Editorial: MODELOS ORGANIZATIVOS AVANZADOS DE LOS HOSPITALES.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Un hospital diferente

Un hospital diferente adaptado a la realidad de los pacientes, los cambios demo -epidemiológicos, las transiciones tecnológicas, de sistemas de información, los nuevos profesionales de la salud, con interacción más fuerte con la atención primaria y el seguimiento de pacientes complejos, con corredores, bloques de procesos, de diagnósticos, de imágenes, de precisión, e incluyendo al paciente en la toma de decisiones compartidas con transparencia, una medicina más sensata, ni nihilista, ni escéptica, menos permeable al complejo industrial médica, y a las tecnologías más costosas, sin costo efectividad. Con procesos, orientación al valor, al desempeño, a la efectividad, a desarrollar redes internas, y los servicios creciendo más allá de las paredes, extendiendo sus programas hasta domicilios protegidos, a establecer puentes sólidos con la atención primaria, a brindar información de los pacientes cooperar, regionalizar, concentrar casos para disminuir la morbilidad, la segmentación, no solo con el accionar de sus profesionales, sino un equipo de salud multidisciplinar, con pasión, con valores, con un norte, creando, siendo disruptivos, pero trabajando la implementación, los ciclos de mejora y el crecimiento conjunto, adaptándose a la volatilidad del entorno, fortaleciendo liderazgos compartidos, escuchando a los que ejecutan los procesos, eliminando desperdicios, invirtiendo en tecnología costo efectiva, profesionalizando la gobernanza. Dispuestos a desinvertir, en tecnologías que no agreguen valor, para disminuir el costo de la ineficiencia. La medicina sensata es un enfoque del tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de traducción del conocimiento.  Todos los proyectos clínicos deben desarrollar un triple objetivo: mejorar la experiencia del paciente, la efectividad clínica y reducir costos, buscar la anhelada efectividad clínica, contando con la adherencia de los pacientes superando sus expectativas y sin olvidar que los costes deberían ser asumibles. Los equipos deben tener la capacidad real de provocar cambios y conseguir mejoras.

Esta es una propuesta para que pensemos a nuestros hospitales desde una visión distinta, construida desde una utopía abstracta, siguiendo los dichos de Galeano[1], para luego formalizarla en una realidad superadora diferente pero concreta, vivible y sustentable, replanteándonos todas las formas en como gestionamos esta empresa compleja de gestión clínica, de provisión de información, con un potente sistema de datos, de digitalización e inteligencia artificial y logística, servicio de hotelería de alto nivel de servicio e instalaciones, de confort, de enseñanza y productora de programas de salud. Con servicios diferentes y no tradicionales que extiendan los brazos del hospital para dar continuidad, integralidad y longitudinalidad en los modelos de atención, para mejorar la calidad de vida de los pacientes complejos, con polipatología y multimorbilidad. Desarrollando o protagonizando programas de atención al paciente crónico complejo.

Se tiene que abandonar la planificación de los recursos con criterios históricos, corporativos, académicos, políticos, desde la oferta, para construir el modelo que muchos de nosotros intentamos desarrollar que es la atención centrada en la persona, un sistema solidario de atención, promover los equipos circulares multidisciplinarias y las actividades sanitarias que generen valor superando la segmentación poblacional y sustentando que la salud esté en todas las políticas para mejorar los determinantes sociales de salud.

Una gestión basada en procesos clínicos, en la necesidad de los pacientes, en la eliminación de los desperdicios, establecer las secuencias hacia la generación de valor, procesos más eficientes, una logística adecuada, en aumentar los intercambios con los usuarios del hospital, basando las decisiones de hoy en una gestión de largo plazo, desarrollando personas y equipos excelentes. Por ello se debe innovar la forma de trabajar y de organizarse, planificar los procesos al máximo, garantizar que las vías clínicas tengan la calidad deseada, que el valor que aporte sea proporcionado a las necesidades de cada persona, en un hospital orientado a los procesos.

