1. Gestión Lean:
Es una necesidad urgente por la sostenibilidad del sistema de salud mejorar la calidad y la eficiencia mientras controlamos el costo de las prestaciones. Es posible lograr una gestión efectiva, que logre buenos productos, excelente atención, trato humanizado, ser eficiente y construir equidad, utilizando diversos elementos, basados fundamentalmente en la gestión Lean, esbelta, estabilizada, magra, o el toyotismo aplicado a la salud. Estas menciones resultan simplificaciones de lo que significa el sistema Lean: de forma general es un sistema de gestión proyectado para aumentar la productividad, es una profunda transformación cultural[i], que promueve aumento de la efectividad, eliminando desperdicios en los procesos, intentando hacer mejor las cosas, organizando los flujo con menor fragmentación, cambia la logística justo a tiempo, determinar flujos estables de procesos, determinar la capacidad de producción, orientar las acciones a las que dar valor (menor tiempo de internación, mejor restablecimiento, menor costos, continuar cuidados en domicilio, descomplejizarlos precozmente y hacer las cosas basados en el cimiento en los valores institucionales, solidaridad del sistema de salud, humanización de la atención, no medicalizarle la vida a los pacientes. el involucramiento de todos los actores sociales que conforman la organización, pensar que es posible la mejora continua, que siempre las cosas se pueden hacer mejor, que se pueden estabilizar los procesos, que se puede disminuir la variabilidad en la prestación, médica, que se puede desarrollar a los enfermeros, médicos, administrativos, camilleros, pacientes y proveedores, para que contribuyan en el desarrollo de la gestión lean, que se privilegie la decisión del paciente, que se preserven los recursos solidarios, que se eliminen los desperdicios, que se mantenga el buen uso de la tecnología, que se la utilice correctamente, que se trabaje en seguridad, en disminuir el esfuerzo, la fatiga, en ser magnéticos, en hacer buenos registros, en tener sistemas de información, en que todos deben entender que deben respetar las guías clínicas, la importancia en la presencia de los decisores, de dar continuidad de atención, tener un sistema de seguimiento, de proteger a las personas, a los pacientes, cuidar a los cuidadores, eliminar los desperdicios en los procesos de atención:
- la sobreproducción, sobre prestar,
- la subutilización,
- los movimientos innecesarios de las cosas, de los pacientes, de los trabajadores,
- pensar en la calidad desde el inicio del proceso,
- evitar el sobre stock innecesario,
- escuchar a los colaboradores que siempre tienen buenas iniciativas,
- tener en consideración el tiempo, como elemento vital, también y
- por último escuchar que quiere el paciente, involucrarlo, hacerlo participar. [ii] [iii] [iv]
Lean no es un programa, no es un set de herramientas para la mejora de la calidad, no es un quick fix; no es una responsabilidad que puede ser delegada, es una transformación cultural que modifica la forma de trabajo en una organización, mejorando el trabajo diario. Requiere nuevos hábitos, nuevas conductas y actitudes, desde el más alto nivel de la organización hasta la línea o interfase con los pacientes. Es un camino no un destino. No es un programa específico. Lean no es una meta. Es crear un insaciable apetito por la mejora, de la cual no hay retorno a trabajar mal. La organización se torna exigente en su disciplina interior, es cierto y exige profesionalización de los mandos medios. Pero no desde el abrumarse por obligaciones. Por la persecución. Sino por la convicción de hacer bien las cosas, de escuchar a los pacientes y hacerlo con calidad, calidez y cercanía. Nos cambia la definición de que consideramos como bueno. [v] [vi] [vii]
En la actualidad, la necesidad de aplicar gestión por procesos Lean en el cuidado de la salud, es muy claro en términos de un desempeño por debajo de las posibilidades y una insatisfacción general. Existe desde el complejo industrial médico una presión y desafíos hacia los hospitales que son los lugares donde se aplican muchas de esas tecnologías. Prevención de los errores, mejorar la calidad de servicios, aumento de la capacidad de organización, instalación de la calidad, desperdicios e ineficiencias. [viii]
El aspecto relevante de contribución en la implantación de procesos magros, esbeltos y estabilizados es la cultura institucional por la revisión de los procesos, aumentar la productividad y la eficiencia social, por reducción de las ineficiencias y desperdicios, que cada uno de los agentes tenga visión compartida.
La implantación de un Sistema Lean es decididamente un proceso de cambio, que supone romper con el pensamiento tradicional[ix], desde una operativa tradicional pensada como operaciones independientes, procesos autocontenidos en mi servicio (Léase en mi feudo), no con visión sistémica, con excesivo stock en todas las actividades y en la cual los desequilibrios no importan, siempre el paciente con la espera siendo la postergación el factor de ajuste.
