Lean Healthcare Kaizen

Autor Carlos Alberto Díaz Profesor titular de la UNIVERSIDAD ISALUD.

ARTÍCULO N° 50 DEL BLOG.

Primer parte.

Resumen: El kaizen es la mejora, que empieza desde las personas, los equipos, los procesos, la interacción entre los colectivos intervinientes, los servicios y la organización. Es como todo en el sistema lean management es una filosofía, algo aplicable a todo, a las formas de abordar la atención, dirigirse al paciente aprender una modalidad de atención, como ser y hacer mejor las tareas todos los días en el ámbito asistencial. Tenemos tres formas del kaizen, individual, de equipo y global institucional para generar más impacto. entre ellas las acciones se potencian y se complementan, desde los médicos y las enfermeras individualmente estudiando, aprendiendo, incorporando como competencia, luego en el seno de los equipos, con un poco más de elaboración, transformar los procesos. Finalmente en el ámbito organizacional. Entonces desde la persona, hacia todos los colectivos, esto es mediante las iniciativas, la identificación de la mejora y los aprendizajes. Lo que vimos en los kata de mejora y coaching complementarios del kaizen.

Introducción:

El kaizen proviene de las palabras japonesas Kai: cambio, zen: bien, que significa mejora continua. Kaizen es el proceso de encontrar y eliminar los desperdicios, las mudas. En el menor tiempo y al menor costo posible. Una y otra vez. Requiere una mejora continua, gradual y consistente por parte de los administrativos, enfermeros y médicos. Es trabajar de manera más inteligente, aplicando creatividad, generando un trabajo seguro, hecho a través de las personas primero y los equipos, con aprovechamiento del capital intelectual.

La palabra kaizen se utiliza habitualmente como sinónimo de “mejora continua”. El kaizen será eficaz si se trata de hacer mejoras que están conectadas a resultados medibles y a un objetivo más profundo.

las organizaciones que aplican kaizen valoran el aprendizaje personal y de grupo que se consigue al mejorar los procesos, así como la satisfacción personal y el orgullo de los que están involucrados.

Procesos de optimización:

El primer concepto central de esta entrega son los procesos de optimización del Lean management, que se basan en principios, valores, filosofía, cultura y herramientas de la gestión lean, basada en el conocimiento de los desperdicios y las actividades que los eliminan. Estas nuevas tecnologías de gestión pueden ser aplicadas en la gestión hospitalaria para aumentar su eficiencia y la calidad. La gestión lean se concentra en el desperdicio y valor. Esto se hace mediante la aplicación del Kaizen, las kata, el Kanban, y el value Stream Mapping, que se centra en los aspectos que generan valor y calidad de los resultados. En la gestión Lean se distinguen y se abordan de diferente forma los desperdicios de las actividades que no adicionan valor. Como uno de los principios centrales o Core de la gestión Lean, los desperdicios deben ser identificados, analizados y consecuentemente eliminados. En general, los defectos son errores, fallas o tiempo de espera innecesarios que no agregan valor. Los errores, los eventos adversos podrían ser errores de medicación uso incorrecto de técnicas, equipamientos o realizar actividades sin necesidad, o no escuchar a las personas, movilizar incorrectamente las cosas y las personas, y no escuchar las iniciativas de las personas que surgen del talento de quienes ejecutan el proceso. Uno de los mayores drivers de costos de ineficiencia esta conectado con las esperan para que se le realicen estudios o tratamientos o esperar el turno de los trabajadores que no pueden brindarle un servicio porque los procesos no están correctamente alineados. Corrientemente los desperdicios también pueden aparecer en los inventarios. Usando espacios para su almacenamiento y utilizando recursos económicos inmovilizando activos, generando un costo de oportunidad. No escuchar a las personas claramente son problemas del liderazgo. Un jefe moderno de un servicio es alguien que debe enseñar y capacitar. No escuchas ni listar las ideas, no aceptar la creatividad, el talento individual de los miembros del equipo.

El kaizen tiene tres fases planeación, implementación y seguimiento.

El planeamiento implica identificar y aclarar los objetivos. Luego determinar las metas. Acordadas, cumplibles, realizables, estimulantes. Propósito, importancia, alcance. Cuál será la métrica a utilizar los indicadores. Como se afectarán los otros procesos y deberían a adaptarse. Quienes son los participantes. El éxito del kaizen se sustenta en gran parte en una planificación correcta, esto lleva aproximadamente unos cinco pasos, o días. Estado actual, analisis de las fallas, relevamiento, formas de implementación y presentar acciones y planes

Implementación implica documentar el estado actual del proceso. Desarrollar el proyecto concreto. Crear una estrategia de implementación.

Hacer un plan que conteste Qué, Quién y cuando.

Implementar. Revisar los resultados. documentar e implementar el plan de control.

Seguimiento: confirmar y mantener los resultados

Tipos de Kaizen:

Hay tres tipos de kaizen el punto kaizen, los eventos kaizen y el sistema kaizen.

Punto kaizen:

Partiendo desde el punto de como ser mejor que uno mismo haciendo cada día es una postura es un pensamiento de tiempo prolongado, de siempre hacer mejor las cosas

Un “kaizen” es una pequeña mejora llevada a cabo por los que realizan el trabajo en un departamento. Se trata de una pequeña mejora, de bajo coste y bajo riesgo que puede ser implantada fácilmenteII. Kaizen es una metodología y una filosofía que se debe aplicar de forma continua para motivar y retar a todos los miembros de la organización para que utilicen la creatividad con la finalidad de mejorar su trabajo diario.

Eventos kaizen:

Mientras que los eventos kaizen  responden a acciones que llevan días y semanas llevan a cambios radicales o rediseño de unidades completas de producción, cadenas o sistemas. Este sistema de kaizen es implementado mediante un sistema de reuniones de trabajo, para implementar mejoras y transformaciones de procesos. Creación de nuevos equipos o forma de hacer las cosas.

Se recomienda durante un evento Kaizen utilizar la metodología: Definir, medir, analizar, mejorar, controlar DMAMC.

Siete características que distinguen los eventos kaizen de otros enfoques de mejora de procesos.

La mayoría de las metas del evento kaizen son medibles.

Es una intervención autonómica de un equipo a corto plazo.

Se enfoca a un flujo de valor específico.

Implica bajas inversiones de capital.

Compuestos de empleados del área de trabajo específico.

Estos equipos una vez definida la mejora, se les otorga empoderamiento para implementarla.

Están diseñados para crear un ciclo de mejora continua.

Además un evento kaizen incluye actividades habituales tales como capacitación, documentación de procesos actuales identificación de oportunidades de mejor, implementación y evaluación de cambios, presentación de resultados a la gerencia y desarrollo de un plan de acción. Son los talleres de mejora, el avance kaizen, kaizen de ciclo corto. En esta forma de mejora se debe implementar el ciclo de mejora basado en el pensamiento científico, en la evidencia independiente y en los principios de la ética y los valores del sistema de salud.

El equipo del evento kaizen debe estar integrado por personas del servicio, por otras relaciones con el servicio y otras no pertenecientes al área.

Mantener una mente abierta al cambio, tener una actitud positiva, opinar, crear un ambiente de cordialidad, practicar el respeto mutuo cada día. no importan los rangos, una persona un voto, es trabajar y pensar, entender que los procesos son difíciles y más la interacción.

Sistema Kaizen:

El sistema kaizen se produce por varias semanas o meses, para problemas más complejos mediante la transformación de los procesos Lean. Idealmente esto debe ser combinado con el Value Stream Mapping.

La triple Meta: el presente de los sistemas de salud.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

En homenaje a Ana Marcopido. Mi madre

Desarrollo:

Los sistemas de salud en el mundo están en transición, por lo tanto, se están repensando todo el tiempo para incorporar las innovaciones tecnológicas disruptivas y de mejora continua, en dispositivos, medicamentos, sistemas de información, financiamiento, procesos y gestión, en proponer un abordaje desde el usuario del sistema, la mejor salud para la población y a un costo sostenible.

Esto se conoce como la triple meta, acuñado por Don Berwick, Tom Nolan y John Whittington (Berwick et al 2008)[i].

Se conoce como un marco estratégico actual de los sistemas. Por el enfoque de salud poblacional y sustentable por la reducción de los costos. Es una mirada diferente para los integrantes de los sistemas de salud, en todos los niveles de la gestión. Simplemente implicaría mejorar la experiencia de los pacientes, con mejor gestión de las puertas de entrada al sistema, la atención primaria, de redes, de gestión clínica y la gestión hospitalaria. Trabajar en los ciclos de vida, en la prevención y en los microsistemas de salud, para mejorar la salud de la población. Reducir el costo por cápita de la asistencia sanitaria disminuyendo los gastos innecesarios. (Ellis DA et al 2017) [ii](Díaz CA 2018).[iii]

Durante los últimos siete años este término, la triple meta, se ha popularizado reflejando que todos los países enfrentan un contexto de envejecimiento, un aumento del número de los enfermos crónicos y limitaciones presupuestarias serias. (Whittington JW 2015)[i] (Pedro, D. (2012). [ii]

La triple meta nació en EE. UU. como respuesta a un crecimiento del gasto sanitario imparable, sin lograr por ello mejores resultados en la efectividad clínica o en la percepción de los pacientes. El Institute for Healthcare Improvement 2012[i] (IHI) ha desarrollado este modelo con una propuesta de indicadores con un enfoque poblacional, sensibles a los cambios en el tiempo debidos a las mejoras implantadas, diferenciando entre indicadores de proceso y de resultado, y permitiendo las comparaciones entre unidades y sistemas de salud.

Existe una evidencia amplia indicativa de que una cantidad considerable de los recursos que se destinan a los sistemas sanitarios no se traduce necesariamente en una mejor salud. El ejemplo más palmario lo encontramos en el último informe de Institute of Medicine “best Care at Lower Cost” (2013)[ii] , donde se afirma que cerca del 30% del gasto sanitario en EE. UU. no mejora la salud. Otro estudio que tomo como referencia siete intervenciones hospitalarias en países de la OCDE cifraron reducciones de costos potenciales entre un 20 y un 30 por 100 (Erlandsen 2007)[iii] Existe por lo tanto un espacio fecundo para mejorar el gasto y la organización de la asistencia sanitaria con ello disminuir el costo, que son la desinversión, la eliminación de desperdicios, mejorar los procesos y trabajar en los costos de la no calidad.

Los médicos son bastante reacios en hablar de costos, de involucrarse, porque eso puede llegar a imponerles restricciones a su juicio clínico. Pero la crisis económica, la escasez de los recursos lleva a que los ahorros deben impulsarlos los prestadores, que esto se va a prolongar en el tiempo, por décadas, hasta que las innovaciones en medicamentos biológicos, dirigidos a target de receptores subcelulares, de los diagnósticos moleculares y genéticos de precisión disminuyan el costo, la colaboración profesional, la educación interprofesional de una visión económica son indispensables. (IOM. 2013)[i] (Brownlee Sh et al 2017)[ii]

Los pasos por seguir para alcanzar estos objetivos deben ser: comprender que funciona y por qué. Solo si comprendemos los mecanismos que subyacen al éxito podremos replicar las experiencias o trasladarlas de forma productiva a un sistema proveedor sanitario distinto, como un modelo prestacional diferentes.

Será fundamental empezar por nominalizar y referenciar a toda la población, sostenerlo en el tiempo. Tratar que las jurisdicciones asuman principios de gestión de microsistemas locales de salud, se establezcan las redes principales y los corredores sanitarios, se identifiquen los fallos de mercado y como estos se completarán mediante una concertación entre privados y públicos.

