The Politics of Healthy Ageing Myths and realities
Scott L Greer Julia F Lynch Aaron Reeves Minakshi Raj Jane Gingrich Michelle Falkenbach Jonathan Cylus Clare Bambra
La investigación de la serie Economía de la Salud y el Envejecimiento Activo del Observatorio Europeo concluye abrumadoramente que el envejecimiento de la población no es un problema importante para la sostenibilidad de los sistemas o sociedades de atención sanitaria.
Entonces, ¿por qué se trata tan a menudo como una amenaza?
tres mitos que son ampliamente influyentes en los debates sobre el envejecimiento. Los mitos son que las sociedades que envejecen son fiscalmente insostenibles, que las personas mayores prefieren mejores beneficios para sí mismas a expensas de las personas más jóvenes, y que los políticos dan a las personas mayores lo que quieren: beneficios para las personas mayores a expensas de las generaciones más jóvenes. Si estos mitos fueran ciertos, se produciría una gran crisis en el creciente número de sociedades que envejecen. El resumen y la investigación discutidos en él encuentran que ninguno de estos tres mitos es cierto.
El informe luego revisa la evidencia sobre la posibilidad de políticas de «ganar-ganar» que producen buenos resultados para personas de todas las edades.
En términos de diseño de políticas, esto significa centrarse en políticas de ciclo de vida curso de vida. Los enfoques del curso de la vida tienen amplias repercusiones para las políticas porque sugieren formas de hacer políticas que inviertan para el futuro en cada etapa de la vida de las personas. También tienen políticas distintivas porque piden líderes políticos, intereses y defensores para formar coaliciones entre diferentes grupos que se benefician mutuamente de las mismas políticas.
El informe concluye con lecciones sobre formas de desarrollar coaliciones políticas en apoyo de las políticas del curso de la vida.
Sobre la serie El envejecimiento de la población a menudo se percibe negativamente desde un punto de vista económico. Sin embargo, adoptando una visión más equilibrada, se hace evidente que una población de edad avanzada en crecimiento no es necesariamente muy costosa de cuidar, y que las personas mayores proporcionan importantes beneficios económicos y sociales, especialmente si están sanas y activas.
Esta es la perspectiva general de la serie Economía del envejecimiento saludable y activo: inspirar un «replanteamiento» de las consecuencias económicas del envejecimiento de la población. En esta serie investigamos cuestiones políticas clave asociadas con el envejecimiento de la población, reuniendo los resultados de la investigación y las experiencias de los países.
Puntos clave
Las personas que viven más tiempo se consideran un triunfo de la sociedad toda, mientras que al mismo tiempo el envejecimiento de la población se percibe como problemático.Existe la creencia de que el envejecimiento es fiscalmente insostenible, y que las personas mayores tienen el poder de pedir rescate a los políticos a expensas de las generaciones más jóvenes. Esta narrativa pinta una imagen de un conflicto intergeneracional que solo un lado puede ganar. No es cierto. Este resumen muestra que:
• Las políticas de salud y envejecimiento varían de un país a otro y hay pocas narrativas que se apliquen de manera coherente en toda Europa.
• Algunas de las creencias asociadas con el envejecimiento de la población son mitos populares que son simplemente falsos: o Hay poca evidencia empírica para apoyar la afirmación de que los sistemas de atención médica de las sociedades que envejecen son insostenibles.
Es igualmente inexacto que los votantes mayores elijan consistentemente a políticos que apoyan políticas que los benefician a expensas de los jóvenes. Los políticos no complacen a los votantes mayores con beneficios adicionales financiados por el gobierno. En todo caso, el gasto público global en los países europeos se está alejando de las personas mayores hacia las personas más jóvenes.
Los votantes mayores no son un grupo homogéneo acordado sobre intereses comunes;
Dentro de los países son diversos y tienen muchas identidades y compromisos políticos diferentes. Las preferencias de los votantes rara vez explican las opciones políticas; En cambio, las políticas del envejecimiento están conformadas por coaliciones de partes interesadas que pueden apoyar políticas con objetivos mutuamente beneficiosos.
• Estos mitos son creados y magnificados por políticas y sistemas políticos, y pueden oscurecer otros tipos de conflictos en la sociedad, como los relacionados con el género, los ingresos, la riqueza, la nacionalidad, el origen étnico y la raza.
• Es posible construir coaliciones políticamente poderosas para políticas de ciclo de vida que inviertan en la salud y el bienestar de las personas en todas las etapas de la vida. La creación de soluciones beneficiosas para todos, como la promoción de un envejecimiento saludable, puede permitir que las personas mayores participen en el trabajo, el cuidado y la sociedad y beneficien a todos los grupos. La política del envejecimiento saludable: mitos y realidades 5 6 La economía del envejecimiento saludable y activo.
Estos mitos son falsos:
• El mito de la insostenibilidad: Hay poca evidencia empírica para apoyar la afirmación de que los sistemas de atención médica de las sociedades que envejecen son insostenibles. Los costos de atención médica asociados con el envejecimiento de las sociedades son relativamente pequeños y pueden reducirse con políticas adecuadamente recalibradas. Además, las personas mayores contribuyen a la sociedad de muchas maneras, incluso proporcionando una enorme cantidad de trabajo no remunerado en funciones de cuidado y la sociedad civil.
• El mito de la generación egoísta: La creencia de que las personas mayores apoyan obtener más beneficios para sí mismas a expensas de las personas más jóvenes también es falsa. Como cualquier otro grupo de votantes, los votantes mayores se dividen de múltiples maneras por identidad, ideología, ingresos y otros factores: no votan como un bloque monolítico. Las personas no cambian automáticamente sus orientaciones políticas a medida que envejecen. En algunos países, la edad predice muy poco sobre los comportamientos electorales. En particular, hay poca evidencia de que los votantes mayores sean particularmente egoístas.
• El mito de complacer a los políticos: Los políticos no complacen a los votantes mayores ofreciendo beneficios adicionales al gobierno. Los votantes están aguas abajo de un complejo proceso de desarrollo de políticas. Las políticas que ven los votantes reflejan los grupos de interés, la política partidista y de coalición, así como la comprensión de los responsables políticos de las necesidades y limitaciones. Las políticas y los sistemas políticos pueden dar forma a la escala del conflicto intergeneracional y ocultar otros tipos de conflicto Es posible promulgar políticas que traten a diferentes generaciones de manera diferente, y las políticas en salud y otros sectores pueden crear compensaciones intergeneracionales. Pero también pueden reducirlos, y en muchos países en las últimas décadas se ha visto un aumento del gasto en personas en edad de trabajar y más jóvenes. Lo que parece un conflicto intergeneracional sobre la riqueza o las pensiones, tras la investigación, es a menudo un conflicto más complejo dentro de las generaciones. El gasto público que da prioridad a las personas mayores puede coexistir con una pobreza considerable entre las personas mayores. Discutir la política sanitaria y social en términos de la edad de los beneficiarios oculta todo tipo de desigualdades, incluidas las de género, ingresos, riqueza, nacionalidad, etnia y raza. Por lo tanto, un enfoque en el conflicto intergeneracional puede disfrazar tipos más importantes de conflicto y decisiones distributivas. Las políticas basadas en el enfoque del curso de la vida pueden beneficiar a todas las generaciones y ser electoralmente atractivas Sin embargo, también es posible desarrollar políticas de curso de vida que se centren en inversiones que promuevan la salud y, por lo tanto, la contribución de las personas a la sociedad en todas las edades. En lugar de buscar políticos complacientes que satisfagan las demandas de un voto en bloque para las personas mayores, este informe argumenta que es mejor desarrollar un enfoque del lado de la oferta para la política de salud. Es posible forjar coaliciones de grupos de interés, partidos, activistas y otros que invierten en personas de todas las generaciones al tiempo que ofrecen beneficios que los votantes encuentran electoralmente atractivos. El marco político general para desarrollar tales políticas es el «análisis del curso de la vida», que entiende las políticas e intervenciones en términos de su contribución a las personas durante toda su vida, capturando el valor de la intervención en cada estado, ya sea en la primera infancia o en apoyo al envejecimiento saludable y el cuidado de los adultos mayores.
Políticas como el apoyo a la atención domiciliaria o la inversión en la fuerza laboral de salud y asistencia social pueden ser electoralmente beneficiosas para los gobiernos al tiempo que realizan inversiones con beneficios claros a través de las generaciones.
La desigualdad intergeneracional no es, y no tiene por qué ser, un problema importante para los países ricos. Es sustancialmente un producto de la desigualdad intrageneracional actual y pasada y, de hecho, la desigualdad entre generaciones a menudo va con la desigualdad dentro de las generaciones. La noción engañosa de que el conflicto intergeneracional es inevitable es una distracción que inhibe a los sistemas de adoptar políticas de ciclo de vida que promuevan una mayor igualdad dentro de las generaciones y entre ellas.
Hablar de una crisis de envejecimiento es con frecuencia sólo otra versión de los argumentos de larga data contra la inversión social pública desde la cuna hasta la tumba.
Es cierto que el gasto en atención médica por persona en muchos países aumenta en promedio a medida que las personas envejecen, aunque gran parte de este aumento en el gasto es impulsado por personas cercanas a la muerte; Da la casualidad de que la mayoría de las muertes son típicamente a edades más avanzadas. El gasto en salud aumenta para las personas de todas las edades en el período de tiempo antes de morir, generalmente debido al aumento de las hospitalizaciones y las necesidades de atención junto con las tendencias culturales hacia los servicios que tienen como objetivo curar enfermedades y prolongar la vida en lugar de mejorar la calidad de vida. Sin embargo, más personas mayores en la sociedad no significa necesariamente más costos. A menudo, las personas mayores son cuando mueren (por ejemplo, los «ancianos mayores» que tienen 80+), menos cuestan.
Esto se debe al hecho de que se pueden utilizar intervenciones menos intensivas en recursos después de cierta edad, especialmente si la persona ha envejecido con buena salud (Normand, May y Cylus, 2021). Estos costos más bajos se demuestran aún más por la creciente aceptación de los cuidados paliativos a nivel mundial, lo que indica un cambio cultural hacia el énfasis en la calidad de vida a lo largo de la vida (Reville y Foxwell, 2014). Por ejemplo, para algunos cánceres (por ejemplo, cáncer de mama o próstata de crecimiento lento), las personas mayores pueden no beneficiarse significativamente de tratamientos invasivos y a menudo costosos (Trogdon et al., 2019; Shah et al., 2020). Sin embargo, la mala salud entre los adultos mayores influye negativamente en las tendencias del gasto en salud y, por lo tanto, es en el mejor interés de las sociedades invertir en aumentar el número de años de vida saludable que tienen los adultos mayores para que puedan formar parte de los ancianos mayores con buena salud.
La idea de la persona mayor como necesariamente dependiente, codificada en estadísticas como las tasas de dependencia de la vejez, así como la política de beneficios para las personas mayores, depende de una historia política particular en lugar de hechos sobre cómo operan las familias (para un ejemplo de las raíces históricas de estos supuestos, ver Winant, 2021).
En particular, las simples explicaciones de las tasas de dependencia o los costos de la atención pueden desdibujar el trabajo del cuidado informal, que es una parte importante de la actividad en todas las sociedades. Estos cuidadores pueden ser adultos jóvenes que cuidan a un miembro mayor de la familia o adultos mayores que cuidan a nietos u otras personas mayores con necesidades de cuidado (Ali et al., 2021; Raj et al., 2021). El valor social en este tipo de trabajo no remunerado es sustancial y generalmente no se reconoce, incluido el valor de las ganancias de productividad entre aquellos que pueden participar en un empleo remunerado. Además, estas inversiones en cuidados informales pueden permitir la seguridad laboral y financiera entre los trabajadores para que puedan mantenerse a sí mismos y a sus familiares en su propia edad adulta mayor.
2 El mito de la generación egoísta: ¿Son codiciosas las personas mayores? Otro mito común es que las generaciones mayores apoyan políticas que solo les favorecen, impidiendo inversiones en políticas que beneficien a los más jóvenes. El mito de la generación egoísta promueve la idea de que generaciones particulares, como los Baby Boomers, han utilizado su gran peso demográfico para asegurar políticas que se benefician a ellos mismos a expensas de los demás. Los defensores de esta perspectiva apuntan a un tema tras otro, desde el cambio climático hasta la política de pensiones, alegando que una cohorte egoísta ha priorizado sus propios deseos y plazos a expensas de los jóvenes y el futuro. Existe cierta evidencia en la investigación de encuestas de que las personas mayores apoyan marginalmente más los gastos en pensiones y salud que la educación y otras políticas que afectan las necesidades actuales de las personas más jóvenes (Busemeyer, Goerres y Weschle, 2009; Cattaneo y Wolter, 2009; Sorenson, Drummond y Khan, 2013; Mello et al., 2017). En Suiza, que permite referendos políticos únicos, hay más evidencia de que los votantes mayores también han impulsado estos resultados electoralmente (Bonoli y Häusermann, 2009). Si bien estos hallazgos parecen poderosos, mostramos a continuación que a menudo tienen una relevancia limitada más allá de circunstancias específicas. Además, el apoyo público a este tipo de medidas depende en gran medida de cómo los investigadores de encuestas o, lo que es más importante, los políticos enmarcan los problemas en cuestión y cuán destacados son estos temas. Las respuestas a preguntas específicas formuladas en situaciones específicas no se traducen fácilmente en proposiciones amplias sobre política. En términos más generales, la narrativa de una «generación egoísta» que impone su voluntad política e impide las inversiones en políticas sociales que benefician a los grupos más jóvenes es en gran medida un producto de la imaginación política colectiva. Hay tres razones distintas por las que la narrativa de la generación egoísta es un mito. La mayoría de las personas no se centran únicamente en su propia situación a su edad dada Primero, todos envejecemos. Las personas mayores son simplemente personas más jóvenes un poco más avanzadas en la vida. Esto significa que la edad es difícil de movilizar como una división política estable. Es por eso que los partidos políticos de los pensionistas suelen ser marginales y de corta duración.
Las personas mayores, en general, experimentan los mismos tipos de desigualdades y heterogeneidad que vemos en otras edades. Uno de nuestros hallazgos más alarmantes es, de hecho, que la desigualdad entre generaciones va de la mano con la desigualdad dentro de las generaciones.
Para hacer políticas saludables y sostenibles, primero hay que comprender las causas reales de los problemas que a menudo se atribuyen a las generaciones envejecidas o egoístas. El verdadero problema político en salud y en la mayoría de las demás políticas no suele ser la inequidad entre generaciones (inequidad intergeneracional) sino más bien la desigualdad dentro de las generaciones (inequidad intrageneracional). El precio de centrarse en las desigualdades entre generaciones es que podríamos pasar por alto las desigualdades dentro de las generaciones. Centrarse estrechamente en las desigualdades entre generaciones nos distrae de cómo las desigualdades sociales a lo largo del curso de la vida producen desigualdades en salud en la vida posterior. Nos impide ver desigualdades en quién llega a ser «viejo», quién vive más tiempo y quién disfruta de buena salud en la jubilación. En este sentido, la política del envejecimiento se enmarca más adecuadamente como la política de la desigualdad, y esto atraviesa generaciones. Considere la figura 10. ¿Qué pasa si no escuchamos los mitos y, en cambio, nos preguntamos qué otros tipos de desigualdad están en juego, dando forma a las oportunidades de vida de todos y las políticas de envejecimiento? Hay muchos. Las desigualdades de ingresos estructuran el proceso de envejecimiento, de modo que las desigualdades en la mortalidad y la morbilidad se forjan a través de nuestra exposición a la pobreza y la inseguridad de los ingresos en la infancia, la adolescencia y durante nuestra vida laboral. En todos los países, las personas de los grupos de bajos ingresos tienen peor salud que las de los grupos de mayores ingresos de todas las edades. Esto no es inevitable. Cuanto más fuerte y universal sea la provisión pública, menos importa cuánto dinero tiene una familia, y menos probable es que los costos asociados con la provisión del bienestar de los adultos mayores recaigan sobre los familiares. Las desigualdades de riqueza no siempre rastrean las desigualdades de ingresos, y los costos de los CLD pueden afectar la riqueza y su transferencia intergeneracional. En particular, los mercados inmobiliarios en varios países han exacerbado recientemente las desigualdades de riqueza, creando una apreciación masiva de los propietarios titulares (y sus herederos), lo que parece inducirlos a votar por partidos de derecha (Ansell, 2014) al tiempo que dificulta o imposibilita que las personas más jóvenes y pobres vivan en áreas urbanas dinámicas (Bohle & Seabrooke, 2020).
Estas desigualdades socioeconómicas a menudo se superponen con desigualdades de raza o etnia, género y geografía, con algunos grupos sistemáticamente excluidos de oportunidades y seguridad, e incluso sujetos sistemáticamente a condiciones injustas (por ejemplo, prácticas que discriminan en función del vecindario, conocidas como redlining en los Estados Unidos). Pero estas otras dimensiones de la desigualdad se asocian independientemente con las oportunidades de vida. La discriminación racial, religiosa y étnica determina el acceso a la asistencia asistencial, así como la composición de la fuerza laboral solidaria. La ciudadanía también representa formas institucionales y estructurales de desigualdad que exacerban las desigualdades en el envejecimiento. Una forma de reducir el costo de la atención es explotar a las personas indocumentadas u otras personas con ciudadanía precaria y excluirlas de la atención financiada con fondos públicos. Las desigualdades de género son enormes en el contexto del envejecimiento. La devaluación del trabajo de cuidado y el hecho de que las mujeres presten la preponderancia de cuidados remunerados y no remunerados son manifestaciones de sexismo estructural, con consecuencias para la salud y el bienestar de las mujeres. En los Estados Unidos, por ejemplo, la participación de las mujeres en la fuerza laboral creció constantemente en los años posteriores a la Gran Depresión. Se sospecha que este aumento, especialmente entre las mujeres casadas, puede haber resultado del desempleo o la pérdida de sus maridos (Bellou y Cardia, 2021). Sin embargo, sus responsabilidades informales de cuidado probablemente persistieron junto con el aumento de las responsabilidades laborales. Así, por ejemplo, la fuerza de trabajo solidaria, que a menudo es femenina, migrante, no de la etnia o raza dominante, y no organizada por los sindicatos, con frecuencia tendrá dificultades para impulsar sus opiniones políticas.
Nos preguntamos al principio: dado que no hay mucha evidencia de que el envejecimiento ponga en peligro la financiación y la prestación de atención médica, ¿por qué tantos responsables políticos actúan como si lo hiciera?
En primer lugar, se examinaron las pruebas sobre el envejecimiento y las prioridades de gasto. No se puede inferir la política de un país, y mucho menos sus políticas, a partir de su demografía. Las sociedades que envejecen no necesitan tener sistemas de salud más costosos. La gente no tiene intereses claros moldeados por la demografía, y la demanda electoral no da forma a la oferta de ideas políticas. Pero todavía es común escuchar argumentos de que el envejecimiento está creando una crisis fiscal para la salud, que los recortes serán necesarios o que las generaciones egoístas están en guerra por el presupuesto público.
Este informe de política ha argumentado que estas ideas son erróneas, que lo que aparentemente son argumentos sobre las consecuencias políticas del envejecimiento en realidad suelen ser sobre cuestiones distributivas mucho más comunes en las políticas públicas, y que las coaliciones construidas en torno a la búsqueda de políticas basadas en el curso de la vida pueden proporcionar la base política para soluciones de políticas beneficiosas para todos..
Las políticas y la política pueden enfrentar a las generaciones, pero también es posible diseñar soluciones electoralmente atractivas para ganar-ganar.
Las sociedades que envejecen pueden conducir a conflictos políticos intergeneracionales, y algunos lo hacen.
El Reino Unido y los Estados Unidos se destacan por la relativa importancia de ese conflicto. Pero el hecho de que la escala de tal conflicto sea muy variable sugiere que a menudo es creado por la política y la política. Es una política, y por lo tanto una decisión política, crear LTC o políticas de pensiones (o políticas de vivienda) que gravan directa o indirectamente a una generación para el bienestar de otra, con los efectos amortiguados por los flujos de ingresos compensatorios dentro de las familias que exacerban la desigualdad. Es posible adoptar políticas de ganar-perder o perder-perder que enfrenten a las generaciones, o polarizar la política en torno a cuestiones en las que las generaciones difieren; Pero no es necesario. Incluso el vínculo básico entre la polarización política intergeneracional y el conflicto distributivo intergeneracional no puede asumirse; Es posible polarizar a los votantes en torno a cuestiones culturales con poca base económica, es posible tomar grandes decisiones distributivas con poco conflicto político, y es posible que la polarización intergeneracional sea en realidad sobre otra cosa, como la política racial, de inmigración o educativa..
En otras palabras, la política puede crear compensaciones innecesarias y conflictos entre intereses generacionales, que deben evitarse; Y las políticas de ganar-ganar pueden limitar tales compensaciones. Las soluciones de ganar-ganar son soluciones de suma positiva a los problemas. Por ejemplo, reemplazar las políticas que crean desigualdad dentro y entre las generaciones por otras que invierten en la salud y el bienestar de las personas a lo largo de la vida puede dar sus frutos de muchas maneras, desde un mayor tiempo en el empleo remunerado, hasta una mayor inversión en capital humano, una mayor creación de riqueza intergeneracional cuando los ahorros no se agotan por los costos de atención, hasta familias más fuertes en las que las personas mayores y más jóvenes puedan cuidarse recíprocamente mutuamente. Siempre habrá algún tipo de compensación, y lo que esa compensación podría ser se verá diferente cuando se vea a través de la perspectiva del curso de la vida. El objetivo es desarrollar políticas políticamente viables que redunden en beneficio de una fuerte coalición de intereses y beneficien a las sociedades que envejecen en su conjunto. Los políticos todavía actúan como si el envejecimiento pusiera en peligro el estado de bienestar, en parte porque no es inmediatamente obvio que la narrativa de la generación egoísta esté equivocada. Está respaldado por los argumentos superficialmente plausibles y bien dotados de recursos que llevan etiquetas como «contabilidad intergeneracional», respaldada por narrativas de marketing sobre las características de generaciones enteras, y respaldada por diferencias reales entre cohortes, como en el logro educativo o los ingresos a lo largo de sus cursos de vida. Pero esto no es simplemente un problema de falta de información.
La desigualdad intergeneracional a menudo oscurece otras formas de desigualdad que afligen a todas las generaciones La explicación de por qué persiste la narrativa de la generación egoísta, encontramos, radica precisamente en el nexo de la desigualdad inter e intrageneracional. La supuesta desigualdad intergeneracional no es solo una distracción de las desigualdades que realmente estructuran los cursos de nuestras vidas; También proviene de desigualdades intrageneracionales.
Algunos países tienen personas mayores aparentemente ricas y bien protegidas porque esos países son generalmente menos iguales, y algunos beneficiarios de esa desigualdad son ricos y mayores.
Por eso es posible que Italia o los Estados Unidos favorezcan a las personas mayores en su gasto público y al mismo tiempo tengan altos niveles de pobreza y desigualdad entre las personas mayores.
Sus estados de bienestar codifican las preferencias políticas para una política menos igualitaria, y la desigualdad intergeneracional es principalmente un subproducto de esas preferencias por una menor igualdad económica. El hecho de que la desigualdad intergeneracional en sus gastos se haya convertido en un arma como argumento para una igualdad aún menos intrageneracional y general es rico en ironía y políticamente peligroso.
¿Cuáles son los pasos para pasar de los mitos armados del conflicto intergeneracional a un enfoque más constructivo en soluciones de ganar-ganar?
Un paso son las ideas políticas: un enfoque en las ideas políticas incluye un enfoque en el debate político, lo que a menudo significa, una vez más, disputar argumentos generacionales fáciles. La destrucción de mitos es una actividad valiosa porque un mito ampliamente aceptado puede ser la base de una política pública destructiva. Las ideas de políticas vienen con una comprensión de los problemas de política y esfuerzos para pensar en cómo una política podría resolver los problemas de muchas personas. Así, por ejemplo, los esfuerzos para reurbanizar los entornos urbanos construidos para que sean más amigables para los peatones contribuyen a la salud de las personas mayores al facilitarles el ejercicio y la socialización, pero también facilitan la vida de muchos otros, desde personas sin automóviles hasta deportistas recreativos y empresas que dependen del tráfico peatonal. Apoyar a los cuidadores puede mejorar sus vidas y las de todos los miembros de sus familias (recuadros 3 y 4).
Los esfuerzos para construir guarderías cerca de hogares de ancianos contribuyen tanto al bienestar de los adultos mayores como al crecimiento y bienestar social de los niños pequeños.
Las políticas que resuelven problemas para muchos grupos diferentes permiten que las coaliciones los apoyen en la política Los grupos que buscan resolver problemas para muchos grupos diferentes a menudo tendrán organizaciones con capacidades de análisis de políticas y habilidades políticas, lo que hace que una coalición sea más poderosa que un atractivo individual. Un segundo paso, por lo tanto, es la política de coalición.
¿Cuáles son algunos grupos organizados interesados en los enfoques de suma positiva de la política de salud, incluidas las políticas pertinentes al envejecimiento?
Al pensar no solo en los enfoques de la política de salud, sino también en los enfoques que consisten en políticas relevantes para el envejecimiento, consideramos los grupos organizados. Esto incluye grupos con un compromiso con un enfoque sostenible del envejecimiento y los CLD basados en una comprensión formulada de sus intereses. Los grupos organizados pueden hacer dos cosas que los votantes desorganizados, centrados en otros temas, no pueden: formular y debatir opciones políticas complejas; e identificar las amenazas y posibilidades de sostenibilidad a largo plazo. Varios de estos grupos organizados se destacan de nuestro análisis. Uno son los proveedores de atención médica y LTC. Estos son a menudo empleadores muy problemáticos, pero es posible diseñar arreglos de políticas que les aseguren ganancias adecuadas al tiempo que mejoran la calidad. Otra es la fuerza laboral formal de cuidado. Esta fuerza de trabajo suele estar organizada, si es que está organizada, por sindicatos del sector público. Del mismo modo, tienen un incentivo para promover un modelo de atención fiscalmente sostenible y de alta calidad, y para socavar las divisiones internas y externas que los sindicatos de otros sectores a menudo pueden promover.
La fuerza laboral formal de cuidado, al igual que la fuerza laboral de cuidado informal, es predominantemente femenina, y las mujeres están en el centro de cualquier solución política sostenible probable. Los movimientos de mujeres pueden optar por muchas definiciones diferentes de los problemas de las mujeres, y sus políticas internas son complejas y están llenas de sus propias desigualdades de representación. Esto hace que sus decisiones sean particularmente interesantes y muestra la importancia de resaltar las dimensiones de género de este tema, tanto a nivel de los individuos como de la sociedad. Tal comprensión ha cambiado la política en un grado sorprendente, por ejemplo, en Japón (Schoppa, 2011).
Los propios responsables políticos pueden ser miembros importantes de las coaliciones: los funcionarios de los ministerios de salud, por ejemplo, a menudo conocerán las opciones y habilidades políticas buenas y plausibles para promoverlas dentro de las coaliciones. Finalmente, las organizaciones que representan a las personas mayores, especialmente las mejor establecidas, tienen interés en soluciones que reflejen el altruismo de muchos votantes mayores (que pueden preocuparse por su sociedad y sus hijos tanto como cualquiera) y en soluciones políticas que sean fiscal y políticamente sostenibles en el tiempo. Las políticas que producen ganancias inmediatas son más difíciles de desmantelar y pueden ayudar a integrar el enfoque del curso de la vida Un tercer paso es centrarse en los horizontes temporales. Los responsables políticos a menudo desean hacer políticas que se mantengan después de que se hayan ido, pero también se enfrentan a la presión de tomar decisiones a corto plazo, en particular cuando su reelección y permanencia en el cargo es particularmente incierta (Jacobs, 2011; Tuohy, 2018).
Las políticas que son apoyadas por intereses organizados, como las organizaciones de mujeres o pensionistas, tendrán una mejor oportunidad de sobrevivir porque tendrán defensores en el sistema político. El diseño de políticas que comience a producir beneficios de inmediato también se beneficiará de la dificultad bien documentada de revertir las disposiciones existentes. Una vez que una política beneficiosa está en su lugar, puede ser socavada o debilitada, pero por lo general es muy difícil eliminarla (Pierson, 1996; Falkenbach, Bekker y Greer, 2020).
Por lo tanto, la provisión de beneficios inmediatos y una fuerte coalición de apoyo en la sociedad civil y la política de grupos de interés aumentan en gran medida la probabilidad de que una política se implemente y se afiance.
No es casualidad que en la mayoría de los sistemas públicos de pensiones y de salud, el acceso universal a la atención médica se produjera muy rápidamente, incluso si la lógica del seguro hubiera sugerido un largo período de adquisición y acumulación de recursos, y tampoco es un accidente que los planes de LTC que dependen de años de contribuciones antes de que alguien obtenga algún beneficio sean extremadamente vulnerables políticamente..4
El enfoque del curso de la vida ofrece la oportunidad de reemplazar la retórica negativa en torno al envejecimiento de la población por una retórica positiva que unifique a todas las generaciones en torno a soluciones que beneficien a todos Este es un mensaje de optimismo.
En lugar de teorías deterministas que infieren conflictos inexorables y cambios de políticas a partir de la demografía, tenemos un mundo de coaliciones complejas y debates sobre ideas y agendas políticas.
La oferta de ideas puede ser moldeada por un pequeño número de personas con habilidades políticas, y el desarrollo de coaliciones es flexible y siempre puede ofrecer nuevas oportunidades e ideas. El pensamiento del curso de la vida nos ayuda a identificar soluciones políticas beneficiosas para todos y las coaliciones que podrían hacerlas posibles.
En lugar de tratar de inferir políticas inevitables a partir de patrones demográficos, podemos aceptar la complejidad de la política y las posibilidades que trae.
En lugar de asumir, o crear, una lucha de suma cero entre las generaciones, podemos presionar por resultados de suma positiva. En lugar de un mundo de ganadores y perdedores, podemos hacer políticas de ganar-ganar. Pero se necesita hacer bien la política.
Berwick D. 2020. JAMA. 2020;324(3):225-226. doi:10.1001/jama.2020.11129
La fuente de lo que el filósofo Immanuel Kant llamó «la ley moral interior» puede ser misteriosa, pero su papel en el orden social no lo es. En cualquier nación que no sea una dictadura, alguna forma de pacto moral, implícito o explícito, debería ser la base de una sociedad justa. Sin un sentido común de lo que es «correcto», los grupos se fracturan y los fragmentos deambulan. La ciencia y el conocimiento pueden guiar la acción; no causan acción.
No existe ninguna duda científica de que, en su mayoría, las circunstancias externas a la atención médica nutren o perjudican la salud. A excepción de unos pocos servicios clínicos preventivos, la mayoría de los hospitales y consultorios médicos son talleres de reparación, tratando de corregir el daño de las causas colectivamente denotadas «determinantes sociales de la salud».
Marmot1 los ha resumido en 6 categorías: condiciones de nacimiento y primera infancia, educación, trabajo, las circunstancias sociales de los ancianos, una colección de elementos de resiliencia comunitaria (como transporte, vivienda, seguridad y un sentido de autoeficacia comunitaria) y, transversalmente todo, lo que él llama «justicia», que generalmente equivale a una redistribución suficiente de la riqueza y los ingresos para garantizar la seguridad social y económica y la equidad básica. Galea2 ha catalogado los determinantes sociales en un grano algo más fino, llamando, por ejemplo, la violencia armada, la soledad, las toxinas ambientales y una docena de causas más.
El poder de estos factores sociales es enorme en comparación con el poder de la atención médica para contrarrestarlos. Una metáfora común para las disparidades sociales y de salud es la visión del «mapa del metro» de la esperanza de vida, que muestra la esperanza de vida esperada de las personas que residen en el vecindario de una parada de tren o metro. Desde el centro de Manhattan hasta el sur del Bronx en la ciudad de Nueva York, la esperanza de vida disminuye en 10 años: 6 meses por cada minuto en el metro.Entre el Chicago Loop y el lado oeste de la ciudad, la diferencia en la esperanza de vida es de 16 años. A nivel poblacional, ninguna intervención médica existente o concebible entra dentro de un orden de magnitud del efecto del lugar sobre la salud.
Marmot también estimó que si la población estuviera libre de enfermedades cardíacas, la esperanza de vida humana aumentaría en 4 años,1 apenas el 25% del efecto asociado con vivir en las partes más ricas de Chicago en lugar de las más pobres.
¿Cómo invierten los humanos en su propia vitalidad y longevidad? La respuesta parece ilógica. En las naciones ricas, la ciencia apunta a causas sociales, pero la mayoría de las inversiones económicas no están cerca de esas causas. Los talleres de reparación vastos y costosos (como centros médicos y servicios de emergencia) están trabajando duro, pero hay instalaciones mínimas disponibles para evitar el daño.
En los Estados Unidos en este momento, 40 millones de personas pasan hambre, casi 600 000 no tienen hogar, 2,3 millones están en prisiones y cárceles con servicios de salud mínimos (el 70% de los cuales experimentan enfermedades mentales o abuso de sustancias), 40 millones viven en la pobreza, el 40% de los ancianos viven en soledad y el transporte público en las ciudades está decayendo. Hoy, en todas partes, como el asesinato de George Floyd y las protestas posteriores dejan claro una vez más, el profundo racismo estructural continúa su trabajo crónico y destructivo. En las últimas semanas, las personas en sus calles de todo Estados Unidos, muchas movidas quizás por la «ley moral interna», han estado protestando contra los vastos, crueles y aparentemente interminables prejuicios raciales y la desigualdad.
Décadas de investigación sobre las verdaderas causas de la mala salud, una larga serie de informes genealógicos y voces de defensa de la salud pública no han cambiado esta inversión insuficiente en el bienestar humano real. Dos posibles fuentes de fondos parecen lógicamente posibles: (a) aumentar los impuestos para permitir que los gobiernos mejoren los determinantes sociales, o (b) cambiar una fracción sustancial de los gastos de salud de un sistema de hospitales y atención especializada sobrevalorado y construida, de alto precio, derrochador y francamente confiscatorio para abordar los determinantes sociales. Cualquiera de los dos es lógicamente posible, pero ninguno es políticamente posible, al menos no hasta ahora.
Ninguno de los dos sucederá a menos y hasta que un ataque contra el racismo y otros determinantes sociales de la salud esté motivado por una aceptación de los determinantes morales de la salud, incluido, lo más importante, un fuerte sentido de solidaridad social en los Estados Unidos.
«Solidaridad» significaría que los individuos en los Estados Unidos legítima y adecuadamente pueden depender unos de otros para ayudar a asegurar las circunstancias básicas de una vida saludable, no menos de lo que dependen legítimamente unos de otros para asegurar la defensa de la nación. Si ese fuera el imperativo moral, el gobierno, la expresión primaria de la responsabilidad compartida, defendería y mejoraría la salud con la misma energía con la que defiende la integridad territorial.
Imagínese, por un momento, que la ley moral dentro de él comanda un esfuerzo compartido para asegurar la salud de las comunidades. Imagínese, además, que las profesiones de curación juntas se vieran a sí mismas como portadoras de esa noticia y líderes de ese cambio. ¿En qué insistirían y ayudarían a dirigir los médicos, enfermeras e instituciones de salud de los Estados Unidos, como una agenda para la acción? A continuación se presenta una breve lista, los elementos de primer orden de una campaña moralmente guiada por una mejor salud.
Ratificación por parte de Estados Unidos de los tratados y convenciones básicas de derechos humanos de la comunidad internacional. Estados Unidos, el único entre las democracias occidentales, no ha ratificado una larga lista de acuerdos básicos de las Naciones Unidas sobre derechos humanos, incluido el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención Internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares. y la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad.
Realización en estatuto de la atención médica como un derecho humano en los Estados Unidos. El número de personas sin seguro en los Estados Unidos es de 30 millones y sigue aumentando. Ninguna otra nación rica en la tierra tolera eso.
Restaurar el liderazgo de Estados Unidos para revertir el cambio climático. Estados Unidos está casi solo en su retirada del Acuerdo de París.
Lograr una reforma radical del sistema de justicia penal de los Estados Unidos. Estados Unidos tiene, con mucho, la tasa de encarcelamiento más alta del mundo, y encarcela a personas de color de 5 a 7 veces la tasa de personas blancas.
Poner fin a las políticas de exclusión y lograr una reforma migratoria compasiva. La violencia patrocinada por el Estado, el abuso infantil y la separación familiar debido a las políticas estadounidenses siguen siendo generalizados en la frontera sur. El Congreso ha fracasado repetidamente en promulgar una reforma migratoria.
Acabar con el hambre y la falta de vivienda en los Estados Unidos. Estos son problemas completamente abordables.
Restaurar el orden, la dignidad y la equidad en las instituciones democráticas de los Estados Unidos y garantizar el derecho del voto de cada persona a contar por igual. La ciencia está bajo ataque dentro de agencias estadounidenses cruciales, las tácticas de supresión de votantes continúan, y el Colegio Electoral, en el que el peso del voto de un ciudadano varía en un factor de 70 de un estado a otro, es profundamente antidemocrático. 3
Para muchos médicos y enfermeras estadounidenses que se capacitaron, están comprometidos y tienen experiencia en abordar problemas de salud en pacientes individuales, esta lista de campaña puede parecer fuera de lugar. Sin embargo, si la ley moral interna dictara que el objetivo compartido era la salud, y si la lógica aconsejara que la ciencia debería ser la guía para la inversión y que el esfuerzo debe ser comunitario, no solo individual, entonces la lista anterior sería una lista de tareas clara y racional para comenzar con el bienestar. La agenda incluye, pero de ninguna manera se limita a, garantizar la atención de pacientes con enfermedades, sin importar cómo adquirieron sus condiciones de salud. Pero abarca ampliamente las circunstancias sociales actuales más tóxicas, incluido el racismo institucional, que hacen que las personas, especialmente las personas de color y de bajos ingresos, se enfermen y lesionen en primer lugar. Es una agenda para arreglar los horrores del mapa del metro.
No existe una fuente suficiente de poder para lograr las inversiones requeridas aparte del descubrimiento de la ley moral interior, con todo su «asombro y asombro», como escribió Kant. El status quo es simplemente demasiado fuerte. Los intereses creados en el sistema de atención médica son demasiado profundos, orgullosos y comprensiblemente santurrones; las fuerzas económicas y de cabildeo de la comunidad inversora y las empresas multinacionales son demasiado dominantes; Y las cartas políticas están demasiado apiladas contra un cambio profundo.
La fuerza moral del liderazgo profesional también puede ser poderosa, una vez arraigada y movilizada. Sigue una pregunta difícil: ¿deberían las profesiones de la salud y sus instituciones asumir esta redirección? Para usar una lengua vernácula reciente, ¿cuál es el «carril» de la atención médica?
Las personas honestas y compasivas no están de acuerdo sobre el papel apropiado de la atención médica para mejorar las condiciones sociales, contrarrestar la inequidad y luchar contra el racismo estructural. Algunos dicen que debe permanecer enfocado en lo tradicional: el cuidado de la enfermedad. Otros (este autor entre ellos) creen que es importante y apropiado ampliar el papel de los médicos y las organizaciones de atención médica para exigir y apoyar la reforma social.
Las víctimas enojadas y desesperadas de la inequidad, y sus partidarios, marchando en las calles de los Estados Unidos se desesperan en parte porque ellos y sus padres y sus abuelos y generaciones anteriores han estado esperando demasiado tiempo. No encuentran ninguna ley moral en evidencia, ningún contrato social bilateralmente intacto. No creen en las promesas de cambio, porque durante demasiado tiempo la gente permanece hambrienta y sin hogar, con las puertas de la justicia cerradas durante tanto tiempo.
¿Qué acciones específicas pueden tomar los individuos y las organizaciones hacia la campaña moralmente guiada descrita anteriormente? Los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pueden hablar, escribir artículos de opinión, trabajar con organizaciones comunitarias dedicadas a los temas enumerados y, lo más importante de todo, votar y garantizar que los colegas voten los días de elecciones. Las organizaciones también pueden actuar: pueden ponerse en contacto con las autoridades locales de justicia penal y desarrollar programas para garantizar la atención adecuada de las personas encarceladas y crear caminos de reingreso al trabajo y a la sociedad para las personas que salen del encarcelamiento. Pueden identificar las necesidades de vivienda y seguridad alimentaria en las comunidades locales, establecer metas de mejora y gestionar el progreso como para cualquier proyecto de mejora de la salud. Pueden pagar a todo el personal salarios suficientes para una vida saludable, que está muy por encima de los salarios mínimos legales. Pueden presionar más por la cobertura universal del seguro de salud y la participación de Estados Unidos en las convenciones de derechos humanos que por las agendas habituales de mejor reembolso y alivio regulatorio. Pueden examinar y trabajar contra el racismo implícito y estructural. Pueden hacer lo que sea necesario para garantizar la participación universal de votantes para toda la fuerza laboral de atención médica.
Los sanadores están llamados a sanar. Cuando se desgarra el tejido de las comunidades de las que depende la salud, entonces los curanderos son llamados a repararlo. La ley moral interna insiste en ello. La mejora de los determinantes sociales de la salud será finalmente llevada a ebullición sólo por el calor de los determinantes morales de la salud.
Keiko Yamashita and others, Smart hospital infrastructure: geomagnetic in-hospital medical worker tracking, Journal of the American Medical Informatics Association, Volume 28, Issue 3, March 2021, Pages 477–486, https://doi.org/10.1093/jamia/ocaa204
Objetivo
La visualización de la ubicación es esencial para ubicar personas/objetos, mejorar la eficiencia y prevenir accidentes. En los hospitales, Wi-Fi, baliza de Bluetooth de baja energía (BLE), sistema de mensajería interior y métodos similares generalmente se han utilizado para el seguimiento, siendo Wi-Fi y BLE los más comunes. Recientemente, las enfermeras utilizan cada vez más dispositivos móviles, como teléfonos inteligentes y tabletas, mientras se desplazan. La precisión al usar Wi-Fi o BLE puede verse afectada por la interferencia o la propagación de trayectos múltiples. En esta investigación, evaluamos la precisión de posicionamiento del posicionamiento geomagnético en interiores en hospitales.
Materiales y métodos
Comparamos la precisión de la medición de posición de un método geomagnético solo, Wi-Fi solo, balizas BLE solas, geomagnético más Wi-Fi y geomagnético más BLE en una sala de hospitalización general, utilizando un algoritmo de posicionamiento geomagnético de GiPStech. Se utilizó la infraestructura Wi-Fi existente y se instalaron 20 balizas BLE adicionales. Nuestro primer experimento comparó la precisión de estos métodos para 8 rutas de prueba, mientras que el segundo experimento verificó un método combinado de baliza geomagnética/BLE usando 3 rutas basadas en actividades diarias reales.
Resultados
Los resultados experimentales demostraron que el método más preciso era geomagnético/BLE, seguido de geomagnético/Wi-Fi y luego geomagnético solo.
Discusión
La precisión de posicionamiento del método geomagnético varió ampliamente, pero combinarlo con balizas BLE redujo el error de posición promedio a aproximadamente 1,2 m, y la precisión de posicionamiento podría mejorarse aún más. Creemos que esto podría dirigirse efectivamente a los humanos (pacientes) donde generalmente se pueden tolerar errores de hasta 3 m.
Conclusión
Junto con las balizas BLE, el posicionamiento geomagnético podría ser lo suficientemente efectivo para muchas tareas de localización en hospitales.
Introducción
Recientemente, a medida que se han desarrollado las tecnologías de seguimiento de la posición, muchos servicios han aprovechado las tecnologías para tareas como la navegación y la búsqueda de rutas. 1 Están disponibles tecnologías de posicionamiento en interiores y exteriores. Un ejemplo destacado de tecnología de posicionamiento en exteriores es el Sistema de posicionamiento global (GPS), 2 que utiliza ondas de radio recibidas de los satélites. Sin embargo, estas tecnologías exteriores no pueden aplicarse a entornos interiores, ya que protegen al receptor de las ondas de radio satelitales entrantes, 3 (es decir, hasta hace poco tiempo, ha sido difícil desarrollar tecnologías de la información y la comunicación que puedan proporcionar un posicionamiento práctico en interiores).
Esto cambió con la llegada de tecnologías como Wi-Fi, 3 baliza Bluetooth de baja energía (BLE), 4 identificación por radiofrecuencia, 5 y el sistema de mensajería interior (IMES). 6 Muchas instalaciones ya han adoptado Wi-Fi, que tiene la ventaja de que ya es parte de la infraestructura existente, aunque esto puede causar interferencias de factores ambientales, como la presencia y el movimiento de personas. 7 Además, se deben instalar transmisores, lo que puede ser costoso cuando se requieren muchos. Por el contrario, las balizas BLE ofrecen mayor precisión que Wi-Fi, 8con unidades más económicas cuyo bajo consumo de energía significa que pueden funcionar con baterías, lo que facilita su introducción. Aunque las etiquetas individuales de identificación por radiofrecuencia son muy económicas, se necesitan muchas puertas, solo pueden cubrir un rango limitado alrededor de una puerta determinada y se requiere un mantenimiento frecuente. 9 Dado que IMES utiliza el mismo formato de radio que el GPS, puede adquirir sin problemas la posición actual tanto en interiores como en exteriores, pero se deben instalar transmisores IMES para que los dispositivos, como los teléfonos inteligentes con GPS, puedan recibir las señales.
Otra técnica de estimación de la posición basada en el geomagnetismo compara la información del campo magnético medido con un mapa del campo magnético derivado de las características del campo magnético interior del edificio actual. Este método tiene la ventaja de que, dado que hay un campo magnético natural en todas partes, puede usarse en lugares donde el posicionamiento Wi-Fi es imposible, debido a interferencias de ondas de radio, falta de suministro eléctrico o donde es difícil instalar balizas BLE; y no requiere ninguna inversión de capital significativa.
Recientemente, los hospitales y otras instalaciones médicas dependen cada vez más de la información de ubicación. Ser capaz de ubicar con precisión a pacientes, médicos, enfermeras y dispositivos médicos les permite responder rápidamente cuando las enfermeras llaman desde las áreas públicas del hospital, observar la situación de ocupación del paciente de un vistazo y realizar un seguimiento de la ocupación del equipo médico y los baños, mejorando así la operación. eficiencia y prevención de accidentes médicos. 10 El análisis de los datos acumulados también puede conducir a mejores prácticas de trabajo al identificar los momentos de mayor actividad de las enfermeras y cuantificar sus cargas de trabajo generales.
Nuestro hospital (Hospital Universitario de Nagoya) está intentando visualizar tanto seres humanos como objetos en un esfuerzo por mejorar la eficiencia operativa y prevenir accidentes médicos, examinando las ubicaciones actuales de los pacientes y el personal médico en el hospital en un intento de identificar la ineficiencia de una manera que hasta ahora se creía imposible. Utilizando tecnología avanzada y tecnologías de la información y la comunicación, estamos desarrollando un nuevo «concepto de hospital inteligente» médico, conectando ubicaciones y familias mejorando la eficiencia del hospital y brindando atención médica segura.
Para lograr estas mejoras en la eficiencia operativa, necesitábamos recopilar información de posición y visualizar los movimientos de personas y mercancías. También distribuimos teléfonos inteligentes a las enfermeras para crear un entorno en el que pudiéramos adquirir continuamente dicha información de ubicación. Esto nos llevó a centrarnos en un método basado en el geomagnetismo. Aunque otros estudios han intentado medir la posición utilizando teléfonos inteligentes con balizas BLE 4 , creemos que los métodos basados en geomagnetismo no deben descuidarse, lo que nos motiva a evaluar su potencial.
Hemos adoptado la tecnología GiPStech 11 que se puede utilizar en todo tipo de aplicaciones y se puede colocar sin necesidad de equipos costosos. También puede combinar geomagnetismo, balizas BLE y datos de Wi-Fi para generar mediciones de posición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Experimento 1: Geomagnética, Wi-Fi, BLE y su medición de precisión de posicionamiento combinada
Las salas del Hospital de la Universidad de Nagoya cubren 14 pisos y elegimos realizar experimentos de posicionamiento en la sala del octavo piso (8W), ya que está en el centro del edificio donde es probable que el impacto de la estructura del edificio en las mediciones sea mayor. Para el conjunto de rutas de prueba, seleccionamos una ruta que incluía todas las condiciones para entrar y salir de la habitación del hospital desde un ascensor o una estación de enfermería con muchos objetos ( Figura 1 , prueba-ruta1). Para estas rutas, la diferencia entre la posición medida y la posición real se midió usando solo geomagnetismo, solo Wi-Fi, solo BLE, geomagnetismo en combinación con Wi-Fi y geomagnetismo en combinación con BLE.
Las 8 rutas de prueba.
Comparación de la precisión del posicionamiento geomagnético, Wi-Fi y BLE
Para seleccionar un conjunto adecuado de rutas de prueba, entrevistamos a trabajadores de la salud sobre sus patrones de trabajo reales y elegimos 7 rutas de prueba que cubren todas las salas ( Figura 1 ). Para estas rutas, medimos las diferencias entre las posiciones medidas y reales. Comparamos la precisión de posicionamiento de 3 enfoques: geomagnetismo solo, geomagnetismo con Wi-Fi y geomagnetismo con BLE.
Método de posicionamiento geomagnético
El campo magnético local se ve afectado por materiales magnéticos como la estructura de acero del edificio, y el campo geomagnético es diferente en cada ubicación. Los magnetómetros, sensores para medir campos magnéticos, se han vuelto omnipresentes en los teléfonos inteligentes. Estos magnetómetros son los que permiten que funcione la brújula del teléfono. La forma más sencilla de medir la intensidad de campo del campo magnético terrestre sería simplemente tomar la suma vectorial de las contribuciones de intensidad de campo en cada dirección espacial. 12 Por lo tanto, medimos las características del campo magnético de estos materiales usando un sensor magnético basado en un teléfono inteligente (ARROWS M357/Fujitsu/Japan). Para estimar la posición actual, primero registramos esta información de campo magnético (mapa) en la base de datos de GiPStech antes de los experimentos ( Figura 2-1a). Durante los experimentos, la posición actual se calculó comparando el mapa geomagnético con mediciones de vectores magnéticos continuos realizadas por el dispositivo del usuario y utilizando la navegación a estima para peatones (PDR) 13 basada en la aplicación de un algoritmo de filtro de partículas a los datos de comportamiento del usuario .
Método de posicionamiento wifi
Para el posicionamiento, identificamos las ubicaciones de 12 puntos de acceso inalámbrico existentes (Cisco Aironet 3700i/Cisco/America) del esquema del edificio ( Figura 2-1b ), luego mapeamos sus intensidades de señal usando un teléfono inteligente. Esto nos permitió calcular la posición actual comparando la intensidad de la señal Wi-Fi medida con el mapa de intensidad de la señal Wi-Fi.
Método de posicionamiento de baliza BLE
Para el posicionamiento de BLE, instalamos 20 balizas BLE (IBKS 105/Accent Systems/America) en la sala y anotamos sus ubicaciones ( Figura 2-1c ). Las balizas se instalaron en las paredes del pasillo y del puesto de enfermería a una altura de 2 m ( Figura 2-2a ). Como era difícil instalarlos en las paredes de las habitaciones del hospital, los instalamos en lámparas de techo a una altura de 3 m ( Figura 2-2b ). Las ubicaciones exactas de las balizas se enumeran en la Tabla 1 . Luego, triangulamos la posición del usuario estimando la distancia de cada baliza en función de la intensidad de la señal (como para Wi-Fi) y combinando las distancias con los datos de ubicación de la baliza.
Figura 2-1.
Experimento 2: Verificación de la precisión del posicionamiento geomagnético y BLE combinado
En el Experimento 2, después de consultar con el personal médico (médicos y enfermeras) que trabajan en la sala, identificamos las siguientes rutas, en función de sus patrones de trabajo reales ( Figura 3 ).
Ruta 1: Ruta del profesor al visitar a todos los pacientes
Ruta 2: Ruta del médico al visitar a todos los pacientes
Ruta 3: Ruta típica de las enfermeras
Luego medimos para cada ruta, la ubicación de cada miembro del personal mientras seguían estas rutas para evaluar la precisión de posicionamiento del método más preciso, según lo determinado por el Experimento 1.
Datos reales del terreno
Para preparar un conjunto de datos de información de posición correcta (verdad del terreno), colocamos códigos de barras en las paredes de las puertas de las habitaciones de los pacientes a una altura de 1,5 m ( Figura 4 ). Estos eran códigos de barras unidimensionales, de 4 cm × 2,8 cm de tamaño, creados según el estándar JAN-8 con un total de 8 dígitos, los primeros 4 identificaban la ubicación y los otros 4 eran el número de serie. Adquirimos imágenes de códigos de barras usando un teléfono inteligente (a través de su cámara incorporada) y comparamos la información del código de barras con la posición real usando una aplicación Java de nuestro propio diseño. Esta aplicación incluía una tabla predefinida que enumeraba las correspondencias entre códigos de barras y ubicaciones e incluía los resultados de ubicación en la base de datos. A continuación, se evaluó la precisión del posicionamiento comparando la información basada en el código de barras con los registros de los teléfonos inteligentes relacionados.Figura 3.
Orientación del dispositivo
En el Experimento 1 (Sección 2.1), los dispositivos se mantuvieron en una orientación fija, pero para el Experimento 2 (Sección 2.2), para que coincidan más con el uso en el mundo real, no se requirió que los usuarios mantuvieran sus dispositivos en una orientación fija. Esto se logró utilizando la función de «orientación libre» de GiPStech, que calcula la orientación relativa del dispositivo y, en consecuencia, adapta los resultados, eliminando así la restricción anterior de «orientación fija».
RESULTADOS
Experimento 1: Precisión del posicionamiento geomagnético, Wi-Fi y baliza BLE
La Figura 5 y las Tablas 2 y 3 muestran los errores de posición absolutos promedio y las desviaciones estándar para el Experimento 1, rutas 1–8 ( Figura 1 ) cuando se usa posicionamiento geomagnético, Wi-Fi, BLE, geomagnético/Wi-Fi y geomagnético/BLE.Figura 4.
Experimento 2: Precisión al combinar posicionamiento geomagnético y baliza BLE
En la sala 808, el código de barras se eliminó antes de la verificación, por lo que la precisión de posicionamiento no se midió en esta sala y no se incluye en el cálculo promedio. Además, otra habitación en la ruta se dividió en un espacio para 4 personas, pero durante la evaluación solo se consideró 1 ubicación (típica) para esa habitación.
Ruta 1: Ruta del profesor al visitar a todos los pacientes
El error de posición promedio para la ruta 1 fue de 1,24 m ( Figura 6a ). Esta cifra se estableció leyendo la información del código de barras al entrar y salir de cada habitación y dentro de cada habitación.Figura 5.
Errores absolutos de posición y desviaciones estándar para el Experimento 2: a) Ruta del profesor, b) Ruta del médico, y c) Ruta de las enfermeras.
Ruta 2: Ruta del médico al visitar a todos los pacientes
El error de posición promedio para la ruta 2 fue de 1,11 m ( Figura 6b ). Esta cifra se estableció leyendo la información del código de barras al entrar y salir de cada habitación, dentro de cada habitación y al entrar y salir del puesto de enfermería.
Ruta 3: Ruta típica de las enfermeras
El error de posición promedio para la ruta 3 fue de 1,20 m ( Figura 6c ). Esta cifra se estableció leyendo la información del código de barras al entrar y salir de cada habitación, dentro de cada habitación y al entrar y salir del puesto de enfermería.
DISCUSIÓN
El posicionamiento en interiores es muy importante para optimizar la provisión de servicios médicos, como ubicar personas y cosas, y comprender el nivel de ocupación de las salas médicas y el estado de uso de los dispositivos médicos. Wi-Fi tiene el problema de la interferencia de radio y el método IMES es costoso y difícil de implementar. Por lo tanto, creemos que en el futuro se puede considerar un método de posicionamiento que combine información geomagnética y de baliza BLE.
Después de comparar las precisiones de posicionamiento de los métodos geomagnético, Wi-Fi y BLE, encontramos que el error de posición promedio con el enfoque geomagnético fue de 7,62 m, pero se redujo a 3,19 m cuando se combinó con información de Wi-Fi y a 2,60 m cuando combinado con balizas BLE. Aunque el método geomagnético sufría de precisión de posicionamiento variable, esto podría suprimirse combinándolo con información de baliza Wi-Fi o BLE. De los datos anteriores, el error de posicionamiento Wi-Fi es un promedio de varios metros, 13 y el error de posicionamiento BLE es un promedio de 1 m a 5 m, 14y se considera que el posicionamiento geomagnético es excelente. A partir de los resultados de nuestra medición previa en las mismas condiciones, solo geomagnético, Wi-Fi y BLE tuvieron la mejor precisión de posicionamiento geomagnético de 3,61 m. La precisión mejoró cuando se combinó con geomagnética y Wi-Fi/BLE, y la precisión de posicionamiento, especialmente cuando se combinó con BLE, fue de 1,63 m. Además, en nuestro segundo experimento, el error de posicionamiento promedio con BLE fue de 3,85 m, pero se redujo a 1,93 m al combinarlos con geomagnética. Aquí nuevamente, vemos que la precisión de posicionamiento variable del método geomagnético podría suprimirse combinándolo con las balizas. Además, dado que la habitación para 4 personas tiene 6 m cuadrados, el error de posicionamiento relativamente alto allí (alrededor de 3 m por persona) puede considerarse aceptable.
Para las rutas 2, 3, 4 y 8, fue necesario especificar las posiciones iniciales para lograr resultados de precisión razonables y estables y el error de posición máximo fue de 22 m. Creemos que esto se debe a las características de la tecnología PDR 15cuando se utiliza un algoritmo de filtro de partículas. El posicionamiento PDR calcula la distancia relativa y la dirección desde el punto de partida midiendo el movimiento del usuario con los sensores integrados de su teléfono inteligente. Por lo tanto, los errores pueden acumularse con el tiempo, generando diferencias de posición significativas. En nuestro caso, un factor significativo fue que la precisión de la posición inicial era pobre, debido a la dificultad de encontrar un patrón magnético, aumentando los errores en las medidas de posición del PDR. Además, dado que las posiciones se vuelven más estables con el tiempo con la ayuda de una posición inicial precisa, los errores de posición promedio son menores para rutas más largas.
Se considera que la razón por la cual el error en la ruta 5 fue pequeño es que cuando se midió el campo magnético, la fluctuación magnética fue pequeña porque casi no había objetos en movimiento y se obtuvieron resultados estables y de alta precisión. Aquí, se cree que la precisión de Wi-Fi se reduce debido a la interferencia de radio.
Para la ruta 6, hubo un objeto en el corredor durante el experimento, lo que puede haber afectado los resultados de posicionamiento geomagnético y Wi-Fi. Estos fueron corregidos efectivamente por la baliza BLE y el error promedio se redujo a 1,5 m. Esto demuestra que incluso en pasillos de mucho tráfico, la combinación de datos geomagnéticos y de balizas hace posible obtener mediciones precisas. Con las mismas preocupaciones, de hecho, el entorno del sitio de prueba tenía varios contenedores de metal, camas y sillas de ruedas. Sin embargo, a diferencia de los ascensores, estos elementos metálicos pueden pasar juntos sin afectar el mapa magnético o el sensor si se colocan a más de 10 cm de distancia.
Las rutas 7 y 8 pasaron cerca de un ascensor, donde el error de posición aumentó a 10 m. Esto probablemente se debió a que el ascensor es un gran cuerpo magnético que causa fluctuaciones sustanciales en el campo magnético circundante. 16 Otro factor aquí podría ser el hecho de que mucho personal médico y pacientes se movían en las cercanías mientras se tomaban las medidas. Creemos que este problema podría mejorarse instalando balizas adicionales cerca del ascensor.
El examen del registro de posicionamiento demostró que al combinar los enfoques geomagnético y de baliza BLE, pudimos seguir con precisión las rutas preestablecidas. Sin embargo, la ruta desde el oeste hasta la habitación 808 no se pudo seguir con precisión y el posicionamiento no fue estable en la habitación del hospital. Se considera que esto se debe a que la posición de instalación de la baliza no era la óptima. Las balizas de los pasillos y puestos de enfermería se instalaron a una altura de 2 m, y debido a la dificultad de su instalación en la pared interior de la habitación del hospital, se instalaron sobre una luminaria de techo de 3 m de altura. Por lo tanto, la precisión de posicionamiento de la habitación del hospital no era estable. Esto indica que las posiciones son más estables cuando la altura de la baliza facilita la obtención de información sobre el movimiento de personas y mercancías.
Para el posicionamiento en interiores, la colocación de balizas es importante, por lo que es común ajustar la posición y probar la precisión del posicionamiento varias veces y, en algunos casos, puede ser necesario colocar muchas balizas en intervalos cortos. En nuestros experimentos, solo pudimos probar 1 conjunto de ubicaciones de balizas, pero creemos que una consideración cuidadosa de la ubicación de las balizas puede mejorar la precisión.
Se espera que el método de posicionamiento geomagnético se utilice en el futuro. Creemos que se puede utilizar para analizar los movimientos de las enfermeras y sugerir posibles mejoras en las prácticas laborales. Los edificios de los hospitales contienen muchos elementos que pueden tener un efecto significativo en el campo magnético observado, como la plomería y los cables de comunicación, por lo que la interferencia crea una estructura de campo magnético única que se puede leer a partir de las lecturas del campo magnético. La extracción de características espaciales es relativamente fácil. Sin embargo, existen muchos otros objetos magnéticos, como carritos de acero y sillas de ruedas, por lo que realizar experimentos similares en otras instalaciones puede arrojar resultados diferentes.
Nuestros resultados han demostrado que la precisión del posicionamiento se puede mejorar combinando el posicionamiento geomagnético con balizas BLE. En particular, creemos que podría usarse de manera efectiva para dirigirse a personas, como pacientes o enfermeras, donde podemos tolerar errores de posición de aproximadamente 2 a 3 m. Por el contrario, al apuntar a objetos que deben ubicarse con una precisión del orden de unos pocos centímetros, como equipos médicos, podría ser más eficaz utilizar dispositivos como un sistema de antena de matriz pasiva (Quuppa) o una radio de banda ultraancha (Decawave). ).
Creemos que, en el futuro, la experiencia hospitalaria podría mejorarse al combinar la información de ubicación (p. ej., para orientación y para facilitar la navegación) con sistemas automáticos de pago de cuentas hospitalarias.
Mohd Javaid a,* , Abid Haleem a , Ravi Pratap Singh b , Rajiv Suman c a Departamento de Ingeniería Mecánica, Jamia Millia Islamia, Nueva Delhi, India b Departamento de Ingeniería Mecánica, Instituto Nacional de Tecnología, Kurukshetra, Haryana, India c Departamento de Ingeniería Industrial y de Producción, G.B. Pant Universidad de Agricultura y Tecnología, Pantnagar, Uttarakhand, India
ASPECTOS DESTACADOS
5G se refiere a la tecnología de red inalámbrica y ha abierto nuevas posibilidades de atención médica en innovación y acceso ampliado al tratamiento. La tecnología 5G es un requisito previo para la interconexión de todo en la atención médica inteligente. Este artículo estudió el 5G, las principales características inteligentes y los pilares útiles de esta tecnología para la atención médica. El documento también identifica y discute aplicaciones significativas de 5G para la atención médica. En el futuro, 5G ayudará a las personas a controlar adecuadamente su salud.
Palabras clave: Aplicaciones 5G Características Tratamiento de la tecnología sanitaria
RESUMEN 5G se refiere a la tecnología de red inalámbrica y ha abierto nuevas posibilidades de atención médica en innovación y acceso ampliado al tratamiento. 5G es una interfaz aérea unificada y potente construida con mayor capacidad para admitir experiencias y servicios de usuario de próxima generación. La tecnología 5G es una de las tecnologías esenciales para la transformación digital de la sociedad, y también es un requisito previo para la interconexión de todo en la atención médica inteligente. Promover e implementar la atención médica inteligente 5G puede reducir las inconsistencias en la asignación de recursos médicos y acelerar los avances médicos. Este artículo estudió el 5G y su necesidad en el cuidado de la salud. Las características principales inteligentes y los pilares útiles de la tecnología 5G para el cuidado de la salud se discuten brevemente. Finalmente, identifique y discuta las aplicaciones significativas de 5G para la atención médica. 5G promete dar a las personas más control sobre su salud. Con la implementación de 5G, sin duda seremos testigos de la introducción de nueva tecnología médica, que permite a los pacientes probar y controlar su salud desde la comodidad de sus hogares. La combinación de 5G e Inteligencia Artificial (IA) dará como resultado una red de dispositivos inteligentes que se conectan y, como resultado, ampliará el telón de fondo para la toma de decisiones. También crea un nuevo potencial para el crecimiento del ecosistema médico interno. La conexión y la cobertura de la red 5G pueden estar limitadas en áreas con árboles y edificios altos y anchos. En el futuro, los operadores de red y los fabricantes de dispositivos médicos colaborarán más en la atención médica inteligente.
Introducción
La quinta generación de redes móviles puede transformar casi todas las industrias. Las operaciones remotas relacionadas con la red, como las demostraciones de ventas en línea o el uso compartido en la nube de archivos enormes, serán más rápidas y eficientes con 5G. Las empresas se beneficiarán del aumento de la productividad y las ventas mediante el uso de esta tecnología. Además, 5G abrirá nuevas vías para la innovación en todo el Internet de las cosas (IoT). Los automóviles sin conductor, la realidad virtual y aumentada, la inteligencia artificial, la maquinaria a control remoto y otras innovaciones proporcionarán una ventaja competitiva
La introducción de la tecnología 5G puede revolucionar la prestación de atención médica al aumentar la velocidad y la capacidad al tiempo que disminuye la latencia. Esta sólida red tiene un enorme potencial en el campo de la salud. A medida que más organizaciones lanzan o amplían sus soluciones de telesalud, un video de alta calidad impulsado por 5G podría ayudar a los pacientes y médicos a establecer una conexión rápida y precisa.4,5 Se espera que 5G ayude a una red creciente de dispositivos IoT y otros dispositivos portátiles para el monitoreo remoto de pacientes en la atención médica. 5G proporciona conectividad confiable, lo que permite al personal tomar decisiones rápidas de atención médica de forma remota para más pacientes. Será crucial para transmitir imágenes de gran tamaño y puede abrir el camino para que los instrumentos de imagen como los rayos X y las resonancias magnéticas funcionen de forma remota.6,7 Si bien la mayoría de los hospitales tienen cirujanos calificados en el personal, no tienen todas las especialidades quirúrgicas. Con frecuencia consultan con especialistas que tienen habilidades específicas. Los expertos han utilizado video y audio en ciertas disciplinas médicas para ayudar al equipo quirúrgico durante todo el procedimiento. A medida que se desarrolla la tecnología médica, cada vez más procedimientos dependen de la tecnología. Con una conexión 5G, la misma información que ve el equipo quirúrgico se puede transmitir en vivo en tiempo real al equipo de expertos de apoyo. Los especialistas asesorarán al equipo en tiempo real durante la cirugía.8–10 Con el intercambio seguro de datos habilitado para Internet para muchas instituciones de atención médica, los pacientes se benefician de las redes de atención mejoradas que involucran a médicos, farmacéuticos, trabajadores sociales, cuidadores y otros para comunicar datos de salud esenciales a través de Internet. 5G permite a los profesionales de la salud a distancia emplear tecnología de comunicaciones para mejorar la atención al paciente.11,12 Los médicos pueden compartir datos en tiempo real y discutirlos con pacientes y colegas a través de videoconferencia. Además, diversos equipos de atención médica pueden colaborar en la consultoría médica y la planificación para abordar problemas de salud complejos. Por lo tanto, para permitir que este sistema de telemedicina de larga distancia funcione sin problemas, la red 5G proporciona el ancho de banda requerido y la baja latencia para transferir grandes datos de video e imagen. Al mismo tiempo, los usuarios se comunican entre sí a través de videoconferencias.13,14 El negocio de la salud puede beneficiarse enormemente de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático. La IA puede ayudar a diagnosticar enfermedades como el cáncer, las enfermedades cardíacas, las imperfecciones de la piel y otras. Los sistemas de IA pueden alcanzar resultados mucho más rápido, lo que hace que los diagnósticos sean más accesibles para la población general. Además, el aprendizaje automático es un método para hacer que la medicación sea más personalizada. Debido a que cada persona responde a la misma terapia de manera diferente, los algoritmos pueden ayudar a simplificar la recopilación de estadísticas e identificar qué factores sugieren que un paciente tendrá una reacción particular a un tratamiento específico.15–17
El potencial para adoptar 5G en la atención médica es prometedor. La tecnología 5G puede ser una verdadera fuerza impulsora en la expansión global del negocio de la salud. Puede construir un nuevo sistema de salud progresivo paso a paso, comenzando con un mejor almacenamiento de datos, asegurando la trazabilidad, ampliando la disponibilidad de servicios médicos y otras alternativas. Permite a los consumidores descargar datos más rápido, tiene más ancho de banda y administra más dispositivos conectados con menos retraso.18–20 A medida que la tecnología 4G avanza hacia 5G, es probable que una sola conexión 5G sea adecuada para la comunicación. Como resultado, cada vez más soluciones de atención médica domiciliaria se conectarán utilizando 5G. Los hospitales utilizarán tecnologías inalámbricas para verificar los problemas de salud de los pacientes después de ser dados de alta de forma remota. Los relojes inteligentes son beneficiosos para monitorear regularmente los problemas de salud del usuario.21,22
Otra ventaja significativa de 5G es compartir imágenes y datos grandes. También puede ayudar a desarrollar herramientas de realidad aumentada y virtual para la enseñanza en entornos médicos complejos. La demanda de conexiones 5G coincide con un desarrollo considerable en el negocio de la tecnología portátil. Los relojes de fitness y otros wearables son populares entre los consumidores. La introducción de dispositivos portátiles 5G puede permitir a los médicos recopilar datos en tiempo real de la previsión de casos de salud deficientes y la creación de planes de tratamiento precisos y personalizados para los pacientes.23–25
Este documento consta de 10 secciones. La Sección 1 presenta la tecnología 5G y brevemente sobre el documento. La Sección 2 analiza la necesidad de 5G en la atención médica. Los objetivos primarios de la investigación se proporcionan en la sección 3. La sección 4 explica las principales características inteligentes de la tecnología 5G para la atención médica, y la sección 5 analiza los pilares útiles de la tecnología 5G para la atención médica. En la sección 6, se identifican y discuten las aplicaciones significativas de la tecnología 5G para la atención médica. La Sección 7 proporciona una discusión sobre este estudio. La Sección 8 analiza los desafíos significativos de 5G, y la sección 9 proporciona el alcance futuro. Por último, en la sección 10 se presenta la conclusión del documento.