En definitiva, buscamos el desarrollo de una cultura que permite a un sistema general de gestión para crear valor para los pacientes mediante la eliminación de residuos y soluciona problemas a través de la aplicación diaria del método científico en la creación de trabajo estándar la humanización de la atención y la atención centrada en la persona.[x][xi]
El objetivo fundamental del Lean Healthcare es la satisfacción de las necesidades de los usuarios y la comunidad, mediante un modelo de prestación eficiente y servicios de atención de calidad, cuando el paciente lo necesita, a un bajo costo, calidad estable, baja variabilidad, utilizando una cantidad mínima de insumos, equipamiento, espacio, trabajo y tiempo.
Los fundamentos son la eliminación de la atención de salud de todo aquello que no añade valor al usuario, el mayor aprovechamiento de la experiencia e inteligencia de las personas, a través de su participación en la mejora continua. Fundamentalmente lo podemos aplicar en las áreas de logística de los hospitales, de suministro de información, del mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, del cuidado de los pacientes, de los procesos de diagnóstico y tratamiento, o sea de las áreas de producción de salud. [xii] Se ha introducido en la atención médica en las últimas décadas como un método de mejora de la calidad mediante la reducción de las ineficiencias, facilitando los flujos en los procesos de atención. [xiii] [xiv]
La Gestión Lean en salud no es para reducir costos, como fin, sino la disminución en el gasto se da por la mejora de la calidad, perfeccionamiento de procesos, acrecentar la productividad del hospital y concentrar la provisión en cuidado centrado en las personas. Esta mejora previa a la reducción de los costos. Esta mejora en la calidad para bajar los costos de desperdicios. No siempre en los sistemas de salud de mide correctamente el desempeño, por las formas de pago, de distribución de los riesgos, de la fragmentación de la atención. Por lo tanto, la reducción de los costos muchas veces cuesta demostrarlo metodológicamente. Acortar los tiempos de internación por eficiencia puede provocarle a una institución una menor facturación. Por lo tanto, disminución del desempeño económico. Colocar más productos intermedios en un día cama y que no puedan facturarse aparte de la estancia, generará pérdida, por mayor gasto en estudios complementarios. Lean objetiva aumentar la calidad de los cuidados y tratamientos por medio de la reducción de los atrasos o esperas, acelerando procesos. La filosofía Lean se rige por cinco principios identificados.
Determinar el valor desde la óptica del paciente y el concepto poblacional.
Identificar el flujo de valor de cada producto o servicio eliminando lso desperdicios.
Implantar el flujo continua.
Inducir la función pulsada en todas las etapas.
Hacer las cosas bien desde el comienzo.
Lean podría conceptualizarse como «una estrategia de operación que prioriza la eficiencia de flujo sobre la eficiencia de los recursos» La eficiencia en el flujo de información, de logística, de cuidados.
Tengo la convicción y la experiencia que es un objetivo que redunda en ser mejor que uno mismo cada día, el kaizen no tiene un límite, es un rango, es un ancho de banda, en el cual se emite con fidelidad, servicios que generen valor para los pacientes.
Siempre tendremos que repensar los procesos, mejorarlos, escuchar a los clientes, ver que tareas, actividades o procedimientos pueden cambiarse mejorarse, estar abiertos a la escucha, ver, estudiar, hacer benchmarking, incorporar talentos, retenerlos, darles condiciones de trabajo.
Mejorar la logística, los proveedores, las compras, la conformación de equipos, generar buen clima organizacional, meritocracia, respeto por las personas, darle buenas condiciones de trabajo. Desarrollar logística de flujo tenso y justo a tiempo.
Un método de mantenimiento que reduzca las fallas, que controle los equipos verificando que den buenas prestaciones,
Establecer una visión de los procesos, disminuir los desperdicios, caminar la organización, ver observar, probar, hacer para innovar, repensar, ejecutar, controlar evaluar y volver a empezar.
El impacto sobre la mejora en la eficiencia mediante la gestión de procesos Lean en salud, es un cambio cultural en las organizaciones, que implica beneficios como el incremento en la calidad, en el rendimiento: productividad y menos ineficiencia, tiempos de ciclos más cortos.
Crear valor para el paciente, la empresa y el financiador en todas las acciones, difundir estos principios tanto en los productores como en los clientes internos y proveedores, para que se extienda a toda la organización. [xv]
Metodológicamente es una filosofía que transforma la manera de producir un servicio de salud, compuesto por un conjunto de medidas, que implica cambios en la forma de hacer y pensar el servicio de salud, de organizar las tareas, de comprender el conjunto de procesos lineales y transversales que cubren la asimetría de información, que se compone de la mejora en el acceso al sistema de atención, (Logística de Ingreso) la identificación del valor para el paciente, de la orientación generadora de valor, característica del flujo de valor en el proceso, hacer que el proceso fluya, que se produzca la tracción en pull desde el requerimiento del paciente y la perfección en la atención y las prestaciones. Además, es una transformación en la visión compartida de la atención de salud, orientación hacia la calidad, mediante la mejora continua, el Kaizen y eliminación de desperdicios, disminuir la variabilidad, estabilizar los procesos asistenciales y de apoyo, acelerar los tiempos mediante la logística justo a tiempo, el ciclo completo de proceso terminado, el lead time y el jidoka. [xvi]
El valor es el cociente entre en servicio entregado (resultado de este y calidad de vida del paciente) y el costo.
