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El total de Muertes en EEUU sigue siendo relativamente el mismo.

Según nuevos datos, Estados Unidos ocupa actualmente el primer lugar en el total de casos COVID-19, nuevos casos por día y muertes. Genevieve Briand, subdirectora del programa de maestría de Economía Aplicada en Hopkins, analizó críticamente el efecto de COVID-19 en las muertes de Estados Unidos utilizando datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en su seminario web titulado “COVID-19 Deaths: A Look at U.S. Data”.

Desde mediados de marzo hasta mediados de septiembre, las muertes totales de ESTADOS Unidos han alcanzado 1,7 millones, de las cuales 200.000, es decir, el 12% del total de las muertes, están relacionadas con COVID-19. En lugar de examinar directamente las muertes por COVID-19, Briand se centró en las muertes totales por grupo de edad y por causa de muerte en los Estados Unidos y utilizó esta información para arrojar luz sobre los efectos del COVID-19.

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Explicó que la importancia de COVID-19 en las muertes de los Estados Unidos sólo puede entenderse plenamente comparando con el número de muertes totales en los Estados Unidos.

Esta tendencia es completamente contraria al patrón observado en todos los años anteriores. Curiosamente, como se muestra en la siguiente tabla, la disminución total de las muertes por otras causas es casi exactamente igual al aumento de las muertes por COVID-19. Esto sugiere, según Briand, que el número de muertes por COVID-19 es engañoso. Briand cree que las muertes debidas a enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias, gripe y neumonía pueden ser recategorizadas como debido a COVID-19.

Después de recuperar datos en el sitio web de los CDC, Briand compiló un gráfico que representa los porcentajes de muertes totales por categoría de edad desde principios de febrero hasta principios de septiembre, que incluye el período desde antes de que COVID-19 se detectara en los EE.UU. hasta después de que las tasas de infección se elevaran.

Sorprendentemente, las muertes de personas mayores se mantuvieron iguales antes y después de COVID-19. Dado que COVID-19 afecta principalmente a los ancianos, los expertos esperaban un aumento en el porcentaje de muertes en grupos de edad avanzada. Sin embargo, este aumento no se ve de los datos de los CDC. De hecho, los porcentajes de muertes entre todos los grupos de edad siguen siendo relativamente los mismos.

“La razón por la que tenemos un mayor número de muertes reportadas de COVID-19 entre individuos mayores que individuos más jóvenes es simplemente porque cada día en los Estados Unidos los individuos mayores mueren en un número más alto que los individuos más jóvenes”, dijo Briand.

Briand también señaló que se observan entre 50.000 y 70.000 muertes antes y después de COVID-19, lo que indica que este número de muertes era normal mucho antes de que surgió COVID-19. Por lo tanto, según Briand, no sólo COVID-19 no ha tenido ningún efecto en el porcentaje de muertes de personas mayores, sino que tampoco ha aumentado el número total de muertes.

Estos análisis de datos sugieren que, a diferencia de la mayoría de las suposiciones de las personas, el número de muertes por COVID-19 no es alarmante. De hecho, no tiene relativamente ningún efecto sobre las muertes en los Estados Unidos.

Esto es un shock para muchas personas. ¿Cómo es que los datos están tan lejos de nuestra percepción?

Para responder a esa pregunta, Briand cambió su enfoque a las muertes por causas que van desde 2014 hasta 2020. Hay un aumento repentino de las muertes en 2020 debido a COVID-19. Esto no es una sorpresa porque COVID-19 surgió en los Estados Unidos a principios de 2020, y por lo tanto las muertes relacionadas con COVID-19 aumentaron drásticamente después.

El análisis de las muertes por causa en 2018 reveló que el patrón de aumento estacional del número total de muertes es el resultado del aumento de las muertes por todas las causas, siendo las tres principales enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias, gripe y neumonía.

“Esto es cierto todos los años. Cada año en los Estados Unidos, cuando observamos los altibajos estacionales, tenemos un aumento de las muertes debido a todas las causas”, señaló Briand.

Cuando Briand examinó los datos de 2020 durante ese período estacional, las muertes relacionadas con COVID-19 superaron las muertes por enfermedades cardíacas. Esto fue muy inusual, ya que las enfermedades cardíacas siempre han prevalecido como la principal causa de muertes. Sin embargo, al echar un vistazo más de cerca a los números de muerte, notó algo extraño. Como Briand comparó el número de muertes por causa durante ese período en 2020 a 2018, se dio cuenta de que en lugar del aumento drástico esperado en todas las causas, hubo una disminución significativa en las muertes debido a enfermedades del corazón. Aún más sorprendente, como se ve en el gráfico siguiente, esta repentina disminución de las muertes se observa para todas las demás causas.

Los CDC clasificaron todas las muertes relacionadas con COVID-19 simplemente como muertes por COVID-19. Incluso los pacientes que mueren por otras enfermedades subyacentes, pero están infectados con COVID-19, cuentan como muertes por COVID-19. Esta es probablemente la explicación principal en cuanto a por qué las muertes por COVID-19 aumentaron drásticamente, mientras que las muertes por todas las demás enfermedades experimentaron una disminución significativa.

“Todo esto no apunta a ninguna evidencia de que COVID-19 creó un exceso de muertes. Los números totales de muerte no están por encima de los números normales de muerte. No encontramos pruebas de lo contrario”, concluyó Briand.

En una entrevista con The News-Letter, Briand abordó la cuestión de si las muertes por COVID-19 pueden llamarse engañosas, ya que la infección podría haber exacerbado e incluso llevado a muertes por otras enfermedades subyacentes.

“Si [el número de muertes COVID-19] no era engañoso en absoluto, lo que deberíamos haber observado es un mayor número de ataques cardíacos y un aumento de las cifras de COVID-19. Pero un número reducido de ataques cardíacos y todas las otras causas de muerte no nos dan una opción más que apuntar a alguna clasificación errónea”, respondió Briand.

En otras palabras, el efecto de COVID-19 en las muertes en los Estados Unidos sólo se considera problemático cuando aumenta el número total de muertes o la verdadera carga de muerte en una cantidad significativa además de las muertes esperadas por otras causas. Dado que el burdo número de muertes totales por todas las causas antes y después de COVID-19 se ha mantenido igual, difícilmente se puede decir, a juicio de Briand, que las muertes de COVID-19 son preocupantes.

Briand también mencionó que se necesitan más investigación y datos para descifrar realmente el efecto de COVID-19 en las muertes en los Estados Unidos.

A lo largo de la charla, Briand enfatizó constantemente que aunque COVID-19 es un grave problema nacional y global, también subrayó que la sociedad nunca debería perder el enfoque del panorama general: la muerte en general.

La muerte de un ser querido, por COVID-19 o por otras causas, siempre es trágica, explicó Briand. Cada vida es igualmente importante y debemos recordar que incluso durante una pandemia mundial no debemos olvidarnos de la trágica pérdida de vidas por otras causas.

Según Briand, la exageración excesiva del número de muerte DE COVID-19 puede deberse al énfasis constante en las muertes relacionadas con COVID-19 y al habitual desconocer de las muertes por otras causas naturales en la sociedad.

Durante una entrevista con The News-Letter después del evento, Poorna Dharmasena, una candidata de maestría en Economía Aplicada, expresó su opinión sobre las observaciones finales de Briand.

“Al final del día, sigue siendo un virus mortal. Y exagerar en exceso o no, hasta cierto punto, es irrelevante”, dijo Dharmasena.

Cuando se le preguntó si el público debe ser informado sobre esta exageración en el número de muertes, Dharmasena declaró que la gente tiene derecho a saber la verdad. Sin embargo, el COVID-19 debe seguir siendo tratado continuamente como una enfermedad mortal para salvaguardar a la población vulnerable.

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La sensibilidad de la prueba es secundaria a la frecuencia y el tiempo de respuesta para la detección de COVID-19

Desde este ámbito de opinión, compromiso, apoyo a la gestión de estas investigaciones bibliográficas que realizo, surge puntualizar los déficit que tuvimos y que necesitamos mejorar mirando hacia el futuro son:

  1. El aumento de la cantidad de determinaciones, pruebas, tipos de pruebas, latencia de resultados, rastreo e identificación de contactos, disminuyendo la fragmentación de los accesos y aumentando la oferta pública de monitoreo. Georeferenciación de casos y seguimiento. No Testear solo a sospechosos. Con lo cual muchos asintomáticos propagaron el virus.

2. Complementación de los sectores, las jurisdicciones, y la oferta sanitaria.

3. Mejorar el sistema de información, la amigabilidad de la carga, la notificación, incluir al ámbito privado en la información.

4. Colocar incentivos correctos para mejorar el sistema público de salud, y la interacción con el privado.

5. Colocar incentivos para la producción local de insumos imprescindibles.

6. Facilitar la importación de los dispositivos, equipamiento y reactivos que no se producen en el país.

7. Intensificar la vacunación de la gripe y neumonía. Tener un plan consensuado de como desplegar la vacunación a medida que arriben las vacunas.

8. Formar terapistas intensivos y colocar incentivos para la contención de las personas, enfermeras y médicos que trabajan en esas áreas.

9. Intensificar el seguimiento de los pacientes en su domicilio.

10. Desarrollar un área de rastreadores muy sólida.

11. Iniciar un programa estratégico de formación de recurso humano imprescindible: terapistas intensivos, enfermeras en áreas críticas, terapistas pediatricos, anestesistas, internistas y especialistas en gestión de salud.

12. Incorporar a los equipos de asesores a gestores, financiadores, bioingenieros y economistas, especialistas en producción industrial, empleo y logística.

13. Mejorar el profesionalismo y la asistencia a las gestiones locales de salud, provinciales y municipales.

14. Se deberán intensificar acciones para la creación de empleo formal y sostenimiento del financiamiento de la salud. No podemos perder de vista que las consecuencias sociales y económicas de esta crisis son y serán muy importantes en todo el mundo, aumentando las desigualdades sociales y de salud existentes.

15. Estudiar mecanismos reales porque se genera y se produce la transmisión y los contagios.

Desarrollo:

Daniel B. Larremore 1 , 2 , * ,Bryan Wilder 3 ,Evan Lester6 , 5 ,Soraya Shehata 4 , 5 ,James M. Burke6 ,James A. Hay 7 ,

Science Advances  20 de noviembre de 2020: eabd5393 DOI: 10.1126 / sciadv.abd539

La pandemia de COVID-19 ha creado una crisis de salud pública mundial. Dado que el SARS-CoV-2 puede transmitirse de personas con infecciones presintomáticas, sintomáticas y asintomáticas, la reapertura de las sociedades y el control de la propagación del virus se verán facilitados y condicionados por un cribado robusto de la población, para lo cual las pruebas de virus a menudo serán fundamentales. Que hace falta, testear más, combinar tal vez métodos, y cumplimentar la máxima capacidad. Tal vez sería el momento de adquisición de equipos, formar más personas, y reactivos. Los laboratorios tendrían que entregar tres ciclos diarios. para que la latencia desde la toma al resultado no sea mayor de 12 horas. Especialmente en los grandes concentrados urbanos.  

Después de la infección, los individuos cursan un período de incubación durante el cual los títulos virales suelen ser demasiado bajos para detectarlos, seguido de un crecimiento viral exponencial, lo que lleva a una carga viral máxima y a la infecciosidad, y termina con una disminución de los niveles y eliminación del virus. 

Dado el patrón de cinética de carga viral, modelamos la efectividad del cribado poblacional repetido considerando la sensibilidad de las pruebas, la frecuencia y el tiempo de presentación de informes de la muestra a la respuesta. 

Estos resultados demuestran que la detección eficaz depende en gran medida de la frecuencia de las pruebas y la velocidad de los informes, y solo mejora marginalmente con una alta sensibilidad de las pruebas. 

Por tanto, llegamos a la conclusión de que el cribado debe priorizar la accesibilidad, la frecuencia y el tiempo entre la muestra y la respuesta; Los límites analíticos de detección deben ser secundarios. 

Estos resultados demuestran que la detección eficaz depende en gran medida de la frecuencia de las pruebas y la velocidad de los informes, y solo mejora marginalmente con una alta sensibilidad de las pruebas. 

Por tanto, llegamos a la conclusión de que el cribado debe priorizar la accesibilidad, la frecuencia y el tiempo entre la muestra y la respuesta; Los límites analíticos de detección deben ser secundarios. Estos resultados demuestran que la detección eficaz depende en gran medida de la frecuencia de las pruebas y la velocidad de los informes, y solo mejora marginalmente con una alta sensibilidad de las pruebas. Por tanto, llegamos a la conclusión de que el cribado debe priorizar la accesibilidad, la frecuencia y el tiempo entre la muestra y la respuesta

La efectividad del régimen de detección de la población depende de la frecuencia. (A) Se muestra un ejemplo de trayectoria de carga viral con umbrales de LOD de dos pruebas y una prueba positiva hipotética el día 6, dos días después de la carga viral máxima. Se muestran otras 20 cargas virales generadas estocásticamente para resaltar la diversidad de trayectorias (gris claro; ver Métodos). (B) Infecciosidad relativa para la carga viral mostrada en el panel A antes de la prueba, totalizando 35% (azul) y post-aislamiento, totalizando 65% (negro). (C) Los programas de detección que utilizan pruebas en LOD de 103 y 105 en las frecuencias indicadas se aplicaron a las trayectorias de 10,000 personas, de las cuales el 35% se sometería a aislamiento sintomático cerca de su carga viral máxima si no se hubieran probado y aislado primero. La infecciosidad total eliminada durante el cribado (colores) y el autoaislamiento (eclosión) se muestran para el cribado de población repetido según se indica. en relación con la infecciosidad total sin detección o autoaislamiento. (D) El impacto del cribado poblacional repetido sobre la infecciosidad de 100 individuos se muestra para cada régimen de cribado y ninguna prueba, como se indica, con cada individuo coloreado por prueba si su infección se detectó durante la infecciosidad (medianas, líneas negras) o de color azul si su infección se pasó por alto en el cribado o se detectó positivo después de su período infeccioso (medianas, líneas azules). Las unidades son arbitrarias y se ajustan a la máxima infecciosidad de los individuos muestreados. líneas negras) o de color azul si su infección no se detectó en la detección o se detectó positivo después de su período infeccioso (medianas, líneas azules). Las unidades son arbitrarias y se ajustan a la máxima infecciosidad de los individuos muestreados. líneas negras) o de color azul si su infección no se detectó en la detección o se detectó positivo después de su período infeccioso (medianas, líneas azules). Las unidades son arbitrarias y se ajustan a la máxima infecciosidad de los individuos muestreados.

El cribado poblacional repetido suprime una epidemia en curso. Las pruebas y el aislamiento generalizados de los individuos infectados reducen la prevalencia tanto para (A) el modelo compartimental completamente mixto como para (B) el modelo basado en agentes. Las series de tiempo de prevalencia, medidas como el número total de individuos infecciosos, se muestran para escenarios sin intervención (sólido) y de cribado poblacional (varios puntos; ver leyenda) para simulaciones estocásticas individuales. El cribado comenzó solo cuando la prevalencia alcanzó el 4% (recuadro), y las series de tiempo se desplazan de manera que la prueba comience en t = 0. Los escenarios muestran el impacto de una prueba con LOD 105, sin demora en los resultados y con un 10% de las muestras asumidas ser recolectados incorrectamente (y por lo tanto negativos) para reflejar la disminución de la sensibilidad incurrida en la recolección de muestras en un escenario de prueba masiva. Las anotaciones muestran el número total de infecciones posteriores a la intervención, como porcentaje del escenario de no intervención, etiquetado como 100%. 

Ejemplo de cargas virales asintomáticas y sintomáticas con puntos de control modelo . Se muestran ejemplos de cargas virales modelo (líneas) y los correspondientes puntos de control dibujados estocásticamente (cuadrados, círculos) para (A) una trayectoria de carga viral asintomática y (B) una trayectoria de carga viral sintomática. Debido a que las simulaciones se llevaron a cabo en un tiempo discreto, los puntos negros muestran puntos en los que se habrían muestreado este ejemplo de carga viral. Las líneas de color gris claro muestran 20 trayectorias alternativas en cada panel para ilustrar la diversidad de cargas virales extraídas del modelo simple. Los círculos rojos indican los puntos de control que se modifican en las trayectorias sintomáticas para tener en cuenta la aparición de los síntomas y el tiempo prolongado hasta la desaparición.

Para lograr una reapertura sin rebrotes se necesita mejorar los tiempos de detección, acceso a pruebas, resultados, rastreo y muestreo del caso cero. Esto no lo hemos realizado salvo en los casos de los barrios populares o las instituciones asilares de ancianos, que nos dio un buen resultado. ¿No se pudo ejecutar? ¿No se contó con la capacidad de respuesta de laboratorios? ¿No se tuvieron las muestras necesarias?. ¿No se tuvo la suficiente cantidad de personas para responder todos los días?

Discusión

Nuestros resultados nos llevan a concluir que el cribado poblacional repetido de individuos asintomáticos puede usarse para limitar la propagación del SARS-CoV-2. Sin embargo, nuestros hallazgos están sujetos a una serie de limitaciones. En primer lugar, la sensibilidad de una prueba puede depender de factores más allá del LOD, incluida la variación del fabricante y el muestreo clínico inadecuado ( 33 ), aunque esto último puede mejorarse mediante diferentes enfoques para la recolección de muestras, como las pruebas basadas en saliva ( 34 ). En segundo lugar, las diferencias exactas de rendimiento entre los esquemas de prueba dependerán de si nuestro modelo realmente captura la cinética viral y los perfiles de infecciosidad ( 21), particularmente durante la fase de aceleración entre la exposición y la carga viral máxima. La aclaración continua de estas dinámicas dentro del anfitrión aumentaría el impacto y el valor de este y otros estudios de modelado ( 31 , 32 , 35 , 36 ). Finalmente, modelamos la participación en los regímenes de detección (o el rechazo de los mismos) como estadísticamente independiente entre los individuos, pero se ha demostrado que los comportamientos relacionados con la salud están correlacionados socialmente ( 37 ) y geográficamente ( 38 , 39 ). La negativa agrupada de las pruebas, o la negativa a aislar después de dar positivo, podría presentar obstáculos desafiantes para la implementación.

Nuestros resultados muestran que el impacto del cribado de la población repetido puede ser expresada como una reducción del número reproductivo R . Al mapear un régimen de prueba dado a una reducción en R , el impacto del régimen de prueba se puede aproximar y generalizar sin simulaciones complicadas. Por ejemplo, se podrían estimar las demoras máximas permitidas en el tiempo de respuesta, o la frecuencia mínima de prueba requerida para llevar R por debajo de uno, según los supuestos especificados por el usuario y específicos del escenario. Para facilitar tales generalizaciones y planificación de escenarios, este manuscrito incluye herramientas de cálculo de código abierto.

Un punto crítico es que los requisitos para las pruebas de detección son distintos de las pruebas clínicas. Los diagnósticos clínicos se dirigen a individuos sintomáticos, necesitan alta precisión y sensibilidad, y no están limitados por el costo. Debido a que se enfocan en individuos sintomáticos, esos individuos pueden aislarse de tal manera que un retraso en el diagnóstico no dé lugar a infecciones adicionales. Por el contrario, los resultados de la detección de individuos asintomáticos deben devolverse rápidamente, ya que incluso un retraso en el diagnóstico de un solo día compromete la eficacia del programa de detección. De hecho, al menos para los virus con una cinética de infección similar a la del SARS-CoV-2, encontramos que la velocidad de notificación es mucho más importante que la sensibilidad, aunque las pruebas más sensibles son, no obstante, algo más efectivas.

La diferencia entre las pruebas clínicas y de detección destaca la necesidad de que se aprueben y utilicen pruebas adicionales para la detección. Estas pruebas no deben tener el mismo grado de sensibilidad que las pruebas clínicas, en particular si al hacerlo dificulta el despliegue rápido de pruebas de SARS-CoV-2 más rápidas y baratas. Sugerimos que la FDA, otras agencias o los gobiernos estatales fomenten el desarrollo y uso de pruebas alternativas más rápidas y de menor costo para la salud pública y con fines de detección repetida de la población, incluso si tienen límites de detección más bajos. Si la disponibilidad de pruebas de detección en el punto de atención o autoadministradas conduce a un tiempo de respuesta más rápido o pruebas más frecuentes, nuestros resultados sugieren que tendrían un alto valor epidemiológico.

Nuestro modelo sugiere que algunos tipos de exámenes de población repetidos someterán a algunos individuos a días de cuarentena innecesarios. Por ejemplo, el uso poco frecuente de una prueba sensible no solo identificará (i) a aquellos con una carga viral baja al comienzo de la infección, que deben ser aislados para limitar la propagación viral, sino (ii) aquellos en el período de recuperación, que todavía tienen virus o ARN detectables pero están por debajo del umbral infeccioso ( 13 , 14). El aislamiento de este segundo grupo de pacientes no tendrá ningún impacto en la propagación viral, pero incurrirá en costos de aislamiento, al igual que el aislamiento de las personas que recibieron un resultado falso positivo debido a una especificidad imperfecta de la prueba. El uso de la serología, la repetición de la prueba con 24 o 48 horas de diferencia, o alguna otra prueba, para distinguir a los pacientes con baja carga viral en la pendiente ascendente de la infección de aquellos en la fase de recuperación podría permitir decisiones de cuarentena más efectivas.

Destacada

No existen respuestas simples a problemas complejos. Los errores son inevitables en estos casos. las responsabilidades individuales son insoslayables.”.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Todas las soluciones para el Covid 19 son parciales, complicadas, su sinergia esta en fase de demostración y en cierta medida inadecuadas, a las mismas medidas implementadas la diferencia se produce por el comportamiento colectivo de la población. Esto es una apelación a la conciencia y a la responsabilidad. Pero la informalidad de la economía, los problemas en la educación, y la marginalidad afectan el desempeño de una sociedad frente a la pandemia.

Lo que se hizo estuvo bien, ahora es necesario cambiar, para empezar el círculo virtuoso de la mejora continua. Por el hartazgo de la sociedad, y el revelarse contra las normas de la población, el daño en la economía, por la propagación al resto del país sin estar las provincias preparadas, aumentar la realización de estudios diagnósticos para limitar la propagación ahora que estamos en baja, realizar campaña de concientización en todos los ámbitos, hablar con los medios los miembros del Ministerio que enfrenten las cámaras, dar un mensaje esperanza con responsabilidad, del ejercicio de la libertad responsable para ponerse a pensar en las transformaciones necesarias del sistema de salud, por las reformas postergadas, porque es necesario retomar la agenda de la transformación para una gestión eficiente, y transformar el gobierno clínico de las instituciones.

Introducción:

“El COVID-19 no solo representa una emergencia de salud pública mundial,
sino que también se ha convertido en una crisis económica internacional
que probablemente aumente las desigualdades y afecte de manera
desproporcionada a las poblaciones pobres y vulnerables”.

“La pandemia es simultáneamente una crisis de oferta negativa y
de demanda negativa:
reduce la capacidad de trabajar de las personas y la
capacidad de producir de las empresas, a la vez que disminuye los incentivos
(y elimina opciones) para que las personas consuman y las empresas
inviertan.

Es posible que perjudique desproporcionadamente a los países de
ingreso bajo y mediano,
debido a que carecen de la capacidad y los recursos
necesarios para hacer frente a crisis sistémicas y tienen sectores informales
más grandes, mercados financieros menos afianzados, menos espacio fiscal, e
instituciones y mecanismos de gobierno menos desarrollados”.

El contexto en el cual se tuvo que actuar fue muy desfavorable, el error, tal vez, fue el triunfalismo inicial, con el éxito de las medidas de mitigación, que luego resultó contraproducente por la tensión que sufrió el sistema social, sectorial y económico de la argentina. Nunca faltó una cama, un respirador, se mitigó el contagio en las residencias para adultos mayores, en las cárceles, en los ámbitos de trabajo fabriles. Se aumentó la capacidad instalada de camas. El acceso al sistema de salud fue inmejorable. El sostenimiento de la seguridad social de los déficit de recaudación que permitió brindar servicio en los 21 millones de asegurados. De la contención de la pérdida de empleo.

A pesar de la baja de los casos en CABA y conurbano, se requiere un cumplimiento más estricto de las medidas y no relajarlas, es indispensable (brote en verano de EEUU por el relajamiento), y es responsabilidad de los ciudadanos y de los colectivos, fundamentalmente de las medidas no farmacéuticas, y la investigación del blog esta orientado a esta mirada conflictiva.

¿Cuál es la responsabilidad de los individuos y cual del estado?.

Lo que se logró, que no fue poco, se presenta como un fracaso en los números, interesada y contenciosamente. La Cantidad de muertes y de casos, como números absolutos, en un ranking de los peores se hace apología denostando el esfuerzo de todos los que estuvimos en la primer línea de acción exponiéndonos vocacionalmente sin esperar nada a cambio.

Los argentinos no somos muy afectos a los sacrificios, no nos gusta la verdad cuando es dolorosa, nos encanta que maticen los discursos. Aunque luego hagamos más concesiones insensatas, involuntarias, impuestas, injustas y vejatorias.

Cuando desde este mismo espacio solicitaba no considerar que se ganó la batalla, en plena conflagración. Que otras afirmaciones son contrafácticas. Teñidas de oportunismos.

El Ministerio de Salud se encontró con muy escaso poder de fuego. Desmantelado. Vaciado de contenido, se tuvo que reconstruir en plena epidemia rodeado por la incertidumbre.

Las provincias descansaron en las medidas tomadas por el ejecutivo nacional. Como si no tuvieran responsabilidad.

La desigualdad en América Latina causó estragos en Brasil, Bolivia, Chile, Perú y Argentina. Paraguay sin tantos casos ante el primer embate epidémico se quedó sin camas.

Plantearía las observaciones sobre lo que tenemos que mejorar esperando la segunda ola.

La mejor vacuna por ahora son las medidas no farmacéuticas de barrera, distanciamiento, higiene y cumplimiento.

“Los Gobiernos tienen una función esencial que cumplir para contener la
pandemia y afrontar las repercusiones económicas.
Mientras no exista una
cura o una vacuna, las medidas de contención son fundamentales para reducir
el número de nuevos infectados. Las experiencias de la República de Corea y
Singapur indican que la realización generalizada de pruebas, junto con el rastreo
de contactos y el aislamiento
, resultaron eficaces al principio del brote. Estas
medidas, combinadas con el distanciamiento social focalizado —en especial en el
caso de las personas más vulnerables y los adultos mayores—, pueden contener
la propagación del virus y hacer que las pérdidas económicas sean relativamente
limitadas en comparación con el confinamiento total”.

Esta fue una de las grandes dificultades iniciales que se tuvo, por carencia de reactivos, de disponibilidad de oferta, baja productividad del sector público de diagnóstico, porque en velocidad pandémica la primer tanda de reactivos de PCR nacionales fueron inseguros, para luego corregirlo. Pero tenemos que ir acopiando por lo menos diez millones de pruebas, para poder testear masivamente.

El debate de los asintomáticos todavía no está cerrado, los números son muy inseguros entre 4% y 60% del total de sintomáticos. Pero ante la aparición de nuevos casos, tendríamos que testear a cientos y cientos de personas desde el cero. Esto tuvo éxito en Asia. No es costo efectivo, ciertamente. Pero hay que hacerlo. No indicar aislamiento solamente.

“El tipo de políticas de respuestas estará determinado por las características
de cada país
. Debido a las limitaciones en materia de capacidad y acceso a las
pruebas, es posible que los países en desarrollo no puedan realizar pruebas y
rastrear los contactos de las personas infectadas
, a menos que desarrollen una capacidad propia confiable.

“Por eso, necesitan soluciones alternativas de bajo costo para que la contención sea viable y eficaz, con especial atención a los posibles focos infecciosos, como las zonas densamente pobladas y los barrios marginales urbanos. En los países con un espacio fiscal reducido y un alto nivel de informalidad, como la Argentina los responsables de la formulación de políticas solo disponen de un conjunto limitado de instrumentos”.

“El liderazgo es fundamental, por ello los Gobiernos deben utilizar comunicaciones claras y basadas en hechos para armonizar el comportamiento y fortalecer la confianza. La información de calidad facilita un proceso de adopción de decisiones en materia de políticas adaptativo y basado en datos concretos”.

“El fortalecimiento gradual de los sistemas de salud es fundamental para controlar el COVID-19 de manera sostenida y prepararse para futuros brotes. El COVID-19 está afectando a todo el tejido de las economías, que incluye a las empresas, los sistemas de
prestación de servicios y los hogares”.

“El carácter singular de la crisis de COVID-19 pone de manifiesto la necesidad de
proteger los puestos de trabajo.
Los paquetes de estímulos adoptados por varias economías avanzadas se basan explícitamente en este principio. Estos paquetes comprenden garantías de empleo, subsidios salariales, desgravaciones fiscales, financiamiento para capital de trabajo y alivio del servicio de la deuda y del balance económico”.

“En los países de ingreso bajo como la Argentina (la mitad de la gente que tiene salario formal sus ingresos están por debajo de la línea de pobreza), donde existe un nivel elevado de informalidad, es probable que los instrumentos destinados a proteger a las empresas del sector privado alcancen solo a una porción pequeña del sector productivo”.

En esta crisis pandémica, no se ha manifestado la cooperación económica internacional, como en la comunidad económica europea entre sus miembros, donde el 52% de la ayuda no será reintegrable, esto es fundamental para acelerar el restablecimiento y para financiar la segunda ola.

Desarrollo:

En Argentina, la vacunación contra la gripe, requiere tres meses de programa efectivo. Esto contribuye a la disminución significativa de muertes por IRAG. La campaña de vacunación contra el Covid 19 efectivamente empezará en febrero o Marzo, y el incremento de los casos empezará a fines del tercer mes. Existirá una superposición inevitable entre inmunización e incremento de casos. Por ello, no se debe disminuir el esfuerzo estratégico con las campañas de concientización sobre las medidas no farmacéuticas y con las otras inmunizaciones.

En ausencia de vacunas (Y aunque lleguen, no serán para todos y al mismo tiempo) y medicamentos antivirales, las intervenciones no farmacéuticas (NPI) implementadas en respuesta a virus respiratorios epidémicos (emergentes) son la única opción disponible para retrasar y moderar la propagación del virus en una población.

Entonces tendremos que analizar volver al confinamiento, la cuarentena, la supresión de actividades no esenciales, el cierre de comercios, limitación del transporte público, suspensión de los espectáculos públicos, de la prestación de clases presenciales en las escuelas y universidades, cierre de las obras en construcción, de la actividad fabril no esencial, de los hoteles, bares, oficios religiosos y sepulturas, etc. El uso universal del barbijo. El aislamiento de los sintomáticos y posibles contagios. El rastreo de los contactos. La suspensión de las cirugías no programadas y las visitas médicas a especialistas. Esto debe ocurrir por tiempos limitados, bloques de tres semanas y reaperturas. para poder mitigar la propagación. Muchas de estas acciones deberán ser mucho más selectivas en las próximas olas, “más quirúrgicas”, no tan masivas, pero que exigirán algo que no tuvimos después de junio, la disciplina de las personas, con participación de otros especialistas, incluyendo en los equipos a gestores sanitarios, bioingenieros, economistas, especialistas en producción y en trabajo.

Ciertamente se utilizó la cuarentena como un elemento para generar diferencias de posicionamientos políticos e ideológicos, de los periodistas, de los programas que representan intereses de la salud privada. La falta de cooperación entre los sectores de los prepagos, de la seguridad social, del Pami, de las provincias, de los municipios y del estado. Muchas camas innecesarias para relocalización. Falló la necesaria complementación de las acciones y la adherencia de las jurisdicciones, algunas se anticiparon en liberar y no respetar las indicaciones del Ministerio de salud de la nación como Mendoza y otros hicieron un confinamiento exagerado e intrusivo, como Formosa. La frontera seca del norte con Bolivia afectó a una provincia como Jujuy que estaba haciendo bien las cosas. Pero entender que lo que enfrentamos es así. Por la Alta contagiosidad y toda la población susceptible.

“Tanto a corto como a largo plazo, se presentan intrincadas concesiones
en materia de políticas, determinadas por las complejas interacciones entre
los factores epidemiológicos, los aspectos demográficos, el espacio fiscal,
la capacidad de los Gobiernos y la fortaleza de los sistemas de salud y de
prestación de servicios. No existen precedentes ni respuestas simples. Los
errores son inevitables. Todas las soluciones disponibles probablemente
sean costosas, complicadas y, en cierta medida, inadecuadas, habida
cuenta de la magnitud y la complejidad de la crisis”
.

Frente a la epidemia mundial de COVID-19, la mayoría de los gobiernos han implementado paquetes de NPI altamente restrictivas, a veces intrusivas. Las decisiones debían tomarse en situaciones epidemiológicas rápidamente cambiantes, a pesar de (al menos al comienzo de la epidemia) la falta de evidencia científica sobre la efectividad individual y combinada de estas medidas.  Grado de cumplimiento de la población dispar y impacto social exagerado.

Las intervenciones gubernamentales pueden causar costos económicos y sociales sustanciales, pero deben ser consensuados.

El tiempo que se pueden sostener las medidas dependen de la formalidad de la economía, del empleo, la posibilidad de asistencia del estado a los salarios caídos, la extensión temporal afectan el comportamiento de las personas, la salud mental y la seguridad social.

Por lo tanto, el conocimiento de las NPI más efectivas permitiría a las partes interesadas implementar de manera juiciosa y oportuna una secuencia específica de intervenciones clave para combatir un resurgimiento de COVID-19 o cualquier otro brote respiratorio futuro. Debido a que muchos países implementaron varias ISFL simultáneamente, surge el desafío de desenredar el impacto de cada intervención individual.

Hasta la fecha, los estudios sobre la progresión de la pandemia de COVID-19 en países específicos  han explorado principalmente los efectos independientes de una sola categoría de intervenciones. Estas categorías incluyen restricciones de viaje , distanciamiento social y medidas de protección personal . Además, los estudios de modelización suelen centrarse en las NPI que influyen directamente en las probabilidades de contacto (por ejemplo, medidas de distanciamiento social , comportamientos de distanciamiento social , autoaislamiento, cierre de escuelas, prohibiciones de eventos públicos). Algunos estudios se centraron en un solo país o incluso en una ciudad mientras que otras investigaciones combinaron datos de varios países pero agruparon las ISFL en categorías bastante amplias, lo que eventualmente limita la evaluación de NPI, potencialmente críticas, que pueden ser menos costosas y más efectivas que otras. A pesar de su uso generalizado, relativa facilidad de implementación, amplia variedad de herramientas disponibles y su importancia en los países en desarrollo donde otras medidas (por ejemplo, aumentos en la capacidad de atención médica, distanciamiento social o pruebas mejoradas) son difíciles de implementar , actualmente se sabe poco sobre la eficacia de las diferentes estrategias de comunicación de riesgos. 

Una evaluación precisa de las actividades de comunicación requiere información sobre el público objetivo, los medios de comunicación y el contenido del mensaje. También incluye la responsabilidad de los comunicadores profesionales y de sus invitados que se tornan en opinólogos, con falta de memoria sobre lo que dejaron de hacer y que muchos de los padecimientos que afectan a la salud en la actualidad son la consecuencia de su propia inacción.

Los efectos sanitarios de la pandemia dependen de los determinantes sociales y sus repercusiones, dependen de la desigualdad económica, del aumento de la pobreza, de la característica de la vivienda, y la imposibilidad de las personas de cumplir lo que les piden.

Utilizando un conjunto de datos completo codificado jerárquicamente de 6.068 intervenciones implementadas entre marzo-abril de 2020 (cuando la mayoría de los países europeos y los estados de EE. UU. Experimentaron sus primeras olas de infección) en 79 territorios, aquí analizamos el impacto de las intervenciones gubernamentales en t utilizando resultados armonizados de un enfoque de múltiples métodos que consiste en:

(1) un análisis de casos y controles (CC),

(2) un enfoque de función escalonada para la regresión de series de tiempo LASSO (LASSO),

(3) ramilletes de medidas aleatorios (RF) y

(4) transformadores ( TF). 

Sostenemos que la combinación de cuatro métodos diferentes, que mezclan toda clases de herramientas estadísticas, de inferencia e inteligencia artificial, también permite evaluar la incertidumbre estructural de los métodos individuales. 

También se investigó las estrategias de control específicas de cada país, así como el impacto de las métricas específicas del país seleccionadas”.

Todos los enfoques anteriores (1–4) producen clasificaciones comparables de la eficacia de diferentes categorías de ISFL en sus niveles jerárquicos. Este notable acuerdo nos permite identificar un conjunto de consenso de NPI que conducen a una reducción significativa del t . 

Se Validaron este conjunto de consenso utilizando dos conjuntos de datos externos que cubren 42,151 medidas en 226 países. Además, evaluamos la heterogeneidad de la efectividad de las intervenciones no farmacéuticas individuales en diferentes territorios. Encontramos que el tiempo de implementación, las medidas implementadas previamente, los diferentes indicadores de gobernabilidad , así como el desarrollo humano y social, afectan la efectividad de las ISFL en los países en diversos grados

Los principales resultados se basan en la lista de estrategias de control COVID-19 de Complexity Science Hub (CCCSL). Este conjunto de datos proporciona una taxonomía jerárquica de 6.068 NPI, codificados en cuatro niveles, incluidos ocho temas amplios (nivel 1, L1) divididos en 63 categorías de NPI individuales (nivel 2, L2) que incluyen> 500 subcategorías (nivel 3, L3) y > 2,000 códigos (nivel 4, L4). 

Primero se compara los resultados de las clasificaciones de efectividad de NPI para los cuatro métodos de nuestro enfoque (1-4) en L1 (temas) (Fig. 1 complementaria ). 

Surge una imagen clara donde los temas del distanciamiento social y las restricciones de viaje ocupan el primer lugar en todos los métodos, mientras que las medidas ambientales (por ejemplo, la limpieza y desinfección de superficies compartidas) se clasifican como las menos efectivas.

Figura 1
El panel de la izquierda muestra los intervalos de confianza combinados del 95% de Δ 
t para las intervenciones más efectivas en todos los territorios incluidos. 
El mapa de calor en el panel de la derecha muestra las 
puntuaciones 
Z correspondientes de la 
efectividad de la medida según lo determinado por los cuatro métodos diferentes. 
El gris indica que no hay efectos significativamente positivos. 
Las ISFL se clasifican de acuerdo con el número de métodos que coinciden en sus impactos, de arriba (significativo en todos los métodos) a abajo (ineficaz en todos los análisis).

La puntuación máxima (mínima) del NPI es, por tanto, del 100% y (0%), lo que significa que la medida es la acción más (menos) eficaz en cada método. Mostramos las puntuaciones normalizadas para todas las medidas en el conjunto de datos CCCSL de datos extendidos de la Fig. 1

Entre las seis categorías de intervenciones no farmacológicas de consenso total en el CCCSL, los mayores impactos en t se muestran por pequeñas cancelaciones de reuniones (83%, Δ Rt entre −0,22 y –0,35), el cierre de instituciones educativas (73%, y las estimaciones de Δ R t oscilan entre −0,15 y −0,21) y las restricciones fronterizas (56%, Δ R t entre −0,057 y –0,23). Todo esto lo ha hecho nuestro gobierno.

Las medidas de consenso también incluyen NPI que tienen como objetivo aumentar las capacidades de atención médica y de salud pública (mayor disponibilidad de equipo de protección personal (EPP): 51%, Δ R t −0.062 a −0.13), restricciones de movimiento individual (42%, Δ R t −0.08 a −0,13) y bloqueo nacional (incluida la orden de quedarse en casa en los estados de EE. UU.) (25%, Δ R t −0,008 a −0,14).

Este trabajo, que es fundamental en la lectura de la pandemia, traza un plan de acción de política sanitaria que se cumplieron, por disposición del Ministerio de salud con cumplimiento parcial en las provincias.

Estos incluyen cancelaciones de reuniones masivas (53%, Δ t entre −0,13 y –0,33), actividades de comunicación de riesgos para informar y educar al público (48%, Δ t entre –0,18 y –0,28) y asistencia gubernamental a poblaciones vulnerables (41%, Δ t entre −0,17 y –0,18).

Entre las intervenciones menos efectivas encontramos: acciones gubernamentales para proporcionar o recibir ayuda internacional, medidas para mejorar la capacidad de prueba o mejorar la estrategia de detección de casos (que se puede esperar que conduzca a un aumento a corto plazo de casos), medidas de rastreo y rastreo también como controles de salud fronterizos y aeroportuarios y limpieza ambiental.

Existe un patrón en el que los países primero cancelan reuniones masivas antes de pasar a cancelaciones de tipos específicos de reuniones pequeñas, donde estas últimas se asocian en promedio con reducciones más sustanciales en t . La educación y la comunicación activa con el público es una de las ‘medidas tempranas’ más efectivas (implementadas alrededor de 15 días antes de que se reporten 30 casos y mucho antes de que llegue la mayoría de las otras medidas). La mayor parte del distanciamiento social (es decir, el cierre de instituciones educativas), las medidas de restricción de viajes (es decir, las restricciones de movimiento individual como el toque de queda y el encierro nacional) y las medidas para aumentar la disponibilidad de EPP generalmente se implementan dentro de las primeras 2 semanas después de llegar a 30 casos. con diferentes impactos en t; ver también la Fig. 1 .

Figura 2

Los nodos son categorías (L2), con colores que indican el tema (L1) y el tamaño es proporcional a la efectividad promedio de la intervención. Las flechas de los nodos i al j indican que aquellos países que ya han implementado la intervención i tienden a implementar la intervención j más adelante en el tiempo. Los nodos se colocan verticalmente según su tiempo promedio de implementación (medido en relación al día en que ese país alcanzó 30 casos confirmados), y horizontalmente según su tema L1. El histograma apilado a la derecha muestra la cantidad de NPI implementadas por período de tiempo (edad epidémica) y tema (color). vp, poblaciones vulnerables; determinados establecimientos; cuarentena f., instalaciones de cuarentena.

Explorar más estos resultados en un nivel jerárquico más fino. Mostramos los resultados de 18 NPI. tema de comunicación de riesgos en la Información complementaria y la Tabla complementaria 2 . Las estrategias de comunicación más efectivas incluyen advertencias contra los viajes y el regreso de áreas de alto riesgo (Δ CC t  = −0,14 (1); el número entre paréntesis indica el error estándar) y varias medidas para comunicarse activamente con el público. Estos incluyen fomentar, por ejemplo, la permanencia en casa (Δ CC t  = −0,14 (1)), el distanciamiento social (Δ CC t  = −0,20 (1)), las medidas de seguridad en el lugar de trabajo (Δ CCt  = −0,18 (2)), aislamiento autoiniciado de personas con síntomas respiratorios leves (Δ R CC t  = −0,19 (2)) y campañas de información (Δ R CC t  = −0,13 (1)) (a través de varios canales incluyendo prensa, folletos, redes sociales o mensajes telefónicos). Esto último no se ha cumplimentado, porque la prensa tuvo mas predisposición a señalar resultados que buenas acciones.

Estas medidas de consenso muestran una gran superposición con aquellas (tres o cuatro coincidencias en nuestros métodos) identificadas mediante el CCCSL, e incluyen medidas de NPI mejor clasificadas con el objetivo de fortalecer el sistema de salud y la capacidad de prueba (etiquetadas como ‘ampliación’), por ejemplo , aumento de la fuerza laboral de salud, compra de equipo médico, pruebas, máscaras, apoyo financiero a hospitales, aumento de la capacidad de los pacientes, aumento de la producción nacional de EPP. Otras medidas de consenso consisten en medidas de distanciamiento social (‘cancelar, restringir o adaptar reuniones privadas fuera del hogar’, adaptar o cerrar ‘oficinas, negocios, instituciones y operaciones’, ‘cancelar, restringir o adaptar reuniones masivas’), medidas para poblaciones especiales (‘protección de la población en entornos cerrados’, que incluye centros de atención a largo plazo y cárceles), cierres de escuelas, restricciones de viaje (restricción de entrada y salida, consejos y advertencias de viaje, ‘cierre de fronteras terrestres internacionales’, ‘control de entrada y aislamiento o cuarentena’) y restricción de movimiento individual (‘orden de quedarse en casa’, que es equivalente a confinamiento en la codificación OMS-PHSM). ‘Usar una máscara’ exhibe un impacto significativo en t en tres métodos (Δ t entre −0,018 y –0,12). Las medidas de consenso también incluyen paquetes financieros y campañas de sensibilización del público en general (como parte de las acciones de ‘comunicación y participación’). Las medidas menos efectivas incluyen la detección activa de casos, el rastreo de contactos y la limpieza y desinfección ambiental.

 Los análisis muestran cuatro medidas de consenso total y 13 NPI más con un acuerdo de tres métodos. Estas medidas de consenso incluyen medidas heterogéneas de distanciamiento social (por ejemplo, restricción y regulación de negocios no esenciales, restricciones de reuniones masivas), cierre y regulación de escuelas, restricciones de viaje (por ejemplo, restricciones en las fronteras internas y externas), restricción de movimiento individual ( toque de queda), medidas destinadas a aumentar el personal sanitario (por ejemplo, ‘enfermeras’, ‘personal sanitario no especificado’) y equipos médicos (por ejemplo, EPI, ‘ventiladores’, ‘materiales sanitarios no especificados’), cuarentena (es decir,

Veintitrés NPI en el conjunto de datos de CoronaNet no muestran significación estadística en ningún método, incluidas varias restricciones y regulaciones de servicios gubernamentales (por ejemplo, para sitios turísticos, parques, museos públicos, telecomunicaciones), medidas de higiene para áreas públicas y otras medidas que dirigirse a poblaciones muy específicas (por ejemplo, ciertos grupos de edad, extensiones de visa).

Nuestro estudio analiza los paquetes entrelazados de NPI 23 y cuantifica su eficacia. Validamos nuestros hallazgos utilizando tres conjuntos de datos diferentes y cuatro métodos independientes. Nuestros hallazgos sugieren que ningún NPI actúa como una solución milagrosa en la propagación de COVID-19. En su lugar, identificamos varias intervenciones decisivas que contribuyen significativamente a reducir t por debajo de uno y que, por lo tanto, deben considerarse como un aplanamiento eficiente de la curva frente a una posible segunda ola de COVID-19, o cualquier epidemia respiratoria viral futura similar.

Las NPI más efectivas incluyen toques de queda, cierres y lugares cerrados y restringidos donde la gente se reúne en cantidades más pequeñas o grandes durante un período prolongado. Esto incluye cancelaciones de pequeñas reuniones (cierres de tiendas, restaurantes, reuniones de 50 personas o menos, trabajo obligatorio a domicilio, etc.) y cierre de instituciones educativas. Mientras que en estudios anteriores, basados ​​en un número menor de países, se atribuyó el cierre de escuelas por tener poco efecto en la propagación del COVID-19 (refs. 19 , 20 ), la evidencia más reciente ha estado a favor de la importancia de este NPI 28 , 29 ; el cierre de escuelas en los Estados Unidos se han encontrado para reducir COVID-19 incidencia y la mortalidad en un 60% (ref. 28). Este resultado también está en línea con un estudio de rastreo de contactos de Corea del Sur, que identificó a los adolescentes de 10 a 19 años con más probabilidades de propagar el virus que los adultos y los niños en entornos domésticos 30 . Las restricciones de movimiento individual (incluido el toque de queda, la prohibición de reuniones y movimientos para actividades no esenciales o medidas que segmentan a la población) también se encontraban entre las medidas mejor clasificadas.

Sin embargo, medidas tan radicales tienen consecuencias adversas. El cierre de la escuela interrumpe el aprendizaje y puede conducir a una mala nutrición, estrés y aislamiento social en los niños 31 , 32 , 33 . El confinamiento domiciliario ha aumentado considerablemente la tasa de violencia doméstica en muchos países, con un enorme impacto en mujeres y niños 34 , 35 , mientras que también ha limitado el acceso a cuidados a largo plazo como la quimioterapia, con impactos sustanciales en la salud y la salud de los pacientes. posibilidad de supervivencia 36 , 37 . Es posible que los gobiernos deban buscar medidas menos estrictas, que abarquen la máxima prevención eficaz pero permitan un equilibrio aceptable entre beneficios e inconvenientes 38 .

Los estudios estadísticos previos sobre la efectividad de los bloqueos llegaron a conclusiones mixtas. Considerando que una reducción relativa de t de 5% se estimó utilizando un modelo jerárquico Bayesiano 19 , un modelo mecanicista Bayesiano estima una reducción del 80% (ref. 20 ), aunque algunos se han planteado cuestiones respecto a este último trabajo debido a sesgos que sobre estima la importancia de la medida más reciente que se había implementado 24

Queda por explorar la susceptibilidad de otros enfoques de modelado a los sesgos resultantes de la secuencia temporal de las implementaciones de NPI. Nuestro trabajo intenta evitar tales sesgos combinando múltiples enfoques de modelado y apunta a un impacto leve de los bloqueos debido a una superposición con los efectos de otras medidas adoptadas anteriormente e incluidas en lo que se conoce como “bloqueo nacional (o total)”. De hecho, el cierre nacional abarca múltiples NPI (por ejemplo, cierre de fronteras terrestres, marítimas y aéreas, cierre de escuelas, tiendas no esenciales y prohibición de reuniones y visitas a hogares de ancianos) que los países ya pueden haber adoptado en algunas partes. Desde esta perspectiva, el impacto relativamente atenuado del bloqueo nacional se explica como el pequeño delta después de que se hayan adoptado otras NPI concurrentes.6 , 39 , 40 , 41 .

En conjunto, las medidas de distanciamiento social y restricción de movimientos discutidas anteriormente pueden por lo tanto considerarse como la ‘opción nuclear’ de las ISFL: altamente efectivas pero que causan daños colaterales sustanciales a la sociedad, la economía, el comercio y los derechos humanos 4 , 39 .

Encontramos un fuerte apoyo para la efectividad de las restricciones fronterizas. El papel de los viajes en la propagación mundial de enfermedades respiratorias resultó fundamental durante la primera epidemia de SARS (2002-2003) 42 , pero las restricciones de viaje muestran un gran impacto en el comercio, la economía y el sistema de respuesta humanitaria a nivel mundial 41 , 43 . La efectividad del distanciamiento social y las restricciones de viaje también está en línea con los resultados de otros estudios que utilizaron diferentes enfoques estadísticos, métricas epidemiológicas, cobertura geográfica y clasificación NPI 2 , 8 , 9 , 10 , 11 , 13 , 19 , 20 .

Estrategias de comunicación:

También encontramos una serie de NPI muy eficaces que pueden considerarse menos costosas. Por ejemplo, encontramos que las estrategias de comunicación de riesgos ocupan un lugar destacado entre las ISFL de consenso. Esto incluye acciones gubernamentales destinadas a educar y comunicarse activamente con el público. Los mensajes efectivos incluyen alentar a las personas a quedarse en casa, promover el distanciamiento social y las medidas de seguridad en el lugar de trabajo, alentar el aislamiento por iniciativa propia de las personas con síntomas, advertencias de viaje y campañas de información (principalmente a través de las redes sociales). Todas estas medidas son consejos gubernamentales no vinculantes, que contrastan con la restricción fronteriza obligatoria y las medidas de distanciamiento social que a menudo se aplican mediante intervenciones y sanciones de la policía o el ejército. 

Asombrosamente, comunicar la importancia del distanciamiento social ha sido solo marginalmente menos efectivo que imponer medidas de distanciamiento por ley. 

La publicación de guías y protocolos de seguridad laboral a directivos y profesionales sanitarios también se asoció con una reducción de t , lo que sugiere que los esfuerzos de comunicación también deben adaptarse a las partes interesadas clave. 

Las estrategias de comunicación apuntan a empoderar a las comunidades con información correcta sobre COVID-19. Tales medidas pueden ser de crucial importancia para dirigirse a estratos demográficos específicos que se encuentra que desempeñan un papel dominante en el impulso de la propagación del COVID-19 (por ejemplo, estrategias de comunicación dirigidas a personas <40 años 44 ).

Los programas gubernamentales de asistencia alimentaria y otros apoyos financieros para poblaciones vulnerables también han resultado ser muy eficaces. Por lo tanto, tales medidas no solo tienen un impacto en el ámbito socioeconómico sino que también tienen un efecto positivo en la salud pública. Por ejemplo, facilitar el acceso de las personas a las pruebas o permitirles aislarse sin temor a perder su trabajo o parte de su salario puede ayudar a reducir la t .

Algunas medidas son ineficaces en (casi) todos los métodos y conjuntos de datos, por ejemplo, las medidas ambientales para desinfectar y limpiar superficies y objetos en lugares públicos y semipúblicos. Este hallazgo contradice las recomendaciones actuales de la OMS (Organización Mundial de la Salud) para la limpieza ambiental en entornos no sanitarios y pide un examen más detenido de la eficacia de tales medidas. Sin embargo, las medidas ambientales (por ejemplo, limpieza de superficies compartidas, gestión de residuos, aprobación de un nuevo desinfectante, aumento de la ventilación) rara vez son informadas por los gobiernos o los medios de comunicación y, por lo tanto, los rastreadores de NPI no las recopilan, lo que podría llevar a una subestimación de su impacto. Estos resultados exigen un examen más detenido de la eficacia de tales medidas. Tampoco encontramos evidencia de la efectividad de las medidas de distanciamiento social con respecto al transporte público. Si bien se han informado infecciones en autobuses y trenes , nuestros resultados pueden sugerir una contribución limitada de tales casos a la propagación general del virus, como se informó anteriormente. Una mayor conciencia pública sobre el riesgo asociado con los desplazamientos (por ejemplo, es más probable que las personas usen máscaras faciales) podría contribuir a este hallazgo 49 . 

Sin embargo, debemos tener en cuenta que las medidas destinadas a limitar la congestión o aumentar el distanciamiento en el transporte público han sido muy diversas (desde la cancelación completa de todo el transporte público hasta el aumento de la frecuencia del tráfico para reducir la densidad de viajeros) y, por lo tanto, podrían conducir a una eficacia muy variable. también dependiendo del contexto local.

La eficacia de las ISFL individuales está fuertemente influenciada por la gobernanza ( información complementaria) y contexto local, como lo demuestran los resultados del enfoque entrópico. Este contexto local incluye la etapa de la epidemia, las características socioeconómicas, culturales y políticas y otras ISFL implementadas previamente. El hecho de que el producto interno bruto se correlacione positivamente en general con la eficacia de la NPI, mientras que el indicador de gobernanza ‘voz y rendición de cuentas’ esté correlacionado negativamente podría estar relacionado con la mitigación exitosa de la fase inicial de la epidemia de ciertos países del sudeste asiático y del Medio Oriente que muestran tendencias autoritarias. De hecho, algunas estrategias gubernamentales del sudeste asiático se basaron en gran medida en el uso de datos personales y sanciones policiales, mientras que los países de Oriente Medio incluidos en nuestro análisis informaron un número reducido de casos entre marzo y abril de 2020.

Al centrarse en países individuales, los experimentos hipotéticos que utilizan secuencias artificiales de ISFL específicas de cada país ofrecen una forma de cuantificar la importancia de este contexto local con respecto a la medición de la eficacia. Nuestro principal punto a favor aquí es que el mismo NPI puede tener un impacto drásticamente diferente si se toma temprano o más tarde, o en un país diferente.

Es interesante comentar sobre el impacto que habría tenido la “mejora de la capacidad de prueba” y el “rastreo y seguimiento” si se hubieran adoptado en diferentes momentos. La mejora de la capacidad de prueba debería mostrar un aumento a corto plazo en t . De manera contraria a la intuición, en países que prueban contactos cercanos, el rastreo y seguimiento, si son efectivos, tendrían un efecto similar en t porque se encontrarán más casos (aunque el rastreo y rastreo reducirían t en países que no prueban contactos pero depender de las medidas de cuarentena). Para los países que implementan estas medidas temprano, de hecho, encontramos un aumento a corto plazo en t(cuando el número de casos fue lo suficientemente pequeño como para permitir el rastreo y la prueba de todos los contactos). Sin embargo, los países que implementaron estas ISFL más tarde no necesariamente encontraron más casos, como lo muestra la disminución correspondiente en t . Nos centramos en marzo y abril de 2020, un período en el que muchos países experimentaron un aumento repentino de casos que sobrepasaron sus capacidades de rastreo y prueba, lo que hizo que las NPI correspondientes fueran ineficaces.

La evaluación de la efectividad de las ISFL es estadísticamente desafiante, porque las medidas se implementaron típicamente simultáneamente y su impacto podría depender de la secuencia de implementación particular. Algunas ISFL aparecen en casi todos los países, mientras que en otros solo unos pocos, lo que significa que podríamos pasar por alto algunas medidas raras pero eficaces debido a la falta de poder estadístico. Si bien algunos métodos pueden ser propensos a sobrestimar los efectos de una NPI debido a ajustes insuficientes para los efectos de confusión de otras medidas, otros métodos pueden subestimar la contribución de una NPI al asignar su impacto a una NPI altamente correlacionada. Como consecuencia, las estimaciones de Δ tpodría variar sustancialmente entre diferentes métodos, mientras que el acuerdo sobre la importancia de las ISFL individuales es mucho más pronunciado. La fuerza de nuestro estudio, por lo tanto, radica en la armonización de estos cuatro enfoques metodológicos independientes combinados con el uso de un extenso conjunto de datos sobre las NPI. Esto nos permite estimar la incertidumbre estructural de la efectividad de la NPI, es decir, la incertidumbre introducida al elegir una determinada estructura de modelo que probablemente afecte a otros trabajos de modelado que se basan en un solo método. Además, mientras que los estudios anteriores a menudo incluían una amplia gama de medidas de restricción de viaje y distanciamiento social en una sola entidad, nuestro análisis contribuye a una comprensión más detallada de cada NPI.

El conjunto de datos CCCSL ofrece integridad de datos no homogéneos entre los diferentes territorios, y la recopilación de datos podría estar sesgada por el colector de datos (nativo versus no nativo), así como por la información comunicada por los gobiernos (véase también la ref.). Las bases de datos WHO-PHSM y CoronaNet contienen una amplia cobertura geográfica, mientras que CCCSL se centra principalmente en los países desarrollados. Además, el sistema de codificación presenta ciertos inconvenientes, en particular porque algunas intervenciones podrían pertenecer a más de una categoría pero se registran solo una vez. El cumplimiento de las NPI es fundamental para su eficacia, sin embargo, asumimos un grado comparable de cumplimiento por parte de cada población. Intentamos mitigar este problema validando nuestros hallazgos en dos bases de datos externas, incluso si están sujetas a limitaciones similares. No realizamos una armonización formal de todas las categorías en los tres rastreadores de NPI, lo que limita nuestra capacidad para realizar comparaciones completas entre los tres conjuntos de datos. Adicionalmente, no tomamos en cuenta la rigurosidad de la implementación de la NPI ni el hecho de que no todos los métodos pudieron describir variaciones potenciales en la efectividad de la NPI a lo largo del tiempo, además de la dependencia de la edad epidémica de su adopción. La ventana de tiempo se limita a marzo-abril de 2020, donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez. donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez. donde la estructura de las NPI está altamente correlacionada debido a la implementación simultánea. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de ampliar esta ventana para incluir el período en el que muchos países flexibilizaron las políticas, o tal vez incluso las fortalecieron nuevamente después de flexibilizarlas, ya que esto permitiría una diferenciación más clara de la estructura correlacionada de las ISFL porque tendían a publicarse e implementarse nuevamente. uno (o unos pocos) a la vez.

Para calcular t , usamos series de tiempo del número de casos confirmados de COVID-19 . Es probable que este enfoque represente en exceso a los pacientes con síntomas graves y puede estar sesgado por variaciones en las políticas de pruebas y notificación entre países. Aunque asumimos un intervalo serial constante (lapso de tiempo promedio entre la infección primaria y secundaria), este número muestra una variación considerable en la literatura  y depende de medidas como el distanciamiento social y el autoaislamiento.

En conclusión, el trabajo transcripto que presento en el blog muestra el resultado de un análisis extenso sobre el impacto de 6.068 NPI individuales en el t de COVID-19 en 79 territorios en todo el mundo. El análisis se basa en la combinación de tres conjuntos de datos grandes y detallados sobre las NPI y el uso de cuatro enfoques de modelos estadísticos independientes.

La imagen emergente revela que no existe una solución única para todos, y que ningún NPI puede disminuir t por debajo de uno solo y sin la participación efectiva de la gente. En cambio, en ausencia de una vacuna o medicación antiviral eficaz, el resurgimiento de casos de COVID-19 solo puede detenerse mediante una combinación adecuada de NPI, cada uno adaptado al país específico y a su época epidémica. Estas medidas deben promulgarse en la combinación y secuencia óptimas para que sean de máxima eficacia contra la propagación del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, permitan una reapertura más rápida.

Demostramos que las medidas más efectivas incluyen cerrar y restringir la mayoría de los lugares donde la gente se reúne en cantidades mayores o menores durante períodos prolongados (negocios, bares, escuelas, etc.). Sin embargo, también encontramos varias medidas altamente efectivas que son menos intrusivas. Estos incluyen restricciones en las fronteras terrestres, apoyo gubernamental a poblaciones vulnerables y estrategias de comunicación de riesgos. 

Recomendamos encarecidamente que los gobiernos y otras partes interesadas consideren primero la adopción de tales NPI, adaptadas al contexto local, en caso de que el número de infecciones aumente (o aumente por segunda vez), antes de elegir las opciones más intrusivas. 

Las medidas menos drásticas también pueden fomentar un mejor cumplimiento de la población.

En particular, la consideración simultánea de muchas categorías distintas de NPI nos permite ir más allá de la simple evaluación de clases individuales de NPI para evaluar, en cambio, el impacto colectivo de secuencias específicas de intervenciones. 

El conjunto de estos resultados requiere un gran esfuerzo para simular escenarios hipotéticos a nivel de país para planificar la efectividad más probable de futuras ISFL y, gracias a la posibilidad de descender al nivel de países individuales y circunstancias específicas de cada país , nuestro enfoque es la primera contribución a este fin.

Destacada

El covid 19 más allá de la infección aguda y las implicaciones para la salud pública

S. Deblina Datta, MD1Amish Talwar, MD, MPH1James T. Lee, MD, MSc1,2

JAMA 18 de noviembre.

Aunque gran parte de la respuesta a la pandemia del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se ha centrado en la enfermedad por coronavirus agudo 2019 (COVID-19), la evidencia acumulada demuestra morbilidad más allá de la infección aguda por SARS-CoV-2. 1 – 4 Al menos otros 2 períodos de enfermedad parecen estar temporalmente asociados con la infección por SARS-CoV-2: una rara enfermedad hiperinflamatoria posaguda y secuelas inflamatorias y virológicas tardías. Estos 3 períodos de enfermedad no solo definen el curso temporal de la infección por SARS-CoV-2 a nivel de población, sino que también capturan distintas fases de interacción huésped-viral.

Un marco teórico que describa los períodos de enfermedad de la infección por SARS-CoV-2 (incluidas las presentaciones clínicas y el momento de aparición), sus fundamentos fisiopatológicos y los hallazgos de laboratorio clave asociados puede contribuir a una comprensión más inclusiva y ordenada de la historia natural del SARS-CoV- 2 infección y mejorar los esfuerzos de investigación. Dentro del marco propuesto, un paciente puede experimentar cualquier combinación de estas enfermedades o puede tener una infección asintomática sin enfermedad.

Marco poblacional propuesto para la infección sintomática por SARS-CoV-2a

Infección aguda o COVID-19

La infección aguda o COVID-19 representa el período de enfermedad inicial después de la infección por SARS-CoV-2 y es el mejor caracterizado de los 3 períodos de enfermedad. 

La aparición de los signos o síntomas de COVID-19 (p. Ej., Tos, fiebre, disnea) se asocia con la replicación viral y la respuesta inmune inicial del huésped. 5 La infección asintomática por SARS-CoV-2 puede ocurrir en el 3% al 67% de los pacientes infectados 6 y puede ser seguida por los otros 2 períodos de enfermedad; por lo tanto, la infección sintomática no es un precursor necesario de enfermedades posterioresLa duración de la infección aguda suele ser de días a semanas. 7Los hallazgos de laboratorio clave incluyen resultados positivos de las pruebas para los componentes del SARS-CoV-2 (es decir, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa positiva [RT-PCR] o pruebas de antígeno) seguidas de seroconversión (es decir, positiva para IgM o IgG) para la mayoría de los pacientes dentro de las 2 semanas siguientes al inicio de los síntomas iniciales. 8

Enfermedad hiperinflamatoria posaguda

Se ha observado una enfermedad inflamatoria multisistémica poco común tanto en niños como en adultos después de una infección aguda por SARS-CoV-2. 1 , 2 A diferencia de la inflamación temprana resultante de la replicación viral y la muerte celular, la hiperinflamación puede ocurrir en sistemas de órganos distintos de los afectados durante el COVID-19 y puede comenzar después de la eliminación del huésped de la infección por SARS-CoV-2. 

La fisiopatología de esta enfermedad, denominada síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) y en adultos (MIS-A), sigue bajo investigación, pero probablemente refleja una respuesta inmune desregulada del huésped1 , 2 MIS-C y MIS-A se manifiestan aproximadamente de 2 a 5 semanas después de la aparición de la infección por SARS-CoV-2. 1 , 2

Los pacientes pueden tener manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales prominentes, así como manifestaciones dermatológicas y mucocutáneas similares a la enfermedad hiperinflamatoria de la enfermedad de Kawasaki1 , 2 Las pruebas de laboratorio pueden revelar marcadores inflamatorios elevados (p. Ej., Niveles de proteína C reactiva y ferritina), coagulopatía (p. Ej., Dímero D) y marcadores cardíacos elevados (p. Ej., Nivel de troponina). 1 , 2 Se encuentra que los pacientes con MIS-C y MIS-A son casi universalmente positivos para anticuerpos, pero muchos tienen resultados negativos en la prueba de RT-PCR para la infección por SARS-CoV-2. 1 , 2La extensión de MIS-A no se ha caracterizado tan bien como MIS-C, probablemente porque los adultos a menudo tienen más comorbilidades y una enfermedad COVID-19 más grave en comparación con los niños. 9 La evolución más compleja y prolongada de la enfermedad dificulta identificar la hiperinflamación como un proceso distinto de la infección aguda en adultos.

Secuelas inflamatorias y virológicas tardías

Se han observado secuelas tardías de varias enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, la sífilis y el Ébola. Las etiologías de estas secuelas tardías no están todas bien caracterizadas, pero pueden reflejar afectación de órganos durante el período de infección aguda, manifestaciones de un estado hiperinflamatorio a largo plazo, debilitamiento físico o secuelas psicológicas después de un curso prolongado o difícil de la enfermedad, o actividad viral en curso asociada. con un reservorio viral del hospedador.

El conocimiento de las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 aún es limitado, sobre todo porque los primeros informes se han seleccionado series de casos sin grupos de comparación. En un estudio, el 87% de 143 pacientes previamente hospitalizados presentaban uno o más síntomas persistentes (que incluían fatiga, disnea, dolor en las articulaciones y dolor en el pecho) 60 días después de la fecha de aparición inicial de los síntomas del COVID-19. 3 Estas secuelas tardías no parecen estar necesariamente limitadas a las personas que requieren hospitalización. Sin embargo, se dispone de datos muy limitados a nivel de población sobre el alcance de las secuelas tardías. Algunos informes han descrito secuelas tardías que involucran manifestaciones cardiovasculares, pulmonares, neurológicas y psicológicas. 4 La etiología de estas secuelas tardías sigue siendo incierta.

El tercer período de enfermedad en este marco propuesto comprende las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 atribuibles a una respuesta inflamatoria o viral del huésped que ocurren aproximadamente 4 semanas después de la infección inicial y continúan por una duración aún no caracterizada. El interés en las secuelas tardías sigue aumentando a medida que siguen apareciendo numerosos informes que detallan la difícil situación de los pacientes caracterizados como “transportadores de larga distancia” del SARS-CoV-2. En la actualidad, existe información limitada sobre la fisiopatología subyacente, la duración de la enfermedad o el pronóstico a largo plazo de las personas afectadas. Es posible que las secuelas tardías de COVID-19 representen múltiples síndromes resultantes de distintos procesos fisiopatológicos a lo largo del espectro de la enfermedad.

Importancia para la salud pública

Este marco propuesto se perfeccionará aún más con la acumulación de pruebas, especialmente con respecto a la fase hiperinflamatoria posaguda y las secuelas tardías. Sin embargo, este marco puede proporcionar un enfoque útil para comprender el alcance de la morbilidad y la mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 y puede tener importantes implicaciones para la vigilancia de la salud pública, la investigación clínica, los tratamientos futuros y la planificación de los servicios de salud. El COVID-19 agudo es solo un subconjunto de la morbilidad y mortalidad atribuibles a la enfermedad asociada al SARS-CoV-2. 

Hasta este momento, y con razón, la mayoría de los esfuerzos se han centrado en la prevención y el tratamiento de enfermedades agudas. Sin embargo, las futuras intervenciones médicas y sociales deben considerar el espectro completo de la enfermedad debida al SARS-CoV-2, cuyo costo y consecuencias se extienden más allá del diagnóstico y tratamiento del caso inicial

Destacada

Proyecciones actuales de las intervenciones no farmacéuticas de protección covid 19 en EEUU.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Globalmente:

55 154 651 casos confirmados y  1 328 537  muertes

  • Esta semana, el número diario de muertes en todo el mundo ha alcanzado un nuevo máximo: 7842 (7-promedio del día) en comparación con 6825 durante el pico máximo en abril.
  • Europa,  Estados Unidos y el resto de las Américas  siguen contribuyendo a la mayoría de los casos y muertes recientemente confirmados en los últimos días. 

Desarrollo:

Las proyecciones de las estrategias actuales de intervención no farmacéutica por estado, con mandatos de distanciamiento social restablecidos cuando se excede un umbral de 8 muertes por millón de habitantes (escenario de referencia), sugieren que, en conjunto, 511,373 (469,578–578,347) vidas podrían perderse por COVID- 19 en los Estados Unidos antes del 28 de febrero de 2021. Descubrimos que lograr el uso universal de mascarillas (95% de uso de mascarillas en público) podría ser suficiente para mejorar los peores efectos de los resurgimientos epidémicos en muchos estados.

El uso de mascarilla universal podría salvar 129.574 (85.284-170.867) vidas adicionales desde el 22 de septiembre de 2020 hasta fines de febrero de 2021, o 95.814 (60.731-133.077) vidas adicionales suponiendo una menor adopción del uso de mascarillas (85%), en comparación al escenario de referencia. 347) se podrían perder vidas a causa de COVID-19 en los Estados Unidos para el 28 de febrero de 2021. Descubrimos que lograr el uso universal de mascarillas (95% de uso de mascarillas en público) podría ser suficiente para mejorar los peores efectos de los resurgimientos epidémicos en muchos estados. 

Obviamente no como medida única, sino evitar las concentraciones en ambientes cerrados, el distanciamiento social, el aislamiento de los casos sospechosos.

Principal

El origen zoonótico del nuevo síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 1 informado por primera vez en Wuhan, China 2 , y la propagación mundial de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19; https: //covid19.who. int / ) 3 promete ser un evento de salud global definitorio del siglo XXI 4 . Esta pandemia ya ha provocado una disrupción social, económica y política extrema en todo el mundo y en los Estados Unidos ( https://www.economist.com/united-states/2020/03/14/tracking-the-economic-impact- of-covid-19-en-tiempo-real / ) 5 , 6 . El establecimiento del SARS-CoV-2 y su rápida propagación en los Estados Unidos ha sido espectacular (https://www.thinkglobalhealth.org/article/updated-timeline-coronavirus/ ). Desde el primer caso en los Estados Unidos fue identificado el 20 de enero 2020 (ref. 7 ; primera muerte el 6 de febrero de 2020: https://www.sccgov.org/sites/covid19/Pages/press-release-04-21- 20-early.aspx ), el SARS-CoV-2 se ha extendido a todos los estados y ha provocado más de 28,2 millones de casos y 199,213 muertes hasta el 21 de septiembre de 2020 ( https://coronavirus.jhu.edu/map.html ) 7 , 8 .

Aún no existe una vacuna aprobada para la prevención de la infección por SARS-CoV-2 y existen pocas opciones farmacéuticas para el tratamiento de COVID-19 9 , 10 , 11 . Los científicos más optimistas no predicen la disponibilidad de nuevas vacunas o terapias antes de 2021 (refs. 12 , 13 , 14 , 15 ). Las intervenciones no farmacéuticas (NPI) son, por lo tanto, las únicas palancas políticas disponibles para reducir la transmisión 16 . Varias intervenciones no farmacéuticas se han puesto en marcha en los Estados Unidos en respuesta a la epidemia (Fig. 1), incluida la atenuación de la transmisión mediante el uso de máscaras faciales y los mandatos de distanciamiento social (MDS) destinados a reducir los contactos a través del cierre de escuelas, restricciones de reuniones, órdenes de quedarse en casa y el cierre parcial o total de negocios no esenciales. El aumento de las pruebas y el aislamiento de las personas infectadas y sus contactos también habrá tenido un impacto 17 . A estos NPI se les atribuye una reducción en la transmisión viral 18 , 19 , junto con una serie de otros determinantes ambientales, conductuales y sociales que se postula que afectan el curso de la epidemia a nivel estatal.

Figura 1
Número de mandatos de distanciamiento social por estado de EE. UU. Desde el 1 de febrero de 2020 al 22 de septiembre de 2020.

En los Estados Unidos, las decisiones para implementar el SDM o requerir el uso de máscaras generalmente se toman a nivel estatal por funcionarios del gobierno. Estos ejecutivos deben equilibrar las pérdidas netas de la agitación social, el daño económico y los efectos indirectos en la salud causados ​​por las NPI con los beneficios directos para la salud humana de controlar la epidemia. El control de enfermedades a menudo se ha definido operativamente en este contexto pandémico como la restricción de infecciones por debajo de un nivel específico en el que los servicios de salud no se ven abrumados por la demanda y, en consecuencia, la pérdida de vidas y salud humana se minimiza 20 .

En los primeros meses del brote de SARS-CoV-2 en los Estados Unidos, los estados promulgaron SDM restrictivos destinados a reducir la transmisión (limitando el contacto de persona a persona) 5 , mientras que existían recomendaciones contradictorias sobre el uso de máscaras ( https: //www.npr.org/sections/goatsandsoda/2020/04/10/829890635/why-there-so-manydifferent-guidelines-for-face-masks-for-the-public/ ). En esa etapa inicial, los modelos estadísticos relativamente simples de riesgo futuro fueron suficientes para capturar los patrones generales de transmisión 21 . A medida que surgían diferentes respuestas de comportamiento a SDM y, más importante, ya que algunos estados comenzaron a relajarse SDM (Fig. 1), era necesario un enfoque de modelización que cuantificara directamente la transmisión y pudiera utilizarse para explorar estos escenarios en desarrollo. Como estados variaban en sus acciones de quitar y SDMs reintegrar (Fig. 1 ) o comenzaron a emitir órdenes obligatorias máscara de uso ( https://www.cnn.com/2020/06/19/us/states-face-mask- coronavirus-trnd / index.html ) en medio de los resurgimientos del COVID-19 ( https://www.nytimes.com/2020/07/01/world/coronavirus-updates.html ), una clara necesidad de evaluaciones basadas en la evidencia del Se hizo evidente el posible efecto de las opciones de NPI disponibles para los tomadores de decisiones.

En la actualidad, existe una creciente evidencia de que las mascarillas pueden reducir considerablemente la transmisión de virus respiratorios como el SARS-CoV-2, limitando así la propagación de COVID-19 (refs. 22 , 23 , 24 ). Actualizamos una revisión publicada recientemente 24 para generar un nuevo metanálisis ( información complementaria ) de estudios revisados ​​por pares y preimpresiones para evaluar la efectividad de las máscaras en la prevención de infecciones virales respiratorias en humanos 25 . Este análisis indicó una reducción de la infección (de todos los virus respiratorios) para los usuarios de mascarillas en un 40% (riesgo relativo = 0,60, intervalo de incertidumbre (IU) del 95% = 0,46-0,80)) en relación con los controles 25. Esto sugiere un beneficio considerable para la salud de la población por el uso de mascarillas con un gran potencial de aceptación en los Estados Unidos, donde el promedio nacional de uso de mascarillas autoinformado era del 49% al 21 de septiembre de 2020 ( https://covid19.healthdata.org). / ; Información complementaria ).

Aquí proporcionamos un análisis epidemiológico descriptivo a nivel estatal de la introducción de la infección por SARS-CoV-2 en los Estados Unidos, desde el primer caso registrado hasta el 21 de septiembre de 2020. Usamos estas observaciones para aprender sobre la progresión de la epidemia y, por lo tanto, modelar la primera onda de transmisión utilizando un marco compartimental determinista SEIR 26 , 27 . Esta comprensión observada, basada en procesos, de cómo las NPI afectan los procesos epidemiológicos se utiliza luego para hacer inferencias sobre la trayectoria futura de COVID-19 y cómo diferentes combinaciones de NPI existentes podrían afectar este curso. Luego se proyectaron cinco escenarios impulsados ​​por SEIR, junto con covariables que los informan, hasta el 28 de febrero de 2021 ( Métodos). Usamos estos escenarios como una secuencia de experimentos para describir una variedad de resultados del modelo, incluido efectivo (el cambio a lo largo del tiempo en el número promedio de casos secundarios por caso infeccioso en una población donde no todos son susceptibles 26 , 27 , 28 ), infecciones, muertes y resultados de la demanda hospitalaria, que podrían esperarse de los límites plausibles de las opciones de política disponibles durante el otoño y el invierno de 2020 (consulte Métodos e información complementaria para obtener una justificación más amplia sobre la construcción de escenarios).