2. Necesidad de 5G en el cuidado de la salud
En el cuidado de la salud, hay un aumento en el número de dispositivos y tecnologías que ofrecen servicios mejores y más eficientes, transformando las instalaciones de atención médica en hospitales inteligentes. 5G proporciona una conectividad perfecta, eliminando la necesidad de moverse entre Wi-Fi en el edificio y redes móviles, y permite la fusión de varias redes de radio IoT incompatibles en una sola red. Cuando la tecnología esté completamente empleada, los pacientes recibirán tratamiento antes y tendrán un mayor acceso a especialistas que de otro modo no estarían disponibles. Las conexiones 5G pueden aumentar la capacidad de los expertos para llegar a estos pacientes desatendidos sin necesidad de presencia física.26–28 Los dispositivos de monitoreo portátiles brindan información continua sobre indicadores de salud esenciales como la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La conexión 5G puede mejorar significativamente la capacidad de la industria de la salud para ofrecer a los pacientes una atención continua. La infraestructura de nodo de sensor basada en 5G se recomienda para monitorear de manera simple y cómoda la salud de los pacientes. Un cirujano puede operar equipos robóticos de forma remota, lo que es beneficioso para realizar los procedimientos médicos de los pacientes. La telecirugía o cirugía robótica necesita una red confiable, principalmente cuando un cirujano recibe información háptica. El éxito de la cirugía robótica remota está aumentando utilizando tecnologías de red 5G. Tiene un enorme potencial para crear un centro de salud virtual en línea donde los médicos puedan operar a pacientes en cualquier lugar.29–32
3. Objetivos de investigación El sector de TI de la salud está constantemente buscando nuevas formas en que la tecnología sofisticada pueda mejorar la prestación de atención médica. Con la llegada de las nuevas tecnologías 5G, los servicios y aplicaciones de TI de la industria de la salud se han vuelto más vinculados que nunca, con las mejores implicaciones para los profesionales de la salud y los pacientes. 5G ofrece posibilidades completamente nuevas para la telesalud.
33,34 esta tecnología permite a los pacientes comunicarse electrónicamente con médicos y otros profesionales de la salud a través de video en tiempo real o chat en vivo. La alta velocidad de 5G permite una prestación de atención médica a larga distancia más efectiva. Esto se debe a que la transferencia de datos desde áreas remotas puede ocurrir casi en tiempo real. Como resultado, los médicos y expertos pueden diagnosticar, tratar y monitorear rápida y correctamente a los pacientes situados a cientos o incluso miles de kilómetros de distancia. Agregar una red 5G de alta velocidad a las infraestructuras actuales puede transferir de forma rápida y segura archivos de datos masivos de imágenes médicas, mejorando el acceso al tratamiento y la calidad de la atención.35–37
Los principales objetivos de investigación de este artículo son los siguientes: RO1. – estudiar el 5G y su necesidad en la asistencia sanitaria; RO2. – discutir las características inteligentes de la tecnología 5G para el cuidado de la salud; RO3. – informar sobre los pilares útiles de la tecnología 5G para la atención médica; RO4. – identificar y discutir aplicaciones significativas de 5G para la atención médica.
4. Principales características inteligentes de la tecnología 5G para el cuidado de la salud
Las prácticas avanzadas de atención médica buscan instalaciones de red adecuadas e interconectadas para permitir servicios de calidad al paciente. explora los diferentes aspectos y características principales de la tecnología 5G para las prácticas sanitarias. Varias características y tecnologías promueven el escenario 5G prácticas de atención médica: comunicaciones inalámbricas, tendencias conectivas rápidas y precisas, realidad virtual y aumentada, vigilancia remota, seguimiento remoto, soporte de datos de pacientes, etc. La tecnología 5G respalda aún más las prácticas de atención médica de manera más efectiva e impactante.38–40 5G permite a los profesionales de la salud ofrecer terapia a pacientes con enfermedades crónicas en tiempo real a través de la red más rápida posible. Los pacientes con enfermedades crónicas pueden mantener la autonomía y mejorar los resultados utilizando dispositivos móviles confiables y siempre activos de respuesta a emergencias personales. Más dispositivos médicos estarán disponibles para los pacientes a medida que avance la tecnología, permitiéndoles probar y monitorear su salud desde la comodidad de sus hogares.41,42 Esta tecnología de atención médica calibra, recopila y valida datos de sensores confiables. Estos datos se pueden transferir posteriormente para su análisis a una variedad de especialistas médicos y de atención médica. La integración de varios dispositivos y sensores de Internet de las cosas médicas (IoMT) para pacientes permite a los médicos ofrecer a sus pacientes una imagen de salud total, lo que resulta en un régimen de tratamiento de salud personalizado.43–45 La industria de la salud sigue siendo flexible para capitalizar al máximo el aumento de aplicaciones innovadoras que ofrecen las redes 5G. Los médicos y los pacientes han interactuado principalmente cara a cara en consultorios médicos, hospitales, hogares y centros de atención durante cientos de años. Hoy, sin embargo, la tecnología médica y las redes más rápidas de 5G están alterando la cara de la atención médica. El desarrollo de dispositivos de salud portátiles para monitorear los signos vitales ha sido más evidente. Las instituciones de salud están adoptando cada vez más la tecnología de telesalud para tratar a los pacientes y mantener seguros a los pacientes y al personal médico. Como resultado, el mercado global de la telemedicina se está expandiendo rápidamente. Los fabricantes de dispositivos médicos están luchando para satisfacer la demanda.
46–49 Las tecnologías inalámbricas 5G impulsan la telemedicina y otros servicios de atención médica a nuevas alturas. Como resultado, se acelerará la expansión de la atención médica domiciliaria, el monitoreo remoto de pacientes, el soporte de cirugía robótica y la infraestructura de ciudades inteligentes. Tanto los pacientes como las personas sanas notarán una influencia directa en su bienestar y recursos sanitarios accesibles. La atención médica domiciliaria se está volviendo más popular a medida que la población envejece.50,51 Si bien quedarse o recuperarse en casa es más conveniente, existen problemas de seguridad cuando un paciente ambulatorio o una persona mayor vive sola. Algunos elementos tecnológicos que contribuyen a esto son la amplia disponibilidad de la red celular, la facilidad y velocidad de implementación, y el ancho de banda sustancialmente mejorado. 5G también puede admitir IoT a gran escala e infraestructura de ciudades inteligentes.52,53
Los dispositivos basados en Internet of Medical Things (IoMT), cuando se combinan con el monitoreo remoto, la telemedicina y las tecnologías quirúrgicas robóticas, pueden cambiar la forma en que los profesionales de la salud mantienen la salud de los pacientes a bajo costo. Los médicos pueden monitorear, informar y recibir datos en tiempo real para detectar un problema médico antes de que se vuelva crítico. La tecnología 5G es lo mejor en lo que confiar para que todo funcione correctamente.54,55 Con la ayuda de IoMT, esta tecnología de red celular ha revolucionado la atención médica al mejorar la calidad y la eficiencia de los equipos médicos portátiles. La inteligencia artificial tiene un enorme potencial para mejorar el proceso de diagnóstico, diseñar la mejor terapia para pacientes específicos y predecir problemas postoperatorios. Se requiere una cantidad masiva de datos para cosechar los beneficios de la IA. Las empresas de atención médica con una red 5G pueden usar herramientas de IA para proporcionar el mejor tratamiento.
56–58 Una red 5G con baja latencia y un ancho de banda increíble puede acelerar todo el proceso. Cuanto más innovadora sea la tecnología de dispositivos de atención médica, más dispositivos médicos serán útiles para los pacientes. Los pacientes pueden usar dichos dispositivos para monitorear su salud desde la comodidad de sus hogares. Los sensores en estos dispositivos especializados generarán datos. Los expertos en atención médica pueden enviar y analizar estos sensores para acceder y tratar mejor los datos. Los paramédicos pueden transferir los datos del paciente inmediatamente desde la ambulancia y vincular a un profesional experimentado para brindar atención de emergencia en línea utilizando 5G de alta velocidad. Además, el monitoreo remoto continuo de pacientes permitirá a las personas con afecciones crónicas llamar a los médicos lo antes posible. Los médicos podrán verificar el estado de sus pacientes sin importar dónde se encuentren.
59–62 A medida que la pandemia de Covid-19 ha aumentado la demanda de servicios médicos, el concepto de conexión remota entre médicos y pacientes se ha vuelto más importante que nunca. Las aplicaciones de telemedicina, los chatbots y los robots se utilizan para recopilar datos, tratar a los pacientes y diagnosticar, lo cual es fundamental durante un confinamiento.
Con velocidades de red más altas, 5G permite a los médicos comunicarse con los pacientes de forma remota sin preocuparse por fallas de red, apagones o retrasos. 5G también permite una comunicación fluida al integrar dispositivos médicos en una sola red. Los pacientes que son más activos en el monitoreo de la salud tienen más probabilidades de adoptar estilos de vida saludables, aumentar los resultados del tratamiento y reducir los gastos de atención médica.63–66 5. Pilares útiles de la tecnología 5G para la atención médica Se han revelado varias estructuras de base y servicios donde se descubrió que la cultura 5G era súper clásica y efectiva en el dominio de la atención médica. Higo. 2 ejemplifica los pilares y las bases de apoyo a través de las cuales la tecnología 5G se vuelve más poderosa para las estructuras de atención médica. La disponibilidad de una red de alta clase y las características de conectividad 5G también satisfacen la necesidad de instalaciones sanitarias avanzadas. Hay cuatro pilares o habilitadores que significan la implementación de 5G. Estos son; Atención a pacientes, profesionales de la salud bien equipados, unidades de atención médica de apoyo y cuidado, y organismos gubernamentales. Estos pilares proporcionan la estructura básica para implementar tecnologías 5G para ofrecer servicios de atención médica de calidad perfecta.67–70 Las crecientes demandas de conectividad de los proveedores de atención médica son abordadas por 5G. Estos incluyen velocidades más rápidas, latencia reducida, mayor densidad de conexión y la capacidad de garantizar la calidad del servicio. 5G puede ser un habilitador de conexión significativo para mejores escenarios de atención médica Fig. 1. Características y herramientas de 5G para prácticas de atención médica. Higo. 2.
Pilares de apoyo de la tecnología 5G para la atención médica. suministrado por IoMT, robots, IA y la nube. Estas tecnologías crean cantidades masivas de advertencias y datos, lo que podría abrumar la capacidad de los profesionales de la salud para usarlos de manera eficiente71–73.
Los sensores portátiles y de realidad virtual se pueden utilizar para la rehabilitación en el hogar, la consulta por video y la transferencia en tiempo real de imágenes, videos e información relacionada con la atención médica desde equipos de grado clínico, proporcionando a los pacientes un diagnóstico y orientación remotos más rápidos y precisos. La velocidad y la capacidad de datos de 5G pueden permitir la atención y el tratamiento remotos mediante la integración de herramientas y equipos que respaldan de manera eficiente la comunicación sin interrupciones y las operaciones en tiempo real, independientemente de la ubicación.
74–76 Los avances recientes en la tecnología de salud conectada han permitido a los proveedores de atención médica mejorar la cooperación y la comunicación, al tiempo que permiten nuevos modelos de prestación de atención que hacen que el tratamiento sea más accesible, como el monitoreo remoto de pacientes, Atención virtual, robots y telepresencia. Las velocidades de conexión más rápidas cambian la interacción médico-paciente al incorporar comunicaciones técnicas en el tratamiento médico. Los pacientes usan sensores médicos remotos desde la comodidad de sus propios hogares, transmitiendo signos vitales a especialistas en atención médica. Esto permite a los médicos y cuidadores monitorear varios signos vitales, administrar los planes de tratamiento dinámicamente y realizar una consulta o intervención a través de una cámara web. Con la introducción de las redes 5G, esta tendencia médica actual se llevará al siguiente nivel, proporcionando un impulso económico significativo al sector médico.
77–79 La disponibilidad de aplicaciones y plataformas móviles puede ofrecer información médica bajo demanda más rápidamente mediante la utilización de 5G e incluso se puede utilizar en casos como las admisiones de pacientes para hacer que estos procedimientos sean más eficientes. Debido a la velocidad mejorada de 5G, la telemedicina se puede habilitar en dispositivos móviles. Ampliará su alcance y pondrá estos servicios a disposición de más pacientes. Como resultado, los pacientes recibirán tratamiento rápidamente, y los médicos y otros expertos interactuarán de manera más efectiva. Los paramédicos transmitirán imágenes, datos e información completa, lo que ayuda a preparar a los médicos para el tratamiento con tecnología 5G.
80,81 Del mismo modo, las conexiones de video de alta calidad pueden permitir a los paramédicos administrar atención de emergencia o examinar y diagnosticar pacientes en la escena con la ayuda de un profesional en línea. Además, las capacidades mejoradas de 5G pueden permitir a las organizaciones de respuesta a desastres implementar análisis predictivos, aplicaciones de aprendizaje automático y sistemas de inteligencia artificial.82,83 Antes de introducir la tecnología 5G, el monitoreo remoto estaba restringido por la capacidad de las redes para administrar volúmenes tan masivos de datos. Los hospitales y los profesionales no pudieron obtener los datos en tiempo real necesarios para mejorar la atención preventiva y del paciente y tomar decisiones de atención médica más oportunas. El monitoreo remoto puede mejorarse significativamente con la tecnología 5G, que promete una latencia reducida y una mayor capacidad, mejorando así la atención al paciente y proporcionando a los profesionales de la salud los datos que desean en tiempo real. 5G tiene baja latencia para ofrecer información en tiempo real, como video HD en vivo. Su alto ancho de banda permite a los médicos comunicarse con pacientes o ancianos y enviar y analizar conjuntos de datos masivos. Su fiabilidad y seguridad mejoran las comunicaciones dentro de los hospitales y otros entornos sanitarios.84–87
Los sistemas 5G proporcionan banda ancha móvil mejorada, baja latencia dinámica, mayores anchos de banda, movilidad centrada en el dispositivo, conexiones simultáneas redundantes y confiables de dispositivo a dispositivo y espectro compartido. La conexión 5G aborda varias restricciones a través de un mayor uso de ancho de banda y una red inteligente que puede segregar y priorizar actividades críticas para la vida, como la considerable comunicación de máquina a máquina y la computación necesaria para la cirugía táctil remota. Estas soluciones tecnológicas disruptivas contribuyen a un ecosistema de atención médica vinculado más grande, que requiere gravedad de datos y atrae más soluciones tecnológicas y de software. Esto mejoró la gobernanza y regulación de los datos de atención médica, incluida la clasificación del paciente y los datos de atención médica asociados, la seguridad, la recopilación, el almacenamiento, la transferencia, la retención y la eliminación.88–90 La realidad aumentada (AR) y la realidad virtual (VR) mejoradas utilizan tecnologías avanzadas de imágenes y aplicaciones de computación espacial. La tecnología 5G puede ayudar a los médicos a simular situaciones médicas más complicadas y admitir operaciones menos intrusivas. Los entornos de capacitación más complejos pueden ayudar a los estudiantes y residentes de las escuelas de medicina a aprender a cuidar a los pacientes de manera segura.91,92
El dispositivo portátil puede recopilar información sobre el usuario y comunicarla con los proveedores de atención médica de forma remota mediante Bluetooth para vincularse con un dispositivo 5G, como un teléfono inteligente. En muchas situaciones, el monitoreo del paciente durante todo el día ofrece una imagen más precisa del estado del paciente que muchos equipos hospitalarios. Debido a estos nuevos usos para la tecnología portátil y la transmisión de datos, las conexiones confiables y de alta velocidad serán críticas para el futuro de la industria médica.93,94 A medida que la tecnología 5G se usa más ampliamente, el potencial para las aplicaciones de atención médica se vuelve ilimitado. La estrategia, las tácticas y la tecnología adecuadas pueden ayudar a los proveedores a aprovechar al máximo esta tecnología prometedora en los próximos años. Los datos de los pacientes deben mantenerse de forma centralizada para que las aplicaciones de los pacientes transformen los hospitales en centros de datos y los médicos en científicos de datos. Los pacientes tendrán acceso en línea a un repositorio centralizado de registros médicos, lo que les permitirá administrar fácilmente la calidad y la eficiencia de su atención. 5G mejorará el acceso a los algoritmos de predicción, clasificando los datos de los pacientes en orden de emergencia con más precisión y conveniencia. La red 5G proporciona a las empresas una mejor personalización y un control total sobre su conectividad. Permite a los ejecutivos de la empresa implementar estrategias de redes uniformes en toda la empresa. Las redes 5G proporcionan inteligencia en las instalaciones al ofrecer una conexión móvil significativamente mejorada que promueve la transformación digital.95,96
6. Aplicaciones de la tecnología 5G para el cuidado de la salud
Una red 5G, con su alta velocidad y súper capacidad, es un elemento importante. Esta tecnología mejora la experiencia de visualización al ofrecer video de 360 grados y permitir la transmisión en vivo inalámbrica. Ayuda a los médicos a una amplia experiencia a lo largo de su formación y al tratar u operar a pacientes. Los profesionales de la salud pueden usar dispositivos IoT para monitorear a los pacientes y recopilar datos que posteriormente se pueden usar para hacer que la atención médica sea más personalizada y preventiva que nunca. Las enfermedades crónicas se pueden controlar y los costos de atención médica se pueden reducir utilizando un sistema de monitoreo remoto de la salud en tiempo real. Pueden obtener rápidamente los datos que desean en tiempo real y tratar a sus pacientes adecuadamente. Los pacientes podrán comunicar datos a través de la red 5G rápidamente. Esto eventualmente permite a los pacientes utilizar los portales de pacientes de manera más eficiente, examinar los resultados de las pruebas y las imágenes, acceder a la atención remota y localizar la información del plan de atención. Este cambio a la atención remota será ayudado por 5G, proporcionando conexiones más confiables para transferir datos de pacientes. Esto facilitará a los profesionales de la salud la toma de decisiones de atención médica basadas en datos97–101 de forma remota.
La Tabla 1 discute las aplicaciones significativas de 5G para la atención médica. El advenimiento de 5G ha catalizado la implementación de muchas tecnologías innovadoras que requieren más potencia de red y conducen a nuevas soluciones médicas revolucionarias. Los trabajadores de la salud no solo tratan con una gran cantidad de datos de pacientes, sino que estos datos también son confidenciales y deben mantenerse de forma segura. 5G revolucionará la forma en que los dispositivos y las redes se comunican y salvaguardan las comunicaciones de misión crítica, permitiendo a los médicos brindar atención médica remota. La experiencia del paciente se verá significativamente afectada por la adopción de la tecnología 5G. La introducción de la tecnología 5G mejorará los sistemas de monitoreo remoto y las capacidades de telemedicina. La atención preventiva verá ganancias significativas como resultado de 5G. Los médicos pueden transferir archivos a un experto mucho más rápido utilizando la velocidad de 5G. A continuación, pueden utilizar la tecnología de IA para ayudarles a diagnosticar a los pacientes basándose en imágenes.102–104 A medida que aumenta el número de dispositivos y redes vinculados, 5G ofrecerá ventajas y desventajas en la seguridad de la red y los datos. Las empresas sanitarias deben evaluar los riesgos y vulnerabilidades asociados con la disponibilidad y el acceso a los datos de salud de los pacientes. La tecnología es el núcleo del monitoreo y seguimiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios, desde la localización de una habitación de hospital para un paciente que llega hasta el transporte de pacientes alrededor y entre habitaciones y áreas de tratamiento de diagnóstico para vigilar un monitor cardíaco. El aumento de 5G acelerará exponencialmente todos esos datos y abrirá canales de conexión de maneras completamente nuevas, tanto dentro como fuera de los límites del hospital. Alterará la forma en que la atención médica
Tabla 1 Aplicaciones de la tecnología 5G para la atención médica. S.No Aplicaciones Descripción 1 Transformación digital 5G puede promover varias mejoras, incluida la transformación digital en todas las industrias, incluida la atención médica, debido a sus mayores tasas de descarga de datos, latencia reducida y conexiones confiables. La tecnología 5G puede crear una base sólida para la innovación al permitir la interacción de sensores de salud, algoritmos y dispositivos inteligentes y al respaldar el monitoreo remoto de manera más eficiente y rentable. La tecnología 5G puede admitir diversas aplicaciones, incluida la realidad virtual y la cirugía remota, lo que permite sistemas de gestión hospitalaria. Con información en tiempo real, los pacientes se someten a un examen exhaustivo utilizando equipos de diagnóstico conectados a 5G. Esto da como resultado un contacto físico reducido, lo que reduce el peligro de transmisión del coronavirus y permite a los médicos atender a más pacientes.
2 Transferencia de datos
Una red 5G envía archivos de datos rápidamente entre médicos y hospitales, disminuyendo el tiempo requerido para transportarlos a través de redes cableadas tradicionales típicamente con poca potencia. Debido a que los médicos pueden enviar y consumir datos médicos más rápido que nunca, ya sea en casa o en la oficina, 5G implica un diagnóstico más rápido, opiniones, inicios de tratamiento y modificaciones. La transición a 5G proporciona una respuesta a largo plazo a la demanda cada vez mayor de ancho de banda. Los profesionales de la salud pueden monitorear de forma remota a los pacientes y recopilar datos en tiempo real para el tratamiento preventivo y otras soluciones de atención médica específicamente adaptadas utilizando dispositivos portátiles habilitados para 5G. 3 Monitoreo remoto de pacientes 5G mejorará la atención médica domiciliaria, el monitoreo remoto de pacientes y los procedimientos quirúrgicos. Esta tecnología mejorará la forma en que se manejan las crisis en las ciudades inteligentes. La información crítica estará disponible casi en tiempo real, lo que permitirá a los equipos reaccionar mucho más rápido y proporcionar un mejor tratamiento. El aprendizaje automático, la inteligencia artificial y los robots desempeñarán un papel más importante en el aumento de la precisión. 5G puede aliviar los desafíos del negocio de la salud al tiempo que acelera la transición digital de la industria. Beneficia a pacientes con enfermedades crónicas que previamente se han sometido a varias pruebas médicas y les resulta difícil viajar a un médico ubicado a miles de kilómetros de distancia.
4 Transferencia de archivos de imágenes médicas
Agregar una red 5G a una infraestructura de atención médica existente puede ayudar en la transferencia rápida y confiable de grandes archivos de imágenes médicas. El médico recibe el informe con una red rápida cuando se completa la prueba de un paciente. Como resultado, los médicos obtienen lo que necesitan para la terapia futura más rápidamente, mejorando la atención general del paciente. Los pacientes ya no necesitan conducir largas distancias para ver a un médico. El tratamiento sanitario ahora se puede proporcionar de forma remota mediante la telemedicina. La red 5G lo ha hecho más seguro y fluido. Proporciona video móvil en tiempo real y de alta calidad. Como resultado, las personas pueden consultar a los médicos fuera de sus ubicaciones habituales, y los médicos pueden interactuar de manera más efectiva entre ellos.
5 Telesalud
La telesalud permite a las personas con enfermedades crónicas recibir el tratamiento necesario cuando no pueden salir de sus hogares para visitar a sus médicos. Las aplicaciones de telesalud aumentan sustancialmente a medida que 5G ofrece un ancho de banda ultrarrápido con latencia reducida. La huella de red del negocio de la salud se expande año tras año, lo que implica que un número cada vez mayor de servicios y aplicaciones de atención médica dependen de velocidades de red rápidas. La tecnología 5G ayuda a transformar el hospital arcaico Tabla 1 (continuación) S.No Descripción de las aplicaciones Sistemas de salud en hospitales inteligentes capaces de proporcionar servicios de atención médica remota a pacientes en todo el mundo.
6 Proceso de seguridad
Ya sea en el cuidado de la salud o en otro lugar, las empresas deben planificar ajustar sus procesos de seguridad para mantener seguros los datos confidenciales mientras implementan 5G. En breve, 5G promete ser un acelerador clave para desarrollar tecnología innovadora. La atención médica es una de las áreas que ha estado esperando que 5G comience a producir las mejoras que se supone que debe lograr. 5G permite que las conexiones admitan la transmisión de datos requerida por los profesionales de la salud. Por lo tanto, en breve, las soluciones de software de telecomunicaciones para el cuidado de la salud se convertirán en un mercado de crecimiento atractivo, prometiendo realizar avances médicos planificados desde hace mucho tiempo.
7 Mejorar la capacidad de respuesta
Las tecnologías 5G tienen un mayor ancho de banda que las tecnologías 4G, lo que resulta en conexiones a Internet más rápidas y sistemas de comunicación de dispositivos a gran escala. Las tecnologías 5G brindan una capacidad de respuesta mejorada, lo que significa llegar a muchos dispositivos conectados a la red. Como resultado, se proyecta que 5G será un factor impulsor en el crecimiento de Internet de las cosas, permitiendo que la atención médica construya redes sofisticadas de equipos médicos inteligentes. Por lo tanto, 5G es una red más rápida que permite transferencias de datos más rápidas y la conectividad eficiente de muchos dispositivos. La tecnología 5G puede mantener la comunicación y calcular datos rápidamente. Esto ofrece nuevas posibilidades médicas, incluido el uso de inteligencia artificial en la toma de decisiones en tiempo real y otras tecnologías sofisticadas para mejorar la atención al paciente.
8 Transmisión rápida de datos
La velocidad de procesamiento es crítica en la medicina contemporánea, sin embargo, algunos datos médicos, como las imágenes de imágenes, son significativos. 5G permite una transmisión de datos significativamente más rápida, lo que permite a los médicos obtener archivos de imagen rápidos y de alta calidad generados por resonancia magnética, TAC o tomografías PET, que son esenciales para una toma de decisiones rápida. Como resultado, 5G permite una rápida transferencia de datos entre médicos y hospitales, asegurando un diagnóstico y tratamiento precisos. La mejora de la disponibilidad de los datos y la capacidad de manejarlos en tiempo real beneficiarán a todo el sistema sanitario.
9 El servicio de atención al paciente
5G está mejorando la prestación perfecta de servicios de atención al paciente en el hospital. En comparación con los servicios de conectividad existentes, 5G permite un intercambio de datos más rápido y rico y un procesamiento de datos más complicado en el borde de la red, en el punto de atención. En escenarios de emergencia, como el diagnóstico remoto de ambulancias y la transferencia de datos de salud en tiempo real, el intercambio de datos en tiempo real puede ser crítico cuando la teleconsulta es la única opción. 5G es un cambio de juego para los servicios empresariales de atención médica que requieren una colaboración y comunicaciones clínicas más ricas en contenido y una infraestructura confiable para aplicaciones y dispositivos. 5G puede mejorar el desarrollo de habilidades en el campo médico al aumentar el acceso a las actividades de simulación, incluida la realidad virtual y la háptica, en el proceso educativo y ofrecer tutoría remota realista y en tiempo real con la mayor resolución.
10 Deliver high speed 5G
ofrece a los profesionales de la salud y puede ofrecer servicios de alta velocidad que salvan vidas fuera de sus límites físicos. Estos incluyen ventajas de datos, como el envío de grandes archivos de diagnóstico digital como los resultados de la resonancia magnética. Se anticipa que 5G cambiará la forma en que los profesionales de la salud se comunican entre sí y con sus pacientes, desde pruebas más rápidas y hallazgos de diagnóstico hasta telemedicina, remoto (continúa en la página siguiente) M. Javaid et al. Intelligent Pharmacy xxx (xxxx) xxx 5 los profesionales intercambian información crucial y sus pacientes.105–107 7.
Discusión
5G promete un nuevo ecosistema de salud capaz de satisfacer los requisitos de los pacientes y proveedores de atención médica de manera precisa, eficiente, conveniente y rentable. Las redes 5G están configuradas para cambiar todos los componentes esenciales de la atención médica en todo el mundo. Las empresas de atención médica pueden emplear tecnologías de aprendizaje automático para ofrecer el mejor tratamiento posible en el hospital o clínica al pasar a redes 5G de alta capacidad. Las redes 5G pueden permitir la transferencia precisa de datos en tiempo real, asegurando la calidad y confiabilidad de los datos médicos a través de sistemas de IA. 5G e IA reducirán las barreras a la interconexión hospitalaria, permitiendo que se intercambien mejores experiencias de diagnóstico y tratamiento entre hospitales grandes y pequeños. La IA permite a los médicos evaluar los estados específicos de los pacientes en tiempo real, mejorando el diagnóstico y la prestación de atención médica, independientemente de la ubicación del paciente. Esto ahorra dinero, acorta el tiempo de tratamiento y ofrece al usuario final más opciones. Los médicos deben comprender sus complejidades y cambios dinámicos, que pueden llevar mucho tiempo Tabla 1 (continuación) S.No Descripción de aplicaciones monitoreo y cirugía, robots y otras aplicaciones. 5G es una nueva red inalámbrica que se basa principalmente en la nube. Los sistemas de salud pueden usar 5G para permitir que las redes móviles realicen visitas de telemedicina, ampliando sustancialmente el alcance de estos programas. También permite a los médicos y otros miembros del personal trabajar de manera más eficiente y efectiva.
11 Ayuda al procedimiento quirúrgico en tiempo real 5G
puede ayudar con procedimientos quirúrgicos en tiempo real. Esto permite a los médicos del hospital dar recomendaciones de tratamiento a ubicaciones remotas y personal de campo, otro caso de uso de 5G temprano y presente. Se espera que permita la cirugía remota eventualmente y el tratamiento utilizando robots, soporte de realidad aumentada y virtual y atención clínica remota, y dispositivos portátiles para asistencia de campo móvil. En tales casos, los profesionales senior altamente capacitados y experimentados pueden ayudar a los trabajadores médicos remotos y rurales desde una ubicación única y centralizada.
12 Dispositivos médicos compatibles 5G
admitirá varios dispositivos médicos, incluidos teléfonos inteligentes, relojes inteligentes, básculas inteligentes y otros dispositivos de medición. Los biosensores y rastreadores implantados en nuestra ropa y accesorios nos darán retroalimentación significativa y nos alertarán sobre los primeros síntomas del cambio de salud. Las telecomunicaciones 5G ofrecen un mayor ancho de banda, una latencia reducida y la posibilidad de incluir dispositivos conectados a la nube y a la red. Como resultado, IoT conectará redes más complicadas, mientras que otros sistemas requieren enormes volúmenes de transferencia de datos, como vehículos sin conductor, cirugía robótica y monitoreo de infraestructura crítica.
13 Calidad de vida
La atención médica es un área de servicio crítica con consecuencias de gran alcance para la calidad de vida, que puede ser asistida por 5G, que puede desempeñar un papel positivo en la prestación de mejores servicios. La investigación y las asociaciones en habilitadores tecnológicos y académicos están evocando nuevas aplicaciones y servicios dentro del negocio de la salud. Los wearables conectados y las tecnologías IoT, como las herramientas de monitorización remota de pacientes, mejoran la información sobre la salud del paciente. Esto permite a los pacientes obtener atención más rápidamente y permite la colaboración entre médicos, empleados y expertos de cualquier lugar. Los pacientes y los médicos deben estar seguros de que pueden confiar en los servicios de Internet a los que acceden y utilizan y en los numerosos dispositivos que acceden a su entorno. También deben tener fe en las interacciones diarias de la computadora en su entorno, como actualizaciones de software, comunicaciones y otras actividades rutinarias.
14 Innovación
Su capacidad ultra alta y baja latencia distinguirán a 5G. A medida que haya más aplicaciones 5G disponibles, la innovación será cada vez más esencial en el ámbito de 5G. Tal variación en la creatividad necesitará que la arquitectura tecnológica subyacente sea ágil, bajo demanda, abierta y en continuo desarrollo. Las tecnologías de conexión 5G de alta calidad pueden aumentar la cooperación profesional médica al cooperar en escaneos para diagnosticar mejor la atención al paciente. Las posibilidades de algoritmos inteligentes y basados en datos en el cuidado de la salud crecerán junto con el crecimiento de las redes y dispositivos IoT de salud. El uso de software de IA para evaluar los datos de pacientes en tiempo real suministrados a las plataformas en la nube sería más fácil y confiable con la infraestructura 5G.
15 La cirugía remota
5G también sienta las bases para aplicaciones sofisticadas, como la cirugía remota por especialistas que utilizan brazos robóticos conectados por redes de comunicaciones. Estas aplicaciones también pueden proporcionar nuevas fuentes de ingresos para los operadores de la Tabla 1 (continuación) S.No Descripción de aplicaciones, que desempeñan un papel fundamental para permitir esta aplicación innovadora de la tecnología de red contemporánea. Sin duda, la tecnología 5G estará profundamente integrada con la atención médica. Esta tecnología hará que la atención médica sea más factible en hospitales y clínicas privadas.
16 Resolver problemas de salud
Se ha demostrado que los dispositivos médicos portátiles son beneficiosos para ayudar a diferentes grupos de riesgo a resolver problemas de salud y mejorar el pronóstico del paciente. Los pacientes y los médicos pueden beneficiarse de funciones más importantes si sus conexiones son más fluidas con 5G. Esta tecnología puede ayudar en la transmisión más rápida de datos críticos. 5G puede proporcionar una amplia cobertura continua para vehículos de emergencia, lo que permite a los pacientes darse cuenta de que «subir a bordo de la ambulancia implica ingresar al hospital. Los especialistas remotos pueden realizar terapia quirúrgica remota para pacientes en hospitales locales utilizando robots médicos y sistemas de audio y video de alta definición.
17 Mejorar la capacidad de los trabajadores de la salud
La implementación de 5G en la atención médica puede mejorar significativamente la comunicación y la cooperación de los trabajadores de la salud. 5G aumenta la capacidad de los médicos para conectarse con los pacientes y complementar su experiencia eliminando varias dificultades. Con las velocidades más rápidas de 5G, no hay límite para la cantidad de datos que los profesionales de la salud pueden transferir instantáneamente a través de canales digitales. Esto es especialmente beneficioso cuando se utilizan imágenes de alta resolución, como rayos X, en el procedimiento de diagnóstico. El ancho de banda adicional proporcionado por 5G también permite un uso más significativo de las redes sin sacrificar las velocidades, lo cual es esencial para la adopción de IoT. Las soluciones de IoT médico permiten a las empresas de atención médica recopilar y analizar continuamente los datos de los pacientes en tiempo real.
18 Habilitar la seguridad pública
Las tecnologías habilitadas para 5G permitirán a las organizaciones de seguridad pública crear escenarios de crisis realistas para la capacitación y las pruebas. La implementación de 5G ofrece opciones más increíbles para que las empresas y los equipos de TI mejoren la seguridad y luchen contra los piratas informáticos.
La tecnología celular 5G se ha vuelto más ampliamente disponible. Ofrece un mayor ancho de banda y velocidades de datos, latencia reducida y el potencial de llevar IoT práctico a muchos dispositivos. 5G implica enormes avances en la atención al paciente, los resultados y las experiencias. Los clientes usan relojes inteligentes y teléfonos para medir el ejercicio, la dieta, el monitoreo cardíaco, la presión arterial y los niveles de glucosa y propenso a errores debido a la tensión visual.
Las aplicaciones de 5G influyen en el aprendizaje de los médicos al permitirles usar aplicaciones de realidad aumentada y virtual más sofisticadas. La aplicación VR ayuda a enseñar a los estudiantes de medicina sobre la fisiología y el diagnóstico del accidente cerebrovascular. Los estudiantes usan un auricular VR y están inmersos en un mundo virtual donde interactúan con un paciente para determinar si muestran síntomas. Los estudiantes pueden presenciar cómo las personas que sufren un derrame cerebral pueden verse afectadas pidiéndoles que levanten los brazos. 5G permite aplicaciones que ofrecen a los médicos un acceso rápido y confiable a archivos grandes como registros médicos e imágenes, pero también brinda más cobertura. Debido a su potencial para cambiar digitalmente la experiencia de aprendizaje, los programas de reuniones virtuales como Zoom, Microsoft Teams y Google Meet han aumentado las suscripciones de los clientes. La próxima generación de Internet y 5G influirá fuertemente en cada parte interesada crítica en la atención médica, proveedores, pagadores y empresas farmacéuticas. Con las redes 5G, las autoridades sanitarias pueden mejorar la eficiencia y los resultados mediante el uso de nuevas tecnologías como IoT para maximizar los beneficios de la disminución de la latencia, lo que resulta en una mejor atención al paciente con menos retrasos. Esto permite conexiones de video más rápidas y confiables, atención proactiva basada en la entrada de equipos médicos y análisis de datos de pacientes a gran escala para mejorar los resultados generales de salud. Estos impactos pueden afectar sustancialmente la capacidad de los profesionales de la salud para interactuar con sus pacientes, controlar su salud y dar medicamentos y consejos sobre el estilo de vida en momentos cruciales para garantizar una eficacia óptima. Los pacientes ahora pueden acceder a tratamientos personalizados mediante el uso de la tecnología 5G e IoT. Las capacidades de monitoreo mantienen a los pacientes actualizados sobre los patrones de salud personales, como el aumento de los niveles de azúcar en la sangre, lo que puede indicar prediabetes. Este sistema de alerta temprana puede desalentar o prevenir muchos eventos de salud significativos. Estas tecnologías también ayudan a muchas personas a recuperarse después de un evento médico. Las redes más rápidas proporcionan datos en tiempo real que rastrean las preferencias de productos de los clientes y los patrones de compra en la tienda utilizando 5G. Estos datos permiten a las empresas ofrecer una experiencia de cliente más personalizada mediante el envío de correos electrónicos específicos sobre los descuentos más sustanciales. Debido a las limitaciones de salud de COVID-19, 5G ha ayudado a las familias y amigos a mantenerse conectados a través de varios canales digitales con pacientes que no pueden conocer a sus seres queridos en persona. El uso de redes 5G experimentará un tremendo desarrollo a lo largo de la era digital. Las consecuencias a largo plazo mejorarán el sector de la salud, incluidas formas más eficientes de atender a los pacientes, ayudar a los trabajadores de la salud y, finalmente, salvar muchas vidas debido a la influencia beneficiosa de los avances tecnológicos. La investigación y el desarrollo de 5G han despejado el camino para un nuevo y robusto estándar de comunicación que conecta miles de millones de dispositivos y sensores a Internet. Las velocidades de red más rápidas y el mayor ancho de banda de 5G no solo ahorran tiempo y dinero a las organizaciones, sino que, en el caso del negocio de la salud, esta tecnología mejorada tiene el potencial de salvar vidas.
Desafíos de 5G
El mayor inconveniente de 5G es que solo tiene disponibilidad local y tiene una cobertura mundial irregular. Solo las regiones urbanas se beneficiarán significativamente de la red 5G, mientras que las áreas rurales solo podrán ver cobertura durante unos pocos años. Además, los costos asociados con la instalación de estaciones torre son significativos en comparación con otras redes. La introducción e implementación de 5G llevará años, ya que las pruebas, las pruebas y la instalación de torres 5G son costosas. Si bien 5G funciona rápidamente a altas velocidades, no tendrá el mismo alcance que 4G. Además, las grandes estructuras y árboles pueden obstruir la frecuencia de la red 5G, lo que causará varios problemas. Debido a esto, proporcionar cobertura con torres adicionales lleva más tiempo y cuesta más dinero. La lluvia también puede interferir con la cobertura 5G, que requiere protección adicional. Si bien tiene el potencial de velocidades de descarga más altas, los expertos predicen que la tecnología 5G tendrá una velocidad de carga más baja que 4G y 4G LTE.108–111 Otro inconveniente de la tecnología 5G es que perjudica a los dispositivos celulares al acortar sus vidas y agotar sus baterías. Una conexión 5G en el teléfono causará un consumo de energía significativo, reduciendo significativamente la duración de la batería. Por lo tanto, para proteger la batería de daños y otros problemas, los productores deben invertir en tecnologías innovadoras de baterías. Otro aspecto negativo de la tecnología 5G es que hace que la ciberseguridad sea más vulnerable a los ataques. Sin embargo, la ausencia de cifrado durante la conexión también hace que los dispositivos habilitados para 5G sean un objetivo más accesible para los ataques cibernéticos y el robo de datos. Uno de los problemas con 5G es la ciberseguridad, ya que la piratería ocurrirá. El aumento en el ancho de banda hace que sea fácil para los ladrones apoderarse de la base de datos. Además, el software que emplea lo hace sujeto a agresiones. Los ataques son probables cuando 5G se conecta a más dispositivos. Debido a la ausencia de cifrado en 5G, los hackers podrían organizar sus ataques de manera más efectiva, lo que dañará significativamente a las empresas.
Alcance futuro
En el futuro, la tecnología 5G proporcionará soporte remoto de excelente atención médica al tiempo que limita la exposición del paciente al eliminar las visitas en persona a médicos y centros de atención médica. Los pacientes que no pueden acudir a sus profesionales de la salud los visitarán a través de dispositivos de telepresencia de sensación natural que utilizan 5G. En consecuencia, una red inalámbrica puede suministrar tratamientos de atención médica vitales para pacientes crónicamente enfermos o confinados. 5G tiene el potencial de alterar completamente la infraestructura de TI de atención médica. La tecnología 5G será más factible y proporcionará una revolución digital para la atención médica. Las empresas de atención médica deben evaluar su infraestructura y equipos para eliminar las posibles barreras y planificar un futuro 5G. Esta tecnología puede transformar por completo el empoderamiento del paciente y la atención médica domiciliaria. Las redes 5G sentarán las bases para que las empresas rastreen el comportamiento del consumidor, personalicen los planes de marketing, brinden mejores servicios y entregas, mejoren la eficiencia operativa, capaciten a los empleados a través de dispositivos perfectamente conectados y accesibilidad, y eventualmente conduzcan a análisis predictivos y una mejor toma de decisiones para un futuro sostenible y rentable. La tecnología 5G permitirá a los médicos y otros profesionales de la medicina hacer su trabajo con más éxito y hacer cosas que antes no podían hacer. La IA y el aprendizaje automático serán esenciales para el éxito de 5G en la atención médica. Volúmenes masivos de datos se filtrarán a través de la red desde registros electrónicos de salud, dispositivos portátiles, archivos de imágenes y, en breve, el paradigma de atención médica masivamente vinculado. 5G mejorará el comando y la gestión de drones más allá de la línea de visión y otros vehículos no tripulados, permitiendo que el personal de seguridad pública responda más rápido y adquiera más conciencia situacional durante las emergencias.
Conclusión
Las redes 5G ofrecen nuevas opciones para la prestación de atención médica. En lugar de transportar pacientes a un médico para recibir tratamiento, las redes 5G pueden conectar a pacientes y médicos de todo el mundo. Al combinar más equipos médicos con IoT, los médicos monitorearán a los pacientes sin un costoso tratamiento hospitalario. Las imágenes digitales pueden transmitirse a cualquier lugar del mundo para su análisis, lo que aumenta el acceso de los pacientes distantes de los proveedores de atención médica y disminuye el costo. El negocio de la salud tiene un marco regulatorio complicado y sistemas heredados profundamente arraigados, que históricamente han retrasado la adopción de nuevas tecnologías. Sin embargo, la atención médica puede ver los cambios más significativos y puede beneficiarse de varios elementos de la tecnología 5G. 5G puede mejorar el monitoreo y la atención del paciente en el hogar y la eficiencia de las prácticas y hospitales. Los dispositivos portátiles que transfieren datos de pacientes a través de redes 5G requieren el desarrollo de tecnología que garantice comunicaciones seguras. La industria médica puede aprovechar la experiencia intersectorial seleccionando soluciones que hayan demostrado ser eficaces en otras áreas sensibles, incluidos los centros de datos y la electrónica de consumo. Esto ayuda al experto a supervisar un procedimiento quirúrgico necesario utilizando imágenes de alta calidad y latencia mínima para proporcionar una retroalimentación rápida. En el futuro, con una alta capacidad
En tiempos altamente volátiles e inciertos, las organizaciones necesitan desarrollar una capacidad de resiliencia que les permita hacer frente de manera efectiva a eventos inesperados, recuperarse de las crisis e incluso fomentar el éxito futuro.
Conceptualizamos la resiliencia como una metacapacidad y descomponemos el constructo en sus partes individuales. Inspirado en los estudios basados en procesos, sugerimos tres etapas sucesivas de resiliencia (anticipación, afrontamiento y adaptación) y brindamos una descripción general de las capacidades subyacentes que juntas forman la resiliencia organizacional.
Introducción
En tiempos altamente volátiles e inciertos, las organizaciones se enfrentan con frecuencia a eventos inesperados como desastres naturales, ataques terroristas o fallas técnicas.Nota1 En la literatura, la noción abstracta de lo inesperado se especifica utilizando diferentes conceptos: algunos autores hablan de ‘eventos raros’ (Marcus y Nichols 1999 ; Lampel et al. 2009 ; Starbuck 2009 ), mientras que otros lo llaman ‘sorpresas’ (Lampel y Shapira 2001 ; Bechky y Okhuysen 2011 ), ‘catástrofes’ (Weick y Roberts 1993 ; Majchrzak et al. 2007 ) o ‘crisis’ (Weick 1988 ; Pearson y Clair 1998 ; Rerup 2009). Lo inesperado puede surgir dentro o fuera de la organización y puede referirse a diferentes dimensiones o aspectos: por ejemplo, el tipo de evento, la hora y el lugar de ocurrencia, la frecuencia y la duración del evento. Además, la importancia y magnitud de sus efectos en la organización pueden resultar sorprendentes.
Para sobrevivir en entornos inciertos y fomentar el éxito futuro, las organizaciones deben poder manejar todas estas manifestaciones de lo inesperado. Las empresas necesitan desarrollar una capacidad de resiliencia que les permita reaccionar adecuadamente ante eventos inesperados y capitalizar eventos que podrían amenazar potencialmente la supervivencia de una organización (Lengnick-Hall et al. 2011 ) . En esta función, la resiliencia difiere de construcciones relacionadas como la flexibilidad, la agilidad o la robustez. Aunque la flexibilidad como la capacidad de adaptarse rápidamente a los cambios ambientales (Golden y Powell 2000 ), y la agilidad como la «capacidad de reconocer rápidamente oportunidades, cambiar de dirección y evitar colisiones» (McCann 2004, pag. 47) tienen algunos elementos en común con la resiliencia, los énfasis específicos de los constructos tienden a ser diferentes. Si bien la flexibilidad y la agilidad son necesarias para hacer frente a los problemas y cambios diarios, la resiliencia es un factor de éxito importante para hacer frente a amenazas y crisis inesperadas (Lengnick-Hall et al. 2011 ). Además, la resiliencia incluye un aspecto de adaptación (Madni y Jackson 2009 ) y permite a las empresas salir de una crisis más fuertes que antes. Esta característica distingue la resiliencia de la robustez, que se define como la capacidad de un sistema para mantener las funciones a pesar de las interrupciones (Kitano 2004 ).
Aunque el interés académico en la resiliencia organizacional ha crecido constantemente en los últimos años, la conceptualización del constructo complejo aún está en pañales. No hay consenso sobre qué significa resiliencia y qué elementos contiene. La mayoría de los estudios solo señalan las características organizacionales, los recursos o los procesos que parecen ser significativos para la resiliencia (p. ej., Weick 1993 ; Kendra y Wachtendorf 2003 ; Gittell et al. 2006 ). Esto significa que la resiliencia se trata simplemente como un resultado: cuando las organizaciones se desempeñan bien durante una crisis o se recuperan de las interrupciones (p. ej., Horne y Orr 1998) .). Pero esto se queda corto: sigue sin estar claro qué hacen realmente las organizaciones resilientes y cómo se puede lograr la resiliencia organizacional en la práctica (Boin y van Eeten 2013 ; Duit 2016 ). El objetivo de nuestro artículo es hacer una contribución a este prometedor campo de investigación.
Conceptualizamos la resiliencia como una metacapacidad y descomponemos el constructo en sus partes individuales. Sobre la base de la investigación de resiliencia basada en procesos, definimos tres etapas sucesivas de resiliencia (anticipación, afrontamiento y adaptación) y asignamos importantes capacidades organizacionales a cada una de estas etapas. Para proporcionar una visión más profunda del funcionamiento de esas capacidades, fusionamos los hallazgos de diferentes áreas de investigación (p. ej., gestión de la continuidad del negocio, gestión de crisis, gestión de la innovación). Más allá de eso, destacamos las relaciones e interacciones importantes de las diferentes etapas de resiliencia, así como los principales antecedentes e impulsores.
El resultado de este proceso es “un marco conceptual explícito e informado” (Lynham 2002, pag. 232) de resiliencia organizacional que fomenta una comprensión integral del fenómeno de la resiliencia, así como de la dinámica subyacente (ver Meredith 1993 ; Jabareen 2009 ; Burnard y Bhamra 2011 ). Este marco puede verse como un primer paso hacia una teoría de la resiliencia. Introduce conceptos clave, organiza el heterogéneo campo de investigación y explica las relaciones teóricas. Además, el marco puede servir como base para la puesta en práctica de la construcción de resiliencia compleja y para futuras investigaciones empíricas.
Este documento está estructurado de la siguiente manera: en la sección dos, brindamos una descripción general de la investigación previa sobre la resiliencia organizacional e identificamos enfoques prometedores para una conceptualización contemporánea y orientada al futuro. En la sección tres, desarrollamos nuestro marco conceptual de resiliencia organizacional y estructuramos la literatura sobre resiliencia, así como la literatura de áreas relacionadas de acuerdo con el marco. Discutimos las relaciones e interacciones de las capacidades de resiliencia, destacamos los principales antecedentes e impulsores, y formulamos propuestas que pueden usarse como punto de partida para futuros estudios empíricos. Finalmente, en la sección cuatro, resumimos nuestros hallazgos y damos implicaciones generales para futuras investigaciones.
2 Investigaciones previas sobre resiliencia organizacional
Si bien el concepto de resiliencia tiene una larga tradición en algunas disciplinas (especialmente en psicología), es relativamente nuevo en la investigación empresarial y de gestión. La revisión de Linnenluecke ( 2017 ) muestra que la investigación en este campo está fragmentada en varias corrientes de investigación (respuestas organizacionales a amenazas externas, confiabilidad organizacional, fortalezas de los empleados, adaptabilidad de los modelos comerciales y principios de diseño que reducen las vulnerabilidades de la cadena de suministro). Todas estas corrientes de investigación han desarrollado sus propias definiciones, conceptualizaciones y medidas de resiliencia. El enfoque de este documento está dirigido a la resiliencia como una construcción organizacional e incluye hallazgos de diferentes corrientes de investigación para crear una imagen coherente y completa de la construcción compleja.
2.1 Definiciones de resiliencia organizacional
Desde principios del siglo XXI, la investigación sobre resiliencia organizacional se ha desarrollado enormemente (una búsqueda en Google Scholar muestra 98 resultados para 1985–2000 y 3270 resultados para 2001–2015). Sin embargo, no hay una comprensión consistente del constructo. La resiliencia organizacional comprende numerosos y divergentes temas. Puede verse como una construcción general: “un concepto o idea amplio que se usa libremente para abarcar y dar cuenta de un conjunto de fenómenos diversos” (Hirsch y Levin 1999 , p. 200). Los investigadores a menudo usan su propia etiqueta para el concepto (p. ej., resiliencia organizacional, capacidad de resiliencia, potencial de resiliencia y organización resiliente), y existen numerosas definiciones independientes, ambiguas y parcialmente inconsistentes del constructo. Tabla 1brinda una descripción general de las definiciones importantes de resiliencia en el contexto organizacional desde 1998 hasta 2015 y muestra sus énfasis principales.
En general, se pueden distinguir tres perspectivas principales sobre la resiliencia organizacional. El primer grupo de académicos entiende la resiliencia como la capacidad de una organización para resistir situaciones adversas y/o la capacidad de recuperarse después de perturbaciones y volver a un estado normal (p. ej., Horne 1997; Horne y Orr 1998 ; Robert 2010 ). Por ejemplo, Robert define la resiliencia organizacional como “la capacidad de una empresa para mantener o restaurar un nivel aceptable de funcionamiento a pesar de las perturbaciones o fallas” (Robert 2010, pag. 13). Mientras que el primer caso implica que las perturbaciones no tienen consecuencias significativas ya que caen dentro del rango de tolerancia de una empresa (resistencia al impacto), el segundo caso significa que una empresa puede recuperarse de los impactos que han excedido los límites del rango de tolerancia de una empresa (rapidez) (Linnenluecke et al. 2012 ). En ambos casos, “el énfasis generalmente está en las estrategias de afrontamiento y una capacidad rápida para reanudar los niveles de desempeño esperados” (Lengnick-Hall et al. 2011 , p. 244). Limnios et al. ( 2014) describen este comportamiento organizacional como “defensa estratégica” y señalan consecuencias negativas que están determinadas por el estado del sistema. Argumentan que en un estado indeseable del sistema, esta manifestación de resiliencia puede conducir a la rigidez del sistema y al “impulso disfuncional” (Miller y Friesen 1980 ).
Un segundo grupo de académicos mira más allá del mantenimiento y restauración de la funcionalidad organizacional y se enfoca en el avance de los procesos y capacidades organizacionales (p. ej., Robb 2000 ; Lengnick-Hall y Beck 2005 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ). Estos investigadores indican la necesidad de hacer ajustes a cualquier cambio para salir de la crisis más fuertes que antes. Por ejemplo, Lengnick-Hall et al. ( 2011) definen la resiliencia organizacional como “la capacidad de una empresa para absorber, desarrollar respuestas específicas a la situación y, en última instancia, participar en actividades transformadoras para capitalizar las sorpresas disruptivas que potencialmente amenazan la supervivencia de la organización” (p. 244). De acuerdo con esta perspectiva, la resiliencia organizacional puede entenderse como un afrontamiento activo y decidido de eventos inesperados. Las organizaciones resilientes poseen un conjunto de capacidades que les permite adaptar, integrar y reconfigurar los recursos y competencias internos y externos para cumplir con los requisitos de las condiciones cambiantes [que Teece et al. ( 1997 ) llaman capacidades dinámicas]. En este contexto, algunos autores hablan de “delito estratégico” (Limnios et al. 2014 ) o “resiliencia estratégica” (Hamel y Vaelikangas2003 ; Vaelikangas y Romme 2013 ) que permite a las empresas “reinventar dinámicamente modelos y estrategias comerciales a medida que cambian las circunstancias” (Hamel y Vaelikangas 2003 , p. 52).
Algunos académicos van un paso más allá e incorporan la noción de anticipación en sus descripciones de resiliencia organizacional (p. ej., Rerup 2001 ; McManus et al. 2008 ; Somers 2009 ). Wildavsky ( 1991 ) define la anticipación como la “predicción y prevención de peligros potenciales antes de que se produzca el daño” (p. 77) y contrasta el término con la resiliencia, que define como la “capacidad para hacer frente a peligros imprevistos después de que se han hecho manifiestos, aprendiendo a recuperarse”. En consecuencia, Wildavsky entiende la resiliencia como una alternativa factible a la prevención de crisis. Otros autores argumentan que la anticipación y la resiliencia no son polos opuestos. Kendra y Wachtendorf ( 2003 )) afirman que las organizaciones logran la resiliencia a través de la preparación, teniendo en cuenta que la preparación no se refiere a un evento específico sino que ayuda a desarrollar capacidades y funciones que son necesarias para enfrentar cualquier tipo de evento inesperado. Recientemente, Somers ( 2009 ) ha argumentado que “la resiliencia es más que la mera supervivencia; implica identificar riesgos potenciales y tomar medidas proactivas para garantizar que una organización prospere frente a la adversidad” (p. 13).
En resumen, se puede decir que, a día de hoy, muchos estudios describen la resiliencia como una respuesta defensiva (resistencia y/o recuperación), pero actualmente se está produciendo un cambio de perspectiva. Especialmente los estudios más nuevos amplían sus perspectivas. Describen la resiliencia como una respuesta bastante ofensiva (adaptación) o incluso incluyen la noción de anticipación. Si bien la mayoría de los estudios de resiliencia se centran solo en una de las tres perspectivas descritas, algunos académicos se refieren a dos perspectivas diferentes y argumentan que existen diferentes tipos de resiliencia, por ejemplo, resiliencia precursora o de recuperación (Boin y van Eeten 2013) que se refieren a la anticipación y la recuperación . perspectivas Otros discuten diferentes manifestaciones de la resiliencia, por ejemplo, la resiliencia como un tipo de resistencia o un tipo de adaptación (Limnios et al. 2014). Recientemente, algunos estudios han comenzado a incluir dos o más perspectivas en una definición de resiliencia (McManus et al. 2008 ; Burnard y Bhamra 2011 ; Ortiz-de-Mandojana y Bansal 2016 ; Williams et al. 2017 ).). Estos estudios sugieren que las diferentes perspectivas son todas parte de la resiliencia y que pueden conducir al crecimiento frente a la crisis solo en combinación. Seguimos esta suposición y combinamos la perspectiva de la respuesta activa (que incluye el afrontamiento y la adaptación con propósito) con la perspectiva de la anticipación. En consecuencia, definimos la resiliencia organizacional como la capacidad de una organización para anticipar amenazas potenciales, hacer frente con eficacia a los eventos adversos y adaptarse a las condiciones cambiantes. Esta habilidad es crítica para el éxito organizacional (Horne 1997 ; Coutu 2002 ). Dependiendo de su configuración específica, la resiliencia puede ser una fuente de ventaja competitiva sostenible (Hamel y Vaelikangas 2003 ; Sheffi 2007) y, por lo tanto, explicar por qué algunas empresas tienen más éxito que otras.
2.2 Conceptualizaciones previas de la resiliencia organizacional
En la literatura, existe poco consenso con respecto a la conceptualización de la resiliencia organizacional (Kendra y Wachtendorf 2003 ; Linnenluecke 2017 ). Con base en las diferentes definiciones, los estudiosos suelen desarrollar su propia conceptualización que se orienta a los objetivos específicos de la investigación. Hay una falta de un marco teórico general de resiliencia organizacional. En general, se pueden distinguir tres categorías de conceptualizaciones: las que tratan (1) la resiliencia como un resultado, las que explican (2) la resiliencia como un proceso y las que se centran en (3) las capacidades de resiliencia.
La mayoría de los estudios tratan la resiliencia como un resultado: cuando las organizaciones se desempeñan bien durante una crisis o se recuperan de las interrupciones (p. ej., Horne y Orr 1998 ). El enfoque específico de estos estudios está en las fuentes y los factores que distinguen a las organizaciones resilientes de las menos resilientes. Un grupo de académicos simplemente señala los atributos generales que pueden facilitar la resiliencia de una organización. Incluso cuando los investigadores dentro de este grupo usan términos diferentes, los atributos mencionados con más frecuencia son recursos adecuados (p. ej., Kendra y Wachtendorf 2003 ; Gittell et al. 2006 ; Vaelikangas y Romme 2013 ), redundancia (p. ej., Kendra y Wachtendorf 2003 ) y relaciones positivas (p. ej., Gittell et al.2006 ). Otro grupo se centra en los comportamientos colectivos como fuentes de resiliencia organizacional (p. ej., Weick 1993 ; Horne 1997 ; Horne y Orr 1998 ; Mallak 1998 ; Vaelikangas y Romme 2013 ). Una de las primeras y más importantes conceptualizaciones proviene de Weick ( 1993). En su estudio del desastre del incendio de Mann Gulch, Weick identifica cuatro fuentes potenciales de resiliencia: improvisación y bricolaje, sistemas de roles virtuales, una actitud de sabiduría e interacción respetuosa. Weick argumenta que estos cuatro principios facilitan la construcción colectiva de sentido y, por lo tanto, pueden ayudar a evitar consecuencias dramáticas de eventos inesperados. Hasta el día de hoy, muchos estudios se refieren a esta conceptualización (p. ej., Mallak 1998 ; Weick et al. 1999 ; Kendra y Wachtendorf 2003 ). En particular, se basan en él para operacionalizar y medir la resiliencia (p. ej., Mallak 1998 ; Somers 2009 ). Por ejemplo, Mallak ( 1998) desarrolla y prueba una escala para medir la resiliencia utilizando una encuesta en la industria de proveedores de atención médica. Extiende el concepto original de Weick y encuentra seis factores que explican más de la mitad de la varianza del instrumento: búsqueda de soluciones dirigidas a objetivos, evitación o acercamiento a nuevas situaciones con escepticismo, comprensión crítica, dependencia del rol, dependencia de fuentes múltiples y acceso a recursos. Más recientemente, algunos estudios se centran en estrategias organizativas específicas (Reinmoeller y van Baardwijk 2005 ; Carmeli y Markman 2011 ) o procesos (Alesi 2008 ; Crichton et al. 2009 ; Ates y Bititci 2011 ; Demmer et al. 2011 ).) como fuentes de resiliencia organizacional. En resumen, se puede decir que todos estos estudios brindan información útil sobre lo que las organizaciones deben tener para responder de manera efectiva a los cambios y las crisis. Identifican recursos, comportamientos, estrategias y procesos que pueden mejorar la resiliencia de una organización. Los estudios empíricos generalmente se enfocan en organizaciones que muestran (o no muestran) resultados resilientes frente a la crisis y usan análisis retrospectivos (de casos) para identificar factores que han tenido un impacto positivo o negativo en la resiliencia en el contexto particular. Sin embargo, brindan menos conocimiento sobre cómo funciona realmente la resiliencia organizacional y qué elementos contiene. Si bien algunos autores se refieren a los factores identificados como elementos de resiliencia organizacional,2012 ). El funcionamiento interno de la resiliencia sigue sin estar claro. Por ejemplo, no sabemos realmente si la resiliencia es “el resultado de procesos diseñados o quizás el resultado de la improvisación y la suerte” (Boin y van Eeten 2013 , p. 430).
Como uno de los primeros investigadores, Sutcliffe y Vogus ( 2003 ) argumentan que una perspectiva de proceso de resiliencia organizacional complementa y enriquece las teorías anteriores que explican lo que tienen o hacen las organizaciones sobrevivientes. Aunque es obvio que “los buenos resultados no son suficientes para definir la resiliencia” (Sutcliffe y Vogus 2003 , p. 108), solo unos pocos investigadores han tratado de describir el proceso de resiliencia en detalle. Como estos enfoques de proceso se basan en diferentes definiciones de resiliencia, varían en el tipo y número de etapas de proceso sugeridas. Por ejemplo, Linnenluecke et al. ( 2012) entienden la resiliencia como resistencia al impacto y recuperación (primera perspectiva en nuestra parte de definición) y, por lo tanto, separan la adaptación anticipatoria (es decir, ajustes a largo plazo a los impactos observados o esperados del cambio climático) de la resiliencia (es decir, la capacidad de absorber el impacto y recuperarse de la ocurrencia de eventos climáticos extremos).
Su marco orientado al proceso de adaptación y resiliencia organizacional consta de cinco etapas: (1) adaptación anticipada, (2) exposición, (3) recuperación y restauración, (4) determinación posterior al impacto de la resiliencia general de la organización, y (5) adaptación futura, donde solo la fase (3) y (4) se refieren a la resiliencia.
Burnard y Bhamra ( 2011 )), por el contrario, integran la adaptación organizacional en su definición de resiliencia (segunda perspectiva en nuestra parte de definición) y presentan un marco conceptual para respuestas organizacionales resilientes a interrupciones no especificadas.
El proceso de resiliencia propuesto comprende tres fases generales: (1) detección y activación, (2) respuesta (resiliente) y (3) aprendizaje organizacional.
En su descripción, los autores se centran especialmente en la detección de amenazas y la activación de la respuesta como fases críticas dentro del proceso. Se pueden encontrar más enfoques de procesos en documentos más orientados a la práctica con un enfoque en la gestión de la resiliencia (McManus et al. 2008 ; Teoh y Zadeh 2013 ).
Por ejemplo, McManus et al. ( 2008) presentan un proceso de gestión de la resiliencia que consta de tres elementos (generar conciencia de la situación, gestionar las vulnerabilidades clave y aumentar la capacidad de adaptación) y que puede servir como guía práctica para mejorar la resiliencia. Haciendo referencia a los componentes de resiliencia previamente identificados (anticipación, afrontamiento y adaptación), estos enfoques brindan la imagen más completa. A pesar de las diferencias, todos los enfoques de proceso brindan información importante sobre el constructo de resiliencia. Definen elementos discretos del proceso de resiliencia y, por lo tanto, contribuyen a abrir la caja negra entre los recursos de resiliencia (entradas) y los resultados de resiliencia (salidas). Además, reconocen la naturaleza dinámica de la resiliencia y, por lo tanto, proporcionan una base para estudiar el desarrollo a largo plazo de la resiliencia organizacional. Sin embargo,
Muchos académicos han definido la resiliencia como una capacidad organizacional (ver Tabla 1 ). Sin embargo, solo algunos de ellos brindan una visión más profunda de las capacidades específicas que subyacen a la resiliencia. Los estudios previos sobre las capacidades de resiliencia son extremadamente heterogéneos: se refieren a diferentes contextos, se centran en problemas específicos y utilizan diferentes métodos de investigación. Utilizando dos estudios de caso en PYME basadas en la fabricación, Ismail et al. ( 2011 ) muestran que la resiliencia resulta del desarrollo de capacidades tanto operativas como estratégicas. Lengnick-Hall y Beck ( 2005 , 2009 ) y Lengnick-Hall et al. ( 2011) van un paso más allá y se centran en las capacidades y rutinas generales que subyacen a la resiliencia organizacional. Lengnick-Hall y Beck ( 2005 ) explican que la capacidad de resiliencia de una empresa consta de elementos cognitivos, conductuales y contextuales y resulta del uso de diferentes rutinas organizacionales para lidiar con la incertidumbre y la complejidad. En base a esto, Lengnick-Hall et al. ( 2011) señalan que la capacidad de resiliencia de una empresa “se deriva de un conjunto de capacidades organizacionales específicas, rutinas, prácticas y procesos mediante los cuales una empresa se orienta conceptualmente, actúa para avanzar y crea un entorno de diversidad e integración ajustable” (p. 245). En este documento conceptual, se centran particularmente en el papel de las prácticas estratégicas de gestión de recursos humanos para desarrollar la resiliencia organizacional. Recientemente, Ortiz-de-Mandojana y Bansal ( 2016) también mencionan que la resiliencia organizacional no es un atributo estático, sino un conjunto de capacidades latentes y dependientes del camino que las organizaciones desarrollan al hacer frente a eventos inesperados. Usando un diseño de pares combinados, demuestran que las prácticas sociales y ambientales asociadas con la sostenibilidad empresarial ayudan a las empresas a detectar y mitigar situaciones amenazantes, un proceso que contribuye a la resiliencia organizacional. En general, los estudios basados en la capacidad ofrecen información importante sobre cómo se puede lograr la resiliencia en la práctica. Proporcionan información sobre el funcionamiento interno de la resiliencia y las condiciones para su desarrollo. Sin embargo, ninguno de estos estudios se enfoca en las capacidades de resiliencia que subyacen en las diferentes fases del proceso de resiliencia. El objetivo de nuestro trabajo es cerrar esta brecha de investigación.
3 Una nueva conceptualización de la resiliencia organizacional
La mayor parte de la literatura sobre resiliencia es prescriptiva y normativa (Boin y van Eeten 2013 ; Duit 2016 ). Los estudios se enfocan particularmente en atributos, recursos o comportamientos que parecen distinguir a las organizaciones resilientes de las menos resilientes (Sutcliffe y Vogus 2003 ). Por lo tanto, no sabemos realmente cómo se puede lograr la resiliencia en la práctica. Por ejemplo, sigue sin estar claro cómo y en qué medida se pueden diseñar organizaciones resilientes (Duit 2016). Sin embargo, hay dos enfoques prometedores que pueden mejorar nuestro conocimiento: (1) los enfoques procesuales definen diferentes etapas de resiliencia y reconocen la naturaleza dinámica de la resiliencia y (2) los estudios sobre las capacidades de resiliencia brindan información sobre el funcionamiento interno de la resiliencia. Suponemos que, en combinación, estos dos enfoques pueden fomentar una comprensión integral del fenómeno de la resiliencia y crear una base profunda para la investigación empírica sobre el surgimiento de organizaciones resilientes. Por esta razón, nos basamos en la perspectiva de la ‘resiliencia como proceso’ y la combinamos con la idea de la resiliencia como una combinación única de capacidades y rutinas organizacionales. Nuestro objetivo es desarrollar un marco conceptual que ilustre las etapas principales del proceso de resiliencia y señale las capacidades subyacentes que juntas constituyen la metacapacidad de la resiliencia organizacional. Además, explicamos las interrelaciones de las diferentes etapas de resiliencia, así como los principales antecedentes e impulsores.
