Gestionar el acceso a las nuevas tecnologías implica generar garantías para la sostenibilidad del sistema. Detrás del concepto de viabilidad esta el de poder dar atención de calidad a todos los pacientes y las innovaciones que debemos procurar son la que mejoren la salud y la calidad de vida a las personas.
Introducción:
El aumento en el costo de los tratamientos de los pacientes con cáncer y las terapéuticas personalizadas, los tratamientos para las mucopolisacaridosis, enfermedades reumáticas, desmielinizantes, hepatitis C, HIV, hipertensión pulmonar, o en los que requieren dispositivos intracardiacos como los resincronizadores, las terapias endovasculares avanzadas, prótesis vasculares autoexpandibles, los implantes traumatológicos de fijación de columna, el incremento de pacientes en diálisis, el costo de la insulinización, son los que lideran esta lista. Muchos de ellos mediante un monopolio, fundado y protegido por una patente, por la fijación de valores que distan de los costos de producción. Estos tratamientos, convierten a estas enfermedades y entidades, hasta recientemente mortales en enfermedades crónicas, y con la prolongación de años de sobrevida.
Se han producido cambios en los patrones de morbilidad, con la irrupción de la cronicidad como fuente de consumo de los sistemas de salud. La cronicidad por su característica exige servicios de salud con un alto nivel de integración, diseñados para la atención de largo plazo y la continuidad de atención. Nuestro sistema segmentado y fragmentado está lejos de ese perfil, careciendo de incentivos económicos que permitan alinear procesos de integración en red y cuidados integrales.
El rápido desarrollo de las nuevas tecnologías, tanto biomédicas, como dispositivos electromédicos, pruebas diagnósticas y medicamentos, nos pone a prueba, tanto en las medidas regulatorias como en garantizar el acceso a la innovación. Los cuales son innovadores en efectividad, pero algunos más innovadores son en precios.
Por último, el creciente interés por la participación de los pacientes en las decisiones conjuntas de sus tratamientos y el acceso a información sesgada por el proveedor, hacen que la asimetría de información se acorte sin calidad, con información orientada al consumo. La combinación entre de pacientes exigentes con medicamentos y tecnologías con precios muy altos, extraordinariamente elevados y susceptibles de ser usados en patologías que se convertirán en crónicas, nos ponen ante una realidad, que no se ve reflejada en el pensamiento político sanitario actual, muy compenetrado en las discusiones bizantinas.[i][ii]
Inculpamos alternativamente como tipificadores de demonios parcelares: a los medicamentos para enfermedades raras y las que no tenían tratamiento, la industria farmacéutica imponiendo nuevas moléculas basados en la personalización de las alteraciones genómicas, a los biológicos, la obesidad-diabetes-sedentarismo-el hábito tabáquico, el aumento de la cantidad de pacientes en diálisis, la tecnología diagnóstica y de implantes o prótesis, las suturas mecánicas, las prótesis vasculares autoexplandibles, los resincronizadores cardíacos, la fertilización o reproducción asistida, los accidentes de tránsito, a los profesionales con sus prescripciones, a los consensos de las sociedades científicas, etc. Tendríamos que agregar a los actores sociales que participan, forman e integran este sistema.
Se nos producen dos sentimientos encontrados, la satisfacción al ver que gracias a este medicamento se puede curar una enfermedad y abre el camino para que lleguen nuevos medicamentos que contribuirán a mejorar nuestra salud, y el natural sentimiento de preocupación por sus costos y como lo vamos a financiar. Cómo lo vamos a cubrir, y si lo cubrimos a cuantos. Lo que estamos cubriendo será suficientemente efectivo. El Costo unitario es el apropiado y universo a cubrir, cantidad, apropiabilidad, pertinencia y eficiencia. Garantizar su correcta utilización y maximización de la eficiencia.
Desarrollo:
Estamos viviendo desde el año 2003 una nueva era de la medicina, que es la neovesaliana, donde el genoma salió de la caja de Pandora, pero hay en ella persisten secretos insondables, que el conocimiento todavía, y por muchas décadas no podrá descifrar. Una nueva era requiere otras soluciones. Desafíos más importantes. Conocimientos científicos profundos.