Promover un enfoque basado en el valor es otro aspecto que impulsaría el desarrollo de ese marco estratégico (Porter M 2010)[i]. La triple meta requiere tener en cuenta los costos y beneficios de los tratamientos, y de las alternativas. Pero es muy complicado llevarlo a la práctica. Obviamente porque los determinantes sociales de la salud están quedando fuera. Como siempre. La marginalidad, la desigualdad injusta, no se consideran. Se ha naturalizado que para tener salud hay que pagarla, como la educación. Hay que generar información y compartirla. En los últimos años esto se ha logrado, aunque la verdad duela, la mentira es peor. El aspecto fundamental del valor es mirar más allá de los costos, sino fundamentalmente basarse en la costo efectividad de las prácticas que se utilizan. En la priorización, la apropiabilidad. En lo que genera valor en la salud. (Curfman GD 2013)[ii]

Existe un potente y creciente impacto de la tecnología en la prestación de los servicios de salud (OMS 2013)[i], y el estatus en las instituciones en su acreditación también juegan un aspecto fundamental la capacidad instalada tecnológica. Lo que ocurre que en la salud la tecnología es aditiva, se agrega, la nueva siempre es más costosa que la anterior, no siempre es mejor, y no debería costar tanto. Las patentes preservan o dan lugar a conductas monopólicas, que no abren el juego a la competencia, que permite mejorar la accesibilidad. También debo decir, que por ignorancia profesional estamos lejos de sacarle toda la utilidad que potencialmente tiene la tecnología. Algunos investigadores ya han resaltado los posibles beneficios en materia de salud y financiera, la aplicación de tecnologías de la información aplicadas a la prestación de salud, a saber: La historia clinica electrónica, la transmisión de imágenes, el manejo de big data[ii], la inteligencia artificial (Garner Symposium 2017)[iii] y la telemedicina (Hospital Garrahan 2018).[iv]. Entre otras.

La tecnología nos tendría que ayudar a adaptar el cuidado directamente a la medida de cada paciente. En la divulgación del conocimiento y el acceso a tiempo real del mismo. Es imperioso revisar la forma de incorporar nuevas tecnologías, por lo tanto, en primer término, se necesitan agencias evaluadoras, e instituciones que deberían colaborar en las decisiones que autorizar y la costo efectividad de los mismos. Estos análisis deberían ayudar a identificar aquellos productos, prestaciones o medicamentos cuyo valor añadido terapéutico supere el costo de oportunidad de incorporar la innovación y aquellos donde dicho valor es inferior. Esto es congruente con el precio basado en el valor. Se debería determinar cual tendría que ser el umbral de eficiencia o precio máximo por unidad de efectividad o año de vida ajustado por calidad. Dicho umbral básico debería ponderarse por los factores que se consideren relevantes para fijar el precio y la cobertura de las nuevas tecnologías sanitarias, en cada país. Es necesario siempre fomentar e impulsar políticas que aumenten la competencia por precios en el mercado de insumos y medicamentos, estableciendo mecanismos de compras más dinámicos, concentrados y que logren economías de escala. [v]

Se debe modificar la cultura sobre la salud, ciertamente no medicalizarla. Tenemos que construir una imagen más global de lo que sígnica la salud. En esta sociedad moderna, sobre todo con el aumento de las enfermedades crónicas, el concepto de salud va más allá de lo que tradicionalmente se ha entendido por sanidad, extendiéndose a la educación y al autocuidado (Servicio Madrileño de Salud. 2014)[i]. Tener salud y mantenerse sano tiene mucho que ver con el comportamiento de cada una de las personas, de sus conductas y sus hábitos de vida. La carga de enfermedad está vinculada con el alcohol, el trabajo, tensión arterial alta, colesterol, exceso de peso, sedentarismo, obesidad y desigualdad económica. (Stringhini S, et al 2017)[ii]

Esto es, pues, un enfoque que concierne a todos profesionales, hospitales, gerentes de los sistemas de salud, centros de atención primaria, obras sociales, prepagos, aseguradoras, farmacéuticas y proveedores de dispositivos médicos, todos debemos trabajar conjuntamente para promover una sociedad más saludable. (Díaz CA 2016)[iii]

Las enfermedades crónicas, como la enfermedad cardiovascular, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, el VIH-SIDA, y las enfermedades mentales, tienen en común que requieren una respuesta de larga duración, coordinada, por diferentes niveles y profesionales sanitarios, especialmente cuando cursan como enfermedades múltiples. No pueden ser tratadas en forma aislada. Llevando a modelos asistenciales donde existan nuevos proveedores que coordinen mejor los cuidados.

El reto estará en encontrar la forma de pagar a los proveedores para que incentive la consecución de los objetivos. (Busse et al 2010[i], Nolte et al 2008). 

Desarrollar mecanismos de pago a proveedores que cumplan con los requisitos de:

1) mejorar la calidad de los cuidados para los pacientes crónicos.

2)promover la coordinación entre los profesionales encargados de prestar estos cuidados.

3) Que los cuidados sean costo efectivos.

Una revisión sistemática corrobora que un importante número de modelos de pago por desempeño, con la intención de promover mejores cuidados crónicos a través de una mejor coordinación sigue siendo limitado, Además apenas se dispone de información sobre los efectos de dichos modelos sobre la calidad y los costos sanitarios. (De Bruin et al 2011). [ii]

Los sistemas de pagos no están alineados con la necesidad de integrar los cuidados a nivel de los proveedores. Por lo tanto, sería importante modificar los sistemas de pagos, que requieren una visión más integrada que ponga énfasis en el desempeño, especialmente en la gestión de la enfermedad, y en contribuir ha modificar el modelo prestacional de las complicaciones agudas, y no darle continuidad a la atención. Se deben explorar distintas clases de sistemas de pago para garantizar que estén alineados con nuestros objetivos y metas, además tenemos que tomar en consideración aspectos importantes el timing y los actores involucrados. ¿quién recogerá los frutos de determinados incentivos? Como por ejemplo en nuestro país, que cuando un paciente se jubila pasa a la obra social del INSSJP, quien es el que utilizará los beneficios de haber logrado un envejecimiento saludable.

No Existe en nuestro sistema integración entre y en los mismos niveles asistenciales, la falta de responsabilización del problema de la persona por parte de los proveedores sanitarios promovida por una mentalidad de compartimentos estancos y la separación de los sistemas profesionales y organizativos (Goodwin 2014)[i]. Tampoco los pacientes tienen adherencia con los prestadores. Se observa un gran problema de comunicación entre proveedores y prestadores, exacerbada por la incapacidad de estos para compartir y transmitir información entre sí y por prácticas culturales muy arraigadas. Como resultado de ello, se visibiliza la coexistencia simultánea de duplicidades, que lleva a repetición de pruebas, y serias lagunas de atención. Por ejemplo, incumplimiento de las citas, no aplicación de información y monitorización debido a una mala programación de los cuidados. Esto lleva a hospitalizaciones innecesarias, otras evitables, duración de las estancias por encima de lo normal. Faltan cuidados integrados y un modelo prestador de continuidad. La aplicación del enfoque de integración debería permitir corregir los malos resultados derivados de la fragmentación del servicio, y, por consiguiente, ayudar a alcanzar los objetivos de la triple meta en los sistemas de salud, es decir: por una parte, mejores cuidados para los usuarios del servicio, los cuidadores y la comunidad. Mejor salud de las personas y la población atendida. Mayor eficiencia del sistema a nivel funcional y técnico. El mayor de los problemas son los niveles de exigencia que implica a los profesionales y las organizaciones, que, si asumen el reto, tendrán que seguir a los pacientes, cuya selección no es favorable, porque son más costosos y les exigen más esfuerzo no retribuido. (Bengoa R. (2013)[ii] Implica una colaboración multisectorial e intersectorial. No se ha logrado hacerlo y existe un desconocimiento general sobre la forma más idónea de reunir, y aplicar los cuidados integrados en la práctica (Bodenheimer T, 2008)[iii].

Como generar el cumplimiento efectivo de la triple meta

Berwick y col. 2010 sugieren que el cumplimiento efectivo de la triple meta depende de tres condiciones básicas:

  • La definición de cuál es la población sobre la que se actuará.
  • Las consideraciones de las limitaciones políticas y presupuestarias.
  • La existencia de un “integrador” que sea capaz de focalizarse en la población elegida, de coordinar los servicio para ayudarla a progresar las tres dimensiones simultáneamente.

Población no es un concepto solo geográfico, por lo tanto, encuadra perfectamente en la consideración de beneficiarios de una obra social, de un prepago o una población. Siempre hay limitaciones presupuestarias. Siempre hay gastos innecesarios. Siempre hay desperdicios.

Superar las limitaciones políticas son parte de las habilidades de la gestión, que tiene dos columnas en su sistema de decisión, el sistema político de toma de decisiones y el sistema técnico de toma de decisiones, ambos se complementan, se retroalimentan, y establecen un timing, para la estrategia y las peticiones.

La figura de un integrador de un líder de proyecto, que crea y sepa como aunar organizaciones de salud, estructuras sindicales, servicios sociales, ministerios de salud, empleadores que cooperen entre sí. Como es el ejemplo de la Kaiser Permanente que tiene la responsabilidad sobre la salud de diez millones de personas. Implica el rediseño de la tención primaria de la población, Gerenciamiento de la salud, Control y manejo financiero integrado para reducir la fragmentación. (Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description)[i]

Hace falta mejorar la gobernanza como lo expresó Ostrom que (Elinor Ostrom2010)[ii] ganó el Premio Nobel de Economía en el 2009 por su trabajo acerca de la gobernanza económica, especialmente de los recursos o bienes comunes (common pool resources) como la salud. Estos se definen como bienes económicos compartidos, independientes de cualquier sistema de derechos legales de propiedad. Ostrom propone que la complejidad de los recursos locales, regionales y nacionales requiere sistemas complejos de gobernanza (policéntricos) que involucren la contribución ciudadana más allá del Estado. Sus elegantes investigaciones son la cara opuesta de la tragedia ya descrita. Al contrario del dilema de Hardin[1], Ostrom encontró alrededor del mundo experiencias exitosas de autorregulación, desde pescadores hasta pastizales y sistemas de irrigación, que demuestran que los bienes comunes pueden ser administrados de forma efectiva por un grupo de usuarios (autogobierno) para asegurar su sustentabilidad y preservación. Con esto se sostiene el concepto que no hay que esperar todo y solo de la exteroregulación. (Institute Healthcare Improvement 2010. Triple Aim). [iii]

Conclusiones:

La gestión sanitaria debe basarse en un modelo de atención personalizado, menos medicalizado, que desinvierta en lo que no sirve, de continuidad en la atención, se alineen las formas de pago con una prestación integrada, que desde el individuo y su inserción en una población determinada, se tenga la repercusión sobre el resto del sistema de salud y el social, que al mismo tiempo las acciones intenten contener y eficientizar el gasto, donde los ahorros sirvan para asegurar la sustentabilidad del sistema y no para colocar barreras económicas de accesibilidad. Se debe terminar con las dificultades que tienen hoy los usuarios del sistema. Todos. Privados, de la seguridad social y públicos, que surge como una especie de garantía global creciente, vinculada a la condición de ciudadanía. Se deben preservar las estructuras de prestación pública porque son los principales constructos de la equidad. Levantando el nivel del sistema público de salud se debe elevar las prestaciones del resto del sistema por diferenciación. El financiamiento de la discapacidad debería salir de la caja de aportes y tener un ítem presupuestario público, que se constituya con un esquema de cobertura supervisado y auditado por los prestadores de salud. (Coderch J y col 2018)[iv]

Como se observa existen serios problemas de gobernanza en este sistema de salud, que no se caracteriza por tener una hegemonía distintiva, de ser claramente mixto, segmentado y fragmentado, y como consecuencia de ello, la intermediación se beneficia, se distraen ingentes recursos en estructuras burocráticas, existen problemas técnicos y de profesionalización de la gestión. Los recursos son insuficientes, y están mal distribuidos.