3.1 Fundamentos del marco
Como primer paso hacia nuestro marco, necesitamos definir el proceso de resiliencia. Para ello, nos basamos en estudios orientados a procesos que apuntan a “la naturaleza dinámica de la resiliencia como una interacción entre la organización y el entorno” (Williams et al. 2017 , p. 20). Desde esta perspectiva, la resiliencia significa responder eficazmente a los eventos adversos, no solo después de los eventos adversos, sino también antes, durante y después (p. ej., Linnenluecke et al. 2012; Alliger et al. 2015; Williams et al . 2017 ) . En consecuencia, sugerimos tres etapas sucesivas del proceso de resiliencia (ver Fig. 1) y argumentan que las organizaciones resilientes responden no solo al pasado (acción reactiva) o a los problemas actuales (acción concurrente), sino también al futuro (acción anticipatoria). Esta estructuración temporal del proceso de resiliencia sigue enfoques similares dentro de la literatura de gestión de crisis (p. ej., Pearson y Clair 1998 ; James y Wooten 2005 ; Boin et al. 2005 ).
Para describir las tres etapas de resiliencia con más detalle, seguimos estudios que entienden la resiliencia organizacional como una respuesta ofensiva a eventos inesperados (adaptación) (por ejemplo, Weick et al. 1999; Lengnick-Hall et al. 2011; Limnios et al . 2014 ) en lugar de de una respuesta defensiva (resistencia y/o recuperación). Esto significa que la primera etapa del proceso de resiliencia se refiere al intento de anticipar desarrollos críticos y amenazas potenciales y estar preparado (p. ej., Somers 2009 ; Boin y van Eeten 2013 ). Más allá de eso, una respuesta ofensiva comprende un afrontamiento deliberado durante situaciones críticas (p. ej., Wildavsky 1991 ; Weick et al. 1999 ; Rerup 2001), así como algún tipo de adaptación, transformación o aprendizaje después de que se hayan producido situaciones críticas (p. ej., Weick et al. 1999 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ). Con base en esto, nos referimos a las tres etapas de resiliencia como anticipación, afrontamiento y adaptación y, por lo tanto, seguimos estudios recientes que han comenzado a combinar estas connotaciones e integrarlas en una definición de resiliencia (Hamel y Vaelikangas 2003; McManus et al . 2008 ; Ortiz -de-Mandojana y Bansal 2016 ; Williams et al. 2017 ).
Sobre la base de esta perspectiva de proceso, podemos identificar las capacidades organizacionales que subyacen en las tres etapas del proceso de resiliencia y juntas forman la resiliencia organizacional. Esto significa que la resiliencia se puede conceptualizar como una metacapacidad que consiste en un conjunto de capacidades/rutinas organizacionales que permiten el logro exitoso de las tres etapas de resiliencia. Este enfoque en las capacidades de resiliencia proporciona una comprensión más profunda de la naturaleza y el desarrollo de la capacidad de resiliencia de una empresa. Las capacidades de resiliencia organizacional se desarrollan con el tiempo y surgen del proceso de hacer frente a situaciones amenazantes y eventos inesperados (Linnenluecke et al. 2012) .). Son complejos, están profundamente arraigados en un contexto social idiosincrásico y están representados por varias rutinas colectivas que generan resultados de resiliencia. Tradicionalmente, las rutinas organizacionales se han visto como el resultado de un diseño intencional (March y Simon 1958 ; Cyert y March 1963 ) o procesos evolutivos complejos (Nelson y Winter 1982 ). En las nuevas corrientes de investigación, se ven más bien como prácticas sociales complejas (Nicolini et al. 2003 ; Schultze y Orlikowski 2004 ; Gherardi 2006) .). Centrarse en las capacidades, rutinas o prácticas de resiliencia permite una mejor comprensión de los comportamientos reales de las organizaciones resilientes y puede ayudar a explicar por qué algunas organizaciones son más capaces que otras de hacer frente a eventos inesperados.
3.2 Capacidades de resiliencia
Hasta el momento, solo unos pocos estudios han investigado las capacidades de resiliencia en la investigación de la resiliencia organizacional. Por lo tanto, para describir las capacidades detrás de las etapas de resiliencia individuales, no podemos basarnos únicamente en esta corriente de investigación. En cambio, tenemos que expandir nuestras actividades de búsqueda a otras áreas relacionadas (p. ej., gestión de crisis y gestión de la innovación), así como a disciplinas que aborden otros niveles de resiliencia (p. ej., administración pública). En particular, tenemos que integrar hallazgos de áreas de investigación que especifican etapas de resiliencia individuales: por ejemplo, estudios sobre organizaciones de alta confiabilidad (HRO) (anticipación), gestión de crisis (afrontamiento) y aprendizaje organizacional de eventos inesperados (adaptación). A continuación, elaboraremos las principales capacidades de cada etapa de resiliencia y daremos ejemplos de prácticas que mejoran la resiliencia.
3.2.1 Capacidades de anticipación
La anticipación es la primera dimensión de la resiliencia organizacional y describe sus aspectos preventivos en relación con una perturbación. Se refiere a la capacidad de detectar desarrollos críticos dentro de la empresa o en su entorno y adaptarse de manera proactiva (Somers 2009 ; Ferreira et al. 2011 ; Teixeira y Werther 2013 ). Esto no significa que las organizaciones resilientes puedan prevenir cada falla o crisis. Las crisis a menudo no anuncian su llegada. Sin embargo, algunas empresas pueden ver lo inesperado más rápido que otras y pueden reaccionar de inmediato mientras otras «esperan y ven». Madni y Jackson ( 2009)) indican que los sistemas necesitan capacidades de anticipación para evitar situaciones amenazantes o al menos minimizar posibles consecuencias negativas. Definen la anticipación como “la capacidad de ‘mirar hacia el final’ para determinar cómo se espera que cambie el entorno con miras a tomar decisiones y emprender acciones en el presente que promuevan resultados deseables y eviten interrupciones en el futuro” (p. 187). ). Basado en estudios previos que incluyen la noción de anticipación en su definición de resiliencia (Kendra y Wachtendorf 2003 ; Somers 2009 ; Burnard y Bhamra 2011)), asumimos que la etapa de anticipación comprende tres capacidades específicas: la capacidad de observar desarrollos internos y externos, la capacidad de identificar desarrollos críticos y amenazas potenciales y, en la medida de lo posible, prepararse para eventos inesperados.
La observación y la identificaciónestán estrechamente relacionadas y, por lo tanto, se consideran juntas. Los investigadores están de acuerdo en que esas capacidades son importantes para la resiliencia. Argumentan que las organizaciones deben reconocer las primeras señales de crisis para responder rápidamente y, por lo tanto, evitar una escalada (por ejemplo, Ortiz-de-Mandojana y Bansal 2016 ). Sin embargo, utilizan diferentes conceptos para describir estas capacidades. Por ejemplo, Burnard y Bhamra ( 2011 ) utilizan la noción de detección de amenazas que está relacionada tanto con los controles de retroalimentación ambiental como con la evaluación de las condiciones operativas. En la literatura, estas capacidades también se analizan como la adquisición de señales débiles y el escaneo ambiental (p. ej., Ansoff 1975 ; Day y Schoemaker 2005; Ilmola y Kuusi 2006 ; Uskali 2005 ).
Como menciona Ansoff ( 1975 ), las discontinuidades pueden identificarse a través de una percepción sistemática de señales débiles, es decir, información sobre temas emergentes sin conocer su real importancia y alcance. La actividad utilizada para buscar señales débiles se denomina exploración ambiental (Hiltunen 2008 ). Se define como una actividad de adquisición de información que implica exposición y percepción de información (Aguilar 1967). “La actividad puede ir desde la recopilación de datos de la manera más deliberada, como mediante un extenso programa de investigación de mercado, hasta una conversación no dirigida en la mesa del desayuno o la observación casual de un ama de casa enojada que arroja su producto a la basura” (Aguilar 1967, p . 18). Aunque algunos autores señalan el análisis ambiental como fuente o parte del proceso de resiliencia (Burnard y Bhamra 2011 ; Demmer et al. 2011 ), se sabe poco acerca de cómo las organizaciones resilientes adquieren información externa. Sin embargo, la literatura sobre la capacidad de absorción brinda algunas ideas útiles sobre las prácticas exitosas de adquisición de conocimiento (externo). Por ejemplo, Lewin et al. ( 2011) describen la capacidad de reconocer e identificar el valor del conocimiento externo como una metarutina externa de capacidad de absorción y brindan ejemplos de rutinas practicadas subyacentes, como estudios de mercado, encuestas de usuarios finales y el uso de guardianes. Con un enfoque en desarrollos potencialmente amenazantes, tales rutinas también podrían ser útiles para el desarrollo de la resiliencia organizacional. En el contexto de la resiliencia, Ortiz-de-Mandojana y Bansal ( 2016) podría mostrar que las prácticas comerciales sostenibles, es decir, las prácticas organizacionales con un efecto positivo en los entornos sociales y naturales, ayudan a las empresas a detectar y mitigar situaciones amenazantes. Por ejemplo, las inversiones en productos confiables de alta calidad pueden conducir a relaciones confiables con los clientes en las que se comparte abiertamente información confidencial. Además de la observación y la identificación de los cambios reales y la próxima crisis, es importante centrarse en los posibles desarrollos futuros. Por ejemplo, las prácticas de planificación de escenarios pueden ayudar a las empresas a pensar en diferentes futuros, incluso si son poco realistas o impensables, y formas de manejarlos (p. ej., Hillmann et al. 2018 ). En resumen, las capacidades de observación e identificación ayudan a las empresas a ver y reaccionar ante los cambios antes de que su impacto total sea visible.
Preparación es un término que ha sido utilizado por Weick et al. ( 1999 ) para describir una habilidad específica de los oficiales de derechos humanos. Los HRO son organizaciones tecnológicamente complejas que operan en entornos de alto riesgo, en los que incluso las fallas más pequeñas pueden tener consecuencias dramáticas (por ejemplo, plantas de energía nuclear, portaaviones o empresas químicas). En tales organizaciones, la prevención de fallas tiene la máxima prioridad y «la confiabilidad del desempeño rivaliza con la productividad como objetivo dominante» (Roberts 2010 , p. 102). Sin embargo, las capacidades de preparación no solo son importantes para los oficiales de derechos humanos sino también para las organizaciones resilientes (p. ej., Kendra y Wachtendorf 2003 ; Somers 2009). “Para las organizaciones, estar preparado significa que una empresa o agencia está equipada para enfrentar adversidades imprevistas y está lista para capitalizar oportunidades inesperadas” (Lengnick-Hall y Beck 2009 , p. 3). Esto significa que las capacidades de preparación ayudan a desarrollar los recursos que son necesarios en tiempos de crisis (por ejemplo, planes de recuperación adecuados, relaciones efectivas y comprensión mutua). Se pueden obtener conocimientos importantes sobre esta parte de la resiliencia a partir de la gestión de riesgos, la planificación de emergencias y la gestión de la continuidad del negocio (BCM). Especialmente BCM, como una evolución reciente de la práctica basada en el riesgo (Elliott et al. 1999 , 2002 ; Herbane et al. 2004): proporciona información importante sobre cómo las organizaciones pueden prepararse para eventos críticos; por ejemplo, cómo las organizaciones pueden desarrollar planes de recuperación adecuados para operaciones comerciales críticas previamente identificadas (Randeree et al. 2012 ). Las prácticas de capacitación y simulación pueden garantizar que se logren los beneficios y objetivos de dichos planes (Gibb y Buchanan 2006 ). Por ejemplo, esas prácticas ayudan a los miembros de la organización a aprender procedimientos complejos y desarrollar repertorios de acción personal y colectiva (Lengnick-Hall et al. 2011 ).). Sin embargo, no son únicamente los planes desarrollados y los procedimientos formales los que preparan a las organizaciones para la gran variedad de eventos inesperados. Dichos eventos a menudo no se corresponden con los supuestos de planificación y requieren una actuación intuitiva y decisiones ad hoc (Seville et al. 2008 ; Boin y McConnell 2007 ; Bhamra et al. 2011 ). “El beneficio más importante de preparar el plan es el crecimiento de relaciones efectivas y entendimiento mutuo entre aquellos involucrados en el proceso de preparación del plan” (Crichton et al. 2009, pag. 32). Por lo tanto, la preparación no significa planificar para lo inesperado, esto es imposible. Más bien, significa que las organizaciones se preparan sin saber si, cuándo o dónde ocurrirá un evento inesperado en el futuro. Tal capacidad de preparación puede desarrollarse “mediante la expansión del conocimiento general y la facilidad técnica, y el dominio generalizado de los recursos” (Wildavsky 1991 , p. 221).
En resumen, las capacidades de anticipación construyen un potencial de resiliencia que puede definirse como “resiliencia que no es evidente o realizada en el presente” (Somers 2009 , p. 13). Las capacidades de anticipación sientan las bases para una respuesta eficaz a situaciones críticas y, por lo tanto, una resiliencia concreta; sin embargo, brindan control solo hasta cierto punto y “las acciones, los ajustes y las decisiones importantes deben emprenderse en tiempo real” (Schulman 2004 , p. 43). Por lo tanto, las organizaciones también necesitan desarrollar capacidades de afrontamiento. La siguiente sección se concentra en los procesos detrás de este manejo en tiempo real de eventos inesperados.
3.2.2 Capacidades de afrontamiento
Además de la anticipación y preparación para eventos críticos, la resiliencia también significa hacer frente a «peligros imprevistos después de que se hayan manifestado» (Wildavsky 1991 , p. 77). En la literatura, hay muchos sinónimos para hacer frente a eventos inesperados: por ejemplo, lidiar con peligros desconocidos (Wildavsky 1991 ), responder productivamente a cambios significativos (Horne y Orr 1998 ), o diseñar e implementar un comportamiento adaptativo positivo que coincida con la situación inmediata ( Mallak 1998). Claramente, todos estos términos se refieren a un manejo efectivo de eventos inesperados para resistir la destrucción. La capacidad general para hacer frente a lo inesperado está estrechamente relacionada con la gestión de crisis (incidentes) y se puede separar en dos subcategorías: la capacidad de aceptar un problema y la capacidad de desarrollar e implementar soluciones (ver, por ejemplo, Smart y Vertinsky 1977 ; Reilly 1993 ; Jaques 2007 ). Estas capacidades implican acciones inmediatas o de corto plazo en respuesta a eventos inesperados (Madni y Jackson 2009 ).
Aceptar La noción de que hacer frente a eventos inesperados comienza con la aceptación del problema ya ha sido sugerida en la literatura sobre resiliencia individual. Por ejemplo, Coutu ( 2002 ) afirma que las personas resilientes muestran, entre otras cosas, una firme aceptación de la realidad. A nivel organizacional, este fenómeno es discutido como “el desafío cognitivo” (Hamel y Vaelikangas 2003 , p. 54). Se argumenta que los eventos críticos, incluso si son predecibles, a menudo sorprenden porque las organizaciones se refugian en la negación. Esto significa que, “para muchas organizaciones, el futuro es menos incognoscible que impensable” (Hamel y Vaelikangas 2003) ., pag. 55). La consecuencia negativa es que las organizaciones requieren demasiado tiempo para darse cuenta y actuar sobre esos eventos. Por esta razón, las organizaciones necesitan desarrollar la capacidad de aceptar un problema. Solo así podrán afrontar situaciones críticas y reaccionar rápidamente. En este contexto, Weick ( 1993 ) ya señalaba que las organizaciones, para aceptar la realidad, necesitan una actitud de sabiduría. Las organizaciones resilientes no tienen demasiada confianza ni son demasiado cautelosas; usan sus experiencias, pero también conocen sus límites e invitan a la duda. Catalán y Robert ( 2011) proponen que la dimensión de aceptación de la resiliencia organizacional se compone de tres elementos: comprender el entorno en el que opera el sistema, definir un estado de referencia para el sistema y ser consciente de las fallas del sistema y aceptarlas. Estos elementos muestran cierta superposición con las capacidades de anticipación discutidas anteriormente. Por lo tanto, se puede suponer que las capacidades de anticipación y de afrontamiento están estrechamente relacionadas y que la promoción de las capacidades de anticipación también puede tener efectos positivos sobre la capacidad de aceptar un problema. Hasta el momento, sabemos poco acerca de cómo se representa realmente la capacidad de aceptar los fracasos y cómo las organizaciones pueden desarrollar esta capacidad organizativa.
Desarrollo e implementación de soluciones Cuando ocurre una crisis, las organizaciones deben poner en práctica sus planes de crisis y desarrollar soluciones ad hoc (Pearson y Clair 1998 ). El desarrollo de soluciones frente a la crisis es siempre una combinación de dar sentido y actuar (Weick et al. 2005 ). “La idea básica de la construcción de sentido es que la realidad es un logro continuo que surge de los esfuerzos por crear orden y dar sentido retrospectivo a lo que ocurre” (Weick 1993) ., pag. 635). Dar sentido significa que los individuos o grupos tratan de hacer que las cosas sean racionalmente responsables ante ellos mismos y ante los demás. Solo si las personas comprenden la situación de crisis pueden actuar en consecuencia. Para una construcción de sentido efectiva, debe haber una retroalimentación continua entre la comprensión y la acción, lo que significa que el sentido debe crearse y rehacerse continuamente. Los investigadores de resiliencia ya han enfatizado que el sentido colectivo es un elemento importante de la resiliencia (cognitiva) (por ejemplo, Lengnick-Hall y Beck 2009 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ; Linnenluecke et al. 2012 ) y se puede aprender mucho de los diversos estudios. que proporcionan información sobre el funcionamiento de sensemaking en las organizaciones (por ejemplo, Maitlis 2005 ; Patriotta 2003; Maitlis y Christianson 2014 ).
Uno de los principios más importantes para facilitar el proceso colectivo de creación de sentido es el ‘bricolage’ (Weick 1993 ): la capacidad de improvisar y resolver problemas de forma creativa (Kendra y Wachtendorf 2003 ). Lo que al principio suena contradictorio, improvisar en situaciones ya caóticas, puede ayudar a prevenir una catástrofe. En su estudio sobre el desastre del incendio de Mann Gulch, Weick ( 1993 ) argumenta que la improvisación hace que las organizaciones sean menos vulnerables ya que permite una recombinación de aquellas acciones que ya están en el repertorio de la organización en combinaciones novedosas. En consecuencia, si un orden organizacional falla en una situación de crisis, se podría desarrollar un sustituto de inmediato. En su artículo sobre las HRO, Weick et al. ( 1999) explican que el bricolaje puede ser promulgado a través de «redes epistémicas» informales (Rochlin 1989 ). “Las personas con conocimientos se autoorganizan en redes ad hoc para proporcionar una solución experta de problemas” (Weick et al. 1999 , p. 100). Estas redes ad hoc no se formalizan y se disuelven cuando se ha gestionado la perturbación. Bourrier ( 1996)) describe estas estructuras como “redes informales latentes que se activan solo ante incertidumbres y contingencias que se desarrollan rápidamente como complemento a los patrones normales de jerarquía formal y cumplimiento de roles estrictos” (p. 105). En consecuencia, tales redes pueden ayudar a combinar rápidamente el conocimiento necesario para hacer frente con eficacia a los eventos que no se pueden predecir. En la investigación de desastres, se analizan formas organizativas similares como grupos emergentes (de respuesta) (Drabek y McEntire 2003 ; Tierney 2003 ; Majchrzak et al. 2007 ).
Sin embargo, la capacidad de desarrollar soluciones no solo significa generación de ideas, sino también coordinación. En tiempos de severa adversidad, cuando las decisiones deben tomarse rápidamente y las fallas pueden tener consecuencias dramáticas, los mecanismos de coordinación tanto formales como informales son importantes (Faraj y Xiao 2006 ). Por un lado, las empresas necesitan estructuras formales y responsabilidades claras para una rápida toma de decisiones y una respuesta inmediata. Por otro lado, las empresas también necesitan apertura y libertad para una acción flexible y creativa. Faraj y Xiao ( 2006)) exploran cómo se produce la coordinación en un centro médico de trauma (una organización de respuesta rápida) y describen dos tipos de prácticas de coordinación. Argumentan que las prácticas de coordinación de conocimientos (confianza en protocolos, estructuración de comunidades de práctica, equipos listos para usar e intercambio de conocimientos) son necesarias para gestionar el conocimiento distribuido y garantizar la aplicación oportuna de los conocimientos necesarios. Además, sugieren que las prácticas de coordinación dialógica (controversia epistémica, sentido conjunto, intervención transfronteriza y ruptura de protocolos) son respuestas de tiempo crítico a eventos inesperados que aseguran operaciones sin fallas. En este contexto, Gittell ( 2002) muestra que los efectos de rendimiento de los mecanismos de coordinación (p. ej., reuniones de equipo) están mediados por la coordinación relacional, una forma de coordinación intensiva en relaciones.
En general, la capacidad de desarrollar soluciones permite respuestas colectivas coordinadas a eventos adversos (p. ej., comprensión rápida y combinación creativa de conocimientos). Sin embargo, esto también requiere que las soluciones desarrolladas se implementen realmente. “(i)implementación: es la fase pragmática de (…) la resolución de problemas” (Dayton 2004 , p. 179) y significa la capacidad de una organización para realizar realmente una solución previamente desarrollada. Especialmente las situaciones de crisis requieren una implementación precisa y rápida (Smart y Vertinsky 1977 ); sin embargo, la investigación muestra que las soluciones recientemente desarrolladas, independientemente de cuán cuidadosamente estén diseñadas, no conducen automáticamente a cambios en los patrones de acción organizacionales (Feldman 2003 ; Howard-Grenville 2005) .; Pentland y Feldman 2008 ). Para garantizar cambios reales, las soluciones desarrolladas deben ser ampliamente aceptadas y adoptadas; por lo tanto, se necesita el apoyo de toda la organización. Los mecanismos de coordinación mencionados anteriormente parecen jugar un papel importante en la implementación de soluciones. Pueden ayudar a lograr una alineación de todo el sistema y, por lo tanto, una “respuesta de todo el sistema” (Horne y Orr 1998 , p. 30).
3.2.3 Capacidades de adaptación
Además de las dos primeras fases, la resiliencia también incluye la capacidad de adaptarse a situaciones críticas y utilizar el cambio para sus propios fines. Esta habilidad se refiere a los ajustes posteriores a las crisis y está dirigida al avance organizacional (Limnios et al. 2014 ). Este tipo de aprendizaje a largo plazo (Madni y Jackson 2009 ) aumenta la base de conocimiento de una empresa, que a su vez actúa como antecedente principal para la dimensión de anticipación (ver Fig. 1 y la discusión detallada en la Sección 3.4 ). Por lo tanto, la adaptación es una de las capacidades clave que puede ayudar a las organizaciones a evitar o reducir las consecuencias negativas de eventos inesperados (Carley 1991 ; Carley y Harrald 1997) .). La adaptación incluye dos tipos de capacidades: (1) reflexión y aprendizaje y (2) capacidades de cambio organizacional.
Reflexión y aprendizaje Para utilizar la experiencia del fracaso para sus propios fines, tanto la cognición como el comportamiento son esenciales. Por un lado, las organizaciones deben ser capaces de reflexionar sobre la situación de crisis e incorporar los conocimientos adquiridos a la base de conocimientos existente. Por otro lado, deben ser capaces de actuar sobre este conocimiento y producir cambios (Edmondson 2002 ). “La reflexión es el proceso de dar un paso atrás de una experiencia para ponderar, cuidadosa y persistentemente, su significado para uno mismo a través del desarrollo de inferencias; el aprendizaje es la creación de significado a partir de eventos pasados o actuales que sirven como guía para el comportamiento futuro” (Daudelin 1997 , p. 39). Diferentes estudios permiten comprender el papel específico de la reflexión dentro del proceso de aprendizaje. Por ejemplo, Daudelin (1997 ) sugiere cuatro etapas en el proceso de reflexión: articulación del problema, análisis del problema, formulación de una teoría para explicar el problema y acción. También menciona diferentes prácticas de reflexión que pueden facilitar el aprendizaje de la experiencia (p. ej., reuniones de resolución de problemas, sesiones de revisión de proyectos o discusiones informales con amigos/colegas). El aprendizaje se puede describir como un “proceso continuo de reflexión y acción caracterizado por hacer preguntas, buscar retroalimentación, experimentar, reflexionar sobre los resultados y discutir errores o resultados inesperados de las acciones” (Edmondson 1999, p. 353 ) . Aunque investigaciones previas comprenden varios estudios de casos de organizaciones que han aprendido de eventos inesperados (p. ej., Roberts et al. 2005 ; Rochlin et al.1987 ) y organizaciones que no han podido aprender de eventos inesperados (p. ej., Sagan 1993 ; Vaughan 2005 ), solo hay poco trabajo empírico sobre prácticas concretas mediante las cuales las organizaciones aprenden de incidentes (Lindberg et al. 2010 ). Vastveit et al. ( 2015) proporcionan información sobre las prácticas reales utilizadas para mejorar el rendimiento de la seguridad en una refinería escandinava después de incidentes inesperados. Descubrieron que el aprendizaje de incidentes no solo ocurría a través de procesos formales de gestión de incidentes, sino también a través de prácticas de trabajo diarias. Muestran que los empleados ejecutaron tareas relacionadas con el aprendizaje de diferentes maneras, desde presentaciones formales de informes y medidas de reducción de riesgos hasta reuniones y discusiones informales que aumentaron la reflexividad de los empleados. Gressgard y Hansen ( 2015 )) señalan el importante papel de la interacción y la colaboración para aprender de los fracasos. En particular, podrían mostrar que el intercambio de conocimientos entre unidades es un predictor importante de la capacidad percibida para aprender de los fracasos. Con su análisis en profundidad de las revisiones posteriores al vuelo en un escuadrón de combate de las Fuerzas de Defensa de Israel, Ron et al. ( 2006 ) brindan una visión profunda de la práctica específica de las revisiones posteriores a la acción.
Además, las organizaciones pueden aprender de los incidentes experimentados indirectamente de organizaciones relacionadas o similares (Kim y Miner 2007 ; Madsen 2009 ). Esto es particularmente importante ya que “cualquier falla que ocurra en un sistema tendrá una propensión a repetirse en otro sistema ‘similar’ por razones similares” (Toft y Reynolds 1994, p. 4 ) , un fenómeno llamado isomorfismo. Los investigadores muestran que las tasas de accidentes de las líneas aéreas y los ferrocarriles estadounidenses disminuyen con un aumento en el número de accidentes experimentados por otras empresas de la misma industria (Haunschild y Sullivan 2002; Baum y Dahlin 2007 ) y que las cadenas hoteleras aprenden de las experiencias operativas y competitivas de su industria. (Ingram y Baum 1997). Aunque hay evidencia limitada, también se puede suponer que las fallas en otras industrias son importantes fuentes de aprendizaje (Aldrich 1999 ; Kim y Miner 2007 ; Crichton et al. 2009 ). Centrándose en la industria bancaria, Kim y Miner ( 2007 ) muestran que incluso las experiencias cercanas al fracaso pueden generar un aprendizaje indirecto. Sin embargo, hasta ahora, ha habido poca investigación empírica sobre cómo funciona el aprendizaje vicario en el caso de eventos inesperados. Algunos estudios dan una idea de cómo los gobiernos y las organizaciones privadas asimilan los eventos inesperados experimentados por otras empresas y extraen «lecciones aprendidas» de ellos (p. ej., Kirchsteiger 1999 ; Roberts y Bea 2001 ; Weber et al. 2001 ).). Por ejemplo, describen procesos típicos de lecciones aprendidas, como recopilación, verificación, almacenamiento y difusión de información, y señalan artefactos usados, como informes de incidentes, historias de organizaciones y alertas. Sin embargo, la generación de lecciones aprendidas no significa necesariamente un aprendizaje efectivo de la experiencia (vicaria) del fracaso. La investigación muestra que las organizaciones tienden a enfocarse en la superficie, concentrándose en fallas activas, en lugar de realizar análisis profundos y descubrir condiciones latentes problemáticas (Haunschild y Sullivan 2002) .). Como resultado, las organizaciones a menudo generan nuevos conocimientos (lecciones aprendidas), pero no logran traducir estos conocimientos en nuevos comportamientos. Crear diversidad en las perspectivas puede obligar a las organizaciones a evitar interpretaciones simples a través de conflictos constructivos y discusiones más profundas sobre las acciones a tomar (Haunschild y Sullivan 2002 ; Gressgård y Hansen 2015 ).
Cambio organizacionalEl cambio general solo puede lograrse mediante un aprendizaje de nivel superior (p. ej., Fiol y Lyles 1985 ), también llamado aprendizaje de segundo orden (p. ej., Sørensen 2002 ) o aprendizaje de utero (p. ej., Visser 2007 ), que resulta en el desarrollo de nuevas normas, valores y prácticas. Este aprendizaje de nivel superior implica un reajuste cultural (Turner 1976 ); la visión del mundo de la organización debe cambiar para estimular un cambio en las creencias y normas de precaución (Stead y Smallman 1999 ). Kendra y Wachtendorf ( 2003 )) argumentan que las organizaciones resilientes muestran “una voluntad de anular o pasar por alto la experiencia, sabiendo que la problemática situación actual, aunque similar a las encontradas anteriormente, puede tener características bastante novedosas que requieren indagación e ingenio para abordarlas” (págs. 42 y 43). ). Por lo tanto, las organizaciones deben poder creer y cuestionar simultáneamente su experiencia pasada (Weick 1969 ). Esto es necesario para poder adaptarse a eventos inesperados, como Ryle ( 1979 ) señala: “(P)a estar pensando a lo que se enfrenta aquí y ahora, debe estar tratando de ajustarse a sí mismo solo a este presente una vez- única situación y al hacerlo aplicar lecciones ya aprendidas” (p. 129).
Para producir un cambio organizacional, es particularmente importante actuar realmente sobre el conocimiento generado previamente. Las organizaciones deben ser capaces de explotar una solución recién desarrollada y transferirla a sus partes individuales. Para lograrlo, se necesitan capacidades de gestión del cambio. Por ejemplo, podría demostrarse que el proceso de gestión del cambio de una organización es fundamental para la resiliencia organizacional (Ates y Bititci 2011 ). Otros académicos señalan la importancia de un sólido proceso de planificación estratégica con un enfoque empresarial (Demmer et al. 2011 ). En este contexto, las organizaciones también deben ser conscientes de que poner en práctica nuevos conocimientos puede crear nuevos problemas o requerir cambios adicionales. “Los estudios han demostrado que dos de cada tres iniciativas de cambio fracasan” (Sirkin et al.2005 , pág. 109). Por lo tanto, la forma en que se gestiona el cambio es fundamental para la resiliencia (Ates y Bititci 2011 ). Como cualquier otro cambio organizacional, el cambio en respuesta a eventos inesperados puede resultar en diferentes tipos de resistencia. Por lo tanto, la adaptación implica no solo realizar cambios importantes, sino también superar la resistencia al cambio (Dayton 2004 ). La resistencia al cambio puede tener sus raíces en el nivel individual (p. ej., Piderit 2000 ), de equipo (p. ej., Janis 1982 ) u organizacional (p. ej., Lorsch 1986 ).). Para superar las manifestaciones específicas de resistencia, se pueden aplicar varias prácticas de gestión del cambio. Las prácticas gerenciales blandas, como la comunicación y las relaciones efectivas dentro de la organización, parecen ser particularmente importantes para mejorar la resiliencia de una organización (Seville et al. 2008 ). Además, la capacidad de cambio puede encontrar expresión en el uso exitoso de los llamados “agentes de cambio”, que acompañan el proceso de cambio e implementación y, si es necesario, tienen métodos y opciones de intervención (Jones 2006 ) .
3.3 Relaciones e interacciones de las capacidades de resiliencia
3.3.1 Interacciones de las etapas de resiliencia
Es importante mencionar que las tres etapas de resiliencia no se pueden separar claramente. Las etapas de resiliencia muestran algunas superposiciones y dependen fuertemente unas de otras. Por ejemplo, la etapa de anticipación está estrechamente relacionada con la etapa de afrontamiento. Por un lado, es importante anticiparse al cambio para poder actuar sobre él con rapidez y éxito. Por otro lado, las organizaciones con un amplio rango de acción también muestran un amplio rango de percepción de desarrollos críticos y amenazas (Weick et al. 1999 ). Esta idea proviene originalmente de Westrum ( 1988 ) y su ‘ecología del pensamiento’. Él argumenta que las organizaciones que están dispuestas a actuar sobre amenazas específicas también son organizaciones dispuestas a ver amenazas potenciales y pensar en ellas (Weick et al. 1999) .). Además, la etapa de afrontamiento está estrechamente relacionada con la etapa de adaptación. Hacer frente a las crisis sienta las bases para la reflexión, el aprendizaje y el cambio. Las organizaciones aprenden de la crisis misma, así como del proceso de afrontamiento. Por ejemplo, el afrontamiento exitoso permite aprender del éxito y el afrontamiento fallido permite aprender del fracaso. A su vez, ambos tipos de aprendizaje pueden mejorar las capacidades de afrontamiento de una organización al ampliar su espectro de acciones. En resumen, se puede decir que las tres etapas de resiliencia se complementan entre sí (la anticipación influye en el afrontamiento y el afrontamiento influye en la adaptación). Sin embargo, también hay una influencia hacia atrás.
3.3.2 Resiliencia potencial y realizada
Sugerimos que para altos niveles de resiliencia organizacional, no es suficiente desarrollar una de las capacidades de resiliencia subyacentes o centrarse en una etapa del proceso de resiliencia. Las organizaciones necesitan desarrollar capacidades de las tres etapas de resiliencia que juntas forman la meta-capacidad de resiliencia organizacional. Necesitan capacidades de anticipación para hacer frente a la crisis en el futuro (p. ej., Somers 2009 ). Estas capacidades ayudan a identificar riesgos potenciales y tomar medidas proactivas contra ellos. Se puede decir que las capacidades de anticipación conducen al desarrollo de un potencial de resiliencia, lo que significa “resiliencia que no es evidente o realizada en el presente” (Somers 2009, pag. 13). Las capacidades de anticipación son necesarias pero no suficientes para el desarrollo de la resiliencia organizacional; solo construyen la base para respuestas efectivas a situaciones críticas. Sin embargo, las organizaciones también deben poseer capacidades de afrontamiento para realizar su potencial de resiliencia. Por ejemplo, deben poder aplicar sus planes de crisis y utilizar su conocimiento colectivo para desarrollar soluciones específicas de crisis. Además, no hay resiliencia sin algún aprendizaje después de eventos críticos o crisis. El aprendizaje es necesario para adaptarse a los cambios, transformar el conocimiento previo y desarrollar capacidades que subyacen a las dos primeras etapas de resiliencia (Madni y Jackson 2009 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ).). En resumen, se puede decir que, para lograr altos niveles de resiliencia, las organizaciones deben desarrollar tanto un alto potencial de resiliencia como la capacidad de realizar y mejorar continuamente este potencial. Especialmente esta interacción de resiliencia potencial y realizada puede explicar por qué algunas empresas tienen más éxito que otras al enfrentar las crisis.
3.3.3 Dimensiones cognitivas y conductuales
Conectando los conocimientos adquiridos con la diferenciación de las dimensiones cognitiva, conductual y contextual de la resiliencia (Lengnick-Hall y Beck 2005 , 2009 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ), se puede decir que las tres etapas de resiliencia siempre contienen capacidades cognitivas y conductuales. dimensiones, y que la culminación exitosa de esas etapas siempre depende de una interacción entre las capacidades y acciones cognitivas y conductuales. Las capacidades cognitivas (p. ej., la atención plena, la toma de sentido y la reflexión crítica) son necesarias para comprender los desarrollos ambientales y tomar las decisiones adecuadas. En este contexto, Hamel y Vaelikangas ( 2003) hablan del ‘desafío cognitivo’. “Una empresa debe liberarse de la negación, la nostalgia y la arrogancia. Debe ser profundamente consciente de lo que está cambiando y siempre dispuesto a considerar cómo es probable que esos cambios afecten su éxito actual” (Hamel y Vaelikangas 2003 , p. 4). Las capacidades conductuales (p. ej., improvisación, experimentación e implementación de conocimientos) aseguran que se utilicen los recursos y se tomen las medidas necesarias. Son “el motor que hace avanzar a una organización” (Lengnick-Hall y Beck 2005, pag. 781). Nuestra conceptualización muestra que cada etapa de resiliencia demanda acciones cognitivas para generar y seleccionar alternativas de acción, y acciones conductuales para implementar las mejores alternativas y responder efectivamente a la situación de crisis. Esto significa que las organizaciones resilientes solo pueden surgir cuando la cognición y el comportamiento están en conjunto. No es suficiente cambiar el comportamiento sin ningún desarrollo cognitivo o crear conocimiento sin ningún cambio en el comportamiento que lo acompañe (Fiol y Lyles 1985).). Además de la interacción de los elementos cognitivos y conductuales de la resiliencia, los factores contextuales (p. ej., recursos, capital social y poder) son importantes para lograr con éxito las tres etapas de resiliencia, así como el desarrollo de capacidades de resiliencia. La siguiente sección proporciona información sobre las condiciones básicas para que los procesos de resiliencia sean exitosos.
3.4 Principales antecedentes e impulsores
Las capacidades organizacionales que subyacen en las tres etapas de resiliencia y, por lo tanto, la metacapacidad de la resiliencia organizacional, dependen de varios factores del contexto. Como se mencionó anteriormente, las capacidades de resiliencia son extremadamente complejas y están profundamente arraigadas en los contextos sociales, lo que significa que no es fácil definir los factores y condiciones relevantes para su logro y desarrollo. Sin embargo, hay algunos antecedentes principales (base de conocimientos) y factores impulsores (disponibilidad de recursos, recursos sociales y poder/responsabilidad) que son de particular importancia.
3.4.1 Base de conocimiento
La base de conocimientos de la organización juega un papel importante en el proceso de resiliencia. De la literatura sobre innovación, ya sabemos que las capacidades de anticipación dependen en gran medida de la base de conocimientos previos de una empresa, lo que permite y dificulta la adquisición de nuevos conocimientos por igual (Cohen y Levinthal 1990 ) . Por un lado, esta base de conocimiento previo facilita el discernimiento del conocimiento de una empresa al definir el lugar de búsqueda del conocimiento (Rosenkopf y Nerkar 2001 ). Por otro lado, el conocimiento previo restringe las actividades de exploración de una empresa a áreas familiares y próximas (Cyert y March 1963 ; Helfat 1994 ; Stuart y Podolny 1996).). Las empresas podrían entonces reconocer solo la información externa que está cerca de su base de conocimiento existente e ignorar otras fuentes de conocimiento. El resultado son percepciones estrechas e inapropiadas para mundos inciertos (Beinhocker 1999 ). Por lo tanto, se podría argumentar que, para ser resilientes, las organizaciones deben desarrollar una base de conocimientos amplia y diversa para anticipar cambios tanto internos como externos, incluso si este conocimiento está lejos del negocio central de la organización. Esto puede garantizarse mediante exploración, experimentación e inversiones paralelas en diversidad (Beinhocker 1999 ).
Más allá de eso, las otras etapas de resiliencia también dependen del conocimiento previo de la organización (p. ej., conocimiento sobre el entorno, conocimiento sobre crisis anteriores, conocimiento sobre acciones exitosas). Una base de conocimientos amplia y diversa puede ayudar a las organizaciones a desarrollar múltiples ideas para reaccionar ante una crisis y decidir la solución más adecuada (ver, por ejemplo, Gomes et al. 2014; Pregenzer 2014 ; Sutcliffe y Vogus 2003 ). Por ejemplo, Sutcliffe y Vogus ( 2003 ) sostienen que la diversidad experiencial puede ampliar la capacidad de captar una situación y hacer frente a los detalles. Pregenzer ( 2014)) argumenta que la diversidad de habilidades, personalidades y perspectivas puede mejorar la creatividad y la innovación, lo que da como resultado una mejora en la toma de decisiones y la resolución de problemas (ver también Ely y Roberts 2008 ) . Una base de conocimientos amplia y diversa también puede ayudar a las organizaciones a aprender de la experiencia e interiorizar los nuevos conocimientos. Obliga a las organizaciones a evitar interpretaciones simples a través de conflictos constructivos y discusiones más profundas sobre las acciones a tomar (Haunschild y Sullivan 2002 ). Por lo tanto, una base de conocimientos diversa puede reducir la tendencia a centrarse en la superficie y promover la lógica de la función organizacional en lugar de la culpa individual (Catino 2008 ) al explicar los fracasos (Gressgård y Hansen 2015 ).
Además, la base de conocimientos sirve como mediador entre las fases de adaptación y anticipación. Si una organización es capaz de aprender de las situaciones de crisis y adaptarse a ellas, puede ampliar su base de conocimientos y potenciar así sus capacidades de anticipación. Además, todas las fases de resiliencia tienen una influencia en la base de conocimientos, ya que el aprendizaje no solo ocurre después de un evento inesperado. Más bien, cada fase de resiliencia incluye algún tipo de aprendizaje: aprendizaje para la crisis (anticipación), aprendizaje como crisis (afrontamiento) o aprendizaje de la crisis (adaptación) (ver también Smith y Elliott 2007 ) . En esta línea, Christianson et al. ( 2009) diferencian entre aprender “a partir de” eventos raros y aprender “a través de” eventos raros, ocurriendo este último mientras se maneja lo inesperado. En nuestra conceptualización, el aprendizaje para o a través de eventos raros se incluye en las dimensiones de anticipación y afrontamiento de la resiliencia organizacional. La estrecha relación entre estos diferentes tipos de aprendizaje se ilustra mediante el circuito de retroalimentación entre las fases de adaptación y anticipación. La Figura 1 muestra que, en cada fase del proceso de resiliencia, la base de conocimientos de una organización puede mejorarse a través del aprendizaje, lo que a su vez influye positivamente en sus capacidades de resiliencia.
Proposición 1 La base de conocimientos de una organización es un antecedente importante de la resiliencia organizacional. Construye la base para la anticipación de desarrollos críticos (así como para enfrentar y adaptarse). A su vez, la base de conocimientos de una organización puede mejorarse mediante el logro de las tres etapas de resiliencia.
3.4.2 Disponibilidad de recursos
Muchos estudios apuntan a la necesidad de un conjunto amplio y accesible de recursos como base para reacciones rápidas y adecuadas en condiciones desafiantes (p. ej., Hamel y Vaelikangas 2003 ; Lengnick-Hall y Beck 2009 ; Vogus y Sutcliffe 2007) .). En particular, el tiempo, los recursos financieros y humanos son vitales para desarrollar la resiliencia organizacional. Primero, esos recursos permiten una anticipación efectiva de eventos adversos. Para observar el entorno e identificar desarrollos críticos, los miembros de la organización necesitan tiempo y la asignación para invertir su tiempo en actividades de exploración. Si los empleados están demasiado involucrados en el negocio operativo y no tienen la capacidad de escanear el entorno, la organización no podrá identificar desarrollos críticos. Además, la exploración ambiental y la preparación para eventos futuros críticos requieren recursos financieros (es decir, flujo de efectivo) y humanos (es decir, habilidades) para desarrollar planes de recuperación, simular la gestión de crisis o capacitar a empleados y líderes. En segundo lugar, los recursos también son importantes para las fases de afrontamiento y adaptación. Por ejemplo,2014 ). Investigaciones anteriores coinciden en que los recursos financieros pueden ayudar a manejar crisis agudas y recuperarse de ellas (p. ej., Burke 2005 ; de Carvalho et al. 2016 ; Lampel et al. 2014 ). Al analizar las respuestas de la industria de las aerolíneas a septiembre de 2011, Gittell et al. ( 2006 ) encontró que las aerolíneas con mayores recursos financieros (bajos niveles de deuda y altos niveles de efectivo disponible) podían retener al personal (en lugar de despedirlo) y, por lo tanto, tenían más recursos humanos para recuperar. En resumen, se puede decir que las organizaciones necesitan recursos inactivos (Kendra y Wachtendorf 2003 ; Vaelikangas y Romme 2013 ; Vogus y Sutcliffe 2007) .)—un colchón de recursos sobrantes que pueden utilizarse con flexibilidad (Bourgeois 1981 ). En este sentido, las organizaciones también necesitan cierto grado de redundancia, como capacidad no utilizada, abastecimiento múltiple o procesos paralelos (ver, por ejemplo, Denhardt y Denhardt 2010 ; Kendra y Wachtendorf 2003 ; Pal et al. 2014 ), que permiten un funcionamiento adecuado incluso si fallan partes de la organización. La pregunta importante es en qué punto los costes de despido pierden su influencia positiva y se convierten en una desventaja (Linnenluecke y Griffiths 2010 ).
Propuesta 2 La disponibilidad de recursos influye positivamente en la resiliencia de las organizaciones. En concreto, fomenta el desarrollo de capacidades de anticipación (así como de afrontamiento y adaptación) .
3.4.3 Recursos sociales
Después de la anticipación temprana de las próximas crisis, es particularmente importante reaccionar con resiliencia y desarrollar soluciones adecuadas para superar esas situaciones. En este contexto, los recursos sociales a menudo se consideran una fuente de resiliencia organizacional (p. ej., Gittell et al. 2006 ; Powley 2009 ; Sutcliffe y Vogus 2003 ). Por ejemplo, el capital social profundo puede mejorar la resiliencia al ofrecer beneficios contextuales (p. ej., intercambio de información, intercambio de recursos o colaboración entre funciones) (Lengnick-Hall y Beck 2009 ). El capital social ayuda a lograr una acción coordinada y exitosa en tiempos de crisis (Leana y van Buren 1999 ; Faraj y Sproull 2000 ; Gittell et al.2006 ; McGuinness y Johnson 2014 ). De manera similar, se argumenta que las relaciones de objetivos compartidos, conocimiento compartido y respeto mutuo conducen a altos niveles de coordinación y efectos positivos en el desempeño (Gittell 2001 , 2002 ; Gittell et al. 2000 ). Una visión compartida entre los miembros de la organización también puede ayudar a implementar con éxito una solución, especialmente durante una crisis (Weick 1993 ; Weick et al. 1999 ; Horne y Orr 1998 ). Con base en el capital social y las relaciones positivas, “las organizaciones pueden aprovechar sus redes al responder a eventos adversos para obtener la información y la asistencia necesarias” (Sutcliffe y Vogus 2003) ., pag. 105). Se pudo encontrar evidencia empírica de la relación entre las reservas relacionales y la recuperación (Gittell et al. 2006 ), la coordinación relacional y la respuesta resiliente (Gittell 2008 ), así como los recursos de capital social y la resiliencia de las empresas familiares (Brewton et al. 2010 ; Danes et al. 2009 ). Los recursos sociales pueden lograrse a través de procesos mentales de apoyo que se han discutido como cognición situada (Suchman 1987 ), cognición distribuida (Hutchins 1995 ) o sistemas cognitivos conjuntos (Hollnagel y Woods 2005 ). En este contexto, Weick ( 1993) señala la importancia de los sistemas de roles virtuales en los que cada miembro reproduce cognitivamente la organización. Lengnick-Hall et al. ( 2011 ) argumentan que los recursos sociales son el resultado de interacciones respetuosas [es decir, diálogos cara a cara arraigados en la confianza, la honestidad y el respeto por uno mismo (Weick 1993 )]. Comfort ( 1999 ) propone que puede ser útil conectar las percepciones de los miembros a través de tecnología mejorada de comunicación e imágenes. Finalmente, los investigadores piden una cultura organizacional abierta, confiable y orientada al aprendizaje (ver, por ejemplo, Teixeira y Werther 2013 ; Mafabi et al. 2015 ; Pal et al. 2014 ; Sawalha 2015 ).
Proposición 3 Los recursos sociales influyen positivamente en la resiliencia de las organizaciones. Específicamente, esos recursos fomentan el desarrollo de capacidades de afrontamiento.
3.4.4 Poder y responsabilidad
Las crisis pueden abrir “ventanas de oportunidad” para los procesos de adaptación (ver, por ejemplo, Tire y Orlikowski 1994 ). Sin embargo, las crisis por sí solas no conducen automáticamente al aprendizaje y al cambio general. Las organizaciones a menudo generan nuevos conocimientos («lecciones aprendidas»), pero no logran traducir este conocimiento en nuevos comportamientos. En este contexto, el poder y la responsabilidad juegan un papel importante.
A partir de la literatura sobre innovación y aprendizaje, sabemos que los procesos cognitivos, el aprendizaje y las capacidades en las organizaciones están asociados con relaciones de poder (p. ej., Contu y Willmott 2003 ; Todorova y Durisin 2007 ; Vince 2001 ). Con el afán de lograr sus objetivos, los actores poderosos pueden fomentar o dificultar procesos de aprendizaje o cambio organizacional. En particular, tienen un impacto en el uso de nuevos conocimientos y soluciones a través de procesos de asignación de recursos (Todorova y Durisin 2007 ). Por ejemplo, Dougherty y Hardy ( 1996) podría mostrar que la incapacidad para conectar nuevos productos con recursos organizacionales resulta de la rigidez de las estructuras de poder. Por lo tanto, las relaciones de poder pueden explicar por qué algunos conocimientos nuevos se utilizan para el cambio, mientras que otros no; y por qué algunas organizaciones pueden utilizar mejor los nuevos conocimientos que otras. Como es casi imposible saber cuándo las relaciones de poder impiden o niegan este proceso (Contu y Willmott 2003 ), las organizaciones deben ser conscientes de sus relaciones de poder y desencadenar cambios si es necesario. Uno de los principios más importantes para fomentar la resiliencia organizacional es el poder basado en la pericia y la experiencia en lugar de la posición jerárquica (Lengnick-Hall et al. 2011 ; Sutcliffe y Vogus 2003 ; Weick et al. 1999 ).).
Los investigadores coinciden en que las organizaciones resilientes no se gestionan de forma jerárquica. Más bien, esas organizaciones se basan en la descentralización, la autoorganización y la toma de decisiones compartida (Mallak 1998 ; Denhardt y Denhardt 2010 ; Lengnick-Hall et al. 2011 ). Esto puede explicarse por la necesidad de flexibilidad y adaptación en entornos complejos, dinámicos e inciertos. Mientras que las estructuras mecánicas pueden amplificar el impacto de los desastres, las estructuras orgánicas pueden mitigarlos y contribuir a mejorar la resiliencia (p. ej., Jaaron y Backhouse 2014 ). Por lo tanto, parece útil si “cada miembro de la organización tiene tanto la discreción como la responsabilidad de garantizar el logro de los intereses de la organización” (Lengnick-Hall et al. 2011)., pag. 247). Si todos los miembros de la organización sienten que pueden mover algo y que son responsables del desarrollo de la organización, es más probable que estén abiertos al cambio. Entonces están dispuestos a actuar como un sensor de cambio, señalar comportamientos inapropiados y encontrar nuevas soluciones (Cheese 2016 ). En este contexto, el grado de participación y empoderamiento de los empleados hasta los niveles más bajos de la organización es cada vez más importante (Cheese 2016 ; McManus et al. 2008 ; Lampel et al. 2014 ). Por ejemplo, se podría demostrar que la propiedad de acciones de los empleados en combinación con la participación de los empleados en la toma de decisiones estratégicas mejora la resiliencia organizacional (Lampel et al. 2014 ).
Propuesta 4 El poder basado en la experiencia y las responsabilidades compartidas influye positivamente en la resiliencia de las organizaciones. En concreto, fomentan el desarrollo de capacidades de adaptación.
4 Conclusión e implicaciones para futuras investigaciones
Nuestra revisión sugiere que la resiliencia es una habilidad organizacional fundamental que está dirigida hacia el avance organizacional. Permite a las empresas resistir tensiones, innovar continuamente y adaptarse rápidamente a los cambios. En consecuencia, la resiliencia puede ser una fuente importante de ventaja competitiva sostenible y debe desarrollarse deliberadamente. Sin embargo, se necesita más conocimiento sobre cómo funciona la resiliencia organizacional y cómo se puede desarrollar. La mayoría de los estudios empíricos investigaron la resiliencia organizacional, o la ausencia de la misma, mediante análisis retrospectivos después de una situación amenazante (Linnenluecke y Griffiths 2012 ). Son descriptivos y centrados en los resultados (Lengnick-Hall et al. 2011). Se puede obtener más información al observar los mecanismos subyacentes que fomentan el desarrollo de la resiliencia organizacional. Por esta razón, desarrollamos un marco conceptual que combina dos enfoques prometedores en la investigación sobre resiliencia: un enfoque procesual y un enfoque en las capacidades de resiliencia. Este marco define tres etapas de resiliencia sucesivas (anticipación, afrontamiento y adaptación) e ilustra las capacidades de resiliencia que subyacen a estas etapas. Utilizamos una amplia gama de literatura para describir las diferentes etapas de resiliencia, el papel de las capacidades individuales y sus interacciones. Se podría demostrar que solo una combinación de capacidades de las tres etapas puede conducir a organizaciones resilientes. Las organizaciones deben poseer capacidades proactivas (potencial de resiliencia) y capacidades reactivas (realización de resiliencia). Además, deben poseer capacidades de resiliencia tanto cognitivas como conductuales. Nuestra conceptualización también apunta a los principales antecedentes e impulsores de la resiliencia organizacional (capacidades). Destacamos la base de conocimientos previos de una empresa como principal antecedente y la disponibilidad de recursos, los recursos sociales y el poder y la responsabilidad como principales impulsores/fuentes de resiliencia.
Para capturar las capacidades de resiliencia altamente complejas, socialmente integradas y dependientes de la ruta, la investigación futura debería aplicar nuevos diseños de investigación que sean menos retrospectivos y más etnográficos. Por ejemplo, los investigadores pueden usar métodos de observación o análisis de conversaciones para estudiar cómo responden las organizaciones a los desarrollos en sus entornos y cómo gestionan sus ventajas competitivas frente a la crisis (Teixeira y Werther 2013) .). Los estudios futuros podrían centrarse en prácticas concretas que se realizan durante una crisis, cómo evolucionan con el tiempo y cómo estas prácticas interactúan entre sí. Además, podrían complementar y ampliar nuestros hallazgos sobre antecedentes y factores impulsores de la resiliencia. Es particularmente importante estudiar sus interacciones e interdependencias, así como resaltar el papel de los diferentes contextos. Con base en este conocimiento, los investigadores también podrían desarrollar cuestionarios para capturar las capacidades de resiliencia, así como los factores de resiliencia cuantitativamente y probar las correlaciones estadísticas. Tal investigación podría construir una base teórica más sólida de resiliencia organizacional. También puede proporcionar información importante sobre una gestión eficaz de la resiliencia en la práctica.
Sin duda, nuestra conceptualización ha demostrado que podemos aprender mucho de otras disciplinas. Hay poca información sobre las capacidades de resiliencia en los estudios de organización y gestión, pero la investigación en otras disciplinas (p. ej., psicología, ecología e ingeniería de resiliencia) es muy esclarecedora. Por lo tanto, los investigadores de administración también deben prestar atención a otros campos de investigación e incluir ideas y hallazgos existentes en su trabajo. Si bien sabemos mucho sobre el manejo organizacional de eventos inesperados, sabemos menos sobre los procesos de anticipación y aprendizaje y la interacción de las tres etapas de resiliencia. Para cerrar estas brechas de investigación, los estudios futuros pueden basarse en nuestro marco y centrarse en partes menos exploradas del proceso de resiliencia. Por ejemplo, los investigadores pueden investigar cómo las organizaciones realmente se preparan para eventos inesperados, aceptar los problemas y aprender de ellos. La investigación futura también debería proporcionar más información sobre los determinantes del proceso de resiliencia. Por ejemplo, los estudios futuros podrían aclarar el papel esencial del conocimiento, la estructura y la cultura de la organización en el desarrollo de la capacidad de una organización para hacer frente a situaciones inesperadas y amenazantes. También parece útil diferenciar entre diferentes niveles de análisis, por ejemplo, determinantes a nivel individual, grupal y organizacional.
Es el mejor sistema de educación médica de postgrado, no el único, pero el que ha generado a través de décadas excelentes médicos asistenciales, investigadores y gestores. Eran muy buscadas por los egresados que se preparaban ingentemente para rendir examen con preguntas de opciones múltiples, que exigía entrenamiento, al cual se sometían con diferentes bases de preguntas, luego de ingresar el foco estaba puesto en el aprendizaje, en las clases, en tener pacientes «interesantes», en estar con los docentes en el pase de sala, en seguir a «tus» pacientes, en aprender habilidades, adquirir conocimientos y un saber hacer experto, la remuneración era algo secundario, la dedicación era el trabajo que debían hacer, no nos podíamos ir dejando algo sin hacer o trabajo para la guardia, sobrecargando a nuestros compañeros, Vivíamos para ser eso.
El objetivo era Egresar como un especialista. No era un trabajo. Con esa mística de entrega silenciosa y sacrificada, se generaron los abusos, comportamientos oportunistas, los malos tratos, las desconsideraciones, las humillaciones, pero nos sobrepusimos y superamos, y cuando fuimos jefes tratamos de cambiar esa metodología por otra de liderazgo compartido, de dar el ejemplo, de estar antes, de irse tarde, de no tener privilegios sino responsabilidades, y eso nos permitía generar buenos especialistas, mejores personas, y crecer desde la base que tenían hasta llegar a un nivel muy parejo que los dotaba para ejercer en cualquier ámbito. En la actualidad, no les interesa a los egresados ser residentes. No pueden esperar tres años más o cuatro para ser especialista. Hay exceso de oferta. Para cada vez hay menos postulantes. Las residencias más exigentes, y con salida laboral de poco futuro no son requeridas. Si las que tienen salida laboral bien remunerada. Tendremos menos médicos formados adecuadamente, Menos profesionales entrenados. Con menos bagaje de conocimientos. Con recorrido inferior. Eso sí. estando menos horas en el hospital y cobrando más. Los Sábados y Domingos los pacientes no se enferman, no los tiene que ver nadie. Que desea y cuáles son las expectativas de los millennialls doctor. Son más formados, tienen habilidades tecnológicas, quieren innovar, les molesta que gran parte del trabajo no tiene que ver con la medicina. Con el diagnóstico y el Tratamiento. Quiere trabajar más de médicos y menos de camilleros, de pedir por favor que le hagan estudios complementarios, de ir a buscar medicamentos a la farmacia, o resultados al laboratorio. Tener tiempo para su familia, su hogar. Hay que cambiar el sistema pero no solo el de la residencia, la gestión de los hospitales, los modelos prestadores, los contratos, que le da valor a la atención médica. Los que elaboran las leyes, solo están empeorando estos aspectos. El problema con la residencia no es la causa del problema, sino la consecuencia del desequilibrio entre los que tienen responsabilidad por enseñar y atender, y los que están en proceso de aprendizaje. Se debe encontrar un equilibrio. En su justa medida, entre tareas operativas, de gestión, Inter consultores y actividades académicas. Ser médico y la medicina valen la pena.
Ted Epperly, MD, presidente y director ejecutivo de Family Medicine Residency of Idaho en Boise, ve a la generación millennial de médicos como una forma de volver a llenar las filas, pero advierte que no todos los médicos son iguales. Se necesitará más de un millennial para llenar el vacío dejado por un médico de la generación del baby boom que se jubila, dice.
“Los datos sobre esto son que por cada médico boomer que se jubila, se necesitarán alrededor de 1,7 reemplazos milennials”, dice Epperly. “Y la razón no es que no sean tan capaces. Es que no están dispuestos a trabajar las 80 horas semanales”.
«Los médicos millennials son simplemente diferentes de las generaciones de médicos que los han precedido, y eso puede plantear desafíos para los médicos que buscan incluirlos en sus prácticas como médicos. Estos desafíos incluyen diferentes actitudes hacia el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, la tecnología y la tutoría».
También debe atenderse la remuneración, las horas de trabajo, el dormitorio médico, la cena, la cantidad de camas asignadas y el trabajo el fin de semana.
Bhuyan dice que los millennials también han cambiado las formas que pueden tomar los comentarios y la tutoría. El modelo ya no es solo un médico senior transfiriendo todo lo que sabe al médico junior. “Me gusta pensar en la tutoría más como un entrenamiento: ¿Cómo entrenamos a los médicos para que alcancen la cima de su potencial y más allá? ¿Cómo empujamos a las personas más allá de lo que creen que es lo mejor?
«Si encuesta a un grupo de cirujanos sobre sus impresiones de los residentes actuales, casi universalmente expresarán comentarios de que los aprendices son «diferentes» de las generaciones anteriores. Las diferencias comúnmente percibidas incluyen la falta de observancia de la jerarquía, la priorización de la vida versus el trabajo y un sentido de derecho. Por supuesto, algunas de estas actitudes son subjetivas y quizás surjan de que el personal ignora sus propias deficiencias. Sin embargo, hay un creciente cuerpo de literatura que apoya algunas de las diferencias aparentes entre generaciones de cirujanos en varias etapas de sus carreras».
«Varios artículos se centran en cómo las diferencias generacionales afectan la educación médica moderna. 1,2 No existen ensayos aleatorizados ni grandes estudios prospectivos; estos artículos han sido esencialmente opiniones de expertos o pequeños estudios de un solo centro. Independientemente, parece haber un tema común relacionado con las características típicas de cada generación y la explicación del origen de estas características».
Con suerte, una apreciación de las nuevas generaciones disipará algunos de los conceptos erróneos y conducirá a una mayor tolerancia de las diferencias.
Las Generaciones
Cada generación ha sido designada como definida por su demografía, formada por una historia común e influenciada por eventos comunes. Debido a experiencias similares y exposición a la cultura cuando era niño, los individuos dentro de una generación determinada comparten un comportamiento similar y tienen valores comparables. 3
Los aprendices actuales que participan en residencias quirúrgicas son parte de la Generación Y, también conocida como Millennials. Estos estudiantes nacieron entre 1981 y 1999 aproximadamente, existiendo algunas discrepancias en cuanto al inicio y final exactos de la generación. 2 , 4 Millenials son esencialmente los hijos de los Baby Boomers (nacidos entre 1943 y 1960) y crecieron con eventos culturales que incluyen el 11 de septiembre, los teléfonos inteligentes y Tiger Woods.
Como grupo, los Millennials son educados, hábiles, cómodos con la tecnología y muy seguros de sí mismos. Obtienen puntajes más altos en las pruebas de inteligencia, aunque es menos probable que lean libros en comparación con las generaciones anteriores. 3 Han sido protegidos y protegidos por sus padres, a quienes a veces se les llama “padres helicóptero” debido a su tendencia a revolotear sobre sus hijos. 5 Se ha sugerido que este comportamiento perpetúa la adolescencia y retrasa el desarrollo de la independencia de los millennials. Comparados con los hitos tradicionales del desarrollo, algunos creen que los Millennials son menos maduros que las generaciones anteriores y muchos expresan dudas sobre sus habilidades y disposición para aceptar responsabilidades. 5 , 6Por otro lado, los padres solidarios los han alentado a aspirar al éxito. Además, están acostumbrados a ser evaluados, recibir retroalimentación y lograr objetivos claramente establecidos. 4
La generación Y es la primera generación que tiene información fácilmente disponible con el clic de un mouse. En consecuencia, son consumidores educativos exigentes y desean resultados instantáneos. Tienen grandes expectativas sobre la disponibilidad y utilidad de la tecnología. En general, están orientados al equipo y valoran estar conectados con otros. 7
Los Millennials son más propensos a esperar un tiempo de ocio significativo. 3 Los estudios han demostrado que las generaciones más jóvenes favorecen los trabajos que no requieren horas extras y brindan vacaciones prolongadas. Por ejemplo, ha aumentado el número de estudiantes de medicina que ingresan a especialidades con horarios más sociables (por ejemplo, dermatología y anestesiología), mientras que ha disminuido el número de estudiantes que eligen cirugía general y medicina familiar. 3
A diferencia de los Millennials, los cirujanos involucrados en la educación de estos residentes son parte de la Generación Baby Boomer (1943-1960) o la Generación X, también conocida como Gen X, (1961-1980). Los Baby Boomers se han visto afectados por la introducción de la televisión, los derechos civiles, la guerra de Vietnam y la carrera espacial. Las características típicas se han descrito como competitivas, optimistas, consumistas y que viven para trabajar. 8Los individuos de la Generación X fueron criados por los Baby Boomers que vivían para trabajar y, a menudo, se criaron en hogares monoparentales. Se cuestionaron la supervisión directa y la vinculación familiar. Por lo tanto, como grupo, la Generación X es cínica, escéptica y pesimista. Son privados y es probable que se ocupen de sus propias necesidades. A veces se les llama la «Generación Yo» porque son automotivados, independientes y pragmáticos. 7
Para completar la definición de las generaciones, los de la Generación Tradicionalista nacieron entre 1900 y 1942. Estos individuos crecieron en la Gran Depresión y la Segunda Guerra Mundial. 9 Son clásicamente leales y patriotas, y tienen respeto por la autoridad. Son pocos los cirujanos de la Generación Tradicionalista que siguen activos en la formación de residentes de cirugía.
Trabaje como un médico: una comparación de las regulaciones sobre las horas de trabajo de los residentes en 14 países de altos ingresos
Rina Maoz Breuer, Ruth Waitzberg a b,Adin Breuerc _,Pedro Cram d,Lucie Bryndova y, Gemma A. Williams f, Kaija Kasekamp g, Ilmo Keskimakih _,Liina-Kaisa Tynkkynen h u, Verena vanGinneken y,Eszter Kovacs j, Sara Burkek _, Domhnall McGlackenByrne l, Carol Norton m, Bárbara Whiston m, Daiga Behmane n, Ieva Grike _, Ronald Batenburg p., Tit Albreht q, Rade Pribakovic r…Adam J. Rose en t
En muchos países, los médicos residentes trabajan largas horas continuas [1] , superando los estándares de otras profesiones. Además de las horas de trabajo habituales, los residentes suelen trabajar en turnos nocturnos, que pueden extenderse a 26 horas de trabajo continuas o incluso más. A menudo también se espera que los residentes trabajen durante los fines de semana y días festivos. Existe evidencia considerable de que, en conjunto, la privación de sueño por turnos de más de 16 h tiene un efecto negativo en la calidad y seguridad de la atención, así como en la calidad de vida de los residentes. La calidad de vida se puede medir en términos de calidad de vida relacionada con la salud [ 2 , 3 ]; evaluaciones generales de la calidad de vida [4] , [5] , [6] ; agotamiento y agotamiento[5] , [16][6] , [7] , [8] ; y equilibrio trabajo-vida [ 6 , 7 ]. Se ha demostrado que trabajar en condiciones de fatiga extrema daña la actividad cognitiva y clínica de los residentes [9] , [10] , [11] y aumenta la probabilidad de errores médicos [ 9 , [12] , [13] , [14] ] , [15] ]. La fatiga de los residentes también se asocia con una peor experiencia de atención del paciente, un componente importante de la calidad de la atención. Además, las jornadas de trabajo consecutivas extendidas tienen impactos negativos en los propios residentes [17] . Por ejemplo, los estudios entre los residentes han encontrado que las probabilidades de sufrir un pinchazo accidental con una aguja eran mayores después de trabajar turnos largos [ 18 , 19 ].
Las largas horas de trabajo de los residentes también se han asociado con la depresión y la ansiedad [20] , y un mayor riesgo de verse involucrado en accidentes automovilísticos y cuasi accidentes [ 16 , 17 , 19 ]. Sin embargo, es difícil demostrar un efecto directo de las largas horas de trabajo en los resultados del tratamiento [ 4 , 5], en parte porque muchos otros factores contribuyen al desempeño de los residentes, como la antigüedad, la complejidad del caso y las diferencias interpersonales cuando funcionan en condiciones de fatiga [21] .
A lo largo de los años, muchos países han intentado mitigar estos efectos adversos limitando las horas de trabajo de los residentes [1] , a través de cinco estrategias principales:
Duración limitada del turno: en 2003, los Estados Unidos (EE. UU.) estableció un límite de 30 horas para los médicos residentes, siguiendo las recomendaciones del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME). En 2011, las directivas de trabajo de los residentes de EE. UU. se modificaron aún más, restringiendo los turnos de los residentes de primer año a 16 horas y limitando los turnos de otros residentes a 28 horas [22] ;
Descansos: reducción de las horas de trabajo continuas sin dormir reservando un cierto número de horas para descansar durante un turno de noche. Por ejemplo en Israel, se reservan dos horas durante 26 h de trabajo continuo [23] ;
Turnos de noche mensuales limitados: reducir la frecuencia del turno de noche, por ejemplo, de una vez cada dos días a una vez cada cuatro días o limitar los turnos de noche a no más de siete por mes. Por ejemplo, siguiendo las recomendaciones de ACGME, EE. UU. ahora permite turnos de noche después de un día completo de trabajo, pero no más de cada tres días [ 22 , 24 ];
Turnos cortos de noche consecutivos: un sistema de programación en el que, una o dos veces al mes, los residentes rotan temporalmente a un horario de turno de noche durante algunas noches consecutivas, trabajando solo en turnos relativamente cortos, como cuatro turnos nocturnos de 13 horas seguidas durante el semana, o tres turnos de noche durante el fin de semana. En los EE. UU. y Canadá, este formato suele denominarse “flotador nocturno” [ 2 , 3 , 25 ];
Horas de trabajo semanales limitadas: en 2003, EE. UU. estableció un límite de 80 horas de trabajo semanales para los médicos residentes siguiendo las recomendaciones de ACGME [26] . En 2004, la UE amplió la Directiva europea sobre tiempo de trabajo (EWTD), que especifica un límite de 48 horas de trabajo semanales, para incluir a los residentes, incluidos los turnos de noche [27] . La directiva exigía una implementación gradual: desde un límite de 58 horas en 2004, pasando por 56 en 2007, hasta 48 en 2009 [28] .