Establecimos tres escenarios de límites. Primero, pronosticamos los resultados esperados si los estados continúan eliminando los MDF al ritmo actual de ‘flexibilización del mandato’, con los consiguientes aumentos en la movilidad de la población y el número de contactos de persona a persona. Este es un escenario alternativo a la situación más probable en la que se espera que los estados respondan a una crisis de salud inminente restableciendo algunos MDF. En el segundo escenario, de ‘referencia plausible’, modelamos el progreso futuro de la pandemia asumiendo que los estados cerrarían una vez más la interacción social y alguna actividad económica en un umbral para la tasa de mortalidad diaria de 8 muertes por millón de habitantes: el percentil 90 de la distribución observada de cuando los estados implementado previamente SDMs (Fig. 1 y complementaria Información). Este escenario supone el restablecimiento de los SDM durante 6 semanas. Además, los nuevos datos disponibles sobre la eficacia de las mascarillas permitieron la exploración de un tercer escenario de ‘uso universal de mascarillas’ para investigar los beneficios potenciales a nivel de población de un mayor uso de mascarillas además del mismo restablecimiento de los SDM impulsado por el umbral. En este modelo de escenario del mejor de los casos, ‘universal’ se definió como el 95% de las personas que usan máscaras en público, según la cobertura más alta observada de uso de máscaras a nivel mundial (en Singapur) durante la pandemia de COVID-19 hasta la fecha ( Información complementaria). También se incluyeron dos escenarios derivados para ayudar a comprender, matizar y resolver políticas en torno a los tres escenarios de límites. El primer escenario, denominado ‘referencia plausible + 85% de uso de mascarilla’, modeló menos que el uso de mascarilla universal en público (85%) en presencia de restablecimiento de SDM. El segundo fue un escenario de uso de mascarilla universal (95%) en ausencia de NPI (denominado “alivio del mandato + uso de mascarilla universal”). Los detalles y resultados de estos escenarios adicionales se encuentran en la Información complementaria . Además, se proporcionan análisis de sensibilidad y diagnósticos detallados para ayudar a los usuarios a calibrar los efectos de las covariables utilizadas en los modelos en los escenarios discutidos ( información complementaria ).

Resultados

Patrones COVID-19 observados

La epidemia de COVID-19 ha progresado de manera desigual en todos los estados. Desde que se registró la primera muerte en los Estados Unidos a principios de febrero de 2020, acumulados hasta el 21 de septiembre de 2020, se han reportado 199,213 muertes por COVID-19 en los Estados Unidos (Fig. 2 ); una sexta parte de ellos (16,6%) ocurrió solo en Nueva York. Washington y California emiten los primeros conjuntos de mandatos a nivel estatal el 11 de marzo de 2020, que prohíbe reuniones de 250 personas o más en ciertos condados, y el 23 de marzo de 2020, los 50 estados iniciaron alguna combinación de SDMs (Fig. 1 ). Los niveles más altos de muertes diarias a nivel estatal entre febrero y septiembre de 2020 se produjeron en Nueva York, Nueva Jersey y Texas en 998, 311 y 220 muertes por día, respectivamente (Fig. 3 y Fig datos ampliados.1 ). El 21 de septiembre de 2020, el nivel más alto de muertes diarias se registró en Florida con 101 muertes por día. Una necesidad política crítica en esta etapa del modelado fue el pronóstico de la demanda de recursos hospitalarios en los estados de EE. UU. Con las peores tasas de transmisión efectivas (Virginia, Nueva York y Missouri; Fig. 4 ). El pico de demanda más alto se observó en 8,380 camas de la unidad de cuidados intensivos (UCI) hospitalarios en Nueva York (disponibilidad de camas de UCI hospitalaria inicial estimada de 718) el 10 de abril y 2,786 camas de UCI hospitalarias en Nueva Jersey (disponibilidad de camas de UCI hospitalaria inicial estimada de 466) el 21 de abril; la demanda de camas de UCI del hospital había retrocedido hasta dentro de los niveles iniciales de capacidad en los Estados Unidos el 21 de septiembre 2020 (Extended Data Fig. 3). Las demandas de recursos hospitalarios (capacidad total de camas) se habían excedido en el período anterior al 21 de septiembre de 2020 en tres estados (Nueva York, Nueva Jersey y Connecticut; Datos extendidos, Figuras 2 y 3 ).

Figura 2

El mapa insertado muestra las muertes acumuladas en el escenario de referencia plausible el 28 de febrero de 2021. Un fondo amarillo claro separa la parte observada y la predicha de la serie temporal, antes y después del 22 de septiembre de 2020. La línea vertical discontinua identifica el 3 de noviembre de 2020. Continuo las líneas representan escenarios de límites y las líneas discontinuas representan escenarios derivados. Los números son los medios y las IU para el escenario de referencia plausible en las fechas resaltadas. Un asterisco indica estados con centros de población que superan los 2 millones de personas. Las IU se muestran solo para el escenario de referencia plausible.

Patrones de COVID-19 previstos

En un escenario donde los estados límite continúan con la eliminación de SDM (mandato aliviando), nuestras proyecciones de los modelos muestran que las muertes totales acumuladas en los Estados Unidos podrían llegar a 1.053.206 (759,693-1,452,397) el 28 de febrero 2021 (Fig. 2 y en la Tabla 1). A nivel estatal, las contribuciones a ese número de muertos se distribuirían de forma heterogénea en los Estados Unidos. Aproximadamente un tercio de las muertes proyectadas desde el 22 de septiembre de 2020 al 28 de febrero de 2021 en este escenario ocurrirían en solo tres estados: California (146,501 (84,828-221,194) muertes), Florida (66,943 (40,826-96,282) muertes) y Pensilvania ( 62,352 (30,318–93,164) muertes). Se prevé que las tasas de mortalidad acumuladas más altas (por 100.000) del 22 de septiembre de 2020 al 28 de febrero de 2021 se produzcan en Rhode Island (605,1 (428,1–769,0) muertes por 100.000)), Massachusetts (561,4 (315,8–901,3) muertes por 100.000), Connecticut (547,8 (209,3–978,2) muertes por cada 100.000) y Pensilvania (541,1 (294,7–778,3) muertes por cada 100.000; Datos extendidos Fig. 4 y Tabla 1). Por la elección nacional de Estados Unidos el 3 de noviembre de 2020, un total de cinco estados se prevé que superan un umbral de muertes diarias de 8 muertes por millón (Fig. 3 ), y un total de 40 estados tendría un efectiva mayor que uno ( Figura 4 ). El 28 de febrero de 2021, un total de 45 estados se predice que superar dicho umbral bajo este escenario, y todos los estados alcanzaría un efectiva de más de uno antes de finales de febrero de 2 021 (Tabla 1 y Fig. 4 ). Este escenario da como resultado un total estimado de 152,775,751 (115,305,817–199,130,145) infecciones en los Estados Unidos a fines de febrero de 2021 (Datos extendidos, Fig. 5). Se estima que los niveles más altos de infección en los estados en relación con el tamaño de su población se producen en Arizona (71,2% (61,5% a 80,8%) infectados), Nueva Jersey (68,2% (47,5% a 84,1%) infectados) y Rhode Island (65,5% (50%) –79,7%) infectados; Datos extendidos Fig. 6 ). Los resultados adicionales para las necesidades de uso de recursos hospitalarios proyectadas se presentan en las Figs. De datos extendidos. 2 y 3 , y las infecciones pronosticadas en este escenario están disponibles en las Figs. De datos extendidos. 7 y 8 .

Rendimiento del modelo

Los modelos presentados aquí han sido evaluados para la validez predictiva OOS utilizando pruebas estándar y métricas de manera continua y en un marco disponible públicamente 21 . Estos modelos SEIR han producido consistentemente entre los pronósticos más precisos observados en los modelos comparados 21 . Por ejemplo, para los modelos lanzados en junio, el modelo SEIR del Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) tuvo el error de porcentaje absoluto medio (MAPE) más bajo a las 10 semanas de pronóstico con un 20,2%, en comparación con el 32,6% en todos los modelos. Hemos incluido nuevos conjuntos de modelos y diagnósticos de covariables con descripciones trabajadas para los estados más poblados ( información complementaria y datos complementarios 1 – 4) para una evaluación transparente del desempeño de nuestro modelo. Enfatizamos que estos son pronósticos de posibles futuros, que están sujetos a muchos supuestos de modelos y fuentes de variabilidad de datos.

Discusión

Hemos delimitado tres posibles escenarios futuros del curso de la epidemia de COVID-19 en los Estados Unidos, a nivel estatal, escenarios de flexibilización del mandato, referencia plausible y uso universal de máscaras, para ayudar a enmarcar e informar una discusión nacional sobre qué acciones podría tomarse durante el otoño de 2020 y las influencias de salud pública, económicas y políticas que estas decisiones tendrán durante el resto del invierno (aquí definido como finales de febrero de 2021). Para ayudarnos a comprender los matices de las políticas de estos escenarios de límites, también se exploraron dos escenarios derivados (referencia plausible + 85% de uso de máscara y reducción del mandato + uso de máscara universal). Además, se realizaron análisis de sensibilidad seleccionados para las covariables utilizadas en los modelos, de modo que se pudiera comprender mejor su influencia.

En todos los escenarios evaluados aquí, es probable que Estados Unidos enfrente un desafío continuo de salud pública a partir de la pandemia de COVID-19 hasta el 28 de febrero de 2021 y más allá, y los estados populosos en particular podrían enfrentar altos niveles de enfermedad, muertes y demandas de UCI como resultado. de la enfermedad. La implementación de SDM tan pronto como los estados individuales alcancen un umbral de 8 muertes diarias por millón podría mejorar drásticamente los efectos de la enfermedad; lograr un uso casi universal de la mascarilla podría retrasar, o en muchos estados, posiblemente evitar que se alcance este umbral y tiene el potencial de salvar la mayor cantidad de vidas al tiempo que se minimiza el daño a la economía. Los responsables de la toma de decisiones a nivel nacional y estatal pueden utilizar estos pronósticos de los posibles beneficios para la salud de las ISFL disponibles, junto con consideraciones de costos económicos y otros costos sociales. para tomar decisiones más informadas sobre cómo enfrentar la pandemia de COVID-19 a nivel local. Nuestros hallazgos indican que el uso universal de mascarillas, una intervención relativamente asequible y de bajo impacto, tiene el potencial de servir como una estrategia prioritaria para salvar vidas en todos los estados de EE. UU. Nuestros escenarios derivados sugieren que esto probablemente siga siendo cierto en niveles subuniversales de cobertura de máscara y en cobertura de máscara universal en ausencia de otras NPI.

Las nuevas epidemias, los resurgimientos y las segundas oleadas no son inevitables. Varios países, como Corea del Sur, Alemania y Nueva Zelanda, han mantenido reducciones en los casos de COVID-19 a lo largo del tiempo ( https://covid19.healthdata.org/ ). Los primeros indicios de que la estacionalidad puede desempeñar un papel en la transmisión, con una mayor propagación durante los meses más fríos del invierno, como se observa con otros virus respiratorios 29 , 30 , 31 , 32 , resaltan la importancia de tomar medidas antes y durante la temporada de neumonía en los Estados Unidos. . Si bien aún no está claro si la estacionalidad del COVID-19 seguirá el patrón de los coronavirus relacionados 32y paralelamente a la de la estacionalidad de la neumonía, las asociaciones a veces fuertes observadas en estos pronósticos indican que es prudente aumentar la vigilancia del gobierno. Además, dada la sensibilidad potencial del modelo a los efectos de la estacionalidad, no se puede descartar un efecto invernal sustancial. Este efecto se produciría en un contexto de infección por COVID-19 más generalizada y prevalente que la experimentada en la primera ola.

El uso de máscaras se ha convertido en un tema polémico en los Estados Unidos, y solo el 49% de los residentes de los EE. UU. Informaron que “ siempre ” usan una máscara en público a partir del 21 de septiembre de 2020 ( https://covid19.healthdata.org/ ). Independientemente, hacia fines de 2020, las máscaras podrían ayudar a contener una segunda ola de resurgimiento al tiempo que reducen la necesidad de una implementación frecuente y generalizada de SDM. Aunque el uso de mascarillas del 95% en la población puede parecer un umbral alto para lograr y mantener, a escala de vecindario este nivel ya se ha observado en áreas de Nueva York ( https://www.nytimes.com/2020/08/20/ nyregion / nyc-face-masks.html ); y a nivel estatal, el uso de mascarillas reportado ha superado el 60% en Virginia, Florida y California (consulte la Información complementariapara métodos relacionados). En países donde el uso de mascarillas ha sido ampliamente adoptado, como Singapur, Corea del Sur, Hong Kong, Japón e Islandia, entre otros, la transmisión ha disminuido y, en algunos casos, se ha detenido ( https://covid19.healthdata.org/ ). Estos ejemplos sirven como experimentos naturales adicionales 33 de los efectos probables de las máscaras y respaldan las suposiciones y hallazgos del escenario de uso universal de máscaras en nuestro estudio. No se puede exagerar el beneficio potencial para salvar vidas de aumentar el uso de mascarillas en el próximo otoño e invierno. Es probable que los residentes de EE. UU. Necesiten elegir entre niveles más altos de uso de mascarillas o arriesgarse a la frecuente redistribución de SDM más estrictos y económicamente dañinos; o, en ausencia de cualquiera de las medidas, enfrentar la realidad de un número creciente de muertos 34. A más largo plazo, el futuro de COVID-19 en los Estados Unidos estará determinado por el despliegue de una vacuna eficaz y la evolución de la inmunidad colectiva 35 .

Este trabajo representa los resultados de una clase de modelos que tienen como objetivo abstraer el proceso de transmisión de enfermedades en las poblaciones a un nivel que sea manejable para su comprensión y, en este caso, que pueda usarse para la predicción. Una limitación clara de cualquier ejercicio de modelado de este tipo es que estará limitado por los datos (enfermedad y covariables relevantes), el modelo de comprensión desarrollado y el tiempo disponible para que el modelo aprenda / entrene las dinámicas importantes. Por lo tanto, hemos intentado comparar nuestro modelo con modelos alternativos de la pandemia de COVID-19 y documentar completamente nuestro desempeño predictivo con una variedad de medidas 21. Además, hemos proporcionado todos los datos y el código del modelo para permitir una reproducibilidad total y una mayor transparencia, proporcionamos análisis de sensibilidad a algunos de nuestros supuestos básicos; y presentó una gama de futuros probables 36 en forma de escenarios de flexibilización de mandatos, referencia plausible y uso de máscara universal (así como dos escenarios derivados de los mismos) para que los tomadores de decisiones los revisen. Además, la triangulación de otras salidas del modelo SEIR, tales como la proporción de la población que se ven afectados, también se proporcionan y se prueba contra datos independientes, en este caso encuestas de seroprevalencia (Extended Data Fig. 9). Finalmente, debido a que la incertidumbre se agrava con una mayor distancia hacia el futuro predicho, los datos, el modelo y sus supuestos se actualizarán iterativamente a medida que la pandemia continúe desarrollándose (https://www.latimes.com/opinion/story/2020-07-10 / Covid-Forecast-Death-Ihme-Washington / ).

Deseamos reiterar a los responsables de la toma de decisiones que existen multitud de limitaciones en cualquier estudio de modelización de este tipo 26 , 27 ; Se proporciona una descripción ampliada de las limitaciones específicas de este estudio ( Métodos). Específicamente, (1) estos modelos son aproximaciones de escenarios del mundo real, y hemos simplificado muchos aspectos del proceso epidemiológico de transmisión de enfermedades para hacer estos modelos computacionalmente factibles; (2) estos modelos están fuertemente impulsados ​​por datos de mortalidad con toda su fidelidad y registrando imperfecciones; (3) estos modelos también están informados por una gran cantidad de otros tipos de datos, cada uno de los cuales tiene una disponibilidad diferencial, así como por problemas de sesgo de detección y medición para los cuales nunca podemos calibrar completamente; (4) estos modelos hacen suposiciones particulares sobre las covariables, incluida la estacionalidad, que si bien se basan en pruebas y se declaran explícitamente, están sujetas a análisis de sensibilidad porque sus efectos podrían ser sustanciales; y (5) nuestro conocimiento de esta pandemia dinámica mejora a diario, por lo que no debe haber ninguna expectativa de que este marco de modelado sea definitivo o que los datos que lo impulsan sean fijos. Si bien reconocemos todas estas limitaciones relevantes para las políticas, nos preocupamos de señalar que nuestro marco de comparación de modelos publicado públicamente21 apoya la evaluación robusta, iterativa y objetiva de nuestro enfoque de modelado. Esto es especialmente valioso ya que las complejidades de la respuesta a la pandemia requieren que nuestros esfuerzos de modelado sigan siendo ágiles para los desarrollos epidemiológicos y sociales y que continuemos reevaluando y publicando actualizaciones semanalmente ( https://covid19.healthdata.org/ ). Finalmente, es especialmente importante para los tomadores de decisiones que enfaticemos que no estamos pronosticando un futuro, sino más bien una gama de resultados que creemos son más probables dados los escenarios probados, basados ​​en los datos observados hasta el momento y los supuestos de nuestro modelo. Es mejor considerar estos pronósticos como guías útiles, en lugar de mapas definitivos.

Identificación y procesamiento de datos

Los pronósticos del IHME incluyen datos de gobiernos locales y nacionales, redes y asociaciones de hospitales, la Organización Mundial de la Salud, agregadores de terceros y una variedad de otras fuentes. Las fuentes de datos y las correcciones se describen en detalle en la Información complementaria y en la declaración de disponibilidad de datos. Brevemente, los números diarios de casos confirmados y muertes debido a COVID-19 se recopilan del depósito de datos de la Universidad Johns Hopkins; complementamos y corregimos este conjunto de datos según sea necesario para mejorar la precisión de nuestras proyecciones y ajustarnos a los sesgos del día de presentación de informes ( información complementaria ). Los datos de prueba se obtienen de Our World in Data ( https://ourworldindata.org/ ), The COVID Tracking Project ( https://covidtracking.com/) y complementado con datos de sitios web gubernamentales adicionales ( información complementaria ). Los datos de distanciamiento social se obtienen de diversas fuentes oficiales y abiertas, que varían según el estado ( información complementaria ). Los datos de movilidad se obtienen de Facebook Data for Good ( https://dataforgood.fb.com/docs/covid19/ ), Google ( https://www.google.com/covid19/mobility/ ), SafeGraph ( https: // www.safegraph.com/dashboard/covid19-shelter-in-place/ ) y Descartes Labs ( https://www.descarteslabs.com/mobility/ ; Información complementaria). Los datos sobre el uso de mascarillas se obtienen de la Encuesta global de síntomas de Facebook (en colaboración con el Centro de ciencia de datos sociales de la Universidad de Maryland), la Fundación de la familia Kaiser, la encuesta YouGov COVID-19 Behavioral Tracker ( https://today.yougov.com/covid -19 / ) y PREMISE ( https://www.premise.com/covid-19/ ; Información complementaria ). Las fuentes específicas de datos sobre la capacidad de la UCI y la cama autorizada y la utilización anual promedio en los Estados Unidos se detallan en la Información complementaria .

Antes del modelado, las muertes acumuladas observadas se suavizan utilizando un algoritmo de suavizado basado en splines con nudos colocados aleatoriamente 37 . La incertidumbre se deriva del bootstrapping y el remuestreo de las muertes observadas. La serie temporal de datos de casos se utiliza como un indicador principal de muerte basado en una tasa de letalidad por infección (IFR) y un desfase entre la infección y la muerte. Estas estimaciones suavizadas de muertes observadas por ubicación se utilizan luego para crear infecciones estimadas basadas en una distribución de infecciones por edad y en IFR específicas por edad. Las infecciones específicas por edad se redujeron a infecciones totales por día y estado y se utilizaron como entradas de datos en el modelo SEIR. En la información complementaria se proporcionan descripciones detalladas de los pasos de transformación y suavizado de datos .

Selección de covariables

Las covariables para el modelo SEIR de transmisión compartimental son predictores del parámetro β en el modelo que afecta la transición del estado susceptible al estado expuesto; específicamente, βrepresenta la tasa de contacto multiplicada por la probabilidad de transmisión por contacto. Las covariables se evaluaron sobre la base de la plausibilidad biológica y el impacto en los resultados del modelo SEIR. Dada la evidencia empírica limitada de predictores a nivel de población de la transmisión del SARS-CoV-2, predictores biológicamente plausibles de neumonía como la densidad de población (porcentaje de la población que vive en áreas con más de 1,000 individuos por kilómetro cuadrado), prevalencia de tabaquismo, población- Se consideraron la elevación ponderada, la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias inferiores y la contaminación del aire por material particulado. Estas covariables son representativas a nivel de población y son invariantes en el tiempo. Estimaciones específicas para cada ubicación para estas covariables se derivan de la Carga Global de Enfermedad de estudios 2019 (ref. 3839 , 40 ). Las covariables que varían en el tiempo incluyen la estacionalidad del exceso de mortalidad por neumonía, las pruebas de diagnóstico administradas per cápita, la movilidad a nivel de población y el uso de máscaras personales. Estos se describen a continuación.

Estacionalidad de la neumonía

Usamos datos semanales de mortalidad por neumonía del Sistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad del Centro de Estadísticas de Salud ( https://gis.cdc.gov/grasp/fluview/mortality.html ) de 2013 a 2019 por estado de EE. UU. Las muertes por neumonía incluyeron todas las muertes clasificadas por el rango completo de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades en J12 – J18.9. Combinamos los datos de los años disponibles para cada estado y encontramos la desviación semanal de la mortalidad media anual específica del estado debida a neumonía. Luego ajustamos un patrón estacional utilizando un modelo de metarregresión bayesiana con una spline flexible y una periodicidad anual asumida ( información complementaria). Para ubicaciones fuera de los Estados Unidos, usamos datos de registro civil cuando estaban disponibles. Las ubicaciones sin datos de registro civil tenían la estacionalidad de la neumonía semanal predicha según la latitud de un modelo que agrupa todos los datos disponibles ( información complementaria ).

Pruebas per cápita

Consideramos las pruebas de diagnóstico para infecciones activas por SARS-CoV-2 como un predictor de la capacidad de un estado para identificar y aislar infecciones activas. Supusimos que las tasas más altas de pruebas se asociaron negativamente con la transmisión del SARS-CoV-2. Nuestras fuentes principales de datos de pruebas de EE. UU. Fueron compiladas por el Proyecto de seguimiento de COVID ( información complementaria). A menos que existieran datos de prueba antes del primer caso confirmado en un estado, asumimos que la prueba era distinta de cero después de la fecha del primer caso confirmado. Antes de producir predicciones de pruebas per cápita, suavizamos los datos de entrada utilizando el mismo algoritmo de suavizado utilizado para suavizar los datos de muerte diaria antes del modelado (descrito anteriormente). Las proyecciones de prueba per cápita para los días futuros no observados se basaron en la extrapolación lineal de la diferencia diaria promedio en las pruebas diarias per cápita para cada ubicación. Ponemos un límite superior a las pruebas de diagnóstico per cápita de 500 por 100.000 según las tasas más altas observadas en junio de 2020.

Mandatos de distanciamiento social

Los SDM no se utilizaron como covariables directas en el modelo de transmisión. Más bien, los SDM se utilizaron para predecir la movilidad de la población (ver más abajo), que posteriormente se utilizó como covariable en el modelo de transmisión. Recopilamos las fechas de los mandatos emitidos por el estado que imponen el distanciamiento social, así como la eliminación planificada o real de estos mandatos. Las medidas que incluimos en nuestro modelo fueron: (1) severas restricciones de viaje, (2) cierre de instalaciones educativas públicas, (3) cierre de negocios no esenciales, (4) pedidos para quedarse en casa y (5) restricciones en la recolección Talla. Generalmente, estos provienen de órdenes oficiales del gobierno estatal o comunicados de prensa.

Para determinar el cambio esperado en la movilidad debido a los MDF, utilizamos un modelo de metarregresión jerárquica bayesiana con efectos aleatorios por ubicación en el indicador de movilidad compuesto para estimar los efectos de las políticas de distanciamiento social sobre los cambios en la movilidad ( Información complementaria ).

Movilidad

Usamos cuatro fuentes de datos sobre movilidad humana para construir un indicador de movilidad compuesto. Esas fuentes fueron Facebook, Google, SafeGraph y Descartes Labs ( información complementaria ). Cada fuente adopta un enfoque ligeramente diferente para capturar la movilidad, por lo que antes de construir un indicador de movilidad compuesto, estandarizamos estas diferentes fuentes de datos ( Información complementaria). En resumen, esto primero implicó determinar el cambio en un nivel de referencia de movilidad para cada ubicación por fuente de datos. Luego, determinamos una proporción mediana de cambio en la movilidad específica de la ubicación para cada comparación por pares de fuentes de movilidad, utilizando Google como referencia y ajustando las otras fuentes por esa proporción. La serie de tiempo para la movilidad se estimó utilizando un modelo de regresión de proceso gaussiano utilizando las fuentes de datos estandarizadas para obtener un indicador compuesto para el cambio en la movilidad para cada día de ubicación.

Calculamos los residuos entre nuestra serie de tiempo de movilidad compuesta predicha y la serie de tiempo compuesta de entrada, y luego aplicamos una caminata aleatoria de primer orden a los residuos. La caminata aleatoria se utilizó para predecir los residuos del 1 de enero de 2020 al 1 de enero de 2021, que luego se agregaron a las predicciones de movilidad para producir una serie temporal final con incertidumbre: cambios “ pasados ​​” en la movilidad desde el 1 de enero de 2020 al 28 de septiembre de 2020 y proyectados. movilidad del 28 de septiembre de 2020 al 1 de enero de 2021.

Mascaras

Realizamos un metanálisis de 40 estudios científicos revisados ​​por pares en una evaluación de la efectividad de la mascarilla para prevenir infecciones virales respiratorias ( Información complementaria ). Los estudios se extrajeron de una publicación preimpresa 24 . Además, se consideraron todos los artículos de un segundo metanálisis 23 y una publicación complementaria 41. Estos estudios incluyeron tanto a personas que trabajan en el cuidado de la salud como a la población en general, especialmente a familiares de personas con infecciones conocidas. Los estudios indican reducciones generales en las infecciones debido a que las máscaras evitan la exhalación de las gotitas respiratorias que contienen virus, así como alguna prevención de la inhalación por parte de los no infectados. La metarregresión resultante calculó los riesgos relativos transformados logarítmicamente y los errores estándar transformados logarítmicamente correspondientes basados ​​en recuentos brutos y utilizó una corrección de continuidad para estudios con recuentos cero en los datos brutos (0,001). Se incluyeron especificaciones y características adicionales para tener en cuenta las diferencias en las características de los estudios individuales y para identificar factores importantes que influyen en la efectividad de la mascarilla ( información complementaria ).

Utilizamos MR-BRT (metarregresión, bayesiano, regularizado y recortado), una herramienta de metarregresión desarrollada en el Institute for Health Metrics and Evaluation ( información complementaria), para realizar un metaanálisis que consideró las diversas características de cada estudio. Se tuvo en cuenta la heterogeneidad entre los estudios y se cuantificó la heterogeneidad restante entre los estudios en la amplitud de la IU. También realizamos varios análisis de sensibilidad para verificar la solidez de las estimaciones modeladas y descubrimos que la estimación de la efectividad del uso de mascarillas no cambió significativamente cuando exploramos cuatro análisis alternativos, incluido el cambio de la suposición de corrección de continuidad, utilizando la razón de probabilidades versus el riesgo relativo de estudios publicados, utilizando un modelo de efectos fijos versus un modelo de efectos mixtos e incluyendo estudios sin información sobre covariables.

Estimamos la proporción de personas que informaron que siempre usaban una mascarilla cuando estaban afuera en público tanto en los EE. UU. Como en ubicaciones globales utilizando datos de PREMISE (EE. UU.), Kaiser Family Foundation (EE. UU.), YouGov (fuera de EE. UU.) Y Facebook ( encuestas fuera de EE. UU.) ( Información complementaria ). Usamos el mismo modelo de suavizado que para las muertes por COVID-19 y pruebas per cápita para producir estimaciones del uso observado de mascarillas. Este proceso de suavizado promedió cada punto de datos con sus vecinos. Se asumió que el nivel de uso de mascarillas a partir del 21 de septiembre de 2020 (el último día de datos procesados ​​y analizados) era plano. Entre los estados sin datos específicos del estado, se utilizó un promedio regional dentro de los EE. UU.

Marco de modelado determinista

La especificación del modelo se resume en un esquema con detalles adicionales proporcionados en la Información complementaria . Para ajustar y predecir la dinámica de transmisión de enfermedades, incluimos un componente SEIR en nuestro modelo de múltiples etapas. En particular, la población de cada ubicación se rastrea a través del siguiente sistema de ecuaciones diferenciales:reSret= – β( t )S(yo1+yo2)αnorteremiret= β( t )S(yo1+yo2)αnorte- σmireyo1ret= σmi-γ1yo1reyo2ret=γ1yo1-γ2yo2reRret=γ2yo2dSdt=−β(t)S(I1+I2)αNdEdt=β(t)S(I1+I2)αN−σEdI1dt=σE−γ1I1dI2dt=γ1I1−γ2I2dRdt=γ2I2

donde α representa un coeficiente de mezcla para tener en cuenta la mezcla imperfecta dentro de cada ubicación, σ es la tasa a la que los individuos infectados se vuelven infecciosos, γ 1 es la tasa a la que las personas infectadas salen de la fase presintomática y γ 2 es la tasa a la que los individuos recuperar. Este modelo no distingue entre infecciones sintomáticas y asintomáticas, pero tiene dos compartimentos infecciosos ( 1 e 2 ) para permitir intervenciones que eviten centrarse en aquellos que no pueden ser sintomáticos; 1 es, por tanto, el compartimento presintomático.

Usando el enfoque de matriz de próxima generación, podemos calcular directamente tanto el número reproductivo básico bajo control ( c ( t )) como el número reproductivo efectivo ( efectivo ( t )) como ( Información complementaria ):

RC( t ) = α × β( t ) ×(yo1( t ) +yo2( t ) )α – 1× (1γ1+1γ2)Rc(t)=α×β(t)×(I1(t)+I2(t))α−1×(1γ1+1γ2) y

Re fFe c t i v e( t ) =RC( t ) ×S( t )norteReffective(t)=Rc(t)×S(t)N

Al permitir que β ( t ) varíe en el tiempo, nuestro modelo puede tener en cuenta los aumentos en la intensidad de la transmisión a medida que el comportamiento humano cambia con el tiempo (por ejemplo, cambios en la movilidad, adición o eliminación de SDM y cambios en el uso de máscaras de población). Brevemente, combinamos datos sobre casos (corrigiendo tendencias en las pruebas), hospitalizaciones y muertes en una distribución de tendencias en muertes diarias.

Para ajustar este modelo, volvimos a muestrear 1,000 extracciones de muertes diarias de esta distribución para cada estado ( Información complementaria ). Usando un IFR estimado por edad y la distribución del tiempo desde la infección hasta la muerte ( información complementaria ), usamos las muertes diarias para generar 1,000 distribuciones de infecciones estimadas por día desde el 10 de enero hasta el 21 de septiembre de 2020. Luego ajustamos las tasas a las que individuos infecciosos pueden entrar en contacto e infectar a individuos susceptibles (denotados como β ( t)) en función de una serie de predictores que afectan la transmisión. Nuestro enfoque de modelado actúa en toda la población (es decir, sin una estructura de edad asumida para la dinámica de transmisión) y cada ubicación se modela independientemente de las demás (es decir, no tenemos en cuenta el movimiento potencial entre ubicaciones).

Detallamos el algoritmo de ajuste SEIR en la Información complementaria . Brevemente, para cada sorteo, primero ajustamos una curva suave a nuestras estimaciones de nuevas infecciones diarias. Luego, muestreando γ 2 , σ y α de los rangos definidos de la literatura ( Información complementaria ) y usando , ajustamos secuencialmente E , 1 , 2 y componentes R en el pasado. Luego resolvemos algebraicamente el sistema anterior de ecuaciones diferenciales para β ( t ).γ1=12γ1=12

La siguiente etapa de nuestro modelo ajusta las relaciones entre los cambios pasados ​​en β ( t ) y las covariables descritas anteriormente: movilidad, pruebas, máscaras, estacionalidad de la neumonía y otras. Las covariables variables en el tiempo se pronosticaron del 28 de septiembre al 28 de febrero de 2021 ( información complementaria ). La regresión ajustada se usó luego para estimar la intensidad de transmisión futura β pred ( t ). La intensidad de transmisión futura final es entonces una versión ajustada de β pred ( t ) basada en el ajuste promedio en el pasado reciente (donde la ventana de promedio varía según el sorteo de 2 a 4 semanas; información complementaria ).

Finalmente, usamos la intensidad de transmisión estimada futura para predecir la transmisión futura (usando los mismos valores de parámetro para todos los demás parámetros SEIR para cada sorteo). En una inversión de la traducción de muertes en infecciones, luego usamos las nuevas infecciones diarias estimadas para calcular las muertes diarias estimadas (nuevamente usando el IFR específico de la ubicación). También usamos las trayectorias estimadas de cada compartimento SEIR para calcular c y efectivos .

En la Información complementaria se describe un paso final para tomar las infecciones y muertes previstas y una microsimulación de uso hospitalario para estimar la necesidad de recursos hospitalarios para cada estado de EE. UU . Y los resultados se presentan en línea ( https://covid19.healthdata.org/ ).

Previsiones / escenarios

Las respuestas de política a COVID-19 pueden estar respaldadas por la evaluación de los impactos de varios escenarios de esas opciones, en un contexto de un supuesto de negocio habitual, para explorar completamente el impacto potencial de las palancas de política disponibles. Los detalles adicionales están disponibles en la información complementaria .

Estimamos la trayectoria de la epidemia por estado bajo un escenario de flexibilización de mandatos que modela lo que sucedería en cada estado si el patrón actual de flexibilización de los MDF continúa y no se implementan los nuevos mandatos. Esto debe considerarse como el peor de los casos en el que, independientemente de cuán alta sea la tasa de mortalidad diaria, los SDM no se reintroducirán y el comportamiento (incluida la movilidad de la población y el uso de máscaras) no variará antes del 28 de febrero de 2021. En lugares donde el El número de casos está aumentando, lo que lleva a un número muy elevado de casos al final del año.

Como escenario más plausible, usamos la experiencia observada de la primera fase de la pandemia para predecir la respuesta probable de los gobiernos estatales y locales durante la segunda fase. Este escenario de referencia plausible asume que en cada ubicación la tendencia de suavizar los MDF continuará en su trayectoria actual hasta que la tasa de mortalidad diaria alcance un umbral de 8 muertes por millón. Si la tasa de mortalidad diaria en una ubicación excede ese umbral, asumimos que los SDM se reintroducirán por un período de 6 semanas. La elección del umbral (de una tasa diaria de 8 muertes por millón) representa el percentil 90 de la distribución de la tasa de mortalidad diaria en la que los estados de EE. UU. Implementaron sus mandatos durante los primeros meses de la pandemia de COVID-19. Seleccionamos el percentil 90 en lugar del percentil 50 para capturar una mayor renuencia anticipada de los gobiernos a restablecer mandatos debido a los efectos económicos del primer conjunto de mandatos. En lugares que no superan el umbral de una tasa de mortalidad diaria de 8 por millón, la proyección se basa en las covariables del modelo y las previsiones para estas hasta el 28 de febrero de 2021. En lugares donde la tasa de mortalidad diaria superó el 8 por millón en En el momento de ejecutar nuestro modelo final (21 de septiembre de 2020), asumimos que los mandatos se introducirían en 7 días.

El escenario del uso de máscara universal modelos de lo que sucedería si el 95% de la población en cada estado siempre usara una máscara cuando estuviera en público. Este valor fue elegido para representar la tasa más alta observada de uso de mascarillas en el mundo hasta el momento durante la pandemia de COVID-19 ( información complementaria ). En este escenario, también asumimos que si la tasa de mortalidad diaria en un estado excede las 8 muertes por millón, los MDF se reintroducirán por un período de 6 semanas.

Se incluyeron dos escenarios derivados adicionales para ayudar a la comprensión y resolución de políticas de estos escenarios marco principales: un escenario de uso de máscaras menos completo del 85% de uso público de máscaras y un escenario de uso de máscaras universal en ausencia de NPI adicionales. El escenario de uso de máscara menos completo evaluó lo que sucedería si el 85% de la población en cada estado siempre usara una máscara cuando estuviera en público. Al igual que con el escenario del uso universal de mascarillas, también asumimos que si la tasa de mortalidad diaria en un estado supera las 8 muertes por millón, los MDF se reintroducirán durante un período de 6 semanas. Para completar, también evaluamos el uso de mascarilla universal por el 95% de la población en un escenario que asume que no se implementarán otras NPI en ningún valor umbral de muertes diarias; los resultados de este escenario,Información complementaria y figs. 2 – 4 . Gráficos de verificación del modelo SEIR para escenarios de 95% de uso de mascarillas con mandatos (Datos suplementarios 1 ), 95% de uso de mascarillas sin mandatos (Datos suplementarios 2 ) y 85% de uso de mascarillas con mandatos (Datos suplementarios 3 ), así como diagnósticos de regresión detallados ( Los datos suplementarios 4 ) y la distribución espacial de covariables seleccionadas (datos suplementarios 5 ) están disponibles en la información de apoyo . Todos los escenarios suponen un aumento de la movilidad asociado a la apertura de escuelas en todo el país.

Modelo de validación

El rendimiento predictivo de OOS para los modelos IHME SEIR se ha evaluado frente a las tendencias observadas posteriormente de manera continua y se ha comparado con otros modelos de pronóstico de mortalidad de COVID-19 disponibles públicamente en un marco disponible públicamente 21 . El modelo IHME SEIR descrito aquí ha demostrado constantemente una alta precisión, medida por un MAPE bajo, en comparación con modelos de otros grupos. Por ejemplo, entre los modelos lanzados en junio, a las 10 semanas de extrapolación, el modelo IHME SEIR tuvo el MAPE más bajo de cualquier grupo de pronóstico observado en 20.2%, en comparación con un promedio de 32.6% entre grupos. Numerosos otros aspectos del desempeño predictivo se evalúan en nuestro marco disponible públicamente 21 .

El número cada vez mayor de encuestas de serología basadas en la población realizadas también brinda una oportunidad única para validar nuestras predicciones con resultados epidemiológicos modelados. En la figura 9 de datos extendidos , comparamos estas encuestas serológicas (como el estudio español ENE-COVID 42) a nuestra seropositividad poblacional estimada, tiempo indexado a la fecha en que se realizó la encuesta. En general, en las diversas ubicaciones que se han informado a nivel mundial, observamos un alto grado de acuerdo entre la seropositividad estimada y la encuestada. A medida que se realicen y publiquen más estudios de serología, especialmente en los Estados Unidos, esto permitirá una evaluación continua e iterativa de la validez del modelo. Se realizaron dos análisis de sensibilidad; el primero evaluó la importancia de los supuestos de modelos específicos sobre la validez predictiva de OOS, mientras que el segundo evaluó la solidez de nuestras conclusiones a estos mismos supuestos del modelo ( información complementaria ).

Limitaciones

Las epidemias progresan sobre la base de procesos biológicos y sociales complejos, dinámicos y no lineales, difíciles de observar directamente y a escala. Los modelos mecanicistas de epidemias, formulados como ecuaciones diferenciales ordinarias o como modelos de simulación basados ​​en individuos, son una herramienta útil para conceptualizar, analizar o pronosticar el curso temporal de las epidemias. En la epidemia de COVID-19, las políticas efectivas y las respuestas a esas políticas han cambiado las condiciones que respaldan la transmisión de una semana a la siguiente, y los efectos de las políticas se materializan típicamente después de un lapso de tiempo variable. Cada modelo se aproxima a una epidemia, y ya sea que se utilice para comprender, pronosticar o asesorar, existen limitaciones en la calidad y disponibilidad de los datos utilizados para informarla y las simplificaciones elegidas en la especificación del modelo.

Uno de los mayores determinantes de la calidad de un modelo es la calidad correspondiente de los datos de entrada. Nuestro modelo se basa en las muertes diarias relacionadas con COVID-19, a diferencia de los recuentos diarios de casos de COVID-19, debido a la suposición de que los recuentos de muertes son una estimación menos sesgada de las verdaderas muertes relacionadas con COVID-19 que los recuentos de casos de COVID-19. del número real de infecciones por SARS-CoV-2. Numerosos sesgos, como el comportamiento de búsqueda de tratamiento, los protocolos de prueba (como solo evaluar a aquellos que han viajado al extranjero) y el acceso diferencial a la atención, influyen en gran medida en la utilidad de los datos de recuento de casos. Además, existe una creciente evidencia de que los individuos inaparentes y asintomáticos son infecciosos, así como los individuos que eventualmente se vuelven sintomáticos y son infecciosos antes de la aparición de cualquier síntoma. Como tal, nuestros datos de entrada primarios para nuestro modelo son recuentos de muertes;

Más allá de los datos de entrada básicos, se incorpora a nuestro modelo una gran cantidad de otras fuentes de datos con sus propios sesgos potenciales. Las pruebas, la movilidad y el uso de mascarillas se miden de manera imperfecta y pueden o no ser representativos de las prácticas de aquellos que son susceptibles y / o infecciosos. Además, cualquier pronóstico de los patrones de estas covariables está asociado con un gran número de supuestos ( Información complementaria), y como tal, se debe tener cuidado en la interpretación de estimaciones más adelante en el futuro, ya que la incertidumbre asociada con los numerosos submodelos que entran en estas estimaciones aumenta con el tiempo. Además, aunque nuestras covariables invariantes en el tiempo son más sencillas de estimar, algunas de ellas pueden estar más asociadas con el resultado de la enfermedad que con el potencial de transmisión y, por lo tanto, su impacto en el modelo puede ser más atenuado.

A efectos prácticos, nuestro modelo de transmisión ha hecho una gran cantidad de suposiciones simplificadoras. Entre ellos, la clave es la exclusión del movimiento entre ubicaciones (por ejemplo, importación) y la ausencia de estructura de edades y mezcla dentro de la ubicación (por ejemplo, asumimos una población bien mezclada). Está claro que hay eventos grandes, parecidos a un súper esparcidor que han ocurrido a lo largo de la pandemia de COVID-19, y nuestro modelo actual no puede capturar completamente estas dinámicas. Otro supuesto importante a tener en cuenta es el de la relación entre la estacionalidad de la neumonía y la estacionalidad del SARS-CoV-2. Hasta la fecha, tanto en el hemisferio norte como en el sur, existe una fuerte asociación entre los casos y muertes de COVID-19 y los patrones estacionales generales de muertes por neumonía ( Información complementaria). Nuestras previsiones para finales de febrero de 2021 están enormemente influenciadas por la suposición de que esta relación se mantendrá durante todo el año y que la estacionalidad del SARS-CoV-2 se aproximará bien a la estacionalidad de la neumonía. Si bien evaluamos este supuesto en la medida de lo posible ( Información complementaria), todavía no hemos experimentado un año completo de transmisión del SARS-CoV-2 y, como tal, aún no podemos saber si esta suposición es válida. Además, nuestro modelo intenta dar cuenta de algunas de las incertidumbres asociadas en el proceso, pero no captura por completo todos los niveles de incertidumbre. Las iteraciones futuras deberían rastrear las incertidumbres que surgen de procesos más complejos, como la estocasticidad demográfica. También existe incertidumbre (y no identificabilidad) en torno a una serie de parámetros del modelo de transmisión. Aquí hemos optado por incorporar esta falta de conocimiento extrayendo parámetros de transmisión clave de distribuciones plausibles y luego presentando el resultado promedio a través de estas realidades potenciales. A medida que haya más información disponible, esperamos ajustar estos parámetros a cada ubicación.

Finalmente, el modelo que se presenta aquí no es el primer modelo que nuestro equipo ha desarrollado para predecir la transmisión actual y futura del SARS-CoV-2. A medida que avanzaba el brote, intentamos adaptar nuestro marco de modelado tanto al cambiante panorama epidemiológico como al aumento de datos que podrían ser útiles para informar un modelo. Los cambios en la dinámica del brote superaron tanto el propósito inicial como algunos supuestos clave de nuestro primer modelo, lo que requirió una evolución en nuestro enfoque. Si bien la formulación actual de SEIR es un marco más flexible (y, por lo tanto, es menos probable que necesite una reconfiguración completa a medida que avanza el brote), esperamos plenamente la necesidad de adaptar nuestro modelo para acomodar cambios futuros en los patrones de transmisión del SARS-CoV-2. La incorporación de movimiento dentro y fuera de las ubicaciones es un ejemplo, pero resolver nuestro modelo a escalas espaciales más finas, así como tener en cuenta la exposición diferencial y las tasas de tratamiento entre sexos y razas, son otras dimensiones del modelo de transmisión que actualmente no tenemos en cuenta, pero esperamos que sean adiciones necesarias en los próximos meses. Como hemos hecho antes, adaptaremos, actualizaremos y mejoraremos continuamente nuestro modelo en función de la necesidad y la validez predictiva.

Destacada

El plan de vacunación contra el Covid 19.

Rovira S. y Díaz CA, Maestría y Especialización de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.

parte 2.

Posibles motivos de la falta de Vacunación poblacional.

Estudios realizados en el país, como otros realizados en el exterior[i], muestran como la pobreza, las diferencias sociales, la inaccesibilidad al sistema de salud y de los pobladores a los centros asistenciales, siguen siendo factores asociados a la no vacunación de la población infantil.

Otro de los puntos claves en la no vacunación son las creencias populares acerca de los efectos adversos de las mismas, como así también la conceptualización errónea del personal de salud que pierde oportunidades para vacunar al niño o al individuo, ya sea por descuido, desconocimiento o falta de capacitación sobre una vacunación oportuna (como así las falsas contraindicaciones), siendo el personal de salud el promotor más importante para la comunicación y la vigilancia de la cobertura[ii].

Tiene gran influencia en el incumplimiento del esquema de vacunación, la falta de controles periódicos de las personas o niños. Los pacientes que realizan muchos controles regulares tienen más chances de ser inmunizados. Los motivos socioeconómicos como los niños de familias pobres concurren a los servicios sanitarios, solo en los casos de emergencia, dificultando así un correcto control y seguimiento. Por eso es fundamental consultar sobre la cobertura de vacunación en cada oportunidad y centro asistencial. Otros puntos a considerar son, la falta de acceso a la atención primaria, el nivel de educación de la madre y la edad, ya que cuanto menor es la madre, más riesgo tiene de no tener una cobertura de vacunación completa, hecho que se agrava según su nivel de educación[iii].

 

Situación al 2019 de registro de Vacunación

Una investigación que realicé en el 2013[iv], donde evalué a 1.542 personas entre 18 y 25 años con intención de ingresar a una Institución Nacional, y que provenían de todas las Provincias y Regiones del País; siendo las principales del Nordeste y Noroeste (Salta, Formosa y Misiones) y en un número muy elevado provenían de la Provincia de Buenos Aires, y principalmente de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

La investigación nos muestra que casi la mitad de las personas evaluadas (49%) no poseían un carnet de vacunación y de aquellos que si tenían el carnet (51%); la mitad de éstos tenían muy bajo registro de vacunas, es decir, solo tenían registradas entre 1 y 5 vacunas de las esperadas encontrar, según las recomendaciones del 2013 del Ministerio de Salud de la Nación.

Se puede resaltar que la edad entre 18 y 21 años es donde hay mayor tenencia de carnet probablemente debido a las políticas implementadas en éstos últimos años tanto a nivel nacional como provincial, promoviendo el registro por parte del equipo de salud y la conservación del carnet por parte del interesado, como así una mejora del control escolar.

Los hallazgos que determinó esta investigación es que hay que fortalecer las acciones para lograr que el 100% de la población conserve el registro y a su vez exista una herramienta que permita al sistema de salud obtener la información. Al mismo tiempo se observaron diferencias entre las provincias. Las personas que provenían de Formosa y Buenos Aires fueron los que carecían de carnet en una mayor proporción, mientras que los provenientes de Salta y Misiones, era a la inversa.

Si analizamos cada una de las vacunas, podemos observar que la BCG fue la vacuna más registrada en los carnets. Esto probablemente sea debido a que la misma es aplicada en el centro de salud en el momento del nacimiento, con lo cual la cobertura puede llegar al 100%. Esta situación ejemplifica que asociar un hecho medico con la aplicación de una vacuna facilita la cobertura.

Otra realidad se observa con la vacuna contra la Hepatitis B donde se resalta que solo el 46% de los evaluados tenían las 3 dosis recomendadas para una correcta inmunización confirmando una escasa cobertura.

Las mismas situaciones de escasa cobertura se observa en los registros de la vacuna Cuádruple (Difteria, Tétanos y tos Convulsa e Haemophilus influenzae tipo b). Solo un mínimo porcentaje tenía las vacunas recomendadas para una correcta inmunización. En ésta ocasión, también se puede opinar sobre por qué sucedió lo detallado, y en ésta oportunidad no solo creer que es por una falla del sistema de salud, sino se puede pensar que las autoridades educativas que en las distintas oportunidades de evaluación, no aprovechan las oportunidades para completar los carnets con las vacunas recomendadas.

Si observamos los registros de la vacuna Sabin, podemos ver que la mitad de los encuestados tenían registrados en su carnet las tres (3) dosis y los dos (2) refuerzos que se recomiendan. Aunque esto representa un elevado número de incumplimientos del cronograma, es uno de los mejores registros con dosis completas.

Con respecto a la vacuna Doble Viral (Sarampión y Rubeola) podemos observar que aunque existía un elevado porcentaje de registros, solo la cuarta parte tenía administrada las dosis recomendadas, haciendo que sea muy elevado el número de personas que no están correctamente inmunizadas.

En relación a la vacuna Triple Bacteriana Celular, podemos observar un alto porcentaje de no vacunados (el 53,87%); siendo la situación más crítica, con otras vacunas. Al analizar el nivel de cobertura que los evaluados poseían en relación a la difteria, tétanos, coqueluche y tos convulsa podemos concluir que esta población estaba en muy malas condiciones de inmunización para éstas enfermedades, ya que el 82% de los encuestados no poseían registros de la Triple Bacteriana Acelular. Si analizamos la situación en general y analizamos la Doble Bacteriana descubrimos que el 70% de los aspirantes no poseía ningún registro o solo se había aplicado 1 sola dosis de las dos recomendadas; llegando a la conclusión de que éstas vacunas, difteria, tétanos, coqueluche y tos convulsa, son las menos registradas.

Una situación diferente puede observarse en el análisis de la administración de la vacuna contra la Fiebre Amarilla, vemos que el 49% de la población evaluada poseían la vacuna registrada, teniendo un comportamiento correcto, según la procedencia del sujeto y el riesgo para contraer dicha enfermedad en esa zona; es decir, el 100% de la población que provenía de zonas de riesgo para la Fiebre Amarilla, poseían dicha vacuna y los que no estaban vacunados provenían de las Provincias de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba, etc. donde no se recomienda aplicarla. La misma situación podemos observar en la vacunación contra la Fiebre Hemorrágica Argentina, donde observamos que el 1% de los encuestados que presentaron el carnet de vacunación, poseían registros de haberse vacunado contra la Fiebre Hemorrágica, ya que la gran mayoría de los aspirantes no eran de procedencia de zonas de riesgo para esta enfermedad.

Otra referencia a la gestión del sistema de salud debe hacerse en un porcentaje de la población estudiada (el 13%) que presentaron otras vacunas en sus registros que hacen más confusa la lectura de la cobertura. En algunos casos poseían la vacuna quintuple (vacuna contra la difteria, tos convulsa, tétanos, haemophilis influenzae tipo b y hepatitis B) y además tenían aplicada la vacuna Doble Bacteriana o contra hepatitis B. En la mayoría de los casos existían registros incompletos para una correcta inmunización para estas enfermedades, ya que no lograban las dosis recomendadas o poseían vacunación repetidas contra las mismas.

Si se comparan los resultados de la Encuesta de Factores de Riesgo y los obtenidos en ésta investigación, podemos ver que los resultados son similares en relación a la cobertura de vacunación en algunas vacunas, como ser la Doble Adulta y la Neumococo, y se notan diferencias en otras, como ser la Hepatitis B y la Antigripal, probablemente por la edad de éstas personas evaluadas (la vacuna antigripal no es obligatoria para éste grupo etario y eso puede ser la causa de que sean tan pocos los vacunados con ésta vacuna; y en relación a la Hepatitis B, se podría pensar que las campañas implementada en los últimos años por el Ministerio de Salud de la Nación para contrarrestar a la Hepatitis B, pudieron dar resultado en éste grupo).

Los encuestados, respondieron llamativamente cuando se les preguntó los motivos por el cual no tenían completo el carnet de vacunación; siendo la respuesta más común: “ningún personal de salud le comentó la falta de dosis o vacunas”. Muchos de ellos comentaron que en los últimos meses habían pasado por un control médico antes de presentarse a la institución como aspirante, y nadie le había remarcado esa realidad. Esto hace referencia a las oportunidades perdidas que estos individuos tuvieron en todo éste tiempo, siendo responsabilidad de los vacunatorios a que estas personas concurrieron, los médicos pediatras de cabeceras que hayan tenido y los médicos clínicos que en la actualidad poseen. Cuando se les preguntó los motivos por el cual no poseían carnet, éstos respondieron que se debía a que lo habían dejado en la casa paterna/materna. La respuesta más frecuente de las personas apunta a que habían perdido el carnet en diferentes circunstancias de la vida y no habían podido recuperarlo. Lo más llamativo fue reconocer que “nunca le dieron un carnet de vacunación”. También hubo quienes habiendo perdido el carnet, recurrieron al vacunatorio, donde sin tener registros completaron carnets apócrifos. Hubo un alto número de personas que no quisieron responder las preguntas que indagaban los motivos de no posesión de carnet o poseer un carnet con pocos registros.

Datos del sistema Online de vacunación en Argentina

En la actualidad podemos observar, según el análisis realizado por el programa NOMIVAC (SISA), que hay una gran variedad de registros de vacunación interactuando en todo el país, y cambia según las Provincias, localidades o clases sociales.

Los registros pueden ser el carnet que históricamente se dio y lo guarda la persona o familiar a cargo del vacunado y además podemos encontrar varios registros on line que pueden ser a nivel Local o a nivel Nacional, como ser los registros realizados por REFES (Registro federalde Establecimiento de Salud), el de NOMIVAC (Vacunatorios) y además hay diferentes provincias que tienen sus propios registros, como pasa en Mendoza o en CABA.

Podemos observar al 2019, que solo 12 Provincias estaban utilizando como registro el NOMIVAC (Entre Ríos, Río Negro, salta, san Juan, Neuquén, Corrientes, Chaco, Sgo. Del Estero, La Rioja, Catamarca, Tierra del Fuego y Santa Cruz); y tienen sus propios registros e importan al NOMIVAC (Tucumán, Misiones, San Luis, CABA, Mendoza, Córdoba, Buenos Aires, Chubut, Santa Fe, Formosa, La Pampa y Jujuy).

Los principales problemas pasan porque aquellas provincias que no utilizan el programa NOMIVAC (SISA), tienen un atraso entre 6 y 12 meses para elevar la información y sin contar que muchas unidades provinciales no informan toda la información pertinente y se pierde toda información que recauda casi todos los vacunatorios privados del País.

Si consideramos que principalmente el sistema público Nacional y Provincial son las principales instituciones en cargar en el sistema online actual, dejando a la libre opción la carga a las demás instituciones, nos puede llevar a que un porcentaje alto de las instituciones que no son Públicas (se podría estimar como mínimo el 15% de la población estaría en esta condiciones, es decir un total de 7.000.000 de personas de diferentes edades y condiciones de salud), y que deben de ser vacunadas durante el año, por variables motivos (calendario de vacunación, campañas, método preventivos, etc.), no son registrados en el sistema, perdiéndose dicha información.

Gasto en salud por falta de buen sistema de registro

Hay muchas investigaciones que nos muestran el ahorro del costo en salud al aplicar una vacuna que previene una enfermedad, como la investigación que demuestra[v] que aplicar un refuerzo de la HB en niños nacidos de madres HBsAg positivas en zonas rurales de China, sería rentable y disminuye los costos por dicha enfermedad, como también nos muestra otra investigación[vi] motivada por el aumento sustancial en los casos de tos ferina en Estados Unidos, siendo el objetivo de la misma analizar el efecto del impacto potencial y la rentabilidad de recomendar una segunda dosis de Tdap extra a la recomendada a los 11 años; dando como resultado que una segunda dosis de Tdap resultó en una ligera disminución en el número de casos y otros resultados, y esa tendencia es más evidente cuando se revacuna a los 16 años que a los 21 años. Ambas estrategias de revacunación tuvieron un alto dólar por AVAC ahorrado, incluso bajo supuestos optimistas en un análisis de sensibilidad multivariante.

Otra investigación relacionado al tema, se concentra mas en un programa de evaluación viral y no en analizar el costo – beneficio de una vacuna[vii], y por eso analiza la susceptibilidad al sarampión, rubeola y la papera (MMR) en mujeres embarazadas y determina el porcentaje no inmune a la rubéola o las paperas, según el estado de inmunidad contra la rubéola; siendo un objetivo secundario en ésta investigación, la evaluación del costo de la vacunación y los programas de prueba destinados a eliminar estas susceptibilidades virales para determinar una estrategia optima; teniendo como resultado que el 91% de las mujeres eran susceptibles al sarampión, el 16,5% a la Rubeola y el 16,3% a las paperas. De las mujeres que eran inmunes al sarampión, un gran porcentaje no era inmune a la rubeola o a las paperas. Solo el 74,2% de las mujeres que sabían que tenían una vacuna de refuerzo eran inmunes a todos los componentes de la vacuna MMR. Recibir un refuerzo fue predictivo de inmunidad a los 3 virus. Un análisis de costos demostró que las estrategias de detección más amplias son más completas y más caras. Esta investigación concluyo que el programa actual de detección y vacunación ha dejado a muchas mujeres en edad reproductiva susceptibles al sarampión, Rubeola y las infecciones de las paperas y culmina con la refección que quizás sea necesario un programa de detección viral más completo para garantizar la inmunidad.

Hay otras investigaciones que analizan el costo que se ahorraría el sistema de salud con eliminar una dosis de una vacuna o mejorando la calidad de las aplicadas, como ser la que estudia[viii] la vacuna conjugada neumocócica de 13 valentes (PCV13), siendo una de las vacunas mas caras en el programa pediátrico en EEUU, quiso examinar su rentabilidad al cambiar de 4 dosis totales a 3 dosis totales, eliminando la tercera dosis en la serie primaria en los EEUU; llegando a la conclusión que podría esperarse un considerable ahorro de costos sociales y un aumento moderado de la enfermedad neumocócica al eliminar la tercera dosis de la serie primaria PCV13

La investigación anteriormente desarrollada, es similar a otra que podemos encontrar realizada en Italia[ix], donde el propósito de ella fue realizar una evaluación clínica / económica de la administración de una dosis de PCV13, en un programa de recuperación, para niños menores de 5 años que ya habían recibido 3 dosis de PCV7. Se estableció un modelo matemático del impacto clínico / económico de la adopción de 4 estrategias de recuperación con PCV13 (niños de hasta 24, 36, 48 y 60 meses), con una cobertura de vacunación del 80%, frente a la inmunización con 3 dosis de PCV7 sin el programa de recuperación. El lapso de tiempo cubierto por la simulación fue de 5,5 años; y pudo llegar a la conclusión que esta estrategia produce un ahorro para los costos médicos de unos 1.000.000 de Euros al vacunar a niños menores de 24 meses de edad (hasta casi 3 millones de euros para niños de hasta 60 meses). Más de la mitad de esos ahorros son atribuibles a casos hospitalizados evitados de neumonías neumocócicas no bacteriemicas. Aumentando el número de cohortes involucradas en el programa de vacunación, aumenta el impacto de la inmunización. El costo promedio por evento evitado es de 1674 euros para vacunar a niños de hasta 24 meses, y aumenta a 2522 euros al vacunar hasta los 60 meses de edad. El costo por año de vida ahorrado para diferentes estrategias de vacunación siempre es aceptable (de 12,250 euros a 22, 093 euros). Los resultados de este estudio justifican, incluso desde el punto de vista económico, la recomendación del Ministerio de Salud Italiano de vacunar a niños de hasta 24 meses de vida en un programa de recuperación, así como la administración de niños PCV13 de hasta 36 meses de edad, ya utilizado en algunas regiones italianas. Además, un programa de recuperación que proporciona la inmunización de niños menores de 60 meses de edad, también se justifica desde el punto de vista económico y clínico.

Así como hemos encontrado varias investigaciones relacionado con mejorar el costo – beneficios de agregar o sacar o modificar un plan de vacunación y desarrollamos algunas de ellas, podemos observar que hay pocos antecedentes relacionados al tema relevante para esta tesis. A continuación, se desarrollará algunos de esas investigaciones encontradas que se relacionan al tema a estudiar:

Un estudio realizado[x] evaluó la relación costo-efectividad de la vacunación meningocócica a los 14 meses y una vacunación adicional a la edad de 12 años, ambas con la vacuna MenACWY; y el cual llegó a la conclusión que según los resultados de que aplicar MenACWY a los 14 meses es un ahorro de costos en comparación con MenC a los 14 meses, principalmente debido a un menor precio de la vacuna. Agregar una dosis de refuerzo con MenACWY a los 12 años reduce la carga de la enfermedad, pero no es rentable con la epidemiología actual. Sin embargo, el escenario con la desaparición de la inmunidad del rebaño muestra que la estrategia con una dosis de refuerzo con MenACWY a los 12 años, tiene el potencial de ser rentable en el futuro. Para una estimación más precisa de la rentabilidad para la prevención de la pérdida de la inmunidad del rebaño, se debe desarrollar un modelo dinámico para los Países Bajos.

Otro estudio[xi] que tenía como objetivo cuantificar las vacunas administradas fuera de las edades mínimas y máximas recomendadas y para determinar los costos correspondientes de la revacunación mediante el análisis de los registros del sistema de información de inmunización (IIS), llego a la conclusión que las tasas de error fueron más altas para algunas vacunas, y varias de ellas requirieron revacunación. La complejidad del programa de vacunación y la confusión entre productos similares pueden contribuir a errores. La minimización de errores reduce el desperdicio, el exceso de costos y las molestias para padres y pacientes.

También podemos encontrar una investigación[xii] que quería determinar la proporción de niños Estadounidesnes que recibieron una dosis no válida de vacuna, evaluar el impacto en los niveles de cobertura de vacunación si no se contabilizaron las dosis no válidas y determinar el costo de compra de las vacunas si se repite al menos una dosis no válida. Los resultados de esta investigación nos muestran que en general el 10,5% de los niños habían recibido al menos una dosis no válida de vacuna. De las dosis no válidas, el 51% eran hepatitis B, el 100% de las cuales era la tercera dosis. También determinó que el 19% eran difteria, y tétano y tos ferina (DTP/DTaP), de los cuales el 92% era la cuarta dosis; eran vacunas que contienen sarampión (MCV); 15% fueron vacunas contra la varicela; y 4% fueron vacunas contra la polio, de las cuales el 96% fueron la primera dosis. Excluir las dosis inválidas resultó en un pequeño cambio en la cobertura de vacunación: 2,2% para DTP/DTaP, 0,7% para plio, 6,5% para hepatitis B, 1,4% para MCV y 1,7% para varicela. El costo de compra de lavacuna para repetir al menos una dosis inválida vario de aproximadamente $10 millones (comprado por el público) a aproximadamente $18 millones (comprado por el privado). Esta investigación llego a la conclusión que, a nivel nacional, alrededor de 595.000 de niños de entre 19 y 35 meses, nacidos entre febrero de 1997 y mayo de 1999, recibieron al menos una dosis no válida de vacuna. El costo de revacunar a estos niños es considerable y puede tener un impacto negativo en los padres, los médicos y los compradores de vacunas. Se debe informar a los proveedores de inmunización sobre el momento adecuado de inmunización para reducir la administración de dosis no válidas de vacunas.

Dentro de las investigaciones relacionadas, se destaca una investigación que compara tres estrategias de vacunación para la prevención del tétano en adultos y determinar cuál es la de menor costo – efectividad[xiii]. Cada estrategia, incluyen inmunización primaria infantil y profilaxis de heridas, y uno de los siguientes: 1) el refuerzo recomendado actualmente cada diez años; 2) un refuerzo individual a los 65 años de edad; o 3) ninguna intervención después de los 6 años, excepto para la profilaxis de heridas. Esta investigación tuvo como resultado que las tres estrategias tienen efectos muy similares en la esperanza de vida pero diferentes costos. La estrategia de refuerzo decenal, expresada de forma gradual a ninguna intervención después de la inmunización primaria infantil es la menos rentable, con una relación costo-efectividad incremental descontada de $143.138 por año de vida ahorrado en comparación con $4.527 para la estrategia de refuerzo único. El análisis de sensibilidad demuestra que la estrategia decenal es más efectiva pero más costosa en una amplia gama de supuestos del modelo. En conclusión, el autor determina que la política actual de recomendar vacunas de refuerzo contra el tétanos cada diez años es efectiva per mucho más costosa que una política más fácil de implementar que también brinda una protección considerable contra el tétanos. Los autores recomiendan abandonar los refuerzos cada diez años a favor de una política de incluir un refuerzo único a los 65 años junto con otras maniobras de mantenimiento de la salud recomendadas reservadas para esa edad.

CONCLUSIONES

El alto número de personas evaluadas sin carnet de Vacunación; es un llamado de atención sobre la metodología de registro que nuestro país utilizó y utiliza hasta el 2014, donde la posesión del carnet depende mucho de la voluntad del interesado en conservar un registro del historial de vacunas y dosis aplicadas.

Aunque desde el 2013 existe un nuevo sistema de registro general y online de vacunas aplicadas para cada personas (denominado NomiVac y coordinado por el Ministerio de Salud de la Nación); permitiendo así, sistematizar e informatizar la carga de datos de las vacunas administradas a cada ciudadano, facilitando la vigilancia de coberturas en cuanto a especificidad, oportunidad y exactitud; aún no se puede utilizar en su plenitud y en toda la población, dejando como medio de conservar la historia de vacunación de cada persona, el método actual.

La dificultad que muestra éste nuevo sistema y por el cual no se puede considerar como alternativa de conservación de los datos de vacunación, es porque aún no ha impactado en todos los establecimientos y vacunatorios de la Argentina, por lo complejo que es avanzar en un país tan federal y segmentado como este, con culturas de trabajo diferentes, con una gran resistencia a los cambios en lo inmediato y principalmente, por no haber una continuidad de políticas en cada Gestión.

Es importante comenzar a apoyar la utilización de éste nuevo registro, para poder mejorar, optimizar y facilitar la inmunización de la población; ya que la excelencia del programa, no solo está dirigido por el esquema de cobertura de Vacunación que tiene un País, sino por el control que pueda ejercer dicho País para no re-vacunar a su población, o dejar incompleto el calendario, o no lograr los objetivos establecidos y para poder reevaluar permanentemente dichos objetivos (feedback); situación de suma urgencia respetar para esta nueva etapa de vacunación que se viene en los próximos meses.

El registro de vacunación, no solo debe de ayudar al ciudadano a conservar su historial de vacunación, sino debe de dirigir, educar y colaborar con el control a los diferentes actores del sistema de Salud y facilitar además, la vigilancia Epidemiológica y la auditoría de aplicación de dosis (gasto público).

Es muy necesario para esta nueva etapa apoyar el programa de un registro único, y colaborar para que se vuelva un programa único no solo para la vacuna del COVID-19, sino para el registro de ahora en mas, de todas las vacunas aplicada desde el niño recién nacido, como a aquellas personas mayores de edad, sean vacunas calendarios, de campaña o aplicadas por otras circunstancias. Es hora de dejar que haya una fragmentación en este sistema y todos comiencen a utilizar uno universal y que sea online y de fácil acceso, ya sea para los tratantes como así, para los ciudadanos.

Tenemos fundamentos para estar confiados en el sistema que el Ministerio de Salud de la Nación está creando para esta instancia y por fin, trabajemos todos unidos para consolidar un sistema unificado de registro de vacunación, que no solo sea para esta campaña.


[ii] Andrés Felipe Tirado Otálvaro, Claudia Marcela Moreno Uribe. Año 2007. “Factores asociados a las bajas coberturas de vacunación en Santa Bárbara (Antioquia) 2005 – 2006”. MEDICINA UPB 26(1): ABR 2007.

[iii] Laura Schargrodsky, Paola Viola, Marina Tenenbaum, Florencia Nolte, Liliana Sabbaj y Paola Czerniuk. Año 2011. El atraso en vacunas. Poniendo en evidencia una realidad en salud. Experiencia en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Rev Hosp Niños Buenos Aires Septiembre 2011; vol 53, número 242.

[iv] Rovira Sergio. “Cobertura de Vacunación en Aspirantes a Gendarmes evaluados durante la incorporación del año 2013”. Tesis para aspirar a Mg. en Salud Pública (UBA) 2017.

Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo 2010. Capítulo 4 “más salud por el dinero”. Año 2010.

[v] Wang, Yuting; Shi, Ju-Fang; Wang, Le; Yan, Yongfeng; Yao, Hongyu; Dai, Min; Chen, Taoyang; Qu, Chunfeng. “Cost-effectiveness análisis of hepatitis B vaccine booster in children born to HBsAG-positive mothers in rural China”. Int. J Infect Dis: 78:130-139, 2019 Jan. MEDLINE / ID: mdl-30466898.

[vi] Kamiya, Haijime; Cho, Bo-Hyun; Messonnier, Mark L; Clark, Thomas A; Liang, Jennifer L. “Impact and cost-effectiveness of a second tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acelular pertussis (Tdap) vaccine doce to prevent pertussis in the United States. Vaccine; 34 (15): 1832-8, 2016 Apr 04. MEDLINE / ID: mdl-26899377.

[vii] Hass, David M; Flowers, Coy A; Congdon, Christine L. “Rubella, rubeola, and mumps in pregnant women: susceptibilities and strategies for testing and vaccinating”. Obstet Gynecol; 106(2): 295-300, 2005 Aug. MEDLINE / ID: mdl-16055578.

[viii] Stoecker, Charles; Hampton, Lee M; Link-Gelles, Ruth; Messonnier, Mark L; Zhou, Fangiun; Moore, Matthew R. “Cost-effectiveness of using 2 vs 3 primary doses of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine”. Pediatrics; 132(2): e324, 2013 Aug. MEDLINE / ID: mdl-23821695.

[ix] Boccalini, Sara; Azzari, Chiara; Resti, Massimo; Valleriani, Caludia; Cortimiglia, Martina; Tiscione, Emilia; Bechini, Angela; bonanni, Paolo. “Economic and clinical evaluation of a catch-up dose of 13-valente pneumococcal conjugatevaccine in children already immunized whith three doses of the 7-valent vaccine in Italy. Vaccien: 29(51): 9521-8, 2011 Nov 28. MEDLINE / ID: mdel-22008820.

[x] Hepkema, Hiltsje; Pouwels, Koen B; van der Ende, Arie, Westra, Tjalke A; Postma, Maarten J. “(Miningococcal) serogroup A, C, W135 and Y conjugated vaccine: a cost-effectiveness analysis in the Netherlands”. PLoS One; 8(5): e65036, 2013. MEDLINE / ID: mdl-23741448.

[xi] Rodgers, Loren; Shaw, Lauren; Strikas, Raymond; Hibbs, Beth; Wolicki, JoEllen; Cardemil, Cristina V; Weinbaum, Cindy. “Frequency and Costo f Vaccinations Administered Outside Minimum and Maximum Recommended Ages-2014 data From 6 Sentinel Sites of Immunization Information Systems”. J Pediatr; 193: 164-171, 2018 02. MEDLINE / ID: mdl-29249524.

[xii] Stokley, Shannon; Maurice, Emmanuel; Smith, Philip J; Klevens, R Monina. “Evaluation of invalid vaccine doses”. Am J Prev. Med; 26(1): 34-40, 2004 Jan. MEDLINE / ID: mdl-14700710.

[xiii] Balestra, D J; Littenberg, B. Should adult tetanus immunization be griven as a single vaccination at age 65? A cost-effectiveness análisis. J Gen Intern Med; 8(8): 405-12, 1993 Aug. MEDLINE / ID: mdl-8410405.

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Reportes de los países en el Formulario conjunto para la notificación de la OPS-OMS/UNICEF (JRF), 2011. Excluye datos de 2010 de Chile y Haití (no recibidos al 30 de Junio).

Destacada

El covid 19 nos cede la oportunidad de un registro unificado de vacunación.

Rovira S. y Díaz CA, Maestría y Especialización de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.

Parte 1

Introducción.

Por fin llegó la hora de empezar a prepararnos para las vacunas contra el COVID-19, situación que podría llevarnos a una normalidad distinta, luego de conseguir un número de determinado de ciudadanos vacunados (60%); y para ello, el Gobierno Nacional esta trabajando para conseguirlas mediante acuerdo de riesgo y reservas en la producción con diferentes Laboratorios (Astra Zeneca-Oxford, Pfizer, Cansino y Sputnik, Jansen) y así, poder asegurarnos el número necesario para tal fin, que debe ser superior a la inmunización programada anualmente para la influenza.

El problema de este escenario de oferta insuficiente y demanda sin antecedentes, es que tendremos la necesidad de tener varias vacunas de diferentes tipo de conservación, tratamiento y cuidados (habrá 3 tipos de conservación por medio de cadena de frio, donde una vacuna deberá de conservarse en -70º, una vacuna deberá de tener -18º y otras vacunas tendrán una conservación de cadena de frio entre 2 y -8º), y que no solo llegarán en diferentes etapas, sino en cantidad; y eso dificultará la logística de almacenamiento, distribución y aplicación.

Es decir; “en el corto plazo Argentina afrontará uno de los desafíos sanitarios más significativos de su historia. La campaña de vacunación frente al COVID-19 planteará desafíos inéditos en su implementación. La pandemia requiere implementar estrategias de vacunación que eviten todo tipo de aglomeración de personas. Esta situación requerirá implementar estrategias innovadoras de vacunación, que deberán tener por objetivos alcanzar a la mayor cantidad de población objetivo en el menor periodo de tiempo posible, priorizando los grupos estratégicos y aquellas personas con mayor riesgo de tener complicaciones y fallecer (personas mayores, residentes de instituciones cerradas, personas con co-morbilidades).  A su vez, esta campaña tendrá el desafío de asegurar un registro nominal, digital, seguro, unificado y oportuno para monitorear el avance de meta y la seguridad de las vacunas Este registro deberá ser una herramienta clave en el nivel local para acceder a la información a través de los reportes.

Para lograr estos objetivos se deberá implementar un plan que identifique la población objetivo y logre su vacunación efectiva (una o dos dosis) sin aumentar los riesgos de contagio. Por tal motivo, se propone la indispensable coordinación interjurisdiccional entre el Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios de Salud Provinciales y los Comité Operativos de Emergencias (COE) de las provincias y los municipios, así como la participación de otras áreas de los estados provincial y nacional, con el fin lograr una vacunación efectiva en territorio. Para facilitar y potenciar la coordinación interjurisdiccional de la estrategia se proponen una serie de recursos financieros destinados a la planificación y ejecución de la vacunación COVID-19 en grupos de riesgo.

Para ello, el Ministerio de Salud de la Nación será el encargado de la adquisición y distribución de las vacunas y el material descartable, ejerciendo el rol rector y generando los lineamientos técnicos consensuados con la Comisión Nacional de Inmunizaciones y las 24 jurisdicciones, incluyendo todos los componentes de la campaña (planificacion y coordinacion, aspectos regulatorios, articulación con socios estratégicos, sistemas de información, logística y cadena de frío, vigilancia de la seguridad de las vacunas, entrenamiento, comunicación y movilización social, monitoreo y supervisión,  entre otros).

El Ministerio de Salud para lograr el objetivo, ha presentado un plan con diferentes etapas preparativas para la recepción y muchas otras tapas e hitos, que está en un análisis para construcción de consenso y concepción de un programa, para lograr el objetivo, y estará a cargo de la Programa REDES (Dirección Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles. Dirección Nacional de Epidemiología e Información Estratégica. Dirección Nacional de Talento Humano y Conocimiento. Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Dirección de Gobernanza e Integración de los Sistemas de Salud); y es un plan complejo, donde necesita coordinar el esfuerzo de todos los intervinientes, ya sea Gobiernos, personal interviniente técnico y población, para reducir lo fallas en el manejo, distribución y aplicación de las vacunas, para asegurarse que se logre todos los objetivos esperados.

