Sustentabilidad de los sistemas de salud. Principales problemas en la actualidad y en el futuro próximo.

Parte 10 de 10

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Criterios de priorización.

No existe acuerdo para establecer la priorización de las tecnologías sanitarias, la innovación, a saber: la efectividad clínica, costo efectividad, impacto presupuestario, impacto en la equidad, aceptabilidad, impacto organizacional, priorización de grupos vulnerables, disponibilidad de alternativas, carga de enfermedad, gravedad de la condición, pronóstico en el corto plazo.

Citaría algunos criterios explicitos de priorización.

La prevalencia epidémica, carga de enfermedad y carga sanitaria.

Actuar sobre las patologías que generan mayor cantidad de años potencialmente perdidos.

Frecuencia de los procesos, priorizando en dos niveles o fortaleciendo fundamentalmente la atención primaria, para una mejor contención y postergar las complicaciones.

Impacto económico.

Impacto clínico. Curación.

Carencia de alternativas.

Gravedad del proceso.

Mejorar la accesibilidad.

Vías de distribución diferentes para dispositivos y medicamentos

Evaluar localmente antes de liberar su uso. Especialmente por el cociente particular de costo efectividad incremental para el país y no con evaluaciones de países desarrollados.

Establecer una regulación pública en el mercado distinta de la actual, con bajas barreras de accesibilidad y libertad para fijar precios de venta.

Generando una mayor fortaleza en la gobernanza del sector, utilizando las herramientas actuales como la superintendencia, la gestión de la obra social para jubilados y pensionados y el COFESA, para el sector público de las provincias. No esperando la agencia de evaluación de tecnologías o una ley complementaria de salud, que será sometida a todas las presiones y seguramente salga como un híbrido gatopardista.

Priorización vía judicialización

Esta es una de las priorizaciones que más afecta la justicia social, porque no atiende el componente sistémico o poblacional, sino el individuo, en una asignación injusta, se pueden distraer fondos en indicaciones fútiles.

la judicialización atenta contra la justicia distributiva, no promueve la eficiencia, no siempre es efectiva, afecta negociaciones de precio, porque ante el amparo judicial el precio es lo que fija el proveedor o productor. Son ejemplos de la realidad reciente el nursinensen o el eculizimab.

Da lugar a la preponderancia de la variabilidad generada por la teoría del médico entusiasta.

Canales de difusión de la tecnología.

Las sociedades científicas secularmente tuvieron prestigio, pero algunas de ellas, en determinados países han sido coaptadas por el complejo industrial médico, por los laboratorios farmacéuticos, por los fabricantes de dispositivos o de tecnología diagnóstica.

Cabe preguntarse, preguntarnos, si la priorización es la que determina el valor social de las intervenciones sanitarias, que son: la gravedad de la patología, su estadio, el potencial de mejora o los beneficios-utilidad-efectividad, la edad, el costo de la intervención, las características personales de los beneficiarios. [i]

La gravedad de la patología es uno de los factores más importantes a considerar, ese umbral de gravedad puede estar en el 30% de la salud normal para ser priorizable. Luego de la gravedad vienen los beneficios de los tratamientos, las evidencias disponibles sugieren que la sociedad tiende a conceder al menos la misma prioridad a quienes gozan de menor potencial de mejora, que el estado de salud que alcanza el paciente después del tratamiento, existiendo un menor apoyo de priorización del paciente con menor potencial de mejora.

Con respecto a la edad, existe evidencia que muestra un apoyo limitado a utilizarla como criterio de racionamiento. Hay una tendencia más favorable a atribuir un mayor peso a los jóvenes frente a los mayores, pero no es como valor social una relación monótona decreciente, sino que hay puntos de inflexión correspondiente a relaciones no lineales.

Los factores que más han concitado la predisposición de los decisores a priorizar sobre su base son: la existencia de personas que dependen del paciente (niños y/o ancianos), la responsabilidad (los estilos de vida) y la clase social.

La priorización es curar, o cuidar a pacientes con niños a cargo, priorizar a los no fumadores de los fumadores, o a los que tienen un estilo de vida responsable, que a los que no lo tienen.

También existe evidencia que hay priorización en el sector público a los que pertenecen a clase sociales más bajas.

No ocurre con nuestro sector de prepagas, ni con otros, que se vincula más a capacidad de pago. Existe evidencia que los ciudadanos están dispuestos a renunciar a la maximización de las ganancias en salud para la sociedad, con el fin de beneficiar a determinados grupos de población, siempre que no estén afectados o que sean sujetos de necesidad.

Desafíos:

Como se expresó, el desafío esta provocado por las tensiones que genera el alza de los precios de las nuevas tecnologías, por encima del crecimiento económico, imposibles de financiar a esos precios y con estos recursos. La presión alcista nunca fue tan fuerte. Acompañados de un déficit de gobernanza, de falta de incentivos, para la eficiencia, o que puedan decir que estamos en busca de un modelo.

Falta de un espacio de colaboración público-privada. Falta absoluta de consensos en política sanitaria. La inoperancia del “buenísmo” en la justicia y en la normativa emanada del Congreso Nacional. Hacen que se impongan amparos que exijan cobertura de prestaciones de bajo valor terapéutico. En este contexto, dar más cobertura y universalismo, será como dar “barra libre, a un grupo de alcohólicos”.Los desafíos estarán en adoptar innovaciones costo efectivas, que, siendo aprobadas y cubiertas por los principales financiadores, se compre adecuadamente, al menor precio posible, impulsando mecanismos de competencias. Boldrin y Levine subrayan que las innovaciones contenidas en la protección de las patentes, que no remedian el mantenimiento de los secretos industriales y que no contribuyen a la comunicación de las ideas.[i]

Hacer las prestaciones más efectivas y con menos desperdicios para poder reasignar recursos a los medicamentos innovadores. Desarrollar políticas de calidad institucional y de las prestaciones, disminuir los eventos adversos, acreditar procesos. Pero no solo de los establecimientos hospitalarios, sino de los sistemas de salud: Municipales, provinciales, Nacionales. La prescripción ambulatoria. Identificar conflictos de intereses con los médicos.

Generar una agencia de evaluación de tecnologías creíble y que sus dictámenes sean compartidos y convalidados. Primero la efectividad clínica, luego la coste efectividad y la evaluación económica de la mejora incremental. Que esta institución incorpore sus dictámenes, como requisitos para guiar la toma de decisiones sobre financiación y priorización. Siguiendo la estela de otros países, a la cabeza de ello el Reino Unido, Suecia, Holanda, y España. La información que proporciona los ACE se presenta en términos del coste incremental por unidad de efectividad en salud ganada de una tecnología frente a su comparador, los Años de Vida Ajustados por Calidad. Esto genera un valor umbral, el del coste efectividad incremental. Pero no es absoluto.


[i] Boldrin M. Levine DK. The case against patents. Journal of economic perspectives. 2013. 27.1 3-22


[i] Abellán Perpiñan JM. ¿Cómo debería financiarse la innovación en un escenario de gesto público restrictivo? Capítulo 4. 89-116. Innovación y regulación en Biomedicina: Obligados a entenderse. 2017.

Conclusiones:

Desarrollar una agencia de tecnologías de salud, que sea vinculante en sus determinaciones para las obras sociales. Resultaría una medida institucional fundacional. Lo importante sería generar una dinámica adecuada en las nuevas incorporaciones y además revisar los casos más conflictivos. La conformación independiente y con solvencia técnica. Que sus dictámenes sirvan para orientar la aprobación, la cobertura, las indicaciones.

Fortalecer la primera relación de agencia en una atención primaria fortalecida, para que se contenga la necesidad de la población y se den respuestas. Tecnología en atención primaria ampliada, Una atención primaria basada en equipos interdisciplinares que tengan población a cargo, recursos diagnósticos y de tratamiento,

Historia clínica y recetas electrónicas. Generar un sistema de información compatible en el sistema de cobertura universal de salud, debe ser una tecnología de innovación, que se debería revisar, para generar BIG DATA de nuestro sistema de salud. Revisar experiencias internacionales. Realizar inversión importante en todos los centros hospitalarios públicos, centros de atención primaria, y exigir su implementación en los financiadores y las obras sociales, para que en cinco años se empiecen a observar datos.

Redes multihospitalarias.Generar un sistema que replique la innovación generada en la experiencia de la provincia de buenos aires. Donde exista un establecimiento de referencia y la población este nominalizada.

Formas de pago por desempeño, para pagar por compromisos de gestión, de esa forma incentivar la calidad y la eficiencia.

Sistemas locales de salud. Esta tecnología de gestión pública de salud sería una herramienta indispensable, para disminuir las desigualdades injustas. Implementar redes. Cooperación público municipal-provincial, como asi también entre público y privado.

Contratos e incentivos para la formación de recursos humanos indispensables: enfermeros, anestesistas, terapistas pediátricos, neonatólogos, excelentes clínicos, terapistas intensivos, cirujanos infantiles, médicos de familia o generalistas.

Colocar a todos los habitantes bajo programa de atención. Es un cambio radical, generará un modelo de atención diferente centrado en la persona, la familia y el entorno de salud con las instalaciones y el personal adecuado, para que sean la puerta de entrada y los protagonistas en la transición del cuidado.

Hospitales actualizados tecnológicamente, con planteles completos y que hayan revisado los procesos pensando en los usuarios.[i]

Desarrollar un mercado de biosimilares.Continuar aumentado la inversión en los clústeres tecnológicos e implementar nuevos actores institucionales. Desarrollar estrategias regionales con Brasil, Colombia y México.

Revisar el esquema arancelario de las tecnologías sanitarias.Favorecer el acceso al país de las tecnologías efectivas en otros sistemas, para que lleguen con menores aranceles y esto sea un incentivo económico.

Regular precio de los medicamentos con precios de referencia, vinculados con la comparación con países centrales.Establecer un esquema de precio de referencia, con los laboratorios propietarios de tecnología, para que el precio en nuestro país sea igual que en los países centrales y no más costosos como hoy.

Instalar el tema en la agenda política. Parece que será muy difícil instalar el tema en la gestión política de salud de la Argentina en estos momentos. Recomponer la ética. El sistema técnico de toma de decisiones. Los sistemas de información de consumos. Evitar los conflictos de intereses.

Eludir la influencia y la capacidad de lobby de la industria farmacéutica. Generando competencia, gestión de compras profesional.

Desarrollar esquemas de acceso y provisión que construyan equidad. Pero las medidas que se impulsen será preservar los negocios, los niveles de venta, las inversiones, la innovación, la propiedad del conocimiento, su difusión adecuada, generar conocimiento para aumentar la adhesión, pero no los precios y se estimulará la competencia.

Generar en el estado un sistema de comprador único, para todas estas innovaciones, que se trazarán de acuerdo con el paciente que sea prescripto y quién lo realice. La oferta de comprador eficiente y responsable, no único, pero si servir de ser una referencia que vencer. Poner en dificultades a los que compran a mayor valor las tecnologías.

Disponer de un sistema logístico-dispensación y trazabilidad para poder entregar los medicamentos a sus pacientes en tiempo y forma. La logística de flujo tenso. Acortar tiempo de entrega de los bienes. De instalación de nuevas tecnologías.

Evaluar la seguridad y los resultados en enfermedades raras que no tenían tratamiento. Las evaluaciones, la priorización cambia si se consideran enfermedades raras, situaciones especiales, también si la intervención incentivará más la innovación científica, no hay terapias disponibles, que los pacientes sean socialmente desfavorecidos, que el tratamiento que coloquemos prolonga la vida, la condición que es tratada es limitada en el tiempo. Las intervenciones ante enfermedades raras en general, y los medicamentos huérfanos en particular, no poder reunir escasas evidencias sobre su eficacia y efectividad. [i] [ii]


[i] Espín J, Brosa M, Oliva J, Trapero-Bertrán M y Key4Value-GrupoIII. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (III): La evaluación económica de intervenciones sanitarias en tres situaciones especiales: Enfermedades raras, los tratamientos al final de la vida y las externalidades en las evaluaciones. Rev Esp Salud Pub. 2015; 89(3): en prensa. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol89/vol89_3/RS893C_J B. pdf

[ii] López-Bastida J, Oliva J, Antoñanzas F, García-Altés A, Gisbert R, Mar J y Puig-Junoy J. Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias. Gac Sanit. 2010; 24: 154-70


[i] González López Valcárcel B. Zozaya González N. Tecnologías para nacer y tecnologías para morir ¿Cuál es el papel de los incentivos en la velocidad del proceso de adopción de las innovaciones? Capítulo 8. 2017.

Fomentar la investigación para incrementar el desarrollo de nuevos fármacos.Generar una oferta competitiva de laboratorios, tecnología e investigadores para desarrollar trabajos que se necesitan en fase 2 para pasar la fase siguiente.

Mejorar la regulación de precios de la innovación farmacéutica. Contratos de riesgo compartido. Monto de tratamientos. Acordar precios diferenciales en función de un país desigual y tener mucha gente de bajos ingresos.

