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ECONOMÍA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Un llamado a la acción.

OCDE 2020

DIPLOMATURA EN SEGURIDAD DE PACIENTES UNIVERSIDAD ISALUD. FABIAN VITOLO Y CARLOS ALBERTO DIAZ.

En la salud hay costos que se deben disminuir son los costos de la no calidad y los de la ineficiencia, vinculados a desempeños en los procesos asistenciales inferiores a los esperados, los eventos vinculados a la seguridad del paciente, son evitables en un cincuenta por ciento. Además debemos considerar la prescripción por medicina defensiva. Faltan además premios a la calidad y la seguridad de los pacientes, y castigos por fallos a los prestadores.

Por ello decidimos postear un resumen del informe de la OCDE publicado a fines del 2020:

Más de 1 de cada 10 pacientes continúan siendo perjudicados por fallas de seguridad durante su atención. A nivel mundial, la atención insegura resulta en más de 3 millones de muertes cada año.

 La carga de daños para la salud se estima en 64 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) al año, similar a la del VIH/SIDA.

·  La mayor parte de esta carga se siente en los países de ingresos bajos a medianos (PMI). Estimaciones recientes sugieren que hasta 4 de cada 100 personas mueren a causa de la atención insegura en el mundo en desarrollo.

· La pandemia de SARS-cov-2, conocida como covid-19, ha traído, entre muchas otras cosas, a casa el riesgo real de daño al paciente. La proporción estimada de casos de covid-19 adquiridos en el hospital oscila entre el 12,5% y el 44%. Se informa que hasta un tercio de estos casos son personal de atención médica.

· La atención insegura también tiene altos costos financieros y económicos. En los países desarrollados, el costo directo de tratar a los pacientes que han sido perjudicados durante su atención se acerca al 13% del gasto en salud. Excluyendo los fallos de seguridad que pueden no ser prevenibles, esta cifra se sitúa en el 8,7% del gasto sanitario. Esto equivale a USD 606 mil millones al año, poco más del 1% de la producción económica combinada de los países de la OCDE.

·  La carga económica y social indirecta de la atención insegura es aún mayor, ejerciendo un freno lejos de ser insignificante para la productividad y el crecimiento. Sobre la base de la voluntad de pago, el costo social del daño al paciente se puede valorar en USD 1 a 2 billones al año. Un enfoque de capital humano sugiere que eliminar el daño podría impulsar el crecimiento económico mundial en más del 0,7% al año. Esto se compone de más de USD 29 billones, o alrededor del 36% de la producción mundial actual durante una década.

·  Los gobiernos, los sistemas de salud y los proveedores tienen el deber de proteger a los pacientes y al público de cualquier daño. Pasar del análisis a la acción requiere decisiones sobrias y racionales sobre cómo se pueden implementar estrategias, programas e intervenciones de seguridad en un contexto de recursos limitados para generar el mejor valor y retorno de la inversión (ROI) en todo un sistema.

· Mejorar la seguridad requiere un enfoque de sistema completo, con el valor creado al implementar e invertir en intervenciones de cumplimiento mutuo dentro de un marco de políticas que abarque todos los estratos del sistema de salud. La importancia de los esfuerzos de coordinación ha sido destacada recientemente por las respuestas a la pandemia de covid-19 donde, en muchos países, las agencias dentro y fuera de los sistemas de salud han armonizado los esfuerzos de manera rápida y efectiva para gestionar el riesgo y minimizar el daño del brote.

· Las bases para la resiliencia del sistema y la capacidad de minimizar el daño se encuentran en una sólida gobernanza de la seguridad, una infraestructura de información del siglo 21 y suficiente personal con una fuerza laboral capacitada en el manejo de riesgos de seguridad en entornos complejos y dinámicos, trabajando en una cultura de seguridad justa y de apoyo que valora el aprendizaje y la mejora continuos.

· Una agencia nacional con objetivos bien definidos puede ser una institución poderosa para mejorar la seguridad del paciente a través de una mejor gobernanza, supervisión y apoyo de todos los actores del sistema de salud. Es una inversión que vale la pena en la mayoría de los contextos.

· Las tecnologías digitales pueden reducir el daño mejorando la información y la comunicación. Representan un buen retorno de la inversión (ROI) en el margen, y a medio plazo si se implementan de manera efectiva y como parte de una estrategia nacional global.

· A nivel clínico, la evidencia más sólida apunta a intervenciones dirigidas a infecciones, coágulos sanguíneos (TEP.TVP), úlceras por presión y caídas. Reducir estos daños representa la mayor relación calidad-precio. Por ejemplo, cada dólar invertido en estrategias comprobadas para prevenir infecciones asociadas a la atención médica ofrece un rendimiento de 7 veces. También se ha demostrado que una mejor comunicación, especialmente en los puntos donde los pacientes hacen la transición entre entornos de atención, reduce el daño a un costo relativamente bajo.

· La atención centrada en el paciente, una mejor alfabetización en salud y una mayor conciencia del riesgo personal son una parte importante de cualquier estrategia de minimización de daños. Debe atraer inversiones a nivel organizativo y de sistema.

·  Los enfoques multimodales y sistémicos pueden ser efectivos incluso en sistemas de salud complejos y fragmentados. Se estima que el Programa de Reducción de Complicaciones Adquiridas en el Hospital (HAC) de Medicare en los Estados Unidos, por ejemplo, ha salvado 25 000 vidas y 7.700 millones de dólares en 3 años.

· Es necesaria una mejor alineación de la gestión de riesgos clínicos, corporativos y profesionales en todo el sistema. Actualmente, el impacto total y los costos del daño no se tienen en cuenta en las decisiones sobre la mejora de la seguridad. Además, en sistemas de salud complejos y fragmentados, el impacto profesional y financiero de un lapso de seguridad se siente la mayoría de las veces más a lo largo del viaje del paciente y no donde ocurrió un lapso de seguridad. Mejorar la seguridad será más difícil sin abordar esto.

· Actuar sobre la seguridad del paciente requiere liderazgo y comunicación, voluntad política e inversión. La transparencia en todo un sistema de salud también es integral para comenzar a mejorar la seguridad y reducir el daño. Esto solo se puede lograr invirtiendo en una infraestructura de información moderna, pero también se basa en una gobernanza sólida, la rendición de cuentas y el liderazgo proactivo.

·El análisis es claro: la atención insegura mata a millones y daña a decenas de millones de personas cada año. También ejerce un gran costo económico sobre los sistemas de salud y la sociedad, consumiendo recursos valiosos que podrían destinarse a usos productivos en otros lugares. Gran parte de esto se puede prevenir mediante una acción concertada y una inversión adecuada. El momento de actuar es ahora.