Será una disputa contra el atrapamiento que genera el statu quo, la falta de recursos, los derroches, con el personal desmotivado e incrédulo ante los cambios propuestos, para mantener el poder establecido, superar obstáculos cognitivos, políticos y motivacionales.

El hospital del futuro se basa en una inteligencia distribuida, en una competencia instalada en cada sector, renovada, actualizada y mejorada constantemente, en lugar de una jerarquía vertical.

Organizaciones más horizontales con los médicos más cerca de los gestores, y los administradores entendiendo las complejidades de la realidad asistencial y sus exigencias, invirtiendo en calidad, infraestructura del conocimiento y en seguridad de los pacientes, es una forma de trabajar más poderosa y agradable, que se disfrute, que no sea una rutina, debemos pensar en los ideales, en los valores que construirán nuestro marco lógico, para que las organizaciones sean evolutivas.

Modificando nuestro sistema de creencias, nuestra visión del sistema de salud y especialmente de la salud pública, no aceptando la segmentación por capacidad de pago de las personas.

Estos hospitales deben basarse y sustentarse en el crecimiento personal de los integrantes, en sus condiciones de trabajo, en la remuneración, en la carrera, en el estímulo vocacional y la inteligencia colectiva, concentrándonos en obtener lo mejor de cada empleado, para ello hay que conocerlo, saber lo que hace, como lo hace, y luego ver que podemos mejorar de él, hay suficientes niveles de interacción para que esto se produzca se impulse y se movilice. Las personas y los equipos, asistenciales, de cuidados y de apoyo deben conociendo el empowerment requerido, autogestionarse para trabajar mejor, para ser mejores cada día, las decisiones dentro del equipo son compartidas, son consultadas, no consensuadas, cada trabajador puede tomar la decisión más adecuada dentro de su ámbito de competencias siempre y debe ser capaz de pedir y escuchar consejos, porque los jefes deben ser coach. Médicos, enfermeros, kinesiólogos y administrativos, formando equipos, liderados por médicos, pero con amplia participación de las otras disciplinas, aboliendo los egos, y los modelos médicos hegemónicos.

La información, toda, debe estar disponible para todos, incluidos los datos financieros y salariales, de facturación, de cobranza, de débitos.

Este hospital deberá comprometerse con la competencia profesional, la redundancia en los procesos de seguridad, de honestidad y transparencia, con los pacientes y la administración, con la mejora de la calidad de asistencia, el conocimiento científico, la enseñanza, con el mantenimiento de la confianza mediante la gestión de los conflictos de intereses, Con las responsabilidades profesionales. La continuidad de la asistencia como norma. Equipos médicos de planta en todas las salas de hospitalización para que tomen decisiones y en los servicios de emergencia, enfocados en la atención integral de los pacientes, el acceso a la atención especializada que sea coordinada por la medicina interna, intensidad de la atención y el cuidado adecuado a las necesidades clínicas de los pacientes. La medicina interna para todos los pacientes hospitalizados especialmente para los pacientes quirúrgicos. Desarrollo de alternativas para evitar los ingresos hospitalarios, con sistemas de consultas con intervenciones para estabilizar a los pacientes. Atención holística a los pacientes vulnerables. Apoyo a la recuperación y alta precoz del paciente. Prevención de los cuadros confusionales. Se debe planificar el alta del paciente desde el momento del ingreso. Todos los procesos deben estar orientados dentro de un continuo asistencial intrahospitalario, que garantice la máxima seguridad, evitar la atención fragmentada, la detección precoz del deterioro clínico. Mantener la calidad asistencial las 24 horas de los siete días de la semana debe ser un objetivo ineludible para todos los que pensamos el hospital.

La planificación y diseño del hospital general de agudos, así como su estructura organizativa y de gestión, deberán cambiar para atender de forma sistemática a los grandes bloques de procesos asistenciales.

