Destacada

Coronavirus: Game Over

Es hora de empezar a vivir de nuevo

Tomas Pueyo

Síntesis.

Entre Omicron, vacunas y tratamientos, el riesgo de COVID se ha reducido de 10 a 1000 veces.

Es probable que esta ola de Omicron sea la última con la que debamos ser cautelosos. Como resultado, deberíamos poner fin oficialmente a la pandemia pronto, probablemente en un mes más o menos, a menos que aparezca alguna información nueva nueva y bastante improbable.

El mayor riesgo es que no interiorice esto y lo mantenga como de costumbre en lugar de darse cuenta de que hemos entrado en el estado final de COVID. Los próximos meses serán como los próximos años. Actuar en consecuencia.

Esto es especialmente cierto para los gobiernos. Necesitan saber cuándo detenerse


Lo logramos. Aplanamos la curva.

Si no has tenido COVID antes, lo vas a contraer. 

Solo puedes escapar de él mientras te encierras. En el momento en que regreses a la sociedad, te expondrás a ella. Paradójicamente, esto puede ser bueno.

Esta es la batalla final por covid. Nos está arrojando todo lo que tiene y abrumará al mundo. Pero al hacerlo, podría haberse debilitado. Y está atacando en un momento en que el mundo está bien armado con vacunas e infecciones previas.

En esta batalla final, muchas personas morirán. Pero podrían ser pocos en comparación con lo que podría haber sido.

Todo esto depende de un punto de datos, la Pregunta Omicron: la tasa de mortalidad

  • Con vacunas
  • Con infección previa
  • Sin vacuna o infección previa

Nos llevará unas semanas obtener esos datos. Solo cuando lo consigamos podremos saber si Omicron es bueno o malo.

Esperemos que salgamos del otro lado de esta ola en un mundo donde nuestra inmunidad a COVID es tan fuerte que no tenemos que preocuparnos por ello más allá de recibir nuestras vacunas de refuerzo de vez en cuando.

Ahora lo sabemos.

Se ha confirmado lo rápido que se propaga: como un rayo. Puede contraerlo incluso con algo de inmunidad, puede propagarlo incluso de forma asintomática.

Entre la inmunidad existente y el super propagado de Omicron, la propagación es tan rápida que las olas pueden comenzar a bajar rápidamente después de entrar en acción.

Y su virulencia se ha estimado adecuadamente ahora, en aproximadamente:

  • Hospitalizaciones: -50% en comparación con Delta.
  • Muerte: -90% en comparación con Delta, o ~ 75% menos que la variante original, lo que hace que Omicron sea aproximadamente 2 veces más virulento que una gripe normal2.

En la hipótesis de la paradoja vs. el tracto respiratorio superior de Simpson, afirmé que aún no sabíamos si la virulencia inferior se debía a un virus más leve o simplemente a más personas inmunes a través de vacunas e infecciones naturales. Resulta que fueron ambas cosas, y la reducción de la virulencia es dramática. Lo que ahora se puede ver en Sudáfrica:

Las muertes apenas están comenzando a aumentar, pero es poco probable que superen las muertes de la ola anterior. Podemos inferir esto en función de las hospitalizaciones. Los casos no son tan confiables, porque dependen de la capacidad de prueba. Es probable que las hospitalizaciones sean mucho más confiables, porque se registran correctamente. El hecho de que ya estén bajando en Sudáfrica antes de que siquiera alcanzaran los niveles de las dos olas anteriores, combinado con el hecho de que Omicron es menos virulento que Delta, significa que las muertes probablemente alcanzarán un pico más bajo que en olas anteriores. Fuente

Agregue a eso el hecho de que las buenas vacunas reducen las tasas de mortalidad en ~ 90%, y que un tratamiento Paxlovid también reduce las tasas de mortalidad en ~ 90%,y la tasa de mortalidad de COVID ha disminuido tres órdenes de magnitud, en un 99.9%3.

Esto hace que ahora el COVID sea más de diez veces menos letal que una gripe normal4.

Coronavirus: por qué debes relajarte ahora

En Coronavirus: Por qué debes actuar ahora,hice sonar la alarma sobre COVID.

En Coronavirus: El martillo y la danza,expliqué lo que teníamos que hacer al respecto.

Hoy, en Coronavirus: Game Over,me gustaría explicar por qué esto significa el final de la fase de pandemia y el comienzo de la fase de fin (emic).

El 10 de marzo de 2020, el mundo no se había dado cuenta de lo que se avecinaba. Era importante compartir cómo lo que había sucedido con Italia e Irán iba a suceder en todas partes si no cerraban sus países. Eso resultó ser cierto.

Una semana después, cuando publiqué El martillo y la danza,expliqué por qué necesitábamos aplicar cierres: para ganar tiempo, para poder

  • Preparar el sistema de salud
  • Aprende a hacer pruebas y rastreo
  • Producir máscaras que necesitábamos a escala (y otras cosas, como ventiladores)
  • Comprender el virus
  • Comprender los costos-beneficios de abordarlo
  • Encontrar tratamientos
  • Vacunarse

Comprobar, comprobar, comprobar, comprobar, comprobar, comprobar, comprobar, comprobar.

Después de la ola de Omicron, estaremos en un mundo donde la mayoría de las personas tendrán algún tipo de inmunidad, ya sea a través de infecciones naturales, vacunas o ambas. Ahora sabemos cómo obtener vacunas rápidamente (deberíamos aprobarlas más rápido para las nuevas variantes), y también tenemos tratamientos. El valor del tiempo para el aprendizaje ha disminuido: sabemos la mayor parte de lo que necesitamos saber al respecto. Así que los beneficios de las medidas sociales para frenar el COVID son mucho menores.

Mientras tanto, los costos de detener el COVID son mucho más altos,porque Omicron escapa a la inmunidad y es extremadamente transmisible. Es mucho, mucho más difícil detener una ola de COVID ahora que hace dos años. Mire cómo China está tratando desesperadamente de detener el virus, pero no puede hacerlo sin confinamientos drásticos.

Menores beneficios, mayores costes: el ROI (retorno de la inversión) de hacer frente a la COVID con medidas sociales se ha revertido. Y a partir de ahora, no va a mejorar:

  • ¿Obtendremos mejores tratamientos y vacunas? Tal vez, pero las mejoras serán marginales. Están cerca de ser tan buenos como lo conseguiremos.
  • ¿Aumentará repentinamente su virulencia dramáticamente? A largo plazo5,los coronavirus tienden a reducir su virulencia. Muy pocos hacen lo contrario. Así que es poco probable que suceda.
  • ¿Será más fácil detener el virus? Extremadamente improbable: es poco probable que mute para ser menos transmisible.

Si los beneficios de las medidas sociales son tan bajos como lo serán siempre, y sus costos tan altos como lo serán siempre, el costo / beneficio de combatir COVID ya no cambiará mucho en los próximos años.

Entonces, a menos que aparezca una nueva variante con mucho escape inmunológico y mayor virulencia,debemos comenzar a relajarnos y vivir nuestras vidas de la manera que queremos.

Esto no es cierto para todos.

¿Quién no puede relajarse todavía?

Trabajadores de la salud, economías emergentes, personas inmunocomprometidas y niños.

Trabajadores de la salud

En la mayor parte del mundo, los casos de Omicron siguen aumentando. Las hospitalizaciones están siguiendo. Si las cosas son como en Sudáfrica, esta ola podría ser menos agresiva que las anteriores para los trabajadores de la salud. Pero todavía está frente a nosotros. Necesitan abordarlo, al menos aquellos que todavía tienen la fuerza. Afortunadamente, siempre está más oscuro antes del amanecer. Una vez que se realiza esta ola, es probable que la inmunidad natural más las vacunas sean lo suficientemente fuertes como para evitar que las olas posteriores sean tan grandes.

Economías emergentes

Las economías emergentes suelen tener menos personas vacunadas que las maduras. Cuando Omicron golpee, golpeará con fuerza.

Pero muchos de estos países han tenido olas dramáticas en el Delta. Muchas de las personas que estarían infectadas por Omicron tienen alguna protección Delta. Eso, más la menor virulencia de Omicron, significa que sus hospitalizaciones y muertes serán menores.

Sin embargo, aún más alto que en los países con más vacunas. Y dado que los sistemas de salud están menos equipados en las economías emergentes, podría ser razonable ser un poco más cauteloso.

Personas inmunocomprometidas

Si las vacunas no funcionan en usted, o si está en grave riesgo de muerte debido a algunas comorbilidades, no puede relajarse tanto. COVID podría atraparte.

Pero es probable que esto sea tan cierto en un mes como en un año. Así que tal vez deberías esperar esta ola, pero después de ella, podrías considerar vivir en unas pocas semanas de la manera en que te gustaría vivir en unos pocos años.

Las personas inmunocomprometidas han estado en esta situación desde siempre. Lo que ha cambiado es un virus más para proteger y mucho más conocimiento sobre quién está inmunocomprometido y cómo protegerse de los virus respiratorios.

Niños

La mayoría de los niños aún no están vacunados, pero en muchos países, están a punto de poder hacerlo. Tomar unas semanas más para vacunarlos nos dará tiempo para reducir sus riesgos de hospitalización, muerte y EM / SFC en un 90%.

¿Qué pasa con otras personas no vacunadas?

En este punto, están en economías emergentes, niños o antivacunas. Una vez que todos los que pueden recibir una vacuna estén vacunados, es prerrogativa de los antivacunas morir de COVID si quieren6.

¿Qué pasa con el resto de nosotros? ¿Deberíamos relajarnos ahora?

Es posible que desee permanecer alerta durante unas semanas mientras pasa esta ola. No desea unirse a una UCI completa y no hay tratamiento disponible en ningún lugar a su alrededor.

No solo eso, sino que tengas algo de inmunidad o no, tu riesgo disminuirá una vez que termine esta ola porque todos a tu alrededor tendrán mucha más inmunidad, mientras que la prevalencia a tu alrededor disminuirá, como explica el gran Bob Wachter:

Bob Wachter @Bob_WachterAlgunas personas están un poco confundidas acerca de por qué es probable que las cosas sean mucho más seguras en un mes que ahora, no por qué el virus alcanzará su punto máximo y caerá (no lo sabemos del todo), sino por qué el riesgo para las personas se desplomará, y con eso, por qué las actividades que no son seguras ahora serán mucho más seguras entonces. (1/20🧵)

El otro factor es que la producción de Paxlovid, el tratamiento exitoso de Pfizer para COVID, sigue siendo baja pero aumenta rápidamente. El mundo no tendrá suficiente para tratar a todos durante esta ola, pero es probable que tenga suficiente para la siguiente, al menos en las economías maduras.

Entonces, ¿cuándo va a terminar esta ola?

En Sudáfrica, tardó aproximadamente un mes en alcanzar su punto máximo y parece que tardará aproximadamente otro mes en terminar. El Reino Unido también tardó aproximadamente un mes en alcanzar su punto máximo. Si esta tendencia es válida para otros países, ya que Omicron realmente entró en acción a mediados de diciembre, deberíamos haber terminado a mediados de febrero.

Pero después de eso, todos debemos prepararnos para el Juego Final.

Covid End Juego

La mayoría de las personas no internalizan nueva información rápidamente, así que llamemos lo que viene.

El mundo en el que estamos entrando no es una continuación de los últimos dos años. Debes pensar en tus próximos meses de la misma manera que deberías pensar en tus próximas décadas.

Esto será contrario a la intuición. Te has estado comportando de manera diferente durante dos años. Nuevos hábitos han entrado en acción. Son difíciles de desprender.

Cómo lidiar con PCSD

Cuando ves en un programa de televisión escenas con mucha gente en el interior, ¿piensas «¡Eww, asqueroso! ¡Estos tipos están propagando gérmenes y ni siquiera se dan cuenta!»?

Cuando entras en una tienda, ¿tu mano busca automáticamente en tus bolsillos una máscara? ¿Tienes miedo de cómo te juzgarán los demás si no usas uno?

Cuando escuchas las palabras «nueva variante», ¿recoges comida durante dos meses y te encierras?

Si ha respondido que  al 50% de estos o más, es posible que tenga PCSD, trastorno de estrés post-COVID7. Deberías preguntarte: ¿Quiero ser así por el resto de mi vida? Si la respuesta es no, eso es bueno. El primer paso para resolver un problema es darse cuenta de que tienes un problema.

La mayoría de las fobias se pueden resolver a través de la habituación. Esto es probablemente lo mismo. ¿Miedo a las fiestas masivas en interiores? Comienza a unirte a pequeñas fiestas al aire libre. Luego algunas pequeñas fiestas en el interior. Luego aumenta el tamaño de las fiestas a las que asistes. ¿Te sientes friki? Arriesgarse e ir al cine sin mascarilla. YOLO. Y si necesita un sistema de seguridad, estoy seguro de que hay algunos grupos anónimos de PCSD organizados a su alrededor. Únete a uno. Y si no existe ninguno, ¿por qué no crear uno?

Está bien conocer gente en interiores.

Está bien ir a fiestas.

Está bien no usar una máscara. O para usar uno. Especialmente si estás enfermo, por favor.

Está bien estrechar la mano, o hacer la bise.

En caso de duda, tal vez haga una prueba de antígenos y eso es todo.

También está bien decidir que no quieres salir por el pequeño riesgo de contraer COVID y morir a causa de él. Por coherencia, espero que lo hayas hecho antes de COVID.

Sin embargo, los que más me preocupan no son las personas normales como tú y yo. Hemos aprendido a gestionar nuestros riesgos. Me preocupan los gobiernos.

Se acabó el partido, los gobiernos

La mayoría de los gobiernos se mostraron reacios a usar martillos (confinamientos) desde el principio, hasta que se vieron abrumados por los casos. A lo largo de los meses, aprendieron muy lentamente a bailar (medidas inteligentes para detener el impacto del virus sin dañar la economía), pero se mantuvieron bastante felices. Quieren seguir bailando aunque la fiesta haya terminado. Manejan medidas contra el COVID como un juguete favorito. Pero ahora es el momento de regalarlo.

Los gobiernos eran reacios a usar estas medidas drásticas desde el principio porque pensaban que la gente no las respetaría, y no las respetarían porque no confían en el gobierno.

De hecho, una de las herramientas más poderosas contra el COVID (test-trace-isolate) no fue utilizada por la mayoría de los países occidentales porque no querían invadir la privacidad (todo el tiempo estaban poniendo en peligro las economías, la libertad y las vidas). No querían invadir la privacidad porque temían que los ciudadanos no quisieran que lo hicieran. Los ciudadanos desconfían del gobierno porque en el pasado no ha generado confianza en el manejo adecuado de sus derechos.

Gobiernos: ahora es el momento de generar confianza.

Has aumentado tus poderes durante COVID. Si los devuelves y preparas la legislación para la próxima pandemia, los ciudadanos confiarán más en ti la próxima vez.

Pero si te demoras en tus medidas y no tienes un horizonte a la vista para detenerlas, tus ciudadanos perderán aún más confianza en ti. Así que aquí hay una lista de cosas que debe hacer:

  • Ponga una fecha en la que, a menos que haya nueva información, se detendrán todas las medidas contra el COVID.
  • Poner condiciones específicas en las que las medidas podrían volver. Esto solo debería suceder si llega una nueva variante terrible que tenga un escape inmune masivo y una virulencia mucho, mucho mayor. Si el pasado es una indicación, es muy poco probable que ambos sucedan.
  • Específicamente, no aplique más bloqueos. Solo las situaciones muy graves deben justificarlas, y debe definirlas de antemano.
  • Deja de exigir máscaras. Deje que las personas y las empresas decidan sus propias políticas de enmascaramiento. Detenerlos especialmente al aire libre: nunca fueron útiles.
  • Continuar con las campañas de vacunación y facilitar la compra de mascarillas o pruebas rápidas de antígenos.
  • Acelerar la aprobación de vacunas frente a nuevas variantes.

Hace dos años era el momento de actuar con valentía y expandir el estado. Ahora es el momento de reducirlo. Hazlo, genera confianza y la próxima vez confiarán más en ti.

Destacada

Razones por las que la inmunidad de rebaño COVID es probablemente imposible. Entonces hay que aprender a convivir con el virus.

Definición: «cuando suficientes personas de una comunidad están protegidas contra una enfermedad contagiosa, es difícil que la infección se propague». Con esa inmunidad de grupo incluso las personas que no han enfermado o que no han accedido a una vacuna «reciben cierto grado de protección porque la enfermedad contagiosa se contiene», esto está muy lejos de ocurrir, con los ciento veinte mil casos por día.

Ruta de acción: Para lograrla existen dos vías: la vacunación y la infección natural. Esta segunda opción, con la forma clínica inicial resultó ser una opción muy riesgosa e imprudente.

Teniendo en cuenta que el R0 es diferente para cada enfermedad, en cada caso se calcula un porcentaje particular de la población que debe ser inmune. Por ejemplo, para el sarampión este debe ser de entre un 94% y 95% o para la poliomielitis, del 80%.

covid-19 el R0 es de 3 nuevos casos por cada paciente infectado; “así, la inmunidad colectiva se alcanzaría con un 70% de la población vacunada”.

Alcanzar la inmunidad colectiva demora más o menos tiempo, dependiendo de la velocidad de vacunación. Entonces, con el ritmo actual, eso ocurrirá a finales de 2022 o inicios de 2023”, estima Urbaez, quien aclara que “inmunidad de rebaño -como se le conoce popularmente- no es un término para usar en personas”.

Mujer

Un objetivo que supusimos desde la salud pública que decía los epidemiólogos, el umbral teórico para vencer al COVID-19 parece estar fuera de alcance. Parece que los que se han dado dos dosis de vacuna, luego de diez semanas el tenor de anticuerpos neutralizantes son insuficientes para evitar el contagio y la propagación, pero si los cuadros clínicos son menos graves.

 A medida que aumentan las tasas de vacunación de COVID-19 en todo el mundo, la gente razonablemente ha comenzado a preguntarse: ¿cuánto más durará esta pandemia? Es un tema rodeado de incertidumbres. Pero la idea que alguna vez fue popular de que suficientes personas eventualmente obtendrán inmunidad al SARS-CoV-2 para bloquear la mayor parte de la transmisión, un ‘umbral de inmunidad colectiva’, comienza a parecer poco probable.

La inmunidad colectiva, en principio, se estima a través de un cálculo estadístico que parte del coeficiente de reproducción, conocido también como R0. Es decir, el número de personas susceptibles a infectarse a partir de un individuo contagiado. Cada enfermedad infecciosa posee un R0 diferente, pero cortar ese hilo de propagación es la clave para alcanzar la «protección indirecta» que ofrece la inmunidad de grupo, como la define la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La OMS apoya la postura de lograr la inmunidad colectiva mediante la vacunación y «no permitiendo que una enfermedad se propague en un grupo demográfico, ya que ello daría como resultado que se presentaran casos y defunciones innecesarios».

Para la Mayo Clinic, uno de los centros médicos más importantes de Estados Unidos, dejar que el coronavirus circule libre también es “problemático”, pues, entre otras cosas, “todavía no está claro si la infección con el virus que causa la covid-19 hace que las personas queden inmunes a una futura infección”.

Ese umbral generalmente solo se puede alcanzar con altas tasas de vacunación o infección, sin que el virus mute, y muchos científicos habían pensado que una vez que las personas comenzaran a ser inmunizadas en masa, la inmunidad colectiva permitiría que la sociedad volviera a la normalidad. La mayoría de las estimaciones habían colocado el umbral en el 60-70% de la población ganando inmunidad, ya sea a través de vacunas o exposición anterior al virus. Pero a medida que la pandemia entra en su segundo año, el pensamiento ha comenzado a cambiar. En febrero, el científico de datos independiente Youyang Gu cambió el nombre de su popular modelo de pronóstico de COVID-19 de «Camino a la inmunidad colectiva» a «Camino a la normalidad». Dijo que alcanzar un umbral de inmunidad colectiva parecía poco probable debido a factores como la vacilación de la vacuna, la aparición de nuevas variantes y la llegada tardía de las vacunas para los niños.

Gu es un científico de datos, pero su pensamiento se alinea con el de muchos en la comunidad de epidemiología. “Nos estamos alejando de la idea de que alcanzaremos el umbral de inmunidad colectiva y luego la pandemia desaparecerá para siempre”, dice la epidemióloga Lauren Ancel Meyers, directora ejecutiva del Consorcio de Modelado COVID-19 de la Universidad de Texas en Austin. . Este cambio refleja las complejidades y los desafíos de la pandemia y no debería eclipsar el hecho de que la vacunación está ayudando. “La vacuna significará que el virus comenzará a disiparse por sí solo”, dice Meyers. Pero a medida que surgen nuevas variantes y la inmunidad a las infecciones disminuye potencialmente, «podemos encontrarnos meses o un año más adelante todavía luchando contra la amenaza y teniendo que lidiar con futuras oleadas».

Las perspectivas a largo plazo para la pandemia probablemente incluyan que COVID-19 se convierta en una enfermedad endémica , al igual que la influenza. Pero a corto plazo, los científicos están contemplando una nueva normalidad que no incluye la inmunidad colectiva. Estas son algunas de las razones detrás de esta mentalidad y lo que significan para el próximo año de la pandemia.

No está claro si las vacunas previenen la transmisión.

La clave de la inmunidad colectiva es que, incluso si una persona se infecta, hay muy pocos huéspedes susceptibles para mantener la transmisión: aquellos que han sido vacunados o que ya han tenido la infección no pueden contraer y propagar el virus. Las vacunas COVID-19 desarrolladas por Moderna y Pfizer-BioNTech, por ejemplo, son extremadamente efectivas para prevenir enfermedades sintomáticas, pero aún no está claro si protegen a las personas de infectarse o de propagar el virus a otros. Eso plantea un problema para la inmunidad colectiva.

“La inmunidad colectiva solo es relevante si tenemos una vacuna que bloquee la transmisión. Si no lo hacemos, entonces la única forma de obtener inmunidad colectiva en la población es vacunar a todos”, dice Shweta Bansal, bióloga matemática de la Universidad de Georgetown en Washington DC. La efectividad de la vacuna para detener la transmisión debe ser «bastante alta» para que la inmunidad colectiva sea importante, dice, y por el momento, los datos no son concluyentes . “Los datos de Moderna y Pfizer parecen bastante alentadores”, dice, pero exactamente qué tan bien estas y otras vacunas evitan que las personas transmitan el virus tendrá grandes implicaciones.

La capacidad de una vacuna para bloquear la transmisión no necesita ser del 100% para marcar la diferencia. Incluso una efectividad del 70 % sería “sorprendente”, dice Samuel Scarpino, científico de redes que estudia enfermedades infecciosas en la Universidad Northeastern en Boston, Massachusetts. Pero aún podría haber una cantidad sustancial de propagación del virus que haría mucho más difícil romper las cadenas de transmisión.

El despliegue de vacunas es desigual

La velocidad y la distribución de los lanzamientos de vacunas son importantes por varias razones, dice Matt Ferrari, epidemiólogo del Centro de Dinámica de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Estatal de Pensilvania en University Park. Una campaña global perfectamente coordinada podría haber eliminado al COVID-19, dice, al menos en teoría. “Es algo técnicamente factible, pero en realidad es muy poco probable que lo logremos a escala global”, dice. Existen enormes variaciones en la eficiencia de los lanzamientos de vacunas entre países (ver ‘Disparidades en la distribución’), e incluso dentro de ellos.

Disparidades en la distribución: gráfico de barras que muestra que la implementación de las vacunas contra el COVID-19 es desigual.

Nuevas variantes cambian la ecuación de inmunidad colectiva

Incluso cuando los planes de implementación de vacunas enfrentan obstáculos de distribución y asignación, están surgiendo nuevas variantes del SARS-CoV-2 que podrían ser más transmisibles y resistentes a las vacunas. “Estamos en una carrera con las nuevas variantes”, dice Sara Del Valle, epidemióloga matemática y computacional del Laboratorio Nacional de Los Álamos en Nuevo México. Cuanto más se tarde en detener la transmisión del virus, más tiempo tendrán estas variantes para emerger y propagarse, dice.

Lo que está sucediendo en Brasil ofrece una advertencia. La investigación publicada en Science sugiere que la desaceleración de COVID-19 en la ciudad de Manaus entre mayo y octubre podría deberse a los efectos de la inmunidad colectiva ( LF Buss et al . Science 371 , 288–292; 2021). El área había sido gravemente afectada por la enfermedad, y la inmunóloga Ester Sabino de la Universidad de São Paulo, Brasil, y sus colegas calcularon que más del 60 % de la población había sido infectada en junio de 2020. Según algunas estimaciones, eso debería haber ocurrido. sido suficiente para llevar a la población al umbral de inmunidad colectiva, pero en enero Manaus vio un gran resurgimiento en los casos. Este pico se produjo tras la aparición de una nueva variante conocida como P.1, lo que sugiere que las infecciones anteriores no conferían una protección amplia al virus. “En enero, el 100% de los casos en Manaus fueron causados ​​por P.1”, dice Sabino. Scarpino sospecha que la cifra del 60% podría haber sido una sobreestimación. Aun así, dice, “todavía tienes un resurgimiento frente a un alto nivel de inmunidad”.

La inmunidad podría no durar para siempre

Los cálculos para la inmunidad colectiva consideran dos fuentes de inmunidad individual: las vacunas y la infección natural. Las personas que han sido infectadas con el SARS-CoV-2 parecen desarrollar cierta inmunidad al virus, pero la duración sigue siendo una pregunta, dice Bansal. Dado lo que se sabe sobre otros coronavirus y la evidencia preliminar del SARS-CoV-2, parece que la inmunidad asociada a la infección disminuye con el tiempo, por lo que debe tenerse en cuenta en los cálculos. “Todavía nos faltan datos concluyentes sobre la disminución de la inmunidad, pero sabemos que no es cero ni 100”, dice Bansal.

Los modeladores no podrán contar a todos los que han sido infectados al calcular qué tan cerca ha llegado una población al umbral de inmunidad colectiva. Y tendrán que dar cuenta del hecho de que las vacunas no son 100% efectivas. Si la inmunidad basada en infecciones dura solo unos meses, eso proporciona un plazo ajustado para la entrega de vacunas. También será importante comprender cuánto dura la inmunidad basada en la vacuna y si los refuerzos son necesarios con el tiempo. Por estas dos razones, el COVID-19 podría volverse como la gripe.

Las vacunas podrían cambiar el comportamiento humano

Con las tasas de vacunación actuales, Israel se está acercando al umbral teórico de inmunidad colectiva, dice Aran. El problema es que, a medida que más personas se vacunen, aumentarán sus interacciones, y eso cambia la ecuación de inmunidad colectiva, que depende en parte de cuántas personas están expuestas al virus. “La vacuna no es a prueba de balas”, dice. Imagine que una vacuna ofrece una protección del 90%: “Si antes de la vacuna conocía como máximo a una persona, y ahora con las vacunas conoce a diez personas, ha vuelto al punto de partida”

Las intervenciones no farmacéuticas seguirán desempeñando un papel crucial para mantener bajos los casos, dice Del Valle. El objetivo principal es romper la ruta de transmisión, dice, y limitar el contacto social y continuar con los comportamientos de protección, como el uso de máscaras, puede ayudar a reducir la propagación de nuevas variantes mientras se implementan las vacunas.

Pero va a ser difícil evitar que las personas vuelvan al comportamiento anterior a la pandemia. Texas y algunos otros gobiernos estatales de EE. UU. ya están levantando los mandatos de máscaras, a pesar de que proporciones sustanciales de sus poblaciones siguen sin protección. Es frustrante ver a las personas dejar de adoptar estos comportamientos de protección en este momento, dice Scarpino, porque continuar con las medidas que parecen estar funcionando, como limitar las reuniones en interiores, podría ser de gran ayuda para ayudar a terminar con la pandemia. El umbral de inmunidad colectiva “no es un umbral de ‘estamos seguros’, es un umbral de ‘estamos más seguros’”, dice Scarpino. Incluso después de que se haya superado el umbral, seguirán produciéndose brotes aislados.

Para comprender los efectos aditivos del comportamiento y la inmunidad, considere que esta temporada de gripe ha sido inusualmente leve. “La influenza probablemente no sea menos transmisible que el COVID-19”, dice Scarpino. “Casi con certeza, la razón por la que la gripe no apareció este año es porque normalmente tenemos alrededor del 30 % de la población inmune porque se infectaron en años anteriores, y la vacunación cubre quizás otro 30 %. Así que probablemente esté sentado en un 60% más o menos inmune”. Agregue el uso de máscaras y el distanciamiento social, y «la gripe simplemente no puede sobrevivir», dice Scarpino. Este cálculo detallado muestra cómo el comportamiento puede cambiar la ecuación y por qué se necesitaría inmunizar a más personas para lograr la inmunidad colectiva a medida que las personas dejan de practicar comportamientos como el distanciamiento social.

Poner fin a la transmisión del virus es una forma de volver a la normalidad. Pero otra podría ser la prevención de enfermedades graves y la muerte, dice Stefan Flasche, epidemiólogo de vacunas de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Dado lo que se sabe sobre el COVID-19 hasta el momento, «alcanzar la inmunidad colectiva solo a través de las vacunas será bastante poco probable», dice. Es hora de expectativas más realistas. La vacuna es «un avance absolutamente sorprendente», pero es poco probable que detenga por completo la propagación, por lo que debemos pensar en cómo podemos vivir con el virus, dice Flasche. Esto no es tan sombrío como podría parecer. Incluso sin inmunidad colectiva, la capacidad de vacunar a las personas vulnerables parece estar reduciendo las hospitalizaciones y muertes por COVID-19. Es posible que la enfermedad no desaparezca pronto, pero es probable que su prominencia disminuya.

Nature 591 , 520-522 (2021)

La única solución sostenible es aprender a vivir con el virus.

Esto requerirá garantizar que la mayoría de las personas, especialmente los adultos, y en particular aquellos con un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 grave y morir, se vacunen lo más rápido posible. En mi opinión, esto podría lograrse en Argentina con 35 millones de personas vacunadas con tres dosis, no el objetivo de 40 millones establecido por el gobierno. Pero los 35 millones tendrían que incluir al 90 % de las personas mayores de 60 años y al 90 % de las personas mayores de 35 años que tienen comorbilidades.

Si argentina logra este hito, podría volver a un estilo de vida relativamente normal, incluso si el virus continúa circulando y provoca brotes ocasionales. También aseguraría un umbral que garantizarían que sus sistemas de atención médica no se verían abrumados y que las personas no morirían en grandes cantidades.

Simplemente tendremos que sentirnos cómodos con la idea de que el SARS-CoV-2 será como uno de los muchos otros virus que circulan y causan enfermedades respiratorias todos los días. Por lo general, infecciones leves y, con menos frecuencia, una enfermedad grave.

Desafortunadamente, la gente seguirá muriendo de COVID-19, pero ciertamente no en la magnitud que se ha visto en los últimos 18 meses.

Destacada

La prueba del Dímero D es inapropiada para excluir TEP. D-Dimer Testing for the Exclusion of Pulmonary Embolism Among Hospitalized Patients With COVID-19

JAMA. octubre 2021. La prueba del Dímero D, es inapropiada para excluir Tromboembolismo pulmonar en pacientes con Covid 19.

Constantino NLogothetis,MD; Thomas A. Weppelmann, MD, PhD, MPH; Aryanna Jordan, MD; Catherine Hanna, BS; Sherry Zhang, BS; Shaun Charkowick, BS; Dr. Asa Oxner

Introducción
Durante más de 2 décadas, el ensayo de dímero D en plasma se ha utilizado junto con los puntajes de predicción clínica para descartar la embolia pulmonar (EP) en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de tener esta afección sin la necesidad de métodos más costosos e invasivos. El aumento del riesgo trombótico entre los pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus (COVID-19, por su sigla en inglés), es decir, aquellos con una alta probabilidad de EP antes de la prueba y el aumento de los niveles de dímero D en ausencia de trombosis difieren considerablemente de la población de estudio utilizada para validar originalmente este ensayo. Sin embargo, la disponibilidad de muestras de dímero D recolectadas de manera rutinaria de pacientes hospitalizados con COVID-19 y la heterogeneidad de los primeros estudios más pequeños generaron incertidumbre con respecto a la utilidad clínica del ensayo en este entorno. El objetivo del presente estudio de precisión diagnóstica fue caracterizar el rendimiento del dímero D utilizando varios valores de umbral para excluir la EP entre los pacientes hospitalizados con COVID-19.  

Resultados
Entre 287 pacientes con COVID-19 y presunción de EP (177 [51.4%] varones; media de edad = 58.2 años), 118 pacientes requirieron niveles de atención en la unidad de cuidados intensivos (41.1%) y 27 pacientes murieron durante la hospitalización (9.4%). De 287 pacientes con APTC, 37 pacientes tenían signos radiográficos de EP (12.9%) y 250 pacientes no (87.1%); 265 pacientes tenían niveles plasmáticos de dímero D de 0.05 μg/ml o más (92.3%), incluidos todos los pacientes con EP y 225 de 250 pacientes sin EP (91.2%). La mediana de los valores del dímero D fue de 1.0 μg/ml para 250 pacientes sin EP y de 6.1 μg/ml para 37 pacientes con EP. Los valores del dímero D variaron de 0.2 μg/ml a 128 μg/ml entre los pacientes sin EP y de 0.5 μg/ml a más de 10 000 μg/ml entre los pacientes con EP, y los pacientes sin EP tenían una media estadísticamente significativa disminuida de los valores de dímero D (8.7 μg/ml frente a 1.2 μg/ml; p < 0.001). La concentración de dímero D de 0.05 μg/ml se asoció con una sensibilidad del 100%, una especificidad del 8.8%, un valor predictivo negativo (VPN) del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 13.9% y un índice de probabilidad negativo (IPN) de menos de 0.1. El umbral ajustado por edad se asoció con una sensibilidad del 94.6%, una especificidad del 22.8%, un VPN del 96.6%, un VPP del 13.9% y un IPN de 0.24. Los análisis ROC arrojaron áreas bajo la curva que no fueron estadísticamente significativamente diferentes utilizando el umbral de 0.5 μg/ml en comparación con el umbral específico de la edad (0.81 frente a 0.80; p = 0.67). Las medidas de rendimiento para el umbral de 0.5 μg/ml fue sensibilidad del 100%, especificidad del 9.3%, precisión del 21.0%; índice de probabilidad positiva [IPP] de 1,10, e IPN de 0; y para el umbral de 20 μg/ml fue sensibilidad del 20.0%, especificidad del 96.6%, precisión del 86.7%; IPP de 5.90, e IPN de 0.57.  

Discusión y conclusiones
En el presente estudio se encontró que todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y signos radiográficos de EP tenían niveles de dímero D en plasma de 0.05 μg/ml o más. Si se usa el dímero D para excluir a los pacientes con EP, los valores aumentados encontrado entre el 92.3% de los pacientes sugieren que este ensayo sería menos útil que en las poblaciones en las que se validó originalmente, entre las cuales una minoría de pacientes tenía un aumento de los valores de dímero D. Establecer umbrales de dímero D más altos se asoció con una mayor especificidad a costa de una mayor tasa de falsos negativos que podría estar asociada con un riesgo inaceptable para la seguridad del paciente. La inclusión de pacientes con resultados de dímero D y APTC fue necesaria para estimar el rendimiento diagnóstico; sin embargo, esto puede haber introducido un sesgo de selección al excluir a los pacientes que no pueden someterse a APTC.

No obstante, dada la alta probabilidad previa a la prueba de EP y la baja especificidad observada en el presente y otros estudios, estos resultados sugieren que el uso de niveles de dímero D para excluir la EP entre pacientes hospitalizados con COVID-19 puede ser inapropiado y tener una utilidad clínica limitada. 

Destacada

Editorial: «Es hora de admitir el Fracaso». Una oportunidad única para aprender.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Es hora de admitir, que fueron más los fracasos que los aciertos, (en casi todos los países) y estos no paran de acontecer ante cada embate de la pandemia, porque la sensatez es un bien escaso. Use para escribir esta editorial el lineamiento del artículo de Ehud Quimron en sus críticas al Ministerio de Salud de Israel, y análogamente, intenté relacionar lo que hicimos nosotros en un fracaso que nos tiene que hacer reflexionar, con indicadores oficiales, declaraciones de Ministros, pensar en cómo las acciones futuras pueden mejorar en las decisiones políticas y sanitarias. Fracaso que no es para rasgarse las vestiduras y una oportunidad única para aprender. Sino entender porque nos equivocamos, ver las lecciones que nos dejó la pandemia y las acciones que impulsamos. Siempre se tiene respeto por el que tiene que tomar decisiones en un ambiente de incertidumbre y sin tiempo, sin evidencias, con información no revisada, con la presión de los intereses, políticos y de negocios, que superan el ámbito del bien común, de exigir y traicionar sus propias convicciones. De estar en un lugar, aprovechando la situación y ver cómo puede seguir la carrera política. Condicionamiento de los a lineamientos de política internacional. De ser solo una moneda de intercambio en la guerra por el poder de la información entre China, Rusia y EE.UU.

Al final, «la verdad siempre será revelada, y la verdad sobre la política del coronavirus está comenzando a revelarse», como la económica, el gasto público, el déficit de las cuentas públicas infinanciable, el rumbo al default con el FMI, con el club de París, crisis de empleo e ingresos, nuestro salario bruto hoy es de 461 dólares, perdió 600 dólares en los últimos veinte años, pierden con la inflación y la erosión de nuestra moneda, la inflación mundial en dólares y la mala praxis política, el colapso del estado, el fracaso de control de la inflación, el presidente va a visitar a Rusia y a China, mientras peticionamos con nuestro «canciller» el favor de EE.UU en la negociación con el fondo, en una confusión pueril de política internacional, la impunidad consecuente de la argentina, hipocresía de funcionarios camporistas que viajan a destinos exclusivos con dólares ajenos, aprovecharse de la falta de memoria de la ciudadanía constantemente, que olvida para no sufrir, la anomia de esta sociedad donde los delincuentes comunes pasan por una puerta giratoria sin quedar en celdas, gracias al zafaronismo y el negacionismo del delito penal.

Los políticos, presos, cambian el orden de los factores y se consideran Presos Políticos, en la doble vara de los colectivos que defienden a una mujer que ejerció violencia sobre otras mujeres, usufructuando las ayudas en la construcción de un poder paralelo que sufrió Felner.

Las justificaciones inverosímiles que nos significan como idiotas que servimos para pagar impuestos, estamos dentro del zoológico de la administración federal de ingresos públicos, tributando para seguir fomentando la falta de esfuerzo por lograr un empleo formal, o por estudiar, educación pública que supo diferenciar la república argentina del resto de Latinoamérica.

«Las políticas de confinamiento (lockdown) produjeron efectos devastadores en la salud pública a corto y largo plazo». Los efectos (para mencionar sólo algunos) incluyen tasas de vacunación más bajas contra otras patologías, empeoramiento en los resultados de enfermedades cardiovasculares, menores detecciones de cáncer y deterioro de la salud mental—lo que conducirá a un mayor exceso de mortalidad en los próximos años, siendo la clase trabajadora y los miembros más jóvenes de la sociedad aquellos sobre los que recaerá el peso más grande de estas medidas. Dejar a los niños sin escuelas es una grave injusticia.

Penamos como gestores sanitarios, hospitalarios, de sistemas de salud, Esforzándonos para atender a los pacientes, con quiebres de stock y aumentos especulativos de precios, postergando la demanda no covid por más de dos años. Y Dos años tarde de evolución de la pandemia en Argentina, «finalmente nos damos cuenta de que un virus respiratorio no puede ser derrotado«, no hay ninguna guerra que se libre contra él, con una profunda desazón, porque nos vacunamos en el valor del rebaño, pero por la mutación que tenemos nos hizo huésped sensibles (https://saludbydiaz.com/2022/01/19/razones-por-las-que-la-inmunidad-de-rebano-covid-es-probablemente-imposible-entonces-hay-que-aprender-a-convivir-con-el-virus/), no para la infección grave, pero para seguir contagiándonos y transmitiendo, es menos grave, y contagia menos días, pero entre tanta transmisión tensionamos el sistema laboral, aunque también el sanitario, hoy estamos en casi la mitad de las camas de terapia intensiva, no solo para pacientes con covid, pero los otros necesitan otras cosas y que cualquier intento de este tipo está condenado al fracaso. Hemos maltratado a nuestro personal no mejorando sus condiciones de trabajo, ni mejorando salarios. No tenemos valentía para evitar dispositivos médicos, sin agregar valor.

No crecer en la cantidad de hisopados en función de su positividad impresionante de estos días (70%), en la utilización de barbijos y la inconducta de la gente generando todos los días en las playas atlánticas episodios hiper contagiadores, entonces la pandemia omicron, no tendrá perfil ni sudafricano, ni del reino unido, porque la migración interna de cuatro millones de argentinos, cada quince días generará un flujo de contagios que no disminuirá los casos, cómodos por encima de los cien mil.

Se ha fracasado en la campaña de vacunación, mucha gente sin la primer dosis, un millón de la provincia de buenos aires, sin ir a buscar los que faltan. Usar vacunatorios partidarios, no los instalados. Hoy se vacunan 25.000 con PRIMERA DOSIS. Llevará cuarenta días.

Hablemos del Fracaso En conseguir vacunas de ARNm, Moderna y Pfizer y en la distribución justa de los elementos de diagnóstico de test rápidos. Porque se ha provocado, por compras de los Ministerios de salud, quiebres de stock. El ministerio de CABA y provincia de Bs As no lo admiten por personalismos que ambicionan otros cargos en la gestión política, por ello no han admitido casi ningún error en los últimos dos años, pero en retrospectiva está claro que ha fracasado miserablemente en casi todas sus acciones, e incluso los medios de comunicación ya están teniendo dificultades para cubrir su vergüenza, de los dichos alarmistas, de inculpar runners a decir que la pandemia terminó, para que la gente vaya a votar. A los gestores sanitarios nos volvieron locos con protocolos, que cambian cada tres días y no acordadamente, sabiendo la movilidad de las personas de la capital a su periferia sin límites, tenemos que elegir quién nos mata. El Ministerio de La Nación ante la pelea de dos Ministerios tan fuertes, aunque esté a favor de Caba, no puede hablar y debe tratar de consensuar. El fracaso de haber comprado una vacuna de Sputnik con dos componentes, con el retraso para la administración del 2 componente, que nos sirvió para tener anticuerpos neutralizantes, pero no podemos movernos fuera del país, porque esta no está autorizada, porque entre otras cosas Gamaleya no quiere suministrar información que le solicita OMS, por lo tanto su autorización se retrasa. La demora en la producción de la vacuna de Astra Zeneca por parte de nuestro laboratorio y el envasado en México. Las vacunas de ARNm que no llegan y fueron compradas, y faltan quince millones. La demora en iniciar la administración de tercera dosis al resto de la población y la cuarta al personal de salud en el mes de Febrero 2022. La necesidad de vacunar actual de vacunar a los trabajadores informales en sitios públicos, estaciones de tren y de ómnibus, en los boliches bailables, y recitales: «queres entrar, entonces te tenes que vacunar», exigir pasaporte sanitario, vacunar a los jóvenes que transmiten. Se impulsò el uso de la vacuna Sinopharm en niños, con dudoso respaldo para ello. Insistiendo por el camino sinuoso de la falta de transparencia. La recuperación de una infección natural es más protectora que una vacuna, a pesar de los conocimientos previos y las observaciones que muestran que las personas vacunadas no recuperadas tienen más probabilidades de infectarse que las personas recuperadas. Se negó a admitir que los vacunados son contagiosos a pesar de las observaciones.

En base a esto, se esperaba lograr la inmunidad colectiva mediante la vacunación, y también se falló en eso.

«Se negó a adoptar la «Declaración de Barrington», firmada por más de 60,000 científicos y profesionales médicos, u otros programas de sentido común». . En nuestro país se fracasó en la composición de los asesores, en lugar de los programas y las personas adecuadas gestoras, que trataban pacientes, han elegido profesionales que carecen de entrenamiento, de atender pacientes, que hablaban de algo que no sabían, un gobierno de científicos, teóricos.

Se generó una disputa incorrecta en cuanto a la concurrencia de los niños, en las escuelas, privando de educación a los más postergados que no tenían conectividad.

La enfermedad es docenas de veces más peligrosa para los grupos de riesgo y los adultos mayores en las cepas que hasta ahora han circulado, que para los jóvenes que no están en grupos de riesgo.

No se ha establecido un sistema eficaz para informar los efectos secundarios de las vacunas, e incluso se han eliminado los informes sobre los efectos secundarios de su página de Facebook. En su lugar, se optó por publicar artículos no objetivos junto con altos ejecutivos de Pfizer sobre la efectividad y seguridad de las vacunas.

Daño irreversible a la confianza

Se dividió aún más a la sociedad y se polarizó el discurso con cada gesto. Se calificó, sin ninguna base científica, a las personas que eligieron tener actividad al aire libre como propagadores de enfermedades. Usted promueve, de una manera sin precedentes, una política draconiana de discriminación, negación de derechos y selección de personas, incluidos niños, para su elección médica. Una selección que carece de toda justificación epidemiológica.

Sin embargo, desde las alturas de la arrogancia de una buena imagen inicial para la sociedad, que parecía ideal, que por falta de ideas llevó a prolongar excesivamente la cuarentena, también han ignorado el hecho de que al final la verdad será revelada. Y comienza a revelarse. La verdad es que han llevado la confianza del público, a un mínimo sin precedentes, y han erosionado el estatus como fuente de autoridad. La verdad es que han quemado cientos de miles de millones de pesos en vano: por publicar intimidación, mensajes contradictorios, por pruebas ineficaces, por confinamientos destructivos y por interrumpir la rutina de la vida en los últimos dos años.

Ustedes han destruido la educación de nuestros hijos y su futuro. Hicieron que los niños se sintieran culpables, asustados, que las personas fumaran, bebieran, se volvieran adictos, abandonaran y pelearan, como lo atestiguan los directores de escuelas de todo el país. Nos han dañado los medios de vida, las empresas, la economía, los derechos humanos, la salud mental y la salud física.

Cuando comparas las políticas inútiles, los caminos insensatos, destructivos que están siguiendo con las políticas sensatas de algunos otros países, puedes ver claramente que la destrucción que han causado solo ha agregado víctimas más allá de los vulnerables al virus.

El sendero de La economía que eligieron nos terminó de arruinarnos, y ponernos al borde del abismo, definitivamente en el default, los desempleados, la pobreza, la marginación, la postergación, la falta de inversión, los niños cuya educación destruiste, son las víctimas excedentes como resultado de las propias acciones solamente.

Actualmente no hay una emergencia médica, pero ustedes han estado cultivando tal condición durante dos años debido a la lujuria por el poder, la falta de programas, los presupuestos y el control.

La única emergencia ahora es que todavía se establecen políticas y se tienen enormes presupuestos para propaganda en lugar de dirigirlos para fortalecer el sistema de atención médica y a sus trabajadores, a los ciudadanos, la atención primaria y los hospitales.

Es así que le dedicamos seis veces más a subsidios de las tarifas de servicios públicos, para el consumo de energía que a la salud pública, en forma totalmente inequitativa, ahorremos energía, subsidiemos menos, inviertan más en educación y en salud pública, y en esta pandemia que ya nos costó 120.000 vidas, algo impensado cuando empezamos.

Si no admitimos el fracaso, seguiremos cavando y hundiéndonos en este pozo, que puede ser la ciénega del totalitarismo y la destrucción definitiva de las instituciones, a siete años de la desaparición del Fiscal de la Nación, que decía tener escuchas, que significaban un pacto con la nación que probablemente fueron actores intelectuales del atentado contra la Argentina, en la mutual de la AMIA. No sabemos que pasó entre suicidio y magnicidio, pero como negadores de la verdad, todos generarán la propia versión, que nos seguirá dividiéndonos.

El fracaso es de todos, también de la sociedad, de la falta de disciplina, y la oposición política, poco juntos, para ningún cambio, que no construye una alternativa. Los personalismos destruyen las iniciativas para superar esta miopía.

Destacada

Periodo infeccioso variante Omicron.

Investigación epidemiológica activa sobre la infección por SARS-CoV-2 causada por la variante Omicron (linaje Pango B.1.1.529) en Japón: informe preliminar sobre el período infeccioso

Centro de Control y Prevención de Enfermedades infecciosas del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Centro Nacional de Salud y Medicina Global

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), continúa causando una morbilidad y mortalidad significativas a nivel mundial. Desde la primera detección de una nueva variante del SARS-CoV-2 perteneciente al linaje Pango B.1.1.529 (variante Omicron), se ha ido extendiendo rápidamente por todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud clasificó la variante del SARS-CoV-2 perteneciente a B.1.1.529 como variante preocupante (COV) debido a posibles cambios en las características virales. La variante de Omicron contiene un mayor número de mutaciones en su proteína espiga, lo que resulta en cambios sustanciales en su infectividad, transmisibilidad y / o capacidades de evasión inmune y plantea un grave problema de salud pública a nivel mundial.

En Japón, las personas infectadas con SARS-CoV-2 son hospitalizadas de acuerdo con la Ley de Control de Enfermedades Infecciosas o la Ley de Cuarentena. Dado que faltan pruebas sobre la variante Omicron, los individuos infectados con la variante Omicron (casos Omicron) tienen criterios de descarga diferentes de los infectados con variantes no Omicron del SARS-CoV-2 (casos no Omicron) después del 30 de noviembre de 2021 en Japón. De acuerdo con los criterios para el alta de los casos de Omicron a partir del 5 de enero de 2022, se liberan de las instalaciones médicas después de dos pruebas negativas consecutivas por amplificación de ácido nucleico o métodos de cuantificación de antígenos. Sin embargo, existe la preocupación de que estos criterios de alta puedan conducir a una hospitalización prolongada y aumentar la carga sobre los casos, las instalaciones médicas y los centros / instituciones de salud pública. Por lo tanto, es necesario examinar la duración de la diseminación del virus en los casos de Omicron con el fin de proporcionar pruebas para simplificar los criterios de alta.

Desde el 3 de diciembre de 2021, el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (NIID) y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades dentro del Centro Nacional de Salud y Medicina Global (NCGM / DCC) han iniciado conjuntamente una investigación sobre casos de Omicron en colaboración con varias instalaciones médicas en Japón. Aquí, examinamos la duración de la diseminación del virus infeccioso en los casos de Omicron identificados al principio de esta investigación.

Un total de 83 muestras respiratorias de 21 casos (19 casos vacunados y 2 no vacunados; 4 casos asintomáticos y 17 casos leves) fueron sometidos a la cuantificación del ARN del SARS-CoV-2 mediante pruebas cuantitativas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa y aislamiento del virus.

La fecha de recolección de la muestra para el diagnóstico o el inicio de los síntomas se definió como el día 0. La cantidad de ARN viral fue más alta en 3-6 días después del diagnóstico o 3-6 días después del inicio de los síntomas, y luego disminuyó gradualmente con el tiempo, con una marcada disminución después de 10 días desde el diagnóstico o el inicio de los síntomas (Figura). Los resultados positivos del aislamiento del virus mostraron una tendencia similar a la cantidad de ARN viral, y no se detectó ningún virus infeccioso en las muestras respiratorias después de 10 días desde el diagnóstico o el inicio de los síntomas (Tabla). Estos hallazgos sugieren que es poco probable que los casos de Omicron vacunados eliminen el virus infeccioso 10 días después del diagnóstico o el inicio de los síntomas.

Figura. Cinética de la cantidad de ARN viral en muestras respiratorias obtenidas de casos infectados por la variante de Omicron

(A y B) Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa cuantitativa (RT-qPCR) realizada en el NIID para todas las muestras respiratorias recibidas utilizando el conjunto de imprimación/sonda NIID-N2 para casos de infección por la variante Omicron del SARS-CoV-2. Los niveles de ARN viral por (A) días desde el diagnóstico o (B) días desde el inicio de los síntomas. Las barras rojas indican el valor medio de Cq con rango intercuartílico. La línea punteada indica un valor de corte.

Mesa. Muestras respiratorias positivas para ARN viral o aislamiento de virus obtenidas de casos de Omicron

(A) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o de aislamiento de virus por días desde el diagnóstico

Días desde el diagnósticoNúmero y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
0 ~ 2 días20/21 (95.2)2/21 (9.5)2/20 (10.0)
3 ~ 6 días14/17 (82.4)7/17 (41.2)7/14 (50.0)
7 ~ 9 días17/18 (94.4)2/18 (11.1)2/17 (11.8)
10 ~ 13 días4/15 (26.7)0/15 (0)0/4 (0)
Después de 14 días5/12 (41.7)0/12 (0)0/5 (0)

(B) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o positivas para aislamiento del virus por días desde el inicio de los síntomas (solo casos sintomáticos)

Días desde el inicio de los síntomasNúmero y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
-1 ~ 2 días15/16 (93.8)2/16 (12.5)2/15 (13.3)
3 ~ 6 días8/8 (100)4/8 (50.0)4/8 (50.0)
7 ~ 9 días16/16 (100)3/16 (18.8)3/16 (18.8)
10 ~ 13 días7/12 (58.3)0/12 (0)0/7 (0)
Después de 14 días4/10 (40.0)0/10 (0)0/4 (0)

(C) Número y porcentaje de muestras positivas de ARN viral o positivas para aislamiento de virus por días desde el diagnóstico (solo casos asintomáticos)

Días desde la prueba positivaNúmero y porcentaje de muestras de ARN viral positivo n (%)Número y porcentaje de muestras positivas de aislamiento de virus n (%)Número y porcentaje de aislamiento del virus positivo en muestras de ARN viral positivo n (%)
0 ~ 5 días6/6 (100)3/6 (50.0)3/6 (50.0)
6 ~ 9 días3/4 (75.0)0/4 (0)0/3 (0)
Después de 10 días1/10 (10)0/10 (0)0/1 (0)
Destacada

Evidencia científica cuanto días contagia Omicron.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

La variante Omicron SARS-CoV-2 es responsable de una ola importante de COVID-19, con recuentos récord de casos que reflejan una alta transmisibilidad y escape de la inmunidad previa. Definir el curso temporal de la proliferación y eliminación viral de Omicron es crucial para informar los protocolos de aislamiento con el objetivo de minimizar la propagación de la enfermedad.

Métodos. Obtuvimos resultados longitudinales y cuantitativos de la prueba RT-qPCR utilizando muestras combinadas de narinas anteriores y orofaríngeas (n = 10,324) recolectadas entre el 5 de julio de 2021 y el 10 de enero de 2022 del programa de salud ocupacional de la Asociación Nacional de Baloncesto (NBA).

Se cuantificó la fracción de pruebas con valores de umbral de ciclo de PCR (Ct)

Esto revela que contagia cinco días en lugar de la delta que parece que lo hace un día más. Esto es en el estudio realizado, que muestra días de contagio.

Estos gráficos muestran los 97 casos seguidos. Se confirmaron o sospecharon un total de 97 infecciones de la variante Omicron y 107 de la variante Delta. De 27 individuos infectados con Omicron que dieron positivo ≤1 día después de una prueba previa negativa o no concluyente, el 52,0% (13/25) fueron PCR positivos con valores de CT De 70 individuos infectados con Omicron detectados ≥2 días después de una prueba previa negativa o no concluyente, el 39,1% (25/64) fueron PCR positivos con valores de Ct De 70 individuos infectados con Omicron detectados ≥2 días después de una prueba previa negativa o no concluyente,  El 39,1% (25/64) fueron PCR positivos con valores de Ct

Este trabajo aporta evidencia a la recomendación de acortar el tiempo de aislamiento para no contagiar a los otros convivientes, compañeros de trabajo, esto reduce el ausentismo laboral. Esta epidemia está generando más tensión en el ámbito laboral. Hay que realizar todo lo posible para evitar llegar a obligar a trabajar a personas del personal de salud, con pcr detectable, porque podemos contagiar a pacientes que tienen inmunidad deprimida. Estamos viendo además muchos pacientes que se internan con otra patología, los hisopemos por seguridad, y dan positivos, pausi-sintomáticos.

 Si bien las infecciones por Omicron presentan un PICO de ARN viral más bajo y una fase de aclaramiento más corta que las infecciones delta en promedio, no está claro hasta qué punto estas diferencias son atribuibles a una mayor inmunidad en esta población en gran parte vacunada o a las características intrínsecas de la variante de Omicron. Pero ocurre. Además, estos resultados sugieren que la infecciosidad de Omicron puede no explicarse por una mayor carga viral medida en la nariz y la boca por RT-PCR. La fracción sustancial de individuos con valores de Ct menor de 30 luego del día cinco, que implica un razonable acción de no aislar luego de ese día.

Destacada

La nueva Normalidad

Una estrategia nacional para la «nueva normalidad» de la vida con COVID

Ezequiel J. Emanuel, MD, PhD1Michael Osterholm, PhD, MPH2Celine R. Gounder, MD, ScM3

La variante Omicron del SARS-CoV-2 demuestra que el COVID-19 ha llegado para quedarse. En enero de 2021, el presidente Biden emitió la «Estrategia Nacional para la Respuesta al COVID-19 y la Preparación para una Pandemia». A medida que Estados Unidos pasa de la crisis al control, esta estrategia nacional debe actualizarse. Los responsables políticos deben especificar los objetivos y estrategias para la «nueva normalidad» de la vida con COVID-19 y comunicarlos claramente al público.

El SARS-CoV-2 continúa, persiste, evolucionando y sorprendiendo. En julio de 2021, con las vacunas a buen ritmo y las tasas de infección cayendo en picado, Biden proclamó que «hemos ganado la ventaja contra este virus», y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) relajaron su guía para el uso de máscaras y la socialización. 1 

Para septiembre de 2021, la variante Delta demostró que estos pasos eran prematuros, y a fines de noviembre, la variante Omicron creó preocupación por un estado de emergencia perpetuo.

Al delinear una estrategia nacional, la humildad es esencial. Se desconoce la duración exacta de la inmunidad al SARS-CoV-2 por vacunación o infección previa. También se desconoce si el SARS-CoV-2 se convertirá en una infección estacional; si las terapias antivirales prevendrán el COVID prolongado; o si surgirán variantes aún más transmisibles, inmunodestructivas o virulentas después de Omicron.

Otra parte de esta humildad es reconocer que las predicciones son conjeturas necesarias, educadas, no certezas matemáticas. El virus, la respuesta del huésped y los datos evolucionarán. Las herramientas biomédicas y de salud pública se expandirán, junto con una mejor comprensión de sus limitaciones. La incidencia del SARS-CoV-2, las tasas de vacunación, la capacidad hospitalaria, la tolerancia al riesgo y la voluntad de implementar diferentes intervenciones variarán geográficamente, y las recomendaciones nacionales deberán adaptarse localmente.

Es imperativo para la salud pública, el funcionamiento económico y social que los líderes estadounidenses establezcan y comuniquen objetivos específicos para la gestión de COVID-19, puntos de referencia para la imposición o relajación de restricciones de salud pública, inversiones y reformas necesarias para prepararse para futuras variantes del SARS-CoV-2 y otros virus nuevos, y estrategias claras para lograr todo esto.

Redefinición del nivel de riesgo nacional apropiado

El objetivo de la «nueva normalidad» con COVID-19 no incluye la erradicación o eliminación, por ejemplo, la estrategia «cero COVID». 2 

Ni la vacunación contra la COVID-19 ni la infección parecen conferir inmunidad de por vida. Las vacunas actuales no ofrecen inmunidad esterilizante contra la infección por SARS-CoV-2. Las enfermedades infecciosas no pueden erradicarse cuando existe una inmunidad limitada a largo plazo después de la infección o la vacunación o reservorios no humanos de infección.

La mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 son asintomáticas o levemente sintomáticas, y el período de incubación del SARS-CoV-2 es corto, lo que impide el uso de estrategias dirigidas como la «vacunación en anillo». Incluso las personas «completamente» vacunadas están en riesgo de infección irruptiva por SARS-CoV-2. En consecuencia, una «nueva normalidad con COVID» en enero de 2022 no es vivir sin COVID-19.

La «nueva normalidad» requiere reconocer que el SARS-CoV-2 no es más que uno de los varios virus respiratorios circulantes que incluyen la influenza, el virus sincitial respiratorio (VSR) y más.

Covid-19 ahora debe considerarse entre los riesgos que representan todas las enfermedades virales respiratorias combinadas.

Muchas de las medidas para reducir la transmisión del SARS-CoV-2 (por ejemplo, la ventilación) también reducirán la transmisión de otros virus respiratorios. Por lo tanto, los responsables de la formulación de políticas deben retirar las categorizaciones de salud pública anteriores, incluidas las muertes por neumonía e influenza o neumonía, influenza y COVID-19, y centrarse en una nueva categoría: el riesgo agregado de todas las infecciones por virus respiratorios.

¿Cuál debería ser el nivel máximo de riesgo de enfermedades respiratorias virales acumulativas durante una semana «normal»?

A pesar de que la influenza estacional, el VSR y otros virus respiratorios que circulaban antes del SARS-CoV-2 eran dañinos, Estados Unidos no los ha considerado una amenaza suficiente para imponer medidas de emergencia en más de un siglo. Las personas han vivido normalmente con las amenazas de estos virus, a pesar de que se podría haber hecho más para reducir sus riesgos.

El umbral de riesgo apropiado debe reflejar el pico de muertes semanales, hospitalizaciones y prevalencia comunitaria de enfermedades respiratorias virales durante los años de alta gravedad, como 2017-2018. 3 Ese año tuvo aproximadamente 41 millones de casos sintomáticos de influenza, 710 000 hospitalizaciones y 52 000 muertes. 4 Además, los CDC estiman que cada año el VSR conduce a más de 235 000 hospitalizaciones y 15 000 muertes en los Estados Unidos. 3 Esto se traduciría en un umbral de riesgo de aproximadamente 35 000 hospitalizaciones y 3000 muertes (<1 muerte/100 000 habitantes) en la peor semana.

Hoy en día, Estados Unidos está lejos de estos umbrales. Para la semana del 13 de diciembre de 2021, los CDC informaron que los Estados Unidos experimentaron más de 900 000 casos de COVID-19, más de 50 000 nuevas hospitalizaciones por COVID-19 y más de 7000 muertes. 5,6 La tolerancia a la enfermedad, la hospitalización y la muerte varía ampliamente entre los individuos y las comunidades. Lo que constituye umbrales apropiados para las hospitalizaciones y la muerte, a qué costo y con qué compensaciones sigue sin determinarse.

Este umbral de riesgo de la semana pico cumple al menos 2 funciones fundamentales. Este umbral de riesgo desencadena recomendaciones de políticas para la implementación de emergencia de medidas de mitigación y otras medidas. Además, los sistemas de salud podrían confiar en este umbral para planificar la cama y la capacidad de la fuerza laboral que necesitan normalmente, y cuándo instituir medidas de aumento.

Reconstrucción de la salud pública

Para hacer frente a la pandemia y, eventualmente, al SARS-CoV-2 endémico y para responder a futuras amenazas a la salud pública se requiere el despliegue de sistemas de información en tiempo real, una fuerza laboral de implementación de salud pública, sistemas de salud flexibles, confianza en el gobierno y las instituciones de salud pública, y la creencia en el valor de la acción colectiva para el bien público. 7,8

En primer lugar, Estados Unidos necesita una infraestructura de datos integral, digital, en tiempo real e integrada para la salud pública. Como Omicron ha vuelto a enfatizar, Estados Unidos está operando con estimaciones imprecisas de propagación de la enfermedad, vigilancia genómica limitada, proyecciones basadas en sitios de notificación seleccionados y datos de otros países que pueden no ser generalizables. Estas deficiencias amenazan vidas y funciones sociales.

Estados Unidos debe establecer una infraestructura de datos moderna que incluya la recopilación electrónica en tiempo real de información completa sobre infecciones virales respiratorias, hospitalizaciones, muertes, resultados específicos de la enfermedad e inmunizaciones fusionadas con variables sociodemográficas y otras variables relevantes. La infraestructura de datos de salud pública debe integrar datos de unidades de salud pública locales, estatales y nacionales, sistemas de atención médica, laboratorios públicos y comerciales e instituciones académicas y de investigación. Utilizando tecnología y análisis modernos, también es esencial fusionar datos de vigilancia ambiental no tradicional (aire, aguas residuales), incluidos los datos genómicos, con datos clínicos y epidemiológicos tradicionales para rastrear brotes y apuntar a la contención.

En segundo lugar, Estados Unidos necesita una fuerza laboral permanente de implementación de salud pública que tenga la flexibilidad y la capacidad de aumento para manejar problemas persistentes y, al mismo tiempo, responder a las emergencias. La recopilación de datos, el análisis y el apoyo técnico son necesarios, pero se necesitan personas para responder a las crisis. Esta fuerza laboral de implementación debe incluir un sistema de trabajadores de salud comunitarios basado en agencias de salud pública y un sistema ampliado de enfermeras escolares.

Un sistema de trabajadores comunitarios de salud pública podría aumentar el sistema de atención médica mediante pruebas y vacunas contra el SARS-CoV-2 y otras infecciones respiratorias; garantizar la adherencia al tratamiento continuo para la tuberculosis, el VIH, la diabetes y otras afecciones crónicas; proporcionar exámenes de salud y apoyo a las personas embarazadas y a los nuevos padres y a sus recién nacidos; y la prestación de otros servicios de salud pública a poblaciones vulnerables o confinadas en sus hogares.

Las enfermeras escolares deben estar facultadas para abordar las grandes necesidades de salud pública insatisfechas de los niños y adolescentes. Como lo demostraron las campañas de vacunación contra la poliomielitis, los programas de salud escolar son una forma eficiente y efectiva de cuidar a los niños, incluida la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones leves del asma (a menudo causadas por infecciones respiratorias virales), garantizar la vacunación como condición para la asistencia y abordar las necesidades de salud mental y sexual de los adolescentes. Las clínicas escolares deben contar con el personal y la financiación adecuados como un componente esencial de la infraestructura de salud pública de la nación.

En tercer lugar, debido a que las infecciones respiratorias fluyen y fluyen, la institucionalización de las exenciones de telemedicina, la licencia para practicar y permitir la facturación a través de las fronteras estatales y otras medidas que permiten el flujo de servicios médicos a las regiones gravemente afectadas deben ser una prioridad.

En cuarto lugar, es esencial restablecer la confianza en las instituciones de salud pública y la creencia en la acción colectiva al servicio de la salud pública. 7 Las comunidades con mayores niveles de confianza y reciprocidad, como Dinamarca, han experimentado tasas más bajas de hospitalización y muerte por COVID-19. 7 Mejorar los sistemas de datos de salud pública y ofrecer una fuerza laboral de salud pública diversa que pueda responder en tiempo real en las comunidades serán pasos importantes hacia la construcción de esa confianza de manera más amplia.

Conclusiones

Después de las amenazas anteriores de enfermedades infecciosas, los Estados Unidos olvidaron rápidamente y no instituyeron las reformas necesarias. Ese patrón debe cambiar con la pandemia de COVID-19. Sin un plan estratégico para la «nueva normalidad» con COVID-19 endémico, más personas en los Estados Unidos experimentarán innecesariamente morbilidad y mortalidad, las inequidades de salud se ampliarán y se perderán billones de dólares de la economía de los Estados Unidos. Esta vez, la nación debe aprender y prepararse eficazmente para el futuro.

Los recursos necesarios para construir y mantener una infraestructura de salud pública eficaz serán sustanciales. Los responsables de la formulación de políticas deben sopesar no solo los costos, sino también los beneficios, incluidas menos muertes y pérdida de productividad por COVID-19 y todas las enfermedades respiratorias virales. De hecho, después de más de 800 000 muertes por COVID-19, y una pérdida proyectada de $ 8 billones en producto interno bruto hasta 2030,8 estas intervenciones serán inmensamente valiosas.

Destacada

Experiencia de un trabajo con Test rápidos en JAMA.

Este trabajo muestra que es el uso de test rápidos, con autotest, son complementarios para disminuir la propagación del SARS CoV 2, puede haber estudios falsos positivos, que determinen aislamiento que una personas no está contagiada. Este estudio investigó la incidencia de resultados falsos positivos en una gran muestra de pruebas rápidas de antígenos utilizadas para evaluar en serie a los trabajadores asintomáticos en todo Canadá.

Resultados falsos positivos en pruebas rápidas de antígenos para SARS-CoV-2

Joshua S. Gans, PhD1Avi Goldfarb, PhD1Ajay K. Agrawal, PhD1et al

Las pruebas rápidas de antígenos para el SARS-CoV-2 se implementaron como una capa adicional de protección para controlar la transmisión en los lugares de trabajo en todo Canadá por el Consorcio de Detección Rápida del Laboratorio de Construcción Creativa (CDL RSC).

Los empleados asintomáticos fueron examinados dos veces por semana. La participación en el lugar de trabajo fue voluntaria. Del 11 de enero al 13 de octubre de 2021, los empleados realizaron pruebas, con algunos lugares de trabajo que proporcionaron exámenes en el hogar y otros programas de detección en el sitio.

Durante este período, Canadá experimentó 2 olas significativas impulsadas por variantes delta de marzo a junio y de agosto a octubre. Se registraron los resultados de la evaluación, incluido un identificador de registro no identificado, el lugar de empleo, la prueba y (opcionalmente) el número de lote. Si el resultado de una prueba era positivo, el paciente era remitido inmediatamente para una prueba confirmatoria de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que se completaría dentro de las 24 horas. La validación inicial de los datos se completó en el punto de recolección. Todos los datos recopilados antes del 26 de junio y los presuntos resultados positivos de las pruebas de detección y los resultados de las pruebas PCR informados antes del 15 de septiembre fueron verificados externamente a través de un proceso de auditoría por parte de las organizaciones participantes. Los resultados falsos positivos se compararon con el número de lote y el fabricante de la prueba. Un resultado falso positivo se definió como una prueba positiva en una prueba rápida de antígenos y una PCR confirmatoria negativa posterior.

Los datos del CDL RSC se recopilaron para informar los requisitos operativos del despliegue rápido de pantallas de antígenos en los lugares de trabajo. Todos los participantes dieron su consentimiento por escrito para participar en el programa de detección y para compartir sus datos no identificados con el CDL RSC, incluso para su publicación, y con las autoridades de salud pública. Este estudio fue aprobado por la Junta de Ética de Investigación de la Universidad de Toronto.Resultados

Se realizaron 903 408 pruebas rápidas de antígenos en 537 lugares de trabajo, con 1322 resultados positivos (0,15%), de los cuales 1103 tenían información de PCR. Aproximadamente dos tercios de las pantallas eran rastreables con un número de lote. El número de resultados falsos positivos fue de 462 (0,05% de las pruebas de detección y 42% de los resultados positivos de las pruebas con información de PCR). De estos, 278 resultados falsos positivos (60%) ocurrieron en 2 lugares de trabajo a 675 km de distancia administrados por diferentes empresas entre el 25 de septiembre y el 8 de octubre de 2021.

Todos los resultados de las pruebas falsas positivas de estos 2 lugares de trabajo se extrajeron de un solo lote del dispositivo de prueba rápida Panbio COVID-19 Ag de Abbott.Discusión

La tasa general de resultados falsos positivos entre las pruebas rápidas de antígenos totales para el SARS-CoV-2 fue muy baja, consistente con otros estudios más pequeños. 3 

El grupo de resultados falsos positivos de 1 lote fue probablemente el resultado de problemas de fabricación en lugar de la implementación. Estos resultados informan la discusión sobre si las pruebas rápidas de antígenos darán como resultado demasiados falsos positivos que podrían abrumar la capacidad de las pruebas de PCR en otros entornos. 1,2 

Además, los resultados demuestran la importancia de contar con un sistema de datos integral para identificar rápidamente los posibles problemas. Con la capacidad de identificar problemas de lotes dentro de las 24 horas, los trabajadores podrían regresar al trabajo, los lotes de prueba problemáticos podrían descartarse y las autoridades de salud pública y el fabricante podrían ser informados. Aparte de los problemas con el lote, los falsos positivos son posibles debido al momento de la prueba (es decir, demasiado temprano o demasiado tarde en la etapa infecciosa) o problemas de calidad en la forma en que se completó la autoprueba.

