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Que puede aportar la competencia en el sistema de salud.

Comentarios de una Revisión realizada Por la Profesora Carol Propper,

Carol Propper is Professor of Economics at Imperial College and Professor of the Economics of Public Policy at the University of Bristol

2020 Public Services Trust

¿Un poco de mercado, no le viene mal al modelo de atención?

La evidencia sugiere:

El diseño institucional importa: los efectos de la competencia entre proveedores dependen de las características del mercado. Las características importantes incluyen si los precios se establecen de forma centralizada o no, quién hace la elección del proveedor, y la disponibilidad de información sobre la calidad y los precios.

 • Cuando los compradores se preocupan por el precio, la competencia entre los hospitales ha llevado a menores costos o un menor crecimiento de los costos. La mejor evidencia de los Estados Unidos sugiere que la calidad es mayor cuando los mercados son más competitivos y los precios son fijos, aunque hay excepciones.

Es importante distinguir entre la elección del pagador y la elección del paciente, ya que no son lo mismo.

En el sector sanitario, la ubicación del producto a menudo significa que el número de proveedores de hospitales es limitado, lo que da a los proveedores poder monopolístico. Para reparar esto, es posible que se requiera poder del comprador.

En esta situación, la elección del pagador puede ser más eficaz que la elección del paciente. Si la elección del pagador es operar bien, esto puede significar restringir la elección directa del paciente.

Parece claro que los modelos de elección muy restringida de los sistemas de tipo NHS del pasado no son propensos a sobrevivir. Como ejemplos, los países nórdicos, Inglaterra y Nueva Zelanda, todos los sistemas de tipo NHS, han tratado de aumentar la elección de los proveedores.

Si se acepta que la competencia impulsada por el pagador es ampliamente beneficiosa, entonces la lógica es que se promueva. Es probable que esto requiera una intervención regulatoria. La competencia pretende aumentar la presión sobre los hospitales, algo que es probable que los hospitales, al igual que otras empresas en un mercado, quieran evitar.

Desarrollo:

Si la calidad se observa con precisión, pero el precio se desconoce, entonces la demanda se vuelve menos sensible al precio, lo que permite a los proveedores elevar sus precios

Si el precio se observa con precisión, pero la calidad se observa mal, entonces los niveles de calidad suministrados serán demasiado bajos.

En un mercado en el que los compradores de atención médica están cubiertos por un seguro de salud generoso (como en los Estados Unidos antes de la década de 1980), los compradores no serán sensibles al precio, sino que responderán a las diferencias de calidad.

Cuando se fije un precio único para todos los proveedores de un tratamiento (como en los sistemas de pago prospectivos), no habrá competencia de precios, por lo que toda la competencia será en términos de calidad.

La competencia puede dar lugar a niveles excesivos de calidad y a una diferenciación excesiva de los productos (Gaynor, 2004), pero si el reembolso del gobierno por un tratamiento es demasiado bajo, la competencia puede llevar a que la calidad de este tratamiento sea demasiado baja.

El hecho de que el producto está diferenciado (debido, por ejemplo, a la ubicación geográfica diferente del hospital o a los diferentes estilos de atención médica), esa información es imperfecta y que la regulación gubernamental es extensa como respuesta a estas salidas del mercado competitivo de libros de texto. Además, muchas empresas, incluso en un sistema como el de los EE.UU., no tienen fines de lucro (Dranove y Sattherthwaite, 2000).

En este tipo de mercados complejos, la teoría económica no proporciona una fuerte orientación sobre si la competencia es óptima

En particular, cuando hay diferenciación de productos, la competencia puede proporcionar muy poca calidad o variedad, demasiada o justa cantidad correcta. La intuición es la siguiente.

El suministro de información sobre el rendimiento de los proveedores es un requisito previo para la competencia impulsada por la elección entre los proveedores

La mayoría de las pruebas se centran en un conjunto limitado de resultados, principalmente el efecto de la competencia en los precios y la calidad de la atención sanitaria, a veces con un enfoque en los ganadores y perdedores, que casi todos los estudios proporcionan pruebas sólo sobre cuestiones positivas, como “¿la competencia aumenta la calidad?” y que la mayoría de las pruebas provienen de los Estados Unidos o, en Europa, del Reino Unido.

«La presión competitiva ayuda a que las empresas privadas sean más eficientes», al tiempo que «dar a los compradores o usuarios de servicios la capacidad de elegir aplica presión competitiva a los proveedores de atención médica» (que aumentarán su juego para atraer negocios”. žconecta los «finales» (sus propósitos u objetivos) con los “medios” (los mecanismos que utilizamos para llegar allí)

La elección y la competencia pueden ser “medios” intrínsecamente valiosos, pero sólo si nos ayudan a lograr los “fines” para los que están diseñados, en este caso mejores resultados sanitarios

Los responsables políticos han promovido la elección y la competencia en materia de atención sanitaria como medio de aumentar la productividad y la capacidad de respuesta a los consumidores.

Quienes promueven la competencia y la elección a menudo apelan a un simple argumento económico. La presión competitiva ayuda a que las empresas privadas sean más eficientes.

Cuando las tasas de reembolso son establecidas por Medicare (u otra aseguradora gubernamental) que establece tasas relativamente bajas, los hospitales pueden responder a la competencia para los pacientes al reducir la calidad de Gowrisankaran y Town (2003) examinan el tratamiento de los pacientes de Medicare y HMO y descubren que la competencia redujo las tasas de mortalidad para los pacientes con HMO, pero aumentó las de los pacientes de Medicare. También hay investigación que las caídas en las tasas de reembolso están asociadas con una calidad más pobre.

Un cambio en los métodos de pago en Nueva Jersey redujo los subsidios para la atención hospitalaria para los no asegurados y cambió el pago hospitalario a la competencia de precios de un sistema de pago de tarifas basado en el costo del hospital.

Esto condujo a un aumento de la mortalidad por AMI y a una disminución relativa en el uso de procedimientos cardíacos (Volpp et al., 2003).4

Una cuestión relacionada es si la competencia basada en los precios cambia el tipo de servicios prestados. (2000) examinan si los hospitales en entornos más competitivos en los precios trasladarán los recursos de las actividades relacionadas con el servicio clínico, que no son fácilmente observadas y evaluadas por los pacientes, a servicios hoteleros, que se observan fácilmente.

En los hospitales sin fines de lucro, el uso de recursos disminuyó más en los servicios clínicos que en los servicios hoteleros.

Pruebas sobre la competencia y los resultados sanitarios de fuera de los Estados Unidos

Las pruebas sobre la competencia entre hospitales fuera de los Estados Unidos son extremadamente limitadas, principalmente porque esa competencia ha sido extremadamente rara. Además, algunas de estas pruebas tienen menos que ver con la competencia per se que sobre el efecto de los cambios en los mecanismos de pago que han acompañado políticas para aumentar la competencia.   Las condiciones más competitivas del mercado de la década de 1990 también dieron lugar a condiciones financieras más duras. (2008), que examinan el impacto de los resultados financieros en la calidad, encuentran algunas pruebas limitadas de que la condición financiera del hospital (medida como flujo de caja como proporción de los ingresos totales) está asociada negativamente con el número de complicaciones hospitalarias, errores médicos y muertes. La operación de elección y competencia en la asistencia sanitaria Las principales pruebas no estadounidenses sobre la competencia proceden del mercado interior del Reino Unido en atención hospitalaria que funcionó entre 1991 y 1997

Los precios podrían negociarse entre los hospitales y los compradores y se suponía que las listas de precios (sin incluir ningún descuento) estaban disponibles al público.

La información sobre la calidad era muy limitada. Lo primero que hay que señalar es que el consenso general es que los incentivos en este mercado se vieron debilitados por los deseos políticos de limitar la competencia, por lo que es posible que no esperemos respuestas sólidas (Le Grand, 1999).

En cuanto a las pruebas, hay algunas pruebas que sugieren que una mayor competencia se asoció con menores costos (Sáderlund et al., 1997) (Propper et al., 1998; Propper, 1996).

Por otro lado, la calidad, al menos medida por las muertes de pacientes ingresados en hospitales con infartos, disminuyó durante el mercado interno (Propper et al., 2004, 2008). Esta combinación de caídas de precio y calidad encaja con las predicciones de la teoría económica: donde los demandantes son sensibles a la información sobre precios y calidad es débil, es probable que los precios y la calidad caigan a medida que aumente la competencia.

Las reformas más recientes para promover la competencia hospitalaria en el sistema sanitario inglés han tenido un reembolso de precio fijo (conocido como «Pago por resultados», PBR) junto con el derecho de los pacientes a ir a donde deseen tratamiento hospitalario, implementado a través de un sistema informatizado que proporciona acceso a cierta información sobre el rendimiento hospitalario (Patient Choice y el sitio web Patient Choice) (Gaynor et al 2010).

La teoría económica sugiere que, con precios fijos, la competencia hospitalaria debería mejorar la calidad. Las pruebas emergentes (limitadas) sugieren que este es el caso. Cooper et al (2010) y Gaynor et al (2010) encuentran que las reformas condujeron a menos muertes de pacientes con infarto en hospitales que enfrentan más competencia.

Además, Gaynor et al (2010) encuentran efectos igualmente positivos para las muertes después de todo tipo de ingresos y que los pacientes ingresados en más hospitales que se enfrentaban a más competencia tenían períodos de estancia más cortos. Además, Gaynor y otros encontraron que este aumento en la calidad no estaba asociado con un aumento en el gasto hospitalario total, lo que sugiere que las reformas aumentaron el beneficio del paciente sin aumento en el costo.

En Noruega, Dinamarca y Suecia se han introducido algunos elementos de la competencia impulsada por la elección de pacientes, principalmente para reducir los tiempos de espera.

En los tres países, ha ido acompañado de un paso hacia los pagos relacionados con la producción (tipo de grupo relacionado con el diagnóstico (DRG).

Un examen de Dinamarca y Suecia concluyó que los incentivos para que los hospitales aceptaran pacientes de fuera de su zona han sido débiles y, tal vez no sorprendentemente, sólo una pequeña proporción de pacientes salió de la zona bajo estos planes (Williams y Rossiter, 2004). Las pruebas no respaldan una fuerte reducción de los tiempos de espera en Dinamarca.

En Suecia hay algunas pruebas de que el paso a la producción de los pagos correspondientes a finales de los años 1980 y principios de los 90 aumentó inicialmente la productividad (Gerdtham et al., 1999) y redujo los tiempos de espera, pero a expensas del aumento de los costos totales (Kastberg y Siverbo, 2007).

A mediados de la década de 1990, se realizaron ajustes para controlar los costos, pero esto condujo a tiempos de espera más largos y los aumentos iniciales de la productividad cesaron (Hakansson, 2000). Parece haber poca evaluación del impacto de los pagos relacionados con la producción en la competencia o los resultados de los proveedores en Noruega.

Otro país con un sistema del NHS también intentó aumentar la competencia. Nueva Zelandia, en 1993, persiguió un cambio de política de “big-bang” mediante el cual impulsaron un conjunto radical de reformas orientadas al mercado destinadas a mejorar la eficiencia a través de una mayor competencia entre proveedores (Gauld, 2000). Sin embargo, estas reformas no lograron lograr las mejoras en el rendimiento que se esperaban y también tuvieron varias consecuencias adversas.

Información y elección:

En resumen, si bien los consumidores tienen acceso a más información, la información en los mercados de atención de la salud suele ser demasiado compleja para su uso directo por parte de los consumidores. A menudo es en una forma que es de uso limitado para los compradores de atención médica. Es más ampliamente utilizado por los propios proveedores y parecen responder rápidamente a los incentivos dados por la información. En estas respuestas se centrarán en mejorar los resultados medidos; esto puede o no mejorar los resultados reales y hay pruebas considerables de “jugar el sistema”.

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La baja diversidad genética puede ser un talón de Aquiles de SARS-CoV-2

Jason W. Rausch, Adam A. Capoferri, Mary Grace Katusiime, Sean C. Patroy, Mary F. Kearney, PNAS publicado por primera vez el 21 de septiembre de 2020  https://doi.org/10.1073/pnas.2017726117

Este artículo que encontré me interesa divulgarlo porque implica buenas noticias y esa consideración esta sustentada por la conclusión central de Dearlove et al. (1) de que no debe esperarse que el estado actual de la diversidad genética SARS-CoV-2 impida el desarrollo de una vacuna de protección amplia.

Científicos de todo el mundo están compitiendo para desarrollar vacunas eficaces contra el coronavirus grave del síndrome respiratorio agudo 2 (SARS-CoV-2), el agente causal de la pandemia COVID-19. Un aspecto importante y tal vez menos apreciado de este esfuerzo es garantizar que las vacunas que se están desarrollando confieren inmunidad a todos los linajes virales de la población mundial. Con este fin, un estudio seminal publicado en PNAS (1) analiza 27.977 secuencias SARS-CoV-2 de 84 países obtenidas a lo largo del curso de la pandemia para rastrear y caracterizar la evolución del nuevo coronavirus desde su origen. La principal conclusión a la que llegaron los autores de esta obra es que la diversidad genética SARS-CoV-2 es notablemente baja, casi en su totalidad producto de la deriva genética, y no debe esperarse que impida el desarrollo de una vacuna ampliamente protectora.

Aunque los errores introducidos durante la replicación del genoma son una fuente importante de variación genética en todas las poblaciones de virus, limitar los costos de acondicionamiento físico de los errores acumulados es especialmente crítico para los coronavirus, cuyos genomas de ARN son los más grandes conocidos. Por esta razón, los coronavirus evolucionaron la proteína no estructural 14 (nsp14), que acompaña a las réplicas virales durante la síntesis de ARN y los excances incorporados mal de las ribonucleótidas a partir de hebras nacientes antes de que puedan extenderse, evitando así que los errores se conviertan en permanentes. Esta capacidad de corrección de errores era desconocida entre los virus de ARN antes de su descubrimiento en SARS-CoV-1 (23), y contribuye a una tasa de error de replicación más de 10 veces menor que la de otros virus de ARN (45). Esta actividad también contribuye probablemente a la baja diversidad genética del SARS-CoV-2, aunque a nuestro conocimiento la función nsp14 en el nuevo coronavirus aún no ha sido investigado.

Para muchos virus, las glicoproteínas superficiales contienen no sólo los elementos necesarios para la unión específica de los receptores celulares, la fusión de membranas y la entrada de virus en la célula huésped, sino también epítopos reconocidos por los anticuerpos neutralizantes producidos como parte de una respuesta inmune adaptativa eficaz. Por lo tanto, el seguimiento de la variación genética en la glicoproteína superficial SARS-CoV-2 es de suma importancia para determinar la probabilidad de eficacia de la vacuna o escape inmune. Para poner esta variación en perspectiva, la Fig. 1 muestra una ilustración gráfica de la diversidad genética comparativa entre las glicoproteínas superficiales de determinados virus patógenos humanos, incluido el SARS-CoV-2, correlacionada con la disponibilidad y eficacia de las respectivas vacunas preventivas

Fig. 1.

Diversidad genética comparativa entre los coronavirus y patógenos virales selectos. Como indica la barra de escala, el radio de la esfera refleja las distancias pares promedio (APD) de las secuencias génicas de glicoproteína superficial viral entre diferentes virus. Las diversidades entre los coronavirus (para los que hasta la fecha no se han desarrollado vacunas) se indican en rojo, y las de otros virus para los que existen o no vacunas eficaces se muestran en azul y verde, respectivamente. Desde 2005, la eficacia media de las vacunas estacionales combinadas contra la gripe (influenza A: H1N1, H2N3, gripe B) ha sido del 40 %. En consecuencia, la diversidad genética de la gripe A se representa con sombreado azul-verde para reflejar un nivel intermedio de eficacia de la vacuna. Las secuencias se obtuvieron de bases de datos públicas y las secuencias idénticas se incluyeron una sola vez. El software MEGA7 se utilizó para calcular el TPA entre segmentos genéticos que codifican proteínas implicadas en la unión/entrada: coronavirus humanos similares a Spike o Spike (SARS-CoV-2, 229E, NL63, OC43 y HKU1), glicoproteína de pico (Ebola), HN (mumps), S (HBV), H (sarampión), Env (VIH-1), HA (influenza A) y E1 (HCV). Más específicamente, los subtipos A–D, F-H, J–K, CRF01_AE y CRF02_AG del Grupo M del VIH-1; Serotipos del VHB A–H; Genotipos de VHC 1a–c, 2a–b, 4a, 5a, 6a, 6k y 6m; y se incluyeron la gripe A H1N1 pdm09, H1N1 estacional, H3N2 y H5N1. El consenso de la regla mayoritaria de secuencias únicas para el VIH-1 (Grupo M, N, O y P), el VHB, el VHC y la gripe A se realizó en Seaview v4.7. Número total de secuencias analizadas: SARS-CoV-2 (21.554), 229E (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (38), Ebola (25), NL63 (52), OC43 (79), HKU1 (38), Ebola (38), Ebola (38 578), paperas (341), VHB (10.271), sarampión (38), VIH-1 (5.603), gripe A (133) y VHC (439)

Aunque la diversidad genética es sólo uno de los muchos determinantes de la eficacia de la vacuna, existe una clara correlación inversa entre estas dos métricas entre patógenos virales examinadas en nuestro análisis. Presumiblemente debido a sus orígenes relativamente recientes, la diversidad genética en la glicoproteína superficial SARS-CoV-2, pico, codificado por el gen S, es extremadamente baja, incluso en comparación con otros coronavirus humanos. Hacia el extremo opuesto, la diversidad entre las glicoproteínas superficiales de la gripe A es 437 veces mayor que la medida en SARS-CoV-2. La edad relativa de la gripe A (que data al menos del siglo XVI) es sin duda un factor importante en esta disparidad, al igual que la reasogravición de los segmentos del genoma que codifican los antígenos de la superficie de la gripe A hemagglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) (6). De hecho, la aparición repentina de variantes del virus de la gripe A que contenían combinaciones HA-NA no encontradas previamente por poblaciones humanas contemporáneas causó las pandemias de 1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2) y 2009 (H1N1pdm09). Aunque los genomas del coronavirus no están segmentados como los de los virus de la gripe, sin embargo son capaces de altas tasas de recombinación. Por lo tanto, la aparición futura de nuevos derivados virulentos de SARS-CoV-2 paralelos a los observados con la gripe A es una posibilidad que requerirá un monitoreo global de los reservorios animales y humanos.

Como las diferencias en la biología y la epidemiología entre estos patógenos virales humanos son considerables, también lo es el grado de divergencia de secuencia en los genes que codifican sus respectivas glicoproteínas envolventes. El VIH-1, por ejemplo, ha alimentado la pandemia del SIDA durante más de 40 años, durante el cual se adquirió la diversidad genética mediante la recombinación y propagación de errores de replicación (7). Del mismo modo, la prevalencia sostenida generalizada contribuyó a la diversidad genética del virus de la hepatitis B (VHB) (8) y del virus de la hepatitis C (VHC) (9), ambos agentes causales de las pandemias crónicas de hepatitis en curso. Dado que estos virus causan infecciones crónicas, su evolución también está moldeada por la presión inmune en un grado no posible con SARS-CoV-2, dado el curso corto típico de COVID-19. Sin embargo, con respecto a nuestro análisis, tal vez sea más importante reconocer que las diversidades genéticas de los coronavirus humanos (es decir, 229E, NL63, OC43, HKU1 y ahora SARS-CoV-2), algunos de los cuales pueden haber estado circulando en la población durante siglos, son menores o comparables a los medidos para las paperas, el sarampión, la hepatitis B y los virus del Ebola, contra los cuales se han desarrollado vacunas que son al menos un 88% eficaces(https://www.cdc.gov/vaccines/).

Las conclusiones medidas y bien apoyadas de Dearlove et al. (1) contrastan notablemente con un estudio temprano de la evolución del SARS-CoV-2 que levantó la alarma al surgimiento y propagación de una “tensión” más “agresiva” que la original (10). Se argumentó que la nueva población de coronavirus se dividió en “strains” S y L distinguibles por dos mutaciones en las posiciones del genoma 8.782 (ORF1ab) y 28.144 (ORF8). En un addendum, los autores reconocieron que no aportaban ninguna prueba que respaldara ninguna conclusión epidemiológica sobre la virulencia o patogenicidad del SARS-CoV-2, y que su descripción del “tipo L” como más “agresiva” era inadecuada. Esa palabra se omitió de la versión impresa posterior del artículo, siendo cada instancia reemplazada por una variación de “más frecuentemente observada”. Desafortunadamente, los informes en línea derivados de este artículo no fueron tan autocorrigiendos o restringidos, usando frases o títulos como “Al menos ocho cepas del coronavirus están haciendo su camino alrededor del mundo, creando un rastro de muerte y enfermedad que los científicos están rastreando por sus huellas genéticas” (11), “el coronavirus está mutando continuamente para superar la resistencia del sistema inmunológico de diferentes poblaciones” (12), y “Coronavirus: ¿Hay dos cepas y (13) para describir e interpretar los hallazgos científicos presentados en el documento antes mencionado. Es difícil argumentar que estos informes retrataron con precisión los medios, el grado y las consecuencias de la acumulación de bajo nivel de diversidad genética en el SARS-CoV-2 al público, y esperamos que dicha información se transmita con mayor cuidado y conciencia en el futuro.

A pesar de la notable riqueza de datos disponibles actualmente, los análisis cuidadosos de la diversidad genética resueltos temporal y geográficamente en grandes conjuntos de datos SARS-CoV-2 no siempre producen consenso. Una preocupación reciente ha sido la base para la aparición de una mutación que codifica una sustitución de aminoácidos D614G en la proteína de pico SARS-CoV-2. Observado por primera vez en Alemania a finales de enero de 2020, esta variante es ahora la forma dominante entre los virus SARS-CoV-2 en todo el mundo. Korber et al. recientemente concluyeron que la ascendencia del 614G no era una consecuencia de la deriva genética, sino que se producía porque la mutación hace que el virus fuera más infeccioso (14). Esta conclusión se basó inicialmente en su observación de que la proporción de secuencias portadoras de la mutación D614G aumentó progresivamente en todas las regiones de Asia, Europa, Oceanía y América del Norte que fue bien muestreada en la base de datos GISAID (https://www.gisaid.org/). Además, los análisis posteriores mostraron que el virus pseudotipo que contiene la mutación 614G se propagó más rápidamente en el cultivo celular, probablemente debido a una alteración estructural que redujo el desprendimiento de la subunidad de proteína de espiga S1 (1416).

Dearlove et al. (1) reconocen que la aparición de la mutación 614G puede constituir una excepción a su conclusión general de que la variación genética SARS-CoV-2 se debe abrumadoramente a la deriva genética. Sin embargo, como advertencia para aceptar esta determinación prematuramente, citan un hallazgo paralelo de que el A82V y otras mutaciones en la glicoproteína de la superficie del ebolavirus se asociaron con un aumento de la infectividad. En este caso, el análisis posterior en el cultivo celular mostró que el grado de mayor infectividad varió con el tipo de célula (17) y no se observaron diferencias fenotípicas cuando se evaluaron los virus mutantes en modelos animales (18). Además, los autores argumentan que debido a que la variante 614G rara vez se ha muestreado en China, y no hay evidencia de evolución convergente que produzca independientemente la misma o similar mutación, la hipótesis de que 614G surgió como consecuencia de un cuello de botella genético durante la propagación del virus de Asia a Europa sigue siendo viable.

Tal vez sea aún más importante señalar que la cuestión de si la mutación 614G aumenta la infectividad no tiene ninguna relación con la eficacia esperada de las vacunas actualmente en desarrollo.

De hecho, la posición de aminoácidos 614 no se encuentra dentro del dominio de unión al receptor, el motivo que se espera que alberga epítopos más frecuentemente reconocidos por anticuerpos neutralizantes, y los estudios de cultivo celular confirman que los virus pseudotipo con variantes de pico 614D o 614G se neutralizan con la misma eficacia (1920). En conjunto, estos resultados son coherentes con la conclusión central de Dearlove et al. (1) de que no debe esperarse que el estado actual de la diversidad genética SARS-CoV-2 impida el desarrollo de una vacuna de protección amplia.

Se podría argumentar que el mantenimiento del genoma del ARN ∼30 kb del SARS-CoV-2 reduce su tolerancia a la diversidad genética, haciendo que el nuevo coronavirus sea quizás más susceptible al control por la inmunización generalizada de lo que cabría esperar para otros virus de ARN.

Sin embargo, es igualmente válido sugerir que debido a que el SARS-CoV-2 se ha infectado y se ha diseminado dentro de una población inmunológicamente ingenua, todavía no ha experimentado el tipo de presión inmune que ayudó a dar forma a la evolución de los virus endémicos mostrados en la Fig. 1,y su propia capacidad de evolucionar sigue siendo desconocida. En consecuencia, debemos seguir siendo diligentes en el seguimiento de los cambios genéticos en el nuevo coronavirus, tanto para seguir su propagación como para identificar rápidamente los cambios antigénicos en caso de que se produzcan. Sin embargo, es igualmente importante reconocer que lo que hemos observado hasta este punto es una deriva genética lenta característica de un virus con un genoma altamente estable y mantener estas y futuras observaciones sobre la diversidad genética SARS-CoV-2 en la perspectiva adecuada, especialmente cuando se comunican al público en general.

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Coronavirus una experiencia darwiniana de éxito.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Resumiendo un artículo del New York Times.

Los virus provienen de criaturas celulares, como animales, plantas u hongos. (Una partícula viral no es una célula; es sólo una tira de instrucciones genómicas encerradas en una cápsula de proteína, un mensaje en una botella.) Un virus sólo puede replicarse a sí mismo, funcionar como si estuviera vivo y permanecer en el tiempo si habita las células de una criatura más compleja, como una especie de parásito genético.

Generalmente, la relación entre el virus y el huésped del reservorio representa un antiguo alojamiento evolutivo. El virus persiste en un perfil bajo, sin causar problemas, sin proliferar explosivamente, y a cambio obtiene seguridad a largo plazo. Sus horizontes son modestos: población relativamente pequeña, alcance geográfico limitado.

Pero este arreglo de invitado-anfitrión no es imperturbablemente estable, o el final de la historia. Si otro tipo de criatura entra en contacto cercano con el anfitrión —al aprovecharlo, capturarlo o tal vez sólo compartiendo la misma cueva— el virus podría ser empujado desde su zona de confort y en una nueva situación: un nuevo huésped potencial el Hombre.

El virus podría prosperar en este nuevo hábitat, o podría fallar y morir en manos de la inmunidad innata o de anticuerpos cruzados. Si sucede que prospera, si por casualidad encuentra la nueva situación hospitalaria, entonces podría establecerse no sólo en el primer individuo nuevo, sino en la nueva población.

Podría descubrirse capaz de entrar en algunas de las células del nuevo huesped, replicarse abundantemente y transmitirse de ese individuo a otros. Ese salto se llama conmutación de huesped o, por un término un poco más vívido, derrame. Si el derrame resulta en una enfermedad entre una docena o dos docenas de personas, usted tiene un brote. Si se propaga por todo el país, una epidemia. Si se propaga por todo el mundo, una pandemia.

Con el tiempo, las ratas también adquieren la capacidad de sacar lagartos de sus escondites en medio de rocas y troncos, y comerlos. Desarrollan una agilidad mejorada en la escalada de árboles, y comen huevos de los nidos de aves allá arriba, también. Ahora es mejor que llames al lugar Rat Island. Para las ratas, esta es una historia de éxito evolutivo.

Si la remota isla de hábitat es un ser humano recién colonizado por un virus de un animal no humano, llamamos a ese virus una zoonosis. La infección resultante es una enfermedad zoonótica. Más del 60 por ciento de las enfermedades infecciosas humanas,incluido Covid-19, entran en esta categoría de zoonosis que han tenido éxito. Algunas enfermedades zoonóticas son causadas por bacterias (como el bacilo responsable de la peste bubónica) u otros tipos de patógenos, pero la mayoría son virales.

Los virus no tienen malicia contra nosotros. No tienen propósitos, ni planes. Siguen los mismos imperativos darwinianos simples que las ratas o cualquier otra criatura impulsada por un genoma: extenderse tanto como sea posible en abundancia, en el espacio geográfico y en el tiempo.

Su instinto primigenio es hacer justo lo que Dios mandó a sus humanos recién creados en Génesis 1:28: “Sed fructíferos y multiplicaos, y llenad la tierra, y somete a ella.”

Para un virus oscuro, permanecer dentro de su huésped de embalse —un murciélago o un mono en alguna región remota de Asia o Africa, o tal vez un ratón en el suroeste americano— derramarse sobre los seres humanos ofrece la oportunidad de cumplir. No todos los virus exitosos “someterán” al planeta, pero algunos van por un camino justo hacia el sometiendo al menos a los humanos.

Así sucedió la pandemia del SIDA. Un virus de chimpancé ahora conocido como SIVcpz pasó de un solo chimpancé a un solo humano, posiblemente por contacto con la sangre durante el combate mortal, y se afianzó en el ser humano. La evidencia molecular desarrollada por dos equipos de científicos, uno dirigido por la Dra. Beatrice H. Hahn, el otro por Michael Worobey, nos dice que esto probablemente sucedió hace más de un siglo, en el sureste de Camerún, en África Central, y que el virus tardó décadas en alcanzar el dominio de la transmisión de persona a persona.

En 1960 ese virus había viajado río abajo a grandes ciudades como Léopoldville (ahora Kinshasa, la capital de la República Democrática del Congo); luego se extendió a las Américas y estalló en aviso a principios de la década de 1980. Ahora lo llamamos “H.I.V.-1 grupo M”: Es la cepa pandémica, que representa la mayoría de los 71 millones de infecciones humanas conocidas hasta la fecha.

Los chimpancés eran una especie en declive, por desgracia, debido a la pérdida de hábitat y la matanza de los seres humanos; los humanos eran una especie en ascenso. El virus SIVcpz revirtió sus propias perspectivas evolutivas al entrar en nosotros y adaptarse bien al nuevo huésped. Saltó de un bote salvavidas que se hundía en un crucero de lujo.

SARS-CoV-2 ha hecho lo mismo, aunque su éxito ha ocurrido mucho más rápidamente. Ahora ha infectado a más de 30 millonesde personas, poco menos de la mitad que el número de personas infectadas por el H.I.V., y en 10 meses en lugar de 10 décadas. No es el virus más exitoso que infecta al ser humano en el planeta— esa distinción se encuentra en otra parte, posiblemente con el virus Epstein-Barr,una especie muy transmisible de herpesvirus, que puede residir en al menos el 90 por ciento de todos los seres humanos,causando síndromes en algunos y latentes en la mayoría. Pero el SARS-CoV-2 está empezando a rugir.

Ahora, con fines ilustrativos, imagine un escenario diferente, que involucra un virus diferente. En los bosques de montaña de Ruanda vive un pequeño murciélago insectívoro conocido como murciélago herradura de Hill (Rhinolophus hilli). Este murciélago es real, pero ha sido vislumbrado raramente y se clasifica como en peligro crítico. Posit un coronavirus, para el cual este murciélago sirve como huésped del depósito. Llame al virus RhRW19 (una abreviatura codificada del tipo de uso de biólogos), porque se detectó dentro de la especie Rhinolophus hilli (Rh), en Ruanda (RW), en 2019 (19).

El virus es hipotético, pero es plausible, dado que se sabe que los coronavirus ocurren en muchos tipos de murciélagos herradura en todo el mundo. RhRW19 está al borde de la extinción, porque el murciélago raro es su único refugio. El bote salvavidas está goteando mal y casi inundado.

Pero entonces un solo agricultor ruandés, que necesita fertilizante para sus cosechas en un escaso parche de tierra, entra en una cueva y levanta un poco de guano de murciélago. El guano proviene de los murciélagos herradura de Hill y contiene el virus. En el proceso de pala y respiración, el agricultor se infecta con RhRW19. Se lo pasa a su hermano, y el hermano lo lleva a una clínica provincial donde trabaja como enfermera. El virus circula durante semanas entre los empleados de la clínica y sus contactos, enfermando a alguien, matando a una persona, mientras que la selección natural mejora su capacidad de replicarse dentro de las células del tracto respiratorio humano y transmitir entre las personas.

Un médico visitante se infecta y lleva el virus de vuelta a Kigali, la capital. Pronto es en el aeropuerto, en las vías respiratorias de las personas que aún no sienten síntomas y están abordando vuelos para Kinshasa, Doha y Londres. Ahora puede dar al virus mejorado un nombre diferente: SARS-CoV-3. Es una historia de éxito que aún no ha sucedido, pero muy fácilmente podría.

Los coronavirus son un grupo excepcionalmente peligroso.

La revista Cell publicó recientemente un artículo sobre las enfermedades pandémicas y cómo Covid-19 ha llegado sobre nosotros, por un científico llamado Dr. David M. Morens y un coautor. El Dr. Antony Fauci.

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Lean Healthcare, el presente, y el futuro en el modelo de atención.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Hace diez años empezamos por este camino de transformación del sistema de salud en el Sanatorio Sagrado Corazón, aplicando el Lean Healthcare. Gracias a todos los residentes de gestión que permitieron llevar adelante este sendero y lo hicieron suyo. Ya andan por ahí transitando su propio y gran camino.

Articulo del New England Journal of Medicine

Lean Healthcare 8 Residuos: Espera / Inventario / Defectos / Transporte / Movimiento, Sobreproducción / Sobreprocesamiento / Potencial humano desaprovechado

Metodología Lean en la atención médica: elimine los “ocho desperdicios”

Taiichi Ohno de Toyota, el creador de los principios lean, describió siete áreas de desperdicio que ocurren en todas las industrias. (Toyota identificó más tarde el octavo desperdicio). Puede parecer contrario a la intuición aplicar lo que ha funcionado en la fabricación en un entorno hospitalario, pero al implementar lean en la atención médica y revisar los procesos y sistemas a través del lente de los ocho desperdicios, las organizaciones pueden potencialmente:

  1. Reducir el tiempo de espera / inactividad De acuerdo con los principios lean, cada vez que se requiere que los pacientes o los empleados estén en espera, se produce un desperdicio. Los pacientes sentados en las áreas de espera, las reuniones estancadas para los que llegan tarde, las listas de espera de citas y el equipo inactivo de alta tecnología son áreas que representan oportunidades para que las organizaciones de atención médica aprovechen la creatividad y la imaginación de sus equipos para reducir el desperdicio.
  2. Minimizar el inventario El inventario representa el capital inmovilizado y el costo de almacenamiento. Los suministros y medicamentos excedentes, el equipo superfluo, los datos extraños o las reservas de formularios preimpresos se traducen en desperdicio de inventario. Además, el inventario excesivo aumenta el riesgo de pérdida por robo o obsolescencia. Los empleados de toda la organización pueden recibir capacitación para reconocer el inventario excesivo y encontrar formas novedosas de reducirlo.
  3. Erradicar defectos para mejorar la calidad de la atención y aumentar el reembolso Los procesos o fallas del sistema, los errores médicos y los diagnósticos erróneos son ejemplos de desperdicio de defectos en la atención médica. Las afecciones adquiridas en la atención médica, como coágulos de sangre e infecciones, errores de medicación o quirúrgicos , readmisiones evitables, reacciones alérgicas evitables, registros médicos incompletos o erróneos, todos ilustran el desperdicio de defectos en la atención médica. A medida que los pagadores avanzan hacia modelos de pago por desempeño que recompensan / penalizan los resultados, las organizaciones pueden aprovechar los principios lean para movilizar a cada empleado para erradicar el desperdicio de defectos y mejorar la calidad para impactar positivamente en los resultados y, lo más importante, para evitar errores.
  4.  Transporte: Disminuya el movimiento de pacientes, suministros y equipos para mejorar el flujo de pacientes Los desechos de transporte en el cuidado de la salud implican mover personas, suministros y equipos médicos innecesariamente. Transportar a los pacientes a diferentes departamentos y correr para recoger suministros también aumenta el riesgo de lesiones del paciente o del cuidador (desperdicio de defectos) y genera retrasos en la atención (desperdicio de espera). El pensamiento esbelto se puede utilizar para analizar el movimiento del paciente y del cuidador a través de las instalaciones del hospital para ahorrar tiempo, reducir las lesiones y mejorar el flujo de pacientes .
  5. Evite lesiones y ahorre tiempo reduciendo el movimiento El desperdicio en movimiento ocurre cuando los trabajadores del hospital realizan movimientos dentro de su espacio de trabajo que no agregan valor para los pacientes. Estirarse o agacharse para buscar suministros y equipos de uso frecuente, caminar más debido a un diseño deficiente del edificio o traslados no ergonómicos de pacientes entre camas, sillas de ruedas o mesas de operaciones son casos potenciales de desperdicio de movimiento.
  6. Maximice los recursos minimizando la sobreproducción de atención médica El desperdicio de sobreproducción conlleva redundancias, crear demasiado de algo o crearlo en momentos inapropiados. La preparación de medicamentos para un paciente dado de alta, la duplicación de pruebas o la prolongación de la estadía en el hospital más allá de la necesidad médica son ejemplos de sobreproducción que las organizaciones de atención médica pueden abordar.
  7. Eliminar los desechos del procesamiento excesivo El procesamiento excesivo ocurre cuando se realiza un trabajo innecesario para tratar a los pacientes. Pruebas innecesarias, completar diferentes formularios con la misma información y realizar la entrada de datos en más de un sistema son ejemplos. Cuando el tiempo, el esfuerzo y los recursos no se suman a la calidad de la atención o no mejoran los resultados del paciente, tiene el potencial de cambiarse o eliminarse a través del análisis lean. Al ver todos los procesos a través de la lente de la atención médica ajustada, el personal puede ayudar a identificar procesos repetitivos, redundantes o poco valiosos para ahorrar tiempo y dinero.
  8. Comprenda cómo el desperdicio de la atención médica conduce a un potencial humano desaprovechado: el pináculo del desperdicio en la atención médica Cuando el tiempo de los trabajadores es consumido por cualquiera de los anteriores, no pueden usarlo para aprovechar su creatividad y talento para el trabajo que promueve la atención al paciente y las operaciones optimizadas. El desperdicio en el cuidado de la salud resta tiempo que los empleados podrían usar para actividades educativas, entablar relaciones con los pacientes o implementar mejoras basadas en sistemas. Adoptar una cultura esbelta no solo conduce a mejoras en la calidad de la atención y a una disminución de los costos, sino que también conduce a una mejor moral y compromiso de los empleados.

Hace diez años empezamos por este camino de transformación del sistema de salud en el Sanatorio Sagrado Corazón, aplicando el Lean Healthcare. Gracias a todos los residentes de gestión que permitieron llevar adelante este sendero y lo hicieron suyo.

Destacada

Transmisión del Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo 2 Durante el vuelo de 10 hs

Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 During Long Flight

Nguyen Cong Khanh1, Pham Quang Thai1, Ha-Linh Quach, Ngoc-Anh Hoang Thi, Phung Cong Dinh, Tran Nhu Duong, Le Thi Quynh Mai, Ngu Duy Nghia, Tran Anh Tu, La Ngoc Quang, Tran Dai Quang, Trong-Tai Nguyen , Florian Vogt2, and Dang Duc Anh2

Para evaluar el papel de la transmisión en vuelo del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), investigamos un grupo de casos entre pasajeros en un vuelo comercial de 10 horas. Las personas afectadas eran pasajeros, tripulación y sus estrechos contactos. Rastreamos a 217 pasajeros y tripulantes hasta sus destinos finales y los entrevistamos, probamos y ponemos en cuarentena. Entre las 16 personas en las que se detectó la infección por SARS-CoV-2, 12 (75%) eran pasajeros sentados en clase ejecutiva junto con la única persona sintomática (tasa de ataque 62%). La proximidad de los asientos se asoció fuertemente con un mayor riesgo de infección (relación de riesgo 7,3, IC del 95% 1,2–46,2). No encontramos pruebas sólidas que respaldaran escenarios alternativos de transmisión. La transmisión en vuelo que probablemente se originó a partir de 1 pasajero sintomático causó un gran grupo de casos durante un vuelo largo. Las directrices para prevenir la infección por SARS-CoV-2 entre los pasajeros aéreos deben tener en cuenta el riesgo individual de infección de los pasajeros, el número de pasajeros que viajan y la duración del vuelo.

Durante los primeros 6 meses de 2020, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) se propagó a casi todos los países e infectó »4 millones de personas en todo el mundo (1). Los viajes aéreos están contribuyendo en la medida y velocidad de la propagación de la pandemia a través del movimiento de personas infectadas (24); en consecuencia, en marzo, muchos países se detuvieron por completo o redujeron sustancialmente los viajes aéreos.

La propagación del SARS-CoV-2 a través de las fronteras internacionales por los viajeros infectados ha sido bien documentada (5,6); sin embargo, las pruebas y la evaluación en profundidad del riesgo de transmisión de pasajeros infectados a otros pasajeros o miembros de la tripulación durante el transcurso de un vuelo (transmisión en vuelo) son limitadas. Aunque la industria de vuelo internacional ha juzgado que el riesgo de transmisión en vuelo es muy bajo (7), los vuelos largos en particular se han convertido en una cuestión de creciente preocupación, ya que muchos países han comenzado a levantar las restricciones de vuelo a pesar de la transmisión en curso SARS-CoV-2 (8).

El primer caso de enfermedad por coronavirus (COVID-19) en Vietnam se registró el 23 de enero de 2020; el paciente era un visitante de Wuhan, China (9). El 24 de enero, Vietnam suspendió los viajes aéreos desde China continental, Hong Kong y Taiwán y, a medida que la epidemia se propagó por todo el mundo, amplió gradualmente las prohibiciones de viaje, la cuarentena obligatoria y las medidas de prueba a los pasajeros entrantes de otros países (10).

A principios de marzo, cuando gran parte de la comunidad mundial apenas empezaba a reconocer la gravedad de la pandemia, detectamos un grupo de casos COVID-19 entre los pasajeros que llegaban en el mismo vuelo de Londres, Reino Unido, a Hanoi, Vietnam, el 2 de marzo (vuelo 54 de Vietnam Airlines [VN54]). En ese momento, se había documentado la importación de COVID-19 en asociación con 3 vuelos a Vietnam, incluido un grupo de 6 personas con casos de índice evacuados de Wuhan; 6 casos secundarios fueron resultado de la transmisión de virus en Vietnam (11). No se llevaron a cabo investigaciones en profundidad entre los pasajeros de esos vuelos, y no se indicaba ninguna prueba que indicara que se hubiera producido la transmisión durante los propios vuelos.

Las investigaciones iniciales del vuelo VN54 nos llevaron a hipotetizar la transmisión potencial en vuelo procedente de 1 pasajero sintomático en clase ejecutiva (el caso probable del índice). Posteriormente iniciamos una extensa investigación epidemiológica que implicó pruebas y aislamiento/cuarentena de todos los pasajeros rastreables y miembros de la tripulación del vuelo identificado. Nuestros objetivos eran estimar la probabilidad de que la transmisión del SARS-CoV-2 se produjera en el vuelo en cuestión e identificar los factores de riesgo asociados con la transmisión.

Métodos

Definimos casos de infección por SARS-CoV-2 de acuerdo con las directrices del Ministerio de Salud de Vietnam en vigor en el momento de nuestra investigación (12). Específicamente, definimos casos COVID-19 asociados al vuelo como pasajeros o miembros de la tripulación a bordo del vuelo VN54 aterrizando en Hanoi el 2 de marzo que reportaron fiebre y tos, con o sin dificultad para respirar, durante el 1 al 16 de marzo. Definimos casos COVID-19 confirmados asociados al vuelo como pasajeros o miembros de la tripulación en el vuelo VN54, independientemente de si se desarrollaron signos o síntomas, que tenían resultados positivos de PCR de transcripción inversa en tiempo real SARS-CoV-2 a partir de muestras de hisopo nasofaríngeo (13). Se consideró que los casos asociados al vuelo tenían muy probablemente una infección adquirida a bordo del VN54 y, por lo tanto, se clasificaron como casos secundarios probables en este análisis si se cumplían los siguientes 3 criterios: 1) experimentaron signos/síntomas 2-14 días después de la llegada o si el PCV-2 positivo por PCR 2-14 días después de la llegada en ausencia de signos/síntomas; 2) la investigación en profundidad no reveló ninguna exposición potencial al SARS-CoV-2 antes o después del vuelo durante su período de incubación; y 3) habían compartido espacio en la cabina con el caso probable del índice durante el vuelo (1417).

En el momento de la llegada del vuelo VN54, todos los pasajeros de las zonas infectadas por COVID-19, incluido el Reino Unido, tenían su temperatura corporal examinada por imágenes térmicas y estaban obligados a declarar cualquier síntoma COVID-19; sólo los pasajeros que llegaban de China, Corea del Sur, Irán o Italia debían someterse a pruebas SARS-CoV-2 y cuarentena de 14 días. En ese momento, el uso de máscaras faciales no era obligatorio en aviones o aeropuertos (18).

Tan pronto como se hizo evidente el historial de viaje del probable caso de índice, la lista de pasajeros y el manifiesto de vuelo para el vuelo VN54 se obtuvieron de la Oficina de Inmigración y la Administración de Aviación Civil y se enviaron a todos los Centros provinciales para el Control de Enfermedades con instrucciones para que el personal sanitario local rastreara a todos los pasajeros y miembros de la tripulación del vuelo VN54. Todos los pasajeros y miembros de la tripulación rastreados con éxito fueron entrevistados mediante el uso de un cuestionario estándar, probados para ELS-CoV-2 y puestos en cuarentena en instalaciones designadas o en casa. Cualquier persona sintomática se aisló inmediatamente hasta que se recibió el resultado de la prueba. Se realizaron entrevistas en profundidad con todas las personas con casos sospechosos o confirmados asociados a vuelos; el enfoque específico fue detectar cualquier evento potencial de transmisión SARS-CoV-2 antes y después del vuelo para investigar posibles escenarios alternativos para la transmisión que no fuera durante el vuelo. Además, se pidió a todas las personas con casos sospechosos o confirmados asociados a vuelos que identificaran a las personas con las que habían tenido un estrecho contacto (<2 metros de distancia durante >15 minutos) entre llegar a Vietnam y el inicio de la cuarentena/aislamiento. Estos contactos cercanos también fueron contactados, probados y puestos en cuarentena durante 14 días. Todas las personas en cuarentena fueron revisadas dos veces al día en busca de signos/síntomas clínicos y fiebre; los hisopos orofaríngeos se recogieron el día de la admisión, después de 3-5 días, y el día 13, a menos que se desarrollaran signos/síntomas, en cuyo caso se recogió inmediatamente un espécimen y se aisló y monitorizó a la persona hasta la recepción del resultado de la prueba.

Las investigaciones iniciales del caso del índice probable generaron nuestra hipótesis de trabajo de transmisión en vuelo y guiaron nuevas investigaciones. En particular, investigamos todas las posibles exposiciones de todas las personas con casos asociados a vuelos durante su período de incubación en relación con el momento del vuelo, incluidos los lugares donde los casos asociados al vuelo pueden haberse cruzado antes y después del vuelo. Para identificar los factores asociados con los riesgos de infección en vuelo, calculamos las relaciones de riesgo y los 95%

El vuelo VN54 partió de Londres a las 11:10 am hora local el 1 de marzo de 2020, y llegó a Hanoi a las 5:20 am hora local el 2 de marzo; el vuelo sin escalas duró unas 10 horas. Un total de 16 miembros de la tripulación y 201 pasajeros estaban a bordo. Los 274 asientos del avión se dividieron en clase ejecutiva (28 asientos), clase económica premium (35 asientos) y clase económica (211 asientos); había 4 baños para las clases económicas de negocios y premium y 5 para la economía. La clase ejecutiva estaba reservada exclusivamente y separada de las clases económicas y económicas premium por una zona de servicio/aseo (Figura 1). De los 201 pasajeros, 21 ocuparon negocios (75% ocupados), 35 economía premium (100%) y 145 economía (67%) (Figura1). Se sirvieron dos comidas, y las azafatas trabajaron en 2 equipos, 1 para las secciones de negocios y economía premium y 1 para la sección de economía.

Investigación del caso probable del índice

Una empresaria de 27 años de Vietnam, a quien identificamos como el probable caso del índice (en lo sucesivo, el caso 1), había estado basada en Londres desde principios de febrero. Nuestras investigaciones de casos complementadas con información obtenida de informes de los medios indicaron que había viajado a Italia el 18 de febrero con su hermana, que más tarde se confirmó que era SARS-CoV-2-positiva en Londres, y de vuelta a Londres el 20 de febrero para quedarse con su hermana por otras 2 noches. El 22 de febrero, el caso 1 y su hermana regresaron a Milán, Italia, y posteriormente viajaron a París, Francia, para la Semana de la Moda anual antes de regresar a Londres el 25 de febrero. Continuaron residiendo en Londres hasta el 29 de febrero, cuando el caso 1 comenzó a experimentar dolor de garganta y tos mientras asistían a reuniones y visitaban centros de entretenimiento con amigos. El 1 de marzo, abordó el vuelo VN54. Estaba sentada en clase ejecutiva y continuó experimentando dolor de garganta y tos durante todo el vuelo. Sus signos y síntomas (fiebre, dolor de garganta, fatiga y dificultad para respirar) progresaron aún más después de la llegada, y ella se aisló en su residencia privada en Hanoi y sólo tuvo contacto con el personal del hogar. El 5 de marzo, buscó atención en un hospital local de Hanoi, donde se tomó y probó una muestra de hisopo orofaríngeo; La infección por SARS-CoV-2 fue confirmada por PCR de transcripción inversa en tiempo real el 6 de marzo. El 7 de marzo, tres de su personal doméstico recibieron resultados positivos de SARS-CoV-2, al igual que una amiga suya en Londres el 10 de marzo, a quien había visitado el 29 de febrero.

Búsqueda de casos e investigaciones epidemiológicas

Para el 10 de marzo, todos los 16 (100%) de la tripulación de vuelo y 168 (84%) de los pasajeros que permanecieron en Vietnam habían sido rastreados; 33 (16%) pasajeros ya habían transitado a otros países. Pudimos poner en cuarentena, entrevistar y recoger especímenes de hisopos para las pruebas de PCR de todos los pasajeros y miembros de la tripulación que permanecieron en Vietnam. Pasajeros y tripulación habían viajado a 15 provincias en Vietnam, que van desde Lao Cai y Cao Bang en el norte hasta Kien Giang en el sur.Thumbnail of Epidemiologic and clinical timeline for passengers on Vietnam Airlines flight 54, from London, UK, to Hanoi, Vietnam, March 2, 2020, for whom SARS-CoV-2 infection was later confirmed. Because the flight arrived quite early in the morning (5:20 am), we considered the remainder of the day (19 h) to be the day of arrival. Case 14 traveled with a companion who was tested but negative for SARS-CoV-2 infection. SARS-CoV-2, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2.

Figura 2. Cronología epidemiológica y clínica para los pasajeros del vuelo 54 de Vietnam Airlines, desde Londres, Reino Unido, hasta Hanoi, Vietnam, 2 de marzo de 2020, para quienes más tarde se confirmó la infección por SARS-CoV-2. Porque el vuelo llegó…

A través de estos esfuerzos, identificamos otros 15 casos COVID-19 confirmados por PCR, 14 entre los pasajeros y 1 entre los miembros de la tripulación, lo que resultó en un total de 16 casos confirmados de vuelo asociados. Las edades de las personas afectadas oscilaron entre 30 y 74 años (mediana de 63,5 años); 9 (>50%) eran hombres, y 12 (75%) de nacionalidad británica(cuadro 1). De las 15 personas con casos asociados a vuelos, 12 (80%) habían viajado en clase ejecutiva con el caso 1, y 2 viajeros (casos 14 y 15) y 1 azafata (caso 16) habían sido en clase económica (Figura 1). Entre las personas de clase ejecutiva, la tasa de ataque fue del 62% (13/21). Entre los pasajeros sentados a 2 metros de la caja 1, que aproximadamos en clase ejecutiva para ser <2 asientos de distancia, 11 (92%) SARS-CoV-2-positivo en comparación con 1 (13%) situado >2 asientos de distancia (relación de riesgo 7,3, IC del 95% 1,2–46,2) (Tabla 2). De los 12 casos adicionales en clase business, los síntomas se desarrollaron posteriormente en 8 (67%); la mediana de la aparición de los síntomas fue de 8,8 días (intervalo intercuartil 5,8–13,5) después de la llegada (Figura 2). Ninguno de los casos adicionales mostró síntomas de COVID-19 mientras estaba a bordo del VN54. Los 12 casos adicionales en clase ejecutiva cumplieron con la definición de casos secundarios probables.

Nuestra investigación no reveló pruebas sólidas que respaldaran la posible exposición sars-co-2 antes o después del vuelo para ninguna de las personas adicionales con casos asociados a un vuelo que no sea haber viajado en el mismo vuelo que el caso 1(Apéndice). Había 4 parejas de compañeros de viaje a bordo, y las personas dentro de cada pareja se sentaron una al lado de la otra en clase ejecutiva. Ninguna de las parejas o casos individuales viajó o se quedó con otra pareja o caso individual antes del vuelo o después de su llegada a Vietnam. De estos pares de casos, 3 (6 personas) fueron positivos para SARS-CoV-2 en la misma fecha: 6 días después de su llegada a Vietnam.

Entre >1.300 contactos estrechos de pasajeros y miembros de la tripulación de VN54, se identificaron 5 casos confirmados, 3 de los cuales fueron personal del hogar vinculado al caso 1. El momento del último contacto de los 2 contactos cercanos confirmados con sus respectivos casos asociados al vuelo sugiere que la infección de los casos asociados al vuelo se produjo al mismo tiempo y que el momento de la infección coincidió con la hora del vuelo 

Discusión

Entre los 217 pasajeros y miembros de la tripulación en un vuelo directo de Londres a Hanoi a principios de marzo de 2020, identificamos un grupo de 16 casos COVID-19 confirmados por laboratorio. Las investigaciones epidemiológicas en profundidad sugieren firmemente que 1 pasajero sintomático (caso 1) transmitió la infección por SARS-CoV-2 durante el vuelo a al menos 12 pasajeros en clase ejecutiva (casos secundarios probables).

El caso 1 era la única persona sintomática a bordo y era la única persona con un caso asociado a un vuelo que había establecido contacto con una persona con un caso confirmado (su hermana) durante su período de incubación. Los períodos de incubación para todas las personas con casos confirmados de vuelo se solaparon con el momento del vuelo (Figura 2). Nuestras entrevistas no revelaron que ninguna de las personas adicionales con casos asociados a vuelos habían sido expuestas a SARS-CoV-2 antes o después del vuelo durante sus períodos de incubación, aparte de haber tomado el mismo vuelo que el caso 1, ni sugirieron la exposición para ninguna de las 4 parejas de compañeros de viaje después del vuelo(Apéndice). Intervalos similares entre la llegada y los resultados positivos de la prueba SARS-CoV-2 entre 3 pares de casos sugieren un evento de exposición común en lugar de una infección posterior de una pareja a la otra. Por último, encontramos una clara asociación entre sentarse cerca del caso 1 y el riesgo de infección(Tabla 2).

En ausencia de análisis genómico, no pudimos descartar completamente las rutas de transmisión alternativas. Sin embargo, todas las personas con casos asociados a vuelos partieron del Reino Unido (ninguna transitó de otros países); y hasta la fecha de salida del vuelo VN54, sólo se habían registrado 23 casos COVID-19 en el Reino Unido. Aunque las pruebas no se habían llevado a cabo a gran escala a gran escala en ese momento(19),la transmisión comunitaria en el Reino Unido aún no estaba ampliamente establecida(20),lo que hacía improbable la presencia de múltiples personas a bordo incubando la enfermedad. Del mismo modo, en el caso 4, que informó haber visitado la India antes del Reino Unido durante su período de incubación, la posibilidad de transmisión previa al vuelo sigue siendo escasa porque para el 1 de marzo sólo se habían notificado 3 casos de COVID-19 en la India, aunque las pruebas en la India seguían siendo limitadas (20–22). Además, ninguno de los 30 colegas del caso 4, que compartían el mismo historial de viajes antes del vuelo, pero todos estaban sentados en clase turista, estaban infectados (Apéndice).

Consideramos improbable la transmisión local después de su llegada a Vietnam. Hasta el 1 de marzo de 2020, sólo 16 casos de COVID-19 habían sido reportados en Vietnam, y habían pasado 17 días desde el último caso notificado (el caso 1 reportado aquí se convirtió en el caso de Vietnam no 17) (18). En ese momento, 1.593 personas habían dado negativo por la infección por SARS-CoV-2 en Vietnam, y de acuerdo con la política oficial en ese momento, otros 10.089 contactos y viajeros que regresaban de las zonas afectadas por COVID-19 en el extranjero estaban en cuarentena preventiva directamente en el momento de su llegada. A principios de marzo de 2020, no había evidencia de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 en Vietnam (18). También observamos que los casos 3 y 14 experimentaron el inicio de síntomas 17 días después del vuelo VN54. Se desconoce si estos casos reflejan períodos de incubación inusualmente largos o síntomas causados por afecciones distintas de COVID-19.

La vía de transmisión más probable durante el vuelo es la transmisión de aerosoles o gotas desde el caso 1, especialmente para las personas sentadas en clase ejecutiva (23). El contacto con el caso 1 también podría haber ocurrido fuera del avión en el aeropuerto, en particular entre los pasajeros de clase ejecutiva en la zona de salón de predepartación o durante el embarque. Aunque Vietnam Airlines mantiene a los pasajeros de clase ejecutiva separados de los pasajeros de clase económica durante la mayoría de los procedimientos antes y durante el vuelo, el contacto con los 2 casos de clase económica podría haber ocurrido después de la llegada durante la inmigración o en la reclamación de equipaje. También observamos que 2 pasajeros, en los asientos entre los 2 casos en clase turista, se perdieron por el seguimiento. Se desconoce si alguno de estos pasajeros podría representar un caso de índice separado en clase turista.

El papel de las fomitas y las superficies a bordo, como las mesas de bandejas y las superficies en los inodoros, sigue siendo desconocido. Por ejemplo, la tripulación de la aerolínea suele utilizar baños de clase ejecutiva mientras está a bordo, lo que podría explicar el caso entre la tripulación que presta servicio en clase económica, para la que no se pudo establecer otra fuente potencial de infección. Cabe destacar que la secuencia temporal de inicio de síntomas entre los casos de clase económica y el miembro de la tripulación que presta servicio en clase económica también permite la posibilidad de un segundo evento de transmisión en vuelo, independientemente del clúster en clase económica (Figura 2).

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, no teníamos datos de secuenciación genómica disponibles para apoyar nuestra hipótesis de transmisión en vuelo. Sin embargo, la conclusividad y la inequívoca de nuestras investigaciones epidemiológicas en profundidad aguas arriba y aguas abajo, junto con extensas pruebas de laboratorio, nos hacen confiar en nuestros principales hallazgos. En segundo lugar, carecíamos de datos detallados sobre las actividades de los casos mientras está a bordo (por ejemplo, movimientos o cambios de asiento, uso de inodoros o compartir comidas), lo que podría habernos permitido precisar la ruta precisa de la transmisión. En tercer lugar, nuestra evaluación de la exposición previa a la comprobación de los pasajeros a otros casos confirmados se basó únicamente en entrevistas. En cuarto lugar, no teníamos datos disponibles sobre el uso individual de máscaras faciales por parte de los pasajeros mientras estaban a bordo, lo que habría permitido un análisis de riesgos más refinado. Las máscaras faciales no fueron recomendadas ni ampliamente utilizadas en aviones a principios de marzo, en particular no entre los viajeros de Europa (24–26), que constituían la mayoría de los pasajeros en el vuelo VN54. Por último, dado el retraso entre la llegada y la confirmación del caso probable del índice, no se pudieron recoger muestras ambientales del avión.

Nuestros hallazgos tienen varias implicaciones para los viajes aéreos internacionales, especialmente porque varios países han reanudado los viajes aéreos a pesar de la transmisión continua del SARS-CoV-2. En primer lugar, las imágenes térmicas y la autodeclaración de los síntomas tienen limitaciones claras, como lo demuestra el caso 1, que abordó el vuelo con síntomas y no los declaró antes o después del vuelo. En segundo lugar, los vuelos largos no sólo pueden conducir a la importación de casos COVID-19, sino que también pueden proporcionar condiciones para eventos superdimensiones. Se ha planteado la hipótesis de que una combinación de factores ambientales en los aviones (humedad, temperatura, flujo de aire) puede prolongar la presencia de SARS-CoV-2 en las cabinas de vuelo (27). No había pruebas que indicaran que el aire acondicionado y el sistema de intercambio regulares del vuelo VN54 no funcionaban correctamente. El número de casos secundarios probables detectados en nuestro estudio se encuentra en el extremo superior de las estimaciones hipotéticas para la transmisión SARS-CoV-2 en aviones en ausencia de uso de máscara facial, aunque el movimiento de aerosoles y gotas en las condiciones específicas de una cabina de vuelo sigue siendo poco comprendido (27). Un estudio de un grupo COVID-19 con 16 pasajeros de vuelo infectados desde Singapur en febrero de 2020 identificó sólo 1 caso de posible transmisión en vuelo (28). La transmisión en vuelo se ha hipotetizado pero no se ha corroborado lo suficiente en un informe no revisado por pares de un grupo de 10 casos asociados a vuelos en China en febrero (N. Yang et al., datos no publicados, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.28.20040097v1.full.pdfEnlace externo). En enero de 2020, no se detectaron casos secundarios después de un vuelo de 15 horas a Canadá con una persona sintomática con COVID-19 a bordo (29), aunque el rastreo y seguimiento de contactos fueron limitados (30). Se han notificado resultados similares con limitaciones similares en los vuelos que llegan a Francia (31,32) y Tailandia (33) en enero y febrero. Todos estos estudios limitaron el rastreo de contactos a los pasajeros dentro de 2 filas de los casos de índice, lo que podría explicar por qué la transmisión secundaria relacionada con vuelos no fue detectada por esos estudios.

La última orientación de la industria internacional de viajes aéreos clasifica el riesgo de transmisión en vuelo como muy bajo (34) y recomienda sólo el uso de máscaras faciales sin medidas adicionales para aumentar la distancia física a bordo, como bloquear los asientos medios (7,35). Nuestros hallazgos desafían estas recomendaciones. La transmisión en vuelo VN54 se agrupaba en clase ejecutiva, donde los asientos ya están más espaciados que en clase económica, y la infección se extendió mucho más allá de la regla existente de 2 filas (36) o 2 metros (37) recomendada para la prevención COVID-19 en aviones y otros transportes públicos habría capturado. Se llegaron a conclusiones similares para los eventos del superedor SARS-CoV en un vuelo en 2003, en los que se observó un alto riesgo de infección para los pasajeros sentados más allá de 3 filas del caso del índice (4). Este hallazgo también está de acuerdo con los patrones de transmisión observados para el virus de la gripe (38) y, en general, está en consonancia con las crecientes pruebas de que la transmisión en el aire del SARS-CoV-2 es una importante ruta de transmisión pero poco reconocida (39,40).

Nuestros hallazgos exigen que las autoridades de salud pública, los reguladores y la industria aérea endurezcan las medidas de detección y prevención de infecciones, especialmente en los países en los que se está llevando a cabo una transmisión sustancial (37). Hacer que la máscara use obligatoriamente y hacer que la higiene de las manos y la etiqueta de la tos practiquen prácticas estándar mientras están a bordo y en los aeropuertos parece una medida obvia y relativamente simple (27). El bloqueo de los asientos intermedios, actualmente recomendado por la industria aérea(7,35), puede, en teoría, impedir algunos eventos de transmisión en vuelo, pero parece ser insuficiente para evitar eventos de superescarga. Además, las pruebas sistemáticas, las políticas de cuarentena o ambas para los pasajeros entrantes a la llegada podrían estar justificadas para los países con bajos niveles de transmisión comunitaria, alto riesgo de importación de casos y capacidad limitada de rastreo de contactos (5). En Vietnam, por ejemplo, como resultado de esta investigación, la política nacional se modificó hacia las pruebas obligatorias a la llegada, independientemente de la ubicación de salida y la cuarentena de 14 días, independientemente del resultado de la prueba o de los signos/síntomas clínicos (41). Este cambio de política eliminó la necesidad de un rastreo de contactos intensivos en recursos de los pasajeros de vuelo por completo y permitió la detección de otros 106 casos entre »5.000 pasajeros en 44 vuelos hasta que todos los vuelos internacionales se detuvieron el 28 de marzo. Sin embargo, dadas las implicaciones logísticas y económicas de esas políticas, el desarrollo de una prueba rápida y fiable en el punto de atención que cubra todo el período infeccioso sigue siendo primordial.

Concluimos que el riesgo de transmisión a bordo del SARS-CoV-2 durante los vuelos largos es real y tiene el potencial de causar cluster de COVID-19 de tamaño sustancial, incluso en entornos de clase ejecutiva, como entornos similares a los de asientos con arreglos de asientos espaciosos mucho más allá de la distancia establecida utilizada para definir el contacto cercano en los aviones. Mientras COVID-19 presente una amenaza pandémica mundial en ausencia de una buena prueba de punto de atención, se necesitan mejores medidas de prevención de infecciones a bordo y procedimientos de detección de llegada para hacer que volar sea seguro.

Destacada

Importante revisión del síndrome de Covid prolongado y postcovid

Revisión comentada por Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En los primeros meses de la pandemia, mientras el gobierno se apresuró a detener la propagación mediante la implementación de cuarentena y preparar al sistema de salud tuvimos dificultades para hacer frente a la marea de casos de Agosto y septiembre, especialmente en el conurbano y en el interior, la mayoría de las investigaciones se centraron en el tratamiento o la prevención de infecciones.

“Los médicos eran muy conscientes de que las infecciones virales podían conducir a enfermedades crónicas, pero explorar eso no era una prioridad. “Al principio, todo era agudo, y ahora estamos reconociendo que puede haber más problemas”, dice Helen Su, inmunóloga del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas en Bethesda, Maryland. “Hay una necesidad definitiva de estudios a largo plazo.”

El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados1, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de consolidaciones parcheadas que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas del alta1.

Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).

Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio2 publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.

Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. “Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo”.

Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos5.

Una persona que se ha recuperado del COVID-19 participa en un programa de rehabilitación en Génova, Italia. Crédito: Marco Di Lauro/GettyVersión PDF

Las exploraciones pulmonares fueron el primer signo de problemas. En las primeras semanas de la pandemia de coronavirus, el radiólogo clínico Ali Gholamrezanezhad comenzó a notar que algunas personas que habían limpiado su infección COVID-19 todavía tenían signos distintivos de daño. “Desafortunadamente, a veces la cicatriz nunca desaparece”, dice. Gholamrezanezhad, en la Universidad del Sur de California en Los Angeles, y su equipo comenzó a rastrear pacientes en enero usando tomografía computarizada (TC) para estudiar sus pulmones. Siguieron a 33 de ellos más de un mes después, y sus datos aún inéditos sugieren que más de un tercio tenían muerte en tejido que ha llevado a cicatrices visibles. El equipo planea seguir al grupo durante varios años.

Es probable que estos pacientes representen el peor de los casos. Debido a que la mayoría de las personas infectadas no terminan en el hospital, Gholamrezanezhad dice que es probable que la tasa general de este daño pulmonar a término intermedio sea mucho menor— su mejor conjetura es que es inferior al 10%. Sin embargo, dado que se sabe que 28,2 millones de personas han sido infectadas hasta ahora, y que los pulmones son sólo uno de los lugares en los que los médicos han detectado daños, incluso ese bajo porcentaje implica que cientos de miles de personas están experimentando consecuencias duraderas para la salud.

Ahora a los médicos les preocupa que la pandemia conduzca a una oleada significativa de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe aún cuáles serán los impactos a largo plazo. Es probable que algunos de los daños sean un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero estudios preliminares y la investigación existente en otros coronavirus sugieren que el virus puede herir múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.Una prueba COVID-19 negativa no significa recuperación

Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daño a largo plazo no sólo en sus pulmones, sino en su corazón, sistema inmunitario, cerebro y otros lugares. La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia grave de síndrome respiratorio agudo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.

Y aunque en algunos casos las infecciones más graves también causan los peores impactos a largo plazo, incluso los casos leves pueden tener efectos que cambian la vida, en particular un malestar persistente similar al síndrome de fatiga crónica.

Muchos investigadores están iniciando estudios de seguimiento de personas que habían sido infectadas con SARS-CoV-2, el virus que causa COVID-19. Varios de estos se centran en el daño a órganos o sistemas específicos; otros planean rastrear una serie de efectos.

En el Reino Unido, el estudio COVID-19 posterior a la hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo seguir a 10.000 pacientes durante un año, analizando factores clínicos como análisis de sangre y exploraciones, y recopilando datos sobre biomarcadores. Un estudio similar de cientos de personas mayores de 2 años lanzado en los Estados Unidos a finales de julio.

Lo que encuentran será crucial en el tratamiento de las personas con síntomas duraderos y tratar de evitar que nuevas infecciones persistan. “Necesitamos pautas clínicas sobre cómo debería ser esta atención de los sobrevivientes de COVID-19”, dice Nahid Bhadelia, un clínico de enfermedades infecciosas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston en Massachusetts, que está estableciendo una clínica para apoyar a las personas con COVID-19. “Eso no puede evolucionar hasta que cuantifiquemos el problema”.

Efectos duraderos

El lugar obvio para comprobar si hay daños a largo plazo es en los pulmones, porque COVID-19 comienza como una infección respiratoria. Se han publicado pocos estudios revisados por pares que exploran el daño pulmonar duradero. El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC pulmonar de 919 pacientes de estudios publicados1, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de parches opacos que indican inflamación, que podrían dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño visible normalmente se reduce después de dos semanas1. Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daños visibles 6 semanas después de haber sido dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había disminuido al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).

Animated sequence of lung scans from a recovered COVID-19 patient over twelve weeks after leaving hospital
Las exploraciones pulmonares de un persona de 50 años muestran que el daño causado por COVID-19 (rojo) puede mejorar con el tiempo, pero muchos pacientes tienen síntomas duraderos. Crédito: Prof. Gerlig Widmann, Dr. Christoph Schwabl, Dr. Anna Luger – Dpt. de Radiología, Universidad Médica de Innsbruck.

Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desvanecerse; un estudio2 publicado en el servidor de preimpresión medRxiv en agosto siguió a las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de ser dado de alta, más del 70% estaban reportando dificultad para respirar y 13.5% todavía estaban usando oxígeno en casa.

La evidencia de personas infectadas con otros coronavirus sugiere que el daño persistirá para algunos. Un estudio3 publicado en febrero registró daño pulmonar a largo plazo del SRAS, que es causado por SARS-CoV-1. Entre 2003 y 2018, Peixun Zhang en el Hospital Popular de la Universidad de Pekín y sus colegas rastrearon la salud de 71 personas que habían sido hospitalizadas con SRAS. Incluso después de 15 años, el 4,6% todavía tenía lesiones visibles en sus pulmones, y el 38% tenía una capacidad de difusión reducida, lo que significa que sus pulmones eran pobres en la transferencia de oxígeno a la sangre y la eliminación de dióxido de carbono de ella.

COVID-19 a menudo golpea los pulmones primero, pero no es simplemente una enfermedad respiratoria, y en muchas personas, los pulmones no son el órgano más afectado. En parte, esto se debe a que las células en muchos lugares diferentes albergan el receptor ACE2 que es el objetivo principal del virus, pero también porque la infección puede dañar el sistema inmunológico, que impregna todo el cuerpo.

Algunas personas que se han recuperado de COVID-19 podrían quedar con un sistema inmunitario debilitado. Se cree que muchos otros virus hacen esto. “Durante mucho tiempo, se ha sugerido que las personas que han sido infectadas con sarampión están inmunosuprimidas en un período prolongado y son vulnerables a otras infecciones”, dice Daniel Chertow, quien estudia patógenos emergentes en los Institutos Nacionales del Centro Clínico de Salud en Bethesda, Maryland. “No estoy diciendo que ese sería el caso de COVID, sólo estoy diciendo que hay mucho que no sabemos.” SarS, por ejemplo, es conocido por disminuir la actividad del sistema inmunológico mediante la reducción de la producción de moléculas de señalización llamadas interferones4.Miles de personas ayudarán a los científicos a rastrear los efectos a largo plazo en la salud de la crisis del coronavirus

Su y sus colegas esperan inscribir a miles de personas en todo el mundo en un proyecto llamado COVID Human Genetic Effort, que tiene como objetivo encontrar variantes genéticas que comprometan el sistema inmunitario de las personas y las hagan más vulnerables al virus. Planean ampliar el estudio a las personas con discapacidad a largo plazo, con la esperanza de entender por qué sus síntomas persisten y encontrar maneras de ayudarlos. “Alguien que tiene problemas prolongados, más allá de lo que normalmente se vería, sería de interés estudiar”, dice Su.

