Consideraciones de equidad en Salud y justicia distributiva en la asignación de recursos Covid 19

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Contexto:

Modelar la pandemia Covid-19 es un reto para el cual no estamos preparados como sociedad y sistema de salud. Pero hay datos que se pueden usar para proyectar las demandas de recursos, la disponibilidad, las inversiones y el tiempo. Evitar que la asignación de recursos circule por los caminos de los comportamientos oportunistas.

Las estimaciones del número reproductivo (R) de casos del SARS-CoV-2 muestran que, al comienzo de la epidemia, cada persona infectada propaga el virus a al menos otras dos, en promedio, este Ro se debe reducir a menos de 1. 

Una estimación conservadoramente baja es que el 5% de la población podría infectarse en 3 meses, entre 60.000 y 120.00 argentinos se infectarán del área Metropolitana. (Ver posteos anteriores sobre este particular)

Los datos preliminares de China e Italia sobre la distribución de la gravedad de los casos y la letalidad varían ampliamente. Un análisis reciente a gran escala de China sugiere que el 80% de los infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, una constatación que implica que la demanda de servicios médicos avanzados podría aplicarse a sólo el 20% del total infectado. De los pacientes infectados con Covid-19, alrededor del 15% tienen enfermedades graves y el 5% tienen enfermedades críticas.  La mortalidad global oscila entre el 0,25% y el 3,0%. Las tasas de letalidad de casos son mucho más altas para las poblaciones vulnerables, como las personas mayores de 80 años (>14%) y aquellos con afecciones coexiste (10% para las personas con enfermedad cardiovascular y 7% para las personas con diabetes).

 En general, Covid-19 es sustancialmente más mortal que la gripe estacional, que tiene una mortalidad de aproximadamente el 0,1%.

Capacidad del sistema de salud:

No obstante, cifrar la estructura e infraestructura de un sistema de salud es un concepto que nunca será un dato absoluto, siempre resultará una estimación de una variable “proxi”, porque una cama de terapia intensiva no lo será si no tiene una enfermera asignada, que sustituya la perdida de autonomía de un paciente tan grave como estos con tormenta inflamatoria, ni tampoco si no hay un médico intensivista que supervise la adaptación del paciente a la asistencia respiratoria mecánica.

El punto débil del sistema de salud es el recurso humano con las competencias adecuadas, en el lugar preparado, en el momento que los pacientes o la sociedad lo necesitan.

Una enfermera profesional que sepa terapia intensiva requiere tres o cuatro años de formación, una licenciada de enfermería seis años, un médico intensivista diez- doce años. Se puede utilizar algunos recursos cercanos a la especialidad que colaboren, pero el pronóstico de estos pacientes estará signado por la calidad médica, de enfermería, la organización de los equipos, la gestión de los servicios, y la calidad de los respiradores que tengan en sus instalaciones.

En todo el país contamos en la actualidad, luego que nos hemos preparado 10.477 camas de cuidados críticos, lo que significa un 23% de aumento. En el área del AMBA, donde están centrados más del 95% de los casos que hay en Argentina, sin embargo, hay: 1.417 camas de terapia intensiva en CABA, (525 sector público y 892 sector privado) y 2.239 en GBA (con 789 en el sector público y 1.450 en el sector privado). En Lombardía, en el pico de la epidemia en la región, se ocuparon 4.700 camas de cuidados intensivos. Si sumamos linealmente son 3.656 camas en total. Pero esto no es así linealmente. En este momento del desarrollo de este artículo el 72,3 % de los afectados tiene obra social o prepaga, que significa que tiene cobertura formal y un 27% esta en el sector público. La propiedad de las camas genera una barrera de acceso.

En las primeras semanas, en la organización de la respuesta del Ministerio de Salud, en una reunión intentando construir un consenso se insinuó que los recursos públicos y privados, podrían coordinarse desde el Estado, en ese momento se escucharon declaraciones de los socios de los prepagos ¿para qué pagarían la cuota si no van a tener camas? Porque las iban a ocupar los pacientes del sector público. Esto incorpora consideraciones éticas, de compromiso social de las empresas, de la falta de respaldo ante el riesgo y de incumplimientos del sector público que paga mal, tarde y poco, combinación que en general produce quebrantos en las organizaciones privadas de salud. Esto no es un juicio de valor. De ninguna forma. Sino la expresión testimonial de la práctica en otras epidemias como la gripe o la bronquiolitis.

