Explotar la inmunidad innata para controlar el COVID-19 y prevenir – contener futuras pandemias

Konstantin Chumakov, Michael S. Avidan,  Christine S. Benn, Stefano M. Bertozzi, Mount Sinai New York

Justificación conceptual de este posteo:

La inmunidad innata es fundamental para la capacidad de defensa del huésped de mamíferos para combatir las infecciones. Las respuestas inmunes innatas, desencadenadas por una familia de receptores de reconocimiento de patrones, inducen interferones y otras citoquinas y activan células inmunes mieloides y linfoides para proporcionar protección contra una amplia gama de patógenos. La evidencia epidemiológica y biológica sugiere que las vacunas atenuadas vivas (LAV) dirigidas a la tuberculosis, el sarampión y la poliomielitis inducen inmunidad innata protectora mediante una forma recién descrita de memoria inmunológica llamado “inmunidad entrenada”. Un LAV diseñado para inducir inmunidad adaptativa dirigida a un patógeno en particular también puede inducir inmunidad innata que mitiga otras enfermedades infecciosas, incluyendo COVID-19, así como futuras amenazas pandémicas.

Desarrollo:

Esta figura ilustra cómo un sistema inmunitario innato saludable protege a la mayoría de las personas dentro de la población contra las infecciones. Con un sistema inmunitario innato ya robusto o entrenado, la abrumadora mayoría de las personas infectadas con un nuevo patógeno, como el SRAS-CoV-2, son capaces de erradicar la infección a tiempo durante la fase asintomática o levemente sintomática de la infección. Sin exposición previa o vacunación (por ejemplo, con una vacuna de ARN mensajero), la inmunidad adaptativa tarda días o semanas en entrar en vigor y a menudo se suprime en casos graves, contribuyendo a una respuesta hiperinflamatoria autoperpetuante y perjudicial. El sistema inmunitario innato a menudo pierde potencia con la edad, ciertas comorbilidades, inmunosupresión y con susceptibilidad genética.

 El poder de la inmunidad innata reside en su amplia y inespecífica activación, y la capacidad de inhibir múltiples patógenos. Se basa en sensores llamados receptores de reconocimiento de patrones (PRR) que reconocen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) y activan múltiples vías que hacen que un huésped sea resistente a la infección (5).

En el caso de virus de ARN como SARS-CoV-2, el disparador de reconocimiento se encuentra dentro de la secuencia de nucleótidos del ARN del virus. La respuesta es inmediata y comienza con la estimulación de receptores celulares clave del huésped, como el receptor similar a Toll (TLR)3 y TLR7, lo que conduce a la activación de células asesinas naturales (NK), monocitos y expresión de genes de interferón (IFN). A su vez, ifn sirve como mediador mediante la unión de receptores IFN en la superficie de la célula huésped y el lanzamiento de la expresión de genes estimulados por IFN (ISG) (6). Las proteínas codificadas por estos genes inducen el llamado estado antiviral al hacer que las células no puedan soportar la replicación del virus.

Tabla 1.

Comparación de las características de las dos formas de respuesta inmune

InnataAdaptable
Mediado por células mieloides y linfoides (NK, T)Involucra células linfoides (linfocitos B y T)
Basado en la fagocitosis directa y la matanza de microbios, liberación de citoquinas y quimioquinas, matanza mediada por NK de células infectadas por virusMecanicistamente involucran anticuerpos y células T específicas
Funciona casi inmediatamenteToma de 1 a 2 wk para desarrollarse después de la exposición a un patógeno o vacuna
Presente en todos los organismos multicelularesEl sistema está presente en vertebrados pero no en invertebrados o plantas
Ampliamente específico, puede ser eficaz contra grupos de microorganismosEspecífico para un microorganismo o incluso cepa

Por el contrario, la característica definitoria de la respuesta inmune adaptativa es su singular especificidad patógena y memoria inmunológica que permite al cuerpo producir anticuerpos y activar células T más rápido si es reinfectado por ese patógeno en particular. La inducción de inmunidad adaptativa que puede durar toda la vida (por ejemplo, sarampión, poliomielitis) es el principio subyacente detrás de las vacunas profilácticas. Sin embargo, la muy alta especificidad de la inmunidad adaptativa es el “talón de Aquiles” de las vacunas, porque aunque puede existir cierto grado de reactividad cruzada(8), protegen predominantemente contra un patógeno, y a menudo contra una sola cepa específica. Por esta razón, las vacunas que dependen de anticuerpos protectores y células T pueden perder eficacia si surgen mutaciones en los epítopos protectores virales. Si esto sucede, se tendrán que desarrollar nuevas vacunas específicas de patógenos desde cero (como es el caso de las vacunas antigripales). Por el contrario, los virus no pueden desarrollar fácilmente resistencia a la inmunidad innata que seguirá garantizando una amplia protección contra los patógenos, incluso si se someten a deriva antigénica.

La durabilidad y la memoria del sistema de inmunidad adaptativa a menudo se citan como su superioridad sobre las respuestas inmunes innatas. Sin embargo, los resultados recientes resumidos en este informe mostrarán que estas características distintivas entre estímulos adaptativos e innatos pueden no estar tan ampliamente separadas como se pensaba. De hecho, algunas vacunas (por ejemplo, la gripe y el VIH) inducen una respuesta inmune adaptativa que dura sólo meses(9, 10)y la activación de la inmunidad innata a largo plazo también puede durar tanto tiempo. La inmunidad innata también se sabe ahora para adaptarse a los insultos anteriores, de hecho para desarrollar una memoria inmune innata de facto, que facilita respuestas más fuertes a los posteriores ataques patógenos de naturaleza heterogénea (11). Esta memoria inmune innata, también llamada “inmunidad innata entrenada”, está mediada por la reprogramación epigenética, transcripcional y funcional de las células inmunes innatas y sus progenitores de médula ósea. La inmunidad innata entrenada se describirá a continuación con más detalle. En este artículo, proponemos que durante una pandemia (o epidemia), la ciencia médica podría aprovechar rápidamente el poder de la inmunidad innata para inducir protección parcial contra nuevas (como el SRAS-CoV-2) o reemerging amenazas patógenas y sugerir que esto podría lograrse mediante la reutilización de algunas vacunas establecidas atennuadas vivas (LAV), que son poderosos inductores de inmunidad innata.

La inmunidad innata es clave para controlar la pandemia SARS-CoV-2

Varias observaciones dejan clara la importancia central de la inmunidad innata en el control del SRAS-CoV-2. En primer lugar, los coronavirus humanos, incluido el SRAS, el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el SARS-CoV-2, han desarrollado mecanismos especiales para suprimir las respuestas inmunitarias. Los virus dedican parte de su información genética al código de proteínas que se dirigen específicamente a nuestros mecanismos inmunes innatos, a saber, las vías de respuesta ifn, mediante la inhibición de la señalización TLR3/7 (1215). En segundo lugar, la expresión de genes humanos que favorecen las respuestas inmunes innatas se correlaciona con una mejor respuesta clínica. De hecho, en un estudio estos fueron los únicos genes de respuesta inmune correlacionados con un pronóstico favorable (16). En tercer lugar, mutaciones específicas que reducen la producción o función de la IFN se correlacionan con la morbilidad y mortalidad graves (17). En línea con otros estudios que muestran una correlación entre la expresión inmune innata y un mejor pronóstico son los hallazgos que correlacionan la morbilidad grave y la mortalidad con mutaciones que conducen a la producción o producción defectuosa de IFN tipo I o la producción de autoanticuerpos neutralizantes dirigidos a IFN tipo I (1819). En consonancia con esto, el uso terapéutico del TIPO I IFN (IFN-x2b) en la fase viral de COVID-19 redujo la duración del virus detectable en las vías respiratorias y mejoró el pronóstico (20, 21).

Por último, el control de coronavirus por murciélagos se asocia casi exclusivamente con un equilibrio adecuado de las respuestas inmunes innatas entre la resistencia y la tolerancia. Muchas especies de murciélagos pueden albergar coronavirus de forma segura que causan enfermedades en otros mamíferos, incluidos los humanos (22). Los murciélagos muestran un número inusualmente alto de células NK activadas, así como una expresión constitutiva de IFN. Estos estudios también muestran una respuesta inflamatoria menor a estos virus (23). Colectivamente, estos hallazgos presentan argumentos muy sólidos de que la inmunidad innata es fundamental para el control de las enfermedades coronavirus. Al inicio de la pandemia, esto provocó que algunos de nosotros consideráramos las estrategias basadas en la estimulación de la inmunidad innata como complemento a las vacunas específicas de la enfermedad al reducir el período hasta su desarrollo y superar algunas de sus limitaciones (11, 2425).

Vacunas específicas: Una herramienta crucial contra el COVID-19, pero se necesita más ayuda

Las vacunas se encuentran entre nuestras intervenciones de salud pública más exitosas(26),lo que nos permite superar muchos contagios mortales y evitar medidas de “plaga” de cierres y distanciamiento social. Estamos centrados en la búsqueda de una vacuna como antídoto contra la carnicería clínica, la devastación social y la crisis económica causada por el SRAS-CoV-2. El rápido desarrollo de varias vacunas altamente eficaces utilizando la nueva tecnología avanzada de ARNm es un logro extraordinario en la batalla contra el COVID-19. Se espera que la vacunación generalizada disminuya significativamente la propagación del SRAS-CoV-2. Sin embargo, el despliegue masivo no puede ocurrir a tiempo para salvar decenas de miles de vidas humanas, decenas de millones de empleos más y evitar el hambre severa que enfrentan varios millones de niños. Quedan muchos obstáculos.

En primer lugar, las vacunas específicas COVID-19 parecen ser altamente protectoras, llegando en algunos casos al 95% de eficacia clínica. Sin embargo, la eficacia se refiere únicamente a la prevención de enfermedades, no a la prevención de infecciones o a la propagación posterior, la verdadera clave para alcanzar la inmunidad de los rebaños. Tomará varios meses llevar a cabo una evaluación posmercado para determinar si las vacunas detienen la transmisión del virus en los adultos más jóvenes, el grupo de edad responsable de la mayor propagación. Como la prevención de la infección requiere un mayor nivel de anticuerpos que la prevención de enfermedades graves, es probable que la eficacia para prevenir la infección sea menor que la eficacia clínica. Aún no se ha establecido la seguridad de vacunas específicas en mujeres embarazadas, un grupo de alto riesgo que representa una proporción significativa de la fuerza de trabajo de atención médica y de ancianos.

Si las vacunas son eficaces para prevenir la transmisión, la obtención de inmunidad de rebaño requerirá que entre el 60 y el 70% de la población se vacune (una estimación que se está revisando al alza) (27).

En segundo lugar, si bien el requisito de almacenamiento a temperaturas muy frías y la necesidad de una cadena ultracold para la vacuna contra el ARNM presentan dificultades(28),un desafío mayor es el nacionalismo vacunal: el acaparamiento de vacunas por parte de los países ricos mientras la propagación continúa en los países más pobres, a solo un viaje en avión. Un desafío aún mayor es producir suficientes vacunas para la población mundial, obstaculizadas por las protecciones de propiedad intelectual que impiden la ampliación de las primeras vacunas exitosas y limitan el acceso a miles de millones de personas.

En tercer lugar, incluso una vez superados estos obstáculos, convertir las vacunas en vacunas utiles, aprobadas y difundidas depende de la confianza. Incluso las mejores soluciones biomédicas requieren tracción social para la captación.

Es probable que la politización de la pandemia, la erosión de la confianza en las autoridades y las vacunas, junto con las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas de reciente desarrollo, limiten la absorción y eviten la creación de inmunidad de la población (29). El uso de LAVS probados en el tiempo podría ayudar a superar este problema.

A diferencia de la inmunidad de por vida a la poliomielitis, el sarampión y la viruela, la inmunidad a los coronavirus parece evanescente, que dura sólo meses a años(3032). Los casos de reinfección que subrayan la inmunidad natural limitada se notifican cada vez más. Además, la medida en que el virus puede mutar no ha sido debidamente aclarada. Las mutaciones en nuevas cepas variantes, como 501.V2, pueden afectar la eficacia de la vacuna, lo que combinado con un aumento del contagio elevaría los umbrales de inmunidad de los rebaños, lo que dificultaría el alcance. Otras mutaciones pueden tener el potencial de obstaculizar la inmunidad duradera dependiente de anticuerpos (33).

Otro obstáculo importante para eliminar una enfermedad infecciosa se presenta cuando el patógeno tiene reservorios no humanos sustanciales. Algunos otros patógenos infecciosos importantes, como la poliomielitis y el sarampión, no tienen reservorios animales notables, y a pesar de las vacunas muy eficaces no hemos sido capaces de erradicarlos. Por el contrario, el SARS-CoV-2 es capaz de cruzar entre humanos y múltiples especies animales, incluyendo pangolines, murciélagos, tortugas, serpientes, visón, gatos y gorilas (34).

Las vacunas basadas en la inducción de la respuesta adaptativa a la inmunidad son muy importantes. A falta de un tratamiento eficaz o de una cura fiable, la capacidad de las vacunas para prevenir enfermedades graves y la muerte es especialmente vital para los grupos vulnerables, como los ancianos. Sin embargo, estas nuevas vacunas que generan anticuerpos específicos y células T no pueden estar disponibles inmediatamente durante esta o cualquier pandemia futura. Estas advertencias a un futuro dependiente únicamente de vacunas basadas en la inmunidad adaptativa exigen una expansión de nuestro armamento protector actual.

LAVS como potentes inductores de inmunidad innata: evidencia epidemiológica de efectos beneficiosos no específicos de las vacunas

El paradigma predominante en la vaccinología se centra casi exclusivamente en la inmunidad adaptativa basada en anticuerpos específicos de patógenos y células T. Sin embargo, el impacto de la vacuna también se logra a través de una serie de efectos no específicos beneficiosos (NSE). La acumulación de pruebas sugiere que los LAV proporcionan protección no sólo contra el agente infeccioso objetivo, sino también contra una amplia gama de otros patógenos (35).

La primera indicación provino de observaciones hechas hace casi 100 años en París con la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (bacillus Calmette-Guérin) contra la tuberculosis(36). Calmette, uno de los inventores de bacillus Calmette-Guérin, señaló una disminución cuatro veces mayor de la mortalidad infantil no causada por la tuberculosis en niños vacunados por bacilos calmette-guérin en comparación con sus pares no vacunados.

En las décadas de 1950 a 1960, los primeros ensayos clínicos de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) revelaron efectos protectores inespecíficos de la inmunización. Los ensayos clínicos prospectivos multicéntricos de la OPV durante el brote estacional de gripe mostraron que la vacunación con OPV redujo la incidencia de gripe de dos a cuatro veces(33, 34).

Un examen sistemático de las ENSE beneficiosas de los LAV comenzó con el descubrimiento de que una campaña de vacunación contra el sarampión en 1979 en Guinea-Bissau, África Occidental, redujo la mortalidad por todas las causas en casi un 70%, mucho más de lo que podría explicarse mediante la prevención de la infección por sarampión (37). El hallazgo, cuando se confirmó en otros entornos de bajos ingresos, condujo a la formulación de la hipótesis de que la vacuna contra el sarampión tiene EEB, fortaleciendo el sistema inmunitario y proporcionando una mayor protección contra una amplia gama de infecciones (38). Desde entonces, décadas de observaciones clínico-epidemiológicas apoyan el efecto protector beneficioso de los LAV y, en particular, de las vacunas contra el bacilo Calmette-Guérin, la OPV, la pequeña viruela y las vacunas contra el sarampión(35, 39). Por ejemplo, los ensayos aleatorizados mostraron que bacillus Calmette-Guérin(40),la vacuna contra el sarampión vivo(41)y la OPV(42)reducen la mortalidad por todas las causas mucho más de lo previsto por sus efectos solo en la enfermedad objetivo. Estudios históricos de cohortes encontraron la misma NSE beneficiosa de la vacuna contra la viruela (38). La reducción de la mortalidad se debe principalmente a una reducción de la mortalidad debida a infecciones respiratorias (35). Las vacunas contra la tuberculosis y la viruela se han asociado con una mejor supervivencia a largo plazo (38). Curiosamente, la NSE beneficiosa de LAV puede llegar a ser más pronunciada con dosis posteriores (43). Por ejemplo, las campañas de OPV en África Occidental se han asociado con una reducción del 25% en la mortalidad por todas las causas, y cada dosis adicional reduce la mortalidad en un 14% adicional (44).

El Cuadro 2 compara las características de los efectos protectores de los LAV basados en estimular la inmunidad innata y las vacunas específicas de patógenos que inducen respuestas inmunes adaptativas. La dificultad para caracterizar los efectos fuera del objetivo de los lavs, la controversia sobre la necesidad de cambiar los calendarios de inmunización, la preocupación por la fabricación limitada de vacunas sin fines de lucro, así como la contribución potencial a la vacilación de las vacunas han retrasado los ensayos controlados aleatorizados a gran escala muy necesarios y la investigación sobre la NSE de vacunas. Las pruebas emergentes y las publicaciones recientes de datos sólidos apoyan la asociación entre bacillus Calmette-Guérin, mortalidad neonatal y riesgo de paludismo(4547),y subrayan el imperativo de que la investigación examine y explote este efecto.

Table 2.

Ventajas y desventajas de las vacunas convencionales de respuesta inmune adaptativa frente a las vacunas innatas que estimulan el sistema inmunitario mediante el uso de LAV “antiguos” para la pandemia SARS-CoV-2

En 2014, un examen encargado por la Organización Mundial de la Salud por recomendación del Grupo Asesor Estratégico de Expertos sobre vacunas concluyó que los LAV redujeron la mortalidad infantil en más de lo esperado mediante la prevención específica de las enfermedades objetivo (37). Se observaron los mismos patrones en entornos de altos ingresos: Por ejemplo, en los Estados Unidos, tener una vacuna viva como la vacuna más reciente se asoció con una reducción a la mitad del riesgo de hospitalización por infecciones no detectadas (48). La revisión aconsejó más investigación sobre los efectos heterólogos beneficiosos de los LAV, y en particular si una secuencia diferente de inmunizaciones podría explotar los efectos beneficiosos (48). Estos estudios aún no se han llevado a cabo.

Los estudios en animales proporcionan evidencia adicional de los efectos protectores fuera del objetivo de los LAV. Por ejemplo, la inmunización de ratones con vacuna antigripal H3N2 adaptada en frío los protegió de la enfermedad tras un desafío con el virus respiratorio sincitial (RSV), acompañados de inducción de citoquinas e infiltración de vías respiratorias con leucocitos (49). La inmunización con la vacuna antigripal inactivada como control no indujo un efecto protector contra el VRR. El efecto de la vacuna antigripal atenuada se redujo en TLR3/TLR7 ratones, apoyando otras pruebas de que estas vías están involucradas en la activación de la inmunidad innata. Una vacuna experimental contra la tos ferina hecha de pertusa bordetella atenuada en vivo también previno la inflamación causada por infecciones respiratorias no relacionadas, como la gripe y el RSV en ratones(50),y la reducción de la inflamación no infecciosa, incluida la dermatitis de contacto(51).

Inmunidad innata entrenada: Mecanismos inmunológicos

Se cree que dos mecanismos inmunológicos importantes contribuyen a la NSE beneficiosa de las vacunas vivas: inmunidad celular heterologosa e inmunidad innata entrenada. En las décadas de 1960 y 1970, los estudios seminales de Mackaness et al. (5253) demostraron la protección inducida por la vacunación bacillus Calmette-Guérin contra infecciones con Listeria monocytogenes o Salmonella typhimurium. Más adelante se ha notificado una protección heterologosa similar contra infecciones que dependen de la activación de células T en estudios adicionales (para su revisión, ver refs. 5455). Curiosamente, algunos de estos estudios han demostrado que la interacción de las células T con macrófagos es crucial para que esta protección sea eficaz, lo que plantea la posibilidad de adaptación a largo plazo y aumento de la actividad antimicrobiana en células inmunes innatas (56).

La acumulación de evidencia reciente sugiere que algunos tipos de vacunas, especialmente los LAV que imitan estrechamente la infección natural, inducen la mejora a largo plazo de la función antimicrobiana de las células inmunes innatas que contribuye a la protección contra la reinfección posterior. El término “inmunidad entrenada” se refiere a esta reprogramación funcional de células inmunes innatas, como mieloides y células NK (57).

La inducción de inmunidad entrenada por la LAV está mediada por una compleja, finamente sintonizada, interacción entre señales inmunológicas, metabolismo celular y reprogramación epigenética (58). El metabolismo celular se vuelve a conectar para aumentar la glucólisis (59), glutaminolisis (60), y síntesis de colesterol (61) para proporcionar la energía y bloques de construcción para las células, y para la modulación de los procesos epigenéticos. Al mismo tiempo, la arquitectura de cromatina se cambia en los genes de codificación loci importantes para la defensa del huésped, con cromatina más abierta caracterizada por las marcas de histona H3K4me1, H3K4me3 y H3K27Ac (62). La metilación y acetilación de histonas después de la vacunación con un LAV “marcan” el gen necesario para la defensa del huésped: al inferse con un patógeno, estos genes se transcribirán más rápido y más fuerte, mejorando la respuesta inmune y la supervivencia del huésped. Este proceso se puede comparar con poner un marcador en un libro: si es necesario, el libro se puede abrir más fácilmente en el lugar correcto (Fig. 2).

El mecanismo epigenético inducido por los LAV en las células inmunes innatas y sus precursores: la metilación y acetilación de histonas después de la vacunación “marcan” el gen necesario para la defensa del huésped, lo que conduce a cambios a largo plazo en la arquitectura de cromatina que conducen a una expresión más fuerte sobre los estímulos posteriores.

Se ha informado de la inducción de inmunidad entrenada para mediar al menos en parte los efectos biológicos no específicos de la vacunación Bacillus Calmette-Guérin a través de un mecanismo dependiente de LAD2 (63). Es importante destacar que también se ha demostrado que la reprogramación funcional a largo plazo de las respuestas inmunes innatas está mediada por procesos transcripcionales y epigenéticos en los progenitores de células mieloides en la médula ósea, explicando el efecto a largo plazo del bacilo Calmette-Guérin en las células mieloides circulantes (64, 65). El efecto de refuerzo de bacillus Calmette–Guérin en la función celular se extiende más allá de las células mieloides a otras poblaciones innatas de células inmunes, como las células NK (66). En conjunto, la evidencia acumulada durante la última década apoya el concepto de que la inmunidad innata entrenada es responsable de una gran parte de los efectos protectores heterólogos de los LAV. Dado que la mayoría de estas pruebas han sido proporcionadas por estudios sobre la vacunación Bacillus Calmette-Guérin, se necesitan urgentemente estudios para descifrar la inducción de inmunidad entrenada por sarampión, paperas-rubéola (MMR), OPV y otros LAV. En el caso de MMR, será importante evaluar la NSE de cada cepa atenuada por separado, ya que puede llegar a ser importante tener varios LAV disponibles para la administración en serie.

Cabe destacar que recientemente se ha demostrado que la cepa Ty21 a de Salmonella Typhi, atenuada en vivo, induce entrenamiento a largo plazo de inmunidad innata (67).

Evidencia epidemiológica de los efectos de los LAVS contra covid-19

La pandemia COVID-19 impulsó la investigación sobre los efectos protectores de los LAV contra covid-19. Una misión a China a finales de enero llevó al Director General de la Organización Mundial de la Salud a considerar si bacillus Calmette-Guérin podría proteger a los trabajadores sanitarios en primera línea del brote. A mediados de febrero, la primera conferencia mundial sobre la EEB de vacunas llevó a muchos investigadores presentes en la conferencia a iniciar ensayos clínicos de la vacuna bacillus Calmette-Guérin contra covid-19(25, 68). Actualmente hay ensayos ∼20 bacillus Calmette-Guérin que proporcionarán estimaciones sobre el efecto del bacilo Calmette-Guérin contra infecciones, incluyendo COVID-19, en los trabajadores de la salud y los ancianos. Estudios similares están en curso con respecto a OPV (69) y MMR (70). 

Tabla 3.

LAVS existentes y sus características

criteriosSarampión/MMROPVBacillus Calmette–Guérin
rutasubcutáneooralIntradérmica
Vacunas combinadasVacuna MMR y MMR combinadas con la vacuna contra la varicelabOPV (OPV1 y OPV3)solo
ContraindicacionesInmunosupresión, embarazo, VIH con células T CD4 cuenta <15%Inmunosupresión, VIH, embarazoInmunosupresión, tuberculosis activa, embarazo
Eventos adversosEnfermedad sérica como artralgias. Convulsiones febriles. Reacciones alérgicas (anafilácticas) raras pero graves.Vacuna asociada a la poliomielitis paralítica (VAPP) (1/millones) sólo en niños no vacunadosEnfermedad diseminada en inmunosupresor (CGD, defectos gamma IFN)
Complicación raraSSPE (0,7/millones)VAPP (1/millones) sólo en niños no vacunadosBacillus Calmette–Osteitis Guérin
Estimulación de la inmunidad innata

Un estudio observacional reciente de los trabajadores de la salud en Los Ángeles mostró que la seroprevalencia de los IgG anti-SARS-CoV-2, así como la incidencia de síntomas covid-19 autoinformes, se redujeron significativamente entre los trabajadores de la salud con antecedentes de vacunación bacillus Calmette-Guérin en comparación con aquellos sin vacunación bacillus Calmette-Guérin. Ningún efecto se asoció con antecedentes de vacunas inactivadas, como el meningococo, el neumococo o la vacunación antigripal (71).

Varios estudios observacionales han examinado la asociación entre la reciente vacunación contra el LAV y el riesgo de COVID-19. Un estudio holandés mostró menos síntomas de COVID en cohortes vacunadas por bacillus Calmette-Guérin en comparación con cohortes no vacunadas (72). Un estudio de los Emiratos Árabes Unidos mostró que la revacunación bacillus Calmette-Guérin se asoció con la protección contra covid-19 (73). Un estudio reciente en México encontró enfermedades menos graves en individuos vacunados recientemente con MMR (74).

Las limitaciones de fabricación de vacunas COVID-19 y la logística de entrega (dos dosis, requisitos de cadena fría) podrían dejar plausiblemente a la mitad o más de la población mundial sin vacunarse a finales de 2021.

Un segundo uso complementario para un LAV sería entonces proporcionar protección durante lo que a menudo serán largos retrasos antes de la administración de la serie COVID-19. Una vez más, ese uso no sería una alternativa a una vacuna COVID-19, sino una forma de proporcionar protección provisional con un calendario de dos vacunas de “LAV pronto, vacuna COVID-19 cuando esté disponible”. La familiaridad de la OPV en muchas partes del mundo, el bajo costo y la logística de entrega fácil pueden hacer que sea particularmente adecuada para el papel de la primera vacuna en un calendario de dos vacunas.

Los lAVS podrían ofrecer una herramienta esencial para “doblar la curva pandémica”, evitando el agotamiento de los recursos de salud pública y previniendo muertes innecesarias y también pueden tener beneficios terapéuticos si se utilizan para la profilaxis postexposición de la enfermedad.

Con la cepa Manaos el 16,9% fueron reinfecciones de quienes habían tenido la cepa de Wuhan.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta segunda ola, es una enfermedad más grave y mortal, las nuevas cepas del Covid y especialmente la cepa Manaos son más contagiosas y tienen capacidad de generar reinfecciones. Lo estamos viendo hoy, batiendo un récord de 41.070 casos en un día, con 76% de ocupación de las unidades de terapia intensiva. Un estudio de donantes de sangre en la ciudad de Manaos ha encontrado que 1 de cada 6 de los infectados con el coronavirus fueron reinfectados con la variante P.1. Los resultados fueron más altos de lo que los investigadores anticiparon y los encontrados en estudios de reinfecciones realizados en otros lugares.

Tomando experiencias de otros autores que han investigado la ola con la cepa Manaos que rápidamente se extendió a todo el territorio del Brasil.

El planteo claramente esta centrado en que la transmisibilidad de esta cepa es mayor, la carga viral en los más graves también, y parecería ser que se necesitan más anticuerpos para enfrentar la enfermedad.

Sin dudas este análisis hace que lo que enfrentamos es mucho más complejo y aún desconocido, pero debemos atender que estamos a una epidemia más grave y diferente, algo parecido si uno hace historia de pandemias ocurrió con la mal llamada gripe Española que duraron varios años.

Esta cepa afecta personas más jóvenes porque son susceptibles, ya que las de más de 60 años están vacunadas, y esta comprometiendo a personas muy jóvenes, los AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE PERDIDOS son muchos más altos. Esto nos obliga a abordar la epidemia con dos estrategias de vacunación: los pacientes con menos de sesenta años y comorbilidades, pero también tendríamos que cubrir embarazadas, porque se preservan dos vidas, también personas de más de cuarenta años y todos los que tengan BMI mayor de 30. Cambiemos las estrategias de vacunación Por favor Ministra, examine la táctica, hay que vacunar por semáforos, esto ayudará a los que tienen menos casos.

Desarrollo:

La asociación combinada de obesidad, diabetes y/o Enfermedad Cardio Vascular con resultados graves de COVID-19 Manaos puede ser más fuerte en adultos que en personas mayores. La obesidad sola y combinada con Diabetes M y/o CVD tuvo más impacto en el riesgo de gravedad covid-19 que dm y/ o ECV en ambos grupos de edad.

El estudio también apoya una relación independiente de obesidad con resultados graves, incluyendo una asociación de respuesta dosis entre los grados de obesidad y la muerte en adultos. Obesidad tiene más peso en personas más jóvenes. Por ello alerto que tenemos que observar más cerca a los pacientes jóvenes con BMI entre 27-29.

A medida que el mundo se enfrenta a la segunda ola de SARS-CoV-2, las nuevas variantes emergentes a menudo se asocian con una mayor transmisibilidad. Como han demostrado, las tasas de positividad comenzaron a subir de nuevo en noviembre de 2020. En particular, el VOC P.1 se detectó por primera vez en enero de 2021 y fue responsable de la segunda ola en Manaos (región norte de Brasil) desde finales de 2020. Recientemente, un estudio del genoma completo del SARS-CoV-2 en el Hospital São Paulo Confirmó que el 84,4% de las muestras secuenciadas de las dos primeras semanas de marzo de 2021 fueron VOC P.1, lo que demuestra que ya se ha extendido por todo el país.

Las tasas de frecuencia más altas se observaron en HP, especialmente en pacientes mayores de 50 años, que fueron responsables de más del 70% de los casos confirmados de COVID-19. Estos resultados deben explicarse por el hecho de que las comorbilidades tienden a aumentar entre los individuos mayores de esta edad, así como la disminución de la inmunidad. Sin embargo, la edad media de HP ha diferido significativamente desde marzo de 2021, cuando observamos el predominio de VOC P.1, en relación con la primera ola.

La carga viral media inferida (valores ct) no ha mostrado una diferencia significativa dentro de HP y HCW con el tiempo, aunque la carga viral en HCW fue significativamente mayor que la observada en HP. Esto puede explicarse por el hecho de que la detección de SARS-CoV2 en HCW se realizó durante los primeros días de síntomas, generalmente hasta el tercer día. A medida que se han asociado cargas virales más altas con más casos graves de COVID-19 y la muerte en São Paulo, se esperaría un aumento de las cargas virales asociadas con la infección VOC P.1, con respecto a una mayor patogenicidad, se observó al menos desde su predominio en marzo de 2021.

Las variantes emergentes del SARS-CoV-2 y la inmunización de la población son eventos importantes a través de la segunda ola de COVID-19. Aunque la rápida propagación del VOC P.1 no está estrictamente relacionada con un aumento de la gravedad o la muerte, es probable que sea responsable de un aumento de la transmisibilidad que resultó en un aumento de la hospitalización y la ocupación de la UCI. La vacunación del HCW puede haber contribuido a una disminución de las tasas de positividad.

Sin embargo, la eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2, especialmente en los COV como el P.1, sólo puede evaluarse cuando la mayoría de la población ya habrá sido inmunizada. No obstante, un estudio preliminar ha demostrado que VOC P.1 puede escapar de anticuerpos neutralizantes del plasma de pacientes convalecientes covid-19 y será de individuos vacunados con la vacuna Pfizer/BioNTech. Cabe destacar que la vacunación del HCW en São Paulo comenzó el 19 de enero de 2021 independientemente del grupo de edad.

En la comunidad en general, la campaña de vacunación se inició el 18 de febrero de 2021, por grupo de edad, comenzando por personas mayores de > 90 años de edad, y hasta el 05 de abril asistió al público mayores de 60 años de edad. A este ritmo, las personas mayores de 50 años, responsables de más del 70% de los casos confirmados de COVID-19, deben vacunarse hasta junio de 2021.

En este sentido, más estudios de vigilancia epidemiológica con la población vacunada proporcionarán una mejor comprensión del impacto de la inmunización en la pandemia COVID-19 y la circulación de nuevas variantes.

El equipo de Sabino examinó los niveles de anticuerpos en 240 donantes de sangre que no estaban vacunados contra el covid-19 y daban sangre regularmente. De los infectados, el 16,9% tuvo un aumento posterior en los niveles de anticuerpos, lo que sugiere que se infectaron de nuevo.

El número real de reinfecciones probablemente fue mayor, pero algunas de las muestras de sangre no fueron lo suficientemente frecuentes como para confirmar casos sospechosos, dicen los autores. En cuanto a las “probables reinfecciones”, la tasa fue del 25,8%, y para las “posibles reinfecciones” fue del 31,0%.

Los hallazgos sugieren que “la reinfección debido a la P.1 es común y más frecuente de lo que ha sido detectada por la vigilancia epidemiológica, molecular y genómica tradicional de los casos clínicos”, dicen los autores.

Pocos estudios de tasas de reinfección se han realizado examinando los niveles de anticuerpos. La mayoría ha tratado de probar reinfecciones con dos pruebas positivas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Pero estos casos son raros y difíciles de confirmar para los científicos, particularmente en países como Brasil, donde no hay suficiente acceso a las pruebas. “La posibilidad de que tengas una persona que en ambas ocasiones es sintomática y positiva en pcr restringe la posibilidad de encontrar casos”, dijo Sabino a The BMJ.

Manaos ha sido etiquetada como una población centinela, ya que se creía que había sido la primera ciudad del mundo en alcanzar la inmunidad de rebaño antes de que fuera devastada por una inesperada segunda ola de infecciones a principios de 2021. Una teoría principal ha sido que P.1 , que surgió allí en noviembre de 2020, impulsó una segunda ola causando reinfecciones y extendiéndose más fácilmente. P.1 posteriormente se extendió por todo Brasil y condujo la ola de infecciones más mortífera del país hasta la fecha.

El estudio de CADDE apoya la teoría de la reinfección y confirma que P.1 es mejor para evadir anticuerpos en aquellos infectados con una variante más antigua, como se ha sugerido en estudios de laboratorio. 3 “P.1 tiene todas esas mutaciones que están asociadas con un mutante de escape, además tiene una mutación que aumenta la transmisibilidad. Ambas cosas juntas, junto con el comportamiento de la población local, fueron responsables del aumento en el número de casos”, dijo Sabino. “Es preocupante porque podríamos tener lo mismo que sucede de nuevo, la gente comenzará a perder su inmunidad y puede ser reinfectada”.

El equipo se está contactando con donantes para establecer cuántos casos de reinfección fueron sintomáticos y su grado de gravedad.

El número de casos positivos de coronavirus ha aumentado constantemente durante cuatro semanas en Manaos, alimentando los temores de una inminente tercera ola de infecciones, según Jesem Orellana, epidemiólogo local de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Las infecciones son actualmente alrededor de 20 por cada 100 000 personas, similar a los niveles a finales de 2020, un mes antes de que los hospitales de la ciudad colapsaran y sus suministros de oxígeno se agotaran.

Las vacunas se están administrando en todo Brasil, pero la falta de suministros está ralentizando el despliegue. Se informó que la producción de vacunas Coronavac se detuvo en São Paulo la semana pasada, ya que los materiales no llegaron de China. Algunos senadores brasileños han alegado que el tratamiento de Brasil a China dificultó su acceso a los suministros mundiales de vacunas y el gobernador de São Paulo ha culpado del último retraso al presidente Jair Bolsonaro de causar una disputa diplomática con China.

Estas observaciones tal vez explique lo que nos está pasando.

Estrategias exitosas, liderazgo político, países serios.

Las estrategias para evitar los contagios, que aplicamos han fracasado en Argentina, aunque sea parcialmente, no han tenido el control, el seguimiento y el acatamiento o adherencia de la población. Con esta variante Manaos, los errores se notan más, este virus no perdona políticos ineptos, si encuentra el territorio propicio, mata a más personas. Ahora están cayendo afectado los jóvenes, esto la sociedad no lo tolera, están todos más asustados. El equipo de salud más golpeado. Junto con una lenta llegada de las vacunas, por haber fracasado en las negociaciones y en las estrategias para adquisición y una logística que es poco trasparente de la vacuna, especialmente con la producción en nuestro país de la vacuna de Astra Zeneca y en la negociación con las vacunas de ARNm, Pfizer y Moderna. Que podríamos haber tenido. Hoy más que nunca es un país infragestionado, Dogmáticamente gestionado. Ideológicamente de anticuario.

El hartazgo por la cuarentena interminable y la economía informal, la falta de ayudas económicas impulsan a que las personas no puedan quedarse en domicilio. Porque la gente sale a la calle para ver si puede ganar el sustento diario. Más del 50 % de la población esta sobreviviendo y para ello debe salir a trabajar por el jornal.

Desarrollo este posteo para demostrar que nos están mintiendo una vez más, que lo que se hizo en ISRAEL y ALEMANIA, que parece que estamos siguiendo no es verdad, por ello indague las estrategias de salud de esos países estos meses.

Jerusalemites wearing face masks for fear of coronavirus  walk on Jaffa road in the City Center of Jerusalem on July 12, 2020. Israel has seen a spike of new COVID-19 cases,  cabinet ministers imposed new restrictions on public gatherings in a bid to stem the rising infection rate of the coronavirus (photo credit: OLIVIER FITOUSSI/FLASH90)

Israel:

El Sr Gamzu en Israel desarrollo un esquema de semáforos en cada una de las ciudades de Israel en un esquema de controles rigurosos para cada una de las poblaciones desde agosto hasta la fecha que esta la mayoría de la población vacunada.

“El gabinete de coronavirus, de aquel país, aprobó el domingo 20 de agosto 2020 por unanimidad el programa “semáforo” presentado por el comisionado de coronavirus, prof. Ronni Gamzu. El plan entrará en vigor el domingo 6 de septiembre. El gabinete también añadió una serie de nuevos países a la lista de estados verdes de los que los israelíes pueden regresar sin entrar en aislamiento y desplegó un esquema sobre cómo manejar los servicios de oración durante los meses hebreos de Elul y Tishrei. Gamzu habló después de la reunión del gabinete y dijo que pronto se administraría un color a cada una de las 250 ciudades del país”. Cada residente debe conocer el color de su ciudad”,

 “La lucha contra el coronavirus se trasladará de Jerusalén a las autoridades municipales.” La votación final sobre el plan de semáforos se había retrasado varias veces en las últimas tres semanas. Pero poco antes de la votación, el primer ministro suplente y ministro de Defensa, Benny Gantz, y el ministro del Interior, Arye Deri, le dijeron a Gamzu que apoyarían su plan”. Apoyaremos la aprobación del plan de semáforos que se construyó en coordinación con el Ministerio de Defensa… Los profesionales determinarán la forma [de vencer el coronavirus]. La única consideración es la salud pública”, dijo Gantz tras una reunión con Gamzu. El plan se centra en identificar a las comunidades como rojas, naranjas, amarillas o verdes en función de varios factores, incluyendo el número y la tasa de aumento de nuevos pacientes semanales por cada 10.000 en cada autoridad, la tasa general de infección y cuántas personas dan positivo a las que se examinan para detectar el virus. Las ciudades que podrían ser etiquetadas como zonas rojas no fueron discutidas en la reunión para evitar un debate político, pero una breve lista de zonas rojas aparece diariamente en el sitio web del Ministerio de Salud.

Diacronía de los últimos meses en Alemania.

Alemania ha aprobado nuevas medidas que verán a las personas que han sido totalmente vacunadas contra la Covid-19, y a las que se han recuperado del virus, ya no tienen que acatar el toque de queda, así como las normas de cuarentena y contacto.

También se les permitirá el acceso a comercios y otras instalaciones sin antes proporcionar un resultado negativo de la prueba como se requiere actualmente del resto de la población.

El jueves, la gran coalición, integrada por la CDU/CSU de la canciller Angela Merkel, además de los socialdemócratas, los Verdes y la izquierda, votó a favor del reglamento.

El FDP proempesa empresarial se abstuvo, mientras que la ultraderecha AfD votó en contra.

La ley fue aprobada por el Bundesrat, que representa a los 16 estados, el viernes. Entrará en vigor a partir del domingo, aclaró el gobierno alemán en su página web.

Originalmente se informó que entraría en vigor el sábado.

El 3 de marzo, el gobierno alemán y los ministros de Estado acordaron un plan de salida de cinco pasos para la reapertura gradual de negocios e instalaciones de ocio, donde cada paso adicional de relajación se supeditó a que la incidencia de siete días no excedía el valor de 50 en la región o estado pertinente durante los 14 días anteriores. El primer paso, consistente en la apertura discrecional de algunas clases escolares, guarderías y peluquerías, ya había tenido lugar el 1 de marzo. El plan incluía un “freno de emergencia” para volver a las medidas actuales de bloqueo, en caso de que la incidencia de siete días en una región se mantuviera por encima del valor de 100 en tres días consecutivos. [21]

La cadena alemana de descuentos Aldi ofreció autoprueba COVID-19 en sus tiendas a partir del 6 de marzo; se agotaron rápidamente en algunas tiendas, al igual que los vendidos en línea por la competidora Lidl. [373] A partir del 8 de marzo, el gobierno administró la factura de una prueba rápida semanal por residente, que será administrada por personal capacitado. [374] El 16 de febrero, el Ministro de Salud Spahn había dado una fecha de inicio proyectada del 1 de marzo. [375]

El 10 de marzo, el presidente de RKI, Wieler, dijo, refiriéndose al reciente aumento en el número de casos diarios, que había “señales claras” de que la tercera ola de la pandemia ya había comenzado. [376]

Del 15 de marzo al 18 de marzo, Alemania suspendió temporalmente el uso de la vacuna AstraZeneca “como medida de precaución”, según el Ministerio de Salud, y el 30 de marzo restringió su uso en pacientes menores de 60 años (ver sección Vacunación a continuación).

El 24 de marzo, el encierro parcial se extendió al menos hasta el 18 de abril de 2021. En un paso que se consideró altamente inusual, Merkel retiró su plan de un período de cinco días de cierre de tiendas a partir del 1 de abril y sin servicios físicos de la iglesia. [22]

El 30 de marzo, el Ministro del Interior Seehofer anunció que los controles fronterizos para las entradas del Tirol del Sur habían sido desechados, mientras que los de la República Checa permanecerían en vigor durante otras dos semanas. Las pruebas obligatorias de coronavirus y los requisitos de cuarentena debían mantenerse en vigor durante el mismo período en ambos casos. [377]

El 9 de abril, se anunció que la canciller Merkel planeaba transferir poderes de estados individuales al nivel federal sobre la respuesta pandémica, mediante la modificación de la Ley de Protección contra Infecciones. Esto fue específicamente para unificar la respuesta en caso de altas incidencias de casos, que hasta ese momento era una cuestión de los Estados. [378] El mismo día, se anunció la cancelación de una reunión de Merkel con los primeros ministros estatales que había sido programada para el 12 de abril. [379] El gabinete acordó las enmiendas el 13 de abril; sin embargo, el Bundestag (parlamento) decidió no renunciar al período de deliberación. [380] La primera lectura en el Bundestag estaba programada para el 16 de abril y la votación para el 21 de abril. 

El 6 de mayo, el Parlamento alemán decidió levantar la mayoría de las restricciones pandémicas para los totalmente vacunados e infectados previamente, que en ese momento sudó unos 10 millones. Las relajaciones incluían la disposición de que los miembros de esos dos grupos serían tratados como si tuvieran un resultado negativo de prueba COVID-19 con el fin de visitar las tiendas. Se esperaba que los cambios entrarían en vigor el 8 de mayo. [388] La decisión, que efectivamente introdujo un sistema de dos niveles, recibió críticas de algunos de los que todavía tenían que esperar su vacuna bajo las regulaciones, como los adolescentes. [34]

la Cepa que nos puede salvar es la Sepa Votar.

Esta segunda ola afecta a personas más jóvenes, con mayor insuficiencia respiratoria por distress, y casos más graves

La realidad del presente asistencial nos interpela como equipo de salud, nos está pegando en el descanso estamos trabajando todos los días sin vacaciones, hace gala con la ansiedad, nos levanta el muro de la incertidumbre y la confusión, y las fake news, de no saber bien que estamos haciendo con nuestros pacientes, la tensión es creciente, con un equipo de trabajo multidisciplinario, que ve como ciudadanos jóvenes, pasan semanas en asistencia respiratoria mecánica.

La segunda ola de la pandemia, a diferencia de los contagios del 2020, afecta mayoritariamente a la población joven en algunos países latinoamericanos y especialmente en nuestro país. Podría explicarse esta situación relacionada con la mayor capacidad de contagio de las nuevas variantes del virus, que una buena parte de la población adulta que ya está vacunada y la constante movilidad de la juventud para trabajar o realizar diversas funciones sobre los mayores. En todos los países los jóvenes son los que más casos de contagios tuvieron. Hoy aumentó la mortalidad.

El año pasado cuando leía algunas cosas sobre la posibilidad que las mutaciones como ocurrió en el SARS y el MERS pierdan capacidad de contagio, y fueran limitando su propagación, tenía la esperanza, la ilusión que su capacidad de transmisión disminuyera. Leímos sobre cientos de mutaciones, y tres prevalecieron desplazando a la cepa de Wuhan en este brote en Argentina, Británica, Sudafricana, Manaos, de la india y Andina que afectan más los pulmones y los endotelios, modificando los cuadros de tormenta inflamatoria, tornándose más impredecibles y tardíos, graves y sostenidos.

Al estar la población mayor de sesenta años vacunadas la variable independiente más importante que fue la edad en la primer ola, fue desplazada por sujetos jóvenes, de 30 o más años, bajando un ano por semana para quebrar la barrera de los cincuenta años, y afectar también a embarazadas.

En argentina en el momento de la publicación tres cepas circulantes, afectan personas más jóvenes y el distress que tienen, más prolongado con mayor tendencia a la fibrosis pulmonar, que hace muy compleja la ventilación de pulmones muy duros.

El personal de salud vacunado, no se contagia tanto como la primer ola, y si ocurre, tienen formas leves, protegidos por la vacunación. Los que tuvieron enfermedad y se vacunaron tienen títulos más altos de anticuerpos. El nivel de respuesta de seroconversión con los dos estudios realizados en nuestro país con la sputnik V hablan de que es muy satisfactoria la respuesta, inclusive superior a las cifras cuestionadas por cartas al Lancet.

La consecuencia de la vacunación a pacientes de más de sesenta años, hace que esta segunda ola, afecta a personas más jóvenes, Comprometiendo aún más la moral del equipo de salud. Parece otra enfermedad, marcada por complicaciones más tardías en la evolución, cuyos factores que señalan progresión es fiebre persistente y empeoramiento del intercambio gaseoso, más intercurrencias tromboembólicas e isquémicas.

El Body Mass Index, que era otra variable de mal pronóstico por encima de 31 con estos sujetos más jóvenes enfermos, según las publicaciones parece que no acompaña en una función lineal con la edad, sino que a edades más jóvenes, el BMI que empeora el pronostico, podría estar comenzando a los 27 o 28, pero estas observaciones son meramente especulativas y observacionales. Una vez que los pulmones se distresan no parecen responder a nada, viven más días en relaciones Pa/FiO2 muy bajas, la mortalidad aumenta. La aparición de infecciones sobreagregadas también. Más pacientes ventilados. En la segunda ola tuvimos el doble de los pacientes ventilados que en la primer ola. Lo que nos desespera es que no tenemos mucho por hacer más que el sostén, situación que nos frustra.

Los cuadros clínicos son más graves, con períodos de estado más prolongados, con más pacientes en ARM y más días de estancia, con mayor contagiosidad, afecta a personas más jóvenes porque son susceptibles, esta exigiendo más del sistema de salud y tiene mayor letalidad.

Una vez que llegan a la asistencia respiratoria mecánica, tienen más de tres semanas, muchas veces, por la baja compliance de los pulmones no se los puede dejar descansar de la sedación. La relajación muscular, la sedación sostenida, afecta la recuperación si sobreviven. Faltan periódicamente insumos, midazolam, propofol, pancuronio, atracurium, vecuronium y cuando aparecen te los cobran a precios exorbitantes. Algunos con la pandemia se están enriqueciendo.

El personal de salud está esperando todavía el reconocimiento, pero la clase política, que privilegia su facción, no sabe, ni quiere hacerlo. Ni siquiera esa asignación de seis mil pesos, 40 dólares, si cuarenta dólares. Para quienes, siendo médicos, habiendo estudiado más de diez años con la residencia, perciben mensualmente salarios de miseria de 600 dólares, bruto. 450 de bolsillo. Esta es la Argentina de estos últimos años. Con Políticos Hipócritas. mentirosos. Cortoplacistas. Populistas. Incapaces de pensar en un país que nos haga vivir como personas. La desazón impide el enojo popular. La gente está anestesiada. La clase media queriendo ir de este país. Es muy triste.

Son crisis que exigen liderazgos fuertes, hacerse cargo de negociaciones de vacunas, el presidente, canciller, Ministra de Salud y embajadores buscando vacunas, haciendo que lleguen gestionando, firmando convenios, todo el tiempo. Todas las que se puedan, y teniendo en cuenta que debemos conseguir más y más, porque cuando lleguemos a Agosto, septiembre los equipos de salud requerirán un refuerzo. Para evitar que caigan nuevamente. Pero no ir a Cuba. Argentina tiene más desarrollo en capacidad de hacer vacunas. Esto habla de un sesgo ideológico. Después queremos que nos perdonen los intereses, nos den más plazos. Hay que ser coherentes.

Con la población vacunada Poder impulsar el desarrollo económico del país. Luchar contra la inflación y su consecuencia principal: la pobreza. Si no salimos de esta espiral inflacionaria, no saldremos de la fabrica de pobres y menesterosos. que están anestesiados cobrando planes. No teniendo futuro. Que no estudian. ni trabajan. Estas personas que creen que sin Cristina no cobrarán planes, deberían saber que la única forma es que puedan conseguir un trabajo que los haga sentir personas y que tengan libertad para elegir que hacen de su vida y no que esta este condicionada por la casta de privilegiados que son los políticos.

Esperemos avanzar rápidamente con unos veinticinco millones de personas vacunadas en poco tiempo tres meses. Para poder restablecer actividades indispensables y que el personal y el sistema de salud puedan descansar unas semanas, para retomar las fuerzas. Revisar todo lo que se hizo y replantear absolutamente las estrategias, pensar que la única cepa que nos puede salvar es la “saber votar” que tiene un gen contra el populismo, gusta del esfuerzo, del trabajo digno y formal y tener educación y paz.

La dosis hace que aumenta riesgo por la infección del Covid 19

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

A medida que aumenta el número de virus inhalados o partículas de aerosol que contienen el virus, aumenta la probabilidad de infección. Como tal, deberíamos prestar atención a la dosis inhalada, o mejor aún la dosis depositada inhalada, como un valor que queremos reducir para escenarios que involucren a dos o más personas en un espacio interior.

He estado hablando de la importancia de la dosis depositada inhalada durante varios meses. Este concepto muy importante parece un espectador inocente de una gran cantidad de angustia específica de la disciplina en torno a la semántica que involucra partículas en el aire, gotas, aerosoles, contacto cercano, etc. Si una partícula está en el aire y la inhala, puede provocar la inhalación de la dosis depositada. No me importa cómo lo llame nadie o dónde se inhaló la partícula portadora del virus. Puede haber sido inhalado mientras es desafiado por una corriente de aerosol concentrada en estrecho contacto con un infector (campo cercano) o a una concentración más baja en el campo lejano (ver Figura 1). Si se inhala puede depositar en el sistema respiratorio. periodo. Al sistema inmunitario no le importa qué vía se tomó para llegar allí.

Es importante destacar que la concentración en el aire NO es dosis. La exposición NO es una dosis inhalada. Y se debe prestar más atención a la dosis depositada inhalada (IDD) de aerosoles, que después de todo son el rideshare eficaz para el SARS-CoV-2 en su sistema respiratorio. ¿Por qué es importante el IDD? Porque entender los factores básicos que influyen en la IDD proporciona una hoja de ruta para reducir la dosis y la respuesta asociada (riesgo de infección). Además, una vez que se desarrolle una relación dosis-respuesta, tendremos que ser capaces de modelar eficazmente la dosis inhalada o la dosis depositada inhalada para utilizar una relación dosis-respuesta de manera eficaz. Estos conocimientos ayudarán con estrategias para prevenir la infección, así como con los forenses apropiados después del brote. He estado dedicando mi tiempo “libre” al desarrollo de modelos de emisiones a IDD.

¿Cuál es la dosis depositada inhalada?

El IDD (Di) es el número total de partículas en el rango de tamaño “i” que se inhalan y que se depositan en el sistema respiratorio de una persona. En forma matemática, es el producto de cuatro variables.

DYo = CYo x B x t x fYo

Vale la pena examinar más de cerca cada una de estas variables, ya que entender los factores que afectan a estas variables produce información valiosa sobre cómo reducir DYo, y, por lo tanto, cómo implementar estrategias eficaces de reducción del riesgo.

El término DYo corresponde al número total de partículas en el rango de tamaño i que realmente se depositan en el sistema respiratorio, desde la nariz hasta los recovecos más profundos de los pulmones, es decir, la región alveolar. Las unidades son simplemente número (#), como en número de partículas depositadas en un rango de tamaño específico. Un diámetro de partícula específico se utiliza para representar el rango i y a menudo se toma como la media geométrica de los puntos finales de un rango de tamaño pequeño. Por ejemplo, si un rango de tamaño de partícula es de 1 a 1,5 μm, la media geométrica se toma como la raíz cuadrada del producto de estos puntos finales, o (1 x 1,5)0.5 = 1,22 μm. Más información sobre cómo usamos esto más tarde.

The term CYo is the concentration of particles in size range i in the breathing zone of a susceptible receptor.  This is taken to be a particle count in size range i per volume of air, e.g., # of particles per liter or air or #/L. This concentration depends on the number of particles emitted from an infector, which can vary significantly between infectors, by activities for the same infector, e.g., coughing or singing versus breathing while at rest, and as a function of time during infection. The value of CYo can be considerably lower if the infector is wearing a mask, especially in the near field if an infector faces the receptor, and even to some extent in the indoor far field. Further, CYo será más bajo si el receptor también lleva una máscara (reduce la concentración en la zona respiratoria dentro de la máscara).

Una mayor ventilación reduce CYo, especialmente en el campo lejano, mediante la sustitución de aire interior que contiene partículas portadoras de virus con aire exterior. También puede reducir CYo para un contacto cercano (campo cercano) mediante una mezcla mejorada y dispersión de plumas de aerosol concentradas emitidas por un infector.

Valores de CYo también se puede reducir eficazmente por filtración (limpiadores de aire centrales o portátiles). He tuiteado sobre matices relacionados con la filtración y no repetiré esa información aquí. Otros también lo han hecho. Nada de esto es nuevo ni es ciencia de cohetes.

Por último, tendemos a centrarnos en cuánto tiempo pasamos en interiores para reducir nuestra exposición. Pero recuerde que la cantidad de tiempo que un infector pasa en un espacio también afecta a CYo. Si un infector entra en una farmacia y pasa 5 minutos allí, la concentración promediada en el tiempo en el campo lejano asociado con su visita será mucho menor que si pasan 30 minutos en la farmacia. Las partículas pequeñas se acumularán en el aire interior y, si el infector permanece en el medio ambiente durante mucho tiempo, pueden alcanzar una concentración de estado estacionario en la que la tasa de emisiones es igual a la tasa de pérdida debido a la ventilación, la deposición de la superficie, la filtración, etc. Cuando el infector sale del espacio interior, la concentración de partículas portadoras de virus disminuirá a una velocidad definida por estos mismos mecanismos de eliminación. Esto puede ser muy importante para un escenario que involucre a un infector que acaba de salir de un aula al final de una conferencia. Los estudiantes que ingresen al aula inmediatamente después estarán expuestos a un valor mucho mayor de CYo, y por lo tanto la dosis inhalada, que si hubieran entrado una hora más tarde. Esta es una buena razón para dejar un período de clase desocupado entre cada período ocupado en un aula determinada.

La variable B es el volumen de minutos respiratorios y tiene unidades de L/min de aire inhalado. Su variabilidad a menudo se pasa por alto, pero puede ser muy importante. El volumen medio de minutos de un adulto normalmente oscila entre 5 y 10 L/min para descansar hasta un esfuerzo simple, por ejemplo, conducir. Pero durante el ejercicio aeróbico pesado, este valor puede aumentar a 50 a 60 L/min o más, hasta 10 x o mayor caudal volumétrico que lo que probablemente esté experimentando al leer esto. Esta amplia gama es la razón por la que he expresado tal preocupación por los gimnasios que incluyen una actividad aeróbica significativa. La respiración intensa puede aumentar significativamente tanto las emisiones de un infector como la dosis depositada inhalada. Hemos escuchado mucha preocupación por los riesgos de pasar tiempo en bares y restaurantes llenos de gente y mal ventilados, y por una buena razón. Pero los gimnasios llenos de gente y mal ventilados con aquellos que se dedican a ejercicios aeróbicos podrían ser aún peores debido al elevado volumen de minutos respiratorios.

La variable “t” es bastante obvia y se relaciona con la cantidad de tiempo que un receptor pasa en un campo lejano interior con un infector o aerosol residual de un infector (después de que el infector se ha ido), o en la pluma directa de campo cercano de un infector que está respirando, hablando, cantando, tosiendo, etc., en su dirección. Para la consistencia con las unidades de otros términos utilizados aquí, el tiempo debe tener unidades de minutos (min). Minimizar el tiempo en entornos interiores distintos de su propia casa es importante. No vaya si no es esencial. Si es esencial, vaya y averigüe cómo salir en la menor cantidad de tiempo.

La variable fYo es la fracción de partículas de un rango de tamaño específico que se depositan en el sistema respiratorio (sin unidades). Donde las partículas se depositan es probablemente muy importante. Las partículas pueden depositarse en cualquier lugar desde la nariz (región de la cabeza) hasta los recovecos más profundos de los pulmones (región alveolar) y en todas partes en el medio (en gran parte la región traqueobronchial). Cuando los depósitos de partículas dependen del modo de respiración (nariz versus boca), tamaño de las partículas y, en cierta medida, de la frecuencia de respiración. Diferentes modelos pueden tener en cuenta estas diferencias y se pueden utilizar para predecir la deposición de partículas. Es importante destacar que no todas las partículas inhaladas se depositan en el sistema respiratorio y pueden volver a salir durante la exhalación. Por ejemplo, sólo alrededor del 45% de las partículas de 1 μm (1 micra) realmente se depositarán en el sistema respiratorio (principalmente en la nariz) para los respiradores de nariz que hacen ejercicio ligero (Figura 2). Eso significa que el 55% vuelve a salir con aliento exhalado.

Es útil convertir el número de partículas de varios tamaños depositadas en diferentes partes del sistema respiratorio en un volumen, por ejemplo, la Figura 3 para una conferencia simulada de 75 minutos en el aula con un profesor infectado. Los resultados muestran el número de partículas depositadas en tres regiones principales del sistema respiratorio de cada estudiante que respira nariz para diferentes escenarios de ventilación y control. Los valores en la parte superior de cada barra corresponden al volumen de partículas depositadas. El volumen total de partículas se puede aproximar asumiendo partículas esféricas y determinando el volumen de una partícula en un rango de tamaño utilizando el valor medio geométrico descrito anteriormente. Este volumen se puede multiplicar por el número de partículas depositadas en ese rango de tamaño para obtener el volumen total de esas partículas. Y la suma del volumen sobre los tamaños de partículas produce un volumen total. Si se conoce una carga viral en número de virus por ml, es posible que deba ajustarse para la evaporación del agua de las partículas cuando se liberan al aire interior (un aumento efectivo de la carga viral/ml de partículas). Esta carga viral ajustada se puede corregir para la fracción de virus que son infecciosos.

Por ejemplo, supongamos que un cálculo de IDD conduce a una estimación de 20 picolitros (pL), o 10-12 L, de volumen de partículas depositado en todas las regiones del sistema respiratorio. Una carga viral de 1011/mL es igual a 1014/L. Si el 1% de estos virus son realmente infecciosos, la fracción infectada es 0.01. Esto significa que 1014/L x 0.01 = 1012/L son virus infecciosos. Este valor se puede ajustar en función de las tasas de desactivación del virus y el tiempo entre la liberación de partículas y la inhalación. Si multiplicamos 1012/L por 20 x 10-12 L para el volumen depositado tenemos 20 virus infecciosos depositados. Por supuesto, esto supone la misma carga viral en todos los tamaños de partículas, y no está claro que este sea el caso del SARS-CoV-2. Sin embargo, no es difícil ajustar el cálculo si algún día tenemos cargas virales resueltas por tamaño y fracciones infectadas.

Espero que este sea un blog útil. He estado desarrollando modelos de diferentes complejidades que utilizan este concepto para ilustrar cómo las diferencias en el diseño y operación de edificios, las actividades humanas y las emisiones afectan a la dosis depositada inhalada. El desarrollo y lanzamiento de modelos han sido un proceso muy lento mi trabajo diario es casi todo consumía. Espero sacar uno de los modelos más simples pronto con la ayuda de algunos colegas que son gurús de la interfaz de usuario.

Manténgase atento y por favor aventúrese de vuelta a este sitio de vez en cuando. Estoy haciendo un montón de mi seminario, seminario web, y diapositivas de conferencias / notas disponibles aquí, continuará ampliando la lista de enlaces para otros sitios de buena información, archivará estos blogs, y más. Por favor, proporcione un acuse de recibo en el punto de uso si utiliza cualquier diapositiva u otra información de este sitio. De lo contrario, no hay cargo

Gestión hospitalaria por Cuidado Progresivo 5

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta quinta entrega, como anticipo de mi libro que saldrá publicado sobre organización de hospitales de cuidado progresivo, esta referida al talento humano, al cálculo de personal. El cuidado progresivo es una forma de Lean Healthcare.

Cálculo del recurso humano.

El cálculo del recurso humano de enfermería se hace con el siguiente procedimiento:

  • Se toma como la disponibilidad real o potencial de cuidados 22,5 horas por día.  Porque se deben otorgar treinta minutos por turno para la merienda o refrigerio.  Considerándose el pase de guardia como una actividad más del nivel de cuidado.
  • El nivel de ocupación esperado convencionalmente se toma en el 85%, esto hace a la cantidad de pacientes que tendrá por sector de camas.
  • Entonces las horas disponibles (22,5), dividas por las necesidades horarias de cuidado de los pacientes, corregido por el índice de ocupación esperado del establecimiento (0,85), que debe corregirse durante la gestión con el índice del mes anterior.
Cuidado mínimo =     22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 14 camas.                                             1,5 horas x 0.85
Cuidado moderado = 22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 8 camas                                                  3 horas x 0.85
Cuidado intermedio = 22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 4 camas                                              4.5 horas x 0.85
Cuidado intensivo = 22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 2 camas                                          10 horas x 0.85

Esto lo debemos analizar sobre la base de la calidad del personal disponible, cantidad de enfermeras profesionales, licenciadas, sus competencias, auxiliares, docentes, enfermeras de vinculación, guías, epidemiológicas, intensivistas, con conocimientos en emergencia, circulación en el quirófano, el presentismo de las áreas, los imponderables, vacaciones, licencias prolongadas y por las necesidades dinámicas de los pacientes ante diferentes situaciones epidémicas. En la práctica y una vez en funcionamiento, para cubrir los puestos diariamente se toman en cuenta las camas ocupadas y se efectúa un balance entre las unidades de producción de enfermería que requieren los pacientes y las disponibles. Una enfermera durante todo los turnos tiene una capacidad de entregar 225 UPE. Si los pacientes que tiene el sector requieren 50 UPE por día esa enfermera podrá atender cuatro camas, o sea un cuidado intermedio. Manejando planteles flexibles o asignación de horas adicionales, o módulos de cuidado adicionales esto se puede ajustar y mejorar la distribución del personal. Esto debe ser realizado con respeto al personal, que no se sienta manoseado, sino que esa persona sepa que implica su presencia. Que no esta solo vinculada a un sector o mi sala, sino a las competencias requeridas en determinada área y momento. Esto hay que revisarlo por los jefes diariamente para que los déficits no se hagan crónicos.

Para el cálculo concreto se tomó un margen de un quince por ciento, por ello se asignó una enfermera cada catorce en cuidados mínimos, uno cada ocho en moderado, uno cada cuatro camas en intermedio, y una enfermera cada dos camas en terapia intensiva.  Esto permite establecer un margen de imponderables de un ausentismo inesperado del 15%.

Una adecuada dotación de personal en la unidad de cuidado será aquella que surja como resultado de la demanda de cuidado de los pacientes, es otra forma de pensar el hospital desde la necesidad de los usuarios, poner al paciente en el centro del proceso.

Por lo tanto, las enfermeras deben saber realizar el nivel de cuidado que le exige el área, su nivel de competencia estará determinado por el nivel de cuidado.

Al fijar una carga horaria de trabajo para la enfermería es indispensable, discriminar las tareas, distribuir todas las ocupaciones a lo largo del día en forma equilibrada, porque en general la mayor carga de trabajo en la enfermería la soportan las enfermeras diurnas, especialmente el turno mañana, que además de asistir al médico, deben cuidar al enfermo.

Estas últimas deben quedar en manos de las supervisoras o coordinadoras que suman su tarea con la constitución de un equipo, con las enfermeras de cuidados. Para que la enfermería cumpla con sus obligaciones de cuidado, de aplicación de tratamiento, no deben constituirse en empleadas administrativas del hospital, son enfermeras, que, por sus conocimientos, son las responsables de tareas específicas con los pacientes, supervisan, controlan, impulsan talentos y enseñan a otros colegas.  La tarea administrativa no debe superar el 30% del total de carga laboral. No deben reemplazar la función de los recursos humanos, este departamento debe considerar a la enfermería en cliente y destinar una persona de la oficina para que trabaje codo a codo con los jefes, para evitar que pierdan tiempo de sus funciones específicas. Se debe gestionar correctamente el hospital y cada profesional se debe desempeñar en sus tareas.

La carga de trabajo de cada uno de los niveles que se mencionaron la inherente a los cuidados directos, indirectos y actividades de organización.

Equipo médico.

Conformado por médicos clínicos, internistas, con organización de planta o staff, que se les dispuso unas doce camas para cada uno o quince si tienen un residente a cargo, con dos bloques de seguimiento longitudinal con semana no calendaría y guardia nocturna de doce horas.

Son los responsables de los procesos, de la conciliación de medicación ambulatoria, crónica que trae el paciente y la nueva para tratar el evento agudo, de solicitar estudios complementarios, interconsultas, de la terapéutica del dolor, antibiótica, de las solicitudes de estudios complementarios, de interactuar con cirujanos generales, traumatólogos y ginecólogos, de organizar los corredores quirúrgicos, de los manejos de los postoperatorios, de que los pacientes egresen con epicrisis, pautas de alarma y seguimiento, para asegurar el modelo de continuidad de atención. Da los informes a la familia al pie de la cama, con el paciente presente.

Son directamente responsables de los pacientes clínicos e interconsultores por “defecto” de todas las otras especialidades para hacer el seguimiento clínico, la visión general, atiende las complicaciones, hace respetar el uso racional de los antibióticos. El equipo de seguimiento estable del cuidado progresivo se conforma también con otros especialistas con dedicación variable y de acuerdo con el case mix asistencial, que son cirujanos generales, traumatólogos, hematólogos, infectólogos, neurólogos, cardiólogos y neumonólogos. Pueden existir otros especialistas.

Si existe en el hospital un área de maternidad, tendrá un clínico asignado, pero los responsables de los procesos serán los obstetras.

En la terapia intermedia compartirán el staff de doce horas internistas, especialistas en medicina crítica y los enfermeros de vinculación. Junto con los enfermos, los internistas son la base del cuidado progresivo, de la disminución de la variabilidad, de la aplicación de las guías clínicas.

NIVELES DE CUIDADO.

Tienen relación con las necesidades de cuidados de los pacientes, con su pérdida de autonomía transitoria y las prestaciones del producto de cuidado que debemos otorgarle, en función de esta dedicación pormenorizada y parametrizada son los niveles de cuidado progresivo: mínimo, moderado, intermedio, especial, intermedio, crítico, transiciones de cuidado, hospital de día.

Cuadro No 4:  Niveles de Cuidado Progresivo.

NIVELES DE CUIDADO PROGRESIVO
1.      Cuidado Mínimo
Cuidado Moderado
Intermedio
Cuidado Intensivo
Cuidados especiales
Hospital de día. Cirugía de rápida rotación. ERAS Enhanced Recovery After Surgery 
Unidad de rápido diagnóstico
Emergencia
Neonatología:AutocuidadoCuidado intensivo neonatalBajo riesgo.  Bajo peso.  EngordeTerapia intermedia.Terapia intensiva.
PediatríaCuidado pediátrico lactanteRespiratorio y no respiratorioCuidado pediátrico no lactanteEmergencia pediátricaCuidado intensivo pediátrico.

Cada nivel de cuidado progresivo, como se explicará más adelante, queda determinado por la cantidad de horas día de cuidado que exige el paciente.

Por ejemplo, En el cuidado mínimo una enfermera le dedica treinta minutos en total por paciente y por turno, teniendo en cuenta que el paciente no tiene hidratación parenteral endovenosa, quedando siete horas y media netas de trabajo, por lo tanto, la enfermera puede atender entre 14 y 16 pacientes correctamente.

El convenio colectivo de trabajo de sanidad refiere que una enfermera de piso puede atender doce camas, no teniendo relación con los niveles de cuidado.

Cuadro:  Niveles de Cuidado por Horas Día de Cuidado de enfermería.

Niveles de cuidadoHoras por día de cuidado de enfermería
Cuidado mínimo,1,5
Cuidado Moderado3,5
Intermedio 4,5
Intensivo10,5

El origen del cuidado progresivo fue en las unidades de cuidado intensivo de los adultos.  Donde se implementa para aumentar la capacidad de prestación de esta.

Esta forma de cuidado progresivo integral se podría implementar en un hospital que tenga la estructura de habitaciones de una, dos, cuatro o a lo sumo seis camas, con mediana-alta complejidad, de menos de 200 camas hasta 400 camas. 

En los hospitales más grandes, la complejidad de la patología exige que los servicios sean verdaderos departamentos o áreas clínicas y establezcan el cuidado progresivo dentro de la unidad. 

Con una necesidad de camas superior a las cien en cada servicio, se debe organizar el cuidado progresivo en cada servicio, por ejemplo, clínica médica, de cirugía, o de obstetricia, pero siempre deberían tener internistas asignados al área. 

Por servicio podrían tener niveles de cuidado mínimo, moderado e intermedio, con unidades intensivas generales con cuidados críticos de adultos y de cardiología.  Podría efectuarse entonces un cuidado progresivo por especialidad.

Deshacer el hado que ya está “dictado por los astros”.

En los dirigentes, los representantes, los líderes, los comportamientos sociales, la gestión de la pandemia es claro que no prevalece el sentido común, la racionalidad, entonces quejarse, criticarlos es anodino, no solucionamos el problema de la pobreza, marginalidad, desempleo, inflación. Me preguntó, porque ellos vuelven rápidamente al pasado y al fracaso, porque igual su posición no está en riesgo, son unos retornistas sin haber nunca llegado, usan un recuerdo que da votos pero que no lo son, no piensan en los pobres sino en salvarse, eso explica Porque insisten por el camino de las causas perdidas, tal vez sea por seguir la ley natural de la estupidez. La nuestra por haberlos elegido. O simplemente un castigo.

Se argumenta, por tanto, que hay una clase de movimiento, la «causa perdida», del setentismo que no vivieron, que deriva su sentido del fracaso, combinándolo con la esperanza de un éxito recobrado, y que evoluciona a través del tiempo a partir de este juego conceptual que, gracias a la derrota histórica, prima la legitimidad.

Más allá de este límite solo puede existir un “salto a la fe, a la fe en las causas perdidas, las cuales, desde el ámbito de la sabiduría escéptica, no pueden parecer sino una locura”. Y es que el problema actual radica en que, en nuestra época de crisis y rupturas, esa sabiduría escéptica del sentido común —a la que podemos dar el nombre de cientificismo o de pragmatismo—, no está en condiciones de ofrecer las respuestas que se necesitan. Las «causas perdidas» como una tipología de la reacción se transmite o se transfiere a lo largo del tiempo, y, simultáneamente, ayuda a revelar los supuestos que han acompañado tales vindicaciones, demasiado frecuentemente tomadas como supuesto por quienes se creen ser los más críticos ante sus presunciones ideológicas. En primer lugar, trazar las evocaciones de una «causa perdida» impone una comprensión más profunda de la idea de «reacción» (tanto o igual que el adjetivo derivado «reaccionario»), noción siempre débil por su dependencia de un impulso anterior.

La «reacción» es un concepto oscuro, que se basa mucho más en la percepción externa que en la lógica interna. Dicho clara-mente, no pasa de ser invectiva, por mucho que ésta sea bien merecida. A partir de esta valoración externa y negativa, al mismo tiempo, se ha tomado la categoría «reacción» como válida y se ha consolidado como un juicio de valor que pasa de la política activa a la historia reflexiva, sin verificar jamás su arquitectura interior como posible evocación de la realidad y, muy especialmente, del cambio y sus costes.

Las ideas que han quedado cosificadas deben ser periódicamente revisadas, igual que aquellos objetos de culto Cámpora, Eva, Néstor y Cristina que, oscurecidos por la mugre acumulada por años de devoción, tienen que ser periódicamente limpiados. la restauración de las imágenes veneradas se efectúa ante la protesta de los fieles creyentes, aferrados a la «autenticidad» de la renegrida y vieja costumbre.

Porque esa insistencia por el fracaso.

Porque pretender nivelar todo hacia abajo. Porque escuchan sus propias voces y no las verdaderas interiores, meditadas por el pasado, sino por el resentimiento. Porque no razonan y son dogmáticos.

Tienen tanta desconfianza en los que opinamos distintos, pero no deseamos su fracaso, que no podemos permear en su intelecto, nos cosifican y rotulan.

No todo es una gesta épica. no existe tal lucha por los pobres, o la están perdiendo, por favor rectifiquen el rumbo, en este país estamos todos. No hay que inventar enemigos. Existen logros que exigen más tiempos que los electivos. Hacer hoy para que te elijan alguna vez, no mañana.

Los títulos ya no sirven es necesario el contenido, las vacunas, las camas, el trabajo, la vivienda, el agua, las condiciones de vida. La ejecución. la realización la gestión.

Las concreciones necesitan de La instalación de equipos que trabajen con mística un plan, relacionados con los objetivos estratégicos de un modelo de país para el 2030, no con ministerios loteados, respondiendo a liderazgos de facción y al mismo tiempo minados, llenos de enemigos, de controles que representan las facciones y responden a ellas. No hay que adorar fotos, ni falsas deidades. Sino ideales y valores. Como se naturaliza la pobreza, la inflación, la indigencia, el hambre, la marginalidad, la exclusión. Es un voto desesperanzado asegurado.

¿Estas personas que porvenir piensan?. No quieren que piensen sus ciudadanos. No se puede tomar cerveza a las diez de la mañana en la puerta de tu casa mirando la nada, sin tener ocupaciones. Que solo supongan que sin la Señora no tendrán el plan. No es que no lo necesiten. Lo que requiere esto es que exista una salida laboral. algo en que emplear el tiempo y recuperar la dignidad de la educación, el trabajo, los derechos. Que sea más tentador para un empresario tener un empleado formalizado, que una empresa contratista. invertir mas que especular. Tenemos que volver a las fuentes. Ver los mecanismos de redistribución de la riqueza. Como mejorar las condiciones de vida de los pobres y de la clase media. Clase media con aspiraciones. Pobres que vean el ascenso social como una expectativa de vida más placentera. Emplear el tiempo en hacer algo. Que los jóvenes estudien y trabajen. Que trabajen y estudien.

Cambiemos la agenda por la del desarrollo, no es fácil, pero así por este camino, cada vez será más difícil. Tendremos enfrentamientos sociales e hiperinflación, una mega devaluación. Los pobres cada vez serán más pobres y los que se puedan ir se irán. No será negocio criar animales para exportar, ni sembrar para generar divisas y la tierra no tendrá valor.

Dejemos de defender causas perdidas como forma de oponerse a la falsa opción Liberal: democracia a la derecha y el neoliberalismo. En cada una de estas revoluciones hubo un “momento de redención” que es crucial mantener vivo, a fin de reinventar la revolución de cara a la crisis ecológica que se perfila en el horizonte. Pensemos en el desarrollo independiente con equidad.

El filósofo Zizek, plantea una bella paradoja: “debemos aceptar que, en el plano de las posibilidades, nuestro futuro está perdido, que la catástrofe ocurrirá, que ese es nuestro destino, para, acto seguido, sobre el trasfondo de esa aceptación, llevar a cabo el acto que cambiará el propio destino”.

Estaremos en ese momento o nos despertaremos por las calles de Caracas repeliendo a piedrazos los avances de la Cámpora. Debemos cambiar el destino, por lo que fuimos un país donde había movilidad social ascendente.

Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo 4

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Toda organización debe conocer y valorar los objetivos generales, específicos, e individuales, los correspondientes al hospital, los servicios y unidades, enfermería y los médicos. Los hospitales organizados de esta forma su objetivo principal es mejorar el nivel de cuidado de los pacientes, su continuidad, el aumento de la productividad, fortalecer la medicina interna, mejorar la transición de los cuidados, empoderar a los médicos y las enfermeras. Perfeccionar el tratamiento y optimizar la atención.

Los objetivos institucionales deben priorizarse, establecer como principales a los que correspondan con objetivos estratégicos. Sin olvidarse de los procesos de apoyo, que son los que sostienen los procesos más tangibles.

Existe un imperativo, que el hospital tenga objetivos, que deberán ser medidos, y estas mediciones ser difundidas. La existencia de objetivos institucionales bien definidos, mensurables, basados en un proceso de negociación y de compromiso tiene una importancia básica para el sistema:

– como compromiso de los gestores con las prioridades marcadas por la organización.

– como garantía de los ciudadanos y de los usuarios del sistema.

– como elemento motivador de los profesionales, pues la existencia de unos objetivos institucionales clarifica la actuación de los profesionales y da sentido a su actividad.

Los objetivos institucionales deben conformar el compromiso de los gestores, la garantía para los usuarios y el elemento motivador de los profesionales.

Los indicadores que muestren el cumplimiento de los objetivos institucionales serán indicadores claves de éxito.

En el sector salud siempre ocurrió una separación entre las racionalidades productivas, efectividad y eficiencia, las preferencias de la oferta, las necesidades de la comunidad y las educativas, con la consecuente separación entre la docencia y los servicios, entre la gestión y lo académico.  Acorde las nuevas orientaciones hay que buscar modelos y estrategias integradas para redefinir los perfiles profesionales, hacia un modelo de cuidado continuo, de prevención, de asistencia integral, de calidad, efectivo, humanizado, bioético, social, preservando la carrera de los funcionarios y el sentido de pertenencia del recurso humano, de los trabajadores.

Mecanismos de mejora de la producción asistencial

Los mismos no deben ser tomados como metas estrictas o definitivas, dado que esto requiere para su consecución la implementación de una serie de proyectos convergentes, a saber:

  • La articulación de la asistencia hospitalaria con los otros niveles de atención en su concepción más integral e interdisciplinaria, con los correspondientes mecanismos de referencia y contrarreferencia, particularmente para la población, de su responsabilidad.  Tanto integración horizontal, como en red de servicios y vertical, con los centros de atención primaria.  Esto no se realiza por la fragmentación de los sistemas de atención, provincial, municipal, nacional, prestadores privados y que contratan redes, con una transferencia de riesgo de carga epidemiológica, económica, de praxis médica, calidad, accesibilidad.
  • La coordinación con los efectores de salud públicos y el resto de los efectores públicos y privados que brindan asistencia ambulatoria, según los principios establecidos en un acuerdo de gestión y de la integración vertical en red.  Este compromiso de gestión se establece entre los prestadores especializados y los centros de atención primaria de la salud.  Esto no se realiza por la cultura de hospitalo-centrismo.
  • Entender básicamente la gestión por procesos. Donde empiezan y terminan los procesos. El monitoreo de los tiempos que insumen los procesos involucrados en la calidad de la atención de las personas internadas, establecer tiempos medios de internación.
  • El fortalecimiento en el ámbito intrahospitalario de los servicios de diagnóstico y tratamiento especializados, para que acompañen el aumento de la productividad y mejoren el suministro de información al proceso operativo.  Los servicios de apoyo son sustanciales en la mejora de la productividad en el cuidado progresivo, porque cumplimentan los requerimientos de información que solicita el equipo tratante.
  • El fortalecimiento del Servicio Social y el redimensionamiento de un Servicio de Psicología institucional para la investigación, detección y tratamiento de los aspectos psico-sociales que inciden en la evolución del proceso salud-enfermedad. Es importante para evitar las internaciones por causas sociales, de pacientes crónicos o que requieren prestaciones que el hospital no realiza.  Frecuentemente los niños que se internan y que sus padres no tienen posibilidad de comprar medicamentos para cumplir tratamiento por una neumonía, meningitis u osteomielitis, es conveniente, y menos costoso que el hospital le dé los medicamentos.
  • La implantación de diversos programas especiales tendientes a reducir la hospitalización: Hospital de Día, Cirugía Ambulatoria, cobertura de medicamentos para los pacientes que son dados de alta.  Áreas de Cuidados Mínimos y Atención Domiciliaria.
  • Esquemas de continuidad de cuidados. De mejorar las transiciones entre los niveles de complejidad, entre lo social y lo sanitario. Nominalizar la población.
  • Desarrollar la digitalización, la automatización, y la transmisión de los estudios de diagnóstico en la HCE.
  • Organizar el modelo prestacional por niveles de cuidados médicos, en una lógica de continuidad, progresividad, multidisciplinaridad y organización por procesos
  • Aumentar la producción sanitaria. Es un camino elegido para aumentar la producción sanitaria sin disminuir la calidad, ni aumentar los costos en personal.  Una empresa de servicios de estas características está exigida por la demanda por altos niveles de producción para otorgar una rentabilidad social.
  • Transforma el diseño de la organización, en una INSTITIUCIÓN adhocrática, horizontal y orientada al usuario.  Permitir conformar un diseño organizacional horizontal, transparente, flexible, dinámico, con estructura de redes asistenciales que aseguren la continuidad y la eficiencia de los procesos clínicos.  Cómo lo exigen las modernas empresas de prestación de servicios.  Desarrollar una verdadera organización matricial.
  • Evita la compartimentalización o fragmentación de la atención.  Sirve para evitar los feudos de los servicios.  Que son una de las causas que dificulta el cumplimiento de los fines o misión del hospital.  Mayor intercambio de las especialidades.
  • Incrementa la efectividad del equipo de salud.  Se debe mejorar la respuesta del factor humano asistencial, de enfermería y médico.

Lo antedicho, es una descripción de la estrategia fijada para el logro del objetivo principal de una gerencia participativa, que es respetar la misión del hospital, instaurar una visión compartida, armonizar una tarea asistencial con altos niveles de producción, con algunas características positivas de otras empresas de salud y con una modernización en la estructura de gestión pensada fundamentalmente en los objetivos impuestos por la demanda de la población, aceptados por los servicios y en un marco de rediseño de procesos para la mejora continua.

Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo 3.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

CONCEPTOS DEL CUIDADO PROGRESIVO.[i]

Al carecer de un acervo y de un cuerpo teórico consolidado, es que volcaré fundamentalmente la experiencia de gestión sobre algunos conceptos de idea fuerza sobre el cuidado progresivo, significación de la sala de internación, donde corresponde que se internen los pacientes y establecer el nivel de cuidado. Para ello utilizaré algunos apotegmas, para limitar el campo de acción:

1.     Sala de internación:

Los pacientes se internan en el lugar donde cuentan con la relación enfermera – paciente, adecuada para asegurarle el nivel de cuidados que necesita, en función de la pérdida de autonomía que tiene y complejidad de asistencia, tareas y procedimientos que requiere.

El paciente, dentro del cuidado progresivo, se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado) en cada etapa de su enfermedad.  Las camas no pertenecen a ningún servicio, sino a niveles de cuidado.

La mayor accesibilidad de camas se corresponde según los diferentes autores, con la ausencia de servicios. “De esta manera se evita que un usuario con indicación de hospitalización no se pueda internar por estar la sala de la especialidad completa, mientras que otra especialidad tiene camas libres” Esta situación que no sucede en los Hospitales por Cuidados Progresivos (en adelante HCP), surge del principio sustentado en que la cama es del primero que concurre en su demanda siempre que se cumplan los requerimientos clínicos de complejidad y priorización.

Se hace más flexible la utilización de los recursos, adaptándolos en forma rápida y eficaz a las cambiantes necesidades que se puedan plantear en la comunidad, en el caso de catástrofes o desastres que alteran la capacidad natural de respuesta de un efector, está descripto que la adaptación del hospital a la emergencia resulta sencilla por disponer de sectores predeterminados, personal y equipamiento adecuado para atender las distintas complejidades.

El trabajo en equipo y una mayor atención en el seguimiento de los pacientes, el cuidado longitudinal y progresivo, como también la confección y uso de la historia clínica, con actualizaciones y supervisión diaria, redunda en un aumento de la calidad de atención.

2.     Quien decide el nivel de cuidado:

La internación la decide un equipo entrenado en producción asistencial y comandado por la Dirección médica asociada a la dirección de producción asistencial, que lo integren: un internista, el enfermero jefe del área o el enfermero guía, el responsable de la admisión.

Quienes definen el nivel de cuidado son: el médico que interna y la supervisión de enfermería en forma conjunta sobre la base de una normativa objetiva.  Esta normativa relaciona la enfermedad, estadio evolutivo pero estabilizado con las correcciones necesarias en la emergencia y los estudios realizados y volcados en la historia clínica, orientado el flujo de valor, desde el diagnóstico y su historia natural, con la necesidad de cuidados actuales, pero aportando criterios de una atención personalizada, y que exprese el conocimiento cabal de los pacientes que se internan, pronunciando el profesionalismo en la decisión profesional.

Para ello se debe basar, desde la experiencia, en el nivel de cuidado que requiere el paciente, tanto de enfermería como médico, cantidad de horas de cuidado al día y sistemas de monitoreo adecuado a las variables del paciente. La experiencia la hemos enriquecido utilizado en todas las estaciones el score de NEWS 2. National Early Warning Score 2 se basa en seis parámetros fisiológicos básicos que normalmente se evalúan al ingreso o durante la evolución, y tienen la capacidad predictiva de anticipar el deterioro clínico en doce horas: Frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, si requiere oxigeno suplementario, tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, nivel de consciencia y temperatura. Cuanto más alto es el score, aumenta significativamente el riesgo del deterioro clínico precoz que implique paro cardiaco, muerte, ingreso a UTI. El quiebre se produce cuando el score de News supera el valor de 8. Como cualquier puntuación de alerta temprana debe utilizarse como complemento del juicio clínico, no para reemplazarlo. Cualquier preocupación acerca de la condición clínica de un paciente debe provocar una investigación urgente, independientemente de la puntuación de alerta temprana. Las evidencias están demostrando que puede generar una disminución en la mortalidad y en la producción de paros cardiacos. Hace los hospitales más seguros.

Definiendo quién decide su internación, en qué sector de cuidados se hospitalizará el paciente, para ello es evidente que en las indicaciones médicas debe precisar el sitio de internación del hospital en: cuidado mínimo, hospital de día, unidad de rápido diagnóstico, área de cuidado de cirugía de intervención mínima o especial, medio, intermedio e intensivo.

3.     Definir claramente el nivel de cuidado.

Se define el nivel de cuidado, luego de la estabilización, el control, la definición sindrómica o etiológica.

Estabilizar al paciente antes de internarlo, especialmente si es agudo, no programado o clínico, hacerle los procedimientos y maniobras necesarias para la evaluación, para no tener que cambiarlo de nivel de cuidado precozmente.

Los pacientes provenientes de emergencias no deben ser internados prematuramente, deben ser estabilizados en la guardia, evaluados, diagnosticados y realizados la mayor cantidad de estudios complementarios.  Porque si no rotarán por los niveles de cuidado durante la estabilización.  Tenemos que darle tiempo suficiente al control, la expansión de volumen, las medidas diagnósticas iníciales y la terapéutica. Deben ser estabilizados en el área de hospital de día, consultas de alta resolución, con el paciente encuadrado sindrómicamente,

Un paciente agudo en general, altera las rutinas asistenciales, por ello es necesario darles suficiente tiempo de control en las salas de observación y emergencia, teniendo una vigilancia adecuada y evitando que la emergencia se convierta en un hospital dentro de otro.

Un modelo asistencial por cuidado progresivo permite establecer la internación de acuerdo con la disponibilidad real de camas, complejidad de cuidado de enfermería, concepción epidemiológica e infectológicas institucional.

Es una internación definida por cuidado de enfermería, que es el nivel de cuidado en horas día exigido por el paciente y su patología sindrómica, para una correcta asignación de horas de trabajo del personal y mejora en los niveles de cuidado.  Los lugares donde se internará el paciente se definen entonces como niveles de cuidado y no como servicios tradicionales.

Los servicios existen en el cuidado progresivo, pero de manera distinta, sin áreas de internación definidas, tienen sus pacientes en todos los niveles de cuidado, como corresponde.

Entonces un paciente se internará con un servicio como asistencia principal, pero en el sector correspondiente al cuidado que se le debe brindar inicialmente y en el transcurso de la internación el cuidado horizontal, estará a cargo del equipo de cuidados de medicina interna y enfermería.

El tamaño de esos niveles de cuidado es dinámico, no es fijo, puede modificarse de acuerdo con las características epidemiológicas de la población que requiere del hospital y disponibilidad de enfermería.  Por la prevalencia.  Para mejorar el trabajo en red.

Paralelamente a la transformación de los paradigmas del cuidado, se deben instaurar protocolos para la gestión asistencial por cuidados progresivos, protocolos para que no haya discusiones de los niveles de cuidado que correspondan.  Se debe clasificar el producto asistencial, mediante una correcta epicrisis, con el conjunto mínimo de datos hospitalarios.  Conjuntamente para mejorar la administración de las camas, el servicio de admisión debe conocer de parte del equipo de cuidado, las altas probables, estableciendo informes de prealta y la disponibilidad de información a tiempo real sobre el estado de las camas, que al mismo tiempo servirán como indicadores de avance de los planes delineados para esta apuesta estratégica organizacional muy fuerte.

La programación centralizada de camas desde un servicio de admisión constituye técnicamente un servicio de atención al usuario, ello supone, objetivos planteados en el marco de un programa integral y sistemático de calidad, para la administración del recurso cama.

Esta forma de cuidado permite establecer, dimensionar y optimizar la distribución del recurso humano médico, de enfermería y de insumos como lo atribuya la necesidad de cuidado de los usuarios.

La lógica de la gestión radica en que es posible determinar los requerimientos de cada paciente, independientemente de la especialidad que efectúe la asistencia de cabecera y que están determinados por el grado de pérdida de autonomía.  Esto se expresa por tiempos variables, son las horas de cuidado de enfermería que requiere cada paciente y esto no es tan difícil de estimar en la práctica.

Siendo una tarea que debe ser conocida por él médico de guardia, por los responsables de los cuidados, por los equipos de cuidados por los integrantes de la admisión, por los que efectúan la asignación de camas en los pisos y por las enfermeras, fundamentalmente por las enfermeras.

Facilita la estimación de los consumos por paciente o por proceso, como también la asignación a una metodología de costos por centro de costos en cada nivel de cuidado, y en determinados procesos.  Los centros de responsabilidad son los niveles de cuidado, y los procesos corresponden a la patología principal determinada al egreso.

Este modelo prestacional, como cualquier otro modelo de gestión asistencial, requiere de la participación de los médicos de planta. La admisión, las especialidades, la dirección de producción asistencial y la enfermería, pero fundamentalmente implica una transformación del modelo hegemónico médico, por otro más multidisciplinario, con una participación más importante de las enfermeras.

Si los profesionales no están convencidos, de este cambio planeado, su implementación será infructuosa y fracasará inexorablemente.  Por lo tanto, es indispensable la aceptación médica y la participación de la enfermería. Se debe trabajar esta modalidad de atención desde el inicio del establecimiento.

Este modelo, evidentemente, agrega un rol más protagónico a la enfermería y en segundo término a la medicina interna, lo cual va, obviamente, en contra del modelo hegemónico médico súper especializado o de la cuestión mágica de la cirugía.  Por ello lo más complejo resultarán las resistencias y las oposiciones de los médicos especialistas, que tenían y se formaron en un servicio definido como un ámbito, jerárquico y vertical, que primero opinarán que no sirve para nada, luego exagerarán las confusiones e intentarán volver a generar compartimentos, feudos, reinos o servicios tradicionales.

Es muy complejo que lo entiendan los médicos, que en general prefieren tener la tarea facilitada en un determinado sector, haciendo su servicio algo personal, bloqueado y que es difícil de acceder desde la gestión.

El conocimiento experto en el cuidado progresivo es transversal al proceso de cuidado o sostén de los pacientes, en la organización hospitalaria por servicio se establece el seguimiento longitudinal de los pacientes, y lo transversal son las interconsultas, que requieren ocasionalmente, los que sustentan el conocimiento de la especialidad.  Esto puede generar ventajas sobre la diferenciación en los procedimientos, evitar la falta de experiencia del personal asistente, y concentrar recursos.

La continuidad asistencial, en el cuidado progresivo, pasa a ser el elemento clave y determinante que inspira a la organización, desde la funcionalidad, las formas de trabajo, la formación integral de los profesionales, la participación de las enfermeras, la interrelación entre los servicios asistenciales y los servicios de apoyo.

La continuidad asistencial se establece en forma práctica y operativa, mediante un equipo asistencial de cuidado, que tiene la responsabilidad sobre los casos y requiere el conocimiento experto de las especialidades y los proveedores de información, para cubrir la asimetría entre los usuarios y los profesionales.

UNIDAD CLINICA FUNCIONAL DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL:

Organización médica del cuidado progresivo: Una de las especialidades pilares en el cuidado progresivo es la medicina interna, para impulsar un modelo integral centrado en la persona y desarrollando colaboración con las especialidades quirúrgicas, la enfermería, la admisión. Podríamos llamarlo Unidad clínica de atención médica integral, ya que además tiene dos responsabilidades seguir a los pacientes complejos, para disminuir las reinternaciones y facilitar la reinserción de los pacientes crónicos con polipatología y multimorbilidad, con la mayor calidad de vida posible.

  1. En la experiencia gestora la desarrollamos con una planta de internistas de staff cada doce o quince camas de cuidados moderados y especiales con un residente de primer año, y uno de segundo año, enfermería, con una relación de estas 1-5/6 camas en cuidados moderados o especiales, con el aporte de especialistas en cirugía general, traumatología, neurología, neumonología, kinesiología, hematología, salud mental, secretaria de piso y asistente de servicio (camillero cada 34-36 camas). Sin perjuicio de lo mencionado lo importante es establecer un seguimiento integral y longitudinal, continuidad y mayor presencia de decisores. Menos demoras en la toma de decisiones, más racionales, y orientadas a un plan diagnóstico basado en la experiencia de la clínica. En definitiva, orientar la asistencia a la integración por procesos debidamente protocolizados y no a la especialización individualizada, que sea capaz de establecer desde la medicina interna un papel protagónico.
  2. Establecer un plan de manejo del medio interno para los pacientes quirúrgicos, conciliar medicación, establecer la realimentación precoz, conciliación de la medicación, uso racional de la prevención de las infecciones, cumplimiento de los tiempos de internación.
  3. La tercera es presentar los pacientes a los responsables de la atención ambulatoria y generar procesos transicionales para un mejor cuidado. Continuar comunicados con los pacientes y sus familias a través de un sistema telemático, de llamado a los pacientes desarrollado por las secretarias de piso, que son las encargadas de desarrollar lo que hemos llamado “cuidado acompañado”.
  4. Esta unidad debe elaborar un plan de atención de los pacientes pluripatológicos, implementando la gestión de casos especialmente en los primeros meses luego de la internación. Pueden desarrollarse de acuerdo con la carga de enfermedad otras unidades funcionales como las que siguieron a los pacientes recuperados de Covid 19. Puede incorporar otros aspectos de seguimiento tanto internos como externos. Como ser responsable de los principales aspectos de la seguridad de pacientes, del pase de guardia y del Global Trigger Tools. Debe desarrollar guías clínicas y el desarrollo de la ecografía como un aspecto más de la semiología médica. Son los responsables de dar los informes tanto a los pacientes como a los familiares, Otras tres unidades funcionales debe desarrollar la medicina interna en el cuidado progresivo los cuidados paliativos, manejo de las camas de estancias cortas y manejo del dolor.
  5. Los integrantes del equipo de cuidado progresivo deben establecer competencias distintas, deben tener una visión integral de abordaje con los pacientes y su familia, deben conocer las necesidades organizativas funcionales requerimientos de camas, estancias estimadas de los pacientes, análisis y resolución de pacientes complejos, mediante el average length of stay ALOS. 
  6. Establecer las guías clínicas y el uso racional de los medicamentos. Estableciéndose normas básicas de las tareas prestacionales dirigidas a priorizar la efectividad, la eficiencia y la ética.  La continuidad se basa en tiempo de dedicación de los profesionales, en un grupo de estos con dedicación efectiva mayor de 42 hs. semanales, en la formación y desarrollo profesional, docencia, se implementan actividades de mutuo control médico, revista, ateneos, comités, donde lo importante no es la patología, sino el cuidado de los pacientes.  La patología es importante para establecer los planes terapéuticos.
  7. La unidad debe cumplir algunos aspectos básicos como estructuras sesiones durante el día, fortalecer una documentación médica adecuada, que refleje el razonamiento médico, las comprobaciones diagnósticas, el motivo por el cual el paciente este internado.
  8. Pase de visita diario del consultant con el profesional de staff y los residentes médicos a cargo, no en una revista con todos los médicos. Elegir solo los pacientes más complejos para esta recorrida. Registro de las complicaciones.
  9.  Impulsar la aplicación del NEWS2 para la detección del deterioro clínico precoz, organización adecuada de las actividades, más de 120 horas docentes anuales, reuniones mensuales estructuradas.
  10. Renovación diaria de las indicaciones. Desmedicalizando el cuidado de los pacientes. Right care.
  11. Cobertura de guardia nocturna de 12 horas y dos bloques de decisores de seis horas durante el día.
  12. Solicitar análisis y pruebas diagnósticas adecuadas no innecesarias y tener disponibles temprano antes del pase o conocimiento de los pacientes. .
  13. Elaborar planes de cuidados apropiados. Iniciar el tratamiento apropiado cuanto antes sea posible.
  14. Asegurarse que los especialistas quirúrgicos informen a las familias. Es necesario Asegurarle que no le falten medicamentos e insumos.
  15. Planificar el alta tan pronto como sea posible tras el ingreso del paciente, comunicados por la familia y la admisión.  
  16. Se denominan consultas de rápida resolución o consultas de un solo paso, o unidades de rápido diagnóstico en el cuidado progresivo deben tener un tiempo de resolución adjudicado antes de internar el paciente entre 120-150 minutos. Estas consultas integrales, que despliegan razonamientos diagnósticos basados en problemas. Es una parte importante del cuidado progresivo. Consultas en la urgencia potentes y resolutivas, luego de tres o cuatro horas definir si el paciente se debe internar.
  17. Establecer un tiempo de estabilización para ver donde se interna el paciente. Este riesgo habitual en esta forma de cuidado es menor que internar a un paciente en una sala de otro nivel de cuidado y no comunicarse con el responsable del proceso y que nadie lo vea, como pasa habitualmente, en los cuidados tradicionales en el cuidado progresivo siempre tendremos un staff y un consultant para orientar a los médicos de menor experiencia.  Por ejemplo, internar a un paciente con insuficiencia cardíaca en una sala de cirugía, pudiendo no percatarse de signos de gravedad de este, debiendo pasar en forma urgente a terapia intensiva descompensado.
  18. La unidad de gestión clínica debe tener en cuenta el peso en la morbilidad de las nuevas salas de internación son los pacientes con multimorbilidad, proveniente de la curación de muchas enfermedades agudas y la adopción creciente de estilos de vida no saludables han provocado una pandemia de enfermedades crónicas acumulativas que constituyen la primera causa de mortalidad mundial. Esto condiciona una necesidad imperiosa de cambiar el modo de abordar la atención de la enfermedad. Los sistemas sanitarios no están preparados para satisfacer las necesidades de los pacientes pluripatológicos. Los pacientes crónicos, ancianos, con múltiples patologías concurrentes son un problema para cualquier nivel asistencial, cada vez más frecuentes, que ocupan el 50 por ciento de todos los ingresos en la experiencia del autor, y lo que tiene que hacer el director de gestión clínica es prestar atención a estos pacientes como un elemento e indicador de control de calidad de las instituciones.  No sólo con los resultados, sino como reinternaciones, como reingresos, con el deterioro de su calidad de vida.

En una tesis doctoral recientemente publicada se estudió Se estudiaron en La Coruña 170.978 ingresos en 74.220 pacientes. El 70% de los ingresados tuvieron al menos 4 patologías crónicas concomitantes. Los pacientes con multimorbilidad tenían significativamente mayor edad, estancia media, carga de enfermedad y mortalidad. Los patrones de multimorbilidad son significativamente diferentes según el sexo. En mujeres: demencia, depresión, hipotiroidismo, artritis reumatoide, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y en hombres: cardiopatía isquémica, EPOC, síndrome de dependencia alcohólica[ii]

  1. En cuidados intermedios se podría desarrollar una unidad de cuidados críticos gerontológicos, Unidades gerontológicas agudas, con algunas competencias distintas, que son utilizados para equilibrar a los pacientes y devolverlos a su domicilio. Los estudios demuestran que los ancianos que sobreviven al ingreso recuperan en gran medida la capacidad funcional y la percepción de calidad de vida que tenían previamente. Aunque, como contrapartida, presentan un mayor número de síndromes geriátricos, principalmente el síndrome confusional. No obstante certificar que sería una necesidad, no hay desarrollo en argentina, salvo en los hospitales integrados con el PAMI O INSSJP.

En una revisión realizada por Batzan JJ y col (2011) Se incluyeron 11 estudios, de los que 5 fueron aleatorizados, 4 no aleatorizados y 2 estudios caso-control disponiendo de datos de estancia para todos ellos y de costes hospitalarios en 7 (4 ensayos clínicos, 2 estudios no aleatorizados y 1 caso-control). El análisis global de todos los estudios mostró que, en comparación con los ancianos hospitalizados en unidades convencionales, los que lo hicieron en las UGA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria (diferencia de medias de – 1,01 días; IC del 95%, –1,66 a –0,36) y de los costes hospitalarios de atención (diferencia de medias de –330 dólares; IC del 95%, –540 a –120).

  • Los servicios de apoyos deben adecuar sus capacidades logísticas y de suministros de información a un nivel mayor de exigencia en la gestión clínica y de pacientes, porque la intención es lograr una rotación mayor de camas e incrementar sustancialmente el número de egresos.  Que exige una respuesta más breve de los servicios de farmacia, laboratorio e imágenes, para acortar las estancias hospitalarias.  Esto debe corresponderse con una actividad médica vespertina en la misma magnitud, que, durante la mañana, para tomar decisiones.  Las altas pueden darse por la tarde, siempre y cuando el nivel de ocupación supere el 85% y no esté ocasionado por un déficit de la gestión de pacientes.
  • Se diferencian claramente los cuidados directos que se le deben otorgar a los pacientes con lo que se hace más eficiente la utilización del recurso de enfermería y se puede reducir un 10% la dotación del personal de enfermería sin deteriorar la calidad de las prestaciones.  Con los otros niveles de cuidado por especialidad la dotación de enfermeras exigible era de 203, con el cuidado progresivo, fue de 188, con diez supervisoras incluidas.  Pero, aunque no reduzca el número total, permite mejor servicio para el paciente y una rotación más alta de los pacientes.

Es evidente que la división por servicios tradicional interfiere en el cuidado asistencial horizontal multidisciplinario que exigen los pacientes, en la organización sistémica de un prestador.

La continuidad asistencial, es mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen los equipos de seguimiento, en diferentes niveles de cuidado, actuando en tiempos distintos con un objetivo común: el usuario.

Lo opuesto a la continuidad asistencial es el famoso feudo o servicio, donde se pueden establecer leyes propias y hasta regímenes asistenciales diferentes, entonces las camas dejan de ser del hospital para pasar al servicio.

Cuadro: Características de los Cuidados Progresivos.

Características de los cuidados progresivos
Los niveles de cuidado se determinan por horas de cuidado de enfermería.
Los servicios no tienen sectores sino pacientes.
El tamaño de los niveles de cuidado es dinámico.
El paciente se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado).
La enfermería tiene que ejercer un rol más protagónico.
Lo importante es la continuidad asistencial.
El conocimiento experto de las especialidades es transversal a los niveles de cuidado.
Los integrantes de los equipos de cuidado deben tener competencias diferentes.

Este sistema tiene la racionalidad de buscar una correcta relación entre la cantidad de enfermeras y los pacientes internados que tienen que atender.  Entre insumos y requerimientos.  Equipamiento y necesidades de los pacientes.

La base del cuidado progresivo son las Relaciones correctas entre
 
Cantidad de enfermeras y pacientes a cuidar.
Entre los insumos para cada sector y los requerimientos.
Entre equipamiento, instalaciones y necesidades de los pacientes.
Entre las camas del sector y los médicos internos.

Una vez fijados los niveles medios de camas para un determinado cuidado, estos pueden cambiar, en función de modificaciones en la demanda, esta flexibilidad es importante cuando en el entorno programático se producen modificaciones en la carga de enfermedad.  Permite establecer limitantes alternativamente en las necesidades epidemiológicas de la comunidad y no desde la oferta.

Es un sistema que debe ser flexible porque las necesidades de los pacientes son cambiantes.  Son cambiantes con los años, con las distintas épocas del año.  Varían día a día, e inclusive de turno a turno.  Al igual que no deben cambiarse de cama ni aun teniendo prevista el alta, porque los pacientes se molestan con los cambios. Si los tiempos no superan el medio día de estancia, deberían ser brindados en el lugar que esta el paciente. Para los efectos estadísticos se tomaron en cuenta los pacientes al principio del día y se trató de no cambiarlos de niveles de cuidado, porque los usuarios se quejan cuando se los cambia de cama en el cuidado progresivo.

Los internados no deben cambiarse de cama, cuando tienen prevista el alta dentro del mismo día, por lo tanto, un paciente puede irse de alta desde cuidado intermedio o moderado, no todas las altas deben darse desde el cuidado mínimo.

Es muy útil el sistema de cuidado progresivo para patologías definidas, normatizadas y estudiadas, que supera en las instituciones, con una correcta gestión clínica, más del 70%, de previsibilidad al alta, pudiendo llegar al 80-85% con el oficial de alta. Es vital para un alta hospitalaria las posibilidades de comunicación que se puedan tener con los pacientes.

Es más difícil determinar para una patología aguda, en qué nivel se encuadrará en las próximas doce horas, requiriendo en esa circunstancia un médico de experiencia, la realización de estudios diagnósticos que orienten en forma rápida, una prudente estancia en la guardia, para la estabilización del cuadro, que además deteriora las rutinas asistenciales de las respectivas unidades. El paciente debe asegurar su vía aérea, una de infusión adecuada, realizarle todos los estudios, colocar inotrópicos y subirlo monitoreado, con una reanimación iniciada.

En otro orden de cosas, Lo que se desarrolló con alto nivel de eficiencia Lean son las consultas de urgencia de rápida resolución.

En la primera experiencia de implementación del autor[1], un 50% de todo el trabajo asistencial era de obstetricia y el otro 20% de las cirugías programadas, mientras que la segunda experiencia un 50% quirúrgicos, 30% clínicos y 20% obstetricia. La Tercera y actual 70% quirúrgica y 30% clínico. En todos los casos fue posible implementarlo llegando a niveles de productividad.

La internación en neonatología tiene una organización de cuidado progresivo natural, las unidades críticas de cuidado cardiológico e intensivo también tienen cuidado progresivo dentro de la unidad.

Los pacientes que ingresan a terapia intensiva o intermedia, podrán tener tres rotaciones en el transcurso de su internación, para evitar que los reingresos superen el 5% no programados se debe asegurar dispositivos que mejoren la transición de cuidados, mediante los cuidados de vinculación, de enfermeros y médicos, pero en general estos pacientes lo toman como una evidencia a su buena evolución, como una prospección que confirma su mejoría, aunque es cierto que se molestan por el cambio de camas y de compañeros de habitación.

Como se observa, el cuidado progresivo exige una adecuación de la tecnoestructura organizacional, conformada por: la dirección de producción asistencial o de gestión clínica, los comités de cuidados progresivos, la dirección de enfermería.  No sólo deben establecer las normativas de cuidado, sino también trabajar en la implementación de estos niveles de cuidado cotidianamente, teniendo presencia para controlar los procesos operativos, especialmente en el nivel de admisión, la continuidad de cuidado, los requerimientos transversales de los usuarios y la continuidad longitudinal del cuidado. El enfermero de vinculación y el score de News dan este nivel organizativo la alarma objetiva para modificar el nivel de cuidado del paciente.

Este es un modelo racional entre la necesidad de cuidado, la formación del personal y la distribución de su tiempo para una correcta atención.

Existen factores del diseño organizacional que deben ser muy tenidos en cuenta para desarrollar adecuadamente el cuidado progresivo.  El primero es la estructura.  Luego la dimensión del hospital.  La forma de organización.  El tipo de gestión clínica.

DISEÑO ORGANIZACIONAL EN RELACIÓN CON EL CUIDADO PROGRESIVO.

  • Estructura: Lugares de internación, habitación, divididos en sectores de una, dos, cuatro hasta seis camas. El hecho que el hospital este compartimentalizado en habitaciones le da mayor flexibilidad en cuanto a los tamaños del cuidado intermedio, moderado, especial.
  • Hospital sin servicios, sino niveles de cuidado.  Con una dotación de camas entre doscientas y doscientas cincuenta.  Puede ser un hospital más grande, en este caso es natural que se establezcan otros tipos de cuidados progresivos diferenciados por especialidad o cuidados especiales: cuidados mínimos, moderados, especiales, intermedios e intensivos.
  • Organización matricial, establecer una cultura de organización heterárquica.
  • Gestión clínica basada en la medicina interna o general, en jefes de cuidado como gerentes de servicio.

La internación debe estar dividida en habitaciones con una, dos, cuatro o seis camas, no más, para darle flexibilidad a la asignación de camas por cuidado progresivo, compartiendo habitación con pacientes con patologías y niveles de cuidado (UPE) similares. Aislamiento de pacientes que vienen de instituciones de internación están colonizados.  Para, por una parte, dar lugar a una privacidad que permita la internación en un mismo lugar, de hombres y mujeres.  De tener pacientes más cómodos, donde se pueden repartir más correctamente las patologías que en una sala por niveles de cuidado, el agrupamiento en una sala de veinte o treinta camas trae dificultades en el agrupamiento de los pacientes.

Además, las características edilicias son esenciales, especialmente si son grandes salas sin divisiones, se interpone el impedimento del sexo, pero puede dividirse dentro de una misma sala cuidados progresivos.

En otros establecimientos con salas con muchas camas sin divisorias no se podría internar a pacientes de sexo distinto en un mismo sector de cuidado.

El hospital tampoco conviene que sea muy grande lo ideal no más de cuatrocientas camas, porque dificulta la acción multidisciplinaria, y la interrelación del personal, porque dotaciones más importantes generan presión al desarrollar estructuras más jerárquicas y departamentalizadas, que tienden a crear la organización bajo la forma de una burocracia profesional.

El hospital, empresa de servicios, que combina factores de producción y atención centrada en la persona, es una empresa de producción múltiple, ya que cada proceso es diferente para cada paciente. El hospital debe estar organizado como una empresa, con el criterio predominante de servicio al cliente, de organización transparente flexible, armada con un criterio matricial y la idea de mantener la eficiencia. En realidad son cuatro empresas: clínica, de producción industrial, hotelera y de enseñanza e investigación.

La participación exige cada vez mayor confluencia hacia las metas de los servicios con los objetivos estratégicos.  Otorgarle al profesional, autonomía y discrecionalidad, para que decida sobre lo que es lo apropiado, siempre y cuando éste actuara de conformidad con los mejores intereses de la institución.  De conformidad con su estructura diferenciada, los hospitales son organizaciones en parte utilitarias y en parte normativas lo cual, en cierta manera, depende del grado de profesionalización del personal.

Ingresan mecanismos laterales de coordinación de cuidados y no verticales, equipos de cuidado médico y de enfermería que siguen los pacientes, en un agrupamiento, por niveles de cuidado, con el requerimiento transversal de los especialistas.  Conformando equipos asistenciales de cuidado progresivo.


[1] La experiencia referida es en el Hospital Gobernador Domingo Mercante.  Hospital Zonal General de Agudos, de autogestión, que obtuvo el correspondiente diploma y se manejó como tal, a pesar de la oposición de las autoridades de turno.


[i] Artaza B O. Barría MS. Fuenzalida A. (2006) Modelo de gestión de establecimientos hospitalarios. 9.pdf (bibliotecaminsal.cl)

[ii] Martesanz Fernández M. 2018. Clústeres de multimorbilidad de pacientes ingresados en servicios médicos: caracterización clínica. Universidad da Coruña.