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La creación de valor es el mantra de la empresa post covid

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Lograr un alto valor para los pacientes debe convertirse en el objetivo general de la prestación de atención médica, con un valor definido como los resultados de salud logrados por PESO gastado.

Este objetivo es lo que importa para los pacientes y une los intereses de todos los actores del sistema. Si el valor mejora, los pacientes, pagadores, proveedores y prestadores pueden beneficiarse mientras aumenta la sostenibilidad económica del sistema de atención médica. La medición rigurosa y disciplinada y incremento del valor es la mejor manera de impulsar el progreso del sistema.

Generar valor es primero efectividad, beneficio, utilidad, eficiencia, no es estable, se modifica en relación con la mejora en la longitudinalidad del sistema, la adherencia de los pacientes, incremento de la accesibilidad. No es ahorro, si este no asegura resultados. Las posibilidades radican en que hay costos de ineficiencia, sobre los que se puede trabajar.

Valor como eje central pero fundamentalmente, como concepto objetivable y medible: Con la definición precedente, deviene una segunda cuestión, relacionada a la necesidad de medir el mismo, aspecto claramente complejo, dado que la perspectiva ya no es naturalmente cuantitativa, sino que pretende reflejar los resultados del tratamiento de cada condición médica o población paciente

El valor involucra tres razones asociadas a saber: Resultado/precio + calidad de la experiencia/otros costes + relación emocional/otros riesgos. El más mensurable y cuantificable es la relación entre outcomes y costos, ese si lo podemos medir. El mejor resultado a menor costo posible de esa opción. La medición del valor como eje central, pero fundamentalmente como concepto objetivable y medible son acciones indispensables de la gestión actual, que es dependiente de la eficiencia técnica y la económica. El valor pretende reflejar los resultados de los tratamientos de determinados grupos de pacientes. Esto se complejiza mucho cuando se involucra a paciente con polipatología y multimorbilidad, el valor debe estar relacionado con el conocimiento cabal del paciente y de la evolución de su enfermedad. Los sistemas de información aún no están preparados para medir estos resultados. Muchas veces se puede medir en que se gasta y cuanto se gasta, pero no si ese costo unitario es el apropiado y fundamentalmente los resultados. O si costos más bajos son capaces de dar valor porque en esas prestaciones empeoraran los resultados, y por lo tanto se pierde valor final.  Puede ocurrir que tengamos un prestador que cobre un día cama más caro pero la estancia promedio por patología disminuya con lo cual aumenta el valor, porque el egreso hospitalario cuesta menos. Si el paciente egresa sin complicaciones, sin infecciones vinculadas a procedimientos médicos, aumenta el valor. Si además de estándares de procesos en calidad, se obtiene mejor valor se logra un propósito doble. Si se hace un diagnóstico más precoz en un cáncer se gana valor. Si se logra mayor adherencia al tratamiento en los pacientes con enfermedades crónicas se logra valor. Son múltiples los ejemplos. La fragmentación de los sistemas hace perder valor.

Factores que atentan con el valor:

  1. Derivación de los costos en lugar de reducirlos. Costos de la ineficiencia y la inseguridad. La posibilidad de hacer esto depende de la transferencia de riesgo en la contratación: día cama, patología resuelta, cápita.
  2. Los incentivos están orientados hacia mejorar la capacidad de negociación en vez de mejoramiento de la asistencia, de esforzarse por la calidad. Conseguir al personaje influyente en el contrato, el “contacto”
  3. Limitar la elección y el acceso a los distintos servicios. Enfoque de contención de costos.
  4. Mala calidad de los servicios.
  5. No tener equipos consolidados.
  6. No desarrollar buenos cuidados de enfermería.

La segmentación del sistema atenta cotidianamente a la generación de valor y la universalidad de la cobertura, esto claramente se traduce en un enorme obstáculo para poder llevar adelante tácticas sistémicas que permitan generar seriamente valor para el paciente y que el mismo sea efectivamente medible y palpable. Ya no nos estamos refiriendo a un problema que afecta al sector privado, sino que también está presente en el sector público donde es posible observar superposiciones y vacíos simultáneamente entre las distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales.

La fragmentación se asocia a la idea de desigualdad injusta o sea la inequidad. la creación de valor para el paciente está (o debería estarlo) fuertemente correlacionado con la indispensable tendencia hacia una atención que garantice a todos esos pisos mínimos de resultados.

La competencia de suma cero: es un fenómeno claramente vinculado con el punto anterior, aparece la cuestión de la competencia, en su faceta más negativa a juicio del autor: la competencia de suma cero. Si mediante la competencia en la mayoría de los sectores se consigue crear valor para el cliente y se reducen simultáneamente los costos, para el sector de la Salud la realidad es diferente al punto que “los agentes del sistema dividen el valor en vez de incrementarlo”.

La asistencia basada en el valor implica una visión holística, transdiciplinaria e integral de la persona como un todo, en la tutela del equilibrio bio-psico-social que representa su salud.

La gestión de la medicina basada en el valor busca lograr dejar de lado esta medicina segmentada y fragmentada, sin un flujo de acción orientado, sin una mirada del resultado final, del valor dado por el paciente. Esta medicina busca una mirada integral, multidisciplinaria tomando a la persona como un todo teniendo una corresponsabilidad compartida que va desde el autocuidado a una relación con su asesor de salud, representante del sistema de respuesta sanitario tratando de lograr todas las dimensiones de integración como son:

1 Promoción

2. Prevención

3. Predicción

4. Provisión

5. Protección

6. Prestación

7. Paliación 

8 Participación

            La gestión de la salud basada en el valor implica la atención centrada en la persona, atención centrada en el paciente como: Respeto por los valores, preferencias y necesidades de los pacientes. Esto implica fundamentalmente conocerlos, indagarlos, dar el espacio de libertad para que el paciente los exponga adecuadamente. Deberá recibir los servicios, las prestaciones en forma coordinada e integrada entre niveles y entre lo médico y lo social. El paciente deberá disponer de información relevante, clara y que la entienda, que la interprete en la medida de sus conocimientos.