El objetivo del presente estudio es revisar estrategias para reducir la carga de trabajo de los residentes. Específicamente, revisamos las regulaciones de horas de trabajo de los residentes en países de altos ingresos, con énfasis en los turnos de noche.
2 . Métodos
Este estudio utilizó un análisis cualitativo comparativo entre países. Los países se tomaron como muestra de los 57 miembros del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (OBS), que incluyen países europeos, EE. UU., Canadá e Israel. 1 La OBS incluye una red de expertos que colaboran en la investigación, quienes fueron los principales vectores de recolección de datos para este estudio.
De los miembros de la OBS, los países se muestrearon deliberadamente en función de la comparabilidad en términos de recursos que pueden asociarse con el trabajo de los residentes, como los fondos públicos disponibles para el sistema de salud y las tasas de médicos por población. Los criterios de inclusión fueron el gasto total en salud (THE) como porcentaje del producto interno bruto (PIB), el gasto público como porcentaje del THE y las tasas de médicos por población (para obtener una lista detallada de criterios, consulte la Tabla A1 en el suplemento en línea). material). Finalmente se muestrearon un total de 17 países, 2 y se pidió a expertos de estos países que participaran en el estudio; 14 de 17 estuvieron de acuerdo.
La herramienta utilizada para recopilar datos sobre las horas de trabajo de los residentes de manera estandarizada y comparable fue un cuestionario desarrollado por los autores (RMB, RW, AB y AJR) (ver Apéndice en el material complementario en línea). Incluía información sobre la jornada laboral máxima semanal, la duración del turno de noche, las horas de descanso y las normas laborales generales de cada país. Dado que los términos sobre los modelos de trabajo de los residentes varían según los países (por ejemplo, «de guardia» puede significar «de guardia en el lugar de trabajo» o «de guardia en el hogar»), definimos «horas de trabajo» como «horas de trabajo en el sitio». a diferencia de las «horas de guardia (en casa)». Para validar la herramienta, primero se envió el cuestionario a expertos de Canadá, Inglaterra y EE. UU., quienes brindaron retroalimentación. Luego, el cuestionario se envió a los coautores (expertos de la red OBS Health Systems and Policy Monitor (HSPM) (https://www.hspm.org/hspm_members.aspx ), o expertos en normas de trabajo de los residentes indicados por la red HSPM). Para cada país, de 1 a 4 expertos completaron el cuestionario entre mayo y julio de 2020.
Los expertos extrajeron sus datos de documentos regulatorios, literatura académica y gris, así como entrevistas con residentes de sus respectivos países. Los datos se analizaron mediante triangulación para aumentar la validez del estudio: dos de los autores (RMB y RW) analizaron los datos por separado y completaron una tabla de resumen. Para mejorar la precisión y confiabilidad de las respuestas y el análisis, los datos se enviaron a los coautores para recibir comentarios. Todos los coautores revisaron o confirmaron el análisis y la interpretación de los datos.
3 . Resultados
En el análisis final se incluyeron datos de catorce países: Canadá (Ontario, en adelante, “Canadá”), República Checa, Inglaterra, Estonia, Finlandia, Alemania, Hungría, Irlanda, Israel, Letonia, Países Bajos, Eslovenia, España y el A NOSOTROS.
No más de un turno de fin de semana cada tres semanas. Los residentes pueden firmar acuerdos de exclusión para exceder el límite de WWH a 56 y trabajar 5 turnos consecutivos
Las infracciones pueden ser reportadas a HSE y el empleador sujeto a sanciones.
Los residentes pueden optar por no cumplir con el límite de horas, aprobado por la asociación de médicos. Se permiten turnos de más de 24 h si los residentes logran descansar durante el turno.
Acuerdos de exclusión para exceder el límite de WWH a 48; opción para una combinación de turnos de hasta 13 horas y «sistema de guardia» en el hospital
El sistema de cronometraje electrónico permite verificar si se cumplen las normas. Sin embargo, los residentes registran las horas extra manualmente
Max 48 promediado durante el período de referencia: los términos de empleo del médico o 12 meses, lo que sea más corto
Los WWH se informan mensualmente a HSE, que informa las infracciones a la Inspección de Trabajo, y el empleador puede estar sujeto a sanciones. Sin embargo, la aplicación es limitada debido a la recopilación de datos inconsistente
Max WWH varía significativamente según la especialidad de residencia. En ciertas especialidades, los residentes pueden firmar una opción de exclusión y el máximo suele llegar a 56 WWH
Cumplimiento limitado. Las infracciones deben informarse a la Inspección de Trabajo del Estado y el empleador está sujeto a sanciones. El empleador debe mantener registros de las horas de trabajo.
Notas: WWH = horas de trabajo semanales; ACGME = Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado; EWTD = Directiva Europea de Tiempo de Trabajo; ND = no definido; HSE = Ejecutivo de Salud y Seguridad en Inglaterra / Ejecutivo de Servicios de Salud en Irlanda. A Canadá: la semana de 60 horas es para trabajo por turnos, por ejemplo, medicina de emergencia. Para la atención hospitalaria, el límite de WWH es de 80 h. B Máximo 56 WWH hasta el 31.12.2021. Según legislación, máximo 48 WWH a partir del 01.01.2022.
⁎El Límite de turnos de noche por mes se define como una vez cada pocas noches.
⁎⁎Un descanso programado cada varias horas.
⁎⁎⁎No más de 4 noches consecutivas, y 3 noches en fin de semana, con un descanso de 46 horas después de 3 o 4 noches.
3.1 . Leyes y reglamentos de horas de trabajo
En la mayoría de los países europeos analizados, se ha agregado una regulación adicional a la EWTD, a menudo a través de convenios colectivos de personal médico. Estos convenios pretenden adaptar las EWTD al contexto específico de cada país e integrar las normas de trabajo en los convenios retributivos nacionales.
3.1.1 . Duración del turno limitada
En la mayoría de los países (10 de 14), los médicos residentes trabajan turnos largos de 24 a 26 horas, y la diferencia de dos horas generalmente se atribuye al tiempo asignado para el traspaso de pacientes al final del turno (consulte la segunda columna en la Tabla 1) ., “Duración máxima del turno (horas)”). Los turnos de 24/26 h consisten en un turno normal diurno de 8 horas seguido inmediatamente por el turno nocturno de aproximadamente 16 h. Los turnos largos se trabajan en forma semanal o quincenal. Cuatro países no siguen este patrón: República Checa, Hungría y Eslovenia han establecido un límite de 16 h para cada turno, aunque los residentes pueden consentir en trabajar más, 24 horas (República Checa) o 32 h (Hungría y Eslovenia); no tenemos información sobre la frecuencia de dichos turnos de 24/32 horas en estos países. En Inglaterra, el límite de duración del turno es de 13 horas, y un turno de noche no debe estar precedido por un turno de día (al contrario de todos los demás países).
3.1.2 . Descansos
Israel es el único país que requiere horas de descanso durante los turnos de noche (consulte la tercera columna en la Tabla 1 , “Tiempo de descanso requerido durante el turno”). Sin embargo, no existe un mecanismo efectivo para hacer cumplir esta directiva. Otros países exigen que los residentes tomen breves descansos programados de 15 a 45 minutos cada varias horas.
3.1.3 . Turnos de noche mensuales limitados
Los países varían en la cantidad de turnos nocturnos permitidos por mes (consulte la cuarta columna en la Tabla 1 , «Turnos nocturnos máximos por mes»), que van desde diez en los EE. UU. hasta dos en Hungría (donde los residentes pueden trabajar más de dos si ellos eligen). Finlandia y Eslovenia permiten cinco o cuatro turnos de noche al mes. Canadá, Holanda y España permiten un número relativamente alto de turnos de noche por mes (7–8, 8–9 y 7, respectivamente).
3.1.4 . Turnos cortos de noche consecutivos
Las columnas primera y tercera de la Tabla 1 muestran que Inglaterra es el único país donde los residentes trabajan turnos de día o de noche, pero nunca un turno de día seguido inmediatamente por un turno de noche. En Inglaterra no se permiten turnos de más de 13 horas y, una o dos veces al mes, los residentes trabajan hasta cuatro turnos nocturnos consecutivos de 13 horas sin turnos diurnos. Algunos hospitales en los EE. UU. siguen un sistema similar llamado “night float”, aunque en los EE. UU. los turnos nocturnos flotantes (de 13 h) no reemplazan por completo los turnos nocturnos largos (de 28 h). En Alemania, los residentes trabajan en un sistema similar al de flotación nocturna: turnos cortos de día o de noche de 12 horas. Este sistema se aplica principalmente en salas con gran carga de trabajo, como las unidades de cuidados intensivos, y en ocasiones se combina con largos turnos nocturnos comparables al sistema estadounidense.
3.1.5 . Horario de trabajo semanal limitado
Todos los países analizados en este estudio establecieron un límite de horas de trabajo semanales (ver quinta columna en la Tabla 1 , “Horas de trabajo semanales máximas”). En EE. UU. y Canadá, el límite de horas de trabajo semanales de los residentes es el menos estricto (80 h), lo que corresponde a la mayor frecuencia de turnos nocturnos mensuales (10 y 7-8, respectivamente). Los países de la UE observan el límite EWTD de no más de 48 h. Israel cae en el medio, más cerca del enfoque norteamericano, con un límite semanal de 71,5 h.
En todos los países, las horas de trabajo semanales máximas de los residentes se promedian durante un cierto período (ver la sexta columna en la Tabla 1 , “Número de meses para promediar WWH”). El período de referencia para promediar el máximo de horas semanales varía de un mes (en Canadá y EE. UU.) a 12 en la República Checa, Alemania e Israel. Finlandia y los Países Bajos permiten promediar las 48 h durante un período de cuatro meses, mientras que Inglaterra, Hungría, Irlanda, Eslovenia y España promedian durante seis meses.
Muchos países europeos, así como Israel, informan que, en la práctica, los residentes trabajan más que el máximo semanal (consulte la octava columna en la Tabla 1 , «Max WWH en la práctica»). En algunos países, como Irlanda, existe una brecha entre las estadísticas oficiales de los servicios de salud que muestran un alto cumplimiento de EWTD y las horas reales trabajadas por los médicos en formación según lo informado en las encuestas de los organismos médicos y representativos, y estos últimos informan horas que superan con creces el límite oficial [29] , [30] , [31] , [32] . Esta situación continúa frustrando a ambas partes y es probable que continúe en ausencia de un mecanismo acordado para capturar datos precisos.
En algunos países, los residentes pueden firmar acuerdos de exclusión voluntaria (Inglaterra, Alemania o Finlandia) o contratos de trabajo alternativos (República Checa) para exceder el límite EWTD. Alemania también permite a los residentes trabajar en un modelo paralelo de turnos nocturnos, con turnos de hasta 12 horas para departamentos con una gran carga de trabajo combinados con un sistema de guardia: las horas de guardia (en el sitio) se cuentan y se pagan por separado de la semana regular. Horas laborales. Sin embargo, este sistema solo se puede implementar en áreas clínicas con una carga de trabajo más baja. Si las horas de trabajo de los residentes exceden constantemente el 50 % del tiempo de guardia, se espera que la sala adopte el modelo alternativo de flotación nocturna de 12 horas.
3.2 . Aplicación
La capacidad de monitorear y hacer cumplir las regulaciones es fundamental para garantizar que los límites de trabajo de los residentes se cumplan en la práctica (consulte la novena columna en la Tabla 1 , “Cumplimiento”). Irlanda e Inglaterra se destacan en sus esfuerzos por hacer cumplir estos límites [62]. Ambos tienen una forma ordenada de presentar quejas por infracciones y ambos tienen una agencia responsable del cumplimiento, el HSE (Health and Safety Executive en Inglaterra y Health Service Executive en Irlanda). Por ejemplo, en Irlanda, los directores de hospitales deben completar informes mensuales al HSE sobre el cumplimiento de las directivas laborales. No obstante, la advertencia para Irlanda es que existen diferencias significativas entre los informes de las autoridades irlandesas sobre el pleno cumplimiento del límite de 24 horas para los turnos y la semana laboral de 48 horas, y la experiencia informada por los médicos residentes [32 ]. En la República Checa también hay informes oficiales poco realistas de las horas de trabajo de los residentes que no siempre coinciden con el trabajo en la práctica. Suele haber un informe oficial sobre el cumplimiento de las directivas de trabajo presentado a las autoridades estatales y un informe paralelo no oficial presentado a la dirección del hospital.
En los Países Bajos, Eslovenia y los EE. UU., se realizan auditorías periódicas para garantizar el cumplimiento. El cumplimiento en los EE. UU. es importante y, durante las visitas de acreditación, se entrevista a los residentes sobre sus horas de trabajo durante el último mes. Si se descubren violaciones, pueden conducir a una investigación más profunda, un mayor escrutinio con el tiempo o, en raras ocasiones, sanciones contra el programa. Por último, en Canadá existe un sindicato de residentes activo y las quejas de los residentes se toman muy en serio.
4 . Discusión
Nuestra comparación entre países mostró que entre las cinco estrategias para reducir los resultados adversos de largas horas de trabajo, la política implementada con mayor frecuencia es la limitación de las horas de trabajo semanales. Hasta donde sabemos, este es uno de los primeros estudios en revisar y comparar las regulaciones de horas de trabajo de los médicos residentes en una amplia muestra de países. Hay dos enfoques principales: el norteamericano, que limita a 60-80 h, y el enfoque europeo que adopta las regulaciones EWTD y limita a 48 h por semana. Todos los países promedian el límite de horas de trabajo semanales durante un largo período de tiempo, que va de uno a 12 meses. Esto permite cierta flexibilidad, ya que en caso de que los residentes excedan el número de horas de trabajo en una determinada semana o mes, pueden trabajar menos horas en las siguientes semanas y aún así cumplir con el límite promedio. Sin embargo, a los residentes y hospitales de muchos países europeos todavía les resulta difícil cumplir con el límite de horas semanales, más a menudo debido a las necesidades de personal. Muchos países han introducido mecanismos de exclusión voluntaria para permitir que los residentes excedan voluntariamente el límite de trabajo a cambio de un pago adicional.
Si bien comparamos países con sistemas de salud con recursos más o menos similares, algunos de ellos son sin duda más ricos que otros, medidos por THE como una parte del PIB, la participación pública de THE y las tasas de médicos por población. Curiosamente, no encontramos que los sistemas de salud más ricos y menos ricos difirieran sistemáticamente en la forma en que abordaban el problema de las horas de trabajo de los residentes. Esto es contrario a la intuición ya que esperaríamos que, por ejemplo, Alemania, con el mayor número de médicos por cada 1000 habitantes (4,3), pudiera acortar los turnos de noche más fácilmente que los países con tasas más bajas. Sin embargo, nuestro estudio muestra que los hospitales en Alemania también luchan por cumplir con los límites de horas de trabajo semanales. Una posible explicación podría ser que Alemania tiene una de las tasas más altas de camas de hospital per cápita .entre los países de la OCDE (7,9 en 2020), y la más alta entre los países analizados en este estudio [64] , lo que significa que la oferta de atención hospitalaria es alta. Esto sugiere que la carga de trabajo, y no solo el número de residentes, debe tenerse en cuenta al diseñar una política para reducir las horas de trabajo de los residentes.
Además, los problemas más allá de los recursos juegan un papel en las políticas laborales de los residentes, incluidas las normas culturales arraigadas con respecto a la capacitación de los residentes. Los formuladores de políticas deben considerar un cambio de paradigma en la capacitación de residentes y rediseñar su carga de trabajo, permitiéndoles compartir o transferir algunas de las tareas y responsabilidades a otros profesionales de la salud, como asistentes médicos o enfermeras. Para ver un conjunto completo de recomendaciones de política con respecto a la reducción de las horas de trabajo de los residentes, consulte la figura 1 .
Figura 1 . Recomendaciones para los formuladores de políticas.
Las horas de trabajo de los médicos residentes han atraído la atención tanto de los políticos como de los académicos. Meric et al. (2022) han publicado recientemente un estudio similar que compara las horas de trabajo de los residentes de pediatría en varios países europeos [63] . Nuestros datos actualizados y comparables amplían el estudio de Meric et al. a otros países, lo cual es valioso, ya que este tipo de datos no estaba disponible anteriormente en la literatura publicada.
Nuestro trabajo es innovador al capturar dimensiones complejas del tiempo de trabajo con triangulación metodológica y, lo que es más importante, al abrir un camino para futuras investigaciones. Sería muy importante establecer formas de recopilar datos objetivos sobre las horas de trabajo reales, ya que muchos países parecen tener dificultades para seguir su propia regulación y/o discrepancias entre los informes oficiales y no oficiales. El papel de la pandemia de COVID en la justificación de violaciones de los límites de tiempo regulados en crisis excepcionales también debe estudiarse más a fondo.
4.1 . Limitar las horas de trabajo de los residentes en los EE. UU. resultó en mejoras modestas en la calidad de vida de los residentes, con efectos poco claros en la calidad de la atención
Se encontró que los países limitaron las horas de trabajo semanales de los residentes y la duración de los turnos, pero los efectos de estos límites y directivas fueron diferentes en los diferentes estudios, países y entornos. Los estudios que evaluaron los primeros efectos del cambio de política de 2003 en los EE. UU., que limitó las horas de trabajo de los residentes a 80 por semana y los turnos limitados a 30 h [ 26 , 65 ], encontraron que redujo la fatiga y el agotamiento de los residentes [8] , y mejoraron su calidad de vida [66] , sin afectar negativamente su experiencia de entrenamiento. Además, limitar la semana laboral de los residentes no afectó negativamente los resultados de los pacientes [40] , la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia de los pacientes [67] , e incluso resultó en menos errores de tratamiento [68] . Otros estudios han mostrado efectos más modestos de estos cambios en el bienestar de los residentes y un posible efecto negativo en el entrenamiento de los residentes [69] y los resultados de los pacientes [4] .
En un metaanálisis reciente, Lin et al. encontró solo resultados positivos modestos con respecto a los resultados del tratamiento después de las regulaciones de horas de trabajo de ACGME de 2003 y 2011 [69] . Los autores especularon que esto puede deberse a que las regulaciones más estrictas sobre las horas de trabajo y los turnos más cortos dieron lugar a más traspasos de pacientes, lo que socava la continuidad de la atención y puede aumentar los errores, equilibrando parcialmente los beneficios de la disminución de la fatiga y el aumento de la calidad de vida después de la reforma. [70] . De hecho, los países han implementado iniciativas para apoyar un traspaso más fluido de pacientes entre turnos. Por ejemplo, los hospitales irlandeses y canadienses utilizan aplicaciones como «The Flow» para respaldar la transferencia de la atención de los pacientes de un turno al siguiente mediante la creación de registros médicos electrónicos .accesible para leer y escribir notas y comunicarse sobre pacientes durante el traspaso a través de dispositivos móviles personales. Se ha demostrado que el uso de aplicaciones durante los traspasos mejora la continuidad de la atención, y la mayoría de los médicos que las han usado informan que tienen la intención de continuar con ellas [71] .
Dos estudios de ensayos controlados aleatorios evaluaron los impactos en la calidad de vida y la calidad de la atención de las regulaciones ACGME 2011 que restringen los turnos de los residentes de primer año a 16 horas y limitan los turnos de otros residentes a 28 horas. El primero se centró en residencias de medicina interna (estudio iCompare, [ 72 , 73 ]) y el segundo en residencias de cirugía general (estudio FIRST, [74]). En ambos, los turnos más cortos de 16 h, en comparación con 26, dieron como resultado mejoras modestas en la calidad de vida de los residentes y redujeron la fatiga y el agotamiento, sin socavar el entrenamiento, pero no condujeron a mejoras medibles en los resultados de los pacientes. En su último documento de posición, ACGME decidió no acortar los turnos de los residentes de primer año de 26 a 16 h, debido a la falta de un impacto positivo demostrado en la calidad de la atención en los estudios iCompare y FIRST [22 ] .
Un estudio estadounidense reciente mostró que acortar los turnos a 16 horas resultó en más errores de tratamiento [75] , al contrario de hallazgos anteriores [68] . En este estudio, los límites a las horas de trabajo no fueron acompañados por mano de obra adicional, lo que llevó a un efecto de “compresión laboral”: los residentes realizaron la misma cantidad de trabajo en menos tiempo [76], lo que podría haber frenado las ventajas de reducir las horas de trabajo. De hecho, una vez que los resultados se ajustaron según la carga de trabajo, los turnos más cortos ya no se asociaron con un aumento de errores [75] .
4.2 . Limitar las horas de trabajo semanales en Europa tuvo efectos mixtos en la formación y educación de los residentes
La enmienda EU EWTD para incluir a los residentes en el límite de trabajo semanal de 48 horas se implementó de manera diferente en diferentes países, con efectos mixtos [28] . En muchos países, los residentes todavía pueden firmar documentos de exclusión voluntaria o contratos alternativos que les permitan trabajar más de la cantidad máxima de horas por pago extra [1] . Un informe reciente de la Comisión Europea sugiere que los residentes de muchos países a menudo ejercen esta opción [ 77 , 78 ].
Algunos estudios observacionales evaluaron los efectos de la restricción de 48 horas semanales de la EWTD de la UE en la formación de los residentes de cirugía, con resultados mixtos. Mientras que en el Reino Unido [ 79 , 80 ] e Irlanda [81] , los cambios en las reglamentaciones afectaron negativamente la experiencia de formación de los residentes de cirugía (p. ej., reduciendo el tiempo de permanencia en el quirófano), esto no ocurrió en los Países Bajos [82] .
En el Reino Unido, limitar las horas de trabajo semanales de 56 a 48 dio como resultado una mejora en la seguridad del paciente, medida por menos errores médicos y eventos adversos [83] . Allí, la implementación de la directiva de EWTD de reducir las horas de trabajo semanales de los residentes fue acompañada por la incorporación de trabajadores no médicos. Por ejemplo, Inglaterra integró personal no médico de múltiples especialidades, como asistentes médicos, enfermeras practicantes y flebotomistas, para asumir algunos trabajos tradicionalmente realizados por residentes [4] . La combinación de habilidades mediante la adición de trabajadores no médicos fue clave para reducir la carga de trabajo de los residentes, lo que contribuyó a aliviar las presiones de los residentes y, por lo tanto, a mejorar la calidad de la atención [84]. En Irlanda, aunque se había argumentado que las horas de trabajo no reguladas resultaron en beneficios de capacitación, estos se vieron contrarrestados por un “cóctel adverso” de trabajo excesivo, tiempo insuficiente para los exámenes profesionales, estrés y agotamiento entre los médicos, que se manifestó como abandono de los programas de capacitación o emigración. [ 50 , 51 , [85] , [86] , [87] ]. En Bélgica, la normativa EWTD no socavó las oportunidades de formación [88] .
4.3 . Los efectos negativos de flotadores nocturnas superan las ventajas potenciales
Actualmente, Inglaterra se destaca como el único país que ha logrado limitar los turnos de los residentes a 13 h, al permitir turnos cortos de noche consecutivos en lugar de turnos de día. Se han realizado varios intentos en los EE. UU. y Canadá para implementar el flotador nocturno y algunos hospitales en los EE. UU. todavía implementan un sistema de flotador nocturno [89] , junto con turnos de 28 horas. Sin embargo, los estudios han demostrado que el modelo de flotación nocturna afecta negativamente la calidad de vida de los residentes [90] y provoca una mayor fatiga [91] , menos horas de sueño [3] y una mayor depresión [25].. La flotación nocturna también tiene un impacto negativo en la capacitación de los residentes, ya que conduce a una menor asistencia a las conferencias, menos tiempo para trabajar con médicos senior y menos tiempo para leer artículos [ 90 , 92 ]. Además, en un período de prueba entre residentes de cirugía ortopédica en dos hospitales de Canadá, la calidad de vida relacionada con la salud de los residentes de flotadores nocturnos fue significativamente menor en comparación con los residentes que trabajaban en turnos nocturnos largos, y el estado de salud de los residentes de flotadores nocturnos fue peor que la población canadiense, particularmente con respecto a medidas reportadas como vitalidad, salud mental y salud general. Los resultados fueron tan llamativos que ambos hospitales abandonaron este modelo [2]. En otro estudio en los EE. UU., el flotador nocturno se interrumpió a mitad del estudio debido al efecto negativo que tenía sobre la calidad percibida de la atención [92] .
4.4 . Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, nuestra muestra de naciones se limitó a ciertos países de altos ingresos de los cuales los expertos aceptaron participar en el estudio. Este método de recopilación de datos podría dar lugar a un sesgo de autoselección, ya que no todos los países potenciales se incluyeron en nuestro análisis. Sin embargo, sin expertos locales no había forma de recopilar datos precisos y actualizados de otros países. La investigación futura debería examinar países adicionales.
En segundo lugar, los datos fueron recopilados por una sola persona o un equipo de unos pocos investigadores de cada país y no fueron verificados por funcionarios nacionales. Sin embargo, los investigadores participantes son especialistas en este tema, recopilaron datos de fuentes oficiales y publicaron literatura académica y gris. Por lo tanto, podemos suponer que los datos se recopilaron de manera confiable y confiable.
En tercer lugar, hemos recopilado datos a nivel de país o estado y no podemos estimar las variaciones en las horas de trabajo en la práctica dentro de un país o estado o entre especialidades médicas o tipos de hospitales (p. ej., grandes/pequeños, rurales/urbanos o públicos/privados). ). Si bien muchos países han informado que no cumplen con las normas laborales, es difícil evaluar la magnitud de las brechas entre la regulación y la implementación sin realizar una encuesta exhaustiva de los residentes de cada país.
En cuarto lugar, no hemos comparado las horas de trabajo de los residentes con las de los médicos superiores para evaluar hasta qué punto los residentes trabajan en condiciones más duras. En algunos países, como en España, los residentes trabajan bajo un contrato similar al de los médicos senior y normalmente tienen la misma carga de trabajo. Sin embargo, tal comparación estaba más allá del alcance del presente trabajo. Los estudios futuros pueden abordar esta limitación y brindar una imagen más completa de las condiciones de trabajo de los residentes.
Finalmente, los datos se recopilaron durante el primer año de COVID-19. Si bien las horas de trabajo de los residentes pueden haber cambiado temporalmente durante la pandemia, las regulaciones no lo han hecho. Es posible que la normativa laboral haya cambiado tras el primer año de la pandemia para ajustarse a las nuevas necesidades. Sin embargo, en el momento de la recolección de datos, las normas de jornada laboral eran las aquí informadas.
5 . Conclusiones
A pesar de los esfuerzos continuos para cambiar las directivas de horas de trabajo para mejorar las condiciones laborales y la calidad de vida de los residentes, los residentes en los 14 países analizados en este estudio trabajan turnos largos y más horas por semana que muchos otros profesionales.
Los intentos de reducir las horas de trabajo de los residentes pueden tener efectos adversos en la calidad de la atención y la educación y capacitación de los residentes. Las iniciativas para reducir las horas de trabajo de los residentes, al limitar las horas de trabajo semanales o acortar los turnos, deben ir acompañadas de la incorporación de otros profesionales de la salud y cambiar la combinación de habilidades del equipo médico.
Esto puede reducir la carga de trabajo de los residentes, permitiéndoles concentrarse en tareas que otros profesionales no pueden realizar, y así evitar la “compresión del trabajo” que podría socavar la calidad de la atención.
Estas iniciativas también deben ir acompañadas de un traspaso ordenado de la atención de los pacientes de un turno al siguiente para garantizar la continuidad de la atención, así como esfuerzos para garantizar la calidad de la educación y capacitación de los residentes. Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [ Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [ Lograr el equilibrio óptimo entre trabajo y capacitación para los residentes es un dilema que enfrentan muchos países y puede resolverse mediante un esfuerzo conjunto a nivel internacional, beneficiándose de las experiencias de múltiples países. Además, los formuladores de políticas deberán ser cada vez más conscientes de la necesidad de los residentes de lograr un equilibrio entre el trabajo y la vida personal, lo que tiene varias implicaciones para su trabajo, incluida la elección de la especialidad [93 , 94 ] y agotamiento [95] .
El estudio sirve como un «menú de opciones», respaldado por evidencia del mundo real para los formuladores de políticas dispuestos a tomar decisiones informadas para mejorar las condiciones laborales de los residentes en sus países. Sin embargo, es importante adaptar las regulaciones, medidas y reformas al contexto y cultura de cada país.
Coyer, F., Labeau, S. & Blot, S. Preventing pressure injuries among patients in the intensive care unit: insights gained. Intensive Care Med48, 1787–1789 (2022).
¿Por qué, en el primer cuarto del siglo XXI, las lesiones por presión (LP) siguen siendo un problema perenne para los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?
Los PI se asocian con una morbilidad sustancial, lo que supone una carga para el paciente y el sistema de salud a través del dolor, la angustia emocional, la recuperación y la hospitalización prolongada [ 1 ].
Los pacientes de la UCI tienen una de las tasas de incidencia y prevalencia más altas de IP, ya que a menudo combinan un alto índice de enfermedad aguda con afecciones subyacentes (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica) que facilitan la ruptura de la piel [2 , 3 ] . Los pacientes de la UCI tienen un riesgo casi cuatro veces mayor de IP adquirida en el hospital en comparación con los pacientes que no están en la UCI [ 4]. Los datos internacionales de 1117 UCI en 90 países destacaron una prevalencia de IP adquirida en la UCI del 16,2 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 15,6–16,8) [5 ] . En comparación con los países con una economía de ingresos altos, la prevalencia de IP adquiridos en la UCI parece mayor en las economías de ingresos bajos y medianos bajos (odds ratio 1,8, IC del 95 %: 1-3,3) [ 5 ] .
Casi un tercio de todas las PI ocurren en el sacro y los talones [ 2 , 5 ]. Las PI relacionadas con dispositivos representan hasta el 74 % de todas las PI adquiridas en la UCI notificadas [ 6]. Si bien las puntuaciones de riesgo de IP genéricas han demostrado su valor en poblaciones que no pertenecen a la UCI, la predicción de las IP adquiridas en la UCI sigue siendo un desafío debido a las variaciones en la heterogeneidad y la importancia determinante de la casuística local y los factores organizativos [7 , 8 ] . De todos modos, los factores de riesgo específicos de la UCI a menudo incluyen aspectos del soporte de órganos, como el uso de vasopresores, ventilación mecánica y terapia de reemplazo renal [ 5 ]. Por lo tanto, los pacientes de la UCI representan una población única en la que se puede decir que el riesgo de IP es diferente en muchos aspectos al de otros grupos de pacientes.
Adquisición de conocimientos y mejoras en la prevención
Las estrategias preventivas de IP tienen una base sólida y, con el conocimiento adquirido, el arsenal de medidas preventivas está creciendo. Sin embargo, la mayoría de estos conocimientos se derivan de estudios fuera de la UCI [ 1 ]. Por lo tanto, su valor en pacientes de UCI de alto riesgo sigue siendo a menudo incierto. Sin embargo, hay dos áreas en las que se han realizado avances en la prevención de la IP adquirida en la UCI: el mapeo continuo de la presión junto a la cama (CBPM, por sus siglas en inglés) [ 9 , 10 ] y el uso de apósitos profilácticos [ 11 , 12 ].
Reducir la presión en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo (colchón) es una intervención clínica convincente para reducir el desarrollo de IP [ 1 ]. CBPM utiliza una estera de detección de presión integrada en la superficie de soporte y conectada a una pantalla de computadora tridimensional visual en la cabecera del paciente de una imagen gráfica de presión de cuerpo completo usando colores y análisis de presiones máximas. Los médicos pueden usar la imagen como guía para ajustar la posición del paciente para reducir la presión. Los datos de CBPM pueden guiar el momento individualizado del reposicionamiento, el cumplimiento de un cronograma de reposicionamiento y la efectividad de las medidas de descarga. El reposicionamiento debe tener como objetivo la descarga máxima de todas las prominencias óseas y la redistribución de la presión [ 1]. Sin embargo, dado que los pacientes pueden ser hemodinámicamente inestables y potencialmente incapaces de cambiar de posición, la CBPM puede ayudar a los médicos a realizar cambios de posición incrementales o microcambios para disminuir las áreas de alta presión.
Se ha demostrado que CBPM ayuda en la prevención de IP. Los informes de un ensayo aleatorizado mostraron una tasa reducida de PI adquirida en la UCI con el uso de CBPM [ 9 ]. De manera similar, luego de la introducción de CBPM, otro estudio mostró una reducción no solo en el número de IP adquiridas en la UCI, sino también en la gravedad de las IP, lo que resultó en un ahorro significativo de costos [ 10 ] .
El mapeo de presión tiene algunas deficiencias, incluidas las variaciones en los informes y la visualización de las presiones, y las diferencias en las presiones máximas medibles entre los fabricantes. Aún así, la pantalla visual CBPM proporciona datos que pueden aumentar la evaluación de las áreas anatómicas de daño tisular potencial. La presión por sí sola no es un indicador fiable del riesgo de ruptura de la piel, ya que la presión no es el único factor de riesgo. Las presiones máximas de interfase de valores comparables darán como resultado diferentes cargas tisulares en diferentes individuos dependiendo de la morfología corporal individual. Sin embargo, el costo de CBPM puede ser difícil de justificar en países con recursos limitados, lo que contribuye a la falta de aceptación. En estas circunstancias, se recomienda el cambio de posición regular y el uso de colchones de aire de presión alterna [ 1 ].
Una segunda área donde se han logrado avances es la aplicación de apósitos profilácticos. Esta estrategia, un enfoque de prevención de IP estándar complementario, ha ganado un impulso considerable como se reconoce en las directrices actuales [ 1 ]. Los vendajes, como espumas, películas e hidrocoloides, cuando se aplican a las superficies de la piel proporcionan una capa de amortiguación entre la superficie de apoyo y la piel. Se postula que esto redistribuye la presión y el cizallamiento, y potencialmente reduce la humedad excesiva de la piel, lo que reduce el riesgo de IP [ 1 , 11]. Los apósitos multicapa pueden reducir las fuerzas de compresión y de corte mediante la transposición horizontal de las capas del apósito entre sí y un apósito lo suficientemente grande permite la transmisión de las fuerzas de corte a un área más amplia lejos del área anatómica de interés.
Una revisión sistemática de la eficacia de los apósitos sacros profilácticos para prevenir las IP incluyó seis estudios que compararon la intervención con la atención estándar [ 10 ]. Sin embargo, cuatro de los seis estudios se realizaron con un tipo de apósito. Se informó una efectividad moderada de los apósitos profilácticos con un riesgo relativo general que indica que los apósitos profilácticos redujeron el riesgo de IP sacra en un 83 % en el subgrupo de pacientes en la UCI [ 12 ] . Los apósitos profilácticos también pueden ser potencialmente rentables cuando, según se informa, se necesita tratar a 22 pacientes para prevenir una IP [ 12 ]. Es importante destacar que la superioridad de un apósito sobre otro sigue sin demostrarse [ 1 , 12 ].
Esta intervención fue ampliamente aceptada durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), en la que los pacientes estuvieron expuestos durante períodos prolongados [ 13 , 14 ]. Un informe de mejora de la calidad describió la eficacia de los apósitos profilácticos para prevenir la IP facial entre pacientes en decúbito prono, donde 17 de 25 pacientes en el grupo sin apósito desarrollaron una IP en comparación con 6 de 24 pacientes en el grupo de apósito (p = 0,003) [ 15 ] . Los apósitos profilácticos siguen siendo un complemento de las estrategias de prevención de IP. La aplicación de un apósito adhesivo a una parte de la anatomía en riesgo no significa que las inspecciones visuales de la piel deban realizarse con menos frecuencia. La inspección visual periódica de la piel es un componente clave de la prevención de IP [ 1 ].
Sugerencias prácticas para los médicos
Hay lecciones valiosas que aprender de la comprensión de los conocimientos adquiridos en la prevención de IP. Todos los pacientes de la UCI tienen un alto riesgo de desarrollar IP y algunos tienen un riesgo muy alto. La Figura 1 presenta seis enfoques prácticos para aliviar el desarrollo de PI. Sin embargo, postulamos que el uso de estas estrategias como un paquete puede evidenciar un mayor efecto.
Figura 1
Sugerencias prácticas para la prevención de lesiones por presión
Llevar el mensaje a casa
Las IP siguen siendo un problema constante para los pacientes de la UCI debido a sus múltiples factores de riesgo y la naturaleza de su enfermedad crítica. Aunque se ha adquirido conocimiento sobre el uso de apósitos cutáneos profilácticos y CBPM, se necesita más trabajo para abordar diferentes apósitos, apósitos en ensayos directos e intervenciones para mejorar el cambio de posición.
Bein, T., McGain, F. Climate responsibilities in intensive care medicine—let’s go green! An introduction to a new series in Intensive Care Medicine. Intensive Care Med49, 62–64 (2023).
Junto con la extinción masiva de especies y la pérdida de biodiversidad, el cambio climático significa la entrada agobiada de la humanidad en el Antropoceno [ 1 ]. Durante los últimos dos siglos, la humanidad ha quemado cantidades cada vez mayores de combustibles fósiles, produciendo gases de efecto invernadero (GEI) y provocando contaminación atmosférica y calentamiento global [ 1 ]. Tal contaminación ha resultado en la crisis climática actual y en los desastres naturales, incluido el empeoramiento de las tormentas, las inundaciones, las sequías, los incendios, las olas de calor y las malas cosechas que conducen a la hambruna y la migración masiva. Para los médicos de cuidados intensivos, el cambio climático tendrá efectos cada vez más reconocibles sobre la salud en todos los sistemas de órganos, en particular el respiratorio y el cardiovascular [ 2 ].
Y, sin embargo, como el resto de nuestra economía, la atención médica en sí misma contamina el aire [ 3 ], la tierra y el agua de la Tierra. El cuidado de la salud aporta aproximadamente el 5% de los GEI antropogénicos en todo el mundo [ 4 ]. Si el cuidado de la salud fuera una nación, sería la quinta nación más grande por contribución de GEI [ 4]. La medicina moderna ha ofrecido una gama cada vez mayor de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, con un aumento gradual asociado en la esperanza de vida media. Por otro lado, algunos servicios de salud de alta tecnología y de alto costo contribuyen a los GEI sin mejorar necesariamente la longevidad ni el bienestar de los ciudadanos. En EE. UU., el gasto en atención médica como proporción del Producto Interno Bruto (PIB) es >17 %, un porcentaje mucho mayor que en otras naciones. Este gasto en atención médica en EE. UU. conduce a altas emisiones de GEI (10 % del total nacional de EE. UU. [ 5]). Sin embargo, estas emisiones de $ y GEI no conducen a mejores resultados nacionales, lo que demuestra que la esperanza de vida promedio de los ciudadanos estadounidenses ciertamente no es más alta que la de muchas naciones europeas y asiáticas de altos ingresos. Actualmente existe un dilema ético entre los principios hipocráticos de ‘beneficencia’ (promoción de la salud) y de ‘no maleficencia’ (evitar el reforzamiento de la crisis climática).
En los Estados Unidos, la huella de carbono del sistema de salud es aproximadamente el 10 % de las emisiones nacionales de GEI [ 5 ], mientras que en Australia esto es aproximadamente el 7 % [ 6 ] similar a la de las naciones europeas que han realizado tales estudios, p. Reino Unido (RU), Austria, Países Bajos. En todos estos estudios de huella de carbono, los sectores hospitalario y farmacéutico tienen la mayor huella combinada (aproximadamente el 60%). En el Reino Unido, el 20 % de la huella de carbono se atribuye a los edificios, la electricidad y el gas, mientras que el 80 % se debe a la atención clínica [ 7 ]. Es importante destacar que aproximadamente el 10 % de la atención médica es dañina y el 30 % es atención de bajo valor [ 8]. Es probable (aunque actualmente se desconoce) que las contribuciones de GEI de la atención dañina y de bajo valor formen porcentajes similares (10% y 30% respectivamente) a las emisiones totales de GEI de las actividades de atención médica. Reducir la atención dañina y de bajo valor reduce las cargas sobre: el paciente, nuestras finanzas y el medio ambiente (Fig. 1 ).
Figura 1
Caminos hacia una Unidad de Cuidados Intensivos verde
La medicina de cuidados intensivos es un punto crítico de carbono hospitalario: tiene actividad continua del personal, uso de recursos y demandas de energía. La contribución precisa de la unidad de cuidados intensivos (UCI) a las emisiones de GEI de los hospitales no está clara, pero varios estudios brindan información valiosa. Estos estudios y sugerencias de las sociedades de cuidados intensivos (p. ej., ANZICS Sustainability Toolkit [ 9 ]) proporcionan una guía útil para los médicos de cuidados intensivos deseosos de comenzar con medidas prácticas para reducir su huella de carbono en la UCI. Complementamos dicha orientación con un conjunto de estrategias de sustentabilidad que serán presentadas por colaboradores expertos en futuras ediciones de Intensive Care Medicine:
1.Equipos verdes. Examina cómo los ‘equipos verdes’ multifacéticos y colegiados de UCI/hospitales son parte integral de la sostenibilidad. Tales iniciativas, como todos los movimientos, comienzan mejor donde un médico individual tiene agencia (por ejemplo, guantes usados por turno, cese seguro de antibióticos intravenosos), expandiéndose a equipos de UCI y hasta directores de cuidados intensivos, administraciones de hospitales y, por lo tanto, a departamentos de salud ( «de abajo hacia arriba»). Todos los médicos, enfermeras, salud aliada, et al. pueden ser ‘campeones del cambio’.
2. Reducción del uso de energía de calefacción, iluminación, ventilación y aire acondicionado. Las UCI, como departamentos hospitalarios individuales, pueden recibir información periódica sobre su gasto de energía, cuantificando sus iniciativas de ahorro de energía con el objetivo de reducir el uso de energía (y agua), y de discutir las estrategias correspondientes con técnicos y administradores [10 ] . ¿Es razonable encender y apagar las tasas de intercambio de aire de la UCI de acuerdo con los diferentes números de pacientes de la UCI y apagar las salas desocupadas de un solo uso/presión negativa?
3. Evaluaciones del ciclo de vida como herramientas importantes para la adquisición de UCI, incluidos equipos, medicamentos, etc. reutilizables versus de un solo uso . Las evaluaciones del ciclo de vida (LCA) o análisis ‘de la cuna a la tumba’ son un método científico para analizar las huellas ambientales y financieras de productos y procesos [ 11 ]. Existen LCA para varios dispositivos de UCI, por ejemplo, máscaras faciales, circuitos de respiración, ropa de cama y para varios medicamentos de UCI. Sin embargo, dichos análisis siempre están influenciados por factores regionales (p. ej., la intensidad de carbono local de la energía o el transporte, el nivel de los salarios, etc.) y, por lo tanto, es necesario analizar su generalización.
4. Introducción al reciclaje de UCI. La cuantificación de los residuos de la UCI no se ha investigado sistemáticamente, aunque aproximadamente el 50% podría ser reciclable [ 12 ]. Sea siempre consciente del ‘mantra’ de la gestión de residuos: ‘Primero reduzca los residuos, reutilice si es posible y luego recicle (¡si todo lo demás es imposible!)’.
5.Menos es más para la sostenibilidad: pruebas, medicamentos, consumibles, equipos. Después de una era de uso ilimitado (y a menudo imprudente) del ‘armamentarium’ de los intensivistas, en los últimos años se ha hecho visible una iniciativa de ‘elegir sabiamente’ o la promoción de una filosofía de ‘menos es más’, incluida la consideración diaria de medidas útiles a menudo en concordancia con pautas, objetivos terapéuticos sensibles y con la voluntad del paciente [ 13 ]. Ahora podemos agregar una ‘lente de sostenibilidad’ al cuidado cuidadoso y prudente de los enfermos críticos.
6. La ética médica y ambiental juntas: evitar la futilidad protege el clima. Las intervenciones de cuidados intensivos que prolongan la vida sin lograr una atención eficaz centrada en el paciente son inútiles. El tratamiento inútil trae perjuicios para los pacientes y sus cuidadores, para el pagador/contribuyente y para nuestro medio ambiente. Los principios éticos ecológicos y basados en indicaciones a menudo son sinónimos, y se pueden lograr si existe una colaboración cuidadosa entre el personal de la UCI bien capacitado y un sólido trabajo en equipo interprofesional. Al evitar la futilidad estamos alerta a la dignidad humana y la ética ecológica.
Es necesario un compromiso radical e inmediato de todo el personal de atención médica, particularmente de aquellos que trabajan en la UCI, para unirse a la carrera hacia las cero emisiones de carbono [ 3 , 14 ]. Los siguientes aspectos serán cruciales: prevención de enfermedades crónicas y agudas (p. ej., pandemias) para disminuir la necesidad de cuidados en la UCI, evitar tratamientos inútiles y la ‘gestión ecológica’ de la energía, los desechos y los consumibles. Presentamos una nueva serie: ‘Mi UCI verde’ , anticipando que las contribuciones que aparecerán en un futuro cercano despertarán el interés del lector y lo estimularán a trabajar, paso a paso, hacia la sostenibilidad ambiental en la medicina intensiva. Es hora de promover la salud planetaria como marco para sistemas de salud sostenibles [ 15]. Nuestra tierra se acerca a la hipertermia maligna: ¡deje que la medicina de cuidados intensivos se vuelva ecológica y únase a Race to Zero!
Publicado en línea por Cambridge University Press: 04 de mayo de 2023
Comentarios introductorios No pertenecientes al trabajo original
Los antibióticos administrados antes y durante la cirugía deben suspenderse inmediatamente después de cerrar la incisión del paciente, de acuerdo con las recomendaciones actualizadas para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico. Los expertos no encontraron evidencia de que continuar con los antibióticos después de que se haya cerrado la incisión de un paciente, incluso si tiene drenajes, prevenga las infecciones del sitio quirúrgico. La continuación de los antibióticos aumenta el riesgo del paciente de contraer una infección por C. difficile, que causa diarrea intensa y resistencia a los antimicrobianos.
Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2022 Update, publicado en la revista Infection Control and Healthcare Epidemiology, proporciona estrategias basadas en evidencia para prevenir infecciones en todo tipo de cirugías de los principales expertos de cinco organizaciones médicas dirigidas por la Society for Healthcare Epidemiology of America.
Trabajo Original traducido.
Esta sección enumera los principales cambios de las Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico en hospitales de cuidados agudos: actualización de 2014 ,Referencia Anderson, Podgorny y Berríos-Torres1, incluidas las recomendaciones que se agregaron, eliminaron o modificaron. Las recomendaciones se clasifican como prácticas esenciales que deben ser adoptadas por todos los hospitales de cuidados intensivos (en 2014, estas eran «prácticas básicas», renombradas para resaltar su importancia como base para los programas de prevención de infecciones asociadas a la atención médica (HAI, por sus siglas en inglés) de los hospitales) o enfoques adicionales que se pueden considerar para su uso en ubicaciones y/o poblaciones dentro de hospitales cuando las ISQ no se controlan después de la implementación de prácticas esenciales (en 2014 se denominaron “enfoques especiales”). Consulte la Tabla 1 para obtener un resumen completo de las recomendaciones contenidas en este documento.
Prácticas esenciales
Se modificó la recomendación de administrar la profilaxis de acuerdo con las normas y directrices basadas en la evidencia para enfatizar que la profilaxis antimicrobiana debe suspenderse en el momento del cierre quirúrgico en el quirófano.
El uso de antibióticos parenterales y orales previo a la cirugía colorrectal electiva es ahora considerado una práctica esencial. Esta recomendación se incluyó en el documento de 2014, pero era una recomendación de subviñeta. Esta recomendación fue elevada a su propia recomendación para mayor énfasis.
Descolonización reclasificada de pacientes quirúrgicos con un agente antiestafilocócico para procedimientos cardiotorácicos y ortopédicos desde un enfoque adicional a una práctica esencial.
Se agregó como práctica imprescindible el uso de preparación vaginal con solución antiséptica previo al parto por cesárea e histerectomía.
Lavado de heridas antiséptico intraoperatorio reclasificado de un enfoque adicional a una práctica esencial. Sin embargo, este enfoque solo debe usarse cuando se puede garantizar y mantener la esterilidad del antiséptico.
Se modificó el control de los niveles de glucosa en sangre durante el período posoperatorio inmediato para todos los pacientes (1) para enfatizar la importancia de esta intervención independientemente de un diagnóstico conocido de diabetes mellitus, (2) para elevar el nivel de evidencia a «alto» para todos los procedimientos y (3) para reducir el nivel de glucosa deseado de <180 mg/dL a 110–150 mg/dL.
Uso reclasificado de paquetes para promover el cumplimiento de las mejores prácticas de No resuelto a Práctica esencial. La discusión sobre el uso de listas de verificación y paquetes se combinó para esta recomendación.
Se reclasificó la observación y revisión del personal del quirófano y el entorno de atención en el quirófano y el reprocesamiento estéril central de un enfoque adicional a una práctica esencial.
Enfoques adicionales
Se reclasificó la recomendación de realizar una evaluación de riesgo de SSI de Práctica Esencial a Enfoque Adicional.
El uso de vendajes de presión negativa se agregó como Práctica Adicional. Hasta la fecha, la evidencia disponible sugiere que esta estrategia probablemente sea efectiva en procedimientos específicos (p. ej., procedimientos abdominales) y/o pacientes específicos (p. ej., aumento del índice de masa corporal).
Se reclasificó el uso de suturas impregnadas de antiséptico de No recomendado a Enfoques adicionales.
No recomendado
Discusión ampliada sobre la recomendación contra el uso rutinario de vancomicina para la profilaxis antimicrobiana.
Cuestiones no resueltas
Se reclasificó el uso de oxígeno suplementario para pacientes que requieren ventilación mecánica de Práctica Esencial a Sin resolver.
Se agregó una discusión sobre el uso de polvo antimicrobiano.
Se agregó una discusión sobre el uso de vestimenta quirúrgica como estrategia para prevenir la ISQ.
Uso previsto
Este documento fue desarrollado siguiendo el proceso descrito en el Manual para Directrices Patrocinadas por SHEA y Documentos de Orientación de Expertos . 2 Ninguna guía o documento de guía de expertos puede anticipar todas las situaciones clínicas, y este documento no pretende ser un sustituto del juicio clínico individual de profesionales calificados.
Este documento se basa en una síntesis de la evidencia, la justificación teórica, las prácticas actuales, las consideraciones prácticas, el consenso del grupo de redacción y la consideración del daño potencial, cuando corresponda. En la Tabla 1 se proporciona una lista resumida de recomendaciones junto con la justificación pertinente .
Métodos
SHEA reclutó a 3 expertos en la materia en la prevención de SSI para liderar el panel de miembros que representan a las organizaciones asociadas del Compendio: SHEA, IDSA, APIC, AHA y The Joint Commission, así como la representación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES).
SHEA utilizó un bibliotecario médico consultor, que desarrolló una estrategia de búsqueda integral para PubMed y Embase (enero de 2012 a julio de 2019, actualizado a agosto de 2021). Los resúmenes de los artículos fueron revisados por miembros del panel. Cada resumen fue revisado por al menos 2 revisores utilizando el software de gestión de resúmenes Covidence (Melbourne, Australia), y los resúmenes seleccionados se revisaron como texto completo. En julio de 2021, el grupo de autores principales del Compendio votó para actualizar los hallazgos de la literatura y el bibliotecario volvió a realizar la búsqueda para actualizarla hasta agosto de 2021. Los miembros del panel revisaron el resultado de la búsqueda a través de Covidence e incorporaron referencias relevantes.
Las recomendaciones resultantes de este proceso de revisión de la literatura se clasificaron en función de la calidad de la evidencia y el equilibrio entre los efectos deseables y potenciales de las diversas intervenciones (Tabla 2 ). Los miembros del panel se reunieron por videoconferencia para discutir los hallazgos de la literatura; recomendaciones; calidad de la evidencia para estas recomendaciones; y clasificación como prácticas esenciales, prácticas adicionales o cuestiones no resueltas. Los miembros del panel revisaron y aprobaron el documento y sus recomendaciones.
El Panel de Expertos del Compendio, compuesto por miembros con amplia experiencia en epidemiología de la atención médica, cirugía y prevención de infecciones, revisó el borrador del manuscrito después de que los miembros del panel de redacción alcanzaron el consenso.
Luego de la revisión y aprobación por parte del panel de expertos, los 5 socios del Compendio, las organizaciones profesionales colaboradoras y los CDC revisaron el documento. Antes de la difusión, el documento de orientación fue revisado y aprobado por el Comité de Directrices de SHEA, el Comité de Normas y Directrices de Práctica de IDSA, la AHA, la Comisión Conjunta y las Juntas de SHEA, IDSA y APIC.
Todos los miembros del panel cumplieron con las políticas de SHEA e IDSA sobre divulgación de conflictos de intereses.
Sección 1: Justificación y declaraciones de preocupación
Carga de los resultados asociados con SSI
1.Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI, por sus siglas en inglés) son complicaciones comunes en los centros de cuidados intensivos.
a.Las SSI ocurren en ~1% a 3% de los pacientes que se someten a cirugía hospitalaria, según el tipo de procedimiento quirúrgico realizado. 3 ,Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4En total, se informaron 21 186 SSI a la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC en 2021 de un total de 2 759 027 procedimientos operativos. 3
b.Se necesitan datos adicionales sobre cirugías ambulatorias y ambulatorias. En general, muchos de estos procedimientos son de menor riesgo en virtud del tipo de procedimiento y la selección del paciente, y algunos pueden involucrar técnicas mínimamente invasivas que tienen un menor riesgo de infección.Referencia Baker, Dicks y Durkin5 ,Referencia Dencker, Bonde, Troelsen, Varadarajan y Sillesen6Es importante mencionar, sin embargo, que tanto los quirófanos de pacientes hospitalizados como los ambulatorios deben cumplir con estrictos estándares de prevención de infecciones.
6.Finalmente, los datos informados al NHSN de los CDC muestran que las SSI pueden ser causadas por bacterias resistentes a los antibióticos, como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , los enterococos resistentes a la vancomicina y los bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos. Estas infecciones pueden ser más difíciles de manejar y pueden ser causadas por patógenos que son resistentes a los antibióticos empíricos estándar.Referencia Weiner-Lastinger, Abner y Edwards33
Factores de riesgo para ISQ
1.Se han descrito numerosos factores de riesgo para SSI, incluidos factores intrínsecos, factores de riesgo específicos del paciente y factores perioperatorios relacionados con las prácticas quirúrgicas (Tabla 3 ). Algunos factores de riesgo comunes específicos del paciente incluyen la obesidad, la diabetes, la terapia inmunosupresora, la desnutrición y el tabaquismo. En pediatría, los bebés prematuros también tienen un mayor riesgo, especialmente aquellos que se someten a una cirugía gastrointestinal en una etapa temprana de la vida. Los ejemplos de factores de riesgo perioperatorios incluyen deficiencias en el lavado quirúrgico, la preparación antiséptica de la piel, la profilaxis antimicrobiana y la duración de la cirugía.Tabla 3.Factores de riesgo seleccionados y recomendaciones para prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ)Se pueden administrar vancomicina y fluoroquinolonas 2 horas antes de la incisión .
2.Los factores de riesgo determinados por CDC NHSN para diferentes categorías de procedimientos se incorporan en el cálculo de la tasa de infección estandarizada (SIR). 34
Sección 2: Antecedentes sobre la detección de ISQ
Definiciones de vigilancia para SSI
1.Las definiciones de vigilancia deben establecerse y aplicarse consistentemente a lo largo del tiempo para que las comparaciones dentro y entre instituciones sean significativas.
a.Las definiciones de NHSN para SSI se usan ampliamente para informes públicos, comparación entre centros y comparaciones de pago por desempeño, 35 – 38 basadas en procedimientos seleccionados identificados por códigos de procedimiento asignados de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión Modificaciones Clínicas/Sistema de Codificación de Procedimientos (ICD-10-CM/PCS) y/o códigos de terminología procesal actual (CPT). 35 – 37
b.La validación de la aplicación de las definiciones de vigilancia entre los extractores de datos puede ser necesaria para garantizar una aplicación coherente. 41 , 42
2.De acuerdo con las definiciones ampliamente utilizadas de la NHSN de los CDC, 43 SSI se clasifican de la siguiente manera (Fig. 1 ):
a.Incisional superficial (que involucra solo la piel o el tejido subcutáneo de la incisión)
i.Incisión primaria superficial (SIP): SSI identificada en una incisión primaria en un paciente con 1 o más incisiones.
ii.Incisión secundaria superficial (SIS): SSI identificada en la incisión secundaria en un paciente que ha tenido una operación con> 1 incisión.
b.Incisional profunda (involucrando fascia y/o capas musculares)
i.Incisión primaria profunda (DIP): SSI identificada en una incisión primaria en un paciente que ha tenido una operación con 1 o más incisiones.
ii.Incisión secundaria profunda (DIS): SSI identificada en una incisión secundaria en un paciente que ha tenido una operación con > 1 incisión.
C.Órgano-espacio: Involucrando cualquier parte del cuerpo abierta o manipulada durante el procedimiento, excluyendo la incisión de la piel, la fascia o las capas musculares.
Figura 1.Clasificación de la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC para la infección del sitio quirúrgico. Modificado de Horan TC, et al.Referencia Horan, Gaynes, Martone, Jarvis y Emori362Definiciones de CDC de infecciones nosocomiales del sitio quirúrgico, 1992.
Métodos de vigilancia para ISQ y detección de pacientes
1.El método más preciso de vigilancia de SSI es el método directo para la detección de casos con la observación diaria del sitio quirúrgico por parte de un médico, proveedor de práctica avanzada, enfermera registrada o especialista en prevención de infecciones a partir de las 24 a 48 horas posteriores a la operación.Referencia Cruse y Foord15 ,Referencia Condon, Schulte, Malangoni y Anderson-Teschendorf44 –Referencia Mead, Pories, Hall, Vacek, Davis y Gamelli46Aunque el método directo de detección de casos se ha utilizado como el «estándar de oro» para algunos estudios, el personal de prevención de infecciones rara vez lo utiliza debido a sus altos requisitos de utilización de recursos y su impracticabilidad.
2.El método indirecto de búsqueda de casos consume menos tiempo que el método directo; puede realizarse utilizando criterios o algoritmos aplicados a los registros electrónicos; y se puede realizar retrospectivamente.
a.El método indirecto de detección de casos consta de 1 o una combinación de los siguientes, según corresponda, según la vigilancia de pacientes hospitalizados o ambulatorios y el entorno:
i.Revisión de informes de microbiología y registros médicos de pacientes.
ii.Encuestas de cirujanos y/o pacientes por correo, teléfono o aplicación basada en la webReferencia Lober y Evans47
iii.Entrevista con el paciente o la familia, particularmente cuando la atención posoperatoria es remota y/o un proveedor alternativo brinda atención de seguimiento
IV.Detección de visitas postoperatorias tempranas o adicionales, readmisión y/o regreso al quirófano
v.Otra información, como diagnósticos codificados, procedimientos codificados, informes operativos o antimicrobianos ordenados
b.Se ha demostrado que los métodos indirectos de vigilancia de SSI son confiables (sensibilidad, 84%–89%) y específicos (especificidad, 99,8%) en comparación con el “estándar de oro” de la vigilancia directa.Referencia Baker, Luce, Chenoweth y Friedman48- _Referencia Cho, Chung y Choi50Los componentes de los métodos indirectos que se asociaron con las sensibilidades más altas incluyeron la revisión de las notas de enfermería, los códigos de facturación y los antimicrobianos utilizados.
C.Los métodos indirectos para la vigilancia de la ISQ son menos confiables para la vigilancia de las infecciones superficiales de la incisión, particularmente las que ocurren después del alta.Referencia Ming, Chen, Miller y Anderson51
3.Se deben utilizar sistemas de datos automatizados y registros de salud electrónicos para mejorar la eficiencia, mejorar la sensibilidad y ampliar la vigilancia de SSI.Referencia Cho, Chung y Choi50
a.La vigilancia de SSI se puede ampliar mediante la utilización de bases de datos hospitalarias que incluyan datos de reclamos administrativos (incluidos códigos de diagnóstico y procedimiento), días antimicrobianos, reingreso al hospital, regreso a la sala de operaciones y/o mediante la implementación de un sistema que importe datos de cultivos microbiológicos automatizados, quirúrgicos. datos de procedimientos e información demográfica general en una sola base de datos de vigilancia.Referencia Chalfine, Cauet y Lin52- _Referencia Yokoe, Noskin y Cunnigham54
b.Estos métodos mejoran la sensibilidad de la vigilancia indirecta para la detección de SSI y reducen el esfuerzo del prevencionista de infecciones.Referencia Chalfine, Cauet y Lin52
F.Los datos administrativos y automatizados utilizados con fines de vigilancia deben validarse para garantizar su precisión.
gramo.Los proveedores de registros de salud electrónicos (EHR) deben aumentar la estandarización y la recopilación automatizada de métricas clave. El enfoque debe ser reducir la carga de datos en el hospital y el personal del sistema de salud.
4.La proporción de ISQ detectadas a través de la vigilancia posterior al alta puede variar según el método de vigilancia, el entorno quirúrgico, el tipo de ISQ y el procedimiento quirúrgico.
a.La mayoría de los procedimientos quirúrgicos ahora son procedimientos ambulatorios.Referencia Grundmeier, Xiao y Ross61Además, la duración de la estadía después de los procedimientos de hospitalización ha disminuido. Las metodologías de vigilancia deben tener en cuenta estos cambios en las prácticas.
b.Las ISQ incisionales superficiales se detectan y tratan con mayor frecuencia en el ámbito ambulatorio. Por el contrario, las infecciones de incisiones profundas y del espacio de los órganos generalmente requieren reingreso al hospital para su tratamiento.Referencia Ming, Chen, Miller y Anderson51
C.La vigilancia de las ISQ en el entorno de atención ambulatoria es un desafío porque es posible que los pacientes no regresen a la misma organización para la atención posoperatoria de rutina.Referencia Yokoe, Avery, Platt y Huang62o para el manejo de complicaciones. 63
5.CDC es prescriptivo sobre la recopilación de datos del denominador 43 ; sin embargo, es menos prescriptivo sobre cómo deben identificarse los casos posibles (datos del numerador) para la evaluación.
b.CDC fomenta la estandarización de las fuentes de datos para informes más consistentes. Tanto los departamentos de salud estatales como los CMS seleccionan hospitales para la validación de datos.
Sección 3: Antecedentes sobre la prevención de SSI
Resumen de las directrices, recomendaciones y requisitos existentes
Hay varias pautas disponibles sobre la prevención de las ISQ, y nuestro panel de redacción comparó y contrastó algunas de las diferencias al desarrollar nuestras recomendaciones actuales.Campos de referencia, Pradarelli e Itani68A continuación, enumeramos algunas de estas pautas, junto con los requisitos actuales de presentación de informes de EE. UU.
6.Guía de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) para la profilaxis antimicrobiana en cirugía 2013Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73
a.El IHI creó un proyecto de mejora de la calidad a nivel nacional para mejorar los resultados en pacientes hospitalizados,Grifo de referencia75 , 76incluyendo 6 medidas preventivas de ISQ que también están incluidas en las Campañas 100.000 y 5 Millones de Vidas.Grifo de referencia75 , 76
8.Requisitos federales
a.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
i.De acuerdo con la Ley de Reducción del Déficit de 2005, los hospitales de EE. UU. que son pagados por Medicare bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados de atención aguda reciben su Actualización de pago anual de Medicare completa solo si envían la información de medida de calidad requerida a CMS.
ii.Además, los hospitales de cuidados intensivos de EE. UU. envían datos a la NHSN para ISQ complejas después de una cirugía de colon y una histerectomía abdominal. Estos datos se informan públicamente en el sitio web CMS Hospital Care Compare 77 , 78 y se utilizan para determinar el pago por rendimiento tanto en el Programa de reducción de condiciones adquiridas en el hospital 79 como en el Programa de compras basado en el valor del hospital. 80
iii.Las organizaciones de acreditación con autoridad de consideración otorgada por CMS, como The Joint Commission y Det Norske Veritas Healthcare (DNV), verifican que se cumplan los requisitos de CMS como parte del proceso de acreditación.
Requisitos de infraestructura
Las instalaciones que realizan la cirugía deben contar con los siguientes elementos:
1.Personal capacitado en prevención de infecciones.
a.Los especialistas en prevención de infecciones (1) deben estar específicamente capacitados en métodos de vigilancia de SSI, (2) deben tener conocimiento y la capacidad de aplicar prospectivamente las definiciones de SSI de los CDC/NHSN, (3) deben poseer habilidades básicas de computación y matemáticas, y (4 ) debe ser experto en brindar retroalimentación y educación al personal de atención médica (HCP) cuando corresponda.Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 , 81
b.Tener un mayor número de especialistas en prevención de infecciones, especialistas en prevención de infecciones certificados y un epidemiólogo del hospital se asocia con tasas más bajas de ISQ. No se ha definido un umbral específico para la dotación de personal.Referencia Clifford, Newhart, Laguio-Vila, Gutowski, Bronstein y Lesho82
2.Educación para HCP
a.Un cirujano líder o campeón puede ser un socio fundamental para cambiar la cultura y mejorar el cumplimiento de las prácticas de prevención.
b.Proporcionar educación regularmente a los cirujanos y al personal perioperatorio a través de actividades de educación continua dirigidas a minimizar el riesgo de ISQ perioperatoria mediante la implementación de las medidas de proceso recomendadas.
ii.Proporcionar educación sobre los resultados asociados con la ISQ, los riesgos de la ISQ y los métodos para reducir el riesgo a todos los cirujanos, anestesiólogos y personal perioperatorio.
C.Asegúrese de que la educación y los comentarios sobre las tasas de SSI y las medidas específicas que se pueden usar para prevenir infecciones se filtren a todos los HCP multidisciplinarios de primera línea que brindan atención en el perioperatorio.Referencia Ahuja, Peiffer-Smadja y Peven84y ajustes postoperatorios.Referencia Johnson, Newman y Green85
3.Educación de pacientes y familiares. Brindar educación a los pacientes y sus familias para reducir el riesgo asociado con los factores de riesgo intrínsecos de ISQ relacionados con el paciente.Referencia Schweon86 ,Referencia Torpy, Burke y Glass87
4.Soporte de decisiones asistido por computadora y recordatorios automáticos
a.Varias instituciones han empleado con éxito la metodología de apoyo a la toma de decisiones asistida por computadora para mejorar la tasa de administración adecuada de la profilaxis antimicrobiana (incluida la redosificación durante casos prolongados).Referencia Kanter, Connelly y Fitzgerald88- _Referencia Webb, Flagg y Fink91
b.El soporte de decisiones asistido por computadora puede llevar mucho tiempo para implementar,Referencia Muñoz-Price, Bowdle and Johnston72y las instituciones deben validar adecuadamente los sistemas de apoyo a la toma de decisiones asistidos por computadora después de la implementación para garantizar que funcionen correctamente.Referencia Cato, Liu, Cohen y Larson92
5.Utilización de datos automatizados
a.Instale infraestructura de tecnología de la información para facilitar la transferencia, recepción y organización de datos para ayudar con el seguimiento de las medidas de proceso y resultado.
b.Considere el uso de software de minería de datos para identificar SSI potenciales que luego pueden evaluarse más a fondo.
C.Considere aprovechar las capacidades de registros de salud electrónicos existentes para proporcionar información de medición de procesos que informe los enfoques de mejora.
Sección 4: Estrategias recomendadas para prevenir SSI
Las recomendaciones se clasifican como (1) prácticas esenciales que deben adoptar todos los hospitales de cuidados intensivos o (2) enfoques adicionales que se pueden considerar cuando los hospitales han implementado con éxito prácticas esenciales y buscan mejorar aún más los resultados en ubicaciones específicas y/o pacientes. poblaciones Las prácticas esenciales incluyen recomendaciones en las que el potencial de afectar el riesgo de HAI supera claramente el potencial de efectos indeseables. Los enfoques adicionales incluyen recomendaciones en las que es probable que la intervención reduzca el riesgo de HAI pero existe preocupación sobre los riesgos de resultados no deseados, recomendaciones para las cuales la calidad de la evidencia es baja o recomendaciones en las que la evidencia respalda el efecto de la intervención en entornos seleccionados ( ej., durante brotes) o para poblaciones seleccionadas de pacientes. Los hospitales pueden priorizar sus esfuerzos implementando inicialmente enfoques de prevención de infecciones enumerados como prácticas esenciales. Si la vigilancia de HAI u otras evaluaciones de riesgos sugieren que existen oportunidades continuas de mejora, los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla los hospitales deben considerar la adopción de algunos o todos los enfoques de prevención de infecciones enumerados como enfoques adicionales. Estos enfoques se pueden implementar en ubicaciones específicas o poblaciones de pacientes o se pueden implementar en todo el hospital, según los datos de resultados, la evaluación de riesgos y/o los requisitos locales. A cada recomendación de prevención de infecciones se le otorga un grado de calidad de la evidencia (Tabla 2 ).
Prácticas esenciales para la prevención de SSI recomendadas para todos los hospitales de cuidados agudos
1.Administre la profilaxis antimicrobiana de acuerdo con las normas y directrices basadas en la evidencia.Grifo de referencia75(Calidad de la evidencia: ALTA)
iii.En los procedimientos que utilizan técnicas «sin sangre», muchos expertos creen que los agentes antimicrobianos deben infundirse antes de inflar el torniquete, aunque faltan datos para fundamentar esta recomendación.Referencia Soriano, Bori y García-Ramiro98
b.Seleccione los agentes antimicrobianos apropiados según el procedimiento quirúrgico, los patógenos más comunes que se sabe que causan SSI para el procedimiento específico y las recomendaciones publicadas.Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73
i.Aunque no se recomienda el uso rutinario de vancomicina, este agente debe considerarse en pacientes que se sabe que tienen colonización por MRSA (incluidos los identificados en la evaluación preoperatoria), particularmente si la cirugía involucra material protésico.
