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La mezcla de vacunas contra el COVID-19 parece estimular las respuestas inmunitarias

Ya he publicado sobre este tema, que me parece algo sustancial para acelerar los planes de vacunación, especialmente en Argentina, con la dificultad de la llegada del Componente 2 de la vacuna sputnik V que mayoritariamente se usa en Argentina, y que sería dable poderla mezclar con una dosis de Astra Zeneca, para completar en los mayores el plan de vacunación. Porque ya han transcurrido doce semanas. Con lo cual los niveles de ansiedad naturalmente se van incrementando. Especialmente por los reportes en la necesidad que para neutralizar la cepa delta, de la india, hacen falta más concentración de anticuerpos. Además que la inmunidad contra el covid 19 requiere de células T, que se estimularían más con esta combinación.

Gretchen Vogel. Corresponsal de Science

Europa y Canadá tienen un incentivo adicional para combinar vacunas de distintas plataformas, especialmente porque Millones de personas allí recibieron una dosis inicial de la vacuna de AstraZeneca antes de que los gobiernos recomendaran a los grupos de edad más jóvenes evitarla debido al riesgo de un raro trastorno de la coagulación. Se quedaron preguntándose qué hacer a continuación: ¿Obtener una segunda dosis o cambiar a una vacuna diferente?

En un estudio español que Belda-Iniesta ayudó a liderar, 448 personas que recibieron una dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech 8 semanas después de una dosis inicial de AstraZeneca tuvieron pocos efectos secundarios y una respuesta sólida de anticuerpos 2 semanas después de la segunda inyección. Las 129 muestras de sangre analizadas podrían neutralizar un pico que expresa un virus no coronar,la proteína de superficie sars-CoV-2 clave para infectar las células, él y sus colegas informaron el mes pasado en el sitio de preimpresión de The Lancet.

Del mismo modo, Leif Erik Sander, un experto en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Charité en Berlín, y sus colegas encontraron que 61 trabajadores de la salud que recibieron las dos vacunas en el mismo orden, pero con 10 a 12 semanas de diferencia, produjeron anticuerpos spike a niveles comparables a un grupo de control que recibió dos dosis de Pfizer-BioNTech en el intervalo estándar de 3 semanas, y no tuvo un aumento en los efectos secundarios. Aún más alentador, sus células T, que pueden aumentar la respuesta de anticuerpos y también ayudar a liberar al cuerpo de las células ya infectadas, respondieron ligeramente mejor al pico que los receptores de Pfizer-BioNTech completamente vacunados. Un equipo que realizaba un estudio más pequeño en Ulm, Alemania,tuvo resultados comparables. Ambos grupos han publicado preimpresiones en el servidor medRxiv.

“Dos vacunas diferentes pueden ser más potentes que cualquiera de las vacunas solas”, dice Dan Barouch, del Centro Médico Beth Israel Deaconess, quien ayudó a desarrollar la vacuna de una dosis covid-19 fabricada por Johnson &Johnson. Ella y la vacuna AstraZeneca de dos dosis utilizan un adenovirus no replicante como “vector” para introducir la codificación de ADN para la proteína espiga del SARS-CoV-2 en las células del receptor. Las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna en su lugar usan ARN mensajero (ARNm) que codifica para el SPIKE, que las células toman y utilizan para producir la proteína.

La mezcla de los dos tipos de vacuna puede dar al sistema inmunitario múltiples formas de reconocer un patógeno. “Las vacunas de ARNm son muy buenas para inducir respuestas de anticuerpos, y las vacunas basadas en vectores son mejores para desencadenar respuestas de células T”, dice Sander. Matthew Snape, un experto en vacunas de la Universidad de Oxford, está de acuerdo en que los resultados de la vacuna combinada hasta ahora son prometedores, pero advierte que no resuelven si alguna mejora en la respuesta de las células T resulta de intervalos de dosis más largos en lugar de la mezcla.

Los estudios recientes son imperfectos porque no están diseñados para evaluar la protección real contra el COVID-19. Eso requeriría seguir a grandes grupos que reciben diferentes combinaciones de vacunas para ver quién se infecta y enferma durante muchos meses.

Se cree que las mediciones de anticuerpos y células T en las que se basan los estudios corresponden a la protección de la vida real, pero los estudios están en curso para determinar exactamente qué tan confiables son estos correlatos.

Aún así, los hallazgos respaldan los cambios recientes en las políticas. España ha autorizado la mezcla de las dos vacunas para personas menores de 60 años. Otros países que han puesto límites de edad a la vacuna de AstraZeneca, incluidos Canadá, Alemania, Francia, Noruega y Dinamarca, han hecho recomendaciones similares.

Se esperan más datos en las próximas semanas. Snape y sus colegas están estudiando ocho permutaciones de vacunas en aproximadamente 100 personas cada una: una primera dosis de la vacuna de AstraZeneca o de Pfizer-BioNTech, seguida de una dosis de la misma vacuna o la opuesta, con intervalos de 4 o 12 semanas. El grupo informó en The Lancet el mes pasado que las personas que recibieron la vacuna de ARNm solo 4 semanas después de la de AstraZeneca sufrieron significativamente más efectos secundarios que las que recibieron dos dosis de la misma vacuna; los datos sobre la inmunorespuesta de esos temas están pendientes.

El programa se ha ampliado para incluir segundas dosis de la vacuna de ARNm de Moderna y la vacuna Novavax, que entrega la proteína spike directamente.

A medida que el mundo se apresa a vacunar a tantas personas como sea posible contra el COVID-19, estos estudios combinados podrían ser un arma más contra la desigualdad “realmente vergonzosa” en el acceso global a las vacunas, dice Hugo van der Kuy, farmacólogo clínico del Centro Médico Erasmus. Será importante incluir también las vacunas ampliamente utilizadas fuera de Europa, dice, como las fabricadas por las empresas chinas Sinovac y Sinopharm, que se basan en copias inactivadas del SARS-CoV-2, y la rusa Sputnik V, cuyas dos dosis utilizan un adenovirus diferente cada una. Snape está de acuerdo. Mezclar vacunas, dice, “será la realidad para muchos países de todo el mundo con el objetivo de hacer el mejor uso de las vacunas disponibles para ellos”.

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El precio de los medicamentos

Nos falta ejercer el poder de negociación como grandes compradores, si tres actores del sistema se juntaran, estos podrían llevar a negociación que hicieran asequibles los precios de los medicamentos(PAMI, IOMA, OSECAC. SWISS MEDICAL OSDE (60% del mercado farmacéutico ). Una estrategia en las que todos ganen: Laboratorios farmacéuticos, los financiadores, las farmacias, los pacientes, y legitimar ante la sociedad un sector innovador, con responsabilidad social. Por ello transcribo un artículo sobre la comparación en el acceso en Alemania y EE.UU.

Un número creciente de aspirantes presidenciales, más recientemente la senadora Kamala Harris, están proponiendo propuestas de “pagador único” o “Medicare para todos” que buscan extender la cobertura del seguro y reducir el costo de la atención. Enfrentan el desafío de que Estados Unidos tiene un sistema de financiamiento de atención médica multipago profundamente arraigado que incluye planes de salud federales, estatales, regionales, nacionales, sin fines de lucro y con fines de lucro, cada uno con su propia estrategia, circunscripción política y voluntad de sobrevivir. Una pregunta obvia es si los objetivos políticos de los demócratas podrían lograrse sin poner patas arriba el statu quo.

El atractivo político a corto plazo, y la sostenibilidad económica a largo plazo, del objetivo de cobertura universal de los demócratas depende de la moderación de los costos. Esto, a su vez, requiere dominar la variación injustificada y el aumento inflacionario de los precios de los componentes de la atención, en particular los medicamentos.

Con este fin, es instructivo observar la evaluación farmacéutica y los precios en Alemania, una nación próspera que cuenta con cobertura universal, un sistema privado de seguro de salud de múltiples pagador, una gran industria farmacéutica y precios de medicamentos que son más bajos y están más directamente relacionados con el beneficio clínico que los de los ESTADOS UNIDOS. En este post, examinamos el sistema alemán y discutimos cómo los ESTADOS UNIDOS podrían adoptar algunos de sus puntos fuertes.

Un sistema de financiamiento de atención médica multipago

El sistema alemán de financiamiento de la atención médica cuenta con 110 “Fondos de Enfermedad”, o planes de salud, que cubren colectivamente los gastos de atención médica para el 90 por ciento de la población. Cuarenta y ocho compañías de seguros de indemnización cubren el resto. 

No hay una aseguradora de salud gubernamental, mucho menos un solo pagador. 

La mayoría de los planes de salud están basados en el empleador, de una manera algo análoga a los empleadores autoasegurados en los Estados Unidos.

La mayoría de la población, sin embargo, está inscrita en los fondos nacionales Ersatzkassen (o Fondos de Enfermedad, en su mayoría organizados en torno a ocupaciones y profesiones) y los fondos regionales AOK (los mayores fondos de seguro de salud estatutarios alemanes algo parecido a los planes BlueCross BlueShield en los ESTADOS UNIDOS).

Los fondos de AOK están sujetos a una amplia regulación y apoyo de los gobiernos federal y estatal, incluido el reembolso especial de aquellos fondos que atraen a los afiliados más enfermos.

Los fondos están representados en sus negociaciones con las empresas farmacéuticas y las organizaciones proveedoras por su asociación paraguas, la GKV-Spitzenverband (GKV-SV).

Las aseguradoras de indemnización están sujetas a menos regulación, pero disfrutan de menos subsidios. Pagan las mismas tasas de casos que las Cajas de Enfermedad a hospitales y empresas farmacéuticas, pero determinan sus propios honorarios médicos (principalmente sobre la base de una estructura de indemnización).

El sistema alemán de precios farmacéuticos se basa en este sistema de seguro multipago. Los nuevos medicamentos autorizados para su lanzamiento al mercado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, equivalente a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) están sujetos a evaluación clínica por parte de dos entidades parecidas.

El Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) prepara una evaluación de la eficacia comparativa basada en la evidencia clínica, incluyendo pero no limitado a los estudios presentados por los fabricantes a la EMA. El Comité Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss; G-BA) combina los informes de IQWiG con testimonios recopilados en audiencias públicas del fabricante, grupos de defensa de pacientes, asociaciones de médicos y otros grupos de partes interesadas.

No se hace uso del análisis formal de costo-efectividad ni de los años de vida ajustados por calidad (A.A.). Más bien, el G-BA evalúa el nuevo fármaco como que ofrece mayor, moderado, menor, positivo pero nocuantificable, o ningún beneficio incremental en comparación con los tratamientos existentes para la condición objetivo. El beneficio “positivo pero nocuantificable” se concede a los medicamentos huérfanos y otros productos en los que faltan comparadores u otros factores metodológicos impiden una evaluación tradicional.

A los fabricantes de medicamentos se les permite establecer un precio de lista inicial para sus productos después de la autorización de la EMA, y se les pagan estos precios durante el primer año después del lanzamiento.

Durante este primer año, sin embargo, el IQWiG y el G-BA llevan a cabo sus evaluaciones y, para aquellos medicamentos que demuestran cierto grado de beneficio adicional, lo entregan al GKV-SV para negociar un nuevo precio.

Las negociaciones GKV-SV se basan en la eficacia comparativa del medicamento, el precio de mercado del medicamento utilizado en la evaluación G-BA, los precios de otros medicamentos que tratan la misma afección pero que no fueron elegidos comparador, y los precios cobrados por el fabricante por su nuevo medicamento en otros mercados europeos.

Los nuevos medicamentos sin beneficio adicional se asignan a clases terapéuticas sujetas a precios de referencia, y las Cajas de Enfermedad y las aseguradoras privadas limitan el importe del reembolso en función de los precios de las alternativas existentes dentro de cada clase. Si no encajan en una clase de precio de referencia existente, están sujetos a negociaciones con la condición de que su precio negociado no pueda exceder del de sus medicamentos incluidos en la comparación.

Negociaciones en el contexto del monopolio bilateral

Las negociaciones de precios se estructuran formalmente como un monopolio bilateral, con un único comprador, la GKV-SV que representa a las Cajas de Enfermedad (e indirectamente a las aseguradoras de indemnización), frente a un único vendedor, el fabricante de medicamentos. Sería fácil predecir el estancamiento de la negociación, con la GKV-SV insistiendo en que la solicitud de los fabricantes de precios altos amenaza la solvencia del sistema y los fabricantes insistiendo en que la solicitud de los Fondos de precios bajos amenaza la innovación.

Sin embargo, ambas partes están sometidas a una fuerte presión pública y política para llegar a un acuerdo. Si no se puede negociar ninguno, el precio del medicamento es establecido por un panel de arbitraje que consta de representantes de cada parte más un presidente designado. El fabricante puede rechazar el precio de los árbitros, pero luego renuncia a todas las ventas en el mercado más grande del continente y sabe que entrará en negociaciones de precios para su próximo medicamento con una reputación no collaborativa, siempre algo malo en una cultura que enfatiza la cooperación sobre el conflicto.

La estructura alemana de evaluaciones comparativas de efectividad y negociaciones colectivas se estableció en 2011, basándose en un sistema existente en el que los medicamentos estaban sujetos a descuentos generales en el precio de lista que no estaban alineados con el beneficio clínico ofrecido. Desde 2011 hasta finales de 2017, el sistema farmacéutico alemán ha llevado a cabo evaluaciones y precios de 186 medicamentos. De ellos, 35 medicamentos fueron a arbitraje y 30 fueron retirados del mercado por sus fabricantes.

En la práctica, los fabricantes normalmente sólo se retiran del mercado alemán si el precio resultante del proceso descrito anteriormente es tan bajo que socava los precios que pueden cobrarse en otros lugares. Una característica única del sistema alemán es que los precios finales negociados y arbitrados no son confidenciales. Muchas otras naciones hacen referencia tanto a los precios alemanes iniciales como a los finales al administrar o negociar sus propias tarifas. La administración Trump ha propuesto un sistema análogo de precios de referencia internacional para limitar las tarifas pagadas por los medicamentos administrados por médicos bajo la Parte B de Medicare.

Este marco centralizado de evaluación y fijación de precios para las nuevas sustancias activas se complementa con una serie de negociaciones descentralizadas. El precio de los medicamentos utilizados en el entorno hospitalario se negocia entre los fabricantes y los hospitales. A veces, el GKV-SV participa si el medicamento ha de ser reembolsado por las Cajas de Enfermedad a los hospitales como complemento del pago del grupo básico relacionado con el diagnóstico (DRG). Los fabricantes están dispuestos a negociar descuentos para algunos medicamentos ambulatorios durante el primer año después de la autorización de la EMA, a pesar de que tienen el derecho de exigir el precio de lista completo. Estas negociaciones voluntarias pueden acelerar la adopción por parte de los médicos, que reciben garantías de las Cajas de Enfermedad de que los medicamentos recién descontados no desencadenarán auditorías ni sanciones. Además, generan evidencia de eficacia en entornos del mundo real que pueden ser útiles para los fabricantes al negociar precios colectivamente con el GKV-SV.

Aunque los pagadores alemanes no requieren la autorización previa para la prescripción de drogas costosas, pueden conducir auditorías retrospectivas e imponer penas a los médicos que exhiben patrones de la prescripción perceptiblemente fuera de los límites terapéuticos de la EMA y de G-BA. Se imponen pocas auditorías y sanciones, pero la amenaza ejerce una influencia disuasoria sustancial sobre los médicos alemanes reacios al riesgo.

Los medicamentos genéricos y los biosimilares no pasan por la evaluación G-BA y la negociación GKV-SV porque no entran dentro de las mismas regulaciones que los nuevos principios activos. Se supone, por definición, que no ofrecen beneficios incrementales sobre los productos de comparación. En la mayoría de los casos, se asignan a clases terapéuticas sujetas a precios de referencia; mientras que los pagadores limitan el reembolso a un precio de referencia calculado sobre la base de las alternativas existentes dentro de cada clase, los fabricantes son libres de determinar el precio que cobrarán por su propio producto. Las cajas individuales de enfermedad negocian reembolsos suplementarios para genéricos y biosimilares como condición para un tratamiento favorable en sus programas de gestión de la utilización.

Resumiendo

El sistema de salud alemán tiene varias características importantes que se asemejan pero van más allá de las que prevalecen en los EE.UU. Su sector de seguros está compuesto por más de 100 planes de salud independientes que compiten por los afiliados en función del servicio al cliente, pero colaboran en la negociación con los fabricantes farmacéuticos. Los precios se basan en evaluaciones basadas en la evidencia de la evaluación clínica comparativa, pero también en testimonios y documentos complementarios obtenidos a través de reuniones públicas que involucran a defensores de pacientes, organizaciones médicas y otras partes interesadas.

Los resultados parecen haber sido en gran medida positivos desde la perspectiva de los compradores. Los precios de los medicamentos en Alemania tienden a estar en el extremo superior del rango para las naciones europeas, pero sustancialmente por debajo de los niveles estadounidenses. Esta diferencia no puede atribuirse únicamente a la estructura centralizada de evaluación y negociación, ya que incluso antes de 2011 los fabricantes estaban obligados por reglamento a ofrecer descuentos fuera de los precios de lista. Sin embargo, los precios actuales están mejor alineados con el beneficio clínico que ofrece cada producto. Antes de 2011, todos los medicamentos enfrentaban el mismo porcentaje de reembolso obligatorio. Ahora los descuentos son importantes para los medicamentos que ofrecen poco o ningún beneficio incremental, pero modestos para los medicamentos donde G-BA e IQWiG encuentran una contribución significativa a la salud de los pacientes.

Lo más importante, tal vez, es que el sistema parece haber ganado una legitimidad política y social sustancial. Las propuestas de reforma se centran en cuestiones técnicas menores más que en la estructura básica de negociaciones de precios privadas, colectivas y transparentes. La atmósfera está en gran parte libre del vitriolo tan característico del sistema estadounidense. Las Cajas de Enfermedad no son acusadas de “racionamiento”, y las empresas farmacéuticas no son acusadas de “aprovechamiento”. Parece haber un consenso en que los precios de los medicamentos deben ser lo suficientemente altos como para financiar la innovación, pero lo suficientemente bajos como para mantener la asequibilidad, y que los precios de los medicamentos innovadores deben ser más altos que los precios de los productos me-too.

Entonces, ¿qué medidas podrían tomar los Estados Unidos para incorporar algunas de las experiencias del sistema alemán, sin violar los principios institucionales y culturales profundamente arraigados de nuestro sistema? Esta podría ser una discusión larga, pero también puede ser corta.

En primer lugar, los EE.UU. necesitan un mecanismo para evaluar el beneficio clínico incremental que ofrece cada nuevo medicamento en comparación con los tratamientos alternativos, como un estándar con el que se pueden celebrar debates sobre los precios. Los fabricantes farmacéuticos actualmente realizan estudios clínicos y de costo-efectividad para el G-BA y los pagadores en otras naciones. Los pagadores estadounidenses llevan a cabo evaluaciones de fondo de la envoltura a través de sus comités de farmacia y terapéutica al decidir si y cómo incluir un medicamento en su formulario. Pero actualmente nadie tiene que seguir métodos estandarizados establecidos por un tercero creíble; abrir sus procesos a los aportes de pacientes, médicos y otras partes interesadas; o ser transparente con los resultados. Esto tiene que suceder.

En segundo lugar, los EE.UU. necesitan un mecanismo mediante el cual se utilicen evaluaciones clínicas para negociar los precios de los medicamentos recién lanzados y justificar los aumentos de precios después de su lanzamiento. El Instituto privado de Revisión Clínica y Económica realiza estas funciones de forma voluntaria, y sus evaluaciones están siendo utilizadas por algunos pagadores y fabricantes en las discusiones sobre precios. Muchas aseguradoras estadounidenses y administradores de beneficios de farmacia tienen inscripciones comparables a toda la población de las naciones europeas y, por lo tanto, ya tienen suficiente escala para negociar de una manera significativa los precios que están alineados con el valor clínico. Esto tiene que suceder.

La lección a los Estados Unidos de la consideración de su contraparte alemana: Esto es posible aquí. Sigamos con él.

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El covid evidencia que la democracia debe cambiar

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Desde fines del año anterior, el término pandemia, se simbolizó como el de sindemia, para señalar claramente que el problema no es solamente sanitario, o médico, sino social, económico, político y cultural. Por ello, la toma de decisiones sobre las políticas públicas tiene que necesariamente tomarse a partir de datos, modelos de contagios, efectividad de las vacunas, genoma predominante del virus, su comportamiento, mortalidad, letalidad, transmisibilidad, pero también tener en cuenta factores como el empleo, la educación, la distribución del ingreso, las cuentas fiscales, la asistencia económica y la producción. En cuando a la sindemia de lo político se acrecentó la crisis de los partidos políticos y la representatividad.

•Puede que Estemos sometidos a una dictadura medico colectivista

•Querer emular sistemas totalitarios de control como el chino.

•Democracias basadas y enamoradas de la “lógica de la excepción”

•Debemos reconocer que se está ejerciendo la política en un contexto de contingencia. Sin razones abrumadoras ni solidas.

•Presentar medidas sin alternativas y científicamente indiscutibles.

•Nos hemos privado de la deliberación serena y leal. Todo se tiñe con los colores de las coaliciones.

•La democracia incluso en momentos de alarma como este requiere de justificaciones y explicaciones

El simplismo en la democracia ocurre con intencionalidad para que las arenas políticas concurran en beneficio propio de los aliados y amigos, ejecutivos y parlamentarios, para que se consoliden y perpetúen con vagas promesas incumplibles, nuestros sistemas políticos no están siendo capaces de gestionar la creciente complejidad del mundo y son impotentes ante quienes ofrecen una simplificación populista y demagógica, en ocasiones falsificando la realidad y no resulten más que una ilusión pasajera que nunca llegue a la realidad. Las construcciones más simplistas son las distinciones de izquierda – derecha, conservador – progresista, transformación -conservación, élite – pueblo,

Pese a lo cual, la mayoría de los diagnósticos y propuestas políticas no renuncian a ello: “la derecha sigue pensando en la comunidad y en la cohesión de un pueblo homogéneo, los liberales en la soberanía del individuo y la infalibilidad de los expertos, la izquierda en una transformación política de la sociedad”.

Son descripciones politizadas que sobrevaloran las posibilidades de acción colectiva por medio de intervenciones centrales. Unos tienen excesiva confianza en la capacidad del estado para intervenir desde afuera y otros confían demasiado en los comportamientos individuales y en la capacidad de autocorrección del sistema. El programa liberal de resolver todos los problemas mediante la austeridad demostró con la pandemia que es tan insuficiente y peligroso, como la creencia de que se pueden solucionar a través de la participación simplemente o moralizándolos. Esa austeridad luego del 2008, nos llevó a desinvertir en salud, y parte de lo tuvimos que hacer a los apurones fue por esa razón. Hoy la política esta operando en entornos de elevada complejidad que no ha encontrada la teoría democrática que lo contenga, hay que re-describir el mundo.

No se puede mirar con las convicciones setentistas, los problemas son del siglo XXI que exigen visión, competencia, liderazgo y capacidad para gestionar la complejidad social, las interdependencias, las externalidades negativas, bajo condiciones de una ignorancia y calidad de la clase dirigente impensada. Además, la complejidad de la pandemia saco del cause objetivo, el hecho mezquino de perpetuarse, no transformar, ni gestionar, aunque las condiciones de la calidad social de la vida empeoren: empleo, educación, seguridad, acceso a la salud. Tiene que recorrer un transito de la representatividad a la legitimidad transformativa.

El pueblo parece por su pasividad estar resignado a la pobreza, la ignorancia y la marginalidad, piensa que puede ser peor si no vota a estos gobernantes, que sin estos representantes sería más menesterosa su vida, “por lo menos comemos”.

Estamos viviendo una crisis que nos condicionó decisiones urgentes, sin datos, ni experiencias, en un escenario donde las desventajas de Argentina se vieron agravadas sin reservas económicas y sanitarias para afrontar la situación.

Esta crisis del Covid, requieren de personas prácticas, que se desprendan del ego y de las conveniencias, que organicen, decidan, lideren, estén visibles, no se contradigan, cuiden las palabras y las descripciones, balanceen los sacrificios, tengo la convicción que detrás de muchas decisiones que se tomaron equivocadas hubo más ignorancia que falta de resolución, y en otras el sesgo ideológico, sobreactuar posicionamientos, quedar bien con alguien que desconfía y que ostenta la representatividad verdadera, escuchar lo que quería de los “expertos” en la pandemia que eran teóricos que leían lo mismo que nosotros, que no trataban pacientes, que no fueron científicos, se nutrían de las mismas fuentes, solo que lo mencionaban como verdades reveladas por el oráculo y sin tocar a un paciente.

Observamos, con pocas esperanzas la crisis profunda que quedará cuando bajen las oleadas de casos de Covid, y este la gente inmunizada, El listado de preguntas son imposibles de responder. Como se reconocerá la sociedad tras el coronavirus. Olvidará?. Cambiará?. Modificará sus conductas?. Como será el trabajo?. El empleo?. Los sindicatos?. La Educación, el sistema de salud?. Las creencias y la fe?. La ciencia y la producción?. La velocidad del cambio climático?. Las elecciones de candidatos?. Donde y que representarán los partidos, las coaliciones, los movimientos?. La virtualidad en la salud vino para quedarse?. Que pacientes se internarán. Como será la inversión en tecnología. Como nos olvidaremos de los héroes pandémicos y las secuelas que le quedarán a ellos quemados por el ejercicio de su profesión. Tengo la convicción escéptica que luego de un pequeño movimiento en algunas cosas, predominará el statu quo. Algunos avanzarán un poco. La sociedad, el conjunto de los marginados, estarán en peores condiciones. Las ayudas serán interesadas y apropiadoras, de los distintos bloques, y se perderá soberanía e independencia.

Los titubeos que vemos constantemente en el esquema de toma de decisiones es que en los estamentos directivos predomina la visión, la forma de hacer lineal, de paradigmas de simplicidad. Nuestras instituciones tienen incapacidad para afrontar y hacerse cargo de fenómenos complejos. Se afirman conductas impropias, egoístas equivocadas, para sostenerse en el error, y que otro acontecimiento tape el fallo y se pueda perder en el olvido y las ansiedades de la ciudadanía, que se conforma con que la vacunen no importa con que tecnología.

La complejidad de esta pandemia es que no se trató de un sistema lineal, y cada vez será más complejo, donde los contagios y la transmisión genera casos sintomáticos y no sintomáticos, en ese momento hay infectados, personas recuperadas, inmunizadas, susceptibles, y quienes fallecen, como así también los que quedan con secuelas, los que tienen otras necesidades, sobre un sistema que tiene una capacidad limitada. Pueden tratar un número restringido de personas, tendrán que ser redundantes por unos años, para afrontar este acontecimiento, enfrentar las nuevas mutaciones, el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social. También esta la enfermedad cardio y cerebro vascular, el cáncer, los accidentes, los abdómenes agudos, etc, que exigen del sistema de salud.

La democracia, el ejercicio de sus poderes deberá explicar porque se privilegiaran algunos temas que no eran necesidad de las personas si de la clase política. Si la campaña de vacunación se hubiera desarrollado dentro de las pautas que había planificado el Ministerio de Salud con Ginés y firmados los precontratos que el había trabajado y le boicotearon, es probable que muchas muertes se hubieran evitado, como así también la tensión al sistema de salud.

Es imperioso que entendamos los cambios no lineales y complejos en la sociedad, ya que nuestro mundo no se caracterizará por cambios graduales o previsibles, cada vez hay más cambios discontinuos, repentinos, no anticipados y que modifican las sociedades de un modo inesperado, impensado y a veces catastrófico.

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El abrir prematuramente nos acerca a la tercer ola no la salida de la epidemia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.

Me parece que los optimismos infundados de la dirigencia y la impaciencia de la sociedad, errores en la interpretación de los indicadores, por la gratificación que buscan los ciudadanos agobiados, por salir, hacer reuniones, no es correcto, ni fundado en los números de la segunda ola, reconozco que existe un grupo de “esenciales” que son los que en la economía informal viven el día por día, quienes no poseen ningún tipo de respaldo, para asegurar los ingresos en los más pobres que están fuera de los registros de la administración Financiera de ingresos públicos, hay sectores que están siendo severamente afectados y recibieron asistencia insuficiente, como lo son el cierre de actividades gastronómicas, oficinas y de hotelería, tendríamos que seguir con las medidas que han permitido frenar el aumento de los casos y seguir con la vacunación hasta llegar a vacunar 30 millones de personas y que la positividad de los testeos estén por debajo del 10 % y no por encima del 20% como en la actualidad. Allí si abrir. Además el contexto no ayuda, Brasil, Chile y Uruguay están en curva ascendente de casos, están pensando que les llega la tercer ola, que no sabemos como impactará en la sociedad no inmunizada y parcialmente vacunada. Especialmente frente al advenimiento de variantes del virus mutado o modificado, que tienen menor efectividad de las vacunas que estamos utilizando. Estamos apurándonos. Jugamos a ver quien abre más actividades, y hoy nuevamente la ciudad era una explosión en las veredas de los restaurantes y los bares, con desenfreno.

Si logramos vacunar más de doscientas mil personas, en quince días tendremos tres millones más de personas vacunadas. Esta semana recien hoy llegó una nueva entrega de Sputnik, se avanzó nada con las negociaciones con Moderna y con Johnson, pero no con Pfizer.

Seguimos con las discusiones bizantinas y con la agenda política del populismo para ganar elecciones, y la oposición que no tiene liderazgos ni candidaturas, juegan los halcones y las palomas, y en se discute por problemas que a las personas no le incumben, y nuevamente olvidamos al sacrificado personal de salud.

Santiago de Chile otra vez está en tensión su sistema hospitalaria, y por casa, Argentina estamos en en el 74%, no podemos tampoco estar muy cómodos, no estamos en tensión pero si muy cansados, las dosis de sinovac que se usaron en Chile tienen un 56% de efectividad para prevenir los contagios y 80% de las muertes. A pesar de que tienen el 57% de la población objetivo inmunizada. Se volvieron a endurecer las medidas de limitación de la movilidad y Santiago de Chile desde ayer en cuarentena total.

Uruguay es uno de los países con mayor mortalidad proporcional del mundo desde mediados de abril. Antes de la pandemia en Montevideo fallecían noventa personas por día, hoy se incrementa entre 50 y 70 por el coronavirus, aumentando el 31 % los servicios fúnebres.

En Brasil, con un ritmo lento de vacunación nuevamente crecen los casos.

Con los ascensos de casos en el interior del país aún no controlados, puede generar un giro nuevamente hacia la capital.

Es necesario vacunar, testear, airear, evitar estar en lugares mal ventilados, higiene de manos, usar mascarillas, no hacer reuniones, controlar la interacción humana, distanciamiento social, tendríamos que prohibirle por un mes a los movimientos sociales, por el bien de todos, que no hagan concentraciones que vulneran las medidas de distanciamiento social.

Finalmente, tendremos que estar preparados para calificar ante el plan global de infraestructura del G7, bajar el gasto público, la carga impositiva, mejorar la gobernanza, impulsar la producción y el empleo formal, para poder salir adelante combatir la pobreza, la marginalidad, fomentar la educación, la mejora al acceso de los elementos de sostén de una sociedad. En lugar de la nueva ruta de la seda, tenemos que hacer nuestra ruta de intercambio al mundo, allí estará nuestra verdadera defensa en la pandemia, y a las enfermedades crónicas, y lograr crecimiento con justicia social y equidad.

En octubre de 2019, la Universidad Johns Hopkins y el think tank The Economist Intelligence Unit publicaron un informe sobre la capacidad de respuesta a una epidemia global. Nunca antes un informe sobre un tema de importancia global fue tan pertinente; y nunca estuvo tan equivocado.

“Su error confirma lo inesperado y difícil que es explicar la debacle de los países occidentales (donde no solo incluyo a Estados Unidos y Europa sino también a Rusia y América Latina) en su gestión de la pandemia. No faltan explicaciones posibles, que han sido constantes desde que el fracaso se volvió obvio: gobiernos incompetentes (especialmente Trump), confusión administrativa, “libertades civiles”, una infravaloración del peligro, la dependencia de las importaciones de equipos de protección personal. El debate va a continuar durante años.”

“Por usar una analogía militar: la debacle de la covid es como la debacle francesa en 1940. Si uno atiende a cualquier criterio objetivo (número de soldados, calidad del equipamiento, esfuerzo de movilización), la derrota francesa no debería haberse producido. Igualmente, si miramos los criterios objetivos con respecto a la covid, como hizo el informe de octubre, las tasas de mortalidad en EEUU, Italia o Reino Unido son imposibles de explicar: ni por el número de doctores o enfermeros per cápita, gasto en sanidad, nivel de educación de la población, renta total, calidad de los hospitales…”

El fracaso se ve con mayor claridad cuando lo contrastamos con los países del sudeste asiático que, tanto los democráticos como los autoritarios, han tenido resultados que no han sido moderadamente mejores sino significativamente superiores a los de los países occidentales. ¿Cómo ha sido eso posible? Hay quienes han argumentado que quizá tiene que ver con la experiencia previa de los países asiáticos con epidemias como el SARS, o con el colectivismo asiático frente al individualismo occidental.”

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Como se puede mejorar la cobertura de los medicamentos

Como se negocia el precio de los medicamentos: Inclusión de medicamentos por efectividad comparada, en Alemania.

El objetivo de la cobertura universal depende de la moderación de los costos de la atención de la salud, lo que requerirá superar la variación injustificada y el aumento inflacionario de los gastos de atención, incluidos los precios de los medicamentos. Para obtener información sobre estos desafíos y oportunidades, puede ser instructivo analizar la evaluación farmacéutica y los precios en Alemania.

El sistema de seguro de salud de Alemania comparte muchas características con el de los Estados Unidos, sin embargo, el país tiene precios más bajos de los medicamentos, así como precios que están más directamente relacionados con el beneficio clínico.

Los precios de los nuevos medicamentos se establecen en Alemania mediante negociaciones colectivas entre un único comprador (la organización paraguas que representa a las aseguradoras, también conocida como las Cajas de Enfermedad) y un único vendedor, el fabricante de medicamentos. Dado este monopolio bilateral, uno podría predecir un estancamiento, con las aseguradoras insistiendo en que los altos precios amenazan la solvencia del sistema y los fabricantes insistiendo en que los precios bajos amenazan la innovación.

Sin embargo, ambas partes están sometidas a una fuerte presión pública y política para llegar a un acuerdo. Si no se puede negociar ninguno, el precio del medicamento es establecido por un panel de arbitraje con representantes de cada lado más un presidente designado. El fabricante puede rechazar el precio de los árbitros y retirar su producto, pero luego renuncia a todas las ventas en el mercado más grande del continente y sabe que entrará en negociaciones de precios para su próximo medicamento con una reputación de no cooperar.

Desde 2011, cuando se estableció esta estructura de precios, hasta mediados de marzo de 2019, el sistema farmacéutico alemán ha realizado evaluaciones y precios de 230 medicamentos. De ellos, 35 medicamentos tenían un precio fijado por arbitraje y 28 fueron retirados del mercado por sus fabricantes.

Los fabricantes pueden retirar su producto del mercado alemán si el precio resultante es tan bajo que socave los precios que pueden cobrarse en otros lugares. En la práctica, los fabricantes siguen viendo el mercado alemán como importante y financieramente atractivo y no han retirado ningún fármaco que se haya demostrado que ofrece un beneficio clínico incremental sobre sus comparadores más cercanos.

Una característica única del sistema alemán es que los precios finales negociados y arbitrados no son confidenciales. Muchas otras naciones hacen referencia a los precios finales alemanes al administrar o negociar sus propias tarifas. La administración Trump ha propuesto un sistema análogo de precios de referencia internacional para limitar las tarifas pagadas por los medicamentos administrados por médicos bajo la Parte B de Medicare.

Se supone que los medicamentos genéricos y los biosimilares, por definición, no ofrecen beneficios incrementales sobre los productos de comparación. En la mayoría de los casos, se asignan a clases terapéuticas sujetas a precios de referencia,junto con nuevos fármacos que no ofrecen beneficios incrementales. Algunas Cajas de Enfermedad negocian rebajas suplementarias para genéricos y biosimilares como condición para un tratamiento favorable en sus programas de gestión de la utilización.

El sistema de atención médica alemán se parece al de los Estados Unidos en aspectos importantes: está financiado por múltiples pagadores privados y se basa principalmente en la negociación más que en la regulación para establecer los precios. Los medicamentos nuevos que ofrecen beneficios mínimos en comparación con las alternativas existentes dentro de una clase terapéutica están sujetos a precios de referencia; aquellos con beneficios incrementales están sujetos a negociaciones de precios. Juntos, los sistemas de precios negociados y de referencia han mantenido los precios alemanes sustancialmente por debajo de los equivalentes estadounidenses.

How Germany Negotiates Prices for New Drugs

Fuente: Modificado de Techniker Krankenkasse (2019).

El resultado parece positivo desde la perspectiva de los compradores alemanes. Los precios de los medicamentos en Alemania tienden a estar en el extremo superior del rango para las naciones europeas, pero sustancialmente por debajo de los niveles de Estados Unidos. Esta diferencia no se debe únicamente a la estructura centralizada de evaluación y negociación, ya que incluso antes de 2011 los fabricantes estaban obligados por reglamento a ofrecer descuentos fuera de los precios de lista. Antes de 2011, todos los medicamentos enfrentaban el mismo porcentaje de reembolso obligatorio. Ahora los descuentos son grandes para los medicamentos que ofrecen poco o ningún beneficio incremental, pero pequeños para los medicamentos donde el Comité Conjunto Federal (GBA) encuentra una contribución significativa a la salud de los pacientes.

Este proceso es ampliamente aceptado tanto política como socialmente y está en gran parte libre del vitriolo tan frecuente en el debate sobre el precio de las drogas en Estados Unidos. Las Cajas de Enfermedad no son acusadas de “racionamiento” o de negar cobertura para tratamientos importantes. No se acusa a las empresas farmacéuticas de “agredamiento” ni de cobrar más de lo que el sistema de salud puede pagar. Parece haber consenso en que los precios de los medicamentos deben ser lo suficientemente altos como para financiar la innovación, pero lo suficientemente bajos como para mantener la asequibilidad, y que los precios de los medicamentos innovadores deben ser más altos que los de los productos menos innovadores.

¿Podría Estados Unidos incorporar algunos de estos procesos sin violar principios institucionales y culturales profundamente arraigados? Para ello, sería necesario que Estados Unidos evaluara los beneficios clínicos incrementales de los nuevos medicamentos y utilizara esa información para negociar los precios.

Evaluar el beneficio clínico incremental que ofrece cada nuevo fármaco en comparación con los tratamientos alternativos.

Los fabricantes farmacéuticos actualmente realizan estudios clínicos de eficacia para la Administración de Alimentos y Medicamentos y la agencia equivalente en Europa, y estudios comparativos de efectividad para el GBA. Los pagadores estadounidenses confían en los estudios obligatorios por la FDA para la efectividad clínica, pero llevan a cabo sus propias evaluaciones económicas al decidir si y cómo incluir un medicamento en sus formularios. Deben seguir métodos estandarizados establecidos por un tercero creíble; abrir sus procesos a los aportes de pacientes, médicos y otras partes interesadas; y ser transparentes con los resultados.

Utilice estas evaluaciones clínicas para negociar los precios de los medicamentos.

El Instituto privado de Revisión Clínica y Económica realiza evaluaciones clínicas de forma voluntaria. Estas evaluaciones son utilizadas por algunos pagadores y fabricantes en las discusiones de precios. Muchas aseguradoras estadounidenses y administradores de beneficios de farmacia tienen inscripciones comparables a toda la población de las naciones europeas. Ya tienen la escala suficiente para negociar de manera significativa los precios que están alineados con el valor clínico.

El éxito de un sistema de compra de medicamentos incluiría tres características: un enfoque transparente y basado en la evidencia para evaluar el valor clínico de cada nuevo tratamiento; un conjunto asequible de precios vinculados al valor clínico; y un reconocimiento por parte de compradores y vendedores de que el proceso es justo, financieramente sostenible y apoya las inversiones continuas en innovación farmacéutica. El sistema alemán parece estar logrando las tres cosas, y podría tener lecciones importantes para los Estados Unidos.

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Dinámica del COVID-19 tras el programa nacional de inmunización en Israel

Israel, es una nación que tomó la decisión de realizar un plan de vacunación masivo, a toda la nación, presentando una ley para autorizar el pago de un valor superior de la vacuna de Pfizer y asegurarse las dosis, con lo cual ya con el cuarenta por ciento de la población vacunada se empezó a disminuir la pendiente de ascenso de casos. El justificativo de pagar el precio es la disminución de los gastos por internación, más allá de las externalidades positivas de mantener actividades económicas abiertas. Es un caso que debemos mirar e imitar.

Se necesita urgentemente una campaña de vacunación eficaz y segura para detener la rápida propagación de las infecciones por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y la enfermedad resultante, covid-19.

La vacuna BNT162b2, desarrollada por BioNTech en cooperación con Pfizer, es un ARN modificado por nucleósidos lipídicos que codifica la proteína espiga de longitud completa SARS-CoV-21. Los resultados de un ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase 3 demostraron que un régimen de dos dosis en un intervalo de 21 d confirió una protección del 95% contra la infección por COVID-19 confirmada por laboratorio en individuos de 16 años de edad o más

El 20 de diciembre de 2020, Israel lanzó una campaña nacional de vacunación contra el COVID-194, en el que se administraron vacunas BNT162b2. El sistema de salud israelí comprende cuatro organizaciones de mantenimiento de la salud, y las vacunas estaban ampliamente disponibles, de acuerdo con un calendario de priorización determinado por el Ministerio de Salud israelí.

Durante las primeras fases del proceso de distribución, se priorizó la vacunación a las personas consideradas de alto riesgo de COVID-19, incluidas las personas mayores de 60 años, los residentes de hogares de ancianos, los trabajadores de la salud y las personas con comorbilidades graves. La campaña de vacunación se amplió aún más para las personas de 55 años o más5 y 40 años6 y más el 12 de enero de 2021 y el 19 de enero de 2021, respectivamente. El 21 de enero, también se dio prioridad a la vacunación a las personas de entre 16 y 18 años. El 28 de enero, la campaña de vacunación se amplió a las personas de 35 años o más7. El 4 de febrero, todas las personas de 16 años o más tenían derecho a recibir la vacuna. Sin embargo, las HMO todavía recibieron instrucciones de centrar sus esfuerzos en las personas de 50 años o más.8. Hasta el 24 de febrero, las personas con antecedentes de reacciones alérgicas graves a los componentes de la vacuna, las personas que se recuperaron de COVID-19 o las personas menores de 16 años de edad (con la excepción de los niños con enfermedades crónicas graves) no eran elegibles para recibir la vacuna. A partir del 3 de marzo de 2021, las personas recuperadas eran elegibles para una dosis única de vacuna 3 meses después de su fecha de infección anterior.

La campaña nacional de vacunación ha llevado a Israel a tener una de las tasas más altas de individuos vacunados per cápita, con un 48,8%, 34% y 7,5% de la población que ha recibido la primera o la segunda dosis de vacunación o se ha recuperado de COVID-19, respectivamente, a 24 de febrero de 2021, o 68,7%, 48% y 8%, respectivamente, teniendo en cuenta la población mayor de 16 años, la población actualmente elegible para la vacunación.

Paralelamente, durante las primeras semanas de la campaña de vacunación, el número de casos y pacientes hospitalizados aumentó rápidamente, junto con la aparición local de la variante B1.1.79, lo que llevó al gobierno a imponer un tercer lockdown el 8 de enero de 2021. Este confinamiento se fue suavizando gradualmente a partir del 7 de febrero de 2021.

Al evaluar los efectos de las vacunas, hay dos formas complementarias de evaluación. Una es medir los efectos directos de la vacuna en el individuo vacunado (denominado “efectividad de la vacuna”); la otra es medir el efecto general del programa de vacunación en toda una población (denominado ‘impacto de la vacuna’)10.

A nivel individual, los estudios preliminares de dos de las HMO israelíes más grandes han intentado estimar la efectividad de la vacuna en la vida real. El primero informó una eficacia del 51% para la primera dosis después de 13–24 d11, mientras que el segundo informó una eficacia del 46% y el 92% después de 14-20 d de la primera dosis y 7 o más días de la segunda dosis de la vacuna, respectivamente12. Otro informe estimó que la efectividad de la vacuna está por encima del 95% 3-4 semanas después de la segunda dosis13.

Sin embargo, que sepamos, muy pocos estudios14 hasta el momento se ha analizado el efecto de la campaña de vacunación sobre los patrones de la dinámica pandémica a nivel poblacional. Dado que Israel es uno de los primeros países en implementar una campaña de vacunación de esta magnitud, creemos que esta cuantificación podría ser de interés para muchos países de todo el mundo. En la Tabla 1figura un resumen de los principales hallazgos y limitaciones del estudio.

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Probablemente los que tuvieron enfermedad Covid 19 producirán anticuerpos para toda la vida.

Sin dudas que esta es una noticia alentadora, pero es para considerarla y esperar que pase más tiempo. No es descabellado pensar, si anticuerpos neutralizantes fueron aislados varios años después en pacientes recuperados del SARS y el MERS.

Las personas que se recuperan de covid-19 leve tienen células de médula ósea que pueden producir anticuerpos durante décadas, aunque las variantes virales podrían amortiguar parte de la protección que ofrecen estas células.

Muchas personas que han sido infectadas con SARS-CoV-2 probablemente producirán anticuerpos contra el virus durante la mayor parte de sus vidas. Así sugieren los investigadores que han identificado células productoras de anticuerpos de larga vida en la médula ósea de personas que se han recuperado de COVID-191.

El estudio proporciona evidencia de que la inmunidad desencadenada por la infección por SARS-CoV-2 será extraordinariamente duradera. Además de las buenas noticias, “las implicaciones son que las vacunas tendrán el mismo efecto duradero”, dice Menno van Zelm, inmunólogo de la Universidad de Monash en Melbourne, Australia.

Los anticuerpos —proteínas que pueden reconocer y ayudar a inactivar las partículas virales— son una defensa inmunitaria clave. Después de una nueva infección, las células de corta duración llamadas plasmablastos son una fuente temprana de anticuerpos.

Pero estas células retroceden poco después de que un virus se elimina del cuerpo, y otras células de mayor duración fabrican anticuerpos: las células B de memoria patrullan la sangre para su reinfección, mientras que las células plasmáticas de la médula ósea (BMPCs) se esconden en los huesos, filtrando anticuerpos durante décadas.

“Una célula plasmática es nuestra historia de vida, en términos de los patógenos a los que hemos estado expuestos”, dice Ali Ellebedy, inmunólogo de células B de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, quien dirigió el estudio, publicado en Nature el 24 de mayo.

Coloured transmission electron micrograph of a plasma cell from bone marrow
Celula plasmática articialmente coloreada encontrada en los pacientes estudiados por Elderly, que son la memoria inmunológica del organismo.

Los investigadores presumieron que la infección por SARS-CoV-2 desencadenaría el desarrollo de BMPCs Células plasmáticas de larga vida —casi todas las infecciones virales lo hacen—, pero ha habido signos de que el COVID-19 grave podría interrumpir la formación de las células.2. Algunos estudios tempranos de inmunidad de COVID-19 también avivaron las preocupaciones, cuando encontraron que los niveles de anticuerpos se desplomaron no mucho después de la recuperación3.

El equipo de Ellebedy rastreó la producción de anticuerpos en 77 personas que se habían recuperado de casos en su mayoría leves de COVID-19. Como se esperaba, los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 se desplomaron en los cuatro meses posteriores a la infección. Pero esta disminución se desaceleró, y hasta 11 meses después de la infección, los investigadores aún podían detectar anticuerpos que reconocían la proteína espiga del SARS-CoV-2.

Para identificar la fuente de los anticuerpos, el equipo de Ellebedy recolectó células B de memoria y médula ósea de un subconjunto de participantes. Siete meses después de desarrollar síntomas, la mayoría de estos participantes todavía tenían células B de memoria que reconocían el SARS-CoV-2. En 15 de las 18 muestras de médula ósea, los científicos encontraron poblaciones ultra bajos pero detectables de BMPCs cuya formación había sido desencadenada por las infecciones por coronavirus de los individuos 7-8 meses antes. Los niveles de estas células eran estables en las cinco personas que dieron otra muestra de la médula varios meses más adelante.

“Esta es una observación muy importante”, dadas las afirmaciones de la disminución de los anticuerpos del SARS-CoV-2, dice Rafi Ahmed, un inmunólogo de la Universidad Emory en Atlanta, Georgia, cuyo equipo co-descubrió las células a finales de la década de 1990. Lo que no está claro es cómo se verán los niveles de anticuerpos a largo plazo y si ofrecen alguna protección, agrega Ahmed. “Estamos temprano en la evaluación. No estamos viendo cinco años, diez años después de la infección”.

El equipo de Ellebedy ha observado signos tempranos de que la vacuna de ARNm de Pfizer debería desencadenar la producción de las mismas células4. Pero la persistencia de la producción de anticuerpos, ya sea provocada por la vacunación o por la infección, no garantiza una inmunidad duradera al COVID-19. La capacidad de algunas variantes emergentes del SARS-CoV-2 para mitigar los efectos protectores de los anticuerpos significa que pueden ser necesarias inmunizaciones adicionales para restaurar los niveles, dice Ellebedy. “Mi presunción es que necesitaremos un refuerzo”.

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Covid Situación epidemiológica hoy

Planeta

  • Más de 2 mil millones de dosis se han administrado en todo el mundo; menos del 1% en los países más . Faltan 5 mil millones.
  • El número de nuevos casos ha disminuido durante 6 semanas, y las muertes han disminuido durante 5 semanas, pero el panorama mundial es mixto, con África y América del Sur reportando aumentos en casos y muertes.

Globalmente: 174.399.881 casos confirmados y  3.752.900  muertes

El sudeste asiático golpeado por brotes de COVID-19 después de haber sido salvado en gran medida por la pandemia

En el sudeste asiático, el coronavirus se está acelerando, con nuevos brotes peligrosos en Malasia y Vietnam. Ambos países habían logrado evitar lo peor de la pandemia en 2020.

En Malasia, el aumento de casos sigue al crecimiento exponencial que comenzó a principios de abril. Los casos han aumentado en más del 60% en los últimos 14 días.

Solo el viernes se registraron más de 8.200 nuevos casos confirmados de infección , lo que elevó la cuenta del país a más de 603.100, un aumento de cinco veces desde el comienzo del año.

Munir Majid, cuyo centro de estudios independiente CARI ASEAN Research and Advocacy se centra en los países del sudeste asiático, señala que en términos de nuevos casos por millón, las infecciones de Malasia son “más altas incluso que las de India”.

Al 2 de junio, el promedio móvil de siete días de Malasia se tradujo en 237,45 casos por millón de personas, en comparación con los 111,06 casos por millón de India.

Ya no es un “ejemplo brillante”

El pico actual marca un cambio dramático para Malasia. El analista político de Kuala Lumpur, James Chai, dice que el país ha pasado de “un ejemplo brillante de cómo manejar la pandemia y suprimirla a un solo dígito a diario” a tener ahora el brote de COVID-19 de más rápido crecimiento en todo el sudeste asiático.

El director general de salud del país, el Dr. Noor Hisham Abdullah, advirtió el domingo que la demanda de camas de la unidad de cuidados intensivos está abrumando el sistema y que están por encima de la capacidad en un 104%. El jefe de salud dijo que el empeoramiento del brote podría obligar a los médicos a tomar la “difícil elección” de quién vive y quién muere, asignando camas de cuidados intensivos a pacientes con una mayor probabilidad de supervivencia.

Más de 1.200 malasios murieron por COVID-19 en mayo , casi tres veces las 471 muertes relacionadas con el coronavirus en todo 2020. El martes, 126 pacientes murieron, “lo que, para un país pequeño, es enorme”, señala Majid.

Australia.

El estado australiano de Victoria extenderá su bloqueo una semana más mientras las autoridades luchan por controlar un creciente brote de virus.

Las autoridades dicen que la gente ha contraído el virus de encuentros “fugaces” en un brote de Melbourne de la cepa B.1.617.1, ahora denominada variante Kappa por la Organización Mundial de la Salud.

El segundo estado más poblado de Australia ahora estará bloqueado hasta el 10 de junio.

Es el cuarto cierre sufrido por los residentes hasta ahora en la pandemia.

El miércoles se informaron seis nuevos casos locales, lo que elevó el grupo a 60.

“Sé que esta no es la noticia que todo el mundo quiere escuchar, pero dados los casos que tenemos … el gobierno no tuvo otra opción”, dijo el primer ministro interino James Merlino.

“Si no hacemos esto [bloqueo], esto se escapará. Esta variante de preocupación se volverá incontrolable y la gente morirá”.

Escocia:

Los datos preliminares publicados por PHE y Escocia esta semana sugieren que las infecciones con la variante B1617.2 (Delta) tienen más probabilidades de requerir hospitalización, pero se necesitan más datos para confirmar esto. La noticia positiva es que las estimaciones de la tasa de ataque secundario para esta variante se revisaron(40-50% más alto que B117 en lugar de 75% más alto). Además, la vacunación completa (es decir, dos dosis) sigue siendo eficaz contra la enfermedad por esta variante. Solo el 3,7% de los casos de Delta ocurrieron en personas completamente vacunadas. La variante Delta en Inglaterra ahora representa el 73% de los casos secuenciados.  https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/991135/3_June_2021_Risk_assessment_for_SARS-CoV-2_variant_DELTA.pdf

No nos podemos relajar, América Latina y África mantienen como continentes la replicación viral, y la posibilidades de dar una nueva salida a la cepa, por ello el mundo tiene que contribuir al acceso a las vacunas. La tensión durará más de dos años, y probablemente convivamos con mutaciones que requerirán inmunizaciones periódicas como el virus de la gripe.

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Alerta la Cepa India en el Reino Unido obligará a modificar el tiempo de doce semanas para recibir la segunda dosis a Cuatro semanas.

La bibliografía estaría mostrando respuesta robusta en la generación de anticuerpos neutralizantes con la vacuna de Astra Zeneca Oxford contra la cepa Delta, pero que necesita, más que en la variante anterior el efecto booster de la segunda dosis, por lo tanto, debería acortarse para responder a la variante India, el lapso de doce semanas que era mejor para la británica, a cuatro semanas, porque le abre una ventana de oportunidad al virus para que se replique en los humanos vacunados con una dosis. No obstante, como veremos, en los artículos utilizados para este posteo, el efecto sobre la hospitalización es efectivo o bueno, con una dosis para disminuir gravedad y mortalidad.

Los datos más alentadores sobre B.1.617.2 (delta), la cepa dominante en el Reino Unido, es que a pesar del aumento de los casos, incluidos más de 6200 ayer (el más alto desde el 15 de marzo), todavía no ha habido un repunte en las hospitalizaciones, pero sin duda es una alerta significativa.

Como se observa en la gráfica el dos de junio no hubo hospitalizaciones, pero la cantidad de casos, nos generan atención.

Será la vacuna de Astra Zeneca generadora de anticuerpos neutralizantes contra esta nueva cepa?

La eficacia notablemente alta, preservada de la vacuna de dos dosis del mRNA para las 2 variantes con la mayoría de la evasividad inmune

Otro artículo recientemente publicado en el Lancet, también nos proporciona tranquilidad, pero cuidado, con dos dosis:

La variante de preocupación (COV) del SARS-CoV-2 B.1.617.2, la Delta, detectada por primera vez en la India, es ahora dominante en el Reino Unido, habiendo sido rápidamente1 desplazado la cepa B.1.1.72 que surgió en el Reino Unido con la segunda ola de COVID-19 a finales de 2020.

Se desconoce la eficacia de las vacunas contra la COVID-19 actualmente autorizadas contra la B.1.617.2; aunque posee 12 mutaciones en su proteína spike en relación con el tipo salvaje SARS-CoV-2 detectado por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019, B.1.617.2 carece de mutaciones en las posiciones de aminoácidos 501 o 484 en su dominio de unión al receptor ACE2, comúnmente asociadas con COV(apéndice p 2)o escape de anticuerpos neutralizantes (NAbs).

Para determinar el escape de NAb inducido por la vacuna por B.1.617.2 y comparar la actividad con cepas anteriores con las estimaciones existentes de eficacia de la vacuna basada en la población, se llevó a cabo un análisis inicial del estudio Legacy, establecido en enero de 2021 por el University College London Hospital y el Francis Crick Institute en Londres, Reino Unido, para rastrear las respuestas serológicas a la vacunación en voluntarios del personal reclutados prospectivamente.

Sin embargo, vale la pena destacar que en el caso de dos dosis de BNT162b2, nuestra cohorte de individuos generalmente sanos, relativamente jóvenes, recientemente vacunados y en su mayoría de una sola etnia presenta un mejor escenario razonable para la actividad de NAb contra las variantes de SARS-CoV-2. De hecho, independientemente de los requisitos absolutos de eficacia de la vacuna, los NAbTs máximos se reducen significativamente contra los COV B.1.617.2 y B.1.351 en comparación con los NAbTs contra variantes anteriores, y en consecuencia, la eficacia de la vacuna a nivel individual o sub-poblacional se volverá más sensible a las reducciones en los NAbTs que ocurren como resultado de factores aparte de la cepa del virus, proporcionando una base para comprender el fracaso de la eficacia de la vacuna observada en otras combinaciones de vacuna y población objetivo.6En el caso de los receptores de dosis única, nuestros datos muestran que los NAbTs son significativamente más bajos frente a B.1.617.2 y B.1.351 COV en relación con B.1.1.7, lo que implica que, aunque una dosis única todavía podría proporcionar considerablemente más protección que ninguna vacunación, es probable que los receptores de dosis única estén menos protegidos contra estas variantes del SARS-CoV-2. Por lo tanto, estos datos sugieren que los beneficios de retrasar la segunda dosis, en términos de una cobertura más amplia de la población y un aumento de los NAbTs individuales después de la segunda dosis,7 ahora debe sopesarse contra la disminución de la eficacia a corto plazo, en el contexto de la propagación de B.1.617.2.

En todo el mundo, nuestros datos ponen de relieve la necesidad actual de aumentar el suministro de vacunas para permitir que todos los países amplíen la protección de la segunda dosis lo antes posible.

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Tenemos que investigar si se pueden usar juntas las vacunas Sputnik V (componente 1) y Oxford Astra Zeneca.

Mientras en EE. UU. hay una epidemia en los no vacunados, los mismo en Chile pero en este último país, la vacuna elegida CoronaVac son de un 50% de efectividad, nosotros usamos vacunas cuyos estudios de investigación realizados fuera del país y en Argentina (investigadores del Conicet), un 90 de efectividad. En Chile también según los epidemiólogos de ese país suponen que hubo una falsa expectativa de estar cubierto, especialmente en los jóvenes, apenas se aplicaron las vacunas. Deberíamos estar atentos para generar conciencia que hay que seguir protegiéndose, con las medidas no farmacológicas.

Sería importante desarrollar un estudio de investigación, que examine tres líneas en un grupo de pacientes aleatorios doble ciego de efectividad comparada entre pacientes que reciban sputnik V, dos dosis, Astra Zeneca ídem, y otra línea con sputnik V componente 1 y Astra Zeneca, medir la cobertura. Medir los contagios. Medir la seroconversión con las tres líneas. Especialmente porque ambos laboratorios han expresado la voluntad de ver si esta combinación puede mejorar accesibilidad y acelerar la campaña de vacunación, ofrezcamos ser el ámbito de realización una prueba en el mundo real. Los estudios preliminares expresarían un efecto booster más importante con la combinación que usando una sola vacuna de un productor, de acuerdo a la universidad Carlos III y en diferentes intervalos de tiempo entre dosis. Las evidencias preliminares también parecen inducir que los periodos interdosis se extiendan entre diez y doce semanas, más que las cuatro semanas del plan inicial. Para lograr mejor respuesta. Los riesgos con las vacunas son superados ampliamente con el porcentaje de efectividad de las mismas.

Se trata de vacunas recombinante que utiliza un virus como vector, que expresa los antígenos del virus. Esta plataforma da lugar a una importante respuesta de células T sin necesidad de adyuvante.

Hay tres vectores que se han empleado fundamentalmente, el Ad5, Ad26 y el Ch Ad. En este caso, se emplea el Ch Ad, Adenovirus del Chimpancé, que presenta la gran ventaja de que la inmunidad en el humano es mínima o nula, por lo que se puede evitar que la inmunidad preexistente frente al vector pudiera inutilizar la vacuna, que incluye el codón optimizado para la proteína S del Covid-19. Existe una amplia experiencia de la utilización de este vector para la administración de vacunas. El adenovirus que más contacto con los seres humanos es el Ad 26. El problema parecería ser que el Ad5, tiene dificultad en el proceso de generación, multiplicación y conservación de este adenovirus, para hacer el componente dos.

La farmacéutica británica AstraZeneca ha confirmado este viernes que comenzará “pronto” a investigar la combinación de su vacuna contra la covid-19 con la vacuna rusa Sputnik V con el fin de intensificar su efectividad. A través de un comunicado, la compañía subraya que “poder combinar diferentes vacunas contra la covid-19 podría resultar de ayuda para una mejor protección y/o mejorar la accesibilidad”.

El gigante farmacéutico, que desarrolla la vacuna concebida en la universidad de Oxford, indica asimismo que es “importante explorar diferentes combinaciones para ayudar a que los programas de inmunización sean más flexibles, permitiendo a los científicos una mayor elección a la hora de administrarlas”, así como para mejorar “la inmunidad en el largo plazo”.

En la nota, AstraZeneca admite que “está claro que para superar la pandemia de covid-19, se necesitará más de una vacuna” y recuerda que el Gobierno británico anunció recientemente que comenzará un ensayo clínico en el que se combinarán vacunas de adenovirus con otras de tecnología mRNA.

La empresa británica valora además cómo puede evaluar combinaciones heterólogas de diferentes vacunas, mientras trabaja con socios de la industria, gobiernos e instituciones de investigación de todo el mundo, según señala en su nota. También corrobora que “pronto empezará a explorar con el centro ruso Gamaleya Research Institute para comprender si dos vacunas basadas en adenovirus pueden resultar exitosas una vez combinadas”.

“Valorar diferentes tipos de vacunas contra la covid-19 combinadas podría ayudar a desbloquear sinergias en la protección y mejorar la accesibilidad de la vacuna, y podría proporcionar un enfoque adicional a la hora de ayudar a superar este virus mortal”, apunta la farmacéutica.

“Si (AstraZeneca) realiza un nuevo ensayo clínico, sugerimos probar un régimen de combinación de la inyección AZ con la inyección del vector adenoviral humano #SputnikV para aumentar la eficacia”.

Me pregunto porque no lo intentamos, especialmente en aquellas personas, que han recibido el componente 1 de sputnik V y no llega el número 2, quedando con el plan incompleto. Pero por favor, analícenlo todos los sanitaristas y no tiren la gente a la grieta como lo hicieron hasta ahora. La pandemia necesita de muchas vacunas. De varias tecnologías. En el menor tiempo posible, y llegando a la mayor cantidad de personas. Usemos también la diplomacia de las vacunas. Negociemos rápido con EE.UU. tengamos aprobadas Pfizer, Moderna y Janssen, porque son las que nos ofrecerán, además por el fast track (VÍA RÁPIDA) al estar aprobada con la FDA, que homologa con ANMAT.

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Compensación sin culpa por lesiones causadas por vacunas — El otro lado del acceso equitativo a las vacunas contra el Covid-19

Lista de autores.

  • Sam Halabi, J.D., 
  • Andrew Heinrich, J.D., 
  • and Saad B. Omer, M.B., B.S., Ph.D., M.P.H

Los gobiernos de países ricos que han invertido en vacunas candidatas, llegaron a acuerdos bilaterales con fabricantes que podrían resultar en que las dosis de las vacunas se reserven para los países de mayores ingresos —un fenómeno conocido como “nacionalismo de las vacunas”— lo que podría dejar a las personas en los países pobres vulnerables al Covid-19 y eso significar la posibilidad de que una variante de riesgo pueda afectar en un ciclo interhemisférico nuevamente a los países desarrollados, es una crisis, que se sale entre todos, con la solidaridad entre los países.

La respuesta al nacionalismo de las vacunas, ha sido la creación del Mecanismo COVAX, una asociación internacional que tiene como objetivo apoyar financieramente a los principales candidatos a vacunas y garantizar el acceso a las vacunas para los países de bajos ingresos. Setenta y nueve países de ingresos más altos son miembros de COVAX. Sus gobiernos ayudarán a apoyar a 92 países que de otra manera no podrían pagar las vacunas contra el Covid-19.

Pero los grandes compromisos financieros adelantados con los fabricantes son solo la mitad de la solución cuando se trata de garantizar que las empresas estén dispuestas a participar en el mecanismo COVAX para la distribución de vacunas.

Igualmente importante es ofrecer a las empresas protección contra responsabilidades potencialmente sustanciales en caso de que las vacunas contra el Covid-19 causen lesiones reales o percibidas a los receptores, porque se aprueba en circunstancias de emergencia el uso de las vacunas. Los fabricantes no aceptarán contratos de adquisición ni enviarán vacunas sin protección de responsabilidad civil, eso es lo que adujo Pfizer.

Según un ejecutivo de AstraZeneca, por ejemplo, en los contratos bilaterales de la compañía, se le ha otorgado protección contra reclamaciones legales derivadas del uso de sus productos de vacunas, ya que “no puede asumir el riesgo” de responsabilidad.1 

Ya en 2006, la Federación Internacional de Fabricantes y Asociaciones de Productos Farmacéuticos, el grupo de presión mundial de la industria farmacéutica, exigió públicamente que se concediera a los fabricantes protección contra demandas relacionadas con eventos adversos relacionados con vacunas si iban a participar en las respuestas a la pandemia.

En los Estados Unidos, la Ley de Preparación Pública y Preparación para Emergencias proporciona a los fabricantes inmunidad contra demandas relacionadas con lesiones causadas por vacunas, con excepciones limitadas.

Las personas lesionadas por las vacunas contra el Covid-19 deben presentar reclamos ante un fondo administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Para una vacuna que muy probablemente se distribuirá en todo el mundo, existe un riesgo inevitable de eventos adversos graves, como convulsiones y reacciones alérgicas, incluso con un producto muy seguro. Es posible que tales eventos no comiencen a emerger hasta que un número sustancial de personas hayan sido vacunadas. Durante la pandemia de influenza H1N1 de 2009, la incidencia de eventos adversos graves después de la inmunización varió según el país.

En los Estados Unidos, el Sistema de Notificación de Eventos Adversos de Vacunas recibió informes de tales eventos a una tasa de 2.45 por cada 100,000 dosis. El sistema de vigilancia equivalente de China determinó que 1.083 de los 8.067 eventos adversos registrados (1,21 por 100.000 dosis) eran graves. Los costos de compensación también variaron. Una vacuna H1N1 que contenía un adyuvante se asoció con un mayor riesgo de narcolepsia, lo que resultó en reclamaciones de compensación sustanciales en los países del norte de Europa.

Para la mayoría de los países, ofrecer a las compañías farmacéuticas indemnización o inmunidad completa contra las demandas es constitucional o financieramente imposible. Algunos gobiernos se negarán a hacer tales ofertas debido a los principios básicos de equidad: los fabricantes deben pagar por las lesiones que causan sus productos. Durante la emergencia del ébola en África occidental, por ejemplo, el gobierno de uno de los países más afectados se negó a aceptar responsabilidades relacionadas con las vacunas que se consideraron para su despliegue en virtud de autorizaciones de uso de emergencia.

El dilema para los países de ingresos bajos y medios, por lo tanto, implica que negarse a ofrecer a los fabricantes protección contra la responsabilidad y prescindir de las vacunas contra el Covid-19 o extender las protecciones de responsabilidad (si hacerlo es constitucionalmente posible) y arriesgarse a tener un gran número de personas lesionadas a las que el gobierno no puede ofrecer una compensación.

Creemos que la solución a este problema implica aprovechar dos regímenes existentes de lesiones por vacunas sin culpa y construir un tercer régimen bajo la autoridad de COVAX. Por supuesto, los países podrían optar por no participar en estos programas o diseñar sus propios sistemas de compensación nacionales o regionales, pero tales sistemas tendrían que crearse con bastante rapidez.

La pandemia de Covid-19 ha desencadenado una carrera mundial de vacunas. Al 27 de septiembre de 2020, había más de 200 candidatas a vacunas en desarrollo preclínico y clínico, incluidas 11 en ensayos de fase 3. Los gobiernos ricos que han invertido en vacunas candidatas han llegado a acuerdos bilaterales con desarrolladores que podrían resultar en que las dosis de las vacunas se reserven para los países de mayores ingresos —un fenómeno conocido como “nacionalismo de las vacunas”— lo que podría dejar a las personas en los países pobres vulnerables al Covid-19.

La respuesta al nacionalismo de las vacunas ha sido la creación del Mecanismo COVAX, una asociación internacional que tiene como objetivo apoyar financieramente a los principales candidatos a vacunas y garantizar el acceso a las vacunas para los países de bajos ingresos. Setenta y nueve países de ingresos más altos son miembros de COVAX. Sus gobiernos ayudarán a apoyar a 92 países que de otra manera no podrían pagar las vacunas contra el Covid-19.

Pero los grandes compromisos financieros adelantados con los fabricantes son solo la mitad de la solución cuando se trata de garantizar que las empresas estén dispuestas a participar en el mecanismo COVAX para la distribución de vacunas. Igualmente importante es ofrecer a las empresas protección contra responsabilidades potencialmente sustanciales en caso de que las vacunas contra el Covid-19 causen lesiones reales o percibidas a los receptores. Los fabricantes no aceptarán contratos de adquisición ni enviarán vacunas sin protección de responsabilidad civil. Según un ejecutivo de AstraZeneca, por ejemplo, en los contratos bilaterales de la compañía, se le ha otorgado protección contra reclamaciones legales derivadas del uso de sus productos de vacunas, ya que “no puede asumir el riesgo” de responsabilidad.1 Ya en 2006, la Federación Internacional de Fabricantes y Asociaciones de Productos Farmacéuticos, el grupo de presión mundial de la industria farmacéutica, exigió públicamente que se concediera a los fabricantes protección contra demandas relacionadas con eventos adversos relacionados con vacunas si iban a participar en las respuestas a la pandemia. En los Estados Unidos, la Ley de Preparación Pública y Preparación para Emergencias proporciona a los fabricantes inmunidad contra demandas relacionadas con lesiones causadas por vacunas, con excepciones limitadas. Las personas lesionadas por las vacunas contra el Covid-19 deben presentar reclamos ante un fondo administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Para una vacuna que muy probablemente se distribuirá en todo el mundo, existe un riesgo inevitable de eventos adversos graves, como convulsiones y reacciones alérgicas, incluso con un producto muy seguro. Es posible que tales eventos no comiencen a emerger hasta que un número sustancial de personas hayan sido vacunadas. Durante la pandemia de influenza H1N1 de 2009, la incidencia de eventos adversos graves después de la inmunización varió según el país. En los Estados Unidos, el Sistema de Notificación de Eventos Adversos de Vacunas recibió informes de tales eventos a una tasa de 2.45 por cada 100,000 dosis. El sistema de vigilancia equivalente de China determinó que 1083 de los 8067 eventos adversos registrados (1,21 por 100.000 dosis) eran graves. Los costos de compensación también variaron. Una vacuna H1N1 que contenía un adyuvante se asoció con un mayor riesgo de narcolepsia, lo que resultó en reclamaciones de compensación sustanciales en los países del norte de Europa.

Para la mayoría de los países, ofrecer a las compañías farmacéuticas indemnización o inmunidad completa contra las demandas es constitucional o financieramente imposible. Algunos gobiernos se negarán a hacer tales ofertas debido a los principios básicos de equidad: los fabricantes deben pagar por las lesiones que causan sus productos. Durante la emergencia del ébola en África occidental, por ejemplo, el gobierno de uno de los países más afectados se negó a aceptar responsabilidades relacionadas con las vacunas que se consideraron para su despliegue en virtud de autorizaciones de uso de emergencia. El dilema para los países de ingresos bajos y medios, por lo tanto, implica si negarse a ofrecer a los fabricantes protección contra la responsabilidad y prescindir de las vacunas contra el Covid-19 o extender las protecciones de responsabilidad (si hacerlo es constitucionalmente posible) y arriesgarse a tener un gran número de personas lesionadas a las que el gobierno no puede ofrecer una compensación.

Creemos que la solución a este problema implica aprovechar dos regímenes existentes de lesiones por vacunas sin culpa y construir un tercer régimen bajo la autoridad de COVAX. Por supuesto, los países podrían optar por no participar en estos programas o diseñar sus propios sistemas de compensación nacionales o regionales, pero tales sistemas tendrían que crearse con bastante rapidez.

En primer lugar, 24 países y la provincia canadiense de Quebec tienen sistemas de compensación por lesiones causadas por vacunas sin culpa para las inmunizaciones sistemáticas.2 Aunque estos sistemas generalmente no están diseñados para cubrir lesiones relacionadas con la administración de vacunas durante emergencias de salud pública, podrían adaptarse rápidamente para hacerlo. Se podrían hacer cambios en las políticas relacionadas con la financiación, la prueba de lesiones y la distribución de la compensación. Estos sistemas tienden a existir en los países más ricos, pero Nepal y Vietnam también tienen tales sistemas. Los países con sistemas existentes de compensación por lesiones por vacunas sin culpa podrían incorporar vacunas contra el Covid-19 en estos programas.