En conclusión la gestión de la salud basada en el valor es la gestión asistencial de la persona en todas sus dimensiones bio-psico-social con el más alto nivel de profesionalidad. Alinear el pago a prestadores con el valor recompensa en forma justa a los proveedores por la eficiencia en el logro de buenos resultados al tiempo que crea responsabilidad por la atención deficiente

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Riesgo de ingreso hospitalario y asistencia a la atención de emergencia para la variante delta del SARS-CoV-2

A medida que el SARS-CoV-2 evoluciona y surgen nuevas variantes en todo el mundo, se requiere un monitoreo sostenido y una evaluación rápida de los cambios genéticos para informar la respuesta de salud pública y la gestión de la atención médica de COVID-19. La OMS ha esbozado tres criterios clave para designar variantes de preocupación (COV) en relación con la salud pública mundial: aumento de la transmisibilidad, aumento de la virulencia o el cambio en la presentación clínica de la enfermedad y disminución de la eficacia de las medidas sociales y de salud pública o de los diagnósticos, vacunas y terapias disponibles.1

Uno de los primeros COV, alfa (B.1.1.7), se detectó inicialmente en Inglaterra en noviembre de 2020. Alfa había aumentado la transmisibilidad en comparación con el linaje de tipo salvaje anterior,23 y se convirtió en el linaje predominante que representa el 95% de los casos en Inglaterra a principios de febrero de 2021.4 

Esta variante ha sido identificada en 154 países y era hasta hace poco el linaje más prevalente en Europa y América del Norte.5

Se realizó una revisión de la literatura para identificar todas las publicaciones sobre la gravedad de la variante delta del SARS-CoV-2 (B.1.617.2). Se hicieron búsquedas en PubMed el 18 de junio de 2021, utilizando la consulta: “(SARS-CoV-2) OR (COVID-19) OR (coronavirus disease 2019)) AND ((B.1.617.2) OR (Delta) OR (VOC-21APR-02)) AND ((severity) OR (hospital) OR (hospital) OR (emergency care) OR (mortality) OR (lethality) OR (death))”. La búsqueda se restringió a artículos publicados a partir del 1 de diciembre de 2020, sin restricciones de idioma. Sólo se encontró una publicación relevante. Sobre la base de la vinculación récord de los datos sobre 7723 casos de COVID-19 de la variante delta y 11 820 alfa entre el 1 de abril y el 6 de junio de 2021, con los datos de atención médica de rutina, el estudio EAVE II en Escocia informó un mayor riesgo de ingreso hospitalario dentro de los 14 días para los pacientes con la variante delta en comparación con la variante alfa (cociente de riesgos [HR] 1,85 [IC del 95%: 1,39–2,47). Los pacientes habían sido probados a través de pruebas de PCR y el estado de la variante se determinó en función de la positividad del gen S, una prueba proxy para la variante del SARS-CoV-2.

Valor añadido de este estudio

Este estudio incluyó datos de 8682 pacientes con la variante delta y 34 656 pacientes con la variante alfa, confirmados por secuenciación del genoma completo. Por lo tanto, hasta donde sabemos, es el estudio más grande hasta la fecha para informar sobre el riesgo de hospitalización para la variante delta en comparación con la variante alfa, y el primero en hacerlo basado en variantes confirmadas por secuenciación. El HR del ingreso hospitalario dentro de los 14 días fue de 2,26 (IC del 95%: 1,32–3,89) después de la estratificación y el ajuste por regresión para los factores de confusión. También creemos que este estudio es el primero en estimar un riesgo de asistencia a la atención de emergencia o ingreso hospitalario dentro de los 14 días; el HR ajustado fue de 1·45 (1·08–1·95).

Implicaciones de toda la evidencia disponible

La evidencia de estos dos estudios en Escocia e Inglaterra sugiere consistentemente que los pacientes con COVID-19 que están infectados con la variante delta tienen aproximadamente dos veces el riesgo de ingreso hospitalario en comparación con los pacientes con la variante alfa.

Estos hallazgos deben considerarse para la planificación de recursos y políticas en la atención secundaria, particularmente en áreas donde la variante delta está aumentando y es probable que se convierta en la variante circulante dominante del SARS-CoV-2.