C.Obtener un historial completo de alergias. La alergia autoinformada a los β-lactámicos se ha relacionado con un mayor riesgo de SSI debido al uso de antibióticos alternativos, no β-lactámicos y, a menudo, inferiores, y muchos pacientes con una alergia autoinformada a los β-lactámicos pueden recibir con seguridad un β-lactámico. antibiótico lactámico como profilaxis.Referencia Beltran, Kako, Chovanec, Ramesh, Bissonnette y Tobias99- _Referencia Lam, Tarighi y Elligsen101
ii.En un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro que comparó la artroplastia articular, los pacientes que recibieron una dosis única de profilaxis antibiótica (sin dosis adicionales después del cierre de la piel) versus la administración de antibióticos durante 24 horas, no hubo diferencias en los siguientes resultados entre estos 2 grupos : infección de prótesis articular, infección superficial, reoperación a los 90 días y complicaciones a los 90 días.Referencia Li, Zhang, Chan, Fung, Fu y Chiu108
i.Para la cefazolina, use 30–40 mg/kg para pacientes pediátricos, use 2 gramos para pacientes que pesen ≤120 kg y 3 gramos para pacientes que pesen >120 kg.Referencia Ahmadzia, Patel y Joshi109 ,Referencia Swank, Wing, Nicolau y McNulty110Aunque los datos son contradictorios con respecto al papel de la dosis de 3 gramos de cefazolina en la reducción de la SSI en pacientes obesos, múltiples estudios han demostrado un beneficio en comparación con la dosis de 2 gramos en esta población de pacientes,Referencia Swank, Wing, Nicolau y McNulty110 –Referencia Salm, Marti y Stekhoven112con pocos eventos adversos de una dosis única de 3 gramos frente a 2 gramos de cefazolina. Aunque algunos hospitales usan 1 gramo para pacientes adultos que pesan ≤80 kg, no hay daño asociado con la administración de una dosis de 2 gramos.
iii.Dosis de gentamicina a 5 mg/kg para pacientes adultos y 2,5 mg/kg para pacientes pediátricos. Para pacientes con obesidad mórbida que reciben gentamicina, use el peso ideal más el 40% del exceso de peso para el cálculo de la dosis.Referencia Bauer, Edwards, Dellinger y Simonowitz114
F.Vuelva a administrar la dosis de agentes antimicrobianos profilácticos para procedimientos prolongados y en casos con pérdida excesiva de sangre durante el procedimiento (es decir, >1500 ml).Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73Redosificar los agentes antimicrobianos profilácticos a intervalos de 2 semividas (medidas desde el momento en que se administró la dosis preoperatoria) en los casos que excedan este período. Por ejemplo, vuelva a administrar la dosis de cefazolina después de 4 horas en procedimientos de más de 4 horas de duración.Referencia Bratzler, Dellinger y Olsen73
a.Un metanálisis de 40 estudios de 2019 (28 ensayos clínicos aleatorizados [ECA] y 12 estudios observacionales) encontró que la combinación de profilaxis antimicrobiana parenteral y oral y preparación mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal electiva reduce significativamente la SSI, el íleo posoperatorio, la fuga anastomótica, y mortalidad a los 30 días, sin aumento de la infección por C. difficile .Referencia Toh, Phan y Hitos116En 2021,Referencia Rollins, Javanmard-Emamghissi, Acheson y Lobo117el metanálisis se actualizó para incluir los resultados de los ensayos MOBILE y ORALEV, que demostraron aún más las disminuciones mostradas en 2019,Referencia Espin Basany, Solís-Peña y Pellino119 ,Referencia Koskenvuo, Lehtonen y Koskensalo120junto con datos que muestran que la profilaxis antimicrobiana oral sola sin preparación mecánica del intestino reduce significativamente la SSI, la fuga anastomótica y la mortalidad a los 30 días.Referencia Rybakov, Nagudov, Sukhina y Shelygin121 ,Referencia Lee, Ahn, Ryu y Lee122Continuamos recomendando la combinación de profilaxis antimicrobiana parenteral y oral y preparación mecánica del intestino antes de la cirugía colorrectal electiva, a menos que exista una contraindicación para la preparación mecánica del intestino, en cuyo caso, solo se debe administrar profilaxis antimicrobiana parenteral y oral.
b.El uso de agentes antimicrobianos orales y parenterales combinados para reducir el riesgo de SSI debe considerarse en cualquier procedimiento quirúrgico donde la entrada al colon es posible o probable, como en la cirugía oncológica ginecológica.
C.La preparación mecánica del intestino sin el uso de agentes antimicrobianos orales no disminuye el riesgo de ISQ.Referencia Rollins, Javanmard-Emamghissi y Lobo115Un ensayo multicéntrico prospectivo aleatorizado reciente confirmó los hallazgos de metanálisis anteriores, con SSI y fuga anastomótica significativamente más altas en pacientes que recibieron preparación mecánica del intestino sin agentes antimicrobianos orales.Referencia Lee, Ahn, Ryu y Lee122
3.Descolonice a los pacientes quirúrgicos con un agente antiestafilocócico en el entorno preoperatorio para procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos. (Calidad de la evidencia: ALTA). Descolonizar a los pacientes quirúrgicos para otros procedimientos con alto riesgo de ISQ estafilocócica, como los que involucran material protésico. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.La descolonización se refiere a la práctica de tratar a los pacientes con un agente antimicrobiano y/o antiséptico para suprimir la colonización por S. aureus , incluidos los S. aureus sensibles a la meticilina (MSSA) y los S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA).
i.Los datos publicados son los que más respaldan el uso de baños intranasales con mupirocina y clorhexidina. Hay algunos datos preliminares sobre la povidona yodada intranasal administrada inmediatamente antes de la cirugía. Este enfoque puede tener ventajas prácticas, pero se necesitan más datos.Referencia Pop-Vicas y Safdar124Existen menos datos para otras estrategias alternativas como la antisepsia a base de alcohol intranasal y la fototerapia.
ii.Los datos más sólidos recomiendan hasta 5 días de mupirocina intranasal (dos veces al día) y baños con gluconato de clorhexidina (CHG) (diariamente).
b.Un metanálisis de 17 estudios de pacientes sometidos a procedimientos cardíacos u ortopédicos concluyó que las estrategias de descolonización previenen las ISQ por S. aureus .Referencia Schweizer, Perencevich y McDanel125
C.Algunos ensayos demostraron que la detección preoperatoria de S. aureus , combinada con mupirocina intranasal y baño con CHG, fue eficaz para reducir la ISQ.
i.Por ejemplo, un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo mostró que la identificación rápida de los portadores nasales de S. aureus , seguida de la descolonización con mupirocina intranasal y baño con CHG se asoció con una reducción >2 veces en el riesgo de infección postoperatoria. infección por S. aureus y una reducción de casi cinco veces en la incidencia de ISQ en incisiones profundas debido a S. aureus .Referencia Bode, Kluytmans y Wertheim126Los pacientes que se sometieron a procedimientos limpios (p. ej., cardiotorácicos, ortopédicos, vasculares) que se asignaron al azar a descolonización también tuvieron una mortalidad de 1 año reducida en comparación con los pacientes que se asignaron al azar al placebo.Referencia Bode, van Rijen y Wertheim127
ii.Un estudio cuasiexperimental, no aleatorizado, de 20 hospitales de pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca o artroplastia total de la articulación encontró una disminución significativa en la SSI por S. aureus en la incisión profunda o en el espacio de órganos después de implementar un conjunto de intervenciones, incluido el examen nasal de S. aureus , descolonización de los portadores nasales con mupirocina, baño con CHG para todos los pacientes y ajuste de la profilaxis antibiótica perioperatoria según el estado de portador de MRSA.Referencia Schweizer, Chiang y Septimus128
IV.Algunos hospitales continúan usando estrategias de detección y tratamiento porque los resultados de la detección de colonización por MRSA pueden guiar la profilaxis con antibióticos.
d.Por el contrario, otros ensayos que evaluaron una amplia gama de especialidades quirúrgicas no observaron un efecto protector contra las ISQ.
i.Un estudio prospectivo, de intervención, de cohortes con un diseño cruzado que involucró a 21 000 pacientes concluyó que la detección rápida y universal de MRSA al ingreso, combinada con la descolonización de los portadores, no redujo la tasa de SSI debida a MRSA.Referencia Harbarth, Fankhauser y Schrenzel131Este estudio incluyó 8 especialidades quirúrgicas: cirugía abdominal, ortopedia, urología, neurocirugía, cirugía cardiovascular, cirugía torácica, cirugía plástica y trasplante de órganos sólidos. De manera similar, un estudio de cohorte intervencionista prospectivo de 10 hospitales no encontró una disminución en los cultivos clínicos de MRSA cuando se realizó la detección y descolonización de MRSA entre 9 especialidades quirúrgicas. Sin embargo, cuando el análisis se limitó a pacientes sometidos a cirugía limpia, la detección y descolonización de MRSA se asoció significativamente con reducciones en las tasas de ISQ por MRSA.Referencia Lee, Cooper y Malhotra-Kumar132 ,Referencia Lee, Cooper y Malhotra-Kumar133La cirugía limpia incluyó cirugía cardiotorácica, neuro, ortopédica, plástica y vascular.
ii.Un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado que involucró a más de 4000 pacientes que se sometieron a cirugía general, ginecológica, neurológica o cardiotorácica mostró que la aplicación universal de mupirocina intranasal, cuando no se combina con baños con CHG, no redujo significativamente la tasa de SSI por S. aureus .Referencia Perl, Cullen y Wenzel134En un análisis secundario de estos datos, el uso de mupirocina intranasal se asoció con una disminución general de la tasa de infecciones nosocomiales por S. aureus entre losportadores de S. aureus .
mi.Una revisión Cochrane concluyó que la descolonización con mupirocina de las fosas nasales por sí sola puede ser eficaz, particularmente en ciertos grupos, incluidos los pacientes que se someten a procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos.Referencia van Rijen, Bonten, Wenzel y Kluytmans135Sin embargo, la descolonización preoperatoria de rutina con mupirocina sin detección puede conducir a la resistencia a la mupirocina.Referencia Miller, Dascal, Portnoy y Mendelson136
F.La descolonización de rutina con agentes antisépticos como la povidona yodada intranasal sin detección se puede realizar porque no se ha observado resistencia a la povidona yodada.
i.Un ECA de un solo centro que comparó la povidona yodada intranasal con la mupirocina en pacientes con artroplastia total de articulación y cirugía de columna encontró que la povidona yodada y la mupirocina fueron igualmente efectivas.Referencia Phillips, Rosenberg y Shopsin137En ese ECA, se administraron toallitas tópicas con CHG en combinación con povidona yodada dentro de las 2 horas posteriores a la cirugía versus mupirocina durante los 5 días previos a la cirugía.Referencia Phillips, Rosenberg y Shopsin137No hubo una diferencia significativa entre las tasas de ISQ profunda al comparar a los que recibieron povidona yodada con los que recibieron mupirocina.
ii.Dos estudios cuasiexperimentales de un solo centro sobre la descolonización con povidona yodada intranasal informaron una reducción significativa de las ISQ en comparación con la atención estándar entre los grupos previos a la intervención. Un estudio combinó la descolonización de povidona yodada intranasal con toallitas CHG y enjuague oral de povidona yodada para cirugía ortopédica electivaReferencia Bebko, Green y Awad138; el otro estudio lo combinó con toallitas o baños con CHG y antisepsia cutánea con povidona yodada para reparaciones urgentes de fracturas en las extremidades inferiores que requerían hardware.Referencia Urias, Varghese, Simunich, Morrissey y Dumire139
gramo.Los datos son mixtos sobre el baño preoperatorio en el hogar con productos que contienen CHG solo para pacientes que no se sabe que estén colonizados con Staphylococcus aureus .
i.Se ha demostrado que el baño preoperatorio con agentes como CHG reduce la colonización bacteriana de la piel.Referencia Kaul y Jewett140 ,Referencia Moores, Rosenblatt, Prabhu y Rosen141Varios estudios han examinado la utilidad de las duchas preoperatorias, pero ninguno ha probado definitivamente que reduzcan el riesgo de ISQ. Una revisión Cochrane evaluó la evidencia de los baños o duchas preoperatorios con antisépticos para la prevención de las ISQ.Referencia Webster y Osborne142Se incluyeron en el análisis seis ECA que evaluaron el uso de CHG al 4%, sin evidencia clara de beneficio observado. Varios de estos estudios tenían limitaciones metodológicas y se realizaron hace varios años. Por lo tanto, el papel del baño preoperatorio en la prevención de SSI sigue siendo incierto.
ii.Para lograr el efecto antiséptico máximo de CHG, se deben lograr y mantener niveles adecuados de CHG en la piel. Por lo general, los niveles adecuados se logran al permitir que el CHG se seque por completo. Se han mostrado prometedoras estrategias adicionales para el baño preoperatorio con CHG, como paños preimpregnados,Referencia Edmiston, Krepel, Seabrook, Lewis, Brown y Towne143 –Referencia Rhee, Palmer y Okamoto145pero actualmente los datos son insuficientes para respaldar este enfoque.
4.Use agentes de preparación vaginal preoperatoria que contengan antisépticos para pacientes sometidas a parto por cesárea o histerectomía. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.El uso de agentes de preparación vaginal a base de povidona yodada o CHG inmediatamente antes del parto por cesárea reduce la endometritis en un 59 %, con un beneficio posiblemente incluso mayor entre las mujeres en trabajo de parto.Referencia Haas, Morgan, Contreras y Kimball146Los productos deben elegirse y usarse de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante.
b.También se recomienda la preparación vaginal con solución antiséptica para la histerectomía electiva.Referencia Hill, Pauls y Basil147
a.Si es necesaria la depilación en procedimientos electivos, elimine el vello fuera del quirófano utilizando maquinillas o un agente depilatorio.
b.Las maquinillas de afeitar pueden ser aceptables para la eliminación del vello en un subconjunto de procedimientos (p. ej., procedimientos que involucren los genitales masculinos). Un ECA pequeño, de un solo centro, demostró que cortar el pelo en el escroto puede causar más traumatismos en la piel que las maquinillas de afeitar; cortar el cabello no disminuyó la tasa de ISQ.Referencia Grober, Domes, Fanipour y Copp148
6.Use agentes preparatorios de la piel preoperatorios que contengan alcohol en combinación con un antiséptico. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.El alcohol es altamente bactericida y efectivo para la antisepsia cutánea preoperatoria, pero no tiene actividad persistente cuando se usa solo. Se puede lograr una antisepsia rápida, persistente y acumulativa combinando alcohol con CHG o un yodóforo.Referencia Maiwald y Chan149El alcohol está contraindicado para ciertos procedimientos debido al riesgo de incendio, incluidos los procedimientos en los que el agente preparatorio puede acumularse o no secarse (p. ej., cabello). El alcohol también puede estar contraindicado para procedimientos que involucren la mucosa, la córnea o el oído.
b.El antiséptico más efectivo para combinar con alcohol sigue sin estar claro; sin embargo, los datos de ensayos recientes favorecen el uso de CHG-alcohol sobre povidona yodada-alcohol.
i.Una revisión Cochrane de 13 estudios, publicada en 2015, no fue concluyente con respecto a la mejor estrategia para la antisepsia cutánea preoperatoria.Referencia Dumville, McFarlane, Edwards, Lipp, Holmes y Liu150Solo 1 de estos estudios comparó 0,5% de CHG-alcohol con povidona yodada-alcohol.
ii.Cuatro ECA (3 unicéntricos y 1 multicéntrico) han comparado CHG-alcohol con povidona yodada-alcohol.
a)Tuuli et al.Referencia Tuuli, Liu y Stout151realizó un ECA de centro único de 1147 mujeres que se sometieron a parto por cesárea. Las mujeres asignadas al azar para recibir CHG-alcohol tuvieron una reducción del 45 % en la ISQ en comparación con las mujeres asignadas al azar para recibir povidona yodada-alcohol (riesgo relativo, 0,55; intervalo de confianza del 95 %, 0,34–0,90; P = 0,02 ) .
b)Ritter et al.Referencia Ritter, Herlyn, Mittlmeier y Herlyn152realizaron un ECA de centro único de 279 pacientes que se sometieron a procedimientos en las extremidades inferiores. Los pacientes aleatorizados para recibir povidona yodada y alcohol tuvieron una tasa 3,5 veces mayor de complicaciones en la cicatrización de heridas, incluida SSI, en comparación con los pacientes aleatorizados para recibir CHG-alcohol.
C)brocha y otrosReferencia Broach, Paulson, Scott y Mahmoud153realizaron un ECA de no inferioridad de un solo centro de 802 pacientes sometidos a procedimientos colorrectales limpios contaminados electivos. La tasa de ISQ fue mayor entre los pacientes aleatorizados para recibir povidona yodada y alcohol (18,7 % frente a 15,9 %), que no cumplieron el criterio de no inferioridad en comparación con CHG y alcohol.
d)Charehbili et al.Referencia Charehbili, Koek y de Mol van Otterloo154realizaron un ensayo multicéntrico, aleatorizado por grupos con cruzamiento entre 3665 pacientes que se sometieron a procedimientos de mama, vasculares, colorrectales, de la vesícula biliar u ortopédicos. No se observaron diferencias en las tasas de SSI entre los 2 grupos, pero surgieron algunas inquietudes sobre los métodos, incluido el tamaño de la muestra del conglomerado, la cantidad de conglomerados y cómo se analizó el período de tratamiento.Referencia Aho Glele, Ortega-Deballon, Guilloteau, Keita-Perse, Astruc y Lepelletier155
IV.En ausencia de alcohol, CHG puede tener ventajas sobre la povidona yodada, incluida una actividad residual más prolongada y actividad en presencia de sangre o suero.Referencia Aly y Maibach156 ,Referencia Larson157
v.Los antisépticos no son intercambiables. Siga las instrucciones del fabricante para garantizar una aplicación correcta. Las preparaciones tópicas de CHG pueden estar contraindicadas para uso en la boca, ojos y oídos, pacientes con enfermedades de la piel que afecten más que las capas superficiales de la piel y procedimientos que involucren las meninges. El uso de preparaciones tópicas de CHG para bebés prematuros es controvertido debido a la preocupación por la toxicidad de la piel, la absorción y la toxicidad resultante, incluida la neurotoxicidad.Referencia Chapman, Aucott y Milstone158Sin embargo, aparte de estas contraindicaciones específicas, se ha demostrado que la CHG tópica para la antisepsia de la piel y la prevención de SSI es segura.Referencia Chapman, Aucott y Milstone158 –Referencia Sharma, Kulkarni y Thukral162
7.Para procedimientos que no requieran hipotermia, mantenga la normotermia (temperatura >35,5 °C) durante el período perioperatorio. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Incluso la hipotermia leve puede aumentar las tasas de ISQ. La hipotermia puede afectar directamente la función de los neutrófilos o afectarla indirectamente al desencadenar la vasoconstricción subcutánea y la subsiguiente hipoxia tisular. La hipotermia puede aumentar la pérdida de sangre, lo que provoca hematomas en la herida o la necesidad de una transfusión, los cuales pueden aumentar las tasas de ISQ.Referencia Sessler163
C.La normotermia preoperatoria puede ser más beneficiosaReferencia Zheng, Huang, Lin, Chen y Wu167; los pacientes que recibieron 30 minutos de calentamiento preoperatorio tuvieron tasas de hipotermia intraoperatoria más bajas.Referencia Lau, Lowlaavar y Cooke168Un estudio usó 2 horas de calentamiento preoperatorio, pero un metanálisis sugirió que 30 minutos deberían ser suficientes.
d.Los pacientes que están hipotérmicos al final de la cirugía pueden permanecer hipotérmicos hasta por 5 horas. Aunque no existe una duración estandarizada del calentamiento posoperatorio, un estudio usó 2 horas de calentamiento posoperatorio y mostró tasas reducidas de ISQ.
8.Use protectores de heridas de plástico impermeables para cirugía gastrointestinal y del tracto biliar. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Un protector de heridas, una vaina de plástico que recubre una herida, facilita la retracción de una incisión durante la cirugía sin necesidad de retractores mecánicos adicionales.
b.Un metanálisis reciente de 14 ensayos clínicos aleatorizados en 2689 pacientes informó que el uso de un protector de heridas de plástico se asoció con una disminución del 30% en el riesgo de ISQ.Referencia Kang, Oh y Kim169
i.Hubo una tendencia significativa hacia un mayor efecto protector usando un protector de anillo doble en comparación con un protector de anillo único: 29 % de disminución en el riesgo de SSI para el anillo doble y 16 % de disminución en el riesgo de SSI para el anillo único.Referencia Kang, Oh y Kim169
ii.Otro estudio prospectivo aleatorizado de protectores de doble anillo en pancreatectomía mostró una reducción en la tasa de ISQ del 44 % al 21 % ( P = 0,011) con el uso de un protector de doble anillo.Referencia Bressan, Aubin y Martel170
C.Varias revisiones sistemáticas y metanálisis respaldan el uso de la irrigación intraoperatoria profiláctica de heridas con lavado estéril con povidona yodada diluida para disminuir el riesgo de ISQ. Una revisión sistemática y un metanálisis publicados en 2017 evaluaron 21 ECA y concluyeron que el lavado con povidona yodada diluida estéril disminuyó el riesgo de ISQ en comparación con el lavado sin antiséptico (odds ratio [OR], 0,31; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,13). –0,73).Referencia de Jonge, Boldingh y Koch102 ,Referencia Norman, Atkinson y Smith173Este estudio no informó ningún beneficio de la irrigación con antibióticos y desalentó esta práctica.
d.Una revisión sistemática y un metanálisis en red publicados en 2021 informaron que, en relación con el lavado con solución salina, tanto la irrigación con antibióticos (OR, 0,439; IC 95 %, 0,282–0,667) como la povidona yodada estéril diluida (OR, 0,573; IC 95 %, 0,321 –0,953) disminuyó el riesgo de ISQ. Una tercera revisión sistemática y metanálisis publicados en 2015 informaron un beneficio similar de la irrigación con antibióticos y povidona yodada estéril diluida en el análisis de subgrupos centrado en la cirugía colorrectal.Referencia Mueller, Loos y Haller174 ,Referencia Thom, Norman, Welton, Crosbie, Blazeby y Dumville175Los datos se mezclaron en un metanálisis diferente publicado en 2019,Referencia López-Cano, Kraft y Curell176posiblemente debido a si el lavado con antibiótico (típicamente un β-lactámico o un agente aminoglucósido) se usó en heridas limpias-limpias-contaminadas o contaminadas-sucias.
mi.Recomendamos el uso de lavado con povidona yodada diluida sobre el lavado con solución salina, asegurándose de mantener la esterilidad durante la preparación y administración para mejorar la seguridad del paciente. Recomendamos estudiar la irrigación con antibiótico frente a la irrigación con povidona yodada diluida en un ECA centrado en la cirugía intraabdominal contaminada-sucia.
F.Dada la escasez de soluciones de povidona yodada formalmente etiquetadas como «estériles», recomendamos a los cirujanos que se informen sobre sus opciones y sopesen cuidadosamente los riesgos y beneficios de usar las soluciones de povidona yodada disponibles en sus instalaciones.
gramo.La bacitracina está contraindicada. La FDA retiró la bacitracina inyectable del mercado porque las preocupaciones de seguridad superaban los beneficios. Esto se basó en informes de casos de shock anafiláctico intraoperatorio asociado con la irrigación con bacitracina. 177
10Controlar el nivel de glucosa en sangre durante el período postoperatorio inmediato para todos los pacientes.Referencia Bratzler y Hunt94(Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Controle y mantenga el nivel de glucosa en sangre posoperatorio independientemente del estado de la diabetes.
C.Aún se desconoce el método ideal para mantener el nivel de glucosa en sangre posoperatorio objetivo. En general, los protocolos de infusión continua de insulina conducen a un mejor control que las estrategias de insulina subcutánea (escala móvil).Referencia Ogawa, Okawa y Sawada186La infusión continua de insulina suele requerir una monitorización intensiva; por lo tanto, su uso en la cirugía ambulatoria muchas veces no es factible.
d.El control posoperatorio intensivo de la glucosa en sangre (niveles objetivo <110 mg/dl) no ha mostrado consistentemente un riesgo reducido de ISQ. Aunque algunos estudios han demostrado índices reducidos de ISQ,Referencia Okabayashi, Shima y SumiyoshiOtros 187han demostrado tasas más altas de hipoglucemia y resultados adversos, incluidos accidentes cerebrovasculares y muerte.Referencia Al-Niaimi, Ahmed y Burish188
11Use una lista de verificación y/o un paquete para garantizar el cumplimiento de las mejores prácticas para mejorar la seguridad del paciente quirúrgico. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.La lista de verificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una lista de verificación de seguridad quirúrgica de 19 elementos para mejorar el cumplimiento de las mejores prácticas. 189
i.Un estudio cuasiexperimental multicéntrico realizado en 8 países demostró que el uso de la lista de verificación de la OMS condujo a menores tasas de complicaciones quirúrgicas, incluida la SSI y la muerte.Referencia Haynes, Weiser y Berry190
12Realizar vigilancia para SSI. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Identificar los procedimientos quirúrgicos de alto riesgo y gran volumen que serán el objetivo de la vigilancia de SSI en función de una evaluación de riesgo de las poblaciones de pacientes, los procedimientos quirúrgicos realizados y los datos de vigilancia de SSI disponibles. Las regulaciones federales y estatales también exigen cierta vigilancia.
b.Identificar, recopilar, almacenar y analizar los datos necesarios para el programa de vigilancia.4
i.Desarrolle una base de datos para almacenar, administrar y acceder a los datos recopilados en los SSI.
ii.Implementar un sistema para recopilar los datos necesarios para identificar y reportar SSI. Esto se analiza en la Sección 2. Considere recopilar datos sobre las comorbilidades del paciente (incluida la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología [ASA] y factores de riesgo específicos, como el índice de masa corporal y la diabetes), factores quirúrgicos (incluida la clase de herida, la duración de la operación), medidas del proceso ( incluida la finalización de las prácticas esenciales discutidas en esta sección), y detalles de SSI (incluida la profundidad, el organismo infectante y las susceptibilidades a los antimicrobianos).
iii.Desarrollar un sistema para la revisión e interpretación de rutina de las tasas de SSI y/o SIR para detectar aumentos o brotes significativos e identificar áreas donde se podrían necesitar recursos adicionales para mejorar las tasas de SSI. 34 ,Referencia Lee194Si se identifican tasas más altas, determine la cantidad de infecciones que podrían prevenirse.Referencia Dellinger, Villaflor-Camagong y Whimbey195
C.Convocar agencias, organizaciones y sociedades nacionales clave para evaluar. Siempre que sea posible, alinear las definiciones y los requisitos de presentación de informes.
13Aumente la eficiencia de la vigilancia utilizando datos automatizados. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Implementar un método para transmitir electrónicamente datos al personal de prevención y control de infecciones necesario para determinar los datos del denominador y calcular las tasas de SSI para varios procedimientos. Esto podría incluir datos de procedimientos, datos de medidas de procesos, datos de readmisión y rehospitalización, datos antimicrobianos posoperatorios, datos de microbiología y códigos de diagnóstico y procedimiento.Referencia Yokoe, Noskin y Cunnigham54 ,Referencia Bolon, Hooper y Stevenson196 –Referencia Yokoe, Khan y Olsen199
14Proporcione comentarios continuos sobre la tasa de SSI al personal quirúrgico y perioperatorio y al liderazgo. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
i.Proporcione SSI SIR ajustados al riesgo para cada tipo de procedimiento bajo vigilancia e informado a la NHSN. Para los procedimientos no informados al NHSN, puede haber datos alternativos para revisar a través de programas de vigilancia como el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP). 201
ii.Análisis comparativo anónimo de SSI SIR ajustados al riesgo y específicos del procedimiento entre cirujanos colegas.
15.Mida y proporcione retroalimentación a HCP con respecto a las tasas de cumplimiento de las medidas del proceso.Referencia Bratzler y Hunt94(Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Proporcione comentarios de manera rutinaria al personal quirúrgico, al personal perioperatorio y al liderazgo con respecto al cumplimiento de las medidas del proceso objetivo.Referencia Dellinger, Villaflor-Camagong y Whimbey195
dieciséis.Educar a los cirujanos y al personal perioperatorio sobre las medidas de prevención de SSI. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Incluya factores de riesgo, resultados asociados con SSI, epidemiología local (p. ej., tasas de SSI por procedimiento, tasa de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [MRSA] en un centro) y medidas de prevención esenciales.
17Educar a los pacientes y sus familias sobre la prevención de SSI según corresponda. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Proporcionar instrucciones e información a los pacientes antes de la cirugía que describan las estrategias para reducir el riesgo de ISQ. Proporcionar específicamente materiales preimpresos a los pacientes.Referencia Skoufalos, Clarke y Napp202
b.Los ejemplos de materiales impresos para pacientes están disponibles en las siguientes páginas web:
ii.Proyecto de mejora de la atención quirúrgica Consejos para una cirugía más segura 203
iii.Preguntas frecuentes de los CDC sobre infecciones del sitio quirúrgico 204
IV.Folleto de prevención de infecciones SHEA para pacientes y visitantes 205
18Implemente políticas y prácticas para reducir el riesgo de SSI para los pacientes que se alineen con los estándares, reglas y regulaciones aplicables basados en evidencia y con las instrucciones de uso del fabricante del dispositivo médico.Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4 ,Referencia Bratzler y Hunt94(Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Implementar políticas y prácticas para reducir los factores de riesgo modificables (Tabla 1 ), incluyendo lo siguiente:
i.Desinfecte de manera óptima las manos de los miembros del equipo quirúrgico.
ii.Cumplir con las prácticas de higiene de manos, incluidos los miembros del equipo de operaciones que no son cirujanos.Referencia Loftus, Brown y Koff206
v.Cuidar y mantener adecuadamente los quirófanos, incluido el manejo adecuado del aire, la presión relativa al pasillo, la temperatura, la humedad y la limpieza y desinfección óptimas del equipo y el medio ambiente.Referencia Berrios-Torres, Umscheid y Bratzler4
vi.Mantenga la asepsia desde el inicio de la preparación de los instrumentos quirúrgicos en el campo estéril hasta el cierre de la herida y el vendaje.
vii.Establecer un programa sólido de evaluación de riesgos de control de infecciones centrado en mitigar el riesgo durante los proyectos de construcción.
viii.Aborde de manera proactiva los riesgos potenciales de la escasez en la cadena de suministro y comuníquese con los equipos de primera línea.
ix.Discuta cualquier escasez de personal y el impacto potencial en los resultados en relación con el cumplimiento de las medidas de prevención de SSI.
19Observe y revise al personal de quirófano y el entorno de atención en el quirófano y en el reprocesamiento estéril central. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Realizar auditorías de observación directa del personal del quirófano para evaluar los procesos y las prácticas del quirófano para identificar fallas en el control de infecciones, lo que incluye, entre otros, el cumplimiento de las medidas del proceso (opción de profilaxis antimicrobiana, protocolos de tiempo y duración, depilación, etc.), mano quirúrgica antisepsia, preparación de la piel del paciente, técnica quirúrgica, vestimenta quirúrgica (uso y/o lavado fuera del quirófano) y nivel de tráfico en el quirófano.Referencia Haessler, Connelly y Kanter211 –Referencia Wright, Tropp y Schora215Realizar remediación cuando se identifiquen incumplimientos de los estándares.
i.El personal de quirófano debe incluir cirujanos, tecnólogos quirúrgicos, anestesiólogos, enfermeras circulantes, residentes, estudiantes de medicina, pasantes y representantes de fabricantes de dispositivos.Referencia Haessler, Connelly y Kanter211
b.Realice auditorías de observación directa de las prácticas de limpieza ambiental en la sala de operaciones, el área de reprocesamiento (esterilización) de instrumentos y las instalaciones de almacenamiento.
i.Revise los registros de reprocesamiento de instrumentos y esterilización instantánea o esterilización por vapor de uso inmediato (IUSS).
ii.Revisar los registros de mantenimiento del sistema de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) del quirófano, incluidos los resultados de las pruebas de mantenimiento de temperatura, humedad relativa y presión de aire positiva en los quirófanos.
C.Proporcione retroalimentación y revise las medidas de control de infecciones con el personal ambiental y de quirófano.
Enfoques adicionales para prevenir SSI
Estos enfoques adicionales se pueden considerar cuando los hospitales han implementado con éxito prácticas esenciales y buscan mejorar aún más los resultados en ubicaciones específicas y/o poblaciones de pacientes.
1.Realice una evaluación de riesgos de SSI. (Calidad de la evidencia: BAJA)
a.Convocar a un equipo multidisciplinario (p. ej., liderazgo quirúrgico, administración hospitalaria, servicios de gestión de calidad y control de infecciones) para identificar brechas, mejorar el desempeño, medir el cumplimiento, evaluar los impactos de las intervenciones y brindar retroalimentación.Referencia Thompson, Oldenburg, Deschamps, Rupp y Smith216
2.Considere el uso de vendajes de presión negativa en pacientes que puedan beneficiarse. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
C.Falta orientación sobre qué pacientes se benefician más del uso de apósitos de presión negativa, con alguna evidencia de que el beneficio aumenta con la edad y el índice de masa corporal.Referencia Saunders, Nherera, Horner y Trueman225
mi.Es importante evaluar la capacidad del paciente para manejar un apósito de presión negativa, especialmente si se usa en un entorno ambulatorio.
F.Se necesitan estudios de rentabilidad de los apósitos de presión negativa.
3.Observar y revisar las prácticas en la clínica preoperatoria, la unidad de cuidados postanestésicos, la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos y/o la sala quirúrgica. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
C.Realizar auditorías de observación directa de las prácticas de limpieza ambiental.
d.Proporcione comentarios y revise las medidas de control de infecciones con HCP en estos entornos de atención perioperatoria.
4.Utilice suturas impregnadas de antiséptico como estrategia para prevenir la ISQ. (Calidad de la evidencia: MODERADA)
a.Estudios en voluntarios humanos que involucran cuerpos extraños han demostrado que la presencia de suturas quirúrgicas disminuye el inóculo requerido para causar una ISQ de 10 6 a 10 2 organismos.Referencia Elek y Conen228
C.Por el contrario, una revisión sistemática y un metanálisis evaluaron 7 ECA y concluyeron que ni las tasas de ISQ (OR, 0,77; IC 95 %, 0,4–1,51; P = 0,45) ni las tasas de dehiscencia de la herida (OR, 1,07; IC 95 %, 0,21 a 5,43; P = 0,93) fueron estadísticamente diferentes en comparación con los controles.Referencia Chang, Srinivasa, Morton y Hill232Además, un pequeño estudio planteó inquietudes sobre las tasas más altas de dehiscencia de heridas asociadas con el uso de estas suturas antimicrobianas.Referencia Deliaert, Van den Kerckhove y Tuinder233
d.Aún se desconoce el impacto del uso rutinario de suturas impregnadas de antiséptico en el desarrollo de resistencia a los antisépticos.
Enfoques que no deben considerarse una parte rutinaria de la prevención de SSI
a.La vancomicina no debe usarse de forma rutinaria para la profilaxis antimicrobiana, pero puede ser un agente apropiado para escenarios específicos.Referencia Schweizer, Chiang y Septimus128 ,Referencia Murphy, Spencer, Young, Jones y Blyth234Reserve la vancomicina para circunstancias clínicas específicas, como en pacientes que se sabe que están colonizados por MRSA (incluidos los identificados en la evaluación preoperatoria), particularmente si la cirugía involucra material protésico. La vancomicina también se puede usar en el contexto de un brote comprobado de SSI debido a MRSA.Referencia Dodds Ashley, Carroll y Engemann235
i.Las altas tasas sospechosas de SSI por MRSA no deben usarse como justificación para el uso de vancomicina. En un estudio de cohorte de 79 092 procedimientos quirúrgicos, la razón principal para la profilaxis perioperatoria con vancomicina fue la percepción de altas tasas de MRSA en las instalaciones o procedimientos de alto riesgo para MRSA. Los pacientes que recibieron profilaxis con vancomicina debido al alto riesgo percibido de MRSA en el centro no tuvieron un aumento en la prevalencia de colonización por MRSA en comparación con la población quirúrgica general. La incidencia de ISQ fue la misma independientemente de la profilaxis con vancomicina, pero la incidencia de lesión renal aguda (IRA) fue significativamente mayor entre los pacientes que recibieron vancomicina.Referencia Strymish, Branch-Elliman, Itani, Williams y Gupta236
ii.En un estudio de cohorte de 70 101 casos quirúrgicos, la profilaxis combinada con vancomicina más β-lactámicos se asoció con un mayor riesgo de LRA en comparación con la vancomicina sola.Referencia Branch-Elliman, Ripollone y O’Brien241En ese estudio, la vancomicina más un betalactámico redujeron la incidencia de ISQ después de procedimientos cardiotorácicos en comparación con cualquiera de los antibióticos solos. Sin embargo, esta combinación antimicrobiana no redujo las SSI para procedimientos ortopédicos, vasculares, de histerectomía o colorrectales.
2.No retrase rutinariamente la cirugía para proporcionar nutrición parenteral. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.No se ha demostrado que la administración preoperatoria de nutrición parenteral total (TPN) reduzca el riesgo de SSI en ECA prospectivos y puede aumentar el riesgo de SSI.Referencia Brennan, Pisters, Posner, Quesada y Shike242 , 243
b.Los ensayos individuales que compararon la nutrición perioperatoria enteral y parenteral y compararon dietas inmunomoduladoras que contenían arginina o glutamina con dietas de control estándar tienden a tener tamaños de muestra muy pequeños y no muestran diferencias significativas en las tasas de ISQ. Sin embargo, en 2 metanálisis recientes, las complicaciones infecciosas posoperatorias se redujeron en pacientes que recibieron dietas enterales que contenían glutamina y/o arginina administradas antes o después del procedimiento quirúrgico.Referencia Marimuthu, Varadhan, Ljungqvist y Lobo244 ,Referencia Zhang, Gu, Guo, Li y Cai245
3.No utilice habitualmente paños antisépticos como estrategia para prevenir la SSI. (Calidad de la evidencia: ALTA)
a.Un campo de incisión es una película adhesiva que cubre el sitio de la incisión quirúrgica para minimizar la contaminación bacteriana de la herida por la flora endógena. Estos paños se pueden impregnar con productos químicos antisépticos como los yodóforos.
i.Una revisión Cochrane de 2007 de 5 ensayos concluyó que los paños de incisión no antisépticos se asociaron con un mayor riesgo de ISQ en comparación con los paños sin incisión (RR, 1,23; IC del 95 %, 1,02–1,48)Referencia Webster y Alghamdi246aunque esta asociación puede haber sido fuertemente ponderada por un estudio específico.Referencia Dewan, Van Rij, Robinson, Skeggs y Fergus247
iii.Un estudio retrospectivo no aleatorizado concluyó de manera similar que los paños impregnados no previenen la SSI después de la reparación de una hernia.Referencia Swenson, Camp, Mulloy y Sawyer249
Cuestiones no resueltas
1.Optimice la oxigenación del tejido en el sitio de la incisión .
b.La mayoría de los ensayos compararon una FiO 2 del 80 % con una FiO 2 del 20 % al 35 % . Se desconoce el beneficio de otras concentraciones de oxígeno.
d.El oxígeno suplementario es más efectivo cuando se combina con estrategias adicionales para mejorar la oxigenación de los tejidos, incluido el mantenimiento de la normotermia y el reemplazo de volumen adecuado. La oxigenación tisular en el sitio de la incisión depende de la vasoconstricción, la temperatura, el riego sanguíneo y el gasto cardíaco.
2.Tratamiento preoperatorio con CHG intranasal y faríngeo para pacientes sometidos a procedimientos cardiotorácicos
a.Las esponjas de gentamicina y colágeno se han evaluado como una intervención para disminuir la SSI entre pacientes quirúrgicos colorrectales y cardíacos.
ii.Pacientes de cirugía cardiotorácica. Cuatro ECA han evaluado el uso de esponjas de gentamicina-colágeno en cirugía cardiotorácica. Tres de estos ensayos demostraron una disminución de las ISQ y uno no demostró ninguna diferencia.Referencia Bennett-Guerrero, Ferguson y Lin263 –Referencia Schimmer, Ozkur y Sinha266Un metanálisis reciente que combinó estos ensayos y 10 estudios observacionales concluyó que el riesgo de infección profunda de la herida del esternón fue significativamente menor en los pacientes que recibieron una esponja de colágeno con gentamicina que en los pacientes que no la recibieron (RR, 0,61; IC del 95 %, 0,39– 0,98) a pesar de la heterogeneidad significativa entre los ensayos.Referencia Kowalewski, Pawliszak y Zaborowska267
b.Las esponjas de gentamicina y colágeno actualmente no están aprobadas por la FDA para su uso en los Estados Unidos.
a.Aunque existen antiguas tradiciones y opiniones con respecto a la vestimenta quirúrgica en el quirófano, no existe evidencia sólida para muchas de ellas. No se ha demostrado que la vestimenta quirúrgica afecte las tasas de ISQ. 275 Un enfoque para manejar los problemas relacionados con la vestimenta quirúrgica es formar un organismo multidisciplinario que incluya control de infecciones, cirugía, enfermería y anestesia para discutir y acordar algunos estándares de vestimenta sensatos, no demasiado agresivos o engorrosos, y establecer políticas y procedimientos que sean Cumple con los requisitos estatales y de CMS. 275
Sección 5: Medidas de desempeño
Informes internos
Estas medidas de desempeño están destinadas a respaldar los esfuerzos internos de mejora de la calidad del hospital y no necesariamente abordan las necesidades de informes externos. El proceso y las medidas de resultado sugeridas aquí se derivan de guías publicadas, otra literatura relevante y la opinión de los autores. Informar las medidas de proceso y resultado al liderazgo superior del hospital, al liderazgo de enfermería y a los médicos que atienden a pacientes con riesgo de SSI (Tabla 4 ).
Tabla 4.Proceso de notificación interna de prevención de SSI y medidas de resultados
Medidas de proceso
EJEMPLO: Cumplimiento de las pautas de profilaxis antimicrobiana
1.Medir el porcentaje de procedimientos en los que se brindó profilaxis antimicrobiana de manera adecuada. La idoneidad incluye (1) el antibiótico correcto para una cirugía específica, (2) la dosis correcta de antibiótico, (3) la hora de inicio de la administración dentro de 1 hora de la incisión (se permiten 2 horas para la vancomicina y las fluoroquinolonas) y (4) la interrupción del agente después del cierre de la piel. .
a.Numerador: Número de pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana apropiada.
b.Denominador: Número total de operaciones seleccionadas realizadas.
C.Multiplique por 100 para que esa medida se exprese como un porcentaje.
Medidas de resultado
EJEMPLO: Infección del sitio quirúrgico SIR
1.Usar definiciones de NHSN y métodos de ajuste de riesgo para medir la incidencia de ISQ 43
a.Numerador SIR: número de infecciones del sitio quirúrgico después de un tipo específico de procedimiento.
b.Denominador SIR: Número total de SSI pronosticadas después de un tipo específico de procedimiento. El denominador SIR se calcula en NHSN utilizando datos nacionales de referencia y se ajusta al riesgo para varios factores a nivel de centro, paciente y procedimiento. 34
C.SIR es la proporción del número observado (O) de ISQ que ocurrieron en comparación con el número previsto (P) para un tipo específico de procedimiento: SIR = O/P. 34 Los valores que exceden 1.0 indican que ocurrieron más SSI de lo esperado. Es importante destacar que SIR solo se puede calcular si el número de HAI pronosticadas es ≥1. Por lo tanto, este enfoque puede ser más difícil para programas quirúrgicos pequeños o si se realizan pocos procedimientos para cualquier tipo de procedimiento.Referencia Moehring y Anderson276
d.El ajuste de riesgo mediante regresión logística y el método SIR generalmente proporciona un mejor ajuste de riesgo que el índice de riesgo NHSN tradicional. 281 ,Referencia Wong, Rupp y Mermel285
Tabla 5.Medidas de resultado de informes externos de prevención de SSI
Nota. CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; NHSN, Red Nacional de Seguridad en Salud. CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; HICPAC, Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud.
1.Las medidas de informes externos ahora se centran principalmente en los resultados.
2.Desde 2012, el CMS ha impuesto un requisito de informe para los datos de SSI para la histerectomía abdominal y los procedimientos de colon para pacientes hospitalizados.Referencia a Anthony, Murray y Sum-Ping290 , 291
3.Requisitos federales y estatales
a.Requisitos federales
i.Los CMS publicaron una norma final en el Registro Federal el 18 de agosto de 2011 que incluye la notificación de infecciones en el sitio quirúrgico (SSI) a través de la NHSN en los requisitos del Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados (IQR) de CMS para 2012.289 Más específicamente, la norma anunció una requisito de notificación de datos de SSI para histerectomía abdominal y procedimientos de colon para pacientes hospitalizados. 291
ii.Los requisitos para la notificación de SSI a la NHSN para el programa IQR del hospital no reemplazan ni reemplazan los mandatos estatales para la notificación de SSI a la NHSN (es decir, los hospitales en los estados con un mandato de notificación de SSI deben cumplir con los requisitos de su estado, incluso si son más extensos que los requisitos para este programa CMS). Los usuarios de NHSN que informan datos de SSI al sistema deben cumplir con las definiciones y los requisitos de informes para SSI como se especifica en el Manual de protocolo del componente de seguridad del paciente de NHSN. 43 , 291
b.Requisitos estatales. Los hospitales en los estados que tienen requisitos obligatorios de informes de SSI deben recopilar e informar los datos requeridos por el estado. Para obtener información sobre los requisitos estatales, consulte con su departamento de salud estatal o local.
Iniciativas externas de calidad
Varias iniciativas de calidad externa centradas en la prevención de SSI están en curso. Se desconocen los beneficios de la participación en estas iniciativas de calidad externa, pero pueden incluir mejoras en la cultura de seguridad y resultados de los pacientes, incluida la disminución de las tasas de ISQ. 292
Sección 6: Implementación de estrategias de prevención de ISQ
La ciencia y la educación para la prevención de SSI deben asociarse con la implementación decidida de intervenciones para lograr los resultados deseados. Más allá del desarrollo de protocolos y los esfuerzos educativos, esto incluye la medición del cumplimiento de las prácticas acordadas, la comprensión y el abordaje de las barreras potenciales para el cumplimiento y la retroalimentación frecuente a todos los socios.
La confiabilidad es la frecuencia con la que se completa una intervención cuando está indicado. La implementación de cualquier práctica requiere el monitoreo de la confiabilidad, comúnmente conocida como medida de proceso. En SSI, la medición del proceso es especialmente importante para una implementación exitosa debido a la complejidad de los sistemas involucrados y del resultado en sí. Es difícil conectar una reducción o un aumento en las tasas de SSI con la utilización de un paquete sin una medición de la confiabilidad, y la adherencia al protocolo se ha correlacionado directamente con mejores resultados.Referencia Harris, Sammarco y Swenson293Los esfuerzos de implementación exitosos descritos en la literatura con frecuencia no lograron identificar una sola intervención efectiva, sino que enfatizaron el efecto de la confiabilidad del proceso.Referencia Young, Knepper, Vigil, Miller, Carey y Price294 –Referencia Gorgun, Rencuzogullari y Ozben296
Se puede lograr una alta confiabilidad a través de diferentes métodos y marcos conceptuales. El siguiente esquema resume las formas en que las instalaciones han logrado la confiabilidad. La elección de un método para un grupo dado depende del contexto del sistema,Referencia Kaplan, Brady y Dritz297 ,Referencia Tomoaia-Cotisel, Scammon y Waitzman298conocimiento local de ciencia de mejora e implementación, y recursos disponibles para apoyar el esfuerzo.
1.Herramientas de mejora de la calidad.
a.Proyectos de equipo. La implementación a menudo ocurre en el contexto de un proyecto de equipo, como el que se usa para enseñar y difundir métodos de mejora de la calidad. La utilización de un proyecto de mejora de la calidad planificado puede ser un buen enfoque para la implementación inicial de una intervención agrupada existente o novedosa.Referencia Hsu, Cohn y Caban299 –Referencia Parizh, Ascher, Raza Rizvi, Hingorani, Amaturo y Johnson302Debido a que las ISQ pueden presentarse semanas o meses después de la cirugía y debido a que los nuevos sistemas necesitan tiempo para adaptarse, la implementación de la prevención de las ISQ puede llevar más tiempo que los típicos 90 a 120 días de un proyecto de mejora de la calidad y puede beneficiarse de un enfoque iterativo y adaptativo a lo largo del tiempo.Referencia Wright303
b.Mapeo de procesos. Comprender el sistema involucrado puede ayudar a planificar intervenciones más efectivas, particularmente en entornos con recursos limitados.Referencia Forrester, Koritsanszky y Amenu304
C.Medición de la confiabilidad. La confiabilidad del proceso debe medirse regularmente. Las medidas del proceso de prevención de SSI, como la elección de antibióticos o el momento de la administración de antibióticos preoperatorios, pueden medirse utilizando los datos existentes disponibles en un registro de salud electrónico.Referencia Fisher, Godfried y Lighter-Fisher305Otros comportamientos, como las prácticas de limpieza ambiental, pueden requerir observación directa.Referencia Schwann, Bretz y Eid306
mi.Análisis de causa aparente. Aprender de procesos fallidos o resultados no deseados es un medio útil para obtener un modelo mental compartido y avanzar en los esfuerzos. La revisión objetiva de los datos ayuda a evitar culpar a las personas y centrarse en las mejoras necesarias del sistema.
b.Participación en primera línea. La prevención de SSI no es responsabilidad exclusiva de los cirujanos e implica mitigar el riesgo dentro y fuera de los quirófanos. Reclutar grupos que no sean cirujanos, como médicos o enfermeros en formación o farmacéuticosReferencia Zhou, Ma, Gao, Chen y Bao320para liderar los esfuerzos de mejora, ha demostrado ser eficaz.
d.Las intervenciones para prevenir las ISQ se pueden optimizar mediante la identificación de las personas (p. ej., enfermera preoperatoria, enfermera de quirófano, cirujano, paciente o familia) necesarias para implementar con éxito la intervención y proporcionarles herramientas dirigidas para apoyar la adherencia a la intervención. Se deben considerar las perspectivas de cada uno de estos socios para identificar las barreras y los facilitadores para la adherencia a la intervención.Referencia Pop-Vicas, Keating, Heise, Carayon y Safdar334
4.Responsabilidad
a.La rendición de cuentas es un principio esencial para prevenir las HAI al garantizar que las estrategias de implementación basadas en evidencia se utilicen de manera consistente, maximizando su efectividad en la prevención de las HAI.
C.Las intervenciones, los componentes del paquete y las prácticas deben basarse en la evidencia tanto como sea posible.Referencia Hranjec, Swenson y Sawyer338y debe considerarse apropiado para la población quirúrgica (p. ej., la evidencia de la población adulta puede no ser apropiada para aplicar en una población pediátrica).
5.Cultura y prácticas de seguridad
a.Los esfuerzos de prevención de SSI se alinean bien y pueden contextualizarse dentro de las campañas de seguridad de pacientes y empleados. Sin embargo, el cambio cultural es un proceso prolongado y continuo. La prevención de SSI no debe retrasarse hasta que se mejore la cultura de seguridad, sino más bien usarse como un ejemplo concreto de los beneficios de los comportamientos seguros.
• El gasto en atención médica caerá en 2023 en términos reales, dada la alta inflación y el lento crecimiento económico, lo que obligará a tomar decisiones difíciles sobre cómo brindar atención. • La digitalización del sistema de salud continuará, pero el uso de datos de salud estará sujeto a una regulación más estricta en los Estados Unidos, Europa y China.
• Los precipicios de patentes para medicamentos clave y las medidas para controlar los precios farmacéuticos en los Estados Unidos, India y otros lugares obligarán a algunas de las principales compañías farmacéuticas a estimular el crecimiento a través de acuerdos.
• Las interrupciones de la cadena de suministro continuarán elevando los costos de los fabricantes de medicamentos, a pesar de la inversión en una producción farmacéutica más localizada.
El crecimiento del gasto sanitario no igualará la inflación
La pandemia de covid-19 obligó a los gobiernos a gastar mucho en el despliegue de programas de vacunación e invertir en infraestructura y personal sanitarios. Sin embargo, los planes del gobierno para mantener o aumentar el gasto con el fin de hacer frente a una acumulación de atención no covid y resolver problemas de personal se han visto afectados por la desaceleración económica mundial. EIU espera que el gasto total en atención médica (público y privado combinados) aumente un 4,9% en términos nominales de dólares estadounidenses en 2023, impulsado por mayores costos y salarios. Sin embargo, el gasto caerá en términos reales, ya que no puede seguir el ritmo de la inflación. Estimamos que habrá habido un patrón similar en 2022, lo que significa que 2023 será el segundo año consecutivo de disminución de la financiación en términos reales.
La brecha entre el gasto y los costos será más aguda en Europa, así como en países asiáticos desarrollados como Japón y Corea del Sur.
Esto obligará a los proveedores de atención médica a tomar algunas decisiones difíciles sobre cómo brindar atención, recortando servicios no esenciales y aumentando las listas de espera.
Los datos de la OCDE sugieren que después de la crisis financiera mundial de 2008-09, el gasto en atención preventiva y productos farmacéuticos fue el que más se redujo, y esperamos que este patrón se repita. Aun así, esperamos que la contratación y retención del personal sanitario sea difícil, ya que los salarios también caen en términos reales.
Sin embargo, habrá focos de fuerte crecimiento en el sector de la salud, particularmente en los países del Golfo, que se están beneficiando de los altos precios del petróleo.
El gasto mundial en salud disminuirá en términos reales (% de cambio, año tras año*) Fuentes: Banco Mundial; OCDE; EIU. *2022 y 2023 son pronósticos. Crecimiento nominal, US$ Crecimiento real 2019 20 21 22 23 -10 -5 0 5 10 15
Los reguladores monitorearán el uso de datos de salud en 2023
Desde el mantenimiento de registros médicos electrónicos hasta el lanzamiento de aplicaciones de salud en línea, la digitalización del sector de la salud seguirá siendo una tendencia clave en 2023. Sin embargo, aumentarán las preocupaciones sobre la protección de los datos de salud. La UE tiene como objetivo invertir 220 millones de euros (220 millones de dólares) entre 2023 y 2027 en el desarrollo del Espacio Europeo de Datos de Salud, una plataforma digital transfronteriza a través de la cual las personas pueden controlar sus propios datos electrónicos de salud.
El objetivo es garantizar la privacidad de los datos, basándose en el Reglamento General de Protección de Datos de la UE, al tiempo que hace que los datos del bloque sean más interoperables y accesibles. El Reino Unido tiene un plan de acción similar que centralizaría el almacenamiento y la protección de datos, al tiempo que permitiría a los médicos e investigadores acceder a ellos de forma remota. Es probable que tales iniciativas se copien en otros lugares, después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) se comprometiera a asociarse con la UE en 2023 para llevar a cabo el plan. Sin embargo, proteger los datos de salud es más fácil en países dominados por sistemas de salud pública bien regulados. Estados Unidos, con su sistema de compañías privadas de atención médica competidoras, enfrentará un desafío mayor en 2023 mientras intenta extender sus leyes de protección de datos bajo la propuesta Ley de Protección y Privacidad de Datos de Estados Unidos. China también intensificará la aplicación de sus regulaciones de protección de datos de salud tras el aumento en el uso de aplicaciones de salud en línea durante la pandemia.
La esperanza de vida se recuperará completamente en 2023
Según el rastreador de exceso de muertes de The Economist, la pandemia de covid-19 ha matado hasta ahora a alrededor de 22 millones de personas en todo el mundo. Incluso las estadísticas oficiales, que sitúan las muertes por covid en 6,5 millones, sugieren que el covid-19 es la cuarta causa de muerte más grande registrada.
La ONU calcula que para 2021 la enfermedad había reducido 1,7 años de la esperanza de vida mundial, reduciéndola a 71,1 años. Esta fue la primera caída desde 1959, en el apogeo de la Gran Hambruna China. Si bien la recuperación probablemente comenzó en 2022, la ONU calcula que 2023 será el año en que la esperanza de vida supere por primera vez los niveles de 2019.
Uno de los principales factores que impulsan la esperanza de vida es la inmunización infantil, que se vio interrumpida por la pandemia. Habrá buenas noticias en este frente en 2023, a medida que los sistemas de salud y la logística vuelvan a la normalidad.
Las vacunas contra la malaria serán la próxima frontera. Mosquirix, desarrollado por GlaxoSmithKline (Reino Unido), se utilizará más ampliamente en África en 2023, pero también hay esperanzas de que R21 / Matrix-M, una vacuna contra la malaria más efectiva desarrollada por la Universidad de Oxford, obtenga la aprobación regulatoria. Pero no hay lugar para la complacencia. La OMS esperaba erradicar la poliomielitis en 2023 bajo su agenda 2030, pero la enfermedad está experimentando actualmente un resurgimiento gracias a la baja aceptación de la vacunación.
Las compañías farmacéuticas y biotecnológicas verán reducidos los márgenes
La combinación de un gasto en atención médica más lento y una alta inflación ya está forzando un ajuste de cuentas para las pequeñas empresas de biotecnología. A medida que la financiación se agota después de un auge sin precedentes, muchos están cancelando programas de investigación o despidiendo personal.
En 2023 la presión se extenderá a las compañías farmacéuticas. Aunque esperamos que las ventas farmacéuticas globales aumenten un 5% en términos de dólares estadounidenses, gran parte de este crecimiento reflejará mayores costos de insumos, mientras que los reguladores presionarán a la baja los precios.
Estados Unidos, que representa un tercio de las ventas mundiales, utilizará la Ley de Reducción de la Inflaciónpara permitir que sus fondos de salud pública compren medicamentos más baratos.
La constante centralización de China de su sistema de compra de medicamentos hará que las negociaciones de precios sean más tensas allí. también es un año clave para la expiración de patentes, después de varios años de pausa.
En particular, AbbVie (EE.UU.) perderá la exclusividad de mercado en su exitoso antiinflamatorio, Humira, el medicamento más vendido del mundo.
Januvia (sitagliptina), un medicamento para la diabetes producido por Merck (EE.UU.) también perderá la exclusividad de mercado en los EE.UU.
Aunque el valor de los vencimientos de patentes globales no alcanzará su punto máximo hasta 2028, la perspectiva de una caída en los ingresos impulsará a los fabricantes de medicamentos a sumergirse en el mercado con adquisiciones de Bolton, especialmente dado que las valoraciones de mercado para sus objetivos serán bajas.
Otro factor clave para las fusiones y adquisiciones será el alejamiento de las vacunas covid-19, con fabricantes de medicamentos como Pfizer y Moderna dispuestos a diversificar sus carteras de medicamentos.
Las interrupciones de la cadena de suministro continuarán para la industria farmacéutica en 2023, pero la crisis energética dará un nuevo giro. Durante la pandemia, los confinamientos (particularmente en China) contribuyeron a problemas logísticos y de producción que afectaron particularmente a los envíos de ingredientes farmacéuticos activos (API). Los gobiernos reaccionaron alentando la relocalización (la práctica de traer operaciones comerciales previamente exportadas desde el extranjero).
India, que importa el 70% de sus API de China, está invirtiendo 1.300 millones de dólares en la producción nacional de API.
La UE y los Estados Unidos también alentaron a las empresas a reubicar la producción de API y otros suministros, a pesar de los mayores costos internos. Sin embargo, la guerra entre Rusia y Ucrania ha causado una crisis energética que amenaza estos planes de relocalización, particularmente en Europa. Los fabricantes de medicamentos genéricos en la UE advierten que los costos de energía ultra altos, combinados con la posibilidad de cortes de energía, pueden hacer que sea imposible producir API y medicamentos localmente.
Medicines for Europe, un grupo de presión, advierte que los costos de las materias primas han aumentado entre un 50% y un 160%, y está presionando por aumentos de precios equivalentes. El aumento de los costos de mano de obra y materias primas en otros lugares también podría cambiar las sumas a medida que los fabricantes de medicamentos equilibran su necesidad de cadenas de suministro seguras con su deseo de ganancias.
Para ver los datos genómicos:
Genomics England del Reino Unido tiene como objetivo recopilar datos genómicos de hasta 100,000 recién nacidos en 2023 para ayudar a la investigación de enfermedades raras. El organismo de investigación del gobierno ya ha alcanzado el objetivo de secuenciar 100.000 genomas adultos, y ahora ha establecido un nuevo objetivo de 500.000 a medida que construye su base de datos para la investigación.
Descentralización de Finlandia:
Después de múltiples intentos, en julio de 2021 Finlandia aprobó una importante reforma sanitaria que trasladará la prestación de asistencia sanitaria de los municipios a 21 regiones de bienestar. Entrará en vigor gradualmente en enero de 2023 y busca hacer que la prestación de atención médica sea más uniforme al tiempo que aumenta la productividad.
Vacunas africanas: Las unidades de BioNTech (Alemania) se abrirán en Ruanda y posiblemente Senegal para producir vacunas para covid-19. Sudáfrica también verá a Biovac comenzar a producir vacunas de Pfizer / BioNTech comercialmente, mientras que Afrigen, respaldado por la OMS, espera comenzar los ensayos clínicos de su propia vacuna covid-19 el próximo año. Escenario de riesgo clave: Nueva variante del coronavirus u otra enfermedad infecciosa Jeffrey Barrett, ex jefe del Consorcio de Genómica del Reino Unido Covid-19, expresó recientemente una cuidadosa esperanza de que la variante Omicron pueda ser la última para covid-19, dado que ha demostrado ser tan estable. Sin embargo, admitió que todavía hay espacio para sorpresas.
Incluso el propio Omicron está mutando, con la última versión, BA.5, capaz de superar la inmunidad anterior. Además, la posibilidad de que otro virus (no covid) u otro patógeno se propague a nivel mundial ha aumentado a medida que se reinician los viajes globales. La propagación del virus de la viruela símica es solo una de varias advertencias que mantendrán a los investigadores vigilantes en 2023. Una nueva variante de covid plantearía un desafío para el mundo, pero China enfrenta su propio obstáculo incluso si Omicron es la última variante. Esperamos que la política de cero covid del gobierno persista hasta bien entrado 2023, en parte porque será difícil encontrar una buena estrategia de salida.
Mientras que la estrategia de cero covid ha frenado el crecimiento económico, levantar las restricciones por completo podría llenar rápidamente las 50,000 camas de la unidad de cuidados intensivos de China.
En mayo de 2022, un estudio de la Universidad de Fudan publicado en una revista con sede en el Reino Unido, Nature, descubrió que sin controles de movilidad, la variante Omicron del coronavirus podría causar 1,6 millones de muertes en China durante seis meses.
Esperamos que China emprenda un impulso renovado para la vacunación en 2023, probablemente con una vacuna de ARNm producida en el país
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JAMA. Publicado en línea el 4 de mayo de 2023. doi:10.1001/jama.2023.3961
Pocas innovaciones en el cuidado de la salud han sido más penetrantes y ubicuas que los registros electrónicos de salud (EHR). A pesar de las claras ventajas de los EHR, la estructura de los servicios de atención médica en los Estados Unidos ha dificultado la explotación de sus características más deseables. En lugar de apoyar a los médicos que buscan brindar atención de manera más efectiva y eficiente, el diseño y las configuraciones actuales de EHR intentan administrar a los médicos y cómo hacen su trabajo. El deterioro en la relación paciente-clínico y el aumento de la carga clínica a menudo se atribuyen a la HCE. Mientras tanto, los requisitos financieros y administrativos que se implementan a través de los EHR han sido ignorados.
Al igual que abordar los problemas del cambio climático, el gobierno dividido partidista y la prevención mundial de enfermedades infecciosas, la reforma de los EHR puede calificarse como un «problema perverso», en la terminología de Mariana Mazzucato. 1 Solo a través de un plan convincente diseñado para involucrar a las partes interesadas clave tendrá éxito la reforma. Es en este espíritu que presentamos una receta para la acción.
La Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH), promulgada como parte de la Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009, apoyó, entre otras cosas, la adopción y el uso significativo de la tecnología de la información de salud.2 Su implementación fue exitosa en la promoción de la adopción generalizada de EHR. Siguió una legislación relevante adicional, incluida la Ley de Curas del Siglo 21, que fue apoyada por una abrumadora mayoría bicameral y bipartidista. 3 Esto provocó un mayor impulso para mejorar los EHR. 4
Más recientemente, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina identificaron los EHR como un factor que contribuye al agotamiento clínico. 5 A principios de 2020, el Colegio Americano de Informática Médica exploró este tema. Poco después, la Asociación Americana de Informática Médica, con fondos iniciales de la Biblioteca Nacional de Medicina, formó un grupo bajo el apodo de 25 × 5 para reducir la carga de documentación clínica en tres cuartas partes durante los próximos 5 años. 6
Un taller en 2022 aliado con la iniciativa 25 × 5 identificó 6 problemas principales de EHR:
Fallos persistentes para lograr la interoperabilidad (debido en parte a la ausencia de un identificador personal único)
Una infraestructura digital de salud personal inadecuada
Una infraestructura digital de salud pública inadecuada
Atención inadecuada a la diversidad, la equidad y la inclusión
Privacidad débil, poniendo en peligro la seguridad
Problemas de diseño, configuración e implementación de EHR
Sobre la base de esas discusiones y nuestras observaciones profesionales, 4 temas surgieron como los más destacados y 3 como los más procesables. La continua falta de identificadores únicos de seguridad personal utilizados a nivel nacional para la salud, como se ordenó originalmente en la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud) a mediados de la década de 1990, presenta una amenaza continua para la privacidad, la seguridad, la reducción de costos y los errores administrativos, al tiempo que sigue siendo la menos probable de ser corregida. 7
Se necesitan tres correcciones de curso más para los EHR en esta década. Incluyen la eliminación de todo el contenido administrativo y regulatorio del «tiempo clínico» a menos que dicho contenido sea el problema clínico principal, la inclusión de la información ingresada por el paciente en el EHR y la reinvención de la nota clínica en consideración de los primeros 2 cambios.
Una política implacable y un esfuerzo técnico deben conducir a la eliminación de todas las funciones financieras y administrativas de las interacciones directas entre el paciente y el médico. La única excepción a este procedimiento debe ocurrir si los datos administrativos son una preocupación inmediata del paciente, como la identidad errónea que afecta la atención o el pago. En tal circunstancia, el problema debe considerarse una preocupación clínica legítima y documentarse.
Aunque es difícil separar los modelos de pago y otros requisitos administrativos de la documentación clínica, esto es esencial porque actualmente están asociados con muchas de las frustraciones que enfrentan los médicos y los pacientes. Todas las prácticas de aprobación o autorización previa deben revisarse para determinar si pueden pasar a un enfoque de auditoría post hoc o eliminarse. Si todavía son necesarios en algunas circunstancias, se deben desarrollar métodos simplificados.
¿Cómo llegamos allí? Las tácticas deben ser múltiples. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deben reformar sus requisitos para eliminar todas esas intrusiones en el encuentro clínico. Los metadatos, las pistas de auditoría y los archivos de registro asociados con los encuentros clínicos para documentar el esfuerzo y la intensidad podrían suplantar la documentación repetitiva actual de «marcar la casilla». De manera similar a la de los requisitos de facturación, las mediciones de calidad deben ser derivadas y no deben crear cargas de documentación. Otros terceros pagadores deberían y probablemente seguirán el ejemplo de CMS. En términos más generales, los desarrolladores de tecnología de la información de salud deben invertir el tiempo y los recursos para hacer que dichos datos sean accesibles sin exigir tiempo al médico.
Debido a que los pacientes son los más investidos, los datos ingresados por el paciente deben convertirse en una parte natural del registro y ser accesibles para el análisis. A pesar de los múltiples desafíos que presentará este cambio, la incorporación significativa de datos derivados del paciente como parte del registro merece una experimentación agresiva y una integración final a medida que se desarrollan caminos prácticos.
Incluir los datos ingresados por el paciente y eliminar las tareas administrativas del trabajo del médico solo mitigará el EHR actualmente enfermo. La nota clínica debe tener un enfoque prospectivo (es decir, debe referirse a los resultados esperados o deseados de las acciones clínicas recientes y puede incluir algún sentido de los plazos esperados). Todas las paradas duras durante el proceso de pedido con la esperanza de una mayor seguridad para el paciente deben examinarse críticamente, para que puedan minimizarse o eliminarse. Los médicos que funcionan como facturadores tendrán que «desaprender» patrones innecesarios de documentación, siendo menos documentación la norma en lugar de más. Para una pausa de 2 años, el software EHR debería prohibir todas las funciones de cortar y pegar u otras innovaciones como «copiar hacia adelante». Los resultados de las pruebas diagnósticas deben limitarse a aquellos que requieren interpretación o comentario clínico, no una simple identificación.
¿Cuál será el efecto de estas intervenciones? Un movimiento importante en estas direcciones permitirá que una creatividad e innovación mucho mayores entre los médicos y los pacientes trasciendan los límites tradicionales de lo que constituye la atención. El enfoque de la atención puede ampliarse para considerar todos los determinantes sociales de la salud que pueden ser relevantes para un paciente en particular.
