Formas de pago al personal médico de salud

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este trabajo y posicionamiento, como todo lo analizado, tiene como propósito explicitar la necesidad de abordar este tema, formas de pago en salud, prioritariamente, disponer mejoras por varios años consecutivos que corrijan modelos de contratación profesional rígida, no flexibles, que no estimulan aumentar la productividad.

La eficiencia de las políticas de salud está fuertemente articulada con la situación de la fuerza de trabajo.[i] Por lo tanto es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.

La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]

Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.

Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.

Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]

Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.

El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.

Las formas de remuneración no son el elemento más importante para lograr esas transformaciones culturales de las empresas de salud, pero ayudan, para poner al paciente en el centro de la escena, pensar en calidad, en efectividad y eficiencia, sino lo hacen otros elementos tan importantes en la gestión, la vocación, el compromiso, la actitud y la aptitud, pero ello si es acompañado por una forma de estipendio que diga donde está el verdadero norte, y se alineen claramente los incentivos económicos y los estratégicos, como el darle valor a la atención, resolverle el problema a los pacientes, disminuir las internaciones, hacer un uso racional de los medicamentos y las practicas, evaluar el riesgo de enfermar de los pacientes, formación continua, capacitación constante, tener y compartir ese conocimiento, intentar con esa confianza incidir en el cambio de algunas costumbres o modos de vida, buscar una forma de recompensar ese trabajo, claramente que es lo que se pide y es diferente en función del colectivo donde se apunta, las características del recurso humano, como esta la situación salarial entre los subsectores, porque periódicamente se producen desequilibrios a favor de uno u otro sector siendo cambiante a través del tiempo, porque se hacen ajustes sobre las formas de desempeñar las tareas.

Lo remunerativo es importante, pero lo más trascendente es el desarrollo como individuo, como persona, a través de lo que le gusta hacer.

El médico en Argentina es uno de los peores remunerados en América latina. De tal forma, que por el sacrificio de estos profesionales es que se pueden estar desarrollando las jornadas, los contratos, la carrera, la dedicación, intervenciones y resultados sanitarios aceptables, por encima de los valores que se podrían esperar.

Deberíamos explorar desafiantemente como aumentar la dedicación de nuestro personal, para que tenga menos trabajos (inclusive con intereses contrapuestos, según la hora del día), ya que en general las enfermeras por ejemplo tienen más de dos trabajos y los médicos tres o cuatro, porque esta el concepto que no podéis estar en un solo lugar. El hospital público es seguro, cobras un sueldo, te jubilas, pero no te alcanza para vivir, y si le dedicaras las horas que tiene el contrato, no se podría trabajar en otro lado. Existen casos que se están desempeñando en privado en el mismo horario que está supuestamente en el sector público, con los riesgos legales, laborales y de administración de riesgo de trabajo.

Los factores más soft de las relaciones laborales son los que producen transformaciones más profundas, más destacadas y son las verdaderas ventajas competitivas, cuanto más materialistas sean los profesionales, más por dedicación o vocación realizarán las cosas y no tendrán ganas de cambiar el relacionamiento o expresar ante los pacientes el descontento por lo poco que le pagan y a cuento le pagan.

En general las personas que pagan por su servicio de salud, mediante aportes y contribuciones de su salario, o bien por una cuota o prima, no saben como son remunerados los médicos y no comprenden como si paga todos los meses a los médicos les pagan tan atrasados, con tanta demora. Con el justificativo que tienen otras tareas siempre que se postergan pagos se hace con los profesionales.

En el sector público nunca se les reconoce lo que deben ganar, porque si les aumenta un porcentaje mas alto a los profesionales, le deben aumentar más a los policiales, a las personas que desarrollan tareas municipales, pero nadie en cambio levanta la voz si los educadores logran convenios diferentes o antes que el resto de los empleados públicos, porque tienen más poder de fuego. Lo mismo ocurre para los anestesistas que tienen un acuerdo privilegiado en los hospitales públicos y privados.

Con los médicos se produce el peor de los arreglos en los contratos públicos que se les reconocen contratos por mayor cantidad de horas que las que cumplen efectivamente, como un modo de compensar. Y esos arreglos son totalmente informales, en un vínculo feudal con su jefe de servicio, donde se aclar los días que concurrirá.

Muchas veces ese decisor de experiencia, con conocimientos y competencia es reemplazado por profesionales con menos experiencia o en formación, con lo cual las decisiones se postergan o son claramente más ineficientes, que si el estuviera dedicado y presente.

Las remuneraciones son además en la estructura de costos del sector público casi el ochenta por ciento del presupuesto, con lo cual queda poco margen para gestionar, para manejar recursos.

Las estructuras o planteles en general están desbalanceadas, hay más personal no asistencial que el asistencial, y dentro de los asistenciales hay más médicos que las camas que tienen para atender. La productividad de las personas traducida o media por productos es muy baja, muy baja, los hospitales en general funcionan solo unas pocas horas del día, las demoras y las colas hablan de la postergación de lo que parece consagrarse como la medicina para los pobres, existiendo muy buenos ejemplo en contrario que muestran el camino para hacer otras cosas diferentes mejor, que elevaría a todo el sistema prestador, porque a la mejora el sector público por diferenciación debe mejorar el privado. Cuesta mucho decir que hay mejores servicios que los hospitales Garrahan o en el Cruce de Florencio Varela, que funcionan como nodos de grandes sistemas de atención. No es fácil salir de esta trampa que nos estamos haciendo en un modelo de “como si trabajaras y como se te pagara”.

Para mayor complejidad, la estructura descentralizada del sistema de salud argentino en términos de financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de servicios multiplica los espacios de debate y negociación, con particularidades idiosincráticas en cada jurisdicción. el espacio de análisis de las remuneraciones médicas y los incentivos monetarios aún sigue vacante.

¿Cuánto esfuerzo significa de estudio en la vida de una persona estar en condiciones de desempeñarse como médico especialista? por lo menos diez años y nunca termina en realidad, para que, para ganarse el sustento, desarrollarse profesionalmente y servir a los demás.

Como enfermera tres a cinco años y un esfuerzo dedicación y vocación para reemplazar la pérdida de autonomía de un semejante y reemplazarla, darle confort, administrarle medicación y aliviar su dolor.

Las soluciones no están en aumentar sueldos o dar variables exclusivamente. Sino el cambio de las condiciones de trabajo, las formas y los horarios. Debe ser un gran proyecto estratégico a diez años, cambiar las lógicas remunerativas y de carrera profesional.

Como lo premia la sociedad, reconociendo la tarea del personal de salud es menos importante que otros disciplinas, profesiones u oficios. Esto habla mal de nuestra sociedad.

Son tres grandes líneas sobre las cuales trabajar: carrera, reconocimiento jerárquico y social y luego el incremento progresivo de los salarios, bajando otros gastos, generando un plan a diez años, sustentado en dedicación y salario. Dividiendo la tarea en producción, supervisión y enseñanza, donde la actividad asistencial y de interconsulta sea la más importante, y que incremente mínimo un 30% la productividad actual. Asignar población a efectores y responsabilidades asistenciales de cumplimiento efectivo. Esto debería estar claramente especificado por un programa anual operativo. En general no se sabe en que asignan los tiempos laborales los dependientes.

Siempre poder asignar una parte variable que incluya aspectos o indicadores que permitan cumplir con los objetivos institucionales, vinculados en términos globales con la disminución de las esperas, aumento de la productividad, utilización de los recursos camas, de los quirófanos, la cantidad de pacientes atendidos, la disminución de las infecciones postoperatorias, el uso racional de los antibióticos, la reducción de las estancias hospitalarias, etc. La dedicación y el cumplimiento horarios de entrada, la participación en los ateneos hospitalarios, y en las comisiones de tecnoestructura (control de infecciones, tumores, calidad, procesos y seguridad de pacientes).

Un elemento que en la experiencia fáctica me ha servido fue la posibilidad de organizar los horarios de cumplimiento efectivo por bloques de seis horas, y con guardias de doce horas, de forma tal que inicialmente poder tener más que cargos horas médicas. Ya que existen especialidades que por la carga de trabajo se necesitan menos horas y otras que se requieren más tiempo. De esa forma contar consultorios vespertinos de médicos de planta. Esto aumenta la capacidad negociadora, no tener a todos los profesionales en el mismo horario en el hospital. Poder combinar con otras actividades. Permitir extensión horaria en invierno, que hay más demanda en algunos sectores y las personas necesitan mayor nivel de ingresos.

Luego hay que buscar otros aspectos de afinidad con el empleo y la carrera, podrían ser estacionamiento, comida, capacitación, descuentos en comercios, turismo, etc., que son posibles de conseguir desde la posición de ser empresas mano de obra intensivas.

El personal de enfermería valora mucho las condiciones de trabajo, la cercanía, los viajes, el reconocimiento de la antigüedad, las vacaciones, los permisos, los insumos, el uniforme, los elementos para la atención. Seguridad dentro del establecimiento y en la entrada y salida. Medios de transporte adecuados.


[i] https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/politicas-salariales-mercosur-capitulo-argentino.pdf

[ii]  Maceira D, Palacios A, Urrutia M, Espinola N, Nievas M. Descentralización y estructura de las remuneraciones médicas en Argentina: un análisis comparado en cinco jurisdicciones. Rev. Argent Salud Pública. 2017; Mar;8(30):26-32.

[iii] Díaz CA. 2019. Gestión Estratégica Maestría de Economía y Gestión de la Salud.

Compilado de Diciembre y Enero de Salud by Diaz. El blog.

Se realiza una revisión de algunas de las ideas fuerzas volcadas a lo largo del blog, que tiene más de 90 intervenciones.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este trabajo inicial, de revisión, documentación y expresión de un posicionamiento de la gestión de salud, basado en la gestión clínica, de pacientes, de procesos, de modelos prestadores, de desarrollo del factor humano, de neoinstitucionalismo, de gestión Lean Healthcare, intercambiando permanentemente teoría, experiencia, realidad, éxitos y fracasos, la constante limitación del conocimiento y los avances. Los determinantes sociales, el impacto de las enfermedades crónicas, el nuevo grupo de pacientes con polipatología y multimorbilidad, sistemas de salud que están en una transición permanente, propia de la falta de liderazgos, de políticos que no tienen la salud del pueblo como prioritaria, y que es fundamental la sustentabilidad, al mismo tiempo que intentar generar una cobertura universal de salud más eficiente. Pensar en los contratos que reconozcan lo que se hace, el desempeño, el valor.