El uso hospitalario y el riesgo de ingreso pueden verse influenciados por el comportamiento heterogéneo de búsqueda de atención médica y la transmisión a través de las variantes, los grupos étnicos y, en particular, a lo largo del tiempo y el área. Es posible que se hayan producido cambios a lo largo del tiempo en la política de ingreso hospitalario, por ejemplo, debido a la carga hospitalaria local o al mayor uso de la monitorización del oxímetro de pulso en el hogar.27 Tales cambios podrían haber resultado en una menor duración de la estadía, con estadías más cortas menos afectadas por los retrasos en los informes en las semanas más recientes. Sin embargo, la estratificación para la semana calendario y el área de residencia debe tener en cuenta tales diferencias. Las condiciones para la selección de secuenciación del genoma completo y la secuenciación exitosa podrían restringir la generalización de los hallazgos del estudio. Las muestras que dan positivo por PCR tienen más probabilidades de secuenciarse con éxito si tienen un valor umbral de ciclo lo suficientemente bajo (<30), lo que podría ser más probable en pacientes con una carga viral alta. Además, al comparar muestras secuenciadas y no secuenciadas en el período de estudio, hubo una sobrerrepresentación en muestras secuenciadas de pacientes en grupos de edad más jóvenes y de áreas en el norte de Inglaterra. Es probable que esto se deba a los aumentos en la secuenciación basados en el área geográfica para comprender los brotes iniciales de la variante delta. También hubo una mayor proporción de muestras del pilar 2 (es decir, basadas en la comunidad) que se secuenciaron en comparación con las muestras tomadas a través del pilar 1 (pruebas de salud pública y hospitalarias y detección de rutina).28 A pesar de la posibilidad de que una mayor proporción de muestras de variantes delta podría haber sido secuenciada debido al aumento de la cobertura regional, no es probable que una determinación ligeramente mayor haya reducido significativamente la detección de la variante alfa porque alfa fue la variante más prevalente a lo largo de marzo y abril de 2021. Las mismas métricas de calidad de secuencia también se aplicaron en todas las muestras y el muestreo a nivel de área habría incluido una mezcla de individuos con la variante alfa e individuos con la variante delta. No se esperaba una priorización de la muestra por variante en función del estado clínico, particularmente porque la mayoría de las muestras secuenciadas eran de pruebas comunitarias.Durante el período de estudio, la incidencia de la variante delta en Inglaterra estaba aumentando, por lo que las personas con tiempos más cortos desde la infección hasta la prueba positiva (es decir, infecciones más recientes) podrían estar sobrerrepresentadas entre las que dieron positivo. Por el contrario, la incidencia de la variante alfa fue disminuyendo durante el período de estudio, por lo que es probable que los individuos con tiempos más largos para dar positivo (es decir, infecciones menos recientes) estén sobrerrepresentados.29 El tiempo desde la infección hasta la prueba positiva entre los pacientes en este estudio podría depender de los síntomas que incitan a alguien a hacerse la prueba, porque la mayoría de la población del estudio se sometió a pruebas comunitarias (pilar 2), en lugar de pruebas de rutina en el hospital o para la detección (pilar 1). Las personas que se prueban rápidamente podrían tener más probabilidades de tener síntomas más tempranos o más que las personas que se prueban menos rápidamente, lo que sugiere que la progresión de su enfermedad podría haber sido más rápida y más grave. Esta selección diferencial de pacientes con síntomas potencialmente más graves de la variante delta y pacientes con síntomas menos graves de la variante alfa podría dar lugar a una sobreestimación de los HER. Sin embargo, este sesgo podría ser mitigado por la selección preferencial general de pacientes con valores umbral de ciclo bajos (mayor carga viral), que podrían afectar de manera similar a los grupos de variantes alfa y delta. Además, los TIR estimados fueron similares para los pacientes que eran asintomáticos en el momento en que se tomó la muestra, para quienes es poco probable que el tiempo desde la infección hasta la prueba refleje diferencias en el comportamiento de búsqueda de pruebas. Para abordar este sesgo, la incidencia tendría que modelarse conjuntamente con la gravedad.El impacto de la variante delta dentro de la India ha sido sustancial. Junto con la alta incidencia de infecciones, las principales ciudades también experimentaron una carga hospitalaria abrumadora que llevó a la escasez de suministros y equipos que salvan vidas.6 Sin embargo, se han realizado pocas investigaciones para cuantificar el riesgo de hospitalización para los pacientes con esta variante. El estudio EAVE II es un estudio reciente a gran escala que informa sobre el riesgo de ingreso hospitalario para pacientes con la variante delta en Escocia.30 Sobre la base de la vinculación de registros de datos de atención médica de rutina, utilizó la detección del objetivo del gen S a través de pruebas de diagnóstico como un proxy para delta en comparación con el perfil alfa que incluye la falla del objetivo del gen S. Sus resultados mostraron un HR ajustado de ingreso hospitalario de 1,85 (IC del 95%: 1,39-2,47), lo que es consistente con el HR de 2,26 (1,32-3,89) estimado en este estudio.Los análisis de sensibilidad complementarios proporcionan garantías con respecto a la solidez de los resultados; sin embargo, el trabajo futuro debe incluir métricas basadas en datos más ricos pero menos oportunos sobre los resultados graves de COVID-19, como la duración de la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos o los indicadores de enfermedad crítica. También se necesita más trabajo para medir el riesgo de mortalidad debido a la variante delta, ya que una gran proporción de la cohorte incluida en este estudio todavía estaba dentro del período de seguimiento de 28 días cuando se realizó el análisis.Hasta donde sabemos, este estudio es la mayor evaluación del riesgo de hospitalización para la variante delta utilizando casos confirmados por secuenciación del genoma completo, proporcionando evidencia fundamental importante de un mayor riesgo en comparación con la variante alfa. Antes de la aparición de la variante delta, la base de evidencia se centró en gran medida en la variante alfa y su mayor transmisibilidad y gravedad en comparación con las cepas de tipo salvaje anteriores.23313233 Se necesitan estudios de investigación adicionales para aclarar si los riesgos de hospitalización difieren en los individuos vacunados infectados con la variante delta en comparación con la variante alfa; sin embargo, un estudio previo ha estimado bajos riesgos de hospitalización para los individuos vacunados después de la infección con cualquiera de las variantes.12 Juntos, estos dos estudios sugieren que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían conducir a una mayor carga de atención médica, particularmente en comparación con las cepas prevalentes anteriores de SARS-CoV-2. Los hallazgos son clave para la planificación de recursos y las decisiones políticas para mitigar el impacto de la variante delta en el Reino Unido, donde ahora domina la variante delta, y en otros países de altos ingresos donde podría ocurrir la rápida propagación de la variante delta.

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Gerencia Estratégica de la Empresa Postcovid.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD.

Las organizaciones de salud requerirán cambios constantes, basados en la resiliencia, la flexibilidad y ciclos de mejora PDCA más dinámicos, de menor duración, con abordajes diferentes, de loops cortos, para centrar la atención en las personas y en los cuidadores agudizando la escucha, la información y tener un sistema de indicadores para el control de gestión y la toma de decisiones, instalar las competencias, desarrollar el talento de los integrantes de equipos asistenciales y de apoyo, de ese modo mejorar las interacciones, con team dinámicos de respuestas regularizadas y rápidas, principalmente comunicados, sustanciado en valores, mayor transparencia, calidad estable, cultura de seguridad, progreso del hábitat de asistencia y trabajo, mayor ventilación de los ambientes y flexibilidad en las estructuras constructivas. No bastará con aumentar la productividad, sino innovar más y con mayor rapidez. Las empresas de salud son sistemas sociotécnicos aprendientes.

También desarrollar loops largos, acciones de cola larga, para que las transformaciones se incorporen a la cultura fundamental y definitivamente en calidad. Generación de valor para los pacientes, la familia, la comunidad, y los financiadores obras sociales, prepagos y gobiernos. Estos sistemas han sido diseñados en el Healthcare, para eliminar las disparidades en salud, disponiendo de acciones para toda la carga sanitaria de un mercado de salud, de esta forma evitaríamos solo actuar sobre el 20% de los problemas que ocasionan el 80% de la demanda de la población, y dejar algunas personas de lado.