Incluso una estimación conservadora muestra que las necesidades de salud creadas por la pandemia de coronavirus van mucho más allá de la capacidad de todos los sistemas de salud de la mayoría de los países del mundo y de los hospitales de mayor complejidad.

Se han construido doce hospitales modulares, con 24 camas de terapia intensiva y 54 de cuidado moderado, con una calidad constructiva de alta calidad, en tiempo récord, relacionado con estructuras de pronto socorro o con otros hospitales, lo que explica unas 800 camas más, y terminado dos hospitales denominados del centenario, con aproximadamente 200 camas cada uno y 20.000 m2. Esto en un esfuerzo de la ciudadanía, entre integrantes de dos equipos públicos Ministeriales, el Estado Nacional y el de la Provincia de Buenos Aires y una inversión elevada en momentos muy complejos para el país. Esta iniciativa señalada me importa destacarla y sería significativo que se integre en una planificación en red, y que estos grandes hospitales del bicentenario, terminen siendo organizativamente como el vértice de una red, con complejidad creciente y cuidado progresivo cuando pase la pandemia y no desaprovechemos el momento, inclusive para plantear, considerando la dificultad que se tiene con el factor humano Refuncionalizar planificada y sanitariamente algunos de los establecimientos para fortalecer otros teniendo en cuenta que con la gestión actual por procesos de los hospitales, la productividad de estas empresas de salud, con cirugía mínimamente invasiva, hemodinamia, etc, es mucho más alta que hace una década, con lo cual un establecimiento con estas características podría tener unas 250.000 personas a cargo en su área programática o más, dependiendo la cantidad de hospitales que “orbiten” en su red.  

Los últimos respiradores:

En circunstancias clínicas ordinarias, todos los pacientes que necesitan ventilación mecánica debido a condiciones potencialmente reversibles la reciben, a menos que ellos o sus sustitutos disminuyan. Sin embargo, hay crecientes preocupaciones en muchos países de que esto no será posible y que los pacientes que de otra manera probablemente sobrevivirían si recibieran apoyo del respirador morirán porque no hay ventilador disponible. En este tipo de emergencia de salud pública, la obligación ética de los médicos de priorizar el bienestar de los pacientes individuales puede ser anulada por políticas de salud pública que priorizan hacer el mayor bien para el mayor número de pacientes. ¹ Estas circunstancias plantean una cuestión crítica: cuando la demanda de ventiladores y otros tratamientos intensivos supera con creces la oferta, ¿qué criterios deben guiar estas decisiones de racionamiento?

La exclusión categórica de los pacientes hará que muchos sientan que sus vidas «no valen la pena salvar», lo que puede conducir a percepciones de discriminación. Además, las exclusiones categóricas son demasiado rígidas para ser utilizadas en una crisis dinámica, cuando la escasez de ventiladores probablemente aumentará y disminuirá episódicamente durante la pandemia. Además, tales exclusiones violan un principio fundamental de la ética de la salud pública: utilizar los medios menos restrictivos a la libertad individual para lograr el objetivo de salud pública. Las exclusiones categóricas no son necesarias porque son factibles enfoques menos restrictivos, como permitir que todos los pacientes sean elegibles y dar prioridad a los más propensos a beneficiarse.

Es éticamente insuficiente centrarse únicamente en la supervivencia al alta hospitalaria

Formas de asignación de recursos:

Los protocolos de evaluación de crisis deben tratar de optimizar los resultados de salud, pero hacerlo requiere una protección explícita de los valores fundamentales, como el mismo valor moral de todas las personas. Ofrecemos recomendaciones de políticas capaces de cumplir ambos objetivos. La asignación de ventiladores se ha convertido en un símbolo de las difíciles opciones éticas a las que nos enfrentamos, pero los criterios y procesos que recomendamos se aplican a cualquier recurso médico escaso.