En segundo lugar, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene un mecanismo de seguro para las vacunas desplegadas bajo autorizaciones de uso de emergencia. Este mecanismo requiere que el país receptor acepte indemnizar a la OMS, los donantes, los fabricantes y los trabajadores de la salud que vacunan a las personas; a continuación, la OMS proporciona una indemnización a las personas que tienen un evento adverso grave. El programa es necesariamente de pequeña escala, pero podría ser una opción útil para los países pequeños.

Aunque estos componentes son parte de la respuesta, también debe haber un mecanismo para manejar eficientemente un alto volumen de reclamaciones de todo el mundo. Para satisfacer esta necesidad, creemos que el Centro COVAX debe establecer un procedimiento para compensar a las personas que tienen un evento adverso grave después de la inmunización. Debido a que COVAX requerirá planes nacionales de despliegue de vacunas, podría hacer que los países incluyan planes para la vigilancia de la seguridad posterior a la comercialización.

Académicos, economistas y representantes de organizaciones internacionales han afirmado que es imposible identificar con precisión a las personas que han resultado gravemente heridas, verificar sus reclamos y distribuir directamente la compensación. Sin embargo, los modelos de reclamación masiva existentes muestran que las reclamaciones similares se pueden procesar de manera precisa y eficiente.

Los fondos de compensación han servido a grandes grupos de personas, incluso en países de ingresos bajos y medianos. Después de la invasión iraquí de Kuwait, las Naciones Unidas crearon la Comisión de Indemnización de las Naciones Unidas en 1991. La comisión evaluó casi 2.7 millones de reclamos y emitió 1.5 millones de premios con un valor agregado de más de $ 50 mil millones y fue un modelo temprano y elogiado para el procesamiento preciso y eficiente de reclamos masivos.3 El Fondo Fiduciario para las Víctimas es otro modelo aplicable. Este fondo se creó para prestar apoyo a las víctimas de crímenes perpetrados por personas condenadas en la Corte Penal Internacional. Habitualmente ha realizado pagos a más de 100.000 personas al año, incluidas las de las regiones rurales de la República Democrática del Congo, Uganda y la República Centroafricana. Según evaluaciones externas, el fondo realiza estos pagos “de manera efectiva y eficiente”.4 Estos sistemas de compensación demuestran que sería posible crear una comisión de compensación global y centralizada para las lesiones relacionadas con las vacunas contra el Covid-19.

Financiamiento, elegibilidad y opciones de administración para la compensación sin culpa por lesiones atribuibles a las vacunas contra el Covid-19.

Un sistema de compensación COVAX podría financiarse destinando recursos comprometidos de países de mayores ingresos o cobrando a los fabricantes un impuesto por dosis para apoyar su propósito. Dado que probablemente se administrarán miles de millones de dosis de la vacuna contra el Covid-19, un cargo de 5 o 10 centavos por dosis sería suficiente para construir una reserva de recursos para la compensación. La tabla describe la financiación, la elegibilidad y las características administrativas de esta propuesta.

La creación de un sistema amplio de indemnización por lesiones causadas por vacunas sin culpa sería viable y promovería la justicia. Excluir a los países que no pueden proporcionar indemnización o inmunidad a los fabricantes podría privar a miles de millones de personas de la protección que las vacunas proporcionarán. Permitir el acceso a las vacunas contra el Covid-19 sin garantizar que las personas que tienen eventos adversos graves sean compensadas beneficiaría a las personas no lesionadas a expensas de las personas lesionadas.5 Creemos que la comunidad mundial que promueve la inmunización como un interés colectivo, sabiendo que las personas serán lesionadas, debe compartir la carga de los costos de estas lesiones. Además, los fabricantes son esenciales para el desarrollo y el acceso a las vacunas y se debe ampliar un nivel mínimo de certidumbre económica. Una comisión global de compensación con sede en la Instalación COVAX es una solución realista y alcanzable que facilitaría la adquisición de vacunas contra el Covid-19 al tiempo que garantizaría que las personas vulnerables puedan buscar una compensación por lesiones, y podría sentar un precedente para futuras campañas de vacunación.

Este artículo fue publicado el 28 de octubre de 2020 en NEJM.org.

Financiamiento, elegibilidad y opciones de administración para la compensación sin culpa por lesiones atribuibles a las vacunas contra el Covid-19.*

factorOrganización Mundial de la SaludInstalación COVAXSistema Nacional o Provincial
financiaciónPrima de seguro pagada con cargo a los ingresos generales de la OMSTarifa por dosis o por volumenImpuesto sobre los fabricantes (basado en un porcentaje de las ventas anuales de los fabricantes o el número de dosis vendidas), distribuidores o proveedores; ingresos generales
elegibilidadBasado en la relación temporal entre la inmunización y los eventos adversos gravesCriterios desarrollados conjuntamente por la CEPI; Gavi, la Alianza para las Vacunas; y la OMS que podría incluir asociaciones temporales o tablas de lesiones basadas en los datos de los ensayos de fase 3Criterios existentes para otras vacunas que son elegibles para programas de compensación, incluidas las vacunas desplegadas bajo criterios para una emergencia nacional de salud pública, por ejemplo, “equilibrio de probabilidades” o evidencia “convincente” de una relación entre la inmunización y eventos adversos graves
administraciónPersonal de reclamaciones de indemnización de la OMS y administradores de reclamaciones de segurosAdministrador de reclamaciones de terceros, incluidos los servicios de administración de reclamaciones disponibles en las aseguradoras globalesAutoridades judiciales o administrativas nacionales designadas
Destacada

Precios de vacunas en Europa y Argentina: ¿vale la pena diferenciar?

Revisión del tema. En función de la realidad que impacta en la opinión pública en Argentina, sobre la provisión, y el pago de las vacunas contra el Covid 19, el precio, los acuerdos Estado-compañías. Estado y Fondo Covax, es importante introducir algunos conceptos para que se comprenda la problemática compleja. El estado de Israel, para lograr la provisión de vacunas, generó una autorización parlamentaria para pagar sobre precio, para adquirir las vacunas de PFIZER como sustitución de los gastos de internación de esos pacientes no vacunados. Siendo el país que esta mejor posicionado en cuanto a vacunación y casos. Vale la pena fijar el precio, hasta cuando los estados tienen elasticidad para pagar, porqué existen tantas diferencias entre las vacunas, como juega la soberanía vacunal. El fondo COVAX logró disminuir la inequidad en la distribución. La diferencia de precio entre la vacuna de Astra Zeneca y Oxford, y la de Moderna, que es de 29 dólares por dosis, ¿lo justifica la patente?.

Porque Moderna no patentó su producción con plataforma de ARNm, y lo utilizó Pfizer para realizar su desarrollo. No generando reclamos posteriores.

Los sanitaristas hemos aprendido sobre inmunología, vacunas, campañas, medidas no farmacológicas de prevención, trasmisión aérea como nunca en estos meses. A veces nos encontramos hablando sobre temas de los cuales no sabemos. La realidad es muy exigente y nos supera. La incertidumbre nos presiona. Entonces queremos apurar la definición de algunas conductas. Muchas veces también criticamos a quienes están en la gestión sin saber lo que están atravesando. Recordemos que solo para nosotros las vacunas son un bien meritorio, para los laboratorios tiene un concepto rentístico.

  • Livio GarattiniAna Padula & Nicolás Freemantle 
  • La pandemia de COVID-19 ha puesto recientemente en primer plano la importancia vital de las vacunas, de las que Europa es líder mundial tanto en desarrollo como en fabricación

Aunque las vacunas se consideran productos farmacéuticos desde un punto de vista regulatorio, existen diferencias sustanciales entre las vacunas y otros productos farmacéuticos en términos de salud y economía.

Aquí comparamos medicamentos y vacunas utilizando una especie de ‘esquema 6P’, añadiendo Paciente y Patente a la conocida herramienta de negocio 4P (Producto, Lugar, Promoción, Precio) [2] para arrojar luz sobre las principales diferencias entre los dos tipos de productos. El objetivo final es presentar una propuesta original para la fijación de precios de las vacunas en los países europeos.

Paciente

Las drogas se administran generalmente a los pacientes, es decir, a los temas enfermos/heridos que necesitan el tratamiento sin importar la severidad de sus problemas de salud. Muchos fármacos pueden coexistir en la misma clase terapéutica porque cada uno de ellos puede tener diferentes efectos sobre subgrupos específicos de pacientes.

En contraste, las mismas vacunas se administran a individuos sanos, para prevenir las mismas enfermedades. Siempre que se alcancen altas tasas de cobertura, los sujetos no vacunados también pueden beneficiarse, al reducir el riesgo de transmisión y circulación de patógenos debido a la llamada “inmunidad de rebaño” [3]. Por lo tanto, los beneficios sociales de las vacunas pueden superar a los privados [4]. Por el contrario, debido a que las vacunas pueden causar un (pequeño) riesgo de efectos adversos graves en individuos sanos, a menudo bebés y niños, que no sufren las enfermedades objetivo, pueden estar más abiertos a la crítica que los medicamentos [4]. Esto puede favorecer la campaña en su contra por parte de los llamados movimientos ‘anti-vax’, especialmente en países altamente desarrollados que no han experimentado pandemias durante décadas antes del COVID-19.

Patente

Las patentes son cruciales para maximizar los rendimientos financieros de las inversiones en investigación de los medicamentos, incluso después de la primera invención, que forma parte de un duro debate en la literatura farmacéutica [5]. Para limitar el volumen de negocios de medicamentos no patentados, las compañías farmacéuticas a menudo recurren a las patentes secundarias para prolongar drásticamente la protección (las llamadas estrategias de “ecologización constante”). Las patentes secundarias de medicamentos se suelen aplicar a las nuevas indicaciones y a los medicamentos “yo también”. Además de las patentes de productos, los fármacos biológicos complejos, como los anticuerpos monoclonales recientes (mAB) pueden protegerse aún más en las fases de producción que afectan a su mecanismo final [6].

De manera diferente, las patentes son menos relevantes para las vacunas, principalmente protegiendo los procesos de fabricación en lugar de los antígenos [7]. De hecho, las patentes de productos no pueden impedir que otras empresas utilicen diferentes cepas para suministrar vacunas competidoras [4]. Debido a que todas las vacunas son agentes biológicos hasta la fecha, a la espera de futuras vacunas sintéticas de ARN /ADN, sus resultados pueden variar mucho debido a la variabilidad biológica en las materias primas y los pasos involucrados en los procesos de purificación [8]; por lo tanto, las patentes sobre procesos pueden ayudar a prolongar sus ciclos de vida.

El caso contra las patentes se puede resumir brevemente: no hay evidencia empírica de que sirvan para aumentar la innovación y la productividad, a menos que la productividad se identifique con el número de patentes otorgadas, lo que, como muestra la evidencia, no tiene correlación con la productividad medida. 

•Tanto la teoría como la evidencia sugieren que si bien las patentes pueden tener un efecto de equilibrio parcial al mejorar los incentivos para inventar, el efecto de equilibrio general sobre la innovación puede ser negativo. Un sistema de patentes diseñado adecuadamente podría servir para incrementar la innovación en un momento y lugar determinados. 

•Desafortunadamente, la economía política de los sistemas de patentes operados por el gobierno indica que tales sistemas son susceptibles a presiones que hacen que los efectos nocivos de las patentes crezcan con el tiempo. 

Producto

La investigación y la promoción siempre han sido los principales elementos de coste para el desarrollo y la comercialización de medicamentos, mientras que los costes de fabricación casi nunca representan una proporción sustancial de los costes totales, con la última generación de mABs de precios altísimos sin excepción [9]. En general, es difícil estimar elementos de costo único por producto en una industria orientada a la investigación como productos farmacéuticos.

Por el contrario, los costes de fabricación son los principales de las vacunas, que pueden tener variabilidad de lote a lote y cambios sustanciales en los procesos de fabricación que requieren análisis exhaustivos para mostrar bioequivalencia incluso después de la aprobación de la comercialización [8]. Las vacunas implican producciones a gran escala, que tradicionalmente han desalentado el lanzamiento de vacunas fuera de patente y “yo también” [4]. Los altos costos fijos de fabricación se diluyen en muchas dosis y son bastante fáciles de publicar en cada vacuna dado su número limitado. Las tendencias recientes han sido el lanzamiento de vacunas combinadas, incluyendo más de un antígeno para reducir los procesos de administración y nuevos adyuvantes para potenciar las respuestas inmunitarias y/o ahorrar dosis [10].

Lugar

Los médicos generales (GPs) son tradicionalmente los principales prescriptores de medicamentos. Aunque la prescripción de un número creciente de agentes nuevos y costosos (por ejemplo, mAB) ahora puede limitarse a los entornos hospitalarios en muchos países europeos [11], la mayoría de los medicamentos todavía son recetados por los médicos de cabecera y, por lo tanto, dispensados a través de farmacias comunitarias.

De manera algo diferente, la administración de vacunas es más desigual en todos los países europeos, variando mucho según el tipo de sistemas de atención médica,por ejemplo, tipo Beveridge como en Italia y el Reino Unido, o tipo Bismarck como en Francia y Alemania, y el marco nacional dentro del mismo tipo. Por ejemplo, en Italia, las vacunas recomendadas para los niños son administradas en los distritos sanitarios locales por profesionales de la salud pública y las de los adultos por los médicos de cabecera en sus gabinetes [12], mientras que en el Reino Unido todas las vacunas son proporcionadas principalmente por prácticas generales. Debido a que la mayoría de las vacunas todavía son inyectables, un problema común es el de almacenamiento y preparación [10]. Por lo tanto, más allá de reducir el hacinamiento de la inyección en los centros de salud, las vacunas combinadas ayudan a contener los costos de almacenamiento y envío [13].

Promoción

En una situación típica de “fallo del mercado” como la de los productos farmacéuticos, los médicos (que trabajan como agentes del paciente) llenan el vacío de información de los pacientes en medicina y toman en su nombre las decisiones finales sobre cuántos y qué medicamentos prescribir entre los disponibles [14]. Por lo tanto, como prescriptores, los médicos son convencionalmente el principal objetivo de marketing de las compañías farmacéuticas y las estrategias agresivas pueden plantear conflictos de intereses financieros [15], que eventualmente conducen al consumo excesivo de medicamentos y el soborno.

Por el contrario, las vacunas normalmente no requieren una promoción intensiva por parte de la industria. Las campañas para lograr altas tasas de cobertura son principalmente una tarea de las autoridades sanitarias, y los fabricantes obviamente están interesados en respaldarlas. Las actividades pueden consistir en formaciones específicas para profesionales sanitarios y campañas de sensibilización para los pacientes, excepto cuando las vacunas son obligatorias, lo que casi nunca ocurre en los países europeos en la actualidad [12]. Los resultados finales se ven sustancialmente afectados por la percepción pública de los valores de las vacunas [1], con los médicos jugando un papel importante en la influencia de las familias indecisos a la vacuna [16].

Precios

Los precios de los nuevos medicamentos han aumentado drásticamente en toda Europa en la última década, lo que hace que el gasto farmacéutico sea algo insostenible incluso en los países occidentales (más ricos). Los sistemas de precios más recientes y ambiciosos (por ejemplo, los acuerdos basados en la fijación de precios basados en el valor y en los resultados) han mostrado límites intrínsecos a pesar de su atractivo científico [17], mientras que las estrategias sólidas, como la fijación de precios de referencia y la licitación competitiva, no parecen ser suficientes para detener la tendencia actual de los precios disparados.

En la actualidad, la principal estrategia de contención de costes entre las autoridades sanitarias europeas es negociar precios confidenciales directamente con las empresas, un enfoque que inevitablemente carece de transparencia [18].

Aunque muchas autoridades sanitarias europeas han recurrido convencionalmente a la contratación pública para comprar vacunas, con el fin de explotar a lo sumo su poder adquisitivo, las tendencias recientes a la fijación de precios de las vacunas tienden a seguir las de los medicamentos. Dado que se espera (obviamente) que cualquier “competidor” esté en contra de la competencia de precios [19], hoy en día las pocas empresas (multinacionales) que comercializan vacunas se esfuerzan por socavar las licitaciones competitivas diferenciando sus vacunas y lanzando las nuevas (por ejemplo, VPH y PCV) a precios que eran impensables hace sólo unos años [20].

Consecuencias para las políticas

Las vacunas son bienes de mérito en la salud pública destinados a salvaguardar a las personas vulnerables, sin importar dónde vivan [20]. Históricamente, las vacunas han aliviado el sufrimiento humano y han evitado la pérdida de innumerables vidas [21]. Una lección muy importante del COVID-19 es que no hay razón para suponer que Europa se salvará de las pandemias que requieren nuevas vacunas en el futuro.

El número de vacunas recomendadas ha aumentado sustancialmente en las últimas décadas [13]. Las vacunas más recientes incluyen un número cada vez mayor de antígenos en combinación (por ejemplo, DPT y MPR) y sero/genotipos (por ejemplo, VPH y PCV). Por supuesto, una vacuna de dosis única (oral) que inmunice a los niños de todas las enfermedades sería idealmente la solución más eficiente [13], minimizando la carga de trabajo de las autoridades sanitarias para la administración. Además, se espera que un número cada vez mayor de subtipos de alto riesgo incluidos en una vacuna sea una mejora de la eficacia, ampliando la protección contra las enfermedades objetivo.

Desde un punto de vista económico, es probable que las vacunas se encuentren entre las intervenciones sanitarias más eficientes, ya que potencialmente ofrecen una alternativa barata para prevenir la morbilidad y la mortalidad a largo plazo [22]. Se espera que el costo de oportunidad —es decir, el costo de una alternativa que debe ser renunciada para llevar a cabo una nueva acción— de una vacuna sea bajo, de modo que incluso los mejores tratamientos farmacológicos serían menos deseados [23]. Por lo tanto, como era de esperar, los análisis de rentabilidad basados en los modelos a largo plazo para justificar la solicitud de precios elevados para nuevas vacunas siempre concluyen a su favor [1922].

El gasto en vacunas, como cualquier otra cosa, es producto de volúmenes y precios. A diferencia de los medicamentos, los volúmenes de vacunas son relativamente fáciles de predecir, mientras que, al igual que los medicamentos, sus precios pueden salirse rápidamente de control, lo que contribuye a una mayor distorsión en la asignación de recursos financieros en un contexto de “fracaso del mercado” como el de la salud. Dado que no hay manera de clasificar las enfermedades según su importancia [18], y más en general de establecer un valor para una vida humana [24], simplemente podemos asumir que todas las vacunas recomendadas son igualmente esenciales para la salud de la población, especialmente aquellas para los niños cuyo impacto social es esencialmente inconmensurable [21].

Aunque es competencia de los expertos en salud pública asesorar a los responsables de la toma de decisiones sobre qué vacunas recomendar para su reembolso (con suerte) de acuerdo con la evidencia epidemiológica y clínica existente [19], los economistas de la salud no pueden realmente contribuir a establecer los precios correctos de cualquier producto de salud, incluidas las vacunas.

En lugar de apoyar la fijación irracional de precios, los economistas de la salud podrían contribuir más bien a una presupuestación racional para gestionar el gasto en vacunas en este período aparentemente permanente de crisis económica.

En consecuencia, aquí presentamos una propuesta práctica desde la perspectiva de las autoridades sanitarias, especialmente centrada en las vacunas pediátricas.

De los precios a la presupuestación

Una vez que las autoridades sanitarias nacionales hayan decidido la lista de vacunas (y los calendarios de dosis) que se recomendarán a su país, sus procedimientos de pago podrían revisarse sustancialmente para reducir al mínimo la influencia de consideraciones económicas (erróneas) en las decisiones de reembolso. La propuesta abierta al debate puede resumirse en tres puntos.

En primer lugar, el presupuesto anual de vacunas podría coincidir básicamente con el gasto histórico nacional del año pasado, para evitar cualquier shock inicial, variando ligeramente en los próximos años debido a la inflación/deflación, o creciendo de manera más sustancial de acuerdo con los eventuales aumentos en el número de vacunas recomendadas.

En segundo lugar, las autoridades sanitarias nacionales podrían reembolsar a las empresas el mismo precio unitario por todas las dosis de vacunas administradas mensualmente, calculadas como la relación general entre el gasto total de vacunas y el número total de dosis administradas en el año anterior.

Según las estimaciones existentes sobre el coste de fabricación por dosis de vacunas [25] y los precios ofrecidos a las organizaciones humanitarias [20], un precio unitario medio superior a 15 euros por dosis en los países de Europa occidental debería ser rentable para cualquier vacuna (por ejemplo, el precio medio total en Italia de las vacunas recomendadas para niños es de unos 35 euros).

Si una empresa rechaza el precio unitario por reembolso, alegando que es demasiado bajo para cubrir sus costes sin refutar con información sólida sobre los costes reales de fabricación, las autoridades sanitarias podrían solicitar una licencia obligatoria si la empresa fuera la única que comercializara la vacuna en cuestión, de conformidad con la normativa europea.

En tercer lugar, los precios unitarios de las vacunas que no alcanzan una alta tasa de cobertura (por ejemplo, 90%) podría disminuirse ligeramente (por ejemplo, −5%) a partir del segundo año hasta que se alcance la meta, con el fin de incentivar a las empresas a apoyar activamente a las autoridades sanitarias.

Un incentivo financiero de «palo y zanahoria» abordaría el (cuestionable) comentario de que las actuales licitaciones basadas en los precios de los países europeos podrían tener efectos negativos (aunque no deseados) en las tasas de cobertura [1], desalentando la prestación de servicios de valor añadido (no especificados) por parte de las empresas.

Para concluir, porque compartimos la opinión de que la retención del reembolso de cualquier vacuna eficaz debido a su alto precio es éticamente preocupante [2124]; aquí, planteamos una propuesta para minimizar la probabilidad de un evento tan negativo en una era de recursos (realmente) finitos.

Destacada

Se Podrían utilizar dos tipos de vacunas. Parece posible recibir vacunas de tecnologías diferentes

Parece posible recibir vacunas de tecnologías diferentes: de ADN o ARN m. Generarían buena reactogenicidad. Estudios confirmaron una potente eficacia al combinar la vacuna de AstraZeneca con la de Pfizer/BioNTech. Debemos seguir investigando y aplicando las alternativas para inmunizar más personas en menos tiempo, y lograr modificar la curva de infectados, que empieza a modificarse cuando más del 40% de la población susceptible recibe la vacuna, pero la inmunidad de rebaño, será más difícil, solo llegando 70% y esperando que no mute en otra variante. Países de alta circulación que son espiralizados, en modelo de tormenta viral, de esta pandemia como Brasil e India, deberían inmunizar a mayor velocidad.

Esto nos ofrecería una ventana de oportunidad, combinar la dosis de sputnik V componente uno con la vacuna de Astra Zeneca, para cubrir a la población que no recibió aún el componente dos.

Felix Drexler: Son datos bastante alentadores y muy confiables, similares a los de estudios anteriores. Los anticuerpos que se produjeron en las personas serían siete veces más altos que con dos dosis de la misma vacuna. Esto no quiere decir que la vacuna de AstraZeneca no sea eficaz. Se supone que la principal razón es que AstraZeneca usa el mismo adenovirus en las dos dosis. Entonces probablemente la inmunidad que un individuo desarrolla como consecuencia de la primera dosis disminuye con la segunda.

Esta también sería una de las razones por la cual con la segunda dosis de AstraZeneca hay menos efectos secundarios. Los datos revelan que solo 2,5% de los inoculados con vacunas diferentes tuvieron fiebre y ninguno tuvo que ser tratado en un hospital. Los mayores de 50 años tuvieron dolores de cabeza y escalofríos, pero ninguno tuvo síntomas severos.

Viales de varias vacunas contra la covid-19.

El Instituto de Salud Carlos III concluye que la protección puede ser incluso superior a la que aportan dos pinchazos del mismo fármaco

Utilidad del posteo reducir la escasez de vacunas aplicando refuerzos de vacunas con tecnologías distintas.

“Las personas vacunadas con una primera dosis de AstraZeneca pueden recibir de forma eficaz y segura una segunda de Pfizer. Esta es la conclusión del estudio CombivacS, presentado este martes por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), que ha ensayado con 672 personas la respuesta inmunitaria y los efectos secundarios de esta combinación de fármacos. La conclusión servirá para tomar una decisión sobre los 1,5 millones de trabajadores esenciales menores de 60 años que recibieron una primera dosis del suero anglosueco. La determinación la tomará la Comisión de Salud Pública, previsiblemente, esta misma tarde.

El estudio, en el que han participado cinco hospitales de Madrid, Bilbao y Barcelona, concluye que los efectos secundarios son leves y muy similares a los que producen con una segunda dosis de AstraZeneca y que la protección que confiere un segundo pinchazo de Pfizer puede ser incluso mayor: los anticuerpos neutralizantes, los que protegen al cuerpo frente al coronavirus, se multiplican por siete, mientras en los ensayos de dos dosis del mismo fármaco eran de tres veces más.”

Los primeros resultados de un estudio en el que se están alternando distintas vacunas entre la primera dosis y la segunda muestran que las reacciones adversas se multiplican. La investigación desvela que los casos de fiebre, dolores musculares o articulares y fatiga generalizada llegan a triplicarse entre los que recibieron una combinación de los fármacos de Pfizer y AstraZeneca frente a los que solo fueron pinchados con una de ellas las dos veces. El trabajo, aún en marcha, indica sin embargo que estos efectos secundarios no llegan a ser graves, son de corta duración y se alivian con paracetamol.

Antes de que unas decenas de casos de trombos (coágulos en la sangre) llevaran a muchos gobiernos europeos a replantearse su estrategia de vacunación con la formulación de AstraZeneca, en el Reino Unido habían puesto en marcha un estudio que combina las vacunas. El ensayo, llamado Com-Cov, tiene por objetivo principal comprobar si administrar distintos sueros en la primera y la segunda dosis afectaba (mejorando o perjudicando) la generación de anticuerpos (inmunogenicidad). Entonces, en febrero pasado, el coordinador del ensayo, el investigador de la Universidad de Oxford Matthew Snape explicaba su motivación: “Si podemos demostrar que estos planes de combinación generan una respuesta inmune que sea tan buena como la de las estrategias normales y sin un aumento significativo de las reacciones a la vacuna [reactogenicidad], esto podría permitir que más personas completaran la inmunización contra la covid en menos tiempo”.

Las conclusiones del trabajo sobre la eficacia o seguridad no estarán listas hasta junio. Ese plazo tiene su explicación en el diseño del ensayo. De los 830 voluntarios reclutados, a casi la mitad les pincharán la segunda dosis a los 84 días de la primera. Es decir, se la estarán poniendo en estos días. Sin embargo, la revista The Lancet acaba de publicar los resultados preliminares sobre la reactogenicidad que provocan las vacunas entre la otra mitad, la que recibió las dos dosis en un lapso de 28 días.

Existe un interés internacional significativo en la vacunación COVID-19 de refuerzo primario heterólogo usar otra vacuna la que este disponible para mitigar las crisis de suministro o la escasez que de otro modo podrían reducir la velocidad del lanzamiento de la vacuna. Además, a la luz de las recomendaciones cambiantes con respecto al uso de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (ChAd) COVID-19 (Vaxzevria, AstraZeneca), varios países ahora están informando que las personas previamente preparadas con esta vacuna ahora deben recibir una vacuna alternativa como segunda dosis. , más comúnmente vacunas de ARNm como la vacuna BNT162b2 (BNT) COVID-19 (Comirnaty, Pfizer-BioNTech), administrada en un programa heterólogo de cebado y refuerzo.123Hasta la fecha no hay datos sobre la inmunogenicidad, reactogenicidad o seguridad de dichos programas. Com-COV (ISRCTN 69254139) es un estudio de vacunación COVID-19 heterólogo primo-refuerzo aleatorizado, multicéntrico, con participante enmascarado y multicéntrico del Reino Unido que compara las cuatro permutaciones de primer-refuerzo de las vacunas ChAd y BNT tanto a los 28 días como a los 84 días intervalos de cebado y refuerzo. Los participantes tienen 50 años o más sin comorbilidad, o bien de leve a moderada, bien controlada y fueron reclutados en ocho sitios. El protocolo está disponible en línea.Tras consultar con el comité directivo del ensayo del estudio, aquí presentamos los datos iniciales de reactogenicidad y seguridad, antes del resultado inmunológico primario, que se prevé que esté disponible en junio de 2021. Los datos de reactogenicidad que se presentan aquí consisten en información local y sistémica solicitada síntomas recopilados en los 7 días posteriores a la vacunación tanto de cebado como de refuerzo en los participantes asignados al azar para recibir vacunas a intervalos de 28 días. Los resultados de la monitorización de la seguridad hematológica y bioquímica en sangre también se informan de la cohorte de inmunología (100 participantes con visitas adicionales), al inicio del estudio (antes de la dosis principal), el día 28 (antes de la dosis de refuerzo) y 7 días después del refuerzo, clasificados de acuerdo una escala de toxicidad modificada de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.. Todos los análisis son descriptivos, ya que el estudio no fue potenciado para la reactogenicidad, con puntos finales informados como frecuencias y porcentajes, junto con diferencias absolutas entre los esquemas de vacunación heteróloga y homóloga y los correspondientes IC del 95%.

Ambos esquemas de vacunas heterólogas indujeron una mayor reactogenicidad sistémica después de la dosis de refuerzo que sus contrapartes homólogas, con fiebre en 37 (34%) de 110 receptores de ChAd para primo y BNT para refuerzo en comparación con 11 (10%) de 112 receptores de ChAd para tanto de cebado como de refuerzo (diferencia 24%, IC 95% 13-35%). 47 (41%) de 114 receptores de BNT para prime y ChAd para refuerzo informaron fiebre, en comparación con 24 (21%) de 112 receptores de BNT para prime y boost (diferencia 21%, IC 95% 8-33% ). Se observaron aumentos similares para escalofríos, fatiga, dolor de cabeza, dolor articular, malestar y dolor muscular . No hubo hospitalizaciones por síntomas solicitados, y la mayor parte de este aumento de reactogenicidad se observó en las 48 h posteriores a la inmunización.

Estos trabajos generan una alternativa para observar y poder modificar la tecnología utilizada para vacunar si hay problemas de entrega como ocurre con el componente ADN 5, que es mas difícil de producir.  

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Sotrovimab Desarrollo y aplicación de anticuerpos terapéuticos contra COVID-19

Existe una diana fundamental para los laboratorios farmacéuticos, tener un medicamento que actúe como antiviral frente al Covid 19, esto motiva forzar evidencias parciales, con estudios de fase 3 realizados en países donde hay brotes y tras polar al resto de la humanidad, para obtener un rápido retorno de inversión. Pero cuando vamos de la eficacia a la efectividad, nos caemos en un abismo, el de la frustración como médicos, que intentamos acortar el trayecto entre la ciencia y la gestión clínica.

Revisión sobre este tema: un arma terapéutica que aún no conocemos cuales, cuando, en que caso aplicarlos, que dosis, su costo, son muchas incógnitas, más sobre este último medicamento autorizado Sotrovimab que evita agravamiento de los pacientes que contraen la enfermedad para que no se hospitalicen. Todavía no hay precio para el producto, que es la gran incógnita para países tan pobres como los latinoamericanos. Estimo que tendremos una importante barrera de accesibilidad económica. Sería interesante que sigamos investigando sobre fuente de anticuerpos más económicas como el suero equino producido en nuestro país. Por lo menos para modular por competencia los precios y la costo efectividad incremental.

Objetivos potenciales para el desarrollo de anticuerpos contra COVID-19.

El ciclo de vida del SRAS-CoV-2 y las complejas interacciones virus-huésped reveladas por los estudios genómicos, transcriptómicos, proteómicos e interactómicos presentan varias dianas potenciales para intervenciones terapéuticas. Todos los destinos se pueden agrupar en dos categorías.

Una es la categoría antivirus, como los anticuerpos dirigidos a la proteína de pico para bloquear la entrada viral. Otra es la categoría anti-huésped, como levilimab apunta a IL-6R para inhibir la inflamación.

Plasma de convalecientes, suero equino hiperinmune, los anticuerpos contra el covid, monoclonales son la posibilidad de transmisión de inmunidad pasiva.

Tabla 1

Anticuerpos monoclonales antivirus para el tratamiento con COVID-19 en o después de los ensayos de fase 3

nombreblancoestadodesarrollador
BamlanivimabProteína de picoEUA (Estados Unidos)Eli Lilly
SotrovimabProteína de picoFDA EUA.Vir biotecnología/GSK
RegdanvimabProteína de picoFase 3Celltrion
TY027Proteína de picoFase 3Tychan

Anticuerpos monoclonales anti-huésped para el tratamiento con COVID-19 en o después de los ensayos de fase 3

nombreblancoestadodesarrollador
LevilimabIL-6RAprobado (Rusia)BIOCAD
ItolizumabCD6EUA (India)Biocon
TocilizumabIL-6RPhase 4Roche
Ravulizumab-cwvzC5Phase 4Alexion Pharmaceuticals
SarilumabIL-6RPhase 4Regeneración
OlokizumabIL-6Fase 3R-Pharm JSC/Cromos Pharma
SiltuximabIL-6Fase 3Hospital Universitario, Gante
ClazakizumabIL-6Fase 3Universidad Médica de Viena
MavrilimumabReceptor GM-CSFFase 3Kiniksa Pharmaceuticals
LenzilumabGM-CSFFase 3Humanigen
CanakinumabIL-1βFase 3Novartis
LeronlimabCCR5Fase 3CytoDyn
EmapalumabGamma ifnFase 3Biovitrum huérfano sueco
BevacizumabVEGFFase 3Roche
IFX-1(BDB-001)C5aFase 3Staidson/InflaRx
PamrevlumabCCN2Fase 3FibroGen, Inc.

Tomando los resultados aparentemente contradictorios de los ensayos clínicos juntos, se hace evidente que el uso de plasma convaleciente con altos niveles anti-RBD IgG en la etapa temprana (preferiblemente dentro de los 3 días a partir de la aparición de los síntomas) puede reducir la mortalidad y la progresión de COVID-19. Aunque la FDA autorizó plasma convaleciente COVID-19 de alto nivel y bajo para uso de emergencia, ha revisado la orientación y reeditado el EUA para plasma convaleciente COVID-19 muy recientemente porque la eficacia del plasma de bajo valor puede verse comprometida o dudosa. Para los pacientes con COVID-19 grave o potencialmente mortal, los beneficios de la terapia plasmática convaleciente siguen siendo inciertos.

El principal problema con la terapia plasmática convaleciente es el control de calidad y la estandarización. Por ejemplo, el valor de anticuerpos del plasma es altamente variable, pero ninguna medida para neutralizar anticuerpos está ampliamente disponible o generalmente aceptada, aunque la FDA ha establecido un estándar para definir plasma convaleciente de alto valor(es decir,Ortho VITROS SARS-CoV-2 IgG probado con relación señal-corte ≥12). Además, la dosis óptima y el punto de tiempo, así como los pacientes más adecuados, todavía necesitan más investigaciones, especialmente en la situación en la que el suministro de plasma convaleciente es tenue en comparación con un gran número de pacientes. En tercer lugar, existe el riesgo de infectar enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre desconocidas, aunque se realiza una prueba estricta antes de la recolección de plasma. Además, el plasma convaleciente no es fácil de almacenar e implementar en comparación con otras drogas.

Anticuerpos terapéuticos de cóctel

Los anticuerpos terapéuticos de cóctel son combinaciones de dos o más anticuerpos monoclonales. Como todos sus componentes están claramente identificados y caracterizados, un cóctel de anticuerpos contiene todas las ventajas de los anticuerpos monoclonales. Además, se dirige a más de un epítopo o incluso une múltiples antígenos como anticuerpos policlonales. El sinergismo y la complementariedad de cada anticuerpo monoclonal hacen de un cóctel una mejor opción para tratar diversas enfermedades infecciosas. Por ejemplo, una combinación de tres anticuerpos monoclonales llamados Zmapp excede la eficacia de cualquier otra terapia contra el virus del Ébola, incluida la variante guineana del ébola .

Los anticuerpos terapéuticos de cóctel se han convertido en las fronteras del tratamiento con COVID-19. Algunos datos primarios muestran que el tratamiento con cócteles es superior a la monoterapia. Bamlanivimab ha mostrado resultados provisionales prometedores en el ensayo de fase 2 y ha sido aprobado por la FDA para uso de emergencia. Sin embargo, la reducción de la carga viral de la monoterapia bamlanivimab no es significativamente diferente del grupo placebo en un ensayo clínico aleatorizado. Sin embargo, se observa una reducción estadísticamente significativa de la carga viral SARS-CoV-2 en el día 11 cuando los pacientes no hospitalizados con COVID-19 leve a moderado son tratados con la combinación de bamlanivimab y etesevimab 105.

Etesevimab, también conocido como JS016 o LY-CoV016, es un anticuerpo neutralizante monoclonal totalmente humano que une específicamente el RBD de la proteína de pico SARS-CoV-2 77. Los dos anticuerpos monoclonales se dirigen a la proteína del pico del virus, pero reconocen dos epítopos diferentes. Muy recientemente, se ha emitido un EUA para bamlanivimab y etesevimab administrados juntos para la indicación misma a la de bamlanivimab.

REGN-COV2 es un cóctel de dos potentes anticuerpos neutralizantes (REGN10933/Casirivimab y REGN10987/Imdevimab). los dos anticuerpos también se dirigen a dos epitopos distintos que no se superponen en la proteína de pico del SARS-CoV-2. En modelos animales que utilizan macacos rhesus y hámsters dorados, REGN-COV-2 puede reducir en gran medida la carga del virus, limitar la pérdida de peso y aliviar la neumonía, proporcionando pruebas sólidas para el ensayo clínico 107. En un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, fase 1-3 con pacientes con COVID-19 no hospitalizados, el análisis provisional concluye que el cóctel de anticuerpos REGN-COV2 puede reducir la carga viral. Se puede observar un mayor efecto en pacientes que tenían una alta carga viral al inicio o cuya respuesta inmune aún no se ha iniciado 108. El 21 de noviembre de 2020, la FDA emitió un EUA para REGN-COV2 para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado en adultos y pacientes pediátricos (12 años de edad o más con un peso de al menos 40 kilogramos) con resultados positivos de pruebas virales directas de SARS-CoV-2 y que están en alto riesgo de progresar a COVID-19 grave. Esto incluye aquellos que tienen 65 años de edad o más o que tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) dio la autorización de uso de emergencia a una terapia con anticuerpos monoclonales llamada Sotrovimab, como tratamiento contra el covid-19 para pacientes de 12 años o más que estén en riesgo de enfermedad grave o muerte, pero en las etapas precoces

La autorización es específicamente para aquellos pacientes que tengan covid-19 leve a moderado, que corren el riesgo de enfermarse mucho más. Pero atención, no es para aquellos pacientes que requieran hospitalización.

Hoy, EE.UU. La Administración de Alimentos y Medicamentos emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) para la terapia monoclonal de anticuerpos investigativo sotrovimab para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado en adultos y pacientes pediátricos (12 años de edad y mayores con un peso de al menos 40 kilogramos [alrededor de 88 libras]) con resultados positivos de pruebas directas de SARS-CoV-2 virales y que están en alto riesgo de progresión a COVID-19 grave, incluyendo hospitalización o muerte. Esto incluye, por ejemplo, individuos que tienen 65 años de edad y mayores o individuos que tienen ciertas condiciones médicas.

La seguridad y eficacia de esta terapia de investigación continúa siendo evaluada para el tratamiento del COVID-19. Sotrovimab no está autorizado para pacientes que están hospitalizados debido al COVID-19 o requieren oxigenoterapia debido al COVID-19. Este tratamiento no ha demostrado ser beneficioso en pacientes hospitalizados debido a COVID-19 y anticuerpos monoclonales pueden estar asociados con peores resultados clínicos cuando se administran a pacientes hospitalizados que requieren oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica.

“Con la autorización de este tratamiento monoclonal con anticuerpos, estamos proporcionando otra opción para ayudar a mantener a los pacientes de alto riesgo con COVID-19 fuera del hospital”, dijo Patrizia Cavazzoni, M.D., directora del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA. “Es importante ampliar el arsenal de terapias monoclonales de anticuerpos que se espera conserven la actividad contra las variantes circulantes de COVID-19 en los Estados Unidos.”

Los anticuerpos monoclonales son proteínas de laboratorio que imitan la capacidad del sistema inmunitario para combatir los antígenos dañinos, como los virus. Sotrovimab es un anticuerpo monoclonal que está dirigido específicamente contra la proteína de pico del SARS-CoV-2 y está diseñado para bloquear el apego y la entrada del virus en las células humanas.

La emisión de un EUA es diferente de la aprobación de la FDA. Al determinar si emitir un EUA, la FDA evalúa la totalidad de la evidencia disponible y equilibra cuidadosamente cualquier riesgo conocido o potencial con cualquier beneficio conocido o potencial del producto para su uso durante una emergencia. Basándose en la revisión de la FDA de la totalidad de la evidencia científica disponible, la agencia determinó que es razonable creer que el sotrovimab puede ser eficaz en el tratamiento de adultos y ciertos pacientes pediátricos con COVID-19 leve a moderado. Y, Cuando se utiliza para tratar COVID-19 para la población autorizada, los beneficios conocidos y potenciales superan los riesgos conocidos y potenciales para la droga. No hay tratamientos alternativos adecuados, aprobados y disponibles para el sotrovimab.

El CHMP también estudió los datos de varios estudios in vitro que demostraron que sotrovimab mantiene la actividad frente a múltiples variantes circulantes de especial interés, incluidas las de Brasil Manaos (P.1), California (B.1.427 / B.1.429),  Sudáfrica (B. 1.351) y Reino Unido (B.1.1.7), basado en datos de ensayos in vitro con virus vivos y virus pseudotipados. BioRxiv también publicó recientemente datos in vitro adicionales que demuestran actividad frente a las variantes de Nueva York (B.1.526) e India (B.1.617). Aún no se conoce el impacto clínico de estas variantes. Sotrovimab se une a un epítopo altamente conservado de la proteína spyke del SARS-CoV-2 que es menos probable que mute con el tiempo. La recopilación y el análisis de datos aún están en curso.

Los datos que respaldan este EUA para sotrovimab se basan en un análisis provisional de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 583 adultos no hospitalizados con síntomas de COVID-19 leve a moderado y un resultado positivo de la prueba SARS-CoV-2. De estos pacientes, 291 recibieron sotrovimab y 292 recibieron un placebo dentro de los cinco días posteriores a la aparición de los síntomas del COVID-19. La variable principal fue la progresión del COVID-19 (definido como hospitalización durante más de 24 horas para el manejo agudo de cualquier enfermedad o muerte por cualquier causa) hasta el día 29. La hospitalización o muerte se produjo en el 21 (7%) pacientes que recibieron placebo en comparación con 3 (1%) pacientes tratados con sotrovimab, una reducción del 85%.

La verdad que parecen conclusiones un tanto forzadas, que exigen continuar con el estudio, y ver si esto es reproducible en gran cantidad de casos. No me parece una opción factible en Argentina.

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Efecto de 2 vacunas inactivadas sars-cov-2 sobre la infección sintomática COVID-19 en adultos

Un ensayo clínico aleatorizado

Este análisis provisional diseñado en un ensayo clínico aleatorizado incluyó a 40.382 participantes que recibieron al menos 1 dosis de una serie de vacunas inactivadas en 2 dosis desarrolladas a partir de cepas de SARS-CoV-2 WIV04 (5 μg/dosis) o HB02 (4 μg/dosis) o un control solo de hidróxido de aluminio, con un punto final primario de la incidencia de COVID-19 sintomático al menos 14 días después de la segunda inyección. La eficacia de las 2 vacunas, en comparación con un control sólo de hidróxido de aluminio, fue del 72,8% en el grupo WIV04 y del 78,1% en el grupo HB02; ambas comparaciones fueron estadísticamente significativas.

Lo que significa que dos vacunas inactivadas sars-cov-2 demostraron eficacia contra covid-19 sintomático en comparación con un control solo de hidróxido de aluminio.

análisis provisional preespecífico de un ensayo aleatorizado, doble ciego y de fase 3 en los Emiratos Árabes Unidos y Bahrein entre adultos de 18 años o más sin antecedentes conocidos de COVID-19. La inscripción al estudio comenzó el 16 de julio de 2020. Los conjuntos de datos utilizados para el análisis provisional de la eficacia y los acontecimientos adversos se bloquearon el 20 de diciembre de 2020 y el 31 de diciembre de 2020, respectivamente.

Intervenciones Los participantes fueron aleatorizados para recibir 1 de las 2 vacunas inactivadas desarrolladas a partir de SARS-CoV-2 WIV04 (5 μg/dosis; n = 13 459) y HB02 (4 μg/dosis; n = 13 465) cepas o un hidróxido de aluminio (alum) – sólo control (n = 13 458); recibieron 2 inyecciones intramusculares con 21 días de diferencia.

El resultado principal fue la eficacia contra la infección sintomática sintomática COVID-19 14 días después de una segunda dosis de vacuna entre los participantes que no tenían evidencia virológica de infección por SARS-CoV-2 en la aleatorización. El resultado secundario fue la eficacia contra covid-19 grave. Se recogió la incidencia de eventos adversos y reacciones entre los participantes que recibieron al menos 1 dosis.

Resultados Entre 40 382 participantes aleatorizados para recibir al menos 1 dosis de las 2 vacunas o control solo de exalumno (edad media, 36,1 años; 32 261 [84,4%] hombres), 38 206 (94,6%) que recibió 2 dosis, contribuyó con al menos 1 medida de seguimiento después del día 14 después de la segunda dosis, y tuvo resultados negativos de las pruebas de reacción en cadena de transcriptasa inversa-polimerasa al momento de la inscripción se incluyeron en el análisis de eficacia primaria. Durante una mediana (rango) de duración de seguimiento de 77 (1-121) días, se identificó COVID-19 sintomático en 26 participantes del grupo WIV04 (12,1 [IC 95%, 8,3-17,8] por cada 1000 personas-años), 21 en el grupo HB02 (9,8 [IC del 95%, 6,4-15,0] por cada 1000 años-persona) y 95 en el grupo solo para exalumnos (44,7 [IC del 95%, 36,6-54,6] por cada 1000 personas-años), lo que resulta en una eficacia de la vacuna, en comparación con la eficacia de un exalumno, del 72,8% (IC del 95%, 58,1%-82,4%) para WIV04 y 78,1% (IC del 95%, 64,8%-86,3%) para HB02 (P < .001 para ambos). Dos casos graves de COVID-19 ocurrieron en el grupo de exalumnos y ninguno ocurrió en los grupos vacunados. Reacciones adversas 7 días después de cada inyección se produjo en 41,7% a 46,5% de los participantes en los 3 grupos; los acontecimientos adversos graves fueron raros y similares en los 3 grupos (WIV04: 64 [0,5%]; HB02: 59 [0,4%]; solo en alum: 78 [0,6%]).

Conclusiones y relevancia En este análisis provisional preespecificado de un ensayo clínico aleatorizado, el tratamiento de adultos con cualquiera de las 2 vacunas sars-cov-2 inactivadas redujo significativamente el riesgo de COVID-19 sintomático, y los acontecimientos adversos graves fueron raros. 

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Frente a la amenaza creciente una dosis a más personas, salvará más vidas que dos a ritmo lento

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Podríamos estar vacunando a medio millón de personas por día, si lo gestionáramos, realmente, con citaciones ampliadas, adecuadas y seguimiento.

Se podrían generar esquemas más creativos de inmunización, que los actuales, tan lentos de logística y accesibilidad. Vacunemos a los esenciales maestros y fuerzas de seguridad. Además podríamos lograr tenores de anticuerpos más altos especialmente en los que ya tuvieron la enfermedad, con una sola dosis, que permitiría “ahorrar” dosis para inmunizar a mas personas. Los infectados vacunados son significativamente menos que los que no lo están. Esto es positivo. El plan no tiene que tener feriados, ni horas, en todos lados. Esto se puede hacer sin perder el control del mismo y teniendo identificados a todos los vacunados. El modelo epidemiológico matemático de susceptibles, enfermos, infectados, recuperados y vacunados, y como estos últimos influyen en el Ro y Rt. Como los que están vacunados se cuidan menos y cumplen menos con el distanciamiento, lo cual atenuaría la hipótesis que estoy queriendo formular en este posteo.

Los investigadores, afirmaron que la variante P.1 probablemente surgió a principios de noviembre, se extendió rápidamente hasta volverse dominante y provocó muchas reinfecciones.

Aunque apegarse al plan siempre es reconfortante y menos comprometido, nuestra actual crisis de Covid-19 ofrece un caso clásico en el que el plan, al proteger a muy pocas personas con demasiada lentitud, frente a una amenaza creciente, puede representar la opción más arriesgada. Por supuesto, cualquier desviación en el protocolo debe estudiarse de manera rigurosa y rápida, y las segundas dosis deben administrarse con prontitud a medida que el suministro de vacuna sea más abundante y no cabe duda para la sputnik que los adenovirus de los dos son diferentes.

El 30 de diciembre de 2020, el Reino Unido aprobó el enfoque de la segunda dosis diferida. UK science advisers: publish evidence behind COVID vaccine changes. Nature 2021;589:169-170. 6 Y el 21 de enero de 2021, los CDC liberalizaron su guía con respecto al momento de la segunda dosis, diciendo por primera vez que una demora de hasta 6 semanas después de la dosis uno sería aceptable. Centers for Disease Control and Prevention. Interim clinical considerations for use of mRNA COVID-19 vaccines currently authorized in the United States (https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html. opens in new tab). 9 Estas publicaciones se pronuncian hacia un enfoque más flexible parecen acertados.

Necesitamos vacunar a 33 millones de Argentinos, los que ya recibieron, completemos las dosis, el resto, cuando lleguen las de Astra Zeneca producidas acá, vayamos con el esquema de una dosis, porque de esa manera protegeremos a mayor cantidad de gente.

Replantearse las estrategias es saludable, no es necesariamente reconocer un fracaso, sino que uno no se sostiene en el error. Modestamente les pido: Piensen. Debatan. Busquen consenso en el COFESA, la reunión de Ministros de Salud, y vacunen a toda la población entre 18 o más años, hasta que podamos vacunar con vacunas de tecnología ARN m probadas en niños, o la Can Sino con vector viral, que se aconseja en una dosis.

Es posible que la segunda dosis sea menos efectiva cuando se administre más tarde, aunque pocos científicos creen que este sea el caso. 6 La inmunidad puede comenzar a disminuir entre la primera dosis y una segunda dosis retrasada, aunque la rareza de las infecciones recurrentes probablemente signifique que la inmunidad, al menos la creada por la infección nativa, dura mucho más de 3 meses. 7Algunas personas pueden olvidar regresar para su segunda dosis después de un retraso mayor, aunque un sistema de recordatorio que funciona para un regreso en 3 a 4 semanas debería funcionar uno o dos meses después. Es posible que algunas personas se sientan confundidas por un cambio en el programa de vacunación, y la confusión puede llevarlas a evitar la vacunación por completo o creer que solo necesitan una dosis única. La probabilidad de que esto ocurra es difícil de cuantificar, aunque lo más probable es que se pueda abordar con una sólida campaña de mensajes. Finalmente, algunos expertos han advertido que la vacunación parcial que conduce a una respuesta inmune menos robusta puede aumentar el riesgo de mutaciones, que, como hemos visto, pueden dar lugar a variantes con características más problemáticas.

El cálculo de la inversión que falta realizar las naciones en desarrollo, para la organización mundial de la salud, El director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, dijo: “Necesitamos cerrar la brecha de financiación de 18.500 millones de dólares… Necesitamos que los países donen decenas de millones de dosis de vacunas inmediatamente a través de Covax… Necesitamos que las empresas ayuden a que las donaciones se produzcan rápidamente y que Covax tenga el primer derecho de rechazo en todas las dosis no confirmadas ahora, en 2021”.

También pidió que se ampliara “urgente y dramáticamente” la producción de vacunas, a través de “licencias voluntarias, compartiendo tecnología y conocimientos, y renunciando a los derechos de propiedad intelectual”.

Los países ricos están poniendo en custodia y privilegian “relaciones con las grandes farmacéuticas” antes de poner fin a la pandemia, dice Oxfam. A pesar de lo que dijo Biden, de donar las patentes, que motivó la hilaridad en los CEO de las principales farmacéuticas.

No es descabellado, pensar, como lo hizo Gran Bretaña, extender más rápido una dosis a mayor cantidad de personas en menos tiempo, y que tengan probabilísticamente un 70% de probabilidad de estar cubierto. Por ello, vamos por este camino.

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Atmósfera de Tensión

Editorial: 27-05-2021

Todos estamos viviendo agobiadamente en una atmósfera de tensión, por el aumento fenomenal de la pobreza, la inflación, la desocupación y el incremento de la desigualdad económica, que es uno de los determinantes sociales más importantes. Todos los días nos levantamos hace más de un año con sabor a nada, administrando este infortunio, con una pandemia que legitima el fracaso de los dos polos ideológicos que gobiernan en los países de Latinoamérica y Argentina en especial.

Los populismos, con dos maquillajes, el del socialismos que han creado estas revoluciones imaginarias (sin cambios, sin transformaciones, sin igualdad, equidad, ni olor a pólvora, si a lacrimógenos), que no tienen nada de revolucionarias, con oscuros vínculos con el narcotráfico y autoritarias o los nuevos trumpistas de Bolsonaro y Duque, y los neoliberales, como Macri y Piñera, que tienen en común el fracaso, en instalar “mejores instituciones”.

Los levantamientos populares inoportunos de Chile, Ecuador, Colombia, Puerto Rico en estos momentos de América Latina, obligada al distanciamiento, donde esta azotada por esta enfermedad, que es la discusión ideológica sin porvenir, la anosmia, la denostación de las instituciones, la corrupción endémica, son las revoluciones del pobrismo, que pueden frustrar a varias generaciones, como Cuba, Nicaragua, el Salvador, Argentina, y Venezuela.

Lo nuestro, en Argentina, tiene visos de suicidio, más que una revolución del pobrismo, porque podríamos ser equilibrados, independientes y soberanos, no gastar más de lo que podemos y generar saldos para pagar deudas, si exportamos y generamos las reformas que nos pide la modernidad y sin embargo hemos elegido a un gobierno de políticos mentirosos, sin valores ni convicciones. La desigualdad es la gran barrera del desarrollo, como el olvido de la educación, naturalizando más del 6% de la escolarización formal, a pesar, de haber bajado las exigencias evaluativas y pedagógicas, por una sociedad, que pretende en olvidar la importancia que tiene también el esfuerzo y el mérito a ese esfuerzo y sacrificio.

El fracaso del gobierno actual está haciendo olvidar muy rápidamente los problemas que tuvieron en la gestión Macri y su gabinete, y sus operadores, como también una dirigente vaciada de estructura y respaldo como María Eugenia, que entre otros aspectos han desatendido y desinvertido fuertemente en la salud. Que generaron un endeudamiento que nos vuelve a poner de rodillas.

El gobierno actual tiene una insistencia enfermiza por las causas perdidas, absolutamente inútiles. Pelearse con el campo. Limitar las exportaciones de Carne. Aumentar los impuestos. No poder manejar la inflación. Avanzar sobre las autonomías sin consenso. Mientras realiza el más silencioso de los ajustes económicos con solo dejar en la burbuja a los políticos y los magistrados. Raramente discutiendo entre ellos por quien gana en los privilegios. ¿Seremos capaces de generar una corriente política que pueda generar un nuevo pacto social? por una mayor igualdad, por la inclusión y la protección social, disminuir genuinamente la pobreza y no aceptarla como “estructural”, dejar de mirar el pasado. Tener una visión monocular izquierda de los derechos humanos, negando lo que pasa en Venezuela, lo peor creo que lo está añorando. Antes, tristemente éramos derechos y humanos, ahora somos izquierdos y humanos, tan negadores como siempre. El hambre, la pobreza, la marginalidad y la desocupación matan.

Porque insisten por el camino de las causas perdidas, tal vez sea por seguir la ley natural de la estupidez.

Las ideas que han quedado cosificadas, por ello deben ser periódicamente revisadas y lustradas, reivindicadas y pulcrificadas, igual que aquellos objetos de culto, como pueden ser Cámpora, Eva, Néstor, Chavez y Cristina que, oscurecidos por la mugre acumulada por años de devoción, tienen que ser periódicamente limpiados. la restauración de las imágenes veneradas se efectúa ante la protesta de los fieles creyentes, aferrados a la «autenticidad» de la renegrida y vieja costumbre. No Perón, porque alguna vez cometió el “pecado” de obligarlos al salto a la clandestinidad, del cual volvieron, sin autocríticas.

El ascenso de China, basado en la convergencia tecnológica, su creciente competitividad internacional en sectores de alta tecnología y su gran peso en el producto y el comercio globales, ha dado lugar a varias áreas de conflicto con otras potencias económicas, en particular con los Estados Unidos. La convergencia de China es otro ejemplo de los esfuerzos exitosos que han realizado algunas economías asiáticas por modificar sus estructuras productivas y reducir la brecha tecnológica, que puede dominar las comunicaciones del planeta 5G. La integración de China a la Regional Comprehensive economic Partnership countries, RCEP, constituye la región de libre comercio más importante del planeta. China, Japón, Australia, Nueva Zelandia, Corea del Sur, Singapur, Vietnam, Brunei, Camboya, Filipinas, Tailandia, etc.

8 datos para conocer al sustituto del TPP

Nuestra perturbación y obnubilación ideológica del rejunte Frente de todos, está dentro del contexto claro de la crisis del multilateralismo. Para estar enrolado en eso, hay que ser un líder fuerte, con respaldo intelectual, recorrido de militancia, e ideológico, que no tenemos. Luego Convencer a los argentinos y a los productores, y ponerles regla de juego claras, trasparentes, justas y duraderas. Porque si siempre hicimos lo mismo y nos fue mal, los resultados serán diferentes. No un presidente que no preside, que es bastante contradictorio en sus discursos.

El resultado de estos cambios globales es un período de negociaciones y búsqueda de nuevas reglas, que muchas veces se refleja en una mayor inestabilidad geopolítica y requeriría un canciller con mayor background en política internacional.

La situación se ve agravada por gestos innecesarios, como defender a grupos terroristas como Hamas o decir que la crisis de violación de los derechos humanos está pasando en Venezuela.

Pedimos ayuda a los prestamistas occidentales y adoptamos posturas que no son compartidas por el pueblo, sino por una minoría dirigente, que añora un tiempo que nunca existió, lo peor que nos compromete en el manejo de la pandemia, en el acceso a la medida de prevención que son las vacunas y a las esperanzas de un futuro mejor.

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Verdades sobre las vacunas Cubanas. Porque siempre estamos extraviados.

Actualizado al 31-5-2021.

Introducción:

Las vacunas Cubanas son muy buenas, pero necesitarán inversión y espera para su producción, son tres que están avanzadas, esta es la duda principal. Espero que en la intención de la Dra Carla Vizzotti y en total son cinco, debemos esperar hasta que terminen los ensayos. Pero ya se firmó un acuerdo de confidencialidad, (que rápido que somos cuando está la Cámpora detrás).

También en esta visita hubo tiempo para conocer el proyecto Cultural de la Hija de Santucho, Mario su padre fue el fundador del Partido Socialista de los trabajadores luego un Comandante del Ejercito Revolucionario del Pueblo. Una forma de reivindicación de prácticas oportunamente rechazadas por la sociedad. Esa vuelta al pasado, tan setentista, que en lugar de revisar los errores que cometimos. Parece que los añoramos. Siguiendo la ley natural de la estupidez, Es como una esperanza de un éxito recobrado, que merecería un nuevo intento, de un sentido reaccionario sin proyección, por la oposición en si mismo, de fieles creyentes y justificantes, como para hacer política es necesario hacer “caja”.

Desarrollo:

Pero, a pesar de añorar la gesta de la sierra Maestra, no dejemos pasar otras oportunidades de cerrar con otros proveedores de vacunas y seguir produciendo las nuestras. Otra pregunta que me surge, porque no podemos avanzar en envasar nosotros las vacunas y exportarlas terminadas, de Oxford Astra Zeneca. Producimos la materia prima y las mandamos a envasar a EE UU y México, que no nos fue muy bien con esto.

Las vacunas cubanas están recién completando la fase 3 a fin de Junio, y los pacientes serán seguidos hasta Enero del 2022, por lo tanto la producción industrial empezará luego, infiero, por el testimonio que estoy publicando, que esto podría ser una solución para el proximo año. Ahora tenemos que seguir por los caminos de Astra, Gamaleya y Sinopharm. Producción Argentina de Sputnik. Además la vacuna Soberana 2 es la única vacuna conjugada de todas las producidas contra el covid, con proteínas “protein binding domain” y del tétanos. No usa spike y estimula la respuesta inmune con el toxoide tetánico. La Abdala es intranasal. Nos preguntaremos porque se llama Abdala la vacuna y es muy profundo, responde a la pluma de José Martí y la independencia, pero hoy esas conquistas son con equilibrio fiscal, sin inflación, con bienestar, generar riqueza, distribuirla mejor, no con pólvora y violencia. El sentido real del nacionalismo, y querer esa bandera, su historia, su gesta, sus escritores y poetas, sus libertadores, sus políticos. Las memorias plácidas de guarda.

Fragmento del poema Abdala de José Martí.

El amor, madre, a la patria
No es el amor ridículo a la tierra,
Ni a la yerba que pisan nuestras plantas;
Es el odio invencible a quien la oprime,
Es el rencor eterno a quien la ataca;
Y tal amor despierta en nuestro pecho
El mundo de recuerdos que nos llama
A la vida otra vez, cuando la sangre,
Herida brota con angustia el alma;
¡La imagen del amor que nos consuela
Y las memorias plácidas que guarda!

Nadie discute que necesitamos más vacunas, hay ocho vacunas aprobadas, de otro origen, que no hace falta ver nada ni esperar, hay que conseguir y comprar, ponerse en la cola, colocar ordenes de compras, que tienen certificado de EMA y FDA, o sea que podrían tener ANMAT, entonces hace falta viajar a Cuba, para ir a ver vacunas. Ya hicimos esto en 1996 con una epidemia de Meningitis en niños y las vacunas no se pudieron utilizar y los niños murieron más de lo estimado.

Vacunas aprobadas hasta ahora: Vacunas de Johnson & Johnson, Cansino (China), EpiVac Corona (rusia), Vacuna China de la academia de Ciencias, (3 dosis), Sinopharm (china), SinoVac (china, 50% de eficacia), Covaxin (India), Covivac de Rusia. Son vacunas aprobadas, una de EEUU, cuatro de China, Tres de Rusia, Una de la India, Una de EEUU.

Cuba:

A pesar de sus limitados recursos materiales, Cuba es responsable de desarrollar dos de las tan solo 23 vacunas contra el coronavirus que han iniciado ensayos de fase 3 en el mundo, y tiene otras tres en camino. Helen Yaffe (University of Glasgow) explica cómo funcionan las vacunas Soberana, Abdala y Mambisa; cómo se iniciará el proceso de vacunación en Cuba y en el extranjero; y cómo el país logró elaborarlas contra el tiempo y contra todas las adversidades. Pero no está probado que se pueda producir a Escala Mundial.

Cuando el COVID‑19 llegó a Cuba, el Gobierno movilizó de inmediato a su extenso sistema de salud pública y a su industria de biotecnología líder a nivel mundial. Esta acción decisiva ha permitido que Cuba mantenga niveles muy bajos de contagios y mortalidad. En 2020, Cuba registraba un total de 12.225 casos de infección por coronavirus y 146 muertes en una población de 11,2 millones, lo que corresponde a una de las tasas más bajas del hemisferio occidental. Sin embargo, la reapertura de los aeropuertos en noviembre de 2020 provocó un nuevo aumento, y en enero de 2021 se registraron más infecciones que durante todo el año anterior. Pese a esto, para el 24 de marzo de 2021, Cuba registraba menos de 70.000 casos y 408 muertes. La mortalidad era de 35 por millón, en comparación con, por ejemplo, la tasa de 1.857 por millón de personas observada en Gran Bretaña. El índice de letalidad entre las personas infectadas era de tan solo el 0,59%, en comparación con el 2,2% promedio registrado en el mundo y el 2,9% de Gran Bretaña.

La historia completa de las vacunas de Cuba contra el COVID-19

A nivel mundial, se están desarrollando alrededor de 200 vacunas contra el COVID‑19, y 23 de ellas han avanzado a ensayos clínicos de fase 3 (hasta finales de marzo de 2021). Aunque ningún otro país latinoamericano ha desarrollado una vacuna propia, dos de los 23 ensayos de fase 3 actualmente en curso son cubanos: Soberana 02 y Abdala. Además, otras tres posibles vacunas cubanas están en fases anteriores de ensayo: Soberana 01, Soberana Plus y Mambisa. Entonces, ¿cómo ha logrado Cuba desarrollar cinco vacunas contra el COVID‑19 en tan poco tiempo?

La industria de biotecnología de Cuba es buena. Es de propiedad completamente estatal, libre de la participación de privados, con innovaciones dirigidas a atender las necesidades del sector de salud pública y que no buscan obtener ganancias en el mercado local. En ella colaboran docenas de instituciones de investigación y desarrollo que comparten sus recursos y conocimientos en lugar de competir, lo que facilita avanzar rápidamente de la investigación e innovación a los ensayos y la aplicación. Cuba tiene la capacidad para producir el 60‑70% de los medicamentos que consume a nivel local, algo imprescindible dado el bloqueo de EEUU y el costo de los medicamentos en el mercado internacional. Además, hay una circulación continua y exhaustiva de información y personal entre universidades, centros de investigación y el sistema de salud pública. Todos estos elementos han demostrado ser esenciales en el desarrollo de las vacunas de Cuba contra el COVID‑19.

A Cuban scientist holds up a vial of Soberana II COVID-19 vaccine and a syringe
La vacuna Soberana 02 es una de dos vacunas cubanas en ensayos clínicos de fase 3, de entre tan solo 23 vacunas a nivel mundial (© 2021, BioCubaFarma)

¿Cómo funcionan las vacunas de Cuba contra el COVID-19?

En el mundo se están desarrollando cinco tipos de vacunas contra el COVID-19:

  • Vacunas de vectores virales, que usan un virus no relacionado e inofensivo modificado para proporcionar material genético del SARS CoV 2 (como las vacunas de Oxford AstraZeneca y Gamaleya [Sputnik V]))
  • Vacunas ARNm (ácido ribonucleico mensajero) que enseñan al sistema inmune a reconocer el virus (Pfizer y Moderna)
  • Vacunas inactivadas que contienen el virus SARS CoV 2 inactivo (Sinovac/Butantan, SinoPharm, Bharat Biotec)
  • Vacunas atenuadas que contienen el SARS CoV 2 debilitado (Codagenix)
  • Vacunas de proteínas que contienen proteínas derivadas del COVID que desencadenan una respuesta inmunitaria (Novavax, Sanofi/GSK)

Las cinco vacunas cubanas en etapa de ensayos clínicos son de proteínas. Esto significa que contienen una parte de la proteína S utilizada por el virus para unirse a las células humanas, lo que genera anticuerpos neutralizantes que bloquean este proceso de unión.

La Dra. Marlene Ramírez González explicó al British Medical Journal que las vacunas cubanas son vacunas de subunidades, “uno de los enfoques más económicos y el tipo sobre el cual Cuba tiene la mayor cantidad de conocimientos y experiencia y la mejor infraestructura … [Estas] se basan solo en la parte [del antígeno del COVID] que entra en contacto con el receptor celular [el dominio de unión al receptor], que es también la que induce la mayor cantidad de anticuerpos neutralizantes”. Agregó que, si bien las vacunas cubanas no son las únicas que usan esta estrategia, Soberana 2 es única entre las vacunas contra el COVID por otro motivo: combina el dominio de unión al receptor del antígeno con una forma inactivada de tétanos para potenciar la respuesta inmunitaria, lo que la convierte en la única “vacuna conjugada” contra el COVID‑19.

En un correo electrónico, Idania Caballero, Dra. en Ciencias Farmacéuticas de BioCubaFarma, señaló que estas vacunas están basadas en décadas de estudio de las ciencias médicas y trabajo con enfermedades infecciosas:

La mortalidad por enfermedades infecciosas en Cuba, incluso durante el COVID, es inferior al 1%. Actualmente, Cuba vacuna contra 13 enfermedades con 11 vacunas, ocho de las cuales se producen en el país. Seis enfermedades se han erradicado gracias a los programas de vacunación. Las vacunas que se producen con estas tecnologías se han administrado incluso a niños en sus primeros meses de vida.

Las vacunas Soberana son producidas por el Instituto Finlay en alianza con el Centro de Inmunología Molecular y el Centro Nacional de Biopreparados.

El nombre “Soberana” refleja su importancia económica y política para la isla: sin su producción nacional, Cuba tendría grandes dificultades para acceder a vacunas extranjeras, ya sea debido a su costo en los mercados internacionales o a raíz del prolongado embargo de EEUU. El mecanismo de acción de estas vacunas consiste en insertar información genética en células de mamíferos superiores.

Soberana Plus es la primera vacuna para pacientes con COVID‑19 convalecientes que inicia la etapa de ensayos clínicos.

Las otras vacunas, Abdala y Mambisa (una vacuna intranasal sin agujas), están siendo producidas por el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB). Abdala recibe su nombre de un poema del héroe nacional José Martí, y Mambisa recibe su nombre en honor a los soldados que lucharon contra el dominio español a mediados y finales del siglo XIX. Estas vacunas insertan información genética en un microorganismo unicelular menos evolucionado (la levadura Pichia pastoris), y su desarrollo se basa en la amplia experiencia y el impresionante historial del CIGB, cuyas vacunas contra la hepatitis B se usan en Cuba desde hace 25 años.

A member of a Cuban-Haitian medical brigade treating a baby girl in Port-au-Prince
El desarrollo de las vacunas de Cuba contra el COVID-19 se basa en décadas de experiencia y conocimientos especializados en medicina y ciencias biomédicas (“Cuban-Haitian medical brigade treats patients in Port-au-Prince“, por Pasqual Gorriz/UN Photo, licencia CC BY-NC-ND 2.0)

Al concentrarse en el desarrollo de diferentes plataformas tecnológicas para la elaboración de vacunas, las instituciones participantes han evitado competir por recursos. Caballero explica que “Cuba tiene la capacidad de producir dos cadenas de vacunas independientes, con más de 90 millones de vacunas al año, a la vez que mantiene la producción de otros productos para el mercado nacional y para exportación”.

Las vacunas de Cuba requieren tres dosis; sin embargo, dado que se mantienen estables a temperaturas de 2 a 8°C, no es necesario realizar una inversión adicional en equipos de refrigeración especializados.

¿Cómo funcionan los ensayos de vacunas de fase 3 en Cuba?

Hacia fines de marzo, ya se estaban realizando los ensayos de fase 3 de Soberana 2 y Abdala, cada uno con decenas de miles de voluntarios adultos en regiones con una elevada incidencia de COVID‑19.

Soberana 2 se está administrando en La Habana, y Abdala, en Santiago de Cuba y Guantánamo.

El análisis y el seguimiento de los pacientes que participan en los ensayos de fase 3 continuará hasta enero de 2022 para estudiar si las vacunas previenen la transmisión, cuánto dura la inmunidad, y responder otras preguntas a más largo plazo que los fabricantes a nivel global no han podido responder debido a la necesidad urgente de poner vacunas eficaces a disposición del público.

Otros 150.000 trabajadores sanitarios de La Habana están recibiendo las inyecciones de Soberana 02 como parte de un “estudio de intervención”, que es un tipo de ensayo que puede autorizarse una vez que la seguridad del fármaco ha sido demostrada en la fase 2. Los estudios de intervención no incorporan el uso de doble enmascaramiento ni de placebo. Además, 120.000 trabajadores sanitarios del occidente de Cuba recibirán Abdala en las próximas semanas. Otros estudios de intervención que se realizarán en la capital comprenden la vacunación de 1,7 millones de personas de La Habana, lo que equivale a la mayoría de la población adulta de la ciudad, para fines de mayo de 2021; es decir, para entonces dos millones de cubanos habrán completado su proceso de vacunación.

Suponiendo que estos ensayos tengan resultados satisfactorios, en junio comenzará una campaña de vacunación nacional que dará prioridad según los factores de riesgo y la edad (inicialmente a personas de 60 años y mayores).

Para fines de agosto de 2021, el Gobierno espera haber vacunado a seis millones de cubanos, lo que representa a más de la mitad de la población total. Antes del cierre de 2021, Cuba espera estar entre los pocos países del mundo que habrán vacunado a toda su población.

Los investigadores médicos cubanos también confían en tener la capacidad y la experiencia para adaptar las formulaciones y tecnologías de las vacunas, como también los protocolos, para enfrentar nuevas variantes. Pero por ahora, el siguiente paso es lanzar un nuevo estudio en el que participarán niños y adolescentes de 5 a 18 años y comenzar los ensayos de fase 2 para Soberana 01 y Soberana Plus.

La vacuna Pan-Corona de Cuba y China estará dirigida a múltiples cepas del COVID-19

El CIGB de Cuba también se ha asociado con colegas de China para trabajar en una nueva vacuna llamada Pan-Corona, diseñada para ser eficaz contra diferentes cepas del coronavirus. La idea es que esta vacuna estimule la generación de anticuerpos mediante el uso de partes conservadas del virus, en lugar de aquellas tendientes a la variación (junto con partes dirigidas a la respuesta celular). Cuba aporta la experiencia y el personal, mientras que China proporciona el equipo y los recursos. La investigación se llevará a cabo en el Centro de Innovación Biotecnológica de Yongzhou en la provincia china de Wuhan, creado el año pasado con equipos y laboratorios diseñados por especialistas cubanos. Gerardo Guillén, director de Investigaciones Biomédicas de CIGB, cree que este abordaje “podría proteger contra las emergencias epidemiológicas causadas por nuevas cepas del coronavirus que puedan surgir en el futuro”.