Entender como gerentes que estamos conduciendo y liderando sistemas complejos adaptativos, de una cadena de valor, que esta impulsado de medios a fines, de clientes internos a pacientes usuarios, de proveedores internos a los clientes internos, etc. Un sistema complejo adaptivo implica que se trabaja auto-organizamente, mediante la coevolución de los servicios sus integrantes, la conectividad – interrelación y la conciliación de información, iteración (repetición de actividades en fases), emergencia como resultante de una acción sistémica, resiliencia y al borde del caos. Cada una de las fases iterativas, mejora la producción de la empresa de salud, el producto que se convierte en su propio productor de salud. La iteración produce un incrementalismo en los outcome de los procesos. Ir aprendiendo sobre lo que no funciona y lo que es más valorado. La resiliencia significa aprender, responder, monitorear y anticiparse. Aprender de lo que se hace, de los eventos pasados, de lo que se hace, que paso, porque ocurrió. Responder en loops cortos a los requerimientos, corregir lo que paso, de manera efectiva. Monitorear como funcionan las correcciones. Anticiparse a los requerimientos de los usuarios, mejorar constantemente la eficiencia. La formación de un orden en ausencia de un control central es lo que se conoce con el nombre de emergencia, que implicaría no algo azaroso, sino un comportamiento del núcleo operativo de microgestión asistencial, como lo que emerja, responda al paradigma de excelencia, calidad y seguridad. Si deseamos que nuestras organizaciones sean más seguras, debemos desarrollar una visión compartida del futuro que queremos crear. Con reglas simples del sistema que queremos lograr. Con patrones de interacción entre partes y agentes. Evolucionando con los modelos mentales como suposiciones profundamente arraigadas, generalizaciones, del siempre se hizo así, por el tenemos que hacerlo mejor. Siempre las tendencias siguen a los precedentes.

Las instituciones de salud, básica y primordialmente, son empresas del conocimiento y de servicios prestadores de salud, que tienen estructura matricial y adhocráticas, como un sistema holístico de actividades, tareas y procedimientos organizados en función a procesos, que son trabajos integrados para generar valor en los usuarios, los clientes y la sociedad, también y por supuesto en quienes las integran.

Las matrices o recorridos asistenciales son el resultado de una estructura que combina la integración vertical de los departamentos clínicos, y niveles de cuidados, con una integración horizontal de los flujos de pacientes

Se debe abandonar la construcción de los planes estratégicos tradicionales como se concibieron en los noventa, pero sigue siendo necesario para determinar el verdadero norte tener una estrategia, el rumbo, de ninguna forma dejar de lado el pensamiento y los planes de largo plazo, la orientación hacia la generación de valor. Debemos agregar la capacidad de dirigir y orientar los cambios. Estos planes serán más utilizados como elementos referenciales, a la espera que se den las oportunidades del entorno, y estando centrada permanentemente la atención directiva en los cambios del medio, que tiene características especiales: es hostil, dinámico, volátil, incierto, cambiante, ambiguo, inflacionario (La inflación en salud supera a la general), de conocimientos sobre los cuales no se conocen los alcances y no tienen referencias, también ambiguo y complejo, que, como objetivos rígidos para ser cumplidos y referenciales en la evaluación de una gestión,

Los planes estratégicos serán renovados por un conjunto de ideas, pensamientos y objetivos, que constituirán un trayecto, una acción, un viaje estratégico, porque las organizaciones de salud son organizaciones sociales complejas, más concretamente sistemas complejos adaptativos, que van a estar viajando constantemente hacia nuevos paradigmas, nuevas formas de atender, tecnologías renovadas y otros pacientes, impulsados por la innovación tecnológica, siguiendo al cambio en los patrones de enfermedad y el crecimiento inflacionario del gasto.

No se puede prescindir de la visión, en primer lugar, como ideal de la organización; de la misión, como razón de ser; de la visión compartida como visión del conjunto y grupal, elaborada mediante los elementos sustantivos y conceptuales de la misión, que signifiquen el verdadero norte, junto con el desarrollo de las líneas estratégicas que son por ejemplo cursos amplios no torrentosos de sistemas de información, con historias clínicas informatizadas, digitalización y nominalización de las personas, calidad asistencial, seguridad de pacientes, logística de flux tendu, eficiencia, renovación de procesos, atención integral, estratificación del cuidado crónico, manejo de grandes bases de datos y la atención centrada en la persona.  A eso de mejora continua tradicional, se tiene que pensar, debatir, tener disponible, desarrollar y ejecutar medidas contra cíclicas, previendo la aparición de imponderables, profesionalizando áreas de apoyo (proveedores internos ) y fundamentalmente formando jefes en todos los campos de acción de las nuevas estrategias, donde la integralidad y la continuidad de cuidados serán la esencia de los cuidados de salud, y fundamentalmente la estrategia se sustentará entonces en la asignación de responsabilidades sobre los procesos, que los pacientes depositaran la confianza con su atención a determinados prestadores que una vez que los nominalizan, deben atenderlos integralmente, preservando sus preferencias mediante decisiones compartidas.

Esa mejora en las respuestas de las instituciones de salud, en su conjunto, del sistema, de sus actores, debiera enmarcarse en un cambio en el modelo de atención, no para el emergente agudo, sino para la gestión de la enfermedad crónica y para extender las acciones de cuidados y servicios extramuros. En ello radicará la verdadera solidez de la innovación: un nuevo modelo prestador.

La creatividad y la innovación son los motores de la empresa del futuro y Capacidad de convertir la creatividad en innovación. El fin de una empresa, como el de las personas, debería ser desarrollar al máximo sus capacidades y sacar el máximo partido a su creatividad.

Las empresas innovadoras invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa.

El sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada baja, de mano de obra y capital intensivo y altas barreras de salida.

Este desarrollo de un sector fragmentado y segmentado genera retos y problemas, de los clásicos como: ineficiencias, variabilidad de las prestaciones médicas, problemas de seguridad de pacientes, inequidades por carencia de recursos y aumento de los costos, por encima de la capacidad de financiamiento, que conducen al incumplimiento de las obligaciones y de eventos adversos. De los nuevos retos: la resiliencia, la calidad, la seguridad de pacientes, incorporación de bases de datos, digitalización, tecnologías de costos que superan los umbrales del coste efectividad y la exigencia de un modelo de continuidad de atención, sin respaldo contractual, ni en la forma de pago.

No hay incentivos implícitos para generar el valor, en la práctica esto es muy complejo, PERO LO TENEMOS QUE IMPULSAR, DEMANDAR, EXIGIR, LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES DEBEN SER RECONOCIDAS. Son estrategias en las que ganan los pacientes, las instituciones y el sistema de salud

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Innovación en la gestión sanitaria. INNO-MANAGEMENT

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

Dedicado al Equipo de apertura del Hospital Ramón Carrillo De San Luis. “los que no se la creen”. “los humildes que pueden lograr grandes cosas”

La innovación en la post pandemia será distinto, se basa en ¿tecnologías nuevas?, o en las que tenemos en otras aplicaciones, Innovar es hacerlo disponible, asequible y fiable. Es un proceso colectivo en el que participan muchas personas. Y es que, para que tenga lugar, hace falta que se compartan las ideas. explorar, implica ir por el camino de las tres leyes de la previsión como objetivos de innovar, algo que es imposible para los científicos puede que lo sea, cualquier tecnología avanzada es parecido a la magia, debemos adentrarnos en el camino de la exploración, innovar es imaginar y poner en práctica una tecnología capaz de mejorar lo que hacemos en salud, es distinto que emprender. Telemedicina, historia clinica electrónica, dispositivo weareables, anillos digitales, equipos circulares, valorar la experiencia del paciente y retroalimentar los procesos, ir a la medina mínimamente invasiva, impulsar la cultura de la seguridad y la calidad.