El virus también puede tener el efecto contrario, causando que partes del sistema inmunitario se vuelvan hiperactivas y desencadenar inflamación dañina en todo el cuerpo. Esto está bien documentado en la fase aguda de la enfermedad, y está implicado en algunos de los impactos a corto plazo. Por ejemplo, podría explicar por qué un pequeño número de niños con COVID-19 desarrollan inflamación generalizada y problemas de órganos.

Esta reacción inmunitaria también puede ocurrir en adultos con COVID-19 grave, y los investigadores quieren saber más acerca de los efectos de impacto después de que el virus ha corrido su curso. “Parece que hay un retraso para que se apodere de la persona y luego cause esta inflamación grave”, dice Adrienne Randolph, asociada senior en medicina de cuidados críticos en el Hospital Infantil de Boston. “Pero entonces la cosa es que, a largo plazo, cuando se recuperan, ¿cuánto tiempo tarda el sistema inmunológico en volver a la normalidad?”

Corazón del asunto

Un sistema inmunitario hiper-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón. Durante la fase aguda de COVID-19, alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, un cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. “Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo”.

Uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, endurecen o engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la que un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguíneos5.

CT chest of a 44-year-old man with COVID-19, who returned for follow-up imaging 34 days after the initial presentation
El daño pulmonar (parche blanco opaco, parte inferior izquierda) puede persistir durante semanas después de la infección inicial. Crédito: Ali Gholamrezanezhad

“Mi principal preocupación es también el impacto a largo plazo”, dice Chen. En algunos pacientes, dice, el riesgo para el sistema cardiovascular “permanece durante mucho tiempo”. Chen y sus colegas revisaron los datos de antes de la pandemia de un estudio6 publicado en mayo, señalando que las personas que han tenido neumonía tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 10 años más tarde, aunque el riesgo absoluto es todavía pequeño. Chen especula que un sistema inmunitario hiper-reactivo, y la inflamación resultante, podría estar involucrado. Sin embargo, hay poca información sobre los daños cardiovasculares a largo plazo del SRAS o del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) de enfermedad relacionada, y mucho menos del SARS-CoV-2.

Los estudios están empezando. A principios de junio, la Fundación Británica del Corazón en Londres anunció seis programas de investigación, uno de los cuales seguirá a los pacientes hospitalizados durante seis meses, rastreando los daños en sus corazones y otros órganos. Las iniciativas de intercambio de datos, como el registro CAPACITY, puesto en marcha en marzo, están recopilando informes de decenas de hospitales europeos sobre personas con COVID-19 que tienen complicaciones cardiovasculares.Cómo COVID-19 puede dañar el cerebro

Se necesitan estudios similares a largo plazo para entender las consecuencias neurológicas y psicológicas de COVID-19. Muchas personas que se enferman gravemente experimentan complicaciones neurológicas como el delirio, y hay evidencia de que las dificultades cognitivas, incluyendo confusión y pérdida de memoria, persisten durante algún tiempo después de que los síntomas agudos han aclarado. Pero no está claro si esto se debe a que el virus puede infectar el cerebro, o si los síntomas son una consecuencia secundaria, tal vez de inflamación.

Fatiga crónica

Uno de los efectos a largo plazo más insidiosos de COVID-19 es su menos entendido: fatiga severa. En los últimos nueve meses, un número cada vez mayor de personas han reportado agotamiento y malestar paralizantes después de tener el virus. Grupos de apoyo en sitios como Facebook alojan a miles de miembros, que a veces se llaman a sí mismos “transportistas de larga distancia”. Les cuesta levantarse de la cama o trabajar durante más de unos minutos u horas a la vez. Un estudio7 de 143 personas con COVID-19 dada de alta de un hospital de Roma encontraron que el 53% había notificado fatiga y el 43% tenía dificultad para respirar un promedio de 2 meses después de que comenzaran sus síntomas. Un estudio de pacientes en China mostró que el 25% tenía una función pulmonar anormal después de 3 meses, y que el 16% seguía fatigado8.

Destacada

El Iceberg de la pandemia

Estamos muy ocupados en la enfermedad aguda y no estamos viendo la enfermedad crónica, o el covid prolongado o los daños serios en el pulmón, el corazón o el síndrome inflamatorio en los niños, y las patologías que no se atienden.

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Estos meses hemos avanzado en nuestro sistema de salud en algunos aspectos, pero que la sumatoria algebraica, es un retroceso, porque el aumento de costos es exponencial imposible de ser compensado en el corto plazo, el déficit de las empresas de salud es asfixiante cuando se corte el ATP, no podrán afrontar el pago de salarios, su facturación esta reducida y todos trabajando a perdida, el aumento del precio de la divisa encarece la producción, acorta los plazos de pago y genera faltantes, que deberían ser considerados en el ambito de la justicia y la superintendencia, para eximir de responsabilidades a prestadores, la imposibilidad de muchas personas de pagar sus seguros de salud prepaga, la baja productividad y falta de incentivos del sector público de salud, con personal tan altruistamente esforzado, como desmotivado, con aumento de la capacidad estructural, pero no tanto infraestructural de conocimiento, tensión por aumento de la carga de enfermedad por la pandemia, postergación de tratamientos en otras patologías, que ya debería canalizarse ordenadamente, falta de complementación entre los sectores de salud, con peleas inexplicables entre jurisdicciones y sectores, miserables, pronósticos diversos e innecesarios sin sustento epidemiológico, esfuerzos desteñidos por la mezquindad política, el cortoplacismo, perdida fenomenal de empleo formal que genera desfinanciamiento de la seguridad social, sin un plan exteriorizado de desarrollo nacional, estamos más cerca de reunir condiciones de una hiperinflación que de una salida por el crecimiento y recuperar el plazo de pago, con una inversión de prioridades por el posicionamiento en el poder y la ejecución explicita de un plan que da la espalda a las necesidades de los argentinos, que no pasa por reposicionar a jueces. Propio de un país con desapego a las instituciones y las leyes, donde los proyectos personales, de liderazgo están por encima de los colectivos. Sin respeto por sus ciudadanos que deambulan por las calles sin razón.

Trituraron la confianza (sin confianza no hay economía ni plan). La palabra no existe, las posiciones se cambian en función de las conveniencias del momento.

Políticos que naturalizaron inexplicable e indolentemente la pobreza estructural y la decadencia de los argentinos, educativa, del trabajo formal, social, económica, de la argentina y ahora no la pueden manejar.

El que suscribe trabaja desde la adolescencia, es producto del ascenso social de la escuela y la universidad pública, del culto por el trabajo, la vocación por hacer el bien. Pero ver esta realidad, que va más allá de esta catástrofe terrenal de una infección en la cual todos los seres humanos son sensibles y están expuestos. Que nos provoca dolor mientras tememos todos los días por nuestra salud. Mientras dejamos nuestro esfuerzo en pensar como atendemos mejor a los pacientes, como explicamos lo que les pasa a los pacientes, como combatimos esa soledad en la que se encuentran, no solo estando enfermos sino pensando en que les pasará a su familia, sin saber que les ocurrirá, sin que los médicos y los equipos de salud ofrecer tratamientos que curen, salvo la respuesta parcial con corticoides, poco para esta época neovesaliana genómica de la precisión, de la inteligencia artificial, del aumento de la expectativa de vida, de la curación de enfermedades que hasta hace pocos años eran mortales. Poco para ofrecer y tarde. Escuchar como se quejan periodistas y manifestantes por el aislamiento, contando casos y muertes. Oliendo todo el tiempo estiércol. Para ver donde se equivocan los otros. Como depositando sus propias frustraciones. He tenido muchos contrastes en mi existencia. Cuando viaje a realizar una capacitación en terapia ventilatoria, en ARM y recorría en el año 1988 la ruta de Geneve a Lausanne, la persona que me llevaba me pregunta que me pasaba, estaba pálido del susto ante tanta imponencia, le dije “me engañaron durante treinta años” “haciéndome creer que vivía en el mejor país del mundo”. No fue una reflexión que Walter pudiera entender, pero con los días pude explicárselo, de un pobre argentino, que su primer viaje fuera de su país, era ir a Lausanne, y tuvo que adaptarse a un país que tenía bienestar, moneda, cultura, palabra, orden, horario y respeto, afabilidad sincera.

En el país estamos navegando a la deriva, sin motor, ni timón, ni ancla, con la proa apuntando al iceberg, que ya no podemos esquivar, si hubiera estado el gobierno anterior, hubiéramos chocado antes y las perdidas serían mayores, es probable, pero ese pasado es inamovible, pero somos tremendamente desmemoriados, apareciendo los mariscales a decirnos lo que hay que hacer, cuando fueron los que llevaron a la Presidente Provisional del Senado al poder. Que si usara toda su determinación, inteligencia, su capacidad de análisis y discursiva, el conocimiento de la política, el liderazgo para hacer el bien y no solo construir poder, nuestro resultados serían distintos. Tuviera un tiempo de “Mandelización” sería tremendamente positivo.

Somos gestores donde lo que se observa fuera del agua. Lo que vemos son los casos moderados y graves. Hace siete meses que no tenemos fines de semana, ni descanso, ni treguas. Que todos los días son inefablemente peores. Cuando una luz sale, aparece un traspié. Que pone nuevamente a prueba nuestra resiliencia psicológica individual, de nuestro equipo y de la institución. Mantener el equilibrio. Mostrar estoicismo. Poner un poco de humor. En soledad peregrinar por los hechos y pensar que se puede hacer distinto. Para en la mesa de situación diaria, poderlo consensuar o acordar con a esta altura mis compañeros de lucha, y salir con un discurso común, donde aprendimos a respetarnos y saber que cada uno tiene un rol. Que a pesar de que hicimos y logramos mucho, sin esperar reconocimiento, más que sentirnos satisfechos, porque afloró lo bueno de cada uno, el afecto y el respeto, que siempre pensamos estar dos pasos adelante, que evitamos el colapso, y siempre tuvimos camas, respiradores, cerca de quedarnos sin recursos, pero alguna alternativa nos favorecía, con un apoyo fantástico de nuestro jefes, lo cual nos permitió pensar que se puede y en mejorar nuestra autoestima, en silencio, dejando los egos fuera.

Ahora que ya tenemos un recorrido por la pandemia nos preocupa que el SARS Cov 2 conduzca a una oleada significativa de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas respiratorias, cardíacas, motoras, fatiga crónica. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe aún cuáles serán los impactos a largo plazo. Es probable que algunos de los daños sean un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, la relajación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero estudios preliminares y la investigación existente en otros coronavirus sugieren que el virus puede afectar múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.

Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daño a largo plazo no sólo en sus pulmones, sino en su corazón, sistema inmunitario, cerebro y otros lugares del cuerpo. La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia grave de síndrome respiratorio agudo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.

Nos tenemos que preparar los sistemas para dar continuidad de atención y seguir los Covid prolongado y los pacientes que quedan con daños.

Destacada

TIMES: La gran carrera de vacunas: dentro de la lucha sin precedentes para inmunizar al mundo contra COVID-19

Alice Park. Editorial del Times 9 de Septiembre.

Una editorial antológica del Times.

Las vacunas se basan en la idea de la inmunidad del rebaño,un tipo de fortaleza biológica en la que la gran mayoría de la población está protegida contra la infección. Una forma de llegar allí es a través de una infección natural, que implica que suficientes personas se infecten y se recuperen sin consecuencias graves. Pero muchos expertos en salud pública dicen que presionar a abrir empresas, economía, viajes y escuelas, por lo que las personas sanas que podrían no enfermarse gravemente si los infectados pueden desarrollar esta inmunidad, es una estrategia peligrosa que deja demasiado al azar; no hay manera de predecir cuánto tiempo tomará, y en el camino el virus seguirá dañando y matando a la gente hasta que suficientes personas se vuelvan inmunes. Por ello se debe insistir en las vacunas.

Las vacunas han sido el atajo científico en torno a la inmunidad natural, ofreciendo los beneficios de la protección sin el sufrimiento y la imprevisibilidad, desde que Edward Jenner, en la década de 1790, descubrió que exponer a las personas a pequeñas cantidades del virus de la viruela podría darles inmunidad a la enfermedad. Hoy en día, las empresas farmacéuticas y biotecnológicas están desarrollando o probando más de 100 candidatos a vacunas COVID-19 y los gobiernos están inyectando miles de millones de dólares en un esfuerzo global masivo como el que no hemos visto desde la epidemia de poliomielitis de la década de 1950. Todo lo que tiene que ver con este esfuerzo por la vacuna podría ser un hito en la elaboración de la historia, desde la velocidad con la que se desarrollan las vacunas, hasta la forma en que se prueban y autorizan, hasta la forma en que se envían a personas de todo el mundo. Meses después de que los científicos identificaran por primera vez el nuevo coronavirus, los equipos chinos ya están probando casi 10 vacunas potenciales.

Impulsado por la Operación Warp Speed del presidente Donald Trump, que proporcionará al menos 10.000 millones de dólares en fondos federales para la investigación y las pruebas de los prometedores candidatos a la vacuna COVID-19, Estados Unidos está llevando a cabo tres ensayos en etapas tardías en voluntarios sanos. Otros países, como Italia, Rusia, Japón, Singapur, Corea del Sur, Australia e India, han lanzado pruebas humanas de sus propias vacunas.

La Operación Warp Speed promete entregar 300 millones de dosis ambiciosas para enero de 2021; para ello, fabricantes como Moderna, AstraZeneca, Pfizer, Sanofi y Johnson & Johnson ya han comenzado a producir sus candidatas a vacunas, antes de que los estudios en curso demuestren que son eficaces para tener el stock antes de la autorización y acelerar su distribución. Y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus datos) alertaron a los gobernadores a principios de septiembre del plan del gobierno sobre cómo se pueden pedir y enviar las dosis iniciales cuando están disponibles.

Todos estos son riesgos calculados, que se ven más cargados por las crecientes tensiones entre la necesidad política de reiniciar la apertura de las economías y de las instituciones educativas, y los requisitos del riguroso proceso científico y reglamentario que exige un umbral de datos que demuestre que una nueva vacuna es segura y eficaz antes de que pueda ser liberada al público.

El anuncio de Rusia en agosto de que su Ministerio de Salud había aprobado una vacuna desarrollada por científicos en Moscú que todavía estaba siendo probada fue ampliamente criticada por la comunidad científica como prematura y potencialmente peligrosa para los grupos de alto riesgo que la recibirían primero.

En septiembre, poco después de que los principales fabricantes de vacunas se comprometieron en una inusual muestra de solidaridad para llevar a cabo estudios de plena seguridad sobre sus vacunas antes de someterlas a revisión regulatoria, AstraZeneca puso su ensayo en espera para que los investigadores pudieran investigar una enfermedad inexplicable en uno de los participantes en el estudio. Que ahora está en vías de ser reanudado.

Estas acciones sirven como recordatorios de que el período de desarrollo y pruebas de estas vacunas ya está limitado hasta el punto de estiramiento. Moderna Therapeutics, con sede en Massachusetts, junto con científicos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), del gobierno, ya establecieron récords al desarrollar y preparar a un candidato para las pruebas humanas en 42 días, un proceso que en el pasado ha llevado años.

Y es por eso que el horario acelerado debe venir con una dosis de humildad. La búsqueda de desarrollar una vacuna para una nueva enfermedad infecciosa es una apuesta en el mejor de los casos; casi cuatro décadas después de que se descubriera el VIH, todavía no existe una vacuna eficaz contra ese virus. SARS-CoV-2 es tan nuevo para la comunidad científica que aún no está claro lo que el cuerpo humano necesita para prevenir la infección, o si tal cosa es incluso posible. La urgencia de la pandemia significa que los médicos tendrán sólo un mes de información de los estudios sobre cuánto tiempo podría durar la inmunidad de las vacunas. Dado que algunos expertos, incluidos los que desarrollan los candidatos a la vacuna, dicen que, en el mejor de los casos, deberíamos esperar una vacuna que pueda minimizar los efectos de la enfermedad, en lugar de proporcionar la “inmunidad esterilizante” que protegería por completo a las personas de la infección. “Para muchos patógenos respiratorios, es un desafío lograr una respuesta inmune esterilizante”, dice el Dr. Evan Anderson, profesor asociado de medicina de la Escuela de Medicina de la Universidad Emory y investigador principal en uno de los ensayos de Moderna. “No sabemos si ese será el caso con SARS-CoV-2.”

Otro desafío: una sola vacuna probablemente no será suficiente. Desde una perspectiva de fabricación y distribución, la inmunización de la población mundial tomará varias vacunas diferentes y probablemente las contribuciones de todas las empresas que actualmente presionan para producir un producto. “Este es un problema global, y ninguna empresa va a tener la solución”, dice John Shiver, vicepresidente sénior de investigación y desarrollo de vacunas globales en Sanofi, una compañía farmacéutica francesa. “Debido a que no sabemos qué funcionará, qué funcionará mejor o qué servirá mejor a la necesidad de detener realmente la pandemia, más disparos a portería son importantes”.

Incluso con múltiples vacunas, no será fácil asegurarse de que lleguen a las personas adecuadas en el momento adecuado. Casi todos los candidatos requieren dos aplicaciones, espaciadas hasta un mes más o menos separadas. Algunas vacunas deben mantenerse a temperaturas por debajo de la congelación de la planta de fabricación hasta casi cuando se inyectan en el brazo de una persona. Y una vez que las vacunas se envían a hospitales y clínicas médicas, ¿quién debe vacunarse primero? Los calendarios de fabricación más agresivos todavía no producirán suficientes vacunas para inocular a todos, especialmente en los primeros meses. Los expertos en salud tendrán que tomar decisiones difíciles sobre cómo distribuir esas primeras dosis preciosas, y están recurriendo a principios éticos como el riesgo y la utilidad social. Esto coloca a los trabajadores sanitarios, las personas con condiciones de salud existentes y los ancianos en las instalaciones de vida en grupo hacia la parte superior de la lista, así como los socorristas y otros que trabajan en ocupaciones esenciales como los maestros, los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y los que trabajan en la gestión de residuos.

Hasta el 40% de la población estadounidense tiene condiciones de salud existentes que los calificarían para la vacunación prioritaria, mucho más que el número de dosis que probablemente estarán disponibles en las primeras tiradas de fabricación. “Realmente no lo hemos pensado bien porque es un problema difícil y, por lo tanto, lo hemos evitado”, dice. Sin embargo, a medida que varias de las vacunas más prometedoras se destinarán a las etapas finales de las pruebas, la evitabilidad no será posible, y habrá que tomar decisiones sobre la “lotería mundial” para este preciado recurso, decisiones que podrían significar la diferencia entre permitir que la pandemia continúe su asalto mortal y trágico a la vida humana, y finalmente ralentizarla.

Cómo decidir quién recibirá primero una vacuna contra el coronavirus

En el nivel más amplio, la pregunta de distribución comienza con la cantidad de vacuna que cada país debe recibir. Cualquier esperanza de beneficiarse de la inmunidad del rebaño conferida por las vacunas se disuelve si no es suficiente de la población mundial, el “rebaño”, está inmunizada y protegida contra la infección. Los investigadores de la Cun Y Graduate School of Public Health and Health Policy utilizaron una simulación por ordenador para calcular que si el 75% de la población mundial fuera inmunizada, las vacunas tendrían que ser 70% eficaces en la protección contra la infección con el fin de controlar la pandemia en curso. Si sólo el 60% fuera vacunado, entonces ese umbral de eficacia saltaría al 80%.

Y la fabricación de un lote seguro y eficaz de vacunas, incluso por compañías farmacéuticas profundamente experimentadas con un historial de producción de millones de dosis de otras vacunas, no es un golpe de jaque mate. “Al fabricar vacunas, hay investigación, desarrollo, luego implementación”, dice el Dr. Paul Offit, director del centro de educación sobre vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia, quien presta servicios en el comité de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus datos) que asesorará al director de la agencia sobre las aprobaciones de vacunas COVID-19. “La más difícil de esas tres es la implementación. La producción en masa no es trivial; errores se cometen, y usted aprende a medida que avanza. Durante la campaña de inmunización contra la poliomielitis en los Estados Unidos en la década de 1950, señala que un fabricante no pudo inactivar adecuadamente el virus de la poliomielitis utilizado en las vacunas y 40.000 niños se infectaron.


Los desafíos para lograr una inmunización tan generalizada no se trata sólo de alcanzar los objetivos de fabricación. Decenas de naciones están invirtiendo o desarrollando sus propias vacunas, y hay argumentos nacionalistas para canalizar los productos finales de estas inversiones a quienes las financiaron, lo que bloquearía a los países con menos recursos sanitarios de las dosis que necesitan. Incluso en las naciones industrializadas que pueden producir suficientes vacunas, la absorción podría ser difícil, dado el sentimiento antivac vacuna en general (derivado en gran medida de vínculos sin fundamento entre ciertas vacunas y el autismo) y las preocupaciones sobre la seguridad de cualquier vacuna COVID-19 en particular. En una encuesta reciente de Ipsos encargada por el Foro Económico Mundial, un tercio de los estadounidenses dijo que no se vacunaría si se disponía de un disparo COVID-19.

Si bien cierto grado de nacionalismo es razonable desde una perspectiva de justicia social, dice Emanuel, en una crisis sanitaria global, permitiendo que el virus se percolar en cualquier lugar represente una amenaza para las personas en todas partes. Para subrayar la necesidad de unidad internacional, la Organización Mundial de la Salud se asoció con la alianza público-privada centrada en las vacunas Gavi y la Coalición para las Innovaciones en Preparación para epidemias, un grupo de filántropos y gobiernos centrados en proporcionar los recursos necesarios para responder a las amenazas de enfermedades infecciosas, para formar el Mecanismo COVAX,un mecanismo que permitiría a las naciones comprar vacunas a precios reducidos al poner en común su poder adquisitivo. La iniciativa está ayudando a financiar a nueve candidatos a vacunas, y los países pueden inscribirse para asumir compromisos para comprar las vacunas que terminan siendo efectivas con descuentos por volumen.

Hasta ahora, 172 países han expresado interés en adherirse, entre ellos 80 naciones desarrolladas y 92 países de ingresos bajos y medianos. La Administración Trump se ha negado a unirse a COVAX, citando las tensiones en curso con la OMS, pero incluso sin Estados Unidos, COVAX representa ahora el 70% de la población mundial. Expertos internacionales han propuesto dos estrategias generales para decidir cuánta vacuna deben recibir los países, una que depende de la población de un país y otra que utiliza la proporción de trabajadores de la salud como guía, que Emanuel cree que no alcanzará una asignación equitativa. “La gente quiere ser ética, pero no sabe lo que significa ético en este contexto”, dice. En su opinión, se trata de principios como la reducción del daño, la muerte prematura y las dificultades económicas, así como la limitación de la propagación comunitaria de enfermedades que pondrían a más personas en peligro.

Incluso una vez que los países reciben sus dosis asignadas, decidir qué personas deben ser inmunizadas primero plantea desafíos éticos y prácticos adicionales. En los Estados Unidos, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina publicaron un borrador de directrices de priorización en septiembre, proponiendo cuatro niveles de grupos de vacunación. La primera oleada de vacunas sería para las poblaciones de alto riesgo, incluidos los trabajadores sanitarios, las personas con enfermedades existentes, como la obesidad, el asma y las enfermedades cardíacas, y los ancianos en condiciones de vida en grupo. Luego vienen los trabajadores de “riesgo crítico”, los maestros, los adultos mayores, las personas en los hogares de grupo y los encarcelados; luego adultos jóvenes y niños; y finalmente, el resto de la nación. Se entregará un proyecto final que refleje los comentarios públicos sobre estas propuestas al comité de los CDC encargado de formular recomendaciones de inmunización para las vacunas COVID-19.

Cómo la innovación está acelerando el proceso de desarrollo de vacunas COVID-19

Cuando Carol Kelly, directora de nutrición asociada de Emory University Student Health, vio una solicitud en su aplicación NextDoor en abril buscando voluntarios para participar en un estudio cercano para una candidata a la vacuna COVID-19, se intrigó inmediatamente. Llamó y descubrió que este estudio en particular probaría una vacuna basada en una nueva tecnología genética. No se ha aprobado ninguna vacuna que utilice esta tecnología, aunque un puñado, para enfermedades como el virus respiratorio sincitial y la gripe, están en ensayos. “Dijeron que contiene el código genético del virus. Eso me dio una pausa”, dice Kelly. Pero ella se inscribió de todos modos. “Me sentí indefenso al ver a los proveedores de atención médica trabajando tan duro … Pensé: Si hay una pequeña cosa que puedo hacer para apurarme y ayudar al avance de una solución, ¿por qué no?”

El estudio Emory está probando una vacuna co-desarrollada por científicos de NIAID y Moderna. Si tiene éxito, podría ser pionero en una nueva forma de lanzar vacunas que sería la más rápida de la historia. Algunas vacunas existentes, incluidas las vacunas contra la gripe, requieren que los fabricantes crezcan, durante un período de semanas, cantidades masivas de virus o bacterias, y luego las desactivan en el laboratorio para que no puedan causar enfermedades, pero siguen siendo lo suficientemente extrañas como para alertar y activar los sistemas inmunitarios humanos para montar defensas contra ellos.

Una de las principales razones por las que Moderna ha sido capaz de moverse tan rápido es que pasa por alto este proceso y se basa en su lugar en el ARNm, el material genético que codifica para las proteínas.

El 10 de enero, científicos chinos publicaron la primera secuencia completa del genoma del SARS-CoV-2; sólo 42 días después, los equipos de Moderna y NIAID habían utilizado ese código para identificar qué partes del genoma viral serían buenas dianas para la construcción de una vacuna, específicamente, el código para la proteína spike que define el SARS-CoV-2. Rodeando la cáscara externa del virus como una corona, la proteína de pico también sirve como el bloqueador para irrumpir en células humanas sanas. Una vez dentro, SARS-CoV-2 secuestra la maquinaria de esas células para bombear más copias de sí mismo para esparcirse por todo el cuerpo y continuar su misión de infectar y replicar.

La forma en que el Dr. Stephen Hoge, presidente de Moderna, lo ve, “mRNA es realmente como una molécula de software en biología. Así que nuestra vacuna es como el programa de software para el cuerpo, que luego va y hace que las proteínas [virales] que pueden generar una respuesta inmune”.

Moderna produjo y envió su primer vial de vacuna para pruebas en humanos a finales de febrero. Tres meses más tarde, tuvo su primer lote de datos de unas pocas docenas de voluntarios sanos en una pequeña prueba en etapa temprana. La vacuna parecía segura y parecía incitar al sistema inmunitario a generar anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en cantidades similares a las que se encuentran en personas que se habían recuperado de COVID-19.

Kelly mantuvo un diario de su temperatura y cualquier síntoma inusual durante siete días después de la primera inyección, que ella dice que no le afectó mucho, y el equipo de investigación tomó muestras semanales de sangre hasta su segunda inyección alrededor de tres semanas más tarde. Esa inyección la golpeó más fuerte; “Oh, Dios mío, al día siguiente estaba exhausta”, dice. “Me acaban de eliminar, tuve un poco de vértigo y tenía dolor de cabeza, y nunca tengo dolores de cabeza. También tenía un poco de fiebre. Pero al día siguiente estaba bien.”

Kelly toma sus síntomas como una señal de que la vacuna hizo su trabajo y que su sistema inmunológico ahora está preparado para defenderse contra el SARS-CoV-2. Los datos de un subconjunto de voluntarios en la primera fase de los estudios parecen apoyar eso: los nuevos anticuerpos que formaron después de vacunarse parecían neutralizar las versiones basadas en laboratorio de SARS-CoV-2. Impulsado por estos primeros estudios, Moderna comenzó un estudio en junio para identificar la dosis ideal, y a finales de julio se puso en marcha la etapa final de pruebas,que incluirá 30.000 voluntarios que recibirán ya sea esa dosis o un placebo.

La velocidad con la que Moderna pudo desarrollar y comenzar las pruebas fue una tentadora lección de posibilidades para otros desarrolladores de vacunas. Los principales actores de la industria farmacéutica comenzaron a priorizar los programas de ARNm que habían estado desarrollando con empresas biotecnológicas más pequeñas con experiencia en la tecnología. Por ejemplo, Pfizer, el gigante farmacéutico con sede en Nueva York, aprovechó una colaboración de dos años con la empresa alemana de inmunoterapia BioNTech y, en abril, invirtió 185 millones de dólares en un esfuerzo conjunto para explorar cuatro posibles vacunas basadas en ARNm. Las dos empresas habían estado trabajando en el uso de ARNm para crear una vacuna contra la gripe, y cuando COVID-19 golpeó, dice Philip Dormitzer, vicepresidente y director científico de vacunas virales en Pfizer, “fue relativamente sencillo intercambiar los antígenos codificantes de la gripe en el candidato a la vacuna y poner en su lugar antígenos COVID-19”.

Tales sustituciones son una de las características más fuertes de la tecnología mRNA; en lugar de requerir cantidades copiosas de virus vivos, todo lo que los investigadores necesitan es la secuencia genética del virus, que luego pueden editar para encontrar el código adecuado para los antígenos para alertar al sistema inmunológico de la intrusión del virus. Los científicos de Pfizer y BioNTech explotaron esto y rápidamente desarrollaron cuatro candidatos prometedores para las pruebas; los primeros estudios identificaron uno, que contenía toda la secuencia genética de la proteína de espiga del virus, como la producción del menor número de efectos secundarios con la respuesta inmune más robusta. A finales de julio, las empresas iniciaron un ensayo combinado de Fase 2 y Fase 3 de este candidato con 30.000 personas.

Pfizer no es la única empresa que realiza apuestas rápidas en la tecnología de ARNm. En junio, Sanofi aumentó su inversión en Translate Bio, que podría totalizar hasta $1.900 millones y dar a Sanofi acceso a la tecnología y el know-how de fabricación para desarrollar vacunas basadas en El ARN contra enfermedades infecciosas, con COVID-19 la prioridad obvia. Las empresas están trabajando en el inicio de ensayos clínicos en personas en algún momento de este año.

Sin embargo, si bien la plataforma de ARNm puede dar a los fabricantes de vacunas un comienzo en el desarrollo, los enfoques de vacunas más familiares tienen métodos de fabricación y almacenamiento bien establecidos detrás de ellos. Por un lado, el ARNm es notoriamente inestable y sensible a la temperatura, por lo que las vacunas fabricadas con esta tecnología deben almacenarse y enviarse en cualquier lugar de –94 oF (–70 oC) a –4 oF (–20 oC), muy por debajo de las temperaturas requeridas para la mayoría de las vacunas existentes. Es por eso que empresas como Sanofi, Johnson & Johnson y AstraZeneca confían en su experiencia con otro método innovador pero prometedor de fabricación de vacunas para resolver ese problema, uno que involucra otro virus.

Debido a que los virus son hábiles para infectar las células, pueden ser un vehículo útil para transportar otros virus para preparar las células inmunitarias del cuerpo, siempre y cuando se incapacitan primero. Las compañías farmacéuticas están construyendo y probando vacunas contra el ébola, la gripe y el RSV, entre otros, mediante material genético troyano de un virus dentro de la cáscara de otro que no es capaz de causar enfermedades, pero siguen existiendo preguntas sobre cuán seguras podrían ser esas vacunas de doble virus.

En Johnson & Johnson, con sede en New Brunswick, N.J., los científicos cuentan con una forma debilitada de adenovirus, que es responsable del resfriado común, para entregar material COVID-19. Su equipo espera que su inyección, a diferencia de muchos de los otros candidatos a la vacuna COVID-19, requiera sólo una dosis. La compañía planea probar dosis simples y dobles de su vacuna a principios de septiembre.

En el Reino Unido, los científicos de la Universidad de Oxford están utilizando un enfoque similar para su vacuna,que será desarrollado, fabricado y distribuido por AstraZeneca. Insertaron el código genético de la proteína de pico de SARS-CoV-2 en un vector debilitado del virus del resfriado que normalmente infecta a los chimpancés. El virus del resfriado transporta el material genético viral a las células humanas y las “infecta” de la misma manera que lo haría SARS-CoV-2, y por lo tanto prepara el sistema inmunitario para atacarlo de la misma manera que lo hace una infección natural. En los primeros estudios en humanos, la vacuna produjo buenas respuestas inmunitarias contra SARS-CoV-2.

El equipo de Oxford-AstraZeneca cree que su proceso de fabricación para este tipo de disparos facilitará la ampliación de la producción. “Esperemos que, si tiene éxito, esta vacuna será relativamente barata de fabricar en términos de dólares por dosis, y será relativamente fácil de hacer a escala”, dice Mene Pangalos, vicepresidenta ejecutiva de investigación y desarrollo biofarelésticos de AstraZeneca.

Puede haber un precio para esa facilidad de fabricación, sin embargo: confiar en vectores como el del resfriado común puede causar problemas en el camino. En primer lugar, la exposición a dos virus, incluso si uno está debilitado, podría desencadenar una respuesta inmune excesiva que termina causando más inflamación que podría ser dañina en lugar de útil. En segundo lugar, mientras que los virus fríos son, al principio, hábiles para infectar las células, los sistemas inmunitarios humanos también son expertos en aprender a rebautizado. Por lo tanto, si bien una vacuna basada en virus frío puede ser eficaz para generar inicialmente una respuesta inmunitaria contra el SARS-CoV-2, si alguien vuelve a estar expuesto, esa respuesta inmunitaria podría no ser tan robusta la segunda vez. Se trata de un verdadero problema de salud pública, ya que la mayoría de los funcionarios se preparan para una oleada de nuevos casos en otoño e invierno, cuando los casos de gripe también alcanzan su punto máximo.

El ensayo, que AstraZeneca estaba ampliando para incluir a 50.000 personas en los Estados Unidos, Reino Unido, Brasil y Sudáfrica, está actualmente suspendido mientras los investigadores investigan si una enfermedad experimentada por uno de los voluntarios del estudio está relacionada con la vacuna. La enfermedad inexplicable se informó como parte de la supervisión rutinaria de la seguridad realizada por juntas de revisión independientes que forman parte de cada ensayo principal de vacunas para garantizar que las nuevas vacunas no causen más daño que bien.

Sobre la función de los éxitos de las vacunas anteriores

De alguna manera, la pausa en el juicio también puede servir como testimonio del valor de seguir con estrategias más probadas que tienen un legado de éxito. Los investigadores también saben por experiencia que otro enfoque basado en genes, que se basa en el ADN, puede generar no sólo anticuerpos contra un virus como SARS-CoV-2, sino también células T y células B, que ayudan al cuerpo a establecer una memoria más duradera de las infecciones anteriores y prepararlo mejor para reconocer y atacar virus y bacterias en caso de que vuelvan a invadir. Si bien es probable que los anticuerpos generados contra las proteínas SARS-CoV-2 sean un ingrediente importante en la alquimia final de la inmunidad, hay indicios de pacientes con COVID-19 recuperados de que esos anticuerpos pueden no ser siempre suficientes. Un análisis reciente del plasma convaleciente de pacientes con COVID-19 recuperados en Nueva York, por ejemplo, muestra que sus niveles de anticuerpos varían ampliamente y que la mayoría de estos anticuerpos sólo tienen poderes moderados para neutralizar el SARS-CoV-2, al menos en el laboratorio. Además, algunos estudios sugieren que el nivel de anticuerpos puede disminuir tan rápido como tres meses después de la infección.

Para una protección más duradera y duradera contra futuras infecciones, el cuerpo necesita solicitar la ayuda de su respuesta inmune mediada por células, incluidas las células T y B, que tienen la capacidad de recordar, reconocer y reactivar contra enemigos anteriores. Si bien Moderna ha informado de que su vacuna contra el ARNm generó buenas respuestas de células T, las vacunas basadas en el ADN contra otras enfermedades ya han demostrado ser expertas en este trabajo.La vacuna contra el coronavirus de Moderna parece prometedora en sus primeras pruebasEl ensayo, en el que participaron 45 voluntarios sanos, fue diseñado para probar la seguridad de la vacuna, pero los resultados ofrecen indicios tempranos de su eficacia.Volumen 90% 

En parte, eso es lo que atrajo a Sanofi para asociarse con GlaxoSmithKline (GSK) para otra inyección coVID-19 potencial llamada vacuna recombinante basada en proteínas. El enfoque consiste en tomar el código genético para partes de la proteína de espiga de SARS-CoV-2 y, en el caso de Sanofi y GSK, insertarlas en células de insectos que luego sirven como la fábrica para producir la proteína viral. Los investigadores luego extraen y purifican esta proteína y la combinan con un compuesto GSK que, cuando se inyecta, incita al sistema inmunitario humano a generar defensas, específicamente anticuerpos, contra ella. Es una técnica confiable y responsable de las vacunas contra el VPH y la hepatitis B que fueron aprobadas en 2006 y 1986, respectivamente. También es la tecnología que Sanofi utiliza para hacer Flublok, su vacuna contra la gripe, lo que significa que si su vacuna COVID-19 hecha con este método es segura y eficaz, la compañía podría aumentar la producción rápidamente. Las empresas comenzaron las pruebas humanas en septiembre y prevén proporcionar hasta 1.000 millones de dosis al año si su vacuna es eficaz. Científicos australianos de Novavax también están utilizando un sistema basado en células de insectos para entregar el código genético de la proteína de pico SARS-CoV-2 en su vacuna, e informaron resultados alentadores en septiembre.

A lab technician performs tests on vaccine candidates at Sanofi's laboratory in Val de Reuil, France on July 10.
Vacuna de Sanofi en Francia.

Mientras tanto, en Inovio, con sede en Pensilvania, los investigadores han realizado estudios sobre primates utilizando una vacuna experimental basada en el ADN para el MERS, y los resultados sugieren que los animales con respuestas sólidas de células T fueron más capaces de neutralizar el virus MERS. “Creo que el nivel de respuesta de las células T va a ser muy importante para proporcionar protección [contra el SARS-CoV-2]”, dice el Dr. J. Joseph Kim, presidente y director ejecutivo de Inovio. La empresa vacuna a los primeros de 40 voluntarios en un ensayo de Fase 1 para su vacuna COVID-19 en abril e informó en junio, sin proporcionar detalles más profundos, que el 94% de los participantes generó una respuesta inmunitaria. Inovio planea continuar probando su vacuna en otoño.

El siguiente paso: fabricación y distribución

Incluso si los fabricantes de vacunas son capaces de encontrar las chispas virales adecuadas para catalizar una respuesta inmune contra el SARS-CoV-2, se enfrentan a otra tarea igualmente desalentadora: fabricar suficientes vacunas en poco tiempo para frenar la pandemia desbozada. El CEO de AstraZeneca se ha comprometido a producir 2 mil millones de dosis de la vacuna para finales de año, un calendario ambicioso. Pero incluso los expertos típicamente circunspectos señalan que existe la posibilidad, por remota que sea, de que las pruebas en curso de las vacunas puedan mostrar una eficacia dramática y detenerse a principios de año, antes de fin de año. La posibilidad de que eso sea posible dependerá en gran parte de lo extendido que sea el COVID-19 a medida que más de las vacunas alcancen las últimas etapas de las pruebas. Estos estudios se centran más en la eficacia que en la seguridad y requieren decenas de miles de participantes. Si no hay suficientes casos de COVID-19 que todavía circulan para cuando comiencen estos ensayos finales, los científicos no tendrán el poder estadístico que necesitan para comparar, entre los expuestos al virus, a las personas que fueron vacunadas con las que recibieron un placebo, y ver rápidamente si la vacuna está funcionando.

Tal fue el destino de los gobiernos de los programas de vacunas SRAS y MERS y las empresas farmacéuticas puestos en marcha en 2003 y 2012, respectivamente. Tan pronto como disminuyeron los casos, la urgencia de las vacunas también lo hizo, junto con las inversiones en investigación y pruebas. Algunos expertos en salud pública creen que si ese trabajo hubiera continuado, lo que los investigadores habrían aprendido sobre los coronavirus y cómo protegerse contra ellos podría haber dado a los científicos un comienzo de una vacuna contra el SARS-CoV-2.

Para evitar volver a perder ese impulso, algunos epidemiólogos han returido la idea de infectar intencionalmente a los voluntarios para los ensayos de vacunas COVID-19. Conocida como investigación de “desafío humano”, es una estrategia controvertida y se ha hecho sólo con enfermedades como la gripe y la malaria para las que hay buenos tratamientos de red de seguridad que las personas pueden tomar si se enferman gravemente después de ser expuestos intencionalmente a la enfermedad. Por ahora, las cuestiones éticas que plantea este enfoque no son urgentes, ya que siguen surgiendo nuevos puntos calientes en todo el mundo.

El problema más grande y más inmediato, si las vacunas están autorizadas, es cómo llegarán a las personas que más las necesitan. En los Estados Unidos, los sistemas de salud pública ya están abrumados por las pruebas de los casos y el seguimiento de la pandemia, y necesitan desesperadamente orientación “ayer”, según un funcionario de salud del estado, sobre cómo planificar una campaña masiva de inmunización, cuántas dosis pueden esperar y cómo deben decidir quién obtiene esas primeras dosis. “Nuestro sistema de salud pública está muy fragmentado, con pocos recursos, pasado por alto y poco apreciado”, dice el Dr. Howard Koh, profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard T.H. Chan y ex subsecretario de salud y servicios humanos. “Para que esto suceda, la infraestructura de salud pública local y estatal tiene que ser muy fuerte, y ahora mismo no lo es”. La situación es igualmente grave en los países con recursos más bajos como la India, donde la falta de camas hospitalarias y equipos médicos amplifica la carga y el costo de la enfermedad.

No importa qué vacunas tengan éxito en los ensayos, la cobertura será clave para lograr la inmunidad del rebaño. Un eje de cobertura es el acceso, y el acceso depende del precio. Moderna ha dicho que su vacuna tendrá un precio dependiendo del volumen de dosis pedidas, con volúmenes más pequeños que cuestan a lo sumo alrededor de $32 a $37 por dosis, mientras que AstraZeneca dice que su vacuna colaborativa con Oxford se desarrollará y distribuirá a costo para satisfacer las necesidades en los países con menos recursos. Antes de los resultados finales de sus ensayos, AstraZeneca firmó acuerdos con empresas de Corea del Sur, Japón y Brasil para fabricar y proporcionar hasta 3 mil millones de dosis de su vacuna. “Esto no se trata de que ganemos y que alguien más pierda. Se trata de que hagamos una diferencia en esta enfermedad”, dice Pangalos, de AstraZeneca.

Incluso si las vacunas COVID-19 no proporcionan una protección del 100% contra la infección, podrían proporcionar un gran impulso hacia ese retorno a la normalidad. Pero lo rápido que suceda dependerá tanto de la ciencia detrás de ellos como de la humanidad que determina a dónde van esas vacunas. Lo que se está probando es más que las nuevas tecnologías y las últimas estrategias de lucha contra los virus en cada inyección. También es nuestra voluntad de ser ciegos a las fronteras físicas, así como sociales y económicas, lo que nos divide para combatir un virus que no tiene tales sesgos.

“Con COVID-19, hay un miedo crónico”, dice Kelly. “Ser aliviado de eso es tan importante. Es muy importante confiar en que la vacuna nos ayudará a tener una sociedad más saludable que no esté basada en el miedo, para que podamos volver a disfrutar de nuestras vidas”.

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Porque es incorrecto hablar de Consultorio de Febriles en la epidemia Covid. Es un triage epidémico.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Epidemiología de los primeros 116974 casos en Argentina. Rearte A. 2020.

“El objetivo fue caracterizar los primeros 116 974 casos de COVID-19 en Argentina. MÉTODOS: Se trató de un estudio de vigilancia epidemiológica. Se analizaron características epidemiológicas, demográficas y clínicas de casos confirmados por RT-PCR notificados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud”.

“RESULTADOS: El 51,2% fueron casos comunitarios, 32,3% contactos y 0,9% importados. El 7,6% fueron trabajadores de salud”.

La mediana de edad fue 37 años (rango intercuartílico: 26-51).

“El 67,0% reportó signos o síntomas. De ellos, 59,0% tuvo fiebre y 78,5% afección respiratoria. El 23,9% presentó anosmia y el 18,3%, disgeusia”.

Hubo 2134 fallecidos, con 81,6% de ≥60 años. La tasa de letalidad nacional fue de 6% al inicio del brote y disminuyó a 1,8% al 17/07/2020. La tasa de mortalidad fue de 4,7 fallecidos cada 100 000 habitantes.

La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuentemente informada en confirmados (15,8%) y en fallecidos de ≥60 años (58,7%).

En fallecidos de <60 años, la más frecuente fue diabetes (29,9%). No presentaron comorbilidades el 5,2% de los fallecidos de ≥60 años y el 15,1% de los de <60 años.

Con respecto a las características clínicas, los SoS más frecuentes fueron fiebre (59%), tos (57,2%) y odinofagia (43,5%), con valores similares a los observados en estudios de otros países . Cabe destacar, además, la alta frecuencia de otros SoS, como cefalea (presente en el 38% de los casos), anosmia (en el 23,9%) y disgeusia (en el 18,3%).
En este estudio la frecuencia de reporte de síntomas puede estar sesgada, debido a que ellos responden a la definición de caso utilizada para incluir a las personas como
casos sospechosos. En tal sentido, anosmia y disgeusia se agregaron semanas después del inicio de la pandemia a la definición de caso.

DISCUSIÓN: La epidemia en Argentina comenzó con casos en su mayoría importados y evolucionó luego a generación de conglomerados de casos y en algunas áreas a transmisión comunitaria. La afectación del personal de salud y la letalidad han disminuido en el transcurso de los meses, registrando tasas de mortalidad bajas comparadas con las de otros países del mundo y la región. Se deben realizar estudios específicos para determinar la asociación de comorbilidades con mortalidad.

Si tomáramos la fiebre como síntoma de ingreso, dejaríamos al 40-45% de los pacientes fuera del radar, por ello me parece y hacia ello hemos evolucionado a un consultorio médico de triage respiratorio. Esto entiendo que debería ser un cambio conceptual.

Si a raíz de una investigación que realizaron Lebersztein G y col, existe un síntoma de alta correlación entre su aparición y la PCR RT, entre su presencia que es la anosmia y PCR positiva, que podría justificar en este momento de la epidemia no tener que realizar RT-PCR.

Es necesario en la actualidad analizar bien la progresión de los síntomas y las formas de aparición, que cada vez son más pleomorfas.

Cincuenta y nueve (98%) de los 60 pacientes mostraron alguna disfunción olfativa (media [IC del 95%] puntuación UPSIT: 20,98 [19,47, 22,48]; controles: 34,10 [33,31, 34,88]; p <0,0001). Treinta y cinco de los 60 pacientes (58%) eran anósmicos (15/60; 25%) o muy microsmicos (20/60; 33%); 16 presentaron microsmia moderada (16/60; 27%), 8 microsmia leve (8/60; 13%) y 1 normosmia (1/60; 2%). Los déficits fueron evidentes para los 40 odorantes UPSIT. No se encontraron relaciones significativas entre las puntuaciones de las pruebas y el sexo, la gravedad de la enfermedad o las comorbilidades.

Las pruebas cuantitativas del olfato demuestran que la función del olfato disminuida, pero no siempre la anosmia, es un marcador importante de la infección por SARS ‐ CoV ‐ 2 y sugiere la posibilidad de que las pruebas del olfato puedan ayudar, en algunos casos, a identificar a los pacientes con COVID ‐ 19 que necesitan un tratamiento temprano o cuarentena. Smell dysfunction: a biomarker for COVID‐19. 2020.

Vale la pena mencionar que el 41% de los casos confirmados no reportaron fiebre. Este dato debe interpretarse teniendo en cuenta que hasta el 8 de junio la fiebre era
un requisito en la definición de caso sospechoso
, se debería cambiar la denominación de fiebre para los pacientes atendidos, si no tienen fiebre son rechazados y la enfermedad evolucionará y podrán contagiar.

Destacada

Inmunidad del rebaño COVID-19: ¿dónde estamos?

Fontanet A. et al. Nature 2020.

Intervención y Comentarios Profesor Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD.

La inmunidad al rebaño es un concepto clave para el control epidémico. Afirma que sólo una proporción de una población debe ser inmune (mediante la superación de la infección natural o a través de la vacunación) a un agente infeccioso para que deje de generar grandes brotes. Una cuestión clave en la actual pandemia COVID-19 es cómo y cuándo se puede lograr la inmunidad del rebaño y a qué costo.

La inmunidad del rebaño se logra cuando una persona infectada en una población genera menos de un caso secundario en promedio, lo que corresponde al número de reproducción efectivo R (es decir, el número medio de personas infectadas por un caso) que cae por debajo de 1 en ausencia de intervenciones.

Gráfico: COVID-19: Aún estamos lejos de alcanzar la inmunidad de rebaño |  Statista

En una población en la que los individuos se mezclan de manera homogénea y son igualmente susceptibles y contagiosos, RC)(1 á pYo)R0 (ecuación 1), donde pC es la reducción relativa de las tasas de transmisión debida a intervenciones no farmacéuticas; pYo es la proporción de individuos inmunes; y R0 es el número de reproducción en ausencia de medidas de control en una población totalmente susceptible. 

R0 pueden variar entre las poblaciones y con el tiempo, dependiendo de la naturaleza y el número de contactos entre individuos y factores potencialmente ambientales. En ausencia de medidas de control (pC • 0), la condición para la inmunidad del rebaño(R < 1, donde R á (1 á pYo)R0) se logra por lo tanto cuando la proporción de individuos inmunes alcanza pYo 1 – 1/R0.

Para SARS-CoV-2, la mayoría de las estimaciones de R0 están en el rango 2.5–4, sin un patrón geográfico claro. Para R0 3, según lo estimado para Francia1, se espera que el umbral de inmunidad del rebaño para el SARS-CoV-2 exija una inmunidad de población del 67%. También se desprende de la ecuación 1 que, en ausencia de inmunidad del rebaño, la intensidad de las medidas de distanciamiento social necesarias para controlar la transmisión disminuye a medida que aumenta la inmunidad de la población. Por ejemplo, para contener la propagación de R0 3, las tasas de transmisión deben reducirse en un 67% si la población es totalmente susceptible, pero sólo en un 50% si un tercio de la población ya es inmune.

Hay situaciones en las que la inmunidad del rebaño podría lograrse antes de que la inmunidad de la población alcance pYo• 1 x 1/R0. Por ejemplo, si algunas personas son más propensas a infectarse y a transmitir porque tienen más contactos, es probable que estos super spreaders se infecten primero.

Como resultado, la población de individuos susceptibles se agota rápidamente de estos super spreaders y el ritmo de transmisión se ralentiza.

Sin embargo, sigue siendo difícil cuantificar el impacto de este fenómeno en el contexto de COVID-19.

Para R0 3, Britton et al.2 demostró que, si tenemos en cuenta patrones de contacto específicos de la edad (por ejemplo, las personas de edad >80 años tienen contactos sustancialmente menores que los de 20 a 40 años), el umbral de inmunidad del rebaño disminuye del 66,7% al 62,5%. Si asumimos además que el número de contactos varía sustancialmente entre individuos dentro del mismo grupo de edad, la inmunidad del rebaño podría lograrse con sólo 50% de inmunidad de la población. Sin embargo, en este escenario, la desviación de la fórmula pYo • 1 x 1/R0 sólo se espera si siempre es el mismo conjunto de individuos que son potenciales super-spreaders.

Si la super-difusión es impulsada por eventos en lugar de por individuos, o si las medidas de control reducen o modifican el conjunto de super spreaders potenciales, puede haber un impacto limitado en la inmunidad del rebaño.

Coronavirus: "inmunidad del rebaño" y otros términos clave sobre el  covid-19 - BBC News Mundo

Otro factor que puede alimentarse en un umbral de inmunidad de rebaño más bajo para COVID-19 es el papel de los niños en la transmisión viral. Los informes preliminares encuentran que los niños, en particular los menores de 10 años, pueden ser menos susceptibles y contagiosos que los adultos3, en cuyo caso podrán omitirse parcialmente del cálculo de la inmunidad del rebaño.

La inmunidad de la población se calcula típicamente a través de encuestas transversales de muestras representativas utilizando pruebas serológicas que miden la inmunidad humoral. Las encuestas realizadas en los países afectados a principios de la epidemia COVID-19, como España e Italia, sugieren que la prevalencia nacional de anticuerpos varía entre el 1 y el 10%, con picos de alrededor del 10-15% en las zonas urbanas muy afectadas4. Curiosamente, esto es consistente con las predicciones anteriores hechas por modelos matemáticos, utilizando recuentos de muertes reportados en estadísticas nacionales y estimaciones de la tasa de mortalidad por infección, es decir, la probabilidad de muerte dada la infección dada la infección1,5. Algunos han argumentado que la inmunidad humoral no captura todo el espectro de inmunidad protectora sarS-CoV-2 y que la primera onda epidémica ha dado lugar a niveles de inmunidad más altos en toda la población que medidos a través de encuestas de anticuerpos transversales. De hecho, la reactividad de las células T se ha documentado en ausencia de inmunidad humoral detectable entre los contactos de los pacientes6, aunque se desconoce la naturaleza protectora y la duración de la respuesta observada. Otro desconocido es si la inmunidad preexistente a los coronavirus fríos comunes puede proporcionar algún nivel de protección cruzada. Varios estudios reportaron células T reactivas cruzadas en 20–50% de los individuos con SARS-CoV-2-naveve7. Sin embargo, queda por determinar si estas células T pueden prevenir la infección por SARS-CoV-2 o proteger contra enfermedades graves7. Los informes preliminares de encuestas en niños no muestran correlación entre infecciones pasadas con coronavirus estacionales y susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-28. Claramente, ninguna inmunidad esterilizante a través de la protección cruzada fue evidente durante el brote de SARS-CoV-2 en el portaaviones Charles de Gaulle, donde el 70% de los jóvenes marineros adultos se infectaron antes de que la epidemia se detuviera9.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, hay poca evidencia que sugiera que la propagación del SARS-CoV-2 podría detenerse naturalmente antes de que al menos el 50% de la población se haya vuelto inmune. Otra pregunta es qué se necesitaría para lograr una inmunidad del 50% en la población, dado que actualmente no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad adquirida naturalmente al SARS-CoV-2 (la inmunidad a los coronavirus estacionales suele ser relativamente corta, especialmente entre aquellos que tenían formas leves de enfermedad, y si podría tomar varias rondas de reinfección antes de que se alcance una inmunidad robusta. La reinserción sólo se ha documentado de manera concluyente en un número muy limitado de casos hasta ahora y no está claro si se trata de un fenómeno poco frecuente o puede llegar a ser una ocurrencia común. Del mismo modo, se desconoce cómo afectaría una infección anterior el curso de la enfermedad en una re-infección, y si algún nivel de inmunidad preexistente afectaría el desprendimiento viral y la transmisibilidad.

Con las pandemias de gripe, la inmunidad del rebaño generalmente se alcanza después de dos o tres oleadas epidémicas, cada una interrumpida por la estacionalidad típica del virus de la gripe y más raramente por las intervenciones, con la ayuda de la protección cruzada a través de la inmunidad a los virus de la gripe previamente encontrados, y las vacunas cuando están disponibles10.

En el caso de COVID-19, que tiene una tasa estimada de mortalidad por infección de 0,3 a 1,3%1,5, el costo de alcanzar la inmunidad del rebaño a través de la infección natural sería muy alto, especialmente en ausencia de un mejor manejo del paciente y sin un blindaje óptimo de las personas en riesgo de complicaciones graves.

Suponiendo un umbral optimista de inmunidad del rebaño del 50 por ciento, para países como Francia y Estados Unidos, esto se traduciría en entre 100.000 y 450.000 y entre 500.000 y 2.100.000 muertes, respectivamente.

Los hombres, las personas mayores y las personas con comorbilidades se ven afectados desproporcionadamente, con tasas de mortalidad por infección del 3,3% para los mayores de 60 años y una mayor mortalidad en individuos con diabetes, enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias crónicas u obesidad. El impacto esperado sería sustancialmente menor en las poblaciones más jóvenes.

Una vacuna eficaz presenta la forma más segura de alcanzar la inmunidad del rebaño.

A partir de agosto de 2020, seis vacunas anti-SARS-CoV-2 han alcanzado ensayos de fase III, por lo que es concebible que algunas estén disponibles a principios de 2021, aunque aún queda por establecer su seguridad y eficacia.

Dado que la producción y la administración de una vacuna serán inicialmente limitadas, será importante dar prioridad a las poblaciones altamente expuestas y a las personas en riesgo de morbilidad grave.

Las vacunas son especialmente adecuadas para crear inmunidad en el rebaño, ya que su asignación puede dirigirse específicamente a poblaciones altamente expuestas, como trabajadores sanitarios o personas con contacto frecuente con clientes. Además, las muertes pueden prevenirse atacando primero a poblaciones altamente vulnerables, aunque se espera que las vacunas no sean tan eficaces en las personas mayores. Por lo tanto, las vacunas pueden tener un impacto significativamente mayor en la reducción de la circulación viral que la inmunidad adquirida naturalmente, especialmente si resulta que la inmunidad protectora adquirida naturalmente requiere aumentos a través de reinserciones (si es necesario, las vacunas pueden aumentarse de forma rutinaria). Además, dado que cada vez hay más informes de complicaciones a largo plazo incluso después de COVID-19 leve, es probable que las vacunas proporcionen una opción más segura para las personas que no están clasificadas en riesgo.

Para los países del hemisferio norte, las próximas temporadas de otoño e invierno serán un desafío con la probable intensificación de la circulación viral, como se ha observado recientemente con el regreso de la estación fría en el hemisferio sur.

En esta etapa, sólo las intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento social, el aislamiento del paciente, las máscaras faciales y la higiene de las manos, han demostrado ser eficaces para controlar la circulación del virus y, por lo tanto, deben aplicarse estrictamente.

Los posibles medicamentos antivirales que reducen las cargas virales y, por lo tanto, disminuyen la transmisión, o los tratamientos que previenen complicaciones y muertes, pueden llegar a ser significativos para el control epidémico en los próximos meses. Esto es hasta que las vacunas estén disponibles, lo que nos permitirá alcanzar la inmunidad del rebaño de la manera más segura posible

España, lejos de la inmunidad de rebaño con 5 % de población con  anticuerpos | Sociedad | Agencia EFE

La estrategia de algunos países de aprovechar la inmunidad “de rebaño” de forma natural como forma de combatir el coronavirus supone “una barbaridad” por la alta letalidad de la COVID-19.

Promover la inmunidad natural grupal o “de rebaño” contra el coronavirus “no es aceptable, ni ética ni epidemiológicamente“, ya que alcanzar un 60% de la población inmunizada de esta manera supondría en España unos 400.000 fallecidos, según ha dicho a Efe el jefe de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, el epidemiólogo Jesús María Aranaz.

Ha subrayado que “no es deseable” que un alto porcentaje de la población se infecte para conseguir la inmunidad de grupo porque la COVID-19 es una enfermedad que tiene graves complicaciones, no solo en las personas mayores o vulnerables.

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Seguridad de pacientes. COVID-19: Equipo y factores humanos para mejorar la seguridad de pacientes y personal.

La seguridad de los pacientes, del personal, de la prestación de salud esta relacionada con la calidad, la confianza, la efectividad y la eficiencia. La situación nos ha impactado directamente en 3D: dura, difícil y diferente. Asumimos situaciones con un nivel de riesgo fantástica, puesta en tensión de unidades de cuidados intensivos e intermedios, utilización de fármacos de modo compasivo sin evidencia científica, cambios de criterios y diferencias entre las jurisdicciones, aislar paciente de modo extremo, cambiando el ámbito de la seguridad de paciente, mostrando la debilidad de los aspectos de la cultura de seguridad.

No están afectando la seis I: Imprevisión, la Inconsistencia, la Improvisación, Incertidumbre, Inequidad e Interrupción de la actividad asistencial no COVID.

La incertidumbre característica del Covid como dicen los economistas esta incertidumbre es radical, trabajando con las incógnitas conocidas y desconocidas, aprendiendo mediante el ensayo error. Desarrollar planes de contingencia, coordinada para poder dar respuesta a las epidemias que puedan venir en el futuro.

El covid fue la mejor campaña de la historia de la seguridad de pacientes.

En cuanto a la seguridad de los pacientes existen cuatro tipos de riesgos en la epidemia de covid 19: 1. directos, derivada de la infección del covid referidos a los pacientes que están expuestos al virus, 2. segundo aquellos pacientes que teniendo covid, no fueron detectados hasta momentos avanzados, por no acceso al sistema, por permanencia innecesariamente en el domicilio, 3. los episodios indirectos de aquellos que no han tenido covid, pero se ven afectado por el colapso del sistema de salud, y han postergado o postergan su atención y llegan evolucionados a los centros de atención y esto provoca peores resultados, 4. cuarto los efectos tardíos del covid: respiratorios, vasculares, miocárdicos y neurológicos, que generarán nuevos aspectos en la enfermedad de salud.

Las necesidades están por encima de la capacidad provoca problemas en la calidad. Esto pone en evidencia que la falta de personal, a pesar de la expansión de los recursos y los esfuerzos, la infección de los profesionales, y tener una sala llena de pacientes ventilados complejos con distress, se esta trabajando en una medicina de crisis. Con mayor variabilidad de la práctica clínica.

Ni un día más sin elementos necesarios para atender a los pacientes y protegerse, y ni un test de menos.

La profesión médica es una población de riesgo. Valga PARA ELLO la cantidad de médicos o enfermeros que han muerto.

Es indispensable que al futuro inmediato, se empiece a trabajar en la seguridad de pacientes, en la calidad, y en la acreditación, con asistencia en inversión para las instituciones en el recurso humano y en equipamiento adecuado. En evitar la falta de descanso. El miedo que se ha producido con volver a casa y que pasará con los míos. Estamos en un cierto nivel de abatimiento.

Enfrentarse a un paciente con Covid 19, le trae al personal de salud stress físico y psicológico, por ello nuestros esfuerzos deben estar centrados en aumentar la seguridad psicológica de los trabajadores sanitarios, especialmente durante las pandemias, deberían centrarse en:

  • Establecer una cultura de seguridad: Siempre las actitudes deben ser paradigmáticas, repetidas, las personas deben estar convencidas, proponer desde el ejemplo. Alentar a cada individuo en un equipo de atención a expresar cualquier inquietud que identifique que pueda afectar la seguridad del personal y /o pacientes es primordial para aumentar el bienestar psicológico de los miembros del equipo. Esto es más difícil de lograr en tiempos de rápida implementación de personal en entornos desconocidos porque no están familiarizados con las normas culturales, los procesos y la jerarquía. Además, dado que el establecimiento de nuevas unidades u hospitales enteros para la capacidad de sobretensión se está produciendo en respuesta a la pandemia COVID-19, las demandas cognitivas, la fatiga y el estrés de entrega de atención pueden hacer que este sea un momento particularmente difícil para establecer o mejorar la cultura de seguridad.
  • Experiencia en industrias de alto riesgo: Las experiencias adquiridas en otras industrias de alto riesgo, como la aviación, la perforación en alta mar y la energía nuclear en las que se han producido desastres a gran escala, subrayan el valor del personal que expone las condiciones relativas en tiempo real, evitando así fallas catastróficas. Por lo tanto, aunque es más difícil de lograr durante una pandemia, promover una cultura en la que se aliente a los miembros del equipo de atención a expresar sus preocupaciones es un objetivo que vale la pena perseguir.
  • Apoyo organizativo a la seguridad de los trabajadores: Aumentar todas las medidas barrera, de control, de renovación de aire, de uniforme, de lugares para ducharse antes de volver a la casa, de descanso, de organización de tareas, Las protecciones básicas, como los equipos de protección personal (EPP), aumenta la confianza de los trabajadores sanitarios en la capacidad de una organización para mantenerlos seguros cuando brindan atención en situaciones peligrosas y afectan negativamente tanto su bienestar psicológico como físico. Por lo tanto, las organizaciones sanitarias deben hacer todo lo posible para proporcionar un entorno de trabajo lo más seguro posible, lo que incluye proporcionar un EPP adecuado.
  • Que no falten EPI adecuados puede contribuir a reducir la confianza de los médicos y de la comunidad en las organizaciones de atención médica. Se han emitido orientaciones sobre cómo optimizar los suministros de EPI; para promover la seguridad psicológica dentro de la organización, las organizaciones de atención médica deben seguir las directrices emitidas más recientemente y mantener a sus trabajadores informados sobre los suministros locales actuales de EPI y los esfuerzos de la organización para obtener más.
  • Una revisión sistemática reciente y metanálisis de la literatura relacionada con el personal sanitario que trabaja con pacientes durante brotes infecciosos informó que múltiples factores clínicos, de capacitación, experiencia, psicológicos y relacionados con el servicio (de acuerdo con los factores mencionados anteriormente) pueden aumentar el riesgo de estrés psicológico. Se demostró que las posturas adecuadas, la mayor experiencia, la retroalimentación positiva, la confianza en las medidas de control de infecciones y el equipo de protección adecuado disminuyen el riesgo de estrés psicológico.

Estrategias para mejorar la seguridad a través de la ingeniería de factores humanos

La ingeniería de factores humanos (HFE) puede ayudar a abordar las respuestas y mitigar los riesgos derivados de los desafíos mencionados. Los enfoques de seguridad que emplean HFE se aplican cada vez más en todos los entornos sanitarios para reducir los posibles impactos negativos de los comportamientos individuales en la atención diaria, ya sea de rutina o durante las crisis. HFE puede ayudar a realinear los flujos de trabajo para aumentar la confiabilidad de los trabajadores bajo coacción mediante el diseño de procesos para proteger contra fallas en los sistemas derivados de errores humanos.

La ingeniería de factores humanos es la disciplina que intenta identificar y abordar estos problemas. Es la disciplina que toma en cuenta las fortalezas y limitaciones humanas en el diseño de sistemas interactivos que involucran a personas, herramientas y tecnología, y entornos de trabajo para garantizar la seguridad, efectividad y facilidad de uso. Un ingeniero de factores humanos examina una actividad en particular en términos de las tareas que la componen y luego evalúa las demandas físicas, las demandas de habilidades, la carga de trabajo mental, la dinámica del equipo, los aspectos del entorno de trabajo (por ejemplo, iluminación adecuada, ruido limitado u otras distracciones). y el diseño del dispositivo necesario para completar la tarea de manera óptima. En esencia, la ingeniería de factores humanos se centra en cómo funcionan los sistemas en la práctica real, con seres humanos reales (y falibles) en los controles,

Como se describe a continuación, las estrategias para reducir los errores humanos que requieren recursos relativamente mínimos para emplear durante la pandemia COVID-19, incluyen señalización prominente, revisión del flujo de trabajo para identificar puntos de falla, listas de verificación para detectar y doffing PPE, y simulaciones para probar procesos.

  • Señalización: Para reducir la ansiedad, la ineficiencia y las oportunidades de error, se debe utilizar señalización prominente para ubicaciones de equipos; recordatorios sobre la higiene de las manos, el uso de equipos de protección personal y la limpieza ambiental para evitar la transmisión de patógenos; e identificación de áreas restringidas para la atención al paciente,2 necesidades personales espacios y salidas. Por ejemplo, cuando los espacios necesitan ser reconfigurados y utilizados de diferentes maneras para mitigar el riesgo de exposición e infección, los signos pueden ayudar a tranquilizar a los médicos y pacientes, minimizar las explicaciones necesarias y alinear las acciones. Los factores humanos y las consideraciones del flujo de trabajo deben aplicarse al determinar los tamaños de color y de fuente, la terminología y la colocación de los signos.3
  • Revisión y rediseño del flujo de trabajo:4 Los posibles puntos de falla deben identificarse cuando se están desarrollando flujos de trabajo para nuevos procesos con el fin de evitar proactivamente oportunidades de errores que de otro modo podrían ocurrir mientras los que siguen los procesos están bajo presión adicional, ya sea durante una pandemia o durante la práctica normal. Modo de fallo sanitario y análisis de efectos5 y otras herramientas de análisis de tareas se pueden implementar rápidamente para evaluar la preparación de un área para un uso seguro. Los resultados del análisis se pueden utilizar para desarrollar procesos estandarizados para la detección y el enrutamiento de pacientes, pruebas diagnósticas, admisiones, tratamientos, coordinación de la atención y participación del paciente y la familia.
  • Listas de verificación: Además de ser útiles para el nuevo personal (como se mencionó anteriormente), las listas de verificación también pueden ser extremadamente útiles para garantizar que las medidas de seguridad se lleven a cabo adecuadamente incluso en situaciones particularmente estresantes, como durante la pandemia COVID-19. Las listas de verificación a menudo son fáciles de usar en el contexto de la atención, ya que se pueden alinear y sincronizar con flujos de trabajo y otros procesos de prestación de atención existentes.
  • Simulaciones: Durante mucho tiempo reconocida como una herramienta de aprendizaje y mejora en industrias de alto riesgo, las simulaciones pueden preparar equipos y organizaciones con experiencias que pueden utilizar para optimizar su preparación para situaciones de crisis, adquiridas en un entorno de bajo riesgo. Los conocimientos colectivos creados a través de simulaciones pueden informar los métodos de capacitación, el desarrollo de protocolos, el uso de equipos de protección personal y las actividades de doffing, y el uso de instalaciones y los problemas de flujo de trabajo.

Esta señalización describe los factores estresantes relevantes para la respuesta sanitaria a la pandemia COVID-19 desde la perspectiva de los prestadores de atención. Llama la atención sobre el importante peaje personal que la pandemia está afectando a las personas que trabajan en el sistema de salud.6-7 Las estrategias aquí destacadas se basan en conceptos fundamentales de seguridad del paciente, en lugar de cuestiones más amplias (y también importantes) relacionadas con COVID-19, como la mejora de la calidad, la epidemiología,8 atención clínica,9-10 y la protección del personal. Los médicos y las organizaciones sanitarias ya habían estado aplicando estas estrategias antes del brote de la pandemia para reducir las amenazas a la atención segura, pero su aplicación es más importante que nunca para mantener seguros a los pacientes y a los proveedores de atención médica en la edad de COVID-19.

La formación clínica de los profesionales de la salud se ha basado tradicionalmente en aprender de pacientes reales, incluso para procedimientos invasivos y situaciones que ponen en peligro la vida. Como lo ejemplifica la máxima de la residencia médica “ver uno, hacer uno, enseñar uno”, ha habido poco énfasis en el aprendizaje en un entorno simulado antes de los encuentros clínicos.

Sin embargo, hay pruebas considerables que documentan los peligros que plantean los médicos sin experiencia y los equipos clínicos que funcionan mal. Basado en parte en su éxito en otras industrias como la aviación, la capacitación basada en simulación ha surgido como un componente clave del movimiento de seguridad del paciente y se está utilizando cada vez más para mejorar las habilidades clínicas y de trabajo en equipo en una variedad de entornos. Cuando se aplica correctamente, la capacitación basada en simulación brinda la oportunidad de aprender nuevas habilidades, participar en una práctica deliberada y recibir comentarios enfocados y en tiempo real. El objetivo de la formación basada en simulación es permitir el desarrollo acelerado de la experiencia, tanto en habilidades individuales como en equipo, reduciendo la brecha entre la formación en el aula y las experiencias clínicas del mundo real en un entorno relativamente libre de riesgos.

Métodos y aplicaciones de la formación basada en simulación

Hay varios enfoques para la capacitación en simulación y, según el material que se enfatice, los planes de estudio de simulación pueden emplear uno o más de estos métodos:

  • Instructores de tareas parciales: se utilizan para entrenar habilidades clínicas específicas a través de la simulación. Un ejemplo serían los modelos de extremidades anatómicamente correctos, que se utilizan para demostrar las habilidades de flebotomía o la colocación de catéteres intravenosos.
  • Simuladores a gran escala: el ejemplo más común es un maniquí de cuerpo completo, que además de los puntos de referencia anatómicos puede ofrecer una simulación fisiológica realista (como ruidos cardíacos y respiraciones). Estos se utilizan cada vez más para enseñar el examen físico y otras habilidades clínicas fundamentales.
  • Realidad virtual: en esta modalidad, los alumnos se sumergen en un entorno clínico muy realista, como un quirófano o una unidad de cuidados intensivos. Los alumnos interactúan físicamente con el entorno como lo harían en la vida real, utilizando sistemas que son cada vez más complejos y tecnológicamente sofisticados.
  • Simulación in situ : este enfoque se refiere a la simulación realizada en el entorno clínico real con los proveedores que trabajan en esa ubicación. También puede implicar el uso de simuladores de tareas parciales o de escala completa.
  • Pacientes estandarizados: el empleo de actores capacitados para simular pacientes reales se ha utilizado durante mucho tiempo para enseñar habilidades básicas de toma de antecedentes y examen físico, y esta estrategia también se está aplicando para enseñar habilidades de seguridad del paciente , como la divulgación de errores .