Destacada

Las células inmunes ‘asesinas’ aún reconocen la variante de Omicron

Heidi Ledford NATURE. 12 DE ENERO 2022.

En medio de las preocupaciones sobre la pérdida de defensas de anticuerpos, algunos investigadores argumentan que se debe prestar más atención a las células T. «Mientras que si está interesado en una enfermedad grave, que puede ser el caso de la enfermedad que estamos investigando ahora, las células T se vuelven mucho más importantes». Los anticuerpos disminuyen la infectividad, pero la gravedad de la enfermedad más grave parece estar vinculado con el otro brazo de la inmunidad, la celular, es importante que los conocimientos científicos nos permitan mejorar la interpretación de lo que ocurre con nuestras defensas y la expresión de morbilidad de la enfermedad.

Cuando las inmunólogas Wendy Burgers y Catherine Riou se enteraron de la variante del coronavirus Omicron en noviembre pasado, sabían que tendrían que encontrar las respuestas a algunas preguntas importantes. El genoma de Omicron está cargado de mutaciones, más de 30 en la región que codifica para la proteína espiga, utilizada en las vacunas contra la COVID-19, lo que significa que la eficacia de los anticuerpos levantados contra variantes anteriores podría verse comprometida.Cómo las células T ‘asesinas’ podrían aumentar la inmunidad COVID frente a las nuevas variantes

Burgers y Riou, que trabajan en la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica, habían estudiado variantes anteriores y descubrieron que, aunque los coronavirus emergentes debilitaban las defensas de anticuerpos de las personas, otro brazo del sistema inmunológico, mediado por células especializadas llamadas células T, aún podía reconocer los patógenos. Pero Omicron estaba más mutado que cualquier variante que hubieran estudiado antes. ¿Cómo podría afectar esto a la inmunidad, duramente ganada a través de vacunas e infecciones previas, con la que las poblaciones contaban para disminuir el golpe de los aumentos de COVID-19? «Con dos o tres veces la cantidad de mutaciones, eso nos hizo pensar: ‘Hmmm, necesitamos responder a esta pregunta con bastante rapidez'», dice Burgers.

Desde entonces, las respuestas están empezando a llegar de un puñado de laboratorios de todo el mundo, y todos convergen en el mismo mensaje. «La imagen que está surgiendo es que [nuevas] variantes siguen siendo altamente susceptibles a las respuestas de las células T», dice Dan Barouch, director del Centro de Virología e Investigación de Vacunas de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts. «Eso incluye a Omicron».

Inmunidad duradera

Cuando se trata de inmunidad al coronavirus, los anticuerpos han robado el centro de atención. Los investigadores están monitoreando los niveles de anticuerpos de las personas, particularmente los «anticuerpos neutralizantes» que evitan directamente que el virus se replique, con la respiración contenida. Una caída en los niveles de anticuerpos neutralizantes se correlaciona con un mayor riesgo de infección sintomática. Los anticuerpos también son más fáciles de estudiar que las células T, por lo que es más fácil analizarlos en grandes ensayos internacionales de vacunas.

Pero el aumento de las variantes del coronavirus ha demostrado cuán frágil puede ser la inmunidad basada en anticuerpos frente a un virus cambiante. Los anticuerpos neutralizantes se unen a un puñado de regiones en la proteína espiga del SARS-CoV-2, utilizada como plantilla para muchas vacunas contra la COVID-19. Muta esos sitios y la protección de anticuerpos se desvanece.

Las células T, sin embargo, son más resistentes. Estas células realizan una variedad de funciones inmunes, incluyendo actuar como células «asesinas» que destruyen las células infectadas por virus. Al matar las células infectadas, las células T pueden limitar la propagación de la infección y potencialmente reducir la posibilidad de una enfermedad grave. Omicron supera los tratamientos clave de anticuerpos COVID en las primeras pruebas

Los niveles de células T no tienden a desvanecerse tan rápido como los anticuerpos después de una infección o vacunación. Y debido a que las células T pueden reconocer muchos más sitios a lo largo de la proteína espiga que los anticuerpos, son más capaces de reconocer las variantes mutadas. «Lo que suena como muchas mutaciones no afecta la respuesta de las células T», dice Burgers.

Hasta ahora, los análisis informáticos y de laboratorio sugieren que este es el caso de Omicron. Varios grupos de investigación han cruzado las mutaciones en Omicron con sitios en el genoma del SARS-CoV-2 que son objetivos conocidos de las células T. Han encontrado que la mayoría de los sitios que las células T reconocen están presentes en Omicron1.

Otros estudios han analizado las células T tomadas de personas que han recibido una vacuna contra el COVID-19 o han sido infectadas con una variante anterior, y encontraron que estas células T pueden responder a Omicron24. «Las respuestas de las células T permanecen bastante intactas, eso es una buena noticia», dice Corine Geurts van Kessel, viróloga clínica del Centro Médico Erasmus en Rotterdam, Países Bajos. «El siguiente paso será: ¿qué hará en la vida real?»

Foco de anticuerpos

Las respuestas de las células T se han correlacionado con una mayor protección contra la COVID-19 grave en modelos animales y estudios clínicos en personas. Y Barouch sospecha que las células T son responsables de la efectividad de las vacunas fabricadas por Pfizer-BioNTech5 y Janssen6 en la prevención de la hospitalización debido a una infección por Omicron. «Ninguna de estas vacunas elevó altos niveles de anticuerpos neutralizantes de Omicron», dice. «Los datos de eficacia que estamos viendo salir de Sudáfrica, en mi opinión, probablemente se deban a las células T».

Eso a veces hace que el gran enfoque de los investigadores en los niveles de anticuerpos sea frustrante, dice Harlan Robins, director científico y cofundador de Adaptive Biotechnologies, una compañía con sede en Seattle, Washington, que se especializa en el desarrollo de métodos para estudiar las células T. Más allá de Omicron: qué sigue para la evolución viral de COVID

El mes pasado, Pfizer y BioNTech anunciaron que su vacuna contra el COVID-19 no logró despertar una respuesta de anticuerpos suficiente en niños de entre dos y cinco años de edad. Como resultado, la vacuna no ha sido autorizada en los Estados Unidos para niños menores de cinco años. «Ni siquiera observaron la respuesta de las células T», señala Robins.

Y los grandes ensayos iniciales de vacunas en adultos no recolectaron suficientes muestras necesarias para analizar si las respuestas de las células T pueden correlacionarse con la eficacia de la vacuna. «No era escalable», dice Robins. «No se puede realizar un estudio de vacunas en todo el mundo y esperar que cada grupo preserve las células de manera viable». Los ensayos nuevos y más fáciles para estudiar las células T podrían hacer que esto sea más factible en el futuro, agrega.

Las células T también podrían recibir más atención a medida que surjan más variantes, y si el mundo comienza a cambiar su enfoque del número de infecciones a la gravedad de la enfermedad, dice Geurts van Kessel.

«¿Estás interesado en la infectividad? Entonces, los anticuerpos podrían ser la medición más importante que se debe hacer», dice.

«Mientras que si está interesado en una enfermedad grave, que puede ser el caso de la enfermedad que estamos investigando ahora, las células T se vuelven mucho más importantes».

Destacada

Cuarta dosis de vacunas contra el Covid 19 en Israel.

Talha Khan Burki.

El 2 de enero de 2022, el primer ministro de Israel, Naftali Bennett, anunció que el país ofrecería una cuarta dosis de la vacuna COVID-19 a los trabajadores de la salud y a las personas mayores de 60 años. Ya se ha aprobado una cuarta dosis para los israelíes en grupos inmunocomprometidos. Israel ha visto recientemente un aumento en las infecciones por SARS-CoV-2. Las hospitalizaciones también están aumentando, aunque el número general sigue siendo bajo.

Alrededor de dos tercios de los israelíes han recibido dos dosis de la vacuna contra el COVID-19. El 80% de la población elegible ha recibido dos dosis más un pinchazo de refuerzo, incluido el 90% de las personas mayores de 60 años. Israel comenzó a vacunar a niños de 5 a 11 años en noviembre de 2021. La eficiencia de la campaña de vacunación temprana, que había entregado dos dosis a más de la mitad de la población israelí en abril de 2021, significaba que Israel estaba bien situado para observar cómo la inmunidad disminuía con el tiempo. Cuando la variante delta del SARS-CoV-2 llegó al país, se hizo evidente que las personas que habían sido vacunadas más de 6 meses antes no estaban adecuadamente protegidas contra la enfermedad grave. En julio de 2021, Israel comenzó a implementar la primera campaña de refuerzo del mundo contra COVID-19.

Copyright © 2022 Davif Parker/Science Photo Library

Después de la aparición de la variante omicron en noviembre de 2021, Israel se movió rápidamente para restringir los viajes internacionales. Estableció una rigurosa red de rastreo de contactos dirigida a la nueva variante. «La primera fase de nuestra respuesta al omicron fue la contención; el objetivo era retrasar la transmisión local durante el mayor tiempo posible», explica Ran Balicer, presidente del Panel Asesor de Expertos Nacionales de Israel sobre COVID-19. Reconoce que las medidas le dieron a Israel varias semanas valiosas para prepararse para el inevitable aumento de casos.

«Ahora hemos pasado de una fase de contención a un enfoque más generalizado de mitigación», dijo Balicer a The Lancet Respiratory Medicine. «Sabemos que va a ser muy difícil controlar la propagación de la variante omicron, por lo que nos estamos concentrando en garantizar que la población con mayor riesgo de resultados adversos esté protegida». Jonathan Sterne, profesor de estadística médica y epidemiología en la Universidad de Bristol (Bristol, Reino Unido) señaló que hay buena evidencia de que la tercera dosis de la vacuna COVID-19 reduce las tasas a corto plazo de eventos clínicos. Queda por ver si una cuarta dosis funcionará de manera similar. «Las cuartas dosis se están haciendo principalmente de manera preventiva; tenemos muy poca evidencia de su efecto, ya sea de estudios de función inmune o de estudios observacionales de eventos clínicos», dijo Sterne

Destacada

Cuál fué el resultado de la tercer dosis, en el personal de salud de ISRAEL.

Asociación de una tercera dosis de la vacuna BNT162b2 con incidencia de infección por SARS-CoV-2 entre trabajadores de la salud en Israel

Avishay Spitzer, MD1,2,

Entre los trabajadores de la salud vacunados previamente con una serie de 2 dosis de BNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibir una se asoció significativamente con una tasa más baja de infección por SARS-CoV-2 en el seguimiento a corto plazo.

Resultados  Entre 1928 participantes, la mediana de edad fue de 44 años (IQR, 36-52 años) y 1381 eran mujeres (71,6%). Los participantes completaron la serie de vacunación de 2 dosis una mediana de 210 días (IQR, 205-213 días) antes de la inscripción en el estudio. Un total de 1650 participantes (85,6%) recibieron la dosis de refuerzo. Durante una mediana de seguimiento de 39 días (IQR, 35-41 días), se produjo infección por SARS-CoV-2 en 44 participantes (tasa de incidencia, 60,2 por 100 000 días-persona); 31 (70,5%) eran sintomáticos. Se produjeron cinco infecciones por SARS-CoV-2 en participantes vacunados con refuerzo y 39 en participantes no vacunados con refuerzo (tasa de incidencia, 12,8 frente a 116 por 100 000 días-persona, respectivamente). En un análisis de regresión de Cox dependiente del tiempo, el cociente de riesgos instantáneos ajustado de la infección por SARS-CoV-2 para los participantes vacunados con refuerzo frente a los participantes no vacunados con refuerzo fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20).

Conclusiones y relevancia   Entre los trabajadores de la salud en un solo centro en Israel que fueron vacunados previamente con una serie de 2 dosis de BNT162b2, la administración de una dosis de refuerzo en comparación con no recibirla se asoció con una tasa significativamente menor de infección por SARS-CoV-2 durante una mediana de 39 días de seguimiento. Se requiere vigilancia continua para evaluar la durabilidad de los hallazgos.

Tiempo desde la administración del refuerzo hasta la respuesta serológica

Existió alguna variación en el tiempo transcurrido entre la administración de la dosis de refuerzo y el muestreo serológico de seguimiento, lo que permitió evaluar la dinámica de la respuesta serológica a la recepción del refuerzo. Entre los receptores de refuerzo para quienes se midió la serología de seguimiento entre 5 y 42 días después de la dosis de refuerzo, 952 de 966 (98,6%) habían alcanzado el nivel máximo de IgG anti-S1-RBD medible por el ensayo utilizado (100 valores de índice) en comparación con 0 de 29 participantes para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración de refuerzo ( P  < 0,001, prueba de χ 2 ) ( Figura 3). Además, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los títulos serológicos de referencia y de seguimiento en los receptores del refuerzo para quienes la serología de seguimiento se midió menos de 5 días después de la administración del refuerzo ( p  = 0,59, prueba de suma de rangos de Wilcoxon).Asociación entre los títulos de IgG anti–S1-RBD y la incidencia de infecciones emergentes en participantes vacunados con 2 dosis

La asociación entre los títulos basales de IgG anti-S1-RBD y la incidencia de infecciones por SARS-CoV-2 se evaluó en el grupo de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo (n = 278). El trazado de la fracción acumulada de participantes positivos para SARS-CoV-2 frente al rango de valores de serología de referencia reveló 3 segmentos con distintas inclinaciones ( Figura 4). En el primer segmento (≤7 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 722 por 100 000 personas-día. En el segundo segmento (valores de índice 7-14), la tasa de incidencia fue de 169 por 100 000 personas-día. En el tercer segmento (>14 valores de índice), la tasa de incidencia fue de 154 por 100 000 personas-día. La diferencia en las tasas de incidencia entre los segmentos se estimó mediante comparaciones por pares con la prueba de rango logarítmico y se encontró que era estadísticamente significativa para la comparación entre los segmentos 1 vs 2 ( P  = 0,003) y 1 vs 3 ( P  = 0,002) pero no para la comparación de los segmentos 2 vs 3 ( p  = 0,10). Todos los valores de P se ajustaron para pruebas múltiples con el método de Holm.Discusión

En este estudio de cohorte prospectivo de trabajadores de la salud inmunocompetentes que fueron vacunados previamente con 2 dosis de la vacuna de ARN mensajero BNT162b2, una dosis de refuerzo se asoció significativamente con tasas más bajas de infección por SARS-CoV-2 sintomática y asintomática en una mediana de seguimiento de 39 días. El índice de riesgo ajustado para la infección por SARS-CoV-2 fue de 0,07 (IC del 95 %, 0,02-0,20) en comparación con la protección conferida por un régimen de 2 dosis.

Estos hallazgos están en línea con la reducción de las hospitalizaciones relacionadas con el SARS-CoV-2 en varios grupos de edad después de la administración de refuerzo informada en un gran estudio observacional en Israel, 16 así como con la reducción de las infecciones por SARS-CoV-2 observada después del refuerzo. administración en personas mayores de 60 años informada en otro estudio nacional israelí. 12

Aproximadamente el 70 % de las infecciones por SARS-CoV-2 en esta cohorte fueron sintomáticas, una proporción similar a la observada en otros estudios de infección por avance de la vacuna. 17 , 18

Se observó un aumento en los niveles de anticuerpos IgG anti-S1-RBD a partir de los 5 días posteriores a la vacunación de refuerzo entre los que recibieron el refuerzo, mientras que no se observó dicho aumento en los participantes que no recibieron la dosis de refuerzo. Este aumento se corresponde con un aumento de anticuerpos anti-S1 observado después de una tercera dosis de BNT162b2 en un estudio de adultos mayores de 60 años 19 y después de una tercera dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) en una cohorte de receptores de trasplante renal que no tuvo una respuesta serológica al primer régimen de 2 dosis. 20

Un análisis exploratorio post hoc de participantes que no recibieron una dosis de refuerzo en esta cohorte reveló una mayor incidencia de infección por SARS-CoV-2 en participantes con niveles basales de IgG anti–S1-RBD por debajo de 7 valores de índice (aproximadamente 153 unidades de anticuerpo de unión/ ml). 21 Actualmente no existe un correlato inmunológico validado de protección contra la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, los niveles de anticuerpos neutralizantes se correlacionaron con la protección contra la infección por SARS-CoV-2 y la infección grave 9 , 22 y una asociación entre la IgG anti-S1-RBD y los niveles de anticuerpos neutralizantes después de la inmunización con BNT162b2. 9 , 22 – 24Debido a que los títulos de neutralización generalmente no están disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos, se necesita más información sobre las correlaciones clínicas de los inmunoensayos comerciales. Los resultados de este estudio sugieren que los niveles de IgG anti-S1-RBD tienen una utilidad potencial para evaluar la disminución de la inmunidad después de la vacunación con BNT162b2 y deben validarse en cohortes adicionales.

Las fortalezas de este estudio incluyen un diseño prospectivo iniciado por el investigador, alta incidencia de SARS-CoV-2 durante el período de estudio, una población relativamente homogénea con un conjunto de datos detallado que permitió un análisis sólido con ajuste para múltiples factores de confusión y correlación con anti-S1 -Niveles de RBD IgG y detección periódica mediante RT-PCR de los participantes, lo que redujo el desequilibrio de las pruebas entre las cohortes inmunizadas de refuerzo y no inmunizadas y permitió la detección de infecciones asintomáticas. Además, este estudio se dirigió a trabajadores de la salud inmunocompetentes, una población no incluida en estudios recientes sobre el efecto de la vacunación de refuerzo. 12

La pregunta que resta ahora desarrollar e investigar con todos ustedes Blogueros amigos, es si no es momento de explorar vacunas en las cuales el título de anticuerpos neutralizantes se mantenga más de diez semanas, debido a que la proteína spike es tan proclive a las mutaciones, no tendrían que desarrollar anticuerpos contra otras proteínas del virus. En este momento se debería relevar la posibilidad de producir esta vacuna, por esta única vez, en varios laboratorios en el mundo, con el compromiso de financiar la producción para donar al resto del mundo por una capacidad igual a la necesaria de su país.

Destacada

Diagnóstico Rápido para el SARS COV 2.

Estas semanas nuevamente este tema de los Test Rápidos entraron en la discusión ideológica, por ello este trabajo publicado en el New England Journal of Medicine, para aportar mediante esta difusión algo de evidencia entre tanta miseria, como dije desde los primeros posteos, no existe la bala mágica, debemos utilizar todo lo que tengamos medidas de prevención no farmacológicas, testeos, detección, aislamiento, vacunación y antivirales.

Pruebas de diagnóstico rápido para el SARS-CoV-2

  • Las pruebas de diagnóstico rápido (PDR) que están autorizadas por la FDA Administración de Alimentos y Medicamentos para diagnosticar la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) son pruebas de amplificación de ácido nucleico para detectar genes o inmunoensayos basados en antígenos para detectar proteínas del SARS-CoV-2.
  • Las PDR están aprobadas para su uso en personas con síntomas de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y en personas asintomáticas que son contactos cercanos de una persona con Covid-19 o que han estado en un entorno potencial de transmisión de alto riesgo.
  • Las personas sintomáticas deben someterse a pruebas lo antes posible, ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas y considerar la posibilidad de volver a realizarse la prueba si tienen una RDT negativa, especialmente si tienen una alta probabilidad de infección antes de la prueba.
  • Las personas asintomáticas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de 5 a 7 días después de la exposición, y si la RDT es negativa, deben someterse a pruebas nuevamente 2 días después.
  • Las personas con una exposición conocida al SARS-CoV-2 que no están completamente vacunadas deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas, y las personas que dan positivo deben aislarse, ponerse en contacto con un proveedor de atención médica o un departamento de salud pública e informar a los contactos cercanos sobre la infección.

A nivel mundial, los laboratorios clínicos han realizado aproximadamente 3 mil millones de pruebas de diagnóstico molecular para el SARS-CoV-2.3 Estados Unidos ha realizado más de 600 millones de pruebas (2.0 pruebas por persona), que es más en términos absolutos que cualquier otro país, aunque China no ha reportado datos completos de pruebas.3 Sin embargo, las tasas totales de pruebas per cápita han sido más altas en toda Europa, incluidos el Reino Unido, Dinamarca y Austria (4,8, 8,2 y 12,3 pruebas por persona, respectivamente).3 El rendimiento de altos volúmenes de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es técnicamente desafiante, requiere mucha mano de obra, depende de sistemas eficientes de transporte e informes de muestras y es costoso, todo lo cual contribuye a un acceso desigual a las pruebas.6

Durante las últimas décadas, las pruebas de diagnóstico rápido (PDR), como las pruebas de orina para detectar la gonadotropina coriónica humana y las pruebas para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana, se han utilizado cada vez más en entornos de atención médica y en entornos de altos y bajos recursos. Estas pruebas han facilitado el diagnóstico y el tratamiento y han reducido la dependencia de la infraestructura de laboratorio.7 Los Institutos Nacionales de Salud y otras agencias de financiación comenzaron a apoyar la investigación y el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico a principios de la pandemia de Covid-19, y las compañías de diagnóstico priorizaron la producción de PDR basadas en moleculares y antígenos para el SARS-CoV-2.

Más de 1000 tipos de pruebas de inmunoensayo moleculares y basadas en antígenos para detectar el SARS-CoV-2, incluidas al menos 400 PDR, ahora están disponibles comercialmente en todo el mundo.8 Las PDR están ampliamente disponibles para la compra extrabursátil en Europa, pero han sido más difíciles de obtener en los Estados Unidos y en los países de ingresos bajos y medios.9 En diciembre de 2021, la administración Biden anunció planes para comprar 500 millones de pruebas rápidas en el hogar, con la entrega inicial a partir de enero de 2022, y continuar utilizando la Ley de Producción de Defensa para aumentar las pruebas de diagnóstico rápidas y basadas en laboratorio.9 Aunque las PDR para el SARS-CoV-2 son actualmente escasas, se espera que estén más ampliamente disponibles en entornos clínicos, comunitarios y domiciliarios, y existe una creciente necesidad de comprender sus indicaciones clínicas e interpretación.

Estrategias y evidencia

CURSO CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

La fisiopatología de la infección aguda por SARS-CoV-2, el curso clínico de Covid-19 y la respuesta inmunológica del huésped proporcionan una base para las estrategias de pruebas diagnósticas(Figura 1).10,11 El SARS-CoV-2 es predominantemente un patógeno de las vías respiratorias, y la transmisión ocurre en gran medida a través de la inhalación de pequeñas gotas y aerosoles.12 Las nuevas variantes virales genómicas, incluida la variante B.1.617.2 (delta), tienen una mayor transmisibilidad que el virus D614G original, lo que lleva a una diseminación más rápida dentro de las poblaciones, pero comparten la misma fisiopatología de la infección y la enfermedad. La OMS recientemente nombró la variante B.1.1.529 (omicron) como la sexta «variante de preocupación», y la evidencia disponible sugiere que es más transmisible pero menos virulenta que las variantes anteriores.

Tabla 1.

Síntomas de Covid-19 y Signos o síntomas de Covid-19 grave.

Los síntomas de Covid-19 (Tabla 1) aparecen de 2 a 14 días después de la exposición, con un inicio promedio de 5 a 6 días después de la infección.13,14 La mayoría de las personas con Covid-19 tienen síntomas leves a moderados y se recuperan en casa, pero algunos, particularmente los adultos mayores o no vacunados y aquellos con afecciones médicas subyacentes o inmunocompromisos, pueden tener una enfermedad grave.13 La infección por SARS-CoV-2 también ocurre sin causar síntomas o Covid-19, y las personas asintomáticas pueden contribuir a la transmisión viral.15-17 La inmunidad humoral disminuye después de la vacunación inicial,18 pero se ha demostrado que las inmunizaciones de refuerzo reducen la incidencia de resultados adversos.19 Los niveles de carga viral y el aclaramiento pueden ser similares entre los adultos vacunados y no vacunados,20 y los adultos que no han recibido una inmunización de refuerzo tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte relacionada con Covid-19 que aquellos que han recibido una.21

Indicaciones y algoritmos para pruebas de diagnóstico rápido (PDR) para SARS-CoV-2.

Tres indicaciones comunes para las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2, según lo recomendado por la OMS22 y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),23 rango de alta a baja probabilidad de infección antes de la prueba(Figura 2). Primero, cualquier persona con síntomas de Covid-19, independientemente del estado de vacunación, debe someterse a pruebas para detectar EL SARS-CoV-2. En segundo lugar, las personas asintomáticas, independientemente del estado de vacunación, que son contactos cercanos de alguien con infección conocida o probable por SARS-CoV-2 deben someterse a pruebas de diagnóstico. Las personas que no están vacunadas o que no han recibido un refuerzo de la vacuna dentro de los 6 meses anteriores tienen una mayor probabilidad de infección antes de la prueba que aquellos que están completamente vacunados, mientras que otros tienen una probabilidad baja o moderada de infección previa a la prueba. En tercer lugar, las pruebas deben considerarse en personas asintomáticas que han estado en un entorno donde el riesgo de transmisión es alto, como en un avión o en un evento deportivo. El uso de una RDT también se puede considerar en personas que planean estar en un entorno grupal, a pesar de que pueden tener una baja probabilidad de infección antes de la prueba; esta prueba debe realizarse lo más cerca posible de la hora de la reunión.

Las pruebas de diagnóstico para la infección aguda por SARS-CoV-2 se pueden realizar con NAAT moleculares o ensayos basados en antígenos, y ambos están disponibles como PDR.22,23 Los NAAT moleculares detectan la presencia de dianas genéticas virales, incluidos los genes N, SE y el marco de lectura abierto 1ab (ORF 1ab). Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) son los NAAT de diagnóstico del SARS-CoV-2 más utilizados en todo el mundo.24 Las pruebas basadas en antígenos, también llamadas inmunoensayos, detectan dominios de las proteínas de superficie, incluidos los dominios de nucleocápside, espiga y unión al receptor, que son específicos del SARS-CoV-2. Aunque ambas técnicas son altamente específicas, los NAAT son generalmente más sensibles que las pruebas basadas en antígenos porque amplifican las secuencias genómicas objetivo. Las pruebas para detectar anticuerpos IgG o IgM del huésped contra el SARS-CoV-2 no deben usarse para diagnosticar una infección aguda.

El rendimiento clínico de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 se extiende más allá de los objetivos patógenos, como las proteínas virales y el ARN, e incluye características clínicas (por ejemplo, la carga viral del paciente y el tiempo transcurrido desde la exposición o el inicio de los síntomas), atributos de pruebas operativas (por ejemplo, el tipo de muestra, la técnica de hisopo, las condiciones de transporte y la técnica de laboratorio) y propiedades de prueba analíticas (por ejemplo, preparación de muestras y amplificación de señales).7,25 Aunque los NAAT son altamente sensibles y precisos, pueden permanecer positivos durante semanas o meses después de la infección.26,27 Los estudios de cultivo viral sugieren que el SARS-CoV-2 puede ser capaz de replicarse solo durante 10 a 14 días después del inicio de los síntomas, por lo que los NAAT pueden detectar ARN viral remanente mucho más allá del período de tiempo de recuperación del virus competente para la replicación.26,27 Por el contrario, los ensayos basados en antígenos siguen siendo positivos durante 5 a 12 días después del inicio de los síntomas y funcionan mejor en personas con una carga viral alta.28 que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y la muerte.29 Por lo tanto, las pruebas basadas en antígenos pueden correlacionarse mejor con el SARS-CoV-2 competente para la replicación que las pruebas moleculares y pueden proporcionar información sobre la posible transmisibilidad.30

PDR PARA LA INFECCIÓN AGUDA POR SARS-COV-2

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la OMS han llevado a cabo un proceso de revisión acelerado para acelerar la aprobación temporal de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2.31,32 A partir de diciembre de 2021, la FDA había otorgado el estado de autorización de uso de emergencia (EUA) a 28 PDR para el diagnóstico de infección aguda por SARS-CoV-2, y se esperan más pruebas autorizadas por la FDA.31 En la Unión Europea, más de 140 empresas diferentes han registrado una RDT basada en antígenos en la «lista común» para su uso aprobado.33 Las PDR moleculares y basadas en antígenos con estatus EUA tienen varios objetivos patógenos, métodos de detección, sitios de hisopado para obtener muestras, indicaciones de uso y características de rendimiento (ver Tabla S1 en el Apéndice Suplementario,disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

Para que un RDT reciba la aprobación temporal de la FDA, la OMS y las agencias reguladoras de la Unión Europea, debe tener al menos un 80% de sensibilidad (porcentaje positivo de acuerdo) y un 98% de especificidad (acuerdo de porcentaje negativo), en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, aunque la OMS ha permitido una especificidad del 97% o más.22,31,32,34 La aprobación de la FDA también se basa en un estudio de cohorte prospectivo que involucra al menos a 30 personas con infección por SARS-CoV-2 y 30 personas sin infección por SARS-CoV-2.31 Una EUA de la Unión Europea se basa en datos de rendimiento que pueden obtenerse a través de un estudio clínico prospectivo o a través de pruebas de laboratorio in vitro retrospectivas.33,34 Las agencias reguladoras requieren el monitoreo y la notificación del desempeño de las pruebas con respecto a las variantes virales, aunque estos requisitos no se han aplicado bien; no requieren una verificación independiente de los datos de validación clínica facilitados por cada fabricante de ensayos.31,32,34

Para varios RDT moleculares que están destinados a su uso en entornos de baja complejidad, la FDA ha emitido el estado EUA con un certificado de exención de Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico (CLIA) (que pueden obtener los centros de salud comunitarios, hogares de ancianos, escuelas, iglesias y otros lugares de reunión para recolectar muestras y realizar pruebas). Algunos de estos PDR también están aprobados para uso en el hogar.31 Estas PDR moleculares, que utilizan RT-PCR, amplificación isotérmica mediada por bucle o amplificación asistida por enzimas para detectar el ARN viral del SARS-CoV-2, proporcionan resultados en 13 a 55 minutos. Todas las PDR moleculares están aprobadas para su uso en personas sintomáticas, y algunas también tienen aprobación para la detección de personas asintomáticas.

Del mismo modo, muchas PDR basadas en antígenos han recibido el estado EUA de la FDA para su uso en entornos que han recibido una exención de CLIA o para uso en el hogar.31 Estas PDR basadas en antígenos son inmunoensayos que utilizan anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 para unirse a proteínas virales (principalmente nucleocápside) y generar una señal visual o de fluorescencia. La mayoría son ensayos de flujo lateral en una membrana de nitrocelulosa, mientras que otros implican el uso de tiras reactivas microfluídicas delgadas, perlas magnéticas o una lectura de inmunofluorescencia para mejorar la captura y detección de proteínas.28 Todas las PDR basadas en antígenos están aprobadas para su uso en personas sintomáticas y proporcionan resultados en 10 a 30 minutos. Varios tienen estatus de EUA para el cribado de personas asintomáticas; la mayoría de estas pruebas están destinadas a ser utilizadas dos veces durante un período de 3 días, aunque un pequeño número con alta sensibilidad para detectar infecciones asintomáticas están aprobadas para su uso sin pruebas seriadas.31,35

Aunque los estudios de comparación directa son limitados y a menudo retrospectivos, las PDR basadas en antígenos tienen una sensibilidad más baja que las PDR moleculares, en comparación con un estándar de referencia de pruebas de RT-PCR basadas en laboratorio, particularmente entre personas que tienen una carga viral baja o ningún virus competente para la replicación.36-38 Sin embargo, las PDR basadas en antígenos pueden detectar la infección al principio del curso de la enfermedad (dentro de los 5 a 7 días posteriores al inicio de los síntomas) cuando las cargas virales son altas (es decir, un umbral bajo del ciclo de RT-PCR); estas altas cargas virales representan la mayoría de las transmisiones.39-41 Los estudios han demostrado diversos grados de precisión clínica (sensibilidad, 36 a 82%; especificidad, aproximadamente 98 a 100%) cuando se utilizan varias PDR basadas en antígenos para el cribado de personas asintomáticas.35,42,43

Aunque las PDR domiciliarias amplían el uso de las pruebas, se ha demostrado que son más precisas cuando son realizadas por proveedores de atención médica capacitados que por personas no capacitadas.44,45 Las personas que realizan pruebas en casa deben seguir cuidadosamente las instrucciones del kit de prueba.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS Y EL CRIBADO

La interpretación adecuada de las PDR para las pruebas y el cribado del SARS-CoV-2 depende de la indicación clínica y de la probabilidad de infección previa a la prueba(Figura 2). Entre las personas con una probabilidad de pretest de moderada a alta, que incluye personas sintomáticas y personas asintomáticas que han tenido contacto cercano con una persona con Covid-19, una RDT positiva indica una infección confirmada por SARS-CoV-2. Sin embargo, las PDR pueden tener resultados falsos negativos, y se debe considerar la repetición de las pruebas en casos de alta sospecha clínica o empeoramiento de los síntomas y en el cribado en serie de personas asintomáticas. Una segunda RDT negativa 2 días después de la prueba inicial o una NAAT negativa basada en laboratorio ayudaría a descartar la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas sintomáticas y asintomáticas que no han sido completamente vacunadas y que han estado expuestas a un contacto infectado deben ponerse en cuarentena mientras esperan los resultados de las pruebas. Aunque la definición estándar de los CDC de «vacunación completa» ha sido 2 semanas después de la segunda dosis en una serie de vacunación de dos dosis, muchos expertos (incluido este autor) proponen que la definición debe incluir una vacuna de refuerzo en personas que son elegibles para recibir una.

En personas con una baja probabilidad de infección antes de la prueba (por ejemplo, personas asintomáticas sin una exposición conocida al SARS-CoV-2), una sola RDT negativa proporciona la seguridad de que la infección por SARS-CoV-2 es poco probable. Sin embargo, dada la especificidad imperfecta, una RDT positiva puede indicar un resultado falso positivo. Si hay una baja sospecha clínica o una baja prevalencia de Covid-19 en la población, entonces se deben realizar pruebas repetidas. Una segunda RDT positiva o NAAT positiva basada en laboratorio confirmaría la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas asintomáticas (vacunadas o no vacunadas) con exposición potencial o conocida deben controlar los síntomas durante 14 días.

En las personas con exposición al SARS-CoV-2, las pruebas generalmente no son útiles en las primeras 48 horas después de la exposición, ya que el virus no habrá alcanzado una carga viral suficiente.13 La ventana más apropiada para las pruebas generalmente se considera de 5 a 7 días después de la exposición, que es el pico promedio de síntomas y carga viral.13 Por lo tanto, para una estrategia de prueba única, las personas asintomáticas y expuestas podrían usar una RDT de 5 a 7 días después de la exposición. Para una estrategia de dos pruebas, que es la indicación aprobada por la FDA para la mayoría de las PDR para la detección asintomática, se debe realizar una segunda RDT 2 días después de una prueba negativa. Todas las personas sintomáticas deben hacerse la prueba al inicio de los síntomas y, si los resultados de las pruebas son negativos, se debe considerar la repetición de las pruebas si la sospecha clínica sigue siendo alta o los síntomas empeoran.13 En personas con baja probabilidad de infección antes de la prueba que tienen una RDT positiva, se debe realizar una prueba confirmatoria con prontitud.

Se han propuesto e implementado estrategias rutinarias de detección en serie con pruebas frecuentes para detectar rápidamente el SARS-CoV-2 y reducir la transmisión.46-50 Sin embargo, cuando la prevalencia poblacional de SARS-CoV-2 es baja, aumenta la probabilidad de una RDT falsamente positiva.51,52

Áreas de incertidumbre

La producción, entrega e implementación global de PDR sigue siendo un desafío.53 Debido a que las PDR pueden tener el mayor beneficio en las personas que tienen acceso limitado a los NAAT basados en laboratorio, las pruebas de diagnóstico deben estar disponibles y ser asequibles para las poblaciones desatendidas. Para reducir las desigualdades mundiales y nacionales en el acceso a las pruebas, se necesita una mayor coordinación mundial, aprobaciones regulatorias simplificadas y una mayor financiación.

Faltan datos de estudios de implementación bien diseñados para determinar la aceptabilidad, la precisión y el efecto de las pruebas basadas en la comunidad o en el hogar sobre la transmisión del SARS-CoV-2 y los resultados de Covid-19. También faltan datos sobre la mejor manera de integrar las pruebas de diagnóstico en la atención médica y quirúrgica de rutina.54 Aunque algunas PDR parecen funcionar bien en la detección de las principales variantes virales,55 la mayoría de los estudios de validación basados en el campo se realizaron antes de la aparición de las variantes delta y omicron. Las nuevas mutaciones virales pueden alterar directamente la secuencia genómica que se detecta mediante PDR moleculares, y la FDA emitió recientemente advertencias sobre dos pruebas moleculares que no se espera que detecten la variante omicron.56 Dado que las PDR basadas en antígenos detectan epítopos en las proteínas de superficie (principalmente nucleocápside), su rendimiento depende más de la estructura y confirmación de la proteína que de mutaciones genómicas individuales. No obstante, se necesitan urgentemente estudios clínicos para evaluar el rendimiento de las PDR moleculares y basadas en antígenos, incluidas las pruebas basadas en saliva, en la detección de variantes emergentes de preocupación. También se necesitan estudios para evaluar el rendimiento de estas pruebas con respecto a las infecciones irruptivas entre las personas vacunadas (con o sin vacunación de refuerzo).

Directrices

Tabla 2.Resumen de las principales directrices y recomendaciones para que las PDR detecten el SARS-CoV-2.

Las directrices de la OMS, los CDC y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades respaldan y recomiendan el uso de PDR para el diagnóstico en personas que tienen síntomas compatibles con Covid-19 y en el cribado de personas asintomáticas que tienen un alto riesgo de infección aguda por SARS-CoV-2.22,23,34 Las recomendaciones de este artículo son generalmente coherentes con estas directrices. Sobre la base de una calidad de evidencia muy baja a moderada,57 la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda una RT-PCR RDT molecular o una NAAT basada en laboratorio sobre RDT basada en antígenos tanto para pruebas de personas sintomáticas como para la detección de personas asintomáticas. Sin embargo, la IDSA reconoce que las PDR basadas en antígenos pueden ser útiles en áreas donde las pruebas moleculares no están fácilmente disponibles ni son factibles. Las indicaciones recomendadas para la prueba y el uso de PDR en situaciones específicas se resumen en la Tabla 2.

Conclusiones y recomendaciones

La mujer en la viñeta y su familia están en riesgo moderado de contraer la infección por SARS-CoV-2 debido a su contacto cercano 3 días antes con una persona que se descubrió que había confirmado Covid-19. Todos los miembros de la familia deben hacerse la prueba de la infección por SARS-CoV-2. Tiene diabetes tipo 2, lo que aumenta su riesgo de enfermedad grave. Si la mujer y sus hijos permanecen asintomáticos, las pruebas son apropiadas de 5 a 7 días después de la exposición y se pueden realizar con el uso de una RDT que haya recibido el estado EUA de la FDA para las pruebas en el hogar de personas asintomáticas. Actualmente no se recomienda la cuarentena para personas asintomáticas que han recibido dos vacunas y están esperando los resultados de las pruebas, pero dado su estado de vacunación no potenciado y los datos emergentes sobre la variante omicron, le aconsejaría que minimicro minimizara el contacto con otros.

Si la prueba es negativa, debe repetirse en 2 días con otra prueba casera o un NAAT basado en laboratorio (dependiendo de la disponibilidad). Se recomienda una estrecha vigilancia de los síntomas durante 2 semanas después de la exposición, con cuarentena y nuevas pruebas si se desarrollan síntomas.

Parece que el esposo de la mujer puede tener síntomas de Covid-19. Debe ponerse en cuarentena y hacerse la prueba de inmediato con cualquier RDT en el hogar aprobado por la FDA. Si la prueba es negativa, se debe considerar una segunda RDT o NAAT de laboratorio, particularmente si su condición empeora. El regreso de los niños a la guardería o a la escuela debe guiarse por las regulaciones locales.

Cualquier persona que tenga una RDT positiva debe comunicarse con un proveedor de atención médica o departamento de salud pública para informar su infección y discutir cualquier síntoma, así como terapia, hospitalización o ambos. De acuerdo con las recomendaciones de los CDC para las personas que dan positivo, las personas que son asintomáticas pueden suspender el aislamiento 5 días después de una prueba positiva, y aquellos que tienen síntomas que se están resolviendo (y que están afebriles durante 24 horas sin el uso de agentes antipiréticos) pueden interrumpir el aislamiento 5 días después de una prueba positiva o 5 días después del inicio de los síntomas, lo que ocurra más tarde. En estas personas, se recomienda el uso de una máscara bien ajustada en público durante 5 días después del final del período de aislamiento. En personas que continúan teniendo síntomas o fiebre, se recomienda un período de aislamiento de 10 días. Al igual que muchos otros expertos, recomiendo que todas las personas tengan una prueba negativa para interrumpir el aislamiento de manera segura antes de 10 días después de una prueba positiva. Se debe alentar a la paciente y a su esposo a recibir vacunas de refuerzo y a vacunar a sus hijos.

Destacada

Editorial de la semana: ¿Cuándo terminará la pandemia de COVID-19?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 7 de Enero 2021.

Este artículo actualiza las perspectivas sobre cuándo terminará la pandemia de coronavirus reflejando la información más reciente sobre el lanzamiento de vacunas, las variantes de interés y la progresión de la enfermedad.

Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que los no vacunados (90% habitantes de Africa, 30% en los países desarrollados), los vacunados con una dosis (plan incompleto de inmunización), o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Con tres dosis, y hasta cuatro meses luego de la última aplicación, tendrán inmunidad. Tendremos OMICRON para rato. Muchos tendremos más de una vez la enfermedad. Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa y asuman la responsabilidad de un discurso acordado y coherente. Lo poner la salud en un enfrentamiento de partidos. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos jóvenes que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.

Si bien el optimismo es juzgar las cosas desde aspectos positivos y favorables es necesario, ser cuidadosos, con los mensajes y las predicciones, el fin no está tan cercano, hay que ver todos los días como se vive con esta enfermedad, disminuyendo la pérdida de vidas, incentivando la conciencia social y la responsabilidad colectiva, que está faltando, los daños colaterales en la economía, sobre el personal de salud, sobre la patología que se desplaza, y se le hace perder oportunidad a los pacientes .

La humanidad está decepcionada porque la pandemia continúa sin cesar y cada vez más grave. La vacilación continúa con las vacunas de primera generación y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. la vacilación continua de las vacunas y la protección incompleta contra la transmisión por las medidas de salud pública actuales significan que un objetivo de «COVID-19 cero» es muy probablemente inalcanzable sin estrictas medidas de salud pública. La mayoría de las sociedades, incluido el Reino Unido, los Estados Unidos y gran parte de Europa, deberán aprender a vivir con COVID-19, al menos a mediano plazo. El cambio de una pandemia a una endémica implica una serie de consideraciones prácticas.

Es razonable pensar que esta transmisión Tsunámica de casos de omicrón generadora de inmunidad colectiva y reducción de los casos sea el comienzo del fín, la luz al final del túnel.

La generación de inmunidad para la variante Omicron, se genera contrayendo la enfermedad y vacunación, en un espacio de cuatro meses luego de una de las vacunas utilizadas, Esto podría limitar la capacidad de transmisión y casos.

La rápida expansión, genera nuevamente un vacío de la información, la endemicidad sigue siendo la evidencia esperada del punto final, no sabemos cual va a ser el techo, incertidumbre mundial, viendo donde se originó esta variante de preocupación en África, hoy el incremento es del 7% diario, no como en Sudamérica con aumento del 100% de los casos, la curva epidémica se observa con ascenso rápido, afectando la vida de las naciones y las sociedades, y descenso en un ciclo de aproximadamente de ocho semanas, con aislamiento de siete días, falta respuesta individual y conciencia acorde a la gravedad de la situación. Esta epidemia está afectando más la vida laboral de las empresas, con aumento del ausentismo, la carencia de fuerza laboral en áreas de atención, la herramienta fundamental es el eje de la vacunación para el covid, y el uso del barbijo, los refuerzos de vacunación incrementan de manera notoria la concentración de anticuerpos neutralizantes. Omicrón está reescribiendo el calendario, llevando el fín de la pandemia, por lo menos un año más. Hasta el momento, los datos sobre la gravedad de la enfermedad que causa un curso clínico leve, mientras que otra evidencia ha sugerido que Omicron puede conducir a hospitalizaciones más frecuentes en niños que otras variantes. 

He escrito sobre la transición para manejar COVID-19 como una enfermedad endémica y notamos que una nueva variante era uno de los mayores riesgos para los plazos. La prudencia en espectáculos o reuniones super contagiadores, con imperiosas, hay que tomar la decisión, no para limitar los descansos, las vacaciones sino las concentraciones. Los jóvenes son los menos vacunados, y son los que asisten a esos eventos, y cuando están allí no hay utilización de barbijos,

Con base en la evidencia hasta la fecha, se infiere que Omicron es aproximadamente un 25 por ciento más infeccioso, evade la inmunidad previa en un mayor grado (25 por ciento) y causa una enfermedad menos grave, nuevamente en aproximadamente un 25 por ciento, todos relativo a Delta. El análisis sugiere que en los Estados Unidos, esta combinación de características llevaría a que Omicron reemplazò a Delta como la variante dominante en los próximos meses y a una carga máxima de enfermedad más alta que la que vio ese país en la segunda mitad de 2021 (pero probablemente por debajo de el pico alcanzado en el invierno de 2020-21). Este escenario tiene el potencial de ejercer una gran presión sobre los sistemas de salud. La visión realista prevé un pico de carga de enfermedad record de lo observado, Tenga en cuenta que en todos los escenarios, esta inferencia indica que las hospitalizaciones probablemente crecerán más lentamente.

En cualquier escenario para el futuro de la pandemia de COVID-19, mucho depende de la forma en que respondan las sociedades. 

Es probable que tres palancas sean especialmente importantes, comenzando por la medida en que los países pueden escalar de manera efectiva y poner a disposición nuevas terapias orales con el potencial de reducir la posibilidad de progresión a una enfermedad grave, y que es poco probable que Omicron mitigue. En segundo lugar, se está acumulando evidencia de que las dosis de refuerzo son especialmente importantes para proteger contra la variante Omicron; acelerar su implementación ayudará a proteger a las poblaciones. Y tercero, dada la fatiga pública y las lecciones de los dos últimos años, será fundamental encontrar la combinación correcta de medidas de salud pública. “Las estimaciones iniciales de la eficacia de la vacuna (VE) contra la infección sintomática encuentran una VE significativamente más baja [contra] la infección por Omicron en comparación con la infección por Delta. No obstante, se observa una [VE] de moderada a alta de 70 a 75% en el período inicial después de una dosis de refuerzo «. “todos los casos para los que hay información disponible sobre la gravedad fueron asintomáticos o leves. Hasta ahora no se han reportado muertes relacionadas con Omicron » Cada una de las tendencias observadas puede cambiar a medida que aumenta el tamaño de la muestra, se consideran los factores de confusión y el curso clínico de la enfermedad se desarrolla con el tiempo.

El análisis es bastante sensible a las intervenciones y comportamientos de salud pública. El Cuadro 1 asume una respuesta de salud pública de EE. UU. Similar a la observada durante la ola delta. El cuadro 2 muestra los resultados potenciales si es más estrictose iban a aplicar medidas de salud pública en los Estados Unidos; esto podría conducir a una carga de enfermedad similar o solo moderadamente peor a la observada en los últimos seis meses, dependiendo de las características del virus. La exhibición también muestra cuánto más estrictas tendrían que ser esas medidas para prevenir potencialmente que la carga de la enfermedad exceda la carga de Delta. Nuestro análisis tiene en cuenta la disminución de la inmunidad y sugiere que incluso si Omicron no tuviera ningún impacto, los próximos seis meses de la enfermedad impulsada por Delta en los Estados Unidos podrían ser tan graves como los últimos seis meses.

Si Omicron es más infeccioso que Delta y la sociedad adopta nuevas intervenciones importantes, el aumento de las hospitalizaciones por COVID-19 puede ser moderado.

Todavía hay muchos pacientes susceptibles, gran parte de la humanidad es susceptible, esto que quiere decir, que ante la nueva cepa, la cantidad de anticuerpos neutralizantes, su concentración es mayor. Entonces son susceptibles que los no vacunados, los vacunados con una dosis, o dos dosis hace más de ocho semanas, son susceptibles. Tendremos OMICRON para rato.

Esto nos tiene que hacer responsables sobre la conciencia colectiva y responsabilidad social, no podemos tener centros de salud atestados y gente haciendo todos los días after beach, concurriendo a eventos hiper contagiadores, es suicida y someter al sistema de salud a un stress tremendo, inusitado, insostenible, inhumano. Basta políticos, ponga la decisión con costos sobre la mesa. Eso no es afectar la economía. Es proteger a los más desvalidos. Porque estos que están en recitales sin vacunarse, sin barbijos, contagiaran trasplantados, al personal de salud, a los inmunocomprometidos y los ancianos, si quieren «vivir la vida» que lo hagan. Pero luego que no soliciten del sistema social que los atienda, si fueron correctamente prevenidos.

«Definir una nueva normalidad en un mundo donde, durante 18 meses, las sociedades se centraron en los casos diarios y la positividad de las pruebas es un eje material que deberá comunicarse con cuidado. Es probable que las métricas correctas varíen según la geografía: los lugares donde COVID-19 expuso la fragilidad del sistema de salud pueden optar por centrarse principalmente en no abrumar a sus hospitales, mientras que otros pueden adoptar una combinación más integrada de factores económicos, sociales y de salud. La demografía local, el sentimiento ciudadano, la resiliencia económica, el estado de vacunación y otros factores deben informar estos objetivos. Ver el objetivo de la carga total de COVID-19 en relación con otras enfermedades será un contexto importante.»

«En segundo lugar, los objetivos deben ser realistas y equilibrar las diferentes necesidades de la sociedad «. 

«En muchos países, cero casos no será el objetivo apropiado, ya que requiere medidas continuas de salud pública que imponen restricciones significativas a la sociedad, particularmente a las empresas y escuelas. Por lo tanto, algunos países están reajustando sus expectativas: “Para este brote, está claro que largos períodos de fuertes restricciones [no nos han llevado] a cero casos”, dijo la primera ministra de Nueva Zelanda, Jacinda Ardern. 

“Pero eso está bien. La eliminación fue importante porque no teníamos vacunas. Ahora lo hacemos. Para que podamos empezar a cambiar la forma en que hacemos las cosas «.4 Los objetivos también deben ser realistas, o muchos sectores de la sociedad perderán interés rápidamente. Y los líderes no deben establecer metas de una manera que requiera que los más vulnerables de la sociedad soporten una carga desproporcionada, por ejemplo, al exigir a los trabajadores de primera línea con bajos salarios que comuniquen o hagan cumplir las políticas.

En tercer lugar, los líderes deben construir el consenso más amplio posible.en torno a los objetivos a través de una comunicación eficaz, haciendo hincapié en la naturaleza de los objetivos para toda la sociedad. Gran parte de la discordia política creada por COVID-19 durante los últimos 18 meses ha surgido de diferencias de opinión sobre la importancia relativa de la salud, los objetivos económicos y los objetivos sociales. No todo el mundo estará de acuerdo con todos los objetivos, pero parte del manejo del COVID-19 endémico requiere forjar un contrato social que reconozca la necesidad de controlar el impacto de la enfermedad en la salud mientras se normaliza la sociedad en la mayor medida posible. Si bien los gobiernos liderarán el establecimiento de objetivos, todos los sectores de la sociedad desempeñarán un papel a la hora de aportar información y ayudar a generar apoyo para una definición compartida de la nueva normalidad. Los objetivos evolucionarán con el tiempo a medida que seguimos aprendiendo más sobre lo que funciona y lo que no,

Destacada

La cuarta dosis de la vacuna COVID-19 aumenta los anticuerpos cinco veces en un estudio israelí

JERUSALÉN, 4 ene (Reuters) –

Una cuarta dosis de la vacuna contra el COVID-19 multiplica por cinco los anticuerpos una semana después de que se administra la inyección, dijo el martes el primer ministro israelí, Naftali Bennett, citando hallazgos preliminares de un estudio israelí.

«A una semana de la cuarta dosis, sabemos con un mayor grado de certeza que la cuarta dosis es segura», dijo Bennett en el Centro Médico Sheba, que está administrando segundas vacunas de refuerzo en un ensayo entre su personal en medio de un aumento nacional en las infecciones por variantes de Omicron.

«La segunda noticia: sabemos que una semana después de la administración de una cuarta dosis, vemos un aumento de cinco veces en el número de anticuerpos en la persona vacunada», dijo a los periodistas.

«Esto probablemente signifique un aumento significativo contra la infección y … hospitalización y síntomas (graves)», dijo Bennett en inglés.

Israel ha desempeñado un papel de liderazgo en el estudio de los efectos de las vacunas CONTRA la COVID-19, como el país más rápido en implementar inoculaciones de dos dosis a una amplia población hace un año y uno de los primeros en administrar terceras inyecciones como refuerzos.

Ahora está administrando cuartas dosis a personas mayores de 60 años, trabajadores de la salud y pacientes inmunocomprometidos.

La Organización Mundial de la Salud ha dicho que más personas en todo el mundo deben vacunarse con las primeras dosis antes de que otras reciban refuerzos.

Un trabajador médico prepara una dosis de vacuna contra la enfermedad por coronavirus (COVID-19) después de que Israel aprobara una segunda vacuna de refuerzo para los inmunodeprimidos, personas mayores de 60 años y personal médico, en Tel Aviv, Israel, el 3 de enero de 2022. REUTERS/Amir Cohen
Un trabajador médico prepara una dosis de vacuna contra la enfermedad por coronavirus (COVID-19) después de que Israel aprobara una segunda vacuna de refuerzo para los inmunodeprimidos, personas mayores de 60 años y personal médico, en Tel Aviv, Israel, el 3 de enero de 2022. REUTERS/Amir Cohen

Lanzado el 27 de diciembre, el ensayo Sheba administró una cuarta dosis de Pfizer (PFE. N) y la vacuna BioNTech (22UAy.DE) a 150 miembros del personal médico cuyo nivel de anticuerpos había disminuido considerablemente desde que recibieron sus terceras dosis hace cuatro o cinco meses.

Un grupo separado está listo para recibir la vacuna de Moderna para su cuarta dosis esta semana, dijo Sheba.

Los efectos secundarios leves que algunos participantes han informado hasta ahora no han diferido de los reportados después de una tercera dosis. Incluyen dolor, fiebre y dolores de cabeza, dijo el hospital.

Desde que la variante de Omicron fuertemente mutada se detectó por primera vez en noviembre, los datos de la OMS muestran que se ha propagado rápidamente y ha surgido en al menos 128 países. El número de casos ha aumentado a récords históricos, pero las tasas de hospitalización y mortalidad son en gran medida más bajas que en otras fases de la pandemia.

En Israel, las infecciones diarias han aumentado en más de 10 veces en el último mes. Las enfermedades graves también han aumentado, pero a un ritmo mucho más lento, según datos del Ministerio de Salud.

Alrededor del 60% de los 9,4 millones de habitantes del país están completamente vacunados.

Algunas investigaciones han indicado que incluso si Omicron escapa a los anticuerpos, una parte clave de la segunda línea de defensa del sistema inmunológico, sus células T, siguen siendo altamente efectivas para reconocer y atacar la variante, evitando que la mayoría de las infecciones progresen a una enfermedad crítica.

Destacada

La cuna del modelo Bismarckiano hoy.

Modelo competitivo de Seguros: Privados, sociales, públicos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Argentina es un país en decadencia, que sólo se explica por la debilidad de sus instituciones, la corrupción y la mala praxis de quienes nos gobiernan, sin partidos políticos fuertes con respaldo de personas que militen desde la vocación (la política en Argentina es una de las actividades más rentables), sino gobiernos de alianzas inconexas (Frente de Todos filoperonista y Juntos por el Cambio, que nada tiene de Juntos, ni de cambio, Filo Neoliberal), una izquierda testimonial de añoranza trotskista, Las dos alianzas mayoritarias Filo Peronista y Neoliberal respectivamente no poseen ni desarrollan un programa económico para el desarrollo con inclusión, redistribución más justa, ni identidad ideológica, un país con indisciplina fiscal y un 45% de informalidad económica, que atenta contra los que producen y pagan impuestos, con una carga tributaria, exagerada para el nivel de servicios que presta, gobernado por una casta política que no gestiona, que se adueña del estado como si fuera su propiedad, perpetuándose en los privilegios y no es el representante de quienes lo votan, que permanentemente traicionan ese «contrato electoral» una conjunción de egoístas, personalistas y traidores.

En su sistema de salud tiene cobertura por obras sociales, prepagos y el sistema público de salud, en un país federal, o sea con 24 «programas de salud» sin hegemonía bismarckiana, beverigiana, o privada, con los males de cada una y pocas de las virtudes, por ello me parece interesante, para quien postula desde este blog, ir progresivamente a un modelo competitivo de seguros, entre sociales y privados, con la reconversión de la principal obra social en financiador y administrador de contratos, distribuyendo el pool de riesgo entre los otros actores del sector salud, y no el PAMI, concentrar el riesgo, para ello elegí basarme en párrafos de un hermoso libro, recientemente publicado y que recomiendo enfáticamente su lectura, que es el análisis comparativo, con un modelo Identikit de 27 países de la OCDE: Comparative Health System. A new Framework, de Federico Toth. Analizando el sistema Alemán de salud, Bismarckiano de origen, convertido en una Mamushka, pero de altísima calidad y eficiente.

Desarrollo:

La gestión de la salud, y su mercado es un sector crucial desde muchos puntos de vista; desde un punto de vista personal, en primer lugar. Siempre esperamos tener que usarlo lo menos posible, pero cuando lo necesitamos, nos gustaría poder contar con servicios de salud de alta calidad; saber si contamos o no con el respaldo financiero de un plan de seguros (obras sociales o prepagas); tener, o no tener, el derecho a elegir libremente por qué proveedor ser tratado. Esto hace toda la diferencia en el mundo.

Las formas en que se rigen los servicios salud deben interesarnos no solo como usuarios potenciales, sino también desde un punto de vista social, económico y político. Baste decir que los países más desarrollados económicamente dedican, en promedio, alrededor del 10 por ciento de su producto interno bruto a la atención médica, y este porcentaje aumenta continuamente a lo largo de los años. En una era de globalización, de un impulso hacia el isomorfismo institucional y la convergencia de políticas, sería fácil esperar que los países con economías avanzadas gobiernen los servicios de salud de manera similar.

Triángulo sanitario, vértices y lados:

Además de los vértices del triángulo sanitario: usuarios, financiadores-asegurados, prestadores, también es posible detenerse en los lados del triángulo, es decir, en las relaciones entre usuarios, proveedores y aseguradoras. Al centrarnos en la relación entre usuarios y aseguradoras, estamos hablando de la financiación del sistema. Al considerar la relación entre proveedores y usuarios, nos ocupamos de la prestación de servicios de salud. La tercera cara del triángulo se refiere a las relaciones establecidas entre aseguradores y proveedores y, en particular, a las formas en que se remunera a los proveedores.  El Estado tiene la importante tarea de regular los lados del triángulo. Dependiendo del país, además de la regulación, el actor público puede asumir el papel de financiador del sistema, y en algunos casos, también el de proveedor directo.

Es esencial prestar atención para realizar el identikit del sistema analizar las dimensiones enumeradas:

(1) quién paga y quién se beneficia del sistema;

 (2) el número y la condición jurídica de los aseguradores;

 (3) los métodos por los cuales los usuarios contribuyen financieramente;

4) la libertad de elección concedida a los ciudadanos;

(5) las relaciones entre los aseguradores y los proveedores;

 (6) el nivel de intervención pública (es decir, el papel desempeñado por el Estado).

El principio básico detrás del modelo de seguro social de salud (SHI) Obras sociales, es que el gobierno requiere que ciertas categorías de trabajadores paguen contribuciones de su salario para tener cobertura para el riesgo de enfermedad. En este modelo, el papel del asegurador no es desempeñado directamente por el gobierno nacional, sino por las cajas de enfermedad, que son organizaciones cuasi-públicas sin fines de lucro que están sujetas a estrictas regulaciones gubernamentales (Saltman, 2004) y son designadas para recaudar contribuciones basadas en criterios ocupacionales o territoriales. Por lo tanto, puede haber un fondo para los trabajadores de la industria, uno para los empleados estatales, otro para los empleados de una región determinada, etc. Las cajas de enfermedad se comprometen a reembolsar los gastos médicos efectuados por los afiliados y sus familiares a cargo a cambio de las cotizaciones pagadas. Por lo tanto, el modelo SHI divide a la población en dos grupos. Por un lado, están quienes, como miembros de determinados grupos de trabajo, deben abonar cotizaciones obligatorias. No pueden elegir si se inscriben o no en el plan de seguro de salud, ya que se ven obligados a hacerlo.

El primer país en introducir una forma de seguro de salud obligatorio fue Alemania, bajo el canciller Bismarck, desde finales del siglo XIX. Por esta razón, SHI también se conoce como el Modelo Bismarck. Podemos echar un vistazo al caso alemán para obtener una idea de cómo se concibió este sistema y cómo ha evolucionado con el tiempo.

De acuerdo con la legislación bismarkiano de 1883, la obligación de hacer pagos a un fondo de enfermedad se limitó inicialmente a los trabajadores de la industria que tenían ingresos por debajo de un umbral determinado. Sin embargo, la cobertura de los riesgos de enfermedad pronto se extendió a los familiares de los trabajadores que estaban asegurados. Asimismo, se afirmó el principio de que las cajas de enfermedad debían abarcar no sólo a los trabajadores en activo, sino también a los que se habían jubilado y que durante su vida laboral habían hecho cotizaciones periódicas.

En las décadas siguientes, incluso el número de categorías ocupacionales sujetas a la obligación de cobertura de seguro también había aumentado progresivamente, por lo que esto explica por qué los esquemas, originalmente diseñados para ofrecer protección a ciertas categorías que se consideraban particularmente vulnerables, con el tiempo, han llegado a abarcar a la mayoría de la población (Alber, 1982). El modelo clásico de SHI prevé que diferentes fondos de enfermedad que no compiten entre sí estén operativos dentro del mismo país; y los trabajadores son asignados a un determinado fondo por ley, dependiendo de su ocupación. Tratemos de dilucidar, al menos en principio, las fortalezas y debilidades de este modelo de financiación. En comparación con los dos modelos anteriores, SHI ciertamente otorga menos libertad de elección, pero promete reducir las desigualdades entre los suscriptores. En lo que respecta a la libertad de elección de los usuarios, los sistemas SHI no ofrecen a todos los ciudadanos la posibilidad de elegir si desean o no un seguro (si pertenecen a determinadas categorías, están obligados a estar asegurados). Además, al menos con la versión clásica de SHI, los ciudadanos ni siquiera tienen libertad para elegir un fondo de enfermedad al que suscribirse. A pesar del inconveniente en términos de falta de libertad de elección por parte del usuario, SHI parece dar algunos pasos hacia la equidad del tratamiento. Si bien el modelo de seguro voluntario prevé que las primas se calculen sobre la base del riesgo individual, con SHI, las contribuciones son las mismas para todos los suscriptores a la misma caja de enfermedad.

Las contribuciones generalmente se calculan como un porcentaje fijo retenido del salario bruto y, en la mayoría de los países, se comparten entre el empleado y el empleador (Normand y Busse, 2002). Sin embargo, no debemos descuidar el hecho de que algunas categorías están excluidas de la cobertura del seguro de salud y que, al carecer de un mecanismo de compensación entre los fondos, las cajas de enfermedad para las profesiones de mayores ingresos pueden ofrecer niveles más altos de tratamiento.

Debemos recordar que una característica esencial de SHI es que es un sistema ocupacional típico (requiere para su funcionamiento un alto acatamiento e inclusión de las actividades en la economía formal, por ello pienso además como un incentivo para formalizar la economía).

Por lo tanto, la obligación de pagar las contribuciones de salud no está motivada por la nacionalidad o la residencia, sino más bien por la ocupación de uno.

Siguiendo una lógica rigurosamente ocupacional, el sistema SHI excluye inevitablemente a aquellos que no entran dentro de una de las categorías ocupacionales sujetas a la obligación de seguro.

Los sistemas de seguridad social por lo tanto, tienen una limitación considerable; es decir, a menos que se complementan con algunos programas «dirigidos» (para los que no tienen actividad), generalmente no garantizan la cobertura para toda la población en los modelos de implementación puros, por ello hay que ir a seguros asequibles, que construyan calidad y seguridad.

Otra característica de SHI, considerada como una fortaleza esencial de este modelo en muchos países – es que las aseguradoras son sin fines de lucro aunque sean empresas privadas (Saltman, 2004). Las cajas de enfermedad no son ni compañías de seguros con fines de lucro (fácilmente acusadas de lograr el máximo beneficio, incluso en contra de los intereses de los asegurados) ni agencias gubernamentales (caracterizadas por la ineficiencia y rigidez que es típica de las burocracias públicas).

 En lo que respecta a la relación con los proveedores de atención médica, las diferencias con respecto al modelo anterior no son significativas en el sentido de que incluso en los sistemas SHI, los suscriptores pueden elegir libremente proveedores e instalaciones de atención médica y, en la mayoría de los casos, los proveedores de atención médica son autónomos con respecto a los fondos de enfermedad. Por lo tanto, podemos afirmar que el sistema SHI generalmente se basa en una pluralidad de fondos de enfermedad y que la suscripción a estos fondos es obligatoria solo para una parte de la población.

¿Quiénes son los pagadores y quiénes son los beneficiarios?

Los beneficiarios del sistema son todos aquellos que pagan las cotizaciones familiares junto con sus familiares dependientes. Todas las categorías profesionales que están sujetas a la obligación de suscribiese a una caja de enfermedad deben pagar la cobertura. El Estado decide qué prestaciones deben reembolsar las cajas de enfermedad y qué categorías tienen la obligación de pagar cotizaciones, así como las que no lo están. El Estado también debe supervisar la correcta gestión de las cajas de enfermedad y, en muchos casos, también determina el monto de la contribución que los trabajadores deben pagar al fondo respectivo.

Como es fácil de imaginar, múltiples variaciones del modelo SHI original han sido concebidas en diferentes países a lo largo de las décadas (Saltman y Figueras, 1997; Busse et al., 2004; Wagstaff, 2010).

La primera dimensión en la que los sistemas nacionales de SHI pueden diferir entre sí se refiere a los criterios en los que los trabajadores son asignados a las respectivas cajas de enfermedad (Saltman y Figueras, 1997).

Como criterio general, la afiliación a una caja de enfermedad se establece sobre la base de la profesión. Sin embargo, existen sistemas en los que el criterio de residencia geográfica se utiliza además o como alternativa al criterio del empleo.

Por lo tanto, pueden existir fondos multiprofesionales a los que se adhieran los trabajadores que son residentes en el mismo territorio. Como veremos más adelante, en algunos países también hay fondos de empresas; por ejemplo, algunas grandes empresas crean un fondo destinado exclusivamente a sus empleados. Al regular un sistema SHI, una dimensión crucial es la libertad de elección otorgada a los usuarios y, por lo tanto, por la posibilidad (o no) de que las cajas de enfermedad compitan entre sí. El modelo bismarckiano original no permite al trabajador elegir en qué caja de enfermedad inscribirse.

Esto es lo que todavía sucede hoy en día en países como Austria o Francia, donde las cajas de enfermedad no compiten entre sí; por lo que los ciudadanos no tienen margen de elección y se asignan automáticamente a la caja de enfermedad respectiva. Una variante del modelo original introducido en las últimas décadas en algunos países tenía como objetivo dar a los usuarios una mayor libertad de elección, al tiempo que estimulaba la competencia entre los fondos. La competencia los lleva obligatoriamente por un sendero de Managed Care, como ocurre en Suiza. Por lo tanto, existen sistemas SHI en los que a los ciudadanos se les concede libertad para elegir el fondo de enfermedad, por lo que los fondos compiten entre sí para atraer al mayor número de miembros. Otra dimensión relevante, según la cual los diferentes sistemas SHI difieren mucho, se refiere al número de cajas de enfermedad que operan en el país (Saltman y Figueras, 1997; Normand y Busse, 2002). Hay países en los que operan cientos de cajas de enfermedad. (324 en Argentina, 2022) Sin embargo, hay otros en los que solo hay unas pocas docenas de fondos de enfermedad, o incluso menos de diez. Luego hay casos de países en los que solo hay un fondo nacional de enfermedad, único para todos los trabajadores. Este último caso representa un sistema de seguridad social sui generis, en la medida en que uno de los elementos distintivos del modelo bismarckiano –ser un sistema de múltiples pagadores–, por lo tanto, evidentemente fracasa. Otra diferencia entre los sistemas SHI se refiere al alcance y los métodos de pago de las cotizaciones por enfermedad (Busse et al., 2004).

En muchos casos, la tasa (es decir, el porcentaje del salario que el trabajador debe pagar) es la misma para todos los fondos (En argentina es de un 9% asimétrico 3% del salario del trabajador y 6% del empleador).

Sin embargo, hay países en los que cada fondo es libre de determinar su propia tasa que, sin embargo, debe ser la misma para todos los miembros del fondo. En algunos países, las cajas de enfermedad se financian exclusivamente con las cotizaciones pagadas por los trabajadores y los empleadores.

En otros casos, el Estado contribuye, a veces incluso de manera sustancial, a la financiación de los fondos mediante el uso de recursos derivados de los impuestos, que implicaría cierta justicia compensatoria, por parte de la paga de impuestos de los propios trabajadores, por instituciones públicas que no utilizan.

También hay diferencias en la forma en que se distribuyen las contribuciones a la atención médica entre empleadores y empleados (Normand y Busse, 2002). La fórmula clásica es una división 50:50 entre empleado y empleador, que es lo que sucede, por ejemplo, en Alemania. Sin embargo, hay países donde las contribuciones se pagan de manera diferente (Busse et al., 2004).

Coseguro y copagos:

Es otro mal de nuestro sistema. Es importante señalar que la participación en la financiación de los gastos puede ser de dos tipos, concretamente, el «coseguro» (Kutzin, 1998; Johnson et al., 2018) es cuando el paciente paga un porcentaje del costo real de los servicios recibidos. En cambio, el «copago» es cuando al paciente se le cobra una tarifa plana por cada servicio recibido (Kutzin, 1998; Schokkaert y van de Voorde, 2011).

Por ejemplo, en Francia, para algunos servicios, el paciente debe pagar el 30 por ciento del costo de la visita, que es una medida de coaseguro. En varios países, incluidos Israel y Suecia, para aprovechar algunos servicios ambulatorios, el paciente debe contribuir con un pago a tanto alzado, que no es proporcional al costo real del examen o la prueba diagnóstica realizada, que es un ejemplo de copago. Es necesario señalar al lector cómo se pueden aplicar formas de copago o coaseguro en todos los modelos de financiación de seguros. Por lo tanto, el reparto de los gastos de los usuarios puede solicitarse en los sistemas de seguro voluntario, en la SHI, en los programas específicos, en los planes de seguro de residencia obligatorio, así como en los sistemas universalistas.