Por eso, y teniendo en cuenta todo el esfuerzo que el Ministerio de Salud esta realizando, no nos podemos desentender sobre uno de los pasos para nosotros, tan fundamental como todos los anteriores; no nos podemos olvidar de establecer un buen registro de vacunación para un mejor control y seguimiento de los vacunados; e utilizar ésta campaña, para no solo crear un buen registro de la vacuna aplicada por COVID-19, sino que se nos abre una oportunidad para dejar por fin establecido un sistema de registro de vacuna para el uso diario que abarque a todas las otras vacunas (de calendario o no) y así, por fin, mejorar el sistema de registro de vacuna que existe hoy en día en la Argentina.

Es importante establecer un registro unificado correcto, porque si no contamos con ello, vamos a entrar en un proceso donde no podremos seguir el funcionamiento de las vacunas aplicadas, los eventos adversos y principalmente, no vamos a poder identificar a quién se le aplicó y a quien no, no solo para corroborar que se llegue al número esperado de personas vacunadas según el número total poblacional; sino que nos ayudaría para no re-vacunar a las personas, realizando un acto de riesgo para la salud de ellos y principalmente, evitando un costo innecesario.

Y realmente es una oportunidad, ya que nos puede ayudar ésta situación a destrabar el conflicto que desde años atrás viene trayendo la idea de crear un único registro de vacunación online a nivel País, ya que lo que se implemente para ésta campaña, debe de quedar de base para todas las otras que años tras año se realizan

En la actualidad convivimos con dos forma de registro, donde encontramos el viejo carnet de vacunación en formato cartón que se entrega a cada vacunado y un registro online, pero ésta modalidad, aun tiene varios sistemas que conviven juntos, haciendo complicado su carga.

Antecedentes:

El Ministerio de Salud de la Nación, en el 2013, presento el programa NoMiVAC, el cual se creaba el primer carnet online y único, haciendo un cambio radical en la vigilancia epidemiológica de la inmunización; pero diversas situaciones causadas por la gran Fragmentación y Segmentación de nuestro sistema de salud y por la Federalización de nuestro País y por las diferentes políticas que cada Gobierno de turno presenta; causaron grandes daños al sistema y un gran atraso a la carga del mismo.

De las 24 Provincias, solo 12 de ellas cargan en el sistema y las otras 12 Provincias tienen sus propios sistemas de carga. Pero no solo esto es lo que dificulta la carga del mismo, sino que no todas las instituciones que aplican vacunas realizan dicha carga; causando el perder datos sensibles para identificar a todos los ciudadanos que son vacunados y poder realizar un historial de cada uno de ellos.

Análisis comparativo:

A lo largo de los años, diferentes investigadores de todo el mundo, evalúan el nivel de cobertura general o de una población determinada, como así, la importancia del carnet de vacunación, y el registro de las vacunas en ella; para evaluar la cobertura poblacional y el funcionamiento de cada región, país o localidad.

Situación en los Estados Unidos

En los Estados Unidos se publicó una investigación en el año 2012 que considera la cobertura de vacunación entre los adolescentes de 13 a 17 años, analizada desde el 2006 hasta el 2012[i]

Esta investigación determinó que la cobertura de vacunación de las vacunas recomendadas para los adolescentes (Tdap: Triple Bacteriana Acelular, MenACWY: Vacuna Antimeningocócica Tetravalente, HPV: Vírus contra el Papiloma Humano, MMR: Triple Viral y vacunas contra la Hepatitis B), fue similar en todo los grupos de edad. Los varones mayores presentaban menores niveles de cobertura contra la varicela y las mujeres aumentaron la cobertura de vacunación contra el VPH todos los años a un promedio de aproximadamente de 6,4 puntos porcentuales aunque solo el 44,5 % de las mujeres de 17 años habían recibido las 3 dosis recomendadas.

La cobertura de la vacuna Triple Bacteriana Acelular, Antimeningocócica Tetravalente y contra el Virus del Papiloma Humano varió ampliamente entre los diferentes Estados. Por regiones, la cobertura de vacunación fue más alta en general en el Nordeste y entre los hombres. La cobertura con ≥1 dosis de VPH aumentó 6,9 puntos porcentuales en 2011 luego de ser declarada obligatoria su administración a varones de entre 9-26 años.

Un estudio de cohortes retrospectivo, realizado en cincuenta y dos centros de atención primaria ubicados en Rochester (New York), Nashville (Tennessee) y Cincinnati (Ohio), evaluó el impacto de la pérdida de oportunidades en la cobertura de vacunación contra la influenza estacional efectuada en niños entre 6 y 23 meses de edad que buscaron atención médica durante la temporada de influenza 2004-2005[ii].Consistió en determinar el nivel de cobertura de la vacunación contra la influenza, el servicio de salud consultado (bienestar infantil u otro), y la presencia de síntomas de enfermedad. El concepto de Oportunidad Perdida se definió como visita práctica (visita que realiza una persona a un centro sanitario un individuo que precise ser vacunado y que, a pesar de no existir contraindicaciones, no recibe todas las vacunas necesarias), durante la temporada de influenza, cuando la vacuna estaba disponible, pero en el que el niño no recibió la vacuna cuando era elegible para tenerla. Cada niño fue clasificado en tres categorías: portador de todas las vacunas, parcialmente vacunados o no vacunados.

La investigación dio como resultado que de 1.724 niños analizados, 62,0% tenían al menos una oportunidad perdida. El 12,8% de los niños con oportunidades perdidas, eran totalmente no vacunados (nunca habían sido vacunados contra la influenza) y el 29,8% fueron parcialmente vacunados. En general, el 33,6% de las oportunidades perdidas se produjo durante las visitas del niño sano y el 66,4% durante otros tipos de visitas. La eliminación de todas las oportunidades perdidas hubiera incrementado la cobertura de vacunación completa del 30,3% al 49,9%.

 

Estado de cobertura de vacunación a nivel Latinoamérica y Argentina

Una investigación realizada en México por José Luis Díaz-Ortega y col. “Cobertura de Vacunación en niños y adolescentes en México: esquema completo, incompleto y no vacunación”, realizado por el Instituto Nacional de Salud Pública de Cuernavaca, Morelos, tuvo como objetivo evaluar la cobertura de vacunación en niños y adolescentes, analizando los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición realizado en el 2012 en dicho país[iii].

La investigación tuvo como resultados que la cobertura en menores de un año fue del <70% para tres vacunas y del 50% para cinco vacunas. En niños de 15 a 23 meses fue 59,8% para cuatro vacunas y 51% para seis. A los seis años 93,2% tenían una dosis de SRP/MMR. La cobertura para tres vacunas en adolescentes fue menor a 50%. La proporción de no vacunados fue 4,7% en menores de un año, 0,2% en 15 a 23 meses, 6,8% a los seis años y 37% en adolescentes. La cobertura de BCG, HB y neumococo en menores de un año y de SRP a los 15 a 23 meses fue mayor a 80%. El analfabetismo tanto materno como adolescente, fue una de las primeras variables explicativas de esquema incompleto.

Como conclusiones de la investigación se destaca que se requiere mejorar todo el sistema de vacunación (educación, promoción, capacitación a los profesionales de salud) y mejorar los vacunatorios, cumpliendo con los horarios de atención y la accesibilidad a las vacunas.

En otra ocasión, un estudio descriptivo-retrospectivo efectuado en Colombia en el año 2005, en participantes del programa de Promoción, Educación y Prevención de la Clínica Infantil Colsubsidio en Bogotá[iv], analizó 7.686 registros de menores de 6 años en la base de datos del Centro de Vacunación. Se observó que sólo el 65,7 % cumplían con el esquema PAI según la edad, mientras que un 34,2 % lo tenía incompleto. Los niños/as entre los 6 meses y 2 años eran el grupo con menor número de vacunas aplicadas (19,8%).

Con referencia a otros grupos etarios, un estudio efectuado en México evaluó la cobertura de vacunación para influenza, neumococo y tétanos en adultos mayores de 60 años. El estudio efectuó una encuesta a nivel nacional en 18.015 viviendas[v]. La prevalencia nacional de vacunación fue del 56,5 % para influenza, 44,3 % para neumococo y 61,8 % para tétanos. La comparación de los adultos mayores con y sin seguro médico no demostró diferencias significativas entre ambos grupos. La investigación concluyó que aunque se ha mejorado la cobertura de vacunación en adultos mayores en México, hay que impulsar campañas para aumentar la accesibilidad a las vacunas en este grupo poblacional.

Otra investigación Latinoamericana determinó la cobertura de vacunación del esquema básico durante el primer año de vida en las capitales del Norte Brasileño[vi]. La misma describe los resultados de una encuesta de hogares para la cohorte nacida en el año 2005. La metodología que utilizó es la recomendada por la Organización Panamericana de la Salud.

La cobertura obtenida para la vacuna BCG fue más alta en todas las capitales. Todos estaban por encima de 85%. La capital que tenía mayores tasas de vacunación fueron Maceió (Alagoas), Fortaleza (Ceará) y Teresina (Piaui), pero observó diferencias de cobertura entre los estratos sociales en todas las capitales.

En cuanto a la vacuna contra la Hepatitis B, Teresina destaca por conseguir la mayor cobertura (84%) en todos los segmentos. Las otras capitales tienen entre si un porcentaje homogéneo.

Para la vacuna DPT, la cobertura en el momento del estudio estaba por encima del 80% en todas las capitales, con variaciones significativas entre los estratos. En Recife (Pernambuco), el estrato A tiene la menor cobertura (83%). La mejor cobertura pertenecen a Teresina, cuyo porcentaje obtenido fue superior al 95,5% en los estratos B, C, D y E, con el estrato inferior (La combinación de salarios más altos y los años de educación estaban en el quintil más alto de estatus socioeconómico, a ésta combinación se le denominó capa A, y los que tienen la peor combinación de salario y años de estudios estaban en el quintil con el estatus social más bajo, a éstos se los denominó capa E. Las B, C y D son los quintile de estatus socioeconómico intermedios entre el más alto y el más bajo). Ya en Salvador (Bahía), el estrato A es el mejor rendimiento (96,5%), así como los estratos D y E de Natal (Río Grande del Norte), con el 97%.

Para la vacuna Hib, hay más de 77% de cobertura en la mayoría de las capitales, especialmente en Teresina, Fortaleza, Aracaju (Sergipe), Natal y Maceió, sin diferencias significativas entre los estratos.

Se obtuvieron datos sobre la cobertura de la vacuna contra la polio (oral) que mostró ser alta en la mayoría de las capitales y estratos de edades en todas las áreas consideradas, con valores superiores a 85%.

Durante el mes de abril de año 2012, en Colombia, se realizó un monitoreo rápido de coberturas de vacunación por conglomerado. Esta evaluación de la cobertura poblacional, incluyó 22 comunas de la Ciudad de Santiago de Cali[vii], fue realizada y coordinada por el PAI de la Secretaría de Salud Municipal de dicha ciudad y tuvo como propósito determinar la cobertura de vacunación en niños menores de 6 años en la zona.

Se realizaron 3.405 evaluaciones donde la cobertura de vacunación en menores de 6 años fue del 97,6 % y el porcentaje de tenencia de carnet aconteció en el 100 % de los niños vacunados.

Sin embargo, a pesar de que los niños menores de 6 años en la Ciudad de Cali se encontraron con esquemas completos de vacunación, se determinó que había una gran dificultad para lograr la aplicación de la Triple Viral al año de vida, como así también la tercera dosis de la vacuna Pentavalente.

En el 2,4% no vacunado se consignó que el 22,2% lo fue por falta de insumos y el 33,3% por falta de tiempo del cuidador. El 37% de las causas de no vacunación están relacionados con la logística del programa y de la familia y además se determinó que 233 niños eran desplazados y apartados de sus hogares por culpa de las guerras

Las investigaciones anteriormente descriptas, se complementa con otra realizada en el año 2013 también en México[viii]; donde utilizaron la información generada a partir de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006, LA Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación en Adultos Mayores (ENCOVAM) 2008, la Encuesta Nacional de Cobertura de vacunación (ENCOVA) 2010 y ENSANUT 2012, cuyas metodologías permiten la comparación de los datos. Es éstas investigaciones se analizó el estado de vacunación de personas de edad entre 20 y 59 años y de mayores de 60; además de datos sociodemográficos del hogar.

El estudio evidenció que 5.478.505 personas adultas entre 20 y 59 años (se estima que representaría el 5% de la población total), poseían un esquema de vacunación incompleto (comprende los no vacunados y los esquemas incompletos), de éstos, 2.817.974 (el 51,4%) no habían recibido ninguna vacuna. Además, esta investigación nos determina que 992.523 adultos mayores de 60 años tenían esquema de vacunación incompleto y 331.130 (33,4%) no habían recibido ninguna vacuna. Los factores asociados con presentar esquema incompleto en cada grupo de edad fueron: vivir en zona rural, hablar lengua indígena, realizar labores domésticas y vivir en un hogar de nivel socioeconómico bajo.

La Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (creado en el 2010 mediante la Resolución 77/2010 designándolo originalmente como el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, pasando a ser Dirección Nacional años después y en la actualidad considerada como Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenible) informa que Argentina posee uno de los más altos niveles de cobertura de vacunación de la Región[ix].

En la evaluación realizada en el 2011 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se analizó la situación de 8 provincias y 75 municipios del territorio Argentino. La misma informó que la cobertura de vacunación era cercana al 100 % y confirmó que más del 79 % de los municipios del país contaban con coberturas que superaban el 95 % de la población[x]

Este mismo estudio muestra que en los últimos 10 años, se ha logrado una cobertura de vacunación alrededor del 90 %, especialmente en las vacunas DPT (que previene la difteria, tos convulsa y el tétanos), la anti-Hepatitis B, la Sabin y la Triple Viral.

Los mejores indicadores de rendimiento y calidad de un sistema de salud, son: a) la cobertura de vacuna Anti-sarampionosa (el último caso de sarampión en Argentina data del año 2000); b) la cobertura de la vacuna anti- Poliomielítica (último reporte de Polio fue en el año 1984), c) la cobertura de anti-rubeólica (último caso detectado fue durante el año 2009) y d) la cobertura de la vacuna anti-Hepatitis A, donde las políticas establecidas desde el año 2005 a propósito de un brote de la enfermedad que alcanzó un número de 65.000 casos, logró valores muy satisfactorios de reducción mediante la incorporación de una dosis única de la vacuna al calendario nacional a los 12 meses de vida. Esto redujo a solo 500 casos el número de enfermos de Hepatitis A en el año 2010[xi] observándose una mayor reducción de carácter progresivo en los últimos años (en nuestro país, el último trasplante hepático en menores fue en el 2007).

La Argentina en los últimos 10 años ha adherido a los Objetivos de Desarrollo del Milenio, una iniciativa de carácter global, creada en el año 2000 a partir de la Declaración del Milenio en la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Esta declaración fue firmada por 189 países. El documento identifica preocupaciones, valores y principios relacionados con el desarrollo.

Sobre la base de esta Declaración se estableció un conjunto conciso de objetivos y metas cuantificables alcanzables para el año 2015 con los correspondientes indicadores numéricos internacionalmente convenidos a partir de los cuales se puede evaluar el progreso general. En el cuarto objetivo (disminución de la mortalidad infantil), se identifica la cobertura de vacunación.

Las políticas implementadas desde el 2003 se basan en fortalecer las acciones universales, con disminución de las oportunidades perdidas de vacunación y la implementación de acciones intensivas en la búsqueda activa de la población “difícil de alcanzar”.

El programa Ampliado de Inmunización desde el 2013 está desarrollando el registro de vacunación (Registro Único Nominalizado del Ciudadano, NoMiVAC). Este programa realiza un gran esfuerzo para registrar la inmunización de las personas contra las enfermedades inmunoprevenibles.

En la Argentina y en el mundo hasta el año 2015, no había ninguna investigación que nos mostraba la situación que existe en los mayores de 18 años, en relación al nivel de cobertura de vacunación que posee dicho grupo etario (salvo las estadísticas presentada por la OPS); pero en dicho año se presentaron con las estadísticas de la 3era Encuesta de Factores de Riesgo de la Argentina, los primeros resultados de cobertura de vacunación en personas mayores de 18 años. Dichos resultados se detallan a continuación[xii]:

Vacuna doble adultos

El 49,8% de la población encuestada refirió haber recibido una dosis de esta vacuna en los últimos 5 años, siendo menor el indicador entre las personas mayores de 50 años. Las provincias que presentaron los mayores porcentajes de aplicación fueron La Pampa (66,8%), Salta (66,4%), Misiones (61,8%) y Tierra del Fuego (56,9%).

 Vacuna contra hepatitis B

Los resultados reflejan que el 21,7% de la población encuestada refirió haber recibido una dosis de esta vacuna en los últimos 5 años. El indicador fue mayor en mujeres que en varones (24,5% vs. 18,6%). Por otro lado la prevalencia de aplicación disminuyó a mayor edad (con un máximo 38,0% en el grupo de 18 a 24 años y un mínimo de 8,5% en el grupo de 65 años y más). Asimismo, la prevalencia fue menor en la población con nivel educativo hasta primario completo (Tabla 16.2). Las provincias en las cuales el indicador fue mayor fueron Salta (44,4%), Tierra del Fuego (39,7%), La Pampa (32,5%) y Catamarca (31,0%).

Vacuna antigripal

El 51,6% de la población analizada (descripta en el apartado de métodos) refirió haber recibido por lo menos una dosis de vacuna antigripal en los últimos 5 años. No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al sexo, edad, nivel educativo ni de ingresos.

En el análisis por jurisdicción, Formosa (69,1%), Tucumán (62,6%) y Salta (61,4%) presentaron coberturas superiores al total país.

Vacuna contra neumococo

La prevalencia de aplicación de la vacuna contra el neumococo en la población analizada (descripta en el apartado de métodos) fue del 16,2%. Se observó mayor prevalencia en las mujeres con relación a los varones (18,4% vs. 14,0%); las personas de 65 años y más respondieron haberse aplicado esta vacuna en un porcentaje mayor. No se evidenciaron diferencias según nivel educativo ni de ingresos.

En el análisis por jurisdicción, La Pampa (27,3%), Formosa (26,3%), Salta (25,1%) y Catamarca (24,9%) y Chaco (22,5%) presentaron las mayores prevalencias para el indicador.

Fuente de información de vacunas del adulto

El 70,8% de los encuestados refirió haber visto o escuchado información sobre vacunas de adultos en algún medio como televisión, radio, internet, hospitales, escuelas, entre otros. Este porcentaje fue mayor en mujeres (73,5%) que en varones (67,8%), y menor entre los grupos de edad más jóvenes (65,7% entre los 18 y 24 años y 68,5% entre los 25 a 34 años). En cuanto al nivel educativo, se evidenciaron diferencias entre quienes tenían hasta primario incompleto (66,3%) y aquellos con secundario completo y más (72,1%). Mendoza (80,2%), Chubut (80,0%), y Tucumán (78,3%) presentaron porcentajes mayores que el total país.

Por otra parte, el 27,9% refirió haber recibido esta información a través de un médico, enfermera u otro profesional de la salud.  Esta proporción fue mayor entre las mujeres en relación a los varones (30,9% y 24,6% respectivamente) y en mayores de 65 años (36,1%). Fue, además, mayor en relación al total país en Salta (37,7%), Jujuy (36,4%), Santiago del Estero (36,0%) y Chubut (34,9%).

Previo a los resultados expuestos en el 2015 presentados con la 3er Encuesta de Factores de Riesgo, se puede encontrar investigaciones relacionado al tema pero en menores de edad, como ser:

La investigación realizada durante el período de Agosto-Diciembre del 2008, estudió el nivel de conocimiento de Enfermedades Inmunoprevenibles (EIP) que poseían los cuidadores (padre, madre, tutor o a cargo) de niños menores de 24 meses que consultaron ya sea por atención clínica pediátrica o asistencia por guardia. Se realizó en cinco (5) hospitales de diferentes provincias (Hospital de Niños “R. Gutierrez, Buenos Aires; Hospital de Niños Jesús, Tucumán; Hospital de Niños “Dr. Héctor Quintana, Jujuy; Hospital Pediátrico “H. Notti”, Mendoza; Hospital de Niños “V. Vilela”, Rosario; Sanofi Pasteur, Argentina)[xiii].

En éste estudio se evaluaron 1.591 niños y se determinó la cobertura mediante la certificación de la vacuna y las dosis aplicadas según el carnet de vacunación.

Uno de los puntos sobresalientes de la investigación fue determinar si había una correlación entre los conocimientos de los cuidadores sobre enfermedades inmunoprevenibles y el nivel de cobertura de vacunación que poseían los menores.

Se concluyó que el 75,9 % consultaban con carnet de vacunación. De éstos la coberturas de BCG (<7 días), MMR1 (Triple Viral) y HAV (Hepatitis A) fueron bajas (86,7%, 74,6% y 73,6% respectivamente); mientras que fueron mayores al 95% la de hepatitis B (1ª y 3ª dosis), DTPHib (Cuádruple) y la Vacuna Antipoliomielitis Oral (OPV 3ª dosis).

Respecto al conocimiento sobre las enfermedades y las vacunas, se concluyó que los conocimientos de los cuidadores en relación a las Enfermedades Inmunoprevenibles fueron escasos para la difteria, Haemophilus influenza tipo b y poliomielitis y que estos conocimientos eran mayores sobre parotiditis, sarampión y rubéola. Se evaluó además la estimación de gravedad de los cuidadores de las

diferentes enfermedades. Las consideradas más graves fueron TBC, polio y difteria y las menos graves parotiditis, rubéola y sarampión. No se encontró correlación entre coberturas de vacunación y conocimiento o estimación de gravedad de enfermedad.

Otra investigación de interés, se llevó a cabo en el Hospital de niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” en el año 2011[i]. En él, se evaluó “el atraso en el esquema de vacunación”. La investigación pone en evidencia, una realidad negativa en salud.

La misma tuvo como objetivos analizar la cobertura de vacunación en una muestra de la población que concurre al HNRG (Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez) por primera vez e investigar algunas de las causas de los esquemas de vacunación atrasados o incompletos. Se encuestó a uno de los familiares responsables de los pacientes de 7 meses a 8 años de edad que consultaron con carnet de vacunación, en el período del 1ero de marzo al 31 de mayo del 2010.

Para el análisis, relacionaron los esquemas inadecuados (incompletos a atrasados), con las variables socio ambientales y con las causas presentadas por la familia como motivo de falta o retraso en la vacunación.

La investigación analizó 311 encuestas y determinó que sólo el 38,5% de los niños (121/311) presentaron esquemas de vacunación completa y oportunas, el 45,3% (141/111) completo pero con aplicación atrasada y el 16,2% (50/311) incompleto.

El 40% (77/191) de los niños con esquemas atrasados, correspondían a retraso en la aplicación de cuatro o más dosis de vacunas.

Las vacunas con mayor porcentaje de atrasos son las correspondientes a las 12 y 18 meses: presentando un 38,2% y 40,7% de atrasos respectivamente.

El 56% (14/25) de las madres sin instrucción no realizaba controles regulares de salud, esto fue significativamente menor que en aquellas madres que tenían primaria completa o más.

En relación a las causas de incumplimiento, éstas fueron agrupadas según estuvieran asociadas al niño, a la familia, al sistema de salud y/o a los profesionales.

Los hallazgos demostraron que el 71% (135/191) de los niños presentaban una sola causa, mientras el 29% (56/191) asociaban más de una.

Si se excluyen los niños que manifestaron causas múltiples de incumplimiento del carnet de vacunación y se analizan exclusivamente aquellos que presentan una única causa (135/191) la primera de ellas continua siendo la asociada al niño 48% (65/135) y dentro de estas el 77% (50/135) lo constituyen las falsas contraindicaciones (FC).

De los niños que no habían recibido oportunamente la vacunación o FC, el 94% había tenido contacto con el sistema de salud en los últimos 6 meses y el 65% realizaba controles de salud regularmente.

Un último estudio, evaluó la proporción de EAV (Esquema Atrasado de Vacunación) y OPV (Oportunidades Perdidas de Vacunación), en niños menores de 2 años, que fueron asistidos en Centros de Salud de la Argentina[ii]. Consideró además, los factores de riesgo que los niños tenían según los conocimientos de los padres, la importancia que los padres le adjudicaban a la vacunación y las fuentes mediante las cuales estos obtenían sus conocimientos.

Esta investigación evaluó a 2.344 niños, de los cuales el 29,2% presentó EAV. Las vacunas con mayor atraso fueron la triple viral (contra sarampión, rubéola, paperas) y la HAV. Los grupos afectados se registraron entre los 12 y 18 meses. Las enfermedades más conocidas fueron el sarampión, la rubéola y la parotiditis. Más del 95% de los padres consideraron que las vacunas eran importantes. Las variables asociadas a EAV fueron: mayor edad, menor nivel socioeconómico y tener atención hospitalaria.

Se concluyó que se debe mejorar la concientización de la población, difundiendo mejor los mensajes y utilizando todos los canales posibles, como ser los medios de comunicación, la capacitación del personal de salud, el aprovechamiento de las oportunidades de vacunación, etc.


[i] Laura Schargrodsky, Paola Viola, Marina Tenenbaum, Florencia Nolte, Liliana Sabbaj y Paola Czerniuk. Año 2011. El atraso en vacunas. Poniendo en evidencia una realidad en salud. Experiencia en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Rev Hosp Niños Buenos Aires Septiembre 2011; vol 53, número 242.

[ii] Ángela Spagnuolo de Gentile, Analía Rearte, Natalia Regatky, Ricardo Cortez, Mariel Caparelli, Ruben Cerchiai. Junio 2012.”Esquema atrasados y oportunidades perdidas de vacunación en niños de hasta 2 años atendidos en Centros de Salud”.  Rev Argentina Salud Pública, Vol. 3 – Nº 11, año 2012.


[i] Centers for Disease Control and Prevention. Year 2012. “National and State Vaccination Coverage Among Adolescents Aged 13–17” Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Years, United States, 2012.

[ii] Allred Nj, Poehling Ka, Szilagyi Pg, Zhang F, Edwards Km, Staat Ma, Donauer S, Prill Mm, Fairbrother G. año 2011.  “El impacto de la pérdida de oportunidades en la cobertura de vacunación contra la influenza estacional para niños pequeños sanos”. National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, Usa.Public Health Manag Pract.nov-dec 2011.

[iii] José Luis Díaz-Ortega, Elizabeth Ferreira-Guerrero, Belem Trejo-Valdivia, Martha María Téllez-Rojo, Leticia Ferreyra-Reyes, María Hernández-Serrato, Airain Alejandra Montoya-Rodríguez y Lourdes García-García. “Cobertura de vacunación en niños y adolescentes en México: esquema completo, incompleto y no vacunación”. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavvaca, Morelos, México. Salud pública Mexico. Vol. 55. Cuernavaca 2013.

[iv] Ausberto Pardo Reyes, MD, Erika Janneth, Cardoso Rodríguez, Sergio Alejandro Díaz Cediel, Lady Lorena Díaz Medina, Angélica María Montañéz Mancera. Año 2007. “Evaluación de la adherencia al esquema de vacunación Plan Ampliado de Inmunizaciones Clínica Infantil Colsubsidio”. Rev. Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 5 (1): 18-32, abril-junio de 2007.

[v] Belem Trejo-Valdivia, Laura R Mendoza-Alvarado, Oswaldo Palma-Coca, Mauricio Hernández-Ávila, Martha María Téllez-Rojo Solís. Año 2012. “Encuesta nacional de Cobertura de Vacunación (Influenza, Neumococo y Tétanos) en adultos mayores de 60 años en México. Salud Pública México Vol. 54 n.1. Cuernavaca Jan./Feb. 2012..

[vi] Queiroz, Lorena Lauren Chaves; Monteiro, Silvio Gomes; Moschel, Elb Gomide; Veras, María Amélia de Soysa Mascena; Soysa, Francisca Georgina Macedo de; Bezerra. Márcio Lee de Meneses; Chein, Maria Bethania da Costa. Año 2013. Cobertura de vacunación de esquema básico durante el primer año de vida en las capitales del nordeste Brasileña. Cad. Saude Publica: 29(2): 294-302, Feb. 2013.

[vii] Grupo de Epidemiologia y Salud Pública, programa ampliado de inmunizaciones “PAI”, año 2012. “Monitoreo rápido de coberturas de vacunación por conglomerado”. Contrato 4145.0.26.1.015.2012. Informe Consolidado de Cali. Abril 2012.

[viii] Luis Pablo Cruz-Hervert, CO, MCs, Elizabeth Ferreira-Guerrero, MC, Epid, José Luis Días-Ortega, MCs, Belem Trejo-Valdivia, D en SP, Martha Maríai Téllez-Rojo, D en Cs, Norma Nongua-Rodríguez, L en Enf, MSP, María I Hernnández-Serrato, kMCs, Airain Alejandra Montoya-Rodríguez, MCs, D en C, Lourdes García-García, MC, D en C. Año 2013. “Cobertura de vacunación en adultos y adultos mayores en México”. Salud Pública México Vol. 55 supl.2. Cuernavaca 2013.

[ix]Reportes de los países en el Formulario conjunto para la notificación de la OPS-OMS/UNICEF (JRF), 2011. Excluye datos de 2010 de Chile y Haití (no recibidos al 30 Junio).  

[x] CEP – SALUD (Centro de Estudios Políticos) “VACUNACIÓN”. Carolina Begué. 2013.

[xi] SNVS, Ministerio de Salud de la Nación Argentina. N° casos Hepatitis A, casos y tasas. 2000-2010.

[xii] CEP – SALUD (Centro de Estudios Políticos) “VACUNACIÓN”. Carolina Begué. 2013.

[xiii] Ángela Gentile, Julia Bakir, Verónica Firpo, Martín Caruso, María Florencia Lución, Héctor Abate, Ana Chiossone y Roberto DebbAg. Diciembre 2011. “Coberturas de vacunación en niños menores o igual a 24 meses y percepción de enfermedades inmunoprevenibles en Argentina. Estudio Multicéntrico”. Rev Hosp Niños BAires; vol 53, número 243, Diciembre 2011.

Destacada

¿De dónde vino el COVID 19?

La búsqueda comienza en Wuhan

Es fundamental completar la búsqueda, evitando el sesgo de la primer hipótesis que surgió, para evitar cerrar esas vías de transmisión pandémicas. Esto tendrá el condicionamiento fuerte de la información transparente de un gobierno, que fue criticado por el manejo inicial de la epidemia.

Vista del mercado mayorista de mariscos de Wuhan Huanan antes de su cierre.
Los primeros casos de COVID-19 se vincularon a un mercado de carne en Wuhan, China, pero las investigaciones no han encontrado muestras del coronavirus en los cadáveres. 

Un equipo internacional de epidemiólogos, virólogos e investigadores con experiencia en salud pública, salud animal y seguridad alimentaria dirigirá la investigación COVID-19 de la OMS. La agencia no ha revelado sus nombres.

El equipo celebró su primera reunión virtual, que incluyó a investigadores en China, el 30 de octubre, y está revisando la evidencia preliminar y desarrollando protocolos de estudio, dice la OMS. La fase inicial de las investigaciones en Wuhan probablemente la llevarán a cabo investigadores que ya se encuentran en China, y los investigadores internacionales viajarán al país después de revisar esos resultados, dice la agencia.

En Wuhan, los investigadores observarán más de cerca el mercado de carne y animales de Huanan, que habían visitado muchas de las primeras personas diagnosticadas con COVID-19. El papel que jugó el mercado en la propagación del virus sigue siendo un misterio. Las primeras investigaciones tomaron muestras de cadáveres de animales congelados en el mercado, pero ninguna encontró evidencia de SARS-CoV-2, según un informe del 5 de noviembre sobre los términos de referencia de la misión de la OMS. Sin embargo, las muestras ambientales, tomadas principalmente de desagües y aguas residuales, dieron positivo para el virus. “Los estudios preliminares no han generado pistas creíbles para reducir el área de investigación”, afirma el informe.

La misión de la OMS investigará los animales salvajes y de granja que se venden en el mercado, incluidos zorros, mapaches ( Procyon lotor ) y ciervos sika ( Cervus nippon ). También investigarán otros mercados en Wuhan y rastrearán los viajes de los animales a través de China y a través de las fronteras. Los investigadores darán prioridad a los animales que se sabe que son susceptibles al virus, como los gatos y los visones.

El equipo también analizará los registros del hospital de Wuhan para averiguar si el virus se estaba propagando antes de diciembre de 2019.Los investigadores entrevistarán a las primeras personas identificadas con COVID-19, para averiguar dónde podrían haber estado expuestas, y realizarán la prueba. muestras de sangre del personal médico, técnicos de laboratorio y trabajadores agrícolas recolectadas en las semanas y meses previos a diciembre, en busca de anticuerpos contra el SARS-CoV-2. El informe reconoce que parte de este trabajo podría estar ya en curso en China.

Planes a largo plazo

La investigación inicial en Wuhan informará estudios a más largo plazo sobre los orígenes de la pandemia, lo que podría llevar a los investigadores fuera de China. “El lugar donde se detecta una epidemia por primera vez no refleja necesariamente dónde comenzó”, afirma el informe de la OMS, señalando informes preliminares de ARN viral detectado en muestras de aguas residuales antes de que se identificaran los primeros casos.

Esta declaración podría referirse a un estudio 1 , publicado en el servidor de preimpresión medRxiv sin revisión por pares, que analizó retrospectivamente muestras de aguas residuales españolas de marzo de 2019 y encontró fragmentos de SARS-CoV-2, dice Raina MacIntyre, epidemióloga de la Universidad de Nueva Gales del Sur. en Sydney, Australia. “Si este estudio fue correcto, tenemos que preguntarnos cómo estaba el virus en España en marzo del año pasado”, dice.

Los planes para mirar más allá de China son razonables, dado que la vigilancia exhaustiva de los murciélagos en China desde el brote de SARS de 2002 ha identificado solo un pariente lejano del SARS-CoV-2, dice Wang. Un número creciente de expertos piensa que es más probable que los ancestros inmediatos o cercanos del SARS-CoV-2 existan en murciélagos fuera de China, dice Wang. Él dice que el equipo de la OMS debería estudiar a los murciélagos y otros animales salvajes en el sureste de Asia para detectar anticuerpos contra el SARS-CoV-2.

La investigación también debería dar prioridad a los mamíferos carnívoros criados para obtener pieles, como los perros mapaches y las civetas, que tuvieron un papel en el brote de SARS, dice Martin Beer, virólogo del Instituto Federal de Investigación para la Salud Animal en Riems, Alemania. “Es sorprendente que no se mencionen estos animales en el informe, y no tenemos información de China sobre si estos animales han sido probados”, dice Beer.

Un portavoz de la OMS dice que la misión estará guiada por la ciencia y “será de mente abierta, iterativa, sin excluir ninguna hipótesis que pueda contribuir a generar evidencia y acotar el enfoque de la investigación”.

Nature 587 , 341-342 (2020)doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-03165-9

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Qué nos falta, para la próxima ola: Rastreadores.

Historia de los rastreadores:

“prueba, seguimiento y rastreo”

CASA DE ALOJAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS. GLASGOW. ESCOCIA. 1906

A finales del siglo XIX, cuando la bacteriología era una nueva ciencia, se reunió una vasta fuerza de trabajo de inspectores sanitarios especialmente en el Reino Unido.

En ese momento, el Reino Unido fue reconocido como líder en la creación de un sistema de vigilancia de enfermedades infecciosas de notificación, aislamiento, desinfección y búsqueda de casos. Si sus primeros esfuerzos son algo por lo que pasar, algo más que simple persuasión será necesario hoy.

Desde mediados del siglo XIX, los oficiales médicos locales de salud del Reino Unido dirigieron la respuesta a los brotes de enfermedades infecciosas, con el apoyo de un personal que incluye un inspector sanitario o molesto y asistentes. Un documento parlamentario enumeraba a más de 1400 inspectores molestos que trabajaban en Inglaterra y Gales. El informe de salud de Liverpool para 1900 incluyó a un inspector jefe, un adjunto y 36 inspectores sanitarios generales. Para asegurar el empleo, los inspectores tuvieron que pasar un examen que probara el conocimiento de cuatro áreas clave: los aspectos jurídicos de la salud pública, la física y la química, las estadísticas básicas y las prácticas de higiene municipales comunes.

Según Albert Taylor, cuyo Manual del Inspector Sanitario pasó por seis ediciones entre 1893 y 1924, el inspector sanitario debe visitar e inspeccionar la casa de cada persona infectada, organizar la extracción del paciente, buscar posibles fuentes de enfermedades, procedimientos de desinfección de horarios y preguntar sobre los contactos.2 Ninguna de estas acciones fue prescrita por las autoridades nacionales que establecen los parámetros para el trabajo de los inspectores. Tampoco el éxito en un examen escrito fue una preparación adecuada para las habilidades necesarias para persuadir a la información de los pacientes y convencer a los contactos de la necesidad de poner en cuarentena. Sin embargo, los inspectores sanitarios asumieron estas tareas y tuvieron que cultivar el arte de la persuasión en el trabajo.1

La visita del inspector fue especialmente pertinente en el caso de la viruela, ya que los contactos podían recibir una vacunación obligatoria in situ. Sin embargo, una vez que el rastreo de contactos se convirtió en una táctica de salud pública para una gama más amplia de enfermedades a principios del siglo XX, el cálculo cambió.

En 1900, las pruebas antitoxinas y bacteriológicas estaban disponibles para el flagelo infantil de la difteria, y los escolares también eran blanco para el control del sarampión. Después de que se describió el fenómeno de los portadores asintomáticos con respecto a la fiebre tifoidea, también se sospechaba cada vez más el transporte asintomático para enfermedades como la tuberculosis, la escarlatina y la fiebre cefalorraquídeo (meningitis bacteriana).

A medida que aumentaba la capacidad de la visita de rastreo de contactos, se necesitaba un delicado equilibrio para tratar a las personas infectadas detectadas por estos sistemas.

Primero en Glasgow (1890) y más tarde en toda Escocia (1897), se concedieron poderes estatutarios para el mantenimiento de una “casa de acogida” para las personas que habían estado en contacto con enfermedades infecciosas y vivían en viviendas superpobladas (como los Hoteles salud). 

Fueron bañados, revisados y vacunados, si era necesario.

Los contactos recibieron pensión y alojamiento gratuitos, y aunque se les permitió seguir trabajando, tuvieron que residir en la casa de recepción durante al menos 14 días y fueron liberados sólo cuando estaban libres de infección.

En Inglaterra, en cambio, las autoridades locales no tenían esas leyes a su disposición, y en su lugar trataban de controlar los contactos a través de la persuasión, o lo que decían era persuasión. El oficial médico de salud de Newcastle Tyne dijo que persuadir a los contactos para ir a la casa de aislamiento era “prácticamente exitoso en todos los casos”, y muchas personas aceptaron la cuarentena voluntariamente. Pero, como admitió el oficial, los contactos obstinados fueron recibidos con amenazas de encerrarlos en casa o acusarlos de transmitir la infección en un lugar público.

La mayoría de los contactos habrían sabido muy bien que la persuasión suave no era más que un preludio de tales amenazas coercitivas. Sin embargo, si la persuasión no convencía a los contactos para cumplir con las medidas de salud pública, el dinero generalmente tuvo éxito.

Un oficial de salud en Londres admitió que su autoridad local “los sobornó”, argumentando que “los 40 o 50 libras que habían gastado en ‘contactos’ habían ahorrado a los contribuyentes de tasas algunos cientos de libras que de otro modo habrían tenido que gastar en pacientes”. 

Es difícil saber cuán generalizados eran los pagos de compensación, o si se extendieron a enfermedades distintas de la viruela, aunque se mencionan con frecuencia en la literatura de salud pública de la época, y la autoridad nacional los sancionó por contactos de viruela en todo el país en 1902.

Estos pagos reconocían los sacrificios económicos realizados por los contactos en cuarentena; persuasión no era más que un palo endeble que requería una zanahoria nutritiva. Si no fuera nada más, esos pagos demostraban que se podía argumentar la prudencia fiscal para una medida de salud pública contenciosa, a pesar de que la ampliación de los pagos a, por ejemplo, los contactos con la pestentina escarlata era prohibitivamente costosa.5

Desafortunadamente, la administración de contactos se aplicó de manera desigual, tanto en la letra como en el espíritu de la ley. La carta: La legislación escocesa se dirigió específicamente a los habitantes de la clase trabajadora. El espíritu: el oficial médico asistente de Glasgow, declarando que los contactos eran “una amenaza para la salud pública”, dijo que el peligro no estaba en los “educados”, sino con las clases más pobres que deliberadamente retuvieron la información e hicieron declaraciones engañosas.

Estos ejemplos de los primeros esfuerzos de rastreo de contactos pueden ayudarnos a comprender los límites de la persuasión en la pandemia de Covid-19. Al igual que en la Glasgow de principios del siglo XX, las personas con privilegios y riquezas tienen la mayor capacidad para ponerse en cuarentena en casa. Aunque la perspectiva de coaccionar a las personas vulnerables que tienen pocas razones para confiar en las intervenciones dirigidas por el gobierno siempre está justo detrás de los esfuerzos de persuasión en interés público, también parece claro que las estrategias que reconocen los costos financieros reales de cumplir con medidas de salud pública como la cuarentena son más propensas a tener éxito.

En consecuencia, dependiendo de los modos de comunicación que son difíciles de enseñar corre el riesgo de poner en peligro el éxito de “prueba, seguimiento y seguimiento”. Los líderes del Reino Unido de principios del siglo XX comprendieron esta realidad, crearon leyes para poner en cuarentena los contactos y (en un tiempo antes de la creación de una red de bienestar humana) dieron a las personas compensación para reconocer su servicio a la comunidad. Estos primeros rastreadores de contactos tenían recursos que ahora nos faltan: en 2020, una legislación amplia para garantizar la cuarentena y la compensación financiera de los contactos de Covid-19 parece poco probable.

En cambio, los rastreadores de hoy querrán desarrollar su propio conjunto de activos comunitarios para que puedan proporcionar a los contactos medidas procesables para acceder al bienestar social, los bancos de alimentos y otros medios de apoyo. Las experiencias recientes de austeridad sugieren que incluso este enfoque puede resultar demasiado poco, demasiado tarde, pero otra muesca en el puesto de desinversión en salud y servicios sociales.

Actualmente, se pide a los cuadros de trazadores de contacto Covid-19 que hagan más —con mucho menos— que sus homólogos de los siglos XIX y XX. Van a tener que ser muy persuasivos, de hecho.

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Los Hospitales deben cuidar y ser generosos con sus trabajadores

Health Care Organizations Should Be as Generous as Their Workers
Leonard L. Berry, PhD, MBA, and Rana Lee Adawi Awdish, MD

La generosidad es la oportunidad más poderosa de una organización de servicios para sobresalir(1). Ser generosos con los empleados fortalece su sentido de comunidad, seguridad, lealtad y confianza y los inspira a hacer un esfuerzo adicional para servir a los demás. Ese esfuerzo discrecional —la diferencia entre el esfuerzo que los trabajadores gastan voluntariamente frente a lo que deben gastar para evitar una penalización— es fundamental para el éxito de todas las organizaciones de servicio, especialmente en la atención médica.

Proporcionar una excelente atención médica exige la generosidad de los trabajadores de la salud. Les exige que muestren fuerza emocional, resiliencia y compasión; priorizar las preferencias y valores de los pacientes; sacrificar el tiempo familiar; y, especialmente recientemente, para asumir un gran riesgo para la salud personal. Los profesionales de la salud tienen todas las razones, entonces, para esperar que sus empleadores sean generosos a cambio e incorporen esa generosidad en la cultura de la organización.

La enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) está poniendo claramente a prueba la generosidad cultural de los sistemas de salud, y las organizaciones verdaderamente generosas están mejor preparadas. Los médicos y otros trabajadores de la salud que exudan generosidad son más propensos a prosperar en organizaciones que tienen valores que se alinean con los suyos. Proponemos la comunidad y la protección como 2 dominios cruciales, que se cruzan con la generosidad de una organización de atención médica con los empleados.

Comunidad

Las generosas organizaciones de atención de la salud hacen del trabajo en equipo un pilar cultural. El trabajo en equipo fomenta el aprendizaje recíproco, el apoyo mutuo y el esfuerzo discrecional. Sentirse valorado en una comunidad basada en el equipo ofrece un sentido de pertenencia que es un antídoto clave para el agotamiento de los médicos (2), una condición insidiosa, para los médicos y las organizaciones, que se asocia con una disminución de la productividad y un aumento de los errores médicos y la rotación de los médicos (3).

Una cultura de trabajo en equipo se basa en el respeto entre todos los miembros, independientemente de su posición, rol o identidad personal. Respeto significa escuchar a las personas más cercanas a la obra, dar la bienvenida a diversos puntos de vista, priorizar la equidad y la no discriminación, cuidar genuinamente el bienestar de los demás, ser transparentes con la información y compartir el poder. Esta reciprocidad genera confianza e inspira a los equipos a innovar soluciones de base para que, cuando se demuestre que son eficaces, se puedan ampliar en beneficio de muchos.

Providence St. Joseph Health, con sede en Renton, Washington, donde el primer paciente estadounidense confirmado con COVID-19 fue tratado, ilustra el poder de una cultura generosa durante una crisis. Guiada por un plan estratégico “pandémico” y un valor fundamental de seguir la ciencia, Providence prioriza la transparencia y la humildad. Por ejemplo, durante los acurrucos de fin de turno, los participantes discuten 1 cosa que salió bien y 1 cosa que no lo hizo y luego, crucialmente, se animan a “dejar ir” de lo que no salió bien. Providence también lanzó un centro de llamadas de salud para cuidadores para ayudar inmediatamente a cualquier persona con síntomas de COVID-19 y desarrolló un kit de herramientas de “quedarse en casa” con orientación sobre cómo estar en casa, incluida la educación en casa.

La participación de la comunidad, el servicio y la filantropía son valores fundamentales que impulsan la cultura de Henry Ford Health System. Una expresión de esos valores de larga duración llevó a los empleados a donar aproximadamente $1.9 millones a un fondo de socorro de emergencia para ayudar a los compañeros de trabajo a abordar las dificultades financieras relacionadas con COVID-19. Cuando un sentido de comunidad está arraigado en la cultura organizacional antes de una crisis, los actos generosos surgen orgánicamente en tiempos difíciles.

Protección

La seguridad física, la estabilidad emocional y la seguridad financiera de los empleados están interrelacionadas; la ausencia de 1 de estos compromisos los demás. La pandemia ha aumentado considerablemente los riesgos de trabajar en la atención de la salud y la necesidad de protección institucional, ya que las deficiencias en el inventario de equipos de protección personal, las cadenas de suministro, la logística y la planificación a nivel nacional lo hacen evidente. Es profundamente poco generoso que más de un millón de trabajadores sanitarios estadounidenses no tengan seguro médico (4) y que muchos hospitales desanimen o paguen gravemente al personal de servicios ambientales cuyo trabajo es fundamental para la seguridad de los empleados (5).

Las excelentes empresas de servicios pagan compensación por encima del mercado para atraer y retener empleados de mayor calidad, y no subcontratan trabajos que afecten a la calidad y el valor (1). El desprendimiento o el despido de trabajadores de la salud puede reducir los gastos a corto plazo, pero disminuye el sentido de comunidad de las personas, erosiona la confianza y disminuye la productividad cuando los trabajadores nuevos e inexpertos son eventualmente contratados. Los empleados saben cuándo son vistos como prescindibles, y su lealtad perdida es difícil de recuperar.

Torrance Memorial Medical Center, en el condado de Los Angeles, redistribuyó 500 empleados ambulatorios inactivos para construir escudos faciales de seguridad, entre otras tareas necesarias (6). Providence paga salarios por encima del mínimo en todo su sistema y ofrece atención médica gratuita o de costo reducido al personal de bajos ingresos; uso ilimitado de beneficios de cuidado infantil; tiempo libre de emergencia adicional; y asesoramiento virtual gratuito, confidencial por parte de profesionales de la salud mental con licencia. Henry Ford Health System ha entrenado a sus líderes en primeros auxilios psicológicos para apoyar a los equipos emocionalmente. El Hospital CIMA, en San José, Costa Rica, realiza un análisis de causa de raíz de cada incidente de seguridad en 24 horas y desarrolla una solución en 48 horas(6).

Los costos reales

La generosidad organizacional durante una pandemia, cuando la mayoría de los sistemas de salud tienen ingresos decrecientes y costos crecientes, puede parecer poco realista. Sin embargo, los costos ocultos de una cultura poco generosa (menor moral, menos esfuerzo discrecional, menor confianza en la organización y menos trabajo en equipo) hacen el mayor daño en tiempos de crisis. Uno de esos costos, la rotación de médicos, a menudo se estima en $500 000 o más por médico (37), en gran parte relacionado con la contratación (por ejemplo, bonos de reubicación e inicio de sesión) y la pérdida de ingresos (por ejemplo, durante las vacantes y la incorporación). Un sistema de salud de baja rotación con, por ejemplo, 100 médicos ahorra millones de dólares al año, que luego se pueden reasignar hacia la generosidad para los empleados.

Un minorista muy exitoso, Costco, ofrece salarios más altos que empresas similares, seguro de salud asequible para empleados a tiempo completo y parcial, generosos planes de jubilación y bonos por dos años para trabajadores por hora de larga duración. Su tasa anual de retención de empleados supera constantemente el 90%, y su fuerza de trabajo mantiene una proporción inusualmente alta de ventas por empleado (8). En resumen, la productividad laboral de Costco reemplaza su “tasa salarial laboral”, una lección útil para las organizaciones de atención médica.

La generosidad organizacional compromete el compromiso de los empleados con la excelencia. El estudio longitudinal de la eficacia corporativa del Drucker Institute encontró, para el sector de la atención de la salud, una relación estadísticamente significativa entre los aumentos de la participación de los empleados y una mayor rentabilidad (9). Además, la investigación interna de Providence muestra que el compromiso de los empleados se correlaciona con la satisfacción del paciente, la calidad de la atención, la contención de costos, el crecimiento, la retención y la productividad.

Hacia el progreso

Una cultura organizacional generosa es imprescindible para ofrecer una atención médica de alta calidad. Sin embargo, fortalecer una cultura es difícil y lento. Para empezar, los líderes deben reducir cualquier brecha de confianza entre ellos y los empleados siendo siempre veraces, promoviendo la transparencia, escuchando activamente, practicando la inclusión sobre la exclusión, invirtiendo en los beneficios que más importan y siendo visibles en el punto de atención. También deben capacitar a los médicos para que trabajen en la parte superior de su licencia (reforzar su sentido de agencia) mientras utilizan datos para ayudarlos a ofrecer una atención segura, equitativa y holística centrada en el paciente.

En las organizaciones de servicios, la confianza es un activo precioso que no se captura en un balance comercial. Las mejores organizaciones hacen de la generosidad un principio fundamental de su cultura. Personifican la justicia, la bondad y el carácter. Ofrecen un sentido de misión y propósito. Si los trabajadores de la salud son testigos y sienten esa generosidad a diario, también lo harán los pacientes y sus familias. La concordancia entre las formulaciones y los propósitos y los esfuerzos para lograrlo.

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Para la Sindemia Global no hay vacunas.

La crisis económica global intensificó la desigualdad social, y esto no la resolverá ninguna de las vacunas que están en proceso de investigación. La vacuna para esto no fue investigada, ni siquiera está en fase 1, y se llama empleo formal-salario digno, educación, alimentación adecuada, redistribución de la riqueza, mediante políticas activas, preservación del medio ambiente, vivienda, política de género, igualdad, equidad, de atención de las necesidades de las minorías silenciosas y de los expulsados del sistema social. La sindemia implica los efectos que generan el agrupamiento de enfermedades, que interactúan, estas son secuenciales y sinergizan la expresión de la injuria.

En la actualidad la sindemia la genera el covid, más las enfermedades que son factores de riesgo pronóstico, como la obesidad, la diabetes, el cáncer en actividad, la insuficiencia renal crónica, el EPOC, etc, pero también la desigualdad social, racismo sistémico, la desconfianza en la ciencia, la falta de liderazgo, un sistema de salud fragmentado, que promueven y potencian los efectos negativos de la enfermedad. Pero esto ocurría antes del covid, como son la obesidad, la desnutrición y el cambio climático. Esto es lo que se llama una carga de doble filo: desnutrición, mala nutrición y obesidad. El 88% de la población mundial tiene consumo subóptimo de nutrientes esenciales o por sobreconsumo de alimentos no saludables.

Este es un enfoque emergente de la concepción de la salud y de la práctica clínica, reconfigura la comprensión histórica del proceso salud enfermedad en los contextos locales. Todos estos factores confluyen en diversas y consecuentes formas, lo que tiene un impacto sustancial en la salud poblaciòn.

El enfoque sindémico examina como y de que forma diversas enfermedades interactúan entre si y por lo tanto multiplican la carga general de enfermedad y las condiciones de desigualdad e injusticia social.

Socioeconomic status and the 25 ×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women
Silvia Stringhini et al

En 2011, los estados miembros de la OMS suscribieron la iniciativa 25 × 25, un plan para reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025. Sin embargo, los factores socioeconómicos que influyen en las enfermedades no transmisibles no se han incluido en el plan. En este estudio, el objetivo fue comparar la contribución del nivel socioeconómico a la mortalidad y los años de vida perdidos con la de los factores de riesgo convencionales de 25 × 25.

Las circunstancias socioeconómicas y sus consecuencias son modificables mediante políticas a nivel local, nacional e internacional.789al igual que los factores de riesgo a los que se dirigen las estrategias de salud mundial existentes. La evidencia también sugiere que la carga de la mayoría de los factores de riesgo de 25 × 25 se concentra en los grupos socioeconómicos más bajos en todo el mundo.1011Por lo tanto, las intervenciones para reducir la mortalidad prematura atribuible al 25 × 25 y otros factores de riesgo podrían beneficiarse de un mayor enfoque en la adversidad socioeconómica para que se pueda ampliar el conjunto de herramientas preventivas para abordar las ENT. Para examinar esta hipótesis, se recopilaron datos a nivel individual de 48 estudios de cohortes prospectivos independientes de Europa, EE. UU. Y Australia, con el objetivo de determinar la fracción atribuible a la población (FAP) y los años de vida perdidos (AVP) debido al bajo nivel socioeconómico y los compararon con la mortalidad y los AVP atribuibles a los factores de riesgo de 25 × 25.

El nivel socioeconómico bajo es uno de los predictores más sólidos de morbilidad y mortalidad prematura en todo el mundo. Sin embargo, las estrategias de salud global no consideran las circunstancias socioeconómicas deficientes como factores de riesgo modificables. 

Figura miniatura gr6

Este es el primer estudio a gran escala que compara directamente la importancia de las circunstancias socioeconómicas como determinantes de la salud con los seis principales factores de riesgo que se enfocan en el mundo. estrategias de salud para la reducción de la mortalidad prematura. La asociación entre el nivel socioeconómico bajo y la mortalidad prematura fue consistente en todas las causas de muerte, mientras que los factores de riesgo de 25 × 25 estuvieron generalmente más fuertemente asociados con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares que con el cáncer y con la mortalidad por otras causas.Usamos la posición ocupacional como un proxy del estatus socioeconómico y las circunstancias sociales en general. Esta medida es uno de los indicadores de nivel socioeconómico más utilizados, los datos para este indicador estaban ampliamente disponibles en los estudios de cohortes incluidos en nuestro análisis y la posición ocupacional es comparable entre países. La posición ocupacional también tiene la ventaja de reducir la causalidad inversa: evaluamos la última ocupación conocida, que es menos probable que cambie con la enfermedad que los ingresos. Sin embargo, el nivel socioeconómico es un factor complejo que comprende varias dimensiones y, al utilizar un solo indicador de nivel socioeconómico, podríamos haber subestimado su efecto total sobre la mortalidad. Abordar varios componentes del estatus socioeconómico (es decir, posición ocupacional baja, pobreza de ingresos,Este estudio tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, los factores de riesgo (es decir, hipertensión, actividad física, obesidad y diabetes) están interconectados, lo que dificulta establecer su contribución independiente. Por ejemplo, el nivel socioeconómico bajo puede inducir cambios en uno o más factores de riesgo, pero los factores de riesgo de enfermedades crónicas también pueden reducir la oferta de mano de obra y los ingresos, lo que reduce el nivel socioeconómico. Además, factores distintos a los considerados en la lista de 25 × 25 podrían estar involucrados en las rutas entre el nivel socioeconómico y la mortalidad. En vista de estas relaciones complejas, nuestras estimaciones de la fracción atribuible de la población, asumiendo asociaciones causales unidireccionales, deben interpretarse con cautela. En segundo lugar, las diferentes medidas de la situación socioeconómica pueden estar entrelazadas, y puede influir en los factores de riesgo para la salud o la enfermedad en diferentes momentos de la vida de una persona. Por ejemplo, el aumento de los niveles educativos podría contribuir a aumentar la esperanza de vida a través de múltiples vías que incluyen una mejor posición ocupacional, mayores ingresos, menos tabaquismo, menor riesgo ocupacional, más actividad física, una dieta más saludable, mayor autocuidado y adherencia a los tratamientos médicos.26Sin embargo, el hallazgo de que el nivel socioeconómico está asociado con el riesgo de muerte independientemente de los factores de riesgo convencionales sugiere que tanto la adversidad socioeconómica como los factores de riesgo de 25 × 25 deben ser el objetivo de las estrategias de salud. En tercer lugar, con categorizaciones amplias de dos o tres niveles, la evaluación tanto del estado socioeconómico como de los factores de riesgo fue cruda, lo que podría subestimar la fuerza de las asociaciones con los resultados de mortalidad. Sin embargo, la comparación entre los factores de riesgo debe equilibrarse porque todos se midieron con el mismo nivel relativo de precisión. Las asociaciones observadas de tabaquismo, actividad física, alto consumo de alcohol, diabetes e hipertensión con la mortalidad fueron comparables con las de estudios anteriores

Los hallazgos sugieren que las estrategias y acciones globales existentes definidas en el plan de salud 25 × 25 y el programa de vigilancia de la Carga Global de Enfermedades potencialmente excluyen de la agenda un determinante importante de la salud. La falta de consideración de la interrelación entre las circunstancias sociales y la salud también es evidente en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS): el ODS 3 se centra en la salud pero no menciona el papel de las circunstancias sociales. De manera similar, los ODS 1 y 4 se centran en la eliminación de la pobreza y el logro de la educación primaria universal, pero no mencionan la reducción de las desigualdades en salud como un objetivo explícito. De manera similar a los factores de riesgo a los que se dirigen las estrategias de salud global existentes, las circunstancias socioeconómicas son modificables por políticas a nivel local, nacional,2634 a través de intervenciones como la promoción del desarrollo de la primera infancia, la reducción de la pobreza, la mejora del acceso a una educación de alta calidad, la promulgación de leyes de escolarización obligatoria y la creación de un hogar, una escuela y un entorno laboral seguros.89 Durante la última década, los factores socioeconómicos han comenzado a abrirse camino en las agencias internacionales y los informes mundiales, como se evidencia en el informe de la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDH) en 2008.26 y en la Declaración Política de Río sobre los determinantes sociales de la salud.35Aunque estos esfuerzos han creado conciencia sobre las desigualdades socioeconómicas en salud, las estrategias de prevención global todavía parecen estar centradas en el tratamiento de factores de riesgo proximales. Dichos enfoques no abordan poderosas soluciones estructurales ascendentes, como la inversión en programas de educación temprana para niños (que permiten a los padres trabajar mientras se cuida a sus hijos) y programas de incentivos laborales (es decir, crédito fiscal por ingresos del trabajo) que podrían ser una forma rentable. para reducir las desigualdades en salud.10363738 

Al mostrar que el nivel socioeconómico bajo tiene un efecto en la salud comparable al de los principales factores de riesgo, los resultados del estudio sugieren que las circunstancias socioeconómicas, además de los factores 25 × 25, deben tratarse como un objetivo para las estrategias de salud locales y globales, salud vigilancia, intervenciones y políticas de riesgos.

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Sensatez en el pensamiento médico: equilibrio entre intervención e inacción durante la pandemia COVID-19

Christopher W. Seymour, MD, MSc1,2Erin K. McCreary, PharmD3Jacob Stegenga, PhD4

Más de 55 millones de personas en todo el mundo han sido infectadas con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) coronavirus , con 1.329.556 muertos, lo que ha ejercido una intensa presión sobre los médicos para ofrecer tratamiento de última generación que salva vidas a los pacientes. 1 El enigma es que hay pocos tratamientos eficaces disponibles, y entre los tratamientos probados en ensayos clínicos, aún menos han demostrado beneficio en comparación con ningún tratamiento. El tratamiento de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un reto, y los médicos se encuentran con emergencias desgarradoras en la unidad de cuidados intensivos donde, al principio de la pandemia, 1 de cada 4 pacientes en estado crítico con COVID-19 grave murió. 2

La respuesta natural al lado de la cama de un paciente con COVID-19 es actuar y actuar con decisión3 Imbuidos de determinación, los médicos buscan marcar la diferencia para los pacientes que están gravemente enfermos.

En 2012, Taleb4 describió una “ilusión de control que conduce a un incumplimiento de la acción en lugar de la inacción”. Para muchas emergencias médicas, como paro cardíaco, embolia pulmonar o neumotórax tensional, esta ilusión es una realidad para los médicos porque la intervención inmediata puede prevenir la muerte evitable. Pero, ¿y si no está claro qué hacer? ¿Qué pasa si ningún medicamento o dispositivo conduce a una cura? ¿Deben los médicos hacer algo, cuando se puede medir la mejor opción o cuidar como apoyo?

Durante la pandemia COVID-19, la tensión de los médicos entre el intervencionismo y la acción medida está siempre presente.

Este punto de vista propone que la medicina sensata para COVID-19 puede servir mejor a los pacientes que el tratamiento no razonable utilizando intervenciones no probadas en el momento.

¿Qué es la medicina sensata?

La medicina sensata es un enfoque del tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de traducción del conocimiento (Figura).

Por un lado, un halcón intervencionista halcón se plantea pocas dudas sobre la eficacia de un nuevo tratamiento y lo adopta rápidamente en la práctica. Existe una tendencia a favorecer la adopción del nuevo, la aceptación de menos rigor en los métodos y resultados de investigación, y una mirada lejos de los sesgos subconscientes.

Esto contrasta con el nihilista médico que es muy escéptico de las nuevas pruebas y espera intervenir aún menos. El nihilista médico es cierto de la inutilidad del tratamiento, la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los incentivos financieros. En el medio hay un enfoque sensato, que reconoce que algunas intervenciones son eficaces, pero, tal vez, la confianza debe ser atemperada. Con la medicina sensata, la traducción del conocimiento a la cabecera está adecuadamente calibrada al rigor y razonamiento de la evidencia disponible y a la gravedad del resultado que se debe evitar.

Un enfoque sensato se ha visto amenazado por la complejidad del COVID-19, la demanda pública de progreso y el ritmo y el volumen de la ciencia pandémica. Los médicos y científicos se han desviado tan a menudo como descubrir nuevas biología y tratamientos COVID-19. 1 Se requiere una estrategia alcanzable para la medicina sensata.

Cómo practicar la medicina sensible durante una pandemia

Estrategia 1: Medicina sin magia

Los médicos primero deben adoptar la improbabilidad de que un solo tratamiento para COVID-19 grave sea una llamada bala mágica. 5 Los tratamientos que abordan este ideal se centran en una fisiopatología unificadora y mitigan eficazmente la causa constitutiva de la enfermedad. La insulina puede ser una terapia de este tipo, no eliminando un objetivo, sino restaurando la fisiología normal. Por el contrario, la biología del COVID-19 grave es compleja. 6 Es una combinación potencialmente letal de respuestas inmunopatogénicas e inmunoprotectoras en un contexto de un ambiente protrombótico. Ningún mecanismo o vía aún descubierta explica toda la fisiopatología. De forma similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda causado por sepsis o traumatismo, es poco probable que se encuentre un solo mecanismo o vía. Hasta la fecha, sólo los medicamentos no selectivos y independientes del mecanismo como corticoesteroides o medicamentos antivirales se han asociado con un curso mejorado en pacientes con COVID-19 grave. Para ser sensatos, los médicos deben reconocer que los tratamientos altamente selectivos y plenamente eficaces son poco frecuentes en la atención aguda.

Estrategia 2: Práctica Haciendo (Casi) Nada

Para la mayoría de los médicos, es difícil hacer (casi) nada para los pacientes. La lista de las terapias experimentales propuestas para COVID-19 es larga, incluyendo la oxigenoterapia hiperbárica (NCT04358926), las células madre mesenquimales (NCT04444271), e incluso la administración de talidomida (NCT04273529). La falta de grupos de control en algunos ensayos recientes de tratamientos COVID-19 pone de relieve aún más la mentalidad de hacer algo. 7 Pero hay una alternativa. La medicina sensible acepta que la intervención irrazonable con tratamiento experimental puede causar más daño que bien. Un medicamento como la hidroxicloroquina puede ser seguro cuando se utiliza en la dosis correcta para una indicación comprobada en un paciente que está relativamente sano, mientras que puede tener efectos adversos desconocidos cuando se utiliza en un paciente en estado crítico que está recibiendo muchas otras terapias. Los médicos deben abogar por ensayos aleatorios con controles adecuados, y aconsejar a los pacientes que la atención estándar puede ser tan efectiva como la mejor idea del mañana. Los médicos deben aprender mientras hacen,3 y aceptar que (casi) nada es en realidad algo.

Estrategia 3: Elevar el cuidado habitual

La medicina sensible sigue siendo intensiva en mano de obra. Para los pacientes con COVID-19 que tienen una enfermedad aguda, las pautas incluyen medidas de apoyo o habituales como ventilación protectora pulmonar o posicionamiento propenso, que reducen la mortalidad. 1 La atención habitual también incluye la optimización de la atención para enfermedades crónicas. Durante el brote de SRAS de 2004, por ejemplo, los pacientes tenían muchas menos probabilidades de recibir atención ambulatoria debido a la preocupación por la infección nosocomial. 8 Las oportunidades perdidas para controlar enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión, podrían afectar la probabilidad de sobrevivir al COVID-19.

Estrategia 4: Enfoque en evidencia de alta calidad

Algunas investigaciones clínicas son sesgadas. Incluso los mejores métodos de investigación, como los ensayos aleatorios, pueden ser poco fiables. Esto se ha visto amplificado por el rápido ritmo de la investigación emprendida durante la pandemia COVID-19. Además, la demanda pública de una intervención eficaz puede generar una visibilidad injustificada para obtener resultados sensacionales a partir de ensayos pequeños, no ciegos o no anodizados, como se ilustra con la hidroxicloroquina. Pero confiar en que una intervención es eficaz para COVID-19, como han sugerido Califf et al9, requiere la dependencia de la evidencia de sólo los ensayos aleatorizados de mayor calidad.

Estrategia 5: Piensa en Bayesiano

En 2009, Friedman10 escribió que “los nuevos tratamientos son un poco como el niño nuevo y proverbial en el bloque: tienen un encanto que es difícil de resistir”. La pandemia ha acelerado la atracción hacia nuevos tratamientos y ha promovido una rápida traducción a la cabecera. Pero, ¿deberían ser tan agresivos los médicos? Una simple aplicación del teorema de Bayes puede ayudar. Por ejemplo, supongamos que H es una hipótesis de que un nuevo tratamiento COVID-19 es eficaz y E es la evidencia de que ese tratamiento es eficaz. Según el teorema de Bayes, las probabilidades de que el nuevo tratamiento sea efectivo dada la evidencia son:

P (E? H)/(Eno H) × Cuotas anteriores

Durante la pandemia, se esperarían los siguientes supuestos:

Las probabilidades anteriores son bajas dada la falta de un mecanismo biológico unificador y múltiples ensayos clínicos neutros.

P (E? H)/(ENo H)

Esta es la proporción de observar la evidencia (débil) suponiendo que el tratamiento es o no es eficaz, y esta relación es cercana a 1.

Por lo tanto, las probabilidades posteriores de que un nuevo tratamiento COVID-19 sea eficaz deben ser bajas y difícilmente cambiar de un pequeño valor anterior. De ello se deduce que las directrices de tratamiento, los mandatos nacionales y el cuidado de la cama se adaptan a los nuevos datos sólo cuando las pruebas son rigurosas, reproducibles y suficientemente sólidas.

Para ser claros, la medicina sensata no significa que los médicos no deban intervenir. Más bien, propone una visión más suave, moderada y humilde de las opciones de tratamiento disponibles y su eficacia en pacientes con COVID-19. El enfoque alienta a los médicos a elevar la atención habitual, reducir el intervencionismo innecesario y centrarse y confiar en el rigor científico.

En lugar de elegir entre la acción y la inacción, la medicina sensata fomenta la moderación de apoyo y la mayor humildad terapéutica.

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10.Friedman  RA. New drugs have allure, not track record. New York Times. Published May 18, 2009. Accessed October 13, 2020. https://www.nytimes.com/2009/05/19/health/19mind.html

Destacada

“En mi opinión, los políticos deberían dejar que los expertos (científicos, epidemiólogos y otros) decidan lo que se debe hacer”.

Estrategia de Pruebas masivas en un país, en un corto período para aislar portadores asintomáticos, presintomáticos y oligosintomáticos. Ejemplo de screening con test de detección de antígenos.

Eslovaquia examinará a todos los adultos para el SARS-CoV-2

Publicado: The Lancet 31 de octubre de 2020DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32261-3

Eslovaquia

Eslovaquia planea ser el primer país en evaluar a toda su población para el SARS-CoV-2, pero los expertos advierten sobre los desafíos logísticos y técnicos. Ed Holt informa desde Bratislava.

Eslovaquia ha comenzado una operación masiva para evaluar a toda su población adulta para el SARS-CoV-2 en un intento por detener lo que su gobierno ha dicho es una aceleración alarmante de la propagación del virus en el país.

El 23 de octubre de 2020 comenzó un esquema de prueba piloto inicial de tres días en cuatro regiones del norte del país que se han convertido en puntos calientes de infección, antes de las pruebas masivas del resto de la población durante los dos fines de semana del 30 de octubre al 1 de noviembre. y del 6 al 8 de noviembre. 

Pero quedan dudas sobre la efectividad y seguridad de una operación que se anunció solo 2 semanas antes de su inicio, y algunos expertos en enfermedades infecciosas advirtieron que el plan podría poner en riesgo la salud de las personas y socavar la confianza pública en las medidas para contener la propagación del virus. .

El número de casos de COVID-19 ha aumentado rápidamente en Eslovaquia desde finales del verano. El país recibió elogios internacionales por su respuesta al virus en la primera ola de la pandemia. La primera infección por SARS-CoV-2 identificada en Eslovaquia fue a principios de marzo y, entre esa fecha y septiembre, registró relativamente pocas infecciones, y los nuevos casos diarios rara vez superan los 100.

Pero en las últimas 3 semanas, se han identificado miles de nuevas infecciones por día, con una proporción de infecciones por número de personas examinadas en poco menos del 16%. Los ministros del gobierno han calificado las cifras de alarmantes y han advertido que, a menos que se desacelere la propagación del virus, los hospitales del país podrían estar al borde del colapso en unas semanas.

Para las pruebas masivas, se establecerán miles de sitios de prueba en todo el país y se les pedirá a todas las personas mayores de 10 años (aproximadamente 4 millones de personas) que asistan a un sitio de prueba y se hagan una prueba de antígeno. Después de la prueba, las personas deben esperar en una habitación desinfectada separada y, aproximadamente media hora después, se les darán los resultados.

Cualquier persona que dé positivo debe permanecer en estricto aislamiento en su casa durante 10 días, o puede ir a una instalación de cuarentena proporcionada por el estado. Se están cerrando muchas tiendas y se imponen restricciones de movimiento durante el período de prueba de 3 semanas con personas sujetas a controles aleatorios por parte de la policía. A todos los que tomen el examen se les entregará un certificado para presentarlo si lo solicitan. No hacerlo podría resultar en una multa de € 1650. La prueba es voluntaria, pero cualquier persona que no participe debe aislarse en sus hogares durante 10 días. 

Romper esta cuarentena también conlleva una multa de 1650 €. 

Se ha instado a las personas mayores de 65 años que pasan la mayor parte de su tiempo en casa a no participar, pero el gobierno ha dicho que llevará a cabo pruebas de personas mayores en hogares de ancianos. Las pruebas también se realizarán en hospitales.

Los líderes del gobierno de coalición gobernante del país han respaldado las pruebas masivas como la mejor manera de combatir la creciente propagación de la enfermedad. Pero muchos expertos han dicho que aunque las pruebas masivas en sí mismas no son una mala idea, el enfoque de Eslovaquia en la forma en que se están realizando es defectuoso.

“Este no es un buen movimiento. Esto conlleva serios riesgos ”, dijo a The Lancet Vladimir Leksa, inmunólogo que trabaja con la Academia de Ciencias de Eslovaquia y la Universidad Médica de Viena, Viena, Austria .

Los científicos han cuestionado el uso de pruebas de antígenos, que según la OMS no son adecuadas para pruebas masivas a menos que se usen junto con las pruebas de PCR. 

Las pruebas que ha comprado el gobierno incluyen BIOCREDIT COVID-19 Ag (RapiGEN, Corea del Sur) y Standard Q COVID-19 Ag (SD Biosensor, Corea del Sur)

El primer ministro Igor Matovič, leyendo el prospecto de este último, dijo que la prueba tiene una especificidad del 99 · 68% y una sensibilidad del 96 · 52% en comparación con las pruebas de PCR. Sin embargo, un estudio ha sugerido que algunas especificidades y sensibilidades son mucho más bajas que las informadas. Los expertos también señalan un mayor riesgo de infección en los sitios de prueba y la preocupación por los enormes desafíos logísticos.

Si bien se ha llamado al ejército para que ayude, el gobierno ha tenido que pedir voluntarios para la administración y no está claro si habrá suficiente personal médico capacitado o el equipo necesario para las pruebas necesarias.

El gobierno ha dicho que se necesitarán 20 000 personal médico para las pruebas masivas en todo el país y, al 25 de octubre, los ministros dijeron que aún no habían alcanzado ese objetivo. 

El ministro de Salud, Marek Krajčí, ha pedido a los médicos eslovacos en el extranjero que regresen para ayudar. Tampoco está claro cómo se realizarán las comprobaciones de las personas que se autoaislen después de someterse a la prueba.

Alexandra Brazinova, epidemióloga de la Facultad de Medicina de la Universidad Comenius en Bratislava, dijo a The Lancet que “existen muchos riesgos: no comunicar adecuadamente al público el objetivo y el proceso de las pruebas podría generar malentendidos, frustración, miedo y oposición”. Añadió, “luego está la logística necesaria: se necesitarán muchos trabajadores de la salud, asistentes y el ejército. Y también existe el riesgo de infección en los sitios de prueba ”.

Brazinova dijo que existe el riesgo de muchos resultados falsos positivos y falsos negativos, lo que podría permitir que las personas infectadas propaguen la enfermedad mientras se mantienen innecesariamente en cuarentena a otros. 

“Esto podría socavar la confianza del público hacia las pruebas y todas las demás medidas de contención de la pandemia”, explicó.

Las pruebas piloto inicialmente encontraron problemas. Algunos centros no pudieron abrir debido a la falta de equipo o de personal: los voluntarios no se presentaron o se encontró que los trabajadores de la salud estaban infectados. En otros, cientos de personas hicieron cola afuera durante horas, aunque los soldados, que habían sido reclutados para ayudar, hicieron cumplir el distanciamiento social. Pero al tercer día, los funcionarios de los sitios informaron que las pruebas se estaban realizando sin problemas.

Durante los 3 días, 140 951 personas fueron evaluadas de un máximo estimado de 155 000 personas elegibles para participar, con 5594 casos positivos identificados.

Más allá de las posibles dificultades que implica la realización de pruebas con éxito, también se han planteado dudas sobre sus beneficios finales. Brazinova dijo que “las pruebas masivas no detendrán la pandemia; lo mejor que hará es frenar la propagación y llevarnos a donde estábamos hace unas semanas ”.

El gobierno lo ha admitido, enfatizando que las pruebas no son una solución rápida. El gobierno eslovaco y los funcionarios estatales de salud se negaron a comentar sobre el programa de pruebas cuando The Lancet se puso en contacto con ellos .

Pero los miembros del equipo asesor de expertos médicos y científicos del gobierno insisten en que las pruebas masivas serán una herramienta clave para revertir la tendencia al alza de las infecciones y señalan lo que dicen que fue el éxito de las pruebas piloto.

Pavol Jarčuška, un infectólogo y miembro del equipo asesor científico del gobierno que ayudó con la prueba piloto, dijo a The Lancet que “la prueba piloto fue un éxito. Pusimos a miles de las personas más contagiosas en cuarentena, no hubo problemas reales, se observó distanciamiento social en todo momento y era seguro. Fue una buena preparación para las pruebas a nivel nacional. Pase lo que pase ahora, esta prueba habrá tenido un efecto porque hemos identificado alrededor de 5000 personas infectadas solo en un área. También nos ayudará a ganar algo de tiempo para el sistema de salud de Eslovaquia ”.