Los recursos siempre son escasos en salud, cuando se quiere dar todo a todos, más todavía, por ello las sociedades establecen acuerdos de diferentes maneras para determinar que van a cubrir, como prestarán, el financiamiento, el origen de los fondos o recursos económicos y su distribución. Esta escasez de recursos se hace más tangible y cierta, cercana y dolorosa durante la crisis en la salud pública que estamos viviendo en relación con la pandemia. Esto requiere e impone varios principios rectores, que tienen que estar acordados y reformulados, que deben renovarse momento a momento, en relación con la evolución de la epidemia, la posibilidad de crecimiento de los casos y la posibilidad de asignación de tratamientos o dispositivos que sostengan la capacidad de sobrevida. Para contribuir con este enfoque se han desarrollado criterios de triage con puntuaciones en enfermedades que puedan predecir la mortalidad en el corto plazo, pero siempre son aspectos relativos no absoluto, probabilístico, no determinístico. La evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica conocida con el acrónimo SOFA, ha sido utilizada como factor pronóstico durante la pandemia de Covid 19 y es probable que pueda ser utilizada por los hospitales como herramientas de triage. El uso del score SOFA ha sido validado para una variedad de propósitos, si bien predice resultados de manera confiable, esto lejos de dejar en claro si puede ser utilizado como una herramienta para asignar recursos de cuidados críticos de una forma justa. Por ejemplo, en el contexto de la sepsis por Covid 19 los afroamericanos en comparación con los blancos, tienen una incidencia desproporcionadamente mayor de sepsis y peores efectos fisiológicos tras la presentación de la sepsis, por lo tanto, la puntuación del SOFA podrían ser desfavorablemente más altas en los afroamericanos durante esta pandemia. El impacto de COVID-19 en la población estadounidense está dando lugar a una serie de resultados sanitarios dispares para las comunidades minoritarias, con los afroamericanos representando la mayoría de las muertes atribuibles al COVID-19 en las grandes ciudades urbanas y partes sustanciales en los estados en general.

Por lo tanto, la escasez de recursos de cuidados críticos recaerá más en estas poblaciones. En este contexto, ¿cómo pueden los hospitales y los gobiernos estatales asignar recursos escasos durante la pandemia utilizando puntuaciones de triage (como la puntuación SOFA) de manera que eviten reforzar o multiplicar los efectos de las desigualdades sistémicas existentes? ¿Cómo deben tenerse en cuenta las disparidades raciales y sociales en los enfoques de evaluación de los recursos para la asignación de recursos críticos durante la pandemia COVID-19? Si no lo son, entonces las puntuaciones de triage, por objetivas que parezcan, perpetuarán las disparidades de la peor manera: asignar recursos lejos de las poblaciones marginadas en los Estados Unidos.

Una consideración importante en el proceso de revisión sería cómo o si ajustarse a las prioridades que compiten, salvando la mayor cantidad de vidas frente a los principios de equidad en salud y la justicia distributiva. Si se descubren disparidades en la asignación de recursos escasos determinados por un algoritmo de triage basado en SOFA, el protocolo debe ser adaptado por el equipo multidisciplinario de equidad sanitaria para tener en cuenta las disparidades resultantes. La puntuación SOFA no fue diseñada para considerar o explicar la complejidad de la marginación socioeconómica histórica y la injusticia experimentada por varios grupos raciales, étnicos y otros grupos marginados. Las puntuaciones objetivas como SOFA pueden ser vistas ostensiblemente como una manera de reducir el sesgo individual y son razonables para el pronóstico si los equipos de asignación están evaluando poblaciones con experiencias vividas similares. Pero muchas comunidades en los Estados Unidos no tienen experiencias vividas similares y exhiben disparidades de salud resultantes del racismo estructural y la injusticia.

Estas consideraciones recorren el sendero de la fragmentación y la segmentación, de nuestro ¿sistema? De salud, entre la cobertura formalizada con algún seguro de salud o universal en el sector público. Dentro de estos último, existen además dos jurisdicciones predominantes la provincial y la municipal, y en algunos casos la Nacional, siempre quedando resabios de formas organizativas anteriores, como que nunca se toma la decisión de romper con el pasado. Es imposible de escindir de la realidad estas diferencias en la cobertura, desde algunos obligados por el programa médico obligatorio y otros no.