 El sistema de salud alemán ha representado tradicionalmente una aplicación interesante del principio de segmentación de la población. Hasta principios de la década de 1990, Alemania dependía de un sistema clásico de seguro social de salud. El sistema bismarckiano obligaba a la mayoría de los trabajadores a hacer contribuciones regulares a un fondo de enfermedad. Algunas categorías de trabajadores estaban exentas de esta obligación y estaban excluidas del régimen obligatorio de SHI. Los pertenecientes a estas últimas categorías podrían haber contratado una póliza de seguro privada. La mayoría de los inscritos en el plan obligatorio de SHI no podían elegir la caja de enfermedad, ya que la matrícula dependía automáticamente de la profesión. Los proveedores de atención médica eran independientes de los fondos de enfermedad (y todavía lo son hoy en día), y los pacientes tenían una amplia libertad de elección con respecto tanto a los médicos como a las instalaciones hospitalarias. Como consecuencia de una serie de reformas adoptadas en las últimas tres décadas, el sistema bismarckiano original ha cambiado algunas de sus características distintivas (Busse y Blümel, 2014; Giaimo, 2016). Las principales reformas, que han cambiado significativamente la arquitectura del sistema, se aprobaron respectivamente en 1993 y 2007. La Ley de Estructura de la Atención De la Salud de 1993 debía abrir el sistema a una mayor competencia entre las cajas de enfermedad. Esta reforma garantizó a la mayoría de los ciudadanos alemanes la libertad de elegir cuál 1 En 1990, con la unificación alemana, el sistema SHI adoptado en Alemania Occidental se extendió también a los Länder de la antigua caja de enfermedad de Alemania Oriental para suscribirse. El nuevo acuerdo se puso en práctica en 1996.

A fin de disuadir a las aseguradoras de la discriminación de los pacientes por motivos de riesgo, se exigió a las cajas de enfermedad que aceptaran a todos los abonados (inscripción abierta). En 1994 se estableció un nuevo sistema de compensación ajustado al riesgo, que redistribuiría equitativamente las contribuciones entre las cajas de enfermedad (Greß et al., 2002; Busse et al., 2017). La reforma de 2007 comprende una amplia gama de medidas que, en su conjunto, han modificado significativamente la forma en que se regula y financia el sistema sanitario alemán. El cambio más relevante fue la introducción de una obligación de seguro universal. A partir de 2009, la obligación de contratar un seguro ya no se limita a algunas categorías profesionales, sino que incluye a todos los residentes alemanes.

Los suscriptores que no son de SHI deben tener una póliza de seguro de salud privada sustitutiva. Las aseguradoras privadas están obligadas a ofrecer a sus asegurados una tarifa básica para la cobertura de una cesta de beneficios similar a la garantizada por la SHI (Busse y Blümel, 2014). Se ha creado un fondo común central de reasignación para que la financiación de las cajas de enfermedad sea aún más equitativa y transparente.

Todas las contribuciones obligatorias pagadas por los suscriptores de SHI ahora son recaudadas por este fondo central, que a su vez las asigna a fondos de enfermedad individuales de acuerdo con un esquema de ajuste de riesgos basado en la morbilidad (Kifmann, 2017). Otro cambio importante se refiere a la estandarización de la tasa de contribución para los suscriptores de SHI. Antes de la reforma, las contribuciones podían haber variado dependiendo de la caja de enfermedad.

Tras la reforma de 2007, todas las cajas de enfermedad se financian con el mismo tipo de contribución. Este último se fijó posteriormente en el 14,6 por ciento del salario del trabajador, que será pagado en partes iguales por el empleador y el empleado. Cada caja de enfermedad cobra una cuota de contribución adicional directamente a sus miembros. Estas contribuciones adicionales están relacionadas con los ingresos y actualmente ascienden a alrededor del 1 por ciento del salario (Busse et al., 2017; Mossialos et al., 2017). La reforma de 1993, y más aún la de 2007, supuso un cambio (al menos parcial) del modelo de financiación. Por lo tanto, el alemán el sistema, la cuna del modelo Bismarck, presenta hoy algunas características distintivas del modelo de seguro de residencia obligatorio. El sistema SHI no ha sido desmantelado, pero ha sido modernizado e incorporado al nuevo sistema. El sistema de financiación adoptado hoy en Alemania se configura, en consecuencia, como una forma híbrida.

Es como una matrioshka, en la que el sistema anterior basado en las cajas de enfermedad se convierte en un componente de un sistema más amplio de seguro de residencia obligatorio. El seguro de salud ya no es obligatorio solo para determinadas profesiones, sino que se aplica a todos los residentes.

Las contribuciones obligatorias que antes se recaudaban mediante fondos de enfermedad individuales ahora se recaudan y luego se asignan mediante un único fondo nacional; este último asigna los recursos recaudados utilizando una fórmula de capitación ajustada al riesgo, que tiene en cuenta la edad, el sexo y la morbilidad de los miembros de las cajas de enfermedad individuales (Mossialos et al., 2017). En consecuencia, la financiación del sistema se ha vuelto más centralizada y equitativa. Además, a partir de mediados de la década de 1990, los suscriptores de SHI tienen derecho a elegir el fondo de enfermedad al que desean adherirse, mientras que en el pasado esto no era posible. Hasta la fecha, el sistema alemán se basa en la competencia entre aseguradoras, que, no obstante, están sujetas a una estricta regulación pública. Aproximadamente cien cajas de enfermedad y unas cuarenta compañías de seguros privadas operan actualmente en Alemania (OCDE, 2019b). Es interesante, en este punto, reflexionar sobre los efectos producidos por el principio de segmentación poblacional. Dependiendo de los ingresos familiares y la profesión, los residentes en Alemania terminan divididos en diferentes categorías. La primera categoría está compuesta por aquellos que están obligatoriamente sujetos al régimen SHI. Esta categoría incluye a los empleados del sector privado que ganan menos de un determinado umbral de ingresos (en 2020 fue de 62.550 euros al año), pensionistas, agricultores y beneficiarios de prestaciones por desempleo. Cada año, aquellos que pertenecen a estas categorías deben registrarse en un fondo de enfermedad y pagar las contribuciones relativas. Las prestaciones garantizadas por la caja de enfermedad no se limitan únicamente al trabajador, sino que también se extienden a las respectivas personas a cargo que no están en curso.

Una segunda categoría está compuesta por trabajadores autónomos y empleados con ingresos anuales superiores al umbral anterior. Están obligados a estar asegurados, pero se les concede la opción de optar por no participar, ya que pueden decidir si se afilian al plan de seguro de salud legal o contratan una póliza privada. Es importante destacar que los suscriptores de una política sustitutiva privada no pagan contribuciones en proporción a sus ingresos (como en el esquema SHI), sino que pagan una prima individual con calificación de riesgo, con primas separadas para dependientes (OCDE, 2019b). La opción del seguro de salud privado termina siendo particularmente atractiva especialmente para los jóvenes con mayores ingresos, que gozan de buena salud, sin familiares (Giaimo, 2016; Mossialos et al., 2017). Tanto los funcionarios en activo como los jubilados disfrutan de un régimen especial en el que el gobierno reembolsa una gran parte de los costos de atención médica y adquieren una póliza privada para cubrir el resto (Busse y Blümel, 2014). Además de los funcionarios públicos, otras categorías, incluido el personal militar y de aplicación de la ley, son atacadas a través de programas «especiales» (Busse et al., 2017). El gobierno paga contribuciones para ciertas categorías (como los desempleados de larga duración) y financia un programa específico para beneficiar a los refugiados. El resultado general es que alrededor del 87 por ciento de la población alemana está cubierta por el plan de seguro médico legal; alrededor del 11 por ciento de la población (incluidos los funcionarios públicos) contrata una política sustitutiva con una empresa privada; y la porción restante está cubierta por el programa «especial» (OCDE, 2019b).

Conclusiones:

En la era del conocimiento, de la información, de los datos, es indispensable hacer benchmarking, y entiendo que para el futuro, los modelos a imitar, son modelos que tengan características de origen como las de Argentina, y ello nos obliga a mirar a Alemania primero, y luego a los Países Bajos, para ver cómo logran esos niveles de calidad en sus sistemas de salud, tomemos lo que nos sirva, así como el modelo de integración del sistema de salud del Uruguay.

Debemos desarrollar modelos competitivos de «seguros» sociales, privados y públicos de salud, y que naturalmente tienda a la concentración para disminuir la fragmentación, y constituir un pool de riesgo adecuado, además hay menos recursos y estos están mal distribuidos.

Destacada

«Engripeemos» a todos los vacunados, con síntomas sin testear y seguimiento pasivo con equipos médicos por teléfono.

Hipótesis.

Hace falta exponer a todo el sector de salud; técnicos, enfermeros, administrativos y médicos cansados y defraudados, desmoralizados y estresados, para realizar prácticas que no agregan valor como son los testeos a pacientes pausi u oligosintomáticos, que exageran los síntomas en el triage para no ser rechazados de los centros de testeo, y quedarse horas en lugares donde si efectivamente pueden contagiarse.

Hoy luego de escribir esto hace cinco días apareció Pedro Sánchez, el premier del gobierno español proponiendo algo que hice desde este blog hace unos días: El Gobierno lleva trabajando desde hace «semanas«, y así lo confirmó el presidente, en un cambio de estrategia. En pasar de tratar el covid como una enfermedad endémica. Se trataría de tratarla como la gripe. O sea, gripalizar el virus y no notificar diariamente todos los casos. «Creo que tenemos las condiciones para que, con precaución y poco a poco, empecemos a evaluar la evolución de esta enfermedad con parámetros diferentes [similares a los usados en la gripe]», señaló Pedro Sánchez este lunes en una entrevista en la SER, en la que también anunció que se controlará el precio de los test de antígenos y se comprarán a Pfizer 344.000 dosis de retrovirales.

¿»Engripear», esta parte de la pandemia en vacunados?

Estaríamos traicionando lo que coherentemente sostuvimos: testear, rastrear, aislar, relocalizar, seguir, evaluar, internar insuficiencias respiratorias, los que dijimos que no es una simple gripe. No estaríamos traicionando, porque tampoco minimizaríamos, pero la evidencia acumulada en población vacunada con menos progresión a pulmón de la enfermedad, nos hace pensar desde otra óptica, las vacunas reducen significativamente la mortalidad y la morbilidad, los tiempos de internación y las secuelas, no previenen totalmente el contagio, lo hacen más difícil, especialmente para las variantes de preocupación. Pensando en que las muestras secuenciadas son omicron en Argentina en el 90%, y esta cepa contagia más y podría evolucionar a formas menos graves, tenemos la obligación de pensar distinto. Porque esto es distinto, personas vacunadas, que tienen cuadros frustos, solo de vías aéreas superiores. Que no requieren internación.

No tendríamos que «engripear» esta parte de la pandemia en los pacientes vacunados, y no testeamos a nadie, salvo pacientes con algunos factores de riesgo, inmunosuprimidos, mayores de sesenta años, obesidad mórbida, personal de salud, insuficiencia respiratoria o que requieren internación.

Tenemos más de un 70% de positividad con TRAP, en nuestro lugar hoy y de los negativos, en primer día de inicio de síntomas, un 20% de falsos negativos, detectados con PCR realizada en el mismo momento. Cuatro personas de cada cien que serían falsos negativos, entonces si fuera así tendrían otro adeno virus, que haríamos aislarlos, cuanto, los mismos días, si se los vé y tienen cuadro respiratorio con una orientación médica, en teleconsulta, evacuaríamos la incertidumbre de los pacientes. No expondríamos al sistema de salud.

Entonces no sería más fácil, seguro, práctico, hacer test rápidos repetidos a las 72 de inicio de síntomas si el primero da negativo y recién allí levantar el aislamiento o continuarlo por cinco días más del test positivo. Que podría ocurrir.

Que aumente el ausentismo laboral en el sector formal de la economía. Hoy en la industria automotriz esta en el 30%.. Conductas oportunistas para no trabajar y percibir salario justificado por enfermedad. Puede ser.

Que conductas médicas y epidemiológicas tenemos ante una epidemia de gripe. Todo sintomático, con una determinada expresión tiene gripe se le da reposo y aislamiento. Por ello ¿Hace falta testear a todo el mundo para hacer el diagnóstico?. No claramente que no. El no testeado, no deberá estar, transportándose. Hoy tenemos a una gran masa de la población transportándose para ir a testearse.

Si tenes resfrío, tos y fiebre, hoy tenes un 95% de posibilidades que tengas Covid 19 con la cepa Ómicron.

Tenemos un Tsunami, de incertidumbres. No podemos seguir con los protocolos de las olas anteriores. hace falta que observamos a tiempo real que hacen en los países centrales.

Como eran pocas las controversias aparecieron los autotest.

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha obligado al rápido desarrollo e implementación de nuevos diagnósticos para detectar el virus causante, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Una posible estrategia para aumentar la cobertura de las pruebas es la distribución secundaria de kits de autoprueba de COVID-19, en eso esta en la discusión. Pero antes, nos preocupa a quienes gestionamos otras cosas. Estas autopruebas podrían distribuirse a las personas en riesgo o infectadas distribuyen kits de prueba a los contactos en su red social u obra social; esta estrategia se ha implementado con éxito para aumentar las pruebas del VIH. Además, esta estrategia puede asociarse con una mejor localización de los contactos al facilitar la detección de casos si se distribuyen kits de prueba a los contactos de las personas infectadas. Dada la necesidad urgente de aumentar la cobertura de las pruebas de COVID-19 y el rastreo de contactos, examinamos la motivación de las personas para autoprobarse y distribuir kits de autoprueba

Hay que descomprimir los sitios de testeo y atención. No exigir que los pacientes sean vistos por médicos. sino un triage NEWS 2.

Seguir por este camino, testeando en todos los sitios.

Para ello hay Aumentar los lugares de Testeos, la productividad de los mismos y seguir testeando a todo el mundo. El límite es el recurso humano y su alto grado de exposición. Además estamos Exponiendo a los pacientes a esperas en la calle de pie, o a pagar cifras que son gastos catastróficos en algunos hogares.

Hasta cuando tenemos stock, testeando a 500.000 personas por día, para diagnostica 100.000. No creo que podamos. soportar este nivel.

Cuantos autotest tendrá disponible el mercado y estos evitarán que la gente vaya a testearse?. No lo tendrían que comprar las empresas y exigir que le muestren al ingreso sus trabajadores cada tres días, o que las personas concurran a su trabajo quince minutos antes y se lo realicen.

No tendríamos que certificar la realización de autotest, con aplicaciones, o en farmacias. Los test tendrían que estar trackeados o trazables.

La motivación es un requisito previo para el comportamiento voluntario, y nuestros hallazgos sugieren que la distribución secundaria de los kits de autoprueba covid-19 puede estar asociada con una mayor aceptación de pruebas y detección de casos. Sin embargo, las personas con un nivel socioeconómico más bajo informaron una menor motivación y pueden ser menos propensas a distribuir kits de prueba y autoprueba; Las intervenciones conductuales pueden ayudar a aumentar la motivación en esta población. Las limitaciones incluyen el uso de métodos de muestreo en línea, que pueden limitar la generalización de las estimaciones de prevalencia e introducir sesgos de muestreo; sin embargo, las asociaciones observadas a partir del muestreo de MTurk son a menudo comparables a las obtenidas por los métodos de encuesta convencionales. 

Estaríamos generando falta de oportunidad:

Podríamos estar dejando evolucionar hacia una enfermedad grave si no examinamos a los pacientes. Si bien la cantidad de internados crece, la hace muy lentamente. El problema esta en el diagnóstico.

Estamos manejando datos atrasados:

Los datos por la cantidad, están atrasados. Entonces lo que hoy estamos viendo, no es lo que esta ocurriendo, hoy estamos peor. Cuanto durará esto, no estamos teniendo espejos en los cuales mirarnos. Seguimos lentos con la vacunación. No se dispone ninguna medida restrictiva.

Intensificar el uso de barbijo de calidad y siempre.

No tendríamos que distribuir gratis barbijos quirúrgicos entre la gente, para contener un 30% la emisión de virus. Incrementar niveles de seguridad. Aumentar los sitios de venta y distribución de barbijos.

Limitar los aforos:

para proteger a clientes, asistentes y empleados a comercios y espectáculos. si por dos meses.

Debemos hacer un poco de todo, no hay bala mágica, barbijo en todos lados, y de mejor calidad, diagnóstico clínico, hisopado en mas lugares pero no hisopar a todos, sino los que necesitan y tienen factores de riesgo aunque estén vacunados, limitar aforos, vacunar más rápidamente y en marzo cuarta dosis, vacunar precozmente contra la gripe, establecer consensos mínimos, no dejar que las jurisdicciones hagan lo que les parece, si que todos participen, pero también los sectores de la seguridad social y los prepagos. Todos antes las cámaras con barbijo. Todos tienen que aportar lo suyo, como lo hicimos en las otras dos olas: sitios de relocalización de pacientes, de internación, de testeos y de vacunación. No solo los ministros.

Salen de los COFESA sin conclusiones, y dejar librado a las resoluciones de los ministros. No esto no puede ser. Sino atendemos pacientes de otras jurisdicciones y en unas estamos cometiendo un error. Tampoco podemos hacer lo que queramos. Sino lo que se debe. Eso es acordado.

Las instituciones prestadoras, financiadoras ante tanta confusión y falta de liderazgo, están haciendo lo que pueden, no lo que dice la autoridad de aplicación, pero lograron eso porque están lejos de lo que ocurre en la realidad, para ello, hablen, recorran, vean, observen, que pasa, como es el sistema de denuncia de casos, los registros, los permisos laborales por enfermedad. No sigamos gastando nuestro principal capital, el factor humano.

Destacada

El mosaico del Sistema de Salud Pública de los Estados Unidos

Megan Wallace, Dr.P.H., y Joshua M. Sharfstein, M.D.

N Engl J Med 6 de Enero 2022.

En una cumbre nacional sobre seguridad alimentaria celebrada en Baltimore, los asistentes participan en paneles de discusión y capacitación sobre temas como la educación pública, la preparación de alimentos y la respuesta a los brotes. Poco después de que termine la cumbre, 16 asistentes experimentan dolor de estómago y diarrea.

En este caso no hipotético,1 Los asistentes a la conferencia afectados informaron por primera vez sus síntomas utilizando la línea local 311 al Departamento de Salud de la Ciudad de Baltimore, una agencia de salud de la ciudad que investiga los brotes localizados transmitidos por los alimentos por su cuenta. Si el brote hubiera cruzado un límite jurisdiccional o hubiera sido lo suficientemente grande como para requerir personal adicional, el departamento de salud del estado se habría unido a la respuesta. Si se hubiera identificado un patógeno, el equipo local o estatal de enfermedades transmisibles habría consultado las bases de datos federales para detectar un vínculo genético con brotes en otros estados. En ese momento, las agencias federales de salud se habrían involucrado.

Si se celebrara en otro lugar de los Estados Unidos, esta misma desafortunada cumbre sobre seguridad alimentaria probablemente habría provocado una respuesta diferente. En Nuevo México, el departamento de salud del estado es el primero en responder a un informe de un comensal enfermo; en Louisiana, un departamento de salud regional atiende la llamada. En algunos lugares, es posible que no haya ninguna investigación; el número de brotes notificados per cápita varía en un factor de casi 10 en todo el país. A nivel federal, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) coordinan la respuesta epidemiológica a las enfermedades transmitidas por los alimentos; el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos tiene autoridad para la carne de res, aves de corral y algunos productos de huevo; y la Administración de Alimentos y Medicamentos tiene autoridad para muchos otros alimentos. Es posible que se necesite la participación de múltiples oficinas de las tres agencias para rastrear un problema determinado hasta una instalación de producción o coordinar los retiros de productos.

La respuesta a las enfermedades transmitidas por los alimentos, una actividad de salud pública por excelencia, es un microcosmos del mosaico desigual que caracteriza a toda la salud pública de los Estados Unidos. A la sombra de una pandemia, comprender esta arquitectura desordenada es un paso hacia la apreciación de la paradoja estadounidense de enormes gastos de salud pero malos resultados para la salud de la población.

Componentes clave de la arquitectura del sistema de salud pública de los Estados Unidos.

Para empezar, no existe una estructura administrativa clara que organice a las muchas agencias federales involucradas en la salud pública (ver tabla). Veintiún agencias federales importantes tienen un papel en la preparación y respuesta ante una pandemia, por ejemplo, y más de 100 oficinas federales han participado en el trabajo durante la pandemia de Covid-19.

A nivel estatal y local, la variación es la regla, no la excepción. Veintinueve departamentos de salud estatales son independientes, y los demás son parte de agencias de salud y servicios humanos más grandes. Alrededor de la mitad de los estados tienen una junta de salud para proporcionar orientación para las actividades de salud pública; en la otra mitad, no existe tal tablero. Alrededor de dos tercios de los funcionarios de salud estatales son nombrados por el gobernador, y el otro tercio son nombrados por el secretario de la agencia de servicios humanos más grande, una junta estatal de salud pública o alguna otra entidad.

Del mismo modo, hay poca consistencia en las relaciones entre los departamentos de salud estatales y locales. En 7 estados, el departamento de salud estatal opera todas las oficinas de salud locales; en 30 estados, los departamentos de salud locales operan en gran medida sin control estatal; y en el resto, se producen diversas cantidades de colaboración. Una revisión de 2012 señaló el desafío de la clasificación: «Incluso en los estados que se consideran centralizados, no es raro que las entidades gubernamentales locales exhiban alguna autoridad; del mismo modo, en algunos estados descentralizados, el gobierno estatal tiene algunas facultades con respecto a la unidad de salud local».2

Hay alrededor de 2800 departamentos de salud locales en los Estados Unidos, la mayoría de los cuales atienden a menos de 50,000 personas. Alrededor de la mitad de los departamentos de salud locales informan a una junta local de salud, que puede ser un cuerpo electo, como un consejo del condado o un grupo designado independientemente. Otro 20% trabaja con la junta local de salud en calidad de asesor.

Las actividades emprendidas por los departamentos de salud también varían. En 1994, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos convocó al Comité Directivo de Funciones Básicas de Salud Pública para definir los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública, una lista que fue actualizada recientemente por una coalición de grupos de salud pública (ver recuadro)para centrar la equidad e incluir abordar las causas estructurales de la mala salud, incluida la pobreza, el racismo y la discriminación de género. Las agencias federales y los departamentos de salud estatales tienen amplias responsabilidades, pero por lo general, los departamentos de salud locales realizan menos de la mitad de las actividades vitales de salud pública. Casi todos los departamentos de salud locales informan que responden a brotes de enfermedades infecciosas (incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos), apoyan los programas de inmunización infantil y participan en las evaluaciones de salud de la comunidad. Sin embargo, una quinta parte de los departamentos de salud locales no ofrecen programas de prevención del tabaco, más de la mitad no trabajan para prevenir la adicción a los opioides, tres quintas partes no ofrecen programas para prevenir enfermedades crónicas y casi dos tercios no realizan vigilancia sobre lesiones.3

LOS 10 SERVICIOS ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA.*

EVALUACIÓN

  • • Evaluar y monitorear la salud de la población
  • • Investigar, diagnosticar y abordar los peligros para la salud y las causas fundamentales

DESARROLLO DE POLÍTICAS

  • • Comunicarse de manera efectiva para informar y educar
  • • Fortalecer, apoyar y movilizar a las comunidades y asociaciones
  • • Crear, defender e implementar políticas, planes y leyes
  • • Tomar acciones legales y regulatorias

ASEGURAMIENTO

  • • Construir y mantener una sólida infraestructura organizativa para la salud pública
  • • Mejorar e innovar a través de la evaluación, la investigación y la mejora de la calidad
  • • Construir una fuerza laboral diversa y calificada
  • • Permitir el acceso equitativo

* Del Centro Nacional de Salud Pública para innovaciones y la Fundación De Beaumont. El sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades afirma: «Los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública proporcionan un marco para la salud pública para proteger y promover la salud de todas las personas en todas las comunidades. Para lograr la equidad, los Servicios Esenciales de Salud Pública promueven activamente políticas, sistemas y condiciones generales de la comunidad que permiten una salud óptima para todos y buscan eliminar las barreras sistémicas y estructurales que han resultado en inequidades de salud. Tales barreras incluyen la pobreza, el racismo, la discriminación de género, el capacitismo y otras formas de opresión. Todos deben tener una oportunidad justa y equitativa de lograr una salud y bienestar óptimos» (https://www.cdc.gov/publichealthgateway/publichealthservices/essentialhealthservices.html. se abre en una pestaña nueva).

Aunque la tecnología de la información y la capacidad de datos son clave para la capacidad de salud pública, gran parte del trabajo de salud pública estatal y local sigue basándose en el papel, con grandes brechas en la capacidad de los departamentos de salud para obtener, analizar y compartir información de manera expedita. Más de un tercio de los departamentos de salud locales no pueden acceder a un sistema de vigilancia electrónica con datos de los departamentos de emergencia locales, lo que podría facilitar la identificación temprana de enfermedades preocupantes, incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos. Solo el 3% de los departamentos de salud locales informaron que todos sus sistemas de información son interoperables, una limitación que dificulta tanto el trabajo diario de prevención como las respuestas coordinadas. Lo que complica aún más este panorama es la falta de recopilación sistemática de datos en áreas críticas, como los datos sobre raza y etnia necesarios para rastrear las disparidades y la equidad.

Otro tema clave es la escasez de recursos financieros: aunque no hay una contabilidad sistemática de todos los gastos relevantes, está claro que la salud pública en los Estados Unidos ha sido crónicamente subfinanciada. Además de las brechas en el apoyo a esfuerzos de salud federales específicos, como la preparación para una pandemia, los fondos del gobierno estatal para la salud pública se han estancado, sin que se produzca ningún crecimiento entre 2008 y 2018.4 Una propuesta reciente exige inversiones adicionales de $ 4.5 mil millones anuales en el sistema de salud pública estatal y local.

Mientras tanto, la fuerza laboral de salud pública está en crisis. A nivel nacional, todos los departamentos de salud locales emplean a un estimado de 153,000 trabajadores, en comparación con más de 184,000 antes de la recesión de 2008. Pocos departamentos de salud pública tienen personal en funciones especializadas que son críticas para la prestación de servicios esenciales de salud pública, como trabajadores de salud comunitarios, epidemiólogos y estadísticos, o profesionales de la información pública. Estas brechas son aún más agudas en las zonas rurales, donde muchos departamentos de salud están luchando por mantener la provisión de servicios de atención médica de red de seguridad.

En 2007, el gobierno federal y las fundaciones filantrópicas lanzaron un esfuerzo nacional para fortalecer las agencias de salud pública estatales y locales por medio de la acreditación. Catorce años después, 37 departamentos de salud estatales y 269 departamentos de salud locales han logrado la acreditación, un estado asociado con la oferta de servicios más integrales. Sin embargo, hay evidencia de que los departamentos de salud con mayor capacidad al inicio del estudio son los que buscan la acreditación. Una encuesta reciente encontró que el 37% de los departamentos de salud locales están indecisos o no saben de planes para aplicar, y un 32% adicional ha decidido no buscar la acreditación en absoluto.3

La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve las debilidades del sistema de salud pública de los Estados Unidos. Otros países con sistemas de salud pública fuertes y centralizados han podido implementar rápidamente pruebas, investigación de casos y rastreo de contactos, y vacunación. En los Estados Unidos, las agencias federales y los departamentos de salud estatales y locales han luchado por organizar una respuesta a gran escala, con importantes consecuencias para la salud y la equidad.

Antes de la pandemia, los fondos para salud pública representaban menos del 3% de los gastos de atención médica en los Estados Unidos. Este desequilibrio en el apoyo persistió a pesar de la peor catástrofe de salud pública en un siglo. A principios de 2020, el Congreso proporcionó $ 178 mil millones para apoyar el sistema de atención médica, incluso cuando muchos departamentos de salud no pudieron escalar sus esfuerzos o se vieron obligados a despedir trabajadores. Esta disparidad expuso la dinámica de larga data por la cual los poderosos intereses en la atención médica pueden dejar claras sus necesidades a los responsables de la formulación de políticas, mientras que las agencias de salud pública, que tienen mucha menos visibilidad, rara vez logran inspirar inversiones esenciales en el control y la prevención de enfermedades.

La polarización política ha complicado aún más las cosas. Los líderes de la salud que apoyan las medidas de salud pública basadas en la evidencia, como los mandatos de máscaras, han experimentado niveles sin precedentes de acoso, intimidación y amenazas. Cientos de funcionarios de salud pública en todo Estados Unidos han sido despedidos o han renunciado, y 32 estados han adoptado nuevas leyes que limitan la autoridad de salud pública durante las emergencias.5

La apreciación de las luchas del sistema de salud pública de los Estados Unidos durante la pandemia de Covid-19 ha creado la mejor oportunidad en muchos años para el cambio. El Plan de Rescate Americano, la inyección más reciente y más grande de fondos para la salud pública, incluye, entre otras inversiones, $ 47 mil millones para la mitigación de Covid (incluidas las pruebas y el rastreo de contactos), $ 7.7 mil millones para expandir la fuerza laboral de salud pública y $ 500 millones para que los CDC actualicen la infraestructura de tecnología de la información de salud pública en todo el país. Un siguiente paso sería establecer un plan nacional para lograr un sistema de salud pública de alto funcionamiento para guiar nuevas inversiones, establecer expectativas realistas y ofrecer mejoras significativas en salud, equidad y preparación.

A medida que el impacto de la pandemia disminuye, la ventana de oportunidad puede comenzar a cerrarse. El poderoso deseo de volver a la «normalidad» rápidamente, sin embargo, no borrará el hecho de que Estados Unidos depende de un sistema de salud pública fragmentado bajo su propio riesgo. Solo con una actualización importante y sostenida de la infraestructura nacional de salud pública, un brote de salmonela en una cumbre de seguridad alimentaria será solo una noticia irónica, y no también una metáfora de la distancia entre las aspiraciones y la realidad de la salud en los Estados Unidos.

Destacada

Tensión en la urgencia hospitalaria y sus efectos nocivos.

2 parte. (primer parte en https://wordpress.com/post/saludbydiaz.com/9907)

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La tensión, el crowding, y las camillas ocupadas de los pasillos de la emergencia, son problemas que luego de un tiempo se naturalizan, más cuando en intentos de cambios de procesos, se padece la crisis del èxito, y la emergencia vuelve a saturarse, luego de un corto lapso de no tener demoras. Por ello, es que insisto que los problemas de la guardia, la emergencia y el pronto socorro, son inconvenientes del servicio, si pero también de «aguas arriba del hospital y del sistema de salud», y «aguas abajo de la atención primaria» y de los servicios de continuidad de atención. Cuando todo funciona mal y fragmentado, la guardia es el pliegue donde se concentran muchos de los problemas, y cuando vamos a una análisis de causa raíz, o una análisis a modo de fallas y efecto, vemos que gran parte del problema es que los pacientes fueron varias veces a la guardia y no fueron bien interpretados, porque la presión, la tensión, limita el raciocinio, la paciencia, la búsqueda de información y no la tentación de tratar el síntoma. Entonces erróneamente decimos el problema fue la guardia, y el problema no es en ese sector, sino en la exasperante falta de continuidad en el sistema de atención de un sistema que no funciona como una red integrada.

Rasouli HR, Esfahani AA, Nobakht M, et al. Outcomes of Crowding in Emergency Departments; a Systematic Review. Arch Acad Emerg Med. 2019;7(1):e52. Published 2019 Aug 28.

El overcrowding es una situación en la que una necesidad identificada de servicios de atención médica de emergencia excede los recursos disponibles para brindar atención de emergencia a los pacientes dentro de un período de tiempo adecuado

El hacinamiento afecta el acceso a la atención oportuna y en la calidad adecuada, no es solo un problema de calidad en la experiencia paciente. Existe evidencia incontrovertible de que el hacinamiento en overcrowding conduce a un daño significativo al paciente,6 incluida la morbilidad y la mortalidad relacionadas con los consiguientes retrasos en el tratamiento de los pacientes con cuadros agudos,11,12 desvíos de ambulancias,13 aumento de los eventos adversos,14 y error prevenible.15 

Los pacientes con disfunción aguda gravemente enfermos que requieren intervención urgente se van sin ser atendidos (LWBS) debido a las esperas prolongadas.16,17 Los resultados son peores para los pacientes con abordaje prolongado en el servicio de urgencias, lo que resulta en estancias hospitalarias más largas y mayores costos de atención.1820 

El hacinamiento en los pacientes con disfunción aguda también se ha asociado con más pacientes clasificados como de mayor agudeza y aumento de los ingresos hospitalarios innecesarios, ante la duda y la falta de tiempo para esperar respuestas a tratamientos, lo que exacerba aún más el problema.21 

El hacinamiento en la disfunción conduce a un aumento de la violencia hacia el personal, una alta rotación del personal clínico y de enfermería, una disminución de la productividad del proveedor, una mayor distracción del personal que resulta en un error humano y la consiguiente acción legal.22,23 

El crowding es un contribuyente clave al alto agotamiento de los médicos con disfunción, acercándose al 75%.24 

Efectos sobre los pacientes
Evaluación o tratamiento retrasado; no ser visto; sin cuidado.
Aumento de los abandonos debido a la percepción de la duración de la estadía en el servicio de urgencias (LOS)
Morbilidad
Reingresos frecuentes
Hospitalización prolongada
El alto costo del tratamiento
Baja satisfacción
Errores de medicación y eventos adversos
Mortalidad
Proceso del sistema de prestación de atención médica
Gran carga de trabajo
Retraso en la prestación de servicios / toma de decisiones y aumento de ED LOS
Dar de alta a pacientes con características clínicas de alto riesgo.
Desvío de pacientes a otras instalaciones para reducir la carga
Alta tasa de reingreso de pacientes
Disminución de la admisión de pacientes debido al hacinamiento
Disminución de la tasa de alta de los pacientes a pesar del hacinamiento
Alta tasa de ingreso de pacientes a salas generales y UCI.
Sobreutilización de pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio
Tiempo prolongado para recibir y trasladar pacientes ambulatorios
Efectos sobre la calidad de la atención
Menor tiempo para investigar las condiciones de los pacientes
Medidas deficientes de prevención y control de infecciones
Bajo cumplimiento de los estándares de atención
Calidad de la atención comprometida
Tasa de ocupación de camas alta
Efectos sobre la eficiencia en la prestación de servicios
Bajo rendimiento, baja eficiencia y alto costo de atención / tratamiento

El overcrowding en los servicios de urgencias afecta a pacientes individuales, sistemas sanitarios y comunidades en general. Las influencias negativas del hacinamiento en la prestación de servicios de salud dan como resultado un retraso en la prestación de servicios, una atención de mala calidad e ineficacia; todo ello afectando negativamente a los resultados de la atención médica de los pacientes de emergencia, a su vez. Esta posteo destaca la importancia de la respuesta a las emergencias y el crowding relacionado con las emergencias y la prevención de las consecuencias para abordar mejor las necesidades de atención médica de los pacientes de emergencia y aumentar la efectividad de los centros de prestación de servicios de atención médica.

Destacada

Tensión en las guardias hospitalarias.

Primer parte.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La misión de la medicina de urgencias es atender, resolver mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento cualquier situación que ponga en riesgo la vida o suponga una amenaza vital para los pacientes. Toda esta organización va a dar como resultado si se realiza en forma adecuada una disminución de la mortalidad a corto y largo plazo, y por lo tanto una reducción de los tiempos de gravedad y enfermedad. Todo servicio debe tener una organización, un plan funcional, una estructura y responsabilidades.

El crowding de las emergencias es la evidencia del funcionamiento del sistema de salud, en este caso, la sobrecarga por la falta de contención en otros niveles, en todas las organizaciones, es incorrecto ver esto como un problema de la guardia en si misma, sino que es la consecuencia del mal funcionamiento del sistema. Rescato este tema de gestión, sobre el que ya hemos publicado, porque se han incrementado los episodios en los sistemas de salud por el Covid 19 y la cepa o variante de preocupación OMICRON. Problema que ya hemos explicitado, pero que no se le da importancia, obligando a todas las personas a realizar esperas prolongadas expuestas a las altas temperaturas, que sofocan a personas enfermas, cuya positividad supera el 37% de los hisopados. El aumento exponencial de la demanda, hizo crisis, la gente no entiende el esfuerzo que está haciendo el personal de salud, los médicos, los enfermeros, los administrativos. Los quiebres de stock de reactivos, de hisopos, el ausentismo del personal, los sistemas informáticos que no funcionan adecuadamente y el atraso que hay con la carga al sistema de información que lleva un atraso en la información, que nos puede estar haciendo tomar decisiones atrasadas. Estamos viendo el presente con información de hace más de 24 hs, no ha tiempo real.

El hacinamiento en el departamento de emergencias (DE) es un problema generalizado en los sistemas de salud que funcionan mal y una fuente de daño o inseguridad al paciente al paciente.

Si bien tal hacinamiento puede considerarse incorrectamente un problema de operaciones de disfunción e ineficiencia, en verdad, el estado de disfunción es el como el canario centinela en la mina de carbón, lo que refleja no solo el desempeño individual del departamento o incluso el desempeño individual del hospital, sino también la disfunción del sistema de salud en general. Fueron los experimentos del fisiólogo escocés: John Scott Haldane (que llevó a cabo utilizándose a sí mismo como conejillo de indias) los que permitieron reconocer al CO como el verdadero agente de la asfixia de los mineros y fue él quien ideó la estrategia de utilizar animales centinela, en este caso canarios o ratones blancos, para que sirvieran como alarma en el caso de que la concentración de CO incrementase peligrosamente.

Los principales problemas de los servicios de urgencias son:

  1. La priorización de los pacientes,
  2. La forma de realización de esa priorización mediante triage,
  3. El overcrowding. La Saturación. El hacinamiento, las demoras,
  4. La falta de soporte de interconsultores,
  5. La demora en la realización de estudios complementarios,
  6. La falta de camas en la institución que enlentece el pase de los pacientes al cuidado moderado por altas fuera de horario,
  7. La hiperfrecuentación de algunos pacientes que no tienen respuesta de sus sistemas de salud,
  8. El escaso compromiso profesional y formación real en emergentología,
  9. La demora en las interconsultas afecta la resolución de casos y la cobertura institucional
  10. El retraso en la realización de estudios complementarios que son urgentes,
  11. la logística de los pacientes retraso de camilleros, y de la farmacia.
  12. Falta de conciliación de medicación anterior con la actual y cuando el paciente pasa a cuidados moderados internación.
  13. los pases de guardia entre los médicos y los enfermeros. Problemas de seguridad en la comunicación.
  14. los espacios, reducidos para guardar equipamiento necesario.
  15. la seguridad de los pacientes. Identificación. Movimientos dentro de la unidad. Enfermeros que cambian.
  16. la información a los familiares, Si un jefe no está presente el informe de los pacientes en observación lo da un médico diferente cada turno, y esto genera problemas de comunicación.
  17. Las barreras administrativas y los copagos elevados, especialmente luego de los horarios administrativos y los fines de semana. “no encontramos a nadie”
  18. La fragmentación de la atención, que lleva a pedir autorización para realizar estudios de imágenes complejas. Esto hay que solucionarlo.
  19. la espera de una derivación, que concurra la ambulancia de traslado, con el riesgo que el paciente deteriore su condición clinica.
  20. Los episodios de violencia, la agresión de los pacientes y los familiares, los malos tratos,

Causas habituales de utilización inapropiada del servicio de Urgencias:

Demora excesiva en otro dispositivo asistencial:

Prolongada espera quirúrgica que lleva al paciente a la descompensación.

Lista de espera de varios meses de la consulta externa hospitalaria.

Demora entre visitas y se termina medicamentos.

Consultas con otros especialistas de otras regiones.

Pruebas diagnósticas solicitadas por médicos fuera de la prepaga o la obra social y van a la guardia a solicitar la transcripción de recetas.

Imposibilidad de contactar con su medico y concurre a la guardia a solucionar la duda.

El paciente no tiene médico de cabecera condición, que es muy habitual.

No conoce la existencia y localización del teléfono del servicio de urgencias.

Como concurrir a otros centros de atención.

No confiar en los médicos que lo atendieron y sigue con síntomas.

Consulto reiteradamente en la urgencia y no le solucionan el problema.

Tiene historia clínica en el hospital y entonces supone que será mejor atendido.

Su médico está de vacaciones.

No tiene pauta de alarmas ante su enfermedad crónica.

El paciente requiere atención inmediata, pero puede ser resuelta en otro ámbito.

El paciente es derivado para la resolución de un problema, porque estamos en una institución de complejidad, pero ese servicio no lo tiene.

Paciente mal derivado del interior, o de otra localidad, viene porque le vamos a resolver el problema y concurre con el bolso de internación. Vino preparado. La orden dice “solicito internación”

Vive cerca. No pierde horas de trabajo. La guardia lo atienden rápido. Es más cómodo.

búsqueda de que le indiquen un estudio.

La familia quiere ingresar al paciente porque no lo puede contener.

Requerimientos de la autoridad, policía, juez, amparos judiciales.

El abordaje prolongado (más de 2 horas) de pacientes ingresados en el servicio de urgencias reduce efectivamente la capacidad y la capacidad de funcionamiento. Desafortunadamente, las realidades de normalizar las operaciones hospitalarias mientras se mantienen las limitaciones de espacio necesarias para el control de infecciones han amplificado el impacto de la aglomeración en la sala de emergencias. La financiación desalineada del sistema de salud concentra efectivamente el riesgo de seguridad del paciente en la sala de emergencias y contribuye a la inequidad en la atención médica.

Si la guardia funciona mal, el hospital y el sistema de salud también lo hacen. Es la consecuencia de la disfunción del sistema que la guardia lo haga mal. Igualmente se deben revisar los procesos e identificar los problemas, ver cómo podemos resolverlo. Observando, midiendo, escuchando, planificando, probando, e incorporando las mejoras al sistema de atención. No debes esperar acciones providenciales que por si solas cambien el mal funcionamiento de la guardia, sino pequeñas mejoras en la admisión, el triage, la documentación, los informes, la logística, el suministro de medicación, los pases, la transición y la continuidad de cuidados. Todos deben estar comprometidos y comprendidos. Mejor paga, condiciones laborales, enfermeros haciendo un buen triage, acortando tiempos de suministro de información de laboratorio, de imágenes, de interconsultas, mayor oferta, mejor organizada, pacientes escuchados, proveyéndoles sistemas de continuidad de atención. Pequeños KAIZEN efectuarán la gran mejora. Sino se empiezan a tirar culpas los unos a los otros colectivos institucionales, todos opinan, los que están atendiendo no se los escucha y se lo deja de lado, como si ellos como efectores últimos no sean capaces de solucionar los problemas, que nos pertenecen como gestores.

Destacada

Variante Ómicron: revelan la causa de su baja mortalidad

Recopilación Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

La variante Omicron (B.1.1.529) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se identificó inicialmente en noviembre de 2021 en Sudáfrica y Botswana, así como en una muestra de un viajero de Sudáfrica en Hong Kong 1,2 . Desde entonces, B.1.1.529 se ha detectado a nivel mundial. Esta variante parece ser al menos igualmente infecciosa que B.1.617.2 (Delta), ya ha provocado eventos de super spreader 3 y ha superado a Delta en unas semanas en varios países y áreas metropolitanas. B.1.1.529 alberga una cantidad sin precedentes de mutaciones en su gen espiga y los primeros informes han proporcionado evidencia de un amplio escape inmunológico y una reducción de la eficacia de la vacuna 2,4-6. Aquí, investigamos la actividad neutralizante y de unión de sueros de individuos convalecientes, con ARNm doblemente vacunados, reforzados con ARNm, convalecientes con doble vacunación y convalecientes reforzados contra el tipo salvaje, B.1.351 y B.1.1.529 aislados de SARS-CoV-2. La actividad neutralizante de sueros de participantes convalecientes y doblemente vacunados fue indetectable a muy baja contra B.1.1.529 mientras que la actividad neutralizante de sueros de individuos que habían estado expuestos a picos tres o cuatro veces se mantuvo, aunque a niveles significativamente reducidos. La unión al dominio de unión al receptor B.1.1.529 (RBD) y al dominio N-terminal (NTD) se redujo en individuos convalecientes no vacunados, pero se retuvo principalmente en individuos vacunados.

VARIANTE ÓMICRON: QUÉ DICEN LOS ESTUDIOS SOBRE SU BAJA MORTALIDAD

«El resultado de todas las mutaciones hacen que sea diferente de las anteriores y puede haber alterado su capacidad para infectar diferentes tipos de células», dijo el profesor de virología en el University College de Londres y autor de uno de los estudios, Deenan Pillay, al periódico británico The Guardian.

En esa línea, explicó: «En esencia, parece ser más capaz de infectar el tracto respiratorio superior, es decir, las células de la garganta. Por lo tanto, se multiplicaría en las células más fácilmente que en las células profundas del pulmón. Esto es realmente preliminar, pero los estudios apuntan en la misma dirección».

Otro estudio, del Grupo de Investigación de Virología Molecular de la Universidad de Liverpool, afirmó que Ómicron conduce a una «enfermedad menos grave» en ratones, con una carga viral más baja y una neumonía menos grave.

«El modelo animal sugiere que la enfermedad es menos severa que el Delta y el virus original de Wuhan. Parece que se elimina de manera acelerada y los animales se recuperan más rápidamente tras haber sido infectados», afirmaron a través de un reporte.

Investigaciones del Neyts Lab de la Universidad de Lovaina, en Bélgica, y del Centro de Investigación la Universidad de Glasgow arrojaron resultados similares.

Resulta cada vez mas contundente la evidencia que indica que la variante Omicron Covid tiene más probabilidades de infectar la garganta que los pulmones, lo que los científicos creen que puede explicar por qué parece ser más infecciosa pero menos mortal que otras versiones del virus.

Seis estudios, cuatro publicados desde la víspera de Navidad, han encontrado que Omicron no daña los pulmones de las personas tanto como el Delta y otras variantes anteriores de Covid. «El resultado de todas las mutaciones que hacen que Omicron sea diferente de las variantes anteriores es que puede haber alterado su capacidad para infectar diferentes tipos de células», dijo Deenan Pillay, profesor de virología en el University College de Londres.

El científico agregó que: “En esencia, parece ser más capaz de infectar el tracto respiratorio superior, es decir, las células de la garganta. Por lo tanto, se multiplicaría en las células más fácilmente que en las células profundas del pulmón. Esto es realmente preliminar, pero los estudios apuntan en la misma dirección”.

Si el virus produce más células en la garganta, eso la hace más transmisible, lo que ayudaría a explicar la rápida propagación de Omicron. Un virus que es bueno para infectar el tejido pulmonar, por otro lado, será potencialmente más peligroso pero menos transmisible.

Investigadores del Grupo de Investigación de Virología Molecular de la Universidad de Liverpool publicaron una preimpresión que muestra que Omicron conduce a una «enfermedad menos grave» en ratones, según el profesor James Stewart. El documento mostró que los ratones infectados con Omicron pierden menos peso, tienen cargas virales más bajas y experimentan una neumonía menos grave.

Es una pieza del rompecabezas”, dijo Stewart, y agregó: “El modelo animal sugiere que la enfermedad es menos severa que Delta y el virus original de Wuhan. Parece aclararse más rápido y los animales se recuperaron más rápidamente, y eso se relaciona con los datos clínicos que llegan. Los primeros indicios son que son buenas noticias, pero eso no es una señal para bajar la guardia, porque si eres clínicamente vulnerable, las consecuencias aún no son grandes: hay muertes por Omicron. No todo el mundo puede arrancarse las máscaras y divertirse».

El laboratorio Neyts de la Universidad de Lovaina en Bélgica encontró resultados similares en hámsteres sirios, con una carga viral más baja en los pulmones en comparación con otras variantes. El profesor Johan Neyts dijo que esto podría deberse a que el virus infectaba mejor a los humanos que a los hámsteres, a que era más probable que infectara el tracto respiratorio superior o a que provocaba una enfermedad menos grave.

Otra investigación enviada a la revista Nature la semana pasada por investigadores en los Estados Unidos, también encontró que los ratones con Omicron perdieron menos peso y tenían una carga viral más baja. Y los investigadores del Centro de Investigación de Virus de la Universidad de Glasgow han encontrado evidencia de que Omicron ha cambiado la forma en que ingresa al cuerpo. Era muy probable que Omicron eludiera la inmunidad de las personas que habían recibido dos dosis de la vacuna, pero una dosis de refuerzo proporcionó una “restauración parcial de la inmunidad”.

La gran cantidad de investigaciones navideñas se basa en un estudio de la Universidad de Hong Kong el mes pasado que mostró menos infección por Omicron en los pulmones, y en una investigación dirigida por el profesor Ravi Gupta de la Universidad de Cambridge, cuyo equipo investigó muestras de sangre de pacientes vacunados. Descubrieron que Omicron podía evadir las vacunas, pero menos capaz de ingresar a las células pulmonares.

Omicron «no es la misma enfermedad que veíamos hace un año» y las altas tasas de muerte por Covid en el Reino Unido son «ahora historia», dijo un destacado inmunólogo.

Sir John Bell, profesor de medicina en la Universidad de Oxford y asesor de ciencias biológicas del gobierno, dijo que aunque las admisiones hospitalarias habían aumentado en las últimas semanas a medida que Omicron se propagaba por la población, la enfermedad “parece ser menos grave y muchas personas pasan un tiempo relativamente corto tiempo en el hospital ”. Menos pacientes necesitaban oxígeno de alto flujo y la duración promedio de la estadía se redujo a tres días, dijo.

Varios científicos han criticado la decisión del gobierno de no introducir más restricciones de Covid en Inglaterra antes de la víspera de Año Nuevo , y algunos lo describen como «la mayor divergencia entre el asesoramiento científico y la legislación» desde el inicio de la pandemia.

Han expresado su preocupación de que, si bien la variante Omicron parece ser más leve, es altamente transmisible, lo que significa que el número de hospitales y las muertes podrían aumentar rápidamente sin intervención.

El director ejecutivo de NHS Providers, Chris Hopson, dijo que aún no estaba claro qué sucedería cuando las tasas de infección en las personas mayores comenzarán a aumentar. «Hemos tenido mucha mezcla intergeneracional durante la Navidad, por lo que todavía estamos esperando ver si veremos un número significativo de aumentos en términos de la cantidad de pacientes que ingresan al hospital con una enfermedad grave relacionada con Omicron».

Destacada

Demoras en la atención médica por el Covid 19.

Es un tema importante que debemos revertir quienes tenemos responsabilidad de gestionar. Para que los pacientes vuelvan a realizar los estudios para el diagnóstico precoz del cáncer y reducir factores de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular, y la diabetes.

Existe información limitada sobre los factores que podrían haber contribuido a la renuncia a la atención después de que los sistemas de salud recuperaron la capacidad de tratar a los pacientes. 

Sungchul Park, PhD, MPH1Jim P. Stimpson, PhD1

Park S, Stimpson JP. Trends in Self-reported Forgone Medical Care Among Medicare Beneficiaries During the COVID-19 Pandemic. JAMA Health Forum. 2021;2(12):e214299

Introducción

Antes de 2020, la atención médica retrasada era un problema de política de salud en curso que se asociaba con resultados de salud deficientes que afectaban de manera desigual a las poblaciones vulnerables. 1 – 5 Hubo informes de disparidades en la atención renunciada asociadas con el sexo, la raza y la etnia, la residencia rural y la situación de dificultades económicas. 1 , 5 , 6 Además, las personas con enfermedades crónicas tienen más probabilidades de renunciar a los tratamientos necesarios, especialmente si el consultorio del médico presenta barreras logísticas, como falta de coordinación de la atención y horarios inconvenientes de la clínica. 4 , 6 Los informes preliminares sugieren que la pandemia de COVID-19 afectó negativamente el acceso a la atención médica. 78 Aproximadamente el 40% de los adultos estadounidenses informaron que no recibieron atención médica durante la pandemia de COVID-19, citando el temor a la exposición al COVID entre las razones. 9 Por lo tanto, el COVID-19 puede haber exacerbado los predictores pre pandémicos de abandono de la atención. 3 , 4

En asociación con este cuidado abandonado, los informes preliminares sugieren que existe un mayor riesgo de efectos secundarios para los resultados negativos del paciente que se asocia con la pandemia de COVID-19. 10 – 14 Entre los efectos secundarios de la pandemia se encuentran los cambios en la salud mental. 15 La proporción de adultos estadounidenses que informaron síntomas depresivos, uso de sustancias, ideas suicidas y trastornos psiquiátricos aumentó sustancialmente durante la pandemia. 16 – 20 El aislamiento social y la falta de acceso a la atención médica o de salud conductual debido a la pandemia pueden estar entre los factores asociados con los resultados negativos de la salud mental. 15 La salud mental ha sido identificada como un factor de predicción de la atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia. 21 Por lo tanto, es importante considerar cómo la asociación de la pandemia de COVID-19 con problemas de salud mental puede contribuir al abandono de la atención médica. 1 , 2 , 15

La mayoría de los estudios de lo que se conoce actualmente se basan en encuestas durante la etapa inicial de la pandemia COVID-19, con información limitada de los encuestados desde la administración generalizada de vacunas. Estos primeros estudios sobre la atención demorada probablemente se asociaron con factores del lado de la oferta, ya que las oficinas estaban cerradas y las camas de los hospitales estaban llenas de pacientes con COVID-19 y los sistemas de salud carecían de personal y suministros médicos. 

Existe información limitada sobre los factores que podrían haber contribuido a la renuncia a la atención después de que los sistemas de salud recuperaron la capacidad de tratar a los pacientes. 

Además, existe una comprensión limitada de las experiencias de los beneficiarios de Medicare que tienen grandes necesidades de atención médica y pueden dilucidar los factores que contribuyen a la renuncia a la atención además de la falta de seguro médico.

En este estudio, examinamos las tendencias en la atención médica renunciada informada por los pacientes debido a COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare en 3 oleadas de recopilación de datos durante la pandemia de COVID-19 (verano de 2020, otoño de 2020 e invierno de 2021). Específicamente, realizamos 4 análisis de atención renunciada informados por el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. 21 Primero, esperábamos que la atención médica renunciada a causa de COVID-19 disminuyera con el tiempo en general y por tipos de servicios en proporción con la disminución de casos del virus. En segundo lugar, esperábamos que las razones por las que se renunciara a la atención médica asociadas con factores médicos (p. Ej., Falta de citas médicas) y factores del paciente (p. Ej., Transporte) que se demostraron en la literatura de investigación antes de la pandemia se agravarían debido a COVID-19. 5 ,7 – 9 En tercer lugar, esperábamos que la atención médica renunciada se asociara con problemas de salud mental durante la pandemia de COVID-19, en consonancia con la asociación que se ha demostrado en la literatura de investigación antes de la pandemia para personas con enfermedades crónicas. 4 , 6 Finalmente, esperábamos que la atención médica renunciada fuera más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental a lo largo del tiempo.MétodosDatos

Usamos 3 oleadas de datos de encuestas del Archivo de uso público suplementario COVID-19 de la Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare (MCBS), recopilados a través de una encuesta telefónica en el verano de 2020 (del 7 de junio al 12 de julio), otoño de 2020 (del 4 de octubre al 8 de noviembre), e invierno de 2021 (28 de febrero al 25 de abril). El MCBS es una encuesta representativa a nivel nacional de todos los beneficiarios de Medicare. El MCBS original combinó información de reclamos de Medicare y datos administrativos con una encuesta de entrevista. Para comprender mejor cómo la pandemia de COVID-19 afectó a los beneficiarios de Medicare, se administró el Suplemento de MCBS COVID-19 a los beneficiarios de muestra de MCBS existentes que vivían en la comunidad como una prueba del protocolo de respuesta rápida COVID-19. La encuesta se realizó en inglés o en español. El suplemento MCBS COVID-19 se ha utilizado en estudios anteriores. 2223

Este estudio estuvo exento de revisión y consentimiento informado por parte de la junta de revisión institucional de la Universidad de Drexel, ya que los datos fueron desidentificados y disponibles públicamente. La presentación de informes siguió la directriz de presentación de informes Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ).Muestra de estudio y variables

La muestra del estudio incluyó a beneficiarios de Medicare que vivían en la comunidad que fueron entrevistados en el verano de 2020, el otoño de 2020 o el invierno de 2021 y tenían información completa. La variable de resultado fue (autoinformada) que no recibió atención médica debido al COVID-19. Creamos un indicador binario para la atención médica perdida debido a COVID-19. La variable de resultado principal fue cualquier atención médica que se informó que se había renunciado a causa del COVID-19, pero también incluimos 8 resultados específicos del servicio (atención de urgencia, cirugía, diagnóstico, prevención, chequeo, odontología, visión y audición). Además, incluimos las razones por las que se abandonó la atención médica como una variable de resultado secundaria. Creamos una variable categórica por las razones informadas para renunciar a la atención planificada debido a COVID-19. Incluimos las siguientes 8 razones: 4 factores impulsados ​​por el paciente (el paciente no tenía transporte, el paciente quería quedarse en casa, el paciente sentía riesgo o el paciente tenía otras razones) y 4 factores impulsados ​​por el médico (el consultorio del médico estaba cerrado, el médico tenía otras prioridades, el médico redujo las citas o el médico tenía otras razones). A los participantes se les permitió informar múltiples razones por las que no se les prestó atención médica debido al COVID-19.

Las variables independientes clave fueron la fecha de la entrevista y el estado de salud mental. Primero, creamos una variable categórica que indica 18 fechas de entrevistas (6 fechas de entrevistas para cada ronda de encuestas). La unidad de tiempo fue una semana. En segundo lugar, creamos un indicador binario para el estado de salud mental. Incluimos 3 medidas del estado de salud mental durante la pandemia de COVID-19 en comparación con el período prepandémico (estrés / ansiedad, soledad / tristeza y conexión social) (eAppendix en el Suplemento ). Clasificamos las respuestas como más o no (incluso aproximadamente lo mismo o menos) para el estrés / ansiedad y la soledad / tristeza y como menos o no (incluso aproximadamente lo mismo o más) para la conexión social. Estas medidas fueron adaptadas de la Encuesta de Investigación y Desarrollo del Centro Nacional de Estadísticas de Salud. 24

Para ajustar las diferencias en las características de la muestra, seleccionamos factores predisponentes, habilitantes y de necesidad basados ​​en el modelo de Andersen de utilización de la atención médica. 25 Los factores predisponentes incluyeron la edad, el sexo y la raza y etnia autoinformada. Los factores habilitantes incluyeron ingresos, residencia urbana, región de residencia del censo, elegibilidad doble para Medicare y Medicaid, uso de un idioma en el hogar que no sea el inglés, capacidad para acceder a las necesidades básicas durante la pandemia (pago de alquiler / hipoteca, obtención de medicamentos, obtención de alimentos solicitados). u obtener suministros para el hogar) y acceso a telesalud. Los factores de necesidad incluyeron 13 condiciones de salud autoinformadas y estado de tabaquismo.Análisis estadístico

Primero estimamos las estadísticas descriptivas para la muestra. Luego, estimamos los resultados ajustados utilizando modelos de regresión. Para examinar las tendencias en la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, primero llevamos a cabo un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las características demográficas y socioeconómicas, las variables del estado de salud y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista. Esto permitió la comparación de la variable de resultado entre grupos que eran similares en el conjunto de variables de control. Es posible que haya habido diferencias en la cobertura por estado de elegibilidad dual, lo que posiblemente haya llevado a diferencias en el acceso a la atención. Por lo tanto, limitamos la muestra a los beneficiarios de Medicare que no eran duales y realizamos el análisis descrito anteriormente.

Para comprender el mecanismo subyacente de la atención médica perdida durante la pandemia, examinamos las razones informadas para la atención médica perdida debido al COVID-19 por fecha de entrevista. Informamos como una proporción (no ajustada) para cada uno de los 8 factores. Para examinar si la atención médica renunciada era en parte atribuible a problemas de salud mental entre los beneficiarios de Medicare durante la pandemia de COVID-19, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como 3 medidas del estado de salud mental. Para examinar si la atención médica renunciada fue más pronunciada entre las personas con problemas de salud mental a lo largo del tiempo, realizamos un modelo de probabilidad lineal sobre la atención médica renunciada mientras se controlaban las variables descritas anteriormente, así como cada medida del estado de salud mental y el término de interacción entre cada medida del estado de salud mental y la fecha de la entrevista. Luego, estimamos las tasas ajustadas del resultado por fecha de entrevista y estado de salud mental. Para todos los análisis, utilizamos un diseño de muestra complejo con pesos muestrales proporcionados por el MCBS para producir estimaciones representativas a nivel nacional. Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 16.1 (Stata Corp), y el nivel de significación estadística se estableció en .05.Resultados

La muestra final incluyó 23 058 beneficiarios de Medicare (13 005 mujeres [56,4%]; 10 445 [45,3%] de 75 años o más) ( Tabla 1). Las tasas de respuesta a la encuesta para cada ola fueron 72,6%, 78,95 y 79,6%, respectivamente. Descubrimos que el 11.5% de los beneficiarios de Medicare informaron que no recibieron atención médica debido al COVID-19. La atención odontológica fue el tipo de atención más común que los beneficiarios de Medicare retrasaron o no recibieron debido a la pandemia (4,3%), seguida de la prevención (4,0%) y el chequeo (3,9%). Una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentó problemas de salud mental durante la pandemia. Casi el 40% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos, el 21,5% informaron sentirse más solos o tristes y el 37,2% de los beneficiarios de Medicare informaron sentirse menos conectados socialmente durante la pandemia. Las características completas de la muestra se presentan en la tabla electrónica del Suplemento .

El análisis ajustado mostró que las tasas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la mayor diferencia en las tasas se observó entre el 7 de junio y julio. 12, 2020 (22,4% [IC 95%, 20,0% -24,6%] durante la semana del 7 de julio a 15,9% [IC 95%, 11,1% -20,5%] durante la semana del 12 de julio) ( Figura 1 ). Las tasas de abandono de la atención médica también disminuyeron desde el 4 de octubre de 2020 hasta el 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la diferencia fue relativamente modesta (8,8% [IC del 95%, 7,0% -10,6%] a 5,2% [IC del 95% , 3,3% -7,2%]). En general, se encontró un fenómeno similar en todos los tipos de atención de servicios específicos. Encontramos que las tasas no ajustadas de notificación de atención médica renunciada debido a COVID-19 eran similares a las tasas ajustadas (eFigura 1 en el Suplemento). Además, los resultados siguen siendo similares cuando limitamos la muestra a los beneficiarios no duales de Medicare (eFigure 2 en el Suplemento ).

El análisis no ajustado mostró que la mayor parte de la atención médica renunciada se asoció con factores impulsados ​​por el médico, que representaron alrededor del 70% de la atención médica renunciada ( Figura 2 ). Sin embargo, la proporción de quienes abandonaron la atención médica debido a factores impulsados ​​por el médico tendió a disminuir del 66,2% durante la semana del 7 de julio de 2020 al 44,7% durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021. En el verano de 2020, el La barrera médica más común era que el consultorio del médico estaba cerrado. Entre el 4 y el 25 de abril de 2021, la barrera médica más común era que el médico tenía citas reducidas. Los factores más comunes informados por el paciente fueron que el paciente sentía riesgo y quería quedarse en casa.

La regresión logística sugirió que el abandono de la atención médica se explicaba en parte por problemas de salud mental ( Tabla 2 ). La probabilidad de no recibir atención médica debido a COVID-19 fue 4 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.03-0.05) más alta entre los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos que los que no lo hicieron, 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0.01- 0,04) más alto entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no, y 3 puntos porcentuales (IC del 95%, 0,01-0,04) más alto entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no.

El análisis ajustado encontró que la atención médica renunciada era más prevalente entre aquellos que informaron problemas de salud mental ( Figura 3). Las tasas ajustadas de atención médica abandonada debido a COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos que los que no (27,3% [IC del 95%, 23,4% -31,1%] frente al 18,6% [IC del 95% , 15,8% -21,4%] durante la semana del 7 de julio de 2020), entre los que informaron sentirse más solos o tristes que los que no (26,0% [IC 95%, 21,3% -30,8%] vs 21,3% [95 % IC, 18,7% -23,9%] durante la semana del 7 de julio de 2020), y entre los que informaron sentirse menos conectados socialmente que los que no (26,1% [IC 95%, 22,1% -30,1%] vs 20,0% [IC 95%, 17,3% -22,8%] durante la semana del 7 de julio de 2020). En todos los grupos, las tasas ajustadas de atención médica perdida debido a COVID-19 disminuyeron desde la semana del 7 de junio de 2020 hasta la semana del 4 al 25 de abril de 2021, pero la magnitud de la disminución fue mayor entre quienes informaron problemas de salud mental. Sin embargo, las brechas en la probabilidad de abandono de la atención médica persistieron durante las semanas del 4 al 25 de abril de 2021 (8,4% [IC del 95%, 4,6% -12,3%] frente al 3,0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para los que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente al 3,4% [IC del 95%, 1,6% -5,2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes frente a los que no, y 8,8% [IC del 95%, 4,8% -12,7%] frente al 2,9% [IC del 95%, 1,0% -4,8%] para los que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no lo hicieron). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en el 0% [IC del 95%, 1,1% -5,0%] para aquellos que informaron sentirse más estresados ​​o ansiosos frente a los que no, 11,5% [IC del 95%, 5,5% -17,6%] frente a 3,4% [IC del 95%, 1,6 % -5.2%] para aquellos que informaron sentirse más solos o tristes que aquellos que no, y 8.8% [IC 95%, 4.8% -12.7%] vs 2.9% [IC 95%, 1.0% -4.8%] para aquellos que informaron sentirse menos conectados socialmente frente a los que no). Encontramos poca evidencia de que el estado de salud mental cambiara durante el período de estudio (eFiguras 3 y 4 en elSuplemento ).Discusión

Utilizando datos de encuestas representativas a nivel nacional para los beneficiarios de Medicare, examinamos las tendencias y las razones por las que se abandonó la atención médica durante la pandemia de COVID-19. Primero, identificamos alrededor de una cuarta parte de los beneficiarios de Medicare que informaron haber renunciado a la atención médica durante el verano de 2020. También encontramos que la tendencia en la atención renunciada disminuyó durante las etapas posteriores de la pandemia de COVID-19. Se encontró una disminución sustancial en el verano de 2020 antes de que una vacuna para COVID-19 estuviera ampliamente disponible en los EE. UU. Este estudio se suma a la literatura al identificar los factores que contribuyeron a la renuncia a la atención en una población representativa a nivel nacional de beneficiarios de Medicare que tenían un seguro médico estable durante la pandemia. Factores médicos, como consultorios médicos cerrados y disponibilidad de citas, fueron identificados como los principales contribuyentes al abandono de la atención durante la pandemia en esta población. Los factores del paciente, como el miedo a la exposición al COVID-19, también fueron factores contribuyentes, lo que es consistente con algunos estudios anteriores.7 – 11

Nuestra estimación de atención médica perdida durante la pandemia fue más baja que la estimación del trabajo anterior (40,9%). 7 Puede haber múltiples explicaciones para esta discrepancia en los hallazgos, por ejemplo, diferencias en el momento de la medición (p. Ej., Inmediatamente después del inicio de la pandemia o más tarde), la población del estudio (p. Ej., Adultos o adultos mayores) y preguntas formuladas ( p. ej., renuncia a la atención médica en general o renuncia a la atención médica debido a COVID-19). Investigaciones anteriores mostraron que el número de visitas ambulatorias semanales fue el más bajo en abril de 2020, pero aumentó gradualmente desde entonces y se acercó a la tendencia típica de un año en septiembre de 2020. 26Sin embargo, como nuestros datos no incluyen el período de inicio de la pandemia inicial, no pudimos estimar el grado en que disminuyó la atención perdida debido al COVID-19 entre los beneficiarios de Medicare.

Los resultados de este estudio también sugirieron que el abandono de la atención médica era más común entre quienes informaron problemas de salud mental. Esto se alinea con los hallazgos de investigaciones anteriores de que la salud mental se asoció con atención médica no satisfecha o abandonada antes de la pandemia de COVID-19. 21 Los resultados del estudio encontraron que la probabilidad de renunciar a la atención médica era especialmente mayor entre los que informaron problemas de salud mental que entre los que no lo hicieron durante el período inicial del estudio, lo que posiblemente sugiere que la pandemia aumentó de manera desproporcionada la atención médica renunciada entre los beneficiarios de Medicare con problemas de salud mental. . Es probable que la asociación entre la atención médica prescindida y los problemas de salud mental sea bidireccional, aunque la evidencia es limitada. 25Identificar esta asociación es de alta prioridad dado que las implicaciones políticas son diferentes en cada dirección.

Aunque la atención médica renunciada disminuyó con el tiempo en quienes informaron problemas de salud mental y en los que no, persistieron las brechas en la probabilidad de atención médica renunciada. Este hallazgo puede atribuirse en parte a las lagunas en la cobertura de salud mental de Medicare. Por ejemplo, los beneficiarios de Medicare están limitados a 190 días de cuidados paliativos psiquiátricos para pacientes hospitalizados. Sin embargo, las personas con enfermedades mentales crónicas pueden exceder este límite, lo que genera altos costos de bolsillo para la atención hospitalaria necesaria. Además, los pagos para los médicos de salud mental están restringidos; por lo tanto, es más probable que la recepción de atención mental dependa de la disponibilidad de médicos de salud mental. Estos hallazgos pueden sugerir la necesidad de desarrollar políticas para proporcionar recursos y / o apoyo adicionales para abordar los problemas de salud mental, especialmente en el contexto de la pandemia de COVID-19.