Al abordar las preocupaciones sobre el uso de pruebas de antígenos únicamente, dijo que “ningún lugar del mundo tiene la capacidad de realizar pruebas a esta escala en el espacio de un fin de semana utilizando pruebas de PCR. Las pruebas de antígeno no son tan sensibles en los primeros días de la infección de una persona, por eso estamos haciendo las segundas pruebas una semana después ”.

Hay pocos precedentes de la escala masiva de pruebas que se están intentando en Eslovaquia. A principios de octubre, las autoridades chinas examinaron a más de 7 millones de personas en la ciudad de Qingdao durante 3 días. Las operaciones chinas utilizaron la combinación de muestras en la que se recolectaron muestras individuales de los residentes y luego se procesaron en lotes de diez a la vez en una sola prueba de ácido nucleico. En mayo se realizaron pruebas similares de 9 millones de personas en Wuhan. Pero no se ha intentado realizar pruebas a toda la población de un país en ningún otro lugar.

Los partidarios destacados de las pruebas masivas en otros países han acogido con satisfacción los planes de Eslovaquia y han dicho a los medios internacionales que el país podría proporcionar un caso de estudio importante para el resto del mundo.

Julian Peto, profesor de epidemiología en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido, que ha estado haciendo campaña para que el gobierno del Reino Unido adopte pruebas masivas regulares, dijo a The Lancet que las pruebas en Eslovaquia “suenan como una gran idea y Estoy encantado de que alguien haya decidido probarlo, pero parece una muy mala forma de hacerlo. Este tipo de prueba no se puede implementar de la noche a la mañana. Hacerlo sería optimista hasta el punto de la falacia. Hay que prepararlo adecuadamente ”.

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Copyright © 2020 Radovan Stoklasa / Reuters

Sin embargo, aunque muchos expertos tanto en Eslovaquia como en el extranjero coinciden en los beneficios potenciales de las pruebas masivas, incluso los propios asesores científicos del gobierno han sugerido que se debería tomar un curso diferente para detener el aumento actual de infecciones. 

En una conferencia de prensa que confirmó el 22 de octubre que las pruebas seguirían adelante, Matovič dijo que el equipo asesor científico del gobierno le había dicho que, en cambio, debería imponer un bloqueo inmediato de 3 semanas con severas restricciones a los movimientos y que solo dejaran abiertas las empresas esenciales. 

Matovič dijo que había rechazado esa sugerencia por motivos económicos. Ha afirmado que tal bloqueo le costaría a la economía entre 80 y 100 millones de euros al día.

Leksa dijo que un llamado bloqueo estricto con restricciones severas habría sido una mejor idea que las pruebas masivas y que era muy probable que Eslovaquia “termine teniendo un bloqueo de todos modos” pronto, algo que Matovič ha dicho que sucederá. a menos que el número de infecciones comience a disminuir al final del período de prueba. 

Leksa agregó que la decisión del primer ministro destacó lo que él ve como un papel perjudicial que está jugando la política en la respuesta al brote del país. “En mi opinión, los políticos deberían dejar que los expertos (científicos, epidemiólogos y otros) decidan lo que se debe hacer”.

Destacada

La falta de transparencia en la provisión de las vacunas.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Una vacuna eficaz es la mejor solución a largo plazo para la pandemia COVID-19 con más de cincuenta millones de casos, que está generando 1,3 millones de muertes acumuladas y 7100 muertes por día, una letalidad del 3,4% de los casos y una cantidad importante de años de vida potencialmente perdidos, y generando una recesión mundial.

Este Análisis en el blog está motivado por tanta intencionalidad inmanente en los ámbitos periodísticos, que no están centrando el análisis en lo sustancial: es necesaria la inmunidad colectiva, que se están perdiendo muchas vidas, que la recesión económica afectará las posibilidades de generar bienestar en los ciudadanos argentinos, y que no sigamos aceptando una pobreza estructural del 30%, con valores actuales en el 50%. Que es necesario volver a las aulas. Que es necesario retomar la actividad productiva. Que se debe proteger el sistema social de salud o lo poco que esta quedando de ella.

Andre Medici 2020

La vasta propagación y permanencia del COVID-19 significa que es probable que tengamos una recesión más prolongada, o por lo menos hasta que una vacuna garantice inmunidad colectiva.

Andre Medici 2020

En todo el mundo, los gobiernos están respondiendo invirtiendo en los programas de investigación, pruebas, producción y distribución necesarios para fabricar una vacuna y lo están haciendo con plazos altamente agresivos, que no registran antecedentes. Argentina incluyó pacientes en tres estudios de vacunas.

La necesidad de imprimir esta velocidad para la obtención de inmunidad adquirida es aceptable, pero conlleva riesgos a saber: específicamente llegar a un número de vacunas adecuado, los candidatos a vacunas que son más capaces de producir rápidamente a gran escala requerida pueden no ser los más eficaces, y existe la preocupación de que las respuestas inmunitarias a las vacunas COVID-19 podrían mejorar la infección o exacerbar la enfermedad en individuos que se infectan a pesar de la vacunación. Estos temas se han planteado en múltiples perspectivas y revisiones en las últimas semanas 

La mayoría de las vacunas COVID-19 en desarrollo están destinadas a inducir respuestas de anticuerpos que neutralicen el SARS-CoV-2, evitando así que entre en las células diana e infecte al huésped. Algunas naciones están trabajando juntas en consorcios, aunque los Estados Unidos parecen estar adoptando una política de “ir-it-alone”. No así Rusia, ni China. Los candidatos que están más evolucionados redujo a cinco de primera línea que se basan en el ARNm (Moderna, Pfizer) o el adenovirus (Sputnik y la China) y otros vectores virales (Universidad Oxford/AstraZeneca, Janssen y Merck) 

Las vacunas de Rusia y China fueron aprobadas en sus países de origen. Las vacunas COVID-19 que hasta ahora han sido aprobadas para su uso en Rusia y China no han seguido el procedimiento de EUL y no han sido enumeradas para uso de emergencia. En enero de 2020, la OMS actualizó la EUAL con su procedimiento de listado de uso de emergencia (EUL). Por consiguiente, no está claro si estas vacunas COVID-19 cumplen las normas y normas de calidad de fabricación de la OMS, incluida la situación de los beneficios superiores a los riesgos previsibles.

Esta situación y la ausencia de una revisión ética o supervisión transparentes contrastan con la forma en que se aprobaron las vacunas contra el virus del Ébola para uso de emergencia en los mismos países.

Una segunda diferencia clave se refiere a la influencia perversa de la geopolítica y el nacionalismo en las vacunas afecta el panorama de control de la epidemia del COVID-19, a diferencia de la de las vacunas contra el virus del Ébola en 2016.

Algunos países, en particular los que tienen capacidad de ensayos clínicos, han puesto en primer lugar los intereses nacionales en garantizar el acceso a una vacuna para sus propios ciudadanos, lo que ha creado el potencial de corromper el rigor con el que se evalúan las vacunas CANDID-19 candidatas para la autorización de uso de emergencia.

El incentivo para desarrollar y conceder licencias a una vacuna COVID-19 primero, o al menos antes que a otros países, podría comprometer la integridad de una evaluación del riesgo de autorización de uso de emergencia.

Privilegiar el interés nacional de esta manera también pone en riesgo el bienestar público y podría sembrar la desconfianza en las vacunas COVID-19.

Reconociendo y Apreciando que los intereses comerciales o nacionales nunca están ausentes, el proceso mediante el cual se persiguieron y concedieron autorizaciones de uso de emergencia para las vacunas contra el virus del Ébola no engendró una batalla similar de intereses nacionales porque la demanda de las mismas sería menor y de países más pobres.

El 11 de agosto de 2020, Rusia se convirtió en el primer país del mundo en aprobar una vacuna contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La vacuna, que se basa en dos vectores de adenovirus, fue desarrollada por el Centro Nacional de Epidemiología y Microbiología de Gamaleya (Moscú, Rusia).

Su aprobación fue anunciada por el presidente Vladimir Putin. “Sé que [la vacuna] funciona con bastante eficacia, ayuda a desarrollar una inmunidad fuerte y ha pasado por todas las pruebas necesarias”, declaró Putin en una reunión del gabinete. No obstante, existe una preocupación generalizada de que la aprobación sea prematura. En el momento de la aprobación, la vacuna ni siquiera había comenzado los ensayos de fase 3, ni se había publicado ningún resultado sobre los ensayos de etapa anterior.

La vacuna indujo una fuerte respuesta inmune en los 76 participantes. Es de suponer que estos resultados estaban disponibles para el Ministerio de Salud de Rusia. Sin embargo, para reguladores como la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos, los datos sobre la respuesta inmune por sí solos no serían una base adecuada para aprobar una vacuna. “La respuesta inmune puede no ser directamente proporcional al grado de protección; esto solo se puede descubrir en ensayos a gran escala”, explica Peter Openshaw, profesor de medicina experimental en el Imperial College London (Londres, Reino Unido). El corte se produjo a los 42 días, siendo muy prematuro, para un estudio de inmunidad duradera.

“No tenemos idea de si esta vacuna es segura o si funciona”, advierte Ashish Jha, Decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown (Providence, RI, EE. UU.). “Es realmente preocupante cuando las personas comienzan a eludir el proceso estándar que tenemos para el desarrollo de vacunas”. Quienes están detrás de la vacuna rusa han ofrecido una respuesta combativa a tales críticas. El sitio web oficial se estableció con el objetivo declarado de “proporcionar información precisa y actualizada sobre el Sputnik V y combatir la campaña de desinformación lanzada contra él en los medios internacionales”.

La vacuna está financiada por el Fondo de Inversión Directa de Rusia (RDIF), el fondo soberano de inversión del país.

Kirill Dmitriev, director ejecutivo de RDIF, se ha quejado de que “en lugar de investigar la ciencia detrás de la probada plataforma de vacuna basada en vectores adenovirales que ha desarrollado Rusia, algunos políticos y medios de comunicación internacionales optaron por centrarse en la política y los intentos de socavar la credibilidad de la Vacuna rusa”.

Vía Zoom, Kirill Dmitriev,, y Denis Logunov, vicedirector del Centro Nacional de Investigación en Epidemiología y Microbiología Gamaleya, explicaron que le brindarán a la ANMAT “todos los detalles de la Fase III, no solamente al final sino durante el desarrollo de la misma”. “El ente regulador argentino podrá disponer de toda la información de la fase III porque queremos que todos los datos estén a la vista”, (Fuente www.perfil.com).

En primer lugar, los criterios de evaluación, el proceso de evaluación de los candidatos a la vacuna de autorización de uso de emergencia y los datos presentados para su evaluación deben hacerse transparentes para el público.

En segundo lugar, las decisiones de autorización de uso de emergencia para las vacunas COVID-19 deben requerir una relación beneficio-riesgo favorable basada en los datos de calidad, seguridad y rendimiento disponibles.

En tercer lugar, dado que las autorizaciones de uso de emergencia están diseñadas para circunstancias en las que el público probablemente esté dispuesto a tolerar menos certeza sobre la eficacia y la seguridad de los productos médicos,11 exactamente lo que constituye una relación beneficio-riesgo favorable debe ser informado mediante la participación de las comunidades pertinentes.

Por último, un sistema responsable de supervisión y supervisión ética y reglamentaria que tenga por objeto satisfacer estas condiciones debe guiar las autorizaciones de uso de emergencia para las vacunas COVID-19.

Estas cuatro condiciones pueden cumplirse de manera óptima siguiendo el procedimiento de la EUL de la OMS y su estructura de gobernanza y rendición de cuentas asociada, o por las autoridades nacionales de reglamentación con el objetivo de cumplir las normas de evaluación y inclusión de la EUL de la OMS para las vacunas COVID-19, que están en desarrollo. Es probable que satisfacer estas condiciones garantice la integridad científica y ética de las autorizaciones de uso de emergencia para las vacunas COVID-19 y la confianza pública en ellas, y mitigar la influencia potencialmente perniciosa de la política nacional en los esfuerzos mundiales de vacunas.

La vacuna COVID-19 China con vectores Ad5 a 5 × 1010 partículas virales es segura, e indujo respuestas inmunitarias significativas en la mayoría de los receptores después de una sola inmunización. Se reclutaron 508 participantes elegibles (50% varones; edad media de 39 a 7 años, SD 12-5) consintieron en participar en el ensayo y fueron asignados aleatoriamente para recibir la vacuna (1 × 1011 partículas virales n.o 253; 5 × 1010 partículas virales n.o 129) o placebo (n-126). En el 1 × 1011 y 5 × 1010 grupos de dosis de partículas virales, los anticuerpos ELISA específicos de RBD alcanzaron un pico de 656 x 5 (IC del 95% 575-2-749-2) y 571-0 (467-6-697-3), con tasas de seroconversión del 96% (95% IC 93-98) y 97% (92-99), respectivamente, en el día 28. Ambas dosis de la vacuna indujeron respuestas significativas de anticuerpos neutralizantes a SARS-CoV-2 vivo, con GMT de 19 x 5 (IC del 95% 16-8-22-7) y 18-3 (14-4-23-3) en los participantes que recibieron 1 × 100 10011 y 5 × 1010 partículas virales, respectivamente. Las reacciones adversas solicitadas se notificaron en 183 (72%) de 253 y 96 (74%) de 129 participantes en el 1 × 1011 y 5 × 1010 grupos de dosis de partículas virales, respectivamente. Se notificaron reacciones adversas graves en 24 pacientes (9%) participantes en el 1 × 1011 partículas virales grupo de dosis y uno (1%) participante en el 5 × 1010 partículas virales. Siendo esta la dosis más segura.

Debemos ser cautelosos, el Ministerio de Salud de la Argentina está haciendo lo posible, para disponer de las vacunas para inmunizar a 16.000.000 de Argentinos, como objetivo estratégico. Por lo tanto, debido a competencia planetaria, es necesario no desechar ninguna opción, la campaña de vacunación tendrá muchas e inéditas complejidades, primero generar confianza en el producto a administrar, una difusión de la seguridad por múltiples medios, preservación de la vacuna en su logística, contar con los vacunadores suficientes, la cantidad de aplicaciones, dosis, obligatoriedad, farmacovigilancia y registros.

Allí también se incorpora la variable precio, ya que el costo de producción registra muchas diferencias, desde 5 dólares la dosis a 24 dólares. Aparentemente la Sputnik, no sería de las más económicas, estaría en el orden de los 20 dólares. Si la que estamos coproduciendo con México costaría el precio más bajo. Esto genera otra penumbra a la luz de la lucha dentro de la coalición gobernante. La inversión puede oscilar entre 160 – 640 millones de dólares. El presupuesto total del Ministerio de Salud será aproximadamente de 800 millones de dólares. De esto nadie habla con seriedad, y arroja luz a la necesidad de: evitar otro rebrote epidémico, de la fuerza de los intereses creados y de la vergonzante pléyade de operadores de los medios, que no investigan o lo hacen con un solo ojo, con que recursos vamos a financiar la vacunación y el resto de todos los otros gastos, que son indispensables en el ejercicio de la función de rectoría del Ministerio de Salud.

Debemos abandonar esto que el sistema de salud argentino está regido exclusivamente solo por la función de demanda, no por el equilibrio, la equidad, y la disponibilidad de los recursos que no son infinitos, y no se puede mencionar que son limitados y que ello conlleva a alguna limitación de derechos. El rasgo principal, – y que no esta ausente en esta disputa-del “sistema” argentino de salud es su fragmentación y segmentación, que “desde el financiamiento y su organización institucional deriva en una injustificada e injusta segmentación de derechos” Cetrángolo 2020. La única distinción que debiera tener la política pública de salud es la relativa a las necesidades de atención. Por ello, los Ministerios, las obras sociales, los prepagos, los municipios, deben alinearse y contribuir con un aporte de recursos humanos y económicos, en esta campaña, que será una gesta de todos los Argentinos, y no de los partidos políticos, y menos en el peligroso terreno de la elección de medio termino, que le agregará otra sombra a este programa.

CONCLUSIONES

Una vacuna protectora contra el SARS-CoV-2 es un objetivo que es alcanzable pero de ninguna manera cierto. Para que se cumplan los plazos agresivos del programa Warp Speed o de otros, muy poco puede salir mal en cualquier etapa de los procesos de investigación y desarrollo. Pocos proyectos a gran escala, aunque sean proyectos de gran magnitud, cooperativos, de grandes niveles de inversión y con plataformas probadas, especialmente cuando hay lagunas importantes y bastante fundamentales en la ciencia y conocimiento subyacente. Además, la obtención de una variable rápida en un ensayo de eficacia requiere una alta incidencia de infección en el área de los sitios de ensayo, pero las tasas de infección están disminuyendo en muchas áreas.

Si la protección contra el SARS-CoV-2 sólo requiere títulos de anticuerpos séricos bastante modestos, entonces los diseños de vacunas más fácilmente producidos podrían tener éxito. Pero si se necesitan títulos mucho más altos, es posible que esas vacunas deban ser reemplazadas, o complementadas, por otros componentes que tal vez sean producidos por otra empresa o en un país diferente. Por ejemplo, una vacuna estadounidense contra el ARNm puede funcionar mejor si se le impulsa una preparación de virus muertos chinos o un vector de adenovirus británico cuando va seguido de una proteína recombinante producida dentro de la Comunidad Europea. Incluso si se identifica una vacuna eficaz, puede ser difícil fabricar y distribuir en la escala necesaria para inmunizar a una fracción significativa de la población mundial.

Una vacuna eficaz que es demasiado compleja de fabricar a granel, es difícil de formular, es altamente inestable sin refrigeración ni congelación, es difícil de administrar o que requiere demasiadas dosis durante un período prolongado puede representar una victoria pírrica para la ciencia, pero no la respuesta a los problemas a los que se enfrentan las sociedades a las que sirve la ciencia. Las complejidades del desarrollo de una vacuna con ultrashort notice se abordan mejor mediante la fusión de mentes, independientemente de dónde se encuentren geográficamente los cuerpos, la nacionalidad que tengan y los intereses que representen.

Destacada

La pandemia de COVID-19 y el virus de $ 16 billones..

Jama 12 de octubre 2020

Resultados clave:

  • El costo económico total de la pandemia de EE. UU. Hasta el otoño de 2021 se estima en $ 16 billones o el 90% del producto interno bruto (PIB).
    • Las muertes acumuladas se estiman en 625.000, lo que genera $ 4,4 billones en pérdidas por muerte prematura.
    • Las pérdidas por complicaciones de COVID-19 a largo plazo se estiman en $ 2.6 billones.
    • Las pérdidas por síntomas de salud mental se estiman en 1,6 billones de dólares.
    • Producción económica perdida estimada en $ 7,6 billones en 20 años.
  • La pérdida de ingresos por la recesión inducida por COVID-19 representa el 50% de las pérdidas totales.
  • El rendimiento económico de la inversión de un programa de rastreo de contactos y pruebas de SARS-CoV-2 se estimó en 30 veces el costo.

Métodos : punto de vista que describe los costos agregados de las pérdidas económicas directas combinados con los costos de mortalidad, morbilidad y salud mental relacionados con COVID-19 para estimar la carga económica de la pandemia en los EE. UU. Hasta el otoño de 2021. Se asume un valor de $ 7 millones para una vida estadística , y que la pandemia estará sustancialmente contenida para el otoño de 2021. Limitaciones : No se incorporan los costos de las medidas de salud pública adicionales para alcanzar la contención en 2021.

Figura:Costo estimado de la crisis de COVID-19 en los EE. UU. Hasta el otoño de 2021icono de cambio de tamañoVer más grande

Nota : Adaptado de Cutler & Summers. Costo estimado de la crisis de COVID-19 en los EE. UU. Hasta el otoño de 2021. PIB, producto interno bruto. Estimaciones de costos redondeadas. Reproducido con permiso de JAMA. Cutler & Summers, la pandemia COVID-19 y el virus de $ 16 billones. DOI: 10.1001 / jama.2020.19759. 12 de octubre de 2020. Copyright © 2020 Asociación Médica Estadounidense. Todos los derechos reservados.

Destacada

la importancia crucial de la atención primaria de la salud.

Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor titular universidad ISALUD.

Evidencia sobre lo importante de la atención primaria:

Se han acumulado evidencias y conocimientos respecto a cómo obtener mejores resultados sanitarios, priorizando la estrategia de la atención primaria de la salud. [1] En un estudio sobre APS se expresa la perspectiva como el derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible, con la mayor equidad y solidaridad, considerando la necesidad de dar respuestas a las necesidades de la población.[2]  Las reformas a implementar en la actualidad tienen que estar sustentadas por políticas sanitarias valientes y no comprometidas con grupos económicos concentrados de laboratorios, de hospitales, de sanatorios, corporaciones regionales, desarrollando políticas de construcción de construcción de poder para el cambio y la transformación, asegurando la sustentabilidad, sostenibilidad y las solvencias de las políticas públicas de salud. Existen evidencias que la atención primaria, en contraste con la atención especializada está asociado con una distribución más equitativa de salud para la población. El mecanismo por el cual la atención primaria mejora salud, reduciendo la sistemática diferencia en la salud de la población. Pone equidad en un acceso de calidad. Desarrollando la mejor relación de agencia.[3]

Existe desde el ámbito de la salud y de los sanitarios una falta de capacidad para movilizar las instituciones y los recursos necesarios para transformar la salud como para contrarrestar o modificar de forma sustancial las fuerzas que impulsan al sector de la salud. Terminar con la importancia desproporcionada que se le da a la atención de los hospitales. Estas tendencias alejan a los sistemas de salud de lo que la población espera de la atención sanitaria. Cabe citar como principales ejemplos los de Chile[4], Malasia, Tailandia, Cuba, Costa Rica y Portugal[5] que han mejorado el acceso a redes ampliadas de atención de salud, gracias a un compromiso político sostenido, e inversión, que permitió consolidar ese compromiso. La atención primaria es el arma principal para construir equidad.

Un sanitarista canadiense impulsor de su modelo de atención Universal, decía “si caes enfermo, tienes que elegir: o renuncias al tratamiento o pierdes tu granja”[6] era la implacable realidad que lo llevó a poner en marcha el seguro médico basado en el pago de impuestos. En la actualidad la magnitud de inequidades en salud está documentada, los ingresos económicos, la posición social, al igual que el lugar de donde se vive, si tiene o no obra social, o cobertura formal, las condiciones de empleo y los factores de comportamiento personal. Las diferencias de vulnerabilidad y exposición se suman a las desigualdades en salud para dar lugar a resultados sanitarios desiguales, esto contribuye a agudizar la estratificación social.

Atención primaria el lugar para identificar y hacer frente a los determinantes sociales:

Políticamente para hacer frente a los determinantes sociales de la salud y conseguir que los sistemas sanitarios propicien una mayor equidad, es preciso llevar a cabo una amplia gama de intervenciones: en la educación, la participación, promoción, atención primaria, redes de servicios, redes de complejidad crecientes, redes sociosanitarias, atención especializada, los hospitales, la rehabilitación y medicina paliativa. Vacunación, salud odontológica, y otros programas verticales. Esta es la mejor manera de avanzar en la cobertura universal, el paso fundamental es avanzar hacia la equidad sanitaria. Primero asegurar el acceso universal a toda la gama de servicios de salud personal y no personal que se necesitan, unido a la protección social en salud. La cobertura universal en Argentina exige que los seguros compitan entre si, y que todos tengan cobertura formal declarada y nominalizada, en las obras sociales, las prepagas o en el sector público. No falta mucho para eso, sino poner la planificación en incluir a las 12.500.000 personas que no tienen obra social, inclusive ellos tienen algún plan social y esto acorta la inclusión.

Los principios para llegar a la cobertura universal desde un modelo competitivo de seguros son los mismos: la mancomunación de contribuciones por impuestos o aportes – contribuciones o cuotas prepagadas recaudadas sobre la base de la capacidad de pago y la utilización de esos fondos para garantizar que los servicios estén disponibles y accesibles y que se suministre asistencia de calidad a las personas que los necesitan.

La cobertura universal no es suficiente por sí sola para garantizar una salud para todos y la equidad sanitaria, pero es un paso adelante, en cualquier estrategia de principios y priorizaciones, las desigualdades exigen aportes culturales, concientizar a las personas, tener programas activos, convocar pacientes y familias, seguimiento, incentivos, continuidad de la atención. La cobertura universal es una victoria de los movimientos sociales, pero fundamentalmente de toda la ciudadanía. En la actualidad casi todos están de acuerdo con el suministro de dicha cobertura.

Consecuencia de lo cual, la atención primaria de la salud es un puente para llegar a mayor cantidad de gente en el menor tiempo posible. La atención primaria y la inversión pública son las dos herramientas más potentes para lograr el modelo prestador, una por el lado del modelo prestador y otra por el lado del financiamiento.[7] [8]

En cuanto a la estructura de la atención primaria la investigación arroja los siguientes datos, los centros de salud son 5.413 y los médicos que trabajan allí son 21.593. Esto representa un 17,8%  del total país, y un 28% del total de médicos del subsistema público, lo cual parece relevar o llama la atención que no es un destino laboral elegido. [9]

No obstante ello, se produjo un fenómeno a considerar, que en los CAPS, hay más médicos por diez mil habitantes donde se necesita. Ejemplo de ello es que en Formosa hay 6,9 médicos cada diez mil habitantes, en Capital Federal 1,6 Cada diez mil habitantes.  Alcanzar objetivos racionales requiere implementar mecanismos político – técnicos que definan aspectos relacionados con la identificación de las necesidades, la dotación de recursos, la gestión del desempeño y de los recursos de trabajo. En potencial la distribución de los CAPS es mucho más equitativa que la distribución de los hospitales, lo cual transforma a la estrategia de atención primaria, como política que el autor sostiene una intervención especialmente adecuada para corregir inequidades en el acceso y resultados de la salud.[10]

La búsqueda de un predominio de la atención primaria sobre la especializada radica  en llevar adelante un modelo de atención que se base en la prevención y detección precoz de las enfermedades, que origina una asignación eficiente del gasto en salud y mejora la calidad de vida de la población.

En Argentina la descentralización en salud no favoreció el protagonismo de los municipios y de la atención primaria de la salud. No se avanzó tampoco en la definición de un modelo intergubernamental de división de las responsabilidades en salud, de modo que los gobiernos provinciales tienden a asumir todos los niveles de atención. Existen más de trescientos hospitales que son Municipales. Con el incentivo Financiero que aumenta las transferencias. Pero dificulta la integración en red de estos hospitales que no tienen dependencia jerárquica con respecto a los provinciales. [11]

La atención primaria de la salud, se convirtió en  “la solución de todos los males del sistema de salud”, en la estrategia de oro, desde que fue formulada en 1978, convirtiéndose en los ámbitos políticos y académicos, en la principal estrategia para asegurar el acceso universal al sistema de salud. Pero a la hora de aplicar este consenso se diluye y aparecen diferencias sustanciales. La estrategia de APS generó una enorme cantidad de debates desde su aparición a mediados de la década del 70, los mismos giraron no solo en torno a las posibilidades de implementación, sino también a las transformaciones de su significado. Es una respuesta a la crisis de los modelos de atención médica, a la desigualdad en el acceso y a la disparidad en la calidad de los sistemas de salud. Esto surge desde el reconocimiento de la salud como derecho y objetivo social, por ello hay que contextualizarla, considerando las condiciones concretas de cada región del país.

Esto llevó a considerar como la APS, como el cuidado esencial de la salud, en base a métodos científicos y socialmente aceptables, y a tecnologías universalmente accesibles a toda persona y familia de la comunidad, a través de una participación plena, y de unos costos que estén al alcance de la Nación y la comunidad. Constituye una parte integral del sistema sanitario del país, siendo su función central y principal objetivo, el progreso general social y económico de la comunidad.  Lleva los servicios de salud lo más cerca posible de los lugares en que viven y trabajan las personas.

Atención Primaria Salud:[12]

  • Cuidado esencial de la salud.
  • Basada en Métodos científicos y socialmente aceptables.
  • Tecnologías universalmente accesibles.
  • Participación plena.
  • Lleva los servicios de salud a los lugares en que viven y trabajan las personas.

Para poder cumplir con los objetivos propuestos por el sistema de salud, se requiere integralidad, que cubra la atención de la enfermedad, la promoción y la prevención, Conformación de redes, de centros de atención primaria y de estos con la atención especializada. Flexibilidad en la oferta, que responda a los aumentos de la demanda y en los horarios. Universalidad, se deben atender todos independientemente la cobertura. Racionalidad tecnológica, pero ampliar la oferta de esta, laboratorio, ecografía, odontología, radiología, etc. Regionalización, para la referenciación y consolidación para generar sistemas locales de salud. Descentralización: llegar a la comunidad y los hogares. Intersectorialidad: con bienestar social, con educación, con obras públicas, para asegurar acciones comunes. Interjurisdiccionalidad: sumar apoyos y programas y recursos nacionales, provinciales, municipales, participación social: real y concreta, identificar. Interdisciplinariedad y capacitación permanente. [13]

La implicación de los ciudadanos favorece la efectividad de las intervenciones en salud. Para ello se debe conseguir, en primera instancia, que las personas se sientan protagonistas y responsables de las decisiones que afectan a su salud. Asimismo, debe fomentarse el acceso a la información sobre los problemas y riesgos, sus consecuencias y las acciones posibles –individuales y colectivas- para evitarlos o reducirlos. Del mismo modo, el Sistema Sanitario Público debe potenciar la capacidad de elección de los ciudadanos y el respeto de las opciones personales.[14]

El protagonismo activo de los ciudadanos implica también el ejercicio de la responsabilidad. Deben generarse incentivos para incrementar la responsabilidad individual sobre la salud. Incluye la concientización sobre las consecuencias de las acciones, las conductas y los procesos que pueden afectar el medio ambiente.

La intersectorialidad y la participación precisan del interés por un fin superior, más allá del corto plazo electoral partidario. Requiere fluidez en los contactos, capacidad de generar acuerdos y respetarlos, y consensos dirigidos a la acción. Se debe activar el compromiso político, movilizar a los diferentes sectores para trabajar hacia una misma meta y se debe generar una serie de mecanismos y estructuras de coordinación, articulación y trabajo en red, que sería la concreción última y el desempeño esperado de estas políticas. Desarrollar nuevos modelos organizativos, de gestión de la promoción, la prevención y la atención primaria orientada a la comunidad. Las bases de esto son la participación comunitaria, la política pública y la planificación, los recursos humanos, los sistemas de información y evaluación, el presupuesto, el gobierno orientado a incrementar los servicios de salud y reorientarlos.[15]

Además de esto se debe definir que los servicios clínicos sanitarios en Atención Primaria son básicamente servicios médicos personales, las figuras centrales son el paciente y el médico, y el acto clave es el encuentro (la relación profesional en la consulta o el domicilio del paciente).[16]

Siguiendo lo que impone la transición demoepidemiológica se debe prestar: Promoción de la salud, nutrición de la comunidad y en las escuelas, control de las enfermedades transmisibles, rehidratación oral en la diarrea estival, vacunación en todos los ámbitos y casa por casa, relacionar estos aspectos con el asistencialismo económico, para generar de esto una inversión. [17] Atención y acceso universal, con nominalización y actuaciones sobre la enfermedad crónica. Programas de salud, con unidades móviles. Desarrollo de unidades con más capacidad de respuesta. Generar anillos digitales, para tener acceso a una historia clínica única. Desarrollo de unidades que tengan laboratorio, imágenes, ecografías, medicamentos del remediar y algunos otros que requiera la población ly las enfermedades de los habitantes, conocer cuando los pacientes deben tener consulta con la especialidad y asentar esta en sus historias clínicas, vincular las historias clínicas de internación con las ambulatorias mediante la epicrisis y los resultados de los estudios para que todos los que tengan contacto con el paciente puedan tener la mejor información para tratarlos. Regionalización sanitaria de verdad, generar sistemas locales de salud, capaces de implementar políticas saludables. No hay que abandonar aquellos proyectos de descentralización selectiva, por ser de los años setenta u ochenta, donde se tenía una utopía. Hoy más realista esto conviene decididamente para disminuir la carga sanitaria, los gastos. Mejor nivel de acceso al conocimiento para los médicos. Desarrollo de actividades conjuntas del nivel de primaria, con el de especializada, de estos con las universidades, impulsar procesos de educación formal permanente, continuo, como el programa de médicos comunitarios con las universidades. Dejar de hacer declaraciones y consolidar planes de acción. Que generen la ilusión del objetivo. Racionalismo planificador, gerencialismo, contención de costos, acortamiento de la brecha entre eficacia y efectividad, entre la efectividad y la mejora de la eficiencia, gestión clínica, gestión basada en la evidencia.[18] [19]

El carácter múltiple de los factores que condicionan y determinan la salud de las personas y las comunidades exige una respuesta desde todos los sectores. Se habla demasiado de articular, articular aquí y articular allá, pero cada sector funciona por separado, los enfrentamientos no son solo entre jurisdicciones o partidos políticos, sino de internas y de pertenencias, estériles, anodinas e improductivas que no contribuyen en nada la calidad de la regionalización y de las redes de atención primaria.[20]

Ello lleva a la necesaria definición de estrategias de salud intersectoriales, que se traduzcan en oportunidades de salud y calidad de vida, lo que implica trascender los límites de la simple coordinación y lograr sinergias que potencien los esfuerzos y recursos disponibles. Siempre fue muy complejo. Hoy casi imposible. Pero se debe luchar para conseguirlo. Esto implica cosas simples: trabajo conjunto, colaboración y beneficio para todos los partícipes que, entre otros efectos, produzca mejoras en la salud. Por supuesto, requiere una voluntad expresa, actitud dispuesta y abierta y un marco formalizado de compromisos y responsabilidades compartidas.[21]

La capacidad de resolución de la atención primaria de la salud es una competencia de la misma que necesita llegar al 85% de los problemas de salud de la población, para ello hay que mejorar la efectividad y esto hace necesario estrategias tendientes a incrementar la capacidad diagnóstica y terapéutica, mejorando la formación de los profesionales, como incrementando la accesibilidad a pruebas de laboratorio y tecnologías de imágenes que favorezcan la capacidad de resolución y la calidad de la atención.

En la experiencia en Australia en 2004-2005 hubo 90 millones  de asistencias a médicos generales que facturan a Medicare, y el  90% de la población australiana visitó un GP por lo menos una vez en el año[22]Aunque los costos directos de atención en medicina general un promedio de 5,5% de los $78,6 billones gasto sanitario total (privada y pública), práctica general tiene influencia significativa en el total del gasto en productos farmacéuticos (24 % o $10,9 billones), especialista en cuidado/procedimientos (10%, o $7,9 billones) y hospitalización (29%, o $26,4 billones).[23] [24]

La atención primaria y los médicos generalistas en particular, en Australia enfrentan a importantes retos a su capacidad para cumplir su papel y función: en su financiación, el reconocimiento, la capacidad de proporcionar atención integral y la integración con el resto del sistema de salud. Uno de los retos es entender y comprender que los cuidados son multidisciplinarios, que están comandados por el médico general, de familia, comunitario o internista, pero también debe ser agente de su paciente para los cuidados especializados, para su continuidad e integralidad. Debe existir un reconocimiento de las autoridades, porque los problemas son complejos, sino también lleva tiempo y continuidad, voluntad política, formación de recursos humanos, inversión, formación, capacitación, mejorar la estructura, mantener la provisión de medicamentos, anticonceptivos, planificación familiar, consejería, suministro de leche y alimentos, en la atención primaria, para que los habitantes vayan a ella y encuentren desde allí el acceso universal al sistema de salud más eficiente y que logre la efectividad de la cobertura universal. La financiación sanitaria es mucho más que recaudar dinero para la salud. También es una cuestión de a quién se le pide que pague, cuándo se paga y cómo se gasta el dinero recaudado. Si se quiere que el sistema de salud sea sostenible, debe sustentarse en una excelente atención primaria, organizada en red, con contribuciones financieras que sean asequibles y justas. La valoración de la imparcialidad de las contribuciones puede ser compleja, pero no se pueden distraer dineros destinados a la salud, en su dimensión integral, más allá de la curativa, no puede basarse el pago del seguro en los ingresos, por ello hay que pensar una elección desde otro aspecto. Más acreditación de servicios de las prestadoras en resultados y menos mercado. Porque sino se cristalizan las inequidades. El conjunto de sistemas fiscales debe ser progresivo.[25] La estructura de varios fondos que sirven a diferentes grupos de población no es eficiente porque duplica esfuerzos y aumenta el gasto de los sistemas de administración e información. Si esto se pretende mantener así, para la construcción del consenso se debe mejorar en estos aspectos.[26]

La sociedad necesita de la atención primaria (Le Gustaría poder decir lo que la sociedad espera) que no tenga solo un compromiso curativo, también preventivo y por supuesto social. Esto no es la realidad, y ello es parte del problema. Los modelos de calidad no ponen esto en su justo término. Existen bolsas de ineficiencia espectaculares, que nadie dimensiona. Por ejemplo la cantidad de pacientes que son expulsados del sistema en el momento oportuno. Bolsas también de inequidad con los pacientes crónicos, geriátricos y terminales. Como también sobre la atención de los problemas de salud mental, drogadependencia, alcoholismo, y problemas psicosociales. En la sala de internación de los hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires, existen más de un diez por ciento de pacientes “sociales”, dicen los médicos con un criterio despectivo, y como que nadie lo puede solucionar.

Se cree también en parte porque el modelo de atención gira en torno de la medicalización más absoluta, donde se confunde a menudo y se impone siempre la razón administrativa, sobre la razón sanitaria, favoreciendo la promoción exclusiva de terapias farmacológicas, de las que todo se espera. A pocos les interesa la promoción de estilos de vida saludables, el autocuidado, la educación para la salud, la atención de la comunidad.[27] [28]

En una revisión Cochrane, se incluyeron tres ensayos aleatorios conjuntos y dos estudios controlados del tipo antes y después (before and after studies ) con tres tipos de comparación: integración por medio del agregado de un componente adicional a un servicio existente (planificación familiar); servicios integrados versus servicios únicos, especiales (para trabajadores sexuales); sistemas integrados de prestación versus un servicio vertical (para planificación familiar) y programas de servicios mejorados de atención primaria para niños (tratamiento integrado de las enfermedades infantiles) versus atención habitual de niños. Las intervenciones fueron complejas y, en algunos estudios, los aportes variaron de manera significativa entre los brazos de la comparación. En términos generales, no surgieron modelos coherentes. Sólo un estudio intentó evaluar el criterio del usuario con respecto al servicio prestado.

Entonces al modo de ver del autor se deben responder a varios desafíos. Financiamiento, consolidación de nombramientos y reconocimiento, actuar sobre la fragmentación entre los niveles de atención, darle continuidad al tratamiento de la enfermedad crónica, el reconocimiento de todo el sistema de salud[29]

La continuidad asistencial, y la coordinación entre los diversos dispositivos sanitarios, y especialmente entre la APS y la atención especializada, es un objetivo esencial siempre enunciado y no siempre bien resuelto[30].

La continuidad exige conocimiento, trabajo en red, intercambio, formación de equipos, participación de los médicos de atención primaria en los hospitales y viceversa, incentivos para acompañar a los pacientes. Por ello es necesario acometer decididamente políticas de coordinación y comunicación entre ambos niveles de atención, de forma que integren los procesos asistenciales de tal manera que, el ciudadano, no perciba la solución de continuidad en sus cuidados y tratamiento. La coordinación con los dispositivos de la política, de la salud pública y la coordinación socio sanitaria, para desarrollar políticas activas para aumentar la efectividad de las actuaciones sanitarias. No asegura el trabajo en equipo el mero hecho de trabajar juntos, o el decretar la existencia de un equipo por Ley, sobre todo cuando se reúnen más de diez profesionales. Respecto a la salud de la población, carecemos de estudio que demuestren la mejor forma de organización del trabajo en atención primaria, la mejor forma de adaptar la organización a las distintas poblaciones (y a la misma población a lo largo de su historia), la mejor forma de pago, y la mejor composición, en variedad y cantidad absoluta y proporcional.[31]

Otro objetivo es mejorar la organización de la atención, las agendas, los tiempos, el cumplimiento de los médicos. Optimizar los recursos disponibles. Mejorar las herramientas de gestión, que se renueve la vocación y la voluntad de convertir la atención primaria sea el motor del sistema sanitario. [32]

Ahora es tiempo de trabajo conjunto entre administraciones, profesionales y pacientes.

La fragmentación del sistema de salud deja muy sola a la atención primaria de la salud. Esta fragmentación genera dificultades en el acceso a los servicios, la prestación de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de producción y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos. Es la falta de coordinación entre los distintos niveles, pero también entre los sitios de atención de un mismo nivel, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en los sitios menos apropiados, en especial, en los hospitales. Hay falta de continuidad en la atención, ausencia de la congruencia de los servicios con las necesidades de los habitantes. La expresión de niveles de atención se refiere a una forma escalonada, ordenada de atención, de prestación de servicios de salud para lograr un equilibrio en su cantidad y variedad disponibles para satisfacer las necesidades de la población, que implique una asignación racional de recursos que permita a todos acceder a los servicios de promoción, protección, curación y rehabilitación, es de decir a la atención de la salud oportuna.

Una solución a la atención fragmentada es prestar servicios de atención integrados. La finalidad de la integración es prestar servicios agrupados en programas, por ejemplo, servicios para las madres y sus niños en un centro. Se cree que la integración de los servicios asegura que los servicios se administren y se presten juntos para lograr un servicio de alta calidad eficaz. También se cree que la integración de la atención resulta en una mejor salud en términos generales, acceso público a los servicios y el acceso equitativo para las personas de diferentes comunidades y niveles socioeconómicos, un servicio más conveniente y satisfactorio. Sin embargo, otras opiniones consideran que los profesionales de la atención sanitaria quizá se sobrecarguen o no cuenten con aptitudes especializadas para controlar enfermedades específicas que podrían resultar en servicios de calidad y salud deficientes.

Ejemplos de la integración que se identificaron incluyen:

• Servicios de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual integrados con la planificación familiar

• Educación sobre VIH integrada con planificación familiar

• Programas de vacunación en servicios de atención primaria

• Programa de TB vinculado con asesoramiento y pruebas de VIH

• Integración del control de la TB y de la lepra

• Consultorios de atención prenatal y de salud maternoinfantil (SMI).

La integración entre los servicios especializados también es una preocupación, como funcionan menos en red de servicios. Porque entre la atención primaria y la especializada muchas veces la articulación, la integración, la hacen los actores institucionales y ciudadanos. La integración en el lugar de la prestación, tiene como objetivo la unión de varias funciones del servicio, aumento de su coherencia y la reducción de la fragmentación.

Es importante aclarar que no porque haya multiplicidad de agentes implica fragmentación, lo que ocurre que estos sectores no tienen un esquema explicito de división de trabajo, las responsabilidades se confunden y se disuelven.

Los que dirigen la atención primaria, intentan dirigir hospitales, los directores de hospitales quieren ser ministros de salud, y no se ocupan de la responsabilidad primaria, la de políticas, de gestión de centros o de los recursos diagnósticos y terapéuticos.

Es posible que individualmente el subsistema de obras sociales, el de prepagas o el público, consigan proveer servicios eficientes, con esfuerzos de los equipos administrativos, planificadores y asistenciales, no hay asignación de los recursos basada en prioridades sanitarias, el sistema en su conjunto tenderá a funcionar cada vez peor, como ocurre en la actualidad.

Esto hace que el servicio del Sistema de Salud Argentino funcione por debajo de su potencial, esto es lo preocupante, para todos los que integran el sistema.

Otro tema importante es que los programas de salud en general están centrados en las enfermedades, el cuidado en los episodios agudos y con la orientación en los hospitales. Ausente o débil capacidad rectora de la autoridad sanitaria implica entre otras cosas que no se puedan corregir los flujos de pacientes, dentro de la gestión de pacientes. Problemas en la calidad, cantidad y distribución de los recursos. Prácticas de financiamiento de los organismos de transferencias de recursos públicos que buscan el disciplinamiento de los pagos.[33]

En la atención primaria de la salud orientada a la familia, o la comunidad, es especialmente relevante la participación colectiva, ¿para qué? Para Generar en una acción recursiva productores de salud en cada uno casi de los que toman contacto con el sistema, porque se lleven consejos sobre sus factores de riesgo o hábitos saludables, en como colaborar en el cuidado de la salud de sus hijos, de sus padres, de sus parejas, para que con ello todos tengan el compromiso de cuidarse.

Esta participación se canaliza y encuentra eco en las organizaciones sociales, en grupos de enfermos, en consumidores, madres y padres de alumnos, autoayuda y grupos de afectados, así como las distintas formas de voluntariado. Las instituciones deben apoyar estas iniciativas y facilitar cauces de acción, comunicación, cooperación, sinergia y difusión. No es nada pueril, es algo de mucho peso en la gestión sin esa generación de confianza, de imagen corporativa los logros estarán circunscriptos al episodio del contacto, pero hay que entrarle al problema desde todos los ángulos y aprovechando todas las oportunidades para llegar a la menor cantidad de gente, no estaremos prometiendo ni generando la inmortalidad, pero si calidad de vida. Porque el protagonismo activo de los ciudadanos implica también responsabilidad. Deben generarse incentivos para incrementar la responsabilidad, como lo hace el programa de asignación universal.[34]

Cuadro pilares fundamentales de la APS son:[35] [36]

· Cobertura total

· Participación comunitaria

· Reorientación del financiamiento sectorial

· Tecnología apropiada

· Nuevas modalidades de organización

· Programación integrada por necesidades

· Articulación intersectorial

· Recursos humanos no convencionales

Sus funciones son caracterizar a la población, realizar el control nutricional de los niños, desarrollar actividades de vigilancia epidemiológica, promover la aplicación de medidas de saneamiento ambiental, participar en los proyectos sociales, notificar informaciones trasmisibles, realizar vacunaciones y registro de la población vacunada. Hacer la historia clínica de todos los habitantes. Recomendar medidas para evitar accidentes. Controlar los tratamientos para los especialistas. Censo de población, familiares y viviendas. Detección y captación de embarazadas, Control antropométrico de los niños. Apoyo alimentario. Detección de niños enfermos o sanos para el control y el tratamiento.  Promoción de la salud bucodental. Educación sanitaria y alimentaria.

Los esfuerzos destinados a reducir la prevalencia y efectos nocivos, de los principales problemas de salud, han alcanzado un óptimo grado de eficacia, debido a diferentes factores: mayor y mejor conocimiento sobre las causas y factores de riesgo asociados a los problemas de salud; eficacia de los tratamientos; aplicación de políticas de mejora del acceso a los programas de atención y prevención; así como la definición y aplicación de estrategias eficaces de promoción de salud orientadas a fomentar conductas y hábitos saludables.

Está demostrado que existe una asociación entre estilos de vida, la situación económica, social y la salud. Nadie puede negar en la actualidad los beneficios de llevar una vida saludable, alimentarse saludablemente, hacer ejercicio, bajar de peso, hacer deporte, llevar una vida sedentaria.

Las medidas encaminadas a mejorar la calidad de la atención y facilitar el acceso a grupos desfavorecidos dan lugar a una controversia entre el interés público y el interés de los que venden tecnología, porque este grupo no es comprador de esos bienes. La extensión de la cobertura, las necesidades incrementadas, la exigencia de la población, la necesidad que se atiendan todos, que se haga educación, consejería y promoción.[37]

La atención primaria de la salud de este tiempo exige una respuesta al incremento de la cronicidad y la dependencia, como las innovaciones tecnologías de la información. Se está obligado instrumentalmente a funcionar en tres redes, la superior, cuando se deriva a los especialistas, que puede ser para obtener información o para que asuma el tratamiento y el consultor pase a ser el médico de cabecera en su competencia de internista. La tercer opción en esta elevación es para internar compensar y volver a su domicilio. Objetivo hasta donde se pueda y deba. Esto depende de los aspectos ambientales y familiares.

Lo segundo es la derivación a otros elementos del mismo nivel para obtener información, para ellos, la atención primaria, sus profesionales tienen que ser clientes privilegiados, no obligar a que el paciente pase a la atención especializada para realizar estudios simples. Pero que en la práctica tiene barrera de acceso.[38]

La tercera es la relación entre la atención primaria y los servicios básicos de salud, la asistencia social, las escuelas, los centros de jubilados, los lugares de trabajo, etc.

Si bien el 90 % de los centros cuenta con RRHH estables, el 62,5 % cuenta, además, con personal contratado y el 32,7 % con personal becado. El 66,4 % cumple funciones en otro efector del primer nivel y el 50 % cubre multifunciones según la demanda[39]

En definitiva, se puede afirmar desde el punto de vista estructural se cuenta con una importante cantidad de centros de salud, en comparación por ejemplo España, en el 2005 en España, siendo un sistema único de salud había 2500, si bien la extensión geográfica es más extensa lo que obliga a disminuir la distancia geográfica con los pacientes, tenemos más del doble. Para una cuarta parte de las personas en Argentina. Existen algunos elementos que obligan a pensar en mejorar, extender los horarios, orientar las acciones en los pobladores de mayor edad, incorporar la tecnología de la historia clínica, identificar las necesidades de la población, incentivos aumentando los servicios para que más pacientes vayan a la atención primaria y sacarle a los hospitales pacientes a sus consultorios externos que tienen patologías que puedan ser tratadas en los consultorios. Ejemplo de esto es lo que pasa en un hospital de red de alta complejidad como el Cruce, donde los cardiólogos tienen turno a los dos meses, cuando la demanda en sus consultorios en el 80 por ciento son hipertensos esenciales en esto se debe actuar. Adaptación administrativa, organizativa, contrareferencia de los pacientes, en forma personalizada y progresiva, caso por caso, para que los pacientes tengan confianza.

Que los profesionales recuperen el protagonismo. Que se incorpore tecnología diagnóstica y de laboratorio. Que se trabaje más con las municipalidades y los directores de los hospitales.

Técnicamente es asegurar su papel de función de agencia, de coordinación y garantía de continuidad y regulación de los flujos de pacientes. Para desarrollar esta función en toda su extensión, la atención primaria de salud ha de disponer de la máxima capacidad de resolución y de acceso a medios de apoyo diagnóstico, además de contar con los recursos materiales y técnicos necesarios.

El refuerzo de las funciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desde la atención primaria de salud, asegurará una mejor calidad de vida y hacen al Sistema de Salud más sostenible.

Mantener el más alto nivel de calificación y formación continuada de sus profesionales, como se comenzó en Argentina en el año 2004 y que se interrumpió durante la gestión de la Licenciada Graciela Ocaña, en un claro error estratégico.

La atención primaria debe ser un referente social, articulando los mecanismos de participación ciudadana, mejorar la salud de la población, actuar sobre los factores de riesgo, gestionar prestaciones, identificar a pacientes complejos. Ser referencia de los hospitales, para que estos puedan desprenderse de los pacientes.

En una conferencia reveladora Juan Gervás decía, “que los médicos generales en la atención primaria, evolucionan en el Mar de la Incertidumbre, ambiente en el que trabaja alegre y confiado el médico general. El médico general prudente desembarca a los pacientes solo cuando es necesario en el puerto del especialista apropiado, ya que el especialista es un cíclope que ve a través de la lupa o microscopio de su ojo único con una visión deformada por su especialización. El mar de la incertidumbre rodea el reino de los diagnósticos y el imperio de los tratamientos”.[40]

Por ello la prevención

Coordinar la atención primaria con éxito:[41] [42] [43] [44] [45] [46]

Facilitar la inclusión social y la equidad en materia de salud: mediante el acceso universal a la atención de calidad como grado máximo de salud, y desde allí impulsar el desarrollo de todo el sistema por diferenciación y competencia.

Eliminar barreras de acceso: institucionales, de oferta, organizativas, geográficas, culturales, económicas, de género y étnicas.

Definir la población de referencia primero y en seis meses bajo su responsabilidad. Todos los habitantes deben encontrar o tener su referencia.

Se debe pactar con claridad meridiana la cartera de servicios, oferta, horarios, feriados, provista por los diferentes agentes y que medidas de corrección – ampliación – concentración – diversificación – contratación se pretende. Porque puede haber prestadores concertados o contratados para las bandas negativas o los fallos de mercado.

Definir claramente el paquete común de prestaciones alrededor de las necesidades específicas de cada tipología de pacientes: diabéticos, insuficientes cardíacos o respiratorios, hipertensos severos, con insuficiencia renal, con accidente cerebrovascular y secuelas, amputados, postrados, desnutridos, obesos mórbidos, con epilepsia. Etc.

Programas concretos para poblaciones vulnerables.[47]

Para el fortalecimiento institucional de la atención primaria se requiere el desarrollo de actividades para el fortalecimiento de la red socio sanitara y de servicios locales en el marco de la integración intersectorial.

Articulación de los efectores sanitarios de las jurisdicciones municipales y provinciales.

Fortalecimiento de la articulación operativa de los programas sanitarios.

Jerarquizar primer nivel dándole más capacidad de resolución.

Haciendo lo mismo de siempre, las cosas no pueden ser distintas, por ello no hace falta más centros de salud, sino los que están trabajen más, que tengan organizaciones más flexibles, que tengan médicos de dedicación exclusiva, que se relaciones con los centros especializados, que tengan trabajo social, que penetren en la salud comunitaria. Informatización de la gestión y sus historias clínicas, desarrollando la prevención y la promoción de la salud. Sin olvidar en esa transición, que se preste atención a las fallas de mercado, sobre la rehabilitación y la discapacidad.

Consensuar, debatir, y luego definir para protocolizar responsabilidades compartidas y no compartidas entre proveedores de servicios y entre distintos tipos de profesionales: enfermeros, kinesiólogos, fisiatras, psicólogos, terapistas ocupacionales, asistentes sociales.

Consolidar un principio de confianza mutua entre los diferentes prestadores: salas de atención primaria, dirección del hospital, referentes de guardia, responsables de imágenes, de laboratorio, redes de servicios. Que se conozcan, para que se complementen, generar redes de vínculos.

Definir claramente la sostenibilidad y solvencia de este plan, o sea flujos de recursos entre proveedores.


[1] Tobar F. 2003. Un poderoso instrumento para mejorar la atención primaria.

[2] OPS 2007. Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C., Organización Panamericana de la Salud,

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[4] Infante A. 2007.The post military government reforms to the Chilean health system. A case study commissioned by the Health Systems Knowledge Network. Paper presented in the Health Services Knowledge Network Meeting, London, October 2006. Geneva, World Health Organization, Commission on the Social Determinants of Health,

[5] Biscaia A et al. 2006. Cuidados de saúde primários em Portugal: reformar para novos sucessos. Lisbon, Padroes Culturais Editora.

[6]OMS 2008. Impulsar y mantener la cobertura universal http://www.who.int/whr/2008/08_chap2_es.pdf

[7] Carrin G, Waelkens MP, Criel B. 2005, Community-based health insurance in developing countries: a study of its contribution to the performance of health financing systems. Tropical Medicine and International Health, 10:799-811.

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[11] Tobar F. Falbo R. Montiel L. Drake I. 2006. La red pública de atención primaria de la salud en Argentina. Diagnóstico y desafíos.

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[13] Bloch C. 1988.  Atención Primaria de Salud en Argentina, desarrollo y situación actual. [Mesa Redonda]. En: Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editor de las Jornadas; p.13-47.

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[15] Sapag J. 2007. Seminario Taller. Herramientas metodológicas para la promoción de la salud en el enfoque de salud familiar. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.

[16] Gérvas J.  2004. Atención Primaria de Salud en Europa: tendencias a principios del siglo XXI. Una reflexión con motivo de los XXV años de la Declaración de Alma Ata. SEMERGEN; 30:245-57.

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[18] Repullo Labrador JR. 2007. Gestión clínica e integración asistencial: retos de la atención primaria y sostenibilidad del sistema sanitario. Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III

[19] Segura Benedicto A. 1999. Informe SESPAS. Reducir las enfermedades crónicas. Objetivo 4. Es el análisis de la evolución que establece el programa de salud europeo Salud para Todos de la OMS. Se formula reducción de un 10% de morbilidad y discapacidad en la atención primaria.

[20] Sistema de información de atención primaria Sistema Nacional de Salud. 2007. Organización de la atención primaria en las Autonomías.

[21] 3er Plan Andaluz de Salud. 2003-2008. Ejes transversales para mejorar las intervenciones en la salud.

[22] Pegram R, Daniel J, Harris M, et al, editors. General practice in Australia 2004. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing, 2005.

[23] Australian Institute of Health and Welfare. Health expenditure Australia 2003–04. Health and Welfare Expenditure Series No. 25. Canberra: AIHW, 2005. (AIHW Catalogue No. HWE 32.)

[24] Harris MF. Harris E. 2010. Facing the challenges: general practice in 2020. General practice – future.

[25] OMS. 2010. Salud en el Mundo. Capítulo 5.

[26] OMS 2010. Salud en el mundo. Capítulo 3

[27] Rodríguez Sendin JJ.  2001. El futuro de la Medicina General en Europa. Desarrollo y Modelos Conceptuales. 1 Parte.

[28] Evans PR. 1994; The changing scene in general practice in Europe. BMJ 308: 645-648.

[29] Freeman G, Hjortdahl P. 1997. What future for continuity of care in general practice? BMJ; 314: 1870-1873.

[30] Wilson S, Ruscoe W, Miller Ch M. 2001 General practitioner-hospital communications: a review of discharge summaries. J Qual Clin Pract; 21(4):104-8.

[31] Gervás J 2004. Cuidados primarios de salud en Europa. Tendencias actuales. Seminario internacional sobre cuidados básicos de salud.

[32] Martínez Olmos J. 2010. Retos de futuro para la atención primaria de Salud en España: La apuesta de la estrategia para la atención primaria del siglo XXI.

[33] Díaz CA 2013. Que puede contribuir la gestión sanitaria en la Crisis Económica. Universidad ISALUD.

[34] Programa de asignación universal por hijo. ANSES 2011.

[35] Atención primaria de la salud en Jujuy  2013.

[36] Tudor Hart J 2009, Observatorio de Salud. Políticas de salud. Generalistas y especialistas. Área de Políticas públicas, sociales y estado del bienestar.

[37] Valtueña JA. 2009  Reavivar la atención primaria.

[38] Instituto de información sanitaria 2007. Organización de la atención primaria.

[39] Paganini JM.  Y colaboradores 2010. Evaluación de los sistemas de salud y la estrategia de APS. Revista Argentina de Salud Pública.

[40] Gervás J. 2010. Tareas Directivas en atención primaria. Glosario según tendencias 2005-2009.

[41] Villegas de Olazával h 2006. Atención primaria en salud: Escenarios, renovación y desafíos. Gaceta Médica de Costa Rica. Suplemento N° 2.

[42]  Sapag M. J.  2007. Promoción de la salud y atención Primaria en Chile. Desafíos para el siglo XXI Mesa redonda: Promoción de la salud y atención primaria realidades y desafíos. Desafíos de un nuevo modelo.

[43] Ortún Rubio V. Gervás J: 1996. Fundamentos y eficiencia de la atención primaria. Med Clin Barc 97-102

[44] Starfield B. 2001. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Editorial Masson, S.A. Barcelona,

[45] Villalbí JR, Guarga A. Evaluación del impacto de la reforma de atención primaria sobre la salud. Aten Primaria 1999; 24:468-74.

[46]  Marco estratégico para la mejora de la atención primaria en España. 2007-2012. Libro de estrategias de atención primaria. Versión Digital. 2007 Grupo coordinación del proyecto AP21

[47] Devani C Ferrero H. Llorens b Vallone F. 2004. Atención primaria de la salud.

Destacada

La atención primaria. Porque no es la puerta de entrada al sistema de salud

Las consultas son el marco de la relación medico paciente, del equipo de salud con sus pacientes, es el momento de verdad, donde se vive una experiencia irrepetible, donde las promesas son realidad, por ello la gente no quiere volver a veces a la atención primaria, porque lo vivió como una experiencia negativa. Porque fue con un niño con insuficiencia respiratoria o diarrea y no fue atendido. No hay médico, no hay radiología, no hay atención de la emergencia. Modelo de atención Centrado en la enfermedad y poco en la prevención y la promoción, orientado hacia el cuidado especializado.[1]


La accesibilidad es la piedra angular en la jerarquización de la atención primaria para asegurar la universalidad en la cobertura, depende de los recursos, de la gestión de estos, de la dedicación de los equipos de salud, de la continuidad de la oferta. Un sistema sanitario perfecto si no es accesible es como si no existiera, como si fuera una ficción. Con recursos insuficientes como ocurre hoy y mala gestión, los profesionales que quieren trabajar los afecta la sobre carga de tareas, las barreras de los especialistas enclaustrados en los consultorios del hospital, denostando la atención primaria.

La mala gestión compromete la reputación del centro de atención primaria, del médico y del sistema de salud, en favor del hospital, que aunque tenga que esperar lo atenderán y realizarán diagnóstico. Lo lógico es resolver el problema de hoy, eso es lo que no se quiere, hay que aprovechar el contacto del paciente con el sistema y convertirlo en una acción recursiva en un productor de salud. Que conozca de su enfermedad de los factores de riesgo, que hábitos de vida debe modificar. Un adecuado triage, encuestas o cuestionarios auto administrados, consultas telefónicas, visitas programadas al domicilio, y oferta médica en un horario extendido.

El médico debe dedicar su tiempo a los pacientes más graves y complejos, no debe perder el tiempo haciendo bien lo que no sirve, tener a estos pacientes en el radar de su centro de salud. Basar la calidad exclusivamente en la medida del resultado técnico de la atención, o sea mediante la calidad de producto final, lleva a pensar que solo atendiendo el momento de verdad es suficiente. Pero se debe tener en cuenta todo el apoyo para la gestión clínica. El enfoque debe ser aumentar la calidad y la cantidad de oferta, tener un modelo de atención integral, que se integre con la sociedad y con todos los colectivos. Sin barreras económicas para el acceso a la atención, ni culturales. Ampliando la base sobre la capacidad de resolución y poniendo todos los incentivos para que los pacientes se sientan usuarios privilegiados y que tengan posibilidad de internarse o de realizar estudios en el hospital  con la receta de la atención primaria, esa será la llave.

A Los habitantes no les gusta ir a la Sala porque la atención no es personalizada. La atención es por disponibilidad de turnos. No será cuestión de nominalizar la población para asignarle áreas de atención primaria. Los pacientes llegan a la atención primaria se atienden.

La falla no está en la cantidad de centros de atención primaria, sino en la oferta reducida en horarios o de turnos médicos. No hay evidencia de ello, simplemente asignando pacientes a los centros de atención primaria, podría llegarse a que cada uno tenga una cifra promedio de dos mil pacientes.

Lo del horario es un mal endémico de los servicios públicos de salud, que polarizan la atención en horarios matinales. Existen algunos lugares o regiones que la oferta de horario es insuficiente, esto hay que planificarlo, la oferta desde ser al principio un poco excedida como inversión para captar los pacientes. Valorar la racionalización del tiempo asistencial, adecuación de las agendas, dar los carriles de atención, adecuación de las agendas, e incremento de la capacidad resolutiva de los equipos de atención primaria. Actualizar las prestaciones adaptándolas a las nuevas necesidades y demandas de la población. Dotar a la atención primaria una mayor capacidad resolutiva.

Además de la actividad asistencial a demanda y concertada en el centro y domicilio, se oferta una Cartera de Servicios orientada a la atención del niño, la mujer y el adulto-anciano en la cual predominan actividades de promoción de la salud, actividades preventivas, atención a crónicos y atención domiciliaria a pacientes inmovilizados y terminales. Cada servicio de la Cartera está definido por un indicador de cobertura y unos criterios de calidad, lo que le da un valor inestimable a la oferta asistencial.

La Cartera de Servicios tiene un gran valor, por cuanto obedece al catálogo básico de prestaciones dirigidas a los ciudadanos en función de los problemas de salud y necesidades sentidas por la población, priorizando actuaciones preventivas y de promoción de la salud, y la atención a los problemas de salud de alta prevalencia y  susceptibles de ser atendidos en el primer nivel asistencial. Además, ha obtenido importantes logros como son:

• Homogeneizar la oferta de servicios en las Áreas.

• Desarrollar una cultura de evaluación.

• Establecer criterios de calidad de atención consensuados con los profesionales de Atención Primaria

La cartera de servicios de atención primaria ha sido un instrumento clave para la organización de la atención y la gestión de la atención primaria, así como la introducción de criterios de calidad explícitos en las prestaciones sanitarias ofrecidas a la población desde el primer nivel de atención.

Los centros de atención primaria carecen de cartera de servicios. Definitivamente de una definición de servicios.

Deberá tener un liderazgo organizativo, orientado a gestionar la utilización y coordinar la atención, la planificación, la participación y el involucramiento en la comunidad.

  • Coordinar y motivar al recurso humano. En Octubre de 2005, en la Reunión de Observatorios de Recursos Humanos de Salud realizada en Toronto Canadá, entre los principales desafíos que se propuso aquel encuentro, en un llamado a “colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, consiguiendo una distribución equitativa de los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la población”.[1] [2]

Falta de adecuación de la atención primaria ante el aumento de la incidencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, que no tienen programas de gestión de enfermedad y que derivan con hipertensión arterial, diabetes, obesidad a los hospitales. Esto es otro factor que deteriora la calidad y la competencia de la atención de la enfermedad crónica.


[1] Zurro M. 2003. Atención Primaria. V Edición. Masson. Elsevier. Genova.

[1] Incentivos para personal de salud en la atención Primaria de Salud en Chile: un desafío en desarrollo. Documento Internet http://www.observatoriorh.org/sites/default/files/…/estudio_caso_chile.pdf

[2] García Huidobro Munita D. 2008. Cuidar a los cuidadores: Un desafío para los profesionales de la salud. Rev. Med Chile. 309-311 Por la importancia de las funciones que desarrolla el personal de salud, llama la atención el elevado porcentaje de síntomas de desgaste laboral, tanto en el personal de centros de atención primaria, como de centros hospitalarios, en la atención pública y privada. En los Centros de Atención Primaria pareciera haber conciencia del impacto emocional que produce la atención de enfermos, por lo que es habitual el desarrollo de actividades de “autocuidado”. Sin embargo, pudiera ser que estos espacios no sean necesariamente efectivos para prevenir el desarrollo de síntomas de desgaste físico y emocional en sus trabajadores.

Destacada

No dinamiten los puentes.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Introducción:

La Argentina retrograda se encuentra separada, dividida, enfrentada, la expresión de descontento o de apoyo se dirime en las calles, no en las instituciones que discuten bizantinamente, sacar o poner jueces, aprobar procuradores, reformar la justicia penal, el impuesto a las grandes riquezas, la expropiación de empresas, y no estamos resultando capaces de establecer una agenda común, una priorización de los problemas, y cuando espontáneamente se establecen acuerdos, o trabajo entre opositores políticos aparecen los “dinamitadores de puentes!” encarnados en conspicuos dirigentes de una argentina decadente, empobrecida, endeudada, con deterioro de la distribución de la riqueza, sin justicia social, con el derrumbe de lo que la mantuvo en posiciones más privilegiadas la educación pública. Dirigentes y políticos que no expresan lo que la mayoría de la gente quiere: dialogo, trabajo, seguridad, funcionamiento de las instituciones, vivir mejor, solucionar la crisis habitacional, generar empleo formal, premiar la iniciativa privada que invirtiendo genere puestos de trabajo e insertarnos en el mundo. Diálogos de la sociedad civil, interparlamentario, pero el fundamental es el político.  La London School of Economics define a la Sociedad Civil como el conjunto de instituciones, organizaciones y comportamientos situados entre el Estado, el mundo de los negocios, y la familia. Específicamente, esto incluye organizaciones voluntarias y sin ánimo de lucro de muy diferentes clases, instituciones filantrópicas, movimientos sociales y políticos, otras formas de participación y construcciones sociales, y los valores y pautas culturales asociados con ellos.

El dialogo, y la creación de ámbitos para dialogar, son rechazados sistemáticamente por las autoridades elegidas democráticamente, porque sería reconocer que han perdido representatividad o que deben dialogar con quienes son parte del problema, los opositores. El dialogo, se queda sin interlocutores. Se pregona. Pero no se avanza. Cuando se avanza en la convocatoria “pour la gallerie”: expresar conceptos con el fin de provocar un efecto especial en quienes lo escuchan, como ser en lo que han salido a la calle con las banderas, sin banderías, descontentos, por el descontento mismo, hartos, del hartazgo, cansados de esforzarse sin porvenir para sus hijos, generando en los periodistas un esfuerzo de interpretación que no tiene sentido, porque tiene la intencionalidad de fomentar la grieta. El dialogo es un proceso incluyente, implica aprender y no solo conversar, los participantes deben mostrar empatía por los demás, pone la mirada en una perspectiva de largo plazo. Requiere que no haya odio y desconfianza. En un dialogo no hay ganadores. Es un espacio para el conocimiento de las opiniones y generador de espacios futuros de construcción. Ayuda a conocer y manejar las expectativas. Comprender que actores están involucrados y cuales pueden estar faltando. Debe ser transparente. Es importante que se comuniquen las posiciones. Con el mismo se haga una exposición más amplia.

Hoy los argentinos que podemos le damos educación formal a nuestros hijos, para que se conviertan en ciudadanos del mundo, y puedan emigrar, que es la expresión del fracaso de una sociedad que genera por diversas razones que las personas busquen espacios vitales menos hostiles. No entendemos que la argentina esta muy hostil, con anomia, con inseguridad, falta de trabajo, sin instituciones.

Querer solucionar problemas sin construir hegemonías que permitan promulgar leyes como un trámite.

Algunas vergüenzas de los legisladores, llevó a que algunas iniciativas no prosperen y se detengan por el temor al escarnio de no tener “el número”.

“El número”, es expresión innegable que el debate parlamentario esta exento de sorpresa y de contenidos, simple y fatalmente: ¿tenemos los votos?. Horas de emitir sonido sin contenido conceptual, se anotan con vergüenza en una lista de oradores, para mirar el espejo retrovisor de la construcción de una falacia o explicar de lo que no hicieron, o no pudieron en cuatro años, ahora saben o descubrieron como hacerlo. No entiendo, que a pesar de pertenecer a un partido político, es que, nunca tienen, en algunos aspectos opiniones diferentes y las expresen, y traten de introducir modificaciones para enriquecer las leyes. El dialogo debe establecerse más que entre partidos políticos, entre actores sociales, que pueden y deben generar producción, riqueza, oferta de bienes para aumentar las exportaciones.

El dialogo para la reforma o la transición del sistema de salud:

El dialogo debe discurrir también en que sistema de salud queremos, pero allí también, los que están sacando provecho, no quieren cambios. Se necesita un sistema de salud Universal, que asegure acceso, equidad, calidad, financiamiento sustentable, sostenibilidad, solvencia, seguridad a los pacientes y una modelo prestador integral. No podemos seguir con un modelo de libre demanda en nuestro sistema de salud.

Lo único que los convoca es el espanto, pero luego que pasa el miedo, los propósitos colectivos, comunes y los nuevos modelos de atención no aparecen.

Es por lo menos polémico, que la voz de la reforma del sistema de salud, sea el propietario de la segunda empresa de medicina prepaga en cantidad de afiliados. Obviamente en lo que dice y hace, existe una declaración de conflicto de intereses.

Fundamentalmente la reforma del sistema de salud no ocurrirá porque no hay recursos económicos para ello, porque muchos sacan provecho de como están las situaciones ahora, todos consensuan los cambios mientras que no tengan que ceder nada, consensuan los cambios, mientras los mismos o su implantación no pase por ellos, porque se considera que no hay nada para dar desde su sector, sino todo para pedir, no hay conciencia de que la reforma del sistema de salud argentino es necesaria, no se trasparenta la situación económica de endeudamiento que tiene el sistema de la seguridad social, y de los prestadores de salud, que en el mes de Febrero entrarán en cesación de pagos de salarios y estallará una crisis, entonces no parecen momentos de reformas, sino de concurrencia al salvataje.

La irresponsable y mezquina actitud que se fijen exclusivamente en los recursos y no en como mejorar la eficiencia, que todos los ingresos que se destinan a las prestaciones no van a los recursos humanos. Que no se admita que no se puede administrar un pool de riesgo con menos de cien mil afiliados, que no se puede tener más de 350 obras sociales (nacionales, provinciales y de derechos especiales), y más de 640 empresas de medicina prepaga. Que la superintendencia de servicio de salud no tiene potestad real sobre estas. Que no cumplen la ley de medicina prepaga, que además debería cambiarse antes que sigan estando allí para no cumplirla. Que lo único que soliciten es aumento de la cuota. Esta por tener expresión en el Índice de precios al consumidor, y motorizar el guarismo de la inflación se intenta contener. No se expresa en lo innecesario de muchos gastos, en que no tienen a la vista la reserva técnica.

Que el complejo industrial médico, y el sistema de salud prepaga no quieren cambios, ni que tampoco el sistema funcione. Sino que en estas circunstancias sacan provecho. El complejo industrial médico no quiere precios de referencia, y las empresas de medicina prepaga en que gastan sus ingresos. No hablemos de transparencia.

No se puede lograr la reforma porque hay un desbalance en quienes opinan y asesoran, porque los que tienen los fondos mancomunados toleran sistemas prestadores que no dan prestaciones, que el sistema esta endeudado de seguridad social en más de cuatro recaudaciones, que las proyecciones de los gastos en el alto costo, si se actualizan los valores de las tecnologías tuteladas supera las posibilidades de recaudación del fondo en el próximo año. No están sentados en la mesa de discusión, dialogo y acuerdo, aportando ideas quienes tienen gestión probada. Ellas son las mejoras prestadoras de salud por resultado y eficiencia, esos tienen que estar allí.

La creación de un fondo para solucionar este problema de déficit de las prestaciones de alto costo tuteladas con recursos presupuestarios de economía será un error como siempre acontece que es la creación de un silo económico, para que se abalancen todos sobre el, con el propósito de rápidamente apropiarse de los fondos, estos deberán estar destinado al cumplimiento de indicadores de suma de unos diez compromisos de gestión de mejoras notorias en el sistema de atención,

Lo primero que debería reconocer la justicia es que el PMO no es un piso de prestaciones sino el techo, todas las prestaciones, que en lugar de autorizar por amparos coberturas no justificadas deban asesorarse.

Lo mismo que se hizo con las vacunas se deberá hacer para proteger a los agentes profesionales que atendieron y arriesgaron su vida en la pandemia, de no criminalizar los contagios y proteger el porvenir de los que quedaron con disminución de su capacidad vital. Ver como se puede ejercer un mayor poder de compra. Como se disminuyen intermediaciones que no agregan valor a la prestación médica, y vigencia plena de la prescripción por nombre genérico y la indicación de los implantes por las características y no por las marcas.

Los recursos económicos, para la atención de la discapacidad no debe surgir de los aportes y las contribuciones, sino del área de bienestar social, un discapacitado es un sujeto de derecho, pero si debe ser supervisado por el área de salud y por las obras sociales, con la trazabilidad de los fondos como en la actualidad, pero interviniendo en caso de abusos, para poder preservar el sistema.

Cubrir una escuela privada, los viajes, o una computadora, para un niño discapacitado, no son cuestiones vinculadas a la atención de la salud, pero si a la mejora de su inserción. Es una utilización de fondos cuasi delictual. No se deben suprimir o limitar derechos. Sino que es una justicia distributiva en el origen y la aplicación de los fondos.

Tampoco son momentos para reformas, si para transiciones ordenadas, para la concentración en el pool de riesgos, para fusiones, para consorcios, para unión de obras sociales, para grandezas.

No se debe descremar más el sistema de la seguridad social.

No se debe continuar con esta cuestión que si no tenes un prepago no tenes servicios de salud.

Porque la pandemia demostró todo lo contrario.

Tenemos que tener una agencia de evaluación de tecnologías.

Crear ámbitos prejudiciales donde se pueda discutir la apropiabilidad de un amparo, de la cobertura de una determinada prestación o medicamento y que esa determinación sea ofrecida como prueba.

Se debe determinar que recursos humanos se debe formar en el sistema de salud, y esas residencias cobrar mejores becas y contratos de continuidad en el sistema.

Se debe fomentar la producción nacional de biosimilares y vacunas.

No puede prosperar porque no hay voluntad política, que lisa y llanamente, significa respaldo para las críticas que se avecinarán en los medios y soportar los reclamos sectoriales sobre las autoridades de salud que impulsen estas reformas.

El reto es obvio, que tenemos por delante, establecer un dialogo fructífero para la mejora del sistema de salud.

Destacada

¿Por qué si la atención primaria de la salud reúne todas las condiciones para ser la puerta de entrada al sistema de salud, no lo logra?…

Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Que la atención primaria pueda convertirse en la mejor puerta de entrada del sistema de salud, ¿es una falacia de sanitarista? ¿Es un deseo inconcluso? ¿Es un debate sectorial lampedusiano[1] o bizantino? O una necesidad real para construir equidad.

¿Qué es lo que demandan los habitantes, las comunidades, los beneficiarios y las sociedades?

Escuchar y traducir la demanda en necesidad, esa debería ser la respuesta profesional.

¿A alguien le interesa? Fuera del claustro la atención primaria. No se nota demasiado. El genérico es la falta de intencionalidad política.