La Sostenibilidad del sistema, como sistemas de derechos, la sustentabilidad como flexibilidad de ingresos, y la solvencia que habla de la capacidad de respuesta del sistema de Salud.

Permanentemente escuchamos, y se nos aconseja, que debemos ser políticamente correctos. No entendiendo el alcance de este término, y que es, a lo que se debe renunciar en el catálogo de convicciones profesionales, deontológicas y de justicia social, para tener derecho a “seguir participando” y “tener derecho a ganarse la vida, con lo que sabe hacer”. Es como situarse permanentemente en la frontera de la doble moral, o de los pares duales contradictorios, del decir, pero no hacer, de hablar de transparencia, pero ir hacia el ocultamiento. Cuando hay que darle todo a todos, pero no hay recursos suficientes, que es ser políticamente correcto, cristalizar la inequidad, dejarse llevar por lo ocurre. “hubo una época en la que la verdad estaba mucho más valorada e interiorizada”, pero en la actualidad “estamos en un momento de enorme confusión y no sabemos dónde están los valores y los principios“.

La salud tiene que estar en todas las políticas:

la importancia del tema como la evolución de la gobernanza sociosanitaria, en cuanto a las estrategias sinérgicas de otras áreas de la actividad gubernamental en cuanto a obras de infraestructura, generar vías para la circulación de bicicletas, caminar, correr, aparatos de gimnasia en los espacio público, limitación a la contaminación ambiental, áreas públicas para hacer ejercicios, modificaciones en los ámbitos laborales, aumento de impuestos para bebidas azucaradas y alcohólicas, medidas de seguridad vial, acceso al agua potable, mejora del alumbrado público, evitar que el ferrocarril impida el transito en la ciudad, mejorar el trasporte público, utilizar motores que generen menos combustión, limitar el uso del habito tabáquico en espacios públicos, medidas de seguridad vial, mejora en el acceso a las frutas y las verduras,  modificar los kioscos escolares por unos más saludables, implementara acciones educativas sobre el impacto de la ecología, separar la basura, reutilización de los desperdicios. La salud en todas las políticas es para corregir la distribución inadecuada de los determinantes sociales que genera inequidad en salud[i]. La posición que ocupan las personas dentro de la estructura social influye no solo en las condiciones materiales de vida, sino también en su estado de salud, es lo que Marmot M[ii], llama el gradiente social de la salud. Se produce un incremento en la carga de enfermedad y de la mortalidad prematura a medida que desciende en la escala social. La disminución de estas desigualdades en salud requiere la incorporación de la perspectiva de la salud en la planificación de las políticas públicas de sectores como trabajo, educación, vivienda, urbanización, medio ambiente, etc. Es además una herramienta clave para incorporar la salud y la equidad en salud en la agenda política de otros sectores fuera del sector de salud. Integrarlo en el proceso sistemático de toma de decisiones materializa lo que se llama Salud en todas las políticas.

[i][ii]Institute ofHealthEquity.Fairsociety,healthylives. TheMarmotreview.

La búsqueda de la ventaja competitiva en las organizaciones con menos jerarquías, nuevos equipos y el conocimiento que desborda las capacidades tradicionales. Distintos modos de encarar los problemas, romper con algunos condicionamientos que impiden y limitan el logro de los objetivos. Condicionamientos por el poder de lobby del complejo industrial médico, la pérdida de profesionalismo, de vocación, de compromisos. Contratos de riesgo compartido para integrar la innovación con la sostenibilidad y la solvencia, para acordar precios con la industria de la innovación, para que siga invirtiendo. Entender que la producción de salud se genera por recorridos asistenciales a través de las redes internas que transcurren los pacientes por el sistema de salud, matrices, donde hay agentes, que intercambian información con los pacientes, proveyéndose de información, para resolver la demanda del paciente, e interpretar la misma para que esta se convierta en necesidad. Matriz en la que hay compradores o agentes que compran por cuenta de los pacientes, y se proveen también de logística, para que el paciente recupere su estado de salud. Ese recorrido se empieza a definir orientando a la comunidad por las puertas de entrada al sistema de salud, y por la oferta adecuada de servicios de salud que tenga el sistema, para que la gente no tenga que recurrir a los hospitales y sus emergencias y no tenga un médico que conozca su historia clínica, sus antecedentes. Que los pacientes puedan acceder a lo que necesitan. Que se diseñen adecuadamente los procesos, eliminando algo muy importante que son los desperdicios, prescribiendo racionalmente, dando el cuidado requerido.

Los desperdicios de los procesos son: tiempo-espera, stock, movimientos innecesarios de cosas y personas, sobre utilización, no brindando calidad desde el comienzo, no escuchando a las personas que ejecutan los procesos y sobreprocesamiento,

La producción de servicio de salud se engendra por matrices internas dentro de las instituciones, el intercambio de bienes de confianza, esto es lo que se conoce como producción matricial hospitalaria, donde confluyen siete diferentes procesos que se relacionan entre sí, los más cercanos y que ustedes naturalmente ejecutan son el de gestión de pacientes: que son las puertas de entrada al servicio de salud.  Constituyen estas áreas admisión y egresos, admisión ambulatoria, admisión en imágenes, laboratorio, etc, orientación, oficina de atención al usuario, luego que el paciente se le busca la mejor relación de conocimiento o agencia, pasa a la gestión clínica, que es el de diagnóstico y tratamiento. Con ese y a través de un proceso técnico administrativo, que es la historia clínica, donde técnicamente describen el caso y administrativamente solicitan dos procesos más: el de cuidado (enfermería) , suministro de medicación y el de logística farmacia. También por ese registro de transacciones que es la historia clínica se efectúan los pedidos de información: al laboratorio, imágenes, endoscopias, anatomía patológica.

Fundamentalmente con estas actitudes se Asignan recursos por acción y omisión. Los mismos, son solicitudes a otros centros de costos, como quirófano, intervencionismo, etc.

Existen otro conjunto de procesos técnicos administrativos que son de seguridad de pacientes como la identificación de los pacientes, evitar las caídas, preparación de medicación, etc, que tiene bundles como check list, bacteriemia cero, neumonía de respirador y la campaña trianual de lavado de manos para prevenir la sepsis. Existe otro proceso administrativo que hace al manejo de recurso de camas. Otros de gestión y organización, que es la organización de la producción asistencial. El de logística de pacientes. Los procesos de dirección. Como ven existen como relaciones lo asistencial, el cuidado, la información, la terapéutica, el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y el modelo de continuidad de atención.

Son un total de catorce o quince procesos relacionados, que desde el de gestión de pacientes, clínico, el de cuidado y el técnico administrativos, se requieren todos los otros de información, logística, abastecimientos, compras, recursos humanos, facturación-costos, etc. Con una coordinación entre ellos de compradores y proveedores, prescriptores, clientes internos, clientes externos, financiadores y pacientes. Además los hospitales son cuatro empresas dentro de una, que también tienen relación entre si.

Un modelo prestador de servicios de salud integral e integrado de salud,  buscando un modelo de continuidad, a diferencia del modelo fragmentado, episódico, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes. El comienzo de la integración en el sistema de prestación es la identificación, nominalización, luego referenciación y la posibilidad de asignar a prestadores integrales, que posean naturalmente la mayor cantidad de servicios, de esa forma darle un cuidado longitudinal y de continuidad. El acceso, la contención, la comunicación con los pacientes, especialmente se requiere los niños con sus pediatras, las embarazadas con sus obstetras, los pacientes con afecciones crónicas con los internistas.

Modelo prestador que requiere transiciones de cuidados adecuadas sin fragmentación. vinculaciones entre los diferentes niveles de cuidado.

Un enfoque de sistemas de gestión Lean mejora la gestión de salud al considerar los múltiples elementos involucrados en el cuidado de los pacientes y los variados factores que influyen en la prestación de salud, tanto en calidad como en seguridad, accesibilidad, cobertura, pertinencia, apropiabilidad y eficiencia. Esto se logra mediante la comprensión de cómo reaccionan los actores sociales frente a las transformaciones, cómo estos elementos funcionan de manera independiente, y cómo dependen unos de otros, un enfoque de sistemas puede ayudar con el diseño e integración de personas, procesos, políticas y organizaciones para promover una mejor salud a un costo menor. 

Son enfoques de gestión orientada al valor, con metodología esbelta, nivelada, magra, pueden ser útiles para todos los niveles del sistema de salud como ser la interacción paciente-médico, unidad de atención médica y los médicos, organización y los pacientes, comunidad y nación) con diferentes herramientas disponibles para las necesidades en diferentes niveles y niveles. 

Los procesos siempre se pueden mejorar, eliminando desperdicios, mediante el kaizen, y los katas.

Un kata es un patrón de trabajo, una guía clínica, un entrenamiento para un procedimiento aprendido, inclusive en la simulación, utilizar realidad virtual es un kata, más si es repetido continuamente para generar memoria muscular y poder realizarlos sin cometer errores y casi sin pensar. Son patrones de atención que iremos memorizando mediante la visualización, el mentoring, la guía, para generar una memoria mental de mejora, los espacios de capacitación de médicos, las clases, etc.

El kaizen es el mejoramiento en marcha que involucra a todos, la gerencia, los gerentes, los jefes de servicios, los integrantes del equipo, de los servicios, todos los días y cada día.

En la administración Lean es necesario siempre mejorar los estándares.

  • Kaizen es mejora todos los días, la mejora de todos y la mejora en todos lados. Todos los días empieza algo nuevo, es la mejora diaria y de todos.
  • El kaizen debe empezar de los altos directivos, compromiso, guía y determinación. Involucrando a todos, es un programa que abarca a todo el hospital.
  • Revisar el flujo de trabajo. Para hacer más simples las cosas. Reducir movimientos innecesarios. Sin necesidad de nuevos equipos sin grandes inversiones, con sentido común. Avanzar por pequeños pasos, un poco cada día, con hábitos positivos. Estar cerca del paciente. Conocer las medidas de seguridad. La calidad.