Controlar con racionalidad la prescripción médica, la demanda Creciente de la población más informada y los incentivos del mercado, desde el complejo industrial médico.

Regular los precios y las ganancias de las empresas innovadoras e importadoras de las innovaciones. Si cumplen con el ahorro de costos y la mejora en la calidad y cantidad de vida, no deberían pagar impuestos.

Impulsar mayor competencia dentro de este mercado. Estados Unidos en 2009 despliega la Ley de Competencia e Innovación Biológicos Precio (Ley de biosimilares) crea una aprobación rápida vía FDA (Food Drugs Administration) para  autorizar la comercialización de productos biológicos genéricos con el ánimo de reducir los costos de la atención sanitaria (Stroud, 2011).[i] Esta aprobación acelerada elimina la necesidad de los ensayos en humanos reduciendo los costos para los fabricantes de genéricos, promoviendo la competencia de precios después de la expiración de la patente del medicamento original (Stroud, 2011).


[i] Stroud  J. The illusion of interchangeability: The benefits and dangers of Guidance plus rulemarking in the FDA Biosimilar approval process. 2011.599-643

Es imperativo, prioritario y racionalizador, privilegiar el análisis y la inserción de la innovación en los recursos de diagnóstico y tratamiento.

Lo que resulta fundamental son tres cosas, primero si es innovación o no, segundo si es seguro o no, su aplicación y tercero, si el precio que se fija tiene relación a los costos de producción.

La primera consideración se justifica en que muchas de las iniciativas postuladas no son innovaciones, no brindan los resultados que prometen, y lo más importante que se pone en los precios de las presentaciones no responden, no responden a ninguna lógica de costo de producción. Por lo tanto, incurren en rentabilidad abusiva, teñido de opacidad en la inserción en un mercado protegido, bajo las patentes, el poder del lobby. Quedando en claro que no es el precio, el único factor, sino la seguridad, la mejora en los resultados, la pertinencia, la efectividad, los elementos fundamentales para su prescripción e indicación. Este análisis debe estar en manos de los grandes compradores, la superintendencia de servicios de salud, la futura agencia de tecnología, y los Ministerios de Salud, para priorizar y aliviar la tensión innovación-regulación.

Por lo tanto, como quedó expresado, esto no será posible si no hay una mejora institucional, de la gobernanza y de la función de rectoría, de las competencias instaladas en el sector público, más profesionalismos gerenciales, menos gestores-comisarios políticos.

Será muy difícil implementar la innovación sanitaria costo efectiva, sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Fomento de la transparencia en precio y en las negociaciones.

Actualizar las tecnologías tuteladas, para detener el desfinanciamiento actual de las obras sociales, los subsidios cruzados desde la seguridad social a los monotributistas, desde las obras sociales que reciben jubilados por 192 pesos y el costo de la cápita es de 2000. [i]

Este documento quiere además dar testimonio que las innovaciones, correctamente utilizadas, controlados los precios, financiando la investigación, permitirá que se genere un acceso equitativo, mayor cobertura, mejor financiación y servicio, exigiendo que estos proveedores se adecuen a las limitaciones en las transformaciones del sector tanto económicas, organizativas y del conocimiento.


[i] Nieto Rueda J. La financiación y fijación de precios de medicamentos desde la perspectiva de la regulación económica eficiente y la promoción de la competencia. Comentarios al Informe de la CNMC. Boletín Informativo Economía y Salud. 2016, nº 87. Accesible en: http://www.aes.es/boletines/news.php?idB=28&idN=1407

Dualidad entre innovación y sustentabilidad

9 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El concepto de dualidad, en la gestión de la complejidad, son los pares duales contradictorios, dialógicos, la asignación de recursos en una prestación sustrae de otros, al ser recursos escasos. Los pares duales en las organizaciones de salud son el orden y el desorden, organización abierta pero que tiende al enclaustramiento, hay que darle todo a todos, y hay un límite presupuestario; por último es necesario innovar, pero esta en riesgo la sustentabilidad por la innovación.

Los recursos son escasos, son insuficientes. La innovación está poniendo en riesgo la sustentabilidad del sistema de salud, cuando debería ser lo inverso. Los proveedores de innovación y del complejo industrial médico, avanzan sobre el gasto en salud, sin piedad, sin visión global, como si habitaran otro planeta, otro país, otro sistema, llevando el precio de los medicamentos, a que con su aplicación o empleo se “apropien de años de vida con Calidad de otros habitantes” exigiendo primero una solidaridad entre pobres (los que tienen trabajo formal con los monotributistas), entre pobres aportantes y el estado ausente. Pero cuidado, por este camino, van a vaciar las instituciones, luego de vaciar al estado no quedará nada y lo van a lograr. Entonces se irán, hacia otras latitudes, dejando nuestras miserias al descubierto, como bien lo simbolizan los Frescos de Lorenzetti en el ayuntamiento de Siena, del buen o mal gobierno.

La política de salud de un país la debe dictar quienes estén en condiciones de preservar la equidad. No puede ser el mercado. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. Mientras tanto, inconscientes del naufragio al que vamos encaminados, dejamos que los medicamentos cuesten más caros, y que los recursos sean insuficientes, endeudando al sistema, endeudamiento que es más social que económico. Están destruyendo ellos mismos el mercado, su mercado, porque no quedarán compradores para esos productos, pero si enfermos huérfanos y sin chances de cura. Entonces que pasará, irán a otros países, nos quedaremos al margen de esa parte del planeta que habitan 3000 millones de personas, que pertenecen a estados o sistemas que pueden acceder a esas nuevas tecnologías. Esto ya ocurrió con la epidemia de HIV.

Según una publicación reciente se estima que la innovación tecnológica explica entre el 33 y el 50% del incremento del gasto en salud. [i]

El tratamiento de un paciente con cáncer de colón ha permitido duplicar su sobrevida respecto a una década atrás pero también resulta 320 veces más costoso que en el pasado. Hecho que no es infrecuente que nuevos tratamientos oncológicos tengan costos muy superiores a los anteriores. Lo mismo se repite en otras líneas terapéuticas como la artritis reumatoidea[ii], la hemofilia o la hepatitis C, solo para mencionar algunos ejemplos.

La rápida aparición de tecnologías farmacéuticas, de diagnóstico y el aumento del volumen de la evidencia disponible han transformado los umbrales del costo efectividad, esfumándose los conceptos a partir del cual la misma era “rentable” para la sociedad. El desafío claramente está en mitigar el aumento de los costos y en lograr el uso apropiado de estas tecnologías, encontrando el marco lógico para determinar la adecuación, la pertinencia, la apropiabilidad y la asequibilidad.[iii]  

  • El crecimiento del gasto en salud es inflacionario[i] con respecto al crecimiento del PBI, en Australia es un 0,5 % por año, en España aumento en los últimos tres años uno por ciento del PBI, a pesar de todas las medidas de racionamiento. Otro tanto ocurre en EEUU, que año tras año, aumenta el gasto en salud. Si esto sigue ocurriendo el sistema se volverá insostenible. La pregunta ¿es si estos aumentos valen lo que cuestan?. El 43% de pacientes encuestados por el barómetro del Instituto de Estudios Fiscales de España, opinaron que hacían mal uso de la sanidad, muy por encima de cualquier otra prestación pública.
  • La política de identificación y evaluación de las prácticas ineficaces o no rentables, la reducción de su uso actuó y la acentuación de los recursos que se liberan genera una sensación de utilidad.
  • Se puede decir que el 30-40% de los pacientes está recibiendo tratamiento con fármacos de escaso valor terapéutico, entonces reciben tratamientos no suficientemente probados. Mediante medicamentos me too (con agregados en la molécula que carecen de valor terapéutico) evergreening (cuando la comercialización y la patente se están expirando, se patenta una modificación). Generar nuevas indicaciones o indicaciones ampliadas, para incrementar el mercado.
  • Esta problemática entonces queda situada entre:
  • la innovación en salud no regulada,
  • el aumento del gasto,
  • el déficit económico,
  • en el financiamiento insuficiente,
  • ausencia de evaluación independiente y
  • la falta de transparencia en precios de este Mercado

Inculpamos alternativamente como tipificadores parcelares de demonios en esta problemática a:

1- Los medicamentos para enfermedades raras y las que no tenían tratamiento,

2- La industria farmacéutica imponiendo nuevas moléculas biológicas basados en la personalización de las alteraciones genómicas, no generar mecanismos de competencia. La protección de las patentes.

3- La obesidad-diabetes-sedentarismo-el hábito tabáquico,

4- El aumento de la cantidad de pacientes en diálisis, falta de una política nacional que sigan los lineamientos españoles para los trasplantes.

5- la tecnología diagnóstica, en imágenes, bioquímica y de biología molecular.

6-Los implantes o prótesis, las suturas mecánicas, las prótesis vasculares autoexplandibles, los resincronizadores cardíacos,

7-la judicialización, los amparos, la modificación del marco normativo legal, sin financiamiento correspondiente, como la fertilización o reproducción asistida,

8-Los profesionales con sus prescripciones, inducidas, entusiastas y conflictivas, repletas de conflictos de intereses.

9-Los consensos de las sociedades científicas, etc. Tendríamos que agregar a los actores sociales que participan, forman e integran este sistema.

10- la carencia de una política de precios de medicamentos, el objetivo de una política nacional de medicamentos radica en el acceso a los mismos, la calidad de los medicamentos y el uso racional. El acceso implica la selección de medicamentos esenciales. Accesibilidad económica. Financiación de medicamentos. Sistemas de suministro.

11- Las prepagas con su modelo asistencial de medicalización de la vida

12.- la ausencia de una agencia de tecnologías sanitarias. Cuya característica principal es que sus dictámenes sean vinculantes.

Los factores que probablemente han aumentado gastos de los ensayos clínicos, que luego se trasladan a los precios, incluyen: la complejidad creciente de ensayos clínicos, necesidad de ensayos clínicos grandes, mayor costo de insumos del sector médico utilizado para el desarrollo, mayor atención e innovaciones dirigidos a la cronicidad y enfermedades degenerativas, cambios en el diseño de protocolos, crecientes esfuerzos para recopilar información de evaluación de tecnología médica y pruebas contra las drogas de referencia para satisfacer la necesidad de contar con datos de efectividad comparada. Sobre este aspecto debemos trabajar y gestionar, sumando las áreas de modernización de los gobiernos.[i] [ii]

En Argentina Los medicamentos con patente representan una proporción importante del gasto total en medicamentos, a pesar de que haya un número bastante pequeño de ellos. Es por lo que entre el 15% y el 20% del número total de moléculas representa entre el 70% y el 80% del gasto total en medicamentos. Mientras que los medicamentos genéricos constituyen entre el 70% y 80% del volumen total de medicamentos y representan alrededor del 30% del gasto total.

Somos un país de transición epidemiológica tardía e híbrida, con una media de cáncer, media alta, de 216/100.000 con 60.000 muertes por año por esta enfermedad. Un diez por ciento de pacientes con diabetes con muy mal control. Eso sí, con la insulina más cara del continente. Tenemos unos 28.572 dializados y los trasplantes renales no crecen, pero si la cifra de dializados[i]. Cada vez los argentinos tienen más sobre peso[ii]. La inversión pública en salud está en una meseta, cubriéndose con el aumento del gasto de la seguridad social y de bolsillo de la población. [iii]

Gasto – inversión – gestión- compras-transparencia de precios-desperdicios de los procesos e ineficiencia, son aspectos de esta realidad compleja, donde debemos direccionar la inversión, mejorar la gestión de compra[iv], la transparencia del mercado informar precios, la competencia y su resultados, desarrollar fortalezas locales de producción para poder contener el aumento del gasto, mejorar los procesos de gestión clínica, la continuidad de atención, los modelos de prestación integrados y los sistemas de información para disminuir la variabilidad de la prestación médica, para prescribir sabiamente “choosing wisely”.

Tenemos que establecer cuáles serán las oportunidades para encaminarnos estratégicamente a soluciones posibles. A eso dedicaré la última parte del documento.