¿La atención primaria en los prepagos y en la seguridad es la herramienta más fuerte para disminuir el gasto y la demanda inducida?

Todo lo que integra el sistema de salud, tiene la dinámica de los sistemas fragmentados y además en este caso segmentado, con las inequidades en el acceso y en la solidaridad inversa en su conjunto.

¿Es un deseo inconcluso?, parece, al observar las experiencias reales positivas, no tan aisladas, pero ciertamente esto no es un reflejo de todo el sistema de salud,

La preocupación es que tampoco la atención primaria resulta valorada por los pacientes, en su disposición a pagar por ello, ni tiene toda la difusión que estos programas merecen, considerando además que la atención primaria, una “atención primitiva” para los pobres. Grave error. Cierto es que los pacientes no compran atención primaria, compran especialistas.[2]  En grandes cartillas, que se pesan, repletas de médicos que nadie conoce, especialidades y estudios complementarios.

En el inicio de la gestión del 2002, como consecuencia de la crisis institucional Argentina y la caída del Gobierno de De la Rúa, el Ministerio de Salud desarrolló un plan estratégico orientado a fortalecer la atención primaria, en función de mejorar el acceso a los sistemas público de salud, dirigiendo el esfuerzo a colocar incentivos y recursos en los Centros de Atención Primaria, fuera de los hospitales. Allí llego un programa de medicamentos esenciales de acceso universal, para romper con la fragmentación del sistema, el programa se llamó Remediar[3], que fue uno de los programas emblema de la gestión de Ginés González García.

El programa nacional remediar redes, llegó a alcanzar a más 5.000 centros de atención primaria y 12.500.000 personas, en el cual se creció de 1,83 consultas año en 2001 a 4 consultas en 2008. En términos porcentuales un 100%. Pero no siempre cantidad en salud es mejor, la efectividad en lo que se da es lo que vale. [4]

Algunas obras sociales, adoptaron y adoptan en su sistema de atención, la atención primaria de la salud, como eje de su modelo prestador. En realidad, mediante la integración vertical se desarrollaron activos inmuebles como poli-consultorios o policlínicas ambulatorias en las principales concentraciones urbanas. La organización fue como equipo de salud y su principal función convertirse en una puerta de entrada al sistema prestador, sin las sorpresas desagradables de los copagos o adicionales no pactados, además para que este no genere excesos por demanda inducida superflua. [5]

Son claros ejemplos de ello la Obra Social de la Construcción y OSECAC.  Entre las dos suman casi tres millones de personas. Adoptando como forma de organización de la atención primaria, la basada en los equipos de salud, con centros regionales, con amplia respuesta no sólo médica, sino diagnóstica. Alcanzando, por ejemplo, niveles óptimos de control de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Valores aceptables de control en diabéticos medido por hemoglobina glicosilada. Control preventivo de los principales cánceres. Que permite establecer una hipótesis razonable, que la medicina social gerenciada podría postergar la aparición de eventos mayores en pacientes con hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, retinopatía diabética y arteriopatía obstructiva periférica[6] [7] El acceso a la atención, los medicamentos y las medidas de prevención podrían de esta forma justificar la legitimidad de las obras sociales, en los modelos Bismarkianos de salud.  La argentina va hacia un modelo competitivo de seguros.

Esta experiencia fue reproducida, como ejemplo en el Plan de salud del Hospital Italiano, con una fuerte inversión de recursos y formación de médicos, en un sistema de información desarrollado por dicho equipo, que produce una opción ampliamente aceptada por los pacientes, pero fundamentalmente vinculada al rol de gatekeeper, representada en el médico de familia, basada en un enfoque a problemas y a factores de riesgo, responsabilizando a los médicos de la salud de su población. El principal rol del médico de cabecera en la actualidad es de gestor de casos, de orientador y de acompañamiento en el sistema de salud de los recorridos que el mismo médico de cabecera le traza, para que aproveche los contactos con el sistema de salud, para convertirse el también en proveedor.

La atención primaria de la salud es una exigencia del programa médico obligatorio, pero que no es fiscalizada por la superintendencia. En general los sistemas de salud disminuyen los copagos en la consulta del médico de cabecera para disminuir las barreras económicas para su acceso.

El INSSJP, tiene desde su creación un sistema de prestación de servicios, con médico de cabecera, pero fue siempre bastardeado por los decisores políticos de turno, con médicos mal pagos, muchos pacientes en la cápita, poco tiempo de atención, que los convirtió en meros transcriptores de recetas y derivadores a especialistas, lejos de un programa de contención, de integralidad e integración, nexo entre niveles asistenciales y pacientes, que actúen sanitariamente sobre los factores de riesgo y los determinantes de salud, acciones sobre la búsqueda de una vejez saludable y feliz. Tampoco tienen instalada la tecnología que la actualidad se merecería un sistema con semejante nivel de gasto, que sería tener una historia clínica electrónica.

Por último, se desea citar la experiencia tan favorable del Municipio de la Ciudad de Rosario que se desarrolló por una continuidad de gestión de dos décadas, llevando a jerarquizar un modelo de atención primaria multidisciplinaria.[8] [9]

En política, las verdades no van en las palabras, sino en los presupuestos, en las inversiones, en la sustentabilidad, en dotar de elementos como productos intermedios que resuelven gran parte de las demandas de la población, en forma segura, oportuna, accesible, de calidad, con profesionales bien remunerados, designaciones, en los contratos, en las inversiones, en las tecnologías de información. No será entonces que se usan palabras resonantes para decir siempre lo mismo, convertidas en logotipo y emblema, pero vacíos de contenido.[1] No obstante ello se debe saber que el grado de fortaleza del primer nivel de atención no depende simplemente de su existencia, sino de cuatro atributos que son claves: accesibilidad, globalidad o integralidad de cuidados, coordinación de la atención y una atención regular a lo largo de toda la biografía del sujeto, esto último se expresará como longitudinalidad. La función de la atención primaria excede la función de filtro, al tener la responsabilidad de decidir en qué lugar debe realizarse la atención ante un problema de salud.

Las carencias presupuestarias generan dificultades en las prestaciones de servicios, disponibilidad de una oferta adecuada, que los centros de atención primaria tengan elementos de diagnóstico y de tratamiento, la satisfacción de las necesidades de la gente, esto obliga al recurso humano a un profesionalismo renovado, gestionar las derivaciones, referenciar correctamente de los pacientes.

En lo referente a la morbilidad, se prevé un gran incremento de la patología crónica, superando la diabetes mellitus en los últimos cinco años el siete por ciento tradicional, aumento de la incidencia de cáncer, de la insuficiencia cardíaca, por el aumento del envejecimiento de la población y por la mayor supervivencia de los pacientes con función ventricular alterada tras un IAM. La comorbilidad será la circunstancia general prevalente. Se debe evitar la iatrogenia de la medicalización, como resultante de la intervención sobre una población envejecida y con comorbilidad. Existe un peligro creciente en el aumento de los efectos adversos producidos por intervenciones médicas y las tecnologías diagnósticas y terapéuticas, incluyendo las farmacéuticas. Aún reconociendo los espléndidos avances en asistencia sanitaria y la incuestionable ganancia de salud observada en las diferentes clases sociales, el sistema sanitario en grandes líneas sigue organizado y desarrollado de forma desacoplada con los cambios demográficos y epidemiológicos habidos en los últimos años, y es patente que muchos pacientes no están recibiendo la atención que precisan

Carencia de un modelo prestador integral e integrado de salud Los sistemas de salud están demasiado centrados en una oferta restringida de atención curativa especializada hospitalaria. Enfocados a la lucha por las enfermedades y sus complicaciones agudas. Centrados en los resultados de corto plazo. Falta que la atención primaria de salud adopte una visión holística de la salud que vaya mucho más allá del limitado modelo médico hegemónico. Reconozca que muchas  de las causas básicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del  sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a través de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad.[1]

Los médicos que trabajan en ella, son hijos del “pecado capital de la medicina del siglo XX”, la súper-especialización profesional y que no se pueden desprender de ello, ni de la ensoñación tecnológica. Deben entender a la persona, su contexto, evitar medicalizar la vida de los pacientes y ofrecer vocacionalmente el esfuerzo por promocionar y prevenir.

Las características principales son la centralidad de la persona, la integralidad y la integración, pero fundamentalmente la continuidad de la asistencia, con un punto de acceso sistemático al sistema sanitario para que los pacientes y quieneslo atiendan puedan entablar una relación duradera basada en la confianza[1].  Una atención primaria que sea capaz de coordinar apoyo con los hospitales, los servicios especializados y las organizaciones de la sociedad civil. William Osler, uno de los fundadores de la medicina moderna, junto con Vesalio, “es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad, que la clase de enfermedad que tiene un paciente”.[2]

Se debe tener conocimiento de la verdadera dimensión humana de la salud, la necesidad de adaptar las intervenciones de los servicios de salud a las peculiaridades de cada comunidad y situación individual.

Estos puntos centrales mencionados como la integralidad, la continuidad y la centralidad de la persona, son fundamentales para obtener resultados sanitarios mejores, y las tres exigen una relación personal estable, y longitudinalidad en el cuidado, entre la población y los profesionales. Crear relaciones duraderas requiere tiempo. Cambiando drásticamente la menar de dispensar atención. El contacto con el mismo equipo de profesionales a lo largo del tiempo favorece el desarrollo de una relación de confianza con el paciente y su familia.[3]

La transformación no se instalará hasta que no se consolide un modelo competitivo de seguros, con un nuevo modelo de atención que se funde en una validación renovada de la estrategia de atención primaria, con acento el desarrollo del primer nivel de atención, en red, multidisciplinario, de calidad y con capacidad de resolución ampliada. Existe dificultad de generar un médico con las competencias necesarias para insertarse en este sistema de salud tan competitivo, que exige además que los profesionales sepan administrar los recursos a su cargo como todo profesional.[1]

El primer nivel de atención se orienta a la sociedad, el ambiente, la familia y la persona, es el que naturalmente organiza las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación, en los lugares donde la población vive. Este nivel de atención, se puede dar contención a más del 80% de los problemas de salud de la población.


[1] Formación de recursos humanos para el primer nivel de atención utilizando la estrategia de la atención primaria. 2009. Capítulo II Marco teórico. Este trabajo gano el premio Nacional de Medicina en el 2008. Es un hito más del compromiso de la universidad de Medicina del Uruguay, con la reforma del Sistema integrado de Salud. Este hecho es lo trascendente de este documento. Que fue leído para explicar porque puede no funcionar la atención primaria como puerta de entrada del sistema.


[1] People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems. 2007. New Delhi, World Health Organization Regional Office for South-East Asia, Manila, World Health Organization Regional Office for the Western Pacific,

[2] Osler W. Aequanimitas. Philadelphia PA, Blakiston, 1904.

[3]OMS. 2008. Informe de Salud en el mundo. Capítulo 3. La atención primaria de la salud.


[1] OMS. 2008. Resumen del Informe sobre la salud en el mundo 2008 «La atención primaria de salud, más necesaria que nunca»


[1] Gervas J Pérez Fernández M. 2008. la necesaria Atención primaria en España. Gestión Clínica y Sanitaria. Primavera. Revista Digital.


[1] El gatopardo. Giuseppe Tomasi di Lampedusa. , ambientada en la Unificación Italiana. El gatopardismo, o mucho más habitualmente, el adjetivo lampedusiano, ha pasado a definir el cinismo con el que los partidarios del Antiguo Régimen se amoldaron al triunfo inevitable de la revolución, usándolo en su propio beneficio; posición acuñada en una frase lapidaria: cambie para nada cambie

[2] Tobar F. Olaviaga S

[3] Ministerio de Salud Nación. Plan Remediar. 2007. Gestión de un programa de Innovación en APS. http://remediar.gov.ar.pampa.avnam.net Remediar es un programa de provisión gratuita de medicamentos esenciales de uso ambulatorio para el Primer Nivel de Atención de la Salud. Surge como respuesta a la emergencia sanitaria, con el objetivo de garantizar el acceso de la población social y económicamente vulnerable a medicamentos apropiados para atender la mayoría de los motivos de consulta. Al mismo tiempo, en tanto la crisis constituye una oportunidad para el cambio, el Programa se propone impulsar reformas duraderas en el sistema público de salud, al priorizar la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS).

[4] Barsky AJ. 1988. The health paradox. N Engl J Med.;318(7);414-8

[5] Solano R. 2012. Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema de salud argentino.

[6]Lebersztein G.;De Luca M.;Pereyra Araujo F.;Zambon F.;Khoury M.;Chimenti A. 2003. Intervención Multifacética “customizada” para mejorar el desempeño asistencial en enfermedades crónicas de alto impacto-Gerencia de Calidad de Atención – OSECAC – Argentina.

 11-  Lebersztein G.; De Luca M.; Pereyra Araujo F.; Zambon F.; Khoury M.; Chimenti A
-Gerencia de Calidad de Atención – OSECAC
– Argentina 2003  Mejora en los Servicios Preventivos a través de intervenciones multifacéticas Observación: En este proyecto se implementaron Guías de Práctica Clínica para mejorar la utilización de Servicios Preventivos que forman parte del Examen Periódico de Salud, aumentándose el acceso a los mismos y permitiendo mejorar la Calidad de Atención—— Primaria de la Salud
 

[8] ROVERE, M.1999 Redes En Salud; Un Nuevo Paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidad,  Rosario: Ed. Secretaría de Salud Pública/AMR, Instituto Lazarte (reimpresión). Versión electrónica.

[9] Bascolo E Yavich N. 2010. Gobernanza en el desarrollo de APS Rosario. Rev. salud pública. 12 (1): 89-104,

Destacada

Obesidad, la comorbilidad más común en el SARS-CoV-2: ¿la leptina es el vínculo?

Rebello C. 2020.

El sobrepeso y la obesidad son los principales factores de riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedades pulmonares. Estas enfermedades son las afecciones de salud notificadas con mayor frecuencia que predisponen a las personas con infección por SARS-CoV-2 a requerir hospitalización, incluidas las admisiones en unidades de cuidados intensivos. La respuesta inmune innata es la primera línea de defensa del huésped contra una infección por coronavirus humano. Sin embargo, la mayoría de los coronavirus están armados con una estrategia u otra para superar la defensa antiviral del huésped, y la patogenicidad del virus está relacionada con su capacidad para suprimir la inmunidad del huésped. La naturaleza multifacética de la obesidad, incluidos sus efectos sobre la inmunidad, puede alterar fundamentalmente la patogenia del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la neumonía, que son las principales causas de muerte por infección por SARS-CoV-2. Las concentraciones elevadas de leptina circulante son un sello distintivo de la obesidad, que se asocia con un estado de resistencia a la leptina. La leptina es secretada por los adipocitos en proporción a la grasa corporal y regula el apetito y el metabolismo mediante la señalización en el hipotálamo. Sin embargo, la leptina también envía señales a través de las vías Jak / STAT y Akt, entre otras, para modular el número y la función de las células T. Por tanto, la leptina conecta el metabolismo con la respuesta inmunitaria. Por tanto, parece oportuno que su desregulación tenga graves consecuencias durante una infección. Proponemos que la leptina puede ser el vínculo entre la obesidad y su alta prevalencia como comorbilidad de la infección por SARS-CoV-2. 

En 2016, más de 1.900 millones de adultos tenían sobrepeso u obesidad . La obesidad reduce la esperanza de vida entre 9 y 13 años, y solo en los Estados Unidos (EE. UU.), Más de 300.000 muertes anuales están relacionadas con la obesidad.

El exceso de peso corporal aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño y algunos cánceres

Función de la leptina y las células inmunes

La leptina es un mediador importante de la inmunidad pulmonar y las concentraciones de leptina circulante elevadas crónicamente afectan las defensas pulmonares del huésped 34 , 45 ]. La leptina es producida por los adipocitos y regula la saciedad uniéndose a los receptores en el hipotálamo. La leptina también es secretada por células epiteliales bronquiales, neumocitos tipo II y macrófagos pulmonares 46 ]. A través de los receptores de los leucocitos, la leptina envía señales a través de muchas vías, incluida la vía Jak / STAT, para mediar en el número y la función de las células inmunitarias47 , 48 , 49 , 50 ]. Durante una infección, la activación de las células T se acompaña de altos requisitos de energía para apoyar la biosíntesis de componentes intracelulares [47 ]. La leptina es liberada por los adipocitos en proporción a la masa grasa y es especialmente importante para que las células T activadas regulen al alza el metabolismo de la glucosa para satisfacer las demandas de la célula [ 51 ]. Si bien los primeros estudios muestran que la inanición y la deficiencia de leptina se asocian con una disminución de la reactividad inmunitaria [ 52 , 53 , 54 ], también se ha demostrado que la hiperleptinemia tiene efectos perjudiciales sobre la respuesta inmunitaria [ 55 , 56 ]. Estos estudios demuestran claramente que la leptina es un vínculo clave que conecta el estado nutricional y las respuestas inmunitarias.

Individuals with leptin deficiency have reduced T-cell numbers, decreased CD4 + helper T-cells (Th, contributor to cellular, humoral, and mucosal immunity), increased proliferation of regulatory T-cells (Treg, suppressor of effector T-cells activation and excessive inflammatory responses) and aberrant cytokine production [47,48,49,50]. In starvation, falling leptin levels act as a peripheral signal for conservation of energy as reserves start to deplete. Energy for vital functions such as central nervous system metabolism take precedence and systems that are not of immediate necessity such as reproduction or a finely tuned cognate immune response are inhibited. An adaptive neuroendocrine response featuring activation of the hypothalamic–pituitary–adrenal axis and suppression of the thyroid and gonadal axes accompanies the nutritional deprivation of starvation [5257]. Leptin blunts these adaptive changes [58]. Además, la leptina sesga la inducción de células Th hacia el subconjunto Th1, que tiene una respuesta más proinflamatoria que el subconjunto Th2 que tiene predominantemente funciones reguladoras [ 52 ].

Las interacciones entre el sistema inmunológico y los mecanismos neuroendocrinos integradores afectan la homeostasis del huésped. Los trastornos metabólicos que ocurren cuando el sistema inmunológico se activa durante procesos inflamatorios e infecciosos son bien conocidos [ 57 ]. La leptina regula la función neuroendocrina e inmunitaria, pero esta regulación se produce por debajo de un umbral crítico del nivel de leptina que recuerda a la privación crónica de nutrientes [ 53 ]. Por tanto, un déficit energético severo y una deficiencia de leptina aumentan la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas. El sistema inmunológico puede soportar la inanición aguda, mientras que la inanición crónica altera la respuesta inmune y hace que los humanos y los ratones sean susceptibles a las infecciones [ 59 ].

También se ha demostrado que la leptina inhibe la apoptosis de las células del sistema inmunológico, y los déficits en los niveles de leptina circulante contribuyen a la respuesta inmunitaria defectuosa, en las deficiencias de energía y nutrientes. La administración de leptina inhibe la apoptosis tímica basal en ratas jóvenes en un 15 a 30%, actuando a través del sustrato del receptor de insulina 1 (IRS-1) y las vías de señalización de AKT. Curiosamente, el proceso de maduración de las ratas jóvenes va acompañado de una reducción de la expresión del receptor de leptina [ 54 ].

La leptina tiene un papel importante en la regulación metabólica de las células Treg. Estas células producen grandes cantidades tanto de leptina como de su receptor (LepR), que son el estímulo para un bucle inhibidor autocrino que limita la proliferación de las células Treg. Por tanto, los niveles elevados de leptina pueden promover la hiporreactividad de las células Treg [ 60 ]. De manera similar, la leptina producida por las células Treg contribuye a la activación de la vía diana de la rapamicina (mTOR) en mamíferos en las células Treg. La sobreexpresión de la vía leptina-mTOR en células Treg humanas recién aisladas conduce a hiporrespuesta y proliferación restringida [ 61]. Como la activación de mTOR apoya el crecimiento y la función de las células T, la regulación negativa parece contradictoria. Por tanto, debe existir una dosis y un momento en el que el estado metabólico intracelular controle la respuesta de las células Treg a través del eje leptina-mTOR [ 61 ].

La relevancia de la dosis apropiada de leptina también se manifiesta en la regulación del supresor de la señalización de citocinas 3 (SOCS3). La expresión de SOCS3, que es un regulador negativo clave de la señalización de citocinas, es inducida por la señalización de leptina a través de la vía Jak / STAT [ 62 ]. En las células Treg humanas, se encontró que SOCS3 se expresaba altamente en condiciones basales, y la estimulación aguda promovió su aumento consistente con el estado de hiporrespuesta de las células Treg. La neutralización de leptina rescató a las células Treg de su hiporrespuesta [ 60 ]. Por tanto, la leptina de alta circulación probablemente tendría un efecto perjudicial sobre la señalización intracelular y la respuesta a una infección.

En un modelo de ratón de obesidad inducida por la dieta, la hiperleptinemia se asoció con un aumento de la mortalidad, la diseminación viral y los niveles pulmonares de citocinas proinflamatorias, incluida la interleucina 6 (IL-6) y la IL-1β, después de la infección por el virus de la influenza (H1N1) pdm09. La administración de anticuerpos anti-leptina condujo a una disminución de la respuesta proinflamatoria y mejoró la patología pulmonar y la tasa de supervivencia [ 55 ]. En individuos con obesidad, la expresión de ARNm basal de SOCS3 en células mononucleares de sangre periférica aumenta en respuesta a la estimulación del ligando del receptor tipo Toll y se asocia con una respuesta disminuida de IFN-I en comparación con individuos sin obesidad [ 56 ]. El exceso de secreción de leptina de los adipocitos podría tener efectos paracrinos en las células T y promover el desarrollo de inflamación sistémica [47 ].

La obesidad surge de un desequilibrio energético crónico y uno de sus rasgos característicos es un estado de resistencia a la leptina marcado por una hiperleptinemia persistente. Los efectos de la leptina sobre las complicaciones metabólicas en la obesidad son numerosos [ 63 , 64 , 65 , 66 , 67 ]. De manera similar, los niveles elevados de leptina están presentes en la diabetes [ 68 , 69 ]. En pacientes con diabetes y SDRA, los niveles elevados de leptina en el líquido broncoalveolar se asocian con un aumento de la mortalidad [ 70 ].

Señalización del receptor de insulina

Tras la activación, las células T utilizan la glucólisis en presencia de oxígeno en lugar de una fosforilación oxidativa más eficiente desde el punto de vista energético para producir los precursores biosintéticos necesarios para el rápido crecimiento y proliferación celular. La activación de la vía de señalización fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) / Akt / mTOR impulsa el metabolismo de la glucosa y la glucólisis aeróbica. Si el metabolismo de la glucosa es insuficiente, las células T adquieren un estado de hiporreactividad, que se conoce como anergia, o un estado de falta de respuesta, que se denomina agotamiento [ 47 ]. Aunque la activación de la vía PI3K / Akt / mTOR en las células T se produce principalmente mediante la activación del receptor de células T y la coestimulación de CD28 [ 71], también se ha demostrado que el receptor de insulina tiene un papel. La señalización aguas abajo del receptor de insulina, incluida la vía de señalización PI3K / Akt / mTOR, se reduce en las células T CD4 + de ratas transgénicas con caída del receptor de insulina [ 72 ]. La diabetes tipo 2 y la prediabetes son enfermedades resistentes a la insulina que comúnmente coexisten con la obesidad [ 10 ]. En estos sujetos, la señalización alterada del receptor de insulina puede contribuir a un suministro de energía insuficiente para que las células T efectoras monten una respuesta eficaz a la infección.

Inflamación del tejido adiposo

La inflamación del tejido adiposo es un sello distintivo de la obesidad y un evento crítico que conduce al desarrollo del síndrome metabólico, diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica [ 73 ]. El sistema inmunológico adaptativo tiene un papel clave en el inicio y mantenimiento de la inflamación del tejido adiposo. La acumulación de macrófagos en el tejido adiposo proporciona un mecanismo para la producción de adipocitos de citocinas proinflamatorias que se cree que están relacionadas con muchas de las consecuencias metabólicas de la obesidad [ 74 ]. Sin embargo, la infiltración de células T CD8 + precede a la acumulación de macrófagos y es esencial para la diferenciación, activación y migración de los macrófagos. El tejido adiposo contiene los estímulos necesarios para activar CD8 +Células T para producir una cascada inflamatoria local, sin necesidad de un aumento sistémico de células T. Un número reducido de células T CD4 + , que equilibran la respuesta inmunitaria, y de células Treg que se sabe que tienen efectos atenuantes sobre las respuestas inmunitarias adaptativas, pueden agravar los procesos inflamatorios del tejido adiposo en el desarrollo de la obesidad [ 75 ].

En los seres humanos con obesidad, los depósitos de tejido adiposo contienen ~ 40% de macrófagos, que son importantes para la función inmunitaria [ 74 ]. Son mediadores primarios de la respuesta inmune innata y tienen un papel importante en la respuesta inmune adaptativa. Por lo tanto, uno podría esperar que los individuos con obesidad tuvieran una mayor mortalidad cuando padecen SDRA, que es impulsado al menos en parte por un medio de citocinas proinflamatorias. Los informes de que la obesidad no se asocia con la mortalidad en pacientes ventilados mecánicamente con lesión pulmonar aguda han dado lugar a la paradoja de la obesidad en el SDRA [ 76 , 77 ].

Obesidad y mortalidad en SARS-CoV-2

La alta mortalidad entre los pacientes con obesidad que manifiestan SRAS-CoV-2 ha llevado a la idea de que el SRAS-CoV-2 ha refutado la paradoja de la obesidad en el SDRA [ 78 ]. Sin embargo, según la evidencia de pacientes con obesidad y neumonía, y modelos de roedores de hiperleptinemia con y sin obesidad, los niveles basales elevados de leptina provocan defectos inmunitarios. Las deficiencias en la respuesta de los neutrófilos y una respuesta antiviral insuficiente predisponen a un aumento de la susceptibilidad y la gravedad de las infecciones respiratorias [ 34 , 45 ]. En pacientes no obesos con diabetes y SDRA, los niveles elevados de leptina y la disminución de la señalización del receptor de leptina se asociaron con resultados clínicos deficientes [ 70]. Los niveles elevados de leptina plasmática circulante en la obesidad se asocian con reducciones en los niveles de biomarcadores clave de inflamación y una respuesta inflamatoria atenuada en el SDRA y la neumonía, que exacerba los resultados de las infecciones pulmonares [ 34 ]. Durante una infección, la activación de las células T se acompaña de altos requisitos de energía para apoyar la biosíntesis de los componentes intracelulares [ 47 ]. Desde una perspectiva evolutiva, la regulación a la baja de vías no esenciales y que consumen energía, como la activación de las células inmunitarias, es pragmática [ 47 ]. Dado que la leptina es un vínculo entre el metabolismo y la respuesta inmune, parece apropiado que su desregulación tenga graves consecuencias durante una infección.

En las infecciones por SARS-CoV-2, la linfopenia parece ser un hallazgo constante y ocurre en aproximadamente el 80% de los pacientes. Los pacientes que han sucumbido a la infección presentan una marcada disminución de los niveles de linfocitos T CD4 + y CD8 + circulantes , y en el tejido pulmonar predominan las células mononucleares como los macrófagos [ 79 , 80 , 81 ]. La linfopenia y el predominio de macrófagos inmunes innatos también son una característica de la infección por SARS-CoV, y esta puede ser una estrategia adoptada por el CoV para suprimir la respuesta antiviral del huésped [ 82]. La insuficiencia inmunológica o la dirección errónea pueden aumentar la replicación viral o hacer que su aclaramiento sea ineficaz, lo que puede causar daño tisular, estimulación de una mayor activación de macrófagos y un bucle incontrolado de autoamplificación. El síndrome de tormenta de citocinas resultante puede precipitar una insuficiencia multiorgánica [ 83 ]. Al alterar el entorno metabólico, la obesidad y las condiciones concomitantes de hiperleptinemia y resistencia a la insulina interrumpen la función de las células T, lo que produce una respuesta de las células T suprimida a la infección [ 34 , 84 ]. En la figura 1 se presenta un resumen esquemático de la activación y respuesta del sistema inmunológico a una infección viral .

Las partículas de virión se ilustran mediante pentágonos abiertos. Los tres tipos distintos de IFN incluyen: IFN de tipo I (IFN-α e IFN-β), IFN de tipo II (IFN-γ) e IFN de tipo III (IFN-λ) .Todos los tipos de IFN se unen a receptores distintos pero activan receptores similares. vías de señalización y respuestas transcripcionales. Los receptores de IFN de tipo I, tipo II y tipo III son heterodímeros compuestos por subunidades IFNAR1 e IFNAR2, subunidades IFNGR1 e IFNGR2 y subunidades IFNLR1 e IL10Rβ, respectivamente. Los productos codificados por virus antagonizan las vías de señalización de IFN y la actividad bioquímica de las proteínas celulares inducidas por IFN para frustrar la defensa antiviral del huésped. En los linfocitos activados, la oxidación de lípidos se regula a la baja y la glucólisis aumenta en presencia de oxígeno. junto con la oxidación de la glutamina para producir los precursores biosintéticos necesarios para el rápido crecimiento y proliferación celular. La leptina envía señales a través de las vías Jak / STAT y Akt, entre otras, para mediar el número y la función de las células inmunitarias. La desregulación de la leptina en la obesidad tiene efectos perjudiciales durante una infección. LepR: receptor de leptina.

Otra característica del SDRA asociado con el SARS-CoV-2 es que se presenta en una forma atípica de mecánica pulmonar conservada e hipoxemia grave [ 85 ]. En pacientes con obesidad, la acumulación de grasa en el mediastino y en las cavidades abdominal y torácica disminuye la capacidad residual funcional al alterar las propiedades mecánicas de la pared torácica. El diafragma está elevado y su presión hacia abajo es limitada, lo que hace que aumente la presión pleural [ 21 ]. En pacientes en decúbito supino con obesidad abdominal, la excursión diafragmática disminuye dificultando la ventilación [ 86 ]. Se recomienda el decúbito prono para mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia refractaria debido al SDRA por SARS-CoV-2 [ 87], pero los desafíos físicos y los riesgos involucrados pueden exacerbarse en la obesidad.

Conclusiones

La interacción entre el SARS-CoV-2 y la defensa antiviral del huésped determina el curso y la patogénesis de la infección viral. La obesidad y la leptina circulante elevada predisponen a los pacientes a la morbilidad y la mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 a través de una respuesta inmunitaria comprometida. Esta respuesta inmune disminuida que no logra contener la replicación viral junto con altos niveles de quimiocinas puede explicar por qué el SARS-CoV-2 ha pasado factura a las personas con obesidad. Además, la obesidad dificulta la ventilación mecánica y los efectos mecánicos de la compresión pulmonar en la obesidad contribuyen a los síntomas respiratorios88 ].

La respuesta antiviral del huésped se encuentra en el meollo del control de la infección por SARS-CoV-2 tanto a nivel celular como del organismo. Una respuesta inmune debilitada puede desencadenar una serie de eventos que culminen en inmunopatogénesis y una mayor liberación de citocinas que pueden resultar fatales. Las altas tasas de mortalidad por infección por SARS-CoV-2 en individuos con obesidad sugieren que las consecuencias metabólicas de la obesidad comprometen las defensas antivirales del huésped. La leptina circulante elevada es una característica común de la obesidad y el factor mediador que vincula el metabolismo con la inmunidad. Por lo tanto, el papel de la leptina en la patogenia del SARS-CoV-2 merece ser investigado junto con los efectos inmunomoduladores innatos de las proteínas virales codificadas por el SARS-CoV-2 en pacientes con obesidad.

La alta patogenicidad del virus en la obesidad podría ser el resultado de contramedidas de virus únicas para suprimir la producción de interferón del huésped que interactúa con el medio metabólico de la obesidad. Si un inhibidor de NLRP3 de molécula pequeña podría constituir un enfoque para tratar el SARS-CoV-2, particularmente en el estado de inflamación crónica, como existe en la obesidad, merece una mayor investigación. También merece investigación cómo el estado proinflamatorio del tejido adiposo en la obesidad podría contribuir a una activación prolongada de bajo grado de las células T y su senescencia prematura marcada por anergia y agotamiento. Es importante destacar que en el desarrollo de vacunas, el estado inmunodeprimido predicado por la obesidad puede necesitar ser considerado de la misma manera que la edad avanzada.

Destacada

El Premio Nobel por el descubrimiento del Virus de la Hepatitis C es un llamado a poner fin a la hepatitis

Este año, Michael Houghton, Harvey Alter y Charles Rice fueron galardonados con el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su descubrimiento del virus de la hepatitis C (VHC).1 

Igualmente importante para reconocer los métodos rigurosos empleados por estos científicos, el comité Nobel también ratificó este descubrimiento con el desarrollo posterior de pruebas diagnósticas y tratamientos curativos. La ciencia no es un fin, sino un medio para lograr un propósito mayor. El comité Nobel emitió un desafío: “Por primera vez en la historia, la enfermedad ahora se puede curar, lo que aumenta las esperanzas de erradicar el virus de la hepatitis C de la población mundial”.1 

Yo, junto con mis colegas de la Coalición para la Eliminación Mundial de la Hepatitis,estoy de acuerdo.

El descubrimiento del VHC puso al mundo en el camino de la eliminación. En pocos años, se disponía de pruebas fiables para examinar la sangre donada, reduciendo el riesgo de que el VHC de uno de cada 14 unidades se realizara en uno por cada millón. En las décadas siguientes, con mejoras en la seguridad de la sangre y el control de infecciones, las nuevas infecciones por el VHC disminuyeron un extraordinario 90%.2

71 millones de personas en todo el mundo ya viven con el VHC. Las muertes entre los infectados han llegado tristemente en más de 500 000 anualmente.23 Para frenar esta epidemia, se necesitaba una terapia segura y eficaz. En 2014, años de investigación culminaron en la primera cura para una infección viral crónica. Ahora se recomienda a cualquier persona infectada con el VHC que reciba tratamiento, salvando vidas y costos de atención médica.2 

Las terapias genéricas contra el VHC están disponibles en más de 100 países, con un costo de US$200 o menos.

Con estas herramientas, se desarrollaron modelos de cuidado simples, y los primeros gobiernos en movimiento en Egipto,4 Georgia25 Rwanda6 y el estado del Punjab, India,7 mostró cómo ampliar las pruebas y el tratamiento del VHC dentro de los sistemas de salud.

Las recientes inversiones en capacidad de diagnóstico para COVID-19 aumentan aún más la viabilidad de las pruebas, el tratamiento y la eliminación del VHC a gran escala.En 2016, la OMS fijó metas para la eliminación del VHC para 2030.3 Sin embargo, en 2020, sólo se diagnostica a una de cada cinco personas infectadas con el VHC, y se trata y cura una fracción más pequeña.23 

La barrera para suficientes pruebas y tratamiento del VHC ya no está en el lado científico o de salud pública. De hecho, todas las piezas están en su lugar para eliminar el VHC, salvo uno: la financiación. En la próxima década, se pueden evitar entre 1 y 5 millones de muertes mediante la eliminación del VHC.8 

Sin embargo, los principales financiadores filantrópicos no se han comprometido con este objetivo global. Ni uno.

La mayor parte del apoyo internacional a la eliminación de la hepatitis proviene de asociaciones público-privadas con la industria. Las inversiones de los socios mundiales pueden catalizar el desarrollo y la evaluación de los programas nacionales.

El VHC es curable. Como se muestra en Egipto4 y Georgia,25 un apoyo externo relativamente modesto puede impulsar mayores inversiones nacionales en la eliminación de la hepatitis. Muchos países tienen planes para la prevención, las pruebas y el tratamiento del VHC, y con inversiones catalíticas pueden comenzar a avanzar hacia la eliminación del VHC.

El Premio Nobel de este año es un desafío para la comunidad filantrópica. Termina el viaje iniciado por estos Premios Nobel. Reúnanse alrededor de este Premio Nobel. Comprometer los recursos financieros y eliminar la hepatitis C.

Destacada

Evaluación de la organización hospitalaria de alta complejidad en tiempos Covid.

Modelo de evaluación del plan de respuesta frente a la pandemia de COVID-19 en un hospital de tercer nivel

El Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona (HUVH), uno de los hospitales terciarios públicos más grandes de España, con más de 1.100 camas, 7.500 trabajadores y 22 edificios, fue el centro hospitalario de Catalunya que generó más altas de pacientes con COVID-19: 2.215 entre 1 de marzo y 7 de mayo de 20203. Para responder a esta demanda, incrementó en 122 las camas convencionales, en 152 las camas de cuidados intensivos y adaptó 470 habitaciones de hoteles para pacientes con COVID-19.

En poco tiempo, los centros sanitarios han tenido que movilizar mecanismos extraordinarios de coordinación, financiación y obtención de recursos para afrontar las nuevas necesidades. Mientras, en paralelo, gran parte de la actividad no urgente ha tenido que ser pospuesta4-8. La experiencia vivida, con acciones desarrolladas en un contexto de incertidumbre, baja evidencia científica y medios insuficientes, ha generado una importante variabilidad de criterios de respuesta entre diferentes instituciones y centros sanitarios9-11.

Cada vez con más frecuencia, epidemias y pandemias ponen a prueba la capacidad de respuesta de los servicios sanitarios, como ha sucedido en el pasado con el ebola, la gripe H1N1, etc., y ahora, con la COVID-19. Esta capacidad se ha mostrado mejorable y heterogénea, y presenta numerosos retos que son comunes a todos los casos12,13.

Diferentes instituciones internacionales han publicado planes de preparación y respuesta con la finalidad de reforzar los mecanismos para afrontar futuras epidemias (incluyendo nuevos rebrotes de SARS-CoV-2) y reducir al máximo la variabilidad. Estos planes asumen nuevos enfoques de gestión como, por ejemplo, la cultura del aprendizaje de los errores y de la experiencia de los profesionales que trabajan en primera línea; de los modelos de organización de alta fiabilidad14; o el liderazgo compartido, la adaptación a contextos de incertidumbre y la orientación predictiva de los sistemas de información, del modelo EFQM en su edición de 202015. Asumiendo estos nuevos enfoques, se plantearon los objetivos siguientes:

  • Desarrollar un modelo basado en estándares para la evaluación del sistema de preparación y respuesta de un hospital frente a la pandemia de COVID-19.
  • Validar la utilidad (como herramienta diagnóstica) y aplicabilidad (facilidad de uso) del modelo para determinar la capacidad hospitalaria de respuesta en situaciones de pandemia como la COVID-19, identificando áreas de mejora y buenas prácticas.

Material y métodos

El estudio, realizado en el HUVH, se diseñó en dos fases: 1) desarrollo teórico del modelo de estándares y 2) validación del modelo en términos de aplicabilidad y utilidad como herramienta diagnóstica mediante autoevaluación y auditoría.Desarrollo de modelo de evaluación basado en estándares

Se realizó una revisión narrativa de la literatura, seguida de un consenso Delphi modificado, para seleccionar los estándares y establecer el método de evaluación:

  • a)Revisión narrativa de la literatura y en bola de nieve desarrollada por dos investigadores independientes expertos en calidad asistencial, para identificar procedimientos y planes de preparación y respuesta frente a la pandemia de COVID-19, en el ámbito de la atención hospitalaria, publicados a partir de febrero de 2020. En la búsqueda se incluyó literatura gris y convencional de Medline/PubMed, Google/Google Scholar y páginas de organismos oficiales (CDC, ECDC, OMS, Ministerio de Sanidad, etc.).En la tabla 1 aparecen algunos ejemplos de planes seleccionados y el alcance de cada uno de ellos.
  • CDC: Centers for Disease Control and Prevention; ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control; OMS: Organización Mundial de la Salud; CHAPs NHS: Comprehensive Hospital Agile Preparedness. National Health Service; ASHE – AHA: American Society for Health Care Engineering – American Hospitals Association; SEMICYUC/ SEEIYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias/ Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias.
  • De forma complementaria, se revisaron los planes de contingencia y adaptación y los protocolos implementados en el hospital durante las semanas de la primera ola pandémica en ámbitos asistenciales y no asistenciales.A partir de esta revisión, ambos investigadores pusieron en común la literatura encontrada e identificaron conceptos a incluir como posibles estándares en el modelo de evaluación.
  • c)Revisión y selección de estándares. Mediante metodología simplificada basada en técnica Delphi, se evaluó el grado de acuerdo con la introducción de los estándares en el modelo definitivo, según escala tipo Likert de 0 (total desacuerdo) a 5 (total acuerdo) por parte de los referentes del hospital de las áreas de Medicina Preventiva y Epidemiología, Enfermedades Infecciosas, Salud Laboral, Dirección de Calidad y Unidad de apoyo a las Acreditaciones. Se descartaron aquellos estándares con puntuación media por debajo de 3,5 y se discutieron mediante consenso las propuestas de cambio o modificación en el contenido de los mismos.
  • d)Método de evaluación. En línea con los criterios de evaluación cualitativa de estándares aplicados por otros modelos de calidad (por ejemplo, Joint Commission International), se acuerda un sistema simplificado, según el cual, cada estándar se evalúa según escala de tres categorías (0: incumplimiento, 5: cumplimiento parcial, 10: cumplimiento avanzado o total).
  • e)Sistemática de actualización. La sostenibilidad del modelo en términos tanto de aplicabilidad como de utilidad, queda subordinada en gran medida a la rápida evolución en el tiempo de las evidencias y recomendaciones establecidas para una adecuada gestión de la crisis. Por ello, se planifica una sistemática de rondas que incluyen la reiteración, con periodicidad mensual, de las actividades descritas en los apartados a) revisión narrativa de la literatura y b) revisión de actualizaciones de planes y protocolos del hospital, con la finalidad de recopilar las nuevas evidencias y recomendaciones generadas en cada momento y estimar un período de vigencia del modelo que garantice su aplicabilidad y utilidad.

Validación del modelo en términos de aplicabilidad y utilidad como herramienta diagnóstica mediante una doble metodología

Autoevaluación. Se realizó mediante técnica de consenso, y en el contexto del Comité Asistencial del centro. Para facilitar la evaluación del conjunto de estándares, estos se agruparon por criterios: liderazgo y estrategia; prevención y control de la infección; organización y atención de profesionales; logística, tecnologías y obras; comunicación y atención al paciente; sistemas de información y evaluación. Para cada criterio, se recurrió a un grupo de 10 a 14 profesionales, formado por los miembros de la Dirección Ejecutiva y los referentes de las áreas implicadas. El tiempo dedicado por cada grupo se ajustó a entre 30 y 45 minutos, con la coordinación y apoyo de un moderador y un observador expertos en calidad.

Durante las sesiones, se discutió el grado de cumplimiento de cada uno de los estándares en el centro, de acuerdo a las evidencias documentales definidas y recopiladas para justificarlo. Junto a las valoraciones, se discutieron sugerencias de mejora y comentarios adicionales.

Auditorías de comprobaciónin situ. Los estándares agrupados en los criterios restantes (áreas asistenciales, de apoyo asistencial y áreas públicas comunes, excepto la continuidad asistencial y la atención social y mental que son objeto de autoevaluación según el apartado anterior) se evaluaron a través de rondas de visita presencial, llevadas a cabo por equipos de 3-4 profesionales sanitarios responsables de las áreas implicadas con el apoyo de referentes de áreas de soporte (Unidad de Acreditaciones; Procesos, Calidad e Innovación; Medicina Preventiva y Epidemiología; Enfermedades Infecciosas).

Las áreas visitadas se seleccionaron aleatoriamente a partir del listado de unidades para cada uno de los criterios objeto de comprobación: áreas asistenciales (hospitalización, urgencias, unidades de críticos, atención quirúrgica, atención ambulatoria [consultas, gabinetes de pruebas y hospitales de día]), áreas de apoyo asistencial (laboratorios, diagnóstico por imagen, farmacia), y zonas públicas comunes. La información se obtuvo mediante entrevista a los profesionales y la observación participante, y se evaluó cada estándar en la misma escala de tres categorías de cumplimiento, incorporándose, cuando procedía, comentarios y propuestas de mejora14,16.

Los resultados aparecen organizados por estándar, dimensión temática, criterio y global del hospital y se representan mediante gráfico de araña. Las áreas de mejora y buenas prácticas se obtuvieron a partir de los estándares mejor o peor puntuados y dentro de las dimensiones con mayor o menor valoración global, y han servido para planificar el desarrollo e implementación de un plan de mejora y la sistemática de seguimiento posterior.

Resultados

Desarrollo de modelo basado en estándares

Tras el proceso de revisión narrativa y de planes implantados en el hospital, se proponen 224 estándares que, una vez revisados (se eliminan 24, se añadieron ocho y se modificaron otros ocho), se redujeron a 208 en el modelo final, aportando cada uno de ellos el mismo peso al cómputo total y de cada criterio. Con la finalidad de facilitar la comprensión del contenido del modelo, para cada uno de los nueve criterios definidos (organizados en tres ámbitos [dirección, ejecución y resultados]), los estándares se agruparon en dimensiones en función de su área temática (tablas 2 y 3). Se definió un período máximo de vigencia del modelo de tres meses, pasados los cuales, y a partir de las últimas evidencias y recomendaciones recopiladas, se actualizará, mediante una nueva revisión y selección de estándares por parte de los referentes de las áreas implicadas inicialmente.

Tabla 2.

Aplicación y utilidad del modelo: resultados de la evaluación, áreas de mejora y buenas prácticas detectadas

La evaluación alcanzó un 85,2% de cumplimiento global de estándares, y se identifican 42 áreas de mejora y 96 buenas prácticas. Los resultados se muestran en la tabla 4 y se representan mediante gráfica de RADAR (fig. 1) (valorando la puntuación obtenida en comparación con el máximo posible).

A partir de las áreas de mejora identificadas, se estableció un plan de mejora con acciones programadas para su puesta en marcha en el corto plazo, en previsión de una nueva onda epidémica. El plan consta de 51 acciones, seleccionadas en la medida en que cumplen los criterios de relevancia o impacto potencial y de factibilidad en el corto plazo (finalización en período inferior a dos meses). Igualmente, se identificaron nueve áreas de mejora con acciones ya en desarrollo y pendientes de finalización. A partir del mes siguiente de la implementación del plan, se planifica un nuevo ciclo de evaluación del plan de preparación y respuesta frente a la pandemia de SARS-CoV-2 de acuerdo a los estándares del modelo actualizado.

Discusión

Los servicios sanitarios requieren aprovechar las lecciones obtenidas de la experiencia en la lucha contra la pandemia del SARS-CoV-2. Sin embargo, existe una importante variabilidad tanto en los procesos como en los resultados alcanzados entre diferentes instituciones. Es por ello que numerosos autores propugnan la necesidad de implantar auditorías de los planes de preparación y respuesta frente a la pandemia17-19. Este trabajo, en particular, propone un modelo basado en estándares para dar respuesta a esta necesidad.

Atendiendo a la aplicabilidad del modelo para la gestión de la COVID-19 en el ámbito hospitalario, observamos que, por un lado, presenta un enfoque holístico. Así, su alcance se estructura de forma jerarquizada por criterios, dimensiones y estándares, que abarcan tanto el ámbito asistencial (atención sanitaria, prevención y control de la infección, etc.) como no asistencial (gestión de recursos y profesionales, comunicación con familiares, etc.), en línea con lo planteado en otras publicaciones6,20-24. Por otro lado, adopta enfoques innovadores recientemente asumidos en otros modelos de gestión utilizados en el ámbito sanitario, como la cultura del aprendizaje de los errores, el liderazgo compartido con los profesionales, o la adaptación flexible a escenarios de incertidumbre14,15. Además, el modelo se ha utilizado aplicando una metodología de evaluación sencilla y constructiva mediante la combinación de grupos cualitativos de consenso y rondas de auditoría in situ, y justificando sus valoraciones con las correspondientes evidencias documentales. Esta metodología, siempre acompañada de un adecuado feedback a los profesionales, ha demostrado ser eficaz para la mejora de las organizaciones16,25.

Sin embargo, consideramos algunas limitaciones, como la ausencia de validación externa del modelo, en términos de impacto en resultados de salud y gestión, y en un escenario de comparación con otros centros17,18. Asimismo, al tratarse de un proceso de evaluación interna, no se puede garantizar la premisa de independencia en la recolección y tratamiento de la información. Queda pendiente, por tanto, el reto de extender su implementación a otros centros hospitalarios, con la realización de auditorías independientes (por ejemplo, evaluaciones cruzadas intercentros)26 y la evaluación continua de su impacto en resultados de mejora de la calidad de las organizaciones implicadas en un escenario de benchmarking18,27.

Respecto a su utilidad como herramienta diagnóstica, más allá de las valoraciones porcentuales de cumplimiento global y por criterios, el modelo ha permitido detectar un número significativo de puntos fuertes y débiles en la gestión de la crisis. De este modo, además de las fortalezas o buenas prácticas identificadas (como la respuesta a necesidades de pacientes y familiares, detección precoz y gestión de casos, atención a la salud mental de pacientes y profesionales, etc.), hemos detectado 42 áreas de mejora en ámbitos que coinciden con los identificados en la literatura. Un ejemplo es, por un lado, la capacidad predictiva de los sistemas de información para facilitar una toma de decisiones precoz que se adelante a cada posible escenario27. Por otro, respecto de los profesionales asistenciales, destacamos áreas de mejora en la provisión y uso de equipos de protección individual (EPI), especialmente en períodos de rotura de stock12,28, o en la gestión de sus competencias en situaciones de contingencia12,29. Finalmente, pese a la buena coordinación del hospital con otros niveles de atención del territorio, como la atención primaria, identificamos la necesidad de sistematizar circuitos y referentes, para agilizar la gestión compartida de la crisis30.

Por último, en relación a la sostenibilidad del modelo en términos tanto de aplicabilidad como de utilidad, además de la implementación del plan de mejora, se planifica una sistemática de ciclos de mejora que incluye, por un lado, la revisión de los criterios y estándares incluidos en el modelo, adaptándolos a las nuevas actualizaciones de evidencias y escenarios y, por otro, la realización de auditorías de seguimiento, proponiendo incorporar a ellas la participación de otros centros e instituciones, así como la evaluación de indicadores de impacto en salud y gestión de la preparación y respuesta a la pandemia14-19.

En conclusión, consideramos que la implementación de un modelo basado en estándares es una herramienta sencilla y útil para identificar áreas de mejora y buenas prácticas en una organización hospitalaria. Una estrategia basada en la revisión continua del modelo, el seguimiento mediante auditorías independientes y el benchmarking con otras instituciones, creemos que podrá contribuir a reducir la variabilidad en los planes de preparación y respuesta frente a la COVID-19. En este contexto, planteamos, además, en línea con la tesis defendida por varios especialistas del ámbito de la salud pública17, la conveniencia de adaptar esta metodología de auditoría basada en estándares a otros escenarios no hospitalarios, como la atención primaria, la sociosanitaria o las redes de vigilancia de salud pública. Creemos, por estos motivos, que la libre difusión tanto de este modelo y de su metodología de evaluación, como de otras iniciativas similares, bajo premisas de rigor científico-técnico e independencia y promoviendo la participación de los centros, instituciones o sociedades científicas implicadas que lo deseen, puede ser un paso relevante en aras de facilitar la consecución de esta estrategia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Destacada

No es una estrategia viable apostar a la inmunidad de grupo.

Apostar a la inmunidad de grupo “no es una estrategia, es una tragedia” – Medscape – 14 de oct de 2020.

“No hay elección posible. En este punto crítico de la pandemia, los países deben implementar medidas prácticas basadas en la evidencia y en la ciencia o muchas vidas estarán en riesgo”,

Proponer la inmunidad de grupo, colectiva o gregaria, como una manera de contener la pandemia de COVID-19 no tiene fundamentos científicos y podría causar un número “inaceptable” de muertes prevenibles, coincidieron este miércoles 14 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y una carta abierta firmada por 80 investigadores en The Lancet.[1]

“La inmunidad de grupo con la infección natural por una enfermedad nunca se ha usado en salud pública, porque el número de personas que van a morir va a ser mucho mayor que el número que se puede tener con distanciamiento social y otras medidas de prevención”, dijo el Dr. Jarbas Barbosa, subdirector de la OPS, durante la sesión informativa semanal que brinda el organismo para medios de prensa.

“No es una estrategia, es una tragedia, porque va a producir miles de defunciones que podrían ser evitadas. Es inaceptable desde el punto de vista técnico y ético”, expresó.

El Dr. Barbosa también resaltó que el concepto de inmunidad de grupo se usa en general para vacunas y que aún se ignora cuál es la proporción de personas que deberían haber estado expuestas al virus para tener inmunidad colectiva. “Incluso en ciudades como Madrid, con más del 15% de prevalencia de infecciones, ahora tienen una segunda ola”, precisó.

En tanto, la carta abierta en The Lancet, bautizada por sus autores como “John Snow Memorandum” (en alusión al médico de York que se conoce como el padre de la epidemiología moderna), afirma que dejar que se infecten la población de bajo riesgo mientras se protege a los más vulnerables, “es una falacia peligrosa que no se apoya en evidencia científica”.

“La transmisión incontrolada en las personas más jóvenes aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en toda la población. Además del costo humano, esto impactaría en la fuerza laboral y excedería la habilidad de los sistemas de salud de proveer una atención aguda y de rutina”, señalaron los firmantes, 80 investigadores de 14 países con experiencia en campos tales como la salud pública, la epidemiología, la pediatría, la virología, la infectología, la psicología y los modelados matemáticos.

La carta también será presentada en el 16th World Congress on Public Health, que se celebra de manera virtual entre el 12 y el 16 de octubre.

“Carga inaceptable para los trabajadores de salud y la economía”

Los autores del manifiesto también subrayaron que no hay evidencia de una inmunidad protectora duradera después de la infección por SARS-CoV-2 y que la transmisión endémica resultante de la pérdida de inmunidad podría presentar un riesgo para las poblaciones vulnerables en un futuro indefinido.

“Esa estrategia no terminaría con la pandemia de COVID-19, sino que resultaría en epidemias recurrentes, como fue el caso de numerosas enfermedades infecciosas antes del advenimiento de las vacunas. Y también supondría una carga inaceptable sobre la economía y los trabajadores de salud, muchos de los cuales han muerto por COVID-19 o experimentaron traumas como resultado de practicar medicina de desastre”, enfatizaron.

Asimismo, los investigadores señalaron que definir qué población es vulnerable es “complejo”; que el aislamiento prolongado de amplios grupos es “prácticamente imposible y altamente inmoral”, y que el enfoque podría exacerbar las inequidades socioeconómicas y las discriminaciones estructurales.

“Japón, Vietnam y Nueva Zelanda, por nombrar unos pocos países, han mostrado que una respuesta robusta de salud pública [incluyendo restricciones de movimientos y actividades, testeos y rastreo de contactos] puede controlar la transmisión, permitiendo que la vida vuelva casi a la normalidad”.

“La evidencia es muy clara: controlar la diseminación comunitaria de COVID-19 es la mejor manera de proteger a nuestras sociedades y economías hasta que vacunas y terapias seguras y efectivas lleguen en los próximos meses. No podemos permitirnos distracciones que socaven una respuesta efectiva; es esencial que actuemos de manera urgente basados en la evidencia”, concluyeron.

Las afirmaciones se producen una semana después de que un grupo de expertos publicara la llamada Great Barrington Declaration , en la que reivindicaban la inmunidad de grupo mediante una estrategia de “protección focalizada”, aunque luego se reveló que la identidad de varios de los firmantes era falsa.

“La inmunidad de grupo se consigue protegiendo a la gente de un virus, no exponiéndolo a él”, rechazó este lunes 12 el director de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus.

la propuesta de proteger a los vulnerables y dejar que todos los demás sigan con su vida normal, para que poco a poco tras infectarse se conviertan en inmunes y sirvan de escudo para los demás, “tiene música, suena bien. Pero, desgraciadamente, la solución no es tan fácil”.

“En la práctica aparecen profundos problemas. ¿Serían sólo las personas vulnerables las que tendrían que protegerse, o también las personas convivientes y aquellas con los que están en contacto regular? Y todavía más difícil de responder: ¿Cómo se distingue operativamente al vulnerable del sano? Porque no se trata sólo de la edad, dado que se ha demostrado que COVID-19 tiene peores resultados en personas con sobrepeso o que tienen [afecciones] preexistentes de las que ni siquiera son conscientes. En todo caso, creemos que la premisa central de la inmunidad de grupo en esta enfermedad hoy por hoy es escurridiza, por no decir imposible y de principios erróneos”, enfatizó.

El dilema entre una estrategia de inmunidad de grupo (“no probada, sin evidencias y muy peligrosa”) frente al consenso global probado de suprimir la transmisión, testear y rastrear es falso, añadió a Medscape en español otro de los autores de la carta, el Dr. Dominic Pimenta, un cardiólogo que dirige la organización Healthcare Workers Foundation (HEROES), en Londres, Reino Unido, y autor de un libro sobre su experiencia en la primera línea contra la pandemia, Duty of Care

“No hay elección posible. En este punto crítico de la pandemia, los países deben implementar medidas prácticas basadas en la evidencia y en la ciencia o muchas vidas estarán en riesgo”,

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Sindemia

“La noción del concepto ‘sindemia’ fue concebida por primera vez por Merrill Singer, un antropólogo médico estadounidense, quien argumentó que un enfoque ‘sindémico’ revela interacciones biológicas y sociales que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y la política de salud”, explica Horton.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), por su parte, señala que una pandemia es únicamente una propagación mundial de una nueva enfermedad.

En esta perspectiva, el editor de The Lancet, asegura que “el Covid-19 no es una pandemia. Es una ‘sindemia'” ya que hay que analizar y enfrentar al virus desde un enfoque biológico y social. 

A medida que el mundo se acerca al 1 millón de muertes por COVID-19, debemos enfrentar el hecho de que estamos adoptando un enfoque demasiado estrecho para gestionar este brote de un nuevo coronavirus. Hemos visto la causa de esta crisis como una enfermedad infecciosa. Todas nuestras intervenciones se han centrado en cortar líneas de transmisión viral, controlando así la propagación del patógeno. La “ciencia” que ha guiado a los gobiernos ha sido impulsada principalmente por modeladores epidémicos y especialistas en enfermedades infecciosas, que comprensiblemente enmarcan la actual emergencia sanitaria en términos centenarios de peste.

Pero lo que hemos aprendido hasta ahora nos dice que la historia de COVID-19 no es tan simple. Dos categorías de enfermedades están interactuando dentro de poblaciones específicas: infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y una serie de enfermedades no transmisibles (ENT). Estas condiciones se agrupan dentro de los grupos sociales de acuerdo con patrones de desigualdad profundamente incrustados en nuestras sociedades.

La agregación de estas enfermedades en un contexto de disparidad social y económica exacerba los efectos adversos de cada enfermedad separada.

COVID-19 no es una pandemia. Es una síndémica. La naturaleza sindémica de la amenaza a la que nos enfrentamos significa que se necesita un enfoque más matizado si queremos proteger la salud de nuestras comunidades.

La noción de un sindémico fue concebida por primera vez por Merrill Singer, como exprese al comienzo de la intervención, que es un antropólogo médico estadounidense, en la década de 1990. Escribiendo en The Lancet en 2017, junto con Emily Mendenhall y sus colegas, Singer argumentó que un enfoque sindémica revela interacciones biológicas y sociales que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y la política de salud. Limitar el daño causado por el SARS-CoV-2 exigirá una atención mucho mayor a las Enfermedades No transmisibles y a la desigualdad socioeconómica de lo que se ha admitido hasta ahora. Una sindémica no es simplemente una comorbilidad.

Las síndete se caracterizan por interacciones biológicas y sociales entre condiciones y estados, interacciones que aumentan la susceptibilidad de una persona a dañar o empeorar sus resultados de salud.

En el caso de COVID-19, atacar las ENT será un requisito previo para una contención exitosa. Como demostró nuestra cuenta regresiva de las ENT 2030 publicada recientemente, aunque la mortalidad prematura por ENT está disminuyendo, el ritmo del cambio es demasiado lento. El número total de personas que viven con enfermedades crónicas está creciendo. Abordar COVID-19 significa abordar la hipertensión, la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas y el cáncer. Prestar mayor atención a las ENT no es una agenda sólo para las naciones más ricas. Las ENT también son una causa desatendida de la mala salud en los países más pobres.

En su Comisión Lancet, publicada la semana pasada, Gene Bukhman y Ana Mocumbi describieron una entidad que llamaron Pobreza NCDI, añadiendo lesiones a una serie de ENT: enfermedades como mordeduras de serpientes, epilepsia, enfermedad renal y enfermedad de células falciformes. Para los mil millones de personas más pobres del mundo en la actualidad, las ENT conforman más de un tercio de su carga de morbilidad. La Comisión describió cómo la disponibilidad de intervenciones asequibles y rentables en la próxima década podría evitar casi 5 millones de muertes entre las personas más pobres del mundo. Y eso sin tener en cuenta los riesgos reducidos de morir por COVID-19.

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La consecuencia más importante de ver COVID-19 como una sindémica es subrayar sus orígenes sociales. La vulnerabilidad de los ciudadanos mayores; Comunidades étnicas negras, asiáticas y minoritarias; y los trabajadores clave que comúnmente están mal pagados con menos protecciones de bienestar apuntan a una verdad hasta ahora apenas reconocida, a saber, que no importa cuán efectiva sea un tratamiento o protección de una vacuna, la búsqueda de una solución puramente biomédica a COVID-19 fracasará. A menos que los gobiernos conciten políticas y programas para revertir profundas disparidades, nuestras sociedades nunca estarán verdaderamente seguras de COVID-19. Como Singer y sus colegas escribieron en 2017, “Un enfoque sindémico proporciona una orientación muy diferente a la medicina clínica y la salud pública al mostrar cómo un enfoque integrado para entender y tratar enfermedades puede ser mucho más exitoso que simplemente controlar enfermedades epidémicas o tratar a pacientes individuales”. Añadiría una ventaja más. Nuestras sociedades necesitan esperanza. La crisis económica que avanza hacia nosotros no se resolverá con un medicamento o una vacuna. Nada menos que el renacimiento nacional es necesario. Acercarse al COVID-19 como un sindémico invitará a una visión más amplia, que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente. Ver COVID-19 sólo como una pandemia excluye un folleto tan amplio pero necesario.

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Diferencias entre sindemia y pandemia de coronavirus

Horton enfatiza que la consecuencia más importante de ver al Covid-19 como una ‘sindemia’ es “subrayar sus orígenes sociales”. No importa cuán efectivo sea un tratamiento o una vacuna protectora, la búsqueda de una solución puramente biomédica para Covid-19 fracasará.

Ver al virus como una ‘sindemia’ invitará a una visión más amplia, que abarque la educación, el empleo, la vivienda, la alimentación y el medio ambiente. Ver al Covid-19 solo como una pandemia excluye un prospecto tan amplio pero necesario. 

Horton señala que existen dos categorías de enfermedades: el virusSARS-CoV-2, que provoca el Covid-19 y una serie de enfermedades no transmisibles. Ambas categorías se enmarcan en un contexto de inequidad social que hace que los efectos de estas enfermedades sean más crónicas.   

“Limitar el daño causado por el SARS-CoV-2 exigirá mucha más atención a las enfermedades no transmisibles y la desigualdad socioeconómica de lo que se ha admitido hasta ahora. En el caso del Covid-19, atacar las enfermedades no transmisibles será un requisito previo para una contención exitosa”, agrega la editorial.

En este contexto, Horton comenta que para entender el Covid-19 también hay que abordar la hipertensión, la obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas y el cáncer. “Prestar mayor atención a las enfermedades no transmisibles no es una agenda solo para las naciones más ricas. Estas enfermedades también son una causa desatendida de mala salud en los países más pobres”.

Destacada

Intervenciones y mediciones de implementaciones en organizaciones altamente confiables/resilientes: Una revisión de la literatura

JaimeCantuUnJaniceTolkBSteveFrittsCAminGharehyakhehUn

Encontramos organizaciones adoptadas y adaptadas prácticas de HRO para mejorar las operaciones; sin embargo, no estaban midiendo la presencia de HRO.

Se revisaron 1.400 artículos y libros para los esfuerzos académicos en las medidas de implementación hacia el logro de la HRO.

La evidencia sugiere que las organizaciones que buscan una alta confiabilidad se han alejado de la fase teórica y han entrado en la fase de aplicación.

Esta revisión confirma que las publicaciones de HRO en todos los campos se centran en el debate teórico y sólo se centran ligeramente en las intervenciones.

Introducción

Las actividades clave de infraestructura dentro de nuestra sociedad contienen condiciones y operaciones altamente peligrosas, como operaciones industriales, militares y civiles de alta tecnología. Un accidente puede ser horrible y costoso si escapa a los confines del entorno operativo, sin embargo, algunas organizaciones operan de manera consistente y continua de forma segura en situaciones complejas y peligrosas. Roberts (1989) identificó organizaciones de alto riesgo que consistentemente, durante largos períodos de tiempo, operaban sin fallas ni efectos desastrosos para el público o el medio ambiente, las etiquetaron como Organizaciones de Alta Confiabilidad (HRO), y las definieron así:

Hay una clase de organizaciones que pueden hacer daño catastrófico a sí mismas y a un público más grande. Dentro de este conjunto más grande de organizaciones potencialmente dañinas hay un subconjunto que han operado extraordinariamente confiablemente durante largos períodos de tiempo. La confiabilidad operativa rivaliza con la eficiencia a corto plazo como objetivos principales en estas organizaciones. Se presta una atención extraordinaria a la fiabilidad operativa tanto por los peligros inherentes de la situación como porque la fiabilidad de los resultados es imposible de realizar sin fiabilidad operativa. Por lo tanto, llamamos a estas organizaciones organizaciones de “alta confiabilidad” (pág. 112).

La definición de HROs ha evolucionado con el tiempo, y ha sido perseguida por organizaciones de alto riesgo desde la publicación de Managing the Unexpected (Weick and Sutcliffe, 2001). (2020) encontraron que HRO ha penetrado prácticamente en todos los sectores industriales, independientemente de si la organización estaba abordando la fiabilidad en relación con el riesgo para los empleados, el medio ambiente o la comunidad en general.

Weick y Sutcliffe (2001) caracterizaron a los HROs con cinco señas de identidad que facilitan la detección de problemas y la gestión organizativa. Teorizaron que los cinco Sellos estarían presentes en una HRO, pero sugirieron que no había jerarquía ni precedencia en relación con la presencia de nadie sobre otro. Las señas de identidad son:1.

Pre-ocupación con fracaso – Tratar cualquier lapso como un síntoma de que algo está mal con el sistema y consecuencias graves podrían resultar.2.

Renuencia a simplificar las interpretaciones: los ORH toman medidas deliberadas para crear imágenes más completas de una situación a fin de aumentar la comprensión y la comprensión de una situación.3.

Sensibilidad a las operaciones – Conciencia situacional bien desarrollada que conduce a ajustes continuos para evitar que los errores se acumulen y se agranden.4.

Compromiso con la resiliencia: capacidad para detectar, contener y recuperarse de los inevitables errores que forman parte de nuestro mundo indeterminado. Los HRO no están libres de errores, pero los errores no los deshabilitan.5.

Deferencia a la experiencia – Las decisiones se toman en primera línea y la autoridad migra a las personas con más experiencia, independientemente del rango.

Hopkins (2009) teorizó que las cinco señas de identidad no eran una propuesta de “todo o nada”. Las organizaciones pueden exhibir las características de una HRO en diferentes grados; es decir, pueden exhibir un subconjunto de las cinco señas de identidad en cualquier combinación. Otros investigadores estuvieron de acuerdo(Ogliastri y Zuniga, 2016Vogus y Welbourne, 2003) que las cinco señas de identidad no eran necesarias para ser altamente confiables, y denominaban a esas organizaciones “búsqueda de confiabilidad”.

Paralelamente a la investigación de HRO en el marco temporal de 2000 surgió otra escuela de pensamiento que se centró en la Ingeniería de Resiliencia (RE). RE se centra en la capacidad intrínseca de una organización o sistema para mantener o recuperar un estado dinámicamente estable, lo que le permite continuar las operaciones mientras está bajo estrés o después de que se encuentre con variación, cambio, perturbación, interrupción o sorpresa en el medio ambiente (Hollnagel et al., 2007). RE se centra en la capacidad de los sistemas operativos para adaptarse y evolucionar a factores estresantes sin sufrir un incidente o accidente. Mientras que la fiabilidad en los sistemas mecánicos se logra a través de componentes, procesos y procedimientos bien diseñados de tal manera que el resultado o la salida deseados se logran de manera consistente, el proceso o componente diseñado no puede adaptarse fácilmente a las condiciones cambiantes. Los humanos en el sistema, sin embargo, pueden adaptarse mucho más fácilmente, que es una gran fuente de resiliencia organizacional. RE proporciona apoyo para los procesos cognitivos de la seguridad del sistema de tal manera que los movimientos hacia el borde de la envolvente de seguridad diseñada se identifican, actúan, se adaptan o se manipulan antes de un percance (Hollnagel et al., 2007).

Algunas investigaciones sugieren que las características de las organizaciones resilientes son muy similares a las de los HROs. Por ejemplo, las organizaciones resilientes deben anticiparse y adaptarse al potencial de sorpresa y fracaso (Hollnagel et al., 2007) que es muy similar a las señas de identidad de HRO de la preocupación por el fracaso y el compromiso con la resiliencia (Weick y Sutcliffe, 2001). Del mismo modo, la característica RE de la supervisión continua para comprender cuándo las operaciones cerca del borde de la envolvente de seguridad (Hollnagel, 2017Woods, 2017) es muy similar a la seña de identidad de HRO de sensibilidad a las operaciones(Weick y Sutcliffe, 2001). La teoría de la resiliencia y su aplicación se han incorporado en entornos de alto riesgo similares a los HROs, como la industria nuclear(Gomes et al., 2014).

Varios investigadores de RE observaron que la literatura de HRO informó a la investigación RE (Dekker y Woods, 2010Hale et al., 2017). Prácticamente cada capítulo de Resilience Engineering, Concepts and Precepts (Hollnagel et al., 2007) que menciona HRO trata a HRO y RE como sinónimos. Dekker y Woods (2010) defenderon que la resiliencia es el brazo de acción de HRO. Sostienen que hay un límite en la fiabilidad de un sistema basado en equipos, procesos y procedimientos de ingeniería por sí solo, ya que los diseñadores no pueden predecir cada posible perturbación para el sistema. Siemieniuch y Sinclair (2014) argumentaron que debido a la complejidad de los sistemas de sistemas (múltiples propietarios de partes de los sistemas), las sorpresas son endémicas y la resiliencia es un requisito fundamental. En última instancia, es a través de los actores humanos que la resiliencia y las operaciones de alta confiabilidad se logran realmente. Las señas de identidad de HRO y las características de RE dependen del comportamiento humano; por ejemplo, atención a señales débiles y ajuste a condiciones dinámicas, para llevar una organización confiable al siguiente paso: altamente confiable/resiliente. La resiliencia permite a las organizaciones adaptarse al entorno operativo según sea necesario. Las organizaciones resilientes exhiben prácticamente los mismos comportamientos que los HROs, que simplemente son descritos un poco diferente por los investigadores.

Curiosamente, hay pocos artículos que discuten tanto HRO como RE, y la mayoría de ellos fueron publicados en 2019 en una edición especial de ciencia de la seguridad específicamente enfocada en comparar/contrastar los dos enfoques para mejorar la resiliencia, la confiabilidad y la seguridad en las organizaciones (Wears y Roberts, 2019). Si bien existe la opinión de que la HRO y la RE presentan características similares, también existen diferencias fundamentales entre HRO y RE, principalmente basadas en cómo ven la reacción organizativa a las perturbaciones. HRO fue fundada por investigadores principalmente basados en las ciencias sociales, mientras que RE fue fundada por investigadores principalmente basados en la ingeniería y las ciencias cognitivas (Le Coze, 2019); en consecuencia, existen diferencias sobre cómo ven la integración de RE y HRO en la cultura y las operaciones de una organización. HRO y RE también ven la organización en diferentes niveles – HRO parece organización en toda la organización, mientras que RE está más orientada a las tareas (Haavik et al., 2019) y HRO plantea que las organizaciones pueden prevenir fallas y recuperarse de forma segura de ellos, mientras que RE se centra en cómo las organizaciones se basan en cómo las organizaciones se basan en los éxitos diarios a pesar de las perturbaciones (Pari’s et al., 2019). Sin embargo, la mayoría de los autores señalaron que las diferencias son sutiles y que ambas teorías hacen hincapié en la proactividad, la resiliencia y la adaptación (Haavik et al., 2019) y contienen dominios superpuestos (conciencia situacional, respuesta demostrativa a la gestión de sistemas complejos, fluidez organizativa, mantener un alto nivel de rendimiento operativo y seguridad simultáneamente) y son difíciles de diferenciar cuando se ven en la práctica (Grabowski y Roberts, 2019Harvey et al., 2019Le Coze, 2019Pari’s et al., 2019). HRO y RE no son exclusivos entre sí; una organización puede ser tanto una HRO como una organización resiliente (Grabowski y Roberts, 2019). De hecho, algunos investigadores combinan las dos escuelas(Haavik, 2010, 2011; 2014Le Coze, 2019Patterson and Wears, 2015).

Una comparación exhaustiva de las características de RE y HRO está fuera del alcance de este artículo; sin embargo, los autores buscaron en la literatura de ambos dominios y concluyeron que eran lo suficientemente similares como para ser tratados como dos caras de la misma moneda; por ejemplo, tanto HRO como RE permiten a las organizaciones anticiparse, responder y recuperarse de las perturbaciones y aprender tanto del éxito como del fracaso. Para este artículo, los autores siguen el ejemplo de Patterson and Wears (2015), Haavik (201020112014) y (Le Coze, 2019) y tratan a los HROs y organizaciones resilientes como fundamentalmente equivalentes. La literatura examinada se realizó principalmente en el ámbito de la HRO, pero se revisó suficiente literatura RE para concluir que los desafíos de la puesta en funcionamiento, gestión y medición tanto de RE como de HRO son similares, si no idénticos.

2. Metodología

Esta investigación se basa en una revisión sistemática de la literatura de artículos de revistas, libros y capítulos de libros publicados entre 1985 y 2020. Las publicaciones anteriores a 2001 se consideraban parte de la investigación fundamental y se revisaron para comprender el desarrollo de la teoría de la HRO. Se revisaron las publicaciones posteriores a 2001 para responder a la pregunta de investigación de este esfuerzo. El año 2001 fue elegido como punto de interrupción ya que coincide con la primera publicación de Managing the Unexpected (Weick y Sutcliffe, 2001),que es cuando la teoría hrO comenzó a mover “corriente principal”.

La revisión sistemática de la literatura es una metodología de revisión bien conocida que busca conexiones o temas clave que ocurren en el área de investigación. Si bien la HRO puede ser el tema principal que une un conjunto de investigaciones, ese organismo es significativo y heterogéneo, representando una amplia variedad de industrias (sectores), los contextos en esos sectores y las aplicaciones de diversas técnicas que contribuyen a ser o convertirse en una HRO en un sector respectivo. Cuando la investigación dirigida puede utilizar criterios selectivos para apoyar o refutar una pregunta o hipótesis de investigación, nuestro objetivo era plantear una pregunta de investigación y reunir tanta literatura como sea posible y ordenar lo que esa literatura informó. La metodología de revisión sistemática de Gough et al. (2012) fue seleccionada y adaptada para este documento y consta de las siguientes seis pasos: 1) definir el alcance del estudio para determinar qué fuentes deben revisarse en el gran número de conocimientos de la HRO; 2) determinar las preguntas de investigación que se convierten en la base de la detección y el análisis; 3) desarrollar una estrategia de búsqueda para incluir todos los recursos relacionados en la literatura; 4) categorizar los registros recuperados para comprender el contexto y las relaciones en la literatura; 5) realizar una comprobación de la calidad del proceso; y 6) sintetizar los hallazgos para desarrollar métricas y sacar conclusiones del estudio.

2.1. Paso 1 – definir el alcance del estudio

Un examen de la literatura sugiere que, si bien la HRO se ha extendido a la mayoría de los sectores industriales, todavía no hay recetas publicadas para su aplicación. Ya en 1989, Roberts sugirió seis prácticas para los gerentes que implementan HRO, pero en una literatura completa de organizaciones de atención de la salud, Tolk et al. (2015) no encontraron evidencia de que las organizaciones de atención médica estuvieran siguiendo este consejo y concluyó que operar como un HRO puede ser tan simple como aplicar ingeniería industrial estándar y herramientas de negocios con un enfoque en las características de HRO; es decir, comprender la cultura y los sistemas de la organización, aplicar herramientas como el análisis económico, el modelado de simulación y la gestión y medición del rendimiento. Ya en 2019, Agwu y otros (2019) encontraron la misma aparente falta de asistencia o dirección de implementación y señalaron: “No hay evidencia de investigación realizada en diferentes tipos de organizaciones al mismo tiempo para probar la teoría y demostrar cómo podría lograrse progresivamente” (p. 299). Del mismo modo, Son et al. (2020), realizaron una revisión biblióstica completa de la resiliencia en las salas de emergencia y encontraron que ninguna de las revisiones de la literatura anterior sobre resiliencia investigó las herramientas técnicas utilizadas para apoyar a individuos y organizaciones para lograr un rendimiento resiliente. Esto nos llevó a preguntarnos por qué la HRO y la resiliencia son aparentemente fáciles de entender conceptualmente pero difíciles de cuantificar. Específicamente, cuestionamos si había métodos o métricas cuantitativas o cualitativas para determinar definitivamente si una organización es una HRO.

