modelos de continuidad de atención. Gestores de casos.

Autores Rodrigo Castilla. Carlos Alberto Díaz.

Presentado en la AES DE ESPAÑA. 2016.

Introducción

La multimorbilidad se define como “el padecimiento de dos o más enfermedades crónicas por persona” (Rodríguez 2005), y constituye un verdadero desafío para el sistema de salud, debido a los altos costos de diagnóstico y tratamiento que genera. Si bien es considerado que con  el envejecimiento aumenta la prevalencia de multimorbilidad, más de la mitad de los pacientes que la presentan se encuentran por debajo de los 65 años (Azaïs et al 2016). Taylor et al (2010) describen que el 42% de los pacientes con multimorbilidad se hallaban por debajo de los 60 años. Violán et al (2015) concluyó que la multimorbilidad afectaba a más de la mitad de las personas entre los 19 y los 44 años. Entre las patologías, se destacaron las enfermedades que componen el síndrome metabólico, las patologías odontológicas y la ansiedad generalizada.

Por lo descripto anteriormente, los pacientes con multimorbilidad se caracterizan por pertenecer a un grupo etario joven, de alta expectativa de vida. No obstante, evidencian mayor mortalidad, discapacidad, depresión y desórdenes psiquiátricos, y peor calidad de vida, lo que los define como una población clínicamente vulnerable. Esta situación de vulnerabilidad  repercute en  los sistemas de salud, ya sea por presentar mayor limitación funcional al ingreso y al alta hospitalaria, mayor consumo de recursos y servicios sociosanitarios, polifarmacia, y aumento de las consultas, tanto ambulatorias como de urgencia, programadas y no programadas (Azaïs et al 2016, Matesanz Fernández et al 2012, Rodríguez 2005). Además, se halló evidencia de que la multimorbilidad aumenta la tasa de reinternaciones hospitalarias al mes de externación (Librero et al 1999).

Estos motivos justifican la necesidad de un cambio en el modelo de atención sanitaria respecto de los modelos tradicionales.  El modelo tradicional, cuya acción comienza a partir de una  demanda del paciente, genera una atención frecuentemente fragmentada, desorganizada, duplicada, y enfocada en la resolución de la reagudización de una enfermedad establecida, y/o en la enfermedad aguda y sus complicaciones (Norris et al 2003). Este esquema no contempla la búsqueda preventiva de casos de enfermedad crónica, y tiene como consecuencias hospitalizaciones evitables, fallos en la continuidad de la asistencia y, primordialmente, resultados adversos para los pacientes (Morales-Asencio 2014).

Con el objetivo de dar una mejor calidad de vida a los pacientes a través de una gestión responsable y eficiente, el rol de los gestores debe ser enfocarse en planificar atenciones centradas en el paciente, organizadas, proactivas, multidisciplinarias, que abarquen el espectro completo de la pluripatologia y sus complicaciones, previniendo las comorbilidades asociadas y adaptando la entrega de los servicios de salud a las posibilidades y necesidades de los individuos (Norris et al 2003).

Una de las estrategias que garantiza la coordinación sanitaria, la transición entre los servicios y la continuidad asistencial es la gestión de casos (Morales-Asencio 2014). Centrada fundamentalmente en poblaciones de alto riesgo o elevados costos asistenciales, supone una restructuración del equipo de salud con los objetivos de:

  • obviar intervenciones innecesarias, 
  • evitar la fragmentación y la duplicación de la atención, mediante la detección de poblaciones de riesgo,
  • garantizar la valoración multidimensional con instrumentos normalizados con comprobada evidencia científica,
  • promover el autocuidado con entrega de material educativo,
  • gestionar la atención ambulatoria con  asignación de turnos de atención como parte de la planificación del egreso hospitalario
  • monitorear el cumplimiento de los tratamientos y la asistencia a los controles como servicio post-venta, entre otros.