Los defensores de los derechos de la discapacidad están instando al Congreso a prohibir el triage de crisis basado en «necesidades anticipadas o demostradas de intensidad de recursos, las probabilidades de supervivencia relativa de los pacientes que se considera probable que se beneficien de tratamiento médico, y las evaluaciones de la calidad de vida antes o después del tratamiento».

Con los aumentos en los casos de Covid-19 que crean el potencial de escasez extrema de recursos de cuidados críticos, las organizaciones de atención de la salud están planeando un triage a nivel de crisis, con la orientación proporcionada por las sociedades profesionales y los éticos que tienen como objetivo asignar recursos escasos principalmente para salvar la mayor cantidad de vidas.

Los médicos de Italia han propuesto dirigir recursos cruciales como camas de cuidados intensivos y ventiladores a los pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento.^3,4 Daegu, Corea del Sur, hogar de la mayoría de los casos Covid-19 de ese país, se enfrentaron a una escasez de camas de hospital, y algunos pacientes murieron en casa mientras esperaban su ingreso.⁵ En el Reino Unido, se han degradado los requisitos de equipo de protección para los trabajadores sanitarios, lo que ha causado condena entre los proveedores.⁶ El desequilibrio cada vez mayor entre la oferta y la demanda de recursos médicos en muchos países presenta una cuestión intrínsecamente normativa

Los esfuerzos de mitigación de la salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario.

Ética de los recursos escasos

Valores éticos para racionar los recursos durante la pandemia.

La elección de establecer límites al acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia. La cuestión no es si establecer prioridades, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un médico en el calor del momento.

1. La maximización de los beneficios puede entenderse como salvar la mayoría de las vidas individuales o como salvar la mayor cantidad de años de vida dando prioridad a los pacientes que probablemente sobrevivan más tiempo después del tratamiento.
2. Tratar a las personas por igual podría ser intentado por selección aleatoria, como azarosa, o por una asignación por orden de llegada.
3. El valor instrumental podría promoverse dando prioridad a aquellos que pueden salvar a los demás, o recompensados dando prioridad a aquellos que han salvado a otros en el pasado
4. La prioridad a lo peor podría entenderse como dar prioridad a los más enfermos o a las personas más jóvenes que habrán vivido las vidas más cortas si mueren sin tratar.
5. Las directrices de priorización deben diferir por intervención y deben responder a la evidencia científica cambiante.
6. No debe haber diferencia en la asignación de recursos escasos entre los pacientes con Covid-19 y aquellos con otras condiciones médicas. 

Las propuestas de asignación justa de recursos en salud durante la pandemia, discutidas anteriormente también reconocen que todos estos valores éticos y las formas de ponerlos en práctica son convincentes en un marco de reflexión y respaldo institucional, no en un área o un servicio institucional. Ningún valor único es suficiente por sí solo para determinar qué pacientes deben recibir recursos escasos.

Este valor refleja la importancia de una administración responsable de los recursos: es difícil justificar pedir a los trabajadores sanitarios y al público, si no se hacen las inversiones con transparencia. Salvar más vidas y más años de vida es un valor de consenso en todos los informes de expertos.

Es coherente tanto con las perspectivas éticas utilitarias que enfatizan los resultados de la población como con puntos de vista no ilusorios que enfatizan el valor primordial de cada vida humana. Hay muchas maneras razonables de equilibrar salvar más vidas contra salvar más años de vida; cualquier equilibrio entre vidas y años de vida se debe aplicar de manera consistente

El tiempo limitado y la información incompleta en una pandemia de Covid-19 hacen que sea justificable dar prioridad a maximizar el número de pacientes que sobreviven al tratamiento con una esperanza de vida razonable y considerar la maximización de las mejoras en la duración de la vida como un objetivo subordinado. Este último sólo es relevante para comparar pacientes cuya probabilidad de supervivencia es similar. El tiempo limitado y la información durante una emergencia también aconsejan la incorporación de la calidad de vida futura de los pacientes, y los años de vida ajustados a la calidad, en la maximización de beneficios.

Hacerlo requeriría una recopilación de información que requiera mucho tiempo y presentaría problemas éticos y legales.

 Sin embargo, alentar a todos los pacientes, especialmente a los que se enfrentan a la perspectiva de cuidados intensivos, a documentar en una directiva de atención anticipada qué calidad de vida futura considerarían aceptable y cuándo rechazarían los respiradores u otras intervenciones que sostengan la vida pueden ser apropiadas.