[1] La noción que los bienes comunes según la óptica de Hardin, se hallan condenados a una sobreapropiación y sobreutilización por parte de los individuos racionales y autointeresados.


[i] Ching K. Hunstock L. (2014). Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description

[ii] Ostrom E. (2010). Beyond markets and states: polycentric governance of complex economic systems. American Economic Review.;100:1-3.

[iii] Institute for Healthcare Improvement. (2012) The IHI triple aim [internet]. Disponible en: http://www.ihi.org/offerings/ Initiatives/TripleAim/Pages/MeasuresResults.aspx

[iv] Coderch J. Perez Berruezo X. Sanchez Pérez I. Sánchez E. Ibern P Perez M. Carreras M. Inoriza JM. (2018). Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 32.1.18-26



[i] Goodwin N. Dixon A. Anderson G. Wodchis W. (2014). Providing Integrated Care for Older People with Complex Needs: Lessons from seven international case studies, The King’s Fund, Londres.

[ii] Bengoa R. (2013). Transforming Healthcare: An approach to System wide implementation International Journal of integrated care. Julio-septiembre. 13.

[iii] Bodenheimer T. (2008) Co-ordinating care a perilous journey through the health care systems. N. Engl. J Med 350 (10):1064-1071



[i] Busse R; Bluemel M. Scheller Kreinsen D Zenter A (2010). Tackling chronic diseases in Europe: Strategies interventions and challenges. WHO. Regional office for Euro on gehalf of European obsevatory. Copenhague.

[ii] De Bruin SR Baan C Strujis JN (2011). Pay for performance in disease management a systematic review of the literature. BMC Health Services Research 11.272-



[i] Servicio Madrileño de Salud. (2014). Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

[ii] Stringhini S Carmeli C Jokela M Avendaño M. et al (2017) Socioeconomic status and the 25×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta analysis of 1,7 million men and women. Lancet. 289-1229-1237.

[iii] Díaz CA. (2016). Gestión Clinica. Como vencer al despotismo ilustrado y los resabios del iluminismo. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.



[i] Organización Mundial de la Salud.  (2013). Promover el acceso a las tecnologías médicas y la innovación.

[ii] Big data (2011): The next frontier for innovation, competition, and productivity. http://www.mckinsey.com/insights/mgi/research/technology_and_innovation/big_data_the_next_frontier_for_innovation. Julio,

[iii] Garner Symposium (2017). http://www.computerworld.es/tecnologia/gartner-identifica-tres-aceleradores-de-escala-para-impulsar-la-transformacion-digital

[iv] Hospital Garrahan (2018). http://www.garrahan.gov.ar/telemedicina

[v] Scott I. (2014). Ten clinician-driven strategies for maximising value of Australian health care. Aust Health Rev.;38(2):125–33. doi:10.1071/ah13248



[i] Porter ME. (2010). What is value in Health Care?. N Engl J Med. 363.26.2477-2482

[ii] Curfman GD. Morrissey S. Drazen JM. (2013). High Value Health Care- A sustainable Proposition. N Engl J Med. 369.12.1163-1164



[i] IOM (2013). Interprofesional education for collaboration: Learning how to improve education in te Pilippenues e health from interprofesional modells acros the continuum of education and practice. Institute of Medicine Washington DC.

[ii] Brownlee Sh, Chalkidoy K Doust J. Elshaug AG. Glasziou P Heath I. Nagpal S. Saini V. Srivastava D. Chalmers K Karenstein D. (2017) Right Care 1 Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. January 8. 1-13.



[i]Institute for Healthcare Improvement, (2012) A guide to measuring the triple aim: Population health, experience of care, and per capita cost. IHI Innovation Series white paper Institute for Healthcare Improvement,

[ii] Smith M. Saunder R. Stuckhardt L. Mc Ginnis M. (2013). Best care at lower cost. The Path to Continuosly Learning Health care in America.

[iii] Erlandsen E (2007) Improving the efficiency of heaalthcare spending: Selected evidence on hospital performance OECD Economic Department  working Paper 555.



[i]Whittington JW, Nolan K, Lewis N; Torres T. (2015) Pursuing the Triple Aim: The first 7 years. The Milbank Quarterly Vol 93, N°2

[ii] Pedro, D. (2012). En búsqueda de la triple meta:  una invitación a la exploración conjunta.  Vía Salud, 16 (1), 4-11.



[i] Berwick DM. Nolan TW. Whittington J. (2008). The triple aim: Care, health and costs. Health Affaris 27.3.3 759-769.

[ii] Ellis DA. Mc Queenie R. McConnachie A. (2017)Demographic and practice factors predicting repeated non attendance in primary care: a national retrospective cohort analysis. Lancet 2.e551-59.

[iii] Díaz CA. (2018.) Costos de la no calidad en salud. Material Diplomatura en Seguridad de Pacientes.

Lean Healthcare. Desperdicios en los procesos Lean .

Profundizando en el concepto de desperdicio de los procesos.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Los desperdicios en la gestión de salud no solo tienen importancia por el deterioro de la calidad y la ineficiencia, el mayor gasto y empeoramiento de los resultados, también y esto es lo más importante el daño, o el evento adverso que puede causar.

La producción asistencial tiene un costo de ineficiencia de más de un 25%, y las principales publicaciones manifiestan que es evitable en el 50%. Sería 1,5% del PBI de nuestro país, que podríamos recuperar para darle más servicio a la gente.

Uno de los principios de la gestión Lean Healthcare es la eliminación de residuos que se define como cualquier cosa que no agregue valor al usuario.

Los que hacemos gestión Lean debemos identificar ocho tipos de residuos.

Para recordar los tópicos en los cuales se identifican como S.E.N.T.I.M.O.S

Desperdicios en su proceso.

  1. Sobreproducción.
  2. Espera. Tiempos de espera innecesarios.
  3. No respecto de las iniciativas de las personas. Talento no aprovechado
  4. Transporte de cosas innecesarias.
  5. Inventario. Stock innecesarios.
  6. Movimiento innecesario de personas
  7. Operaciones mala calidad. Defectos de producción. Procesamiento inadecuado
  8. Sobreproceso

¿Porque funciona la metodología Lean?

“La respuesta es sencilla. Lean ataca el corazón del problema: Como se realiza el trabajo que hace la organización”

Taiichi Ohno: “no mires con tus ojos, mira con tus pies. No pienses con tu cabeza, piensa con tus manos”

Akio Toyoda: “está en el ADN de Toyota que no se repitan los errores cometidos una vez”.

1.      Desperdicios por defecto o errores. Problemas de calidad.

Estos son los que más pueden ocasionar daño en los pacientes. Son el diagnóstico erróneo, complicaciones no esperadas en procedimientos habituales, condiciones no adecuadas de hospitalización. Un desempeño inferior de los equipos a los que se debe esperar. El diagnóstico erróneo. Errores de medicación. Errores de aplicación, o administración al paciente incorrecto. Para identificar los errores hay que medir y controlar, esto significa que se deben tener números de despeño. Parámetros esperados propios y comparativos. La disminución de los errores en los esquemas Lean se reducen por el gemba operativo, donde los decisores, los que realizan la inducción laboral del personal para certificar competencias comprueban lo que se hace. Se deben hacer en las áreas de asistencia mediciones y comprobaciones de las competencias que tienen las personas, donde se observa como los enfermeros y los médicos realizan las acciones, y si estas están ajustadas por el proceso. Los pacientes sociales, constituyen un defecto en la cadena de cuidado. Una familia que deja los pacientes internados por razones de competencia. Pero lo más importante son los problemas de calidad y la falta de entrenamiento en esas competencias del personal. Los errores de comunicación, especialmente en las transiciones de cuidado generan errores por problemas de comunicación. El enfoque en procesos por si solo no asegura que los integrantes de este realicen las tareas adecuada.

Otro desperdicio habitual son las punciones errores realizadas por enfermería, sin entrenamiento y en varios lugares, especialmente en los niños.

Los defectos en las tomas de la muestra especialmente en los hemocultivos contaminados son un gasto por error en la toma de la muestra innecesario.

Todas las condiciones adquiridas en el hospital.

Los tiempos que lleva reparar los defectos es un costo que implica estos desperdicios

Este tipo de desperdicio pueden causar daños o bien exigir realizar de nuevo una tarea o solucionar complicaciones.

Parte de los problemas de calidad puede provenir por la mala selección de proveedores, especialmente aquellos, las actividades son operador dependiente, como la ecografía o la cirugía.

2.    Sobreproducción:

Genera un exceso de trabajo en proceso, una asignación que no agrega valor, un costo de oportunidad y la generación de inventarios de insumos que no son necesarios para los niveles de atención actuales. Los desperdicios más frecuentes por sobreproducción son por pedidos diagnósticos innecesarios, que se realizan en muchos ámbitos y en distintos lugares de atención, como las unidades cerradas o donde están los residentes nuevos. Para ello se deben eliminar todas aquellas solicitudes que son de rutina. Revisando esos conceptos cada vez son menos las “rutinas” de laboratorio o de imágenes. Los pedidos que genera la medicina defensiva o el desconocimiento del paciente son sobreproducción. Medicación sintomática que no agrega valor en la mejora de la calidad de vida puede ocasionar también este desperdicio. Ordenar medicamentos que el paciente no necesita.

En preparación de insumos, en pedidos de estudios diagnósticos de laboratorio o de imágenes, en realización de rutinas, en estudios preoperatorios en personas sanas.

Personal excesivo en horarios no pico. O en lugares donde no se necesita para atender pacientes. Otorgar horas extras cuando no se necesitan.

Mayores controles de glucemia por punción que los necesarios.

En general es hacer más de lo que las normas indican.

Para detectar estos desperdicios, se debe saber además como se le está pagando a los médicos, porque cuando cobran por acto médico tienden por la tendencia natural a mejorar sus beneficios, a pedir más cosas de las que el paciente necesita, y más cuando el paciente no las paga, como pasa en los hospitales, que  cuando atienden a un paciente que tiene cobertura, y esto motiva que se le soliciten cosas de más para luego utilizarlo con otros pacientes que no tienen cobertura. Si el paciente además no tiene copagos, esto facilita la sobre producción, porque no afecta el pago de bolsillo de las personas.

En los medicamentos, como la farmacia cobra por porcentaje de valor el mostrador donde se ofrecen alternativas de fármacos es claro que puede dispensarse el medicamento más caro, aduciendo que es el mejor, y es una estrategia en la cual pierden los afiliados y los financiadores y gana la farmacia con lo cual debería disminuir este incentivo porque es muy gasto expansivo. Estas formas de contratación del servicio profesional de la farmacia deberían ser modificadas. Pagar a los profesionales por lo que producen y no por lo que el paciente necesita conduce a la sobreproducción y a todo tipo de desperdicio, como de inventario, esperas o defectos. Hay que pagarles a las personas por hacer o por lograr un resultado. Por el producto completo. El pago por horas genera un sesgo a una mayor lentitud en la producción, disminuye la productividad y aumentan las listas de espera.

A los médicos no se les paga por prevenir enfermedades, pero deberíamos en relación con lo que podemos medir, en la prevención secundaria: diabetes, epoc, insuficiencia renal, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca crónica congestiva. Poder tener aspectos cuantitativos de laboratorio, de requerimientos de internación, de monitoreo, de consumos en una población asignada. Buscando un equilibrio entre un pago por performance y calidad de vida sin complicaciones de una persona. Pagarles por el seguimiento de pacientes con polipatología y multimorbilidad, para evitar sus internaciones bajar el gasto de farmacia.

3.    Sobreprocesamiento:

Ordenar imágenes diagnósticas más complejas cuando con un método más simple sería suficiente.

Solicitar un papeleo innecesario.

Intervención invasiva cuando una alternativa no invasiva sería suficiente.

Citas de seguimiento que no mejoran el resultado del paciente.

Solicitar estudios que nunca son tenidos en cuenta.