Introducción:

La solución no pasa por tener voluntad política y su costo por abordarlos, sino lograr consensos en un dialogo entre desconfiados, oportunistas, y que siempre han subsistido con esas “reglas” no reglas, sino que además es necesario aplicar nuevos modelos de atención, formas de organización distintas, contratos orientados al cumplimiento de las metas, herramientas de mejora de procesos, mediante la eliminación de los desperdicios, al mismo tiempo de pensar en unas organizaciones distintas adhocráticas, con menos jerarquías y contar con otros profesionales que orienten y atiendan a los pacientes. La forma de relacionarse de las personas entre sí, la manera de liderar los equipos, el espacio de trabajo, la actividad personal profesional y la cultura de la propia empresa deben cambiar acorde al clima organizacional, la manera en como vamos a implementar la innovación en la meso gestión y en la micro gestión.

Como incorporar la innovación a la gestión:

La importancia de la innovación en la atención sanitaria ha aumentado en las últimas décadas a medida que hay que resolver los desafíos, como el aumento de los costos y el envejecimiento demográfico. Es una cuestión de necesidad. El sistema de innovación sectorial abarca una amplia variedad de actores, intereses y conocimientos relacionados. El clúster que contiene países escandinavos, El reino unido, Cataluña, el país Vasco y Suiza son los más innovadores. Las organizaciones de atención médica deben sobresalir tanto en innovación operativa como estratégica. La atención médica es un servicio de “necesidad”, a menudo temido. La innovación en la empresa post covid debe ser fundamentalmente en la experiencia paciente, en la interfase del núcleo operativo, apoyada por una logística justo a tiempo y en flujo tenso, por un ordenamiento de proceso en cadena de valor, con información, e indicadores que disminuyan la incertidumbre y faciliten la decisión con evidencia científica independiente y fundamentalmente personalizada de los pacientes, contando con los registros disponibles en línea, para que cuando se este frente al paciente, se este mirando su historial, su biografía de salud, de modo tal, que se pueda conciliar medicación, tratamientos, estudios complementarios y mejorar el viaje del paciente por una matriz orientada por las guías clínicas, pero customizada a sus necesidades y expectativas.

Desarrollo:

Es la gestión de la innovación, eso es lo que debe buscar una nueva empresa, sosteniendo la innovación en componentes duros constructivos, de conectividad, de tecnología de diagnóstico y tratamiento, pero diferenciándose por lo soft, las competencias, el liderazgo, la dedicación, la plenitud, “para hacer lo correcto, hacerlo bien y hacerlo mejor todo el tiempo” (Sehested & Sonnenberg, 2011, p. 3)[i]. El juego de supervivencia empresarial es sencillo: innovar o desaparecer (Goffin & Mitchell, 2016)[ii]. Menos sencillo es “cómo” los procesos de innovación se pueden gestionar eficazmente y transcurrir por la ciencia de la implementación.  La dualidad expresada por un sistema interrelacionado de prácticas “blandas” y “duras”(Shah & Ward, 2007) es congruente con la concepción y definición de la gestión de la innovación.

La gestión de la innovación implica varios procesos duros y blandos, que Bel (2010)[iii] se refiere como la gestión “front-end” y la gestión “back-end” de la innovación.

La gestión front-end está asociada a la dimensión sociocultural de la innovación e incluye todas las políticas, planes y actividades que las empresas llevan a cabo para estimular ideas innovadoras, como la fertilización figurativa del “suelo” de innovación de la empresa (a veces etiquetado como el lado “blando”) y llevar las acciones de la eficacia a la efectividad. Son parte entonces de sistemas adaptativos complejos. La ciencia de la implementación debe ser definitivamente una forma de pensar, indagando antecedentes, haciendo benchmarking, identificando socios estratégicos y las amenazas de ese cambio. Dirigidos a mejora el impacto del liderazgo para realizar una transformación, cuyo resultado para el global de la empresa sea positivo. También para los profesionales, los pacientes y la salud de la población. Ciencia es la producción racional y la aplicación del conocimiento con procedimientos replicables para hacer observaciones, predicciones y hacer una comprensión acumulativa del mundo fenoménico, la ciencia es el fenómeno por el cual comprendemos las realidades compartidas que dan la significación a los hallazgos. Tenemos que tomar más decisiones basadas en un conocimiento sólido, independiente, orientado a los valores de la calidad, la excelencia, la seguridad la humanización de la atención y comunicación efectiva. Para implementar lo que es efectivo y lo que es bueno. Establecer la efectividad de una innovación no garantiza su incorporación al uso rutinario. La aceptación de la innovación implica identificar y vencer las barreras contextuales, y generar facilitadores para mejorar la implementación de procesos innovadores en la organización. Las innovaciones están superando la capacidad de absorción de las organizaciones hospitalarias, que tienen a ser conservadoras de sus burocracias profesionales. Implementation Science : “… es el estudio científico de métodos para promover la asimilación sistemática de los hallazgos de la investigación y otras prácticas basadas en evidencia en la rutina práctica y, por tanto, mejorar la calidad y eficacia de los servicios de salud ”. ( Eccles y Mittman, 2006 ). Por lo tanto, el objetivo de la ciencia de la implementación no es establecer el impacto en la salud de una innovación clínica, sino más bien identificar los factores que afectan su incorporación al uso rutinario logren efectividad.

Identificar las barreras de aceptación y los facilitadores en múltiples niveles de contexto (individuos en el tratamiento, proveedores, organización y otros grupos de partes interesadas), y Desarrollar y aplicar estrategias de implementación que superen estas barreras y mejoren los facilitadores para aumentar la aceptación de innovaciones clínicas basadas en evidencia. 

En salud, La gestión de la calidad y la seguridad comprende un conjunto de actividades que tienen como objetivo mejorar la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria, mediante la medición, la retroalimentación a los responsables de la toma de decisiones y el cambio organizativo. La implementación depende en gran medida del contexto. Pero entonces es necesario definir el contexto: May et al adoptan una definición “ las estructuras físicas, organizativas, institucionales y normativas que habilitan o restringen y dotan de recursos y significan a las personas y los procedimientos. French y col definen el contexto como el entorno organizativo de la atención sanitario compuesto por las influencias físicas, sociales, políticas y económicas en el razonamiento práctico y las elecciones de los profesionales sobre cómo se abordan los problemas asistenciales.