El kaizen es también comprometer a todos con su propio cambio. “la filosofía kaizen asume que nuestra forma de vida, en el trabajo, en la vida social, o en casa, merece ser mejorada continuamente” Massaki Imai.

la mejora continua es un objetivo de superación constante posible mediante la capacitación permanente, entrenamiento, disminuyendo el costo oculto de la no calidad y la seguridad de los pacientes.

Los jefes de servicios son los gerentes medios de la organización, los que las mantienen unidas o las balcanizan. Qué debemos pedirles: Tienen que entender que, en el hospital por la producción matricial, el rol cambiante de su actividad, como productores finales o proveedores de conocimiento a través de interconsultas o de prácticas de acuerdo con sus competencias quirúrgicas o de efectuar evaluaciones. Lo que les pido es para reivindicar su rol, para que trabajen más cómodos, tengan más legitimidad en sus decisiones, no tengan demoras innecesarias, tengan menos riesgos personales e institucionales por la mala praxis.

Los profesionales deben entender que su presencia y su ejemplo son fundamentales, los decisores son generadores casi lineales de la toma de decisiones. Que se asigna por actuar u omitir. La asignación es primero unitaria, luego el costo del tratamiento y el costo de oportunidad que le genera al sistema y las otras prioridades. Como proveedores internos participan en la logística de flujo tenso. Deben generar ascendiente y predicar con el ejemplo. Se necesita que basen las decisiones en el conocimiento científico independiente, seguro. Establecer y supervisar los objetivos sistémicos específicos desde el nivel más alto del gobierno de la organización. Conocer los valores institucionales y hacerlos propios, transmitirlos.

La Seguridad del Paciente es un “blanco móvil”, lo que hoy se considera evitable, mañana puede no serlo, barreras que no han funcionado, pueden hacerlo en otro contexto, aunque la variabilidad como fuente de riesgo sigue siendo significativa. Enfoques mixtos, que consideren el factor humano como parte del sistema, capaces de identificar además de los factores contribuyentes los atenuantes y las pistas para la resiliencia de las organizaciones junto con el compromiso de los pacientes como socios en la práctica clínica, resultan altamente esperanzadores

Estamos viviendo desde el año 2003 una nueva era de la medicina, que es la neovesaliana, donde el genoma salió de la caja de Pandora, pero hay en ella persisten secretos insondables, que el conocimiento todavía, y por muchas décadas no podrá descifrar. Una nueva era requiere otras soluciones. Desafíos más importantes. Conocimientos científicos profundos.

Pero la nueva alquimia y los alquimistas noveles no tienen paciencia e intentarán adelantarse a los tiempos de la normativa, de la decantación y confrontación del conocimiento y esto encierra un riesgo, impulsar su utilización, coaptar la evidencia antes que esta se consolide y demuestre que es verdaderamente efectiva.

Asimismo, las innovaciones tecnológicas introducen una fuente potencial de desigualdades injustas en el sistema sanitario, generando un impacto económico y en términos de equidad fenomenal.

Estas tecnologías generan más expectativas que logros en términos oncológicos generales, pero en algunos cánceres se producen desafíos de: cómo seamos disruptivos para favorecer el acceso, mientras se genera un gradual descenso del precio.

Las innovaciones se basan en el conocimiento molecular de la fisiopatología, como: procesos de regulación de la expresión génica, implicados en la especialización celular y respuesta a estímulos o agresiones. Redes de señalización y control del ciclo celular. Mecanismos de degradación intracelular de proteínas, tráfico vesicular y apoptosis. Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo.

Esa secuencia en cadena desencadenada por la noxa, antes de la expresión fenotípica, podría tener varios abordajes, para interrumpir la expresión de la enfermedad. Esto tiene ventajas y riesgos. Porque los tiempos para asegurar el retorno de las inversiones en investigación y desarrollo se acortan notablemente. Por lo tanto, el precio inicial de los fármacos es altísimo, no financiable para los sistemas de salud universales y sociales. Impulsando desigualdades por nivel económico, regionales y territoriales.

La cobertura pública está sometida a las restricciones presupuestarias y las sociales, al ser tan bajos los salarios no pueden sufragar los gastos que estas tecnologías exigen. Existe otra gran vertiente para gestionar que es la prescripción racional y desinvertir en tecnologías que no sirven para poder tener financiamiento para estas innovaciones. Se tendría que generar compras centralizadas, subastas, acuerdos con otros países, negociaciones estado farmacéuticas, para ver marcos de acuerdo de riesgo compartido y sustentabilidad comprometida, como se asegura el acceso en función de los recursos disponibles. Fomentar la investigación clínica, la producción pública, y la generación de cambios en las conductas de la población e introducir la salud en la consideración de todas las políticas.

Gracias 5 de Febrero 2020.

Pago por desempeño a los profesionales en los hospitales 3

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen: es una herramienta de gestión para movilizar de la zona de confort a los funcionarios de los hospitales para mejorar la calidad, la productividad, la eficiencia y la seguridad, mediante el pago de incentivos económicos. Esta muy opinada la cuestión, no existe un analisis de que ventajas produce y que riesgos tiene, que es necesario mejorar su aplicación, conociendo más a las personas que nos toca dirigir y liderar. Que necesitan además de destacar su labor que esta sea premiada con el reconocimiento jerárquico y social y también económicamente, con becas de formación y campañas de afinidad, para consolidar un proyecto de recursos humanos, con menos egresos de la nomina, más permanencia, formación continua y revisión de los procesos mediante sugerencias río arriba o bottom up.

Introducción:

Pagar por el desempeño en el cuidado de la salud (P4P), también conocido como pago basado en el valor, comprende modelos de pago que adjuntan incentivos / desincentivos financieros al desempeño del proveedor. 

Experiencias en Estados Unidos:

El P4P debe ser parte de la estrategia general para la transición de la atención médica a la medicina basada en el valor. Si bien aún utiliza el sistema de pago por servicio, empuja a los proveedores hacia una atención basada en el valor porque vincula el reembolso con resultados basados ​​en métricas, mejores prácticas comprobadas y satisfacción del paciente, alineando así el pago con el valor y la calidad. El pago por desempeño pretende modificar la lógica de hacer, de sobre utilizar, por otra de lograr de dar continuidad.

Los programas de pago por desempeño (P4P) brindan recompensas o sanciones financieras a proveedores de atención médica individuales, grupos de proveedores o instituciones de acuerdo con su desempeño en medidas de calidad. En teoría, si se los enfoca y diseña adecuadamente, los programas P4P ayudarían a impulsar el comportamiento de los proveedores y los sistemas de atención médica para mejorar la calidad de la atención brindada, reducir el uso innecesario de costosos servicios de atención médica y mejorar los resultados de salud del paciente.

La revisión sistemática más reciente que examinó la efectividad de los programas P4P en los Estados Unidos encontró evidencia mixta de que P4P se asoció con mejoras modestas en los resultados del proceso de atención, pero tuvo poco efecto en los resultados de los pacientes. Sin embargo, la literatura ha crecido considerablemente desde esta revisión (que buscó hasta 2012), y otros países, como el Reino Unido, han adquirido una experiencia considerable con grandes iniciativas P4P que pueden proporcionar información relevante para los Estados Unidos. 

Se identificaron 9 estudios de los Estados Unidos que evaluaban los efectos de P4P en los resultados del proceso de atención. La mayoría de estos estudios examinaron los resultados durante 4 años y tuvieron un seguimiento promedio de 2.5 años; Muy pocos estudios informaron datos a más largo plazo. Un ECA encontró que los incentivos individuales aumentaron la respuesta apropiada a la presión arterial alta, pero no el uso de medicamentos antihipertensivos recomendados por la guía. De los 6 estudios que informaron resultados positivos, no tenían un grupo de control, y el sesgo de selección fue una preocupación seria en otros 3 debido a la forma en que se eligió el grupo de control. Dos estudios metodológicamente controlados antes y después no encontraron mejoras en los procesos de atención.

En general, hubo evidencia en 17 estudios en el Reino Unido de que el pago por resultados se asoció con mejoras en las medidas del proceso de atención, aunque la evidencia se mezcló entre los estudios metodológicamente más rigurosos. Hubo 6 estudios que, en particular, uno mostró mejoras sustanciales en la prescripción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada y otro mostró una mejora modesta en el inicio de los medicamentos para la diabetes. Otro estudio encontró mayores tasas de detección y diagnóstico de depresión, pero la prescripción de antidepresivos se mantuvo sin cambios. En los otros 3 estudios, las mejoras habían comenzado mucho antes de la implementación de P4P, y las tendencias posteriores a la intervención no mostraron una mejora sustancial y, de hecho, mostraron una mejoría más lenta o disminuida con el tiempo.

Lo que se asigna como incentivo para ser reconocido como pago de valor es controlado más eficazmente, pero desplaza del interés a otras medidas que no deben ser olvidadas, o solo se hará lo que premia. Esto es peligroso y esta decididamente mal. Pero se mejora el control de la diabetes, la hipertensión arterial, la adherencia, el ajuste a prácticas clínicas, reducción de hipercolesterolemia, pero puede estar afectándose el diagnóstico precoz de determinados cánceres.

Deberían disminuirse la cantidad de internaciones y de visitas a las emergencias de los pacientes bajo programa.

Eventos adversos, seguridad de pacientes y pago por desempeño:

Asi mismo, si se premia a los hospitales por la reducción de los eventos adversos o tener programas de seguridad de pacientes estos deberían disminuir.

Durante estos años, distintos países han estudiado el impacto de los eventos adversos (daños producidos a los pacientes a consecuencia del accionar médico) con índices que van desde el 4% al 12% de todos los pacientes internados. Sin embargo, hasta hace muy poco, era relativamente escasa la atención dirigida hacia el impacto económico de dichos eventos

Estas estimaciones pueden variar dependiendo de factores tales como el grado de “prevenibilidad” del evento adverso, el grado en el cual una particular complicación puede ser anticipada, y de la posibilidad de separar los costos de tratar el problema puntual de los costos de tratar otras complicaciones.