Surgen en paralelo otro concepto innovador desde EE. UU, que debemos incorporar en este análisis la medicina basada en el valor, el país liberal por excelencia, potencia económica mundial, dice que la salud debe tener en cuenta la generación de valor con lo que invierte[v]. Cuando lo que se observa es un comportamiento inflacionario del gasto, poniendo a la prestación de los servicios de salud como un bien de lujo, que en las proyecciones de diversos autores superará el 20,5 del PBI para el 2025. [vi]

El gasto en desperdicios en los sistemas de salud de la OCDE, de acuerdo con una reciente publicación esta entre el 20-40%, esa es la fuente de obtención de recursos, desde nuestro sistema para financiar la innovación tecnológica. [i]

Lo fundamental es recortar la sobre utilización de pruebas diagnósticas, internaciones innecesarias y medicamentos sintomáticos de efectividad limitada o cuestionada. [ii]

The Advisory Board Company (2012)[iii], en un artículo conceptualizó que “La recesión económica mundial ha creado un futuro financiero incierto para las organizaciones de salud alrededor del mundo. Dadas las posibles diferencias de presupuesto entre la demanda de servicios de salud y los recursos financieros disponibles, muchos líderes de hospitales se ven obligados a encontrar una “capacidad virtual”, para proporcionar más servicios con la misma cantidad de recursos (o menos). De hecho, muchos hospitales se han visto obligados a detener proyectos de construcción o disminuir la cantidad de camas con los que se presupuestaba ofrecer una mayor cobertura a la demanda. Estos recortes no podrían estar apareciendo en un momento más complicado, ya que las previsiones demográficas para la próxima década y el futuro pronostican un repunte significativo de la población de tercera edad y, a su vez, un fuerte aumento en la utilización de camas en los hospitales”. Es indispensable reducir los costos para mejorar la sustentabilidad financiera de los próximos años, porque la inversión en salud aumento más que el crecimiento de las economías.[iv]

Explicar el valor en salud es un concepto complejo, con muchas aristas y ángulos de observación. Se concluye en lo que necesita el usuario, la comunidad, con el acuerdo social y la administración más eficaz, efectiva y eficiente de los recursos. Se genera valor no solo en la calidad, sino en la oportunidad de recibir el tratamiento, en el acceso, en la pertinencia, en la equidad, allí generamos valor, disminuyendo la desigualdad injusta, intentando lograr la cobertura universal de salud.

Valor es desempeño en términos de justicia social, de equidad, de costo efectividad. No es valor, darle todo a todos, porque no hay sistema en el mundo que pueda otorgar esa respuesta, porque no es sustentable y corresponde a la demagogia social. No es posible dar valor sin ahorros, sin desinversión, sin “choosing wisely”, sin reducir los costos de la ineficiencia y de la no calidad. Sin compromisos en cumplimiento de los propios pacientes, de los que ejercen la profesión y que integran el sistema de salud.[i]

El objetivo primordial de la innovación es acrecentar la salud de la población, entonces el valor viene dado por las ganancias de salud que esta proporciona.

El valor adicional que aporta una nueva tecnología no puede costearse a cualquier precio, tenemos que desarrollar un umbral.

El valor umbral debe reflejar por tanto la cantidad máxima que se considera apropiada invertir por unidad de efectividad en salud en un sistema sanitario, y facilita la posibilidad de realizar recomendaciones en base a la evidencia proporcionada por el ACE. Dicho valor será mayor cuanto mayor sean las ganancias en salud por dólar invertido.

El indicador que permitiría medir dicho valor es la razón incremental de la coste-efectividad (RICE), que se calcula como el costo incremental de la nueva tecnología dividido por el incremento en salud, respecto de la tecnología adoptada como comparador. Esto nos debería otorgar el umbral costo efectividad.

Esto tampoco puede ser un umbral rígido o duro, como único punto de corte o censura, que delimite estrictamente lo financiable y lo financiable. Además, se debe tener en cuenta los valores adicionales que estas tecnologías tienen.

En una revisión metodológica reciente llevada a cabo por la Red Europea para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (EuNetHTA, 2015), señala que, de los 25 países europeos con guías metodológicas de evaluación económica, nada menos que 21 de ellos recomiendan el uso del Análisis Coste-Utilidad (ACU) y los AVAC como unidad de efectividad.[i]

En España, Vallejo-Torres et al. (2016), a partir de un panel de datos comprendidos entre 2008 y 2012 para las 17 Comunidades Autónomas, estiman un coste por AVAC promedio de 24.222€. Cuando se consideran los diferentes grupos etarios, puede obtenerse la media del coste por AVAC a diferentes edades, que ascendería a 22.314€. Ambos umbrales se hallan por debajo del valor usualmente referenciado como umbral coste-efectividad para España, que son 30.000€ por AVAC/Año de Vida.[i] [ii]

En Suecia y Holanda, autoridades gubernamentales, así como importantes consejos asesores han recomendado umbrales de aproximadamente 57.000 Euros y 80.000 Euros respectivamente. [iii][iv]

El coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) al que opera actualmente en el Sistema Nacional de Salud de España ofrece una aproximación de este coste de oportunidad, y sirve de guía para fijar el umbral de coste-efectividad en contextos de presupuestos fijos.

Este comportamiento inflacionario en costos, no relacionado con el progreso de la efectividad o del coste efectividad incremental, pone en riesgo la sustentabilidad del sistema[v], y la equidad, por la apreciación de un sector público recortado presupuestariamente, fijando presupuestos históricos, girados y gastados a espaldas de la población, que no tienen en cuenta sus necesidades, o un programa de salud, o bien la responsabilidad poblacional. Ese presupuesto público constituye la base de la equidad de los sistemas sociales. La equidad es claramente asintótica, pero más lejana es si no hay incremento de la inversión pública en salud. Para los que menos tienen, los pobres, conserven el mejor estado de salud, para mejorar el ingreso en sus hogares y perfeccionar las posibilidades como país. [vi]

Para evaluar una nueva tecnología en salud, especialmente los fármacos, deberíamos tener a disposición la ratio de coste efectividad incremental, como dice Beatriz González López Valcárcel, este número es “la quintaesencia económica de la eficiencia del nuevo fármaco”. Que en realidad nos dirá cuánto cuesta ganar una unidad de salud con el nuevo tratamiento, comparado con el que se viene utilizando en la práctica clínica habitual. Esto es sencillo, pero socialmente el coste efectividad no es el único valor que entra en la consideración. También están la equidad, la valoración extra de la salud ganada a quien tiene una enfermedad rara, o cáncer, o a quién la medicina aplica la regla del rescate. Pero si, sería como razonable que un año de vida ganado con calidad, debería costar un producto bruto interno, dependiendo del lugar donde se realice la evaluación, los alcances pronósticos de esa enfermedad y el reto de la equidad. Si es en EE. UU serán 50.000 dólares, si es en UK será 30.000 libras. Si es en España 22.000 Euros. Pero resulta que en Argentina sería de 15.000 dólares, y los medicamentos en nuestro país, como se dijo, son más costosos. Entonces nuestro costo efectividad es foránea, porque no la medimos, entonces la inversión que nos corresponde seguramente resultará entre dos-cuatro o más veces el PBI, por cada año de vida en el uso de las nuevas tecnologías. Es imperioso, entonces, que agencias locales y autoridades del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Servicios de Salud, puedan emitir dictámenes vinculantes sobre las nuevas tecnologías, para decir que se cubre, para qué patologías y cuál es el precio de referencia o reintegro en la seguridad social. Que estas recomendaciones se enmarquen en un régimen tutelado, para poder realizar un seguimiento. Pudiendo agregar algunos otros recursos de innovación contractual, como acuerdos de riesgo compartido, para amortiguar el impacto que genera este aumento de los costos. .[vii]

Esta dualidad entonces queda situada entre:

  • la innovación en salud no regulada,
  • el aumento del gasto,
  • el déficit económico,
  • en el financiamiento insuficiente,
  • ausencia de evaluación independiente y
  • la falta de transparencia en precios de este Mercado.

[i] Vallejo-Torres-Torres L, García-Lorenzo B, Castilla I, Valcárcel Nazco C, GarcíaPérez L, Linertová R, Polentinos-Castro E, Serrano-Aguilar P. On the Estimation of the Cost-Effectiveness Threshold: Why, What, How? Value in Health 2016. 19: 558-566.

[ii] Vallejo-Torres-Torres L, García-Lorenzo B, Castilla I, Valcárcel Nazco C, GarcíaPérez L, Linertová R, Serrano-Aguilar P. Valor Monetario de un Año de Vida Ajustado por Calidad: Estimación empírica del coste de oportunidad en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2015. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

[iii] Bobinac A. Van Exel NJA. Tutten FFH. Brouwer WBF. Willingness to pay for a quality adjusted life year: the individual perspective. Value Health 2010. 13.1046-1055

[iv] Ryen L Svensson M. The willingness top ay for a quality adjusted life year: a review of the empirical literatura. Health Econ. 2015. 24;1289-1301.

[v] González López Valcárcel B. Ortún V. Evaluar no es de compañeros. ¿O sí? Editorial. Rev Esp. Salud Pública. 89.2.2015.

[vi] Culyer AJ Cost-effectiveness thresholds in health care: a bookshelf guide to their meaning and use. Health Economics, Policy and Law / FirstView Article / February 2016, pp 1 – 18, doi: 10.1017/S1744133116000049

[vii] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman S, Hinde S, Devlin N, Smith P, Sculpher M (2015). Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health Technology Assessment, 2015.


[i] European Network for Health Technology Assessment (2015). Methods for health economic evaluations – A guideline based on current practices in Europe, EUnetHTA, May 2015


[i] Ebbevi D. Value Based Health care: challenges in moving forward. 2017. Karolinska Institutet tesis. https://openarchive.ki.se/xmlui/handle/10616/45470


[i] Organisation for Economic Cooperation and Development. Tackling wasteful spending on health. OECD, 2017.

[ii] Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet 2017 Jan 6 [Epub ahead of print.] doi:10.1016/S0140-6736(16)32585- 5. pmid:28077234.

[iii] THE ADVISORY BOARD COMPANY. Next Generation Capacity Management.  2012. http://www.jhsph.edu/offices-and-services/career-services/for-students/career-resources/Public%20Health%20Employers/2012-13_Employer_Information_Sessions/Advisory_Board

[iv] Global burden of Disease Health financing collaborat network. Evolution and patterns of global health financing 1995-2014 development assistance for health, and government, prepaid private, and out of pocket healh spending in 184 countries. Lancet. 2017.  Published Online April 19, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30874-7


[i] Marinovich S. Lavorato C. Bisignano L Hansen Krogh D y col. Registro nacional de Diálisis Crónica 2014-2015 publicado en 2016. http://san.org.ar/2015/docs/registros/REGISTRO_ARGENTINO_dialConica2014_2015.pdf

[ii] Ministerio de salud. Tercera encuesta nacional de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. 2015 http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000544cnt-2015_09_04_encuesta_nacional_factores_riesgo.pdf

[iii] Ministerio de Hacienda y finanzas públicas. Secretaria de Política Económica y planificación del desarrollo. Informes de Cadenas de Valor. Salud Farmacia y equipamiento médico. Diciembre 2016.

[iv] Kanavos P. Políticas de adquisición de medicamentos: la experiencia internacional. Breve 18. 2017. https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/8407/Breve-18-Politicas-de-adquisici%c3%b3n-de-medicamentos-la-experiencia-internacional.PDF?sequence=1&isAllowed=y

[v] Porter ME What is value in health care? N Engl J Med 2010. 363:2477–81

[vi] Berdwick DM. Hackbarth AD. Eliminating Waste in US health care. JAMA. 2012 307. (14):1513-1516.


[i] Oliva J, Brosa M, Espín J, Figueras M, Trapero M y Key Value-Grupo I. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (I): Perspectiva y costes en la evaluación económica de intervenciones sanitarias. Rev Esp Salud Pub. 2015; 89: 5-14

[ii] Trapero-Bertrán M, Brosa M, Espín J, Oliva J y Key Value-Grupo II. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (II): Perspectiva y costes en la evaluación económica de intervenciones sanitarias. Rev Esp Sal Pub. 2015; 89: 125-135. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol89/vol89_2/RS892C_MTB.pdf 


[i] Del Llano J. 2011. Desinvertir en lo que no añade salud sin dañar el sistema.


[i] Giedion Ú, Muñoz AL, Ávila A. Serie de notas técnicas sobre procesos de priorización en salud: Nota 1: Introducción: Serie de notas técnicas sobre    procesos de priorización en salud.      InterAmerican Development Bank; 2015.

[ii] Román Ivorra JA. Ivorra J. Monte Boquet E. Canal C. Oyagüez I. Gómez Barrera M. Análisis de costes de la utilización de fármacos biológicos para la artritis reumatoide en primera línea de tratamiento tras respuesta inadecuada a metrotrexato en función del peso de los pacientes. Reumatología clínica 2016;12 (3):123-129

[iii] EFPIA – Improving patient access to innovative medicines – the framework in which differentiated pricing may offer a solution[Internet]. [March 14, 2016]. http://www.efpia.eu/documents/102/
48/Improving-patient-access-to-innovative-medicines-the-frameworkin-which-differentiated-pricing-may-offer-a-solution

Lean Healthcare Logística de Flux tendu

Introducción

Los procesos de gestión clínica de una de las empresas que constituyen el hospital, son registrados en la historia clínica, y abastecidos por procesos de cuidados. Los otros procesos de abastecimiento interno son de información, y de logística. La información también tiene un componente logístico, que acelera la producción, especialmente cuando con la información se toman decisiones, como de utilizar un tratamiento antibiótico o quimioterápico o quirúrgico determinado. Esa información se produce mediante imagenes, estudios o reacciones bioquímicas o registros. Entregada a los decisores agiliza la resolución de los casos y acorta sustancialmente las estancias. El tiempo en salud es dinero, son costos. Los proveedores de información tienen un comportamiento paradojal, querer retener información. Pero esto genera un desperdicio en la producción asistencial.