También deberíamos incluir en esto los trabajos realizados no valorados por el usuario, esto en general porque no es percibido, pero para que tenga confianza si debiese ser exteriorizado.

Hacer copias de mas de tramites para áreas que nunca son visibilizados.

4.    Potencial humano. Iniciativa de las personas que ejecutan los procesos. Desaprovechamiento del talento humano.

No es un desperdicio reconocido en toda la literatura Lean, es el octavo desperdicio, que se pone en un lugar más destacado por la importancia que en la experiencia de gestión se ha reconocido, en función de las importantes iniciativas que surgieron de la escucha de los actores sociales responsables de los procesos. Son desperdicios que disminuyen la plasticidad de las organizaciones para adaptarse a los cambios del ambiente o poner en marcha nuevos procesos, cuya curva de aprendizaje es menor. Además, las iniciativas al surgir de los equipos de trabajo en general son mejor asimiladas por los equipos en tanto a sentido de pertenencia, porque son naturalmente propias y surgidas del seno de los servicios.

A las personas que trabajan con nosotros no solo hay que pagarle por trabajar sino por pensar, que trabajen en plenitud del logro de los objetivos.

También puede ocurrir porque los empleados no sean escuchados o no estén comprometidos. Los empleados puedan sentirse agotados y no tenidos en cuenta y dejan de compartir ideas, para mejorar.

Un desperdicio puede ocurrir en esta área es cuando se presiona a la gente para que oculte los problemas.

Emplear a gente para que haga tareas por debajo de su nivel de capacidad.

5.   Esperas: Desperdicio por esperas innecesarias.

Es otro de los desperdicios más habituales, que en general esta infravalorado puesto que por comparación en general a los pacientes se los hace esperar sin agregar valor y no hay incentivos laborales al reconocimiento de una mayor producción.

Las esperas que agregan valor esperar el tiempo suficiente que un medicamento cumpla su efecto, que se produzca la definición del cuadro nosológico o el ayuno necesario para poder anestesiar con seguridad a un paciente.

Esperar que se junten pacientes en la sala de espera para empezar a atender.

Empleados con cargas de trabajo desiguales a la espera de su próxima tarea. Luego se produce un acostumbramiento a un bajo nivel de exigencia y se acomodan las rutinas para producir poco.

Pacientes en pasillos de urgencias en espera de ingreso hospitalario.

Pacientes en espera de ser dados de alta una vez que estén medicamente preparados.

Esperas de habitación o quirófanos porque no están suficientemente preparados.

Esperas por la no llegada de un insumo.

Espera por la no provisión de una prótesis.

Para el ingreso al quirófano de una cirugía de emergencia.

Espera para el inicio de un tratamiento, que además puede originar un problema de calidad.

Reducir los tiempos de espera es uno de los principales objetivos de cualquier entidad de salud.

6.    Transporte innecesario de cosas.

La medicación en devolución de todos los pisos a la farmacia.

Movimiento no relacionado con los procesos de los pacientes.

El medicamento se traslada de farmacia al lugar donde no se necesita.

Los suministros se trasladan del almacén a la planta.

Exceso de movimientos de productos a través del sistema.

Mover innecesariamente muestras, materiales. Involucra diseños deficientes arquitectónicos. Esto además agrega un problema de seguridad en la posición y espera de muestras para su análisis. Que cuando se va a buscar el resultado se da cuenta que nunca fueron procesadas.

En algunos hospitales estas tareas de distribución de insumos desde la central de abastecimiento hasta los puestos de trabajo la realizan robots.

7.    Movimiento innecesario de personas.

Son los movimientos innecesarios de los pacientes o de las personas que trabajan.

En los pacientes el desperdicio fundamental es de tiempo y entre los trabajadores de esfuerzo y la posibilidad de poder generar cansancio.

Inadecuada organización de los procesos en los niveles de atención por desconocimiento del lay out. Especialmente por la ubicación de las estaciones de enfermería que obligan a los mismos a la realización de esfuerzos inadecuados

Derivación inadecuada de personas a lugares donde no corresponde su atención.

Los pacientes son trasladados de una habitación a la otra.

También pueden ocurrir por diseños de los procesos no adecuados.

Ir los pacientes a la sala de ecografía o los ecografistas yendo a las habitaciones.

Ubicar a los ecografistas en la sala de emergencias.

Las personas se tienen que mover cuando ese movimiento agrega valor. Deben partir desde los lugares más cercanos al sitio de actuación.

8.    Inventario:

El exceso de stock cubre fallas del sistema de compras, de logística, de asignación, en general los desperdicios por exceso de inventarios son para ocultar otras fallas. Los costos de inventario excesivos generan inmovilización de activos, porque implican compras. Porque ocupan lugar en los depósitos. Los mismos requieren personal y controles. Las mercaderías mal estibadas pueden dañarse. Los suministros pueden caducar. Los medicamentos que se piden unas pocas veces y se incluyen en el pedido habitual.

El disminuir inventario, también evita otro desperdicio relacionado que es en la búsqueda del insumo.

Exceso de existencia de consumibles.

De pedidos de formularios preimpresos,

Exceso de equipo de cabecera.

El inventario se mejora con la logística just in time y su variante de flujo tenso que agrega el flujo en pull.

Una manera de reducir inventario es tener ordenes de compras de precios acordados abiertas y que el inventario lo tenga el proveedor, que solo facture cuando se piden los medicamentos o los materiales descartables.

También los quiebre de stock son un desperdicio, en la gestión porque la falta de inventario obliga en general a comprar rápido a mayor precio o suspender una actividad.

Conclusiones:

Los desperdicios interfieren con la ejecución de los procedimientos, sus resultados, el costo y el trabajo de las personas.

No todas las actividades y trabajos generan valor.

Los desperdicios tienden a estar impulsados por el sistema y el diseño de nuestros procesos.

La calidad es el primer objetivo del lean

Los pacientes no tendrían que pagar por los defectos o el reprocesamiento.

El objetivo primario de la eliminación de desperdicios no es disminuir el inventario, pero si ajustarlo de acuerdo con las necesidades de trabajo.

El enfrentar el problema permite la mejora continua.

El aprendizaje para identificar los desperdicios en los procesos, las oportunidades de mejora, o como evitar los mismos, surgen en general del gemba y la implementación de los ciclos PDCA, de mejora, interpretando el ellos el kaizen, llevados a la practica generalizada mediante el kata de mejora y el de coaching.

Ni la acción reparadora, ni la sustentabilidad en el proceso se stockea, no, hay que seguir batallando como en una carrera de largo aliento, dando pequeños pasos en un largo camino de esfuerzos y cambios progresivos, sin espectacularidades más que la persistencia, la perseverancia y trabajo-trabajo, dedicación, plenitud y compenetración.

Los desperdicios en los procesos se originan por razones que no involucran a una sola persona, sino también a la falta de controles adecuados, a la carencia de capacitación, de entrenamiento para la obtención de competencias.

Las oportunidades de mejora surgen de ver los procesos tal cual son, poner en práctica los proyectos de cambio, implementarlos, difundirlos, volver a analizarlos y mejorar volviendo a eliminar otros desperdicios, en un camino interminable, que se irá modificando por motivaciones competitivas del entorno, por la evolución transformadora de la tecnología, por la necesidad de disminuir los gastos de la ineficiencia, reconociendo que el proceso es falible y que debe ser controlado.  

Gracias. 6 de Enero del 2020.

Gestión Clínica: de la enfermedad a la multimorbilidad.

PARTE TRES DE TRES.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Se requiere transformar un modelo prestador episódico de pacientes agudos, por otro de continuidad, longitudinal, nominalizado, georreferenciado, integral e integrado de salud. Cuyas transiciones de cuidado estén claramente definidas. Que el acceso a los servicios de salud este asegurado. No es un modelo que implique más gasto. Porque se sustentará con los ahorros de la ineficiencia y la mayor adherencia de los usuarios.

Un consenso de expertos en Cataluña definió por complejidad aquella situación que refleja la dificultad de gestión de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos debido a la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de su entorno.

Como recoge Amblas, la complejidad se adapta perfectamente al concepto de wicked problem o «problema maldito» desarrollado por la sociología a finales de los años 60, ya que se caracteriza por el hecho de ser un problema difuso (sin límites claros, a menudo con requisitos cambiantes y hasta cierto punto contradictorios), que requiere de la participación de múltiples agentes para intentar afrontarlos, que condiciona una gran carga económica y con una naturaleza interconectada de este con otros problemas (Amblas, 2017).

Esto es debido a que definir un problema maldito es en sí mismo un problema maldito, ya que no existe una formulación definitiva; cada wicked problem es esencialmente único, pero puede considerarse como un síntoma de otro problema y la elección de la explicación determina la naturaleza de la resolución en el problema. No hay una manera única ni definitiva de abordarlos, ya que suele ser mejor intentar entenderlos que intentar resolverlos. Las soluciones a los problemas malditos no son correctas o incorrectas, como mucho pueden ser mejores o peores; sus soluciones dependen de cómo se enfoca el a medida que avanzan; cada intento importa de manera significativa y el esfuerzo para intentar resolver el problema puede revelar o crear otras complejidades y nuevos problemas.

De acuerdo con estas premisas, la primera dificultad para afrontarla está en el abordaje del propio concepto de complejidad. Aunque, como ya se ha mencionado, probablemente no hay una aproximación única y definitiva al ideario de la complejidad, el planteamiento desde el punto de vista de las complejidades múltiples parece un buen punto de partida. Una persona afecta de condiciones crónicas puede vivir con necesidades complejas de atención. Este concepto va mucho más allá de la propia «cronicidad», «pluripatología» o «multimorbilidad», y es un concepto a la vez individual y poblacional —como se verá en el apartado siguiente—. Tal y como Kuipers aborda la complejidad en la atención de salud de las personas y sus áreas malditas (wicked problems), y estaría compuesta por tres grandes áreas (Kuipers, 2011): la clínica, la contextual y el sistema de atención

• Clínica: la definirían una serie de aspectos que, relacionados entre sí, generan dificultad en el diagnóstico situacional de la persona y la toma de decisiones al respecto.

• Contextual: hace referencia a muchos de los determinantes sociales y culturales de la persona y su íntima relación respecto a la aparición o agravamiento de la situación de complejidad clínica de la persona.

• Sistema de atención: hace referencia al reto que supone para los sistemas de salud y las organizaciones que aplican las políticas sanitarias a la hora de dar respuesta o adaptarse a las necesidades específicas de estas personas en su situación.

Elementos relacionados con el concepto de complejidad clínica

  1. El número, la severidad y la progresión de enfermedades o condiciones crónicas.
  2. Concurrencia de múltiples enfermedades o condiciones crónicas que afectan a múltiples sistemas u órganos.
  3. Presencia de múltiples condiciones de pronóstico incierto.
  4. Evolución dinámica y cambiante que precisa revaloraciones continuadas de la situación de la persona.
  5. Presentación atípica de estas enfermedades en grupos poblacionales determinados; por ejemplo, en ancianos de perfil geriátrico.
  6. Incertidumbre sobre los resultados de una intervención terapéutica específica en este contexto.
  7. Necesidad de cambios continuados en un plan de intervención dada la naturaleza dinámica de los pacientes con complejidad clínica.
  8. Necesidad de individualización derivada de las voluntades, los deseos, las expectativas, las creencias, los valores, las preferencias y la experiencia de la persona en relación con su situación de complejidad clínica y sus objetivos.

Criterios relacionados con la complejidad contextual

Multiplicidad de equipos, tanto sanitarios como sociales, que atienden a la persona en un mismo momento sin coordinación entre ellos.

Segmentación de la atención y la provisión sobre la base de aspectos concretos.

Ausencia de un liderazgo explícitamente definido, tanto en el sistema de salud y social como en la atención a las personas en situación de complejidad. Este liderazgo precisa visión interdisciplinar, proximidad y reconocimiento por parte del abordaje holístico de las necesidades de la persona por la Atención Primaria de Salud.