Pero la nueva alquimia y los alquimistas noveles no tienen paciencia e intentarán adelantarse a los tiempos de la normativa, de la decantación y confrontación del conocimiento y esto encierra un riesgo, impulsar su utilización, coaptar la evidencia antes que esta se consolide y demuestre que es verdaderamente efectiva.
Asimismo, las innovaciones tecnológicas introducen una fuente potencial de desigualdades injustas en el sistema sanitario, generando un impacto económico y en términos de equidad fenomenal.
Estas tecnologías generan más expectativas que logros en términos oncológicos generales, pero en algunos cánceres se producen desafíos de: cómo seamos disruptivos para favorecer el acceso, mientras se genera un gradual descenso del precio.
Las innovaciones se basan en el conocimiento molecular de la fisiopatología, como: procesos de regulación de la expresión génica, implicados en la especialización celular y respuesta a estímulos o agresiones. Redes de señalización y control del ciclo celular. Mecanismos de degradación intracelular de proteínas, tráfico vesicular y apoptosis. Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo.
Esa secuencia en cadena desencadenada por la noxa, antes de la expresión fenotípica, podría tener varios abordajes, para interrumpir la expresión de la enfermedad. Esto tiene ventajas y riesgos. Porque los tiempos para asegurar el retorno de las inversiones en investigación y desarrollo se acortan notablemente. Por lo tanto, el precio inicial de los fármacos es altísimo, no financiable para los sistemas de salud universales y sociales. Impulsando desigualdades por nivel económico, regionales y territoriales.
La cobertura pública está sometida a las restricciones presupuestarias y las sociales, al ser tan bajos los salarios no pueden sufragar los gastos que estas tecnologías exigen. Existe otra gran vertiente para gestionar que es la prescripción racional y desinvertir en tecnologías que no sirven para poder tener financiamiento para estas innovaciones. Se tendría que generar compras centralizadas, subastas, acuerdos con otros países, negociaciones estado farmacéuticas, para ver marcos de acuerdo de riesgo compartido y sustentabilidad comprometida, como se asegura el acceso en función de los recursos disponibles. Fomentar la investigación clínica, la producción pública, y la generación de cambios en las conductas de la población e introducir la salud en la consideración de todas las políticas.
El progreso, la innovación, los descubrimientos efectivos tienen que ser costo efectivos y generar valor.
El medicamento es solo un elemento más en la generación de valor. No se puede aplicar medicamentos efectivos a personas que el caso ha superado las instancias de reversión, o bien forzar indicaciones porque circulan incentivos inadecuados a la prescripción. Desarrollando tratamientos que dentro de un sistema organizativo continúen mejorando la salud de los pacientes y de nuestra población. No, que se constituyan un privilegio por acceso económico y la judicialización indebida. La cobertura de estas innovaciones debe ser por necesidad, por resultados probables.
Estamos viviendo un momento de la evolución del conocimiento aplicado que carece de antecedentes. Por lo tanto, las soluciones, los caminos alternativos no pasan por la negación de los derechos, o atacar a los innovadores, a los que generan mejores condiciones, sino en determinar que se va a cubrir, con que recursos y a quién, nada podrá ser cubierto si no está asegurado para todos. Ver lo que hacen otros países. Como desarrollan las competencias estratégicas dentro de sus fronteras. Como abordan la problemática. No desde un posicionamiento dogmático, sino con los valores sociales esenciales de la equidad por delante. Las empresas que producen estas innovaciones no son las culpables de lo que pasa. Los gobiernos están para mejorar la calidad de vida de las personas. Y favorecer o estimular el desarrollo de actividades prestadoras de salud integral. Hay mucho por hacer, dar y lograr. El camino es largo. Se avanzará, se retrocederá. Los actores empresarios reaccionarán y realizarán lobbys, porque tampoco quieren competencia, que existan funcionarios que enfrenten su política de precios, de aumento de la competencia. Las medidas deben ser múltiples, todas orientadas a un propósito favorecer el acceso a tecnologías que sean efectivas y generen valor poblacional.