Estos métodos no son mutuamente excluyentes y los planes de estudio exitosos a menudo utilizan combinaciones de estos enfoques.

La simulación se utilizó inicialmente como una herramienta para enseñar habilidades clínicas y se ha aplicado con éxito para desarrollar y evaluar habilidades clínicas fundamentales, así como habilidades cognitivas y técnicas más avanzadas, tanto en la escuela de medicina como en la formación de residencia. La simulación también se está integrando ampliamente en la capacitación del trabajo en equipo en una variedad de entornos, incluidos el departamento de emergencias , la sala de operaciones y las unidades de obstetricia . La formación en trabajo en equipo que incorpora simulación a menudo se centra en mejorar la capacidad de los equipos multidisciplinarios para manejar situaciones agudas. La formación en trabajo en equipo con simulación también se ha utilizado con personal no clínico, como en un estudio en el que el liderazgo y la gestión no clínicos tuvieron que responder a una crisis de seguridad del paciente simulada.

Hay que mejorar el bienestar laboral de los equipos de salud, códigos éticos aprobados, canales alternativos para seguir la atención, fortalecer la atención primaria y la telemedicina (definir criterios de calidad), la realización de estudios de prevención, de control de las enfermedades crónicas, programas integrados de atención de pacientes complejos.

Producción propia de materiales sanitarios en oficina, de diagnóstico y protección.

Aprovechar los períodos interpandémicos para hacer las cosas que no se hicieron.

Conclusiones:

A medida que seguimos en el frente, pensar la importancia definitiva de la cultura de la seguridad del paciente, especialmente entre los profesionales de la salud, y dentro de ellos en los médicos y enfermeros. Formación continua. Simulaciones. Cada centro deberá hacer cuando todo esto termine un debriefing, que se hizo bien, que fallo, que hay que modificar cuando venga el rebrote, definir planes estratégicos para cada centro de salud y las administraciones de salud y que generó esta experiencia vital. Mantener por un tiempo estas plantillas un poco más numerosa, para no salir a buscar en cualquier parte. Necesitaremos más profesionales de soporte emocional y conceptos de bioética, reflexionar sobre lo que ha ocurrido. Desarrollar más competencias transversales entre los profesionales y enfermeros.

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¿Cuándo es Covid, Covid?

Carlos Alberto Díaz.

Estamos frente a un problema fundamental cuando comparamos cifras, cuando miramos la cantidad de casos en un día, la tendencia, y en las semanas anteriores, que se está diciendo. Los cambios constantes de definición de casos, y de metodología diagnóstica, llevan a generar dudas en lo que se está midiendo, y la duda principal, o crítica, si no se hace RT- PCR, en los contactos asintomáticos que tuvo el caso inicial, como contendremos eficazmente la propagación para llevar el Ro por debajo de uno y contener la propagación del virus. Más que las cifras me preocupa no estar haciendo lo suficiente para reducir la propagación. Lo que resulta más difícil en el ámbito de la terapéutica es cuando el tratamiento depende de que las personas o que la sociedad realice cambios de conductas estables en el tiempo y duraderas, cumpla con las indicaciones: nos pasa con el habito de fumar, en el sedentarismo, con la ingesta y el aumento de peso, y también con las medidas de distanciamiento social, reuniones, aglomeraciones, no podemos depender del incumplimiento o de las discusiones de propios y ajenos. El no detectar adecuadamente afecta entender como se produce la transmisión, y en función de ello, como podemos evitarlo.

¿Porque no se desarrollan equipos entrenados de rastreadores?. No es bueno agregar confusión en el medio de la confusión.

Los rastreadores deberían identificar entre 25 y 30 contactos, por caso, para alertarlos, hacer prevención, aislamiento y detección con PCR. Utilizando todos los métodos y formando más personal, voluntario y rentado, para la detección. Involucrando estructuras sanitarias y no sanitarias. Incorporando sistemas digitales en la detección.

¿Si el problema es la capacidad de diagnóstico? existen métodos de gestión para mejorar la logística y la productividad de los espacios de biología molecular.

Existen también métodos, que están validados en EE.UU y que podrían servir para mejorar el diagnóstico en personal de la salud y otras funciones esenciales en la sociedad en la pandemia.

Diagnóstico:

Detección de genoma viral de SARS CoV-2 por técnicas directas

Diagnòstico clinico epidemiológico: Que En los últimos 14 días Haya sido contacto estrecho con un caso confirmado Ó Forme parte de un conglomerado de casos, con al menos un caso confirmado por laboratorio, sin otro diagnóstico definido, Y que presente dos o más de los siguientes síntomas: Fiebre tos odinofagia dificultad para respirar vómitos/diarrea/cefalea/mialgias

*Los signos o síntomas separados por una barra (/) deben considerarse como uno solo.

Todos los casos confirmados por criterios clínico-epidemiológicos, deben ser evaluados clínicamente para identificar signos de alarma y/o diagnósticos diferenciales, durante toda su evolución

Contacto Estrecho:

Se considerará como contacto estrecho a:

  • Toda persona que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas y que no hayan utilizado las medidas de protección personal adecuadas.
  • Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor a 2 metros con un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas, o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas. durante al menos 15 minutos. (ej. convivientes, visitas, compañeros de trabajo).

Porque insisto con esto, por los ejemplos de algunos países asiáticos, que implementaron en función de la experiencia otras estrategias.

Gráfico de como se contuvo la propagación en Singapur.

Singapur, ha logrado contener la propagación del virus SARS-CoV-2 dentro de sus fronteras, al igual que China continental, Taiwán, Hong Kong y Corea del Sur. Entre los aspectos comunes de estas respuestas exitosas se incluyen una amplia preparación a raíz del brote grave del síndrome respiratorio agudo (SARS) en 2003, pruebas agresivas e informes de casos transparentes a las partes interesadas nacionales e internacionales, intervenciones rápidas y decisivas para promover o imponer el distanciamiento social y comunicaciones de salud pública frecuentes y coherentes.

Singapur fue uno de los primeros países en detectar Covid-19 y a principios de febrero estuvo cerca de la parte superior de la lista de casos confirmados por territorio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha producido un aumento exponencial de los casos. Algunas de las razones de esto son exclusivas del sistema de Singapur, que invirtió fuertemente en la preparación de brotes y en la creación de capacidad de infraestructura sanitaria después de la llamada de atención al SRAS. Otros, sin embargo, ofrecen lecciones más ampliamente generalizables que hemos aprendido a nivel de enfermedad, así como a nivel comunitario, de salud y nacional.

Como médicos que sirvieron como médicos de primera línea en el Centro de Enfermedades Transmisibles de Singapur durante el brote de SRAS y ahora participan en responder al desafío Covid-19 en el país, con el espíritu de cooperación internacional estamos compartiendo nuestras experiencias y observaciones que pueden ser beneficiosas para otros países, sistemas e individuos durante este desafío global

Singapore's contact-tracing
Un miembro del personal de la Agencia de Tecnología del Gobierno demuestra la nueva aplicación para teléfonos inteligentes de rastreo de contactos de Singapur llamada TraceTogether, una medida preventiva contra Covid-19.

Otra complejidad es que puede haber una diferencia entre una definición de caso clínico –aplicada a una persona que se presenta para atención médica– y una definición de vigilancia utilizada para recopilar información para uso de salud pública. Muchas más definiciones de casos pueden publicarse a nivel mundial, pero fueron suficientes para confundirnos.

La definición de casos sospechosos se asemeja a lo que normalmente esperaríamos para hacer un diagnóstico basado en un conjunto de criterios clínicos. Esto, sin embargo, se descarta cuando se trata de un diagnóstico confirmatorio y se reemplaza por un único resultado de la prueba de PCR. Sin embargo, no hay ninguna guía que proporcione detalles sobre las secuencias específicas de ARN requeridas por las pruebas, un umbral para el resultado de la prueba y la necesidad de pruebas confirmatorias. Por lo tanto, no nos queda claro lo que constituye un resultado positivo.

Actualmente, cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio es un caso confirmado. Sin embargo, una definición de caso debe ser un conjunto de criterios estándar para clasificar si una persona tiene una determinada enfermedad, síndrome u otra condición de salud(Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades )

Los recuentos de positividad de la prueba de PCR deben incluir un nivel de umbral estandarizado de detección y, como mínimo, el registro de la presencia o ausencia de síntomas. Como enfermedad, la definición del caso COVID-19 debe constituir un trastorno que produzca un conjunto específico de síntomas y signos. Por lo tanto, la definición del caso en el hospital debe registrar los hallazgos pulmonares por TC y los análisis de sangre asociados.

Sólo cuando se acuerde una norma internacional podremos hacer comparaciones y responder a la pregunta de cuándo es Covid, Covid?. ¿Será cuando tengamos PCR positiva o cuando tenga anticuerpos Ig G? ¿O cuando sea contacto estrecho de un positivo y tenga síntomas? tendremos que definirlo rápidamente sino estaremos hablando de tres cosas distintas.

Ejemplo en otros países:

Unión Europea

En el caso de los Centros Europeos para el Control y la Unión De las Enfermedades (ECDC), un caso puede definirse únicamente a partir de síntomas clínicos, o de radiología, o de “detección de ácido nucleico SARS-CoV-2 en una muestra clínica”.

  • Posibles casos si se diagnostican a partir de criterios clínicos,
  • Probable si se diagnostica a partir de criterios clínicos y epidemiológicos,
  • Confirmado en “cualquier persona que cumpla con los criterios de laboratorio”.

Por lo tanto, una vez más, una prueba de laboratorio positiva es más importante que los diagnósticos clínicos, y de nuevo, no pudimos encontrar orientación sobre cómo se deben aplicar e interpretar las pruebas de laboratorio, particularmente en PCR en relación con el recuento cíclico y la carga viral.

E.e.u.u

Los Centros para el Control y la Unión De las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC)

  • El caso probable cumple con los criterios clínicos y la evidencia epidemiológica, o tiene evidencia de laboratorio presuntiva con evidencia clínica o epidemiológica, o tiene Covid-19 o SARS-CoV-2 en el certificado de defunción como causa o contribuyente significativo a la muerte.
  • Caso confirmado “Cumple con pruebas de laboratorio confirmatorias”.

No se proporciona información sobre la interpretación de las pruebas de PCR en relación con los umbrales de recuento cíclico o la carga viral. Una vez más, parece como si una prueba de PCR supera los diagnósticos clínicos.

China

Las definiciones de casos en China han cambiado con el tiempo, lo que posiblemente afecta a nuestra comprensión de la transmisión (este cambio también puede estar ocurriendo en otras regiones del mundo).

  • Los casos sospechosos de las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y/o síntomas respiratorios; características de diagnóstico por imágenes antes mencionadas de la nueva neumonía por coronavirus; recuento normal o disminuido del CMB, recuento normal o de linfocitos en la etapa temprana del inicio.

La última definición de caso que identificamos indica:

  • Los casos confirmados pueden ser a través de RT-PCR, o si la secuencia del genoma es altamente homóloga, o los anticuerpos se detectan a través de la serología.

Uk

La orientación del gobierno del Reino Unido sobre el diagnóstico se basa en síntomas clínicos. Las pruebas (no especificadas) se recomiendan para los casos que están lo suficientemente bien como para permanecer en la comunidad. No se da orientación sobre cómo interpretar una prueba de este tipo o cualquier acción que deba tomarse como consecuencia de los resultados de la prueba. Por lo tanto, se podría pensar que nuevos casos en el Reino Unido significan casos diagnosticados por síntomas clínicos.

Public Health England describe los cuatro pilares de las pruebas para incluir pruebas de hisopo y, además, pruebas de serología para ciertos grupos. La metodología para el escrutinio de casos establece lo siguiente:

“Si una persona tiene una prueba negativa y una prueba positiva, entonces sólo se contará su prueba positiva. Si una persona es probada como positiva bajo el pilar 1 y el pilar 2, entonces sólo se cuenta el primer caso positivo.”

Una persona asintomática que dio positivo podría tener dos pruebas negativas confirmatorias, pero aún así contaría como un caso confirmado. En Gales, los datos se deduplican en episodios de 42 días; si alguien es probado dos veces, 43 días de diferencia, se incluirá en la medida de recuento de casos dos veces.

El gobierno del Reino Unido actualiza sus orientaciones y recientemente publicó sobre garantías de resultados positivos durante períodos de baja prevalencia.

La última guía establece que ‘los resultados positivos de las pruebas en el límite de detección que se producen al principio del ciclo de infección son importantes, ya que representan a individuos que pueden transmitir la infección”. La orientación pide a los laboratorios que «determinenel umbral de un resultado positivo en el límite dedetección basado en el ensayo en uso, sin indicar cuál debe ser el umbral. Si es necesario, el laboratorio debe solicitar una muestra repetida; de nuevo este consejo se da sin un umbral para guiar cuándo hacer la prueba de repetición.

¿Cuál es la definición de caso que se utiliza para los grupos de casos del Reino Unido que se están notificando actualmente?

Deducimos que un “caso” reportado es probablemente simplemente el resultado de una prueba positiva de PCR. La nueva guía no tiene sentido a menos que proporcione un umbral claro para los límites de detección. Para muchos cuya prueba resulta positiva, puede que no se registre nada sobre los síntomas clínicos.

Italia

El gobierno italiano define un caso probable como un caso sospechoso en el que los resultados de la prueba para SARS-CoV-2 no son claros o no concluyentes sobre la base de protocolos específicos para pcR en tiempo real del SARS-CoV-2 en los laboratorios de referencia regionales designados o es positivo a una prueba de pan-coronavirus.

Un caso confirmado es un caso con la confirmación de laboratorio del SARS-CoV-2, llevado a cabo en los laboratorios nacionales de referencia del Istituto Superiore di Sanitá 

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Seguridad de Pacientes: Iluminar los espacios oscuros de la atención sanitaria con inteligencia ambiental

A pesar de numerosas iniciativas de mejora, como las listas de verificación de seguridad quirúrgica7, por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las organizaciones privadas, hasta 400.000 personas mueren cada año en los Estados Unidos debido a lapsos y defectos en la toma de decisiones clínicas y acciones físicas8. Un sufrimiento prevenible similar ocurre en otros países, y los médicos bien motivados luchan con la creciente complejidad de la atención sanitaria moderna9,10. Para evitar sobrecargar las capacidades cognitivas de los médicos, los avances en inteligencia artificial tienen la promesa de ayudar a los médicos, no sólo con las decisiones clínicas, sino también con los pasos físicos de las decisiones clínicas6.

Los avances en el aprendizaje de automatizaciòn y los sensores de bajo costo pueden complementar los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas existentes al proporcionar una comprensión asistida por computadora de las actividades físicas de la atención médica.

Los sensores pasivos sin contacto (Fig. 1)integrados en el medio ambiente pueden formar una inteligencia ambiental que es consciente de los movimientos de las personas y adaptarse a sus necesidades de salud continuas11,12,13,14. Al igual que los modernos sistemas de asistencia al conductor, esta forma de inteligencia ambiental puede ayudar a los médicos y cuidadores en el hogar a perfeccionar los movimientos físicos que comprenden los pasos finales de la atención médica moderna. Ya permite una mejor fabricación, vehículos autónomos más seguros y entretenimiento deportivo más inteligente15, el apoyo a la acción física clínica puede traducir de forma más fiable el rápido flujo de descubrimientos biomédicos en prestaciones sanitarias sin errores y en beneficios de las personas en todo el mundo.

1: Sensores sin contacto para inteligencia ambiental.

Los píxeles de colores brillantes denotan objetos que están más cerca del sensor de profundidad. Los píxeles negros denotan el ruido del sensor causado por objetos metálicos reflectantes. El sensor de radio muestra una firma micro-Doppler de un objeto en movimiento, para el cual el eje x denota tiempo (5 s) y el eje y denota la frecuencia Doppler. La imagen del sensor de radio se reproduce a partir de ref. 89. El sensor acústico muestra una forma de onda de audio de una persona que habla, para la cual el eje x denota tiempo (5 s) y el eje y denota la amplitud de la señal.

Esta revisión explora cómo los sensores ambientales sin contacto, además de los dispositivos portátiles basados en contacto, pueden iluminar dos entornos críticos para la salud: hospitales y espacios de vida diarios. Con varios casos ilustrativos de uso clínico, revisamos la investigación algorítmica reciente y los estudios de validación clínica, citando los resultados clave de los pacientes y los desafíos técnicos. Concluimos con una discusión de consideraciones sociales y éticas más amplias, incluyendo privacidad, equidad, transparencia y ética. Se pueden encontrar referencias adicionales en la Nota Suplementaria 1.

Espacios hospitalarios

En 2018, aproximadamente el 7,4% de la población estadounidense requirió una estancia hospitalaria16. En el mismo año, el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido informó de 17 millones de episodios de admisión17. Sin embargo, los trabajadores de la salud a menudo están sobrecargados de trabajo, y los hospitales tienen poco personal y18,19. Discutimos una serie de espacios hospitalarios en los que la inteligencia ambiental puede tener un papel importante en la mejora de la calidad de la prestación de servicios de salud, la productividad de los médicos y las operaciones comerciales (Fig. 2). Estas mejoras podrían ser de gran ayuda durante las crisis sanitarias, como las pandemias, durante las cuales los hospitales se encuentran con una oleada de pacientes20.

2: Inteligencia ambiental para hospitales.

a, Sensor ambiental comercial para el que el área de cobertura se muestra en verde (es decir, el campo de visión de los sensores visuales y el alcance de los sensores acústicos y de radio). b, Los sensores desplegados dentro de una sala de pacientes pueden capturar conversaciones y los movimientos físicos de pacientes, médicos y visitantes. c, los sensores se pueden desplegar en todo el hospital. d, Comparación de predicciones y verdad sobre el terreno de la actividad a partir de los datos del sensor de profundidad. Arriba, datos de un sensor de profundidad. Medio, la predicción del algoritmo de actividad de movilización, la duración y el número de personal que asiste al paciente. La verdad del fondo, anotada por el ser humano de una revisión retrospectiva de video. d, Adaptado de ref. 29.

Unidades de cuidados intensivos

Las unidades de cuidados intensivos (7U) son departamentos hospitalarios especializados en los que se trata a pacientes con enfermedades potencialmente mortales o fallas críticas de órganos. En los Estados Unidos, las 7U cuestan al sistema de salud 108.000 millones de dólares EE.UU. al año21 y representan hasta el 13% de todos los costos hospitalarios22.

Un caso de uso prometedor de la inteligencia ambiental en las INGENIO es el monitoreo asistido por computadora de la movilización del paciente. Las debilidades adquiridas por la UCI son un deterioro neuromuscular común en pacientes en estado crítico, lo que puede conducir a un aumento doble en la tasa de mortalidad de un año y un 30% más de costos hospitalarios23. La movilización temprana de pacientes podría reducir la incidencia relativa de debilidades adquiridas por la UCI en un 40%24. Actualmente, la evaluación estándar de la movilidad se realiza mediante la observación directa en persona, aunque su uso está limitado por la impracticidad de costes, el sesgo de los observadores y el error humano25. Una medición adecuada requiere una comprensión matizada de los movimientos de los pacientes26. Por ejemplo, los dispositivos portátiles localizados pueden detectar maniobras previas a la abulación (por ejemplo, la transición de estar sentados a estar de pie)27, pero no pueden detectar asistencia externa o interacciones con el espacio físico (por ejemplo, sentarse en la silla frente a la cama)27. Los sensores ambientales sin contacto podrían proporcionar la comprensión continua y matizada necesaria para medir con precisión la movilidad del paciente en las INGENIO.

En un estudio pionero, los investigadores instalaron sensores ambientales (Fig. 2a)en una sala de la UCI (Fig. 2b)y recopilaron 362 h de datos de ocho pacientes28.

Un algoritmo de aprendizaje automático categorizado en la cama, fuera de la cama y actividades para caminar con una precisión del 87% en comparación con la revisión retrospectiva de tres médicos.

En un estudio más amplio en un hospital diferente (Fig. 2c),otro equipo de investigación instaló sensores de profundidad en ocho salas de la UCI29.

Entrenaron una red neuronal convolucional1 en 379 videos para clasificar las actividades de movilidad en cuatro categorías (Fig. 2d).

 Cuando se valida en un conjunto de datos fuera de muestra de 184 vídeos, el algoritmo demostró una sensibilidad del 87% y una especificidad del 89%.

Aunque estos resultados preliminares son prometedores, una evaluación más perspicaz podría proporcionar resultados estratificados en lugar de un rendimiento agregado en clips de vídeo cortos y aislados.

 Por ejemplo, un estudio utilizó cámaras, micrófonos y acelerómetros para monitorear a 22 pacientes en ICO, con y sin delirio, durante 7 días30. El estudio encontró significativamente menos movimientos en la cabeza de pacientes delirantes en comparación con pacientes que no lo eran.

Los estudios futuros podrían aprovechar esta tecnología para detectar el delirio antes y proporcionar a los investigadores una comprensión más profunda de cómo la movilización del paciente afecta la mortalidad, la duración de la estancia y la recuperación del paciente.

Otra aplicación es el control de las infecciones hospitalarias.

En todo el mundo, más de 100 millones de pacientes se ven afectados por infecciones hospitalarias adquiridas (es decir, nosocomiales) cada año31,con hasta el 30% de los pacientes en INGENIO experimentan una infección nosocomial32.

El cumplimiento adecuado de los protocolos de higiene de las manos es uno de los métodos más eficaces para reducir la frecuencia de las infecciones nosocomiales33.

Sin embargo, la medición del cumplimiento sigue siendo difícil. Actualmente, los hospitales confían en los auditores para medir el cumplimiento, a pesar de ser costosos, no continuos y sesgados34.

Los dispositivos portátiles, en particular las insignias de identificación por radiofrecuencia (RFID), son una solución potencial. Desafortunadamente, RFID proporciona estimaciones de ubicación gruesas (es decir, dentro de las decenas de centímetros35), lo que hace que no pueda clasificar los movimientos de grano fino, como los cinco momentos de higiene de las manos de la OMS36.

Alternativamente, los sensores ambientales podrían monitorear las actividades de lavado de manos con mayor fidelidad, diferenciando el uso verdadero de un dispensador de alcohol-gel de un médico que camina cerca de un dispensador.

En un estudio pionero, los investigadores instalaron sensores de profundidad por encima de los dispensadores montados en la pared en toda una unidad hospitalaria37,38. Un algoritmo de aprendizaje profundo logró una precisión del 75% al medir el cumplimiento de 351 eventos de lavado de manos durante una hora.

Durante el mismo período de tiempo, un observador en persona fue 63% preciso, mientras que un algoritmo de proximidad (por ejemplo, RFID) era sólo 18% preciso. En estudios más matizados, la inteligencia ambiental detectó el uso de equipos de39 y el contacto físico con el paciente40. Un siguiente paso crítico es traducir la observación ambiental en cambios en el comportamiento clínico, con el objetivo de mejorar los resultados de los pacientes.

Salas de operaciones

En todo el mundo, más de 230 millones de procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo anualmente41 con hasta el 14% de los pacientes que experimentan un evento adverso42.

Este porcentaje podría reducirse mediante una retroalimentación quirúrgica más rápida, como un entrenamiento más frecuente de habilidades técnicas, lo que podría reducir el número de errores en un 50%43.

Actualmente, las habilidades de un cirujano son evaluadas por compañeros y supervisores44, a pesar de ser lento, poco frecuente y subjetivo. Los sensores portátiles se pueden conectar a las manos o a los instrumentos para estimar las habilidades del cirujano45, pero puede inhibir la destreza de la mano o introducir complejidad de esterilización. Las cámaras ambientales son una alternativa discreta46.

Un estudio entrenó una red neuronal convolucional1 para rastrear a un conductor de aguja en videos de prostatectomía47. Utilizando la evaluación por pares como estándar de referencia, el algoritmo clasificó a 12 cirujanos en grupos de alta y baja cualificación con una precisión del 92%. Un estudio diferente utilizó videos de diez procedimientos de colecistectomía para reconstruir las trayectorias de los instrumentos durante la cirugía y los vinculó a calificaciones técnicas de cirujanos expertos48.

Otros estudios, como el reconocimiento de fase quirúrgica basado en video49, podría conducir potencialmente a una mejor formación quirúrgica. Sin embargo, se necesita una validación clínica adicional y se deben probar los mecanismos de retroalimentación adecuados.

En el quirófano, la inteligencia ambiental no se limita a los videos endoscópicos50. Otro ejemplo es el recuento quirúrgico, un proceso de conteo de gasas objetos usados para evitar que los objetos se conserven accidentalmente dentro del paciente51.

Actualmente, se requiere tiempo y esfuerzo dedicados del personal para contar visual y verbalmente estos objetos. Debido al déficit de atención y a la insuficiente comunicación del equipo52, es posible que el recuento judicial humano etiquete incorrectamente un objeto como devuelto cuando en realidad falta51.

Los sistemas automatizados de escrutinio, en particular, podrían ayudar a los equipos quirúrgicos53. Un estudio mostró que las esponjas de laparotomía equipadas con código de barras redujeron la tasa de objetos retenidos de una vez cada 16 días a una vez cada 69 días54. Se encontraron resultados similares con esponjas RFID y Raytec55. Sin embargo, debido a su tamaño, los códigos de barras y RFID no se pueden aplicar a agujas e instrumentos, que son responsables de hasta el 55% de las discrepancias de recuento51—cada discrepancia retrasando el caso en 13 min de media51.

Además de las esponjas, las cámaras ambientales podrían contar estos objetos más pequeños y potencialmente miembros del personal56. En un quirófano, los investigadores utilizaron cámaras montadas en el techo para rastrear partes del cuerpo de los miembros del equipo quirúrgico con errores tan bajos como cinco centímetros57. Los datos ambientales recopilados en toda la sala podrían crear registros detallados de actividad intraoperatoria58.

Aunque estos estudios son prometedores como prueba de concepto, la investigación adicional necesita cuantificar el impacto en los resultados de los pacientes, el reembolso y el aumento de la eficiencia.

Desafíos técnicos y oportunidades

La inteligencia ambiental puede iluminar potencialmente el proceso de prestación de atención médica observando comportamientos relacionados con la recuperación, reduciendo los errores clínicos no intencionales, ayudando al envejecimiento de la población y monitoreando a los pacientes con enfermedades crónicas. En la Tabla 1,destacamos siete desafíos técnicos y oportunidades relacionadas con el reconocimiento del comportamiento humano en escenas complejas y el aprendizaje de big data y eventos raros en entornos clínicos.

Destacada

Artículo imperdible: Las Ocho Lecciones Emergentes de Otto Scharmer: Del Coronavirus a la acción climática

Clásico análisis de su best seller los cambios organizativos en U empiezas desde la necesidad del cambio, la curiosidad, los ojos abiertos; identificar la necesidad de innovación, y proponerseló con el corazón abierto; sentir la sensación, ejercer presencia y liderazgo y llevar a la cristalización. Realizar un proyecto con mente abierta, e impulsarlo, nuevamente con una mirada abierta y espíritu crítico.

Dada la crisis global causada por la pandemia del Coronavirus, y a la necesidad de información confiable en idioma Español, he realizado esta traducción del artículo del Dr Otto Scharmer, Senior Lecturer de MITEight Emerging Lessons: From Coronavirus to Climate Action publicado el 16 de marzo de 2020, en el Field Of The Future Blog del Presencing Institute.

La Disrupción del Coronavirus es un Presagio de lo que Vendrá

El COVID-19 ha profundizado aún más nuestro estado actual de disrupción y, curiosamente, ha hecho más en dos semanas para reducir las emisiones de CO2, que todas las conversaciones climáticas combinadas hechas en años. Mientras que algunos desastres, como los huracanes, los terremotos y los tsunamis, tienden a sacar lo mejor de las personas (unir a la gente), las pandemias tienden a hacer lo contrario, como argumentó recientemente el columnista David Brooks. El virus sostiene un espejo frente a nosotros. Nos obliga a tomar conciencia de nuestro propio comportamiento y de su impacto en el colectivo, en el sistema. Ese espejo nos invita gentilmente a hacer algunos sacrificios personales que benefician a la totalidad: cambiar nuestro lugar interior del ego al eco.

2. Su Comportamiento Cambiará el Sistema

Si la crisis del coronavirus nos ha enseñado algo, es que nosotros, cada uno de nosotros, por separado y juntos, podemos cambiar el sistema. ¿Usted recuerda cuán distante nos pareció a muchos de nosotros ese extraño virus de Wuhan cuando apareció por primera vez en los titulares a principios de enero? Eso fue hace solo unas semanas. Es una demostración poderosa de nuestra actual condición global de interconexión. Somos muchos-Somos uno. Ahora tenemos que frenar la propagación del virus, aplanar la curva, evitar el sufrimiento masivo e innecesario de aquellos entre nosotros que son los ancianos, las personas sin seguro, los trabajadores pobres que viven día a día, los que están solos y sin ninguna red de seguridad. El auto-aislamiento y el distanciamiento social no están dirigidos a usted; se trata de proteger a las personas que son especialmente vulnerables. En resumen: el comportamiento suyo cambia el sistema. Su comportamiento consciente es necesario para evitar un colapso del sistema.

Un trabajador desinfecta el puente Ponte della Paglia en la plaza de San Marcos como una medida para luchar contra el contagio del coronavirus en Venecia, Italia (crédito de Ph .: Manuel Silverstri / Reuters)

3. Dos Palancas: Respuesta Oportuna del Gobierno y Conciencia Ciudadana Basada en Datos

Para frenar la propagación del virus, necesitamos cambiar nuestro comportamiento colectivo. Podemos lograr esto de dos maneras: a través de (a) una respuesta oportuna del gobierno y (b) una conciencia y acción ciudadana basada en los exámenes realizados. China, después de un comienzo lento, navegó la pandemia confiando principalmente en la primera (cierres draconianos, cuarentena y distanciamiento social, incluida la vigilancia del movimiento de toda la población), lo que funcionó sorprendentemente bien. Italia (y ahora también España) siguió un enfoque que durante un período prolongado fue débil en la acción del gobierno, tanto en términos de medidas de control como de exámenes realizados. Pero si usted no tiene un reglamento efectivo ni datos confiables cuando se enfrenta a una pandemia, es como si corriera en el bosque con los ojos vendados. Lo que resulta en un sufrimiento y muerte masivos entre las personas vulnerables, por ejemplo, cuando las personas mayores que necesitan atención son rechazadas de los hospitales. Ese es el camino en el que pareciera estar ahora Estados Unidos.

Sin embargo, un tercer grupo de países parece haber encontrado un camino intermedio. Singapur, Hong Kong, Taiwán y Corea del Sur han tenido un éxito notable en la navegando la pandemia sin imponer controles draconianos o vigilancia ciudadana. Corea del Sur desaceleró significativamente la propagación de COVID-19, y Singapur, Hong Kong y Taiwán en primer lugar lograron prevenir un brote masivo. Al día de hoy, 16 de marzo, Hong Kong tiene 141 casos confirmados, Singapur tiene 212 y Taiwán tiene 53. ¿Cómo hicieron eso?

Los viajeros que usan máscaras para prevenir el brote de coronavirus se muestran en un tren durante su viaje matutino en Singapur. (Ph. Crédito: Reuters File Photo)

Pareciera que tuvieron éxito con enfoques diferentes que, sin embargo, comparten tres estrategias: (1) reducir la llegada de nuevos casos (restricciones de viaje), (2) prevenir la transmisión entre casos conocidos y la población local (cuarentenas) y (3) suprimir la transmisión silenciosa reduciendo el contacto en la comunidad (aumento de la higiene, distanciamiento social, auto aislamiento).

Como Singapur es una isla, las restricciones de viaje fueron relativamente fáciles de imponer. Solo tres días (!) después de que las autoridades chinas alertaron al mundo sobre el brote en Wuhan, Singapur comenzó a remitir a los viajeros entrantes de Wuhan para evaluaciones adicionales y un posible aislamiento. Más tarde, los viajeros de las áreas afectadas fueron puestos en cuarentena obligatoria, muchas instalaciones fueron convertidas rápidamente para cumplir esta función, y todos los que perdieron días de trabajo fueron compensados ​​por el gobierno. Se han hecho muchos esfuerzos para rastrear los contactos de personas de las que se sabe que están infectadas. Se han suspendido reuniones masivas, pero las escuelas y los lugares de trabajo permanecen abiertos.

Taiwán, también una isla, primero continuó permitiendo viajar desde China, inspeccionando y revisando a los viajeros en los vuelos entrantes. Solo después de que se reportó el primer caso desde China, Taiwán prohibió (en su mayoría) los vuelos entrantes desde China. Taiwán recomienda el auto aislamiento y la cuarentena doméstica, incluso cuando las instalaciones públicas permanecen abiertas. Las escuelas fueron cerradas, pero solo por dos semanas adicionales después de las vacaciones.

Hong Kong, que es una Región Administrativa Especial de China, comparte una frontera con el continente que solía ser cruzada por aproximadamente 300,000 personas por día. Ellos escogieron otro enfoque. En lugar de bloquear por completo el ingreso de personas de las regiones afectadas, se centraron en evitar la transmisión dentro de la comunidad con una cuarentena obligatoria para todos los viajeros de China, entre otros. También exigen el distanciamiento social. Los funcionarios trabajan desde su casa. Todas las escuelas permanecen cerradas y todas las clases se imparten en línea. Además, el gobierno de Hong Kong comparte proactivamente información con sus ciudadanos. Por ejemplo, el gobierno está publicando mapas a nivel de edificio, que muestran dónde se infectaron las personas, cuándo estuvieron allí y cómo contrajeron el virus, para que todos puedan ver el mapa social en pleno desarrollo y puedan ajustar su comportamiento en consecuencia.

En resumen: estos países han navegado la epidemia utilizando una combinación de exámenes, transparencia (información ciudadana activa) y conciencia ciudadana guiada por una respuesta gubernamental oportuna y proactiva. En otras palabras, no corrieron con los ojos vendados. En cambio, disminuyeron la velocidad, hicieron una pausa y se quitaron las vendas de los ojos para ver qué estaba pasando. Están compartiendo información de manera transparente. Y se están moviendo juntos de manera más consciente, más intencional y como poblaciones más conscientes colectivamente.

La Figura 1 resume estas observaciones. Los dos ejes siguen los dos enfoques: respuesta oportuna del gobierno y conciencia ciudadana basada en datos. Se puede ver el viaje de China en un extremo del espectro (liderado por la acción del gobierno). Y el viaje de los EE. UU. (E Italia) por el otro (liderado por ciudadanos, debido a la falta de acción oportuna del gobierno). Pero lo interesante es el camino intermedio: el viaje realizado por Singapur, Hong Kong, Taiwán y Corea del Sur. Una cosa que los distingue es su historia; tuvieron el “beneficio” del brote de SARS en 2002–2003, lo que los llevó a mejorar su preparación institucional.

Otro factor beneficioso puede ser menos evidente. Todos comparten un trasfondo cultural originado en el confucionismo. Durante siglos han valorado la educación de calidad y el envío de las personas más talentosas de cada generación al gobierno, no a los negocios. El famoso ensayo de Confucio, El Gran Saber, articula este fundamento al observar que, para cambiar el mundo, primero necesitas cultivar tu condición interna como ser humano. Ellos comparten un contexto cultural que se centra en la armonía entre lo externo y lo interno. Eso es precisamente lo que está en juego cuando se piensa en cómo integrar la acción del gobierno con la acción individual. ¿Cuáles son las condiciones interiores que, si están en su lugar, podrían integrar ambas palancas o ejes y mover nuestro patrón de respuesta a los desastres de la parte inferior izquierda a la parte superior derecha?

4. Nos Enfrentamos a una Elección

La situación del coronavirus nos brinda la oportunidad para que todos podamos pausar, reiniciar y progresar. COVID-19, como cualquier disrupción, esencialmente nos enfrenta a cada uno de nosotros con una opción: (1) cerrarnos, alejarnos de los demás, y preocuparnos solo por nosotros mismos, o (2) avanzar hacia los demás para apoyar y consolar a quienes necesitan ayuda. Esa elección entre actuar desde el ego o actuar desde la conciencia del ecosistema es una que enfrentamos todos los días, cada hora, cada momento. Cuanto más se hunde el mundo en el caos, la desesperación y la confusión, mayor es nuestra responsabilidad de irradiar presencia, compasión y confianza basada en la acción.

La Figura 2 resume esta elección, al presentarnos dos campos sociales diferentes que podemos elegir e incorporar a través de nuestras acciones, nuestras relaciones y nuestros pensamientos. En la mitad superior de la figura se ve la reacción de “cerrarse”, que tiende a amplificar la ignorancia, el odio y el miedo. En la mitad inferior se ve la respuesta de “apertura”, que tiende a amplificar la curiosidad, la compasión y el coraje.

Aunque el distanciamiento social físico es necesario ahora, no significa que nuestra condición interior deba ser de cerrarse. De hecho, en los últimos días hemos visto ejemplos muy conmovedores de Italia y España de cómo podemos responder al distanciamiento físico con inspiración y empatía. Como un ciudadano de España compartió durante el fin de semana: “Hoy temprano hubo un llamado en las redes sociales en España para salir a balcones y ventanas a las 22:00 [10 p.m.] para dar una gran ovación en agradecimiento y apoyo a los trabajadores de hospitales. Son las 22:05 y puedo escuchar el rugido desde el otro lado de las ventanas cerradas de doble cristal “.

5. El Descenso de Trump y de los Populistas de Extrema Derecha

La forma en que uno responde a la disrupción, cerrándose y alejándose o abriéndose y avanzando, es tanto una elección personal como colectiva. En los últimos cuatro años, todos hemos visto un enorme aumento en la reacción de encierro y negación de países enteros, provocada por Trump, Bolsonaro, Orban, Salvini, Modi, Johnson. La lista crece. Aunque Trump se ha salido con la suya diciendo más de 16,000 mentiras desde que asumió el cargo, esta vez puede ser diferente. En tiempos “normales”, él puede salirse con la suya con cosas sin sentido porque para algunos no tienen consecuencia y, a veces, incluso es un poco entretenido. Pero en tiempos de disrupción, los mismos comportamientos (negación, desensibilización, ausencia, culpa, destrucción) se unen como un poderoso motor de auto destrucción acelerada. Cuando esa dinámica se haga evidente, cuando se produzcan fallas catastróficas como consecuencia directa, el estado de ánimo cambiará y la presidencia de Trump pronto será historia, si las elecciones se llevan a cabo según lo programado este año.

Aunque usaré a Trump para ilustrar a continuación estos comportamientos, no quiero decir que esto solo se aplique a Estados Unidos. Boris Johnson y muchos otros encarnan puntos ciegos similares en su liderazgo. El punto que quiero recalcar es sobre el modelo mental subyacente, que consiste en evitar la realidad, es decir, la ciencia y los datos, en lugar de adoptarla cuando las cosas se ponen difíciles. Claramente, esta mentalidad está en curso de colisión con la realidad a medida que hablamos.

Según Andy Slavitt, administrador de Medicare y Medicaid en la administración de Obama, los hospitales en los EE. UU. podrían ser rebasados por casos de coronavirus en poco más de una semana y provocar una escalada “similar a un tsunami” que dejaría a decenas de miles de pacientes que necesitan hospitalización sin posibilidad de recibir atención médica. Algunos expertos incluso sugieren que más de 1 millón de personas podría morir en los Estados Unidos por el coronavirus.

Así es como podemos ver esta falla de liderazgo a través del lente de la Ausencia (ver figura 2):

Negación: “El pecado original de Trump desde hace meses es la negación y su desmantelamiento de la infraestructura de emergencia y salud pública”, dijo Andy Slavitt. Si bien Singapur y Taiwán tardaron unos tres días en responder al brote de virus a principios de enero, Trump no tomó medidas hasta esta semana pasada. Los kits de exámenes aún no están disponibles en su mayoría. En otras palabras: todavía estamos apretando la venda sobre los ojos en lugar de arrancarla. Por el contrario, Angela Merkel ha advertido sin rodeos que dos tercios de los Alemanes probablemente contraerán el virus.

Desensibilización: Trump se negó a brindar la atención sanitaria necesaria a los ciudadanos estadounidenses en el lujoso crucero Grand Princess para que “sus” números de coronavirus no aumenten una vez que esos pasajeros abandonen el barco. Él continúa demostrando esta completa falta de empatía y compasión.

Ausencia: todas las disrupciones permiten momentos profundos de “dejar ir” y “dejar venir”. Cualquier liderazgo que active este nivel más profundo de humanidad está por completo ausente en el caso de Trump. Ejemplos recientes incluyen su negativa inicial a comprar kits de pruebas existentes que fueron desarrollados por Roche y que habrían resuelto hace meses el problema de las pruebas, así como su intento de ofrecer “grandes sumas de dinero” para el acceso exclusivo a una vacuna Covid-19, desarrollado por la empresa biofarmacéutica con sede en Alemania CureVac. El liderazgo de la compañía rechazó la oferta citando la aspiración ética de servir a toda la comunidad global, en lugar de a un solo país exclusivamente.

Culpar a los demás: todos los anuncios de Trump hasta ahora se han guiado por la mentalidad de que la fuente del problema es “ellos”, no “nosotros”, a pesar de la fuerte evidencia de que el virus se ha ido propagando durante mucho tiempo en los Estados Unidos. Llamar al brote un “virus extraño” lo ha ayudado a justificar una serie de prohibiciones de viaje, que al principio sin duda han sido útiles. Sin embargo, la misma mentalidad también hizo cada vez más imposible aprovechar las otras dos estrategias críticas: evitar la transmisión entre casos conocidos y la población local, y suprimir la transmisión silenciosa por distanciamiento social y auto aislamiento.

Destrucción: Trump continuó perdiendo la confianza de los aliados europeos al no avisarles con anticipación de la prohibición de viajar y al tratar de comprar acceso exclusivo a la vacuna, lo que habría excluido al resto del mundo de acceder a ella. Trump ha sido muy constante en sus ataques contra instituciones gubernamentales y multilaterales, desde disolver su propio grupo de trabajo de los CDC en la Casa Blanca porque se originó en los años de Obama, hasta retirarse del Acuerdo de París, erosionando la confianza en estas instituciones exactamente cuando más los necesitaba.

Todos estos comportamientos se suman a un patrón de toma de decisiones que nos mueve hacia una autodestrucción acelerada. Cuanto más visible sea esto, más probable será que este viejo modelo choque contra un muro, y será más posible que surja un nuevo patrón de colaboración social. Eso no significa que el Trumpismo se haya acabado, pero está a punto de chocar contra el muro de manera mucho más visible y tangible de lo que hemos visto antes.

6. El Auge de la Acción Colectiva Originada en la Conciencia Basada en Datos

La crisis del coronavirus nos está impulsando a improvisar nuevas formas de colaboración y coordinación. La acción colectiva originada en la conciencia basada en datos (D-ABC) opera atendiendo una situación en conjunto y luego ajustando en consecuencia el comportamiento individual. Otra forma de describir este tipo de gobernanza es coordinar dejando ir y dejando venir, en función de lo que estamos observando juntos: dejar ir los planes anteriores y dejar venir lo que está por surgir.

En 2008, durante la disrupción del mundo financiero, vimos que la mayoría de las organizaciones importantes cambiaron repentinamente a un modo diferente de operación. Ellas tuvieron que abandonar los planes anuales y los objetivos trimestrales que se establecieron antes de la crisis financiera y, en cambio, prestaron toda su atención a la situación a medida que se desarrollaba y ajustaron su comportamiento en consecuencia. Es una habilidad y capacidad que necesitamos urgentemente adoptar hoy en muchas otras áreas de crisis social y ambiental.

En tiempos de “llover sobre mojado”, tendemos a “delegar” la coordinación de nuestros sistemas a mecanismos externos, como la mano visible de la regulación gubernamental o la mano invisible del mercado. Sin embargo, en tiempos de disrupción, estos mecanismos tienden a romperse. Cuando eso sucede, nosotros, los actores clave en los sistemas que co-promulgamos, necesitamos unirnos para co-percibir y co-crear el futuro a medida que este emerge. En otras palabras, nuestra atención e intención deben alinearse rápidamente con lo que realmente está sucediendo en el momento. Aprender a conectarse de una manera más consciente e intencional puede ser el regalo más importante que surja de esta crisis. El funcionamiento de esta nueva forma fluida de coordinación parece requerir de dos condiciones habilitadoras importantes:

· Información precisa sobre lo que está sucediendo en el momento; y,

· Un espacio sostenido que ayude a las personas a actuar por el bienestar del conjunto, permitiéndoles pasar del ego al eco.

Esta nueva capacidad colectiva será crucial para abordar muchas otras áreas de crisis en los años venideros, desde la acción climática, la biodiversidad y las cuestiones de refugiados hasta la justicia social y el bienestar para todos.

7. La Conversación que Necesitamos Tener Ahora: Reinventar Nuestra Civilización

Cada disrupción tiene dos caras: las cosas que necesitamos soltar y las cosas que están por emerger. En el lado de dejar ir las cosas, es interesante ver qué tan rápido podemos adaptarnos como comunidad global. De repente, descubrimos que más de la mitad de las reuniones con las que tendemos a llenar nuestros horarios, pueden no ser tan necesarias, tan esenciales como las consideramos, después de todo. Entonces, ¿por qué nos mantenemos ocupados con cosas que no son esenciales? Esa es una gran pregunta para hacer.

La siguiente pregunta podría ser: si dejamos de lado todo lo que no es esencial, ¿que queda? Es otra gran pregunta (o “mantra”) para meditar. Cualquiera sea la respuesta que surja de esta contemplación, guárdela en su corazón.

Y luego, una tercera pregunta para contemplar podría ser esta: ¿qué pasaría si usáramos esta disrupción como una oportunidad para dejar ir todo lo que no es esencial en nuestra vida, en nuestro trabajo y en nuestras rutinas institucionales? ¿Cómo podríamos volver a imaginar cómo vivimos y trabajamos juntos? ¿Cómo podríamos reimaginar las estructuras básicas de nuestra civilización? Lo que efectivamente significa: ¿cómo podemos reimaginar nuestros sistemas económicos, democráticos y de aprendizaje de manera que superen las brechas ecológicas, sociales y espirituales de nuestro tiempo?

Esa es la conversación que necesitamos tener ahora. Con nuestros círculos de amigos. Con nuestras familias Con nuestras organizaciones y comunidades. Si hay algo que he aprendido de las disrupciones que he presenciado anteriormente, como la crisis financiera de 2008, es esto: la misma disrupción tiende a tener un impacto dramáticamente diferente en diferentes organizaciones, dependiendo de cómo el liderazgo y las personas o los agentes de cambios en general responden a esa situación. Ya sea negando y cerrándose (es decir, operando desde la mitad superior de la figura 2) o avanzando y abriéndose (es decir, operando desde la mitad inferior de la figura 2). También descubrí que incluso dentro en una sola organización, algunos líderes pueden exhibir una de estas respuestas (es decir, esconderse de la situación), mientras que otros exhiben otra (es decir, conectarse con las personas en el momento de vulnerabilidad). La diferencia en el impacto es tangible y profunda: el primer grupo de equipos se separa, mientras que los otros tienden a crecer juntos a niveles de resonancia colectiva nunca antes vistos.

Lo que nos lleva de regreso a las raíces confucionistas de los Cuatro Tigres: que los cambios externos necesarios hoy en día requieren que sintonicemos y activemos nuestras fuentes internas, los niveles más profundos de nuestra humanidad. Por supuesto, estas raíces más profundas no están unidas por el confucianismo; son inherentes a todas nuestras culturas, y están latentes en todos y cada uno de los seres humanos.

¿Pero podemos activar estas fuentes más profundas de conocimiento? ¿Y cómo podemos activarlas no solo a nivel del individuo, sino también a nivel de todo el sistema? ¿Cómo podemos actualizar el sistema operativo en nuestros diversos sistemas clave? Esto claramente requiere que actualicemos:

1. nuestras infraestructuras de aprendizaje hacia el aprendizaje integral de la persona y de todo el sistema;

2. nuestras infraestructuras democráticas al hacerlas más directas, distribuidas y dialógicas; y

3. nuestras infraestructuras económicas hacia el cambio de la conciencia ego-sistémica a la conciencia eco-sistémica.

¿Cómo podríamos usar nuestra situación actual para reducir la velocidad, hacer una pausa y conectarnos con nuestras fuentes más profundas de calma? Quizás lo que se requiere ahora es un momento global en el que todo y todos se detengan para un momento de calma, para un momento de conexión a la fuente.

Sea lo que sea que usted elija hacer, y nosotros elijamos hacer, en este momento, ya sea que nos cerremos y retrocedamos o nos inclinemos hacia adelante en actitud de apertura y, no lo olvidemos, en palabras del poeta alemán Hölderlin, “donde está el peligro, el poder de ahorro también crece “.

Donde está el peligro, el poder de ahorro también crece. Es algo que he experimentado en varias ocasiones. Pero solo funciona colectivamente si disminuimos la velocidad, hacemos una pausa y nos quitamos las vendas para atender el ahora. ¿Qué surge realmente del ahora? Podemos ver el comienzo de una nueva ola de hiper localización de nuestras economías, de apoyar a los pequeños agricultores y productores que pueden ser más resistentes a las disrupciones de la cadena de suministro. Podemos ver el comienzo de una economía más intencional, una que, similar a las CSA (Community Supported Agriculture), se basa en alinear las actividades económicas en torno a una intención compartida para el futuro, a saber, la co-creación de una agricultura centrada en el ecosistema, opuesta a la de extender el pasado basado en transacciones impulsadas por el ego.

8. Escuela Para la Transformación: Activación de Campos Sociales Generativos

Muchos de nosotros sentimos que vivimos en una época de cambios profundos: cambios no sólo en términos de cosas que terminan, sino también en términos de sembrar, cultivar y desarrollar una nueva civilización en las décadas y siglos venideros. Eso fue cierto antes de la pandemia de COVID-19, y lo será después. La pregunta es cómo responder a la situación actual de manera que ayude a manifestar este enorme potencial de cambio positivo.

¿Cómo podemos re imaginar y remodelar nuestras diversas formas de construir movimientos de manera que les permita encarnar los principios de sanación planetaria y renovación social? ¿Cómo podemos remodelar nuestras estructuras de aprendizaje y liderazgo de manera que se mueva el enfoque del aprendizaje desde la parte inferior izquierda a la parte superior derecha de la figura 3?

Destacada

Nuevos conceptos sobre Como disminuir la vías de contagio del Covid 19

Conceptos aprendidos de la conferencia de Jimenez J.

Jimenez J. Universidad Colorado EE.UU. Es una de las Universidades que más seriamente investiga la calidad del aire y la transmisión.

¿Todas las personas infectadas son igualmente contagiosas?

Para nada. En primer lugar, está muy claro que hay una gran variabilidad en el tiempo para una persona determinada. Es muy bien sabido que hay un pico de contagio justo antes y al inicio de los síntomas, y que luego la contagiosa disminuye (figura abajo). Para cuando la mayoría de las personas están lo suficientemente enfermas como para ir al hospital, muchas no son contagiosas. Además, incluso para los individuos infectados la emisión de virus no es constante, pero es más bien un evento esporádico. Lamentablemente, una gran cantidad de datos se interpreta como si el contagio fuera constante durante la enfermedad, incluso por  expertos clave en el propio comité de la OMS..  Esto conduce a una gran cantidad de mala interpretación y confusión.

Probabilidad relativa de transmisión de SARS-CoV-2 de un individuo infectado en función del tiempo en la enfermedad. El pico de infecciosidad es justo antes de la aparición de los síntomas. Referencia: Prof. A Marm Kilpatrick,Universidad de California-Santa Cruz.

Además, es probable que algunos individuos sean más contagiosos que otros. Esto puede deberse, por ejemplo, a una mayor carga viral al inicio de los síntomas, a mayores emisiones de partículas respiratorias o (probablemente) a ambos. Se sabe que algunas personas exhalan 10 veces más aerosoles al hablar,aunque la razón no se entiende. Esta variabilidad probablemente ayuda a explicar la alta dispersión en R (muchas personas no transmiten la enfermedad a nadie, pero algunas conducen a eventos superdimensionamiento) y la tasa de ataque relativamente baja en los hogares. Es decir, algunas personas infectadas no exhalan mucho virus, mientras que otras exhalan mucho durante unos días.

Si bien creemos que la transmisión de aerosoles es más importante que esta ruta “tocando” (fomite), hay evidencia de que el virus puede transmitirse de esta manera. Así que usted debe seguir lavándose las manos, usando desinfectante de manos, etc. Pero debes prestar al menos tanta atención al aire que respiras como a las superficies desinfectantes y las manos.

Cuando hablamos, gritamos, cantamos, tosamos, estornudas o simplemente respiramos, exhalamos pequeñas partículas (“aerosoles”) que están hechas de saliva o líquido respiratorio (el líquido que humedece el interior de la tráquea, los pulmones, etc.). Estos aerosoles son los “portadores” de los virus SARS-CoV-2, y pueden infectar cuando se inhalan.

Mientras que el tamaño de un virus SARS-CoV-2 individual es muy pequeño (120 nm o 0,12 micras), el aerosol en el que están contenidos los virus respiratorios es más grande, aunque lo suficientemente pequeño como para permanecer suspendido en el aire durante largos períodos. Un concepto erróneo ampliamente sostenido es que el virus está desnudo en el aire, tal vez con un poco de agua. Esto se ha propagado por gráficos en revistas médicas importantes como JAMA. Nuestra mejor conjetura es que el tamaño más común del aerosol es de unas pocas micras, donde los virus comprenden una fracción muy pequeña del aerosol, como se ejemplifica en la figura siguiente. El tamaño del aerosol tiene implicaciones importantes para la capacidad de las máscaras y filtros para eliminarlo del aire, cuán profundamente penetrará los pulmones, y determina la tasa de pérdida debido a la sedimentación gravitacional en los espacios interiores. 

Visualización del virus en aerosoles. Izquierda: la representación incorrecta más probable del virus como desnudo en el aire, que contiene sólo un poco de agua. Derecha: una representación probablemente más correcta, con el virus representando una pequeña fracción de un aerosol más grande.

Distribución del tamaño de aerosoles y gotas producidas por voz, indicando los tres “modos” de tamaño, cada uno de los cuales se atribuye a un mecanismo de producción diferente. Los aerosoles más pequeños provienen de las profundidades de los pulmones, el modo de aerosol intermedio de las cuerdas vocales, y los aerosoles y gotas más grandes provienen de la boca durante el habla. Desde la presentación de la Profesora Lidia Morawska hasta la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina. Tenga en cuenta que se trata de una distribución de números y que el volumen aumenta con el cubo del tamaño de partícula.

Figura: fracción de partículas de aerosol inhaladas que se depositan en diferentes partes del tracto respiratorio humano (de laEPA de EE.UU.).).

Figura: tasa de descomposición de la viabilidad del virus SARS-CoV-2 en función de la humedad relativa y la luz UV. Desde la calculadora del DHS Observesé la importancia de dos aspectos, la humedad ambiental y el índice de radiación ultravioleta.

  • El humo contiene aerosoles (que podemos ver) y gases (que podemos oler). Los aerosoles se filtran por máscaras, pero los gases no. El hecho de que el olor penetre en la máscara no significa que la máscara no esté filtrando los aerosoles.
  • El humo puede permanecer en la ropa, paredes, etc. mucho más tiempo de lo que el virus puede permanecer infeccioso.
  • Para el vapeo, los aerosoles se forman a partir de la evaporación y condensación de vapores (es decir, gases). Los gases pueden atravesar la máscara, y luego condensar y formar aerosoles cuando se mezclan con aire frío justo fuera de la máscara. Los científicos de Aerosol utilizan este proceso de forma rutinaria en el laboratorio. Algunos  videos en línea pretenden mostrar que las máscaras no funcionan en base a este concepto erróneo, además de otros 2 conceptos erróneos: se sabe que las máscaras tienen la eficiencia más baja a 0,2 micras, que es el tamaño de aerosoles de vapeo. Con una fuente enorme, incluso una máscara que es 80% eficiente permitirá a través de suficientes aerosoles para formar una nube visible. Esto no significa que la máscara no está funcionando, la máscara todavía está capturando el 80% de los aerosoles! Decir que una máscara no funciona porque algunos aerosoles pueden penetrar es como decir que un abrigo no funciona para protegernos contra el frío, porque todavía pasa algo de calor a través de él. Y además,  el ajuste de la máscara es crítico,y la mayoría de las máscaras en ese video muestran muy mal ajuste.

¿A qué distancia de una persona infectada puedo infectarme?

Hay tres escalas relevantes de distancia. Tenga en cuenta que estos términos no se utilizan de manera consistente en todas las disciplinas científicas.

  1. “Proximidad”, < 1-2 m
    • Hay una gran cantidad de transmisión COVID-19 en situaciones cercanas. Pero no es 100% eficiente. Como entendemos por el rastreo de contactos, algunos encuentros de proximidad no conducen a la infección.
  2. “Habitación compartida”, compartiendo el aire de la misma habitación al mismo tiempo
    • Claramente hay transmisión de aerosoles en habitaciones compartidas, como ha ocurrido en muchos eventos superdimensionamiento. Pero surge un patrón muy claro, que en interiores es necesario para la superescaredamiento, y es ayudado por mucho tiempo, hacinamiento, baja ventilación, sin máscaras, y hablar y sobre todo cantar / gritar. Por ejemplo, muchos brotes ocurren en  coros / bares / empaques de carne con altas tasas de ataque,pero ninguno ha sido reported(a nuestro conocimiento) en el metro de Japón, o en salas de cine donde casi no se habla y mejor ventilación. Como se predijría con la analogía del humo  o un modelo matemático..
  3. “Largo alcance”, cuando no está en la misma habitación, por ejemplo, diferentes habitaciones en el mismo edificio con un poco de aire a través de HVAC, o entrar en una habitación 2 horas después de que alguien infeccioso ha estado allí, etc.
    • No hay casos documentados que sepamos. Esto es consistente con la expectativa de un virus generalmente menos contagioso.
    • Se están documentandoalgunos casos de transmisión de largo alcance de COVID-19,pero parecen involucrar aerosoles fecales transmitidos a través de las líneas de alcantarillado de edificios de gran altura en Hong Kong y China, y no aerosoles respiratorios producidos al respirar o hablar.

¿Las directrices de 1-2 m o 6 pies garantizan la falta de infección en interiores?

Al igual que otras recomendaciones, estas reglas de distancia social reducirán el riesgo, pero no lo eliminarán. La regla de 6 pies se basa en la idea de que las gotas grandes (>100 micras) caen al suelo dentro de 6 pies, aunque pueden viajar más lejos en una tos o estornudo, hasta 28 pies  (8,5 m). La regla de 6 pies también ayuda con aerosoles que no se asientan en el suelo porque están más concentrados cerca de la persona que los liberó, como el humo del cigarrillo está más concentrado cerca del fumador. La dilución a distancia es la razón principal por la que la distancia social reduce la transmisión de COVID-19. 

¿Adónde irán los aerosoles concentrados de una persona?  Es casi imposible decirlo.  El aire interior es un entorno constantemente cambiante y turbulento.  Aunque no se puede sentir, el aire interior se mueve constantemente (normalmente entre 0,05 y 0,1 m/seg, o de 0,15 a 0,3 pies/seg)debido al calor de su cuerpo (los adultos suelen emitir tanto calor como una vieja bombilla incandescent, de 75 a 100 W), superficies de calentamiento, personas moviéndose y respirando, y flujos de aire mecánicos y de refrigeración. Es probable que haya visto esto cuando se miran aerosoles visibles flotando en un rayo solar, o al apagar una vela en interiores.  Los aerosoles rara vez van en la misma dirección.   

Este entorno en constante cambio diluirá las plumas de los aerosoles.  La dilución será mayor con más tiempo y espacio.  Por lo tanto, cuanto más lejos puedas estar de otras personas en el interior, mejor.

¿Durante cuánto tiempo es necesario inhalar aerosoles infecciosos para infectarse?

Es muy poco probable que la captura de un soplo de respiración exhalada conduzca a una infección. La cantidad de tiempo que pasas cerca o en una habitación compartida con una persona infectada afecta la cantidad de virus que realmente inhalas, lo que dictará el riesgo de infectarte. No hay una cantidad clara de tiempo hasta donde sabemos, pero parecería estar en el orden de los minutos.

Los CDC dicen que 15 minutos de hablar con una persona infecciosa en las proximidades suelen ser necesarios para infectarse. Sin embargo, eso nos parece arbitrario y no está respaldado por pruebas hasta donde sabemos. También puede dar una falsa sensación de seguridad que una interacción de 5 o 10 minutos es segura porque está por debajo del umbral de 15 minutos.

En un hospital, el reemplazo del 95% del aire de las salas puede tardar 5 minutos.

Por lo tanto, el tiempo que un virus puede permanecer en el aire en interiores depende en gran medida del ambiente interior. DEBERÍAMOS RENOVAR EL AIRE 12 VECES POR HORA, EN LUGAR DE 6 COMO ESTA ESTIPULADO.

¿Cómo puedo protegerme de la transmisión de aerosoles en interiores?

Nunca podemos estar perfectamente seguros, pero más seguros.  Por lo tanto, tenemos que tomar tantas medidas como sea posible para reducir el riesgo de nuestras actividades.  Usted debe tratar de evitar o reducir tanto como sea posible situaciones que faciliten la inhalación del “humo” (aire exhalado) de otros. Para reducir el riesgo, evite:

  • Espacios concurridos
  • Cerca de los demás
  • Entornos de baja ventilación
  • Largas duraciones
  • Lugares donde la gente no lleva máscaras
  • Hablar, y sobre todo hablar fuerte / gritar / cantar
  • Altas tasas de respiración (p. ej., ejercicio aeróbico en interiores)

Cada una de estas características aumenta potencialmente la concentración de aerosoles que podría inhalar en interiores. Por lo tanto, si debe introducir una de las situaciones anteriores, complete sus tareas lo más rápido posible para reducir la duración y el riesgo de su exposición

Conclusión:

Las recomendaciones abarcan varios elementos adicionales a las que he volcado en posteos anteriores que eran de las 3C interiores, baja ventilación, y espacios muy concurridos de personas. Las 3 C recomiendan  evitar en interiores, baja ventilación y situaciones concurridas. Pero no menciona evitar situaciones sin barbijo, de larga duración, y donde hablar / cantar / gritar / respirar con dificultad.

Destacada

Nunca hubo un momento más importante para pensar en la atención médica futura.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de Universidad de ISALUD.

La crisis del Covid 19 debería ser una oportunidad para la transformación y el cambio, la innovación, para acercar los pacientes con modelos de continuidad de atención y seguimiento longitudinal. Esto está ocurriendo en forma desordenada, porque estamos en el pico de los contagios, y los cambios se están implantando en: la atención programada, la telemedicina, la racionalización en solicitud de estudios, corredores de atención, desarrollo de áreas de call center y receta electrónica.

Bibliografía consultada: García-Alegría J, Gómez-Huelgas R. COVID-19 disease: the hospital of the future is already here [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. Enfermedad COVID-19: el hospital del futuro ya está aquí [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. Rev Clin Esp. 2020;S0014-2565(20)30149-1. doi:10.1016/j.rce.2020.05.010 y Deloitte Center for Health Solutions http://www.deloitte.com; centerforhealthsolutions. global hospital of the future

La irrupción de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) durante los últimos meses, una de las mayores epidemias de la historia de la humanidad con millones de afectados y cientos de miles de muertos, ha obligado a la transformación radical de los sistemas sanitarios para poder afrontar esta pandemia mundial. Algunas consecuencias han sido la modificación de la estructura de los hospitales y de los circuitos asistenciales; la restricción de la movilidad social por las regulaciones de las autoridades para reducir la transmisibilidad de la infección, y el temor de los pacientes y de la población al contagio si acudían a los centros sanitarios. En suma ha resultado imprescindible el papel de los gestores y los ciudadanos como motor del cambio, junto al de los profesionales, destacando su responsabilidad en el autocuidado, en el cumplimiento del aislamiento social y en el uso racional de los recursos sanitarios.

Esta mutación tan poderosa del entorno ha derribado las barreras preexistentes para la innovación, que han sido desbordadas por el carácter apremiante de la búsqueda de soluciones en la atención sanitaria tanto general como local. Esta transformación ha sido tan sustancial que se la puede considerar disruptiva al mutar completamente el paradigma anterior y al obligar a reconsiderar las premisas y los modelos asistenciales hasta ahora vigentes, pensados desde la oferta y de los pacientes agudos.

Estas semanas con frecuencia hemos leído que «ya nada será como antes», y desde luego, en lo referente a la atención sanitaria, posiblemente muchos de los cambios, incorporados de manera perentoria por la infección COVID-19, han llegado para quedarse.

Gran parte de las recomendaciones del «hospital del futuro» se están incorporado de manera natural y acelerada en los hospitales durante la pandemia. Entre ellas, ha habido un protagonismo esencial de los servicios clínicos que han liderado los centros y han orientado acerca de las necesidades de infraestructura, de los flujos de pacientes y del material necesario.

Enseñanzas de la enfermedad COVID-19 para el hospital del futuro.

Orientación completa a resultados asistenciales
Protagonismo de los servicios clínicos
Desdibujamiento de las especialidades y colaboración multiprofesional
Evaluación integral del paciente, estratificación del riesgo y de niveles de cuidados
Flujo dinámico urgencias-hospitalización-UCI-seguimiento domiciliario
Alejamiento de pacientes ambulatorios (consulta virtual o telefónica)
Innovación tecnológica
Entrega de medicación a domicilio
Fragilidad de los centros sociosanitarios
Renovación de los compromisos éticos y profesionales
Hospital «fluido» o «flexible» con adaptación continua

Los servicios de medicina interna, por su versatilidad, su nivel de cualificación y su gran capacidad de adaptación, presentes en todos los hospitales, han sido uno de los principales protagonistas en el afrontamiento de la COVID-19 en Argentina, España y en otros países. Por otra parte, se ha producido un desdibujamiento de las especialidades médicas tradicionales con la implantación de grupos multiprofesionales o «equipos COVID», con la activa participación de la enfermería, que ha desempeñado nuevos roles.

Los recorridos asistenciales de los pacientes entre urgencias, las salas de hospitalización, las unidades de cuidados intermedios o críticos y el seguimiento domiciliario, realizado desde el hospital o desde atención primaria, han sido más fluidas que nunca, y se han implantado herramientas de asistencia compartida novedosas. La coordinación estrecha entre los servicios clínicos, los laboratorios y radiología ha ofrecido soluciones para la rápida toma de decisiones clínicas con un acortamiento de los tiempos de respuesta.

Los hospitales se han convertido en centros de coordinación de cuidados y de realización de pruebas diagnósticas masivas. También se han encargado de la medicalización de centros sociosanitarios y de residencias de mayores y de la puesta en marcha de dispositivos de campaña o de pabellones para ampliar la oferta de camas hospitalarias.

La realización de la ecografía por parte de los clínicos a pie de cama se ha convertido en una herramienta esencial en el control evolutivo de la infección COVID-19 con afectación pulmonar. El control domiciliario de los pacientes con riesgo intermedio, no ingresados, se ha hecho en muchos centros con su participación activa y la ayuda de dispositivos de control oximétrico, videollamada y entrevistas estructuradas.

La transformación continua para dar soluciones ha obligado a tener un modelo de hospital «fluido» o «flexible» con adaptación permanente a los distintos escenarios. Las diferentes iniciativas no han estado exentas de dificultades y problemas, ni tampoco se conoce todavía el impacto de la pandemia en los resultados en salud global y en otras patologías, algo que habrá que analizar con detenimiento en los próximos meses. En cualquier caso, podríamos decir que, en muchos aspectos, el hospital del futuro ya está aquí, lo ha traído la infección COVID-19.

La digitalización, la inteligencia artificial, la interoperabilidad, la historia clínica informatizada, el GPS de los pacientes en el sistema de salud, una cantidad innumerable de servicios que hoy el hospital brinda dentro de su estructura se estarán desplazando al hogar o a los centros de atención ambulatoria, quedarán para el hospital los pacientes más complejos y muy enfermos. Por ello debemos repensar los entornos hospitalarios y de atención primaria ampliada, como integrar las tecnologías digitales en los servicios hospitalarios tradicionales, para crear un servicio de salud que tenga menos paredes y mayor conectividad. Es probable que la tecnología sea la base de la mayoría de los aspectos de la atención en los hospitales, pero la prestación de procesos y procedimientos complejos, prestación de cuidados de calidad, requiere conocimientos humanos prácticos. Las tecnologías futuras podrán complementar y ampliar la interfase humana. El hospital digital del futuro puede aprovechar las tecnologías que transforman la prestación de la atención, la experiencia del paciente, la gestión del personal, la gestión de las operaciones y el diseño del hospital.

Las unidades hospitalarias habitualmente trabajan en silos, producen un gran volumen de datos discretos, que habitualmente son difíciles de recopilar, cotejar, comprender y usar para tomar decisiones.

Los hospitales tienen que pasar de la atención episódica a una colaborativa y longitudinal, de continuidad y transiciones previsibles, monitoreando continuamente a los pacientes.

Cada paciente debería tener un cuadro en una pared que proporcione su nombre, ubicación en el hospital, edad, su línea de tendencia de signos vitales. La atención debe ser personal y portátil.

Una serie de nuevos avances tecnológicos como: la simulación, la impresión 3D, la robótica, la nanotecnología, la codificación genética y las opciones terapéuticas pueden permitir una atención más personalizada, segura y accesible al paciente. La impresión 3D se basará en gran medida en la anatomía específica del paciente. Las intervenciones médicas se vuelven cada vez menos invasivas, resultando en mejores resultados y recuperaciones más rápidas, los profesionales pueden realizar pruebas cada vez en el lugar que está el paciente, sin trasportarlos, y guardar las imágenes en formato digital, para que puedan ser vistas y analizadas por los internistas. Los datos completos y en tiempo real del paciente en el punto de atención pueden mejorar los resultados del paciente, lo que significa que compartir datos estandarizados es probable que forme parte de la entrega futura de la atención. Las opciones de almacenamiento en la nube donde consten registros clínicos, de imágenes, administrativos, sociales, se almacenen de forma segura y que se pueda acceder según se necesite con los perfiles de autorización necesarios. Con un flujo grande y continuo de datos, muchos hospitales del futuro, necesitarán una analítica cognitiva para clasificar y encontrar los puntos caracterizados como datos significativos, personalizados y de tendencias más importantes. En un formato fácil de entender que encaje perfectamente en sus actividades diarias.

Los hospitales del futuro podrán informar y educar mejor a los pacientes, aliviar su ansiedad y empoderarlos para participar activamente en la atención y aprender a cuidarse mejor.

En los próximos años, los consumidores empoderados, los datos radicalmente interoperables y los avances científicos y tecnológicos transformarán el sistema de atención de la salud que conocemos hoy en día. La salud virtual es un componente clave de nuestro futuro de visión de la salud. La salud virtual tiene la capacidad de informar, personalizar, acelerar y aumentar la prevención y la atención.

Cuatro C que son fundamentales para el éxito del bienestar del consumidor y la prestación de atención. 

  • Continuidad: de la atención (hogar, ambulatorio o hospitalizado)
  • Connectividad: abarca modalidades asincrónicas y sincrónicas
  • Coordination: vinculación de todas las partes interesadas (consumidores a proveedores; proveedores a proveedores; consumidores a empresas de ciencias de la vida, y más)
  • Continuos, desde el bienestar hasta la atención aguda a la atención postagute

El concepto de hospital del futuro (HoF) y los requisitos para su conectividad inalámbrica serán indispensables. El HoF será en su mayoría inalámbrico, conectando pacientes, profesionales de la salud, sensores, computadoras y dispositivos médicos. Los espacios del HoF se caracterizan por primera vez en términos de requisitos de rendimiento comunicacional.

La medicina hospitalaria se está moviendo a sistemas libre de papel con el uso cada vez mayor de registros electrónicos de pacientes. La atención al paciente se está alejando del enfoque paternalista a un modelo de toma de decisiones compartido. Los avances tecnológicos significan que los pacientes son capaces de llevar a cabo cantidades cada vez mayores de monitoreo en el hogar, facilitando así una mayor participación del paciente mediante el uso de registros de salud personal (PHR).