El proyecto se edifica sobre casi dos décadas de colaboración en el área de ciencias médicas entre Cuba y China, lo que incluye cinco empresas conjuntas en el sector de biotecnología.

Una vacuna para el Sur Global

Los profesionales cubanos han recibido diez medallas de oro de la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (OMPI) en el transcurso de 26 años, y sus productos biotecnológicos ya estaban siendo exportados a 49 países antes de la pandemia, entre los que se incluyen vacunas empleadas en los programas de vacunación de América Latina. Cuba ha declarado que sus vacunas contra el COVID‑19 también se exportarán a otros países. Esto brinda esperanza a naciones de bajos y medianos ingresos que simplemente no pueden afrontar el costo de vacunar a su población a los altos precios fijados por las principales compañías farmacéuticas (entre $10 y $30 por dosis).

El caso de la multinacional estadounidense Pfizer es incluso peor: recientemente, se la acusó de “intimidar” a los países latinoamericanos para que dejaran activos soberanos, como edificios de embajadas y bases militares, en garantía contra el costo de cualquier proceso judicial que pudiera haber en el futuro en relación con las vacunas de la compañía.

Mediante un acuerdo con el Instituto Pasteur de Irán, 100.000 iraníes participarán en los ensayos clínicos de fase 3 de Soberana 02, y otros 60.000 se inscribirán en Venezuela.

Otros países, entre ellos México, Jamaica, Vietnam, Pakistán e India han manifestado interés en las vacunas cubanas, al igual que la Unión Africana (en nombre de las 55 naciones africanas).

Es probable que Cuba aplique una escala móvil al establecer el precio de exportación de las vacunas contra el COVID‑19, de manera que refleje la capacidad de pago del importador, como ocurre cuando cobra los servicios de profesionales médicos en el extranjero.

Lo que Cuba ha logrado es extraordinario, pero, como enfatiza Caballero, “sin el bloqueo injusto de EEUU, Cuba pudo haber obtenido incluso mayores y mejores resultados”. Cuba invierte una proporción pequeña comparada con la inversión de Gran Bretaña y Estados Unidos en atención sanitaria, pero al maximizar sus escasos recursos, el país ha conseguido organizar una respuesta altamente efectiva a la pandemia global. La clave del éxito cubano no ha sido la intervención estatal en sí misma, sino la naturaleza de esa intervención: el sistema socialista de este país establece que se debe priorizar el bienestar social por sobre las ganancias privadas.

Conclusión:

El viaje a Cuba es importante, si tuviéramos solucionada la provisión del resto de las vacunas, porque nos puede servir para el próximo año o bien hacia fin de este, tenemos que conseguir más vacunas entre las ya aprobadas. Nos salió bien una aventura, tenemos que ir por cosas bien seguras.

No es una cuestión ideológica, sino de gestión de la pandemia.

Destacada

Vacunas contra el Coronavirus Actualizado al 25 de Mayo.

Trabajo del New York Times.

Las vacunas normalmente requieren años de investigación y pruebas antes de llegar a la clínica, pero en 2020, los científicos se embarcaron en una carrera para producir vacunas contra el coronavirus seguras y eficaces en un tiempo récord. Los investigadores están probando actualmente 92 vacunas en ensayos clínicos en humanos, y 27 han llegado a las etapas finales de las pruebas. Al menos 77 vacunas preclínicas están siendo investigadas activamente en animales. 8 Están probadas.

Nuevas incorporaciones y actualizaciones recientes
25 de mayoVaxForm, con sede en Pensilvania, entra en la Fase 1.
20 de mayoStemirna Therapeutics de China entra en la Fase 1.
18 de mayoChina autoriza la vacuna de Shenzhen Kangtaipara uso de emergencia.
14 de mayoLa inmunoterapéutica OSE de Francia entra en fase 1.
10 de mayoLa F.D.A. autoriza la vacuna Pfizer-BioNTech para niños de 12 a 15 años.
7 de mayoEl W.H.O. da autorización de uso de emergencia a la vacuna Sinopharm.
6 de mayoRusia autoriza una versión de una dosis de la vacuna Gamaleya, apodada “Luz Sputnik”.
5 de mayoEl Instituto de Productos Biológicos de Lanzhou de China entra en la Fase 1/2.
3 de mayoDinamarca anuncia que ya no utilizará la vacuna de Johnson &Johnson.
1 de mayoElixirgen Therapeutics, con sede en Baltimore, entra en la Fase 1/2.
30 de abrilEl Consejo de Investigación Científica y Tecnológica de Turquía entra en la Fase 1.
28 de abrilUna tercera vacuna del Sinofarm de China entra en fase 1/2.
28 de abrilKazajistán comienza el uso público de su vacuna QazVac.
26 de abrilUna vacuna del Baylor College of Medicine y el Texas Children’s Hospital se traslada a la Fase 3.
23 de abrilLa Comisión Europea está preparando un caso legal contra AstraZeneca por no haber cumplido suficientes dosis.
Principales vacunas
DesarrolladorCómo funcionaFaseEstado
U.S.A.
Germany
Pfizer-BioNTechARNm23Aprobado en varios países.
Uso de emergencia en EE.UU., E.U., otros países.
U.S.A.ModernaARNm3Aprobado en Suiza.
Uso de emergencia en EE.UU., E.U., otros países.
RussiaGamaleyaAd26, Ad53Uso de emergencia en Rusia, otros países.
U.K.
Sweden
Oxford-AstraZenecaChAdOx123Aprobado en Brasil.
Uso de emergencia en reino unido, E.U., otros países.
ChinaCanSinoAd53Aprobado en China.
Uso de emergencia en otros países.
U.S.A.
Belgium
Johnson & JohnsonAd263Uso de emergencia en EE.UU., E.U., otros países.
RussiaInstituto Vectorialproteína3Uso temprano en Rusia. Aprobado en Turkmenistán.
U.S.A.Novavaxproteína3
ChinaSinofarmInactivada3Aprobado en China, EE.UU., Bahrein.

Uso de emergencia en otros países.
ChinaSinovacInactivada3Aprobado en China.

Uso de emergencia en otros países.
ChinaSinofarm-WuhanInactivada3Aprobado en China.

Uso limitado en U.A.E.
IndiaBharat BiotechInactivada3Uso de emergencia en la India, otros países.

A continuación se muestra una lista de todas las vacunas que han llegado a los ensayos en humanos, junto con una selección de vacunas prometedoras que se están probando en animales. Para obtener una explicación de las variantes y mutaciones del virus, consulte nuestro Rastreador de variantes coronavirus. Para tratamientos para Covid-19, consulte nuestro Rastreador de medicamentos y tratamientos coronavirus. Para obtener una explicación de las principales vacunas, consulte Cómo funcionan nueve vacunas Covid-19.

El proceso de prueba de vacunas

El ciclo de desarrollo de una vacuna, de laboratorio a clínica.


PRUEBAS PRECLÍNICAS: Los científicos prueban una nueva vacuna en las células y luego la dan a animales como ratones o monos para ver si produce una respuesta inmune.

ENSAYOS DE SEGURIDAD FASE 1: Los científicos dan la vacuna a un pequeño número de personas para probar la seguridad y la dosis, así como para confirmar que estimula el sistema inmunológico.

ENSAYOS AMPLIADOS FASE 2:Los científicos dan la vacuna a cientos de personas divididas en grupos, como niños y ancianos, para ver si la vacuna actúa de manera diferente en ellos. Estos ensayos prueban aún más la seguridad de la vacuna.

ENSAYOS DE EFICACIA FASE 3: Los científicos dan la vacuna a miles de personas y esperan a ver cuántas se infectan, en comparación con los voluntarios que recibieron un placebo. Estos ensayos pueden determinar si la vacuna protege contra el coronavirus, midiendo lo que se conoce como la tasa de eficacia. Los ensayos de fase 3 también son lo suficientemente grandes como para revelar evidencia de efectos secundarios relativamente raros.

APROBACIÓN TEMPRANA O LIMITADA: Muchos países tienen procedimientos para proporcionar autorizaciones de emergencia para las vacunas, basadas en pruebas preliminares de que son seguras y eficaces. Además, algunos países como China y Rusia comenzaron a administrar vacunas antes de que se hicieran públicos los datos detallados del ensayo de fase 3. Los expertos han advertido de los graves riesgos de adelantarse a estos resultados.

APROBACIÓN: Los reguladores revisan los resultados completos del ensayo y los planes para la fabricación de una vacuna, y deciden si le dan la aprobación completa.

FASES COMBINADAS: Una forma de acelerar el desarrollo de vacunas es combinar fases. Algunas vacunas se encuentran ahora en ensayos de fase 1/2, por ejemplo, que este rastreador contaría como fase 1 y fase 2.

PAUSADO o ABANDONADO: Si los investigadores observan síntomas preocupantes en voluntarios, pueden pausar el ensayo. Después de una investigación, el juicio puede reanudarse o ser abandonado.Filtrar la lista de vacunas:
Todas las vacunas Fase 1 2 3 autorizado abandonado

Vacunas genéticas

Vacunas que suministran uno o más de los propios genes del coronavirus en nuestras células para provocar una respuesta inmune.

Vacuna contra el ARN

vacuna de ADN

FASE 3

APROBADA EN SUIZA USO DE EMERGENCIA EN EE.UU., EN OTROS NOMBRES

DE LA VACUNA: MRNA-1273

EFICACIA: Más del 90%

DOSIS: 2 dosis, 4 semanas de diferencia

TIPO: Inyección muscular 

ALMACENAMIENTO: 30 días con refrigeración, 6 meses a -4°F (–20°C) El 18 de diciembre, la F.D.A. dio autorización de uso de emergencia para una vacuna fabricada por la empresa con sede en Boston. La vacuna Moderna es la segunda autorizada por la F.D.A., una semana después de la vacuna fabricada por Pfizer y BioNTech.
Al igual que Pfizer y BioNTech, Moderna fabrica su vacuna a partir de ARNM.
En los últimos años, la compañía ha probado las vacunas contra el ARNM para una serie de enfermedades, pero aún no han llevado una al mercado. En enero pasado, comenzaron a desarrollar una vacuna contra el coronavirus.
El gobierno de Estados Unidos financió los esfuerzos de Moderna, proporcionando casi $1.000 millones en apoyo. En asociación con los Institutos Nacionales de Salud, encontraron que la vacuna protege a los monos del coronavirus. En marzo pasado, los científicos fueron los primeros en introducir una vacuna Covid-19 en ensayos en humanos. Después de que esos estudios dieron resultados prometedores, laspruebas de fase 3 en 30.000 voluntarios comenzaron el 27 de julio. El 16 de noviembre, Moderna anunció los primeros datos preliminares del ensayo, seguidos de los datos completos el 30 de noviembre.
Los investigadores estimaron que la vacuna tenía una tasa de eficacia del 94,1 por ciento. Aunque no está claro cuánto durará esta eficacia, Moderna ha encontrado que después de tres meses los participantes del ensayo todavía tienen una fuerte defensa inmune contra el coronavirus. El 25 de mayo de 2021, Moderna anunció que la vacuna proporcionaba una fuerte protección a niños de tan solo 12 años. La compañía está probando actualmente la vacuna en bebés y niños pequeños.
Mientras tanto, la compañía llegó a acuerdos con varios países para suministrar la vacuna a la espera de su aprobación. El 11 de agosto del año pasado, el gobierno de los Estados Unidos otorgó a la compañía 1.500 millones de dólares adicionales a cambio de 100 millones de dosis si la vacuna resulta segura y eficaz. En julio de 2021, las negociaciones adicionales han aumentado el acuerdo a 300 millones de dosis. El 25 de noviembre, la compañía llegó a un acuerdo con la Comisión Europea para suministrar hasta 160 millones de dosis. Moderna ha hecho acuerdos similares con otros países como Canadá, Japón, Qatar y Corea del Sur. Moderna también ha prometido 500 millones de dosis a COVAX, una iniciativa mundial de vacunas, para suministrar vacunas a países de bajos ingresos. El 29 de abril, Moderna anunció que produciría entre 800 y 1.000 millones de dosis en 2021, y planeaba fabricar 3.000 millones de dosis en 2022. En marzo, Moderna inició un ensayo de fase 1 de una vacuna realizada específicamente para la variante B.1.351.

Una inyección de refuerzo específica de la vacuna Moderna ha dado resultados positivos en humanos y ratones. También está llevando a cabo un ensayo de fase 1 de una nueva vacuna estable para refrigeradores. La vacuna de Moderna es una de las varias que se están probando en un estudio de Oxford que mide qué tan bien las dosis alternas pueden aumentar la inmunidad. Para obtener más información, consulte Cómo funciona la vacuna moderna.
Aprobado para su uso
EN: Suiza. Uso de emergencia EN: Canadá, Unión Europea,Groenlandia, Guatemala, Honduras, Islandia, Israel, Japón NUEVO, KuwaitMoldavia, Mongolia, Noruega, Filipinas, Qatar, Singapur, Corea del Sur NUEVO, Taiwán, Tailandia, Reino Unido, Estados Unidos,Vietnam .
Validación de uso de emergencia de la Organización Mundial de la Salud.
Actualizado el 21 de mayoModerna logoNational Institutes of Health logo

Vacuna Moderna

Guatemala

aprobado

Temprano, limitado o

uso de emergencia

PHASE 3

NOMBRE DE LA VACUNA: CVnCoV

EFICACIA: Dosis

DESCONOCIDA:

2 dosis, 4 semanas de diferencia TIPO: Almacenamiento de

inyección MUSCULAR: Estable al menos 3 meses a 36-46°F (2-8°C) En marzo pasado, la administración Trump intentó sin éxito atraer a CureVac para mover su investigación sobre su vacuna contra el ARNM de Alemania a los Estados Unidos. La compañía adelantó su trabajo en Alemania, viendo respuestas a la vacuna en ratones y monos antes de lanzar ensayos clínicos en julio. 

En diciembre, CureVac lanzó un ensayo de fase 3,reclutando hasta 36.500 voluntarios en Alemania. La Unión Europea inició una revisión continua en febrero, destinada a acelerar la aprobación si el ensayo de fase 3 ofrece resultados positivos. CureVac espera que el ensayo muestre si la vacuna es segura y efectiva en mayo. En noviembre, CureVac negoció un acuerdo para proporcionar a la Unión Europea hasta 400 millones de dosis de su vacuna.

Proyectan la fabricación de hasta 300 millones de dosis en 2021 y hasta mil millones de dosis al año siguiente. CureVac ha colaborado con la compañía Tesla de Elon Musk en la creación de “micro-fábricas” de ARNM, que potencialmente podrían ser desplegadas en todo el mundo para hacer miles de millones de dosis de la vacuna. El 12 de noviembre, la compañía anunció que su vacuna podría mantenerse en un refrigerador a 41 grados. Otras vacunas contra el ARN fabricadas por Pfizer y Moderna deben mantenerse congeladas a temperaturas más frías.

A partir de enero de 2021, CureVac forjó una serie de asociaciones con los gigantes farmacéuticos Bayer, Celonic, GSK y Novartis, para apoyar la producción de su vacuna y desarrollar otras nuevas contra las variantes de coronavirus.

Actualizado el 26 de abril
CureVac logo

PHASE 3

NOMBRE DE LA VACUNA:

ZyCoV-D EFICACIA: Dosis

DESCONOCIDA:

3 dosis, 4 semanas


de diferencia TIPO: Almacenamiento de inyección

de PIEL: Estable a temperatura ambiente durante tres meses En julio de 2020, el fabricante indio de vacunas Zydus Cadila comenzó a probar una vacuna basada en el ADN suministrada por un parche cutáneo. Lanzaron un ensayo de fase 2 en ZyCoV-D el 6 de agosto y anunciaron a finales de diciembre que estaba completo. El 3 de enero de 2021, el gobierno indio dio permiso a Zydus Cadila para avanzar a un ensayo de fase 3 con 30.000 voluntarios. En una entrevista el 29de abril, el director general de Zydus Cadila dijo que el ensayo podría dar resultados de eficacia en mayo, después de lo cual la compañía buscará inmediatamente la autorización de emergencia del gobierno indio. Actualizado el 1 de mayo
Zydus Cadila logo

FASE 2 FASE 3 FASES COMBINADAS

Nombre de la VACUNA: AG0302-COVID19



EFICACIA: Dosis

DESCONOCIDA: 2 dosis, 2 semanas de diferencia TIPO: Almacenamiento de inyección

de PIEL: Más de un año a temperatura


ambiente El 30 de junio, la empresa japonesa de biotecnología AnGes lanzó un ensayo de fase 1 para probar una vacuna basada en ADN, desarrollado en colaboración con la Universidad de Osaka y Takara Bio. La compañía pasó a un juicio de fase 2/3 en diciembre. Actualizado el 8 de diciembre
AnGes logoOsaka University logoTakara Bio logo

PHASE 2

NOMBRE DE LA VACUNA: INO-4800
EFICACIA: Dosis
DESCONOCIDA: TIPO DETERMINADO: Almacenamiento de
inyección de PIEL: Más de un año a temperatura ambiente Antes de la pandemia, la empresa Inovio, con sede en Pensilvania, desarrolló vacunas basadas en ADN que se administran en la piel con pulsos eléctricos de un dispositivo portátil. Están llevando a cabo ensayos clínicos para vacunas contra una serie de enfermedades, incluyendo el VIH, el zika y varias formas de cáncer. Al inicio de la pandemia, Inovio desarrolló una vacuna contra el ADN contra la proteína de pico en el coronavirus. Un ensayo de fase 1, publicado en diciembre,no descubrió ningún efecto adverso grave, y midió una respuesta inmune en los 38 voluntarios.
Inovio se vio envuelto en varias demandas con accionistas y un socio de la
compañía. El 28 de septiembre, la F.D.A. puso la vacuna en una retención parcial debido a preguntas sobre el dispositivo de administración. El 16 de noviembre, Inovio dijo que la F.D.A. les había dado permiso para seguir adelante.
Inovio pasó a ejecutar ensayos de fase 2 en los Estados Unidos, así como en China y Corea del Sur, y publicó los resultados de los estudios en línea el 7 de mayo de 2021.
También comenzaron a probar versiones de su vacuna adaptadas a nuevas variantes. Después de perder fondos del gobierno para ensayos de fase 3, Inovio anunció que procedería a probar su vacuna fuera de los Estados Unidos.
Actualizado el 10 de mayo
Inovio logo

FASE 2

La empresa Arcturus Therapeutics, con sede en California, y la Duke-NUS Medical School en Singapur han desarrollado una vacuna contra el ARNM. Tiene un diseño “auto-replicante” que conduce a una mayor producción de proteínas virales. Las pruebas realizadas a los animales mostraron que los protegía contra la infección. En agosto, Arcturus lanzó un ensayo de fase 1/2 en el Hospital General de Singapur. El 9 de noviembre, la compañía anunció que un análisis provisional del ensayo mostró que la vacuna produjo una respuesta inmune que está en el rango de respuestas observadas en las personas que se recuperaron de Covid-19. El 6 de enero Arcturus anunció que tenía permiso para iniciar la parte de fase 2 del juicio tanto en Singapur como en los Estados Unidos. Singapur llegó a un acuerdo con Arcturus para gastar hasta 175 millones de dólares para adquirir vacunas cuando estén listas. Actualizado el 12 de enero
Arcturus logoDuke-NUS Medical School logo

FASE 2

En junio de 2020, investigadores chinos de la Academia de Ciencias Médicas Militares, Suzhou Abogen Biosciences y Walvax Biotechnology anunciaron que iniciarían los primeros ensayos de seguridad de su país sobre una vacuna basada en ARCoV. Estudios anteriores sobre monos al parecer mostraron efectos protectores, y en el ensayo de fase 1 indicó que era seguro en las personas. El 21 de diciembre, Xinhua informó que China estaba construyendo una fábrica para producir 120 millones de dosis al año. Los investigadores iniciaron un ensayo de fase 2 para la vacuna en enero de 2021, y registraron un ensayo de fase 3 en abril.



Estaba programado para comenzar al mes siguiente. El Global Times informó que el juicio probablemente se llevaría a cabo en América Latina. Actualizado el 20 de abril
Academy of Military Medical Sciences logoSuzhou Abogen Biosciences logoWalvax Biotechnology logo

FASE 1 FASE 2 FASES COMBINADAS

Gennova Biopharmaceuticals en la India y HDT Bio, con sede en Seattle, se asociaron para desarrollar una vacuna basada en ARN autoamplificante. La vacuna, conocida como HGC019,fue capaz de provocar de forma segura a los animales para fabricar anticuerpos contra el coronavirus, lo que llevó a la India a conceder a las empresas la aprobación en diciembre de 2020 para iniciar ensayos de fase 1/2. El 4 de mayo de 2021 HDT anunció que el ensayo estaba en curso en la India. Actualizado el 18 de mayo
Gennova Biopharmaceuticals logoHDT Bio logo

FASE 1 FASE 2 FASE COMBINADA GeneOne

Life Science,una empresa biotecnológica surcoreana, desarrolló una vacuna basada en ADN que codifica dos proteínas a partir del coronavirus. En diciembre iniciaron una prueba de fase 1/2 con 345 participantes. Actualizado el 17 de diciembre
GeneOne Life Science logo

FASE 1 FASE 2 FASES COMBINADAS

La empresa surcoreana Genexine comenzó a probar la seguridad de una vacuna basada en adn en junio de 2020. En diciembre, el Examen Biomédico de Corea informó que Genexine obtuvo resultados decepcionantes de su formulación inicial y decidió reiniciar sus ensayos con una vacuna modificada. El 20 de enero, la empresa registró un juicio de fase 1/2. La farmacéutica indonesia Kalbe Farma se comprometió en abril a comprar 10 millones de dosis de la vacuna de Genexine si se demuestra que es segura y eficaz. En virtud del acuerdo, Kalbe Farma pagará el ensayo clínico de fase 2/3 en Indonesia. Actualizado el 1 de mayo
Genexine logo

FASE 1 FASE 2 FASES COMBINADAS

Takis Biotech y Rottapharm Biotech, dos empresas de vacunas en Italia, desarrollaron una vacuna llamada COVID-eVax. Un dispositivo especial utiliza un pequeño pulso eléctrico para entregar ADN a través de la piel. El ADN entra en las células, que utilizan las instrucciones genéticas para hacer proteínas de espiga. En febrero, Takis y Rottapharm iniciaron un ensayo de fase 1/2. COVID-eVax puede permanecer estable a temperatura ambiente. Actualizado el 15 de marzo
Takis Biotech logoRottapharm Biotech logo

FASE 1 FASE 2 FASES COMBINADAS

La farmacéutica francesa Sanofi está desarrollando una vacuna contra el ARNM en colaboración con Translate Bio. Han encontrado que produce una fuerte respuesta de anticuerpos en ratones y monos, y protege a los hámsters contra las infecciones por coronavirus. En marzo, las empresas lanzaron un ensayo de fase 1/2,que prevén dar resultados en el tercer trimestre de 2021. La vacuna, conocida como MRT5500, es la segunda candidata de Sanofi a covid-19 en ensayos clínicos, después de su vacuna a base de proteínas. Actualizado el 20 de abril
Sanofi logoTranslate Bio logo

FASE 1 FASE 2 FASES COMBINADAS

Investigadores con sede en Japón en Daiichi Sankyo han desarrollado una vacuna contra el ARNM contra el coronavirus en colaboración con la Universidad de Tokio. El 22 de marzo iniciaron un ensayo de fase 1/2 de la vacuna, denominado DS-5670. Actualizado el 23 de marzo
Daiichi Sankyo logoUniversity of Tokyo logo

FASE 1 FASE 2 FASE COMBINADAS

Investigadores de Elixirgen Therapeutics, con sede en Baltimore, han creado una vacuna contra el ARN, llamada EXG-5003, que se dirige a una pequeña parte de la proteína de pico coronavirus. En mayo iniciaron un ensayo de fase 1/2 de la vacuna en Japón. Actualizado el 25 de mayo
Elixirgen Therapeutics logo

FASE 1

Investigadores de la Universidad Chulalongkorn de Tailandia han estado desarrollando varias vacunas potenciales para el coronavirus. La más lejana es una vacuna a base de ARNM conocida como ChulaCov19. En septiembre de 2020, el Centro de Investigación de Vacunas de Chula registró un ensayo de fase 1 para probarlo en humanos. Debido a los retrasos en la financiación y la fabricación, se espera que el ensayo comience en abril o mayo de 2021. En una entrevista con el Bangkok Post, el líder del proyecto dijo que se podrían producir hasta 30 millones de dosis para Tailandia y otros seis países asiáticos si la vacuna resultaba ser segura y eficaz. Actualizado el 23 de febrero
Chulalongkorn University logoChula Vaccine Research Center logo

FASE 1

La empresa canadiense Entos Pharmaceuticals ha creado una vacuna contra el ADN del coronavirus. La mayoría de las otras vacunas genéticas transportan el gen de la proteína de pico en la superficie del virus. Entos, en cambio, eligió el gen del nucleocapsido, una proteína que se encuentra dentro de la membrana del virus. Están apostando a que puede ofrecer inmunidad duradera. En octubre de 2020, Entos lanzó un ensayo de fase 1 en Canadá para su vacuna, llamada Covigenix VAX-001. Comenzaron a dosificar participantes el 15 de abril. Actualizado el 5 de mayo
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FASE 1

El 2 de noviembre, la empresa canadiense Symvivo anunció que había administrado una vacuna de ADN a su primer voluntario en un ensayo de fase 1. El ADN se inserta en bacterias inofensivas,que los voluntarios tragan en un líquido congelado (la empresa está trabajando en poner la bacteria en una píldora). Cuando las bacterias llegan a los intestinos, el ADN se desliza en las células del revestimiento intestinal, que luego producen proteínas virales. Actualizado el 3 de noviembre
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Fase 1

Las inmunoterapias OncoSec, con sede en Nueva Jersey, han desarrollado tratamientos experimentales contra el cáncer que suministran genes en tumores. Allí, los genes inyectados producen una molécula de señalización natural llamada IL-12, que atrae la atención de las células inmunes que atacan el cáncer. En la primavera, OncoSec comenzó a adaptar su tecnología para hacer una vacuna contra el coronavirus. La vacuna, llamada CORVax12, consiste en un bucle de ADN que codifica tanto la proteína de pico como la IL-12. Hacer que el cuerpo haga IL-12 adicional podría potencialmente mejorar la capacidad del sistema inmune para producir anticuerpos a la proteína de pico. El 13 de noviembre, la empresa registró un ensayo de fase 1 para probar la seguridad del CORVax12. Actualizado el 13 de noviembre
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FASE 1

Providence Therapeutics de Canadá se especializa en vacunas de ARN mensajero para tratar el cáncer. En respuesta a la pandemia, desarrollaron una vacuna contra el arncireno contra el coronavirus. Lanzaron un estudio de fase 1 de una vacuna contra el ARN a finales de enero. La compañía espera pasar a los ensayos de fase 2 en mayo.

el 28 de enero de 28 a las 19:00 Providence Therapeutics logo

FASE 1

Utilizando un sistema de administración de PharmaJet,investigadores de BioNet-Asia Technovalia, con sede en Australia, han desarrollado una vacuna de ADN llamada COVIGEN que se puede empujar a través de la piel sin una aguja. En su lugar, la dosis se carga en un dispositivo de mano y se dispara directamente en el tejido celular a través de un chorro de líquido. Las vacunas contra la gripe ya utilizan el dispositivo, que según PharmaJet es una alternativa más segura a las inyecciones de agujas. Los investigadores registraron un ensayo de fase 1 en Australia el 8 de febrero. Actualizado el 4 de marzo
BioNet-Asia logoTechnovalia logo

FASE 1

Investigadores chinos de Stemirna Therapeutics han desarrollado una vacuna contra el ARNM en colaboración con el Hospital Del Este de Shanghái. Registraron un juicio de fase 1 el 1 de mayo. Actualizado el 20 de mayo
Stemirna Therapeutics logoShanghai East Hospital logo

PRECLÍNICOS
Otras vacunas genéticas en desarrollo preclínico activo incluyen vacunas de: Ciencias aplicadas del ADN, EvviVax y Takis Biotech; CureVac y GSK; DIOSynVax; ETheRNA; EyeGene; Globe Biotech; Biociencias de luz verde; Instituto de Investigación de Enfermedades Infecciosas y Amyris; Bioceuticales de Medifágica; Instituto Nacional de Química de Eslovenia y Kemijski Inštitut; Centro Nacional de Investigación, Egipto; los Consorcios OPENCORONA; Providence Therapeutics; Scancell; el Centro Nacional de Biotecnología de España y el Consejo Nacional de Investigación de España; Vaccibody. Actualizado el 25 de marzo

Vacunas contra vectores virales

Vacunas que contienen virus diseñados para transportar genes de coronavirus. Algunas vacunas contra vectores virales entran en las células y hacen que provoquen proteínas virales. Otros vectores virales se replican lentamente, llevando proteínas coronavirus en su superficie.

FASE 3 USO DE EMERGENCIA EN RUSIA, EN OTROS LUGARES

NOMBRE DE LA VACUNA: Sputnik V (también conocido como Gam-Covid-Vac)

EFICACIA: 91.6%

DOSIS: 2 dosis, 3 semanas de diferencia

TIPO: Almacenamiento de inyección

MUSCULAR: Almacenamiento del congelador. Desarrollar una formulación alternativa que pueda ser refrigerada.
El Instituto de Investigación Gamaleya, que forma parte del Ministerio de Salud de Rusia, ha creado una vacuna con una tasa de eficacia del 91,6 por
ciento. Los creadores de la vacuna publicaron los resultados de su ensayo de fase 3 el 2 de febrero en el Lancet.

Gamaleya produjo la vacuna, inicialmente llamada Gam-Covid-Vac, a partir de una combinación de dos adenovirus llamados Ad5 y Ad26.

Ambos tipos se han probado como vacunas durante varios años. Al combinarlos, los investigadores rusos esperaban evitar una situación en la que el sistema inmunitario pudiera aprender a reconocer la vacuna como un objeto extraño que necesitaba ser destruido. Los investigadores lanzaron ensayos clínicos en junio.

Al final del verano, el juicio quedó empantanado en la

polémica. El 11 de agosto, el Presidente Vladimir V. Putin anunció que un regulador de atención médica ruso había aprobado la vacuna,rebautizada como Sputnik V. Sin embargo, los ensayos de fase 3 ni siquiera habían comenzado. Los expertos en vacunas calificaron la medida de arriesgada, y Rusia más tarde renunció al anuncio, diciendo que la aprobación era un “certificado de registro condicional”, que dependería de los resultados positivos de los ensayos de fase 3. Además de Rusia, se reclutaron voluntarios para el ensayo en Bielorrusia, los Emiratos Árabes Unidosy Venezuela. El 17 de octubre se inició un ensayo de fase 2/3 en la India.

El 4 de septiembre, tres semanas después del anuncio de Putin, los investigadores de Gamaleya publicaron los resultados de su ensayo de fase 1/2.

Encontraron que Sputnik V produjo anticuerpos contra el coronavirus y efectos secundarios leves. El 11 de noviembre, el Fondo Ruso de Inversiones Directas anunció las primeras pruebas preliminares de su ensayo de fase 3 que indicaban que la vacuna es eficaz. Basándose en 20 casos de Covid-19 entre los participantes en el ensayo, los científicos rusos estimaron que la vacuna demostró un 92 por ciento de eficacia.
En diciembre, el juicio había alcanzado su total final de 78
casos. Los detalles completos del ensayo salieron a la calle en febrero, demostrando una alta eficacia después de dos dosis. El juicio no descubrió efectos secundarios graves. Nadie que recibió la vacuna experimentó un caso grave de Covid-19.

El ensayo no demostró qué tan bien Sputnik V puede bloquear nuevas variantes del coronavirus.

En un estudio publicado en línea en abril, los investigadores estudiaron anticuerpos de personas que habían recibido la vacuna. Encontraron que los anticuerpos Sputnik V a menudo no neutralizaban el coronavirus, lo que le permitía infectar las células.

En un movimiento sin precedentes en el campo de la vacuna contra el coronavirus, el Instituto Gamaleya unió fuerzas en diciembre de 2020 con el fabricante de medicamentos AstraZeneca, que fabrica una vacuna basada en un adenovirus de chimpancé.

Los dos equipos combinaron sus vacunas para ver si la mezcla puede aumentar la eficacia de la vacuna AstraZeneca. El juicio comenzó en febrero.

En noviembre de 2020, el gobierno ruso comenzó a ofrecer Sputnik V dentro de Rusia en una campaña de vacunación

masiva. Pero la preocupación de que la vacuna se precipitó a la aprobación llevó a la vacilación generalizada. El 22 de diciembre, Belarús se convirtió en el primer país fuera de Rusia en registrar el Sputnik V, y desde entonces varios otros países han seguido su ejemplo. En Europa, donde el despliegue de la vacuna flaqueó gravemente, los reguladores comenzaron una revisión gradual del Sputnik V el 4 de marzo. Si la Agencia Europea de Medicamentos lo aprueba, muchos países europeos podrían tomar la vacuna. El 26 de abril, la junta directiva del regulador de vacunas del Brasil rechazó el Sputnik V, diciendo que contenía adenovirus que no habían sido debidamente desactivados.



Replicar adenovirus podría hacer que la vacuna sea peligrosa. Anvisa, el organismo regulador de Brasil, también se quejó de datos incompletos sobre la eficacia y seguridad de la vacuna. Los desarrolladores rusos rechazaron las afirmaciones de Anvisa y dijeron que demandarían por difamación. Brasil también se ha negado a realizar ensayos

clínicos nacionales para Sputnik V. En enero de 2021, los investigadores de Gamaleya iniciaron un ensayo en el que sólo dieron a la gente la primera dosis de adenovirus Ad26, el mismo adenovirus en la vacuna monodosis de Johnson &Johnson. Apodaron esta versión de una dosis“Sputnik Light”. El 12 de febrero, el director del centro Gameleya dijo en una entrevista televisiva que probablemente proporcionaría sólo cuatro a cinco meses de protección. Rusia anunció el 6 de mayo que Sputnik Light proporcionó una eficacia del 79,4 por ciento, pero no publicó los detalles del estudio ni dijo cuánto duraría la eficacia. El Ministerio de Salud ruso dijo que Sputnik Light proporciona suficiente protección por sí sola para ser utilizada sin una segunda inyección. Sputnik Light recibió autorización para su uso en Rusia el 6 de mayo. Para obtener más información, consulte Cómo funciona la vacuna de Gamaleya.
Uso DE EMERGENCIA EN: Albania, Argelia, Angola, Antigua y Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaiyán, Bahrein, Bangladesh, Bielorrusia, Bolivia, República Serbobosnio, Camerún, República del Congo, Djibouti, Ecuador NUEVO, Egipto, Honduras, Gabón, Ghana, Guatemala, Guinea, Guyana, Hungría, India, Irán, Iraq, Jordania, Kazajstán, Kenia, KirguistánLaos, Líbano, Maldivas NUEVA, Malí, Mauricio, México, Moldavia, Mongolia, Montenegro, Marruecos, Myanmar, Namibia, Nepal, Nicaragua (incluyendo Sputnik Light),Macedonia del Norte, Pakistán,Autoridad Palestina, Panamá, Paraguay, Filipinas, Rusia (incluyendo Sputnik Light),San Marino, Serbia, Seychelles, Eslovaquia,Sri Lanka, St. Vicente y las Granadinas, Siria, Túnez, Turquía, Turkmenistán,Emiratos Árabes Unidos, Uzbekistán,Venezuela
(incluyendo Sputnik Light) NUEVO, Vietnam, Zimbabue.
Actualizado el 25 de mayoGamaleya Research Institute logo

Gamaleya’s Sputnik V vaccine RUSSIA HUNGARY ALGERIA MONGOLIA GUINEA MALI IRAN PAKISTAN BAHRAIN VIETNAM GABON U.A.E. MEXICO VENEZUELA INDIA ANGOLA MYANMAR BOLIVIA KENYA PARAGUAY ARGENTINA

Approved Early, limited or emergency use

FASE 2 FASE 3 FASE 3 FASES COMBINADAS APROBADAS EN BRASIL USO DE EMERGENCIA EN LA UE, OTRO

NOMBRE DE LA VACUNA: Vaxzevria (también conocido como AZD1222, o Covishield en la India) EFICACIA: 76% en un estudio estadounidense.
DOSIS: 2 dosis
TIPO: Almacenamiento de inyección

MUSCULAR: Estable en el refrigerador durante al menos 6 meses

Vacuna de astra zeneca.
Una vacuna diseñada por la Universidad de Oxford y producida por la empresa británico-sueca AstraZeneca ha surgido como un elemento clave en el esfuerzo por satisfacer la demanda mundial de vacunas Covid-19. Con una eficacia del 76 por ciento, la vacuna, ahora conocida como Vaxzevria, se está produciendo en grandes cantidades a un precio bajo. Debido a que sólo necesita ser refrigerado en lugar de congelado, se puede utilizar mucho más ampliamente que las vacunas contra el ARNM. Pero el viaje de Vaxzevria ha sido turbulento, sacudido por mensajes confusos de AstraZeneca, preocupaciones de alto perfil sobre la seguridad y dificultades con la fabricación. A principios de 2020, investigadores de Oxford desarrollaron la vacuna mediante la ingeniería genética de un adenovirus que normalmente infecta a los chimpancés.
Cuando dieron la vacuna a los monos, descubrieron que protegíaa los animales de la enfermedad.
Haciendo equipo con AstraZeneca, siguieron con una prueba de fase 1/2.
Los desarrolladores de vacunas no detectaron efectos secundarios graves en el ensayo, al tiempo que observaron que la vacuna elevó anticuerpos contra el coronavirus, así como otras defensas inmunes. AstraZeneca y Oxford se embarcaron en pruebas en etapas tardías en el Reino Unido, Sudáfrica y otros lugares. Pero los investigadores realizaron los ensayos de forma independiente, lo que dificulta la combinación de sus resultados en una sola imagen clara de lo bien que funcionaba la vacuna. Haciendo las cosas más turbias, dieron diferentes cantidades de la vacuna a diferentes personas y también esperaron en cualquier lugar de cuatro a doce semanas para administrar la segunda dosis. El 8 de diciembre, AstraZeneca y Oxford publicaron el primer artículo científico sobre un ensayo clínico de fase 3 de una vacuna contra el coronavirus.
El ensayo demostró que la vacuna puede proteger a las personas de Covid-19, pero dejó muchas preguntas sin resolver sobre los resultados. Sin embargo, el bajo costo y la facilidad de almacenamiento de la vacuna la hicieron atractiva para los países que buscan una salida a la pandemia. El Reino Unido y argentina fueron los primeros países en autorizar la vacuna de emergencia, el 30 de diciembre. El 3 de enero, la India aprobó una versión llamada Covishield, hecha por el Instituto Sérico de la India. El 16 de febrero, la Organización Mundial de la Salud recomendó la vacuna para uso de emergencia en adultos mayores de 18 años. Brasil dio su aprobación total a la vacuna el 13 de marzo. En el mismo mes, Covax comenzó a suministrar millones de dosis de la vacuna a los países de ingresos bajos y medianos. La compañía espera una capacidad total de fabricación anual de 2.000 millones de dosis.

Sin embargo, incluso después de que millones de personas comenzaron a recibir la vacuna, surgieron nuevas

preocupaciones. En Sudáfrica, un pequeño juicio no demostró que protegía a las personas contra la variante B.1.351,que se ha vuelto predominante en el país. El 7 de febrero, Sudáfrica detuvo los planes para la implementación de un millón de dosis de la vacuna AstraZeneca.

En marzo de 2021 surgió otra preocupación. Los reguladores médicos europeos se preocuparon por un pequeño número de casos de coágulos sanguíneos en personas más jóvenes que recibieron Vaxzevria. La Agencia Europea de Medicamentos concluyó que la vacuna tenía un efecto secundario muy raro en el que las personas sufrían coágulos sanguíneos en venas grandes combinados con plaquetas bajas. Los reguladores hicieron hincapié en que la vacuna es eficaz y los beneficios que proporcionó superaron el pequeño riesgo de sus efectos secundarios. En respuesta, algunos países optaron por minimizar el riesgo restringiendo la vacuna a las personas mayores. En mayo, Noruega retiró permanentemente Vaxzevria de su programa de vacunación.

Estados Unidos aún no ha autorizado a Vaxzevria, a pesar del lujoso apoyo que proporcionó para su desarrollo. En 2020, el gobierno le dio a AstraZeneca 1.000 millones de dólares para pagar la investigación, los ensayos clínicos y la fabricación. Ese verano, la compañía prometió que distribuiría Vaxzevria en los Estados Unidos tan pronto como ese octubre. Pero la preocupación por la salud de un voluntario en el ensayo clínico estadounidense estancó el estudio durante siete semanas. AstraZeneca no entregó los resultados del ensayo hasta marzo de 2021, sólo para ser reprendido por sus asesores expertos por los datos de recolección de cerezas. Dos días más tarde, la compañía anunció que una mirada más completa al ensayo mostró que la vacuna tenía una eficacia del 76 por ciento contra Covid-19, y 100 por ciento de eficacia contra enfermedades graves y hospitalización. AstraZeneca está preparando su solicitud al F.D.A. para su autorización completa.

Incluso mientras estaba llevando a cabo ensayos clínicos, AstraZeneca llegó a acuerdos con varios fabricantes con el fin de producir miles de millones de dosis de Vaxzevria.

Pero en enero de 2021, admitió que no cumpliría con su promesa de administrar vacunas a la Unión Europea. Su déficit empeoró en marzo cuando la India, ante una explosión de nuevos casos, bloqueó la exportación de la vacuna desde sus fábricas. El 26 de abril, la Comisión Europea anunció que había presentado una demanda contra la empresa por incumplimiento de contrato.

Sin embargo, la India todavía luchaba por vacunar a sus propios ciudadanos, mientras que los casos y las muertes se dispararon.

Estados Unidos recibió intensas críticas por retener las materias primas que la India necesitaba para hacer su propio suministro de Covishield. El 25 de abril, el gobierno de Biden anunció que levantaría parcialmente su prohibición. Pero los críticos también apuntan a un arsenal de millones de dosis de la vacuna de AstraZeneca que Estados Unidos comenzó a construir el año pasado. Ahora que Los Estados Unidos tienen suficientes vacunas de otras empresas para proteger a todos sus propios ciudadanos, hay llamados a enviar las vacunas de AstraZeneca a la India y otros países en extrema necesidad. El 25 de abril, el Dr. Anthony Fauci dijo que el gobierno de los Estados Unidos estaba considerando enviar las vacunas.

Mientras tanto, AstraZeneca y Oxford continúan investigando sobre la vacuna. El 14 de febrero, anunciaron que comenzarían las pruebas en niños de tan solo seis años. En un movimiento sin precedentes en el campo de la vacuna contra el coronavirus, anunciaron el 11 de diciembre que colaborarían con los creadores rusos de la vacuna Sputnik V, que también está hecha de adenovirus, para ver si una combinación con Sputnik V podría aumentar la eficacia de la vacuna Oxford-AstraZeneca. El juicio comenzó en febrero de 2021. Actualmente se está llevando a cabo otro ensayo combinado entre las vacunas Oxford-AstraZeneca, Pfizer, Moderna y Novavax. Los resultados preliminares de un estudio combinado diferente sugieren que una dosis de Vaxzevria seguida de la vacuna Pfizer y BioNTech es segura y eficaz. Investigadores de Oxford han descubierto que Vaxzevria funciona bien como una tercera inyección de refuerzo. AstraZeneca y Oxford también están trabajando en una nueva versión de la vacuna adaptada a la variante B.1.351 y están probando una versión que se puede administrar como aerosol nasal. Para obtener más información, consulte Cómo funciona la vacuna Oxford-AstraZeneca.
Aprobado para su uso

EN: Brasil.

Detenido el USO EN: DinamarcaNoruega.

Uso de emergencia EN: ArgeliaAngola NUEVO, Antigua, Argentina, AustraliaBahamasBahrein,Bangladesh, Barbados,Bután, BotswanaBrasilBrunei, Camboya, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Chipre NUEVO, República Dominicana, Ecuador, Egipto,El Salvador, Etiopía, Unión EuropeaFijiGeorgiaGhana, Groenlandia, Guatemala, Haití NUEVO, Honduras, Hungría, Islandia, India, Indonesia, Irán, Irak, Jamaica, Japón NUEVO, Kenia, Kuwait,Liechtenstein, Malasia,Maldivas, México, Moldavia, Mongolia,Marruecos, Namibia,Nepal, Nigeria,Macedonia del Norte, Noruega, Pakistán, Papúa Nueva Guinea, Perú, Filipinas, Ruanda NUEVA,Arabia Saudita, Seychelles,Sierra Leona,Sri Lanka,Islas Salomón, Sudáfrica,Corea del Sur,Sudán
Taiwán, Tailandia, Uganda NUEVO, Ucrania, Reino Unido, Vietnam, Zambia. Validación de uso de emergencia de la Organización Mundial de la Salud. Aprobado por el Grupo de Trabajo Reglamentario de África. Recomendado para uso de emergencia por el Sistema Regulatorio del Caribe.
Actualizado el 21 de mayoUniversity of Oxford logoAstraZeneca logo

FASE 3

APROBADO EN CHINA USO DE EMERGENCIA EN OTROS PAÍSES

Nombre de la VACUNA: Convidecia (también conocida como Ad5-nCoV)




EFICACIA: 65.28%

DOSIS: Tipo de dosis

ÚNICA: Almacenamiento de inyección

MUSCULAR: Refrigerado La empresa china CanSino Biologics desarrolló Convidecia en colaboración con el Instituto de Biología de la Academia de Ciencias Médicas Militaresdel país. La vacuna de un solo disparo se basa en un adenovirus llamado Ad5. En mayo pasado, los investigadores publicaron resultados prometedores de un ensayo de seguridad de fase 1 sobre Convidecia, y en julio informaron que sus ensayos de fase 2 demostraron que la vacuna producía una fuerte respuesta inmune. En una medida sin precedentes, el ejército chino aprobó la vacuna el 25 de junio por un año como un “medicamento especialmente necesario”. El 28 de noviembre, el Director Ejecutivo de CanSino Biologics dijo en una entrevista que entre 40.000 y 50.000 personas habían recibido Convidecia. A partir de agosto de 2020, CanSino comenzó a ejecutar pruebas de fase 3 en varios países,incluyendo Pakistán, Rusia, México y Chile.



El 25 de febrero, China anunció la aprobación de la vacuna CanSino para uso general. La compañía anunció que su vacuna de una sola inyección tenía una tasa de eficacia del 65,28 por ciento para prevenir todos los casos sintomáticos de Covid-19. Los detalles del juicio aún no se han publicado. Pero el 1 de abril, el director científico de CanSino dijo que la eficacia de su vacuna podría disminuir con el tiempo. También flotaba la idea de usar una inyección de refuerzo seis meses después de la primera dosis, aunque se necesitan más datos de ensayos clínicos. El 23 de marzo, CanSino anunció que había obtenido la aprobación para un ensayo clínico de una versión inhalada de la vacuna.



Los investigadores también han comenzado a probar si dar dosis alternas de vacunas de CanSino y Anhui Zhifei Longcom puede aumentar su eficacia. Aprobado para su uso

EN: China. Uso de emergencia EN: Chile, Hungría, México, Moldavia NUEVO, Pakistán.

Actualizado el 18 de mayo

CanSino Biologics logoAcademy of Military Medical Sciences logo

Vacuna CanSino

FASE 3 USO DE EMERGENCIA EN EE.UU., EN OTROS LUGARES

NOMBRE DE LA VACUNA: Ad26.COV2.S

EFICACIA: 72% en Estados Unidos, 68% en Brasil y 64% en Sudáfrica

DOSIS:

1 dosis TIPO: Almacenamiento de inyección

MUSCULAR: Hasta dos


años congelado a -4° F (–20° C), y hasta tres meses refrigerado a 36-46° F (2-8° C). 27, la F.D.A. emitió una autorización de uso de emergencia para la vacuna de Johnson &Johnson,convirtiéndolo en la tercera vacuna contra el coronavirus disponible en los Estados Unidos. También fue el primero en demostrarse que era seguro y eficaz con una sola dosis en lugar de dos. El trabajo que condujo a la vacuna comenzó hace una década en el Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston, donde los investigadores desarrollaron un método para fabricar vacunas a partir de un virus llamado Adenovirus 26, o Ad26 para abreviar.
Johnson &Johnson utilizó Ad26 para desarrollar vacunas contra el ébola y otras enfermedades con Ad26. El pasado mes de enero, la empresa y los investigadores de Beth Israel colaboraron en la creación de una vacuna contra el coronavirus. En marzo recibieron 456 millones de dólares del gobierno de los Estados Unidos para apoyar su avance hacia la producción. Después de que la vacuna proporcionó protección en experimentos con monos,Johnson &Johnson comenzó los ensayos de fase 1/2 en julio. Basándose en resultados prometedores en estos estudios, Johnson &Johnson lanzó un ensayo de fase 3 en septiembre utilizando sólo una dosis en lugar de dos.
Aunque Johnson &Johnson inicialmente se propuso reclutar a 60.000 voluntarios, culminó el juicio en 45.000 en diciembre a medida que aumentaba el caso. El 29 de enero, Johnson &johnson anunció que el ensayo había demostrado que la vacuna era segura y eficaz, y la F.D.A. publicó un análisis similar el 24 de febrero.
Johnson &johnson publicó un artículo sobre el ensayo en el New England Journal of Medicine el 21 de abril de 2021.

Bahrein se convirtió en el primer país en autorizar la vacuna para uso de emergencia el 25 de

febrero. Dos días después, Estados Unidos siguió su ejemplo. Sudáfrica abandonó los planes de utilizar la vacuna de AstraZeneca para sus trabajadores sanitarios después de que un pequeño ensayo no demostrara que fuera eficaz contra la variante B.1.351 que se había vuelto dominante en todo el país. Empezaron a usar Johnson & Johnson’s en su lugar. En agosto de 2020, el gobierno federal acordó pagar a Johnson &Johnson $1.000 millones por 100 millones de dosis si se autorizaba la vacuna.



Se suponía que la mayor parte del suministro estadounidense debía ser realizado por Emergent Solutions, con sede en Baltimore. Pero la compañía luchó para poner en marcha la compleja fabricación de la vacuna. En abril de 2021, la F.D.A. emitió un mordaz informe sobre los estándares laxosde la compañía. Al menos 15 millones de dosis de la vacuna de Johnson &Johnson fueron contaminadas en la fábrica. Como resultado, la compañía sólo entregó 4 millones de dosis a los Estados Unidos después de la autorización, enviándolas desde su fábrica en los Países Bajos.

El 13 de abril, el gobierno de los Estados Unidos recomendó una pausa en el uso de la vacuna mientras investigaba informes de coágulos sanguíneos raros.

Diez días más tarde,investigadores de C.D.C. reportaron 15 casos de coágulos inusuales en casi 8 millones de personas que recibieron la vacuna. El gobierno decidió levantar la pausa y añadir una advertencia a la vacuna de que las mujeres más jóvenes pueden correr un ligero riesgo del efecto secundario severo. En una reunión del 12 de mayo, investigadores de C.D.C. reportaron un total de 28 casos de coágulos sanguíneos en más de 9 millones de vacunas. Entre las mujeres entre las edades de 30-39, la tasa es de 12,4 casos por millón de dosis. En mujeres de entre 40 y 49 años, la tasa es de 9,4 casos por millón de dosis. Entre las mujeres mayores y los hombres de todas las edades, hubo menos de 3 casos por millón de dosis.

El contrato de Johnson &Johnson le exige que entregue 100 millones de dosis para junio de 2021.

A medida que trabaja para obtener la certificación de la instalación de Baltimore, también está recibiendo ayuda de Merck, que anunció el 2 de marzo que ayudaría a Johnson &Johnson con la fabricación de la vacuna. La Unión Europea llegó a un acuerdo similar el 8 de octubre de 2020 por 200 millones de dosis.



Pero después de que surgieron preocupaciones sobre coágulos sanguíneos raros, surgieron informes de que la UE podría no renovar su contrato con la compañía. El 29 de marzo, una coalición de países africanos anunció que ha asegurado hasta 400 millones de dosis de la vacuna Johnson &Johnson hasta 2022. Los envíos podrían comenzar tan pronto como el tercer trimestre de 2021. COVAX, una colaboración internacional para suministrar la vacuna equitativamente en todo el mundo, obtuvo 500 millones de dosis. La compañía aspira a producir mil millones de dosis en 2021. El 16 de noviembre de 2020, Johnson &johnson anunció que también estaban lanzando un segundo ensayo de fase 3 para observar los efectos de dos dosis de su vacuna,en lugar de sólo una.



Los resultados se esperan en el tercer trimestre de 2021. En febrero, la compañía también lanzó un ensayo para mujeres embarazadas y en marzo anunció que pronto comenzaría los ensayos en niños. El director ejecutivo de Johnson &johnson dijo en una entrevista el 4 de marzo que la vacuna podría estar disponible para los niños para septiembre. Para obtener más detalles, consulte Cómo funciona la vacuna Johnson &Johnson.




Detenido EL USO EN:

DinamarcaFinlandia NUEVO. Uso de EMERGENCIA EN: Bahrein, Brasil, Canadá, Colombia, Unión Europea,Groenlandia, Islandia, Liechtenstein, Moldavia NUEVO,Noruega, Filipinas, Sudáfrica, Corea del Sur, Suiza, Tailandia, Estados Unidos, Zambia.
Validación de uso de emergencia de la Organización Mundial de la Salud. Aprobado por el Grupo de Trabajo Reglamentario de África.
Actualizado el 18 de mayoJohnson & Johnson logoBeth Israel Deaconess Medical Center logoJanssen Pharmaceutica logo

Johnson & Johnson

Vacuna

Europeo

unión

Finlandia

Canadá

Sur

Corea

Estados unidos.

Bahrein

Nigeria

Tailandia

Brasil

Zambia

Colombia

Sur

África

Uso detenido

a favor de otros

Vacunas

aprobado

Temprano, limitado o

uso de emergencia

FASE 2 FASE 3 FASES COMBINADAS

La empresa italiana de biotecnología ReiThera ha desarrollado una vacuna Covid-19, llamada GRAd-COV2, que se basa en un adenovirus que infecta a los gorilas. Trabajando en colaboración con el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Lazzaro Spallanzani en Roma, encontraron que producía fuertes niveles de anticuerpos en ratones y monos. En julio de 2020, lanzaron un ensayo clínico de fase 1. En noviembre, anunciaron que la vacuna era bien tolerada y producía anticuerpos, y publicaron un informe sobre el ensayo. En marzo de 2021, los investigadores lanzaron un ensayo de fase 2 de la vacuna.



Pero en mayo, informó Reuters, un tribunal en Italia anuló el plan del gobierno de financiar el ensayo de fase 3, poniendo en duda el desarrollo de la vacuna. Más tarde, el gobierno dijo que estaba listo para financiar la vacuna. Actualizado el 25 de mayo
ReiThera logoLazzaro Spallanzani National Institute for Infectious Disease logo

FASE 2

En la primavera de 2020, el Instituto de Investigación Biológica de Israel comenzó a trabajar en una vacuna contra el coronavirus basada en virus de estomatitis vesicular. Diseñaron los virus para transportar el gen de la proteína de pico coronavirus. El 25 de octubre, el gobierno israelí anunció que la vacuna, llamada Brilife,entraría en un ensayo de fase 1. El ensayo de fase 2,que está reclutando hasta 1.000 voluntarios, comenzó el 5 de enero. No está claro cómo le irá al ensayo ahora que Israel está vacunando agresivamente a sus ciudadanos con vacunas autorizadas por Pfizer. El Jerusalem Post informó que debido a retrasos en los juicios, Brilife podría no estar listo para su distribución hasta principios de 2023. El 15 de marzo, el Jerusalem Post informó que el Centro Médico de la Universidad haddasah había firmado un acuerdo para extender el ensayo a Brasil.



Actualizado el 6 de mayo
Israel Institute for Biological Research logo

FASE 1

Mientras que muchas vacunas se administran como inyecciones, algunas vacunas se pueden tomar como una píldora. Se han aprobado vacunas orales para enfermedades como la poliomielitis, el cólera y la fiebre tifoidea. La pequeña empresa de San Francisco Vaxart se especializa en el desarrollo de vacunas orales. Han creado y probado píldoras para detectar gripe y otras enfermedades. La primavera pasada Vaxart comenzó a trabajar en una vacuna oral para Covid-19. Contiene un adenovirus llamado Ad5 (el mismo vector viral en la vacuna de CanSinoBio y en el Sputnik V de Rusia). Cuando Vaxart dio la píldora a ratones,produjeron anticuerpos contra el coronavirus.



Los ratones no sufren síntomas de Covid-19, sin embargo, por lo que los investigadores luego cambiaron a hámsters, que lo hacen. En un estudio inédito,encontraron que la píldora vacunal no sólo redujo drásticamente la cantidad de coronavirus en hámsters enfermos, sino que también los protegió de dos síntomas importantes de la enfermedad: pérdida de peso y pulmones hinchados.

El precio de las acciones de la compañía aumentó 3.600 por ciento en el primer semestre de 2020.

En junio, informóThe New York Times, un fondo de cobertura que controlaba parcialmente la compañía vendió la mayoría de sus acciones, con una ganancia de más de 200 millones de dólares. A raíz de ese informe, el Departamento de Justicia comenzó a investigar a la compañía, mientras que una serie de demandas de accionistas fueron presentadas contra Vaxart, sus ejecutivos y su junta. En octubre, la compañía comenzó a dar la píldora a los voluntarios en un ensayo clínico de fase 1.



El 3 de febrero, Vaxart anunció que el juicio no reveló problemas serios de seguridad. Mientras que la píldora produjo una respuesta de las células T, no produjo anticuerpos neutralizantes alentadores. Su precio de las acciones se desplomó 60 por ciento en las noticias. El 25 de febrero, la compañía anunció que avanzaría a un ensayo de fase 2 en el segundo trimestre de 2021. Actualizado el 20 de marzo
Vaxart logo

FASE 1

En 2019, investigadores de la Universidad de Hong Kong y la Universidad de Xiamen crearon una vacuna de pulverización nasal para la gripe basada en una forma genéticamente debilitada del virus de la gripe. A principios de 2020, diseñaron la vacuna para producir parte de la proteína de pico coronavirus también. El 9 de septiembre, recibieron la aprobación para iniciar ensayos clínicos en asociación con beijing Wantai Biological PharmacyRegistraron un juicio de fase 1 el 22 de marzo de 2021. Los investigadores están recibiendo $5.4 millones en apoyo de CEPI, la Coalición para innovaciones de preparación para epidemias. Actualizado el 22 de marzo
University of Hong Kong logoXiamen University logoWantai Biopharmaceutical logo

FASE 1

Hace tres décadas, el Centro Alemán de Investigación de Infecciones desarrolló una vacuna contra la viruela a partir de un virus inofensivo llamado Vaccinia Ankara Modificada, o MVA para abreviar. En los últimos años, lo adaptaron para crear una vacuna contra el MERS, una enfermedad causada por otro coronavirus.

Esta primavera, hicieron una vacuna basada en MVA para el SARS-CoV-2, el coronavirus que está causando la pandemia Covid-19.

Lleva el gen de la proteína spike, que se produce dentro de las células que invade. El 29 de septiembre, el centro y un consorcio de universidades alemanas registraron una prueba de fase 1. En enero, el centro anunció que su formulación inicial proporcionaba resultados decepcionantes y posponía el ensayo hasta que lo actualizaran. Actualizado el 13 de enero
German Center for Infection Research logo

FASE 1

La empresa con sede en California ImmunityBio creó una vacuna con el adenovirus Ad5, la misma utilizada por CanSinoBio y el Instituto Gamaleya en Rusia. ImmunityBio diseñó el virus Ad5 para transportar genes para dos genes del coronavirus. Además de la proteína de pico, también lleva el gen de una proteína llamada nucleocapsid. La compañía espera que esta combinación provoque una fuerte respuesta inmune.
La compañía encontró que la vacuna protege a los monos del coronavirus.
ImmunityBio lanzó un ensayo de fase 1 de una vacuna Covid-19 en octubre en los Estados Unidos y otro en Sudáfrica en enero. En febrero, la empresa registró un ensayo de fase 1 de una versión oral de la vacuna. El 25 de mayo, la compañía anunció que estudiaría qué tan bien funciona su candidato como inyección de refuerzo para aquellos que ya recibieron otras vacunas.

Destacada

Explotar la inmunidad innata para controlar el COVID-19 y prevenir – contener futuras pandemias

Konstantin Chumakov, Michael S. Avidan,  Christine S. Benn, Stefano M. Bertozzi, Mount Sinai New York

Justificación conceptual de este posteo:

La inmunidad innata es fundamental para la capacidad de defensa del huésped de mamíferos para combatir las infecciones. Las respuestas inmunes innatas, desencadenadas por una familia de receptores de reconocimiento de patrones, inducen interferones y otras citoquinas y activan células inmunes mieloides y linfoides para proporcionar protección contra una amplia gama de patógenos. La evidencia epidemiológica y biológica sugiere que las vacunas atenuadas vivas (LAV) dirigidas a la tuberculosis, el sarampión y la poliomielitis inducen inmunidad innata protectora mediante una forma recién descrita de memoria inmunológica llamado “inmunidad entrenada”. Un LAV diseñado para inducir inmunidad adaptativa dirigida a un patógeno en particular también puede inducir inmunidad innata que mitiga otras enfermedades infecciosas, incluyendo COVID-19, así como futuras amenazas pandémicas.

Desarrollo:

Esta figura ilustra cómo un sistema inmunitario innato saludable protege a la mayoría de las personas dentro de la población contra las infecciones. Con un sistema inmunitario innato ya robusto o entrenado, la abrumadora mayoría de las personas infectadas con un nuevo patógeno, como el SRAS-CoV-2, son capaces de erradicar la infección a tiempo durante la fase asintomática o levemente sintomática de la infección. Sin exposición previa o vacunación (por ejemplo, con una vacuna de ARN mensajero), la inmunidad adaptativa tarda días o semanas en entrar en vigor y a menudo se suprime en casos graves, contribuyendo a una respuesta hiperinflamatoria autoperpetuante y perjudicial. El sistema inmunitario innato a menudo pierde potencia con la edad, ciertas comorbilidades, inmunosupresión y con susceptibilidad genética.

 El poder de la inmunidad innata reside en su amplia y inespecífica activación, y la capacidad de inhibir múltiples patógenos. Se basa en sensores llamados receptores de reconocimiento de patrones (PRR) que reconocen patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) y activan múltiples vías que hacen que un huésped sea resistente a la infección (5).

En el caso de virus de ARN como SARS-CoV-2, el disparador de reconocimiento se encuentra dentro de la secuencia de nucleótidos del ARN del virus. La respuesta es inmediata y comienza con la estimulación de receptores celulares clave del huésped, como el receptor similar a Toll (TLR)3 y TLR7, lo que conduce a la activación de células asesinas naturales (NK), monocitos y expresión de genes de interferón (IFN). A su vez, ifn sirve como mediador mediante la unión de receptores IFN en la superficie de la célula huésped y el lanzamiento de la expresión de genes estimulados por IFN (ISG) (6). Las proteínas codificadas por estos genes inducen el llamado estado antiviral al hacer que las células no puedan soportar la replicación del virus.

Tabla 1.

Comparación de las características de las dos formas de respuesta inmune

InnataAdaptable
Mediado por células mieloides y linfoides (NK, T)Involucra células linfoides (linfocitos B y T)
Basado en la fagocitosis directa y la matanza de microbios, liberación de citoquinas y quimioquinas, matanza mediada por NK de células infectadas por virusMecanicistamente involucran anticuerpos y células T específicas
Funciona casi inmediatamenteToma de 1 a 2 wk para desarrollarse después de la exposición a un patógeno o vacuna
Presente en todos los organismos multicelularesEl sistema está presente en vertebrados pero no en invertebrados o plantas
Ampliamente específico, puede ser eficaz contra grupos de microorganismosEspecífico para un microorganismo o incluso cepa

Por el contrario, la característica definitoria de la respuesta inmune adaptativa es su singular especificidad patógena y memoria inmunológica que permite al cuerpo producir anticuerpos y activar células T más rápido si es reinfectado por ese patógeno en particular. La inducción de inmunidad adaptativa que puede durar toda la vida (por ejemplo, sarampión, poliomielitis) es el principio subyacente detrás de las vacunas profilácticas. Sin embargo, la muy alta especificidad de la inmunidad adaptativa es el “talón de Aquiles” de las vacunas, porque aunque puede existir cierto grado de reactividad cruzada(8), protegen predominantemente contra un patógeno, y a menudo contra una sola cepa específica. Por esta razón, las vacunas que dependen de anticuerpos protectores y células T pueden perder eficacia si surgen mutaciones en los epítopos protectores virales. Si esto sucede, se tendrán que desarrollar nuevas vacunas específicas de patógenos desde cero (como es el caso de las vacunas antigripales). Por el contrario, los virus no pueden desarrollar fácilmente resistencia a la inmunidad innata que seguirá garantizando una amplia protección contra los patógenos, incluso si se someten a deriva antigénica.

La durabilidad y la memoria del sistema de inmunidad adaptativa a menudo se citan como su superioridad sobre las respuestas inmunes innatas. Sin embargo, los resultados recientes resumidos en este informe mostrarán que estas características distintivas entre estímulos adaptativos e innatos pueden no estar tan ampliamente separadas como se pensaba. De hecho, algunas vacunas (por ejemplo, la gripe y el VIH) inducen una respuesta inmune adaptativa que dura sólo meses(9, 10)y la activación de la inmunidad innata a largo plazo también puede durar tanto tiempo. La inmunidad innata también se sabe ahora para adaptarse a los insultos anteriores, de hecho para desarrollar una memoria inmune innata de facto, que facilita respuestas más fuertes a los posteriores ataques patógenos de naturaleza heterogénea (11). Esta memoria inmune innata, también llamada “inmunidad innata entrenada”, está mediada por la reprogramación epigenética, transcripcional y funcional de las células inmunes innatas y sus progenitores de médula ósea. La inmunidad innata entrenada se describirá a continuación con más detalle. En este artículo, proponemos que durante una pandemia (o epidemia), la ciencia médica podría aprovechar rápidamente el poder de la inmunidad innata para inducir protección parcial contra nuevas (como el SRAS-CoV-2) o reemerging amenazas patógenas y sugerir que esto podría lograrse mediante la reutilización de algunas vacunas establecidas atennuadas vivas (LAV), que son poderosos inductores de inmunidad innata.

La inmunidad innata es clave para controlar la pandemia SARS-CoV-2

Varias observaciones dejan clara la importancia central de la inmunidad innata en el control del SRAS-CoV-2. En primer lugar, los coronavirus humanos, incluido el SRAS, el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el SARS-CoV-2, han desarrollado mecanismos especiales para suprimir las respuestas inmunitarias. Los virus dedican parte de su información genética al código de proteínas que se dirigen específicamente a nuestros mecanismos inmunes innatos, a saber, las vías de respuesta ifn, mediante la inhibición de la señalización TLR3/7 (1215). En segundo lugar, la expresión de genes humanos que favorecen las respuestas inmunes innatas se correlaciona con una mejor respuesta clínica. De hecho, en un estudio estos fueron los únicos genes de respuesta inmune correlacionados con un pronóstico favorable (16). En tercer lugar, mutaciones específicas que reducen la producción o función de la IFN se correlacionan con la morbilidad y mortalidad graves (17). En línea con otros estudios que muestran una correlación entre la expresión inmune innata y un mejor pronóstico son los hallazgos que correlacionan la morbilidad grave y la mortalidad con mutaciones que conducen a la producción o producción defectuosa de IFN tipo I o la producción de autoanticuerpos neutralizantes dirigidos a IFN tipo I (1819). En consonancia con esto, el uso terapéutico del TIPO I IFN (IFN-x2b) en la fase viral de COVID-19 redujo la duración del virus detectable en las vías respiratorias y mejoró el pronóstico (20, 21).

Por último, el control de coronavirus por murciélagos se asocia casi exclusivamente con un equilibrio adecuado de las respuestas inmunes innatas entre la resistencia y la tolerancia. Muchas especies de murciélagos pueden albergar coronavirus de forma segura que causan enfermedades en otros mamíferos, incluidos los humanos (22). Los murciélagos muestran un número inusualmente alto de células NK activadas, así como una expresión constitutiva de IFN. Estos estudios también muestran una respuesta inflamatoria menor a estos virus (23). Colectivamente, estos hallazgos presentan argumentos muy sólidos de que la inmunidad innata es fundamental para el control de las enfermedades coronavirus. Al inicio de la pandemia, esto provocó que algunos de nosotros consideráramos las estrategias basadas en la estimulación de la inmunidad innata como complemento a las vacunas específicas de la enfermedad al reducir el período hasta su desarrollo y superar algunas de sus limitaciones (11, 2425).

Vacunas específicas: Una herramienta crucial contra el COVID-19, pero se necesita más ayuda

Las vacunas se encuentran entre nuestras intervenciones de salud pública más exitosas(26),lo que nos permite superar muchos contagios mortales y evitar medidas de “plaga” de cierres y distanciamiento social. Estamos centrados en la búsqueda de una vacuna como antídoto contra la carnicería clínica, la devastación social y la crisis económica causada por el SRAS-CoV-2. El rápido desarrollo de varias vacunas altamente eficaces utilizando la nueva tecnología avanzada de ARNm es un logro extraordinario en la batalla contra el COVID-19. Se espera que la vacunación generalizada disminuya significativamente la propagación del SRAS-CoV-2. Sin embargo, el despliegue masivo no puede ocurrir a tiempo para salvar decenas de miles de vidas humanas, decenas de millones de empleos más y evitar el hambre severa que enfrentan varios millones de niños. Quedan muchos obstáculos.

En primer lugar, las vacunas específicas COVID-19 parecen ser altamente protectoras, llegando en algunos casos al 95% de eficacia clínica. Sin embargo, la eficacia se refiere únicamente a la prevención de enfermedades, no a la prevención de infecciones o a la propagación posterior, la verdadera clave para alcanzar la inmunidad de los rebaños. Tomará varios meses llevar a cabo una evaluación posmercado para determinar si las vacunas detienen la transmisión del virus en los adultos más jóvenes, el grupo de edad responsable de la mayor propagación. Como la prevención de la infección requiere un mayor nivel de anticuerpos que la prevención de enfermedades graves, es probable que la eficacia para prevenir la infección sea menor que la eficacia clínica. Aún no se ha establecido la seguridad de vacunas específicas en mujeres embarazadas, un grupo de alto riesgo que representa una proporción significativa de la fuerza de trabajo de atención médica y de ancianos.

Si las vacunas son eficaces para prevenir la transmisión, la obtención de inmunidad de rebaño requerirá que entre el 60 y el 70% de la población se vacune (una estimación que se está revisando al alza) (27).

En segundo lugar, si bien el requisito de almacenamiento a temperaturas muy frías y la necesidad de una cadena ultracold para la vacuna contra el ARNM presentan dificultades(28),un desafío mayor es el nacionalismo vacunal: el acaparamiento de vacunas por parte de los países ricos mientras la propagación continúa en los países más pobres, a solo un viaje en avión. Un desafío aún mayor es producir suficientes vacunas para la población mundial, obstaculizadas por las protecciones de propiedad intelectual que impiden la ampliación de las primeras vacunas exitosas y limitan el acceso a miles de millones de personas.

En tercer lugar, incluso una vez superados estos obstáculos, convertir las vacunas en vacunas utiles, aprobadas y difundidas depende de la confianza. Incluso las mejores soluciones biomédicas requieren tracción social para la captación.

Es probable que la politización de la pandemia, la erosión de la confianza en las autoridades y las vacunas, junto con las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas de reciente desarrollo, limiten la absorción y eviten la creación de inmunidad de la población (29). El uso de LAVS probados en el tiempo podría ayudar a superar este problema.

A diferencia de la inmunidad de por vida a la poliomielitis, el sarampión y la viruela, la inmunidad a los coronavirus parece evanescente, que dura sólo meses a años(3032). Los casos de reinfección que subrayan la inmunidad natural limitada se notifican cada vez más. Además, la medida en que el virus puede mutar no ha sido debidamente aclarada. Las mutaciones en nuevas cepas variantes, como 501.V2, pueden afectar la eficacia de la vacuna, lo que combinado con un aumento del contagio elevaría los umbrales de inmunidad de los rebaños, lo que dificultaría el alcance. Otras mutaciones pueden tener el potencial de obstaculizar la inmunidad duradera dependiente de anticuerpos (33).

Otro obstáculo importante para eliminar una enfermedad infecciosa se presenta cuando el patógeno tiene reservorios no humanos sustanciales. Algunos otros patógenos infecciosos importantes, como la poliomielitis y el sarampión, no tienen reservorios animales notables, y a pesar de las vacunas muy eficaces no hemos sido capaces de erradicarlos. Por el contrario, el SARS-CoV-2 es capaz de cruzar entre humanos y múltiples especies animales, incluyendo pangolines, murciélagos, tortugas, serpientes, visón, gatos y gorilas (34).