References

1.Clark  CR, Ommerborn  MJ, A Coull  B,  et al.  Income inequities and Medicaid expansion are related to racial and ethnic disparities in delayed or forgone care due to cost.   Med Care. 2016;54(6):555-561. doi:10.1097/MLR.0000000000000525PubMedGoogle ScholarCrossref

2.Wisk  LE, Witt  WP.  Predictors of delayed or forgone needed health care for families with children.   Pediatrics. 2012;130(6):1027-1037. doi:10.1542/peds.2012-0668PubMedGoogle ScholarCrossref

3.Hanna  TP, King  WD, Thibodeau  S,  et al.  Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis.   BMJ. 2020;371:m4087. doi:10.1136/bmj.m4087PubMedGoogle Scholar

4.Reece  JC, Neal  EFG, Nguyen  P, McIntosh  JG, Emery  JD.  Delayed or failure to follow-up abnormal breast cancer screening mammograms in primary care: a systematic review.   BMC Cancer. 2021;21(1):373. doi:10.1186/s12885-021-08100-3PubMedGoogle ScholarCrossref

5.Chen  KL, Wisk  LE, Nuckols  TK, Elmore  JG, Steers  WN, Zimmerman  FJ.  Unmet medical needs among adults who move due to unaffordable housing: California Health Interview Survey, 2011-2017.   J Gen Intern Med. 2021;36(8):2259-2266. doi:10.1007/s11606-020-06347-3PubMedGoogle ScholarCrossref

6.Galbraith  AA, Soumerai  SB, Ross-Degnan  D, Rosenthal  MB, Gay  C, Lieu  TA.  Delayed and forgone care for families with chronic conditions in high-deductible health plans.   J Gen Intern Med. 2012;27(9):1105-1111. doi:10.1007/s11606-011-1970-8PubMedGoogle ScholarCrossref

7.Czeisler  ME, Marynak  K, Clarke  KEN,  et al.  Delay or avoidance of medical care because of COVID-19-related concerns—United States, June 2020.   MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(36):1250-1257. doi:10.15585/mmwr.mm6936a4PubMedGoogle ScholarCrossref

8.Papautsky  EL, Rice  DR, Ghoneima  H,  et al.  Characterizing health care delays and interruptions in the United States during the COVID-19 pandemic: internet-based, cross-sectional survey study.   J Med Internet Res. 2021;23(5):e25446. doi:10.2196/25446PubMedGoogle Scholar

9.Whaley  CM, Pera  MF, Cantor  J,  et al.  Changes in health services use among commercially insured US populations during the COVID-19 pandemic.   JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2024984. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24984
ArticlePubMedGoogle Scholar

10.Anderson  KE, McGinty  EE, Presskreischer  R, Barry  CL.  Reports of forgone medical care among US adults during the initial phase of the COVID-19 pandemic.   JAMA Netw Open. 2021;4(1):e2034882. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.34882
ArticlePubMedGoogle Scholar

11.Baggio  S, Vernaz  N, Spechbach  H,  et al.  Vulnerable patients forgo health care during the first wave of the Covid-19 pandemic.   Prev Med. 2021;150:106696. doi:10.1016/j.ypmed.2021.106696PubMedGoogle Scholar

12.Louie  JK, Agraz-Lara  R, Romo  L, Crespin  F, Chen  L, Graves  S.  Tuberculosis-associated hospitalizations and deaths after COVID-19 shelter-in-place, San Francisco, California, USA.   Emerg Infect Dis. 2021;27(8):2227-2229. doi:10.3201/eid2708.210670PubMedGoogle ScholarCrossref

13.Lindeke-Myers  A, Zhao  PYC, Meyer  BI,  et al.  Patient perceptions of SARS-CoV-2 exposure risk and association with continuity of ophthalmic care.   JAMA Ophthalmol. 2021;139(5):508-515. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.0114
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

14.Chen  J, McGeorge  R. Spillover effects of the COVID-19 pandemic could drive long-term health consequences for non-COVID-19 patients. Accessed August 14, 2021. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20201020.566558/full/

15.Panchal  N, Kamal  R, Cox  C, Garfield  R. The implications of COVID-19 for mental health and substance use. Accessed August 14, 2021. https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/the-implications-of-covid-19-for-mental-health-and-substance-use/

16.Ettman  CK, Abdalla  SM, Cohen  GH, Sampson  L, Vivier  PM, Galea  S.  Prevalence of depression symptoms in US adults before and during the COVID-19 pandemic.   JAMA Netw Open. 2020;3(9):e2019686. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.19686
ArticlePubMedGoogle Scholar

17.Czeisler  MÉ, Wiley  JF, Facer-Childs  ER,  et al.  Mental health, substance use, and suicidal ideation during a prolonged COVID-19-related lockdown in a region with low SARS-CoV-2 prevalence.   J Psychiatr Res. 2021;140:533-544. doi:10.1016/j.jpsychires.2021.05.080PubMedGoogle ScholarCrossref

18.Taquet  M, Luciano  S, Geddes  JR, Harrison  PJ.  Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62 354 COVID-19 cases in the USA.   Lancet Psychiatry. 2021;8(2):130-140. doi:10.1016/S2215-0366(20)30462-4PubMedGoogle ScholarCrossref

19.Jewell  JS, Farewell  CV, Welton-Mitchell  C, Lee-Winn  A, Walls  J, Leiferman  JA.  Mental health during the COVID-19 pandemic in the United States: Online survey.   JMIR Form Res. 2020;4(10):e22043. doi:10.2196/22043PubMedGoogle Scholar

20.Chakrabarti  S, Hamlet  LC, Kaminsky  J, Subramanian  SV.  Association of human mobility restrictions and race/ethnicity-based, sex-based, and income-based factors with inequities in well-being during the COVID-19 pandemic in the United States.   JAMA Netw Open. 2021;4(4):e217373. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.7373
ArticlePubMedGoogle Scholar

21.Jones  EB.  Unmet need for medical care: the role of mental health status.   Community Ment Health J. 2021;57(1):121-127. doi:10.1007/s10597-020-00613-8PubMedGoogle ScholarCrossref

22.Ng  BP, Park  C.  The role of media sources for COVID-19 information on engaging in recommended preventive behaviors among Medicare beneficiaries aged ≥ 65 years.   J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2021;gbab083. doi:10.1093/geronb/gbab083PubMedGoogle Scholar

23.Park  S, Massey  PM, Stimpson  JP.  Primary source of information about COVID-19 as a determinant of perception of COVID-19 severity and vaccine uptake: source of information and COVID-19.   J Gen Intern Med. 2021;36(10):3088-3095. doi:10.1007/s11606-021-07080-1PubMedGoogle ScholarCrossref

24.US Centers for Medicare & Medicaid Services. Data users’ guide: COVID-19 fall supplemental public use file. Accessed August 14, 2021. https://www.cms.gov/files/document/2020mcbscovidpuf-dugfall.pdf

25.Andersen  R, Newman  JF.  Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States.   Milbank Mem Fund Q Health Soc. 1973;51(1):95-124. doi:10.2307/3349613PubMedGoogle ScholarCrossref

26.Mehrotra  A, Chernew  ME, Linetsky  D, Hatch  H, Cutler  DA, Schneider  EC. The impact of COVID-19 on outpatient visits in 2020: visits remained stable, despite a late surge in cases. Accessed August 14, 2021. https://www.commonwealthfund.org/publications/2021/feb/impact-covid-19-outpatient-visits-2020-visits-stable-despite-late-surge

Destacada

Hospitalizaciones con Ómicron en Sudáfrica, en comparación con otras variantes

Este trabajo con las limitaciones que expresan sus autores, sirve porque fue realizado comparativamente en una red prestadora privada, por lo tanto las situación son comparables en cuanto a la oferta de servicios, de que la población afectada fue más joven, en el 40% de la población estaba vacunada, requirió menos hospitalizaciones, menos oxígeno, menos duración, menor mortalidad, francamente menor mortalidad.

JAMA 30 de Diciembre

Maslo C et al.

El 24 de noviembre de 2021, una variante preocupante del SARS-CoV-2, Omicron (B.1.1.529), fue identificada en Sudáfrica como responsable de una cuarta ola de COVID-19. 1 , 2 La gran cantidad de mutaciones de pico ha generado preocupaciones sobre su capacidad para evadir la vacuna y propagarse. 3 , 4 Evaluamos a los pacientes hospitalizados con un resultado positivo de la prueba del SARS-CoV-2 durante la cuarta ola en comparación con las olas anteriores.

Netcare es un grupo de atención médica privada que consta de 49 hospitales de cuidados intensivos (> 10 000 camas) en Sudáfrica. Sudáfrica ha experimentado 3 ondas COVID-19: (1) de junio a agosto de 2020 (variante ancestral), (2) de noviembre de 2020 a enero de 2021 (Beta) y (3) de mayo a septiembre de 2021 (Delta). Los casos nuevamente comenzaron a aumentar a partir del 15 de noviembre de 2021, coincidiendo con la identificación de Omicron; al 7 de diciembre, se alcanzaron tasas de positividad comunitaria del 26%. Identificamos el período en el que se alcanzaron tasas de positividad del 26% en las oleadas anteriores (oleada 1: del 14 de junio al 6 de julio de 2020; oleada 2: del 1 al 23 de diciembre de 2020; oleada 3: del 1 al 23 de junio de 2021) y las comparamos con la cuarta ola (del 15 de noviembre al 7 de diciembre de 2021).

Para propósitos de triage, la política de Netcare es evaluar a todos los pacientes admitidos para detectar COVID-19 con la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa o, a partir de la onda 2, una prueba rápida de antígeno obtenida de un hisopo nasofaríngeo. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con resultado COVID-19 positivo. Las características de los pacientes, la necesidad de suministro de oxígeno y ventilación mecánica, el ingreso a cuidados intensivos, la duración de la estadía (LOS) y las tasas de mortalidad se extrajeron del sistema de administración electrónica. El seguimiento fue hasta el 20 de diciembre de 2021.

Las variables categóricas se compararon entre ondas mediante una prueba de χ 2 y las variables continuas mediante un análisis de varianza de 1 vía (ANOVA). Se utilizó un nivel de significancia del 5% (bilateral). 

Resultados

El número de pacientes tratados en los hospitales durante el mismo período temprano de cada ola difirió (2351 en la ola 4 frente a un máximo de 6342 en la ola 3); sin embargo, entre el 68% y el 69% de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con un resultado positivo de COVID-19 ingresaron en el hospital en las primeras 3 oleadas frente al 41,3% en la fase 4 tabla 1 ). 

Los pacientes hospitalizados durante el ciclo 4 eran más jóvenes (mediana de edad, 36 años frente a un máximo de 59 años en el ciclo 3; p  <0,001) con una mayor proporción de mujeres. Significativamente menos pacientes con comorbilidades ingresaron en la ronda 4, y la proporción que presentaba una afección respiratoria aguda fue menor (31,6% en la onda 4 frente a un máximo de 91,2% en la onda 3, P <0,001). De 971 pacientes admitidos en la ronda 4, el 24,2% estaban vacunados, el 66,4% no estaban vacunados y el estado de vacunación se desconocía para el 9,4%.

La proporción de pacientes que requirieron oxigenoterapia disminuyó significativamente (17,6% en la onda 4 frente a 74% en la onda 3, p  <0,001) al igual que el porcentaje que recibió ventilación mecánica ( tabla 2 ). La admisión a cuidados intensivos fue del 18,5% en el ciclo 4 frente al 29,9% en el ciclo 3 ( p  <0,001).

Resultados de los pacientes ingresados ​​con resultado COVID-19 positivo en las 4 ondas

La mediana de LOS (entre 7 y 8 días en oleadas anteriores) disminuyó a 3 días en la oleada 4. La tasa de muerte estuvo entre el 19,7% en la oleada 1 y el 29,1% en la oleada 3 y disminuyó a 2,7% en la oleada 4. con Omicron

Discusión

Se observó un patrón diferente de características y resultados en los pacientes hospitalizados con COVID-19 en la fase temprana de la cuarta ola en comparación con las olas anteriores en Sudáfrica, con pacientes más jóvenes con menos comorbilidades, menos hospitalizaciones y diagnósticos respiratorios, y una disminución en la gravedad. y mortalidad.

El estudio tiene varias limitaciones. Primero, el genotipado del virus de los pacientes no estaba disponible. Se estimó que la variante Omicron era el 81% de las variantes aisladas en noviembre y el 95% aislado en diciembre de 2021. 4 En segundo lugar, el 7% de los pacientes todavía estaban hospitalizados al 20 de diciembre. En tercer lugar, el comportamiento de los pacientes y el perfil de ingresos podrían han diferido entre oleadas a medida que se implementaron diferentes restricciones nacionales y cierres. Estos factores no deberían haber afectado las admisiones urgentes. En cuarto lugar, los pacientes ingresados ​​por COVID-19 no se pudieron diferenciar de los pacientes asintomáticos ingresados ​​por otros diagnósticos con un resultado positivo incidental de la prueba, y esto probablemente difirió entre las ondas, sugerido por la menor proporción ingresada con diagnósticos respiratorios en la onda 4.

Se necesitan más investigaciones para determinar si las diferencias entre las ondas se ven afectadas por la inmunidad adquirida o natural preexistente (el 44,3% de la población adulta de Sudáfrica se vacunó en diciembre de 2021 5 y> 50% de la población ha tenido exposición previa al SARS-CoV -2 6 ) o si Omicron puede ser menos patógeno que las variantes anteriores.

Destacada

Método Lean Healthcare en un servicio de urgencias del epicentro italiano del brote de COVID-19: cuando el algoritmo marca la diferencia

Este es un trabajo colaborativo de gestión Lean Healthcare, realizado en Italia, por Desai Antonio. Goreti Giulia Giordano Mauro. Voza Antonio. para mostrar el empleo en la emergencia- pronto socorro de esta metodología, que constituye una de las categorías que he elegido para publicar sistemáticamente durante estos dos últimos años, y me pareció un abordaje y la iniciativa un proceso PDCA, disruptivo, interesante, práctico y de sentido común. Es un método para mejorar la calidad, la seguridad, la eficiencia, eliminar los desperdicios, es una filosofía comprometida con los procesos asistenciales con el aprendizaje de todos los profesionales de esas oportunidades de mejoras, conjuga un conjunto de herramientas, con el compromiso del equipo de trabajo, enfocados en la línea de atención, definir lo que no agrega valor en relación a lo que queremos, los desperdicios y las mudas, el primero de los desperdicios es sobre producir, más de lo que el proceso que sigue tolera, o es capaz de continuar, esto desequilibra el proceso que sigue. Tener exceso de inventario, más de lo que necesitamos, y luego no encontramos, ergonómicamente más difícil de manejar. Las esperas es el prínceps de las mudas en sanidad. Nuestros pacientes hacen un pase y luego espera. Juntar lotes. Movimiento inútil del personal, buscando cosas que se quedan escondidas donde no deberían estar. Transporte innecesario de los pacientes, para ello hay que diseñar el flujo correcto de las estaciones. Sobreproceso hacer más de lo que el standard dice. Estudios de laboratorio. Por último, los errores por mala calidad. Finalmente, no escuchar las iniciativas de los trabajadores. Debemos intentar eliminarnos para que los proceso sean más rápidos y con menos errores. Para ello los agentes, compradores de información y logística soliciten lo necesario, hagan bien lo que hacen con más seguridad, los proveedores internos, de los servicios deben proveer adecuadamente más rápido. Implicando al personal, desarrollo de los integrantes para el cambio, compromiso y respeto y búsqueda de la perfección. Dibujar el proceso, con la participación de los profesionales, identificando dónde pueden estar los desperdicios, si no podemos aflorar los problemas no podemos solucionar. Si no tienes ningún problema estamos en un problema. Utilizando el ciclo de Deming dé PDCA identificar bien el problema, analizar la causa raíz y desarrollamos soluciones, la implantamos, las llevamos a cabo, las midamos y estandaricemos para que se incorpore a la cultura. Los PDCA son múltiples y periódicos. Entender cómo se produjeron las mejoras, cómo se sostienen y ver la situación futura ideal de nuestros procesos, implementando los nuevos estándares, llevar a los tiempos de espera y la duración del ciclo completo. Siempre en las capacitaciones surge la pregunta y cómo empezar: se comienza con la gestión visual, medir y mejorar, y luego utilizar el sentido común, orden y limpieza, comprometer a las personas sensibilizándolas con el cambio y motivando que lo hagan por sus talentos..

Desai Antonio. Goreti Giulia Giordano Mauro. Voza Antonio.

El sistema de salud y la organización interna del hospital debían resolver al menos cuatro problemas, a saber, contrarrestar el contagio en la población, ofrecer el mejor tratamiento médico e intensivo a los pacientes infectados, limitar la tasa de contagio entre los trabajadores de la salud y mantener el nivel de atención adecuada de otras patologías. La búsqueda compulsiva del modelo más adecuado para cumplir con estos cuatro requisitos principales llevó a hipotetizar una ventaja teórica del método Lean.

La filosofía Lean se ha difundido ampliamente en la atención médica para reducir el desperdicio, mejorar la calidad y la eficiencia de la atención y garantizar la seguridad del paciente.Un trabajo reciente revisó sistemáticamente una aplicación de gestión ajustada en el Departamento de Emergencias, destacando los múltiples beneficios de su adopción reportados en la literatura [ 1 , 2]. 

En particular, lean ayuda a superar varios desafíos, como el tiempo de espera, el flujo de pacientes, la falta de disponibilidad de camas, la dificultad en la detección y la duración de la estadía en el hospital. 

El estudio también reveló la importancia de la interacción entre los grupos de trabajo, que es imperativa para la implementación lean. El compromiso de los líderes con el progreso del trabajo en equipo y la cultura de mejora continua son también elementos esenciales. 

Chen y sus colegas informaron una adopción lean para establecer un departamento de emergencias de fiebre de origen desconocido (FUO) que combina la operación diaria con la prevención y el control, ayudando a China y otros países a manejar el brote de enfermedades infecciosas fulminantes, a través de la implantación de tecnología de la información, la transformación local. del sitio, la asignación racional de equipos médicos y la distribución planificada de equipo de protección,3 ]. 

Además, otros estudios se centraron en la vía de emergencia en el período COVID 19. Patey y sus colegas informaron de una reorganización en un departamento de emergencia rural durante la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), aunque sin utilizar principios lean [ 4 , 5 ].

Los principios inspiradores del modelo operativo Lean lo convierten en un candidato ideal para el manejo de un brote de COVID-19 dentro del departamento de emergencias (SU), en comparación con los algoritmos de tratamiento estándar que no brindan rutas detalladas y específicas para los pacientes con SARS-CoV-2. . 

El método Lean se realiza concretamente mediante pasos graduales y estandarizados, ahora identificables por el término “Lean-ing” [ 5 , 6 , 7 ].

La presente breve comunicación tiene como objetivo una evaluación crítica de los resultados generales de lo que comenzamos a denominar «Lean-ing» en el manejo de COVID-19 en nuestro servicio de urgencias.También se analizó la eficacia de la adopción del modelo Lean para limitar el contagio entre los trabajadores de la salud.

El algoritmo operacional Lean

La asistencia sanitaria ajustada es un «enfoque basado en herramientas». El algoritmo se basa en la implementación de técnicas y herramientas lean [ 8 ].El modelo Lean aplicado para el manejo del brote pandémico de SARS-CoV-2 abarcó la implementación de un trabajo estándar, con el objetivo de optimizar la práctica clínica y poder implementar la calidad de la atención. Todos tienen que seguir el trabajo estándar para garantizar la más alta calidad de tratamiento tanto para los pacientes como para el hospital hasta que se encuentre un enfoque más apropiado. En ese caso, se convierte en el nuevo estándar de atención.En primer lugar, se definió un protocolo interno previo al triaje (trabajo estándar). Los pacientes fueron examinados al aire libre en busca de fiebre, síntomas respiratorios y gastrointestinales para determinar la ruta más adecuada a tomar en el servicio de urgencias. Los pacientes con síntomas de SARS-CoV-2 fueron transportados directamente al hospital de las instalaciones del Hospital COVID-19, donde se sometieron a nuestro examen de primer nivel en un área de aislamiento designada. Una enfermera bien entrenada y completamente vestida con equipo de protección personal (EPP) realizó el frotis nasofaríngeo, la oximetría de pulso, tomó los signos vitales y realizó un examen físico rápido. 

Los casos sospechosos se clasificaron en un área aislada específica para asignar un código de prioridad apropiado. Se prestó especial atención a la saturación de oxígeno periférico (SpO 2 %): Pacientes con una SpO 2<90% (o <86% si la enfermedad pulmonar obstructiva crónica – pacientes con EPOC) recibió inmediatamente un código 1 o 2 y se colocó en un área de tratamiento de alta intensidad; a los sujetos con una SpO 2 > 94% se les asignó un código 3 o superior y se les colocó en un área de tratamiento menos intensivo. 

La zona gris estaba representada por pacientes sospechosos que mostraban un 90% <SpO 2 <94% (o 86% <SpO 2 <90% si EPOC). A estos pacientes se les administró oxígeno de bajo flujo (4 litros / min) con una cánula nasal para evaluar cualquier mejora en la SpO 2.. A los pacientes con escasa o nula mejoría en la oxigenación periférica se les asignó un código 1 o 2 y se les colocó en el área aislada mencionada anteriormente. Además, todos los pacientes recibieron una rápida evaluación médica completa, una ecografía de tórax (EE. UU.), Análisis de sangre de laboratorio y oxígeno suplementario y tratamiento médico si fuera necesario ( Figura 1 ).

Asi 04 00055 g001

En el entorno de emergencia, donde el tiempo es vital y la tasa de afluencia de pacientes es alta, el riesgo de cometer un error potencial es mayor. En la metodología Lean, el error humano puede provocar una falla en el proceso. Basado en esta suposición, lean adopta herramientas simples para disminuir la tasa de error (Poka Yoke). Dentro del área de aislamiento se colocó una pizarra para el control visual (manejo visual) de todos los pacientes con el fin de tener siempre disponible la información necesaria para el correcto manejo de los pacientes ( Figura 2 ). Además, se dibujaron símbolos en el suelo para aclarar los caminos a seguir y reducir la posibilidad de infección y errores logísticos. Además, se crearon y revisaron informes de datos y estadísticas hospitalarias a diario para mejorar los estándares de atención.

Asi 04 00055 g002

Lean tiene dos objetivos principales, a saber, la identificación y eliminación de procesos ineficientes (es decir, eliminación de desperdicios como espera, movimiento, procesamiento excesivo) y la integración de la retroalimentación de los compañeros de trabajo (multidisciplinariedad y compromiso). De gran importancia fue el sentimiento de ser parte de un grupo unido. Los trabajadores de la salud participaron en todos los niveles sin descuidar la opinión de nadie. Se realizaron reuniones multidisciplinares semanales para compartir y mejorar la gestión logística, clínica y relacional conduciendo a un aumento constante de la eficiencia y seguridad. La Figura 3 resume el enfoque Lean de COVID-19 en el servicio de urgencias.

Asi 04 00055 g003

Los datos generales de los pacientes tratados en el servicio de urgencias en el período de tiempo del 21 de febrero al 28 de mayo de 2020 se analizaron retrospectivamente.

3. Resultados operativos del sistema

Un total de 7778 pacientes ingresaron en el servicio de urgencias, de los cuales 1709 (21,9%) eran sospechosos de infección por SARS-CoV-2. El número medio de accesos diarios y casos diarios sospechosos de COVID-19 fueron 79,36 (± 23) y 17,4 (± 8), respectivamente. 

Entre los casos sospechosos, 133 pacientes (7,7%) fueron asignados con un código 1, 420 (24,5%) con un código 2 y 1156 (67,6%) con un código de menor prioridad. 

Después de las evaluaciones clínicas, instrumentales y de laboratorio, un total de 820 pacientes (47,9% de los casos sospechosos) cumplieron con los criterios de orientación provisionales de la OMS para el diagnóstico de SARS-CoV-2. 

Murieron ciento ochenta pacientes, lo que representa una mortalidad global del 21,9%. Todos los pacientes fueron tratados con base en los mejores estándares de atención. Ciento setenta (4.8%) profesionales dieron positivo por SARS-CoV-2.

4. Discusión

En diciembre de 2019, surgió el nuevo coronavirus en Wuhan, la capital de Hubei, China. El betacoronavirus de ARN envuelto pronto se denominó SARS-CoV-2 debido a su similitud filogenética con el SARS-CoV [ 9 , 10 , 11 , 12 ]. El 20 de febrero de 2020, se detectó el primer caso del nuevo COVID-19 en Italia y, 20 días después, la OMS declaró que el brote de COVID-19 era una pandemia mundial [ 13 , 14 , 15 , 16 ]. Italia tenía una de las tasas más altas de infección por SARS-CoV-2 en todo el mundo, con 3044 casos por cada 100.000 personas, así como la segunda tasa de mortalidad más alta, 13,4% frente a un valor medio del 6,9% (al 22 de abril de 2020;https://coronavirus.jhu.edu/map.html (consultado el 13 de febrero de 2020)). La región de Lombardía, con 10,6 millones de personas que viven en zonas densamente pobladas, ha sido el epicentro de la infección, con el 37,4% del total de casos registrados en el país y más del 50% del total de defunciones ( http: // www. salute.gov.it (consultado el 13 de febrero de 2020)) [ 17 , 18 , 19 ]. La tasa de mortalidad por desarme no solo estaba relacionada con la neumonía grave, sino que también estaba muy influenciada por la afectación multiorgánica de COVID-19 [ 20]. Las comorbilidades, las complicaciones cardiovasculares, la insuficiencia renal o hepática, la respuesta hiperinflamatoria, el shock agudo y las secuelas neurológicas deben considerarse como el aspecto más insidioso e impredecible de la pandemia [ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 ].La situación general del norte de Italia empeoró aún más por la falta de preparación del sistema de salud, como ocurre en la mayor parte del mundo. Este trágico escenario impuso la necesidad de poner en práctica un algoritmo de gestión capaz de contrarrestar la propagación de la infección, luchando al mismo tiempo contra el tiempo. A la luz de estos supuestos y al igual que para otras enfermedades en el campo de la medicina de urgencias, se necesitaba urgentemente un modelo organizativo practicado, factible, rápido y eficaz, especialmente en los Servicios de Urgencia [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ].En el SU del Centro de Investigación y Clínica Humanitas, aplicamos, poco después de la declaración de la pandemia, el modelo Lean. Como lo demuestra la literatura, la implementación de Lean ofrece tremendas oportunidades en el servicio de urgencias para mejorar el hacinamiento, los costos y la pérdida de tiempo, en comparación con los modelos tradicionales [ 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 ].En 2009, Dickson et al. Evaluaron la aplicación del método Lean en el servicio de urgencias y demostraron la disminución de la duración de la estancia hospitalaria y el aumento de la mejora de las visitas de los pacientes [ 56 ]. En 2011, Holden et al. revisó la aplicación del modelo Lean en varios hospitales estadounidenses, australianos y canadienses, revelando su éxito organizacional [ 57 ]. Improta y su grupo, en noviembre de 2015, pusieron en práctica el método Lean en el servicio de urgencias del Hospital Cardarelli en Nápoles. Los datos adquiridos revelaron la eficacia de esta estrategia en la contención de costes y la seguridad del paciente [ 58 ]. Más recientemente, en 2021, Aminjarahi et al. realizó una revisión sobre la aplicación de técnicas Lean en la DE, también con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento [ 59].De acuerdo con los resultados de la literatura, aplicados a nuestro servicio de urgencias, el enfoque Lean parece reducir los errores y el tiempo de espera, lo que conduce a una mejora en la calidad de la atención de los pacientes. Se definió para pacientes y profesionales de la salud, priorizando el bienestar de ambos y asegurando procesos seguros, lineales y compartidos. El modelo propuesto tuvo impactos extremadamente positivos durante el brote y se destaca como uno de los pocos estudios sobre la adopción lean en los servicios de urgencias para enfrentar y reorganizar las admisiones de los pacientes durante el brote de COVID-19. Además, este trabajo contribuye a promover un algoritmo en el que se integra lean mediante un enfoque multidisciplinario [ 2 ].

Conclusiones

En nuestra experiencia, la implementación del modelo Lean ha demostrado ser eficaz para optimizar el manejo general de los casos sospechosos o determinados de pacientes con COVID-19 en un entorno de emergencia. Permitió examinar un gran volumen de pacientes y sucederlos a través de códigos de prioridad válidos. También ha sido útil para limitar la tasa de infección de los trabajadores de la salud.Si bien se admite la característica retrospectiva de nuestras observaciones, así como el número relativamente limitado de pacientes, los resultados del presente estudio presentan la experiencia de un DE en el epicentro italiano de la pandemia de COVID-19. La investigación futura se dirigirá a aplicar el modelo Lean a varias áreas de la salud para construir nuevos protocolos para la práctica clínica. La estrategia Lean puede mejorar el sistema de salud, incluso reduciendo costos.Los resultados de su aplicación práctica deben ser validados por estudios adicionales relacionados con la contención de la propagación de la infección por SARS-CoV-2 y la reducción del contagio.

  1. D’Andreamatteo, A.; Ianni, L.; Lega, F.; Sargiacomo, M. Lean in healthcare: A comprehensive review. Health Policy 2015119, 1197–1209. [Google Scholar] [CrossRef]
  2. Souza, D.L.; Korzenowski, A.L.; Alvarado, M.M.; Sperafico, J.H.; Ackermann, A.E.F.; Mareth, T.; Scavarda, A.J. A systematic review on lean applications’ in emergency departments. Healthcare 20219, 763. [Google Scholar] [CrossRef]
  3. Chen, T.; Ma, X.; Zhou, S.; Wang, H.; Pan, Y.; Chen, L.; Lv, H.; Lu, Y. Establishing a standardized FUO emergency department: Design and practice in dealing with COVID-19. Ann. Transl. Med. 20208, 749. [Google Scholar] [CrossRef]
  4. Patey, C.; Asghari, S.; Norman, P.; Hurley, O. Redesign of a rural emergency department to prepare for the COVID-19 pandemic. CMAJ 2020192, E518–E520. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  5. Cecconi, M.; Piovani, D.; Brunetta, E.; Aghemo, A.; Greco, M.; Ciccarelli, M.; Angelini, C.; Voza, A.; Omodei, P.; Vespa, E.; et al. Early predictors of clinical deterioration in a cohort of 239 patients hospitalized for COVID-19 infection in Lombardy, Italy. J. Clin. Med. 20209, 1548. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  6. Hanft, K. Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement, 2nd ed.; Productivity Press: Seattle, WA, USA, 2013; Volume 7, pp. 124–125. [Google Scholar]
  7. Rotter, T.; Plishka, C.; Lawal, A.; Harrison, L.; Sari, N.; Goodridge, D.; Flynn, R.; Chan, J.; Fiander, M.; Poksinska, B.; et al. What is lean management in health care? Development of an operational definition for a cochrane systematic review. Eval. Health Prof. 201942, 366–390. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  8. Parkhi, S.S. Lean management practices in healthcare sector: A literature review. Benchmarking Int. J. 201926, 1275–1289. [Google Scholar] [CrossRef]
  9. Guan, W.J.; Ni, Z.Y.; Hu, Y.; Liang, W.H.; Ou, C.Q.; He, J.X.; Liu, L.; Shan, H.; Lei, C.L.; Hui, D.S.C.; et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020382, 1708–1720. [Google Scholar] [CrossRef]
  10. Hu, B.; Guo, H.; Zhou, P.; Shi, Z.L. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat. Rev. Microbiol. 202119, 141–154. [Google Scholar] [CrossRef]
  11. V’Kovski, P.; Kratzel, A.; Steiner, S.; Stalder, H.; Thiel, V. Coronavirus biology and replication: Implications for SARS-CoV-2. Nat. Rev. Microbiol. 202119, 155–170. [Google Scholar] [CrossRef]
  12. Kirtipal, N.; Bharadwaj, S.; Kang, S.G. From SARS to SARS-CoV-2, insights on structure, pathogenicity and immunity aspects of pandemic human coronaviruses. Infect. Genet. Evol. 202085, 104502. [Google Scholar] [CrossRef]
  13. Livingston, E.; Bucher, K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 2020323, 1335. [Google Scholar] [CrossRef]
  14. Cucinotta, D.; Vanelli, M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta Biomed. 202091, 157–160. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  15. WHO. Clinical Management of COVID-19. Available online: https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19 (accessed on 28 January 2021).
  16. World Health Organization. Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection (SARI) when COVID-19 Disease Is Suspected: Interim Guidance, 13 March 2020; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020. [Google Scholar]
  17. Percudani, M.; Corradin, M.; Moreno, M.; Indelicato, A.; Vita, A. Mental health services in lombardy during COVID-19 outbreak. Psychiatry Res. 2020288, 112980. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  18. Odone, A.; Delmonte, D.; Scognamiglio, T.; Signorelli, C. COVID-19 deaths in Lombardy, Italy: Data in context. Lancet Public Health 20205, e310. [Google Scholar] [CrossRef]
  19. Grasselli, G.; Zangrillo, A.; Zanella, A.; Antonelli, M.; Cabrini, L.; Castelli, A.; Cereda, D.; Coluccello, A.; Foti, G.; Fumagalli, R.; et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA 2020323, 1574–1581. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  20. Masetti, C.; Generali, E.; Colapietro, F.; Voza, A.; Cecconi, M.; Messina, A.; Omodei, P.; Angelini, C.; Ciccarelli, M.; Badalamenti, S.; et al. High mortality in COVID-19 patients with mild respiratory disease. Eur. J. Clin. Investig. 202050, e13314. [Google Scholar] [CrossRef]
  21. Zaim, S.; Chong, J.H.; Sankaranarayanan, V.; Harky, A. COVID-19 and multiorgan response. Curr. Probl. Cardiol. 202045, 100618. [Google Scholar] [CrossRef]
  22. Noris, M.; Benigni, A.; Remuzzi, G. The case of complement activation in COVID-19 multiorgan impact. Kidney Int. 202098, 314–322. [Google Scholar] [CrossRef]
  23. Mokhtari, T.; Hassani, F.; Ghaffari, N.; Ebrahimi, B.; Yarahmadi, A.; Hassanzadeh, G. COVID-19 and multiorgan failure: A narrative review on potential mechanisms. J. Mol. Histol. 202051, 613–628. [Google Scholar] [CrossRef]
  24. Bader, F.; Manla, Y.; Atallah, B.; Starling, R.C. Heart failure and COVID-19. Heart Fail. Rev. 202126, 1–10. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  25. Babapoor-Farrokhran, S.; Gill, D.; Walker, J.; Rasekhi, R.T.; Bozorgnia, B.; Amanullah, A. Myocardial injury and COVID-19: Possible mechanisms. Life Sci. 2020253, 117723. [Google Scholar] [CrossRef]
  26. Ronco, C.; Reis, T.; Husain-Syed, F. Management of acute kidney injury in patients with COVID-19. Lancet Respir. Med. 20208, 738–742. [Google Scholar] [CrossRef]
  27. Jafari-Oori, M.; Fiorentino, M.; Castellano, G.; Ebadi, A.; Rahimi-Bashar, F.; Guest, P.C.; Vahedian-Azimi, A.; Sahebkar, A. Acute kidney injury and COVID-19: A scoping review and meta-analysis. Adv. Exp. Med. Biol. 20211321, 309–324. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  28. Lee, I.C.; Huo, T.I.; Huang, Y.H. Gastrointestinal and liver manifestations in patients with COVID-19. J. Chin. Med. Assoc. 202083, 521–523. [Google Scholar] [CrossRef]
  29. Jothimani, D.; Venugopal, R.; Abedin, M.F.; Kaliamoorthy, I.; Rela, M. COVID-19 and the liver. J. Hepatol. 202073, 1231–1240. [Google Scholar] [CrossRef]
  30. Baig, A.M. Neurological manifestations in COVID-19 caused by SARS-CoV-2. CNS Neurosci. Ther. 202026, 499–501. [Google Scholar] [CrossRef]
  31. Whittaker, A.; Anson, M.; Harky, A. Neurological manifestations of COVID-19: A systematic review and current update. Acta Neurol. Scand. 2020142, 14–22. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  32. Aghemo, A.; Piovani, D.; Parigi, T.L.; Brunetta, E.; Pugliese, N.; Vespa, E.; Omodei, P.D.; Preatoni, P.; Lleo, A.; Repici, A.; et al. COVID-19 digestive system involvement and clinical outcomes in a large academic hospital in Milan, Italy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 202018, 2366–2368.e2363. [Google Scholar] [CrossRef]
  33. Ferrante, G.; Fazzari, F.; Cozzi, O.; Maurina, M.; Bragato, R.; D’Orazio, F.; Torrisi, C.; Lanza, E.; Indolfi, E.; Donghi, V.; et al. Risk factors for myocardial injury and death in patients with COVID-19: Insights from a cohort study with chest computed tomography. Cardiovasc. Res. 2020116, 2239–2246. [Google Scholar] [CrossRef]
  34. Cocco, A.; Amami, P.; Desai, A.; Voza, A.; Ferreli, F.; Albanese, A. Neurological features in SARS-CoV-2-infected patients with smell and taste disorder. J. Neurol. 2021268, 1570–1572. [Google Scholar] [CrossRef]
  35. Desai, A.; Voza, G.; Paiardi, S.; Teofilo, F.I.; Caltagirone, G.; Pons, M.R.; Aloise, M.; Kogan, M.; Tommasini, T.; Savevski, V.; et al. The role of anti-hypertensive treatment, comorbidities and early introduction of LMWH in the setting of COVID-19: A retrospective, observational study in Northern Italy. Int. J. Cardiol. 2021324, 249–254. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  36. Luzzi, S.; Giotta Lucifero, A.; Marasco, S.; Del Maestro, M.; Bellantoni, G.; Gragnaniello, C. Targeting of renin-angiotensin system in COVID-19 patients affected by stroke: Emerging concerns about detrimental vs. benefit effect. Interdiscip. Neurosurg. 202022, 100822. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  37. Desai, A.; Caltagirone, G.; Sari, S.; Pocaterra, D.; Kogan, M.; Azzolini, E.; Savevski, V.; Martinelli-Boneschi, F.; Voza, A. The Use of Antiviral Agents against SARS-CoV-2: Ineffective or Time and Age Dependent Result? A Retrospective, Observational Study among COVID-19 Older Adults. J. Clin. Med. 202110, 686. [Google Scholar] [CrossRef]
  38. Desai, A.; Santonocito, O.G.; Caltagirone, G.; Kogan, M.; Ghetti, F.; Donadoni, I.; Porro, F.; Savevski, V.; Poretti, D.; Ciccarelli, M.; et al. Effectiveness of streptococcus pneumoniae urinary antigen testing in decreasing mortality of COVID-19 co-infected patients: A clinical investigation. Medicina 202056, 572. [Google Scholar] [CrossRef]
  39. Manivel, V.; Lesnewski, A.; Shamim, S.; Carbonatto, G.; Govindan, T. CLUE: COVID-19 lung ultrasound in emergency department. Emerg. Med. Australas 202032, 694–696. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  40. Kilaru, A.S.; Lee, K.; Snider, C.K.; Meisel, Z.F.; Asch, D.A.; Mitra, N.; Delgado, M.K. Return hospital admissions among 1419 COVID-19 patients discharged from five U.S. emergency departments. Acad. Emerg. Med. 202027, 1039–1042. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  41. Gok, A.F.K.; Eryılmaz, M.; Ozmen, M.M.; Alimoglu, O.; Ertekin, C.; Kurtoglu, M.H. Recommendations for trauma and emergency general surgery practice during COVID-19 pandemic. Ulus. Travma Acil Cerrahi Derg. 202026, 335–342. [Google Scholar] [CrossRef]
  42. De Freitas, L.; Goodacre, S.; O’Hara, R.; Thokala, P.; Hariharan, S. Interventions to improve patient flow in emergency departments: An umbrella review. Emerg. Med. J. 201835, 626–637. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  43. Mieiro, D.B.; Oliveira, É.B.; Fonseca, R.E.; Mininel, V.A.; Zem-Mascarenhas, S.H.; Machado, R.C. Strategies to minimize medication errors in emergency units: An integrative review. Rev. Bras. Enferm. 201972, 307–314. [Google Scholar] [CrossRef]
  44. Giamberardino, M.A.; Affaitati, G.; Costantini, R.; Guglielmetti, M.; Martelletti, P. Acute headache management in emergency department. A narrative review. Intern. Emerg. Med. 202015, 109–117. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  45. Cardona, M.; Lewis, E.T.; Turner, R.M.; Alkhouri, H.; Asha, S.; Mackenzie, J.; Perkins, M.; Suri, S.; Holdgate, A.; Winoto, L.; et al. Efficacy of a tool to predict short-term mortality in older people presenting at emergency departments: Protocol for a multi-centre cohort study. Arch. Gerontol. Geriatr. 201876, 169–174. [Google Scholar] [CrossRef]
  46. Savioli, G.; Ceresa, I.F.; Luzzi, S.; Gragnaniello, C.; Giotta Lucifero, A.; Del Maestro, M.; Marasco, S.; Manzoni, F.; Ciceri, L.; Gelfi, E.; et al. Rates of intracranial hemorrhage in mild head trauma patients presenting to emergency department and their management: A comparison of direct oral anticoagulant drugs with vitamin k antagonists. Medicina 202056, 308. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  47. Savioli, G.; Ceresa, I.F.; Ciceri, L.; Sciutti, F.; Belliato, M.; Iotti, G.A.; Luzzi, S.; Del Maestro, M.; Mezzini, G.; Lafe, E.; et al. Mild head trauma in elderly patients: Experience of an emergency department. Heliyon 20206, e04226. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  48. Savioli, G.; Ceresa, I.F.; Macedonio, S.; Gerosa, S.; Belliato, M.; Iotti, G.A.; Luzzi, S.; Del Maestro, M.; Mezzini, G.; Giotta Lucifero, A.; et al. Trauma coagulopathy and its outcomes. Medicina 202056, 205. [Google Scholar] [CrossRef]
  49. Khanna, S.; Sier, D.; Boyle, J.; Zeitz, K. Discharge timeliness and its impact on hospital crowding and emergency department flow performance. Emerg. Med. Australas 201628, 164–170. [Google Scholar] [CrossRef]
  50. Costa, L.B.; Filho, M.G.; Rentes, A.F.; Bertani, T.M.; Mardegan, R. Lean healthcare in developing countries: Evidence from Brazilian hospitals. Int. J. Health Plann. Manag. 201732, e99–e120. [Google Scholar] [CrossRef]
  51. Mohammadian, M.; Babaei, M.; Amin Jarrahi, M.; Anjomrouz, E. Scheduling nurse shifts using goal programming based on nurse preferences: A case study in an emergency department. Int. J. Eng. 201932, 954–963. [Google Scholar] [CrossRef]
  52. Pitts, S.R.; Niska, R.W.; Xu, J.; Burt, C.W. National hospital ambulatory medical care survey: 2006 emergency department summary. In National Health Statistics Reports; U.S. Department of Health & Human Services: Washington, WA, USA, 2008; pp. 1–38. [Google Scholar]
  53. Klein, D.; Khan, V. Utilizing six sigma lean strategies to expedite emergency department CT scan throughput in a tertiary care facility. J. Am. Coll. Radiol. 201714, 78–81. [Google Scholar] [CrossRef]
  54. Khlie, K.; Abouabdellah, A. Identification of the patient requirements using lean six sigma and data mining. Int. J. Eng. 201730, 691–699. [Google Scholar]
  55. Sánchez, M.; Suárez, M.; Asenjo, M.; Bragulat, E. Improvement of emergency department patient flow using lean thinking. Int. J. Qual. Health Care 201830, 250–256. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  56. Dickson, E.W.; Singh, S.; Cheung, D.S.; Wyatt, C.C.; Nugent, A.S. Application of lean manufacturing techniques in the Emergency Department. J. Emerg. Med. 200937, 177–182. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  57. Holden, R.J. Lean Thinking in emergency departments: A critical review. Ann. Emerg. Med. 201157, 265–278. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  58. Improta, G.; Romano, M.; Di Cicco, M.V.; Ferraro, A.; Borrelli, A.; Verdoliva, C.; Triassi, M.; Cesarelli, M. Lean thinking to improve emergency department throughput at AORN Cardarelli hospital. BMC Health Serv. Res. 201818, 914. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
  59. Aminjarahi, M.; Abdoli, M.; Fadaee, Y.; Kohan, F.; Shokouhyar, S. The prioritization of lean techniques in Emergency Departments using VIKOR and SAW approaches. Ethiop. J. Health Sci. 202131, 283–292. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Destacada

Editorial. Esto lo que nos pasa, es ómicron.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular UNIVERSIDAD ISALUD. Buenos Aires. Argentina.

Omicron Tiene otras características clínicas, se requiere otro modelo prestacional, que es: aumentar la producción de testeos, triplicar los centros de febriles, vacunar nuevamente en los vacunatorios oficiales, colocar incentivos para que la gente se vacune, aislar a los contactos, seguir a los pacientes telefónicamente, limitar días de aislamiento, seguir brindando servicios asistenciales para no demorar la atención de otras patologías, desarrollar nuevas vacunas más potentes y contra las nuevas cepas, incentivar la realización de autotest, para limitar la concurrencia y mejorar acceso a los antivirales para limitar el periodo de estado y las internaciones.

Los próximos días serán record de contagios.

Hoy en España 100 mil casos nuevos, Argentina 33 mil, pronto llegaremos a esas cifras con incidencia record. 1900 casos cada 100 mil habitantes. Algunos encuentros sociales hay que limitar los eventos recreativos masivos en locales cerrados en los próximos quince días.

Mañana 29 de diciembre superaremos la cantidad de casos diarios récord en Argentina. Es otra enfermedad, por el covid 19, es diferente epidemiológicamente y clínicamente. Exige otro modelo prestacional asistencial, con más sitios de diagnóstico y triage con SCORE NEWS 2 para acelerar procesos de estadificación y aislamiento. Estas respuestas son difíciles porque son de escalada rápida y desactivación en cuatro semanas, es complejo para los sistemas de salud que no tienen oferta redundante desplegar una mayor oferta. Además el personal está defraudado, ya no quiere más dar algo más y arriesgarse. Están trabajando a reglamento. Los dirigentes no lo pueden decir, porque estarían reconociendo su ineptitud, su cinismo, lo mentirosos que son, y que la salud no les importa nada, nada, nunca fue para las gestiones políticas una prioridad, y menos que en los cargos hay especialistas sin peso político propio, como tenía Ginés, que podía levantar la voz, e igual se lo llevaron puesto, porque no pudieron reconocer que era algo que ellos mismos sabían, ellos lo conocían. No hay que olvidar que los testeados fueron personas que viajaban a una misión a México, por el tema del acuerdo de producción de la vacuna de adenovirus de Oxford Astra Zeneca. No olvidemos. Las sociedades que no tienen memoria, están destinadas al fracaso. Las sociedades que no se recuerda lo que le hicieron sus gobernantes y los reeligen porque le prometieron que volvían diferentes, solo grandes hombres pueden hacer eso, y no es con lo que estamos tratando. Son opositores y oficialistas iguales. Son lo mismo y defienden sus privilegios de burguesía. La diferencia con Brasil que esta Burguesía es política no productiva, y no generan riqueza.

Todos los días si no hacemos nada distinto todos los números exponencialmente crecerán semana tras semana, para llegar a los cien mil casos diarios en pocas jornadas, sin asustarnos, el mayor problema estará en cómo haremos los testeos, cuantos lugares, con que metodología, creo que los pacientes se tienen que testear sin que los vea un médico o los examine, pueda hacerse test de antígenos en estaciones, para que se realice por etapas en una producción industrial, hace falta hacer más testeos, si, en nuestra realidad hoy tenemos el pico más alto de toda la pandemia por un total de 47%, por lo tanto no son personas que vienen a testearse por las dudas.

Hoy para llevar al número de positividad que requiere la OMS, tendríamos que habernos acercado a 300.000 testeos, si hay que triplicar la capacidad, las Unidades febriles están al tope y no los 116.000 que se hicieron, 33.900 casos positivos. Concentrar el esfuerzo en colocar al personal para testear.

Simultáneamente hay que vacunar al doble del ritmo actual de lo que venimos haciendo hoy. Concientizar, poner incentivos, citar, dar confianza a la población. Ampliar los lugares de vacunación, llevarlos a los lugares habituales con los vacunadores oficiales. Astra Zeneca, puede guardarse en una heladera convencional por ello se puede expandir mucho los sitios de vacunación.

Cambiar las medidas de aislamiento y duración de contacto estrecho:

Aislamiento personal de salud, como contacto estrecho. El problema además que por cada caso hay una decena por lo menos de contactos estrechos, entre familias y empleados, por lo tanto no se puede seguir con estos esquemas de aislamiento. hay que mejorar las medidas de aislamiento.

Los contactos estrechos son tantos que no se puede seguir por este camino. Nuevamente hay que tomar medidas diferentes.

Debemos hacer cosas distintas. Los dispositivos asistenciales deben modificarse, aumentar la teleconsulta y seguimiento, como así también acceso a las guardias de los casos graves, Estamos en un nivel 3 de riesgo de infección para el CDC. Ocho mil cancelaciones de aviones. No tendremos personal de salud para atender. No vamos a poder identificar los casos reales.

En Canadá, en Quebec están dejando permitir que el personal de salud pueda trabajar contagiado. si como se escucha. Hace un año teníamos 7.216 casos, hoy 33.900 el más alto fue de 35.017 en un día, mañana estaremos superando el máximo, con ocho mil camas ocupadas de terapia intensiva, la buena noticia tenemos 34% de camas de terapia intensiva. Hace quince días teníamos 3.512 casos. Quebec permite que algunos trabajadores de la salud infectados permanezcan en el trabajo a medida que aumentan las ausencias relacionadas con COVID. No me parece correcto, solo lo cito, para que observemos que pasa en el resto del mundo. El ministro de Salud de Quebec, Christian Dubé, que se mostró el 16 de diciembre en Montreal, anunció el martes que algunos trabajadores de la salud en la provincia que dieron positivo por COVID-19 o estuvieron en contacto cercano con un caso confirmado pueden permanecer en el trabajo para proteger capacidad hospitalaria. (Paul Chiasson / The Canadian Press).

El ministro de salud de Quebec anunció el martes que algunos trabajadores de la salud en la provincia que dieron positivo por COVID-19 o estuvieron en contacto cercano con un caso confirmado pueden permanecer en el trabajo para proteger la capacidad del hospital.

La provincia planea extender la política a todos los trabajadores esenciales en los próximos días y semanas. El ministro de Salud, Christian Dubé, dijo que la decisión se tomó como una forma de «gestión de riesgos», ya que el sistema de atención médica experimenta miles de ausencias relacionadas con COVID.

Dubé dijo que el gobierno ha estado en conversaciones con los sindicatos durante varios días sobre el cambio de política. Dijo que llegaron a la conclusión de que era la única forma de prevenir «daños permanentes» para las personas que necesitan atención médica y que las decisiones se tomarán caso por caso. 

«La realidad es que tenemos cada vez más enfermos y cada vez menos personal de enfermería», dijo. «Esto es lo que tenemos que hacer si queremos que nuestra sociedad continúe funcionando con seguridad». 

El ministro dijo que había alrededor de 7.000 trabajadores de la salud fuera del trabajo el lunes debido al COVID-19, y se espera que ese número aumente a 10.000 en los próximos días. Esas ausencias temporales se suman a las miles de enfermeras que dejaron el sistema público durante la pandemia por el precio que estaba cobrando.

«Si tuviéramos la opción, no lo haríamos, pero nuestra situación es urgente y crítica en el corto plazo», dijo Dubé. «Esta es la mejor alternativa a no brindar atención».

Sería notar que las infecciones por Ómicron causan pocos síntomas leves en la mayoría o en todos los que se infectan. Incluso con altas tasas de transmisión y una gran cantidad de casos entre vacunados, una variante que cause poco más que resfríos o algunos días de fatiga podría ser bienvenida como el comienzo de la endemicidad, un estado en el que el virus permanece entre nosotros indefinidamente, que podría marcar el comienzo del fin de la pandemia.

Nuevas vacunas:

Pfizer y BioNTech empezaron a desarrollar una versión específica para el ómicron de sus vacunas el 25 de noviembre y afirmaron que los primeros lotes podrían estar listos para su entrega en 100 días, a la espera de la aprobación reglamentaria. Moderna también está trabajando en una versión actualizada contra la nueva variante y dijo que podría terminar las pruebas y estar lista para presentarla a los reguladores en marzo de 2022.

Sin embargo, en la sesión informativa del Centro de Medios de Comunicación Científica de Alemania en relación con la vacuna de Oxford-AstraZeneca, Teresa Lambe, investigadora principal del Instituto Jenner de la Universidad de Oxford, dijo: «No sabemos todavía si necesitamos una nueva vacuna. Es muy, muy probable que veamos un descenso de los anticuerpos neutralizantes, [pero] todavía no hemos encontrado una variante en la que hayamos visto un impacto en la protección contra la hospitalización y la muerte. Desgraciadamente, tenemos que ser un poco pacientes para que salgan esos datos. Nosotros, como otros fabricantes de vacunas, podemos ir rápido. Ya hemos fabricado una vacuna diferente, AZD2816, para la variante beta, así que tenemos los procesos y la fuerza de voluntad para ir rápido si lo necesitamos«.

Destacada

Los CDC actualizan y acortan el período de aislamiento a cinco días. Cambiar el aislamiento Sra y Sr Ministro/a CABA Pcia y Nación.

27 de Diciembre.

Dado lo que sabemos actualmente sobre COVID-19 y la variante Omicron, los CDC están acortando el tiempo recomendado para el aislamiento de 10 días para las personas con COVID-19 a 5 días, si son asintomáticos, seguidos de 5 días de uso de una máscara cuando están cerca de otros.

El cambio está motivado por la ciencia que demuestra que la mayoría de la transmisión del SARS-CoV-2 ocurre temprano en el curso de la enfermedad, generalmente en los 1-2 días anteriores al inicio de los síntomas y los 2-3 días después. Por lo tanto, las personas que dan positivo deben aislarse durante 5 días y, si son asintomáticas en ese momento, pueden dejar el aislamiento si pueden continuar enmascarando durante 5 días para minimizar el riesgo de infectar a otros.

Además, los CDC están actualizando el período de cuarentena recomendado para las personas expuestas al COVID-19. 

Para las personas que no están vacunadas o que están a más de seis meses de su segunda dosis de ARNm (o más de 2 meses después de la vacuna J&J) y aún no se han reforzado, los CDC ahora recomiendan la cuarentena durante 5 días seguidos del uso estricto de la máscara durante 5 días adicionales.

Alternativamente, si una cuarentena de 5 días no es factible, es imperativo que una persona expuesta use una máscara bien ajustada en todo momento cuando esté cerca de otras personas durante 10 días después de la exposición.

Las personas que han recibido su vacuna de refuerzo no necesitan ponerse en cuarentena después de una exposición, pero deben usar una máscara durante 10 días después de la exposición.

Para todos los expuestos, la mejor práctica también incluiría una prueba de SARS-CoV-2 al día 5 después de la exposición.

Si se presentan síntomas, las personas deben ponerse en cuarentena inmediatamente hasta que una prueba negativa confirme que los síntomas no son atribuibles a COVID-19.

El aislamiento se relaciona con el comportamiento después de una infección confirmada. El aislamiento durante 5 días seguido de usar una máscara bien ajustada minimizará el riesgo de propagar el virus a otras personas.

La cuarentena se refiere al tiempo posterior a la exposición al virus o al contacto cercano con alguien que se sabe que tiene COVID-19.

Ambas actualizaciones se producen a medida que la variante Omicron continúa extendiéndose por todo Estados Unidos y refleja la ciencia actual sobre cuándo y durante cuánto tiempo una persona es máximamente infecciosa.

Los datos de Sudáfrica y el Reino Unido demuestran que la efectividad de la vacuna contra la infección para dos dosis de una vacuna de ARNm es de aproximadamente el 35%. Una dosis de refuerzo de la vacuna COVID-19 restaura la efectividad de la vacuna contra la infección al 75%.

La vacunación contra el COVID-19 disminuye el riesgo de enfermedad grave, hospitalización y muerte por COVID-19. Los CDC recomiendan encarecidamente la vacunación contra el COVID-19 para todas las personas mayores de 5 años y los refuerzos para todas las personas mayores de 16 años. La vacunación es la mejor manera de protegerse y reducir el impacto de COVID-19 en nuestras comunidades.

Lo siguiente es atribuible a la Directora de los CDC, la Dra. Rochelle Walensky:

«La variante Omicron se está extendiendo rápidamente y tiene el potencial de impactar todas las facetas de nuestra sociedad. Las recomendaciones actualizadas de los CDC para el aislamiento y la cuarentena equilibran lo que sabemos sobre la propagación del virus y la protección proporcionada por la vacunación y las dosis de refuerzo. Estas actualizaciones garantizan que las personas puedan continuar su vida diaria de manera segura. La prevención es nuestra mejor opción: vacunarse, impulsarse, usar una máscara en entornos públicos en interiores en áreas de transmisión comunitaria sustancial y alta, y hacerse una prueba antes de reunirse».Si da positivo por COVID-19 (Aislar)

Todos, independientemente del estado de vacunación.

  • Quédese en casa durante 5 días.
  • Si no tiene síntomas o sus síntomas se están resolviendo después de 5 días, puede salir de su casa.
  • Continúe usando una máscara alrededor de otras personas durante 5 días adicionales.

Si tiene fiebre, continúe quedándose en casa hasta que la fiebre se resuelva.Si estuvo expuesto a alguien con COVID-19 (cuarentena)

  • Quédese en casa durante 5 días. Después de eso, continúe usando una máscara alrededor de otros durante 5 días adicionales.
  • Si no puede ponerse en cuarentena, debe usar una máscara durante 10 días.
  • Prueba el día 5 si es posible.

Si desarrolla síntomas, hágase una prueba y quédese en casa

Destacada

Estamos en la tercera ola en Argentina y la burguesía política distraída.

Estamos en la tercer ola Donde cabalgan dos cepas Ómicron y Delta, por suerte estamos frente a esta ola con vacunados en el 70 por ciento con dos dosis, pero pocos con tres dosis, 9,5%, lo que hoy se considera oficialmente vacunación completa, la ómicron y la delta tiene una tasa de reinfección más alto. Pero el relajamiento supera la disciplina social y las fiestas masivas impresionantes el fin de semana. Una parte de esta sociedad tiene una baja percepción del riesgo y de la interacción social.

Si la gente se sigue juntando esto va a explotar por los aires. Hay que limitar los números de contagiados. Seguir impulsando las medidas no farmacológicas. Hay que recordar que el barbijo protege, bajan muchísimo la incidencia del contagio. Debemos empoderar a la sociedad. Todas las vacunas funcionan.

Debemos acelerar la vacunación, implementar más sitios de vacunación, liberarla y aumentar los testeos.

Una campaña de comunicación es muy deficitaria oficial, porque no se muestra todo lo bueno que tiene estar vacunado.

Nos quedamos en modo electoral, que todo había terminado. Hoy hay muy pocos internados, casi ninguno de los graves de hoy internados en terapia intensiva, tiene la vacunación completa, esto sería un incentivo poderosísimo para que se vacunen.

Estas subidas de casos no se traducen en más internaciones o complicaciones. Por ello, pensamos que puede ser el fin de la pandemia. Revisar los protocolos de aislamiento siguiendo al CDC.

Los servicios de testeo están con varias cuadras de cola, se duplicaron la cantidad de casos y a nadie le importa. La gente descree de los contagios. Pero cuando se siente mal recurre a los servicios de salud y a sus trabajadores para que los asistan, cuando no los reconoce como se debe. Cuando sus representantes los engañaron, y ahora no están dispuestos a dar la vida por unos líderes traidores.  

Hay que autorizar los auto-testeos especialmente al personal de salud, a los servidores públicos, en las escuelas, en los jardines, en las colonias de vacaciones.

El gobierno trasunta un falso optimismo, porque ganó perdiendo en las urnas, porque la oposición no sabe que hacer con el triunfo, decretó por DNU que la epidemia ya paso, la gente salió a divertirse en forma inusitada, que se termina el planeta, y aumentan con esas fiestas masivas exponencialmente los contagios.

La gente se violenta porque lo hacen esperar, porque quiere testearse para seguir repicando en las fiestas.

Propio de una ciudadanía que no ven que la ley sea importante, por ello la ley es solamente un elemento referencial en argentina, no algo que sirva para poner límites a conductas inadecuadas de la vida en sociedad, ya que los que triunfan son transgresores. Se impone la doble moral de los maradonianos de siempre, “las alegrías que nos dio” “con él salimos campeones” o los Camporistas “tuvimos una casa y no sé cuántos justificativos”, para decir elijo por esto que es lo menos malo que algo me dio.

Se transfieren constantemente responsabilidades, no se comienza por la responsabilidad individual personal, de quererse como persona y a su familia, no importa contagiar a inmunocomprometidos, que hace dos años que están prácticamente recluidos.

 La ley en argentina es una tentación para ser transgredida, parece que no está promulgada para todos, hay que transgredirla y vanagloriarse de ello de esas conductas arriesgadas.

Hacen actos multitudinarios  para frenar a los albertistas que no se crean que ya pueden gobernar sin la señora porque todavía no completaron su trabajo de que vuelva impoluta a ser candidata, porque sacándose definitivamente el cuero de oveja, ahora quiere volver con todos los honores y santa eva, ya no alcanza con salvar a los hijos, ahora nos quiere sojuzgar por el lado que ella desea porque considera que es la poseedora de la verdad, de la manera de hacer las cosas, ¿porque le tienen tanto miedo quienes gobiernan?, que rompen sus propios pares de origen, que es lo que los lleva a temerle, porque si no tuviéramos algunos que ella señala correctamente como sus enemigos, en el periodismo y en la corte suprema estaríamos liquidados, los opositores son una sarta de incompetentes agrupados que volvieron a sus andanzas no respetando el mandato que les había dado el gobierno, no aumenten los impuestos y a ala vuelta del primer triunfo firmar un pacto fiscal para aumentar los impuestos. Reúnen dos criterios mayores son malnacidos y temerosos. Además de hipócritas y cínicos. Son tantas las virtudes. Es una casta de acomodaticios. Que preservan solamente sus privilegios de burgueses políticos, que discuten como déspotas ilustrados, si pueden ser reelegidos o no. La gente quiere trabajo, seguridad, que no haya inflación, que puedan darle un futuro a sus hijos.

Es inconcebible, sorprendente, que encima quieren porque sacaron dos votos más que en anteriores elecciones y gobiernan una pequeña provincia, querer mandar en todo el país. Pelearse antes de lograr el objetivo, propios del partido radical. Boicotearse. Ser enemigos de su triunfo. Suicidarse. Darle lugar a los que los ciudadanos no quieren.

Los penalizan por tener más de 0,50 de alcoholemia manejando, al final no nos dejar festejar la navidad dicen los penalizados.

Las personas no quieren inflación, sino quieren trabajar dignamente, tener un futuro para sus hijos, tener seguridad, un sistema educativo que impulse e incentive el ascenso social, por el esfuerzo, no con los planes o por ser camporistas.

La oposición vergonzante, no sabe que hacer con ese triunfo electoral, y nos entregan a este falso gobierno populista, porque no hace nada por los pobres y para redistribuir la riqueza más allá de los planes de subsidio. La gente los mira, les pide que estén unidos y que sigan mirando los problemas de la gente y no los de la política.

Destacada

Precios de referencia de los medicamentos.

Reference Pricing in Germany: Implications for U.S. Pharmaceutical Purchasing


Para realizar este posteo se analizó el comportamiento de esta metodología de negociación conocida como precios de referencia de los medicamentos, para el estímulo de la competencia, y disminuir la dispersión del precio. Aunque deberíamos colocar incentivos para que los que están muy abajo, no practiquen el efecto murciélago y descansen colgando del techo en los precios, como comportamiento oportunista. Instaló este tema porque puede ser impulsado por el Ministerio de Salud en Argentina. Tenemos como antecedente hace más de dos décadas un sistema en la Obra social Provincial que fue exitoso. Como también el que implementé en una Mutual. El comportamiento inicial es que si los líderes en el segmento están muy por encima moderan los incrementos de precios. Lo difícil en este contexto inflacionario es sostener una modalidad cuya evaluación inicial lleva un año, y podría llevar a acuerdos ex ante, entre las farmacéuticas y asegurarse una base anticipada de rentabilidad. Es una buena herramienta, el secreto estará en una buena posible implementación, y empezaría por los medicamentos que son más utilizados, un número de 1200 productos farmacéuticos, para empezar, luego ir evolucionando hacia el resto. Además en argentina no tenemos una agencia de evaluación de tecnologías y esto haría una batalla despiadada de lobbies que no se quién estaría dispuesto a librar.


«Se considera precio de referencia la cuantía máxima que se financiará con cargo a fondos de la Seguridad Social o fondos afectos a la sanidad, de las presentaciones de especialidades farmacéuticas incluidas en cada uno de los conjuntos homogéneos que se determinen.»


El precio de cada conjunto debe calcularse atendiendo al coste diario del tratamiento más barato del conjunto de referencia cuyo precio quiere calcularse. Es decir, en este sistema se clasifican los medicamentos principalmente agrupándolos por principio activo y vía de administración, de cada conjunto se determina qué presentación es la que tiene un coste/diario menor y éste determina el precio de referencia del conjunto. En base al precio de referencia del conjunto, se calcula el precio de referencia de cada una de las presentaciones.

De acuerdo con la normativa, el precio de referencia de cada presentación debe calcularse multiplicando el precio de referencia del conjunto por el número de dosis diarias definidas (DDD) contenidas en cada presentación.


Los precios de referencia, son un componente del diseño del seguro de salud, un comprador de atención médica establece un pago máximo que contribuirá a cubrir el precio de un medicamento. Se utiliza cuando hay una amplia variación en los precios de productos terapéuticamente similares. El límite de pago se establece en el punto mínimo, mediano u otro punto a lo largo del rango de precios de los medicamentos dentro de una clase terapéutica. Si el médico de un paciente prescribe un medicamento con un precio igual o inferior al límite de referencia, el paciente paga solo un copago modesto. Si se selecciona una opción más cara, él o ella paga el copago más la diferencia total entre el límite de referencia y el precio del producto elegido.

Los precios de referencia ofrecen varias ventajas sobre los diseños de seguros más utilizados en los Estados Unidos, como los deducibles anuales y el coseguro, que exponen a los consumidores a obligaciones financieras sin proporcionar una opción asequible u orientación sobre cómo seleccionar productos que ofrezcan el mejor valor. Hasta la fecha, sin embargo, los precios de referencia sólo han sido aplicados por un número limitado de compradores y sólo a las clases de medicamentos que presentan múltiples alternativas genéricas o terapéuticamente equivalentes. Para estas clases terapéuticas, se puede suponer razonablemente que todos los productos funcionan de manera similar.

Los compradores pueden limitar sus pagos al nivel cobrado por los productos más baratos en cada clase y los pacientes que deseen una opción de mayor precio razonablemente pueden ser obligados a pagar la diferencia ellos mismos. A los pacientes con necesidades clínicas identificadas por el médico para opciones de mayor precio se les puede otorgar una excepción.

En sus esfuerzos por mejorar la eficacia y la eficiencia de las compras farmacéuticas, Estados Unidos puede aprender de Alemania, que gestiona los medicamentos tradicionales utilizando precios de referencia y los nuevos medicamentos utilizando precios de eficacia comparativa.

Alemania ha desarrollado métodos basados en la evidencia para evaluar el beneficio clínico de los nuevos productos, establecer pagos basados en referencia para los medicamentos que no ofrecen beneficios incrementales sobre los productos existentes y negociar nuevos precios para los medicamentos que sí ofrecen beneficios incrementales.1 

Este enfoque goza de una considerable legitimidad social como mecanismo para garantizar el acceso de los pacientes al tiempo que modera los gastos de los pagadores.

El sistema de atención médica en Alemania se asemeja al de los Estados Unidos en varios aspectos importantes, pero difiere en otros. Ambos cuentan con múltiples aseguradoras no gubernamentales en lugar de un solo pagador gubernamental, favorecen la negociación sobre la regulación para determinar los precios, disfrutan de gastos decrecientes para muchos medicamentos tradicionales no especializados, pero enfrentan gastos crecientes para nuevos productos especializados, y están integrados en una cultura que valora el acceso de los pacientes incluso a los tratamientos más caros. Sin embargo, en Alemania, la evaluación clínica de cada nuevo medicamento está centralizada y la negociación de los precios de los medicamentos se realiza colectivamente por la organización paraguas de las aseguradoras de salud, en lugar de por cada aseguradora individualmente. Este resumen de la edición describe la estructura de la evaluación y fijación de precios de medicamentos en Alemania y su posible aplicabilidad al mercado estadounidense.2

El marco institucional de la fijación de precios farmacéuticos en Alemania

En Alemania, los precios de referencia se encuentran dentro de un sistema institucional que cuenta con asociaciones de aseguradoras, médicos y otras partes interesadas reguladas y responsables públicamente. La legislación y la jurisprudencia establecen las normas que rigen las interacciones entre estas entidades, y el Ministerio de Salud supervisa y apoya continuamente sus procesos. Pero el gobierno no evalúa directamente el beneficio clínico comparativo de los nuevos medicamentos ni negocia sus precios. En este sentido, se parece más al marco de los Estados Unidos que a otros sistemas europeos donde el trabajo pesado en el control de costos farmacéuticos es realizado directamente por los pagadores gubernamentales.

El marco institucional alemán difiere de su homólogo estadounidense en aspectos importantes. La organización que evalúa el rendimiento clínico comparativo de los nuevos medicamentos, el Comité Conjunto Federal (GBA), está formado por representantes de las organizaciones nacionales de seguros, médicos y hospitales. Las organizaciones de defensa de los pacientes tienen asientos sin derecho a voto en la junta. El GBA, a su vez, delega la evaluación clínica de nuevos medicamentos a una entidad privada pero públicamente responsable, el Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención Médica (IQWiG). IQWiG basa sus evaluaciones en: expedientes presentados por los fabricantes, que incluyen una revisión sistemática del beneficio incremental del medicamento; los ensayos clínicos para la autorización inicial de comercialización por parte de la Agencia Europea de Medicamentos, así como otros ensayos clínicos; informes de organismos de evaluación de la tecnología de otros países; y otras pruebas disponibles. GBA luego hace su evaluación oficial de la contribución de cada medicamento basada en el estudio IQWiG, más aportes de los fabricantes y testimonios de seguimiento en reuniones públicas.

Las evaluaciones de GBA son utilizadas por la organización paraguas de las Cajas de Enfermedad, la GKV-SV. El GKV-SV trabaja dentro de un marco legal y regulatorio que le asigna derechos y responsabilidades especiales, e interpreta su papel como la negociación de los mejores precios desde el punto de vista del sistema de salud, y no simplemente el de sus aseguradoras constituyentes.

Evaluación de la eficacia comparativa

En el sistema farmacéutico alemán, los nuevos medicamentos se evalúan y fijan un precio en relación con los tratamientos existentes para las mismas afecciones. Los medicamentos que ofrecen beneficios clínicos adicionales reciben precios más altos; los precios de referencia se aplican a los nuevos medicamentos con un rendimiento clínico similar al de los productos que ya están en el mercado. Los precios de efectividad comparativa se aplican a los nuevos productos que funcionan mejor que sus comparadores.

Todos los medicamentos autorizados para el acceso al mercado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) están disponibles inmediatamente después del lanzamiento para que los médicos los prescriban y los pacientes los usen. El fabricante establece unilateralmente el precio del nuevo medicamento en el momento del lanzamiento y se le reembolsa en su totalidad a ese precio durante el primer año del medicamento. Durante este primer año, se lleva a cabo una evaluación de la seguridad y eficacia clínica comparativa del medicamento por parte del Comité Conjunto Federal (GBA), una entidad autónoma pero públicamente responsable que representa a asociaciones de aseguradoras no gubernamentales (también conocidas como «Fondos de Enfermedad»), médicos y hospitales.

El GBA toma varias decisiones importantes con respecto a la evaluación del beneficio incremental de cada medicamento, con aportes del Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención Médica (IQWiG), el fabricante farmacéutico, las asociaciones médicas relevantes, las organizaciones de defensa del paciente y otras entidades interesadas. En primer lugar, y a menudo lo más importante, GBA decide qué medicamento se utilizará como comparador con el que se evaluará el nuevo producto; un fármaco que trata múltiples indicaciones puede tener múltiples comparadores. Si se descubre que el nuevo medicamento ofrece beneficios incrementales, su precio se negociará al alza con respecto al precio del comparador, por lo que el fabricante tiene interés en que el GBA seleccione un comparador de alto precio. Sin embargo, si GBA elige como comparador un medicamento con alto precio pero también alta eficacia, el nuevo medicamento se enfrenta a un desafío más difícil para demostrar un beneficio incremental. Un hallazgo de ningún beneficio incremental lleva a que el medicamento se asigne a una clase terapéutica sujeta a precios de referencia. Todos los productos se reembolsan a un nivel basado en los precios más bajos cobrados dentro de la clase, si pertenece a una clase terapéutica para la que se han establecido precios de referencia. Si se determina que el nuevo medicamento no ofrece un beneficio incremental, pero tampoco cae en una clase terapéutica de precio de referencia, su precio está sujeto a negociación con la condición de que el precio negociado no exceda el de su medicamento de comparación.

En segundo lugar, el GBA elige las métricas que evaluarán el beneficio del nuevo medicamento. Estas métricas pueden diferir de las utilizadas por la EMA, el equivalente europeo de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), en su revisión del medicamento para la autorización inicial de comercialización y para la cual el fabricante ha realizado ensayos clínicos.

En algunos casos, GBA ha rechazado métricas aceptables para la EMA, como la «supervivencia libre de progresión» para los medicamentos contra el cáncer, ya que los considera no relevantes para la calidad de vida del paciente. La supervivencia libre de progresión indica cuántos meses sobrevive el paciente después del tratamiento sin un aumento en el tamaño de sus tumores.