Desarrollo

Logística de flujo Tenso:

Es la que impulsa la producción, se anticipa a los requerimientos de la atención, en una actitud proactiva, teniendo lo que se requiere de insumos en los diferentes lugares sin pedirlo, en las áreas de cuidado moderado, de emergencia, de quirófano, de unidades cerradas, de hospital de día y de recuperación. En la emergencia preparando la recepción de los pacientes en función de su cuadro de riesgo. Lo cual acorta los tiempos, despliegas acciones conducentes a una atención adecuada y menos variable. este sistema se diferencia del tradicional en push, es como mantener tenso el cabo de una vela de una embarcación, para que la fuerza del viento propulse en su máxima expresión.

Utilizar sistemas pull para evitar una producción excesiva.

El sistema tradicional de reposición de los depósitos de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, salas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales se corresponde con un sistema “push” en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal de farmacia que se encarga de la preparación del pedido y del suministro al servicio peticionario. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personales de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Su principal consigna es la de atender a los pacientes, el cuidado, la administración de medicación, y preparar a los pacientes.

La logística incentiva la productividad en el área de salud y que las personas que están atendiendo a los pacientes, piensen solo en eso. No se tengan que preocupar por la llegada de los insumos, solo de lo que tienen que producir, la cirugía, la consulta o la práctica. la atención sin decrecer en el desempeño, estabilizando los flujo.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Tiene dos aspectos en particular en las empresas de salud, en producir ante pedido o solicitud (empresa de emergencia o pedido de derivación de otra institución o nivel de atención), y cuando se produce el pedido de atención efectivo desplegar todos los medios cuando llega el paciente al hospital para acortar los tiempos de proceso.

Una operativa en pull implica, pues, que el movimiento de materiales y productos se ajusta a las necesidades de los pacientes.

Para ello es fundamental ante cada necesidad que los médicos sepan que pedir, de acuerdo con las necesidades de los usuarios, para los síntomas que tienen, la disponibilidad de medios. Además, cada proceso, en una red interna, de la matriz de producción de los hospitales, debe relacionarse con el proceso que sigue, sino se fragmentará la atención, lo que padece nuestro sistema de salud. Por ello los procesos deben ser completos. El paciente tener los medicamentos, la educación para la salud de lo que tiene que hacer para reemplazar su autonomía, como así también, los signos de alarma, los sitios y a quien consultar en caso de necesitarlos.

En el sistema en pull, la demanda, la necesidad de los pacientes será la que atraerá la producción, la visión integral de la persona, la búsqueda de entregar un proceso completo. Los procesos que abastecen son impulsores de la celeridad de los procesos, la continuidad de atención, la longitudinalidad, la presencia de los decisores con experiencia, con información, con continuidad de presencia son fundamentales. Una forma de implementarlo es tener personal de staff, de la condición básica con planteles completos, de adecuado nivel de competencia, que accedan al mejor nivel de información de evidencia independiente, que tengan una guía clínica, que los proveedores de información no hagan su trabajo simplemente, sino que piensen en el propósito teleológico, de la importancia de la información para la toma de decisiones y que se verifique la comunicación efectiva.

Al sistema en pull se le incorporan dos subsistemas el denominado first in first out o FIFO[1] es un sistema de rotación de productos almacenados o en existencia, en la emergencia se adecua más a un proceso HVF (High Value First) [2] y el sistema KANBAN, el primero en un proceso de guardia de atención de demanda espontánea existen tres líneas de tarjetas Kanban pacientes de acuerdo a su gravedad verdes, amarillos y rojos, que tienen tiempos de resolución o de actividad definidos, luego dentro de cada uno de las líneas se empieza atender al primero, se le hacen los estudios y se observa si termina la atención o entra en la espera, que genera una cola, y allí el último tiene que ser el primero visto por el decisor que lo debe encauzar para determinar los estudios necesarios, luego cada uno con su Kanban va a ecografía, tomografía, laboratorio, electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia, son con diferentes grados de agrupamiento de actividades, impidiendo que estas se acumulen, como pasa habitualmente y que compiten con otros usuarios, que también requieren información, esto origina una desnivelación del flujo, retraso en la atención, colas, no conformidades.

El área que más utilidad he descubierto con la logística de flux tendu es el área de emergencia, cuando el sector prehospitalario de atención avisa porque están trasladando el paciente y en que condiciones, cuales son los diagnósticos principales y se dispone una recepción, ordenada, se dispone que genera valor, hacia donde generar el flujo, cual sería la orientación y la velocidad del mismo, con que especialistas y dispositivos se debe contar, elaborar rápidamente el plan diagnóstico, especialmente en aquellas patologías en la cual el tiempo de evolución condiciona los resultados posteriores como lo son el accidente cerebro vascular y la obstrucción coronaria aguda. También los pacientes con obstrucción de la vía aérea, los quemados, los politraumatizados, los que tienen edema agudo de pulmón, o un brote de asma, que los puede llevar a la claudicación diafragmática.

La logística de flujo tenso debe ser implementada el las instituciones que desarrollan sistemas de emergencia comunitario, sistema de lean healthcare, porque elimina desperdicios, de tiempos al inicio que son vitales en muchas patologías como hemos señalado.

Es también importante esta forma de logística en la cadena de suministros de insumos, y dispositivos, garantizando que estén en el lugar, la cantidad y la especificidad que se necesitan, para la prestación de los servicios y evitando rupturas de stock. Esta logística disminuye las esperas, el tamaño de los stock, los defectos, la burocracia, plazos de entrega.

Esta logística exige el conocimiento de la demanda de productos, la sincronización con la producción, disponibilidad en la central de abastecimientos del hospital

Podemos pensar que las empresas que no se preparen para ser ágiles y excelentes, no podrán competir en un mundo globalizado y con tantos retos. Por eso ya “no son los grandes los que se comen a los chicos, sino los rápidos a los lentos”


[1] FIFO (First In First Out): Esta disciplina se basa únicamente en el orden de llegada. Como lo indica su nombre, la primera entidad en llegar es la primera en ser atendida.

[2] HVF (High Value First): Se le otorga prioridad de la atención a una entidad que presente un mayor valor en un atributo determinado.

Sostenibilidad. Riesgos por ineficiencia en la gestión.

8 parte de 10.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de Gestión Estratégica y Director de la especialización de Economía y Gestión en la Universidad ISALUD.

Costos por Ineficiencia, costos de la no calidad y por problemas de desempeño:

Desde la tendencia que el aumento de los costos estaría justificándose por la elaboración, síntesis y fabricación de nuevos dispositivos, medicamentos, soluciones, técnicas, que estos nuevos tratamientos podrían mejorar resultados, es que se debe mejorar el desempeño para ser más eficiente, pasando por la eficiencia técnica a la económica, utilizando el liderazgo, la formación, las instituciones, los nuevos sistemas de atención, los cambios en los hábitos, la adherencia de los pacientes, formarlos recursivamente en mejorar su calidad de vida. En la prescripción correcta, en las sistemáticas, en los sistemas de información, en los diagnósticos de precisión, en conocer más la fisiopatologías de las enfermedades, debemos los gestores sanitarios encontrar una oportunidad, dentro del cúmulo de amenazas y complejidades.

Hospitalizaciones potencialmente evitables:

El término de internaciones potencialmente evitables no significa que el paciente ingresado por esa afección no necesitaba ser hospitalizado en el momento del ingreso. Más bien la hospitalización podría haber sido evitado mediante la provisión de intervenciones preventivas de salud adecuadas y el manejo temprano de la enfermedad en la atención primaria y en entornos de atención comunitaria. Es un indicador de la efectividad de la atención no hospitalaria.

Por ejemplo, las internaciones potencialmente evitables en España son el 16% de las casos. En otras latitudes, también está en el orden del 10 al 20%. Esto también depende del tipo de organización, del desarrollo de la atención primaria, de la gestión de pacientes, de que tengan cobertura universal de calidad, de la integración del sistema, de los contratos a los prestadores. De la ocupación de camas. De la carga sanitaria. De la edad de la población. Un 5% de las camas son ocupadas por pacientes “sociales”, que estarían mejor en otros ámbitos.

Otro tema fundamental es la ocupación de las camas con pacientes denominados “pacientes sociales”, que son aquellos que están judicializados, que obligan a estar internados. Que no tienen familias que los contengan, que continúen con su rehabilitación. No hay dispositivos de estancias medias prolongadas, de transición en los cuidados, entonces los pacientes se quedan internados innecesariamente. En España se calcula que unos quince mil pacientes están ocupando innecesariamente camas de agudos. Que además son más costosas. Que someten a estos pacientes a un riesgo que no agrega valor.

Las internaciones potencialmente evitables fueron utilizadas originalmente para poder medir el desempeño de la atención primaria o ambulatoria, pero en la actualidad involucra la atención de pacientes frágiles o crónicamente enfermos o con polipatología y multimorbilidad. El objetivo es evitar el deterioro o la descompensación de su enfermedad.

La reducción de las hospitalizaciones potencialmente evitables puede implicar la vacunación, el diagnóstico y el tratamiento temprano, y / o el buen manejo continuo de los factores de riesgo en entornos comunitarios.

grafico realizado por Carlos Alberto Díaz

Prácticas clínicas inapropiadas

la realización de prácticas inapropiadas consumen entre el 25% y el 35% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, como publicó en el marco de la serie Right care de The Lancet, Donald Berwick.[i] En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie “Right Care”, se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70% de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar, y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China. Nuestro país tiene una incidencia de cesáreas en el sector privado cercano al 70%.

Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, mayores a las estadísticamente esperadas.

En España la prevalencia de infección nosocomial se sitúa en torno al 8%, siendo E. coli y P. aeruginosa los agentes causales más frecuentes. Aproximadamente el 80% de las IRAS se engloban en: infecciones urinarias, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del sitio quirúrgico y bacteriemias primarias e infecciones asociadas a catéteres vasculares. En Argentina Quiros RE 2010 describió unas 250.097 muertes asociadas a IACS y un costo aproximado de 252 millones de dólares.

En un relevamiento realizado en nuestro país, el 47% de los establecimientos tienen un servicio destinado a la prevención de las infecciones por procedimientos médicos.

Las tasas comparativas de Argentina, publicadas en el programa VIHDA son superiores a los países desarrollados, esto genera un costo de ineficiencia muy alto en relación a otros países de referencia.

Falta de continuidad de cuidados,

Carencia de un modelo de continuidad de cuidado transicional entre los niveles asistenciales.  La segmentación en el financiamiento, la fragmentación del sistema de atención, y dentro de los mismos subsectores prepagas, obras sociales y sector público, que incide en la falta de continuidad de cuidados, esto también prolonga las estancias porque uno no sabe quién seguirá atendiendo ese paciente porque no conoce al integrante de la red que se hará responsable por la atención. No se han desarrollados dispositivos de cuidados transicionales, porque son formas de cuidado que predisponen al abuzo moral de los familiares de los pacientes.

Incumplimiento horario de los profesionales en el sistema público de salud.

Esto lleva a que los decisores en las instituciones públicas, los médicos de planta cumplan un horario reducido, o no tengan responsabilidades asistenciales directas. Las causas son múltiples, pero el multiempleo profesional, las bajas remuneraciones, la carencia de una carrera hospitalaria jerarquizada ante la sociedad como era hace tres décadas donde ser jefe de servicio de un hospital público daba jerarquía, son las más importantes. Esta tendencia hay que revertirla porque la experiencia del médico de planta, su capacidad de decidir con criterio está en relación directa con su tiempo de presencia. Esto mejora mucho la microgestión en los servicios. Este médico a su vez como se pueden mejorar los indicadores de funcionamiento de su servicio. Mayor presencia de los médicos de planta mejores serán los resultados y la utilización de los recursos del hospital.

Los profesionales en el sector público de salud cumplen menos del 50% del horario contratado, motivado por los bajos salarios que no cubren las expectativas de los profesionales y por la falta de controles efectivos, que además no tienen asegurado una carrera hospitalaria acorde.

Esto contrasta con la asignación en la estructura de gastos del hospital que corresponde al 80% del presupuesto, no correlacionándose con el cumplimiento de los horarios contratados.

Inconvenientes en la gestión clínica de los procesos.

Carencia de utilizan empleo y difusión de normas de práctica clínica. Falta de conciencia que trabajamos en organizaciones matriciales. Donde los procesos clínicos, de cuidado de enfermería, técnico – administrativos, de la historia clínica, administrativos puros, de logística de pacientes o de insumos, de gestión de la producción, de dirección, de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, de los servicios proveedores de información, tienen relación entre sí, afecta la productividad y llena de desperdicios la producción asistencial.

Existen varias formas de organización del uso adecuado de los recursos de diagnóstico y tratamiento, que es de lo que se trata.

Falta de desarrollo de una atención primaria fortalecida.