Las vacunas basadas en la inducción de la respuesta adaptativa a la inmunidad son muy importantes. A falta de un tratamiento eficaz o de una cura fiable, la capacidad de las vacunas para prevenir enfermedades graves y la muerte es especialmente vital para los grupos vulnerables, como los ancianos. Sin embargo, estas nuevas vacunas que generan anticuerpos específicos y células T no pueden estar disponibles inmediatamente durante esta o cualquier pandemia futura. Estas advertencias a un futuro dependiente únicamente de vacunas basadas en la inmunidad adaptativa exigen una expansión de nuestro armamento protector actual.

LAVS como potentes inductores de inmunidad innata: evidencia epidemiológica de efectos beneficiosos no específicos de las vacunas

El paradigma predominante en la vaccinología se centra casi exclusivamente en la inmunidad adaptativa basada en anticuerpos específicos de patógenos y células T. Sin embargo, el impacto de la vacuna también se logra a través de una serie de efectos no específicos beneficiosos (NSE). La acumulación de pruebas sugiere que los LAV proporcionan protección no sólo contra el agente infeccioso objetivo, sino también contra una amplia gama de otros patógenos (35).

La primera indicación provino de observaciones hechas hace casi 100 años en París con la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (bacillus Calmette-Guérin) contra la tuberculosis(36). Calmette, uno de los inventores de bacillus Calmette-Guérin, señaló una disminución cuatro veces mayor de la mortalidad infantil no causada por la tuberculosis en niños vacunados por bacilos calmette-guérin en comparación con sus pares no vacunados.

En las décadas de 1950 a 1960, los primeros ensayos clínicos de la vacuna oral contra la poliomielitis (OPV) revelaron efectos protectores inespecíficos de la inmunización. Los ensayos clínicos prospectivos multicéntricos de la OPV durante el brote estacional de gripe mostraron que la vacunación con OPV redujo la incidencia de gripe de dos a cuatro veces(33, 34).

Un examen sistemático de las ENSE beneficiosas de los LAV comenzó con el descubrimiento de que una campaña de vacunación contra el sarampión en 1979 en Guinea-Bissau, África Occidental, redujo la mortalidad por todas las causas en casi un 70%, mucho más de lo que podría explicarse mediante la prevención de la infección por sarampión (37). El hallazgo, cuando se confirmó en otros entornos de bajos ingresos, condujo a la formulación de la hipótesis de que la vacuna contra el sarampión tiene EEB, fortaleciendo el sistema inmunitario y proporcionando una mayor protección contra una amplia gama de infecciones (38). Desde entonces, décadas de observaciones clínico-epidemiológicas apoyan el efecto protector beneficioso de los LAV y, en particular, de las vacunas contra el bacilo Calmette-Guérin, la OPV, la pequeña viruela y las vacunas contra el sarampión(35, 39). Por ejemplo, los ensayos aleatorizados mostraron que bacillus Calmette-Guérin(40),la vacuna contra el sarampión vivo(41)y la OPV(42)reducen la mortalidad por todas las causas mucho más de lo previsto por sus efectos solo en la enfermedad objetivo. Estudios históricos de cohortes encontraron la misma NSE beneficiosa de la vacuna contra la viruela (38). La reducción de la mortalidad se debe principalmente a una reducción de la mortalidad debida a infecciones respiratorias (35). Las vacunas contra la tuberculosis y la viruela se han asociado con una mejor supervivencia a largo plazo (38). Curiosamente, la NSE beneficiosa de LAV puede llegar a ser más pronunciada con dosis posteriores (43). Por ejemplo, las campañas de OPV en África Occidental se han asociado con una reducción del 25% en la mortalidad por todas las causas, y cada dosis adicional reduce la mortalidad en un 14% adicional (44).

El Cuadro 2 compara las características de los efectos protectores de los LAV basados en estimular la inmunidad innata y las vacunas específicas de patógenos que inducen respuestas inmunes adaptativas. La dificultad para caracterizar los efectos fuera del objetivo de los lavs, la controversia sobre la necesidad de cambiar los calendarios de inmunización, la preocupación por la fabricación limitada de vacunas sin fines de lucro, así como la contribución potencial a la vacilación de las vacunas han retrasado los ensayos controlados aleatorizados a gran escala muy necesarios y la investigación sobre la NSE de vacunas. Las pruebas emergentes y las publicaciones recientes de datos sólidos apoyan la asociación entre bacillus Calmette-Guérin, mortalidad neonatal y riesgo de paludismo(4547),y subrayan el imperativo de que la investigación examine y explote este efecto.

Table 2.

Ventajas y desventajas de las vacunas convencionales de respuesta inmune adaptativa frente a las vacunas innatas que estimulan el sistema inmunitario mediante el uso de LAV “antiguos” para la pandemia SARS-CoV-2

En 2014, un examen encargado por la Organización Mundial de la Salud por recomendación del Grupo Asesor Estratégico de Expertos sobre vacunas concluyó que los LAV redujeron la mortalidad infantil en más de lo esperado mediante la prevención específica de las enfermedades objetivo (37). Se observaron los mismos patrones en entornos de altos ingresos: Por ejemplo, en los Estados Unidos, tener una vacuna viva como la vacuna más reciente se asoció con una reducción a la mitad del riesgo de hospitalización por infecciones no detectadas (48). La revisión aconsejó más investigación sobre los efectos heterólogos beneficiosos de los LAV, y en particular si una secuencia diferente de inmunizaciones podría explotar los efectos beneficiosos (48). Estos estudios aún no se han llevado a cabo.

Los estudios en animales proporcionan evidencia adicional de los efectos protectores fuera del objetivo de los LAV. Por ejemplo, la inmunización de ratones con vacuna antigripal H3N2 adaptada en frío los protegió de la enfermedad tras un desafío con el virus respiratorio sincitial (RSV), acompañados de inducción de citoquinas e infiltración de vías respiratorias con leucocitos (49). La inmunización con la vacuna antigripal inactivada como control no indujo un efecto protector contra el VRR. El efecto de la vacuna antigripal atenuada se redujo en TLR3/TLR7 ratones, apoyando otras pruebas de que estas vías están involucradas en la activación de la inmunidad innata. Una vacuna experimental contra la tos ferina hecha de pertusa bordetella atenuada en vivo también previno la inflamación causada por infecciones respiratorias no relacionadas, como la gripe y el RSV en ratones(50),y la reducción de la inflamación no infecciosa, incluida la dermatitis de contacto(51).

Inmunidad innata entrenada: Mecanismos inmunológicos

Se cree que dos mecanismos inmunológicos importantes contribuyen a la NSE beneficiosa de las vacunas vivas: inmunidad celular heterologosa e inmunidad innata entrenada. En las décadas de 1960 y 1970, los estudios seminales de Mackaness et al. (5253) demostraron la protección inducida por la vacunación bacillus Calmette-Guérin contra infecciones con Listeria monocytogenes o Salmonella typhimurium. Más adelante se ha notificado una protección heterologosa similar contra infecciones que dependen de la activación de células T en estudios adicionales (para su revisión, ver refs. 5455). Curiosamente, algunos de estos estudios han demostrado que la interacción de las células T con macrófagos es crucial para que esta protección sea eficaz, lo que plantea la posibilidad de adaptación a largo plazo y aumento de la actividad antimicrobiana en células inmunes innatas (56).

La acumulación de evidencia reciente sugiere que algunos tipos de vacunas, especialmente los LAV que imitan estrechamente la infección natural, inducen la mejora a largo plazo de la función antimicrobiana de las células inmunes innatas que contribuye a la protección contra la reinfección posterior. El término “inmunidad entrenada” se refiere a esta reprogramación funcional de células inmunes innatas, como mieloides y células NK (57).

La inducción de inmunidad entrenada por la LAV está mediada por una compleja, finamente sintonizada, interacción entre señales inmunológicas, metabolismo celular y reprogramación epigenética (58). El metabolismo celular se vuelve a conectar para aumentar la glucólisis (59), glutaminolisis (60), y síntesis de colesterol (61) para proporcionar la energía y bloques de construcción para las células, y para la modulación de los procesos epigenéticos. Al mismo tiempo, la arquitectura de cromatina se cambia en los genes de codificación loci importantes para la defensa del huésped, con cromatina más abierta caracterizada por las marcas de histona H3K4me1, H3K4me3 y H3K27Ac (62). La metilación y acetilación de histonas después de la vacunación con un LAV “marcan” el gen necesario para la defensa del huésped: al inferse con un patógeno, estos genes se transcribirán más rápido y más fuerte, mejorando la respuesta inmune y la supervivencia del huésped. Este proceso se puede comparar con poner un marcador en un libro: si es necesario, el libro se puede abrir más fácilmente en el lugar correcto (Fig. 2).

El mecanismo epigenético inducido por los LAV en las células inmunes innatas y sus precursores: la metilación y acetilación de histonas después de la vacunación “marcan” el gen necesario para la defensa del huésped, lo que conduce a cambios a largo plazo en la arquitectura de cromatina que conducen a una expresión más fuerte sobre los estímulos posteriores.

Se ha informado de la inducción de inmunidad entrenada para mediar al menos en parte los efectos biológicos no específicos de la vacunación Bacillus Calmette-Guérin a través de un mecanismo dependiente de LAD2 (63). Es importante destacar que también se ha demostrado que la reprogramación funcional a largo plazo de las respuestas inmunes innatas está mediada por procesos transcripcionales y epigenéticos en los progenitores de células mieloides en la médula ósea, explicando el efecto a largo plazo del bacilo Calmette-Guérin en las células mieloides circulantes (64, 65). El efecto de refuerzo de bacillus Calmette–Guérin en la función celular se extiende más allá de las células mieloides a otras poblaciones innatas de células inmunes, como las células NK (66). En conjunto, la evidencia acumulada durante la última década apoya el concepto de que la inmunidad innata entrenada es responsable de una gran parte de los efectos protectores heterólogos de los LAV. Dado que la mayoría de estas pruebas han sido proporcionadas por estudios sobre la vacunación Bacillus Calmette-Guérin, se necesitan urgentemente estudios para descifrar la inducción de inmunidad entrenada por sarampión, paperas-rubéola (MMR), OPV y otros LAV. En el caso de MMR, será importante evaluar la NSE de cada cepa atenuada por separado, ya que puede llegar a ser importante tener varios LAV disponibles para la administración en serie.

Cabe destacar que recientemente se ha demostrado que la cepa Ty21 a de Salmonella Typhi, atenuada en vivo, induce entrenamiento a largo plazo de inmunidad innata (67).

Evidencia epidemiológica de los efectos de los LAVS contra covid-19

La pandemia COVID-19 impulsó la investigación sobre los efectos protectores de los LAV contra covid-19. Una misión a China a finales de enero llevó al Director General de la Organización Mundial de la Salud a considerar si bacillus Calmette-Guérin podría proteger a los trabajadores sanitarios en primera línea del brote. A mediados de febrero, la primera conferencia mundial sobre la EEB de vacunas llevó a muchos investigadores presentes en la conferencia a iniciar ensayos clínicos de la vacuna bacillus Calmette-Guérin contra covid-19(25, 68). Actualmente hay ensayos ∼20 bacillus Calmette-Guérin que proporcionarán estimaciones sobre el efecto del bacilo Calmette-Guérin contra infecciones, incluyendo COVID-19, en los trabajadores de la salud y los ancianos. Estudios similares están en curso con respecto a OPV (69) y MMR (70). 

Tabla 3.

LAVS existentes y sus características

criteriosSarampión/MMROPVBacillus Calmette–Guérin
rutasubcutáneooralIntradérmica
Vacunas combinadasVacuna MMR y MMR combinadas con la vacuna contra la varicelabOPV (OPV1 y OPV3)solo
ContraindicacionesInmunosupresión, embarazo, VIH con células T CD4 cuenta <15%Inmunosupresión, VIH, embarazoInmunosupresión, tuberculosis activa, embarazo
Eventos adversosEnfermedad sérica como artralgias. Convulsiones febriles. Reacciones alérgicas (anafilácticas) raras pero graves.Vacuna asociada a la poliomielitis paralítica (VAPP) (1/millones) sólo en niños no vacunadosEnfermedad diseminada en inmunosupresor (CGD, defectos gamma IFN)
Complicación raraSSPE (0,7/millones)VAPP (1/millones) sólo en niños no vacunadosBacillus Calmette–Osteitis Guérin
Estimulación de la inmunidad innata

Un estudio observacional reciente de los trabajadores de la salud en Los Ángeles mostró que la seroprevalencia de los IgG anti-SARS-CoV-2, así como la incidencia de síntomas covid-19 autoinformes, se redujeron significativamente entre los trabajadores de la salud con antecedentes de vacunación bacillus Calmette-Guérin en comparación con aquellos sin vacunación bacillus Calmette-Guérin. Ningún efecto se asoció con antecedentes de vacunas inactivadas, como el meningococo, el neumococo o la vacunación antigripal (71).

Varios estudios observacionales han examinado la asociación entre la reciente vacunación contra el LAV y el riesgo de COVID-19. Un estudio holandés mostró menos síntomas de COVID en cohortes vacunadas por bacillus Calmette-Guérin en comparación con cohortes no vacunadas (72). Un estudio de los Emiratos Árabes Unidos mostró que la revacunación bacillus Calmette-Guérin se asoció con la protección contra covid-19 (73). Un estudio reciente en México encontró enfermedades menos graves en individuos vacunados recientemente con MMR (74).

Las limitaciones de fabricación de vacunas COVID-19 y la logística de entrega (dos dosis, requisitos de cadena fría) podrían dejar plausiblemente a la mitad o más de la población mundial sin vacunarse a finales de 2021.

Un segundo uso complementario para un LAV sería entonces proporcionar protección durante lo que a menudo serán largos retrasos antes de la administración de la serie COVID-19. Una vez más, ese uso no sería una alternativa a una vacuna COVID-19, sino una forma de proporcionar protección provisional con un calendario de dos vacunas de “LAV pronto, vacuna COVID-19 cuando esté disponible”. La familiaridad de la OPV en muchas partes del mundo, el bajo costo y la logística de entrega fácil pueden hacer que sea particularmente adecuada para el papel de la primera vacuna en un calendario de dos vacunas.

Los lAVS podrían ofrecer una herramienta esencial para “doblar la curva pandémica”, evitando el agotamiento de los recursos de salud pública y previniendo muertes innecesarias y también pueden tener beneficios terapéuticos si se utilizan para la profilaxis postexposición de la enfermedad.

Destacada

Con la cepa Manaos el 16,9% fueron reinfecciones de quienes habían tenido la cepa de Wuhan.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta segunda ola, es una enfermedad más grave y mortal, las nuevas cepas del Covid y especialmente la cepa Manaos son más contagiosas y tienen capacidad de generar reinfecciones. Lo estamos viendo hoy, batiendo un récord de 41.070 casos en un día, con 76% de ocupación de las unidades de terapia intensiva. Un estudio de donantes de sangre en la ciudad de Manaos ha encontrado que 1 de cada 6 de los infectados con el coronavirus fueron reinfectados con la variante P.1. Los resultados fueron más altos de lo que los investigadores anticiparon y los encontrados en estudios de reinfecciones realizados en otros lugares.

Tomando experiencias de otros autores que han investigado la ola con la cepa Manaos que rápidamente se extendió a todo el territorio del Brasil.

El planteo claramente esta centrado en que la transmisibilidad de esta cepa es mayor, la carga viral en los más graves también, y parecería ser que se necesitan más anticuerpos para enfrentar la enfermedad.

Sin dudas este análisis hace que lo que enfrentamos es mucho más complejo y aún desconocido, pero debemos atender que estamos a una epidemia más grave y diferente, algo parecido si uno hace historia de pandemias ocurrió con la mal llamada gripe Española que duraron varios años.

Esta cepa afecta personas más jóvenes porque son susceptibles, ya que las de más de 60 años están vacunadas, y esta comprometiendo a personas muy jóvenes, los AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE PERDIDOS son muchos más altos. Esto nos obliga a abordar la epidemia con dos estrategias de vacunación: los pacientes con menos de sesenta años y comorbilidades, pero también tendríamos que cubrir embarazadas, porque se preservan dos vidas, también personas de más de cuarenta años y todos los que tengan BMI mayor de 30. Cambiemos las estrategias de vacunación Por favor Ministra, examine la táctica, hay que vacunar por semáforos, esto ayudará a los que tienen menos casos.

Desarrollo:

La asociación combinada de obesidad, diabetes y/o Enfermedad Cardio Vascular con resultados graves de COVID-19 Manaos puede ser más fuerte en adultos que en personas mayores. La obesidad sola y combinada con Diabetes M y/o CVD tuvo más impacto en el riesgo de gravedad covid-19 que dm y/ o ECV en ambos grupos de edad.

El estudio también apoya una relación independiente de obesidad con resultados graves, incluyendo una asociación de respuesta dosis entre los grados de obesidad y la muerte en adultos. Obesidad tiene más peso en personas más jóvenes. Por ello alerto que tenemos que observar más cerca a los pacientes jóvenes con BMI entre 27-29.

A medida que el mundo se enfrenta a la segunda ola de SARS-CoV-2, las nuevas variantes emergentes a menudo se asocian con una mayor transmisibilidad. Como han demostrado, las tasas de positividad comenzaron a subir de nuevo en noviembre de 2020. En particular, el VOC P.1 se detectó por primera vez en enero de 2021 y fue responsable de la segunda ola en Manaos (región norte de Brasil) desde finales de 2020. Recientemente, un estudio del genoma completo del SARS-CoV-2 en el Hospital São Paulo Confirmó que el 84,4% de las muestras secuenciadas de las dos primeras semanas de marzo de 2021 fueron VOC P.1, lo que demuestra que ya se ha extendido por todo el país.

Las tasas de frecuencia más altas se observaron en HP, especialmente en pacientes mayores de 50 años, que fueron responsables de más del 70% de los casos confirmados de COVID-19. Estos resultados deben explicarse por el hecho de que las comorbilidades tienden a aumentar entre los individuos mayores de esta edad, así como la disminución de la inmunidad. Sin embargo, la edad media de HP ha diferido significativamente desde marzo de 2021, cuando observamos el predominio de VOC P.1, en relación con la primera ola.

La carga viral media inferida (valores ct) no ha mostrado una diferencia significativa dentro de HP y HCW con el tiempo, aunque la carga viral en HCW fue significativamente mayor que la observada en HP. Esto puede explicarse por el hecho de que la detección de SARS-CoV2 en HCW se realizó durante los primeros días de síntomas, generalmente hasta el tercer día. A medida que se han asociado cargas virales más altas con más casos graves de COVID-19 y la muerte en São Paulo, se esperaría un aumento de las cargas virales asociadas con la infección VOC P.1, con respecto a una mayor patogenicidad, se observó al menos desde su predominio en marzo de 2021.

Las variantes emergentes del SARS-CoV-2 y la inmunización de la población son eventos importantes a través de la segunda ola de COVID-19. Aunque la rápida propagación del VOC P.1 no está estrictamente relacionada con un aumento de la gravedad o la muerte, es probable que sea responsable de un aumento de la transmisibilidad que resultó en un aumento de la hospitalización y la ocupación de la UCI. La vacunación del HCW puede haber contribuido a una disminución de las tasas de positividad.

Sin embargo, la eficacia de la vacuna contra el SRAS-CoV-2, especialmente en los COV como el P.1, sólo puede evaluarse cuando la mayoría de la población ya habrá sido inmunizada. No obstante, un estudio preliminar ha demostrado que VOC P.1 puede escapar de anticuerpos neutralizantes del plasma de pacientes convalecientes covid-19 y será de individuos vacunados con la vacuna Pfizer/BioNTech. Cabe destacar que la vacunación del HCW en São Paulo comenzó el 19 de enero de 2021 independientemente del grupo de edad.

En la comunidad en general, la campaña de vacunación se inició el 18 de febrero de 2021, por grupo de edad, comenzando por personas mayores de > 90 años de edad, y hasta el 05 de abril asistió al público mayores de 60 años de edad. A este ritmo, las personas mayores de 50 años, responsables de más del 70% de los casos confirmados de COVID-19, deben vacunarse hasta junio de 2021.

En este sentido, más estudios de vigilancia epidemiológica con la población vacunada proporcionarán una mejor comprensión del impacto de la inmunización en la pandemia COVID-19 y la circulación de nuevas variantes.

El equipo de Sabino examinó los niveles de anticuerpos en 240 donantes de sangre que no estaban vacunados contra el covid-19 y daban sangre regularmente. De los infectados, el 16,9% tuvo un aumento posterior en los niveles de anticuerpos, lo que sugiere que se infectaron de nuevo.

El número real de reinfecciones probablemente fue mayor, pero algunas de las muestras de sangre no fueron lo suficientemente frecuentes como para confirmar casos sospechosos, dicen los autores. En cuanto a las “probables reinfecciones”, la tasa fue del 25,8%, y para las “posibles reinfecciones” fue del 31,0%.

Los hallazgos sugieren que “la reinfección debido a la P.1 es común y más frecuente de lo que ha sido detectada por la vigilancia epidemiológica, molecular y genómica tradicional de los casos clínicos”, dicen los autores.

Pocos estudios de tasas de reinfección se han realizado examinando los niveles de anticuerpos. La mayoría ha tratado de probar reinfecciones con dos pruebas positivas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Pero estos casos son raros y difíciles de confirmar para los científicos, particularmente en países como Brasil, donde no hay suficiente acceso a las pruebas. “La posibilidad de que tengas una persona que en ambas ocasiones es sintomática y positiva en pcr restringe la posibilidad de encontrar casos”, dijo Sabino a The BMJ.

Manaos ha sido etiquetada como una población centinela, ya que se creía que había sido la primera ciudad del mundo en alcanzar la inmunidad de rebaño antes de que fuera devastada por una inesperada segunda ola de infecciones a principios de 2021. Una teoría principal ha sido que P.1 , que surgió allí en noviembre de 2020, impulsó una segunda ola causando reinfecciones y extendiéndose más fácilmente. P.1 posteriormente se extendió por todo Brasil y condujo la ola de infecciones más mortífera del país hasta la fecha.

El estudio de CADDE apoya la teoría de la reinfección y confirma que P.1 es mejor para evadir anticuerpos en aquellos infectados con una variante más antigua, como se ha sugerido en estudios de laboratorio. 3 “P.1 tiene todas esas mutaciones que están asociadas con un mutante de escape, además tiene una mutación que aumenta la transmisibilidad. Ambas cosas juntas, junto con el comportamiento de la población local, fueron responsables del aumento en el número de casos”, dijo Sabino. “Es preocupante porque podríamos tener lo mismo que sucede de nuevo, la gente comenzará a perder su inmunidad y puede ser reinfectada”.

El equipo se está contactando con donantes para establecer cuántos casos de reinfección fueron sintomáticos y su grado de gravedad.

El número de casos positivos de coronavirus ha aumentado constantemente durante cuatro semanas en Manaos, alimentando los temores de una inminente tercera ola de infecciones, según Jesem Orellana, epidemiólogo local de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Las infecciones son actualmente alrededor de 20 por cada 100 000 personas, similar a los niveles a finales de 2020, un mes antes de que los hospitales de la ciudad colapsaran y sus suministros de oxígeno se agotaran.

Las vacunas se están administrando en todo Brasil, pero la falta de suministros está ralentizando el despliegue. Se informó que la producción de vacunas Coronavac se detuvo en São Paulo la semana pasada, ya que los materiales no llegaron de China. Algunos senadores brasileños han alegado que el tratamiento de Brasil a China dificultó su acceso a los suministros mundiales de vacunas y el gobernador de São Paulo ha culpado del último retraso al presidente Jair Bolsonaro de causar una disputa diplomática con China.

Estas observaciones tal vez explique lo que nos está pasando.

Destacada

Estrategias exitosas, liderazgo político, países serios.

Las estrategias para evitar los contagios, que aplicamos han fracasado en Argentina, aunque sea parcialmente, no han tenido el control, el seguimiento y el acatamiento o adherencia de la población. Con esta variante Manaos, los errores se notan más, este virus no perdona políticos ineptos, si encuentra el territorio propicio, mata a más personas. Ahora están cayendo afectado los jóvenes, esto la sociedad no lo tolera, están todos más asustados. El equipo de salud más golpeado. Junto con una lenta llegada de las vacunas, por haber fracasado en las negociaciones y en las estrategias para adquisición y una logística que es poco trasparente de la vacuna, especialmente con la producción en nuestro país de la vacuna de Astra Zeneca y en la negociación con las vacunas de ARNm, Pfizer y Moderna. Que podríamos haber tenido. Hoy más que nunca es un país infragestionado, Dogmáticamente gestionado. Ideológicamente de anticuario.

El hartazgo por la cuarentena interminable y la economía informal, la falta de ayudas económicas impulsan a que las personas no puedan quedarse en domicilio. Porque la gente sale a la calle para ver si puede ganar el sustento diario. Más del 50 % de la población esta sobreviviendo y para ello debe salir a trabajar por el jornal.

Desarrollo este posteo para demostrar que nos están mintiendo una vez más, que lo que se hizo en ISRAEL y ALEMANIA, que parece que estamos siguiendo no es verdad, por ello indague las estrategias de salud de esos países estos meses.

Jerusalemites wearing face masks for fear of coronavirus  walk on Jaffa road in the City Center of Jerusalem on July 12, 2020. Israel has seen a spike of new COVID-19 cases,  cabinet ministers imposed new restrictions on public gatherings in a bid to stem the rising infection rate of the coronavirus (photo credit: OLIVIER FITOUSSI/FLASH90)

Israel:

El Sr Gamzu en Israel desarrollo un esquema de semáforos en cada una de las ciudades de Israel en un esquema de controles rigurosos para cada una de las poblaciones desde agosto hasta la fecha que esta la mayoría de la población vacunada.

“El gabinete de coronavirus, de aquel país, aprobó el domingo 20 de agosto 2020 por unanimidad el programa “semáforo” presentado por el comisionado de coronavirus, prof. Ronni Gamzu. El plan entrará en vigor el domingo 6 de septiembre. El gabinete también añadió una serie de nuevos países a la lista de estados verdes de los que los israelíes pueden regresar sin entrar en aislamiento y desplegó un esquema sobre cómo manejar los servicios de oración durante los meses hebreos de Elul y Tishrei. Gamzu habló después de la reunión del gabinete y dijo que pronto se administraría un color a cada una de las 250 ciudades del país”. Cada residente debe conocer el color de su ciudad”,

 “La lucha contra el coronavirus se trasladará de Jerusalén a las autoridades municipales.” La votación final sobre el plan de semáforos se había retrasado varias veces en las últimas tres semanas. Pero poco antes de la votación, el primer ministro suplente y ministro de Defensa, Benny Gantz, y el ministro del Interior, Arye Deri, le dijeron a Gamzu que apoyarían su plan”. Apoyaremos la aprobación del plan de semáforos que se construyó en coordinación con el Ministerio de Defensa… Los profesionales determinarán la forma [de vencer el coronavirus]. La única consideración es la salud pública”, dijo Gantz tras una reunión con Gamzu. El plan se centra en identificar a las comunidades como rojas, naranjas, amarillas o verdes en función de varios factores, incluyendo el número y la tasa de aumento de nuevos pacientes semanales por cada 10.000 en cada autoridad, la tasa general de infección y cuántas personas dan positivo a las que se examinan para detectar el virus. Las ciudades que podrían ser etiquetadas como zonas rojas no fueron discutidas en la reunión para evitar un debate político, pero una breve lista de zonas rojas aparece diariamente en el sitio web del Ministerio de Salud.

Diacronía de los últimos meses en Alemania.

Alemania ha aprobado nuevas medidas que verán a las personas que han sido totalmente vacunadas contra la Covid-19, y a las que se han recuperado del virus, ya no tienen que acatar el toque de queda, así como las normas de cuarentena y contacto.

También se les permitirá el acceso a comercios y otras instalaciones sin antes proporcionar un resultado negativo de la prueba como se requiere actualmente del resto de la población.

El jueves, la gran coalición, integrada por la CDU/CSU de la canciller Angela Merkel, además de los socialdemócratas, los Verdes y la izquierda, votó a favor del reglamento.

El FDP proempesa empresarial se abstuvo, mientras que la ultraderecha AfD votó en contra.

La ley fue aprobada por el Bundesrat, que representa a los 16 estados, el viernes. Entrará en vigor a partir del domingo, aclaró el gobierno alemán en su página web.

Originalmente se informó que entraría en vigor el sábado.

El 3 de marzo, el gobierno alemán y los ministros de Estado acordaron un plan de salida de cinco pasos para la reapertura gradual de negocios e instalaciones de ocio, donde cada paso adicional de relajación se supeditó a que la incidencia de siete días no excedía el valor de 50 en la región o estado pertinente durante los 14 días anteriores. El primer paso, consistente en la apertura discrecional de algunas clases escolares, guarderías y peluquerías, ya había tenido lugar el 1 de marzo. El plan incluía un “freno de emergencia” para volver a las medidas actuales de bloqueo, en caso de que la incidencia de siete días en una región se mantuviera por encima del valor de 100 en tres días consecutivos. [21]

La cadena alemana de descuentos Aldi ofreció autoprueba COVID-19 en sus tiendas a partir del 6 de marzo; se agotaron rápidamente en algunas tiendas, al igual que los vendidos en línea por la competidora Lidl. [373] A partir del 8 de marzo, el gobierno administró la factura de una prueba rápida semanal por residente, que será administrada por personal capacitado. [374] El 16 de febrero, el Ministro de Salud Spahn había dado una fecha de inicio proyectada del 1 de marzo. [375]

El 10 de marzo, el presidente de RKI, Wieler, dijo, refiriéndose al reciente aumento en el número de casos diarios, que había “señales claras” de que la tercera ola de la pandemia ya había comenzado. [376]

Del 15 de marzo al 18 de marzo, Alemania suspendió temporalmente el uso de la vacuna AstraZeneca “como medida de precaución”, según el Ministerio de Salud, y el 30 de marzo restringió su uso en pacientes menores de 60 años (ver sección Vacunación a continuación).

El 24 de marzo, el encierro parcial se extendió al menos hasta el 18 de abril de 2021. En un paso que se consideró altamente inusual, Merkel retiró su plan de un período de cinco días de cierre de tiendas a partir del 1 de abril y sin servicios físicos de la iglesia. [22]

El 30 de marzo, el Ministro del Interior Seehofer anunció que los controles fronterizos para las entradas del Tirol del Sur habían sido desechados, mientras que los de la República Checa permanecerían en vigor durante otras dos semanas. Las pruebas obligatorias de coronavirus y los requisitos de cuarentena debían mantenerse en vigor durante el mismo período en ambos casos. [377]

El 9 de abril, se anunció que la canciller Merkel planeaba transferir poderes de estados individuales al nivel federal sobre la respuesta pandémica, mediante la modificación de la Ley de Protección contra Infecciones. Esto fue específicamente para unificar la respuesta en caso de altas incidencias de casos, que hasta ese momento era una cuestión de los Estados. [378] El mismo día, se anunció la cancelación de una reunión de Merkel con los primeros ministros estatales que había sido programada para el 12 de abril. [379] El gabinete acordó las enmiendas el 13 de abril; sin embargo, el Bundestag (parlamento) decidió no renunciar al período de deliberación. [380] La primera lectura en el Bundestag estaba programada para el 16 de abril y la votación para el 21 de abril. 

El 6 de mayo, el Parlamento alemán decidió levantar la mayoría de las restricciones pandémicas para los totalmente vacunados e infectados previamente, que en ese momento sudó unos 10 millones. Las relajaciones incluían la disposición de que los miembros de esos dos grupos serían tratados como si tuvieran un resultado negativo de prueba COVID-19 con el fin de visitar las tiendas. Se esperaba que los cambios entrarían en vigor el 8 de mayo. [388] La decisión, que efectivamente introdujo un sistema de dos niveles, recibió críticas de algunos de los que todavía tenían que esperar su vacuna bajo las regulaciones, como los adolescentes. [34]

Destacada

la Cepa que nos puede salvar es la Sepa Votar.

Esta segunda ola afecta a personas más jóvenes, con mayor insuficiencia respiratoria por distress, y casos más graves

La realidad del presente asistencial nos interpela como equipo de salud, nos está pegando en el descanso estamos trabajando todos los días sin vacaciones, hace gala con la ansiedad, nos levanta el muro de la incertidumbre y la confusión, y las fake news, de no saber bien que estamos haciendo con nuestros pacientes, la tensión es creciente, con un equipo de trabajo multidisciplinario, que ve como ciudadanos jóvenes, pasan semanas en asistencia respiratoria mecánica.

La segunda ola de la pandemia, a diferencia de los contagios del 2020, afecta mayoritariamente a la población joven en algunos países latinoamericanos y especialmente en nuestro país. Podría explicarse esta situación relacionada con la mayor capacidad de contagio de las nuevas variantes del virus, que una buena parte de la población adulta que ya está vacunada y la constante movilidad de la juventud para trabajar o realizar diversas funciones sobre los mayores. En todos los países los jóvenes son los que más casos de contagios tuvieron. Hoy aumentó la mortalidad.

El año pasado cuando leía algunas cosas sobre la posibilidad que las mutaciones como ocurrió en el SARS y el MERS pierdan capacidad de contagio, y fueran limitando su propagación, tenía la esperanza, la ilusión que su capacidad de transmisión disminuyera. Leímos sobre cientos de mutaciones, y tres prevalecieron desplazando a la cepa de Wuhan en este brote en Argentina, Británica, Sudafricana, Manaos, de la india y Andina que afectan más los pulmones y los endotelios, modificando los cuadros de tormenta inflamatoria, tornándose más impredecibles y tardíos, graves y sostenidos.

Al estar la población mayor de sesenta años vacunadas la variable independiente más importante que fue la edad en la primer ola, fue desplazada por sujetos jóvenes, de 30 o más años, bajando un ano por semana para quebrar la barrera de los cincuenta años, y afectar también a embarazadas.

En argentina en el momento de la publicación tres cepas circulantes, afectan personas más jóvenes y el distress que tienen, más prolongado con mayor tendencia a la fibrosis pulmonar, que hace muy compleja la ventilación de pulmones muy duros.

El personal de salud vacunado, no se contagia tanto como la primer ola, y si ocurre, tienen formas leves, protegidos por la vacunación. Los que tuvieron enfermedad y se vacunaron tienen títulos más altos de anticuerpos. El nivel de respuesta de seroconversión con los dos estudios realizados en nuestro país con la sputnik V hablan de que es muy satisfactoria la respuesta, inclusive superior a las cifras cuestionadas por cartas al Lancet.

La consecuencia de la vacunación a pacientes de más de sesenta años, hace que esta segunda ola, afecta a personas más jóvenes, Comprometiendo aún más la moral del equipo de salud. Parece otra enfermedad, marcada por complicaciones más tardías en la evolución, cuyos factores que señalan progresión es fiebre persistente y empeoramiento del intercambio gaseoso, más intercurrencias tromboembólicas e isquémicas.

El Body Mass Index, que era otra variable de mal pronóstico por encima de 31 con estos sujetos más jóvenes enfermos, según las publicaciones parece que no acompaña en una función lineal con la edad, sino que a edades más jóvenes, el BMI que empeora el pronostico, podría estar comenzando a los 27 o 28, pero estas observaciones son meramente especulativas y observacionales. Una vez que los pulmones se distresan no parecen responder a nada, viven más días en relaciones Pa/FiO2 muy bajas, la mortalidad aumenta. La aparición de infecciones sobreagregadas también. Más pacientes ventilados. En la segunda ola tuvimos el doble de los pacientes ventilados que en la primer ola. Lo que nos desespera es que no tenemos mucho por hacer más que el sostén, situación que nos frustra.

Los cuadros clínicos son más graves, con períodos de estado más prolongados, con más pacientes en ARM y más días de estancia, con mayor contagiosidad, afecta a personas más jóvenes porque son susceptibles, esta exigiendo más del sistema de salud y tiene mayor letalidad.

Una vez que llegan a la asistencia respiratoria mecánica, tienen más de tres semanas, muchas veces, por la baja compliance de los pulmones no se los puede dejar descansar de la sedación. La relajación muscular, la sedación sostenida, afecta la recuperación si sobreviven. Faltan periódicamente insumos, midazolam, propofol, pancuronio, atracurium, vecuronium y cuando aparecen te los cobran a precios exorbitantes. Algunos con la pandemia se están enriqueciendo.

El personal de salud está esperando todavía el reconocimiento, pero la clase política, que privilegia su facción, no sabe, ni quiere hacerlo. Ni siquiera esa asignación de seis mil pesos, 40 dólares, si cuarenta dólares. Para quienes, siendo médicos, habiendo estudiado más de diez años con la residencia, perciben mensualmente salarios de miseria de 600 dólares, bruto. 450 de bolsillo. Esta es la Argentina de estos últimos años. Con Políticos Hipócritas. mentirosos. Cortoplacistas. Populistas. Incapaces de pensar en un país que nos haga vivir como personas. La desazón impide el enojo popular. La gente está anestesiada. La clase media queriendo ir de este país. Es muy triste.

Son crisis que exigen liderazgos fuertes, hacerse cargo de negociaciones de vacunas, el presidente, canciller, Ministra de Salud y embajadores buscando vacunas, haciendo que lleguen gestionando, firmando convenios, todo el tiempo. Todas las que se puedan, y teniendo en cuenta que debemos conseguir más y más, porque cuando lleguemos a Agosto, septiembre los equipos de salud requerirán un refuerzo. Para evitar que caigan nuevamente. Pero no ir a Cuba. Argentina tiene más desarrollo en capacidad de hacer vacunas. Esto habla de un sesgo ideológico. Después queremos que nos perdonen los intereses, nos den más plazos. Hay que ser coherentes.

Con la población vacunada Poder impulsar el desarrollo económico del país. Luchar contra la inflación y su consecuencia principal: la pobreza. Si no salimos de esta espiral inflacionaria, no saldremos de la fabrica de pobres y menesterosos. que están anestesiados cobrando planes. No teniendo futuro. Que no estudian. ni trabajan. Estas personas que creen que sin Cristina no cobrarán planes, deberían saber que la única forma es que puedan conseguir un trabajo que los haga sentir personas y que tengan libertad para elegir que hacen de su vida y no que esta este condicionada por la casta de privilegiados que son los políticos.

Esperemos avanzar rápidamente con unos veinticinco millones de personas vacunadas en poco tiempo tres meses. Para poder restablecer actividades indispensables y que el personal y el sistema de salud puedan descansar unas semanas, para retomar las fuerzas. Revisar todo lo que se hizo y replantear absolutamente las estrategias, pensar que la única cepa que nos puede salvar es la “saber votar” que tiene un gen contra el populismo, gusta del esfuerzo, del trabajo digno y formal y tener educación y paz.

Destacada

La dosis hace que aumenta riesgo por la infección del Covid 19

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

A medida que aumenta el número de virus inhalados o partículas de aerosol que contienen el virus, aumenta la probabilidad de infección. Como tal, deberíamos prestar atención a la dosis inhalada, o mejor aún la dosis depositada inhalada, como un valor que queremos reducir para escenarios que involucren a dos o más personas en un espacio interior.

He estado hablando de la importancia de la dosis depositada inhalada durante varios meses. Este concepto muy importante parece un espectador inocente de una gran cantidad de angustia específica de la disciplina en torno a la semántica que involucra partículas en el aire, gotas, aerosoles, contacto cercano, etc. Si una partícula está en el aire y la inhala, puede provocar la inhalación de la dosis depositada. No me importa cómo lo llame nadie o dónde se inhaló la partícula portadora del virus. Puede haber sido inhalado mientras es desafiado por una corriente de aerosol concentrada en estrecho contacto con un infector (campo cercano) o a una concentración más baja en el campo lejano (ver Figura 1). Si se inhala puede depositar en el sistema respiratorio. periodo. Al sistema inmunitario no le importa qué vía se tomó para llegar allí.

Es importante destacar que la concentración en el aire NO es dosis. La exposición NO es una dosis inhalada. Y se debe prestar más atención a la dosis depositada inhalada (IDD) de aerosoles, que después de todo son el rideshare eficaz para el SARS-CoV-2 en su sistema respiratorio. ¿Por qué es importante el IDD? Porque entender los factores básicos que influyen en la IDD proporciona una hoja de ruta para reducir la dosis y la respuesta asociada (riesgo de infección). Además, una vez que se desarrolle una relación dosis-respuesta, tendremos que ser capaces de modelar eficazmente la dosis inhalada o la dosis depositada inhalada para utilizar una relación dosis-respuesta de manera eficaz. Estos conocimientos ayudarán con estrategias para prevenir la infección, así como con los forenses apropiados después del brote. He estado dedicando mi tiempo “libre” al desarrollo de modelos de emisiones a IDD.

¿Cuál es la dosis depositada inhalada?

El IDD (Di) es el número total de partículas en el rango de tamaño “i” que se inhalan y que se depositan en el sistema respiratorio de una persona. En forma matemática, es el producto de cuatro variables.

DYo = CYo x B x t x fYo

Vale la pena examinar más de cerca cada una de estas variables, ya que entender los factores que afectan a estas variables produce información valiosa sobre cómo reducir DYo, y, por lo tanto, cómo implementar estrategias eficaces de reducción del riesgo.

El término DYo corresponde al número total de partículas en el rango de tamaño i que realmente se depositan en el sistema respiratorio, desde la nariz hasta los recovecos más profundos de los pulmones, es decir, la región alveolar. Las unidades son simplemente número (#), como en número de partículas depositadas en un rango de tamaño específico. Un diámetro de partícula específico se utiliza para representar el rango i y a menudo se toma como la media geométrica de los puntos finales de un rango de tamaño pequeño. Por ejemplo, si un rango de tamaño de partícula es de 1 a 1,5 μm, la media geométrica se toma como la raíz cuadrada del producto de estos puntos finales, o (1 x 1,5)0.5 = 1,22 μm. Más información sobre cómo usamos esto más tarde.

The term CYo is the concentration of particles in size range i in the breathing zone of a susceptible receptor.  This is taken to be a particle count in size range i per volume of air, e.g., # of particles per liter or air or #/L. This concentration depends on the number of particles emitted from an infector, which can vary significantly between infectors, by activities for the same infector, e.g., coughing or singing versus breathing while at rest, and as a function of time during infection. The value of CYo can be considerably lower if the infector is wearing a mask, especially in the near field if an infector faces the receptor, and even to some extent in the indoor far field. Further, CYo será más bajo si el receptor también lleva una máscara (reduce la concentración en la zona respiratoria dentro de la máscara).

Una mayor ventilación reduce CYo, especialmente en el campo lejano, mediante la sustitución de aire interior que contiene partículas portadoras de virus con aire exterior. También puede reducir CYo para un contacto cercano (campo cercano) mediante una mezcla mejorada y dispersión de plumas de aerosol concentradas emitidas por un infector.

Valores de CYo también se puede reducir eficazmente por filtración (limpiadores de aire centrales o portátiles). He tuiteado sobre matices relacionados con la filtración y no repetiré esa información aquí. Otros también lo han hecho. Nada de esto es nuevo ni es ciencia de cohetes.

Por último, tendemos a centrarnos en cuánto tiempo pasamos en interiores para reducir nuestra exposición. Pero recuerde que la cantidad de tiempo que un infector pasa en un espacio también afecta a CYo. Si un infector entra en una farmacia y pasa 5 minutos allí, la concentración promediada en el tiempo en el campo lejano asociado con su visita será mucho menor que si pasan 30 minutos en la farmacia. Las partículas pequeñas se acumularán en el aire interior y, si el infector permanece en el medio ambiente durante mucho tiempo, pueden alcanzar una concentración de estado estacionario en la que la tasa de emisiones es igual a la tasa de pérdida debido a la ventilación, la deposición de la superficie, la filtración, etc. Cuando el infector sale del espacio interior, la concentración de partículas portadoras de virus disminuirá a una velocidad definida por estos mismos mecanismos de eliminación. Esto puede ser muy importante para un escenario que involucre a un infector que acaba de salir de un aula al final de una conferencia. Los estudiantes que ingresen al aula inmediatamente después estarán expuestos a un valor mucho mayor de CYo, y por lo tanto la dosis inhalada, que si hubieran entrado una hora más tarde. Esta es una buena razón para dejar un período de clase desocupado entre cada período ocupado en un aula determinada.

La variable B es el volumen de minutos respiratorios y tiene unidades de L/min de aire inhalado. Su variabilidad a menudo se pasa por alto, pero puede ser muy importante. El volumen medio de minutos de un adulto normalmente oscila entre 5 y 10 L/min para descansar hasta un esfuerzo simple, por ejemplo, conducir. Pero durante el ejercicio aeróbico pesado, este valor puede aumentar a 50 a 60 L/min o más, hasta 10 x o mayor caudal volumétrico que lo que probablemente esté experimentando al leer esto. Esta amplia gama es la razón por la que he expresado tal preocupación por los gimnasios que incluyen una actividad aeróbica significativa. La respiración intensa puede aumentar significativamente tanto las emisiones de un infector como la dosis depositada inhalada. Hemos escuchado mucha preocupación por los riesgos de pasar tiempo en bares y restaurantes llenos de gente y mal ventilados, y por una buena razón. Pero los gimnasios llenos de gente y mal ventilados con aquellos que se dedican a ejercicios aeróbicos podrían ser aún peores debido al elevado volumen de minutos respiratorios.

La variable “t” es bastante obvia y se relaciona con la cantidad de tiempo que un receptor pasa en un campo lejano interior con un infector o aerosol residual de un infector (después de que el infector se ha ido), o en la pluma directa de campo cercano de un infector que está respirando, hablando, cantando, tosiendo, etc., en su dirección. Para la consistencia con las unidades de otros términos utilizados aquí, el tiempo debe tener unidades de minutos (min). Minimizar el tiempo en entornos interiores distintos de su propia casa es importante. No vaya si no es esencial. Si es esencial, vaya y averigüe cómo salir en la menor cantidad de tiempo.

La variable fYo es la fracción de partículas de un rango de tamaño específico que se depositan en el sistema respiratorio (sin unidades). Donde las partículas se depositan es probablemente muy importante. Las partículas pueden depositarse en cualquier lugar desde la nariz (región de la cabeza) hasta los recovecos más profundos de los pulmones (región alveolar) y en todas partes en el medio (en gran parte la región traqueobronchial). Cuando los depósitos de partículas dependen del modo de respiración (nariz versus boca), tamaño de las partículas y, en cierta medida, de la frecuencia de respiración. Diferentes modelos pueden tener en cuenta estas diferencias y se pueden utilizar para predecir la deposición de partículas. Es importante destacar que no todas las partículas inhaladas se depositan en el sistema respiratorio y pueden volver a salir durante la exhalación. Por ejemplo, sólo alrededor del 45% de las partículas de 1 μm (1 micra) realmente se depositarán en el sistema respiratorio (principalmente en la nariz) para los respiradores de nariz que hacen ejercicio ligero (Figura 2). Eso significa que el 55% vuelve a salir con aliento exhalado.

Es útil convertir el número de partículas de varios tamaños depositadas en diferentes partes del sistema respiratorio en un volumen, por ejemplo, la Figura 3 para una conferencia simulada de 75 minutos en el aula con un profesor infectado. Los resultados muestran el número de partículas depositadas en tres regiones principales del sistema respiratorio de cada estudiante que respira nariz para diferentes escenarios de ventilación y control. Los valores en la parte superior de cada barra corresponden al volumen de partículas depositadas. El volumen total de partículas se puede aproximar asumiendo partículas esféricas y determinando el volumen de una partícula en un rango de tamaño utilizando el valor medio geométrico descrito anteriormente. Este volumen se puede multiplicar por el número de partículas depositadas en ese rango de tamaño para obtener el volumen total de esas partículas. Y la suma del volumen sobre los tamaños de partículas produce un volumen total. Si se conoce una carga viral en número de virus por ml, es posible que deba ajustarse para la evaporación del agua de las partículas cuando se liberan al aire interior (un aumento efectivo de la carga viral/ml de partículas). Esta carga viral ajustada se puede corregir para la fracción de virus que son infecciosos.

Por ejemplo, supongamos que un cálculo de IDD conduce a una estimación de 20 picolitros (pL), o 10-12 L, de volumen de partículas depositado en todas las regiones del sistema respiratorio. Una carga viral de 1011/mL es igual a 1014/L. Si el 1% de estos virus son realmente infecciosos, la fracción infectada es 0.01. Esto significa que 1014/L x 0.01 = 1012/L son virus infecciosos. Este valor se puede ajustar en función de las tasas de desactivación del virus y el tiempo entre la liberación de partículas y la inhalación. Si multiplicamos 1012/L por 20 x 10-12 L para el volumen depositado tenemos 20 virus infecciosos depositados. Por supuesto, esto supone la misma carga viral en todos los tamaños de partículas, y no está claro que este sea el caso del SARS-CoV-2. Sin embargo, no es difícil ajustar el cálculo si algún día tenemos cargas virales resueltas por tamaño y fracciones infectadas.

Espero que este sea un blog útil. He estado desarrollando modelos de diferentes complejidades que utilizan este concepto para ilustrar cómo las diferencias en el diseño y operación de edificios, las actividades humanas y las emisiones afectan a la dosis depositada inhalada. El desarrollo y lanzamiento de modelos han sido un proceso muy lento mi trabajo diario es casi todo consumía. Espero sacar uno de los modelos más simples pronto con la ayuda de algunos colegas que son gurús de la interfaz de usuario.

Manténgase atento y por favor aventúrese de vuelta a este sitio de vez en cuando. Estoy haciendo un montón de mi seminario, seminario web, y diapositivas de conferencias / notas disponibles aquí, continuará ampliando la lista de enlaces para otros sitios de buena información, archivará estos blogs, y más. Por favor, proporcione un acuse de recibo en el punto de uso si utiliza cualquier diapositiva u otra información de este sitio. De lo contrario, no hay cargo

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Gestión hospitalaria por Cuidado Progresivo 5

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta quinta entrega, como anticipo de mi libro que saldrá publicado sobre organización de hospitales de cuidado progresivo, esta referida al talento humano, al cálculo de personal. El cuidado progresivo es una forma de Lean Healthcare.

Cálculo del recurso humano.

El cálculo del recurso humano de enfermería se hace con el siguiente procedimiento:

  • Se toma como la disponibilidad real o potencial de cuidados 22,5 horas por día.  Porque se deben otorgar treinta minutos por turno para la merienda o refrigerio.  Considerándose el pase de guardia como una actividad más del nivel de cuidado.
  • El nivel de ocupación esperado convencionalmente se toma en el 85%, esto hace a la cantidad de pacientes que tendrá por sector de camas.
  • Entonces las horas disponibles (22,5), dividas por las necesidades horarias de cuidado de los pacientes, corregido por el índice de ocupación esperado del establecimiento (0,85), que debe corregirse durante la gestión con el índice del mes anterior.
Cuidado mínimo =     22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 14 camas.                                             1,5 horas x 0.85
Cuidado moderado = 22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 8 camas                                                  3 horas x 0.85
Cuidado intermedio = 22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 4 camas                                              4.5 horas x 0.85
Cuidado intensivo = 22,5 horas día disponibles = Una enfermera cada 2 camas                                          10 horas x 0.85

Esto lo debemos analizar sobre la base de la calidad del personal disponible, cantidad de enfermeras profesionales, licenciadas, sus competencias, auxiliares, docentes, enfermeras de vinculación, guías, epidemiológicas, intensivistas, con conocimientos en emergencia, circulación en el quirófano, el presentismo de las áreas, los imponderables, vacaciones, licencias prolongadas y por las necesidades dinámicas de los pacientes ante diferentes situaciones epidémicas. En la práctica y una vez en funcionamiento, para cubrir los puestos diariamente se toman en cuenta las camas ocupadas y se efectúa un balance entre las unidades de producción de enfermería que requieren los pacientes y las disponibles. Una enfermera durante todo los turnos tiene una capacidad de entregar 225 UPE. Si los pacientes que tiene el sector requieren 50 UPE por día esa enfermera podrá atender cuatro camas, o sea un cuidado intermedio. Manejando planteles flexibles o asignación de horas adicionales, o módulos de cuidado adicionales esto se puede ajustar y mejorar la distribución del personal. Esto debe ser realizado con respeto al personal, que no se sienta manoseado, sino que esa persona sepa que implica su presencia. Que no esta solo vinculada a un sector o mi sala, sino a las competencias requeridas en determinada área y momento. Esto hay que revisarlo por los jefes diariamente para que los déficits no se hagan crónicos.

Para el cálculo concreto se tomó un margen de un quince por ciento, por ello se asignó una enfermera cada catorce en cuidados mínimos, uno cada ocho en moderado, uno cada cuatro camas en intermedio, y una enfermera cada dos camas en terapia intensiva.  Esto permite establecer un margen de imponderables de un ausentismo inesperado del 15%.

Una adecuada dotación de personal en la unidad de cuidado será aquella que surja como resultado de la demanda de cuidado de los pacientes, es otra forma de pensar el hospital desde la necesidad de los usuarios, poner al paciente en el centro del proceso.

Por lo tanto, las enfermeras deben saber realizar el nivel de cuidado que le exige el área, su nivel de competencia estará determinado por el nivel de cuidado.

Al fijar una carga horaria de trabajo para la enfermería es indispensable, discriminar las tareas, distribuir todas las ocupaciones a lo largo del día en forma equilibrada, porque en general la mayor carga de trabajo en la enfermería la soportan las enfermeras diurnas, especialmente el turno mañana, que además de asistir al médico, deben cuidar al enfermo.

Estas últimas deben quedar en manos de las supervisoras o coordinadoras que suman su tarea con la constitución de un equipo, con las enfermeras de cuidados. Para que la enfermería cumpla con sus obligaciones de cuidado, de aplicación de tratamiento, no deben constituirse en empleadas administrativas del hospital, son enfermeras, que, por sus conocimientos, son las responsables de tareas específicas con los pacientes, supervisan, controlan, impulsan talentos y enseñan a otros colegas.  La tarea administrativa no debe superar el 30% del total de carga laboral. No deben reemplazar la función de los recursos humanos, este departamento debe considerar a la enfermería en cliente y destinar una persona de la oficina para que trabaje codo a codo con los jefes, para evitar que pierdan tiempo de sus funciones específicas. Se debe gestionar correctamente el hospital y cada profesional se debe desempeñar en sus tareas.

La carga de trabajo de cada uno de los niveles que se mencionaron la inherente a los cuidados directos, indirectos y actividades de organización.

Equipo médico.

Conformado por médicos clínicos, internistas, con organización de planta o staff, que se les dispuso unas doce camas para cada uno o quince si tienen un residente a cargo, con dos bloques de seguimiento longitudinal con semana no calendaría y guardia nocturna de doce horas.

Son los responsables de los procesos, de la conciliación de medicación ambulatoria, crónica que trae el paciente y la nueva para tratar el evento agudo, de solicitar estudios complementarios, interconsultas, de la terapéutica del dolor, antibiótica, de las solicitudes de estudios complementarios, de interactuar con cirujanos generales, traumatólogos y ginecólogos, de organizar los corredores quirúrgicos, de los manejos de los postoperatorios, de que los pacientes egresen con epicrisis, pautas de alarma y seguimiento, para asegurar el modelo de continuidad de atención. Da los informes a la familia al pie de la cama, con el paciente presente.

Son directamente responsables de los pacientes clínicos e interconsultores por “defecto” de todas las otras especialidades para hacer el seguimiento clínico, la visión general, atiende las complicaciones, hace respetar el uso racional de los antibióticos. El equipo de seguimiento estable del cuidado progresivo se conforma también con otros especialistas con dedicación variable y de acuerdo con el case mix asistencial, que son cirujanos generales, traumatólogos, hematólogos, infectólogos, neurólogos, cardiólogos y neumonólogos. Pueden existir otros especialistas.

Si existe en el hospital un área de maternidad, tendrá un clínico asignado, pero los responsables de los procesos serán los obstetras.

En la terapia intermedia compartirán el staff de doce horas internistas, especialistas en medicina crítica y los enfermeros de vinculación. Junto con los enfermos, los internistas son la base del cuidado progresivo, de la disminución de la variabilidad, de la aplicación de las guías clínicas.

NIVELES DE CUIDADO.

Tienen relación con las necesidades de cuidados de los pacientes, con su pérdida de autonomía transitoria y las prestaciones del producto de cuidado que debemos otorgarle, en función de esta dedicación pormenorizada y parametrizada son los niveles de cuidado progresivo: mínimo, moderado, intermedio, especial, intermedio, crítico, transiciones de cuidado, hospital de día.

Cuadro No 4:  Niveles de Cuidado Progresivo.

NIVELES DE CUIDADO PROGRESIVO
1.      Cuidado Mínimo
Cuidado Moderado
Intermedio
Cuidado Intensivo
Cuidados especiales
Hospital de día. Cirugía de rápida rotación. ERAS Enhanced Recovery After Surgery 
Unidad de rápido diagnóstico
Emergencia
Neonatología:AutocuidadoCuidado intensivo neonatalBajo riesgo.  Bajo peso.  EngordeTerapia intermedia.Terapia intensiva.
PediatríaCuidado pediátrico lactanteRespiratorio y no respiratorioCuidado pediátrico no lactanteEmergencia pediátricaCuidado intensivo pediátrico.

Cada nivel de cuidado progresivo, como se explicará más adelante, queda determinado por la cantidad de horas día de cuidado que exige el paciente.

Por ejemplo, En el cuidado mínimo una enfermera le dedica treinta minutos en total por paciente y por turno, teniendo en cuenta que el paciente no tiene hidratación parenteral endovenosa, quedando siete horas y media netas de trabajo, por lo tanto, la enfermera puede atender entre 14 y 16 pacientes correctamente.

El convenio colectivo de trabajo de sanidad refiere que una enfermera de piso puede atender doce camas, no teniendo relación con los niveles de cuidado.

Cuadro:  Niveles de Cuidado por Horas Día de Cuidado de enfermería.

Niveles de cuidadoHoras por día de cuidado de enfermería
Cuidado mínimo,1,5
Cuidado Moderado3,5
Intermedio 4,5
Intensivo10,5

El origen del cuidado progresivo fue en las unidades de cuidado intensivo de los adultos.  Donde se implementa para aumentar la capacidad de prestación de esta.

Esta forma de cuidado progresivo integral se podría implementar en un hospital que tenga la estructura de habitaciones de una, dos, cuatro o a lo sumo seis camas, con mediana-alta complejidad, de menos de 200 camas hasta 400 camas. 

En los hospitales más grandes, la complejidad de la patología exige que los servicios sean verdaderos departamentos o áreas clínicas y establezcan el cuidado progresivo dentro de la unidad. 

Con una necesidad de camas superior a las cien en cada servicio, se debe organizar el cuidado progresivo en cada servicio, por ejemplo, clínica médica, de cirugía, o de obstetricia, pero siempre deberían tener internistas asignados al área. 

Por servicio podrían tener niveles de cuidado mínimo, moderado e intermedio, con unidades intensivas generales con cuidados críticos de adultos y de cardiología.  Podría efectuarse entonces un cuidado progresivo por especialidad.

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Deshacer el hado que ya está “dictado por los astros”.

En los dirigentes, los representantes, los líderes, los comportamientos sociales, la gestión de la pandemia es claro que no prevalece el sentido común, la racionalidad, entonces quejarse, criticarlos es anodino, no solucionamos el problema de la pobreza, marginalidad, desempleo, inflación. Me preguntó, porque ellos vuelven rápidamente al pasado y al fracaso, porque igual su posición no está en riesgo, son unos retornistas sin haber nunca llegado, usan un recuerdo que da votos pero que no lo son, no piensan en los pobres sino en salvarse, eso explica Porque insisten por el camino de las causas perdidas, tal vez sea por seguir la ley natural de la estupidez. La nuestra por haberlos elegido. O simplemente un castigo.

Se argumenta, por tanto, que hay una clase de movimiento, la «causa perdida», del setentismo que no vivieron, que deriva su sentido del fracaso, combinándolo con la esperanza de un éxito recobrado, y que evoluciona a través del tiempo a partir de este juego conceptual que, gracias a la derrota histórica, prima la legitimidad.

Más allá de este límite solo puede existir un “salto a la fe, a la fe en las causas perdidas, las cuales, desde el ámbito de la sabiduría escéptica, no pueden parecer sino una locura”. Y es que el problema actual radica en que, en nuestra época de crisis y rupturas, esa sabiduría escéptica del sentido común —a la que podemos dar el nombre de cientificismo o de pragmatismo—, no está en condiciones de ofrecer las respuestas que se necesitan. Las «causas perdidas» como una tipología de la reacción se transmite o se transfiere a lo largo del tiempo, y, simultáneamente, ayuda a revelar los supuestos que han acompañado tales vindicaciones, demasiado frecuentemente tomadas como supuesto por quienes se creen ser los más críticos ante sus presunciones ideológicas. En primer lugar, trazar las evocaciones de una «causa perdida» impone una comprensión más profunda de la idea de «reacción» (tanto o igual que el adjetivo derivado «reaccionario»), noción siempre débil por su dependencia de un impulso anterior.

La «reacción» es un concepto oscuro, que se basa mucho más en la percepción externa que en la lógica interna. Dicho clara-mente, no pasa de ser invectiva, por mucho que ésta sea bien merecida. A partir de esta valoración externa y negativa, al mismo tiempo, se ha tomado la categoría «reacción» como válida y se ha consolidado como un juicio de valor que pasa de la política activa a la historia reflexiva, sin verificar jamás su arquitectura interior como posible evocación de la realidad y, muy especialmente, del cambio y sus costes.

Las ideas que han quedado cosificadas deben ser periódicamente revisadas, igual que aquellos objetos de culto Cámpora, Eva, Néstor y Cristina que, oscurecidos por la mugre acumulada por años de devoción, tienen que ser periódicamente limpiados. la restauración de las imágenes veneradas se efectúa ante la protesta de los fieles creyentes, aferrados a la «autenticidad» de la renegrida y vieja costumbre.

Porque esa insistencia por el fracaso.

Porque pretender nivelar todo hacia abajo. Porque escuchan sus propias voces y no las verdaderas interiores, meditadas por el pasado, sino por el resentimiento. Porque no razonan y son dogmáticos.

Tienen tanta desconfianza en los que opinamos distintos, pero no deseamos su fracaso, que no podemos permear en su intelecto, nos cosifican y rotulan.

No todo es una gesta épica. no existe tal lucha por los pobres, o la están perdiendo, por favor rectifiquen el rumbo, en este país estamos todos. No hay que inventar enemigos. Existen logros que exigen más tiempos que los electivos. Hacer hoy para que te elijan alguna vez, no mañana.

Los títulos ya no sirven es necesario el contenido, las vacunas, las camas, el trabajo, la vivienda, el agua, las condiciones de vida. La ejecución. la realización la gestión.

Las concreciones necesitan de La instalación de equipos que trabajen con mística un plan, relacionados con los objetivos estratégicos de un modelo de país para el 2030, no con ministerios loteados, respondiendo a liderazgos de facción y al mismo tiempo minados, llenos de enemigos, de controles que representan las facciones y responden a ellas. No hay que adorar fotos, ni falsas deidades. Sino ideales y valores. Como se naturaliza la pobreza, la inflación, la indigencia, el hambre, la marginalidad, la exclusión. Es un voto desesperanzado asegurado.

¿Estas personas que porvenir piensan?. No quieren que piensen sus ciudadanos. No se puede tomar cerveza a las diez de la mañana en la puerta de tu casa mirando la nada, sin tener ocupaciones. Que solo supongan que sin la Señora no tendrán el plan. No es que no lo necesiten. Lo que requiere esto es que exista una salida laboral. algo en que emplear el tiempo y recuperar la dignidad de la educación, el trabajo, los derechos. Que sea más tentador para un empresario tener un empleado formalizado, que una empresa contratista. invertir mas que especular. Tenemos que volver a las fuentes. Ver los mecanismos de redistribución de la riqueza. Como mejorar las condiciones de vida de los pobres y de la clase media. Clase media con aspiraciones. Pobres que vean el ascenso social como una expectativa de vida más placentera. Emplear el tiempo en hacer algo. Que los jóvenes estudien y trabajen. Que trabajen y estudien.

Cambiemos la agenda por la del desarrollo, no es fácil, pero así por este camino, cada vez será más difícil. Tendremos enfrentamientos sociales e hiperinflación, una mega devaluación. Los pobres cada vez serán más pobres y los que se puedan ir se irán. No será negocio criar animales para exportar, ni sembrar para generar divisas y la tierra no tendrá valor.

Dejemos de defender causas perdidas como forma de oponerse a la falsa opción Liberal: democracia a la derecha y el neoliberalismo. En cada una de estas revoluciones hubo un “momento de redención” que es crucial mantener vivo, a fin de reinventar la revolución de cara a la crisis ecológica que se perfila en el horizonte. Pensemos en el desarrollo independiente con equidad.

El filósofo Zizek, plantea una bella paradoja: “debemos aceptar que, en el plano de las posibilidades, nuestro futuro está perdido, que la catástrofe ocurrirá, que ese es nuestro destino, para, acto seguido, sobre el trasfondo de esa aceptación, llevar a cabo el acto que cambiará el propio destino”.

Estaremos en ese momento o nos despertaremos por las calles de Caracas repeliendo a piedrazos los avances de la Cámpora. Debemos cambiar el destino, por lo que fuimos un país donde había movilidad social ascendente.

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Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo 4

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Toda organización debe conocer y valorar los objetivos generales, específicos, e individuales, los correspondientes al hospital, los servicios y unidades, enfermería y los médicos. Los hospitales organizados de esta forma su objetivo principal es mejorar el nivel de cuidado de los pacientes, su continuidad, el aumento de la productividad, fortalecer la medicina interna, mejorar la transición de los cuidados, empoderar a los médicos y las enfermeras. Perfeccionar el tratamiento y optimizar la atención.

Los objetivos institucionales deben priorizarse, establecer como principales a los que correspondan con objetivos estratégicos. Sin olvidarse de los procesos de apoyo, que son los que sostienen los procesos más tangibles.

Existe un imperativo, que el hospital tenga objetivos, que deberán ser medidos, y estas mediciones ser difundidas. La existencia de objetivos institucionales bien definidos, mensurables, basados en un proceso de negociación y de compromiso tiene una importancia básica para el sistema:

– como compromiso de los gestores con las prioridades marcadas por la organización.

– como garantía de los ciudadanos y de los usuarios del sistema.

– como elemento motivador de los profesionales, pues la existencia de unos objetivos institucionales clarifica la actuación de los profesionales y da sentido a su actividad.

Los objetivos institucionales deben conformar el compromiso de los gestores, la garantía para los usuarios y el elemento motivador de los profesionales.

Los indicadores que muestren el cumplimiento de los objetivos institucionales serán indicadores claves de éxito.

En el sector salud siempre ocurrió una separación entre las racionalidades productivas, efectividad y eficiencia, las preferencias de la oferta, las necesidades de la comunidad y las educativas, con la consecuente separación entre la docencia y los servicios, entre la gestión y lo académico.  Acorde las nuevas orientaciones hay que buscar modelos y estrategias integradas para redefinir los perfiles profesionales, hacia un modelo de cuidado continuo, de prevención, de asistencia integral, de calidad, efectivo, humanizado, bioético, social, preservando la carrera de los funcionarios y el sentido de pertenencia del recurso humano, de los trabajadores.

Mecanismos de mejora de la producción asistencial

Los mismos no deben ser tomados como metas estrictas o definitivas, dado que esto requiere para su consecución la implementación de una serie de proyectos convergentes, a saber:

  • La articulación de la asistencia hospitalaria con los otros niveles de atención en su concepción más integral e interdisciplinaria, con los correspondientes mecanismos de referencia y contrarreferencia, particularmente para la población, de su responsabilidad.  Tanto integración horizontal, como en red de servicios y vertical, con los centros de atención primaria.  Esto no se realiza por la fragmentación de los sistemas de atención, provincial, municipal, nacional, prestadores privados y que contratan redes, con una transferencia de riesgo de carga epidemiológica, económica, de praxis médica, calidad, accesibilidad.
  • La coordinación con los efectores de salud públicos y el resto de los efectores públicos y privados que brindan asistencia ambulatoria, según los principios establecidos en un acuerdo de gestión y de la integración vertical en red.  Este compromiso de gestión se establece entre los prestadores especializados y los centros de atención primaria de la salud.  Esto no se realiza por la cultura de hospitalo-centrismo.
  • Entender básicamente la gestión por procesos. Donde empiezan y terminan los procesos. El monitoreo de los tiempos que insumen los procesos involucrados en la calidad de la atención de las personas internadas, establecer tiempos medios de internación.
  • El fortalecimiento en el ámbito intrahospitalario de los servicios de diagnóstico y tratamiento especializados, para que acompañen el aumento de la productividad y mejoren el suministro de información al proceso operativo.  Los servicios de apoyo son sustanciales en la mejora de la productividad en el cuidado progresivo, porque cumplimentan los requerimientos de información que solicita el equipo tratante.
  • El fortalecimiento del Servicio Social y el redimensionamiento de un Servicio de Psicología institucional para la investigación, detección y tratamiento de los aspectos psico-sociales que inciden en la evolución del proceso salud-enfermedad. Es importante para evitar las internaciones por causas sociales, de pacientes crónicos o que requieren prestaciones que el hospital no realiza.  Frecuentemente los niños que se internan y que sus padres no tienen posibilidad de comprar medicamentos para cumplir tratamiento por una neumonía, meningitis u osteomielitis, es conveniente, y menos costoso que el hospital le dé los medicamentos.
  • La implantación de diversos programas especiales tendientes a reducir la hospitalización: Hospital de Día, Cirugía Ambulatoria, cobertura de medicamentos para los pacientes que son dados de alta.  Áreas de Cuidados Mínimos y Atención Domiciliaria.
  • Esquemas de continuidad de cuidados. De mejorar las transiciones entre los niveles de complejidad, entre lo social y lo sanitario. Nominalizar la población.
  • Desarrollar la digitalización, la automatización, y la transmisión de los estudios de diagnóstico en la HCE.
  • Organizar el modelo prestacional por niveles de cuidados médicos, en una lógica de continuidad, progresividad, multidisciplinaridad y organización por procesos
  • Aumentar la producción sanitaria. Es un camino elegido para aumentar la producción sanitaria sin disminuir la calidad, ni aumentar los costos en personal.  Una empresa de servicios de estas características está exigida por la demanda por altos niveles de producción para otorgar una rentabilidad social.
  • Transforma el diseño de la organización, en una INSTITIUCIÓN adhocrática, horizontal y orientada al usuario.  Permitir conformar un diseño organizacional horizontal, transparente, flexible, dinámico, con estructura de redes asistenciales que aseguren la continuidad y la eficiencia de los procesos clínicos.  Cómo lo exigen las modernas empresas de prestación de servicios.  Desarrollar una verdadera organización matricial.
  • Evita la compartimentalización o fragmentación de la atención.  Sirve para evitar los feudos de los servicios.  Que son una de las causas que dificulta el cumplimiento de los fines o misión del hospital.  Mayor intercambio de las especialidades.
  • Incrementa la efectividad del equipo de salud.  Se debe mejorar la respuesta del factor humano asistencial, de enfermería y médico.

Lo antedicho, es una descripción de la estrategia fijada para el logro del objetivo principal de una gerencia participativa, que es respetar la misión del hospital, instaurar una visión compartida, armonizar una tarea asistencial con altos niveles de producción, con algunas características positivas de otras empresas de salud y con una modernización en la estructura de gestión pensada fundamentalmente en los objetivos impuestos por la demanda de la población, aceptados por los servicios y en un marco de rediseño de procesos para la mejora continua.

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Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo 3.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

CONCEPTOS DEL CUIDADO PROGRESIVO.[i]

Al carecer de un acervo y de un cuerpo teórico consolidado, es que volcaré fundamentalmente la experiencia de gestión sobre algunos conceptos de idea fuerza sobre el cuidado progresivo, significación de la sala de internación, donde corresponde que se internen los pacientes y establecer el nivel de cuidado. Para ello utilizaré algunos apotegmas, para limitar el campo de acción:

1.     Sala de internación:

Los pacientes se internan en el lugar donde cuentan con la relación enfermera – paciente, adecuada para asegurarle el nivel de cuidados que necesita, en función de la pérdida de autonomía que tiene y complejidad de asistencia, tareas y procedimientos que requiere.

El paciente, dentro del cuidado progresivo, se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado) en cada etapa de su enfermedad.  Las camas no pertenecen a ningún servicio, sino a niveles de cuidado.

La mayor accesibilidad de camas se corresponde según los diferentes autores, con la ausencia de servicios. “De esta manera se evita que un usuario con indicación de hospitalización no se pueda internar por estar la sala de la especialidad completa, mientras que otra especialidad tiene camas libres” Esta situación que no sucede en los Hospitales por Cuidados Progresivos (en adelante HCP), surge del principio sustentado en que la cama es del primero que concurre en su demanda siempre que se cumplan los requerimientos clínicos de complejidad y priorización.

Se hace más flexible la utilización de los recursos, adaptándolos en forma rápida y eficaz a las cambiantes necesidades que se puedan plantear en la comunidad, en el caso de catástrofes o desastres que alteran la capacidad natural de respuesta de un efector, está descripto que la adaptación del hospital a la emergencia resulta sencilla por disponer de sectores predeterminados, personal y equipamiento adecuado para atender las distintas complejidades.

El trabajo en equipo y una mayor atención en el seguimiento de los pacientes, el cuidado longitudinal y progresivo, como también la confección y uso de la historia clínica, con actualizaciones y supervisión diaria, redunda en un aumento de la calidad de atención.

2.     Quien decide el nivel de cuidado:

La internación la decide un equipo entrenado en producción asistencial y comandado por la Dirección médica asociada a la dirección de producción asistencial, que lo integren: un internista, el enfermero jefe del área o el enfermero guía, el responsable de la admisión.