El segundo aspecto, que una implantación de procesos magros, esbeltos y estabilizados radica en la cultura institucional por la revisión de los procesos, aumentar la productividad y la eficiencia social, por reducción de las ineficiencias y desperdicios, que cada uno de los agentes tenga visión de conjunto. [i] Voluntad, decisión y paciencia. Lean no es para recortar costos, sino que baja los costos al mejorar la calidad.
La implantación de un Sistema Lean es decididamente un proceso de cambio, que supone romper con el pensamiento tradicional[ii], desde una actividad asistencial pensada como operaciones independientes, procesos autocontenidos en mi servicio, no con visión sistémica, con excesivo stock en todas las actividades y en la cual los desequilibrios no importan, siempre el paciente, con la espera, es el factor de ajuste o los otros servicios que ven sobrecargadas y desordenadas sus actividades.[iii]
El sistema Lean management se aplica para obtener productos y servicios de calidad, con rapidez y a bajo costo, ya que se evitan al máximo las actividades innecesarias, a lo largo de todo el flujo de valor, comprende todas las actividades, proveedores internos, externos, prescriptores, clientes internos, usuarios y clientes. Para alcanzar esos objetivos cuenta con cuatro elementos fundamentales: la eliminación de los desperdicios o waste, mudas, mura y miri; el segundo es la flexibilidad en la producción; la calidad desde el inicio y la logística justo a tiempo.
[i] Ross Baker G. Improving Healthcare Using Lean Processes. Special Focus on Lean in Healthcare. Healthcare Quarterly 17.2.2014.1-2
[ii] Grupo Galgano. http://www.aec.es/c/document_library/get_file?p_l_id=33948&folderId=187613&name=DLFE-5732.pdf 2008
[iii] Backman Ch. Vanderloo S. Forster AJ. Measuring and improving quality in university hospitals in Canada: The Collaborative for excellence in healthcare quality. Health Policy 120. 982-986. 2016.
[i] Clark DM, Silvester K, Knowles S. Lean management systems: Creating a culture of continuous quality improvement. J Clin Pathol. 2013; 66:638-44
[ii] Graban, M. Lean hospitals: improving quality, patient safety, and employee satisfaction. CRC Pres. (2011).
[iii] Santos, J., Wysk, R. A., & Torres, J. M. Improving production with lean thinking. John Wiley & Sons. (2014).
[iv] Giraldo Bentancur EA. Estudio sobre la aplicación de LEAN HEALTHCARE en el sector hospitalario en Medellín. file:///C:/Users/Usuario/Documents/lean%20en%20medellin%20.pdf. 2016. Tesis de Magister.
[v] Toussaint J. Potent Medicine: The Collaborative Cure for Healthcare.Appleton, WI: ThedaCare Center for Healthcare Value; 2012
[vi] Berwick D. Paper presented at: Institute for Healthcare Improvement National Forum; December 7, 2011; Orlando, FL.
[vii] Petersen J. Defining lean production: some conceptual and practical issues. TQM J. 2009;21(2):127-142.
[viii] Japan International Cooperation Agency (JICA). Thematic Evalutation “Analysis of the Outcome Generating process of 5s-Kaizen-TQM. Approach in Hospitals. Final Report.
[ix] Grupo Galgano. http://www.aec.es/c/document_library/get_file?p_l_id=33948&folderId=187613&name=DLFE-5732.pdf 2008
[x] Cuatrecasas-Castellsagués O et al. implantación de lean en un hospital. Caso CSG. En: Revista de Contabilidad y Dirección, vol. 19, 2014, pp. 149-166.
[xi] Staats BR, Upton DM. Lean knowledge work. Harv Bus Rev. 2011;89(10):100-110
[xii] Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care: Creating ValueBased Competition on Results. Cambridge, MA: Harvard Business Review Press; 2006
[xiii] Munoz ˜ Machín I. Aplicación de la metodología de Dirección de Proyectos para la implantación de Lean en el sector sanitario Tesis Doctoral. Universidad de la Rioja; 2010.
[xiv] Callender C, Grasman SE. Barriers and best practices for material management in the healthcare sector. Eng Manag J. 2010;22: 11—9.
[xv] Vos L, Chalmers SE, Dückers MLA, et al .Towards an organisation-wide process-oriented organisation of care: a literature review. Implement Sci 2011;6:8
[xvi] Toussaint JS. Berry LL. The promise of Lean in Health Care. Mayo Clin Proc. 2013. 88.(1)74-82
Gestión y Economía de la Salud 