Carencia de niveles de contención fortalecido para detectar las necesidades de los pacientes.

habitualmente la atención primaria no es la puerta de entrada al sistema de salud.

En ella se da también el incumplimiento horario.

No esta dotada de la suficiente cobertura diagnótica de apoyo al criterio clínico.

No esta jerarquizado en argentina el médico de atención primaria, ya sea generalista, de familia, o comunitario.

la infraestructura de conocimiento, de actualización es escasa.

se debe recuperar la fragmentación de la falta de medicamentos para tratar el 85% de las enfermedades diagnosticadas en ambulatorio.

no hay incentivos para la atención primaria en las obras sociales y en los prepagos, que intentan desarrollar modelos de gestión clínica basados en una elección libre de médicos y especialistas. Hecho que es ineficiente cuando recae solo en los pacientes, porque no conoce, no sabe lo que necesita, entonces elige mal, dificultando o entorpeciendo la propia atención.

Prescripción de medicamentos de bajo valor terapéutico.

Utilización de medicamentos que no tienen valor terapéutico, que se recetan para los pacientes en ambulatorio

Oferta insuficiencia de anestesistas (hace cerrar quirófanos)

disminución de la productividad quirúrgica de las organizaciones de los hospitales, que empiezan a organizar los equipos por la disponibilidad de los anestesistas, que gestionan desde afuera de la organización los bloques quirúrgicos de los hospitales, como una organización de superestructura. Es un problema grave, no dimensionado, no medido, pero que debe estar generando dificultades en el desempeño, especialmente en aquellos procedimientos que el tiempo es un valor crítico.

Menor oferta de enfermería (que hace cerrar camas),

la enfermería es un recurso crítico de los cuidados, la carencia de enfermería cercano a los 80 a 90 mil enfermeros. Que se cubren mediante el Multiempleo. Falta reconvertir enfermeros profesionales y licenciados.

Problemas de distribución del recurso humano para la salud.

Se han perdido iniciativas regionales para radicar profesionales y que hagan de esa decisión un proyecto de vida familiar, esto ocurrió en las últimas décadas. Antes en los noventa ejercer en zonas periféricas, en la región patagónica y en tierra del fuego, era una gran alternativa y había siempre más postulantes que vacantes, en la actualidad debido a los recortes conviene volver a las ciudades, donde la calidad de vida no es la misma, pero no se viven carencias importantes. Cada estado provincial debería desarrollar programas de incentivos para la radicación, el crecimiento y el desarrollo de profesionales, ofreciendo condiciones laborales, viviendas, escuelas y descansos que hagan electiva una zona, desde el entorno desfavorable.

Insuficiente cantidad de neonatólogos (falta de camas en servicios de neonatología) carencia de organización enredes de los servicios de neonatología.

Falta de incentivos para que se formen nuevos neonatólogos, de acreditar por complejidad las neonatologías en función de los pacientes y el peso y las semanas de gestación que estén en condiciones de atender.[i] [ii] [iii]

Carencia de intensivitas pediátricos (faltan unidades de cuidados críticos de niños.

Es una carencia fundamental en la reducción de las muertes prevenibles, existen diferentes programas hospitalarios nacionales y provinciales que se comprometen con el sistema, pero es una inequidad con respecto a la capacidad instalada y los recursos disponibles.

Diversificación de planes nacionales, provinciales, y de estas jurisdicciones entre los mismos planes sociales.

Como producto de la segmentación y la fragmentación se desperdicia mucha inversión, y esfuerzo, generando estructuras burocráticas que carecen de identificación de usuarios, de planes para incorporar demanda no detectada, no tienen compromisos de gestión, y siempre rondan sus acciones en diagnóstico, más que en acciones y mejorar la sobrevida de los pacientes.

Problemas de accesibilidad en tiempo y forma:

En el otro lado de la moneda se observan las circunstancias en las que la acción clínica apropiada no llega a sus destinatarios.

En este sentido no hay que esforzarse demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo donde cada año mueren 1,5 millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas.

Dicho esto, me ha parecido de interés comentar el segundo informe de la serie “Right Care”[i], que divide las carencias en la recepción apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías:

a) falta de acceso (400 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos),

b) falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos),

c) falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo el mundo no proveen servicios científicamente probados), y

d) falta de adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las recomendaciones).

En relación con la infrautilización de recursos, hasta la fecha se han realizado pocos esfuerzos en conocer cuáles son las barreras que limitan el uso efectivo de las intervenciones clínicas. Los distintos actores que intervienen en la asistencia sanitaria deben también, por tanto, investigar, evaluar y resolver el problema de la infrautilización de recursos médicos.

Gracias 24 de Enero de 2020.


[i]  Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017.


[i] Czubak F. Carencia de médicos en terapia intensiva. Diario La Nación. Septiembre 2014.

[ii] Truszkowski M y col. Encuesta Nacional de servicios de Terapia intensiva Pediatricas. Arch Argent Pediatr 2015;113(5):425-432

[iii] Clarin 2016. Hospitales sin médicos a pesar de los incentivos.


[i] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet. Published: 08 January 2017

Sostenibilidad. Un secreto, gastar en forma racional.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Gastar en forma racional.

Una contribución sustancial en la sostenibilidad del sistema de salud es gastar en forma racional, estableciendo prioridades en función del desempeño deseado. El secreto no es gastar mucho sino hacerlo bien. Distribuirlo en lo que más impacto podemos generar. En ese orden prelativo están: las vacunas de un calendario obligatorio, la cobertura de medicación oncológica para pacientes que no tienen cobertura formal, HIV, tuberculosis y diabetes. Factores antihemofílicos. Hemodiálisis. Dispositivos para niños discapacitados sin cobertura. etc. Los recursos siempre son insuficientes. Por ello se deben eliminar los desperdicios, tener en cuenta la efectividad, la eficiencia, la economía (valor unitario y del tratamiento completo) apropiabilidad, la pertenencia, la adecuación, la oportunidad, y la disponibilidad.

La salud pública hereda y participa de las ineficiencias de una burocracia coercitiva. La forma más adecuada de gastar bien es con racionalidad, que parte de la independencia y la transparencia de la información que se cuenta en el sistema técnico de toma de decisiones. De la difusión de los datos, ordenados como información, digeridos como conocimientos y transformados en competencias. Conocer al paciente. Tener su historia clínica. Tener un modelo de continuidad y longitudinalidad. En ciertas ocasiones, no hay tiempo para racionalidad y hace falta restricción. En el manual de gestores, en un país con tanta inestabilidad, debemos saber restringir. Decir que no es una virtud. Pero no solo en tiempos de crisis. Sino todo el tiempo. Además estamos en transición por una crisis que comenzó en el año 1998 y no podemos salir, desaprovechando consecutivamente dos décadas, imperdonablemente. Crisis estructural, organizativa, institucional, económica, financiera y de recursos humanos en el ámbito de la salud. Más ideologizada que priorizada. Más asignadora de cargos, poder y presupuesto que de gobernanza. La gestión privada no es más eficiente que la gestión pública. Puede ocurrir que en algunos productos, como el costo de los egresos consumir menos estancias. Pero no está evaluado el desempeño para afirmar que un sector tiene mejores resultados que el otro. La emergencia no llegó a la salud, nunca se fue en estas dos últimas décadas. Porque siempre se hacen abordajes parciales por las restricciones que genera las correcciones políticas que es el sometimiento del lobby. Muchas gestiones, pasaron más por no notarse que por hacer política de salud. Utilizando la función pública, para decir vamos a generar la cobertura universal de salud. Y No fue mucho más allá de anuncios y reuniones de hablar cuatro años por algo que estaba por comenzar e instrumentarse y nunca dio a luz. Fue lo que podríamos titular como un “sanitarismo psicológico” que duró cuatro años 2016 hasta fines de 2019 y nunca observamos el “fruto de la concepción” del CUS. Enredados en discusiones bizantinas y de egos alejados de la realidad, que finalmente más allá de aparentar preocupación y rostros mustios, nunca se avanzó. La principal enseñanza que quedó es como estar en un lugar deseado, como el ser Ministro de Salud Pública, y esforzarse para que no se note y autoboicotearse.

La salud pública es víctima muchas veces de las modas organizativas, de viejos modelos en odres nuevas, de los flamantes nuevos modelos de otros contextos, cómo fue el sistema de cobertura universal de salud, de las promesas de los políticos, de la falta de preparación gerencial de los que tienen el papel decisorio, de la no instrumentación real del control social o de la capacidad improvisadora de algunos “genios” personas con una prosapia, linaje “académico” y “científico destacado” pero que no superaron la “prueba del hacer”, no se si porque no pudieron, por factores externos políticos, condicionamientos presupuestarios o sus propias limitaciones.

Decía Aneurin Bevan, uno de los padres del NHS británico lo siguiente: “Deberíamos enorgullecernos del hecho que, a pesar de nuestras inquietudes financieras y económicas, aún seamos capaces de hacer la cosa más civilizada del mundo: Anteponer el bienestar de los enfermos a cualquier otra consideración.” Por ello debí valorar y apreciar la iniciativa de la cobertura universal de salud, que no estaba equitativamente asegurada en nuestro país, por ello es positivo que se valoren alternativas conducentes al logro de ese gran objetivo estratégico para el desarrollo económico y social del País. Pero como muchos otros sentimos la frustración de contentarnos con el discurso, como si las políticas sanitarias pasasen por la “cura de palabra” y no por la gestión.

El secreto de gastar bien debería involucrar a todos, no solo al sector público. también A las obras sociales y a los prepagos. La convalidación de algunos precios o ha quién darles los tratamientos comprometa e imputa a todos. Invertiría desafiantemente la “carga de la prueba” en la cuestión de la eficiencia y gastar bien en salud. Todos gastamos mal. Tanto por acción o por omisión. Deberíamos revisar nuestra ineficiencia interna. Gastar bien implica transparencia y ataque a la corrupción, y a la utilización de fondos de manera inapropiada. Implica compradores, prescriptores y proveedores.

Evidentemente, disponer de más dinero no produce automáticamente más y mejor salud para todos. La brecha entre los recursos y los resultados se encuentra en la manera en que los primeros deben convertirse en los segundos. Detrás de esa posible falla aparecen muchas causas, que no se pueden resolver incrementando gastos, sino que requieren encontrar los puntos en que las cosas no se están haciendo como debiera. Modelos de atención integrales, redes, corredores sanitarios, cuidados de media estancia, regionalización de cuidados críticos especialmente neonatales y pediátricos. Actuar sobre los determinantes sociales de la salud el saneamiento y el empleo formal. Sobre la obesidad, el habito de fumar, el alcohol, la violencia, los accidentes de tránsito.

Los costos en salud tienen dos componentes fundamentales, uno los que se justifican por su contribución clara hacia una población sana, con acceso pleno a los servicios y con una sostenibilidad en el tiempo. Otro, los que se consumen, pero no logran tal contribución y por tanto incrementan los costos y al mismo tiempo reducen la posibilidad de producir más y mejor salud para más personas.

La causa de aumentos de los costos en salud, como todos los aspectos observados complejos, son la multicausalidad o la multilógica. La dialógica de los problemas hace que según las regiones, los momentos, los tiempos, la carga de enfermedad de un país, la forma de organización de los sistemas, la variabilidad de la prestación médica, el nivel de desarrollo económico, lleve a gastar mal. En el analisis de cada sector debemos buscar cada uno de estos factores e implementar soluciones posibles, que fundamentalmente deben efectuar un correcto diagnóstico.

“El estado de salud de la población es un requisito básico para aquellos países emergentes que aspiran a ser naciones prósperas y desarrolladas, pues muchos de los factores necesarios para lograrlo, tales como la educación, la productividad, la capacidad de innovación, el acceso a las tecnologías contemporánea, la inversión extranjera, el turismo o la cultura empresarial dependen de ello. Se justifica entonces que el gasto en salud, bien concebido, tenga un crecimiento notable, en estos casos”.

Gracias. 23-01-2020.

Sostenibilidad, Sustentabilidad y Solvencia del Sistema de salud.

Problemas y soluciones. 3 parte.

7 de 10 partes.

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Repaso:

La obligación de los gestores sanitarios es determinar cuales son los sustentos científicos, políticos, sociales, sociológicos, antropológicos, organizativos y de sistemas de información del sistema de salud. Luego como esto se podrá sostener en el tiempo y en las próximas décadas, con el aumento de la obesidad, la diabetes, la longevidad y los nuevos tratamientos. Finalmente la solvencia del sistema para mejorar la calidad de vida de la población, la construcción de la equidad, y favorecer la redistribución de la riqueza.

Aumento del gasto en la prestación y en la atención.

Mayor cantidad de internaciones por número de habitantes. Más procedimientos en pacientes internados. Mejor atención neonatal, que determina apoyo vital avanzado a niños de cada vez más bajo peso, que determina más tiempo de estancia en terapia intensiva. Mejor apoyo vital que insume gastos que no se correlacionan con la continuidad de cuidados. Canasta muy amplia de cobertura. Incremento de los pacientes que por causas sociales o judiciales prolongan la internación. Gasto de la medicina defensiva. Carencia casi absoluta de gerencia profesional a nivel de los establecimientos asistenciales. Cartelización entre algunos productores: gases medicinales, residuos patogénicos, peligrosos, anestesistas, etc.