Quienes definen el nivel de cuidado son: el médico que interna y la supervisión de enfermería en forma conjunta sobre la base de una normativa objetiva.  Esta normativa relaciona la enfermedad, estadio evolutivo pero estabilizado con las correcciones necesarias en la emergencia y los estudios realizados y volcados en la historia clínica, orientado el flujo de valor, desde el diagnóstico y su historia natural, con la necesidad de cuidados actuales, pero aportando criterios de una atención personalizada, y que exprese el conocimiento cabal de los pacientes que se internan, pronunciando el profesionalismo en la decisión profesional.

Para ello se debe basar, desde la experiencia, en el nivel de cuidado que requiere el paciente, tanto de enfermería como médico, cantidad de horas de cuidado al día y sistemas de monitoreo adecuado a las variables del paciente. La experiencia la hemos enriquecido utilizado en todas las estaciones el score de NEWS 2. National Early Warning Score 2 se basa en seis parámetros fisiológicos básicos que normalmente se evalúan al ingreso o durante la evolución, y tienen la capacidad predictiva de anticipar el deterioro clínico en doce horas: Frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, si requiere oxigeno suplementario, tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, nivel de consciencia y temperatura. Cuanto más alto es el score, aumenta significativamente el riesgo del deterioro clínico precoz que implique paro cardiaco, muerte, ingreso a UTI. El quiebre se produce cuando el score de News supera el valor de 8. Como cualquier puntuación de alerta temprana debe utilizarse como complemento del juicio clínico, no para reemplazarlo. Cualquier preocupación acerca de la condición clínica de un paciente debe provocar una investigación urgente, independientemente de la puntuación de alerta temprana. Las evidencias están demostrando que puede generar una disminución en la mortalidad y en la producción de paros cardiacos. Hace los hospitales más seguros.

Definiendo quién decide su internación, en qué sector de cuidados se hospitalizará el paciente, para ello es evidente que en las indicaciones médicas debe precisar el sitio de internación del hospital en: cuidado mínimo, hospital de día, unidad de rápido diagnóstico, área de cuidado de cirugía de intervención mínima o especial, medio, intermedio e intensivo.

3.     Definir claramente el nivel de cuidado.

Se define el nivel de cuidado, luego de la estabilización, el control, la definición sindrómica o etiológica.

Estabilizar al paciente antes de internarlo, especialmente si es agudo, no programado o clínico, hacerle los procedimientos y maniobras necesarias para la evaluación, para no tener que cambiarlo de nivel de cuidado precozmente.

Los pacientes provenientes de emergencias no deben ser internados prematuramente, deben ser estabilizados en la guardia, evaluados, diagnosticados y realizados la mayor cantidad de estudios complementarios.  Porque si no rotarán por los niveles de cuidado durante la estabilización.  Tenemos que darle tiempo suficiente al control, la expansión de volumen, las medidas diagnósticas iníciales y la terapéutica. Deben ser estabilizados en el área de hospital de día, consultas de alta resolución, con el paciente encuadrado sindrómicamente,

Un paciente agudo en general, altera las rutinas asistenciales, por ello es necesario darles suficiente tiempo de control en las salas de observación y emergencia, teniendo una vigilancia adecuada y evitando que la emergencia se convierta en un hospital dentro de otro.

Un modelo asistencial por cuidado progresivo permite establecer la internación de acuerdo con la disponibilidad real de camas, complejidad de cuidado de enfermería, concepción epidemiológica e infectológicas institucional.

Es una internación definida por cuidado de enfermería, que es el nivel de cuidado en horas día exigido por el paciente y su patología sindrómica, para una correcta asignación de horas de trabajo del personal y mejora en los niveles de cuidado.  Los lugares donde se internará el paciente se definen entonces como niveles de cuidado y no como servicios tradicionales.

Los servicios existen en el cuidado progresivo, pero de manera distinta, sin áreas de internación definidas, tienen sus pacientes en todos los niveles de cuidado, como corresponde.

Entonces un paciente se internará con un servicio como asistencia principal, pero en el sector correspondiente al cuidado que se le debe brindar inicialmente y en el transcurso de la internación el cuidado horizontal, estará a cargo del equipo de cuidados de medicina interna y enfermería.

El tamaño de esos niveles de cuidado es dinámico, no es fijo, puede modificarse de acuerdo con las características epidemiológicas de la población que requiere del hospital y disponibilidad de enfermería.  Por la prevalencia.  Para mejorar el trabajo en red.

Paralelamente a la transformación de los paradigmas del cuidado, se deben instaurar protocolos para la gestión asistencial por cuidados progresivos, protocolos para que no haya discusiones de los niveles de cuidado que correspondan.  Se debe clasificar el producto asistencial, mediante una correcta epicrisis, con el conjunto mínimo de datos hospitalarios.  Conjuntamente para mejorar la administración de las camas, el servicio de admisión debe conocer de parte del equipo de cuidado, las altas probables, estableciendo informes de prealta y la disponibilidad de información a tiempo real sobre el estado de las camas, que al mismo tiempo servirán como indicadores de avance de los planes delineados para esta apuesta estratégica organizacional muy fuerte.

La programación centralizada de camas desde un servicio de admisión constituye técnicamente un servicio de atención al usuario, ello supone, objetivos planteados en el marco de un programa integral y sistemático de calidad, para la administración del recurso cama.

Esta forma de cuidado permite establecer, dimensionar y optimizar la distribución del recurso humano médico, de enfermería y de insumos como lo atribuya la necesidad de cuidado de los usuarios.

La lógica de la gestión radica en que es posible determinar los requerimientos de cada paciente, independientemente de la especialidad que efectúe la asistencia de cabecera y que están determinados por el grado de pérdida de autonomía.  Esto se expresa por tiempos variables, son las horas de cuidado de enfermería que requiere cada paciente y esto no es tan difícil de estimar en la práctica.

Siendo una tarea que debe ser conocida por él médico de guardia, por los responsables de los cuidados, por los equipos de cuidados por los integrantes de la admisión, por los que efectúan la asignación de camas en los pisos y por las enfermeras, fundamentalmente por las enfermeras.

Facilita la estimación de los consumos por paciente o por proceso, como también la asignación a una metodología de costos por centro de costos en cada nivel de cuidado, y en determinados procesos.  Los centros de responsabilidad son los niveles de cuidado, y los procesos corresponden a la patología principal determinada al egreso.

Este modelo prestacional, como cualquier otro modelo de gestión asistencial, requiere de la participación de los médicos de planta. La admisión, las especialidades, la dirección de producción asistencial y la enfermería, pero fundamentalmente implica una transformación del modelo hegemónico médico, por otro más multidisciplinario, con una participación más importante de las enfermeras.

Si los profesionales no están convencidos, de este cambio planeado, su implementación será infructuosa y fracasará inexorablemente.  Por lo tanto, es indispensable la aceptación médica y la participación de la enfermería. Se debe trabajar esta modalidad de atención desde el inicio del establecimiento.

Este modelo, evidentemente, agrega un rol más protagónico a la enfermería y en segundo término a la medicina interna, lo cual va, obviamente, en contra del modelo hegemónico médico súper especializado o de la cuestión mágica de la cirugía.  Por ello lo más complejo resultarán las resistencias y las oposiciones de los médicos especialistas, que tenían y se formaron en un servicio definido como un ámbito, jerárquico y vertical, que primero opinarán que no sirve para nada, luego exagerarán las confusiones e intentarán volver a generar compartimentos, feudos, reinos o servicios tradicionales.

Es muy complejo que lo entiendan los médicos, que en general prefieren tener la tarea facilitada en un determinado sector, haciendo su servicio algo personal, bloqueado y que es difícil de acceder desde la gestión.

El conocimiento experto en el cuidado progresivo es transversal al proceso de cuidado o sostén de los pacientes, en la organización hospitalaria por servicio se establece el seguimiento longitudinal de los pacientes, y lo transversal son las interconsultas, que requieren ocasionalmente, los que sustentan el conocimiento de la especialidad.  Esto puede generar ventajas sobre la diferenciación en los procedimientos, evitar la falta de experiencia del personal asistente, y concentrar recursos.

La continuidad asistencial, en el cuidado progresivo, pasa a ser el elemento clave y determinante que inspira a la organización, desde la funcionalidad, las formas de trabajo, la formación integral de los profesionales, la participación de las enfermeras, la interrelación entre los servicios asistenciales y los servicios de apoyo.

La continuidad asistencial se establece en forma práctica y operativa, mediante un equipo asistencial de cuidado, que tiene la responsabilidad sobre los casos y requiere el conocimiento experto de las especialidades y los proveedores de información, para cubrir la asimetría entre los usuarios y los profesionales.

UNIDAD CLINICA FUNCIONAL DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL:

Organización médica del cuidado progresivo: Una de las especialidades pilares en el cuidado progresivo es la medicina interna, para impulsar un modelo integral centrado en la persona y desarrollando colaboración con las especialidades quirúrgicas, la enfermería, la admisión. Podríamos llamarlo Unidad clínica de atención médica integral, ya que además tiene dos responsabilidades seguir a los pacientes complejos, para disminuir las reinternaciones y facilitar la reinserción de los pacientes crónicos con polipatología y multimorbilidad, con la mayor calidad de vida posible.

  1. En la experiencia gestora la desarrollamos con una planta de internistas de staff cada doce o quince camas de cuidados moderados y especiales con un residente de primer año, y uno de segundo año, enfermería, con una relación de estas 1-5/6 camas en cuidados moderados o especiales, con el aporte de especialistas en cirugía general, traumatología, neurología, neumonología, kinesiología, hematología, salud mental, secretaria de piso y asistente de servicio (camillero cada 34-36 camas). Sin perjuicio de lo mencionado lo importante es establecer un seguimiento integral y longitudinal, continuidad y mayor presencia de decisores. Menos demoras en la toma de decisiones, más racionales, y orientadas a un plan diagnóstico basado en la experiencia de la clínica. En definitiva, orientar la asistencia a la integración por procesos debidamente protocolizados y no a la especialización individualizada, que sea capaz de establecer desde la medicina interna un papel protagónico.
  2. Establecer un plan de manejo del medio interno para los pacientes quirúrgicos, conciliar medicación, establecer la realimentación precoz, conciliación de la medicación, uso racional de la prevención de las infecciones, cumplimiento de los tiempos de internación.
  3. La tercera es presentar los pacientes a los responsables de la atención ambulatoria y generar procesos transicionales para un mejor cuidado. Continuar comunicados con los pacientes y sus familias a través de un sistema telemático, de llamado a los pacientes desarrollado por las secretarias de piso, que son las encargadas de desarrollar lo que hemos llamado “cuidado acompañado”.
  4. Esta unidad debe elaborar un plan de atención de los pacientes pluripatológicos, implementando la gestión de casos especialmente en los primeros meses luego de la internación. Pueden desarrollarse de acuerdo con la carga de enfermedad otras unidades funcionales como las que siguieron a los pacientes recuperados de Covid 19. Puede incorporar otros aspectos de seguimiento tanto internos como externos. Como ser responsable de los principales aspectos de la seguridad de pacientes, del pase de guardia y del Global Trigger Tools. Debe desarrollar guías clínicas y el desarrollo de la ecografía como un aspecto más de la semiología médica. Son los responsables de dar los informes tanto a los pacientes como a los familiares, Otras tres unidades funcionales debe desarrollar la medicina interna en el cuidado progresivo los cuidados paliativos, manejo de las camas de estancias cortas y manejo del dolor.
  5. Los integrantes del equipo de cuidado progresivo deben establecer competencias distintas, deben tener una visión integral de abordaje con los pacientes y su familia, deben conocer las necesidades organizativas funcionales requerimientos de camas, estancias estimadas de los pacientes, análisis y resolución de pacientes complejos, mediante el average length of stay ALOS. 
  6. Establecer las guías clínicas y el uso racional de los medicamentos. Estableciéndose normas básicas de las tareas prestacionales dirigidas a priorizar la efectividad, la eficiencia y la ética.  La continuidad se basa en tiempo de dedicación de los profesionales, en un grupo de estos con dedicación efectiva mayor de 42 hs. semanales, en la formación y desarrollo profesional, docencia, se implementan actividades de mutuo control médico, revista, ateneos, comités, donde lo importante no es la patología, sino el cuidado de los pacientes.  La patología es importante para establecer los planes terapéuticos.
  7. La unidad debe cumplir algunos aspectos básicos como estructuras sesiones durante el día, fortalecer una documentación médica adecuada, que refleje el razonamiento médico, las comprobaciones diagnósticas, el motivo por el cual el paciente este internado.
  8. Pase de visita diario del consultant con el profesional de staff y los residentes médicos a cargo, no en una revista con todos los médicos. Elegir solo los pacientes más complejos para esta recorrida. Registro de las complicaciones.
  9.  Impulsar la aplicación del NEWS2 para la detección del deterioro clínico precoz, organización adecuada de las actividades, más de 120 horas docentes anuales, reuniones mensuales estructuradas.
  10. Renovación diaria de las indicaciones. Desmedicalizando el cuidado de los pacientes. Right care.
  11. Cobertura de guardia nocturna de 12 horas y dos bloques de decisores de seis horas durante el día.
  12. Solicitar análisis y pruebas diagnósticas adecuadas no innecesarias y tener disponibles temprano antes del pase o conocimiento de los pacientes. .
  13. Elaborar planes de cuidados apropiados. Iniciar el tratamiento apropiado cuanto antes sea posible.
  14. Asegurarse que los especialistas quirúrgicos informen a las familias. Es necesario Asegurarle que no le falten medicamentos e insumos.
  15. Planificar el alta tan pronto como sea posible tras el ingreso del paciente, comunicados por la familia y la admisión.  
  16. Se denominan consultas de rápida resolución o consultas de un solo paso, o unidades de rápido diagnóstico en el cuidado progresivo deben tener un tiempo de resolución adjudicado antes de internar el paciente entre 120-150 minutos. Estas consultas integrales, que despliegan razonamientos diagnósticos basados en problemas. Es una parte importante del cuidado progresivo. Consultas en la urgencia potentes y resolutivas, luego de tres o cuatro horas definir si el paciente se debe internar.
  17. Establecer un tiempo de estabilización para ver donde se interna el paciente. Este riesgo habitual en esta forma de cuidado es menor que internar a un paciente en una sala de otro nivel de cuidado y no comunicarse con el responsable del proceso y que nadie lo vea, como pasa habitualmente, en los cuidados tradicionales en el cuidado progresivo siempre tendremos un staff y un consultant para orientar a los médicos de menor experiencia.  Por ejemplo, internar a un paciente con insuficiencia cardíaca en una sala de cirugía, pudiendo no percatarse de signos de gravedad de este, debiendo pasar en forma urgente a terapia intensiva descompensado.
  18. La unidad de gestión clínica debe tener en cuenta el peso en la morbilidad de las nuevas salas de internación son los pacientes con multimorbilidad, proveniente de la curación de muchas enfermedades agudas y la adopción creciente de estilos de vida no saludables han provocado una pandemia de enfermedades crónicas acumulativas que constituyen la primera causa de mortalidad mundial. Esto condiciona una necesidad imperiosa de cambiar el modo de abordar la atención de la enfermedad. Los sistemas sanitarios no están preparados para satisfacer las necesidades de los pacientes pluripatológicos. Los pacientes crónicos, ancianos, con múltiples patologías concurrentes son un problema para cualquier nivel asistencial, cada vez más frecuentes, que ocupan el 50 por ciento de todos los ingresos en la experiencia del autor, y lo que tiene que hacer el director de gestión clínica es prestar atención a estos pacientes como un elemento e indicador de control de calidad de las instituciones.  No sólo con los resultados, sino como reinternaciones, como reingresos, con el deterioro de su calidad de vida.

En una tesis doctoral recientemente publicada se estudió Se estudiaron en La Coruña 170.978 ingresos en 74.220 pacientes. El 70% de los ingresados tuvieron al menos 4 patologías crónicas concomitantes. Los pacientes con multimorbilidad tenían significativamente mayor edad, estancia media, carga de enfermedad y mortalidad. Los patrones de multimorbilidad son significativamente diferentes según el sexo. En mujeres: demencia, depresión, hipotiroidismo, artritis reumatoide, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y en hombres: cardiopatía isquémica, EPOC, síndrome de dependencia alcohólica[ii]

  1. En cuidados intermedios se podría desarrollar una unidad de cuidados críticos gerontológicos, Unidades gerontológicas agudas, con algunas competencias distintas, que son utilizados para equilibrar a los pacientes y devolverlos a su domicilio. Los estudios demuestran que los ancianos que sobreviven al ingreso recuperan en gran medida la capacidad funcional y la percepción de calidad de vida que tenían previamente. Aunque, como contrapartida, presentan un mayor número de síndromes geriátricos, principalmente el síndrome confusional. No obstante certificar que sería una necesidad, no hay desarrollo en argentina, salvo en los hospitales integrados con el PAMI O INSSJP.

En una revisión realizada por Batzan JJ y col (2011) Se incluyeron 11 estudios, de los que 5 fueron aleatorizados, 4 no aleatorizados y 2 estudios caso-control disponiendo de datos de estancia para todos ellos y de costes hospitalarios en 7 (4 ensayos clínicos, 2 estudios no aleatorizados y 1 caso-control). El análisis global de todos los estudios mostró que, en comparación con los ancianos hospitalizados en unidades convencionales, los que lo hicieron en las UGA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria (diferencia de medias de – 1,01 días; IC del 95%, –1,66 a –0,36) y de los costes hospitalarios de atención (diferencia de medias de –330 dólares; IC del 95%, –540 a –120).

  • Los servicios de apoyos deben adecuar sus capacidades logísticas y de suministros de información a un nivel mayor de exigencia en la gestión clínica y de pacientes, porque la intención es lograr una rotación mayor de camas e incrementar sustancialmente el número de egresos.  Que exige una respuesta más breve de los servicios de farmacia, laboratorio e imágenes, para acortar las estancias hospitalarias.  Esto debe corresponderse con una actividad médica vespertina en la misma magnitud, que, durante la mañana, para tomar decisiones.  Las altas pueden darse por la tarde, siempre y cuando el nivel de ocupación supere el 85% y no esté ocasionado por un déficit de la gestión de pacientes.
  • Se diferencian claramente los cuidados directos que se le deben otorgar a los pacientes con lo que se hace más eficiente la utilización del recurso de enfermería y se puede reducir un 10% la dotación del personal de enfermería sin deteriorar la calidad de las prestaciones.  Con los otros niveles de cuidado por especialidad la dotación de enfermeras exigible era de 203, con el cuidado progresivo, fue de 188, con diez supervisoras incluidas.  Pero, aunque no reduzca el número total, permite mejor servicio para el paciente y una rotación más alta de los pacientes.

Es evidente que la división por servicios tradicional interfiere en el cuidado asistencial horizontal multidisciplinario que exigen los pacientes, en la organización sistémica de un prestador.

La continuidad asistencial, es mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen los equipos de seguimiento, en diferentes niveles de cuidado, actuando en tiempos distintos con un objetivo común: el usuario.

Lo opuesto a la continuidad asistencial es el famoso feudo o servicio, donde se pueden establecer leyes propias y hasta regímenes asistenciales diferentes, entonces las camas dejan de ser del hospital para pasar al servicio.

Cuadro: Características de los Cuidados Progresivos.

Características de los cuidados progresivos
Los niveles de cuidado se determinan por horas de cuidado de enfermería.
Los servicios no tienen sectores sino pacientes.
El tamaño de los niveles de cuidado es dinámico.
El paciente se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado).
La enfermería tiene que ejercer un rol más protagónico.
Lo importante es la continuidad asistencial.
El conocimiento experto de las especialidades es transversal a los niveles de cuidado.
Los integrantes de los equipos de cuidado deben tener competencias diferentes.

Este sistema tiene la racionalidad de buscar una correcta relación entre la cantidad de enfermeras y los pacientes internados que tienen que atender.  Entre insumos y requerimientos.  Equipamiento y necesidades de los pacientes.

La base del cuidado progresivo son las Relaciones correctas entre
 
Cantidad de enfermeras y pacientes a cuidar.
Entre los insumos para cada sector y los requerimientos.
Entre equipamiento, instalaciones y necesidades de los pacientes.
Entre las camas del sector y los médicos internos.

Una vez fijados los niveles medios de camas para un determinado cuidado, estos pueden cambiar, en función de modificaciones en la demanda, esta flexibilidad es importante cuando en el entorno programático se producen modificaciones en la carga de enfermedad.  Permite establecer limitantes alternativamente en las necesidades epidemiológicas de la comunidad y no desde la oferta.

Es un sistema que debe ser flexible porque las necesidades de los pacientes son cambiantes.  Son cambiantes con los años, con las distintas épocas del año.  Varían día a día, e inclusive de turno a turno.  Al igual que no deben cambiarse de cama ni aun teniendo prevista el alta, porque los pacientes se molestan con los cambios. Si los tiempos no superan el medio día de estancia, deberían ser brindados en el lugar que esta el paciente. Para los efectos estadísticos se tomaron en cuenta los pacientes al principio del día y se trató de no cambiarlos de niveles de cuidado, porque los usuarios se quejan cuando se los cambia de cama en el cuidado progresivo.

Los internados no deben cambiarse de cama, cuando tienen prevista el alta dentro del mismo día, por lo tanto, un paciente puede irse de alta desde cuidado intermedio o moderado, no todas las altas deben darse desde el cuidado mínimo.

Es muy útil el sistema de cuidado progresivo para patologías definidas, normatizadas y estudiadas, que supera en las instituciones, con una correcta gestión clínica, más del 70%, de previsibilidad al alta, pudiendo llegar al 80-85% con el oficial de alta. Es vital para un alta hospitalaria las posibilidades de comunicación que se puedan tener con los pacientes.

Es más difícil determinar para una patología aguda, en qué nivel se encuadrará en las próximas doce horas, requiriendo en esa circunstancia un médico de experiencia, la realización de estudios diagnósticos que orienten en forma rápida, una prudente estancia en la guardia, para la estabilización del cuadro, que además deteriora las rutinas asistenciales de las respectivas unidades. El paciente debe asegurar su vía aérea, una de infusión adecuada, realizarle todos los estudios, colocar inotrópicos y subirlo monitoreado, con una reanimación iniciada.

En otro orden de cosas, Lo que se desarrolló con alto nivel de eficiencia Lean son las consultas de urgencia de rápida resolución.

En la primera experiencia de implementación del autor[1], un 50% de todo el trabajo asistencial era de obstetricia y el otro 20% de las cirugías programadas, mientras que la segunda experiencia un 50% quirúrgicos, 30% clínicos y 20% obstetricia. La Tercera y actual 70% quirúrgica y 30% clínico. En todos los casos fue posible implementarlo llegando a niveles de productividad.

La internación en neonatología tiene una organización de cuidado progresivo natural, las unidades críticas de cuidado cardiológico e intensivo también tienen cuidado progresivo dentro de la unidad.

Los pacientes que ingresan a terapia intensiva o intermedia, podrán tener tres rotaciones en el transcurso de su internación, para evitar que los reingresos superen el 5% no programados se debe asegurar dispositivos que mejoren la transición de cuidados, mediante los cuidados de vinculación, de enfermeros y médicos, pero en general estos pacientes lo toman como una evidencia a su buena evolución, como una prospección que confirma su mejoría, aunque es cierto que se molestan por el cambio de camas y de compañeros de habitación.

Como se observa, el cuidado progresivo exige una adecuación de la tecnoestructura organizacional, conformada por: la dirección de producción asistencial o de gestión clínica, los comités de cuidados progresivos, la dirección de enfermería.  No sólo deben establecer las normativas de cuidado, sino también trabajar en la implementación de estos niveles de cuidado cotidianamente, teniendo presencia para controlar los procesos operativos, especialmente en el nivel de admisión, la continuidad de cuidado, los requerimientos transversales de los usuarios y la continuidad longitudinal del cuidado. El enfermero de vinculación y el score de News dan este nivel organizativo la alarma objetiva para modificar el nivel de cuidado del paciente.

Este es un modelo racional entre la necesidad de cuidado, la formación del personal y la distribución de su tiempo para una correcta atención.

Existen factores del diseño organizacional que deben ser muy tenidos en cuenta para desarrollar adecuadamente el cuidado progresivo.  El primero es la estructura.  Luego la dimensión del hospital.  La forma de organización.  El tipo de gestión clínica.

DISEÑO ORGANIZACIONAL EN RELACIÓN CON EL CUIDADO PROGRESIVO.

  • Estructura: Lugares de internación, habitación, divididos en sectores de una, dos, cuatro hasta seis camas. El hecho que el hospital este compartimentalizado en habitaciones le da mayor flexibilidad en cuanto a los tamaños del cuidado intermedio, moderado, especial.
  • Hospital sin servicios, sino niveles de cuidado.  Con una dotación de camas entre doscientas y doscientas cincuenta.  Puede ser un hospital más grande, en este caso es natural que se establezcan otros tipos de cuidados progresivos diferenciados por especialidad o cuidados especiales: cuidados mínimos, moderados, especiales, intermedios e intensivos.
  • Organización matricial, establecer una cultura de organización heterárquica.
  • Gestión clínica basada en la medicina interna o general, en jefes de cuidado como gerentes de servicio.

La internación debe estar dividida en habitaciones con una, dos, cuatro o seis camas, no más, para darle flexibilidad a la asignación de camas por cuidado progresivo, compartiendo habitación con pacientes con patologías y niveles de cuidado (UPE) similares. Aislamiento de pacientes que vienen de instituciones de internación están colonizados.  Para, por una parte, dar lugar a una privacidad que permita la internación en un mismo lugar, de hombres y mujeres.  De tener pacientes más cómodos, donde se pueden repartir más correctamente las patologías que en una sala por niveles de cuidado, el agrupamiento en una sala de veinte o treinta camas trae dificultades en el agrupamiento de los pacientes.

Además, las características edilicias son esenciales, especialmente si son grandes salas sin divisiones, se interpone el impedimento del sexo, pero puede dividirse dentro de una misma sala cuidados progresivos.

En otros establecimientos con salas con muchas camas sin divisorias no se podría internar a pacientes de sexo distinto en un mismo sector de cuidado.

El hospital tampoco conviene que sea muy grande lo ideal no más de cuatrocientas camas, porque dificulta la acción multidisciplinaria, y la interrelación del personal, porque dotaciones más importantes generan presión al desarrollar estructuras más jerárquicas y departamentalizadas, que tienden a crear la organización bajo la forma de una burocracia profesional.

El hospital, empresa de servicios, que combina factores de producción y atención centrada en la persona, es una empresa de producción múltiple, ya que cada proceso es diferente para cada paciente. El hospital debe estar organizado como una empresa, con el criterio predominante de servicio al cliente, de organización transparente flexible, armada con un criterio matricial y la idea de mantener la eficiencia. En realidad son cuatro empresas: clínica, de producción industrial, hotelera y de enseñanza e investigación.

La participación exige cada vez mayor confluencia hacia las metas de los servicios con los objetivos estratégicos.  Otorgarle al profesional, autonomía y discrecionalidad, para que decida sobre lo que es lo apropiado, siempre y cuando éste actuara de conformidad con los mejores intereses de la institución.  De conformidad con su estructura diferenciada, los hospitales son organizaciones en parte utilitarias y en parte normativas lo cual, en cierta manera, depende del grado de profesionalización del personal.

Ingresan mecanismos laterales de coordinación de cuidados y no verticales, equipos de cuidado médico y de enfermería que siguen los pacientes, en un agrupamiento, por niveles de cuidado, con el requerimiento transversal de los especialistas.  Conformando equipos asistenciales de cuidado progresivo.


[1] La experiencia referida es en el Hospital Gobernador Domingo Mercante.  Hospital Zonal General de Agudos, de autogestión, que obtuvo el correspondiente diploma y se manejó como tal, a pesar de la oposición de las autoridades de turno.


[i] Artaza B O. Barría MS. Fuenzalida A. (2006) Modelo de gestión de establecimientos hospitalarios. 9.pdf (bibliotecaminsal.cl)

[ii] Martesanz Fernández M. 2018. Clústeres de multimorbilidad de pacientes ingresados en servicios médicos: caracterización clínica. Universidad da Coruña.

Destacada

Gestión hospitalaria por cuidado progresivo 2

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Acciones que les pediremos a la Unidad de gestión de Camas en el Hospital de cuidado progresivo:

  1. Asignar todas las camas del hospital.
    1. Conocer el ALOS[1] de los pacientes.
    1. Comunicación para que los pacientes no lleguen todos a la misma hora.
    1. Comunicación de camas libres por franjas horarias durante el día.
    1. Prever las derivaciones y avisar a todos los intervinientes.
    1. Liberar la emergencia para que pueda seguir pacientes. Evitar que los pacientes permanezcan más de 24 hs en la guardia.
    1. Tener un gestor de altas para que no se demoren por traslados, por falta de medicación.
    1. Tramitar prorrogas de internación ante las obras sociales o financiadores.
    1. Atender los reclamos de las familias y avisar a la dirección.

Grafico comparativo de ALOS. Producción propia

Comunicación con pacientes
No realizar la Convocatoria a la misma hora para todos los pacientes programados, a pesar de que su procesamiento (intervención o internación) será realizado en secuencia
Comunicación de camas libres desde los pisos a admisión

En hospitales con más de 200 camas, designar a una unidad o un grupo de personas para que actúe como autoridad para la gestión centralizada de camas
El equipo debe ser informado de todas las admisiones y altas, y ha de contribuir a identificar la forma más efectiva de asignar camas a pacientes programados y urgentes
Las responsabilidades del equipo de gestión centralizada de camas incluyen la convocatoria de reuniones multidisciplinarias de gestión de camas, e! diagnóstico de problemas asociados a la gestión del recurso, y el desarrollo y la implementación de estrategias para realinear los procesos de gestión de camas con la capacidad hospitalaria

Asigna todas las camas del hospital. Para cumplir esta función son esenciales los siguientes requisitos:
-El personal de asignación de camas necesita acceso directo a la información de
internaciones y altas del hospital. La misma aporta una imagen precisa del estado de camas en tiempo real las 24 horas, todos los días del año
Son necesarios procesos para gestionarla provisión de más o menos camas según la
demanda
Deben existir procesos de planificación para gestionar demandas pico y bloqueos de
actividad.
Deben implantarse políticas para garantizar el acceso a camas desde UCI. Esto evita retener pacientes en UCI a la espera de camas en salas generales
Es preciso documentar un proceso para autorizar cancelaciones de pacientes

Coordina transferencia entre hospitales, y dentro del hospital Entre el hospital y los centros de medicina ambulatoria de referencia, donde deberán estar los gestores de casos.
Tiene contactos de comunicación con todas las áreas y departamentos del hospital
Es un punto de referencia para médicos con autoridad para internar pacientes en el hospital
Mas adelante se incluye una sección completa con una descripción de dos tipos de tecnologías de seguimiento de pacientes junto con claves para su selección e implementación.

Organización basada en procesos. 

Un proceso asistencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc). 

Los procesos asistenciales son el conjunto de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos complejos que sirven para alterar el curso natural de la enfermedad, prevenir, curar, rehabilitar, dando respuestas a las expectativas del cliente interno y del usuario.  La gestión de procesos permite normalizar la actuación de los servicios sanitarios, reducir la variabilidad de la práctica clínica, adaptarse a los recursos disponibles, garantizando así la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. Los procesos constituyen la secuencia ordenada de la cadena servuctiva de producción asistencial, con la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la excelencia y del conocimiento.

Son cuatro acciones constitutivas de los procesos de gestión asistencial o de los servicios, deben ser concurrentes, el acceso facilitado, el manejo integral de los recursos compradores-proveedores, prescriptores, clientes internos, cuidado, tratamiento y terapéutica, proveedores externos, hacer las cosas adecuadamente, las cosas correctas – correctamente y basarse en la evidencia científica y en las guías clínicas para disminuir la variabilidad.

Estos aspectos de los procesos deben nuclearse en la visión que tienen los jefes de servicio de la institución hospital.

La gerencia media de la organización, que son los jefes de servicio, intenta mantener asimetría de información, independencia de actuación y desea que no se lo controle, esto lleva, si no es liderado, a la balcanización organizativa y se incrementarán los costos ocultos de la ineficiencia. Por ello se debe evitar y realizar acuerdos y compromisos de gestión.

La mejora continua de los procesos produce un perfeccionamiento en el desempeño de los servicios, pero también y fundamentalmente un avance en la performance sistémica.  Tiene la capacidad de transformar la organización mediante la modificación de los procesos productivos o servuctivos, dando el valor añadido, caracterizado por un grupo de actividades coordinadas e integradas, cuya efectividad se traduce en mejores resultados y en satisfacción de los usuarios.

 Atención centrada en la persona.

Los usuarios deben estar y ser el centro de los procesos, por ello los conocimientos deben tener un sustento bio patográfico la historicidad de vida del paciente, los determinantes sociales. 

Pensar en los usuarios es ejecutar los procesos en forma personalizada, medidas de prevención primaria o secundaria, dar continuidad, evitar la fragmentación, aumentar la accesibilidad, adecuar la oferta, disminuir la coproducción del usuario, dar continuidad al cuidado, no generar gasto de bolsillo o copagos innecesarios, asegurar las prestaciones, no generar externalidades sociales o económicas.

La atención centrada en la persona tiene el fundamento en lograr la adherencia a los tratamientos, el compromiso de los pacientes y las familias (generar externalidades positivas), y fortalecer el empowerment de los pacientes y sus familias.

Que el suministro de bienes de confianza sea bien recibido por los pacientes en el momento que lo requieran. Esto no solo para el personal de contacto: médico y de enfermería, sino también los servicios de apoyo, desde el convencimiento que si estos internalizan el propósito finalístico y teleológico que el estudio bioquímico o de imágenes que están haciendo es para suministrar información segura y confiable para el sistema técnico de toma de decisiones.

Evitar la medicalización de la vida de las personas. La dignidad de las personas es un valor sustancial, la persona es nuestro fin. Generando confianza y compasión por el dolor.

Sentido de pertenencia y trabajar en plenitud. 

Autoorganización. Empresas sin predominio de las Jerarquías. Que las personas trabajen en Plenitud.

Es sentirse parte, implica responsabilidad, compromiso y actitud, no sentir los problemas de la organización como algo que no les compete. Debe asegurarse que los requerimientos de producción tengan su correlato financiero, sino cualquier aumento en la producción, generará el consumo de recursos presupuestarios fijos.  Por ello es importante atar el presupuesto con la producción, sino generará un desincentivo.  La circunstancia ideal es diagramar un presupuesto en relación con la producción, que tenga un componente variable en la partida de insumos. Es imperativo, que surja la pasión, la mística, la vocación por los pacientes.

Centros sanitarios confortables y seguros. 

La estructura de estos centros de salud debe tener las camas separadas para internar en un mismo sector de cuidados hombres y mujeres, divididos por habitación, para evitar situaciones de bloqueo de cama por aislamiento.  Seguro para los pacientes y el personal.  Tanto en la seguridad individual, evitar situaciones de violencia, y en la bioseguridad. Aspectos de seguridad y privacidad. Requieren ámbitos de aislamientos, la tasa de uso de aislamiento depende de la característica de la divisoria de camas y si comparten el baño. Eso impone un análisis desde el momento de resolver arquitectónicamente la distribución, En el área oncohematológica, el requerimiento de la aislación puede superar el 50% de las camas, Consiguientemente, sería bueno que esa área de cuidados especiales tenga habitaciones individuales, con baño y presión positiva con respecto al pasillo, de modo tal de disminuir el riesgo de infecciones adquirida en el ambiente, por problemas de medio ambiente hospitalario.

La aislación de tener un baño para cada paciente es exigible en la infección por clostridium difficile y también en la infección por el Covid 19 debido a la eliminación del virus por la materia fecal o la posibilidad de generar en baños con mala extracción la posibilidad de inhalación. Por supuesto que estos elementos agregan costos importantes al valor del día cama. Pero aumentan significativamente la seguridad de los pacientes.

Desarrollo de los servicios de apoyo. 

La experiencia consolida el concepto que servicios de apoyo de diagnóstico, información, logística y ordenamiento de la estructura son primordiales en la eficiencia productiva de la institución. Que sepan que detrás de esa información siempre tenemos a un paciente, que hay un diagnóstico, una modificación en el tratamiento. Más cuando los resultados son discordantes con los datos que el paciente tenía previamente. O bien los hallazgos diagnósticos imponen otro procedimiento para llegar al diagnóstico. El servicio de imágenes es un servicio de especialistas, que deberían elegir el medio más idóneo para llegar al diagnóstico de mayor certeza y el más seguro. Un hemocultivo positivo implica una comunicación con los médicos que lo solicitaron. Para que se desarrolle un mecanismo de alerta. Los servicios de apoyo a proveedores de información o de logística hospitalaria, para la ejecución de los procesos, son un factor productivo importante, por ello debe realizarse gestión clínica de los mismos, para que se haga lo correcto, correctamente.  Los informes de laboratorio son información para el proceso asistencial, no son un papel con números, describen las características hematológicas, urinarias o gasométricas, que se relacionan con el caso clínico.

Gestión de costos. 

Paralelamente al desarrollo del proceso productivo, debe desarrollarse una gestión de asignación de costos por centro de responsabilidad.  El conocer los costos permite desarrollar la eficiencia institucional. Conocer los precios internos le dará otro factor a la decisión, especial y fundamentalmente a la costo minimización, entre dos medicamentos que tienen el mismo efecto.

Hospital integrado en red de servicios,[i]

Tanto asistencial, en complejidad y especialización clínica, social, docente e investigadora. 

La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, sinergizar, complementar, cooperar, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración, redes internas intrahospitalarias y redes sanitarias de atención primaria y especializada.  Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros.  Se procura aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el beneficio del conjunto, estimular el intercambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad de las partes, generar una masa crítica con dimensión y representatividad, capaz de promover los cambios deseables e influir en las decisiones fundamentales.

En contrario a la visión de redes, la fragmentación de la atención sanitaria es uno de los principales obstáculos para lograr mejores resultados en el acceso, la calidad, el uso racional y eficiente de los recursos y la satisfacción del usuario, entre otros aspectos. 

La búsqueda de atención integrada es un componente central para hacer frente al aumento de la carga de las enfermedades crónicas en el contexto de las limitaciones a la inversión pública en todos los modelos de gestión, en el cuidado progresivo se efectiviza en función de girar entorno de un equipo integrado de internistas, enfermeros, administrativos, especialidades troncales, para acelerar los procesos de complementación e intercambio de información. Además de su pertinencia, existe un cierto consenso sobre la insuficiencia relativa de herramientas, metodologías e indicadores y el reconocimiento de la compleja transición de la “atención fragmentada” a la “atención integrada” en todos sus componentes: diseño, implementación y evaluación.

La organización en red externa e interna implica una organización médico-hospitalaria diferente de limites abiertos a la comunidad, proactivamente. Establecer una red entre los servicios que involucre una mayor coordinación de la atención. Definir iniciativas para un mejor rendimiento, basadas en la calidad, los procesos, la atención centrada en la persona, la reducción del gasto. Confianza y transparencia en la relación entre los médicos de atención primaria y el hospital. Una estrategia de comunicación sólida. Dar espacios de participación a todos los colectivos. Formar e impulsar asociaciones autoorganizadas que permitan un desarrollo de las posibilidades del hospital por encima de lo previsto. Se deben generar espacios de participación para mantener a los médicos enfocados en el cuidado progresivo, cuidado longitudinal y continuo. Se debe acordar con los médicos en cómo se mide la calidad, asignarles un papel activo sobre el rediseño de la atención, en el desarrollo de las vías clínicas y en los protocolos de calidad. Identificar con los equipos las oportunidades de mejora. Mejora en la eficiencia operativa, en la clínica, mediante la reducción de servicios evitables, improductivos y duplicados.

Autosuficiencia económica.  Presupuesto por programa. Modelo de Negocio.

Esto hace referencia y la disponibilidad de recursos para la flexibilización de proyectos, de sostener actividades críticas, de generar incentivos económicos, de provisiones dificultosas, de recupero de costos a terceros, de mejora de los ingresos.

Esto implicaría presupuestar los gastos o inversión necesaria para brindar todos los servicios de atención integrados y acordados con las autoridades para el área bajo programa del hospital.

La herramienta presupuestaria sería un presupuesto por programa. Esto para no generar efecto de desplazamiento de la demanda que no tiene cobertura formal, por el que tiene obras sociales. En el programa se tendría que acordar cuanto se debe factura del total de los gastos del hospital. Es la expresión económica de la planificación. Exige partir de una planificación. Esto implicaría claramente una meta a lograr en dos años, y podría estar vinculada a algún incentivo. Igualmente, para los pacientes, que muchas veces para evitarse realizar tramitaciones y pedido de autorizaciones no exhiben la obra social.

El presupuesto por programa se adopta como la herramienta para reflejar la inversión necesaria en la prestación de servicios, mediante la combinación en el uso de los factores de producción, es una forma de asignación de recursos públicos por objetivos. Expresando en términos monetarios la producción de los servicios de atención del hospital.

Esta perspectiva programática le adjudica al presupuesto un carácter sistémico. Intenta destacar el rol productivo del estado en los bienes asistenciales para construir mayor equidad, especialmente para subsanar fallas de mercado, debido a que los ciudadanos que no tienen ingresos formales no resultarían elegibles para atenderse en el sector privado. Además, el sector privado se ve obligado a invertir en tecnologías que les permitan desarrollar prestaciones que le aseguren una tasa de retorno de la inversión adecuada.

Surgen las categorías programáticas, que constituyen tipos de acciones presupuestarias, que se diferencian por el proyecto que origina cada una de ellas, se denominan programas, subprogramas, actividades, proyectos de implementación y obras.

¿Qué son entonces los programas? los programas son las categorías que expresa siempre un proceso de producción terminal.

  1. Considero un programa de atención ambulatoria: con consulta vestida, las especialidades complejas deben tener la información para poder desarrollar Consultas de un solo paso.
  2. Un programa de emergencias: con triage, diagnóstico complejo, estabilización de pacientes, observación, e internación, vinculado con la red de atención de emergencias.
  3. Programa de atención de pacientes que sean internados, a saber: clínicos, quirúrgicos, de corta y larga estancia, de alta complejidad y trasplante.
  4. Programa de provisión de diagnóstico para otros prestadores: imágenes, endoscopias, laboratorio, etc.
  5. Programa de seguimiento de pacientes complejos: con multimorbilidad y polipatología.
  6. Programa de desarrollo de teleasistencia: con otros establecimientos asistenciales.
  7. Programa de atención pacientes renales crónicos. Un subprograma es aquella categoría que expresa una acción presupuestaria cuya producción es terminal, pero fragmentaria, al formar parte de la producción terminal de un programa. La actividad es una acción presupuestaria de mínimo nivel indivisible a los fines de la asignación formal de recursos, Se caracteriza por originar siempre una producción intermedia que puede condicionar uno o varios productos terminales o intermedios.
  8. Conceptualmente estamos formulando un proyecto de objetivos – fines, calculando los insumos – medios necesarios para alcanzarlos. Los objetivos deben ser concretos, claramente identificables y medibles. Calculados en necesidades de recursos humanos, materiales, insumos y financieros. Para cada caso, se determinan las unidades responsables de llevar a cabo cada etapa del proceso. Esta etapa de programación y formulación es fundamental porque en ella se determinan los objetivos a alcanzar, los lineamientos básicos y los responsables.
  9. Otro aporte fundamental que realiza el PPP es intentar determinar cómo, en qué y por qué debe gastarse, además de la mera consideración del monto total del gasto. Asimismo, la definición de responsables para cada etapa del proceso presupuestario constituye otro notable avance, en la medida que permite identificar quién debe responder y rendir cuentas por el grado de cumplimiento de las metas establecidas y los desvíos producidos -si los hubiere. Esta forma de gestión debe acompañarse de una modalidad de gestión que mida, que identifique los productos, que mida el peso en la asignación de recursos de los diferentes centros de responsabilidad del hospital. Los más costosos son el día cama, la hora quirófano, medicamentos e insumos de alto costo, implantes y prótesis. Estudios diagnósticos. Honorarios de médicos externos.  Traslados en ambulancias. Practicas costosas como el ECMO, la hemofiltración, y la aféresis. Los dispositivos de asistencia ventricular.

Todo proceso de programación lleva líneas estratégicas, en este caso del cuidado progresivo, que es un proceso sistémico de cambio y transformación de la organización hospitalaria, basados en sistemas de gestión, equipos de cuidados, sistemas de información, administración centralizada de camas, organización basada en procesos, organización centrada en las personas, darle pertenencia y participación a los trabajadores, desarrollo fundacional de los servicios de apoyo, establecer costos por procesos, hospital integrado en red.

LINEAS ESTRATÉGICAS DEL CUIDADO PROGRESIVO
Sistemas de gestiónSistema de descentralización selectiva de toma de decisiones. Gestión participativa basada en objetivos. Establecimiento de compromisos de gestión. Recorridos personalizados de los pacientes a través de microsistemas de gestión en los niveles de cuidado. Longitudinalidad en los cuidados.
Equipos de cuidadosConstituidos por internistas, enfermeras, especialistas de planta, especialistas de procedimiento, secretarias de piso y kinesiólogos. Servicios adecuados de postventa. Corredores quirúrgicos. Cirugía de rápida recuperación.
Sistemas de informaciónManejo de indicadores para el sistema técnico de toma de decisiones. Para el giro cama y su acortamiento. Mejorar la comunicación en las transiciones de cuidado.
Administración centralizada de camasConformar un equipo que tome decisiones de camas admisión, dirección de producción asistencial y enfermería. Llegar al 85% de ocupación de camas con acortamiento de las estancias medias.
Organización basada en procesosProcesos clínicos, de cuidado y suministro de tratamiento y técnicos administrativos. Coordinación de los quince niveles de proceso entre sí.
Organización centrada en las personas.El usuario en el centro de la escena mediante la humanización de la atención, la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la orientación a la mejor relación de agencia posible. Disminuir las esperas. Que no se suspendan las cirugías. Que se respeten los horarios. Que se disminuyan las barreras de accesibilidad.
Darles pertenencia a los trabajadoresDarles a los equipos capacidad de autoorganización, que puedan llevar adelante los objetivos, Que no prevalezcan las jerarquías. Que la organización sea lo más horizontal posible. Permitir que trabajen en plenitud.
Desarrollo sustancial de los servicios de apoyo.Para la producción hospitalaria, los servicios de apoyo significan factores aceleradores de los procesos mediante la logística y el suministro de la información. Farmacia. Compras. Laboratorio. Imágenes. Ecografía. Hemoterapia Ecocardiografía. Endoscopias digestivas. Endoscopia respiratoria.
Costos por procesosIdentificación por absorción de los costos por proceso y centros de costos, que permita identificar la asignación por acción y omisión. Objetivo establecer costos por egreso clínico-quirúrgico-día cama de cuidados críticos, de observación en pronto socorro y consulta externa. Traslados en ambulancia. Costo horario de Quirófano. Costos de los principales productos intermedios. Identificar medicamentos de alto precio. insumos de alto costo, implantes y prótesis. Estudios diagnósticos. Honorarios de médicos externos.  Traslados en ambulancias. Costos de servicios tercerizados
Hospital integrado en redIntegrado en red con atención primaria, con recuperación, con cuidado en domicilio protegido, con los otros hospitales. Con los otros niveles mediante anillos digitales que permitan compartir información y dialogo entre los sistemas, recordando que los hospitales ya no atienden principalmente pacientes agudos sino crónicos, con polipatología y multimorbilidad, con complicaciones agudas, que le agrega complejidad a los dispositivos de cuidado y fundamentalmente a su interacción.
Autosuficiencia económica.Mediante el desarrollo de un presupuesto por programa, que este designado no sobre una base histórica sino mediante una producción establecida. Buscar todas las alternativas de financiamiento, inclusive el desarrollo del hospital

[1] ALOS: acronym de Average Length of stay Estos valores se deben elaborar desde el conocimiento de la gestión.


[i] Artaza Barrios O. Transformando los servicios de salud hacia redes integradas: elementos esenciales para fortalecer un modelo de atención hacia el acceso universal a servicios de calidad en la Argentina /; coordinación general de Osvaldo Artaza Barrios. – 1a ed . – Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud – OPS, 2017.

Fin de la segunda parte.

Destacada

Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo. 1

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Líneas estratégicas del cuidado progresivo:

Las líneas estratégicas son las autopistas por las cuales los directivos deben determinar los objetivos, las metas, desde las cuales se deben desarrollar los objetivos institucionales, los generales, los de los servicios y de cada una de las áreas o procesos.

  1. Sistemas de gestión u organizativos flexibles y descentralizados por niveles de cuidado.
  2. Equipos de cuidado multidisciplinarios, con amplios conocimientos en gestión clínica y de pacientes.
  3. Sistema de información, toma de decisiones bien informadas.
  4. Administración de las camas por el servicio de admisión, enfermería y dirección producción asistencial.
  5. Organización basada en procesos.
  6. Los usuarios, centro y protagonistas de la institución
  7. Darle sentido de pertenencia a los trabajadores al hospital no a los servicios. Que estos pertenezcan a una empresa reconocida socialmente.  Los trabajadores, principal activo del hospital.
  8. Centros sanitarios confortables y seguros.
  9. Desarrollo de los servicios de apoyo
  10. Hospital integrado en red de servicios, docente e investigadora
  11. Gestión de costos
  12. Autosuficiencia económica, para afrontar los nuevos retos

Flexibilidad del cuidado progresivo.

El atributo más importante del hospital del cuidado progresivo es su flexibilidad. En cuanto a las características de su case mix y de especialidades. Si se requiere ampliar el cuidado especial, moderado, intermedio o intensivo se puede. En el mismo sentido, se postula en los hospitales inteligentes de los países desarrollados, modificar las características de monitoreo de la habitación hasta llevarla a un ámbito similar a una cama individual de terapia intensiva. En este aspecto no estoy tan de acuerdo, salvo transitoriamente, porque los equipos de terapia intensiva, enfermeros, médicos y kinesiólogos, se complementan, en el caso de una habitación inserta en un cuidado moderado a distancia de la unidad de cuidados intensivos, con circulaciones más libres, menos personal sustitutivo, no es conveniente. El ámbito de la unidad de cuidados críticos es mucho más que la cama y su entorno. Esto no es ápice para no armar una unidad en caso de necesidad, o bien en situaciones de tensión o colapso epidémico.

Es importante que los sistemas de gestión[1], sean flexibles, o sea que se adapten a las transiciones sanitarias (Transiciones que son de aumento de las enfermedades crónicas, demográficas-envejecimiento-urbanización, tecnológicas, económicas, sociales y políticas) y, al mismo tiempo, desarrollen la descentralización selectiva en la toma de decisiones, en los recorridos asistenciales de los pacientes por las redes internas, el empowerment, de los profesionales en contacto, porque establecer esta forma de cuidado exige una transformación en el pensamiento de los médicos.  Evitar el síndrome del despacho propio.  El servicio alambrado por las camas. Las camas son de la unidad de gestión compuesta por enfermería, admisión y la subdirección.

Hoy la nueva gestión pública en entidades hospitalarias se basa en la administración de los recursos con fundamento y base en la racionalidad científica, la apropiabilidad, y pertinencia de las indicaciones, eficiencia técnica y económica, que ejerce un control basado en los resultados del desempeño, medidos en función de los principios de eficacia, efectividad y eficiencia, y bajo un sistema de evaluación y control de la gestión pública del ciclo gerencial

Microsistema de gestión clínica o equipo de cuidados circular.

El cuidado progresivo requiere un equipo de cuidados, constitutivos de un microsistema de gestión clínica con médicos internistas, enfermeros, secretarios de piso, cirujanos generales y traumatólogos que mejoren la interfase entre los pacientes y el hospital, para la asignación adecuada en el microsistema de salud.

Un equipo de cuidado, responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes, que puede estar conformado de diferentes formas y con distintas especialidades.  Puede ser un equipo de generalistas, de medicina interna, o de medicina interna con rotantes de las especialidades principales, de pediatras clínicos, de especialistas en medicina intensiva, etc.  Todos deben contar en su competencia, con el conocimiento de la gestión clínica, para administrar correctamente los recursos asistenciales de diagnóstico y tratamiento, dar continuidad prestacional, requerir del conocimiento experto, como en el caso de las unidades de cuidados intensivos.  La gestión clínica implementada, en este caso, fue la basada en gerentes de servicios, con uso adecuado de los recursos diagnósticos y terapéuticos, medicina basada en la evidencia y con acciones de dirección para disminuir la variabilidad de la prestación médica.

Sistema de información dentro del cuidado progresivo.

Otra línea estratégica es desarrollar el sistema de información para el sistema técnico de toma de decisiones. Los médicos deben ser más gestores, y los gestores más médicos. Desplegando tableros operativos de cada uno de los servicios, que confluyan o sean los ladrillos constitutivos del cuadro de mando integral de todo el hospital. Se deben elegir indicadores de suma e impulsores y los indicadores de éxito, que señalen la tarea cotidiana, y la de mirada estratégica, estando indisolublemente relacionadas.

El día a día, no se escinde de la planificación estratégica, las decisiones de impactan en el futuro. El accionar cotidiano es lo que acerca las metas de largo plazo todo el tiempo, no hay decisiones de hoy, todas impactan en el por hacer. Cuanto más alejada esta la meta estratégica, implica que hay que ponerse a caminar ya e ir haciendo las cosas con calidad, eficiencia, y cuidando la seguridad de pacientes.

Señalar los indicadores, las unidades de medición, las fuentes, responsables de la entrega de la información, confiabilidad, seguimiento, evitar la estacionalidad.   Debe tener un manual con las definiciones, para acordar términos. 

Luego fijar responsabilidades de cada uno en los tableros operativos de los centros de responsabilidad.  Considerar la metodología de evaluación y control. 

La evaluación de la asistencia médico prestacional de un colectivo determinado y la eficiencia global en la utilización de los recursos en salud, requiere un análisis de procesos y resultados, dentro del cual cobra gran importancia la utilización de indicadores estadísticos. 

Los indicadores seleccionados deben mostrar la relación entre: la respuesta sistémica sectorial de los servicios, la magnitud de la oferta, la organización del proceso prestacional y la eficiencia gasto asignativa, con relación a los niveles de atención.  Deben revelar aspectos concretos de la actividad, de los cuidados, de las especialidades y de los servicios de apoyo, como la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la atención médica, la calidad asistencial, la utilización de la tecnología, farmacológica y los costos de producción del servicio.  A pesar de que, técnicamente, el sistema de información es un componente más de los instrumentos de gestión, y al mismo tiempo es englobado por éstos, se lo identifica como una entidad fundamental de esta ecuación.

Los elementos del sistema de información hospitalaria son los datos producidos desde la interacción con los usuarios, los enfermos, representado por su número de historia clínica.  Que debe ser único.  El Episodio asistencial, es el conjunto de actos médicos y de enfermería, que se agrupan bajo el nombre de prestaciones.  Internado o ambulatorio.  Datos hospitalarios que deben citarse en la epicrisis.  Costo de cada uno de los centros de responsabilidad.  Medición del producto.  La organización interna y la coordinación entre los sectores. “lo que no está escrito en la historia clínica no ocurrió”. La información debe ser integra, confidencial y disponible, protegidos, accesibles. Continuidad de registros. Inviolabilidad. Protección.

Se debe garantizar la fiabilidad de las bases de datos clínicos administrativos.  Para ello es necesario construirlas a partir del sistema de información reconociendo las variables de producción, la utilización, la calidad, la logística, la gestión día a día, la relación usuario servicio institución, cumplimiento de las normativas, los costos, el aumento de competencia del factor humano, relacionado con el cumplimiento de los objetivos.

Un sistema de información gerencial que responda a los requerimientos de identificar las relaciones causa-efecto y los factores claves para lograr los objetivos propuestos.

Los objetivos estratégicos del sistema de información son:

  1. Garantizar a los profesionales los datos clínicos relevantes de sus pacientes con el fin de facilitar su atención.  Armonizar la información médica, con el administrativo contable.
  2. Certificar el acceso de los profesionales a aquellas fuentes que le permitan disponer de las mejores evidencias, así como evaluar la efectividad cuanti y cualitativamente y la eficiencia de su trabajo mediante la comparación con los mejores.  Armonizar los sistemas de información propios de los servicios, con el de información gerencial.
  3. Debe estar orientado al usuario y proporcionará una herramienta eficaz para el trabajo diario de los profesionales asistenciales.
  4. Permitir un seguimiento específico sobre el desarrollo de las actividades en las distintas áreas administrativas y finales de la institución.
  5. Adopción de guías y estándares basados en la evidencia científica que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica.

Facilitar a los pacientes la realización de gestiones on line, no presenciales con

  1. su servicio de salud.
  2. Proporcionar a los pacientes el acceso, comprobación y la validación de sus datos clínicos, de la práctica ambulatoria.
  3. Avalar la fiabilidad de los datos introducidos al sistema.
  4. Disponer de esos datos, depurados, consolidados para abastecer a los tableros operativos en los servicios y cuadro de mando de la dirección ejecutiva integrado con los mismos.
  5. Probar el intercambio de información relevante ente niveles para favorecer la interacción.
  6. Evaluar si las prácticas realizadas y aplicadas responden a la evidencia.
  7. Atestiguar que existe información disponible para la planificación de nuevos servicios y actividades.
  8. Instalación de un sistema de costos operativos y la posibilidad de asegurar el desarrollo de un sistema de recuperación de costos.
  9. Mayor agilidad en la tramitación administrativa.  Mejor utilización del personal en sus tareas. R educción de los tiempos de espera.  Integración de diferentes procesos institucionales.

La tecnología del sistema de información gerencial hospitalario debe permitir que la información asistencial -base de la gestión del hospital- esté centrada en el paciente.  Que permita y facilite la gestión del conocimiento.  Que estén accesibles para los directivos, los gestores y los profesionales.  Que respondan a criterios de seguridad, privacidad y confidencialidad.  Que permitan la obtención de sistemas integrados de gestión como es el cuadro de mando integral o el balance score card.

Componentes del sistema de información:

a.   Sistema de captura de datos para la toma de decisiones de los jefes de servicio.

b.   Modelo de historia clínica normatizada Documentación clínica.  Trabajar con los médicos, composición, campos obligatorios, alertas.  Epicrisis con el conjunto mínimo de datos hospitalarios consensuados.

c.   Identificación de los productos.  Sistema de clasificación de producto hospitalario.

d.   Tableros operativos.  Sistematizar los objetivos específicos de los servicios, los responsables y los indicadores desde los cuales seguirá la perspectiva y rendirá cuentas con la dirección de producción asistencial.

e.   Obtener información permanente de las expectativas de los usuarios.  Recabar encuestas de satisfacción de los usuarios.  Contestar las quejas y las reclamaciones.

f.    Procedimientos específicos.  Procedimientos diagnósticos en línea.  Procedimientos para disminuir las esperas de información.

g.   Personalización de la asistencia y la información.  Orientar los procesos hacia los usuarios.

h.   Integración de los conocimientos para evitar su fragmentación.  Integrar conocimientos de gestión con los asistenciales.

i.    Difusión de las normas.  Consensuar las normas, aplicarlas, corregirlas y acentuarlas.

j.    Sistemas de vigilancia epidemiológica, accidentes e infección intrahospitalaria, en el área de tecnoestructura.

k.   Identificación de problemas y oportunidades de mejora.

El monitoreo del sistema y desempeño de los servicios debe mejorar las prestaciones, y los resultados, la información orienta la prestación de servicios.

Gestión de las camas en el cuidado progresivo. Administración de las camas. 

La asignación del recurso cama para la utilización se debe hacer centralizadamente, por el Servicio de Admisión, con el fin de optimizar su rendimiento y propiciar la mayor integración de los Servicios Generales y especializados en el Hospital, evitando el uso compartimentado, fragmentado, generador de aislamiento y atomización de los servicios. El número total de camas de dotación se establecerá según parámetros eficientes de uso y rendimiento de este recurso.

El flujo de pacientes depende de una serie compleja de relaciones entre muchos departamentos, servicios y personas, entre proveedores internos, clientes internos, prescriptores y compradores. Para mejorar la forma en que los pacientes se desplazan a través de ese sistema es necesario un enfoque coordinado de la admisión, el tratamiento y el alta, para lo cual resultan útiles algunos principios de ingeniería industrial. En términos generales se trata de disminuir la complejidad de los procesos existentes para comprender dónde se ubican los cuellos de botella en las unidades clínicas. También implica la necesidad de asegurar una prestación segura, eficaz, eficiente y oportuna, y la existencia de servicios diseñados a partir de las necesidades del paciente.

Para asegurar un flujo de internaciones, de utilización adecuada de las camas es imperativo evitar interrupciones de tareas médicas, de los flujos de información que sean coordinados con el sistema técnico de toma de decisiones, se necesita una presencia de los “decisores clínicos” (médicos de planta), del cuidado de enfermería, determinando el proceso de atención de enfermería adecuado. La interrupción del trabajo para retomarlo más tarde es un desperdicio, que produce demoras en las decisiones para grupos de pacientes y el procesamiento en lotes representan demoras evitables en los procesos de atención. Minimizar o eliminar estas esperas innecesarias contribuye significativamente a la eficiencia del sistema del cuidado progresivo. Para ello es necesario reducir los paquetes de trabajo administrativo (Que la asistente de piso reemplace las tareas que pueda de los médicos), asegurar decisiones clínicas frecuentes y reducir el procesamiento en lotes, o su volumen individual, en los procesos de atención. La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. Otro elemento fundamental en el manejo asistencial es la estrategia que se enfoca en asegurar a pacientes y personal una experiencia ágil, eficiente y fluida en el proceso de admisión y de liberación de las camas. Una aplicación tangencial de este concepto es agendar actividades como estudios, procedimientos y terapias para el paciente internado, de la misma forma en que se hace para turnos ambulatorios. Una experiencia muy atractiva, fue la implementación desde el servicio de admisión de un oficial de altas, alguien que informe a todos los responsables de los cuidados de los pacientes que tendrían planificado su alta o que tiene cumplido el average length of stay o ALOS, se ocupa de avisar al familiar, que tenga el plan de continuidad de cuidados, el kit de alta, el traslado si lo requiere, que se le quite el acceso venoso, que se le suministren las medidas de confort, y la ingesta correspondiente, se le entregue la epicrisis, se le avise a los médicos y a la enfermería. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, no observan solo lo que hacen y contentarse con ello. Entender que algunos productos intermedios sirven para proveer información o logística a otros procesos. Que en el Core de la actividad del hospital se nuclean siempre cuatro procesos: el asistencial, el cuidado de enfermería, el suministro del tratamiento y el registro de carácter técnico administrativo: la historia clínica. A estos tres procesos centrales y nucleares se le agregan otros once o doce más. Que enmarcan la producción asistencial con una normalización, tecnoestructural, con la logística y el suministro de información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de compra, provisión, recursos humanos, hotelería, alimentación, interconsultas, facturación, hemoterapia, diagnóstico, anatomía patológica, de gestión y organización.

Las experiencias indican que la efectividad de las estrategias de gestión de camas mejora con la centralización de las funciones de asignación de camas y lista de espera. Esto promueve un enfoque gerencial que tiene en cuenta a la vez las perspectivas de la organización y de cada servido para gestionar las camas del hospital.

El cuidado progresivo requiere tener un planning de camas y disponer de una base flexible de camas, (por los imponderables) en los distintos niveles de cuidados, da a la organización una sustancial posibilidad de mejorar su eficiencia. El objetivo es mejorar la adaptación de los recursos disponibles con la demanda prevista y real. Existe una variedad de aplicaciones para esta estrategia. Para aplicarlas es necesario monitorear y analizar debidamente las tendencias en utilización de camas como forma de predecir el uso del recurso.

Las organizaciones eficaces en la planificación del alta consideran clave identificar los factores que puedan complicar la externación o cualquier otra transferencia del paciente. Esto permite adoptar medidas de forma temprana para planificar la atención. No hacerlo en el momento de la evaluación pre- internación o al inicio de la internación puede tener consecuencias para la transferencia del paciente más adelante en el proceso asistencial.

Para la mayoría de los pacientes, la planificación del alta es relativamente fácil; estos casos se consideran altas simples. Pueden definirse como los pacientes que regresan a su propio domicilio y tienen necesidades continuadas de carácter simple que no requieren planificación y prestación complejas.

En cambio, un 20% de los pacientes suele tener necesidades más complejas. El personal de los pisos puede necesitar soporte de profesionales con conocimientos más apropiados de los servicios y opciones disponibles para la etapa posterior al egreso.

La mayoría de las transferencias complejas pueden ser gestionadas eficazmente por el equipo clínico. Pero un número pequeño de estos pacientes, si su gestión es demorada, puede tener un impacto muy alto sobre la ocupación de camas. Identificar las complejidades de forma temprana en el proceso del paciente asegura que se detecten y gestionen oportunamente las complicaciones.

Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos.

Establecer enlaces, implementar mecanismos de comprometer a todos los colectivos organizacionales: los profesionales, los enfermeros, los técnicos y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación.

Evitar el desperdicio de las transiciones de cuidados en enfermería y médico. Distintas practicas apoyan la eficacia del trabajo en el cambio de turno: reuniones de pie, reuniones en sitios próximos a la información, entregas de guardia al pie de cama, lectura anticipada, soportes estándar, reuniones separadas, clarificación de funciones y responsabilidades.

Es de buena práctica prever una fecha de alta o transferencia dentro de las 24-48 horas a contar desde la admisión, acordándola con el paciente y su cuidador. La mayoría de los pacientes quieren saber cuánto tiempo han de permanecer en el hospital, recibir información sobre su tratamiento y conocer cuándo han de recibir el alta. Eso les ayuda a alcanzar sus objetivos y a planificar su transferencia, y permite al personal coordinar las prestaciones con un objetivo temporal explícito. Excepciones a esta práctica pueden ser las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios, en las que la previsión de una fecha de alta es demorada hasta que el paciente es transferido al piso. En este aspecto se debe evitar las altas demoradas desde terapia intensiva al cuidado moderado por falta de camas en el mismo. Este es además un indicador de no calidad en cuidados intensivos.

Una de las intervenciones más productivas es tener un plan de diagnóstico y tratamiento claro lo más rápidamente desde el ingreso del paciente, eso lo definen los médicos de planta de la internación, también denominados decisores. Un grupo de intervenciones que se relacionan con la elaboración de un plan de gestión clínica del paciente dentro de las 24 horas posteriores a su internación. Una vez completada la evaluación de ingreso, el plan de gestión clínica establece los objetivos para cada paciente. Las organizaciones eficaces consideran esencial definir y acordar con el paciente y sus cuidadores estos objetivos y aspiraciones. Los pacientes pueden tener expectativas distintas a las de los profesionales, y con frecuencia aquellas pueden ser sorprendentemente simples. Es por ello importante explorarlas junto con el paciente tan pronto como sea posible.

Se deben involucrar a los pacientes y los familiares siempre, es la esencia efectiva de la atención centrada en la persona, para ello tienen que estar informados y sugerirle opciones. Se trata de comprender a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia. La mayoría de las personas que reciben el alta tienen necesidades simples como seguimiento, medicación y equipamiento de soporte para una vida independiente en casa. Otras tienen necesidades más complejas y requieren rehabilitación continuada o una revisión integral de los preparativos para su asistencia. La participación de pacientes y familiares en ambos casos contribuye a un flujo más ágil del sistema y generador de buenas expectativas, confianza.

Es un recurso imprescindible en todos los casos, cuando algo de lo expresado no funciona del todo bien o como se esperaba, especialmente cuando los pacientes vienen de distancias largas y su retorno es complejo, o bien su familiar no pudo concurrir tener un espacio asignado para los pacientes que esperan las altas.

Las áreas de espera para altas son espacios clínicamente seguros para pacientes de bajo riesgo en los cuales éstos pueden esperar sus órdenes, instrucciones de seguimiento, transporte y otras gestiones de último momento. También se puede denominar área de espera postalta hospitalaria.

Se trata de áreas controladas clínicamente donde los pacientes pueden permanecer confortablemente y acceder a infusiones, bebidas y comidas. Algunas instituciones incluyen camas en estas áreas, pero la mayoría están equipadas solamente con sillas y sillones, controles de enfermería. Todas suelen incluir televisión y material de lectura, y muchas ofrecen acceso a computadoras.

Es de buena práctica también generar un listado de comprobación de alta hospitalaria para que los médicos, las secretarias de piso y la enfermería comprueben que todo se ha entregado. Este componente consiste en utilizar un listado de verificación para altas 24-48 horas antes de la transferencia. El profesional responsable asegura con esto que el plan de alta o transferencia sea satisfactorio antes de ejecutarlo. Esto implica controlar que se han cumplido las actividades necesarias con la anticipación suficiente. El listado de verificación puede ser usado a lo largo de la estadía del paciente para registrar las actividades a medida que se cumplen. Epicrisis, medicamentos y descartables post altas. Consultas. Educación para el manejo post atención.

Se deberá reducir la variabilidad en las prestaciones médicas, y relacionarlas con los flujos de ingresos. Un número de experiencias en distintos sistemas de salud se orientan a homogenizar las prestaciones a lo largo del día y de la semana como forma de reducir la variabilidad en la provisión de servicios y de ese modo contribuir a una variedad de objetivos: prevenir admisiones innecesarias, anticipar el diagnóstico y la intervención, y anticipar las altas. Las iniciativas en este sentido abarcan distintos tipos de servicios y diferentes niveles de integración.

Otras cuestiones para desarrollar desde la gestión es el manejo de flujos de procesos en banda negativa, colocando prestaciones de rápida resolución y corto periodo de internación en horarios y días no elegidos. Se disponen los sábados y domingos, y todos los días luego de las veinte horas. Las altas se dan todos los días y todas las horas.

Es común identificar gran variabilidad en la duración de las estancias según el día de la semana en que se produce la admisión esto se disminuye con una buena gestión de productos intermedios del plan de diagnóstico y tratamiento, y con la presencia de decisores o médicos de staff o planta. Los desequilibrios entre demanda y capacidad suelen ser transitorios, y en algún punto las altas se ponen en línea con las admisiones. Pero este desequilibrio, aunque temporario, puede ser muy extremo. También puede existir una alta variabilidad en el día de la semana en que se producen las altas, con un pico clásico los viernes y previo a feriados largos lo cual es inadmisible. Puede llevar varios días normalizar este desequilibrio entre admisiones y altas.

Revisar la asignación de quirófanos para asegurar que los patrones de demanda para todas las unidades de destino (especialmente las unidades críticas) desde el quirófano también sean homogéneos. Si es necesario, es útil corregir la asignación de quirófanos para reducir la variabilidad en el flujo a la unidad de destino. Esto es más importante cuando un número de quirófanos comparte la misma unidad de destino (por ejemplo, UCI).

En el curso de un proceso de tratamiento, un paciente puede interactuar con varias docenas de personas y servicios clínicos y no clínicos que influyen en su atención. En ese proceso existen muchas etapas y transiciones que deben cumplirse en forma eficiente para que el paciente reciba una atención óptima de la forma más oportuna posible. Pero lo que tiene un peso mayor es lo relacional, la empatía y la comunicación.

En los puntos de la organización donde muchos pacientes interactúan con un único servicio (por ejemplo, en emergencias, radiología o quirófanos) existe un alto potencial de retrasos en el tratamiento de un paciente, lo cual puede resultar a su vez en esperas para otros pacientes y otros servicios del hospital. Retrasos relativamente pequeños en el tratamiento de uno o dos individuos pueden tener efectos significativos sobre el flujo de pacientes a través de toda la organización.


[1]Es el conjunto de normas y procedimientos acerca de las actividades que hay que realizar para conseguir con éxito el cumplimiento de una estrategia. 

Conlleva hacer un ejercicio global de la organización, adquirir una visión sistémica, de las sinergias y de la cadena de valor agregado en cada uno de los procesos que la empresa realiza.

Fin de la primer parte.

Destacada

Desterrar los Hospitales tradicionales.

Para bien de los pacientes, la comunidad, las autoridades, los financiadores, los profesionales y la profesión.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

El hospital tiene como meta central el servicio integral a las personas, mediante la existencia de cuatro dominios, el de los servicios, de la gestión, el político – o de gobernanza, y el dominio social.

El de los servicios: que se encarga directamente del cuidado y la restauración de la salud, la gestión clinica, la atención personalizada.

El dominio modelo de gestión: es responsable de maximizar los beneficios del sistema, centrado en la organización de los cuidados, como recorridos customizados de los pacientes, en la supervisión, y la toma de decisiones sustentadas en la evidencia científica y en el conocimiento del individuo.

Tercero el dominio político que habla y expresa los modelos de gobierno clínico y sus líneas estratégicas, el flujo de órdenes, y las metas estratégicas.

Por último, el dominio social, con las representaciones corporativas, gremiales, la deontología profesional, y la comunidad.

El hospital se caracteriza por el alto grado de profesionalización en su núcleo operativo. Ámbito en el cual se desarrollan los diferentes momentos de verdad de la servucción, donde efectivamente se intercambia información, con los pacientes, que tienen demandas expresadas en preguntas, corporizadas en diferentes síntomas o malestar. Esta concentración de conocimientos especializados en el núcleo operativo genera una complejidad en el ejercicio de la organización, de la estabilidad de los procesos, del control, incrementándose el índice de profesionalización en la enfermería y en la atención médica. Existiendo líneas-liderazgos-esquemas de decisiones-expresiones de poder entre profesionales, gerenciales, sociales y políticas dentro de esta organización. Esta organización tradicional no conjuga en la medicina del siglo XXI los hospitales giran en torno a los profesionales tal y como se idearon en los años sesenta. Un paciente internado en general un 20% del tiempo es visto por médicos de planta el resto por la guardia. Los profesionales de la medicina se comunican entre ellos por interconsultas y con la enfermería por órdenes médicas.