• Ausencia de entendimiento o coordinación de los diferentes ámbitos sociales y sanitarios en la respuesta a las necesidades de la persona en un modelo de atención integrada.

Falta de un plan único de intervención y atención compartido con la persona en situación de complejidad y que este sea respetado por el resto de los profesionales del sistema de salud y social.

La guía de manejo de la multimorbilidad de 2016 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hace recomendaciones útiles en áreas clave que son importantes en la atención de pacientes con problemas médicos complejos. Sin embargo, cuestionamos la sostenibilidad del término «multimorbilidad» por las siguientes cuatro razones: es una visión centrada en el médico y el investigador y no en la persona; focaliza su atención en el número de diagnósticos más que en la experiencia vivida por la persona; no es un concepto positivo para los pacientes porque está en desacuerdo con la visión de avanzar hacia un envejecimiento activo y saludable basado en la promoción y prevención de la salud, y finalmente la mayoría de las definiciones se aplican a un gran segmento de la población, que lo hacen de uso limitado para los planificadores o gestores sanitarios.

Los conceptos complementarios de complejidad y fragilidad encajarían mejor con la atención centrada en la persona con múltiples problemas de salud coexistentes (y a veces con necesidades de atención social) y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. Podríamos decir que la fragilidad (y su valoración) facilitan la aproximación clínica a los pacientes con multimorbilidad (diagnóstico situacional), como punto de partida necesario para afrontar la toma de decisiones complejas. Se puede afirmar —al menos desde el punto de vista de la complejidad clínica— que un paciente complejo es aquél con multimorbilidad y fragilidad asociadas. con necesidades de atención social, y serían más útiles para los clínicos, los planificadores, los gestores y los investigadores. También se están llevando a cabo múltiples experiencias de modelización de la atención a la complejidad en niños y adolescentes, que supone un gran reto de atención compartida entre Atención Primaria y atención especializada, que es donde reside principalmente el proceso de atención. Hillis aporta una completa revisión sobre el estado de situación en este ámbito (Hillis, 2016). Abordaje de la complejidad implica como se expresó una visión individual y poblacional. Hasta hace poco tiempo hemos tratado en nuestros establecimientos la cuestión individual del problema, el reto que le supone al clínico la atención de la persona afecta de condiciones crónicas y necesidades complejas de atención, que precisará una atención multidimensional de sus necesidades de acuerdo con sus valores y preferencias y de forma acordada con su equipo asistencial, que en la inmensa mayoría de los casos será el de Atención Primaria.

Esta visión es complementaria a la poblacional, la que ocupa a los sistemas de salud, gestores y líderes clínicos y que va encaminada a dar respuesta al comportamiento de este colectivo de personas que, dentro de su propia variabilidad individual, consumen recursos y tienen un comportamiento singular frente a los dispositivos sociales y de salud (Blumenthal, 2016). Estas personas son especialmente vulnerables al daño ocasionado por el propio sistema de salud y social (prevención cuaternaria), que en ocasiones genera un perjuicio mayor al beneficio derivado de su propia acción. Por esto debemos reorientarlo hacia las necesidades individuales de estas personas que no obtienen respuesta a sus demandas reales.

La armonización de la visión individual (plan de atención individualizado) y la poblacional, a través de modelos organizativos, tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos (número de visitas, número de ingresos, hospitalizaciones potencialmente evitables), sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas.

La armonización de la visión individual y la poblacional a través de modelos organizativos tiene por objetivo no solo mejorar los resultados de los procesos, sino también los resultados en salud y la experiencia de atención de las personas. (Berwick, 2017).

Así, la atención adecuada (Right care) sería aquella que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada persona, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad (Kleinert, 2017).

Gracias y espero que este tema los apasione, le ocupe y preocupe para bien de nuestro sistema de atención.

Gracias.

Gestión Clínica: de la enfermedad a la multimorbilidad

2 PARTE DE TRES.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

El impacto de las enfermedades crónicas asociado a una mayor supervivencia de las personas ha incrementado el uso de recursos y el consumo de fármacos. Las personas que las presentan son las principales usuarias de los servicios de salud y sociales, y consumen más de dos tercios del gasto sanitario. Dentro de este incremento del gasto lo que más pesa son las innovaciones no el aumento de la edad. Pero que la población viva más años, y estos con más calidad de vida, no es para nada desventajoso. Habla a las claras de las mejoras en las condiciones de vida de la humanidad. Sin embargo, no todo es tan preciado. Dos factores son negativos si no hacemos nada con el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y sus consecuencias estas mejoras se detendrán. El segundo aspecto esta en la sustentabilidad del sistema, para que la salud no se convierta en un bien de lujo.

Un estudio norteamericano señalaba que los gastos derivados de la atención a pacientes con enfermedades crónicas suponían el 78% del coste sanitario total. Este tipo de paciente origina una mayor demanda de utilización de servicios sanitarios, y genera el con mayor frecuencia urgencias y hospitales de día.

Los sistemas de salud han construido la atención a las personas a partir de respuestas reactivas a la demanda de atención de enfermedades agudas y únicas, a pesar de que cada vez más existen personas que conviven con dos o más condiciones.

Le Reste validó la definición de multimorbilidad a nivel internacional como «cualquier combinación de una enfermedad crónica con al menos otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo».

Considera que recursos sanitarios y las estrategias de afrontamiento del paciente pueden actuar como modificadores de los efectos de la multimorbilidad modificando sus efectos sobre la salud y conducir a una mayor discapacidad o fragilidad o una menor calidad de vida (Le Reste, 2015). Tinetti establece con mucha claridad y precisión el fin de este modelo basado en la atención a la enfermedad (disease management) y el nacimiento de una nueva era donde se abre este nuevo paradigma de atención centrada en la persona.

La medicina basada la evidencia es un enfoque de la práctica clínica dirigido a optimizar la toma de decisiones según la evidencia disponible, la experiencia adquirida en la atención del problema en cuestión y los valores y preferencias de las personas. Bajo esta premisa, en los últimos decenios se han creado guías de práctica clínica orientadas a mejorar la atención de las personas de acuerdo con un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes, cosa que ha contribuido a mejorar de forma significativa la atención mediante la generación de estándares de cómo se ha de suministrar la atención en una determinada condición. Este enfoque, que es excelente para un gran número de personas en las que existe un alto grado de certidumbre sobre el diagnóstico y la toma de decisiones, a menudo resulta insuficiente para la población con gran carga de multimorbilidad.

Así pues, en los últimos años aparecen voces que alertan sobre las posibles limitaciones de este enfoque «de tipo poblacional» en la atención a las personas:

• Por una parte, la falta de evidencia en la atención a las personas afectas de múltiples enfermedades conlleva a un sobretratamiento y a esquemas de evaluación y vigilancia excesivamente complejos que no aportan una mejor atención. A pesar de ello, hay que reconocer que existe poca evidencia para substituir dichas guías. Aunque se investigue sobre la efectividad de pautas para atender combinaciones estándares de enfermedades, existen demasiadas combinaciones posibles (p. ej., en función de la gravedad y la severidad, peso relativo de la enfermedad o los efectos multiplicadores en la combinación de enfermedades) para producir evidencia de todas ellas (Roland, 2013).

• Por otra parte, la evidencia generada en la atención a enfermedades únicas (disease management) no considera a menudo variables (valores, preferencias) que determinan considerablemente el proceso de atención y los resultados esperados. Susan Smith afirma que existe una evidencia bien establecida sobre los costos asociados a la multimorbilidad, tanto en pacientes jóvenes como mayores (Smith, 2012). Estos pacientes tienen más probabilidades de morir prematuramente que aquellos con condiciones únicas, de ser ingresados en hospitales de agudos y de tener estancias hospitalarias más largas.

Muestran peor calidad de vida, mayor dependencia funcional y más probabilidades de padecer depresión y de recibir polifarmacia con las consiguientes dificultades en la adherencia. A pesar del auge de la multimorbilidad, los investigadores se han centrado en generar evidencia en personas con enfermedades únicas, excluyendo de sus ensayos clínicos aquellos pacientes con multimorbilidad. Por otra parte, la atención clínica a las personas con multimorbilidad se hace en las necesidades de la persona. En consecuencia, afrontamos el reto de desarrollar un mayor conocimiento sobre la forma de atender estas personas y de cómo orientar el sistema sanitario hacia este nuevo modelo de atención.

Los pacientes con multimorbilidad tienen más probabilidades de morir prematuramente, de ser ingresados en hospitales de agudos y de tener estancias hospitalarias más largas que aquellos con condiciones únicas.

En los próximos años se ha de abordar la forma de superar los retos expuestos con anterioridad con la finalidad de alinear este enfoque poblacional de la carga de enfermedad con la atención basada en esta evidencia orientada a los valores y preferencias de las personas.

Margaret McCartney comenta, que son necesarios nuevos modelos de atención basados en la evidencia y en las decisiones compartidas que permitan pasar de la atención basada en guías a la atención individualizada (McCartney, 2016).

Algunos de los problemas o limitaciones en la aplicación de la evidencia basada en la población a personas con multimorbilidad

• Los ensayos aleatorios a menudo excluyen a los pacientes con comorbilidades.

• Las pautas describen la evidencia para condiciones individuales; los pacientes reales a menudo tienen varias comorbilidades.

• Los pacientes individuales pueden tener valores y preferencias diferentes a las de su referente clínico y las personas que han creado la evidencia.

• Las pautas pueden no abarcar aspectos de la atención importantes para los pacientes.

• Las pautas pueden hacer recomendaciones, con frecuencia basadas únicamente en la opinión de expertos, cuando es posible que los pacientes individuales tomaran una decisión diferente; esto perpetúa el desequilibrio de poder entre los diferente en el nivel de la población que desde la perspectiva de un individuo.

• La toma de decisiones compartida no está claramente habilitada en la práctica contemporánea. Sacristán ya comenta que, a pesar de que la MBE y la medicina centrada en la persona (MCP) son dos caras de una misma moneda, se ha de facilitar el progresivo reencuentro de la investigación y la práctica clínica. No debería practicarse una MCP que no estuviese basada en la mejor evidencia disponible ni es posible imaginar una MBE cuyo objetivo final esté alejado de la atención a la persona de manera individual (Sacristán, 2013).

Gestión Clínica: de la enfermedad a la multimorbilidad

PRIMER PARTE DE TRES.

AUTOR Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

Polipatología y multimorbilidad:

La practica asistencial actual requiere un nuevo modelo prestacional que debe tener el liderazgo de profesionales que sepan abordar a pacientes con polipatología y multimorbilidad.

Desde la visión de la complejidad de la ciencia y las organizaciones es que realizo este analisis. por lo tanto es propio entender que estamos en una época que una noxa, provoca una injuria, y estas diversas expresiones sintomáticas o nosológicas. Además pacientes que tiene enfermedades en estadios clínicos avanzados conviven con la enfermedad desde una cronicidad que los desnutre, le hace perder mas muscular y todo el metabolismo de síntesis entra en crisis. También diferentes noxas, pueden provocar diversas expresiones fenotípicas. Influyen el ciclo de vida, el sexo, la edad, la nutrición, el tabaco, contaminantes ambientales, agentes infecciosos, el stress. Esto obliga a que los profesionales médicos piensen en la expresión sindrómica dominante, la etiología de base, la corrección de las expresiones fenotípicas, para lograr una nueva armonización y homeostasis. Esto exige una visión holística inicial, biopatográfica, la consideración de los determinantes, de las alternativas, de lograr la máxima adherencia posible en función de su clase social y las posibilidades de acceso.