Con los requisitos de documentación impulsados por la regulación eliminados de los procesos de atención al paciente, podrían florecer las eficiencias adicionales deseadas. Por ejemplo, el reconocimiento de voz ambiental en combinación con la inteligencia artificial puede restablecer la evaluación y el plan de los médicos a su prioridad anterior. Las listas precisas de medicamentos y alergias podrían reinventarse desarrollando una lista definitiva basada en la nube para un paciente, curada y validada por farmacéuticos que desempeñan un papel mucho más activo en la atención al paciente, un papel para el que son capaces y para el que están capacitados.
CMS ya tiene autoridad legal y regulatoria para implementar proyectos de demostración a gran escala para probar estos cambios. Cuando este no es el caso, pedimos al poder legislativo que autorice propuestas. Si es necesario para superar la inercia, una evaluación e informe ordenados y financiados por el gobierno de la Academia Nacional de Medicina merecen una seria consideración.
Aunque abordar las deficiencias en los EHR no curará todo lo que aqueja a nuestro sistema de atención médica actual, la implementación de estas recomendaciones debería afectar positivamente a los pacientes y médicos y movernos hacia la visión original de un ecosistema de atención médica centrado en el paciente y mejorado por la tecnología que está diseñado para mejorar significativamente los resultados a un costo menor, con pacientes y médicos más satisfechos.
Los sistemas y servicios de salud son complejos, están interrelacionados y, para muchos, son intimidantes y difíciles de navegar (Griese et al., 2020 ). Los médicos e investigadores han adaptado un enfoque de investigación de la industria del marketing para obtener información sobre cómo las personas navegan y experimentan estos sistemas de salud (Crosier & Handford, 2012 ). Este enfoque se conoce como «mapeo del viaje del paciente» (Davies et al., 2022 ).
El mapeo del viaje del paciente es un enfoque cada vez más popular para evaluar las experiencias de las personas mientras navegan por servicios y sistemas de salud complejos y dinámicos (Sijm-Eeken et al., 2020 ). Los proyectos en los que se utilizan métodos de mapeo del viaje del paciente casi siempre colocan a las personas en el centro de la investigación en un intento de comprender y mejorar la experiencia del individuo y los sistemas en los que navegan (Kelly et al., 2016, 2017; Kushniruk et al . , 2020). Una ventaja específica es la capacidad de este tipo de investigación para brindar claridad matizada sobre las experiencias de las personas a medida que atraviesan los sistemas de salud, en lugar de capturar solo episodios únicos de atención. En esta revisión de alcance, se considera la naturaleza de estos proyectos, con un enfoque particular en cómo se informa la investigación del mapeo del viaje del paciente en la literatura publicada (Davies et al., 2022 ).
Fondo
La terminología utilizada para describir los proyectos de mapeo del viaje del paciente varía e incluye; mapeo de procesos (Barton et al., 2019 ; Frew et al., 2020 ; Trebble et al., 2010 ), modelado del recorrido del paciente (Curry et al., 2007 ), mapeo del recorrido (Bearnot & Mitton, 2020 ) y recorrido del cliente mapeo (Dawson et al., 2017 ; Schildmeijer et al., 2019 ). En la literatura se han proporcionado varias definiciones para los enfoques de investigación del mapeo del recorrido del paciente. Barton et al. ( 2019, pag. 1) lo describen como “un mapa de los pasos que da un cliente a medida que avanza (sic) a través de las diferentes etapas de una enfermedad, a menudo capturando el diagnóstico y el manejo y las interacciones con los profesionales de la salud”. Curry et al. ( 2007 , p. 905) definen este proceso como “una actividad centrada en el paciente que detalla el progreso de un paciente a través de un sistema de salud para un servicio dado”. En esta revisión, el mapeo del viaje del paciente se considera un proyecto orientado al paciente que se ha llevado a cabo para comprender mejor las barreras, los facilitadores, las experiencias, las interacciones con los servicios y/o los resultados para las personas y/o sus cuidadores y familiares a medida que ingresan, navegan , experimentar y salir de uno o más servicios en un sistema de salud al documentar elementos del viaje para producir un mapa visual o descriptivo.
Las razones para realizar un mapeo del viaje del paciente varían y han incluido mejorar la calidad de la atención brindada a través de la comprensión de las experiencias de los pacientes con mayor detalle; comprender mejor la relación que se desarrolla dinámicamente entre los pacientes y las organizaciones de servicios, y explorar las experiencias vividas por personas de poblaciones estigmatizadas o desfavorecidas que pueden tener desafíos o barreras adicionales para acceder y permanecer en contacto con los servicios de salud (Bearnot & Mitton, 2020; Lawrence et al . al., 2021 ; McCarthy et al., 2020 ; Richardson et al., 2007 ).
Se han llevado a cabo proyectos de mapeo del viaje del paciente utilizando una variedad de enfoques analíticos y de recopilación de datos que han incluido el seguimiento físico de los movimientos de los pacientes a través de los servicios de salud (Barton et al., 2019), entrevistando o encuestando a pacientes, familiares y trabajadores de la salud sobre experiencias de navegación . un sistema de salud o servicios de salud (Barton et al., 2019 , p. 1), auditar notas de casos (Epstein et al., 2007 ), identificar y rastrear puntos de contacto clave en los viajes de personas o grupos de personas que acceden a los servicios de salud o a través de una combinación de métodos (Gualandi et al., 2019 ).
No solo hay variabilidad en la forma en que los investigadores y los médicos abordan los proyectos de mapeo del viaje del paciente, sino que también hay variedad en lo que se informa en las publicaciones. Como señalaron recientemente Sijm-Eeken et al., no existe un enfoque estandarizado sobre cómo realizar el mapeo del viaje del paciente, y existe una variabilidad significativa en la calidad de los métodos utilizados para estos proyectos (Sijm-Eeken et al., 2020 ) . En algunos casos, las metodologías cualitativas o cuantitativas tradicionales se han adaptado para describir la experiencia de un paciente con un enfoque lineal (Jackson et al., 2012 ; Mohr et al., 2018 ; Momen et al., 2013 ).); en otros, las herramientas de mapeo recientemente desarrolladas integran información desde diferentes perspectivas y desde múltiples dimensiones (Kelly et al., 2016 ; Sijm-Eeken et al., 2020 ).
Además de destacar la variabilidad metodológica, Sijm-Eeken et al. ( 2020 ) también identifican como problemática una variabilidad significativa en la calidad de los informes de la investigación del mapeo del viaje del paciente. Con preocupaciones significativas planteadas en todas las disciplinas y, de hecho, el espectro de métodos de investigación, los problemas relacionados con la transparencia, el rigor y la confiabilidad ciertamente no se limitan a la investigación del mapeo del viaje del paciente (Kazak, 2018; Sijm-Eeken et al., 2020; Tong et al . , 2007 ; von Elm et al., 2008). Investigar las áreas de preocupación que existen en este cuerpo de literatura puede ser valioso para elevar la calidad de los informes en publicaciones futuras y brindar orientación para las pautas de informes adecuadas. Dada la variedad de enfoques tanto para el proceso de mapeo como para la calidad de los informes de este tipo de investigación, esta revisión de alcance buscó mapear la literatura que documenta o utiliza metodologías de mapeo del viaje del paciente en la atención médica y documentar y describir los métodos y enfoques. utilizado para informar sobre estos proyectos.
2 LA REVISIÓN
Apuntar
El objetivo de esta revisión de alcance fue identificar cómo se lleva a cabo la investigación del mapeo del viaje del paciente y cómo se describe y documenta en la literatura académica. Las preguntas generales que se abordaron fueron: «qué enfoques se están adoptando para mapear los viajes de los pacientes a través de los sistemas de salud»; “¿Qué justificaciones se brindan para llevar a cabo una investigación de mapeo del recorrido del paciente” y “¿cómo se describen y documentan en la literatura académica los estudios que utilizan una metodología de mapeo del recorrido del paciente en los servicios de salud?” Estos objetivos y preguntas se han modificado del protocolo original para permitir una exploración más amplia de los artículos incluidos (Davies et al., 2022 ). Las modificaciones en los objetivos y las preguntas de la revisión no requirieron cambios en los criterios de elegibilidad o la estrategia de búsqueda para la revisión.
Informar sobre el rediseño/mejora de los servicios de salud
Una de las razones más tempranas y frecuentes para adoptar una metodología de mapeo del viaje del paciente en los artículos incluidos fue informar el rediseño y la mejora de la prestación de servicios de salud. Un tercio ( n = 26; 33 %) de todos los artículos incluidos justificaron la adopción de un proceso o metodología de mapeo del viaje del paciente para abogar por la mejora de la prestación de servicios de salud.
“Reunir los hallazgos de la experiencia del paciente , la vía y los perfiles ayudaría a todas las partes interesadas involucradas a desarrollar mejores prácticas para el proceso de atención médica” (Cherif et al., 2020 , p. 2).
Se adoptaron una variedad de enfoques para abordar este propósito, y la mayoría de los artículos argumentaron que los servicios requieren los conocimientos de las personas con experiencia tanto de la enfermedad como de los servicios de salud locales para adaptar y optimizar la atención para satisfacer las necesidades de los pacientes.
Los estudios incluyeron los que describieron sitios únicos, así como la atención médica proporcionada a través de múltiples agencias.
“La entrega efectiva del tratamiento representa una relación iterativa entre el cliente y el programa de tratamiento… Con los servicios comúnmente provistos por una cantidad de agencias diferentes con diferentes enfoques de tratamiento , la organización de la provisión, incluida la elección de los servicios , la asignación de fondos y los criterios de control pueden influir en las vías hacia los servicios , la calidad del tratamiento y la finalización. Es importante comprender cómo interactúan estos factores para mejorar la eficacia de la provisión” (Gilburt et al., 2015 , p.445).
3.2.2 Desarrollar una comprensión más profunda de todo el recorrido de una persona a través del sistema o sistemas de salud
La segunda razón más frecuente proporcionada para adoptar un enfoque de mapeo del viaje del paciente fue desarrollar una comprensión más profunda de las experiencias de los individuos y las familias de sus viajes a través de los sistemas de salud ( n = 14; 17%). Se utilizó una variedad de enfoques metodológicos para obtener una comprensión más profunda del viaje de las personas a través del sistema de salud desde el diagnóstico hasta la finalización del tratamiento, y todos utilizaron enfoques cualitativos.
«Proporcionar… a los pacientes una atención centrada en el paciente que sea eficaz , segura y de apoyo a lo largo de su viaje requiere el conocimiento de las experiencias progresivas de los pacientes y las perspectivas en evolución» (Lamprell & Braithwaite, 2018 , p. 1564).
3.2.3 Identificar retrasos en el diagnóstico/tratamiento
Un poco más del 10 % de los artículos buscaban comprender mejor las experiencias de los pacientes en sus jornadas de salud ( n = 10; 12,3 %). Los artículos de esta categoría utilizaron enfoques cuantitativos o de métodos múltiples para identificar retrasos específicos cuando las personas buscaban un diagnóstico o tratamiento.
“Identificar los puntos de demora en la derivación y presentación y determinar los factores asociados a la demora” (Gichuhi et al., 2017 , p. 2).
3.2.4 Identificar brechas en la atención y necesidades insatisfechas
Cerca del 10% de los estudios buscaron identificar brechas específicas en la atención que luego podrían abordarse ( n = 8; 9,9%).
“Al centrarse en múltiples perspectivas e ilustrar un viaje a lo largo de múltiples líneas de tiempo que representan diferentes aspectos de un viaje , este enfoque puede permitir la identificación de brechas en los procesos de atención médica que podrían mitigarse” (Kushniruk et al., 2020 , p. 406).
La transición hacia y entre los servicios de salud se reconoció como momentos importantes en los viajes de los pacientes en los artículos incluidos en esta categoría. Los resultados de este tipo de investigación se consideraron importantes para mejorar la prestación de servicios a través de una mejor comprensión y luego una mejor satisfacción de las necesidades de las personas.
“Un enfoque centrado en el paciente que se centre en la experiencia del paciente y el “viaje de vida” brindaría una comprensión más profunda de las necesidades del paciente y su familia durante la transición. Además , proporcionará una comprensión más profunda de los factores que afectan la calidad de vida del paciente y la familia. Esta valiosa información se puede utilizar en futuras intervenciones para mejorar la transición de los pacientes y las familias…” ( Sezgin et al., 2020 , p. 346) .
3.2.5 Evaluar la continuidad de la atención entre los servicios de salud y las regiones
La continuidad de la atención dentro y entre los servicios de atención médica se ha considerado durante mucho tiempo un componente vital de la seguridad del paciente y la atención centrada en el paciente. Esto se reconoció en los siete artículos (8,6 %) que adoptaron un método de recorrido del paciente para evaluar directamente la continuidad real y percibida de la atención.
“Es necesario abordar los problemas del sistema de atención médica y el mapeo del viaje del paciente puede resultar una herramienta esencial para disminuir la atención fragmentada de los pacientes en los sistemas de atención médica” (Borycki et al., 2020 , p. 526).
Los entornos en los que se realizaron estos estudios incluyeron entornos de atención médica primaria, secundaria y terciaria y se adoptaron una variedad de enfoques para identificar los facilitadores y las barreras para acceder a una atención adecuada y oportuna.
3.2.6 Comprender y evaluar la integralidad de la atención
Seis artículos (7,4 %) adoptaron y recomendaron enfoques de mapeo del viaje del paciente para evaluar la integralidad de la atención, a menudo con pacientes que tenían necesidades complejas. Por ejemplo, Barton et al. ( 2019 ) estado:
“Buscamos examinar la aplicabilidad del seguimiento de casos de múltiples métodos para comprender los viajes de los clientes en atención primaria de salud (APS). El uso de múltiples métodos logra una imagen más completa del viaje del cliente que incluye datos de servicio , perspectivas del cliente y registros de salud. Los resultados son potencialmente muy valiosos , ya que generalmente hay una falta de evidencia sobre las experiencias de las personas que reciben servicios multidisciplinarios de doctorado a lo largo del tiempo” (p. 2) .
Todos los estudios en esta categoría incluyeron datos cualitativos, y la mitad adoptó un enfoque de métodos múltiples para capturar datos cuantitativos.
3.2.7 Comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud
Tres de los seis artículos en esta categoría mapearon los viajes de pacientes que se consideraba que provenían de poblaciones vulnerables: personas transgénero (Roller et al., 2015 ), pacientes con trastornos por uso de opioides (Bearnot & Mitton, 2020 ) y personas que experimentan psicosis. (Lawrence et al., 2021 ).
En estos estudios, se reconoció que existían riesgos para la salud, que la navegación óptima de los servicios de salud puede verse afectada como resultado del estigma, y que el mapeo del viaje del paciente ofrecía una forma de capturar información de esta población para facilitar una mejor participación y mejorar las experiencias de atención médica ( Bearnot y Mitton, 2020 ; Roller et al., 2015 ).
“El mapeo del viaje es un enfoque novedoso centrado en el paciente para capturar las experiencias de atención y las trayectorias de una población de pacientes que experimenta un estigma significativo , que se involucran con el sistema de atención médica de maneras inesperadas y fragmentadas” ( Bearnot & Mitton, 2020 , p. 726).
3.2.8 Comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención
Dos artículos (2,5 %) adoptaron una metodología de mapeo del viaje del paciente para comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención (Alkandari et al., 2019; Oliver et al., 2008 ). Alcandari et al. comparó el tratamiento farmacológico prescrito a pacientes con neuropatía periférica con las guías de tratamiento del Reino Unido (2019). Oliver ( 2008)) utilizó un enfoque de mapeo del viaje del paciente para comparar la experiencia de los pacientes con los estándares de atención desarrollados por Arthritis and Musculoskeletal Alliance y la Sociedad Británica de Reumatología. Ambos estudios utilizaron un enfoque cualitativo, entrevistando a los participantes para comprender sus experiencias en la prestación de servicios de atención médica, y ambos estudios presentaron diagramas de flujo para representar el viaje del paciente (Alkandari et al., 2019; Oliver et al. , 2008 ) .
Mapeo de herramientas y procesos
Como se ve en la Tabla 1 , se identificaron numerosos enfoques metodológicos a través de esta revisión. En la mayoría de los estudios, los métodos para mapear el viaje eran novedosos pero familiares: se adaptaron técnicas de investigación de métodos cualitativos y cuantitativos tradicionales, por ejemplo, entrevistas semiestructuradas, auditorías de notas de casos y técnicas de observación para mapear las experiencias de los pacientes. La mayoría de los estudios mapearon los viajes de los pacientes desde las propias perspectivas de los pacientes mediante la recopilación de datos sobre experiencias a través de entrevistas. Casi un tercio ( n = 25; 30,8%) incorporó perspectivas de trabajadores de la salud, cuidadores o familiares. A pesar de la variedad de métodos adoptados en los artículos incluidos, hubo algunos puntos en común en los enfoques de mapeo que se representan en la Figura 5. Estas no son réplicas exactas de los mapas generados en los artículos incluidos, sino colectivamente representativos de la forma, estructura y énfasis utilizados para mapear los viajes de los pacientes.
Dos enfoques visuales no representados en la Figura 5 incluyen los mapas generados por los pacientes en el estudio de Salamonsen et al. ( 2016 ) y en el estudio de Rix et al. ( 2014 ). En el primero ( 2016 ), los pacientes adoptaron enfoques bastante diferentes para mapear visualmente sus viajes, uno con un enfoque lineal y el otro usando un mapa mental. En este último (Rix et al., 2014 ), el viaje de los aborígenes de las zonas rurales de Australia que dependen de la hemodiálisis se representa en imágenes culturales, y cada elemento de la pintura representa un elemento diferente e importante del viaje.
Informes del mapeo del viaje del paciente en la literatura publicada
Dado que el mapeo del viaje del paciente es un campo de investigación novedoso, en evolución y en expansión, esta revisión procuró evaluar la calidad de los informes de los estudios de mapeo del viaje del paciente. Al realizar esta evaluación, se extrajeron datos de cada artículo para brindar información sobre la calidad, las brechas y las oportunidades de mejora.
No se recomiendan lineamientos de informes formales en los documentos de metodología que se incluyeron en esta revisión ( n = 7; 9 %), y en esos artículos no se documentan recomendaciones u orientaciones específicas con respecto a lo que se debe informar (Ben-Tovim et al., 2008 ). ; Borycki et al., 2020 ; McCarthy et al., 2020 ; Simonse et al., 2019 ; Sudbury-Riley et al., 2020 ; Trebble et al., 2010 ). De los dos artículos (2,5 %) que eran protocolos de estudio, uno proporciona una referencia a las pautas de informes COREQ que se utilizarían para informar el estudio (Rushton et al., 2018 ) .
Seis de los estudios incluidos en esta revisión ( n = 6/72; 8,3 %) usaron o identificaron pautas de informes específicas, incluidos los Estándares para informar investigaciones cualitativas (Rushton et al., 2020 ), las pautas COREQ (Fennelly et al., 2020 ; Gualandi et al., 2019 ; Rushton et al., 2020 ) y las directrices STROBE (de Vries et al., 2021 ; Tan et al., 2017 ). Los estudios restantes no indicaron ningún cumplimiento con las pautas de notificación. Para evaluar equitativamente los estudios, la mayoría fueron evaluados por revisores de este proyecto utilizando las pautas COREQ o STROBE.
En la Tabla 2 , se presenta la adherencia de los estudios al informe de mejores prácticas de prácticas de investigación, con COREQ para estudios cualitativos (Tong et al., 2007 ), STROBE (von Elm et al., 2008 ) para estudios cuantitativos y una combinación de COREQ y STROBE para estudios de métodos múltiples o mixtos. (Apéndice S2 , Hojas de trabajo «Quant reporting STROBE, Qual reporting_COREQ and MM reporting_COREQ+STROBE») Estudios de casos (Kushniruk et al., 2020 ; Martin et al., 2011 ; Meyer, 2019 ) y la tesis incluida (Swanger, 1984 ) se omitieron de este análisis, ya que las guías COREQ y STROBE generalmente no son apropiadas para este tipo de investigación.TABLA 2. Cumplimiento de las pautas de informes COREQ y STROBE
COREQ
Estudios cualitativos de adherencia
Estudios multimétodos de adherencia
ESTROBOSCOPÓSITO
Estudios cuantitativos de adherencia
Estudios multimétodos de adherencia
Dominio 1: Equipo de investigación y reflexividad
Título y resumen
Características personales
Indicar el diseño del estudio.
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Entrevistador/facilitador
17/35; 48,6%
5/16; 31,1%
Resumen informativo y equilibrado
12/12; 100,0%
14/16; 87,5%
Cartas credenciales
13/35; 37,1%
2/16; 12,5%
Introducción
Ocupación
9/35; 25,7%
2/16; 12,5%
Antecedentes/justificación
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Género
6/35; 17,1%
1/16; 6,3%
Objetivos
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Experiencia y formación
10/35; 28,6%
1/16; 6,3%
Métodos
Relaciones con los participantes
Diseño del estudio
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Relación establecida
11/35; 31,4%
2/16; 12,5%
Configuración
12/12; 100,0%
16/16; 100%
Conocimiento del participante sobre el entrevistador.
a No se incluyen todos los elementos; consulte los Apéndices S1 y S2 .
Como se identifica en la Tabla 2 , se encontraron brechas en el cumplimiento de las pautas de informes COREQ y STROBE para estudios de mapeo de viaje del paciente cualitativos, cuantitativos y de métodos múltiples o mixtos. Los estudios cuantitativos demostraron un mayor nivel de cumplimiento de las pautas de notificación, mientras que los estudios de métodos mixtos y múltiples demostraron niveles más bajos de cumplimiento de las recomendaciones de notificación.
En los estudios cualitativos, se observaron omisiones significativas en el informe en el Dominio 1 (Equipo de investigación y reflexividad) con respecto a las características personales del equipo de investigación, incluido quién realizó las entrevistas o los grupos focales, sus credenciales, ocupación, género y experiencia. Además, la relación entre el investigador y la cohorte de participantes generalmente se informó de manera deficiente o estuvo ausente. La extracción de datos de los estudios cualitativos indicó una variación en el rigor de los informes en los tres dominios de COREQ: equipo de investigación y reflexividad , diseño y análisis del estudio y hallazgos. Los estudios cualitativos demostraron niveles más altos de notificación en el Dominio 2 (Diseño del estudio), en particular la notificación de la selección de participantes, aunque la notificación de cómo se recopilaron los datos fue variada y poco clara. En el Dominio 3 (Análisis y Hallazgos), se notaron niveles más altos de adherencia a la sección de informes, pero hubo inconsistencias y omisiones en los informes sobre cómo se analizaron los datos. La mayoría de los estudios cualitativos incluyeron citas de los participantes y demostraron consistencia con los datos y hallazgos y aclararon los temas principales.
Los estudios cuantitativos demostraron niveles más altos de cumplimiento de las pautas de informes STROBE. Las principales brechas en el cumplimiento de estas recomendaciones para la investigación cuantitativa se encontraron en la sección de métodos, particularmente cuando se explican los datos faltantes y las pérdidas durante el seguimiento. También hubo una brecha en la sección de resultados, ya que muchos de los estudios cuantitativos no informaron claramente el número de participantes con datos faltantes.
Se encontraron muchas lagunas en el informe de datos cualitativos en los estudios de métodos mixtos y multimétodos. Se evidenciaron brechas significativas en el informe del equipo de investigación y la reflexividad (Dominio 1), la selección de participantes y la recopilación de datos (Dominio 2) y el análisis de datos y el informe de los hallazgos (Dominio 3). Los estudios de métodos mixtos y multimétodos demostraron niveles más altos de adherencia al informe de los componentes cuantitativos. Las principales brechas identificadas incluyeron la explicación de cómo se abordaron los datos faltantes (sección Métodos), la explicación del número de participantes con datos faltantes y la generalización de los resultados (sección Discusión).
Compromiso e inclusión
La participación y el compromiso con los pacientes, las familias y los proveedores de atención médica más allá de los roles de los participantes reclutados se informó en 17 de los artículos incluidos (20,99%). El grado de participación de estos miembros incluyó el diseño conjunto y la evaluación de estudios (Davies, 2015 ; Dollard et al., 2018 ; Fennelly et al., 2020 ; Liu et al., 2018 ; Liu et al., 2021 ; Outlaw et al., 2018 ; Richardson et al., 2007 ; Rushton et al., 2018 ; Sijm-Eeken et al., 2020 ); coproducir mapas de viaje (Geerse et al., 2019 ); revisar y validar los resultados del estudio (Jackson et al., 2012); desarrollar, probar o proporcionar sugerencias y recomendaciones para herramientas de mapeo de viajes (Kelly et al., 2016 , 2017 ; Wauben et al., 2015 ) y; facilitando el reclutamiento de participantes (Oliver et al., 2008 ). Este personal comprometido fue reconocido en todos estos artículos, ya sea dentro del cuerpo del texto o en un párrafo de agradecimientos dedicado. Para algunos, esto fue por nombre, iniciales o cargo y para otros estos detalles no fueron informados. En diez de estos artículos, el personal comprometido participó en el informe del estudio y en tres, la autoría compartida (Kushniruk et al., 2020 ; Oliver et al., 2008 ; Rushton et al., 2020 ).). La verificación de miembros se informó en ocho de los 36 estudios cualitativos (22,2 %) y en ninguno de los 16 estudios de métodos mixtos (consulte el Apéndice S1 , hojas de trabajo «Informe cualitativo_COREQ» y «Informe MM_COREQ + STROBE»).
4. DISCUSIÓN
Esta revisión de alcance buscó identificar cómo y por qué se lleva a cabo la investigación del mapeo del viaje del paciente y las formas en que esta investigación se informa en la literatura revisada por pares. Se incluyeron un total de 81 artículos en la revisión, incluidos diez artículos de métodos, 70 artículos de investigación primaria y una tesis. Se identificó una aceleración reciente de las publicaciones de mapeo del viaje del paciente, con tres cuartas partes de los artículos incluidos publicados a partir de 2015. Se recomendó, adoptó y adaptó una amplia gama de métodos para mapear los viajes de los pacientes en los sistemas de salud, incluidos enfoques de métodos cualitativos, cuantitativos y mixtos. También hubo una variedad de razones por las que se emprendieron proyectos de mapeo del recorrido del paciente. Las justificaciones para la investigación del mapeo del viaje del paciente se agruparon en ocho categorías e incluyen: (1) informar sobre el rediseño y la mejora de los servicios de salud; (2) desarrollar una comprensión más profunda de todo el viaje de una persona a través del sistema o sistemas de salud; (3) identificar retrasos en el diagnóstico y tratamiento; (4) identificar brechas en la atención y necesidades insatisfechas; (5) evaluar la continuidad de la atención en los servicios de salud y las regiones; (6) comprender y evaluar la integralidad de la atención; (7) comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud y; (8) comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención. (6) comprender y evaluar la integralidad de la atención; (7) comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud y; (8) comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención. (6) comprender y evaluar la integralidad de la atención; (7) comprender cómo navegan las personas a través de los sistemas de salud y; (8) comparar las experiencias de los pacientes con las guías de práctica y los estándares de atención.
Se observó un uso variado de las guías de notificación en los estudios incluidos, y muy pocos estudios citaron o utilizaron guías de notificación establecidas. En varios artículos, se usaron figuras esquemáticas para proporcionar un mapa visual de los viajes de los pacientes, y en otros, se utilizaron descripciones escritas para documentar las experiencias de los pacientes a medida que pasaban por los servicios y sistemas de salud.
Esta revisión usó dos pautas de informes establecidas para evaluar la calidad de los informes, a saber, COREQ para estudios cualitativos y STROBE para estudios observacionales cuantitativos (Tong et al., 2007; von Elm et al., 2008 ). A falta de una guía de notificación adecuada para los estudios de métodos mixtos, también se utilizaron las guías COREQ y STROBE para evaluar la notificación de los estudios de métodos mixtos. Los resultados de esta evaluación sugieren que la calidad de los informes es problemática en este campo emergente de investigación, con varias brechas existentes en todos los dominios de las pautas de informes establecidas.
El informe preciso y detallado de los métodos de investigación y los resultados es fundamental si se quiere que la investigación que se describe sea confiable y útil (Altman & Moher, 2014 ; Wager & Kleinert, 2010 ). Dos principios clave de la presentación de informes de investigación incluyen el requisito de que los autores “describan sus métodos de manera clara y sin ambigüedades para que sus hallazgos puedan ser confirmados por otros”, y que “los investigadores deben seguir las pautas de presentación de informes aplicables… las publicaciones deben brindar suficientes detalles para permitir que los experimentos se repetido por otros investigadores” (Altman & Moher, 2014 , p. 7).
Con respecto al primer principio, el informe en los estudios cualitativos y de métodos mixtos podría haberse articulado más claramente, particularmente con las descripciones de las características personales del equipo de investigación y los métodos para la recopilación y el análisis de datos. En relación con el segundo principio, las pautas para la presentación de informes que se adaptan a este campo de investigación emergente pueden no parecer obvias; sin embargo, existen pautas que pueden ser adecuadas para su uso y que podrían haber sido consideradas por los investigadores. En las comparaciones realizadas en esta revisión entre los artículos incluidos y las pautas de informe establecidas, se usaron COREQ y STROBE porque son de buena reputación, reconocibles y comprenden dominios para informar elementos de investigación que coinciden en gran medida con los diseños de investigación que se usaron en los proyectos de mapeo del viaje del paciente incluidos.
La notificación inadecuada de los proyectos de investigación a los participantes, el mundo académico y el público en general no es un problema que se limite al mapeo del viaje del paciente, sino una preocupación en todo el panorama de la investigación (Taylor, 2019 ) . Los principios de las mejores prácticas en la realización de investigaciones, como la transparencia, la reproducibilidad y la confiabilidad, se han integrado en una plétora de pautas de informes para facilitar las mejores prácticas en la presentación de informes de proyectos de investigación (Tong et al., 2007; von Elm et al . , 2008 ; Apuesta y Kleinert, 2010). Tal vez sea un reflejo de la novedad de esta investigación que los artículos incluidos en esta revisión no se adhirieron a las guías y principios de informes que se alinean con los métodos seleccionados. La falta general de concienciación o educación sobre el valor de las directrices para la presentación de informes y sobre cómo seleccionar una directriz adecuada para la investigación que se está realizando también puede ser un factor contribuyente.
A pesar de las preocupaciones con el informe de los artículos incluidos, se demostraron muchas ventajas de los enfoques de mapeo del recorrido del paciente. El mapeo del viaje del paciente brindó a los investigadores y otras partes interesadas la oportunidad de comprender las experiencias de navegación de la salud desde múltiples puntos de vista, utilizando datos observables y no observables proporcionados por pacientes, familiares y profesionales de la salud (Cherif et al., 2020 ) . El mapeo también proporcionó una vía para privilegiar la voz de las personas que provienen de poblaciones que están en riesgo de marginación o estigmatización o que tenían condiciones médicas o psiquiátricas que están estigmatizadas (Bearnot & Mitton, 2020; Lawrence et al., 2021 ) . Roller et al., 2015). La investigación con y sobre las comunidades que experimentan exclusión social o estigma es de vital importancia en los entornos de salud para reducir la marginación y el estigma, aumentar el compromiso con los servicios de salud y diseñar vías apropiadas hacia la atención médica que sean respetuosas, aceptables, basadas en evidencia y efectivas (Millum et al. al., 2019 ). El mapeo del viaje del paciente, cuando se codiseña, codirige o realiza en consulta con los usuarios finales, parece ser una vía de investigación que puede conducir a una acción específica y una reforma del servicio de salud que coincida con las necesidades de los usuarios del servicio.
Recomendaciones para futuros informes de investigación de mapeo del viaje del paciente
Fundamentalmente, las pautas para la presentación de informes brindan un marco para detallar adecuadamente los métodos y los resultados de la investigación (Altman & Moher, 2014 ). Dada la variedad de métodos de investigación utilizados en este campo de investigación, es posible que no sean apropiadas las pautas de informes específicas para el mapeo del recorrido del paciente. Sin embargo, es necesario mejorar los informes inconsistentes y, a menudo, inadecuados de la investigación de mapas de viaje, y los autores deben adherirse a los principios de informes precisos, apropiados y completos (Altman & Moher, 2014) .). Nuestra recomendación para cumplir con los requisitos de informes es que los autores seleccionen una guía establecida que se alinee más estrechamente con los métodos de investigación que están utilizando. En esta revisión, se usaron COREQ y STROBE como punto de referencia, pero otras pautas pueden ser más apropiadas para algunos estudios. Por ejemplo, las pautas CREATE para evaluar la calidad de la investigación en salud desde una perspectiva indígena pueden ser más apropiadas al mapear los viajes de personas aborígenes y/o isleños del Estrecho de Torres (Harfield et al., 2020 ) . Se pueden encontrar otras pautas para la presentación de informes en el repositorio en línea de pautas para la presentación de informes sobre investigaciones en salud de EQUATOR Networks ( www.equator-network.org ).
Además de los recursos que se pueden ubicar a través de EQUATOR Network, algunas consideraciones específicas para informar el mapeo del viaje del paciente que se han identificado a través del proceso de revisión de los artículos incluidos en esta revisión se pueden clasificar en «quién, por qué, qué, cuándo, dónde». y cómo’ del proyecto como se describe en la Tabla 3 .TABLA 3. Preguntas rápidas a tener en cuenta al informar la investigación del mapeo del viaje del paciente
Dominio
Preguntas rápidas
OMS
¿Quién está a cargo de la investigación?¿Quién ha sido consultado o involucrado en el diseño del proyecto?¿Quiénes son la población objetivo?¿Quiénes son los participantes?¿La(s) voz(es) de quién(es) será(n) privilegiada(s) en el reporte del proyecto?¿Quién está involucrado en el análisis e interpretación de los resultados?¿Quién financia el proyecto? (si los financiadores están involucrados, se debe reconocer la influencia y la participación)
Por qué
¿Por qué se lleva a cabo el mapeo del viaje del paciente?¿Por qué se está apuntando a la población seleccionada?
Qué
¿Qué métodos se están utilizando para reclutar participantes?¿Qué métodos se están utilizando para mapear los viajes de los pacientes?¿Qué período de tiempo se está capturando?¿Cuáles son los resultados del proyecto?¿Qué inferencias o conclusiones se pueden extraer de estos resultados?¿Qué lineamientos para la presentación de informes informarán la presentación de informes del proyecto?
Cuando
¿Cuándo se mapea el recorrido del paciente?
Dónde
¿Dónde está ocurriendo el mapeo del recorrido del paciente?
Cómo
¿Cómo se consultó o se involucró a los usuarios finales y/o partes interesadas en el diseño, la realización y la presentación de informes del proyecto?¿Cómo aborda este mapeo la pregunta de investigación o el problema clínico que se ha identificado?¿Cómo se interpretan los resultados?¿Cómo se confirman los resultados con los participantes?¿Cómo se comparan los resultados con otros datos relacionados con la población de pacientes objetivo?¿Cómo se traducirán en la práctica los resultados del proyecto (si corresponde)?
Limitaciones y fortalezas
Las limitaciones de esta revisión se relacionan en gran medida con el alcance de la búsqueda. Esto se limitó a artículos revisados por pares, lo que resultó en la ausencia de proyectos de mapeo del viaje del paciente que fueron realizados por organizaciones como parte de los procesos de mejora de la calidad y que no se publicaron en una plataforma académica. Los artículos publicados en idiomas distintos al inglés tampoco fueron capturados. La terminología utilizada para determinar los criterios de inclusión también puede haber llevado a la omisión de la investigación que es efectivamente un mapeo del viaje del paciente que tiene otro nombre.
Las fortalezas de la revisión incluyen el enfoque riguroso y transparente adoptado para seleccionar artículos relevantes y el informe de la revisión, realizado de acuerdo con las pautas PRISMA-ScR (Tricco et al., 2018 ) . Las fortalezas también radican en la colaboración de un equipo multidisciplinario de revisores, compuesto por investigadores clínicos que tienen experiencia en el diseño e implementación de proyectos de mapeo del viaje del paciente, académicos con experiencia en metodología primaria y secundaria y un bibliotecario académico. Las múltiples perspectivas, conocimientos y experiencia de los revisores han contribuido a una descripción detallada del panorama actual del mapeo del viaje del paciente y al desarrollo de recomendaciones para futuros informes de estos proyectos.
5. CONCLUSIÓN
La reforma del servicio de salud es un proceso continuo que ha evolucionado rápidamente con los avances en la tecnología de la salud, las capacidades de seguimiento de pacientes, la diversidad de servicios y la investigación práctica basada en la evidencia. Las experiencias de los pacientes en los servicios de salud se reconocen cada vez más como vitales en el proceso de mejora del sistema y deben tenerse en cuenta en la evolución de la prestación de servicios de salud. Mapear los viajes de los pacientes a medida que atraviesan los servicios y sistemas de salud es un enfoque de investigación para capturar las experiencias de los pacientes que está creciendo en popularidad. Estos proyectos brindan claridad sobre las experiencias personales de los pacientes y sus familiares a medida que se mueven a través de sistemas de salud complejos en momentos en que experimentan enfermedades agudas o crónicas. A medida que se mapean los viajes, las barreras, se están identificando y reportando facilitadores y brechas en la prestación de servicios desde una perspectiva centrada en el paciente. Si bien este es un momento emocionante para el movimiento de atención centrada en la persona, existen brechas y fallas significativas en la presentación de informes de muchos de estos proyectos que dificultan la transparencia y la replicabilidad. No existen pautas de informes actuales específicas para el mapeo del viaje del paciente y, debido a los diversos enfoques metodológicos, es posible que no sea factible una guía única para este tipo de investigación. Se han discutido recomendaciones para futuros proyectos de mapeo de viajes para mejorar los informes y guiar la investigación futura. existen brechas y fallas significativas en la presentación de informes de muchos de estos proyectos que dificultan la transparencia y la replicabilidad. No existen pautas de informes actuales específicas para el mapeo del viaje del paciente y, debido a los diversos enfoques metodológicos, es posible que no sea factible una guía única para este tipo de investigación. Se han discutido recomendaciones para futuros proyectos de mapeo de viajes para mejorar los informes y guiar la investigación futura. existen brechas y fallas significativas en la presentación de informes de muchos de estos proyectos que dificultan la transparencia y la replicabilidad. No existen pautas de informes actuales específicas para el mapeo del viaje del paciente y, debido a los diversos enfoques metodológicos, es posible que no sea factible una guía única para este tipo de investigación. Se han discutido recomendaciones para futuros proyectos de mapeo de viajes para mejorar los informes y guiar la investigación futura.
Shaw L, Jazayeri D, Kiegaldie D, Morris ME. Implementation of Virtual Communities of Practice in Healthcare to Improve Capability and Capacity: A 10-Year Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 29;19(13):7994. doi: 10.3390/ijerph19137994. PMID: 35805649; PMCID: PMC9265616
Las comunidades virtuales de práctica están formadas por personas que utilizan una plataforma en línea común para compartir conocimientos y experiencias profesionales. En entornos de atención médica, una comunidad virtual de práctica (VCoP) puede optimizar el conocimiento, las habilidades y la implementación de la práctica basada en la evidencia. Para asegurar una síntesis efectiva del conocimiento y su traducción a la práctica, es esencial aclarar los mejores métodos para diseñar e implementar los VCoP dentro de las organizaciones de atención médica. Esta revisión de alcance tuvo como objetivo identificar los métodos utilizados para establecer y facilitar comunidades de práctica en línea o habilitadas digitalmente dentro de las organizaciones de atención médica en todo el mundo. Seis bases de datos en línea identificaron artículos publicados entre enero de 2010 y octubre de 2020. Dos revisores examinaron los artículos de forma independiente utilizando Covidence. Los datos fueron capturados y analizados utilizando un gráfico de extracción de datos en Covidence. Se incluyeron veinticuatro publicaciones que detallan los métodos para establecer un CVoP en el cuidado de la salud. Pocos estudios utilizaron un marco para establecer un VCoP. Fue difícil identificar los detalles sobre los métodos de desarrollo y los elementos clave, como los roles, cómo se coordinaron y los tipos de tecnología utilizados. Las organizaciones de atención médica pueden beneficiarse del uso de un marco estandarizado para el establecimiento, implementación y evaluación de VCoP para mejorar la práctica, la participación del personal y el intercambio de conocimientos. cómo se coordinaron y los tipos de tecnología utilizados. Las organizaciones de atención médica pueden beneficiarse del uso de un marco estandarizado para el establecimiento, implementación y evaluación de VCoP para mejorar la práctica, la participación del personal y el intercambio de conocimientos. cómo se coordinaron y los tipos de tecnología utilizados. Las organizaciones de atención médica pueden beneficiarse del uso de un marco estandarizado para el establecimiento, implementación y evaluación de VCoP para mejorar la práctica, la participación del personal y el intercambio de conocimientos.
Palabras clave: implementación, educación, profesional de la salud, calidad, seguridad, práctica basada en evidencia, tecnología digital, salud aliada, servicios de salud, enfermería.
1. Introducción
Las comunidades de práctica (CoP) son redes de personas que interactúan regularmente para compartir sus intereses y desarrollar sus conocimientos, habilidades y capacidades en relación con un tema en particular [ 1 ] . A medida que el uso de Internet y dispositivos móviles ha crecido a nivel mundial, las comunidades virtuales de práctica (VCoP) se han vuelto más frecuentes en el cuidado de la salud [ 2 , 3 ]. La pandemia de COVID-19 limitó las interacciones físicas y las reuniones para compartir conocimientos. Como consecuencia, la relevancia y utilidad de los VCoP se hizo más prominente [ 4 ]. Los VCoP basados en tecnología pueden brindar oportunidades para que los profesionales de la salud aprendan, colaboren y compartan información sin las limitaciones impuestas por la geografía, el costo, los límites organizacionales y las diferencias horarias.5 , 6 , 7 ]. Los VCoP pueden mejorar la retención de profesionales de la salud al reducir la percepción de aislamiento profesional en áreas rurales y regionales [ 8 ]. Los profesionales de la salud que participan en una VCoP tienen la oportunidad de compartir ideas, recursos y conocimientos, así como acceder a conocimientos especializados [ 9 ]. Los VCoP también pueden mejorar la colaboración interprofesional al reducir las barreras profesionales y brindar a los equipos de atención médica la oportunidad de compartir e implementar prácticas basadas en evidencia [ 5 ]. Otro beneficio es la provisión de un entorno libre de riesgos para los miembros, lo que aumenta el potencial de participación activa [ 8]. Si bien los VCoP permiten a los profesionales de la salud mantenerse conectados e informados, el intercambio de conocimientos en comunidades virtuales puede verse limitado por factores individuales (como contribuciones activas de los miembros), factores tecnológicos (como acceso a la tecnología y problemas de usabilidad) y factores sociales (como interacción dentro del grupo) [ 9 , 10 , 11 , 12 ].
Los VCoP de atención médica tienen una variedad de formas que permiten a los participantes participar en la adquisición de conocimientos sincrónicos o asincrónicos. Por lo general, utilizan una variedad de formatos digitales para establecer un espacio colaborativo virtual común [ 3 ]. Estos incluyen teleconferencias, seminarios web, videoconferencias, espacios de reunión en línea, sitios web, correos electrónicos, intranet y redes sociales [ 13 ]. Algunos VCoP incluyen blogs, foros de discusión en línea o repositorios de archivos [ 14 ]. Project Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO) es un ejemplo de un CVoP de asistencia sanitaria [ 15 ]. ECHO utiliza tecnología de videoconferencia que permite a los proveedores de atención primaria en clínicas comunitarias rurales acceder a un equipo multidisciplinario de especialistas [ 16]. Los VCoP también se pueden establecer utilizando plataformas de redes sociales, como Facebook, Twitter y LinkedIn [ 8 ]. Por ejemplo, Free Open Access Medical Education (FOAM) para medicina de emergencia y cuidados críticos [ 17 ] se comunica a través de Twitter [ 18 ], blogs y podcasts [ 19 ]. Los blogs y podcasts que revisan y presentan la evidencia más reciente sobre un tema también permiten a los profesionales de la salud acceder fácilmente a la información de expertos clínicos [ 20 ].
El establecimiento de CoP en el cuidado de la salud puede habilitarse empleando un marco para guiar el desarrollo y la operación en curso [ 21 ]. Pocos estudios informan cómo se diseña, implementa y evalúa una CoP en consonancia con las necesidades del usuario [ 3 ]. Wenger et al. (2002) describió siete principios de diseño para el desarrollo de comunidades de práctica con el fin de promover el desarrollo y la sostenibilidad [ 22 ]. Probst y Borzillo (2008) propusieron un modelo de gobernanza de CoP basado en 57 CoP de organizaciones empresariales líderes. Su modelo incluye el establecimiento de objetivos claros, el patrocinio de altos ejecutivos, la designación de roles de liderazgo, el establecimiento de vínculos más allá de los límites de la comunidad, la garantía de un entorno libre de riesgos y medidas de resultados para evaluar el valor de las CoP [ 23]. Barnet et al. (2012) utilizaron el marco CoP de Probst y Borzillo para evaluar la evidencia de VCoP en la formación médica general [ 6 ]. Su marco VCoP de salud propuesto agregó el elemento adicional de tecnología con facilidad de uso, accesibilidad y flexibilidad, de importancia primordial para el intercambio de conocimientos, el empoderamiento y el aprendizaje del personal [ 6 ].
Los VCoP se están volviendo cada vez más populares en el cuidado de la salud; sin embargo, aún no se conocen los mejores métodos para establecer VCoP y qué marcos garantizan una adopción y sostenibilidad efectivas. Las características de los entornos virtuales ayudan a determinar el éxito del diseño y la gestión de VCoPs [ 24 ]. El objetivo de esta revisión de alcance fue identificar los métodos utilizados para desarrollar y mantener los VCoP y determinar los componentes esenciales necesarios para guiar el establecimiento y la facilitación de un VCoP para los profesionales de la salud
Discusión
Esta revisión de alcance mostró un rápido progreso en el desarrollo de comunidades virtuales de práctica en todo el mundo para mejorar la práctica basada en evidencia y los resultados clínicos en el cuidado de la salud. Se utilizaron varios métodos para desarrollar y mantener los VCoP, como seminarios web, discusiones en línea, blogs, discusiones de casos en vivo y uso de redes sociales. Sin embargo, hubo poco consenso con respecto a la mejor manera de abordar el diseño y la implementación de VCoP en entornos de atención médica. Se observó una gran variabilidad en los tipos de participantes, cómo fueron coordinados y facilitados, métodos de acceso, enfoques de comunicación y soporte digital. Dube et al. señaló que los VCoP en las organizaciones comparten algunas características comunes, pero todos tienen «personalidades únicas» [ 13 ].
La síntesis de la evidencia también destacó amplias variaciones en la calidad de los informes en la literatura revisada. Trece artículos de texto completo fueron rechazados porque solo evaluaban el VCoP y no proporcionaban detalles sobre la metodología. El proceso de establecimiento, desarrollo y mantenimiento de los VCoP también se informó de manera inadecuada. La falta de descripción de los elementos clave del desarrollo de un VCoP dificulta que otros repliquen las intervenciones e identifiquen las mejores prácticas sobre cómo se pueden diseñar mejor las CoP adicionales para facilitar el intercambio de información y conocimiento [ 36 ] .
Wenger et al. aconsejó que para las CoP, es importante conocer los mejores métodos de desarrollo e implementación para beneficiar tanto a los participantes como a la organización anfitriona [ 22 ]. Nuestros hallazgos destacaron que los VCoP de atención médica son de naturaleza diversa y no siempre se implementan de manera sistemática. Un pequeño número de estudios utilizó un marco para diseñar y desarrollar su CVoP. Cuatro documentos revisados [ 31 , 40 , 45 , 49 ] utilizaron los principios de Wenger para el desarrollo de una CoP [ 22 ], lo que sugiere que estos principios podrían aplicarse con éxito. También podrían considerarse los elementos adicionales del modo de interacción y la tecnología empleada. Dos estudios [ 35 ,47 ] emplearon el marco de trabajo de Barnett et al. [ 6 ] para el desarrollo de sus VCoP. El marco VCoP de salud propuesto por Barnett et al. [ 6 ], desarrollado a partir de los diez mandamientos de Probst y Borzillo para VCoP extraídos de la literatura empresarial [ 23 ], agregó los elementos de tecnología y comunidad [ 6 ]. Estos dos elementos pueden garantizar la facilidad de uso y acceso, con opciones para comunicación sincrónica y asincrónica [ 6]. Se justifica una evaluación adicional para determinar si este marco podría aplicarse al desarrollo de futuros VCoP de atención médica internacional. En un documento se sugirió un marco de investigación de acción, con el desarrollo de la CoP registrado por los facilitadores, además de los proyectos comunitarios que fueron ideados e implementados [ 50 ]. El uso de un marco estandarizado puede ayudar a un proceso de garantía de calidad para garantizar que se consideren todos los elementos clave en el diseño y la elaboración de informes del establecimiento de VCoP para la atención médica.
Factores importantes en el crecimiento de los VCoP para profesionales de la salud en un estudio longitudinal de 7 años fue la presencia de una estructura de liderazgo centralizada y la rotación frecuente de liderazgo a lo largo del tiempo [ 9 ]. Pocos documentos en esta revisión de alcance detallaron la organización clave o el patrocinador de la VCoP. Una encuesta previa a la implementación de VCoP para la capacitación en medicina general reveló que los miembros potenciales percibían que el patrocinador de VCoP era importante como un defensor inicial de las partes interesadas [ 2 ]. Otros roles descritos en los documentos revisados incluyeron líderes, facilitadores, expertos en la materia y editores de contenido; sin embargo, rara vez se indicaba quién desempeñaba cada uno de estos roles. A veces, los investigadores que informan sobre el VCoP, Galheigo et al. (2019) [ 33] y Alary Gauvreau et al. (2019) [ 41 ], por ejemplo, también ocuparon roles de VCoP como facilitadores o líderes.
Se informó sobre una amplia gama de tecnologías y formatos para las interacciones de VCoP. Los VCoP dependen de la participación activa de todos los miembros para desarrollar y compartir contenido. Todos los miembros deben ser alentados a contribuir a las discusiones que permitan que el VCoP sea exitoso y sostenible [ 8 ]. Sin embargo, es probable que los métodos de interacción dentro de los VCoP influyan en las experiencias de los miembros [ 3 ]. Los foros de discusión en vivo en línea eran populares, lo que sugiere que su naturaleza social ayudó a crear un sentido de comunidad entre los miembros [ 8 ]. Un factor clave en el éxito de los VCoP es la confianza y el compromiso percibidos entre los miembros y la organización, lo que puede ser asistido por una discusión en vivo [ 20 , 42]. La participación de los miembros también se puede facilitar asegurando una facilitación activa, un entorno estimulante [ 51 ] y el empleo de tecnologías que permitan una variedad de comunicaciones y facilidad de uso [ 8 ]. El acceso de los profesionales de la salud a las tecnologías digitales, su capacidad técnica y la facilidad de uso de las plataformas VCoP también deben tenerse en cuenta al desarrollar un VCoP de atención médica [ 9 ]. Recientemente se han publicado marcos de capacidad de atención médica digital que podrían facilitar la implementación de la práctica en entornos del mundo real [ 52 , 53 , 54 , 55]. Estos marcos destacan que los profesionales de la salud se benefician de una comprensión de las tecnologías de salud digital que permiten una conexión segura, colaboración e intercambio de información con otros profesionales médicos y de la salud; los beneficios potenciales de participar en redes en línea; y las tecnologías que apoyan las relaciones de colaboración [ 52 ].
Esta revisión tiene varias limitaciones. Solo se revisó la literatura publicada en inglés; puede haber otros ejemplos globales de VCoP en culturas que no hablan inglés. No analizamos las tecnologías digitales utilizadas para admitir VCoP, como sensores, cámaras web o robótica. La experiencia vivida por los usuarios de VCoP estuvo más allá del alcance de esta evaluación. No evaluamos cómo la participación en los VCoP facilitó el aprendizaje basado en el trabajo, la satisfacción laboral, la retención del personal o las trayectorias profesionales. También se excluyeron los estudios no empíricos y los informes de naturaleza puramente cualitativa. Por último, los resultados de los VCoP sobre problemas comunes de los servicios de salud, como las caídas hospitalarias [ 56 ], esperan confirmación con ensayos controlados.
5. Conclusiones
Hay una variedad de métodos disponibles para establecer y mantener VCoP en el cuidado de la salud. Sin embargo, como resultado de informes deficientes sobre el desarrollo y los elementos clave de las VCoP, la calidad general de los datos fue limitada y difícil de extraer para el análisis. A menudo era difícil determinar si las VCoP eran CoP con un componente tecnológico. Muchos estudios identificados se centraron en evaluar los VCoP, las experiencias de los miembros y el análisis de los usuarios, en lugar de detallar los métodos y los marcos teóricos utilizados para establecer el VCoP. Los métodos adoptados dependen de las necesidades, la preferencia personal de los participantes, el acceso a tecnologías digitales, el acceso a plataformas multimedia para desarrollar recursos de educación y capacitación dentro de los «juegos de herramientas» de VCoP, el tiempo disponible y el apoyo de los líderes organizacionales.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de la Economía de la Salud. Universidad ISALUD.
Las empresas de salud son sistemas complejos abiertos y adaptativos que deben ser capaces de informar, absorber y responder los cambios que se producen en su entorno y dentro de la organización
Introducción:
Los hospitales son cuatro empresas dentro de una, y ocho hospitales que brindan servicio desde esas cuatro empresas, interrelacionados por matrices de procesos, con servicios compradores, otros vendedores y los compradores también como prescriptores son sistemas complejos adaptativos y disipativos[1], empresas azules, vivientes, que intercambian conocimiento a través de servicios con su entorno y necesitan información, capital humano, comunicación, recursos económicos, conocimientos de gestión y management, agilidad para las respuestas adaptativas a los cambios políticos, económicos, socio demográficos, tecnológicos, medio ambientales y legales. Para ser resilientes.
Las empresas son:la asistencia o clínica, que le da elementos de cuidado y curación, la de producción industrial que abastece a la clínica de información, logística, facturación, costeo y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, la empresa hostelera que permite que los pacientes se internen por el periodo que requieran, y la cuarta empresa es la de enseñanza donde se forman recursos humanos, pero también de medicina traslacional y de investigación.
Los ocho hospitales dentro de las cuatro empresas: Estas cuatro empresas, les dan servicio a ocho hospitales hacia la población:el hospital de emergencia, que atiende la urgencia, la emergencia, la demanda espontánea, conocido como la guardia o el pronto socorro, lugar donde ingresas los pacientes por sus propios medios o con ambulancia. Son la biopsia del sistema de salud. El segundo hospital es el de internación. programados o urgentes. Clínicos, quirúrgicos y obstétricos. El tercer hospital es el que atiende a los pacientes complejos con multimorbilidad y polipatología en general añosos y que cuenta con una internación, gestores de casos, unidad gerontológica de agudos, para contener a los pacientes más complejos del sistema de salud. El hospital de atención ambulatoria para la atención con turnos, de múltiples especialidades y realización de estudios complementarios. El hospital de los cuidados críticos, para atender la emergencia de adultos con emergencia de vida. El hospital Factory que sirve para la atención en procesos industriales de cirugías de intervención mínima o con recuperación acelerada, conocida también como el Enhanced Recovery After surgery. El hospital con los brazos abiertos a la comunidad, con domicilios protegidos, gestores de casos y proveedor del servicio de emergencia comunitario. Telemedicina, teleconsulta, telegestión. El octavo hospital.
D. Berwick 2017 mencionó que las enfermedades crónicas son la epidemia actual, junto con la seguridad inadecuada del paciente, la inversión insuficiente en la prevención de enfermedades y los determinantes sociales de la salud, los altos costos, el énfasis excesivo en la tecnología y muy poca alegría en el trabajo. Su conclusión: “Nuestro cuidado no es apto para su uso”. “Necesitamos”, afirmó, “un sistema fundamentalmente diferente”.
Las organizaciones son sistemas complejos abiertos adaptativos donde todo tiene que ver con todo y con el todo. Con un comportamiento no lineal, de modo que responde de diferentes formas de acuerdo con los cambios y de distintas formas a un mismo input. No son sistemas estáticos, sino dinámicos, por lo tanto, el comportamiento de cada uno de sus elementos estructuras, métodos de trabajo, cultura, personas y estrategias y el comportamiento del conjunto de la organización de acuerdo con los estímulos de la población, y a los bucles de retroalimentación. El proceso de adaptación está condicionado por las circunstancias iniciales del sistema y su historicidad, su diacronía, por eso es difícil predecir, y reproducir el comportamiento de sus microsistemas.
Las transiciones críticas de los sistemas complejos pueden experimentar situaciones límites, complejas, cuando se sobrepasan ciertos umbrales de los cuáles no hay marcha atrás. Los elementos, las responsabilidades, las áreas clínicas y los servicios proveedores internos pueden compensar los fallos, o las complicaciones, que se traducen en las respuestas de un equipo quirúrgico o en una situación de emergencia, por ello en la administración debemos desarrollar los controles que se crucen, que funcionen como miradas críticas. Son permeables al entorno, intercambiando con los pacientes información, productos, recursos humanos y económicos. Por ello, los proveedores y los financiadores son vitales y estratégicos para la organización.
La empresa en desarrollo y prestando servicios va más allá de los límites arquitectónicos, participa en la sociedad, en el sistema de salud
Abierto. Manager de caso. Relacionado con la comunidad. Vinculación con la emergencia domiciliaria.
Factory Hospital: Enhanced Recovery after surgery. Ambulatory mayor surgery. Day Hospital.
Telemedicina. Teleconsulta.
Atención de pacientes con polipatología y multimorbilidad.
[1] La teoría de sistemas adaptativos complejos se utiliza para crear un modelo de creación de sentido que utiliza las capacidades de autoorganización de las comunidades informales e identifica un modelo de flujo natural de creación, interrupción y utilización del conocimiento.
Las organizaciones deben aprender que existen nuevas formas de desempeñar servicios de salud, que estos son en red, matriciales, más conectados, centrados en los pacientes, humanizados, con mayor información e indicadores, más racionales, más inteligentes, más humanos, sostenibles, con responsabilidad social, abiertos a la comunidad, con equipos adhocráticos circulares, con reuniones más breves, pases de guardia más seguros, escritos, con una organización radial, siguiendo atentamente la evolución del conocimiento, la tecnología, la alfabetización digital de sus integrantes, la digitalización, la información, su análisis, la incorporación de algoritmos, la ingeniería en los procesos y la eliminación de los desperdicios, trabajar en competencias, en comunicación asertiva, en formar células de trabajo como equipos circulares conformados como microsistemas de salud. Con menos jerarquías y más comunicación horizontal.
Estas empresas están sometidas a los cambios políticos, económicos, socioculturales, tecnológicos, ecológicos, medioambientales y legales. Necesitan responder más rápidamente a los cambios en el entorno, adaptarse, desarrollar mejores procesos, trabajar bajo la presión de la inflación en salud, mediante métodos ágiles que permitan a los microsistemas responder ágilmente, en los requerimientos de los usuarios, los prestadores, las tecnologías.
Las organizaciones líderes serán aquellas que tengan un propósito transformador, que vincule y genere adherencia en los pacientes. Que atraiga y retenga a los principales colaboradores, esa orientación hacia la calidad en toda su dimensión, a la eficiencia, a los procesos, a la seguridad, al crecimiento de sus integrantes, hace que el propósito sea relevante, aspiracional, transformador, pero fundamentalmente integrador.
Los jefes, líderes de estos establecimientos deben ser capaces de definir, desplegar esa acción en todos los colectivos, servicios y microsistemas de salud, implicando con la misma importancia a todos los grupos de interés, sabiendo que función cumplen dentro del proceso.
La resiliencia no es una meta que alcanzar sino un proceso continuo y una capacidad organizativa que solo podemos medir luego de resistir a varias perturbaciones.
Es un fenómeno sistémico que se nutre de datos, de observar a las personas del lugar de como se hicieron las cosas, de incorporar indicadores, datos, de producción utilización y En transformar las habilidades directivas, por ello calidad, eficiencia y resultados, que los integrantes y los responsables lo entiendan y sepan interpretar para tener esas nuevas respuestas que las transformaciones del sistema de salud exigen. Ya nada será como antes. El papel se irá. Las firmas serán digitales, los comprobantes estarán en un código, se pagará con ese código, la información sobre cada uno de los beneficiarios acompañará ben su viaje por el sistema de salud. Las organizaciones deben desarrollar amabilidad y contención a través de los sistemas, desarrollar más escucha y piel para que se centralice en el valor de los usuarios, que estos reciban servicios de mayor calidad, más seguros y con menos gasto de bolsillo.
Cuando las relaciones entre los servicios de una empresa resiliente de sistema de salud se tornan competitivos, en lugar de caracterizarse por la colaboración esto conduce a compartir menos, a estar menos abiertos y cuestionar sus preferencias desde el inicio.
En las empresas de salud se debe aprovechar la diversidad de disciplinas y de profesiones, por lo tanto, los procesos de deliberación y decisión deben aprovechar esa sustancia de la diferente orientación que permitirá ve r la realidad, el entorno desde diferentes ópticas. Con ello llegar a tener suficientes opciones que produzcan una configuración de lugar de opciones.
La ausencia de los pacientes a la consulta, conocida como citas perdidas, afectando el uso de los recursos, el costo y los ingreso, disminuye la productividad y la eficiencia del proveedor del sistema de salud u hospitalario. Es un problema de todos los sistemas de salud, pero su abordaje no es simple, la recomendación es hacer inicialmente estudios de muestras, desestacionalizados, para poder identificar en su oferta de sistema de salud cuál es el problema. Analizar la especialidad, los tipos de pacientes que atienden los médicos, la edad de los pacientes, nivel de educación, sitio en el cual se encuentra el hospital. Depende de la demora a la obtención del primer turno, a la disponibilidad horaria, a la solución en otros dispositivos del sistema de atención, al olvido de la fecha y horario de la consulta. A las citaciones múltiples, a la desaparición de los síntomas, a los problemas burocráticos, a cuestiones económicas. Además de crear costos financieros para los proveedores, la no asistencia genera costos sociales relacionados con el tiempo del personal no utilizado, el uso ineficaz del equipo y el posible uso indebido del tiempo de los pacientes. Existe un consenso general en la literatura respecto al hecho de que la ausencia no ocurre arbitrariamente y varios estudios han identificado la necesidad de analizar estadísticamente los factores que influyen en su comportamiento con el fin de mejorar los procesos asistenciales y amortiguar los efectos de las citas perdidas. Varios de los estudios más recientes atestiguan la existencia de una relación entre las tasas de no presentación y el comportamiento del paciente. Se encontró que la tasa promedio general de no presentación en todos los estudios fue del 23,0%, con una tasa mínima del 4,0% en los consultorios de terapia intravenosa y una tasa máxima del 79,2% en los consultorios de fisioterapia. Estos valores están en buen acuerdo con informes anteriores en los que se encontró que las tasas de no presentación varían del 3% al 80%, dependiendo de la población de pacientes y el tipo de clínica. El valor de la tasa promedio de no presentación también varió con respecto al continente donde se realizó el estudio, el año en que apareció el estudio y la especialidad médica considerada en el estudio. La tasa promedio más alta de no presentación se informó en estudios del continente africano (43,0%), seguido de los de América del Sur (27,8%), Asia (25,1%), América del Norte (23,5%), Europa (19,3%) y Oceanía (13,2%). La tasa media de no presentación, considerando todos los continentes y especialidades médicas, también ha disminuido con el tiempo
Deberemos realizar un diagrama de afinidad que vincule factores vinculados a los pacientes, socio demográficos y económicos, factores organizativos, y de comunicación.
Pacientes: Olvido de los pacientes de los turnos. Resolución en otros dispositivos. Imposibilidad laboral. Temor por enfermarse por concurrir a una consulta poblada de pacientes con patología infecciosa. Abandono de tratamiento. Siente que ya no lo necesita. Experiencia negativa mucha espera.
Organizativos: Demora en la oferta del primer turno de una especialidad. Distancia del dispositivo y el domicilio del paciente. Organización horaria de la oferta. No entrega en fecha de estudios complementarios relacionados con la consulta. Dificultades administrativas. Mala atención. Atención de baja calidad. La baja importancia que le pueden dar los médicos a la consulta externa.
En los servicios para niños, las no asistió se conocen comúnmente como «no se trajo». Para mayor facilidad, a lo largo de esta guía nos referiremos a estos como NA, pero en la mayoría de los casos los mismos principios se aplican a ambos.
De los 103 millones de citas ambulatorias reservadas en 2021/22, el 7,6% terminó en un «No asistió»; Esto equivale a un promedio de 650,000 espacios mensuales de citas.
Todos los grupos deben tener las mismas oportunidades para acceder a la atención médica y, como con cualquier tipo de atención médica, la atención ambulatoria no debe ser «de talla única». Al comprender las muchas causas detrás del ADN y trabajar para reducirlas, los sistemas y los proveedores pueden garantizar que no se desperdicien los espacios para las citas.
Muchas de las mismas acciones también pueden ayudar a los pacientes a tomar el control de su atención y reducir las desigualdades en salud. Por lo tanto, es crucial que los sistemas y los proveedores tomen las medidas adecuadas para garantizar que no están exacerbando las desigualdades en salud al gestionar su enfoque de las NA.
Hay muchas razones por las cuales las personas no pueden asistir a una cita. Muchos de estos están fuera de su control. La mayoría de los proveedores habrán trabajado para reducir sus tasas de NA anteriormente. Ahora es un momento oportuno para revisar y refrescar este trabajo:
Los datos muestran que sigue habiendo una oportunidad considerable de hacer más para abordar las NA.
Los ejemplos de los proveedores muestran que se pueden entregar reducciones sustanciales en el NA en semanas y meses, lo que hace que esta sea una medida rápida e importante que todos los proveedores pueden implementar para apoyar la recuperación electiva.
Antes de la pandemia, muchos servicios implementaron estrategias como el exceso de reservas en clínicas para compensar el porcentaje previsto de NA. Sin embargo, los cambios en las políticas de prevención y control de infecciones han limitado la cantidad de pacientes que pueden permanecer en una sala de espera en un momento dado, lo que dificulta esto.
Las soluciones digitales, como los portales de pacientes, son un facilitador clave para reducir el ADN al proporcionar una ruta para acceder y compartir información del paciente electrónicamente, liberando tiempo clínico y administrativo, permitiendo la educación del paciente y alentando a los pacientes a ser participantes activos en su atención.
Como mínimo, todos los proveedores deben usar recordatorios de citas (por ejemplo, a través de SMS) y ofrecer a los pacientes una opción fácil para cancelar y reorganizar citas si es necesario.
Esta guía se basa en la experiencia de proveedores y sistemas y en el trabajo previo de calidad, mejora del servicio y rediseño. Describe los pasos iniciales que los proveedores deben tomar para reducir sus tasas de NA, a través de:
definición de NA
destacando las principales causas del NA
enumerar las primeras acciones que los proveedores deben tomar para reducir sus NA
destacando los beneficios de reducir el ADN
hay que destacar las implicaciones sobre las desigualdades en salud al reducir el NA
explicar cómo medir el ADN
destacar los riesgos y las mitigaciones relacionadas con la reducción de las ADN
Estudios de casos y recursos de apoyo.
Las futuras herramientas prácticas y el apoyo estarán disponibles como parte de este enfoque en las AND, extraídos del trabajo práctico actual y la experiencia en proveedores.
Este documento se centra en entornos agudos, aunque muchos de los mismos principios se aplican en otros entornos, incluidos el diagnóstico, la atención primaria, la comunidad y la salud mental.
Causas del NA
La literatura existente enfatiza que la no asistencia es un problema complejo. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones y acciones tomadas por los proveedores se centran en cambiar el comportamiento del paciente para abordar por qué han faltado a una cita. Este enfoque no aborda ninguna razón más amplia que pueda estar en juego.
Los pacientes nos han dicho que cuando faltan a una cita, a menudo se debe a dificultades con los procesos y la comunicación. También nos dijeron que era más probable que faltaran a una cita si tenían una mala experiencia de asistir a una cita de atención médica anteriormente.
Los proveedores deben considerar una combinación de factores en torno a las características del paciente y el entorno de atención médica para comprender por qué los pacientes pueden faltar a sus citas:
Las razones para el NA dentro del control de los pacientes incluyen:
El paciente se ha olvidado de la cita.
El paciente no ha asistido porque sintió que ya no necesitaba la cita.
Las razones para el NA fuera del control de los pacientes incluyen:
Paciente que no se da cuenta de la cita.
Información de citas poco clara, inaccesible o incorrecta dada al paciente.
Paciente que no puede asistir, pero tiene dificultades para cancelar o reorganizar su cita.
Cita reservada hace un año o más y el paciente no recibió un recordatorio más reciente.
Dificultad para ausentarse del trabajo (especialmente cuando las citas cara a cara se ofrecen como la única opción).
Cuestiones de transporte.
Dificultad para organizar cuidadores en el momento de la cita (ya sea para el paciente o para las personas que cuidan).
Problemas de costos.
Horas limitadas de la clínica, lo que dificulta encontrar un momento adecuado para asistir.
El paciente no ha sido llevado a la cita por un cuidador o tutor responsable de su cuidado («no fue traído»).
Las razones de las NA pueden variar sustancialmente entre organizaciones y regiones. Para reducir con éxito las tasas de ADN para apoyar la recuperación electiva, las organizaciones deberán comprender las razones locales detrás de sus tasas de NA, la relación con las desigualdades en salud y el efecto de la pandemia de COVID-19.