Dado que la teoría de HRO se ha implementado en una amplia gama de industrias, el alcance de esta revisión se definió sobre un gran cuerpo de literatura (que comprende más de 1400 artefactos) para capturar una visión holística de la investigación directa e indirecta sobre la teoría. Se identificaron pruebas de investigación académica en revistas, libros y capítulos de libros revisados por pares para su inclusión, donde se excluyeron editoriales, comentarios y reseñas de libros.

2.2. Paso 2 – determinar las preguntas de investigación

El equipo de investigación investigó la progresión de la HRO desde la investigación seminal (es decir, desde 2001) para responder a la pregunta de investigación: “¿Se han publicado medidas cuantitativas o cualitativas para entender si una organización en estudio era una HRO, o para evaluar el progreso hacia convertirse en HRO?”

2.3. Paso 3 – implementar la estrategia de búsqueda

Para garantizar que esta revisión de la literatura fuera exhaustiva, se buscaron siete bases de datos de bibliotecas y Google Scholar utilizando “alta fiabilidad” o “altamente confiable” + “organización” y/o “HRO” como palabras clave, abarcando fechas de publicación de 1985 a marzo de 2020. Solo los artículos que usaban específicamente las palabras clave en el resumen o el título se incluyeron en una hoja de cálculo maestra. Después de eliminar registros duplicados, artículos de conferencia, comentarios, reseñas de libros y editoriales, quedaron 929 fuentes.

2.4. Paso 4 – proceso de categorización de registros

Para categorizar inicialmente los registros, el equipo de investigación buscó un esquema que reflejara el tema. Encontramos que un tema común subyacente a HRO era un esquema de categorización también utilizado por el Plan Nacional de Protección de Infraestructura (NIPP) del Departamento de Seguridad Nacional de los Estados Unidos (DHS): las dieciséis agrupaciones definidas como sectores de infraestructura crítica (CI). Encontramos que la Directiva de Política Presidencial/PPD -21 sobre Seguridad y Resiliencia de Infraestructuras Críticas (Moteff, 2012) presentaba sustancias y lenguajes muy similares a los de HRO; es decir, las organizaciones que son críticas deben ser confiables y resilientes. Encontramos que varios autores de nuestra población de registros también correlacionaron HRO y CI (de Bruijne y van Eeten, 2007Egan, 2011LaPorte, 2006Oldreive et al., 2012). Por lo tanto, los registros se clasificaron sobre la base de los dieciséis sectores de la industria de cis, más dos categorías adicionales para el trabajo “académico” y “general” cuando no se aplicaba ningún sector específico de CI. La industria predominante tratada por el artículo se utilizó para seleccionar la categoría. Si el artículo se limitaba a la exposición de la teoría de la HRO y no era específico de un sector industrial en particular, se clasificaba como “académico”, mientras que los artículos basados en procesos de negocio, mantenimiento o liderazgo se colocaban en la categoría “general”. Las categorías se muestran en la Prueba documental 1. Puede encontrar detalles adicionales que definen estas categorías en PPD-21.

Tabla 1. Categorías críticas de infraestructura.

No.Nombre de la categoríaNo.Nombre de la categoría
1Química10Alimentación y Agricultura
2Instalaciones comerciales11Instalaciones gubernamentales
3Comunicaciones12Salud y Salud Pública
4Fabricación crítica13Tecnología de la Información
5Presas14Reactores nucleares, materiales y residuos
6Base Industrial de Defensa15Sistemas de transporte
7Servicios de Emergencia16Sistemas de Agua y Aguas Residuales
8Energía17Investigación Académica
9Servicios Financieros18General

Las asignaciones de categoría fueron realizadas por dos miembros del equipo de investigación de cuatro miembros, lo que significa que cada registro fue evaluado independientemente por dos investigadores. Las diferencias entre la categorización fueron resueltas por un tercer investigador. Todas las diferencias no resueltas fueron discutidas por todo el grupo hasta que se llegó a un consenso.

A continuación, los artículos fueron ordenados para abordar la pregunta de investigación. Los criterios de clasificación se basaron en primer lugar en si el artículo discutió la medición cuantitativa del comportamiento de la HRO y, a continuación, en qué distintivo se estaba midiendo. Los criterios de clasificación se basaron en pruebas de versiones operativas de las señas de identidad de HRO desarrolladas por Tolk et al. (2017). Sostienen que la HRO es medible si las señas de identidad se ponen en funcionamiento reformulando para que sean declaraciones declarativas, y las características y criterios se asocian a cada seña de identidad operativa. Esto hace que las señas de identidad sean observables y medibles. La Prueba documental 2 muestra las cinco señas de identidad de la ORH con sus títulos operativos en negrita, junto con las características y criterios para cada uno. Las características fueron obtenidas de Weick y Sutcliffe (2015) y Langer (2014), mientras que los criterios fueron desarrollados por los autores.

Tabla 2. Características, características y criterios de HRO operacionizados.

Distintivo de HRO operacionalizadoCaracterísticaCriterios
Pre-ocupación
con fracaso
Mantener una sana curiosidad operativa
Comprender el conocimiento es a menudo incompleto por lo que mantener una curiosidad saludable sobre las actividades diarias y reconocer eventos inesperados como precursores potenciales para problemas más grandes.Trate los pequeños fracasos como pistas de problemas sistémicos e investigue las fallas cercanas en busca de posibles debilidades del sistema.
Renuencia a simplificar
las interpretaciones
Mantener la conciencia situacional
¡Cree en todos los indicadores! No expliques las señales inesperadas moviéndote demasiado rápido.El reconocimiento y la resolución de problemas se utilizan en tiempo real para comprender las anomalías.
Sensibilidad a
las operaciones
Mantenga la sensibilidad a los cambios operativos y a los eventos fuera de lo normal
Mantenga la conciencia situacional y hable si algo parece estar mal.Equilibre la continuación del proceso y el rendimiento confiable con la protección del proceso mediante la investigación de cambios operativos.
Compromiso con
la resiliencia
Comprometerse con operaciones y sistemas resilientes
La recuperación rápida de la dificultad se equilibra con mantener los errores pequeños mientras el sistema está funcionando.Abrazar la equifinalidad – muchos caminos conducen al mismo resultado. Equilibre la redundancia minimizando la complejidad.
Deferencia a
la experiencia360 o compromiso con expertos
Rendimiento respetuoso al conocimiento específico del dominio.Mantener la rendición de cuentas a los compañeros de trabajo (arriba, abajo y laterales en la organización) Y el proceso
Organización consciente
de
Personify cultura de fiabilidad
Constantemente consciente y consciente del momento presente y del entorno operativo.La organización tiene una cultura de confiabilidad y clima de seguridad saludable con una visión integral de la sostenibilidad de la organización.

Además de examinar las pruebas de las señas de identidad operacionalizadas, los artículos también se examinaron en función de si la organización había evaluado o medido su estado actual, había implementado una intervención y luego había tomado otra medición o evaluación. Los investigadores notaron que muchos artículos que discuten las intervenciones discuten el propósito de la intervención y la intervención en sí, pero no establecen una línea de base y/ o seguimiento para ver si la intervención resultó en el cambio deseado. Dado que esta revisión de la literatura está buscando evidencia de un cambio mensurable, es necesario que la organización haya establecido una línea de base con respecto a la cual se puede medir el cambio y haber llevado a cabo una evaluación o medida posterior a la intervención.

2.5. Paso 5 – realizar una comprobación de calidad

La clasificación de los artículos para abordar la cuestión de la investigación fue realizada de forma independiente por dos investigadores, que luego colaboraron para llegar a un consenso sobre el resultado de ese paso. El conjunto resultante de documentos fue analizado colectivamente por todos los autores para comprender la pertinencia de la cuestión de la investigación y sacar conclusiones.

2.6. Paso 6 – síntesis de la literatura

Nuestro análisis se centró en las intervenciones que se implementaron con éxito o estaban disponibles para que los profesionales se aplicaran a organizaciones que buscan alta confiabilidad. Al revisar estos artefactos, surgió un patrón de tres categorías comunes de intervención; es decir, rediseño de procesos, rediseño organizacional y capacitación. Los 34 artefactos fueron categorizados por estas estrategias de intervención. Estas categorías de intervención se definen de la siguiente manera:•

El rediseño de procesos incluye metodologías como el análisis del flujo de trabajo, nuevas mediciones y/o nuevos modelos/marcos.•

El rediseño de la organización incluye la creación de equipos ad hoc, equipos multidisciplinarios y/o cambio de departamento/división/estructura corporativa.•

La capacitación incluye segmentos de capacitación de la organización o de toda la organización.

3. Resultados/resultados

La base de datos maestra de investigación incluye literatura de todas las categorías que se muestran en la Prueba documental 1; sin embargo, llamamos a las organizaciones de atención de la salud por separado, ya que es el sector industrial más grande que persigue algún aspecto de HRO (Cantu et al., 2020). La comunidad de atención de la salud también está adoptando la resiliencia como un imperativo operativo, aunque utiliza diferentes semánticas que pueden o no corresponder directamente a las señas de identidad de la HRO. Como esta tangente no era el objetivo principal de este documento, hipotetizamos en cuanto a las aparentes diferencias semánticas en nuestras conclusiones. Después del cribado inicial, la población restante de 597 artefactos (de los cuales 197 eran específicos de la atención de la salud del paciente) se anó por un subconjunto de 34 artículos que abordaron específicamente su contexto como HRO y evaluaron una o más señas de identidad con intervenciones medidas cuantitativa o cualitativamente, como se muestra en la Prueba documental 3. Consulte el Apéndice 1 para ver la lista completa de artículos y su categorización. En todos los sectores, quince (44%) de las organizaciones implementaron sólo un sello distintivo y el resto implementó múltiples señas de identidad. Sólo cuatro organizaciones (12%) la aplicación de las cinco señas de identidad.

Tabla 3. Señas de identidad implementadas con resultados cuantitativos o cualitativos.

SelloDescripciónCuidado de la saludAtención no médicaTodos los sectores
1Pre-ocupación con fracaso14418
2Renuencia a simplificar las interpretaciones8311
3Sensibilidad a las operaciones13215
4Compromiso con la resiliencia7310
5Deferencia a la experiencia10212

En cuanto a las señas de identidad específicas con intervenciones, las señas de identidad 1 (pre-ocupación con fracaso) y 3 (renuencia a simplificar las interpretaciones) son las más comunes en la atención de la salud, mientras que el distintivo 1 es el más común en los sectores de atención no sanitaria, aunque los resultados se distribuyen más equitativamente en los sectores de atención no sanitaria. Dentro de la atención de la salud, el siguiente sello más intervenido es la deferencia a la experiencia, lo que es sorprendente dado el número de artículos sobre la medición de la cultura de la seguridad del paciente (Tolk et al., 2015). También es sorprendente considerar que los artículos de atención de la salud discuten con frecuencia los desafíos de implementar HRO en un entorno de estricta jerarquía y comunicación moderada a baja entre bandas jerárquicas, así como entre unidades organizativas y operativas (Brass et al., 2018Stucky et al., 2020).

Las cinco señas de identidad (Weick y Sutcliffe, 2001) no son discretas; es decir, hay mucho espacio para la superposición y la interpretación en cada uno. Sin embargo, parece que el sello distintivo 1, la pre-ocupación con el fracaso se implementa como una intervención medible en todos los sectores con más frecuencia que las otras señas de identidad. Ninguna organización declaró explícitamente su metodología de selección. Curiosamente, ninguno de los documentos registró que se buscara una mejora en una seña de identidad específica; más bien, las organizaciones aspiraban a convertirse más en una HRO en general. La mayor frecuencia de implementación de las señas de identidad 1 y 3 sugiere que las organizaciones exploraron una fuerte respuesta a las señales débiles como medio para mejorar los resultados organizativos deseados, y luego se dieron cuenta de que también debería incorporarse la sensibilidad a las operaciones. También encontramos que en todas las organizaciones, el compromiso con la resiliencia tenía la menor evidencia de implementación, a pesar de que hay una variedad de herramientas para medir la resiliencia organizacional (Gon-alves et al., 2019). Esto puede deberse a que se basa en la comprensión de los sistemas organizativos a través de la cartografía y el análisis de procesos, y la carga de mapear todos los sistemas sería enorme en la mayoría de las organizaciones. Si bien puede ser relativamente fácil realizar un seguimiento del aprendizaje organizacional, que es esencial para las organizaciones resilientes, comprender la redundancia del sistema, la holgura y la flexibilidad es mucho más laborioso y puede estar fuera del alcance de las organizaciones de riesgo bajo o moderado que no pueden justificar el caso de negocio financiero.

Tal vez más importante que el sello que se implementó es entender las intervenciones que se utilizaron para avanzar hacia operaciones conscientes. En la Prueba documental 4se presenta un resumen del tipo de intervención (rediseño del proceso, rediseño de la organización y formación). Aunque se trata de categorías genéricas, diez (29%) organizaciones implementaron múltiples intervenciones.

Tabla 4. Intervenciones en salud vs no sanitario.

No sanitarioatención sanitariaTipo de intervención total
5Rediseño de procesos20Rediseño de procesos25Rediseño de procesos
1Rediseño organizacional7Rediseño organizacional8Rediseño organizacional
3Entrenamiento7Entrenamiento10Entrenamiento

Nuestros resultados muestran que los HRO en diferentes contextos (es decir, diferentes dominios organizativos de CI) valoran y tratan las señas de identidad con diferentes prioridades. Algunas intervenciones se utilizaron ampliamente en varios dominios, mientras que otras intervenciones se encontraron agrupadas en unos pocos dominios.

Las intervenciones de rediseño de procesos fueron las más diversas e incluyeron la implementación de listas de verificación(Brass et al., 2018; A. Miller et al., 2014Robins y Dai, 2015), implementando sistemas de notificación de incidentes/errores (Conlon et al., 2008Fabri y Zayas-Castro, 2008; Gabriel et al., 2015) o implementar prácticas de “mindfulness” con entrenadores pares para identificar situaciones que probablemente de errores (Brilli et al., 2013Peck, 2013). Las organizaciones también rediseñaron el flujo de trabajo de productos o procesos utilizando herramientas de ingeniería industrial y de calidad estándar(Lekka y Sugden, 2011; Luton et al., 2015). Esto es consistente con las recomendaciones de Tolk et al. (2015) que encontraron que las herramientas tradicionales de mejora de procesos como Six Sigma, Lean workflow y mapeo de procesos son útiles para implementar prácticas de HRO. Algunas organizaciones se centraron en una sola característica similar a la HRO para mejorar un área problemática (A. Miller et al., 2014Robins y Dai, 2015) o una intervención muy enfocada (Saysana et al., 2017) mientras que otros adoptaron un enfoque holístico. Impresionantemente, doce organizaciones en todos los sectores (37,5%) trató de interpretar todas las señas de identidad a través de la lente de su operación; es decir, determinaron cómo sería su organización si fueran una HRO, luego implementaron intervenciones específicas para llenar el vacío entre su estado actual y el futuro estado similar a HRO deseado (Lekka y Sugden, 2011Schaffer et al., 2012Undre et al., 2007).

Rediseño organizacional típicamente centrado en mejorar la cultura de la organización para estar más en sintonía con la seguridad (Soriano et al., 2016Woodhouse et al., 2016) o mejorar un grupo específico de bajo rendimiento. Varias organizaciones extrajeron datos existentes para informar sus intervenciones(Brady et al., 2013Cooper et al., 2016Lyren et al., 2017Woodhouse et al., 2016) y lo utilizó como base para su análisis de carencias, desarrollo de métricas, monitoreo del progreso y retroalimentación.

Las intervenciones de formación giraron en torno a simulaciones(Hamman et al., 2009; K. Miller et al., 2009Undre et al., 2007) o capacitar a los empleados en HRO. Mientras que algunas organizaciones se centraron en la formación sólo de los directamente involucrados con la intervención, tales como bomberos (Harrison et al., 2018), líderes, o enfermeras (Hales y Chakravorty, 2016Yates et al., 2005), tres grupos de atención médica capacitaron a todos en el sistema, desde trabajadores de cafetería y custodio hasta los directores gerentes (Brass et al., 2018Cooper et al., 2016Shabot et al., 2013) argumentando que todos en el sistema de atención médica interactúan con los pacientes por lo que todos necesitan capacitación. Invirtieron en la formación de decenas de miles de empleados.

Curiosamente, sólo dos organizaciones mencionaron documentar su viaje de HRO como parte de un plan. (2013) hizo que operar como hrO formase del plan estratégico general de la organización, y Luton et al. (2015) crearon un plan de acción específico para implementar HRO. (2008) y Tolk y Hartley (2011) que sostienen que la evolución de una organización debe formar parte del plan estratégico de la organización, y las iniciativas individuales pueden gestionarse de manera similar a cualquier táctica organizativa con un proyecto o plan de acción.

4. Conclusiones

La pregunta de investigación original era: “¿Se han publicado medidas cuantitativas o cualitativas para entender si una organización en estudio era una HRO, o para evaluar los progresos hacia convertirse en HRO?” Constatamos que las organizaciones que utilizaban medidas cuantitativas o cualitativas en conjunto con la aplicación de la HRO no estaban tratando de medir la HRO por sí sola; más bien, estaban utilizando HRO como un atributo organizativo o como otro elemento de calidad y midieron el resultado de operar como HRO. Las medidas que utilizaron fueron medidas organizativas típicas adecuadas a su industria y funcionamiento, como el número de lesiones o incidentes. Las organizaciones adoptaron y adaptaron deliberadamente prácticas de HRO para mejorar sus organizaciones u operaciones; sin embargo, no estaban midiendo la presencia de HRO. Estaban midiendo para mejorar los resultados específicos identificados. Esto también es cierto para las operaciones resilientes. No hay una sola métrica de resistencia; más bien, las organizaciones adoptan y adaptan sus métricas establecidas para determinar si varios aspectos de la resiliencia están presentes, aumentando o disminuyendo.

La investigación sobre los HRO ha continuado durante más de 30 años, pero esta revisión de la literatura confirma que, aunque la HRO parece ser de interés continuo, las publicaciones en todos los campos están muy centradas en el debate teórico y sólo se centran ligeramente en intervenciones para implementar una alta confiabilidad. Las cinco señas de identidad publicadas por Weick y Sutcliffe (2001) se utilizaron directamente, o se hacía referencia, en la mayoría de los artículos publicados después de 2001. Si bien Weick y Sutcliffe (2001) no hacen ninguna diferenciación en la importancia de las cinco señas de identidad, encontramos que la pre-ocupación con el fracaso era el sello más a menudo operativo. La literatura no dio ninguna razón para esta preferencia, pero tiene cierto sentido. Ambos HROs REs se centran en la capacidad de un sistema operativo para detectar, adaptarse y evolucionar para manejar factores estresantes sin sufrir un incidente o accidente. Dado que es necesario detectar factores estresantes o interrupciones antes de que la organización pueda adaptarse o recuperarse, tiene sentido que el sello de pre-ocupación de HRO con fallas se pone en funcionamiento con mayor frecuencia. Las organizaciones pueden darse cuenta de que los empleados necesitan capacitación para detectar interrupciones antes de que puedan ser actuados.

No está claro por qué la marca de la ODH de compromiso con la resiliencia se ha operativo con menos frecuencia; sin embargo, una explicación podría ser que la resiliencia se aborda como un resultado deseado bajo diferentes iniciativas, o que los resultados neutrales o negativos de la investigación han pasado desatados debido al sesgo de publicación hacia resultados exitosos. Como fue concebido originalmente por Weick y Sutcliffe (2001), el sello de compromiso con la resiliencia de HRO se describe en términos de comportamiento de las ciencias sociales, y no como un concepto orientado a la ingeniería que abarca alternativas operativas, redundancia de recursos o técnicas de procedimiento utilizadas como intervenciones para mitigar los fracasos.

Esta revisión encontró un aspecto interesante de la aplicación del sello distintivo de la renuencia a simplificar las interpretaciones. Si bien las otras señas de identidad fueron intentadas aisladamente por varias organizaciones, esta seña de identidad sólo se utilizó como una intervención en combinación con otras señas de identidad. Las razones para esto no están claras. La renuencia a simplificar puede ser malinterpretada, o puede ser un sello distintivo que no se puede intentar de forma aislada. También puede ser posible que los intentos de implementar la renuencia a simplificar de forma aislada no hayan tenido éxito; por lo tanto, el intento no fue publicado. Esto lleva a otra pregunta potencial para futuras investigaciones: ¿Qué señas de identidad deben intentarse aisladamente y cuáles no?

Ninguna investigación identificó los fundamentos de su selección de señas de identidad que se implementarán. Es posible que las organizaciones o investigadores encontraran ciertas señas de identidad más obvias, más propensos a proporcionar un mayor impacto en la confiabilidad, ya en evidencia en su organización, o más conveniente. También es posible que los elementos de debilidad o fracaso bajo estudio caigan bajo los conocidos auspicios de la teoría de HRO, que luego se utiliza simplemente como un ancla teórica conveniente para la investigación objetivo. Chassin y Loeb (2013) intentan conducir el campo de la salud hacia los principios de la HRO, pero no prescriben ningún enfoque específico, no recomiendan un enfoque equilibrado y no se centran en ningún distintivo a la exclusión de otros. Mientras que Chassin y Loeb (2013) proporcionan una recomendación más fuerte que una regulación, al menos establecieron un punto focal para las organizaciones de atención de la salud y el objetivo común de la seguridad del paciente en la industria ayuda a proporcionar cierta coherencia en el acercamiento de la confiabilidad y la resiliencia. Sin embargo, en el contexto de la atención no sanitaria, no existe un mandato, regulación o consenso específico que obligue o guíe a una organización hacia convertirse en HRO. Además, las motivaciones parecen ampliamente desembolsadas, lo que conduce a enfoques y resultados de investigación muy dispares.

Las organizaciones que implementaron con éxito las prácticas de HRO y mejoraron con sostenido a largo plazo (Schaffer et al., 2012Shabot et al., 2013Stringfield et al., 2016) (2008) y Tolk and Hartley (2011) (2011) (2011). Mientras que Schaffer et al. (2012)Shabot et al. (2013) y Stringfield et al. (2016) no hacen referencia a Hartley et al. (2008) o Tolk y Hartley (2011),sus enfoques son notablemente similares. En general, todos estos autores defienden el siguiente enfoque:1.

Comunicar una visión clara a todos los empleados. El apoyo y la participación en el liderazgo es vital, pero todos los empleados de la institución pueden impactar o interactuar con el cliente (por ejemplo, estudiantes, pacientes hospitalarios, trabajadores de fábrica) de innumerables maneras(Brass et al., 2018; Cooper et al., 2016Shabot et al., 2013), por lo que todos en todos los niveles deben ser entrenados en HRO, informados del valor, e incluidos en las intervenciones.2.

Interprete las características de HRO a través de la lente de la operación específica y utilícelo como base para un análisis de carencias. (2012) definieron claramente los atributos de una escuela de HRO en doce objetivos accionables. Similar al esfuerzo de Tolk y Hartley (2011), Schaffer et al. (2012) utilizaron los atributos que desarrollaron para una escuela similar a LA HRO como base de un análisis de brechas con su estado actual para definir sus metas y objetivos.3.

Hacer que las operaciones similares a HRO formen parte del plan estratégico de la organización (Shabot et al., 2013) o cree un plan de acción separado (Luton et al., 2015).4.

Implemente métricas que realicen un seguimiento del progreso hacia el objetivo: lograr características de HRO para la organización u operación. Supervise las métricas y utilice los comentarios para mejorar continuamente.5.

Entienda que transformar cualquier operación en un HRO implica un cambio de referencia cultural, que no es una solución rápida. Aquellos que tuvieron una visión larga, disfrutaron de un apoyo continuo al liderazgo y practicaron el aprendizaje continuo tuvieron éxito durante un período de tiempo sostenido. (2016) reportan una mejora continua sostenida durante más de quince años, un logro notable.

Si bien este enfoque se encontró en la literatura de HRO, también es apropiado que las organizaciones que se esfuerzan por ser más resilientes. De hecho, este enfoque no es específico de la HRO o la resiliencia; más bien, es muy similar a los métodos utilizados para desarrollar un plan estratégico. Adoptaron un enfoque holístico para la gestión del cambio que hizo hincapié en operar de manera más confiable (o resiliente) como parte de la visión. Específicamente, definieron cómo se comportaría su operación de manera diferente si se tratara de una HRO, e instituyeron intervenciones específicas para cerrar las brechas entre dónde estaban y dónde querían estar. La dificultad radica en definir lo que tendría una mayor confiabilidad o una organización más resistente que no se encontró en la operación actual. Eso, por supuesto, es único no sólo para cada sector industrial, sino también para cada organización dentro de ese sector. Esta puede ser la razón por la que no existe un enfoque común para implementar HRO u operaciones resilientes: no hay dos organizaciones iguales. Para llevar a cabo un cambio organizacional holístico, es de vital importancia evaluar el punto de partida para el viaje de HRO o resiliencia, e incluso dos organizaciones que parecen ser iguales (como dos hospitales en la misma ciudad) probablemente serían muy diferentes en el interior. Tienen diferentes culturas, personal, sistemas, estrategias, estilos, estructuras (físicas y organizativas), etc.; en consecuencia, no hay dos organizaciones que comiencen en el mismo lugar y requieran exactamente el mismo conjunto de intervenciones. (2019) propusieron un modelo de madurez adaptado de la herramienta de evaluación de sellos distintivos Weick y Sutcliffe (2001) que permite a una organización evaluar su madurez de HRO y gestionar tanto los aumentos como las disminuciones en los atributos críticos. Medir la madurez con respecto a la alta confiabilidad o resiliencia puede ser más útil para una organización que medir la implementación o el logro, ya que las organizaciones son dinámicas.

Este estudio encontró que varias organizaciones interpretaron las cinco señas de identidad en combinación con la organización o la cultura de seguridad. Estas organizaciones combinaron las señas de identidad con la cultura y se centraron en la gestión y medición de la cultura de la seguridad más que en la gestión o medición de la atención plena o la resiliencia de la organización. Esto es importante porque las numerosas publicaciones sobre la práctica de HRO rara vez muestran evidencia de que se puede lograr HRO, y luego sostenerse (Lekka, 2011). Las pocas publicaciones centradas en las organizaciones que implementaron el cambio se pierden en los cientos de publicaciones revisadas por pares donde no se mencionó ninguna intervención o cambio, los principales investigadores (Christianson et al., 2011Goldenhar et al., 2013) para preguntarse si había algún potencial para tomar la teoría de la HRO en la práctica. Wears y Roberts (2019) señalaron que tanto los investigadores de HRO como los res no han publicado estrategias específicas de mejora de la seguridad para varias partes de un solo sistema o sistema de organizaciones.

(2019) fue aún más específico sobre los desafíos de evaluar la implementación de HRO. Señalaron la dificultad de separar las intervenciones de HRO de otras intervenciones simultáneas, por lo que es difícil determinar si la mejora organizativa es realmente atribuible a las prácticas conscientes de los HRO, o no. También señalaron que para las organizaciones que mejoraron después de implementar la HRO, era difícil determinar el mecanismo de cambio entre la implementación de HRO y las métricas mejoradas. Pidieron que futuras investigaciones intentaran aislar el mecanismo del cambio para que las organizaciones supieran cómo y por qué la implementación de HRO puede conducir a la mejora organizacional en un contexto específico, en este caso la atención médica. Esto es digno de mención a la luz del enfoque adoptado por las organizaciones con implementación de HRO publicada, exitosa y sostenida. Aparte de definir cómo su organización sería diferente si fueran altamente confiables, utilizaron prácticas estándar de gestión estratégica y gestión del cambio para realizar la transformación en un comportamiento altamente confiable/consciente que se sostuvo en el tiempo. Esto puede indicar que el aspecto clave para aumentar el comportamiento consciente o resiliente de cualquier organización no es la estrategia de administración específica implementada; más bien, es la capacidad de imaginar la operación como más consciente/resiliente y definir honesta y objetivamente las brechas para cerrar para lograr esa visión.

Este artículo contribuye al cuerpo del conocimiento de dos maneras. Si bien la versión original del libro seminal Weick and Sutcliffe (2001) concluyó que la HRO era una organización que mostraba cinco señas de identidad integrales para la garantía de alto rendimiento de esa organización, sus revisiones posteriores en 2007 y 2015 evolucionaron para concluir que la HRO era una que sería resistente y sostenible. Con el sello distintivo del compromiso con la resiliencia integrado en HRO y algo de literatura que equipara las construcciones de HRO y RE, está claro que la resiliencia es fundamental para llevar a cabo la sostenibilidad organizacional. También es evidente que la resiliencia organizacional va más allá de la confiabilidad de los componentes, los controles múltiples, los sistemas redundantes y las alternativas operativas simples: el elemento fundamental de la resiliencia exitosa son las personas, y el rediseño de los sistemas, procesos e interfaces organizacionales debe centrarse en facilitar la reingeniería en torno a factores humanos, en lugar de los mecánicos e inorgánicos. Además, elevar una organización a un mayor estado de confiabilidad y resiliencia requiere imaginar esos atributos como un estado final valioso, definir objetivamente las brechas entre los estados actuales y futuros, y utilizar herramientas comunes de gestión del cambio e ingeniería industrial para llevar a cabo y medir el progreso hacia el cambio. No hay una sola receta que funcione para cada organización, pero hay un enfoque común.

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Consejos prácticos para disminuir el contagio.

1) Cenas con bebidas alcohólicas El alcohol puede disminuir su conciencia y puede resultar en descuido. Especialmente en espacios más pequeños. (también creo que también se aplica a la no cena, pero los casos observados eran personas bebiendo por la noche)

2) Beber y comer en grupos grandes (más de 4) durante un período prolongado de tiempo El riesgo es mayor cuando se pasan períodos más largos de comer y beber en lugar de un período corto. Especialmente en un grupo más grande de más de 4, las personas tienden a hablar más alto y aumentan el riesgo de transmisión

3) Diálogos y conversaciones sin máscaras en proximidad Ha habido situaciones de habla / canto sin máscaras que han dado lugar a la transmisión. También hay que tener cuidado en el transporte público.

4) Dormitorios, baños compartidos, etc. donde las personas viven en espacios pequeños compartidos Ya que los espacios cerrados son compartidos por muchos durante un largo período de tiempo, lugares como dormitorios son de alto riesgo.

5) Vestidores, salas de descanso, etc. donde la gente va a tomar un descanso y relajarse (y tener menos cuidado) Cuando la gente tiene un cambio de escena, se relajan y dejan caer sus guardias.

Esto se basa en los datos de ocurrencia del clúster: cas.go.jp/jp/seisaku/ful/bun…

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Exceso de mortalidad por Covid 19

INFORME DE LA OCDE.

Cuando se critica la gestión del Ministerio de Salud, por parte de las notas periodísticas, de conspicuos personajes, hablando de la cuarentena eterna, cuando desde Julio dejo de serlo, para aplicar medidas determinadas y procesos más dirigidos claramente, pero no se quiere escuchar, y se cometen falacias, por eso me pareció interesante las consideraciones que realiza la OCDE, sobre el exceso de mortalidad que generó el COVID 19, intentando arrojar un poco de luz al oscuro debate de los intereses creados.

Medición del impacto directo e indirecto de COVID-19

La evaluación del impacto directo e indirecto en la salud de la pandemia COVID 19 es fundamental en la gestión de la salud pública y otras medidas de política, al tiempo que se aprende a coexistir con el virus. Muchos países publican estadísticas sobre la mortalidad relacionada con COVID 19. Si bien la publicación frecuente y oportuna de esas cifras proporciona información sobre las tendencias actuales en un país determinado, las diferencias en las prácticas de codificación y presentación de informes plantean desafíos para las comparaciones internacionales. Observar el número total de muertes totales puede ayudar a superar algunas de estas diferencias en las prácticas nacionales, al tiempo que proporciona una mejor visión del impacto global de COVID 19, teniendo en cuenta no sólo la posible falta de información de las muertes por COVID 19, sino también la mortalidad indirecta causada, por ejemplo, por los sistemas de salud que no pueden hacer frente a otras afecciones: agudas y crónicas.

Desde  el  inicio de la crisis del coronavirus (COVID 19),  muchos  países  han  informado  oportunamente del  número de muertes diarias   de COVID 19. .  Estas cifras han resultado esenciales para supervisar la situación aguda, así como para comprender las tendencias actuales en un país determinado. Sin embargo, hay diferencias en la forma en que los países cuentan el número de muertes por COVID 19, debido a dónde tuvo lugar la muerte (por ejemplo, para incluir los hogares de cuidado y la comunidad), si la presencia del virus se confirmó mediante pruebas, o debido a variaciones en las prácticas de codificación y registro. Estas variaciones pueden obstaculizar una comparación directa de las tasas de mortalidad de COVID 19 y plantear desafíos al evaluar el impacto global del virus. Sin embargo, las muertes totales, independientemente de la causa, son más fiables comparables entre países.

 Al examinar el número total de muertes registradas, se eliminan muchas de las diferentes formas en que los países registran las muertes por COVID 19. Al comparar el número general con el nivel de muertes esperadas en un país basado en el mismo período de años anteriores, el exceso de mortalidad puede proporcionar una indicación del impacto global de COVID 19 – al contabilizar no sólo las muertes directamente atribuidas a COVID 19, sino también las que pueden perderse o estar indirectamente relacionadas, como las muertes causadas por un tratamiento retrasado o no solo debido a un sistema de salud sobrecargado.

 Durante un período de 10 semanas correspondiente al nivel máximo de exceso de mortalidad en cada país, el número total de muertes registradas muestra que España experimentó un aumento del 61% en la mortalidad global en comparación con el número de muertes registradas en promedio en el mismo lapso en los 5 años anteriores. El Reino Unido registró un 56% más de muertes de lo que normalmente se habría esperado durante un plazo de 10 semanas a partir de finales de marzo. Chile, Italia y Bélgica registraron aumentos del 40% o más. Alemania, Dinamarca y Noruega reportaron un 5% o menos de muertes adicionales durante un período de 10 semanas.

 La comparación del exceso de muertes con las muertes por COVID 19 notificadas puede indicar el alcance de la posible subreportación, así como los efectos indirectos de COVID-19. En algunos países (por ejemplo, Bélgica), las muertes notificadas por COVID 19 corresponden estrechamente al número total de muertes en exceso; en otros (por ejemplo, el Reino Unido y los Estados Unidos) informaron COVID 19 muertes relacionadas son alrededor de tres cuartas partes del exceso de muertes; y en otros (por ejemplo, Portugal) menos del 50%.

Se recomienda una clara distinción entre las muertes confirmadas por COVID 19 y las probables muertes por COVID 19 en la presentación de informes nacionales de conformidad con las directrices internacionales. Si bien el registro preciso de la causa de la muerte puede presentar muchos desafíos, procedimientos de codificación y presentación de informes más coherentes entre los países ayudarían a limitar algunas de las diferencias. La inversión en sistemas de información sanitaria mejorados ayudaría a generar datos más oportunos y precisos.

Los refinamientos metodológicos, como cambiar la duración del período considerado o ajustarse a los cambios en el crecimiento y el envejecimiento de la población, sugieren sólo un impacto limitado en los hallazgos. La OCDE alentará a más países a que informen de datos “en tiempo real” y continúe actualizando y ampliando las estadísticas sobre la mortalidad por todas las causas.

7A medida que la pandemia pasa a una fase diferente en muchos países de la OCDE, se seguirá supervisando el impacto a más largo plazo en la mortalidad por el retraso en el acceso a la atención necesaria y las consecuencias relacionadas con la salud derivadas de una recesión económica. Datos precisos sobre los niveles y tendencias

 El exceso de mortalidad no clasificado permitirá analizar los diversos factores demográficos, geográficos y socioeconómicos. Una evaluación del impacto de las diversas medidas puestas en marcha para hacer frente a la crisis COVID 19 proporcionará valiosas lecciones para futuros brotes.

Contar y comparar cuántas personas han muerto a causa de una enfermedad específica parecería ser una tarea sencilla. De hecho, no lo es. Con el inicio de la pandemia COVID-19, los países han ampliado sus esfuerzos para informar periódicamente del número de muertes causadas por el virus SARS-Cov-2. Sin embargo, el aumento de la cantidad de datos publicados regularmente no se ha traducido necesariamente en medidas precisas del número de personas que mueren por el coronavirus. Las estadísticas diarias generales sobre las muertes por COVID-19 no son totalmente comparables a corto plazo, y es probable que se necesiten grandes revisiones a medio plazo. Los procedimientos para medir y notificar el número total de muertes causadas por COVID-19 varían ampliamente de un país a otro.

Las diferencias pueden depender de dónde tuvo lugar la muerte (es decir, en el hogar, en un hospital o en un asilo de ancianos), si una prueba confirmó la presencia del virus, o de las prácticas nacionales relacionadas con la codificación y el registro de las muertes. Además, no son sólo las que mueren por el coronavirus las víctimas de COVID-19, sino que también son víctimas las personas que no buscaban tratamiento por temor a contraer el virus, o que no recibieron la atención que requerían porque los sistemas de salud estaban sobrecargados. Una mejor medida para las evaluaciones nacionales e internacionales del impacto directo e indirecto de COVID-19 sería el número de muertes en exceso, es decir, el número de muertes por encima de lo que normalmente podría esperarse en esta época del año.

 Pero incluso aquí, un panorama claro sólo puede estar plenamente disponible después de que haya pasado la fase inicial de la pandemia y cuando se recopilen datos más completos sobre las muertes.|

La Figura 1 muestra el número acumulado de muertes por COVID-19 notificadas para  seleccionar determinados países de la OCDE  en términos absolutos desde mediados  de  febrero  hasta la  tercera  semana de julio.  Estas estadísticas  de muertes son  compiladas  por la Universidad  Johns Hopkins sobre la base de una  serie  de fuentes nacionales  e  internacionales.

Con el epicentro de la pandemia cambiando de China y Asia Oriental a Italia y otros países de Europa Occidental a principios de marzo, el número total de muertes atribuidas a  COVID-19  subió  constantemente por encima de 20 000 en Francia,  Italia,  España y el Reino  Unido  durante  abril,  con  Italia y el Reino  Unido  alcanzando  rápidamente  30 000 a principios de mayo. El número de muertes relacionadas con COVID-19 en los Estados Unidos superó rápidamente a estos países a principios de abril para llegar a más de 100 000 a finales de mayo. Todos los demás países de la OCDE se mantuvieron por debajo de 10.000  muertes  durante  este  tiempo. Sin embargo, a medida que el   aumento   de las muertes comenzó a desacelerarse en Europa  durante  mayo, el  número  de muertes atribuidos a COVID-19 ha  seguido  aumentando  más rápidamente en  otras  regiones,  particularmente en América Latina, con  México  pasando el umbral de 10 000 a mediados de mayo y la marca llegó a 20. 000  un  mes  después.

Si bien los cuatro países europeos antes citados son ampliamente comparables en cuanto a su    tamaño de población, de lo contrario está claro que las diferencias en el tamaño de la población deben   tenerse en cuenta al comparar el número de muertes notificadas.  Al ajustar el   tamaño de la población, los Estados Unidos todavía estaban por detrás de estos cuatro países europeos en las tasas de mortalidad COVID-19 reportadas.

Muestra el número de muertes por COVID-19 reportadas en diferentes países de la OCDE europea, según lo informado por la Universidad Johns Hopkins sobre una base per cápita.   En lugar de una cifra acumulada, que no muestra claramente las diferencias en la progresión del virus en los países, el gráfico muestra el número total de muertes por millón de habitantes semana Ajustando   las diferencias en el tamaño de la población, los Estados Unidos se mantuvieron algo por debajo de los niveles máximos de mortalidad experimentados en algunos países europeos durante el período comprendido entre marzo y junio. El pico de Bélgica en  las muertes  per  cápita reportadas, por  ejemplo,  fue  alrededor del doble  que  el de los  picos  en  otros  países..  Si bien  el uso de una población estandarizada por   edad-y sexo-  para  ajustar las tasas de mortalidad      mejoraría aún   más  la comparabilidad, no  se  aplica tal ajuste en la Figura 2.

 13.  Muchos otros  factores más allá de la  estructura  poblacional  se han    citado  como  factores que determinan  el  número de muertes por COVID-19, por  ejemplo..  densidad de población  en las zonas urbanas, la  extensión del turismo  de  entrada  y  salida  y  los viajes urbanos e internacionales, la  prevalencia  de  ciertos factores de riesgo  (por ejemplo,. obesidad) así  como  los efectos estacionales en la  transmisión del virus. La evaluación de la influencia  de  estos    factores  está  fuera  del  alcance  de  este analisis

Los procedimientos para la  medición  y  notificación del número  total de muertes relacionadas con  COVID-19  pueden  variar  ampliamente  entre  países..  Algunas de las  cuestiones que afectan a la comparabilidad  pueden vincularse  a  la  fijación  de la muerte, la  disponibilidad  de  pruebas, así  como  las diferentes  prácticas  de  codificación  e  informes..    Cuando la muerte tenga  lugar  puede afectar a la  medición  y  la notificación 

En las  etapas iniciales  de la  pandemia  en  Europa, las comparaciones internacionales  de  las muertes  tendían  a  centrarse  en  contar  las muertes de pacientes  que  habían  sido  hospitalizados,   habían  sido sometidos  a  una prueba  para  confirmar  la  presencia  de COVID-19, y  podían registrarse muertes  relativamente fácil  y   rápidamente  a través  de  sistemas de  información  hospitalaria de base generalmente  central. .  Este informe  dio lugar a totales relativamente to     actualizados,  a menudo  publicados  por  funcionarios de salud pública a diario. Sin embargo,  esto  expuso  dificultades  en  la captura de todas las muertes relacionadas con  COVID-19  y  subrayó  diferentes  patrones en la forma en que los países  recopilan  información  de  otros  entornos..    Bélgica, Francia e  Italia,  entre    otros,  pusieron  en marcha  procedimientos mejorados y  más rápidos de notificación en una  etapa anterior  para  incluir las muertes que se produjeron  en  otros   entornos, en  particular los centros de atención,   que  se  mostraron   en cuenta  una  proporción significativa  y  creciente  de las muertes globales. Sobre todo Francia, por ejemplo, añadió  muertes en los hogares de cuidados  (a partir del  1 de abril, lo que dio lugar a un aumento de las muertes notificadas.  El  Reino Unido incluyó  las muertes que se produjeron en hogares  de cuidado  en  sus totales diarios  a partir del  29 de abril, y las añadió en retrospectiva.

 Del mismo modo, en los Estados Unidos, para los datos de vigilancia basados en casos,   sólo  alrededor de la mitad de los Estados estaban  reportando  públicamente  las muertes en  residencias de  ancianos a finales  de abril.  Sin embargo, los datos del certificado de defunción de los Estados Unidos incluyen  todas las nursing  muertes  de  todos los Estados,  independientemente del lugar de defunción.    

Estos retrasos  en  la compilación de las muertes en los centros  de atención  son, en cierta  medida,  comprensibles.  En comparación  con  los hospitales, el  número, así como  el  tipo de establecimientos de atención es mucho  mayor. A  menudo faltan sistemas  estandarizados de  notificación para los hogares de atención para    garantizar  estadísticas  precisas  y  oportunas  sobre  las muertes..  A menudo, las muertes basadas en la comunidad deben  pasar  por  un  procedimiento diferente  y más largo en comparación con las muertes hospitalarias,  muertes con  registro  a  nivel administrativo  local  antes de que la información  se  reporte de forma centralizada.. 

La falta de datos oportunos  sobre las muertes en los hogares de  atención  puede haber contribuido  a que algunos  países  subes  estimaran el alcance  de  la  transmisión  en un  grupo de población particularmente  vulnerable. .  Esto  refuerza  el caso de una mayor  inversión en   sistemas de información sanitaria e  interoperabilidad  en los sectores de la salud y la atención social .

La inclusión de casos  sospechosos, así  como  muertes  que  se  han  probado  positivamente  para COVID-19 es  importante

Las muertes  que se producen en el hospital  casi con toda seguridad habrán    sido  sometidas  a una prueba,  con  casos positivos confirmados y  registrados como muertes relacionadas con  COVID-19.  En los hogares de cuidado y en la  comunidad  en  general,  dependiendo de la  práctica de pruebas  y la capacidad vigente en un país (y en un período determinado),  puede no haber  infección  confirmada, y por lo tanto  el  certificado de defunción  puede  mencionar  sólo  un caso sospechoso de COVID-19,  o  COVID-19 como factor  contributivo.   Esto  puede dar  resultados  lugar a que tanto  el número de muertes causadas  por  COVID-19 sea como un  sobre-informe sobre el número de muertes.  Al  comienzo  de un  brote  con médicos tal vez menos familiarizados   con  el virus y  sus  síntomas,  podría  haber  habido  una  tendencia  a  subestimar los casos reales y enumerar  otras causas de  muerte. Por  otro  lado,  con  la  rápida  propagación del virus,  otras causas de  muerte    como  la  neumonía, por  ejemplo,  pueden  atribuirse  erróneamente    a  COVID-19  sin  una prueba formal. En  términos más generales, tanto en un hospital  como en un   entorno   comunitario, incluso con  una prueba positiva,  puede  que no  siempre  sea  posible  determinar la causa última  de la muerte en la comunidad, ya que las personas mayores  que  corren  más riesgo de morir por    la exposición al coronavirus  pueden  sufrir otras enfermedades    subyacentes  y  que contribuyen  a  su  muerte.

 La Organización Mundial  de la Salud (OMS)  publicó rápidamente  directrices internacionales  sobre  codificación  y  certificación  de  muertes debidas    a  COVID-19,  que  recomendaban  la  inclusión    de  casos sospechosos/probables en los datos que informaban  sobre las muertes (recuadro 1). Algunos  países  han  adaptado  sus  prácticas de codificación en consecuencia. Por  ejemplo,  Bélgica  (el Instituto Belga de Salud Pública)   confirmó  la  inclusión de casos probables en  sus  datos, 6 al igual  que  los Países Bajos. En los Estados Unidos, los Centros para el Control y la  Prevención de Enfermedades (CDC), de conformidad con las directrices bien establecidas para la notificación  de la causa de muerte,   informan  casos  confirmados y probables de muertes por COVID-19 en sus  datos,  pero para los informes de vigilancia basados en  casos,   algunos departamentos de salud  locales  o  estatales  pueden  incluir  sólo casos confirmados  por     laboratorio.

Dado que la capacidad de prueba varía significativamente entre los países y el tiempo, esto también puede afectar a la medición y al número de muertes atribuidas a COVID-19. Por ejemplo, una logística y limitaciones significativas de la capacidad, que van desde la disponibilidad de personal capacitado capaz de tomar muestras precisas, hasta el tiempo necesario para el análisis de laboratorio y la disponibilidad de reactivos, pueden haber impedido pruebas diagnósticas más generalizadas en muchos países, particularmente en las etapas anteriores de la pandemia.8 El impacto de incluir casos sospechosos puede ser significativo– para el 15 de mayo , el número de muertes por COVID-19 confirmadas con una prueba fue de 33 998, mientras que todas las muertes, incluidas las debidas a otras razones, pero con una presencia juzgada de COVID-19 fue de 45 231, un 33% más. En Bélgica, hasta finales de mayo, el 40 % de la cifra acumulada de muertos era de casos sospechosos de COVID-19 en lugar de casos confirmados. De estos casos sospechosos, casi el 95% ocurrieron en hogares de cuidado

Los países también difieren en los procesos administrativos de notificación formal de muertes y tienen diferentes retrasos entre el momento de la muerte, la notificación de la muerte y la inclusión de las muertes reportadas en las estadísticas notificadas a nivel nacional. Esta es una de las razones por las que los informes diarios pueden fluctuar considerablemente debido a las prácticas de presentación de informes (por ejemplo, muchos más casos y muertes pueden notificarse el martes debido a retrasos en la presentación de informes durante un fin de semana). Por ejemplo, las estadísticas de países bajos (CBS) codifica la causa subyacente de la mortalidad de acuerdo con las directrices de la OMS. Sin embargo, las prácticas de codificación pueden llevar bastante tiempo, porque el proceso de flujo de trabajo, desde determinar la causa de muerte por parte de un médico hasta entregar los datos finales a CBS, todavía se basa principalmente en papel.

La cuestión de la presentación de informes incompletos es un problema no sólo para las muertes relacionadas con COVID-19, sino también cuando se examinan las pautas generales de mortalidad con cifras para los períodos más recientes que en algunos casos están sujetas a importantes informes menores de notificación (como se explica a continuación). Esto se convierte en menos problema cuando se promedia durante un período de tiempo más largo, pero más de un problema para cualquier comparación de un solo punto de tiempo entre países.

También la profundidad de la codificación en la causa principal y las causas asociadas de muerte puede diferir, en la medida en que COVID-19 se menciona en el certificado de defunción.

Una codificación más coherente con las directrices de la OMS y los procedimientos de presentación de informes entre países ayudaría a limitar algunas de las diferencias, y la inversión en sistemas de información sanitaria mejorados, en particular fuera del sector hospitalario, ayudaría a recopilar y notificar datos más oportunos y precisos. La mayor digitalización de los registros de eventos vitales es particularmente importante. En el caso de Italia, los registros electrónicos han sido útiles para monitorear la oleada de muertes en tiempo casi real para muchos, pero no en todas las localidades. En algunas zonas todavía hay un retraso considerable en la obtención de datos sobre las muertes registradas porque no se han digitalizado.

Teniendo en cuenta la gama de factores citados, es necesario tener cuidado al extraer demasiadas conclusiones de una comparación directa de las muertes por COVID-19 entre países. Si bien el número de muertes por COVID-19 puede proporcionar información importante, las estadísticas generales de mortalidad, para la mayoría de los países de ingresos medios y altos, están más estandarizadas en sus informes. En ausencia de shocks, las tendencias nacionales de mortalidad tienden a seguir un patrón estacional durante las semanas correspondientes cada año. El exceso de mortalidad, una medida de mortalidad por encima de lo que normalmente podría esperarse para el período (en este caso el promedio de los cinco años anteriores) puede mostrar el impacto, tanto directo como indirecto, de COVID-19.

Las estimaciones del exceso de mortalidad pueden dar una comprensión general del impacto de COVID-19, no sólo comparando las muertes que son directamente atribuibles al virus, sino también teniendo en cuenta la mortalidad indirecta. Puede haber, por ejemplo, muertes debidas a que los sistemas de salud no puedan hacer frente a otras condiciones o al impacto a largo plazo de la pandemia en la salud de la población. Ha habido evidencia preliminar de alteraciones en la continuidad de la atención, lo que ha impedido que las personas que sufren de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y otras condiciones busquen el tratamiento necesario en las salas de emergencia, o de retrasos en el acceso a la atención preventiva o continua regular en médicos de atención primaria (GP), cirugías o departamentos ambulatorios para enfermedades crónicas. Por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra reportó una disminución del 60% en el número de pacientes evaluados por un médico oncológico en abril de 2020 en comparación con el mismo mes de 2019. Esta disminución de las derivaciones se debió en parte a que menos pacientes veían sus médicos de mayor nivel de examen durante el encierro, aunque los tratamientos esenciales y urgentes contra el cáncer continuaron durante este período. Las visitas a los departamentos de Accidentes y Emergencias en Inglaterra también cayeron un 57% en el mismo período. Parte de esta disminución se puede remontar a las diversas medidas de bloqueo puestas en marcha y a la reducción de la interacción social, con menos accidentes de tráfico y lugares de trabajo, y a una menor exposición a otras enfermedades y contaminantes

 A medida que el énfasis pasa de la fase aguda de la pandemia a una fase de transición más larga, el impacto social y económico puede convertirse en un factor significativo en las tasas de mortalidad, con efectos perjudiciales en el bienestar mental y físico a través de períodos de confinamiento y deterioro de las condiciones financieras. Sólo una perspectiva más larga con datos más detallados y completos sobre las muertes (por ejemplo, por edad, sexo y situación socioeconómica) ayudará a un análisis más exhaustivo de los efectos del coronavirus en la mortalidad.

Desde el inicio de la pandemia, un número cada vez mayor de oficinas nacionales de estadística y autoridades sanitarias han puesto a disposición datos oportunos y detallados sobre las muertes. Por ejemplo, los CDC han comenzado a informar de datos provisionales del certificado de defunción en los Estados Unidos. Una discusión sobre los niveles y tendencias más recientes a menudo acompañan a estas estadísticas. La oficina estadística holandesa proporciona una actualización regular (semanal) que muestra el exceso de mortalidad en los gráficos, el seguimiento de las muertes registradas cada semana en 2020 y la comparación con las mismas semanas de 2017, 2018 y 2019.13 El Instituto Nacional francés de Estadísticas y Estudios Económicos (INSEE) rápidamente puesto a disposición en los datos de línea de los certificados de defunción desglosados por edad, sexo y lugar de muerte, junto con comparaciones con los dos años anteriores.

Si bien la presentación de informes abarca algunas de las cuestiones, a efectos de comparabilidad internacional, los informes nacionales en relación con las tasas “normales” subyacentes pueden diferir en función de cuál y durante cuántos años se haya calculado el período “normal”, y si esto está muy influenciado por variaciones anuales significativas, por ejemplo, de períodos de gripe severos o olas de calor mortales durante los años en cuestión. La fecha de registro de la muerte en lugar de la fecha de la muerte en sí misma puede tener un impacto al comparar las tendencias recientes; los retrasos conexos en la notificación de las muertes y la revisión de los recuentos pueden variar considerablemente de un país a otro que afecte al grado de exhaustividad, en particular en los períodos de tiempo más recientes (véase el recuadro 2). Por lo tanto, las conclusiones sobre las caídas aparentes de la mortalidad global pueden ser prematuras en esos casos.15 A los efectos de las comparaciones internacionales del impacto global de COVID-19, tanto directo como indirecto, debe preferirse el exceso de mortalidad que se basa en definiciones y normas comunes

También es importante tener una visión a más largo plazo para determinar el impacto general del virus. Una de las características del virus SARS-Cov-2 es que afecta desproporcionadamente a los ancianos (normalmente el 80% o más de las muertes por COVID-19 se han producido en la población mayor de 65 años) y en personas con ciertas enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedad cardiovascular, diabetes). De hecho, la gran mayoría de las muertes ocurren en aquellos sectores de la población con un riesgo de mortalidad ya mayor. Como tal, cabría esperar que se pudiera aumentar la mortalidad (desplazamiento de la mortalidad) después, por ejemplo, de una temporada leve de gripe. Del mismo modo, también es posible una caída de la mortalidad en las semanas y meses posteriores al pico de muertes relacionadas con COVID-19, aunque si esto se traduce en un exceso o déficit a lo largo del año en su conjunto dependerá de la gravedad de la crisis. Otros shocks no COVID-19 también podrían afectar la tasa de mortalidad de este año, lo que conducirá a una sobreestimación del impacto del COVID-19.

La OCDE ha recopilado datos sobre el total de muertes de 29 países de la OCDE. Los cuadros resumidos y los gráficos ilustrativos que figuran a continuación proporcionan una perspectiva preliminar y sencilla sobre el impacto global del COVID-19 en las tasas globales de mortalidad en todos los países de la OCDE en 2020 en comparación con los últimos años. Si bien COVID-19 tuvo un impacto directo en el nivel general de mortalidad en muchos países, una serie de factores influyen en el nivel observado de muertes excesivas. No todas las muertes por COVID-19 pueden considerarse como exceso de mortalidad, ya que una proporción de estas muertes normalmente habrían ocurrido durante este período como parte de los patrones estacionales regulares observados en todos los países y que, por lo tanto, forman parte de la línea de base. Por lo tanto, el número total de muertes por COVID-19 notificadas puede ser mayor que la medida de exceso de mortalidad que se indica a continuación. Cuando las muertes notificadas por COVID-19 son significativamente menores que el exceso de mortalidad, algunas de estas muertes adicionales pueden haber tenido COVID-19 como factor de contribución directa y han pasado a ser no reportadas como tales o, como se ha discutido anteriormente, algunas de las muertes adicionales pueden haber sido causadas indirectamente por COVID-19 debido, por ejemplo, a las graves presiones sobre el sistema de salud. Además, puede haber habido una reducción de las muertes por otras causas, tal vez como resultado de las medidas adoptadas para combatir el coronavirus (por ejemplo, el blindaje de los vulnerables, menos accidentes de tráfico, etc.). Otros análisis permitirán desenredar la influencia de diversos factores. Un panorama completo sólo se puede ensamblar con datos más granulares y el informe completo de todas las muertes durante un período de tiempo más largo

El aumento neto de la mortalidad es notorio, en la mayoría de los 29 países de la OCDE, salvo Bélgica, Dinamarca, Islandia, Noruega, Hungría Checoslovaquia. Esto por el momento nos permite decir que la disminución de muertes por accidentes, es ampliamente superada por la mortalidad incremental del Covid 19. Se tendrá que medir luego de un año cuando se observe además si aumentamos las muertes por cáncer o accidente cerebrovascular.

Comparando el número de muertes notificadas por todas las causas con respecto a la media de los cinco años anteriores, España registró un aumento del 61% en la mortalidad global durante este período de 10 semanas. A principios de abril (Semana 14), España también registró el mayor exceso de mortalidad en una sola semana, con un aumento del 154% en la mortalidad, lo que equivale a más de 12 500 muertes adicionales en comparación con la media de 5 años de la misma semana. El Reino Unido también registró un 56% de muertes adicionales (a partir de la semana 13) de las que normalmente se esperaría durante las 10 semanas correspondientes. Mientras que algunos otros países (por ejemplo, Austria, Finlandia y Alemania) experimentaron tasas de mortalidad en semanas específicas en el apogeo de la pandemia 10-20% más alta de lo esperado, el exceso de mortalidad durante un período de 10 semanas fue inferior al 10% en general. Para algunos países de Europa central y oriental, donde se aplicaron medidas de bloqueo temprano, los niveles relativamente bajos de infección y la reducción de la exposición a otras causas de muerte pueden haber dado lugar a un menor número de muertes en comparación con la media, aunque, una vez más, las estadísticas finales completas de muerte sólo podrán confirmar estas observaciones luego de un tiempo prudencial.

Francia, Bélgica, Italia, Países Bajos y España muestran un pico significativo de mortalidad excesiva a principios de abril con un retorno a los niveles normales de muertes a mediados de mayo. Suecia y el Reino Unido experimentaron un pico ligeramente retrasado, pero un período más sostenido de exceso de mortalidad, con la curva todavía por encima de los valores esperados en la semana 20.

A medida que la pandemia avance en la siguiente fase, con la reapertura gradual de los países de la OCDE las actividades económicas y sociales, será importante evaluar los efectos a largo plazo (directos e indirectos) de la crisis en los resultados sanitarios. Será necesario vigilar el acceso retrasado o no autorizado a la atención de emergencia y a los tratamientos en curso, así como las consecuencias relacionadas con la salud de una recesión económica abrupta. Los datos precisos sobre los niveles y tendencias en exceso de mortalidad permitirán un examen de la contribución de los diversos factores demográficos, geográficos y socioeconómicos. Vinculados a una evaluación del impacto de las diversas medidas puestas en marcha para hacer frente a la crisis COVID-19, estos datos proporcionarán valiosas lecciones para futuras olas y pandemias.

Destacada

Virology, transmission, and pathogenesis of SARS-CoV-2

BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3862 (Publicado el 23 de octubre de 2020)Citar esto como: BMJ 2020;371:m3862

Lo que necesita saber

  • EL SRAS-CoV-2 es genéticamente similar al SARS-CoV-1, pero las características del SARS-CoV-2, por ejemplo, radican en diferencias estructurales en sus proteínas superficiales y la cinética de carga viral pueden ayudar a explicar su mayor tasa de transmisión
  • En las vías respiratorias, se observa una carga máxima de SARS-CoV-2 en el momento de la aparición de los síntomas o en la primera semana de enfermedad, con una disminución posterior a partir de entonces que indica el mayor potencial de infecciosidad justo antes o dentro de los primeros cinco días de inicio de los síntomas
  • Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) pueden detectar ARN viral SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio superior durante una media de 17 días; sin embargo, la detección de ARN viral no equivale necesariamente a infecciosidad, y el cultivo viral a partir de muestras positivas del tracto respiratorio superior de PCR rara vez ha sido positivo más allá de nueve días de enfermedad
  • La transmisión sintomática y presintomática (1-2 días antes de la aparición de los síntomas), es probable que desempeñe un papel más importante en la propagación del SARS-CoV-2 que la transmisión asintomática
  • Se ha notificado una amplia gama de anticuerpos neutralizantes del virus, y la evidencia emergente sugiere que estos pueden correlacionarse con la gravedad de la enfermedad, pero disminuyen con el tiempo

Desde la aparición del SARS-CoV-2 en diciembre de 2019, se ha realizado un esfuerzo mundial sin precedentes para caracterizar el virus y el curso clínico de la enfermedad. La enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19), causada por SARS-CoV-2, sigue un patrón bifásico de enfermedad que probablemente resulta de la combinación de una fase de respuesta viral temprana y una segunda fase inflamatoria. La mayoría de las presentaciones clínicas son leves, y el patrón típico de covid-19 se asemeja más a una enfermedad similar a la gripe, que incluye fiebre, tos, malestar general, mialgia, dolor de cabeza y alteraciones del gusto y el olfato, en lugar de una neumonía grave (aunque todavía no se han entendido en detalle la evidencia emergente sobre las consecuencias a largo plazo). 1 

En esta revisión, proporcionamos una amplia actualización sobre la comprensión emergente de la fisiopatología SARS-CoV-2, incluida la virología, la dinámica de transmisión y la respuesta inmunitaria al virus. Cualquiera de los mecanismos y supuestos discutidos en el artículo y en nuestra comprensión del covid-19 puede ser revisado a medida que surjan más pruebas.

Lo que sabemos sobre el virus

SARS-CoV-2 es un β-coronavirus envuelto, con una secuencia genética muy similar a SARS-CoV-1 (80%) y coronavirus murciélago RaTG13 (96,2%). 2 La envolvente viral está recubierta por la glicoproteína de espiga (S), la sobre (E) y las proteínas de membrana (M)(fig. 1). 

La unión y la entrada de células anfitrionas están mediadas por la proteína S. El primer paso en la infección es la unión de virus a una célula huésped a través de su receptor objetivo. La subunidad S1 de la proteína S contiene el dominio de unión del receptor que se une al dominio de la peptidasa de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE 2). En SARS-CoV-2 la subunidad S2 está altamente preservada y se considera un objetivo antiviral potencial. La estructura del virus y el ciclo de replicación se describen en la figura 1.

Los coronavirus tienen la capacidad de corrección durante la replicación, por lo que las tasas de mutación son más bajas que en otros virus de ARN. Como sarS-CoV-2 se ha propagado a nivel mundial, ha acumulado, al igual que otros virus, algunas mutaciones en el genoma viral, que contiene firmas geográficas. Los investigadores han examinado estas mutaciones para estudiar la caracterización del virus y comprender la epidemiología y los patrones de transmisión. En general, las mutaciones no se han atribuido a cambios fenotípicos que afectan la transmisibilidad viral o la patogenicidad. La variante G614 en la proteína S se ha postulado para aumentar la infectividad y la transmisibilidad del virus3 Se notificaron cargas virales más altas en muestras clínicas con virus que contienen G614 que la variante circulante previamente D614, aunque no se realizó ninguna asociación con la gravedad de la enfermedad medida por los resultados de hospitalización. 3 Estos hallazgos aún no han sido confirmados con respecto a la infección natural.

¿Por qué el SARS-CoV-2 es más infeccioso que el SARS-CoV-1?

SARS-CoV-2 tiene un número reproductivo más alto (R0) que SARS-CoV-1, lo que indica una propagación mucho más eficiente. 1 Varias características del SARS-CoV-2 pueden ayudar a explicar esta transmisión mejorada. Mientras que tanto SARS-CoV-1 como SARS-CoV-2 interactúan preferentemente con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE 2), SARS-CoV-2 tiene diferencias estructurales en sus proteínas superficiales que permiten una unión más fuerte al receptor ACE 24 y una mayor eficiencia en la invasión de las células huésped. 1 SARS-CoV-2 también tiene mayor afinidad (o unión) para el tracto respiratorio superior y la conjuntiva,5 por lo tanto puede infectar el tracto respiratorio superior y conducir las vías respiratorias más fácilmente. 6

 

Dinámica de carga viral y duración de la infecciosidad

La cinética de carga viral también podría explicar algunas de las diferencias entre SARS-CoV-2 y SARS-CoV-1. En el tracto respiratorio, se observa una carga máxima de SARS-CoV-2 en el momento de la aparición de los síntomas o en la primera semana de enfermedad con posterior disminución a partir de entonces, lo que indica el mayor potencial de infecciosidad justo antes o dentro de los primeros cinco días de inicio de los síntomas(fig. 2). 7 Por el contrario, en sarS-CoV-1 se detectaron las cargas virales más altas en el tracto respiratorio superior en la segunda semana de enfermedad, lo que explica su mínima eficacia en la primera semana después de la aparición de los síntomas, lo que permitió la detección temprana de casos en la comunidad. 7

La tecnología cuantitativa de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (qRT-PCR) puede detectar ARN viral SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio superior durante una media de 17 días (máximo 83 días) después de la aparición de los síntomas. 7 Sin embargo, la detección de ARN viral por qRT-PCR no equivale necesariamente a la infecciosidad, y el cultivo viral de muestras positivas del tracto respiratorio superior de PCR rara vez ha sido positivo más allá de nueve días de enfermedad. 5 Esto corresponde a lo que se conoce sobre la transmisión basada en estudios de rastreo de contactos, que es que la capacidad de transmisión es máxima en la primera semana de enfermedad, y que la transmisión después de este período no ha sido documentada. 8 Los pacientes gravemente enfermos o inmunoso pueden tener un desprendimiento de virus relativamente prolongado, y algunos pacientes pueden tener desprendimiento intermitente de ARN; sin embargo, los resultados de bajo nivel cercanos al límite de detección pueden no constituir partículas virales infecciosas. Mientras que los individuos asintomáticos (aquellos sin síntomas a lo largo de la infección) pueden transmitir la infección, su grado relativo de infecciosidad parece ser limitado. Las personas con síntomas leves (paucisintomáticas) y aquellas cuyos síntomas aún no han aparecido todavía llevan grandes cantidades de virus en las vías respiratorias superiores, lo que podría contribuir a la propagación fácil y rápida del SARS-CoV-2. 7 Es probable que la transmisión sintomática y presinstomática (uno o dos días antes de la aparición de los síntomas) desempeñe un papel más importante en la propagación del SARS-CoV-2. 1012 Se sigue necesitando una combinación de medidas preventivas, como el distanciamiento y las pruebas físicas, el rastreo y el autoaislamiento.

Ruta de la dinámica de transmisión y transmisión

Al igual que otros coronavirus, el principal mecanismo de transmisión del SARS-CoV-2 es a través de gotas respiratorias infectadas, con infección viral que ocurre por contacto directo o indirecto con mucosa nasal, conjuntival u oral. Los receptores del huésped objetivo se encuentran principalmente en el epitelio del tracto respiratorio humano, incluyendo la orofaringe y las vías respiratorias superiores. La conjuntiva y los tracto gastrointestinales también son susceptibles a la infección y pueden servir como portales de transmisión. 6

El riesgo de transmisión depende de factores como el patrón de contacto, el medio ambiente, la infecciosidad del huésped y los factores socioeconómicos, como se describe en otros lugares. 12 La mayor parte de la transmisión se produce a través del contacto a corta distancia (15 minutos cara a cara y dentro de 2 m),13 y la propagación es especialmente eficiente dentro de los hogares y a través de reuniones de familiares y amigos. 12 Tasas de ataque secundarios de los hogares (la proporción de individuos susceptibles que se infectan dentro de un grupo de contactos susceptibles con un caso primario) oscila entre el 4% y el 35%. 12 Dormir en la misma habitación que, o ser cónyuge de un individuo infectado aumenta el riesgo de infección, pero el aislamiento de la persona infectada lejos de la familia está relacionado con un menor riesgo de infección. 12 Otras actividades identificadas como de alto riesgo incluyen comer cerca de la persona infectada, compartir alimentos y participar en actividades grupales 12 El riesgo de infección aumenta sustancialmente en entornos cerrados en comparación con entornos al aire libre. 12 La transmisión de aerosol puede factorizar durante una estancia prolongada en entornos interiores con mucha ventilación (lo que significa que la transmisión podría ocurrir a una distancia >2 m). 

El papel del desprendimiento fecal en la transmisión SARS-CoV-2 y el alcance de la transmisión de fomite (a través de superficies inanimadas) también están por entenderse plenamente. Tanto SARS-CoV-2 como SARS-CoV-1 siguen siendo viables durante muchos días en superficies lisas (acero inoxidable, plástico, vidrio) y a menor temperatura y humedad (por ejemplo, ambientes con aire acondicionado). 1718 Por lo tanto, la transferencia de la infección de superficies contaminadas a la mucosa de los ojos, la nariz y la boca a través de manos sin lavar es una posible vía de transmisión. Esta vía de transmisión puede contribuir especialmente en instalaciones con zonas comunes, con mayor probabilidad de contaminación ambiental. Sin embargo, tanto SARS-CoV-1 como SARS-CoV-2 son fácilmente inactivados por desinfectantes de uso común, haciendo hincapié en el valor potencial de la limpieza de la superficie y el lavado de manos. El ARN SARS-CoV-2 se ha encontrado en muestras de heces y el desprendimiento de ARN a menudo persiste durante más tiempo que en las muestras respiratorias7; sin embargo, el aislamiento del virus rara vez ha tenido éxito desde las heces. 57 Los informes no publicados describen la transmisión fecal-oral. En SARS-CoV-1, no se consideró que la transmisión fecal-oral se produjera en la mayoría de las circunstancias; pero, un brote explosivo se atribuyó a la aerosolización y propagación del virus a través de un bloque de apartamentos a través de un sistema de alcantarillado defectuoso. 19 Queda por observar si puede producirse una transmisión similar con SARS-CoV-2.

Patogenia

Entrada viral e interacción con células diana

SARS-CoV-2 se une a ACE 2, el receptor de células de destino del host. 1 La replicación activa y la liberación del virus en las células pulmonares conducen a síntomas no específicos como fiebre, mialgia, dolor de cabeza y síntomas respiratorios. 1 En un modelo experimental de hámster, el virus causa daños transitorios a las células del epitelio olfativo, lo que puede explicar la pérdida temporal del sabor y el olor comúnmente vistos en el covid-19. 20 La distribución de los receptores ACE 2 en diferentes tejidos puede explicar los sitios de infección y los síntomas del paciente. Por ejemplo, el receptor ACE 2 se encuentra en el epitelio de otros órganos como el intestino y las células endoteliales en el riñón y los vasos sanguíneos, que pueden explicar síntomas gastrointestinales y complicaciones cardiovasculares. Se ha observado 21 endoteliitis linfocítica en el examen patológico postmortem del pulmón, el corazón, el riñón y el hígado, así como en la necrosis de células hepáticas y el infarto de miocardio en pacientes que murieron de covid-19. 122 Estos hallazgos indican que el virus afecta directamente a muchos órganos, como se vio en SARS-CoV-1 y influenzae.

Queda mucho desconocido. ¿Los cambios patológicos en el tracto respiratorio o la disfunción endotelial son el resultado de una infección viral directa, disregulación de citoquinas, coagulopatía o son multifactoriales? ¿Y la invasión viral directa o la coagulopatía contribuyen directamente a algunas de las complicaciones isquémicas como los infartos isquémicos? Estos y más, requerirán más trabajo para dilucidar.

Respuesta inmune y espectro de enfermedades(figura 2)

Después de la entrada viral, la respuesta inflamatoria inicial atrae las células T específicas del virus al lugar de la infección, donde las células infectadas se eliminan antes de que el virus se propague, lo que conduce a la recuperación en la mayoría de las personas. 23 En pacientes que desarrollan una enfermedad grave, el SARS-CoV-2 provoca una respuesta inmunitaria aberrante del huésped. 2324 Por ejemplo, la histología postmortem de los tejidos pulmonares de los pacientes fallecidos a causa de covid-19 han confirmado la naturaleza inflamatoria de la lesión, con características de daño alveolar difuso bilateral, formación de membrana hialina, infiltrados inflamatorios mononucleares intersticiales y descamación consistente con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SARS), y es similar a la patología pulmonar observada en el síndrome respiratorio grave de Oriente Medio (MERS) y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS). 2526 Una característica distintiva de covid-19 es la presencia de tapones de moco con exudado fibroso en las vías respiratorias, lo que puede explicar la gravedad del covid-19 incluso en adultos jóvenes. 27 Esto es potencialmente causado por la sobreproducción de citoquinas proinflamatorias que se acumulan en los pulmones, eventualmente dañando el parénquima pulmonar. 23

Algunos pacientes también experimentan shock séptico y disfunción multiorgánica. 23 Por ejemplo, el sistema cardiovascular a menudo participa temprano en la enfermedad de covid-19 y se refleja en la liberación de troponina altamente sensible y péptidos natriuréticos. 28 También se observa en consonancia con el contexto clínico de la coagulopatía, la hemorragia intraalolar focal y la presencia de trombos plaquetarios-fibrina en vasos arteriales pequeños. 26 Las citoquinas normalmente median y regulan la inmunidad, la inflamación y la hematopoyesis; sin embargo, una mayor exacerbación de la reacción inmunitaria y la acumulación de citoquinas en otros órganos en algunos pacientes puede causar daño tisular extenso, o un síndrome de liberación de citoquinas (tormenta de citoquinas), lo que resulta en una fuga capilar, la formación de trombos y la disfunción orgánica. 2329

Mecanismos subyacentes a los diversos resultados clínicos

Los resultados clínicos están influenciados por factores del huésped como la edad avanzada, el sexo masculino y las condiciones médicas subyacentes,1 así como factores relacionados con el virus (como la cinética de carga viral), la respuesta inmune al huésped y la posible memoria inmune transversal de la exposición previa a coronavirus estacionales(caja 1).Recuadro 1

Factores de riesgo asociados con el desarrollo de enfermedades graves, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad

Condición subyacente

  • Edad avanzada
  • Hipertensión
  • Enfermedad cardiovascular
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Diabetes
  • Obesidad
  • Malignidad

Presentación

  • Fiebre más alta (≥39oC en el ingreso)
  • Disnea en la admisión
  • Puntuación qSOFA más alta

Marcadores de laboratorio

  • Neutrofilia/lymphopenia
  • Lactato elevado y lactato deshidrogenasa
  • Proteína reactiva C elevada
  • Ferritina elevada
  • Elevado IL-6
  • ACE2 criado
  • D-dimer >1 g/ml

Se han notificado diferencias relacionadas con el sexo en la respuesta inmunitaria, revelando que los hombres tenían citoquinas y quimioquinas inmunitarias plasmáticas más altas al inicio que las mujeres. 30 En contraste, las mujeres tenían una activación de células T notablemente más robusta que los hombres, y entre los participantes varones la activación de las células T disminuyó con la edad, que se sostuvo entre las pacientes femeninas. Estos hallazgos sugieren que la respuesta inmunitaria adaptativa puede ser importante para definir el resultado clínico, ya que la edad avanzada y el sexo masculino se asocian con un mayor riesgo de enfermedad grave y mortalidad.

El aumento de los niveles de citoquinas proinflamatorias se correlaciona con la neumonía grave y el aumento de las opacidades del vidrio molido dentro de los pulmones. 2931 En personas con enfermedad grave, se observaron mayores concentraciones plasmáticas de citoquinas inflamatorias y biomarcadores en comparación con las personas con enfermedades no graves. 293233

La evidencia emergente sugiere una correlación entre la dinámica viral, la gravedad de la enfermedad y el resultado de la enfermedad7 Las características longitudinales de la respuesta inmunitaria muestran una correlación entre la gravedad de la enfermedad, la carga viral y la respuesta α IFN, la niifn-γ y la respuesta de α TNF. 33 

En el mismo estudio, muchos interferones, citoquinas y quimioquinas fueron elevados al principio de la enfermedad para los pacientes que tenían enfermedades graves y mayores cargas virales. Esto enfatiza que la carga viral puede impulsar estas citoquinas y los posibles roles patológicos asociados con los factores de defensa del huésped. Esto está en consonancia con la patogénesis de la gripe, el SRAS y el MERS, por la que el desprendimiento viral prolongado también se asoció con la gravedad de la enfermedad. 734

Dado el papel sustancial de la respuesta inmunitaria en la determinación de los resultados clínicos, varias terapias inmunosupresoras destinadas a limitar el daño inmune mediado se encuentran actualmente en varias fases de desarrollo.