Sin embargo, todos los estudios parecen demostrar que los costos asociados al tratamiento de estos eventos (la mitad de los cuales sería prevenible) son altos. Ya el estudio del IOM mencionado concluía que los eventos adversos prevenibles le costaban al sistema de salud norteamericano entre $17 y $19 billones de dólares al año, en términos de pérdida de ingresos, baja de productividad, incapacidad temporaria y permanente y costos de salud. (1) Otras investigaciones internacionales muestran que estos daños incrementan los costos hospitalarios entre un 13% y un 16%  – por lo menos un dólar de cada siete dólares que se gastan en la atención de los pacientes internados-. Los costos de tratar las secuelas de estos eventos no han sido mayormente estudiados.  Hoy en día sabemos que los eventos adversos hacen perder dinero al sistema de salud, pero no sabemos dónde invertir el próximo peso para reducir esta carga.

Los indicadores de desempeño a utilizar deben ser basados en la evidencia, ampliamente aceptados, clínicamente relevantes y continuamente actualizados por médicos asistenciales.

Los médicos deben tener la posibilidad de revisar y corregir los datos de desempeño.

Los programas deben premiar la participación médica, incluyendo la utilización de HC electrónicas y herramientas informáticas de toma de decisiones.

Medicare está cambiando la forma en la que paga a los hospitales por los servicios prestados a personas que tienen Medicare. En lugar de pagar solo por la cantidad de servicios que un hospital presta, Medicare también paga a los hospitales por prestar servicios de alta calidad

Programa de reducción de rehospitalizaciones: a partir del 1 de octubre de 2012, la Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autoriza a Medicare a reducir los pagos a hospitales de cuidado crítico que tengan un exceso de rehospitalizaciones y reciban los pagos bajo el Sistema de pago para servicios de hospitalización de los CMS. El programa se centra en los pacientes que son rehospitalizados por determinadas afecciones y procedimientos de alto costo o volumen, principalmente, ataque cardíaco (AMI), insuficiencias cardíacas HF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), reemplazo de cadera/rodilla (THA/TKA) e injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)

El Programa de reducción de rehospitalizaciones a hospitales está diseñado para mejorar la calidad de la atención y las transiciones del cuidado de salud al incentivar la reducción de rehospitalizaciones a hospitales

Programa de compras basadas en la calidad de los hospitales (VBP, por sus siglas en inglés) – Ahora Medicare tiene información sobre cómo la calidad del cuidado que brinda un hospital influye en los pagos que este recibe de Medicare. El Programa de VBP de los hospitales, creado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, implementa un enfoque de pago por desempeño en el sistema de pago que constituye la porción más grande de gastos de Medicare, y afecta los pagos de hospitalizaciones en aproximadamente 3,000 hospitales de todo el país

Programa de Reducción de Afecciones Adquiridas en Hospitales (HAC) – La Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autorizó a Medicare a reducir los pagos a los hospitales del apartado (d) que califiquen dentro del cuartil de peor desempeño (25%) entre los hospitales del apartado (d), en lo que respecta a afecciones adquiridas en hospitales (HAC). El cuartil de peor desempeño se identifica mediante el cálculo de una puntuación total de HAC, que se basa en el desempeño de los hospitales con respecto a medidas de calidad ajustadas según el riesgo. Los hospitales que tengan una puntuación total de HAC por encima del percentil 75 de la distribución de la puntuación total de HAC (es decir, el cuartil de peor desempeño) estarán sujetos a una reducción de sus pagos del 1 por ciento.

El Programa de Reducción de HAC se creó para motivar a los hospitales a mejorar la seguridad del paciente al disminuir la incidencia de afecciones adquiridas en hospitales y eventos adversos para la seguridad del paciente.

Pago por desempeño en el sistema de salud de Canadá:

La mayoría de los programas de P4P en Canadá están orientados a recompensar los actos médicos que proporcionan una mejor atención de los pacientes crónicos complejos. Existen una gran variedad de iniciativas de P4P matizadas que presentan incentivos financieros basados en medidas de calidad, calidad precio, seguridad de pacientes, productividad. Las iniciativas P4P requieren una evaluación cuidadosa, mediante un seguimiento cercano para evitar conductas oportunísticas y la creación de criterios sólidos, basados en evidencia para la evaluación e implementación. Los objetivos están centrados genéricamente en bajar los costos y mejorar la calidad. Son cambios que exigen transformaciones en los procesos. Aumentar la adherencia a las mejores prácticas, al respeto de las normas, la utilización racional de los medicamentos, evitar prolongación de las estancias. El cumplimiento de las guías clínicas mejoraría la calidad de la atención y los resultados. La observancia de estas no siempre es tan alta como se quiere desde la gerencia. Tampoco lo es la revisión de la evidencia para apoyar criterios de diagnóstico. No queda claro nunca, si esto es por falta de comunicación, tiempo, recursos, penalidades o educación. Incluir las P4P, como parte de la educación médica sería importante. Lo que es difícil diseñar es como se premia la atención de pacientes complejos en el sistema, el incentivo hay que colocarlo en los gestores de casos, y en la resolución rápida de los hospitales, para que no los internen, si los tienen que internar que la misma dure el menor tiempo posible. La dificultad para resolver esto es que estructuras asistenciales tenemos como alternativas. Las internaciones domiciliarias no son de buena calidad. Fácil ponerlas. Difícil interrumpirlas. No hay suficientes establecimientos de media estancia, con módulos cortos, que permitan hacer una transición rápida. Adiestrar e incentivar los cuidados familiares. Que muchas veces son mejores que todos los que le podemos dar.

Intenta proporcionar un incentivo financiero para la mejora de la calidad y la implementación de la práctica basada en la evidencia, al tiempo que evita las implicancias negativas de los esquemas de reembolso que vinculan el pago con el volumen y la complejidad, el sistema debe estar basado en recompensas y en penalizaciones.

Medidas utilizadas:

tiempo de espera ante la cirugía.

duración de la estancia de internación.

Costo de la prótesis prescripta.

complicaciones de la intervención.

tiempo de rehabilitación.

Complicaciones de la intervención.

Tiempo de rehabilitación.

Penalizaciones financieras para complicaciones evitables.

Las medidas de eficiencia deberían tener en cuenta los costos para producir un nivel específico de calidad y los resultados.

La prevención del tromboembolismo venoso es mediante la prescripción de heparina de bajo peso, movilización, etc., pero la utilización de heparina podría estar contraindicada por un sangrado reciente, y esto no podría ser penalizado. Entonces si una multa, pero no una penalización. O bien compartir los gastos. Porque sino puede evitarse tomar el riesgo con atender a pacientes con comorbilidades que predispongan a lo que de ocurrir no sería cubierto.

La investigación ha demostrado que el impacto de P4P es mixto. la mayoría de los estudios han encontrado un pequeño beneficio para dichos programas pero la calidad de la evidencia es heterogénea.

En conclusión, P4P puede proporcionar un incentivo financiero para mejorar la calidad de la atención y la rentabilidad de las instituciones de salud canadienses, pero también puede ser perjudicial para algunas subpoblaciones, al menos en algunas de sus formas utilizadas actualmente. La evidencia actualmente no es concluyente para los beneficios de P4P, aunque se puede argumentar que todavía hay potencial. En Medicina de Cuidados Críticos, este potencial aún no se ha evaluado y se han identificado numerosas preocupaciones. En general, la P4P podría implicar el riesgo de que el paciente pierda importancia desde lo integral ignorando las condiciones clínicas que requieren mayor atención y agravando las brechas de desempeño entre los médicos con un rendimiento alto y más bajo. En este momento, no parece haber suficiente evidencia para apoyar la implementación de P4P en Medicina de Cuidados Críticos pero si en rendimiento hospitalario y en la prevención de los gestores de casos.

Incentivos a los Case Manager.

En términos de calidad de atención en los pacientes con comorbilidades, Polipatologías se debe pasar más tiempo con los pacientes, para ello tener menos pacientes, más complejos, mejor remunerados. Los pacientes complejos tienen un requerimiento de más de doce consultas por año y dos internaciones. Un gestor de casos puede atender y seguir entre doscientos y trescientos pacientes en su consulta, con una dedicación de 6,30 horas diarias, 20 días al mes, incluyendo visitas en los hospitales, una vez en el día. Si disminuye una internación por año por paciente, de 12 días de estancia, es una inversión para el sistema de salud. Que tendría un punto de equilibrio en 50 internaciones menos por año en esa población. Esto mediante seguimiento domiciliario, disminución de la polimedicación, reducción de la duración de las internaciones. Mejor recepción de las Pautas de alarma.

Pago por desempeño al personal de los hospitales. 2

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Giros conceptuales:

2 PARTE:

Abordar este tema es fundamental, si deseamos aumentar la producción hospitalaria y que responda a los requerimientos de la comunidad, modificar el modelo prestador, desarrollar esquemas de producción mas standard y áreas donde se elaboren servicios más customizados, en pacientes complejos. Permanentemente debemos tener latente el beneficio de la duda.

Qué pasa si tenemos éxito con el pago por desempeño lo que dijo Lewis: no será “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steven Lewis) ¿Nos estaremos mirando al espejo donde la vocación deja traspasar la silueta del materialismo?

¿Quién es el que cobra el pago por desempeño? solo los médicos, los profesionales que son responsables de los egresos dentro de los médicos, todo un servicio, un equipo, se premian objetivos individuales o de conjunto.

Y ¿Los proveedores de cuidado, los que brindan informes, los que cuidan a los pacientes, les hacen las prácticas de confort, los que hacen pruebas de laboratorio o kinesiología no cobran?. Se pueden desarrollar esquemas de presentismo, cumplimiento, antigüedad, cumplimiento de objetivos de productividad, de satisfacción del usuario y de la calidad-seguridad de pacientes. Si se puede. Es un desafío constante y que se renueva.

En cambio, podemos decir que cobren todos un monto dividido en partes iguales monto recaudado dividido cantidad de legajos, ¿esos tiene lógica o premia algún logro de una meta? La respuesta es No.

Si pagamos incentivos económicos, no estaremos socavando conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia, no estaremos dando un mensaje confuso de esa forma. Si premiamos el deber ser, quiere decir que admitimos que el desinterés, la despersonalización, el ausentismo, la baja productividad es la norma.

En las organizaciones públicas estas rigideces contractuales de solo pagar cargo por horas y aumentar los sueldos solo por aumento de las horas que luego no se cumplen son falacias y focos de indisciplina, de perdida de transparencia, o el sistema público que remunera más a los anestesistas que los directores de los hospitales o los cirujanos genera meritocracia.