En esa forma se genera una visión espectral amplia de un profesional con conocimiento de la sociedad, del individuo y las restricciones. para que las decisiones compartidas que se tomen permitan lograr los objetivos de la mejora de la calidad de vida. Trasciende lo que enseña la universidad, los conocimientos universales. Que deben ser adaptados a las realidades locales. Este grupo cada vez más numeroso de pacientes tiene más de una patología y expresiones mórbidas que se deben interpretar. Realizar un esquema de sacarlos de la crisis aguda de la insuficiencia imperante. Luego empezar a despejar variables. Corregir algunos aspectos, y tener contacto con ese paciente muy próximo en los seis meses subsiguientes, donde se reinternará con facilidad y no programadamente y se debe estar atentos para evitar que la terapéutica lo agreda más que su enfermedad. es un plan adecuado a cada persona, como planearles una ruta por las redes del sistema asistencial. Esto permitiría prolongar los años autonómicos del paciente y que viva con calidad de vida. Este liderazgo de proceso puede y debe estar en la responsabilidad de muy buenos internistas, que siguen al paciente y les programen seguimientos periódicos y adecuaciones e incorporaciones a su tratamiento que mejoren la calidad de vida, es asi que tenemos que agregar factores de cuidado, ejercicio, distracción, alimentación, etc.

Introducción:

La cronicidad y la complejidad asistencial son situaciones cada vez más frecuentes en la atención primaria de la salud. Han sido definidas recientemente como el conjunto de problemas de salud crónicos y los efectos que estos producen sobre las personas que los padecen, así como sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad, y consecuentemente afectar la sustentabilidad del sistema. Por lo tanto, su abordaje constituye actualmente uno de los principales retos de los sistemas de salud y sociosanitario. Esta referencia desde lo individual, a lo colectivo, a lo poblacional, son conceptos fundamentales en la gestión actual de los sistemas de salud y la innovación de la atención basados en el concepto de la triple meta, incorporando la eficiencia, el costo de la cápita de atención que sea sustentable. Abandonando la simplicidad de tratar una persona aislada, una patología aguda y no desarrollar un camino para la atención de sus necesidades. La patología emergente es una oportunidad de detectar un paciente para ponerle bajo un programa formal de atención, segmentado de acuerdo con las necesidades.

Asimismo, los modelos actuales de atención fragmentados y segmentados, han mostrado las limitaciones de la gestión de la atención a los problemas de las personas sobre la base de un modelo centrado en la enfermedad (disease management), hecho que condujo inicialmente a plantear unos modelos orientados a la cronicidad (chronic care models); posteriormente —dadas sus limitaciones y dificultades conceptuales— surgió el concepto de «atención a la persona con condiciones crónicas y necesidades de atención complejas» (patient with chronic conditions and complex needs) incorporando la multimorbilidad, la polipatología, nuevos dispositivos asistenciales de transición y de continuidad de atención, de seguimiento y logística adecuada.

Los cuidados que precisan las personas en determinadas situaciones de complejidad exigen respuestas que se articulen de forma diferente a la utilizada hasta ahora. Implica además formas de pago diferentes, que incentiven la disminución del gasto, el mejor cuidado, evitar internaciones, complicaciones, gastos en medicaciones costosas que no agregan valor.

Necesitan de un modelo prestacional integrado e integral, de cuidados longitudinales, basado en el cuidado adecuado y en la triple meta. Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global, multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad. Por este motivo se propone una reforma para conseguir dispositivos asistenciales basados en la evidencia y centrados en las personas, que provean de forma colaborativa, prácticas de valor para las personas. Será más costoso que el actual. Probablemente sí. Porque algunas necesidades de los pacientes no son atendidas, otras son solventadas por el gasto de bolsillo, porque no pueden pasar las barreras de accesibilidad.

material tomado de la triple meta.

Un modelo de atención integrada propone atender a las personas, contando con ellas, teniendo en consideración sus necesidades, preferencias, percepciones y expectativas, ofreciendo un servicio integral y multidimensional que garantice la continuidad asistencial, desde el compromiso con sus derechos y deberes, poniendo en red los dispositivos asistenciales de salud y sociales.

Para lograrlo, es necesario promover un desarrollo sustancial en gestión del cambio, que implica introducir a los pacientes en la toma de decisiones compartida o consciente entre el equipo referente y la persona, siendo la comunidad el ámbito vertebrador de esta atención. Solo un modelo de atención compartida —que además incorpore la dimensión social como un elemento nuclear de su abordaje y las preferencias de los pacientes, en cuanto a posibilidades, gastos, posología, resultados y calidad de vida esperada— puede aportar una solución apropiada.

Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional, de un solo ámbito de conocimiento, pueden dar una respuesta integral global y multidimensional e integrada (o al menos coordinada) a pacientes en situación de complejidad, que involucra el envejecimiento poblacional y demográfico, junto con el fenómeno migratorio, el cambio de enfermedades mortales a crónicas (HIV-Cáncer) son los hechos sociales y sociológicos más importantes de este siglo xxi.

La atención integrada es, por tanto, un conjunto coherente de métodos y modelos de financiación, organización, prestación de servicios y niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas.

Hemos aprendido en las últimas décadas que los países están evolucionando en sus indicadores la transición epidemiológica, que muestra niveles en descenso de mortalidad y natalidad. Según el último informe de la OCDE Health at a Glance, para la mitad de este siglo en España se proyecta una proporción de personas mayores de 65 años superior al 35% y casi del 15% para los mayores de 80 años (OCDE, 2017). Strehler afirma que el proceso de envejecimiento natural se inicia cuando el organismo llega a su máxima capacidad funcional (Strehler, generado múltiples teorías para explicarlo); lo cierto es que el proceso de envejecimiento no es igual para todos los individuos.

El envejecimiento poblacional es consecuencia de diversos factores exitosos en la sociedad, entre ellos: la disminución de la mortalidad en las distintas etapas de la vida; una salud pública que permite una mayor promoción y prevención de la salud (con acciones como la vacunación, la potabilización del agua, la alimentación variada o la lactancia materna); una mejor atención a las personas con enfermedades crónicas, y la disminución de la mortalidad por enfermedades transmisibles.

En consecuencia, el acúmulo de morbilidad y condiciones crónicas se focaliza especialmente en las personas de edad avanzada.

Esto les condiciona alteraciones de todos y cada uno de sus sistemas que se manifiestan en forma de fragilidad, discapacidad y dependencia. Son unos procesos que impactan de forma significativa sobre su salud, el consumo de recursos y las necesidades de atención.

El acúmulo de enfermedades y su impacto en la persona se focaliza de forma prioritaria sobre las de edad avanzada, afecta directamente el grado de reserva funcional de todos sus sistemas haciendo aparecer fragilidad, discapacidad y dependencia, que impactan sobre su salud, consumo de recursos y necesidades de atención. Impacto epidemiológico y social de la enfermedad crónica

La evolución demográfica de los países de Europa, Norteamérica, Chile, Uruguay y Argentina ha llevado a un envejecimiento progresivo junto a cambio del paradigma sanitario. Las enfermedades agudas, habitualmente infecciosas, han dejado de ser la primera causa de muerte y han quedado relevadas por las enfermedades crónicas. Una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales dan lugar a entidades de larga duración y potencialmente prevenibles. Este concepto recibe el nombre de «transición epidemiológica». En su nota descriptiva de enero de 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya apunta el impacto esperado de la cronicidad

Impacto esperado de la cronicidad según la OMS 2015.

• Las enfermedades no transmisibles (ENT) causan la muerte de 40 millones de personas cada año, lo que equivale al 70% de las «prematuras» ocurren en países con ingresos bajos y medianos.

• Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ENT (17,7 millones cada año), seguidas por el cáncer (8,8 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones).

• Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de más del 80% de todas las muertes prematuras por ENT.

• El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una ENT.

• La detección, el cribado y el tratamiento, al igual que los cuidados paliativos, son componentes fundamentales de la respuesta a las ENT.

• Estas enfermedades se ven favorecidas por factores como la urbanización rápida y no planificada, la mundialización de modos de vida poco saludables o el envejecimiento de la población. Las dietas malsanas y la inactividad física pueden manifestarse en forma de presión arterial elevada, aumento de la glucosa y los lípidos en la sangre, y obesidad. Son los llamados «factores de riesgo metabólicos», que pueden dar lugar a enfermedades cardiovasculares, la principal ENT por lo que respecta a las muertes prematuras.[1] Este escenario es el que ha originado una mayor preocupación de cara a las políticas actuales y futuras en la esfera sanitaria y social. A esto hay que añadir que los sistemas sanitarios y las organizaciones se han orientado históricamente hacia la atención y la resolución de problemas de salud agudos, curables en personas de edad más joven.

En esta situación, las personas con múltiples condicionantes crónicos de salud y limitaciones en las actividades de la vida diaria tienen una mayor dificultad para acceder y ser atendidos en los servicios sanitarios, al no existir unas estructuras adaptadas a sus necesidades, y además reciben las consecuencias derivadas de unos sistemas sanitarios no adaptados.

FIN DE LA PRIMER PARTE.

GRACIAS.


[1] Tomado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/es .

Sección Lean Healthcare. Kata de mejora y coaching. 4 parte

Resumen: existen dos kata, en la gestión Lean por procesos, uno es el de mejora, que difunde el kaizen en la estructura de los centros de responsabilidad, instala una prueba, la acuerda con los responsables con los gerentes medios y luego están las katas de coaching, que en la organización son los procesos adaptativos de los profesionales, enfermeros o empleados a la organización, a su cultura. Esto rol lo cumplen los médicos de staff o decisores con los residentes médicos o los fellow, los mentores de enfermería, y los mentee, que son los enfermeros recién ingresados y los empleados administrativos que hacen el proceso de incorporación. las kata de mejora son los que permiten introducir el kaizen la mejora en los procesos en forma regular, con la menor variabilidad posible e intentando superarse en los resultados. la gestión participativa por objetivos es un método que no trasunta los poros de la organización y no se incorpora con plenitud en los trabajadores como un objetivo propio. siempre sigue siendo de la superioridad o la jerarquía y el cumplirlo significa empleabilidad y premios económicos, que no es lo que buscamos en la organización Lean. Sino un cambio cultural por la mejora permanente, lenta, con pequeños pasos, orientada al norte prefijado.

El conocimiento de las kata de mejora proporciona un medio eficaz para evolucionar en grupo, en equipos, un medio para liderar grupos de trabajo, esto puede ser posible porque existe comprensión del objetivo deseado, y es conseguible. Este kata de mejora conlleva enseñar a la gente en forma deliberada y estandarizada para responder científica, humanamente y en valores, con seguridad, comodidad y confianza, contemplando las situaciones de la vida cotidiana asistencial con soluciones respaldadas a los problemas corrientes.

Refiriéndose al abordaje de la complejidad, el proceso es el fractal en que la adaptación y la mejora continua, el kaizen, se debe producir en forma más efectiva, de esa forma llega a los pacientes, a la asistencia, y no queda en la zona de confort del conocimiento ilustrado, esa es la ventaja competitiva  porque muchas personas que dirigen saben como tienen que ser las cosas, pero no entienden como llevarlo a cabo, como se incorpora en los momentos de verdad de la servucción. Los objetivos no solo son fijados desde la dirección, sino que parten del equipo de trabajo. Esto se logra mediante la escucha de las iniciativas, la exploración de las mejoras, la factibilidad, la complejidad, la adaptación a la realidad y como estos cambios afectan a los otros trece procesos relacionados, porque parte de la gestión lean es tener la relación en redes neuronales de todos los procesos entre sí para que no se acumulen productos innecesariamente o productos o procesos incompletos, que generan insatisfacción y desprotección en los pacientes. La gestión por objetivos planteados desde la dirección es insuficiente para que los equipos asistenciales hagan propio, no son suficientemente adaptativas si no surgen del empowerment, del kata, el entrenamiento, la gestión por competencias. Todo esto lo integra. No solo en como prescribir antibióticos, inmunosupresores, medicamentos oncológicos, sino ver como se logra un abordaje integral y biopatográfico en los pacientes, en los empleados, en la interface operacional, donde se cubre la asimetría de información que tienen los pacientes, en cómo se adaptan los tratamientos a la mejora de la calidad de vida.