Respuesta inmune al virus y su papel en la protección

Covid-19 conduce a una respuesta de anticuerpos a una gama de proteínas virales, pero la proteína de pico (S) y el nucleocapsido son los más utilizados en el diagnóstico serológico. Pocos anticuerpos son detectables en los primeros cuatro días de enfermedad, pero los pacientes los desarrollan progresivamente, y la mayoría logra una respuesta detectable después de cuatro semanas. 35 Se ha notificado una amplia gama de anticuerpos neutralizantes del virus, y la evidencia emergente sugiere que estos pueden correlacionarse con la gravedad, pero disminuir con el tiempo. 36 La duración y la protección de las respuestas de los anticuerpos y de los células T aún deben definirse mediante estudios con un seguimiento más largo. Las respuestas de los células T CD-4 a los coronavirus humanos endémicos parecen manifestar reactividad cruzada con SARS-CoV-2, pero su papel en la protección sigue sin estar claro. 37

Preguntas sin respuesta

Una mayor comprensión de la patogénesis para el SARS-CoV-2 será vital en el desarrollo de terapias, vacunas y modalidades de cuidado de apoyo en el tratamiento del covid-19. Se necesitan más datos para comprender los determinantes de la respuesta saludable versus disfuncional y los marcadores inmunológicos para la protección y la gravedad de la enfermedad. Los anticuerpos neutralizantes son posibles correlaciones de protección, pero pueden existir otros mecanismos de anticuerpos protectores. Del mismo modo, es necesario definir el papel protector de la inmunidad y la duración de las respuestas de los anticuerpos y de las células T, así como los correlatos de la protección. Además, necesitamos sistemas y tecnologías de pruebas óptimos para apoyar e informar la detección temprana y el manejo clínico de la infección. Es necesario una mayor comprensión de las consecuencias a largo plazo después de enfermedades agudas y enfermedad inflamatoria multisistémica, especialmente en los niños.

Preguntas para futuras investigaciones

  • ¿Cuál es el papel de la tormenta de citoquinas y cómo podría informar el desarrollo de las modalidades terapéuticas, vacunas y de cuidado de apoyo?
  • ¿Cuál es el período de ventana cuando los pacientes son más infecciosos?
  • ¿Por qué algunos pacientes desarrollan una enfermedad grave mientras que otros, especialmente los niños, permanecen levemente sintomáticos o no desarrollan síntomas?
  • ¿Cuáles son los determinantes de la respuesta saludable frente a la disfuncional, y los biomarcadores para definir correlaciones inmunitarias de protección y gravedad de la enfermedad para el triaje efectivo de los pacientes?
  • ¿Cuál es el papel protector de la inmunidad de los células T y la duración de las respuestas de anticuerpos y células T, y cómo definiría los correlatos de la protección?
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La FDA, muestra pies fríos para aprobar las vacunas antes de tiempo.

La Administración de Alimentos y Medicamentos está recibiendo pies fríos sobre la noción de emitir autorizaciones de uso de emergencia para permitir el despliegue temprano generalizado de vacunas Covid-19.

En su lugar, parece que la agencia puede estar explorando la idea de usar un acceso ampliado ,un programa más limitado que normalmente se utiliza para medicamentos en investigación— en los primeros días de la implementación de la vacuna de Covid.

Mientras que hace unas semanas la preocupación de la agencia era proteger contra la posibilidad de que las vacunas no probadas fueran expulsadas prematuramente debido a la presión del presidente Trump, ahora el temor es que la autorización temprana de vacunas pudiera desperdiciar una oportunidad única para determinar qué tan bien funcionan las diversas vacunas y cuáles funcionan mejor en quién.

El presidente interino del comité, Arnold Monto, de la Universidad de Michigan, que tiene décadas de experiencia estudiando la eficacia de las vacunas, lo puso en términos más terribles durante el debate. El fabricante de una vacuna Covid-19 que recibe una EUA podría no ser capaz de generar suficientes datos adicionales para solicitar con éxito una licencia completa, dijo Monto.

El problema se deriva de preguntas éticas espinosas sobre si — una vez que una vacuna ha sido aprobada para su uso por la FDA — las personas que fueron asignadas aleatoriamente para recibir un placebo en su ensayo clínico deben ser informadas y ofrecidas vacuna. Vacunar a las personas que recibieron inyecciones de placebo —el brazo de control del ensayo— terminaría la capacidad de seguir comparando los dos grupos después de lo que habría sido un ensayo corto.

Pfizer y BioNTech, la colaboración que se espera que sea la primera en solicitar una autorización de uso de emergencia, en algún momento a mediados de noviembre, han indicado que planean desalmar su ensayo y ofrecer a las personas en la vacuna contra el brazo placebo. (Cuando un ensayo está cegado, los participantes no saben si recibieron la vacuna o una inyección de placebo.)

La desvinculación temprana de estos ensayos en realidad va en contra de los consejos de la FDA. La agencia insta a los fabricantes de vacunas a mantener sus ensayos cegados el mayor tiempo posible, a recopilar tantos datos como puedan.

La EUA podría desencadenar otro problema conexo. Las personas en los ensayos clínicos podrían optar por extraer y tratar de obtener la vacuna que ha sido autorizada para el uso de emergencia, especialmente si están en un grupo de alto riesgo que probablemente va a estar al frente de la línea cuando las vacunas comienzan a estar disponibles. La inscripción en los ensayos de vacunas para otras vacunas de Covid podría retrasarse a medida que las personas deciden que no quieren arriesgarse a ser aleatorizadas para recibir un placebo, y en su lugar esperar a que su turno para obtener la vacuna limpiada bajo un AE.

Si se detienen demasiado pronto, los ensayos, que se estructuraron para obtener respuestas rápidas sobre si las vacunas de Covid previenen las infecciones sintomáticas de Covid-19, podrían no responder preguntas adicionales e importantes necesarias para determinar cómo utilizar mejor las diversas vacunas que se han producido, si, como se esperaba, las múltiples vacunas demuestran funcionar

En la mayoría de los ensayos de vacunas, la “variable primaria” está mostrando que previenen la enfermedad sintomática de Covid-19 en al menos el 50% de los vacunados. Pero también hay “puntos finales secundarios”. Las variables secundarias incluyen si las vacunas reducen el número de casos graves de Covid y qué tan bien funcionan en subconjuntos importantes de la población, como los ancianos o las personas de color, que han sido golpeadas desproporcionadamente por la pandemia. Los ensayos que terminan después de alcanzar su punto final principal dejarán brechas de conocimiento, advirtieron varios expertos.

“Es posible que tengamos información limitada y, en algunos casos, no haya información sobre algunos de los puntos finales secundarios”, dijo Stephanie Schrag, epidemiológica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades que hizo una presentación en la reunión. “Esto sería particularmente cierto en el caso de un AA temprano porque muchos de estos puntos finales secundarios requieren más tiempo que el principal para acumular eventos”.

Jesse Goodman, un ex científico jefe de la FDA que escuchó la reunión, está de acuerdo con las preocupaciones de la agencia. Las respuestas sobre el funcionamiento de estas vacunas, cuánto tiempo funcionan y cuál funcionan mejor para qué segmento de la población siempre serán más claros si se generan mediante ensayos controlados aleatorios, el estándar de oro de los ensayos clínicos.

“Digamos que una de estas vacunas tiene, ya sabes, 60% de eficacia y otra tiene 80%. O uno de ellos, la eficacia disminuyó después de cuatro meses, y el otro dura un último año. Va a beneficiar a la gente descubrirlo ahora en lugar de tres años después a partir de datos observacionales descifmó”, dijo Goodman a STAT.

El uso de acceso ampliado en lugar de autorizaciones de uso de emergencia sería un proceso más engorroso y crearía algunos desafíos. Las personas que iban a ser vacunadas tendrían que firmar formularios de consentimiento informado, lo que requiere una discusión de los riesgos y beneficios durante la administración de la vacuna; datos de seguridad de las vacunas también tendrían que ser recogidos. Pero Goodman, quien en realidad sugirió un acceso ampliado como una opción en un comentario que co-escribió en JAMA en julio, dijo que esta ruta podría asegurar mejor la continuación de los ensayos clínicos.

Los miembros del comité asesor de la FDA parecían compartir las preocupaciones del personal de la agencia que estaba pidiendo su orientación.

Sheldon Toubman, un abogado de New Haven, Conn., que es el representante del consumidor en el panel, dijo que sería su preferencia que las vacunas no se desplegaran bajo autorizaciones de uso de emergencia. Toubman dijo que el público teme que la política, no la ciencia, esté impulsando el proceso de aprobaciones y que los DAA no disiparán esos puntos de vista.

Varias encuestas, incluyendo una publicada el lunes por STAT y la encuesta Harris, han demostrado que el público se está enfriando a la idea de las vacunas de Covid. Se cree que el porcentaje decreciente de estadounidenses que dicen estar dispuestos a ser vacunados está relacionado con la politización del proceso de aprobaciones de vacunas, que Trump ha intentado acelerar en las semanas previas a las elecciones.

La posición de Toubman se hizo eco de los representantes de la Asociación Médica del VIH y de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América durante una sección de comentarios públicos de la audiencia.

Emily Martin, profesora asistente de epidemiología de enfermedades infecciosas de la Universidad de Michigan que estudia la eficacia de las vacunas, instó al comité a aconsejar a la FDA que los AA NO deben permitir que las empresas detengan sus ensayos clínicos antes de tiempo.

“Sin datos completos y completos de ensayos aleatorios, careceremos de la base de pruebas necesaria para monitorear y adaptar las estrategias de vacunación según sea necesario durante los muchos años que estas vacunas estarán en uso”, dijo Martin. “Terminar estos ensayos a tiempo obstaculizará irrevocablemente nuestra capacidad de optimizar el uso eficaz de las vacunas en el futuro”.

Goodman estuvo de acuerdo en que un EUA temprano podría dejar a un fabricante con muy pocos datos para persuadir a la FDA para emitir una licencia completa, aunque pensó que no era el más parecido de los escenarios.

“Creo que es más probable que eso, pero en realidad, como en lo que respecta desde el punto de vista de la salud pública sería si … no obtenemos la información suficiente para entender cómo estas vacunas se comparan entre sí y funcionan en términos de seguridad y eficacia, no sabemos cómo usarlas en un contexto de salud pública”, dijo. “Lo que podría terminar lastimando a mucha más gente al final del día.”

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Atención: no existe la variolización en el Covid 19

Dr. Carlos Alberto Diaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

En estos tiempos que vivimos, soluciones mágicas, fake news por todos lados, marchas, contramarchas, afirmaciones, y contraindicaciones, apoderaron nuestros pensamientos y acciones, cuando intentamos hacer lo mejor, aprender rápidamente, no equivocarnos, pero la visión estuvo afectada por el desconocimiento y la incertidumbre.

Por ello, debemos salir al cruce que existen cosas probadas, que han hecho bien, y no dejemos de hacerlas: Distanciamiento social mayor de 2 mts, ventilar los ambientes, no permanecer más de quince minutos en locales cerrados mal ventilados. Usar máscaras o barbijos de buena calidad para estar con otras personas. lavarse las manos con agua-jabón u alcohol. No salir innecesariamente de las casas. Estar en lugares públicos abiertos. Evitar las grandes concentraciones. Aumentar la cantidad de testeos con la orientación de los rastreadores, mejorar la seguridad de pacientes en los hospitales. Extraer el aire forzadamente y renovarlo con aire fresco. Intensificar la limpieza.

Variolización:

La variolización fue un proceso por el cual las personas que eran susceptibles a la viruela fueron inoculadas con material tomado de una vesícula de una persona con viruela, con la intención de causar una infección leve y la inmunidad posterior. La variolización se practicó sólo hasta la introducción de la vacuna antivariólica, que finalmente erradicó la viruela.

El término “variolización” debe evitarse porque es inexacto con respecto a los coronavirus, y describe una práctica obsoleta y riesgosa que se utilizó para la inoculación iatrogénica de la viruela. No hay pruebas suficientes para apoyar la afirmación de que los barbijos reducen la dosis infecciosa de SARS-CoV-2 y la gravedad de Covid-19, y mucho menos que su uso puede inducir inmunidad protectora. Se deben abordar brechas sustanciales de conocimiento antes de que se hagan afirmaciones sobre la eficacia de las máscaras faciales para reducir la morbilidad o obtener respuestas inmunitarias.

Orígenes de la confusión, de donde surge la hipótesis de la variolización:

SARS-CoV-2 tiene la capacidad proteica para causar innumerables manifestaciones clínicas, que van desde una completa falta de síntomas a la neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, y la muerte. Los datos virológicos, epidemiológicos y ecológicos recientes han llevado a la hipótesis de que el enmascaramiento facial también puede reducir la gravedad de la enfermedad entre las personas que se infectan.3 Esta posibilidad es consistente con una teoría de larga data de la patogénesis viral, que sostiene que la gravedad de la enfermedad es proporcional al inóculo viral recibido. Desde 1938, los investigadores han explorado, principalmente en modelos animales, el concepto de la dosis letal de un virus, o la dosis a la que mueren el 50% de los huéspedes expuestos (LD50). Con las infecciones virales en las que las respuestas inmunitarias del huésped desempeñan un papel predominante en la patogénesis viral, como SARS-CoV-2, las altas dosis de inóculo viral pueden abrumar y desregular las defensas inmunitarias innatas, aumentando la gravedad de la enfermedad. De hecho, la inmunopatología reguladora es un mecanismo mediante el cual la dexametasona mejora los resultados en la infección grave por Covid-19. Como prueba del concepto de inócula viral que influye en las manifestaciones de la enfermedad, dosis más altas del virus administrado condujeron a manifestaciones más graves de Covid-19 en un modelo de hámster sirio de infección por SARS-CoV-2.

Si el inóculo viral es importante para determinar la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, una razón hipotética adicional para usar máscaras faciales sería reducir el inóculo viral al que está expuesto el usuario y el consiguiente impacto clínico de la enfermedad. Dado que las máscaras pueden filtrar algunas gotas que contienen virus (con capacidad de filtrado determinada por el tipo de máscara),2 enmascaramiento podría reducir el inóculo que una persona expuesta inhala. Si esta teoría se lleva a cabo, enmascaramiento en toda la población, con cualquier tipo de máscara que aumente la aceptabilidad y la adherencia,2 podría contribuir a aumentar la proporción de infecciones por SARS-CoV-2 que son asintomáticas. La tasa típica de infección asintomática con SARS-CoV-2 fue estimada en 40% por los CDC a mediados de julio, pero las tasas de infección asintomática se divulgan para ser superiores al 80% en entornos con enmascaramiento facial universal, lo que proporciona evidencia observacional para esta hipótesis. Los países que han adoptado el enmascaramiento en toda la población han mejorado en términos de tasas de enfermedades graves relacionadas con Covid y muerte, lo que, en entornos con pruebas limitadas, sugiere un cambio de infecciones sintomáticas a asintomáticas. Otro experimento en el modelo de hámster sirio simuló el enmascaramiento quirúrgico de los animales y demostró que con el enmascaramiento simulado, los hámsters eran menos propensos a infectarse, y si se infectaban, eran asintomáticos o tenían síntomas más leves que los hámsters desenmascarados.

Uso correcto y probado de las mascaras.

Las máscaras se utilizan principalmente para reducir la transmisión SARS-CoV-2 en lugar de reducir la dosis de partículas infecciosas o mitigar la gravedad de Covid-19. La sugerencia de que las máscaras ofrecen una alternativa a la vacunación sin evidencia de que los beneficios superan los grandes riesgos que fomentan implícitamente un comportamiento imprudente. Con la falta de una vacuna, las intervenciones no farmacéticas siguen siendo las mejores herramientas preventivas.2,3 La mensajería transparente y contextualizada y la diversidad de la incertidumbre son esenciales mientras la ciencia avanza. Actualmente, hay demasiadas lagunas de investigación para concluir que las máscaras ofrecen beneficios más allá de reducir el riesgo de transmisión. No debemos abogar por estos beneficios sin comprender plenamente los riesgos.

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Errores innatos de inmunidad IFN de tipo I en pacientes con COVID-19 potencialmente mortal

Zhan Q et al.

La genética subyacente a COVID-19 grave

El sistema inmunitario es complejo e involucra muchos genes, incluyendo aquellos que codifican citoquinas conocidas como interferones (IFN). Las personas que carecen de IFN específicos pueden ser más susceptibles a las enfermedades infecciosas. Además, el sistema de autoanticuerpo amortigua la respuesta IFN para evitar daños por inflamación inducida por patógenos. Dos estudios examinan ahora la probabilidad de que la genética afecte el riesgo de enfermedad grave por coronavirus 2019 (COVID-19) a través de los componentes de este sistema (véase la Perspectiva de Beck y Aksentijevich). Q. Zhang et al. utilizaron un enfoque genético candidato e identificaron pacientes con COVID-19 grave que tienen mutaciones en genes implicados en la regulación de la inmunidad IFN de tipo I y III. Encontraron enriquecimiento de estos genes en pacientes y concluyen que la genética puede determinar el curso clínico de la infección. Individuos identificados con títulos altos de autoanticuerpos neutralizantes contra el tipo I DE IFN-2 e IFN-o en aproximadamente el 10% de los pacientes con neumonía COVID-19 grave. Estos autoanticuerpos no se encontraron ni en personas infectadas que fueran asintomáticas o tuvieran fenotipo más leve ni en individuos sanos. Juntos, estos estudios identifican un medio por el cual se pueden identificar individuos con mayor riesgo de poner en peligro la vida de COVID-19.

El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) ya se ha cobrado al menos 1 millón de vidas, se ha detectado en al menos 20 millones de personas y probablemente ha infectado al menos otros 200 millones. Las manifestaciones clínicas van desde la infección silenciosa hasta la enfermedad letal, con una tasa de mortalidad por infección de 0,1 a 0,9%. Tres factores epidemiológicos aumentan el riesgo de gravedad: i) aumento de la edad, década tras década, después de los 50 años, ii) ser varón, y iii) tener varias condiciones médicas subyacentes (1). Sin embargo, incluso teniendo en cuenta estos factores, existe una inmensa variabilidad clínica interindividual en cada categoría demográfica considerada. Siguiendo con nuestros estudios genéticos humanos de otras enfermedades infecciosas graves (23), establecimos el Esfuerzo Genético Humano COVID (https://www.covidhge.com) para probar la hipótesis general de que en algunos pacientes, la enfermedad coronavirus potencialmente mortal 2019 (COVID-19) puede ser causada por errores innatos monogénicos de inmunidad al SARS-CoV-2 con penetrancia incompleta o completa (4). Inscribimos 659 pacientes (74,5% hombres y 25,5% mujeres, 13,9% de los cuales murieron) de varios ancestros entre 1 mes y 99 años de edad (Fig. 1A). Estos pacientes fueron hospitalizados por neumonía potencialmente mortal causada por SARS-CoV-2 (COVID-19 crítico). Hemos secuenciado todo su genoma(N 364) o exoma(N 295), y el análisis de componentes principales (PCA) en estos datos confirmó sus ancestros(Fig. 1B).

Variantes candidatas en 13 loci humanos que gobiernan la inmunidad al virus de la gripe

Primero analizamos la hipótesis específica de que los errores innatos del receptor similar al peaje 3 (TLR3) y del factor regulador del interferón I (IFN) dependiente del interferón I (IFN) que subyacen a la neumonía por gripes que ponen en peligro la vida también pueden subyacer a la neumonía COVID-19(5)(Fig. 2). Hemos considerado tres loci que anteriormente se ha demostrado mutar en pacientes con neumonía por gripe crítica: TLR3 (6), IRF7 (7) e IRF9 (8). También consideramos 10 loci mutados en pacientes con otras enfermedades virales pero directamente conectados a los tres genes principales que confieren la susceptibilidad a la gripe: TICAM1/TRIF(9), UNC93B1 (10), TRAF3 (11), TBK1 (12), IRF3 (13), y NEMO/IKB (14) en el tipo I IFNduction dependiente de TLR3, y IFNAR1 (15), IFNAR2 (16), STAT1 (17) y STAT2 (18) en la vía de amplificación IFN de tipo IRF7- e IRF9. Recopilamos variantes monoallelic y biallelic no sin estiloima con una frecuencia de alelo menor (MAF) <0.001 en los 13 loci. Doce de los 13 loci candidatos son autosómicos, mientras que NEMO está ligado al X. Para este último gen, consideramos sólo un modelo recesivo (19). La herencia autosómica dominante (AD) no ha sido probada para seis de los 12 loci autosómicos (UNC93B1IRF7IFNAR1IFNAR2STAT2IRF9). Sin embargo, consideramos variantes heterocigotas porque ninguno de los pacientes inscritos había sido hospitalizado por infecciones virales críticas antes de COVID-19, lo que plantea la posibilidad de que cualquier defecto genético subyacente que pudieran haber mostrado una penetración menor para la gripe y otros virus de la enfermedad que para COVID-19, que se desencadena por un virus más virulenta.

2 Ilustración del circuito de producción y amplificación IFN de tipo I dependiente de TLR3 e IRF7.Las moléculas en rojo están codificadas por genes centrales, variantes nocimosas de las cuales subyacen a la neumonía contra la gripe crítica con penetrancia incompleta; variantes nocisas de genes que codifican moléculas bioquímicamente relacionadas en azul subyacen a otras enfermedades virales. Los IFN de tipo I también se inducen a sí mismos. ISGs, genes estimulados por interferón.

Enriquecimiento de variantes pronosticadas como LOF en los loci de susceptibilidad a la gripe

Encontramos cuatro pacientes no relacionados con variantes biselílicas de IRF7 o IFNAR1 (Tabla 1y tabla S1). También encontramos 113 pacientes con 113 variantes monoallálicas a 12 loci: TLR3(N a 7 pacientes/7 variantes), UNC93B1 (N a 10/9), TICAM1 (N a 17/15), TRAF3 (N a 6/6), TBK1 (Na 12/11), IRF3 (N a 5/5), IRF7 (N a 20/13), IFNAR1 (N a 14/13), IFNAR2 (N a 17/15), STAT1 (N a 4/4), STAT2 (N a 11/11) e IRF9 (N a 4/4). No detectamos ninguna variación del número de copia para estos 13 genes. Inesperadamente, se ha notificado una de estas variantes en pacientes con neumonía por gripe potencialmente mortal (TLR3 p.Pro554Ser) (620) y se ha demostrado que otra es tanto perjudicial como dominante-negativa (IFNAR1 p.Pro335del) (21). Se pronosticaron nueve de las 118 variantes biselílicas o monoallélicas LOF (pLOF), mientras que las 109 restantes eran indels erróneos o in-frame (tabla S1). En una muestra de 534 controles con infección asintomática o leve de SARS-CoV-2, encontramos sólo una variación de pLOF heterocigoto con un MAF <0.001 en el 13 loci(IRF7 p.Leu99fs). Una prueba de carga ajustada por PCA en los 12 loci autosómicos reveló un enriqueci significativo en variantes de pLOF en pacientes en relación con los controles[P a 0,01; relación de probabilidades (OR) a 8,28; intervalo de confianza del 95% (CI) a 1,04 a 65,64] bajo un modo de herencia AD. El mismo análisis realizado en variantes sinónimas con un MAF <0.001 no fue significativo(P – 0.19), lo que indica que nuestra prueba de carga ajustada por etnia estaba bien calibrada.

Inmunidad de tipo I dependiente de TLR3 e IRF7 en células de pacientes in vitro

Probamos células de pacientes con genotipos seleccionados y demostramos que las explosiones de células T impulsadas por PHA (células PHA-T) de pacientes con deficiencia de AR o AD IRF7 tenían niveles bajos de expresión IRF7 (Fig. 4A). Luego aislamos las células dendríticas plastoide circulantes (pDC) de un paciente con deficiencia de AR IRF7 (fig. S9A) (7). Estas células estaban presentes en proporciones normales (fig. S9B), pero no produjeron ningún IFN de tipo I o III detectable en respuesta a SARS-CoV-2, analizados por matriz de cuentas citométricas (CBA), ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y secuenciación de ARN (RNA-seq) (Fig. 4, B y C). También mostramos que las células PHA-T de un paciente con deficiencia de AR IFN-α/β del receptor 1 (IFNAR1) habían deteriorado la expresión y las respuestas de IFNAR1 a IFN-2 o IFN-β, y que las células de fibroblasto transformados por SV40 (SV40-Fib) del paciente no respondieron a IFN-2 o IFN-β (Fig. Luego infectamos TLR3−/−, TLR3+/−, IRF7−/− Células SV40-Fib e IRF7−/− Células SV40-Fib rescatadas con tipo salvaje (WT) IRF7; IFNAR1−/− Células SV40-Fib e IFNAR1−/− Células SV40-Fib rescatadas con WT IFNAR1, todas las cuales fueron transducidas previamente con enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y proteasa transmembrana, serina 2 (TMPRSS2). Los niveles de infección por SARS-CoV-2 fueron más altos en las células mutantes que en las células de donantes sanos, y la transducción de WT IRF7 o IFNAR1 rescató sus defectos (Fig. 6). En conjunto, estos hallazgos mostraron que la deficiencia de AR IRF7 deterioró la producción de IFN de tipo I por pDCs estimuladas con SARS-CoV-2, mientras que las deficiencias de AR y AD de TLR3 o AR de IFNAR1 deterioraron la inmunidad IFN de tipo I de fibroblasto-intrínseca a la SRAS-CoV2. También sugieren que la heterocigosidad para las variaciones de LOF en los otros cinco loci mutados también subyacen a la mortalidad COVID-19.

4 Respuestas IFN tipo I en células de pacientes defectuosas para IRF7.(A) Niveles de la proteína IRF7 en células PHA-T de dos pacientes con deficiencia de AR IRF7 (P1 y P3), un paciente con deficiencia de AD IRF7 (P2) y cuatro donantes sanos (C1 a C4). Las células se dejaban sin tratar o se estimulaban con IFN-2 durante 24 horas, y los niveles de proteínas se midieron por la hinchazón occidental. MX1 se utilizó como un control positivo para el tratamiento IFN-2. (B) los pDC aislados de un paciente con deficiencia de AR IRF7 (P1) y un donante sano (C1) se quedaron sin tratar o infectados con el virus de la gripe A (IAV) o SARS-CoV-2, y se realizó RNA-seq. Los genes con expresión >2.5 veces más alto o inferior en C1 después de la infección se trazan como el cambio de pliegue en la expresión. Los puntos rojos son genes IFN de tipo I; puntos azules son genes IFN tipo III. (C) los pDC aislados del donante sano C y del paciente con deficiencia de IRF7 (P1) se no trataron (medio) o se infectaron con IAV o SARS-CoV-2, y la producción de IFN-2 e IFN-1 fue medida por CBA y ELISA, respectivamente, en el sobrenadante. ND, no detectado.
5 Respuestas IFN tipo I en células de pacientes defectuosas para IFNAR1.(A) Tinción FACS de IFNAR1 en la superficie de células PHA-T de un paciente con deficiencia de AR IFNAR1 (P5) y donantes sanos (C1 y C2). Loscélulas PHA-T y SV40-Fib de un paciente con deficiencia de AR IFNAR1 (P5) y un donante sano (C3) fueron estimulados con IFN-2 o IFN-β, y los niveles de p-STAT1 fueron determinados por FACS. La estimulación de la interleucina-27 sirvió como un control positivo en las células PHA-T, mientras que la estimulación γ IFN sirvió como un control positivo en las células SV40-Fib.
6 Respuesta IFN de tipo intrínseco de celda I a SARS-CoV-2.Células SV40-Fib de TLR3−/−, TLR3+/−, IRF7−/−, e IRF7−/− Células SV40-Fib rescatadas con WT IRF7; IFNAR1−/− Células SV40-Fib e IFNAR1−/−Las células SV40-Fib rescatadas con WT IFNAR1 fueron transducidas con ACE2 y TMPRSS2 y luego se quedaron sin tratar o tratadas con IFN-β durante 4 horas. Las células se infectaron entonces con SARS-CoV-2 (MOI a 0,5). Después de la tinción, los niveles de ACE2 y proteína S viral se midieron mediante microscopía de alto contenido con gating en células ACE2. Las células SV40-Fib con deficiencia de IRF7 fueron transducidas previamente con WT IRF7 o control negativo (Luc). Las células deficientes de IFNAR1 se transducieron previamente con WT IFNAR1 o vector vacío (EV).+

Producción deteriorada de IFN de tipo I en pacientes in vivo

Analizamos si estos genotipos deterioraron la producción de IFN in vivo de tipo I durante el curso de la infección por SARS-CoV-2. Medimos los niveles de los 13 tipos de α IFN en la sangre de los pacientes durante la fase aguda de COVID-19. Encontramos que 10 de los 23 pacientes con mutaciones para los que había muestras disponibles (uno con deficiencia de AR IRF7, cuatro con deficiencia de AD IRF7, uno con deficiencia de AD TLR3, dos con deficiencia de AD TBK1, uno con deficiencia de IFNAR1 y otro con deficiencia de AD TICAM1) tenían niveles séricos de IFN-α <1 pg/ml (Fig. 7). Por el contrario, cohortes publicadas previamente de pacientes hospitalizados con COVID-19 grave y inexplicable tenían varios niveles séricos de IFN-α, significativamente superiores a nuestros 10 pacientes [análisis unidireccional de la varianza (ANOVA), P a 1,4 × 1077] (2728). Otros 29 pacientes de nuestra cohorte que mostraban anticuerpos automáticos (auto-Abs) contra IFN de tipo I, notificados en un documento adjunto, presentaban niveles indetectables de SIN-α (29). Además, ninguno de los 23 pacientes con mutaciones LOF de los ocho genes tenía auto-Abs detectables contra ifNs de tipo I(29),lo que sugiere fuertemente que los dos mecanismos de la enfermedad son similares pero independientes. La exclusión de los pacientes con auto-Abs contra el IFN tipo I de la prueba de carga de las variantes de pLOF en el loci autosómico 12 fortaleció la señal de asociación(P a 0,007; O 8,97; IC del 95% de 1,13 a 71,09).

7 Respuestas IFN in vivo tipo I a infecciones por SARS-CoV-2.Los niveles plasmáticos de 13 α IFN fueron medidos por Simoa. Auto-Ab(+) sin variantes LOF indica a los pacientes COVID-19 con neutralización anti-IFN-α auto-Abs en nuestro informe adjunto (29). Los valores P indicados se evaluaron utilizando ANOVA unidireccional.

Errores innatos de la inmunidad de tipo I dependiente de TLR3 e IRF7 subyacen a COVID-19

En conjunto, nuestros datos sugieren que al menos 23 de los 659 pacientes con neumonía COVID-19 potencialmente mortal estudiados tenían defectos genéticos conocidos (seis trastornos) o nuevos (cuatro trastornos) en ocho loci implicados en la inducción y amplificación dependientes de TLR3 e IRF7 de IFN de tipo I. Este descubrimiento revela el papel esencial tanto del sensor de ARN de doble cadena TLR3 como de la inmunidad intrínseca de células IFN tipo I en el control de la infección por SARS-CoV-2 en los pulmones, de acuerdo con sus funciones previamente documentadas en la inmunidad pulmonar al virus de la gripe (58). Estos genotipos guardaron silencio hasta la infección por SARS-CoV-2. Los ejemplos más inspiradores son las deficiencias de AR de IRF7 e IFNAR1. La deficiencia de AR IRF7 se diagnosticó en dos individuos de 49 y 50 años, y la deficiencia de AR IFNAR1 se diagnosticó en dos individuos de 26 y 38 años, y ninguno de los cuatro pacientes tenía antecedentes de infecciones potencialmente mortales(Tabla 1). Se analizó un paciente con deficiencia de IRF7 y fue seropositivo para varios virus comunes, incluidos varios virus de la gripe A y B (figs. S10 y S11). Por lo tanto, estos defectos genéticos muestran una penetrancia incompleta para la dificultad respiratoria de la gripe y sólo se manifiestan clínicamente tras la infección con el SARS-CoV-2 más virulento.

Conclusión

La forma AR de la deficiencia de IFNAR1 destaca la importancia de la producción IFN de tipo I en relación con la producción IFN de tipo III, que también se ve afectada por defectos de TLR3, IRF7 e IRF9 (5). Esta conclusión también está respaldada por nuestro informe adjunto de neutralización de auto-Abs contra los IFN de tipo I, pero no los IFN de tipo III, en otros pacientes con neumonía COVID-19 potencialmente mortal (29). Se encontraron errores innatos de inmunidad IFN de tipo I dependiente de TLR3 e IRF7 en ocho loci en hasta 23 pacientes (3,5%) de diversas edades (17 a 77 años) y ancestros (varias nacionalidades de Asia, Europa, América Latina y Oriente Medio) y en pacientes de ambos sexos (Tabla 1). Nuestros hallazgos sugieren que puede haber mutaciones en otros genes relacionados con ifN tipo I en otros pacientes con neumonía COVID-19 potencialmente mortal. También sugieren que la administración de IFN de tipo I puede ser de beneficio terapéutico en pacientes seleccionados, al menos en el curso de la infección por SARS-CoV-2.

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Autoanticuerpos contra IFN tipo I en pacientes con COVID-19 potencialmente mortal

  • Paul Bastard1,2,3,*,Qian Zhang B. Rosen4,Eleftherios Michailidis Hans-Heinrich Hoffmann5,
  • La variabilidad clínica interindividual en el curso del síndrome respiratorio agudo grave, la infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es vasta. Informamos que al menos 101 de 987 pacientes con enfermedad del coronavirus potencialmente mortal 2019 (COVID-19) tenían autoanticuerpos neutralizantes de inmunoglobulina G (IgG) (auto-Abs) contra el interferón-o (IFN-o) (13 pacientes), contra los 13 tipos de IFN-α (36), o contra ambos (52) al inicio de la enfermedad crítica; algunos también tenían auto-Abs contra los otros tres IFN tipo I. El auto-Abs neutraliza la capacidad de los IFN de tipo I correspondientes para bloquear la infección SARS-CoV-2 in vitro. Estos auto-Abs no se encontraron en 663 individuos con infección asintomática o leve de SARS-CoV-2 y estaban presentes en sólo 4 de 1227 individuos sanos. Los pacientes con auto-Abs tenían entre 25 y 87 años y 95 de los 101 eran hombres. Una fenoma copia autoinmune de células B de errores innatos de inmunidad IFN de tipo I representa neumonía COVID-19 potencialmente mortal en al menos el 2,6% de las mujeres y el 12,5% de los hombres.

Micobacteriosis, estafilococosis, y la candidiasis puede ser impulsada por errores innatos monogénicos de interferón-γ (IFN-γ), interleucina-6 (IL-6), e IL-17A e IL-17F, respectivamente, o pueden ser impulsados por sus fenocopios autoinmunes impulsados genéticamente, con la producción de autoanticuerpos neutralizantes (auto-Abs) contra estas citoquinas (18). Las IFN de tipo I, descritas por primera vez en 1957, son citoquinas expresadas ubicuamente que contribuyen tanto a la inmunidad innata (a través de su secreción por células dendríticas plastoideas y otros leucocitos) como a la inmunidad intrínseca celular (en la mayoría de los tipos de células, si no en todos) contra las infecciones virales (913). Sus receptores se expresan omnipresentemente y desencadenan la inducción de genes estimulados por IFN (ISG) a través de trimers STAT1-STAT2-IRF9 fosforilados (STAT, transductores y activadores de transcripción; IRF, factor regulador del interferón) (14). El auto-Abs de inmunoglobulina neutralizante G (IgG) contra los IFN de tipo I puede ocurrir en pacientes tratados con IFN-2 o IFN-β (15) y existen en casi todos los pacientes con síndrome de poliendocrinopatía autoinmune tipo I (APS-1) (16). También se observan en mujeres con lupus eritematoso sistémico (17).

Estos pacientes no parecen sufrir infecciones virales inusualmente graves, aunque los errores innatos humanos de los IFN de tipo I pueden subyacer a enfermedades virales graves, tanto respiratorias como de otro tipo (18). En 1984, Ion Gresser describió a un paciente con auto-Abs inexplicable contra ifN tipo I que sufren de varicela grave y herpes zóster (1920). Más recientemente, se han encontrado auto-Abs contra ifNs de tipo I en algunos pacientes con mutaciones biásticas, hipomórficas de RAG1 o RAG2 y enfermedades virales, incluyendo varicela grave y neumonías virales (21). Nuestra atención se llamó la atención sobre tres pacientes con APS-1, con conocidos auto-Abs IFN if-type I preexistentes, que tenían la enfermedad del coronavirus potencialmente mortal 2019 (COVID-19) neumonía (22) (ver informes detallados del caso en Métodos). Al buscar errores innatos de IFN de tipo I (1823), hipotetizamos que neutralizar auto-Abs contra IFN de tipo I también podría subyacer a la neumonía COVID-19 potencialmente mortal.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Autoanticuerpos contra IFN tipo I en pacientes con COVID-19 potencialmente mortal

  1. Ver perfil ORCIDPaul Bastard1,2,3,*,
  2. Ver perfil ORCIDLindsey B. Rosen4,
  3. Ver perfil ORCIDQian Zhang3,
  4. Ver perfil ORCIDEleftherios Michailidis5,
  5. Ver perfil ORCIDHans-Heinrich Hoffmann5,
  6. Yu Zhang4,
  7. Ver perfil ORCIDKarim Dorgham6,
  8. Quentin Philippot1,2,
  9. Jérémie Rosain1,2,
  10. Ver perfil ORCIDVivien Béziat1,2,3,
  11. Ver perfil ORCIDJérémy Manry1,2
  12. Ver perfil ORCIDElana Shaw4
  13. Ver perfil ORCIDLiis Haljasmagi7
  14. Ver perfil ORCIDP-rt Peterson7
  15. Ver perfil ORCIDLázaro Lorenzo1,2
  16. Ver perfil ORCIDLucy Bizien1,2
  17. Ver perfil ORCIDSophie Trouillet-Assant8,9
  18. Ver perfil ORCIDKerry Dobbs4
  19. Adriana Almeida de Jesus4
  20. Ver perfil ORCIDAlexandre Belot10,11,12
  21. Ver perfil ORCIDAnne Kallaste13
  22. Emilie Catherinot14
  23. Ver perfil ORCIDYacine Tandjaoui-Lambiotte15
  24. Ver perfil ORCIDJeremie Le Pen5
  25. Ver perfil ORCIDGaspard Kerner1,2
  26. Ver perfil ORCIDBenedetta Bigio3
  27. Yoann Seeleuthner1,2
  28. Ver perfil ORCIDRui Yang3
  29. Ver perfil ORCIDAlexandre Bolze16
  30. Ver perfil ORCIDAndrás N. Spaan3,17
  31. Ottavia M. Delmonte4
  32. Michael S. Abers4
  33. Ver perfil ORCIDAlessandro Aiuti18
  34. Giorgio Casari18
  35. Ver perfil ORCIDVito Lampasona18
  36. Ver perfil ORCIDLorenzo Piemonti18
  37. Fabio Ciceri18
  38. Ver perfil ORCIDKaya Bilguvar19
  39. Richard P. Lifton19,20,21
  40. Marc Vasse22
  41. David M. Smadja23
  42. Ver perfil ORCIDMélanie Migaud1,2
  43. Ver perfil ORCIDJérome Hadjadj24
  44. Ver perfil ORCIDBenjamin Terrier25
  45. Ver perfil ORCIDDarragh Duffy26
  46. Ver perfil ORCIDLluis Quintana-Murci27,28
  47. Ver perfil ORCIDDiederik van de Beek29
  48. Ver perfil ORCIDLucie Roussel30,31
  49. Ver perfil ORCIDDonald C. Vinh30,31
  50. Ver perfil ORCIDStuart G. Tangye32,33
  51. Filomeen Haerynck34
  52. Ver perfil ORCIDDavid Dalmau35
  53. Ver perfil ORCIDJavier Martínez-Picado36,37,38
  54. Ver perfil ORCIDPetter Brodin39,40
  55. Ver perfil ORCIDMichel C. Nussenzweig41,42
  56. Ver perfil ORCIDStéphanie Boisson-Dupuis1,2,3
  57. Ver perfil ORCIDCarlos Rodríguez-Gallego43,44
  58. Guillaume Vogt45
  59. Ver perfil ORCIDTrine H. Mogensen46,47
  60. Ver perfil ORCIDAndrew J. Oler48
  61. Jingwen Gu48
  62. Ver perfil ORCIDPeter D. Burbelo49
  63. Ver perfil ORCIDJeffrey I. Cohen50
  64. Andrea Biondi51
  65. Ver perfil ORCIDLaura Rachele Bettini51
  66. Mariella D’Angio51
  67. Ver perfil ORCIDPaolo Bonfanti52
  68. Patrick Rossignol53
  69. Julien Mayaux54
  70. Ver perfil ORCIDFrédéric Rieux-Laucat24
  71. Ver perfil ORCIDEystein S. Husebye55,56,57
  72. Francesca Fusco58
  73. Matilde Valeria Ursini58
  74. Luisa Imberti59
  75. Alessandra Sottini59
  76. Simone Paghera59
  77. Eugenia Quiros-Roldan60
  78. Camillo Rossi61
  79. Ver perfil ORCIDRiccardo Castagnoli62
  80. Daniela Montagna63,64
  81. Ver perfil ORCIDAmelia Licari62
  82. Gian Luigi Marseglia62
  83. Xavier Duval65,66,67,68,69
  84. Jade Ghosn68,69
  85. Laboratorio HGID, 
  86. , NIAID-USUHS Respuesta inmune al Grupo COVID, 
  87. Médicos COVID, 
  88. , CJITAC Clinicians, 
  89. , Imagine COVID Group, 
  90. Grupo de Estudio de Cohortes COVIDFrancesas
  91. El Consorcio Milieu Intérieur, 
  92. CoV-ContactCohorte , 
  93. UMC Covid-19 Biobank, 
  94. , COVID Human Genetic Effort,, ,
  95. John S. Tsang70,71
  96. Raphaela Goldbach-Mansky4
  97. Kai Kisand7
  98. Michail S. Lionakis4
  99. Anne Puel1,2,3
  100. Shen-Ying Zhang1,2,3
  101. Steven M. Holland4,
  102. Guy Gorochov6,72,
  103. Emmanuelle Jouanguy1,2,3,
  104. Charles M. Rice5,
  105. Aurélie Cobat1,2,3,
  106. Luigi D. Notarangelo4,
  107. Laurent Abel1,2,3,
  108. Helen C. Su4,#
  109. Jean-Laurent Casanova1,2,3,42,73,*,#

 Ver todo autores y afiliacionesCiencia 23 Oct 2020:
Vol. 370, Número 6515,
eabd4585 DOI: 10.1126/science.abd4585

La genética subyacente a COVID-19 grave

El sistema inmunitario es complejo e involucra muchos genes, incluyendo aquellos que codifican citoquinas conocidas como interferones (IFN). Las personas que carecen de IFN específicos pueden ser más susceptibles a las enfermedades infecciosas. Además, el sistema de autoanticuerpo amortigua la respuesta IFN para evitar daños por inflamación inducida por patógenos. Dos estudios examinan ahora la probabilidad de que la genética afecte el riesgo de enfermedad grave por coronavirus 2019 (COVID-19) a través de los componentes de este sistema (véase la Perspectiva de Beck y Aksentijevich). Q. Zhang et al.utilizaron un enfoque genético candidato e identificaron pacientes con COVID-19 grave que tienen mutaciones en genes implicados en la regulación de la inmunidad IFN de tipo I y III. Encontraron enriquecimiento de estos genes en pacientes y concluyen que la genética puede determinar el curso clínico de la infección. Individuos identificados con títulos altos de autoanticuerpos neutralizantes contra el tipo I DE IFN-2 e IFN-o en aproximadamente el 10% de los pacientes con neumonía COVID-19 grave. Estos autoanticuerpos no se encontraron ni en personas infectadas que fueran asintomáticas o tuvieran fenotipo más leve ni en individuos sanos. Juntos, estos estudios identifican un medio por el cual se pueden identificar individuos con mayor riesgo de poner en peligro la vida de COVID-19.

Ciencia, este número p. eabd4570, p. eabd4585; ver también p. 404

Abstracto estructurado

Introducción

La variabilidad clínica interindividual es enorme en humanos infectados con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), que van desde la infección silenciosa hasta la muerte rápida. Se han identificado tres factores de riesgo de neumonía por enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) (ser hombre, ser anciano o tener otras afecciones médicas), pero estos factores de riesgo no pueden explicar por qué la enfermedad crítica sigue siendo relativamente rara en cualquier grupo epidemiológico dado. Dado el aumento del número de la pandemia COVID-19 en términos de morbilidad y mortalidad, es crucial comprender las causas y los mecanismos de la COVID-19 potencialmente mortal.

Fundamento

Existen fenocopias infecciosas autoinmunes de células B de tres errores innatos de inmunidad a las citoquinas, en los que la neutralización de los autoanticuerpos (auto-Abs) contra el interferón-γ (IFN-γ) (enfermedad micobacteriana), la interleucina-6 (IL-6) (enfermedad estafilocócica), y la IL-17A y la IL-17F (candidiasis mucocutánea) imitan los fenotipos clínicos de las mutaciones germinales de los genes que codifican los receptores o receptores citofilo correspondientes. Los errores innatos humanos de los IFN de tipo I subyacen a enfermedades respiratorias virales graves. No se ha demostrado inequívocamente que la neutralización de los auto-Abs frente a las IFN de tipo I, que se han encontrado en pacientes con algunas afecciones no infecciosas subyacentes, subyacen inequívocamente a infecciones virales graves. Al buscar errores innatos de inmunidad IFN de tipo I en pacientes con neumonía COVID-19 potencialmente mortal, también probamos la hipótesis de que neutralizar auto-Abs contra IFN de tipo I puede subyacer a COVID-19 crítico. Buscamos auto-Abs contra IFN tipo I en 987 pacientes hospitalizados por neumonía COVID-19 potencialmente mortal, 663 individuos asintomáticos o levemente afectados infectados con SARS-CoV-2, y 1227 controles saludables de los cuales se recogieron muestras antes de la pandemia COVID-19.

Resultados

Al menos 101 de 987 pacientes (10,2%) con una neumonía COVID-19 potencialmente mortal con inmunoglobulina neutralizante G (IgG) auto-Abs contra IFN-o (13 pacientes), contra los 13 tipos de IFN-α (36), o contra ambos (52) al inicio de la enfermedad crítica; algunos también tenían auto-Abs contra los otros tres IFN de tipo I individuales. Estos auto-Abs neutralizan altas concentraciones de los IFN de tipo I correspondientes, incluyendo su capacidad para bloquear la infección por SARS-CoV-2 in vitro. Además, todos los pacientes analizados tuvieron niveles bajos o indetectables de IFN-α durante la enfermedad aguda. Estos auto-Abs estaban presentes antes de la infección en los pacientes analizados y estaban ausentes de 663 individuos con infección asintomática o leve de SARS-CoV-2 (P < 1016). Sólo estuvieron presentes en 4 de 1227 (0,33%) individuos sanos (P < 1016) antes de la pandemia. Los pacientes con auto-Abs tenían entre 25 y 87 años (la mitad eran mayores de 65 años) y de varios ancestros. En particular, 95 de los 101 pacientes con auto-Abs eran hombres (94%).

Conclusión

Una fenoma copia autoinmune de células B de errores innatos de inmunidad IFN de tipo I representa neumonía COVID-19 potencialmente mortal en al menos el 2,6% de las mujeres y el 12,5% de los hombres. En estos pacientes, la autoinmunidad adaptativa afecta la inmunidad antiviral innata e intrínseca. Estos hallazgos proporcionan una primera explicación para el exceso de hombres entre los pacientes con COVID-19 potencialmente mortal y el aumento del riesgo con la edad. También proporcionan un medio para identificar a las personas en riesgo de desarrollar COVID-19 potencialmente mortal y garantizar su inscripción en los ensayos de vacunas. Por último, allanan el camino para la prevención y el tratamiento, incluyendo plasmaféresis, agotamiento de plasmablastos y IFN de tipo I recombinantes no dirigidos por el auto-Abs (por ejemplo, IFN-β).

Neutralizar auto-Abs a IFN tipo I subyacen a la neumonía COVID-19 potencialmente mortal.Hemos probado la hipótesis de que neutralizar auto-Abs contra los IFN de tipo I puede subyacen a COVID-19 crítico al deteriorar la unión de IFN de tipo I a su receptor y la activación de la vía de respuesta aguas abajo. La neutralización de auto-Abs se representa en rojo, y las IFN de tipo I se representan en azul. En estos pacientes, la autoinmunidad adaptativa afecta la inmunidad antiviral innata e intrínseca. ISGs, genes estimulados por IFN; TLR, receptor similar al peaje; IFNAR, receptor ifN-α/β; pSTAT, transductores de señal fosforilada y activadores de transcripción; IRF, factor regulador del interferón.

Abstracto

La variabilidad clínica interindividual en el curso del síndrome respiratorio agudo grave, la infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es vasta. Informamos que al menos 101 de 987 pacientes con enfermedad del coronavirus potencialmente mortal 2019 (COVID-19) tenían autoanticuerpos neutralizantes de inmunoglobulina G (IgG) (auto-Abs) contra el interferón-o (IFN-o) (13 pacientes), contra los 13 tipos de IFN-α (36), o contra ambos (52) al inicio de la enfermedad crítica; algunos también tenían auto-Abs contra los otros tres IFN tipo I. El auto-Abs neutraliza la capacidad de los IFN de tipo I correspondientes para bloquear la infección SARS-CoV-2 in vitro. Estos auto-Abs no se encontraron en 663 individuos con infección asintomática o leve de SARS-CoV-2 y estaban presentes en sólo 4 de 1227 individuos sanos. Los pacientes con auto-Abs tenían entre 25 y 87 años y 95 de los 101 eran hombres. Una fenoma copia autoinmune de células B de errores innatos de inmunidad IFN de tipo I representa neumonía COVID-19 potencialmente mortal en al menos el 2,6% de las mujeres y el 12,5% de los hombres.

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Micobacteriosis, estafilococosis, y la candidiasis puede ser impulsada por errores innatos monogénicos de interferón-γ (IFN-γ), interleucina-6 (IL-6), e IL-17A e IL-17F, respectivamente, o pueden ser impulsados por sus fenocopios autoinmunes impulsados genéticamente, con la producción de autoanticuerpos neutralizantes (auto-Abs) contra estas citoquinas (18). Las IFN de tipo I, descritas por primera vez en 1957, son citoquinas expresadas ubicuamente que contribuyen tanto a la inmunidad innata (a través de su secreción por células dendríticas plastoideas y otros leucocitos) como a la inmunidad intrínseca celular (en la mayoría de los tipos de células, si no en todos) contra las infecciones virales (913). Sus receptores se expresan omnipresentemente y desencadenan la inducción de genes estimulados por IFN (ISG) a través de trimers STAT1-STAT2-IRF9 fosforilados (STAT, transductores y activadores de transcripción; IRF, factor regulador del interferón) (14). El auto-Abs de inmunoglobulina neutralizante G (IgG) contra los IFN de tipo I puede ocurrir en pacientes tratados con IFN-2 o IFN-β (15) y existen en casi todos los pacientes con síndrome de poliendocrinopatía autoinmune tipo I (APS-1) (16). También se observan en mujeres con lupus eritematoso sistémico (17).

Estos pacientes no parecen sufrir infecciones virales inusualmente graves, aunque los errores innatos humanos de los IFN de tipo I pueden subyacer a enfermedades virales graves, tanto respiratorias como de otro tipo (18). En 1984, Ion Gresser describió a un paciente con auto-Abs inexplicable contra ifN tipo I que sufren de varicela grave y herpes zóster (1920). Más recientemente, se han encontrado auto-Abs contra ifNs de tipo I en algunos pacientes con mutaciones biásticas, hipomórficas de RAG1 o RAG2 y enfermedades virales, incluyendo varicela grave y neumonías virales (21). Nuestra atención se llamó la atención sobre tres pacientes con APS-1, con conocidos auto-Abs IFN if-type I preexistentes, que tenían la enfermedad del coronavirus potencialmente mortal 2019 (COVID-19) neumonía (22) (ver informes detallados del caso en Métodos). Al buscar errores innatos de IFN de tipo I (1823), hipotetizamos que neutralizar auto-Abs contra IFN de tipo I también podría subyacer a la neumonía COVID-19 potencialmente mortal.

Auto-Abs contra IFN-2 y/o IFN-o en pacientes con COVID-19 crítico

Buscamos auto-Abs contra IFN tipo I en 987 pacientes hospitalizados por neumonía COVID-19 potencialmente mortal. También examinamos a 663 personas infectadas con coronavirus coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que presentaban infección asintomática o enfermedad leve y 1227 controles sanos cuyas muestras se recogieron antes de la pandemia COVID-19. Se recogieron muestras de plasma o suero de pacientes con COVID-19 crítico durante la fase aguda de la enfermedad. La citometría de flujo basada en partículas multiplexa reveló una alta intensidad de fluorescencia (FI) (>1500) para IgG auto-Abs contra IFN-2 y/o IFN– en 135 pacientes (13,7%) con COVID-19 potencialmente mortal(Fig. 1A). Encontramos que 49 de estos 135 pacientes eran positivos para auto-Abs contra el IFN-2 y el IFN-o, mientras que 45 eran positivos sólo para el auto-Abs contra el IFN-2, y 41 eran positivos sólo para el auto-Abs contra el IFN-o.

1 Neutralización de auto-Abs contra IFN-2 y/o IFN-o en pacientes con COVID-19 potencialmente mortal.(A) Ensayo basado en partículas multiplex para auto-Abs contra IFN-2 y IFN-o en pacientes con COVID-19 potencialmente mortal(N a 782), en pacientes con infección asintomática o leve por SARS-CoV-2 (N-443), y en controles sanos no infectados con SARS-CoV-2 (N a 1160). (B) Isotipos anti-IFN-Ig en 23 pacientes con COVID-19 potencialmente mortal y auto-Abs a IFN tipo I. (C) Gráficas representativas de clasificación de células activadas por fluorescencia (FACS) que representan pSTAT1 inducido por IFN-2 o IFN—en células de control sanas (cerradas en monocitos CD14 en presencia de un 10% de control saludable o anti-IFN-2 o anti-IFN– auto-Abs– que contiene el plasma del paciente (panel superior) o una fracción plasmática agotada por IgG (panel inferior). Máx., máximo; neg, negativo; pos, positivo; NS, no estimulado. (D) Trazar los niveles de auto-Ab anti-IFN-2 contra su capacidad de neutralización. El índice de estimulación (estimulado sobre la condición no estimulada) para el plasma de cada paciente se normalizó contra el del plasma de control saludable del mismo experimento. Coeficiente de correlación de rango de Spearman : 0,6805; P < 0.0001. (E) Concentración inhibitorable mediana (IC)+50) curvas que representan los niveles de PSTAT1 inducidos por IFN-2 y IFN—en células de donantes sanos en presencia de diluciones en serie del plasma del paciente. El índice de estimulación (estimulado sobre la condición no estimulada) para el plasma del paciente se normalizó con el del plasma de control saludable del 10%. IFN-n.o 2: IC50 0,016%, R2 0,985; IFN-o: IC50 0,0353%, R2 0,926. R2, coeficiente de determinación. (F) Efecto neutralizador sobre la inducción de CXLC10,después de la estimulación con IFN-n-2, IFN-β, o IFN-γ, en presencia de plasma de controles sanos (N -4), pacientes con COVID-19 potencialmente mortal y auto-Abs contra IFN-2(N -8), y pacientes APS-1(N – 2).

También realizamos un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), y los resultados obtenidos fueron consistentes con los obtenidos con la tecnología Luminex (fig. S1A). Encontramos que 11 y 14 de 23 pacientes analizados tenían niveles bajos de IgM e IgA auto-Abs contra IFN-o y IFN-2, respectivamente(Fig. 1B e fig. S1B). Auto-Abs contra IFN tipo I se detectaron en dos pacientes no relacionados para los que tuvimos muestras plasmáticas obtenidas antes de la infección por SARS-CoV-2, lo que indica que estos anticuerpos estaban presentes antes de la infección por SARS-CoV-2 y no se desencadenaron por la infección. Como control, confirmamos que los 25 pacientes de APS-1 analizados tenían altos niveles de auto-Abs contra IFN-2 e IFN-o (fig. S1C). En general, encontramos que 135 de 987 pacientes (13,7%) con neumonía COVID-19 potencialmente mortal tenía IgG auto-Abs contra al menos un IFN tipo I.

Auto-Abs contra IFN-2 y/o IFN-o en pacientes con COVID-19 crítico

Buscamos auto-Abs contra IFN tipo I en 987 pacientes hospitalizados por neumonía COVID-19 potencialmente mortal. También examinamos a 663 personas infectadas con coronavirus coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que presentaban infección asintomática o enfermedad leve y 1227 controles sanos cuyas muestras se recogieron antes de la pandemia COVID-19. Se recogieron muestras de plasma o suero de pacientes con COVID-19 crítico durante la fase aguda de la enfermedad. La citometría de flujo basada en partículas multiplexa reveló una alta intensidad de fluorescencia (FI) (>1500) para IgG auto-Abs contra IFN-2 y/o IFN– en 135 pacientes (13,7%) con COVID-19 potencialmente mortal(Fig. 1A). Encontramos que 49 de estos 135 pacientes eran positivos para auto-Abs contra el IFN-2 y el IFN-o, mientras que 45 eran positivos sólo para el auto-Abs contra el IFN-2, y 41 eran positivos sólo para el auto-Abs contra el IFN-o.

También encontramos que los 41 pacientes con auto-Abs neutralizante contra los 13 tipos de IFN-α analizados tenían niveles bajos (un paciente) o indetectables (40 pacientes) de los 13 tipos de α IFN en su plasma durante el curso de la enfermedad (Fig. 3B) (2526). Las IFN de tipo I pueden ser degradadas y/o enlazadas a los auto-Abs circulantes correspondientes. La presencia de auto-Abs neutralizantes circulantes contra IFN-α está, por lo tanto, fuertemente asociada con niveles bajos de α IFN de suero (prueba exacta de Fisher, P < 10−6). Consistentemente en pacientes con auto-Abs neutralizante contra IFN-n2, los niveles basales de las transcripciones dependientes de IFN de tipo I eran bajos, mientras que eran normales para las transcripciones dependientes del factor nuclear (NF–B)(Fig. 3C y fig. S3B). En general, nuestros hallazgos indican que los IFN auto-Abs contra tipo I presentes en pacientes con COVID-19 potencialmente mortales estaban neutralizando in vitro e in vivo.

Exceso pronunciado de hombres en pacientes con auto-Abs contra IFN tipo I

Hubo un exceso pronunciado de pacientes varones (95 de 101; 94%) con neumonía COVID-19 crítica y neutralización de auto-Abs contra IFN tipo I. Esta proporción de varones fue mayor que la observada en pacientes con COVID-19 crítico sin auto-Abs (75%; Prueba exacta de la P, P a 2,5 × 10−6), y la proporción fue mucho mayor que la de los pacientes varones de la cohorte asintomática o paucismática (28%; Prueba exacta de Fisher, P < 10−6) (Tabla 1Fig. 4A, y fig. S4A). La observación de que una de las siete mujeres con auto-Abs y COVID-19 potencialmente mortal tenía incontinentia pigmenti (IP) ligado al cromosoma X, en la que las células activan sólo un cromosoma X (células que habían activado el cromosoma X que llevaban la mutación nula en NEMO que moría en el curso del desarrollo) (27). La prevalencia de auto-Abs frente a las IFN de tipo I en la población general se estimó en 0,33% (0,015 a 0,67%) en una muestra de 1227 individuos sanos, un valor mucho menor que el de los pacientes con neumonía COVID-19 potencialmente mortal, por un factor de al menos 15.

Los pacientes con auto-Abs también fueron ligeramente mayores que el resto de nuestra cohorte (49,5% de los pacientes positivos para auto-Abs eran mayores de 65 años frente al 38% para el resto de la cohorte; P a 0,024), lo que sugiere que la frecuencia de los IFN anti-tipo I circulantes aumenta con la edad(Tabla 1 y Fig. 4B). Sin embargo, se encontraron auto-Abs en pacientes de 25 a 87 años (fig. S4B). Se realizó un análisis de componentes principales (PCA) con datos de 49 pacientes: 34 europeos, 5 norteafricanos, 4 africanos subsaharianos, 2 pacientes de Oriente Medio, 2 asiáticos del sur, 1 asiático oriental y 1 sudamericano(Fig. 4C). Se requerirán estudios a gran escala para determinar la frecuencia de tales auto-Abs en seres humanos de diferentes sexos, edades y ancestros. Finalmente, la presencia de auto-Abs se asoció con un mal resultado, con la muerte ocurrida en 37 de los 101 pacientes (36,6%) (tabla S1).

Neutralizar auto-Abs a IFN tipo I es causal de COVID-19 crítico

Existen múltiples líneas de evidencia que sugieren que los auto-Abs neutralizantes contra los IFN de tipo I observados en estos 101 pacientes precedieron a la infección por SARS-CoV-2 y explicaron la gravedad de la enfermedad. En primer lugar, se encontró que los dos pacientes para los que se realizaba la prueba antes de COVID-19 tenían auto-Abs antes de la infección. En segundo lugar, tres pacientes con APS-1 que se sabe que tienen auto-Abs neutralizante contra la inmunidad IFN tipo I antes de la infección también tenían COVID-19 potencialmente mortal (22) (métodos complementarios). En tercer lugar, examinamos una serie de 32 mujeres con IP y descubrimos que una cuarta parte de ellas tenían auto-Abs contra los IFN de tipo I, incluida una que desarrolló COVID-19 crítico (fig. S1C). En cuarto lugar, hay un marcado sesgo a favor de los hombres, lo que sugiere que la producción de auto-Abs contra los IFN de tipo I, ya sea impulsados por la línea germinal o el genoma somático, puede estar ligada al cromosoma X y, por lo tanto, preexistente a la infección.

Además, los subtipos IFN-α eran indetectables durante la enfermedad aguda en la sangre de pacientes con auto-Abs contra ifN-α, lo que sugiere un impacto biológico preexistente o concomitante in vivo. También es poco probable que los pacientes puedan romper la autodefensa y montar títulos altos de auto-Abs IgG neutralizante contra el IFN tipo I dentro de sólo 1 o incluso 2 semanas de infección. Por último, los errores innatos de IFN de tipo I subyacentes a LA deficiencia de COVID-19 potencialmente mortal en otros adultos previamente sanos, incluido el IFN autosómico recesivo α/β deficiencia de la subunidad 1 del receptor (IFNAR1), también se han notificado en un documento adjunto (18). En conjunto, estos hallazgos sugieren que el auto-Abs contra las NIIF de tipo I es una causa y no una consecuencia de la infección grave por SARS-Cov-2, aunque sus títulos y afinidad pueden ser mejorados por la inducción impulsada por el SARS-CoV-2 de las NIIF de tipo I. También proporcionan una explicación para el sesgo sexual mayor observado en pacientes con COVID-19 potencialmente mortal y tal vez también para el aumento del riesgo con la edad.

Conclusión

Aquí informamos que al menos el 10% de los pacientes con neumonía COVID-19 potencialmente mortal tienen auto-Abs neutralizante contra los IFN de tipo I. Con nuestra descripción adjunta de pacientes con errores innatos de IFN de tipo I y COVID-19(18)potencialmente mortal, este estudio destaca el papel crucial de las NIN de tipo I en la inmunidad protectora contra el SARS-CoV-2. Estos auto-Abs contra ifNs de tipo I fueron clínicamente silenciosos hasta que los pacientes fueron infectados con SARS-CoV-2, un pobre inductor de IFN de tipo I (28), lo que sugiere que las pequeñas cantidades de IFN inducidas por el virus son importantes para la protección contra enfermedades graves. El auto-Abs neutralizante contra los IFN de tipo I, como los errores innatos de producción IFN tipo I, inclina la balanza a favor del virus, lo que resulta en una enfermedad devastadora con respuestas inmunitarias innatas, innatas y adaptativas insuficientes, e incluso quizás perjudiciales.

Nuestros hallazgos tienen implicaciones clínicas directas. En primer lugar, los pacientes infectados por SARS-CoV-2 pueden ser examinados para identificar a las personas con auto-Abs en riesgo de desarrollar neumonía potencialmente mortal. Estos pacientes que se recuperan de COVID-19 potencialmente mortales también deben ser excluidos de la donación de plasma convaleciente para ensayos clínicos en curso, o al menos deben ser probados antes de que se acepten sus donaciones de plasma (29). En segundo lugar, este hallazgo allana el camino para la intervención preventiva o terapéutica, incluyendo plasmaféresis, abs monoclonal que agota los plasmablastos, y la inhibición específica de las células B reactivas del tipo I IFN (30). Por último, en este grupo de pacientes, es poco probable que el tratamiento temprano con IFN-α sea beneficioso; sin embargo, el tratamiento con IFN-β inyectado o nebulizado puede tener efectos beneficiosos, ya que el auto-Abs contra ifN-β parecer raro en pacientes con auto-Abs contra IFN de tipo I.

Destacada

Susceptibilidad a COVID-19 grave

  1. David B. Beck, Ivona Aksentijevick

Desde Abril que empezamos a ver casos de covid, en Argentina, nos preguntamos porque algunos pacientes desarrollaban formas más graves. No tenemos explicación cierta por ello vuelco este trabajo en el blog. Estos trabajos involucran más a las modificaciones genómicas del virus, como factores preponderantes. Se abre un gran camino de investigación, para ver quienes desarrollan formas más graves.

Detección viral por la vía de interferón tipo I

Las partículas virales son detectadas por varios PRR, incluyendo sensores citosólicos. Las IFN de tipo I son potentes citoquinas antivirales producidas por células inmunitarias innatas. Unen un receptor específico de la superficie celular y señalan a través de la vía JAK-STAT para inducir la expresión de ISG que codifican otras proteínas antivirales y varios factores de transcripción. Los subconjuntos de pacientes con COVID-19 grave tienen variantes genéticas de pérdida de función en varios miembros de la vía IFN tipo 1 (rojo) o autoanticuerpos neutralizantes contra IFN de tipo I, específicamente IFN-2 y IFN-o.

La pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) ha dado lugar a cambios sin precedentes en todos los aspectos de nuestras vidas y ha puesto la investigación biomédica a la vanguardia. Una de las muchas preguntas apremiantes que rodean las infecciones por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) de síndrome respiratorio agudo grave es la identificación de los determinantes del espectro clínico, desde personas con enfermedad asintomática hasta pacientes con COVID-19 grave. Hasta el 40% de las infecciones pueden ser asintomáticas, lo que sugiere que una gran proporción de personas pueden estar protegidas de enfermedades. En el otro extremo del espectro se encuentra la enfermedad grave, con una tasa de mortalidad estimada global cercana al 1%. En las páginas 422 y 424 de este número, Zhang et al. y Bastard et al, respectivamente, informan de análisis de >1600 pacientes infectados con SARS-CoV-2 de >15 países para identificar factores endógenos que determinan la susceptibilidad a COVID-19 grave.

Muchos estudios se han centrado en caracterizar la heterogeneidad de COVID-19 en términos demográficos, con evidencia clara de mayor mortalidad en hombres y personas mayores. Recientemente se ha reconocido que el sistema inmunitario adaptativo, incluidos los células B y T, desempeña un papel fundamental en el suministro de inmunidad preexistente al SARS-CoV-2 (57). Estos estudios han puesto de relieve mecanismos que protegen contra los síntomas graves pero no han revelado factores que predisponen a la mortalidad. En consecuencia, las respuestas inmunitarias adquiridas a infecciones anteriores pueden explicar un gran porcentaje de la variabilidad en la presentación de la enfermedad, aunque persisten preguntas sobre determinantes adicionales de la enfermedad, como las comorbilidades preexistentes. Los factores de riesgo genéticos del huésped también han surgido como una explicación potencial para la heterogeneidad clínica y, además, ofrecen el potencial de comprender las vías moleculares para la intervención terapéutica personalizada.

Los estudios a pequeña escala han implicado la vía de interferón tipo I (IFN) como protección contra SARS-CoV-2 (89). La vía IFN tipo I desempeña un papel crucial en la mediación de las respuestas inmunitarias innatas a las infecciones virales. Esta familia de citoquinas se compone de 13 subtipos IFN-α, IFN-β, IFN-o, IFN-, y IFN-ε, que todos señalan a través del receptor IFN I heterodimérico, compuesto por IFN-α/β receptor 1 (IFNAR1) y IFNAR2 (ver la figura). En las células huésped, las IFN de tipo I se expresan en cantidades bajas, preparadas para combatir las infecciones. Tras la infección, son rápidamente producidas por células inmunitarias, como macrófagos y células dendríticas, para limitar la propagación de patógenos. Además, los IFN de tipo I inducen la expresión de varios cientos de genes estimulados por interferón que pueden limitar aún más la replicación de patógenos a través de diversos mecanismos. Sin embargo, esta respuesta inmune típicamente protectora puede, cuando está sobreactivada, conducir a enfermedades autoinmunes. Por el contrario, las variantes de pérdida de función en genes que codifican miembros de la vía IFN tipo I conducen a inmunodeficiencias graves caracterizadas por infecciones virales potencialmente mortales. Recientemente, múltiples estudios demostraron que las respuestas DE IFN de tipo 1 deterioradas pueden ser un sello distintivo de COVID-19 grave (1012), pero por qué esta vía fue suprimida seguía sin estar clara.

Zhang y otros informan de un gran esfuerzo de secuenciación genética para definir los factores de riesgo del huésped a la infección por SARS-CoV-2, analizando secuencias de exoma o genoma de 659 pacientes con COVID-19 grave para variantes patógenas raras que podrían estar asociadas con enfermedades potencialmente mortales. Los autores se centraron en la vía IFN tipo I y analizaron 13 genes candidatos que previamente se han relacionado con la susceptibilidad a otras infecciones virales. Las variantes norias que pueden afectar la función génica se identificaron en el 3,5% (23/659) de los casos. Los defectos en la expresión del gen IFN de tipo I y los niveles de proteínas se recapitularon en células de pacientes que albergaban estas variantes, lo que demuestra una disminución recurrente de la actividad de esta vía en la enfermedad grave. Las cargas virales de SARS-CoV-2 fueron mayores en las células inmunitarias de los pacientes que en las células de donantes sanos (que eran infecciones negativas y seronegativas para sarS-CoV-2), lo que demuestra una incapacidad para eliminar adecuadamente el virus. Juntos, estos datos implican la importancia de la señalización IFN de tipo I en defensa contra la infección POR SARS-CoV-2 y sugieren que las variantes nocirios heredadas explican un subconjunto de COVID-19 grave.

Identificado autoanticuerpos neutralizantes como otra causa potencial de COVID-19 grave. Los autoanticuerpos reconocen y, por lo tanto, pueden inhibir las proteínas huésped; son un sello distintivo de muchas enfermedades autoinmunes y se cree que contribuyen a la fisiopatología autoinmune. Los autoanticuerpos neutralizantes frente a los IFN de tipo I, en su mayoría IFN-2 y IFN-o, se encontraron en hasta el 13,7% (135/987) de los pacientes con COVID-19 potencialmente mortal y se demostró que neutralizan la activación de la vía in vitro. Por el contrario, estos autoanticuerpos no estaban presentes en 663 pacientes con COVID-19 asintomático o leve y sólo se encontraron en individuos sanos del 0,33% (4/1227) no expuestos a SARS-CoV-2. La presencia de autoanticuerpos neutralizantes correlacionados con bajas concentraciones séricas de IFN-α. También se detectaron autoanticuerpos contra ifNs de tipo I en muestras de sangre de algunos pacientes obtenidos antes de la infección por SARS-CoV-2, lo que indica que su producción no fue provocada por el virus en esos pacientes. En particular, la inactivación de los autoanticuerpos se identificó principalmente en los hombres (94%) y puede ser una causa de las mortalidades por enfermedades específicas masculinas más altas.

Al analizar pacientes con COVID-19 grave, estos dos estudios proporcionan evidencia de que los IFN de tipo I son protectores contra COVID-19 y que limitar esta respuesta a través de mutaciones genéticas o autoanticuerpos conduce a enfermedades graves. Los autoanticuerpos contra otras citoquinas proinflamatorias, como el IFN tipo II (IFN-γ), la interleucina-6 (IL-6), el IL-17A y el IL-17F, se han notificado en individuos sanos, pacientes con enfermedades autoinmunes y otras infecciones oportunistas, aunque la función de estos autocuentos no siempre se entiende(13). El estudio de los mecanismos de inmunodeficiencia adquirida, tal vez relacionados con el sexo y el envejecimiento, podría ayudar a reducir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas.

Las concentraciones de IFN de tipo I están estrechamente reguladas, con varios trastornos autoinflamatorios e inmunodefirios monogénicos raros causados por una producción de interferón demasiado o muy poco, respectivamente. Las personas sanas pueden tener respuestas IFN de tipo I deterioradas debido a variantes heredadas de pérdida de función en genes que codifican componentes de la cascada de señalización IFN de tipo I, pero permanecen clínicamente silenciosas hasta que encuentran virus u otros microbios en particular (8). Este puede ser el caso en pacientes graves con COVID-19 que no tienen antecedentes de inmunodeficiencia clínica.

Colectivamente, este trabajo tiene importantes implicaciones terapéuticas. Se están estudiando β IFN inhaladas y terapias antivirales sistémicas para COVID-19 en ensayos clínicos (14). Los estudios de Zhang et al. y Bastard et al. ofrecen una vía potencial para identificar a las personas que están en riesgo de desarrollar una infección por SARS-CoV-2 potencial, principalmente hombres mayores, mediante un cribado presintomático de sus muestras de sangre para autoanticuerpos de tipo I IFN. La identificación de estos pacientes también puede ser importante para evitar el uso terapéutico potencial de su plasma convaleciente (que contendrá los autoanticuerpos neutralizantes de citoquinas) en los ensayos clínicos en curso. Además, el tratamiento recombinante de IFN-β puede no beneficiar a los pacientes con autoanticuerpos neutralizantes, mientras que puede funcionar bien para los pacientes que llevan variantes de pérdida de función en genes IFN de tipo I, distintos de IFNAR1 o IFNAR2. En pacientes con autoanticuerpos, el tratamiento con IFN-β puede ser beneficioso porque neutralizar los autoanticuerpos contra esta citoquinas parece ser menos frecuente (414). Los resultados de estos estudios han allanado el camino para la medicina de precisión y estrategias de tratamiento personalizadas para COVID-19.

Lo que sigue siendo desconocido son las contribuciones de la variación genética fuera de la vía IFN tipo I para la defensa contra la infección SARS-CoV-2. Además, aunque Zhang y otros se centraron en la variación rara de la línea germinal, es necesario investigar las funciones de los polimorfismos comunes de un solo nucleótido (SNP) y las mutaciones somáticas adquiridas en las células inmunitarias, que se acumulan con la edad. Otros estudios genéticos integrales también podrían ayudar a proporcionar información sobre la posible contribución de la variación notoria en el síndrome inflamatorio multisistémico asociado al SARS-CoV-2 grave en niños (15). Aunque los estudios de Zhang et al. y Bastard et al. iluminan la importancia de las vías responsables de eliminar las infecciones, también es posible que las variantes proinflamatorias puedan reducir o mejorar la gravedad de la enfermedad. Por qué algunos pacientes que llevan variantes patógenas en genes inmunes innatos, como los genes relacionados con ifN, permanecen asintomáticos hasta que su exposición a un patógeno específico probablemente se explica por la presencia de otros alelos modificadores genéticos o factores epigenéticos. Los estudios genómicos imparciales pueden responder a algunas de estas preguntas; sin embargo, es necesario ampliarlas a poblaciones más grandes y diversas (más allá de la ascendencia mayoritariamente europea) para abordar significativamente la susceptibilidad al SARS-CoV-2 y otras infecciones virales potencialmente pandémicas. En última instancia, a través de esfuerzos de colaboración, la investigación biomédica debe y ayudará a combatir la propagación del virus mediante la identificación de personas en riesgo con pruebas diagnósticas rápidas y la facilitación de nuevas terapias dirigidas.

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Como el coronavirus SARS Cov 2 sortea la acción del Interferón.

SARS-CoV-2 Orf6 hijacks Nup98 to block STAT nuclear import and antagonize interferon signaling. https://www.pnas.org/content/early/2020/10/22/2016650117

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) es el agente causante de la pandemia de la enfermedad del coronavirus en curso 2019 (COVID-19) que es un grave problema de salud mundial. La evasión de la señalización antiviral mediada por IFN es una estrategia de defensa común que los virus patógenos utilizan para replicarse y propagarse en su huésped, es el mecanismo que le permite causar la infección.

En este estudio, mostramos que SARS-CoV-2 es capaz de bloquear eficientemente la translocación nuclear STAT1 y STAT2 con el fin de afectar la inducción transcripcional de genes estimulados por IFN (ISG). Nuestros resultados demuestran que la proteína accesorio viral Orf6 ejerce esta actividad anti-IFN. Encontramos que SARS-CoV-2 Orf6 se localiza en el complejo de poros nucleares (NPC) e interactúa directamente con Nup98-Rae1 a través de su dominio C-terminal para perjudicar el acoplamiento del complejo de carga-receptor (karyopherin/importin) y interrumpir la importación nuclear. Además, mostramos que una sustitución de metionina a arginina en el residuo 58 perjudica la unión de Orf6 al complejo Nup98-Rae1 y abolió su función antagónica IFN. En conjunto, nuestros datos desentrañan un mecanismo de antagonismo viral en el que un virus secuestra el complejo Nup98-Rae1 para superar la acción antiviral del IFN.