Estas innovaciones encierran un valor social como la importancia relativa que tienen las transformaciones que generan en los tratamientos, los cambios que experimentan con enfermedades potencialmente mortales. Años de vida ganados con salud. El problema es que la cantidad de recursos que cuentan los sistemas son insuficientes para asegurar el acceso de estos tratamientos a toda la población generando un gran costo de oportunidad, con medidas preventivas y debe medirse además el retorno social de la inversión. Estas intervenciones están también enmarcadas en lo que se denomina teoría del cambio, por las transformaciones que generan en los tratamientos y en los abordajes, basados en la excelencia. Identificar el valor social que generamos es para reflexionar sobre que se quiere cambiar, si tenemos que planificar, como hacerlo sin “parar el viento con las manos”.[iii]
El retorno social de las inversiones implica entender lo que cambia, valorar lo que cambia, incluir solo lo esencial, para quien sea útil. Ser transparentes, verificar el resultado, no excederse en reivindicaciones. [iv]
La salud es responsabilidad en mayor o menor medida, de todos los actores sociales, de las fuerzas competitivas del mercado, de la función de rectoría del estado, de quienes intervienen en la prevención de las enfermedades, en la investigación de nuevos fármacos y dispositivos de asistencia sanitaria, los ciudadanos, las organizaciones de pacientes, los propios pacientes y ciudadanos con necesidades de salud. El desafío es que debemos ser más eficientes: mejorando las complicaciones, disminuyendo la incidencia de infección por procedimientos médicos, los eventos adversos, el uso de medicación sintomática innecesaria, disminuyendo la variabilidad, desinvirtiendo en lo que no sea necesario, impulsar el choosing wisely y el Right Care, trabajando en procesos, redes, corredores sanitarios y segmentación de la población en relación a las enfermedades crónicas, disminuir las internaciones sociales, aumentar la productividad, disminuir las listas de esperas, modificar las formas de pago, implementar un sistema de medición comparable como son los Grupos Relacionados de diagnóstico. Concentrar determinadas patologías y atenciones en función de los resultados. Implementar contratos de riesgo compartido. Disminuir el ausentismo y las horas extras, que aumentan el costo de personal, deterioran la calidad del cuidado e incrementan la ineficiencia. Mejorar los microsistemas de salud.
Es muy significativo el giro de la OMS hacia la legitimación conceptual del retorno social de la inversión, más amplio que el mero retorno económico de las inversiones.
Las 12 políticas de salud son:[v] [vi]
1. Afrontar los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud con un enfoque de universalismo proporcionado.
2. Asegurar la equidad de género.
3. Asegurar el mejor comienzo en la vida, sin dejar a ningún niño atrás.
4. Garantizar la educación temprana y juvenil, la alfabetización en salud y empleo decente.
5. Garantizar un envejecimiento sano y activo.
6. Reducir el hábito de fumar, el abuso del alcohol, la obesidad, la dieta poco saludable y la inactividad física.
7. Abordar las enfermedades no transmisibles y las enfermedades transmisibles.
8. Garantizar la cobertura de salud universal y minimizar los gastos de bolsillo. 9. Fortalecer los sistemas, capacidades y servicios de salud pública.
10. Transformar, expandir y optimizar los recursos humanos para la salud.
11. Entornos naturales y urbanos saludables.
12. Asegurar una economía verde y circular, minimizando el desperdicio y los impactos negativos, con producción, consumo y distribución sostenibles.
La contribución en general de las nuevas drogas en evitar años de vida prematuramente perdidos, son más importantes en países de ingresos medios o bajos, que, para países desarrollados, entre 2007-2015. Por lo tanto, la dificultad en el acceso en países como el nuestro tiene más impacto social. Los esfuerzos de quienes trabajamos en el sector público de salud deberán ser mayores, porque esto permitirá modificar la mortalidad prematura de forma significativa. Además, que estos nuevos medicamentos podrían disminuir otros costos médicos y aumentado la productividad.[vii]
Por lo expuesto, propongo un abordaje distinto, más alineado con la evolución tecnológica y el otorgamiento de oportunidades, con la responsabilidad de implementar planes para disminuir el costo en la adquisición de innovaciones tecnológicas que mejoren la precisión diagnóstica y los tratamientos para los pacientes.