Apoyar a los profesionales para que proporcionen una asistencia segura, compasiva y comprometida con la mejora de la calidad. Crear un entorno y una cultura de seguridad en las unidades en los centros sanitarios. Las nuevas formas de asistencia serán necesarias que los profesionales desarrollen y adquieran competencias digitales.

Como miembros de una profesión se espera que los médicos trabajen en colaboración para maximizar la atención del paciente y los procesos de autocontrol. Los principios fundamentales del profesionalismo están centrados en la formación continua, la empatía, la primacía del bienestar del paciente, la autonomía de este y la justicia social. Para ello debe establecer los estándares asistenciales y de seguridad fundamentales, valorar la efectividad clínica y la experiencia del paciente. Establecer claramente la responsabilidad de la asistencia para cada paciente y comunicársela. Proveer un efectivo y oportuno acceso a la asistencia, dimensionando los procesos y la oferta para que los pacientes encuentren la mejor relación de agencia posible.

La necesidad es hacer crecer el servicio, no escalar en la organización, sino hacer crecer su centro de responsabilidad, en excelencia, eficiencia, atención centrada en la persona.

Los conflictos no se deben ocultar, sino tiene que haber una práctica formal para resolverlos. El staff constitutivo debe ser el más pequeño posible, imprescindible, siempre tener cerca las estructuras de apoyo y que estas sostengan con indicadores al sistema técnico de toma de decisiones. Tiene que haber un reparto equitativo de beneficios. 

Las innovaciones pueden surgir de cualquier parte de la organización, luego hay un sector, un equipo, que colabora, que desarrolla la ciencia de la implantación, para que las iniciativas superen el dominio socio técnico y las fuerzas corporativas y se concreten como innovaciones que le lleguen la paciente y que constituyan fundamentalmente innovaciones en la cual todos ganen: la eficiencia de la empresa, los pacientes, el sistema solidario de salud y los trabajadores. Esto logre una legitimidad. La organización debe ser resiliente.

Las cosas nuevas no surgen de un despacho ni de su escritorio, sino que se producen cuando un organismo percibe un cambio en el entorno y experimenta para encontrar la respuesta adecuada. Estos servicios intentan responder siempre mejor con sensibilidad, con disciplina y compromiso.

 Cuando el poder se distribuye la organización de hace más poderosa, porque los trabajadores están más empoderados y comprometidos. Tienen responsabilidad, porque además eligieron dentro del marco de la calidad y la seguridad del paciente la forma de atender a los pacientes y de estudiarlos. Para ello también las personas que integran los equipos deben extender sus campos de acción hacia la gestión, los costos, la asignación de recursos, la integralidad del cuidado, la humanización de la atención, las oportunidades que deberíamos tener en cuanto a las posibilidades de mejora.

Cuando las personas se alinean con las líneas estratégicas de la organización con la fuerza vital de la organización las cosas tendrán más sentido. De esa forma se orientará la gestión clinica a la generación de valor.

No tenemos un sistema de salud planificado, no tiene cobertura universal, hay mucho gasto de ineficiencia, no medido, la conjunción de los innovadores tecnológicos, con los beneficiarios superará todas las acciones de beneficio de presupuestos.

El concepto del valor es el de la actividad asistencial, la generación de beneficios para el paciente, mejorar la salud de la comunidad. Los gestores y los clínicos deben prestar atención a la eficiencia.

Un volumen Importante de la producción entre el 25% y el 40% no aporta ningún valor, ni a la calidad, ni a la cantidad de vida de las personas. Debemos considerar, además, que el pago basado en el valor tiende a fomentar la integración de los servicios, el trabajo en equipo multidisciplinario, la creación y mejora de la cadena de valor, de medios a fines, donde las actividades básicas del hospital de tecnoestructura y apoyo, de gestión de recursos, impulsen y favorezcan el intercambio de información, de procedimientos con los pacientes para mejorar su estado de salud, para que las áreas clínicas logren los mejores resultados.