La participación de las partes interesadas (por ejemplo, pacientes, proveedores, contribuyentes) en el diseño y la realización de intervenciones para mejorar la práctica de la atención médica se ha enfatizado en la medida en que ahora se ve como el “santo grial” de la mejora. Por ejemplo, la generación de conocimiento ‘modo 2’ se ha caracterizado como socialmente distribuida, organizacionalmente diversa, orientada a la aplicación y transdisciplinaria, a diferencia del tradicional modo 1 de ‘torre de marfil’.

El contexto establece barreras de implementación y los facilitadores, los cambios en la dirección de las políticas, las turbulencias organizativas y las exigencias del trabajo diario en entornos de atención médica complejos, todos afectan los procesos de implementación.

Los contextos son dinámicos: los factores contextuales que pueden constituir barreras para la implementación en un lugar pueden facilitarla en otros. Comprender cómo sucede esto, a su vez, nos ayudará a comprender dos problemas clave: cómo los procesos de implementación pueden llevar a una ‘ampliación’ (cambios de estado a lo largo del tiempo, caracterizados por aumentar el volumen de actividad en un sistema social) y cómo pueden conducen a la “ampliación” (cambios de estado en el espacio, caracterizados por la difusión o dispersión entre entornos). .

Las doce dimensiones de contexto: ● Soporte organizacional. ● Recursos financieros. ● Relaciones sociales y apoyo. ● Lideres. ● Cultura organizacional y clima ● Preparación organizacional para el cambio ● Estructuras organizativas ● Pacientes: ● Entorno más amplio: ● Feedback ● Disponibilidad de tiempo. ● Entorno físico.

Estas dimensiones del contexto se han asociado con muchas de las barreras para la implementación de prácticas basadas en la evidencia (Aarons et al., 2012; Nutley et al., 2007; Sibbald et al., 2016; Wensing y Grol, 2005; Williams et al., 2015), subrayando su importancia para comprender y abordar los desafíos de implementación. Todos los marcos incluían algún tipo de apoyo organizativo como determinante contextual. Este apoyo se reflejó en diversos tipos de servicios administrativos, tecnológicos y recursos humanos que favorecen condiciones óptimas para una aplicación satisfactoria; por ejemplo, la planificación y organización del trabajo, la disponibilidad de personal, la capacitación del personal y los sistemas de información y apoyo a la toma de decisiones. La dimensión de los recursos financieros, incluida en todos los marcos determinantes, se expresó en términos de financiación, reembolso, incentivos, recompensas y costos; es decir, los medios económicos disponibles para apoyar la aplicación. Otra dimensión común del contexto son las relaciones sociales y el apoyo, que comprende varios procesos interpersonales que ocurren cuando las acciones de uno o más individuos influyen en el comportamiento, las actitudes o las creencias de uno o más individuos. Esta influencia fue descrita en los marcos determinantes como comunicación, colaboración y aprendizaje en grupos, equipos y redes, identidad y normas en grupos, y opinión de los compañeros. Aunque la mayoría de los marcos se refieren específicamente a la cultura organizacional, es importante reconocer que las organizaciones de atención de la salud son inherentemente multiculturales dada la variedad de profesiones, departamentos y equipos que operan dentro de ellas (Alvesson, 2002; Morgan y Ogbonna, 2008). De hecho, se ha reconocido cada vez más que las organizaciones rara vez poseen una cultura única y homogénea, y muchos teóricos de la organización han cuestionado el énfasis excesivo en la cultura “organizacional” (Lloyd, 2013). Las culturas profesionales son particularmente importantes en la atención de la salud porque los grupos profesionales, por ejemplo, médicos y enfermeras difieren con respecto a los valores, normas, creencias y comportamientos (Hall, 2005). Se ha demostrado que los grupos profesionales pueden servir como barreras para la implementación de prácticas basadas en la evidencia.

Es probable que un líder orientado al front-end, que no evalúe la viabilidad técnica de un nuevo producto, se enfrente a problemas de implementación, mientras que un líder orientado al back-end, que carece de visión estratégica y objetividad, probablemente incurra en un fracaso por no conocer el mercado y las prioridades política (Bel, 2010).

Las empresas progresistas invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa

En la literatura Lean, se argumentan al menos dos expresiones de procesos de gestión front-end (apreciación de los empleados y cultura de aprendizaje) y dos expresiones de procesos de gestión de back-end (redes colaborativas y rutinas de aprendizaje), mientras que el liderazgo de coaching se considera la fuerza adhesiva que armoniza y potencia los procesos de gestión de front-end y back-end.

Ambos aspectos son interdependientes, pensar en un proceso con un producto y como lo aceptará el mercado.

El paciente puede estar conforme, pero quienes financian la prestación de los servicios tienen que encontrar la efectividad incremental que compense. Un proceso de gestión de front-end vital es el enfoque en la cultura del aprendizaje que ayuda a las empresas a aumentar su capacidad de innovación.

Se alienta a los empleados a desarrollar una actitud proactiva hacia la mejora continua. Como “agentes de cambio”, los empleados tienen una sensación de “propiedad problemática” y actúan de forma autónoma. El conocimiento se considera una “ganancia dinámica”, entrelazada con la interacción y las relaciones de los empleados(Bicen & Johnson, 2015)[i],que resulta del intercambio de conocimientos, la resolución colaborativa de problemas (Tyagi, Cai, Yang, & Chambers, 2015[ii]Ward & Sobek II, 2014)[iii], así como compartir y perseguir una agenda de innovación en toda la empresa y más allá.