Los interferones (IFN) son citoquinas secretadas con fuertes actividades antivirales que constituyen un componente importante de la primera línea de defensa contra los patógenos invasores. Se clasifican en tres grupos, tipo I, tipo II y IFN de tipo III, en función de la estructura de sus receptores en la superficie celular (910). Las IFN de tipo I, o IFN-I, pueden ser producidas por prácticamente cualquier tipo de célula nucleada, y la señal a través del receptor IFN de tipo I (IFNAR) expresado ubicuamente. El IFN tipo II, o IFN-II, es producido principalmente por células inmunitarias especializadas y señales a través del receptor ifN-γ (IFNGR) para sinergizar las respuestas innatas y adaptativas. Los IFN de tipo III, o IFN-III, se unen al receptor IFN—(IFNLR), que se expresa predominantemente en las células epiteliales que están presentes en superficies de barrera como las vías respiratorias y gastrointestinales. Los IFN de tipo I y de tipo III son inducidos al detectar diferentes patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) por diferentes familias de receptores de reconocimiento de patrones (PRR) y desencadenan una respuesta antiviral muy similar. Tras la unión del receptor, ambos activan la cascada de señalización JAK-STAT que conduce a la fosforilación y activación de STAT1 y STAT2, que se asocian con IRF9 para formar el complejo de transcripción del factor genético estimulado por IFN 3 (ISGF3). ISGF3 es importado al núcleo por el heterodimero de karyofrina alfa 1 (KPNA1)-karyopherin beta 1 (KPNB1) (11). Específicamente, las cariofínas se unen a las señales de localización nuclear expuestas en el complejo ISGF3 y median su translocación citoplasmática-nuclear a través de interacciones con proteínas del complejo de poros nucleares (NPC) llamado nucleoporinas o Nups. Una vez en el núcleo, ISGF3 se une a elementos de respuesta específicos estimulados por IFN (ISRRE) en el ADN para desencadenar la transcripción de genes estimulados por IFN (ISG) y el establecimiento de un estado antiviral. Por el contrario, la señalización JAK aguas abajo de IFNGR conduce a la fosforilación y homodimerización de STAT1. Los complejos homodémeros STAT1 se translocan en el núcleo como se ha descrito anteriormente y regulan la expresión de un subconjunto de ISG mediante la unión a elementos promotores de sitio activados por gamma (GAS).

El papel de las IFN y la cinética de la secreción de IFN en el contexto de la infección con coronavirus altamente patógenos siguen estando completamente aclarados. Como se describe en pacientes con SRAS, se han detectado niveles bajos de IFN, acompañados de altos niveles de quimioquinas, en la sangre y los pulmones de pacientes con COVID-19 grave (5). Sin embargo, se ha observado una firma elevada de IFN en el lavado broncoalveolar (BAL) de algunos pacientes graves (8). Además, en un modelo de ratón de infección por SARS-CoV-2, la señalización IFN-I parecía ser necesaria para la inducción del ISG y para el reclutamiento de células proinflamatorias en el pulmón, pero no era eficaz para controlar la replicación del virus (12), lo que indicaba que SARS-CoV-2 podría ser resistente a la señalización IFN, como se ha demostrado anteriormente para el SARS-CoV (6). Esto es probablemente debido a los sofisticados mecanismos que los coronavirus han evolucionado para evadir y suprimir la respuesta IFN (1316). Por ejemplo, se sabe que los coronavirus bloquean la producción de IFN protegiendo sus intermedios dsRNA de replicación dentro de vesículas de doble membrana (17) o modificando el ARNm viral para evitar el reconocimiento por PRR específicos (1719). Además, se ha demostrado que múltiples proteínas del betacoronavirus antagonizan la señalización IFN (2024) o funciones de efector ISG (2526). Por ejemplo, se demostró que la proteína no estructural Nsp1 de SARS-CoV disminuye los niveles de fosforilación de STAT1 (22); las proteínas accesorias Orf3b y Orf6 parecían inhibir la producción y señalización de IFN bloqueando la translocación nuclear de factores de transcripción (2021); y el SARS-CoV-2 codificado papaína-como proteasa antagoniza la acción del gen inducido por IFN ISG15 (27).

En este estudio investigamos la capacidad de SARS-CoV-2 para antagonizar la señalización IFN. De acuerdo con estudios recientes, encontramos que SARS-CoV-2 es sensible al pretratamiento de IFN (28). Además, demostramos que la infección viral es capaz de inhibir la importación nuclear STAT para perjudicar la inducción transcripcional de los ISG. Como se muestra con SARS-CoV (21), y más recientemente con SARS-CoV-2 (2324), la expresión de la proteína accesoria viral Orf6 es suficiente para inhibir la translocación nuclear STAT. Mecánicamente, demostramos que la proteína accesoria Orf6 se localiza en el NPC donde se une directamente al complejo Nup98-Rae1 para mediar en esta inhibición. De hecho, una proteína Mutante Orf6 defectuosa en la unión Nup98 pierde por completo la capacidad de bloquear la translocación nuclear STAT. Además, mostramos que la interacción entre Orf6 y Nup98 da lugar a un acoplamiento ineficiente de complejos de receptores de carga en el NPC. La subversión de la vía de señalización IFN probablemente promueve la replicación no verificada de SARS-CoV-2 in vivo y contribuye a la inmunopatología

Los coronavirus altamente patógenos han desarrollado múltiples estrategias para suprimir la respuesta IFN y replicar con éxito en las células huésped. En este estudio, demostramos a una resolución de una sola célula, que la infección SARS-CoV-2 inhibe fuertemente la señalización IFN tipo I y tipo II bloqueando la translocación nuclear STAT1 y STAT2 (Fig. 3) para amortiguar la inducción del ISG (Fig. 4). La localización nuclear de STAT1 y STAT2 se desencadena por su homoilización mediada por tirosina fosforilación (mediada por IFN-II) y la heterodimerización (IFN-I- y IFN-III mediadas) (47). Los homodómeros STAT1 y los heterodémeros STAT1-STAT2 son transportados al núcleo por el complejo KPNA1-KPNB1, que es necesario para acoplar el complejo de importación al NPC (48). Anteriormente se propuso que el SARS-CoV bloquee la señalización IFN a través de una inhibición mediada por nsp1 de fosforilación STAT1 (22) y un bloque dependiente de Orf6 de translocación nuclear STAT1 (2021). Nuestros datos demuestran que la infección por SARS-CoV-2 sólo afecta marginalmente a la fosforilación STAT1 y STAT2(Fig. 2 CE),lo que sugiere que el virus se dirige principalmente a factores del host que son más aguas abajo en la vía para bloquear la señalización IFN. Queda por determinar si SARS-CoV-2 nsp1 es responsable de la disminución observada de la fosforilación STAT1. Sin embargo, de acuerdo con informes recientes (2324), constatamos que la expresión ectópica de la proteína accesoria SARS-COV-2 Orf6 fue capaz de alterar el tráfico nucleocitoplasmático STAT y suprimir la expresión génica dependiente de ISRE en respuesta al IFN-I recombinante (Fig. 5). Por lo tanto, a pesar de tener sólo 69% identidad de aminoácidos, SARS-CoV y SARS-CoV-2 Orf6 pueden antagonizar eficazmente la señalización IFN. Se ha demostrado que muchos virus se dirigen a las vías de transporte del host con el fin de subvertir las respuestas antivirales innatas y promover la replicación viral (144950). Sin embargo, los mecanismos explotados por los diferentes virus parecen ser diversos. Mientras que el poliovirus (PV) y el rinovirus humano (VDH) desencadenan la degradación proteolítica de varios nucleoporinas (Nups), incluyendo Nup98, la infección por el virus de la encefalomiocarditis (EMCV) y el mengovirus provoca cambios en su estado de fosforilación (5155). La proteína VP24 del virus del Ebola (EBOV) se une a KPNA1 para interrumpir la formación del complejo pSTAT1-KPNA1 mediado por IFN y evitar la translocación nuclear STAT1 (56). Además, VSV M inhibe la exportación de ARNm celular formando un complejo con Rae1 y Nup98 (4157). Por último, como se mencionó anteriormente, se ha propuesto que SARS-CoV Orf6 ate uní KPNA2 y secuestraMENTE KPNB1 a la membrana ER con el fin de bloquear el transporte STAT1 al núcleo (21). Aquí mostramos un mecanismo de antagonismo viral en el que un virus secuestra el complejo Nup98-Rae1 para evitar la importación nuclear STAT. Al igual que VSV M, SARS-CoV-2 Orf6 también forma un complejo con Nup98 y Rae1 (Fig. 6). Aquí mostramos que esta interacción parece interrumpir el acoplamiento de los complejos cargo-KPNA1-KPNB1 en el NPC (Fig.7A). Esto es consistente con su capacidad para apuntar a la vía de importación nuclear y para retener STAT1 y STAT2 fosforilados en el citoplasma. Basada en la estructura de VSV M con el complejo Nup98-Rae1, la proteína VSV M se une a Nup98-Rae1 a través de su dominio globular y a través de una región de dedo extendida (40). Específicamente, el dedo de VSV M se une a la interfaz de Nup98 y Rae1, con su residuo Met51 reconociendo un bolsillo hidrófobo en el lado de la hélice beta Rae1 y los segmentos ácidos enriquecidos vecinos que interactúan con ambas proteínas. La región C-terminal de Orf6 se asemeja al dedo del VSV M, con el residuo crítico Met58 flanqueado por residuos ácidos. Mientras que Orf6 probablemente se une a Nup98-Rae1 de una manera similar al dedo del VSV M, Orf6 carece de la otra interfaz mediada por el dominio globular del VSV M. Dado que el sitio de karyopherin beta 1 está cerca del sitio de enlace Rae1 en Nup98, es posible que la unión ORF6 a Nup98 interrumpa el acoplamiento de KPNB1 en Nup98, como indican nuestros resultados. Además, la proteína VSV M y el complejo Nup98-Rae1 se encuentran tanto dentro del núcleo como en el complejo de poros nucleares (4158), mientras que Orf6 se encuentra principalmente en el citoplasma y en el NPC (Fig. 6 CE). Por lo tanto, si bien no podemos excluir que al interactuar con el complejo Nup98-Rae1 Orf6 también pueda tener un efecto en la exportación de ARNm, es probable que las diferencias enumeradas anteriormente contribuyan a efectos distintos de estas proteínas en el transporte nuclear. Este es un tema interesante para futuras investigaciones.

En particular, una proteína mutante Orf6 (sustitución de metionina a arginina en el residuo 58) deficiente en la unión Nup98 (Fig. 6A) no suprimió la expresión génica dependiente de ISRE y la translocación nuclear de STATs (Fig. 7 B y C). Curiosamente, esta proteína mutante Orf6 todavía era capaz de interactuar con KPNA1 y KPNA2 (SI Apéndice, Fig. S7 C y D), sugiriendo que aunque la interacción Orf6-KPNAs puede contribuir a la retención de STAT1 y STAT2 en el citoplasma, no es suficiente para conducir este fenotipo. Además, mostramos que la sobreexpresión de Nup98 es capaz de revertir completamente el bloque mediado por Orf6 de la importación nuclear de TLAT(Fig. 7D). En conjunto, estos datos demuestran que Orf6 es un potente antagonista de IFN y que la unión Nup98 es fundamental para la inhibición mediada por Orf6 de la señalización IFN. Además de bloquear la translocación nuclear STAT, la perturbación observada por Orf6 de la importación nuclear también podría afectar a otras cargas DE KPNB1 y dar lugar a la alteración de una gama más amplia de redes de señalización. A este respecto, se ha demostrado recientemente que SARS-CoV-2 Orf6 también puede suprimir la activación del IRF3 a través de su cola C-terminal (24). Sin embargo, aún queda por determinar si la unión Nup98 es necesaria para esta inhibición. De acuerdo con estos hallazgos, nuestro análisis scRNA-Seq sobre células Vero E6 sugiere fuertemente que las células infectadas productivamente con SARS-CoV-2 no montan una respuesta transcripcional comparable a las células espectadoras o simuladas cuando se estimulan con IFN-I o IFN-II(Fig. 4 y Si Apéndice, Fig. S4). Es importante destacar que nuestros datos también muestran que la infección por SARS-CoV-2 desencadena una reducción drástica del contenido total de ARN en las células infectadas en comparación con las células no infectadas o transeúntes(Fig. 4B). Esto sugiere fuertemente que la infección viral da lugar a una extensa desregulación transcripcional y supresión del gen del huésped que probablemente se deba a la acción combinada de múltiples factores virales, incluyendo Orf6. Sin embargo, es probable que la supresión mediada por Orf6 de la señalización IFN en tejidos infectados promueva la replicación viral y desempeñe un papel importante en la patogénesis del COVID-19. Por lo tanto, será importante en un futuro próximo abordar la contribución de Orf6 a la patogénesis in vivo del SARS-CoV-2.

Destacada

Infección nosocomial por Covid.

Revisión

Muchos pacientes han estado evitando la atención esencial durante la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) pandemia debido al temor de contraer la infección por el síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en entornos de atención médica. Esta falta de atención se ha asociado con un aumento en las tasas de mortalidad por enfermedades no COVID. 14  Parte de esta ansiedad puede haber sido provocada por informes de brotes generalizados de infección por SARS-CoV-2 dentro de centros de enfermería calificados y otros entornos de atención de ancianos. 5,6  Sin embargo, existen pocos datos sobre la adecuación de las prácticas de control de infecciones y el riesgo de adquirir COVID-19 en los hospitales de cuidados agudos de los Estados Unidos. 7  Durante las primeras 12 semanas de la pandemia en la región, aproximadamente 700 pacientes fueron ingresados en el Brigham and Women’s Hospital con COVID-19 y más de 8000 sin COVID-19.

Revisamos a todos los pacientes diagnosticados con COVID-19 el día del hospital 3 o más tarde o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria para cuantificar la incidencia de transmisión nosocomial y evaluar la eficacia del programa de control de infecciones en el hospital.

Este estudio de cohortes incluyó a todos los pacientes ingresados en Brigham and Women’s Hospital, un centro médico académico de 793 camas en Boston, Massachusetts, desde el 7 de marzo (cuando se admitió el primer paciente con COVID-19) hasta el 30 de mayo de 2020. El seguimiento del estudio se produjo hasta el 17 de junio. Definimos las hospitalizaciones relacionadas con COVID-19 por un resultado positivo de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa SARS-CoV-2 (RT-PCR) durante la hospitalización o dentro de los 14 días antes del ingreso. Para los pacientes con COVID-19 que tuvieron múltiples hospitalizaciones, sólo se evaluó el índice de hospitalización de COVID-19 para determinar si la infección por SARS-CoV-2 fue potencialmente adquirida hospitalaria. El estudio fue considerado exento de revisión completa por la Junta de Revisión Institucional de la Misa General Brigham debido a su mínimo riesgo y porque el estudio sólo involucró información recopilada y analizada como parte de las operaciones rutinarias del hospital. Este estudio siguió a la guía de informes Fortalecimiento de la notificación de la notificación de la información sobre la notificación de los estudios observacionales en epidemiología

Identificamos a todos los pacientes con COVID-19 para los que se produjo el primer resultado positivo de la prueba RT-PCR el día 3 o posterior del hospital (con el día de ingreso definido como día 1) o dentro de los 14 días posteriores al alta hospitalaria. Dos médicos de control de infecciones (C.R. y M.K.) revisaron de forma independiente los registros médicos de cada caso para determinar si la infección por SARS-CoV-2 fue adquirida más probablemente antes de la hospitalización o en el hospital en función del momento de los síntomas y las pruebas de RT-PCR y las posibles exposiciones dentro o fuera del hospital

Los casos posteriores a la descarga incluyeron pacientes dados de alta del hospital que luego dieron positivo para SARS-CoV-2 en cualquier lugar dentro del Mass General Brigham Healthcare System, que incluye 11 hospitales de cuidados agudos, una red de hospitales de rehabilitación y numerosas instalaciones de pruebas COVID-19 para pacientes ambulatorios dentro de Massachusetts.

El programa de control de infecciones evolucionó durante el período de estudio, pero incluyó la detección de todos los pacientes para detectar síntomas de COVID-19 en el momento de la admisión y diariamente a partir de entonces, Uso liberal de las pruebas RT-PCR inicialmente para todos los pacientes sintomáticos y posteriormente para todos los pacientes en el momento de la admisión (incluidos los pacientes asintomáticos), unidades COVID-19 dedicadas con salas de aislamiento de infecciones en el aire, equipo de protección personal (EPP) de acuerdo con las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, monitores de domo y doffing de EPI, enmascaramiento universal del personal y, posteriormente, pacientes y visitantes, y restricción de visitantes.

El protocolo hospitalario para interrumpir las precauciones de aislamiento para pacientes con sospecha de COVID-19 requirió 2 resultados negativos de pruebas RT-PCR a partir de muestras de hisopo nasofaríngeos obtenidas con más de 12 horas de diferencia para la mayoría de los pacientes o 1 resultado negativo si se hizo evidente un diagnóstico alternativo. Si el paciente tenía una tos productiva o requería ventilación mecánica, al menos 1 de los 2 resultados negativos de la prueba tenían que ser de una muestra del tracto respiratorio inferior. Inicialmente, se enviaron muestras respiratorias al Departamento de Salud Pública de Massachusetts para pruebas de RT-PCR, pero durante la mayor parte del período de estudio, se realizaron pruebas de RT-PCR en el laboratorio de nuestro hospital en las plataformas Hologic Panther Fusion o Cepheid Xpert.

Casos COVID-19 de inicio tardío en pacientes hospitalizados

De los 697 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, 12 (1,7%) fueron diagnosticados por primera vez el día 3 o posterior del hospital(Figura).  La mediana de tiempo desde el ingreso hasta el primer resultado positivo de la prueba RT-PCR para estos 12 pacientes fue de 4 días (rango, 3-15 días). Sus cursos clínicos se resumen en eTable 1 en el  Suplemento.  Ninguno de los 12 pacientes tenía exposiciones conocidas a miembros del personal con COVID-19 o habitaciones compartidas con pacientes con COVID-19 confirmado. En la revisión de registros médicos, la infección se consideró definitivamente comunidad adquirida para 4 pacientes y probablemente para 7. Sólo 1 paciente adquirió definitivamente COVID-19 en el hospital porque los síntomas comenzaron el día 15 del hospital. Lo más probable es que este paciente estuviera infectado por un cónyuge presintomático que estaba de visita diaria hasta que se hizo un diagnóstico de COVID-19 1 semana antes de que comenzaran los síntomas del paciente hospitalizado. Este caso se produjo antes de la aplicación de las restricciones de visitantes y el enmascaramiento universal de todos los trabajadores de la salud y los pacientes.

Entre los 11 casos definitivos o probablemente adquiridos por la comunidad, los factores asociados con el diagnóstico tardío (en o después del día 3 del hospital) incluyeron sospechas tardías y pruebas para COVID-19 porque los síntomas en el momento de la admisión se atribuyeron a una causa alternativa (2 casos); resultados iniciales negativos de la prueba RT-PCR seguidos de resultados positivos en muestras en serie de pacientes con alta sospecha de COVID-19 (3 casos); falta de pruebas en el momento de la admisión debido a la ausencia de síntomas, pero con la aparición de síntomas desencadenando pruebas de 1 a 2 días más tarde (2 casos); y retraso en la aparición de los síntomas en pacientes con factores de riesgo epidemiológicos que dieron negativo para SARS-CoV-2 al ingresar el virus cuando el virus todavía estaba en el período de incubación temprana (4 casos). En general, de los 12 casos diagnosticados por primera vez el día 3 o posterior del hospital, 9 ocurrieron en las primeras 7 semanas antes de que se realizaran pruebas universales de todos los pacientes en el ingreso y 3 en las siguientes 5 semanas después de la implementación de la prueba universal de todos los pacientes ingresados.

Entre 8370 pacientes que fueron hospitalizados con afecciones no relacionadas con COVID-19 y fueron dados de alta hasta el 17 de junio de 2020, 11 (0,1%) probado positivo en nuestro sistema de atención médica dentro de los 14 días de la descarga (tiempo medio al diagnóstico, 6 días; rango 1-14 días) (los casos se resumen en eTable 2 en el Suplemento).  Sólo 1 caso fue considerado como probable hospital adquirido, aunque sin exposiciones conocidas dentro del hospital. Este paciente tuvo una hospitalización postoperatoria prolongada y desarrolló nuevos síntomas febriles 4 días después del alta, sin contactos conocidos con enfermedad en el hogar o factores epidemiológicos de alto riesgo. Otros dos pacientes que recibieron diagnósticos poco después del alta probablemente tuvieron diagnósticos retrasados de COVID-19 porque presentaron la progresión de los mismos síndromes responsables de sus hospitalizaciones iniciales, pero no se probaron en el ingreso inicial; estos casos ocurrieron en marzo antes de que se instituyeran prácticas de prueba más agresivas. Lo más probable es que otro paciente tuviera resultados de pruebas falsos negativos durante la hospitalización inicial, ya que el paciente se presentó de nuevo al hospital con progresión del mismo síndrome que había estado en curso durante 4 semanas y se le diagnosticó COVID-19 sobre la base de un resultado de la prueba RT-PCR con un valor de umbral de ciclo límite. Los 7 casos restantes probablemente fueron adquiridos después del alta: 3 pacientes tuvieron exposiciones de alto riesgo después del alta, y 4 fueron dados de alta a centros de rehabilitación o enfermería especializada con brotes de COVID-19.

Ninguno de los 11 pacientes diagnosticados con COVID-19 después del alta compartió una habitación con un paciente con COVID-19 confirmado. Un paciente recibió atención de un miembro del personal diagnosticado con COVID-19, pero también vivió con un cónyuge que dio positivo para SARS-CoV-2 1 semana antes de que el paciente se enfermara. Este caso se consideró que probablemente se adquirió la comunidad dada la alta tasa de transmisión de SARS-CoV-2 en los hogares, el mayor contacto del paciente con el cónyuge que con el trabajador sanitario, y que el enmascaramiento universal de todos los trabajadores de la salud se había implementado en ese momento.

Discusión

COVID-19 presenta importantes desafíos de control de infecciones. Una proporción sustancial de los pacientes son asintomáticos o presintomáticos pero altamente contagiosos. 911  Las pruebas diagnósticas actuales son imperfectas, especialmente al principio del período de incubación, y los pacientes pueden no presentar síntomas hasta 14 días o más después de la inoculación.  12  Además, aunque se cree que el modo principal de transmisión es a través del contacto estrecho y la exposición a las gotas, la infección por fomitas contaminadas es posible y el papel de la transmisión aérea sigue siendo objeto de debate.  1315  Nuestro análisis, sin embargo, reveló que un programa multifacético de control de infecciones basado en la guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos puede estar asociado con el riesgo de transmisión nosocomial de la infección por SARS-CoV-2. Durante las primeras 12 semanas de la pandemia en los Estados Unidos, nuestro hospital atendió a más de 9000 pacientes, incluidos aproximadamente 700 con COVID-19 que estuvieron presentes durante 8656 días hospitalarios. A pesar de la alta carga de COVID-19 en nuestro hospital, identificamos sólo 2 pacientes que probablemente adquirieron la infección en el hospital, incluyendo 1 que probablemente fue infectado por un cónyuge antes de las restricciones de visitante y enmascaramiento universal.

Los resultados actuales difieren de los resultados de un examen reciente que sugiere que hasta el 44% de las infecciones por COVID-19 pueden ser nosocomiales. 16  Sin embargo, este examen se limitó a las series de casos realizadas al principio del brote en Wuhan, China, antes del reconocimiento del virus y de la institución de las prácticas de control de infecciones y del EPP. Por el contrario, los hospitales de Hong Kong atesaron a 42 pacientes con COVID-19 y no reportaron transmisión nosocomial durante las primeras 6 semanas después de que el virus fuera descubierto por primera vez en China.  17  Por destacar, su informe abarcaba un número menor de pacientes en comparación con la serie actual.

Un tema importante que surgió de nuestras revisiones de casos fue la necesidad de realizar pruebas en serie de pacientes con síndromes clínicos altamente sospechosos de COVID-19. Al menos 3 pacientes con síndromes preocupantes dieron negativo inicialmente para SARS-CoV-2, pero tuvieron resultados positivos en las pruebas repetidas. Otros investigadores también han documentado que las pruebas RT-PCR repetidas pueden producir resultados positivos para pacientes con resultados negativos iniciales, aunque a tasas relativamente bajas. 18  Sobre la base de nuestra experiencia temprana, instituimos un protocolo que requería al menos 2 resultados negativos de la prueba RT-PCR para pacientes sintomáticos antes de interrumpir el aislamiento.

Otra observación que surgió fue que varios pacientes sólo fueron probados por primera vez 3 o más días después de la hospitalización, a veces debido a síntomas atípicos que inicialmente se atribuyeron a condiciones no COVID. Estos casos ponen de relieve la importancia de implementar pruebas universales en la admisión, y observamos menos casos de inicio tardío después de esta intervención. Sin embargo, las pruebas universales no son infalibles porque varios pacientes inicialmente dieron negativo mientras que asintomáticas y luego dieron positivo después de que los síntomas comenzaron varios días después. Esto pone de relieve la menor sensibilidad de RT-PCR al principio del curso de la infección. 19

Conclusiones

Estos hallazgos sugieren que las prácticas de control de infecciones robustas y rigurosas pueden estar asociadas con un riesgo mínimo de propagación nosocomial de COVID-19 a pacientes hospitalizados. Estos resultados, especialmente si se replican en otros hospitales estadounidenses, deben proporcionar tranquilidad a los pacientes, ya que algunos sistemas de atención médica reabren los servicios y otros continúan enfrentando aumentos de COVID-19.

Destacada

Son momentos de evaluación y replanteos para afrontar nuevos desafíos en la salud pública.

Dr Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Evaluación de lo que se ha realizado durante la pandemia:

Ahora se necesita una evaluación exhaustiva de los sistemas de salud y atención social para preparar al país para nuevas oleadas de pandemias COVID-19 o futuras, identificando debilidades y fortalezas, y lecciones aprendidas

Es fundamental que todos los que tuvimos responsabilidades de actuar en la atención de pacientes con coronavirus nos planteemos, en una discusión abierta, sincera, despojada de intereses, sin chicanas políticas, sin atajos, ni bajezas, que tenemos que mejorar, transformar, innovar, cerrando el capítulo con reconocimientos a todos los que estuvieron en los centros de atención de pacientes con Covid y planificando lo que vendrá.

Las preocupaciones específicas incluyen las funciones de salud pública, el liderazgo y la gobernanza, la financiación, la fuerza de trabajo sanitaria y social, los sistemas de información sanitaria, la prestación de servicios, el acceso al diagnóstico y el tratamiento, el papel de la investigación científica y la experiencia y los valores de las personas, las comunidades y los grupos vulnerables.

Esta evaluación no debe concebirse como un instrumento para reprochar la culpa. Por el contrario, debería identificar las áreas en las que es necesario mejorar la salud pública y el sistema de salud y atención social. 

¿Qué Vendrá?

La epidemia en Argentina podría ser de un comportamiento más endémico que de una enfermedad por brotes, para la cual no hay vacunas, y se sostendrá en el tiempo, por el direccionamiento de contagios desde el AMBA a las provincias y luego desde estas hacia nuevamente al AMBA, lo que sería dable pensar entonces como escenario, es que tendremos otra oleada para dentro de unas semanas en el AMBA, cuando el flujo de las personas que no han tenido contacto con el virus viajen a zonas de circulación de virus en las zonas de vacaciones y vuelvan enfermos, o desde los viajes de personas del interior asintomáticos a capital y contagien nuevamente a los que no tengan anticuerpos.

El escenario es una cantidad de casos más o menos estables como resultante, con cierres alternantes de dos a tres semanas para tratar de contener y no poner en tensión al sistema de salud.

Si suponemos como en otros países que el número de casos diagnosticados es solo un 15 a 25% del total real, para llegar al efecto rebaño tendríamos que llegar a vacunar a más de 18 millones de personas entre personal esencial y los que tengan más de sesenta años o personas de riesgos, incluiría en estos a los que tengan IMC mayor de 35.

Entonces creo que se debe corregir el número estimado para la campaña, recordando que es una campaña compleja, con cuatro marcas de vacunas y dos dosis. Esto implicaría conseguir un número superior a las campañas de influenza.

Deberían, todos los actores del sistema de salud y sociales, ser voluntarios para vacunar masivamente y aunar criterios para que en pocas semanas se complete la inmunización.

La suma entre inmunidad por enfermedad y por vacunación debe superar el 60% de todos los habitantes en la argentina. Empezar por personal de salud, otros esenciales, personas más de 60 años, con cáncer en actividad y que tengan IMC mayor de 35.

Qué deberíamos cambiar?

  1. El equipo de asesores.

Debe existir otro equipo de asesores presidenciales y ministeriales: Falló la tecnoestructura de asesoramiento, porque tal vez fue incorrectamente elegida, demasiados infectólogos, que se convirtieron en teóricos de la covidología y pocos economistas, psicólogos, gestores sanitarios, financiadores y prestadores. Mucha teoría, poca sala. Sin precedentes. Entonces sostuvieron desde la limitación de su gran conocimiento en la atención de HIV Sida, que poco sirve para determinar un modelo prestacional de continuidad, cuidado progresivo, domicilios de pacientes monitoreados y formación de rastreadores.

Los sistemas de información no estaban dimensionados para tener los datos al día y la comunicación por parte de las administraciones y las personas expertas no han sido suficientemente coordinadas. 

Los recortes en salud que hubo durante la crisis recisiva de la última década y unos servicios de salud pública infrafinanciados a lo largo de la historia no han facilitado la respuesta adecuada, los esfuerzos no fueron suficientes en el cambio de la cultura para aumentar adecuadamente la productividad.

2. Rastreadores y más test de diagnóstico:

Debe haber rastreadores: Se Falló en no desarrollar rastreadores, no solo que se hicieron pocos test, sino que faltó la suficiente cantidad de rastreadores, que pudieran dirigir la cadena retrospectiva de contagios para evitar los flujos de propagación, que los integrantes de la cadena de transmisión viral esparzan hacia todos los costados.

3. Estudiar mecanismos reales de transmisión para mejorar la prevención

Estudio correcto de los mecanismos reales de propagación para poder desarrollar mejores medidas de prevención.

Explicar porque algunas iniciativas se frustraron luego de los anuncios como de los neokits.

4. Mejorar el sistema de información unificado

Se falló en los sistemas de información, es imperioso acelerar la carga del sisa, para que la información sea más confiable.

5. Informes respetados a pacientes y familiares:

Mejorar la comunicación con la población, explicar correctamente que es lo que pasa, los rumbos elegidos dentro de las posibilidades y con los pacientes.

Mejorar los informes a los pacientes. la comunicación con los familiares. El seguimiento y su relocalización. Para mejorar los niveles de información y disminuir el aislamiento.

Veo relevante mencionar la lista de 40 aspectos sobre el respeto a los derechos humanos que Human Rights Watch recomienda revisar en la respuesta a la epidemia de covid-19; aspectos como prevención y cuidado (buena comunicación, pruebas diagnósticas y tratamiento, proteger a los profesionales, reducir el riesgo en centros de detención, mejorar el acceso al agua y saneamiento, ayuda internacional ), gestión de la crisis basada en los derechos (incluida la respuesta a la crisis económica) y respuesta a los daños causados por el distanciamiento social.

6. No penalizar los contagios en pandemia.

7. Modificar los contratos de trabajo en salud. Dedicación extendida, remuneración digna y seguro de vida que proteja a la familia.

8- Aprovechar la oportunidad para transformar lo que se necesite del sistema de salud. Como los financiadores colaboran en sostener.

9. Coordinación entre las diferentes áreas del gobierno central: el hecho de estar loteada la asignación de cargos como ocurre en todos los acuerdos de coalición en las fuerzas políticas genera una dificultad manifiesta en formar equipos de trabajo cohesionados ante situaciones de crisis.

10. Coordinación entre el ejecutivo y el legislativo: en el medio de una pandemia no se puede desautorizar a un Ministro de Salud, porque le hace perder ascendiente y capacidad de conducción. No se pueden seguir firmando leyes por patología y menos que impulsen el uso de medicación que el sistema de salud argentino, no avala.

11. Consolidar un reconocimiento adecuado a los trabajadores de salud: Falta de reconocimiento por el factor humano. Los médicos y enfermeros siguieron tributando ganancias, se les dio aumento al personal de la policía y no a los profesionales. no se reconoció el rol de héroes que tuvieron los residentes. No se modificó el régimen de trabajo de los especialistas en terapia intensiva.

12. Que especialidades necesitaremos en el futuro: No se piensa en la formación de talento humano para el futuro del sistema de salud.

13. Mejoras y profesionalismo en la gestión de los Ministerios de Salud Provinciales: No se realizaron los mismos esfuerzos en los gobiernos provinciales en CABA Y provincia de buenos aires. Los niveles de gestión en muchas provincias no estuvieron a la altura de las circunstancias.

14. Se deberán intensificar acciones para la creación de empleo formal y sostenimiento del financiamiento de la salud. No podemos perder de vista que las consecuencias sociales y económicas de esta crisis son y serán muy importantes en todo el mundo, aumentando las desigualdades sociales y de salud existentes.

Estos aspectos señalados pueden ayudar humildemente a poner en marcha una evaluación rigurosa e independiente en nuestro país, evaluación que será capital para afrontar futuras emergencias de salud pública. 

Destacada

Lo que se hizo en Salud estuvo bien. Pero Ahora es necesario cambiar.

Dr. Carlos Alberto Díaz: Profesor titular de la Universidad ISALUD.

Durante esta pandemia el blog intentó ser un instrumento editorial, justo, para decir lo que se estaba haciendo bien y lo que faltaba, lo incorrecta de las comparaciones poco diplomáticas con otros países en cuanto a resultados que acompañaban los anuncios de nuevos plazos de cuarentena, de la forma como se exponían, que si, es imperioso realizar benchmark con Alemania, Corea, Singapur, Uruguay, Nueva Zelandia, Canadá, que era necesario formar rastreadores para seguir y descubrir, testear y aislar contactos, que cuando empezaran a disminuir los casos había que desplegar los testeos, multiplicando el plan detectar, masivamente, aumentar la productividad del sector público, y aplicar en la población general lo que se hizo en los barrios populares y en las instituciones asilares y lo injustas, despiadadas que fueron y son muchas de las críticas, especialmente porque se mezclan con el ataque al gobierno de la Sra, y de Alberto Fernández y también criticas de los propios, de los pibes K y del Instituto Patria. Especialmente de los periodísticas, de los Covidólogos, de Neurólogos avenidos en epidemiólogos, que hablan bien como comentaristas, la necesidad que el Ministro y el Ministerio, tenga dialogo con algunos efectores, con gestores, más que con infectólogos y epidemiólogos. No faltaron camas de terapia, el sistema estuvo lejos de colapsar, no se murió ningún paciente sin atención, no tuvimos que colocar camiones frigoríficos para almacenar cadáveres, desarrollar infraestructura, y los mercaderes hicieron negocios. No son momentos de mirar hacia el pasado reciente. A lo que no se dijo, a lo que ocurrió. A las críticas con los resultados puestos, a obligar a colocarse a la defensiva.

Lo que se hizo estuvo bien, ahora es necesario cambiar, para empezar el círculo virtuoso de la mejora continua. Por el hartazgo de la sociedad, y el revelarse contra las normas de la población, el daño en la economía, por la propagación al resto del país sin estar las provincias preparadas, aumentar la realización de estudios diagnósticos para limitar la propagación ahora que estamos en baja, realizar campaña de concientización en todos los ámbitos, hablar con los medios con miembros del Ministerio que enfrentes las cámaras, esperanza con responsabilidad, por las faltas de transformaciones del sistema de salud, por las reformas postergadas, porque es necesario retomar la agenda de la transformación para una gestión eficiente, y transformar el gobierno clínico de las instituciones.

Una de las principales cuestiones para el control de la pandemia es el rigor en los datos. Tanto en los datos de contagiados, como de los fallecidos. En esto fallamos. Hubo retraso en la carga.

Prolongamos la cuarentena más allá de la preparación adecuada de lograr ampliar la oferta pública y privada, y solo logramos prolongar la aparición del pico a septiembre, y que se expandiera al resto del país, donde las provincias miraban lo que pasaba en la provincia de Buenos Aires y Caba, las peleas, los veranos de abrir el turismo interior, la falta de control de las fronteras, y la falta de preparación, que requirió el asesoramiento del Ministerio de Salud. Es llamativo el rol que se le pide al Ministerio, cuando se le restó durante muchos años su capacidad y se lo vació de contenido. Es necesario establecer acuerdos sobre políticas de salud, sobre que hacer cuando venga el nuevo brote, hay que prepararse para lo que viene, especialmente antes que esté disponible la vacuna.

No jerarquizamos al personal de salud como se debía, siguieron cobrando lo mismo y sometidos sus ingresos, salvo las horas adicionales como si fueran una ganancia. Es lamentable que pretenda que las personas del equipo de salud trabajen el doble de horas, más dedicación, mayor riesgo, exponer a su familia, y ninguna recompensa. Ningún agradecimiento. Muchas banderas para quejarse por el aumento del dólar, el avance del gobierno en la reforma judicial, en el avance hacia Vicentin, la falta de las reformas para incentivar el empleo, la inversión, la radicación de empresas, para estimular de verdad las exportaciones. Estoy muy triste por el comportamiento de la sociedad, que no protege a quienes lo cuidan.

No aprovechar este momento para aumentar la cantidad de médicos intensivistas y de anestesistas. Era el momento de aumentar las residencias y modificar las condiciones de trabajo de los intensivistas, incrementar la cantidad de anestesistas. En Argentina luego de este tiempo que nos toco vivir, los privilegiados son los jueces, los legisladores, y los anestesiólogos.

No generar redes de asistencia público privadas. Acercamiento y complementación.

Establecer un consenso más sólido con la provincia de Buenos Aires, porque nunca la gestión y la ciencia deben ser invadidos por las ideologías, nunca se obtienen buenos resultados por ese camino, y esto es lo que paso con este equipo de Goyan, Kreplak y Sus seguidores, que en general respondió más a sus intereses políticos partidarios y proteger los territorios de su ideología. Siempre hacemos política los que hacemos gestión, siendo gerentes de salud, pero cuando sos más militante que político no haces gestión de salud.

Coordinar mejor con los sectores municipales, provinciales y privados. Para formar una red que permita atender todos los pacientes de acuerdo con las necesidades.

Concientizar más la conducta individual las respuestas, evitar zonas mal ventiladas con más de cuatro personas por un lapso prolongado de tiempo. Evitar congestiones en los trasportes públicas, en las estaciones de transporte distribuidores.  Hacer benchmarking de Los protocoles que están publicado en el BOE de Madrid, que ha establecido que protocolos, corriendo, bicicleta, cuanta gente pueden ir a un sepelio, porque contacto estrecho, son quince minutos. Etc.

La gente esta rompiendo la cuarentena en forma anárquica, por ello se debe trabajar en como acompañar esta indisciplina, porque no se puede controlar toda la actividad económica.

Ampliar el Comité asesor multidisciplinario, porque tiene un sesgo, porque la mayoría de las personas que tratan HIV SIDA, no manejan recurso camas, tecnoestructura, deber ser y nosotros el deber poder, ingenieros que sepan de producción industrial, vivienda, hábitat, transporta,

Es imperioso mejorar la coordinación entre los subsectores, y ver que pueden aportar, y no que sacar de beneficio, sino no se podrá superar esta epidemia, en las mismas se prevalece con transparencia, información y trabajo.

Pensar que modelo de salud queremos lograr en el futuro.

Hacen falta más datos confiables.

Es imperioso testear más y más, en dimensión china. No faltan reactivos. Faltan horas hombre de trabajo para hacer biología molecular, un trabajo de 24 hs por 7 dias. Falta gestión. No pueden existir esos “valles” de sábados, domingo y lunes, que nos ilusionan, el martes volvemos a entristecernos. Cuando mejoramos en Capital, en el Chaco, empeoramos en otros lugares.

La epidemiología de la enfermedad nos indica, superada la primera etapa de la pandemia, que el virus ha venido para quedarse y al no estar erradicado de nuestro entorno, entramos ahora en una fase muy delicada que si lo hacemos bien, la historia natural de esta enfermedad será probablemente la progresiva disminución de la incidencia de enfermos con algunos rebrotes epidémicos que el sistema sanitario podrá atender con diligencia y efectividad.
De este modo, con el tiempo, llegaremos a disponer de la tan ansiada vacuna que será el punto de inflexión para el control definitivo.

En Salud Pública solemos explicar que las causas del enfermar son debidas a tres consideraciones. Por no saber, por no querer y por no poder. Las dos primeras son de responsabilidad personal de cada ciudadano y la tercera es asunto de la administración sanitaria. Ahora es el tiempo de la responsabilidad y del compromiso ético personal. Hay que tener muy claro que el futuro de la epidemia está en nuestras manos ya que el coronavirus sigue circulando en el ambiente y al salir la población a la calle, liberada de su aislamiento preventivo, se enfrenta a un posible contagio

La estrategia preventiva fundamental debe ir orientada a la contención de la transmisión. Para ello hay que educar a la comunidad a través de mensajes claros e inequívocos. Hay que evitar agrupaciones de riesgo manteniendo la separación interpersonal adecuada, es obligatorio usar barbijos.

No son momentos de restringir los estudios de diagnóstico. Por lo menos, corresponde que durante los próximos dos meses quintupliquemos nuestra capacidad.

Intensificar la responsabilidad, individual, familiar, y de los colectivos.

Es urgente una intensa campaña de educación sanitaria para evitar conductas generadoras de riesgos

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Las diez razones por las que la terapia con corticoesteroides reduce la mortalidad en COVID-19 grave

El reciente hallazgo de la eficacia de la terapia con corticoesteroides en la reducción de la mortalidad en pacientes con enfermedad grave por coronavirus-19 (COVID-19) es un avance bienvenido [1,2,3,4,5,6]. En este artículo, destacamos la comprensión actual del efecto de la terapia con corticoesteroides en COVID-19 grave.

  • Evidencia de eficacia de ensayos controlados aleatorizados en pacientes hospitalizados con COVID-19.
  • El ensayo controlado aleatorizado RECOVERY (RCT) demostró que la dexametasona (6 mg diarios durante 10 días) en pacientes hospitalizados con COVID-19 redujo (i) la mortalidad de 28 días (tasa de 0,83; intervalo de confianza del 95% [CI], 0,75–0,93), (ii) duración de la hospitalización y (iii) progresión a la ventilación invasiva1]. La mayor reducción de la mortalidad se observó en aquellos que recibieron suplementos de oxígeno o ventilación mecánica invasiva; no se observó ninguna mejora en aquellos sin apoyo respiratorio [1]. Un metaanálisis prospectivo de 7 RCT confirmó aún más el beneficio de la terapia con corticoesteroides en la reducción de la mortalidad en pacientes en estado crítico con COVID-19 (relación de probabilidades de resumen [OR] 0,66, IC del 95%, 0,53-0,82) [2]. Esta es la mejor evidencia directa que apoya la terapia con corticoesteroides en COVID-19 grave.
  • 2.Evidencia de eficacia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda no viral (SME).
  • Un reciente RCT español(n.o 277) de pacientes con ENFERMEDAD de Moderada a Grave, encontró que la dexametasona (20 mg y 10 mg durante 5 días cada uno), en comparación con placebo, se asoció con días más mecánicos libres de ventilación y menor mortalidad. Un metaanálisis actualizado de diez RCT muestra que la terapia con corticoesteroides iniciada antes del día 14 de la ERD se asoció con una reducción significativa de la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad hospitalaria (relación de riesgo [RR] 0,67; IC del 95% 0,52–0,87) [7].
  • 3.Evidencia de eficacia en neumonía adquirida por la comunidad.
  • Varias revisiones sistemáticas demostraron que en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida por la comunidad (CAP), el tratamiento con corticoesteroides se asoció con la reducción de la mortalidad, la duración de la estancia y el tiempo hasta la estabilidad clínica [8].
  • 4.Respuesta inmunitaria desregulada en COVID-19.
  • La terapia con corticosteroides tiene como objetivo apoyar la función reguladora central del receptor de glucocorticoides activado α (GC-GR) durante el desarrollo y la resolución de la enfermedad. La respuesta inmunitaria desregulada observada en COVID-19 es cualitativamente similar a la del ARDS multifactorial [9]. En pacientes con COVID-19 grave, la expresión del receptor de glucocorticoides en las células mieloides del lavado broncoalveolar está relacionada negativamente con la inflamación neutrófila pulmonar, netosis y gravedad de los síntomas [10]. La investigación traslacional en pacientes con ENFERMEDAD de Dificultad respiratoria aguda aleatorizada a metilprednisolona ha demostrado la capacidad de la terapia con corticoesteroides para rescatar las concentraciones celulares y las funciones de la GC-GR activada, lo que conduce a la regulación descendente del factor nuclear sistémico y pulmonar: marcadores de inflamación, coagulación y fibroproliferación [1112]. La mejora biológica se asoció con una resolución acelerada de la enfermedad [11]. Se necesita más trabajo para entender el efecto de la terapia con corticoesteroides en la respuesta inmunitaria a COVID-19.
  • 5.Hallazgos tomográficos y patológicos.
  • Los hallazgos tomográficos calculados de apariencia de vidrio molido y características histopatológicas (estudios post mortem) de daño alveolar difuso y neumonía fibrinosa aguda y organizadora [13] son consistentes con enfermedades pulmonares inflamatorias sensibles a corticosteroides.
  • 6.El papel del eje hipotalámico-hipófisis-adrenal.
  • La evidencia de estudios de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) sugiere que la infección por SARS-CoV-2 está asociada con una respuesta de estrés cortisol deteriorada (Fig. 1).
  • 7.Microtrombo y coagulopatía.
  • La patogénesis de la enfermedad COVID-19 parece ser inducida por inflamación sistémica y pulmonar desregulada, junto con lesión endotelial, hipercoagulabilidad y trombosis [1415]. La formación de tribios de plaquetas y fibrina en vasos arteriales pequeños se observa comúnmente en el examen post mortem de los pulmones de pacientes con COVID-19 [16]. Los datos emergentes indican que la hipercoagulabilidad en COVID-19 es inducida por la liberación desregulada de trampas extracelulares de neutrófilos (GLU). En un modelo experimental equino, la dexametasona disminuyó la formación de NET [17], lo que puede contribuir al beneficio observado de la terapia con corticoesteroides en COVID-19.
  • 8.Perfil de seguridad aceptable.
  • La terapia con corticoesteroides a corto plazo (hasta 4 semanas) en pacientes con inflamación sistémica potencialmente mortal es bien tolerada. Los datos de revisiones sistemáticas en LA PAC y el SÍNDROME de ARD mostraron que la terapia con corticoesteroides se asoció con hiperglucemia transitoria, pero no aumentaron la frecuencia de hemorragia gastrointestinal, debilidad neuromuscular o infecciones nosocomiales [812]. La hiperglucemia no afectó el resultado. Los datos recientes han proporcionado evidencia de que el GR es esencial para la activación y el refuerzo de la inmunidad innata y cuando se aplica correctamente (es decir, la duración adecuada de la administración de corticoesteroides) se asocia con la restauración de la anatomía y la función de los tejidos afectados, junto con un soporte paralelo de inmunidad adaptativa. La reducción asociada al tratamiento con corticoesteroides de la inflamación sistémica y pulmonar podría reducir el riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales al (i) disminuir la duración de la ventilación mecánica, (ii) lograr un ambiente inflamatorio menos favorable para el crecimiento intra y extracelular de patógenos bacterianos frecuentemente encontrados en ARDS (Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosa, y Acinetobacter sps.), y (iii) mejorar la función de neutrófilos fagocíticos dependientes de la opsonización y la matanza intracelular [18]. (Suplemento en línea para referencias suplementarias).
  • 9.Resultado a largo plazo.
  • En los RCT de los pacientes con RCS, el tratamiento con corticoesteroides se asoció con un beneficio de supervivencia que persistió después de hasta un año de alta hospitalaria (límite de medición) [19]. La extensa literatura sugiere que las citoquinas proinflamatorias influyen en el cerebro, y pueden estar involucradas en la patogénesis de la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los datos de cinco PEQUEÑOS RCT(n.o 292) sugieren que la mayor duración de la terapia con corticoesteroides puede estar asociada con puntuaciones de ansiedad más bajas y una mejor sintomatología del TEPT. La reducción asociada a la terapia con corticoesteroides en la duración de la ventilación mecánica y la sedación también puede tener un impacto positivo en los síntomas del TEPT a largo plazo y la función cognitiva. (Suplemento en línea para referencias suplementarias).
  • 10.Escalabilidad.
  • El bajo costo y la amplia disponibilidad hacen que la terapia con corticoesteroides sea fácilmente equitativa y esté disponible en todo el mundo en diferentes entornos de ingresos.

Los datos recientes sobre la terapia con corticoesteroides representan un hito en el manejo de COVID-19, mientras que aún quedan muchas preguntas. Los esfuerzos para la implementación mundial de protocolos de terapia con corticoesteroides deben estar respaldados por datos relativos a la generalización del efecto observado en ensayos controlados aleatorios en subgrupos de pacientes, diferentes poblaciones y entornos de recursos. Se necesitan más datos para evaluar el impacto del tipo de corticosteroide, el momento de inicio, la dosis, el modo de administración, la duración y la reducción de la dosis en el resultado. Y también para (i) identificar las modalidades para ajustar la dosis y la duración del tratamiento en función de los parámetros de laboratorio de oxigenación e inflamación, y ii) evaluar el impacto de las co-intervenciones dirigidas a mejorar la respuesta a la terapia con corticosteroides [20]. Actualmente se dispone de datos limitados sobre el impacto de la terapia con corticoesteroides en la replicación del SARS CoV-2 y sobre los beneficios potenciales del tratamiento antiviral concomitante. Se debe explorar la interacción entre la terapia con corticoesteroides y otras terapias COVID-19, como los interferones (IFN) [21] y la anticoagulación.

En conclusión, la terapia con corticoesteroides es una intervención segura y eficaz para regular las vías integradas de inflamación-coagulación-fibroproliferación, en el pulmón y sistémicamente, en pacientes con COVID-19. Hay una urgencia ética para invertir en este campo de la investigación.

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La carrera por un super-anticuerpo contra el coronavirus

Una red de científicos está persiguiendo el santo grial de la pandemia: un anticuerpo que protege no sólo contra el virus, sino también patógenos relacionados que pueden amenazar a los seres humanos.

Por Apoorva Mandavilli

  • 12 de octubre de 2020, 2:10 p.m.

A pesar de que las vacunas son aclamadas como nuestra mejor esperanza contra el coronavirus, docenas de grupos científicos están trabajando en una defensa alternativa: los anticuerpos monoclonales. Estas terapias se dispararon a la prominencia justo este mes después de que el presidente Trump recibió una infusión de un cóctel de anticuerpos hecho por Regeneron y lo acreditó por su aparente recuperación, incluso llamándolo una “cura”.

Los anticuerpos monoclonales se destilan de la sangre de los pacientes que se han recuperado del virus. Idealmente, los anticuerpos infundidos al principio del curso de la infección, o incluso antes de la exposición, como preventivo, pueden proporcionar inmunidad rápida.

El entusiasta Sr. Trump ha prometido distribuir estas drogas experimentales gratis a cualquiera que las necesite. Pero son difíciles y caros de producir. Por el momento, Regeneron tiene suficiente para tratar sólo a 50.000 pacientes; es poco probable que la oferta supere unos pocos millones de dosis en el futuro previsible.

Decenas de empresas y grupos académicos están compitiendo para desarrollar terapias de anticuerpos. Ya Regeneron y la compañía farmacéutica Eli Lilly han solicitado autorizaciones de uso de emergencia para sus productos de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Estas compañías farmacéuticas tienen la larga experiencia y los bolsillos profundos necesarios para ganar la carrera por un potente tratamiento de anticuerpos. Pero algunos científicos están apostando por un caballo oscuro: Prometeo, un grupo de científicos que tienen meses de retraso en la competencia, y que, sin embargo, pueden ofrecer el anticuerpo más poderoso.

Prometheus es una colaboración entre laboratorios académicos, el Instituto de Investigación Médica del Ejército de los Estados Unidos de Enfermedades Infecciosas, y una compañía de anticuerpos con sede en New Hampshire llamada Adimab.

No se espera que el anticuerpo del grupo esté en ensayos en humanos hasta finales de diciembre, pero puede valer la pena esperar.

A diferencia de los anticuerpos fabricados por Regeneron y Eli Lilly, que se desvanecen en el cuerpo en cuestión de semanas, el anticuerpo de Prometeo tiene como objetivo ser eficaz durante un máximo de seis meses.

“Una sola dosis va un largo camino, lo que significa que podemos tratar a más personas”, dijo Kartik Chandran, viróloga del Albert Einstein College of Medicine y líder del grupo.

En ratones y pruebas de laboratorio, el anticuerpo de Prometeo protege no sólo contra el coronavirus, sino también contra el virus del SRAS y virus de murciélago similares, lo que sugiere que el tratamiento puede proteger contra cualquier coronavirus que e emerga en el futuro.

Un estudio publicado el año pasado registró alrededor de 400 cepas de coronavirus de origen murciélago en China, algunas de las cuales ya se habían derramado en las personas.

Entre los científicos, el Dr. Chandran y Prometeo son famosos por un trabajo cuidadoso e inteligente que ha descubierto información crítica sobre patógenos mortales. Mientras trabajaba en el ébola, por ejemplo, el equipo descubrió una nueva entrada en las células humanas utilizadas por el virus,y utilizó esa información para diseñar una combinación de anticuerpos que funciona contra todas las cepas principales del ébola.

“Hacen cosas muy innovadoras”, dijo Florian Krammer, inmunólogo de la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai en Nueva York. “Si encuentran algo genial, cavan profundo.”

Los anticuerpos son tan variables como las personas que los producen. Algunos anticuerpos son más débiles que otros; algunos apuntan a una parte diferente del coronavirus que otros; y algunos son poderosos protectores, mientras que un pequeño número puede incluso volverse contra el cuerpo, como lo hacen en enfermedades autoinmunes.

Los anticuerpos monoclonales son copias sintetizadas artificialmente de los anticuerpos más eficaces producidos naturalmente por los pacientes. A finales de febrero, AbCellera sacó a un aparente ganador de entre 550 anticuerpos extraídos de la sangre de un paciente infectado. Apenas tres meses más tarde, su pareja Eli Lilly comenzó el primer ensayo de una versión sintetizada en pacientes.

Regeneron, que tiene un contrato de 450 millones de dólares del gobierno federal para desarrollar su tratamiento, no se quedó muy atrás. Su fármaco es un cóctel de dos anticuerpos. Uno fue descubierto en un paciente en Singapur, mientras que el otro se hizo usando un fragmento viral sintético en ratones.

Destacada

Análisis de la transmisión vertical SARS-CoV-2 durante el embarazo

Nature Communications volume 11, Número de artículo: 5128 (2020) 

El impacto de la infección por SARS-CoV-2 durante la gestación sigue sin estar claro. Aquí, analizamos el genoma viral en hisopos nasofaríngeos maternos y neonatales, hisopos vaginales, plasma de cordón materno y umbilical, biopsias de placenta y cordón umbilical, fluidos amnióticos y leche de 31 madres con infección por SARS-CoV-2. Además, también probamos anticuerpos anti-SARS-CoV-2 específicos y la expresión de genes implicados en respuestas inflamatorias en placentas, y en plasma de cordón materno y umbilical. Detectamos el genoma del SARS-CoV-2 en una sangre de cordón umbilical y en dos placentas a término, en una mucosa vaginal y en una muestra de leche. Además, informamos de la presencia de anticuerpos específicos anti-SARS-CoV-2 IgM e IgG en una sangre de cordón umbilical y en una muestra de leche. Finalmente, en los tres casos documentados de transmisión vertical, la infección por SARS-CoV-2 fue acompañada de una fuerte respuesta inflamatoria. Juntos, estos datos apoyan la hipótesis de que en el útero la transmisión vertical SARS-CoV-2, aunque baja, es posible. Estos resultados podrían ayudar a definir el manejo obstétrico adecuado de las mujeres embarazadas COVID-19, o indicaciones putativas para el modo y el momento del parto.

Se sabe que las adaptaciones fisiológicas maternas al embarazo aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades graves en respuesta a infecciones virales, como la gripe; los datos preliminares sugieren que el pronóstico de la infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo grave también podría ser más grave en mujeres embarazadas8. Nunca se documentó la transmisión vertical del SARS-CoV y del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), los otros dos coronavirus animales conocidos por infectar a los seres humanos. Sin embargo, el número de casos notificados de mujeres embarazadas infectadas fue muy bajo y no suficiente para extraer conclusiones firmes (12 casos notificados de SARS-CoV y 11 para MERS)9,10. Por el contrario, a medida que el número de pacientes con SARS-CoV-2 positivos está aumentando en todo el mundo, múltiples informes se centran en las mujeres embarazadas con SARS-CoV-2 positivos11,12,13,14,15,16. No se detectó rastro del virus por PCR en tiempo real11,12,14,15,17; sin embargo, dos manuscritos independientes describieron los niveles elevados de inmunoglobulina G (IgG) específica del SARS-CoV-2 y de anticuerpos IgM en la sangre de tres recién nacidos de madres infectadas por ELS-CoV-218,19. Como el IgG, pero no el IgM, normalmente se transfieren a través de la placenta, esto sugiere una infección en el útero18,19. Además, se informó que la submembrana placentaria y el cotiledones eran positivos para el virus en un aborto espontáneo de 20 semanas de una mujer embarazada con SARS-CoV-2 positiva20.

Como se ha informado recientemente, los dos receptores conocidos SARS-CoV-2 enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y transmembrana proteasa serina 2 están ampliamente diseminados en tipos celulares específicos de la interfaz materno-fetal21. Por lo tanto, el impacto del virus en la placenta y el potencial de transmisión vertical del SARS-CoV-2 deben abordarse con cuidado.

Aquí, informamos de la presencia del genoma del SARS-CoV-2 en la sangre del cordón umbilical y en las placentas a término, en la mucosa vaginal de las mujeres embarazadas y en la muestra de leche. Además, informamos de la presencia de anticuerpos específicos anti-SARS-CoV-2 IgM e IgG en la sangre del cordón umbilical de las mujeres embarazadas, así como en un espécimen de leche. Por último, una respuesta inflamatoria intensa es provocada por la infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas tanto a nivel sistémico como placentaria y, con respecto a la realidad, en el plasma sanguíneo del cordón umbilical. En conjunto, estos resultados sugieren que, aunque raro, SARS-CoV-2 en la transmisión vertical del útero es posible y que el conocido estado inflamatorio relacionado con SARS-CoV-2 se extiende a los fetos. Comprender el comportamiento biológico del virus durante el embarazo es esencial para definir el manejo obstétrico adecuado de las mujeres embarazadas con COVID-19.

Resultados

Población

Cuatro pacientes fueron clasificados como casos graves, definidos por la necesidad de un parto urgente para el deterioro de las afecciones maternas o por la admisión de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y los cuidados intensivos. Se obtuvo una confirmación radiológica de neumonía intersticial en el ingreso o anteparto para todos los casos graves y en 10 (32%) de los casos leves. El tratamiento farmacológico durante el período anteparto de la hospitalización se notifica en la Tabla 1. En el único caso grave de parto prematuro (sujeto n.o 17), se administraron corticoesteroides para la profilaxis del síndrome de dificultad respiratoria.

Los resultados maternos y del embarazo en la población del estudio se notifican en la Tabla 2. En cuanto al modo de parto, tres pacientes se sometieron a un parto de emergencia para indicación respiratoria materna. Entre los casos graves, se necesitó la admisión posparto en la UCI y la ventilación invasiva durante 11 días en total.

 Población total del estudio n.o 31
Modo de entrega
  Vaginal, n (%)25 (81)
Cesárea, n (%)6 (19)
GA en el momento del parto, semanas medianas (rango)39 (34.4–41.4)
Inducción de la entrega relacionada con COVID-19, n (%)6 (19)
Cesárea para enfermedades maternas graves relacionadas con COVID-19, n (%)3 (9)
Entrega prematura, n (%)1 (3)
Género fetal, masculino, n (%)18 (58)
Peso al nacer, g, mediana (rango)3200 (2180–4165)
PH de la arteria umbilical, mediana (rango)7.31 (7.14–7.43)
Puntuación APGAR 5′ <7, n (%)1 (3)
Neonatos infectados, positivos, n (%)2 (6)
Admisión de niCU, n (%)2 (6)
Piel a piel, n (%)4 (13)
Lactancia materna, n (%)29 (94)

El sujeto no 31 se convirtió en negativo en la semana 35 del embarazo y dio a luz espontáneamente en la semana 38. Excepto en un caso (sujeto no 17), todos los embarazos fueron a término. El sujeto no 17 fue admitido prematuro a las 33 + 6 semanas con fiebre y disnea y se entregó espontáneamente a las 34 + 4 semanas. Una bebé nació, con un peso de 2180 g, con una puntuación de Apgar de 9 y 10 a 1 y 5 min, respectivamente, con un pH de arteria umbilical de 7,14. El recién nacido fue diagnosticado con infección por SARS-CoV-2 a través de un hisopo nasofaríngeo y fue ingresado en la UCI neonatal para la prematuridad. Sujeto No. 25 entregado espontáneamente en la semana 39 + 2. Un bebé varón nació, pesando 3340 g, con una puntuación de Apgar de 9 y 10 a 1 y 5 min, respectivamente, y el pH de la arteria umbilical fue de 7,14. El recién nacido fue diagnosticado con infección por SARS-CoV-2 a través de un hisopo nasofaríngeo al momento del parto, mientras que dio negativo 48 h más tarde. Excepto en los dos casos antes mencionados, ningún otro recién nacido dio positivo por la detección del genoma del SARS-CoV-2 por hisopos nasofaríngeos. Excepto en dos casos, todos los recién nacidos fueron amamantados. Todos los neonatos estaban sanos y los dos bebés con SARS-CoV-2 positivos eran totalmente asintomáticos.

Detección de genoma viral y anticuerpos

Investigamos la presencia de SARS-CoV-2 en los especímenes recogidos, como se muestra en el Cuadro 3 y resumidos en el Cuadro 4a. Detectamos el genoma del SARS-CoV-2 en 2 (6%) muestras de plasma materno (sujeto n.o 4 y 17), ambas caracterizadas por un resultado clínico grave. Además, detectamos la presencia del genoma SARS-CoV-2 en hisopos vaginales, tejido placentario y plasma de cordón del sujeto no 17. Además, detectamos ARN SARS-CoV-2 en tejido placentario del sujeto no 25. El recién nacido del sujeto no 17 podría clasificarse como una infección congénita confirmada debido a la detección del genoma viral por PCR en un hisopo nasofaríngeo al nacer (recogido después de que el bebé fue limpiado), en la muestra placentaria y en el plasma del cordón umbilical. El sujeto no 25 podría clasificarse como una posible infección neonatal adquirida intraparto debido a la detección de ARN viral por PCR en hisopos nasofaríngeos al nacer (recogidos después de que el bebé fue limpiado) pero no a las 24-48 h de edad y de anticuerpos específicos del SARS-CoV-2 en el plasma del cordón umbilical.

Tabla 3 Genoma materno

Sujeto no.Resultado clínicoT1-T0 (días)Plasma maternoHisopo vaginalPlacentaLíquido amnióticoPlasma de cordón umbilicalCordón umbilicalHisofaríngeo para recién nacidosLecheSistema de clasificación por Shah et al.36
   ARN viralIgmIggARN viralARN viralARN viralARN viralIgmIggARN viralARN viralARN viralIgmIgg 
1Muy fuerte2N/A++No infectado
2Leve1N/AN/AN/AN/ANo infectado
3Leve1N/ANo infectado
4Muy fuerte2++N/ANo infectado
5Leve7N/AN/AN/AN/ANo infectado
6Leve1++N/AN/ANo infectado
7Leve12++No infectado
8Muy fuerte6++N/AN/AN/AN/ANo infectado
9Leve1N/AN/AN/AN/ANo infectado
10Leve1N/ANo infectado
11Leve5N/ANo infectado
12Leve4+N/AN/AN/AN/AN/ANo infectado
13Leve3+N/A+No infectado
14Leve3+N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
15Leve4N/AN/AN/AN/AN/ANo infectado
16Leve2N/AN/AN/AN/AN/ANo infectado
17Muy fuerte6+++++N/A++N/A+N/AN/AN/AConfirmado
18Leve2+N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
19Leve9++N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
20Leve3++N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
21Leve13+N/AN/AN/AN/AN/ANo infectado
22Leve10N/AN/AN/AN/AN/ANo infectado
23Leve9N/AN/AN/AN/ANo infectado
24Leve12N/AN/AN/AN/AN/ANo infectado
25Leve17+++N/A++N/A+N/AN/AN/APosible
26Leve13++N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
27Leve1+N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
28Leve3++N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
29Leve2+N/AN/ANo infectado
30Leve1+N/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
31RecuperadoN/A+N/AN/A+N/AN/AN/AN/ANo infectado
  1. El tiempo que abarca el primer diagnóstico COVID19 (T0) y el parto (T1) se refiere al tiempo que abarca el primer diagnóstico COVID19 (T0).
  2. N/A no disponible.

Detectamos el genoma del SARS-CoV-2 en una muestra de leche sólo a partir de un caso de resultado clínico grave (sujeto no 1). Ni los 3 fluidos amnióticos probados ni los 12 cordones umbilicales fueron positivos (Tablas 3 y 4a).

IgM específico de SARS-CoV-2 se detectaron en el 32% del plasma materno, mientras que IgG específico del virus estaban presentes en el 63% de los casos. Curiosamente, detectamos la presencia de IgM en el plasma del cordón en un solo recién nacido (no 25), cuya placenta dio positivo para SARS-CoV-2, mientras que IgG estaba presente en el 40% del plasma del cordón umbilical. Asunto no 1 mostrado IgM en la muestra de leche (Tabla 3, resumido en el Cuadro 4b).

Respuesta inflamatoria en sujetos S SRAS-CoV-2 positivos

Para determinar si la infección por SARS-CoV-2 produce una alteración de la expresión génica inflamatoria en el tejido placentario, analizamos la expresión de 84 genes implicados en la respuesta inflamatoria en 4 biopsias placentarias seleccionadas. Los resultados mostraron que las placentas de pacientes infectados por ELS-CoV-2 (sujeto nos 17 y 25) muestran un perfil de activación inmune generalizada en comparación con el perfil no infectado (CTR) (Fig. 1). Del mismo modo, el sujeto 31, que se infectó en la semana gestacional 32 pero se recuperó completamente 4 semanas antes del parto, mostró un mayor perfil inflamatorio en comparación con CTR. En particular, tal estado de hiperactivación fue mucho más evidente en una biopsia placentaria del sujeto no 17 y aún más en uno de no 25, cuyo hisopo nasofaríngeo dio positivo para la detección del genoma del SARS-CoV-2 en T1, en comparación con la biopsia de placenta del paciente 31, que dio negativo en el momento del parto. Los genes cuya expresión de ARNm fue claramente regulada en los sujetos 17 y 25 están involucrados en diferentes aspectos de la respuesta inflamatoria e incluyen citoquinas y quimioquinas efectores, mediadores de inmunidad adaptativa, moléculas de señalización aguas abajo y receptores similares a peajes (Fig. 1).

figure1
1: La expresión de ARNm de genes proinflamatorios se altera en las placentas de sujetos con SARS-CoV-2 positivos.

A continuación se llevó a cabo una investigación en profundidad del perfil de citoquinas/quimiocinas en CTR, 17, 25 y 31 sujetos debido a sus peculiaridades. Se realizó un ensayo de multiplex de 27 citoquinas en plasma aislado de muestras de sangre materna y funicular. En general, los resultados obtenidos en el plasma materno confirmaron lo que se observó a nivel de ARNm en las placentas. En resumen, las citoquinas antivirales proinflamatorias y las quimioquinas fueron reguladas al alza en el número de paciente 17 y 25, en comparación con los sujetos CTR y 31. El sujeto 25 mostraba un perfil proinflamatorio más pronunciado. En particular, la producción de IL-1 e IL-6 fue mayor en el tema 25 en comparación con todos los demás sujetos (Fig. 2a). El mismo análisis se realizó en plasma funicular. En cuanto al plasma materno, la concentración de moléculas proinflamatorias aumentó fuertemente en recién nacidos a partir del sujeto nos. 17 y 25. Este aumento fue mayormente evidente para las quimioquinas IL-8, CCL2, CCL3, CCL5 y CXCL10 (Fig. 2b).

figure2
2: La secreción de proteínas proinflamatorias se altera en el plasma de sujetos SARS-CoV-2 -positivos.

Discusión

Informamos que el genoma del SARS-CoV-2 se encuentra en la sangre del cordón umbilical11,19,22,23,24,25,26. Además, de acuerdo con la literatura, encontramos el genoma sarS-CoV-2 en la mucosa vaginal de una mujer embarazada23,27 y en placentas a término20,27,28,29,30,31. Además, informamos de la presencia de anticuerpos específicos anti-SARS-CoV-2 IgM e IgG en la sangre del cordón umbilical de las mujeres embarazadas, así como en los especímenes de leche. En particular, también proporcionamos evidencia de que el ARN SARS-CoV-2 se puede encontrar en muestras de leche. Nuestros datos indican que en la transmisión vertical del útero es posible en mujeres embarazadas con SARS-CoV-2 positivos, de conformidad con los informes anteriores27. Por último, este informe describe la respuesta inflamatoria desencadenada por la infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas tanto a nivel sistémico como placentaria.

Nuestros resultados sugieren en la transmisión vertical del útero en 2 de los 31 (6%) mujeres con SARS-CoV-2-positivas. Un caso se caracterizó por un resultado clínico grave (sujeto no 17), mientras que el otro caso se clasificó como leve (sujeto no 25); especulamos que el riesgo de transmisión viral de madre a hijo no depende directamente de la gravedad de la progresión de la enfermedad. Apoyando esta observación, la historia clínica, así como los resultados de la prueba viro-inmunológica realizada en estos dos sujetos fueron divergentes. El sujeto no 17, caracterizado por afecciones graves, fue SARS-CoV-2 positivo en diferentes muestras, incluyendo plasma materno, vagina, así como plasma de cordón umbilical y placenta. En este caso, hipotetnciamos que el virus se propaga por el cuerpo a través del torrente sanguíneo, llegando a la vagina y la placenta y finalmente infectando al feto. En realidad, el hisopo nasofaríngeo de su recién nacido recogido al momento del parto fue positivo. En particular, el tema No. 17 fue el único que dio a luz prematuramente en la semana 34. De hecho, se informó que la prematuridad era más frecuente en pacientes infectados por ELS-CoV-28. Suponemos que esto podría estar relacionado con el estado inflamatorio como consecuencia de la infección viral; alternativamente, esto podría haber sido el resultado de una condición preexistente que desencadenó el parto prematuro y facilitó la entrada viral a través de la positividad placenta SARS-CoV-2 del plasma del cordón umbilical del recién nacido del sujeto 17, lo que demuestra que la infección fue adquirida prenatalmente por transmisión transplacentaria como recientemente establecida por la clasificación internacional sobre la infección materna, fetal y neonatal SARS-CoV-232. De hecho, si bien la coexistencia del lado materno y fetal en la placenta no nos permite sacar conclusiones firmes sobre la transmisión intrauterina, el plasma del cordón es exclusivamente material fetal, cuya infección puede ocurrir únicamente en el útero. En la misma mujer, se encontró que la vagina era positiva para SARS-CoV-2. Dado que la presencia del virus en la sangre del cordón umbilical indica en la transmisión del útero antes del parto, no podemos especular sobre el riesgo de adquirir el virus durante el parto vaginal en este caso. Sin embargo, no podemos excluir la posibilidad de infección viral por intraparto cuando el virus está presente en la vagina. Sujeto No. 17 entregado 6 días después del primer diagnóstico sars-cov-2. Lo más probable es que debido al corto lapso de tiempo T1-T0, no se detectó un IgM específico anti-SARS-CoV-2 en la sangre del cordón umbilical. Por el contrario, el sujeto no 25, que manifestó síntomas leves, fue SARS-CoV-2 negativo en todas las muestras biológicas analizadas (plasma materno, vagina, plasma de cordón umbilical) pero no en la placenta. Sin embargo, su recién nacido tuvo un hisopo nasofaríngeo positivo con SARS-CoV-2 al nacer y tanto IgM e IgG específicos de SARS-CoV-2 fueron detectados en plasma de cordón umbilical. Aunque sigue siendo polémico33, la presencia de anti-SARS-CoV-2 IgM sugiere fuertemente la infección por SARS-CoV-2 en el útero32. Cabe destacar que la positividad de los hisopos nasofaríngeos de los recién nacidos no se sostuvo con el tiempo, ya que las siguientes pruebas fueron negativas. También detectamos IgM e IgG en plasma materno. Esto es consistente con el lapso de tiempo entre el diagnóstico y el parto COVID-19 (17 días), donde la mediana de detección de IgM/IgG específico es de 13 días34. Es importante mencionar que T0 corresponde al diagnóstico inicial de SARS-CoV-2, que no coincide necesariamente con el momento de la infección. Esto puede dar lugar en algunos casos en la detección de anticuerpos específicos del SARS-CoV-2, aunque se produjeron unos días entre el diagnóstico inicial y el parto. Por lo tanto, no es posible establecer una correlación precisa entre el T1-T0 y la presencia de anticuerpos, ya sea en muestras de sangre maternas o fetales.

Decidimos recoger todos los especímenes de leche materna a los 5 días después del parto (T2) por dos razones: la primera relacionada con una mayor producción de leche materna, como no interferir con la alimentación del recién nacido durante los primeros días de vida; el segundo estaba relacionado con la mayor cantidad de anticuerpos en la leche madura. Detectamos la presencia de ARN SARS-CoV-2 en un solo caso (sujeto no 1), que fue un caso grave. Esto es consistente con lo que se informó previamente35. Sin embargo, la posible contaminación de la leche materna por SARS-CoV-2 sigue siendo controvertida y aún no se ha alcanzado un consenso11,36. Se requieren más estudios para evaluar si esto representa un virus infeccioso y replicativo o no y si puede depender de la viremia u otros factores. Se ha informado previamente que otros β-coronavirus pueden pasar a través de la leche37,38,39. Aunque se adoptaron precauciones, no podemos excluir la contaminación de la muestra por otros sitios positivos maternos. Además, probamos muestras de leche para detectar la presencia de IgM e IgG específicos anti-SARS-CoV-2. Pudimos detectar IgM sólo en el sujeto n.o 1. Anteriormente se informó que la ausencia de IgM e IgG en la leche no es infrecuente, especialmente en el caso de virus respiratorios40. Todavía no se ha estimado el papel protector de los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 maternos. Esta información es urgente para evaluar el riesgo-beneficio de la lactancia materna e identificar nuevas pautas potenciales36. Un estudio reciente mostró la alta sensibilidad y especificidad del sistema automatizado iFlash para la detección de anticuerpos41. Sin embargo, esta metodología se ha adaptado para la detección de anticuerpos en la leche y la sensibilidad puede ser atenuada en este espécimen en particular.

Se necesitan más estudios para determinar los resultados a largo plazo y la posible transmisión vertical intrauterina en mujeres embarazadas infectadas en el primer o segundo trimestre. Esta observación es aún más relevante teniendo en cuenta que la expresión temporal y espacial del principal receptor SARS-CoV-2, ACE2, se ha divulgado para cambiar significativamente en los tejidos de interfaz materno-fetal en los diferentes trimestres21,42. Podemos especular sobre la posibilidad de que la modulación ACE2 podría estar directamente relacionada con la susceptibilidad de la placenta a la infección SARS-CoV-2. Alternativamente, podemos razonar en la posibilidad de que debido a la permeabilidad/daño alterado de la placenta, probablemente secundario a un estado inflamatorio, SARS-CoV-2 es capaz de pasar por alto la barrera placentaria y llegar a la sangre fetal. Esta cuestión aún está por abordarse e investigarse más a fondo.

Como varias líneas de evidencia indican que la infección materna sistémica y la consiguiente inflamación contribuyen a la interrupción del desarrollo/función de la placenta y posiblemente favorecen la transmisión vertical viral43,44, decidimos perfilar el estado inflamatorio de cuatro pacientes seleccionados a nivel local (placenta) y sistémico (maternal y fetal). Los resultados obtenidos por diferentes enfoques moleculares (expresión de ARN y secreción proteica) nos dan el mismo mensaje de llevar a casa al mostrar una tendencia de activación inmune generalizada en aquellos pacientes (17 y 25), que fueron POSITIVOS DE SARS-CoV-2 al momento del parto y, según los análisis viral-inmunológicos, infectaron a sus neonatos en el útero. Inesperadamente, este estado de hiperactivación fue mucho más evidente en muestras biológicas negativas d