Sentar las bases del hospital digital del futuro

Construir un hospital digital del futuro puede requerir inversiones en personas, tecnología, procesos y locales. La mayoría de estas inversiones probablemente serán iniciales. A corto plazo, es posible que los líderes hospitalarios no vean rendimientos inmediatos de estas inversiones. Sin embargo, a largo plazo, a medida que las tecnologías digitales mejoran la prestación de atención, crean eficiencias operativas y mejoran la experiencia del paciente y del personal, el resultado de retorno puede ser una atención de mayor calidad, una mayor eficiencia operativa y una mayor satisfacción del paciente.

Estos seis elementos principales de una estrategia digital empresarial pueden ayudarle a comenzar a comenzar a impulsar su hospital hacia el futuro:

  1. Crear una cultura para la transformación digital Es esencial que la alta dirección entienda la importancia de un futuro digital e impulse el apoyo para su implementación en todos los niveles de la organización.
  2. Considere la tecnología que comunica La implementación digital es compleja. Conectar aplicaciones, dispositivos y tecnologías dispares, todos altamente interdependientes, y asegurarse de que hablen entre sí puede ser fundamental para una implementación digital exitosa.
  3. Juega el juego largo Dado que las tecnologías digitales están en constante evolución, la flexibilidad y la escalabilidad durante la implementación pueden ser fundamentales. El equipo de planificación debe confirmar que el ámbito del proyecto incluye agregar, modificar o reemplazar la tecnología a costos más bajos.
  4. Enfoque en los datos Aunque los requisitos de interoperabilidad, escalabilidad, productividad y flexibilidad de los datos son importantes, deben basarse en una base sólida para capturar, almacenar, proteger y analizar datos.
  5. Prepárese para el talento 2.0 A medida que los hospitales invierten en tecnologías exponenciales, deben proporcionar a los empleados amplias oportunidades para desarrollar las estrategias digitales correspondientes.
  6. Mantener la ciberseguridad Con la proliferación de tecnologías digitales, las brechas cibernéticas pueden ser una amenaza importante para los hospitales del futuro. Los ejecutivos deben entender que la ciberseguridad es la otra mitad de la implementación digital y asignar los recursos adecuadamente
Destacada

El hospital del futuro inteligente 2 parte

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

2 parte de cinco.

Relaciòn entre los procesos en la empresa sanitaria.

Introducción:

Los hospitales públicos, privados o sin fines de lucro son empresas del conocimiento, que suministran información a los pacientes, que concurren a la organización con síntomas, dudas y tienen que egresar con menos interrogantes, esperanzas y sentirse comprendidos, son cada vez más tecnológicos, seguros y humanos, organizados por procesos y por cuidado progresivo, más productivos, con mayor efectividad y más abiertos, con los brazos extendidos a la comunidad.

Son empresas vivientes, en las cuales late la mística y la pasión, las vocaciones, el conocimiento el saber hacer técnico, con equipos circulares que interaccionan y con sistemas informáticos que interoperan entre si, para facilitar el trabajo de los equipos de salud.

Desarrollo:

Las instituciones de salud, básica y primordialmente, son empresas del conocimiento y de servicios prestadores de salud, que tienen estructura matricial y adhocráticas, como un sistema holístico de actividades, tareas y procedimientos organizados en función a procesos, que son trabajos integrados para generar valor en los usuarios, los clientes y la sociedad, también y por supuesto en quienes las integran.

Las matrices o recorridos asistenciales son el resultado de una estructura que combina la integración vertical de los departamentos clínicos, y niveles de cuidados, con una integración horizontal de los flujos de pacientes[i].

Combinando un fuerte trabajo en equipo, intercambio de información, con elementos de gestión de casos y de uso compartido. Nueve de cada diez hospitales en Suecia lo están aplicando y también en Dinamarca. La gestión del Sanatorio Sagrado Corazón Buenos Aires, Argentina, nació, así como un modelo integrado de gestión, matricial y ad hoc.  

Son unas catorce o quince líneas de proceso relacionadas entre sí, alrededor del Core, la relación de agencia equipo de salud-paciente. Esta registra los intercambios en un proceso técnico administrativo, denominado historia clínica, que dirige indicaciones de cuidados de enfermería, procesos de diagnóstico (información), de logística farmacia, de compras. Abastecidos por procesos de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. De logística de pacientes (camilleros). De hotelería. Procesos de normalización de la gestión clínica. Gestión de producción asistencial Procesos quirúrgicos. De gestión y organización. Contables. Gestión de Recursos humanos.

Inno-management[1]:

Es la gestión de la innovación, eso es lo que debe buscar una nueva empresa, sosteniendo la innovación en componentes duros, pero diferenciándose por lo blando, las competencias, el liderazgo, la dedicación, la plenitud, “para hacer lo correcto, hacerlo bien y hacerlo mejor todo el tiempo” (Sehested & Sonnenberg, 2011, p. 3)[i]. El juego de supervivencia empresarial es sencillo: innovar o desaparecer (Goffin & Mitchell, 2016)[ii]. Menos sencillo es “cómo” los procesos de innovación se pueden gestionar eficazmente.  La dualidad expresada por un sistema interrelacionado de prácticas “blandas” y “duras”(Shah & Ward, 2007)es congruente con la concepción y definición de la gestión de la innovación.

La gestión de la innovación implica varios procesos duros y blandos, que Bel (2010)[iii] se refiere como la gestión “front-end” y la gestión “back-end” de la innovación.

La gestión front-end está asociada a la dimensión sociocultural de la innovación e incluye todas las políticas, planes y actividades que las empresas llevan a cabo para estimular ideas innovadoras, como la fertilización figurativa del “suelo” de innovación de la empresa (a veces etiquetado como el lado “blando”). La gestión de back-end se centra en las actividades y procesos que se implementan una vez que ha surgido una idea.

Es probable que un líder orientado al front-end, que no evalúe la viabilidad técnica de un nuevo producto, se enfrente a problemas de implementación, mientras que un líder orientado al back-end, que carece de visión estratégica y objetividad, probablemente incurra en un fracaso del mercado (Bel, 2010). Las empresas progresistas invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa. En la literatura Lean, se argumentan al menos dos expresiones de procesos de gestión front-end (apreciación de los empleados y cultura de aprendizaje) y dos expresiones de procesos de gestión de back-end (redes colaborativas y rutinas de aprendizaje), mientras que el liderazgo de coaching se considera la fuerza adhesiva que armoniza y potencia los procesos de gestión de front-end y back-end. Ambos aspectos son interdependientes, pensar en un proceso con un producto y como lo aceptará el mercado. El paciente puede estar conforme, pero quienes financian la prestación de los servicios tienen que encontrar la efectividad incremental que compense.

Un proceso de gestión de front-end vital es el enfoque en la cultura del aprendizaje que ayuda a las empresas a aumentar su capacidad de innovación. Se alienta a los empleados a desarrollar una actitud proactiva hacia la mejora continua. Como “agentes de cambio”, los empleados tienen una sensación de “propiedad problemática” y actúan de forma autónoma. El conocimiento se considera una “ganancia dinámica”, entrelazada con la interacción y las relaciones de los empleados(Bicen & Johnson, 2015)[iv],que resulta del intercambio de conocimientos, la resolución colaborativa de problemas (Tyagi, Cai, Yang, & Chambers, 2015[v]Ward & Sobek II, 2014)[vi], así como compartir y perseguir una agenda de innovación en toda la empresa y más allá. Quisiera significar como un aspecto conceptual que la motivación de los trabajadores, del personal en contacto de la servucción, los clientes internos, los que son protagonistas del momento de verdad es muy importante, para el desarrollo de la innovación, para desarrollarla, implementarla, adaptarla y enriquecerla en el servicio de salud, esta iniciativa es un flujo que mientras se mantiene la organización se reinventa cada día, y se fortalece en su resiliencia, para responder al entorno VUCA. Esto disminuye y aísla los comportamientos disfuncionales. Las motivaciones clásicamente se dividen en intrínsecas y extrínsecas. Lo intrínseco se logra mediante el reconocimiento social, la asignación de responsabilidades, programas de entrenamiento, de sensibilización, disfrutar los logros del día a día. [vii]

En términos de análisis de Porter (2006) el sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de actores sociales implicados con un objetivo finalista común, que es mejorar la salud de la población, pero en argentina tiene altas barreras elevadas de salida, que hace que inexplicablemente persistan instituciones con pasivos de quebranto, que dan malos servicios y no pagan sus obligaciones, afectando la competitividad.

El sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada baja, de mano de obra y capital intensivo y altas barreras de salida.

Este desarrollo de un sector fragmentado y segmentado genera retos y problemas, de los clásicos como: ineficiencias, variabilidad de las prestaciones médicas, problemas de seguridad de pacientes, inequidades por carencia de recursos y aumento de los costos, por encima de la capacidad de financiamiento, que conducen al incumplimiento de las obligaciones. De los nuevos retos: la resiliencia, la calidad, la seguridad de pacientes, incorporación de bases de datos, digitalización, tecnologías de costos que superan los umbrales del coste efectividad y la exigencia de un modelo de continuidad de atención, sin respaldo contractual, ni en la forma de pago. No hay incentivos implícitos para generar el valor, en la práctica esto es muy complejo.

Los viejos problemas del sector salud se han cronificado en una “emergencia de veinte años” que ya tuvo tres renovaciones y están los nuevos, del nuevo siglo, que exigirán soluciones disruptivas

La solución no pasa por tener voluntad política y su costo por abordarlos, sino lograr consensos en un dialogo entre desconfiados, oportunistas, y que siempre han subsistido con esas “reglas” no reglas, sino que además es necesario aplicar nuevos modelos de atención, formas de organización distintas, contratos orientados al cumplimiento de las metas, herramientas de mejora de procesos, mediante la eliminación de los desperdicios, al mismo tiempo de pensar en unas organizaciones distintas adhocráticas, con menos jerarquías y contar con otros profesionales que orienten y atiendan a los pacientes. La forma de relacionarse de las personas entre sí, la manera de liderar los equipos, el espacio de trabajo, la actividad personal profesional y la cultura de la propia empresa deben cambiar acorde al clima organizacional.

No hay que esperar todo de la regulación externa, sino desarrollar fortalezas y aprendizaje organizacional: información, procesos, costos, integración, y microsistemas.

Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos debieran ser integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conformen una relación de agencia entre redes internas de compradores-vendedores, donde acompañan al paciente, a cada paciente, para comprar información y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la “confianza” que realizan los pacientes.

La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud. Ayudados por las actividades de apoyo de los proveedores internos, que nos pueden permitir atender mejor, con efectividad y con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada, para mediatizar la expectativa del usuario.

Se necesita saber y definir como se crea valor, que significa crear valor en su relación con inversión, asignación, oportunidad, significación, riesgo, desempeño, calidad, confianza y transparencia.

Las empresas de salud son instituciones del conocimiento, con organización adhocrática y sistemas de producción matricial, que deben generar valor en la prestación de salud

Cómo crear valor en las empresas de salud

Significado de valor en salud:  el valor está relacionado con un servicio de calidad técnica, que gaste poco, que sea eficiente, que elimine los desperdicios, que tenga continuidad asistencial, signos de alarma, profesionalice la gestión y sea un comprador eficiente. Los proveedores de estas empresas modernas tienen que ser socios estratégicos. No buscar solamente el aumento en el volumen y la participación en las ventas, sino asesorar, como se puede producir con menos costos. Pensar en mejorar los procesos cada día, o hacerlos diferentes. Como se integra la organización, horizontal y verticalmente, para darle una matriz y una red al paciente para que tenga continuidad de atención.

El valor es el cociente entre resultados en salud y costos incurridos para entregar esos resultados.

Para crear valor hay que invertir en función de la diferenciación[1], asignar adecuadamente recursos[2], pagar por desempeño[3], identificar las oportunidades [4]que la gerencia tiene para impulsar las transformaciones, mejorar la significación del propósito finalístico[5] que es mejorar la calidad de vida de las personas. Buen sistema de información para disminuir la incertidumbre y mejorar la racionalidad[6]. Esto último se mejora con el conocimiento disponible y con las competencias entrenadas. También hay que desarrollar la visión compartida. Las personas tienen que saber cuál es el desempeño esperado[7]. Como se encuentra la organización en función de la calidad comparativa[8]. Generar confianza en los ciudadanos [9]y producir con transparencia en la gestión.[10]

El término “valor” en la atención de la salud se ha definido de diferentes maneras. Según el Instituto de Medicina de EE.UU. (OIM, 2001), la atención sanitaria debe ser segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. Berwick et al. (2008) declarar que un sistema de atención de la salud debe perseguir un triple objetivo de limitar el costo per cápita de la atención, mejorar la experiencia individual del paciente y mejorar la salud de la población[i][ii]. Porter (20092010) proporciona una descripción más global de los objetivos del sistema de atención de la salud, a saber, el valor máximo, definido como los mejores resultados sanitarios obtenidos por dólar gastado[iii][iv]. El valor abarca la eficiencia y el enfoque central se centra en los resultados multidimensionales, en lugar de los insumos y procesos. Conrad (2015) define el valor como el máximo beneficio para la salud (es decir, los resultados de salud, los procesos de atención y la experiencia del paciente) a un costo mínimo.[v]

  1. Atención de alta calidad. La atención es segura, eficaz, centrada en el paciente y oportuna. La alta calidad comprende la calidad clínica o “técnica”, así como las medidas notificadas por el paciente con respecto a las vías de atención individuales y los resultados. La calidad técnica se puede poner en funcionamiento en estructuras (por ejemplo, tener un registro de pacientes actualizado para pacientes con diabetes afiliados a la práctica de atención primaria), procesos (por ejemplo, comprobar regularmente los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes) y (intermedio) resultados (por ejemplo, niveles aceptables de azúcar en sangre para pacientes con diabetes o ausencia de complicaciones relacionadas con la diabetes) (Donabedian, Donabedian, 1988).
  2. Comportamiento consciente de los costos. Los recursos escasos se utilizan de manera eficiente, por lo que no hay uso indebido o uso excesivo.
  3. Cuidado bien coordinado. Los proveedores multidisciplinarios se comunican y cooperan bien para lograr una atención integrada y con buenas transiciones en todo el cuidado continuo. Esta dimensión se refiere principalmente a la coordinación entre proveedores de diferentes disciplinas y sitios. Un enfoque basado en el equipo en el que los proveedores multidisciplinarios trabajan codo con codo es de gran importancia, particularmente dado el aumento en el número de personas con múltiples enfermedades (crónicas).
  4. Innovación en ahorro de costos. Los servicios de ahorro de costos dan como resultado una salud igual o mejor y las innovaciones que promueven la salud valen la pena los costos adicionales.
  5. Prevención es rentable. Los deterioros de los problemas de salud se previenen de manera rentable. Esta dimensión implica la prevención primaria, secundaria y terciaria.

[1] Diferenciarse en costos, gama de productos o posicionamiento.

[2] Especialmente en los equipos, en la gente.

[3] Formas de pago por objetivos, desempeño, resultados, referidos en compromisos de gestión.

[4] Observar adecuadamente las oportunidades del entorno.

[5] Los procesos en la organización tienen una misión

[6] Se sabe que uno de los aspectos de las transacciones en el neo-institucionalismo es la racionalidad limitada por lo inabarcable del conocimiento especialmente en la época actual. La incertidumbre es propia que, aunque se conozca, los conceptos cambian y definiciones conceptuales que se sostenían como verdades son puetas en duda.

[7] Es correcto y adecuado que las personas, los gerentes medios, los jefes de servicio, sepan sobre que aporte se espera de ellos en función a la productividad, la calidad, los resultados.

[8] Si bien existe una calidad de referencia, se debe ser mejor que uno mismo, es el camino para insertarse entre las mejores empresas de salud.

[9] Se administran bienes meritorios y de confianza, porque los tratamientos no hacen efecto inmediatamente y se necesita la adherencia de los pacientes.

[10] La transparencia está en las negociaciones, en lo que se factura, en lo que se cobra, en evitar generar una demanda inducida inadecuada.


[i] BerwickDM, Nolan, TW . Whittington, J (2008) The triple aim: care, health, and cost, Health Affairs, 27(3): 759–769

[ii] BerwickDM (2011) Launching accountable care organizations – the proposed rule for the Medicare Shared Savings ProgramThe New England Journal of Medicine, 364(16): e32–e35

[iii] PorterME (2009) A strategy for health care reform: toward a value-based system, The New England Journal of Medicine, 361(2): 109–112.

[iv] PorterME (2010) What is value in health care?, The New England Journal of Medicine, 363(26): 2477–2481.

[v]ConradDA (2015) The theory of value-based payment incentives and their application to health care, Health Services Research, 50(2): 2057–2089.


[1] Es un término acuñado por Arjona Torres Miguel 2016, que más allá que es un neologismo significa la innovación de la gestión. Libro la estrategia expresionista.


[i] C. Sehested, H. Sonnenberg Lean innovation, a fast path from knowledge to value Springer-Verlag, Berlin, Germany (2011

[ii] . Goffin, R. MitchellInnovation management: Effective strategy and implementation Palgrave Macmillan, Basingstoke, UK (2016)

[iii] R. Bel Leadership and innovation: Learning from the best Global Business and Organizational Excellence, 29 (2) (2010), pp. 47-60

[iv] P. Bicen, W.H. Johnson. Radical innovation with limited resources in high-turbulent markets: The role of lean innovation capability Creativity and Innovation Management, 24 (2) (2015), pp. 278-299,

[v] S. Tyagi, X. Cai, K. Yang, T. Chambers Lean tools and methods to support efficient knowledge creation International Journal of Information Management, 35 (2) (2015), pp. 204-214, 10.1016/j.ijinfomgt.2014.12.00

[vi] A.C. Ward, D.K. Sobek II Lean product and process development Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA (2014)

[vii] Hines, P., Holweg, M., & Rich, N. (2004). Learning to evolve: a review of contemporary lean thinking. International Journal of Operations and Production Management. No. 10 (24), págs. 994–1011.


[i] Axelson R. Bihari Axelson S Gustafsson J Seeman J. Organizing integrated care in a university hospital: application of a conceptual framework. Int J Integr Care 2014. 14.e 19.

Destacada

¿Qué sistema de Salud post pandemia Queremos?

Dr. Carlos Alberto Diaz. Aportes a la discusión con las autoridades del Ministerio de Salud y Superintendencia de Servicios de salud.

Introducción:

Toda crisis, parece ser una oportunidad para introducir cambios. Esta tiene la singularidad que es una crisis sanitaria, entonces el estado que prioriza otros aspectos de la agenda social más voto – efectivos, está poniendo en consideración la importancia de algunos aspectos del sistema que no funcionan bien y que afectan la equidad, fundamentalmente en cuanto al acceso de igual calidad para todos los argentinos. Nosotros actores institucionales debemos colaborar con el Ministerio de Salud para ver si puede introducir algunos cambios.

Las incertidumbres que nos invadieron parecen implacables y que nos multiplican las preguntas sin respuestas a saber: ¿cuánto durará la transmisión en la sociedad argentina del virus?, ¿hasta Diciembre?, ¿cuándo se producirá el pico y de que magnitud será?, ¿volverá el próximo invierno la epidemia?, ¿alcanzarán las camas de terapia intensiva?, ¿se complementarán el sector público y el privado cuando estemos en crisis de camas y respiradores? ¿cuánto durará la inmunidad?, ¿si la inmunidad de rebaño es más celular que humoral?, ¿cómo hay que tratar estos pacientes Covid?, ¿cómo se evita el colapso del sistema de salud?, ¿cómo se aumenta la capacidad de respuesta de este?, especialmente en el sector público, ¿hacen falta más test de PCR? ¿Qué significa el número: ¿Realizar test masivos a la población? ¿Está aumentando la mortalidad por otras patologías mientras estamos todos ocupados por la epidemia?. ¿El sistema de salud reivindicado quedará en el primer lugar de la significación en la sociedad argentina?. ¿Por qué vías y con que instrumento reunirá los recursos económicos necesarios para costear los servicios comprometidos en el programa médico obligatorio? No resisto la tentación, aun teniendo tantas preguntas sin respuesta, de proponerme recapacitar sobre el particular,a quienes vacunaremos si tenemos pocas dosis, desde los sesenta años, con el incentivo que una crisis que me ocupa todos los días: la epidemia, ¿es una oportunidad para el cambio? No lo tengo claro, ni me animaría a decir  cambios, ya que no siempre son para mejor, pueden ser para peor, o para beneficio de algunos pocos, y mantener el status quo.

Desarrollo:

Implementaré un desarrollo que abarque dos áreas de la macrogestión política en la relación nación provincias, otra seguridad social, prepagas, obras sociales de derechos especiales y provinciales, y finalmente mesogestión. No están priorizados. Ese es un aspecto que dejaría para una evaluación grupal ponderada, para ver por donde empezar, estamos frente a una oportunidad.

Macrogestión política central. Relación Nación Provincias.

Desarrollar espacios de Salud en Todas las políticas, para mejorar las condiciones de hábitat de las personas, la provisión de agua y cloacas, electricidad, gas y accesos a los servicios de salud

Mejorar la calidad política reguladora, establecer estructura formal de políticas federales de salud.

Desarrollo de una industria nacional para provisión de insumos básicos de calidad que eviten la dependencia ante situaciones de emergencia.

Aprovechar el conocimiento instalado en el Ministerio de Salud y avanzar en el desarrollo de las Farmacopolíticas, en forma coordinada con los financiadores, los grandes compradores, con la superintendencia de salud, las obras sociales

Que existan programas de la enfermedad crónica.

Coordinación y nominalización de los diferentes programas entre sí, porque las personas en realidad raramente tengan una sola patología, y existe un desorden manifiesto entre un ordenamiento por ciclo de vida, y otro por patología.

Consolidar el sistema de información unificado en el Ministerio de Salud Nacional y Provinciales.

Revisar el enfoque sobre las enfermedades poco frecuentes.Sostenimiento de los derechos de las minorías y la diversidad sexual.

Tener un sistema de compras centralizada, que fije precios, para los medicamentos de más alto costo.

Que todos los habitantes tengan cobertura formalizada primero municipal en atención primaria o especializada si tiene efector, y provincial en el resto del plan de salud

Desarrollar redes integrales e integradas de atención, de manera formal.

Solicitar a los institutos provinciales que unifiquen la prestación municipal, provincial, y de la obra social de la misma jurisdicción.

Mejora progresiva de las condiciones de trabajo del equipo de salud, e impulsar una carrera e incentivos para que se formen médicos en determinadas especialidades

Con compromisos de gestión renovados cada año de los hospitales públicos, que los centros de atención primaria trabajen en red con hospitales de adultos, maternidades y pediátricos se les identifique el producto y se relacione este con los presupuestos.

Que la transferencia de la coparticipación esté vinculada a un incentivo que relacione este aspecto de la salud

Georeferenciación. Saber dónde habita. En qué condiciones lo hace. Sus hábitos. Los servicios que cuenta. Las enfermedades que tienen.

Nominalizar la población.

Generar redes en el sector público, privado y de la seguridad social, que no tengan una trama de tecnología de diagnóstico y tratamiento, con un recorrido personalizado, trazado por el conocimiento acabado de las necesidades de los pacientes

Homogeneizar los desembolsos entre las jurisdicciones

Macrogestión de la Seguridad Social, sistema de salud prepaga, Obras sociales Provinciales y de derechos Especiales.

Comienzo por proponer sobre que debe ser un sistema de salud sustentable financieramente, por ello se debe calcular los fondos mancomunados que ser requieren en función del programa médico obligatorio, asegurar acercarse la recaudación de todas las obras sociales a la cápita media requerida para dar cumplimiento al programa médico.

Impulsar un cambio en el modelo prestador y de atención, estratificando el riesgo poblacional, por uno de continuidad de cuidado.

Implementar programas de digitalización, informatización, telemedicina, teleconsulta, interacción remota entre servicios de dilatada trayectoria con otros para establecer puentes del conocimiento.

Que existan programas de la enfermedad crónica.

Que exista una agencia de evaluación de tecnologías. Nacional. Que no solo revise las nuevas tecnologías sino las aprobadas en los últimos cinco años. Con capacidad de revisar 70 nuevas drogas y dispositivos por año.

Que se determine un valor de referencia del programa médico obligatorio, que se actualice cada seis meses.

Que se impulse el cumplimiento del programa médico obligatorio en todos los agentes del seguro de salud nacionales, provinciales y de derechos especiales.

Que algunos aspectos de la discapacidad no corresponden que lo financie la salud: educación y transporte.

Actuar para disminuir la judicialización de las prestaciones que no tienen indicación en los medicamentos y en dispositivos, mediante los amparos.

El sistema de obras sociales tiene entidades que tienen menos de cien mil afiliados, que deberían agruparse, sin perder identidad gremial, o de filiación, y el estado nacional asignarles para que lleguen al punto de equilibrio, afiliados, como se efectuó en la reforma de salud del Uruguay.

Que se intente recuperar la solidaridad y la equidad.Modificar “la libre elección” Que la transferencia de los aportes a los prepagos implique que un porcentaje quede en la obra social de origen

El PAMI debería transferir un valor de cápita que asegure el costo de las prestaciones que requiere un adulto mayor. Programas de prevención eficaces para la tercera edad.

Que hay que modificar el régimen simplificado del monotributo con respecto a la salud, que pueda involucrar a su grupo familiar

Desarrollar redes integrales e integradas de atención, de manera formal.

Solicitar a los institutos provinciales que unifiquen la prestación municipal, provincial, y de la obra social de la misma jurisdicción.

Definir la implementación del calculo y la aplicación de la cápita diferenciada por el riesgo.

Unificar por grupos familiares los aportes, que confluyan en una cobertura. Con esos datos asignarle a un prestador.

Unificar por grupos familiares los aportes, que confluyan en una cobertura. Con esos datos asignarle a un prestador.

Desarrollar programas de guías clínicas.

Impulsar acreditación de prestadores.

. Que los sistemas de salud prepaga tenga un plan de salud.

Mesogestión:

Un servicio de salud de calidad que tiene a igualar hacia arriba: acceso, equidad, desempeño sectorial y disminución del gasto de bolsillo.

.Profesionalizar las direcciones de salud. Establecer compromisos de gestión.

.Implementar la clasificación de los egresos mediante GRD.

.Modificar la presupuestación de los hospitales públicos.

•Aumentar la productividad hospitales públicos. Contratos. Procesos. Nuevas formas organizativas. Asignarles población.

. Impulsar la puesta en práctica de los comités de seguridad de pacientes.

. Consolidar la aplicación de guías clínicas aprobadas por el ministerio en su área de calidad y por la superintendencias, involucrando los prestadores integrados.

Conclusión:

No se ha pretendido con este documento agotar y ni limitar el debate, sino de tratar de desplegar alternativas y ver si se puede priorizar en el proceso de implementación de una transición ordenada, progresista y visible para la gente.

  1. Desarrollar un sistema integrado de salud con todos los actores actuales, primero integrándose dentro del propio segmento al cual pertenecen.
  2. Desarrollar unos sistemas competitivos de seguros de salud y sus variantes. Respetando componentes públicos-sociales-privados-privados planes de salud.
  3. Desarrollo modelo prestador de continuidad, longitudinalidad, personalización, transicional y mejora del actual.
  4. Sistema único de salud.
  5. Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias.
  6. Sistemas de financiamiento de medicamentos, como en Alemania con precios de referencias y demostración de costo efectividad para su implementación.
  7. Vacunas. Siempre en el estado.
  8. Generar la producción de servicios de salud como estratégica.
  9. Financiación por actividad en los hospitales, que han sido dotados de autonomía de gestión y personalidad jurídica.
  10. Incentivos en los recursos humanos. Proyecto compartido con las jurisdicciones provinciales
  11. Equipamiento informático para la implementación de la información digital. Modernización.
  12. Historia clínica electrónica.
  13. Sistemas de compensación de fondos. Regular la libre elección preservando la solidaridad.
  14. Los cambios en los criterios de planificación y ordenación de la actividad por parte de los servicios regionales de salud.
  15. Integración de redes.
  16. Profesionalización de los gobiernos. Apoyo de un programa de capacitación a los ministros y directores de hospitales.
  17. Sistemas de compras centralizadas.
  18. Observatorios de precios.
  19. Sistema de información unificado.
  20. Impulsar el uso de guías clínicas.
Destacada

El coronavirus produce un “huracán” en el entorno volátil, incierto, complejo y ambiguo.

El mismo esta enmarcado en un entorno Volatility-Uncertainity-complexity-ambiguity. Es un huracán porque afecta las cuatro dimensiones de la globalización.

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El entorno VUCA, en el que se mueven las organizaciones en la actualidad, se caracteriza por ser un escenario en el cual se ven en la obligación de adaptarse a los continuos cambios que atacan a su programación estratégica y sus rutinas profesionales. Es un concepto que nació en los años noventa en el ámbito de las academias militares y que adquirió relevancia a raíz de los atentados del 11-S. Aunque otros autores refieren sus comienzos a épocas de la guerra fría. De resultas de la crisis económica de 2007-2008, el concepto ha pasado a ser analizado desde el prisma de sus repercusiones en el liderazgo organizativo. Actualmente la pandemia que sacudió al mundo, el coronavirus, Covid 19, que produce el SARS. Cov 2, que ha estremecido la economía del mundo, generado una cantidad de muertes sustancial y daños a largo plazo, donde algunas cosas, cambiarán para siempre. Como lo será el entorno digital, el manejo de base de datos, la información importante se publica con celeridad y por muchos medios, se busca que exista accesibilidad a los bienes, la telemedicina, la historia clínica digital, la receta electrónica, el aumento de la productividad, el reconocimiento del recurso humano en salud. Una realidad que para el profesor de ESIC Business & Marketing School, Jesús Charlán, es la “máxima expresión del entorno VUCA, ya que el covid-19 lo multiplica por mil”, en tanto que no solo afecta en términos económicos, sino a vidas humanas.

Para Begoña Casas, profesora del departamento de Economía y Empresa de la Universidad Europea, esta crisis afecta a las cuatro dimensiones de la globalización “y que anteriores crisis han afectado de forma unitaria”. La crisis de las puntocom, a los servicios; la deslocalización, a las mercancías; la debacle financiera, a los capitales; y el coronavirus, a los movimientos de las personas, pero también al resto de dimensiones.

El impacto del coronavirus en las empresas

La pandemia de COVID-19 es el mayor desafío al que nos hemos enfrentado desde la Segunda Guerra Mundial. La pandemia también está teniendo un impacto devastador en las empresas . La gente está perdiendo empleos e ingresos, sin forma de saber cuándo regresará la normalidad. La Organización Internacional del Trabajo estima que la pandemia podría costar 195 millones de puestos de trabajo . Incluso cuando terminen los efectos a corto plazo, el impacto económico a largo plazo se prolongará durante años.

  • V olatilidad: Los cambios debidos a COVID-19 ocurren todos los días, son impredecibles, dramáticos y rápidos.
  • U ncertainty: Nadie puede predecir con confianza cuando la pandemia va a terminar o cuando vamos a tener una cura o vacuna.
  • C omplejidad: la pandemia está afectando todos los aspectos de la vida, incluida la atención médica, los negocios, la economía y la vida social, de formas complejas.
  • A mbigüedad: no existe una “mejor práctica” que las organizaciones puedan seguir para manejar los desafíos causados ​​por la pandemia.

Los líderes eficaces no permiten que el cambio empañe su visión, pero deberán revisar la estrategia todo el tiempo para lograr esa visión.

Las empresas en la actualidad están en un contexto volátil, de incertidumbre, complejidad y ambigüedad, combinación de cualidades que, en conjunto, caracterizan la naturaleza de algunas condiciones difíciles.

Aprendizaje ágil, gestión del cambio, visión global, inteligencia emocional, intuición, trabajo colaborativo, simplicidad, y comunicación constante y genuina… estas son los soft skills y retos en la gestión de la era post Covid-19. Pero, ¿estamos preparados para vivir y evolucionar en este entorno VUCA?

Antes de la crisis sanitaria ya habíamos oído hablar de los entornos VUCA (Volátiles, Inciertos, Complejos y Ambiguos), y ahora personas y organizaciones se enfrentan por igual a estos tiempos tan convulsos y completos, que demandarán adaptar nuestras habilidades y modelos de trabajo para poder sobrevivir.

El término VUCA fue introducido por el US Army War College para describir el entorno volátil, incierto, complejo y ambiguo creado tras la Guerra Fría, en el que un escenario confortable y bastante controlado se tornó inestable a partir de la caída del bloque comunista. Pocos años después, el término se trasladaría al ámbito empresarial para retratar el turbulento y cambiante ritmo de negocios que vivimos, en el que ningún tipo de predicción o planificación es del todo segura.

Pues bien, la repentina crisis del Covid-19 nos ha sumergido de lleno en el contexto VUCA, obligándonos a resolver velozmente los problemas, a aprender y desaprender, a cumplir los desafíos y a tomar decisiones a la velocidad del rayo para conseguir resultados.

La ‘nueva vucalidad’

De acuerdo a la perspectiva de Cookie Box, empresa especializada en soluciones de gamificación, nuestro reto actual es asumir que nos encontramos en este entorno y desarrollar habilidades, actitudes y los instrumentos para hacerlo con éxito y naturalidad, siendo genuinos y abordando de lleno la pura esencia organizativa.

Esta transformación necesaria pasa por realizar esfuerzos organizativos con el fin de conseguir ser una organización más inteligente y flexible, desarrollando:

  1. El aprendizaje constante y ágil.
  2. El enfoque colaborativo (y menos jerárquico) del trabajo.
  3. La velocidad para gestionar el cambio.
  4. La confianza en las personas y su desarrollo,
  5. La toma de decisiones intuitiva y la buena relación con el riesgo.
  6. La comunicación constante y clara.

Conclusión

Las principales cualidades que debe tener un/a líder para gestionar
un entorno VUCA son:


§ Anticipar y reaccionar no sólo a la velocidad de los cambios, sino también desde la comprensión de su naturaleza.


§ Actuar con decisión, aunque no siempre pueda tener la certeza total de controlar todos los elementos y variables.


§ Mantener la eficacia ante constantes sorpresas y la aparición de factores inesperados. Conocer las metodologías ágiles.


§ Poner al cliente, a las personas y a los usuarios en el centro de todas las decisiones. Pensar localmente (cerca del cliente) y actuar globalmente.


§ No sólo saber gestionar el cambio, sino también introducirlo en la organización.

Destacada

Los hospitales del futuro, inteligentes, deben erradicar el ego-sistema, las jerarquías y los feudos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD. Gestión estratégica de las organizaciones sanitarias y de la materia Gestión y análisis de las organizaciones sociosanitarias.

Los hospitales tradicionalmente están organizados desde la oferta, por departamentos, que son cátedras, claustros, donde la asistencia, la investigación, el desarrollo profesional esta autocontenido, y las personas serán en tanto respeten las reglas de esa jefatura, que impone un poder, que a veces supera al consejo de administración, directorio o al director del hospital.

Que es el ego – sistema:

Es un sistema basado en las jerarquías, en los egos el individualismo. Hoy nos tenemos que apoyar en las responsabilidades, las funciones y determinado espacio en la toma de decisiones.

Que es la Holocracia:

Se basa en la creación de círculos de trabajo semiautónomos en los que se fomenta el liderazgo de cada trabajador para aumentar la eficiencia, agilidad, transparencia, innovación, emprendimiento y responsabilidad.  Así, cada persona es su propio líder y se trabaja en círculos para distribuir las ideas. Por tanto, es una estructura en la que las decisiones las toman los propios trabajadores y no las altas jerarquías, implicando así a los empleados en su trabajo. Esto sirve si se introduce el cambio para mejor, el kaizen, desde el individual, la persona, el equipo, el servicio, el hospital.

Que genera el ego sistema imperante:

  1. Guerras de poder. En las organizaciones tradicionales, organizadas como servicios feudales porque el poder es un bien escaso por el que hay que luchar, espacio que no se ocupa, lo ocuparán otros. El poder que acerca privilegios y negocios que nadie una vez que llega es capaz de despreciar. El futuro de las personas en estas organizaciones depende de tener poder o no tenerlo. Lo que supone más presupuesto, más personal, más influencia, más seguridad en el empleo y la continuidad. Ello genera competencias y luchas internas, dificulta el trabajo en equipo. Envidias. El daño más importante se da con no compartir información, en una empresa del conocimiento como la organización de salud.
  2. Generación de Reino de “Taifas”: o facciones, cada departamento se convierte en un cortijo, donde el jefe obliga a que todo pase por él, y que suele buscar más su interés individual o del servicio que el de conjunto. Además, cada uno ve a los otros como los causantes de los problemas, obviamente trabajando mucho menos que ellos que más prebendas y con retribuciones diferentes y como no, echándoles la culpa de los errores sistemáticos que se producen.
  3. Falta de comunicación: el reino de los taifas genera en las organizaciones falta de comunicación interdepartamental. Esto causa conflictos, errores, repetición de tareas, etc. Ello desemboca en que predomine un espíritu de reproche y desmerecimiento de la labor de otros departamentos, en lugar de un espíritu colaborativo.
  4. Pérdida de tiempo en hacer política: antes de proponer o lleva a cabo cualquier iniciativa, uno debe analizar el organigrama invisible de relaciones entre los diferentes estamentos, a quién responden políticamente. La gente duda en arriesgarse si existen batallas internas, preferencias reveladas.
  5. Organización dividida: Que se piensa en la cima y se ejecuta en la base. Los que trabajan en el núcleo operativo también piensan y pueden aportar ideas en la mejora de los procesos. Los cambios estratégicos en la mayoría de las ocasiones no permeabilizan a los ámbitos de atención, al momento de verdad, del área tangible de los servicios y los lugares donde se presta la servucción.
  6. Efecto embudo: cualquier iniciativa o el mero desempeño de nuestro trabajo dependen de la disponibilidad, del tiempo, el carácter o el momento en que se encuentre nuestro superior para escucharnos. Esto genera una constante dependencia y una ralentización de la toma de decisiones o aceleración en función de su conveniencia. Así como la frustración debida a que en muchas ocasiones nuestras propuestas no son escuchadas, ninguneadas, despreciadas en realidad por la incompetencia, los miedos o las conveniencias de los superiores condicionan los proyectos.
  7. Distorsión de la información por capas. Es frecuente que las informaciones generados por los usuarios o desde la gerencia sea distorsionadas a medida que es transmitida hacia abajo, especialmente cuando pasa por los jefes de servicio, que en general matizan o transforman lo que la gerencia del hospital dice.
  8. La información no sube: esto es fruto de las luchas internas, promociones futuras o mala comunicación, es frecuente que la realidad no llegue a las altas esferas en las empresas tradicionales. Ocurren las Ineficiencias que no se ven, aglomeración de pedidos, esperas, malos datos para trabajar.
  9. Acomodamiento: ya que todo depende del jefe o del control de la dirección para su aprobación y su visto bueno, para que tomar ciertas iniciativas. Entonces hay posicionamientos oportunistas.
  10. Victimismo: poco a poco va calando la cultura de que cualquier problema lo debe resolver otra persona con mayor autoridad, capacidad o poder. No se puede hacer nada para cambiar las cosas. Esto depende de los jefes. Las reuniones suelen ser tediosas, aburridas y poco operativas.
  11. Atrofia de la iniciativa y la creatividad: si mi trabajo es obedecer y ejecutar debidamente, hay poco espacio mental y temporal para poder ser creativos, tomar decisiones arriesgadas, somos piezas de una enorme maquinaria, donde el foco está en la ejecución y no en la creatividad.
  12. Injusticia: el jefe recurre cuando algo debe salir urgente e inesperadamente, casi siempre al mismo, debido al acomodamiento de algunos miembros del equipo que la llevan mejor. La exigencia es one to one, de arriba hacia abajo, favoritismos y tu futuro depende de tu jefe. ser hombre de ….. dentro de la organización.
  13. Limitación de las carreras profesionales: he podido ver cómo ciertos jefes limitaban el ascenso de sus mejores empleados para no perder a los que le hacían el trabajo.
  14. La dos únicas funciones del jefe: dar instrucciones y controlar que se ejecuten. Se basa en que los trabajadores no son responsables, o son incompetentes, por lo cual hay que vigilarlos y exigirles.
  15. Perverso juego de la corrección. Todo recae en el jefe y ello genera un perverso juego de manipulación, favoritismos y miedo al conflicto.
  16. Abolición de los liderazgos. La gente asume que sólo hay un líder.
  17. El objetivo es controlar, no ser rápidos.
  18. Los jefes ya no pueden dar respuestas. El jefe ya no tiene todas las respuestas.

Si la voluntad, el esfuerzo, el cambio para la nueva era es la voluntad, debemos instar los cambios de estructuras piramidales a otras más horizontales, Holocráticas y heterárquicas, que exista si un vinculo entre las acciones y los propósitos, que en cada una de las personas se observe esa voluntad por el cambio.

Los trabajadores de empresas de salud que funcionan como burocracias profesionales sufren el ego sistema, que muchas veces es el modelo médico hegemónico, entonces dentro de este sistema que es el habitual, hay que dedicar tiempo con quien compartir, que relación de amistad o enemistad tiene el siguiente escalón, esperar que el proyecto se pueda incorporar en la orden del día de algún comité que permitiera avanzar, esforzarnos por incorporar cada una de las sugerencias caprichosas e inconducentes, que genera lentitud, desgaste y poco futuro. La jerarquía supuestamente ofrece orden, control, eficacia y eficiencia. Permitía sistematizar procesos y procedimientos. Pero en una dinámica tan importante en transacciones en la relación de agencia. En asignación por acción u omisión.

El sistema se basaba en que unos pensaban, los que tienen jerarquía, y otros obedecían y ejecutaban los de abajo. La experiencia generaba poder, puesto que basaba en el conocimiento acumulado. Así han funcionado siempre las grandes corporaciones. Pero son muy rígidas para un entorno tan cambiante como el actual.

Debemos cambiar por organizaciones más planas, de decisiones orgánicas, surgidas del conocimiento, lo que denominaremos el ecosistema, basado en la autoorganización, que la gente se entregue sin máscaras, que desarrollen el kai-zen, para ser mejores cada día y que conozcan el propósito evolutivo.

Borrar las jerarquías de un hospital organizado por servicios a otro por cuidado progresivo, no se tienen servicios, ni despachos, priman los intereses comunes sobre los personales, los de los pacientes sobre los de la organización, las personas que dirigen deben tener ambición por ser mejores, trabajar en equipo y en forma colaborativa, asumir la responsabilidad según la distribución de los roles. Un modelo de trabajo por resultados en lugar de presencialismo. Hacerle entender a las personas porque hacen las cosas que hacen, que importancia tienen en el proceso anterior y el posterior, somos líderes de ciertos momentos y proyectos.

El mundo esta salvajemente cambiante, hostil, la medicina abrió la caja negra del núcleo celular, donde esta el genoma humano, se descifró pero no se entendió y tiene más información de la que puede manejar, las predicciones son sometidas a las reglas de la ciencia de la complejidad, y entender que la noxa, determina injurias y diversas fenotipias nosológicas, en ese mundo diferente se desarrolla la medicina actual.

Destacada

La gestión de salud no cambiará si no se modifica la gestión de los recursos humanos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico del Sanatorio Sagrado Corazón. Organización que merece ser vivida.

Agradecimiento a todos los directivos e integrantes de la organización, sin ellos los sueños de muchos no se convierten en una realidad.

Aquí va mi Propuesta:

Introducción:

Cuando empezó esta pandemia en varios posteos de este blog, que intenta trasuntar un compromiso con la equidad, la gestión y el cambio para mejor, se expresó que había que proteger a las personas, que se le estaba pidiendo mucho, cuando se los olvidó por varias décadas, el mercado laboral público, hospitales, centros de atención primaria, los sanatorios, clínicas privadas, los prepagos y las obras sociales.

Supuestos explícitos que deben ser superados para el cambio:

  1. Los trabajadores si no se los vigila no trabajarán con responsabilidad.
  2. Los trabajadores trabajan por dinero.
  3. Si se le paga más la gente trabajará más
  4. Ponen los intereses propios por encima de la organización.
  5. Se desempeñan mejor y son más productivos si tienen que cumplir una tarea simple y repetitiva.
  6. No quieren ser responsables de sus actos.
  7. No son capaces de tomar buenas decisiones sobre asuntos importantes.
  8. Se debería compensar siempre a los trabajadores de salud por acto médico.
  9. Son piezas intercambiables, se va un médico tengo diez haciendo cola.
  10. Es necesario decir a los trabajadores que deben hacer, cuando hacerlo y cómo.

Solo el 13% de los trabajadores están involucrados en el propósito organizacional:

Esta falta de involucramiento del personal y de compromiso es muy importante, según el estudio State of the global Workplace, realizado por la consultora Gallup solo el 13 % de la gente está involucrada y están comprometido con su trabajo y dispuesto a dar contribuciones positivas a sus organizaciones. Lo que quiere decir que uno de cada ocho empleados está feliz con lo que hace. El 64% de las plantillas no se encuentra comprometido con sus puestos de trabajo. El 24% se declara infeliz, dice Ana Moreno 2018. Esto habla de la cantidad importante de las personas que no está satisfecho en su trabajo, no tiene motivación, no ve expectativas para su desarrollo, para poner todo su esfuerzo en disminuir los costos y aumentar la calidad. Esto es un problema que debe ser priorizado porque con tanto nivel de desencanto y rechazo poco es lo que se podrá hacer. No se debe olvidar que de discursos y promesas la gente está cansada, que en todo momento ve aumentar la frustración. Fundamentalmente por la interacción y la interfase con los pacientes, porque si los enfermeros y los médicos no están comprometidos con el proceso evolutivo, y no sienten que se están realizando, no atenderán bien a sus pacientes, porque estarán preocupados en otras cosas. Esta hipótesis, debe ser verificada en la práctica. Para que no se traduzca felicidad o un mejor ambiente de trabajo, en una disminución de la productividad. Es importante que aumente el tiempo que médicos y enfermeros pasan con los pacientes.

En una publicación de Deloitte insight 2017 dice que el 13 por ciento, tiene lo que llamamos “la pasión del explorador”, lo que significa que no solo buscan desafíos difíciles, sino que están comprometidos a lograr un impacto significativo y se conectan regularmente con otros para obtener las habilidades y conocimientos necesarios para hazlo. La falta de pasión por abordar problemas desafiantes existe en todos los niveles y tipos de trabajo, y el 64 por ciento de todos los trabajadores encuestados, incluida la mitad de los ejecutivos y la alta gerencia, no son ni apasionados ni comprometidos.

La búsqueda de la eficiencia institucional va de la mano del crecimiento y el desarrollo de las personas y más que nada de los equipos de salud, para que combinen diferenciación, calidad, seguridad, humanización, eficiencia e innovación. Lo fundamental para lograrlo es el involucramiento de la gente. Ese es el verdadero cambio.

Esto remeda en parte lo que se observa en las empresas de salud, que las personas están atrapadas por la rutina, monotonía y el destrato de sus directivos o de la sociedad hacia los integrantes del núcleo operativo asistencial, de la gente que está en la emergencia, en los cuidados críticos, por las carencias del sistema, de los bajos salarios, las cantidad de horas que trabajan y el multiempleo, para poder subsistir, el bajo reconocimientos, los riesgos a lo que se exponen diariamente siendo las caras visibles de la organización, frente a las necesidades de la población.

En un ciclo actual de infravaloración, salarios magros, escaso reconocimiento, menoscabo de motivación, lleva a la falta de compromiso, a la desmotivación, a estar esperando que se termine su jornada de trabajo. Entonces la consecuencia es que un porcentaje mayor al esperado no se comporta como uno quiere en la vocación de servicio, expresado con aumento de ausentismo o licenciamientos, en momentos de crisis pandémicas.

En general se está a una gran distancia temporal, ideológica y de las prioridades políticas de lo que voy a escribir, en argentina, que la gente disfrute haciendo su trabajo especialmente en áreas de salud, educación y otros servicios públicos, esto de ser médica-o, maestra-o, enfermera-o profesor-a, integrante de las fuerzas de seguridad o de las fuerzas armadas se ha postergado en la consideración social, salarios, condiciones de trabajo, elementos para desempeñarse.  Que vivificante resultaría ver a nuestros trabajadores de salud no teniendo horarios, y que el día se les pase sin darse cuenta. Esto en la organización que dirijo en el momento de escribir este libro, se ha empezado a caminar. Por ejemplo un grupo importante vivimos lo que resulta Sentirse responsables por un trabajo bien hecho y no trabajar por un sueldo. La confianza debe trascender las horas de trabajo. Lo primero que tendríamos que superar, por lo menos en un núcleo duro, personas con dedicación extendida, mejor remuneradas y con carrera dentro de la institución, que la renovación, quede del lado del deseo de la realización como individuos de nuestros trabajadoras y trabajadores. Cuando la confianza aumenta, engendra responsabilidad, autoorganización productiva, empoderamiento y sensación de autoeficacia. La emulación y la presión de las otras enfermeras y los otros médicos, o camilleros o mucamas, regula el sistema mejor que cualquier otra jerarquía, la exigencia de tus propios compañeros de trabajo, respaldo mutuo y la cooperación. Eso, a veces, en estos tiempos es valorado negativamente, como que se está a favor de la patronal. Por ello debe demostrarse que no hay patrones, sino diferentes responsabilidades, diferentes riesgos, produciendo mejores atenciones, estancias y relacionamiento con los pacientes, las familias, los financiadores. Desarrollémoslo, no es costoso, y altamente redituable, porque lograr una atención diferente, que no se consigue en otro lado es valorado por los pacientes.

Los más apasionantes avances revolucionarios del siglo XXI no ocurrirán por la tecnología, sino por un concepto expansivo de aquello que implica ser humano. John Naisbitt.

Sin entrar en definiciones elaboradas las organizaciones deben destilar vidas, de trabajadores y pacientes.

Escasa valoración de las personas:

Es notorio que en las empresas sanitarias no se valore al recurso humano, cuando son por excelencia empresas del conocimiento y el mismo está en los cerebros y el sentido común de los profesionales. La escasa apreciación al recurso más importante, las personas, los que tienen el conocimiento, el saber hacer técnico, ocasiona desmotivación y baja productividad, también altos niveles de ausentismo e incumplimiento de las horas.

“las organizaciones no se transforman, son las personas las que se transforman para cambiar las organizaciones” Peter Senge.

El conocimiento es el bagaje que tienen las personas, desde un conocimiento general, especialmente de gestión, pero especializado. Nunca hacer las cosas solo. Sino en el seno de equipos. No hay que personalizar el cambio. Sino cambio es la consecuencia de la adaptación del conjunto y de las convicciones. Inducir a la gente con el cambio. La gestión del cambio es lo que se necesita. Las personas es la importante en la empresa.

La gente se tiene que sentir valorizada, tener libertad para aplicar el talento, y realizarse. Se deben valorar los equipos de personas, porque es tan importante lo individual y lo colectivo.

Ni siquiera las trayectorias vocacionales son inmunes al desencanto. Esto les ocurre a los médicos y más a las enfermeras desde hace mucho tiempo. Las escuelas de medicina y enfermería preparan egresados para un mundo que no existe. Ideal. No de mezquindad, de falta de trabajo en equipo e intereses contrapuestos. De esta forma terminamos con empresas de salud desprovistas de mística y de alma. Hemos transformado los hospitales en instituciones frías y burocráticas, que despojan a los trabajadores su capacidad de cuidar desde el alma o el corazón.

Un número cada vez mayor de gerentes, directores o managers intentan crear organizaciones llenas de vida, especialmente aquellas que atienden y dan servicio a los pacientes. El futuro de nuestras empresas está en el presente, en lo que se haga hoy, lenta e ininterrumpidamente. Son tiempos para aumentar racionalmente la productividad para bajar los costos por egreso, pero mejorar el ingreso de las personas, consolidar vocaciones y disminuir la rotación de personal, no solo de pelear por aranceles, por cobrar más las prestaciones o tener mayor presupuesto. Además, lo tenemos que hacer porque los desfasajes en la cadena de valor se han demostrado, por la inflación incesante de los costos. Las organizaciones gremiales también deben comprometerse en ayudar a bajar los gastos variables en insumos, para reclamar una parte del ahorro en sus salarios.

Las prácticas más importantes de estas organizaciones vivientes no estarán en la estrategia, los procesos, el presupuesto y el control, sino en la interfase humana del momento de verdad de la atención de los pacientes, la efectividad, la eficiencia y la humanidad que se ponga en ello, tener más tiempo para los pacientes, menos tiempo en reuniones, discusiones y tareas administrativas.

Gestionar las organizaciones desde un nivel de conciencia más elevado. Se trata de romper los esquemas. Se encontrarán muchas resistencias. Pero los principales socios, serán los trabajadores. Allí está la esencia. Esto es con ellos, y para ellos, los trabajadores. Para los pacientes, con los pacientes y sus familias. Para aumentar la productividad, sin aumentar el esfuerzo y bajar los costos. Eliminar los desperdicios de los procesos que ocupan tiempo, recursos y esfuerzos de los equipos o centros de responsabilidad. Que se encuentren soluciones más orgánicas y simples. Pueden tildarse de estas ideas como utópicas, pero en realidad son desafiantes del orden instituido. Personas comprometidas para cambiar la realidad, las formas de hacer las cosas. Empresas libres de politiqueos, de burocracia o disputas internas, libres de estrés y fatiga innecesaria, de resignación, de apatía. Librarse de las poses directivas. De tanta máscara dando vuelta. De despachos innecesarios. Que alejan a los jefes del núcleo operativo, de los momentos de verdad. De sentir el sufrimiento y el agradecimiento del prójimo.

Para que surjan espontáneamente los talentos ocultos que tienen muchas personas en nuestra empresa y que no se lo dejamos o permitimos expresar, porque los maniatamos con las reglas, con los códigos, cuando lo importante es lo volitivo, el alma, el propósito evolutivo de la organización.

La empresa de salud del futuro debe ser un Hospital inteligente

Serán lugares de trabajo llenos de vida, aunque se mueran personas, lo harán dignamente y con la satisfacción, que cuando no teníamos mucho por hacer, tenemos mucho por dar. Eliminar los egos innecesarios, que son expresiones de inseguridad. Posicionar la culpa en los otros. Tener móviles políticos. Difundiendo rumores parasitarios. La creatividad humana es ilimitada, y las innovaciones disruptivas o de mejora continua, surgen de los lugares, las visiones, las opiniones más inesperadas. Allí se tiene una fuente de recursos hasta el momento malgastado, en empresas mano de obra intensivas, que adolecen de viejos esquemas, trasladados encima de la producción industrial.  Es momento de reinventarnos de pensar en que las decisiones más importantes se toman dentro de los quirófanos, de los consultorios, de la atención de la emergencia, de la realización de estudios que tienen la obligación de cada vez ser más precisos y concernientes a la integralidad del paciente, y no seguir mirando por un pequeño espacio de visión que nos ofrece un pedido de otro profesional, que no esta viendo dentro del cuerpo como hace el especialista en imágenes. De la prescripción de fármacos, pero no medicalizar la vida de las personas.

Destacada

Es momento de hablar de cómo los inodoros pueden estar esparciendo covid-19

Otra vía de contagio del Covid 19 puede ser los inodoros.

No es algo de lo que a la gente le guste hablar, pero hay una fuente importante potencial de propagación covid-19 que merece cierta atención: los inodoros.

Los estudios muestran que el nuevo coronavirus se puede detectar en muestras de heces y muestras de hisopos anales durante semanas. De hecho, los científicos están probando las aguas residuales como un sistema de seguimiento temprano para los brotes. Y un caso reciente en un avión identificó el baño del avión como la fuente potencial.

Esto es lo que sabemos: Cuando se descarga un inodoro, el churning y burbujeo de agua aerosoliza la materia fecal. Eso crea partículas que flotarán en el aire, que ahora llamaremos educadamente “bioaerosols” para el resto de este artículo.

El descubrimiento del coronavirus en el baño de un apartamento desocupado en Guangzhou, China, sugiere que el patógeno en el aire puede haber flotado hacia arriba a través de tuberías de drenaje.

Una mujer de 28 años desarrolló el Covid-19 después de compartir el baño con otros pasajeros en un vuelo, incluyendo uno sentado a tres filas de distancia que estaba infectado pero no tenía síntomas

Sorprendentemente poco se ha publicado en los inodoros y el riesgo de enfermedad (bueno, tal vez no es sorprendente). Pero hay algunos científicos valientes ahí fuera. Realice un estudio de 2018 sobre el lavado de inodoros en un hospital. Los investigadores encontraron altas concentraciones de bioaerosols cuando se enjuagar un inodoro sin tapa.

¿De cuántas partículas en el aire estamos hablando exactamente? Más de 1 millón de partículas adicionales por metro cúbico de aire. No todos los aerosoles generados llevarán el virus, por supuesto. Pero, seamos claros: Cuando tiras el inodoro, estás respirando agua del inodoro, y lo que hay en el agua del inodoro, incluidos los virus y las bacterias.

El estudio también encontró que los bioaerosoles se extendían por la habitación y permanecían en el aire. De hecho, la física básica de aerosoles nos dice que estos bioaerosoles permanecerán en lo alto hasta que ocurra una de las cuatro cosas: se asientan en las superficies, se eliminan a través de la dilución, se eliminan a través de la filtración o son eliminados por los pulmones.

Cuando los bioaerosoles grandes se asientan en las superficies del baño, crean el potencial de transmisión de fomite. (Una fomita es cualquier objeto inanimado, como una encimera o una manija de puerta, que, una vez contaminado, puede actuar como fuente de transferencia a otra persona.) La mayoría de los aerosoles, sin embargo, serán pequeños y perdurarán en el aire.

Esta es la razón por la que la ventilación de escape de baño es tan crítica. El estándar de diseño para el escape del baño requiere aproximadamente un pie cúbico de aire eliminado por minuto para cada pie cuadrado del baño. Por lo tanto, un baño de 7 por 10 pies requiere unos 70 pies cúbicos de escape por minuto. Esto equivale a aproximadamente ocho cambios de aire por hora, lo que significa que el volumen completo de aire en el baño se reemplaza cada 7,5 minutos.

El problema del inodoro podría extenderse más allá de su propio baño. Durante la primera epidemia de SRAS en 2003, hubo evidencia de un brote en un edificio de apartamentos vinculado a las aguas residuales. La causa fueron las trampas en U vacías en los drenajes. Normalmente, estos tienen un poco de agua en ellos que detiene los vapores. Los investigadores encontraron que algunos apartamentos tenían drenajes con trampas en U vacías, lo que permitía a los bioaerosoles de un paciente enfermo flotar a través de las tuberías del edificio y en el aire de otros apartamentos.

El gobierno chino informó recientemente algo similar para el nuevo coronavirus. Los investigadores detectaron partículas virales en un apartamento vacío en el piso 16 de un edificio de apartamentos, un piso por encima de donde vivía un paciente enfermo. Esto desen puso de marcha una investigación, que llevó al descubrimiento de aerosoles generados a partir del lavado en el apartamento del piso 15 que llegaba a las plantas 25 y 27 del edificio, donde dos personas en cada uno de esos pisos habían sido previamente registradas que habían tenido covid-19.

“pueden promover la transmisión de aerosoles de origen fecal si se usan incorrectamente, particularmente en los hospitales”, dijeron los investigadores de los CDC de China. Citaron una simulación de dinámica de fluidos que mostró un “transporte masivo hacia arriba de partículas de aerosol de virus” durante el lavado, lo que llevó a la propagación de virus a gran escala en interiores

“el proceso de lavado puede levantar el virus del inodoro y causar infección cruzada entre las personas”, dice Ji-Xiang Wang, físico de la Universidad de Yangzhou en China y coautor en el artículo publicado el 16 de junio en la revista Physics of Fluids.

Entonces, ¿qué hacer con toda esta información para protegerse? En primer lugar, la ventilación del baño es su mejor defensa. Si tienes un ventilador de escape, enciéndalo cuando entres en el baño y déjalo encendido cuando hayas terminado. Si ese ventilador no está encendido, o no tienes uno, abre cualquier ventana (incluso sólo unas pocas pulgadas te ayudarán).

Segundo, asegúrate de que tus trampas en U no estén secas. Una manera fácil de comprobar esto es la simple prueba de olfato. ¿Hueles el olor a gas de alcantarilla que sale de tu drenaje de ducha o de tu fregadero? Si es así, eso es decir que tu trampa en U podría estar vacía.

Algunos otros consejos de sentido común, aunque aún dignos: Lava el inodoro cuando termines (esto es principalmente para padres con hijos). El lavado elimina casi toda la materia fecal, pero, ten en cuenta, algunos permanecerán en las paredes del inodoro.

Cierre la tapa. Las investigaciones han demostrado que los inodoros sin tapa aumentan el riesgo de que las bacterias y las partículas más grandes escapen al aire. Estos se asientan en superficies adyacentes, creando un peligro de fomite.

From the Journal: Physics of Fluids

¿Puede un inodoro promover la transmisión de virus? Desde una perspectiva de dinámica de fluidos DOI: 10.1063/5.0013318

WASHINGTON, 16 de junio de 2020 — Los investigadores utilizaron una simulación por ordenador para mostrar cómo un inodoro de lavado puede crear una nube de gotas de aerosol que contienen virus que es grande y generalizada y dura lo suficiente como para que las gotas pudieran ser respiradas por otros.

Con estudios recientes que muestran el nuevo coronavirus que causa COVID-19 puede sobrevivir en el tracto digestivo humano y aparecer en heces de los infectados, esto plantea la posibilidad de que la enfermedad pueda transmitirse con el uso de inodoros.

Left: Vortex caused by common annular flushing. Right: Large-scale spread of virus particles after flushing CREDIT: J.-X. Wang
Izquierda: Vórtice causado por enrojecimiento anular común. Derecha: Difusión a gran escala de partículas de virus después de vaciar CREDIT: J.-X. Wang

El enrojecimiento del inodoro crea una gran cantidad de turbulencias, y la evidencia cualitativa sugiere que esto puede propagar bacterias y virus. El público, sin embargo, sigue siendo en gran medida consciente de esta vía de infección, ya que se han llevado a cabo pocos estudios cuantitativos para investigar este posible mecanismo.

En la revista Physics of Fluids, de AIP Publishing, se utilizaron modelos informáticos precisos para simular los flujos de agua y aire en un inodoro de lavado y la nube de gotas resultante. Los investigadores utilizaron un conjunto estándar de fórmulas dinámicas fluidas, conocidas como ecuaciones Navier-Stokes, para simular el lavado en dos tipos de inodoro: uno con una sola entrada para el agua de lavado y otro con dos entradas para crear un flujo giratorio.

Los investigadores también utilizaron un modelo de fase discreto para simular el movimiento de las numerosas gotas diminutas que probablemente serían expulsadas del inodoro al aire. Un modelo similar se utilizó recientemente para simular el movimiento de las gotas de aerosol expulsadas durante una tos humana.

Los resultados de las simulaciones fueron sorprendentes.

A medida que el agua se vierte en el inodoro desde un lado, golpea el lado opuesto, creando vórtices. Estos vórtices continúan hacia arriba en el aire por encima del recipiente, llevando gotas a una altura de casi 3 pies, donde podrían ser inhaladas o asentarse en superficies. Estas gotas son tan pequeñas que flotan en el aire durante más de un minuto. Un inodoro con dos puertos de entrada para el agua genera una velocidad aún mayor de partículas de aerosol que fluyen hacia arriba.

“Se puede prever que la velocidad será aún mayor cuando se use un inodoro con frecuencia, como en el caso de un inodoro familiar durante un tiempo ocupado o un baño público que sirve a una zona densamente poblada”, dijo el coautor Ji-Xiang Wang, de la Universidad de Yangzhou.

Las simulaciones muestran que casi el 60% de las partículas expulsadas se elevan por encima del asiento para un inodoro con dos puertos de entrada. Una solución a este problema mortal es simplemente cerrar la tapa antes de enjuagar, ya que esto debería disminuir la propagación del aerosol.

Sin embargo, en muchos países, incluidos los Estados Unidos, los baños en los baños públicos a menudo no tienen tapas. Esto representa un grave peligro. Los investigadores también sugieren que un mejor diseño del inodoro incluiría una tapa que se cierra automáticamente antes de lavar.

“[Los baños públicos] deben tener ventiladores de escape que estén en constante funcionamiento”, dice Allen.

Limpie y desinfecte las superficies del baño y lávese las manos vigorosamente después de usar el baño.

Por último, y quizás lo más importante, confía en tu nariz. No entres si huele mal. Esa es tu primera pista de que el aire no se ha agotado correctamente. Espera a dejar salir el aire de la habitación.

La vía fecal-oral es una vía de transmisión conocida. Si bien no tenemos un caso probado de tal transmisión para covid-19, no hay necesidad de esperar a que la ciencia despeje el aire en esto. Usted puede tomar las cosas en sus propias manos y despejar el aire usted mismo.

Destacada

Buenas prácticas de gestión en salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

En sentido de nominalizar el hacer, recolectando la experiencia realicé un ejercicio, para mi próximo libro de texto, que se llamará El Hospital Inteligente. Llegué a 74 medidas, que antes de terminar y enviar a la editorial sin duda llegarán a cien, pero por el momento les anticipo.

Formas de pago del Hospital Inteligente. Grafico realizado por Carlos Alberto Díaz. 2020.

1. la humanización de la atención, la personalización en los procesos prestadores.

2. la atención centrada en las personas, colocar realmente al paciente, usuario, beneficiario, cliente en el centro de las acciones.

3. la evaluación del desempeño y los incentivos aplicados a los resultados, con modificación de las formas de pago

4. flexibilización de la gestión, para responder a los cambios del entorno

5. benchmarking y competencia interna para mejorar, nunca empezar de cero. El conocimiento científico y en la gestión es un proceso que otros han explorado, y desde allí hay que partir.

6. Estrategias de desinversión, y de prescripción apropiada.

7. prescribir sabiamente, choosing wisely y Right care.

8. evaluación exhaustiva de la tecnología, en su aplicación, indicación e inversión.

9. buen gobierno y transparencia, desarrollar funciones de rectoría respetando el federalismo y construyendo consenso.

10. interoperabilidad entre los sistemas de información,

11. integración sociosanitaria, se deben integrar prestaciones sociales a las sanitarias.

 12. apoyar la innovación que contribuya a la sostenibilidad, costo efectiva.

13. generar un modelo de continuidad de cuidados, integración e integralidad.

14. integración de la historia clínica en los centros asistenciales, el mejor método de referencia y contrareferencia de los pacientes debe ser la historia clínica integrada. Debe construirse algunos campos para una base de datos protegida para consulta múltiple, profesional para tomar conductas y elaborar dispositivos de atención.

15. apoyo a la formación médica integral, implementar la modernización de las competencias para los médicos

16. profesionalizar las direcciones, tratar de progresivamente de cambiar a los comisarios políticos por gerencias profesionales.

17. desarrollar gestión por procesos, para dar continuidad a la atención.

18. transparentar las cuentas en salud. Publicar periódicamente en que y como se gasta.

19. Empoderar a los pacientes y familias. Desarrollar procesos recursivos que fortalezcan el cuidado y el autocuidado. Que aumenten la adherencia a los tratamientos.

20. Desarrollar la gestión de casos. Para tratar pacientes con polipatología y multimorbilidad.

21.Disminuir las jerarquías organizacionales. Desarrollar organizaciones más orgánicas sin tantas jerarquías

22. Continuidad y mejora en los cuidados. Dar longitudinalidad. Nominalidad y Georeferencia.

23. Seguridad del paciente. Implementar obligatoriamente áreas institucionales que certifiquen en la prevención y evitar los eventos adversos prevenibles.

24. Agilidad en la atención.

25.Trazabilidad de la atención.

26. Formación de profesionales en habilidades de atención.

27. Formación de profesionales en la gestión de sus servicios y los recursos.

28. Mayor consideración y respeto por los valores.

29. Desarrollo de teleconsultas para mejor acceso al conocimiento y la experiencia.

30. Hospitalización a domicilio liderada por la atención primaria.

31.Desarrollar una atención primaria ampliada con población a cargo.

32. Fortalecer los roles de la enfermería en todos los niveles de atención.

33. El autocuidado de los pacientes en el domicilio.

34. Integración efectiva de los profesionales de atención primaria, internación, paliativos, hospitalización domiciliaria.

35. Equilibrar las diferencias en el desarrollo de los sistemas de atención público y privados.

36. Reeducar la tendencia hospitalocentrista.

37. aumentar la inversión en servicios sociales públicos.

38.Pago por hacer bien-desempeño[1].

39. No basar los incentivos en los ahorros, si en los logros.

40. Pago para retribuir al mejor y como incentivo para determinadas conductas.

41. Medidas de incentivación no económicas basadas en cocreación y participación.

42. Desarrollar gestión clinica.

43. Las instituciones de salud deben ser fuentes de conocimiento.

44. normalización, validación y depuración de los datos para obtener información para soportar la toma de decisiones.

45. Es necesario implicar a todos los agentes del sector: económicos, clínicos, provisores públicos y privados, compañías especializadas en la gestión de datos, sociedades científicas.

46. Cambio de cultura organizacional.

47. Formación de los mandos medios.

48. Fomentar el trabajo en equipo.

49. Desfuncionarizar las organizaciones.

50. Generar redistribución de los recursos.

51. Resolver las asimetrías del financiamiento.

52. Compartir un enfoque de trabajo proactivo y no reactivo.

53. Disminuir los desperdicios mediante una gestión Lean.

54. Desmedicalización de la cronicidad.

55. Tomar decisiones basados en la eficiencia y la efectividad.

56. Desarrollar sistemas para gestión remota de los pacientes.

57. Desarrollo de sistemas digitales para la gestión farmacéutico.

58. Modelos de gestión de compra de medicamentos centralizados.

59. Atención integrada con información integrada.

60. Fomentar la difusión de las guías clínicas y la evidencia científica.

 61. Usar formas de participación en la investigación de nuevos fármacos.

62. Disponibilidad, difusión de resultados de evaluación de tecnologías sanitarias.

63. Evaluar los centros sanitarios en función de resultados en salud y transparentar dicha información

64. Monitorear las variaciones de la práctica médica.

65. Evaluar el exceso de prescripción farmacoterapéutica.

66. Estimar las carencias en recursos humanos. Médicos y de enfermería.

 67, Extender el modelo de atención integrada por procesos únicos consiguiendo el continuo asistencial atención primaria – especializada más allá de la coordinación. 68. Desarrollar vías clínicas y rutas asistenciales.

69. Eliminar barreras y duplicidades.

70. Eficiencia en la utilización de los recursos.

 71. Investigación de evidencia independiente.

72.desarrollar más las inmunizaciones

73. desarrollar un modelo universal de atención.

74. Desarrollar la historia clínica electrónica disponible en todos los puntos de atención


[1] Los incentivos basados en resultados mejoran la calidad de la asistencia.

Destacada

Seroprevalencia del SARS-CoV-2 Entre el personal de atención médica en una red hospitalaria multiestatal

lanzamiento anticipado / 31 de agosto de 2020 / 69

Journal MMWR. CDC.

Entre los 3.248 efectivos observados, el 6% tenía evidencia de anticuerpos de infección previa por SARS-CoV-2; El 29% del personal con anticuerpos SARS-CoV-2 era asintomático en los meses anteriores, y el 69% no había recibido previamente un diagnóstico de infección por SARS-CoV-2. La prevalencia de anticuerpos SARS-CoV-2 fue menor entre el personal que informó que siempre llevaba una cubierta facial mientras cuidaba a los pacientes (6%), en comparación con los que no lo hicieron (9%).

Una alta proporción de infecciones por SARS-CoV-2 entre el personal de atención médica parecen pasar desapercibidas. El uso universal de revestimientos faciales y la reducción de los umbrales clínicos para las pruebas podrían ser estrategias importantes para reducir la transmisión hospitalaria.

Desarrollo:

Durante el 3 de abril al 19 de junio de 2020, se recolectaron muestras de suero de una muestra del personal de salud de primera línea que trabajó con pacientes COVID-19 en 13 centros médicos académicos geográficamente diversos en los Estados Unidos, y se analizaron especímenes para detectar anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Se preguntó a los participantes acerca de los posibles síntomas de COVID-19 experimentados desde el 1 de febrero de 2020, las pruebas previas para la infección aguda sars-CoV-2 y su uso de equipo de protección personal (EPP) en la semana pasada. Entre 3.248 participantes, 194 (6,0%) resultados positivos para anticuerpos SARS-CoV-2. La seroprevalencia por hospital osciló entre el 0,8% y el 31,2% (mediana del 3,6%). Entre los 194 participantes seropositivos, 56 (29%) no reportó síntomas desde el 1 de febrero de 2020, 86 (44%) no creían que anteriormente tenían COVID-19, y 133 (69%) no reportó un diagnóstico coVID-19 anterior.