Todas las prestaciones cubiertas en salud en general se consumen en exceso, por abuso moral, y por la diferenciación de las prácticas para aumentar la función de utilidad, también por demanda inducida, por diferenciación en gama de productos, para justificar la retención de los pacientes. En general si el médico no le pide ningún estudio complementario, es como si no lo hubieran examinado.

No es posible en ningún sistema de salud cubrir todas las prestaciones a todos, entonces, ¿porqué queremos ser los primeros?. Todo en salud y gratis, es imposible.

Medicalización de la vida de los pacientes, existiendo una molécula para cada síntoma.

Las prácticas no invasivas son una motivación para que los pacientes se hagan estudios.

la conciencia para ciertas prácticas invasivas como las endoscopias para el diagnóstico precoz del cáncer de colón, las histeroscopias para el cérvix, endocérvix y endometrio,

la realización de estudios de laboratorio con biomarcadores tumorales y ecografías en cada mes del embarazo, que resultan innecesarios en muchos casos.

La ocupación de camas críticas por pacientes crónicos sin posibilidades de recuperación, la ocupación de camas hospitalarias por pacientes que requieren establecimientos de media estancia. la falta de dispositivos adecuados de atención domiciliaria para dar continuidad de atención.

Resulta muy importante aumentar la competencia dentro del mercado y lograr superar los fenómenos o fallos de cartelización de mercado, la regulación de la ley de patentes, la presión prescriptiva que generan las marcas. La competencia sana, que logre aumentar el acceso y la calidad de las prestaciones. las cartelizaciones más notorias son la de los anestesiólogos, de la provisión de oxígeno, de algunos medicamentos, de proveedores de soluciones de hidratación parenteral, de insumos bioquímicos, lavaderos y residuos patogénicos, entre otros.

Existen en el sistema de seguridad social, de prepagos y menos en la cobertura pública de salud el flagelo de la judicialización, los amparos que estos desencadenan y las demandas por coberturas fútiles. Esto obliga a cubrir medicamentos altamente costosos, generando acciones de protección inadecuadas como embargar fondos de la recaudación de la seguridad social y obligar a la compra de medicamentos. Pero no con esos fondos inmovilizados, sino con otros. Generando una repercusión en el resto de las prestaciones afectando la justicia social por la individual. Sin opinar o intervenir sobre la cuestión basal: ¿la medicación prescripta es apropiada o no?. El riesgo legal también provoca y va de cuyo con la medicina defensiva. Asistimos a muchos pedidos que se efectúan para protegerse con certificación.

la judicialización tiene tres vías:

  • los amparos judiciales.
  • reclamos por responsabilidad profesional médica.
  • conflictos éticos que se dirimen en el ámbito judicial: aborto no punible y transfusiones en testigos de Jehová

Incremento de la oferta:

Tanto de camas, de establecimientos, de médicos, de especialistas médicos, de tecnologías diagnósticas. De nuevos dispositivos asistenciales cirugía mayor ambulatoria, unidades de pronta atención, sin estar en red. De nuevos medicamentos para enfermedades huérfanas. Falta de establecimiento de media estancia, y que puedan satisfacer la necesidad.  Recuérdese como concepto que la oferta es generadora de una demanda inducida, que tiende a incrementar el consumo, especialmente en las prácticas, prestaciones que tienen cobertura. Existe además una Carencia absoluta del desarrollo estratégico y regional de recuso humano para la atención de la salud. Con problemas de distribución geográfica. La oferta en salud puede ser generadora de su propia demanda. La expansión de la capacidad instalada no se correlaciona con la necesidad de aumentar la productividad y disminuir los desperdicios en la prestación de salud. la sobreutilización es un elemento utilizado para compensar bajos precios. Menos pago por día cama, más estancia por patología. Menos pago por consulta, más consultas por el mismo motivo.

Otro fenómeno observado es que las mismas patologías troncales cada vez tiene más subespecialidades, y esto es cada vez más requerido. Se están “extinguiendo” cirujanos generales que hagan laparotomías, otorrinolaringólogos que hagan nariz, oído y garganta; traumatólogos que hagan traumatología, hacen alguna articulación. Los internistas quieren ser especialistas en algo, como si ser médico internista no fuera una especialidad. Es difícil conseguir un jefe de residente de medicina interna, porque no quieren perder un año más para hacer la segunda especialidad. Tampoco hay cardiólogos que hagan cardiología. Esta hiperespecialización divide el cuerpo en autopartes que pueden ser cambiadas, rectificadas o desechadas. Es un defecto de formación, de formas de pago, del multiempleo, de que la función de utilidad del médico solo le sirve si es un hiperespecialista en una pequeña dimensión del conocimiento, como si fuera la ley física de la presión.

Estamos viviendo un momento de la evolución del conocimiento aplicado que carece de antecedentes. Por lo tanto, las soluciones, los caminos alternativos no pasan por la negación de los derechos, o atacar a los innovadores, a los que generan mejores condiciones, sino en determinar que se va a cubrir, con que recursos y a quién, nada podrá ser cubierto si no está asegurado para todos. Ver lo que hacen otros países. Como desarrollan las competencias estratégicas dentro de sus fronteras. Como abordan la problemática. No desde un posicionamiento dogmático, sino con los valores sociales esenciales de la equidad por delante. Las empresas que producen estas innovaciones no son las culpables de lo que pasa. Los gobiernos están para mejorar la calidad de vida de las personas. Y favorecer o estimular el desarrollo de actividades prestadoras de salud integral. Hay mucho por hacer, dar y lograr. El camino es largo. Se avanzará, se retrocederá. Los actores empresarios reaccionarán y realizarán lobbys, porque tampoco quieren competencia, que existan funcionarios que enfrenten su política de precios, de aumento de la competencia. Las medidas deben ser múltiples, todas orientadas a un propósito favorecer el acceso a tecnologías que sean efectivas y generen valor poblacional.

Estas innovaciones encierran un valor social como la importancia relativa que tienen las transformaciones que generan en los tratamientos, los cambios que experimentan con enfermedades potencialmente mortales. Años de vida ganados con salud. El problema es que la cantidad de recursos que cuentan los sistemas son insuficientes para asegurar el acceso de estos tratamientos a toda la población generando un gran costo de oportunidad, con medidas preventivas y debe medirse además el retorno social de la inversión. Estas intervenciones están también enmarcadas en lo que se denomina teoría del cambio, por las transformaciones que generan en los tratamientos y en los abordajes, basados en la excelencia. Identificar el valor social que generamos es para reflexionar sobre que se quiere cambiar, si tenemos que planificar, como hacerlo sin “parar el viento con las manos”.[i]

El retorno social de las inversiones implica entender lo que cambia, valorar lo que cambia, incluir solo lo esencial, para quien sea útil. Ser transparentes, verificar el resultado, no excederse en reivindicaciones. [ii]

La salud es responsabilidad en mayor o menor medida, de todos los actores sociales, de las fuerzas competitivas del mercado, de la función de rectoría del estado, de quienes intervienen en la prevención de las enfermedades, en la investigación de nuevos fármacos y dispositivos de asistencia sanitaria, los ciudadanos, las organizaciones de pacientes, los propios pacientes y ciudadanos con necesidades de salud. El desafío es que debemos ser más eficientes: mejorando las complicaciones, disminuyendo la incidencia de infección por procedimientos médicos, los eventos adversos, el uso de medicación sintomática innecesaria, disminuyendo la variabilidad, desinvirtiendo en lo que no sea necesario, impulsar el choosing wisely y el Right Care, trabajando en procesos, redes, corredores sanitarios y segmentación de la población en relación a las enfermedades crónicas, disminuir las internaciones sociales, aumentar la productividad, disminuir las listas de esperas, modificar las formas de pago, implementar un sistema de medición comparable como son los Grupos Relacionados de diagnóstico. Concentrar determinadas patologías y atenciones en función de los resultados. Implementar contratos de riesgo compartido. Disminuir el ausentismo y las horas extras, que aumentan el costo de personal, deterioran la calidad del cuidado e incrementan la ineficiencia. Mejorar los microsistemas de salud.

Es muy significativo el giro de la OMS hacia la legitimación conceptual del retorno social de la inversión, más amplio que el mero retorno económico de las inversiones.

Gracias 23-1-2021


[i] Nicholls J, Lawlor E, Neitzert E, Goodspeed T. A guide to Social Return on Investment. UK: The SROI Network. Accounting for Value; 2012. Disponible en: http://www.socialvalueuk.org/app/ uploads/2016/03/The%20Guide%20to%20Social%20Return%20on%20Investment%202015.pdf

[ii] Hamelmann C, Turatto F, Then V, Dyakova M. Social return on investment: accounting for value in the context of implementing Health 2020 and the 2030 Agenda for Sustainable Development. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017. (Investment for Health and Development Discussion Paper). Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/347976/20170828h0930-SROI-report-final-web.pdf?ua=1

Sostenibilidad del Sistema de Salud.

6 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Problemas y soluciones. Parte 2

El avance de las tecnologías médicas explica entre el 33% y el 50% del incremento del gasto sanitario[i].

Aunque fuera rentable económicamente, y aportara valor añadido, es decir, mejora en los resultados en salud, el Sistema es incapaz de adoptar e integrar las innovaciones tecnológicas al ritmo en que estas se desarrollan actualmente, básicamente por razones de cantidades, efectividad real, capacitación, usabilidad y adherencia de los profesionales a las nuevas tecnologías. Básicamente se entiende que se han trasladado costos del largo plazo, al corto plazo, sin posibilidades de adaptación, mediante la fijación de valores que no están relacionados con los costos de producción. Otras innovaciones tecnológicas fuerzan la cobertura pública desplazando el financiamiento privado al colectivo, mediante los fondos públicos. No todas las innovaciones aportan una mejora incremental al arsenal terapéutico disponible.

No se puede parar el viento con las manos y la evolución del conocimiento en medicina es exponencial, y con las nuevas terapias se obtienen resultados insospechados. Estamos en la era neoveseliana de la medicina.

Estamos viviendo desde el año 2003 una nueva era de la medicina, que es la neoveseliana, donde el genoma salió de la caja de Pandora, pero hay en ella persisten secretos insondables, que el conocimiento todavía, y por muchas décadas no podrá descifrar. Una nueva era requiere otras soluciones. Desafíos más importantes. Conocimientos científicos profundos.

Por ello estamos frente a una necesidad de mejorar el acceso a estos nuevos tratamientos a todos los pacientes que los necesiten. Pero estas alternativas siempre son más costosas que las que sustituyen, la innovación se paga cada vez más, sin que haya crecido tanto los costos reales. Las innovaciones son gasto expansivas, y se adicionan, en general no sustituyen a las anteriores. Esto es lo que ha generado como alerta: “cuidado que las salud puede convertirse en un bien de lujo” puesto que sus costos crecen más que la riqueza de los países. Todos los pacientes que lo necesiten se dijo. Pero no en todos los que se los indica, porque se sobre prescribe. En nuestra experiencia resultó, que un medicamento biológico para la esclerosis múltiple natalizumab, en el 40% de los casos remitidos con indicación para su aplicación y aprobación, porque no estaba indicado. En nuestro país convencer a una cantidad escasa de especialistas prescriptores hace que se domine el mercado.

El aumento en el costo de los tratamientos de los pacientes con cáncer y las terapéuticas personalizadas, enfermedades reumáticas, desmielinizantes, hepatitis C, HIV,  hipertensión pulmonar, que requieren dispositivos intracardiacos como los resincronizadores, los implantes traumatológicos de fijación de columna, el incremento de pacientes en diálisis, el costo de la insulinización, las terapias endovasculares avanzadas, prótesis vasculares autoexpandibles, los tratamientos para las mucopolisacaridosis, son los que lideran esta lista. Muchos de ellos mediante un monopolio, fundado y protegido por una patente. Estos tratamientos, convierten a estas enfermedades y entidades en enfermedades crónicas, cuando hasta hace pocos años eran mortales.

El rápido desarrollo de las nuevas tecnologías, tanto biomédicas, como dispositivos electromédicos, pruebas diagnósticas y medicamentos, nos pone a prueba. Los cuales son innovadores en efectividad, pero más innovadores son en precios.