Acciones iniciales que los proveedores deben tomar para reducir las tasas de NA
La mayoría de los proveedores ya han trabajado para reducir sus tasas de NA. Por lo tanto, como primer paso, recomendamos que los proveedores revisen cualquier trabajo previo que hayan realizado al respecto, junto con observar cómo se comparan con otros proveedores similares a través de los datos presentados en el compartimiento ambulatorio del Sistema Modelo de Salud.
Basándonos en ejemplos y comentarios de proveedores y otras partes interesadas, le recomendamos que considere las siguientes acciones como formas de reducir sus tasas de NA:
Envío de recordatorios de citas a los pacientes
Los recordatorios incluyen cartas, SMS y llamadas telefónicas. Se ha demostrado que el envío de recordatorios reduce el NA hasta en un 80%.
Los proveedores nos han dicho que ven mejores resultados cuando la comunicación es «bidireccional» (es decir, los pacientes pueden responder para cancelar su cita), y los pacientes también nos dijeron que les gusta esto.
Las organizaciones deben asegurarse de que las cartas de cita y los recordatorios estén escritos en un lenguaje sencillo y sean accesibles para el paciente individual, por ejemplo, en formato Easy Read. La información debe incluir para qué es la cita, con qué servicio, y debe incluir los datos de contacto del servicio.
Mejorar el acceso de contactos y los procesos de cancelación/cambio de reserva
Es importante permitir que los pacientes cancelen o reorganicen sus citas fácilmente. Los proveedores también deben tener horarios de llamadas razonables y flexibles, es decir, los pacientes pueden llamar fuera del estándar de 9 a.m. a 5 p.m. y la llamada se responde rápidamente o tiene un servicio de correo de voz. También deben ofrecer otros métodos para cancelar, como a través de un portal para pacientes o un servicio de mensajería bidireccional. Los coordinadores locales de atención pueden ser capaces de apoyar con esto.
Mejora de los procesos de reserva
No reserve citas con demasiada antelación; en su lugar, utilizando procesos de reserva parcial. Además, estandarice los procesos de reserva en todas las especialidades / departamentos para que la reserva de citas sea más sencilla para los pacientes con múltiples afecciones. Considere ofrecer la opción de citas nocturnas y de fin de semana si la capacidad lo permite.
Implementación de habilitadores digitales
Continúe ofreciendo consultas remotas cuando sea apropiado, y el uso de portales para pacientes con recordatorio de citas y funcionalidad de reserva, que puede dar a los pacientes más control sobre la reserva y las cancelaciones. Trabajar en habilitadores digitales para revisar y superar barreras.
Concienciación de la tercera edad
Revise las tasas de ADN y el uso de la clínica e incorpore los informes de servicio regulares.
Directivas de acceso de proveedores
Debe haber un proceso claro a seguir cuando un paciente no asiste y no puede ser contactado, para decidir los próximos pasos. Es importante que esto siga siendo una decisión clínica.
En el caso de los niños, los jóvenes y los adultos vulnerables, no ser llevado («no fue traído») a una cita podría significar posibles problemas de salvaguardia. Para estas situaciones, los proveedores deben asegurarse de contar con procedimientos de protección adecuados. Vea el ejemplo de Sherwood Forest Hospitals NHS FT.
Los proveedores también pueden consultar la lista de verificación en el Anexo 1 para una revisión rápida de sus servicios y las acciones más efectivas para reducir las tasas de ADN.
Beneficios de reducir el ADN
La reducción de las tasas de ADN tendrá el beneficio principal de una mejor experiencia del paciente. Sin embargo, reducir estas tasas también ayudará con una variedad de otros problemas, que incluyen:
Liberar capacidad que se puede utilizar para eliminar los retrasos y reducir los tiempos de espera
predecir la demanda de clínicas mejorando esto y conduciendo a menos excesos
pacientes que reciben la atención que necesitan cómo y cuándo la necesitan
Mejorar los procesos administrativos y la comunicación con los pacientes
permitiendo que la atención sea más personalizada y empoderando a los pacientes
Reducir las citas de seguimiento innecesarias al comprender cuándo los pacientes sienten que ya no necesitan una cita
Reducir las desigualdades en salud mediante la comprensión de los problemas que enfrentan determinados grupos demográficos
Vea a continuación una lista de estudios de casos que muestran el impacto de reducir con éxito las tasas de ADN en diferentes servicios. Estos son ejemplos locales que es posible que desee explorar más a fondo, no son recomendaciones de software o proveedores específicos, y el análisis representa estimaciones locales de impacto.
Hablé con los pacientes para entender por qué tienen ADN, en gran parte debido a los horarios de apertura restringidos y los viajes desde áreas rurales.
Se introdujeron centros locales basados en la comunidad para ofrecer una selección de clínicas más cercanas a casa con horarios de apertura extendidos.
GP Connect permitió una respuesta más fácil y menos costosa al problema.
Reducción del 35% en el ADN: del 10,9% al 7,1% en nueve semanas.
£ 100k ahorros anuales proyectados.
Tiempo de implementación de nueve semanas de gestión de citas: los pacientes reciben recordatorios por mensaje de texto y tienen acceso a un portal en línea donde pueden ver / reprogramar sus citas en línea.
39% de diferencia en las tasas de ADN entre la palmadita registrada y no registradaients.
La diferencia del 39% equivale a más de 45,000 ADN reducidos, medidos en un período de 18 meses.
Para la mayoría de estas organizaciones, ha habido una transformación o gestión del cambio mínima o nula necesaria para lograr estos resultados.
Reducir el impacto de las AND y las cancelaciones de última hora
Es importante contar con procesos para reducir el impacto de cualquier ADN o cancelaciones de última hora, para aprovechar al máximo el valioso tiempo clínico:
Implementar una ‘lista de aviso corto'» para que cualquier cancelación de última hora pueda ser utilizada por personas que pueden asistir sin previo aviso, por ejemplo, el personal del hospital.
Usar el tiempo clínico perdido en el ADN para otras actividades de alta prioridad, tales como:
Validación de lista de espera
Revisar las notas de los pacientes para las personas reservadas en futuras clínicas para ver si esas citas aún son necesarias
responder a las solicitudes de asesoramiento especializado.
Desigualdades en salud
Todos los grupos tienen las mismas oportunidades para acceder a la atención médica. Al igual que con cualquier tipo de atención médica, la atención ambulatoria no debe ser «de talla única», sino que debe ajustarse para cumplir con los requisitos de todos los que la usan.
Las personas en algunos grupos generalmente tienen más probabilidades de faltar a sus citas; por ejemplo, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust descubrió que el 10-20% de sus pacientes de los entornos más desfavorecidos tenían más probabilidades de perder una cita ambulatoria.
Por lo tanto, los sistemas y los proveedores deben tomar las medidas adecuadas para garantizar que no están exacerbando las desigualdades en salud en relación con su enfoque de gestión de las ADN. Los pasos pueden incluir:
Esto debe llevarse a cabo a través de una muestra representativa de pacientes y comunidades para comprender cómo funcionan los servicios para ellos; las razones detrás de las AND; Acciones que la organización podría tomar para abordar esto.
Por ejemplo: ¿sienten los pacientes que pueden acceder fácilmente a citas y clínicas? ¿Desearían más apoyo para asistir a las citas? ¿Saben qué apoyo está disponible?
Es importante que este compromiso incluya a los pacientes con los que normalmente no se puede consultar y a aquellos con menor alfabetización en salud. Al interactuar con los pacientes y comprender las razones detrás del ADN, North Lincolnshire Clinical Commissioning Group logró reducir sus tasas de ADN en un 90%.
Incorpore opciones para capturar los medios de comunicación preferidos de los pacientes, los horarios de las citas y los tipos de citas
Por ejemplo, consultas remotas en lugar de cara a cara
La información debe proporcionarse de una manera que se adapte a los pacientes (por ejemplo, disponible en diferentes idiomas y en formatos de fácil lectura) y vincularse a los registros locales de atención compartida cuando sea posible.
Evalúe los niveles locales de alfabetización digital de su organización y cómo esto puede estar afectando sus tasas de ADN
Por ejemplo, si los pacientes solo pueden cancelar o modificar citas enviando enlaces por mensaje de texto, esto no tiene en cuenta a aquellos sin un teléfono móvil.
Vincular o referirse al equipo de protección local cuando sea apropiado
Por ejemplo, si un paciente o un niño tiene ADN en una cita, ¿se ha considerado su historial? ¿Sugiere que son vulnerables y necesitan más apoyo?
A través de nuestro compromiso con pacientes y proveedores, se planteó que los siguientes grupos necesitaban una consideración o adaptaciones particulares:
Personas con dificultades financieras
por ejemplo, aquellos que necesitan apoyo financiero para el transporte o el cuidado de los niños.
Personas que requieren que los cuidadores sean llevados a su cita
Por ejemplo, es posible que los servicios deban evitar la disponibilidad del cuidador del paciente.
Niños y jóvenes
Por ejemplo, aquellos que no son llevados a sus citas pueden provenir de vidas o antecedentes difíciles en el hogar.
Personas con problemas de salud mental
Por ejemplo, puede requerir apoyo adicional y ajustes razonables para asistir a las citas
Personas que son neurodiversas
Por ejemplo, puede estar más ansioso por asistir a las citas y requerir apoyo adicional para asistir a las citas
Pacientes vulnerables por sus experiencias
Por ejemplo, personas que se recuperan de la adicción o que provienen de hogares violentos / en refugios de apoyo para la violencia doméstica, o pacientes sin hogar
Personas con discapacidad
Por ejemplo, personas con una discapacidad de aprendizaje o una discapacidad física que pueden requerir ajustes razonables para apoyar su asistencia a las citas.
Monitoreo y reporte de sus NA
Las tasas de NA deben entenderse y desglosarse por la razón subyacente que hace que el paciente falte a su cita. Las organizaciones deben tratar de medirse y monitorearse a sí mismas en comparación con las áreas donde experimentan mayor inequidad y variación en la capacidad de acceder a las citas.
Monitoreo y análisis interno
Las NA deben ser monitoreadas internamente para apoyar los esfuerzos para mejorar los servicios y la experiencia del paciente.
Los proveedores deben calcular una posición de referencia de NA durante un período de tiempo (por ejemplo, semanal o mensual a lo largo de un año para tener en cuenta la variación natural) y examinar la variación entre los siguientes factores:
Factores de servicio/operacionales:
Especialidades
Horarios de la clínica/cita
En el sitio del hospital (si es proveedor de varios sitios)
Días de la semana
Cuánto aviso se le dio al paciente de la cita.
Factores sociodemográficos:
Edad
Género
Origen étnico
Distancia al hospital
Privación según los índices de privación múltiple
Una vez que se ha establecido una posición de referencia, los proveedores deben tratar de identificar un objetivo de reducción razonable para las tasas de DN en diferentes especialidades. Comprender dónde se encuentra frente a sus pares es una forma útil de identificar la posible oportunidad para la reducción del ADN, por ejemplo, a través del Sistema Modelo de Salud.
El denominador para las tasas de ADN es el número total de citas ambulatorias donde el código de categoría administrativa es 01, excluyendo nuevamente el código de primera asistencia 5 para eventos administrativos.
Cómo evidenciar la mejora
Hay varias maneras en que los proveedores pueden evidenciar el impacto que la reducción del ADN tiene en los pacientes, el personal y los servicios.
Tenga en cuenta que, si bien las organizaciones deben trabajar para reducir las altas tasas de ADN, las bajas tasas de ADN no siempre son indicativas de un diseño de servicio accesible, por ejemplo, si un servicio elige dar de alta a los pacientes con mayor probabilidad de ADN en lugar de responder a sus necesidades.
Por lo tanto, para comprender y medir cómo una intervención afecta positivamente a los ADN, la tasa debe considerarse contra múltiples marcadores. Por ejemplo, el impacto de los cambios en las cartas de nombramiento o el material de comunicación podría medirse de múltiples maneras, incluyendo:
Puntuaciones de satisfacción del paciente
Tasa general de NA, incluidas las mejoras en los grupos objetivo
Número de cancelaciones o cambios de pacientes (como un marcador potencial para mejorar el acceso al servicio)
Ahorro de costes
Satisfacción laboral del personal
Utilización de la clínica y clínicas funcionando a tiempo
Cupos disponibles para clínicas en las próximas semanas
Al mejorar el uso de la clínica, la capacidad liberada se puede utilizar para apoyar los esfuerzos de recuperación electiva, incluida la consulta de citas vencidas, camareros largos y nuevos pacientes.
Análisis predictivo
Un estudio destacó que el estado previo del ADN es un factor principal para determinar la probabilidad de ADN futuro.
Si bien muchos de los estudios académicos utilizan algoritmos de aprendizaje automático para producir modelos de predicción, los proveedores deben examinar sus propios procesos administrativos para identificar a los pacientes que pueden tener ADN en el futuro. Los factores descritos anteriormente para apoyar la medición de la reducción del ADN pueden ser un buen punto de partida.
Riesgos y mitigaciones
A continuación, se presentan algunos riesgos y mitigaciones que tienen relevancia específica para reducir el ADN: estos provienen tanto de nuestra propia investigación como del compromiso con varias partes interesadas. Los proveedores deben considerar sus propios riesgos y mitigaciones al emprender trabajos en esta área.
Riesgo 1
La reducción de las tasas de NA podría tener un impacto negativo en la atención al paciente / acceso a los servicios, por ejemplo, si los pacientes están siendo dados de alta sin tener la oportunidad de regresar.
Mitigación 1
Asegúrese de que existan políticas adecuadas para asegurarse de que los pacientes estén siendo revisados clínicamente y contactados antes de ser dados de alta. Asegúrese de que los pacientes que tienen NA no sean trasladados / dados de alta a una vía PIFU en lugar de ser evaluados adecuadamente. (Para tener en cuenta, la orientación nacional para PIFU requiere que se lleve a cabo una conversación compartida de toma de decisiones con el paciente antes de colocarlo en una vía PIFU).
Riesgo 2
Implementar nuevos procesos administrativos sin los recursos adecuados, por ejemplo, los pacientes pueden llamar para cancelar / volver a reservar su cita, pero no hay suficiente personal para responder las llamadas.
Mitigación 2
Asegúrese de que se complete una revisión de la capacidad y las capacidades administrativas antes de implementar nuevos procesos, por ejemplo, ¿hay suficiente personal con la capacitación adecuada?
Riesgo 3
Implementar nuevos procesos digitales y eliminar formas de acceso más antiguas, por ejemplo, solo brindando la posibilidad de cancelar una cita a través de un enlace enviado en texto.
Mitigación 3
Garantizar que el acceso digital y la alfabetización se tengan en cuenta antes de la implementación y que haya una variedad de accesos disponibles. Garantizar que la información digital sea accesible, disponible en otros idiomas y formatos.
Riesgo 4
Aumento de la ansiedad en torno a las citas.
Mitigación 4
Los pacientes nos dijeron que pueden estar ansiosos por asistir a las citas en el hospital y ciertas estrategias de reducción de ADN pueden empeorar esto. Recomendamos que los proveedores se involucren con los grupos de pacientes antes de decidir usar tales estrategias. También puede ser útil recordarles a los pacientes que pueden llevar a alguien con ellos a su cita para recibir apoyo.
Se comienza con una referencia en general como está avanzando la inteligencia artificial y luego su inicio de aplicación, en la primer evolución de la organización del quirófano, control del bloque quirúrgico, seguridad del paciente, simulación, entrenamiento, análisis de los tiempos quirúrgicos.
«Una encuesta realizada por McKinsey en 2022 muestra que la adopción de IA se ha más que duplicado en los últimos cinco años y que la inversión en esta tecnología está creciendo a un ritmo acelerado. La automatización de procesos robóticos y la visión por computadora siguen siendo las IA más implementadas cada año, mientras que la comprensión de texto en lenguaje natural ha avanzado desde la mitad de la lista en 2018 hasta las primeras posiciones en 2022. La rápida popularización y diversidad de usos de herramientas como Chat GPT, Midjourney o DALL-E ilustran el impacto de estas herramientas en todos los sectores y actividades. Como resultado de esta evolución, para muchas organizaciones la inteligencia de datos es la única forma de continuar siendo competitivos en sus respectivas industrias.»
«En el campo de la salud, los mayores avances se están dando en la detección de enfermedades, la toma de decisiones clínicas y los métodos de tratamiento. Por contrario, el diseño y la operación de las instalaciones de atención médica aún tienen dificultades para integrar estas tecnologías y explotar las ventajas que ofrecen. Dada la presión de aumento de los costes para atender a una sociedad más longeva, herramientas como la Inteligencia Artificial (IA), el Machine Learning y los gemelos digitales se ven como una enorme oportunidad para aumentar la precisión, reducir costes y aumentar el retorno de la inversión. Si bien todos esos son puntos válidos que considerar, los diseñadores y gestores también podemos utilizar este potencial para crear hospitales que ofrezcan las mejores condiciones de atención y servicio.»
Seguidamente les propongo leer este trabajo conceptual de revisión, que colaborará para la introducción a la digitalización en los hospitales, respaldado por una experiencia personal en el establecimiento de alta complejidad que presido: Hace Doce años cuando se incorporó esta idea en nuestro establecimiento, tenía algunos reparos, sobre confidencialidad, utilidad, rechazo del personal, perjuicio para la institución, que a poco de andar fueron superados. Permitió que miráramos en forma colegiada movimientos dentro del quirófano, actuaciones, cumplimiento de las pautas de seguridad, permitiendo abrir más el quirófano y el comportamiento de claustro normal, hacerlo más seguro y de calidad. Cuando leí este trabajo nos sentimos identificados y por ello lo incluimos en el blog.
Evolución del quirófano digital: el lugar de la tecnología de vídeo en la cirugía
Cheikh Youssef S, Haram K, Noël J, Patel V, Porter J, Dasgupta P, Hachach-Haram N. Evolution of the digital operating room: the place of video technology in surgery. Langenbecks Arch Surg. 2023 Feb 20;408(1):95. doi: 10.1007/s00423-023-02830-7. PMID: 36807211; PMCID: PMC9939374
Los avances tecnológicos y las aplicaciones de la digitalización hasta la fecha revelan oportunidades para la innovación quirúrgica. Lam et al. alcanzaron un consenso sobre la definición de cirugía digital en 2022, definiendo la cirugía digital como «el uso de la tecnología para mejorar la planificación preoperatoria, el rendimiento quirúrgico, el apoyo terapéutico o la capacitación, para mejorar los resultados y reducir el daño» [1].
Los eventos adversos quirúrgicos siguen siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad en pacientes de todo el mundo, y la investigación sugiere que más del 50% se pueden prevenir [2]. Más de la mitad de todos los errores quirúrgicos se deben a un rendimiento subdesarrollado pre, intra y postoperatorio. Se identificaron factores como la planificación subóptima, la comunicación y la mala ejecución [3]. La evidencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que los enfoques sólidos y sistemáticos para la seguridad del paciente pueden mitigar los errores médicos en un 50-70.2% [4].
Un desafío importante para la comunidad quirúrgica es la acumulación de pacientes después de los aumentos repentinos en la pandemia de COVID-19. En Inglaterra y Gales, el desvío de recursos resultó en una reducción del 33,6% en la actividad quirúrgica en 2020 [5]. En los Estados Unidos, hubo una mayor reducción con la cancelación masiva de procedimientos quirúrgicos electivos en 48.0% entre 2019 y 2020 [6]. En el campo de la educación, una revisión de los datos del libro de registro quirúrgico de 2019 a 2020 reveló una reducción del 50% en las operaciones con aprendices como cirujano quirúrgico primario, lo que condujo a una reducción en la experiencia quirúrgica [7]. Sin embargo, la incorporación de soluciones digitales fue rápida, y muchas instituciones recurrieron a plataformas en línea para el aprendizaje del conocimiento [8].
En los últimos años, la utilidad de la tecnología en el campo quirúrgico se ha vuelto cada vez más evidente. La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto el valor del aprendizaje en línea en forma de video, telementoría y teleconferencias, que probablemente prevalecerán en los próximos años con el aumento del aprendizaje combinado, donde los recursos en línea complementan los métodos de capacitación tradicionales [9]. Ha habido un mayor interés en la realidad aumentada / virtual [10],la ciencia de datos quirúrgicos y la IA que analizan las métricas operativas para mejorar el rendimiento quirúrgico, la capacitación y, en última instancia, los resultados del paciente. Detrás de estas aplicaciones está el requisito previo para big data, que en cirugía se logra a través de la recopilación y utilización rutinaria de detalles operativos [10]. Sin embargo, muchas cuestiones éticas y logísticas siguen siendo obstáculos para la adopción de estas tecnologías por parte de las instituciones de salud.
Esta revisión se centrará en cómo la postura de la tecnología de video y la IA puede aumentar la práctica quirúrgica actual y superar estos desafíos contemporáneos; discutimos sistemáticamente el uso del video en su forma básica para su aplicación como fuente de datos en IA (Fig. 1)
El video quirúrgico ofrece una gran cantidad de datos, capturando fuentes de variabilidad que pueden analizarse para intervenciones de entrenamiento personalizadas y una mejora sistemática de la calidad. Tales aplicaciones se discuten en esta sección.
El video quirúrgico es un registro objetivo de los eventos intraoperatorios, lo que permite la revisión e investigación del rendimiento quirúrgico y cómo los eventos intraoperatorios se correlacionan con los resultados del paciente.
Birkmeyer et al. demostraron que la habilidad de un cirujano, determinada por la calificación de revisión por pares de casos grabados en video, tiene asociaciones significativas con el tiempo operatorio, la duración de la estancia y la mortalidad por cirugía de bypass gástrico [11].
Un estudio en 2020 de 17 cirujanos practicantes confirmó este hallazgo; Más del 25% de las tasas de complicaciones se debieron a variaciones en las puntuaciones de habilidades técnicas calificadas en el video quirúrgico, que variaron mucho entre los cirujanos en ejercicio (2.8-4.6 / 5). Las puntuaciones más altas de habilidades técnicas para la cirugía en estudio (colectomía) se asociaron con tasas más bajas de complicaciones, Re operación no planificada y, posteriormente, mejores resultados postoperatorios [12]. Por el contrario, en la gastrectomía laparoscópica con manga, la habilidad quirúrgica no tuvo un impacto significativo en las tasas generales de complicaciones, a pesar de una amplia variación en las puntuaciones de habilidad quirúrgica (2,7–4,6/5). Se pensó que esto se debía a una curva de aprendizaje más corta [13]. A través del análisis de video, se pueden detectar diferencias en la técnica quirúrgica entre los cirujanos con la puntuación más alta y los cirujanos con la puntuación más baja [13].
Esto puede mejorar el entrenamiento quirúrgico a través de un entrenamiento personalizado. La identificación de la técnica quirúrgica óptima de los cirujanos con mejor desempeño y los factores técnicos asociados con las complicaciones quirúrgicas presenta una oportunidad para reforzar la capacitación.
Los repositorios de video grabados proporcionan un registro objetivo de los factores relacionados con el curso postoperatorio de un paciente, eliminando elementos subjetivos de la cirugía. Un estudio de 2011 examinó si las notas operativas representan con precisión la colecistectomía laparoscópica, en comparación con las grabaciones de video; Los resultados mostraron omisiones significativas de los pasos del procedimiento en numerosos informes operativos [14]. Los nuevos métodos de automatización pueden reducir dicha variación en la documentación operativa, utilizando listas de verificación basadas en modelos de la industria empresarial, para evitar la omisión de pasos importantes y mejorar la documentación [15].
El video quirúrgico ofrece detalles finos que pueden ser analizados. El microanálisis de un conjunto de datos de video identificó factores humanos que afectaron el rendimiento y la conciencia situacional del equipo quirúrgico [16]. Se identificaron factores lingüísticos, como el uso de preguntas abiertas y cerradas y sus efectos en el comportamiento posterior documentado [16]. Más allá de la instrucción oral, los sonidos extrínsecos como la música y las alarmas de los equipos también están asociados con errores técnicos. Ayas et al. demostraron en la cirugía de bypass gástrico que las alarmas de las máquinas, que eran una de las distracciones más comunes, estaban asociadas con errores técnicos clínicamente relevantes [17].
El conocimiento por parte del personal quirúrgico de la grabación de video en el entorno quirúrgico también puede ser inherentemente ventajoso. Un estudio en 2018 mostró que hubo una disminución significativa en el tiempo de conversación irrelevante después de la implementación de la grabación audiovisual en el entorno quirúrgico(4.2 a 1.4% del tiempo quirúrgico), aunque no se estableció un vínculo entre los tiempos de conversación irrelevantes y los eventos adversos en este estudio [18].
A través de un estudio observacional, Tschan et al. encontraron que el aumento del tiempo de conversación irrelevante se correlacionó de forma independiente con una mayor incidencia de infecciones del sitio quirúrgico, a la inversa, la comunicación relevante para el caso se asoció con una menor incidencia, destacando el valor clínico de los datos audiovisuales [19].
Auditoría remota por video en cirugía
La auditoría de video remota (RVA) es la crítica posterior de la grabación de los comportamientos para promover la seguridad y la eficacia en diversos entornos. En un entorno de atención médica general, Amerllino et al. evaluaron las tasas de higiene de manos antes y después de la implementación de RVA;
Se observó una mejora en las tasas de higiene del 10 al 81,6% entre los trabajadores de la salud. El aumento de las calificaciones de higiene de manos se mantuvo durante el período de retroalimentación de 75 semanas; estudios prolongados que investigan el impacto de la RVA en las tasas de infección entre los pacientes pueden justificar la instalación de tales sistemas [20].
RVA en un entorno quirúrgico se realizó en 2016 para investigar el cumplimiento de la lista de verificación de seguridad quirúrgica, así como los tiempos de rotación de casos, la grabación del entorno quirúrgico y la auditoría de las imágenes quirúrgicas con retroalimentación en tiempo real sirvieron para mejorar la eficiencia en la cirugía programada [21]. La retroalimentación en este contexto fue informada a los miembros del equipo sobre el estado de finalización de diferentes aspectos de la lista de verificación y el estado del paciente / quirófano (OR) a través de un tablero de visualización y notificaciones de texto [21].
El análisis retrospectivo de RVA incluye la transcripción de eventos y el análisis por parte de un equipo multidisciplinario, para ayudar a identificar desviaciones que pueden abordarse, como una mala organización o una dinámica subóptima [22]. Tales hallazgos críticos por institución deben enfocarse positivamente en la práctica quirúrgica.
Educación y formación basadas en vídeo
Las revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la educación quirúrgica basada en video en comparación con los métodos convencionales indican que la primera es una herramienta efectiva y equivalente. Esto se basa en medidas de resultado como la satisfacción del alumno medida por cuestionarios de los participantes y la mejora del rendimiento operativo [23-25]. Tales hallazgos sugieren que una biblioteca de videos estandarizada y de alta calidad es valiosa para los aprendices actuales, con investigaciones que muestran que las plataformas públicas para compartir videos como YouTube son el recurso más popular para la preparación de casos [26].
En 2018, se desarrollaron las pautas de LAP-VEGaS sobre la notificación de videos laparoscópicos para la educación para garantizar que los recursos cumplieran con los estándares adecuados debido a las preocupaciones sobre la calidad de los recursos educativos y la falta de revisión por pares. Las directrices se desarrollaron en base a un proceso Delphi entre una cohorte internacional de expertos en capacitación quirúrgica, para facilitar la mejora de la educación basada en video y reducir la variabilidad en el rigor académico, permitiendo la revisión por pares de las pautas establecidas [27, 28]. Esto es particularmente importante con el creciente uso de recursos basados en video en la reciente pandemia de COVID-19, que ha demostrado ser un método de enseñanza eficaz para aprender habilidades quirúrgicas básicas [29].
En 2017, Hu et al. compararon la enseñanza en el quirófano con el coaching basado en video, lo que resultó en significativamente más puntos de enseñanza por hora (102.7 vs. 63.0) y una mayor comprensión de las necesidades de aprendizaje de los residentes [30].
La enseñanza en quirófano no tendrá sustituto, pero los estudiantes de cirugía han encontrado que los atlas de video son un complemento de los pasos de procedimiento anatómico [31].
Méndez et al. demostraron beneficios significativos del entrenamiento basado en video entre los aprendices de otorrinolaringología senior que realizan una disección compleja del cuello. El uso de un video instructivo narrado el día anterior a la operación condujo a una reducción del error quirúrgico y los eventos de toma de control del personal [32]. Para los residentes de cirugía general que realizan colectomía derecha laparoscópica, la revisión de un video instructivo narrado de 18 minutos en comparación con la preparación estándar fue efectiva para promover la independencia, ya que los cirujanos requirieron menos asistencia verbal y mejoraron el rendimiento quirúrgico en una escala de evaluación validada [33]. Existen hallazgos que respaldan el entrenamiento basado en video en numerosas especialidades quirúrgicas, con mejoras más significativas observadas entre los residentes quirúrgicos que entre los estudiantes de medicina [34].
Teleconferencia/telemedicina
Además del video quirúrgico grabado, la tecnología de video a menudo se utiliza como una herramienta de colaboración en vivo en cirugía. Los avances tecnológicos de los últimos años han ampliado las oportunidades de colaboración entre hospitales y han facilitado el intercambio de conocimientos especializados prácticamente a través de la telemedicina. La literatura reciente ha indicado una rápida adopción de la telemedicina desde el inicio de la pandemia de COVID-19 debido al aumento de las restricciones de viaje y las medidas de control de infecciones [35, 36].
La telemedicina se define ampliamente como un subconjunto de la sanidad electrónica que utiliza redes de comunicación para facilitar la prestación de conocimientos y servicios médicos entre emplazamientos remotos [37]. Es una herramienta en evolución, con numerosas aplicaciones en múltiples especialidades quirúrgicas, con evidencia de utilización en la prestación de atención a lugares rurales y zonas de conflicto, para difundir el conocimiento quirúrgico a regiones con recursos limitados [38].
Entre los cirujanos, la telemedicina se aplica principalmente en forma de teleconferencia y telementoría. Sin embargo, también se ha aplicado con éxito para consultas quirúrgicas durante el período de pandemia favorecidas por los pacientes cuando se implementaron restricciones de viaje y control de infecciones [39]. Sin embargo, las limitaciones en las visitas de telemedicina sugieren que no puede reemplazar completamente las consultas perioperatorias, ya que los cirujanos no pueden examinar y evaluar el estado de salud con precisión [40]. A pesar de las limitaciones, la investigación indica una utilización significativamente mayor de la telesalud en todas las especialidades quirúrgicas después de la pandemia en comparación con antes de la pandemia [41].
Demartines et al. evaluaron el valor de la telemedicina como una herramienta colaborativa para la educación quirúrgica y la atención al paciente entre seis hospitales universitarios internacionales durante 2 años. Las consultas entre estos sitios aumentaron la tasa de asesoramiento terapéutico del 55 al 95% debido a la interactividad entre los cirujanos participantes después de las presentaciones de casos. El ochenta y seis por ciento de los cirujanos expresaron satisfacción con la calidad educativa de las teleconferencias, que guiaron los casos desafiantes de los pacientes que contribuyeron a la resolución de casos [42].
En los estudiantes de medicina, se encontró que la teleconferencia permite una comunicación más abierta, con estudiantes que hacen cuatro veces más preguntas que cuando están en el entorno operativo; los estudiantes también tenían menos preguntas sin respuesta en comparación con el quirófano [43]. Los cuestionarios posteriores a la intervención revelaron que más estudiantes encontraron valor educativo en las sesiones de enseñanza de teleconferencia en comparación con la enseñanza en persona [43]. También se observaron resultados favorables en un programa de teletutoría robótica en 2021 entre estudiantes de secundaria que participan en tareas de simulación de entrenamiento quirúrgico. Los resultados positivos del cuestionario indicaron viabilidad técnica y una mayor independencia [44].
Una revisión sistemática en 2018 que evaluó el valor de la telementoría en la cirugía sugirió que los resultados educativos con la telementoría fueron equivalentes / superiores a la enseñanza en persona en el 67% de los estudios incluidos [45]. En medio de la pandemia de COVID-19 o en la migración no planificada debido a conflictos, donde una disminución de especialistas médicos puede haber llevado a un aumento en las tasas de mortalidad [46], tales hallazgos son aún más cruciales cuando las soluciones novedosas para brindar atención quirúrgica de manera segura son primordiales [47].
La oportunidad de cursos innovadores de habilidades quirúrgicas prácticas remotas utilizando la telemedicina cumple con los objetivos educativos. En 2020, se llevó a cabo con éxito un curso práctico de hernia de esta manera: el éxito en la transición de un curso en persona a un curso remoto demuestra la capacidad de la telementoría para reforzar la capacitación quirúrgica [48].
Etiquetado de vídeo
En 2012, se realizaron 312,9 millones de cirugías con tasas de complicaciones esperadas asociadas [49]. La laparoscopia y la robótica facilitan inherentemente la grabación de video quirúrgico; sin embargo, el entorno quirúrgico externo al endoscopio no se incluye de forma rutinaria. En Corea del Sur, una respuesta a la negligencia quirúrgica fue exigir el registro de todo el quirófano [50].
Más allá del uso del video quirúrgico para métricas aparentemente extraíbles e intercambios de conocimiento en vivo, existe la capacidad de un análisis más profundo a través de aplicaciones de inteligencia artificial y aprendizaje automático. El etiquetado de video asigna información significativa a diferentes aspectos del video sin editar, incluidas las características visuales y temporales. A través de la anotación de conjuntos de datos de video y el entrenamiento de IA, los estudios han demostrado grados de éxito en la segmentación automática del video quirúrgico en pasos constituyentes en la colecistectomía laparoscópica y la sigmoidectomía [51-53]. Esto incluye la identificación de instrumentos quirúrgicos y estructuras anatómicas vitales [54].
El trabajo en este campo permite la indexación automatizada de videotecas quirúrgicas, lo que requiere una intervención humana mínima. El procesamiento también puede incluir la eliminación de segmentos de video quirúrgico irrelevantes o identificables para el paciente para optimizar el almacenamiento y mantener la confidencialidad del paciente [55]. La aplicación de algoritmos de etiquetado de video quirúrgico se dirige hacia funciones de razonamiento más altas, como el cálculo automatizado de métricas de habilidades operativas y el apoyo a la decisión clínica intraoperatoria, proporcionando orientación basada en IA [56].
El marco legal de grabación y almacenamiento son consideraciones importantes para el etiquetado de video. La utilidad potencial del etiquetado y la grabación de vídeo en el contexto sanitario es prometedora, aunque la falta de claridad y de directrices claras en torno al uso de datos de vídeo en el contexto sanitario son factores limitantes [57].
Análisis automático de vídeo
El uso de video etiquetado e IA permite aplicaciones prácticas en la práctica diaria, que pueden estandarizar aspectos de la evaluación quirúrgica. La investigación realizada por Khalid et al. planteó la cuestión de la impracticabilidad de revisar todos los videos quirúrgicos debido a la alta carga de casos que se realiza diariamente, destacando también la subjetividad de la revisión individual del cirujano. El estudio evaluó la viabilidad de los modelos de aprendizaje profundo para clasificar las acciones quirúrgicas (por ejemplo, atar nudos, pasar agujas y suturar) y estimar las puntuaciones de habilidades técnicas del video quirúrgico. Sus resultados revelaron una precisión media del 91% en la detección de acciones quirúrgicas y una precisión media del 77% en la predicción del nivel de habilidad quirúrgica de los operadores que proporcionan datos de rendimiento que pueden mejorar la seguridad del paciente [58].
Un estudio de 2021 que evaluó la viabilidad de entrenar un algoritmo para automatizar la evaluación de la habilidad quirúrgica en la colecistectomía laparoscópica demostró una precisión del 87 ± 0,2% para distinguir la habilidad quirúrgica buena de la mala [59]. Numerosos estudios han evaluado métodos automatizados para evaluar la habilidad quirúrgica basados en la IA a través de cinéticas como herramientas, manos, seguimiento del movimiento ocular, análisis de contracciones musculares y visión por computadora [60]. Las aplicaciones de tales evaluaciones quirúrgicas automatizadas van desde la educación quirúrgica básica hasta la avanzada, junto con la evaluación de la progresión para los exámenes de licencia quirúrgica. Esto puede permitir métodos más objetivos de evaluación quirúrgica superiores a la premisa actual de que un mayor número de casos es equivalente a una mayor competencia [60, 61].
Como se mencionó, la correlación entre la habilidad quirúrgica técnica y los resultados del paciente está bien establecida en la literatura [62]. La investigación realizada por Hung et al. investigó el uso de la IA en la evaluación quirúrgica automatizada, recopilando métricas de rendimiento (APM) a través de un novedoso dispositivo de registro del sistema Da Vinci (dVLogger). Este grupo entrenó con éxito un algoritmo de aprendizaje automático para correlacionar las APM con los resultados de los pacientes y predecir métricas impactantes, como la duración de la estancia postoperatoria con una precisión del 88,5% y la continencia urinaria después de la cirugía de próstata [63, 64]. Los parámetros operativos extraídos digitalmente muestran aplicabilidad para organizaciones que ofrecen acceso abierto a los datos de resultados de los pacientes, como el Royal College of Surgeons of England [65].
Quirófano sensible al contexto
La unificación de varias fuentes de datos en el quirófano con las tecnologías descritas anteriormente puede servir para desarrollar algoritmos con conocimiento del contexto del entorno quirúrgico.
Los algoritmos han demostrado un reconocimiento preciso de la etapa de un procedimiento a partir de imágenes externas a través de cámaras sincronizadas en el quirófano, con una precisión del 84,4% en la colecistectomía laparoscópica [56].
En 2019, Bodenstedt et al. combinaron datos visuales de video endoscópico y datos de dispositivos quirúrgicos y pudieron entrenar un algoritmo para predecir el tiempo quirúrgico restante en una variedad de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos [66]. Se están investigando otros aspectos del quirófano sensible al contexto, como el reconocimiento de herramientas que se aplicó con éxito a los videos del procedimiento de colecistectomía laparoscópica. A través del aprendizaje profundo, las herramientas quirúrgicas se clasificaron con una precisión promedio de 93.75% [67]. A través de la visión artificial, las acciones humanas también se reconocen a través de la localización de partes del cuerpo en tiempo real, lo que permite la interpretación de las interacciones del equipo. Por último, el monitoreo de la exposición a la radiación durante los procedimientos guiados por radiografía utilizando datos del dispositivo de rayos X y el sistema de cámara [68].
Dicho trabajo se realizó con la intención de mejorar la conciencia de las actividades que ocurren en el entorno quirúrgico y servir para mejorar los flujos de trabajo quirúrgicos para todos los miembros del equipo. Es probable que las aplicaciones que incluyen predecir el tiempo restante en cualquier procedimiento dado, automatizar los informes quirúrgicos y mitigar el riesgo de errores quirúrgicos con el apoyo a la decisión intraoperatoria se desarrollen significativamente durante la próxima década [56, 69, 70].
Ciencia de datos quirúrgicos e IA
La ciencia de datos quirúrgicos se refiere a la utilización de datos para extraer métricas valiosas y procesarlas para mejorar un aspecto de la práctica quirúrgica. Maier-Hein et al. definieron la ciencia de datos quirúrgicos, en parte como «un campo científico emergente con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica intervencionista y su valor a través de la captura, organización, análisis y modelado de datos» [71].
En otros dominios de la salud, la ciencia de datos ha llevado a beneficios significativos que se aplican con éxito en los campos de imágenes médicas y salud mental [72, 73]. En el campo quirúrgico, la naturaleza de alto riesgo del entorno operativo y la naturaleza invasiva de la cirugía significan que la adopción de tales tecnologías es inherentemente más desafiante.
Las secciones anteriores de esta revisión discutieron las numerosas aplicaciones de la tecnología de video en cirugía hasta la fecha y la gran cantidad de datos contenidos en una grabación de video quirúrgica. Los datos de video generalmente se procesan utilizando redes neuronales convolucionales (CNN), una forma de IA utilizada principalmente en el análisis de datos visuales [74]. La práctica de la cirugía, como actual e históricamente, se ha basado en el juicio y la habilidad quirúrgica del cirujano individual que realiza el procedimiento, aunque, con las tecnologías emergentes hasta la fecha, esto puede cambiar drásticamente.
Si los datos quirúrgicos se pueden extraer no solo de un solo quirófano sino de numerosos quirófanos en todo el mundo, se pueden observar mejoras multifacéticas en el flujo de trabajo quirúrgico, el rendimiento, la educación e inevitablemente los resultados del paciente y la rentabilidad del hospital [75, 76]. Las direcciones futuras abarcarían la creación de sistemas que han recopilado y «aprendido» de miles de pacientes y quirófanos en todo el mundo para proporcionar a cada cirujano un apoyo intraoperatorio equivalente y teóricamente superior al de los cirujanos más experimentados y técnicamente talentosos [77].
El registro del campo quirúrgico y el entorno quirúrgico es cada vez más común, con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva y robótica que requiere un endoscopio. La IA a través de la ciencia de datos ha demostrado ser capaz de desarrollar la capacidad de distinguir y diagnosticar la patología a partir de imágenes médicas [78], reconocer estructuras anatómicas a partir de imágenes quirúrgicas [79] y replicar y automatizar el desempeño de tareas quirúrgicas [80]. Con respecto al flujo de trabajo quirúrgico, los beneficios se verían con los horarios hospitalarios con la capacidad de predecir las fases quirúrgicas en tiempo real, dando al personal quirúrgico una mayor conciencia del tiempo restante del procedimiento [81]. La ciencia de datos quirúrgicos permitirá la extracción de toda la información relacionada con el proceso quirúrgico y vinculará esto con los resultados del paciente, lo que conducirá a prácticas óptimas más consistentes por parte de los cirujanos.
La innovación en las prácticas quirúrgicas ha llevado al avance de la especialidad y a la optimización de la atención al paciente. La innovación tecnológica reciente ofrece el potencial de identificar factores conducentes a una práctica quirúrgica óptima, evolucionar la educación quirúrgica e identificar la postura de la ciencia de datos en el campo. La investigación clínica preliminar y temprana destaca la utilidad potencial de la tecnología quirúrgica, la inteligencia artificial y las aplicaciones de investigación que existen cuando se recopilan datos del quirófano, particularmente el video operativo.
Sin embargo, la progresión de este campo está estrechamente relacionada con la disponibilidad de bibliotecas de datos de alta calidad, en este caso, video quirúrgico. Existen conjuntos de datos disponibles públicamente para su uso por las sociedades de investigación, como el conjunto de datos Cholec80 [52], aunque estos son limitados. Una revisión sistemática de los modelos de aprendizaje automático hace evidente que para curar algoritmos para etiquetar y procesar procedimientos más complejos, se requieren conjuntos de datos más extensos; Sin embargo, mejorar la potencia informática y los algoritmos puede facilitar esto [82]. No obstante, el requisito de anotación y procesamiento manual sigue siendo una barrera para el desarrollo de la visión por computadora. Una solución escalable a esto sería el crowdsourcing a personal no especializado, aunque esto no se puede hacer para pasos más técnicos en los que sería necesaria la contratación de personal quirúrgico [83].
La compilación de volúmenes suficientes de datos quirúrgicos puede ser problemática en el quirófano estándar, por lo que aún es necesario implementar una infraestructura para recopilar y compartir datos. Sin embargo, Maier-Hein et al. han detallado una extensa hoja de ruta que identifica muchas barreras y sus soluciones para traducir conceptos clínicos probados en la práctica quirúrgica, haciendo evidente que la evolución de la práctica quirúrgica requerirá cambios culturales significativos entre las sociedades quirúrgicas y las poblaciones de pacientes para aumentar la conciencia y la aceptabilidad de las soluciones digitales [83 ]. Además, las consideraciones legales y éticas también siguen siendo una barrera con respecto a la recopilación y el uso de los datos de los pacientes.
La traducción de soluciones novedosas a la práctica clínica requerirá una colaboración interdisciplinaria masiva, estableciendo una hoja de ruta acordada para integrar la recopilación de datos, el procesamiento y la integración cuidadosa y la prueba de soluciones digitales. Se deben hacer esfuerzos para aumentar la aceptabilidad de la grabación de video en el quirófano educando a las partes relevantes sobre los beneficios futuros y facilitando las asociaciones entre los centros quirúrgicos y los proveedores de infraestructura comercial.
Además, es pertinente continuar estableciendo y aumentando las redes de colaboración de científicos de datos e investigadores quirúrgicos para aumentar la conciencia de los beneficios de compartir datos con el desarrollo de protocolos estandarizados y medidas de confidencialidad. Los cirujanos deben tener en cuenta los procedimientos éticos y legales que rodean la utilización de los datos del paciente y se deben establecer directrices integrales para garantizar la protección de la confidencialidad del paciente.
El quirófano ha evolucionado a lo largo de las décadas. Con el advenimiento de la tecnología inteligente, el almacenamiento masivo de datos y la conectividad deben instalarse y capitalizarse a nivel mundial para beneficiar a los proveedores de salud y a los pacientes.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.
Estamos ante una nueva era en el ecosistema del Healthcare donde la digitalización, el almacenamiento y compartir datos, analizar los mismos que ayuden a mejorar el diagnóstico y el tratamiento seguro, preciso y personalizado.
Con la inteligencia artificial existen hasta ahora dos visiones una utópica y otra distópica. Pero debemos entender que deberíamos buscar un punto medio, eutópico, sin generalizar o simplificar «inteligencia artificial en el campo de la salud». La «visión utópica» es que la IA podría mejorar las habilidades clínicas existentes y el impacto de la inteligencia artificial en los sistemas de habilidades de los trabajadores, mientras que la «visión distópica» era que la IA conduciría a la sustitución de tareas o roles con automatización. Desde una perspectiva organizacional, la Teoría del Aprendizaje Organizacional (Chiva et al., 2014) puede identificar los factores organizacionales clave que son cruciales para lograr una ventaja competitiva en un entorno de mercado cambiante. La eutópica que existirán claramente aplicaciones que evolucionarán más rápidas y seguras. Que colaborarán en que el médico especialista de imágenes o anatomía patológica, no olvide ningún diagnóstico diferencial y aumente su productividad. Como así también, aplicaciones para que el conocimiento basado en la evidencia llegue a más rincones de la tierra en menos tiempo. Requiere el desarrollo de habilidades transversales, a toda la organización, que son indispensables para la modernización, digitalización y uso adecuado de las aplicaciones digitales. Cada una de estas oportunidades imponen desafíos éticos, morales, de equidad, de inversión, de visión de la profesión de cuidadores, del sistema de salud y de los mercados. No se puede olvidar que en términos generales la salud intangiblemente le corresponde el 10% del producto bruto interno, situación que es interesante y apetecible para imponer tecnologías, medicamentos, mayor desigualdad. Los riesgos, los dilemas entre la superioridad y el riesgo de imposición de algunos oferentes a este apetecible mercado imperfecto de la salud, puede hacer perder el eje, como con algunos fármacos. Esos aspectos no nos pueden inmovilizar y negar esto que será parte de la revolución digital en el campo de la salud, en la cual estamos comprometidos. Tendremos un tiempo de triple trabajo, aprendizaje personal, organizacional y sistémico, con la necesidad de generar un marco legal, de ver las experiencias de otros países, de incorporar nuevas disciplinas al campo de la salud. Donde haremos las cosas como antes por una parte y también iremos alimentando los algoritmos con la información necesaria que nos permitan disminuir errores, aumentar la seguridad de los pacientes y disminuir los desperdicios en el sistema de salud.
La proposición eutópica de la inteligencia artificial conlleva recorrer un camino intermedio con el GPS, todo el tiempo encendido y cautelosamente. Un trabajo Colaborativo, de comprensión, de análisis, de implementación segura, con progresos contrastados, porque estamos frente a una gran revolución. Donde los hospitales, ni los médicos serán el centro del mundo, pero si una parte fundamental de un sistema.
La salud, la atención de los pacientes con una historia clínica única informatizada, tiene una importante cantidad de datos, que hoy no es procesada, que es indispensable: Los registros médicos electrónicos se pueden adquirir de múltiples fuentes. Cada una de estas fuentes proporciona una cantidad significativa de datos que podrían mejorar enormemente el sistema de salud en general. Los EMR pueden hacer que este proceso sea más rápido, más preciso y preciso.
Big data en el cuidado de la salud es una acumulación de datos recopilados durante un largo período de tiempo. El análisis de estos datos puede ayudar a aprovechar la experiencia y el bienestar del paciente. A menudo es muy difícil abordar el big data utilizando métodos convencionales que son bastante lentos, costosos e ineficientes.
La inteligencia artificial servirá para analizar la big data.
La Inteligencia Artificial no cubre todo el proceso de atención: carece de la empatía, la comunicación adecuada y el contacto humano seguirán siendo esenciales.
Ninguna aplicación, software o dispositivo puede reemplazar las relaciones personales y la confianza.En otras palabras, el papel del médico y del equipo humano de salud es inevitable, pero la IA podría ser un asistente cognitivo muy útil. Los autores argumentan que la IA no está destinada a reemplazar a los proveedores de atención médica, sino que es probable que aquellos que usan IA tengan una ventaja competitiva sobre aquellos que no saben cómo usarla y que corren el riesgo de quedarse atrás.
Según esta teoría, las organizaciones pueden adquirir y mantener conocimientos y habilidades a través de un proceso de experimentación, reflexión y adaptación. Esto puede implicar probar diferentes enfoques y estrategias, reflexionar sobre sus experiencias y ajustar su comportamiento en consecuencia. Este proceso de aprendizaje a través de prueba y error permite a las organizaciones mejorar y evolucionar continuamente en respuesta a las circunstancias y demandas cambiantes (Basten y Haamann, 2018).
La teoría del aprendizaje organizacional en este aspecto se basa en cuatro componentes clave.
En primer lugar, el «aprendizaje colectivo» es el proceso por el cual las organizaciones adquieren y retienen conocimientos y habilidades a través de la interacción y colaboración de sus miembros a través del trabajo en equipo, la capacitación y el intercambio de conocimientos (Fenwick, 2008).
En segundo lugar, la «práctica reflexiva» es el proceso de reflexionar activamente sobre las experiencias y comportamientos de uno para aprender de ellos y aumentar la adaptación a las circunstancias cambiantes (Koukpaki y Adams, 2020).
En tercer lugar, la «cultura organizacional» puede facilitar o dificultar el proceso de aprendizaje.
Finalmente, las organizaciones necesitan «apoyos estructurales» como programas de capacitación, sistemas de gestión del conocimiento y recompensas para facilitar el proceso de aprendizaje. Comprender y gestionar eficazmente estos factores puede ayudar a las organizaciones a seguir siendo competitivas y exitosas en un mercado que cambia rápidamente y se ve afectado por la introducción de una variedad de productos y funcionalidades de IA.
Las habilidades transversales, también conocidas como habilidades transferibles o habilidades blandas, son aquellas que se pueden aplicar en diversas tareas e industrias (Hart et al., 2021). Estas habilidades incluyen el pensamiento crítico, la resolución de problemas, la comunicación y la colaboración, que son esenciales para trabajar eficazmente con los sistemas de IA. Permiten a los trabajadores adaptarse a las nuevas tecnologías y procesos y aprender y desarrollarse continuamente frente a la tecnología que cambia rápidamente. Además de ser importantes para trabajar con sistemas de IA, las habilidades transversales también se pueden desarrollar y mejorar con IA. Al automatizar ciertas tareas y procesos, la IA puede liberar tiempo y recursos del personal para centrarse en tareas más complejas y exigentes que requieren habilidades transversales. Al aprovechar la IA para optimizar y agilizar ciertos procesos, las organizaciones pueden permitir que sus empleados desarrollen y mejoren sus habilidades transversales, lo que lleva a una mayor productividad e innovación. En el 3er informe, publicado en 2021 por el Grupo de Trabajo de los Estados miembros de la ESCO, los autores (Hart et al., 2021) proponen un nuevo modelo de taxonomía para las habilidades y competencias transversales (CET). Los TSC son habilidades que se consideran necesarias o valiosas para una acción efectiva en cualquier tipo de trabajo, aprendizaje o actividad de la vida. Por lo tanto, son «transversales» porque no están exclusivamente vinculados a un contexto particular. En un mundo que se enfrenta a rápidos cambios tecnológicos y sociales, esta transversalidad, y la transferibilidad asociada, se considera cada vez más importante (Hart et al., 2021).
Este grupo de expertos señala que la transversalidad puede vincularse a lo que denomina «aprendizaje más profundo», es decir, habilidades y competencias que sustentan y permiten las habilidades más específicas necesarias, por ejemplo, en un entorno de trabajo.
El modelo TSC consta de seis categorías principales, a saber, competencias básicas, competencias de pensamiento, competencias de autogestión, competencias sociales y de comunicación, competencias físicas y manuales y habilidades para la vida. Estos, a su vez, comprenden una serie de grupos individuales para ayudar en el mapeo de cada habilidad. El modelo facilita la identificación de conceptos relevantes y las relaciones entre ellos y es útil para diferentes propósitos y usuarios de diferentes sectores.
En términos de contextos organizacionales caracterizados por la adopción de sistemas de IA, tres de las seis categorías de TSC (es decir, habilidades de pensamiento, autogestión y habilidades sociales y de comunicación) comprenden predominantemente habilidades que se consideran «blandas» o transferibles y, por lo tanto, relevantes para los trabajadores de Health care 4.0
HABILIDADES BÁSICAS
Las habilidades básicas se refieren a la capacidad de comprender, hablar, leer y escribir uno o más idiomas, trabajar con números y medidas, y usar dispositivos y aplicaciones digitales. Forman la base para la interacción con los demás y el desarrollo y el aprendizaje como individuo. Cuando se trabaja con IA, es crucial mejorar la capacidad de los empleados para entender, hablar, leer y escribir en varios idiomas y su capacidad para trabajar con números y unidades de medida y para usar dispositivos y aplicaciones. Las habilidades lingüísticas pueden ayudar a los empleados a comprender y utilizar mejor las tecnologías de IA. Por ejemplo, muchas herramientas y plataformas de IA tienen interfaces de usuario y documentación en inglés, por lo que los empleados que dominan el inglés pueden navegar y usar mejor estas herramientas (Irawan et al., 2022). Además, los empleados que se sienten cómodos con los números y las mediciones pueden comprender mejor y utilizar algoritmos de aprendizaje automático para predecir resultados, clasificar datos u optimizar procesos (Verma et al., 2022). Del mismo modo, los empleados que son expertos en el uso de dispositivos y aplicaciones digitales podrán administrar y mantener mejor los sistemas de IA, que a menudo requieren conocimientos técnicos y familiaridad con los lenguajes de programación (Allmann & Blank, 2021). La literatura proporciona evidencia de cómo la IA puede promover la adquisición y mejora continua de las competencias básicas de los empleados.
La teoría de las habilidades dinámicas (Fischer et al., 2003) postula que el valor de las habilidades de una persona puede cambiar con el tiempo a medida que la tecnología y la economía evolucionan. Si bien los expertos en IA desarrollan y entrenan implacablemente algoritmos de aprendizaje automático para imitar las habilidades humanas, los trabajadores deben poder identificar las habilidades y conocimientos específicos que son necesarios para incorporar efectivamente la IA en su trabajo, y luego deconstruir las habilidades existentes y adquirir otras nuevas para seguir siendo empleables y competitivas. Esto puede implicar la necesidad de educar, reciclar, volver a aprender o aprender constantemente nuevas habilidades para adaptarse a las condiciones cambiantes del mercado y aprovechar las nuevas oportunidades. La Teoría de las Habilidades Dinámicas ve el desarrollo de habilidades como una red de actividades específicas del contexto y orientadas a los resultados (Kunnen y Bosma, 2003).
En un momento en que las organizaciones están siendo interrumpidas por la introducción de nuevos y cambiantes sistemas de IA, los trabajadores necesitan dominar diferentes habilidades (sociales, emocionales, tecnológicas y físicas) para desempeñarse bien y seguir siendo competitivos en el mercado laboral y evitar perder su experiencia.
Las organizaciones necesitan adaptarse y aprender a adquirir y retener los conocimientos y habilidades necesarios para seguir siendo competitivas en un mercado cambiante. Se han propuesto varios marcos teóricos para explicar el fenómeno de la decadencia de habilidades y la retención de habilidades después de la introducción de tecnología novedosa (Arthur & Day, 2020).
La disminución de habilidades generalmente se describe como el deterioro del conocimiento y las habilidades debido a la falta de utilización o práctica. Los sistemas de IA pueden causar deterioro de habilidades en dos modalidades.
Primero, disminución del uso de habilidades específicas: si los sistemas de IA están diseñados para cumplir tareas que anteriormente eran realizadas por humanos, es posible que estas personas ya no necesiten aplicar estas habilidades con tanta frecuencia, y esto puede resultar en una disminución de su competencia en esas habilidades con el tiempo.
En segundo lugar, las posibilidades limitadas de crecimiento de habilidades: si los sistemas de IA abordan tareas que antes realizaban los humanos, puede haber menos oportunidades para que esos trabajadores aprendan y desarrollen nuevas habilidades, y esto puede llevar al estancamiento de sus habilidades y conocimientos. Los sistemas de IA se utilizan en la fabricación para el control de calidad o el montaje, en los departamentos de finanzas para analizar datos financieros o producir informes, y en el comercio minorista para la gestión de inventario, servicio al cliente y ventas.
HABILIDADES DE PENSAMIENTO
Las habilidades de pensamiento se refieren a la capacidad de aplicar los procesos mentales de recopilación, conceptualización, análisis, resumen y / o evaluación de información obtenida o generada a través de la observación, la experiencia, la reflexión, el razonamiento o la comunicación. Esto se refleja en el uso de información de diversos tipos para planificar actividades, alcanzar metas, resolver problemas, abordar problemas y realizar tareas complejas de manera rutinaria y novedosa. Estudios recientes muestran que las habilidades de pensamiento son cruciales para trabajar eficazmente con sistemas de IA. El pensamiento analítico, crítico y rápido permite a los empleados comprender los datos y los conocimientos generados por el sistema de IA y utilizar esta información para tomar decisiones informadas (Delanoy y Kasztelnik, 2020; Süsse et al., 2018). La IA puede ayudar a las organizaciones a automatizar algunos procesos, pero los empleados aún necesitan usar su creatividad para generar nuevas ideas, pensar fuera de la caja y resolver problemas que los sistemas de IA no pueden.
Von Richthofen y sus colegas (2022) descubrieron que la introducción de sistemas de IA para automatizar tareas repetitivas permite a los empleados centrarse en tareas más complejas y orientadas al cliente. Esto lleva a los empleados a desarrollar habilidades de resolución de problemas para resolver eficazmente tales situaciones. Los sistemas de IA también se pueden utilizar en algunas fases de un proceso complejo de resolución de problemas (Seeber et al., 2020). Además, la comprensión de la IA de problemas complejos depende del tiempo y es dinámica, requiere mucho conocimiento del dominio y no tiene una verdad específica sobre el terreno (Dellermann et al., 2019). Esto implica que los empleados están inherentemente inclinados a integrar habilidades transversales típicas de los humanos (es decir, creatividad, empatía, habilidades intuitivas y de aprendizaje, y pensamiento creativo) en el proceso para llenar los vacíos que traen los sistemas de IA (Xiaomei et al., 2021).
HABILIDADES DE AUTOGESTIÓN
Las habilidades de autogestión se refieren a la capacidad de una persona para comprender y controlar sus fortalezas y limitaciones y para utilizar este autoconocimiento para dirigir actividades en una variedad de contextos. Esto se refleja en la capacidad de actuar de manera reflexiva, responsable y estructurada de acuerdo con los valores, aceptar comentarios y buscar oportunidades de desarrollo personal y profesional (Hart et al., 2021). Por ejemplo, consideraremos la gestión del tiempo y las tareas como una habilidad clave de autogestión para el desempeño de los empleados.
Los sistemas de IA en las organizaciones pueden reducir potencialmente el tiempo que lleva completar ciertas tareas automatizándolas o proporcionando formas más eficientes de completarlas. Los sistemas de IA pueden analizar y procesar datos más rápido que un humano. De esta manera, una tarea que normalmente tomaría varias horas se puede completar en unos minutos. Según Yu y sus colegas (2021), la gestión efectiva del tiempo incluye aprovechar el poder de la tecnología y usar el tiempo restante para completar tareas puramente humanas. Esto permite a los empleados utilizar su tiempo de la manera más productiva y eficiente posible, así como fomentar el proceso de creación de valor en las organizaciones. Los trabajadores pueden concentrarse en tareas que requieren creatividad, innovación, empatía u otras cualidades que son exclusivas de los humanos.
Al mejorar las habilidades de autogestión e incitar a los empleados a centrarse en tareas que requieren un «toque humano», las organizaciones pueden crear más valor a través del desarrollo de nuevas ideas, la prestación de un servicio al cliente personalizado o la creación de experiencias laborales significativas para los empleados.
De esta manera, las habilidades de autogestión mejoradas de IA pueden ser una parte importante de la estrategia de una organización para crear valor. Los sistemas de inteligencia artificial también pueden proporcionar sugerencias y consejos personalizados a los empleados sobre cómo administrar mejor su tiempo, establecer objetivos y priorizar tareas, ayudándoles a administrar los flujos de trabajo (N. Malik et al., 2021). Algunos sistemas de IA también pueden proporcionar retroalimentación de rendimiento y ayudar a los empleados a reconocer sus éxitos para que puedan desarrollar sus habilidades de autogestión (Tong et al., 2021).
La evidencia reciente muestra que los sistemas de IA pueden ayudar a los empleados a monitorear sus actividades diarias y analizar su desempeño (A. Malik et al., 2022).
Esto les lleva a desarrollar la capacidad de identificar áreas en las que necesitan mejorar y tomar las medidas adecuadas. Desde una perspectiva organizativa, estos datos también se pueden aprovechar para aumentar en gran medida la calidad de la planificación y la programación en las organizaciones.
La IA se puede utilizar para automatizar la programación de tareas, eventos y recursos en función de diversos factores como plazos, dependencias y disponibilidad de recursos o para ayudar con la toma de decisiones proporcionando recomendaciones o alternativas basadas en el análisis de datos y el modelado predictivo.
Un estudio reciente de Aquino y sus colegas (2023) arroja luz sobre las preocupaciones sobre el riesgo de pérdida de competencia entre los profesionales de la salud debido a los avances en IA.
Conclusión
Debemos generar una visión eutópica de la inteligencia artificial, empezar a invertir seriamente en los colectivos integrantes del sistema de salud en sus habilidades transversales, buscar las áreas que se puede impulsar el desarrollo de tener información, conocimientos, obtención de nuevas habilidades. La disminución de habilidades debe prevenirse proporcionando oportunidades de capacitación y desarrollo, y esto puede incluir capacitación en el trabajo, así como programas de educación y capacitación más formales. La atención médica, es donde la IA puede desempeñarse mejor que los humanos en tareas clave de atención médica, como el diagnóstico de enfermedades y el procesamiento de datos. Los algoritmos ya están superando a los radiólogos en la detección de tumores malignos. Pero debemos preservar la atención centrada a las personas.
Morandini, S., Fraboni, F., De Angelis, M., Puzzo, G., Giusino, D., & Pietrantoni, L. (2023). The impact of artificial intelligence on workers’ skills: Upskilling and reskilling in organisations. Informing Science: The International Journal of an Emerging Transdiscipline, 26, 39-68. https://doi.org/10.28945/5078
INTRODUCCIÓN
El uso de la tecnología, particularmente la Inteligencia Artificial (IA), impacta significativamente la economía, los negocios y la sociedad globales.
La IA, definida como «la capacidad de un sistema para interpretar correctamente los datos externos, aprender de dichos datos y utilizar esos aprendizajes para lograr objetivos y tareas específicos a través de la adaptación flexible» (Kaplan y Haenlein, 2019), tiene el potencial de aumentar o incluso reemplazar las tareas y actividades humanas a través del reconocimiento, la comprensión, el aprendizaje y la acción (Dwivedi et al., 2021). Los sistemas modernos de IA están actualmente vinculados al aprendizaje automático (ML).
El desarrollo de métodos y modelos de aprendizaje automático permite a las computadoras aprender de los datos sin programación explícita (Mohri et Morandini, Fraboni, De Angelis, Puzzo, Giusino y Pietrantoni 41 al., 2018).
El aprendizaje automático implica proporcionar grandes cantidades de datos a un sistema informático, que luego utiliza técnicas estadísticas para encontrar patrones y relaciones en los datos. Basándose en los datos que ha aprendido, el sistema puede utilizar esta información para hacer predicciones o tomar medidas. Los expertos predicen que ML e IA alterarán significativamente la naturaleza del trabajo en la próxima década (Rahman & Abedin, 2021; Tommasi et al., 2021).
Los nuevos avances en el aprendizaje automático algorítmico y la toma de decisiones autónoma permitirán a las organizaciones innovar aún más y optimizar los procesos a través de la automatización.
La implementación de sistemas de IA en industrias como finanzas, salud, fabricación, venta minorista, cadena de suministro, logística y servicios públicos ha llevado a un rápido ritmo de cambio, conocido como Industria 4.0.
Como ejemplos de sistemas de IA en algunos de los campos antes mencionados, podemos mencionar PathAI, una herramienta que ayuda a los médicos a diagnosticar el cáncer con precisión, o los diversos chatbots de servicio al cliente, herramientas que aprovechan el procesamiento del lenguaje natural (NLP) para simular conversaciones similares a las humanas y proporcionar información rápidamente a los clientes. Para adaptarse con éxito a estos cambios, las organizaciones deben adaptarse a los nuevos modelos de trabajo y organizativos (Jaiswal et al., 2022).
Entre las principales adaptaciones esperadas se encuentra la necesidad de una reevaluación de las habilidades requeridas de la fuerza laboral, ya que la automatización de ciertas tareas puede conducir a la recapacitación o al desarrollo de nuevas habilidades (Hancock et al., 2020).
En este sentido, la adopción de la IA tiene implicaciones tanto para los trabajadores del conocimiento como para los trabajadores manuales, ya que la IA tiene el potencial de automatizar una variedad de tareas que actualmente realizan los humanos (Leinen et al., 2020). Desde este punto de vista, si bien hay argumentos de que este cambio puede conducir a una mayor productividad y eficiencia para los trabajadores del conocimiento, también puede resultar en el desplazamiento de empleos.
Antes de 2030, se estima que 375 millones de personas (14% de la fuerza laboral mundial) pueden necesitar cambiar de trabajo debido a los avances tecnológicos relacionados con la IA.
Esta transición es similar al cambio de trabajadores de los campos a las fábricas durante la revolución industrial, pero ocurrirá dentro de un período considerablemente más corto. Para los trabajadores manuales, el impacto de la IA puede ser más grave, ya que muchas tareas pueden automatizarse, lo que podría conducir a la pérdida de empleos en sectores que dependen del trabajo manual.
La demanda de las llamadas habilidades de rango medio, como las habilidades manuales, operativas y visuales-espaciales, está disminuyendo. Por el contrario, hay argumentos que sugieren que la introducción de la IA en el lugar de trabajo también puede conducir a la creación de nuevos puestos de trabajo, especialmente en sectores centrados en el desarrollo e implementación de la tecnología de IA (Puzzo et al., 2020).
El impacto de la IA en las habilidades humanas probablemente dependerá de las tareas y habilidades específicas que se automatizan (Chuang, 2022). Algunas tareas pueden ser más susceptibles a la automatización que otras, y el impacto en las habilidades humanas dependerá de las habilidades específicas requeridas para esas tareas.
También se sugiere que ciertas habilidades, como el pensamiento crítico y la resolución de problemas, pueden volverse más valiosas a medida que la IA continúa avanzando.
La Conferencia Internacional de la OCDE sobre IA en el Trabajo, la Innovación, la Productividad y las Habilidades (Acemoglu, 2022) discutió las habilidades necesarias para la adopción efectiva de la IA en las organizaciones, los factores de éxito y los desafíos en la capacitación de gerentes y trabajadores, y las oportunidades para que los responsables políticos ayuden a los trabajadores a adquirir las habilidades necesarias.
Según los expertos, la ventana de oportunidad para reciclar y mejorar las habilidades de los trabajadores en el nuevo mercado laboral se ha reducido. Las habilidades requeridas cambiarán en todas las ocupaciones en los próximos cinco años, lo que resultará en una gran brecha de habilidades. Esto es cierto no solo para aquellos que ingresan al mercado laboral, sino también para aquellos que mantendrán sus empleos.
Se estima que la proporción de habilidades clave cambiará en un 40% en los próximos cinco años, y el 50% de todos los trabajadores necesitarán reciclaje y educación adicional (Foro Económico Mundial (WEF), 2020).
Las habilidades clave que se espera que aumenten en importancia para 2025 incluyen habilidades técnicas críticas para el uso efectivo de los sistemas de IA y habilidades blandas (también llamadas habilidades transversales) como el pensamiento crítico y el análisis, la resolución de problemas y la autogestión (WEF, 2020).
Para abordar estos cambios, la Comisión Europea lanzó recientemente una ronda de convocatorias sobre la mejora de las habilidades en la industria, lo que condujo a proyectos internacionales cofinanciados sobre el tema. Un proyecto ilustrativo es el proyecto Up-Skill (www.upskill-horizon.eu) coordinado por Mälardalens Universitet.
El proyecto europeo tiene como objetivo mejorar el equilibrio entre los seres humanos y la tecnología en la fabricación centrándose en la relación de colaboración entre los trabajadores cualificados y la automatización.El proyecto identificará las habilidades que los trabajadores existentes necesitan para sobrevivir en el lugar de trabajo digitalizado emergente y creará cursos de capacitación Impacto de la inteligencia artificial en las habilidades de los trabajadores, una plataforma de mejora de habilidades y manuales para la mejora de las habilidades de hardware y software.