Esta métrica se correlaciona con la métrica de supervivencia general más importante, que indica el número de meses que el paciente permanece vivo después del tratamiento, pero a menudo no se correlaciona con la calidad de vida del paciente. En otros casos, GBA ha requerido que las empresas farmacéuticas proporcionan métricas que la EMA no requiere, principalmente indicadores de calidad de vida como el cambio en el dolor y las náuseas.

El GBA delega la evaluación clínica del nuevo fármaco en IQWiG,3 que considera la cartera de pruebas utilizadas para la autorización de comercialización por la EMA más otros estudios realizados por el fabricante. La evaluación final del beneficio del medicamento es decidida por el GBA. El GBA puede considerar que los fármacos ofrecen un beneficio mayor, sustancial, menor, positivo pero no cuantificable, o ningún beneficio incremental, en relación con el tratamiento de comparación. El beneficio no cuantificable se utiliza cuando se considera probable que el fármaco ofrezca un beneficio incremental, pero carece de pruebas suficientes para un juicio seguro de la escala.

Los medicamentos huérfanos, que a menudo no tienen un comparador directo y para los cuales la evidencia clínica puede basarse en muestras de pacientes muy pequeñas, generalmente reciben un beneficio no cuantificable. El GBA también evalúa la solidez de la evidencia disponible (débil, moderada o fuerte). El beneficio clínico de un fármaco puede ser reevaluado por GBA en respuesta a cambios en la evidencia disponible, lo que a veces desencadena una renegociación del precio.

Precios de referencia para productos que no ofrecen beneficios incrementales

Si el GBA considera que un medicamento no ofrece un beneficio incremental sobre los tratamientos existentes, generalmente lo asigna a una de las clases terapéuticas cubiertas por los precios de referencia. A los fabricantes se les permite establecer el precio que consideren apropiado para los medicamentos que caen en estas clases, pero la organización paraguas de aseguradoras de salud (GKV-SV) establece un límite a lo que las aseguradoras individuales contribuirán al pago. El GKV-SV establece su límite de pago cerca del percentil 30 en la distribución de precios dentro de cada clase terapéutica, lo suficientemente alto como para garantizar que los pacientes tengan más de una opción, pero lo suficientemente bajo como para garantizar que el pagador no sea responsable de pagar los precios más altos dentro de la clase. La mayoría de los medicamentos genéricos entran en el sistema de precios de referencia.

Aproximadamente el 34 por ciento de los medicamentos, el 80 por ciento de las recetas y el 33 por ciento del gasto en medicamentos en Alemania es para medicamentos sujetos a precios de referencia.4

Los pacientes deben pagar de su bolsillo la diferencia entre el precio establecido por el fabricante y el límite de reembolso basado en referencias establecido por la organización compradora. Muchos pacientes no están dispuestos a contribuir de su bolsillo y prefieren medicamentos con un precio por debajo del límite de referencia y sus médicos recetarán medicamentos en o por debajo del límite. De los productos sujetos a precios de referencia, aproximadamente el 84 por ciento tienen un precio de sus fabricantes igual o inferior al límite de precio de referencia y, por lo tanto, no están sujetos a costos adicionales compartidos.5 Estos productos representan el 92 por ciento de todas las recetas hechas para medicamentos de precio de referencia. Los fabricantes pueden presentar nuevos precios hasta dos veces al mes para los medicamentos en el sistema de precios de referencia. La organización paraguas de las compañías de seguros debe actualizar las clases terapéuticas cada trimestre y los límites de pago al menos una vez al año. Se permite a los fabricantes reducir sus precios hasta el límite de referencia para evitar la reducción inevitable del volumen de ventas; muchos lo hacen.

Para los medicamentos incluidos en el sistema de precios de referencia, los pacientes pueden estar obligados a pagar copagos adicionales, dependiendo del medicamento que seleccionen en consulta con sus médicos. Los pacientes que seleccionan un medicamento con un precio superior al máximo de referencia para su clase contribuyen con un copago más la diferencia entre el precio de su medicamento y el máximo de referencia. Estos copagos adicionales no cuentan para el máximo anual de costos compartidos de bolsillo de los pacientes. Sin embargo, los copagos adicionales son modestos, ya que la mayoría de los medicamentos incluidos en el sistema de precios de referencia son medicamentos genéricos más antiguos con precios típicamente bajos. Para los medicamentos no incluidos en el sistema de precios de referencia, las aseguradoras de salud alemanas requieren que los pacientes paguen solo el monto de los costos compartidos.

Aparte del requisito de que los pacientes paguen la diferencia entre el límite de referencia y el precio total de un producto, que solo se aplica en contextos en los que el paciente puede elegir una opción de bajo precio, Alemania impone límites estrictos a las responsabilidades financieras de bolsillo de los pacientes. El copago legal oscila entre un mínimo de 5 euros y un máximo de 10 euros por receta, hasta un máximo anual de bolsillo (para todos los servicios de atención médica) del 1 por ciento de los ingresos brutos para las personas con enfermedades crónicas y del 2 por ciento para otros. Aproximadamente una cuarta parte de los afiliados también tienen un seguro privado complementario, que cubre estos requisitos de costos compartidos.6

Precios negociados para productos que ofrecen beneficios incrementales

Si el GBA considera que un nuevo medicamento ofrece un beneficio incremental sobre los tratamientos existentes, se remite al GKV-SV para negociaciones de precios con el fabricante. La asociación paraguas de aseguradoras utiliza la evaluación del beneficio clínico de la GBA, así como los precios del medicamento de comparación, medicamentos terapéuticamente similares y precios cobrados en otras naciones europeas para negociar un descuento en el precio de lanzamiento del nuevo medicamento.

El GBA considera que algunos medicamentos no ofrecen un beneficio incremental, pero no entran en una clase terapéutica existente de precio de referencia, ya que debe haber al menos tres medicamentos terapéuticamente equivalentes para constituir una clase de precios de referencia. Estos medicamentos también tienen sus precios negociados entre el fabricante y la asociación de aseguradores, pero con la condición de que el precio del nuevo medicamento no pueda exceder el del producto de comparación elegido por el GBA.

Si las negociaciones entre la asociación paraguas de la aseguradora y el fabricante del medicamento no concluyen con un precio aceptable para ambas partes, el medicamento se remite a arbitraje. En este proceso, un panel de tres personas seleccionado por el fabricante, la organización de seguros y la GBA evalúa la evidencia y toma una decisión. Hasta finales de 2017, uno de los cinco (35 de 186) nuevos medicamentos evaluados por la GBA recibió un precio final a través del arbitraje en lugar de la negociación; para otros 24, las partes negociadoras llegaron a un acuerdo después de que se hubiera iniciado un proceso de arbitraje.7

Si un fabricante no puede obtener un precio aceptable ya sea a través de la negociación o el arbitraje, puede retirar su producto del mercado. Entre 2011 y 2017, 148 medicamentos fueron sometidos a una evaluación comparativa de la efectividad y sus precios fueron negociados por las aseguradoras y los fabricantes. De estos, 29 fueron retirados por el fabricante del mercado alemán en 2018.8 Para 12 de estos, el fabricante optó por retirar el producto inmediatamente después de los resultados de la evaluación de GBA, lo que se conoce como «exclusión voluntaria» del proceso de fijación de precios. En 16 casos, los medicamentos se retiraron en reacción al precio determinado, principalmente a través de arbitraje, y uno fue retirado porque su fabricante quebró.9

Lecciones para los Estados Unidos

El sistema alemán utiliza niveles modestos de costos compartidos como instrumento para influir en las elecciones de los consumidores de medicamentos con alternativas terapéuticamente equivalentes. Sin embargo, no aplica costos compartidos a los nuevos medicamentos que carecen de alternativas. Los precios de efectividad comparativa se utilizan para los nuevos medicamentos especializados que ofrecen beneficios clínicos sobre los tratamientos existentes.

Los fabricantes son libres de establecer los precios de sus productos, pero las aseguradoras no pagarán más por un nuevo medicamento que por sus competidores a menos que ofrezca un beneficio clínico adicional.

Para los medicamentos cubiertos por precios de referencia, el máximo de pago de las aseguradoras se establece en un nivel que garantiza suficientes opciones de opciones de bajo precio. Estos modelos ofrecen una alternativa al sistema estadounidense de fórmulas escalonadas.

En los Estados Unidos, el nivel de costos compartidos y la carga financiera resultante para los pacientes es alto, especialmente para los pacientes con afecciones médicas complejas.

Los pagadores estadounidenses a menudo imponen copagos modestos a los medicamentos de bajo costo con muchos sustitutos directos, pero un coseguro oneroso en medicamentos de alto costo con pocos sustitutos.

El coseguro no apunta al paciente hacia las opciones de medicamentos más rentables. Por el contrario, los diseños de seguros basados en precios de referencia identifican medicamentos que tienen un precio inferior al máximo de pago de la aseguradora y requieren solo un mínimo de costos compartidos.

1. Sophia Schlette and Rainer Hess, Early Benefit Assessment for Pharmaceuticals in Germany: Lessons for Policymakers (Commonwealth Fund, Oct. 2013).

2. This issue brief is based on several dozen interviews conducted in May and December 2017 with executives, analysts, and policymakers in Sickness Funds, pharmaceutical associations, the Ministry of Health, GBA, GKV-SV, universities, consulting firms, and nonprofit organizations active in the German health care system.

3. Treatments for orphan conditions are assessed in-house by GBA and are not delegated to IQWiG.

4. Melanie Schröder and Carsten Telschow, “Der GKV-Arzneimittelmarkt 2017: Trends und Marktsegmente,” in Arzneiverordnungs-Report 2018, ed. Ulrich Schwabe et al. (Springer, 2018).

5. Federal Ministry of Health, Zuzahlung und Erstattung von Arzneimitteln (BfG, 2018).

6. Dimitra Panteli et al., “Pharmaceutical Regulation in 15 European Countries: Review 2016,” Health Systems in Transition 18, no. 5 (2016): i–125.

7. Wolfgang Greiner and Julian Witte, AMNOG-Report 2018: Nutzenbewertung von Arzneimitteln in Deutschland (Medhochzwei Verlag GmbH, June 2018).

8. Greiner and Witte, AMNOG-Report, 2018.

9. Product withdrawals are often driven by manufacturer fears that accepting a low price in Germany will lead to low prices in other European nations, 16 of which link their prices to those reported in the German market. If a product is withdrawn from the German market, its official price remains the one established unilaterally by the manufacturer at the time of launch. This list price is then used by other nations in international reference pricing comparisons, even if the drug in question is not in fact sold in Germany.

¿Cómo calcular el precio de referencia de los medicamentos? Fallo del Tribunal supremo en España.

La conclusión del Tribunal Supremo es que para calcular el precio de referencia de cada presentación debe estarse a la DDD de esa presentación que deberá tener en cuenta la potencia y eficacia de ésta pues esa dosis depende de la distinta farmacocinética y biodisponibilidad del medicamento. En otras palabras, el Alto Tribunal entiende que la DDD de la OMS puede no resultar aplicable en casos de medicamentos no equipotentes y que, entonces, deberá determinarse una DDD que tenga en cuenta las especificas características de tales presentaciones.

El resultado de la interpretación seguida por el Ministerio de Sanidad era que los medicamentos innovadores que con su formulación conseguían los mismos resultados que el resto de fármacos del conjunto con menos principio activo fueran más baratos. Ello suponía que los laboratorios cobraran menos por sus tratamientos que los medicamentos tradicionales

Destacada

La cuarta dosis.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Seguimos el hilo de publicaciones para ver lo que está haciendo un país que lo está haciendo muy bien, Israel, con disciplina, con el empleo de una estructura de seguridad ciudadana, usando sus sistemas de información. En argentina faltan testeos, para lograr limitar la transmisión, habilitar el autotest, incrementar la posibilidad de hacer el triple de las PCR, y el ritmo de la vacunación es muy lento, hay que hacer campañas muy fuerte y en todo el país y a todos sin otra limitación que lo que corresponda, a los adultos, seguir citaciones y convocatorias con los niños. No estoy en desacuerdo con un pase sanitario, en tanto, se genere conciencia de la importancia de la vacunación.

Los refuerzos aplastaron la ola delta de Israel. Ahora Está apostando a que una cuarta dosis hará lo mismo con ómicron.

Por Shira Rubín Corresponsal.

Washington post.

Diciembre 23, 2021

La decisión de Israel esta semana de convertirse en el primer país en recomendar una cuarta dosis de vacuna para combatir la variante de ómicron altamente contagiosa se produjo después de que los funcionarios de salud concluyeron que un refuerzo inicial había cambiado el rumbo este otoño contra la variante delta.

Si bien reconocieron que su decisión no se basó en nuevos datos científicos sobre la variante ómicron, los funcionarios dijeron que pensaron que sería prudente recomendar una inyección adicional porque creen que la capacidad del refuerzo inicial para prevenir la infección ha ido disminuyendo con el tiempo.

La decisión, anunciada por funcionarios israelíes el martes, hará que una cuarta dosis, o segundo refuerzo, de la vacuna de Pfizer-BioNTech esté disponible para personas mayores de 60 años, personas con sistemas inmunológicos comprometidos y empleados en el sector de la salud. Todos los receptores elegibles tendrían que haber recibido su tercera dosis más de cuatro meses antes.

La decisión aún está a la espera de la confirmación del director del Ministerio de Salud, Nachman Ash, antes de convertirse en política nacional. Pero las instalaciones de todo el país se están preparando para comenzar a administrar la vacuna, y muchos dicen que están listas para comenzar el domingo.

El comité asesor nacional de coronavirus de Israel hizo su recomendación para la cuarta dosis el martes mientras aún recopilaba datos sobre la variante ómicron, diciendo que no tiene el lujo del tiempo. Se cree que la variante ómicron es tres veces más transmisible que las variantes anteriores, y aunque puede ser más leve (no ha causado aumentos masivos en las hospitalizaciones en el Reino Unido y las infecciones se han desplomado después de un aumento en Sudáfrica), muchos funcionarios de salud israelíes advierten que un aumento en los casos incluso moderados podría abrumar a los hospitales del país.

Según datos del Ministerio de Salud, 1.400 personas dieron positivo el miércoles por el coronavirus, el 45 por ciento de las cuales estaban completamente vacunadas. En Israel, eso significa que tenían al menos 12 años de edad y habían recibido una vacuna de refuerzo al menos una semana antes, o estaban dentro de los seis meses posteriores a haber recibido una segunda vacuna.

«Es un problema de gestión de riesgos», dijo Arnon Afek, subdirector del Centro Médico Sheba en el centro de Israel, quien es miembro de la sección de políticas del comité asesor nacional de coronavirus.

«El comité analizó la propagación increíblemente rápida de omicron, en el Reino Unido y otros países, y decidió que no tenemos tiempo. Decidieron que debíamos trabajar en paralelo: primero dar la recomendación de inmunizar, y luego ejecutar los estudios», dijo.

Cuando Israel lanzó una campaña durante el verano para las vacunas de refuerzo en respuesta a la variante delta, basó la decisión en estudios de Israel y del extranjero que muestran que la eficacia de la vacuna disminuyó significativamente en las personas en riesgo al menos cinco meses después de recibir la segunda dosis.

Los expertos coinciden en su mayoría en que los refuerzos, que se ofrecieron por primera vez a personas mayores de 60 años y grupos vulnerables en julio, luego a la mayoría de la población general en agosto, ayudaron a aplastar la ola de variantes del delta en Israel, permitiendo que la economía y las escuelas permanecieran abiertas. Atribuyeron a la vacuna, más que la aplicación del distanciamiento social, el cierre de las fronteras u otras medidas que solo ayudaron a retrasar la infección, el éxito de la estrategia.

En las semanas que siguieron, Clalit, el proveedor de salud más grande de Israel, descubrió que una tercera inyección de la vacuna Pfizer-BioNTech fue 92 por ciento efectiva para prevenir enfermedades graves y 93 por ciento efectiva para prevenir la hospitalización, en comparación con la disminución de la protección de solo dos dosis, según un estudio a gran escala publicado en la revista médica The Lancet en octubre.

Yasmin Maor, directora de la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Wolfson y miembro del comité asesor, dijo en una conferencia de prensa el miércoles por la noche que era «desafortunado» que el refuerzo pareciera proporcionar una protección insuficiente contra la variante omicron durante la «quinta ola» de Israel.

«Hubiéramos estado felices de tener un producto perfecto, pero tenemos que tener en cuenta cuántas vidas se salvaron porque administramos una tercera dosis de vacuna», dijo.

«Cuando el refuerzo era nuevo, había poca propagación de la infección. Cuanto más nos alejamos de ella, estamos viendo el doble de la tasa de infección», dijo Boaz Lev, quien encabeza el comité asesor, a los periodistas. «El precio será más alto si no vacunamos».

Israel ha confirmado al menos 341 casos de variantes de omicrones, la mayoría de los cuales fueron rastreados a viajeros que regresaron a Israel desde el extranjero.

El lunes, Israel agregó 10 países,incluidos Estados Unidos y Canadá, a su «lista roja» de destinos prohibidos, que también incluyen varios países europeos y casi toda África. La entrada de no ciudadanos está prohibida desde el mes pasado.

Amnon Lahad, presidente de medicina familiar de la Universidad Hebrea, dijo que la campaña de la cuarta dosis de Israel se basó en el «pánico», en lugar de la ciencia.

En lugar de seguir adelante con la próxima ronda de vacunas, dijo, Israel debería dedicar recursos a inocular a los aproximadamente 1 millón de personas no vacunadas del país, muchas de las cuales son miembros de las poblaciones desatendidas del país y carecen de fácil acceso a un centro de vacunación.

De una población de 9,3 millones, 6,4 millones han recibido su primera inyección, 5,8 millones la segunda y 4,1 millones su tercera, según el Ministerio de Salud.

Las ciudades con las tasas más bajas son las comunidades ultraortodoxas, árabes y de bajos ingresos.

Israel ha registrado más de 8.200 muertes relacionadas con el coronavirus. No ha confirmado ninguna muerte por la variante omicron.

El miércoles, el Ministerio de Salud dijo que un hombre de 65 años que murió el día anterior había contraído la variante delta, no la variante omicron como se informó originalmente.

Lahad criticó la política de Israel de clasificar la documentación de las reuniones del gabinete y otras discusiones gubernamentales sobre la política de coronavirus, diciendo que el «secreto» estaba contribuyendo a la vacilación de la vacuna en todo el país.

«Israel se está comportando como si estuviera en una guerra», dijo.

En primer lugar en el mundo, Israel se prepara para dar la 4ª vacuna COVID a más de 60 años, grupos de riesgo

Elogiando la recomendación del panel de expertos en salud, Bennett ordena el despliegue rápido de un refuerzo adicional de la vacuna para personas mayores de 60 años, inmunocomprometidos y trabajadores de la salud

Israel está listo para comenzar a ofrecer una cuarta vacuna contra el COVID-19 para mayores de 60 años, algunos grupos de riesgo y personal médico, en línea con una recomendación del martes de un panel de expertos en salud.

El primer ministro Naftali Bennett dio la bienvenida a la recomendación y ordenó que los funcionarios preparen una campaña para distribuir las vacunas, lo que significa que es probable que Israel se convierta en el primer país del mundo en implementar una cuarta dosis para ciertos grupos.

Informes no confirmados el miércoles dijeron que Israel comenzaría a ofrecer los disparos a partir del domingo 26 de diciembre.

Los expertos, un organismo gubernamental llamado Pandemic Treatment Staff, recomendaron que el personal médico, los adultos mayores de 60 años y otros grupos de riesgo reciban la cuarta dosis, después de esperar al menos cuatro meses desde la tercera dosis.

Entre el ocho y seis por ciento de los expertos del grupo favorecieron la medida.

La decisión necesita la aprobación final del Director General del Ministerio de Salud, Nachman Ash, antes de que entre en vigor.

«Esta es una noticia maravillosa que nos ayudará a superar la ola de Omicron que está envolviendo al mundo», dijo Bennett en un comunicado.

Bennett dijo que la inyección adicional también se administraría a los trabajadores de la salud.

Los ciudadanos de Israel fueron los primeros en el mundo en recibir la tercera dosis de la vacuna COVID-19, y seguimos siendo pioneros con la cuarta dosis también», dijo el primer ministro.

Israel fue pionero previamente en un tercer disparo de refuerzo, implementándolo para grupos en riesgo antes de expandir el programa a la población general semanas después, antes que gran parte del resto del mundo. Más de cuatro millones de israelíes han recibido la tercera dosis, de 9,3 millones de personas.

La investigación sobre una cuarta dosis de la vacuna se está llevando a cabo en el Centro Médico Sheba, pero aún no se ha publicado.

Sheba dijo que está llevando a cabo un estudio de la viabilidad de una 4ª inyección en un ensayo entre unos 200 voluntarios, examinando el efecto de los niveles de anticuerpos. El hospital dijo que era el primer ensayo de este tipo en el mundo y que se llevaría a cabo en cooperación con el Ministerio de Salud.

La profesora Galia Rahav, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas de Sheba y forma parte del panel de expertos, dijo que la decisión de recomendar los refuerzos adicionales «no fue simple» dada la escasez de datos que muestran que la protección ofrecida por el tercer disparo estaba disminuyendo. «Pero al mismo tiempo. hay números terriblemente aterradores de lo que está sucediendo en el mundo en general», dijo a la Radio del Ejército, refiriéndose a la cepa Omicron de rápida propagación.

Los científicos aún no saben todo sobre Omicron, pero dicen que la vacunación debería ofrecer fuertes protecciones contra enfermedades graves y la muerte. Las cifras iniciales también han demostrado que la cepa es aún más contagiosa que la cepa Delta.

Bennett y el ministro de Salud, Nitzan Horowitz, han planteado la posibilidad de una cuarta dosis durante semanas,pero los expertos del Ministerio de Salud habían desaconsejado la medida, incluso en una decisión la semana pasada. Bennett dijo anteriormente que estaba esperando «impacientemente» que se aprobara la cuarta dosis, prediciendo que una nueva ola de infecciones era imparable.

La amenaza de Omicron ha estimulado nuevos llamados para que los israelíes se vacunen, incluidos los niños, por parte de funcionarios de salud y líderes gubernamentales.

El Ministerio de Salud dijo el martes que se habían confirmado 170 nuevos casos de la variante Omicron del coronavirus en Israel, duplicando el número de infecciones.

Ha habido 341 casos verificados de Omicron en Israel hasta la fecha, dijo el Ministerio de Salud en un comunicado. Otras 807 infecciones eran «altamente sospechosas» de ser casos de Omicron, pero estaban a la espera de verificación.

Los legisladores han renovado las restricciones para frenar las infecciones en los últimos días, incluidas las prohibiciones de viajes internacionales y la capacidad del lugar de trabajo público.

Gracias.

Destacada

Las vacunas para Covid 19 deberían generar respuestas para todas las variantes de preocupación.

La vacunación contra el Covid 19 está evitando casos graves, disminuye las hospitalizaciones, pero no evita que transmita. Los casos en vacunados están resultando más leves. Los pacientes pueden aislarse en su domicilio. Se necesitarán que las nuevas vacunas logren Respuestas que aseguren más de un 80% de efectividad contra todas las variantes de preocupación en la humanidad, y sostener por más tiempo anticuerpos neutralizantes. Para ello desde las plataformas actuales deberemos ampliar los sitios de fabricación homologados y respaldados, para poder llegar a toda la humanidad con todas las dosis que se necesitan a menor precio. Se vuelcan tres artículos para conocer que dice el mundo científico. Empezamos con un artículo conceptual de Anthony Fauci sobre que es lo que define las característica de una vacuna universal. Si no se puede lograr una vacuna universal, otra que genere inmunidad duradera, nos tendremos que vacunar todos los años, y cuando aumenten los casos, es probable que sea necesarios refuerzos. Si esto ocurre así sería interesante utilizar la vacunación contra la influenza para co administrar contra el Covid 19.

Vacunas universales contra el coronavirus: una necesidad urgente

  • David M. Morens, MD,  Jeffery K. Taubenberger, MD, Ph.D., y Anthony S. Fauci, 

Los últimos 20 años la humanidad han sido testigos de cuatro brotes fatales de coronavirus: SARS (síndrome respiratorio agudo severo, 2002 y 2003), MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio, desde 2012) y ahora Covid-19 (desde 2019). 

La evidencia científica y la realidad ecológica sugieren que los coronavirus volverán a surgir en el futuro, lo que podría representar una amenaza existencial. 1 Los betacoronavirus que causaron estas epidemias se distribuyen globalmente en numerosas especies de murciélagos. Se desconoce la extensión virológica y geográfica completa de este reservorio zoonótico; sin embargo, se ha extendido cada vez más a los seres humanos y otros mamíferos. 2

Debido a la conservación genética y estructural de los receptores entre las especies de mamíferos, muchos de estos betacoronavirus animales están “preadaptados” para infectar a los seres humanos al unirse a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que facilita los desbordamientos virales y la transmisión continua. 3 Ya se han identificado algunos coronavirus animales que pueden tener potencial pandémico, y quedan muchos más por detectar.

Necesitamos un enfoque de investigación que pueda caracterizar el «universo coronaviral» global en múltiples especies, caracterizar la historia natural y la patogénesis de los coronavirus en animales de laboratorio y en humanos, y aplicar esta información en el desarrollo de vacunas «universales» ampliamente protectoras (que protegen contra todos los betacoronavirus , e idealmente todos los coronavirus).

En este punto, tenemos poca comprensión del universo de coronavirus endémicos y potencialmente emergentes. Aunque los coronavirus se distribuyen a nivel mundial, los puntos calientes de betacoronavirus más importantes se encuentran en el sureste de Asia y áreas contiguas del sur y suroeste de China. La identificación preliminar y la secuenciación de murciélagos y otros coronavirus adaptados a mamíferos de esta región revelan una evolución rápida y una enorme complejidad viral. Numerosas especies de murciélagos transmiten sarbecovirus (virus similares al SARS, incluido el SARS-CoV-2) entre sí y a numerosos mamíferos, incluidos los humanos, a un ritmo elevado. La generación de nuevos genomas a través de una infección mixta y una recombinación genética homóloga conduce a una diversidad genética coronaviral sustancial, análoga a la observada en la evolución del virus de la influenza A en aves silvestres, otros animales y humanos.

Para caracterizar completamente el ecosistema del coronavirus, un esfuerzo internacional de colaboración debe incluir un muestreo viral extenso de múltiples especies de murciélagos en múltiples lugares y de animales salvajes y de granja, incluidos los gatos de civeta de palma enmascarados ( Paguma larvata ) y los perros mapaches ( Nyctereutes procyonoides ), que con frecuencia son infectados con coronavirus, así como estudios virales y serológicos de humanos involucrados en el comercio de animales de granja y vida silvestre y aquellos que están expuestos ocupacionalmente a murciélagos. Dicho muestreo podría facilitar la identificación de una emergencia a tiempo para prevenir o controlar una pandemia; también permitiría el estudio de epítopos de reacción cruzada, que es importante para el desarrollo de vacunas, y respaldarían los estudios epidemiológicos y serológicos de la infección humana.

Para obtener información sobre la historia natural y la patogenia, será importante estudiar los coronavirus que probablemente alguna vez fueron pandémicos, pero ahora se han vuelto endémicos. Estos cuatro virus, los betacoronavirus OC43 y HKU1 y los alfacoronavirus 229E y NL63, causan principalmente infecciones respiratorias superiores leves y pueden estudiarse en animales de laboratorio y en humanos 4 para caracterizar su epidemiología, tropismo celular, respuestas inmunitarias provocadas, reacciones cruzadas y cruzadas. -epítopos protectores, y los mecanismos por los cuales sobreviven y evolucionan frente a una alta inmunidad poblacional. Los estudios de desafío ético en humanos 4 pueden realizarse utilizando herramientas genómicas, transcriptómicas e inmunológicas modernas.

Finalmente, necesitamos con urgencia vacunas universales contra el coronavirus. 5 En los Estados Unidos, la pandemia de Covid-19 ha sido parcialmente controlada por medidas estándar de salud pública como el distanciamiento social, el enmascaramiento, el aislamiento de personas enfermas y expuestas, el cierre de lugares donde las personas se congregan en lugares cerrados y otras medidas, así como por Vacunas SARS-CoV-2 (dos vacunas de ARN mensajero y una vacuna vectorizada por adenovirus). Sin embargo, por importantes que sean estas vacunas, su eficacia protectora disminuye con el tiempo, lo que requiere dosis de refuerzo. La vacunación tampoco ha sido capaz de prevenir infecciones «irruptivas», lo que permite la transmisión posterior a otras personas incluso cuando la vacuna previene enfermedades graves y mortales.

Las personas que han sido infectadas naturalmente con SARS-CoV-2 también pueden re-infectarse, como se ha demostrado con coronavirus endémicos, virus de influenza, virus respiratorio sincitial (RSV) y muchos otros virus respiratorios. Además, la inmunidad que sigue a la infección natural por el SARS-CoV-2, combinada con la inmunidad inducida por la vacuna, hasta ahora no ha impedido la aparición y rápida propagación de variantes virales como la variante delta altamente transmisible (B.1.617.2) y la reciente identificó omicron (B.1.1.529) «variante de preocupación», que a fines de noviembre, parecía ser altamente transmisible. Se desconoce si se puede lograr una inmunidad protectora permanente y cómo, y si puede prevenir la aparición de variantes de escape inmunológico del SARS-CoV-2.

Estos hechos aleccionadores sugieren que es poco probable que el SARS-CoV-2 sea eliminado, y mucho menos erradicado; probablemente seguirá circulando indefinidamente en brotes periódicos y endémicos. Mientras tanto, un número desconocido de coronavirus animales, de transmisibilidad y letalidad desconocidas, pueden surgir en el futuro previsible. Por lo tanto, debemos acelerar enormemente nuestros esfuerzos en la vacunación contra el coronavirus.

Las limitaciones de las vacunas contra el SARS-CoV-2 sugieren que, en última instancia, deberán ser reemplazadas por vacunas de segunda generación que induzcan una inmunidad protectora más amplia y más duradera. Ahora debemos priorizar el desarrollo de vacunas de protección amplia como las vacunas universales contra la influenza en las que hemos estado trabajando en los últimos años. Una vacuna universal contra el coronavirus protegería idealmente contra el SARS-CoV-2 y los muchos coronavirus de origen animal que podrían causar futuros brotes zoonóticos y pandemias. Las características ideales de tales vacunas incluyen propiedades asociadas con la protección tanto individual como comunitaria en caso de pandemia.

PROPIEDADES IDEALES DE UNA VACUNA UNIVERSAL CONTRA EL CORONAVIRUS. 

PROTECCIÓN INDIVIDUAL

  • Necesario
    • Previene la enfermedad clínica
    • Previene la infección por todos los sarbecovirus y merbecovirus.
    • Previene la infección por derivación viral y variantes de recombinación.
    • Provoca una respuesta inmune rápida y robusta
    • No tiene inmunogenicidad limitada de la vacuna en personas con inmunidad preexistente
    • Induce inmunidad a múltiples componentes virales.
    • Es seguro y aceptable para el público.
    • Es seguro para mujeres embarazadas.
    • No induce una mejora dependiente de anticuerpos con la posterior exposición al virus de tipo salvaje
    • Se puede utilizar en personas de todas las edades.
  • Deseable
    • Es muy eficaz en una dosis.
    • Induce una sólida inmunidad sistémica de por vida
    • Induce una sólida inmunidad de la mucosa de por vida
    • Induce un aumento de la inmunidad con la posterior exposición al virus de tipo salvaje
    • No altera el microbioma respiratorio
    • Es asequible y se puede utilizar en países de bajos ingresos.
    • Es eficaz en personas con inmunosupresión.

PROTECCIÓN COMUNITARIA

  • Necesario
    • Cubre todos los sarbecovirus y merbecovirus
    • Cubre todos los coronavirus humanos endémicos
    • Puede usarse para la prevención de una pandemia
    • Se basa en una plataforma que se actualiza fácilmente con nuevos antígenos.
  • Deseable
    • Evita la transmisión
    • Reduce o acorta la diseminación viral.
    • Crea inmunidad de grupo duradera
    • No provoca la neutralización de mutantes de escape.
    • Es estable en almacenamiento
    • Induce un impulso en la protección inmunológica con vacunación secuencial

* Las características enumeradas describen una vacuna verdaderamente universal, aunque es poco probable que los enfoques de vacunas actuales logren todos estos objetivos. La máxima prioridad debe ser la cobertura universal de betacoronavirus, con cobertura adicional de coronavirus endémicos y otros.

Otro Artículo.

En las últimas dos décadas, hemos tenido tres brotes importantes de enfermedades infecciosas humanas causadas por coronavirus zoonóticos: SARS en 2002-2003, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) desde 2012 y Covid-19 desde diciembre de 2019. 14 Los tres brotes causaron devastadores pérdidas humanas y económicas en todo el mundo. Para el coronavirus SARS-CoV-1 y MERS, todavía no tenemos una vacuna autorizada. Para el SARS-CoV-2, la velocidad sin precedentes del desarrollo de la vacuna ha dado como resultado varias vacunas autorizadas para la vacunación masiva en humanos. 15

La reciente aparición de variantes del SARS-CoV-2 que pueden evadir parcialmente la respuesta inmune a las vacunas que se basan en la cepa del virus original 16-18 aumenta la necesidad de una vacuna contra el coronavirus de segunda generación que proteja contra la infección por todos los conocidos y cualquier variante futura del SARS-CoV-2. Se están realizando esfuerzos para desarrollar una vacuna de este tipo. 19

Sin embargo, una vacuna “de ensueño” cubriría no solo el SARS-CoV-2 y sus variantes conocidas de preocupación, sino también las variantes futuras de preocupación y otros coronavirus con potencial conocido de causar enfermedades humanas graves en el futuro, 20 muy probablemente del género betacoronavirus. . 3 Aunque se han hecho llamamientos para desarrollar vacunas contra el pan-betacoronavirus o el pan-coronavirus, 20 un objetivo más realista y urgente es una vacuna contra el pan-sarbecovirus o una vacuna contra el coronavirus de tercera generación. Primero, dada su alta transmisibilidad en humanos, los sarbecovirus presentan un riesgo más alto que los otros coronavirus zoonóticos no sarbecovirus, a pesar de que el MERS tiene la tasa de letalidad más alta entre las enfermedades causadas por estos virus. 14En segundo lugar, todos los sarbecovirus zoonóticos identificados hasta la fecha utilizan hACE2 como receptor de entrada, lo que garantiza una mayor probabilidad de éxito en la generación de una vacuna contra el pan-sarbecovirus al inducir anticuerpos de neutralización cruzada que bloquean la interacción común entre hACE2 y virus. Un estudio de mutagénesis profunda de varios RBD de sarbecovirus indicó limitaciones mutacionales en el plegamiento y la unión de ACE2. 4 Estas limitaciones pueden explicar la existencia de epítopos neutralizadores de clado cruzado altamente conservados, pero no inmunodominantes, en los RBD de sarbecovirus. Este hallazgo también apunta a un posible candidato a vacuna de pan-sarbecovirus que inducirá fuertes anticuerpos neutralizantes de cruzado dirigidos a los epítopos más conservados que desempeñan un papel en la neutralización del virus, ya sea que estén ubicados dentro o fuera de la interfaz directa RBD-ACE2.4

EFECTO DE CROSS-CLADE PRIME Y BOOST

Planteamos la hipótesis de que los anticuerpos neutralizantes del pan-sarbecovirus observados en las muestras de suero vacunadas contra el SARS-CoV-1 eran el resultado del enriquecimiento de anticuerpos neutralizantes de reacción cruzada de una cebado cruzado (infección) y un refuerzo (vacunación). Para probar esta hipótesis, utilizamos dos enfoques diferentes. En primer lugar, realizamos un estudio de competición utilizando el anticuerpo monoclonal 5B7D7, que se sabe que se une a los 10 RBD y es capaz de neutralizar los 10 sarbecovirus (Fig. S2A). Los datos que se muestran en la Fig. S2B indican claramente que el panel vacunado contra el SARS-CoV-1 es el único grupo de muestras de suero que mantuvo un alto nivel de inhibición contra todos los virus, lo que confirma los hallazgos que se muestran en las Figuras 1A y 1B. Además, la potenciación de los anticuerpos neutralizantes de reacción cruzada en las muestras de suero vacunadas contra el SARS-CoV-1 se confirmó aún más mediante la tinción directa de las células B con el uso de proteínas RBD específicas del virus. Como se muestra en la Figura 1C y 1D , las células B teñidas doble (es decir, las células B que se unen a los RBD tanto del SARS-CoV-1 como del SARS-CoV-2) se enriquecieron significativamente en el panel vacunado contra el SARS-CoV-1 como en comparación con los paneles de pacientes sanos y vacunados contra el SARS-CoV-2.

Los hallazgos del estudio actual mostraron la inducción eficiente de anticuerpos neutralizantes de pan-sarbecovirus de alto nivel y de amplio espectro que pueden neutralizar todas las variantes de interés y cinco sarbecovirus preemergentes. Nuestros hallazgos mostraron la viabilidad de lograr la neutralización del pan-sarbecovirus a través del refuerzo de clados cruzados. Estudios anteriores han proporcionado datos de prueba de concepto para una vacuna contra el pan-sarbecovirus en estudios en animales. 21-23

En comparación, nuestro estudio mostró un aumento de los anticuerpos neutralizantes del pan-sarbecovirus en humanos que fue más uniforme y más fuerte que el observado en animales. Un nivel tan alto de refuerzo de anticuerpos neutralizantes de pan-sarbecovirus puede lograrse con una vacuna de refuerzo cruzada de dosis única, como se indica con el suero de dos de los ocho participantes de nuestro estudio.

El sVNT multiplex recientemente desarrollado que se utiliza en este estudio puede desempeñar un papel fundamental en los estudios que requieren una comparación exacta de los niveles de anticuerpos neutralizantes contra diferentes virus. Esto es especialmente importante cuando no todos los virus vivos están disponibles, como es el caso de murciélago coronavirus RaTG13, 1 bate de coronavirus WIV1 y RsSHC014, 13 y pangolines coronavirus GD-1 y GX-P5L. 12 Aunque somos conscientes de que existen anticuerpos neutralizantes que se dirigen a regiones no RBD, 24 múltiples estudios han demostrado que para los sarbecovirus, la mayoría de los anticuerpos neutralizantes se dirigen al RBD inmunodominante. 4,25Estudios anteriores han indicado que la sVNT basada en RBD tiene una alta concordancia con las pruebas de neutralización basadas en virus vivos. 5,8 Hemos proporcionado más datos sobre la concordancia entre el sVNT y una prueba de neutralización de virus pseudotipados para tres sarbecovirus seleccionados.

Los datos actuales en humanos se obtuvieron de supervivientes de la infección por SARS-CoV-1 inmunizados con una vacuna de ARNm basada en SARS-CoV-2 S. Se necesita más investigación para determinar si la administración en serie de vacunas basadas en dos proteínas S o RBD relacionadas lejanamente en el orden inverso, es decir, cebado del clado SARS-CoV-2 seguido de refuerzo del clado SARS-CoV-1 producir un nivel similar de anticuerpos neutralizantes de pan-sarbecovirus. Si tiene éxito, esto sentará una base sólida para el desarrollo de una vacuna Covid-19 de tercera generación para controlar las variantes actuales y emergentes de preocupación, así como para prevenir futuras pandemias de sarbecovirus.

El futuro de la vacunación contra el SARS-CoV-2: lecciones de la influenza

  • Arnold S. Monto, MD

Después de un período de caída de las tasas de enfermedad por Covid-19, la reciente propagación de la variante delta del SARS-CoV-2 fue una gran decepción y requirió un nuevo examen de algunas suposiciones anteriores. Esta reconsideración puede ser, al menos en parte, una corrección a las opiniones demasiado optimistas de lo que podrían lograr las vacunas contra el SARS-CoV-2 altamente efectivas. Algunos observadores esperaban que las vacunas pudieran eliminar la transmisión del virus, el objetivo final de alcanzar la inmunidad colectiva. 1 Una imagen más probable de nuestro futuro con este virus se enfoca si examinamos los patrones de infección bien conocidos de otro virus respiratorio, la influenza, tanto dentro como fuera de las pandemias. Esa experiencia puede ayudarnos a restablecer las expectativas y modificar los objetivos para tratar el SARS-CoV-2 a medida que se adapta aún más en la propagación global.

Los primeros resultados de los ensayos clínicos y los estudios observacionales de las vacunas de ARNm contra el SARS-CoV-2 indicaron que no solo eran muy eficaces para prevenir la infección sintomática, sino que también lo eran para prevenir la infección asintomática y, por lo tanto, la transmisión. 2 El criterio básico utilizado para la autorización de uso de emergencia por la Administración de Alimentos y Medicamentos fue uno estándar: la prevención de la infección clínica confirmada por laboratorio que cumple con una definición de caso. El efecto sobre las infecciones asintomáticas fue una grata sorpresa, porque se pensó que la mayoría de las vacunas para enfermedades respiratorias, incluida la influenza, tienen «fugas», es decir, permiten cierto grado de infección asintomática y son mejores para prevenir la infección sintomática.

Los datos iniciales sobre la infección inaparente por SARS-CoV-2 fortalecieron la esperanza de que, a un cierto nivel de vacunación, la transmisión cesara por completo. Para muchos de nosotros, esta esperanza parecía demasiado optimista, y lo parece aún más ahora; la variante delta altamente transmisible causa infecciones asintomáticas y, a veces, enfermedades (aunque generalmente leves) en las personas vacunadas, probablemente debido a un mayor potencial de crecimiento, así como a la disminución de la inmunidad, que también implica la disminución de los niveles de anticuerpos IgA. 

La eliminación de una enfermedad por medio de la inmunidad colectiva funciona mejor cuando el agente tiene baja transmisibilidad y requiere la ausencia de focos de personas susceptibles. La eliminación de Covid-19 parecía teóricamente posible, porque el virus del SARS original de 2002 finalmente desapareció. Ese virus, sin embargo, no transmitió tan bien como la cepa inicial de SARS-CoV-2. Ocurrió en regiones limitadas y se caracterizó por una propagación focal, incluidos eventos de super propagación. Este patrón, que también se observó en los primeros días del SARS-CoV-2, se denomina “sobredispersión”: el 10% de los casos, por ejemplo, puede ser responsable del 80% de la transmisión.3 Estas dinámicas explican por qué hubo grandes diferencias en la prevalencia de anticuerpos dentro de una ciudad determinada y una dispersión global irregular al principio de la pandemia. Se pensaba que la sobredispersión era un rasgo inestable que desaparecería, y que la transmisión se volvería más uniforme y más alta en general. Esa transición parece haber ocurrido cuando las nuevas variantes se hacen cargo.

Dado el desfile de variantes, su variabilidad de transmisibilidad y la preocupación constante por los cambios antigénicos que afectan la protección de la vacuna, creo que ahora debería quedar claro que no es posible eliminar este virus de la población y que deberíamos desarrollar planes a largo plazo para tratar con él después de que las sobretensiones insoportables estén completamente controladas. La influenza pandémica y estacional proporciona los modelos más apropiados para ayudar en el desarrollo de estrategias en el futuro.

Al igual que con el SARS-CoV-2, cuando aparece una nueva cepa de influenza pandémica, su propagación puede abrumar al sistema de atención médica. Las olas de infección atraviesan una ciudad en semanas y un país en meses, pero hay poca evidencia de que ocurran eventos de superpropagación. A partir de entonces, el virus pandémico persiste como una nueva cepa estacional y se producen cambios antigénicos, aunque probablemente no tan rápido como vemos con el SARS-CoV-2. La nueva cepa se une a los otros tipos y subtipos de influenza estacional que reaparecen cada año. El objetivo de la vacunación es controlar los brotes inevitables y reducir las tasas de enfermedad y muerte de moderadas a graves. 

La prevención de enfermedades leves, aunque importante, es menos crítica.

Resumen del proceso de selección de virus de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las vacunas anuales contra la influenza.

La readministración de la vacuna contra la influenza se ha convertido en un evento anual para gran parte de la población, en respuesta tanto a la disminución de la inmunidad como a la aparición de variantes, denominadas deriva antigénica, que requieren vacunas actualizadas. Incluso cuando no hay una deriva sustancial, se recomienda la revacunación debido a la disminución de la inmunidad. Pero la deriva antigénica es un problema constante y se monitorea a nivel mundial, con la composición de la vacuna actualizada a nivel mundial dos veces al año sobre la base de las recomendaciones de una consulta de la Organización Mundial de la Salud. 4 Como se indica en la tabla, se tienen en cuenta varios criterios en las decisiones sobre qué cepas incluir en las vacunas. La eficacia de la vacuna contra la infección sintomática confirmada por laboratorio nunca supera el 50 al 60% y, en algunos años, es mucho menor. Por lo tanto, el valor de las vacunas contra la influenza, que ahora se administran al 70% de las personas en algunos grupos de edad, no radica en eliminar los brotes, sino en reducirlos y prevenir complicaciones graves.

Aunque puede haber similitudes entre el SARS-CoV-2 y la influenza, también existen diferencias significativas. La diferencia más obvia es la eficacia de las vacunas contra el SARS-CoV-2, que actualmente es mucho mayor de lo que podemos lograr con las vacunas contra la influenza. Si ese grado de eficacia continuará es una de las muchas preguntas abiertas que solo pueden responderse con el tiempo. Sin embargo, está claro que la revacunación será necesaria, por las mismas razones por las que es necesaria la revacunación contra la influenza: variación antigénica y disminución de la inmunidad. Los datos sobre la frecuencia de reinfección con coronavirus estacionales pueden no ser relevantes, pero sugieren que la protección es relativamente a corto plazo incluso después de una infección natural. 5 Será necesario determinar la frecuencia y las consecuencias de la revacunación.

Esperemos que ciertos problemas con la vacuna antigripal -como el fracaso de la vacunación, en algunos años, para producir el aumento deseado de protección en personas previamente vacunadas- no ocurran con las vacunas SARS-CoV-2. Deberán abordarse otras cuestiones, como la variante a la que se dirigirán las vacunas. La exitosa colaboración público-privada en la selección de cepas de influenza ofrece un modelo para abordar estos problemas. Las vacunas contra el SARS-CoV-2 se utilizarán a nivel mundial, y la cepa o cepas contenidas en las futuras vacunas deberán elegirse a nivel mundial, en consulta con los fabricantes.

La mayoría de las predicciones sobre la forma del mundo posterior a Covid-19 han sido inexactas, un reflejo de los rápidos cambios en el conocimiento. Pero ahora podemos ver una imagen emergente en la que el uso de vacunas eficaces seguirá siendo fundamental a largo plazo. No obstante, seguirá siendo posible un aumento de las infecciones asintomáticas y las enfermedades leves en las personas vacunadas, a medida que sigan surgiendo variantes. El recuento de hospitalizaciones y muertes puede ser más importante para monitorear el impacto general que el número de casos, siempre que las vacunas sigan siendo en gran medida eficaces para prevenir enfermedades graves. La posibilidad de enfermedades graves en una pequeña proporción de personas vacunadas enfatiza una de las mayores necesidades insatisfechas que enfrentamos actualmente: énfasis continuo en mejores agentes terapéuticos y antivirales,

El calendario y la composición futuros de las dosis de vacuna de refuerzo deberán determinarse sobre la base de estudios observacionales. Actualmente disponemos de pocos datos sobre las vacunas sin ARNm, en particular las vacunas a base de proteínas, que pueden tener características diferentes a las de las vacunas de ARNm, especialmente en términos de duración de la inmunidad.

En general, la situación será inestable, pero necesitaremos el uso continuo de vacunas para evitar consecuencias graves, incluso si las enfermedades más leves siguen ocurriendo con poca frecuencia. Necesitamos aprender a vivir con estas enfermedades, al igual que hemos aprendido a vivir con la influenza.

Destacada

Editorial. «Esta nueva era: el lujo de Tener servicios de salud equitativos».

Esta era del conocimiento y cristalización de la inequidad:

Estamos viviendo una nueva era, que en sentido crítico no es una nueva normalidad. Estrictamente lo anterior a la irrupción de la pandemia, no era una normalidad. Se constituía como una Desigualdad injusta creciente, concentración de la riqueza inadecuada, alteración de los valores de la sociedad, deterioro de la gobernanza, perdida de las libertades por populismos y exclusión, vidas invadidas por algoritmos de consumos y preferencias, datos e información, constituyeron una erupción volcánica desordenada de mala calidad, no conocimiento, ni tiempo para competencia, que no nos dejaba pensar, que nos hacía actuar por las corrientes de los intereses, no del conocimiento, ni de la verdad, si alguna vez coinciden verdad y conocimiento bueno, puede ser, pero primero son las ventas, es la facturación, la velocidad de retorno de capital invertido, las utilidades, aparecen monedas sin respaldo, como las cripto, que son una entelequia sin valor, en oposición a un país que financia EE.UU. su déficit con papeles de color verde que quiere el resto del mundo, como reserva de valor y que como contrapartida, ofrece protección, con un poderío militar itinerante, inigualable, erigiéndose en el gendarme del mundo, que lleva a los aliados de la OTAN a justificar sus guerras en Afganistán, siria, irak, etc, para vender protección y hacernos creer que con ellas consolidan la «paz mundial», el objetivo se constituye en pos del predominio de occidente, suma almas como tropas, que juegan guerras que no les pertenecen, que luego lloran o vuelven discapacitados y olvidados a sus países, esta potencia dice con quién hay que aliarse, comerciar, intercambiar, es como el gran imperio del siglo XXI, en tanto, en nuestra realidad de los sistemas de salud, con un escenario de riesgo para la sustentabilidad, el complejo industrial médico, surgieron entidades supranacionales, empresas que son estados, que son los laboratorios farmacéuticos y las fábricas de dispositivos médicos. Empresas que crecen nutriéndose del conocimiento que surge de las Universidades públicas, que incuban negocios de las investigaciones que son grandes oportunidades de rentabilizar inversiones, más que con la industria armamentística.

Con la fortaleza del conocimiento del genoma humano y su secuenciación, terapias génicas y celulares, inmunoterapia celular, simulación, impresión 3 D, cirugía robótica, inteligencia artificial, sensores o dispositivos portátiles avanzados, de técnicas de hibridización, delección, identificación de anticuerpos monoclonales, con el desarrollo de nanopartículas, que encapsulan material genético, se convierten en proveedores de bienes de un mercado global, cuyo alcance depende de que se pueda pagar, y sino exigir, que se garantice con bienes soberanos, un fondo de garantía para evitar las demandas por lanzar vacunas al mercado con aprobación parcial.

Sensores portátiles

dispositivos

Centro virtual

Telemedicina

Estamos Preenfermos o insuficientemente diagnosticados:

Los ciudadanos del mundo no están sanos, sino pre-enfermos o insuficientemente diagnosticados.

Estas imperfecciones afectan el desarrollo de la era del conocimiento, porque el mismo es el combustible nuevo para los clientes habitantes del planeta, que no están sanos, sino pre enfermos de algo, o insuficientemente diagnosticados. los que no tienen recursos para pagar semejante lujo, como es tener servicios de salud equitativos, e integrados, es un bien suntuario, los pobres de américa latina, del África, de las ciudades, no tienen derecho a estar enfermos, o bien se enfermarán de la transición demográfica y epidemiológica, morirán de paludismo, de VIH, de hepatitis C, de Cáncer no diagnosticado, de hambre, de ébola, o de Covid 19, que no igualó nada. Derrochando años de vida y proyectos, que seguiremos denominando años de vida potencialmente perdidos. Los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. No solo quienes trabajamos en el, podemos intentar mitigar su tendencia a cristalizar la desigualdad, sino los gobernantes y los que tienen responsabilidades políticas. Sabiendo que es poco lo que podemos hacer, aunque lo seguiremos intentando, haciendo lo que podamos en nuestra pequeña aldea, nuestro pequeño lugar. Superando el enfoque reduccionista de no saber qué es salud, solo preocuparnos por la enfermedad, la cronicidad, la multimorbilidad, la probabilidad, y los factores de riesgo.

Empresas Farmacéuticas supranacionales contra el Nihilismo médico, generando halcones de la prescripción:

Están radicadas en alguna Nación, casualmente, pero no pertenecen a ella. No son embajadas, porque no tienen territorio. sino mercados. Su producción es la renta, si producen renta, ganancias, no la salud, han descubierto que deben impulsar a los halcones contra el nihilismo médico, para que prescriban en una actitud acrítica lo que la ciencia intencionada le dice que es lo mejor, aunque más costoso. Un intervencionista halcón tiene pocas dudas sobre la eficacia de un nuevo tratamiento y lo adopta rápidamente en la práctica.

Los productores innovan diariamente en la forma de influenciar en los prescriptores médicos para que se conviertan en halcones. Constituyendo sesgadamente la evidencia. Forzando en los Hawkish la prescripción intencionada. Creciendo año tras año el monto de la facturación y el valor de las empresas, avanzados sobre otras inversiones que requiere la sociedad y que le dan más salud. Hiper Valorizando la tecnología médica y específicamente los medicamentos, en detrimento de otras condiciones de vida, de los determinantes sociales de la salud, que permitirán generar libertad, oportunidades y ascenso social. Mejorar la desigualdad y los determinantes sociales no es negocio.

No se puede negar los avances de la tecnología farmacéutica, tanto la terapèutica diagnóstica y vacunal, lo que son maledicentes son la inequidades sobre las cuales encuentran su base de distribución, que la despoja de cualquier componente humanitario.

Estos avances, estas nuevas tecnologías disruptivas ¡han contribuido a la curación de muchas enfermedades es innegable, pero no justifica esta voracidad actual, avance que no tiene simetrías, constituyéndose como abuso de una posición dominante, por la posesión de un bien, que todos desean y no pueden adquirir, un bien, que por monopolio concedido, no pueden competir.

Qué no ceden ni siquiera ante la fuerza de la principal potencia mundial, y de ningún país soberano o tratado o acuerdo impulsado por la Organización Mundial de la salud.

Entonces se debe adoptar una política desafiante desde la soberanía nacional, de intentar instalar la mayor cantidad de tecnologías, que puedan sustituir estos comportamientos monopolísticos, que condicionan la distribución de bienes de salud entre quienes lo pueden pagar, no entre quienes lo necesitan.

La salud es un componente sustancial del capital humano y un factor determinante en la generación de crecimiento económico sostenible.

La buena salud reduce la cantidad de horas perdidas debido a enfermedad, incrementa la productividad de la fuerza de trabajo, aumenta las rentas individuales, por ello produce reasignación inmediata de la riqueza. Las epidemias y las endemias erosionan la cooperación social, la estabilidad política y económica. Como consecuencia de ello es dable sostener que la salud integra el sistema de derechos inalienables. El enfoque de
derechos entendido como un sistema coherente de principios y pautas aplicables
a las políticas de desarrollo, fija marcos para la definición de los contenidos y las
orientaciones, pero también incide en la elaboración e implementación de las
políticas. El sistema de salud, sus integrantes deben ser innovadores disruptivos, como el sector informático. Produce servicios calificados de mano de obra intensiva. Muy pocas fábricas tienen hoy más de mil empleados, muchos hospitales tienen cifras superiores. Este manejo fenomenal de recursos e inflacionario vegetativamente, crece el 7% por año, que implica que los estados tengan que invertir más que el crecimiento
del producto bruto a Salud. Por ello los sistemas universales se limitan por lista de
espera, y los organizados por planes de salud, como el nuestro, por su capacidad
de pago.

En la actualidad los pacientes exigen a la Medicina, más de lo que esta puede darle y creen siempre que las cosas no marchan bien, se debe que el profesional que tiene enfrente es un médico que no está informado, o que no está accediendo a la solución de su problema por cuestiones económicas. Pero cuidado más dinero en la salud, no es igual a mejores servicios y más equitativos. La inversión en salud es un prerrequisito para el crecimiento económico, por lo tanto debe estar incentivada, y no como en la actualidad. Desde las naciones desarrolladas con sistemas universales de salud, financiados por impuestos estas distorsiones también se conocen y se viven, entonces los ciudadanos empiezan a pagar por elegir otro médico, por acceder antes al especialista que lo que determina su lista de espera, o en intervenciones de corta estancia a mayor confort hotelero. afectando la equidad del sistema, por lo cual también forjaron el desarrollo de esas naciones.

Conclusión:

En Argentina tener un servicio de salud que te permita formalizar tu cobertura, nominalizarla y georeferenciarla es una aspiración de sus habitantes, que si bien pueden acceder al hospital, la prelación está concedida por la gravedad, presionando las salas de emergencia, o esperando ser atendido desde filas organizadas desde la madrugada.

Los servicios de salud, se financian con aportes y contribuciones, que una parte de ellos es un salario diferido, que los trabajadores valorizan mucho, inclusive cuando acceden a un empleo.

Pero esta forma de financiamiento en un mercado competitivo de seguros esta en crisis, no alcanza con la recaudación, para cubrir el costo del programa y además está inadecuadamente distribuida, con inadecuados subsidios cruzados.

Destacada

Co administrar con la vacuna de la Gripe, la de Covid 19.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 2021. 24 de Diciembre.

La importancia de este trabajo que se detalla en esta intervención, fue Publicado recientemente en Lancet, por Toback S. et al, 2021, expresa que la administración conjunta de la vacuna contra la influenza con una dosis de cualquier programa de vacunas contra el COVID-19, o con una dosis de refuerzo posterior de la vacuna contra el COVID-19, podría superar cualquier posible interferencia inmunitaria.

Este subestudio es el primero en mostrar la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de cualquier vacuna COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional o cualquier otra vacuna.

Esta es la reproducción de un trabajo de investigación alentador en fase 3, con una vacuna Novavax contra el Covid 19 y otra Vacuna contra la influenza o Gripe.

Es una alternativa, opción, y oportunidad importante, fundamental, para contener la transmisión de Covid e influenza y proteger a la población, este trabajo demuestra que es seguro, es efectivo. Servirá si se puede co-producir vacunas en diferentes partes del mundo y el precio es asequible.

Esto requiere otra visión, que el Mundo, que los países desarrollados no tienen, no se está trabajando para terminar con la pandemia, en forma de una estrategia global. Lo demuestra el fracaso del programa Covax, en el cual se había depositado una esperanza muy fuerte. Cada país hace lo que supone es conveniente para sí. No entiende que los países tienen fronteras abiertas, que el virus viaja a 800 km por hora, que a los pocos días de estar en una persona en Sudáfrica, está en Gran Bretaña, en New York, en cualquier parte del mundo. Los confinamientos sirven para permitir que los sistemas de salud se preparen, no colapsen, tenga camas y respiradores. Hace dos años que no circula el virus de la influenza, entonces, todos querrán vacunarse contra el covid, dándole una oportunidad a la diseminación de la influenza, y si el virus que circula fuere de otra cepa muy diferente podrá causar otra epidemia como el 2009. Lo digo, pensando en función de lo que leo para escribir estos materiales, quisiera que la comunidad científica lo debata, lo piense y se lo informe a los políticos, para no correr otra epidemia, muy de atrás. Con muchas muertes evitables en nuestra mente.

Intervención.

Seguridad, inmunogenicidad y eficacia de una vacuna contra la COVID-19 (NVX-CoV 2373) co-administrada con vacunas contra la influenza estacional: un sub-estudio exploratorio de un ensayo aleatorizado, ciego al observador, controlado con placebo, de fase 3.

Dr. Seth Toback Eva Galiza, MBBS Catherine Cosgrove, PhD James Galloway, PhD Anna L Goodman, DPhil Pauline A Swift, PhD et al. The Lancet Respiratory Medicine.

Hipótesis

Aún no se ha informado del perfil de seguridad e inmunogenicidad de las vacunas contra la COVID-19 cuando se administran concomitantemente con las vacunas contra la influenza estacional. Por lo tanto, nuestro objetivo fue informar los resultados de un subestudio dentro de un ensayo de fase 3 en el Reino Unido, mediante la evaluación de la seguridad, la inmunogenicidad y la eficacia de NVX-CoV 2373 cuando se administró conjuntamente con vacunas contra la influenza estacional autorizadas.

Desarrollo:

Los esfuerzos mundiales de vacunación contra la COVID-19 ya están en marcha con más de 6.900 millones de dosis de vacunas administradas hasta el 2 de noviembre de 2021.1 

Este programa continuo de vacunación masiva contra la COVID-19 sin duda coincidirá con los programas de vacunación contra la gripe. Con el inicio de las campañas de refuerzo y la continuación de la vacunación en serie primaria, el momento de tales dosis probablemente se superpondría con la temporada de influenza 2021-22 en muchos entornos. Actualmente, no existen datos para la administración conjunta de vacunas covid-19 con otras vacunas, ya que la mayoría de los ensayos de fase 3 de vacunas COVID-19 excluyeron a los participantes con recepción reciente o planificada de otras vacunas autorizadas o requirieron un intervalo de al menos 1 semana entre ellas.

En particular, se necesita información sobre los efectos de la coadministración sobre las respuestas inmunitarias y la seguridad para formular una política de salud pública a la luz de los programas de vacunación simultáneos. Esta información es particularmente importante ya que la inmunosenescencia podría dejar a los adultos mayores más vulnerables a la infección, las complicaciones y la mortalidad por influenza, así como reducir sus respuestas inmunes a las vacunas estándar contra la influenza.4 La orientación actual en el Reino Unido es separar la administración de cualquier vacuna contra la COVID-19 y la influenza desplegada por al menos 7 días para evitar la atribución incorrecta de posibles eventos adversos.3 Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomiendan un intervalo de 14 días entre estas vacunas.5 Sin embargo, la necesidad de múltiples visitas a la clínica podría conducir a un cumplimiento reducido y, por lo tanto, a una menor aceptación de la vacunación. Para garantizar una aceptación adecuada de las vacunas contra la COVID-19 y la influenza, la administración conjunta alentaría al público a tomar estas vacunas en una sola visita en lugar de regresar 7 días o más tarde.A continuación, se presentan los resultados de un subestudio de un ensayo de fase 3 en el Reino Unido que evaluó la seguridad y eficacia de dos dosis de NVX-CoV2373 en comparación con placebo.6 En el estudio principal, un total de 15 187 participantes se sometieron a aleatorización, de los cuales 15 139 participantes recibieron al menos una dosis de NVX-CoV2373 (n = 7569) o placebo (n = 7570), y 14 039 se incluyeron en la población de eficacia por protocolo. De la población de eficacia por protocolo, 3910 (27,9%) tenían 65 años o más, y 3117 (44,6%) tenían enfermedades coexistentes. Se observó una eficacia vacunal del 89,7% (IC del 95%: 80,2–94,6) contra la COVID-19 sintomática probada por PCR. La reactogenicidad fue generalmente leve y transitoria, y la incidencia de eventos adversos graves fue baja y similar en los dos grupos.6 En este subestudio, nuestro objetivo fue evaluar la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de NVX-CoV2373 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional autorizada.

Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

Se realizaron búsquedas de artículos de investigación publicados en PubMed desde el 1 de diciembre de 2019 hasta el 1 de abril de 2021, sin restricciones de idioma mediante los términos «SARS-CoV-2», «COVID-19», «vacuna», «coadministración» e «inmunogenicidad». No se informaron publicaciones revisadas por pares que describieran el uso simultáneo de cualquier vacuna contra el SARS-CoV-2 y otra vacuna. Varios fabricantes de vacunas tenían publicaciones sobre los resultados de los ensayos de fase 3 de la vacuna contra el SARS-CoV-2 (Pfizer/BioNTech, Moderna, AstraZeneca, Janssen y el Instituto de Investigación gamaleya de Epidemiología y Microbiología). Ni estas publicaciones ni los protocolos de sus ensayos clínicos (cuando están disponibles públicamente) describían la coadministración, y a menudo tenían criterios de ensayo que excluían específicamente a aquellos con vacunación reciente o planificada con cualquier vacuna autorizada cerca o en el momento de cualquier inyección del estudio.

Valor añadido de este estudio

La interferencia inmune y la seguridad son siempre una preocupación cuando se administran dos vacunas al mismo tiempo. Hasta donde sabemos, este subestudio es el primero en mostrar el perfil de seguridad e inmunogenicidad y la eficacia clínica de la vacuna de una vacuna COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Este estudio proporciona información muy necesaria para ayudar a guiar la toma de decisiones de la política nacional de inmunización sobre el importante tema del uso concomitante de las vacunas COVID-19 con las vacunas contra la influenza.

Resultados

Entre el 28 de septiembre de 2020 y el 28 de noviembre de 2020, un total de 15 187 participantes fueron asignados al azar al ensayo principal de fase 3; de los cuales 15 139 participantes recibieron al menos una dosis de NVX-CoV2373 (n = 7569) o placebo (n = 7570), de los cuales 431 fueron vacunados conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional (217 recibieron NVX-CoV2373 más la vacuna tetravalente basada en células de influenza o la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante, según la edad, y 214 recibieron placebo más la vacuna tetravalente basada en células de influenza o la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante; figura 1). Los que se inscribieron en el subestudio de influenza (n = 431) fueron retirados de la población de intención de tratar del estudio principal (n = 15 139), lo que resultó en la población de seguridad de intención de tratar del estudio principal (n = 14 708) utilizada para hacer comparaciones de seguridad con los participantes del subestudio de influenza. En el grupo de subestudio de influenza, 190 (43·3%) de 431 eran mujeres, 327 (75·1%) eran blancos, 98 (22·7%) eran de minorías étnicas o reportaron múltiples razas, y 117 (27·1%) tenían al menos una afección comórbida según las definiciones de los CDC de los Estados Unidos.5 La mediana de edad de los participantes del subestudio fue de 39 años, 142 (32,9%) de 431 tenían 50 años o más, y 29 (6,7%) tenían 65 años o más(apéndice p 12). Dentro del subestudio, 29 (6,7%) de 431 participantes recibieron la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza con una mediana de edad de 66 años (n = 16) en el grupo NVX-CoV2373 y 69 años (n = 13) en el grupo placebo, y 402 (93, 3%) recibieron la vacuna tetravalente basada en células de influenza con una mediana de edad de 38 años (n = 201) en el grupo NVX-CoV2372 y 37 años (n = 201) en el grupo placebo (tabla 1).

Miniatura de la figura gr1
Figura 1 Estudioprincipal, subestudio de la vacuna contra la influenza y cohortes de estudioMostrar leyenda completaVer imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)

Tabla 1Demografía y características basales de los participantes en el subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza y de las poblaciones completas del estudio

NVX-CoV2373 más aTIV (n=16)NVX-CoV2373 más QIVc (n=201)Placebo más aTIV (n=13)Placebo más QIVc (n=201)Total (población ITT; n=15 139)
Edad, años
Significar66·9 (1·86)40·3 (12·72)69·3 (3·73)40·2 (11·57)53·1 (14·91)
Mediana66·0 (65–71)38·0 (20–64)69·0 (65–77)37·0 (23–64)55·0 (18–84)
Grupo de edad
18–64 años0201 (100%)0201 (100%)11 014 (72·8%)
≥65 años16 (100%)013 (100%)04125 (27·2%)
Sexo
Masculino6 (37·5%)117 (58·2%)4 (30·8%)114 (56·7%)7808 (51·6%)
Hembra10 (62·5%)84 (41·8%)9 (69·2%)87 (43·3%)7331 (48·4%)
Raza o grupo étnico
Blanco12 (75·0%)151 (75·1%)11 (84·6%)153 (76·1%)14 280 (94·3%)
Negro o afroamericano04 (2·0%)02 (1·0%)60 (0·4%)
Asiático014 (7·0%)1 (7·7%)22 (10·9%)462 (3·1%)
Múltiple4 (25·0%)25 (12·4%)023 (11·4%)136 (0·9%)
No reportado03 (1·5%)1 (7·7%)1 (0·5%)176 (1·2%)
Otro03 (1·5%)0017 (0·1%)
Desaparecido01 (0·5%)008 (<0·1%)
Hispanos o latinos1 (6·3%)9 (4·5%)1 (7·7%)4 (2·0%)125 (0·8%)
SARS-CoV-2 serostatus
Negative15 (93·8%)183 (91·0%)12 (92·3%)184 (91·5%)14 362 (94·9%)
Positive1 (6·3%)18 (9·0%)0 (0·0%)13 (6·5%)643 (4·2%)
Missing001 (7·7%)4 (2·0%)134 (0·9%)
Comorbidity status*
Yes5 (31·3%)50 (24·9%)7 (53·8%)55 (27·4%)6767 (44·7%)
No11 (68·8%)151 (75·1%)6 (46·2%)146 (72·6%)8372 (55·3%)

Los datos son media (DE), mediana (rango) o n (%). Los porcentajes se basan en el conjunto de datos itt dentro del subestudio de la vacuna contra la influenza estacional por tipo de vacuna (aTIV para aquellos ≥65 años y QIVc para aquellos <65 años de edad) y en general. aTIV=vacuna trivalente adyuvante contra la influenza. ITT=intención de tratar. QIVc=vacuna tetravalente basada en células de la influenza.* Los participantes con comorbilidades fueron aquellos identificados que tienen al menos una de las afecciones comórbidas informadas como antecedentes médicos o tienen un valor de índice de masa corporal de detección superior a 30 kg / m2.

Se evaluaron un total de 431 participantes para detectar eventos adversos no solicitados, eventos adversos graves, eventos adversos atendidos médicamente y eventos adversos de interés especial, y 404 participaron en la evaluación de la reactogenicidad. Los 431 participantes formaron parte de la población de inmunogenicidad evaluable tanto para el ensayo de inhibición de la hemaglutinación como para el ensayo igG de proteína anti-espiga. El grupo de subestudio en general fue más joven, más diverso racialmente y tuvo menos afecciones comórbidas que los participantes en el estudio principal, así como en las cohortes principales de reactogenicidad e inmunogenicidad del estudio (tabla 1apéndice pp 12-13). La cohorte principal de inmunogenicidad del estudio para el ensayo IgG de proteína anti-espiga incluyó a 999 participantes en la población con intención de tratar que habían recibido la vacuna NVX-CoV2373 o placebo solo. La cohorte principal de reactogenicidad del estudio incluyó 2310 de la población de seguridad que había recibido al menos una dosis de la vacuna NVX-CoV2373 o placebo solo(figura 1).Overall, local reactogenicity (assessed only at the non-influenza vaccine injection site) was largely absent or mild in the co-administration group, NVX-CoV2373 alone group, and placebo plus influenza vaccine group (figure 2). Any local adverse event was reported in 122 (70·1%) of 174 co-vaccinated (three [1·7%] were severe), 640 (57·6%) of 1111 in the NVX-CoV2373 alone group (11 [1·0%] severe), 71 (39·4%) of 180 in the placebo plus influenza vaccine group (0% severe), and 195 (17·9%) of 1092 in the placebo alone group (two [0·2%] severe). The most commonly reported local adverse events were injection site tenderness (113 [64·9%] of 174 co-vaccinated and 592 [53·3%] of 1111 given NVX-CoV2373 alone) and injection site pain (69 [39·7%] co-vaccinated and 325 [29·3%] given NVX-CoV2373 alone).