También es muy difícil con estos elementos contratar o conformar equipos para desarrollar trasplantes u otras intervenciones complejas, tener buenos profesionales en la guardia y que resuelvan todo lo que la emergencia requiere. Especialistas calificados para que cubran cargos.

Las carencias son tremendas en el área de recursos humanos. No funcionan los regímenes disciplinarios, las personas no tienen compromiso con lo que hacen, les da lo mismo que ir al hospital, que no hacerlo.

En la enfermería del sector público, está ocurriendo que las mejores enfermeras van al sector público las exigencias son menores, el régimen laboral más favorable que en privado, mayores las licencias y otros beneficios que compiten mucho con los establecimientos privados por esta mano de obra calificada en el cuidado.

El Acceso a los médicos y la tecnología en la actualidad es mayor en los privados que en los hospitales, y en privado los médicos pueden cobrar en función de su desempeño. Teniendo un grupo de profesionales que están dentro de la relación de dependencia que cumplimentan su tarea y son parte del costo del día cama. Como se ve el pago por desempeño requiere formalización de las tareas, de los procesos, varios esquemas remunerativos, que atiendan las características de cada uno de los colectivos que conforman la institución. Alineando los objetivos de la empresa hospitalaria con la comunidad, con el rendimiento de su centro de responsabilidad. También como vimos anteriormente es necesario evaluar las personas para elegir el sistema de remuneración. Lo más importante que respondan a objetivos institucionales, al compromiso, con profesionalismo, dedicación, aportar un cuidado personalizado, comunicarse efectivamente con los pares, con los pacientes y los familiares, dar confianza, porque es lo que intercambiamos con los pacientes, con la comunidad, y con el resto de la organización, si las cosas se hacen bien, cuidando la seguridad, la calidad y los procesos, generando comportamientos de compañerismo y colaboración, de cobertura y complementación entre los integrantes de los equipos.

No existe una sola forma de pago, todas tienen beneficios y perjuicios, siempre se deben manejar incentivos monetarios, no monetarios, trascendentes, motivaciones, de seguridad, de sentido de pertenencia. La permanencia como único elemento para destacar no es condición suficiente, pero también habla de tener un vínculo sólido.

Que se premia el interés individual o el colectivo.Hacer atractivo lo socialmente conveniente en lo individual, en el profesional, en la persona, hacia el interior de los servicios, en la microgestión, donde se producen los principales costos de transacción y de coordinación.

Se puede usar el pago por desempeño como una herramienta más para aumentar la productividad en los hospitales, pero siempre el porcentaje variable debe ser lo suficientemente bajo para no convertir a los médicos en peseteros, y suficientemente motivador para que den ese plus que genera ventajas competitivas por la personalización del servicio. Siempre los componentes soft de la aptitud y la actitud, el profesionalismo, la comunicación, la empatía, la vocación, el sentido del servicio, en el esfuerzo por ayudar a los necesitados en situación de enfermedad debe ser más fuerte que un poco más de dinero.

• Las recompensas pueden socavar la motivación y empeorar las tareas que entrañan  complejidad cognitiva. 

• Los incentivos financieros fomentan tareas simples y repetitivas, pero pueden ser contraproducentes para tareas que requieren procesos mentales más complejos.

• Funcionan si son aplicables algoritmos simples, pero eso no es tan frecuente en el mundo real de los individuos con una variedad de síntomas, diagnósticos, y las expectativas.

Por lo anterior parecería que es difícil mejorar la integración y adaptación de cuidados a los pacientes crónicos con incentivos financieros.   [i]

Pero cuidado, igualmente sigue vigente, el concepto es que las cosas no son binarias, sirven o no son útiles, pueden servir para algunas cosas y debemos ver como corregimos en otras, de que forma afloran los conceptos soft y las cualidades que mejoran las prestaciones en los pacientes frágiles que requieren modelos comprometidos de atención y seguimiento.

En parte como respuesta a estas críticas, el gobierno del Reino Unido ha introducido recientemente un nuevo proceso de revisión de la QOF, que es informado por el NICE sobre la evidencia sobre la eficiencia.

Otro elemento que genera desconfianza en los profesionales cuando adhieren a estas formas contractuales es si se mantendrán en el tiempo, o bien significarán esfuerzos malogrados para que todo siga igual debido al deterioro de las instituciones. La continuidad, el cumplimiento de los compromisos son fundamentales. Muchos establecimientos privados utilizan la remuneración a los profesionales y su retraso una forma de financiamiento, sumamente negativa por cierto. Aduciendo que los profesionales tienen otros ingresos.

Algunas de las actividades profesionales que sería interesante estimular y lograr son imposibles de controlar, pero con mucha importancia en la calidad del servicio

– Escucha y empatía

– Formación y actualización profesional

– Sensibilidad para adaptar tratamientos a condiciones familiares y sociales del enfermo

Que constituyen la Verdadera “medicina personalizada”


[i] https://digital.nhs.uk/data-and-information/data-tools-and-services/data-services/general-practice-data-hub/quality-outcomes-framework-qof 2019

Pago por Desempeño al personal en los Hospitales

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

3 DE FEBRERO DE 2020.

Compromisos de gestión:

La disposición de incentivos en la microgestión habla de la gestión de la complejidad.

La gestión de la calidad en los hospitales se complementa con una antigua herramienta de la gestión participativa por objetivos, denominados compromisos de gestión, con la dotación de mayor empowerment con los jefes de servicio que están a cargo de algunos centros de responsabilidad, para que alineen sus esfuerzos, con los requeridos en la gestión estratégica y con los requerimientos de la gestión política para que la inversión publica en salud se traduzca en un servicio de calidad, donde el usuario no solo tenga acceso a las prestaciones en la urgencia o cuando lo demande, sino a través de un modelo prestador continuidad de atención, y se desarrolle un servicio proactivo para aumentar su adherencia, el cumplimiento de las medidas necesarias y ofrecer los mejores resultados posibles. Estos son utilizados en algunas autonomías para darle flexibilidad a los regímenes funcionales en España. Implicaría la introducción de incentivos monetarios y no monetarios y el pago por desempeño para estimular la provisión de las prestaciones priorizadas por parte de los establecimientos públicos de salud.

Para poner en marcha una organización productiva hacia sus objetivos, se precisa fomentar dos dimensiones del desempeño laboral: aptitud y actitud. La Aptitud la dan los conocimientos, habilidades y destrezas. Actitud: esta dado por la atención, el interés, el esfuerzo, las ganas y la motivación.

Las principales acciones deberán estar orientadas a dar el cuidado correcto, en el momento oportuno, mediante la prestación más segura, a pensar desde la dimensión individual a la comunitaria o poblacional, desde la persona al resto de la población, entendiendo la importancia de colocar a la mayor cantidad de personas bajo un programa que le permita desarrollar con libertad la máxima de sus posibilidades de su vida en salud.

Para ello, deberemos consolidar primero un programa expresado mediante objetivos estratégicos que traduzcan las metas, en acciones concretas del día a día, que sean parámetros objetivos, que se acuerden con los jefes, mediante consensos y no imposiciones, como poder aportar o contribuir al logro de esa meta, como orientar a los integrantes del equipo para que sepan que tienen que hacer predominantemente, como obligaciones inherentes y algunas cosas que no se negocian. La dedicación, el compromiso, el profesionalismo, el cumplimiento, la actitud por el servicio y la pertenencia.

Como medir y seguir los mismos, como corregir las desviaciones, como reformular nuevos objetivos, como sinergizar con otros servicios el proceso de entrega de información y de logística, como evitar que se transforme en una rutina el cumplimiento. Lograr que se disfrute lo que se hace los resultados con los pacientes, poner los incentivos del desempeño en esos objetivos, que estos le signifiquen al equipo el logro de mejoras económicas vinculadas claramente a lo que hicieron mejor, renovando estos parámetros y permitiendo que los jefes sugieran el reconocimiento o el cambio de un objetivo por otro.

No debe faltar, entre otras cosas El uso racional de medicamentos y prácticas, el cumplimiento de las normas, el seguimiento de los pacientes, la disminución de las reinternaciones no programadas, la utilización correcta de las prácticas, cumplir con los tiempos de estancia establecidos. Dar las altas en el momento que correspondan, que los pacientes tengan los insumos para seguir su atención, los consejos adecuados para establecer pautas de alarma, la posibilidad de que sean llamados para ver como están, significando la importancia que tiene la persona para la institución.  

Acordar claramente el periodo que con determinadas acciones se lograran los objetivos y desde ese momento remunerar, como también como medirlos, y ver que los indicadores estén disponibles, que estos sean verificables por las partes, cumplir con la recompensa, ver antes de quitarla si hubo algunos factores que impliquen revisar algunas pautas porque el retiro de los incentivos trae grandes problemas.

Las recompensas deben ser discontinuas, cada tres, seis o doce meses. Dependiendo la inflación, las metas propuestas, la moneda en la cual se abonen estos compromisos, la responsabilidad del dependiente dentro de la organización. Inicialmente conviene que se hagan cada tres meses, luego cada seis, y finalmente al año. Además, cuanto más cerca del paciente se esté, esta remuneración debe percibirse más directa, los jefes de área cada seis y los jefes de servicio anualmente. Pero sabiendo como están desarrollándose las metas esto se pueda desglosar y parametrizar. Para que no sea un mecanismo de todo o nada. Porque recordemos que siempre los incentivos económicos en un tiempo breve, dos o tres meses se incorporan como higiénicos, lo que en la relación de trajo se denomina derecho adquirido. Lo que da una rigidez inusual al régimen laboral, porque luego no se puede bajar el sueldo porque puede ser un agravio laboral.

La concepción de los premios en la legislación laboral argentina resulta mucho más fácil colocarlos o adjudicarlos que retirarlos. Por ello, no deben ser tan elevados que generen concentración del esfuerzo solamente en el cumplimiento de ese objetivo, siempre, los agentes deben pensar en la interface y en el momento de verdad con los pacientes, luego en la asignación por acción y omisión, en su entrenamiento con profesionalismo, y en hacer las cosas en equipo, ver integrar equipos y comportarse siempre en relación a la importancia del esfuerzo colectivo, por ello los reconocimientos económicos deben estar en función del logro del conjunto, para que siempre exista una motivación conjunta parar hacer bien la atención.