Si bien históricamente algunas de estas tareas fueron llevadas a cabo por enfermeras, son las poblaciones y sus necesidades las que debieran definir el perfil idóneo de los prestadores (Morales-Asencio 2014). Sin duda, los médicos con experiencia clínica de larga data podrían encajar a la perfección en la microgestión clínica de estos pacientes, orientando y adaptando los procesos de diagnóstico y tratamiento a las particularidades de cada caso.

El Sanatorio, institución de alta complejidad, desarrolló, en este contexto, un dispositivo de continuidad asistencial y transición de cuidados. Este dispositivo comprende, entre otras estrategias, la planificación del alta sanatorial con asignación de turnos a pacientes de elevada complejidad con los coordinadores médicos del piso en el que estuvieron internados. Los últimos, actúan como gestores de casos una vez que los pacientes son egresados de la institución.

Objetivos

El presente estudio tiene como objetivo describir la experiencia que la asignación de coordinadores médicos gestores de caso a pacientes de elevada complejidad ha tenido sobre las reinternaciones de esos mismos durante el año 2015 y el primer semestre del 2016, y comparar sus resultados respecto del sistema tradicional de seguimiento.

Metodología

Se incluyeron 98 personas con multimorbilidad, asistidos en el SSC, a los cuales se les  asignó un médico gestor de caso para seguimiento. Posteriormente se diseñó un estudio observacional y analítico, en el cual se registraron el número de internaciones de estos pacientes, la duración y causa de las mismas, durante el período comprendido entre enero del 2015 y junio 2016. Así mismo, se compararon con los mismos datos en estos pacientes durante un período equivalente, previo a la asignación de gestor de casos.

Se realizó una descripción de la población bajo estudio, que incluyó variables demográficas, y cálculo del Índice de Comorbilidad de Charlson (Charlson et al. 1987, 2008) a fin de estimar la probabilidad de sobrevida a 10 años. Además, se hizo un recuento de las comorbilidades de relevancia, utilizando una selección arbitraria de las condiciones incluidas en todas las categorías de la guía PROFUND (Ollero-Batuone, M et al 2007).

Las causas de internación se clasificaron en programadas y no programadas. Las primeras incluyen aquellas previstas por el gestor de casos, ya sea por entrega y/o administración de medicación, estudios no invasivos, o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos invasivos. Las no programadas, corresponden a reagudizaciones de la enfermedad de base, o a la aparición de eventos imprevistos.

Se utilizó como fuente de información el Sistema Sanatorial del SSC y el registro de turnos de OSECAC. Al ser fuentes secundarias, y un estudio de diseño no experimental, no fue necesaria la solicitud de consentimiento informado. Se confeccionó una base de datos ad hoc. Se analizaron los resultados en software estadístico INFOSTAT.

Resultados

Se estudiaron 98 pacientes de los cuales, el 52% correspondía al  sexo masculino, con una edad media de 50,5(DE=17,44) años. El 49% de los pacientes padecía entre 3 y 4 comorbilidades, siendo la más frecuente de ellas la cardiovascular (39,8%). Según el valor del Índice de Comorbilidad de Charlson, la mediana de supervivencia esperada a los 10 años fue de 75,6%. Ver tabla 1.

Tabla 1 – Descripción de la Población

Total de Pacientes98
Sexo n (%) 
Masculino51 (52)
Edad (años) media (DE)50,5 (17,4)
Grupo de Edad (años) n (%) 
18-4026 (26,5)
41-6552 (52,1)
>6621 (21,4)
Supervivencia estimada a 10 años según ICC(*) mediana (RIQ) 
 75,6 (12,1;94,8)
Comorbilidades (número) n (%) 
234 (34,7)
3 a 448 (49)
>416 (16,3)
Tipo de Comorbilidad n (%) 
Cardiovascular39 (39,8)
Neoplasias36 (36,7)
Enf. Reumatológicas12 (12,2)
Gastrointestinal6 (6,1)
Otras5 (5,1)
Mortalidad (número) n (%) 
Fallecidos8 (8,2%)

  (*)ICC=Índice de Comorbilidad de Charlson.

Fuente: Elaboración propia.