Figure thumbnail gr2
Figura 2 Datosde reactogenicidad de los participantes en el subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza y los participantes en la cohorte de reactogenicidad del estudio principal después de la dosis unoMostrar leyenda completaVer imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)

Se informó cualquier evento adverso sistémico en 104 (60,1%) de 173 covacunados (cinco [2,9%] fueron graves), 506 (45,7%) de 1108 en el grupo nvX-CoV2373 solo (14 [1,3%] grave), 85 (47,2%) de 180 en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza (cinco [2,8%] graves) y 397 (36,3%) de 1093 en el grupo de placebo solo (12 [1,1%] grave). En general, la incidencia de eventos específicos de reactogenicidad sistémica fue similar dentro de todos estos grupos (figura 2). Los eventos adversos sistémicos informados con mayor frecuencia fueron dolor muscular (49 [28,3%] de 173 covacunados y 237 [21,4%] de 1108 que recibieron NVX-CoV2373 solo) y fatiga (48 [27,7%] covacunados y 215 [19,4%] que recibieron NVX-CoV2373 solo), y el dolor muscular también ocurrió con más frecuencia en el grupo de administración conjunta que en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza (49 [28,3%] de 173 vs 36 [20·0%] de 180). En particular, se notificó fiebre (es decir, temperatura ≥38 ° C) en siete (4· 3%) de 163 en el grupo covacunado, 21 (2· 0%) de 1067 en el grupo NVX-CoV2373 solo, tres (1· 7%) de 172 en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza, y 16 (1· 5%) de 1061 en el grupo de placebo solo(apéndice pp 14-17).Cuando se evaluó por tipo específico de vacuna contra la influenza (es decir, la vacuna tetravalente basada en células de influenza en aquellos <65 años y la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante en aquellos ≥65 años) entre las administradas concomitantemente con NVX-CoV2373, se observó una tendencia hacia tasas más bajas de reactogenicidad local y sistémica en el grupo de mayor edad que recibió la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante. Cabe destacar que la mediana de duración de los eventos de reactogenicidad fue generalmente de 1 a 2 días para los eventos adversos locales y aproximadamente 1 día para los eventos adversos sistémicos tanto en el grupo covacunado como en el grupo NVX-CoV2373 solo; cuando se evaluó por tipo específico de vacuna contra la influenza, se observó una tendencia general para una duración más corta de la reactogenicidad entre las personas de 65 años o más (es decir, los receptores de la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza; (datos no mostrados).Los eventos adversos no solicitados informados hasta 21 días después de la primera vacunación fueron predominantemente de gravedad leve y se distribuyeron de manera similar entre los grupos covacunados y NVX-CoV2373 solos(tabla 2). La frecuencia de todos los eventos adversos (40 [18,4%] de 217) y de todos los eventos adversos graves (uno [0,5%]) en el grupo covacunado fue similar a los del grupo NVX-CoV2373 solo (1297 [17,6%] de 7352 para todos los eventos adversos y 33 [0,4%] para todos los eventos adversos graves). Estas tasas también fueron similares a las tasas de todos los eventos adversos (31 [14,5%] de 214) y todos los eventos adversos graves (ninguno) en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza y el grupo de placebo solo (1030 [14,0%] de 7356 para todos los eventos adversos y 33 [0,4%] para todos los eventos adversos graves; cuadro 2). Los eventos adversos no solicitados que ocurrieron en más del 1% del grupo covacunado incluyeron cefalea (cinco [2,3%] de 217), fatiga (cuatro [1,8%]) y dolor orofaríngeo (tres [1,4%]). El número de todos los eventos adversos atendidos médicamente fue de 17 (7,8%) de 217 en los vacunados conjuntamente y 279 (3,8%) de 7352 en los que recibieron NVX-CoV2373 solo, mientras que el número de eventos adversos atendidos médicamente fue de 18 (8,4%) de 214 en el grupo de placebo más vacuna contra la influenza y 288 (3,9%) de 7356 en el grupo placebo solo. El número de eventos adversos atendidos médicamente relacionados con el tratamiento fue menor y equilibrado en todos los grupos (tabla 2). El número de eventos adversos graves también fue bajo y equilibrado entre los participantes del subestudio y los que no participaron en el subestudio. No se informaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento en los participantes del subestudio. No se observaron afecciones médicas potencialmente inmunomediadas o eventos adversos de intereses especiales relevantes para COVID-19 en el subestudio de coadministración de influenza, con tasas de eventos resultantes similares a las que no participaron en el subestudio. No se informaron episodios de anafilaxia ni muertes dentro del subestudio.Tabla 2 Datosde seguridad de los participantes en el subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza y los participantes en toda la población del estudio por intención de tratar (sin participantes del subestudio)

Subestudio sobre la influenza (n=431)Participantes principales del estudio (n=14 708)*
NVX-CoV2373 más vacuna contra la influenza (n=217)Placebo más vacuna contra la influenza (n=214)NVX-CoV2372 solo (n=7352)Placebo solo (n=7356)
Cualquier evento adverso40 (18·4%)31 (14·5%)1297 (17·6%)1030 (14·0%)
Cualquier evento adverso grave1 (0·5%)033 (0·4%)33 (0·4%)
Evento adverso grave1 (0·5%)043 (0·6%)44 (0·6%)
Evento adverso atendido médicamente17 (7·8%)18 (8·4%)279 (3·8%)288 (3·9%)
Evento adverso médicamente atendido relacionado con el tratamiento3 (1·4%)034 (0·5%)17 (0·2%)
Condición médica potencialmente inmunomediada005 (<0·1%)8 (0·1%)
Evento adverso de especial interés relacionado con COVID-19008 (0·1%)22 (0·3%)

Los eventos adversos no solicitados y los eventos adversos graves son aquellos dentro de los 21 días posteriores a la dosis uno del estudio (con o sin administración conjunta de la vacuna contra la influenza). Los eventos adversos graves, los eventos adversos atendidos médicamente, los eventos adversos de interés especial y las afecciones médicas potencialmente inmunomediadas se evalúan durante todo el período de estudio.* La población principal de intención de tratar del estudio (n = 15 139) fueron todos los participantes que recibieron al menos una dosis de NVX-CoV2373 o placebo; los que se inscribieron en el subestudio de influenza (n = 431) se eliminaron para crear la población de seguridad principal del estudio (n = 14 708) para la comparación con los participantes del subestudio.

No se observaron diferencias significativas en los títulos medios geométricos basales de la inhibición de la hemaglutinación entre los del subgrupo covacunados con NVX-CoV2373 más el grupo de vacuna contra la influenza y los del grupo placebo más la vacuna contra la influenza(figura 3). En los grupos de vacunas tetravalentes basadas en células de la influenza, los títulos medios geométricos de inhibición de la hemaglutinación fueron significativamente más altos después de la vacunación en el día 21 en comparación con el día 0(apéndice pp 18-19). No se observaron diferencias en los títulos medios geométricos del día 21 de la inhibición de la hemaglutinación entre el grupo de vacuna contra la influenza NVX-CoV2373 más y el grupo de vacuna placebo más influenza para cualquier cepa de influenza individual (A/H1N1, A/H3N2, B/Victoria o B/Yamagata) para cualquiera de las vacunas contra la influenza. Los valores de aumento medio geométrico del pliegue siguieron el mismo patrón(apéndice pp 18-19). Tanto para la vacuna tetravalente basada en células de influenza como para la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza, las tasas de seroconversión de inhibición de la hemaglutinación fueron generalmente más altas para las cepas de influenza A que para las cepas de influenza B (figura 4).

Miniatura de la figura gr3
Figura 3Títulos medios geométricos de la inhibición de la hemaglutinación en el día 0 y el día 21 en el grupo QIVc (A) y en el grupo aTIV (B)Mostrar leyenda completaVer imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)
Miniatura de la figura gr4
Figura 4Tasas de seroconversión de inhibición de la hemaglutinación en el día 21 en el grupo QIVc (A) y en el grupo aTIV (B)Mostrar leyenda completaVer imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)

Las unidades de ELISA IgG de proteína antipijo basal fueron similares en los participantes en el subestudio covacunados con NVX-CoV2373 más la vacuna contra la influenza y en los que recibieron placebo más la vacuna contra la influenza, así como en los vacunados en la cohorte de inmunogenicidad del estudio principal con NVX-CoV2373 solo o placebo solo (los datos para la población de inmunogenicidad por protocolo se muestran en la tabla 3 ). En los grupos vacunados con NVX-CoV2373 más la vacuna contra la influenza o con NVX-CoV2373 solo, las unidades ELISA medias geométricas del día 35 fueron significativamente más altas que las del inicio. Se observó una diferencia en las unidades ELISA medias geométricas entre los dos grupos por protocolo (31 236·1 [IC del 95%: 26 295–5–37 104·9] para el grupo nvX-CoV2373 más la vacuna contra la influenza [n=178] vs 44 678·3 [40 352·2–49 468·2] para el grupo NVX-CoV2373 solo [n=414]). Una evaluación post-hoc de la relación entre las dos medias geométricas cuando se ajustó por unidades ELISA basales, edad y grupo de tratamiento fue de 0,57 (IC del 95%: 0,47–0,70). Esta diferencia entre la cohorte de la vacuna contra la influenza NVX-CoV2373 más y la cohorte NVX-CoV2373 sola también se reflejó en los aumentos de pliegues medios geométricos, pero no en las tasas de seroconversión. La media geométrica del día 35 en el grupo de vacunación concomitante elitista fue numéricamente menor en los de 65 años o más (es decir, los que recibieron la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante) en comparación con los de 18 a menos de 65 años (es decir, los que recibieron la vacuna tetravalente basada en células de influenza) grupo de vacunación concomitante, aunque el número de participantes en el grupo concomitante de vacunación contra la influenza trivalente adyuvante fue pequeño. Sin embargo, los aumentos de pliegue medio geométrico en ambos grupos fueron grandes con más de 200 veces en comparación con el día 0, y las tasas de seroconversión fueron más del 97%. Esta disminución en la inmunogenicidad con el aumento de la edad también se observó en la cohorte principal de inmunogenicidad del estudio. El subgrupo de participantes que recibieron NVX-CoV2373 concomitante y cualquier vacuna contra la influenza que fueron seropositivos (n = 19) al inicio del estudio lograron unidades ELISA medias geométricas del día 35 que fueron significativamente mayores que las de participantes similares que fueron seronegativas (n = 198) al inicio del estudio (71 115·6 [IC del 95%: 46 813·0–108 032·8] vs 30 439·1 [25 713·4–36 033·5]; apéndice p 20).Tabla 3Proteína antipigada IgG en el día 0 y el día 35 en el subestudio de vacunación antigripal y en la cohorte de inmunogenicidad de la población por protocolo

NVX-CoV2373 más vacuna contra la influenzaPlacebo más vacuna contra la influenzaNVX-CoV2373 soloPlacebo solo
nDía 0Día 35nDía 0Día 35nDía 0Día 35nDía 0Día 35
Media geométrica ELISA unit
Vacuna inactivada contra la influenza más NVX-CoV2372 o placebo (todas las edades)n=178116·3 (107·7–125·6)31 236·1 (26 295·5–37 104·9)n=181111·4 (105·1–118·1)115·7 (106·1–126·1)n=414112·2 (107·5–117·0)44 678·3 (40 352·2–49 468·2)n=417110·3 (106·3–114·5)113·2 (106·8–120·0)
QIVc más NVX-CoV2373 o placebo (18 a <65 años)n=168115·8 (107·2–125·0)31 516·9 (26 316·2–37 745·3)n=170112·2 (105·4–119·3)116·8 (106·5–128·0)n=300111·9 (106·2–117·9)47 564·3 (42 327·3–53 449·4)n=310109·7 (105·2–114·4)113·5 (105·6–122·0)
aTIV más NVX-CoV2373 o placebo (≥65 años)n=10125·6 (75·0–210·3)26 876·1 (15 374·6–46 981·5)n=11100·0 (100·0–100·0)100·0 (100·0–100·0)n=114112·8 (105·0–121·2)37 892·8 (30 833·3–46 568·5)n=107112·1 (103·4–121·4)112·3 (103·1–122·3)
Aumento geométrico del pliegue medio
Vacuna inactivada contra la influenza más NVX-CoV2372 o placebo (todas las edades)n=178NA268·6 (221·0–326·4)n=181NA1·0 (1·0–1·1)n=414NA398·4 (358·6–442·6)n=417NA1·0 (1·0–1·1)
QIVc más NVX-CoV2373 o placebo (18 a <65 años)n=168NA272·3 (222·3–333·5)n=170NA1·0 (1·0–1·1)n=300NA425·0 (375·7–480·8)n=310NA1·0 (1·0–1·1)
aTIV más NVX-CoV2373 o placebo (≥65 años)n=10NA214·0 (96·5–474·6)n=11NA1·0 (1·0–1·0)n=114NA335·9 (274·4–411·1)n=107NA1·0 (1·0–1·0)
Tasa de seroconversión
Vacuna inactivada contra la influenza más NVX-CoV2372 o placebo (todas las edades)n=178NA97·8 (94·3–99·4)n=181NA0·6 (0·0–3·0)n=414NA99·0 (97·5–99·7)n=417NA0·7 (0·1–2·1)
QIVc más NVX-CoV2373 o placebo (18 a <65 años)n=168NA97·6 (94·0–99·3)n=170NA0·6 (0·0–3·2)n=300NA99·0 (97·1–99·8)n=310NA1·0 (0·2–2·8)
aTIV más NVX-CoV2373 o placebo (≥65 años)n=10NA100·0 (69·2–100·0)n=11NA0·0 (0·0–28·5)n=114NA99·1 (95·2–100·0)n=107NA0·0 (0·0–3·4)

Los datos son n o resultado del ensayo (IC del 95%). La vacuna inactivada contra la influenza incluyó tanto aTIV como QIVc. Los participantes del subestudio de administración conjunta de la vacuna contra la influenza se compararon con la población de inmunogenicidad por protocolo (se muestran datos de los participantes que consintieron en que se evaluaran las concentraciones de IgG). Comparación de las unidades ELISA medias geométricas de la proteína IgG antipiiga al inicio (día 0) y día 35, así como el aumento medio geométrico del pliegue del día 35 y la tasa de seroconversión después de la vacunación con NVX-CoV2373 o placebo con aTIV, QIVc o solo. aTIV=vacuna trivalente adyuvante contra la influenza. NA=no aplicable. QIVc=vacuna tetravalente basada en células de la influenza.

Entre los 386 participantes en el subestudio de influenza que se incluyeron en la población de eficacia por protocolo, se informó que dos (1%) de 191 participantes tenían COVID-19 sintomático confirmado virológicamente con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis entre los receptores de la vacuna y ocho (4%) de 195 entre los receptores de placebo. Un análisis post-hoc del criterio de valoración primario mostró una eficacia de la vacuna del 74,8% (IC del 95%: -19,7 a 94,7) en el grupo de subestudio de influenza. Entre 360 participantes que tenían entre 18 y menos de 65 años, se informó que uno (<1%) de 178 participantes tenía COVID-19 sintomático confirmado virológicamente con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis entre los receptores de la vacuna y ocho (4%) de 182 entre los receptores de placebo; eficacia de la vacuna del 87,5% (IC del 95%: -0,2 a 98,4; apéndice p 22). Se notificaron muy pocos casos entre aquellos en la población por protocolo que tenían 65 años o más para calcular la eficacia de una vacuna. Todos los casos de COVID-19 en los subestudios de influenza en el grupo por protocolo se debieron a la variante Alfa (B.1.1.7). Entre los 431 participantes en la población de intención de tratar del subestudio sobre la influenza, la eficacia de la vacuna fue del 80,6% (IC del 95%: 13,3–95,7; apéndice p 22). La eficacia de la vacuna en la población principal del estudio por protocolo (aquellos de 18 a <65 años) fue del 89,8% (IC del 95%: 79,7–95,5), mientras que la eficacia de la vacuna contra la variante Alfa sola en la población principal del estudio por protocolo fue del 86,3% (71,3–93,5).

Discusión

Hasta donde sabemos, este subestudio es el primero en mostrar la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de cualquier vacuna COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional o cualquier otra vacuna. La mayoría de los ensayos de vacunas contra la COVID-19 han excluido a los participantes que reciben otras vacunas en el momento o cerca del momento de la inyección con la vacuna del estudio y, por lo tanto, no tienen estudios de interacción abordados en sus etiquetas.91011 

Aunque no se especificaron criterios de valoración de inmunogenicidad comparativa específicos en este subestudio exploratorio, no se encontró evidencia de interferencia de la vacuna contra la COVID-19 con la vacuna tetravalente basada en células de la influenza. Las conclusiones definitivas sobre la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza no fueron posibles debido al pequeño número de participantes de 65 años o más. Sin embargo, observamos un efecto de la administración concomitante de una vacuna contra la influenza sobre la magnitud absoluta de la respuesta de anticuerpos IgG de la proteína anti-espiga. Este efecto no pareció ser clínicamente significativo, ya que la eficacia de la vacuna parecía preservarse. La administración conjunta tampoco pareció tener un efecto clínicamente significativo sobre la reactogenicidad sistémica o local y no se encontraron problemas de seguridad adicionales asociados con la covacunación.

Los eventos de reactogenicidad local y sistémica solicitados después de la coadministración fueron generalmente similares a la incidencia y gravedad de los de cada vacuna cuando se administraron por separado.

La incidencia de reactogenicidad local más subjetiva (es decir, dolor y sensibilidad) fue elevada en el grupo covacunado por encima del nivel de NVX-CoV2373 solo o placebo más los grupos de vacuna contra la influenza, pero las incidencias de eventos locales más objetivos (es decir, eritema e hinchazón) fueron bajas e indistinguibles entre todos los grupos. Este aumento de la incidencia fue impulsado en gran medida por un aumento en los síntomas leves. No está claro si los participantes estaban sesgados en su evaluación del dolor y la sensibilidad en el lugar de la inyección del estudio después de haber recibido dos vacunas coadministradas; el hecho de que se evaluara que las inyecciones de placebo causaban más dolor o sensibilidad local cuando se administraban concomitantemente con una vacuna contra la influenza (administrada en el brazo opuesto) en comparación con las inyecciones de placebo, cuando se administraban solas, sugeriría que es probable que este sea el caso. Otra explicación es que los participantes registraron los síntomas locales aditivos del sitio de inyección de influenza por error a pesar de que se les indicó que registraran los síntomas solo en el sitio de inyección de la vacuna del estudio. La incidencia de cualquier evento de reactogenicidad sistémica en los vacunados conjuntos fue modestamente elevada sobre la incidencia de NVX-CoV2373 o la vacuna contra la influenza sola, lo que concuerda con una mayor carga general de inmunógenos de la vacuna y la población participante relativamente más joven en el subestudio. Este efecto se observó principalmente para los eventos de dolor muscular y fiebre, sin embargo, a pesar del aumento relativo en la incidencia de fiebre, la tasa absoluta de fiebre en aquellos que recibieron dos vacunas coadministradas fue modesta (4· 3%). La incidencia de eventos graves fue baja en todos los grupos y no mostró un patrón clínicamente significativo de aumento de la reactogenicidad. La elevación en algunos eventos de reactogenicidad podría, en parte, haberse debido a la edad general más joven de los participantes del subestudio de la vacuna contra la influenza en comparación con la cohorte principal de reactogenicidad del estudio (mediana de edad de 39,0 años [93,3% de 18 a <65 años] frente a 52,0 años [80,1% de 18 a <65 años]). Aquellos que tenían 65 años o más que recibieron dos vacunas adyuvantes (es decir, la NVX-CoV2373 adyuvada y la vacuna trivalente adyuvante contra la influenza) en comparación con los menores de 65 años que recibieron una vacuna adyuvante (es decir, la NVX-CoV2373 adyuvada y la vacuna tetravalente sin adyuvante basada en células de influenza) tuvieron tasas más bajas de reactogenicidad; Este efecto de la edad también se observó en el grupo NVX-CoV2373 solo y en estudios anteriores de NVX-CoV237361213 y es consistente con inmunosenescencia.La incidencia de eventos adversos, eventos adversos graves y eventos adversos de especial interés fue baja y equilibrada entre los que recibieron NVX-CoV2373, la vacuna contra la influenza o ambos. La incidencia de cualquier evento adverso atendido médicamente fue mayor en los participantes del subestudio en comparación con los participantes no subestudios. Esta diferencia fue menos evidente cuando se evaluaron los eventos adversos relacionados con el tratamiento atendidos médicamente solamente. El aumento de la tasa de todos los eventos adversos atendidos médicamente en el subestudio podría representar un sesgo de búsqueda de atención médica en aquellos que desean una vacuna contra la influenza en lugar de un verdadero aumento en las visitas médicas debido a eventos adversos relacionados con la vacunación conjunta o la recepción de la vacuna contra la influenza más placebo; una evaluación de estas visitas médicas excesivas reveló que la mayoría eran visitas de práctica general asociadas con problemas de mantenimiento de la salud (datos no mostrados).La magnitud de la respuesta humoral a ninguna de las vacunas contra la influenza no se vio afectada por la administración conjunta con NVX-CoV2372 cuando se evaluó a los 21 días después de la dosificación, aunque se debe tener cuidado al generalizar esta observación a la vacuna trivalente contra la influenza adyuvante debido al pequeño tamaño de la muestra. El aumento posterior a la vacunación en los títulos medios geométricos y las tasas de seroconversión para cada cepa fueron altos cuando se administró la vacuna contra la influenza con placebo o NVX-CoV2373, aunque se observó una respuesta generalmente menor a las cepas de influenza B en todos los receptores de la vacuna contra la influenza. La respuesta inmune humoral a las cepas de influenza B depende de numerosos factores, incluida la edad y la exposición previa a la vacuna contra la influenza.14 

Bajas tasas de seroconversión de la influenza B15 y tasas de seroconversión más bajas en relación con las cepas de influenza A1617 se han observado con estudios previos de inmunogenicidad de vacunas tetravalentes inactivadas contra la influenza.Por el contrario, se observó una reducción modesta en las unidades elISA igG de proteína antipigada con la coadministración de NVX-CoV2373 y una vacuna contra la influenza. No está claro si esta reducción se debió a la interferencia de la vacuna o a la naturaleza no aleatoria de los grupos estudiados.

En ausencia de un correlato de protección, la interpretación de la importancia de esta constatación es difícil.

La evaluación post-hoc de la eficacia de la vacuna en este subestudio en personas de 18 a menos de 65 años fue del 87,5% en comparación con la eficacia de la vacuna del 89,8% en el mismo grupo de edad de las poblaciones de eficacia por protocolo en el estudio principal.

La eficacia similar de la vacuna para el grupo de subestudio de coadministración y el grupo de estudio principal sugeriría que la reducción en las unidades ELISA de proteína IgG anti-espiga como resultado de la coadministración podría no ser clínicamente significativa. De hecho, las concentraciones de unidades ELISA IgG de proteína anti-espiga en aquellos que recibieron ambas vacunas (ya sea en aquellos de 18 a <65 años o ≥65 años) fueron aún más de tres veces mayores que las unidades de PROTEÍNA IGG ELISA anti-espiga que se encuentran en el suero convaleciente, lo que sugiere que las unidades ELISA en este rango encontradas en los participantes del subestudio podrían ser protectoras.1819 

También debe tenerse en cuenta que no se observaron diferencias en las tasas de seroconversión entre los vacunados conjuntamente y los que recibieron NVX-CoV2373 solo.

El alcance de la reducción en las unidades ELISA igG de proteína antipigo podría ser menos relevante en los participantes que son seropositivos al inicio del estudio, ya que alcanzaron valores altos después de la vacunación con la administración conjunta de la vacuna contra la influenza con una media de 71 115 unidades ELISA en participantes seropositivos vacunados de todas las edades en comparación con una media de 46 679 unidades ELISA en los receptores NVX-CoV2373 solos por protocolo de todas las edades (sin embargo, este hallazgo no fue tan grande como la media de 125 490 unidades ELISA en receptores seropositivos de NVX-CoV2372 solos). Una posible explicación para este hallazgo es que los individuos seropositivos tienen poblaciones preexistentes de células T y células B con memoria inmune contra la proteína espiga del SARS-CoV2, minimizando cualquier posible efecto de interferencia inmune. Por lo tanto, la administración conjunta de la vacuna contra la influenza podría afectar el cebado, pero no tener ningún efecto sobre la respuesta inmune en individuos previamente preparados.

Una implicancia de este hallazgo es que la administración conjunta de la vacuna contra la influenza con la segunda dosis de cualquier programa de vacunas contra el COVID-19 de dos dosis, o con una dosis de refuerzo posterior de la vacuna contra el COVID-19, podría superar cualquier posible interferencia inmunitaria.

Este efecto debe evaluarse más a fondo, ya que tiene implicaciones importantes para las estrategias de vacunación de salud pública.

Aunque este subestudio es el primero en evaluar la administración conjunta de una vacuna contra la COVID-19 con una vacuna contra la influenza estacional, la administración conjunta de la vacuna contra la influenza en otros entornos ha sido bien estudiada.

Nuestro estudio utilizó dos vacunas diferentes contra la influenza para diferentes grupos de edad de conformidad con las pautas de vacunación contra la influenza del Reino Unido.3 

Para los menores de 65 años, se utilizó una vacuna tetravalente inactivada contra la influenza derivada de cultivos celulares. La vacuna tetravalente basada en células de la influenza se aprobó en el Reino Unido en diciembre de 2018 para personas de 9 años o más y se extendió a 2 años o más en 2020.

Para la cohorte de mayor edad, se administró una vacuna trivalente contra la influenza trivalente a base de escualeno MF59, adyuvada con aceite en agua.

Esta vacuna adyuvante trivalente contra la influenza fue aprobada en el Reino Unido en agosto de 2017.

En dos estudios de la vacuna contra la influenza trivalente adyuvante MF59 administrada concomitantemente con una vacuna antineumocócica, las respuestas de anticuerpos a ninguna de las vacunas se vieron afectadas, y los datos de seguridad fueron consistentes con las tasas esperadas de eventos adversos para ambas vacunas.2021 

No se han reportado problemas de interferencia o seguridad con una vacuna tetravalente contra la influenza administrada conjuntamente con vacunas antineumocócicas y herpes zóster.2223

Las fortalezas de nuestro subestudio incluyen el diseño del estudio controlado con placebo y su alineación con la política nacional de vacunas contra la influenza del Reino Unido en el uso de vacunas contra la influenza adyuvantes y no adyuvantes en diferentes grupos de edad. Las limitaciones de los estudios incluyen el pequeño tamaño general del subestudio (con pocos participantes ≥65 años debido a la alta tasa de vacunación sistemática contra la influenza entre los participantes de este grupo de edad al inicio del estudio), el pequeño número de criterios de valoración de eficacia del subestudio, la ausencia de una evaluación estadística formal preespecificada de la inmunogenicidad y la ausencia de asignación al azar en el reclutamiento del subestudio de influenza. cohortes de inmunogenicidad y reactogenicidad.

Un diseño de estudio más sólido podría haber involucrado a cuatro grupos aleatorios, que consisten en NVX-CoV2373 más vacuna contra la influenza, NVX-CoV2373 más placebo, vacuna contra la influenza más placebo y placebo más placebo.

Otra limitación fue el diseño abierto del estudio en la administración de la vacuna contra la influenza, pero este diseño fue necesario para permitir a los participantes considerar solo el sitio de inyección de la vacuna del estudio para la evaluación de los síntomas locales.

Finalmente, la evaluación de los títulos de anticuerpos neutralizantes podría haber beneficiado la investigación de inmunogenicidad, sin embargo, estudios previos con NVX-CoV2373 han demostrado una fuerte correlación entre la proteína anti-espiga y los resultados de microneutralización de tipo salvaje.18

En conclusión, este subestudio es el primero en mostrar el perfil de seguridad, inmunogenicidad y eficacia de una vacuna contra el COVID-19 cuando se administra conjuntamente con una vacuna contra la influenza estacional.

Estos datos no muestran problemas de seguridad tempranos con la administración concomitante de NVX-CoV2373 con una vacuna contra la influenza.

La inmunogenicidad de la vacuna contra la influenza se preservó con la administración concomitante, aunque se encontró una disminución modesta en la inmunogenicidad de la vacuna NVX-CoV2373. La eficacia de la vacuna en las personas de 18 a menos de 65 años pareció preservarse en las personas que recibieron ambas vacunas en comparación con las vacunadas con NVX-CoV2373 sola.

Los ensayos clínicos futuros y los estudios posteriores a la licencia de las vacunas contra la COVID-19 deben incluir datos de seguridad e inmunogenicidad para la coadministración con vacunas comunes para adultos y pediátricas.

Se necesita más investigación sobre la vacunación concomitante de las vacunas contra la COVID-19 y la gripe, especialmente en los mayores de 65 años, para ayudar a orientar la política nacional de inmunización sobre este importante tema.

Destacada

Debemos analizar viabilidad de Autotest diagnóstico para esta nueva etapa de la pandemia.

Se transcriben varias evaluaciones, podría ser una política pública para acceder a otra estrategia de contención de la propagación de la pandemia, mejorar el aislamiento y evitar o mitigar la onda de propagación. Debemos estar alertas que caminos alternativos explorar, cómo se puede implementar una mejora en la equidad, en el acceso, en mitigar efectos pandémicos.

Es evidente que las vacunas en uso son fundamentales para la contención de la pandemia, disminuir casos graves y mortalidad, pero su efectividad disminuye muy rápidamente, especialmente para las mutaciones. Entiendo que debiera la ciencia, desarrollar otras tecnologías vacunales más efectivas, estrategias no solo de prevención de enfermedad grave y mortal, sino la transmisión, porque en caso contrario la cantidad de casos, con sus aislamientos respectivos llevará a una disminución de la fuerza productiva de trabajadores esenciales, de la producción de bienes, el intercambio y la reposición de algunos hábitos que incremente el crecimiento económico

Evaluación de la viabilidad de la autoprueba de antígeno de Biosynex COVID-19 AG + para la detección de la proteína nucleocápsida del SARS-CoV-2 a partir de las secreciones nasales del cornete medio autocolectadas en el público en general en Francia

por Serge Tonen-Wolyec 1,2,Raphaël Dupont 3,Natalio Awaida 3,Salomon Batina-Agasa 2,Marie-Pierre Hayette 4 yLaurent Bélec 5, *

Debido a su facilidad de uso, las pruebas de diagnóstico rápido de detección de antígeno SARS-CoV-2 de ensayo de flujo lateral podrían ser candidatas adecuadas para la autoprueba de diagnóstico rápido de detección de antígeno (Ag-RDST). Evaluamos la viabilidad de la autoprueba de antígeno Ag-RDST BIOSYNEX COVID-19 Ag + (Biosynex Swiss SA, Freiburg, Suiza), utilizando secreciones nasales recolectadas por ellos mismos del medio de cornetes (NMT), en 106 voluntarios adultos incluidos de manera prospectiva que viven en París, Francia. La mayoría de los participantes entendieron correctamente las instrucciones de uso (94,4%; intervalo de confianza (IC) del 95%: 88,3-97,4), mostrando una gran capacidad para realizar todo el procedimiento de autocomprobación para obtener un resultado válido e interpretable (100% ; IC del 95%: 96,5-100), y demostró la capacidad de interpretar correctamente los resultados de las pruebas (96,2%; IC del 95%: 94,2-97,5) con un alto nivel de satisfacción general. Aproximadamente uno de cada ocho participantes (# 15%) necesitó ayuda verbal para realizar o interpretar la prueba, y solo el 3.8% de los resultados de la prueba fueron mal interpretados. En referencia a la RT-PCR multiplex en tiempo real, el Ag-RDST mostró 90,9% y 100% de sensibilidad y especificidad, respectivamente, y un alto acuerdo (98,1%), fiabilidad (0,94) y precisión (90,9%) para detectar el SRAS. Antígeno CoV-2. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la alta usabilidad y precisión de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + para el muestreo de NMT auto-recopilado supervisado en una población adulta no seleccionada que vive en Francia. y alta concordancia (98,1%), fiabilidad (0,94) y precisión (90,9%) para detectar el antígeno del SARS-CoV-2. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la alta usabilidad y precisión de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + para el muestreo de NMT auto-recopilado supervisado en una población adulta no seleccionada que vive en Francia. y alta concordancia (98,1%), fiabilidad (0,94) y precisión (90,9%) para detectar el antígeno del SARS-CoV-2. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la alta usabilidad y precisión de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + para el muestreo de NMT auto-recopilado supervisado en una población adulta no seleccionada que vive en Francia.

Si bien las pruebas de amplificación de ácido nucleico recomendadas actualmente, como los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real, siguen siendo la piedra angular del estándar de oro para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 [ 4 , 5 ], los métodos inmunológicos también se pueden utilizar para detectar antígenos virales [ 5 , 6 , 7 ]. Por lo tanto, las pruebas de diagnóstico rápido de detección de antígenos (Ag-RDT) permiten nuevas estrategias de prueba para el diagnóstico y control de la infección por SARS-CoV-2 debido a su breve tiempo de respuesta y su facilidad de uso [ 6 , 8 , 9]. Sin embargo, la mayoría de las Ag-RDT de SARS-CoV-2 dependen del muestreo nasofaríngeo, y su uso se ve obstaculizado por la necesidad de desplegar trabajadores sanitarios cualificados y equipo de protección para recoger las secreciones nasofaríngeas, realizar las pruebas e interpretar los resultados de las mismas. Además, un hisopado nasofaríngeo a menudo se considera incómodo, lo que limita la capacidad de realizar con frecuencia pruebas de detección de este tipo de muestreo nasofaríngeo [ 10 ].Los métodos de muestreo alternativos, como el muestreo nasal del cornete medio (NMT) (se inserta un hisopo unos 2-3 cm en la fosa nasal paralela al paladar hasta que se encuentre resistencia en los cornetes), son bien tolerados y pueden ser realizados por la propia persona sin supervisión a domicilio o supervisado in situ [ 10 , 11 , 12 , 13 ]. El muestreo de NMT fue equivalente al muestreo nasofaríngeo para un SARS-CoV-2 Ag-RDT incluido en la lista de la OMS, que sienta las bases para su uso como una técnica de auto-muestreo bajo supervisión [ 12 , 13 , 14 , 15 ]. El uso generalizado de autopruebas para la infección por SARS-CoV-2 podría ayudar a mejorar el control de la propagación de la epidemia de SARS-CoV-2 [ 1617 , 18 , 19 , 20 , 21 ]. La experiencia previa con la autoprueba del VIH mostró que una autoprueba la puede realizar perfectamente una persona común y da resultados fiables y precisos, y que la autoprueba del VIH se considera una herramienta aceptable y útil para mejorar la cobertura de la prueba del VIH en todo el mundo para mejorar Control de la epidemia del VIH [ 22 , 23 ]. Las pruebas de flujo lateral para el antígeno del SARS-CoV-2 son apropiadas para su uso como una autoprueba de diagnóstico rápido de detección de antígeno (Ag-RDST) debido a su bajo costo, facilidad de uso y resultado rápido [ 12 , 14 , 24 ] .Informes recientes han establecido la viabilidad del automuestreo de NMT bajo supervisión [ 12 , 14 ]. Sin embargo, los datos sobre el rendimiento clínico de la autocomprobación con Ag-RDT se limitan a comparaciones con la detección cuantitativa de RT-PCR en tiempo real (rtRT-PCR) del ARN del SARS-CoV-2 [ 25 , 26 ].Este estudio tuvo como objetivo evaluar la usabilidad y el rendimiento clínico en el campo de la autoprueba de antígeno COVID-19 Ag + de Ag-RDST BIOSYNEX (Biosynex Swiss SA, Freiburg, Suiza; referencia 859271) para las pruebas antigénicas de COVID-19 de NMT recolectado por ellos mismos. secreciones en adultos que viven en la región de París durante la tercera ola de la epidemia de COVID-19 en Francia. Por primera vez que sepamos, la usabilidad de este novedoso Ag-RDST se evaluó de acuerdo con un enfoque sistemático basado en nuestra experiencia previa en la evaluación de la autoprueba del VIH y el SARS-CoV-2 utilizando muestras de sangre capilar [ 27 , 28 , 29 , 30 ].

Diagnóstico 11 02217 g002 550

Comparativa de los test disponibles para coronavirus

Molecular (prueba de PCR)AntígenoAnticuerpo (Inmunocromatografía o test rápido y ELISA /CLIA)
Tipo de muestraNasofaríngeo, nasal o garganta.Nasofaríngeo o nasal.Sangre capilar para inmunocromatografía y suero o plasma para ELISA/CLIA.
Resultado que muestraInfección activa (detecta la presencia de genoma del virus).Infección activa (detecta la presencia de proteínas del virus).Infección pasada o en fases finales (presencia de anticuerpos IgM e IgG frente al virus).
Situaciones en las que se recomienda su usoPatrón de referencia para el diagnóstico de pacientes con síntomas o contacto estrecho en los primeros 15 días desde el inicio de síntomas o contacto (desde unos días antes de la aparición de los síntomas hasta el final de la segunda semana).Pacientes con síntomas o contacto estrecho durante los 5 primeros días desde el inicio de síntomas o contacto y alta carga viral, si no se puede realizar una PCR, o se necesitan resultados rápidos para el manejo clínico.IgM (6-20 días) IgG (a partir del día 15) desde el inicio de síntomas o contacto. Estudios de seroprevalencia (población que ha estado en contacto con el virus); Evaluación clínica de personas con enfermedad tardía y de manera conjunta con PCR; Sospecha de síndrome postinfeccioso.
Sensibilidad (en situaciones en las que se recomienda su uso)AltaModeradaModerada (Inmunocromatografía) y Alta (ELISA/CLIA)
Especificidad (en situaciones en las que se recomienda su uso)AltaAltaAlta (aunque menor en inmunocromatografía)
Situaciones en las que se recomienda su uso y puede dar un resultado falso positivoDetección de restos de genoma viral, no infeccioso.Reacción cruzada con otros virus.
Situaciones en las que se recomienda su uso y puede dar un resultado falso negativoEscasa eliminación del virus (estadío clínico, gravedad).Escasa eliminación del virus (estadío clínico, gravedad). Si hay sospecha de infección, confirmar con PCR.Fase precoz de la infección.

Tabla: Blanca Lumbreras (UMH) y Salvador Peiró (Fisabio) Descargar los datos

Población de estudio

Se evaluó la elegibilidad de un total de 116 personas, pero se excluyó a 10 porque eran menores de 18 años (n = 4) y no daban su consentimiento ( n = 6) ( Figura 1 ). Finalmente, 106 se inscribieron con éxito en todos los subestudios de viabilidad y evaluación del desempeño clínico.Las características demográficas y el historial médico de los participantes del estudio se muestran en la Tabla 1 . En total, 68 (64,2%) eran mujeres. La mediana de edad fue de 40 años y la mayoría de los participantes tenían entre 21 y 59 años. La mayoría (83,9%) de los participantes poseía al menos un nivel universitario o de educación superior. La mayoría (87,7%) de ellos no poseía experiencia previa en la autoevaluación de enfermedades distintas de COVID-19.3.1. Las principales razones para realizar las pruebas fueron los viajes en avión ( n = 41; 38,7%), la exposición de un caso por contacto de un individuo infectado con SARS-CoV-2 ( n = 10; 9,4%), sospecha de COVID-19 ( n = 30; 28,3%) ), evaluación preoperatoria ( n = 18; 17,0%) y control de la infección por SARS-CoV-2 en los 30 días anteriores (n = 7; 6,6%). En el momento de la prueba, la mayoría (71,7%) de los participantes no habían informado síntomas de COVID-19 en el último mes, incluidos todos los casos de contacto de personas infectadas con SARS-CoV-2. Alrededor de un tercio de los participantes informaron al menos un síntoma compatible con COVID-19. Entre los pacientes sintomáticos, el tiempo medio de duración de los síntomas antes de la toma de muestras fue de 4 días (rango, 0 a 7 días).

 Discusión

En este documento informamos sobre nuestra experiencia reciente durante el tercer período pico de la epidemia de COVID-19 en Francia de la usabilidad y el rendimiento clínico en el campo de un nuevo test de antígenos rápidos y autoadministrados Ag-RDST para las pruebas antigénicas de COVID-19 de las secreciones de NMT recolectadas por ellos mismos en voluntarios adultos que viven en la región de París. La mayoría de los participantes pudo comprender correctamente las instrucciones de uso de la autoevaluación, obtener un resultado fiable e interpretar los resultados finales de la prueba. Aproximadamente uno de cada ocho (# 15%) participantes necesitó ayuda verbal, y solo el 3,8% de los resultados de las pruebas se malinterpretaron. Tomados en conjunto, nuestro estudio demuestra la viabilidad y precisión de la autocomprobación de COVID-19 a partir de muestras de NMT recopiladas por ellos mismos en una población adulta no seleccionada en un entorno supervisado.

4.1. Evaluación de viabilidad

La usabilidad global del BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag + fue evaluada mediante cuatro subestudios sucesivos que permiten un buen análisis de todos los pasos de la realización de la prueba, desde la comprensión de las instrucciones de uso con la identificación de la prueba. componentes, hasta la realización del Ag-RDST y la interpretación final de los resultados. El subestudio de satisfacción también es fundamental para evaluar la aceptabilidad de la autocomprobación, que necesariamente deberá repetirse en un contexto epidémico.El subestudio 1 evaluó si todos los participantes podían leer y comprender las instrucciones de uso. Nuestros hallazgos mostraron que el 94,4% de los participantes respondieron correctamente las 11 preguntas, lo que indica una comprensión generalmente correcta de los mensajes clave entregados por las instrucciones de uso de BIOSYNEX Antigen Self-Test COVID-19 Ag +, con una tasa general de buenas respuestas de 96,8 %. Estos resultados satisfactorios pueden explicarse en parte por un nivel de educación suficiente de la mayoría de los participantes del estudio. De hecho, la experiencia previa con el autodiagnóstico del VIH ha demostrado que un nivel de educación insuficiente es un gran desafío para comprender las instrucciones de uso [ 22 , 40]. Aunque las revisiones sistemáticas y el metanálisis han demostrado que el autodiagnóstico del VIH puede ser realizado con éxito por usuarios no capacitados sin ayuda [ 22 ], nuestras observaciones subrayan la necesidad de complementar las instrucciones tradicionales en papel con otras herramientas educativas, como un video corto, que fue preferido por el 28,3% de los participantes del estudio para una mejor comprensión de las instrucciones de uso. Estos hallazgos recuerdan las recomendaciones anteriores de la OMS para la autoevaluación del VIH, de que todos los autoevaluadores deben tener la opción de acceder a la asistencia por teléfono, Internet o instrucciones adicionales como videos, animaciones o diagramas [ 41]. Debe enfatizarse la dificultad de explicar que el hisopo debe tocar la parte inferior de la pared interna de la fosa nasal para una correcta toma de muestras de NMT. Esta dificultad, encontrada en el 5,6% de los participantes, podría ser la causa de resultados falsos negativos.En el subestudio 2, todos los participantes del estudio llevaron a cabo el COVID-19 Ag-RDST y lograron obtener un resultado de prueba válido con un índice de usabilidad general estimado en 99,1%. El tiempo de realización de la prueba fue especialmente corto (8,1 min). Alguna dificultad en la correcta introducción del hisopo nasal en ambas fosas nasales y la necesidad de girar el hisopo 6 veces en el tubo de diluyente fueron las principales preocupaciones reportadas encontradas y fueron la razón más común para la ayuda oral. Todos los participantes que utilizaron las instrucciones en video realizaron la autoprueba fácilmente. Estas características subrayan la importancia de las instrucciones en video, cuando están disponibles. El uso de una línea directa también podría proporcionar asistencia remota directa.La capacidad de leer e interpretar correctamente los resultados de la autoevaluación se considera un paso delicado en la autoevaluación [ 42 ]. Esto se refiere no solo a la capacidad visual relacionada con una buena agudeza visual al leer e interpretar los resultados, sino también a la intensidad de las bandas a leer en la tira. En nuestra serie, la tasa (96,2%) de interpretación correcta de los resultados de COVID-19 Ag-RDST fue alta, como suele observarse, por ejemplo, con la autoprueba del VIH con un casete similar [ 28 , 29 , 30]. En un caso, los resultados de la prueba malinterpretados se referían a una banda positiva débil, leída como negativa. Esta dificultad para leer algunas bandas positivas débiles e interpretar definitivamente los resultados de la prueba puede ocurrir tanto en usuarios no profesionales como en usuarios capacitados en pruebas profesionales [ 43 ]. La lectura errónea de una tira débilmente positiva es obviamente restrictiva porque el sujeto cree falsamente que es negativo. Sin embargo, las instrucciones de uso establecen claramente que una prueba negativa no significa que el Ag-RDST no sea contagioso. La lectura errónea de pruebas no válidas interpretadas como positivas debe, en principio, corregirse mediante más pruebas moleculares de COVID-19, que deben ser sistemáticas en caso de positividad, como se indica en las instrucciones de uso.Las respuestas postest al cuestionario de satisfacción sobre las instrucciones de uso (subestudio 1), la realización del autodiagnóstico (subestudio 2) y la interpretación de los resultados (subestudio 3), mostraron que la gran La mayoría de los pasos de autoprueba de COVID-19 fueron considerados fáciles o muy fáciles por la mayoría de los participantes, como se informó anteriormente para la autoprueba de VIH utilizando un casete de prueba rápida similar [ 28 , 30 ]. Se agradeció especialmente ver un video antes de la prueba. La voluntad de repetir el uso del estudio Ag-RDST cuando sea necesario es importante para un uso generalizado, porque el Ag-RDT para la detección del SARS-CoV-2 debe repetirse para identificar individuos infecciosos, o para uso personal privado para que se convierta en una rutina. .En conjunto, nuestras observaciones destacan en adultos la usabilidad de la autoprueba de antígeno BIOSYNEX COVID-19 Ag + utilizando el auto muestreo indoloro de NMT como un enfoque novedoso para evaluar la infección por SARS-CoV-2 mediante el uso de la prueba Ag-RDT y la autointerpretación. de los resultados en un entorno supervisado. La viabilidad de la autocolección de hisopos nasales en la comunidad se enfatizó anteriormente para el diagnóstico de infección por virus respiratorios, como la influenza A y B y otros virus respiratorios comunes, incluidos los coronavirus comunes [ 44 , 45 ], y estos hisopos parecen ser ambos fácil de realizar [ 42 , 43 , 44 , 46 , 47 , 48 ] y bien aceptado [ 4648 ]. La autocolección de secreciones nasales para virus respiratorios ofrece beneficios potenciales significativos al reducir la necesidad de equipo de protección personal, limitar la exposición de los pacientes y el personal a infecciones, aumentar la comodidad y el acceso para los pacientes y la puntualidad de la recepción de la muestra [ 45 , 48 , 49 ] . En la presente serie, el manejo de la prueba en sí no supuso ningún problema particular, como se demostró anteriormente para otras autopruebas con casetes similares [ 28 , 29 , 30 , 50]. El auto muestreo de NMT fue aceptable y alcanzable en una variedad de niveles de educación, y la mayoría de los participantes prefirieron este método sobre la recolección de atención médica, probablemente debido a la capacidad de los pacientes para controlar el nivel de comodidad de la recolección nasal mejor que un capacitado. recolector puede, como se ha informado anteriormente para otros virus respiratorios [ 46 , 47 , 48 ]. Finalmente, la interpretación de las dos bandas en la tira del estudio Ag-RDST fue en general correcta, como se mostró anteriormente para las pruebas de diagnóstico rápido de forma comparable en usuarios legos de la población adulta general [ 28 , 29 ].

4.2. Rendimiento analítico de usuarios legos de la autoprueba de antígeno BIOSYNEX COVID-19 Ag +

El rendimiento analítico del estudio Ag-RDST se evaluó por referencia a rtRT-PCR multiplex para la detección de ARN del SARS-CoV-2 como estándar de oro en un entorno comunitario de la vida real. En esta evaluación, la sensibilidad de la autoprueba de antígeno BIOSYNEX COVID-19 Ag + fue menor entre las muestras de personas asintomáticas (83,3%) que entre las muestras de personas sintomáticas (93,8%). La especificidad (> 99,0%) fue alta en muestras de grupos asintomáticos y sintomáticos. La prevalencia de resultados positivos de la prueba de SARS-CoV-2 rtRT-PCR en esta población fue relativamente alta (20,7% en general; 7,9% para participantes asintomáticos y 53,3% para participantes sintomáticos). La alta carga viral de SARS-CoV-2 en las vías respiratorias superiores e inferiores, incluidos los sitios nasales [ 41 , 47 , 4851 ] y las técnicas moleculares sensibles pueden explicar la sensibilidad equivalente de la autocolección nasal a las muestras recolectadas para el cuidado de la salud en pacientes con COVID-19.El estudio Ag-RDST cumplió con las recomendaciones actuales de la OMS para un cribado Ag-RTD que indica que, como mínimo, las Ag-RDT deberían identificar correctamente más casos de los que perderían (sensibilidad ≥80%) y tendrían una especificidad muy alta ( ≥97-100%) [ 52 ]. Además, los rendimientos analíticos deben ser de un orden comparable, ya que los participantes en nuestro estudio de Ag-RDT se informaron previamente para algunos Ag-RDT en formato de inmunoensayo de flujo lateral [ 9 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61], mientras que varios estudios han informado niveles de sensibilidad mucho más bajos que contrastan con una especificidad siempre alta [ 6 , 62 , 63 , 64 , 65 ]. Además, la autoprueba de antígeno COVID-19 Ag + de Ag-RDST BIOSYNEX cumplió con las recomendaciones actuales de la Haute Autorité de Santé (Saint-Denis, Francia) para un cribado de Ag-RTD, indicando que, como mínimo, las Ag-RDT necesitan identificar correctamente más casos de los que se perderían en pacientes sintomáticos (sensibilidad ≥80%) así como en individuos asintomáticos (sensibilidad ≥50%) y deben tener una especificidad muy alta (≥99%) [ 66 ].Nuestros resultados muestran claramente que los rendimientos analíticos del estudio Ag-RDST fueron mejores en el caso de una carga viral alta, es decir, en el caso de una excreción viral significativa, especialmente en individuos sintomáticos. Estas observaciones confirman el interés diferencial de Ag-RDT para la detección de antígenos del SARS-CoV-2 en función del nivel de carga viral de la muestra analizada, subrayado por varios autores [ 67 , 68 , 69 ] e internacionales [ 52 ] y recomendaciones nacionales [ 66 , 70 ]. Como se indica para Ag-RDT [ 52 , 66 , 70], Los Ag-RDST se pueden utilizar en el mejor de los casos para detectar individuos sintomáticos infectados con SARS-CoV-2 que padecen síntomas similares al COVID-19 con cargas virales elevadas, por lo que son individuos altamente contagiosos.Estudios previos hasta la fecha han analizado el rendimiento de muestras auto-recolectadas supervisadas y no observadas para la detección molecular del SARS-CoV-2 [ 45 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 ]. Por lo tanto, Tu y sus colegas compararon la detección del SARS-CoV-2 utilizando una variedad de tipos de hisopos recolectados por ellos mismos (bajo observación de un profesional de la salud) por 530 pacientes ambulatorios infantiles y adultos sintomáticos (o sus padres o tutores), con hisopos nasofaríngeos recolectados por el personal de atención médica. profesionales como el patrón oro de comparación [ 72]. De los hisopos nasofaríngeos recogidos por el profesional sanitario, 51 (9,6%) fueron positivos. Las muestras autorecogidas de cornete medio mostraron una alta sensibilidad del 96,2% (87,0% a 100%) [ 72 ]. McCulloch et al. Han demostrado que la recogida de torundas nasales medias en el hogar sin supervisión era comparable a la recogida de torundas nasofaríngeas recogidas por el médico para la detección molecular del SARS-CoV-2 en pacientes sintomáticos, en particular en aquellos con cargas virales más elevadas [ 71 ]. El alto rendimiento analítico de las muestras recolectadas por ellos mismos, incluidas las muestras de NMT, para la detección molecular de virus respiratorios comunes se informó de manera similar [ 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 78]. Un metanálisis de nueve estudios que compararon el auto muestreo y el muestreo de los trabajadores de la salud para las pruebas de influenza informó una sensibilidad combinada del 87% y una especificidad del 99% para la auto recopilación [ 79 ].Por último, se evaluó el rendimiento de las muestras autocolectadas supervisadas para la detección de SARS-CoV-2 utilizando un Ag-RDT de SARS-CoV-2 incluido en la lista de la OMS en voluntarios adultos en el hospital Charité, Universitätsmedizin Berlin, Alemania [ 12 , 13 , 14 , 15 ]. Por lo tanto, el muestreo nasal (incluido el auto muestreo) evaluado frente al muestreo nasofaríngeo condujo a un rendimiento comparable con el SARS-CoV-2 Ag-RDT [ 12 , 13 , 15 ]. Klein y sus colegas ampliaron estos estudios evaluando el rendimiento clínico de un hisopo NMT supervisado y recolectado por ellos mismos y un hisopo nasofaríngeo recolectado por un profesional, utilizando Panbio ™ Ag-RDT (distribuido por Abbott) en referencia a pruebas moleculares [ 14]. Los participantes pudieron realizar de forma fiable el automuestreo de NMT. Se diagnosticó una infección por SARS-CoV-2 mediante rtRT-PCR en 45 de 290 participantes (15,5%). Al comparar el NMT y el muestreo nasofaríngeo, el porcentaje de concordancia positiva del Ag-RDT fue del 88,1% (IC del 95%: 75,0-94,8%). La sensibilidad de Panbio ™ Ag-RDT estuvo entre 84,4% y 88,9%. La especificidad fue> 99,0% para NMT y muestreo nasofaríngeo. La sensibilidad de Panbio ™ Ag-RDT en participantes con alta carga viral (> 7 log10 copias de ARN del SARS-CoV-2 / mL) fue del 96,3% (IC del 95%: 81,7–99,8%) tanto para el NMT como para el muestreo nasofaríngeo. El automuestreo de NMT supervisado arrojó resultados comparables al muestreo de NP. En general, nuestros hallazgos y el estudio de Klein demuestran que el automuestreo de NMT conduce a resultados comparables al muestreo nasofaríngeo cuando se usa un Ag-RDT conveniente.13 ]. En el mismo entorno, Nikolai y sus colegas demostraron además que el muestreo nasal anterior profesional y NMT tenían una precisión equivalente para un SARS-CoV-2 Ag-RDT en adultos sintomáticos ambulatorios, pero no evaluaron el auto muestreo nasal anterior para Ag-RDST [ 13 ]. Curiosamente, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Atlanta, GA, EE. UU.) Han agregado recientemente tanto el auto muestreo para el análisis en un laboratorio de referencia como el auto muestreo domiciliario de NMT como una alternativa aceptable al muestreo nasofaríngeo profesional en su guía para el SARS -Prueba de CoV-2 [ 11]. Autopruebas directas de COVID-19 y pruebas caseras que han recibido el estado de Autorización de uso de emergencia (EUA) de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y están en el mercado, e incluso están disponibles en farmacias comunes en los EE. UU. La FDA también ha autorizado las autopruebas basadas en fluidos orales en virtud de una EUA, aunque se justifican más estudios clínicos sobre la sensibilidad de la saliva como material de muestra para la autoprueba de COVID-19.Otras tecnologías en desarrollo podrían utilizarse como autoprueba. Por ejemplo, la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP) es un método de amplificación de ADN que permite la detección rápida y sensible de un gen específico. LAMP combinado con transcripción inversa (RT-LAMP) se ha utilizado con éxito para la detección de varios virus de ARN respiratorios, incluido el SARS-CoV-2 [ 80 ]. Recientemente, se ha desarrollado un dispositivo basado en papel de bajo costo y facilidad de uso para la detección sin extracción de SARS-CoV-2 en saliva completa usando RT-LAMP con una respuesta colorimétrica visible para el ojo humano, que podría usarse como una autocomprobación o un diagnóstico en el hogar debido a su simplicidad [ 81 ].

Conclusiones

Ag-RDST se puede utilizar para detectar individuos sintomáticos infectados con SARS-CoV-2 que padecen síntomas similares al COVID-19 con cargas virales elevadas y tiene el potencial de determinar individuos altamente contagiosos [ 52 , 66 , 70 ]. 

La detección a gran escala de poblaciones con infección activa por SARS-CoV-2 es una posible forma de romper las cadenas de transmisión para limitar la pandemia actual y desconfinar las sociedades. Si bien el cribado poblacional repetido de individuos asintomáticos se puede utilizar para limitar la propagación del SARS-CoV-2, la velocidad de notificación es mucho más importante que la sensibilidad, porque los resultados relacionados con el cribado de individuos infectados y asintomáticos siempre deben conocerse rápidamente [ 18]. 

Por lo tanto, a pesar de una menor sensibilidad para detectar infecciones, Ag-RDST para la detección del antígeno del SARS-CoV-2 puede ser una herramienta importante para el cribado debido a su rápido tiempo de respuesta y menores costos [ 67 , 68 ]. La rápida realización de Ag-RDST puede ayudar a limitar la transmisión del SARS-CoV-2 al identificar más rápidamente a las personas infecciosas a aislar, especialmente cuando se utiliza en el contexto de estrategias de pruebas en serie.La necesidad de servicios de salud ha crecido en todo el mundo durante la pandemia de COVID-19. Se requieren formas innovadoras de abordar esta crisis. La recolección automática de hisopos nasales para las pruebas antigénicas del SARS-CoV-2 ofrece una alternativa aceptable y confiable a las muestras recolectadas por los trabajadores de la salud. Por lo tanto, la recolección de hisopos asociados con Ag-RDST presenta varias ventajas, que son aún más importantes en un momento de crisis de salud global, incluida la accesibilidad fuera del sistema de atención médica, minimizando el uso de equipos de protección personal, limitando la exposición de los pacientes y el personal a infección y proporcionar una experiencia más cómoda para el paciente. La autocolección para pacientes infectados con SARS-CoV-2 o COVID-19 es bien aceptada, segura y escalable en el entorno pandémico.16 ]. 

Las altas sensibilidades de Ag-RDST, especialmente en pacientes sintomáticos, alivian las preocupaciones sobre el aumento de falsos negativos en este contexto. A medida que las sociedades se reabren, la expansión de las pruebas se vuelve fundamental para prevenir un resurgimiento global de COVID-19. 

El auto muestreo nasal con Ag-RDST tiene el potencial de desempeñar un papel fundamental en el aumento del acceso a las pruebas en la población en general.

Actualización del informe del GTM sobre pruebas de diagnóstico de COVID-19

Actualmente las pruebas diagnósticas que existen se basan en la detección de:
1.- Material génico del virus
2.- Antígenos virales
3.- Anticuerpos generados frente al virus
Las técnicas PCR y las de detección de material génico y antígenos virales,
respectivamente, están muy bien establecidas, presentan una gran especificidad
y sensibilidad, y permiten saber si hay presencia de estos elementos del virus en
un momento concreto, aunque no indican en qué momento de la infección nos
hallamos. Por otro lado, la generación de anticuerpos por parte del sistema
inmunitario es una respuesta conocida que sigue una secuencia temporal y
ayuda a identificar el momento del proceso infeccioso en que se encuentra el
paciente. También, permite la identificación de individuos que han sido huésped
del virus, inclusive cuando estos han sido asintomáticos durante la infección.

1.- DETECCIÓN DEL MATERIAL GÉNICO DEL VIRUS POR TÉCNICAS
MOLECULARES
1.1 PCR
La técnica de referencia para detectar la presencia del material génico específico del
virus SARS-CoV-2 es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La muestra
utilizada suele ser un exudado nasofaríngeo aunque también puede utilizarse saliva,
esputo, aspirado traqueal o lavado broncoalveolar.
Actualmente, la PCR es la técnica de diagnóstico más sensible y específica
de la que se dispone en esta pandemia
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32570045/). La PCR detecta específicamente
secuencias específicas del ARN del SARS-CoV-2, tanto genómico como en
estado replicativo, desde la fase asintomática de la incubación hasta varias
semanas después de la resolución del cuadro clínico.
A pesar de su elevada sensibilidad, se han descrito porcentajes variables de
falsos negativos debidos a factores asociados con la obtención y procesamiento
de la muestra y con la dinámica de la carga viral. En cuanto a esta última,
sabemos que es máxima dentro de los primeros 7 días de la infección,
aunque algunas personas infectadas pueden retener material génico del virus
hasta pasadas semanas e incluso meses, especialmente en pacientes que no
resuelven el cuadro clínico. Por el contrario, la positividad que se detecta tras la
resolución del cuadro clínico, especialmente en pacientes que desarrollan
anticuerpos IgG neutralizantes frente al virus, se suele asociar a una infectividad
mínima o nula.
El porcentaje variable de falsos negativos se considera que es mayor en los
primeros 5 días después de la infección (hasta de un 67%), y mínimo en el día 8
(21%), por lo que sería aconsejable que las pruebas PCR se realizaran 1–3 días
después de la aparición de los síntomas para así minimizar los falsos negativos.
Además, en pacientes asintomáticos, deberían tenerse en cuenta los ciclos de PCR
a los cuales se considera que la muestra es infectiva. Las PCR positivas a ciclos
(Ct) mayores de 35 tras un periodo de sintomatología leve o pasados los días
preceptivos de cuarentena de incubación del virus, deberían de ser considerados
despreciables en cuanto al significado clínico y los pacientes como no
infecciosos.
La dificultad de la interpretación de los resultados en algunos casos, junto con la
complejidad de la obtención de la muestra, la laboriosidad de la técnica en sí, y
la necesidad de llevarla a cabo en laboratorios especializados por técnicos
expertos, son algunas de las limitaciones de la técnica PCR.
3
Existe una RT-PCR automatizada, muy rápida (30 minutos) y en funcionamiento
como Point of Care (POC) (instrumento portátil), que utiliza el sistema Xpert Xpress
(cepheid.com). Viene en un formato que no precisa de instalaciones especializadas
ni de técnicos expertos. Está diseñada principalmente para situaciones de
emergencia y necesidad de diagnóstico urgente y además se podría combinar con la
detección de otros virus respiratorios (para filtrar falsos positivos). Con su uso se
podría evitar la saturación de los servicios de urgencias. Así, se ha anunciado la
combinación en un solo test de SARS-CoV-2, gripe A y B y virus respiratorio sincitial
(Xpert Xpress SARS-CoV-2/Flu/RSV). Este equipamiento es muy específico, pero
está disponible en la mayoría de los laboratorios de Microbiología para pruebas
urgentes de detección de otros virus y ya se está empleando para SARS-CoV-2.
1.2 AMPLIFICACIÓN ISOTÉRMICA
La amplificación isotérmica está basada también en técnicas moleculares y, en
comparación con la PCR, requiere de una temperatura constante para la reacción de
amplificación e identificación de un fragmento del material génico del virus. Existen
numerosas variantes de esta técnica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32093592/).
Este test es más rápido que la PCR (de 5 a 30 minutos). Se trata de una técnica
muy sensible que puede tener, por tanto, las mismas dificultades de interpretación
que se han comentado anteriormente para la PCR.
Hay al menos cinco compañías que comercializan esta tecnología en forma de
técnicas de Point of Care (instrumento portátil) que incluyen hisopo y kit de extracción
y no precisan de técnicos expertos para su realización e interpretación. Una de estas
técnicas es la empleada por el modelo comercial ID now de Abbott, que es uno de
los sistemas de diagnóstico basados en esta técnica más extendidos en USA.
(https://www.globalpointofcare.abbott/es/product-details/id-now.html)
La amplificación isotérmica basada en bucle o LAMP (del inglés, Loop-mediated
isothermal amplification) es una técnica específica de amplificación isotérmica casi
tan sensible como la PCR. El pasado 17 de noviembre, la FDA aprobó el primer
autotest para uso domiciliario denominado Lucira basado en esta técnica
(https://www.lucirahealth.com/), aunque todavía no está disponible comercialmente y
se necesitará prescripción médica para su uso.
1.3 CRISPR
Este tipo de test, basado en el sistema CRISPR, detecta el material génico del
virus mediante la hibridación de una sonda a una región concreta del material
genético del virus. Esto permite, a su vez, la unión de una enzima Cas al ADN,
que da como resultado la activación de una sonda que emite fluorescencia tras
el procesamiento. Al depender de una actividad enzimática, la señal es
4
amplificable y acumulable, lo que permite una detección muy sensible del
material génico del virus sin necesidad de su procesamiento.
El test CRISPR requiere, al igual que las amplificaciones isotérmicas, de una
mínima manipulación y se espera que pueda llegar a ser un test de
autodiagnóstico en fechas no muy lejanas. Al igual que las anteriores, su alta
sensibilidad puede plantear problemas diagnósticos cuando detecten positivos
en personas que ya no secretan virus infectivos.
Actualmente hay tan solo un kit aprobado que emplea esta tecnología. (Se incluye
dentro de un listado de test aprobados; https://www.360dx.com/coronavirus-testtracker-launched-covid-19-tests)
 Sherlock Biosciences. Sherlock CRISPR SARS-CoV-2 kit (EUA
5/6/2020)
EUA: Emergency Use Authorization
1.4 PCR Digital
Para solventar el problema de la sensibilidad cuando las cargas virales son bajas,
diversas compañías están comercializando una tecnología PCR de alta sensibilidad
denominada PCR digital (dPCR), basada en una técnica muy sofisticada que emplea
microfluídica y análisis a nivel de gota. Empresas como Gnomegen LLC,
PreciGenome LLC y Bio-Rad la comercializan.
1.5 SECUENCIACIÓN DEL VIRUS
Otra opción diagnóstica es la secuenciación directa del virus. Esta técnica requiere
de equipamiento más sofisticado y se emplea fundamentalmente para identificar
mutaciones en la secuencia del SARS-CoV-2. Tiene interés para el estudio de
posibles casos de reinfecciones así como de la evolución de las cepas y su posible
implicación en el desarrollo de la pandemia. Así, puede detectar mutaciones con
repercusión clínica en términos de patogenicidad, evasión frente a los tratamientos
basados en fármacos antivirales y/o anticuerpos neutralizantes o la inmunidad
neutralizante completa frente al virus que se espera de las vacunas. Esta técnica de
secuenciación es la que ha permitido la rápida identificación de las mutaciones
detectadas en UK y en Sudáfrica, que tienen mayor capacidad de infección, pero de
similar virulencia.
(Ver Tablas 1A y 1B)
5
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS TÉCNICAS MOLECULARES
Ventajas:
En general, la prueba de RT-PCR es el pilar del diagnóstico de COVID-19, debido
a su sensibilidad, especificidad y viabilidad en comparación con el cultivo viral. Para
su interpretación es necesario considerar el momento de la prueba de PCR en
relación con los síntomas, el límite de detección del ensayo y el tipo de muestra.
Las próximas mejoras en la RT-PCR están dirigidas a una mayor facilidad de
procesamiento, ahorro de materiales y tiempos de entrega de resultados más rápidos.
Permite el uso de pools de ARN: se ha demostrado que la sensibilidad clínica se
mantiene con pools de hasta 8 pacientes. Esta aproximación es útil en situaciones de
falta de reactivos y/o número de muestras elevado, con el fin de reducir costes y
acelerar los procesos de cribado, especialmente en momentos de baja incidencia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7308776/
Inconvenientes:

  • Toma de muestra: la toma de muestra nasofaríngea con un hisopo es la
    recomendada y se puede combinar con la orofaríngea, para aumentar la sensibilidad.
    Esta toma de muestra es molesta para los pacientes, por lo que actualmente, se han
    desarrollado una prueba para la detección en saliva. En un estudio prospectivo, la
    muestra de saliva se asoció con una sensibilidad similar a la del hisopo nasofaríngeo
    en la detección del ARN del SARS-CoV-2.
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32857487/.
  • Temperatura de mantenimiento de la muestra: refrigerada a 4oC si se procesa antes
    de 72 horas; congelada a -70oC o temperaturas más bajas si se necesita mantener
    durante más tiempo.
  • Extracción de ARN viral: Este paso es un factor limitante porque cada contenedor de
    hisopo se debe inactivar (65oC, 30 minutos o con solución inactivadora), manipulando
    en campana de bioseguridad, y de forma individualizada.
    2.- DETECCIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES DE CORONAVIRUS SARS-COV-2
    (PRUEBAS DE ANTÍGENO).
    Estos test se basan en la captura de antígenos específicos del virus mediante
    sus anticuerpos específicos. Los antígenos del SARS-CoV-2 son los antígenos
    N, S y el dominio RBD, siendo el antígeno N el más abundante en el virus). La técnica
    empleada para el test de antígeno suele ser la inmunocromatografía (lateral flow).
    Se trata de tiras reactivas donde se adsorben los anticuerpos específicos frente a los
    antígenos. Se han comercializado diversos kits para la detección de antígenos del
    SARS-CoV-2, la mayoría de ellos como test rápidos (resultados en 15-20 minutos)
    6
    Es importante destacar que estos test solo proporcionan una respuesta si/no a la
    presencia de la infección y no permiten conocer cuál es el contenido de la carga viral
    en una muestra.
    Además de la inmunocromatografía, existen test diagnósticos para detección de
    antígenos basados en otras tecnologías como inmunofluorescencia y biosensores
    electroquímicos y ópticos, y algunos de ellos requieren equipos específicos para su
    medición.
    La mayoría de los test se han desarrollado para muestras nasales y orofaríngeas,
    pero recientemente han aparecido otros que pueden emplear saliva.
    La Comisión Europea (CE) ha adoptado una recomendación sobre el uso de los test
    rápidos de antígenos, con una guía con fecha 18 de noviembre de 2020 en la que
    indica que los test de antígeno deben estar provistos del marcado CE y presentar al
    menos un 80% de sensibilidad y un 97% de especificidad.
    (Ver Tabla 2)
    Su sensibilidad se incrementa si se realiza en los 5 primeros días desde el inicio
    de los síntomas o dentro de 7 días tras una exposición confirmada con un caso
    COVID-19, ya que deben ser muestras con alta carga viral para que el test de
    antígeno sea capaz de detectarla. Hay pocos datos en personas asintomáticas ya
    que las empresas que han desarrollado estos test no las incluyen como población
    diana (Figura 1).
    Estos test deberían usarse para el diagnóstico rápido de la infección, particularmente
    en circunstancias de transmisión comunitaria alta. Hay que tener en cuenta que
    actualmente hay numerosos test de antígenos en el mercado, pero no todos tienen
    la misma sensibilidad y especificidad, por lo que es necesario conseguir información
    sobre sus validaciones antes de decantarse por unos u otros.
    VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS TEST DE ANTÍGENO
    Ventajas:
  1. Los test rápidos son sencillos, no requieren equipos sofisticados ni personal
    muy cualificado, pero sí deben ser llevados a cabo por personal entrenado.
  2. Son más rápidos y baratos que la PCR
  3. Permite el aislamiento más temprano de los casos positivos.
  4. Puede permitir rápidos estudios masivos en situación de alta prevalencia y/ de
    alto riesgo (ejemplo, residencias), y repetirlos en personas con alto riesgo
    potencial.
    Inconvenientes:
  5. La mayoría de ellos tienen una sensibilidad inferior a los test RT-PCR
  6. No hay datos en personas asintomáticas
    7
  7. La ventana de positividad es más estrecha que la de RT-PCR (Figura 1)
  8. Los resultados negativos en una población con alta prevalencia de infección,
    deberían confirmarse por RT-PCR o repetir el test de antígeno.