La seroprevalencia fue menor entre el personal que informó que siempre llevaba una cubierta facial (definida en este estudio como una máscara quirúrgica, un respirador N95 o un respirador purificador de aire motor (PAPR]) mientras cuidaba a los pacientes (5,6%), en comparación con los que no lo hicieron (9,0%) (p a 0,012).

De acuerdo con las personas en la población general con infección por SARS-CoV-2, muchos HCP de primera línea con infección por SARS-CoV-2 pueden ser asintomáticos o mínimamente sintomáticos durante la infección, y la infección podría no ser reconocida. El cribado mejorado, incluidas las pruebas frecuentes de HCP de primera línea, y el uso universal de revestimientos faciales en los hospitales son dos estrategias que podrían reducir la transmisión SARS-CoV-2.

El HCP que cuida a pacientes con COVID-19 está en riesgo de exposición e infección durante las actividades relacionadas con la atención del paciente(1,2),y una vez infectado, puede propagar SARS-CoV-2 a pacientes, compañeros de trabajo y otros en la comunidad. Por lo tanto, la comprensión de la frecuencia de la infección por SARS-CoV-2 entre el HCP de primera línea y las características asociadas con la infección entre el VHC es importante para planificar estrategias eficaces para minimizar la propagación del SARS-CoV-2 en entornos de atención de la salud y comunidades asociadas (3,4).

La mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 desarrollan anticuerpos contra las proteínas SARS-CoV-2 dentro de 1–2 semanas de la infección (5). Las pruebas serológicas para los anticuerpos SARS-CoV-2, aunque tengan sensibilidad y especificidad variables (6), podrían proporcionar un marcador útil para identificar la infección pasada por SARS-CoV-2. En este estudio, se midieron anticuerpos SARS-CoV-2 entre el VHC que atendió regularmente a pacientes con COVID-19, con el objetivo de identificar infecciones pasadas y describir las características asociadas con los resultados de las pruebas seropositivas.

Características del personal de atención médica con y sin anticuerpos SARS-CoV-2

La detección de anticuerpos SARS-CoV-2 difería entre los participantes según las características demográficas. La seropositividad fue menor entre las Mujeres (5,3%) que entre los hombres (7,2%) (p 0,03) y entre los participantes blancos no hispanos (4,4%) que entre los participantes de otros grupos raciales/étnicos (9,7%) (p<0.001).

Los síntomas de una enfermedad vírica aguda desde el 1 de febrero de 2020 fueron más frecuentes en participantes con anticuerpos detectados (71%) que en aquellos sin anticuerpos detectados (43%) (p<0.001) (Tabla).

En particular, de 194 participantes con anticuerpos detectados, 86 (44%) informaron que no creían que anteriormente tenían COVID-19, 56 (29%) no reportó síntomas de una enfermedad viral aguda desde el 1 de febrero de 2020 y 133 (69%) anteriormente no había tenido resultados positivos para la infección aguda por SARS-CoV-2. 61 participantes notificaron una prueba positiva previa, que representaba el 31% de los 194 participantes con anticuerpos detectados y el 66% de los 92 participantes con anticuerpos detectados y pruebas anteriores de SARS-CoV-2 completadas.

Uso de equipos de protección personal

El uso de una cubierta facial durante todos los encuentros clínicos en la semana anterior a la inscripción se notificó en 2.904 (89%) Participantes. La detección de anticuerpos SARS-CoV-2 fue menos frecuente entre los participantes que notificaron el uso de una cubierta facial para todos los encuentros clínicos (6%) que entre los que no lo hicieron (9%) (p a 0,012). La escasez de cualquier equipo de EPP desde el 1 de febrero de 2020 se registró en 398 (12%) participantes; la escasez de respiradores N95 (reportado por el 5% de los participantes) fueron los más comúnmente reportados. En ocho de los 13 centros médicos, >10% de los participantes reportaron una escasez de EPI. Un mayor porcentaje de participantes que informaron de una escasez de EPP tenía anticuerpos SARS-CoV-2 detectables (9%) que los que no reportó una escasez de EPI (6%) (p a 0,009).

Discusión

Entre una muestra de conveniencia de HCP que ataban rutinariamente a pacientes con COVID-19 en 13 centros médicos académicos de los Estados Unidos a partir del 1 de febrero de 2020, el 6% tenía evidencia de infección anterior por SARS-CoV-2, con variaciones considerables por ubicación que generalmente se correlacionaban con la incidencia acumulativa de la comunidad. Entre los participantes que tuvieron resultados positivos en las pruebas de anticuerpos SARS-CoV-2, aproximadamente un tercio no recordó ningún síntoma consistente con una enfermedad vírica aguda en los meses anteriores, casi la mitad no sospechaba que anteriormente tenían COVID-19, y aproximadamente dos tercios no tenían un resultado positivo previo que demostrara una infección aguda por SARS-CoV-2. Estos hallazgos sugieren que algunas infecciones por SARS-CoV-2 entre el VHC de primera línea son no detectadas y no reconocidas, posiblemente debido a la naturaleza mínimamente sintomática o subclínica de algunas infecciones, la falta de información de los síntomas o las pruebas no meticáticas de algunos personas con infecciones sintomáticas.

Este estudio dio lugar a la identificación de dos factores potencialmente asociados con la infección por SARS-CoV-2 entre el VHC: la escasez de EPI e interactuar con los pacientes sin usar una cubierta facial. Estos hallazgos ponen de relieve la importancia de mantener los suministros de EPI en los hospitales que cuidan a los pacientes con COVID-19 y, asumiendo un suministro adecuado, adherirse a políticas que fomenten el uso de máscaras para todas las interacciones entre el HCP y los pacientes.

El enmascaramiento universal se ha asociado con una tasa significativamente menor de infección entre el HCP (9).

Las conclusiones de este informe están sujetas al menos a cuatro limitaciones. En primer lugar, el sesgo podría haber ocurrido si el personal con mayor o menor riesgo de infección tuviera menos o más probabilidades de participar como voluntario; por ejemplo, el VHC que no funciona debido a una enfermedad o cuarentena no fue reclutado y podría haber estado en mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2.

En segundo lugar, la seroprevalencia podría subestimarse si los participantes infectados aún no hubieran tenido una respuesta de anticuerpos o si los títulos de anticuerpos habían disminuido desde la infección (10).

En tercer lugar, no se recopiló información sobre las prácticas de prevención y control de infecciones a nivel de las instalaciones que podrían afectar aún más al riesgo de exposición. Además, no se realizaron modelos multivariables para ajustar la confusión.

Por último, entre el HCP seropositivo, la exposición que condujo a la infección por SARS-CoV-2 podría haber ocurrido dentro del entorno hospitalario o en la comunidad y este estudio no pudo distinguir entre estas posibles fuentes de exposición.

En general, la seroprevalencia entre el HCP en todos los sitios correlacionados con la incidencia de LA comunidad COVID-19. Las exposiciones SARS-CoV-2 en el hospital también podrían haber ocurrido entre proveedores de atención médica (por ejemplo, dentro de espacios de trabajo compartidos).

La evidencia de una infección anterior por SARS-CoV-2 se detectó en el 6% del HCP de primera línea de 13 centros médicos académicos en las primeras semanas de transmisión en los Estados Unidos, aunque la prevalencia varió considerablemente según la ubicación. Una alta proporción de personal con anticuerpos no sospechaba que habían sido infectados previamente. El riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 del HCP a otras personas dentro de los hospitales podría mitigarse por la adhesión a las prácticas recomendadas, como el uso universal de revestimientos faciales y sugerencias para tener cohortes específicas de HCP que a cuidan a pacientes con COVID-19. Además de mantener los suministros de EPI e instituir políticas universales de cobertura facial para el HCP en el trabajo, la evaluación mejorada, incluidas las pruebas frecuentes de HCP de primera línea, y el uso universal de revestimientos faciales en los hospitales son estrategias que podrían reducir la transmisión del SARS-CoV-2.

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Los “pasaportes de inmunidad están muertos” Los casos de reinfección Sars-CoV-2 ponen de relieve las limitaciones —y los misterios— de nuestro sistema inmune

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad isalud. Sobre una publicación libre del New England Journal of Medicine, del 30 de agosto de 2020. Sax P. MD


Un nuevo mundo de criaturas, invisible para el ojo humano. J. J. Grandville, 1842.

la semana anterior nos enteramos de la posibilidad de la reinfección con el Sars Cov 2 que pone dudas sobre las respuestas de nuestro sistema inmune, y sobre la duración de la inmunidad con las vacunas.

algunas preguntas del autor:

  • ¿Por qué uno de los padres nunca se enferma cuando sus hijos comienzan a toser, estornudar y a gotear con resfriados, mientras que el otro se enfría cada vez?
  • ¿Por qué algunos turistas cenan felizmente en deliciosa comida callejera en la Ciudad de México, mientras que esta misma cocina pondrá a otros en los baños de sus hoteles durante todo el viaje?
  • ¿Por qué algunas personas están plagadas repetidamente de estreptococos, mientras que otras nunca lo consiguen en su vida?
  • ¿Por qué la infección por el virus de Epstein Barr (casi el 100% en humanos para la edad adulta) la mayor parte del tiempo asintomática, mientras que unos pocos desafortunados se pondrán con mononucleosis grave durante semanas?
  • ¿Por qué algunos hombres gay en las ciudades de Estados Unidos contrajeron el VIH a principios de la década de 1980 después de relativamente pocas exposiciones, mientras que otros con múltiples contactos VIH positivos conocidos nunca lo hicieron? ¿Cómo algunas trabajadoras sexuales comerciales en Africa a principios de la década de 1980 escaparon del VIH?
  • O, tal vez más relevante para los casos de reinserción COVID-19, ¿por qué algunas personas contraen la gripe dos veces dentro de la misma temporada de gripe? ¿O algunas personas (raras) tienen varicela dos veces? (El segundo caso suele ser bastante leve, afortunadamente.) ¡O incluso sarampión!

Empiezo con estos ejemplos (y podría haber elegido docenas más) para destacar que hay una tonelada que no sabemos sobre la infección, la inmunidad y cómo interactúan para protegernos —o no para protegernos— de enfermedades.

Así que después de escuchar anécdotas sobre la reinfección de SARS-CoV-2 durante meses (muchas de ellas falsas llamadas basadas en la positividad persistente de pcR de bajo nivel, no en la reinfección), ahora tenemos casos reales, y vale la pena considerar algunos de los detalles.

La primera ocurrió en un hombre de 33 años 142 días después de su infección sintomática inicial. Las autoridades detectaron la infección en una prueba de detección cuando pasó por el aeropuerto de Hong Kong, ya que no tenía síntomas. De hecho, permaneció asintomático durante todo el tiempo. Una respuesta de anticuerpos enérgica se desarrolló poco después, una respuesta no detectada la primera vez.

La secuenciación del virus de las dos infecciones mostró diferencias suficientes para probar la reinfección, en lugar de la recaída.

Como señaló sabiamente la profesora de inmunología Dr. Akiko Iwasaki, “Esto no es motivo de alarma , este es un ejemplo de libro de texto de cómo debe funcionar la inmunidad”.

Luego, las noticias se rompieron con casos adicionales en Europa y Ecuador, sobre los cuales se trataron de detalles limitados.

Pero este caso de EE.UU. en un hombre inmunocompetente de 25 años de Nevada merece atención, y probablemente alguna preocupación.

Aquí están los detalles clínicos de la historia, resumidos de la preimpresa disponible (todavía no se ha revisado por pares):

25 de marzo: Inicio del dolor de garganta, tos, dolor de cabeza, náuseas, diarrea.
18 de abril: Probado positivo para SARS-CoV-2 por PCR.
27 de abril: Síntomas resueltos.
9 y 26 de mayo: Se ha dado negativo en dos métodos.
28 de mayo: Aparición de fiebres, dolor de cabeza, mareos, tos, náuseas y diarrea. Radiografía torácica negativa.
5 de junio: Los síntomas empeoraron, y ahora con hipoxia; hospitalizado y se encontró que tenía nuevos infiltrados en la radiografía de tórax. RT-PCR positivo para SARS-CoV-2.
6 de junio: EL SARS-CoV-2 IgM y el anticuerpo IgG son positivos.

Los autores afirman que los virus aislados de la primera y la segunda enfermedad muestran diferencias genéticas suficientes para apoyar la reinfección, en lugar de la recaída. La fuente probable de la segunda infección fue un padre, lo que sugiere la transmisión del hogar, aunque las secuencias del padre no están disponibles.

Estos importantes informes de casos plantean muchas preguntas, sobre las que hoy sólo podemos especular, razón por la cual muchas de las frases siguientes tienen signos de interrogación.

  • ¿Con qué frecuencia ocurre la reinfección y por qué? No parece común, pero debemos concluir de estos casos que se produce. Tal vez con una frecuencia similar a otras infecciones por coronavirus en humanos?
  • ¿Los casos serán tan graves como la primera infección? Basado únicamente en el contacto doméstico del caso nevada, es posible que la gravedad esté relacionada con la intensidad de la exposición. ¿Tal vez no estaba tomando precauciones en el hogar, creyéndose inmune? Algunos creen que el inóculo es un aspecto pasado por alto de la gravedad de la enfermedad COVID-19.
  • Cuando se produce la reinfección, ¿estos nuevos casos conllevarán el mismo riesgo de transmisión que la primera infección? Tendremos que asumirlo, pero es plausible que una respuesta inmune haga que las personas sean menos infecciosas con los demás.
  • ¿Cómo influyen estos casos en las políticas sobre la detección de personas que ya se han recuperado de COVID-19? Dada la larga duración de la positividad de la PCR en algunas personas, algunos especialistas en control de infecciones han abogado por no volver a probar a las personas que son ingresadas con enfermedades previas si son asintomáticas. Lo mismo para el cribado preprocesal. Parece que es posible que debamos poner este cambio de política en espera hasta que tengamos más datos sobre la reinfección y la frecuencia con la que se produce.
  • ¿Cuáles son las implicaciones para la eficacia de la vacuna? ¿Funcionará una vacuna? Si es así, ¿por cuánto tiempo? Los casos sugieren que una vacuna puede necesitar repetirse periódicamente, pero los optimistas pueden señalar la vacuna contra el VPH como un modelo de cómo la inmunidad de la vacuna puede ser más fuerte que la inmunidad natural, por lo que veremos.

Así que recuerda, hay mucho que no sabemos sobre nuestro sistema inmunitario y cómo funciona, y esto es particularmente cierto para una nueva infección y enfermedad.

¿Pero una cosa que sí sé?

Los “pasaportes de inmunidad” están muertos.

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La transmisión viral puede ser cuatro días antes de inicio de síntomas. Estudio de un Clúster de 108 personas en Osaka Japón.

Nobuhiko Sugano, MD, PhD, Wataru Ando, MD, PhD, Wakaba Fukushima, MD, PhD, Cluster of SARS-CoV-2 infections linked to music clubs in Osaka, Japan: asymptomatically infected persons can transmit the virus as soon as 2 days after infection, The Journal of Infectious Diseases, jiaa542,  https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa542

Justificación de la intervención en el blog:

A partir de esta investigación en clúster, se llega a la conclusión de que las personas aparentemente sanas son capaces de difundir ampliamente SARS-CoV-2 durante actividades intensas en ambientes cerrados sin ventilación suficiente. Las personas infectadas asintomáticamente pueden transmitir el virus tan pronto como 2 días después de la infección. Por lo tanto, se necesitan esfuerzos continuos para evitar el hacinamiento y mantener la higiene personal para el control efectivo de COVID-19.

 En general, estos hallazgos sugieren que la carga viral puede llegar a ser lo suficientemente alta como para permitir la transmisión sars-coV-2 2 días después de la infección. Esto induce la transmisión asintomática o previa a los síntomas de la enfermedad.

Desarrollo

El 27 de febrero, se identificó un caso en Osaka, Japón, sin antecedentes de viajes al extranjero o contacto aparente con un paciente con infección por COVID-19 dentro de los 14 días antes de la aparición de los síntomas [13].

Esto condujo a la identificación de un grupo de 108 casos que tuvieron un resultado positivo de la prueba de (RT-PCR). Este primer grupo de casos COVID-19 en Osaka tuvo una característica notable en que la propagación explosiva se produjo principalmente en cuatro clubes de música en vivo durante el muy temprano etapa de la epidemia en Japón. Un equipo de expertos en investigación de grupos formado por miembros de centros locales de salud pública, el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (NIID) y el Ministerio de Salud de Japón, Trabajo y Bienestar (MHLW) rastreó a fondo los estrechos contactos de estos casos e informó públicamente de los datos. Debido a sus esfuerzos, el grupo fue contenido con éxito para el 17 de marzo.

La mayoría de las investigaciones de clúster de COVID-19 reportadas hasta ahora han implicado transmisiones familiares o nosocomiales en las que el tiempo de exposición era difícil de identificar [2-11]. Por el contrario, en este grupo de Osaka, hubo muchos casos reportando visitas a los clubes de música como una fuente potencial de infección; esta circunstancia puede proporcionar muy útil pistas sobre la transmisión y las características de esta enfermedad.

El objetivo de este estudio fue aclarar el período desde la exposición inicial hasta la transmisión del SARS-CoV-2 y el papel de los casos asintomáticos en la transmisión mediante el análisis de los datos epidemiológicos disponibles públicamente de este clúster de Osaka.

Para evaluar el período plausible desde la exposición a la aparición de los síntomas, se seleccionaron 51 casos que solo habían asistido a un concierto musical y, por lo tanto, se consideraron que tenían una sola visita (casos marcados con corazón en la Figura 1).

Para estimar el posible período de tiempo desde la exposición inicial hasta convertirse en infecciosos, nos centramos en los casos que habían asistido a dos o más clubes. También investigamos la posible transmisibilidad de casos asintomáticos que no se habían vuelto sintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR. Consideraciones éticas Debido a que utilizamos datos anónimos disponibles públicamente, no se requería consentimiento fundamentado ni aprobación del comité de ética de acuerdo con las directrices éticas para la investigación humana en Japón.

Los casos incluyeron 70 mujeres y 38 hombres. La distribución por edades osciló entre los menores de 10 años y los 70 años o más, con el grupo de edad medio de 40 a 49 años. Hubo 79 casos sintomáticos (73%: mujeres; 51case, masculino; 28cases), 23 casos asintomáticos (21%: mujer; 15case, masculino; 8 casos) en el momento de las pruebas RT-PCR, y 6 casos inciertos (6%: mujer; 4 caso, masculino; 2 casos). La curva epidémica de los 108 casos se muestra en la Figura. 2, junto con el total de casos en Japón y los de tres prefecturas (Osaka, Hyogo y Kioto). La mayoría de los casos en el grupo de Osaka vivían en una de estas tres prefecturas, que están geográficamente cerca unas de otras.

Todos los casos se trazaron como se muestra en la Figura 1, para ayudar a aclarar la relación entre los casos de origen y los infectados por un caso de origen, así como para determinar la fecha y el lugar de exposición. Se identificaron cuatro lugares donde podría haber ocurrido una exposición sustancial, junto con ocho puntos de tiempo, de la siguiente manera: 15 y 16 de febrero en el Club A; 17 y 18 de febrero en el Club R; 19, 23 y 24 de febrero en el Club S; y el 21 de febrero en el Club F. El caso índice en este cúmulo fue una mujer de unos 30 años de la prefectura de Kochi (Ko 1) Desarrolló un dolor de garganta el 13 de febrero. Trabajó en un hospital, y uno de sus compañeros de trabajo se convirtió en el tercer caso de infección COVID-19 en la prefectura de Kochi (Ko 3). Este tercer caso tuvo contacto con el caso del índice sólo el 14 de febrero en el hospital antes de la aparición de la enfermedad el 24 de febrero. El caso del índice fue a Osaka con su amiga (Eh1) el 15 de febrero, donde asistieron a un concierto en el Club A esa noche. En total, 23 personas se infectaron en ese club esa noche, y 17 de ellas asistieron posteriormente a un concierto de música en el Club A la noche siguiente (16 de febrero), en el que el índice caso estaba ausente. Cuatro casos adicionales que fueron al Club A sólo el 16 de febrero se infectaron. El modo posible de la propagación posterior de la infección se representa en la Figura 1.

Período de exposición a inicio de síntomas Entre los 51 casos con una sola visita, Seis asistieron al Club A el 15 de febrero, cuatro asistieron al Club A el 16 de febrero, dos asistieron al Club R el 18 de febrero, 31 asistieron al Club S el 19 de febrero, tres asistieron al Club F el 21 de febrero, tres asistieron al Club S el 23 de febrero y dos asistieron al Club S el 24 de febrero (Figura 1 y Tabla Complementaria 1). Diez de estos individuos (el 18, el 45, el 49, el 52, el 58, el 64, el 67, el 76, el 80, y Hy 14) seguían siendo asintomáticos en el momento de la vigilancia de clústeres y las pruebas de RT-PCR. Para estos 10 casos asintomáticos, se obtuvo un resultado positivo de la prueba RT-PCR dentro de un promedio de 20 días (rango: 14–22 días) después de la exposición. En los 41 casos sintomáticos restantes, la fecha de inicio se conocía por 40 casos; el período desde la exposición al inicio osciló entre 2 y 17 días, con una mediana de 7 días. Tres de estos casos sintomáticos tuvieron un período superior a 14 días desde la exposición hasta convertirse en sintomáticos (Tabla complementaria 1). Posible plazo desde la exposición hasta convertirse en infeccioso Para estimar el intervalo de tiempo de ser infectado a infectarse, nos centramos en ocho casos que asistieron a dos o más clubes, como se muestra con las flechas de línea punteadas en la Figura 1 (el 10, el 12, el 15, el 32, el 33, el 34, el 58, y el 80); estos casos se definieron como los casos de índice para la transmisión secundaria. Cuatro casos relacionados con el Club A también asistieron al Club R. Dos de ellos asistieron al Club A el 15 y 16 de febrero (el 10, y el 32) y fue al Club R el 17 y 18 de febrero. Una de estas personas que asistió al Club A el 15 y 16 de febrero (el 34) y otro caso que asistió al Club A el 16 de febrero (el 12) fue al Club R el 18 de febrero. Todos los casos fueron asintomáticos cuando asistieron al Club R el 18 de febrero. Sin embargo el 10 y el 32 se convirtió en sintomático el 23 y 22 de febrero, respectivamente; el 34 se mantuvo asintomática, a pesar de una prueba positiva de RT-PCR. el 12 se volvieron sintomáticos el 20 de febrero. Por lo tanto, los cuatro casos asintomáticamente infectados probablemente transmitieron el virus a dos personas (Hy 13 y el 80) dentro de un 2 a 3 días después de la exposición. Cuatro casos relacionados con el Club A fueron al Club S el 19 de febrero, y 32 casos se infectaron ese día. Uno de estos cuatro casos (el 58) asistió al Club A sólo el 15 de febrero, otro (el 12) asistieron el 16 de febrero, y los dos restantes (el 33 y el 34) los días 15 y 16 de febrero. Tres casos (el 33, el 34, y el 58) seguían siendo asintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR, mientras que el 12 desarrollaron síntomas el 20 de febrero. Estos datos sugieren que la transmisión de la enfermedad se produjo a partir de cuatro casos asintomáticos cuando asistieron al Club S dentro de los 3 a 4 días después de su exposición. Un caso (el 15) asistió al Club S el 19 de febrero y luego fue al Club F el 21 de febrero, donde tres casos se infectaron. Este individuo todavía estaba asintomático el 21 de febrero. Esto sugiere que una persona con infección asintomática por SARS-CoV-2 es contagiosa tan pronto como 2 días después de que se produjo la infección. Un caso (el 80) asistió al Club R el 18 de febrero y luego fue al Club F el 24 de febrero, donde dos casos se infectaron. el 80 seguía siendo asintomática en el momento de las pruebas RT-PCR. Sin embargo, este caso no se incluyó en el análisis del plazo desde la exposición hasta convertirse en infeccioso porque había otras fuentes potenciales de infección en el Club S el 24 de febrero (el 36, Sa 10 y Tc 2).

Proporción de casos con transmisión asintomática del virus

Entre los 72 casos que sólo tuvieron una posible exposición de asistir a uno de los cuatro clubes y que se infectaron, 23 (32%) que asistieron a un concierto en vivo en el Club A el 15 de febrero fueron infectados por el caso del índice sintomático (Ko 1). Para cuatro casos que asistieron al Club A sólo el 16 de febrero, la ruta de transmisión no pudo determinarse porque es posible que se infectaran a través de la contaminación por el virus ambiental en el concierto celebrado en el Club A el 15 de febrero. En cuanto a cinco casos que asistieron al Club S el 23 de febrero y se infectaron, hubo dos posibles vías de transmisión: a través de la exposición a individuos asintomáticos con infección por SARS-CoV-2 que también asistieron (Os 13 y Os 34) o a través de un caso sintomático de asistencia (Os 5). Por lo tanto, no se pudo determinar la fuente de transmisión de los dos casos que asistieron al Club S sólo el 24 de febrero. Los 38 casos restantes (53%) que asistieron a los otros tres clubes probablemente se infectaron a través de la exposición a casos asintomáticos de SARS-C

Transmisión fuera de los clubes

Aparte del club de música, la transmisión se produjo a través de miembros de la familia o compañeros de trabajo de los casos infectados. El número máximo de personas infectadas por cada caso fue de tres, y los resultados positivos de las pruebas RT-PCR se limitaron a dos generaciones de transmisión adicionales. La duración máxima asintomática se definió como la duración desde el día de asistir al club de música hasta el día de la detección del SARS-CoV-2 por RT-PCR en casos asintomáticos. Entre los casos que asistieron a los clubes de música, tres casos (Os 35, Os 52 y Os 76) no se habían vuelto sintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR (Figura 1, Tabla Suplementaria 1), lo que indica que la duración máxima de su capacidad para infectar a otros asintomáticamente era de 21 a 22 días después de la infección

Discusión

En este estudio, se identificaron tres rutas de transmisión secundaria vinculadas a clubes de música en Osaka, Japón y encontramos que todos los casos de índice para la transmisión secundaria eran asintomáticos en el momento del contacto con otras personas.

Las personas asintomáticas con infección por SARS-CoV-2 pudieron transmitir el virus de 2 a 4 días después de la infección.

Según la fecha de aparición de los síntomas de COVID-19, el período desde la exposición a la aparición de los síntomas osciló entre 2 y 17 días.

La transmisión desde la exposición asintomática a SARS-CoV-2 ha sido bien documentada [17], aunque no está claro en qué medida dicha transmisión contribuye a la propagación general de la infección [6,7,18-20].

Este estudio reveló que la mayoría de los casos asintomáticos obtuvieron un resultado positivo de la prueba de RT-PCR un promedio de 20 días (14-22 días) después de la infección inicial, mientras que la duración de la infección a la aparición de la enfermedad en pacientes sintomáticos fue de 2 a 17 días. Por lo tanto, se consideró que las personas sin inicio de síntomas eran casos asintomáticos.

Este fue un estudio del primer grupo de 108 casos con COVID-19 en Osaka en el que se produjo una exposición sustancial en pocas horas en el club de música.

Este análisis de clúster proporciona información sobre el curso de la transmisión del virus, incluido el período comprendido entre la exposición inicial y la sintomática, el período comprendido entre la exposición inicial y la infección a los casos asintomáticos a la propagación del SARS-CoV-2.

Nos centramos en los casos que asistieron a dos o más clubes para estimar el período desde la exposición hasta la transmisión del SARS-CoV-2.

Cuando consideramos la fecha más temprana de asistencia al club como la fecha de exposición, se encontró que cuatro casos asintomáticos que asistieron al Club A y posteriormente asistieron al Club R (Os10, Os12, Os32 y Os34) que habían transmitido el SARS CoV-2 a dos personas (Hy13 y Os 80) dentro de 2-3 días después de la infección.

Se descubrió que tres casos asintomáticos (Os33, Os34 y Os58) y un caso asintomático adicional (Os12) que acudieron al Club A y más tarde al Club S habían extendido SARS-CoV-2 a 32 personas dentro de los 3-4 días posteriores a la infección. Un caso asintomático (Os 15) tuvo el período más corto de exposición a la transmisión, infectando a tres personas 2 días después de que se infectó.

 En general, estos hallazgos sugieren que la carga viral puede llegar a ser lo suficientemente alta como para permitir la transmisión sars-coV-2 2 días después de la infección.

En cuanto a los cuatro casos infectados que asistieron al Club A sólo el 16 de febrero, es posible que alguien que asistió al Club A el 15 de febrero les transmitió el virus dentro de 1 día después de la infección. En general, en febrero de 2020 no se llevó a cabo ninguna desinfección específica para el SARS-CoV2 (por ejemplo, con alcohol) en Japón, y es posible que algunas superficies del Club A todavía estuvieran contaminadas con el virus el 16 de febrero. Sin embargo, la considerable contaminación ambiental a través de gotas respiratorias del paciente sintomático inicial que lleva SARS-CoV-2 también podría haber servido como mecanismo de transmisión en el Club A.

De nuestros resultados, es razonable creer que la propagación del SARS-CoV-2 se produjo inicialmente en los cuatro clubes de música. Aunque los 23 visitantes del primer día en el Club A se infectaron por el caso del índice sintomático, los otros 38 casos (53%) se infectaron en los otros tres clubes a través de la transmisión asintomática. Además, tres casos que no se habían vuelto sintomáticos en el momento de las pruebas de RT-PCR transmitieron el virus a sus familiares y compañeros de trabajo fuera de los clubes. Esta transmisión a través de la exposición asintomática es un desafío para la contención. Las actividades que incluyen hablar o beber pueden aumentar la generación y posterior propagación de gotas respiratorias, y un ambiente cerrado que carece de ventilación suficiente puede acelerar la transmisión del virus. Los cuatro clubes de música acordaron alertar al público a través de medios de comunicación sobre la posible exposición de los clientes que asistieron a conciertos en determinadas fechas y lugares. De esta manera, el rastreo exhaustivo de los contactos fue posible y el grupo estaba contenido.

Las personas que asistieron al club no habrían estado usando una máscara facial, al menos no mientras bebían; todos aquellos que podrían ser expuestos fueron por lo tanto desprotegidos, lo que llevó a la posterior propagación del SARS-CoV-2 en los clubes. Estos hallazgos reconfirma la importancia de evitar las reuniones con muchas personas en un espacio cerrado que están en contacto estrecho.

El período de exposición a la aparición de la enfermedad en 40 casos osciló entre 2 y 17 días, con una mediana de 7 días, que es ligeramente superior al período medio de incubación de 5,1 días notificado por Lauer et al. [21]. Debido a que tres casos tuvieron un período superior a 14 días desde la exposición a convertirse en sintomático, la duración actual de la cuarentena podría ser insuficiente en algunos casos.

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El coronavirus es más mortal si usted es mayor y es hombre — nuevos datos revelan los riesgos

Compilación Realizada por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Autora Smriti Mallapaty News Nature.

La mortalidad por Covid 19 aumenta con la edad, especialmente en hombres y con más de 65 años. Pero la edad y el sexo no lo pueden explicar todo. Implica las condiciones de salud subyacentes.

Las diferencias en la respuesta del sistema inmunitario masculino y femenino podrían explicar los riesgos divergentes, dice Jessica Metcalf, demógrafa de la Universidad de Princeton, Nueva Jersey. “El sistema inmunitario femenino podría tener un borde al detectar patógenos un poco antes”, dice.

El sistema inmunitario también podría explicar el riesgo mucho mayor de que las personas mayores mueran por el virus. A medida que el cuerpo envejece, desarrolla bajos niveles de inflamación, y COVID-19 podría estar empujando el sistema inmune ya sobrecargado sobre el borde, dice Metcalf. Los peores resultados para las personas con COVID-19 tienden a estar asociados con una respuesta inmunitaria aumentada, dice.

Por cada 1.000 personas de entre setenta años o más infectadas, unas 116 morirán. Estas son las estadísticas marcadas obtenidas por algunos de los primeros estudios detallados sobre el riesgo de mortalidad para COVID-19.

Las tendencias en las muertes por coronavirus por edad han sido claras desde temprano en la pandemia. Los equipos de investigación que examinan la presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en personas de la población general —en España, Inglaterra, Italia y Ginebra en Suiza— han cuantificado ahora ese riesgo, dice Marm Kilpatrick, investigador de enfermedades infecciosas de la Universidad de California en Santa Cruz.

“Nos da una herramienta mucho más nítida cuando preguntamos cuál podría tener el impacto en una determinada población que tiene un determinado grupo demográfico”, dice Kilpatrick.

Los estudios revelan que la edad es, con mucho, el predictor más fuerte del riesgo de morir de una persona infectada, una métrica conocida como la tasa de mortalidad por infección (IFR), que es la proporción de personas infectadas con el virus, incluidas aquellas que no se analizaron o mostraron síntomas, que morirán como resultado.

“COVID-19 no sólo es peligroso para las personas mayores, es extremadamente peligroso para las personas de mediados de los cincuenta, sesenta y setenta”, dice Andrew Levin, economista del Dartmouth College en Hanover, New Hampshire, que ha estimado que conseguir COVID-19 es más de 50 veces más probable que sea fatal para un hombre de 60 años que conducir un automóvil.

Pero “la edad no puede explicar todo”, dice Henrik Salje, un epidemiólogo de enfermedades infecciosas en la Universidad de Cambridge, Reino Unido. El género también es un fuerte factor de riesgo, con los hombres casi dos veces más propensos a morir por el coronavirus que las mujeres. Y las diferencias entre los países en las estimaciones de mortalidad para los grupos de edad más antiguos sugieren que el riesgo de morir por coronavirus también está relacionado con las condiciones de salud subyacentes, la capacidad de los sistemas de atención de la salud y si el virus se ha propagado entre las personas que viven en centros de atención de edad avanzada.

Hombres mayores más en riesgo

Para estimar el riesgo de mortalidad por edad, los investigadores utilizaron datos de estudios de prevalencia de anticuerpos.

En junio y julio, miles de personas en toda Inglaterra recibieron una prueba de anticuerpos en el puesto. De los 109.000 adolescentes y adultos seleccionados al azar que tomaron la prueba, alrededor del 6% albergaron anticuerpos contra el SARS-CoV-2. Este resultado se utilizó para calcular un IFR global para Inglaterra del 0,9%, o 9 muertes en cada 1.000 casos. El IFR fue cercano a cero para las personas de entre 15 y 44 años, aumentando al 3,1% para los niños de 65 a 74 años y al 11,6% para cualquier persona mayor. Los resultados del estudio se han publicado en el servidor de preimpresión medRxiv1.

Otro estudio de España que comenzó en abril, y probó anticuerpos en más de 61.000 residentes en hogares seleccionados al azar, observó una tendencia similar. El IFR global para la población fue de aproximadamente 0,8%, pero se mantuvo cerca de cero para las personas menores de 50 años, antes de aumentar rápidamente al 11,6% para los hombres de 80 años o más; era del 4,6% para las mujeres de ese grupo de edad. Los resultados también revelaron que los hombres son más propensos a morir de la infección que las mujeres, la brecha que aumenta con la edad.

“Los hombres se enfrentan al doble del riesgo que las mujeres”, dice Beatriz Pérez-Gómez, epidemiológica del Instituto Carlos III de La Salud de Madrid, que participó en el estudio español. Los resultados también se han publicado en el servidor medRxiv2.

El estudio en Inglaterra también comparó los resultados de diferentes grupos étnicos. Las estadísticas de mortalidad y morbilidad sugieren que las personas negras y del sur de Asia en Inglaterra son más propensas a morir o a ser hospitalizadas. Pero el análisis, dirigido por Helen Ward, una epidemióloga del Imperial College de Londres, encontró que aunque las personas negras y del sur de Asia tenían mucho más probabilidades de haber sido infectadas que las blancas, no tenían más probabilidades de morir de COVID-19.

Los investigadores señalan que hay una marcada diferencia en las estimaciones de IFR entre algunos países, especialmente para las personas de 65 años o más3. Por ejemplo, un estudio de prevalencia de anticuerpos en Ginebra estimó un IFR del 5,6% para las personas de 65 años o más4. Esta cifra fue inferior a las estimaciones en España, que llega a alrededor del 7,2% para hombres y mujeres de 80 años o más, y en Inglaterra, que encontró un IFR del 11,6% para las personas de 75 años o más.

Podría haber muchas explicaciones para las diferencias, dice Andrew Azman, un epidemiólogo de enfermedades infecciosas en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg en Baltimore, Maryland, quien formó parte del estudio de Ginebra.

Los países con tasas más altas de comorbilidades, como la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardíacas, tendrán una IFR más alta. Sin embargo, las naciones con sistemas de atención de la salud que son más capaces de tratar con personas que están gravemente enfermas con COVID-19, o donde los hospitales no estaban abrumados en el pico de la epidemia, tendrán mejores tasas de supervivencia, dice.

Algunas de las diferencias podrían atribuirse a cómo se llevaron a cabo los diferentes estudios, dicen los investigadores. Por ejemplo, las diferencias en la fiabilidad de las pruebas de anticuerpos utilizadas en los diferentes estudios, cómo se registraron las muertes por COVID-19 y cómo los investigadores optaron por dividir las poblaciones por edad.

Hay cierta incertidumbre en los datos, por lo que las estimaciones entre los estudios podrían no ser tan diferentes como podrían parecer, dice Lucy Okell, epidemióloga del Imperial College de Londres, que participó en el estudio en inglés.

Pero un factor importante en las diferentes tasas de mortalidad reportadas entre los países parece ser si el virus se propagó en residencias de ancianos o en centros de atención a personas mayores, dice Salje.

En estos lugares, las personas en salud frágil viven en entornos unidos donde el virus puede propagarse rápidamente. Cuando el estudio en inglés tuvo en cuenta las muertes en el hogar, el IFR en personas de 75 años o más saltaron del 11,6% al 18,7%. Salje estima que el IFR para Canadá, donde alrededor del 85% de las muertes ocurrieron en residencias de ancianos, sería significativamente mayor que la de Singapur, donde los hogares de ancianos representaban sólo el 8% de las muertes.

Aunque las estimaciones de fatalidad son importantes para entender el riesgo de propagación viral a personas en diferentes grupos de edad, no cuentan la historia completa del peaje QUE toma COVID-19, dice Kilpatrick. “Hay una fascinación por la muerte, pero COVID-19 parece causar una cantidad sustancial de enfermedad a largo plazo” Este último aspecto es algo que vengo recogiendo de las publicaciones científicas y de la experiencia que estamos teniendo en el Sanatorio Sagrado Corazón, con personas que tiene covid prolongado y deben seguir con concentradores de oxigeno.

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El buen y el mal gobierno.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Siguiendo la alegoría de Ambroggio Lorenzetti del fresco del ayuntamiento del Palazzo di Sena. Italia.

El buen funcionamiento de una sociedad requiere de un buen gobierno. El bueno funcionamiento de un sistema social de salud, requiere de un buen ministerio de salud, debemos sostener los buenos equipos. Son momentos difíciles, no aptos para criticas infundadas y oportunistas.

Se precisa del buen gobierno, incluido en el concepto todavía más amplio de instituciones, término que se define como el conjunto de restricciones creadas por el hombre para regular sus intercambios políticos, sociales y económicos y que incluye reglas sociales de juego informales, como tradiciones y costumbres. Ortun Rubio 2009.

Lorenzetti en sus alegorías pintadas en el siglo XIV, sobre los efectos del buen o mal gobierno en el campo y la ciudad, se refería a la gobernanza, que entendía como las tradiciones e instituciones que determinan como se ejerce la autoridad.

El conjunto pictórico lo desarrolló Lorenzetti entre los años 1337 y 1339, por lo que es un grandísimo ejemplar de la pintura gótica italiana. El total de estas pinturas alcanzan los 14 metros, y no es casual que se realizaran en el ayuntamiento, por entonces la sede del gobernador, la podestá, y por lo tanto el responsable del buen o del mal gobierno de la urbe.

Los frescos tienen un claro carácter narrativo, y también descriptivo, porque la contemplación en la actualidad de las pinturas sirve para transportar al espectador al Medievo de la ciudad e imaginarse el aspecto que tuvo Siena. Por ejemplo, en la casas se ven como las familias más nobles y poderosas incluían en sus construcciones torres fortificadas, ya que eran habituales las rivalidades y enfrentamientos entre los personajes más relevantes. Pero con una profunda significación de actualidad, de perennidad incontrastable y poderosa, que resume en un holograma, que ocurre cuando una facción de malos gobernantes se apodera del gobierno.

Alegoría del buen Gobierno” de Ambrogio Lorenzetti, c. 1340. | SANCHO LOVES  ARTS
El buen Gobierno. En el caso de la Alegoría del Buen Gobierno, estas mujeres aparecen en la franja alta de la pintura y para identificarlas por sus valores, el artista añadió un texto en cada imagen, indicando quien representa la paz, la fe o la fortaleza. Mientras que bajo ellas desfilan los prohombres de la sociedad sienesa, los cuales aparecen a un tamaño menor, para dejar bien claro que pese a su poderío se han de someter a los valores morales y cívicos que representan las Virtudes.
ambrogio lorenzetti alegoria del mal gobierno | Dexedrina: Del buen y del  mal gobierno y sus efectos (A. L… | Arte medieval, Arte renacentista,  Producción artística
El mal gobierno  la Alegoría del Mal Gobierno, todo está presidido por la figura simbólica de la Tiranía. Una mala práctica política que está personificada por el diablo, con alas de murciélago y con cuernos. Aquí el resto de figuras alegóricas, como la Avaricia, la Soberbia o la Vanidad, ya no son serenas y bellas como en la anterior, sino que se nos presentan con rostros airados y viejos. Y bajo ellas se ve el símbolo de la Justicia Encadenada, una de las más graves consecuencias del Mal Gobierno.

En una década que la gobernanza fue crucial, para continuar con el desarrollo de los países, en la política y en la salud, donde se instaló el concepto fundamental de salud en todas las políticas. El desarrollo conceptual de la misma de los gobiernos abiertos, sustentados en la evidencia y la calidad, la infraestructura, Es un cambio cultural que debe implementarse en el sistema que asegure los medios para desarrollar la capacidad organizativa para prestar una atención sanitaria que garantice la calidad, enfocada al paciente, responsable y sostenible.

El buen gobierno de salud.

Conclusión:

Los argentinos nos merecemos alternancia de varias décadas de buen gobierno y también en el ámbito de la salud, es importante trabajar, deponer actitudes individuales, y luchas por un sistema social más justo, libertad, ejercicio y fortalecimiento de las instituciones, nos acostumbramos a tanta pobreza y exclusión, el peronismo cuando fue grande cuando gobernó con ocupación laboral plena y sostenimiento de derechos, esto no se parece, parece más un partido político local sustentado en la exclusión del conurbano, y me duele.

Destacada

El Ministerio de Salud debe brindar asistencia tecnocrática al interior de la Argentina.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Justificación de la intervención del Blog:

Perfeccionamiento de equipos de asesoramiento y de establecimientos de redes de intervención presencial, a distancia y apoyo con insumos, de acuerdo al diagnóstico de las realidades locales.

Desarrollo:

En las últimas décadas se ha ido profundizando la percepción de que los hospitales y el sistema sanitario en general no están respondiendo a las importantes expectativas que se levantaron en décadas anteriores. Varias fases de entusiasmo debidas por ejemplo, a las mejoras en salud y en cobertura, han venido habitualmente seguidas de desencanto por la confirmación de que las inequidades persistían y que los aumentos de costes no necesariamente lograban los resultados deseados. Durante la propagación de la pandemia y la “danza” que se observa en Córdoba, en Mendoza, los brotes en Chaco, Santa Cruz y Jujuy, en algunas ciudades de la provincia de Buenos Aires.

Las medidas generales son eso, orientaciones de aspecto “grueso”, luego hay que realizar adaptaciones finas y a medida para lograr las mejores respuestas locales.

Por ello se requiere de equipos ejecutivos de intervención, que acompañen, sugieran, transmitan y asistan durante dos o tres semana a la implementación de las medidas. Ello exige humildad de las partes y dejar de lado los egos en función de lograr lo mejor para todos.

Sería una estrategia en la cual todos ganan, el gobierno nacional, por extender sus brazos hacia el federalismo, y los gobiernos provinciales porque alejan criticas oportunistas con la presencia de las autoridades nacionales.

Si además esos equipos de intervención tienen apoyo de organismos internacionales como OPS, o Unicef, sería fundamental.

Esto se puso en evidencia en cuanto a la productividad y el nivel de respuesta en la pandemia, especialmente en algunas provincias, que en lo sucesivo requerirán asistencia técnica cercana de los estamentos de tecnoestructura del ministerio de salud de la Nación, que deberá destinar periódicamente equipos itinerantes para poder mejorar las respuestas públicas y privadas a los aumentos de la demanda, como una asistencia no decisoria y como un vinculo que sería presencial primero y luego cotidiano a distancia para compartir inquietudes y disponer de asistencias adecuadas y más productivas.

La dificultad al respecto la observo y la vislumbro más a nivel político del ejecutivo provincial y el manejo de las presiones de los sectores económicos, de los vínculos de red pública reales que tenga establecidos fuera de las grandes conglomerados urbanos provinciales. los recursos físicos y humanos con que se cuente.

Es importante este acompañamiento, porque el Ministerio de Salud de la Nación y el equipo de Ginés Gonzalez García tiene experiencia, y como todo proceso de aprendizaje acumulo instancias de ensayo y error que le permiten en la actualidad asesorar técnicamente a los gobiernos provinciales que pueden entrar en tensión y ayudarlos, instalar el programa detectar, la organización de los hospitales y la puesta en marcha de los hospitales modulares. Es destacable la intervención realizada en Chaco y Jujuy, en esta última con el valor agregado que es uno de los bastiones opositores, pero enalteciendo que la salud es una política de estado, no tiene amigos y enemigos a pesar de lo que piensen algunos, en la salud no puede ni debe haber grietas. Muchas de las cosas que se hicieron bien, y que se pueden trasladar están en el Hospital Posadas, Garrahan, en el Hospitales de la Capital, y la contención publico privada de la provincia de Buenos Aires al aumento de los casos, a pesar de que se intentó siempre mostrar que podían solos realizando algunos arreglos extemporáneos como la habilitación del Sanatorio de Camioneros en Capital.

Esto requiere tener diagnóstico de capacidad real instalada, de los recursos humanos disponibles, de las camas disponibles, del relevamientos de las red, de ver las instancias más apropiadas en el arsenal de soluciones implementadas y que resultan experiencias de gestión, como también conocer los mecanismos de contratación y flexibilidad que se puede utilizar, de la organización de los equipos de diagnóstico rápido y de instalaciones de testeo, disposición de lugares para atender casos moderados y graves y pacientes ventilados, mejorando la infraestructura de comunicación para seguir pacientes en domicilio, y tener asistencia domiciliaria para evitar que los pacientes tengan que relocalizarse. tener no obstante lugares para relocalizar personas que por cuestiones de hábitat no puedan guardar el aislamiento. Censar a la población de riesgo y evitar que consulten tarde a los equipos de salud, y que lleguen ya con una deuda de oxigeno que queme etapas y aumente la mortalidad.

Situación de hoy 30-08-2020

El total de casos confirmados en Argentina es de 401.239 (49,1% mujeres y 50,9%
hombres). 1.191 (0,3%) son importados, 93.278 (23,2%) son contactos estrechos de casos confirmados, 244.308 (60,9%) son casos de circulación comunitaria y el resto se encuentra en investigación epidemiológica.
Al momento la cantidad de personas fallecidas es 8.401.
A la fecha, el total de altas es de 294.007 personas.
Ayer fueron realizados 19.910 testeos y desde el inicio del brote se realizaron 1.242.269 pruebas diagnósticas para esta enfermedad, lo que equivale a 27.376,8 muestras por millón de habitantes.

El crecimiento en la cantidad de casos, se observa proporcionalmente más en el interior, casi tres mil fuera del AMBA, con valores muy elevados en Jujuy, Santa Fé, Córdoba, Mendoza, Tucumán, que tuvieron que volver con las medidas a instancias de confinamiento.

Conclusión:

Esta epidemia en Argentina, por las respuestas que hemos elegido en conjunto tendrá un comportamiento extendido endémico hasta que podamos inmunizar a gran parte de la población, por lo tanto la necesidad de convivir con la Covid 19 es indispensable, y el autocuidado será el gran ariete de importancia en la atención de la próxima etapa de la pandemia. la ayuda al personal de los establecimientos asistenciales tiene que mantenerse y ser mayor aun hasta por lo menos el mes de marzo.

Es necesario que en esta etapa se deje de hablar de números y se empiece a desarrollar la gestión local, con apoyo del gobierno nacional, que generará razonablemente los vínculos, la cercanía para poder desarrollar los acuerdos básicos mirando las transformaciones que tiene que hacer nuestro sistema de salud, y que dejará capacidades locales instaladas en personas, equipos que puedan desarrollar la innovación en la gestión que deseamos.

Destacada

Los conceptos erróneos sobre el clima y la estacionalidad en el Covid

Colin J. CarlsonAna C. R. GomezShweta Bansal & Sadie J. Ryan Nature Communicationsvolume 11, Article number: 4312 (2020)

Compilación realizada por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen:

Resumen para los responsables de la formulación de políticas

El clima probablemente influye en la transmisión COVID-19, pero no a una escala suficiente para superar los efectos de los bloqueos o reaperturas en las poblaciones. Los responsables de la formulación de políticas deben ser conscientes de algunos puntos clave:

Cuando se enfrentan a la incertidumbre, en lugar de actuar sobre la base de cualquier estudio científico dado, los responsables políticos pueden recurrir a documentos como los Estudios Nacionales de las Academias sobre COVID-19, incluyendo su orientación específica sobre la estacionalidad7, que sintetizan e interrogan las pruebas existentes.

  1. Ninguna zona habitada por el hombre en el mundo está protegida de la transmisión COVID-19 en virtud del clima, en ningún momento del año. La transmisión en interiores sigue siendo probable en todas partes donde el virus se está propagando, y la transmisión al aire libre todavía es posible si no se toman otras precauciones (distanciamiento social, uso de máscaras, etc.).
  2. Muchos científicos esperan que COVID-19 se vuelva estacional a largo plazo, condicionado a un nivel significativo de inmunidad9, pero esa condición puede no ser satisfecha en algunas regiones, dependiendo del éxito de la contención del brote. En el futuro, la estacionalidad podría conducir a peores resultados en el invierno, pero a corto plazo, es poco probable que el clima prevenga las epidemias de SARS-CoV-2 en el verano. Los responsables de la formulación de políticas deben tener cuidado con las previsiones que predicen una transmisión más baja o nula en climas calurosos y secos.
  3. Actualmente se cree que todas las intervenciones farmacéuticas y no farmacéuticas tienen un impacto más fuerte en la transmisión a través del espacio y el tiempo que cualquier factor ambiental. Las pruebas en sentido contrario son actualmente demasiado incompletas y dispares para cambiar cualquiera de esas intervenciones basadas en el clima.
  4. Con los datos científicos actuales, las intervenciones COVID-19 no se pueden planificar actualmente en torno a la estacionalidad. Los brotes podrían desafiar fácilmente las expectativas basadas en solo unos pocos meses de datos a nivel de la población. Por ejemplo, la disminución de la propagación en la primavera podría llevar a algunos científicos a esperar que el calor reduzca directamente la transmisión, cuando en realidad, la transmisión podría alcanzar su punto máximo cuando las personas se acumulen en el interior para escapar tanto del clima caluroso del verano como del frío clima invernal. Confiar en este tipo de conjeturas inevitablemente dejará a los responsables políticos sin estar preparados.

Desarrollo:

El Deporte Nacional Hablemos sin saber.

Entre generar alguna ilusión y el deporte nacional de hablemos sin saber, se ha y hemos afirmado, que con la primavera y la llegada del verano el Covid 19 disminuía, esto mismo, Europa, el hemisferio Norte, que está adelantado en tres meses la pandemia y se plantea que hacer antes de la vuelta del otoño, acelerando las pruebas de las vacunas para no vivir otra tensión en el sistema de salud. Debido a que el deseado efecto rebaño no llegó, que la seroconversión fue baja, a pesar de los casos asintomáticos que oscilaron entre 4 y 10 por cada caso confirmado con PCR RT.

Otras infecciones del tracto respiratorio superior son estacionales, con disminuciones en los meses más cálidos

La gripe, el resfriado común y otras infecciones respiratorias muestran una transmisión estacional que coincide con los cambios de temperatura, humedad y radiación solar. Pero las epidemias estacionales también son producto de la transmisibilidad de un virus, la susceptibilidad inicial de una población y el grado y la naturaleza de la inmunidad conferida por las infecciones. En los modelos epidemiológicos básicos, las “oscilaciones” estables, como las ondas epidémicas estacionales, suelen requerir cierto grado de inmunidad5,6; al inicio de una pandemia, cuando la transmisibilidad es alta y la inmunidad es baja, incluso los factores ambientales fuertes son poco probables para frenar la transmisión.

La diferencia entre gripe “estacional” frente a la “pandemia” se refiere no sólo a diferentes fases epidémicas, sino también a cepas virales completamente diferentes, y la susceptibilidad de la población a las cepas pandémicas comienza lo suficientemente alta como para una propagación rápida independientemente de la temporada. Durante la primera oleada de la pandemia de A/H1N1 de 2009, el crecimiento epidémico seguía siendo posible en agosto en el hemisferio norte, el punto más desfavorable desde el año, con inmunidad inferior al 20%; meses más tarde, la inmunidad —y por consiguiente la sensibilidad ambiental— puede haber sido lo suficientemente alta como para conducir a una tercera ola impulsada por el invierno.

Los científicos anticipaban un patrón similar para COVID-19: mientras que el virus podría desarrollar oscilaciones estacionales si se vuelve endémico (es decir, si el control de la pandemia falla a largo plazo), la susceptibilidad actual al SARS-CoV-2 es lo suficientemente alta como para que el clima veraniego sea poco influyente. Esto podría pasar en Argentina, por el esfuerzo realizado en aplanar la curva, que podría persistir mucho en el tiempo, como nos daba a nosotros en algunas simulaciones Matemáticas, Diaz Resquin M, Díaz CA Abril 2020. Lo que estaría fallando es el establecimiento de un fuerte equipo de rastreadores para actuar con fuerza en los microfocos, con la base de la teoría de la complejidad y el principio del unitax multiplex, y de lo hologramático.

Los factores ambientales podrían crear plausiblemente diferencias estacionales o geográficas en la intensidad del brote COVID-19

Pero los impactos de esos conductores están muy limitados por diversos factores como la inmunidad, las intervenciones, el comportamiento humano y otros detalles que generalmente se dejan fuera de los modelos, lo que conduce a conclusiones potencialmente erróneas. Por ejemplo, la mayoría de los datos de seguimiento de contactos disponibles indican que la proporción de transmisión en interiores es alta11,12, un patrón probablemente causado por una combinación de patrones de contacto social (incluyendo tanto el número, la intensidad y la duración de los contactos), la circulación del aire y los potenciales factores meteorológicos como la luz solar o la humedad. Sin embargo, cuando los estudios intentan modelar enlaces entre la temperatura y la transmisión, casi siempre utilizan datos climáticos cuadriculados o datos meteorológicos locales que representan el exterior, y no es representativo de las condiciones interiores que una partícula de virus o nube aerosolizada realmente experimentaría en la mayoría de los eventos de transmisión.

Tal vez el mayor concepto que lleva al error de interpretación, el comportamiento social es ambientalmente impulsado y estacional, pero rara vez se sopesa junto con los factores ambientales y de inmunidad como una hipótesis de por qué las enfermedades infecciosas muestran estacionalidad13,14. Por ejemplo, los términos escolares son estacionales y tienen una marcada influencia en los patrones de mezcla social relevantes para la transmisión de la gripe, incluso en las pandemias15,16,17. Sin datos de transmisión a nivel individual, puede ser difícil distinguir los impactos biológicos directos del clima de la estacionalidad mediada por el comportamiento, y en algunos casos, los dos son borrosos (por ejemplo, los niveles de vitamina D son impulsados tanto por el clima como por el comportamiento estacional). Confundir a los dos podría conducir fácilmente a predicciones falsas. Si los patrones de comportamiento se vuelven impredecibles, ya sea debido a externalidades como las restricciones de distanciamiento social o un bucle de retroalimentación entre la ciencia y las percepciones de riesgo público en torno a la estacionalidad, los intentos de predecir la pandemia basada en la estacionalidad ambiental sólo serán más poco fiables.

Cómo las hipótesis se convirtieron en política

A pesar de estos puntos de matiz, muchos todavía esperan que COVID-19 muestre sensibilidad ambiental, y el tema sigue siendo una prioridad para la investigación. En circunstancias normales, el trabajo que prueba estas ideas ocurriría lenta y metódicamente utilizando cuidadosos métodos de “detección y atribución”, que identifican los efectos del clima en procesos como la transmisión de enfermedades que representan confundidores, retrasos y sesgos en los datos sobre el clima y las enfermedades18,19,20.

La investigación sobre COVID-19 ha funcionado en circunstancias inusuales, por necesidad; más científicos de campos variados están explorando datos de casos o simulando curvas epidémicas que nunca antes. Científicos ambientales se unieron a los esfuerzos de investigación COVID-19 a tiempo, pero podrían haberse beneficiado de una colaboración más activa con epidemiólogos y virólogos. Para los científicos que no estaban directamente involucrados en la respuesta COVID-19, a menudo era difícil apreciar la escala global de sesgo de informes y pruebas, lo que llevó a inferencias falsas de los mejores datos disponibles. En casos extremos, los estudios dedunciaron la amplia “ausencia” del virus en los países con deficiencia de datos como evidencia de protección climática, mientras que estos países se enfrentaron a epidemias graves en el momento en que se publicaron los estudios21.

A medida que los estudios fueron recogidos por la prensa y en las redes sociales, dieron forma a conversaciones públicas y los líderes mundiales se dieron cuenta, y como con todas las facetas de la pandemia, la ciencia básica se politizó fuertemente. A partir de junio, la guía oficial del Reino Unido sobre la reapertura especuló que “bien podríamos tener un poco de clima de verano a nuestro favor”22. En marzo, el Presidente Jair Bolsonaro sugirió que una crisis similar a la de Italia sería imposible en Brasil debido a las “diferencias climáticas” entre los países23. En una conferencia de prensa de abril, el presidente Donald Trump observó: “Tal vez esto desaparezca con calor y luz. Parece que ese es el caso”24. Ahora que el verano ha traído los totales más altos de casos más altos en los Estados Unidos, la disonancia cognitiva ha dado paso a teorías conspirativas, ya que un sustituto de la Casa Blanca argumentó que la discrepancia es evidencia de que el virus fue hecho en laboratorio: “Todo el mundo pensó —y esto era una presunción razonable— que en el verano, el calor y la humedad se librarían del virus. No se ve así. Esto parece un virus armado”25. Las afirmaciones de que SARS-CoV-2 es artificial o armada son consideradas falsas por la comunidad científica26.

Aunque estas interpretaciones políticas no siempre están directamente relacionadas con el trabajo científico, las conexiones entre los estudios individuales y los resultados de las políticas son sorprendentemente identificables a partir de documentos disponibles al público. Por ejemplo, una preimpresión de marzo de 2020 utilizó modelos de distribución de especies para predecir el alcance global completo de la transmisión COVID-1921. El trabajo concluyó que “un escenario en el peor de los casos de una pandemia mundial síncrona es improbable” y “la enfermedad probablemente afectará marginalmente a los trópicos”, una afirmación que pronto fue recogida textualmente por el Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas27 entre otros. A medida que la reclamación ganaba impulso, se utilizaba para sugerir que los bloqueos u otras restricciones podían ser levantadas en verano, o evitadas por completo en los países más cálidos, en Indonesia28 y posiblemente Pakistán29, y sigue dando forma a las percepciones públicas y políticas de riesgo (por ejemplo, la planificación de brotes 30). Dado que el total de casos mundiales supera los 24,2 millones (con 3,7 millones de casos solo en Brasil), los trópicos no se han salvado de ningún estándar razonable. Aunque las predicciones y el diseño del estudio fueron fundamentalmente defectuosos4, sigue teniendo un impacto duradero en las percepciones y políticas públicas.

Navegando por el clima político de COVID-19

Si bien los primeros estudios encontraron resultados negativos y alentaron a los responsables políticos a no adaptar las intervenciones al clima31,32, estos se ahogaron en gran medida; el “enlace climático COVID” es ahora ampliamente popular, independientemente del debate científico en curso. En todo el mundo, esta narrativa se ha utilizado para justificar evitar los bloqueos en los países áridos o levantarlos para el verano (aunque a medida que el hemisferio sur entra en invierno, esta línea de razonamiento no se ha utilizado públicamente para abogar por el cierre reinstitucional).

La incertidumbre y la confusión sobre el consenso científico sostienen estas narrativas, a veces produciendo resultados políticos contra los que los estudios han advertido explícitamente. Cuando se publican estudios sobre el vínculo entre COVID-19 y el clima, los autores deben esperar encontrarse con una mezcla de malentendidos de buena fe (confusión pública en torno a matices científicos o incertidumbre) y políticas de mala fe (intereses económicos que impulsan la reapertura o la no intervención, o ahora, teorías conspirativas sobre los orígenes del virus).

Las señales de los conductores del medio ambiente pueden ser identificables e interesantes, pero, no importa cuán pequeño sea un efecto, o cuán cuidadosamente se califiquen las declaraciones, los científicos que optan por producir atención sobre el tema deben estar preparados para que su trabajo sea malinterpretado y tergiversado como que indique que algunos lugares o estaciones están a salvo de COVID-19.

La carga de corregir conceptos erróneos y realinear la política probablemente recaerá sobre los comunicadores científicos. Es urgente que las orientaciones sobre salud pública reúnan el mejor consenso científico disponible: recomendamos que los mensajes se centren en tres puntos clave, que sintetizan la mayor parte de las pruebas disponibles 

Si los comunicadores científicos y las autoridades de salud pública reiteran estos puntos, podrían minimizar la futura subestimación del riesgo.

Destacada

El coronavirus puede apagar las áreas vitales del sistema inmunitario

Articulo del Science del 25 de Agosto 2020 de Cohen J.

Ya en los conceptos claves de de Akiko Iwashaki, que publiqué el fin de semana, ella había identificado en su modelo experimental de ratones, como el coronavirus inicialmente enviaba mensajero proteicos para no activar la respuesta inmune innata, no inducida. Agregando un concepto más a la incertidumbre en la cual estamos envueltos, ya crónicamente afectado este año de gestión sanitaria, que hemos realizado muchas cosas en un solo sentido, con la postergación de otros aspectos del cuidado de la salud, que pueden generar en un futuro mediato, empeoramiento de los resultados en la enfermedad cardiovascular o el cáncer o la depresión, etc, tenemos como puede afectar la infección las respuestas inmunitarias. Esto que menciona esta editorial de Cohen J, podría explicar aquellas noticias que dicen que la respuesta inmune puede estar durando seis meses en la vacuna de Oxford. Obviamente que son conclusiones apresuradas que exigen comprobación.

Un equipo de investigación que ha realizado autopsias a personas que murieron de COVID-19 ha descubierto que carecen de los llamados centros germinales, áreas en el bazo y ganglios linfáticos en los que las células inmunitarias aprenden a montar una respuesta de anticuerpos de larga duración a un patógeno. Aunque el hallazgo puede no aplicarse a las personas que tienen infecciones leves o asintomáticas por coronavirus, puede ayudar a explicar la progresión covid-19 en los casos más enfermos y proporcionar información importante a los desarrolladores de vacunas.

El estudio, dirigido por el inmunólogo Shiv Pillai del Instituto Ragon de MGH, MIT y Harvard y publicado la semana pasada en Cell, puede adquirir una mayor importancia como un informe de ayer proporcionó la primera evidencia convincente de que una persona se puede volverse reinfectar con SARS-CoV-2,lo que sugiere que la protección de anticuerpos podría ser fugaz en algunas personas.

Pillai y sus compañeros de trabajo analizaron el bazo y los ganglios linfáticos torácicos, que drenan las células inmunitarias de los pulmones, de 11 personas que murieron de COVID-19, comparando los tejidos con los de seis personas mayores que murieron por otras causas. Cuando todo va bien, estos sitios recogen células B de fabricación de anticuerpos en centros germinales recién formados, microestructuras distintivas donde estas células maduran y refinan su respuesta de anticuerpos al virus. Pero los centros germinales no se formaron en los ganglios linfáticos torácicos y bazos de los pacientes COVID-19 autopsiados, informaron los investigadores. “Esto es un poco impactante que no lo hagan, pero no lo hacen”, dice Pillai.

Pillai y sus colegas han hecho “una adición importante al campo”, señalando que “claramente el sistema inmunitario no hizo lo que se suponía que debía hacer”. Pero Iyer advierte que los datos de sus estudios de monos, que pueden reflejar más estrechamente enfermedades asintomáticas o leves en los seres humanos, ya que los monos nunca desarrollan enfermedades graves, no encontraron una ausencia de centros germinales. “La respuesta inmunitaria al SARS-CoV-2 es extremadamente heterogénea”, dice.

Una “tormenta” de citoquinas, que envían mensajes a las células B y otros actores del sistema inmunitario, ocurre en respuesta a algunas infecciones SARS-CoV-2, contribuyendo a la inflamación y enfermedades graves. El equipo de Pillai encontró que los ganglios linfáticos en las muertes por COVID-19 tenían un gran aumento en la cantidad de una de estas citoquinas, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), en comparación con las autopsias de control. Los investigadores también encontraron una falta de un tipo de célula T que juega un papel central en la formación de los centros germinales y proponen que el exceso de TNF-o bloquea su creación, como se encuentra en algunos estudios de ratón.

“El defecto de las respuestas [del anticuerpo] puede estar relacionado de alguna manera con la inflamación mejorada, que necesita más investigaciones”, dice Yang.

Pillai está de acuerdo con muchos inmunólogos que creen que el SARS-CoV-2 no parece ser un virus particularmente difícil de detener con una vacuna. “Esto es un pedazo de pastel”, dice Pillai. Incluso confía en que una vacuna adecuadamente diseñada podría conducir a respuestas duraderas de anticuerpos al SARS-CoV-2. Pero espera que los desarrolladores de vacunas tomen nota de los hallazgos de su grupo. “Si estás haciendo demasiado TNF-o en los ganglios linfáticos, tal vez tu vacunación no dure tanto”, dice.

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Interesante alternativa de diagnóstico Covid 19 para esta etapa de la epidemia.

Etapa crecimiento de casos con reapertura progresiva de las actividades, y sin vacuna o tratamientos efectivos.

Los conceptos de este posteo, fueron captados de la pagina oficial del laboratorio Abbott, tienen aprobación de emergencia de la FDA, pero permitiría descomprimir un poco el sistema de salud. tiene una capacidad de producción de 50 millones mensuales. Que saturaría el mercado Americano. El costo es asequible. Es para realizar autohisopado o hisopados en entornos de salud. Es una tecnología muy atractiva y que podría modificar la tensión que tenemos todos en nuestros departamentos de biología molecular. Intensificaré el estudio sobre este particular, pero no quería dejar de pasar más tiempo, para que la comunidad sanitaria, aborde el tema. El laboratorio Abbott en el mundo ha reorientado su producción a la innovación en los device, este parece ser un producto importante para evitar la propagación de la enfermedad.

 La tarjeta BinaxNOW™ COVID-19 Ag de Abbott es una herramienta rápida, fiable, altamente portátil y asequible para detectar infecciones activas por coronavirus a gran escala- Prueba ofrece resultados en sólo 15 minutos sin instrumentación, utilizando tecnología de flujo lateral probada con sensibilidad demostrada del 97,1% y especificidad del 98,5% en el estudio clínico- Abbott para ofrecer una aplicación telefónica complementaria sin cargo, que permite a las personas mostrar sus resultados de prueba BinaxNOW cuando se le pregunta por las organizaciones donde las personas se reúnen, como lugares de trabajo y escuelas- La compañía enviará decenas de millones de pruebas en septiembre, aumentando a 50 millones de pruebas al mes a principios de octubre.

La tarjeta Binax NOW COVID-19 Ag se puede utilizar como primera línea de defensa para identificar a las personas que están infectadas actualmente y que deben aislarse para ayudar a prevenir la propagación de la enfermedad. Está destinado a la detección cualitativa del antígeno de proteína nucleocapside de SARS-CoV-2 en hisopos nasales de individuos sospechosos de COVID-19 por su proveedor de atención médica dentro de los primeros siete días de inicio de los síntomas.

En los datos presentados a la FDA de un estudio clínico realizado por Abbott con varias universidades de investigación líderes en Estados Unidos, la tarjeta BinaxNOW COVID-19 Ag demostró sensibilidad del 97,1% (acuerdo de porcentaje positivo) y especificidad del 98,5% (acuerdo de porcentaje negativo) en pacientes sospechosos de COVID-19 por su proveedor de atención médica dentro de los primeros siete días de inicio de los síntomas.

“La escala masiva de esta prueba y aplicación permitirá a decenas de millones de personas tener acceso a pruebas rápidas y confiables”, dijo Joseph Petrosino,Ph.D., profesor y presidente de Virología Molecular y Microbiología, Baylor College of Medicine, cuyos laboratorios han estado liderando esfuerzos para proporcionar pruebas COVID-19 para la universidad y el Condado de Harris. “Con las pruebas basadas en laboratorio, obtiene una sensibilidad excelente, pero es posible que tenga que esperar días o más para obtener los resultados. Con una prueba rápida de antígeno, obtienes un resultado de inmediato, sacando a las personas infecciosas de las calles y en cuarentena para que no propaguen el virus”.

Es muy portátil (aproximadamente del tamaño de una tarjeta de crédito), asequible y proporciona resultados en 15 minutos. BinaxNOW utiliza la tecnología probada de flujo lateral Abbott, lo que lo convierte en un formato confiable y familiar para pruebas masivas frecuentes a través de su proveedor de atención médica. Sin necesidad de equipo, el dispositivo será una herramienta importante para controlar el riesgo mediante la identificación rápida de personas infecciosas para que no propaguen la enfermedad a otras personas.

Acerca de la prueba de la tarjeta BinaxNOW COVID-19 Ag La tarjeta BinaxNOW COVID-19 Ag es un ensayo para la detección cualitativa de antígenos específicos a COVID-19 en la cavidad nasal humana.

Un simple hisopo nasal se utiliza para recolectar especímenes de personas sospechosas de tener una infección activa. No se requiere ningún equipo para procesar muestras o leer los resultados de las pruebas. Además, se requieren reactivos químicos mínimos, lo que disminuye la exposición a materiales biopeligrosos y mejora la seguridad para quienes administran el ensayo.

La tarjeta de prueba BinaxNOW™ COVID-19 Ag EUA no ha sido aprobada ni aprobada por la FDA. Ha sido autorizado por la FDA bajo una autorización de uso de emergencia para su uso por laboratorios autorizados y entornos de atención al paciente. La prueba ha sido autorizada únicamente para la detección de proteínas de SARS-CoV-2, no para ningún otro virus o patógeno, y sólo está autorizado durante la declaración de que existen circunstancias que justifiquen la autorización del uso de emergencia de pruebas diagnósticas in vitro para la detección y/o diagnóstico de COVID-19 bajo el Artículo 564(b)(1) de la Ley, 21 U.S.C. – 360bbb-3(b)(1), a menos que la autorización sea cancelada o revocada.

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Como disminuir el riesgo de contagio en los Hogares

Soluciones simples.

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El coronavirus se expulsa en gotas respiratorias cuando una persona infectada habla o simplemente respira, y más aún si canta o grita. Las gotas más pesadas y a veces visibles caen al suelo, típicamente dentro de unos seis pies. Las gotas más pequeñas, llamadas aerosoles, son en su mayoría invisibles y pueden flotar por el aire, como humo de cigarrillo o spray para el cabello, llevando partículas de virus alrededor de una habitación e incluso a través de un sistema de calefacción por aire forzado o aire acondicionado, los estudios muestran.

El coronavirus puede seguir siendo viable en aerosoles muchos minutos o posiblemente horas, sugiere la investigación. Se sabe que el riesgo es mucho mayor en interiores, especialmente en edificios mal ventilados, en comparación con el exterior.