Otro factor, en una empresa de producción continua, es que es necesario dividir la actividad por turnos o por días, que las actividades tienen que sumar al centro de responsabilidad. Como estableciendo una competencia interna que impida que se relajen las consignas. Que deben estar también dirigidas a cosas que los médicos en general no les gustan como escribir las historias clínicas y hacer las epicrisis, hacerles las recetas a los pacientes y pedirles los estudios, dar las altas temprano, no prolongar innecesariamente las internaciones de los pacientes. Dar clase para que otros aprenden, concurrir a las actividades de mutuo control médico. Creer en que es importante siempre los aportes del conocimiento.

El gobierno de las organizaciones tiene que revisar periódicamente si la estructura de incentivos está alineada con los objetivos reales de la organización, se debe cambiar el curso del agua más que pedirle a la gente que reme contracorriente o rio arriba todo el tiempo.

Motivadores transversales: 

– Vinculación contractual del personal

– Retribución

– Condiciones de trabajo, turnicidad y penosidad

– Clima laboral y capacidad de apoyo mutuo

Motivadores longitudinales: 

– Control interno y modulación de tiempo e ingresos

– Reputación y reconocimiento social

– Progresión y Promoción 

– Capitalización externa (retornos tangibles)

– Realización personal y social (retornos intangibles) 

¿Nos incentivan las mismas cosas en diferentes edades y circunstancias?

Decididamente no. Esto es bueno. No podemos pensar como cuando éramos jóvenes. Vivíamos para el trabajo, No trabajábamos para vivir.

En nuestros trabajos conviven tres generaciones, con diferencias personales, profesionales, familiares, y sociales…

• Circunstancias vitales: 

– Juventud, Madurez, Senioridad

– Hombres y Mujeres

– Especialidades

• Motivadores cambiantes: 

– Diferentes necesidades económicas (extrínsecas)

– Necesidades variadas de reputación y reconocimiento (extrínseca pero menos tangible)

– Disfrute variado del trabajo bien hecho y de la mejora de medios (intrínseca)

– Realización por ayudar a terceros (extrinseca)

Las soluciones se deben encontrar en función del colectivo al cual están dirigidos, el objetivo es cambio o estabilización en los comportamientos, pero siempre son para un ajuste fino, lo esencial debe conseguirse con el salario, el cargo, la formalización, con el clima de trabajo. “Ningún esquema de incentivos puede convertir a un canalla en un virtuoso”. Como dice Repullo Labrador: “Pero algunos esquemas pueden ayudar a que los virtuosos no se sientan estúpidos y los canallas se jacten de serlo”.

Se cuentan con varias herramientas entre ellas:

  • Salarios más bonificaciones: productividad, carrera ascenso, licencia, viajes.
  • Salario más extra por actividades: docentes o ensayos clínicos.
  • Contratos por actividad o por sesión: guardias en la emergencia.

Los incentivos (específicos) se añaden a un marco de vinculación laboral y retribución y lo complementan para promover comportamientos de mayor interés, productividad, calidad o responsabilidad en la producción de un bien o la prestación de un servicio.  Son incrementales y su efecto tiene un gran componente contextual.

El incentivo debería constituir un balance entre el esfuerzo solicitado, la dificultad de llegar al objetivo, la recompensa prometida, y la probabilidad de que los pactos se mantengan. La vara no hay que colocarla tan alta.

Los incentivos deberían generar contagio por imitar a los que hacen bien las actividades y obtienen un beneficio por ello.

Los incentivos deben juntar productividad y calidad. Cantidad de operaciones, sin complicaciones, sin infecciones, sin reinternaciones.

Emergencia: Disminuir la espera, bajar el tiempo de resolución de las emergencias, internar menos pacientes que vienen por guardia.

Médico de atención ambulatoria: control de la hemoglobina glicosilada, de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia de los pacientes, disminuir las internaciones de los pacientes con multimorbilidad y polipatología.

Para todas las especialidades y todas las prestaciones podemos poner indicadores impulsores y claves de éxito, otros que ejemplifiquen la productividad, la utilización, el desempeño, la calidad, y la satisfacción de los usuarios.

El pago por desempeño implica la adaptación de los métodos de pago a prestadores institucionales, proveedores internos, médicos, incluir incentivos específicos y métricas explicitas.

Los efectos variaban de acuerdo a los diseños de los incentivos, y a las características del contexto.

No existen evidencias concluyentes para que el pago por desempeño, con salario y variables asegure mejorar la producción, pero el orden organizativo, el alineamiento de los procesos con la logística, la mejora de la relación entre los servicios, de mantener una carga de trabajo justa y estable con la producción exigida, eliminar los desperdicios, evitar costos de no calidad, disminuir el esfuerzo de las personas, las esperas innecesarias, tener el stock adecuado para la carga de trabajo. Se debe tener cuidado en que, al retirar los incentivos económicos, es difícil mantener los niveles de productividad, que pueden bajar más que antes de colocar los incentivos.

Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir) • Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)

La única alternativa no es aumentar los salarios, es colocar un variable que premien los esfuerzos. Los efectos indeseables de drenar recursos de los profesionales que tratan muchos enfermos con desventaja social y sanitaria en los hospitales podrían paliarse con un ajuste posterior por carrera, licencias, horarios, regímenes de trabajo que compensara por diferencias de renta, ambiente violento, carencias asistenciales, en un marco de trabajo hostil.

Contratos basados en resultados, desempeño y riesgo compartido: 4 PARTE.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

3 DE FEBRERO 2020.

En los sistemas sanitarios existe una tendencia a utilizar o querer implementar formas de pagos basadas en la obtención de resultados. La efectividad del pago por calidad esta poco demostrada.

¿A qué nos enfrentamos cuando decimos incertidumbre para aplicar contratos con riesgo compartido, por desempeño, o por resultados?

La primer incertidumbre es la efectividad de lo que estamos indicando medicamento, dispositivo o práctica en el mundo real, la extrapolación entre eficacia y efectividad. Ese gap, que es inherente a la población, las comorbilidades, la edad, la adherencia, que distan metodológicamente de las cuestiones experimentales. Como actúan en la vida real, con la población real. Esto es mayor en los medicamentos que actúan en las afecciones crónicas. Pueden ser efectivo en menos pacientes. Produce acontecimientos adversos no previstos, no conocidos, no comunicados. Utilización de los medicamentos fuera de la indicación autorizada o para colectivos no previstos, promoción comercial abusiva.

Luego acontece el segundo riesgo, fijar el precio, cuanto es que se debe pagar. Precio de referencia y margen de utilidad

El tercero es cuanto se va a usar, lo que involucra el gasto total por la utilización y la prescripción. Además en esta incertidumbre se agregan las indicaciones no autorizadas inicialmente, que se denominan off label. pasa también con los antibióticos. Con estas moléculas hace surgir la resistencia bacteriana por inducción de beta lactamasas o bien por presión de selección.

A estos problemas se suma frecuentemente un contexto de información asimétrica. la empresa vendedora suele tener mucha más información que los administradores públicos, de las obras sociales o las prepagas, asi como las consecuencias financieras que se derivan de la venta.

Contratos basados en resultados, desempeño y riesgo compartido:3 parte

3 parte de cuatro.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Acuerdos basados en resultados, que son los recueros financieros o por resultados clínicos. Los resultados financieros a nivel poblacional o a nivel de paciente, y dentro de los resultados clínicos en función de la cobertura condicional o reembolso vinculado a resultados.

Precios Basados en el Valor

Los acuerdos de riesgo compartido y pago por resultado están dirigidos a contener y hacer asequibles los accesos a los nuevos tratamientos, para ello hay que plantear la evaluación rigurosa de la eficacia, seguridad, calidad, accesibilidad a los tratamientos. Evaluación de la eficiencia.

Desarrollar programas de uso racional de medicamentos que abarquen la conducta prescriptiva de los médicos, la asistencia farmacéutica y el consumo responsable, incluida en ello la observancia sobre la adherencia al tratamiento.

Regulación selectiva de la inclusión de los medicamentos en la financiación pública.

Desarrollar una política medular sobre el desarrollo de genéricos competitivos en precios y biosimilares.

Sistemas de intervención de precios y programas de compras públicas sistemas diseñados.

Formulas de copago reducido, que contribuya en alguna medida a regular la demanda innecesaria. Salvaguarda para grupos vulnerables.

mantenimiento de las políticas de fomento de los incentivos a la innovación.

Precios basados en el valor: Posibilidades y Limitaciones.

Es el precio máximo autorizado de un nuevo medicamento en función del valor adicional que aporta dicho medicamento en relación a un comparador. Esto significa un aporte al tratamiento significativo, más supervivencia, mayor calidad de vida, ahorro en los costos totales del medicamento. Para determinar los precios basados en el valor es indispensable utilizar métodos de evaluación de la eficiencia o económica, beneficios en términos de salud de los fármacos, incluyendo la calidad de vida de los pacientes. Tratando de reunir criterios que permitan decisiones racionales. Como en Francia se intenta regular de forma simplificada los precios según el valor terapéutico aportado “Service medical Rendu” . Existe otra regulación de los precios basados en la limitación de los beneficios. Existen dificultades para lograr un acuerdo universal de un tope de gastos por AVAC. Continua con la incertidumbre propia de la estimación del valor, cual es el valor social que le corresponde a la empresa que ha desarrollado el medicamento. revisar el ratio de incremento de la costo efectividad que puede variar según la enfermedad, el contexto y la comparación. Este sistema de pago por el valor, como forma de desempeño, incentiva el desarrollo de medicamentos con mayor valor terapéutico, impulsando las drogas que sirvan. Reduciendo los incentivos para desarrollar medicamentos imitadores o mee too, se orienta la investigación hacia áreas prioritarias. No existen incentivos para impulsar medicamentos en los diferentes países. Siempre además del valor debe basarse en los costos.