Por último, el creciente interés por la participación de los pacientes en las decisiones conjuntas de sus tratamientos y el acceso a información sesgada por el proveedor, hacen que la asimetría de información se acorte sin calidad, con información orientada al consumo. La combinación entre de pacientes exigentes con medicamentos y tecnologías con precios muy altos, extraordinariamente elevados y susceptibles de ser usados en patologías que se convertirán en crónicas, nos ponen ante una realidad, que no se ve reflejada en el pensamiento político sanitario actual, muy compenetrado en las discusiones bizantinas.[i][ii]

Inculpamos alternativamente como tipificadores de demonios parcelares: a los medicamentos para enfermedades raras y las que no tenían tratamiento, la industria farmacéutica imponiendo nuevas moléculas basados en la personalización de las alteraciones genómicas, a los biológicos, la obesidad-diabetes-sedentarismo-el hábito tabáquico, el aumento de la cantidad de pacientes en diálisis, la tecnología diagnóstica y de implantes o prótesis, las suturas mecánicas, las prótesis vasculares autoexplandibles, los resincronizadores cardíacos, la fertilización o reproducción asistida, los accidentes de tránsito, a los profesionales con sus prescripciones, a los consensos de las sociedades científicas, etc. Tendríamos que agregar a los actores sociales que participan, forman e integran este sistema.

Pero la nueva alquimia y los alquimistas noveles no tienen paciencia e intentarán adelantarse a los tiempos de la normativa, de la decantación y confrontación del conocimiento y esto encierra un riesgo, impulsar su utilización, coaptar la evidencia antes que esta se consolide y demuestre que es verdaderamente efectiva.

Asimismo, las innovaciones tecnológicas introducen una fuente potencial de desigualdades injustas en el sistema sanitario, generando un impacto económico y en términos de equidad fenomenal.

Estas tecnologías generan más expectativas que logros en términos oncológicos generales, pero en algunos cánceres se producen desafíos de: cómo seamos disruptivos para favorecer el acceso, mientras se genera un gradual descenso del precio.

Las innovaciones se basan en el conocimiento molecular de la fisiopatología, como: procesos de regulación de la expresión génica, implicados en la especialización celular y respuesta a estímulos o agresiones. Redes de señalización y control del ciclo celular. Mecanismos de degradación intracelular de proteínas, tráfico vesicular y apoptosis. Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo.

Esa secuencia en cadena desencadenada por la noxa, antes de la expresión fenotípica, podría tener varios abordajes, para interrumpir la expresión de la enfermedad. Esto tiene ventajas y riesgos. Porque los tiempos para asegurar el retorno de las inversiones en investigación y desarrollo se acortan notablemente. Por lo tanto, el precio inicial de los fármacos es altísimo, no financiable para los sistemas de salud universales y sociales. Impulsando desigualdades por nivel económico, regionales y territoriales.

La cobertura pública está sometida a las restricciones presupuestarias y las sociales, al ser tan bajos los salarios no pueden sufragar los gastos que estas tecnologías exigen.

Existe otra gran vertiente para gestionar que es la prescripción racional y desinvertir en tecnologías que no sirven para poder tener financiamiento para estas innovaciones.

Se tendría que generar compras centralizadas, subastas, acuerdos con otros países, negociaciones estado farmacéuticas, para ver marcos de acuerdo de riesgo compartido y sustentabilidad comprometida, como se asegura el acceso en función de los recursos disponibles.

Fomentar la investigación clínica, la producción pública, y la generación de cambios en las conductas de la población e introducir la salud en la consideración de todas las políticas.

gráfico realizado por Carlos Alberto Díaz
grafico realizado Carlos Alberto Díaz

Aumento de gasto en medicamentos.

Por la innovación tecnológica, algunas además de efectividad cuestionable, por aumento del costo en la quimioterapia oncológica, por los medicamentos biológicos, por la farmacogenómica, por el aumento del costo de producción de un nuevo medicamento,  por la ampliación forzada de indicaciones no postuladas inicialmente, aumento del costo porque los insumos son predominantemente importados, por los monopolios de las patentes, por las marcas, por la falta de transparencia de los mercados, la medicalización de la vida de las personas, la polifarmacia en los ancianos, el exceso de la medicación sintomática, por las nuevas vacunas, por la mayor carga de enfermedad. De nuevos medicamentos para enfermedades huérfanas.

Aumento del gasto tecnología:

Carecer de una agencia de tecnología sanitaria. No tener una agencia de calidad, aumento de la prescripción por la ensoñación tecnológica diagnóstica y de imágenes en especial. Por los nuevos dispositivos implantables. Por los trasplantes, por el reemplazo de las funciones vitales: diálisis. Genómica. Ablaciones de arritmias. Marcapasos. Electroestimuladores. Prótesis. Prótesis autoexplandibles. Coils cerebrales. Embolias selectivas.

Gracias 22-1-2020

[i] AES Argentina. Jornadas anuales. Medicamentos y Tecnologías. Quién pagará la cuenta. Argentina 2017.

[ii]Peiró Moreno S. Prácticas clínicas evitables: El coste del despilfarro. Capítulo 11 2017.


[i] Mohr, P.E. y Mueller, C. et al. The impact of Medical Technology on Future Health Care Cost, The project Hope Center, Health Affaires (2001):

Sustentabilidad, sostenibilidad y solvencia del sistema de salud.

5 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Problemas y soluciones:

La atención sanitaria es una de las industrias más implicadas en los ciclos de innovación tecnológica y paradójicamente una de las más resistentes al cambio especialmente en las estructuras hospitalarias, de gobernanza y de los sistemas de información, como todo el resto de nuestro país, estamos subgestionados, con condicionamientos arcaicos, en el manejo presupuestario, en el financiamiento, en la gestión de compras, recursos humanos, la logística, los contratos etc. Esto propugna una baja productividad y en limitaciones horarias, y de días. Si se pudiera elegir a que hora enfermarse tendría que ser de 8 a 12 de lunes a viernes en días hábiles. Luego de esas horas los hospitales son gestionados por el personal de guardia y por los residentes médicos. No obstante siendo las generalizaciones una de los más grandes sesgos en la gestión, debo mencionar que es frecuente y no por ello ofender a nadie. Existen los llamados hospitales SAMIC, con otra legislación que tienen tendencia natural al funcionamiento en red, más modernos, con horarios extendidos e innovaciones en la gestión, pero estos ejemplos debería multiplicarse como modelo nodal, de una red de cuidado progresivo.

Tengo la opinión formada que los sanitaristas argentinos y de muchos países, somos grandes diagnosticadores, pero que no podemos abordar la solución, a veces, ni siquiera plantearla. Por falta de perspectiva sistémica, por falta de capacidad en la función de rectoría, carecer de poder, porque siempre estuvo limitada por el financiamiento, porque la salud cuando compite por fondos es postergada, porque tiene poca capacidad para decidir por los votos, entonces los políticos salvo inaugurar obras, no atienden los requerimientos sobre la innovación en la gestión, la informatización, la profesionalización, la carrera hospitalaria. La gente quiere ver cosas en la inmediatez. No que generen cambios en lo que no se ve. “Si tienes créditos inaugura hospitales, y si no lo tienes remodela guardias”. Pero no hablemos de cosas que van a ocurrir si las hacemos en las próximas décadas.

Esa parálisis se demostró en el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires desde el 2016 hasta el 2019, que no pudo poner en marcha ninguno de los hospitales terminados y modificó las guardias hospitalarias, con una carencia técnica en su ministro que dio pudor ajena. Cuando sabemos que la saturación de las emergencias hospitalarias es un dilema gerencial ya que en general las causas de la saturación son extrínsecas a la guardia. Cuanto más agrandes las guardias sin solucionar los otros problemas más problemas tendrás en la misma.

Factores inherentes a la Población:

Por la prevalencia de las enfermedades crónicas, por aumento de la edad de la población y su envejecimiento, por aumento de la pobreza, la desigualdad económica, la mala nutrición y desnutrición, la distribución demográfica de la misma, no uniforme y desigual; falta de provisión de agua potable ; carencia de cloacas, de saneamiento ambiental, manejo de los desechos biológicos y la basura, por la falta de hábitos saludables, tanto físicos, como de alimentación; ingesta de alcohol, drogas, tabaco, carencia de vivienda y hogares, alto porcentaje de economía informal y bajos ingresos por el empleo formal en sus escalas inferiores, trabajadores pobres,  el aumento en la desigualdad en la distribución de la riqueza y cristalizada por la educación pública deteriorada de acuerdo a los indicadores de desempeño, que generan enojos pero no soluciones. Carencia de educación para la salud que mejore el autocuidado de los pacientes.

Los gestores de los sistemas de salud deben impulsar un nuevo modelo prestador, que segmente estadificación, riesgo, repercusión, requerimientos de los portadores de enfermedades crónicas y ofrezca un sistema de atención que permita introducirse en la historia natural de la enfermedad, atenuar o evitar el impacto sobre los órganos blancos, y personalizar tratamientos y vías asistenciales en los pacientes con polipatología y multimorbilidad.

El mayor problema que encontramos son la fragmentación en el sistema público y de la seguridad social, mientras que en los prepagos, se le deja la iniciativa y la decisión como argumento de marketing al paciente. Conociéndose que es un comprador ineficiente. Que no tiene finalmente quien nuclee toda su historia de forma integral. Entonces como decían los Chinos, si tienes un médico, tenes un médico; si tenes más de un médico, no tenes ninguno.

Otro aspecto de relevancia en esto es modificar en las personas, en las familias, en las comunas y municipios, los comportamientos de las habitantes sobre los factores de riesgo y su control, como también la actuación sobre los determinantes sociales. Dentro de este concepto se enmarca la salud en todas las políticas, sobre sedentarismo, ejercicio y alimentación. Protección del medio ambiente. De emanación de gases tóxicos.

Por problemas de organización del sistema de salud:

carencias de redes y corredores sanitarios, de sistemas locales de salud, de interacción público-privada, de falta de cuidados en la transición asistencial, de carencia de vínculos entre niveles, falta de nominalización de la población, Carencia de una Historia clínica única, Informática y electrónica. Formas de pago que no incentivan la calidad y la productividad. Los pacientes acceden desordenadamente al sistema por una mala gestión de pacientes, en general utilizando sistemas de emergencia y no la atención primaria de la salud. Ausencia de gestión de la enfermedad crónica. Carencia de gestores de casos para pacientes crónicos con fragilidad.

La concepción de redes, de regionalización y corredores sanitarios alternativamente está difundiéndose, pero en la actualidad más como proyectos, buenas intenciones, que en las efectividades conducentes, es algo en lo que abría que invertir fuertemente, desplegando todos los atributos técnicos de redes de cuidados progresivos, de regionalización de servicios de alta complejidad neonatal, obstétrico, trauma, de transiciones entre los niveles de cuidado. Consolidando modelos de continuidad y longitudinalidad, con base en la atención primaria, en la atención del paciente con patología crónica, los pacientes frágiles y los que tienen multimorbilidad y polipatología.

El desarrollo de una historia clínica única, primero dentro de cada uno de los sectores y luego con portabilidad, con un estudio pormenorizado para evitar selección adversa e incentivar en los prestadores modelos de continuidad de cuidados que tanto nos preocupan. Es un objetivo ciertamente muy lejano, pero si empezara en las obras sociales provinciales, en el PAMI, y en la seguridad social, sería un gran, gran paso.

Modificar los modelos de pago, que se tenga como modelo básico cápita con diferenciación en riesgo, resultados y desempeño. Salario con variables no muy elevados, pero que signifiquen ese diferencial en el rendimiento de las personas. Que los establecimientos públicos puedan acumular activos que no pierdan valor para luego hacer grandes obras y esto genere un estímulo concertado. También y fundamentalmente el pago por los pacientes complicados por eventos prevenibles.


Por problemas en el financiamiento:

Presupuestos históricos que no tienen en cuenta la necesidad de su población. Falta de cálculo de solvencia entre la carga de enfermedad y capacidad de recaudación. Superposición de financiamiento municipal, provincial y nacional. Inconvenientes con la economía informal que disminuye los aportes. Mayor cantidad de inclusiones en la canasta de cobertura sin financiamiento. Fragmentación excesiva de financiadores que aumenta el gasto administrativo y que afecta el pool de riesgo, distrayendo gran parte del dinero destinado a la salud en duplicación de estructuras. Transferencia parcial de cápita entre PAMI y obras sociales. Incorporación de ciudadanos con aportes que no cubren la canasta de prestaciones. Financiamiento de una calidad hotelera que no le agrega valor al cuidado de la salud en los prepagos. No tener capacidad de inversión para nuevas tecnologías costo efectivas[i]. Aumento del gasto de bolsillo de las personas.

Cada una de las soluciones tiene alta complejidad y alto costo, porque en realidad dependen de otros estamentos e impactan presupuestariamente. Para que esto no termine en el facilismo de la recaudación exige la posibilidad compleja de reasignación de partidas.

Si bien es una práctica arcaica, y de economías más estables y desarrolladas, la asignación por presupuestos históricos, actualizados por aumento de precios relativos o bien de los aumentos porcentuales convenidos en la legislatura, que no tienen en cuenta la migración interna, con concentración y urbanización de las personas, ni la modificación de la carga de enfermedad.

El gasto de bolsillo de todos los costos, es el más inequitativo, y que se puede convertir muy fácilmente en catastrófico.