Son pocas las revista que se realizan conjuntamente desde medicina y enfermería y pocas también las que se pasa visita al enfermo o se comenta la situación del paciente conjuntamente. Los hospitales universitarios tienen un modelo pensado para la patología aguada compleja. No está adaptando bien al envejecimiento de la población y las nuevas exigencias de la ciudadanía. Por ello, es necesario organizar la transversalidad, cada vez más imperante y el trabajo en equipo imprescindible.

 Esto naturaliza una coexistencia de una cultura administrativa, que debe ser de apoyo y gestión, con otra profesional, que tiende a utilizar procedimientos más participativos y democráticos.

La Lógica gestora (más administrativa), versus médica (más asistencial, pero que dentro de la atención debe ser gestora), con desconfianzas mutuas, generando discrepancias por una diferencia de valores por la diferente cercanía a los pacientes y a las necesidades de estos.

Las fuentes en las que se basa y nutre el poder y la influencia de los profesionales son entre otras cosas el conocimiento, el saber hacer técnico, las competencias, la relación con los pacientes, con las decisiones de asignación de productos intermedios, lo suficientemente relevantes como para suponer un constante juego de poderes en orden a la prevalencia de diferentes tipos de metas e intereses.

“Cuando se habla de una empresa basada en el conocimiento, la primera que debe venir a la imaginación es un hospital, ya que cuenta con un capital humano con una formación muy importante. En pocos sectores hay tantos licenciados juntos”.[i]

El nivel experto se deriva de una dilatada formación, enmarcada por lo prolongada y de esfuerzo, el conocimiento de nuevas técnicas, avances científicos, dispositivos, medicamentos, pruebas diagnósticas, más costosas, que son exigidas en función a expectativas de calidad que tienen los profesionales, que generan preferencias gasto expansivas con respecto al costo. Cuanto más especializado sea el cuidado, más decisiones pasarán por el nivel de jefatura de las unidades de gestión clínica. Esto supone una dificultad extra para los gestores, frente a tanta especificidad en los conocimientos y la necesidad de hacer correcciones en deficiencias en la asignación que realicen los médicos se anteponen barreras de conocimiento especializado. Es complejo el control gestor al del conocimiento. Esta inmanente el conflicto, entre los dominios y el aumento de la capacidad de toma de decisión en los jefes de servicio, que son gerencias medias, lo que puede plantear una situación difícil, sobre como los flujos de órdenes del dominio político se transmite en los flujos de trabajo, en el ordenamiento operativo. Esto también ocasiona un aumento del poder de los servicios y departamental, que puede terminar en áreas que tienen autonomía y tienen una tendencia a la gestión cerrada, con leyes propias y concesiones que alteran la disciplina.

Los hospitales han sido concebidos como estructuras organizativas funcionales por servicios de especialidades, o departamentos[ii], en las que los pacientes que requieren un área de especialización similar se agrupan en departamentos controlados de forma independiente. Esta estructura funcional ha mostrado deficiencias, tanto organizativas y económicas. Carece de la capacidad de controlar el flujo de trabajo entre clientes internos y proveedores, los recursos de la especialidad a menudo prevalecen sobre la rendición de cuentas, y en algunos casos reduce la eficacia en los tratamientos, por el abordaje insuficiente de las comorbilidades.[iii] [iv]

Se debe reconocer que la gestión hospitalaria es un modelo en evolución constante, que, en tiempos de pandemia, algunas transiciones se aceleraron, y muchos cambios se plasmaron, como: la evaluación integral de los pacientes, su estadificación y lugar de internación, la dinamización de los flujos, mejorando las transiciones desde las urgencias a la internación y los cuidados críticos, diferenciando instancias de cuidado por requerimiento de la gravedad. Se desdibujaron las especialidades y surgió positiva y definitivamente la colaboración multiprofesional como abordaje de los pacientes. Un protagonismo central de los servicios clínicos, por la legitimidad vinculada a la carga epidemiológica, es frecuente ver que los pacientes tienen mayor carga mórbida, más del 50% de los que atienden tienen polipatología y multimorbilidad.

Esta característica de la población exige equipos asistenciales que conformen un hospital fluido y flexible con incesante adaptación en los cuidados y en el intercambio de conocimiento para elaborar recorridos asistenciales específicos dentro de la cadena de valor matricial. Las fronteras de las especialidades médicas tradicionales se esfuman en la fragilidad de los pacientes por esta razón, esto lleva a la implantación natural de grupos multiprofesionales o con la activa participación de la enfermería y la kinesiología, que ha desempeñado nuevos roles.

Las intervenciones médicas clínico asistenciales deben busca del equilibrio entre innovación, efectividad, apropiabilidad y las posibilidades financieras y magras presupuestarias, avanza impulsado por el complejo industrial médico, la preferencia profesional prácticas menos invasivas, incrementan la precisión de las imágenes, de los biomarcadores, nuevos fármacos y sistemas de monitoreo que permiten recuperaciones más rápidas, la incorporación de la ecografía como el quinto elemento de la semiología, se pueden realizar pruebas en la cama del paciente sin trasportarlo y guardar las imágenes en formato digital, para que puedan ser vista y analizadas por los médicos. Con datos completos y en tiempo real en el punto de atención.

Hospital como burocracia profesional[v]

Tradicionalmente las estructuras organizativas se han desarrollado a partir de técnicas Tayloristas, centradas en la especialización del trabajo, en la definición y evaluación de los puestos laborales, enmarcados en un organigrama jerárquico. No generando integración de los procesos asistenciales, sino especializaciones, que luego se convirtieron en competencias compartidas. Una división del trabajo por especialización de tareas es una visión mecanicista, donde las tareas fluyen top down, con un encuadre que no es apto para el hospital del futuro, considerando que ni la medicina de precisión, personalizada, preventiva, poblacional, participativa y predictiva, se manejan de esa forma.

Cuadro 1: Perspectivas y sus aplicaciones. Elaboración propia.

Perspectiva de la medicina actualAplicaciones
Medicina de PrecisiónPrecisión genómica, proteómica, biomarcadores, diagnóstica, imágenes de resonancia para tumores de recto, cérvix, próstata y demencia, laboratorio, espectrometría, marcadores anatomopatológicos. Zona de penumbra isquémica
PersonalizadaDe vías clínicas customizadas. Historia clínica electrónica. Nominalización. Biopatográfica. De decisiones compartidas. Chossing Wisely. Right care.
PreventivaVacunas. Violencia de género. Prevención ingesta de sustancias. Sustancias. Alimentación. Promoción y educación para la salud. Screening. Historia clínica informatizada.
PoblacionalIdentificación salud social y comunitaria. Establecimiento de redes. Atención integrada.
PredictivaGenómica. En función de los polimorfismos genéticos, se establece el “índice de riesgo”. Farmacogenómica. Biopsia Líquida.
ParticipativaEquipos multidisciplinarios, circulares. Complementan diagnóstico, curación, cuidado y rehabilitación, especialidades, información, conocimiento.

La jerarquía tradicional en los hospitales se caracteriza por la especialización funcional, en relación con la división del trabajo y esto da origen a los servicios tradicionales, con prácticas especializadas y profesionales con conocimiento técnico de la disciplina. [1]

Los hospitales tradicionales configuran aquel tipo de organizaciones que Henry Mintzberg llamó burocracias profesionales, donde el poder es descentralizado internamente y cada jefe de servicio actúa como autoridad indiscutida. En la burocracia profesional hospitalaria de alta complejidad, se trata de una estructura altamente descentralizada, que concentra gran cantidad de poder en la base de la estructura, con los profesionales del núcleo operativo. La normatización de las tareas debe ser sobre bases científicas que se generan fuera de las organizaciones, estableciendo normas universales, que se enseñan en las carreras de especialistas y usadas por todas las burocracias de la profesión.

Sin embargo, al existir dos tipos de tareas diferenciadas, las organizaciones hospitalarias avanzadas configuran la yuxtaposición de dos organizaciones: una burocracia tradicional de apoyo (o mecánica) y una burocracia profesional funcional. Para los estructuralistas, aumentar la racionalidad del hospital en la toma de decisiones implica maximizar el carácter del hospital como burocracia mecánica, pero la atención centrada en la persona, la participación de la comunidad en el cuidado de la salud, de los pacientes en decisiones compartidas, está en contraposición a esta mirada y postura. Esto se logra verticalizando la institución, implementando normas y procedimientos allí donde sea posible regularizando y estandarizando todos los procesos. La burocracia mecánica enraizada en los sectores de compra, de personal, licitaciones, que le dan una rigidez disfuncional al hospital, que puede ser una de las causas principales de prolongación de las estancias hospitalarias.

En ese sentido, resulta fundamental descentralizar el poder hacia el interior del hospital, involucrando progresivamente a los médicos y los otros profesionales en las decisiones administrativas, de gestión clínica y de pacientes. Pero el inconveniente más importante que se observa que los objetivos de los departamentos o los servicios no están alineados con la planificación de largo plazo de los hospitales. En general son una minoría los establecimientos públicos y privados que trabajan siguiendo un plan estratégico. Si lo tienen ese no permea en las estructuras y las grietas de un modelo asistencial fragmentado y episódico.

Originalmente la evolución de los hospitales los lleva a constituirse organizados desde la oferta, como verdaderas burocracias profesionales tecnocientíficas que han perdido gestión humanitaria, visión poblacional y comunitaria, formalizando sus procesos sin pensar en los usuarios, con un rumbo derivado del “bis a tergo”, más que un direccionamiento estratégico de cambio planeado originado por la gestión de interactuación y transdisciplinaria.

Esta configuración de burocracia profesional realiza su coordinación mediante la estandarización de las técnicas más bien que de procesos de trabajo o de producto, de técnicas (“se hizo siempre así”) y así se presenta como diferente de la burocracia mecánica.

La historia reciente de las organizaciones asistenciales está repleta de cambios que nunca llegan a producirse y que quedaron como conocimiento ilustrado, innovaciones en la gestión, técnicas, procedimientos, nuevos descubrimientos, nuevas existencias, de modas, de cambios “radicales” que amenazan desde los papeles planificadores, de la prevalencia del estatus quo, de la resistencia al cambio, de las reacciones duales y contradictorias.  Que terminan siendo parte del conocimiento ilustrado y nunca permean en los consultorios, los quirófanos o las salas de internación.

En el hospital moderno, los pacientes deben ser atendidos mediante recorridos customizados en redes internas de intercambio, personalizadas, en relación con el conocimiento del paciente, con un responsable decisor (comprador o cliente interno), que le debe asignar, en función del deterioro agudo o crónico de su autonomía se le asigna un área de cuidado progresivo, se reemplaza esto por la división del conocimiento y de los cuidados, promocionando la fluidez de la información y del saber hacer técnico.  Además, la organización jerárquica se caracteriza por la formalización[2] y la centralización[vi]. La configuración matricial del hospital moderno lleva a una descentralización selectiva responsable de la toma de decisiones.

Resulta casi natural que, dependiendo de profesionales capacitados para sus tareas operativas, la organización les entregue gran poder a los mismos, como así también referenciar a las organizaciones que los capacitaron (Sociedades científicas), que los nuclean (los consejos) y que los eligieron, requieren de un liderazgo clínico, certificado por esas entidades en la educación formal y la calificación en concursos.

Cómo los procedimientos operativos son más bien estandarizados por las guías clínicas y la evidencia científica, a pesar de ser complejos, cada profesional puede trabajar independiente de sus colegas, con la necesaria coordinación automática, mediante la normalización de las técnicas, que denominamos procesos, guías clínicas y normas de procedimientos. 

Por ello los sistemas de salud deben tener normas, normas de calidad, guías clínicas, protocolos de tratamiento, vías clínicas, en los servicios y en lo institucional acreditación y categorización.

El staff de apoyo es muy importante para respaldar a profesionales y proveer a su sistema técnico de toma de decisiones.  El staff suministra al núcleo operativo de atención a los pacientes de información, logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. No requiere para ello, la presencia del paciente, por ello se llama de producción industrial. Esta área debe conocer el propósito teleológico de lo que está realizando, y debe influir positivamente en la mejora del servicio, dando datos-información correctos, seguros, insumos en el momento adecuado y un ámbito de actuación que permita el desarrollo de las actividades con comodidad.  Los liderazgos son repartidos y compartidos.

La estandarización (expresada como formas del conocimiento aprobadas como guías clínicas, normas de procedimiento, consensos, y evidencias científicas) capacita a los profesionales para que tomen decisiones adecuadas dentro de su autonomía.  Es al mismo tiempo la gran fortaleza y debilidad de la burocracia profesional.  La misma estandarización puede traerle problemas de adaptabilidad si no se flexibiliza.  No es una estructura para innovar sino para perfeccionar lo que ya se conoce. 

El ambiente era estable hasta el final de los ochenta, por lo tanto, la burocracia profesional era una estructura adecuada, pero el entorno actual es volátil, inestable, complejo y ambiguo, hace que se torne rígida y con tendencia a una contradicción el enclaustramiento y la organización desde la oferta, entonces no sirva a los propósitos finalísticos del hospital. 

Por ello muchas organizaciones de salud que funcionaron bien durante varios años, hoy, ante el proceso de transiciones económicas, tecnológicas, sociales, políticas y de reforma, tienen dificultades de adaptación y se tornan poco eficientes.

Las normas, las guías clínicas, en la burocracia profesional “se originan fuera de su propia estructura, en las asociaciones auto-gobernadas a las que se unen sus operadores con sus colegas de otras burocracias profesionales” (Mintzberg, H., 1991, p. 161), estableciendo normas universales enseñadas por las Universidades y usadas por todas las burocracias de la profesión.

Es el caso de los Hospitales, donde el profesional tiene autonomía y responsabilidad por sus acciones, esto se expresa en las formas de atención de los pacientes, que puede generar una variabilidad inaceptable.

El mecanismo coordinador principal resulta de la estandarización de destrezas, ya que los procesos de trabajo complejos hacen difícil la estandarización. También reacciona lentamente a los cambios del contexto.

Tradicionalmente los hospitales organizaron la atención de los enfermos, nucleando médicos y enfermeras por servicios, orientado esta organización por especialidades.  Esto está basado en la lógica del conocimiento experto, pensando en las actividades, no en el progreso del trabajo multidisciplinario, como un modelo prestacional necesario y posible.

La estructura vertical del hospital organizado por servicios se sustenta primordialmente en las destrezas técnicas y en el uso de la autoridad jerárquica, estrictamente pensados desde la oferta, que la práctica médica era más simple y los pacientes no tenían tantas comorbilidades. En la actualidad el 54% de los habitantes tiene sobrepeso, más del 30% son hipertensos, casi el 10% de diabéticos y el 29,8% tiene colesterol alto, la carga mórbida es elevada.

Esta modalidad organizativa origina servicios diferentes tanto en lo humano, como en lo estructural, el equipamiento y leyes internas, muchos hospitales dentro del hospital.  Teniendo el ordenamiento por especialidad o servicio la ventaja del entrenamiento del personal (privilegiando el saber hacer técnico) y la estructura organizativa que se establece por la particularidad de los servicios, pensando en la funcionalidad del conocimiento experto, pero limitando la flexibilidad de los procesos.  Esto tiende a la conformación de compartimentos estancos entre los servicios, que no establecen bases comunicacionales, para intercambiar información, experiencia, conocimiento, resultando en la práctica como si se constituyeran diferentes hospitales dentro de un mismo hospital.  Consolidando algunos sueños feudales, de la enfermera propia, de la caja de curaciones exclusiva, del ecógrafo propio, del “microscopio distintivo”.

La demanda de atención médica a nivel hospitalario permite clasificar y reunir los pacientes con diferentes criterios: según su edad, sexo, órgano enfermo, contagiosidad, invalidez, agudeza, pérdida de autonomía o necesidad de atención en intensidad y oportunidad.

Los sistemas hospitalarios tradicionales agrupan los enfermos según el diagnóstico en departamentos: Medicina, Cirugía, Gineco -Obstetricia y Pediatría, de los cuales se derivan otras especialidades y subespecialidades sin tener en cuenta como criterio de agrupación la gravedad de cada estado patológico sino su especialización.

Este sistema es el que más se ha utilizado hasta el momento para organizar o gestionar los hospitales en su área asistencial, que es la división de trabajo por especialidades o los servicios, conformados por estructuras y personal con cierto grado de independencia y especialización, pero genera limitaciones en la productividad.

Recordar que la cantidad de camas que resulta necesario para una atención adecuada de la salud de una población depende, entre otras cosas de: el tiempo de estancia de los egresos hospitalarios, el porcentaje de ocupación de camas, la cantidad de horas que están los decisores, la provisión de información, las respuestas de los servicios de apoyo, respuestas a las necesidades sociales de algunos pacientes, posibilidades de reinserción de pacientes en sus domicilios, dificultades en la provisión de insumos, disponibilidad de estudios complementarios para provisión de información, los servicios extrahospitalarios, la cantidad de camas que cuenta el hospital. Edad de la población. La carga de enfermedad. Distribución geográfica de camas. Buen vínculo con la atención primaria. Funcionamiento de los servicios centrales. Hábitos médicos y preferencias. Dedicación horaria del personal, presencia de decisores staff y consultant. Organización interna del hospital. Hábitat de los pacientes. Sostén familiar.

El número de enfermos ingresados en un sistema hospitalario es directamente proporcional al número de camas, a la ocupación de estas, al periodo de tiempo considerado, y es inversamente proporcional al número de días-horas que permanezca ingresado cada uno de los enfermos, conocido con el nombre o denominación de estancia media.

La cantidad de camas libres genera un incentivo a las internaciones, el aumento de la edad media de la población también incrementa la cantidad de ingresos. El nivel cultural y social también influyen. Si se tiene o no empleo formal. El gasto hospitalario disminuye con el aumento del nivel cultural de la gente. El tipo de vivienda puede obligar a que se interne un paciente. La ocupación de las camas depende de la demanda y su tipo, la disponibilidad u oferta, el bloqueo, la departamentalización, especialización, y el tipo de habitación. La falta de acciones preventivas de la salud y de promoción, generan un triángulo morbi-genético formado por el agente productor, el medio ambiente y las personas cuya interacción hace que los enfermos lo hagan más. Un hospital docente, las estancias medias se prolongan naturalmente.

Cuadro 2 Gestión Hospitalaria Tradicional. Elaboración propia.

Gestión Hospitalaria tradicional
 
Organización por departamentos, servicios o áreas clínicas.
Los departamentos o los servicios condicionan la ejecución de las actividades y sus productos intermedios.
Autoridad basada en jefes de departamento y servicios. Eso además se convalida en las carreras hospitalarias profesionales.
Principio de jerarquía y control, “anquee” también de privilegios.
Base en la división del trabajo, formalización de las tareas, jerarquías definidas, y centralización en la toma de decisiones.
Ejercicio del mando por control basado en la vigilancia.
Las mejoras tienen un ámbito limitado: el servicio y el departamento.
No contempla la continuidad asistencial.
Prevalece la organización vertical.
Mejoras de carácter reactivo ocasional y a veces gradual de los procesos.
Se centra en procesos de la práctica clínica y no en la medicina basada en la evidencia.
Dificulta las transiciones de cuidado entre los servicios.

Definiciones en el Hospital tradicional:

Servicios:

Son un sector principal de la organización hospitalaria como un sistema piramidal, porque al frente de los mismos figura un responsable, que tiene un menú de prestaciones, muchas veces no consensuado con la dirección y personal adscripto, que es responsable de suministrar el conocimiento experto a los pacientes.

Departamentos:

Son partes de la organización que aglutina varios servicios, comúnmente representan áreas de responsabilidad, o grandes áreas de trabajo, como ginecología y obstetricia, cirugía, medicina interna, pediatría.

Unidades:

Constituyen áreas dentro de algunas especialidades y se justifican por el intento de promover una asistencia de calidad en un campo concreto que se ofrece a pacientes, dentro del propio ámbito, con requerimientos de instalación específicos y de infraestructura.

Servicios de apoyo:

Los hospitales no alcanzan productos finales satisfactorios, sin el soporte de las actividades no asistenciales, como los servicios de apoyo, y la administración.  Estas competencias se agrupan en la gerencia administrativa del hospital. Funcionan suministrando al núcleo operativo, logística, información y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Esto, constituye el staff de apoyo de una organización. Allí es donde tiene que funcionar la concepción básica de cadena de valor, tanto hard, como soft. Que sus integrantes sepan que son proveedores de que servicios productores finales o de que proceso, cuáles son sus clientes internos, y que realicen logísticas de Just in time y de flujo tenso según corresponda. Entregando sus productos intermedios, y los insumos para eficientizar los tiempos de atención.

Cuadro No3 Inconvenientes Servicios Hospitales tradicionales. Elaboración Propia.

Inconvenientes Servicios Hospitales tradicionales
Falta de evaluación integral del paciente.
Internaciones inadecuadas en oportunidad, tiempo y espacio.
Utilización Impropia de los recursos físicos, tecnológicos y humanos.
Escasa integración entre los distintos servicios del hospital.

El inconveniente de compartimentalizar la atención, es la infrautilización, o el mal empleo de los recursos y tener camas ociosas y negar ingresos, niveles insuficientes de cuidados y de utilización de tecnologías, porque el nivel de cuidado de un paciente depende de la especialidad, pero fundamentalmente de la pérdida de autonomía.  En definitiva, un desempeño inadecuado de los centros de responsabilidad.[1]

El hecho de contar con camas compartimentadas por servicios implica un inevitable desaprovechamiento, ya que éstas no se pueden asignar por criterios de necesidad[2] de acuerdo con la evaluación integral de los pacientes, sino por la especialidad que decide la internación, que da un cierto sesgo de propiedad y poder sobre ellas, no de los pacientes.

Por otro lado, los servicios muchas veces desarrollan comportamientos oportunísticos, estrategias defensivas respecto de sus camas, prolongando la estadía de pacientes hasta que puedan ocupar la cama con un nuevo ingreso de la misma especialidad.

El sistema funcional de estas organizaciones sociales, inserto en un marco inflexible y rígido, imposibilita la mejora en los niveles prestacionales, el crecimiento de la cantidad y complejidad de camas, de la cantidad de internaciones y adaptación necesarios en los procesos, la evolución del conocimiento y el desarrollo de actividades de mutuo control médico, que hacen a cualquier estrategia de mejora continua. Sino que las mejoras se producen dentro de los servicios, hasta con normas o actividades diferentes.

Por lo tanto, resulta prioritario analizar con realismo, tanto desde lo técnico, como desde lo normativo, funcionamiento de la burocracia y los desperdicios que genera, los aspectos formales, los marcos jurídicos actuales, con objeto de conocer en qué grado y forma permiten los cambios planeados y saber cómo articular las modificaciones oportunas, especialmente en el ámbito autonómico de responsabilidad, para que puedan acompañar las transformaciones del entorno.

La agrupación por especialidades como dije anteriormente genera una rigidez estructural, acerca del número de camas por especialidad y la asignación de recursos no obedecen a la demanda real, sino a factores que hacen que unos departamentos aparezcan hipertrofiados en detrimento de otros. 

Además, la capacidad instalada y los servicios de enfermería son frecuentemente subutilizados, por la rigidez del sistema en cuanto a la agrupación por diagnósticos, especialidades, especificidades u órganos enfermos.

La organización jerárquica genera niveles dependientes unos de otros, los servicios se vuelven estancos, la información no fluye correctamente, las transiciones son más lentas, cuanto más cerca del centro, o sea del poder político, más influencia se logra.  Estas organizaciones pueden funcionar bien, pero no afrontan los cambios que se están produciendo con flexibilidad. Pueden surgir las aduanas del conocimiento en cada uno de los servicios.

La coordinación de las tareas y las actividades de cuidado, junto con la continuidad progresiva de la atención, son una exigencia de la terapéutica moderna y hacen a la eficiencia hospitalaria.  Porque está demostrado que existen relaciones parametrizadas entre la cantidad de enfermeras y los resultados, especialmente en las unidades de cuidados intensivos y neonatológicos, en las existencias de normas y el conocimiento profesional, entre la continuidad de los cuidados y las consecuencias.

La segunda argumentación, la de mayor peso en la actualidad, en contra de la organización por servicios de especialidades queda establecida por los cambios epidemiológicos, demográficos, tecnológicos y las nuevas terapéuticas, que exigen abordajes multidisciplinarios e integrales-integrados, requieren de los profesionales conocimientos que exceden sus especialidades (gestión-liderazgo-comunicación-recursos humanos-imagen), con la concepción de no tratar enfermedades, sino personas con enfermedades crónicas agravadas y con comorbilidades.  No desempeñarse sólo en lo asistencial, sino también en la gestión del cuidado, en la prevención secundaria, en la visión integral y generalista de los pacientes, del tratamiento de las enfermedades asociadas.

Estas transiciones sanitarias exigen unidades funcionales que deben actuar matricialmente en un continuo fluido, que no haya saltos en los niveles de alarma, como así también de cuidado, y si los existiere, se deben desarrollar posiciones de enlace como lo son: la enfermería de vinculación, la enfermera de educación al alta y el gestor de casos.

La tercera demostración es el aumento de la productividad que, en la gestión por cuidado progresivo, está también vinculada con la efectividad de la visión integrada del paciente, por parte de los internistas y las enfermeras, en el sistema de toma de decisiones, de un seguimiento más longitudinal, que siempre hay una visión más integral o sea con la mejora de la calidad.

El cuidado progresivo por último ofrece una alternativa de valía para aumentar la productividad en los hospitales públicos. Quedó demostrado la baja productividad, vinculado con los tiempos de estancia y la disminución de la cantidad de egresos, en detrimento del sector privado. El hospital público tiene varios factores limitantes para contener la demanda: El factor humano una motivación débil, el presupuesto rígido a los aumentos de la productividad, los costos elevados por la ineficiencia, las camas agrupadas por servicio (no hay camas) y la productividad de la organización vinculada a una oferta concentrada de 9-12 hs. Que tienen tendencia a darle una rigidez. La falta de profesionalidad de los directivos, que son comisarios políticos de los dirigentes y que no quieren generar visibilidad. Cuanto menos se noten mejor.

El factor humano por la indivisibilidad de los equipos y las formas de contratación, si mejoran la performance su situación no cambia, no ponen en riesgo su empleabilidad.  El presupuesto porque tiene una asignación elevada de costos fijos por salarios y es rígido, no aumenta con la mayor cantidad de prestaciones.  El variable, lo que se gestiona, es menor de un treinta por ciento.  Los costos elevados por la estancia prolongada de los pacientes.  Las camas que pertenecen a los servicios y no a los pacientes. Por lo tanto, puede ocurrir que existan camas libres y se rechacen pacientes. Aumenta mucho el costo de transacción por estos motivos. Entonces la producción asistencial está relacionada exclusivamente con la oferta de las camas que los jefes de servicio realicen en función de sus beneficios académicos.

Exigencias del contexto actual:

Existe un aumento de la demanda de las instituciones hospitalarias vinculada con el envejecimiento y la convivencia con patologías crónicas, con las nuevas tecnologías, la fragmentación de la atención, la escasez de recursos y la necesidad de contener el aumento de los costos, incrementar la seguridad de los pacientes, dar modelos de atención integrados, con buenas transiciones de cuidados, Mejorar la productividad de las organizaciones hospitalarias, nos propone el desafío de cambios fundamentales, como retos adaptativos:

  1. trabajo en equipo multidisciplinario,
  2. mejorar las transiciones de cuidado,
  3. la relación entre los niveles de atención.
  4. sistemas de información para la toma de decisiones,
  5. modelos de continuidad asistencial y
  6. fuerte relación con la red de atención primaria y cuidados de larga estancia, integración de cuidados), que permitan un abordaje bio – patográfico,
  7. poniendo al paciente en el centro de la escena;
  8. utilizando procedimientos de eficiencia clínica demostrada;
  9. reorganizando los procesos;
  10. transformando los sistemas de atención y darles longitudinalidad a los cuidados.

Todo ello implica aumentar efectivamente el desempeño, involucra un cambio, hacia la mejora continua, aplicación de una cultura de gestión por procesos, o Lean Healthcare de gestión[i] por y de procesos estabilizados y magros, que significa:

  1. disminuir los tiempos muertos,
  2. orientar las acciones hacia la generación de valor,
  3. concentrar la actividad,
  4. mejorar la logística,
  5. calidad desde el comienzo,
  6. ordenar el lay out, las circulaciones y las relaciones,
  7. eliminar desperdicios, y
  8. escuchar a quienes ejecutan los procesos, para aumentar la calidad y la eficiencia. 
  9. Efectuar medición de la carga de trabajo. 
  10. Disminuir barreras de accesibilidad de los pacientes.  Especialmente las esperas, las colas, la asignación de turnos a más de quince días.  Simplificar los pasos administrativos. 
  11. Que el cliente interno tenga todo para atender y que no pierda tiempo haciendo tareas administrativas. 
  12. Realizar programas educacionales. 
  13. Tener un departamento de abastecimiento que haga entrega en domicilio de la provisión interna con una logística justo a tiempo.
  14. Realizar las actividades a pruebas de fallos.
  15. Pensar en las personas y en los equipos.

Esos cambios deben apuntar a dos pilares fundamentales: la gestión del factor humano y la gestión de las camas.   

El recurso humano con políticas de motivación, incentivos y aumento del conocimiento, competencia y capacitación, conformación de áreas clínicas y niveles de cuidados

La gestión de camas relacionadas con la disponibilidad de cuidados, para un correcto proceso de atención de enfermería, sostén de la terapéutica médica.  La gestión de las camas mediante una unidad multidisciplinar operativa entre admisión, enfermería y médicos de staff. El cuidado progresivo involucra fundamentalmente los aspectos mencionados.

Las expectativas positivas derivadas de un enfoque centralizado de los servicios especializados pero multidisciplinarios están principalmente relacionadas con el potencial de reducir las variaciones en la atención. Así, se propusieron e implementaron modelos organizativos innovadores “centrados en el paciente” (por ejemplo, unidades de atención especializada y vías de atención al paciente) en numerosas organizaciones de atención médica en el intento de ofrecer a los pacientes la mejor oportunidad de recibir procedimientos médicos de alta calidad[ii]

Con la expansión sin precedentes de la capacidad de atención, resolución de patologías, cirugías mínimamente invasivas, diagnósticos de precisión, marcadores bioquímicos, personalización, precisión y el costo, la medicina se encuentra en una encrucijada: tenemos la capacidad de corregir defectos a nivel celular, pero no podemos ofrecer una atención consistente, basada en evidencia y adecuada a amplios segmentos de la sociedad.[iii]

El mandato de “hacer más con menos” alienta a los responsables de la formulación de políticas, los gerentes de atención médica y los académicos a buscar formas innovadoras de rediseñar los servicios de atención de la salud. La necesidad de innovación a menudo se entrelaza con los procesos de rediseño organizacional en muchas formas. Hay muchos ejemplos de organizaciones de atención de la salud que se han comprometido a cambios amplios debido a las demandas sociales y económicas reales. Una corriente significativa de cambios se relaciona con innovaciones tecnológicas[iv]

Cuidado Progresivo:

El modelo de Progressive Care responde a la necesidad de reducir los residuos (waste), aumentando así la eficiencia hospitalaria;

El modelo de PC responde a la necesidad de remodelar los procesos de prestación de atención en torno a las necesidades de los pacientes, aumentando la eficacia del tratamiento[v] [vi]

La implementación del cuidado progresivo propone un cambio sustancial en la forma de gestionar los hospitales, por niveles de cuidado y no por especialidades. Esto no es una novedad. Si, resulta innovador agregarle al cuidado progresivo sistema de gestión de procesos magros, sistemas de información y toma de decisiones, digitalización, modalidades de intervencionismo menos invasivos, de extender las fronteras del hospital en sus vínculos con lo pre y post hospitalario, en aumentar las competencias instaladas de la enfermería y de los médicos especialistas en medicina interno. Con ello propiciar una visión más holística de los pacientes. Disminuir la variabilidad en los cuidados, disminuir el poder hegemónico médico, y de algunas especialidades en particular. Donde se debe mejorar la transición de los cuidados, para que no se pierda información en el camino, es posible adaptar a los viejos especialistas que quieren su servicio, sus paredes, para que entiendan que eso es todo el hospital, sus servicios complementarios, los quirófanos las áreas comunes. Que se vean como clientes internos, que requieren de proveedores de logística, de información y de estructuras que funcione equipamientos adecuados, que se comenten e interactúen todos los colectivos intervinientes en la organización.


[1] Algunos autores prefieren llamar a los centros de responsabilidad, o unidades estratégicas de negocio. La consideración de Unidad Estratégica de Negocio dentro de la estructura organizativa supone la orientación de que cada centro de responsabilidad  se pone de manifiesto mediante la observación de las características que habitualmente se atribuyen a este concepto: agrupación de actividades de acuerdo con un criterio de homogeneidad estratégica, misión propia, mercados propios, recursos propios para poner en marcha con éxito la estrategia elegida, responsabilidad sobre la estrategia y, funcionamiento autónomo, aunque se plantea el grado de autonomía que es conveniente y, en consecuencia, el grado de interrelación de las UEN con el resto de la empresa.

[2] La necesidad de salud es un estado de enfermedad percibido por el individuo y definido por el médico.  Es una deficiencia o ausencia de salud, determinada a partir de criterios biológicos o epidemiológicos y que conduce a tomar medidas para su erradicación.


[i] Waring JJ, Bishop S. Lean healthcare: rhetoric, ritual, and resistance. Soc Sci Med. 2010;71(7):1332–40. doi: 10.1016/j.socscimed.2010.06.028.

[ii]  Anyanwu, K., Sheth, A.P., Cardoso, J., Miller, J.A., Kochut, K.J. (2003): Healthcare Enterprise Process Development and Integration

[iii]  OCDE. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Participación sanitaria del PIB por país, 2016. Cuidado de la salud moderno. 2016. http://www.modernhealthcare.com/article/20160206/ DATA/500035409.

[iv] Pencheon D. Developing a sustainable health and care system: lessons for research and policy. J Health Serv Res Policy. 2013;18(4):193–4. doi: 10.1177/1355819613503633. 

[v] Gorli M, Galuppo L, Liberati E, Scaratti G. The patient centered organizational model in italian hospitals: Practical challenges for patient engagement. Healthc Ethics Train Concepts Methodologies Tools Appl. 2017;1:290–308. doi: 10.4018/978-1-5225-2237-9.ch012. 

[vi] Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco T. Through the Patient’s Eyes: Understanding and Promoting Patient-centered Care. San Francisco, California: Jossey-Bass; 1993


[1] Siguiendo a Denise Najmanovich digo: “es necesario clarificar ciertos aspectos fundamentales de aquello que denominamos disciplina, es preciso evocar los diversos significados de ese término. En principio consideraré, dos de ellos: el que atañe al discurso respecto de un área de conocimiento y el que está implicado en el acto de disciplinar, entendiendo como poner orden, corregir, e incluso exigir obediencia. Entender el concepto de disciplina entendida como área cognitiva, implica organizar un discurso respecto de lo que se ha dado en llamar su objeto, recortar un área de pertenencia y construir sus herramientas de abordaje. Es más, las disciplinas no existen en abstracto, sino a través de la acción humana en el seno de una profesión, cultura y en un espacio tiempo determinado. Las comunidades científicas establecen sus formas de comunicación, de validación, de relación tanto interna como con el contexto”.

[2] Formalización: grado en que se siguen las instrucciones y procedimientos establecidos.


[i] Periscopihos. La innovación en la gestión hospitalaria. Informe 2008-2009 Amgen Antares.

[ii] Cicchetti A. L’organizzazione Dell’ospedale. Fra Tradizione e Strategie per Il Futuro. Milano: Vita e pensiero; 2002. 

[iii]  Villa S, Barbieri M, Lega F. Restructuring patient flow logistics around patient care needs: implications and practicalities from three critical cases. Health Care Manag Sci. 2009;12(2):155–65. doi: 10.1007/s10729-008-9091-6.

[iv] Vera A, Kuntz L. Processe-based organization disegn and hospital efficiency. Health Care Manage Rev. 2007;32(1):55–65. 

[v] Lega F, DePietro C. Converging patterns in hospital organization: beyond the professional bureaucracy. Health Policy. 2005;74(3):261–81. doi: 10.1016/j.healthpol.2005.01.010.

[vi]Asenjo MA. 1999.  Las claves de la gestión hospitalaria.  Gestión 2000.  Barcelona.

Destacada

El tratamiento covid desarrollado en el servicio de Salud Inglés salva un millón de vidas

23 de marzo de 2021

La Dexametasona, un esteroide barato y ampliamente disponible, ha salvado alrededor de un millón de vidas en todo el mundo desde su descubrimiento como un tratamiento eficaz para COVID-19 en un ensayo clínico en el NHS.

Las nuevas cifras, publicadas hoy, muestran que el uso de la droga ha salvado hasta ahora 22.000 vidas en el Reino Unido y un millón en todo el mundo.

Desde que el ensayo RECOVERY, dirigido por científicos de la Universidad de Oxford e en el que participaron decenas de miles de pacientes y 175 hospitales del NHS, anunció los resultados hace apenas nueve meses, la dexametasona se ha utilizado para tratar a millones de pacientes gravemente enfermos con COVID.

Los investigadores de RECOVERY encontraron que la dexametasona redujo el riesgo de muerte en un tercio para los pacientes con COVID en respiradores y para aquellos con oxígeno redujo las muertes en casi una quinta parte.

Anteriormente utilizado para una amplia gama de dolencias, incluyendo alergias y condiciones de la piel, el medicamento ahora se está utilizando en todo el mundo para mejorar la supervivencia en pacientes con COVID que necesitan oxígeno o ventilación.

El NHS se movió rápidamente para utilizar la investigación innovadora en entornos hospitalarios. La dexametasona se puso a disposición de los pacientes de los pabellones hospitalarios de Inglaterra pocas horas después de que se anunciaran los resultados en junio.

Las nuevas cifras se revelan en un documento para la junta del NHS de Inglaterra que analiza cómo el servicio de salud ha respondido a la pandemia de coronavirus, la mayor emergencia de salud desde su fundición.

El director ejecutivo del NHS, Sir Simon Stevens, dijo:“Gracias al trabajo excepcional de nuestros investigadores, personal del NHS y pacientes, alrededor de un millón de vidas pueden haberse salvado en todo el mundo. Las investigaciones que normalmente tomarían años produjeron respuestas en un tiempo récord, con resultados que han resonado en todo el mundo. Así como este virus se ha propagado a través de las fronteras, también los tratamientos y vacunas que son la “estrategia de salida” compartida de la humanidad de esta pandemia”.

El profesor Stephen Powis, Director Médico del NHS, dijo:“Ninguno de nosotros ha vivido previamente un año como este, en el que el personal del NHS respondió rápidamente a la atención de los primeros casos en enero pasado y pasó a tratar expertamente a 380.000 pacientes hospitalizados con COVID. Al mismo tiempo, mantuvieron los servicios rutinarios para millones de personas, además de implementar el programa de vacunación más grande y rápido de nuestra historia, dando a más de 23 millones de personas protección vital contra el virus”.

El Secretario de Salud y Atención Social Matt Hancock dijo:“Esta pandemia global ha demostrado que el Reino Unido es una fuerza de clase mundial en la identificación y implementación de tratamientos que salvan vidas a los pacientes del NHS.

“Encontrar dexametasona a través de nuestro ensayo RECOVERY financiado por el gobierno fue una verdadera historia de éxito para la investigación británica y es fantástico ver el impacto real que está teniendo salvando vidas aquí y en todo el mundo.

“Nuestro trabajo nunca se hace y seguimos buscando los mejores tratamientos que el mundo tiene para ofrecer para covid-19, y construir sobre el éxito del despliegue de la vacuna, para salvar aún más vidas a medida que volvemos a la normalidad.”

Además de estar a la vanguardia de la investigación clínica, los líderes del NHS rindieron hoy homenaje a la respuesta ágil y rápida del personal desde marzo pasado.

Desde la apertura de centros de cuarentena y hospitales de Nightingale en cuestión de días después de que se declarara la pandemia para tratar a los dos primeros pacientes con COVID en Newcastle a finales de enero del año pasado, el NHS en Inglaterra proporcionó atención especializada a más de 380.000 personas.

En el año desde que el primer paciente fue tratado por el NHS el 30 de enero de 2020, una persona con el virus fue ingresada en cuidados críticos cada treinta minutos.

Tan solo este mes de enero, más de 100.000 pacientes con el virus fueron ingresados en los hospitales -en ocasiones, un nuevo paciente de COVID ingresada cada 30 segundos- y la capacidad de atención crítica se duplicó en la mayoría de los hospitales, con un aumento de más del 80%.

Mientras que el personal del NHS fue más allá para atender a los pacientes con COVID, también atendieron con éxito a aquellos con otras afecciones.

En cada punto de la pandemia, el NHS cuidó al doble de pacientes hospitalizados por razones no COVID que COVID, con casi 20 millones de personas recibiendo atención de emergencia en el A&Es de Inglaterra en 2020, y más de 250.000 personas que iniciaron el tratamiento oncológico y 10 millones de personas que comenzaron la atención de rutina entre marzo y enero.

Nhs England gastó £160 millones en medicamentos contra el cáncer tipo COVID que permitieron a los pacientes recibir quimioterapia y otros tratamientos de manera más segura.

También se establecieron centros oncológicos seguros para el COVID para mantener la cirugía en marcha y minimizar el riesgo de infección.

Además de ofrecer citas presenciales a quienes las necesitaban, los médicos generales adaptaron los servicios para proporcionar prácticamente cierta atención, lo que significaba que se podían llevar a cabo más de 280 millones de citas en general.

El NHS también ha liderado el mundo en vacunas, entregando los primeros jabs Pfizer y Oxford/Astra-Zeneca fuera de un ensayo clínico.

Más de 23 millones de personas en Inglaterra, más de la mitad de la población adulta, han recibido su primera vacuna en poco más de 100 días.

Destacada

Pruebas rápidas de antígenos en respuestas COVID-19

  • Marta García-Fiñana,  Iain E. Buchan

Science  07 May 2021: Vol. 372, Issue 6542, pp. 571-572 DOI: 10.1126/science.abi6680

El valor de las pruebas rápidas de antígeno de personas (con o sin síntomas de COVID-19) para reducir la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) se ha discutido ampliamente(1–5),pero sigue siendo un tema de debates políticos (6, 7). Los dispositivos de flujo lateral (LFD) para probar el antígeno SARS-CoV-2 son baratos, proporcionan resultados en minutos y son muy específicos(2–4),y aunque son menos sensibles que las pruebas inversas de reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa (RT-PCR) para detectar ARN viral, detectan la mayoría de los casos con alta carga viral(2, 3, 8),que son probablemente las más infecciosas(8, 9). Las pruebas masivas exitosas se basan en la confianza pública, los factores sociales y organizativos que apoyan la captación, el seguimiento de contactos y la adhesión a la cuarentena. En la página 635 de esta cuestión, Pavelka et al. (10) informan de la reducción sustancial de la transmisión que las pruebas rápidas de antígeno en toda la población tenían, en combinación con otras medidas, en Eslovaquia.

Eslovaquia realizó intervenciones de pruebas masivas desde la última semana de octubre hasta la segunda semana de noviembre de 2020, con el 65% de las poblaciones objetivo realizando pruebas rápidas de antígeno. Las pruebas comenzaron en los cuatro condados con las tasas más altas de infección, continuaron con las pruebas masivas nacionales, luego se les dio más seguimiento con más pruebas en áreas de alta prevalencia. Los hisopos nasofaríngeos para los LFD fueron tomados por personal clínico, no autoadministrados. La calidad de la muestra y la precisión de las pruebas son mayores con las pruebas realizadas por profesionales de la salud (3). Aunque el impacto específico de las pruebas masivas de Eslovaquia no pudo desvincularse de la contribución de otras medidas de control simultáneo (incluido el cierre de las escuelas secundarias y las restricciones a la hostelería y las actividades de ocio interior), el modelo estadístico de Pavelka et al. estimó una reducción del 70% en la prevalencia de los casos de COVID-19 en comparación con el crecimiento sin paliativas.

El Reino Unido pilotó pruebas masivas en Liverpool en noviembre de 2020 después de que la ciudad experimentara la prevalencia covid-19 más alta del país. Eslovaquia ejerció más presión sobre sus ciudadanos para que se hicieran la prueba que Liverpool, exigiendo a cualquiera que no participara en pruebas masivas que cuarentena. La captación de pruebas de Liverpool fue, en consecuencia, inferior a la de Eslovaquia, que involucró al 25% de la población en 4 semanas. El servicio de salud pública de Liverpool valoró las pruebas como una medida de control adicional, pero los impactos estuvieron limitados por la falta de apoyo para aquellos en zonas con recursos socioeconómicos que enfrentan pérdida de ingresos por cuarentena después de una prueba positiva (2): Las tasas de positividad de las pruebas fueron más altas y las tasas de captación de pruebas más bajas en las zonas más desfavorecidas (2, 11). Se notificaron barreras socioeconómicas similares para la captación de pruebas entre el personal del hogar de cuidado(12). Esto pone de relieve la importancia de abordar las percepciones públicas de las pruebas y el apoyo a los trabajadores de bajos ingresos para poner en cuarentena al implementar pruebas masivas.

CORONAVIRUS DE PERSPECTIVA

Pruebas rápidas de antígenos en respuestas COVID-19

  1. Marta García-Fiñana, 
  2. Iain E. Buchan

 Ver todos autores y afiliacionesCiencia 07 de mayo de
2021: Vol. 372, Número 6542,
pp. 571-572 DOI: 10.1126/science.abi6680

El valor de las pruebas rápidas de antígeno de personas (con o sin síntomas de COVID-19) para reducir la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) se ha discutido ampliamente(1–5),pero sigue siendo un tema de debates políticos (6, 7). Los dispositivos de flujo lateral (LFD) para probar el antígeno SARS-CoV-2 son baratos, proporcionan resultados en minutos y son muy específicos(2–4),y aunque son menos sensibles que las pruebas inversas de reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa (RT-PCR) para detectar ARN viral, detectan la mayoría de los casos con alta carga viral(2, 3, 8),que son probablemente las más infecciosas(8, 9). Las pruebas masivas exitosas se basan en la confianza pública, los factores sociales y organizativos que apoyan la captación, el seguimiento de contactos y la adhesión a la cuarentena. En la página 635 de esta cuestión, Pavelka et al. (10) informan de la reducción sustancial de la transmisión que las pruebas rápidas de antígeno en toda la población tenían, en combinación con otras medidas, en Eslovaquia.

Eslovaquia realizó intervenciones de pruebas masivas desde la última semana de octubre hasta la segunda semana de noviembre de 2020, con el 65% de las poblaciones objetivo realizando pruebas rápidas de antígeno. Las pruebas comenzaron en los cuatro condados con las tasas más altas de infección, continuaron con las pruebas masivas nacionales, luego se les dio más seguimiento con más pruebas en áreas de alta prevalencia. Los hisopos nasofaríngeos para los LFD fueron tomados por personal clínico, no autoadministrados. La calidad de la muestra y la precisión de las pruebas son mayores con las pruebas realizadas por profesionales de la salud (3). Aunque el impacto específico de las pruebas masivas de Eslovaquia no pudo desvincularse de la contribución de otras medidas de control simultáneo (incluido el cierre de las escuelas secundarias y las restricciones a la hostelería y las actividades de ocio interior), el modelo estadístico de Pavelka et al. estimó una reducción del 70% en la prevalencia de los casos de COVID-19 en comparación con el crecimiento sin paliativas.

El Reino Unido pilotó pruebas masivas en Liverpool en noviembre de 2020 después de que la ciudad experimentara la prevalencia covid-19 más alta del país. Eslovaquia ejerció más presión sobre sus ciudadanos para que se hicieran la prueba que liverpool, exigiendo a cualquiera que no participara en pruebas masivas que cuarentena. La captación de pruebas de Liverpool fue, en consecuencia, inferior a la de Eslovaquia, que involucró al 25% de la población en 4 semanas. El servicio de salud pública de Liverpool valoró las pruebas como una medida de control adicional, pero los impactos estuvieron limitados por la falta de apoyo para aquellos en zonas con recursos socioeconómicos que enfrentan pérdida de ingresos por cuarentena después de una prueba positiva (2): Las tasas de positividad de las pruebas fueron más altas y las tasas de captación de pruebas más bajas en las zonas más desfavorecidas (2, 11). Se notificaron barreras socioeconómicas similares para la captación de pruebas entre el personal del hogar de cuidado(12). Esto pone de relieve la importancia de abordar las percepciones públicas de las pruebas y el apoyo a los trabajadores de bajos ingresos para poner en cuarentena al implementar pruebas masivas.

Valor predictivo de los cambios en las pruebas con prevalenciaAl probar a 100.000 individuos con un dispositivo de flujo lateral con un 80% de sensibilidad y un 99,9% de especificidad, la proporción de resultados de pruebas falsos positivos y falsos negativos variará según la prevalencia de la infección.GRÁFICO: V. ALTOUNIAN/CIENCIA

El valor predictivo de las pruebas varía según la prevalencia poblacional de la infección y la fase de la curva epidémica (7). A medida que disminuye la prevalencia de infecciones por SARS-CoV-2, aumenta la proporción de resultados de pruebas falsos positivos, mientras que el número de resultados de pruebas falsos negativos disminuye. Por ejemplo, con un 99,9% de especificidad (proporción de no infecciones que rechaza la prueba) y un 80% de sensibilidad (proporción de infecciones que detecta la prueba), el valor predictivo positivo (proporción de personas con un resultado positivo de la prueba que están infectadas) es del 89% cuando la prevalencia es del 1%, y baja al 44% a una prevalencia del 0,1% (55 de cada 100 resultados positivos de las pruebas son falsos). En términos absolutos, sin embargo, si se prueban a 100.000 personas, estos escenarios darían lugar a 99 falsos positivos (de 899 resultados positivos) y 100 falsos positivos (de 180 resultados positivos) para una prevalencia del 1% y del 0,1%, respectivamente (ver la cifra). Las pruebas confirmatorias de RT-PCR después de un resultado positivo de la prueba LFD fueron reintroducidas recientemente por Public Health England debido tanto a los bajos valores predictivos positivos de las pruebas con baja prevalencia de infección como a la utilidad de reutilizar muestras de PCR para la secuenciación genética viral en la vigilancia de variantes (13).

El piloto en Eslovaquia se llevó a cabo mientras que la prevalencia seguía siendo alta (3,9% en las zonas con la tasa más alta de infección). Las pruebas rápidas de antígeno se utilizaron como una herramienta adicional para identificar una proporción sustancial de individuos asintomáticos infectados por el SRAS-CoV-2, que debían ponerse en cuarentena. Además, aquellos que no estaban de acuerdo en participar en las pruebas estaban obligados a poner en cuarentena, reduciendo así la posibilidad de transmisión entre aquellos a quienes se les permitió mezclar. Con mayor prevalencia, se pueden identificar más infecciones por SARS-CoV-2, pero la proporción de pruebas falsas negativas también es mayor, por lo que la dependencia de otras medidas de control es mayor. No importa cuál sea la prevalencia, los regímenes de pruebas masivas sólo pueden considerarse adecuadamente en medio de otras medidas de protección de la salud.

Al final del programa de pruebas masivas en Eslovaquia, las pruebas rápidas de antígeno habían identificado a más de 50.000 personas sin síntomas de COVID-19 que probablemente eran contagiosas con el SARS-CoV-2. Pilotos de pruebas masivas del Reino Unido en Liverpool y también en Gales que comenzaron en un momento similar al piloto en Eslovaquia, pero con menos presiones para participar, identificaron más de 4000 casos asintomáticos en la región de Cheshire y Merseyside alrededor de Liverpool(14)y más de 700 en Gales (15). Aunque la tecnología de pruebas era equivalente en Eslovaquia, Inglaterra y Gales, las intervenciones fueron diferentes, abarcando una variedad de prevalencia poblacional, fases de la curva epidémica, oleadas de nuevas variantes, períodos de bloqueo, períodos de reapertura de la mezcla social a gran escala y focalización de pruebas. Por ejemplo, el proyecto de Liverpool cambió en mensajes públicos de “Let’s All Get Tested” a “Test Before You Go” a “Testing Our Front Line” (para cualquier persona que tenga que salir de casa para ir a trabajar en bloqueo).

En lugares con baja prevalencia del SRAS-CoV-2, conscientes de los daños acumulativos derivados de las restricciones covid-19, el énfasis está en reiniciar las actividades sociales y económicas mientras se minimizan las infecciones. A medida que la investigación continúa aclarando el impacto de las vacunas en la transmisión sars-cov-2, es necesario utilizar pruebas rápidas de antígeno como parte de medidas integrales de salud pública que reduzcan el riesgo de que el virus escape de la vacuna o la inmunidad natural a través de la transmisión evitable, por ejemplo, pruebas para asegurar lugares de trabajo y grandes eventos a medida que las sociedades reabren después de los bloqueos. Sin embargo, la implementación exitosa depende de la participación pública en las pruebas y del apoyo adecuado a la cuarentena.

Destacada

El sueño de los pacientes: Atención integrada en los sistemas de Salud

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Es el sueño de todos los pacientes, un cuidado integrado, continuo y longitudinal, una vez que lo conocen y salen del modelo episódico, no quieren volver al anterior.

A pesar de la larga historia de los orígenes del término, la atención integrada debe ser analizada como una preocupación política en curso, que es una respuesta al cambio significativo en la demografía mundial enmarcada en las condiciones crónicas relacionadas con la edad y reemplazó la prevalencia de las enfermedades transmisibles como el desafío más significativo al que se enfrentan todos los sistemas de salud y de atención.

Este cambio en la carga de enfermedad de la sociedad moderna significa que la carga económica de las enfermedades crónicas representa ahora hasta el 80% del gasto en salud (Nolte y McKee 2008). Este crecimiento se asocia significativamente con el envejecimiento de la población, pero no solo por ello, sino también por la tecnología, la exigencia de la población, la inflación de la salud, el advenimiento del Covid 19.

Por ejemplo, se ha estimado que en 2034 más del 5% de todas las personas de Europa occidental tendrán más de 85 años y aumento de una quinta parte de ellas vivirán con cinco o más co-morbilidades (necesidades físicas y de salud mental simultáneas) (Comisión Europea y Comité de Política Económica de 2009). Pero una cosa es la cronicidad, que es parte de sufrir el éxito de la atención sanitaria, y otra el “consumerismo” que es utilizar, demandar, o la inducción de los agentes y peticionar prácticas, que no tienen indicación, que hay que combatir mediante la prevención cuaternaria de la iatrogenia.

La integración pretendida se da en un contexto y entorno de provisión de servicios de salud y sociales atomizada del individualismo positivista, la acumulación sin sentido y la modernidad líquida de Bauman, con una demanda compleja, en un ambiente de fragmentación de proveedores muy clara, que obliga a procesos de ajuste permanente, que muchas veces involucra a los pacientes, las familias, las etnias, las poblaciones, segmentadas por sus ingresos, que los hacen o no elegibles como clientes.

La realidad en nuestro país especialmente en las grandes ciudades (especialmente la ciudad autónoma de Buenos Aires) muestra una población crecientemente envejecida casi Europea junto con una carga progresiva de enfermedades crónicas, de acuerdo con las encuestas de salud, y los controles realizados en distintos colectivos, con manifiestas expectativas de los consumidores y avances tecnológicos (ensoñación tecnológica) desafían la prestación de atención médica, medicamentos, dispositivos, intervenciones y prácticas, que aumentan el gasto. Al mismo tiempo, las enfermedades infecciosas, no retroceden como debieran, porque hay un 50% de la población, que vive en condiciones desfavorables, de vivienda, ingresos, empleo, acceso a servicios que lleva al aumento de patologías como la tuberculosis, y las enfermedades de transmisión sexual. Claramente tenemos muchos países dentro de un mismo país. Donde muchos conciudadanos están excluidos y otros expulsados del sistema. Esto genera una transición demoepidemiológica híbrida.

En un contexto de limitaciones económicas y financieras crecientes, de interesarnos por provisionar las fuentes de financiamiento y la inversión en salud (la caja de Busse), más que por la eficiencia y la prescripción adecuada, en nuestro sistema sanitario, predomina el modelo bismarkiano, de seguros sociales y privados de salud, pero por debajo de él existe otro, beveregiano, que ofrece una capacidad instalada de hospitales y centros de atención primaria, públicos financiado por tres jurisdicciones que son la nacional, la provincial y la municipal, sin un plan estratégico de organizaciones sanitarias integradas, sin complementación de camas que expresan las pulsiones del poder a lo largo de los años, este desorden hace que no tengamos la población nominalizada, ni georreferenciada, ni asignada a un sistema de atención, el paciente, el ciudadano y su familia, no conocen su sistema de salud hasta que lo necesitan y son pocas las estructuras que los que censan la población en su área programática y determinan la carga de enfermedad, los programas de salud siguen esa lógica anárquica por enfermedad, que superpone oferta, desconcertada, no tenemos una historia clínica que permita que el paciente se mueva dentro del sistema de salud y que pueda ser consultada por varios proveedores. Algunos de nuestros ciudadanos, con capacidad de pago reciben prestaciones similares al de los países más desarrollados y de elevado PBI, pero tampoco integradas, mientras que otros no tienen una consulta al año.

Decía en estas semanas el ministro de acción social, que había unos 25.000 niños indocumentados en Argentina. No registrados. ¿Como puede ser? me pregunto. Simplemente porque el 97% de los partos son institucionalizados, y el niño sale con un certificado desde las maternidades, como no están inscriptos, ¿no tendríamos que hacerlo en ese momento? Seis de cada diez niños son pobres en Argentina.

Nos falta el desarrollo de una visión poblacional, comunitario y medio ambiental, nuestro modelo hegemónico de atención es individual, ni siquiera familiar. Es una visión uno a uno, caso a caso. Se continúa trabajando, tratando cada episodio asistencial por separado, sin una cultura de gestión por procesos real, en la que es indispensable el trabajo en equipo, entre todos los profesionales de distintos niveles asistenciales.

No hacen falta modificaciones de las leyes, afirma reiteradamente Rubén Torres, Rector de La Universidad ISALUD, sino un plan de gestión de los financiadores y prestadores, regulado por la superintendencia, con lo que se tiene, para alinear esfuerzos y generar cooperación y complementación, todos los sectores requieren reformas, debemos llevarlas a través de una transición que mejore todos los sectores.

Por ejemplo: Que las prepagas tengan un plan de salud y le asignen un médico a cada uno de sus beneficiarios, que las obras sociales cumplan con el programa médico obligatorio y se fusionen para diluir riesgos para dar mejor calidad prestacional y que las personas que no tienen cobertura formal estén censadas, referidas a un equipo de salud, y este vuelque todos los programas y toda la inversión en esa población. No podemos permitirnos que solo el 12% de nuestras adolescentes tengan cobertura de HPV, cuando gastamos para que tengamos esa cobertura al total de la población en riesgo, promulgado desde el 2011, hasta la producimos en Argentina

Una cobertura de la campaña de vacunación infantil baja se produce porque el sistema de salud y el de social, no trabajan complementándose, motivo por el cual existe un abismo,

Lo mismo en la atención clínica y la salud mental, cuando se conoce con la fuerza de la evidencia cuanto influyen la depresión, la bipolaridad, los trastornos de la personalidad en la aparición de otras enfermedades, la ingesta de alcohol y sustancias, la falta de vivienda, de empleo formal, el abandono de la educación en el 6% de los niños, y lo peor que lo describen los funcionarios como si fueran periodistas y recién hubieran llegado al cargo, aunque muchos años y en distintas gestiones tienen responsabilidades, ocupándose más por construir poder, que por querer cambiar la realidad, puesto que con este pueblo empobrecido habitando en los conglomerados del conurbano se ganan elecciones y se “legitima” la base de poder, no para cambiar su realidad sino para beneficio propio.

La integración asistencial no solo es un problema de fragmentación o barreras, es un problema de estatus entre especializada y primaria, entre financiadores y proveedores, formas de pago y capacidad de absorción del riesgo con efectividad y mejora en el desempeño, están afectadas las relaciones entre las partes interesadas, es un problema también antropológico, de relaciones.

Los procesos de integración no solo tienen que surgir de arriba, desde la macro, sino también y fundamentalmente en una integración de equipos de abajo hacia arriba: como el programa del pie diabético, Procesos asistencial integrado de la diabetes mellitus tipo 2, unidad de insuficiencia cardíaca crónica congestiva, Los programas de prevención de la fractura de cadera, de seguimiento de la valvulopatía, atención de pacientes con enfermedades desmielinizantes, etc

Junto con el envejecimiento de la población, esto causa un aumento dramático en el uso de la atención a largo plazo por parte de las personas mayores. Por ejemplo, un análisis comparativo sobre los servicios de atención a largo plazo en Europa proyectó aumentos drásticos en el uso y los costos de la atención a largo plazo (más del 300% en el caso de Alemania) entre 2000 y 2050 (Comas Herrera y Wittenberg 2003). Por lo tanto, las alternativas comunitarias y basadas en el hogar a la institucionalización en hogares residenciales mediante el despliegue de equipos profesionales multidisciplinarios se han convertido en una respuesta común (por ejemplo, Leichsenring et al. 2013).

Porter y Teisberg afirman que “la atención médica está en un curso de colisión con las necesidades de los pacientes y la realidad económica”. (Porter y Teisberg 2006).

“Los sistemas de salud tienen el reto de satisfacer eficazmente los deseos y necesidades de los pacientes mediante la adaptación de las intervenciones basadas en (…) preferencias, así como contexto personal y social” (Sevin et al. 2009).

En términos de política sanitaria, esto se refiere a los servicios “estrechamente congruentes con, y sensibles a los deseos, necesidades y preferencias de los pacientes”. (Laine y Davidoff 1996). La innovación estructural más poderosa se basará en un cambio de paradigma en la integración: la atención centrada en el paciente.

Otro aspecto de la integración es la innovación tecnológica y la salud digital. La creciente complejidad tecnológica no sólo requiere excelencia clínica, profesional y de los equipos, sino también de las capacidades gestoras que asegure que los inputs de los procesos se usen adecuadamente en el lugar oportuno y en el tiempo preciso. Esto implica también cambios en la formación, en la práctica clínica, en la necesidad de la formación continua, en su financiación y en el gobierno, la educación superior. Es notorio por lo tanto que se requiere una perspectiva de largo plazo, que no tenemos.

También para mejorar la integración se debe optimizar la accesibilidad de los pacientes a la salud digital, a las posibilidades de auto monitorearse, o llevar estos controles a través de la nube a su médico, esto demandará menor actividad asistencial presencial y un mejor control. Debiéndose habilitar al principio entornos de videoconferencia con los médicos y lograr que acceda a información médica veraz, basada en la evidencia científica. Son ellos, quienes se benefician de la prescripción de aplicaciones móviles, blogs, y páginas web especializadas. Es bueno que el paciente esté informado y tome decisiones compartidas. Esto intensifica la posibilidad de que accedan a una medicina más personalizada y precisa, con el uso de sus datos para ajustar el tratamiento, y tomar decisiones más específicas.

Importancia estratégica de la integración:

La integración de los sistemas de salud es un abordaje estratégico primordial y fundacional en la gestión sanitaria, para mejorar los resultados, la calidad y la eficiencia de los sistemas de salud, haciendo recorridos asistenciales, preventivos adecuados a las necesidades identificadas, utilizando procedimientos probados, participando al paciente, proporcionándole continuidad en la mejora de su calidad de vida, en la prevención, en la atención de lo agudo, las enfermedades crónicas y la fragilidad.

Tenemos barreras estructurales, contractuales y culturales que fomentan y cristalizan la fragmentación de los sistemas de salud, que como gestores tenemos la obligación y el deber de superar, acercar a las personas, identificar conflictos de intereses entre financiadores-prestadores-pacientes y evitar comportamientos oportunísticos de la relación de agencia.

La integración de los sistemas de salud es conceptualmente: continuidad, longitudinalidad, atención primaria ampliada con nominalización, georreferenciación, gestión sociosanitaria integrada, cobertura en un plan de salud (prepago, obra social o sector público), hospitales de puertas abiertas y extensión a la comunidad, prevención, historia clínica, integración de la salud mental, odontológica, rehabilitación, abandonar el modelo episódico de atención y darles a las familias una referencia específica y en la gobernanza salud en todas las políticas. Para ello hacen falta grandes reformas, establecerse e invertir en el fortalecimiento de la atención primaria, de la historia clínica electrónica, de aumentar la oferta de prestadores integrales, de consolidar equipos de salud en función del desempeño, de tener hospitales de referencia regional, agregar la necesidad que todos los argentinos tengan un médico de cabecera. Para ello hay suficientes profesionales, pero los contratos no están alineados con estos objetivos estratégicos y ellos deberían tener un compromiso sobre los principales factores de riesgo, determinantes de la salud, como el exceso de peso, la hipertensión, la depresión, la ansiedad, la diabetes, la EPOC, la insuficiencia renal, hipercolesterolemia, incremento de la actividad física y alimentación sana, para ello sin dudas muchas otras áreas de gobierno como el área social, producción, economía, educación y trabajo aporten a las políticas integrales de salud. La integración se debe dar en los niveles macro, meso y micro, en los tres, para que llegue a los pacientes, relacionarlos con las formas de contratación y el reconocimiento de una carrera profesional al equipo de salud.

La Felicidad de la Sra Rosalia del Montón.

La visión en silos del sistema de atención:

El sistema de salud argentino adolece de un problema cultural de colaboración, articulación, complementación, cooperación, coordinación y comunicación entre los proveedores de la atención socio sanitaria, los sectores funcionan como silos o compartimentos cerrados de acumulación de recursos, que se gastan sin proyección ni sinergias. Es un modelo de atención totalmente episódico. Que invierte en salarios, poco en gestión.

Esta tendencia del aumento del costo y el gasto sanitario sigue superando las posibilidades de financiamiento, las prestaciones de salud no se van a poder sostener y lo llevará a convertir la salud en un bien de lujo.

Implica como respuesta varias acciones concurrentes, a saber: limitar la sobreutilización de prestaciones, prácticas y medicamentos, mejorar los sistemas de compras, apelar a la responsabilidad social empresaria, colocar precios de referencia, generar mecanismos de autorización, no crear silos económicos vinculados al financiamiento de determinadas patologías o tecnologías, porque esto despierta conductas oportunísticas de selección favorable. Hay que recordar que todo lo que se financia se consume en el sistema de salud.

La pandemia está derribando muros de los silos que durante muchos años queríamos derribar tenemos que aprovechar esta crisis, reasignar recursos, desinvertir donde no es útil, y evitar ir por la innovación tecnológica que no mejora los resultados.

Uno de los silos que hay que derrumbar es el de la salud mental y su relación con la patología clínica, la importancia de ella, y lo que afecta los comportamientos, la evolución de las enfermedades.

Destacada

Llegan las vacunas, ahora nos resta mejorar el plan

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Hoy se comunica la llegada de las vacunas de Astra Zeneca, Cabe destacar que las dosis que arribarán próximamente al país forman parte de un total de 22.400.000 dosis de vacunas que adquirió la Argentina a través de un contrato de compra venta anticipada celebrado el 6 de noviembre de 2020.

En el Consejo Federal de Salud (COFESA), la ministra Carla Vizzotti anunció a sus pares provinciales que la Argentina recibirá 3.960.000 de dosis de la vacuna de AstraZeneca contra el Covid-19 durante el mes de mayo. Así lo confirmaron hoy los representantes locales de la empresa farmacéutica, durante una reunión matutina que encabezó la titular de la cartera sanitaria nacional.

Las dosis se suman a las 861.600 vacunas de la misma firma que llegarán al país a parir del 21 de mayo por el mecanismo Covax de la Organización Mundial de la Salud. Es decir, antes de fin de mes habrá 4.821.000 dosis de AstraZeneca que se sumarán a las 1.662.400 dosis que ya se aplicaron en el país: 580.000 de Covishield 1.082.400 de COVAX.

Que junto con las del fondo Covax y las Covishield, estaríamos casi seis millones de nuevas dosis, ahora tendríamos que duplicar nuestra capacidad de vacunación, y estamos en condiciones de aumentar esa productividad, aumentando todos los efectores un 50% nuestra capacidad de vacunación, con lo cual tendríamos que aplicar unas 300.000 dosis por día (los treinta millones que nos faltan en los próximos tres meses), esto nos llevaría a inmunizar con una dosis a unos nueve millones de argentinos en un mes, pero para ello hay que seguir manteniendo los inputs, o sea abastecer a los vacunatorios seguir trabajando para destrabar los acuerdos con Pfizer, con Moderna y con Johnson y Johnson, abandonar la épica, y pasar a la acción, hasta que el virus nos devuelva la llave que nos quito en Marzo del 2020. Cada día que ganemos en vacunar a full son quince días menos de tensión del sistema sanitario. El objetivo sería terminar la inmunidad grupal de toda la población a fin de Agosto del 2021. Lo podemos hacer.

Nos están esperando los otros problemas: inflación, déficit fiscal, pobreza, desocupación, atraso de salarios, abandono de la escolaridad, que son más letales que el coronavirus.

La ministra de salud Carla Vizzotti durante el anuncio de la llegada de 4 millones de dosis de AstraZeneca.

Esto evitará nuevas mutaciones, descomprimirá al sistema de salud, que luego tendrá que ocuparse por las enfermedades desplazadas y postergadas, tendríamos que proponernos compromisos de gestión de cuantas personas vamos a vacunar, difundir mucho los mensajes. nos enfrentaremos a comportamientos oportunísticos de personas que “inflen” sus patologías y sus comorbilidades para ganar un lugar en la vacunación (porque corresponderá a los que tengan comorbilidades registradas), por ello creo que sería muy bueno iniciar un paso diferente, y vacunar a los habitantes entre 50 y 60 años, además de los que tengan patologías que sean factores predisponentes a la gravedad. Vacunar también en las zonas calientes, al mismo tiempo que se intensifica el cierre en esas áreas, se vacuna a todos los que no tienen síntomas. Se debería hisopar a mayor cantidad de personas, y se intensifica la detección de contactos. Les pido al equipo del Ministerio de salud que revisen los criterios, con humildad.

Que se cuiden porque aparecerán los oportunistas de siempre, los que utilizarán influencias políticas, los que modificarán sus antecedentes clínicos.

Recordemos las enseñanzas de ISRAEL, que vacunó a toda su población, y con ello bajo los contagios, y hoy su economía esta en recuperación y la calidad de vida de sus ciudadanos, otro tanto ocurre en EE.UU, Chile no tuvo la misma suerte, porque la vacuna que utilizó tuvo menos efectividad, pero pronto cuando Pfizer cumpla con su contrato podrá vacunar a todas las personas y con ello podrá lograr mitigar los efectos de esta pandemia.

Estamos viendo la luz al final del túnel, nunca se festeja un gol, hasta que no esté convalidado, recordemos que tienen la responsabilidad las provincias a partir de ahora, de intensificar sus campañas, los mejores hasta el momento fueron CABA y San Luis, que agotan rápidamente sus existencias, luego provincia de Buenos Aires, Santa fé y Córdoba. Pero tenemos que ser todos. recordemos que necesitamos 47 millones de dosis. Recién tenemos 17 millones, nos faltan treinta, hay mucho trabajo por hacer. Hay mucho de lo que cuidarse. El sistema de salud está un poco más descomprimido. Tenemos que prepararnos para que la tercer ola que vendrá no sea tan dura como la segunda.

Destacada

Entendiendo el rompecabezas del Covid 19 para mejorar el tratamiento.

Esta introducción corresponde al autor del blog:

Seguimos enfrentándonos todos los días a una infección viral originalmente zoonótica, que hoy se replica en todo el planeta entre los huéspedes humanos sensibles, causando una gran pandemia, sindemia, y recesión en el planeta, cristalizando la inequidad existente, donde el 18 % de la población acapara el 80% de las vacunas, arrodillando a las economías emergentes a implorar ayuda económica y de insumos, de vacunas y de medicamentos. Definitivamente la geopolítica desnaturalizó el ataque a la pandemia, donde las principales economías EE.UU China y Rusia, conducen las ayudas en función de obtener ventajas y disciplinar a las naciones. Salvo la Comunidad económica europea que fue un ejemplo de liderazgo y de cooperación económica y de asistencia entre las naciones.

Este artículo en función de la más exhaustiva revisión sobre el Covid 19 publicada propone Prioridades para futuras investigaciones

Los objetivos de investigación propuestos se lograrán más eficazmente con una combinación complementaria de investigación preclínica y clínica.

  • Establecer la base molecular para una menor patogenicidad del SRAS-CoV-2 en comparación con el SARS-CoV
  • Definir el papel de la inmunidad preexistente y adquirida de células T en el desarrollo y progresión covid-19
  • Establezca umbrales predictivos precisos para biomarcadores conocidos de gravedad COVID-19, resultados y complicaciones
  • Desarrollar nuevos biomarcadores de pronóstico y predictores de riesgo para neumonopatía COVID-19, síndrome de dificultad respiratoria aguda y fibrosis
  • Perfiles de compartimentación elucidato de mediadores inflamatorios solubles y subconjuntos celulares (es decir, en órganos y sistemas individuales)
  • Caracterizar deficiencias inmunológicas secundarias al envejecimiento y a las comorbilidades que perjudican las respuestas inmunológicas eficientes contra el SRAS-CoV-2
  • Caracterizar las vasculopatías covid-19 a corto y largo plazo y sus secuelas
  • Desarrollar una plataforma unificada de monitoreo post-COVID-19 para caracterizar los resultados a largo plazo y los desorganización inmune después de la infección sars-cov-2
  • Realizar estudios clínicos prospectivos de alta calidad para identificar estrategias anticoaguulativas e inmunomoduladoras óptimas para pacientes con infección por SARS-CoV-2

La forma grave parece ser una endotelitis.

Un fenómeno inusual en COVID-19 en comparación con otras causas de insuficiencia respiratoria es la llamada hipoxemia silenciosa, caracterizada por una PaO2 críticamente baja2 pero sólo molestias respiratorias leves y disnea.5556 Un estudio demostró dificultad para respirar en sólo alrededor del 19% de los pacientes que tenían2/FiO2 Cocientes.57 Fisiopatológicamente, la hipoxemia sólo tiene un papel limitado en la sensación de dificultad para respirar,58 pero la respuesta a la baja PaO2 (<60 mm Hg) aumenta el accionamiento respiratorio, definido como la intensidad del estímulo neuronal para respirar a través de la regulación de la frecuencia respiratoria y la profundidad (volumen de marea, VT). Por lo tanto, taquipnea y alta VT (pero no necesariamente disnea) son signos de hipoxia, especialmente en neumonía COVID-19.5759 Entender este concepto es fundamental para la gestión clínica; un impulso respiratorio excesivo podría conducir a un mayor deterioro de la función pulmonar en un círculo vicioso de lesiones pulmonares infligidas por el paciente, aunque este concepto sigue siendo controvertido.60 Se han propuesto varias hipótesis para explicar la hipoxia, incluyendo efectos específicos del SARS-CoV-2 sobre la quimiosensitividad del receptor de oxígeno,61 menor capacidad de difusión,62 y pérdida de mecanismos vaso constrictivos hipoxicos.63 De hecho, muchos eventos fisiopatológicos en COVID-19 afectan a perfusión pulmonar (Q) o ventilación (V; ventilación del espacio muerto o formación de derivación de derecha a izquierda), todo lo cual podría conducir a un desajuste V/Q. La alteración de la mecánica pulmonar debido al edema pulmonar progresivo relacionado con inflamación pulmonar sostenida, colapso alveolar, atelectasias y fibrosis afecta aún más la función pulmonar global, lo que resulta en hipoxia de tejido progresivo(Figura 1,Figura 2). Otras señas de identidad de COVID-19 graves son la inflamación endotelial, la neovascularización y los eventos trombóticos

Mecanismos de infección celular y difusión

El SRAS-CoV-2 invade células ciliadas en el epitelio superficial de la cavidad nasal.52 Una infección viral difundida con viremia y altas cargas virales en las vías respiratorias en el ingreso hospitalario se asocian con resultados graves,6465 aunque no todos los estudios apoyan esta noción.31 A diferencia de los virus de la gripe, que infectan principalmente las células de las vías respiratorias y las células inmunes (macrófagos alveolares e intersticiales y células asesinas naturales), el SRAS-CoV-2 puede infectar una gama más amplia de células, incluidos los cardiocitos y las células endoteliales, testiculares y de vías biliares.66 La glicoproteína de pico viral (S) media la entrada viral mediante la unión a ACE2 en la superficie celular epitelial, un proceso apoyado por la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2).67 La expresión ACE2 es alta en las células epiteliales de la cavidad nasal, apoyando una infección inicialmente localizada por el SRAS-CoV-2.5267 No está claro cómo se difunde el SRAS-CoV-2 a las vías respiratorias inferiores. Predominan dos teorías: en primer lugar, (micro-)aspiración de partículas SARS-CoV-2 causa propagación desde la orofaringe a los pulmones;68 y en segundo lugar, las micropartículas en el aire se transportan directamente a las vías respiratorias inferiores por flujo de aire, evitando las vías respiratorias superiores.6970 Cabe destacar, se ha sugerido la participación de otros receptores (por ejemplo, neuropilina 1) que actúan como co-factores a la entrada celular SARS-CoV-2 y tropismo.7172

ARDS asociado a COVID-19

EL ARDS asociado a COVID-19 comparte algunas características generales de ards, como el intercambio de gas deteriorado y los hallazgos característicos de TC. Sin embargo, la combinación de diferentes mecanismos patológicos en ELV INDUCIDO POR COVID-19 da como resultado una apariencia clínica más variable.Ards relacionado con COVID-19 a menudo se asocia con un cumplimiento del sistema respiratorio casi normal, a diferencia de ARDS no relacionado con COVID-19 (figura 1).79 Sin embargo, el cumplimiento puede variar dependiendo del pathomechanismo y el tiempo predominantes. Gattinoni y sus colegas propusieron dos fenotipos simplificados de SARS-CoV-2 ARDS: tipo H, dominado por un bajo cumplimiento (alta elastance), alta derivación de derecha a izquierda, alto peso pulmonar y alta capacidad de reclutamiento (ARDS grave relacionada con COVID-19, similar al ARDS clásico); y tipo L, caracterizado por un alto cumplimiento (baja elastance), baja relación ventilación-perfusión, bajo peso pulmonar y baja capacidad de reclutamiento (ARDS leve relacionado con COVID-19).80 Sin embargo, estos descriptores propuestos son controvertidos, especialmente en vista de un posible sesgo debido a la intubación temprana de pacientes de tipo L.81 El consenso actual es que los fenotipos tipo H y L no deben utilizarse para guiar la práctica clínica. Otra posibilidad fenotipado para establecer pronóstico temprano en ELV ASOCIADO a COVID-19 incluye la combinación de cumplimiento estático y concentraciones de D-dimer. En consecuencia, los pacientes con bajo cumplimiento y altas concentraciones de D-dimer tienen el mayor riesgo de mortalidad.82 Más allá de los regímenes de ventilación de protección pulmonar estándar, el posicionamiento propenso intermitente parece mejorar el intercambio de gas al reducir el desajuste de V/Q, pero esto no se ha verificado completamente en los estudios clínicos. Si se produce un mayor deterioro, la oxigenación de la membrana extracorpórea debe considerarse temprana como una opción de tratamiento: las indicaciones incluyen un índice de oxigenación de menos de 80 mm Hg durante más de 3 horas (FiO2 >90%) o una presión de meseta de las vías respiratorias de al menos 30 cm H2O (solo para pacientes con insuficiencia respiratoria).5079El aumento de la unidad respiratoria en ARDS relacionado con COVID-19 (normalmente dentro de los primeros días desde el inicio de ARDS) difiere del de ARDS no COVID-19 y probablemente está subestimado, lo que podría enmascarar la verdadera extensión de la hipoxemia.83 Desde un punto de vista conceptual, COVID-19 ofrece una oportunidad única para descifrar una causa específica de ARDS; también hace hincapié en el hecho de que el ARV es un síndrome que se produce en diversas condiciones de cuidados críticos y no es una entidad discreta de la enfermedad per se.

 Fibrosis pulmonar

La fibrosis pulmonar se caracteriza por el deterioro de la función pulmonar y la insuficiencia respiratoria, se correlaciona con un mal pronóstico y es irreversible.84 Aproximadamente el 50% de las personas con COVID-19 grave desarrollan ARV, para lo cual la fibrosis pulmonar es una complicación conocida. La fibrosis pulmonar está impulsada por factores pro-fibrosos, que transforman predominantemente el factor de crecimiento β (TGF-β). Por lo general, la secreción de TGF-β del pulmón lesionado promueve la reparación y resolución de daños inducidos por infecciones,84 pero en COVID-19 grave la infección puede causar señalización excesiva de TGF-β.8586 De hecho, en COVID-19 se han observado se han observado señas de identidad de procesos pro-fibrosos como la transición epitelial a mesenquimal y endotelial a mesenquimal.87 El seguimiento de los sobrevivientes del SRAS y el MERS mostró que los pacientes mayores frecuentemente desarrollaron fibrosis pulmonar residual.8889 En el SRAS, el 36% de los pacientes desarrollaron fibrosis pulmonar aproximadamente 3 meses después del diagnóstico,8990 con una correlación directa entre la duración de la enfermedad y el alcance de la fibrosis.9192 Dadas las similitudes entre el SRAS, el MERS y el COVID-19, es probable que la fibrosis pulmonar sea una complicación común del COVID-19. En consecuencia, las autopsias han revelado una alta proporción de casos de COVID-19 con fibrosis pulmonar.9394 En estudios de tomografías computarizadas torácicas de seguimiento, la progresión de las llamadas opacidades de vidrio molido se demostró en un patrón mixto que alcanzó su punto máximo a los 10-11 días desde la aparición de los síntomas antes de persistir o resolver gradualmente como fibrosis irregular.95 Entre los individuos en recuperación después de COVID-19, aquellos que estaban gravemente afectados y tenían una mayor reacción inflamatoria eran más propensos a desarrollar fibrosis pulmonar.96 La presencia de engrosamiento intersticial, interfaz irregular, patrón reticular grueso y una banda parenquimal en imágenes por TC se han sugerido como predictores de fibrosis pulmonar COVID-19 temprana(figura 1).96

 Coagulopatía y daño endotelial

La coagulopatía y el daño endotelial son ocurrencias clave en covid-19 grave, con informes frecuentes de tromboembolismo arterial y venoso.97 Entre el 21% y el 69% de los pacientes en estado crítico con COVID-19 presentan tromboembolismo venoso,98 superando con creces el 7·5% de ocurrencia notificado en pacientes quirúrgicos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).99 Además, el COVID-19 tiene una mayor prevalencia de trombosis que la gripe.100 Los datos disponibles sugieren una asociación entre la coagulación trastornada y la gravedad de la insuficiencia pulmonar y la mortalidad.57101102103104 Los pacientes con COVID-19 grave presentan con frecuencia signos de hipercoagulabilidad, es decir, altas concentraciones de D-dimer circulantes (3-40 veces las concentraciones normales), aumento del fibrinógeno, tiempo elevado de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado y trombocitopenia.57105106 Las concentraciones de D-dimer son constantemente más altas en pacientes con COVID-19 grave que en pacientes con UCI general107 y pacientes con neumonía grave no relacionados con COVID-19.108Aunque el pathomechanismo exacto de hipercoagulabilty en COVID-19 sigue sin estar claro, es probable que el daño endotelial inducido por el virus directo y la inflamación subsiguiente (mediada por citoquinas, especies reactivas de oxígeno y reactivos de fase aguda) sean factores clave.109 Algunos datos sugieren que el SRAS-CoV-2 puede infectar las células endoteliales vasculares,76110111 pero otros estudios no han demostrado evidencia del virus en estas células.73112113 La noción de trombosis de circulación pulmonar inducida por lesión endotelial está respaldada por evidencia de que el daño alveolar en COVID-19 suele ir acompañado de microangiopatía trombótica (Figura 1,Figura 2).114115 La endoteliopatía asociada a COVID-19 con lesión microcirculatoria difusa en los pulmones parece ser una característica central del fenotipo de la enfermedad grave. A partir de ahora nos referimos a esta condición centrada en la endoteliopatía como endoteeliitis, después del primer uso de este término por varga y colegas;110 sin embargo, las descripciones de la misma patología covid-19 de vasos pequeños similares por los mismos autores y otros investigadores han incluido los términos inflamación linfocítica angiocéntrica,76 inflamación mononuclear y neutrófila de microvessels,110 endotheliitis linfocítica,110 microangiopatía trombótica,116 vacuolización citoplasmática,117 y capilaritis (pulmonar).111 Estos hallazgos de endoteliopatía también se han denominado coagulopatía intravascular pulmonar difusa118 y, en el essense, describen diferentes variantes del mismo fenómeno: conversación cruzada disfuncional entre leucocitos y células endoteliales que se manifiesta como inmunopatología vascular predominantemente confinada a los pulmones, lo que agrava la hipoxemia.119 Es importante tener en cuenta que la coagulopatía y el daño endotelial, o endotheliitis, no son exclusivos de COVID-19, sino que son una característica común del ARDS en general.La endotheliitis podría ser en parte responsable del ARV refractario relacionado con COVID-19 con flujo sanguíneo intrapulmonar perturbado e hiperperfundido y pérdida de vasoconstricción hipoxica con daño alveolar, con edema, hemorragia y fibrina intraalárabe en los casos más graves.76117120121 En consecuencia, varios estudios apoyan la suposición de que la combinación de disfunción vascular pulmonar, como lo indica una reducción en el cumplimiento del sistema respiratorio, y trombosis, indicada por altas concentraciones de D-dimer, representa el peor de los casos, al estar asociada con un riesgo sustancialmente elevado de mortalidad en pacientes con COVID-19 y ARDS.82122123 La infección por SARS-CoV-2 no se limita a los pulmones; Los trastornos vasculares son a menudo sistémicos y presentan vasodiregulación generalizada que incluye estasis, barrera endotelial perturbada y control de permeabilidad, membranas celulares interrumpidas, inflamación localizada con endotelio y un estado celular endotelial protombótico activo (clínicamente evidente), con partículas del virus intracelular como un factor causal probable, localizado a los pulmones, cerebro, corazón, riñones, intestino e hígado.76110113117124125126La endoteeliitis generalizada es un sello común de enfermedad infecciosa grave que se comparte con la sepsis viral y el shock.127128 Estas perturbaciones provienen en gran medida del metabolismo anormal del óxido nítrico y la regulación de las especies reactivas de oxígeno, con estrés oxidativo agravado adicionalmente por la regulación descendente de los mecanismos de defensa antioxidante asociados al endotelio (figura 2).129 Además, los programas de efectores descendentes asociados al endotelio conducen a la activación de proteasas, la exposición de moléculas de adhesión e la inducción del factor tisular.En particular, COVID-19 tiene múltiples manifestaciones clínicas extrapulmonarias(panel 1)que probablemente estén relacionadas con la patología vascular generalizada asociada al COVID-19. Algunas de estas manifestaciones son comunes a todos los estados críticos de la enfermedad (por ejemplo, disfunción renal) o recuerdan a las complicaciones de otras neumonías virales (por ejemplo, secuelas neurológicas) y también se observan comúnmente en pacientes en estado crítico con gripe. Sin embargo, la endotroeliitis pulmonar y sistémica prominente representa una característica distinguible y distinta de COVID-19.

Mediadores no citoquinas

Con la excepción de la ferritina y la proteína C reactiva (CRP; ambas proteínas de fase aguda), los mediadores inflamatorios no citoquinas han sido infra-investigados en COVID-19. La ferritina circulante es un marcador reconocible de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (HLH) y síndrome de activación de macrófagos (MAS-HLH) en pacientes en estado crítico.167168 En COVID-19 grave, concentraciones de ferritina de al menos 4420 μg/L (un corte utilizado para MAS en pacientes con sepsis bacteriana)168 indicó un fenotipo similar a la MAS-HLH y se asociaron con una producción mejorada de IL-1β a partir de monocitos circulantes estimulados por el ex vivo.147 Varios estudios y metaanálisis han demostrado que la ferritina es a la vez un buen marcador de la gravedad de la enfermedad y un predictor de mortalidad hospitalaria.169170171172 Por lo tanto, la ferritina de alta circulación podría constituir un marcador potencial para guiar los tratamientos antiinflamatorios (por ejemplo, un antagonista del receptor IL-1) en pacientes con COVID-19 grave.173174175 Además, el diagnóstico de hiperinflamación, MAS-HLH o HLH, confirmado por autopsia de ganglios linfáticos y médula ósea de pacientes con COVID-19,77176 no debe basarse únicamente en concentraciones de ferritina circulante, sino también en laboratorio adicional (por ejemplo, citoquinas proinflamatorias) y parámetros clínicos. Se ha propuesto una puntuación H compuesta para el diagnóstico secundario de HLH y un enfoque similar podría ser aplicable en COVID-19.177Un metanálisis de 51 225 pacientes identificó el MRC como un predictor importante de la mortalidad relacionada con COVID-19 en pacientes de 60 años o más.169 Una revisión sistemática de 2591 pacientes mostró que las concentraciones elevadas de MRC se correlacionaban con la gravedad covid-19.178 En pacientes con COVID-19 graves que fueron ingresados en la UCI, la cinética crp fue similar a las observadas en la sepsis bacteriana: una alta concentración de PCR en el ingreso seguida de una disminución gradual.179 Se informó que los atenuadores circulantes de ferritina, CRP y D se expresaron en una medida similar o más sólidamente expresada en COVID-19 en comparación con otros estados agudos.106El sistema de complemento es otro mecanismo clave de defensa del huésped con capacidad para exacerbar la lesión tisular a través de sus efectos proinflamatorios (y a través de la promoción de la coagulación). Péptido de activación del componente complementario 5a (C5a) y el complejo de ataque de membrana (MAC; C5b-9) se incrementaron de acuerdo con la gravedad de la enfermedad en la sangre (y BALF para C5a) de pacientes con COVID-19.162180 Además, las concentraciones circulantes de sC5b-9 y C4d en pacientes con COVID-19 en el ingreso hospitalario se correlacionaron con concentraciones de ferritina.181 Actualmente no está claro si la activación del sistema complementario contribuye al daño tisular COVID-19 y a la insuficiencia de órganos.La procalcitonina ha demostrado ser útil en el diagnóstico precoz de infecciones de las vías respiratorias inferiores de origen bacteriano y para guiar la terapia antibiótica.182183 En un metanálisis que incluye a 5912 pacientes con COVID-19 (35 estudios), las concentraciones de procalcitonina fueron el doble de altas en aquellos con enfermedad grave frente a enfermedades no graves.184 Otros dos metanálisis no mostraron ninguna diferencia en las concentraciones circulantes de procalcitonina entre pacientes con COVID-19 y aquellos con neumonía no COVID-19,185 y entre los pacientes con COVID-19 según la gravedad de la enfermedad (en contraste con el pico de procalcitonina observado en la sepsis).106 En 66 pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI, las concentraciones de procalcitonina predijeron la aparición de infecciones secundarias con un área bajo la curva característica del receptor de funcionamiento de 0·80.186

 Hormonas y factores endocrinos

La hipertensión, la diabetes tipo 2 y la obesidad son comorbilidades asociadas con el riesgo de complicaciones y mortalidad por COVID-19.57187 En pacientes con SRAS, la glucosa circulante y la diabetes predijeron independientemente la morbilidad y mortalidad.188189 ACE2 se expresa en tejidos metabólicos clave incluyendo la tiroides, páncreas endocrino, testículos, ovarios, y glándulas suprarrenales y pituitarias.190191 Una infección de células β pancreáticas con SARS-CoV-2 contribuyó a la disregulación glucémica,163 lo que sugiere que la disfunción β-célula dependiente del coronavirus también podría ocurrir en pacientes sin diabetes preexistente. Los datos confirman que el control glucémico afecta los resultados en pacientes con COVID-19 con diabetes.192 En un estudio retrospectivo de 952 pacientes con diabetes tipo 2, la gravedad y mortalidad del COVID-19 se asociaron con el control de la glucosa: los pacientes con glucemia bien controlada (variabilidad dentro de 3·9–10·0 mmol/L) tenían una mortalidad menor que los pacientes con alta variabilidad glucémica (>10·0 mmol/L).192 Los mecanismos que sustentan el aumento de la gravedad del COVID-19 en pacientes con diabetes podrían incluir una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares, aumento de la expresión de ACE2, disminución del aclaramiento viral y desorganización metabólica.193 La evidencia sugiere que la hiperglucemia y el control glucémico insuficiente podrían estar asociados con un aumento del estrés oxidativo y la hiperinflamación en infecciones graves, lo que podría promover daños endoteliales u órganos.194195 Además, COVID-19 a menudo se asocia con hipopotasemia, que se sabe que afecta el control de la glucosa en la diabetes.196El sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) está altamente activado en pacientes con COVID-19 grave.197 Aunque el efecto del bloqueo terapéutico de RAAS (inhibidores de la ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina) no está claro, la evidencia actual no apoya la interrupción de los bloqueadores RAAS prescritos.197198 Angiotensina II podría promover la hiperinflamación a través de la inducción IL-6 en células musculares lisas endoteliales y vasculares a través del receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1) receptor.199 Además, al aumentar las concentraciones de aldosterona, la angiotensina II desencadena vasoconstricción y reabsorción de agua. La angiotensina exógena II, que ha sido aprobada en los Estados Unidos y la UE para su uso en pacientes con COVID-19, compite con el SARS-CoV-2 para unirse al receptor ACE2; la ocupación del receptor de angiotensina II causa internalización y regulación descendente de ACE2 seguida de degradación lisosomal.197 Otra consecuencia propuesta de la regulación descendente ace2 después de la infección SARS-CoV-2 es un desequilibrio entre la ACE-angiotensina II-AT1 eje receptor y el eje receptor ACE2–angiotensina (1–7)–Mas, lo que potencialmente favorece los procesos proinflamatorios y protrombóticos locales.200201La expresión de TMPRSS2 está controlada por hormonas androgénicas, lo que podría explicar en parte las diferencias de sexo observadas en pacientes en estado crítico con COVID-19.67202 Aunque el SRAS-CoV-2 afecta igualmente a hombres y mujeres, la gravedad del COVID-19 y el número de muertes son hasta el doble de altas en los hombres.202 La expresión TMPRSS2 podría estar regulada en el cáncer de próstata; pacientes con cáncer de próstata tratados con terapias de privación de andrógenos se ha divulgado para tener un menor riesgo de fenotipo COVID-19 grave.203 Por lo tanto, las diferencias inducidas por hormonas sexuales pueden ser de particular relevancia en las infecciones por SARS-CoV-2.204Los datos emergentes demuestran una profunda asociación de disfunciones endocrinas y metabólicas con resultados clínicos de COVID-19. Dado que la unión SARS-CoV-2 al receptor ACE2 y la activación de RAAS son evidentes en pacientes con COVID-19 grave, se debe investigar la modulación de las moléculas co-estimulantes (por ejemplo, inhibición de TMPRSS).

 Respuesta inmune celular

Los pacientes con COVID-19 con frecuencia tienen neutrofilia leve y linfopenia de células T, lo que resulta en un aumento de la relación entre neutrófilos y linfocitos,144205 que es un marcador de pronóstico útil para la gravedad COVID-19.206 Otros subconjuntos de leucocitos también sufren características, aunque más heterogéneas, fluctuaciones y trayectorias(figura 3).

Conclusiones y perspectivas futuras

Una visión general de la evidencia actual con respecto a las reacciones inmunoinflamatorias inducidas por el SRAS-CoV-2 y las consecuencias posteriores basadas en órganos sugiere varias conclusiones. En primer lugar, un nuevo perfil infeccioso es evidente: subespecie coronaviridae baja patógena del coronavirus humano, como hCoV-229E, hCoV-OC43 y hCoV-NL63, infectan las vías respiratorias superiores causando enfermedades respiratorias de leve a moderada (similares al resfriado común), mientras que los virus altamente patógenos se asientan en las vías respiratorias inferiores, causando típicamente neumonía grave y ARS. El SARS-CoV-2 comparte características de subespecies de coronavirus bajos y altamente patógenos: después de infectar las vías respiratorias superiores, es capaz de propagarse posteriormente a las vías respiratorias inferiores. Esta dualidad, acompañada de la capacidad de transmisión viral durante el período de incubación, aparece como una ventaja evolutiva y una característica única de este nuevo patógeno coronavirus. En segundo lugar, la infección endotelial y epitelial parece predominar, en lugar de una infección centrada en alveolar: la interrupción de la barrera epitelial-endotelial alveolar es fundamental para el desarrollo de neumonía grave y ARV. En comparación con la gripe y el SRAS, la participación multiorgánica y los eventos tromboembólicos son más comunes en covid-19,100130 lo que implica que el SRAS-CoV-2 es un virus endotrofílico. En tercer lugar, la respuesta inflamatoria es atípica: aunque los pacientes con COVID-19 tienen citoquinas proinflamatorias circulantes elevadas durante un período de tiempo más largo que los pacientes con gripe,155 por ejemplo, las concentraciones parecen ser significativamente más bajas que las típicas en ARDS no relacionados con COVID-19.123 Las características inflamatorias observadas hasta ahora en pacientes con COVID-19 sugieren que el componente sistémico de citoquinas no es un contribuyente crucial a la gravedad del COVID-19 o que la enfermedad presenta su propio perfil inflamatorio único, mal entendido, pero perjudicial. En cuarto lugar, una respuesta maladaptiva del huésped es incapaz de combatir el virus: hay una marcada asociación entre las cargas virales altas (local y sistémica) y el fenotipo y la magnitud de la respuesta disregulada del huésped, lo que sugiere que un control deficiente del virus SARS-CoV-2 por la respuesta inmune conduce a covid-19 grave.El concepto de vasculitis pulmonar inducida por el virus es consistente con la falla observada con frecuencia de apoyo ventilatorio simple en pacientes con COVID-19. Por lo general, un desajuste sustancial de V/Q en COVID-19 es más a menudo una consecuencia de la derivación de derecha a izquierda debido a los pulmones inflamados e hiperperactivos y la falla de vasoconstricción hipoxica. Este escenario podría desencadenar un círculo vicioso que comienza con hipoxia y un aumento en el esfuerzo respiratorio y el consumo de oxígeno. Si un paciente con COVID-19 grave no es capaz de satisfacer su demanda de oxígeno mediante la adaptación fisiológica de la salida cardíaca y el contenido de oxígeno, el resultado será fatal. Este concepto podría ayudar a explicar por qué los pacientes mayores y los pacientes con obesidad que han reducido la capacidad pulmonar, y los pacientes con comorbilidades cardiovasculares tienen los mayores riesgos de resultados desfavorables.En conclusión, proponemos que covid-19 debe ser percibido como una nueva entidad con su propia característica y clara fisiopatología. Sin embargo, las diferencias entre ards relacionadas con COVID-19 y ARDS de otras causas (y otras enfermedades críticas) no deben provocar el abandono de los principios de consenso existentes de la atención crítica, como otros señalan.274 Independientemente de si esta noción está confirmada, es aconsejable estudiar fisiopatología COVID-19 sin ideas preconcebidas basadas en otras enfermedades críticas, que podrían ser engañosas para la atención clínica y los tratamientos. Las instrucciones para futuras investigaciones sobre la fisiopatología COVID-19 se proponen en el panel 2. Un conjunto imparcial y gradual de piezas clave en el rompecabezas fisiológico COVID-19 para diferentes cohortes de pacientes (por ejemplo, basado en sexo, edad, etnia, comorbilidades preexistentes), aunque no tan rápido como se desee, eventualmente creará una representación más precisa de la enfermedad.

Armados con este conocimiento, las directrices de tratamiento existentes podrían actualizarse potencialmente, permitiendo a los profesionales médicos proporcionar una atención óptima a los pacientes con COVID-19.

Destacada

Enseñanzas de la pandemia que quedan a futuro. La seguridad sanitaria, en salud, debe tener holgura.

Esta crisis nos obligó a representar una obra sin libreto previo y sin libretista, solo los que estuvimos arriba del escenario, sabemos lo que sufrimos, la necesidad de tener más información, y responder a la desesperación del personal de salud, los pacientes, y los sistemas de información.

Cuando conocíamos todas las respuestas nos cambiaron todas las preguntas. Mario Benedetti.

La pandemia de Covid 19 No nos podemos fiar de nadie, ni de China, Rusia, EEUU, India se compraba en origen y se desviaba para quién pagaba más, por cuestiones de aumento de demanda interna, la producción estratégica tiene que ser local, con licencias internacionales, considerando la importancia de que hubiera tenido un comportamiento de bloque entre el Mercosur, el andino, todos juntos a ir al mundo, disminuir la desigualdad y conseguir fondos anticíclicos, repensar las prioridades políticas, como la salud digital, agenda de inmunizaciones, salud mental, mejorar la infraestructura, tenemos que iniciar la reconstrucción económica y social, no hay economía sin salud, cobertura universal de verdad, desarrollo de biotecnología, producción de insumos necesarios: mascarillas, elementos de protección, respiradores, Bombas de infusión, desarrollar y recurrir a la cooperación internacional, somos un país empobrecido y mal gestionado, no nos tiene que dar vergüenza, el liderazgo de los presidentes, es cierto que están enfrentando diferentes tendencias ideológicas, Brasil, Uruguay, Paraguay, y Bolivia y Argentina, por el otro. No existió coordinación entre los países, ni cooperación, ni complementación. Lamentablemente. Esto nos obliga a pensar muy creativamente en financiamiento y presupuesto de la salud, en inversiones, en políticas concurrentes del sector social. en fortalecer más a la atención primaria, a la nominalización de la población, desarrollar una historia clínica electrónica. Revisar el tema de las patentes de las vacunas y los medicamentos para la pandemia, las diferencias astronómicas en los precios, los licenciamientos, el Know how de la fabricación, es el verdadero embudo. Desarrollar testeos y rastreadores. Normas, y mejorar la gestión profesional.

Los grandes países compraron de más, pagaron antes y mayor valor. No estaremos todos protegidos hasta que estén todos vacunados. Tenemos negacionistas al frente de los gobiernos esta será una barrera adicional.

Tenemos generar incentivos para formar enfermería y médicos emergentólogos, intensivistas, anestesistas, generalistas, neumonólogos, infectólogos, pediátricos, kinesiólogos, un programa a diez años, en un acuerdo político. Generar sectorialmente una mediación para mejorar ingresos de los médicos y los enfermeros. Fuertemente, con intervención del Ministerio de trabajo y de los sindicatos, sociedades científicas y universidades.

Abrir los hospitales que están esperando atender en el conurbano, y todos los otros proyectos que hayan en las provincias y que se pongan en red, supra estructurales, como hospitales regionales de referencia en una red nacional, con apoyo del estado nacional y compromiso de gestión para recibir estos fondos, mi idea es una especie de remediar, hospitalario, un corredor de los grandes hospitales.

Disminuir las tensiones en la coalición gobernante, y no criticar sin aportar soluciones de oposición, y los “opositores” oportunistas. Se hicieron algunas cosas mal, pues es momento de mejorarlas, y construir sobre la tierra fértil de que se hizo correctamente.

No hay milagros en la pandemia, sino mucha planificación trabajo y liderazgo, calidad de información e indicadores probados, estar adelante de los casos, y tener preparado las dos próximas semanas, no bajar la oferta de servicios no covid, seguir manteniendo los esquemas de atención.

Se Habla de una nueva forma de relacionarse con la información. Se hace requisito aprender a cómo gestionar la información, y que se generen competencias de pensamiento crítico para el análisis. El control de acceso a la información, tradicionalmente, fue un limitante de autonomía; ahora es el exceso; falta organización para convertirla en eficiente. Todo ello, obliga a replantear algunos conceptos.

Hemos referido a cambios en los modelos de gobernanza en el marco digital, que podrían fomentar por el acceso y gestión de información una ciudadanía autónoma con miras a velar por el bien común. Todo ello, el alcance de la toma de decisiones.

El acceso a información que permita autonomía, requiere tener acceso a información organizada que permita comprender los efectos posibles de decisiones.

Los avances tecnológicos lo permiten, y se van a utilizar masivamente para controlar el riesgo de contagio por COVID19. Tendemos a una sociedad monitorizada, vía dispositivos externos actualmente como teléfonos inteligentes, a medio plazo con chips internos en el cuerpo.

Partimos de la premisa que el monitorizar la información es clave para una comprensión de en qué momento y punto nos encontramos.

Requerimos que es exprese la cuarta revolución industrial, las industrias 4.0, que implican en los hospitales:

  • Visibilidad en tiempo real de la disponibilidad de materias primas, productos terminados, WIP, personas y activos.
  • Uso de inteligencia artificial y aprendizaje automático para reevaluar y volver a planificar constantemente las actividades.
  • Automatización robótica de procesos (RPA) para apoyar actividades intensivas en mano de obra sin valor agregado
  • El uso de la tecnología móvil y la realidad aumentada / virtual para permitir a los trabajadores realizar tareas para las que no fueron entrenados más fácilmente. Esto podría haber ayudado con la escasez de habilidades debido al autoaislamiento o la reutilización de la fabricación.
  • Las mismas tecnologías junto con los gemelos digitales y el soporte remoto de los fabricantes de equipo original (OEM) mejorarían la disponibilidad de los activos.
  • Las mismas tecnologías también podrían haber permitido un trabajo más remoto y virtual para ayudar con el problema de la cuarentena y el distanciamiento social.
  • Impresión en 3D de piezas de repuesto detenidas en la cadena de suministro.
  • El uso de AGV, vehículos eléctricos autónomos y drones para reducir nuevamente la dependencia de las personas y ayudar aún más con el distanciamiento social.

En este momento de incertidumbre, estamos abriendo el acceso a tecnologías que pueden ayudar a los empleados, empresas, comunidades y gobiernos a seguir avanzando

La pandemia del nuevo coronavirus, que ha obligado a millones de personas a teletrabajar y ha aumentado la importancia de lo digital, acelerará la llegada de la Cuarta Revolución Industrial. En 2025 el empleo robotizado ya será tan habitual como el humano, según predice un estudio del Foro Económico Mundial (WEF, por sus siglas en inglés) presentado este miércoles.

En su informe anual sobre el futuro del empleo, la institución que organiza el Foro de Davos muestra que la crisis sanitaria global ha aumentado el interés de las empresas en adoptar la inteligencia artificial y la robotización, dos de las principales características de esa revolución ya iniciada pero que ahora avanza más rápido.

De esta manera, el estudio llega a la conclusión de que ya en 2025 casi la mitad del trabajo global (47%) estará automatizado, frente al 33% actual.

El informe estima que para 2025, en 26 grandes economías estudiadas se habrán perdido 85 millones de empleos pero se habrán generado 97 millones, “adaptados a la nueva división entre humanos, máquinas y algoritmos”.

La revolución que se avecina no siempre significará destrucción de empleos: de las empresas sondeadas por el estudio, un 43% prevé reducir su plantilla a causa de la integración tecnológica, pero un 34% considera aumentarla, según el Foro Económico Mundial.

Entre las áreas que más personas requerirán empleadas serán las de salud, entonces por favor formemos profesionales de calidad para este mundo que está frente a nosotros y nos abre las puertas.

Destacada

El futuro de la cirugía 2

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Se presenta el segundo documento sobre el futuro de la cirugía en la referencia bibliográfica.

Es un título, muy amplio, pero para quienes somos gestores hospitalarios, queremos estratégicamente acortar el gap, entre lo que hacemos hoy y el futuro, o simplemente ir caminando despacio hacia él, no para diferenciarnos en gama de productos, sino en eficacia, efectividad, eficiencia, seguridad y calidad. Esa es nuestra responsabilidad, en sistemas sociales integrados y países pobres.

Los cirujanos realizan dos tareas principales y primarias: realizar operaciones e involucrar a pacientes y cuidadores en la toma de decisiones compartidas. Desafortunadamente, la destreza humana y la toma de decisiones son biológicamente limitadas. Los errores técnicos son la principal causa de daño prevenible en pacientes quirúrgicos; los errores de diagnóstico y juicio siguen en segundo lugar.1 La habilidad del cirujano individual es altamente variable, la destreza motora fina se degrada con la edad y la fatiga, y las habilidades técnicas afectan los resultados del paciente.2345 Las limitaciones de tiempo y la incertidumbre imponen la dependencia de atajos cognitivos que conducen a errores de juicio, que los propios cirujanos identifican como la causa más común de errores importantes.

Las innovaciones en cirugía mínimamente invasiva y toma de decisiones quirúrgicas han mejorado las capacidades de los cirujanos para realizar operaciones y ejercer un juicio sólido.9101112 A medida que las tecnologías mejoran, estas innovaciones dependen menos de la aportación humana y más de las máquinas inteligentes y autónomas, es decir, de los sistemas informáticos que aprenden a realizar tareas humanas y funciones cognitivas con cierto grado de independencia.13,14 Actualmente, las máquinas inteligentes pueden realizar tareas manuales y tomar decisiones con una eficacia notable.15161718 La historia sugiere que estas habilidades seguirán mejorando.19 Si llega un momento en que las máquinas realizan tareas de cirujano con mayor eficacia y menor costo, entonces el mercado y la demanda del paciente pueden hacer que las máquinas asuman estos roles. En lugar de tener en cuenta esta posibilidad con negación, ira o indiferencia, los cirujanos deben tratar de entender y dirigir estas tecnologías hacia una atención óptima al paciente y un beneficio social neto.

 Curvas de innovación

Las innovaciones en cirugía mínimamente invasiva y toma de decisiones quirúrgicas siguen las curvas clásicas en forma de S con tres fases:

(1) introducción de una nueva tecnología,

(2) logro de una ventaja de rendimiento en relación con los estándares existentes,

(3) llegada a una meseta de rendimiento, seguida de aumento o reemplazo con una innovación con mayor autonomía de la máquina y menos influencia humana

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Innovaciones quirúrgicas mínimamente invasivas

La fatiga, la imprecisión y la variabilidad en la habilidad técnica pueden afectar negativamente a los cirujanos y a sus pacientes.2345 Los avances tecnológicos en cirugía mínimamente invasiva mejoran las habilidades de los cirujanos para realizar tareas manuales de destreza y albergar el potencial de la cirugía robótica autónoma.9,10,20,21

 Endoscopia rígida

La endoscopia se utilizó por primera vez para inspeccionar el cuello uterino hace más de 1000 años.22 Después de un largo período de estancamiento tecnológico, Phillip Bozzini utilizó una vela de cera para iluminar un endoscopio urológico, que fue tachado de “juguete” por sus contemporáneos.23 Los problemas con las lesiones térmicas de las fuentes de luz se superaron mediante el uso de cables de platino calentados con corrientes eléctricas o fuentes de luz envueltas en catéteres metálicos con refrigeración por agua helada. El desarrollo posterior de componentes oculares y de esath separados permitió la inserción de instrumentos para realizar procedimientos de diagnóstico.24,25 Sin embargo, las intervenciones se vieron limitadas por la incapacidad de triangular instrumentos y visión, y el contenido intraabdominal no pudo ser inspeccionado. Cuando Hans Christian Jakobaeus difundió su trabajo sobre el uso de un trocar para establecer el neumooperitoneo, comenzó la transición a la cirugía laparoscópica.

 Cirugía laparoscópica

Kurt Semm describió el manejo laparoscópico de los trastornos ginecológicos en la década de 1970.25 Estas técnicas se aplicaron a la cirugía general cuando Erich Mühe realizó una colecistectomía laparoscópica en 1985. Obtuvo neumooperitoneo con una aguja Veress, introdujo instrumentos de agarre de pistola a través de un trocar grande con óptica de visión lateral y otras incisiones pequeñas, y retiró la vesícula biliar a través del gran trocar.26 Fue ridiculizado por realizar “cirugía de Mickey Mouse”, y su técnica se resumió como “pequeña incisión cerebro-pequeño”.27 Philippe Mouret, otro pionero de la colecistectomía laparoscópica, comentó que sentía el “peso de la responsabilidad médico-legal de haber innovado en una operación clásica, que había llegado a una etapa de casi perfección”.28 Las preocupaciones de Mouret eran válidas. En un estudio observacional prospectivo temprano, la incidencia de lesiones comunes por conductos biliares fue del 5,5%, en comparación con el 0%-0,25% para la colecistectomía abierta durante la misma época.29 La curva de aprendizaje era corta y empinada.30 A medida que la colecistectomía laparoscópica ganó aceptación y adopción, su seguridad y eficacia mejoraron, como lo demuestra la disminución de la mortalidad, neumonía, infección de heridas y duración hospitalaria de la estancia.9 Sin embargo, los intentos de hacer más mejoras clínicamente significativas en la cirugía laparoscópica moderna han tenido un éxito limitado.31 A medida que la cirugía laparoscópica alcanzó una meseta de rendimiento, la cirugía robótica ganó aceptación y adopción.

 Cirugía robótica

En 1985, una plataforma robótica de biopsia cerebral, utilizando coordenadas estereotácticas derivadas de escáneres cerebrales de tomografía computarizada, navegó con éxito un brazo robótico hasta su objetivo.32,33 Pasaron diez años antes de que se reportaran los resultados de estudios en humanos.34 Las mejoras tecnológicas posteriores ofrecieron vistas tridimensionales de alto aumento, minimización o eliminación de temblores de manos, instrumentos que se articulan en ángulos extremos, ergonomía cómoda y plataformas que permiten a los cirujanos operar más de dos brazos robóticos obviando así la necesidad de asistentes calificados. La cirugía robótica tiene una curva de aprendizaje corta y empinada, similar a la laparoscopia, y los cirujanos han reportado una menor pérdida de sangre, una menor duración hospitalaria de la estancia, menos complicaciones y un retorno temprano al trabajo en relación con enfoques laparoscópicos y abiertos en varias especialidades quirúrgicas, pero con costos operativos más altos y evidencia limitada de alto nivel que demuestra ventajas significativas de rendimiento.10,20,21,35,36 En un gran ensayo aleatorizado, la resección del cáncer rectal asistido por robótica no produjo ventajas significativas sobre la resección laparoscópica.37 Los modelos de aprendizaje automático pueden evaluar el rendimiento operativo robótico y predecir los resultados de los pacientes.38,39 Otros avances tecnológicos podrían ofrecer retroalimentación háptica, cámaras de seguimiento ocular, visualización de anatomía del subsuelo, navegación predictiva y limitaciones virtuales que protegen las estructuras anatómicas como los vasos y los nervios, ofreciendo ventajas potenciales para el rendimiento seguro y eficaz de las tareas técnicamente exigentes.40 Un ensayo aleatorizado piloto reciente demostró la viabilidad de la microanálisis linfovenosa asistida por robots (8 mm de diámetro o menos) para las mujeres con linfedema relacionado con el cáncer de mama.41 En comparación con las técnicas manuales, no hubo diferencias significativas en los resultados relacionados con el linfedema en el seguimiento de 1 y 3 pisos. Los robots autónomos pueden realizar anastomoses intestinales suturados de extremo a extremo con presiones de fuga significativamente más altas que las anastomosas laparoscópicas y abiertas cosidas por los cirujanos.18 Sin embargo, además de las limitaciones de costos, muchos de los factores que dificultan la cirugía laparoscópica también dificultan la cirugía robótica, como la necesidad de crear defectos cutáneos y fasciales para insertar instrumentos, incurriendo en riesgo de lesiones durante la inserción de trocar e instrumentos, infección de heridas y hernia. Los microrrobots autónomos podrían mitigar estos riesgos.

 Microrrobots autónomos

En la película de 1966 Fantastic Voyage, los científicos encogen un submarino y lo conducen a través de los vasos sanguíneos para eliminar el coágulo del cerebro de un colega herido, popularizando una noción acreditada a Albert Hibbs: “sería interesante en la cirugía si pudiera tragarse al cirujano”. Las tecnologías emergentes sugieren que los microrrobots quirúrgicos autónomos son factibles. En 2016, un equipo de ETH Zurich describió un microrobot de hidrogel que se impulsa a través de soluciones viscosas con movimientos de sacacorchos batiendo una cola similar al flagelo.42 

El mismo año, un equipo del MIT describió un robot biodegradable similar al origami que se pliega en una píldora ingerible, se despliega en el cuerpo, se adhiere a los tejidos por fricción y se mueve en respuesta a campos magnéticos externos redistribuyendo su peso.15 En una representación de silicona impresa en 3D de un esófago humano y el estómago, el microrobot desalojó una batería incrustada en la pared del estómago y parcheó el defecto en aproximadamente 5 minutos. Otros grupos han utilizado espermatozoides de toro y miocitos cardíacos para propulsión, dirección magnética guiada por campo, orientaciones ADN-proteína que permiten a los robots maniobrar de forma autónoma en respuesta a su entorno, y bacterias magnetotácticas cargadas de nanoliposomas que se afinan a señales hipoxicas.43444546 Los autores desconocen ningún estudio que informe sobre el uso de microrrobots autónomos para la cirugía en humanos, y mucho menos una ventaja de rendimiento sobre las tecnologías actuales. Sin embargo, la historia y la evidencia emergente sugieren que a medida que las tecnologías mejoran, los microrobots autónomos tienen el potencial de transformar la cirugía.47

 Innovaciones quirúrgicas en la toma de decisiones

Los cirujanos frecuentemente involucran a pacientes en la toma de decisiones compartidas de alto riesgo bajo limitaciones de tiempo e incertidumbre impuestas por enfermedades quirúrgicas agudas y horarios de clínicas ocupados. Estas circunstancias promueven la dependencia del dogma y la heurística, lo que puede conducir a sesgos, errores cognitivos y daños prevenibles.8,48 Las innovaciones en la toma de decisiones quirúrgicas pueden mitigar estos desafíos.

 Puntuaciones de riesgo aditivo

Una de las maneras más sencillas de apoyar las decisiones es la estratificación del riesgo mediante puntuaciones aditivas utilizando umbrales variables estáticos. Los niveles altos de sangre de proteína C reactiva se asocian con fugas anastomóticas después de la cirugía colorrectal. Después del día operativo 3 niveles de proteína reactiva C inferiores a 172 mg/L tiene 97% valor predictivo negativo para fuga anastomótica, descartando fugas en casi todos los casos, pero un valor predictivo positivo de sólo 21%, de tal manera que los altos niveles carecen de utilidad clínica.49 La incorporación de varias variables puede mejorar el rendimiento predictivo. Strate et al.50,51 utilizó siete factores de riesgo para predecir el sangrado intestinal agudo severo (0 factores de riesgo = bajo riesgo [9%], 1-3 factores = riesgo moderado [43%], factores ≥4 = alto riesgo [84%]). La validación externa demostró una buena discriminación con el área bajo curva característica de funcionamiento del receptor de 0,75.51 Los médicos pueden utilizar estas predicciones para guiar las decisiones con respecto a la urgencia de las pruebas diagnósticas y la utilidad de un seguimiento cercano del paciente. Los pacientes de bajo riesgo pueden ser candidatos apropiados para el manejo ambulatorio, evitando el uso innecesario de recursos hospitalarios. Sin embargo, las puntuaciones de riesgo aditivo pueden subestimar el riesgo de resultados adversos entre los pacientes de alto riesgo. Se utilizaron técnicas de modelado de regresión para identificar umbrales variables estáticos y generar sistemas de puntuación para muchas puntuaciones de riesgo aditivo; aplicación directa del modelado de regresión puede ser menos propenso a errores de predicción entre los pacientes de alto riesgo.52

 Modelado de regresión

El modelado de regresión estima las relaciones entre las variables predictora y de resultados para predecir los resultados o explicar las asociaciones. La Calculadora Nacional de Riesgos Quirúrgicos del Programa de Mejora de la Calidad Quirúrgica utiliza datos de más de cuatro millones de cirugías, incluyendo el tipo de procedimiento, la demografía y las comorbilidades, para predecir resultados como morbilidad, mortalidad, duración hospitalaria de la estancia y disposición al alta dentro de los 30 d de la cirugía.11 La calculadora hace predicciones precisas y específicas del paciente y puede aumentar la probabilidad de que los pacientes participen en estrategias de reducción de riesgos, por ejemplo, la prehabilitación.12 Entre los 150 pacientes preoperatorios que revisaron los resultados de su calculadora de riesgo quirúrgico, el 70% declaró que participaría en la prehabilitación y el 40% declaró que retrasaría la cirugía para participar. Los pacientes a menudo quieren ser miembros expertos y comprometidos del equipo de salud; sin el uso de herramientas de apoyo a la toma de decisiones, como la calculadora del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica, este deseo a menudo no se cumple, y se pierde la oportunidad de aumentar la toma de decisiones compartidas.535455 A pesar de estas ventajas, los datos de 4 millones de cirugías pueden ser insuficientes para representar una fisiopatología rara pero importante en una cohorte de más de 60 millones de pacientes sometidos a cirugía en las tierras de United Söder cada año, y la precisión del modelo de regresión puede sufrir la incapacidad de representar con precisión las complejas asociaciones no lineales entre las variables predictoras.56 Las técnicas de aprendizaje automático son expertas en esta tarea.

 Aprendizaje automático

En 1970, el Dr. William Schwartz escribió en el New England Journal of Medicine,“La ciencia de la computación probablemente ejercerá sus principales efectos aumentando y, en algunos casos, reemplazando en gran medida las funciones intelectuales del médico”.57 Schwartz sostuvo que la enfermedad humana es demasiado amplia y compleja para ser explicada e interpretada por las reglas; algoritmos de aprendizaje automático aprenden de los datos en lugar de ajustarse a las reglas.58 Cincuenta años después, las computadoras no han sustituido las funciones intelectuales de los médicos, pero han demostrado potencial para aumentar las decisiones con diferentes niveles de autonomía. Los modelos de aprendizaje automático pueden predecir el riesgo de varias complicaciones postoperatorias con una precisión mayor que la de los médicos, pero a menudo carecen de integración electrónica y clínica del flujo de trabajo, lo que limita su uso en la práctica clínica rutinaria.59,60Los algoritmos supervisados aprenden de los datos etiquetados por los seres humanos, luego clasifican o hacen predicciones sobre nuevos datos invisibles; Los algoritmos no supervisados crean sus propias categorías de salida, a menudo agnósticas de cualquier etiqueta atribuida por humanos, lo que permite el descubrimiento de patrones y asociaciones. Los algoritmos supervisados pueden predecir la sepsis más de 24 h antes de comenzar con el área debajo del receptor que opera la curva característica 0.83.61 Sin embargo, las predicciones son tan útiles como los resultados que predicen. Seymour et al.62 sugieren que la definición demasiado amplia de sepsis afecta el desarrollo de intervenciones específicas. Utilizaron el aprendizaje sin supervisión para fenotipos de pacientes con sepsis, asignando puntos en una gráfica de dispersión como centroides de racimo, asignando todos los demás puntos al centroide más cercano, luego recalculando iterativamente los centrosides y las asignaciones de clústeres para formar los clústeres más estrechos posibles. Este método identificó cuatro fenotipos de sepsis únicos, que potencialmente representan subgrupos con diferentes respuestas a terapias dirigidas. Estas técnicas requieren ingeniería de características artesanales intensiva en tiempo utilizando conocimientos de dominio humano, mientras que los modelos profundos aprenden de forma autónoma representaciones de características a partir de datos sin procesar. Los modelos profundos pueden utilizar datos electrónicos de registros de salud para predecir la mortalidad entre pacientes de unidades de cuidados intensivos con mayor precisión que la puntuación secuencial de evaluación de fallas de órganos, incluso cuando se limitan a los mismos datos de entrada utilizados para calcular la evaluación secuencial de fallas en órganos.63 El aprendizaje profundo y el modelado estadístico también pueden usar caracteres, palabras y otras expresiones del lenguaje natural como entradas de modelo. Esta técnica, denominado procesamiento del lenguaje natural, puede generar herramientas oncológicas de apoyo a la toma de decisiones que predicen mutaciones de la línea germinológica.64,65 Este enfoque puede aprovechar la disponibilidad de grandes volúmenes de datos genéticos y literatura médica para producir estrategias personalizadas de gestión de la prevención del cáncer.66 Los mecanismos de interpretación de modelos profundos aclaran la importancia relativa de las entidades de entrada individuales para determinar las salidas del modelo, proporcionando oportunidades para evaluar si las asociaciones entre insumos y salidas son biológicamente plausibles.63,67 A pesar de estas ventajas, las predicciones y clasificaciones sólo pueden informar indirectamente opciones discretas que enfrentan los médicos, limitando su utilidad clínica. El aprendizaje de refuerzo informa directamente sobre las opciones discretas.

 Aprendizaje de refuerzo

En el aprendizaje de refuerzo, un agente aprende que las acciones específicas bajo ciertas condiciones conducen a recompensas y sanciones, utilizando este conocimiento para identificar acciones que logran un objetivo final. Dos características distinguen el aprendizaje de refuerzo del aprendizaje automático: (1) búsqueda de prueba y error para identificar la mejor acción y (2) recompensa retrasada, es decir, la elección de acciones que logran el objetivo final en lugar de recompensas a corto plazo.68 Por ejemplo, un modelo desarrollado por Komorowski et al.16 recomienda dosis de vasopresores y volúmenes de líquidos intravenosos para pacientes sépticos, asignando recompensas y sanciones en relación con la supervivencia en 90 d. El modelo favoreció dosis más altas de vasopresores y menores volúmenes de líquido intravenoso, consistentes con la evidencia de que la sobrecarga de volumen daña a los pacientes con sepsis y que un enfoque único para la reanimación es subóptimo.69,70 En cuanto al análisis retrospectivo, cuando las acciones adoptadas por los médicos eran concordantes con las recomendaciones modelo, la mortalidad era ligeramente inferior al 20%. A medida que las acciones clínicas se desviaron de las recomendaciones modelo, la mortalidad aumentó significativamente, hasta un 60%. En particular, los médicos pueden haberse desviado de las recomendaciones modelo basadas en datos no disponibles para el modelo (por ejemplo, los hallazgos de exámenes físicos, síntomas), y los mismos hallazgos contribuyeron a un peor pronóstico, haciendo que la toma de decisiones clínicas pareciera menos eficaz. Por lo tanto, las pruebas disponibles no respaldan la inferencia causal entre las recomendaciones modelo y la disminución de la mortalidad.Para escenarios de toma de decisiones más complejos en conjuntos de datos de alto volumen y alta dimensión, las búsquedas exhaustivas de acciones óptimas pueden ser prohibitivas o imposibles, pero una representación profunda del entorno del agente puede mitigar estos desafíos. El juego de mesa Go tiene 32.490 posibles primeros movimientos.71 Un modelo de refuerzo profundo primero aprendió de un experto en Go humano, luego derrotó al campeón de Europa Go cinco juegos a cero. Posteriormente, un modelo completamente autónomo entrenado en el juego propio sólo derrotó al modelo de entrada humana 100 juegos a cero.17 Enfoques similares tienen el potencial de transformar la toma de decisiones quirúrgicas, pero a falta de evidencia de alto nivel para aplicaciones médicas, este potencial sigue siendo teórico.72 Además, los modelos de aprendizaje de refuerzo requieren grandes conjuntos de datos de entrenamiento para mantener tamaños de muestra eficaces en tareas secuenciales de toma de decisiones, y estos datos no están disponibles para muchas enfermedades quirúrgicas, especialmente las raras.73

 Lecciones aprendidas de las innovaciones automotrices

La industria automotriz adopta innovaciones de máquinas inteligentes y autónomas que logran ventajas de rendimiento en función de las demandas de los consumidores y las ventajas empresariales. Fuerzas similares del mercado probablemente impulsarán la cirugía hacia la autonomía de la máquina. Actualmente, no hay evidencia de nivel I que demuestre que las máquinas inteligentes y autónomas mejoran los resultados de los pacientes en comparación con los estándares existentes para realizar operaciones o tareas quirúrgicas de toma de decisiones, específicamente (véase el Suplemento que describe una búsqueda embase, MEDLINE y PubMed realizada por los autores 10/30/2019). Estas tecnologías permanecen en la parte inicial y plana de la curva S de innovación (Figura). Sin embargo, si los futuros hospitales pueden comprar plataformas quirúrgicas robóticas que realizan operaciones de forma autónoma con costos más bajos y mayor calidad que los cirujanos humanos, o modelos de aprendizaje de refuerzo profundo que constantemente toman mejores decisiones que los médicos, entonces parece probable que estas tecnologías obtengan adopción. La historia sugiere que las máquinas inteligentes y autónomas se utilizarán inicialmente para tareas simples, comunes y rutinarias bajo estrecha supervisión humana y luego para tareas complejas con una supervisión humana mínima. La automatización de tareas programables puede permitir a los cirujanos pasar menos tiempo recopilando y analizando datos y más tiempo interactuando con los pacientes y atendiendo a aspectos urgentes, críticos y potencialmente más valiosos de la atención al paciente.Las lecciones aprendidas de las innovaciones automotrices revelan oportunidades para capitalizar las ventajas de rendimiento de las nuevas tecnologías sin privar de derechos a las personas que las utilizan y se benefician de ellas. Cuando los brazos robóticos reemplazaron en gran medida a los trabajadores de la línea de montaje humana en la realización de tareas mecánicas, los precios de los automóviles cayeron al alcance de la clase media, pero muchos trabajadores de la línea de montaje perdieron su trabajo. Al igual que en la revolución industrial, hubo un retraso entre la incorporación de máquinas autónomas y la redistribución de la fuerza de trabajo humana. Tal vez si se anticipara esta transición, se podría lograr una transición más suave. Anticipar una transición similar en la cirugía parece prudente. Con el tiempo, la industria automotriz evolucionó para utilizar el esfuerzo humano y la experiencia en el diseño y supervisión de líneas de montaje de brazos robóticos. Las fuerzas de trabajo automotrices también pivotaron hacia tareas que requieren creatividad, planificación a largo plazo y deliberación moral, que son especialmente relevantes en el diseño de automóviles autónomos que detectan el medio ambiente y responden en consecuencia. Las respuestas son programables y tienen importantes implicaciones morales. Awad et al.74 creó simulaciones en línea en las que los participantes identifican las preferencias sobre cómo deben comportarse los coches autónomos al distribuir daños en colisiones inevitables, por ejemplo, el coche puede mantener su curso y golpear a un adolescente que camina por el jaywalking o desviarse y chocar, dañando a su pasajero de edad avanzada. Los autores recopilaron datos sobre casi 40 millones de decisiones de participantes en 233 países y encontraron una variación intercultural significativa en las preferencias por los dilemas morales que enfrentan los coches autónomos, excluyendo un enfoque único para la programación moralmente sólida.Los dilemas morales y éticos también desafían la adopción de máquinas inteligentes y autónomas en la cirugía. El manejo de un paciente con edema pulmonar y azotemia prerenal podría proceder con diuresis o reanimación por volumen. La compensación entre la insuficiencia respiratoria que requiere apoyo mecánico del respirador frente a la insuficiencia renal que requiere terapia de reemplazo renal depende en parte de los deseos y valores del paciente y sus cuidadores. Una plataforma de aprendizaje de refuerzo autónomo entrenada para optimizar un punto final arbitrario como la mortalidad en 90 d podría tomar una recomendación o decisión que sea médicamente sólida, pero contraria a los valores de los pacientes. Además, es probable que los algoritmos entrenados en conjuntos de datos sesgados produzcan salidas sesgadas, como se demuestra en las predicciones de reincidencia del crimen.75 Problemas similares podrían ocurrir en aplicaciones de atención médica de aprendizaje automático. Por ejemplo, las asociaciones entre los factores de riesgo cardiovascular y los eventos cardiovasculares adversos difieren según la raza y la etnia; un modelo entrenado con datos del Framingham Heart Study, que incluía principalmente temas blancos, podría producir salidas raciales y étnicamente sesgadas.76 Los algoritmos utilizados para asignar trasplantes de hígado pueden privar de derechos a las candidatas a receptoras de órganos femeninas al priorizar la creatinina sérica, que es menor entre las mujeres.77 Por lo tanto, los investigadores deben alinear el conjunto de datos de capacitación y dirigirse a la demografía de la población y otras características que tienen potencial para introducir sesgos. Además, los sistemas judiciales tienen una experiencia limitada en la asignación de responsabilidad por los errores cometidos por máquinas inteligentes y la diferenciación entre los errores humanos y los errores de máquina. Al tomar una decisión crítica de gestión para una complicación postoperatoria potencialmente mortal, un cirujano podría estar al tanto de la historia y la información de los exámenes físicos que no está disponible para una plataforma autónoma de apoyo a la toma de decisiones, tomar un curso de acción diferente al recomendado por un modelo con eficacia probada y estar sujeto a un escrutinio injustificado cuando el paciente sufre un mal resultado. Del mismo modo, las plataformas quirúrgicas robóticas con limitaciones virtuales destinadas a proteger las estructuras anatómicas podrían retrasar o evitar que un cirujano obtenga el control de un vaso sanguíneo lesionado, dañando a un paciente y enfrentando a la máquina humana en la asignación de responsabilidad. Los cirujanos deben enfrentar estos desafíos con creatividad, altruismo, deliberación moral e inteligencia emocional, es decir, la capacidad de reconocer estados emocionales y actuar en consecuencia. Estos rasgos siguen siendo inaccesibles para las máquinas. El papel del cirujano puede evolucionar hasta interpretar las herramientas de apoyo a la toma de decisiones y ofrecer sabiduría a los pacientes y cuidadores que se enfrentan a decisiones quirúrgicas complejas y de alto riesgo, utilizando y supervisando instrumentos quirúrgicos semiautonómicos y totalmente autónomos y plataformas robóticas en el quirófano y garantizando la integración segura y efectiva de máquinas inteligentes y autónomas con atención quirúrgica.

Conclusiones

A medida que las tecnologías mejoran, las máquinas inteligentes y autónomas pueden obtener la capacidad de aumentar o superar a los seres humanos en tareas operativas y de toma de decisiones. La historia sugiere que las máquinas inteligentes y autónomas se utilizarán en cirugía inicialmente para tareas simples, comunes y rutinarias bajo estrecha supervisión humana y luego para tareas complejas con una supervisión humana mínima. La automatización de tareas programables puede permitir a los cirujanos pasar menos tiempo recopilando y analizando datos y más tiempo interactuando con los pacientes y atendiendo a aspectos urgentes, críticos y potencialmente más valiosos de la atención al paciente. Este proceso plantea desafíos éticos en la asignación de responsabilidad por errores, distribución de daños y desplazamiento de trabajadores humanos. Los cirujanos deben asumir funciones activas en la orientación de estas tecnologías hacia una atención óptima al paciente y un beneficio social neto, canalizando la creatividad humana, la deliberación moral y el altruismo.

Se toman algunas conclusiones del importante consenso internacional de Estrasburgo, publicado en el Annals of Surgery a fines de 2019.

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Justificación de la intervención:

La medicina transcurre una era del neo Vesaliano, luego de la descripción del genoma humano, tiene más datos, e información, que la que puede procesar e integrar, esta era se caracteriza por una medicina de precisión, personalizada, genómica, poblacional, preventiva, participativa equipo multidisciplinarios. Era de la simulación, de lo mínimamente invasivo, de enhanced recovery after surgery, de la realidad virtual, de los implantes con impresoras tres D, de reconstrucciones tridimensionales, dentro de ello surgen los smart hospitals,

La tecnología médica avanzada se utiliza rutinariamente en la práctica de la medicina y los dispositivos médicos automatizados están empezando a aparecer en el entorno clínico. A primera vista, los sistemas automatizados son una poderosa herramienta que los médicos pueden utilizar para prevenir errores humanos y mejorar la atención al paciente. 

“Smart hospital es un hospital basado en procesos optimizados y automatizados construidos en un entorno de activos y personas interconectadas, particularmente basados en el internet de las cosas (IoT) y en el análisis de los datos capturados (por ejemplo, mediante la aplicación de algoritmos de inteligencia artificial – IA), para mejorar los procedimientos existentes de atención al paciente e introducir nuevas capacidades”

Definiciones de algunas Líneas estratégicas de la cirugía del futuro.

Cirugía e intervención guiadas por imágenes
La sinergia entre la colaboración interdisciplinaria y la convergencia de múltiples tecnologías (por ejemplo, sistemas de orientación, tecnologías inmersivas), proporcionando extensas capas de información visual (por ejemplo, espectro, resolución, transparencia) y haciéndolos intuitivos, actualizando las habilidades quirúrgicas existentes y forjando otras nuevas. Debido a su mentalidad integral (planificación, orientación, control), surge una transformación revolucionaria para hacer cumplir los procedimientos de última generación y desarrollar otros, logrando así una precisión
Cirugía e intervención asistida por ordenador
Amplio uso de marcos de tecnología de la información para mejorar las habilidades de los médicos y aumentar los sentidos (por ejemplo, cirugía guiada por imágenes), cognición (por ejemplo, aprendizaje profundo, aprendizaje automático) y ejecución (por ejemplo, mecatrónica, imagen y robótica quirúrgica) con el objetivo de proporcionar procedimientos más precisos y seguros
Sistemas de orientación
Cualquier tecnología que combine 3 elementos principales (orientación, navegación y control), trayendo datos de ubicación y mejorando la orientación espacial en cualquier momento durante el procedimiento, lo que permite alcanzar objetivos con mayor precisión y mínima interrupción en los tejidos circundantes. Entre otras tecnologías en evolución, estos sistemas deben crecer asociados junto con datos visuales (por ejemplo, imágenes médicas), desarrollar interfaces intuitivas entre humanos y máquinas, y facilitar la estrategia de planificación y seguimiento de la posición de los instrumentos a lo largo del procedimiento
Quirófano híbrido
Instalaciones equipadas con capacidades quirúrgicas completas, incluidas imágenes médicas basadas en sistemas de coordenadas (TC, RMN, TC de haz de cono) asociados con otras técnicas (ultrasonido, fluoroscopia) y/o sistemas de orientación. A través de diferentes tipos de interfaces hombre-máquina, las etapas de planificación, orientación y control se pueden realizar de forma intraoperatoria de forma dinámica

La sinergia entre la colaboración interdisciplinaria y la convergencia de múltiples tecnologías (por ejemplo, sistemas de orientación, tecnologías inmersivas), proporcionando extensas capas de información visual (por ejemplo, espectro, resolución, transparencia) y haciéndolos intuitivos, actualizando las habilidades quirúrgicas existentes y forjando otras nuevas. Debido a su mentalidad integral (planificación, orientación, control), surge una transformación revolucionaria para hacer cumplir los procedimientos de última generación y desarrollar otros, logrando así precisión.

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Imagen de un quirófano Hibrido

Existen cuatro complejidades de Quirófanos Hibridos.

Clasificación de la complejidad del quirófano híbrido

Puntuación de entrada, interfaz humano-máquina y uso
característicaElementos esenciales (AND/OR)
Entrada (I)CtSrCBCT
Interfaz hombre-máquina (H)Características básicas*Características avanzadas
Uso (U)Preparado para cirugía abiertaRobot quirúrgicoRobot de imágenes
Definiciones de los niveles de complejidad hor
Tenga en cuenta que al menos 1 elemento esencial debe estar presente en cada categoría para ser considerado un HOR
Nivel 1 = sólo 1 elemento esencial por característica (por ejemplo,1h1u1 significa que sólo un elemento esencial está presente en el HOR)
Nivel 2 = 1 característica con más de un elemento esencial (por ejemplo,2h1u1 si el HOR tiene capacidades de TC y MR)
Nivel 3 = 2 característica con más de un elemento esencial (por ejemplo,2h2u1 si el HOR anterior añade características básicas y avanzadas de la interfaz humana)
Nivel 4 = 3 característica con más de un elemento esencial (por ejemplo,2h2u2 si el HOR anterior está preparado para una cirugía abierta e incluye un robot quirúrgico)

Tenemos que desarrollar a nuestros profesionales en un equilibrio, porque esta modernización nos puede traer perdida de las habilidades manuales, lo que se conoce con nombre de atrofia de habilidad, las residencias de cirugías generales deberían tener rotaciones en hospitales de trauma y realizar ablaciones de hígado, riñón, páncreas. etc, para entrenar equilibradamente a nuestros cirujanos. Muchos de estos dispositivos deberían orientar las inversiones públicas para construir equidad.

También esto involucra a la anestesia:

La tecnología médica automatizada se está convirtiendo en una parte integral de la práctica anestésica de rutina. Las tecnologías automatizadas pueden mejorar la seguridad del paciente, pero pueden crear nuevos flujos de trabajo con consecuencias adversas potencialmente sorprendentes y errores cognitivos que deben abordarse antes de que estas tecnologías se adopten en la práctica clínica. Industrias como la aviación y la energía nuclear han desarrollado técnicas para mitigar las consecuencias no deseadas de la automatización, incluyendo el sesgo de automatización, la pérdida de habilidades y las fallas del sistema. Con el fin de maximizar los beneficios de la tecnología automatizada, los médicos deben recibir capacitación en la interacción entre el sistema humano, incluidos temas como la vigilancia, la gestión de fallas del sistema y el mantenimiento de habilidades manuales. Los fabricantes de dispositivos médicos ahora evalúan la usabilidad de los equipos utilizando los principios del rendimiento humano y deben ser alentados a desarrollar materiales de capacitación integrales que describan posibles fallas del sistema. La investigación adicional en la interacción entre humanos y sistemas puede mejorar las formas en que los dispositivos médicos automatizados se comunican con los médicos. Estos pasos garantizarán que los médicos puedan utilizar eficazmente estos nuevos dispositivos mientras están listos para asumir el control manual cuando sea necesario y prepararnos para un futuro que incluya atención médica automatizada.

La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia ha definido la tecnología médica avanzada como “dispositivos médicos y sistemas de software complejos, proporcionan datos críticos del paciente o que implementan directamente procesos farmacológicos o de soporte vital mediante los cuales el mal uso involuntario o el error de uso podrían presentar una probabilidad conocida de daño al paciente”. 9 La tecnología médica avanzada que incluye la automatización puede hacer que la atención clínica sea más eficiente y mejorar la seguridad del paciente porque las máquinas pueden realizar muchas tareas de manera más eficiente que los humanos. Las máquinas nunca se aburren ni se cansan, ni sesga ni se retrasan por las respuestas emocionales a un evento crítico. Las máquinas pueden ser más específicas y sensibles que las humanas al detectar cambios sutiles en el estado de un paciente.

Conclusión:

La educación es el primer paso hacia el uso seguro de la tecnología médica automatizada, debemos renovar la formación en el grado y el postgrado.

Estamos en un nuevo universo de la cirugía, la robótica, la automatización, la guía de las imágenes, la simulación, para mejorar los resultados en la salud y menos invasiva, menos consumos de estancia, abierta inclusive a hacer terapias mixtas, con adyuvancias, un panorama alentador, con las nubes de la sostenibilidad, la sustentabilidad, la solvencia, y el costo de oportunidad que pueden generar si no gestionamos los otros aspectos de la atención, la gestión de pacientes, la atención primaria ampliada, los corredores sanitarios, las redes, las historia clínica informatizada, los anillos digitales, los dispositivos y el internet de las cosas.

Destacada

Es tonto seguir midiendo la temperatura a la entrada de los edificios públicos, supermercados, hospitales.

Por qué la detección de temperatura para la enfermedad de Coronavirus 2019 con termómetros infrarrojos sin contacto no funciona 

William F WrightFelipe A Mackowiak

Resumen

La detección de la enfermedad por coronavirus 2019 puede evaluar un gran número de pacientes, al tiempo que reduce las exposiciones sanitarias y limita la propagación posterior del virus. La detección de temperatura ha sido un punto focal de detección de casos durante la pandemia porque es una de las manifestaciones más tempranas y frecuentemente reportadas de la enfermedad. Describimos factores importantes a tener en cuenta a los individuos examinados, así como el proceso de medición y los resultados actuales. La detección óptima basada en la temperatura implica factores individuales y ambientales, así como la reconsideración del umbral de fiebre actual.

Conclusiones

Estas son algunas de las razones por las que los programas de detección masiva de infecciones por SARS-CoV-2 que dependen de los NCITs son ineficaces. Para desarrollar mejores programas para distinguir infectados de personas no infectadas, se tendrá que abordar la miríada de factores que afectan negativamente a la detección térmica con NCITs enumeradas anteriormente. Dado el bajo número de casos de COVID-19 detectados mediante un corte térmico de 100,4 °F (38 °C), debe tenerse en cuenta la reducción de la temperatura de corte utilizada para identificar a las personas infectadas sintomáticas, especialmente cuando el cribado de ancianos frágiles y ciertas personas inmunocomprometidas. Los resultados de la investigación de Ng et al [15] citados anteriormente sugieren que una temperatura de corte de >96.1°F (>35.6°C) debe utilizarse en personas de detección de infecciones sintomáticas SARS-CoV-2. Desafortunadamente, debido a que entre el 40% y el 45% de las personas con infecciones por SARS-CoV-2 son asintomáticas[6],cualquier esfuerzo por identificar a esas personas que no las prueben para detectar el virus en sí probablemente fracasaría. Debido a que la detección masiva del virus está limitada por nuestra capacidad actual para hacerlo y el costo de un programa de este tipo en caso de que esté disponible, vale la pena considerar tácticas innovadoras para la vigilancia de la salud pública, como las que implican pruebas grupales[16],crowdsourcing de datos portátiles digitales, mediciones de fiebre geolocalada de “termómetros inteligentes” (es decir, termómetros emparejados a dispositivos móviles) [17],y monitoreo de lodos de alcantarillado para SARS-CoV-2 [6] . Estas ideas, al igual que la cuestión de hasta qué punto la temperatura límite que define una fiebre puede reducirse sin aumentar el número de casos falsos positivos de infección sintomática SARS-CoV-2 a un nivel inaceptable, tendrán que ser determinadas por investigaciones futuras cuidadosamente diseñadas

Cribado de temperatura en el lugar de trabajo para COVID-19

Stave, Gregg M. MD, JD, MPH; Smith, Sharon E. MD, MBA; Hymel, Pamela A. MD, MPH; Garza, Richard J.

Objetivo:

Determinar si el cribado de temperatura es útil para detectar y reducir la transmisión en el lugar de trabajo del SARS-CoV-2.

Métodos:

Se realizó una encuesta para determinar si el control de temperatura identificó con éxito a los trabajadores con COVID-19 entre una muestra de conveniencia de directores médicos de corporaciones multinacionales en una amplia gama de industrias.

Resultados:

Más de 15 millones de proyecciones fueron realizadas por 14 empresas. Se identificaron menos de 700 episodios de fiebre. De ellos, sólo se detectaron unos 53 casos de COVID-19. Por el contrario, unos 2.000 trabajadores con COVID-19 diagnosticados se encontraban en el lugar de trabajo y no fueron detectados mediante cribado.

Conclusiones:

Se identificó un caso de COVID-19 mediante la detección de aproximadamente cada 40 casos que se perdieron. La detección de temperatura en el lugar de trabajo fue ineficaz para detectar trabajadores con COVID-19 y no se recomienda.

Destacada

La resiliencia de los sistemas de salud al COVID-19

OCDE. Library.

A finales de octubre de 2020, más de 7 millones de personas estaban infectadas y 220 000 habían muerto por COVID-19 en los países de la UE, Islandia, Noruega, Suiza y el Reino Unido. Durante la primera ola de la pandemia, el virus afectó particularmente a varios países de Europa occidental, en particular a Bélgica, Francia, Italia, los Países Bajos, España y el Reino Unido, así como a Suecia. Sin embargo, desde agosto de 2020, el virus también comenzó a extenderse más ampliamente por Europa.Algunos países han logrado minimizar los impactos económicos y de salud del COVID-19  

Proporcionar una evaluación general de las respuestas de los países al COVID-19 es difícil en este momento, dado que la pandemia todavía está muy activa en todo el mundo. Los países europeos lucharon en diversos grados para responder a la primera ola de la pandemia en la primavera de 2020 y a la segunda ola en el otoño de 2020. Muchos países lucharon durante los primeros meses de la crisis para aumentar la disponibilidad de máscaras y otros equipos de protección personal. La mayoría de los países también tuvieron dificultades para ampliar su capacidad de prueba, lo que limitó la eficacia de los esfuerzos de prueba, seguimiento y rastreo. Esto los dejó con pocas opciones para contener la propagación del virus durante la primera ola, lo que requirió medidas de confinamiento más estrictas.

Fuera de Europa, Corea es un buen ejemplo de un país que ha logrado controlar el brote de COVID-19 a través de medidas rápidas, efectivas y específicas, evitando así bloqueos totales. Nueva Zelanda ha sido otro ejemplo exitoso. En Europa, hasta octubre de 2020, algunos países como Finlandia, Noruega y Estonia estaban en mejores condiciones de contener la propagación del virus y mitigar las consecuencias económicas, en parte debido a factores geográficos (menor densidad de población) pero también debido a la implementación oportuna. de medidas de contención específicas, y una fuerte confianza y cumplimiento por parte de la población.Las personas mayores se han visto afectadas de manera desproporcionada, y los residentes en centros de atención a largo plazo están particularmente en riesgo  

El virus ha afectado de manera desproporcionada a las personas mayores y a las personas con problemas de salud subyacentes. En casi todos los países, al menos el 90% de las muertes por COVID-19 se produjeron entre personas de 60 años o más. En muchos países, aproximadamente la mitad o más de las muertes por COVID-19 ocurrieron entre residentes en instalaciones de atención a largo plazo (LTC). La respuesta inicial en muchos países se centró en proteger a los pacientes y trabajadores de los hospitales. Solo más tarde se tomaron medidas similares para proteger a los residentes y trabajadores en las instalaciones de LTC. En varios países, hubo un desfase de al menos dos meses entre los primeros casos de COVID-19 notificados y la publicación de pautas para prevenir infecciones en las instituciones de LTC. En una cuarta parte de los países para los que se dispone de información, se necesitaron dos semanas más para restringir las visitas en los hogares de ancianos que las restricciones impuestas en los espacios públicos.Ha habido un claro gradiente social en las muertes por COVID-19  

Las personas pobres, las personas que viven en zonas desfavorecidas y las minorías étnicas también se han visto afectadas de manera desproporcionada. Esto destaca la necesidad de un fuerte enfoque en las políticas para abordar los determinantes sociales de la salud, incluidas las políticas e intervenciones sociales y económicas inclusivas más allá del sistema de salud que aborden las causas fundamentales de las desigualdades.

Abordar el impacto de la contaminación del aire en la salud y el bienestar

Entre 168.000 y 346-000 muertes prematuras en los países de la UE pueden atribuirse a la contaminación del aire solo por partículas finas  

Si bien la mayor parte de la atención en 2020 se centró en COVID-19, es importante no descuidar otros factores de riesgo importantes para la salud, incluidos factores ambientales como la contaminación del aire. Aunque la calidad del aire ha mejorado en la mayoría de los países europeos durante las últimas dos décadas, los niveles de contaminación se mantienen por encima de las directrices de la OMS en la mayoría de los países, especialmente en las grandes ciudades. Esto tiene graves consecuencias para la salud y la mortalidad de las personas. 

En los países de la UE, se estima que entre 168.000 y 346.000 muertes prematuras pueden atribuirse a la exposición a la contaminación del aire por partículas finas (PM 2,5 ). solo en 2018. La mortalidad por contaminación del aire es particularmente alta en Europa Central y Oriental debido al mayor uso de combustibles fósiles. Dentro de cada país, los grupos desfavorecidos se ven afectados de manera desproporcionada debido a una mayor exposición a la contaminación del aire y una mayor susceptibilidad a las consecuencias graves para la salud.

La contaminación del aire causa alrededor de 600 000 millones de euros en pérdidas económicas y de bienestar al año en los países de la UE, lo que equivale al 4,9% del PIB de la UE en 2017.  

Las pérdidas económicas y de bienestar de la contaminación del aire son sustanciales. Las nuevas estimaciones del impacto de las PM 2,5 y el ozono muestran que las pérdidas ascendieron a unos 600 000 millones de euros en 2017 o al 4,9% del PIB en toda la UE. Esto se debe principalmente al impacto que estos contaminantes del aire tienen sobre la mortalidad, pero también a la menor calidad de vida y productividad laboral de las personas que viven con enfermedades relacionadas, y al mayor gasto en salud.

Los esfuerzos para reducir la contaminación del aire deben centrarse en las principales fuentes de emisiones. Estos incluyen el uso de combustibles fósiles en la producción de energía, el transporte y el sector residencial, así como en las actividades industriales y agrícolas. El plan de recuperación de la UE de la crisis del COVID-19 brinda una oportunidad única para promover una recuperación económica verde integrando consideraciones ambientales en los procesos de toma de decisiones, apoyando así el logro de los objetivos nacionales de reducción de emisiones de la UE para 2030.

El propio sector sanitario puede contribuir a conseguir este objetivo minimizando su propia huella medioambiental. Mediante enfoques multisectoriales, las autoridades de salud pública también pueden contribuir a políticas urbanas y de transporte respetuosas con el medio ambiente, que también pueden promover una mayor actividad física.

Reducir otros factores de riesgo importantes para la salud

Más allá de las cuestiones ambientales, una serie de factores de riesgo modificables también tienen impactos importantes en la salud y la mortalidad de las personas, en particular el tabaquismo, el consumo de alcohol, la nutrición no saludable, la falta de actividad física y la obesidad.El tabaquismo sigue siendo la causa más importante de mortalidad prematura en la UE, y causa alrededor de 700000 muertes al año.  

A pesar de los avances en la reducción de las tasas de tabaquismo durante las últimas décadas, el consumo de tabaco sigue siendo el factor de riesgo conductual más importante para la salud, y representa alrededor de 700 000 muertes al año en los países de la UE.

El consumo nocivo de alcohol es responsable de otras 255 000 a 290 000 muertes al año en los países de la UE. Si bien las políticas de control del alcohol han reducido el consumo general de alcohol en muchos países durante la última década, el consumo excesivo de alcohol sigue siendo un problema. Un tercio de los adultos reportan al menos un evento de “borrachera” en el último mes, y más de un quinto de los adolescentes de 15 años reportan haber estado borrachos más de una vez en su vida.Más de uno de cada seis adultos es obeso en los países de la UE y existen amplias disparidades socioeconómicas en las tasas de sobrepeso y obesidad  

Las tasas de obesidad en adultos siguen aumentando en la mayoría de los países de la UE, y más de uno de cada seis adultos son obesos en la UE. La obesidad también es un factor de riesgo reconocido de complicaciones por COVID-19. Existen grandes desigualdades socioeconómicas en las tasas de sobrepeso y obesidad, que a menudo comienzan a una edad temprana. Por ejemplo, las tasas de sobrepeso y obesidad entre los niños son aproximadamente dos veces mayores entre los que viven en las familias de ingresos más bajos en comparación con los que viven en las familias de ingresos más altos.

Garantizar el acceso universal y efectivo a la atención para toda la población.

La mayoría de los países de la UE han logrado la cobertura universal para un conjunto básico de servicios de salud, que es crucial para hacer frente de manera eficaz a la pandemia de COVID-19. Sin embargo, la gama de servicios cubiertos y el grado de participación en los costos varían sustancialmente. El acceso efectivo a diferentes tipos de atención también puede verse restringido debido a la escasez de personal sanitario, los largos tiempos de espera o las largas distancias de viaje hasta el centro sanitario más cercano.

Solo una pequeña parte de la población notificó necesidades de atención médica no cubiertas en la mayoría de los países de la UE en 2018. Sin embargo, esta proporción fue casi cinco veces mayor entre los hogares de bajos ingresos que entre los hogares de altos ingresos en toda la UE en su conjunto. Además, la asequibilidad de los servicios de salud puede restringirse cuando implican altos pagos de bolsillo. En promedio, en los países de la UE, alrededor de una quinta parte de todo el gasto en salud se paga de su bolsillo por los hogares, pero esta proporción supera más de una tercera parte en Letonia, Bulgaria, Grecia y Malta. En general, los países que tienen una alta proporción de gastos de bolsillo también tienen una mayor proporción de la población que enfrenta pagos de bolsillo catastróficos por servicios de salud, particularmente entre los grupos de bajos ingresos.La pandemia de COVID-19 puso de relieve la escasez de personal sanitario en muchos países y la necesidad de mecanismos para movilizar recursos humanos rápidamente en tiempos de crisis.  

Aunque el número de médicos y enfermeras ha aumentado durante la última década en casi todos los países de la UE, persiste la escasez en muchos países. Esta escasez se puso de manifiesto durante la pandemia de COVID-19, cuando los trabajadores de la salud se vieron sometidos a una intensa presión. Muchos países han tratado de movilizar personal adicional rápidamente, a menudo retirando a los profesionales de la salud inactivos y jubilados y movilizando a los estudiantes en programas de medicina, enfermería y otros programas de educación sanitaria que se acercan al final de sus estudios. Algunos países también pudieron reasignar parte del personal de las regiones menos afectadas a las más afectadas. Esta crisis también pone de relieve la necesidad de crear capacidad de reserva adicional que pueda movilizarse rápidamente.Es probable que los tiempos de espera para la cirugía electiva aumenten aún más después de la pandemia de COVID-19  

Los largos tiempos de espera para los servicios de salud, como la cirugía electiva, han sido un problema de larga data en muchos países de la UE. Incluso antes de la pandemia de COVID-19, los tiempos de espera para la cirugía electiva estaban aumentando en muchos países, ya que la demanda de cirugía aumentó más rápidamente que la oferta. Es probable que estos tiempos de espera aumenten aún más a corto plazo en varios países, ya que muchas cirugías electivas se pospusieron durante la pandemia. Países como Dinamarca y Hungría, que han logrado reducciones duraderas en los tiempos de espera para muchos servicios de salud electivos, suelen combinar algunas intervenciones por el lado de la oferta y la demanda junto con un seguimiento regular del progreso.

Seguimiento y mejora del estado de salud en la UE

Health at a Glance: Europe 2020 es el resultado de una estrecha colaboración en curso entre la OCDE y la Comisión Europea para mejorar el conocimiento específico de cada país y en toda la UE sobre cuestiones de salud como parte del ciclo El estado de la salud en la UE de la Comisión .

En 2016, la Comisión Europea lanzó el ciclo El estado de la salud en la UE para ayudar a los Estados miembros de la UE a mejorar la salud de sus ciudadanos y el rendimiento de sus sistemas de salud. Health at a Glance: Europe es el primer producto del ciclo de dos años, que presenta cada año par una gran cantidad de datos y análisis comparativos que se pueden utilizar para identificar tanto las fortalezas como las oportunidades de mejora en la salud y los sistemas de salud.

El segundo paso del ciclo son los perfiles sanitarios nacionales para todos los países de la UE. La próxima edición de estos perfiles se publicará en 2021 de forma conjunta con el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, y destacará las características y retos particulares de cada país. Un informe complementario de la Comisión Europea acompaña la publicación de los perfiles. El último paso del ciclo es una serie de intercambios voluntarios con los Estados miembros. Estas son oportunidades para discutir con más detalle algunos de los desafíos y posibles respuestas políticas.

Para obtener más información, consulte: ec.europa.eu/health/state .

Destacada

Duración del SARS-CoV-2 cultivable en pacientes hospitalizados con Covid-19. Doce días.

La duración de la transmisibilidad de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y el nivel de contagio asociado han sido inciertos. Cultivamos el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en muestras respiratorias seriadas obtenidas de pacientes hospitalizados con Covid-19 para evaluar la duración de la diseminación del virus viable.

Los datos que se informan aquí representan a todos los pacientes con Covid-19, según lo confirmado por una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR), que fueron hospitalizados en el Hospital Universitario Chung-Ang en Seúl, Corea del Sur, entre febrero y junio de 2020. Se utilizó el ensayo Allplex 2019-nCoV (Seegene) para muestras nasofaríngeas y orofaríngeas para las pruebas de RT-PCR en tiempo real. 1 Los pacientes fueron aislados hasta que se documentaron dos resultados consecutivos negativos o no concluyentes en RT-PCR en tiempo real, con al menos 24 horas de diferencia. 2,3 Nos esforzamos por obtener muestras a intervalos de aproximadamente 2 días, pero esto no siempre fue posible. El ARN viral se cuantificó con el uso del valor umbral de ciclo para el gen N del SARS-CoV-2. 4 Los cultivos virales se realizaron mediante un ensayo de placa hasta que al menos dos cultivos consecutivos no mostraron crecimiento.

Comparamos el tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el aclaramiento viral en cultivo con el tiempo hasta el aclaramiento en las pruebas de RT-PCR en tiempo real. 5 Los métodos detallados y las sensibilidades del cultivo y el ensayo de RT-PCR en tiempo real y la definición y estimación del tiempo hasta la eliminación viral se describen en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org.

Se inscribió un total de 21 pacientes con Covid-19. Sus características clínicas se muestran en la Tabla S1 en el Apéndice complementario.. La mediana de edad de los pacientes fue de 62 años y el 76% de los pacientes eran hombres. El 71% de los pacientes tenía neumonía y el 38% estaba recibiendo oxigenoterapia complementaria. La mediana de la puntuación de la Evaluación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) fue 0 (las puntuaciones van de 0 a 24, y las puntuaciones más altas indican una disfunción orgánica más grave y un mayor riesgo de muerte), y la mediana de la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II fue 5 (las puntuaciones van de 0 a 71, y las puntuaciones más altas indican una enfermedad más grave y un mayor riesgo de muerte); estas puntuaciones indicaron una enfermedad leve a moderada. Se analizaron un total de 165 muestras mediante RT-PCR en tiempo real a intervalos de 1 a 5 días (mediana, 2). De estas 165 muestras, 89 fueron cultivadas para SARS-CoV-2. El momento de las pruebas, la cinética de las cargas virales,Figura 1.Momento de presencia o ausencia de SARS-CoV-2 viable en cultivo viral y valores de umbral de ciclo para 165 muestras seriadas obtenidas de 21 pacientes consecutivos hospitalizados con Covid-19.

Se cultivó SARS-CoV-2 en 29 de las 89 muestras (33%) ( Figura 1 ). El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la eliminación viral en cultivo fue de 7 días (intervalo de confianza [IC] del 95%, 5 a 10), y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el aclaramiento viral en la RT-PCR en tiempo real fue de 34 días (menor límite del IC del 95%, 24 días) (Fig. S1 y Tabla S4). El último cultivo viral positivo fue 12 días después del inicio de los síntomas (en el Paciente 6)

Se identificó virus viable hasta 3 días después de la resolución de la fiebre (en el Paciente 14). El cultivo viral fue positivo solo en muestras con un valor de umbral de ciclo de 28,4 o menos. La incidencia de cultivo positivo disminuyó con un tiempo creciente desde el inicio de los síntomas y con un valor umbral de ciclo creciente (Tabla S3).

Nuestros hallazgos pueden ser útiles para orientar los períodos de aislamiento para pacientes con Covid-19 y para estimar el riesgo de transmisión secundaria entre contactos cercanos en el rastreo de contratos. Dado el tamaño pequeño de la muestra, el momento inconsistente del muestreo y la enfermedad relativamente leve de los pacientes inscritos, nuestros resultados deben verificarse en grupos de pacientes más grandes y diversos.

Destacada

Vacuna en mujeres embarazadas.

Tom T. Shimabukuro, MD, Shin Y. Kim, MPH, Tanya R. Myers, Ph.D., Pedro L. Moro, MD, Titilope Oduyebo, MD, Lakshmi Panagiotakopoulos, MD, Paige L. Márquez, MSPH, Christine K. Olson, MD, Ruiling Liu, Ph.D., Karen T. Chang, Ph.D., Sascha R. Ellington, Ph.D., Veronica K. Burkel, MPH, et al.,para el equipo de registro de embarazos COVID-19 de CDC v-safe 

Muchas personas embarazadas en los Estados Unidos están recibiendo vacunas contra la enfermedad por coronavirus de ARN mensajero (ARNm) 2019 (Covid-19), pero los datos sobre su seguridad durante el embarazo son limitados.

MÉTODOS

Desde el 14 de diciembre de 2020 hasta el 28 de febrero de 2021, utilizamos datos del sistema de vigilancia “v-safe after vacunation health checker”, el registro de embarazos v-safe y el Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) para caracterizar la seguridad de las vacunas de ARNm Covid-19 en embarazadas.

RESULTADOS

Un total de 35,691 participantes v-safe de 16 a 54 años de edad identificadas como embarazadas. El dolor en el lugar de la inyección se informó con más frecuencia entre las personas embarazadas que entre las mujeres no embarazadas, mientras que el dolor de cabeza, la mialgia, los escalofríos y la fiebre se notificaron con menor frecuencia. Entre 3958 participantes inscritas en el registro de embarazos v-safe, 827 tuvieron un embarazo completo, de los cuales 115 (13,9%) resultaron en una pérdida de embarazo y 712 (86,1%) resultaron en un nacimiento vivo (principalmente entre las participantes con vacunación en el tercer trimestre). Los resultados neonatales adversos incluyeron parto prematuro (en el 9,4%) y tamaño pequeño para la edad gestacional (en el 3,2%); no se informaron muertes neonatales. Aunque no es directamente comparable, Las proporciones calculadas de embarazos adversos y resultados neonatales en personas vacunadas contra Covid-19 que tuvieron un embarazo completo fueron similares a las incidencias informadas en estudios con mujeres embarazadas que se realizaron antes de la pandemia de Covid-19. Entre los 221 eventos adversos relacionados con el embarazo notificados al VAERS, el evento informado con mayor frecuencia fue el aborto espontáneo (46 casos).

CONCLUSIONES

Los hallazgos preliminares mostraron problemas de seguridad entre las personas embarazadas que recibieron vacunas de ARNm Covid-19. Sin embargo, es necesario un seguimiento más longitudinal, incluido el seguimiento de un gran número de mujeres vacunadas al principio del embarazo, para informar los resultados maternos, del embarazo y del lactante.

Esta revisión de vigilancia de EE. UU. Sobre la seguridad de las vacunas de ARNm Covid-19 durante el embarazo y el período de periconcepción indica que algunas personas embarazadas en los Estados Unidos eligen vacunarse contra Covid-19 en todos los trimestres del embarazo. Las reacciones locales y sistémicas solicitadas que se informaron al sistema de vigilancia v-safe fueron similares entre las personas que se identificaron como mujeres embarazadas y no embarazadas. Aunque no son directamente comparables, las proporciones de embarazos adversos y resultados neonatales (p. Ej., Pérdida fetal, parto prematuro, tamaño pequeño para la edad gestacional, anomalías congénitas y muerte neonatal) entre los participantes con embarazos completos del registro de embarazos v-safe parecen ser similar a las incidencias publicadas en poblaciones embarazadas estudiadas antes de la pandemia Covid-19. 15-26Muchas participantes en el registro de embarazos v-safe se incluyeron en el grupo de prioridad de fase 1a (más alta) para la vacunación contra Covid-19 debido a su trabajo como personal de atención médica. 27La participación de V-safe es voluntaria y la información de registro no está disponible de manera uniforme en todos los lugares de vacunación, aunque la información sobre el sistema de vigilancia se incluye en las hojas informativas de la EUA para los proveedores de atención médica y los pacientes. Por lo tanto, las comparaciones de las proporciones de mujeres vacunadas con estos resultados con las estimaciones publicadas anteriormente están limitadas por las posibles diferencias entre estas poblaciones en edad, grupo étnico y otras características sociales, demográficas y clínicas que se sabe que están asociadas con los resultados del embarazo y neonatales. . Sin embargo, estas comparaciones son útiles para proporcionar una idea aproximada de si hay señales de seguridad inesperadas en estos primeros datos. En el momento de este análisis, solo 14.

También deben tenerse en cuenta otras limitaciones. Al igual que con todos los sistemas de vigilancia informados por las participantes, los errores al completar las encuestas de salud v-safe pueden dar lugar a una clasificación errónea de las participantes como embarazadas; como resultado, los datos de reacciones locales y sistémicas que los participantes informaron a la plataforma v-safe pueden incluir algunos informes de personas no embarazadas. No se requiere que los participantes completen encuestas a la misma hora todos los días, y nuestra capacidad para evaluar el inicio o la duración de eventos adversos, como fiebre, es limitada. Los datos del registro son preliminares, provienen de una muestra pequeña y describen principalmente los resultados neonatales de la vacunación en el tercer trimestre; los hallazgos pueden cambiar a medida que se informan resultados adicionales del embarazo y aumenta el tamaño de la muestra, lo que puede facilitar la detección de resultados raros. No pudimos evaluar los resultados adversos que podrían ocurrir en asociación con exposiciones en etapas tempranas del embarazo, como anomalías congénitas, porque ninguna embarazada que fue vacunada en una etapa temprana del embarazo ha tenido nacimientos vivos registrados en el registro de embarazos v-safe hasta la fecha; el seguimiento está en curso. Además, es posible que la proporción de embarazadas que informaron sobre un aborto espontáneo no refleje las verdaderas proporciones posteriores a la vacunación porque las participantes pueden haber sido vacunadas después del período de mayor riesgo en el primer trimestre y es posible que no se reconozcan las pérdidas de embarazos muy tempranos. Si bien se han completado algunos embarazos con vacunación en el primer y principios del segundo trimestre, la mayoría están en curso. y se necesita una comparación directa de los resultados sobre la base del momento de la vacunación para definir la proporción de abortos espontáneos en esta cohorte. Debido a las limitaciones del tamaño de la muestra, tanto el embarazo como los resultados neonatales se calcularon como una proporción en lugar de una tasa.

Nuestro análisis preliminar utiliza datos informados por los participantes y tiene información limitada sobre otros posibles factores de riesgo de resultados adversos en el embarazo y el recién nacido. El VAERS está sujeto a las limitaciones de la vigilancia pasiva. 12A pesar de los requisitos de notificación obligatorios de la EUA y de la guía de los CDC sobre la notificación de VAERS, es probable que exista un subregistro sustancial de eventos adversos específicos del embarazo y del recién nacido. Tampoco conocemos el número total de dosis de la vacuna Covid-19 administradas a personas embarazadas, lo que limita aún más nuestra capacidad para estimar las tasas de eventos adversos informados a partir de los datos del VAERS. Entre las condiciones específicas del embarazo informadas al VAERS después de la vacunación Covid-19, el aborto espontáneo fue el más común. Esto es similar a lo que se observó durante la pandemia de influenza A (H1N1) en 2009 después de la introducción de la vacuna inactivada contra la influenza H1N1 2009, donde el aborto espontáneo fue el evento adverso más común informado por las personas embarazadas que recibieron esa vacuna. 28

Además de la vacunación que protege a las mujeres contra Covid-19 y sus complicaciones durante el embarazo, la evidencia emergente ha demostrado la transferencia transplacentaria de anticuerpos del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo después de la vacunación materna Covid-19 durante el tercer trimestre, lo que sugiere que la vacunación materna podría proporcionar cierto nivel de protección al recién nacido. 29-32 Sin embargo, no tenemos datos sobre la transferencia de anticuerpos y el nivel de protección en relación con el momento de la vacunación. 

Los CDC y la FDA continúan monitoreando y diseminando información sobre la seguridad del ARNm y tipos adicionales de vacunas Covid-19 en personas embarazadas.

Los primeros datos del sistema de vigilancia v-safe, el registro de embarazos v-safe y el VAERS no indican ninguna señal de seguridad obvia con respecto al embarazo o los resultados neonatales asociados con la vacunación Covid-19 en el tercer trimestre del embarazo. Se necesita un control continuo para evaluar más a fondo los resultados maternos, del embarazo, neonatales e infantiles asociados con la vacunación materna Covid-19, incluso en las primeras etapas del embarazo y durante el período previo a la concepción. 

Mientras tanto, los datos actuales pueden ayudar a informar la toma de decisiones sobre la vacunación de las personas embarazadas y sus proveedores de atención médica.

Destacada

Adiós Eugenio Zanarini

Las personas valen por el lugar que ocupan y hacen con él.

En Homenaje al Licenciado Eugenio Zanarini Superintendente de Servicios de Salud. Fallecido en Servicio.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Eugenio Zanarini, con Ginés González García

No tengo la intención de hacer un epitafio, no es mi función, Epitafio viene del griego epitaphius compuesto por epi que indica ‘sobre’ y taphos que se refiere a ‘tumba’. Sino de editorializar que Las personas, y en este caso Eugenio, no valen por lo que son, un cargo, sino por los valores que defienden, por el don de la amistad, representan y por lo que hacen en las situaciones difíciles como las que vivimos, en argentina decimos que las botas de potro no son para cualquiera, ya que es fácil ponérselas, pero es difícil caminar con ellas,

Frase de origen gaucho, la bota de potro era la más utilizada por los gauchos hasta casi fines del siglo XIX, se hacía con la piel de la pata de un potro y dejaba los dedos de los pies expuestos para mejor manejo de los estribos, pero a quien no era gaucho se le hacía muy difícil caminar con ella.

Eugenio demostró que sabía caminar con las botas de potro tanto en la Universidad donde compartimos el Claustro y en la función pública.

Era respetado por financiadores y prestadores, por el claustro, la academia y los gestores de a pie. Propios y ajenos.

Trató desde su lugar de mantener el funcionamiento de un sistema que pide reformas y transformaciones.

Tenía la ilusión de dejar un mejor sistema de seguridad social, que la que recibió, sabiendo las limitaciones de la época pandémica, sin recibir apoyos sectoriales firmes y sinceros, mucho más declamatorios que efectivos, construyendo consenso en silencio, soportando críticas interesadas, a lo cual respondió mediante una gestión de puertas abiertas, con una burocracia politizada que impedía que sus ideas, tuvieran niveles de impacto como quería.

Trato de distribuir los fondos en forma transparente, en función de las personas beneficiarias y las necesidades, en un sector que existe más tendencia a querer sacar que poner. Se opuso firmemente a que se produjera una reforma de manejo de los fondos de la seguridad social para el disciplinamiento político. Soportó operaciones permanentes y críticas. No se si su reserva coronaria, pero si su intelecto y sus convicciones.

Esta realidad se contextualiza y él era parte en una compleja gobernanza política y del sistema de salud, en el peor momento de la historia argentina.

La gobernanza política de la sociedad actual, afectada por un problema de salud pública, un dominio que sin embargo supera las áreas de sanitarias, sectoriales, de la economía, lo laboral, lo social, para ser un dominio excepcional del primer mandatario: presidente, o primeros ministros, presidente de los estados, hasta con poderes excepcionales.

Requiere un centralismo fundamental de manera tal que asumen poderes mediante los estados de emergencia, concurrentes, reorganizar los niveles de gobierno, gestión de la gobernanza, prevenir la transmisión, proveer servicios eficientemente, más difícil en países federales, si se centraliza, los errores son tremendos fallos, un movimiento de centralización importante que debe ser administrado y por tiempo definido, no con tendencia autocrática, no como lo hicimos nosotros de la cuarentena eterna, nos enamoramos de una sola herramienta, porque se puede trasladar la línea, de las libertad y la democracia, es importante el papel de usar esa centralidad para construir consensos, compartir información, coordinación obligada por legislación de emergencia, hay que ganar peso y visibilidad, con los apoyos, con la asistencia al personal, con la compra de las vacunas, con manejar las campañas de vacunas, las tensiones entre los distintos niveles de gobierno son casi inevitables y deben ser gestionadas, especialmente en una coalición, que fue fácil juntar para ganar una elección, pero difícil de mantener unida para llevar adelante el ejecutivo, y proveer servicios eficientemente.

Estamos conviviendo con otra forma de hacer las cosas, una normalidad distinta, se agudizaron problemas que ya estaban en el sistema de salud, sobre la fragmentación, la segmentación la falta de integración, pero que se pusieron en superficie, baja productividad, hiperespecialización, anestesiólogos y cirujanos alejados de la asistencia clínica o crítica de otros países.

Bajo en todos los ámbitos de la atención radicalmente la oferta de servicios o la actividad clínica, 20% de casos de cáncer es probable que no se hayan diagnosticado, debemos plantear las cosas de otra forma, hay que ver como hacemos para hacerlos monográficos.

Debemos gestionar un flujo dual de los pacientes, a los no covid, debe haber una parte del sistema que debe buscarlos, pedirles los estudios por telemedicina y llegar a las consultas con todos los estudios realizados. Ponerlos dentro del radar. ponerlos bajo la gestión de la enfermedad crónica. Mejorar la cobertura , atención diferenciada con más integración y los enlaces. Faltan sistemas de información para la toma de decisiones y no seguir politizando la atención, ni son momentos para libres pensadores, son muy nocivos, y generan trastornos en atención.

La disciplina, el liderazgo, estar presente, no tener fines de semana, ni tener el no, veremos que podemos hacer, no generar alarma, si alertar a los políticos, a los que son elegidos por el voto, y la forma en que conduzcamos la emergencia será una situación de reconocimiento, porque estamos viviendo situaciones que nunca hubiéramos soñado, no nos imaginamos cosas parecidas.

Brasil, como India además son dos bombas víricas para el mundo, que nos inyectan variantes para que no podamos conducir en la tormenta, interpelándonos fuertemente. Falta solidaridad en el planeta y en Argentina, los países ricos, que pueden emitir moneda que es reserva de valor para otros países, como EEUU la Unión Europea y China, deberían distribuir más justamente las vacunas, y los déficit generado por caídas del PBI, en estos países y ver en la responsabilidad también dentro de sus fronteras, derramar al resto del mundo, se que esto es casi utópico. Ante los comportamientos casi medievales y los gestos xenofóbicos.

Hablábamos con Eugenio regularmente, nos unía la facilidad para el enojo (nos decían cabrones), los ideales, el objetivo del bien, común y nos entendíamos. Nunca le hablé en este tiempo al superintendente. Me pedía opinión y escuchaba sin enojarse. Respeto a la gente que hace. Estaba contento. Muy preocupado. Enojado por las traiciones del fuego amigo.

Podría decir que Eugenio era y es, una persona sencilla, valiente, comprometida, leal, una persona que vivía sus sentimientos y disfrutaba lo que hacia.

Gracias Eugenio. Garganta con arena. Hemos perdido un amigo. Extrañaremos a una gran persona.

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Tenemos que cambiar las estrategias de Rastreo del Covid 19

Una serie de publicaciones de esta semana en el National Health Service del Reino Unido y en el British Medical Journal, son volcadas en este blog para sugerir mejoras en el rastreo de los contactos de casos positivos.

Un artículo del British Medical Journal (BMJ) que analiza las pruebas rápidas para COVID-19, 

El documento examina cómo las tecnologías de prueba rápidas, como las pruebas de PCR y de flujo lateral, se pueden utilizar de la manera más adecuada para admitir diferentes estrategias de pruebas COVID-19.

El profesor Iain Buchan y los coautores del University College de Londres, la London School of Hygiene and Tropical Medicine y el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas sanitarias examinaron los beneficios y riesgos de dichas tecnologías.

El examen ha constatado que las estrategias de uso de las pruebas COVID-19 varían ampliamente entre los países. Los autores concluyeron que, si bien las pruebas rápidas ofrecen oportunidades de detección temprana y aislamiento, deben integrarse en estrategias más amplias para controlar eficazmente la transmisión.

La evaluación de los beneficios y riesgos de las diferentes estrategias de pruebas sugiere cómo se pueden utilizar pruebas novedosas en las políticas de salud pública para mejorar la resiliencia y la recuperación del COVID-19.

El profesor Iain Buchan dijo: “Las pruebas rápidas son una herramienta importante para llegar a más personas con más frecuencia y darles la oportunidad de aislarse antes de transmitir el virus, por ejemplo, yendo a trabajar ese día.

“Este tipo de pruebas funcionan mejor como parte de un programa integral co-creado con líderes locales y comunidades, donde los mensajes son muy claros sobre cuándo probar, cómo probar y qué hacer con el resultado, particularmente manteniendo las precauciones de ‘hands-face-space’ después de un resultado negativo.

“Las pruebas rápidas deben complementar el rastreo de contactos eficaz y el apoyo adecuado para esos aislamientos. Las pruebas también deben funcionar en conjunto con la vacunación, en un enfoque de salud pública unido a la resiliencia y recuperación del COVID-19.”

https://www.bmj.com/content/372/bmj.n208.full

Los gobiernos han invertido enormes recursos en ampliar la capacidad de pruebas en sus respuestas al covid-19. La reacción en cadena de polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (PCR) fue la primera prueba, y aún más utilizada. Sin embargo, pueden transcurrer varios días entre solicitar una prueba y obtener y actuar sobre un resultado, dejando una ventana en la que la infección puede propagarse. Otro problema es que las personas pueden transmitir infección antes de reconocer los síntomas1,un factor clave de propagación. Además, algunas personas que permanecen asintomáticas tienen una carga viral similar a aquellas que desarrollan síntomas y también pueden contribuir a la propagación, aunque el alcance de esto no está claro. 123 Dada la importancia de la transmisión presintomática o paucisintomática,1 medida que acortan el tiempo entre pruebas y resultados son esenciales para minimizar la transmisión posterior. Es difícil lograr esto con pruebas pcr a gran escala.

Las pruebas rápidas de flujo lateral de antígeno ofrecen una alternativa. Proporcionan un resultado rápido, pero son menos capaces de detectar infecciones. 4 Los gobiernos los están comprando en grandes cantidades, y algunos ven una sola prueba como una forma de liberar a una persona de las obligaciones de cuarentena, una opinión que no cuenta con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud. 4 No obstante, las pruebas de flujo lateral repetidas pueden tener valor en combinación con otras medidas. En Liverpool, Reino Unido, por ejemplo, las autoridades están examinando los regímenes de prueba de protección, prueba a liberación (de cuarentena) y prueba de habilitación (retorno más seguro a actividades restringidas), junto con la respuesta a brotes y el acceso público abierto a las pruebas de flujo lateral. 5 Estas evaluaciones del mundo real son necesarias para comprender cómo funcionan estos modelos en diferentes poblaciones y entornos, cómo influyen en el comportamiento y la contribución de las pruebas de flujo lateral a las estrategias generales, donde tienen el potencial de interrumpir la transmisión al tiempo que reducen los crecientes daños causados por las restricciones.

Interpretación de los resultados de las pruebas

Una interpretación significativa de cualquier prueba requiere conocimiento de su sensibilidad (proporción de personas infectadas que dan positivo), especificidad (proporción de personas no infectadas que dan negativo) y probabilidad previa a la prueba de que un individuo está infectado, lo que refleja la prevalencia de la población y las circunstancias del individuo. 6

Aunque los controles dentro de los ensayos minimizan los errores, los problemas técnicos durante la recopilación, el procesamiento o los informes de ejemplo pueden dar resultados falsos. Las pruebas de flujo lateral producen muy pocos resultados falsos positivos, y en un ajuste de baja prevalencia estos pueden ser detectados mediante pruebas de PCR confirmatorias. 47 Los resultados negativos falsos son más preocupantes. Además de los errores técnicos, pueden surgir en personas probadas durante el período de incubación de 5-7 días antes de que el antígeno viral se derrame en la nariz y la garganta es suficiente para ser detectado, por lo general 1-2 días antes de la aparición del síntoma. 128 Tomar hisopos requiere habilidad, y los hisopos tomados por individuos no entrenados son más propensos a dar resultados negativos falsos. 910 Falsos negativos podrían crear una falsa sensación de seguridad, aumentando paradójicamente el riesgo de transmisión. 11

Por el contrario, las pruebas de PCR son demasiado sensibles, detectando desprendimientos virales mucho después del período infeccioso (unos 9 días), y las personas continúan dio positivo durante una media de 17 días. 2 Aunque estos resultados positivos son técnicamente correctos, estas personas no son infecciosas y no deben ser puestas en cuarentena. Además, cualquier prueba es sólo una instantánea del momento en que se tomó la muestra.

Una comprensión compartida de la utilidad y las incertidumbres de estas pruebas es clave para utilizarlas bien (ver bmj.com para un análisis completo). 12 La comunicación efectiva de lo que significan los resultados es primordial.

Pruebas novedosas

Varias técnicas novedosas, como la amplificación isotérmica mediada en bucle, la secuenciación de próxima generación (LamPORE), el PCR de punto de atención y las pruebas de flujo lateral se encuentran en diferentes etapas de desarrollo, validación, aprobación e implementación (véase el cuadro 1 del apéndice el bmj.com). Cada uno tiene ventajas y limitaciones, por lo que la elección depende del uso previsto. Las pruebas de flujo lateral(tabla 1)tienen como objetivo detectar sólo casos infecciosos, se pueden escalar rápidamente para pruebas descentralizadas, son relativamente baratas, no requieren laboratorios y proporcionan resultados rápidamente. Como tal, son más apropiados para las pruebas comunitarias generalizadas destinadas a reducir la transmisión o el tiempo dedicado de forma aislada, y a permitir que las actividades económicas y sociales se reinicien. Las pruebas de flujo lateral son menos sensibles que las pruebas de amplificación de ácido nucleico, como la PCR, generando resultados negativos más falsos si se utilizan como prueba de infección en lugar de infecciosidad, y son particularmente susceptibles a la calidad del muestreo. 413Tabla 1

Ventajas y limitaciones de las pruebas de flujo lateral en comparación con las pruebas de PCR*

La ventana para utilizar pruebas de flujo lateral para detectar casos infecciosos es estrecha. 214 Son más adecuados cuando las pruebas son frecuentes, como explicamos a continuación, y el objetivo es la detección de casos con desprendimiento viral alto inmediatamente antes y después de la aparición de los síntomas. 24 A pesar de sus limitaciones, su capacidad para proporcionar resultados casi instantáneos evita los retrasos asociados con la PCR y facilita el aislamiento oportuno de los casos más infecciosos y sus contactos cercanos,415 que de otro modo pueden transmitir infección mientras esperan un resultado de PCR.

Aunque las pruebas de flujo lateral tienen un mayor riesgo de resultados falsos negativos, en teoría el rápido aumento del desprendimiento viral después del período de incubación deja sólo un corto período en el que habrá una diferencia sustancial entre el punto en que se obtiene un primer resultado positivo en una prueba altamente sensible (PCR) en comparación con una prueba de sensibilidad más baja (flujo lateral). 1617 Es importante destacar que el modelado sugiere que las pruebas más frecuentes con pruebas de menor sensibilidad pueden lograr la misma probabilidad de detectar un caso que las pruebas menos frecuentes con pruebas de mayor sensibilidad(fig. 1). 1819 En condiciones de laboratorio, el límite de la capacidad de detección de las pruebas de flujo lateral se alinea en gran medida con las cantidades de desprendimiento viral (cuantificado como carga viral) y la capacidad de cultivo del virus que normalmente se observa al final de la primera semana de síntomas,1420 después de lo cual la mayoría de los pacientes dejan de ser infecciosos. 2

  • Un nuevo estudio dirigido por Public Health England y NHS Test and Trace ayudará a aumentar la comprensión de cuán efectivas podrían ser las pruebas diarias de contacto para las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19. Debe utilizarse como alternativa al autodeslacione.

Se realizarán pruebas diarias de coronavirus a hasta 40.000 personas que han estado en contacto con alguien que ha dado positivo por COVID-19, en un nuevo estudio respaldado por el gobierno diseñado para reunir evidencia sobre alternativas seguras al autoaislacionamiento para las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19.

Si tiene éxito, el estudio , dirigido por la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (incluyendo Public Health England y NHS Test and Trace) – podría proporcionar evidencia para ayudar a reducir el tiempo que las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19 necesitan auto-aislarse, a medida que partes de la economía y la sociedad reabren a través de la hoja de ruta. Una reducción en el período de autoaislacionación de 10 días podría ayudar a prevenir que las personas tengan que perder el trabajo, al tiempo que permite a las personas seguir participando de forma segura en la sociedad.

El lanzamiento del ejercicio en toda Inglaterra se basa en los pilotos de investigación que tienen lugar en empresas, hospitales y escuelas. Desde diciembre, más de 200 escuelas, 180 centros de trabajo y más de 800 personas han participado en pruebas diarias de pilotos, que han demostrado ser eficaces para reducir la necesidad de que las personas se autoaíslen, al tiempo que detectan casos de COVID-19 que de otra manera no se habrían encontrado. Los participantes de los pilotos han podido reducir de forma segura la duración del tiempo dedicado al autodeslacionarse tras recibir un resultado negativo diario de la prueba.

Actualmente, cualquier persona que haya sido notificada a través de nhs test y trace como contacto de alguien que ha dado positivo para COVID-19 debe auto-aislarse durante 10 días. Para aquellos contactos sin síntomas, el nuevo estudio tiene como objetivo averiguar si las personas pueden reemplazar la necesidad de auto-aislarse tomando una prueba todos los días en su lugar.

Los contactos cercanos de las personas con COVID-19 serán contactados por teléfono y enviados 7 días de pruebas de flujo lateral(LFTs). Los contactos son necesarios para probarse a sí mismos cada mañana durante 7 días. Las personas que den negativo y no desarrollen síntomas estarán exentas del deber legal de auto-aislarse ese día y pueden salir de su casa para llevar a cabo actividades esenciales.

Tendrán que hacer otra prueba a la mañana siguiente para ver si necesitan auto-aislarse ese día o seguir estando exentos. Los individuos todavía tendrán que adherirse a las restricciones actuales, incluyendo seguir las reglas en las manos, la cara y el espacio, y sólo aquellos formalmente inscritos en el estudio de investigación estarán exentos de los deberes legales habituales.

El Secretario de Salud y Atención Social Matt Hancock dijo:

Con alrededor de 1 de cada 3 personas sin mostrar ningún síntoma, las pruebas periódicas ya están desempeñando un papel crítico en ayudarnos a recuperar nuestras libertades perdidas, detectando rápidamente casos positivos, ayudando a identificar nuevas variantes y aplastando cualquier brote.

En todas las etapas de esta pandemia global, el público británico ha dado un paso adelante y ha hecho enormes sacrificios, incluido el autoaislación cuando se les pregunta. Este nuevo piloto podría ayudar a cambiar la esfera a nuestro favor ofreciendo una alternativa viable al autoaislacionismo para las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19, y uno que permitiría a las personas seguir trabajando y viviendo sus vidas.

Junto con el fenomenal progreso de nuestro despliegue de vacunación , con más de 48 millones de vacunas administradas hasta ahora , las pruebas rápidas nos están permitiendo volver a hacer las cosas que todos amamos.

Cuando se lance el domingo 9 de mayo de 2021, el estudio ofrecerá a las personas en Inglaterra que son identificadas como un contacto cercano de un caso positivo la oportunidad de participar en el estudio, siempre que no tengan síntomas de COVID-19, estén por encima de los 18 años y no estén en la educación a tiempo completo.

El objetivo del estudio es comparar 2 enfoques con las pruebas rutinarias de contactos con el fin de determinar el potencial de transmisión posterior. El estudio tomará la forma de 2 grupos divididos aleatoriamente, uno de los cuales se le dará una prueba de PCR y se le pedirá que se autoaísle durante el período completo de 10 días. El segundo grupo de participantes recibirá dos pruebas de PCR y 7 LFD para probar diariamente.

Antes del lanzamiento formal, el estudio está empezando a recopilar evidencia ahora sobre la eficacia de las pruebas diarias de contacto, mientras que todavía hay prevalencia de COVID-19 en la comunidad.

La profesora Isabel Oliver, directora del Servicio Nacional de Infecciones de Salud Pública de Inglaterra y directora del estudio, dijo:

Sabemos que aislar cuando usted ha estado en contacto con alguien que ha dado positivo para COVID-19 es un desafío, pero sigue siendo de vital importancia detener la propagación de la infección. Este estudio ayudará a determinar si podemos implementar pruebas diarias para contactos para reducir potencialmente la necesidad de autodeslacionar, al tiempo que nos aseguramos de que se detengan las cadenas de transmisión.

Los contactos de los casos tienen un mayor riesgo de infección, por lo que probarlos es una forma muy eficaz de prevenir una mayor propagación. Este estudio desempeñará una parte importante de nuestra evaluación de las pruebas diarias de contacto y cómo podría evolucionar el enfoque de las pruebas.

Con alrededor de 1 de cada 3 personas que no muestran ningún síntoma de COVID-19, el uso de pruebas periódicas, junto con vacunas y el distanciamiento social, nos están ayudando a mantener bajas las tasas de infección a medida que se suavizan las restricciones. Todo el mundo en Inglaterra ahora es capaz de acceder a pruebas gratuitas, rápidas, dos veces por semana utilizando LFTs. Desde que se introdujeron las pruebas rápidas, se han detectado 145.765 casos positivos de COVID-19 que de otro modo no se habrían encontrado.

Desde finales de febrero, ha habido un sólido programa de vigilancia y las pruebas periódicas nos están ayudando a entender el nivel de virus que circula en la comunidad. Este estudio diario de pruebas es parte de los esfuerzos del gobierno para controlar el virus y acelerar el retorno a una normalidad segura y segura. Sólo aquellos formalmente inscritos en el estudio de investigación estarán exentos de los deberes legales habituales.

Información de antecedentes

Cualquier persona que sea identificada como un contacto por NHS Test y Trace como contacto se le ofrecerá participar en el estudio. Esto no incluirá a las personas identificadas como un contacto a través de la aplicación NHS COVID-19 o a través de un canal informal. Una persona será elegible para participar si:

  • no tienen síntomas covid-19
  • vivir en Inglaterra
  • no están en la educación de tiempo completo
  • tienen 18 años o más
  • no están bajo las reglas de cuarentena para llegar a Inglaterra

Las personas no podrán participar si han sido informadas de que han estado en contacto con alguien que ha dado positivo con una variante de preocupación(VOC)o variante bajo investigación, o dentro de un lugar de trabajo o escuela conocido donde está circulando un VOC o variante bajo investigación.

La MHRA ha revisado y contribuido al protocolo de estudio y está en contacto con el investigador principal. Tras el estudio, los resultados se utilizarán para buscar la autorización de uso excepcional de la MHRA para implementar LFTs de autoutilización a nivel nacional para los servicios diarios de pruebas de contacto.

En las pruebas diarias de contacto, el Grupo Científico Asesor para Emergencias (SAGE) dijo en su reunión del 11 de marzo de 2021:“Los enfoques diarios de pruebas también pueden ofrecer otros beneficios en algunas circunstancias (por ejemplo, menos días de educación perdidos si se utilizan en las escuelas)”.

Los análisis recientes de NHS Test and Trace muestran que las pruebas de flujo lateral(LFTs)tienen una especificidad de al menos el 99,9%. Esto significa menos de 1 falso positivo en cada 1.000 pruebas de flujo lateral realizadas.

En momentos de baja prevalencia, la probabilidad de que una prueba positiva resulte de un LFT rápido siendo un falso positivo es mayor, por lo que estamos mitigando esto pidiendo a las personas que confirmen un resultado positivo de LFT con una prueba de PCR.

Todos en Inglaterra ahora pueden acceder a pruebas rápidas gratuitas dos veces por semana.

Las pruebas rápidas de COVID-19 son efectivas si forman parte de estrategias más amplias, afirma un documento de análisis del British Medical Journal (BMJ). que incluí anteriormente.

Destacada

Que esta pasando en la segunda ola con los jóvenes

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Cada vez más escuchamos casos de personas con menos de cincuenta años, sin factores de riesgo, que entran a terapia intensiva con neumonías graves bilaterales por covid, la edad promedio de los pacientes esta bajando semana a semana, por lo tanto, la variable independiente que era la edad como factor pronóstico, esta quedando atrás, la propagación de esta nueva cepa Manaos y Británica nos deberá hacer reformular los niveles de alarma, más relacionado con los casos clínicos y la evolución, que llevan a incrementar la vigilancia médica, por no ser tan predecibles las evoluciones clínicas, (paciente joven tenía menos riesgo de realizar la tormenta inflamatoria), hay más fenómenos de tromboembolismo pulmonar o accidente cerebrovascular isquémicos y estar afectando a otros grupos de población, más dependiente del comportamiento de la cepa, que del huésped, más relacionado con su índice de reproducción una vez que hace estación en el organismo.

“Estamos llegando al punto en el que estamos tan abatidos”, dijo Alexandra Budnik, una enfermera de cuidados intensivos que trabaja en una unidad con respiradores o circuitos que salvan vidas , que escasean. “Cada vez que recibimos una llamada o cada vez que escuchamos que hay otro hombre de 40 años para el que no tenemos un circuito, es como, ya sabes, no podemos salvarlos a todos”.

Esto acentúa las necesidades de poder acceder a las vacunas, con mayor velocidad y aplicar una dosis a toda la población, recordando lo que dije en este mismo espacio, necesitamos más de 47 millones de dosis, solo tenemos diez millones, dejemos de hacer campañas, sino acciones rápidas y lideradas por el presidente para conseguir las vacunas, que es lo que nos salvará, Covax, Gamaleia, Astra Zeneca, Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson, etc, lo que se pueda, lo que consigamos, todos los días todas las horas, es lo único que nos salvará y a la economía de los pobres, que son el 50% de los argentinos. Pero lo más importante es la advertencia epidemiológica, además porque es muy difícil, establecer niveles de alarma.

Un gráfico que muestra un aumento del riesgo de muerte a medida que aumenta el IMC.

‘Alucinante’

El Dr. Chris Baliga, un médico especialista en enfermedades infecciosas de Virginia Mason Franciscan Health en el estado de Washington, informó a principios de esta semana que ha visto más pacientes menores de 40 años que en cualquier otro momento de la pandemia, aunque señaló que estos pacientes más jóvenes aparecen estar entrando más enfermo que antes.

“El 40% de nuestros casos eran menores de 40 años, lo que me resulta asombroso. Nunca vimos eso antes en la pandemia”, dijo Baliga durante una sesión informativa el lunes.

Esta tendencia, según los expertos, puede ser el resultado de varios factores.

La Dra. Katie Sharff, experta en enfermedades infecciosas de Kaiser Permanente, le dijo a ABC News que uno de los factores impulsores puede ser simplemente que más jóvenes se están infectando, y con eso, inevitablemente, habrá casos más graves.

Si bien al principio de la pandemia, la enfermedad afectaba predominantemente a adultos mayores, en la actualidad, las infecciones por coronavirus entre los estadounidenses de 18 a 54 años representan la proporción más alta de casos nuevos por cada 100,000 residentes.

Sharff también dijo que ha visto más pacientes en su hospital de Oregon entre las edades de 40 y 50 que requieren hospitalización, y algunos pacientes de hasta 30 años terminan en la UCI, y un porcentaje menor ha tenido que ser sometido a ventilación mecánica.

En Oregon, los casos diarios de COVID-19 se han duplicado y el número de pacientes hospitalizados con el virus ha aumentado en un 106%.

“Si hay tantos más jóvenes infectados, al menos habrá un subconjunto que desarrollará una enfermedad grave”, explicó Sharff. Aunque algunos pacientes tienen afecciones médicas preexistentes, como obesidad, lo que ha sido “realmente sorprendente con este aumento” es que no todos los pacientes más jóvenes que necesitan atención tienen afecciones médicas que los ponen en alto riesgo.

Parte del problema, dijo Sharff, es que las personas más jóvenes, cuando se infectan, tienden a quedarse en casa un poco más para controlar sus síntomas, a diferencia de los estadounidenses mayores, que generalmente han sido hospitalizados antes en sus enfermedades.

Debido a que la estrategia de vacunación de los EE. UU. Se dirigió a personas de alto riesgo por edad, casi todos estos pacientes hospitalizados más jóvenes aún no han sido vacunados, dijo a ABC News Samuel Scarpino, epidemiólogo y profesor asistente de la Northeastern University.

“En oleadas anteriores, la mayoría de nuestros pacientes eran ancianos y tenían afecciones médicas crónicas. Estamos viendo menos de esa población muy anciana y creo que eso realmente habla de la eficacia de las vacunas”, anotó Sharff.

A principios de este mes, los 50 estados abrieron las vacunas para los residentes de 16 años o más, pero tomará algún tiempo para que esas poblaciones más jóvenes estén completamente protegidas, explicó Scarpino.

“Con el retraso de 4 a 6 semanas entre la primera dosis y el nivel completo de inmunidad, pasarán algunas semanas más antes de que esos grupos de edad tengan el mismo nivel de protección que las personas mayores que fueron vacunadas meses antes”, dijo Scarpino.

Además, las variantes más transmisibles y potencialmente más mortales ahora representan la mayoría de los casos nuevos en los EE. UU. La prevalencia nacional de B.1.1.7, identificada por primera vez en Gran Bretaña y ahora, ahora se estima que representa casi el 60% de los casos nuevos, según al CDC.

Baliga dijo que cree que el aumento de las variantes del coronavirus y, en particular, la variante B.1.1.7, identificada por primera vez en el Reino Unido, está detrás del aumento de casos y hospitalizaciones entre los más jóvenes.

“Creo que eso es lo que está impulsando mucho de lo que estamos viendo en la población más joven”, dijo Baliga, y dijo que lo veía como el factor “más importante” que impulsa los números.

Las personas más jóvenes generalmente experimentaron un COVID mucho menos grave y tenían menos probabilidades de morir en comparación con las personas mayores. Aún así, una persona más joven con un IMC de 30 tendría un riesgo mucho mayor de COVID grave que sus compañeros de peso saludable.

  • La directora de los CDC, la Dra. Rochelle Walensky, dijo a principios de este mes que los hospitales están recibiendo a más adultos jóvenes ingresados ​​con Covid-19 a medida que se propagan más variantes contagiosas.
  • Los adolescentes mayores y los adultos jóvenes se encontraban entre los últimos priorizados para recibir las vacunas contra el coronavirus y muchos de ellos aún no han recibido las vacunas.
  • También se cree que los adultos jóvenes están involucrados en conductas de mayor riesgo, como practicar deportes de contacto cercano y salir a bares.
  • Esos factores, junto con la variante altamente contagiosa B.1.1.7, probablemente estén impulsando un aumento en el número de jóvenes que van al hospital, dicen los expertos en salud.

En Texas, el Dr. James McDeavitt, decano de asuntos clínicos en Baylor College of Medicine, dijo que él y sus colegas están notando un aumento en las admisiones de jóvenes con Covid-19, aunque aún no tenía datos concretos para respaldar la anécdota. evidencia.

En Beaumont Hospital, Royal Oak, en uno de los peores puntos calientes de coronavirus de Estados Unidos, unidades enteras todavía están llenas de pacientes con Covid-19. Las personas débiles con el virus todavía tienen dificultades para sentarse en la cama. Y el teléfono todavía suena pidiendo que se transfiera a los pacientes al borde de la muerte a unidades con equipos de alta tecnología.

Pero a diferencia de las oleadas anteriores, ahora son los adultos más jóvenes y de mediana edad, no sus padres y abuelos, quienes ocupan muchas de las camas de hospital de Michigan. Mujer de 37 años con ventilador después de dar a luz. Un padre de 41 años. Un trabajador automotor de 55 años que ha estado enfermo durante semanas.

Destacada

La inteligencia artificial en la Medicina se incorpora a través de la industria farmacéutica

Según los investigadores, el uso de estas tecnologías mejora la toma de decisiones, optimiza la innovación, mejora la eficiencia de los ensayos clínicos/de investigación y crea nuevas herramientas beneficiosas para médicos, consumidores, aseguradoras y reguladores.

Las principales compañías farmacéuticas, incluyendo Roche, Pfizer, Merck, AstraZeneca, GSK, Sanofi, AbbVie, Bristol-Myers Squibb y Johnson & Johnson ya han colaborado con o adquirido tecnologías de IA.

En 2018, el Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) se asoció con Novartis y Pfizer para transformar el proceso de diseño y fabricación de fármacos con su consorcio Machine Learning for Pharmaceutical Discovery and Synthesis.

El consorcio tiene como objetivo romper la brecha entre la investigación de aprendizaje automático en el MIT y la investigación de descubrimiento de fármacos al reunir a investigadores e industria para identificar y abordar los problemas más significativos.

GSK también firmó una colaboración con Cloud Pharmaceuticals para acelerar el descubrimiento de nuevos candidatos a medicamentos. Y en abril de 2020, GSK y Vir Biotechnology se asociaron para mejorar el descubrimiento de fármacos COVID-19 a través de CRISPR y IA.

Abbott anunció recientemente que su plataforma de imágenes coronarias impulsada por inteligencia artificial se lanzó en Europa.

La plataforma, que ahora está marcada por CE en Europa, es el software de imágenes de primera clase que aprovecha la tomografía por coherencia óptica (OCT). OTC es una herramienta de imágenes que proporciona a los médicos una visión completa dentro de una arteria o vaso sanguíneo utilizando inteligencia artificial.

El software Ultreon 1.0 puede detectar la gravedad de los bloqueos a base de calcio y medir el diámetro de los vasos para aumentar la precisión de la toma de decisiones de los médicos durante los procedimientos de colocación coronaria, explicó un portavoz de Abbott.

En última instancia, la tecnología oct de Abbott ayudará a los médicos a tomar mejores decisiones de tratamiento para sus pacientes.

“El aumento de la adopción de imágenes de OCT, cuando se combina con tecnología avanzada como la IA, permite a los cardiólogos tener una manera más precisa y medible de apoyar a los pacientes sometidos a procedimientos de stent coronario”, dijo nick West, MD, director médico y vicepresidente divisional de asuntos médicos globales en el negocio vascular de Abbott, en el anuncio.

“Ultreon Software puede potencialmente mejorar la experiencia del médico y del paciente mediante la utilización de un proceso sistemático, la reducción de la variabilidad y el aumento de la precisión del diagnóstico y la aplicación de terapias”, continuó West.

Datos recientes han demostrado que los médicos pueden cambiar su estrategia de tratamiento en el 88 por ciento de los bloqueos de arterias coronarias basándose en nueva información proporcionada por OTC cuando se utiliza con MLD MAX, un flujo de trabajo que ayuda a guiar las decisiones y proporcionar a los médicos las herramientas adecuadas para optimizar la colocación de stents.

Abbott mencionó un estudio de agosto de 2020 llamado Beyond Intervention, en el que médicos y administradores identificaron la tecnología como un componente crítico para mejorar los resultados de los pacientes en todo el continuo de salud en su conjunto.

Más de la mitad de los médicos entrevistados identificaron que la tecnología y los datos tenían el mayor potencial para apoyar la toma de decisiones en el diagnóstico y determinar un tratamiento para un paciente.

Ultreon Software es una tecnología diseñada para expandir la toma de decisiones de los médicos, específicamente cuando se combina con herramientas que proporcionan una evaluación fisiológica integral del flujo sanguíneo coronario y la gravedad de los bloqueos, explicó un portavoz de Abbott.

Estos bloqueos incluyen la relación de ciclo completo de reposo (RFR) y la reserva de flujo fraccionario (FFR).

“La interfaz de usuario personalizable de Ultreon y la detección de IA harán que la toma de decisiones sea más rápida y reducirá la variabilidad procesal, especialmente para el creciente número de médicos que están aprendiendo a utilizar imágenes de OCT sobre otras tecnologías de imagen más tradicionales”, dijo José Mª de la Torre Hernández, MD, jefe de cardiología intervencionista del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

“La visualización automática de los detalles con Ultreon reduce la incertidumbre durante la preparación para la colocación de stents y permite una mayor precisión para ayudarnos a brindar una mejor atención a nuestros pacientes”, agregó Mª de la Torre Hernández, quien también es editora en jefe de REC: Cardiología Intervencionista.

El Software Ultreon se exhibirá a mediados de mayo de este año. Abbott tiene la intención de buscar la aprobación para la plataforma en los Estados Unidos y Japón y también continuará desarrollando tecnologías médicas para ofrecer a los médicos y administradores las herramientas para proporcionar la mejor atención y mejores resultados posibles para los pacientes.

La tecnología, especialmente la inteligencia artificial,sigue siendo una parte vital de la mejora de la atención al paciente en toda la industria de la salud.

A mediados de abril, la FDA autorizó la comercialización del GI Genius, un dispositivo médico que utiliza inteligencia artificial para ayudar a los médicos a detectar signos de cáncer de colon.

GI Genius se basa en el aprendizaje automático y utiliza un algoritmo de inteligencia artificial para resaltar proporciones del colon donde puede haber una lesión potencial, incluyendo pólipos o tumores sospechosos, en tiempo real durante una colonoscopia.

El dispositivo genera marcadores acompañados de un sonido corto y de bajo volumen y los muestra en el vídeo desde la cámara del endoscopio cuando identifica una lesión potencial.

A continuación, el software indica al médico que puede ser necesaria una evaluación adicional, incluyendo inspección visual, muestreo de tejidos, pruebas o extracción, o ablación de la lesión.

GlaxoSmithKline (GSK) y Vir Biotechnology anunciaron recientemente una colaboración para mejorar el descubrimiento de fármacos COVID-19 mediante el uso de CRISPR e inteligencia artificial.

La asociación se centrará inicialmente en acelerar el desarrollo de candidatos específicos de anticuerpos utilizando la tecnología de plataforma monoclonal de anticuerpos de Vir y la experiencia de GSK en genómica funcional.

Las plataformas de Vir, VIR-7831 y VIR-7832, ya han mostrado una similitud con la proteína de pico SARS-CoV-2 y los investigadores creen que muestran un gran potencial para neutralizar la secuencia SARS-CoV-2.

“La plataforma única de anticuerpos de Vir ha precedentes de éxito en la identificación y el desarrollo de anticuerpos como tratamientos para múltiples patógenos, y es altamente complementaria con nuestro enfoque de I+D para centrarse en la ciencia de la inmunología”, dijo Hal Barron, MD, director científico y presidente de GSK, en el anuncio.

“Estoy muy emocionado de que el talento y la pasión de nuestras dos empresas se unan para desarrollar soluciones para múltiples enfermedades, incluyendo a los candidatos de anticuerpos muy prometedores dirigidos a COVID-19.”

Las empresas también utilizarán la detección CRISPR y la inteligencia artificial para descubrir compuestos anti coronavirus que apuntan a genes huésped de células.

El enfoque crispr de detección y aprendizaje automático identificará objetivos que pueden prevenir la infección viral. Vir ha identificado varios tratamientos potenciales contra la gripe y otros patógenos respiratorios, así como el virus de la hepatitis B. La empresa biotecnológica centrará ahora su atención en el SARS-CoV-2.

CRISPR es una herramienta de edición genética para editar genes humanos, también conocidos como edición de genes in vivo. Con la actual pandemia COVID-19, el acceso al material genético en el cuerpo es vital para impulsar el tratamiento potencial de fármacos y vacunas.

El uso de CRISPR ha sido muy criticado, pero la tecnología ha llevado a éxitos recientes, incluyendo en un primer ensayo clínico de terapia génica dirigido por oregon Health & Science University para abordar una mutación genética que causa ceguera.

El primer paciente que vive con la ceguera genética, LCA10, fue tratado recientemente a través del ensayo clínico. Los expertos expresaron que este resultado es “prometedor” porque los pacientes que actualmente viven con la enfermedad no tenían opciones de tratamiento antes del ensayo.

Cynthia Collins, presidenta y directora ejecutiva de Editas Medicine, dijo que el resultado es un “evento verdaderamente histórico para la ciencia, la medicina y lo más importante para las personas que viven con la enfermedad ocular”.

El resultado aumenta la confianza de que CRISPR tiene un potencial significativo para tratar otras enfermedades devastadoras, como el COVID-19.

Tim Abbott, phD, candidato en el departamento de bioingeniería de la Universidad de Stanford, revisó los resultados de un experimento que utilizó un enfoque llamado PAC-MAN (Prophylactic Antiviral CRISPR in huMAN cells), para combatir el coronavirus atacando la composición genética del virus que le permite penetrar en las células humanas y luego usar la maquinaria de la célula para autoexpresarse, indicó el artículo.

Los investigadores encontraron que CRISPR había reducido la cantidad de virus en la solución en un 90 por ciento. Los expertos creen que estos resultados muestran que las herramientas basadas en CRISPR pueden ser útiles contra virus mortales, como covid-19 y cualquier virus futuro.

“El enfoque PAC-MAN es potencialmente una estrategia pan coronavirus rápidamente implementable para hacer frente a las cepas pandémicas emergentes”, escribieron los autores.

GSK invertirá 250 millones de dólares en Vir Biotechnology para acceder a tecnología similar.

Los esfuerzos de investigación también incluirán el aprovechamiento de las tecnologías de vacunación de GKS y la capacidad de Vir para identificar “epítopos neutralizantes que están presentes en familias virales enteras”. Ambas compañías esperan lanzar un ensayo clínico de fase 2 en los próximos tres a cinco meses.

“Cada vez está más claro que múltiples enfoques terapéuticos, utilizados en combinación o en secuencia, serán necesarios para detener esta pandemia de coronavirus. Es probable que el brote actual de coronavirus no sea el último”, dijo George Scangos, PhD, CEO de Vir Biotechnology.

“Estos conocimientos están informando nuestro enfoque científico y nos complace unir fuerzas en la ejecución de esta estrategia con GSK, que tiene una estrategia de I+D de ideas afines, una profunda experiencia en vacunas y un alcance global impresionante para llevar medicamentos a personas de todo el mundo.”

EL FUTURO DE LA IA EN LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

El reciente aumento de la actividad en el despliegue de capacidades de IA en la industria farmacéutica no muestra signos de desaceleración. Según investigacionesrecientes, alrededor del 50 por ciento de las empresas sanitarias mundiales planean implementar estrategias de IA y adoptar ampliamente la tecnología para 2025.

En concreto, las empresas mundiales de desarrollo farmacéutico y farmacológico invertirán más en el descubrimiento de nuevos fármacos para enfermedades crónicas y oncológicas.

Las enfermedades crónicas son las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Por lo tanto, las organizaciones están aprovechando cada vez más la IA para mejorar el manejo de enfermedades crónicas, reducir los costos y mejorar la salud de los pacientes.

Algunas de las principales enfermedades crónicas que la IA abordará en el futuro incluyen enfermedad renal crónica, diabetes, cáncer y fibrosis pulmonar idiopática.

La IA también dará forma al futuro de los productos farmacéuticos mejorando los procesos de selección de candidatos para ensayos clínicos. Al analizar rápidamente a los pacientes e identificar a los mejores pacientes para un ensayo determinado, la IA ayuda a garantizar la adopción proporcionando oportunidades de ensayo a los candidatos más adecuados.

La tecnología también ayuda a eliminar elementos que pueden obstaculizar los ensayos clínicos, reduciendo la necesidad de compensar esos factores con un gran grupo de ensayos.

Las organizaciones también seguirán aprovechando la IA para examinar y diagnosticar mejor a los pacientes. Los expertos pueden utilizar la IA para extraer información más valiosa de los datos que ya existen, incluso en imágenes de RMN y mamografías.

La IA y el aprendizaje automático seguirán ayudando a un mayor descubrimiento y fabricación de fármacos. Y a medida que las herramientas de IA se vuelvan más accesibles a lo largo de los años, pasarán a formar parte del proceso natural dentro de la industria farmacéutica y la fabricación. El futuro estará habilitado para la Inteligencia Artificial. También en el diagnóstico y en los tratamientos.

Destacada

Que está pasando en la INDIA

Es el relajamiento de la sociedad

Son las nuevas variantes las culpables.

La desigualdad social, con un índice de Gini que empeora año tras año, y una pobreza explosiva, los determinantes sociales son los que explican que está pasando en la India, y por cierto América Latina y Argentina.

Las infecciones de la India establecieron nuevos récords de pandemia en abril, con más de 300 000 pruebas positivas cada día durante una semana. Kamala Thiagarajan analiza las muchas preguntas sin respuesta

El 26 de abril, la India registró el recuento diario más alto de nuevas infecciones por SARS-CoV-2 jamás registradas en el mundo, 360 960, llevando su total de pandemias a 16 millones de casos, sólo superado por Estados Unidos, y más de 200 000 muertes.

La devastadora segunda ola se produce un año después de que el país impusiera una de las restricciones de bloqueo más rígidas del mundo, y apenas tres meses después de que su ministerio de salud declarara que las infecciones y la mortalidad estaban en un mínimo histórico. 1

¿Qué está causando la segunda ola de la India y por qué es mucho peor que la primera?

Después de la primera ola, la gente bajó la guardia, dijo Chandrakant Lahariya, un epidemiólogo que ayudó a escribir la política nacional de vacunación covid de la India. “En algunos de los estados más afectados, como Delhi y Maharashtra, la transmisión comunitaria fue tan desenfrenada que ha habido varias olas localizadas”, dijo. Los informes de los medios de comunicación han culpado al laxo distanciamiento social y el uso de máscaras, junto con mítines políticos masivos para las recientes elecciones y eventos religiosos como el Kumbh Mela, en el que cientos de miles de hindúes se reúnen en el río Ganges.

“El gobierno estaba flexibilizando las restricciones por lo que parecía ser el final de la primera ola”, dijo V Raman Kutty, epidemiólogo y presidente honorario de la organización sin fines de lucro Health Action by People en Thrissur, Kerala. “Se abrieron centros comerciales y teatros; hubo eventos deportivos, elecciones y eventos religiosos. Los políticos incluso hicieron la afirmación sin apoyo de que la India había vencido a la pandemia”.

Un informe publicado en el International Journal of Infectious Diseases en diciembre de 2020 concluyó que la tasa de transmisión disminuyó significativamente durante el primer encierro, pero advirtió que el bloqueo era sólo una medida temporal para sofocar los brotes. 2 Los autores recomendaron aumentar las pruebas y el autodeslacionamiento para prevenir infecciones secundarias, sin embargo, la tasa de pruebas de la India se mantiene entre las más bajas del mundo. Las comparaciones son difíciles, ya que la India no publica las cifras diarias de pruebas para el país en su conjunto, pero el Ministerio de Salud dijo que un total de 1,75 millones de muestras habían sido analizadas por PCR antes del 27 de abril. El Reino Unido realiza 500 000 pruebas de PCR al día. 3

Luego está la infraestructura sanitaria de la India, ya con problemas ante la pandemia y ahora desbordada.

El 11 de mayo de 2020, poco después de que se levantara el primer encierro, el think tank de políticas del gobierno NITI Aayog analizó la respuesta covid-19 del país. 4 Encontró una gran escasez de equipos médicos como los kits de pruebas, EPI, máscaras y respiradores. También señaló la larga escasez de atención médica de emergencia y la falta de profesionales: la proporción de médicos a pacientes se registró como 1:1445 y de camas hospitalarias a personas de 0,7:1000, con una proporción de ventilación a población de 40 000 a 1.300 millones.

En la última crisis, los suministros médicos y el oxígeno están siendo enviados desde 15 países y organizaciones internacionales de ayuda como Unicef. Devi Prakash Shetty, cirujano cardíaco y presidente y fundador de la cadena de centros médicos Narayana Health, ha estimado que la India necesitaría unas 500 000 camas de la UCI y 350 000 personal médico en las próximas semanas. En la actualidad sólo cuenta con 90.000 camas de UCI, casi totalmente ocupadas. 5

La India también está luchando para vacunar a su población de 1.360 millones de habitantes, a pesar de contar con una de las mayores capacidades de fabricación farmacéutica del mundo. 6

¿Por qué disminuyeron las infecciones covid-19 de la India a principios de 2021?

Esto sigue siendo desconocido, pero Kutty dice que era probable que hubiera sido el verdadero tapering de la primera ola. Señaló que “la tasa de positividad de las pruebas estaba disminuyendo entre enero y febrero, por lo que podíamos asumir con seguridad que había una disminución en las infecciones”.

Pero los números de prueba en sí mismos pueden no contar toda la historia. “Las estadísticas oficiales en la India a menudo se doctoran para adaptarse a los jefes políticos, y había una enorme presión para reportar menos”, dijo Kutty a The BMJ,agregando que también hay una falta de transparencia en las cifras de infecciones y mortalidad. “Uno apenas sabe quién es responsable de ellos. Definitivamente depende del número de pruebas realizadas, y en muchos estados se podría argumentar que no se hicieron suficientes pruebas. Sin embargo, el número de muertes es un indicador más robusto, y en la primera ola las muertes parecen haber sido menos comparadas con otros países. La segunda ola es una historia totalmente diferente”.

Con un reporte de 16 millones de muertes, es probable que las cifras oficiales en la India sean mucho menores que las cifras reales, dice Lahariya. “Las pruebas fueron limitadas, y muchos que no fueron sometidos a pruebas fueron admitidos [en hospitales]. Cuando estos pacientes mueren, sus muertes no se registran como muertes covid-19”, dijo, y agregó que la muerte también puede ocurrir mucho más tarde después del alta. 7

¿En qué se diferencia la segunda ola de la primera?

“Antes,