Las innovaciones tecnológicas tenderán acortar las estancias hospitalarias, mayor cantidad de procesos intervencionistas mínimamente invasivos, lo que llevará a una menor cantidad de camas de hospitalización, pero un aumento de los recursos físicos dedicados a la actividad ambulatoria para estabilizar e intervencionismo, intensificación de la asistencia, con mayores recursos humanos y tecnológicos por fracción de tiempo en el hospital. Será normal que los pacientes que se internan serán de mayor edad y complejos. Veremos cómo se compensará las intervenciones pacientes con más carga de enfermedad, con mayor tecnología.

Modificar el modelo de financiación presupuestaria propio de los hospitales públicos de gestión directa, sin un programa de actividades, centrados en el control del dinero, pero no prestan atención a su finalidad teleológica que es mejorar la calidad de vida de las personas. Los incentivos tienen que proponerse en función de la calidad, el valor, la seguridad de los pacientes y la eficiencia.

Este hospital deberá organizarse implicando fuertemente a los profesionales, primero con el hospital y luego con los servicios, y estos con los objetivos comprometidos por el hospital frente a las autoridades, para mejorar la calidad y aumentar la eficiencia.

Para llevar a cabo el cambio de modelo sanitario, la Medicina Interna y la Atención Primaria deben desarrollar un papel primordial en el proceso de continuidad asistencial de los pacientes crónicos complejos, así como la enfermería, entre otros aspectos potenciando el papel de la enfermera de enlace, de vinculación, cuidado domiciliario y gestora de casos, facilitando una mayor coordinación entre el hospital y los sistemas sociosanitarios.

Potenciar la atención de la población sana, población de riesgo y personas con necesidades sanitarias y sociales complejas. Ampliar las bases de atención.

Avanzar en la implementación de las historias clínicas digitales, su interoperabilidad, porque deben estar disponibles para que cada vez que el paciente consulta en su sistema de salud, los que están con el paciente, tengan ante sí los principales antecedentes de los pacientes.

Transformar la forma en que se pagan los salarios, por un sistema que reconozca los rendimientos individuales y de los equipos, mediante acuerdos, que aseguren un nivel basal, con un variable que selle el reconocimiento de la actividad, en función del logro de los objetivos, que debería llegar a que un trabajador muy efectivo, cobre un salario más cada año en concepto de reconocimiento.

La Inteligencia Artificial va a ser una tecnología presente en nuestro trabajo cotidiano a través de programas informáticos, que de manera más o menos transparente para el usuario, van a ir siendo una realidad cotidiana en los procesos sanitarios.

Los profesionales sanitarios tenemos que conocer esta tecnología, sus ventajas y sus inconvenientes, porque va a ser una parte integral de nuestro trabajo.

Desarrollar sistemas que permitan a los hospitales convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo para su área de influencia, en particular en relación con el diagnóstico y el tratamiento.

La continuidad asistencial debe comprender las etapas finales de la vida, prestando soporte al paciente mediante equipos de cuidados paliativos, que en la medida de lo posible faciliten los cuidados necesarios en el entorno familiar y social del paciente. La capacidad de elección del usuario debe fortalecerse, basada en la transparencia sobre el funcionamiento de los servicios, explicándole sobre las alternativas diagnósticas y terapéuticas, sustentados por una información personalizada sobre los resultados esperados y calidad de vida. Para convertir al paciente en productor de su salud.

La capacidad de respuesta de los servicios sanitarios debe incrementarse incluyendo la rapidez de la atención y fundamentalmente la previsibilidad. Darle lugar a que el paciente formule todas las preguntas que necesite. El diseño de entornos sanitarios más amigables para el paciente y familiares forma parte de esta adaptación a las demandas de los pacientes, mejorando a la vez los resultados en salud. La incorporación de la toma de decisiones compartidas, tanto en fase diagnóstica como terapéutica, puede ser un ámbito de aplicación del principio de autonomía del paciente y de la atención centrada en la persona.

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[1] «la utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Entonces, ¿para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar».