Medicina de precisión

Basado en los Trabajos de:

Peiró S, del Llano J. La perspectiva de la política y la gestión sanitaria ante la medicina de precisión. En: del Llano J, Peiró S. El Sistema Nacional de Salud ante la medicina de precisión. Madrid: Fundación Gaspar Casal; 2020.

Genetics home reference. Help Me understand Genetics Precisión Medicine. https://ghr.nlm.nih.gov/ 2020.

What is precisión medicine ? Konig IR Fuchs O. Hansen G Mutius E Kopp. 2017

Introducción.

La medicina de precisión es “un enfoque emergente para el tratamiento y la prevención de enfermedades que tiene en cuenta la individualidad y variabilidad en los genes, el medio ambiente y el estilo de vida de cada persona”.

El concepto de medicina de precisión se ha hecho muy popular en la última década, especialmente tras el discurso de presentación por el propio Obama de la Precision Medicine Initiative, liderada por los National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos

Siempre se han “individualizado” los tratamientos en función de muchas características de los pacientes como la edad, el peso, la presencia de comorbilidades, de insuficiencia renal o hepática, de los tratamientos concomitantes o de la propia respuesta al fármaco. Aunque el término “medicina de precisión” es relativamente nuevo, el concepto ha sido parte de la atención médica durante muchos años. Por ejemplo, a una persona que necesita una transfusión de sangre no se le da sangre de un donante seleccionado al azar; en cambio, el tipo de sangre del donante se corresponde con el receptor para reducir el riesgo de complicaciones. Aunque se pueden encontrar ejemplos en varias áreas de la medicina, el papel de la medicina de precisión en la atención médica diaria es relativamente limitado. Los investigadores esperan que este enfoque se expanda a muchas áreas de la salud y la atención médica en los años entrantes.

El término “medicina de precisión” se ha vuelto muy popular en los últimos años, impulsado por perspectivas científicas y políticas. Ha sustituido al término “medicina personalizada”, que se definió como sinónimo, pero luego se desestimó con el argumento de que los médicos siempre han tratado a los pacientes a un nivel personalizado. De hecho, el enfoque personal que es una parte inherente de la relación médico-paciente es un aspecto central de la medicina de precisión, pero no es una invención nueva. Sin embargo, la nueva información biomédica podría añadir información sustancial más allá de los signos y síntomas que antes eran observables, y el término medicina de precisión implica la novedad de este concepto, que es la incorporación de una amplia gama de datos individuales, incluyendo información clínica, de estilo de vida, genética y de biomarcadores. Un ejemplo exitoso que se cita con frecuencia a este respecto es la determinación del estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (HER)-2 en pacientes con cáncer de mama.

Pero tras la secuenciación del genoma humano en 2003, y aunque el concepto del abordaje diferencial de los pacientes diferentes no sea una novedad en medicina, las reducciones en coste y tiempo de secuenciación por las metodologías de secuenciación de última generación(next generation sequencing; NGS) y los desarrollos bioinformáticos que la acompañan, han permitido entender mejor la heterogeneidad
biológica interindividual e incrementar enormemente las posibilidades de “individualizar” a los pacientes: la medicina de precisión no es novedosa por ser una “medicina individualizada” o una “medicina estratificada”, sino por ser una medicina que –aunque puede utilizar información del exposoma e información clínica y epidemiológica– basa la individualización en la genómica, en una genómica que ha salido delos laboratorios universitarios y es factible y accesible en la práctica
diaria de muchos centros asistenciales.

Las metodologías NGS han facilitado el análisis del genoma de cientos de tumores. También de otros tejidos en otras patologías, aunque por el momento –y pese a algunos avances en asma, hipertensión yalguna otra patología y la importancia de algunos hallazgos farmacogenómicos de interés para ajustar la dosificación de algunos medicamentos– el “nicho” de la genómica parece situarse en la oncología y
las enfermedades raras, especialmente las “ultra-raras”. Los métodos NGS han permitido examinar sistemáticamente las aberraciones moleculares que participan causalmente en el desarrollo tumoral y que, al menos en potencia, son dianas terapéuticas para nuevos fármacos dirigidos, basados en la identificación por algún biomarcador de aquellos pacientes que se beneficiarían de los mismos (o que no
se beneficiarían de un tratamiento determinado o incluso que sufrirían
algún evento adverso con ese tratamiento). Nótese que el biomarcador (genético, bioquímico, de imagen, etc.) no necesita estar implicado causalmente en la patogenia del tumor: sólo requiere predecir el resultado del tratamiento.

En medicina de precisión, el enfoque se centra en identificar qué enfoques serán eficaces para los cuales los pacientes basados en factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. Por lo tanto, el Consejo prefirió el término “medicina de precisión” a “medicina personalizada”. Sin embargo, algunas personas todavía usan los dos términos indistintamente.

La farmacogenómica forma parte de la medicina de precisión. La farmacogenómica es el estudio de cómo los genes afectan la respuesta de una persona a determinados medicamentos. Este campo relativamente nuevo combina la farmacología (la ciencia de los fármacos) y la genómica (el estudio de los genes y sus funciones) para desarrollar medicamentos y dosis eficaces y seguros que se adaptan a las variaciones en los genes de una persona


Bajo el concepto de medicina de precisión, además de la genómica propiamente dicha y siempre con un enorme componente de biocomputación, se incluye la transcriptómica (análisis del ARN mensajero y no codificante), la proteómica (análisis de las proteínas expresadas por un genoma, célula, tejido u organismo), la epigenómica (análisis de los
compuestos químicos que marcan el genoma señalando qué debe hacer, dónde y cuándo), el análisis del microbioma (material genético de los microbios) y la metabolómica (análisis de los metabolitos que se encuentran en una muestra biológica o un organismo), todo ello encajado en un intento de redefinición taxonómica de las enfermedades humanas en base a estos perfiles moleculares Aunque los conceptos de medicina de precisión, estratificada, individualizada o personalizada se emplean muchas veces de forma intercambiable (y así lo hacemos en este capítulo, en el que en adelante emplearemos el término “medicina de precisión y personalizada”;MPP), por grado de personalización podemos diferenciar 3 modalidades de medicina de precisión:


–Medicina estratificada. Se caracteriza por la segmentación de la población de pacientes con un determinado tipo tumoral anatómico histológico (u otra patología) en estratos definidos por biomarcadores (perfil molecular del tumor). Un ejemplo de este tipo sería la estratificación de pacientes con cáncer de mama por la expresión del HER2, y la administración en los HER2+ de trastuzumab u otros fármacos similares (anticuerpos monoclonales que se acopla a los receptores HER2 permitiendo que los linfocitos B reconozcan y ataquen las células cancerígenas).


–Medicina personalizada. En teoría, combinaría el análisis de los factores clínicos convencionales, de exposición ambiental (influencias ambientales y estilo de vida) y el perfil molecular completo del tumor(genómico, proteómico,…) usando análisis bioinformáticos, algoritmos y modelización in silico, para discriminar la relevancia de las cientos (o miles) de mutaciones detectadas y generar recomendaciones para el tratamiento específico de cada paciente dirigido a mutaciones accionables. Se trata de una aproximación “empírica” que, casi sistemáticamente, resultará en el uso de varios antitumorales combinados y fuera de las indicaciones autorizadas por las Agencias de Medicamentos (off label).


–Medicina individualizada. Son medicamentos fabricados para un paciente único. Un ejemplo sería la inmunoterapia celular autólogacon sipuleucel-T en cáncer de próstata metastásico. El sipuleucel-T se elabora con células del sistema inmunitario del paciente tratadas en el laboratorio con GM-CSF (un factor de crecimiento) y una proteína (antígeno tumoral) que se encuentra en las células de su cáncer de próstata.


En todo caso, la frontera entre MPP y medicina convencional no es rígida. Un mismo medicamento puede tener indicaciones no dirigidas y otras guiadas por un biomarcador; un medicamento desarrollado en y para poblaciones no seleccionadas puede tamizar su utilización con biomarcadores desarrollados a partir de la observación de la respuesta en subgrupos específicos de pacientes o puede recibir una restricción post-autorización de la población elegible. Incluso medicamentos tradicionales de amplio uso, como los anticoagulantes orales del grupo de los anti-vitamina K pueden ver orientada su dosificación en función de la presencia de variantes genéticas en dos genes (CYP2C9 y VKORC1), responsables de su metabolismo y actividad, aunque el uso de esta dosificación individualizada sólo tenga interés para un limitado grupo de pacientes.

Los objetivos a corto plazo implican la expansión de la medicina de precisión en el área de la investigación del cáncer. Investigadores del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) esperan utilizar un mayor conocimiento de la genética y la biología del cáncer para encontrar nuevos tratamientos más eficaces para diversas formas de esta enfermedad. Los objetivos a largo plazo de la Iniciativa de Medicina de Precisión se centran en llevar la medicina de precisión a todas las áreas de la salud y la atención médica a gran escala.

Con este fin, el NIH ha lanzado un estudio, conocido como el Programa de Investigación All of Us, que involucra a un grupo (cohorte) de al menos 1 millón de voluntarios de todo Estados Unidos. Los participantes están proporcionando datos genéticos, muestras biológicas y otra información sobre su salud. Para fomentar el intercambio de datos abiertos, los participantes pueden acceder a su información de salud, así como a la investigación que utiliza sus datos, durante el estudio. Los investigadores pueden utilizar estos datos para estudiar una amplia gama de enfermedades, con los objetivos de predecir mejor el riesgo de la enfermedad, comprender cómo se producen las enfermedades y encontrar mejores estrategias de diagnóstico y tratamiento.

No hay que gastar dinero antes de tenerlo:

“En lo que se refiere al diagnóstico, y aunque la MPP se ha mostrado
útil en el diagnóstico de diversas enfermedades raras, la penetrancia
de los genes patogénicos parece declinar conforme se evalúan familiares asintomáticos y la categorización de las variantes como patógenas está sujeta a constante reclasificación, hasta el punto que se ha apuntado que estas categorizaciones deberían revisarse cada 2 años”

“los estudios de asociación del genoma completo (Genome-wide association study, GWAS) han mostrado que los problemas de salud que mayor carga de enfermedad suponen (hipertensión, diabetes, coronariopatías, depresión, la mayor parte de los cánceres, etc.) y sus factores de riesgo (obesidad, tabaquismo, sedentarismo,…) están asociados a centenares de genes que, en conjunto, sólo explican una pequeña fracción de la varianza en su incidencia, mucho menos que la explicada por la historia familiar, el vecindario de residencia o el nivel socioeconómico.

Un problema grave: La accesibilidad a la Medicina de Precisión.

Dicen Peiró S Llano Señarís 2020:”La MPP no es “excitante” sólo por su potencial efectividad. También por el coste elevado (-ísimo) de la casi totalidad de los nuevos medicamentos y la perspectiva de que este fenómeno se agravará. Más de 1.000 nuevos antineoplásicos están en desarrollo, la mayoría asociados a biomarcadores, y también existen desarrollos importantes en otras patologías (fundamentalmente enfermedades raras y autoinmunes) con un impacto presupuestario previsiblemente demoledor sobre los sistemas sanitarios. Además, también existe preocupación por la efectividad y coste-efectividad de estos fármacos en muchas de las indicaciones aprobadas tanto por la European Medicines Agency (EMA) como –y sobre todo– por la Food and Drug Administration (FDA), y por el acceso de los pacientes a estas terapias”

Efectividad real y el desenfreno por la tasa de retorno de la inversión.

De los 48 fármacos oncológicos aprobados por la FDA para 68 indicaciones
diferentes entre 2009 y 2013, 8 indicaciones (12%) fueron aprobadas
con estudios de un solo brazo, la prolongación de supervivencia no
fue significativa respecto al control en 24 de las 68 (35%) aprobaciones, el beneficio medio en supervivencia global fue de sólo 2,7 meses (rango 1,0 a 5,8 meses) y sólo en 7 de las 68 indicaciones (10%) se reportaron mejoras en calidad de vida.

De las 44 indicaciones sin evidencia de mejora de supervivencia, solo 3 (7%) la aportaron en el periodo postmarketing y para las 68 indicaciones, y con una mediana
de 5,4 años de seguimiento, solo 35 (51%) han demostrado mejoras significativas en supervivencia y/o calidad de vida.

En otro aporte para tener en Cuenta Peiró S Del Llano Señarís 2020 dicen

“En estas circunstancias no es de extrañar que la mayor presión para
acelerar la revisión y mejorar la accesibilidad a los nuevos fármacos
(derivadas de las estrategias de competitividad de la Unión Europea y
la actividades lobistas de los innovadores y las propias asociaciones
de pacientes y de profesionales) y las mayores dificultades para la
evaluación del riesgo/beneficio (por diseños hipercomplejos, fuera de
los paradigmas frecuentistas de las Agencias de Medicamentos), vengan acompañadas de una mayor preocupación –de los gobiernos,
pero también de los propios pacientes y los profesionales sanitarios–
por el impacto presupuestario de las terapias dirigidas y la sostenibilidad de los sistemas de atención de salud, preocupación que viene
acentuada por la discreta correlación entre el “tamaño” del valor terapéutico añadido de muchos de estos fármacos (o la alta incertidumbre sobre su valor añadido) y el “tamaño” del precio”

Conclusión:

la medicina de precisión es hoy un sueño que no se está consolidando en realidades. En el otro campo están aquellos que cuentan una historia de precaución, en el optimismo citando la incapacidad actual para reconciliar el sueño con la realidad. En particular, existe preocupación por la pertinencia y el impacto de los enfoques individualizados de medicina de precisión para la salud pública, donde las poblaciones son el foco tradicional de intervención y decisiones para las que las iniciativas sanitarias racionalizado dentro de presupuestos finitos.

La utilidad estaría dada por el mayor conocimiento derivado de la medicina de precisión sobre las vías biológicas implicadas en la enfermedad. Este enfoque puede ser fundamental para garantizar que las metodologías de investigación basadas en la evidencia todavía puedan informar la toma de decisiones en el contexto de grupos objetivo cada vez más pequeños para terapias y diagnósticos.

Además, un enfoque en una medicina de precisión pública, basado en los valores de salud pública de la mejora y equidad de la salud de toda la población, es visto como una salvaguardia contra el potencial “optimismo ciego” que puede rodear las nuevas tecnologías

El conocimiento y las tecnologías de la genómica y otros omics están transformando la forma en que se puede prestar atención médica a través de una mayor comprensión de la detección de enfermedades y la terapia. Se requiere una toma de decisiones responsable en el clima de aumento de los costos de atención médica para garantizar que la medicina de precisión se pueda probar adecuadamente en una escala para determinar si este enfoque conducirá a mejores resultados de los pacientes. Además, los paradigmas tradicionales de toma de decisiones deben ser ágiles al enfoque de la medicina de precisión para garantizar que el conocimiento y el descubrimiento puedan traducirse de manera eficaz y eficiente para una mejor atención al paciente. Posteriormente, los responsables de la toma de decisiones deben determinar si los objetivos de la HPP pueden alcanzarse aprovechando equitativamente los enfoques de medicina de precisión, de manera que la atención médica adecuada se entregue a la población adecuada, en el momento adecuado y en el lugar correcto.

Convertir las instituciones de salud en Seguras.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Gestión Estratégica universidad ISALUD.

No soy un teórico de la seguridad de pacientes, de la calidad asistencial, de la eficiencia hospitalaria, soy un ejecutivo de dichas políticas, en una institución acreditada de alta complejidad, con el compromiso de que los pacientes, sus familias y los equipos de salud se sientan seguros, colocando como primer elemento la atención centrada en la persona, tratando de transmitir que esto es parte sustancial de la reducción de los costos de la no calidad y la ineficiencia. Implementar programas de seguridad de pacientes es un buen negocio para las instituciones que tienen el riesgo incorporado en la integración vertical, y que los pacientes deben entrar en un recorrido asistencial personalizado, de precisión, dentro de las matrices organizacionales.

El objetivo principal de la gestión es brindar información a los pacientes sobre sus afecciones, dentro de un ámbito de seguridad, para ello hay que adoptar la cultura de seguridad de pacientes y realizar practicas clínicas seguras, que sus profesionales respeten las normas y las guías clínicas. Para ello hay que generar un contexto en el cual se desarrollen prácticas clínicas seguras: diagnósticas, uso seguro de medicamentos, prevenir las infecciones relacionadas con la atención de la salud, prácticas seguras en la cirugía, identificación de los pacientes, prácticas seguras de enfermería, Promover la comunicación de los profesionales, abordaje de los eventos adversos, promover el uso seguro de las radiaciones ionizantes.

El transcurrir de la seguridad de pacientes desde el ingreso a la institución hasta su egreso institucional: es la identificación, la preadmisión, la admisión, triage de guardia, recepción y comunicación prehospitalaria, procesos bien diseñados, conocidos y revisados, diagnóstico seguro, enfoque biopatográfico y pensado en la persona, equipos de colocación de vías, prescripción adecuada, preparación segura de medicamentos, logística de insumos, prevención de caídas, prevención del tromboembolismo pulmonar, lavado de manos, check list en quirófano, alertas de seguridad en la historia clínica, recorrida de seguridad, verificación de la adecuación de la limpieza, desarrollo de la comunicación, seguridad transfusional, preparación de medicación oncológica, continuidad de atención, mayor presencia de los decisores, actividades de mutuo control médico, capacitación continua, evitar la sobrecarga laboral de médicos, enfermeros, camilleros e instrumentadoras, conciliar la medicación en las transferencias, enfermería de vinculación, pase de guardia, prescripción electrónica, farmacia clínica, buena calidad de insumos y medicamentos, estiba adecuada y segura, suministro trazado, participación del paciente y la familia, y la atención centrada en la persona. Epicrisis, medicación de alta, interconsultas, servicios de postventa, vinculación con la atención primaria.

En el uso de las prácticas diagnósticas seguras contar con el informe lo más rápido posible y solamente con el informe definitivo incluido en la historia clínica. Comunicar a los profesionales el resultado con hallazgos patológicos o no esperados. Evitar el uso innecesario de sustancia de contraste. De lo no invasivo a lo invasivo. El paciente que lo requiera además acompañado por un médico. Preservar el aislamiento de contacto en la sala. Si estas prácticas llevan apoyo anestésico deben hacer en la máxima condiciones de seguridad.

Como se intentará explicar la seguridad de los pacientes no es un conjunto de acciones escritas prescriptivamente como guías o bundles, sino que deben incorporarse en la formación de los residentes, enfermeros, en el grado médico y en los especialistas. La medicina cada vez es más compleja. Aunque se sepa cada vez más sobre la fisiopatología, seguridad de diagnóstico, selección de la terapéutica. Capacitación, entrenamiento, competencia, control, mantenimiento del flujo de procesos. Salvo la experiencia en el grado médico de la Universidad del Salvador, no está incorporado en la formación la seguridad de los pacientes. Por ello debemos comprometernos fuertemente. No se acumula, sino que es un trabajo de tecnoestructura, operativo, de gerencias medias, de servicios de apoyo, de cumbre estratégica y de la cultura organizacional.

El uso seguro de medicamentos:

Fomentar el uso seguro de los medicamentos de alto riesgo.

Evitar en la medida de lo posible las indicaciones verbales de medicamentos.

Conciliar entre niveles de atención y en la transición de los cuidados.

Fomentar la prescripción electrónica con informes y avisos sobre seguridad.

Promover la formación de los médicos en uso seguro de medicamentos.

Conciliar la medicación de los pacientes crónicos con polifarmacia.

Promover la comunicación de los eventos adversos producidos por los medicamentos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño” recomienda establecer actuaciones de mejora de la seguridad de la medicación en tres áreas prioritarias: las transiciones asistenciales, la polimedicación inapropiada y las situaciones de alto riesgo.

Una de las posibles causas de los Errores de Medicación (EM) es la similitud ortográfica,
fonética o visual (envasado parecido) que hay entre algunos nombres de medicamentos

Este fenómeno, que ocurre en todo el mundo, se conoce por su denominación en
inglés como “Look-Alike, Sound-Alike”(LASA).

Hay muchos factores que pueden desempeñar un papel importante en la
causa de estos errores; algunos de ellos son: solicitudes de medicamentos con letra
ilegible e incompleta y la falta de farmacéuticos para aclarar solicitudes
confusas directamente con el médico prescriptor.

 Ácido fólico / Ácido folínico
 Carbamazepina / Oxcarbazepina
 Carboplatino / Cisplatino
 Cefazolina / Cefotaxima
 Allopurinol / Haloperidol
 Dobutamina /Dopamina
 Docetaxel / Paclitaxel
 Clozapina / Clotiapina
 Etilefrina / Fenilefrina
 Hidroclorotiazida / Hidralazina

“La prescripción inadecuada de antibióticos es un serio problema sanitario, con importante contribución al desarrollo de resistencias bacterianas. Estudios como este nos recuerdan que los antibióticos están entre los fármacos más prescritos, pero también entre los más frecuentemente prescritos sin una indicación adecuada, o sin indicación alguna. El 25% de prescripción inadecuada que muestra la NAMCS superaría ampliamente el 30% simplemente si la distribución entre prescripción adecuada o inapropiada se reprodujese en ese 18% de prescripciones carentes de documentación”.

“Aunque estas cifras son próximas a las recientemente reportadas para el NHS británico (1), otros estudios han mostrado llamativas variaciones en el uso de estos medicamentos entre países, y notablemente entre los países nórdicos y mediterráneos. Así, una comparación entre Dinamarca y Aragón (2) mostraba que en esa Comunidad Autónoma la tasa de prescripción de antibióticos fue mayor que en Dinamarca (407 vs. 315 individuos expuestos / 1000 habitantes), con diferencias significativas en cuanto al consumo general de antibióticos (23,2 DID en Aragón y 17,0 DID en Dinamarca), así como en la selección del grupo terapéutico: uso elevado de penicilinas de amplio espectro, quinolonas y cefalosporinas en la región española, mientras en Dinamarca, primaba la penicilina de espectro estrecho!! Al considerar estudios como el comentado hay que tener presente que las cifras manejadas corresponden a prescripción y no a consumo, al proceder de entornos donde la consecución de antibióticos sin prescripción facultativa resulta casi inconcebible. Aunque parece que en nuestro país nos vamos acercando al cumplimiento de las normas, conviene recordar que nuestro consumo de antibióticos ha venido siendo significativamente superior al prescrito, y con ello previsiblemente menos adecuado aun. Más allá de las airadas negativas que contrastan con las percepciones cotidianas, el análisis de los datos de las Encuestas Nacionales de Salud mostraban que entre el 9% y el 19% del consumo de antibióticos se producía sin mediar prescripción médica. Aunque el trabajo plantea importantes cuestiones sobre la adecuada métrica de la utilización inadecuada de antibióticos, la magnitud del problema es tal que no cabe la parálisis por el análisis. Se necesitan intervenciones que promuevan el uso racional de estos medicamentos para reducir la resistencia bacteriana potencial y evitar riesgos innecesarios para los pacientes”.
Escrito por Ricard Meneu Fundación IISS. 2020

Smith DRM, Dolk FCK, Pouwels KB, Christie M, Robotham JV, Smieszek T. Defining the appropriateness and inappropriateness of antibiotic prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother2018;73(suppl_2):ii11-8.pmid:29490061

Prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud:

Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria afectan al 5% – 10% de los pacientes ingresados en hospitales de agudos y comportan una elevada morbimortalidad y un incremento de los costes asistenciales. La experiencia acumulada a lo largo de los últimos años muestra que la prevención y control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria se fundamenta en los siguientes puntos:

  1. un adecuado sistema de vigilancia,
  2. la aplicación de normas de cuidados de probada evidencia,
  3. y un uso adecuado y prudente de los antibióticos.

En ocasiones las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria se relacionan con dispositivos biomédicos implantables (catéteres, sondas, prótesis, implantes, etc.) cuya viabilidad y funcionalidad se ve comprometida seriamente por la infección. Los principales tipos de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria están relacionados con procedimientos invasivos y son la infección de sitio quirúrgico, la infección urinaria por catéter, la bacteriemia por catéter vascular y la neumonía asociada a ventilación mecánica.

  1. Mantener y fomentar la expansión del programa de higiene de manos
  2. Mantener y fomentar los programas de prevención de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en pacientes críticos y su extensión a otras áreas de hospitalización utilizando los sistemas de vigilancia y control disponibles en los centros sanitarios.
  3. Impulsar un programa para la prevención y el control de la infección del sitio quirúrgico
  4. Promover e implantar programas de uso racional y optimizado de antimicrobianos.
  5. Promover la prevención y control de las resistencias antimicrobianas, con especial atención al control de la difusión de microorganismos multirresistentes
  6. Favorecer estrategias multidisciplinares para la identificación y tratamiento temprano de la sepsis.  
  7. Promover programas de prevención y control de infecciones en al ámbito de los centros socio sanitarios.  
  8. Promover los sistemas de vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria para permitir el control de su evolución y la comparabilidad de resultados entre centros y servicios.

Febrero 11-2-2020.

Coronavirus Hoy

El número de muertes en China por la epidemia del nuevo coronavirus alcanzó este martes la cifra de 1.011 en todo el país, después del anuncio de 103 nuevos decesos en la provincia de Hubei, informaron las autoridades.

La comisión de salud de Hubei confirmó también otros 2.097 nuevos casos de infección en esta provincia del centro de China, en cuya capital Wuhan surgió el brote en diciembre.

De esta manera, ahora hay más de 42.200 casos confirmados en China, según cifras publicadas previamente por el gobierno.

Parece estar declinando la declaración de los nuevos casos estarían cumpliendo las medidas de contención del foco inicial.

Seguridad de Pacientes: Convertir las instituciones de salud en Seguras.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.

Serie sobre seguridad de pacientes del 9-02-2020 al 16-02-2020.

Esto implica en primer lugar un compromiso de la alta dirección, y debería ser un objetivo estratégico, traducido en tareas, acciones, procedimientos y revisión de procesos en la institución, en la emergencia, el quirófano, la sala de internación, las áreas de cuidados críticos, la farmacia, la administración de medicación el uso de tecnología y de dispositivos.

•Modelo de atención centrado en la persona.

•Modelo prestacional integrado de salud.

•Control de la gestión clínica por cuidado progresivo.

•Ordenamiento de la actividad médica con planta.

•Socializar el tema de la seguridad de paciente.

•Crear un sistema de reportes, de indicadores, de objetivos y metas.

Valores fundamentales de un modelo asistencial para la seguridad de los pacientes:

Mayor presencia de decisores en la sala, que siempre tienen a cargo los pacientes. Modelo médico de planta o staff por internistas. Modelo asistencial de continuidad de atención, y progresión de cuidado que lo apliqué en todos los lugares donde he organizado, con procesos, con gestión clinica, continuidad siete días por semana. Los especialistas son proveedores. Los que regulan los procesos son los internistas.

El médico que integramos a la planta en relación de dependencia tiene que ser capaz de comprender la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado de las personas, centrándose en ellas, la obra social, su familia y su comunidad, y hacerlo defendiendo la salud como un derecho y desde los principios de la ética.

La relación enfermera paciente es una tasa en función de la carga de enfermedad, de la perdida de autonomía y requerimiento de las unidades de producción de enfermería. Aplicación de medicación en tiempo y diluciones adecuada. No registrar demora en la administración de antibióticos. Efectuar las medidas de prevención adecuadas. Utilizar el score NEWS para la detección precoz del deterioro clínico. Equipo de colocación de vías centrales con bundle de bacteremia zero, protocolo para la colocación de sondas, prevención con bundle en pacientes con ARM, verificación de funcionamiento y comprobación de las alarmas. Utilización de la relación UPE con personal ofrecido para la asistencia a tiempo real. Modificación de los incentivos económico por el cumplimiento horario. Verificación de la medicación administrada mediante código de barra al pie de la cama.

Nuestro modelo asistencial gira entorno a los médicos clínicos, también denominados internistas, otorgándole liderazgo clínico y consecuentemente la responsabilidad basada en una mayor autonomía y capacidad para tomar decisiones de gestión es nuestro objetivo, colocando a los profesionales internistas como el eje de la atención y el control de los pacientes.

•Representan los “alfiles” de la seguridad. El propósito es permitir un alineamiento entre prestaciones de alto grado de efectividad que, finalmente o principalmente respondan a las necesidades  y expectativas de los ciudadanos en un modelo sostenible en el mediano plazo.

Doce acciones principales en seguridad de paciente en internación

La atención centrada en la necesidad del usuario. Humanización de la atención. El paciente en el centro de la escena. Imagen corporativa. Imagen institucional. Personalización. Evitar el dolor. No hacer esperar. Dar los informes. Desarrollar servicio que supere las expectativas del usuario. Participar al paciente en su cuidado.

Identificación del paciente. En todos los ámbitos de la institución y desde que inicia su proceso de atención, haciendo foco en la pulsera identificatoria y con código de barras, con el agregado de algunos aditamentos como un color especial y tamaño en pediatría, un color azul en la guardia y una para identificar riesgo caídas. Nominalizar la atención.

Buena relación entre los profesionales de salud y el paciente, entre los equipos  de salud e interdisciplina y los financiadores-pagadores. Entre los profesionales de distintas especialidades, además de los médicos con las enfermeras. Entre prestadores y proveedores internos.

Clima de seguridad para el paciente, sin esperas innecesarias no informadas. Evitar confusiones “Usted vino para hacerse una artroscopia” No me operan de la vesícula.  Disculpen no tenemos camas. Sus papeles no están autorizados.  Que el paciente sepa todas las medidas de prevención que se realizan.

Factores humanos competentes y en cantidad suficiente. Mejorar la interfase del momento de verdad en la servucción asistencial, entre los clientes internos y los pacientes, para cubrir mejor la asimetría de información. Fundamentalmente tiempo entre el medico y sus pacientes.

Hacer participar al paciente y su familia buscando la recursividad. El paciente especialmente el que tiene una enfermedad crónica, debe conocer como cuidarse, el que estuvo internado, debe conocer las pautas de alarma.

Atención basada en la evidencia. Buscar que permanentemente se esté certificando el criterio médico con la evidencia científica.

Protocolos para evitar la caída de pacientes. Respetar las medidas de seguridad para evitar la caída de los pacientes.

Prevención y reducción de las infecciones vinculadas a las acciones de salud. Desarrollar el programa de prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. Debemos llegar a valores internacionales. Tenemos un elemento que nos posiciona desfavorablemente, que es que por especialidad quirúrgica hay varios equipos y en algunos aspectos, se torna un sanatorio abierto, lo cual atenta contra la uniformidad en la utilización de normas.

Lista de verificación de los actos quirúrgicos (Cirugía segura salva vidas). Debemos realizar el check list quirúrgico. Hay que realizarlo en el 100% de los casos, no se nos debe escapar este objetivo además se propone colocar un responsable de la lista quirúrgica por turno.

Continuidad de la atención. Es un importante atributo fundamental para lograr un modelo prestador integral e integrado de salud. Conciliación de medicación entre niveles asistenciales. Triple presentación y comentario de paciente: médico – médico, enfermero -enfermero, administrativo – administrativo. Aviso a admisión. Aviso a Cocina. Pase de guardia por escrito. Participación en los pases de enfermería.

•fuerte compromiso de los médicos para generar un trabajo más estimulante y saludable para ellos mismos y para la población, orientando los cuidados de salud y haciendo un uso racional de las guardias.

Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos. Establecer conexiones, implementar mecanismos de implicación de las personas y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación.

Admisión quirúrgica programada y reglada en un proceso de flujo con aportes de cuidado-verificación y prevención.

Guardias médicas no mayor a doce horas, evitar la fatiga física de los médicos. Que siempre este un decisor de pasiva para que contribuya a la toma de decisiones conflictiva o pueda ser el personal de consulta, por temas administrativos, de filiación y de logística.

Pre-admisión. Mejorar la condición clínica al máximo preoperatoria y dotarla del mayor índice de seguridad. Mejorar especialmente en el área de hematología y hemoterapia. Provisión de donantes. Conocer correctamente a los pacientes. Especial atención a los pacientes con co-morbilidades. Urología, cirugía de columna, neurocirugía, cirugía cardíaca, trasplante renal.

Mejorar en el control del dolor postoperatorio. Certificación del manejo del dolor en todas las circunstancias. La ronda de seguridad evaluará en los postoperatorios la presencia de dolor y la concurrencia ante las necesidades de salud.

Mejorar la calidad de los cuidados paliativos. Desarrollar un área interna de cuidados paliativos, que permita externar lo más rápidamente posible a los pacientes de la internación general, conformada por internistas de planta que tengan esta competencia. Para ello también es bueno descansar en la medicina interna. La dificultad  más difícil es la poca contención de  la familia, en general no se  responsabilizan del cuidado.

•Consolidar el modelo de cuidado, mejorar la comunicación con los equipos médicos especialistas, aumentar las competencias en manejo de trasplantados y postoperatorios complejos. Mejorar el informe a familiares y cuidados continuos.

•Esta misma modalidad la hemos adoptado para el pronto socorro con la hipótesis de formación integral del médico internista le capacita para la valoración de patologías múltiples, siendo en su mayoría manejadas con una gran eficiencia resolviéndose en acto único.

Equipo de médicos de colocación de vías ecoguiadas. Aplicando técnica de “bacteriemia Zero”. Realización de procesos de capacitación, verificación, observación y registro. Existe un equipo de control de vías, que se preocupa por la difusión de este paquete de seguridad.

Desarrollar aprendizaje en emergencia. Difundir la reanimación cardiopulmonar y la utilización de dispositivos.

Mejorar la entrega de medicamentos en los pisos, en el quirófano, y en la emergencia. LASA. Medicamentos de bajo índice terapéutico

•Mejorar la comunicación efectiva pases de guardia. Protocolizándolo en cada una de las áreas.

•Mejorar los pases de guardia de enfermería.

•Mejorar el sistema de registro en las historias clínicas.

•Mejora en el seguimiento de los pacientes luego del alta hospitalaria.

•Disminuir la alta rotación del personal en el área de pediatría.

•Generar planes de afinidad en las áreas de terapia intensiva adultos y pediátricos.

•Aumentar la seguridad en el trasplante, desarrollar una gestión por procesos en esa área.

•Desarrollar un sistema de registro de complicaciones quirúrgicas y seguimiento ambulatorio para las que no requieren internación.

•Mejorar el seguimiento de los  pacientes en la demanda  espontanea.

•Mejora en el trabajo en red de todas las áreas de emergencia de los distintos establecimientos que tienen unidad de rápido diagnóstico.

•Mejorar el traslado de un área de cuidado a otro, mejorar la transferencia, fortaleciendo la enfermería de vinculación, con paso de medicamentos, y médicos que reciben pacientes (“contar el paciente”)

•Desarrollar dentro de la cultura institucional la enfermería de vinculación.

Medidas para fortalecer estos cambios

•Atención personalizada.

•Talleres de formación.

•Videos docentes.

•Actualización de la evolución de los pacientes, no usar siglas, y poner acento a los elementos de seguridad.

•Acceso a la información para todo el personal de la sala.

•Desarrollar un sistema de vigilancia continua de eventos adversos. Quirúrgicos. Clínicos. Caídas. Sepsis por catéter. Infección en herida quirúrgica. Designar responsables. Indicadores. Fuentes de información. Comunicación.

•Mejorar los sistemas de derivación o traspaso de los pacientes entre los sectores. Consolidar pases de guardia, que los pacientes vayan en el sentido de generar flujo de valor.

•Mejorar las infecciones postquirúrgica en cirugía limpia, especialmente en cirugía de  columna y cirugía cardiovascular.

•Disminuir las complicaciones postoperatorias en algunos equipos quirúrgicos. Mediante la acción directa de la gerencia médica y la jefatura de quirófano. Seguimiento del desempeño y registro de eventos centinelas. Realizando acciones de colaboración intervención y apoyo, ofreciendo soluciones a medida. Para cada una de las problemáticas.

•Aumentar la seguridad en la administración de medicamentos, cruzar el código de barras del medicamento con el del paciente.

•Aumentar la seguridad de la preparación, seguridad y manipuleo de la medicación de quimioterapia oncológica.

•Disminuir la incidencia de las caídas. Prevención. Acción. Rondas de seguridad. Capacitación. Barreras Poka Yoke.

•Extensión del sistema de señalización de riesgos. •Realización de cortes periódicos para medición y seguimiento. •Revisión actualización y difusión de protocolos.

•Elementos gráficos: Trípticos y dípticos.

•Involucramiento general en el desarrollo de protocolos.

•Valoración de las necesidades específicas de cada paciente y proporcionar en ellos el material adecuado.

Prevención de la hemorragia digestiva alta. Realizar en todos los casos la prevención de la hemorragia digestiva, de acuerdo a las normas especialmente en las unidades críticas.

Gestionar por procesos de gestión clínica. Desarrollados en cada una de las áreas para los cuidados. Guías normas, indicadores, mutuo control médico para aumentar la seguridad y disminuir la variabilidad. La gestión clínica debe incorporar indicadores de gestión impulsores y claves de éxito, las dimensiones de la producción, la utilización, la calidad, la capacitación.

•Proteger a los médicos de la violencia de los familiares o en situaciones serias en la guardia. Se establece una normativa para contener, prevenir acciones de violencia. Cualquier aspecto que altere la armonía organizacional.

•Indicaciones claras, explicadas, con pautas de alarmas, indicaciones de alimentación. •Evaluación por cirujanos, clínicos, resultados de laboratorio.

•Comunicación abierta con los médicos.

•Que se lleve la epicrisis.

•Kit de alta, para que todos ganen.

•El familiar que acompañará el cuidado debe estar presente.

•Evaluar el traslado y los controles que requiere el paciente.

•Revisión y actualización de protocolos y guías clínicas.

•Implantación y seguimiento.

•Elaboración de indicadores.

•Definición del protocolo y difundirlo.

•Formación sobre la importancia del uso de este sistema. Disponibilidad del material adecuado donde se necesite

•Seguimiento del consumo de solución hidro-alcohólica.

•Talleres y clases de concientización sobre la seguridad del paciente.

•Desarrollo de rondas de seguridad.

•Charlas informativas.

•Ateneos de morbi-mortalidad, transversales con enseñanzas y análisis de la causa raíz.

Como se observa en esta presentación, es un modelo de atención integrado, de cuidado progresivo, con un fuerte componente de calidad, basado en el cuidado del internista y de enfermería profesional, desplegando todas las medidas de seguridad y control en forma redundante para evitar el error.

Seguridad de Pacientes: Fisiopatología del error asistencial

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. Agradecimiento al CoDirector de la diplomatura en Seguridad de Paciente El Dr. Fabían Vitolo.

Entender, interpretar, la causa de las causas de los eventos adversos en la seguridad de los pacientes, ayuda a quienes hacemos gestión en actuar en los equipos de salud y sus integrantes. En evitar comportamientos y abordajes erróneos. El diseño de los procesos, las respuestas, los controles, la cultura. Se inicia el análisis por los caminos tradicionales, para luego incorporar la seguridad II.

En la diplomatura de Seguridad de Pacientes de la universidad ISALUD, cuando damos la clase sobre este tema proyectamos un cortometraje: Creemos en nuestra capacidad de atención, y suponemos que nada importante se nos puede estar escapando. El test desarrollado por Chabris y Simons, y tan difundido en Internet del gorila invisible (www.theinvisiblegorilla.com) pone en entredicho este supuesto. Puestos a contar cuántos pases de pelota se hacen entre sí los integrantes de un equipo de basquetbol, la mitad de nosotros no reparará en la aparición entre los jugadores de un extraño disfrazado de gorila. Este porcentaje de fracaso es independiente de sexo, edad, nivel socioeconómico, etc. Y es que la atención es un juego de suma cero: la atención específicamente dirigida en un sentido genera ceguera por falta de atención hacia el resto de las cosas. Todos recordamos ejemplos de hallazgos de cosas que “siempre estuvieron allí”. Los ejemplos más sonoros vienen del campo de las imágenes, no porque los dedicados a ese tipo de estudios tengan mayor proporción de falla, sino justamente porque los resultados de su práctica quedan congelados en el tiempo, y a ellos podemos volver una y otra vez.

Vemos lo que esperamos ver, vemos lo que “queremos” ver. Suelo citar un ejemplo que me toca de cerca. Recibimos un paciente con cuadro de palpitaciones muy rápidas. El médico de la ambulancia vio en el monitor taquicardia ventricular. Al momento del examen se encuentra en ritmo sinusal. Tiene antecedente de arritmia ventricular compleja, y enfermedad coronaria conocida. Una nueva coronariografía no revela lesión actual que justifique origen isquémico de la arritmia; en el ecocardiograma diámetros y función del ventrículo izquierdo son normales. Decidimos avanzar con una resonancia magnética cardíaca, en busca de un sustrato de fibrosis o infiltración que explique todo; y el operador señala que es cierto, que el ventrículo izquierdo es normal y no hay hallazgo patológico de importancia, pero que el derecho está dilatado, disfuncionante y con trombo. Revisado el ecocardiograma, la disfunción derecha estaba allí, pero ninguno de los que vimos el estudio reparamos en ella. Simplemente porque estábamos todos convencidos del origen izquierdo de la arritmia y toda nuestra búsqueda se orientó en ese sentido”.

Thierer J. Error medico error humano Revista SAC. 2017

Se podría elaborar entonces “la fisiopatología del error expresando que la mayoría de los errores provienen de aberraciones en el funcionamiento mental. Para comprender por qué se producen los errores debemos primero comprender el mecanismo cognitivo normal. La mayor parte del funcionamiento mental es automático, rápido y sin esfuerzo. Esto es posible porque llevamos esquemas mentales que son expertos en algunos aspectos recurrentes de nuestra práctica, procesando información en paralelo sin esfuerzo consciente o mediante estímulos sensoriales. Además de estos mecanismos automáticos inconscientes, las actividades cognitivas pueden ser conscientes y controladas. Este modo de pensamiento consciente es utilizado para resolver problemas o para monitorear la función. Esta forma de pensamiento se pone en marcha cuando enfrentamos un problema, ya sea nuevo o como resultado de fallas en el modelo esquemático.

Según Reason y Rasmussen los errores han sido clasificados en 2 grupos fundamentales: los que se producen por desliz, olvido o desconocimiento (son llamados “slips”) y los que son provocados por descuido, despreocupación ante un proceder (denominados “Mistakes”). Estos últimos son también llamados errores conscientes del aprendizaje (Concius Thought).

  • desliz, olvido o desconocimiento
  • provocados por descuido, despreocupación ante un proceder

Los primeros ocurren inconscientemente, al romperse la rutina mientras la atención está desviada y puede ser porque no se realice correcta identificación, porque la acción se realice en el objeto equivocado, por asociación mental de ideas, o por pérdida temporal del sueño.

El enfoque de «El error humano» estuvo muy influenciado por la Psicología Cognitiva y por la necesidad de abordar el fenómeno del fallo de la conducta antes de todo definiendo una taxonomía que ayude a identificar e interpretar el error mismo. La metáfora del ser humano como procesador de información simbólica transformada en planes de acción y consecuente ejecución era tan dominante en ese momento que no habría podido dejar de guiar la creación de la taxonomía. De hecho, la contribución de Rasmussen (1983) a la clasificación de los niveles de actuación humana se completa en este sentido con una clasificación de la actuación errónea, concentrándose en el proceso mental entendido como causa de dicha actuación.

En las conceptualizaciones posteriores, Reason empezó a dejar la perspectiva demasiado estricta de la Psicología académica para contribuir en manera fundamental a la ergonomía. El nacimiento de los primeros modelos organizativos relacionados con el error humano, la inclusión de los gestores en las causas de los accidentes, la conceptualización de un contexto como propenso al error son puntos que expresan la asunción básica de que aunque la mente humana es falible: el tema fundamental es averiguar dónde y cómo puede fallar.

Existen errores automáticos o de acción (slips o de fugas) y errores por mecanismos conscientes no automáticos son errores del conocimiento. Los primeros Ocurren cuando hay una desviación de la atención. La persona posee los requisitos para realizar la tarea pero omite un chequeo a tiempo, desoye una alarma, una advertencia, una barrera, un límite. Son actos no intencionales donde falla el monitoreo. Hay infinidad de ejemplos en el accionar médico de todos los días: equivocaciones del paciente o de lado, errores de medicación o gasas olvidadas. Ocurren por tres mecanismos: cautividad del hábito, errores de asociación o pérdida de la activación.

Errores automáticos, de acción, slips o fugas:

  • Cautividad del hábito.
  • Errores de asociación.
  • Pérdida de la activación.

La cautividad en el hábito: es estar acostumbrados a la rutina, a traccionar en pull determinadas acciones, como estamos acostumbrados lo hacemos. Un ejemplo es un paciente politraumatizado, al cual le corresponde por norma clínica liberación de la vía aérea y colocación de sonda nasogástrica. Lo que ocurre que este paciente tiene fractura de la base de cráneo y está contraindicado. Fallas los mecanismos conscientes, se coloca la sonda y se produce un daño cerebral.  Se está tan acostumbrado a ejecutar un proceso, que no identifica las alternativas al proceso tradicional: como en este caso asegurar la permeabilidad en la vía aérea con sospecha de fractura de base de cráneo.

Los errores de asociación: es por asociación mental de ideas, como atender el teléfono cuando suena el timbre de la puerta, mala interpretación de las alarmas, o una pérdida de activación. Son pérdidas temporarias de memoria, como entrar a una habitación y no acordarse para qué se ingresó. Paciente con registro plano en el monitor y tiene el mismo desconectado, asumir que está en paro cardiaco.

Las pérdidas de activación, son provocadas por distracciones, en general por interrupción. Por ejemplo, nos olvidamos de preguntar un dato que era importante porque fuimos interrumpidos durante la consulta. Error durante la preparación de un medicamento en el área limpia de enfermería por la interrupción, de un médico que pide elementos para una curación o un procedimiento. Los segundos estarán determinados por factores fisiológicos que derivan del control de la atención, ejemplo: fatiga, alcohol, sueño, drogas, enfermedades, etc. También estados emocionales como: frustraciones, ansiedad, disgustos, crean preocupación y desviar la atención; y finalmente factores psicológicos como el stress, relaciones interpersonales, susceptibilidad a los ruidos, etc.[1] [2]

Los errores por mecanismos conscientes no automáticos son errores del conocimiento, ya no son fugas como los anteriores. Se trata lisa y llanamente de equivocaciones que ocurren durante el proceso de resolución de un problema, generalmente por una mala percepción de la situación que lleva a aplicar la solución equivocada. Estos errores ocurren cuando la persona se encuentra en una situación nueva, para lo cual no tiene programada ninguna solución. Sobrevienen por falta de conocimiento o mala interpretación. Esto son errores sobre los que hay que actuar todos los días, evitar con supervisión que no ocurran, en general los médicos buscan el camino de menor resistencia, de incusive hacer las cosas de una determinada manera, por sesgo profesional.

Existen algunos hábitos de pensamiento que son poco conocidos por la persona pero que llevan al error, como por ejemplo la memoria sesgada: Basamos las decisiones en lo que tenemos presente en la memoria, pero esta está sesgada hacia lo que es más común y general; se asumen conclusiones que generalmente funcionan, vemos lo que conocemos. Paradójicamente, la memoria también tiene una tendencia a desviarse hacia la discrepancia, dándole a un caso aislado que alguna vez tuvimos una importancia significativa. Estiste tendencia a utilizar la primera información que viene a mano y a buscar evidencias que apoyen hipótesis tempranas. Exceso de confianza en el curso de acción iniciado. Los errores del conocimiento son afectados por los mismos mecanismos que afectan a las fugas, la fatiga, las condiciones de trabajo y las preocupaciones.

El abordaje del error centrado en la persona o el agente tiene la visión que los errores se producen por olvidos, desatención, falta de motivación, descuidos, negligencia, impericia, imprudencia de las personas que están en la primera línea de atención: médicos, enfermeras, anestesistas, personal de apoyo, farmacéuticos, etc. La consecuencia natural de esta percepción es apelar a que estos individuos modifiquen sus conductas. Asumiendo que las cosas malas les pasan a malos profesionales, lo que los psicólogos han denominado “la hipótesis del mundo justo”.

Allí instalamos las medidas de defensa o barreras para que no acontezca el error o el daño no deseado al paciente y el centro de nuestra acción. Cuantas más salvaguardas adoptemos menores serán las posibilidades de eventos adversos. Las barreras defensivas no deben tener fallas, porque si estas acontecen se producirá un evento. Cuando acontece un daño, entonces, hay que preguntarse por qué fallaron las barreras.

Los sistemas de atención médica han desarrollado varios tipos de defensas para evitar que los errores produzcan daños. Tienen que ver con capacitación permanente, alarmas, normas institucionales, supervisión, coordinación, continuidad de cuidado y presencia de decisores[1] especialmente los fines de semana[2], etc. En general estas barreras funcionan efectivamente, pero siempre hay debilidades. Usualmente los accidentes ocurren sólo cuando los agujeros o fallas en las barreras coinciden o se alinean momentáneamente. Permiten una trayectoria de accidente, llevando a que el peligro termine dañando al paciente. [3]

Los agujeros en las defensas o barreras se forman por fallas activas o por condiciones latentes.

Casi todos los eventos adversos se dan por la combinación entre factores latentes o condicionantes y fallas activas. Sobre ellas tenemos que actuar. Las fallas activas son aquellos actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con los pacientes. Pueden tomar una variedad de formas: fugas, equivocaciones o violaciones de procedimientos. Son generalmente los errores del efector final, la enfermera que realizó mal la medicación o que rasuró a un paciente que no se tenía que hacer una traqueotomía. Las fallas activas tienen un impacto directo en las defensas, pero si son sistémicas tienen la característica de recomponerse. Los procedimientos deben ser cumplibles, prácticos, fáciles de hacer, y los operadores estar bien capacitados y supervisados. Cuidado que luego de un tiempo pueden tornarse rutinarios y repetirse sin pensar en la importancia de la realización del control. La falla humana es generalmente el último eslabón de una cadena de fallas. Cuando continuamos recorriendo hacia atrás el camino de los por qué, es posible identificar otro tipo de fallas: aquellas que, en general, permanecen inadvertidas, pero son las que en definitiva generan las condiciones favorables para que ocurran los errores humanos y que se las reconoce como las fallas latentes del sistema.[4] Cuando acontece un evento adverso hay que actuar inmediatamente para disminuir el impacto que ocasiona del daño, evitando la generación de problemas posteriores.

  • Los humanos somos falibles.
  • El error es inherente a la condición humana.
  • No hay que aceptar el error, para ello están los procesos seguros y las barreras.
  • Tenemos que desarrollar mejores barreras y alertas.

Ejemplos de condiciones latentes para que ocurra el error:

  • No poner las barandas de las camas y el paciente se cae.
  • No poner alerta de limpieza en superficie y un familiar se resbala.
  • No hacer evaluación de riesgo de caídas y el paciente se cae.
  • No rotular correctamente los medicamentos y se administra por error.
  • No guardar los medicamentos en lugares adecuados.
  • Fatiga en el personal.
  • Insuficiente cantidad de personal, que aumenta la infección cruzada.
  • No tener en todos los lugares dispensadores de alcohol para lavarse las manos, disminuye la intención de cumplir con la práctica.
  • No realizar el checklist prequirúrgico.
  • No corroborar las indicaciones médicas.

Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el proceso diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.[1]

Los errores cognitivos[1] son una de las causas principales de los diagnósticos erróneos, más que la incompetencia. En general, no es la falta de conocimiento lo que genera los errores, sino los problemas con el pensamiento del médico.

Sesgos Cognitivos:[1] [2]

Ocurre el cierre prematuro como uno de errores cognitivos más frecuentes. Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando el diagnóstico que no ha sido verificado. Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”. [3]

La satisfacción de búsqueda es la tendencia a dejar de buscar cuando ya se ha encontrado algo. Por ejemplo, se pasa por alto una segunda fractura en una radiografía, pues la búsqueda se da por satisfecha al encontrar la primera fractura. [4]

El sesgo de la confirmación consiste en la tendencia a buscar y darle más peso a la evidencia que confirma nuestro diagnóstico, y no buscar o darle menos peso a la evidencia que lo refuta. Esto lleva también a la búsqueda sesgada de información para aseverar nuestro diagnóstico. En la recolección de datos diagnósticos existe una tendencia a buscar aquella información que confirme la hipótesis inicial, antes que aquella que mejore la eficiencia en el descarte de la hipótesis que está en competencia. Este sesgo de confirmación implica la adición de pruebas diagnósticas redundantes que puedan incrementar la confianza del médico de su diagnóstico focal aún sin alterar las probabilidades bayesianas de este diagnóstico. En otras palabras, si dos pruebas están muy relacionadas, la segunda no aporta información, pero incrementa falsamente la confianza en el diagnóstico hipotetizado.

El exceso de confianza es la tendencia a creer que sabemos más de lo que realmente sabemos. Cuando hay exceso de confianza se tiende a actuar con la información incompleta, se coloca mucha fe en las impresiones iniciales sin examinar cuidadosamente la evidencia.[5] El grupo con más confianza en sus competencias estaba en el 20% inferior a su rendimiento.[6]

El anclaje es la tendencia a aferrarse a características relevantes que aparecen en forma precoz en el proceso diagnóstico y formarnos una impresión inicial del paciente basados en ellas, sin ajustar la impresión diagnóstica a la luz de la información que va apareciendo después. Este sesgo de anclaje (anchoring) implica que las opiniones finales son sensibles al punto de partida.

El efecto de orden está en relación con el anterior. Tendemos a recordar más el comienzo y el final más reciente. Es el orden de presentación de la información. La aplicación normativa del teorema de Bayes[7] implica que los clínicos con la misma información deberían alcanzar las mismas conclusiones con independencia del orden que hayan recibido esta información. Sin embargo, existen diversas evidencias de que la información presentada más tarde tiene más peso que la presentada al inicio. Esta puede ser una de las razones del mayor peso otorgado a las pruebas de laboratorio, radiología, tomografía, ecografía y resonancia, presentadas al final de complejas secuencias diagnósticas, que además juegan un efecto de enlentecimiento del proceso: pero falta el ecoestress. [8]

El sesgo de disponibilidad es la tendencia a creer que algo es más frecuente o más probable, porque se nos viene fácilmente a la mente. Sobre la enfermedad que diagnosticamos recientemente.

El “momentum” diagnóstico es la tendencia a creer en los diagnósticos ya hechos por otra persona. Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha colocado en un paciente, se hace cada vez más pegajosa, y es difícil sacarla de nuestra mente. En las instituciones universitarias en general, y exageradamente rechazan diagnósticos realizados en establecimientos de salud que les derivan y le vuelven a realizar todos los estudios nuevamente.

La apuesta a la frecuencia es la tendencia a optar por un diagnóstico sobre la base de que es más frecuente. La apuesta de frecuencia se puede resumir en el aforismo “cuando escuches ruidos de cascos piensa en caballos, no en cebras”.

El error de representatividad consiste en buscar manifestaciones del prototipo de la enfermedad. Este tipo de error hace que las variantes atípicas de una enfermedad no sean diagnosticadas.

El sesgo de la multiplicidad es cuando pensamos en muchas hipótesis al mismo tiempo nos confundimos. Nuestro pensamiento funciona mejor considerando hasta cuatro hipótesis a la vez.

Sesgo de pronóstico es la tendencia a optar por diagnósticos que tienen buen pronostico. Ocurre especialmente cuando el médico tiene un lazo afectivo con el paciente.

La retirada de la cebra ocurre en los diagnósticos raros. A veces el médico carece de confianza suficiente para mantener el diagnóstico.

Un aspecto de interés de cada uno de estos sesgos, es que en agregado tienden a favorecer la solicitud de más pruebas de diagnóstico, con el propósito de disminuir la incertidumbre. El problema es que son desencadenantes de los falsos positivos que determinan conductas, sin tener el paciente esa enfermedad, y por  lo tanto no necesitan  dichas prestaciones. Tienden a que se soliciten más pruebas que en muchos casos son redundantes y confirman la prueba inicial. Por similitud no sirve de confirmación, sino de aposición, inclusive como confimatoria; forman parte de las tendencias actuales de sobreutilización de pruebas diagnósticas.


[1] Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Ju¨ni P, Moher D, Oxman AD, et al;Cochrane Bias Methods Group. The Cochrane Collaboration’s tool for assessingrisk of bias in randomised trials. BMJ. 2011; 343:d5928.

[2]Camargo CA Jr, Tsai CL, Sullivan AF, et al. Safety climate and medical errors in 62 US emergency departments. Ann Emerg Med 2012; 60:555–63 e20.

[3] Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv in Health SciEduc 2009; 14: 27-35.

[4] Brenner J, Eisenberg RL, Feinstein KA, et al. Risk Management Test and Syllabus. Reston VA: American College of Radiology, 1999.

[5] Romera Romero J. Causalidad del error humano en los accidentes laborales. Modelo psicológico “Queso suizo”. Seguridad y salud en el trabajo. Julio 2007.

[6] Potchen EJ Measuring observer performance in chest radiology: some experiences. J Am Coll Radiol 2006. 3:423-432.

[7] Tajer CD. Una crítica conceptual al teorema de Bayes desde el punto de vista clínico. “el concepto Bayesiano ha sido de extraordinaria utilidad didáctica y conceptual para la selección de estudios y su interpretación. En forma simplificada podríamos enunciar el aporte de este enfoque afirmando que la probabilidad de un diagnóstico determinado luego de conocer el resultado de un test dependería del valor del test y de la probabilidad previa al test de que ese diagnóstico esté presente”. http://gedic.files.wordpress.com/2011/07/bayes-y-la-clinica.pdf 2011. Sin embargo no existe el test perfecto, o sea el que no tiene falsos negativos o positivos.

[8]Peiró S. Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en atención primaria. Seminarios de innovación en atención primaria 2009.


[1] Pennsylvania Patient Safety Advisory.2010. Diagnostic Error in acute care.


[1] Croskerry P. From Mindless to Mindful Practice – Cognitive Bias and Clinical Decision Making. New Engl J Med. 2013. Jun. 368. 2445-2448


[1] Takala J. Night –time intensivists-waste of resources or failure of process optimization?. Critical Care 2013.17:472.

[2] Blecker S, Shine D, Park N, Goldfel K, Braithwaite SR Radford MJ Gourevitch MN. Association of weekend continuity of care with hospital length of stay. International Journal for Quality In Health Care 2014 26.5.530-537.

[3] Wrong BM. Etchells EE. Kuper A. Levinson W. Shojania KG Theaching quality improvement and patient safety to trainees: A Systematic Review. Academic Medicine 2010. 85.9.1425-1439

[4] Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: Cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002; 9: 1184-204.


[1] Leape Lucian L, MD. Error in Medicine. Special comunication. JAMA 1994; 272(23): 1851 – 1857

[2] Martinez Ques AA. Seguridad y Factor Humano. Tempus Vitalis. Revista Electrónica Internacional de cuidados. Volumen 7 Número 2.

Las 10 mayores preocupaciones en seguridad de pacientes.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

9- de Febrero 2020

Bibliografía empleada. Vitolo F. Seguridad 2.0 y las diez mayores preocupaciones en la seguridad del paciente. http://www.elhospital.com/temas/Las-10-mayores-preocupaciones-sobre-seguridad-del-paciente-para-2019.

En la seguridad de pacientes anteriormente se analizaban los riesgos y se hacia analisis de fallos, que se debe continuar haciéndolo, viendo porque se producen las fallas, los eventos adversos, reportarlos, identificación, check list, bundles, prevención de las infecciones por procedimientos médicos, riesgo de caídas, todos los riesgos o los eventos adversos son prevenibles. Las instituciones de salud de la Argentina, en general consideran la calidad y la seguridad un gasto, no invierten en equipos para su desarrollo, en sistemas de prevención. Todos los años, con Fabían Vitolo, desarrollamos en la universidad ISALUD, la diplomatura en seguridad de pacientes implicamos a las organizaciones hospitalarias, clínicas y sanatorios, privados y públicos, esponsorización para conseguir becas, las personas se entusiasman, participan, buenas evaluaciones en los exámenes, buenos cuestionarios, pero les cuesta permeabilizar los conceptos, conseguir adherencia.

Los accidentes resultan de la combinación de fallas activas (actos inseguros) y condiciones latentes (peligros). Buscando las combinaciones de fallas y condiciones latentes que pueden constituir un riesgo. Estimular la notificación de errores y peligros (foco en sistemas, no en individuos), intensificar los dobles controles. Contar lo que sale mal no hace diagnóstico sobre seguridad. Los eventos adversos son hechos aislados. la constante es que las cosas se hacen bien y salen mejor.

Los eventos adversos debidos a una atención poco segura son probablemente una de las 10 causas principales de muerte y discapacidad en el mundo.

A nivel mundial, hasta 4 de cada 10 pacientes sufren daños en la atención sanitaria primaria y ambulatoria. Hasta el 80% de los daños se pueden prevenir. Los errores más perjudiciales están relacionados con el diagnóstico, la prescripción y el uso de medicamentos

Las inversiones en la reducción de los daños a los pacientes pueden conducir a ahorros financieros significativos y, lo que es más importante, a mejores resultados para los pacientes

El gráfico muestra lo raros que son las cosas que salen mal, los resultados no deseados son excepcionales.

En la seguridad II Hay una ausencia de fallas (cosas que salen mal), pero como resultado de una participación activa de las personas. las personas que ajustan permanentemente están ajustándose las tareas, las exigencias, ajustes de los procesos, la provisión, los proveedores de información, de cuidados, de logística. No solo se ajusta la gestión clínica.

Las mayores preocupaciones sobre la seguridad del paciente para el 2019

  1. Manejo del diagnóstico y de los resultados de las pruebas utilizando los EHR.
  2. Administración responsable de antimicrobianos en consultorios médicos y servicios para la tercera edad.
  3. Agotamiento y su impacto en la seguridad del paciente.
  4. Preocupaciones sobre seguridad del paciente que involucran a la salud móvil, en el domicilio, en los dispositivos, e-salud y en telemetría.
  5. Reducción de la incomodidad con la salud del comportamiento, especialmente en los aspectos comunicacionales.
  6. Detección de cambios en el estado del paciente.
  7. Desarrollo y mantenimiento de habilidades.
  8. Reconocimiento temprano de la sepsis a través de la continuidad.
  9. Infecciones de líneas IV insertadas periféricamente.
  10. Estandarización de los esfuerzos de seguridad a través de los grandes sistemas de salud.

El agotamiento es un factor fundamental en la organización y en la prevención de los procesos en los hospitales, tanto en los médicos, como en las enfermeras. Afecta por igual a médicos (incluyendo los que están en entrenamiento), enfermeras, proveedores de salud relacionados, y líderes organizacionales. Y no puede seguir siendo ignorado. Los reglamentos, las disposiciones, las leyes deben colaborar para que se evite que médicos hagan 24 horas de guardia, tengan descanso adecuado postguardia, condiciones de trabajo favorables, lograr que los enfermeros no necesiten dos trabajos para poder vivir, porque esto pone en riesgo la vida de las personas. Que se respeten las leyes de las residencias médicas, que los mismos no estén solos para decidir. Que los servicios complementarios brinden información segura para evitar errores diagnóstico.

Todos los proveedores y el personal necesitan habilidades de comunicación, pero la capacitación puede variar según el entorno, la unidad, o la función. Las opciones incluyen el entrenamiento certificado, capacitación dirigida por expertos o consultores internos, talleres de primeros auxilios para la salud mental comunitaria (que pueden ser gratuitos), o una combinación de modalidades. Las oportunidades de práctica (p. ej., códigos simulados) son clave para reducir el miedo y mantener afinadas las habilidades. “la única forma de no tener miedo de algo es experimentarlo positivamente una y otra vez”

La no detección de cambios en el estado de un paciente es una preocupación permanente sobre la seguridad del paciente a través de la continuidad de la atención. Pueden surgir problemas dentro de una unidad de atención y durante las transiciones de atención dentro de una institución y de una institución a otra. 

“La seguridad del paciente puede ponerse en peligro cuando hay una falta de comunicación detallada con el proveedor para solucionar cualquier problema que surja”, afirma Kelly C. Graham, BS, RN, analista de seguridad del paciente del ECRI Institute. 

Las organizaciones deben contar con suficiente personal bien entrenado. La capacitación abarca la evaluación del paciente y habilidades de comunicación. Muchas instituciones de atención sanitaria también incentivan a los proveedores para que desarrollen habilidades de creación de equipos multidisciplinarios para romper los silos que pueden impedir una buena comunicación.

Hay una serie de destrezas que los proveedores necesitan, y hay una serie de proveedores que necesitan la destrezas”, afirma Ellen S. Deutsch, MD, MS, FACS, FAAP, CPPS, directora médica del ECRI Institute.

El entrenamiento mediante simulación reproduce escenarios de la vida real y ofrece una oportunidad ideal para que los profesionales de la salud practiquen sus habilidades. “La simulación abarca desde enfoques de bajo costo hasta representaciones de realidad aumentada o virtual de alta tecnología que los aprendices pueden manipular”, explica Deutsch, quien ha dirigido el entrenamiento por simulación para profesionales de la salud. La simulación no supone ningún riesgo de daño directo a los pacientes.

Se pueden diseñar simulaciones para que los individuos practiquen y aprendan habilidades técnicas o para que los equipos de atención de la salud realicen simulacros de situaciones que pueden ocurrir con poca frecuencia pero que requieren el conocimiento de los roles y capacidades de otros miembros del equipo.

Las reuniones informativas, un componente esencial del entrenamiento con simulación, son proporcionadas por un facilitador que observa la simulación y da retroalimentación —algunas veces mientras el aprendiz está practicando habilidades o, para escenarios más complejos tales como interacciones en equipo, al final de la simulación.

“El tiempo apremia”, dice James Davis, MSN, RN, CCRN-K, HEM, CIC, FAPIC, analista y consultor sénior de prevención de infecciones y seguridad del paciente del ECRI Institute. El desafío es “¿Podemos intervenir más rápido para lograr que los pacientes reciban la atención que requieren para prevenir el shock y la muerte?”, agrega Davis.

Para facilitar el diagnóstico y el manejo oportunos, las organizaciones de atención sanitaria a través de la continuidad deben tener protocolos de respuesta cuando se sospecha sepsis, así como lo hacen para el dolor torácico. Las organizaciones pueden utilizar listas de verificación, herramientas, o algoritmos para respaldar la respuesta.

Cada vez que usted rompe la piel, está rompiendo la primera línea de defensa del cuerpo contra la infección” afirma Davis. “Es posible que los pacientes no necesiten una línea periférica, pero su personal puede instalar una solo porque el paciente es admitido y puede necesitarla en algún momento. El personal puede decir, ‘Bueno, solo va a estar ahí durante una o dos horas’, sin darse cuenta de que es un tiempo suficiente para que se desarrolle una infección”.

Puede ser difícil atribuir las infecciones a la línea PIV, según Davis, porque los trabajadores de la salud tienden a sobreestimar su seguridad. “Si un paciente tiene una línea periférica y una línea central y posteriormente desarrolla una infección en el torrente sanguíneo, los médicos suelen atribuirla a la línea central sin siquiera considerar la línea PIV”, afirma Davis.

Rossi señala procesos tales como la priorización de iniciativas de calidad y el reporte que requieren atención cuidadosa: “Usted les está agregando capas a estos procesos”, y estas capas pueden obstaculizar los esfuerzos de seguridad si no se implementan cuidadosamente. 

Independientemente del tamaño de la organización, el objetivo es instituir estructuras que permitan a los líderes de seguridad del paciente apoyar efectivamente a las directivas de la organización en el compromiso con las prioridades de seguridad del paciente. Los principios fundamentales de comunicación continua ascendente y descendente en la cadena de mando, la estructura organizacional clara, la configuración de un comité consistente, y la planificación e implementación estratégica universal pueden ayudar a la organización a reducir las inconsistencias e incorporar un fuerte enfoque en la seguridad del paciente.

Seguridad II. Siguiendo a Hollnagel

De acuerdo a lo que enseña y transmite Fabían Vítolo 2019, es necesario modificar la visibilización de la seguridad de los pacientes y la estrategia de abordaje desde lo institucional, los jefes de servicios, los sistemas de salud, conceptualmente las fallas ocurren muchas veces haciendo lo de siempre, los procesos habituales, lo que siempre se hizo bien, entonces que falla, allí estará el desafío para mejorar los sistemas de ejecución de los procesos, ya que la realidad no es una cuestión lineal de relaciones causa efecto estudiadas mediante una espina de pescado o un AMFE, sino siguiendo las redes de los procesos internos, como si fueran redes neuronales que en un momento no hacen sinapsis. Entendiendo que los problemas se originan por acciones sincrónicas simples, sino a través de las circunvoluciones de la complejidad. Asi interpretaremos correctamente los fallos, y para corregirlos hay que poner acento en como se hacen bien las cosas más de como se hicieron mal. Esto no excluye la seguridad I sino es un paso adelante. Entonces es necesario colocar quienes estén atentos a los procesos y si acontece algo que puede alterar el curso de la acción corregirlo, para evitar que se pierda la orientación, la linealidad del proceso, la generación de valor, la logística en pull, trabajar con calidad desde el comienzo y orientar las acciones de acuerdo a lo que necesita el paciente, sin intentar nunca solucionar todo, lo que sea posible, porque a veces correcciones optimistas del procesos patogénico, nos puede hacer quedar sin paciente, preferible aplicar una acción y esperar como el organismo responde y asi con pasos sucesivos. Preferible si es necesario hacer las cosas en dos tiempos que en uno solo. Entender la complejidad hace que las organizaciones más seguras sean las que tienen un comportamiento más resiliente. Anticiparse, aprender, monitorear, responder.

La seguridad II se logra entonces mediante supervisión en los procesos, respetando las guías clínicas, poniendo a las personas en cantidad y con competencia adecuada, en el lugar adecuado, si algo esta ocurriendo como no se espera, se debe corregir, evitar que ocurra el daño, el paciente no llega correctamente preparado al quirófano, alguien lo supervisa y evita continuar con el proceso, se hace lo que corresponde y se reinicia el proceso. Si un Bundle se incumple en una de las partes, inmediatamente se hace lo que corresponde, evitar que la gente cansada, saturada, siga trabajando.

Instrumentando alarmas, aviso a prueba de errores, tarjetas Kanban, preparando los lugares de preparación de medicación en forma adecuada, mediante la metodología de 5s, sacando lo que no es necesario, ni se va a utilizar, clasificando la medicación, comprobando que es lo prescripto, ordenar el procedimiento y los materiales, limpiar el área donde se va a trabajar, estandarizar la tarea, repasando lo que se tiene que hacer y finalmente hacerlo con la misma disciplina siempre. Otro elemento de esta disciplina es el Gemba operativo, ver desde donde se diseña el lugar o el punto de mira, toda la ejecución operativa, esto lleva a corregir posturas, peligros para los pacientes.  Ordenar la logística justo a tiempo y para que se impulse la producción.

La ingeniería de resiliencia reconoce que el mundo se ha vuelto más complejo y que las explicaciones de los resultados no deseados del rendimiento del sistema, por lo tanto, ya no pueden limitarse a una comprensión de las relaciones causa-efecto descritas por los modelos lineales.

Seguridad-I Para la mayoría de las personas la seguridad significa la ausencia de resultados no deseados, tales como incidentes o accidentes. Debido a que el término “seguridad” es utilizado y reconocido por casi todo el mundo, damos por sentado que otros lo entienden de la misma manera que nosotros y, por lo tanto, rara vez nos molestamos en definirlo con mayor precisión.

Los ajustes de rendimiento y la variabilidad del rendimiento son normales y necesarios, y son la razón de resultados aceptables e inaceptables. Tratar de lograr la seguridad limitando la variabilidad del rendimiento afectará inevitablemente la capacidad de lograr los resultados deseados y, por lo tanto, también será contraproducente. Por ejemplo, estandarizar los enfoques insistiendo en que una directriz clínica sobre una queja médica común como dolor de cabeza o asma—las cincuenta o más páginas de ellas— debe leerse servilmente y todo en ellas debe adoptarse en cada ocasión cuando un paciente con eso condición presenta en el Departamento de Emergencias, no sólo es imposible, pero no deja casi ningún tiempo para que se brinde la atención real.

Centrarse en la falta de seguridad no nos muestra qué dirección tomar para mejorar la seguridad. La solución a esto es sorprendentemente simple: en lugar de sólo mirar los pocos casos en los que las cosas van mal, debemos mirar los muchos casos en los que las cosas van bien y tratar de entender cómo sucede eso. Debemos reconocer que las cosas van bien porque los médicos son capaces de ajustar su trabajo a las condiciones en lugar de porque trabajan como se imagina. La ingeniería de resiliencia reconoce que los resultados aceptables y los resultados adversos tienen una base común, a saber, los ajustes diarios de rendimiento Las cosas que van bien y las cosas que van mal suceden de la misma manera

La razón por la que las personas, sin embargo, son capaces de trabajar eficazmente es que ajustan continuamente su trabajo a las condiciones actuales, incluyendo lo que otros hacen o es probable que hagan. A medida que los sistemas de atención de la salud continúan expandiéndose tanto vertical como horizontalmente y a medida que su incapacidad sigue creciendo, estos ajustes se vuelven cada vez más importantes para un rendimiento efectivo y, por lo tanto, representan un desafío y una oportunidad para gestión de la seguridad. De acuerdo con este punto de vista, debemos evitar tratar los errores como eventos individuales únicos, y más bien verlos como una expresión de la variabilidad diaria del rendimiento.

Los resultados adversos se deben más a menudo a combinaciones de variabilidad del rendimiento conocida que generalmente se considera irrelevante para la seguridad, que a fallos distintos y mal funcionamiento

El trabajo clínico es enormemente complejo, y requiere altos niveles de discreción y juicio profesional para adaptar la atención adecuada a las circunstancias de los pacientes con múltiples morbilidades

Las funciones del sistema no son bimodales, se separan en “funcionamiento” o “mal funcionamiento”, pero (el rendimiento diario es y debe ser flexible y variable.  Los resultados surgen de la variabilidad del rendimiento humano, que es la fuente de los resultados aceptables y adversos.  Mientras que algunos resultados adversos se pueden atribuir a fallas y mal funcionamiento, otros ( se entienden mejor como el resultado de la variabilidad de rendimiento acoplado. Como consecuencia de esto, la definición de seguridad debe cambiarse de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”.

Safety-II es la capacidad del sistema para funcionar según sea necesario en condiciones variables, de modo que el número de resultados previstos y aceptables (en otras palabras, actividades cotidianas) sea lo más alto posible.

Por lo tanto, la base para la gestión de la seguridad debe ser la comprensión de por qué las cosas van bien, lo que significa una comprensión de las actividades cotidianas.

Coronavirus

En el momento actual tenemos 31.535 casos, de los cuales un 15% tienen condiciones críticas, fallecieron 638 personas, se consideran recuperados 1778.

China tiene 31210 casos, Japón 86, Singapore 33, Hong Kong25, Thailandia 25, korea del sur 25, Taiwán 16, Malasia 15, Australia 15, Alemania 13, EEUU 12, Vietnam 12. etc.

Se estima por cada caso una frecuencia de trasmisión de 3-4.

La mortalidad esta estable en el 2%.

La incubación es entre 2 y 14 días.

Afecta hasta hoy a 28 países.

41 nuevos casos en Japón en un crucero. Uno de los cuales es Argentino.

Seguridad de pacientes I y II, complementarias y evolutivas.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Cotitular de la diplomatura en seguridad de Pacientes y atención centrada en la persona.

Referencia del Trabajo de Amalberti R, Vincent C. Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough. BMJ Qual Saf 2020;29:60–3.

Abordar la seguridad de los pacientes en el ámbito hospitalario, no es la búsqueda del error cero, o el cero defecto o evento adverso, sino lograr reducir al máximo el riesgo por los procedimientos médicos. La seguridad de pacientes I y II son visiones complementarias y evolutivas en la gestión de las organizaciones de salud.

La asistencia sanitaria es mucho más exigente y compleja que a principios de la década de 2000. En muchos países, el abismo de calidad entre el estándar esperado y la atención brindada no se reducirá en el futuro previsible por el actual camino y porque la sobrecarga es inherente a la relación existente entre demanda y oferta, y entre oferta y organización. Por supuesto, necesitamos continuar innovando y mejorando el sistema. Sin embargo, esto en sí mismo no será suficiente para garantizar una atención segura. Paralelamente, necesitamos desarrollar e implementar estrategias preparadas para gestionar el riesgo en momentos en que no se pueden cumplir los estándares ordinarios y la seguridad de los pacientes se ve comprometida. Finalmente, al hacer estas propuestas, enfatizamos que no estamos aceptando la derrota o sugiriendo que cierto nivel de daño es inevitable. Argumentamos, en cambio, que el reconocimiento de los peligros de amenazas y el desarrollo de estrategias activas y prácticas de gestión de riesgos es el camino hacia una asistencia sanitaria más segura.

La Seguridad del Paciente (SP), o el intento consciente de evitar lesiones al paciente causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica. Solo recientemente a la luz de datos objetivos, la Seguridad del Paciente ha comenzado a considerarse una cuestión primordial en la práctica sanitaria. Este artículo explora las definiciones, procesos y estrategias encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos del sistema y errores de las personas, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

La cultura de seguridad (CS): Es una Cultura no punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la seguridad, y por tanto, con la aplicación de las mejores prácticas y estándares, y que cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar

Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasificarse en 8 categorías.

  • 1.Competencia profesional o calidad científico-técnica.
  • 2.Efectividad.
  • 3.Eficiencia.
  • 4.Accesibilidad.
  • 5.Satisfacción.
  • 6.Adecuación.
  • 7.Atención centrada en el paciente.
  • 8.Seguridad del paciente.

Los equipos y las organizaciones tienen que adaptarse constantemente a los tiempos de mayor demanda. Los departamentos de emergencias, por ejemplo, se vuelven expertos en el manejo de tiempos de mayor actividad y pacientes muy enfermos. Sin embargo, las adaptaciones generalmente son improvisadas y varían ampliamente dependiendo de quién esté a cargo en ese momento. Por el contrario, para emergencias clínicas como la intubación fallida o el paro cardíaco, los médicos tienen muchas rutinas bien ensayadas y adaptables.

Debemos enfrentar el hecho de la práctica insegura y preguntar cómo se puede minimizar el riesgo en condiciones esencialmente peligrosas.

Debemos aceptar que nunca podremos eliminar todos los riesgos y peligros. No hay nada de malo en eliminar los riesgos cuando esto es factible, necesitamos equilibrar estas acciones preventivas con una cartera más amplia de estrategias de seguridad que estén explícitamente dirigidas a manejar amenazas y presiones dinámicas. 

Los defensores de la seguridad II definen la seguridad como la capacidad de tener éxito en diferentes condiciones, lo que implica un enfoque mucho más fuerte en la capacidad de las personas, los equipos y las organizaciones para adaptarse a una amenaza, peligros y un entorno laboral cambiante. Esta postura llama la atención sobre el ingenio y la adaptabilidad que los profesionales de las industrias de alto riesgo muestran en el proceso dinámico continuo que se necesita para mantener las operaciones ordinarias y aparentemente ‘estándar’. 

Propuestas: compromiso férreo de todos los niveles de gestión (incluido el gerencial) en organizaciones muy estresadas, minimizar el riesgo en situaciones de peligro y reconocer que no se puede eliminar completamente, enfocarse en los problemas esperados, aprender de la planificación y capacitación del mundo industrial (hasta de directivos, en negociación, gestión de conflictos e inviolabilidad de estándares), desarrollar una agenda investigadora con estudios descriptivos sobre situaciones de presión, evaluar estrategias adoptadas y su efecto en la seguridad en períodos de crisis y, una acción regulatoria para estas estrategias, con la aspiración de la mejora de la atención y gestión del riesgo desde un enfoque proactivo para evitar el daño, por delante de trabajar por la seguridad “absoluta”.

Amalberti y Vincent 1 preguntan “qué estrategias podríamos adoptar para proteger a los pacientes cuando los sistemas y organizaciones de salud están bajo estrés y simplemente no pueden proporcionar el estándar de atención al que aspiran”. Esta es claramente una pregunta crítica y muy atrasada, ya que muchas organizaciones de atención médica se encuentran en un estado de estrés casi constante debido a la alta carga de trabajo, la escasez de personal, los pacientes de alta complejidad, las nuevas tecnologías, los sistemas de pago fragmentados y conflictivos, la sobrerregulación y muchos otros cuestiones. Estos factores estresantes ponen a los gerentes de nivel medio y al personal de primera línea en situaciones en las que pueden comprometer sus estándares y no pueden proporcionar la atención de más alta calidad. Tales circunstancias pueden contribuir a la baja moral y al agotamiento.

Los autores brindan orientación para abordar esta tensión de brindar atención segura en momentos de estrés organizacional, incluidos los principios para manejar el riesgo en condiciones difíciles, ejemplos para manejar esta tensión en otras industrias de alto riesgo y una agenda de investigación y desarrollo para la atención médica. Los líderes en todos los niveles de las organizaciones de atención médica deben leer este artículo.

el objetivo de cero daños tiene consecuencias negativas no deseadas cuando lo promulgan los reguladores y los líderes de la organización que vinculan los incentivos para alcanzar el objetivo. Para un objetivo que es inalcanzable e inconmensurable, los incentivos externos son ineficaces.

como argumentan Amalberti y Vincent, 1 para mejorar la seguridad general y reducir el daño, debemos centrarnos en reducir el riesgo en lugar de eliminar el daño. Esta tensión entre centrarse en el riesgo versus el daño ha existido casi desde el comienzo del movimiento de seguridad del paciente, y señala dos enfoques diferentes para la seguridad del paciente que a veces se llaman seguridad I y seguridad II.

La Seguridad I postula que podemos identificar cadenas causales de eventos que conducen al daño, y prescribir intervenciones claras para prevenir el daño. 

Una organización de seguridad I se caracteriza por un claro seguimiento y tendencia de un conjunto explícito de eventos de seguridad, y medir el cumplimiento de los protocolos destinados a prevenir los eventos nocivos. Y debido a la creencia de que los daños se pueden prevenir mediante la implementación de cambios conocidos en los sistemas lineales, estas organizaciones pueden responsabilizar a los líderes y a los médicos de primera línea por la prevención de los daños y pueden proporcionar recompensas y castigos por su desempeño. Este enfoque ha dado como resultado avances en la seguridad al prevenir un conjunto limitado de daños prevenibles, pero es una visión demasiado simplificada y mecanicista de por qué ocurren los daños.

Las organizaciones también deben adoptar un enfoque de seguridad II que postule que la prestación de atención médica es extremadamente dinámica, compleja e impredecible. Además de tener un conjunto limitado de protocolos para prevenir algunos eventos, las organizaciones de seguridad II deberán equipar a los trabajadores de primera línea con las habilidades para identificar riesgos para la seguridad del paciente y adaptar sus entornos de trabajo para optimizar la seguridad. El enfoque de seguridad II se centra en los éxitos y la adaptación, además de examinar los fracasos. 

El énfasis de Safety II en reducir el riesgo sobre la seguridad absoluta, o cero daños, es necesario dada la inevitabilidad de los daños imprevistos e imprevistos. Incluso los daños imprevistos podrían prevenirse en una organización de seguridad II en la que los médicos y los gerentes están bien versados ​​en la reducción de riesgos, y no están demasiado preocupados, recompensados ​​o castigados por intentar alcanzar objetivos de cero daños.

Deberíamos tener claro qué tipos de daños pueden o no prevenirse y anticiparse, trabajar para eliminar aquellos en los que hay buena evidencia de prevención mediante la adopción de prácticas basadas en evidencia, mejorar la capacidad de todos los responsables de la seguridad para identificar riesgos, conducir un mejor riesgo análisis para anticipar y reducir daños no deseados, medir y celebrar las adaptaciones de rutina que evitan daños y recompensan el aprendizaje y la mejora organizacional.

Harm Z, Clapper C, Merlino J, et al. Zero harm: how to achieve patient and workforce safety in healthcare. New York, NY: McGraw Hill, 2019.

Coronavirus epidemia Febrero.

La investigación en salud es fundamental, no solo en tecnología, en etiología, determinantes, contagio mecanismos de enfermedad. El brote de 2019-nCoV demuestra que la investigación en salud salva vidas.

La información es una herramienta clave para gestionar el brote y la salud pública.

Definición de caso del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)

Un caso sospechoso o probable se define como un caso que cumple: (1) tres criterios clínicos o (2) dos criterios clínicos y un criterio epidemiológico. 

Los criterios clínicos son: fiebre; evidencia radiográfica de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda; y recuento bajo o normal de glóbulos blancos o recuento bajo de linfocitos. 

Los criterios epidemiológicos son: vivir en Wuhan o historia de viaje a Wuhan dentro de los 14 días antes del inicio de los síntomas; contacto con pacientes con fiebre y síntomas de infección respiratoria dentro de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas; y un enlace a los casos confirmados o grupos de casos sospechosos.

 

OMS:

“Mi mayor preocupación es que actualmente hay países que no cuentan con los sistemas para detectar a las personas que se han contraído con el virus, incluso si surgiera”, dijo el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS. “Se necesita apoyo urgente para reforzar los sistemas de salud débiles para detectar, diagnosticar y atender a las personas con el virus, para prevenir una mayor transmisión de persona a persona y proteger a los trabajadores de la salud”.

El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) para el nuevo coronavirus establece las actividades y los recursos que necesitan las organizaciones internacionales de salud a nivel mundial, incluida la OMS, para implementar medidas prioritarias de salud pública en apoyo de los países para preparar y responder a nCoV-2019 durante un período de febrero -Abril 2020. Los objetivos del plan son limitar la transmisión del virus de persona a persona, particularmente en los países más vulnerables si se enfrentaran a un brote; identificar, aislar y atender a los pacientes temprano; comunicar información crítica sobre riesgos y eventos; minimizar el impacto social y económico; reducir la propagación del virus de fuentes animales; y abordar incógnitas cruciales.

El plan se enfoca en:

  • Establecer rápidamente la coordinación internacional y el apoyo operativo;
  • Ampliar las operaciones de preparación y respuesta del país;
  • Acelerar la investigación prioritaria y la innovación.

“La efectividad de la respuesta al brote depende de las medidas de preparación establecidas antes de la huelga de brotes”, dijo el Dr. Mike Ryan, jefe del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS. “Es por eso que estamos buscando recursos para salvaguardar a los países más vulnerables para proteger a las personas del nuevo coronavirus antes de que llegue a la puerta”.

Como se señaló en el SPRP, la OMS evalúa que el brote plantea un riesgo muy alto en China, y un alto riesgo a nivel regional y mundial. La evaluación de riesgos se basó en factores que incluyen la probabilidad de una mayor propagación, el impacto potencial en la salud humana y los diferentes niveles de efectividad en las medidas nacionales de preparación y respuesta. La acción acelerada, como se requiere en el plan, puede abordar estos riesgos y áreas que requieren apoyo.

Para combatir una mayor propagación del nuevo brote de coronavirus (2019-nCoV) en China y en todo el mundo, y proteger a los estados con sistemas de salud más débiles, la comunidad internacional ha lanzado un plan de preparación y respuesta de US $ 675 millones que abarca los meses de febrero hasta abril de 2020.

A partir de las 10 a.m., hora de Europa Central, el 5 de febrero, 25 países han informado casos confirmados del nuevo coronavirus, incluida China, donde 24,363 personas habían contraído el virus, o más del 99% de todos los casos. En todos los demás países, 191 casos han contraído el virus. Los muertos alcanzan 493.

Papel de China en la Salud Global:

La respuesta de salud en China ha sido impresionante, si a veces parece severa: cerrar la salida y entrada a las ciudades, aislamiento estricto y prohibiciones en ciertas categorías de contacto. Pero atacar las causas profundas de este brote requerirá reducir los riesgos de transmisión de animal a humano. Eso significará un esfuerzo concertado para cerrar las fuentes de transmisión de virus: mercados de animales húmedos poco higiénicos. Pero inicialmente, hasta informar lo que estaba pasando un mes entero el mercado siguió funcionando, del primero al 30 de diciembre, sin desinfectarlo e impedir el comercio. La fuente índice más probable de esta infección zoonótica 2019-nCoV, que se cerró y desinfectó el 1 de enero de 2020. Como tal, y debido a las dificultades para rastrear todas las infecciones, asumimos que durante la epidemia del 1 al 31 de diciembre de 2019 Wuhan fue sembrado por una fuerza zoonótica constante de infección que causó 86 casos (es decir, el doble de los 43 casos confirmados con exposición zoonótica) en el escenario de referencia publicado y leído para este blog. Para el análisis de sensibilidad, se asumió 129 y 172 casos (50% y 100% más altos que el valor del escenario de referencia). Dado que tanto 2019-nCoV como SARS-CoV podrían causar una transmisión de persona a persona autosuficiente en la comunidad, supuso que el intervalo en serie de 2019-nCoV era el mismo que el del SARS-CoV en Hong Kong 6 o más días.

Para salvaguardar a sus propios ciudadanos, así como para fortalecer la seguridad sanitaria mundial, los líderes políticos chinos deben manifestar claramente su compromiso de erradicar estos mercados “húmedos”.

La neumonía viral causada por 2019-nCoV puede ser extremadamente grave. En los primeros informes de pacientes con 2019-nCoV, un tercio requirió ingreso a cuidados intensivos, y la mayoría desarrolló el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Incluso los países de altos ingresos con sistemas de salud técnicamente avanzados tendrían dificultades para proporcionar la atención necesaria a un número potencialmente grande de pacientes con complicaciones graves de 2019-nCoV. China tiene un sistema hospitalario bien desarrollado, pero la capacidad de aumento para cuidados intensivos será limitada. 

. La transmisibilidad de 2019-nCoV, o al menos su distribución geográfica, parece ser mayor y más amplia de lo esperado inicialmente. ¿Por qué? En parte, esto puede deberse a la rápida expansión de China de sus redes de transporte, especialmente el transporte aéreo y ferroviario de alta velocidad. Wuhan es un centro crucial: conecta al oeste con Chengdu, al sur con Guangzhou y Shenzhen, al este con Nanjing y Shanghai, y al norte con Beijing.

Desde el 31 de diciembre de 2019, la ciudad china de Wuhan ha informado un brote de neumonía atípica causada por el nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV). Se han exportado casos a otras ciudades chinas, así como a nivel internacional, amenazando con desencadenar un brote global. Aquí, proporcionamos una estimación del tamaño de la epidemia en Wuhan sobre la base del número de casos exportados desde Wuhan a ciudades fuera de China continental y pronosticamos el alcance de los riesgos de epidemias en la salud pública nacional y mundial

Interpretación

Dado que 2019-nCoV ya no está contenido dentro de Wuhan, otras ciudades importantes de China probablemente estén sufriendo brotes localizados. Las grandes ciudades en el extranjero con enlaces de transporte cercanos a China también podrían convertirse en epicentros de brotes, a menos que se implementen de inmediato intervenciones sustanciales de salud pública tanto a nivel poblacional como personal. Los brotes independientes autosostenibles en las principales ciudades del mundo podrían volverse inevitables debido a la exportación sustancial de casos presintomáticos y en ausencia de intervenciones de salud pública a gran escala. Los planes de preparación y las intervenciones de mitigación deben prepararse para un despliegue rápido a nivel mundial.

Esta afirmación tiene este sustento:

Un artículo publicado el 30 de enero en The New England Journal of Medicine ( NEJM ) sobre las primeras cuatro personas en Alemania infectadas con un nuevo coronavirus hizo muchos titulares porque parecía confirmar lo que temían los expertos en salud pública: que alguien que no tiene síntomas de infección con el virus, llamado 2019-nCoV, aún puede transmitirlo a otros. Eso podría hacer que controlar el virus sea mucho más difícil.

La carta en NEJM describió un grupo de infecciones que comenzaron después de que una empresaria de Shanghai visitó una compañía cerca de Munich los días 20 y 21 de enero, donde tuvo una reunión con la primera de las cuatro personas que luego enfermaron. Crucialmente, no estaba enferma en ese momento: “Durante su estadía, había estado bien sin signos o síntomas de infección, pero se había enfermado en su vuelo de regreso a China”, escribieron los autores. “El hecho de que las personas asintomáticas sean posibles fuentes de infección de 2019-nCoV puede justificar una reevaluación de la dinámica de transmisión del brote actual”.

Otro aspecto desconocido hasta ahora, es la posibilidad de la transmisión vertical madre a hijo por vía transplacentaria, un recién nacido nació infectado. Esto es solo una comunicación que deberemos seguir con atención.

Resta muchos aspectos por conocer, valorar, y ver si se puede contener esta epidemia, deberemos estar preparados y disponer de estructura personal y cambios en la prioridad de la salud pública. No perdamos del eje del debate la epidemia de Dengue del vecino país del Paraguay, el aumento de casos de Tuberculosis que estamos observando y la sífilis. Que la ciudadanía sepa y comprenda que la salud es muy importante. Que los hospitales tienen que estar preparados. Fueron muchos años de postergación, lo único que podemos construir es el futuro, solo si trabajamos el presente.