El número de internaciones totales antes de la implementación de la estrategia de gestor de casos fue de 264, y la posterior de 142, con una mediana de 2 y 1 internaciones por paciente, respectivamente. Esta disminución resultó ser estadísticamente significativa para un p valor de 0,05 según el Test de Wilcoxon. Este descenso en el número de internaciones luego de la intervención del gestor de casos se observa para cada uno de los grupos etarios analizados. Ver Gráfico 1. La reducción en el número de días de estadía resultó estadísticamente significativa. Ver tabla 2.

Tabla 2 – Comparación de resultados antes y después de la implementación de la estrategia de gestor de casos
 Pre GCPost GCp Valor
Internaciones totales (número)264142 
Internaciones totales – mediana (RIQ)2 (1;3)1 (1;2)p < 0,001
Internaciones Programadas – número (%)83 (31)68 (48)p < 0,01
Internaciones No Programadas – número (%)181 (69)74 (52)p < 0,01
Días de Estadía – mediana (RIQ)19 (9;37)12,5 (3;27,5)p < 0,001

Fuente: Elaboración propia.

Gráfico 1 – Número de internaciones según grupo de edad antes y después del gestor de casos.                           (n=98)

Fuente: Elaboración propia

Discusión

La población analizada en el estudio se corresponde con lo descripto en la bibliografía, tanto en las características de edad promedio, la predominancia de la enfermedad cardiovascular como principal comorbilidad, como con una coexistencia de 3 a 4 patologías por paciente.

La implementación de la estrategia de gestor de casos resultó ser efectiva para disminuir no sólo el número de internaciones por paciente, sino también la estadía de cada una de ellas, independientemente de la edad de los pacientes así como de la causa que motivo la internación (programada o no). Expresado de otro modo, se disminuye 1 internación por paciente, y 6,5 días por cada una de ellas. Esto significaría, para un total de 98 pacientes, un ahorro de 637 días/cama de internación.

Estos resultados lograrían un aumento de la disponibilidad del recurso cama hospitalaria, y una reducción en los costos de internación y aumento de la calidad de vida de los pacientes con multimorbilidad.

Conclusión

El dispositivo de continuidad de la atención y de gestores de casos resultó ser efectivo en términos de la disminución del número de internaciones y del tiempo de estadía de las mismas. Esto implica un aumento en la equidad de la meso y micro gestión clínica institucional, ofreciendo un puente entre los niveles de atención de cuidado transicional al egreso hospitalario a quienes realmente lo necesitan.

Futuros análisis de gestión clínica son necesarios para evaluar el impacto que estas nuevas estrategias pretenden generar en la integralidad de los cuidados, la continuidad asistencial, la equidad, el bienestar y la calidad de vida de los pacientes y su eficacia en términos de costos en salud.

Bibliografía

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Charlson ME, Charlson RE, Paterson JC, et al. The Charlson comorbidity index is adapted to predict costs of chronic disease in primare care patients. J ClinEpidemiol 2008; 61(12): 1234-1240

Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR.: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J ChronicDis 1987; 40(5): 373-383

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Librero J, Peiró S, Ordiñana R. Chronic comorbidity and outcomes of hospital care: length of stay, mortality, and readmission at 30and 365 days. J Clin Epidemiol 1999; 52: 171–79.

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Rodríguez, AS. El enfermo con pluripatología: la necesidad de una atención integral coordinada. Med Clin (Barc). 2005; 125(1):12-3

Solsona, M, Viciana, F. Claves de la evolución demográfica en el cambio de milenio. GacSanit [online]. 2004, vol.18, n.4, pp.08-15.

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Violán, C et al. Patrones de multimorbilidad en adultosjóvenes en Cataluña: unanálisis de clústeres. AtenPrimaria. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2015.10.006

Zulman, DM, et al. Multimorbidity and healthcare utilization among high-cost patients in the US Veterans Affairs Health Care System. BMJ Open 201;5:e007771. Doi:10.1136/bmjopen-2015-007771

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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