COMPARATIVA DE LOS TEST RÁPIDOS PARA DETECCIÓN DEL VIRUS
El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se realiza típicamente utilizando RTPCR estándar, que requiere transporte de la muestra a un laboratorio especializado
así como personal, equipos y materiales especializados. Debido a esta complejidad,
existe un gran interés por las pruebas moleculares y de antígeno rápidas.
Las pruebas rápidas moleculares y de antígenos difieren de las RT-PCR estándar
en varios aspectos: facilitan el acceso a las pruebas mediante ensayos en el lugar de
atención, mejoran la eficiencia ya que reducen los pasos del proceso entre la recogida
de la muestra y los resultados y algunas también anulan la necesidad de un
laboratorio central y de equipo especializado. La muestra para las pruebas rápidas se
obtiene con un hisopo nasal, que suele ser mejor tolerado que el hisopo nasofaríngeo.
8
Las pruebas rápidas pueden contribuir en última instancia a una mejor contención del
SARS-CoV-2 mediante una detección más eficaz y el posterior aislamiento. En
consecuencia, algunos hospitales están utilizando o considerando la posibilidad de
utilizar pruebas rápidas como parte de sus algoritmos de prueba del SARS-CoV-2.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antigen-testsguidelines.html#table2
La evaluación de las pruebas de antígeno para el diagnóstico de la COVID-19
demuestran una especificidad similar a las pruebas RT-PCR estándar, pero una
sensibilidad inferior que las pruebas moleculares rápidas, que muestran una
sensibilidad similar a las pruebas RT-PCR estándar https://www.finddx.org/covid19/dx-data/.
Las pruebas rápidas de antígenos y moleculares pueden diferir en sus características
de rendimiento, por lo que es difícil extrapolar la evaluación de una prueba rápida
específica a otras. Hasta que no se disponga de datos más fiables sobre la utilización
de estas pruebas en los entornos clínicos, la RT-PCR estándar seguirá siendo
probablemente la técnica más fiable para diagnosticar la infección por el SARSCoV-2. Sin embargo, en determinados escenarios, una prueba rápida puede ser una
prueba de detección inicial razonable; entre ellos se incluyen situaciones en las que
es importante el aislamiento rápido, como en los servicios de Atención primaria y de
urgencias o casos en los que una persona sintomática ha tenido un contacto conocido
con alguien con COVID-19. Así pues, no se hacen recomendaciones a favor o en
contra del uso de pruebas rápidas (es decir, tiempo de resultado ≤ 1 hora) frente a las
pruebas estándar de ARN en individuos sintomáticos sospechosos de tener infección
por SARS-CoV-2. Varios ensayos clínicos en curso tienen como objetivo evaluar las
pruebas rápidas de COVID-19 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04460690). En
el caso del kit de prueba Lucira COVID-19 All-In-One, comentado anteriormente, es
una prueba de PCR rápida que proporciona resultados en 30 minutos.
3.- DETECCIÓN DE ANTICUERPOS FRENTE AL VIRUS
En este caso se detectan los anticuerpos o inmunoglobulinas generados frente al
virus en muestras de sangre, suero, plasma o saliva, principalmente. La sensibilidad
y especificidad de estas pruebas depende, sobre todo, de cuatro factores:

  • El isotipo de anticuerpos detectado. Las pruebas pueden detectar
    inmunoglobulinas totales, isotipos concretos (IgM, IgG e IgA) o sus
    combinaciones (Figura 1). La sensibilidad de todos ellos es baja durante los
    primeros días de infección porque su generación (seroconversión) requiere
    aproximadamente una semana. Las sensibilidades óptimas se encuentran en
    torno a las 3-4 semanas y a partir de entonces, la cinética es altamente
    variable. La IgM sería la primera en aparecer y también en decaer, aunque
    9
    hay casos descritos en los que perdura varios meses. Esta cinética puede
    complicar la interpretación de los resultados sobre todo cuando se miden
    simultáneamente dos o más isotipos.
  • El antígeno contra el que se prueban las inmunoglobulinas. Uno de los más
    habituales es el N (nucleocápside o nucleoproteína) aunque también hay
    pruebas que utilizan mezclas de varios antígenos, incluyendo el S y RBD, o
    de proteínas totales del virus.
  • El perfil inmune de cada individuo. El tiempo necesario para la
    seroconversión, la clase de anticuerpos predominantes y el hecho de que se
    mantengan o decaigan los anticuerpos, depende del estado general de salud
    e inmunidad de cada persona, del curso de la enfermedad, de las posibles
    comorbilidades y de los tratamientos recibidos.
  • El método de detección:
    o Los test de flujo lateral o inmunocromatografía se realizan en minutos
    y requieren tan solo una gota de sangre; son solo cualitativos y no
    requieren instrumental adicional.
    o El ELISA es una técnica muy sensible, habitualmente estos test son
    semi-cuantitativos y requieren del uso de equipos especializados e
    instrumental específico.
    o Los ensayos de quimioluminiscencia (CLIA) son análogos al ELISA en
    sensibilidad y requieren también de equipos especializados que
    permiten además el procesamiento masivo de muestras.
    Los ensayos basados en CLIA ofrecen más del 98% de sensibilidad dentro de
    los 11-15 días posteriores al inicio de los síntomas, mientras que en los test
    rápidos puede bajar al 53% en el caso de la IgM y al 70% en el caso de la IgG.
    Otro aspecto a considerar es que los datos de sensibilidad y especificidad se
    calculan en base al desempeño de los test en individuos con síntomas y PCR
    confirmada y no son trasladables a estudios de cribado de seroprevalencia o
    inmunización en los que hay gran número de asintomáticos.
    (Ver Tabla 3)
    CONCLUSIONES DE LOS TEST DE ANTICUERPOS
    La utilidad de los test de anticuerpos como método diagnóstico es limitada, dado
    que su sensibilidad en la primera semana tras el contagio es baja, aunque pueden
    utilizarse como apoyo al diagnóstico en los casos positivos. Sin embargo son
    esenciales para los estudios de seroprevalencia e inmunización.
    10
    Cuanto más completo sea el repertorio de clases de anticuerpos y antígenos
    testados, más fiel será el reflejo de la inmunidad humoral de cada persona.
    Sin embargo, la ausencia o bajada de los niveles de anticuerpos no puede asimilarse
    con ausencia de inmunidad, puesto que se ha podido generar memoria inmunitaria
    con linfocitos T (celular) y B (humoral), que responderán mejor frente al mismo
    patógeno en futuras exposiciones.

La autoevaluación como herramienta invaluable en la lucha contra la pandemia de COVID-19

Paraskevi Goggolidou

  • La identificación de casos de COVID-19 ha sido impulsada principalmente por pruebas de diagnóstico molecular.
  • Las pruebas de diagnóstico molecular tienen limitaciones y algunos países han empleado pruebas de detección rápida de antígenos (RADT) como una herramienta para identificar rápida y eficazmente los casos positivos en las poblaciones.
  • Nuestra encuesta realizada en Grecia y Chipre a 248 participantes mayores de 18 años identificó una fuerte preferencia por la autoprueba de saliva en el hogar.
  • Un enfoque de detección mediante el uso repetido de RADT, incluso mediante la autoevaluación, presenta claros beneficios para mantener la incidencia de COVID-19 en niveles más bajos.
  • Debería emprenderse activamente un seguimiento y una evaluación adecuados de la implementación de RADT mediante autopruebas con un enfoque en los usuarios finales.

Introducción

Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, la identificación de casos mediante pruebas ha sido un pilar fundamental de la respuesta global, con un enfoque en las pruebas moleculares mediante transcriptasa inversa-PCR (PCR) para el diagnóstico. La PCR sigue siendo el estándar de oro en todos los países, 1 y la mayoría de los países también lo emplean con fines de diagnóstico y vigilancia. A pesar de que la PCR puede proporcionar la medición de la carga viral a través del valor umbral del ciclo, los resultados todavía se informan de forma rutinaria como positivos o negativos, tratando a todos los individuos infectados de la misma manera. 2 Además, aunque la PCR es invaluable en el diagnóstico de COVID-19 y podría ser útil para rastrear la dinámica epidemiológica durante un brote, 3tiene limitaciones que incluyen el costo, la infraestructura de laboratorio que normalmente se requiere para realizar la prueba y la entrega de resultados de manera oportuna.

Se ha reconocido que las pruebas de detección rápida de antígenos (RADT), en forma de ensayos de flujo lateral, tienen un gran potencial para abordar las limitaciones de la PCR, en particular para los países de ingresos bajos y medianos. 4 Se han desarrollado como pruebas de laboratorio que requieren equipo especializado y como pruebas en el lugar de atención con fácil lectura de resultados y realización. La Organización Mundial de la Salud 5 ha publicado una guía sobre el uso de RADT y las recomienda para que las administren los profesionales de la salud, mientras que el Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC) publicó recientemente 2 informes técnicos que destacan las consideraciones sobre el uso de autoevaluaciones. con RADT tanto para personas asintomáticas como en entornos ocupacionales. 6 , 7La autoevaluación se define como el proceso mediante el cual una persona toma su propia muestra de la nariz / garganta (hisopo nasal, hisopado faríngeo, saliva o una combinación de los anteriores) y procede a realizar la prueba e interpretar los resultados por sí misma. Larremore et al 8, basándose en su modelo, han abogado por repensar las estrategias de salud pública actuales en las pruebas cambiando hacia la ampliación de las RADT, con un enfoque en garantizar el uso repetido y la frecuencia en todos los entornos y poblaciones en un esfuerzo por permitir que los países abrir sus sociedades y economías.

Desde una perspectiva de salud pública, las RADT son extremadamente útiles para identificar infecciones activas. 9 , 10 sino que también aumentan la accesibilidad de los individuos a las pruebas y gracias a la velocidad de obtención del resultado permitir la detección temprana de casos positivos, controlando además la transmisión de enfermedades. Además, la disponibilidad de RADT no solo ha mejorado la conveniencia para muchas personas que habrían tenido dificultades para llegar a un sitio de prueba, sino que también ha hecho que las pruebas sean más accesibles para aquellos que son vulnerables, se protegen, se autoaislan o esperan una cirugía hospitalaria electiva. 11Por otro lado, los RADT se basan en la voluntad y la capacidad del individuo para realizar correctamente la autocomprobación y reportar un resultado positivo, lo que lleva tanto a un subregistro como a un aumento en el número de falsos positivos y falsos negativos, según el panorama epidemiológico. 6 Por lo tanto, su mal uso podría dificultar el seguimiento de las tendencias de la enfermedad a lo largo del tiempo. Además, las muestras de autoevaluación no están disponibles para secuenciar y monitorear variantes de interés. 6

La renuencia de algunos países a probar métodos de detección y diagnóstico adicionales distintos de la PCR ha cambiado su enfoque hacia los grandes programas de vacunación. En un esfuerzo científico hercúleo, las vacunas específicas de dosis única o doble para COVID-19 (Pfizer, Astra Zeneca, Moderna, Johnson & Johnson) han recibido autorización de uso de emergencia por parte de las autoridades reguladoras y actualmente se están implementando en todo el mundo. La seguridad y los altos niveles de eficacia en la prevención de enfermedades sintomáticas demostrados en ensayos clínicos aleatorios se están documentando a partir de estudios de implementación de «eficacia» en la vida real en los EE. UU., Reino Unido e Israel. 12– 14 Los datos más recientes también han destacado el papel de las vacunas, incluidas las de Pfizer-BionTech y Moderna, en la prevención de infecciones asintomáticas en los vacunados, 12 aunque se ha informado de una disminución de la inmunidad esterilizante durante la circulación de la variante Delta. 15 A pesar de la gran promesa de reducir las hospitalizaciones y la mortalidad, existen cantidades limitadas de vacuna a nivel mundial, lo que está obstaculizando nuestros esfuerzos en la carrera por vacunar al mundo. 16 La vacilación ante las vacunas también está desafiando a los gobiernos en sus esfuerzos por lograr que las personas acepten la vacunación en un momento de mayor ansiedad y fatiga pandémica. 17– 20

En Europa, la autoevaluación se ha empleado como una herramienta complementaria en la identificación de casos y la identificación de personas que han desarrollado alguna forma de inmunidad al SARS-CoV-2, lo que permite a las personas regresar al trabajo de manera segura y obtener información sobre la evolución. de la epidemia, incluso cuando se ha alcanzado un umbral de inmunidad colectiva. 21– 24 gobiernos tanto en el Reino Unido como en Grecia han adoptado el uso de pruebas de sobretensión con RADT en un intento de abrir lentamente negocios, escuelas y tiendas minoristas y, más recientemente, para controlar los brotes locales de variantes del SARS-CoV-2, como el delta. -variante (B1.617.2) en puntos de acceso del Reino Unido. 25 El uso de RADT gratuitos para la detección del SARS-CoV-2 mediante hisopos nasofaríngeos se ofreció a todas las empresas en el Reino Unido en marzo de 2021, seguido de pruebas dos veces por semana para todas las personas asintomáticas a principios de abril de 2021. 24 De manera similar, Grecia ha introducido el uso de 2 RADT nasales gratuitos para uso semanal por personas asintomáticas en escuelas, empresas y entornos comunitarios. 26Aunque, el uso de pruebas de antígeno de flujo lateral fue autorizado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) 27 en marzo de 2020, inicialmente se requirió una receta para su uso por parte del público en general. Dos pruebas rápidas de antígenos caseras ahora se venden sin receta en los estantes de las farmacias, sin necesidad de receta médica para personas asintomáticas en los EE. UU., Lo que permite al país mitigar la cadena de transmisión y reducir la prevalencia del SARS-CoV-2. 28

A medida que más países se están moviendo hacia diferentes modos de prueba de COVID-19 al expandir sus políticas de prueba, estábamos interesados ​​en investigar la aceptabilidad y viabilidad de las autopruebas. Para ello, realizamos una encuesta transversal de residentes en Grecia y Chipre mayores de 18 años, con un enfoque en la isla de Lesbos, Grecia en el período del 16 de enero al 16 de marzo de 2021 utilizando la plataforma en línea JISC, con el fin de determinar las preferencias de los participantes sobre las pruebas COVID-19 e identificar cualquier relación entre los datos demográficos particulares y sus puntos de vista sobre las autoevaluaciones.

Métodos

Diseño del estudio y participantes

La encuesta en línea se creó en la plataforma JISC, que está diseñada para instituciones educativas y de investigación ( https://www.onlinesurveys.ac.uk/about/ ). La encuesta se distribuyó a 1000 personas a través de listas de correo electrónico y redes sociales utilizando la URL pública https://uow-survey.onlinesurveys.ac.uk/covid-19-testing-and-long-term-symptoms y estuvo abierta en el período del 16 de enero al 16 de marzo de 2021. Todas las respuestas fueron anónimas y el comité de ética FSE de la Universidad de Wolverhampton proporcionó la validación de las preguntas de la encuesta y la aprobación ética (LSEC / 202021 / PG / 52).

Las personas mayores de 18 años fueron reclutadas a través de la red de gimnasios Les Mills, Grecia y la red académica y profesional de Paraskevi Goggolidou en Grecia y Chipre. Se empleó un muestreo estratificado para garantizar una distribución adecuada por sexo y edad de la encuesta en línea. Se requirieron diez o más respuestas por grupo de edad (18-24, 35-44, 45-54, 55-64, 65+) para que se incluyera en el análisis del estudio. Se hizo hincapié en la contratación de participantes en las personas que residen permanentemente en Lesbos, Grecia, debido a su ubicación geográfica y entorno representativo. Lesbos es la tercera isla más grande de Grecia, tiene un tamaño de población manejable y es representativa de la demografía griega. También tiene un gran centro de integración de refugiados y tuvo una fuerte pendiente en el número de casos positivos de COVID-19 a fines de 2020 / principios de 2021.

La encuesta estuvo abierta a los participantes durante la duración del estudio, pero el mismo titular de la cuenta de correo electrónico no pudo volver a acceder a ella una vez completada. La encuesta en línea consistió en la hoja de información del participante y el consentimiento, seguida de una serie de preguntas que comprenden: datos demográficos individuales y la capacidad del respondedor para emplear intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento físico durante la pandemia de COVID-19; antecedentes de pruebas anteriores de COVID-19 y manifestación de la enfermedad; preferencia en el muestreo de COVID-19, la metodología de prueba y los entornos. Se proporciona un mapa de la encuesta en la Figura complementaria 1 . En todos los casos, cuando faltaban datos, se excluyeron las respuestas de este individuo en particular a todas las preguntas, de modo que solo se tuvieron en cuenta las respuestas completas.

Análisis de los datos

Como la medición de resultado utilizó datos categóricos recopilados, se utilizaron frecuencias para presentar datos descriptivos. Se realizaron pruebas de chi-cuadrado para comparar datos sociodemográficos y de actitud entre los grupos que estaban dispuestos a autoevaluarse y los que no querían / ​​no saben y para los predictores demográficos de las preferencias de las pruebas. Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar los factores que pueden predecir la voluntad de autoevaluarse. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.

Resultados

De las 1000 personas a las que se distribuyó la encuesta, 860 participantes accedieron a la encuesta en línea y se obtuvo una tasa de respuesta del 62%. Excluyendo las respuestas incompletas, se recibió un total de 248 respuestas completas. Alrededor del 60% de los que respondieron se basaron en la isla de Lesbos, Grecia, el 20% en el resto de Grecia y el 20% en Chipre. Las respuestas aceptadas fueron de distribución equilibrada por género (55% mujeres, 45% hombres) y características demográficas particulares de la región (97,6% blancos, 98% griego como lengua materna, 72% con estudios superiores, 83,1% cristianos, 62% empleados; tabla 1). Aproximadamente el 14% de los encuestados había sospechado o confirmado COVID-19 antes de participar en la encuesta y el 63% ya se había sometido a una prueba de diagnóstico de COVID-19 realizada por un profesional. Aproximadamente el 62% informó que no había podido mantener el distanciamiento social, el 59% trabajaba en espacios confinados y el 26% era un contacto cercano de un caso de Covid-19 (datos no mostrados).

Tabla 1. Resumen de la demografía de los participantes.

Tabla 1. Resumen de la demografía de los participantes.Ver versión más grande

La mayoría de los participantes (79%; n = 196) informaron estar dispuestos a autoevaluarse y los individuos restantes informaron que no (10,5%; n = 26) o no saben (10,5%; n = 26). Para fines de análisis de datos, los grupos de no saber y no saber se combinaron (21%; n = 52) en un grupo (grupo de no saber / no saber). Se realizó una prueba de chi-cuadrado de Pearson para medir si había diferencias demográficas significativas entre los grupos que querían y que no o no sabían. El análisis reveló que aquellos que están dispuestos a autoevaluarse tienen más probabilidades de ser graduados universitarios que aquellos que estaban en los grupos no sabe / no sabe (χ 2  = 15,398, gl = 1, p  <0,001). No se encontraron otras diferencias demográficas entre los grupos que quisieron y no / no saben ( Tabla 2 , resultados solo para las variables significativas).

Tabla 2. Un resumen de las diferencias significativas entre los grupos que estaban dispuestos a realizar una autoprueba de COVID-19 en casa y los que respondieron No / No sé.

Tabla 2. Un resumen de las diferencias significativas entre los grupos que estaban dispuestos a realizar una autoprueba de COVID-19 en casa y los que respondieron No / No sé.Ver versión más grande

Se realizaron modelos de regresión logística sobre variables de chi-cuadrado significativas para medir los predictores de la voluntad de autoevaluarse. Ser un graduado universitario predijo significativamente la probabilidad de estar dispuesto a autoevaluarse (razón de probabilidades [OR] = 3.455, P  <.001). La ubicación del sitio de prueba no predijo la voluntad de autocomprobarse. Cuando se les preguntó sobre la preferencia por el método de muestreo, la mayoría de los participantes indicaron que preferían una prueba de saliva (73%; n = 180), seguida de una prueba de punción digital (13%; n = 32); hisopo nasal (11%; n = 27); o frotis de garganta (7%; n = 9). La prueba de chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre graduados universitarios y no graduados en el tipo de prueba COVID-19 preferida (χ 2  = 8.95, gl = 3, P <0,03); los graduados eran más propensos a preferir la prueba de saliva y menos propensos a preferir la prueba de punción en el dedo que los no graduados ( Tabla 3 ). Además, chi-cuadrado encontró que los no griegos eran significativamente más propensos a preferir la prueba de saliva y menos propensos a preferir el hisopo nasal que los griegos (χ 2  = 9.12, gl = 3, P  <.028); no se detectaron otras diferencias significativas relacionadas con otras características de los participantes (por ejemplo, edad, sexo, idioma, empleo). Además, no se revelaron diferencias significativas entre las preferencias del método de muestreo de los individuos y su disposición a autocomprobarse o no / no sabe (χ 2  = 3.652, gl = 3, P  > .05).

Tabla 3. La prueba de chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre graduados universitarios versus no graduados y griegos versus no griegos en el tipo de prueba COVID-19 preferida.

Tabla 3. La prueba de chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre graduados universitarios versus no graduados y griegos versus no griegos en el tipo de prueba COVID-19 preferida.Ver versión más grande

En particular, la mayoría de los participantes preferiría realizar la prueba una vez a la semana (40%; n = 100), <1 de cada 5 de las personas encuestadas optaron por realizarse la prueba una vez al mes (19%; 46), mientras que alrededor de 1 de cada 3 respondió que nunca deseaba hacerse la prueba (31%; n = 76). La prueba de Chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre los 2 grupos; los que estaban dispuestos a autoevaluarse prefirieron una vez a la semana, mientras que los que informaron que no / no saben prefirieron nunca ( Tabla 2 ). Por último, más de la mitad de los participantes preferirían realizar la prueba en casa (52%; n = 129) o no tenían preferencia en el lugar de la prueba (22%; n = 54). La prueba de chi-cuadrado de Pearson encontró diferencias significativas entre los 2 grupos (χ 2  = 36,331, gl = 6, P <0,001); el grupo dispuesto prefirió hacerse la prueba en casa, mientras que el grupo no / no sabe prefirió el hogar, la clínica privada o los entornos EODY / YDY ( Tabla 2 ).

Discusión

Nuestros datos muestran una preferencia general por la autoprueba de COVID-19 de la manera menos invasiva, con una preferencia por la saliva como material biológico de elección. En las prácticas actuales de autoevaluación, generalmente se adquieren hisopos nasales. 29 La saliva debe considerarse como una muestra biológica adicional para la prueba de COVID-19, ya que aunque su sensibilidad es menor que la de la PCR con hisopo, 30 es un material clínicamente aceptable 31y su facilidad de uso permite realizar pruebas repetidas y sencillas, lo que aumenta la probabilidad de detección de casos positivos. Además, la naturaleza no invasiva de la adquisición de saliva permite la recolección de muestras en niños, personas discapacitadas, vulnerables o ansiosas y donde los recursos son escasos y, aunque tiene limitaciones, puede aumentar la aceptación de pruebas repetidas. 29

El concepto de autoevaluación era muy novedoso en el momento en que diseñamos nuestra encuesta. Aunque nuestro estudio fue de naturaleza transversal, la población de la encuesta fue limitada y se observó una sobrerrepresentación de graduados universitarios en la población de la encuesta, nuestros hallazgos nos dan una idea de la preferencia de los individuos por la autoevaluación. La encuesta se realizó en una población adulta que representa la demografía del país, siendo la única barrera para la participación el acceso a un dispositivo tecnológico. Esto se abordó con la ayuda de voluntarios locales que ayudaron a 7 participantes sin acceso en línea a completar los cuestionarios. Algunos participantes también presentaron inicialmente respuestas incompletas; donde esto era evidente, nuestros voluntarios locales los ayudaron a volver a enviar una respuesta completa.32 y, como tal, estos hallazgos solo reflejan la población principalmente griega. En el futuro, esta limitación podría abordarse diversificando los puntos desde los cuales los participantes accedieron a la encuesta, ya que esto podría haber mejorado la diversidad de la población de la muestra. Otras limitaciones del estudio incluyen el hecho de que se completó antes de que se lanzara en Grecia la autoprueba de detección asintomática; Es posible que después de la exposición repetida y la realización de pruebas nasales dos veces por semana, las preferencias de los participantes sobre la frecuencia y el método de prueba hayan cambiado. Nuestro estudio no accedió a las preferencias de las personas menores de 18 años, por lo que no se puede sacar ninguna conclusión sobre sus puntos de vista sobre la autoevaluación.

El uso de RADT de autoevaluación podría representar una parte vital para ayudar a un gobierno a levantar con cautela las restricciones para abrir su economía y sociedad. 6 , 7 , 30 También puede ser crítico durante un rápido aumento de casos, como se demostró más recientemente en la India, donde la guía del gobierno indica que una prueba casera de antígeno reactivo es un positivo definitivo. 33 Al 31 de marzo de 2021, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) había autorizado 4 pruebas para el uso de venta libre sin receta para pruebas seriadas asintomáticas para el SARS-CoV-2. 34 En Grecia, los RADT de autoevaluación se están distribuyendo a todos los ciudadanos registrados a través de farmacias desde principios de abril 35y en el Reino Unido se llevó a cabo un enfoque similar para la autocomprobación dos veces por semana. 24 El uso de un sistema en línea para informar resultados reactivos de COVID-19 en un ensayo de flujo lateral es esencial y el NHS lo ha aplicado con éxito mediante la aplicación Trace and Contact en el Reino Unido. 36 Las personas con un resultado reactivo para COVID-19 en Grecia lo informan a través de una plataforma en línea. 37 Además de las pruebas, el rastreo de contactos debe complementar la identificación de casos, ya que permite romper las cadenas de transmisión mediante la identificación rápida de conglomerados o brotes en entornos específicos, 38 e incluso si los casos positivos no informan formalmente o informan erróneamente su resultado, pueden informar a sus contactos, lo que puede tener un impacto positivo en el control de la transmisión.

Por lo tanto, aunque la autocomprobación puede mejorar la respuesta de un país contra COVID-19 incluso a medida que aumenta la cobertura de vacunación, es necesario considerar una serie de factores antes de que la autocomprobación pueda ampliarse de manera universal y confiable. En Europa, los fabricantes deben demostrar el cumplimiento de los requisitos legales aplicables de la Directiva de la UE 98/79 / EC para dispositivos médicos de diagnóstico in vitro, a fin de poder comercializar un RADT. 39 Ya se han expresado preocupaciones sobre la alta tasa de falsos negativos en RADT con sensibilidades del 72% y 58% observadas en cohortes de participantes sintomáticos y asintomáticos, respectivamente. Además, una revisión Cochrane publicada recientemente informó variaciones en las sensibilidades entre las marcas que van desde el 34% al 88% 40y otro estudio investigó RADT con características de rendimiento prometedoras, identificando Innova RADT como una de esas pruebas con excelente especificidad. 11 A medida que el mercado de kits de detección de venta libre se expande rápidamente a través de programas de autoevaluación respaldados por el gobierno, la capacidad de registrar y evaluar de manera centralizada la eficacia de diferentes pruebas de antígenos se vuelve primordial.

Para que los enfoques de autoprueba masiva tengan éxito en romper las cadenas de transmisión, los países deberán centrarse en los usuarios finales, proporcionar las pruebas de manera amplia y libre y generar confianza en el proceso. Nuestros hallazgos muestran que el 52% de los participantes prefieren hacerse la prueba en casa en comparación con otros entornos alternativos y el 31% se muestra reacio a hacerse la prueba debido al costo financiero. La autoevaluación de fácil acceso y libre disponibilidad sería una estrategia para abordar estas barreras. Para poder obtener resultados significativos, los usuarios deberán recibir instrucciones claras sobre cómo realizar las autoevaluaciones y algunos miembros clave de la comunidad deberán recibir capacitación y actuar como embajadores de las autoevaluaciones. Además, será necesario emplear un enfoque proactivo al informar un resultado, ya sea con la adopción de aplicaciones especialmente diseñadas o mediante un sitio web dedicado y de fácil acceso. En Grecia, desde que se puso en marcha la autocomprobación gratuita, se distribuyeron 42 millones de RADT a 4,6 millones de ciudadanos y se confirmaron unos 85 000 casos positivos mediante PCR.41 Los diferentes países tienen diversas prácticas sobre la validación de los resultados de las autopruebas y nuestra recomendación es que un resultado reactivo deberá ser validado por PCR, de una manera que no perjudique ni cause daño al individuo o la sociedad; El auto muestreo y la recolección casera de muestras para validación podrían ser una solución. También hay que señalar que, si bien el número de falsos positivos variará dependiendo de la prevalencia de base, 8 , 9 el éxito de este enfoque dependerá de la participación de la población que puede ser estimulado por las campañas de educación y embajadores de la comunidad, la efectiva y oportuna notificación y validación y la prestación de apoyo estatal a los casos positivos durante el período de cuarentena y aislamiento.

Conclusiones

Aunque la inmunidad inducida por vacunas es el vehículo para controlar y poner fin a la pandemia, la autoprueba de COVID-19 como parte de un enfoque de prueba integral debe priorizarse en paralelo a medida que avanzan las campañas de vacunación en todos los países. Se debe realizar un seguimiento y una evaluación adecuados de la implementación de la RADT mediante autopruebas, donde las métricas de las pruebas se comparten rápida y públicamente, como se ha hecho con la implementación de la vacunación en los países. Es importante destacar que la autoprueba con RADT debe entenderse como una estrategia de detección, en lugar de una prueba de diagnóstico, mientras que la saliva debe considerarse como un material de muestreo adicional, especialmente en casos de poblaciones jóvenes, vulnerables y de difícil acceso. Un enfoque de detección mediante el uso repetido de RADT, incluso mediante autoevaluación, presenta claros beneficios sobre lo que se considera una menor sensibilidad analítica del ensayo en comparación con las pruebas de diagnóstico molecular más costosas. Las pandemias requieren innovación y audacia en el desarrollo de políticas. Ampliar las pruebas para incluir la autoprueba puede ser fundamental para mantener la incidencia de COVID-19 en niveles más bajos, especialmente a medida que avanzamos hacia la siguiente fase de la respuesta global de COVID-19 en una era de cobertura de vacunación creciente, aunque limitada.

Destacada

Invierno de Omicron: la pandemia de COVID-19 en evolución

Carlos Del Rio. JAMA 22 de Diciembre. 2021.

Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que se asocian con una entrada celular más eficiente, evasión inmune y mayor infectividad.

Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida.

Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). 5

La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%.

Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6 

En los primeros 2 años de la pandemia de coronavirus, los casos de COVID-19, las hospitalizaciones y las muertes están aumentando en los EE. UU. y en muchos otros países. A pesar de la disponibilidad generalizada de vacunas eficaces y terapias novedosas, los sistemas de salud en muchas regiones de EE. UU. Se ven nuevamente abrumados con pacientes en gran parte no vacunados o médicamente vulnerables que llenan los departamentos de emergencia y las unidades de cuidados intensivos. Aunque la mayoría de estos casos graves se han debido a la variante Delta que ha sido dominante desde mayo de 2021, 1 la variante Omicron recientemente identificada está desplazando rápidamente a Delta como la variante más común de SARS-CoV-2. La falta de aceptación universal de la vacuna COVID-19 y la aparición de la variante Omicron del SARS-CoV-2 son factores críticos en la pandemia en curso.

Vacunas para COVID-19

Las vacunas siguen siendo la herramienta más importante para controlar COVID-19 y ayudar a pasar la pandemia a la siguiente fase. Sin embargo, en los EE. UU., La aceptación subóptima de la vacuna, al menos en parte asociada con la desinformación y la división política, sigue siendo una barrera importante. Al 20 de diciembre de 2021, se habían administrado casi 500 millones de dosis de vacunas COVID-19 en los EE. UU., Suficientes para vacunar completamente a aproximadamente el 62% de la población. 2 Además, aproximadamente el 30% de la población ha recibido una dosis de refuerzo. Las tasas de vacunación, sin embargo, varían geográficamente, con 9 estados y Puerto Rico con más del 70% de la población completamente vacunada, mientras que en 4 estados, la proporción es menos del 50%. 2

Dada la alta transmisibilidad de las variantes Delta y Omicron, el objetivo debería ser aumentar la cobertura de vacunación a más del 80% al 85% para toda la población de EE. UU. Sin embargo, es poco probable que esto suceda sin mandatos ampliamente implementados, especialmente por parte de los empleadores y las instituciones educativas. Si bien los mandatos son medios efectivos para aumentar las tasas de vacunación, el futuro de los mandatos de vacunas en los EE. UU. Está ahora en los tribunales y sigue siendo incierto. El 17 de diciembre de 2021, un panel de la corte de apelaciones en Cincinnati, Ohio, permitió que el mandato de vacunas del presidente Biden para los empleadores privados más grandes avanzara, revirtiendo una decisión anterior sobre un requisito que podría afectar a millones de trabajadores estadounidenses. 3Se espera que los mandatos de vacunas federales privados basados ​​en empleadores sean finalmente adjudicados por la Corte Suprema de los Estados Unidos. En el futuro previsible, es probable que las comunidades altamente vacunadas obtengan mejores resultados que aquellas con bajas tasas de vacunación, y que las infecciones clínicamente graves se produzcan principalmente en personas no vacunadas.

La variante Omicron

A fines de noviembre de 2021, la identificación de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en Sudáfrica y Botswana, rápidamente clasificada por la Organización Mundial de la Salud como una Variante de Preocupación, volvió a cambiar la trayectoria de la pandemia. Si bien todavía hay mucho que aprender sobre la epidemiología de Omicron, los datos disponibles sugieren que esta variante es sustancialmente más transmisible que la variante Delta y es capaz de una evasión inmune significativa (es decir, evade la protección inmune proporcionada por anticuerpos de vacunas o SARS previo). -Infección por CoV-2). Desde que se identificó inicialmente, Omicron se ha detectado en más de 90 países y 46 estados de EE. UU. Sin embargo, a diferencia de Sudáfrica y Botswana, donde se informaron muy pocos casos de COVID-19 cuando surgió Omicron, hubo un aumento continuo debido a la variante Delta en los EE. UU.

Al 20 de diciembre de 2021, en los EE. UU., Aproximadamente 70 000 personas están hospitalizadas y un promedio de 1300 muertes por día se atribuyen al COVID-19. A nivel nacional, en menos de 3 semanas, Omicron se ha convertido en la variante dominante, presente ahora en el 73% de las muestras para la semana que finaliza el 18 de diciembre de 2021. Dada la experiencia de Sudáfrica y Europa y ahora en los EE. UU., Omicron probablemente desplazará Delta como variante dominante en gran parte del mundo.

La mayoría de las hospitalizaciones y muertes actuales se producen entre personas no vacunadas; sin embargo, las llamadas infecciones progresivas se diagnostican cada vez más entre las personas que han sido completamente vacunadas e incluso entre las que han recibido dosis de refuerzo. Hasta la fecha, la mayoría de estas infecciones no han resultado en una enfermedad clínicamente grave. Si bien la vacunación no previene todas las infecciones, hasta ahora la vacunación ha brindado protección contra enfermedades graves, hospitalización y muerte. 4 El grado en que las vacunas actuales protegerán contra enfermedades graves relacionadas con la variante Omicron requerirá un seguimiento cuidadoso.

Características de la variante Omicron

Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que se asocian con una entrada celular más eficiente, evasión inmune y mayor infectividad. Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida. Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). 5La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%. Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6

Los datos son más limitados en términos de gravedad de la enfermedad, pero actualmente no hay evidencia clara de que Omicron cause una enfermedad más grave, y algunos informes de Sudáfrica sugieren que la enfermedad puede ser más leve que la asociada con la variante Delta. 7 Sin embargo, los informes de disminución de la gravedad de la enfermedad pueden verse confundidos por la edad más joven de los casos tempranos de los pacientes, así como por el desfase entre los casos y el aumento de las hospitalizaciones y las muertes. Un informe reciente de Dinamarca que involucra 785 casos con la variante Omicron del SARS-CoV-2 sugiere que Omicron puede no ser una infección menos severa que la causada por Delta. 8

Otra preocupación es que la mayoría de los anticuerpos monoclonales actualmente autorizados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (Con la posible excepción del sotrovimab) tienen poca o ninguna actividad in vitro contra Omicron. 9 Aún no se dispone de datos específicos de variantes sobre la eficacia de los tratamientos antivirales, incluidos remdesivir, molnupiravir y nirmatrelvir, pero debido al mecanismo de acción de estos antivirales no se espera que su actividad se vea afectada.

Respuesta a Omicron

En respuesta a Omicron, la administración de Biden ha autorizado refuerzos para cualquier persona mayor de 16 años, ha reducido el tiempo que se requiere un resultado negativo de la prueba COVID-19 para abordar un vuelo internacional con destino a los EE. UU.

De 72 horas a 24 horas, y está funcionando hacer que las pruebas rápidas para el SARS-CoV-2 estén disponibles sin cargo para todos los residentes de EE. UU. Los mayores esfuerzos en torno a la vigilancia y el seguimiento de la eficacia de la vacuna son aspectos adicionales de la respuesta federal.

Definición de «completamente vacunado»

A medida que aumenta el número de casos de avance debido a la propagación de la variante Omicron, una consideración es si se debe contar una infección como una «dosis» de vacuna. Si bien alguna evidencia sugiere una respuesta inmune más alta con menos dosis entre aquellos que estaban previamente infectados con SARS-CoV-2, 10 las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no apoyan la omisión de una dosis de vacuna en caso de un gran avance o infección previa a la vacunación.

También se han planteado dudas sobre si la definición de “totalmente vacunado” debería modificarse para incluir 3 dosis de una vacuna de ARNm (serie primaria más una dosis de recuerdo). La definición de “completamente vacunado” es importante cuando se requiere el estado de vacunación para viajes internacionales, cenas, asistencia a eventos en interiores o debido a mandatos. Actualmente, el CDC indica que completamente vacunado significa 2 semanas después de recibir la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson / Janssen o la segunda dosis de una vacuna de ARNm. Sin embargo, cada vez más universidades, organizaciones deportivas y ahora el estado de Nuevo México están definiendo la vacunación completa como una serie primaria más un refuerzo.

Mirando hacia el futuro: Twindemic de invierno

A pesar de las vacunas y los avances terapéuticos, EE. UU. Está entrando en lo que es potencialmente la fase más peligrosa de la pandemia hasta la fecha. Las próximas semanas pueden traer una triple amenaza de virus respiratorio: Delta, Omicron e influenza estacional. Además del COVID-19, ya diferencia del año pasado cuando la actividad de la influenza fue inusualmente baja, este invierno podría traer una temporada de influenza significativa. Ya se han informado brotes de influenza A (H3N2) en varios campus universitarios. Hasta ahora, las cifras nacionales de casos de influenza siguen siendo bajas, aunque la vigilancia de los CDC indica que más de 2000 muestras respiratorias ya han dado positivo por influenza, más que toda la temporada 2020-2021.

Para mitigar los efectos, especialmente la presión sobre los recursos de atención médica, se necesitan grandes esfuerzos para aumentar la vacunación contra la influenza y COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo. Para las personas no vacunadas, los meses de invierno probablemente serán una época de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Para las personas vacunadas y especialmente para aquellas que han sido reforzadas, es más probable que las infecciones sean leves y no requieran atención médica.

Si bien los orígenes de la variante Omicron son inciertos, la propagación global persistente del SARS-CoV-2 aumenta la probabilidad de que surjan variantes adicionales. Por lo tanto, el éxito de los esfuerzos nacionales para controlar COVID-19 también se basa en una vigilancia eficaz de las variantes emergentes y el acceso a las vacunas a nivel mundial. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar el suministro mundial de vacunas, así como fortalecer la administración y la absorción de vacunas, no solo serán esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad (y ayudar a preservar las economías) en los países con recursos limitados, sino que también respaldarán la respuesta en los países de ingresos altos. Si bien la pandemia claramente no ha terminado, las herramientas para controlar la propagación y continuar con las actividades esenciales están disponibles y deben usarse con urgencia ahora.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2787609?guestAccessKey=b2d94e78-07cd-4daf-a698-4a6c05c824a6

Destacada

¿Por qué seguimos aislando a las personas vacunadas durante 10 días? si podemos ganar 3 días especialmente en personal esencial.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud. Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud.

Si es personal esencial se puede realizar un estudio de PCR el séptimo día del contacto, y si da negativo, el día ocho podría reintegrarse al trabajo. Si ese personal utiliza las medidas de seguridad y usa EPP, sin síntomas, totalmente vacunado y con booster, podría seguir trabajando, facilitandoles el acceso a la determinación. Tenemos que mirar como hicimos en otras etapas que hace Israel con éxito, y como publicó la importancia de realizar el booster, y ahora están impulsando otro estudio con una cuarta dosis, creo que se deben desarrollar vacunas modificadas para las nuevas cepas, demostrar la no inferioridad, rápidamente. Tendríamos que habilitar a realizar test rápidos en las personas cuando sienten síntomas en su domicilio, si estos dan positivos ir a un centro de testeo y aislarse. Mientras tanto hay que contratar centros privados y pagarles la realización de test de PCR, hay que triplicar las determinaciones. En cada localidad hay que hacer un centro para hisopar sin turnos. No tenemos más alternativas para cortar con la circulación. Acelerar la aplicación de la tercer dosis.

Si las personas vacunadas tienen menos probabilidades de transmitir el coronavirus, tal vez deberían poder hacerse la prueba fuera del aislamiento.

By Katherine J. Wu

Hice esta pregunta, porque teniendo tres dosis de vacunas, y haber tenido Covid 19, títulos altos de anticuerpos, siendo contacto estrecho me tengo que aislar 10 días, entonces le hice a Scholar la siguiente pregunta

Is it time to shorten the isolation period for vaccinated individuals?

Para la mayoría de las personas completamente vacunadas, una infección por coronavirus no arruinará su salud. Sin embargo, suponiendo que sigan todas las pautas relevantes, arruinará al menos una semana de su vida.

Esa semana tan frustrante comenzó para Joe Russell el 11 de noviembre, el día en que se enteró de que había dado positivo por el virus, solo un mes después de recibir un refuerzo de Pfizer, y unos cinco o seis días después de haber sentido por primera vez un molesto cosquilleo en la garganta. Russell, un técnico de suministros hospitalarios de 35 años en Minnesota, se enclaustró obedientemente en su sótano, lejos de su esposa completamente vacunada y su hijo de 2 años completamente no vacunado, y llamó por teléfono enfermo al trabajo. Permaneció allí hasta el día 15, los 10 días necesarios después del inicio de sus síntomas. Luego, temeroso de pasar el patógeno a su familia, se lanzó un día más, antes de aventurarse arriba el día 17, todavía con una máscara.

Ahora de vuelta a los negocios como de costumbre (al menos, según los estándares de la pandemia), Russell se pregunta si él, un individuo joven, saludable y motivado, podría haber terminado su saga antes no será mejor. Su infección posterior a la vacunación, como tantas otras, no era médicamente peligrosa y puede que ni siquiera haya representado una amenaza de transmisión. Para cuando comenzó su aislamiento, se sentía totalmente bien. Tomó tres pruebas más durante su período en soledad; todos eran negativos, otro indicio de que su sistema inmunológico había purgado la amenaza. Y, sin embargo, incluso sus empleadores, que no ofrecen licencia por enfermedad pagada, insistieron en que se quedara en casa durante varios días adicionales después del final del aislamiento. La experiencia fue frustrante, solitaria y confusa. Más que nada, me dijo: «Ojalá estuviera allí para ayudar a mi esposa y, obviamente, ver a mi hijo».

El avance de Russell fue tratado como lo sería cualquier otra infección por SARS-CoV-2. Pero tal vez ese no debería haber sido el caso. Para al menos aquellos que han recibido todas sus vacunas necesarias, tenemos los datos y las herramientas para reducir la duración recomendada del aislamiento, y la carga que conlleva, en mucho, posiblemente incluso a la mitad. Dos años después de la pandemia, hace mucho tiempo que deberíamos repensar cómo las vacunas afectan nuestro enfoque para el control de brotes.

Una idea consiste en dejar que algunas personas inmunizadas salgan del confinamiento, un protocolo que universidades como Cornell ya están implementando tentativamente. Se cree que la ventana de transmisión del coronavirus es bastante breve para la mayoría de las personas, alcanzando su punto máximo alrededor del momento en que comienzan los síntomas (si es que lo hacen) y cerrándose de golpe en los pocos días posteriores; las vacunas parecen recortar ese período aún más. «Está claro que la vacunación reducirá la infecciosidad», me dijo Ajay Sethi, epidemiólogo de la Universidad de Wisconsin en Madison. Y las personas completamente vacunadas que repetidamente dan negativo «probablemente ya no sean un riesgo para nadie», me dijo Angela Rasmussen, viróloga de la Universidad de Saskatchewan.

Evidencias:

La infección causada por SARS-CoV-2 se confirma por la presencia de ARN viral o antígeno viral específico en muestras respiratorias (hisopado naso-orofaríngeo, saliva, esputo o lavado bronquial) documentado por técnicas de biología molecular, especialmente RT-PCR, o inmunoensayos. para la detección de antígenos. El ARN viral se detecta en el tracto respiratorio 1 a 3 días antes del inicio de los síntomas, alcanza un pico al inicio de los síntomas y disminuye durante los siguientes 7 a 8 días en la mayoría de los sujetos. 3 

En las muestras de heces, esta carga viral parece alcanzar su punto máximo en la segunda semana de la enfermedad, pero sin correlación con la infectividad.

Según la mayoría de los estudios que realizaron cultivos virales para identificar su capacidad replicativa, no se obtuvieron virus viables en los días 7, 6 y 8 7 después del inicio de los síntomas en los casos leves a moderados. 

Los pacientes gravemente enfermos e inmunodeprimidos pueden mantener la diseminación viral durante al menos 10 a 20 días. 8 Sin embargo, la mayoría de estos individuos (88–95%) no tenían virus replicantes después de 15 días y prácticamente no se ha detectado ninguno después de tres semanas. 8

Por lo tanto, de acuerdo con las pautas de CDC 4 y OMS 9 , como regla general, no se recomienda la prueba de RT-PCR para determinar el final del aislamiento. Se debe preferir una estrategia basada en síntomas a una estrategia basada en pruebas. Las definiciones de las categorías de gravedad de la enfermedad se basan en las Pautas de tratamiento COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). 10 Se debe utilizar el nivel más alto de gravedad de la enfermedad experimentado por el paciente en cualquier momento de su curso clínico para determinar la duración de las precauciones basadas en la transmisión.

Tuve contacto con alguien positivo por COVID-19: ¿cuánto tiempo debo permanecer en cuarentena? ¿Cuándo debo recolectar una prueba de PCR?

La recomendación oficial de la OMS 19 y CDC 20 es que una persona que no esté completamente vacunada debe evitar el contacto con otras personas y observar la aparición de síntomas durante 14 días después de la última posible exposición, con base en el límite superior del período de incubación para el SARS-CoV. -2 infección. El período de incubación varía de 1 a 14 días, en promedio de cinco a seis días, con aproximadamente el 95% de las personas infectadas que desarrollan síntomas dentro de los 11,7 días y el resto dentro de los 14 días. 3

Un contacto es una persona que ha experimentado exposiciones entre dos días antes y los 14 días posteriores al inicio de los síntomas de un caso probable o confirmado de COVID-19, como el contacto cara a cara dentro de un metro y durante más de 15 minutos. , además del contacto físico directo o la atención directa a las personas con infección por SARS-CoV-2.

Los estudios que evalúan la proporción de nuevas infecciones después del contacto con una persona que dio positivo en la prueba de RT-PCR han identificado tasas que se acercan al 0,7% en la población general y del 4,6 al 21% entre los trabajadores de la salud y los contactos domiciliarios, especialmente cuando se utilizaron múltiples pruebas; no se identificaron casos secundarios cuando la exposición ocurrió después de cinco días del inicio de los síntomas de origen. 21 22

La OMS continúa recomendando la cuarentena durante 14 días, con un seguimiento de los síntomas durante este período. 19 Pero considera que aquellos contactos que hayan tenido una infección reciente (en los últimos 3 a 6 meses) del SARS-CoV-2 o que hayan recibido la vacuna COVID-19 completa pueden tener un riesgo menor de contraer más infecciones y, por lo tanto, pueden estar exentos de la cuarentena19 

Actualmente, los CDC recomiendan algunas opciones para reducir la cuarentena para los contactos de personas infectadas con SARS-CoV-2 mediante el monitoreo de síntomas y las pruebas de diagnóstico. 20 

En general, una persona asintomática completamente vacunada y una infectada recientemente (dentro de los 90 días) no requieren cuarentena. 20 

Sin embargo, puede variar según la vacuna COVID-19 recibida, su efectividad y duración de la protección,estado de inmunosupresión , contexto epidemiológico, contexto de exposición y prevalencia de COV del SARS-CoV-2. 19 20

Independientemente del estado de vacunación, se debe realizar una serie de dos pruebas para la infección por SARS-CoV-2. Prueba inmediatamente (pero no antes de dos días después de la exposición) y, si es negativa, nuevamente de 5 a 7 días después de la exposición. 20 La Fig. 1 ilustra diferentes estrategias basadas en la dinámica de la infección, las pruebas (RT-PCR o prueba de antígeno) y el riesgo de transmisión.

Figura 1

La prueba se puede recolectar hasta 48 h desde el final previsto del período de cuarentena, que no puede ser anterior a siete días. Cualquier presencia de síntomas debe manejarse con el mantenimiento del aislamiento y las pruebas de diagnóstico oportunas para diagnosticar la infección e iniciar el seguimiento clínico. 20

En los casos en que la persona en cuarentena reside con la persona infectada y seguirá ocupando el mismo hogar, las definiciones del momento de la última exposición pueden ser imprecisas. La persona con COVID-19 debe permanecer aislada de las demás, si es posible, en una habitación separada con un baño exclusivo. Todos en el hogar deben mantener medidas preventivas de distanciamiento social, uso de mascarillas, higiene de manos y no compartir artículos personales. Si la persona en cuarentena desarrolla síntomas, otros miembros del hogar deben ser evaluados como contactos. 4

La cuarentena puede finalizar después del día 7 (D7) si una muestra de diagnóstico arroja un resultado negativo y si no se informaron síntomas durante el seguimiento diario. 20 

Estas recomendaciones no están diseñadas para entornos de atención médica, pero excepcionalmente, estas alternativas podrían considerarse como una medida para las limitaciones de espacio o la escasez de suministro de equipo de protección personal.

Si estamos vacunados, debemos aislarnos 7 días del contacto estrecho, hisoparnos, hacer un PCR, si da negativo el día ocho podemos revertir el aislamiento.

Bibliografía:

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Science brief: options to reduce quarantine for contacts of persons with SARS-CoV-2 infection using symptom monitoring and diagnostic testing Centers for Disease Control and Prevention (2021)

C. Rhee, S. Kanjilal, M. Baker, M. Klompas Duration of severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infectivity: when is it safe to discontinue isolation? Clin Infect Dis, 72 (2021), pp. 1467-1474, 10.1093/cid/ciaa1249

C. McAloon, Á. Collins, K. Hunt, et al Incubation period of COVID-19: a rapid systematic review and meta-analysis of observational research BMJ Open, 10 (2020), Article e039652, 10.1136/bmjopen-2020-039652 Aug 16, 2020

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Ending isolation and precautions for people with COVID-19: interim guidance. centers for disease control and prevention (2021) [updated 14 September 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html

M. Cevik, M. Tate, O. Lloyd, AE. Maraolo, J. Schafers, A. HoSARS-CoV-2, SARS-CoV, and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and meta-analysisLancet Microbe, 2 (2021), pp. e13-e22, 10.1016/S2666-5247(20)30172-5

J. Bullard, K. Dust, D. Funk, et al.Predicting infectious severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 from diagnostic samples Clin Infect Dis, 71 (2020), pp. 2663-2666, 10.1093/cid/ciaa638

R. Wolfel, VM. Corman, W. Guggemos, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019 Nature, 581 (2020), pp. 465-469, 10.1038/s41586-020-2196-x

JJA. van Kampen, D. van de Vijver, PLA. Fraaij, et al.Duration and key determinants of infectious virus shedding in hospitalized patients with coronavirus disease-2019 (COVID-19)Nat Commun, 12 (2021), p. 267, 10.1038/s41467-020-20568-4

World Health Organization (WHO)Infection prevention and control during health care when coronavirus disease (COVID-19) is suspected or confirmed: interim guidance World Health Organization, Geneva (2021) [updated 12 July 2021]. Available at:https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC-2021.1

COVID-19 Treatment Guidelines Panel Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines National Institutes of Health (2021)[updated 15 September]. Available at:https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Interim infection prevention and control recommendations for healthcare personnel during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic Centers for Disease Control and Prevention (2021)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Overview of testing for SARS-CoV-2 (COVID-19)Centers for Disease Control and Prevention (2021)[updated 2 august 2021]. Available from https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html

KE. Hanson, AM. Caliendo, CA. Arias, et al.The infectious diseases society of america guidelines on the diagnosis of COVID-19: serologic testing IDSA (2020) [updated 18 August 2020]. Available from https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-serology/

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) SARS-CoV-2 variant classifications and definitions Centers for Disease Control and Prevention (2021)[updated 23 September 2021.] Available at:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/variant-surveillance/variant-info.html

MP. Romero-Gomez, S. Gomez-Sebastian, E. Cendejas-Bueno, et al.Ct value is not enough to discriminate patients harboring infective virusJ Infect, 82 (2021), pp. e35-e37, 10.1016/j.jinf.2020.11.0252020/11/29

Korean Centers of Diseases Control (KCDC)Findings from investigation and analysis of re-positive cases(2020)19 May 2020. Available at:https://www.mofa.go.kr/viewer/skin/doc.html?fn=20200521024820767.pdf&rs=/viewer/result/202109

Otro artículo siguiendo el hilo, de hoy sobre este tema.

El autoaislamiento de Covid se reduce a siete días con prueba negativa en Inglaterra

Los jefes de salud pública dicen que la medida para aquellos que dan negativo en los días seis y siete ayudará a respaldar los servicios

El período de autoaislamiento de Covid se redujo a siete días en una medida que podría salvar la Navidad a miles de personas y aliviar la creciente escasez de personal.

A partir del miércoles, una nueva guía permitirá que el período de autoaislamiento de 10 días para las personas vacunadas y no vacunadas en Inglaterra que hayan dado positivo por coronavirus se reduzca en tres días si obtienen el visto bueno de las pruebas de flujo lateral.

No hay nuevas restricciones de Covid antes de Navidad, confirma Boris Johnson

Las personas que reciban resultados negativos de las pruebas tomadas con 24 horas de diferencia el día seis y el día siete de su período de autoaislamiento ya no tendrán que aislarse durante los 10 días completos, dijo la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA).

Sin embargo, aquellos que no estén completamente vacunados tendrán que aislarse durante los 10 días completos si son un contacto cercano de alguien que haya dado positivo en la prueba.

A quienes abandonan el autoaislamiento en o después del séptimo día se les “recomienda encarecidamente” que limiten el contacto cercano con otras personas en espacios abarrotados o mal ventilados, trabajen desde casa y minimicen el contacto con cualquier persona que tenga un mayor riesgo de contraer una enfermedad grave si se infecta con Covid -19, agregó la agencia.

Sajid Javid, el secretario de salud, dijo: “Estamos reduciendo el período de autoaislamiento de 10 días a siete si da negativo en una prueba de flujo lateral durante dos días seguidos. Es vital que las personas sigan desempeñando su papel realizando pruebas con regularidad y aislándose si dan positivo. Y te insto a que te animes ahora para protegerte a ti mismo y a quienes te rodean «.

Algunas empresas habían temido que si no se flexibilizaban las reglas, las ausencias masivas del personal podrían paralizarlas. Sin embargo, los científicos y otros han expresado su preocupación, argumentando que acortar el régimen de autoaislamiento podría aumentar la probabilidad de propagación de Covid, dado que las pruebas de flujo lateral no son indicadores completamente confiables de si alguien está infectado.

El análisis de la UKHSA sugiere que un período de aislamiento de siete días junto con dos resultados negativos de la prueba de flujo lateral tiene casi el mismo efecto protector que un período de aislamiento de 10 días sin la prueba de flujo lateral.

El nuevo enfoque refleja la evidencia más reciente sobre cuánto tiempo las personas infectadas transmiten el virus y apoyará los servicios públicos esenciales y las cadenas de suministro durante el invierno, al tiempo que limita la propagación del virus, dijo UKHSA.

La directora ejecutiva de UKHSA, Dra. Jenny Harries, dijo: “El Covid-19 se está extendiendo rápidamente entre la población y el ritmo al que se transmite Omicron puede representar un riesgo para la ejecución de nuestros servicios públicos críticos durante el invierno.

“Esta nueva guía ayudará a romper las cadenas de transmisión y minimizará el impacto en las vidas y los medios de subsistencia. Es fundamental que las personas realicen sus pruebas de flujo lateral como establece la nueva guía y continúen siguiendo los consejos de salud pública «.

 Este artículo fue enmendado el 22 de diciembre de 2021. Después de la publicación, la UKHSA aclaró que el período de siete días también se aplicaba a las personas no vacunadas que dieron negativo en los días seis y siete, pero que el período de 10 días aún se aplicaría a aquellos que no estaban completamente vacunados si eran un contacto cercano de alguien que había dado positivo.

Covid: corte de autoaislamiento de 10 días a siete con pruebas negativas

Por Dulcie Lee

Las personas infectadas con Covid en Inglaterra pueden dejar de autoaislarse hasta tres días antes si dan negativo dos veces, se ha anunciado.

Ahora podrán finalizar la cuarentena después de siete días en lugar de 10 al proporcionar resultados de flujo lateral negativos el día seis y el día siete.

El secretario de Salud, Sajid Javid, dijo que minimizaría la interrupción causada por la rápida propagación de la variante Omicron.

Dijo que el cambio se basó en la última orientación de los expertos en salud.

El cambio se produce en medio de un aumento en los casos causado por la nueva variante Covid, que ha creado escasez de personal para empresas, servicios de salud y servicios ferroviarios .

La nueva guía se aplica a todos, independientemente del estado de vacunación.

También se aplica a cualquier persona que se encuentre actualmente aislada, por lo que las personas que dieron positivo o mostraron síntomas por primera vez el viernes de la semana pasada podrían terminar su aislamiento a tiempo para el día de Navidad si cumplen con las condiciones.

Pero las personas no deben poner fin a su aislamiento antes de tiempo si aún experimentan síntomas, dijeron las autoridades.

Y se recomienda encarecidamente a cualquier persona que termine el aislamiento el séptimo día que limite el contacto con personas vulnerables, no visite espacios abarrotados o mal ventilados y trabaje desde su casa de acuerdo con las pautas actuales .

La rápida propagación de Omicron está llevando a muchos trabajadores clave a aislarse después de dar positivo, causando una aguda escasez de personal. aliviar estas presiones, modelamos la viabilidad de reducir el período de aislamiento con pruebas para liberar: cmmid.github.io/topics/covid19…

Utilizando un modelo de cinética de carga viral individual, infectividad y positividad de las pruebas (fig.), estimamos que requerir 2 días de LFT negativos consecutivos minimizará los días infecciosos en la comunidad, al tiempo que ahorrará alrededor de 4 días en promedio frente a un período de aislamiento de 10 días.

Los períodos de aislamiento ligeramente más cortos son posibles si las pruebas se reanudan antes después de dar positivo inicialmente, aunque requieren un mayor número de pruebas. Si las pruebas son escasas, entonces un solo día de prueba para liberar o un aislamiento de 7 días sin pruebas también puede ser suficiente

Destacada

La importancia de la Kinesiología en un Hospital de alta complejidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Agradecimiento a todos los kinesiólogos que denodadamente han trabajado con nosotros atendiendo pacientes durante la pandemia, tanto durante el Covid 19 y en el post Covid, trabajando en el equipo de salud con un rol fundamental y protagónico. Mejorando los resultados y salvando muchas vidas. Especialmente con modalidades ventilatorias del alto flujo, con los pacientes pronados, con la ventilación mecánica, manejo de las secreciones, el manejo de las cánulas de traqueostomía y con el destete del respirador y la rehabilitación precoz. Gracias a todo el equipo del Sanatorio Sagrado Corazón por su actitud.

Introducción:

Realice una investigación bibliográfica con la hipótesis que la atención Kinesiológica en un hospital de alta complejidad contribuyó a la mejora de los resultados, tanto en sus unidades críticas, como en las salas de internación general y en las áreas de ventilación de alto flujo. También en la rehabilitación postoperatoria aguda de pacientes de la cirugía cardiovascular, en los test de marcha, en la educación previo al alta de los pacientes son fundamentales para la calidad de las prestaciones, disminuir complicaciones, iniciar un proceso ordenado de recuperación, que además tiene un impacto positivo en los pacientes y la familia, que se preocupan por las secuelas.

Además la integración a los equipos multidisciplinarios de salud, y en un rol fundamental en la ventilación no invasiva, en el manejo de las modalidades de alto flujo, la interacción con los médicos, la enfermería, los pacientes, los familiares. Constituyen un pilar fundamental en la gestión de los hospitales, y en nuestro caso una ventaja competitiva. Desde el punto de vista de la transferencia de riesgo en los contratos, la kinesiología erróneamente es un costo hundido, por lo tanto, hay que defender muy fuertemente su presencia, desde la mirada de la costo efectividad, entonces con un módulo de transferencia de riesgo con patología resuelta, pueden o podrían mejorar la utilidad económica.

Esta perspectiva la incorporo porque me he enfrentado con administradores que ven solo a la especialidad y la disciplina, como prácticas ambulatorias, en esa irracionalidad de autorizar diez sesiones de kinesioterapia como si todas las patologías se resolvieran en tal métrica, cuando el plan de rehabilitación debería ser una planificación terapéutica del kinesiólogo y el luego de una evaluación determinar qué es lo mejor para su paciente. Ese es el empowerment que como gestores les damos.

Desarrollo:

Definieron los kinesiólogos encuestados en un trabajo publicado este año los vivieron como «un salto profesional«: «Ojalá la pandemia nunca hubiera sucedido, pero ha obligado a los Kinesiólogos a cambiar su perspectiva, su papel en el hospital. La pandemia nos obligó a pensar diferente y a percibir nuestra profesión de manera diferente. Ha abierto un mundo de posibilidades»

El significado del trabajo en equipo La inclusión de los Ks en los equipos de otras unidades significaba

(a) participar en el proceso de toma de decisiones;

b) transversalidad entre los profesionales, ausencia de jerarquías;

(c) una gran interacción y comunicación entre los miembros del equipo;

d) un alto grado de cohesión, definido por los Ks como una fuerte conexión entre todos los miembros de la asistencia sanitaria, basada en la solidaridad, el apoyo mutuo, una actitud de consenso y la aceptación de cualquier idea o iniciativa que pueda salvar vidas humanas.

«El hospital tiene una jerarquía previa, y de repente desaparece. El COVID-19 hace desaparecer estas divisiones. Todo se vuelve transversal, todos ayudan. Un médico podría estar poniendo a alguien en una posición prona o ayudando con el aseo de alguien»

Los Ks explicaron en esas entrevistas que trabajaban como equipos interdisciplinarios, caracterizados por la comunicación constante, la integración del conocimiento de diferentes profesionales y la participación en la toma de decisiones entre todos los miembros del equipo. Compararon esto con su experiencia en equipos multiprofesionales, antes de la pandemia, «donde cada profesional realizaba las intervenciones por separado, sin compartir la toma de decisiones con los miembros del equipo. » . . . el hecho de que varios profesionales puedan estar trabajando en el mismo paciente no significa que se trata de un equipo interdisciplinario. Si cada profesional trabaja en su propio campo, sin consultar a otros, encerrados en su propia área de conocimiento, nada se logra. Tenemos que aprender mucho unos de otros» Int. J. Environ. Health Public. 2021, 18, 8368

Todos los Ks narraron cómo la mayoría de ellos no tenían experiencia previa en fisioterapia respiratoria o pronación, y tuvieron que autoentranarse por iniciativa propia, utilizando redes sociales y plataformas digitales durante las primeras semanas del brote. No se proporcionó capacitación centralizada por parte de la gerencia del hospital. Todos los Ks describieron que se utilizó el «método de ensayo y error», y se mantuvieron aquellas intervenciones que mejoraron la condición del paciente o retrasaron su deterioro o muerte.

«El uso masivo de la pronación para mejorar la ventilación fue impulsado por salvar vidas. Fue el resultado de prueba y error. Todo lo que no funcionó fue rápidamente descartado; todo lo que logró retrasar la muerte del paciente se aplicó hasta que fue reemplazado por algo mejor». A pesar de los beneficios del posicionamiento prono, los Ks describen este procedimiento como una técnica agresiva, que los impactó emocionalmente, debido a su frecuencia y la significación de mal pronóstico asociada: «La posición prona «per se» no es tan impactante, es un cambio postural. Lo que te golpea es cuando tienes siete posiciones pronas en un premio o ver a 25 pacientes en posición prona cada día. El posicionamiento prono significa que las cosas no iban bien»

«Los pacientes son extremadamente frágiles, ni siquiera pueden soportar una movilización pasiva, han disminuido mucho debido a la inmovilización duradera. Hay pacientes que han estado inmovilizados entre 20 y 40 días».

Todos los Kinesiólogos programaron períodos de descanso frecuentes para la recuperación del paciente y, como consecuencia, durante una sola sesión, el K tuvo que permanecer con cada paciente durante un período prolongado de tiempo. «Todo fue extremadamente lento; sabías cuándo entrabas en la sala, pero no cuando te ibas». Todos los Ks comentaron cómo la respuesta de los pacientes con COVID-19 al tratamiento fue totalmente impredecible, experimentaron cambios repentinos en la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, agotamiento extremo, caídas bruscas en la saturación de oxígeno. «Aparentemente, la fisioterapia respiratoria en pacientes con COVID-19 no fue diferente de otras patologías … Pero la respuesta de los pacientes fue totalmente desconcertante, tenían respuestas exageradas a estímulos o manipulaciones mínimas».

Los Ks comenzaron su trabajo a nivel motor, con kinesiterapia. La terapia respiratoria se retrasó debido al agotamiento del paciente y/o al riesgo de contagio (debido a la generación de aerosoles) y la falta de EPP para garantizar la protección del K.

Todos los K enfatizaron la actitud colaborativa y proactiva de los pacientes con COVID-19 y su participación en el tratamiento.

«Los pacientes están muy ansiosos por recuperarse. Son súper activos y cooperativos. Solo tienen una cosa en mente, recuperarse lo antes posible y regresar con sus familias, y no quieren desperdiciar esta oportunidad».

«Con todo lo que hemos visto, las unidades post-COVID no son una opción, deben ser una prioridad. Ahora estamos con tratamiento agudo, vacunas…

La secuela, la cronicidad y la discapacidad vendrán después. Vamos a estar abrumados. El kinesiólogo debe estar allí».

Gracias amigos y colegas.

Destacada

Evidencia científica que la telemedicina mejoró los resultados Covid 19.

El monitoreo remoto del Covid 19.

Delgad Mk. Annals of Intern. Med. 2021.

Introducción
A partir del 24 de agosto de 2021, Estados Unidos comenzó a experimentar el cuarto aumento de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) y numerosas regiones experimentan una grave tensión en la capacidad hospitalaria. Aunque la mayoría de los pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) pueden tratarse de forma segura en casa, la necesidad de hospitalización puede surgir de repente. La monitorización remota tiene el potencial de facilitar la atención a nivel hospitalario y de urgencias para los pacientes que la requieran, al tiempo que apoya el acceso a la atención para los pacientes que pueden permanecer en casa de forma segura. El objetivo del presente estudio fue determinar si la inscripción en un servicio de monitoreo remoto automatizado basado en mensajes de texto con soporte clínico para pacientes ambulatorios con COVID-19 llamado COVID Watch se asoció con una menor mortalidad en comparación con la atención habitual.  

Métodos
El presente estudio de cohorte retrospectivo fue realizado en los Estados Unidos. Se incluyeron pacientes ambulatorios que dieron positivo para SARS-CoV-2 entre el 23 de marzo y el 30 de noviembre de 2020. El servicio COVID Watch consistó en el envió automático de mensajes de texto dos veces al día con una opción para informar el empeoramiento de los síntomas en cualquier momento. Todas las escaladas fueron gestionadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana por médicos dedicados a la telemedicina. El equipo clínico de COVID Watch recibió capacitación y pautas regulares para el manejo de pacientes con COVID-19. Los resultados a 30 y 60 días de los pacientes inscritos en COVID Watch se compararon con los de los pacientes que eran elegibles para inscribirse pero que recibieron la atención habitual. El resultado primario fue la muerte a los 30 días. Se analizaron por separado las muertes que ocurrieron en el hospital o fuera del hospital. Los resultados secundarios incluyeron visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones. Los efectos del tratamiento se estimaron con modelos de ajuste de riesgo ponderados por puntaje de propensión.  

Resultados
Se comparó un total de 3488 pacientes inscritos en COVID Watch y 4377 participantes de control de atención habitual. Los pacientes en COVID Watch se inscribieron una media de 1.8 días después de la fecha de recolección de la prueba COVID-19. Las covariables estaban bien equilibradas después de la ponderación del puntaje de propensión. De los 3488 pacientes inscritos en COVID Watch, 3028 (86.8%) participaron respondiendo al menos un mensaje de texto (media: 23 respuestas de registro). De los pacientes que participaron, 434 (14.3%) desencadenaron una escalada a una enfermera titulada, con un promedio de tiempo de respuesta de 24 minutos. A los 30 días, 3 de 3488 (0.09%) pacientes inscritos en COVID Watch murieron frente a 12 de 4377 (0.27%) que recibieron atención habitual. Ninguna de las muertes en el grupo COVID Watch ocurrió fuera del hospital frente a 6 en el grupo de atención habitual. A los 60 días, hubo 2 muertes hospitalarias adicionales entre los inscritos en COVID Watch y 4 entre los que recibieron la atención habitual. En total, el 37.5% de las muertes a los 60 días en el grupo de atención habitual ocurrieron fuera del hospital. Después de la ponderación y el modelado de la puntuación de propensión, a los 30 días, los pacientes de COVID Watch tenían una cociente de probabilidades de muerte de 0.32 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.12 a 0.72), con 1.8 muertes menos por 1000 pacientes (IC 95%: 0.5 a 3.1) (p: 0.005); a los 60 días, la diferencia fue de 2.5 muertes menos por 1000 pacientes (IC 95%: 0.9 a 4.0) (p: 0.002). Además, se observó que COVID Watch se asoció con beneficios de tratamiento equitativos entre las distintas razas, ya que los subgrupos de blancos, negros e hispanos redujeron la mortalidad a los 60 días. Los pacientes de COVID Watch tuvieron más encuentros de telemedicina, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones y se presentaron al servicio de urgencias antes (media: 1.9 días antes [IC 95%: 0.9 a 2.9 días]; todos p < 0.001) que los sujetos que recibieron atención habitual. Cuando se tuvo en cuenta el uso del servicio de urgencias y el hospital con la mortalidad, el promedio del número de días con vida y fuera del hospital dentro de los 30 días fue ligeramente menor entre los pacientes de COVID Watch (diferencia absoluta ajustada: −0.2 [IC 95: −0.3 a −0.1]; p < 0.001) pero fue similar a los 60 días (diferencia absoluta ajustada: −0.1 [IC 95: −0.3 a 0.03]; p: 0.103) a medida que se acumularon las muertes y disminuyó el uso de la atención médica.  

Conclusión
La inscripción de pacientes ambulatorios con COVID-19 en un servicio de monitoreo remoto automatizado se asoció con una reducción de la mortalidad, posiblemente explicada por encuentros de telemedicina más frecuentes y una presentación más frecuente y más temprana al servicio de urgencias. Estos resultados revelan un modelo para el manejo del sistema de salud ambulatorio de pacientes con COVID-19 y posiblemente otras enfermedades donde la detección temprana de declives clínicos es crítica. 

Destacada

Omicron. Puede ser el fin de la pandemia

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialidad de economía y gestión.

Si omicron confirma su transmisibilidad casi como la del sarampión, el periodo de instalación más corto y de menor gravedad en cuanto al cuadro clínico, no afectando inflamatoriamente al pulmón y si las políticas públicas impulsan la aplicación del booster de vacunación a todos, si, a todos, luego de los cuatro meses, si de los cuatro meses, de la segunda dosis de la vacunación, será un acelerador del fin de la pandemia. Pero si se toman todas las medidas, todas la condiciones y en todo el planeta, hecho que dada las condiciones actuales no ocurriría. Omicron puede tener un intervalo intergeneracional más corto. Esto no explicaría en sí mismo su capacidad de propagación en primer lugar, que se deriva de su capacidad para (re)infectar a los huéspedes inmunizados, pero podría explicar su crecimiento explosivo observado en muchas partes del mundo. Limitar los encuentros en áreas cerradas. Imponer el pase sanitario para aumentar la voluntad para cumplir con la vacunación. Continuar la vacunación con los niños. Volver al trabajo domiciliario en cuanto se pueda, si hace falta hay que aplicar ciclo de restricciones más cortos. Limitar los eventos masivos en espacios cerrados o aglomeraciones al aire libre.