Estos proyectos demuestran la necesidad de tener una mejor comprensión de cómo las empresas, particularmente en entornos industriales, pueden aprovechar el valor de la integración humana y de máquinas. Este documento tiene como objetivo investigar los desarrollos recientes en la investigación y la práctica sobre la transformación de las habilidades profesionales por la inteligencia artificial (IA) e identificar soluciones a los desafíos que surgen. Estudios previos (véase, por ejemplo, Jain et al., 2021; Rothwell, 2021) han sugerido que la creación de rutas de capacitación sensibles al mercado para habilidades, responsabilidades y roles requiere anticipar la naturaleza de los cambios en las organizaciones causados por la introducción de sistemas de IA.
Por ello, hemos analizado las principales teorías y enfoques que explican el impacto de la IA en las habilidades humanas en las organizaciones. Luego examinamos cómo la introducción de la IA afecta las habilidades requeridas por los trabajadores y cómo la IA puede ayudar a los trabajadores a mejorar y desarrollar habilidades clave. Además, exploramos la necesidad de que las organizaciones implementen procesos para mejorar y volver a capacitar a los trabajadores actuales y futuros, comenzando con la identificación de la escasez de habilidades y las medidas efectivas que pueden abordar estos desafíos. Finalmente, abordamos los problemas y desafíos relacionados con la diversidad de oportunidades y recursos para acceder a la mejora y el reciclaje profesional, considerando las diferencias de edad, género y cultura.
El presente estudio sugiere varias contribuciones.
En primer lugar, examina las tendencias recientes en la investigación y la práctica sobre cómo la IA transformará las habilidades profesionales y los lugares de trabajo.
En segundo lugar, identifica estrategias que pueden ayudar a las organizaciones y a los trabajadores a enfrentar los desafíos debidos a las tendencias de mejora y recapacitación.
En tercer lugar, proporciona recomendaciones para que los profesionales identifiquen las habilidades necesarias para la adopción de la IA, en última instancia, para adaptar las oportunidades de capacitación y desarrollo al cambiante mercado laboral.
En cuarto lugar, destaca la importancia de adoptar un enfoque transdisciplinario para generar conocimiento valioso en el campo de la IA, así como el papel de la psicología en la comprensión de las aplicaciones completas de la IA y su impacto en la sociedad. Por último, ofrece sugerencias para futuras oportunidades de investigación de acuerdo con las tendencias identificadas del mercado laboral.
DESARROLLOS RECIENTES EN IA Y HABILIDADES HUMANAS
Ha habido numerosos desarrollos recientes en el campo de la inteligencia artificial (IA) en la industria y el lugar de trabajo. Históricamente, los sistemas basados en IA automatizaron una variedad de procesos administrativos, como la entrada de datos, la gestión de documentos, el servicio al cliente y la contabilidad, mediante el uso de NLP e IA para comprender e imitar la interacción humana con los sistemas informáticos (Butler, 2016; Jaiswal et al., 2022).
Un cambio importante es la «IA generativa». La IA generativa se refiere a los sistemas que generan nuevo contenido o datos, en lugar de simplemente procesar o analizar los datos existentes. Estos sistemas pueden aprender de un conjunto de datos y luego generar nuevo contenido similar en estilo o significado a los datos de entrada (Jovanovic y Campbell, 2022).
Un ejemplo de IA generativa es un modelo de aprendizaje automático entrenado en un gran conjunto de datos de imágenes. El modelo puede generar imágenes nuevas y originales que son similares en estilo a los datos de entrenamiento. La IA generativa se puede utilizar en una variedad de aplicaciones, incluida la creación de imágenes realistas y la generación de texto, pero también el diseño de nuevos medicamentos o materiales. Los sistemas generativos de IA también se utilizan para reemplazar o imitar las habilidades transversales humanas, como la comunicación, la resolución de problemas y la resolución de conflictos.
Por ejemplo, un sistema de IA con capacidades de PNL puede comprender las conversaciones de los clientes, interpretar sus emociones y proporcionar respuestas útiles y amigables (Jaiswal et al., 2022). También puede aprender de las interacciones con los clientes para mejorar sus respuestas a lo largo del tiempo y proporcionar un servicio al cliente personalizado adaptado a las necesidades individuales de cada cliente. Otros sistemas generativos de IA pueden imitar habilidades humanas como el razonamiento, la resolución de problemas y la creatividad.
Un ejemplo de esto es ChatGPT, que utiliza la generación de lenguaje natural para crear conversaciones similares a las humanas. Estos sistemas utilizan técnicas como el análisis de sentimientos, la PNL y el aprendizaje automático para comprender el contexto de la conversación y proporcionar respuestas apropiadas (Jaiswal et al., 2022). Al reconocer ciertas palabras clave y proporcionar respuestas basadas en ellas, estos sistemas pueden ser creativos en sus respuestas y desafiar al usuario como lo haría un humano. Morandini, Fraboni, De Angelis, Puzzo, Giusino y Pietrantoni Los sistemas de IA que generan imágenes a partir de descripciones de texto (por ejemplo, DALL-E 2), utilizando una combinación de PNL y visión por computadora, pueden imitar o reemplazar el pensamiento humano y las habilidades de creatividad. Estos sistemas pueden aprender de sus errores y generar imágenes cada vez más precisas. También pueden ir más allá del alcance de la consulta de texto para generar imágenes creativas. Otro desarrollo reciente ha sido representado por «Edge AI». Edge AI, también conocida como edge computing, se refiere al uso de tecnologías de IA que tienen su poder computacional en el borde de una red en lugar de en la nube o en un centro de datos centralizado. En la industria, la IA perimetral se utiliza a menudo para aplicaciones que requieren procesamiento en tiempo real o toma de decisiones, como vehículos autónomos, automatización industrial y sistemas de monitoreo. Edge AI tiene el potencial de afectar las habilidades humanas, ya que puede conducir a la automatización de tareas específicas, lo que podría conducir al desplazamiento del trabajo de los trabajadores que realizan esas tareas. Por otro lado, también puede crear oportunidades de empleo en sectores centrados en el desarrollo e implementación de tecnologías de IA de vanguardia. Además, la IA de borde puede aumentar las habilidades humanas al permitir a los trabajadores tomar decisiones más informadas y precisas en tiempo real, lo que podría conducir a una mayor productividad y eficiencia. La IA también es crucial para liderar el camino hacia la llamada «Industria 5.0».
La Industria 5.0 se refiere a la tendencia actual de automatización e intercambio de datos en las tecnologías de fabricación, incluido el Internet de las cosas (IoT), la IA y los sistemas ciberfísicos. En una revisión de la literatura, Al Mubarak (2022) analiza los beneficios y desafíos potenciales de las interacciones hombre-máquina en la era de la Industria 5.0, centrándose en el aprendizaje basado en el trabajo. El autor argumenta que la tecnología puede complementar los esfuerzos humanos, lo que lleva a mejoras en la eficiencia y la producción, así como a oportunidades para mejorar las habilidades y la seguridad laboral.
Sin embargo, para obtener estos beneficios, será necesario abordar cuestiones legales, psicológicas y éticas a nivel gerencial.
También es fundamental destacar la importancia de las externalidades positivas, como el aumento de los niveles de vida y el desarrollo sostenible, a través del equilibrio óptimo del capital humano y tecnológico en el contexto de la Industria 5.0.
Algunas formas de lograr esto son invertir en programas de capacitación y desarrollo que ayuden a los trabajadores a adquirir las habilidades necesarias para usar eficazmente las nuevas tecnologías, así como implementar acuerdos de trabajo flexibles que permitan a los trabajadores aprovechar las eficiencias basadas en IA y al mismo tiempo mantener un equilibrio saludable entre la vida laboral y personal.
Estas soluciones pueden permitir a los trabajadores utilizar eficazmente las nuevas tecnologías para mejorar la eficiencia y la productividad, al tiempo que garantizan que reciban un trato justo y tengan oportunidades de crecer y avanzar en sus carreras.
Finalmente, la Inteligencia General Artificial (AGI) es una forma de IA que tiene la capacidad de realizar cualquier tarea intelectual que un humano pueda, incluidas las tareas que requieren conocimientos generales y habilidades para resolver problemas. Se ha sugerido que el desarrollo de AGI traerá cambios significativos en los procesos y resultados organizacionales y puede superar la inteligencia humana.
AGI podría tener un impacto significativo en las habilidades humanas en las organizaciones, ya sea automatizando tareas que actualmente requieren inteligencia humana y habilidades de resolución de problemas y la necesidad de que los trabajadores adquieran nuevas habilidades o se reciclen para diferentes roles, o aumentando la inteligencia humana y las habilidades de resolución de problemas, lo que lleva a una mayor productividad y eficiencia, así como la oportunidad para que los trabajadores se centren en tareas más complejas que requieren un pensamiento de alto nivel.
Las organizaciones deben considerar el impacto potencial de AGI en las habilidades humanas a medida que adoptan e integran estas tecnologías en sus operaciones.
Existen diversas teorías y enfoques que buscan explicar el impacto de la inteligencia artificial (IA) en las habilidades humanas en las organizaciones.
Uno de los enfoques más populares prevé un cambio positivo provocado por la introducción de la IA, en la que las capacidades humanas se mejoran y conducen a una mayor productividad y eficiencia.
Según la teoría del aprendizaje mediado por la tecnología (Bower, 2019; Gupta y Bostrom, 2009), las personas aprenden mejor cuando tienen acceso a una variedad de recursos y herramientas que les ayudan a comprender y procesar la información.
Esta teoría sugiere que el aprendizaje mediado por la tecnología, como los tutoriales en video en línea o las simulaciones virtuales, puede ser una forma efectiva para que las personas aprendan nuevas habilidades y conocimientos. En ese sentido, la IA puede proporcionar a las personas una gama más amplia de información y herramientas sobre el impacto de la inteligencia artificial en las habilidades de los trabajadores, ayudándoles a aprender y desempeñarse de manera más efectiva.
Por lo tanto, la IA tiene el potencial de automatizar ciertas tareas y procesos, liberando tiempo y recursos para que los trabajadores humanos se centren en tareas más complejas y de mayor nivel. Esto puede conducir al desarrollo de nuevas habilidades y la optimización de las habilidades existentes, permitiendo a los trabajadores ser más productivos e innovadores. A pesar del entusiasmo justificado mostrado por esta teoría con respecto al impacto positivo de la IA en las capacidades humanas en las organizaciones, no parece abordar la cuestión del acceso individual del empleado a la tecnología, que la organización debe proporcionar como recurso.
Es posible que una organización no siempre sea tan ingeniosa para proporcionar toda la tecnología necesaria para aprender nuevas habilidades y conocimientos; Incluso cuando lo es, los empleados deben ser conscientes de su disponibilidad.
Además, se podría esperar que no sea la tecnología per se lo que hace que los empleados aprendan, sino más bien una tecnología con la que los empleados se sientan cómodos y encuentren útil, relevante, satisfactoria y fácil de usar. Por lo tanto, las percepciones de los empleados sobre la tecnología y sus características se convierten en otros factores a considerar en el proceso de aprendizaje mediado por la tecnología.
Finalmente, la teoría no cubre qué factores llevan a los trabajadores a centrarse en tareas más complejas en lugar de en cualquier otro tipo de actividad cuando se liberan de las tareas asumidas por la IA.
En el lado opuesto, otro enfoque considera la IA como un reemplazo para ciertas tareas que conducirán al desplazamiento del trabajo (Georgieff & Hyee, 2022).
Esta teoría sugiere que la IA tiene el potencial de automatizar tareas que actualmente realizan los humanos, lo que lleva a la pérdida de empleos en sectores que dependen en gran medida del trabajo manual o tareas repetitivas.
Sin embargo, también existe un consenso creciente en torno a la idea de que la adopción de la IA puede crear nuevos puestos de trabajo en diferentes sectores, especialmente en aquellos centrados en el desarrollo y la implementación de la tecnología de IA. Además, un aspecto que esta teoría parece no considerar es que los trabajos no son conjuntos fijos predefinidos de tareas que no varían entre contextos de aplicación. Más bien, hacer el mismo trabajo en diferentes entornos (por ejemplo, geográficos, culturales, organizativos) podría implicar un conjunto muy diferente de tareas implícitas en la forma en que se percibe o representa el trabajo. Por lo tanto, el impacto negativo de la IA podría repensarse como mucho más variable de lo esperado por esta teoría.
Una teoría más reciente que puede verse como una combinación de los diferentes enfoques es la «Teoría de reemplazo de trabajo de IA«, desarrollada por Huang y Rust en 2018.
Los autores argumentan que el impacto de la inteligencia artificial (IA) en el empleo está remodelando los empleos y puede ser tanto una fuente de innovación como una amenaza.
La teoría identifica cuatro tipos de inteligencia requerida para las tareas, particularmente las tareas de servicio, y sugiere que la introducción de la IA sigue un orden predecible.
La teoría afirma que la sustitución del trabajo humano por la IA se produce principalmente a nivel de tarea y principalmente para tareas mecánicas simples. También sugiere que la progresión de la sustitución de tareas de IA de tareas más bajas a más altas y complejas dará lugar a variaciones predecibles a lo largo del tiempo. Por ejemplo, la importancia de las habilidades analíticas disminuirá a medida que la IA asuma más tareas analíticas, tareas que requieren un pensamiento lógico y basado en reglas.
Eventualmente, la IA también podrá realizar tareas intuitivas y empáticas, lo que tiene el potencial de crear formas innovadoras de integrar humanos y máquinas en la prestación de servicios, pero también representa una amenaza para el empleo humano.
Chui y sus colegas en 2015 descubrieron que un porcentaje significativo de las tareas realizadas por humanos en trabajos bien remunerados, como gerentes de cartera, médicos y ejecutivos, podrían ser automatizadas por sistemas de inteligencia artificial.
De hecho, la mayoría de los trabajos en los negocios implican tareas mecánicas (como administrar los horarios diarios y tomar asistencia), tareas de pensamiento (como analizar las preferencias de los clientes y planificar la logística) y tareas de sentimiento (como empatizar con los clientes y asesorar a los pacientes). Incluso si el alcance de estas tareas y la inteligencia requerida pueden variar de un trabajo a otro, a medida que la IA ha retrasado el trabajo mecánico, los humanos deberán centrarse en las tareas que es poco probable que la IA asuma, es decir, aquellas que requieren habilidades de «pensamiento» y «sentimiento» (Huang & Rust, 2018; Huang et al., 2019).
Por lo tanto, el crecimiento de las empresas en el futuro cercano dependerá de la capacidad de los empleados para mejorar y reorganizarse, lo que llevará a los empleados a no perder empleos, sino a tener diferentes tareas asignadas que dependen más de las «habilidades de sentimiento» (Strack et al., 2021). Sin embargo, algunos autores han argumentado recientemente que incluso las «habilidades de pensamiento» no protegen a los trabajadores de servicios del reemplazo por inteligencia artificial (Vorobeva et al., 2022). Morandini, Fraboni, De Angelis, Puzzo, Giusino y Pietrantoni 45
A pesar de la gran resonancia de esta teoría en la comunidad científica, algunos autores han planteado algunas críticas. Por ejemplo, Dengler y Matthes (2018) argumentan que la probabilidad de automatización y el grado resultante en que los sistemas de IA reemplazarán a los trabajadores está sobreestimada. Los autores utilizaron alrededor de 8.000 tareas en empresas alemanas para investigar si podían ser reemplazadas por computadoras o por máquinas controladas por computadoras de acuerdo con reglas programables. Los resultados confirmaron que, si bien algunas tareas de una ocupación podían ser reemplazadas, ocupaciones enteras no podían. Otro ejemplo se puede encontrar en un artículo de Meskó et al. (2018), que analiza el potencial de la IA para aliviar la escasez de mano de obra en la atención médica al facilitar el diagnóstico, la toma de decisiones, el análisis de Big Data y la administración.
Los autores argumentan que la IA no cubre todo el proceso de atención: la empatía, la comunicación adecuada y el contacto humano seguirán siendo esenciales.
Ninguna aplicación, software o dispositivo puede reemplazar las relaciones personales y la confianza.En otras palabras, el papel del médico humano es inevitable, pero la IA podría ser un asistente cognitivo muy útil. Los autores argumentan que la IA no está destinada a reemplazar a los proveedores de atención médica, sino que es probable que aquellos que usan IA tengan una ventaja competitiva sobre aquellos que no saben cómo usarla y que corren el riesgo de quedarse atrás.
Algunas teorías pueden explicar cómo las organizaciones pueden utilizar eficazmente la IA redefiniendo o reconfigurando el conjunto de habilidades de sus empleados. La teoría de las habilidades dinámicas (Fischer et al., 2003) postula que el valor de las habilidades de una persona puede cambiar con el tiempo a medida que la tecnología y la economía evolucionan. Si bien los expertos en IA desarrollan y entrenan implacablemente algoritmos de aprendizaje automático para imitar las habilidades humanas, los trabajadores deben poder identificar las habilidades y conocimientos específicos que son necesarios para incorporar efectivamente la IA en su trabajo, y luego deconstruir las habilidades existentes y adquirir otras nuevas para seguir siendo empleables y competitivas. Esto puede implicar la necesidad de educar, reciclar, volver a aprender o aprender constantemente nuevas habilidades para adaptarse a las condiciones cambiantes del mercado y aprovechar las nuevas oportunidades. La Teoría de las Habilidades Dinámicas ve el desarrollo de habilidades como una red de actividades específicas del contexto y orientadas a los resultados (Kunnen y Bosma, 2003).
En un momento en que las organizaciones están siendo interrumpidas por la introducción de nuevos y cambiantes sistemas de IA, los trabajadores necesitan dominar diferentes habilidades (sociales, emocionales, tecnológicas y físicas) para desempeñarse bien y seguir siendo competitivos en el mercado laboral y evitar perder su experiencia.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Recursos para prepararnos para ser resilientes:
La nueva gestión de los recursos humanos requiere formar equipos, servicios, microsistemas preparados para la resiliencia que exige el entorno volátil, por un mundo que cambia mucho. Un sector incierto. Un mercado que se ha vuelto muy complejo. Ambiguo: hay que cubrir todo, con cada vez menos recursos y más riesgos. Muchos de los sistemas sociales, económicos y tecnológicos con los que nos relacionamos son más frágiles. Un país que genera ansiedad y miedo, donde las causas y los efectos no encajan, que no se consigue comprender tantos personalismos y desinterés por el futuro de sus hijos. Un mundo que no conseguimos comprender. Por lo tanto, es más que el entorno VUCA, al cual nos referíamos, debemos agregar otros aspectos, imprevisibles, inesperados, inusitados, disruptivos. Es imperioso que aumentemos la capacidad de adaptarnos frente a todos esos agentes perturbadores. Contratos. Inflación. Riesgos aumentados. Financiamiento insuficiente. Dudas sobre la sostenibilidad del sistema.
Las empresas de salud son sistemas complejos:
Las organizaciones de salud son sistemas complejos, sensibles a los cambios del entorno que se producen en su mercado. Pero tengamos cuidado. No hay dos empresas iguales, ni dos a los que los cambios del entorno los afecten de la misma medida. Diferencias en sus condiciones iniciales provocan consecuencias diferentes. En las organizaciones que sean resilientes el conocimiento y la información deben ser fácilmente accesible, se comparten de manera efectiva y se aplican y son recorridos como un recurso crítico.
Sistemas complejos de interacción e información:
Fundamentalmente los hospitales, sanatorios o clínicas son sus integrantes, considerando: la atención centrada en el valor, la información disponible, los conocimientos distribuidos, las competencias en el lugar adecuado y cuando se necesiten, los métodos de gestión impulsado por objetivos y adaptación al cambio, los recursos que se le suministran a los integrantes de los microsistemas, la logística de pacientes e insumos, para poder responder con eficacia y adaptarse a los cambios en el entorno, a los avances tecnológicos, los aumentos en los costos, la innovación como un proceso continuo en todos los actores sociales que componen a la organización, el paciente en el centro escuchándolo, mejor cuidado de enfermería, atención médica continua, uso racional de la tecnología, responsabilidad económica, gestión profesional de compras, confortabilidad en la hotelería, seguridad de pacientes, en definitiva modelos basados en grupos de conocimientos y competencias, para que se asignen rápidamente a las funciones y proyectos donde estás son necesarias.
El aprendizaje es constante:
Además, considerar las capacidades que necesitarán en el futuro inmediato las empresas, manejo de datos, informatización, digitalización completa, interoperabilidad, eficiencia en costos y calidad, sostener el conocimiento generado en la propia organización, con actividades que permanentemente se registren, se repiensen, se cambien, buscando la facilidad en la atención de los pacientes, en aprendizaje constante.
Los dominios del aprendizaje está en constante exigencia, alfabetización digital, evidencia científica, entrenamiento en simulación, facilitar la obtención de procesos formales fuera y dentro de la empresa.
La complacencia es uno de los grandes enemigos de lo que los establecimientos necesitan la resiliencia.
El entorno nos exige:
El entorno político, económico, tecnológico, social, sectorial influyen en la organización y esta, influye en lo sectorial – social, los cambios desencadenan procesos funcionales y disfuncionales en una empresa dependiendo como esta interpreta las señales que recibe de la digitalización, de la inflación, de las exigencias, los fundamental es entender que pasa en el presente, para poder orientar hacia el futuro. Mirar hacia adelante no significa renunciar a interpretar y entender el pasado, la diacronía de la organización. El comportamiento depende también de su historicidad.
Muchos integrantes de la organización deben estar informados y mirar hacia el futuro. Los gerentes de los servicios deben aprender, explorar, experimentar y ver la diversidad de los contratos.
Ninguna organización es capaz de detectar y anticiparse a todos los cambios del entorno.
Ni tampoco imaginar los que vendrán, pensar que los más importante será el manejo de la información, el compartirla, en interoperar, en complementarse y cooperar. Los cambios en el entorno deben legitimar las decisiones que vamos tomando y como cambiarlo. Contribuyendo a fortalecer la identidad de las empresas. En ese momento, que nos toca afrontar las empresas requieren más visión que planes, por ello, si el mapa no se corresponde con el terreno, seguir el terreno.
La información es necesaria. Las decisiones requieren información y criterio:
Tenemos muchos datos, más que nunca, pero no siempre podemos interpretar lo que pasa con nuestro sistema de salud. Los intereses a los cuales responde. Cuantos recursos se quedan en el camino. Cuanto desperdicio y de lo otro interfiere en los recursos y en la remuneración del principal activo, personas con competencias.
No todas las decisiones que podemos tomar corresponden a relaciones causa y efecto, hay que constantemente planificar y comprobar si lo que pensamos se da, modificarlo cuantas veces sean necesario, nunca podremos hacerlo tal cual lo pensamos, es parte de la ciencia de la implementación.
Es importante que identifiquemos los patrones de comportamiento con todos los datos que tenemos y con la información que generamos. Nunca tendremos toda la información, en lugar de buscar las soluciones óptimas para una versión simplificada del mundo es preferible buscar soluciones satisfactorias para un mundo más realista. . Siempre cuando falta información una intuición entrenada por la experiencia puede ser muy útil. La resiliencia de las organizaciones que depende que los integrantes de la empresa tengan información, competencia, agilidad, trabajen en equipo y se complementen los unos con los otros.
Es importante que las organizaciones tengan integrantes en sus servicios duplicidad de fundiciones, componentes y conexiones contribuyen a que las organizaciones y sus recursos humanos tengan más capacidad de adaptación. Versatilidad. Entrenamiento. Practicar en simulación. Asumir liderazgos compartidos. Responsabilidad.
Tenemos que estar atentos a los ciclos:
Por ello, tenemos que tener presente la visión todo el tiempo enfrente, estar atentos a la oportunidad, y cuando esta esté frente a nosotros lanzarnos. Muchas son las crisis que nos afectan. Ahora también están la de los factores humanos y profesionales. En la sociedad global los profesionales buscarán mejores destinos. Tendremos que adaptarnos y saber competir. Siempre estar formando gente. Entrenándolas permanentemente. Someterlas a entrenamiento de situaciones nuevas. que formen un bagaje de contingencias, capaces de ser expresadas y desplegadas en cuanto las necesitemos.
Las organizaciones tienen ciclos iterativos e incrementales puede contribuir a la resiliencia de una organización, donde la tecnología y el conocimiento evolucionan más rápido de que sus integrantes pueden adaptarse.
El próximo será un ciclo donde la calidad, la atención centrada en la persona, donde cuidar al cliente interno, nos permitirá atender y darle continuidad al modelo de atención de nuestros pacientes.
En el primer año de la pandemia de COVID-19, 2 estudios estadounidenses sugirieron que las personas hospitalizadas por COVID-19 tenían casi 5 veces más riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con las hospitalizadas por influenza estacional. 1,2 Desde entonces, mucho ha cambiado, incluido el propio SARS-CoV-2, la atención clínica y la inmunidad a nivel poblacional; La mortalidad por influenza también puede haber cambiado. Este estudio evaluó si COVID-19 sigue asociado con un mayor riesgo de muerte en comparación con la influenza estacional en otoño-invierno 2022-2023.
Utilizamos las bases de datos electrónicas de salud del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos. Entre el 1 de octubre del 2022 y el 31 de enero del 2023, inscribimos a todas las personas con al menos 1 registro de ingreso hospitalario entre 2 días antes y 10 días después de un resultado positivo de la prueba para SARS-CoV-2 o influenza y un diagnóstico de ingreso por COVID-19 o influenza estacional. Se eliminaron 143 participantes hospitalizados con ambas infecciones. La cohorte fue seguida hasta la primera aparición de muerte, 30 días después del ingreso hospitalario, o el 2 de marzo de 2023. Las diferencias en las características basales entre los grupos se evaluaron a través de diferencias estandarizadas absolutas (<0,1 indica un buen equilibrio).
Evaluamos el riesgo de muerte en personas hospitalizadas por COVID-19 frente a influenza a través de modelos de supervivencia de Cox ponderados por probabilidad inversa. Se utilizó regresión logística para generar un puntaje de propensión, que luego se aplicó en la ponderación de probabilidad inversa para equilibrar los 2 grupos; las covariables se definieron en base a conocimientos previos y se determinaron en los 3 años anteriores a la admisión (eMethods en el Suplemento 1). También estimamos el riesgo absoluto como el porcentaje de exceso de muertes (diferencia en las tasas de mortalidad entre los grupos de COVID-19 e influenza a los 30 días). El riesgo también se examinó en subgrupos preespecificados (edad ≤65 años vs >65 años; Vacunación contra la COVID-19; estado de infección por SARS-CoV-2; y el uso de tratamiento antiviral ambulatorio contra la COVID-19 antes del ingreso) (eMethods en el Suplemento 1). Se realizaron análisis de interacción para evaluar las diferencias de riesgo estadísticamente significativas entre los subgrupos.
Los análisis se realizaron con SAS Enterprise Guide versión 8.2 (SAS Institute Inc). La significación estadística se definió como un IC del 95% que no cruzó 1,0 en una escala relativa. El estudio fue aprobado con una exención del consentimiento informado por la junta de revisión institucional del VA St Louis Health Care System.
Resultados
Hubo 8996 hospitalizaciones (538 muertes [5,98%] en 30 días) por COVID-19 y 2403 hospitalizaciones (76 muertes [3,16%]) por influenza estacional (Tabla). Después de la ponderación de la puntuación de propensión, los 2 grupos estaban bien equilibrados (edad media, 73 años; 95% hombres).
La tasa de mortalidad a los 30 días fue de 5,97% para COVID-19 y 3,75% para influenza, con una tasa de mortalidad excesiva de 2,23% (IC 95%, 1,32%-3,13%) (Figura). En comparación con la hospitalización por influenza, la hospitalización por COVID-19 se asoció con un mayor riesgo de muerte (cociente de riesgos instantáneos, 1.61 [IC 95%, 1.29-2.02]).
El riesgo de muerte disminuyó con el número de vacunas COVID-19 (P = .009 para la interacción entre no vacunados y vacunados; P < .001 para la interacción entre no vacunados y potenciados). No se observaron interacciones estadísticamente significativas entre otros subgrupos (Figura).
Discusión
Este estudio encontró que, en una población de VA en otoño-invierno 2022-2023, ser hospitalizado por COVID-19 frente a la influenza estacional se asoció con un mayor riesgo de muerte. Este hallazgo debe interpretarse en el contexto de un número de 2 a 3 veces mayor de personas hospitalizadas por COVID-19 frente a la influenza en los Estados Unidos en este período. 3,4
Sin embargo, la diferencia en las tasas de mortalidad entre la COVID-19 y la gripe parece haber disminuido desde el principio de la pandemia; las tasas de mortalidad entre las personas hospitalizadas por COVID-19 fueron del 17 % al 21 % en 2020 frente al 6 % en este estudio, mientras que las tasas de mortalidad de las personas hospitalizadas por influenza fueron del 3,8 % en 2020 frente al 3,7 % en este estudio. 1,2
La disminución de las tasas de mortalidad entre las personas hospitalizadas por COVID-19 puede deberse a cambios en las variantes del SARS-CoV-2, al aumento de los niveles de inmunidad (por vacunación e infección previa) y a una mejor atención clínica. 5
El aumento del riesgo de muerte fue mayor entre las personas no vacunadas en comparación con las vacunadas o impulsadas, hallazgos que resaltan la importancia de la vacunación para reducir el riesgo de muerte por COVID-19.
Las limitaciones del estudio incluyen que la población mayor y predominantemente masculina de AV puede limitar la generalización a poblaciones más amplias. Los resultados pueden no reflejar el riesgo en individuos no hospitalizados. Los análisis no examinaron las causas de muerte, y no se puede descartar la confusión residual.
La respuesta a la pandemia aumentó el gasto en salud en los países de la OCDE en 2020 y 2021, al tiempo que destacó la necesidad de nuevas inversiones para protegerse contra futuras crisis. Los países de la OCDE ahora enfrentan llamados competitivos a las finanzas públicas, mientras que la inflación está en su nivel más alto en décadas. Este informe de políticas analiza el impacto en los costos de atención médica y las opciones abiertas para aumentar el gasto en salud en el futuro.
El gasto en salud aumentó en casi un 1% del PIB en los países de la OCDE, en promedio, durante la pandemia a medida que los gobiernos intervinieron para cubrir costos inesperados de salud pública y tratamiento.
La crisis puso de relieve la necesidad de nuevas inversiones para fortalecer la resiliencia del sistema de salud frente a las nuevas crisis, que se estima en un 1,4% del PIB anterior a la pandemia, en promedio en toda la OCDE.
· La guerra de Rusia en Ucrania se ha sumado al ya creciente aumento de los costos de la energía con presiones inflacionarias en gran parte de la OCDE. Esto tiene repercusiones en el costo de la atención médica, así como en la capacidad de mantener los niveles de servicio y abordar la acumulación de atención debido a la pandemia.
Las perspectivas económicas limitan las opciones para aumentar el gasto público general o asignar más del presupuesto gubernamental a la salud, que se situó en el 15%, en promedio en toda la OCDE, pero tendría que aumentar en 5 puntos porcentuales para 2040 sobre la base de los ingresos proyectados. Los gobiernos pueden reexaminar formas de reducir el gasto innecesario y reevaluar la canasta de beneficios. El clima económico actual plantea nuevos desafíos a los sistemas de salud La pandemia de COVID-19 presentó desafíos sin precedentes para los sistemas de salud, las economías y las sociedades de todo el mundo.
A finales de 2022, se habían notificado alrededor de 420 millones de casos y más de 3,2 millones de muertes por COVID-19 en toda la OCDE. Hubo un 14% más de muertes en 2020 y 2021 en comparación con los años anteriores a la pandemia.
Casi el 1% del PIB, en promedio. se agregó al gasto en salud de la OCDE, ya que se pusieron a disposición recursos significativos para rastrear el virus, aumentar la capacidad del sistema, desarrollar opciones de tratamiento y, finalmente, distribuir vacunas a la población. También hubo efectos indirectos significativos en la atención médica: se cancelaron las visitas a médicos generales (GP) y especialistas, se pospuso la cirugía electiva y se retrasaron las citas de detección del cáncer. Al mismo tiempo, las necesidades de atención de salud mental aumentaron. Las esperanzas de un retorno a condiciones económicas más estables en 2022 se vieron afectadas por la guerra de Rusia contra Ucrania y las interrupciones generalizadas en las cadenas de suministro, además de los efectos persistentes de COVID-19. Esto ha ejercido una presión al alza sobre los precios, sobre todo de la energía y los alimentos, lo que ha llevado a una inflación a niveles no vistos en décadas en muchos países de la OCDE.
El PIB mundial se estancó en el segundo trimestre de 2022 y la producción disminuyó en las economías del G20 (OCDE, 2022[1]). Si bien el crecimiento repuntó en el tercer trimestre de 2022, algunos indicadores más recientes indican un período más largo de crecimiento moderado y precios elevados. Estos desarrollos económicos y geopolíticos afectarán los recursos disponibles para financiar el gasto en salud pública y privada, así como los costos de la prestación de servicios de salud. Esto ocurre en un contexto en el que los países deben hacer frente a los efectos actuales del virus: continuar implementando programas de vacunación contra la COVID-19 para los grupos vulnerables de la población, abordar los retrasos en la atención y responder a la demanda acumulada de otros servicios de salud e intentar fortalecer la resiliencia de sus sistemas de salud ante futuras crisis sanitarias.
¿Puede el crecimiento del gasto en salud seguir superando a la inflación?
El crecimiento del gasto en salud ha superado continuamente a la inflación general en los últimos 15 años, con una diferencia particularmente marcada tanto durante la crisis financiera mundial como durante la pandemia, ya que el gasto público en salud se mantuvo, aunque por diferentes razones. La pregunta es si dicho crecimiento puede sostenerse en tiempos de alta inflación (Figura 1) y, de ser así, ¿cómo se puede financiar? Si el crecimiento del gasto en salud superara la inflación al mismo ritmo que el observado durante el período 2010-19 (es decir, después de la crisis financiera mundial y antes de la pandemia), es decir, en 2,2 puntos porcentuales, esto implicaría una tasa de crecimiento nominal promedio del 11% en el gasto en salud en los países de la OCDE en 2022/23. Este es un aumento sustancial de las tendencias históricas e incluso superior al crecimiento del gasto en salud en 2020/21 en el apogeo de la pandemia. Incluso para un crecimiento cero del gasto en salud real (ajustado por la inflación general), el crecimiento nominal del gasto en salud tendría que alcanzar el 8,8% en promedio para igualar el pico de la inflación. Por otro lado, si el crecimiento nominal del gasto en salud se limitara a una tasa de crecimiento promedio del 5%, como la observada en los últimos 15 años, esto implicaría una disminución en términos reales del 4,5% en promedio en 2023. Figura 1.
El gasto en salud ha superado sistemáticamente a la inflación general en los últimos 15 años Variaciones anuales del gasto corriente en salud, en términos nominales, en comparación con la inflación general, promedio de la OCDE
Nota: El escenario 1 (línea discontinua azul claro) muestra un crecimiento promedio del gasto en salud de 2.2 puntos porcentuales (el promedio entre 2010 y 2019) por encima de la inflación proyectada (línea punteada).
El escenario 2 (línea discontinua azul oscuro) muestra un crecimiento del gasto en salud del 5%, el crecimiento promedio observado del gasto en salud en los últimos 15 años.
Fuente: Estadísticas de salud de la OCDE 2022. Perspectivas económicas de la OCDE, junio de 2022.
Una lección de la pandemia es que los sistemas de salud deben ser más resistentes a las crisis…
La crisis de salud pública puso de relieve la necesidad de inversiones inteligentes para fortalecer la resiliencia del sistema de salud, proteger la salud subyacente de la población, fortalecer la infraestructura del sistema de salud y reforzar a los trabajadores de la salud en primera línea, proporcionando a los países la agilidad para responder no solo a las pandemias en evolución sino también a otras crisis, ya sean naturales o provocadas por el hombre. Los retornos de la inversión se extienden más allá de los beneficios directos para la salud. Los sistemas de salud más resilientes son el núcleo de economías más fuertes y resilientes, lo que permite beneficios económicos y sociales sustanciales al evitar la necesidad de medidas de contención estrictas y costosas en futuras crisis con sociedades más sanas y mejor preparadas (Morgan y James, 2022[2]).|
Las estimaciones generales de los costos representan un promedio de 1.4% del PIB (que oscila entre 0.6% y 2.5% en todos los países de la OCDE) establecidas en el contexto de la situación prepandémica; es decir, en relación con el gasto sanitario en 2019.
El refuerzo de los profesionales de la salud que trabajan en primera línea representa más de la mitad de este costo de inversión, en promedio, en torno al 0,7% del PIB. Se espera que el gasto adicional en atención preventiva cueste alrededor del 0,3% en promedio, mientras que se estima que las inversiones fundamentales en equipos básicos y un mejor aprovechamiento de la información de salud costarán otro 0,4% del PIB, en promedio. Entre la crisis financiera mundial y la pandemia, el crecimiento del gasto en salud de la OCDE coincidió con el crecimiento económico, en términos reales. Una trayectoria basada en el nivel de inversión adicional para hacer que los sistemas de salud sean más resilientes citados anteriormente conduciría a un aumento de la relación gasto en salud/PIB que se alcanzaría en algún momento a mediano plazo en el contexto de las presiones de costos subyacentes: crecimiento de la población, tecnología, etc. (Figura 2). Figura 2.
Implicaciones a medio plazo para el gasto de invertir en sistemas de salud más resilientes Nota: La línea punteada azul representa la relación entre el gasto medio en salud y el PIB en 2010-19. La línea discontinua gris claro representa el aumento proyectado debido a las presiones de costos subyacentes, como el cambio demográfico. La línea discontinua gris oscura representa el impacto a corto plazo de COVID-19. La línea oscura continua indica la trayectoria resultante de una mayor inversión en resiliencia del sistema de salud. Fuente: Cálculos de la Secretaría de la OCDE, Morgan y James (2022[2]), -en. … pero los importantes desafíos económicos en los países de la OCDE han puesto en riesgo la inversión en la resiliencia del sistema de salud… Al salir de lo peor de la pandemia, la inflación comenzó a aumentar debido a un aumento inicial de los precios de la energía, cuellos de botella en las cadenas de suministro, aumento de los costos de flete y un aumento del consumo privado (OCDE, 2022[1]). Esto se exacerbó significativamente con la invasión de Rusia en Ucrania en febrero de 2022, con aumentos repentinos en el precio del petróleo, el gas, el carbón y los metales industriales, así como del trigo y el maíz. Desde entonces, las presiones inflacionarias prevalecieron en muchos países a medida que los mayores costos de energía, transporte y otros se transfirieron a la amplia canasta de bienes y servicios (OCDE, 2022[1]). En Canadá, Estados Unidos, el Reino Unido y otros países, el crecimiento de los salarios y los costos unitarios ejerce una presión adicional sobre los precios. Como resultado, la inflación en 2022 y 2023 es mucho más alta que en las últimas décadas en muchos países. Por ejemplo, en todos los países del G20, se proyectó que la inflación crecería de 3.8% en 2021 a 8.2% en 2022 y 6.6% en 2023; en algunos países de la OCDE, incluidos Türkiye y los países bálticos, la inflación es mucho más alta. 7 9 11 1 11 21 % PIB
En los 10 años anteriores a la COVID-19, la proporción media del gasto sanitario en el PIB se mantuvo estable La COVID-19 provocó un aumento del gasto sanitario combinado con una caída repentina de la producción económica
El aumento de las inversiones debería conducir a ahorros eventuales, pero en el contexto de las tendencias del gasto sanitario El cambio demográfico y la tecnología actuarán como factores de coste a largo plazo para impulsar el gasto en salud 2010 2020
Figura 3.
El crecimiento mundial es significativamente más débil de lo esperado antes de la guerra en Ucrania
Crecimiento del PIB mundial en términos reales, % Fuente: Base de datos OECD Economic Outlook 110 (diciembre de 2021); y la base de datos Perspectivas económicas provisionales 112 de la OCDE (septiembre de 2022).
Después de una contracción sustancial del PIB en 2020 (-4,6% en términos reales en promedio en toda la OCDE), hubo un repunte posterior en 2021 (+ 5,5% en 2021).
Sin embargo, las interrupciones de las cadenas de suministro, los continuos brotes de COVID-19, la guerra de Rusia contra Ucrania y las crisis energéticas resultantes en muchos países de la OCDE empañaron las perspectivas económicas para 2022 y 2023, especialmente en Europa (Figura 3). El Informe provisional de Perspectivas Económicas de la OCDE publicado en septiembre de 2022 proyectó que el crecimiento del PIB se desaceleraría en 2022 y 2023 en todos los países del G20 (OCDE, 2022[1]).
Las perspectivas eran más pesimistas para la mayoría de los países del G20 y la zona del euro, con una disminución de los ingresos reales y continuas perturbaciones en los mercados energéticos. … todo lo cual tiene consecuencias sustanciales para los sistemas de salud…
Las presiones inflacionarias inusuales, la crisis del costo de la vida y la recesión económica en muchas economías tienen repercusiones en los costos del sistema de salud, la capacidad de mantener los niveles de servicios y abordar la acumulación de servicios resultante de la pandemia. Los sistemas de salud están experimentando un aumento significativo en los costos de los insumos para la prestación de servicios Los proveedores de salud en muchos países de la OCDE ya pueden sentir el aumento de los costos de la prestación de servicios, lo que crea una presión adicional al alza para el gasto en salud o aumenta los riesgos de insolvencia para los proveedores de atención médica.
El aumento de los costos del gas, el combustible y la electricidad es una preocupación particular para los proveedores de salud que consumen mucha energía, como hospitales, centros de atención a largo plazo o transporte de emergencia.
Esto también es válido para otros insumos como alimentos y otros insumos médicos y no médicos. El crecimiento de los salarios generales y los costos laborales unitarios se ha fortalecido en muchos países, ejerciendo una presión al alza sobre los costos de una amplia gama de bienes y servicios utilizados como insumos para el sector de la salud. Como sector intensivo en mano de obra, el aumento de la demanda y la disminución de la oferta de trabajadores de la salud pueden exacerbar aún más el costo unitario de la mano de obra. Una de las lecciones de la pandemia fue que para atraer y retener a los trabajadores a las profesiones de enfermería y cuidado, se requería una reevaluación de los niveles salariales de referencia.
El aumento de la inflación y la desaceleración económica afectarán los recursos para financiar los servicios de salud Inicialmente, los aumentos en los precios y los salarios conducen a un crecimiento en los ingresos fiscales totales y las contribuciones sociales relacionadas con los ingresos, aumentados así potencialmente los recursos para el gasto público en salud (al menos en términos nominales). Por ejemplo, en toda la OCDE, el crecimiento de los salarios nominales en todas las industrias fue de alrededor del 6-7% en 2021 y se espera que se encuentre en un nivel similar en 2022-23 (OCDE, 2022[1]). Por otro lado, una desaceleración económica prolongada puede asociarse con un aumento del desempleo y una reducción de los beneficios, reduciendo los ingresos fiscales y las contribuciones a la seguridad social. Junto con la alta inflación, reduce el ingreso disponible de los hogares (y, por lo tanto, la capacidad de los hogares para comprar servicios de atención médica). Sin embargo, las tasas de desempleo esperadas de alrededor del 5% en la OCDE en 2022 y 2023 siguen siendo las más bajas registradas en la última década, lo que refleja la escasez actual de trabajadores calificados en muchos países de la OCDE (OCDE, 2022[1]).
El aumento de los costos de los insumos requiere tiempo para incorporarse a las tasas de reembolso revisadas por la prestación de servicios y/o al aumento de las tasas de primas y contribuciones. Por lo general, la inflación histórica o los índices de precios específicos alimentan la fijación de precios del año siguiente. Si los pagos no consideran el aumento de los costos, podría haber riesgo de acumular déficits en ausencia de una intervención adicional de los gobiernos, presupuestos ajustados o límites a la actividad.
Una inflación superior a la esperada puede tener un efecto perjudicial en los presupuestos de salud Los niveles de gasto futuro en salud establecidos utilizando los supuestos de inflación esperados se vuelven automáticamente menos generosos a medida que los costos crecientes de los insumos superan cualquier aumento planificado. Los gobiernos y los ministerios de finanzas deben decidir si ajustan y compensan aún más a la luz de aumentos inesperados o dejan a los ministerios de salud y los fondos de seguridad social enfrentando recortes reales en la financiación que pueden resultar en una reducción del volumen de servicios prestados. ¿Qué opciones siguen abiertas a los gobiernos para financiar el gasto futuro en salud? Con el envejecimiento de la población, el aumento de los ingresos, el progreso tecnológico y otros factores, se espera que el gasto en salud consuma una proporción aún mayor de la economía en el futuro. Al mismo tiempo, los gobiernos enfrentarán presión sobre los ingresos que pueden esperar recaudar, verán otras demandas competitivas, así como aumentos inesperados en los costos de la prestación de atención médica, como muestra el contexto actual. Incluso sin considerar la necesidad de invertir más en la resiliencia de los sistemas de salud para enfrentar futuras crisis, la OCDE proyecta que se necesitaría una parte cada vez mayor de los ingresos del gobierno para financiar el gasto en salud. Sin embargo, dado que el gasto en salud ya representa el 15% de los presupuestos gubernamentales totales, la cuestión de cómo financiar tales aumentos será cada vez más apremiante. Se han ofrecido varias opciones de políticas no exclusivas para satisfacer estas necesidades adicionales de gasto futuro: Aumentar el gasto en salud sin cambiar otro gasto público para que aumente el gasto público general Mantener constante el gasto público general pero aumentar la asignación a la salud dentro de los presupuestos gubernamentales Reevaluar los límites entre el gasto público y el privado Lograr ganancias de eficiencia mediante la reducción del gasto derrochador
¿En qué medida estas diversas opciones siguen abiertas a ¿A corto y medio plazo a la luz del clima económico actual?
Los aumentos en el gasto público general serán difíciles en muchos países El aumento del gasto público requiere un aumento en los ingresos del gobierno (por ejemplo, impuestos) o financiamiento adicional de la deuda. La encuesta de la OCDE sobre los riesgos que importan (OCDE, 2020[3]) realizada en el punto álgido de la pandemia reveló tal vez no sorprendentemente que un mayor gasto en servicios de salud pública tuviera una prioridad alta. Sin embargo, ante la actual crisis del costo de la vida y los hogares y las empresas que enfrentan facturas de energía significativamente mayores, el apetito por aumentar los impuestos personales y corporativos (o las contribuciones a la seguridad social) parece haber disminuido en gran medida. Además, las medidas generalizadas adoptadas para apoyar la economía durante la pandemia han llevado a un aumento de los déficits públicos en muchos países de la OCDE en los últimos años. Con una inflación muy por encima de las tasas objetivo en muchos países, esto ha llevado a su vez a tasas de interés más altas. Esto aumenta aún más el costo de los préstamos para los gobiernos, lo que aumenta las deudas futuras. Por lo tanto, depender totalmente del financiamiento de la deuda para el gasto adicional en salud puede ser particularmente difícil para algunos países en el clima económico actual. Si las economías entran en un período más prolongado de recesión, los presupuestos gubernamentales pueden reducirse debido a la reducción de los ingresos fiscales, lo que afecta la capacidad de aumentar aún más los déficits. Mantener la prioridad de la salud en los presupuestos gubernamentales será desafiar la guerra de Rusia contra Ucrania, la crisis energética y las presiones inflacionarias han llevado a una cierta despriorización de la salud en el debate público. La salud está compitiendo con una variedad de nuevas prioridades de gasto, incluido un mayor gasto en defensa, el aumento de los costos directos de la energía, la inversión en la transformación verde y, lo que es más importante, el apoyo del gobierno a los hogares y las empresas para protegerlos (parcialmente) del aumento de los costos. En toda la OCDE, el 15% del gasto público asignado al gasto en salud en 2020 se mantuvo sin cambios desde 2019. Esto se debió en gran medida a los paquetes de estímulo para apoyar a diversas industrias y actores económicos fuera del sector de la salud en muchos países. Se espera que el cambio demográfico (entre otros factores) aumente las necesidades de atención de la salud y, al mismo tiempo, reduzca los ingresos del gobierno; La proporción de los gastos públicos asignados a la salud tendría que aumentar en alrededor de 5 puntos porcentuales para 2040 para satisfacer las necesidades futuras. El desafío es que los ministros de salud representan una sola voz entre muchos llamamientos competitivos sobre las finanzas públicas. La importancia de aumentar el presupuesto de salud para construir sistemas de salud más resilientes puede olvidarse rápidamente frente a otras necesidades apremiantes. Para que los ministros de salud continúen defendiendo la salud incluso en tiempos de agitación política y económica, será cada vez más importante vincular los debates sobre áreas en las que las inversiones específicas adicionales son esenciales para construir sistemas de salud más resilientes, con esfuerzos continuos para reducir el gasto derrochador en salud, una agenda inconclusa para los sistemas de salud. Reevaluar los límites entre el gasto público y privado a largo plazo En el caso de que no haya recursos públicos adicionales disponibles para satisfacer las necesidades futuras de gasto en salud, una opción predeterminada sería trasladar más carga al sector privado. En casi todos los países, la proporción del gasto en salud financiado por el gobierno o el seguro obligatorio aumentó con el inicio de COVID-19. Muchos países ampliaron los servicios financiados con fondos públicos, por ejemplo, proporcionando acceso universal a los pacientes con síntomas de COVID-19, proporcionando cubiertas faciales o pruebas gratuitas. Sin embargo, la cuestión de qué financiar con cargo al erario público no se limita al contexto de la pandemia. Es una cuestión más amplia de cómo definir la canasta de beneficios eliminando elementos que ya no son relevantes o agregan valor. Los debates para introducir o aumentar los cargadores de usuarios para actividades específicas han resurgido recientemente en algunos países y hay casos en los que los pacientes optan cada vez más por autofinanciar el tratamiento en lugar de permanecer en largas listas de espera en países con considerables retrasos inducidos por COVID-19.
Cualquier recorte percibido a los paquetes de beneficios sería políticamente desafiante en el clima actual y potencialmente afectaría más a los grupos de población que luchan con altas facturas de energía y más afectados por la crisis del costo de vida. Cualquier pago directo adicional puede representar una carga financiera indebida que conduce a un mayor empobrecimiento o un aumento de la necesidad insatisfecha de atención médica, lo que probablemente exacerbe aún más las desigualdades. Dicho esto, a largo plazo, será necesario un debate sobre la reevaluación de los límites entre el gasto público y privado en muchos países. Como los presupuestos son limitados, no todas las intervenciones pueden financiarse con cargo al erario público. Será necesaria una discusión estratégica sobre cuáles son las mejores compras para presupuestos públicos limitados y cómo definir la canasta de beneficios. Identificar y recortar el gasto derrochador debería volver a ser una prioridad En lugar de aumentar la inversión, las actuales presiones fiscales y del mercado laboral para «hacer más de lo mismo con menos» pueden ser una señal de que los responsables políticos carecen de las palancas para afectar el gasto en salud a un nivel más granular. Sin embargo, todavía debería haber espacio para recortar el gasto que no ofrece mejores resultados o es un desperdicio en todo el sector.
El informe de la OCDE «Tackling Wasteful Spending in Health» (OCDE, 2017[4]) mostró que se pueden encontrar ganancias en todo el sistema de salud y que todos los actores (pacientes, médicos, gerentes y reguladores) tienen un papel importante que desempeñar. La reducción de los residuos clínicos debe ser una prioridad. Abordar los errores médicos que en gran medida se pueden prevenir, el uso inapropiado de antimicrobianos y la variación injustificada en la práctica médica pueden tener un gran impacto. Los enfoques probados para aumentar la productividad incluyen políticas sobre la fuerza laboral de salud, los productos farmacéuticos y las nuevas tecnologías. Por ejemplo, las leyes y regulaciones que amplían el alcance de la práctica para los no médicos pueden producir ahorros de costos sin efectos adversos en la calidad de la atención. Para los productos farmacéuticos, el precio, la entrada en el mercado y las regulaciones de prescripción han ayudado a aumentar la penetración de los genéricos en el mercado, ahorrando así costos. Las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) tienen el potencial de garantizar que no se introduzcan nuevas tecnologías ineficaces en función de los costos y que se suspendan las intervenciones existentes ineficaces en función de los costos (Auraaen et al., 2016[5]).
La digitalización puede apoyar nuevos métodos de prestación de asistencia, especialmente en forma de telemedicina (que se expandió rápidamente en muchos países debido a la pandemia) y herramientas robóticas para algunos procedimientos limitados; así como mejorar la calidad y utilidad de los datos sanitarios (OCDE, 2023[6]). Además, los cambios organizativos en la gestión de los recursos de cuidados críticos y el mayor uso de modelos desarrollados durante la pandemia están llevando a un uso más eficiente de los escasos recursos hospitalarios. La promoción de estilos de vida más saludables requiere medidas tanto dentro como fuera del sector de la salud. Frenar los principales factores de riesgo del tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad puede reducir los costos de tratamiento asociados. Por ejemplo, las políticas de prevención del alcohol, como las intervenciones breves de los médicos de cabecera; tributación; y las regulaciones sobre horarios de apertura, publicidad y conducción bajo los efectos del alcohol, han demostrado reducir los costos en comparación con cuando se tratan las enfermedades asociadas cuando aparecen (OCDE, 2021[7]). Del mismo modo, una serie de políticas fiscales, regulatorias y de comunicación han sido rentables para reducir las tasas de tabaquismo, obesidad y otros factores de riesgo importantes. La evidencia emergente de la gestión de la pandemia de COVID-19 también sugiere que, en retrospectiva, los recursos podrían haberse utilizado mejor, aunque la urgencia de la crisis presentó desafíos considerables para que los gobiernos garantizaran la «relación calidad-precio». En el clima económico actual, las opciones políticas siguen siendo limitadas La situación económica actual representa un desafío para los responsables de la formulación de políticas de salud.
Después de una «ola de gastos» relacionada con COVID-19 en los últimos años, el dinero público se ha vuelto escaso nuevamente y los proveedores de salud pueden requerir financiamiento adicional debido a aumentos imprevistos en los costos de los insumos.
Las opciones sobre cómo satisfacer estas necesidades de financiación adicionales y urgentes son limitadas. Dado que la movilización de recursos gubernamentales adicionales para la salud puede ser cada vez más difícil, los ministerios de salud deben seguir argumentando que las inversiones en salud deben seguir siendo una alta prioridad, incluso entre otras emergencias. Esto debe complementarse con un llamamiento reforzado para encontrar mejoras de eficiencia en todas las áreas del sistema de salud.
Dada la actual crisis del costo de la vida, no es deseable transferir más obligaciones de financiamiento de la salud al sector privado, pero reevaluar los límites entre el gasto privado y el público podría ser una opción en algunos países a largo plazo. Una de las lecciones de la respuesta a la pandemia debería ser que obtener valor por cada dólar de salud invertido debe seguir siendo una alta prioridad de los ministros de salud. Esto es aún más cierto en el clima económico actual.|
Muhammad Khurrum, MD1, Samer Asmar, MD1 y Bellal Joseph, MD1
Abstract
Tele-ICU es un modelo basado en la tecnología diseñado para brindar cuidados críticos efectivos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El sistema de tele-UCI se ha desarrollado para abordar la creciente demanda de servicios de cuidados intensivos y la escasez de intensivistas. Un número finito de intensivistas de lugares remotos brindan servicios en tiempo real a múltiples UCI y ayudan en el tratamiento de pacientes críticamente enfermos.Los algoritmos de predicción de riesgos, los sistemas de alarma inteligentes y las herramientas de aprendizaje automático aumentan la cobertura convencional y pueden mejorar potencialmente la calidad de la atención. La tele-UCI se asocia con mejorías sustanciales en la mortalidad, la reducción de la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI y la disminución de los costos de atención médica. Aunque múltiples estudios muestran mejores resultados después de la implementación de la tele-UCI, los resultados no son consistentes.
Varios factores, incluida la heterogeneidad de la infraestructura de tele-UCI desplegada en diferentes instalaciones y la renuencia de los trabajadores de la salud a aceptar la tele-UCI, podrían asociarse con estos resultados variados.
Los costos de instalación considerablemente altos y los costos operativos continuos también podrían estar limitando la utilización generalizada de este servicio innovador. Si bien creemos que la implementación de la tele-UCI ofrece ventajas potenciales y hace que la prestación de cuidados intensivos sea más eficiente, se justifica la realización de estudios de investigación adicionales sobre el impacto de esta tecnología en ámbitos de cuidados intensivos. Palabras clave telemedicina, unidad de cuidados intensivos, tele-UCI, cuidados críticos, tecnología
De la UCI a la Tele-UCI:
Redefiniendo el Proceso de Cuidados Críticos
La UCI desempeña un papel integral en el manejo de pacientes críticamente enfermos. Representa aproximadamente el 10% de las camas de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados, y entre 4 y 6 millones de pacientes ingresan en una UCI cada año, con una tasa de mortalidad general de alrededor del 10%. 1-3 Recientemente, ha habido una disminución general en las camas de hospital en general, pero un aumento en las camas de cuidados intensivos,4 lo que refleja una creciente demanda de servicios de cuidados críticos. Al mismo tiempo, sin embargo, hay una escasez de intensivistas en todo Estados Unidos. Las UCI manejadas activamente por intensivistas conducen a mejores resultados para los pacientes, incluyendo períodos de estancia más cortos (LOS), así como menores tasas de complicaciones y mortalidad.5-7 A pesar de esto, menos de la mitad de todas las UCI en los Estados Unidos tienen un director médico a tiempo completo, y solo la mitad de las UCI pueden proporcionar atención dirigida por intensivistas.8,9
La telemedicina se introdujo en el entorno de la UCI para abordar la escasez de mano de obra, la creciente demanda de servicios de cuidados intensivos y la creciente complejidad de la UCI moderna. Utilizada y desarrollada en diferentes especialidades médicas, la telemedicina ha llevado a mejores resultados para los pacientes a través de un monitoreo avanzado, apoyo a la decisión clínica y protocolos de calidad de atención mejorados.10-13 Se ha planteado la hipótesis de que la telemedicina en la UCI (tele-UCI) es un modelo implementable que puede cerrar la brecha entre la oferta y la demanda. Varios modelos de tele-UCI se han practicado durante al menos 4 décadas y han evolucionado como una tecnología prometedora con el potencial de mejorar la eficacia de la prestación de atención médica en entornos de cuidados críticos.14-16 El número de hospitales que utilizan tecnología de tele-UCI aumentó de 16 (0,4%) a 213 (4,6%) de 2002 a 2010. Existe una tendencia similar en el número de camas de UCI cubiertas por telemedicina durante el mismo período de tiempo.17 Actualmente, más del 11% de las camas de UCI no federales están respaldadas por tele-UCI.18
El modelo ideal de tele-UCI y la tecnología involucrada
Tele-UCI utiliza una combinación de tecnología de conferencia audiovisual para intercambiar información, lo que permite a los intensivistas externos ayudar en el tratamiento de pacientes críticamente enfermos. Las habitaciones de los pacientes están equipadas con cámaras de alta resolución y enlaces de audio que se pueden controlar de forma remota. Esto brinda a los médicos de la UCI remota la capacidad de monitorear a los pacientes, así como comunicarse tanto con el equipo de la UCI en el sitio como con los pacientes.
Las enfermeras intensivistas y de cuidados críticos remotas tienen acceso a los registros médicos electrónicos de los pacientes y monitorean los parámetros fisiológicos de los pacientes, los resultados de laboratorio, las imágenes radiográficas y la información de telemetría, como la saturación de oxígeno, la configuración del ventilador y la presión arterial.
Esto permite al equipo remoto detectar cambios sutiles en la condición de un paciente y alertar inmediatamente al equipo de cabecera si la condición de un paciente se deteriora. Del mismo modo, si un médico de cabecera necesita asistencia inmediata de un intensivista o enfermera de cuidados críticos, puede solicitar ayuda a través de la tele-UCI.19,20
Los intensivistas de lugares remotos pueden iniciar el tratamiento preventivo (por ejemplo, tromboprofilaxis venosa profunda), rellenar medicamentos, ordenar estudios de laboratorio y radiográficos, supervisar el cumplimiento de las pautas de mejores prácticas y ayudar a crear un plan de atención multidisciplinario y coherente para el paciente.21
Las culturas de seguridad han adquirido una mayor importancia en las UCI, y existe un mayor riesgo de errores médicos en un entorno de cuidados críticos debido a la naturaleza compleja y acelerada del trabajo, y la mayor susceptibilidad de los pacientes ingresados.22-26
La tele-UCI es una forma potencial de abordar estos problemas en entornos de cuidados intensivos y ayudar a mitigar la variabilidad en los resultados clínicos al proporcionar atención estandarizada en las UCI. Los programas de tele-UCI tienen el potencial de enfocarse en procesos que están asociados con mejores resultados para los pacientes, incluidos tiempos de respuesta más cortos a valores de laboratorio anormales, inicio rápido de terapias que salvan vidas y mayores tasas de adherencia a las mejores prácticas de cuidados críticos.27-29 Los estudios han demostrado que al aumentar la adherencia a las pautas de mejores prácticas, la tele-UCI se asocia con mejores resultados para los pacientes y conduce a una reducción significativa de la trombosis venosa profunda. infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, neumonía asociada al ventilador y menor mortalidad hospitalaria y en la UCI.30
Tele-UCI también está equipada con herramientas de apoyo a la toma de decisiones y sistemas de alarmas inteligentes, que permiten un reconocimiento rápido y una respuesta oportuna a cambios sutiles en el estado de un paciente.31,32 Los algoritmos de aprendizaje automático utilizan el flujo continuo de datos del paciente y, por lo tanto, son sensibles al contexto de las condiciones de los pacientes.33 Estos algoritmos clínicos incorporados ayudan a detectar trastornos fisiológicos y de laboratorio, e incluso proporcionar alertas predictivas antes de que una tendencia de empeoramiento de los parámetros se manifieste como un resultado adverso. Los algoritmos de aprendizaje automático se utilizan para la detección de sepsis, para valorar el ventilador y los ajustes respiratorios, y para reducir las falsas alarmas.34-36 Tele-ICU aumenta el cumplimiento de las pautas de mejores prácticas; además, los algoritmos de predicción de riesgos incorporados pueden aumentar la cobertura convencional y proporcionar una mejor calidad de atención.30,33,37 Es importante tener en cuenta que la tele-UCI no puede reemplazar la necesidad de la presencia física de trabajadores de la salud calificados al lado de la cama.
El propósito de la tele-UCI no es reemplazar a los médicos de cabecera o la atención de cabecera. En cambio, esta tecnología mejora la seguridad y mejora los resultados de los pacientes a través de la estandarización de la atención y la colaboración con el personal de cabecera.
Tele-UCI: Modelos de atención y sistemas operativos
Existen diferentes modelos clínicos y sistemas para proporcionar atención mediante tele-UCI. La selección de un modelo particular depende del número de pacientes que requieren este servicio, la gravedad de la enfermedad de los pacientes involucrados y la disponibilidad de recursos humanos, financieros y tecnológicos.
Hay 3 modelos de atención tele-UCI (los modelos continuo, programado y receptivo). Cada UCI hospitalaria puede implementar una combinación específica de modelos y sistemas para brindar atención a los pacientes.38-41 El modelo de atención continua brinda atención sin interrupción durante un período definido (por ejemplo, en 12 o 24 horas). La consulta periódica en un horario predeterminado (por ejemplo, durante las rondas de pacientes) se proporciona a través del modelo de atención programada. En un modelo de atención reactiva (receptiva), las visitas virtuales están mediadas por un sistema de alerta de emergencia (por ejemplo, página, alarma de monitor, llamada telefónica). Los diferentes modelos de atención se pueden prestar a través de un sistema operativo de tele-UCI centralizado o descentralizado.
La tele-UCI centralizada generalmente ofrece monitoreo de la UCI por parte de intensivistas, enfermeras y personal administrativo ubicados colectivamente en un entorno remoto y conectados a múltiples UCI. La tele-UCI descentralizada permite a los proveedores de atención médica remota comunicarse entre sí y con los equipos de la UCI a través de computadoras o dispositivos móviles.38
El modelo centralizado consiste en individuos ubicados en un sitio específicamente construido y equipado con dispositivos de comunicación. En contraste, el modelo descentralizado involucra a individuos que se encuentran en sitios de conveniencia, como oficinas, hogares u otros sitios móviles.
En el modelo descentralizado, la comunicación es a través de computadoras portátiles o teléfonos inteligentes fácilmente disponibles que están equipados con cámaras, altavoces y micrófonos. Estos modelos clínicos de tele-UCI brindan experiencia en cuidados críticos mientras se esfuerzan por mejorar los resultados de los pacientes a través de la colaboración con el equipo clínico de cabecera. La infraestructura básica de la tele-UCI se muestra en la Figura 1.
Papel de la Tele-UCI en la atención centrada en la familia
Los pacientes y las familias deben estar bien informados sobre el papel de la tele-UCI en el plan de prestación de atención. La tele-UCI podría mejorar potencialmente la atención centrada en la familia.42 Los estudios han demostrado que la visita virtual de la familia al lado de la cama se asocia con una reducción del estrés del paciente.43
Las televisitas son prometedoras para la participación virtual durante las rondas de la UCI, especialmente para las familias que viven lejos o tienen demandas competitivas.44 Además, los equipos de tele-UCI adoptan la tecnología y la experiencia clínica que están alineadas y posicionadas para facilitar las conferencias familiares virtuales. Se ha demostrado que las conferencias familiares mejoran la satisfacción familiar, aumentan la confianza en los médicos y reducen el conflicto entre los miembros de la familia y los médicos.45 Además, otras personas significativas pueden programar fácilmente una cita para discutir diferentes aspectos de la atención y estar mejor informadas sobre la condición de sus seres queridos. Por lo tanto, la colaboración exitosa de telemedicina en entornos de cuidados críticos potencialmente resulta en un alto grado 2 Journal of Intensive Care Medicine XX (X) de satisfacción paciente-familia. En un momento afectado por la pandemia de COVID-19, la proximidad virtual que ofrece la telemedicina ha demostrado ser vital para la satisfacción tanto de los pacientes como de sus familiares.46 Aunque las personas significativas de los pacientes expresaron percepciones favorables de las operaciones de tele-UCI, se ha informado que casi dos tercios permanecieron desinformados sobre su papel en la prestación de atención.47 Esto pone de relieve una brecha de comunicación significativa entre el personal de la tele-UCI y las familias de los pacientes.47 Maximizar la utilidad de La telemedicina para mejorar la atención centrada en la familia es imprescindible para apoyar la atención crítica estandarizada, bien coordinada y de alta calidad.
Efecto de la Tele-UCI en la carga de trabajo y el agotamiento
La tele-UCI no solo afecta los resultados clínicos de los pacientes, sino que también afecta la satisfacción laboral de los profesionales de la salud. Esto es de suma importancia dada la alta prevalencia de agotamiento y la continua escasez de profesionales de la salud en el entorno de cuidados críticos.48-50 El agotamiento afecta el bienestar y la calidad de la atención profesional proporcionada por los trabajadores de la salud. Por lo tanto, puede ser perjudicial para la seguridad del paciente, especialmente en entornos de cuidados críticos.51,52 La carga de trabajo y la presión del tiempo se han identificado como los factores más comunes asociados con el agotamiento.48,53-55 Los intensivistas remotos acceden a datos de pacientes en tiempo real y ofrecen monitoreo y atención continuos de pacientes en la UCI. Al hacerlo, brindan apoyo colaborativo las veinticuatro horas del día a los intensivistas de cabecera mientras están en turno en el hospital. Los estudios han demostrado que hubo una reducción superior al 60% en las páginas nocturnas y las llamadas a intensivistas de guardia después de la implementación de la tele-UCI.56
La tele-UCI es una tecnología prometedora que podría abordar el agotamiento de los trabajadores de la salud en entornos de cuidados intensivos y, en última instancia, mejorar la calidad de la atención del paciente. Se necesitan estudios futuros para explorar el efecto de la implementación de la tele-UCI sobre el agotamiento entre los trabajadores sanitarios en ámbitos de cuidados intensivos.
Tele-UCI: ¿Qué sugiere la evidencia?
Varios estudios han informado que la implementación de un programa de tele-UCI puede mejorar los resultados de la atención clínica (por ejemplo, reducción de LOS, reducción de complicaciones, reducción de la mortalidad) y reducir los costos de atención médica.31,41,57-59 Sin embargo, otros estudios no han podido corroborar algunos de estos resultados positivos.32,60 Por ejemplo, un estudio de Nassar et al. mostró que la aplicación de tele-UCI no se asoció con una disminución de la mortalidad hospitalaria y a los 30 días o hospitalaria y UCI-LOS.60 Del mismo modo, otro estudio realizado por Thomas et al. mostró que el monitoreo remoto de pacientes en la UCI no se asoció con un mejor resultado en términos de mortalidad, LOS hospitalario o ICU-LOS. Sin embargo, en el análisis de subgrupos después de ajustar la gravedad de la enfermedad, encontraron que la tele-UCI se asoció con una mejor supervivencia en los pacientes más enfermos.32 Además, durante el período de estudio, la tele-UCI no estaba completamente integrada con la UCI remota; Las notas clínicas y la entrada computarizada de la orden del médico no se compartieron entre las 2 unidades a través del sist
Se pueden administrar vancomicina y fluoroquinolonas 2 horas antes de la incisión .
Figura 1.Clasificación de la Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN) de los CDC para la infección del sitio quirúrgico. Modificado de Horan TC, et al. 