Carga de enfermedad de esa población:

Determina un aumento de las necesidades. Impulsadas por las enfermedades crónicas no trasmisibles, Sobrepeso-obesidad-sedentarismo-falta de actividad física. Cáncer. Diabetes. Hipertensión Arterial. Enfermedad cardiovascular coronaria, valvular, arritmia o miocardiopatía. Accidente cerebrovascular. Insuficiencia renal crónica. Trauma. Violencia. Accidente de tránsito. HIV. Tuberculosis. Diarrea. Insuficiencia Respiratoria Aguda Baja. Aumento de la Prematurez. Bacterias multirresistentes. Enfermedades virales transmitidas por artrópodos. Por los costos de la discapacidad. La epidemiología de las enfermedades crónicas está evolucionando. Este hecho es consecuencia de lo demográfico, como del cambio de hábitos y comportamientos. Existe una clara involución de la actividad física, de los buenos hábitos alimentarios, y de la actividad deportiva. Como el aumento en el consumo de alcohol y las drogas. El 91,3 % de la mortalidad en España es por las enfermedades crónicas. [i]

la base de la actuación está en la accesibilidad, la continuidad, la nominalidad, la longitudinalidad y conocimiento de su enfermedad. También en replantearse su existencia, sus hábitos de vida, la comprensión familiar, la desdramatización, convertir las prohibiciones en cambios de placeres. Los que logran adherir a estos cambios, al sentirse mejor, lo valoran.

Muchos de los cambios requieren de facilidades de infraestructura, de mejorar los transportes, de facilitar el acceso a bicicletas a formas de trasladarse más vinculadas con el esfuerzo y la disminución del sedentarismo.

hay que retomar el camino de la disminución del hábito tabáquico, que se ha incrementado en algunos países.

la disminución de la protección en las relaciones sexuales, lo que puede hacer incrementar el HIV.

recurrir en la medida de lo posible a la conciencia de la vacunación y la prevención.

favorecer el acceso a las prácticas de diagnóstico precoz.

introducir modelos de segmentación de las poblaciones de personas que tengan enfermedades crónicas.


[i] DBS Health. Sostenibilidad del Sistema Sanitario.  2016


[i] Thimbledy H. Technology and the future of healthcare. Journal of Public Health Reseaarch 2013. Volume 2. E28.

Algunas medidas para la Sostenibilidad.

4 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Se debe asegurar la viabilidad un sistema sanitario público de carácter universal y equitativo, personal y territorialmente, que cumpla los principios de una asistencia sanitaria de calidad, que debe ser:

  • Centrado en el paciente: proporcionando los cuidados que respetan y responden a las necesidades del paciente concreto.
  • Seguro: evitando daños producidos por los tratamientos cuyo fin debería ser curar o mejorar.
  • Oportuno: reduciendo las esperas y retrasos, que dañan tanto a los que reciben como a los que proporcionan la asistencia.
  • Efectivo: proporcionando asistencia basada en datos científicos, evitando tanto la infrautilización como el abuso en la utilización de los recursos.
  • Eficiente: evitando el despilfarro (incluyendo el despilfarro en equipamiento, recursos, ideas y energía)
  • Equitativo: proporcionando asistencia que no cambie de calidad por características personales tales como sexo, raza, localización geográfica o estado socioeconómico.
  • Continuidad.
  • La continuidad es uno de los atributos más importantes para darle sustentabilidad a un sistema de control de la enfermedad crónica, que le dará sustentabilidad al modelo prestador. La continuidad y la longitudinalidad, para el seguimiento más allá de lo episódico, incluirse en la historia natural de la enfermedad.

Continuidad en las políticas de estado de salud, de fijación de prioridades, de ordenamiento de la inversión, del desarrollo del sistema de salud. Conseguir la continuidad en la asistencia es valorado por los pacientes, especialmente para los pacientes de edad avanzada, para el sistema disminuye el costo de la atención, y se sostiene en el tiempo.[i]

Algunas soluciones probadas para la sustentabilidad

Políticas de salud de largo alcance. Mejorar la función de rectoría de los sistemas de salud.

Fortalecer la atención primaria ampliada y comunitaria.

Determinar que se va a cubrir y a quien. lograr un acuerdo social de escasez. Reformular el abordaje del programa médico obligatorio.

Agencia de Evaluación de Tecnología.

Mejorar la gestión de compra.

Contener el aumento de los costos de la innovación. Fomentando la competencia y limitando las aprobaciones.

Fijación de precios de referencia en los medicamentos.

Fortalecer políticas de genéricos, biosimilares e impulsar programas de cobertura de medicamentos esenciales.

Generar redes de atención perinatológica y obstétricas.

Modificación de los modelos de atención

Formar el recurso humano médico y de enfermería que el sistema necesite. Desarrollar las escuelas de medicina para que formen profesionales para un sistema de salud que tiene mayor precisión diagnóstica, en el tratamiento y que sea más participativo.

Fomente la toma de decisiones compartidas por los pacientes y sus familiares.

Fortalecer al sector público de salud. Centros de atención primaria, redes, hospitales con responsabilidad programática.

Nominalizar-Georeferenciar- impulsar la cobertura universal de salud.

Disminuir las barreras de acceso a los sistemas de salud e impulsar la ampliación de los servicios.

Fortalecer en todos los ámbitos el cuidado longitudinal.

Desarrollar la seguridad social, con mayor concentración.

Inversión de salud de acuerdo con la carga sanitaria de la población. Aumentar la inversión pública en salud. Incrementar el 0,3% por año en los próximos diez años y llegar al 6% de inversión pública en salud.

Seguro de enfermedades de alto costo.

Mejorar la distribución de los fondos de la seguridad social.

Desinversión, en prácticas y medicamentos de escaso valor terapéutico. Choosing Wisely. Fomentar políticas para prescribir sabiamente o adecuadamente.

Calculo del costo de atención y capacidad de recaudación.

Seguro de enfermedades de alto costo.

Generar en los prepagos reserva técnica real.

Acreditación de establecimiento y médicos.

Mejorar la capacidad instalada en las emergencias hospitalarias.

Mejorar la facturación de los hospitales a los pacientes que tienen cobertura. Realizar auditorías transparentes de solvencia en todas las obras sociales.

Generar un presupuesto por programa en cada uno de los sectores de salud.

Atención centrada en la persona y humanización de la atención.

Fomentar los programas de trasplante de órganos.

Impulsar el desarrollo de sistemas de información para la calidad y el desempeño de la salud, en el ámbito público, de la seguridad social y de los prepagos.

Estos títulos genéricos, no son una mera expresión de deseos, surgen del estudio de nuestro sistema de salud, son perfectamente posibles, prioritarios, algunos llevarán más tiempo, lo que importa es empezar y continuar con ese camino, aprovechando la fortaleza que existe en el sector público en la actualidad y la oportunidad que significa la Jerarquía política de quien conduce, que no muchas veces coincide.

Las batallas son duras, algunas no se ganarán, pero hay que darlas, se generarán bajas, pero no se puede negociar el pensamiento de mediano plazo, porque en estos puntos es muy probable que se encuentren coincidencias, lo que ocurre es que los poderes sectoriales intentarán mantener sus privilegios sin impulsar acciones que favorezcan al conjunto de la población.


[i] Nul D. 2004. Dial Trial

Sostenibilidad-sustentabilidad-solvencia del sistema de Salud.

3 Parte de 10

Sostenibilidad social y Solvencia

Sostenibilidad Social

Definición:

Consiste en el conjunto de acciones y políticas que permitan el cumplimiento e impulso y aplicación de los valores y principios inspiradores de un sistema sociosanitario, encaminados a garantizar el derecho a la salud de la ciudadanía y la perdurabilidad en el tiempo. Es también un acercamiento al espacio de prestaciones sociosanitarios.

En una jornada en 2005 sobre el «contrato social de los médicos en el nuevo sistema sanitario»[i] se expresaba la interesante idea de un nuevo acuerdo social, en el que la medicina debería ampliar el juramento hipocrático desde la lealtad y dedicación al individuo para incorporar la responsabilidad médica hacia la salud de la población. De esta forma, el nuevo profesionalismo debería integrar el principio bioético de la justicia social y alinear sus intervenciones con las de los poderes públicos para garantizar la sostenibilidad del sistema.

“En esta perspectiva, la Salud Pública a través de su componente y dimensión médica, puede resultar una pieza clave a la hora de concretar estos componentes de responsabilidad en la salud colectiva, y de trazar una trayectoria de cambio en los sistemas de formación y desarrollo profesional de los médicos para que el nuevo paradigma vaya tomando forma”. [i]

La sostenibilidad tiene dimensión en la eficiencia, calidad y la confianza de los ciudadanos.

La sostenibilidad social se consagra con la cobertura universal de salud. Quiero abordar este tema basado en el enfoque de las capacidades sociales, de Amartya Sen y Martha Nussbaum. Que se centra en lo que la gente es capaz de hacer y ser de forma efectiva, lo que supone una respuesta crítica a los enfoques basados en la economía del bienestar, o a aquellos que centran únicamente en el ingreso y el gasto, en general, basados en el principio utilitario del mayor bien, para el mayor número de personas. El enfoque en las capacidades sociales está centrado en la persona como sujeto, y considera que todos y cada uno de los individuos son un fin en sí mismos y nunca un medio para la consecución de un bien para la mayoría. Es una propuesta de filosofía
política y moral que cuenta con un reconocido antecedente liberal en la teoría de la justicia de John Rawls, para medir y evaluar, la calidad de vida en forma individual, con la participación e implicación del sujeto mismo. sostiene que dichas evaluaciones deben hacerse centradas en los funcionamientos de la persona, lo que es y lo que hace, y en las capacidades, las oportunidades reales o efectivas de las que dispone la persona para realizar dichos funcionamientos.

Amartya Sen y Martha Nussbaum sostienen, en sus respectivos enfoques, que la injusticia, la irresponsabilidad o la inequidad son los factores que (con)mueven a la humanidad.

“Las personas no pretendemos un estado de justicia ideal, porque lo sabemos inalcanzable, sino uno en el que las injusticias que podamos evitar, o al menos denunciar, sean eliminadas o neutralizadas”. Así, Amartya Sen considera que una desgracia sería una injusticia únicamente si hubiese podido ser evitada y,
particularmente, si quienes hubiesen podido evitarla no lo han hecho o
han fallado. De ello surge la pretensión de desarrollar una teoría de la justicia propia que no esté sustentada en la idea trascendental de una “sociedad justa”, en la que las instituciones están perfectamente organizadas, por seguir con los condicionantes “rawlsianos”, sino más bien en la sospecha de que es posible que no exista ningún esquema social perfectamente justo e identificable del cual pueda surgir un acuerdo imparcial, como han exigido las teorías de la justicia en uso hasta ahora.”

Cada vez con mayor intensidad la prestación de servicios de salud tiene que ser lo más integral posible, observada no solo desde lo asistencial, sino desde el hábitat, la alimentación, la subsistencia, la contención familiar, la provisión de los insumos y dispositivos para poder tener una mejor calidad de vida.

Sin salud no hay desarrollo sostenible, las personas sanas tienen más posibilidades de aprender, trabajar y contribuir de manera positiva a sus economías y sociedades. Asimismo, el desarrollo sostenible producirá más salud. Esto involucra el área de energía, agricultura, trabajo, transporte y vivienda. Se incorpora en un circulo virtuoso que lleva a indicadores impensados. Creo importante que el sector de salud debería liderarlo porque conoce sobre que políticas pueden genera más impacto en salud y ayudar a establecer objetivos. Recordando que esto tiene significación no a nivel de la política nacional, sino de proximidad, municipios, comunas, regiones y provincias.

Esto se relaciona con las cuestiones de generar instalaciones verdes en salud, reducción de las emisiones de gases nocivos, con la promoción y el desarrollo de la equidad de género.

La gobernanza para el desarrollo sostenible es importante, para generar un transporte más ecológico, el mayor control de las enfermedades no transmisibles, la seguridad alimentaria, el acceso a los alimentos saludables y acciones concretas para generar salud en todas las políticas.

Solvencia:

Definición:

Algo es solvente cuando cuenta con los recursos económicos, humanos y organizativos para responder a la demanda creciente de la población. No solo es monto total, sino asignación de prioridades, disminuir la perdida de eficiencia técnica y económica.

Un sistema de salud de ser internamente sostenible, recibir los aportes y recursos suficientes del entorno para su sustentabilidad, y con esos elementos ser solvente tener siempre la capacidad de respuesta adecuada.

Solvencia es lograr los resultados sanitarios, el desempeño de los sistemas de salud, asegurar que, con la inversión realizada, la estructura del sistema de salud, la gestión clínica.


[i] Repullo Labrador JR. 2006. Salud pública y sostenibilidad de los sistemas públicos de Salud. Revista Española de Salud Pública.80: 5


[i] Organización médica colegial 2005. El contrato social de los médicos en el nuevo sistema sanitario. Madrid: Disponible en: http://www.cgcom.org/congresos_jornadas/index.htm