Un aspecto importante de la gestión de la tecnología es anticiparse en planificar, en diseñar medidas para garantizar el acceso a las nuevas tecnologías. Estimar el impacto en términos de salud y presupuestario, anticipar es garantizar.
Tenemos que minimizar la incertidumbre y compartir los riesgos. Las incertidumbres con las tecnologías luego de comprobar su eficacia en situaciones de investigación controlada son: las de indicación, de resultados y de los costos. Tener un sistema de registros de los tratamientos luego de su autorización, para el seguimiento y poder garantizar los resultados en el mundo real.
La incertidumbre en los costos esta fundamentado no solo en el costo unitario del tratamiento, sino en el número de pacientes a tratar, asi como las condiciones de compra, de financiamiento. En cuantos pacientes será realmente efectivo. Cuales serán los prioritarios. Establecimientos de nuevos modelos de pago. Como también fortalecer la gestión clínica para mejorar el tratamiento.
Gestión para mejorar el acceso a las tecnologías.
- Reducción de precios.
- Descuentos por volumen.
- Acotar los márgenes mediante negociaciones.
- Techos de gastos.
- Sistema de precios de referencia y sus respectivas modificaciones.
- Acuerdos de riesgo compartido.
- Formas de pago por resultados.
- Registro de los tratamientos y los resultados.
- Subastas a la baja.
- Priorización de casos.
- Implementación de sistemas expertos de ayuda a la prescripción.
- Modificación de los sistemas de copago.
- Autorizaciones individuales.
- Implementación de las recetas electrónicas.
- Observar la aplicación de equivalentes terapéuticos.
- Programas de armonización terapéutica.
- Informes de posicionamiento terapéutico.
- Concentrar su aplicación donde se certifique el conocimiento experto.
- Devoluciones en función de la facturación.
- Determinar el stock necesario.
[i] AES Argentina. Jornadas anuales. Medicamentos y Tecnologías. Quién pagará la cuenta. Argentina 2017.
[ii]Peiró Moreno S. Prácticas clínicas evitables: El coste del despilfarro. Capítulo 11 2017.
[iii] Nicholls J, Lawlor E, Neitzert E, Goodspeed T. A guide to Social Return on Investment. UK: The SROI Network. Accounting for Value; 2012. Disponible en: http://www.socialvalueuk.org/app/ uploads/2016/03/The%20Guide%20to%20Social%20Return%20on%20Investment%202015.pdf
[iv] Hamelmann C, Turatto F, Then V, Dyakova M. Social return on investment: accounting for value in the context of implementing Health 2020 and the 2030 Agenda for Sustainable Development. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017. (Investment for Health and Development Discussion Paper). Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/347976/20170828h0930-SROI-report-final-web.pdf?ua=1
[v]Banke-Thomas AO, Madaj B, Charles A, van den Broek N. Social Return on Investment (SROI) methodology to account for value for money of public health interventions: A systematic review. BMC Public Health. 2015;15(1):582-95. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12889-015-1935-7
[vi] Dates M, Mallender J, Pritchard C, Rtveladze K. Community Engagement – approaches to improve health and reduce health inequalities. Review of Social Return on Investment (SROI) evaluations. (NICE) National Institute for Health and Care Excellence; 2015 jul p. 64. (Health Economics). Report No.: 4. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng44/evidence/health-economics-4-review-of-sroi-evaluations-pdf-2368262416
[vii] Lichtenber FR. The impact drug launches on longevity growth in nine middle Eastern and African Country 2007-2015. https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/rmeef.2018.14.issue-3/rmeef-2018-0017/rmeef-2018-0017.pdf
Gestión y Economía de la Salud 
Es tan claro lo que plantea el Dr Diaz Carlos que comentarlo es no agregarle nada, seria tan fácil que los profesionales de la salud conozcan estos puntos relevantes y sobre todo los políticos que son los que tocan y se ocupan de estos temas y que por política misma embarran la cancha (PMO)
El hecho que hablar de salud es antipático y decir que salud es un derecho lo cual es verdad es innegable,pero también tiene precio y tiene costo!!! Tambien es verdad e innegable!!!!!
Asi que entender lo que plantea Diaz es el ABC para tomar conciencia de un tema que nos preocupa a todos y solo nos ocupamos algunos!!!!!
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