La infección puede ocurrir cuando estas partículas son inhaladas por otra persona o de otra manera se mete en los ojos, la nariz o la boca. Las superficies pueden albergar el virus y causar infecciones, pero el método más común es a través del aire, dicen los expertos, e instan a un enfoque por capas para reducir los riesgos: limpiar o diluir el aire interior, enmascarar, distanciar y desinfectar superficies.

“Definitivamente existe el riesgo de transmisión aérea en un hogar, pero por el momento, no sabemos la importancia de ninguna ruta de transmisión en particular”, dice Linsey Marr, PhD

“Dadas las pruebas, parece prudente tomar un enfoque de precaución y tomar medidas para reducir el riesgo de transmisión a través de gotas respiratorias de todos los tamaños. , incluidos los que pueden ser inhalados, y los objetos contaminados.”

Varios factores afectan el riesgo de infección transmitida, entre ellos:

  • Dispersión y dilución: Las partículas de virus aerotransportadas se diluyen cuanto más lejos se mueven de la fuente y más se mezclan con el aire fresco o pasan a través de los filtros.
  • Dosis y duración: Las probabilidades de infección aumentan con la proximidad a una fuente y el tiempo pasado en medio de partículas de virus en el aire. No se conocen los umbrales exactos.
  • Frecuencia respiratoria: Cantar, gritar o ejercitar todo aumenta el número de partículas virales exhaladas por una persona infectada o inhaladas por alguien cercano.

Una persona que está haciendo ejercicio podría expulsar o tomar 20 veces más partículas virales en un período de tiempo dado que alguien que respira normalmente, dice Richard Corsi, PhD, un ingeniero de la Universidad Estatal de Portland que estudia la calidad del aire interior. “Esta es una de las razones por las que los gimnasios son ambientes particularmente riesgosos”.

Crear presión negativa

Si alguien en su casa tiene Covid-19, el aislamiento es la máxima prioridad, todos los expertos están de acuerdo. La persona enferma necesita aislarse en una sola habitación cerrada tanto como sea posible, y usar una máscara si salen, y luego mantener su distancia de todos. Otros que traen comida o están por cualquier razón en la misma habitación con la persona infectada deben usar máscaras, mantener la distancia y salir rápidamente.

“Consigue un ventilador y ponelo en una ventana soplando hacia afuera.”

Pero aquí hay un truco inteligente, si una persona con la que vives pruebas positivas para Covid-19 o ha sido expuesta y simplemente deseas ser cauteloso: Toma prestada una técnica utilizada en laboratorios de riesgo biológico y crea una versión cruda de una sala de presión negativa.

“Consigue un ventilador y ponelo en una ventana soplando hacia afuera”, explica Corsi. Las partículas virales seguirán el flujo de aire de la sala de aislamiento en lugar de entrar en el resto de la casa.

Si alguien en la casa tiene Covid-19 o simplemente quiere ser cauteloso en caso de que pueda, abrir ventanas es un excelente primer paso. Invitar al aire fresco, cuando es práctico en sentido meteorológico, es una manera muy eficaz de diluir y dispersar los aerosoles de coronavirus, dice Corsi, así como una buena brisa puede reducir el olor del humo del cigarrillo.

El objetivo es cambiar todo el aire de la casa con aire fresco lo más rápido posible. En una casa típica, abrir dos o tres ventanas podría forzar un intercambio completo en 30 minutos a una hora, le dice Corsi Elemental,pero que puede variar mucho dependiendo de la velocidad del viento al aire libre y de lo bien que el aire se mueve a través de su casa. No hay fórmulas simples aquí, pero basta con decir que cualquier brisa interna ayudará.

Si tienes un aire acondicionado de la habitación que está metido en una ventana, puede o no usar filtros reemplazables. Si son reemplazables, sigue leyendo. Si no, sáquelos y límpielos cada mes o dos,de lo contrario, se obstruyen y menos aire fluye a través de ellos.

Si tiene un sistema centralizado de calefacción y aire acondicionado de aire forzado, es hora de cambiar los filtros. Cualquier filtro atrapará una partícula que golpea una fibra.

Un estudio de infecciones durante un solo almuerzo en un restaurante en China ilustra lo que puede suceder si el aire no se filtra correctamente. Se presume que un comensal infectado fue la fuente que propagó Covid-19 a cinco personas en otras mesas que estaban en el flujo directo de un respiradero de aire acondicionado.


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Es menos claro si el virus podría viajar a través de, por ejemplo, todo un departamento, condominio, escuela, u complejo de oficinas a través de un sistema de climatización central. “¿Puede el virus mover edificios arriba y abajo a través de conductos de aire o tuberías? Tal vez”, escribe Marr, el profesor de ingeniería civil y ambiental de Virginia Tech, “aunque eso no se ha establecido”.

Busque filtros etiquetados como MERV 13 o el equivalente. Los Valores Mínimos de Informes de Eficiencia(clasificación MERV)se basan en pruebas aprobadas por la Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado. Estos filtros pueden pretender capturar el 99,97% de las partículas, pero eso es una afirmación general, en condiciones ideales sin fugas, y no habla específicamente a las diminutas partículas coronavirus. En realidad, un filtro MERV 13 probablemente captura alrededor del 80% de las partículas de coronavirus, dice Corsi, pero “el 80% es bastante alto en la reducción del riesgo general”

Los filtros HEPA (aire de partículas de alta eficiencia) utilizan tejidos de malla plisada ajustados para atrapar mecánicamente partículas al impactar. En comparación con los filtros baratos, estos tienen una malla muy apretada, por lo que incluso las partículas de virus diminutas luchan por pasar a través.

Los filtros cargados electrostáticamente están hechos de materiales de polímero-plástico que retienen cargas eléctricas positivas y negativas. Los virus, bacterias y otras partículas biológicas llevan una carga pequeña, al igual que el polvo y muchas otras partículas, explica Biswas en una entrevista telefónica. Las partículas cargadas son atraídas a las fibras del filtro, creando un mayor nivel de captura con una malla menos densa, lo que permite un mayor nivel de flujo de aire, sin una gran caída de presión.

En caso de duda sobre las capacidades de un filtro, opte por las calificaciones más altas o las marcas de la tienda que utilizan la calificación MERV 13. 

Si alguien en su casa tiene Covid-19, un limpiador de aire portátil en su habitación es muy recomendable, aunque si usted puede crear un vacío negativo, por arriba, el limpiador de aire puede ser menos necesario, está de acuerdo. También podría usar un limpiador de aire para proteger a otros de la infección. Si una persona enferma está debidamente aislada, pero tiene que salir de vez en cuando para usar el baño o tomar un refrigerio nocturno o lo que sea, “usar un limpiador de aire portátil en otras partes de la casa realmente puede ayudar”, dice Corsi.

Un limpiador de aire HEPA de primera selección probado por Wirecutter redujo la contaminación por partículas en un 70% en una hora en una sala de conferencias de 10.000 pies cuadrados, varias veces el tamaño de una casa típica. Fue mucho más eficiente y eficaz en una habitación de 135 pies cuadrados, por supuesto. 

Robert Roy Britt

Explicación de las cosas, periodista de ciencia y salud, autor, ex editor en jefe de LiveScience & Space punto com, buscador de un mundo más justo y equitativo

Destacada

Falsas dicotomías con el Covid.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Kevin Escandón, MD MSc1
, Angela L. Rasmussen, PhD2
, Isaac I. Bogoch, MD3
, Eleanor
J. Murray, ScD4
, Karina Escandón, BA5

Las dicotomías deberían eliminarse como por ejemplo entre cuarentena y reapertura sin límites, sintomáticos versus asintomáticos, Gotas o aerosol, mascara para todos, máscaras para ninguno, salvar vidas o la economía. Menos cuando estos pares duales contradictorias están politizados, ideologizados,

Salud Vs Economía:

Una dicotomía preocupante durante la pandemia COVID-19 ha sido la idea de que la salud pública y la economía considerarlas como dos fuerzas independientes y opuestas. Es decir, las estrategias desplegadas para proteger la salud del público necesariamente perjudican la salud económica de una nación.

Este dilema también se ha ampliado para incluir la salud civil (es decir, el derecho a protestar contra medidas de salud pública como el bloqueo y las amenazas a la salud pública, como el racismo y la brutalidad policial) bajo el paraguas de la economía. Impulsados por la controversia política, por las diferencias ideológicas, la mezcla de la cuarentena y la oportunidad para limitar libertades, de movimiento, de reunión, de viajar, de trabajar, de abrir comercios, de desarrollar actividades. No existe tal dicotomía de salud pública frente a la economía; en realidad, están íntimamente entrelazados. La pandemia es tanto una crisis de salud pública como económica

La idea de que la economía podría funcionar ininterrumpidamente cuando una proporción sustancial de los trabajadores está afectada por una enfermedad que puede tomar meses para la recuperación es idealista en el mejor de los casos. La normalidad va a tardar varios años en volver, y tal vez algunas cosas no volverán a ocurrir.  Las estrategias sólidas de salud pública que reducen la propagación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) también protegen la economía. Sin embargo, no debemos ignorar los efectos físicos y de la salud mental y el tremendo impacto económico de COVID-19 o de las contra medidas conexas.

Los profesionales de la salud pública, los economistas y los especialistas en producción y de bienestar social juntos deben evaluar las compensaciones y desarrollar soluciones proactivas para proteger el bienestar polifacético de la sociedad.

Cuarentena vs reapertura ilimitada

La cuarentena indefinida frente a la reapertura ilimitada al principio de la pandemia, una, la cuarentena está motivada no solo para evitar la propagación, sino para adaptar el sistema, conseguir reactivas, entrenar personal, ampliar la capacidad instalada, disminuir las muertes, no saturar las terapias intensivas.  

Por lo tanto, los gobiernos se vieron obligados a exigir que todas las personas evitaran el contacto no esencial mediante la aplicación de órdenes de estancia en el hogar, cierres de negocios y escuelas, y restricciones de viaje. Estas estrictas formas de distanciamiento físico, si bien son social y económicamente devastadoras, fueron herramientas de inicio para limitar la propagación del SARS-CoV-2 en los primeros meses de la pandemia, mientras que las pruebas de infraestructura, el rastreo de contactos en la fuerza de trabajo, la disponibilidad de equipos de protección personal y la capacidad hospitalaria se incrementaron

Actualmente, varios países y regiones están reabriendo sus economías en mayor o menor medida. La apertura prematura sin contramedidas robustas puede hacer que las sociedades vuelvan a estar cerradas, como lo ilustran varios Estados Unidos, que recientemente observaron oleadas en los casos COVID-19 tras la reapertura sin restricciones.

En lugar de plantear un dilema de todo el mundo entre permanecer cerrado indefinidamente y volver a la normalidad anterior a COVID-19, las economías pueden reiniciarse en un escenario “nuevo normal”. Un levantamiento escalonado y cauteloso de los bloqueos y la flexibilización de otras restricciones sólo son posibles con intervenciones no farmacológicas, incluidas pruebas amplias, rastreo riguroso de contactos, aislamiento de individuos infectados y cuarentena de individuos expuestos

Dado que la eliminación del riesgo no es factible en medio de esta pandemia, el paso correcto es abogar por una estrategia sostenible como la reducción de daños

Esto requiere campañas educativas sobre la transmisión y evaluación del riesgo de exposición personal del SARS-CoV-2 asociadas a las actividades rutinarias, en conjunto con distanciamiento físico, máscaras, etiqueta respiratoria, higiene de manos, limpieza y desinfección ambiental y mejora de la ventilación. Avergonzar y estigmatizar a las personas que violan medidas preventivas es probable que refuerce negativamente las conductas de riesgo en lugar de reducirlas, y debe evitarse. Se recomiendan actividades al aire libre de menor riesgo, turnos escalonados, teletrabajo y rediseño de lugares de vida y trabajo para evitar el hacinamiento y optimizar la ventilación para abordar la fatiga de cuarentena y aliviar los daños económicos al tiempo que se salvaguarda la salud pública

Pacientes Sintomáticos vs asintomáticos

La infección SARS-CoV-2 luego de ocho meses después de la pandemia, sigue habiendo confusión con respecto a la infección asintomática SARS-CoV2, ya sea la proporción de los infectados o el papel de la transmisión asintomática. La cuestión de definir casos asintomáticos ha sido difícil. Generalmente se acuerda que las personas “asintomáticas” no tienen síntomas a lo largo de todo su curso de infección, individuos “paucisintomáticos” u “oligosintomáticos” tienen pocos o leves síntomas, y individuos “presintomáticos” no demuestran síntomas durante los primeros días de infección, pero desarrollan síntomas después. Sin embargo, estos términos siguen siendo mal utilizados hasta el día de hoy.

Otras cosas que complican la complicación es la amplia presentación clínica de la infección por SARS-CoV-2 con síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, mialgia, escalofríos, rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, anosmia, diarrea y disgeusia [7].

La proporción de individuos infectados por el SARS-CoV-2 “asintomáticos” se ha notificado de manera variable del 4% al 96% [8,9]; sin embargo, la mayoría de estos estudios de prevalencia de puntos transversales no explican el desarrollo de síntomas en una fecha posterior y sobre-estiman la proporción de individuos asintomáticos.

Además, los síntomas leves no pueden determinarse mediante cuestionarios de detección o recordados por los pacientes. Por ejemplo, se estableció que el 43% de los participantes en la detección nacional en Islandia eran asintomáticos

Otros estudios, como un estudio de Vo’, Italia, han reportado una alta prevalencia de infección asintomática (43%) pero definió estrechamente los síntomas como la presencia de fiebre y/o tos [11]. Una preimpresión de una revisión sistemática y metanálisis estimó que sólo el 15% (intervalo de confianza del 95% 10%–22%) de las personas infectadas por el SARS-CoV-2 siguen siendo asintomáticas. Si tenemos mayor cuidado para estandarizar las definiciones de los síntomas, podemos evitar los escollos de la clasificación errónea y comprender el verdadero papel del espectro de la presentación COVID-19 en la conducción de la pandemia.

La transmisión de gotas vs aerosoles

Es motivo de controversia, la transmisión por gotas o la inhalación de partículas aerosolizadas, de SARS-CoV-2 COVID-19 ha despertado el debate de larga data sobre el marco de clasificación dicotómica de las gotas respiratorias vs aerosoles [13].

Las gotas y aerosoles se ven erróneamente como modos de transmisión categóricos en lugar de un continuo influenciado por varios factores aerodinámicos como el tamaño de las partículas, la composición de las emisiones, la turbulencia y las condiciones ambientales [14].

Las gotas grandes y más pesadas (definidas convencionalmente como >5 om) generalmente se asientan rápidamente en el suelo, permanecen en el aire durante períodos cortos y generalmente se transmiten a distancias cortas, aunque el flujo de aire puede impulsarlas más a través de una habitación. Aerosoles de partículas pequeñas y  núcleos de gotas

El riesgo de transmisión de patógenos respiratorios varía según el tamaño del inóculo, la distancia, la duración, el tipo de actividad, el entorno ambiental y los factores de huésped

Si bien se reconoce que la tos, los estornudos, el habla y la respiración pueden generar gotas y aerosoles [14], hay abundante evidencia que argumenta la infección por SARS-CoV-2 que ocurre principalmente, no exclusivamente, a través de gotas más grandes que llegan a la nariz, la boca o los ojos.

Los fomites contaminados (transmisión de contacto) y los aerosoles parecen desempeñar un papel menor.

En primer lugar, sobre la base de estudios epidemiológicos, el contacto sostenido de persona a persona en espacios concurridos o no vigilados es un factor importante para la infección por SARS-CoV-2.

En segundo lugar, el número de reproducción básica (Ro, 2–3) y las tasas de ataque secundario de los hogares (generalmente del 10%-20%) para el SARS-CoV-2 son compatibles con la transmisión predominante de gotas en lugar de con la transmisión de aerosoles.

En tercer lugar, los informes hospitalarios de casos y brotes en medio de esta pandemia han indicado que las gotas y las precauciones de contacto funcionan si se instituyen de manera oportuna y coherente, especialmente en ausencia de procedimientos generadores de aerosoles (AAP).

Las máscaras médicas han demostrado reducir los títulos infecciosos de otros virus respiratorios transmitidos por gotas envueltas, lo que sugiere que cualquier partícula pequeña no filtrada es menos propensa a contener virus infecciosos.

Los metaanálisis de estudios que comparan máscaras médicas con respiradores faciales filtrantes (FFR) no han notificado ninguna diferencia sustancial en la prevención de infecciones virales respiratorias (incluidos los coronavirus estacionales y la gripe) en los trabajadores sanitarios

Estos datos sugieren que los aerosoles infecciosos no se producen predominantemente durante la atención sanitaria no AGP, aunque la evidencia es heterogénea y se ve obstaculizada por el cumplimiento de la máscara. De hecho, no existe ningún debate sobre si los aerosoles infecciosos pueden generarse a partir de una persona infectada con un patógeno respiratorio. Se acepta que al menos los AAP contribuyen a la propagación del SARS-CoV-2 a través de aerosoles, y los modelos animales experimentales y las investigaciones de brotes sugieren que la transmisión de aerosoles de corto alcance puede ocurrir en situaciones de exposición prolongada en espacios interiores no ventilados.

A pesar de la evidencia que respalda las gotas como el principal modo de transmisión de SARS CoV-2, han surgido narrativas que afirman que la transmisión basada en aerosoles de largo alcance es un peligro significativo. Estos se basan en estudios de brotes de restaurantes, centros de llamadas, coros, instalaciones deportivas, salas de conferencias, centros comerciales y transporte en autobús; estudios que demuestran que los aerosoles SARS CoV-2 generados experimentalmente siguen siendo infecciosos hasta 3-16 horas; evidencia de ARN viral en muestras de aire o sistemas de ventilación de hospitales; evidencia de ARN viral en partículas al aire libre, y modelado de dispersión de gotas y estudios experimentales.

La transmisión de partículas pequeñas a través de largas distancias está especialmente sujeta a cambios en la temperatura ambiente, humedad relativa, flujo de aire, productos químicos y radiación ultravioleta solar que conduce a la dilución o inactivación.

Barbijos para Todos o solo de uso médico.

El uso de la máscara ha provocado una guerra cultural en medio de la pandemia COVID-19 en algunos países. Por un lado, algunos académicos y autopromodores “pro-máscara” han hipnotizado firmemente máscaras con eslóganes simplistas como “La ciencia es simple y clara, las máscaras son de sentido común, algo es mejor que nada”, analogías inexactas con paracaídas, y falacias y análisis ecológicos sin control confuso

Con una retórica incendiaria, han exagerado los beneficios potenciales y han restado importancia a las posibles consecuencias no deseadas. Por otro lado, hay dos grupos “anti-máscara”, uno que defiende firmemente los principios de la medicina basada en la evidencia y, por lo tanto, espera ensayos clínicos aleatorizados “definitivos”, y otro que ha protestado vociferantemente contra las máscaras basadas en reclamos injustificados (por ejemplo, violación de libertades individuales, mayor riesgo de hipercapnia, empeoramiento clínico de individuos infectados).

Como era de esperar, el conspiración y el analfabetismo científico han avivado el sentimiento anti-máscara de este último grupo.

Configurar una opción binaria entre máscaras para todos y sin enmascaramiento es engañoso.

En lugar de una panacea o un engaño, las máscaras son probablemente un componente eficaz del paquete de prevención para combatir la pandemia COVID-19.

Las máscaras, especialmente las máscaras médicas y los FFR, han demostrado prevenir las infecciones virales respiratorias en la atención sanitaria

En cuanto a los escenarios comunitarios, existen pruebas de máscaras médicas utilizadas por personas bien y enfermas en hogares, residencias universitarias, escuelas y la peregrinación, pero hay investigaciones limitadas sobre máscaras de tela para el control de fuentes.

La gran mayoría de los estudios de salud y comunitarios se han centrado en máscaras médicas y FFR, y han evaluado los resultados clínicos y relacionados con la gripe. La evidencia directa del uso de mascarilla relacionada con las infecciones por coronavirus es escasa

Los datos sobre la eficacia de filtración de las máscaras de tela han demostrado grados variables de protección en función de las propiedades de los textiles, el número de capas y el ajuste facial

Los gobiernos que impulsan uso masivo de barbijo deben garantizar la disponibilidad de máscaras y considerar la posibilidad de distribuirlas a los ciudadanos de forma gratuita. Los proveedores de servicios públicos podrían tener un stock de máscaras para los usuarios, y las empresas privadas podrían proporcionar máscaras a los clientes por su propio interés. Además, es necesario abordar el impacto en las poblaciones vulnerables (por ejemplo, personas con discapacidad auditiva que dependen de la lectura de los labios; se pide a los grupos raciales que den la punta de sus máscaras, se les acosa por ocultar su rostro o se les penaliza desproporcionadamente por no usar máscaras; las poblaciones rurales y pobres sin acceso a herramientas educativas en línea

Observaciones finales

La falacia de que las cosas pueden ser blanco o negro es generalizada y atractiva: ofrece un escape de la incertidumbre.

La ciencia, la política y el riesgo de infección se encuentran en un espectro de tonos grises; no son binarios, o no deben considerarse como tales. En aras de la salud pública en medio de la pandemia COVID-19, hacemos un llamado a cambiar la mensajería en blanco o negro.

La mensajería integral y las políticas científicas que se ajusten a las incertidumbres y los contextos sociales están muy atrasadas. Naturalmente, las opiniones aquí expuestas evolucionarán a medida que surjan nuevos hallazgos sobre Sars-CoV-2.

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Re-apertura de las escuelas durante la pandemia: parte 2

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Unicef: Aunque se observa un lento aumento en el número de niños que vuelven a las aulas, más de 1.000 millones de estudiantes todavía no asisten a ellas debido al cierre de las escuelas a nivel nacional. No obstante, más de 70 países han anunciado su plan de re abrirlas y cientos de millones de estudiantes han vuelto a las aulas en las últimas semanas.

Algunas de las medidas prácticas que pueden tomar las escuelas incluyen lo siguiente:

•      Escalonar el comienzo y el cierre de la jornada escolar

•      Escalonar las horas de comer

•      Mover las aulas a espacios provisionales o al aire libre

•      Crear turnos para reducir el número de alumnos por clase

Pakistan. A teacher shows a class of children how to wash their hands properly.

US Centers for Disease Control and Prevention. Guidance for schools and child care: plan, prepare, and respond to coronavirus disease 2019 (COVID-19). Accessed July 23, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/schools-childcare/guidance-for-schools.html

En respuesta a la necesidad de una guía basada en evidencia para apoyar a los tomadores de decisiones en educación, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina convocaron a un comité de expertos para brindar orientación sobre la reapertura y el funcionamiento seguro de las escuelas primarias y secundarias para la escuela en el año 2020-2021

Se pidió al comité que integrara la evidencia más actualizada de la medicina y la salud pública con evidencia sobre lo que es mejor para los niños y jóvenes en vista de las realidades políticas y prácticas en las escuelas y comunidades. 

El informe del comité, Reapertura de escuelas K-12 durante la pandemia COVID-19: Priorización de la salud, la equidad y las comunidades,proporciona una serie de recomendaciones destinadas a ayudar a los estados y distritos escolares a determinar si se puede y como abrir edificios escolares para el aprendizaje en persona y, de ser así, cómo reducir el riesgo en el proceso de reapertura

El comité reconoció que la decisión de reabrir edificios escolares implica sopesar los riesgos para la salud pública de la apertura frente a los riesgos educativos y de otro tipo de mantener los edificios cerrados. A medida que los distritos escolares sopesan estos riesgos, el comité recomendó que los distritos escolares hagan todo lo posible para priorizar la reapertura con énfasis en brindar instrucción en persona para los estudiantes de jardín de infantes a quinto grado, así como para aquellos estudiantes con necesidades especiales que podrían ser mejor atendidos por instrucción presencial.

El comité hizo hincapié en proporcionar instrucción en persona para los niños de los grados más pequeños por varias razones. Primero, el comité asumió que incluso si los edificios escolares permanecen cerrados, la instrucción continuará a través del aprendizaje a distancia. Los niños en edad escolar primaria, así como aquellos con necesidades especiales de atención médica, en particular, pueden tener dificultades con el aprendizaje a distancia, especialmente si no hay un adulto disponible para supervisar la experiencia. Los niños de jardín de infantes a tercer grado todavía están desarrollando las habilidades necesarias para regular su propio comportamiento y emociones, mantener la atención y monitorear su propio aprendizaje. 3Además, la investigación ha demostrado consecuencias adversas a largo plazo para los niños que no están leyendo al nivel del grado en el tercer grado, particularmente para aquellos en familias de bajos ingresos. Esto sugiere que es de vital importancia garantizar experiencias educativas de calidad para los niños de los grados inferiores.

También existen beneficios potenciales para las familias y las comunidades al reabrir los edificios escolares, incluido el acceso a programas de comidas, algunos servicios de atención médica y servicios de salud mental. Aunque el cuidado de los niños no es la función principal de las escuelas, las experiencias de las familias y las comunidades durante el cierre de las escuelas durante la primavera de 2020 dejan en claro que las escuelas cumplen un papel importante al brindar un espacio seguro y acogedor para los niños mientras sus cuidadores trabajan

Aunque los beneficios de reabrir las escuelas para los estudiantes, las familias y las comunidades son claros, los líderes educativos también deben considerar los riesgos para la salud del personal escolar y las familias de los estudiantes, así como la viabilidad y el costo de las estrategias de mitigación necesarias para operar de manera segura. 

La variación entre las escuelas en la condición de los edificios es una complicación adicional para garantizar la salud de los estudiantes y el personal de las escuelas. Para reabrir de manera segura, se alienta a los distritos escolares a garantizar la ventilación y la filtración del aire, limpiar las superficies con frecuencia, proporcionar instalaciones para lavarse las manos con regularidad y proporcionar espacio para el distanciamiento físico. Implementar este conjunto completo de estrategias será costoso y requerirá abordar muchos desafíos prácticos. En distritos escolares con edificios escolares antiguos y presupuestos limitados, Será especialmente difícil implementar todas las estrategias recomendadas. El financiamiento para estas estrategias de mitigación debe provenir de fuentes federales provinciales y nacionales.

Reconociendo la complejidad de las decisiones que los distritos escolares deben tomar, el comité describió varias recomendaciones destinadas a garantizar que se aplique un equilibrio entre la salud pública y la experiencia educativa en las decisiones, y que el proceso de toma de decisiones considere los valores y las necesidades de la comunidad.

El comité pidió consensos entre los distritos escolares y los funcionarios de salud pública para que las decisiones de reapertura, los planes para mitigar la propagación del virus cuando se abran los edificios y las decisiones sobre cierres futuros estén informados por los mejores datos y pruebas epidemiológicas y de salud pública disponibles. Esto debe incluir un plan para monitorear y evaluar datos epidemiológicos para evaluar iterativamente la actividad de la enfermedad en la comunidad. Los indicadores de particular interés incluyen el número de nuevos casos de COVID-19 diagnosticados, el número de nuevas hospitalizaciones y muertes, y el porcentaje de pruebas diagnósticas positivas para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2).

Los distritos escolares también deberán monitorear el ausentismo y alertar a los funcionarios de salud pública sobre cualquier aumento importante. 5 El comité reconoció que en algunas comunidades, en áreas rurales, por ejemplo, las oficinas de salud pública tienen poco personal o carecen de personal con amplia experiencia en enfermedades infecciosas. Con esto en mente, el comité recomendó que los estados asuman un papel de liderazgo para garantizar que los distritos escolares tengan acceso a la experiencia en salud pública necesaria para tomar estas decisiones críticas.

El comité recomendó que los distritos escolares desarrollen un mecanismo, como un grupo de trabajo local, que permita la participación de representantes del personal escolar, familias, funcionarios de salud locales y otros intereses de la comunidad para informar las decisiones relacionadas con la reapertura de escuelas. Este grupo de trabajo intersectorial debe construir un marco local para la toma de decisiones que traiga múltiples voces a la mesa para:

(1) establecer los valores, metas y prioridades de la comunidad para la reapertura de escuelas,

(2) revisar las estrategias de mitigación y las opciones de políticas para escuelas, y

(3) establecer protocolos para recolectar y monitorear datos relacionados con el contexto de COVID-19 en la comunidad, de tal manera que se puedan tomar las decisiones necesarias para cambiar el rumbo o volver a cerrar los edificios si es necesario. 

Durante este proceso, los tomadores de decisiones relevantes deben establecer umbrales claros para lo que significan esos datos; por ejemplo, una vez que una escuela ve un número específico de casos, promulgará políticas específicas en respuesta.

Estos grupos de trabajo también deben considerar la comunicación transparente de la realidad de que, si bien se pueden implementar medidas para reducir el riesgo de transmitir COVID-19 cuando las escuelas vuelvan a abrir, no hay forma de eliminar ese riesgo por completo. Es fundamental compartir tanto los riesgos como los beneficios de los diferentes escenarios, y considerar las intervenciones que se pueden implementar y comunicar a las familias que se están haciendo todos los esfuerzos posibles para mantener a sus hijos seguros en las escuelas.

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Re-apertura de escuelas durante la pandemia

Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

Justificación del enlace:

En la medida que nos acercamos a fin de año, aumentan los requerimientos de los padres, los alumnos, las autoridades educativas de todos los niveles y de salud sobre que hacer con la reapertura de las escuelas, como cierran el ciclo lectivo los alumnos, de que forma se evaluarán las materias anuales, si esas evaluaciones podrán realizarse no presenciales, todo un desafío, porque está latente que se baja el nivel de exigencia en una prueba por zoom, notoriamente a otras realizadas en el ambiente del aula o el claustro. Para tomar esta decisión será con ensayo error local, porque Europa y EE.UU. están preparándose para el otoño de su hemisferio. Que empezará sin vacunación y lejos de seroconversión del efecto rebaño. Por lo tanto la vuelta a clases se deberá realizar con una modalidad mixta. No totalmente presencial.

Desarrollo:

Reapertura de las Clases en costa de Marfil. 2020.

A principios de esta primavera, en el hemisferio Norte, las puertas de las escuelas de todo el mundo se cerraron de golpe. A principios de abril, 1.500 millones de jóvenes se quedaban en casa como parte de cierres más amplios para proteger a las personas del nuevo coronavirus. Las drásticas medidas funcionaron en muchos lugares, frenando drásticamente la propagación del SARS-CoV-2, 

Distanciamiento en el área de recreo.

Sin embargo, a medida que las semanas se convirtieron en meses, los pediatras y educadores comenzaron a expresar su preocupación de que el cierre de escuelas estaba haciendo más daño que bien, especialmente a medida que aumentaba la evidencia de que los niños rara vez desarrollan síntomas graves de COVID-19.

La educación virtual es a menudo una pálida sombra de la realidad y dejó a muchos padres haciendo malabares con el trabajo y el cuidado de los niños. Los niños de bajos ingresos que dependen de las comidas escolares pasaban hambre. Y había indicios de que los  niños estaban sufriendo un aumento de los abusos , ahora que el personal de la escuela ya no podía detectar ni informar los primeros signos de este. Había llegado el momento, decía un coro creciente, de que los niños volvieran a la escuela.

M Levinson, M Cevik, M Lipsitch – 2020  Reopening Primary Schools during the Pandemic. N. Engl. J. Med.

Hasta que los niños regresen físicamente a la escuela a tiempo completo, muchos perderán los beneficios educativos, sociales y de desarrollo esenciales; ni la economía ni el sistema de atención de la salud podrán recuperarse plenamente dadas las responsabilidades de cuidado de los padres ; y se agravarán aún más las profundas injusticias raciales y socioeconómicas. Creemos que, por lo tanto, la reapertura segura de las escuelas a tiempo completo para todos los niños de la escuela primaria debe ser una prioridad pandémica, de la sociedad argentina.

Sin embargo, muchos padres y educadores están razonablemente preocupados acerca de si algún plan de reapertura a gran escala puede garantizar la seguridad de los estudiantes, el personal escolar y los miembros del hogar, dados los altos niveles de transmisión comunitaria en muchas regiones de Argentina. 

El contagio es una preocupación particular en las escuelas públicas que atienden predominantemente a comunidades de bajos ingresos, dado que dichas escuelas a menudo están superpobladas y con poco personal y que las familias cuyos hijos asisten a ellas corren un riesgo especialmente alto debido a la Covid-19. 

Sería mejor, y la evidencia de muchos países demuestra que es posible, reducir las tasas de transmisión en la comunidad mediante estrictas medidas de control para que las escuelas puedan reabrir este año con un nivel aceptable de seguridad. 

Incluso en condiciones de transmisión moderada (<10 casos por cada 100.000 habitantes) , sin embargo, creemos que las escuelas primarias deben ser reconocidas como servicios esenciales – y el personal escolar como trabajadores esenciales – y que los planes de reapertura de escuelas deben desarrollarse y financiarse en consecuencia. (También creemos que la reapertura completa de las escuelas para estudiantes de secundaria y preparatoria debería ser una prioridad nacional, pero dada la dinámica de transmisión más desafiante en edades más avanzadas).

Los niños se pierden el aprendizaje académico y socioemocional esencial, las relaciones formativas con sus compañeros y adultos, las oportunidades para jugar y otras necesidades de desarrollo cuando se mantienen en casa. Los niños que viven en la pobreza, los que aprenden informática, inglés, los niños con discapacidades diagnosticadas y los niños pequeños enfrentan pérdidas especialmente graves.

Además, las escuelas brindan numerosos beneficios adicionales presencialmente. Los servicios de bienestar social proporcionados por las escuelas apoyan la salud de las comunidades vulnerables a causa del racismo social y de ingresos, los seguros inadecuados, la inestabilidad familiar, la toxicidad ambiental y los trabajos mal pagados.  Más del 50% de todos los niños en edad escolar de Argentina, que concurren a los establecimientos de gestión pública, dependen de sus escuelas para recibir comidas diarias gratuitas. A pesar de los esfuerzos de los distritos escolares para mantener estos servicios incluso cuando la escuela se llevó a cabo de forma remota, la mayoría de los niños no han podido acceder a todos los beneficios nutricionales a los que tienen derecho. Las escuelas también brindan servicios de salud física, mental y terapéuticos a millones de estudiantes por año. Muchos de estos servicios han resultado inaccesibles para los niños, en particular los niños de bajos ingresos cuando las escuelas están físicamente cerradas. 1 Por último, las escuelas seguras y constantemente abiertas son esenciales para que muchos padres y tutores (especialmente las mujeres) puedan volver a ingresar a la fuerza laboral, incluido el sector de la atención médica.

Es preferible cierta educación presencial a ninguna, para las escuelas primarias en particular estos planes pueden lograr pocos beneficios en comparación con el aprendizaje completamente a distancia. Millones de niños permanecerán excluidos del aprendizaje los días en que se les asigne a la escuela virtual, debido a los desafíos de acceso digital, la inadecuación del desarrollo o la falta de apoyo de adultos en tiempo real.

Estos planes tampoco resuelven los desafíos del cuidado infantil, ya que los niños aún estarán fuera de la escuela durante períodos importantes. Estos desafíos pueden ser particularmente agudos para los educadores que son padres, para otros trabajadores que carecen de flexibilidad para determinar cuándo o dónde trabajar, y para los padres con varios hijos con horarios de asistencia desalineados.

Además, incluso cuando están en el edificio, los maestros pueden tener dificultades para enseñar y los estudiantes pueden tener dificultades para aprender en condiciones rigurosas de distanciamiento social. 

Los niños pequeños no pueden mantener la distancia física de manera confiable y los maestros no pueden imponer el distanciamiento y enseñar simultáneamente

Las clases presenciales que requieren que los estudiantes miren hacia adelante y trabajen de forma independiente (como recomiendan muchas propuestas para aulas a distancia) violan las buenas prácticas de enseñanza basadas en la evidencia pero inicialmente deben hacerse así. 

El aprendizaje  de alta calidad es inherentemente relacional y social, no individual y centrado en el maestro. Los maestros también confían en la proximidad física para construir relaciones positivas con los estudiantes y administrar sus aulas; tales tareas pueden resultar imposibles si los profesores están rígidamente separados de los estudiantes.

Por lo tanto, debemos priorizar tanto la reapertura física completa de las escuelas como los protocolos de seguridad que estén alineados con las necesidades de desarrollo de los niños y las capacidades pedagógicas y de supervisión de los maestros.

Desde un punto de vista clínico, la mayoría de los niños de 1 a 18 años experimentan una enfermedad leve o nula por Covid-19 y tienen muchas menos probabilidades que los adultos de enfrentar consecuencias graves de la infección.

En contraste, los adultos, especialmente aquellos que tienen más de 60 años o padecen condiciones de salud subyacentes, tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, hospitalización y malos resultados.

La evidencia emergente limitada sugiere que la susceptibilidad a la infección también generalmente aumenta con la edad. Dada la misma exposición a los miembros del hogar infectados, los niños menores de 10 años parecen infectarse con menos frecuencia que los adultos y los adolescentes mayores; Los estudios de transmisión tanto en el hogar como en la comunidad encuentran que los niños de 9 años o menos también son menos susceptibles que los de 10 a 14 años.  En el otro extremo del espectro, los adultos mayores de 60 tienen una mayor susceptibilidad a la infección incluso que los adultos de mediana edad. 

Las diferencias de infectividad relacionadas con la edad son menos claras. Los resultados de algunos estudios de rastreo de contactos sugieren que los niños pueden ser menos infecciosos que los adultos, pero la fuerza de esta evidencia es débil y algunos de los estudios relevantes se realizaron cuando las escuelas estaban cerradas. Un estudio reciente de Corea del Sur de contactos domésticos y no domésticos sugiere que los niños infectados menores de 10 años son menos contagiosos que los adultos infectados.

Estos hallazgos se alinean con los datos sobre transmisión escolar y comunitaria de países que han reabierto escuelas (o nunca las han cerrado). Los brotes de Covid-19 en las escuelas secundarias de Francia, Israel y Nueva Zelanda no se extendieron a las escuelas primarias cercanas, lo que sugiere que la susceptibilidad, la infecciosidad o ambas son menores entre los niños más pequeños. Cuando las escuelas en los Países Bajos abrieron en abril, redujeron el tamaño de las clases a la mitad, pero no impusieron el distanciamiento entre los estudiantes menores de 12 años, una relajación de las restricciones que ahora se ha extendido a todos los menores de 17 años. 

El número de casos ha seguido disminuyendo en Dinamarca, que reabrió las escuelas primarias en abril y las escuelas intermedias y secundarias en mayo, aunque bajo estrictas reglas de distanciamiento social. La reapertura de escuelas tampoco ha provocado un aumento de los casos en Finlandia, Bélgica, Austria, Taiwán o Singapur, aunque, de nuevo, las escuelas de estos países han tomado precauciones adicionales sustanciales y solo están levantando lentamente las restricciones sobre las actividades y el tamaño del grupo. Israel ofrece un contraejemplo cauteloso, ya que un reciente resurgimiento de casos allí puede estar relacionado con la reapertura temprana de escuelas secundarias en mayo, con aulas abarrotadas y precauciones mínimas en el lugar; Sin embargo, no se ha demostrado un papel causal claro de las escuelas en este resurgimiento.

Pero creemos que las escuelas en entornos de baja transmisión probablemente podrían brindar instrucción pedagógicamente sólida y socioemocionalmente apropiada a todos los estudiantes, en persona, de manera que no pongan a los educadores o familias en un riesgo indebido

Cualquier región que experimente niveles moderados, altos o crecientes de transmisión comunitaria debe hacer todo lo posible para reducir la transmisión. El camino hacia la baja transmisión en otros países ha incluido el cumplimiento de estrictas medidas de control comunitario, incluido el cierre de espacios interiores de trabajo y recreativos no esenciales.

Tales medidas, junto con el uso de máscaras universales, deben implementarse si queremos reducir el número de casos a niveles seguros para que las escuelas primarias vuelvan a abrir este otoño en todo el país.

En la actualidad, estamos frente a un dilema, cerramos las clases al inicio de la cuarentena con muy poca circulación, ahora, la vamos a abrir, con aumento del número de casos, No tenemos cómo sopesar los riesgos conocidos para los niños, las familias y la sociedad de cerrar edificios escolares u operar a capacidad reducida. contra los riesgos desconocidos (especialmente para el personal escolar y para los educadores y los miembros del hogar de los niños) de abrir escuelas cuando el virus todavía circula en niveles moderados o altos.

Este dilema se ve agravado por la segregación escolar y la injusticia de clase: la reapertura de las escuelas que atienden a las poblaciones más pobres representa el mayor riesgo para la seguridad de las familias y los educadores, pero su cierre continuo también impone los mayores daños a los niños y las familias. 

Muchas familias, particularmente aquellas con miembros del hogar médicamente vulnerables, optarán por mantener a sus hijos en casa en estas circunstancias, independientemente de si las escuelas están físicamente abiertas.

Como todos los trabajadores esenciales, los maestros y otro personal escolar merecen protecciones sustanciales, así como pago por condiciones de vida peligrosas. Si es posible, deben realizarse adaptaciones de trabajo a distancia para los miembros del personal mayores de 60 años o con problemas de salud subyacentes.

Los adultos que trabajan en edificios escolares (o conducen autobuses escolares) deben recibir PPE, y tanto los estudiantes como el personal deben participar en las pruebas conjuntas de rutina.

También será necesario modificar la infraestructura social y física de las escuelas. Es posible que los estudiantes y maestros necesiten almorzar en sus salones de clase, y es posible que sea necesario cerrar las salas del personal para desalentar la congregación de adultos.

Se deberán modificar los horarios de los recreos y del comedor para evitar o favorecer la aglomeración de las personas, evitando juegos de correr y poner círculos para la permanencia distante en esos lugares.

las inversiones que se realizarán en las escuelas públicas fundamentalmente y en las privadas, servirán para mejorar los cuidados para otras situaciones que nos toquen vivir y serán igualadoras.

Conclusiones

Si y cómo reabrir las escuelas primarias no es solo una cuestión científica y tecnocrática. También es emocional y moral. Nuestro sentido de responsabilidad hacia los niños, al menos para protegerlos de las vicisitudes de la vida, incluida la mala toma de decisiones de los adultos que permiten que las infecciones mortales se salgan de control, es fundamental para nuestra humanidad. 

Las expectativas del personal de la escuela son igualmente tensas emocional y moralmente. No es casual que la mayoría de los maestros de la escuela primaria sean mujeres subcompensadas de las que se espera que se sacrifiquen “por el bien de los niños”. Los cierres de escuelas también han puesto de relieve la injusticia social, económica y racial, con niños y familias históricamente marginados, y los educadores que les sirven, quienes más sufren y se les ofrece menos.

Pero el argumento fundamental de que los niños, las familias, los educadores y la sociedad merecen tener escuelas primarias seguras y confiables no debe ser controvertido. Si todos estamos de acuerdo con ese principio, entonces es imperdonable abrir servicios no esenciales para adultos este verano si obliga a los estudiantes a permanecer en casa incluso a tiempo parcial este fin de año.

Destacada

Evidencia de transmisión asintomática de COVID-19 en un avión.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

Bae SH, Shin H, Koo H-Y, Lee SW, Yang JM, Yon DK. Asymptomatic transmission of SARS-CoV-2 on evacuation flight. Emerg Infect Dis. 2020 Nov [date cited]. https://doi.org/10.3201/eid2611.203353

Se realizó un estudio de cohortes en un entorno controlado para medir la transmisión asintomática del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave en un vuelo de Italia a Corea del Sur. Los resultados sugieren que se requerirá de las más estrictas regulaciones mundiales son necesarias para la prevención de la transmisión de este virus en las aeronaves.

Aunque la transmisión a bordo de los aviones del COVID-19 sintomático ha sido bien establecida (1,2), la evidencia para la transmisión de COVID-19 asintomático en un avión no fue concluyente. Realizamos un estudio de cohortes evaluando pasajeros asintomáticos en un vuelo que transportaba 6 pacientes asintomáticos con infecciones confirmadas por SARS-CoV-2. La Junta de Revisión Institucional del Comando Médico de la Fuerza Armada aprobó el protocolo de estudio. La comisión de ética renunció al consentimiento informado por escrito debido a la urgente necesidad de recopilar datos sobre COVID-19.

El 31 de marzo de 2020, inscribimos en nuestro estudio a 310 pasajeros que abordaron un vuelo de evacuación de Milán, Italia, a Corea del Sur. Este vuelo de evacuación fue llevado a cabo bajo estrictos procedimientos de control de infecciones por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea (KCDC), sobre la base de las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4). Cuando los pasajeros llegaron al aeropuerto de Milán, el personal médico realizó exámenes físicos, entrevistas médicas y controles de temperatura corporal fuera del aeropuerto antes de embarcar, y 11 pasajeros sintomáticos fueron retirados del vuelo. El personal médico enviado desde el KCDC recibió capacitación en control de infecciones bajo la dirección del KCDC y cumplió con el protocolo de infección COVID-19, que se basó en las directrices de la OMS

Se proporcionaron mascarillas N95, y los pasajeros se mantuvieron separados a 2 m para el distanciamiento físico durante el prebordado. La mayoría de los pasajeros llevaban los respiradores N95 excepto a la hora de comer y cuando usaban el inodoro durante el vuelo. Después de un vuelo de 11 horas, 299 pasajeros asintomáticos llegaron a Corea del Sur y fueron inmediatamente puestos en cuarentena durante 2 semanas en una instalación de cuarentena del gobierno en la que los pasajeros estaban completamente aislados unos de otros. El personal médico los examinó dos veces al día para detectar la temperatura corporal elevada y los síntomas de COVID-19. Todos los pasajeros fueron probados para SARS-CoV-2 por la transcripción inversa PCR dos veces, el día de cuarentena 1 (2 de abril) y el día de cuarentena 14 (15 de abril).

Los pacientes asintomáticos fueron aquellos que fueron asintomáticos cuando dieron positivo y no desarrollaron síntomas dentro de los 14 días posteriores a la prueba 

Entre los 299 pasajeros (mediana de edad 30,0 años; 44,1% masculino), 6 tenían un resultado positivo confirmado para SARS-CoV-2 el día 1 de cuarentena y fueron trasladados inmediatamente al hospital. A los 14 días de la prueba positiva, los 6 pacientes no notificaron síntomas y fueron clasificados como asintomáticos.

El día 14 de cuarentena, una mujer de 28 años que no tenía ninguna enfermedad subyacente tenía un resultado positivo confirmado para COVID-19. En el vuelo de Milán, Italia, a Corea del Sur, llevaba una máscara N95, excepto cuando usaba un inodoro. El inodoro era compartido por los pasajeros que estaban sentados cerca, incluyendo un paciente asintomático. Estaba sentada a 3 filas del paciente asintomático, Dado que no salió y se había auto-cuarentena durante 3 semanas sola en su casa en Italia antes del vuelo y no utilizó el transporte público para llegar al aeropuerto, es muy probable que su infección se transmitiera en el vuelo a través de contacto indirecto con un paciente asintomático. Informó de tos, rinorrea y mialgia el día 8 de cuarentena y fue trasladada a un hospital el día 14 de cuarentena. Los 292 pasajeros restantes fueron liberados de la cuarentena el día 15.

Todos los miembros de la tripulación (n.o 10) y el personal médico enviado desde el KCDC (n.o 8) fueron puestos en cuarentena en un centro de cuarentena del gobierno durante 2 semanas y fueron probados dos veces para el SARS-CoV-2, los días 1 y 14 de cuarentena. Los 18 miembros de la tripulación de cabina y del personal médico dieron negativo para el SARS-CoV-2 en ambas ocasiones.

Para reforzar nuestros resultados, realizamos una validación externa utilizando un conjunto de datos diferente. Otro vuelo de evacuación de 205 pasajeros de Milán, Italia, a Corea del Sur el 3 de abril de 2020, también fue llevado a cabo por kcDC bajo estrictos procedimientos de control de infecciones. Entre los pasajeros de este vuelo había 3 pacientes asintomáticos que dieron positivo el día 1 de cuarentena y 1 paciente que dieron negativo el día 1 de cuarentena y positivos el día 14 de cuarentena. Sobre la base de una investigación epidemiológica, los autores y la KCDC sospechan que esta infección también se transmitió por contacto a bordo.

Conclusiones

Este estudio fue uno de los primeros en evaluar la transmisión asintomática de COVID-19 en un avión. Estudios previos de transmisión a bordo de otras enfermedades infecciosas respiratorias, como la gripe y el síndrome respiratorio agudo grave, revelaron que sentarse cerca de una persona con una enfermedad infecciosa respiratoria es un factor de riesgo importante de transmisión, similar a nuestros propios hallazgos. Teniendo en cuenta la dificultad de la transmisión de infecciones en el aire a bordo debido a los filtros de detención de partículas de alta eficiencia utilizados en los sistemas de ventilación de aeronaves, el contacto con superficies contaminadas o personas infectadas al abordar, mover o desembarcar de la aeronave puede desempeñar un papel fundamental en la transmisión a bordo de enfermedades infecciosas .

Estudios previos informaron que el desprendimiento viral puede comenzar antes de la aparición de los síntomas de COVID-19, y se han notificado evidencias de transmisión de personas presintomáticas y asintomáticas en estudios epidemiológicos de SARS-CoV-2. Debido a que KCDC realizó procedimientos fuertes de control de infecciones durante el embarque; el personal médico y los miembros de la tripulación fueron capacitados en el control de infecciones; todos los pasajeros, el personal médico y los miembros de la tripulación fueron examinados dos veces para el SARS-CoV-2; y se llevó a cabo una investigación epidemiológica precisa, la explicación más plausible para la transmisión del SARS-CoV-2 a un pasajero en el avión es que se infectó por un pasajero asintomático pero infectado mientras usaba un inodoro a bordo. Otras explicaciones, menos probables, para la transmisión son la exposición anterior a SARS-CoV-2, un período de incubación más largo y otras situaciones no evaluadas.

Las medidas de control incorporadas a nuestro estudio de cohortes proporcionan un mayor nivel de evidencia que los estudios anteriores sobre transmisión asintomática . Los hallazgos sugieren las siguientes estrategias para la prevención de la transmisión SARS-CoV-2 en una aeronave.

En primer lugar, se deben usar máscaras durante el vuelo.

En segundo lugar, debido a que el contacto con superficies contaminadas aumenta el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 entre los pasajeros, la higiene de las manos es necesaria para prevenir infecciones.

En tercer lugar, la distancia física debe mantenerse antes de embarcar y después de desembarcar de la aeronave.

La investigación proporciona evidencia de transmisión asintomática de COVID-19 en un avión. Se garantiza una mayor atención para reducir la transmisión de COVID-19 en aeronaves. Nuestros resultados sugieren que las estrictas regulaciones mundiales para la prevención de la transmisión COVID-19 en aeronaves pueden prevenir emergencias de salud pública.

  1. Yang  N, Shen  Y, Shi  C, Ma  AHY, Zhang  X, Jian  X, et al. In-flight transmission cluster of COVID-19: a retrospective case series. Infect Dis (Lond). 2020 Jul 31:1–11.
  2. Ng  O-T, Marimuthu  K, Chia  P-Y, Koh  V, Chiew  CJ, De Wang  L, et al. SARS-CoV-2 infection among travelers returning from Wuhan, China. N Engl J Med. 2020;382:1476–8. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
  3. Lee  SW, Ha  EK, Yeniova  AÖ, Moon  SY, Kim  SY, Koh  HY, et al. Severe clinical outcomes of COVID-19 associated with proton pump inhibitors: a nationwide cohort study with propensity score matching. Gut. 2020;gutjnl-2020-322248. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
  4. World Health Organization. Operational considerations for managing COVID-19 cases or outbreaks on board ships: interim guidance, 25 March 2020. World Health Organization; 2020 [cited 2020 Aug 13]. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331591/WHO-2019-nCoV-Ships-2020.2-eng.pdfExternal Link
  5. Arons  MM, Hatfield  KM, Reddy  SC, Kimball  A, James  A, Jacobs  JR, et al.; Public Health–Seattle and King County and CDC COVID-19 Investigation Team. Presymptomatic SARS-CoV-2 infections and transmission in a skilled nursing facility. N Engl J Med. 2020;382:2081–90. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
  6. Olsen  SJ, Chang  H-L, Cheung  TY-Y, Tang  AF-Y, Fisk  TL, Ooi  SP-L, et al. Transmission of the severe acute respiratory syndrome on aircraft. N Engl J Med. 2003;349:2416–22. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
  7. Mangili  A, Gendreau  MA. Transmission of infectious diseases during commercial air travel. Lancet. 2005;365:989–96. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
  8. He  X, Lau  EHY, Wu  P, Deng  X, Wang  J, Hao  X, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020;26:672–5. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
  9. Choi  S-H, Kim  HW, Kang  J-M, Kim  DH, Cho  EY. Epidemiology and clinical features of coronavirus disease 2019 in children. Clin Exp Pediatr. 2020;63:125–32.
  10. Song  J-Y, Yun  J-G, Noh  J-Y, Cheong  H-J, Kim  W-J. Covid-19 in South Korea—challenges of subclinical manifestations. N Engl J Med. 2020;382:1858–9. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
  11. Bai  Y, Yao  L, Wei  T, Tian  F, Jin  D-Y, Chen  L, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA. 2020;323:1406. DOIExternal LinkPubMedExternal Link
Destacada

La inmunobiología del Covid 19. Akiko Iwasaki. Para todos. Acortar el mecanismo de la investigación a la clínica

Apuntes propios de la conferencia de la PhD Akiko Iwasaki. Universidad de Yale.

Utilidad del posteo:

Quiero señalar ocho conceptos dianas expresados por Akiko Iwasaki, que escuche y leí de esta investigadora invitada a un webinar de la Sociedad Argentina de Inmunología y en sus publicaciones:

1-porque el virus tiene “éxito” en generar una infección y como se propaga, como el virus evita los mensajeros para desencadenar respuestas adaptativas.

2-Una respuesta inadecuada por esta misma razón falla en producir interferón 1, de la respuesta innata.

3-La respuesta inmune es tanto por células B y T, y cuanto durarían las respuestas inmunes, los anticuerpos bajan luego de ocho semanas de producida la infección.

4. Describe que el sistema inmune se confunde. cómo se genera la confusión en el sistema inmune, con respuestas inmunes mal dirigidas.

5. Uno de los aspectos más interesantes desde lo conceptual es como explica desde el punto de vista inmunológico el Long Covid, o el post covid, desde tres mecanismos: reservorio viral en alguna parte del cuerpo no descubierto, lo segundo el estímulo antigénico por partículas virales, tercero respuestas de características autoinmunes, algo que he escrito hace pocos días.

6. Señala que hay que tener cuidado con intentar generar o esperar inmunidad de rebaño, magnitud y algo que no es correcto esperar.

7. la humedad para aumentar la productividad del movimiento mucociliar. Todos estos conceptos me parecen reveladores, apasionantes, disruptivos y muy importantes para acortar el camino de la investigación a la clínica. Realizó pruebas de sobrevida en ratos con diferente humedad en su hábitat, demostrando mayor mortalidad en los ratones hACE2, con ambientes más secos.

8. Revela Tres mecanismos inmunológicos que explican la gravedad evolutiva de la enfermedad y el aumento de la mortalidad.

Son conceptos sumamente esclarecedores para alguien como el autor de este blog saludbydiaz, que sabe poco, pero escuchando a esta persona, tan claramente y respaldado, logró entender algunas conceptos, describiendo en toda su dimensión la importancia de como los conocimientos deben trasladarse de la investigación a la clínica.

Desarrollo:

 Comprender la naturaleza de la respuesta inmune que conduce a la recuperación de una enfermedad grave es clave para desarrollar tratamientos efectivos para COVID-19. Los coronavirus, incluido el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), suelen inducir fuertes respuestas inflamatorias y linfopenia asociada 

Las respuestas inmunes contra los patógenos se dividen aproximadamente en tres tipos

La inmunidad de tipo 1, caracterizada por respuestas que dependen del factor de transcripción T-bet (también conocido como TBX21) y la expresión de interferón-γ (IFNγ), se genera contra patógenos intracelulares como los virus. En la inmunidad de tipo 1, la eliminación de patógenos está mediada por células efectoras que incluyen linfocitos innatos del grupo 1 (ILC1), células asesinas naturales (NK), linfocitos T citotóxicos y T helper 1 (T H1) celdas. 

La inmunidad de tipo 2, que se basa en el factor de transcripción GATA 3, que media la defensa contra los helmintos a través de moléculas efectoras como IL-4, IL-5, IL-13 e IgE que trabajan para expulsar estos patógenos a través de la acción concertada de las células epiteliales, mastocitos células, eosinófilos y basófilos. 

La inmunidad de tipo 3, que está orquestada por las citocinas IL-17 e IL-22 inducidas por RORγt secretadas por las células ILC3 y T H 17, se monta contra hongos y bacterias extracelulares para provocar el aclaramiento dependiente de neutrófilos. 

Su equipo de investigación se centró en el análisis longitudinal de estos tres tipos de respuesta inmune en pacientes con COVID-19 e identificaron correlaciones entre distintos fenotipos inmunes y el curso de la enfermedad.

Figura 1

La agrupación no supervisada reveló tres perfiles distintos que influyeron en la evolución y la gravedad de COVID-19. El grupo 1, caracterizado por baja expresión de citocinas proinflamatorias y enriquecimiento en genes de reparación tisular, siguió una trayectoria de enfermedad que se mantuvo moderada y condujo a una eventual recuperación. 

Los grupos 2 y 3 se caracterizaron por citocinas proinflamatorias muy elevadas (el grupo 3 es más intenso), peor evolución de la enfermedad y muerte. Por lo tanto, además de las citocinas proinflamatorias relacionadas con CRS conocidas, proponemos estas tres características o perfiles de respuesta inmune que dividen con mayor precisión a los pacientes en distintos cursos de enfermedad COVID-19.

“Nuestro sistema inmunológico consta de dos respuestas, capas o niveles diferentes. La primera línea de defensa es el sistema inmune innato, que actúa en cuestión de minutos de infección para proporcionar una especie de respuesta rápida. Esto no requiere ninguna especificidad; se activa después de cualquier tipo de infección. Pero esta activación innata es importante para activar la segunda capa del sistema inmunitario, que es el sistema inmunitario adaptativo“.

“En el sistema inmunitario adaptativo, los actores clave son las células B y las células T; finalmente adquieren especificidad y memoria, que son la base de las vacunas. Tener esos linfocitos T y B que son específicos de un patógeno en particular y proporcionan una respuesta de memoria a largo plazo es muy importante”.

La longevidad de la respuesta inmune es con lo que contamos para la protección de toda la población. Eso es lo que se supone que deben hacer las vacunas. Si sigue a pacientes infectados por COVID con el tiempo, sus niveles de anticuerpos parecen disminuir hasta cierto punto en un plazo de 2-3 meses. Pero eso no es una causa de alarma porque eso es lo que sucede cuando te infectas o cuando te inmunizas por primera vez. Los niveles de anticuerpos alcanzan su punto máximo en las primeras dos semanas y luego finalmente bajan durante unos meses. Eso está bien porque todavía tienes células de memoria B específicas de ese antígeno, así como una respuesta inmune de células T al antígeno viral. Por lo tanto, la segunda vez que te expones al mismo virus, puedes montar una respuesta inmunitaria rápida, específica y robusta. Es probable que no sientas nada la segunda vez que te infectas. Será una infección bastante leve o asintomática”.

“Quiero dejar claro que la disminución de los niveles de anticuerpos por sí solas no es un gran motivo de preocupación. El segundo punto que quiero hacer es que con las vacunas, solemos dar vacunas de refuerzo, que estimulan una inmunidad mucho más robusta y duradera. Esa inmunidad debe mantenerse durante años. Así que de nuevo, tener una respuesta de anticuerpos menguante a la infección natural no debería ser una gran preocupación para seguir adelante con la vacunación”.

“Publicó recientemente un artículo en la revista Nature, donde alerta conceptualmente: las diferentes respuestas en personas con enfermedad moderada vs grave, es esta respuesta deficiente de Interferón en algunas personas, y si eso se puede impulsar temprano con algún tipo de IFN”. 

“El interferon tipo I tipo I IFN tiene que ser entregado en el momento adecuado con la dosis correcta y el tipo correcto. Lo que está saliendo, incluso de nuestro propio estudio, es que un nivel prolongado de IFN de tipo I, especialmente tarde durante la enfermedad, puede estar asociado con un peor resultado de la enfermedad. ocurre más en los hombres que en las mujeres, (que podría explicar algo del mal pronostico en nuestro género, no vinculado a mecanismos hormonales sino al HDLA DR) Por lo tanto, dar a los pacientes con COVID IFN recombinante al final de la enfermedad probablemente no será una buena idea. Mientras que el uso de IFN recombinante como profilaxis contra la infección, o si puede atrapar a los pacientes muy temprano durante la infección y dar suficiente IFN para cerrar la replicación viral, esas estrategias son prometedoras. Estoy esperando a ver qué pasa en los ensayos clínicos. Pero creo que el momento temprano y dar la dosis suficiente para bloquear la replicación del virus va a ser clave en el futuro”.

“Odio añadir a este desconcierto, (dice sin solemnidad) pero la típica tormenta de citoquinas que se ha reportado incluye IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral, este tipo de citoquinas innatas agudas. Pero en nuestro informe reciente,también encontramos citoquinas que pertenecen a tipos completamente diferentes de respuestas inmunitarias que también se producen, como las que se dedican a la respuesta fúngica o a la respuesta de helmintos: las respuestas inmunitarias de tipo III y tipo II. Así que en casos graves, el sistema inmunitario se ve confundido y desorientado, generando todo tipo de citoquinas que también están causando algún tipo de tormenta. Creo que la enfermedad de COVID puede comenzar con la típica tormenta de citoquinas, pero luego extenderse a diferentes tipos de tornados y huracanes y todo tipo de respuestas inmunitarias mal dirigidas”.

Ella tiene tres hipótesis para explicarlo, para explicar el “Long Covid” pero también podría ser una combinación de estas.

La primera hipótesis es que un reservorio de virus se esconde en algún lugar que se está activando y reactivando periódicamente para causar este tipo de respuestas. Los hisopos nasofaríngeos que actualmente usamos para detectar el virus son incapaces de recoger ese tipo de reservorios.

La segunda hipótesis está relacionada con esto. Tal vez no son los reservorios de virus infecciosos, sino los trozos de ARN viral o proteína que se están reteniendo en algún lugar del cuerpo que están activando una respuesta inmune contra el virus y causando estos síntomas cambiantes y prolongados.

La tercera hipótesis es que la infección genera una enfermedad autoinmune. Tal vez el virus está imitando los antígenos o la infección por el virus, siendo tan inflamatorio en este caso, y está provocando células automáticas T y B. Estamos tratando de entender cuál de estas posibilidades es verdadera. Pero tal vez todas estas cosas están sucediendo al mismo tiempo.

Algo relacionado es el síndrome inflamatorio multisistésistema en niños (MIS-C). Obviamente es una variante de Kawasaki, pero es diferente con respecto a los niños algo mayores, tal vez más corazón y otra afectación de órganos. Y eso parece ser una historia inflamatoria, de tipo autoinmune.

“Para entender si la autoinmunidad está involucrada, necesitamos identificar autoantígenos. Sé que muchos grupos están trabajando en ello, pero actualmente no sabemos realmente la relación entre la exposición COVID y el desarrollo de autoanticuerpos o incluso células T autoreactivas que pueden causar este tipo de enfermedades inflamatorias. Así que la identificación del antígeno culpable va a ser clave”.

Dice la investigadora “Estamos viendo todo tipo de elementos de respuesta inmune, diferentes tipos de células, diferentes citoquinas, y su relación con la protección contra este virus, y también la patología que resulta de la activación inmune. En ese primer artículo, pudimos examinar el papel de las Interferón de tipo I, volviendo a la pregunta, y mostramos que, al menos en el modelo de ratón, el tipo I IFN parece ser incompetente para bloquear la replicación de virus. Si nos fijamos en el título viral de los animales que son de tipo salvaje o knocaut del receptor IFN, los títulos no son muy diferentes en diferentes días de infección. Lo que es diferente es la patología que vemos en la línea. El IFN tipo I induce una gran cantidad de quimioquinas que atraen a los leucocitos al pulmón. Desafortunadamente, está alimentando el fuego reclutando estos leucocitos en el pulmón, y al mismo tiempo, no siendo muy competente para bloquear la replicación del virus. Atrae células inflamatorias sin evitar su replicación”.

“Este tipo de imita lo que encontramos en pacientes, que fue esta respuesta IFN de tipo I a largo plazo y exagerada que se asoció con la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria. En el animal, estamos viendo lo mismo: el IFN endógeno no es muy competente para bloquear la replicación del virus y en su lugar está dando lugar a efectos patológicos. Esta es la primera visión que podemos ver en paralelo, desde humanos hasta ratón y ratón de vuelta a humanos. Ahora estamos viendo otros tipos de respuestas inmunitarias y si también están contribuyendo a la patología vs protección”.

¿Cree que esto es un problema con el nivel de IFN o es un defecto cualitativo en la capacidad de IFN para manejar este virus en particular?

Iwasaki: Probablemente sea una mezcla. Probablemente no estamos recibiendo una respuesta robusta inducida por IFN porque SARS-CoV-2 codifica numerosos mecanismos de evasión para bloquear la inducción de IFN e incluso la señalización del receptor IFN en conjunto. Es por eso que cuando eliminamos el receptor IFN del huésped, no vemos mucha diferencia en la bioreplicación. Habla de la capacidad de este virus para evadir y tipo de suprimir la respuesta IFN. Es por eso que tener un tratamiento recombinante de IFN temprano podría tener sentido.

Una de las cosas que ha defendido es que no estamos prestando suficiente atención a la inmunidad a la mucosa, la inmunoglobulina A (IgA). Casi todos estos 200 programas de vacunas están trabajando en inyecciones de proteína de pico o algún componente del virus para proporcionar el anticuerpo y la respuesta de las células T. Pero hay otro camino, que sería llegar a la inmunidad de la mucosa. Tal vez podrías decirnos más sobre la respuesta de IgA y por qué crees que eso no se le está dando suficiente prioridad.

Iwasaki: Debido a la naturaleza de esta pandemia, la gente está tratando de desarrollar una vacuna lo antes posible, lo cual es importante para nosotros volver a la sociedad regular. Así que creo que las primeras generaciones de vacunas serán las que provocan el anticuerpo neutralizante más robusto de la circulación. Eso tiene una gran importancia para prevenir una mayor propagación de este virus. Pero dado un poco de tiempo y más esfuerzo, las personas también están empezando a mirar las vacunas mucosas y potencialmente administrar el mismo tipo de vacuna a través de la nariz en lugar de en el músculo. Cuando esas vacunas se prueban una al lado de la otra, creo que veremos una diferencia en proporcionar una inmunidad esterilizante en la mucosa vs inhibir la enfermedad después de la exposición. No me desanima el hecho de que estas compañías de vacunas estén desarrollando una vacunación sistémica. Pero en el futuro, creo que deberíamos estar buscando más en las vacunas que generen inmunidad mucosas de IG A secretora.

Uno de los temas controvertidos en este momento es lo que se ha llamado inmunidad efectiva en el rebaño, una inmunidad natural que se está debatiendo. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que usted necesita conseguir 60% u 80% de las personas para ser inmune para establecer la inmunidad del rebaño. Pero recientemente hemos visto casos en los Estados Unidos, particularmente en estados que fueron duramente golpeados, como Texas, Arizona y Florida, donde, por alguna razón peculiar, parece que sus números de infección están disminuyendo, y no sólo porque hay menos pruebas, que es otro tema confuso. Eso ha llevado a algunas personas teorizando que tal vez este 20% de las personas que están infectadas está proporcionando una menor cantidad de propagación. ¿Qué tiene de entender esto? ¿Es una explicación para la reducción de los casos?

“Es un poco peligroso depender de la inmunidad del rebaño en este punto para abrir la sociedad porque la inmunidad del rebaño requiere una proporción significativa de la población para ser inmune al virus. Incluso si hay una comunidad en la que el 20% de la gente tiene inmunidad, no sabemos cuánto dura esto porque la adquirieron a través de una infección natural. Simplemente no sabemos lo suficiente sobre el nivel protector de anticuerpos y células T en personas que se recuperan de esta infección para saber cuánto tiempo durará una inmunidad protectora de este tipo. Además, cada individuo puede ser ligeramente diferente. Creo que es prematuro y peligroso depender de esas cifras sin una vacuna que se pueda distribuir por toda la población”.

Vimos que una humedad relativa del 40%-60% ayudó al animal a ser capaz de eliminar el virus del tracto respiratorio a través del movimiento mucociliar. Mientras que si mantienes a los ratones en un 20% de humedad, que encontrarás en interiores durante los meses de invierno, esos animales lo hicieron mal porque no fueron capaces de eliminar el virus. Así que hay un mecanismo natural para eliminar el virus, que podemos aprovechar, manteniendo la humedad relativa en ciertos niveles”.

“Hemos estado examinando activamente las diferencias de sexo en la inmunidad a COVID-19. Hasta ahora, hemos descubierto que los pacientes varones que desarrollan COVID grave tienden a tener una activación muy baja de las células T, mientras que las pacientes femeninas que desarrollan COVID grave tienen citoquinas inmunitarias innatas elevadas. Por lo tanto, parece haber una manera diferente en que las mujeres y los hombres responden al virus. La falta de inmunidad de células T en los hombres es interesante, porque cuando nos fijamos en la edad en el eje X y la activación de células T en el eje Y, vemos una disminución dependiente de la edad en la activación de células T en los hombres, pero no en las mujeres. Así que esto puede tener algo que ver con por qué hay una enfermedad más grave en los hombres que están infectados”.

Estamos frente a opciones múltiples, a un gran ejemplo de la complejidad, es mucho lo que falta por descifrar y lo más efectivo es por un lado modificar los comportamientos sociales, identificar los casos, evitar los transmisores asintomáticos, y realizar un plan de vacunación en cuanto este lista la vacuna.

Destacada

Corregir el termino tapaboca. Fomentar el buen uso de las mascarillas y barbijos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la universidad ISALUD. Gerente médico del Sanatorio Sagrado Corazón.

Ese término tapaboca que se observa en carteles de difusión en la vía pública y en las autopistas, creo que está induciendo una práctica en el uso que le hace perder efectividad. Porque mucha gente que no está acostumbrada a su empleo para caminar por la calle, se lo coloca por debajo de la nariz, porque así no se ahoga y con ello libera la principal fuente de contagio que es la nariz. La indicación primordial es el control de la fuente de infección, contagio y contaminación que es la nariz de las personas y sus secreciones. Otro aspecto que también es observacional es muchos de los barbijos o mascarillas sociales de tela, requieren ajuste permanentes lo que lleva todo el tiempo a las personas a tocarse la cara.

van der Westhuizen Helene-Mari, Kotze Koot, Tonkin-Crine Sarah, Gobat Nina, Greenhalgh Trisha. Face coverings for covid-19: from medical intervention to social practice BMJ 2020; 370 :m3021





La cantante de Jazz de Londres Kitty LaRoar con un barbijo haciendo juego con su atuendo vintage. Crédito de la foto: Nicholas Shankland.

Motivo de la intervención:

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires dice: “Uso obligatorio de tapaboca”

“El uso de tapabocas o de elementos de protección que cubran nariz, boca y mentón son obligatorios para circular y permanecer en el espacio público, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. También para ingresar o permanecer en locales comerciales, en dependencias de atención al público del Gobierno de la Ciudad y en medios de transporte público o transporte privado cuando haya dos o más personas.” #TapateLaBoca inclusive en el Hashtag del Gobierno

Desarrollo:

Los prolongados debates sobre las coberturas faciales como intervención médica han retrasado la implementación de una valiosa herramienta preventiva. Ahora que la mayoría de los países han pasado a apoyar las cubiertas faciales para evitar la transmisión de covid-19, también debemos centrarnos en la aplicación. En lugar de seguir debatiendo las especificaciones técnicas y la eficacia, deben explorarse los marcos socioculturales para fomentar su uso. Esto se puede hacer haciendo hincapié en valores subyacentes como la solidaridad y la seguridad comunitaria. Es probable que estas medidas mejoren la adhesión al uso correcto de los barbijos y ayuden a frenar el impacto generalizado de la pandemia.

Dos investigadores de reducción de daños que viajaban del Reino Unido a Tailandia para asistir a una conferencia durante el brote del SARS describieron la influencia persuasiva de la presión de los pares en la mejora del uso de cubiertas faciales a medida que pasaban por la transición entre entornos con normas contrastantes en torno a su uso. Pero en general, en argentina, los ciudadanos no se manifiestan contra otros porque están haciendo algo incorrecto,(“no hay que ser botón”) como lo observé en Suiza donde todos los ciudadanos deben velar por la ley y el orden.

Es probable que las normas sociales en torno a cómo se tolera la desviación varían entre la tensión de una sociedad (por ejemplo, Singapur) y la liviandad (Argentina o Brasil) y pueden contribuir al aprendizaje a través del comportamiento de los demás.

Debe lograrse un equilibrio entre fomentar la personalización, de la comodidad y la aceptabilidad y garantizar que la cubierta sea lo suficientemente eficaz como para bloquear la mayoría de la transmisión viral.

En República Checa se creó un movimiento, que llevó a otros a imitar este comportamiento y seguir el ejemplo. #Masks4All eslóganes como “guarda tus gotas para ti mismo” y “mi máscara te protege, tu máscara me protege” apelaron a un conjunto compartido de valores sociales.

El propósito principal del barbijo por el público es el control de fuentes, los usuarios podrían ser representados como altruistas o incluso como protectores. Esto podría crear un nuevo simbolismo en torno al uso, fabricación y distribución de revestimientos faciales que se basa en la responsabilidad social y la solidaridad contra una amenaza común.

 En los Estados Unidos, la obligación de cubrirse ha sido interpretada como una violación de las libertades civiles y la autonomía, y los críticos utilizan el término «hoclo» para describir la deshumanización del individuo por parte del Estado. 15 Algunas figuras públicas, incluido el presidente de los Estados Unidos, se negaron inicialmente a llevar una cubierta facial, que representaban el uso de una máscara como signo de debilidad y se negaban a usar una máscara como una adoresía de autoridad.

Al comienzo de la pandemia covid-19, las personas de etnia asiática fueron estigmatizadas en el Reino Unido por usar revestimientos faciales, como si fueran portadoras de enfermedades que amenazaban la seguridad de otros.

La política de salud pública debe considerar el equilibrio entre eficacia y cumplimiento (una cobertura facial que es 100% eficaz para prevenir la transmisión pero que sólo usa el 10% de la población tendrá menos impacto que la que es 50% efectiva pero utilizada por el 95% de la población).

TemaIntervención médicaPráctica social
Enfoque y mensajeUsuario individual: protéjase y al hacerlo, también puede proteger a los demásComunidad: Proteja a los demás y también lo protegerán   
ObjetivoReducción del riesgo: reducir o eliminar el riesgo de infección para el usuarioBeneficio poblacional: reducción del nivel general de transmisión a nivel de población 
SeleccionarFunción: asegurar que la cubierta de la cara cumple con estándares particulares de filtración y rendimientoAceptabilidad: elige un barbijo que sea fácil de hacer o comprar y que tenga un diseño que te gustaría llevar. Intenta usar una con tres capas, pero una cara que cubra con menos capas es mejor que no usar cobertura facial 
Ponerse, despegar y usarControl de infecciones: siga estrictos procedimientos de donning y doffing (utilice correas; no toque la parte frontal de la cara). Prueba para el ajuste. Evite la auto-contaminación tocándose la cubierta de la cara. Retire la cubierta después de un período de tiempo especificado o cuando haya suciedad visible o dañosComodidad y limpieza: asegúrate de que cubra tu boca y nariz y que sea cómodo de usar sin ajustarlo repetidamente. Cambia la cubierta de tu cara si se ensucia. Use una cara limpia que cubra cada día 
LimpiezaAlmacenamiento y descontaminación: almacenar cubiertas sucias de acuerdo con procedimientos estrictos. Lave la cubierta facial a una temperatura especificadaLavado: quítate la cara cubriendo cuando llegues a casa y ponla en la lavadora. Lávelo con la otra ropa con agua caliente. 
En relación con los demásEvite el riesgo: no comparta la cara cubriendo con otras personasPromover el beneficio: asegúrese de que sus amigos, familiares y miembros vulnerables de la sociedad también tengan coberturas faciales, por ejemplo, a través de esquemas de creación y distribución de la comunidad 
Preocupaciones medioambientalesEliminación cuidadosa: las cubiertas de cara desechables desechadas son un peligro para el medio ambiente; deben ser destruidos adecuadamente de acuerdo con las regulacionesSostenibilidad: tener dos o tres revestimientos faciales reutilizables que se pueden lavar y utilizar de nuevo, lo que podría reducir los costes para el usuario y evitar el desperdicio 

Estará influenciado por las expectativas sociales (por ejemplo, lo que esperamos que lleve un asistente de tienda, conductor de autobús o enfermera), normas (¿qué se considera moralmente correcto y como un comportamiento correcto y adecuado), y leyes y reglamentos (¿está usando una cara que cubre obligatoriamente?). La adopción de la política se verá influenciada por cuestiones prácticas como la disponibilidad de recursos (¿es fácil, y una prioridad, hacer u obtener uno?). Finalmente nos corresponde ahora que se difundió impulsar el uso adecuado.

  • Los barbijos utilizadas por el público son ahora ampliamente recomendadas como control durante la pandemia covid-19
  • La política de comunicación o difusión dominante ha visto las coberturas faciales como una intervención médica y ha evaluado su eficacia desde una perspectiva de control de infecciones
  • Las coberturas faciales también son una práctica social y tienen una gama de significados en diferentes entornos
  • Las políticas para fomentar la aceptación deben reflejar los significados socioculturales complejos y controvertidos de cubrir la cara y aprovecharlas para promover su uso
Destacada

Tomar partido por los hechos

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Expresar lo que se piensa en esta república, donde no sabes donde estarás mañana o si estarás, ni quién te convoca para trabajar en tu profesión, que mucho tiene de técnica pero también de política, que si no tenes poder o respaldo económico, es peligroso, te bajan en el primer cruce o que con las críticas comprometes a tu entorno si no te pueden acertar a vos, además cuando no se tiene la mascara para decir lo contrario hasta lo que se defendió ayer, enfáticamente, como si nada pasara, con un rictus ceremonioso de toda solemnidad. Te encontrarás limitado por la sinceridad, por las convicciones y las posiciones ideológicas, rigideces disfuncionales para la modernidad líquida del presente volátil e incierto, que evitarás contradecirte.

Se asiste a lo gaseosa que es la verdad, las efímeras que son las posiciones, el precio de saldo que tienen las convicciones, la defensa de las instituciones y los principios ideológicos, y tener a mano la doble vara, que es la métrica en la política actual, que si no sirven bueno parece cambiarlos.

Es estéril opinar, si no podes cambiar más que empeorar tu situación, o defender transformaciones que son irrealizables, pero cuando el silencio es complicidad, mejor hablar, sin ofender, y solo dando una opinión.

La irrelevancia de los valores y los principios duele.

La motivación por lo material pone en duda todas las iniciativas.

La sanidad de los silencios es propio de la pequeñez.

Tampoco hablar desde afuera quiere decir que desde ese lugar se dice algo original.

Cuando escucho a los periodistas de los canales que tienen audiencia y más opositores, con toda atención, me duele. Porque desde el lugar sin voz, que uno tiene, no podes hacer más que ver con que liviandad e intencionalidad lo que se opina.

Entonces la concentración tóxica crece porque los hechos, son falacias construidas por la elevación hacia la figura de la vicepresidente y los fanáticos que la siguen.

Se ataca con demasiada liviandad a un Ministro como Gines González García en momentos de una pandemia, que al otro día de haber tenido una hemorragia cerebral estaba trabajando por mejorar el acceso a la atención de todos los argentinos y lograr la cobertura universal de salud en los hechos y se aumentó la capacidad instalada en el 32%.

Pandemia que se difunde por todo los rincones, y hay pocos modelos exitosos que se puedan contabilizar, porque con lo que hicimos se evitaron muertes y muchas, porque la cantidad de casos es verdad que es superior a lo que todos habíamos planificado, pero los recuperados también y menor es la letalidad, (Aquí si que casi es como la de Alemania y la valentía de Angela Merckel) y el sistema de salud, en cuanto a sus camas estuvo a un 32% de estar en tensión, por todo lo que hicimos, cuando todos los inviernos, sin Covid, faltan camas.

Un periodista con rating, prestigio, editorialista, historiador como Carlos Pagni y con las necesarias vinculaciones con factores económicos y de poder, expresa poniendo en dudas la relación existente entre un laboratorio de tecnología innovadora para desarrollar biológicos que dispone su estructura de ochenta millones de dólares de inversión para la producción de la materia prima de la vacuna de Astra Zeneca y la producción para un continente, la firma de acuerdos de cooperación con la vacuna Can Sino, de China, para también elaborarla en argentina con otro Laboratorio, u otro acuerdo para estar en la primera linea con Pfizer, imitando soluciones que también han desarrollado otros países, u otras diplomacias, cuando lo destacable es que unos meses después que se libere la aplicación de las vacunas en argentina se tendrán tres o cuatro vacunas de diferentes proveedores para aplicar a los argentinos y gratuitamente, en un país que esta viviendo una crisis económica peor que la del 2001 y saldremos de esta situación con 50% de pobres y un 20% de desocupación y entre un 15%-20% de caída del producto bruto interno, cuando todavía tenemos posibilidades, pero hay que para de cavar el pozo donde nos estamos enterrando. Se invertirán cerca de 200 millones de dólares, en esta vacuna, cuando todo el presupuesto del Ministerio de Salud de la Nación está en el 2020 en 750 millones de dólares. A todas luces no es poco.

También me resulta estéril criticar al Dr. Adolfo Rubinstein, a quién respeto por su trayectoria, porque supuestamente compró vacunas de más, no lo se, lo que me resultaría más criticable apriorísticamente es que las vacunas no se hayan aplicado, que no hayan llegado a la gente y porque no supo, no consiguió, no gestionó o no quiso, que los gobiernos provinciales vacunaran a sus con-provincianos. Lo critico si por haber hecho perder cuatro años en un programa que solo fue un spot, la cobertura universal de salud. Por la cual no hizo nada productivo por lograrla. Si me molesta, que con sus conocimientos de evidencia científica, de medicina basada en evidencia y en valor, de seguridad de pacientes y evaluación de tecnologías sanitarias no haya hecho nada por la salud pública. Si, por eso. Por no haber gestionado. Por ser indolente. Por no haber terminado los hospitales del bicentenario, que no son de ninguna gestión sino de la gente. Por haber dejado que se degrade el Ministerio de salud en secretarias. Por no haber invertido más en tecnologías de salud. Por no haber cambiado el esquema de financiamiento de la seguridad social en Argentina. Por no haber mejorado la calidad de atención en el PAMI, pero si cerrado el déficit. Por haber eliminado el Programa exitoso para la ciudadanía, como el Remediar y el Sumar. Cuando no solo no haces, sino terminas con cosas que le sirven a los pobres y postergados, porque las hizo otro, allí si, que la descalificación esta al alcance de la mano, pero no soy quién para hacerlo, sino solo para señalarlo y allí, entre los hechos, y lo que no se pudo, debe terminar todo. Ocuparnos del futuro.

Se podría haber hecho algo más en el gobierno de coalición que integró con el PRO. No lo sé. Pero por lo menos hay que morir en el intento, y no disfrutando la titularidad de un cargo, por el cual no estas haciendo nada.

No perdamos el tiempo mirando hacia atrás, el pasado ya esta muy lejano, tenemos la oportunidad de iniciar grandes transformaciones y ponernos a caminar.

El lugar de los teorizadores son las Master Class, no la gestión, que vuelvan al terreno de ser consultores, que siempre la elegancia del lienzo, es factible a la realidad de lo inequitativo, la pobreza y el hambre.

Es tanto lo que hay que hacer, que pongamos los cerebros y los músculos mirando el futuro, que puede ser mucho mejor que el presente y el pasado reciente.

Destacada

Complicaciones Post Covid

“La muerte no es lo único que cuenta. También debemos evaluar el cambio en la vida de las personas”.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón.

Complicaciones por Covid:

Entre los pacientes recuperados, que se les da el alta de internación y los que mueren hay una cantidad de cuadros sintomáticos, leves, a más graves, que son importantes y tendremos que ir incorporando a nuestro radar y atendiendo, dentro de una entidad, que tendremos que definir e ir realizando una taxonomía: el síndrome pos covid. Parece existir graduaciones, complicaciones que demoran en corregirse y otras que generarán daños invalidantes, como la fibrosis pulmonar, la miocardiopatía, el accidente cerebrovascular, complicaciones neurológicas, etc, que nos obligan a gestionar la atención de esos pacientes, que no tienen el episodio cerrado, no vuelven a su condición funcional y eso los afectará en su capacidad laboral.

Queda por observar el alcance y la gravedad de las complicaciones respiratorias a largo plazo de la infección por covid-19, pero los datos emergentes indican que muchos pacientes experimentan síntomas respiratorios persistentes meses después de su enfermedad inicial.[i]

 La guía publicada recientemente por el NHS establece las necesidades probables de cuidado posterior de los pacientes que se recuperan de covid-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica, enfermedad pulmonar fibrosa, bronquiectasia y enfermedad vascular pulmonar. La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con extrapolaciones del brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) de 2003 y datos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SARS).[ii] [iii]

Se informa que aproximadamente el 30% de las personas con SRAS o síndrome respiratorio de Oriente Medio tenían anomalías pulmonares persistentes después de su enfermedad aguda.[iv]

Dos estudios prospectivos siguieron a los trabajadores sanitarios con infección por SRAS nosocomial de hospitales de Hong Kong y Beijing durante dos y 15 años, respectivamente, y ambos estudios encontraron que las deficiencias persistentes en la función pulmonar eran frecuentes. [v]

Otros estudios han investigado los efectos a largo plazo del SRAS, que se caracteriza por la opacificación generalizada del espacio aéreo en la tomografía computarizada del pulmón. Esta manifestación no específica de lesión pulmonar aguda puede ser precipitada por una serie de estímulos perjudiciales, incluyendo covid-19 grave. 5 Aunque los primeros estudios encontraron que los sobrevivientes a menudo desarrollaron fibrosis pulmonar sustancial, esto se vinculó más tarde al barotrauma secundario a la ventilación de alta presión,6 y estudios más recientes (incluidos los pacientes tratados con oxigenación de la membrana extracorpórea) reportan anomalías relativamente menores. [vi][vii] Los resultados a largo plazo podrían no ser comparables, ya que muchos pacientes hospitalizados con covid-19 tienen enfermedad preexistente y diferentes grados de fragilidad. Los factores de riesgo de covid-19 moderado o grave son similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática: el sexo masculino y la edad avanzada[viii]

Además, el coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares, y la evidencia implica a otros virus que infectan estas células, como los virus del herpes, en la patogénesis de la fibrosis pulmonar. 10 Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la modificación epigenética, podrían reducir la capacidad de estas células para responder eficazmente al encuentro viral, desencadenando vías que promueven tanto la reparación desregulada como la fibrosis. 11

En un estudio italiano[i],el 87 por ciento de los pacientes hospitalizados todavía tenían síntomas después de dos meses; un estudio británico encontró tendencias similares. Un estudio alemán que incluyó a muchos pacientes que se recuperaron en casa encontró que el 78 por ciento tenía anomalías cardíacas después de dos o tres meses. Un equipo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades encontró que un tercio de 270 pacientes no hospitalizados no habían regresado a su estado habitual de salud después de dos semanas. (En comparación, aproximadamente el 90 por ciento de las personas que contraen la gripe se recuperan dentro de ese período de tiempo.)

En Italia, una gran proporción de pacientes con enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19) presentaron síntomas (71,4% de 31 845 casos confirmados al 3 de junio de 2020). 1 Los síntomas comunes incluyen tos, fiebre, disnea, síntomas musculoesqueléticos (mialgia, dolor articular, fatiga), síntomas gastrointestinales y anosmia/disgeusia. 24 Sin embargo, falta información sobre los síntomas que persisten después de la recuperación.

Este estudio encontró que en pacientes que se habían recuperado de COVID-19, 87.4% reportó persistencia de al menos 1 síntoma, particularmente fatiga y disnea. Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre la historia de los síntomas antes de la enfermedad aguda de COVID-19 y la falta de detalles sobre la gravedad de los síntomas. Además, se trata de un estudio de un solo centro con un número relativamente pequeño de pacientes y sin un grupo de control de pacientes dados de alta por otras razones. Los pacientes con neumonía adquirida por la comunidad también pueden tener síntomas persistentes, lo que sugiere que estos hallazgos pueden no ser exclusivos de COVID-19. 

Los médicos e investigadores se han centrado en la fase aguda de COVID-19, pero se necesita un seguimiento continuo después de la descarga para efectos duraderos.

En Alemania, se realizó un estudio de cohorte, que incluye 100 pacientes recientemente recuperados de COVID-19 identificados en un centro de pruebas COVID-19, la resonancia magnética cardíaca reveló afectación cardíaca en 78 pacientes (78%) y la inflamación miocárdica continua en 60 pacientes (60%), que era independiente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la enfermedad aguda, y el tiempo desde el diagnóstico original.

Un total de 78 pacientes que se recuperaron de la infección por COVID-19 (78%) tuvo afectación cardiovascular detectada por la CMR estandarizada, independientemente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la presentación COVID-19, el tiempo desde el diagnóstico original o la presencia de síntomas cardíacos. La anomalía más frecuente fue la inflamación del miocardio (definida como medidas nativas anormales T1 y T2), detectada en 60 pacientes recuperados recientemente de COVID-19 (60%), seguido de cicatriz regional y mejora del pericárdico. Los hallazgos sobre parámetros clásicos, como volúmenes y fracciones de eyección, fueron ligeramente anormales. Las medidas miocárdicas, las medidas nativas T1 y las medidas nativas T2 proporcionaron el mejor valor discriminatorio contra controles sanos y controles coincidentes con factores de riesgo para excluir cualquier enfermedad miocárdica o confirmación de la participación relacionada con COVID-19, respectivamente.[i]

Las entrevistas se realizaron de 14 a 21 días después de la fecha del examen. Se preguntó a los encuestados acerca de las características demográficas, las condiciones médicas crónicas basales, los síntomas presentes en el momento de la prueba, si esos síntomas se habían resuelto antes de la fecha de la entrevista y si habían regresado a su estado habitual de salud en el momento de la entrevista. Entre 292 encuestados, el 94% (274) informó haber experimentado uno o más síntomas en el momento de la prueba; El 35% de estos encuestados sintomáticos informaron que no habían regresado a su estado habitual de salud en la fecha de la entrevista (mediana de 16 días a partir de la fecha de la prueba), incluyendo el 26% entre los de 18 a 34 años, el 32% entre los de 35 a 49 años y el 47% entre los de 18 a 50 años. Entre los encuestados que reportan tos, fatiga o dificultad para respirar en el momento de la prueba, el 43%, el 35% y el 29%, respectivamente, continuaron experimentando estos síntomas en el momento de la entrevista. Estos hallazgos indican que COVID-19 puede resultar en una enfermedad prolongada incluso entre las personas con enfermedad ambulatoria más leve, incluidos los adultos jóvenes. La mensajería de salud pública eficaz dirigida a estos grupos está justificada. Se debe alentar enérgicamente que las medidas preventivas, como el distanciamiento social, el lavado frecuente de manos y el uso coherente y correcto de las cubiertas faciales en público, disminuyan la propagación del SARS-CoV-2.[i]

Complicaciones neurológicas:

Cardiovasculares:

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tiene un impacto significativo en el sistema cardiovascular (CV), tanto directa como indirectamente.
La infección por COVID-19 utiliza el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 para la entrada en la célula
La infección puede causar varios síndromes de CV, como daño miocárdico, síndrome coronario agudo y arritmia.
COVID-19 puede resultar en hipercoagulabilidad, resultando en tromboembolismo venoso y embolia pulmonar, con la consiguiente disfunción o insuficiencia ventricular derecha.
Los médicos también deben ser conscientes de los efectos cv de los medicamentos utilizados para el tratamiento con COVID-19
figure1

Normas para implementar la recuperación:

muchas de las complicaciones que hemos visto, son las del paciente crítico, en cuanto a la miopatía o polineuropatia, pero tambien, miocardiopatía, secuelas motoras por ACV, etc.

  • Se sugiere una unidad o área separada para la rehabilitación de pacientes después de COVID-19 y otros pacientes que llegan a la unidad.
  • Dependiendo de la necesidad, se ha sugerido que se deben utilizar instalaciones específicas para tratar a los pacientes después de COVID-19; pueden incluir hospitales rurales infrautilizados o edificios no utilizados reacondicionados, como dormitorios universitarios.
  • Puede ser necesario recibir pacientes de cuidados agudos antes de lo que se hace generalmente.
  • Los pacientes deben permanecer en sus habitaciones.
  • Debe prohibirse la terapia de grupo y la terapia en gimnasios de rehabilitación; tratamiento en las habitaciones de los pacientes.
  • Los pacientes pueden ser dados de alta a casa antes de lo habitual (tan pronto como la familia es capaz de cuidar al paciente) para liberar espacio.
  • Puede ser difícil dar de alta a algunos pacientes porque los centros de atención a largo plazo y las residencias de ancianos pueden no estar aceptando nuevos residentes.
  • El equipo compartido debe ser descontaminado entre los pacientes; el equipo de un solo uso debe utilizarse siempre que sea posible (por ejemplo, TheraBands en lugar de pesos manuales). Se debe prestar especial atención a las esponjas de electrodos, paquetes de calor hidroculador, geles, lociones tópicas, artículos para la destreza manual de entrenamiento, etc.
  • Planificar actividades terapéuticas para minimizar el número de personal involucrado cuando sea posible (por ejemplo, un terapeuta con una ayuda para la marcha en lugar de un terapeuta y un asistente).
  • Minimice el número de personal que entra en la habitación de un paciente. Pida a un solo miembro del personal que realice la mayoría (si no todos) de la atención y los deberes para un paciente en particular (por ejemplo, entregar bandejas de alimentos, hacer la cama, dar medicamentos, ayudar con el cuidado de la mañana).
  • La práctica a pie debe realizarse en partes del hospital que no se utilizan comúnmente.
  • Las máscaras quirúrgicas deben ser usadas por los pacientes y los terapeutas.
  • Los pacientes deben mantenerse separados al menos a 2 metros y evitar hablar o comer mientras están frente.

Consideraciones de personal

Aquí se proporcionan varias sugerencias sobre cómo los profesionales de la salud aliados pueden adaptarse a trabajar con pacientes de rehabilitación COVID-19. Estas sugerencias han sido informadas por los primeros informes COVID-19 y adaptadas de las directrices de cuidados agudos [5,21,30,31].

  • Los controles de salud para el personal deben hacerse con frecuencia.
  • Puede haber escasez de personal debido a la enfermedad del personal, el personal en aislamiento o la redistribución.
  • Puede haber cambios en las relaciones entre el personal y el paciente debido al aumento del número de tratamientos uno a uno (debido a que los pacientes no están siendo atendidos en los gimnasios de rehabilitación).
  • Se requerirá capacitación continua del personal debido a los cambios en los protocolos/directrices.
  • Se debe tomar tiempo para capacitar y reentrenar al personal en el uso de equipos de protección personal (EPP).
  • Los fisioterapeutas y los patólogos del habla y el lenguaje deben usar niveles más altos de EPP si pueden estar expuestos a aerosoles de pacientes post-COVID-19 (por ejemplo, fisioterapia torácica y evaluaciones de deglución).
  • Es importante buscar información continua del personal de primera línea para informar a los demás. Un grupo de profesionales de la rehabilitación en Italia ha estado llevando a cabo seminarios web semanales para mantenerse al día con las necesidades cambiantes de la rehabilitación durante este tiempo. Estos están disponibles para un público internacional.
  • Todas las terapias y servicios no requeridos deben ser cancelados, o las telecomunicaciones deben utilizarse para entregarlos.
  • El tiempo necesario para tomar EPI y realizar medidas de control de infecciones puede disminuir la eficiencia del trabajo.
  • Los profesionales de la salud aliados deben usar exfoliantes y una camiseta en el trabajo y la ducha y cambiarse de ropa de calle antes de volver a casa.
  • El personal de rehabilitación puede dividirse en dos equipos que trabajan independientemente el uno del otro. Si varios miembros de un equipo se enferman, el otro equipo puede hacerse cargo.
  • Las reuniones deben celebrarse prácticamente cuando sea posible.

Conclusiones:

hemos puesto mucho énfasis, en la etapa aguda, en actuar para evitar las complicaciones de la enfermedad en la etapa virémica, pulmonar, con o sin distress, o en la etapa inflamatoria, pero ahora nos toca colocarlo en las alteraciones en el mediano plazo, que condicionan la rehabilitación del paciente: vinculadas con las complicaciones del paciente crítico, la insuficiencia respiratoria, la disfunción cardíaca, las secuelas motoras cerebrales, la insuficiencia renal, que deben prolongar los cuidados que se extenderán más allá de su etapa hospitalaria o de vigilancia. Algunas pueden ser diferenciadas, pero todavía no tenemos experiencia para decir que estamos frente a una entidad nosológica con identidad: síndrome pos covid.

El 5 de julio, el secretario de salud y atención social de Inglaterra, Matt Hancock, anunció un nuevo estudio para evaluar los efectos a largo plazo del covid-9 en los pacientes del hospital. El estudio COVID-19 de post-hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo reclutar a 10 000 pacientes en todo el Reino Unido, a los que se seguirá durante más de un año. El estudio está dirigido por los Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust y ha sido financiado por el Consejo de Investigación Médica, la Investigación e Innovación del Reino Unido y el Instituto Nacional de Investigación Sanitaria.

  1. The Post-hospitalisation COVID-19 Study (PHOSP-COVID)

https://www.phosp.org.


[i] Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March–June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:993-998. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6930e1external icon


[i] Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557


[i] Carfì A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603–605. doi:10.1001/jama.2020.12603


[i] Fraser Emily. Long term respiratory complications of covid-19 BMJ 2020; 370 :m3001

[ii] Asthma UK, British Lung Foundation. Post-covid hub. https://www.post-covid.org.uk/get-support/

[iii] NHS England. Aftercare needs of inpatients recovering from COVID-19. Jun 2020. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/after-care-needs-of-inpatients-recovering-from-covid-19/

[iv]Ngai JC,Ko FW, Ng SS, To KW, Tong M, Hui DS. The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status. Respirology2010;15:543-50. doi:10.1111/j.1440-1843.2010.01720.x pmid:20337995

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Destacada

Covid-19: Cómo romper la cadena de transmisión doméstica y en reuniones sociales

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Ese es el desafío más inmediato, que tenemos por delante, en la estrategia de disminuir el Ro del coronavirus, la transmisibilidad, es tan complejo como los anteriores, pero el abordaje tiene que ser diferente, innovador, no como se ha encarado hasta el momento con personas, actores que no son popularmente conocidos, donde hay que llegar con el mensaje, generar conciencia. Lo que podamos conseguir, tiene como objetivo también lograr una disminución de los contagios, reducir la magnitud del inoculo en el contagiado, y fundamentalmente evitar la propagación a personas que sean de mayor riesgo de tener formas más graves o de morir, ya sea por obesidad, cáncer activo, tengan inmunocompromiso o tengan más de 65 años.

Genera controversias y rechazos, cuando las autoridades dicen que gran parte de los contagios en esta etapa de la epidemia, se está produciendo por las reuniones sociales. Por estar en lugares cerrados, sin buena ventilación un tiempo prolongado, esto por ejemplo está generando por cada caso positivo en Córdoba unos 25 contactos que deben hacer cuarentena, lo que si se incrementa, no se podrá seguir con precisión con los rastreadores. Estamos frente a un momento en el cual tendríamos que aconsejar algunas cosas distintas para convivir de otra forma en los hogares. Hace unos días conversaba con el equipo de gestión si no tendríamos que aconsejar que las personas en sus hogares también utilicen barbijo, mantener ventilados y con aire renovado los ambientes, no sentarse todos juntos en la mesa para almorzar o cenar, higienizar más frecuentemente los baños y no reunirse a ver series o televisión por tiempo prolongado. Si no se puede aislar en domicilio, re-localizar al infectado y seguir a sus contactos laborales y familiares. Decir que los contagios se produce en reuniones donde la gente toma mate, (que es una infusión que se sorbe con la misma bombilla en una ronda de conversación) o bien a comer un asado (costumbre donde no solo es una reunión para almorzar o cenar carne asada a la parrilla, mediante una cocción lenta por brasas de leña o carbón, sino que es un momento de conversación y encuentro), es molesto, porque responde a nuestras conductas gregarias, pero es cierto. No esta bien culpabilizar, sino explicar el porque ocurren estas cosas e intentar en este tiempo, después de tanto esfuerzo no transgredir y modificar o adaptar el ritual de las reuniones o las formas de convivir.

También son momentos de ver y replantearse debido a la alta circulación comunitaria de la infección, cuando se interna un paciente en el sanatorio en áreas no Covid, con un diagnóstico clínico, igualmente es necesario considerar razonablemente que puede estar infectado, debido a los casos que se hicieron sintomáticos varios días después y compartieron habitación con otros pacientes, que pasan a ser contactos estrechos. Esto nos llevó a hisopar a todos los pacientes que se internan con un diagnóstico quirúrgico, porque si realiza fiebre en el curso del postoperatorio, hay que incorporarlo como diagnóstico diferencial. Hace dos meses hisopábamos a todos los pacientes que eran sometidos a cirugías altamente aerosolizantes, o que si contraen Covid en el postoperatorio es muy riesgoso en cuanto al empeoramiento del pronostico, como en la cirugía cardiovascular, pulmonar, nariz garganta y oído, o los trasplantes. Tuvimos un caso que en el día de la recolección de células madres para el auto trasplantes el paciente dio positivo a Covid, lo cual fue condicionante para diferir el procedimiento.

Haroon Shamil, Chandan Joht Singh, Middleton John, Cheng Kar Keung. Covid-19: breaking the chain of household transmission BMJ 2020; 370 :m3181

“Los brotes recientes en ciudades inglesas como Oldham, que probablemente implican la transmisión dentro de grandes hogares multigeneracionales, muestran la importancia de poner en marcha ahora las medidas de salud pública adecuadas para prevenir aumentos más generalizados de las infecciones”.

“Las políticas actuales de pruebas y rastreos se han centrado principalmente en la prevención de la propagación en los hogares de atención, los hospitales y en la comunidad. 2 Sin embargo, se cree que el contacto dentro de los hogares es responsable de aproximadamente el 70% de la transmisión del SARS-CoV-2 cuando existen medidas generalizadas de control comunitario. 3 En Wuhan, el número de reproducción (R) disminuyó de 3,54 a 1,18 después del encierro y el cordón sanitario. Pero la epidemia sólo se puso bajo control total cuando se introdujeron hospitales de Fangcang (campo) para aislar casos fuera del hogar, con R cayendo a 0,51 después de dos semanas. 4

“La guía actual del Reino Unido aconseja a los contactos del hogar aislar dentro de la misma casa que el caso del índice durante 14 días. 5 Constituyen la mayoría de los contactos de las personas infectadas y es probable que permanezcan expuestos al miembro del hogar infectado durante este período de aislamiento. 6 A pesar de la orientación que aconseja a los miembros del hogar a distancia socialmente, es probable que los contactos interactúen repetidamente,por ejemplo, durante las comidas, y compartan instalaciones como los baños”.

Sabemos que la transmisión es más probable que ocurra en interiores que en exteriores7 Es probable que el riesgo acumulativo para los contactos domésticos de una persona infectada sea sustancial durante el pico de desprendimiento viral. En un estudio en el estado de Nueva York, el 38% de los contactos domésticos dieron positivo para SARS-Cov-2, y se han notificado tasas de infección secundaria similares en China. 89 La transmisión puede ser aún mayor entre los contactos domésticos de los trabajadores esenciales, que corren un mayor riesgo de infectarse que la población general. 10

Los miembros del hogar que son mayores, tienen condiciones médicas subyacentes o comparten una cama o vehículo con el caso del índice son los más susceptibles. 91112 Los niños parecen tener un menor riesgo de infectarse. 13 Sin embargo, sus muestras de heces y hisopos nasofaríngeos pueden seguir siendo positivos para el SARS-CoV-2 durante más de dos semanas después de la resolución de los síntomas,14 aunque queda por establecer su función en la transmisión.

Los gobiernos deberían considerar nuevas medidas de salud pública para prevenir la transmisión de los hogares mientras nos preparamos para una posible segunda oleada. Es probable que la cuarentena de los hogares siga siendo una medida importante de control de la pandemia, y el apoyo del gobierno a las personas en cuarentena en el país está visiblemente ausente en el Reino Unido: esta posición ha sido cuestionada por expertos independientes. 15

Aislamiento efectivo

El aislamiento efectivo de los casos de índice de los miembros del hogar podría reducir las infecciones secundarias. 12 El uso de máscaras dentro de hogares en cuarentena puede ayudar, especialmente si se utiliza en el caso del índice tan pronto como se sospeche que se sospecha una infección. 16 La Organización Mundial de la Salud recomienda que las personas infectadas y los contactos cercanos inevitables, en particular los de grupos vulnerables, lleven máscaras médicas, pero Public Health England no lo recomienda actualmente. Otras medidas que deben considerarse (y evaluarse) incluyen consejos claros sobre la mejora de la higiene personal; limpieza y desinfección de baños compartidos y otros espacios comunes, manijas de las puertas y puntos de contacto; y a las hora de comer asombrosas.

Las personas que no pueden autoaislarse de forma segura en casa podrían alojarse en instalaciones de aislamiento especiales, como hoteles y albergues, un enfoque adoptado por otros países, entre ellos Italia, Finlandia y Lituania. 17 En China, se crearon hospitales de campaña para gestionar y aislar estrictamente a los pacientes con covid-19 de leve a moderado. 18 hospitales Nightingale en el Reino Unido podrían ser reutilizados de manera similar para apoyar el aislamiento de las personas infectadas con enfermedades de leve a moderada. Como las necesidades de atención médica y de enfermería son en su mayoría modestas, el costo sería relativamente bajo. Sin embargo, este sistema depende del acceso a pruebas rápidas para cualquier persona con síntomas o posible exposición para que la infección pueda confirmarse y el aislamiento iniciado antes de que se produzca la transmisión. También requeriría la confianza del público en que el aislamiento en estas instalaciones sería voluntario, seguro y de apoyo.

Quedan preguntas importantes sobre la transmisión del hogar. Se debe investigar para identificar los determinantes de la transmisión del hogar y las estrategias óptimas para aislar los casos y proteger los contactos domésticos. Estas estrategias serán particularmente importantes para aquellos con mayor riesgo de resultados adversos, incluidas las comunidades de minorías étnicas, las personas de los hogares de bajos ingresos y las que viven en zonas urbanas con viviendas superpobladas.

Hasta que una vacuna eficaz esté ampliamente disponible, las estrategias para prevenir la transmisión de los hogares y apoyar a los que están en cuarentena serán vitales y deberían ser una parte fundamental de la estrategia de cualquier gobierno. Ya es hora de que el gobierno del Reino Unido modifique su mantra de “prueba y rastreo” para “probar, rastrear, aislar y apoyar”.

Li W, Zhang B, Lu J et al The characteristics of household transmission of COVID-19. Clin Infect Dis. 2020. 2020.

Resumen de evidencia

La transmisión secundaria del SARS-CoV-2 se desarrolló en 64/392 contactos domésticos (16%). La tasa de ataque secundario para los niños fue del 4% en comparación con el 17% para los adultos. 

La tasa de ataque secundario para los contactos domiciliarios con pacientes índice puestos en cuarentena por ellos mismos desde la aparición de los síntomas fue del 0% en comparación con el 17% para los contactos con pacientes índice que no se pusieron en cuarentena. 

La tasa de ataque secundario para los contactos que eran cónyuges de los casos índice fue del 28% en comparación con el 17% para otros miembros adultos en los hogares.

El sexo, los síntomas y el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad de los pacientes índice y la hospitalización no se relacionaron con las tasas de ataque secundario del SARS-CoV-2 a los contactos domésticos.

¿Que hicieron?

Este fue un estudio de cohorte de hogares. Un total de 105 pacientes índice y 392 contactos domésticos se inscribieron en el estudio para la recopilación de datos, el seguimiento de los síntomas y las pruebas para el SARS-CoV-2 utilizando pruebas de PCR en tiempo real. La información sobre todas las personas reclutadas se extrajo de los registros médicos y se confirmó o complementó mediante entrevistas telefónicas. 

Se describieron las características basales de los casos índice y de los pacientes de contacto. Se calcularon las tasas de ataque secundario de SARS-CoV-2 a los miembros de contacto y se estimaron los factores de riesgo de transmisión dentro del hogar.

El autoaislamiento o la cuarentena en casa implicaba usar una mascarilla, cenar por separado y vivir en un ambiente con un baño solo. Sería necesario relocalizarlo en un hotel, donde pueda sobrellevar la enfermedad.

Oldham takes measures to avoid full coronavirus lockdown. Guardian 2020 Jul 28. https://www.theguardian.com/uk-news/2020/jul/28/oldham-greater-manchester-takes-measures-to-avoid-full-coronavirus-covid-19-lockdown

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Destacada

La salud pública de precisión como herramienta clave en la respuesta al COVID-19

Rasmussen SA, Khoury MJ, del Rio C. Precision Public Health as a Key Tool in the COVID-19 Response. JAMA. Published online August 12, 2020. doi:10.1001/jama.2020.14992

Lo más interesante de la función docente y de educador en gestión sanitaria, en economía y gestión y de publicar es que hay que estudiar mucho, más aún que cuando era médico residente o estaba haciendo un post grado, para estar a la altura de la exigencia del cargo, hace más de 25 años que lo hago y soy titular de dos post grados en la actualidad, (Especialización de Economía y gestión y la Diplomatura en Seguridad de paciente y atención centrada en la persona) y la satisfacción que esto produce es profesionalmente vidificante, lástima que en nuestro país esto implique sacrificios y resignar ingresos. Entonces hoy cuando encontré este tema en el Jama y tenía mucho sueño, dije, no pero esto es espectacular para el blog, y aquí estoy tratando de desarrollar algo conceptual además de la traducción. Es interesante leerlo porque esta relacionado con lo que estamos viviendo y como nos tenemos que preparar para lo que falta, hasta que se pueda inmunizar la población. Comentario de Diaz CA.

“Con más de 21 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) a nivel mundial y ahora superando los 5,6 millones de casos en los Estados Unidos, la pandemia de COVID-19 representa uno de los mayores desafíos de salud pública en más de un siglo. Para tener éxito contra COVID-19, se necesitarán múltiples herramientas e intervenciones de salud pública para minimizar la morbilidad y la mortalidad relacionadas con COVID-19. Aunque las intervenciones extremas de salud pública, por ejemplo, la cuarentena, los encierros y los mandatos de quedarse en casa, fueron inicialmente fundamentales y críticas para aplanar la curva, quedan muchas preguntas fundamentales, como cuándo se considera que los trabajadores pueden regresar al trabajo como no esencial, cómo pueden los niños regresar a la escuela de manera segura, y quién debe ser el primero en recibir una vacuna una vez que esté disponible. Información sobre quién tiene mayor riesgo de hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos y muerte según la edad,1 Además, ahora se reconoce la relación entre los factores del urbanismo, el hábitat y los barrios (p. Ej., Aumento de la tasa de hacinamiento en los hogares del vecindario) y los riesgos de infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo y los resultados de la enfermedad COVID-19″.

Los trabajadores deben incorporarse cuando los protocolos para prevenir los contagios estén desarrollados y se pregunte en el resto del mundo como lo hicieron y cual fue la repercusión que tuvieron, en el rebrote de casos y en la mejora de la economía. Comentarios de Diaz CA

La vuelta a las clases, primero deberían volver los adolescentes del último año, porque tienen menor riesgo y ya no pueden recuperar el tiempo perdido. Luego los más pequeños, en grupos controlables, en la medida de los posible una semana de clases y diez días fuera, en espacios bien aireados y tratados. Con recreos asimétricos y varios turnos en el comedor o el merendero. Los niños más pequeños al principio de la epidemia se justificó porque se podrían contagiar de bronquiolitis, y esto se hubiera confundido con covid, y entonces el sistema en pediatría, hubiera tenido problemas, además de la posibilidad de aumentar la circulación comunitaria del virus y afectar sujetos susceptibles.Comentarios de Diaz CA

Actuar con rastreadores, en los barrios más postergados para que se puedan aislar y detectar los casos, realizar más estudios y limitar el contacto los que tienen shedding viral y los que son susceptibles. Comentarios de Diaz CA

“Estos datos que se acumulan rápidamente sugieren que podría ser posible orientar mejor las intervenciones a las poblaciones, es decir, la salud pública de precisión, con datos, información, análisis y construcción de consensos. Al igual que la medicina de precisión utiliza datos genómicos y otros datos personalizados del paciente para proporcionar el tratamiento adecuado al paciente adecuado en el momento adecuado, la salud pública de precisión es una disciplina emergente que utiliza datos extensos específicos de la población para proporcionar la intervención adecuada a la población adecuada el tiempo justo. 3 La salud pública de precisión utiliza datos de fuentes tradicionales y emergentes para orientar las intervenciones a las poblaciones por persona, lugar y tiempo, en parte con un enfoque en reducir las disparidades en la salud. De manera análoga al uso de la información genómica en la medicina de precisión, la genómica de patógenos se ha convertido en el prototipo líder de la salud pública de precisión, con numerosas aplicaciones en el seguimiento y control de brotes de enfermedades infecciosas, especialmente las transmitidas por alimentos. Un ejemplo del uso de genómica patógena para la respuesta de COVID-19 es la aplicación de una combinación de análisis de secuencias de genoma completo y datos epidemiológicos en los Países Bajos para proporcionar evaluaciones confiables de los patrones de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2″.

Tanto el Ministerio Salud de la Nación, como el de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, generaron una mesa de situación, con información, datos confiables, del sistema de salud pública y privado, para terminar la cantidad de camas ocupadas, de casos graves, moderados y leves, ventilados, fallecidos, con una comunicación diaria, y con análisis de la epidemiología evolutiva. Esto nos permitió manejarse con precisión. Lo mismo lo hizo el área de epidemiología de la obra social de OSECAC, que nos remitía un análisis pormenorizado y comparativo, evolutivo, porcentual y en cantidades absolutas, que le permitió al grupo COVID, tomar decisiones y articular las actividades. Comentarios de Diaz CA

“Más allá de la genómica, los datos pormenorizados de la vigilancia de la salud pública son esenciales para orientar las intervenciones de salud pública. Por ejemplo, al evaluar la mortalidad infantil, los mapas que incluyen una alta resolución espacial identificaron disparidades importantes que se habrían pasado por alto con un análisis a nivel de país (las diferencias por barrios). Otro ejemplo es la iniciativa nacional “Poner fin a la epidemia del VIH”, que se centra en 50 ubicaciones en los Estados Unidos (48 condados; San Juan, Puerto Rico; y Washington, DC) donde se están produciendo más del 50% de los nuevos diagnósticos de VIH. . Los datos sobre los niveles de infección y enfermedad por COVID-19 en una comunidad deben estar disponibles para que los médicos y los profesionales de la salud pública puedan brindar la mejor orientación a las comunidades sobre intervenciones óptimas para prevenir enfermedades y muertes y orientar las intervenciones de salud pública a las regiones más necesitadas. La información geográfica y otras tecnologías se pueden integrar para identificar los puntos críticos y permitir la focalización de las intervenciones. Medidas como el número de casos diarios por 100000 (bajo <1, moderado 1-10, alto 10-25 y crítico> 25) y porcentaje de tasa positiva en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (bajo <3%, moderado 3% -6 %, alto 6% -10% y crítico> 10%) podrían usarse para determinar las fases de reapertura de las comunidades. Por ejemplo, conocer el número de nuevas infecciones, el porcentaje de resultados positivos de las pruebas de laboratorio para el virus y la cantidad de camas de hospitales y unidades de cuidados intensivos disponibles en tiempo real permitió al alcalde de Atlanta revertir la reapertura de la fase 2 a la fase 1″.

En este tiempo de reapertura de las actividades y aumento de la circulación con una curva en crecimiento de los casos, tenemos que tener más rápidamente los datos, y más confiables tiene que desaparecer ese valle en la carga los fines de semana y los retrasos en la carga del SISA, Sistema de información unificado, es indispensable que se arbitren los medios para tener los datos al día, para que si se produce una activación podamos resolver que hacer con las actividades que hemos autorizado. Estoy se debe corregir, sábado, domingo y lunes baja, martes, miércoles, jueves y viernes sube. Las muertes se comunican dos veces por día, y dice el viceministro de la provincia de buenos aires, que están cargando muertes de abril, la muerte es un indicador duro que debe estar en linea. Comentarios de Diaz CA

“Es fundamental identificar y proteger a las poblaciones en alto riesgo de morbilidad y mortalidad debido a la edad, las condiciones subyacentes, el sexo y la raza / etnia 1 . Por ejemplo, restringir el acceso a hogares de ancianos e instalaciones de atención a largo plazo y realizar pruebas frecuentes de residentes y empleados ha demostrado ser eficaz para controlar los brotes y reducir la mortalidad. 8 Estos esfuerzos inicialmente condujeron a tasas de mortalidad más bajas en los estados con picos recientes debido a que los casos se dieron principalmente en poblaciones más jóvenes con menor riesgo de muerte. Los factores distintos de la edad que se ha demostrado que se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de hospitalización en un estudio en el área metropolitana de Atlanta incluyen ser de raza negra, no tener seguro, ser fumador u obeso. 1Centrar cada vez más los esfuerzos de prevención en las comunidades con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad tendrá mayores beneficios que concentrar esos esfuerzos en las comunidades de menor riesgo. Por ejemplo, si una población tiene una mayor proporción de personas con mayor riesgo de enfermedad grave, se podrían proporcionar mensajes para educar a las personas sobre cuándo buscar atención médica. Aunque estos datos pueden variar según la ubicación, son suficientes para comenzar a adaptar la orientación a las comunidades en mayor riesgo (por ejemplo, adaptar los mensajes de prevención a grupos raciales / étnicos específicos); Se necesitarán investigaciones en curso para identificar otras poblaciones de alto riesgo que podrían beneficiarse de una protección adicional”.

Es interesante considerar mensajes y acciones diferenciales en los lugares de mayor concentración demográfica, para el uso de la movilización, para el cuidado de los ancianos, diabéticos y los obesos. Especialmente la asistencia de las familia y voluntarios a los ancianos. Comentarios de Diaz CA

“También se están acumulando datos sobre los riesgos de infección basados ​​en factores del vecindario. Por ejemplo, según las pruebas universales de SARS-CoV-2 de mujeres embarazadas al presentarse en la unidad de trabajo de parto y parto en los hospitales de la ciudad de Nueva York, se demostró que varios factores del vecindario se asocian con una mayor probabilidad de infección, incluidos los ingresos familiares medios más bajos y más altos. desempleo, membresía en el hogar y tasas de hacinamiento en el hogar. 2 Si los factores del vecindario sugieren que el aislamiento de una persona identificada como SARS-CoV-2-positivo será difícil, garantizar que otras opciones de aislamiento fuera del hogar familiar (por ejemplo, programas que ofrezcan espacio de hotel para personas con COVID-19 que no pueden autoaislados en sus hogares) podrían ofrecerse para disminuir la transmisión doméstica”.

Se puede determinar la circulación viral de acuerdo al lugar donde viven las personas, esto es importante para intensificar las medidas en esos vecindarios, entrevistarse con líderes locales y movilizar recursos para que asistan en esos lugares como dispositivos modulares de asistencia, para poder efectuar examen, pruebas y definir lugares de re-localización. Comentarios de Diaz CA

“Aunque los datos tradicionales de salud pública son útiles, también debe explorarse el uso de datos digitales emergentes. Algunos de estos datos se derivan de fuentes de datos no tradicionales y se incluyen en la rúbrica de “big data” y análisis predictivo asociado 3incluidos datos de movilidad de teléfonos móviles, información de rastreadores de actividad física portátiles y sistemas de información geográfica. Estas fuentes de datos podrían usarse para identificar comunidades donde los riesgos de transmisión o de enfermedad grave pueden ser altos. La información sobre áreas de alta transmisión de enfermedades podría usarse para enfocar las estrategias de prevención (órdenes de quedarse en casa, educación pública sobre el distanciamiento físico y uso de cubiertas para la cara, etc.). Por ejemplo, se utilizaron datos de ubicación anonimizados agregados sobre la movilidad de teléfonos celulares de áreas metropolitanas en los Estados Unidos para evaluar el cumplimiento de las medidas de mitigación de la comunidad durante los pedidos para quedarse en casa. 9 Otras fuentes de datos emergentes (por ejemplo, rastreadores de actividad física y monitoreo de aguas residuales para el virus SARS-CoV-2) también podrían usarse para predecir la presencia de infección.10Aunque algunas de estas fuentes de datos emergentes requieren una consideración cuidadosa de las implicaciones éticas, legales y sociales, son prometedoras para informar la respuesta a la pandemia al servir potencialmente como un sistema de alerta temprana. La evidencia de la falta de adherencia de la comunidad a las medidas de mitigación de los teléfonos celulares, el aumento de los niveles de SARS-CoV-2 en las aguas residuales y los cambios en la frecuencia cardíaca en reposo en los rastreadores de actividad física podrían haber predicho brotes inminentes en algunos estados antes de que los aumentos fueran reconocidos por los esfuerzos de vigilancia de la salud pública. La identificación temprana habría permitido una pronta implementación de las intervenciones, en un momento en que hubieran sido más efectivas. Las indicaciones tempranas de propagación de la enfermedad también podrían usarse para asegurar que los sitios de prueba adecuados y la capacidad de rastreo de contactos estén disponibles para permitir la implementación rápida del aislamiento de casos y la cuarentena de contactos. Comprender cómo integrar mejor estas fuentes de datos para informar la salud pública podría ser una estrategia importante en la respuesta al COVID-19″.

El desarrollo de los sistemas de call center para la gestión de pacientes, derivación, orientación, espera, hisopado en domicilio, sacarle turno para uno de los consultorios de diagnóstico respiratorio habilitados al efecto, mal denominados febriles. También determinar la capacidad de realización de pruebas y de internación se requieren en función del aumento de los casos. Se hicieron muchas cosas bien, pero el control de los casos en los geriátricos, luego del momento inicial, y la rapidez de acceso en la gran mayoría de los casos, para que los pacientes no lleguen con una deuda tisular de oxigeno al pronto socorro, para que tengan que ser intubados y ventilados desde la guardia. En la experiencia que esta transcurriendo fueron muy pocos casos, y en general porque habían permanecido varios días en su domicilio sin consultar a su cobertura. Se trabajó mucho en la orientación de los pacientes, para no tener sobrecarga en las guardias, demoras, pacientes en los pasillos, contagio horizontal y vertical. Comentarios de Diaz CA

“En resumen, la pandemia de COVID-19 brinda una oportunidad para una mayor evolución del campo de la salud pública de precisión, a medida que nuevas herramientas y tecnologías comienzan a complementar los enfoques médicos y de salud pública tradicionales para la prevención y el control. Al igual que la medicina de precisión, la salud pública de precisión seguirá necesitando una base probatoria sólida. Será esencial una evaluación cuidadosa de la validez y utilidad de estas nuevas tecnologías aplicadas a la salud pública de precisión y su efectividad para reducir los casos de COVID-19 y disminuir la morbilidad y la mortalidad, junto con la consideración de las implicaciones éticas, legales y sociales. Estas aplicaciones requerirán una fuerte colaboración entre el sector de la atención médica, médicos individuales y centros de salud, el sector privado, los gobiernos y las comunidades. A pesar de estos desafíos, la salud pública de precisión nunca ha sido tan necesaria como ahora”.

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Destacada

La ciencia, el conocimiento, nos está diciendo la salida del túnel.

Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor titular universidad ISALUD.

Las nuevas plataformas basadas en ADN o ARNm ofrecen una gran flexibilidad en términos de manipulación de antígenos y potencial de velocidad en la capacidad de producción. De hecho, Moderna comenzó las pruebas clínicas de su vacuna basada en ARNm mRNA-1273 sólo 2 meses después de la identificación de la secuenciación viral. Las vacunas basadas en vectores virales ofrecen un alto nivel de expresión proteica y estabilidad a largo plazo, e inducen respuestas inmunitarias fuertes.

Por último, ya existen vacunas autorizadas basadas en proteínas recombinantes para otras enfermedades, por lo que esos candidatos podrían aprovechar la capacidad de producción a gran escala existente.

La vacunación del ADN es una tecnología desarrollada hace unas dos décadas. La facilidad de producción en un período muy corto de tiempo, la estabilidad y un proceso de producción muy rentable hacen que esta tecnología sea atractiva para el desarrollo de vacunas. Las vacunas contra el ADN son no infecciosas, no replican y no inducen inmunidad específica de vectores. Sin embargo, hasta la fecha no se ha aprobado ninguna vacuna contra el ADN para uso humano. Alli es que tenemos las dudas razonables. Existe un hecho que estos son acuerdos de riesgo compartido de las empresas con estados o benefactores como es el caso de Carlos Slim.

Las vacunas de ADN se administran mediante varios métodos, como el enfoque de la pistola genética y la electroporación. El enfoque de la pistola genética implica la administración intracelular de ADN en células epidérmicas bombardeando la piel con partículas de oro recubiertas de ADN. Este enfoque no ha sido explorado para uso humano. En el método de electroporación, las moléculas de ADN son entregadas por pulsos eléctricos combinados que permeabilizan transitoriamente la membrana celular y promueven el movimiento del ADN hacia la membrana.

En 1990, Wolff et al. demostraron que la inyección directa de ARN mensajero (ARNm) dio lugar a la expresión de la proteína codificada en un modelo de ratón. A diferencia de las vacunas de ADN, que funcionan mediante el ADN que entra en el núcleo de la célula del receptor de la vacuna, las vacunas contra el ARNm funcionan mediante la traducción del ARNm en el citoplasma.

Actualmente, se están desarrollando dos tipos de vacunas basadas en EL ARNm:

1) el ARNm no amplificante convencional y

(2) las vacunas basadas en ARNm auto amplificación (SAM).

La facilidad de elaboraciòn, el tamaño pequeño (alrededor de 2-3 kb) y la ausencia de secuencias adicionales codificadas en proteínas son cualidades de las vacunas antiARNm no amplificantes, aunque una vida media más corta y una baja expresión proteica hacen que el ARNm no amplificado sea menos atractivo con respecto a las vacunas con amplificaciòn.

Sin embargo, la optimización de nucleótidos puede aumentar la potencia y la estabilidad de las vacunas antiARNm no amplificadas. La entrega eficiente de ARNm en el citoplasma de la célula es el desafío clave. Se han explorado varias tecnologías de administración para el ARNm convencional no amplificado, incluida la administración de ARNm desnudo por inyección a través de diferentes vías (intradérmica, intranodal, subcutánea e intramuscular) o administración de ARNm pre mezclado con liposomas o lipocomplejos. 

Para algunas plataformas, los adyuvantes podrían mejorar la inmunogenicidad y hacer viables dosis más bajas, permitiendo así la vacunación de más personas sin comprometer la protección. Hasta ahora, al menos 10 desarrolladores han indicado planes para desarrollar vacunas adyuvted contra COVID-19, y los desarrolladores de vacunas, incluidos GlaxoSmithKline,Seqirus y Dynavax, se han comprometido a poner a disposición de otros nuevos adyuvantes con licencia (AS03, MF59 y CpG 1018, respectivamente). Los adyuvantes aumentan la inmunogenicidad. Esto es atractivo suponiendo que se pueda mejorar el 91% de una sola dosis y llegar a 93-95% con lo cual no harìa falta dar una segunda dosis.

La información pública sobre los antígenos específicos SARS-CoV-2 utilizados en el desarrollo de vacunas es limitada. La mayoría de los candidatos para los que se dispone de información tienen como objetivo inducir anticuerpos neutralizantes contra la proteína de la espícula o proteína S (S), evitando la absorción a través del receptor humano ACE 2. Sin embargo, no está claro cómo se relacionan entre sí las diferentes formas y/o variantes de la proteína S utilizada en diferentes candidatos, o con la epidemiología genómica de la enfermedad. La experiencia con el desarrollo de vacunas contra el SARS indica el potencial de efectos de mejora inmunitaria de diferentes antígenos, que es un tema de debate y podría ser relevante para el avance de las vacunas. Porque esta proteína tiene tres bloques que cumplen funciones diferentes en la endocitosis del virus, entre la proteína S1 y la S2 esta la denominada Protein Binding Domain, dominio de unión al receptor, que es enlace entre las dos, y es lo que se usa en la fabricación del sueros hiperinmune equino que se está ensayando en Argentina, que transfiere anticuerpos generados por los equinos contra esta proteína, que administrada impide que las partículas virales se fijen a otras células. El dominio de unión al receptor de la proteína de pico viral es un objetivo inmuno dominante y altamente específico de anticuerpos en pacientes con SARS-CoV-2. Se Observa una fuerte correlación entre los niveles de anticuerpos de unión a RBD y anticuerpos neutralizantes del SARS-CoV-2 en los pacientes.

ARNm-1273. Vacuna de ARNm que codifica la proteína  S encapsulado en nanopartículas lipídicas (Moderna).•

Ad5-nCoV. Vector de adenovirus tipo  5 que expresa la proteína  S (CanSino Biologicals).•

INO-4800. Plásmido de ADN que codifica la proteína  S administrada por electroporación (Inovio Pharmaceutical).•

LV-SMENP-DC. Células dendríticas modificadas con vector lentiviral que incluyen minigenes que expresan dominios conservados de proteínas estructurales y proteasas (Shenzhen Geno-Immune Medical Institute).•

aAPC específico de patógeno. Células presentadoras de antígeno modificadas con vector lentiviral (Shenzhen Geno-Immune Medical Institute).

Existen riesgo con las vacunas, si. Como con los medicamentos, también, con todos, algunos con indice terapéutico más estrechos y sin embargo la gente los consume, lo autoprescribe. Por ello, lo que se intenta predecir en las primeras fases de los ensayos vacunales, es que no provoquen efectos adversos serios. Cuantas veces como médicos clínicos escuchamos a los pacientes que no se quieren vacunar contra la gripe estacional, porque les afecta. Sin embargo, viendo desde la esfera de la salud comunitaria, en este tiempo, Las campañas de vacunación contra la influenza y la neumonía pudieron haber colaborado, a que el sistema de salud no colapsará, como así también evitar que los niños no fueran a los colegios se evitó la propagación de la bronquiolitis, por otros virus respiratorios. Las complicaciones hasta ahora mencionadas en las vacunas que han pasado a la fase 3, son leves y sobrellevables, pero existen dudas sobre las reacciones que puede inducir una producción superior de atc por el ARNm inoculado, esto solo se fundamenta en las reacciones que ocurrieron en las vacunas contra el SARS, que además de haber desaparecido, y por ello no se pudieron hacer pruebas de efectividad. La reinoculación en el dengue, es más grave por esta reacción inflamatoria. Esta duda se aclarará prontamente. Estas vacunas fueron probadas en primates. También los primates inoculados con el SARS cov 2 al querer reinfectarlos no se pudo, tampoco tuvieron reacción inflamatoria. Esta duda hay que despejarla porque los que pretenden saberlo todo, predicen que puede interferir en el código genético del huesped humano. No digamos solo, que esto no puede tener asidero. Porque el periodismo en todas las latitudes, los gobiernos de las principales potencias mundiales han politizado esta carrera, Rusia, China y EE.UU, Cambridge y Oxford son universidades cuyo prestigio, no sería dilapidado por un logro que luego la evidencia científica no se respalde. Porque son instituciones seculares, que nos han ayudado a generar conocimiento, y acércanos a la verdad.

Reflexión Final

Todavía no paso tiempo suficiente para hacer evaluaciones serias sobre lo que estamos viviendo, pero la ciencia se ha despertado de la confusión inicial, y los médicos que estamos más cerca de los pacientes nos encontramos en la orfandad del desconocimiento y arrastrados por los vientos de la incertidumbre, con dificultades elementales y aplicando tratamientos compasivos, con el temor de quedarnos sin camas de UTI, y sin respiradores. Entonces este desarrollo para generar inmunidad a través de las vacunas nos ofrece una luz al final del túnel, ya lo vemos, pueden ser algunos meses más de los que nuestra paciencia y ansiedad permitan, pero está ahí, frente a nosotros, ese mundo que no será igual luego del Covid 19, esperemos que el aprendizaje nos haga mejores. las tecnologías que se están empleando son disruptivas, arriesgadas, con pocos antecedentes, pero se vislumbra la llave para solucionar el problema.

Destacada

Evitar las posibles objeciones de la población a una vacuna contra el COVID-19

Dr. Carlos Alberto Dìaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. 15-08-2020.

Las personas que cuestionan la necesidad de las vacunas históricamente han cuestionado el principio subyacente de la vacunación masiva. Si bien esto no tiene tanta incidencia como en Europa o EE.UU existen grupos que relacionan las vacunas como causantes en los niños de patología de espectro autista.

Entre los conceptos erróneos más comunes se encuentran que los beneficios de la vacunación no superan los riesgos y que la inmunidad derivada de sobrevivir a una enfermedad es superior a la inmunidad de la vacunación.

Posteo que se escribió tomando como referencia tres artículos principales de Schaffer DeRoo S, Pudalov NJ, Fu LY. Planning for a COVID-19 Vaccination ProgramJAMA. 2020;323(24):2458–2459. doi: 10.1001/jama.2020.8711 y Shah A, Marks PW, Hahn SM. Unwavering Regulatory Safeguards for COVID-19 Vaccines. JAMA. Published online August 07, 2020. doi:10.1001/jama.2020.15725, una revisión de Mc Kinsey https://www.mckinsey.com/industries/pharmaceuticals-and-medical-products/our-insights/on-pins-and-needles-will-covid-19-vaccines-save-the-world#y otros artículos más que están al final del trabajo

Las preocupaciones sobre la necesidad de una vacuna COVID-19 pueden reducirse por el recuerdo reciente de la abrumadora morbilidad y mortalidad asociadas con la enfermedad. Chen y Orenstein demostraron que el entusiasmo por las vacunas es mayor durante una pandemia, antes e inmediatamente después del lanzamiento de una nueva vacuna. Como tal, la comunidad de la salud debe capitalizar un entusiasmo público anticipado y temprano por una vacuna COVID-19 con un plan de distribución de vacunas rápido y bien organizado.

La seguridad de las vacunas probablemente será la preocupación más importante dado el rápido desarrollo y el proceso de prueba abreviado, la sospecha subyacente sobre las vacunas entre los segmentos de la población y la desconfianza en la respuesta del gobierno a la pandemia son aspectos omnipresentes. Como tal, las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas deben abordarse antes y durante la implementación del programa de vacunas. No es que desconfié de ninguna forma, especialmente con las vacunas que publicaron su fase 2 en el New England y Lancet, pero si surgirán opiniones interesadas, en un mercado nuevo que potencialmente en el planeta tendrá más de 4.000 millones de personas y unas 7.500 millones de viales de vacunas ya solicitados. Se debe informar al público sobre las pruebas rigurosas y el seguimiento continuo que requiere el proceso de aprobación de la vacuna. Las campañas educativas también deben incluir información sobre la contribución de la vacunación individual a la inmunidad colectiva. La transparencia sobre la efectividad de la vacuna, debe ser importante y los eventos adversos para establecer las expectativas del público probablemente mejorará la confianza en una vacuna COVID-19, pero los mensajes deben tener cuidado para evitar sobre enfatizar involuntariamente el riesgo de eventos adversos raros.

Los argumentos basados ​​en la libertad de elección pueden reflejar desconfianza en la comunidad médica. Si bien varias subpoblaciones tienen sus bases para la desconfianza, las perspectivas de las personas afroamericanas, en particular, son fundamentales para considerarlas como una cuestión de equidad en salud. Los primeros informes de ciudades y estados demuestran la carga desproporcionada de la enfermedad COVID-19 que soportan algunas etnias, latinas y afroamericanos.

Algunos estudios relacionan la desconfianza en el sistema de atención médica y el miedo a la experimentación entre algunos afroamericanos con el maltrato histórico y contemporáneo y las disparidades en la atención.  Fu et al  ha encontrado en una muestra de personas afroamericanas (n = 110) niveles más altos de confianza en los consejos sobre vacunas de médicos concordantes con respecto a la raza discordante, así como altos niveles de confianza en asesores comunitarios, incluidos sobrevivientes de enfermedades, enfermeras escolares y otros padres. . Esto sugiere que las campañas de salud pública deberían incorporar a líderes culturales fuera de las comunidades médicas y de salud pública tradicionales como campeones de la vacunación. Los líderes culturales deben convertirse en socios para desarrollar y difundir mensajes culturalmente relevantes y garantizar que el contenido educativo se comparta a través de lugares y formatos fácilmente accesibles.

La tecnología empleada para desarrollar estas vacunas, que inducen mediante ARNm en algún vehículo, son innovadoras y disruptivas, pero se debe alejar la falacia que interfieren en el ADN de la célula del huésped. Esto es una especulación que no tiene fundamento.

A medida que el nuevo coronavirus continúa propagándose (con aproximadamente 1,5 millones de casos nuevos de COVID-19 a nivel mundial cada semana) y la búsqueda de una vacuna se intensifica, el debate ha crecido entre líderes corporativos, economistas, responsables de políticas públicas y expertos científicos, e incluso en nuestras propias salas de estar. ¿Tendremos una vacuna COVID-19? ¿Si es así cuando? ¿Y cuánto valor puede aportar a la sociedad?.

  • Los desarrolladores de vacunas y los funcionarios gubernamentales están informando públicamente los plazos para el uso potencial de emergencia de vacunas candidatas entre el cuarto trimestre de 2020 y el primer trimestre de 2021.
  • Los primeros datos sobre la seguridad e inmunogenicidad de las vacunas en los ensayos de fase I y II son prometedores, aunque en un número limitado de sujetos hasta la fecha.
  • Las características discretas del virus, la gran cantidad de esfuerzos de desarrollo y el acceso sin precedentes de los innovadores a la financiación proporcionan razones para creer que una vacuna COVID-19 se puede desarrollar más rápido que cualquier otra vacuna en la historia. (Se necesitaron cuatro años para desarrollar la vacuna contra las paperas, que anteriormente era la nueva vacuna desarrollada más rápidamente.1 ) Se espera que más de 50 candidatos ingresen a ensayos en humanos en 2020, y se están buscando 250 candidatos a vacunas en total. Las tasas históricas de deserción sugerirían que tal canalización podría producir más de siete productos aprobados durante los próximos años.
  • Sigue habiendo una serie de obstáculos, incluida la validación de tecnologías de plataforma no probadas, la demostración de la seguridad y protección de los candidatos a vacunas contra COVID-19 y la entrega de perfiles de vacunas de mayor impacto.
  • Los organismos reguladores aún están finalizando las pautas para las vacunas COVID-19. Una guía reciente de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), por ejemplo, sugiere la necesidad de más datos antes de otorgar Autorizaciones de Uso de Emergencia (EUA). Aún se están elaborando detalles.
  • Los fabricantes de vacunas han anunciado una capacidad acumulativa que podría producir hasta mil millones de dosis para fines de 2020 y nueve mil millones de dosis para fines de 2021. https://www.mckinsey.com/industries/pharmaceuticals-and-medical-products/our-insights/on-pins-and-needles-will-covid-19-vaccines-save-the-world#
  • En junio, Sinovac Biotech publicó los resultados preliminares de un ensayo de fase I / II de su candidato, citando la inducción de anticuerpos neutralizantes en más del 90 por ciento de las personas que se sometieron a la prueba 14 días después de recibir dos inyecciones con dos semanas de diferencia, sin eventos adversos graves. informó.6 China National Pharmaceutical (conocido como Sinopharm) presentó lecturas provisionales de un ensayo de fase I / II de su candidato en el mismo mes, afirmando que el 100 por ciento de los participantes que recibieron dos dosis durante 28 días desarrollaron anticuerpos neutralizantes.7
  • A principios de julio, Pfizer y BioNTech publicaron los resultados preliminares de un ensayo clínico de fase I de su candidato, indicando que “los títulos neutralizantes de la media geométrica alcanzaron de 1,8 a 2,8 veces los de un panel de sueros humanos convalecientes de COVID-19”.8 En ese mismo período de tiempo, Moderna publicó datos provisionales de un ensayo de Fase I de su vacuna candidata, demostrando que 41 de 41 participantes vacunados desarrollaron títulos de anticuerpos neutralizantes utilizando tanto un virus vivo como un ensayo de pseudovirus. A través de los niveles de dosis, los títulos fueron comparables o superiores a los observados en un panel de sueros convalecientes. Los títulos medios geométricos posteriores al refuerzo a la dosis de 100 microgramos fueron entre 2,1 y 4,1 veces más altos que los observados en sueros convalecientes.9
  • A mediados de julio, AstraZeneca publicó datos provisionales de un ensayo de fase I / II de su vacuna candidata, que indica que una sola dosis resultó en un aumento de cuatro veces en los anticuerpos en el 95 por ciento de los participantes un mes después de la inyección.10 También en ese período de tiempo, CanSino Biologics publicó datos provisionales de Fase II para su vacuna candidata, lo que demuestra que una sola dosis indujo anticuerpos en más del 85 por ciento de los participantes y una respuesta de las células T dentro de los 14 días posteriores a la recepción de la vacuna.11

¨

A diferencia de algunas familias de virus, como el VIH y el relacionado con la influenza estacional, se ha demostrado que los coronavirus en general mutan a tasas relativamente bajas a moderadas. El coronavirus causante del MERS, por ejemplo, no ha mutado sustancialmente desde que se detectó en la población en 2012.12 De hecho, los primeros datos sugieren que el nuevo coronavirus está mutando a un ritmo cuatro veces más lento que el del virus que causa la influenza estacional.13 Está surgiendo alguna evidencia de que las mutaciones están afectando la transmisión de COVID-19, pero hasta ahora parecen haber tenido un efecto mínimo sobre la antigenicidad.14 Tales patrones de mutación son ventajosos para los desarrolladores de vacunas, ya que alivian las complejidades asociadas con el diseño de una vacuna para un objetivo en movimiento. La velocidad es esencial, por supuesto: todos los virus siempre tienen el potencial de mutar y evolucionar, particularmente cuanto más tiempo están en circulación en la población.

Realización de una campaña educativa pro activa sobre la vacuna COVID-19

Las campañas sólidas de salud pública deben aprovechar los medios tradicionales y sociales para involucrar a una audiencia diversa. Las redes sociales sirven como conducto para información tanto fáctica como falsa, y es importante que la comunidad de salud contrarreste los tropos de la vacuna anti-COVID-19 en las redes sociales en tiempo real o estas ideas dañinas pueden normalizarse por parte de los individuos. Según Public Good Projects, una organización sin fines de lucro, las historias de actualidad cuestionan la seguridad de una futura vacuna COVID-19, critican un posible mandato de vacunación como “tiránico” y promueven teorías de conspiración de que la vacunación forzada se utilizará para inyectar un microchip para rastrear a las personas. así como sacrificar a la población mundial.9 Las campañas de salud pública deben interactuar con las plataformas de redes sociales y tradicionales ahora para monitorear, contrarrestar y prevenir la propagación de nociones marginales sobre una futura vacuna COVID-19 antes de que los mitos peligrosos echen raíces en la psique pública. Esta campaña debería empezar idealmente con la fase 4 publicada en una revista con revisión de pares, allí empezar la vacuna, y esta debería comenzar a mediados de abril como ideal. Si no pudiera ser antes.

Los trabajadores de atención médica de primera línea desempeñarán un papel central en el fomento de la vacunación contra COVID-19. Muchos estudios han encontrado que los médicos son los influyentes más importantes en la toma de decisiones sobre vacunas. Dentro de los médicos los más importantes son los pediatras y los que atiende población añosa.

Por lo tanto, las recomendaciones sólidas de los médicos pueden reforzar el apoyo público e individual para una vacuna COVID-19. Los médicos que comparten anécdotas personales sobre la vacunación y la inmunización de sus familiares son eficaces para fomentar la adopción de la vacuna en las familias que dudan de la vacuna. 

Como tal, lograr un alto nivel de cobertura de vacunación de los trabajadores de la salud desde el principio no solo garantiza una fuerza laboral adecuada para tratar a los pacientes infectados, sino que también permite que las autoridades médicas compartan sus experiencias positivas de vacunación con los pacientes. Si bien la mayoría de los estudios se han centrado en el papel de los médicos, también es importante la influencia de las enfermeras y los profesionales de la salud aliados en las actitudes y creencias sobre la vacunación de los pacientes. Los trabajadores de la salud están expuestos a las mismas historias de los medios que el público en general y pueden estar sujetos a los mismos sesgos cognitivos que pueden llevar a una dependencia excesiva de evidencia anecdótica y conclusiones falsas.

La forma de preparar y apoyar el inicio de un programa de vacunación COVID-19 parece ser similar a los propuestos para otras pandemias, como la influenza H1N1, siendo las principales diferencias que los pasos y plazos para el desarrollo y fabricación de la vacuna eran más evidentes para los productores, así como a la comunidad de la salud, los encargados de formular políticas y, probablemente, el público.

Conclusiones y Recomendaciones

Las bases para la aceptación pública de una vacuna COVID-19 deben iniciarse cuidadosamente antes de que una vacuna esté disponible. La comunidad de la salud probablemente se beneficiará del entusiasmo público temprano por una vacuna COVID-19, y es fundamental aprovechar ese impulso para alentar la adopción rápida y amplia de la vacuna a medida que esté disponible. Para promover la absorción futura de la vacuna COVID-19, se sugieren los siguientes enfoques.

Primero, una vacuna COVID-19 debe entregarse rápidamente al público tan pronto como se hayan completado las pruebas rigurosas y se haya establecido la eficacia y seguridad. La vacuna debe distribuirse de manera equitativa y justa, especialmente dirigida a las personas con mayor riesgo de complicaciones y transmisión de enfermedades a otras personas si el suministro inicial de vacuna no satisface la demanda

En segundo lugar, el plan para un programa de vacunación masiva de COVID-19 debe abordar de manera proactiva los posibles obstáculos conocidos para la aceptación de la vacuna utilizando mensajes lingüística y culturalmente competentes. 

En tercer lugar, los funcionarios de salud pública deben desarrollar una sólida campaña educativa sobre la vacuna COVID-19 que aproveche los medios tradicionales y sociales, con un enfoque particular en involucrar a los influyentes sociales y enfocar la desinformación, para contrarrestarla. 

Trujillo  KL, Motta  M. A majority of vaccine skeptics plan to refuse a COVID-19 vaccine, a study suggests, and that could be a big problem. Published May 4, 2020. Accessed May 6, 2020. https://theconversation.com/a-majority-of-vaccine-skeptics-plan-to-refuse-a-covid-19-vaccine-a-study-suggests-and-that-could-be-a-big-problem-137559

Bode  L, Vraga  EK.  See something, say something: correction of global health misinformation on social media.   Health Commun. 2018;33(9):1131-1140. doi:10.1080/10410236.2017.1331312

Lu FS, Nguyen AT, Link N, Santillana M. Estimating the prevalence of COVID-19 in the United States: three complementary approaches. April 23, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.18.20070821v1. opens in new tab). preprint.

Weinberger D, Cohen T, Crawford F, et al. Estimating the early death toll of COVID-19 in the United States. April 29, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.20066431v2. opens in new tab). preprint.

Destacada

Argentina: Como se debería organizar una Campaña de Vacunación de Covid 19

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción:

No pretendo enrolarme en el grupo de los que saben todo, primero porque no hay más cupos, segundo es porque nos cambiaron todas las preguntas y se abrió la caja de pandora, donde la medicina de precisión que impulsaba la ilusión de tratamientos farmacológicos y genómicos en función de personalizar cada indicación, un tratamiento dirigido no solo a cada enfermedad, sino a cada ser humano, se topó con la realidad, una partícula de ARN y una polimerasa, transmitida por los murciélagos a los hombres nos transformó la vida, el virus estaba dentro de la caja y luego del tercer intento salió, para demostrarnos que debemos ser más humildes, cuidar el planeta, el desarrollo de las naciones, disminuir la desigualdad en la distribución de la riqueza, y en modificar la idea de la globalización, cuidar más a los ancianos, convirtiendo en imperiosa la necesidad de apostar al conocimiento, el manejo de los datos confiables, tener información, al desarrollo de la tecnología, los equipos de trabajo, mejorar los sistemas de salud y un mejor estado nación.

Si, realicé una búsqueda bibliográfica que resulte un aporte a todos los que realizamos gestión. El equipo de gestión del Ministerio tiene un amplio expertise en este caso de las campañas de vacunación, pero me animaría a formular algunas cuestiones que se anticipan como dificultosas, y que deberían ser aclaradas para evitar triunfalismos, antes que empiece:

  1. en primer lugar, requerirá una campaña sostenida y extendida a lo largo del año 2021, abarcando la población que tenga más riesgo de morir por edad, los mayores de 60 años o los que atiendan en los equipos de salud, esto implicará inicialmente que se requieran unas 6, 3 millones de dosis para los mayores de sesenta años, y otro millón para personal de salud de todo el país. Vehiculizada por los ministerios de Salud, en el PAMI, en las obras sociales que atienden a jubilados, en las instituciones de salud. Grandes campañas televisivas y formadores de opinión, también se debe acompañar con la vacunación anti influenza. Médicos muy creíbles tienen que salir a combatir la difusión de grupos anti vacunas.
  2. Luego se tendría que vacunar a los inmunocomprometidos, que será otro millón de personas, las personas en instituciones asilares, presidios,
  3. luego los que viven en barrios populares, los niños en edad escolar y las embarazadas
  4. y allí se debe seguir, a los trabajadores de aeropuertos y estaciones concentradoras de transporte urbano, que manejen transporte público, maestros, los que trabajan en actividades consideradas esenciales, personal de los hoteles
  5. los que tienen entre una edad de 50 a 60 años, debe ser el próximo grupo elegido
  6.  Los que viajen al exterior deberían acceder a la vacunación mediante su cobertura de salud, y esta debería ser arancelada, no deberían ser beneficiarios del plan de vacunación obligatoria gratuita nacional.
  7. Exigir a todos los que viajen tengan certificado de vacunación o de anticuerpos por haber tenido la enfermedad.
  8. Esta campaña debe ser una gesta nacional, nos interpelará, tendría que unir a todos en este gran objetivo.

Tendría que llegar al final del año 2021 con un 60% de la población inmunizada. Objetivo difícil de alcanzar porque requeriría que en las grandes urbes se llegue a ese nivel de cobertura, exigiría que se vacunen entre 20-25 millones de personas, cuanto más cerca estemos de ese número, mas posibilidades de suprimir el coronavirus.  

La primera complejidad es que requiere dos dosis en las que estamos más adelantado en las negociaciones, para llegar al 100% de respuesta, o bien con alguna mejora intentar que con una dosis suba un poco más del 91 %, Esto tal vez no se pueda lograr en los primeros lotes.

La utilización del conocimiento epidemiológico tiene carencias y la precisión del modelo está limitada por nuestro conocimiento del virus. Con una enfermedad emergente como Covid-19, muchas características biológicas de la transmisión son difíciles de medir y permanecen desconocidas. La fuente más obvia de incertidumbre, que afecta a todos los modelos, es que no sabemos cuántas personas están o han estado infectadas. Los problemas en curso con las pruebas virológicas significan que ciertamente estamos perdiendo un número sustancial de casos, por lo que es probable que los modelos ajustados a los casos confirmados sean muy inciertos (como lo demostraron Lu et al.).[i]  El problema de utilizar casos confirmados para ajustar modelos se complica aún más por el hecho de que la fracción de casos demostrados es espacialmente heterogénea y variable en el tiempo. Las hospitalizaciones y muertes por Covid-19 son datos más confiables, aunque aún pueden subestimar la carga de la enfermedad, pero luego se deben hacer suposiciones sobre cómo se relacionan con los casos en la comunidad.[ii]

Además, para lograr conseguir todas las vacunas que se requieren para alcanzar inmunización en la población y erradicar la enfermedad, se deban comprar a tres o cuatro proveedores, por lo tanto, se podría estar utilizando vacunas de distinta tecnología y dosis.

En este abordaje, nadie puede expresar que se procedió tarde por parte de la autoridad, lo que significa tener una tecnología biológica de esa envergadura en argentina a través del Laboratorio mABxience, el nivel de inversión privada que eso significó, y debería ser un modelo para expandir a otras áreas y actividades, conseguirla al precio que se pactó de 4 dólares. Ni euforia, ni críticas, buen paso. Tiene muchos aspectos decisivos esta opción. Igualmente se aclaró para no producir una expectativa excesiva, que se empezará a producir, si aparece algún efecto adverso, o no se logra el nivel de inmunización que se pretende, o no se aprueba se desecha la producción.


[i] Lu FS, Nguyen AT, Link N, Santillana M. Estimating the prevalence of COVID-19 in the United States: three complementary approaches. April 23, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.18.20070821v1. opens in new tab). preprint.

[ii] Weinberger D, Cohen T, Crawford F, et al. Estimating the early death toll of COVID-19 in the United States. April 29, 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.15.20066431v2. opens in new tab). preprint.

Desarrollo:

Ha pasado más de un siglo desde que el mundo se enfrentó a una pandemia como la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), y la tasa de propagación del COVID-19 en todo el mundo y la morbilidad y mortalidad asociadas han sido asombrosas e impensadas. 1 

Para hacer frente a lo que puede ser la mayor crisis de salud pública de esta generación, es imperativo que todos los sectores de la sociedad trabajen juntos de una manera sin precedentes, con una velocidad desconocida y que no obstante ser necesaria, luego de esta instancia de atajo, luego tendremos que volver a las medidas de control y seguridad utilizadas por la producción de medicamentos y tecnología. En este punto de vista, describimos tal asociación.

Reportado por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019, el COVID-19 es causado por un nuevo coronavirus altamente transmisible, el SARS-CoV-2 Para marzo de 2020, a medida que COVID-19 se movía rápidamente por Europa y EE. UU., La mayoría de los investigadores y reguladores de todo el mundo acordaron que sería necesario ir más allá de los “negocios habituales” para contener este formidable agente infeccioso. La empresa de investigación biomédica estaba más que dispuesta a responder al desafío de COVID-19, pero pronto se hizo evidente que faltaba una coordinación muy necesaria entre los sectores importantes.

El 3 de abril, los líderes de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), con la coordinación de la Fundación para los Institutos Nacionales de Salud (FNIH), se reunieron con múltiples líderes de investigación y desarrollo de firmas biofarmacéuticas, junto con líderes de los EE. UU. Administración de Medicamentos (FDA), la Autoridad de Desarrollo e Investigación Biomédica Avanzada (BARDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y expertos académicos. Los participantes buscaron con urgencia identificar brechas en la investigación y discutir oportunidades para colaborar de manera acelerada para abordar los complejos desafíos de COVID-19.

Estas discusiones críticas culminaron en la decisión de formar una asociación público-privada para enfocarse en acelerar el desarrollo y despliegue de terapias y vacunas para COVID-19. 

El grupo reunió 4 grupos de trabajo para centrarse en la terapéutica preclínica, la terapéutica clínica, la capacidad de ensayo clínico y las vacunas. Además de los miembros fundadores, la membresía de los grupos de trabajo estaba formada por científicos de alto nivel de cada empresa o agencia, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa.

El 17 de abril, se anunció formalmente la asociación de intervenciones terapéuticas y vacunas (ACTIV) para acelerar el COVID-19 dirigida por los NIH. 3 Demostrando un compromiso sin precedentes, los socios de la industria de ACTIV acordaron apoyar la priorización de candidatos terapéuticos y de vacuna, sin importar quién los haya desarrollado. Los socios de la industria indicaron su voluntad de contribuir con sus respectivas capacidades de ensayo clínico, independientemente del agente a estudiar. Por su parte, los socios públicos resolvieron trabajar a una velocidad sin precedentes en la investigación y las cuestiones regulatorias para impulsar una evaluación acelerada y una rápida ampliación y fabricación de terapias candidatas con resultados exitosos previstos.

Los principales objetivos de ACTIV son establecer un marco de colaboración para priorizar vacunas y candidatos terapéuticos, agilizar los ensayos clínicos y aprovechar las redes de ensayos clínicos existentes, y coordinar los procesos regulatorios y aprovechar los activos entre todos los socios. En el corto tiempo transcurrido desde el anuncio público, ACTIV ha seguido expandiéndose y atrayendo una participación adicional de la academia, la industria (ahora 18 empresas biofarmacéuticas) y agencias gubernamentales.

Sarah Schaffer De Roo, MD, MA1,2Natalie J. Pudalov, BA3Linda Y. Fu, MD, MS1,3

JAMA. 2020; 323 (24): 2458-2459. doi: 10.1001 / jama.2020.8711

La solución a largo plazo a la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), con suerte, será un programa de vacunación seguro implementado a nivel mundial que tenga amplios beneficios clínicos y socioeconómicos. Se están desarrollando decenas de vacunas, y actualmente 8 se encuentran en ensayos de fase 1. Algunos escenarios predicen que la disponibilidad generalizada más temprana de una vacuna COVID-19 será en 2021. 1 Como han demostrado los lanzamientos de programas de vacunación masiva anteriores, una planificación cuidadosa para garantizar la preparación tanto del público en general como de la comunidad de salud para una vacuna COVID-19 debería comenzar ahora.

Para reducir sustancialmente la morbilidad y la mortalidad por COVID-19, una vacuna eficaz y segura debe entregarse rápida y ampliamente al público tan pronto como esté disponible. Sin embargo, la mera disponibilidad de una vacuna es insuficiente para garantizar una amplia protección inmunológica; la vacuna también debe ser aceptable tanto para la comunidad sanitaria como para el público en general. Las dudas ante las vacunas es una barrera importante para la aceptación de esta y el logro de la inmunidad colectiva, que es necesaria para proteger a las poblaciones más vulnerables. Dependiendo de diversos factores biológicos, ambientales y socio-conductuales, el umbral de inmunidad colectiva al COVID-19 puede estar entre el 55% y el 82% de la población. 

Anand Shah, MD1Peter W. Marks, MD, PhD1Stephen M. Hahn, MD1

Unwavering Regulatory Safeguards for COVID-19 Vaccines

JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.1572

Desarrollo:

Que vacuna se elegiría: la que demuestre ser más efectiva y segura, como se manejarìa aquellas que demostraron hasta ahora una efectividad del 91% en una dosis y para llegar al 100% hay que dar una segunda dosis.

Entre enfermos e inmunizados deberíamos tener unos 24.000.000 de vacunados en el transcurso de un año, alcanzando niveles adecuados de 1,600.000 capital y 4.500.000 en el ámbito del gran Buenos Aires. Para asegurarse el efecto rebaño que impediría la circulación comunitaria viral, pero para lograr la inmunidad de toda la población, sería necesario desplegar ampliamente una vacuna COVID-19. Por lo tanto, es fundamental que los datos derivados de estudios clínicos y no clínicos demuestren claramente que la vacuna es segura y eficaz para un uso generalizado.

La FDA reconoce que la pandemia ha afectado de manera desproporcionada a muchas poblaciones y recomienda encarecidamente que los investigadores garanticen una representación suficiente de las minorías raciales y étnicas, los adultos mayores y las personas con comorbilidades médicas en los ensayos clínicos. La inclusión de diversas poblaciones, incluidas las personas mayores, en los ensayos es necesaria para una evaluación integral de la seguridad y eficacia del producto y para informar adecuadamente la toma de decisiones clínicas. Los desarrolladores también deberán considerar cómo proporcionar salvaguardias adicionales para poblaciones especiales, como niños y mujeres embarazadas. Para los niños, los estudios deben diseñarse de conformidad con la Ley de equidad en la investigación pediátrica. Para las mujeres embarazadas y las mujeres en edad fértil que no evitan activamente el embarazo, la FDA alienta a los desarrolladores de vacunas a considerar el desarrollo de datos al principio de sus programas de desarrollo que podrían respaldar la inclusión de estas mujeres en los ensayos clínicos previos a la licencia.

Además, antes de la autorización o licenciamiento de la vacuna deberá tener lugar un debate sobre cómo se llevará a cabo la vigilancia posterior a la comercialización para garantizar que exista una infraestructura para la farmacovigilancia, especialmente para determinadas subpoblaciones (por ejemplo, un registro de exposición durante el embarazo). Las plataformas de la FDA como el Sistema de notificación de eventos adversos de las vacunas y la Iniciativa Sentinel, junto con las colaboraciones federales existentes sobre seguridad de las vacunas, pueden ofrecer puntos de partida útiles para la vigilancia posterior a la comercialización de las vacunas COVID-19

Las vacunas son fundamentales para la salud pública moderna. La evidencia del siglo XX demuestra cómo la amplia aceptación de la inmunización puede eliminar o reducir el riesgo de brotes de enfermedades infecciosas. La viruela se ha erradicado del mundo y la poliomielitis ahora se ha eliminado de la mayoría de los países. También se ha reducido la probabilidad de daños por patógenos estacionales como la influenza. Afirmar, mantener y garantizar el compromiso de la FDA con una revisión científica rigurosa permitirá que las vacunas COVID-19 contribuyan a este importante legado de salud pública en los próximos meses.

Destacada

La Salud Pública en Inglaterra ha cambiado su definición de muertes: que significa esto conceptualmente

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

La mortalidad por una enfermedad es un indicador duro, como evento, y confiable para ver y analizar como afecta los años de vida potencialmente perdidos para una sociedad. Esta enfermedad nueva, que nos interpela todos los días, y nos obliga a analizar, adecuar, modificar y replantear definiciones y conceptos, tiene para los que nos toca vivir la experiencia en el mundo real, situaciones que hacen pensar que nuestro accionar no termina, ni mucho menos con el cortejo de aplausos cuando un paciente se va de alta, significándole que en él, en su supervivencia están volcadas nuestras motivaciones como sanitarios de a pie.

12 de agosto de 2020

Autores: Carl Heneghan, Jason Oke

Como se definen las muertes por Covid. En el sistema de Salud del Reino Unido:

Public Health England utiliza dos definiciones de muerte en una persona con COVID-19 en Inglaterra, una medida más amplia y una medida que refleja las tendencias actuales:

1) Una muerte en una persona con un COVID-19 positivo confirmado en laboratorio y: murió dentro de los 60 días de la primera fecha del PCR o murió más de 60 días después de la primera fecha de la PCR, sólo si COVID-19 se menciona en el certificado de defunción

2) Una muerte en una persona con una prueba COVID-19 positiva confirmada por laboratorio y murió dentro de (igual o menor que) 28 días de la primera fecha positiva del espécimen.

En términos de la definición con un plazo más largo– más allá de 28 días – consideramos que esto es importante, pero debe utilizarse para realizar análisis en profundidad de los problemas a largo plazo causados por COVID.

La determinación de 28 días pone las definiciones en línea con los demás países del Reino Unido y proporciona una medida más precisa y sensible del impacto inmediato de COVID en las muertes. Esto nos permitirá determinar mejor si las muertes relacionadas con COVID están en tendencia hacia arriba o hacia abajo.

El cambio en las definiciones significa que la media móvil actual, a partir del 12 de agosto, se reduce a aproximadamente diez muertes por día.

En términos de muertes totales, el Reino Unido (e Inglaterra) permanecen en la misma posición por encima de Italia.

Cuando se trata de muertes por millón (es decir, ajuste del tamaño de la población) significa que la tasa de mortalidad del Reino Unido es similar a Italia y España y por encima de Francia, mientras que la tasa de mortalidad de Inglaterra por millón sigue siendo mayor.

PaísMuertes totalesPor millónPopn.
Uk41,32960967,926,890
Sólo en Inglaterra36,69565555,980,000
Italia35,22558360,451,358
Francia30,35446565,290,273
España28,58161146,756,895

La Salud Pública en Inglaterra ha cambiado su definición de muertes. La nueva definición es ahora la muerte en una persona con una prueba COVID-19 positiva confirmada por laboratorio y murió dentro de (igual o menor que) 28 días de la primera fecha positiva del espécimen se notificará ahora

Se puede acceder a los nuevos datos aquí.

Lo que esto significa es que Inglaterra ha tenido 36.695 muertes usando esta definición en comparación con las 42.072 reportadas anteriormente, una diferencia de 5.377.

Cuando observas esta diferencia se puede ver que está más marcado en junio, julio y agosto.

Por ejemplo, bajo el antiguo sistema PHE, se registraron 2.086 muertes en Inglaterra en julio por fecha de muerte, con el corte de 28 días este número es de 574, casi una cuarta parte de lo que se informó anteriormente.

Los últimos dos días ilustran la diferencia que este cambio hace a las muertes por fecha de notificación. A diferencia de 100 muertes el 11 de agosto, ahora se reportaría el 11; hoy, mientras que 72 fueron reportados, sólo 15 serán reportados bajo el nuevo sistema.

FechaAlguna vez ha tenido una prueba positivaPrueba con corte de 28 días
11/08/202010011
12/08/20207215

Los autores han ilustrado este efecto en la media móvil de 7 días para julio.

Conclusión:

La significación de este posteo, es que de esta forma podemos más precozmente ver si las muertes por COVID en el curso de la enfermedad inicial suben o bajan, luego de ese tiempo están más relacionadas con las complicaciones de mediano plazo y las secuelas, por lo tanto deberíamos diferenciar muertes por COVID, entre de los 28 días luego de la primer PCR, y las que se producen más tardíamente, y en ellas averiguar, escrudiñar si fueron por complicaciones infecciosas bacterianas, por insuficiencia respiratoria por fibrosis pulmonar u otras, por insuficiencia renal aguda, por miocardiopatía, por accidente cerebro vascular. Esto me parece un concepto importante para que analicemos esta enfermedad y una mayor comprensión de la respuesta orgánica, y como actuar frente a las complicaciones precoces y tardías de la respuesta inflamatoria, a la noxa viral, cuando esta ya no está más presente.

Destacada

Que hemos hecho bien durante la pandemia, que hicimos mal y que nos falta.

Carlos Alberto Díaz. Medico. Especialista en Salud Pública. Nefrología y Medio interno y terapia intensiva. Profesor Titular Universidad ISALUD

Es muy difícil emitir un juicio de valor, y en general no estamos formados para ello, y quienes ejecutamos, gestionamos, hacemos, enfrentándonos con responsabilidad al mundo real, que lidiamos con la efectividad, debemos ser muy cuidadosos con no pasar la frontera de la soberbia, del conocimiento de casi todo, la significación y la validez de lo que se dice o se escribe es para posicionarse y aprender, respetando a los que están gestionando, con las dificultades que tienen y la falta de recursos.

Comienzo detallando desde mi opinión que se hizo bien, y debemos sostener.

  1. Devolver un Ministerio de Salud al Gobierno Nacional. Poner la salud en la agenda política. Cuando la agenda busque otros rumbos
  2. Aumentar la cantidad de camas, para soportar una carga de enfermedad respiratoria que implica la pandemia.
  3. Empezar antes la cuarentena para estar más preparados y evitar un pico precoz de la curva de casos que tome al sistema de salud sin preparación y aumente la letalidad de la enfermedad.
  4. Fortalecer la producción de respiradores microprocesados.
  5. Tener un stock adecuado De prueba de diagnóstico de PCR. Descentralizar su realización. Acortar los tiempos de entrega de informes.
  6. Trasparentar la comunicación, la base de datos y la información.
  7. Establecer un puente aéreo para traer insumos.
  8. Formar a nuestro personal para que pueda atender pacientes con Covid.
  9. Trabajar en conjunto entre Ministerio de Nación, Provincia y CABA.
  10. Comportarnos ciudadanamente en el aislamiento social.
  11. Sostener el sistema de seguridad social.
  12. Evitar cierre de instituciones de salud.
  13. Producir barbijos N 95. Para el sector público

Lo primero que se ha realizado correctamente es recuperar un rango de Ministerio, Rescatar la función de rectoría y algo de gobernanza. La salud se puso en la agenda política, y estamos todos unidos por el espanto, públicos, privados, obras sociales, prepagas, planes de salud, y sanatorios privados.

Empezar antes que nadie es una virtud, para estar mejor preparado, condición necesaria pero no suficiente. Primero Para limitar la propagación. Mitigar el crecimiento exponencial. Estar excelentemente preparados y tener las camas suficientes para atender la cantidad de contagios que se pueden producir, que según las estimaciones en casos sintomáticos tendremos entre un 0,5y 2% de la población 60.000 y 240.000 casos en la zona del AMBA, recordando que los casos asintomáticos pueden involucrar, un 40 a 100% más de casos. Por los estudios de seroprevalencia que se han publicado esta semana en Madrid, la cantidad de casos asintomáticos es de cuatro por cada caso detectado por PCR.

Compras centralizadas: las compras para todo el país y asegurar más la logística con el puente aéreo desde china de insumos a Buenos Aires, para conformar los equipos de protección personal. Y la distribución igualitaria en función. Las compras centralizadas además constituyeron un mayor poder de compra, logrando hacer bajar precios especulativos de mercado

Fabricación de respiradores microprocesados de alta calidad. Aumento de la producción para llegar a los cuatro mil respiradores por mes de las dos fábricas de respiradores argentinos.

Aumento del número de camas en un total del 34%. Del total. Con desorden, voluntarismo, sin planificación, basados en una valoración optimista por la cantidad de casos, pero cuidado cuando hablamos de cama, estamos hablando del recurso humano, capacitados, competentes, especialmente en modalidades ventilatorias, enfermeros, médicos y kinesiólogos, se observó una gran cantidad de sobreinfecciones.

Provisión centralizada de insumos, para asegurar por necesidad y no por capacidad de compra.

Compra de prueba Real Time de PCR en un total de 750.000.

Manejo de los datos y la información centralizada en una mesa de situación, que permitió conocer la situación real.

Incorporación de los sectores de la seguridad social y privados en las mesas de discusiones, siempre con las dificultades de representación.

Limitación de la circulación de personas dentro del país, para evitar llevar de zonas de circulación comunitaria a otras ciudades. Esto ocasionó que esta epidemia tenga un comportamiento regional de grandes urbes, por el manejo de contagio interhumano evitando traslados entre provincias y hacia otros países.

Al principio de la epidemia lo que la caracterizó es lo que pasaba en Madrid, Italia, y New York, que nos privó de insumos.

En un aspecto que se pudo avanzar fue en Formar al personal haciendo, subiéndolo de nivel de capacitación y competencia.

Que temieron los políticos.

Los miedos principales son dos, la bomba biológica en los barrios populares o la expiación gerontológica en las instituciones asilares.

El sindrome del último respirador. Que un comité de ética deba asignar un respirador. Las camas no son de nadie, son de los que pagaron impuestos. El propietario de las camas son los ciudadanos. El pueblo no son los gobernantes.

A la altura del pico. A los diez mil casos diarios.

El levantamiento popular como ocurrió en otros países de América Latina.

La situación de tensión en el sistema de salud es también una cuestión algo dinámica, porque hay ocupaciones de camas por otras patologías que difiriendo tres semanas las mismas se puede recuperar las camas para recibir otro contingente de personas.

Todos quisieron hacer lo mejor, pero con resultados muy diversos,

Hemos publicado una modelación matemática utilizando un modelo de susceptibles, expuestos, infectados, recuperados o muertos, están aumentando en este momento, hay más infectados por la liberación de las actividades. Me cuesta hablar del pico, pero estamos viendo la mayor cantidad de casos se producirían entre julio y agosto, para ir disminuyendo después de mediado de septiembre. Todas las acciones que se hacen para que los susceptibles no pasen a expuestos, abriendo indiscriminado, y también que los expuestos no pasen a infectados.

Cuanto tiene que duran la cuarentena. Como se comportará la población, porque no es cuestión de recorrer el mundo porque se esté por terminar.

No hemos sido tan distintos de otros países en lo que hemos realizado, ni tan originales, aunque siempre queramos mostrarlo así.

Que riesgo tenemos para el confinamiento, que resto tenemos, con la recaudación, con los fondos, no sería viable el sistema, sustentable, sostenible y solvente,

Los hospitales no cambiaron, baja productividad, baja capacidad de respuesta, sin población a cargo, no cambiaron, que aumente de camas no quiere decir que genere mayores egresos. Las personas, que trabajan en el núcleo operativo y los que están en la dirección los mismos. Las camas tienen que estar donde están los pacientes, y la atención disponible donde lo requieren los casos.

Sostener la capacidad hospitalaria, con la reproducción de la fragmentación, quien será el primero que ofrezca camas al sector público, cuando se quiso generar el consenso, que se quería confiscar las camas, cuando la realidad debe ofrecer en forma solidaria ante una situación que afecta a todos los argentinos. Nunca estuvo en estudio un decreto, pero esto hizo suspender las reuniones con los sectores privados, y los representantes de la mayor cantidad de camas. Tomando la simulación realizada por Tomás Pueyo, que muestra las acciones ante la epidemia, y las respuestas tendrán el comportamiento de cuarentena rígida y restrictiva inicial, que lo llama martillo y luego las diferentes ondas como la danza con la reapertura

El efecto rebaño, que se busca que el 60% de la población este inmunizada en función del cálculo que surge para un Ro de 2,5, para que deje de circular el virus, esta muy lejos, con solamente al 12% de seroconversión, en la investigación realizada en España y publicada en Lancet.

Los casos criticos que vemos en argentina son menos del 2% que generan mucho trabajo, persisten en terapia intensiva de tres semanas, con pulmones complacientes e hipoxemia feliz, y con pulmones no complacientes, siempre que no se produzcan complicaciones.

Existe un momento crítico, un quiebre en un momento que es el de la saturación asistencial,

Tenes que llevar el Ro a menos de uno, que la cantidad de casos nuevos son menores a los que están,

Las acciones deben ser complementarios no únicas todos al mismo tiempo,

Este es un trabajo que publicamos como actuar en los barrios populares, con dificultades para mantener hábitos higiénicos adecuados, en función de realizar medidas de abordaje para impactar activamente para evitar la propagación. La importancia que tienen en este caso los rastreadores, determinando los contactos diez días para atrás, sociales, laborales y familiares, responsabilidad sobre el evento, medido de gestión contención de la epidemia. Originario en Singapur, Japón Corea del sur. Planificación que se aprendió durante la epidemia del SARS. Es la modernización de los trabajos de campo durante la epidemia. Utilizar todos los recursos para poder identificar donde están las personas.

Hacer más pruebas y testeos, para que la danza sea con ondulaciones suaves. No bajar la guardia, porque puede haber rebrote.

Tratar de que la pobreza no mate más gente que el coronavirus.

A quien testear en el personal de salud no hay consenso, e hisopar con PCR, a las personas que trabajan en la atención de la salud, lleva a que para que sirvan los trabajadores de deban testear todas las semanas y solo será una foto, o bien hacer anticuerpos con test rápidos, pero con estos se observó con la Ig M falsos positivos.

Solo se sale de esto con gobernanza, con datos, comunicación, cooperación consensos y complementación. No hay estados que hayan realizado cosas mejor, distintas.

Incorporar dentro de la atención se incorporó el conocimiento de los determinantes de salud, tienen familia, trabajo, vivienda, ingresos que no lo saca de la pobreza, con llamativas carencias. Personas que en la ciudad de Buenos Aires personas que no tenían agua.

Medicalizamos la vida de los pacientes, manejas órganos, como autopartes, no pensamos en las personas, porque no podes cambiar las condiciones de vida.

Que hicimos mal:

Prolongamos la cuarentena más allá de la preparación adecuada de la oferta pública y privada.

No jerarquizamos al personal de salud como se debía, siguieron cobrando lo mismo y sometidos sus ingresos, salvo las horas adicionales como si fueran una ganancia.

No aprovechar este momento para aumentar la cantidad de intensivistas y de anestesistas.

No generar redes de asistencia público privadas.

Establecer un consenso más sólido con la provincia de Buenos Aires, la ciencia y la gestión cuando son invadidas por las ideologías, no se obtienen buenos resultados, y esto es lo que paso con este equipo, que en general respondió más a sus intereses y proteger los territorios de su ideología. Siempre hacemos política, siendo gestores de salud, pero cuando sos más militante que político no haces gestión de salud.

Que Falta:

Coordinar mejor con los sectores municipales, provinciales y privados. Para formar una red que permita atender todos los pacientes de acuerdo con las necesidades.

Concientizar más la conducta individual las respuestas, evitar zonas mal ventiladas con más de cuatro personas por un lapso prolongado de tiempo. Evitar congestiones en los trasportes públicas, en las estaciones de transporte distribuidores.  Hacer benchmarking de Los protocoles que están publicado en el BOE de Madrid, que ha establecido que protocolos, corriendo, bicicleta, cuanta gente pueden ir a un sepelio, porque contacto estrecho, son quince minutos. Etc.

La gente esta rompiendo la cuarentena en forma anárquica, por ello se debe trabajar en como acompañar esta indisciplina, porque no se puede controlar toda la actividad económica.

Controles sanitarios en todas las actividades que se incorporen, con formas de proteger. Los nuevos mecanismos de producción. La economía informal es mucho más importante de lo que estimaban, con el IFE de más de nueve millones de personas. Hay normas de las formas de organización del trabajo, y finalmente el transporte, para que las personas no se expongan a la aerosolización, el mejor flujo laminar es la corriente de aire.

Ampliar el Comité asesor multidisciplinario, porque tiene un sesgo, porque la mayoría de las personas que tratan HIV SIDA, no manejan recurso camas, tecnoestructura, deber ser y nosotros el deber poder, ingenieros que sepan de producción industrial, vivienda, hábitat, transporta,

Es imperioso mejorar la coordinación entre los subsectores, y ver que pueden aportar, y no que sacar de beneficio, sino no se podrá superar esta epidemia, en las mismas se prevalece con transparencia, información y trabajo.

Pensar que modelo de salud queremos lograr en el futuro.

Destacada

Clúster por coronavirus en la comunidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Los clúster son nodos amplificadores de la propagación de la epidemia y generación a través de la multiplicación del caso cero una sucesión episódica de contagios que es necesario detener y trabajar en paralelo a todas las otras actividades que son: atención, diagnóstico, estratificación de riesgo, gestión de pacientes, prevención de la propagación, información, datos, tratamiento, recuperación, rehabilitación, reinserción de los pacientes con Covid y seguimiento de los contactos.

Definimos clúster

Definimos un clúster como >5 casos con exposición primaria reportada en un evento o lugar común, excluyendo las transmisiones dentro del hogar. Nuestra definición también excluía los casos con vínculos epidemiológicos a la transmisión secundaria. Por ejemplo, en el siguiente escenario excluiríamos los casos A y B: el niño A es amigo del niño B cuya abuela C contrajo COVID-19 nosocomial en un asilo de ancianos del que se notificaron 5 casos; aunque los 3 tienen síntomas y son diagnosticados con COVID-19, consideraríamos sólo la abuela C parte de un grupo de la residencia de ancianos.

Justificación del trabajo:

Los clústeres están impulsando la epidemia. Las autoridades deben concentrar su fuerza en ellos cuando la segunda ola comienza en muchos lugares al mismo tiempo. ¿Cómo funciona esto?: Un vistazo a Japón ayuda. El país advirtió a sus ciudadanos temprano sobre grandes multitudes, habitaciones cerradas y contacto cercano. Al igual que en otras partes de Asia, las máscaras son ampliamente aceptadas y utilizadas desde los comienzos de la propagación. En lugar de probar mucho y de manera específica, Japón decidió desde el principio prevenir los grupos de transmisión. Para ello, el país ha elaborado listas oficiales de situaciones sociales típicas en las que surgen grupos de transmisión y los ha dado a conocer públicamente. Las autoridades sanitarias buscan riesgos de racimo conocidos en el historial de contactos de un caso reconocido.

Introducción.

¿Qué consecuencias sacamos del conocimiento de que el virus se transmite principalmente a través del aire – no sólo a través de la infección clásica de gotas, sino también a través de aerosoles? ¿Qué significa esto en otoño e invierno para los edificios públicos, para las guarderías y las escuelas, para las oficinas y las autoridades, para los hospitales y los asilos de ancianos? ¿Cuándo usaremos constantemente nuestra máscara, también en la nariz, no sólo debajo de ella? ¿Qué soluciones técnicas y pragmáticas existen para un intercambio de aire adecuado? ¿Y cómo nos imaginamos el uso de vacunas que seguramente estarán disponibles el próximo año? Incluso si no ofrecieran una protección completa, ralentizarían significativamente la propagación del virus y harían la enfermedad menos difícil. No deberíamos estar hablando de eso.

Si debe escribir una recomendación sensata para la acción, primero tienes que entender las diferencias entre la primera y la segunda ola. La primera ola para nosotros llegó cuando el virus fue introducido por los viajeros, que inicialmente lo difundieron principalmente en su propio grupo de edad. Con los contactos estrechos de las personas que viajaron. Esto fue seguido por la propagación entre los ancianos, particularmente en los hogares y centros de atención de ancianos. Entonces ya era posible controlar la propagación exponencial del virus y así detener la primera onda sin propagarla ampliamente. No podemos descansar en nuestros logros. Necesitamos revisar nuestros conceptos a medida que aumenta nuestro conocimiento del patógeno. Y sobre todo, tenemos que estar preparados para el hecho de que la segunda ola tendrá una dinámica completamente diferente.

Si imaginamos a las diez personas infectadas de un clúster no una a la vez, sino una tras otra, entonces tenemos una cadena de infección. Nueve de los diez casos en esta cadena son transmisores individuales, y no desempeñan ningún papel en la propagación exponencial del patógeno. Pero  uno de los diez tiene una transmisión múltiple, un clúster. Mientras que la cadena a veces se interrumpe durante las transferencias individuales, varias cadenas nuevas pueden comenzar desde un clúster. Eso significaría un crecimiento exponencial.

Clusters of Coronavirus Disease in Communities, Japan, January–April 2020.Volume 26, Number 9—September 2020

Yuki Furuse, Eiichiro Sando, Naho Tsuchiya, Reiko Miyahara, Ikkoh Yasuda, Yura K. Ko, Mayuko Saito, Konosuke Morimoto, Takeaki Imamura, Yugo Shobugawa, Shohei Nagata, Kazuaki Jindai, Tadatsugu Imamura, Tomimasa Sunagawa, Motoi Suzuki, Hiroshi Nishiura y Hitoshi Oshitani

“Al investigar los vínculos epidemiológicos entre los casos, identificamos 61 grupos COVID-19 en varias comunidades. Observamos grupos de casos COVID-19 de 18 (30%) centros de salud; 10 (16%) centros de cuidado de otros tipos, como residencias de ancianos y guarderías; 10 (16%) restaurantes o bares; 8 (13%) lugares de trabajo; 7 (11%) eventos relacionados con la música, como conciertos de música en vivo, ensayos de grupos de coro y fiestas de karaoke; 5 (8%) gimnasios; 2 (3%) funciones ceremoniales; y 1 (2%) incidente relacionado con el transporte en un avión. La mayoría (39/61; 64%) grupos involucrados de 5 a 10 casos(Figura 1, panel B). El mayor grupo involucrado >100 casos en un hospital, incluyendo infecciones nosocomiales e infecciones del personal. El mayor grupo no relacionado con la atención médica que observamos fue entre >30 personas que asistieron a un concierto de música en vivo, incluyendo artistas, miembros del público y personal del evento. Los centros sanitarios y de atención de la salud representaron >50% de los grupos en las semanas epidemiológicas 11 y 14″

Identificamos 22 pacientes de caso primarios probables que tenían síntomas antes de que tuvieran contacto con otros pacientes de caso en un grupo o que tenían vínculos epidemiológicos previos antes de entrar en contacto con un grupo. No identificamos casos primarios probables para grupos nosocomiales. Creemos que estos 22 pacientes contribuyeron a la incidencia de racimos. Los datos demográficos muestran que 9 (41%) probables pacientes primarios fueron mujeres y 13 (59%) eran hombres. Los grupos de edad observados con mayor frecuencia entre los casos primarios probables fueron de 20 a 29 años (n a 6; 27%) y de 30 a 39 años (n.o 5, 23 %) (Figura 2, panel A). Para 16 grupos, determinamos la fecha de transmisión de probables pacientes de caso primarios a otros pacientes de caso en un grupo y encontramos que el 41% (9/22) de los pacientes de caso primarios probables eran presintomáticos o asintomáticos en el momento de la transmisión; sólo 1 tenía tos en el momento de la transmisión(Figura 2, panel B). De los 22 pacientes de caso primarios probables, el 45% (10/22) presenta la tos en el momento del diagnóstico. De los 16 pacientes de caso primarios probables con la fecha determinada de transmisión, la transmisión se produjo un día antes del inicio de la enfermedad para 5 (31%) pacientes de casos y el mismo día de aparición de la enfermedad durante 4 (25%) casos pacientes. Todos los grupos de edad demostraron transmisión presintomática o asintomática.

Discusión:

Observamos que muchos grupos COVID-19 estaban asociados con una respiración profunda en las proximidades, como cantar en fiestas de karaoke, animar a los clubes, tener conversaciones en bares y hacer ejercicio en gimnasios. Otros estudios han observado que tales actividades pueden facilitar los grupos de infección. La Oficina del Primer Ministro de Japón y el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar anunciaron 3 situaciones que podrían aumentar el riesgo de casos COVID-19 y aconsejó a la población que evitara las “Tres C”: espacios cerrados con mala ventilación, lugares concurridos y entornos de contacto cercano.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La investigación epidemiológica se basó principalmente en la cooperación voluntaria. Debido a que algunos pacientes no pudieron revelar el historial de contactos, es posible que se hayan perdido enlaces epidemiológicos y grupos de casos. El sesgo de recuperación es probable porque Japón no utilizó dispositivos digitales para el rastreo de contactos y la información se obtuvo sólo a través de entrevistas. Además, no pudimos calcular una tasa de ataques secundarios de casos primarios probables porque los datos no estaban disponibles para el denominador, como el número de personas presentes en los lugares donde se detectaron grupos de casos.

La búsqueda e investigación activa de casos son clave para establecer vínculos con otros casos o eventos de transmisión. La detección de grupos de casos puede dar lugar a una cuarentena efectiva de contactos cercanos y a la identificación de factores de riesgo para la formación de dichos grupos. Nuestros hallazgos proporcionan más información y conocimientos sobre los grupos de casos COVID-19 en comunidades que pueden ayudar en los esfuerzos en curso para frenar la pandemia mundial.

Entre los probables casos primarios de COVID-19 que identificamos a partir de grupos no nosocomiales, la mitad (11/22) eran de 20 a 39 años de edad, que es menor que la distribución por edad de todos los casos COVID-19 en Japón. No sabemos si los factores sociales, biológicos o ambos desempeñan un papel en la diferencia en los patrones de transmisión entre las personas más jóvenes y las personas mayores. También observamos que los probables pacientes primarios de COVID-19 parecen transmitir el virus y generar grupos incluso en ausencia de síntomas respiratorios aparentes, como tos.

Investigamos grupos de casos COVID-19 y casos primarios probables en Japón del 15 de enero al 4 de abril de 2020. Descubrimos que los centros de salud, como los hospitales, y los centros de atención, como los asilos de ancianos, eran las principales fuentes de grupos, algunos de los cuales tenían >100 casos. Japón experimentó 2 oleadas de casos COVID-19 importados, después de los cuales se produjo la transmisión local y la epidemia creció (8). Cabe destacar que los grupos de casos COVID-19 en centros sanitarios y asistencial predominaron en las semanas epidemiológicas 11 (9-15 de marzo) y 14 (30 de marzo a 4 de abril), que corresponden a 3 semanas después de las 2 oleadas de casos importados. Los centros de salud y atención podrían estar ubicados al final de la cadena de transmisión local porque los grupos en esas instalaciones sólo se hicieron evidentes varias semanas después de que persistió la transmisión de la comunidad.

La contención dirigida de los clústeres es aparentemente más importante que encontrar casos individuales a través de pruebas exhaustivas. Japón logró dominar la primera oleada sin un bloqueo a pesar de un número significativo de infecciones importadas.

En caso de sobrecarga, ahora abogo por tomar medidas oficiales (o al menos sobre todo) para responder a una prueba positiva si procede de un posible miembro del clúster. Las muchas pruebas que los políticos están preparando actualmente pronto resultarán positivas y abruman a las autoridades sanitarias -después de todo, no se puede probar el virus, hay que reaccionar a pruebas positivas.

Lo siguiente se aplica aquí: mirar hacia atrás es más importante que mirar hacia adelante. Debido a que los casos de infección generalmente sólo se reconocen varios días después de la aparición de los síntomas. El paciente tiene fiebre, duerme por una noche, y luego va al médico. Recibe el resultado de la prueba sólo al día siguiente. Otro día a menudo se pierde porque el paciente duda, el médico de familia sella, o el laboratorio envía las muestras a un subcontratista. Por lo general, han pasado cuatro o más días desde que el paciente sintió los primeros síntomas. En este punto, sin embargo, no es infeccioso. Porque ahora sabemos que la fase infecciosa dura aproximadamente una semana, los dos primeros días antes de la aparición de los síntomas. Algunas autoridades sanitarias siguen aislando primero el caso identificado para evitar que infecte a otros. Esto no está mal, pero también podría ser tomado por el médico de familia que acompaña al paciente.

El departamento de salud tiene que mirar hacia atrás: ¿Estaba el paciente trabajando en una oficina de planta abierta, estaba celebrando con familiares mientras era realmente infeccioso, es decir, desde el segundo día antes de la aparición de los síntomas? Más importante aún, ¿dónde podría el paciente haber sido infectado una semana antes de que aparecieran los síntomas – podría haber ocurrido esto en un grupo? Cada ciudadano debe llevar un diario de contacto este invierno. Al centrarse en la fuente de infección, el paciente recién diagnosticado se convierte en un indicador de un grupo de fuentes no detectados que ha crecido mientras tanto. Los miembros de un clúster de origen deben estar inmediatamente en aislamiento doméstico. Muchos de ellos podrían ser altamente infecciosos sin saberlo.  No hay tiempo para las pruebas. Los políticos, los empleadores y los ciudadanos deben tenerlo explicado.

Los oficiales médicos ya están familiarizados con estas relaciones y tratan de actuar en consecuencia. Sin embargo, en caso de brote, están bajo una enorme presión, por ejemplo, para ser probados primero antes de que se pongan en cuarentena para grupos más grandes. Es por eso que necesitan directrices vinculantes en las que puedan confiar. ¿Qué situaciones cotidianas, qué tamaños de grupo son particularmente riesgosos? Un clúster de origen puede ser, por ejemplo, una oficina de planta abierta, un equipo de fútbol o un curso de universidad comunitaria.

Una clase escolar también puede ser un grupo, especialmente en otoño. Debido a que solo hay una pequeña proporción de casos sintomáticos, especialmente entre los estudiantes más jóvenes, cada caso de un alumno sintomático puede mostrar un grupo de origen. La estrategia japonesa podría ayudar a mantener las escuelas abiertas durante más tiempo deteniendo los grupos en las clases antes de que las escuelas enteras tengan que ser cerradas. El requisito previo para ello es claro: En la vida escolar cotidiana, las clases deben separarse unas de otras para mantener unidades epidemiológicas cerradas.

Necesitamos pruebas para la infectividad en lugar de la infección

Pero si los racimos fueran reconocidos en todas partes en la dinámica de la segunda ola, ¿no se impondría en última instancia un bloqueo integral? ¿No debería uno entonces enviar a la gente a cuarentena por todas partes? ¿Y eso no llevaría a la resistencia?

Tal vez no si usas la estrategia sabiamente. Primero: Si observa datos más recientes sobre la excreción del virus, el aislamiento de los miembros del clúster de cinco días es suficiente y el fin de semana se puede contar. Yo llamaría a esta mezcla de cuarentena y aislamiento “cooldown” para no diluirse la terminología. Al final de estos cinco días (y no antes) se prueban los miembros del clúster.  Esta regulación de tarifa plana para los clústeres es manejable y siempre mejor que un bloqueo no dirigido.

Además, necesitamos otro cambio crucial en nuestra estrategia: pruebas de infectividad en lugar de infección. Las pruebas comunes de PCR ya proporcionan la información para esto en forma de la carga viral. Una carga viral baja significa que un paciente ya no es contagioso. Si nos atrevimos a derivar un umbral de tolerancia para la carga viral a partir de los datos científicos que ahora están disponibles, los oficiales médicos podrían liberar inmediatamente a aquellos que ya han caído por debajo del umbral del tiempo de descomposición. Sería la gran mayoría.

Incluso terminar el tiempo de reutilización sin una prueba sería concebible en tiempos de crisis, porque la estrategia de clúster funciona con riesgos residuales de todos modos. Todos los involucrados tienen que aceptar que no se puede prevenir todas las infecciones en tiempos de crisis. Pocos oficiales médicos querrían asumir la responsabilidad solos. En caso de duda, sus decisiones deben ser jurídicamente vinculantes. Por esta razón, un oficial médico a menudo no puede hacer otra cosa que adherirse a las directrices externas, tales como las recomendaciones del Instituto Robert Koch (RKI). Estos apuntan a un seguimiento correcto y completo de los casos. Si las autoridades sanitarias están desbordadas en la segunda oleada, existe el riesgo de un bloqueo.

La experiencia de otros países ya nos enseña que es imposible interrumpir completamente las transmisiones individuales. Así que en tiempos difíciles tenemos que permitir que las autoridades sanitarias pasen por alto el riesgo residual. Usted tiene que desplegar los pocos empleados donde importa: con los clústeres.

Las recomendaciones existentes del RKI son precisas y correctas, pero las oficinas necesitan un modo adicional de crisis. Esto incluye una supervisión simplificada de los contactos individuales, una definición de las situaciones de clúster que están sujetas a cuarentena inmediatamente y en general, así como un corto tiempo de decaimiento del clúster con la admisión de una carga residual del virus. Debe haber un acuerdo al respecto.

Las autoridades sanitarias tuvieron mucho éxito en esta pandemia y merecen el máximo respeto por ella.

La segunda oleada requiere ahora que toda la población, los empleadores y los políticos reflexionen.

Si las nuevas infecciones aumentan repentinamente, necesitamos una forma pragmática de detener el crecimiento del contagio: sin bloqueo, pero con riesgo residual.

Todo el mundo debe entender y apoyar este camino, incluso siguiendo medidas generales como el requisito de una máscara y restricciones a las celebraciones privadas. El tiempo para el modo de crisis puede de provincia en provincia, de región a región, pero siempre debemos mantener la cohesión.

Destacada

Qué hubiera pasado si Ginés no fuera Ministro.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

El imperio de la incertidumbre destruye el futuro.

Max Weber, “dijo que los intelectuales somos los únicos que no debemos hacernos responsables de las consecuencias de los que decimos”, como no soy un intelectual. Soy gestor, no me comprende eso. Aunque reconozco que me hubiera gustado. Por lo que voy a decir.

Qué validez tiene un planteo Contrafáctico: La validez radica en poner en un marco crítico a las subjetividades, por ello lo hago.

“Los pensamientos contrafactuales son representaciones mentales de eventos pasados o acciones alternativas” (BYRNE, 2005; ROESE, 1997).

No es simple lo que voy a tratar de hacer, solamente es una opinión personal, con el fundamento de la experiencia, opinable y refutable y no tiene más intención que señalar eso, una opinión, un posicionamiento, o no, tampoco pretende desvalorizar las otras opciones analizadas, si claramente distintas en los antecedentes, por lo tanto es dable suponer que los paradigmas imperantes en esas gestiones hubieran sido diferentes y que la hipótesis de trabajo es que los resultados hubieran sido más dolorosos, en vidas, en años de vida potencialmente perdidos y momentos terribles, que ya se vivieron en otras latitudes y países, si las opciones analizadas les hubiera cabido actuar.

“Se ocupan de la salud, pero no de la economía, y ésta, a largo plazo, es más importante”, decían los defensores del libre mercado y del aumento de la presencia del Estado ante la emergencia.

Si hay algo como un sentido de realidad, debe también haber algo como un sentido de posibilidad. […] Entonces el sentido de posibilidad puede ser prontamente definido, como la capacidad de pensar como todo podría igualmente ser, sin atribuir mayor importancia a lo que es que a lo que no es. […] Se dice que tales posibilitadores viven en una tela más fina, en una tela de niebla, imaginación, fantasía y subjuntivo. ROBERT MUSIL (1930, §4)

Eso si, y por ello, no intenta ser puramente un ejercicio, sino al mismo tiempo una alerta y ejercicio conceptualizador, para los que critican con los resultados puestos, por que no tiene costos personales (son representantes del moral hazard), y para los que desean otros escenarios, cuando aún no vieron el final de esta realidad, pero cuando el huracán pase estarán preparados para el relevo. (Como ya ha ocurrido). No soy exegeta del pensamiento de Ginés, ni mucho menos. Nunca he trabajado en el sector público con él (aunque me hubiera gustado). Pero si en la Universidad, con tanta libertad, que me permitió crecer hasta donde mi capacidad permitiese, que no es mucha como se observa, más voluntad, trabajo y persistencia que luces (como se precie un buen gallego). No me formé en ISALUD, sino en la UBA y cuando llegué a ella dirigía otra maestría de la Universidad de Morón (Acreditada en la CONEAU también), pero me atrajo la propuesta, las personas, los desafíos y que varios son de otras disciplinas, de áreas del pensamiento, de otros partidos políticos y dirigen carreras, tienen sus proyectos y sus desarrollos.

Pretendo generar con este documento una perspectiva diferente, que permita establecer también a que riesgos nos enfrentamos, si pretendemos cambiar de equino en el medio del río y cuales serían las perspectivas futuras si no cuidamos a este equipo y lo ayudamos. Tal vez no harán historia, porque no son tiempos de escribirla pero si con mística y creatividad grandes soluciones. Que más adelante impactarán en muchas consideraciones de claustro universitario. Porque en las crisis se torna imperioso pensar en el presente, en el hoy, a lo sumo en dos a tres semanas, para corregir, no quedando espacio de memoria para pensar en el futuro, en la reconstrucción, que erosiona la capacidad de instrumentar más rápidamente políticas redistributivas. Los que hacen historia son los colectivos humanos y las sociedades, en menor medida pero indispensable los equipos con datos, información, conocimiento, articulación, con la recompensa de las endorfinas del recuerdo cuando se ayuda a mucha gente. Transformar las injusticias y las desigualdades en equidad y solidaridad, una alquimia compleja en el positivismo reinante, pero tenemos una ventaja, el concepto hegemónico de la globalización, se está reescribiendo, ese mundo global sin fronteras esta siendo analizado por imperio de la pandemia, pensar en lograr la independencia económica, la igualación mediante educación, salud y trabajo, allí estará la soberanía.

“La tragedia es la diferencia entre lo que es y lo que pudo haber sido” (Abba Eban)

Una vez más, la utilidad más trascendental del ejercicio consiste en la posibilidad de anticiparse a eventos negativos y prevenirlos. En el ámbito cotidiano de la toma de decisiones, esto ocurre cuando evaluamos las posibles consecuencias de una decisión antes de tomarla, o cuando evaluamos el impacto que nuestras palabras pueden tener en una persona antes de decirlas.

Quiero proponer pensar lo contrafáctico analizar que tres candidatos de este mismo partido a ocupar el Ministerio y uno del partido de Cambiemos. Los tres del mismo partido provienen de áreas del pensamiento ideológico Peronista, pero en lo amplio del espectro que corresponde a un movimiento, desde la izquierda que rompe con las estructuras tradicionales del “viejo peronismo”, en ese mundo siempre debe haber algo de mística de la sierra maestra, de Little Cuba, a lo sumo Eva Perón; el peronismo territorial comunitario de los barones con sus más y menos, el escudo del partido, con Eva y el General, con los compañeros y las miserias de la oposición; finalmente, el provincial o los gobernadores casi la derecha personas que reivindican con votos su representatividad, pero que en muchos de ellos la salud nunca fue una prioridad entre las primeras tres (cuentas, salarios, obras, coparticipación y tener la justicia tranquila), y por último cambiemos, representado por un profesional que hoy es un gran comentarista invitado en varios programas de televisión. Que permitió convertir el Ministerio en una Secretaria, y todavía se hace llamar ex Ministro cuando lo presentan.

Planteo metodológico:

Decidí hacer una matriz que intenta involucrar que hubiera pasado con: la información pública de la pandemia (Casos, estudios, camas, ocupación, testeos de PCR, tensión del sistema), con el manejo de los datos, con la ampliación de la oferta de salud, con las compras, con el recurso humano, con la duración o el establecimiento de la cuarentena, con las libertades individuales, con la conexión con el mundo que aliados elegir, con la distribución de los insumos, con la investigación aplicada, con la construcción de los consensos, con los respiradores, con la asistencia a las otras jurisdicciones, con la defensa del presupuesto de salud, con las obras sociales y las entidades de medicina prepaga, con las campañas de vacunación y prevención, con la gestión de la enfermedad crónica.

Este analisis matricial termina no siendo tan teórico, y para nada objetivo, pero si propositivo, para demostrar que estoy equivocado. No es solo del terreno de las suposiciones, porque tres de los cuatro tuvieron antecedentes ejerciendo la función de rectoría en la salud pública y uno no, pero desde el posicionamiento son por lo menos ensayos de fase uno y dos de una investigación clínica, hasta algunos llegaron a la fase cuatro. Darle a cada una de las opciones una puntuación de una a cinco es solo C´etait just pour la galerie, pero intenté valorizar sin validar por cierto donde uno puede ser lo más adecuado, por lo precoz y cinco lo peor. Luego realicé una suma aritmética. Definiendo en cada una de las cinco variables graduaciones de los aspectos contemplados y los valores están a la vista.

Introducción:

En estos tiempos de riesgo profesional, personal y familiar, laboral, recesión, encierro, crisis terminal, pensamiento global y añoranzas de viajes, nos dimos de frente con una pared que nos dice “somos todos mortales”. Estas dentro de la era neo Vesaliana genómica y de precisión, enfrentando una enfermedad con recursos y conceptos de la cuarentena de los puertos venecianos, de la lectura de la peste, de volver a leer a Albert Camus. Que nadie sabía nada de esta epidemia, ni del Covid 19 y del SARS CoV 2, pero todos, salimos a predicar, pronosticar, repetir, decir desde la butaca algo elevada, con un atril iluminado, que tendrían que hacer los que tenían función de administrar la crisis y las vicisitudes. Que supieron a partir de allí, que lo mejor que podrían tener es una derrota digna o una victoria con menos daños, pero daños al fin, con muerte, con años de vida potencialmente perdidos. Se nos plantó ante nuestros ojos algo que no querían/queríamos ver: la exclusión, la pobreza, la desigualdad, los egoísmos, la miseria de los seres que tienen agenesia moral, el daño que hace la distribución tan desigual de la riqueza y los problemas de falta de educación formal.

En última instancia como decía Jorge Luis Borges, nuestra vida puede estar regida tanto por el vago azar o las precisas leyes que rigen la vida de los hombres

” ¿Cómo hubiera sido nuestro país si aquellos graníticos pilares que se llamaban “la cultura del trabajo”, “la cultura del esfuerzo” y “la cultura de la decencia” no se hubiesen degradado a la mendicidad, el facilismo y la anomia que hoy nos corroen?” Marcos Aguinis.

El ejemplo más consagrado de análisis contrafáctico viene del área de la historia económica, donde se pueden hacer previsiones cuantitativas sobre el futuro. Esta posibilidad, aliada a la evaluación retrospectiva, dan un buen grado de confianza a este análisis. Otra área en la que se pueden postular escenarios contrafácticos es la historia de la ciencia. Lo que permite eso, no es la previsión del futuro sino, la ventaja retrospectiva de saber hoy de cuáles descubrimientos estaban próximos.

Si la isla de Córcega hubiese sido vendida por la República de Génova a Francia apenas un año después de 1768 (cuando de hecho fue vendida), Napoleón Bonaparte no habría nacido con la ciudadanía francesa, y no se convertiría en general francés.

Si la resistencia no hubiera sido tan feroz y valiente, durante las invasiones inglesas,

Buenos Aires sería por 46 días una colonia inglesa. El Times de Londres, decía:

«En este momento Buenos Aires forma parte del Imperio Británico, y cuando consideramos las consecuencias resultantes de tal situación y sus posibilidades comerciales, así como también de su influencia política, no sabemos cómo expresarnos en términos adecuados a nuestra idea de las ventajas que se derivarán para la nación a partir de esta conquista.»

esos 46 días serían hasta la actualidad.

El ejemplo más consagrado de análisis contrafáctico viene del área de la historia
económica, en el trabajo de Robert William Fogel (1964) sobre las ferrovías y el
crecimiento económico de los Estados Unidos en el siglo XIX. Había una
concepción tradicional de que las ferrovías habrían sido indispensables para el
progreso norteamericano en el siglo XIX, o sea, que ellas habrían sido causa
necesaria para este progreso. Fogel examinó esta tesis, calculando
minuciosamente los costos y la eficiencia de otras alternativas, y concluyó que si
la tecnología ferroviaria no estuviese disponible en la época, había una
alternativa igualmente eficiente que era el transporte por hidrovías. Según sus
cálculos, ¡la renta per cápita de hecho alcanzada en los Estados Unidos con
ferrovías el 1 de enero de 1890 habría sido alcanzada sin ferrovías (sino con
hidrovías) apenas tres meses después! La opción por hidrovías aprovecharía los
ríos y lagos navegables, los canales ya construidos, e incluiría varios canales
nuevos. La industrialización acabaría siendo más estimulada en regiones
diferentes de las de nuestro mundo actual.

Un escenario contrafáctico es una situación posible que no se realizó.
Pero ¿Cómo sabemos que una situación es “posible”? Una manera de estipular
eso es partir de la consideración de que el futuro está “abierto”, o sea, el futuro
contempla diversas posibilidades, y no está perfectamente predeterminado.

Estas posibilidades que voy a analizar, ciertamente fueron posibles. Estuvieron muy cercanas.

Matriz de Analisis.

Cuarentena, ¿Cuándo se hubiera establecido?, si fuera más tardíamente con el pensamiento liberal, de construcción territorial local, construcción poder de las provincias, con cambiemos y la actual gestión. Sin duda que con cambiemos hubiera sido más corta, y con menos restricciones más apertura. Escenario más parecido a Chile. Con una cuarentena quirúrgica, que no demostró luego que sirva, si para hacer más diagnóstico de casos, pero se puso en tensión al sistema. El Ministro la estableció en un momento adecuado, con el asesoramiento de algunos expertos, pero luego se enamoró del éxito, y temió por la falta de adaptación de las provincias y el bajo nivel de respuesta en productividad del sector público.

El cierre de las escuelas fue adecuado pero ya cambiemos hace varios meses lo hubiera abierto, especialmente en los años últimos, lo mismo que en la universidad.

En cuanto al apoyo económico a las obras sociales es notorio que ni la izquierda o cambiemos hubieran ayudado a cubrir sus cuentas y el sistema hubiera sucumbido, hoy esta muy complejo, pero por lo menos se está pensando en la reconstrucción y una salida. Tampoco estimo que hubiera sido posible, ni intentar consolidar un modelo prestador diferente como lo está haciendo esta gestión, con un apoyo único y no valorado, Si, hubieran colaborado los que construyen poder territorial y provincial, para ellos la seguridad social y los sindicatos son factores de construcción de poder.

La Izquierda hubiera hecho más penetración barrial, no hubiera nunca encerrado a las personas en el barrio azul, como lo hicieron los de construcción territorial o cambiemos relocalizando a todos.

La izquierda peronista hubiera lanzado un plan de ayuda masiva a todas las personas que no tienen trabajo. tomado las empresas que intenten cerrar, más si son sanatorios o clínicas, confiscándolos para el uso patriótico.

No como se hizo en la actualidad generando consenso, aprobación trabajo en conjunto, no sobrecargando al otro sector y evitando que falten insumos, y colaborar con la provisión de respiradores y plasma.

Cubrir las necesidades de atención médica con la épica revolucionaria de los médicos cubanos, pagándoles un valor de transferencias que dolarizada ya haría brotar de las baldozas a los médicos argentinos, cuatro mil dólares por agente, como ocurrió en otros países. Por suerte esa idea tan peregrina fue abandonada.

Cambiemos y los representantes del poder territorial le hubieran dado más protagonismo a las fuerzas armadas, entiendo que también es muy útil su colaboración pero que no está coordinada y fue poco visibilizada.

Cambiemos le hubiera dado más protagonismo a las atenciones en guardia, montando grandes guardias con pronto socorros, y no con hospitales modulares de alta tecnología como hizo esta gestión.

Las otras opciones, salvo cambiemos no hubieran manejado la transparencia de la información y los datos como lo hace la actual gestión, que no es más descarnada, porque tiene algo de compasión, con los muchachos de la Provincia que intentan matizar una realidad que demuestra el olvido con los pobres que criticamos de la derecha, pero que tampoco en tantos años pudimos solucionar, porque se tenían y tienen los votos asegurados desde un poder jurisdiccional.

Compras centralizadas no se hubieran hecho para todos como hizo esta gestión sino para los que colaboran con el “espacio” y no como hizo este equipo con una distribución para todos.

De todo este relato, faltan los muchachos con las pecheras de la Cámpora entrando a las villas rescatando enfermos para llevar a internar. No lo observé. Debe ser porque trabajé mucho durante esta cuarentena y me perdí muchos noticieros de C5N.

Las variables fueron P1 izquierda, la “Cámpora y el Instituto”. P2 el poder de los intendentes, que tenían sus candidatos, un desvío standard de P1 izquierda, P3 Gobernadores, que tomaban el espacio como justo reconocimiento a su lealtad y finalmente Cambiemos con un grupo de tecnócratas, instruidos sin muchos éxitos, y con el terrible desdén de haber demolido, lo que servía, más allá de quien lo había hecho.

Aspectos consideradosP1 izquP2 CUP3 GPCAMBIEMOSGGG et al
Cuarentena11121
cierre de Fronteras11231
escuelas34521
camas de uti22315
incorporación medicos cubanos53000
poner a los médicos trabajar pub50020
toque de queda00040
apelar a la responsabilidad indiv02353
consensuar con el sector privado02255
ayudar económicamente a las ooss04405
compras de respiradores central55525
consensuar con las provincias22525
usar compulsivamente camas53200
compras centralizadas43204
transparencia información11155
transparencia comunicación00123
duración de la cuarentena54414
resultado3937403647
Cuadro elaboración propia. Cualquiera de las opciones analizadas hubiera sido mejor que la gestión nacional anterior, la puntuación del equipo de GGG et al, supera a los otros, obteniendo puntajes no buenos en algunos aspectos, pero que en la suma total los aciertos superan las posibles instancias de mejora

Todas las opciones elegidas obtuvieron una puntuación superior a la de cambiemos, la más cercana a la gestión de GGG et al, era la de los gobernadores, que se frustró, no se sabe bien por qué, luego la de la izquierda, que había roto en 1974 y finalmente la liga de los intendentes, todos mejor que cambiemos (No se puso a Fernán Quirós). Simplemente es un juego, y su metodología es cuestionable, pero propongo que cuando critican analicen lo que hubiera ocurrido si Ginés no hubiera sido Ministro y puesto al equipo que puso. Algunas cosas se pudieron hacer mejor, como constituir la comisión con gestores más que solo con infectólogos y epidemiólogos. Que nunca vieron un Covid, no tenían experiencia y asesoraron de lo que leían.

Discusión:

La primer narrativa de acción que vi con el equipo de gestión GGG actual del ministerio de salud de la nación, fue la de no rendirnos, no decir esto es una fatalidad, y decir la verdad faltan, camas y personas, entonces tomar dos atajos, los hospitales modulares y habilitar cuatro hospitales más a medio hacer, y aumentar la capacidad instalada donde se pueda y no abrazarse a ninguna teoría, sino buscar soluciones disruptivas con la construcción de objetivos comunes a través de los consensos, basados en principios inéditos en Argentina, transparencia, datos ordenados, comunicación abierta, conferencias de prensa, informar, solidaridad, enfrentar las situaciones, colaborar con gobiernos opositores, con todos los sectores sociales, privados y públicos, construyendo estructura de oferta prestacional de más del 34% de la capacidad previa en tiempos de pandemia, e intentando estar un paso adelante de los requerimientos, no atacando sino escuchando y tratando de explicar lo que se hace, como se hace, eliminando los círculos de fuego, las barreras ideológicas, entendiendo que todos los sectores unidos deberían responder a más del cien por ciento, y que hacer para lograrlo. Con más gestión que declamación. menos “tribuneo” más acción. Postergando mostrar las diferencias para cuando empiecen las campañas y no anticiparlas. Darle consistencias a las propuestas, a pesar de las críticas, de los que querían abrir la cuarentena, y cuando se abrió por pedido de esa sociedad se critica por el aumento de los casos, en parte esa decisión aumento los casos, más la indisciplina de la gente. Se observa la realidad, se la releva. Se fortalece el sistema de toma de decisiones. Personas que escuchan. Hay constantemente reuniones con especialistas renombrados del exterior con los referentes de las provincias, para aprender e intentar modificar algunas cosas. Los que ya pasaron por lo que estamos viviendo nosotros. En términos comparativos, estamos mejor porque hemos llegado después y porque tomamos decisiones anticipadas. Salvo Uruguay que tiene otra conformación demográfica y otro comportamiento social, y un sistema de salud realmente integrado, la realidad que estamos mejor por lo que hemos hecho bien, que se podría haber hecho mejor, quizás, pero no son momentos de reproches, ni de críticas, ni de desautorizaciones.

Se comprendió el presente de la complejidad, con la volatilidad que tiene, la incertidumbre, la ambigüedad e inestabilidad. Renovando la vocación incansable por una transformación que es remota,. Con propuestas que son difíciles de plantear en la actualidad, que están azuzadas por amenazas enormes, fiscales, macroeconómicas, de deudas, de falta de integración, la grave crisis fiscal y la tremenda emisión sin respaldo. Darles consistencias para tomar el camino correcto y que sirvan para una transformación que disfrutarán los que vendrán, los que sucedan, siempre y cuando no vuelvan al cambio refundador, que nos hace destruir todo lo que se ha hecho bien. Políticas de estado que permitan consolidar un modelo de sistema de salud más justo y solidario.

La realidad que enfrentamos en el sistema de salud es peor que la del 2002 o 2004, con menos recursos, y se requiere inversiones para reeditar batallas exitosas como Remediar, Médicos comunitarios, Plan sumar, con Digitalización, Agencia de evaluación de tecnologías, mejora de la calidad de prestación del sistema de salud pública, asegurar el financiamiento, cubrir los costos de la seguridad social, un primer nivel de atención más resolutivo, hospitales con mayor desarrollo y compromisos de gestión, redes, etc.

Son difíciles los cambios y necesariamente hay que priorizar, siempre cuando se hace los riesgos son infinitos. Muchos saben lo que hay que hacer, pocos el como. Ayudemos. Es un deber. La realidad es dura, con las otras opciones hubiera sido mucho peor. Cuantitativamente y cualitativamente es lo mejor que nos pudo haber pasado.

La principal discusión es si hace falta el Estado, y qué. le hace falta al Estado, y allí esta la gran diferencia que yo detecté, con la otras propuestas hipotéticas que elegí en este posteo y el equipo GGG Et al, esa distinción fue desarrollar una estado que responda a las necesidades de la población en salud y asistencia. Un estado distinto para un empleado formal privado o del estado, para la mediana empresa, para un trabajador de la economía informal y popular, distintos aspectos del estado, sin exclusiones, y entonces se termina protegiendo a las áreas de la seguridad social y de los privados. Para distribuir con eficacia y efectividad los costos de la pandemia, y para lograr que muchos sectores, incluso los que más tienen, acepten resignar una parte de lo propio, aunque lo que esté en juego sea la vida del otro.

Las falencias y carencias fueron suplidas por un esfuerzo humano importante en muchos niveles, y sobre todo por un liderazgo ministerial claro y sensato, que en el futuro intentará también recuperar la autoestima de los agentes estatales, para ello mejorar el desempeño, y aumentar la productividad, que las personas los usuarios revaloricen lo que recibieron, lo mismo ocurrió con la epidemia de H1 N1, que los ciudadanos revaloraron lo público.

Hace falta un Estado más eficiente y menos burocrático, profesionalizado y bien remunerado.

Conclusiones:

Durante el curso de una pandemia, que pone en riesgo al tejido social de un país, debe sostenerse y respetarse la autoridad del Ministro de Salud, y más cuando hasta el momento los aciertos superan los defectos en el accionar, más que en lo dicho, que muchas veces es sacado de contexto, en las efectividades conducentes.

No es correcto suponer que lo que no ocurrió, si las circunstancias fueran distintas, y los equipos elegidos de diferente composición o pensamiento ideológico o de respuesta a otras construcciones de poder, lo que ocurre que este equipo tiene envergadura para no ser comisario político de nadie, y eso molesta, porque muchas de las respuestas son diferentes de la obediencia, no necesitan sobre actuar la inclusión, para ser inclusivos y efectivizar derechos, pero también para ello sea sostenible hay que sostener la equidad y la solidaridad. Este equipo dentro de la mesura de pertenecer a un proyecto común, necesita batracios y otros reptiles para poder seguir. Pero el respeto es fundamental y más en pandemia. Como lo exprese en otro posteo. Díaz CA.2020. https://wordpress.com/block-editor/post/saludbydiaz.com/3012