Debido a que maximizar los beneficios es primordial en una pandemia, creemos que quitar a un paciente de un respirador o una cama de UCI para proporcionarlo a otras personas necesitadas también es justificable y que los pacientes deben ser conscientes de esta posibilidad en el momento de la admisión.

Epilogo:

Para evitar que esto ocurra todos los sectores públicos, privados, de las fuerzas armadas y de la seguridad social deberán concurrir solidariamente para evitar problemas en la distribución de recursos, plantearse todas las alternativas, pero corresponde que se reconozca el esfuerzo y la entrega de la gente, que no lo hace por lo económico y no solo se sacrifica como ser humano y su familia. Tiene que surgir espontánea y sinceramente el reconocimiento jerárquico y social. Carrera hospitalaria, remuneración acorde, descanso compensatorio remunerado, y becas de capacitación.

las camas y los respiradores en argentina no supongo con la información que cuento y las proyecciones que faltarán, existirán problemas de saturación en zonas, que se deberá compensar rápidamente.

Deberá encararse un plan estratégico de cubrir el déficit médico y de enfermería, y observar como se mejora y se colocan incentivos para formar intensivistas de adultos, pediátricos, neonatólogos, y como se atenúan las barreras de formación de anestesistas.

Se debe ofrecer Carrera profesional, remuneración, estabilidad y seguridad, la sociedad debe decidir que es importante el equipo de salud, sino lo lamentaremos con años de vida potencialmente perdidos y la hipocresía de los que dirigen Universidades de Medicina, Carreras de enfermería, de no generar discusión de como el campo laboral empleará y sostendrá a este recurso vital para la atención de los pacientes, porque los médicos buscan cada vez más saber más de cosas innovadoras, pequeñas, muy específicas, para cobrar más honorarios por prácticas que no mejoran demasiado la calidad de vida, y son inflacionarios del gasto en salud. Sino seguiremos formando profesionales para una realidad inexistente.

Frases Finales.

“se debe prevenir la extensión de una mentalidad utilitarista, o peor aún, de prejuicios contrarios hacia las personas mayores o con discapacidad”.

“resulta extremadamente ambiguo y éticamente discutible las recomendaciones publicadas, porque todo ser humano, por el mero hecho de serlo, es socialmente útil, en atención al propio valor ontológico de la dignidad”.

“La Argentina ha tomado medidas drásticas anticipadamente y está a tiempo de evitar que los profesionales de la salud tengamos que salir a seleccionar vidas. Eso sería una gran falla de la planificación, que, junto a la salvaguardia de las fuerzas de trabajo y grupos vulnerables, y al rol de guía son, según el prestigioso centro de estudios bioéticos Hasting Center, los tres deberes éticos que el administrador de la salud no debiera olvidar. Y ese administrador es el Estado, en tanto garante de la libre disponibilidad de los bienes y justa adjudicación de los recursos”.

Bibliografía:

Emanuel EJ Persal G. et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2049-2055 DOI: 10.1056/NEJMsb2005114

Vergano M, Bertolini G, Giannini A, et al. Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments, in Exceptional, Resource-Limited Circumstances. Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care (SIAARTI). March 16, 2020  

(http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf. opens in new tab).

Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. London: Imperial College London, March 16, 2020

 (https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf. opens in new tab).

Christian MD, Sprung CL, King MA, et al. Triage: care of the critically ill and injured during pandemics and disasters: CHEST consensus statement. Chest 2014;146:4 Suppl:e61S-e74S

Toner E, Waldhorn R. What US hospitals should do now to prepare for a COVID-19 pandemic. Baltimore: Johns Hopkins University Center for Health Security, 2020 

(http://www.centerforhealthsecurity.org/cbn/2020/cbnreport-02272020.html. opens in new tab).

Hick JL, Hanfling D, Wynia MK, Pavia AT. Duty to plan: health care, crisis standards of care, and novel coronavirus SARS-CoV-2. NAM Perspectives. March 5, 2020 (https://nam.edu/duty-to-plan-health-care-crisis-standards-of-care-and-novel-coronavirus-sars-cov-2/. opens in new tab).