Suecia, Canadá y Australia tienen sistemas de precios basados en el valor. El caso sueco es interesante porque es el único país en Europa que resuelve las decisiones de financiación pública e intervención de precios conjuntamente mediante evaluaciones de eficiencia las decisiones de financiación pública e intervención de precios conjuntamente mediante evaluaciones de eficiencia y precios basados en el valor. Otros países europeos utilizan la evaluación de eficiencia pero sólo para fundamentar las decisiones de financiación pública, no las de precios. Según Jönsson y Steen Carlson (2014) han señalado que el progreso y la significación del sistema de precios basados en el valor es incuestionable. Llevará varios años ponerlo en vigencia, requiere vencer las resistencias al cambio.

Revisión Cochrane pago por Desempeño

En una revisión leída de la Cochrane de Mathes T, Pieper D, Morche J, Polus S, Jaschinski T, Eikermann M en 2019 se Se incluyeron 27 estudios (20 CBA, siete STI) en seis programas diferentes de PPD. Los estudios analizaron entre 10 y 4267 centros. Todos los programas de PPD se enfocaron en condiciones físicas agudas o de emergencia y compararon un esquema de pago basado en la capitación sin PPD con el mismo esquema de pago basado en la capitación combinado con un complemento de PPD. Dos programas de PPD utilizaron recompensas o penalizaciones; uno usó primero recompensas y luego penalizaciones, dos solo utilizaron penalizaciones, y uno solo utilizó recompensas. Se establecieron y evaluaron cuatro programas de PPD en los Estados Unidos, uno en Inglaterra y otro en Francia.

La mayoría de los estudios no mostraron diferencias o mostraron un efecto muy pequeño a favor del programa de PPD. La repercusión de cada programa de PPD fue la siguiente.

Premier Hospital Quality Incentive Demonstration Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos, la calidad de la atención, la equidad o el uso de recursos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja.

Value-Based Purchasing Program: No está claro si este programa, que utilizó recompensas para algunos hospitales y penalizaciones para otros, tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, los eventos adversos clínicos o la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.

Non-payment for Hospital-Acquired Conditions Program: No está claro si este programa basado en penalizaciones tiene alguna repercusión sobre los eventos adversos clínicos, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Los resultados de mortalidad, calidad de la atención, equidad y uso de recursos no se informaron en los estudios que evaluaron este programa.

Hospital Readmissions Reduction Program: Ninguno de los estudios que examinaron este programa basado en penalizaciones informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, calidad de la atención (puntuación de calidad del proceso), equidad o uso de recursos.

Advancing Quality Program: No está claro si este programa basado en recompensas/penalizaciones tiene alguna repercusión sobre la mortalidad, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados eventos adversos clínicos, calidad de la atención, equidad y uso de recursos.

Financial Incentive to Quality Improvement Program: No está claro si este programa basado en sanciones tiene alguna repercusión sobre la calidad de la atención, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja. Ninguno de los estudios informó los resultados mortalidad, eventos adversos clínicos, equidad y uso de recursos.

Análisis de subgrupos (análisis de los factores modificadores del contexto o el diseño)

El análisis de los factores del diseño de los PPD proporciona algunos indicios de que la no remuneración en comparación con los pagos adicionales y los pagos para el logro de la calidad (p.ej. caer por debajo del umbral de mortalidad especificado), en comparación con la mejora de la calidad (p.ej. la reducción de la mortalidad en puntos porcentuales específicos en un año), pueden tener un mayor impacto sobre el desempeño.

3 de febrero. 2020

Contratos basados en resultados, desempeño y riesgo compartido:

2 parte de cuatro:

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Expresión del autor:

Los contratos por resultados y desempeño son útiles en la gestión, pero la retribución por resultados deberían representar un porcentaje en los ingresos que permita desarrollar un esfuerzo motivacional en compromiso por brindar un servicio de atención integrado, personalizado, centrado en paciente, pero no tan elevado como para solamente preocuparse por el adicional. Que el objetivo no sea solo la obtención de un determinado desempeño o meta y luego definir cada cuanto y por cuanto modificar ese parámetro. la experiencia es que debemos modificarlo una vez por año, para evitar que surjan las conductas oportunísticas. Siempre lo que se premie, merecerá más atención. La importancia y la significación radica o se centra en como logramos mejorar la calidad, no solo por lo remunerativo, la estabilidad laboral, los planes de afinidad para el dependiente como la ventaja por pertenecer, las licencias, los congresos, las inversiones en los servicios y los hospitales, y el reconocimiento jerárquico es fundamental.

En los distintos colectivos que integran la organización la motivación es diferente. La formalización de los cargos, la capacitación, el reconocimiento de la antigüedad, el pago por el logro de alguna meta, la publicaciones, la investigación, la inversión en alguna tecnología, tener los insumos para trabajar. proteger a los profesionales ante cualquier contingencia, son motivaciones trascendentes que deben sumarse y hacer sinergia con el pago por desempeño.

En cuanto a la compra de medicamentos en los sistemas de salud el riesgo compartido, los precios de referencia, las compras conjuntas, asegurarle a los laboratorios determinado mercado pueden beneficiar con el descenso de los precios. De ellos intentaré ocuparme en esta entrega del blog.

Desarrollo de Contratos de riesgo Compartido:

“Los sistemas sanitarios se enfrentan continuadamente a la disyuntiva de autorizar la introducción de nuevos avances médicos que ofrecen terapias más efectivas como, por ejemplo, las basadas en lo que se ha denominado el paradigma de la medicina personalizada (MP) o estratificada, asumiendo el aumento del coste sanitario en contextos de limitación presupuestaria, o posponer la obtención de potenciales mejoras en la salud, manteniendo el control de los presupuestos sanitarios”.

Los contratos de riesgo compartido son esquemas de acuerdos en los cuales los compradores y los laboratorios acuerdan regular algunas incertidumbres.

Los Contratos de Riesgo Compartido son un instrumento que permiten vincular el precio y la financiación de ciertas innovaciones sanitarias a sus resultados económico-financieros y sanitarios.

Cubren los resultados con efectividad, el impacto presupuestario, relacionan la remuneración con los resultados.

Debe ser un contrato con premios y penalizaciones para los laboratorios y los financiadores.

Acuerdos Precios Volumen: Aunque los CRC basados en ajustar el precio al volumen de prescripción (los llamados acuerdos precio-volumen) todavía son dominantes en la esfera internacional, estos contratos tienen un instrumento conocido como el payback, que significa que los productores deben devolver o descontar de lo que cobraron o tienen por cobrar, si lo que venden supera el volumen. Ceden parte de las ganancias si exceden las expectativas de venta. Dicho de otra forma hasta un porcentaje de los pacientes que son pasibles de tratamiento reciben la droga tendrá un precio que se modificará a medida que el mismo aumente. Se pretende reducir con esto desviaciones o que la prescripción motivada por el complejo industrial médico supere mucho lo presupuestado, de esta forma se amortigua el aumento del gasto.

Contratos que miden resultados clínicos finales: han comenzado a aplicarse en los últimos 15 años contratos que consideran los resultados en la salud del paciente como la variable clave en la que basar los pagos por el medicamento prescrito. Estos contratos se pueden clasificar en función de si la medición del resultado del tratamiento se establece en base a los resultados clínicos finales, a los intermedios o a alguna medida de coste-efectividad.

Contratos basados en medidas de costo efectividad: Finalmente, aquellos contratos basados en medidas de coste-efectividad comparan el coste del nuevo tratamiento con el coste del tratamiento que tradicionalmente se aplica, junto con el indicador basado en los años de vida ajustados por calidad (QALY) para ambos tratamientos; a partir de dicha información se calcula el cociente coste/efectividad, es decir, también se mide la calidad de vida, además de los costes, que aporta cada tratamiento. No obstante, algunos autores critican este tipo de contratos porque priman la comparación con el tratamiento basado en un placebo.

El impulso racional para desarrollar estos contratos es que las innovaciones farmacológicas son muy costosas y existe incertidumbre en cuanto a los resultados. Tendremos incertidumbre sobre el impacto presupuestario, sobre la costo efectividad, sobre el costo de oportunidad, sobre la efectividad, porque se realizan estudios de corto plazo, contra placebo, con resultados parciales. Luego el medicamento es prescripto fuera de la indicación autorizada, el gasto en medicamentos es mayor del presupuesto con que contamos. En general las nuevas tecnologías son responsables del 50% del gasto.

Pago por resultados clínicos
En los esquemas de pago por resultados clínicos o acuerdos de riesgo compartido, el laboratorio recibe el pago parcial o total del fármaco suministrado en función del resultado del tratamiento.
En este tipo de acuerdos, la industria actúa más como generador de resultados clínicos que como suministrador de producto, ya que únicamente recibe su compensación si el medicamento ha tenido la respuesta esperada.
Si bien el foco principal de este estudio no es la descripción detallada de estos métodos de pago sí que mencionaremos los tres tipos de acuerdos más utilizados

Garantía de resultado. El pago se produce en el momento del suministro, pero para el caso de aquellos pacientes que no respondan positivamente, se realizará posteriormente el abono o ajuste de precio correspondiente.
Condicionado a la generación de evidencia. El laboratorio es reembolsado una vez que se haya demostrado que los resultados en el paciente son positivos.
Garantía de proceso. El laboratorio financia los medios necesarios para la administración del tratamiento y/o asume las consecuencias de la respuesta desfavorable del paciente, pudiéndose hacer cargo de los servicios y costes adicionales.

Pago por valor
El método de pago por valor es el más innovador y todavía menos extendido. En este caso, el reembolso del producto/servicio viene determinado por la consecución de objetivos de valor, medibles y acordados previamente entre las partes, y no ligados solamente a los resultados clínicos del tratamiento.
En estos modelos, de implantación incipiente, la industria se convierte en un agente más del sistema, vinculando sus resultados y su contribución a los intereses de los Servicios de Salud.
La cuestión clave, y también la gran dificultad de este tipo de acuerdos, consiste en la definición consensuada del concepto valor.


Atendiendo a su naturaleza podremos distinguir entre:
Pago por valor económico. El reembolso está relacionado con los «ahorros» futuros o costes evitados a medio/largo plazo. En este tipo de acuerdos pueden considerarse tanto los costes directos (visitas, ingresos, pruebas, estancias, tratamientos), como los indirectos (bajas laborales, absentismo, discapacidades, jubilaciones prematuras).
Pago por valor cualitativo. Pago condicionado a resultados cualitativos relacionados con la salud de los pacientes, como podrían ser el incremento de su satisfacción y adherencia o la mejora de determinados indicadores de salud de la población.