Por una variante menos grave y más transmisible. Debemos secuenciar mucho más los estudios genómicos, para tomar políticas en función si está circulando delta u omicron, mejorar las estrategias de testeos. En pocos días será la cepa dominante.

Un poco de Historia reciente:

Alpha, delta and now Omicron: When will the COVID-19 pandemic end?

Kundavaram Paul Prabhakar Abhilash

Diciembre de 2021 marca 2 años de COVID-19, 2 años de tiempos inesperados sin precedentes en la historia de la medicina y del mundo. Nunca antes nos habíamos encontrado con una pandemia de proporciones tan épicas. Nunca antes se había descarrilado la vida en todos los países sin excepción. Ahora vivimos en un mundo donde la frase “; hablar cara a cara ”se reemplaza acertadamente por“; hablando de máscara a máscara. » Tal ha sido el impacto de COVID-19 y su socio en el crimen, el bloqueo global. Con la amenaza de la variante Omicron recientemente descubierta (B1.1.529) que se avecina, la pregunta en la mente de todos es, ¿cuándo terminará la pandemia? La variante Omicron altamente mutada que se identificó por primera vez en Botswana y Sudáfrica el 11 de noviembre de 2021, ya ha incursionado en muchos países de África, Europa y Asia. India informó su primer caso en Bangalore el 2 de diciembre de 2021.

Desafortunadamente, el futuro está lleno de incertidumbre por varias razones. El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) demostró ser un enemigo formidable para los humanos por su capacidad para mutar y causar estragos a escala mundial. La cantidad de variantes que surgieron en un corto lapso de 2 años fue tantas que tuvieron que ser nombradas por alfabetos griegos. [1]La cepa alfa temprana pronto fue eclipsada por la variante delta más peligrosa, y con la variante Omicron amenazando una tercera ola en India, el futuro sigue siendo sombrío. El rápido desarrollo de vacunas en un tiempo récord ha sido el arma más potente de nuestro armamento en la tarea del Egeo de contener el contagio. Sin embargo, el objetivo de la inmunidad colectiva aún no se ha logrado debido a tres razones principales. Uno, el desajuste entre la necesidad y el suministro, que es un desafío realista para suministrar vacunas a todos los países desarrollados, en desarrollo y subdesarrollados del mundo antes de que surjan más variantes y oleadas. En segundo lugar, a pesar de las garantías y las campañas de los expertos en salud y los epidemiólogos,[2] 

En diciembre de 2021, el porcentaje de personas completamente vacunadas en los principales países es el siguiente: Emiratos Árabes Unidos (87%), Portugal (86%), España (78,7%), Canadá (73,9%), Italia ( 72%), Japón (70,6%), Reino Unido (67,8%), Alemania (66,2%), Israel (62,1%), Estados Unidos de América (57,9%) y Brasil (54,7%). [3] India, con 448 millones de habitantes totalmente vacunados, sigue muy por detrás en la tasa de vacunación (32,5%)

La tercera razón es la disminución de la inmunidad, como se observa en muchos estudios de seroprevalencia. [4] , [5] Esto ha llevado a muchos países a comenzar a ofrecer dosis de refuerzo a poblaciones de alto riesgo. Estos eventos y hallazgos han planteado nuevas preguntas sobre cuándo terminará la pandemia.

Después de 2 años, muchos países que resistieron las ondas alfa y delta en 2-4 ondas están intentando reanudar la transición hacia la normalidadPor el momento, el logro de la inmunidad colectiva puede ser el objetivo principal, pero el punto final epidemiológico más realista puede ser el momento en que el COVID-19 pueda tratarse como una enfermedad endémica. Esta suposición se basa en el hecho de que, de los miles de microorganismos y macroorganismos que infectan a millones de seres humanos cada día ya pesar de los grandes avances de la medicina moderna, logramos erradicar con éxito una sola infección; viruela. [6]

Todos los demás organismos han permanecido endémicos en un lugar u otro durante siglos. Y también lo hará el SARS-CoV-2. Como todos los demás patógenos, es probable que se retire del servicio activo pero resida para siempre en el planeta Tierra, hirviendo a fuego lento y causando estallidos y oleadas ocasionales en uno o más países.

Los últimos 2 años han sido duros y duraderos, pero las vidas siguen su curso. Las vacunas ciertamente mitigan la enfermedad, incluidas las variantes existentes, mientras que la terapia permanece enfocada en la atención de apoyo sin una solución mágica a la vista. El mayor peligro en el futuro sería la aparición regular de variantes altamente mutadas como el Omicron, que pueden causar una nueva ola global. Ya sea que surjan variantes más letales o no, la conclusión es que el SARS-CoV-2 con su familia extendida y en expansión llegó para quedarse. La responsabilidad recae en nosotros para adaptarnos a nuestro nuevo vecino de por vida.

«Según el modelo matemático realizado por el ECDC [el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades], hay indicios de que omicron podría causar más de la mitad de todas las infecciones por SARS-CoV-2 en la UE / EEE en los próximos meses», el ECDC dijo en un comunicado el 2 de noviembre. El asesor científico del gobierno francés, Jean-Francois Delfraissy, dijo que omicron podría ocupar el lugar de Delta a finales de enero

Los hallazgos no necesariamente se traducirán en lo que sucede en los cuerpos reales, pero apoyan la idea de que Omicron está turbo alimentando la velocidad a la que se acumula a contagiosidad. Cuanto más rápido sucede, más rápido puede propagarse el virus de una persona a la siguiente. Si los datos funcionan, «esto podría ser de gran ayuda para explicar la rápida transmisión», me dijo Lisa Gralinski, viróloga de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.

Imagen
casos en Londres crece en todos pero mucho más en los más jóvenes. esto también puede explicar una parte de la reducción de la mortalidad.

Actually, more recent data from Denmark looks more encouraging. Based on a far larger sample size, Omicron hospitalisations are at ~0.6% vs. ~1.5% for Delta (~60% down). En Dinamarca el riesgo de hospitalización es mucho más bajo para Omicron.

En un trabajo de investigación que describe el brote de Oslo, los científicos notaron que, después del evento, los síntomas parecían aparecer rápidamente, generalmente en unos tres días. Más preocupante aún, casi todas las personas que informaron haber contraído Omicron dijeron que estaban vacunadas y que habían recibido un resultado negativo de la prueba de antígenos en algún momento de los dos días anteriores a la fiesta. Era una pista de que tal vez el microbio se había multiplicado dentro de las personas tan enérgicamente que los resultados de las pruebas rápidas se habían vuelto obsoletos rápidamente. Los períodos de incubación más cortos generalmente conducen a más infecciones en menos tiempo, porque las personas se vuelven más contagiosas antes, lo que hace que la transmisión posterior sea más difícil de prevenir. Ajay Sethi, epidemiólogo de la Universidad de Wisconsin en Madison, me dijo que todavía quiere más datos sobre Omicron antes de promocionar una incubación de recorte. Pero «tiene sentido», dijo, considerando el crecimiento explosivo de la variante en casi todos los países con los que ha chocado. En muchos lugares, los casos de Omicron se duplican cada dos o tres días.

La vacunación no previene tanto infectarse como disminuir el riesgo de hospitalización o muertes. Disminuye de un 2 por cien mil a 0,5 por cien mil. Es muy intenso. El virus y la cepa Omicron puede transmitirse en vacunados, solo con un cuadro clínico que sea nasal predominantemente y menos pulmonar. Menos grave pero trasmisible. El riesgo más pronunciado lo seguirán teniendo pacientes trasplantados, inmunocomprometidos y con factores de riesgo.

Vislumbramos el caso de Gales, que aumentaron mucho los casos y mucho menos las hospitalizaciones.

Imagen

Crecimiento de los casos reportados en Miami Dade

¿Es hora de acortar el período de aislamiento para las personas vacunadas?
Antes de la vacunación masiva, muchos argumentaron que el período debería reducirse a 5-7 días para equilibrar mejor los daños totales, según datos bastante
buenos.

Para Omicron, esto es más complicado ya que no tenemos muchos datos sobre la cinética viral, la dinámica de transmisión o la respuesta inmune.
Pero, dada la respuesta inmune no ingenua, me resulta difícil imaginar que muchas personas todavía transmitan 5 o 7 días después de dar positivo / desarrollar síntomas por primera

Para fines del próximo año, la pandemia de Covid podría haber terminado.

Pero eso no significa que el coronavirus desaparecerá. En una publicación de blog el martes, Bill Gates presentó un escenario aparentemente probable: “En algún momento del próximo año, Covid-19 se convertirá en una enfermedad endémica en la mayoría de los lugares”.

Si Covid se convierte en una enfermedad endémica , una enfermedad de gravedad relativamente baja que circula constantemente por ciertas partes del mundo, la fase pandémica de la enfermedad podría llegar a su fin en 2022, escribió el cofundador de Microsoft y filántropo multimillonario de la salud.

Los expertos médicos, incluido el asesor médico en jefe de la Casa Blanca, el Dr. Anthony Fauci , están de acuerdo en que es posible que Covid nunca desaparezca por completo. “Es muy poco probable que alguna vez podamos deshacernos de Covid”, dijo a CNBC Make It el Dr. Timothy Brewer, profesor de epidemiología en la Escuela de Salud Pública Fielding de UCLA.

La idea de lidiar con Covid para siempre puede parecer abrumadora, pero vivir con un virus endémico es muy diferente al pasado año y medio de vida pandémica en el mundo, y la transición no sucederá de la noche a la mañana. Puede ser diferente en cada país, según lo que realicen sus autoridades.

Así es como la pandemia finalmente podría terminar el próximo año y cómo dicen los expertos que será:

Lo que realmente significa el ‘fin de la pandemia’

El primer paso es vacunar a suficientes personas contra Covid para degradar el estado de pandemia de la enfermedad. En los EE. UU., Solo el 64% de las personas de cinco años o más están completamente vacunadas a partir del jueves, según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Más vacunas ayudarán a disminuir la cantidad de casos graves, hospitalizaciones y muertes, lo que indica el comienzo de la transición de Covid a endémica, dice Aubree Gordon, epidemiólogo de enfermedades infecciosas y profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan.

Para ver un ejemplo de un virus endémico, observe la influenza. La gripe circula constantemente de fondo, subiendo y bajando estacionalmente cada año. Las personas se vacunan regularmente contra él, lo que les ayuda a desarrollar múltiples capas de inmunidad durante muchos años.

Brewer dice que Covid probablemente seguirá un patrón similar: “Como la mayoría de los virus respiratorios, probablemente será peor durante los meses fríos y menos durante los cálidos”.

Gordon está de acuerdo, y señala que las capas de inmunidad probablemente ayudarán a que los casos endémicos de Covid sean aún menos graves que las hospitalizaciones y muertes actuales.

Cómo sería vivir con Covid

Vivir con Covid requerirá un cambio de mentalidad, dice Brewer: “Tenemos que dejar de actuar como si hiciéramos todo bien, vamos a hacer que este virus desaparezca por completo”.

Más bien, dice, la gente debería tratar de “minimizar las consecuencias económicas y de salud tanto como sea posible, y seguir con nuestras vidas”.

En la publicación de su blog, Gates estuvo de acuerdo. Es de esperar que el riesgo de Covid sea tan bajo que “no será necesario que lo incluyas tanto en tu toma de decisiones”, escribió. “No será primordial a la hora de decidir si trabajar desde la oficina o dejar que sus hijos vayan a su partido de fútbol o ver una película en un cine”.

Durante las épocas más frías del año, algunas medidas de prevención ahora familiares podrían permanecer generalizadas, como usar máscaras en lugares públicos cerrados y quedarse en casa cuando está enfermo para prevenir la propagación, dice Brewer.

Hay una razón por la que el libro de jugadas suena familiar. “No necesariamente tenemos que idear nuevas intervenciones [para prevenir Covid]”, dice Brewer. “Es solo que tenemos que hacer un mejor trabajo para seguir haciendo las cosas que sabemos que funcionan”.

Los brotes aún podrían surgir en las comunidades locales, pero la aparición de nuevos medicamentos antivirales Covid , que aún no han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., Podrían ayudar a tratar a las personas y evitar que la enfermedad se propague masivamente nuevamente, escribió Gates.

Los impulsores de Covid diseñados para apuntar a nuevas variantes también podrían convertirse en algo común, ya que los virus que circulan continuamente a menudo mutan en nuevas cepas, anotó Gates. Es otra idea familiar: la vacuna contra la gripe de cada año ya está diseñada para las cepas dominantes de esa temporada.

Cómo influyen omicron y otras variantes en la línea de tiempo

Omicron podría presentar una bola curva. En una conferencia de prensa el miércoles, el director general de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus, dijo que las muchas mutaciones y la capacidad de propagación de omicron “podrían tener un gran impacto en el curso de la pandemia”.

Pero Brewer dice que la aparición de nuevas variantes no es particularmente sorprendente y no debería afectar la capacidad del mundo para cambiar a Covid de una pandemia a una endémica.

Aún se desconoce mucho sobre omicron, incluido si causa una enfermedad grave y cuánta protección brindan las vacunas y los refuerzos . Los primeros datos indican que puede ser más transmisible que las variantes anteriores, pero causa infecciones menos graves y puede ser derrotado por inyecciones de refuerzo .

Una variante que se las arregla para escapar de la inmunidad inducida por la vacuna y causa una infección grave significaría muchos más problemas, dice Gordon.

Si surge o no este tipo de variante es “la pregunta abierta”, dice. “Creo que definitivamente es posible”.

En las semanas transcurridas desde que la variante Omicron dio a conocer su presencia, los científicos se han preparado para otra desagradable sorpresa de un virus que ha matado a más de 5,3 millones y ha enfermado a cientos de millones más. Pero a medida que revisan los datos preliminares sobre la cepa, están considerando con cautela una posibilidad inesperada: que con Omicron, el coronavirus finalmente puede estar dejando a la humanidad un poco floja.

Todavía hay muchas razones para preocuparse: Omicron se ha extendido a al menos 77 países, llegó a al menos 35 estados de EE. UU. Y está en camino de convertirse en la cepa dominante en Europa a mediados de enero. En el Reino Unido la próxima semana.

Según una serie de pruebas de laboratorio y estudios de población en Sudáfrica, donde Omicron está aumentando, la variante ha afectado profundamente la capacidad de la vacuna Pfizer-BioNTech para prevenir nuevas infecciones. Y en comparación con Delta y otras variantes, es mucho más probable que reinfecte a las personas que ya se han recuperado de una pelea con COVID-19.

Al mismo tiempo, hay señales intrigantes de que con Omicron, el coronavirus se ha vuelto más leve.

Los adultos sudafricanos infectados durante el aumento de Omicron tenían un 29% menos de probabilidades de ser hospitalizados por COVID-19 en comparación con sus compatriotas que se enfermaron durante la primera ola de casos allí en el verano de 2020. Y en comparación con olas anteriores, los adultos hospitalizados con Omicron tenían menos probabilidades de ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos o de necesitar niveles costosos e intrusivos de atención hospitalaria.

Todo eso sugiere que en un mundo dominado por Omicron, la proporción de personas infectadas que mueren podría caer muy por debajo de la tasa de muerte del 1% al 2% que prevaleció en gran parte de la pandemia. Del mismo modo, los aumentos repentinos de hospitalizaciones que han tensado los sistemas de salud y han agotado a los profesionales médicos podrían atenuarse.

Si los casos tendieran a ser más leves y las vacunas COVID-19 aún pudieran proteger a las personas más vulnerables de morir, un Omicron más amable y gentil, incluso uno altamente contagioso, podría ser el descanso que los funcionarios de salud y los científicos han estado esperando.

En la provincia sudafricana de Gauteng, donde se observó el primer aumento importante de infecciones por Omicron, las nuevas infecciones vinculadas a la variante alcanzaron un nivel máximo que antes solo lograba Delta, y llegó mucho más rápido. Sin embargo, se prevé que las hospitalizaciones allí sean 25 veces más bajas de lo que se esperaría con una tasa de infección tan alta, anotó Streicher.

Las tasas de mortalidad por COVID-19 en Sudáfrica también han caído vertiginosamente a pesar de la ola Omicron. Si no hay un aumento masivo de hospitalizaciones o muertes en las próximas dos o tres semanas, eso «bien podría marcar [un] punto de inflexión en [la] pandemia», dijo el Dr. Shabir Madhi , experto en enfermedades infecciosas de la Universidad del Witwatersrand, escribió en Twitter.

Muchos científicos acogerían con agrado una variante que combine una alta transmisibilidad con una virulencia muy reducida. Si es poco probable que una infección con Omicron enferme gravemente a un paciente pero deja algo de inmunidad a su paso, podría actuar como una «vacuna natural», dijo el Dr. Bruce Walker, inmunólogo y director fundador del Instituto Ragon en Cambridge, Massachusetts. .

Podría ser el principio del fin.

Por ahora, es solo un rayo de esperanza, y cerca de dos años de experiencia han hecho que los científicos y los funcionarios de salud desconfíen de suponer buenas noticias. 

Pero entre los microbiólogos, epidemiólogos y biólogos evolutivos que han reflexionado sobre cómo terminará la pandemia, un grupo de mutaciones que desaniman la capacidad del virus para enfermar mientras aumentan su transmisibilidad ha sido durante mucho tiempo un escenario favorito.

Destacada

Omicron: la respuesta global lo está empeorando

La pandemia no terminará mientras la equidad de las vacunas siga siendo empujada a los márgenes, a la exclusión. Es por eso que más de 100 países (incluidos China y Estados Unidos) y cientos de organizaciones, incluida Nature , están apoyando una campaña, liderada por India y Sudáfrica y respaldada por la OMS, para renunciar temporalmente a la propiedad intelectual (PI). derechos a las vacunas y medicamentos COVID-19. 

Personas descargan cajas de vacunas COVID-19 con etiquetas COVAX
El esquema COVAX para entregar vacunas a países de bajos ingresos necesita algo de poder estelar. Crédito: Jaafar Ashtiyeh / AFP / Getty

La llegada de Omicron, una variante de coronavirus altamente mutada recientemente descubierta que parece ser altamente transmisible, está creando malestar, incertidumbre y trastornos. La respuesta de los líderes mundiales, especialmente los de países de ingresos altos, está empeorando las cosas.

Las restricciones de viaje han vuelto, aunque algunas tienen una eficacia cuestionable cuando la transmisión del virus es alta . Los países con muchas personas completamente vacunadas están realizando nuevos pedidos de vacunas, pero solo el 6% de las personas en los países de bajos ingresos ha recibido una dosis. Tulio de Oliveira, del Centro de Respuesta e Innovación Epidémica de Sudáfrica en Stellenbosch, quien lidera el equipo que alertó al mundo sobre Omicron, tuiteó que los investigadores africanos habían compartido sus datos de COVID-19 . Llegarán las vacunas y los diagnósticos, pero los países de ingresos altos serán los primeros en beneficiarse.

Los científicos saben que este ciclo prolongará la pandemia, pero los líderes mundiales aún no logran elegir el camino más rápido. Los estados miembros de la Unión Europea, en cambio, están centrando sus energías en redactar un nuevo acuerdo internacional , o posiblemente un tratado legalmente vinculante. Crearía reglas para facilitar la cooperación entre países durante una pandemia, de modo que la próxima crisis pueda manejarse mejor y ningún país se quede atrás en lo que respecta al diagnóstico y tratamiento. Ese proyecto logró un gran hito la semana pasada: la Asamblea Mundial de la Salud, una reunión de ministros de salud de todo el mundo, acordó formalmente comenzar las conversaciones.Las prohibiciones de la frontera de la variante Omicron ignoran la evidencia, dicen los científicos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha expresado su firme apoyo a un tratado, acuerdo u otro instrumento internacional que podría impulsar a los líderes a seguir las recomendaciones de salud pública de la organización sobre el intercambio de datos y vacunas. Pero en el cronograma establecido en la asamblea, este pacto no se aprobaría hasta 2024, y su aprobación no es un hecho.

Es por eso que más de 100 países (incluidos China y Estados Unidos) y cientos de organizaciones, incluida Nature , están apoyando una campaña, liderada por India y Sudáfrica y respaldada por la OMS, para renunciar temporalmente a la propiedad intelectual (PI). derechos a las vacunas y medicamentos COVID-19. 

El diseño y desarrollo de tales terapias se concentra en un número relativamente pequeño de empresas que poseen patentes clave, junto con el gobierno de EE. UU.. Los estudiosos de la propiedad intelectual, como Luke McDonagh, de la Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres, dicen que el alivio de la propiedad intelectual durante la pandemia impulsará la fabricación de vacunas en todo el mundo. Pero la UE se resiste, en parte debido a la fuerza de la oposición de las empresas farmacéuticas europeas que temen perder su cuota de mercado si se permite que sus competidores utilicen sus diseños. Pero es posible otra forma.

El esquema COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX) para proporcionar vacunas a países de bajos ingresos necesita una inyección en el brazo. Cuando los países donantes, las fundaciones filantrópicas y la OMS establecieron COVAX al comienzo de la pandemia, tuvieron una visión plasmada en el lema “nadie está a salvo hasta que todos estén a salvo”. El plan era que el mundo se vacunase paso a paso, comenzando por las poblaciones más vulnerables.Lo que significa para la investigación la lucha por la patente de la vacuna COVID entre Moderna y los NIH

Esto nunca sucedió. Los gobiernos donantes prometieron vacunas a COVAX mientras realizaban negociaciones paralelas con las empresas, en algunos casos pidiendo muchas más dosis de las que necesitaban. COVAX no era la prioridad, y se demostró: el esquema había prometido proporcionar 2 mil millones de dosis para fines de este año, pero para julio había entregado solo 95 millones.

Con las poblaciones de los países de altos ingresos en gran parte vacunadas, COVAX parece estar dando la vuelta y habrá entregado alrededor de 600 millones de vacunas para fin de mes. Pero estos brotes verdes podrían ser de corta duración ahora que Omicron está impulsando a las naciones de altos ingresos a colocar una vez más grandes pedidos de vacunas, especialmente para vacunas específicas de Omicron basadas en ARN mensajero. Mientras continúe este ciclo, los países de ingresos bajos y medianos bajos siempre estarán al final de la fila de vacunas.

David Heymann, un asesor científico de larga data de la OMS, dice que COVAX necesita una figura mundial de alto perfil, alguien de la estatura de un líder de uno de los grupos de naciones ricas del G7, para encabezarlo. Alguien con los contactos, el peso, el poder de las estrellas y las habilidades para golpear cabezas juntas para idear una solución global para vacunar al mundo, que incluya a los ejecutivos de las compañías farmacéuticas para que estén de acuerdo en que la propiedad intelectual debe compartirse, como sucedió con los medicamentos contra el VIH. Esto no es una crítica al liderazgo actual de COVAX, enfatizó Heymann, pero se necesitan ajustes.

Durante un breve período de este año, los investigadores se mostraron optimistas de que la pandemia podría terminar a fines de 2022. Pero Andrea Taylor, quien dirige un equipo de datos de COVID-19 en el Centro de Innovación de Salud Global de Duke en Durham, Carolina del Norte, dice que será retrasado hasta 2023 o incluso 2024, siempre que las naciones ricas insistan en comprar la mayor parte de las existencias de vacunas disponibles sin acordar proporcionar más capacidad de fabricación, y mientras continúen surgiendo nuevas variantes como Omicron. “Estamos tomando la vía menos eficiente para salir de la pandemia”, lamenta.

Es una realidad ineludible y una ley casi férrea: la pandemia no terminará mientras la equidad de las vacunas sea llevada al margen.

Naturaleza 600 , 190 (2021)

doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-03616-x

Destacada

La importancia de la experiencia de los pacientes como medida de la calidad de atención.

PREMS Medidas de experiencia informadas por el paciente.

Es un cambio cultural en el abordaje de la calidad de la atención médica, genera impacto en el sistema sanitario, permite evaluar la experiencia del paciente más acabadamente que la satisfacción. Incorporando una medida de resultado con la experiencia del paciente. La medicina basada en el valor incorpora la atención centrada en el paciente, optimización del recurso sanitario, y el medir los resultados en los pacientes, como beneficio, utilidad, calidad de vida. Primero se utilizó en oncología sobre la calidad de vida en los pacientes con tratamiento. Un modelo más centrado en el paciente, algo que no puede medir ningún parámetro biológico. El PREM, es la medida de la experiencia del paciente en un proceso de diagnóstico, tratamiento, comunicación, decisiones compartidas, si le explicaron las opciones del tratamiento. La importancia es utilizar instrumentos validados psicométricamente. Estandarización en sistemas de información. Nos sirve para definir donde hay que mejorar y cambiar, genera un largo camino para recorrer.  A pesar de estas limitaciones, las PREM han ganado reconocimiento internacional como un indicador de la calidad de la atención médica. Esto se debe en gran medida a que: (a) permiten a los pacientes reflexionar de manera integral sobre los aspectos interpersonales de su experiencia asistenciales.  b) puedan utilizarse como medida común para la presentación de informes públicos, la evaluación comparativa de instituciones/centros y los planes de atención de la salud. (c) pueden proporcionar información a nivel del paciente que sea útil para impulsar estrategias de mejora de la calidad del servicio. Comprender la validez y confiabilidad de las PREM es parte integral de la selección adecuada de instrumentos para la evaluación de la calidad de los servicios de atención médica, junto con otros aspectos, como la relevancia clínica de un instrumento y los dominios de la experiencia informada por el paciente que cubre el PREM. La validez se refiere a la capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir, y la confiabilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para producir resultados consistentes en circunstancias similares, así como para discriminar entre el desempeño de diferentes proveedores. 

El conocimiento sobre la experiencia del paciente dentro de los departamentos de emergencia (DE) permite que los servicios se desarrollen y mejoren de acuerdo con las necesidades del paciente. No existe un instrumento estandarizado para medir la experiencia del paciente. El objetivo de este estudio es identificar las medidas de experiencia informada por el paciente (PREM) para las EC, examinar el rigor por el cual se desarrollaron y sus propiedades psicométricas cuando se juzgan contra los criterios estándar. Esta encuadrado dentro de la Co-Production of Care que involucra entre varios aspectos nutrirse de la experiencia del paciente para mejorar los cuidados, porque la satisfacción tiene a sobrevalorar el cuidado otorgado por los médicos, ocurre que el sesgo en general esta dado por el buen resultado, es importante evaluar, cual fue el recorrido del paciente dentro de la institución.

Los datos sobre el desarrollo y el rendimiento de las cuatro PREM se extrajeron de los artículos. Las medidas fueron criticadas de acuerdo con criterios de calidad previamente descritos por Pesudovs K, Burr JM, Harley C, et al. (El desarrollo, evaluación y selección de cuestionarios. Optom Vis Sci 2007; 84:663–74.).

Resultados

Hubo una variación significativa en la calidad del desarrollo y el reporte de propiedades psicométricas. Para las cuatro PREM, el trabajo de desarrollo inicial incluyó la determinación de las experiencias de los pacientes mediante entrevistas cualitativas. Sin embargo, el rendimiento del instrumento se evaluó de manera deficiente. La validez y la confiabilidad se midieron en algunos estudios; sin embargo, la capacidad de respuesta, un aspecto importante en el desarrollo de la encuesta, no se midió en ninguno de los estudios incluidos. Las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREM) son herramientas que capturan «qué» sucedió durante un episodio de atención y «cómo» sucedió desde la perspectiva del paciente. 

Los PREM difieren de las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM), que tienen como objetivo medir el estado de salud de los pacientes, y las medidas de satisfacción del paciente más subjetivas, que son una indicación de qué tan bien se cumplieron las expectativas de un paciente, un punto de referencia que se critica por estar demasiado influenciado por encuentros de atención médica pasados. 

El propósito de emplear PREM es consistente con la definición del Instituto de Medicina (IOM) de la calidad de la atención médica, definida como la atención centrada en el paciente, efectiva, eficiente, oportuna y equitativa. 

En los últimos años, las PREM se han utilizado para informar los esquemas de pago por desempeño (P4P) y evaluación comparativa, junto con otros dominios de calidad de la atención médica, incluida la calidad / efectividad clínica, la tecnología de la información de salud y el uso de recursos. Manary y sus colegas12 identifican tres limitaciones principales expresadas por los críticos de las PREM. En primer lugar, la experiencia informada por el paciente se considera en gran medida congruente con términos como «satisfacción del paciente» y «expectativa del paciente», los cuales son términos subjetivos que pueden reflejar los juicios sobre la idoneidad de la atención médica y no la calidad. 121314 En segundo lugar, las PREM pueden confundirse por factores que no están directamente relacionados con la calidad de la atención médica experimentada por el paciente, como los resultados de salud. 12 Y, por último, las PREM pueden ser un reflejo de los «ideales» o expectativas preconcebidas de atención médica de los pacientes y no de su experiencia de atención real. 12 Las tres limitaciones son indicativas de una difuminación de los límites de los conceptos y de un intercambio inadecuado de conceptos. Si bien esto no es exclusivo de las PREM, sugiere un bajo nivel de madurez del concepto con respecto a las experiencias informadas por el paciente15 y, en consecuencia, es un área de investigación que merece una mayor atención.

Estas medidas basadas en la «experiencia» difieren de las medidas de tipo «satisfacción», que se han utilizado anteriormente en un esfuerzo por indexar cómo se ha recibido la atención. Por ejemplo, mientras que un PREM podría incluir una pregunta que le pregunte al paciente si se le dio o no información de alta, una medida de satisfacción del paciente le preguntaría al paciente qué tan satisfecho estaba con la información que recibió. Por lo tanto, prems no solo puede proporcionar información más tangible sobre cómo se puede mejorar un servicio, sino que también puede ser menos propenso a la influencia de las expectativas del paciente, que se sabe que están influenciadas por diversos factores.

Beattie et al. [22] identificó y evaluó sistemáticamente la calidad de los instrumentos diseñados para medir la experiencia del paciente en la atención hospitalaria general [22]. Esto es importante ya que hay evidencia de que lo que constituye una atención de alta calidad desde la perspectiva de un paciente puede variar entre especialidades y por la condición, o condiciones, por las que la persona está siendo tratada [2225].

Stuart et al. [26] realizó un estudio en Australia donde los pacientes fueron entrevistados sobre qué aspectos de la atención les importaban más en la sala de urgencias. Los pacientes identificaron los aspectos interpersonales (relacionales) de la atención como los más importantes, como la comunicación, el respeto, el trato no discriminatorio y la participación en la toma de decisiones [26]. Esto difiere de lo que más importa a los pacientes hospitalizados, donde una encuesta en Australia reveló que los problemas relacionados con la comida y el alojamiento son la fuente más común de comentarios negativos e insatisfacción [27].

Esta revisión tiene como objetivo identificar sistemáticamente las PREM actualmente informadas que miden la experiencia del paciente en las EC, y evaluar la calidad por la cual se desarrollaron con respecto a los criterios estándar.

Se han desarrollado varias PREM para su uso dentro de la ED. Si los resultados de estas PREM deben ser vistos con confianza y utilizados para tomar decisiones sobre cómo mejorar los servicios clínicos, es importante que sean válidos y confiables. Esto significa una representación precisa de la experiencia del paciente dentro de los DE (validez) y una medida consistente de esta experiencia (confiabilidad). Si la validez y la fiabilidad no son sólidas, existe el riesgo de resultados imprecisos o sesgados que pueden ser engañosos. A pesar de esto, hasta la fecha no ha habido ningún intento sistemático de identificar y evaluar las PREM que están disponibles para su uso en ED.

Existen varios marcos para evaluar la calidad de los cuestionarios de salud informados por los pacientes y determinar la usabilidad dentro de la población objetivo. Este estudio utilizó el marco de Criterios de Evaluación de calidad desarrollado por Pesudovs et al. que se ha utilizado en la evaluación de una amplia gama de cuestionarios para pacientes [2931].

El marco incluye un sólido conjunto de criterios de calidad para evaluar el desarrollo del instrumento y el rendimiento psicométrico. El primero incluye la definición del propósito del instrumento y su población objetivo, los pasos tomados para definir el contenido del instrumento y los pasos involucrados en el desarrollo de una escala de calificación y un sistema de puntuación apropiados. Este último se centra en la validez y la fiabilidad, así como en la capacidad de respuesta y la interpretación de los resultados. Algunos aspectos del marco de los Criterios de Evaluación de la Calidad fueron relevantes para el desarrollo de cuestionarios en los que el paciente informa solo sobre el estado de salud en lugar de la experiencia de atención. Estos no fueron considerados al evaluar las PREM.

Conclusión

Los PREMS actualmente disponibles para su uso en el DE tienen una validez, confiabilidad y capacidad de respuesta inciertas. Se requiere un trabajo de validación adicional para evaluar su aceptabilidad para los pacientes y su utilidad en la práctica clínica.

Destacada

Medicina basada en el valor: Unidades Clínicas integradas

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Profesor Titular de Gestión estratégica. Docente de la Diplomatura de la Federación Latinoamericana de Hospitales.


Material preparatorio de la diplomatura de Diplomatura en Gestión Sanatorial, Clínicas y Hospitales Privados. Universidad ISALUD. Área de Capacitación a Distancia. 2022.


Deben ser los nuevos equipos de atención en los hospitales, para instalar un cuidado integrado, progresivo y especial para las áreas de atención, pre, hospitalario y postalta de los pacientes. Es una parte importante de la medicina basada en el valor, impulsada por la escuela de Harvard: https://www.isc.hbs.edu/health-care/value-based-health-care/Pages/publications.

Son equipos circulares que ponen en el centro de pacientes y tienen composición multidisciplinaria y liderazgos comprometidos diferentes, como se publicó en un posteo anterior.  «en el sentido de darle poder a los equipos multidisciplinarios transversales responsables de ofrecer servicios integrados y continuados durante todo el ciclo de la enfermedad, los cuales deberían acabar convirtiéndose en referentes para los pacientes» Varela Jordi 2021

Estos equipos multidisciplinares (UFTC) se encargaran de ofrecer a sus pacientes todos los servicios requeridos: diagnósticos, hospitalización, hospital de día, terapéuticos, pero sobretodo coordinados con los otros niveles asistenciales: atención primaria, para el seguimiento de pacientes complejos, servicios intermedios de rehabilitación, nutrición especial, enfermería, cuidadores y servicios sociales.

Los jefes de servicio deben entender cuál es la forma de liderar equipos de trabajo de alto desempeño de un hospital de alta complejidad, y ver que resulta de una combinación exitosa entre persona, lugar y enfoque. Implica una construcción basada en habilidades, competencias, determinación, integridad, transparencia, credibilidad, claridad en los objetivos, en una empresa que esté desarrollando un tiempo de cambio, de transformación de calidad, debe buscar un desempeño superior en las personas y lograrlo, mediante la capacitación, desarrollo entrenamiento, una buena atmósfera de trabajo, ajustes mutuos durante el desarrollo de la propuesta y dimensiones del proyecto. [i]


[i] Felicity C Price Dowd J. (2020) Your leadership style: why undestandig yourself matters. BMJ Leader. http://dx.doi.org/10.1136/leader-2020-000218

Cuadro diferencial entre servicios médicos y unidades funcionales transversales y colaborativas Varela Jordi 2021.

Michael Porter y Thomas Lee, por su parte, defienden la creación de unidades de práctica integrada (IPU), mientras que los de Corporate Rebels afirman que los proyectos atractivos lo son por el compromiso de los profesionales y no por la estructura jerárquica de mando. Pues bien, para empezar el nuevo curso, he preparado un post contrario al statu quo de los organigramas de los hospitales y, por este motivo, he elegido esas tres referencias que, desde varios puntos de vista, apuntan contra el centralismo, el corporativismo y la jerarquización que desprenden los servicios médicos actuales, anclados en una visión más propia del siglo pasado que de la exigente complejidad de los problemas de salud de hoy.

Componentes para la Agenda estratégica de valor

El desarrollo de la prestación de atención a través de las UDI es el componente clave necesario para facilitar un sistema de atención basado en el valor efectivo y eficiente que cumpla con la Agenda de Valor estratégica

UNIDADES DE PRÁCTICA INTEGRADAS:  Los equipos que trabajan en unidades de práctica integrada o UIP brindan atención tanto en atención primaria como en atención especializada. La prestación de atención en el modelo de la UIP se organiza en torno a la afección médica o en torno a grupos de afecciones relacionadas. Por ejemplo, para los pacientes con cáncer de mama, la atención se brinda mejor en una unidad de práctica integrada que reúne a médicos y equipos y servicios de apoyo que manejan todos los aspectos del cáncer de mama durante el ciclo completo de atención. Estos serían oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos reconstructivos, patólogos y radiólogos. Los apoyarían enfermeras especializadas, farmacéuticos, trabajadores sociales y nutricionistas que se enfocan en el cuidado de la paciente con cáncer de mama. Idealmente,

Algunas afecciones ocurren con poca frecuencia, pero representan a pacientes con necesidades similares que también reciben un mejor tratamiento en el modelo de la UIP. Un ejemplo serían los niños que nacen con defectos cardíacos. Si bien estos niños tienen diferentes defectos anatómicos que dan como resultado una fisiología diferente y diferentes tratamientos, lo que tienen en común es que tienen una enfermedad cardíaca congénita y se manejan mejor en una UIP que se enfoca en el cuidado de todos estos niños con cirujanos cardíacos, cardiólogos, anestesiólogos, intensivistas todos ellos apoyados por enfermeras especializadas, perfusionistas, terapeutas respiratorios, trabajadores sociales y otros que han acumulado una vasta experiencia en el cuidado de niños con estos problemas.

10 elementos esenciales Unidades de Práctica integrada:

  1. La atención se organiza en torno a una afección médica o un grupo de afecciones estrechamente relacionadas durante todo el ciclo de atención. En atención primaria, la prestación se organiza en torno a segmentos de pacientes bien definidos.
  2. La atención incluye afecciones y complicaciones comunes coexistentes.
  3. Un equipo multidisciplinario y dedicado que dedica una parte significativa de su tiempo a la afección brinda atención. Las UIP pueden involucrar al personal afiliado y la integración con los servicios de los socios.
  4. Care tiene una ubicación ideal en instalaciones especiales de cuidado progresivo. Una estructura de centro y radio que conecta sitios múltiples o afiliados, incorporando telemedicina cuando corresponda y también formas de comunicación con el equipo.
  5. Optimice la ubicación de la atención en todos los servicios
  6. La educación, el compromiso, la adherencia, el seguimiento y la prevención del paciente están integrados en el proceso de atención.
  7. Un jefe del equipo médico, un administrador de atención clínica o ambos supervisan la atención de cada paciente.
  8. Las UIP tienen un líder clínico claro, una programación y un proceso de admisión comunes, y una estructura financiera unificada que, idealmente, es un estado de pérdidas y ganancias unificado.
  9. Las UIP miden de forma rutinaria los resultados, los costos, los procesos de atención y la experiencia del paciente utilizando una plataforma común y aceptan la responsabilidad conjunta de los resultados.
  10. El equipo se reúne con regularidad de manera formal e informal para discutir los planes de atención de cada paciente y las mejoras de los procesos para mejorar los resultados y controlar los costos.

Las IPU por rendimiento proporcionan una excelente base para medir los resultados y los costos durante todo el ciclo de atención para cada paciente, temas para las partes tres y cuatro de esta serie. Con los resultados y el costo específicos de la afección, los médicos pueden identificar e implementar las mejores prácticas para mejorar continuamente los resultados de los pacientes y optimizar la atención durante el ciclo de atención.

Como ilustran los ejemplos, las IPU pasan más tiempo en el contacto con el paciente, el diagnóstico, la comunicación, la educación, el monitoreo y el cumplimiento, pero incurren en costos totales más bajos debido a reducciones significativas en las complicaciones y los ingresos hospitalarios. Estos beneficios se pueden obtener cuando las UDI aceptan pagos a través de contratos de pago agrupados, como se discutirá en la quinta parte de esta serie.

El trabajo en equipo es fundamental para abordar las necesidades complejas de los clientes en todas las áreas ; la atención clínica no es diferente. Las IPU ayudan al personal clínico, conductual y de rehabilitación dentro de cada equipo de la UIP a desarrollar una profunda experiencia en el tratamiento de afecciones específicas y relaciones de confianza entre ellos. Estos producen un aprendizaje continuo y una rápida introducción de tratamientos y tecnologías nuevos e innovadores.

El resultado es un cambio de la atención fragmentada, desorganizada e ineficiente a una atención integrada, integral, efectiva y eficiente.

Destacada

Editorial: los Cuidadores de la salud Argentinos están decepcionados

Cuidadores:

Todos los que trabajamos en instituciones de salud somos cuidadores. Los cuidadores son profesionales que requieren de un contacto directo con las personas y dosis elevadas de entrega y dedicación. Esos cuidadores están decepcionados. Definitivamente y en especial Los médicos y las enfermeras deben recuperar el sentido de la profesión. El equilibrio entre la vida personal y profesional se rompió. Vivimos desbordados por la angustia, las emociones, y las desesperanzas los superan continuamente desde Marzo del 2020.

Decepción:

La decepción es una emoción dolorosa que se despierta en una persona al incumplirse una expectativa construida, generalmente en torno al comportamiento de otra persona o en relación a algún acontecimiento. De esta forma, una decepción siempre ocurre tras esperar algo concreto y depositar ilusión en ello y cuando esa expectativa no sucede o sí que sucede, pero de diferente forma.

«El estrés, la sobrecarga de trabajo, la falta de medios, la incapacidad para abarcar a todas las personas enfermas que necesitan asistencia, la preocupación por propagar la infección entre sus seres queridos y los turnos laborales interminables sin descansos, dada la emergencia sanitaria ha causado un gran impacto entre muchos profesionales».

El estrés se ha convertido en una parte de nuestra vida cotidiana, afectando la salud del personal, a diferentes áreas de su desempeño, de su vida laboral, a la satisfacción por ir a trabajar. Esto llevó a que muchos profesionales dejarán sus puestos de trabajos, buscando ámbitos de desempeño más tranquilos y sin tanto riesgo. Faltan enfermeros para la emergencia, las unidades críticas, para las salas covid, médicos de guardia y de terapia intensiva.

La decepción está relacionada con las promesas incumplidas de los gobiernos y con la falta de acción de las entidades corporativas y sindicales para mejorar la condiciones de trabajo, la remuneración, la carrera y el reconocimiento, hacer cumplir esas promesas oportunistas.

Tercer Ola, con menos personal:

Estamos frente al comienzo de la tercer ola de covid en argentina, que llegará luego de la primer semana de enero, con la cepa delta y omicron, buscando huéspedes no vacunados, con vacunación incompleta, con títulos bajos de anticuerpos neutralizantes, sin haberse aplicado el booster a tiempo, sin testear en los centros y sin aislar a los contactos estrechos, concurriendo indiscriminadamente a encuentros sociales sin protección, ni pases sanitarios.

El factor limitante de la atención de pacientes graves que padecen Covid 19, (Enfermeros y terapistas intensivos) motivando un esfuerzo inusitado, llevando a que muchos profesionales dupliquen su permanencia en el hospital, por varios días, en una fatiga motivada más por la incertidumbre, la desprotección y la falta de reconocimiento, el riesgo de contagio y de afectar a su familia. 

Las estrategias claras para apoyar y gestionar adecuadamente a los trabajadores sanitarios expuestos e infectados son esenciales para garantizar una gestión eficaz del personal y generar confianza en el lugar de trabajo. Estas estrategias de gestión deben centrarse en la estratificación del riesgo, el seguimiento clínico adecuado, el acceso de bajo umbral al diagnóstico y la toma de decisiones sobre la eliminación y el retorno al trabajo. Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.

¿Que personal de salud atenderá a esos pacientes?, con esta desazón que aleja, quien pondrá el pecho a la nueva tensión de los sistemas de salud, si fue defraudado, engañado, no reconocido, ninguneado por los políticos que sólo preservan sus privilegios, sus altos ingresos, y sus beneficios, en detrimento a los que están en la pobreza.

Uno de los motivos por el cual faltan testeos en la ciudad de buenos aires, que no se contuvo adecuadamente al plantel de bioquímicos que realizaba prueba de PCR, que se los hizo hacer guardias cuando eran personal de planta, más horarios, y fueron alcanzados por el impuestos a los altos ingresos, es lamentable. En rigor los gobernantes creyeron que la epidemia ya pasó, entonces volvieron a ningunear al personal operativo.

“Me comunico con uds. a fin de informarle la desvinculación del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a partir del 27/9/21, por lo que no deberá presentarse a trabajar en la postea de vacunación asignada”, dice el mensaje remitido por la cartera sanitaria porteña, reflejado en una captura de pantalla que muestra el correo enviado a un trabajador para que dejara de asistir a su puesto. “Ellos dejaron todo por la salud del pueblo, ¡no pueden dejarlos en la calle!”, reclamó Hospitales de la Ciudad, que ya venía advirtiendo sobre el riesgo que corren los trabajos de más de mil enfermeros y enfermeras con contrato precario en la Ciudad. Se trata de quienes fueron contratados a plazo en el marco de la pandemia, a quienes no les dan certezas sobre la continuidad de sus puestos ante la baja de contagios. Sólo en el Hospital Durand, esos “despidos” alcanzarían a 184 personas.

Siempre nos preocupamos más desde la palabra que con la acción, no faltan menciones, pero con ella, no se compran alimentos.

Falta de Reconocimiento:

Un profesional de la enfermería en Argentina por su ingreso está en la línea de la pobreza, ser enfermero es ser pobre, donde esta la consideración social de esta sociedad precedida por políticos que funcionan como una burguesía, los médicos apenas un poco por encima. Por ello se da el multiempleo, la necesidad de emplear muchas el 75% de sus horas de vigilia trabajando en una u otra institución arriesgando su vida con una enfermedad contagiosa que potencialmente es mortal. En muchas instituciones privadas además están con atrasos salariales y no se les pagan los aportes previsionales, sus salario diferido destinado a la salud. Si, muchos médicos y trabajadores de la salud en la provincia de buenos aires, cobran con varios meses de retraso. la situación es caótica. No hay derechos laborales. La gente llega a la edad jubilatoria y sus empleadores no realizan aportes desde el año 2000, habiendo retenido los mismo. Eso es delito penal. Pero están todos muy señorilmente andando por la vida con un buen pasar.

Nuestro caso, la organización a la que pertenezco y trabajo hace doce años, reconoció a sus trabajadores, respeto sus descansos, tuvo todo los ítems de la remuneración, pero en cuanto podemos mejorar la situación con horas extras que se necesitan o guardias, lo alcanza ganancias y entonces los trabajadores dejan todo su esfuerzo a la administración de ingresos públicos, o sea trabajan para Marco del Pont, esto es inaudito, esforzarse por la gente y atender la pandemia esos ingresos son ganancia, si ganancias, no estamos de cabeza. es una locura. NO pidamos esfuerzos con la tercer ola .

Por favor no queremos privilegios, solo lo que corresponde a un ser humano que dedica su vida para servir a sus semejantes, por lo menos podría poder vivir dignamente, tener crédito para comprar una vivienda, tener una cobertura, tener descanso, mejores condiciones de trabajo y remuneraciones.

Estoy cansado de esta prédica, que me costó desde mi posición gerencial en estos últimos 30 años, cierto descontento de quienes eran mis mandantes, «de que lado estás». Pero volvería por los mismos pasos. Por convicción. Sin arrogarme representación. sino desde el convencimiento que si las personas que trabajan están bien, la calidad de las prestaciones mejorará, la actitud, la empatía, el buen trato y con ello la adherencia y los resultados.

Dignificar a todos esos seres esforzados, cuidadores de la salud: médicos, enfermeros, kinesiólogos, camilleros, administrativos, técnicos, auxiliares, mantenimiento, ingenieros, todos son cuidadores, más directamente o más cercanamente, pero sin el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, la logística y la provisión de la información, no se sostienen los planes de atención, cuidado, diagnóstico o tratamiento.

El personal sanitario se siente defraudado por el incumplimiento de plazas permanentes. Foto: El Heraldo

La post verdad:

He leído cosas desopilantes, cínicas e hipócritas, falaces y dañinas, pero nada en la magnitud de las recopiladas en un libro que se llama el futuro después del covid 19, https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/el_futuro_despues_del_covid-19_0.pdf

Una obra de ficción y de construcción de un relato, frases tales como:

1. «La aparición de una pandemia como el COVID-19 es una bomba; sus esquirlas son los relatos apocalípticos esparcidos por todos los rincones de la aldea global».

2.»la publicación de este libro de Argentina futura abre un debate plural»

3,» Argentina Futura invita a todos y todas. Necesitamos activar espacios colectivos y singulares preservando las sensibilidades. Buscamos que todos los habitantes del suelo argentino desplieguen sus proyectos de vida plena en comunidad.»

4.» El viejo orden repite una única promesa: el sacrificio, la resignación a una expoliación masiva, a procesos de endeudamientos financieros descomunales, construyendo el sentido común de que todos vivimos en deuda. Y deudas inmensas de países, que obstruyen el futuro de varias generaciones».

5 «Argentina Futura trabaja con la palabra y al diálogo como herramienta de
construcción colectiva. Aspiramos a generar espacios vibrantes con una ciudadanía
que alimente la discusión heterogénea, el pensamiento crítico y el conocimiento.
La palabra como lugar de encuentro en la diversidad» Y si probamos con la dignificación del trabajo formal, con la remuneración justa, con la formación permanente.

6″El Estado, aún golpeado por las políticas neoliberales de tantos años, exhibe en todo caso su necesidad y pertinencia, y de ello seguramente quedará rastro y memoria para el futuro inmediato de nuestros pueblos». Me perdí algo o Los peronistas gobernamos desde el advenimiento de la democracia 27 años de los 38 años. Es el tiempo de construir un futuro distinto.

Sigue este libro de ficción o novela histórica de kirchnerismo

7.« Nuestro neoliberalismo más cercano, el de los años 2015-2019, fue posible porque gran parte de nuestra sociedad apoyó un modelo que transformó a la Argentina en una máquina de producir desigualdades; y no sólo de pobreza, sino de distancias cada vez más abismales entre los más ricos y los más pobres. Y ese modelo fue acompañado por un relato que naturalizó la desigualdad, y que para ello retomó numerosos elementos del sentido común ya existente entre los argentinos y argentinas, produciendo otros nuevos (Canelo, 2019)».

Si Los kirchneristas y la propia Señora Vicepresidente en Ejercicio formal de la presidencia su inteligencia para el mal, para hacer el bien, la argentina, por el tiempo que lleva gobernando sería un país con un mayor grado de desarrollo.

8. » para trabajar por una nueva estatalidad es transformar el sentido común existente sobre lo estatal, porque toda lucha política es una lucha por el sentido común. Se trata de disputar, como lo formuló el político e intelectual Alvaro García Linera (2018), nada menos que el sentido que define ese “orden del mundo que está impreso en la piel de las personas”. Es así que la argamasa de esta labor será la cultura existente sobre el Estado y sus agencias, donde hasta hace pocos años apreciamos un sólido consenso a-político y a-estatal (cuando no netamente antipolítico o antiestatal). La nueva estatalidad que estamos en condiciones de discutir aprovechando las enseñanzas y oportunidades de la pandemia, supone un Estado capaz de producir comunidad y de cuidarla.»

Conclusiones:

Las consecuencias son la desmotivación, fatiga, frustración, depresión, decepción, trasciende a su familia, a sus otros empleos, mayor ausentismo, afecta rendimiento laboral, se generó deterioro en la relación entre cuidadores y pacientes, entre cuidadores y familias.

Se deben encarar acciones concretas: Mejorar las condiciones de trabajo, los beneficios, el descanso, la protección personal, la dieta, las colaciones, los desayunos, los vestuarios, las áreas de descansos y realizar cortes en los turnos para que los mismos puedan despegarse, comunicarse con sus familiares. Estos dos años en las personas de salud que están en las áreas de atención de terapia intensiva, emergencia, salas covid, debería computar doble para su jubilación. No descontarles impuesto a las ganancias, hasta fin del año 2022. para poder retribuir correctamente su esfuerzo. Generar un aumento salarial acorde a la tarea que desempeñan.

Como lo que más nos gusta hacer es esta profesión, seguiremos trabajando, respondiendo, pero sepan que nos han mentido, que no les creemos más y que no están a la altura de las circunstancias.

Destacada

Identificación de barreras de productividad en los hospitales, clínicas y sanatorios.

Este trabajo será parte de una diplomatura que se dictará en la Universidad ISALUD, el año 2022, con modalidad híbrida para equipos de dirección, jefatura de servicios, gestión, y mandos medios de prestadores, Hospitales, Clínicas y Sanatorios privados, de las prepagas, de las comunidades, de la seguridad social, para mejorar el desempeño aplicando la metodología Lean Health Care.

Las organizaciones de salud privadas en el mundo son más proclives a incrementar volúmenes de actividad, y márgenes de facturación, vía precios o selección favorable de casos, o pedir incremento de aranceles, o elegir los GRD más costosos, o que les paguen las complicaciones. A pesar de las nobles declaraciones de misión que tienen algunos, el verdadero trabajo de mejorar el valor se deja sin hacer.

Los enfoques prestadores y las estructuras de pago, que se han mantenido en gran medida sin cambios durante décadas, creo, que han contribuido y son parte del problema y en producir un sistema con calidad errática, variable, baja y costos insostenibles, rendimientos de pérdida, llevando a las instituciones a situaciones de quebranto.

Todo esto esto debiera cambiar con madurez y seriedad. Sincerar aranceles pero basados en cumplir principios de calidad. Enfrentando una fuerte presión para contener los costos, los pagadores, las obras sociales, los prepagos están reduciendo agresivamente las actualizaciones de valores y finalmente alejándose del valor por servicio y hacia modalidades de pago basadas en el rendimiento. Para ello se deben alinear los recorridos de los pacientes por las redes matriciales, asistenciales de la gestión clínica, con el conocimiento de los servicios para la aplicación de las mejores vías clínicas, disminuyendo las barreras organizacionales de desempeño, que aumentan los costos transaccionales y empeoran la rentabilidad.

La transición que planteo no será ni lineal ni rápida, y estamos entrando en un período prolongado durante el cual las clínicas trabajarán bajo múltiples modelos de pago con una exposición variable al riesgo. En este entorno, los prestadores necesitan una estrategia que trascienda la reducción de costes tradicional y responda a los nuevos modelos de pago, la eficiencia de la mano de la calidad prestacional. Si los proveedores pueden mejorar los resultados de los pacientes, pueden mantener o aumentar su cuota de mercado, por reconocimiento y exigencia de los pacientes en sostener en su cartilla de prestadores a esos establecimientos. Si pueden mejorar la eficiencia de brindar una atención excelente, entrarán en cualquier discusión de contratación desde una posición de fuerza o más equitativa.


When patients get stuck: A systematic literature review on throughput barriers in hospital-wide patient processes

PhilipÅhlina

Desarrollo:

La productividad hospitalaria es de gran importancia para los responsables de la formulación de políticas, porque importan, involucran y afectan una parte sustancial de los presupuestos.

Las investigaciones anteriores demuestran que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el recorrido del paciente en las organizaciones de atención médica. También hay un creciente cuerpo de literatura que hablan sobre las barreras de rendimiento del paciente que obstaculizan el flujo de pacientes. Sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales completos y eso es un gran defecto y atenta con los resultados.

Para ello esta intervención proporciona una revisión sistemática de la literatura sobre las barreras de rendimiento del proceso del paciente en todo el hospital mediante la consolidación del cuerpo sustancial de investigaciones.

La productividad a la que se refiere este posteo es disminuir las barreras que existen en el hospital. Que también se puede aumentar mediante la sustitución de productos, la mejora en la tecnología, la disminución de tiempos muertos, de mejorar los mapas de procesos, los flujos de pacientes, la logística, el entrenamiento de los equipos.

Estas barreras aumentan los costos de transacción. Por fragmentación, por hábitos de claustro en los servicios, de generar aduanas del conocimiento, o verdaderos hospitales dentro de otros hospitales. Barreras de productividad por una organización inadecuada de los procesos.

Los resultados revelan: largos plazos de entrega que significan demora procesos, (imágenes, informes, biopsias, interconsultas) , coordinación de capacidad y transferencia ineficiente del proceso de pacientes como las principales barreras en los hospitales.

Estos son causados entre otros, por una dotación de personal inadecuada cantidad, competencias y formación, la falta de normas y rutinas, una planificación operativa insuficiente y una falta de funciones de TI. 


Las barreras identificadas son doce:


Las evidencias han demostrado que se puede lograr una mejor productividad hospitalaria dirigiendo un mayor enfoque hacia el flujo de pacientes a través de organizaciones de atención médica.

Radnor et al. [24] y D’Andreamatteo et al. [26] destacaron que las últimas dos décadas han visto una gran cantidad de proyectos de mejora de la atención médica de Lean Healthcare, específicamente las llamadas implementaciones lean que se centran en cómo romper las barreras del proceso y mejorar el flujo de pacientes.

Múltiples soluciones prometedoras han surgido de estos proyectos, sin embargo, estos proyectos rara vez abarcan hospitales enteros para cubrir el proceso completo del paciente desde la admisión hasta el alta.

Otra área prometedora para las mejoras en el flujo de pacientes son los proyectos sobre vías clínicas de pacientes que buscan, de abajo hacia arriba, definir y mejorar el flujo de pacientes a través del sistema de salud para ciertos grupos bien definidos de pacientes ([3839]).

Sin embargo, los proyectos sobre las vías clínicas de los pacientes no tienen un control holístico de los flujos de pacientes en todo el hospital, ya que están restringidos a un pequeño número de grupos de pacientes bien definidos y, en consecuencia, existe un gran riesgo de suboptimización o neutralizar las mejoras en un servicio, no impactan sobre los resultados generales.

Por lo tanto, rara vez se aborda una perspectiva integral y de todo el hospital de las miradas de flujos de pacientes emergentes y planificados a través de una organización hospitalaria, lo que resulta en suboptimizaciones y deficiencias de procesos a lo largo de los viajes hospitalarios de los pacientes

El marco teórico

La teoría de flujos rápidos y uniformes (TSEF) presentada por Schmenner y Swink [42] describe que las raíces de la innovación en productividad se encuentran en mejorar el tiempo de rendimiento y reducir la variación.

El potencial de dirigir TSEF a la atención médica puede derivarse de la necesidad de permitir un rendimiento eficiente del paciente a lo largo de los procesos dentro de una organización de atención médica [32]. La teoría de procesos, desarrollada por Holweg et al. [41], explica además que todas las operaciones están compuestas por procesos que operan juntos, y que un conjunto de soluciones subóptimas nunca puede producir un óptimo global.

Esta perspectiva a menudo falta en la atención de la salud, ya que las mejoras en los procesos se implementan, en gran medida, solo a nivel funcional (es decir, unidades individuales o clínicas) y no a nivel sistémico ([132931]).

Holweg et al. [41] presentaron un modelo conceptual que proporciona un marco para analizar las barreras del proceso. El modelo de proceso, como se ilustra en la figura 1,comprende cuatro categorías: entradas (recursos), salidas (productos), transformación (conversión de recursos en productos)y sistema de gestión (gestión y control de los procesos). De estas cuatro categorías, la transformación se puede dividir en dos subcomponentes: subprocesos internos (actividades internas de conversión de recursos en bienes producidos)transferencia (movimiento de bienes entre actividades internas).

Figure 1

El proceso del paciente hospitalario podría describirse utilizando estas categorías, aunque saber que la teoría no se ha desarrollado para un flujo de pacientes o para el sector de la salud reduce potencialmente su aplicabilidad. Dicho esto, utilizando las categorías descritas nos da: pacientes que ingresan a hospitales(insumos),y se mueven(transferencia)entre clínicas médicas(subprocesos internos),a lo largo de un sistema administrado y controlado de toda la organización(sistemade gestión), hasta el alta del hospital(salida). Estas categorías de procesos se utilizan para explorar y comprender mejor el proceso del paciente hospitalizado.

La productividad de un proceso depende de su tasa de rendimiento, definida como la tasa real a la que se realiza la producción. La tasa de rendimiento está determinada, de acuerdo con la Ley de Little, por el tiempo de rendimiento de un proceso y el trabajo en proceso, es decir, la cantidad de unidades trabajadas dentro de un proceso ([4145]). En un entorno hospitalario, el trabajo en proceso se puede ver como el número de pacientes dentro de un hospital en un momento determinado, donde el tiempo de rendimiento es la cantidad de tiempo que tarda un paciente en pasar de la llegada / admisión al alta / salida en ese hospital o clínica médica. La Ley de Little se utiliza, por lo tanto, para explicar y categorizar variables dependiendo del impacto que una variable tiene en el rendimiento de un proceso.

Según Glouberman y Mintzberg [46], los procesos de atención médica en los hospitales son complejos y comprenden múltiples subprocesos entrelazados. Para mejorar un proceso, es crucial trazarlo y definirlo, es decir, hacerlo claro y manejable [47]. Hoy en día, sin embargo, no es posible encontrar una definición común de cómo se ve generalmente el proceso del paciente en un hospital.

Johnson y Capasso [12], Ben-Tovim et al. [48], Busby [49], Kolker [50] y Djanatliev y Meier [51] han definido y mapeado todos, independientemente el uno del otro, los procesos de los pacientes hospitalizados. Estos mapas son descriptivos y sirven bien a ciertos propósitos, pero son incompletos al mostrar la imagen completa de cómo un paciente puede moverse a través de una organización hospitalaria. Por lo tanto, proponemos un nuevo y más inclusivo modelo de proceso en todo el hospital, como se muestra en la figura 2. 

El modelo de proceso hospitalario está destinado a ser válido para hospitales de tamaño mediano a grande, abarcando tanto los procesos planificados como los agudos, así como las perspectivas de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Por lo tanto, representa ocho entornos diferentes: el departamento de emergencias (DE), la clínica ambulatoria, el quirófano (OR), la unidad de cuidados intensivos (UCI), la unidad preoperatoria (Pre-OP), la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), las salas de hospitalización y el departamento de radiología.

El proceso interno del paciente, el proceso radiológico de apoyo y los procesos externos también se representan en el modelo. Otros procesos auxiliares como los servicios de laboratorio, la reposición de materiales, la entrega médica, etc. no se incluyen, ya que involucran a un paciente sólo indirectamente.

Finalmente, las cinco categorías de procesos han sido parcialmente renombradas como entrada(entradas),salida(salidas),interna(subprocesos internos),transferencia y sistema de gestión para reconocer que es un paciente y no cualquier objeto el que se mueve a través del proceso.

Todas las categorías se han representado en el modelo, orientadas de acuerdo con el lugar donde aparecen sus barreras de proceso asociadas. Este modelo de proceso teóricamente deducido sirve como marco analítico para analizar y categorizar las barreras del proceso del paciente en todo el hospital y sus causas raíz asociadas.

Figure 2

Se clasificaron las barreras bajo cinco temas del proceso del paciente: ‘entrada’, ‘internación’, ‘transferencia’, ‘sistema de gestión’ y ‘alta’.

El número de barreras principales relacionadas con el tema «interno » se hizo tan alto y tan diverso que tuvimos que consolidar esas barreras en un número menor. Decidimos categorizarlos con inspiración en las tres dimensiones (tasa de rendimiento, tiempo de entrega y trabajo en proceso) de Little’s Law.

3.1. Plazos de entrega largos Demora.

El tiempo para comenzar o terminar una actividad hospitalaria (es decir, cirugía, exámenes, diagnósticos, transferencias de pacientes, dispensación médica o servicios de laboratorio) afecta un flujo de pacientes a través de un hospital. Afectará el tiempo de entrega a través de una clínica médica y, en consecuencia, el tiempo total de entrega a través de todo un hospital desde el ingreso hasta el alta. Como tal, un gran número de estudios encuentran que los largos plazos de entrega son un problema decisivo ([30565758 , 59606162636465666768697071,  727374757677787980818283848586]).

Los largos plazos de entrega en las salas de hospitalización surgen de retrasos en el inicio del proceso de alta de los pacientes listos para el alta ([67688788]).

Este retraso se deriva de diversas fuentes, como la priorización de pacientes más nuevos y enfermos ([1287]), la falta de papeleo preparatorio para las rondas médicas ([676987]), la falta de personal médico y de enfermería [69], la falta de estándares para priorizar ([6873]) y el inicio tardío de los turnos matutinos ([1273] ]).

Los largos plazos de entrega en las salas también pueden ser generados por una espera prolongada de medicamentos, recetas, reuniones de seguimiento y planificación del alta para pacientes listos para el alta ([78878990919293]).

Este retraso es, a su vez, causado por la falta de coordinación 919293, el diseño insuficiente del almacenamiento médico ([8990]) y la falta de personal médico ([7391]). Por el contrario, los largos plazos de entrega en las clínicas ambulatorias son causados por horarios de inicio de citas tardías ([798094]) que resultan como consecuencia de citas anteriores que no terminan a tiempo ([79809495]), pacientes retrasados o ausentes ([339496]) o médicos retrasados ([7982]).

3.2. Capacidad insuficiente

La falta de capacidad no siempre puede compensarse con métodos de trabajo innovadores y eficientes. La capacidad es simplemente insuficiente. Un factor que dificulta el flujo de pacientes y, como era de esperar, destacado por múltiples estudios, es por lo tanto la capacidad insuficiente([ 5665677174 , 7992979899100101102103104105106]). El flujo de pacientes a través de la sala de emergencias está limitado por una capacidad insuficiente ([56749798103104107 , 108109]) como consecuencia de la falta de enfermeras y médicos de triaje ([569798108]), recursos de personal en horas pico ([567498108]), coordinadores de flujo ([ 104109]), escribas médicos como apoyo [74],farmacéuticos [110] y cubículos médicos ([5674108]). Otros artículos destacan la lentitud de las pruebas diagnósticas en el departamento de radiología como consecuencia de una capacidad insuficiente ([84, 102 111112]), a su vez como resultado de la falta de máquinas de diagnóstico digital ([84102111]) o de recursos de personal ([102112]).

3.3. Coordinación ineficiente de la capacidad

Se da gran importancia a la forma en que se utiliza la capacidad disponible en los hospitales y cómo se coordinan esos recursos (es decir, personal, camas, equipos, habitaciones, herramientas, tiempo), y varios estudios destacan la coordinación ineficiente de la capacidad como una barrera importante del proceso interno ([30576469768792939697110113114115116 117118119120121122123124125126127128]). En el quirófano, la coordinación ineficiente de la capacidad se asocia con un cronograma operativo planificado de manera ineficiente ([ 121122123124125 , 129]) como consecuencia de un desajuste de capacidad con la demanda existente ([61120]), que a su vez se deriva de la falta de coordinadores de capacidad ([121129]) y pronósticos de recursos poco realistas ([120123129]). Estos últimos, a su vez, son el resultado de que los tiempos de cirugía no se basan en las características del paciente o cirujano individual ([61123129]), el programa de quirófano no está diseñado para tener en cuenta la gravedad de los casos ([61120130]) y estadísticas de capacidad insuficientes al planificar el programa operativo ([64123 ]). Finalmente, la falta de estadísticas de capacidad puede derivarse de la falta de estándares ([6164120]) y la alta variabilidad del médico [61].

3.4. Variación de utilización de alta capacidad

Parece haber inconsistencia en la utilización de la capacidad en los hospitales. Muchos artículos consideran que la alta variación en la utilización de la capacidad tiene un impacto significativo en el flujo del proceso del paciente ([33616465 , 66 839495, 105 , 111113120122124130131132133134 ]). En una unidad preoperatoria, se considera que una utilización variable de la capacidad es el resultado de cancelaciones tardías de cirugías ([61135]), flujos de pacientes planificados perturbados por casos emergentes ([33126]), insuficiencias de capacidad recurrentes ([33120126134]) y capacidad de personal variable durante la semana ([134] ). Esta variación de capacidad se considera posteriormente como consecuencia de la variación de los recursos de personal disponibles ([64]-[66121134]) y la alta variabilidad en el número de casos de pacientes durante la semana ([33134]), lo que a su vez es una consecuencia de que el programa de la unidad preoperatoria no tiene suficientemente en cuenta las características de los pacientes o las preparaciones específicas requeridas para el quirófano ([33134]).

3.5. Utilización ineficiente de la capacidad

La capacidad disponible, ya sea suficiente o no, se puede utilizar de manera más o menos eficiente para garantizar que una organización cumpla con sus objetivos. En consecuencia, la utilización ineficiente de la capacidad existente se considera una barrera importante para el proceso del paciente ([57596162 , 6668818385899091939698103104108112114121129130 136]). En el DE, la utilización ineficiente de la capacidad se puede encontrar en la falta de flujos divididos entre casos más y menos agudos ([56103]), la falta de uso de escribas médicos para apoyar a los médicos y enfermeras [74],en el lento proceso de registro de pacientes [56], en los cuellos de botella que crea una sala de espera de triaje [107] y en la insuficiente dotación de personal en el momento pico de demanda ([567498108]). La incapacidad para organizar los flujos divididos puede ser el resultado de la falta de espacio [97] y la falta de personal en hora punta está relacionada con un proceso de triaje complejo y lento ([599798107]).

3.6. Alto trabajo en proceso

Si el número de pacientes que permanecen o están siendo tratados dentro de un hospital al mismo tiempo excede la capacidad disponible, las colas y la congestión se acumulan y dificultan el flujo de pacientes. En consecuencia, el alto trabajo en proceso se considera una barrera para los procesos rápidos y oportunos ([1233566771779798100101107108109134137138139]). En la sala de hospitalización, se acumula un alto trabajo en el proceso cuando demasiados pacientes son dados de alta al mismo tiempo ([127188]), lo que se deriva de la falta de alta continua del paciente ([1288]), rondas de alta administradas a todos los pacientes al mismo tiempo [88] o preparación insuficiente del alta ([7174 ]). En las unidades preoperatorias, la congestión se acumula en la mañana antes del inicio de la primera cirugía ([33120134135]) como resultado de que múltiples pacientes reciben anestesia simultáneamente ([33134135]), lo que a su vez se relaciona con múltiples casos de quirófano que comienzan simultáneamente en lugar de tener tiempos de inicio escalonados ([120134]).

3.7. Proceso ineficiente de transferencia de pacientes

Trasladar a los pacientes a través de un hospital y pasar la responsabilidad de ellos de una clínica médica a otra requiere comunicación y rutinas claras, que no siempre son el caso ([5658596065668197104115116117120128132133,  134137140 141]). En la UCI, un proceso ineficiente de transferencia de pacientes surge de pacientes que ya no requieren cuidados intensivos pero que aún están en la UCI ([60115]), coordinación insuficiente con la sala ([60100115116]), el personal de la UCI no puede comunicarse con los médicos que aceptan en la sala de hospitalización ([115116]) y procedimientos impredecibles de alta de la UCI ([60115 ]). Esa imprevisibilidad se vincula posteriormente a la falta de rutinas y listas de verificación ([60100115]) y a que los médicos hacen juicios inconsistentes (115).

3.8. Proceso ineficiente de apoyo-transferencia

En los hospitales, hay varios procesos de apoyo, es decir, servicios auxiliares, para el proceso de producción principal. Las barreras de proceso asociadas con una transferencia de pacientes entre clínicas responsables del paciente y servicios auxiliares son destacadas por varios estudios ([74859197 , 98102107119127137138142143]). Las transferencias ineficientes del proceso de apoyo se encuentran en las transferencias retrasadas de pacientes entre el servicio de urgencias y el departamento de radiología ([102,] [