Uno de los problemas es que los indicadores y sus cifras se conocen luego de ocurrido, hay que ver como se ejecutan las casa en el día, y esto para entender que no hay diferenciación de acciones para el presente y otras para el futuro, todas las decisiones impactan en el futuro, por ello hay que hacer los procesos bien desde el comienzo y con calidad, pequeñas mejoras, pequeños cambios,, para que se produzcan las grandes transformaciones que son las que impulsan las personas, los que hacen el trabajo, que sienten como propio lo que se esta realizando, se ponen la camiseta y lo hacen con una verdadera pasión, pasión por recorrer el camino, por acompañar a los pacientes en ese camino, por saber que cuando no hay mucho por hacer para curar hay tanto para dar, que es más importante, una palabra, un gesto, haciendo confort con el paciente, no poniéndolo con medicación para desengancharlo de la realidad, sino permitirle que viva sus momentos y recuerde los afectos.

los indicadores son imprescindibles y necesarios, para rubricar el cumplimiento de los objetivos. Pero reflejan resultados, no como se lograron. Indicadores hay que tener y desde todas las perspectivas: calidad, utilización, producción, costos, económicos, financieros, de satisfacción, de adherencia, de aprendizaje y de docencia e investigación. Con ellos se verifica cuanto de cada uno de los objetivos se esta cumpliendo y la tendencia.

las katas de mejora debe ser transmitidas en el punto de atención en el momento de verdad por las katas de coaching. estos son los decisores y las enfermeras guías. Que hacen la adaptación de los nuevos ingresos.

La alta rotación en las organizaciones de salud es un hecho que las afecta, porque las personas se incorporan con otras culturas. Esto ocurre porque vienen de lugares de formación académicos, científicos, donde se desdeña la eficiencia, y no se la considera parte de la calidad, y el paciente, siempre puede esperar. Cuando esa espera sin agregar valor no significa para nada respeto por el ser humano o sus familias.

Se pueden conocer las katas de mejora, el que hacer. Pero el como lo transmite un coach, mentoring o una guía, es el medico de staff con el residente, es el jefe de residentes con el residente inferior. Las clases, las recorridas, los ateneos, la consulta en la base de datos, el repaso constante, las competencia de cada uno de los puestos y la verificación que no solo estén presentes sino que se apliquen, eso hace el Gemba operativo, la visión de los que supervisan la forma de hacer el trabajo. dejando el empowerment y el conocimiento aplicado para que se exprese. que las personas hagan propio el servicio asistencial.

Parte de esta función de coach radica también en los jefes de servicios asistenciales, más allá del conocimiento científico, sino en la forma de hacer las cosas y cumplir las indicaciones.

Los jefes de servicio se deben focalizar en los estados objetivos que corresponden su proceso, así como en la comprensión y resolución de los problemas operativos.

Las directivas de la gerencia medica se trasladan al interior de la organización mediante el dialogo mentor – mentee que se convierten en esos estados objetivos.

Los jefes de servicio son como profesores, para modificar el comportamiento de los integrantes del servicio. Generando un aumento de la capacidad de los integrantes de sus área, que tienen que conocer sobre aspectos técnicos de calidad, de eficiencia, efectividad y costos.

Lean healthcare. Toyota Kata. 3 parte.

La importancia del lean healthcare radica en que está siendo adoptado en el nuevo plan de National Health Service de Inglaterra y en el Sistema Único de Salud del Brasil. Este blog traduce además la experiencia de gestión y ejecución de más de una década en la aplicación de la gestión Lean en Hospitales. La mejora continua y su implementación es lo que estoy volcando como idea fuerza en estas publicaciones del blog.

La visión de la producción que se resignifica como el auténtico o verdadero norte, producir con cero defectos, generar una importante cantidad de valor añadido, produciendo un cuidado continuo, que se denomina flujo de una sola pieza, en orden, según lo que demande los usuarios, con seguridad para los pacientes y para las personas que trabajan.

El autentico norte es un indicador de la dirección: la calidad, la humanización en la atención, la eficiencia, el desarrollo profesional, la mejora continua, no se pretende ser un hospital perfecto, pero siempre dar prestaciones por encima de lo que el cliente desea. Es un faro en la atención de la salud.

Se debe reducir el costo y mejorar la calidad esa es la clave del kaizen y de la producción Lean en particular. Comenzar por los pequeños pazos. Cómo encontrar el camino y permanecer en él, esperando buenos momentos.

Pensar en el estado actual y en el estado objetivo que es donde queremos llegar, claramente. Este posicionamiento es el lugar donde ponemos la mira, en todos nuestros indicadores de: producción, utilización, calidad, satisfacción, adherencia, costos, económicos, financieros, de aprendizaje, de docencia e investigación.

El kata es un método de gestión que promueve que todos los componentes de la organización para adaptar, mejorar y mantener el progreso de la organización. Esto permite llevar la organización al máximo nivel y mantenerla ahí. Es la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas mediante la utilización de competencias humanas de una forma coordinada.

La dependencia exclusiva en la innovación tecnológica ofrece solamente una ventaja competitiva temporal, lo realmente sostenido son las competencias del factor humano, profesional, el colocar al paciente en el centro, siendo lo más importante el estado de salud percibido y la calidad de vida. Las innovaciones tecnológicas son importantes y ofrecen ventajas competitivas, pero surgen pocas veces y a menudo pueden ser copiadas por los competidores. Tampoco la dependencia en mejoras e innovaciones periódicas efectuar mejoras solamente con motivo de un esfuerzo o campaña especial encubre un sistema que es estático y vulnerable. La mejora es constante. En la actividad, en las tareas y en los procedimientos. En pequeños pasos. Pensar en como hacer, en como recibir los pacientes. Se debe interiorizar con claridad que es un desperdicio o como eliminarlo, e identificar las oportunidades de mejora, y convertir estas en un listado de acciones a emprender. Identificando estas acciones a través de votaciones o estimaciones de los beneficios que aportan. Siempre que modificamos algo en un proceso, creamos, en realidad un nuevo proceso con una características nuevas y diferentes, esto significa que una vez que hayamos implementado las mejoras en un proceso asistencial es bueno comunicarlo para que se genere un efecto sinérgico, luego de superar las pequeñas pruebas del kata. Una vez que probemos que los resultados son reproducibles.

Los procesos dentro de las organizaciones de salud están muy fuertemente relacionados entre sí, el diagnostico y tratamiento son los procesos médicos o de gestión clínica. Esta acción esta relacionada con el registro que es la historia clínica. Donde se produce un proceso técnico administrativo que emite órdenes de pedidos de productos intermedios, de información, de logística o de mantenimiento de funcionalidad de la estructura, como si fueran órdenes de compra o de pedidos. Por otra parte, este proceso técnico administrativo es el respaldo de todas las acciones médicas, que se realizan con el paciente en el ámbito médico. Registro que da continuidad de atención y respaldo médico legal. El otro proceso es el de cuidado de enfermería y suministro de la medicación, el cuidado, la asistencia, el reemplazo de la pérdida de autonomía. Son tres procesos que se vinculan fuertemente los clínicos de cuidado de enfermería y técnico administrativo que es la historia clinica. Estos procesos se abastecen de procesos de suministro de información diagnóstica o bioquímica, de logística de medicamentos o de pacientes, de ordenes normativas de tecnoestructura, o procesos de consensos, procesos de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de tesorería, de recursos humanos, de compras, de patrimonio, de mantenimiento de la finalidad de la estructura, de gestión y dirección. También estas los procesos de continuidad de cuidados postinternación, postatención en la emergencia, el seguimiento de la enfermedad crónica y los procesos de los gestores de casos.

Como se observa son trece o catorce procesos relacionados entre sí, que deben estar muy coordinados, entre sí, que cada uno de los responsables de proceso debe tener una visión holística que implica un kata de mejora y un kata de coach.

imagen de Carlos Alberto Díaz.

Las transiciones de cuidado son los momentos que más coordinación entre los procesos.

La orientación al flujo de valor es importante tener en conocimiento, donde la secuencia tiene una razón de ser.

Los procesos en la salud tienen un tiempo de ejecución. Es el Lead Time.

Muchas de las deficiencias son por fallas en la coordinación: entre la atención y la logística, entre la disponibilidad y la compra, entre la provisión y los plazos de compra, entre los diferentes niveles de cuidado intensivo y moderados, entre intensivos y especiales. El proceso de producción de servicios de salud tiene una parte intangible que no es percibida, u observada, que son todas las áreas de apoyo, de provisión, de logística, de suministro de información que abastecen a los procesos.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Es natural que los servicios tiendan al enclaustramiento, a producir lo que hace falta en su servicio, sin visibilizar demasiado los requerimientos de los otros servicios. Es necesario brindar los servicios que los pacientes necesiten. Los miembros de los servicios actúan tratando de maximizar sus éxitos.

El sostén de los comportamientos de la mejora en los procesos asistenciales o de apoyo es lo que sostiene el nivel general.

La solución con la implementación del kata no consiste en cambiar o reorganizar periódicamente el sistema de gestión, sino en tener uno que pueda sobrellevar en forma eficaz las circunstancias que en este entorno tan cambiante puedan ocurrir. Estar entrenados para los entornos tan cambiantes.

El proceso de producción en salud exige que no se inicie otro proceso hasta terminar el anterior, no por acelerar en ese momento se aumentará la eficiencia, el paciente operado tiene que estar recuperado o estabilizado para empezar la nueva cirugía, no acelerar el proceso de recuperación o metabolización, porque se entra en un período de riesgo, donde se dejan los pacientes esperando que se recuperen, se los deja en un pasillo o bien se los lleva  a la sala, donde la enfermera tiene otros pacientes.

las organizaciones asistenciales vivientes, adhocráticas, basadas en la calidad requieren de un propósito objetivo, de un desafío, alcanzable, pero de una propuesta a alcanzar con esfuerzo, una nueva meta.

Debe si, generar un estímulo motivacional por la mejora, por el aumento de la producción, las mejoras tienen un tiempo de maduración que está vinculado con el aprendizaje, con el tiempo de regulación organizacional.

Los espacios temporales para un estado objetivo, no debe superar el año, en general debe proponerse a tres meses, reevaluarlo y estabilizarlo, ver los resultados, que no se produzcan reinternaciones no programadas.

Siempre nos tenemos que preguntar que nos impide trabajar en un ciclo estable de proceso, muchas de las fragmentaciones del sistema de salud y de la gestión clínica, se producen por defectos en la organización.

Esforzarse en realizar un flujo estable, según una duración de procesos del ciclo planificado con el número correcto de operarios. Si el proceso se inestabiliza, los resultados son peores de los esperados, deberemos revisar lo que ocurre, descubrir que es lo que ocurre y ver lo que debemos modificar. Especialmente con el reentrenamiento de las personas. Siempre hay que establecer un proceso estable. Es necesario nivelar la atención de los pacientes, procurar que los procesos de flujo de valor se conecten entre si. Impulsar mejoras adicionales. La principal es el alineamiento de los objetivos y esto pasa por los incentivos económicos y no económicos, las motivaciones trascendentes.

No tener problemas, allí empieza el problema, siempre tenemos instancias de mejora. Los procesos siempre, siempre pueden mejorar. Los problemas en general son problemas de sistema. Focalizarse en el problema en lugar de culpar. Hay una razón para todo y podemos trabajar todos juntos para resolverlo. Reconocer precozmente los problemas. Estar sensibilizados a las tendencias. Hacer factible las soluciones. Colaborar en pro de un objetivo común. Es necesario que tengamos la mente abierta. La gran superación de este proceso de gestión es que detecta los problemas anticipadamente, y tiene disposición para solucionarlo. Ejecución más eficaz cuando se enfrenta a los obstáculos para superarlos. Más disciplina en la implementación. Motivar a la gente para que sea más cuidadosa y trabaje más motivada.