Factores de caracterización de los contratos de riesgo compartido:

Los métodos de pago más innovadores no son necesariamente mejores que los tradicionales, ni una oferta completa de servicios complementarios al tratamiento es siempre lo que se requiere.
En cada situación hay que buscar la solución más adecuada. No es lo mismo un fármaco para una patología de alta prevalencia que uno huérfano. O un producto de reciente lanzamiento, del que todavía no se conoce su efectividad real, que otro con varios años en el mercado y resultados contrastados.
Otro aspecto que se ha tenido en cuenta en este estudio es la existencia de medicamentos con más de una indicación. En estos casos se ha analizado el modelo recomendado para la indicación principal y se ha ajustado considerando los efectos positivos en las otras patologías.
En la búsqueda del modelo de compra ideal no existe una fórmula mágica. No obstante, ciertas características del producto y de la patología a la que se dirige nos dan pistas sobre la posible solución.
Efectivamente, se han identificado un conjunto de factores que nos indican las opciones que tiene más sentido considerar. Si una enfermedad tiene origen desconocido no podemos prevenirla. Para un producto de coste muy bajo no parece lógico proponer métodos de pago complejos basados en resultados clínicos o en valor.

Pago por suministro:

El pago por suministro es el esquema más utilizado y, dependiendo de la naturaleza de la contraprestación, distinguiremos entre:
• Pago por producto. Reembolso por el producto de acuerdo con las condiciones pactadas. Descuentos por volumen, techo de gasto y subastas son algunas de las variantes utilizadas. En ocasiones la negociación incluye un conjunto de productos. A esta modalidad, denominada pago por porfolio, se añaden nuevas opciones, como son las condiciones cruzadas, el crecimiento selectivo y la presencia en vademécum.
• Pago por servicio. El reembolso incluye no sólo el medicamento sino también, y de forma diferenciada, un pago específico por los servicios asociados al suministro.

Pago por paciente
Los esquemas de pago por paciente consisten en el pago de un precio fijo determinado del tratamiento a un paciente, independientemente del número de aplicaciones o ciclos que requiera.

Dependiendo de colectivo sobre el que se aplica el acuerdo existen dos modalidades:
• Pago por paciente tratado. Cuando el acuerdo se define por paciente individual.
• Pago por grupo de pacientes. En este caso, la industria se hace cargo del tratamiento de una comunidad de pacientes. También se conoce como pago per cápita.

El objetivo es gastar menos, asegurar la sustentabilidad del sistema y mejorar la salud de la población.

Contratos basados en resultados, desempeño y riesgo compartido:

Primer parte de cuatro.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN.

En la gestión sanitaria estamos todo el tiempo buscando la bala mágica, esa que nos permita obtener los resultados más fantásticos sin mucho esfuerzo. La búsqueda esta centrada en la orientación de las actividades de los equipos médicos hacia la concreción de los mejores resultados posibles, en el mundo real, con menor variabilidad y mayor eficiencia. En general la culpa de que las cosas no ocurran es huérfano, y cuando se identifica la filiación es ajena. Al principio cuando se conocen las herramientas de gestión, se las entroniza, luego se analizan, se las denostan, y después los que trabajamos aplicando en la gestión del mundo real, aplicamos no como elemento único, sino como parte de acciones conjuntas.

El pago por desempeño se conoce también como el pago por performance. Significa que motivaríamos con el pago no solo por estar o hacer, sino por conseguir resultados.

Definición:

El pago por desempeño es un esquema de pago de incentivos a los prestadores de salud de acuerdo al cumplimiento de metas en salud propuestas y a la calidad de servicios prestados

No hay una definición universalmente aceptada para el esquema de pago por desempeño. Pay for performance, o P4P es un concepto amplio que incluye, tanto la calidad como la eficiencia con que se suministran los servicios de salud. Conceptualmente, P4P es un incentivo monetario, ofrecido a médicos, hospitales, EPS, IPS, grupos médicos y cualquier otro proveedor de servicios de salud, cuyo propósito es motivar el logro de ciertas medidas de desempeño asociadas, tanto a cobertura y calidad de servicios médicos como a metas clínicas, por ejemplo el control de sobrepeso y reducción de tabaquismo.

Los contratos basados en resultados son mucho más complejos en diseñar, acordar, implementar y operar en el día a día, que los pagos por unidad de producto. Esto se debe a una serie de desafíos conceptuales, legales, regulatorios, administrativos y prácticos. Además, su impacto real en el acceso de los pacientes, los resultados y los costos totales de la atención aún no se conocen bien.

DESARROLLO:

Resulta necesario señalar que los sistemas de incentivos y sus contradicciones, requieren ser analizados con especial atención en los de la práctica de atención de salud, en las contrataciones de servicios y en las compras de medicamentos y los efectos posibles en el sistema con el comportamiento de los otros actores.

Los incentivos que tengan como sustento la productividad imponen el riesgo que no solo se eliminen los tiempos desperdiciados en actividades que no agreguen valor sino en dejar de hacer actividades que impongan pausas de seguridad. La productividad puede aumentar los eventos adversos por esta vía. Por ello digo que puede tener una contribución marginal decreciente. Uno de los factores que genera adherencia es el intercambio de información y el conocimiento entre el paciente y su equipo de atención, por ello requiere tiempo, actitud, compromiso y un entorno acorde. En el colectivo de enfermería la comprobación empírica parece decir que se reconoce como incentivos más fuertes la capacitación y el premio económico. En general es por presentismo.

Teoría de la agencia:

La teoría de la agencia se constituyó en la teoría económica de incentivos. Afirma que en cualquier interacción económica pueden identificarse dos partes: el principal y el agente. La principal contrata al agente para realizar un trabajo por cuenta del principal. Para facilitar la tarea, el principal delega una parte de su autoridad al agente. Y aquí empiezan las dificultades.

Primero, la información entre el principal y el agente es asimétrica, porque el agente sabe más que el principal sobre la tarea que realiza; es el problema de la información oculta, o de la selección adversa.

Segundo, el grado del esfuerzo del agente no es directamente observado por el principal, a quien resulta costoso monitorizar al agente; es el problema de acción oculta, o de peligro moral.

Tercero, el resultado de las acciones del agente no depende solo de él, sino también de los choques externos, cuyo efecto es difícil de aislar a efectos de evaluar el desempeño del agente.

Cuarto, el principal y el agente son ˜ racionales y buscan maximizar sus funciones de utilidad, que no coinciden.

Para resolver los problemas, la teoría recomienda alinear los intereses del agente y del principal por medio de incentivos que establecen el balance entre el riesgo y el incentivo. Si el agente recibe sólo el pago fijo, no corre riesgo, pero tampoco tiene incentivos. Si el agente recibe sólo el pago variable según su desempeño, tiene el incentivo, pero queda expuesto al riesgo. El contrato eficiente está en un punto entre estos dos extremos

La literatura identifica numerosas situaciones en que el pago por desempeño tiene efectos paradójicos. Fehr y Rockenbach reportan el efecto dañino del incentivo negativo (castigo) sobre la cooperación altruista. El incentivo crea dependencia y puede causar daño cuando es retirado[i][ii]


[i] Fehr E, Rockenbach B. Detrimental effects of sanctions on human altruism. En: DewatripontM, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006. p. 233–43

[ii] Benabou R, Tirole J. Intrinsic and extrinsic motivation. En: Dewatripont M, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006

El usuario entra a la empresa de salud con una demanda, un agente del equipo de salud reconoce y escucha esa demanda, le indica que bienes o productos intermedios debe recibir, y se abastece de prácticas de laboratorio, radiológicas, ecográficas de cuidados. Le cede su conocimiento en devolución de la cesión de poder que le hace el paciente, porque no sabe que comprobar, sobre lo que le conviene, que es mejor, que cubrirá su asimetría de información. Eso se llama relación de agencia.

Si, el médico que trata al paciente “compra por cuenta y orden de ese paciente”, cómo agente de un principal conocido como: paciente, usuario, cliente o ciudadano, constituye una relación de agencia económica, tiene una asimetría de información, con el agente, médico, enfermero u equipo de salud. Esta asimetría no se puede invertir, pero si, el paciente debe estar informado, más informado, poder contribuir a la visión de su autocuidado, a la preservación del status de salud.

Se establecen no solo una, sino múltiples relaciones de agencia, si, la principal relación de agencia es entre el paciente y el médico, pero también existe otra entre el paciente y quien es el financiador de su prestación, y el médico con el financiador. Por lo tanto siempre hay por lo menos una doble relación de agencia. Que para que funcione con los intereses alineados, y al ser un contrato imperfecto, pero que cumpla su objetivo y entregue los procesos, tiene que haber una motivación, e incentivos, para que el que tiene el saber hacer experto, lo quiera entregar en la dosis adecuada y requerida por el paciente, y lo que los financiadores quieren, que cada vez se gaste menos.

Tal vez, no sea simple de entender en este momento, este concepto de la organización matricial, de la cadena de valor y de la relación de agencia económica, pero se quiere instalar desde el inicio, por la imperiosa necesidad de manejar las relaciones de agencia económica, entre los pacientes y el equipo de salud, que quienes gerencian las empresas, quienes las dirigen, en definitiva administran múltiples relaciones de agencia, contratos imperfectos, sí efectivamente, eso es lo que son: gestionadores de contratos imperfectos. La principal imperfección del contrato es que hay asimetría de información, donde el que demanda no sabe lo que necesita, quien sabe lo que necesita no sabe lo que cuesta lo que indica y finalmente, los que pagan, no sabe si lo que están pagando es lo que el paciente necesita. Donde los ejecutantes, los integrantes del núcleo operativo son profesionales. Los integrantes del núcleo operativo de las organizaciones de salud son médicos, enfermeras, odontólogos, kinesiólogos psicólogos, bioquímicos, etc. Profesionales que tienen vocación y necesidad de autorrealización personal, no solo requerimientos higiénicos, de subsistencia económica. Los beneficios de la relación de agencia, para los profesionales están entre la función de utilidad y del ocio. El profesional tiene incentivo para aumentar la función de utilidad y del ocio.

fin de la primer parte.

31-01-2020.