La cronicidad es el desafío más importante que tenemos en este siglo, implica una transformación profunda y adaptación de los sistemas de salud a los cambios demográficos, y de cambios en la carga de enfermedad; esto debe ocurrir en su modelo de financiamiento, de cobertura, de evaluación, de interacción, de organización, de modelo prestador, diferente, radicalmente distinto, que involucra un cambio innovador, disruptivo, sobre una estructura del conocimiento orientada fuertemente a la resolución de lo agudo, de lo episódico, de la complicación, de la falta de continuidad, de la fragmentación, de la segmentación, de participación de los pacientes y sus familias, de establecer hasta donde la sociedad está dispuesta a sumar lo social en la atención de la cronicidad,[i] de la dependencia, de la pérdida de autonomía, de los trastornos cognitivos de los pacientes, de la interpretación personalizada de la polipatología y la multimorbilidad[ii], que tiene los pacientes, en diferentes combinaciones y pesos fisiopatológicos sobre su homeostasis corporal con diferentes grados de aporte en su suficiencia orgánica,que obligará inicialmente a coordinar personalizadamente los tratamientos, depurativa, en el manejo del flujo aéreo e intercambio gaseoso, en el agua corporal, en la función cardíaca, en su sistema inmunológico, en el control del dolor, en la recuperación del grado de autonomía, en la contención del avance en el deterioro mental. Esta transformación llevará a que las especialidades deban asumir como norma la longevidad y las enfermedades crónicas. El reloj biológico no se modificó es el mismo, lo que ocurre es que más gente llega a los ochenta años o más. Los pobres, los postergados de la sociedad han adquirido enfermedades crónicas antes que gocen de las mieles de la riqueza, a las que nunca tendrán acceso. El deterioro del estatus de salud y el aumento de los gastos consolidarán la postergación.
El objetivo ideal del gerenciamiento de la enfermedad está en introducirse en la historia natural de la enfermedad, para evitar las complicaciones, el deterioro del stock de salud, en mejorar los resultados clínicos y humanitarios en una población de pacientes junto con una disminución en los costos globales del sistema de salud. Mediante un análisis cuidadoso de la población de pacientes, con la correspondiente estratificación del riesgo y clasificación, intervenir y prevenir el avance de la enfermedad a una etapa siguiente más severa y costosa.
Es necesario reflexionar sobre las personas con enfermedades crónicas, sufren múltiples condiciones crónicas. La edad se relaciona un número creciente de enfermedades crónicas, y a su vez, la cantidad de servicios para cuidar la salud de los mayores deben, principalmente, al número de enfermedades crónicas que tienen y no a su edad. En ese entorno es importante que se entienda que el desafío no es la enfermedad crónica sino la cronicidad, como concepto más amplio que excede los límites tradicionales de la atención de la salud. No se tratará de diagnosticar y tratar una enfermedad, sino de dar respuesta a las necesidades de adaptación al medio de una persona capaz de tomar sus propias decisiones. Una persona que vive sus problemas, condicionado por sus vivencias, al medio ambiente y su entorno social.[i]
La atención a la cronicidad es uno de los desafíos prioritarios en materia de salud por su incidencia en la población y por la tasa de morbilidad que comporta. Actualmente, ya son el problema de salud que demanda más servicios sanitarios llegando a suponer hasta el 75% del gasto sanitario en los países desarrollados. Unas enfermedades que aumentan según avanza la edad; por lo tanto, se incrementan con el aumento de la esperanza de vida. Además, el envejecimiento aumenta también la posibilidad de tener más de una enfermedad crónica, alrededor del 50% de los enfermos crónicos tienen más de una. El sistema sanitario argentinodeberá prepararse para afrontar este reto: un sistema más orientado a los enfermos crónicos como una línea de actuación dentro del eje vertebrador de la transformación del modelo de atención[ii][iii]
Lo más difícil en los enfermos crónicos que no todas las personas requieren el mismo tratamiento y los mismos cuidados. Esto además cambia con la evolución de la enfermedad. Por lo tanto, cada persona requiere cuidados estandarizados de base y personalizados. Implica que agentes consustanciados con la problemática de la cronicidad puedan elegir entre un menú de productos intermedios los de mayor efectividad, eficiencia y que puedan ser sustentables en el tiempo. Incentivando siempre a los cuidadores a que acompañen.
Resulta necesario la incorporación de las ciencias de la complejidad al pensamiento médico, que migrará desde la erudición, la memorización, el enciclopedismo hacia ser hábiles desde donde obtener información segura, oportuna y eficiente, para llegar a diagnósticos correctos y compartir con los colegas e informar a los pacientes.
El desafío que tenemos imperioso es medir la costoefectividad de las iniciativas para contener la evolución de la cronicidad.
Hasta donde dar y que esto no se convierta en una transferencia de responsabilidades de las familias al sistema de salud y pedir coberturas excesivas para las obligaciones y responsabilidades de los vínculos filiales que nos hace el ejemplo de la convivencia racional en sociedad, donde como derecho habiente también tenemos obligaciones, que muchas veces quedan desatendidas.
Otro aspecto importante de este cambio será en desarrollar los incentivos para que los pacientes se cuiden, cumplan con los tratamientos, con los cambios en los hábitos saludables de vida, en las modificaciones de sus rutinas, en realizarse sus controles en la periodicidad que el sistema lo exige.
Para ello los sistemas de cronicidad tendrán que tener el aporte de evaluaciones sociales exhaustivas previas y durante la evolución de los aspectos familiares, laborales, personales, del hábitat de su vivienda, de su situación existencial y parental.
Una visión integral, holística completa de la situación del paciente con su entorno, como le llegarán los medicamentos, los dispositivos de control, quien será su médico de cabecera, como será la introducción del sistema en la historia natural de su enfermedad para que esta impacte menos en su calidad d vida, como se lo estadificará, como se llegará al diagnóstico y a la inclusión en un programa, en solicitar acciones desde la función de rectoría para que se tome conciencia de que se puede ser portador de la enfermedad.
[i] Plan Andaluz de la cronicidad 2012-2016.
[ii] Generalitat de Catalunya. Plan de Salud de Cataluña 2011-2015
[consultado 13-3-2014]
. Barcelona: Departamento de Salud; 2012. Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/El%20Departament/Pla_de_Salut_2011_2015/ documents/arxius/plan%20de%20salud%20Catalunya_es.pdf
[iii]Generalitat de Catalunya. Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Document conceptual [consultado 13-3-2014]. Barcelona: Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris. Departament de Salut; 2012. Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Ambits%20 tematics/Linies%20dactuacio/Model_assistencial/Atencio_al_malalt_cronic/documents/arxius/562conceptual.pdf
[i]Humphries, R. Social carefunding and the NHS. Animpending crisis?. The King’sFund. 2011. Disponible en: http://www.kingsfund.org.uk/publications/social_care_funding.html
[ii]Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B.Epidemiology of
multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a
cross-sectionalstudy. Lancet 2012;380:37-43.
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