El sistema de gestión Lean es para el autor una alternativa superadora en la gestión de procesos, para la mejora de la calidad, la efectividad, la productividad, la seguridad de los pacientes y queda demostrado también en la eficiencia técnica y económica. Encontrando alternativas innovadoras, creativas e interesantes para consolidar procesos estabilizados, clientes internos (médicos y enfermeras) comprometidos, con un modelo de atención humanizado centrado en las personas y en quienes cuidan a los pacientes.

Sostengo que es útil considerar el hospital, desde su configuración de producción matricial de procesos, no desde la perspectiva de las camas o de las especialidades, sino de la trayectoria que siguen los pacientes tratados en ellos, los correspondientes procesos ofrecidos por los profesionales sanitarios y la adecuación de las instalaciones a dichos procesos. Las trayectorias asistenciales sistematizadas parecen ofrecer una vía para la consecución de estos objetivos. Sin embargo, tienen que estar respaldadas por una mejor interpretación de los flujos Lean de los pacientes, el trabajo y los productos de un hospital.

Gracias hasta el próximo posteo de este blog.

Carlos Alberto Díaz. 3 de Enero de 2019.

Gestión Clínica

Gestión de los recursos de diagnóstico y tratamiento.

Esta es una sección nueva en el blog, que es central en el trabajo de organización de establecimientos asistenciales y en la publicación de libros, el último realizado se llamó “gestión clinica” como vencer el despotismo ilustrado o como terminar con el resabio del iluminismo.

Resumen: gestión los esquemas de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, de internación y cuidados continuos en la interfase de la relación de agencia. Siendo un objetivo y un imperativo mejorar la utilización inadecuada a través del choosing wisely, de right care, y gestores de casos, un liderazgo médico de los decisores, sustancial para implementar estos campos de acción: prescribir sabiamente y utilización apropiada, que sin ellos no se podrán transitar las reformas, ni la evolución del conocimiento.

Desarrollo:

Los servicios de salud aumentan la demanda de productos finales, intermedios y los costes, por la innovación tecnológica y la aposición de la misma, que es aditiva y no sustitutiva, como en otras industrias. La innovación tecnológica en medicamentos y dispositivos es la causa del 50% de incremento en los costos de salud.

El envejecimiento poblacional, no solo en términos de expectativa de vida, que es un indicador referencial sino en otro más importante en términos de gastos, que es a que edad se extiende el envejecimiento saludable: la esperanza de vida en buena salud. Este concepto modifica la estructura de costos de la población de mayor edad, que sería responsable de un 10% de la inflación total. Esto es una referencia conceptual, dependiendo de cada uno de los países, la cobertura que cuenten los pacientes de más de 65 años de edad. En nuestro país la cobertura de esta población es del 85-90%. Acceso es universal, no asi la calidad en los servicios, ni en la prevención secundaria o terciaria. Los ciudadanos en los últimos dos años de su vida, consumen más del 50% del total de su gasto de salud. Especialmente por el sostén terapéutico en muchas patologías oncológicas.

Otro factor es el estado de salud de la población, conocido como la carga mórbida, la influencia de los determinantes y las condiciones de vida, los antecedentes prestacionales, el exceso de peso, el sedentarismo, la cantidad de diabéticos, hipertenso, insuficientes cardíacos o respiratorio, personas con cáncer, con insuficiencia renal.

El crecimiento económico, y la distribución de la riqueza, la magnitud de la pobreza, la desigualdad económica,

consumidores informados y más exigentes, que tienen más conocimientos de la enfermedad, de lo que pueden acceder.

Precios relativos y copagos. Los copagos generan inconvenientes en la accesibilidad económica

los modelos de pago en salud deben alinear los incentivos de la producción, de las prestaciones, de la disminución de las esperas, de las prestaciones integrales, de seguimiento de las enfermedades crónicas.

La gestión clinica moderna debe actuar disminuyendo las internaciones evitables, mejorando la seguridad de los pacientes, disminuir las infecciones vinculadas a los procedimientos médicos trabajando fuertemente en la prevención, mejorando las formas de pago alineando los incentivos, mejorando las relaciones con la industria del complejo industrial médico, disminuir la variabilidad de la prestación médica. Poner acento en la calidad de las prestaciones. Darle continuidad al sistema de atención.

Lean healthcare. Toyota Kata. 2 parte.

El kaizen es la iniciativa por ser mejores, el kata es como incorporarlo, como efectivizarlo en un comportamiento difundido y generalizado, desde la orientación, la admisión, la atención, los servicios, la hotelería, la alimentación, la información, la comunicación, la provisión y el servicio continuo.

La competitividad por calidad y por costo, suele resultar de la acumulación de muchos pequeños pasos a lo largo del tiempo. En general de la mejora de los desempeños de los equipos y de los individuos integrantes de los hospitales, es mediante el aprendizaje compartido, el entrenamiento, la cooperación, complementación, la sinergia, esto requiere un aprendizaje colectivo difícil de copiar. Es una ventaja competitiva especial. Es necesario combinar esfuerzos de innovación con la mejora continua, las condiciones normales del hospital deben ser las de mejorar y ser abiertos. No hay que cambiar cuando exista una necesidad urgente, debemos tratar de ver que podemos cambiar en cada momento desde una iniciativa interior, no desde que nunca estaremos conformes, sino que disfrutaremos cada instancia lograda.

Las dependencias por ese kaizen no deben provenir de esfuerzos periódicos sino de todos los momentos.

Escuchas a los que ejecutan el proceso y a los usuarios, ver como otros tienen éxito, como obtienen mejores resultados. La perseverancia por un objetivo hace que los que se resisten al cambio finalmente se sumen a él. Se debe mejorar continuamente, los procesos cada día, semana o mes. Ver, verificar, aprender, medir y observar. El proceso de mejora tiene lugar en cada proceso, actividad, en cada nivel de la compañía y cada día. Fijar objetivos compartidos y alcanzables. Los procesos mejorados se sustentan unos con los otros, especialmente si algunos abastecen a los procesos asistenciales. Los procesos una vez que alcanzan el máximo hay que sostenerlos, porque sino bajarán o disminuirán su nivel, fomentar la interacción y neutralizar la entropía. Las acciones tienen que fluir, la organización tiene que estar en movimiento.

Calidad de producto significa mejora continuada del proceso y uniformidad en la ejecución en los días y todas las horas.

Debemos adaptarnos voluntaria y conscientemente a los cambios, a las nuevas expectativas, mediante la generación de un alto potencial humano intrínseco, como ya lo escribí en este blog, sobre que recurso humano necesitan las organizaciones modernas de salud, vivientes, más horizontales con menos jerarquías, por la distribución del saber y del conocimiento.

En nuestras organizaciones, conocemos el desempeño de un rol, el rol profesional, pero no conocemos las inquietudes de las personas, sus objetivos y ver como estos están alineados con los de su carrera de especialista.

La visión de los procesos de atención debe ser observada más integralmente, como parte de un servicio continuo, acá no termina mi responsabilidad, sino que es extendida. El factor más importante es la competencia de las personas que integran la organización, como hacen las prestaciones asistenciales, que nivel de estabilidad, y como se valora las experiencias. Los importante son todas las acciones de las personas, amabilidad, cercanía, empatía, escucha, ponerse en el lugar del otro, dar más allá de lo que se pide. Mística y corazón, sin eso no es bueno. Esto permite que las personas elaboren soluciones inteligentes de forma eficaz, la fuerza de un hospital reside en la capacidad para mejorar de todas las personas de la organización. Para la capacidad de adaptación, la competitividad y la supervivencia de una organización es mejor disponer de un grupo de personas de los diferentes actores sociales de una organización, que den pequeños pasos de mejora cada día, de forma sistémica y metódica, no grandes proyectos o eventos de forma periódica.  

Hay dos katas.

El kata de mejora.

El kata de coaching.

carlos alberto diaz

De esta forma utilizaríamos el intelecto humano, de todos los miembros de la organización, para hacerlo avanzar más allá de las fuerzas normales, para conseguir más capacidad adaptativa.

El entorno de la salud, de la gestión sanitaria es dinámico, complejo, no lineal, esto propone permanentemente y cada día incorporar nuevas formas y mejores de atender a los pacientes. Utilizando métodos sistemáticos para canalizar las rutinas y los procedimientos sistemáticos, para canalizar las capacidades y las competencias.

El establecimiento y mantenimiento de este comportamiento en la organización es lo que define la tarea de dirección y gestión. La gestión profesional de la dirección pasa por la búsqueda sistemática de las situaciones deseadas a través del aprovechamiento de las capacidades y las competencias humanas de un modo coordinado. Con secuencia procedimentales, con pautas de pensamiento y comportamiento, que cuando se repiten una y otra vez a lo largo de las tareas cotidianas dan lugar al resultado deseado.

Los katas son diferentes de las técnicas de producción en el hecho de que están relacionadas específicamente con el comportamiento de la gente y son aplicables a un plano general. Los katas son los que permiten la acción repetida y efectuada en forma coordinada. Se basan en la vocación de servicio. En administrar los recursos escasos. En desarrollar ambientes cálidos y humanos en la atención de salud, en los momentos de verdad de la servucción. Tiene que vibrar en el corazón de los integrantes del equipo de salud. Es un método que además genera adaptación y capacidad de respuesta. El método se basa en hechos, en indicadores, desde las diferentes perspectivas. Esto los integrantes del hospital y de los servicios lo tienen que hacer propio.

El reto de las direcciones de los hospitales consiste en que los ejecutivos y directivos se concentren en la implementación o el logro de la evolución de los equipos y la mejora sistemática y continua en lo extenso de todos los servicios y la aplicación de las rutinas de comportamiento inclusive con los servicios tercerizados.

El desafío es diferente. Crecen los profesionales crece la organización.

Las rutinas de comportamiento estandarizadas a menudo generan más tiempo para un servicio personalizado y liberan la creatividad, si todo funciona, esto puede ser asi, ser más competitivos, más creativos, inteligentes, originales y tener más éxito, precisamente a causa de que tenemos una rutina que aprovecha y canaliza mejor nuestras capacidades y competencias existe una diferencia con respecto a lo que precisamos como rutina, en particular para el kata de mejora, es un modo de pensar, en la salud pública, en el servicio, en la prestación integral, en el modo de actuar y el comportamiento. Es la sensación de autoeficacia. No es hacer siempre lo mismo sino lograr lo que se espera.

El kata de mejora indica como proceder, pero no el contenido, y de este modo proporciona a los miembros de la organización un enfoque, un medio, para manejar con éxito un sinfín de situaciones variadas.

Para llegar a esto tenemos que captar cual es la situación actual, es decir como estamos gestionando hoy.

El nivel de mejora de proceso, o el nivel de kata de mejora es precedido por el analisis del flujo de valor, hacia dónde va el nivel de planificación

Listar las mejoras posibles es necesario y un buen punto de comienzo, pero es insuficiente para difundir en los integrantes de los servicios y los equipos, además enfrentamos el desafío de las culturas organizacionales que portan los empleados que vienen de otras organizaciones. Entender expectativas, normas, principios, valores y como estos se plasman en los procesos de los servicios en las formas de atención: seguridad, calidad, humanización, anticiparse a los deseos de los usuarios.

Las personas tienen derechos, pero también deben adherir a los tratamientos y eso lo hacen mediante la confianza.

focalización es en los medios con el objetivo de lograr los resultados deseados.

hay que pensar en grandes objetivos, mientras se hacen pequeñas cosas, y que todas esas acciones vayan en la dirección correcta. decía Alvin Toffler.