Quisiera significar como un aspecto conceptual que la motivación de los trabajadores, del personal en contacto de la servucción, los clientes internos, los que son protagonistas del momento de verdad es muy importante, para el desarrollo de la innovación, para desarrollarla, implementarla, adaptarla y enriquecerla en el servicio de salud, esta iniciativa es un flujo que mientras se mantiene la organización se reinventa cada día, y se fortalece en su resiliencia, para responder al entorno VUCA. Esto disminuye y aísla los comportamientos disfuncionales. Las motivaciones clásicamente se dividen en intrínsecas y extrínsecas. Lo intrínseco se logra mediante el reconocimiento social, la asignación de responsabilidades, programas de entrenamiento, de sensibilización, disfrutar los logros del día a día. [iv]


[i] P. Bicen, W.H. Johnson. Radical innovation with limited resources in high-turbulent markets: The role of lean innovation capability Creativity and Innovation Management, 24 (2) (2015), pp. 278-299,

[ii] S. Tyagi, X. Cai, K. Yang, T. Chambers Lean tools and methods to support efficient knowledge creation International Journal of Information Management, 35 (2) (2015), pp. 204-214, 10.1016/j.ijinfomgt.2014.12.00

[iii] A.C. Ward, D.K. Sobek II Lean product and process development Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA (2014)

[iv] Hines, P., Holweg, M., & Rich, N. (2004). Learning to evolve: a review of contemporary lean thinking. International Journal of Operations and Production Management. No. 10 (24), págs. 994–1011.


[i] C. Sehested, H. Sonnenberg Lean innovation, a fast path from knowledge to value Springer-Verlag, Berlin, Germany (2011

[ii] . Goffin, R. MitchellInnovation management: Effective strategy and implementation Palgrave Macmillan, Basingstoke, UK (2016)

[iii] R. Bel Leadership and innovation: Learning from the best Global Business and Organizational Excellence, 29 (2) (2010), pp. 47-60

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En resumen, ¡NO todo se trata solo de anticuerpos!.

En función de consultas que los médicos recibimos frecuentemente de los pacientes que tuvieron enfermedad de covid 19, o que se vacunaron, insisten en dosarse anticuerpos antispike. Por ello presento en este posteo Un estudio de la Universidad de Pensilvania muestra que las respuestas de las células B de memoria específicas del SARS-CoV-2 se inducen de manera robusta después de la vacunación con ARNm covid-19 Y continúan aumentando en frecuencia durante AL MENOS (no solo) por seis meses, Incluso cuando los niveles de anticuerpos circulantes disminuyen. 🧵 

El examen de los anticuerpos de unión y neutralización, las células B de memoria y las células T CD4 + y CD8 + de memoria a lo largo de 6 meses después de la vacunación destacan varias características clave de la memoria inmunológica inducida por la vacuna de ARNm. Específicamente, estos análisis revelaron que el SARS-CoV-2 es específico

Las respuestas de las células B de memoria se indujeron de manera robusta después de la vacunación con ARNm y continúan aumentando en frecuencia durante al menos 6 meses, aún cuando los niveles de anticuerpos circulantes disminuyeron en los mismos individuos. Además, la vacunación con ARNm generó células B de memoria altamente robustas que fueron capaz de coV de unión cruzada, incluidos B.1.1.7 (Alfa), B.1.351 (Beta) Y B.1.617.2 (Delta). Estas células B de memoria inducidas por la vacuna fueron capaces de generar rápidamente nuevas respuestas de anticuerpos y pueden tener importantes contribuciones a la inmunidad protectora después de la exposición aSARS-CoV-2 en sujetos vacunados.

Las células B de memoria inducidas por la vacuna de ARNm también parecieron tener una ventaja cualitativa en las variantes de unión en comparación con las células B de memoria generadas por COVID-19 leve. Además, las respuestas de células T CD4+ de memoria específicas del SARS-CoV-2 fueron relativamente estables de 3 a 6 meses después de la vacunación con ARNm con una vida media de 194 días, y la gran mayoría de los vacunados tuvieron respuestas robustas de células T CD4 + específicas del virus a los 6 meses. Las respuestas tempranas de las células T CD4 + se correlacionaron con las respuestas humorales de 3 y 6 meses, destacando un papel para las células T inmunidad en la configuración de la respuesta general a la vacunación.

Juntos, estos datos identifican inmunidad celular duradera durante al menos 6 meses después de la vacunación con ARNm con persistencia de células B de memoria de alta calidad y una fuerte memoria de células T CD4 + en la mayoría de los individuos.

Estos datos también pueden proporcionar contexto para comprender las posibles discrepancias en la eficacia de la vacuna para prevenir la infección frente a la enfermedad grave, la hospitalización y la muerte.

La disminución de los títulos de anticuerpos con el tiempo probablemente reduce el potencial de esterilización o casi esterilización de la inmunidad.

Sin embargo, el La durabilidad de la inmunidad celular, aquí demostrada durante al menos 6 meses, puede contribuir a respuestas rápidas de recuerdo que pueden limitar la replicación y diseminación viral inicial en el huésped, previniendo así la enfermedad grave. 

Recordemos: La memoria inmunológica consiste en anticuerpos, células B de memoria, células T CD8 + de memoria y células T CD4 + de memoria. Estas respuestas son las que nos brindan una protección duradera incluso contra las nuevas variantes emergentes del SARS-CoV-2.

Finalmente, al examinar individuos con –Inmunidad después de la infección natural, los investigadores pudieron obtener información sobre los posibles efectos de la vacunación de refuerzo. En este contexto, el aumento de la inmunidad preexistente con la vacunación con ARNm resultó principalmente en un beneficio transitorio para los títulos de anticuerpos con poco o ningún impacto a largo plazo en la memoria inmune celular.

Las tasas de descomposición de anticuerpos fueron similares en los vacunados no tratados y recuperados por SARS-CoV-2, lo que sugiere que una dosis adicional de la vacuna prolongará temporalmente la protección mediada por anticuerpos sin alterar fundamentalmente el panorama subyacente de Memoria inmune del SARS-CoV-2, que se caracteriza por una memoria duradera de las células T B y CD4 + INCLUSO cuando las respuestas de anticuerpos comienzan a disminuir.

En resumen, ¡NO todo se trata de anticuerpos!

çPuedes encontrar el estudio aquí: biorxiv.org/content/10.110…

Destacada

El mundo avanza en el desarrollo de Vacunas infantiles para Covid 19.

Los casos globales de COVID-19 en la semana transcurrida entre el 6 y el 12 de septiembre fueron 3,9 millones, lo que supone una caída del trece por ciento con respecto a los siete días anteriores, el primer descenso importante registrado en dos meses de auge de la variante delta.
Según muestran las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de forma también atípica, hubo descensos de casos en todas las regiones del planeta, especialmente en América, con una caída del 17 % en los casos (1,4 millones), en el sur de Asia (-16 %) y en África y Oriente Medio (-15 %).

COVID-19: “Es probable que no se necesite una vacuna de refuerzo”

Moderna anunció que prepara una vacuna total contra el coronavirus y la gripe. Por su parte, Pfizer/BioNTech planea una vacuna para niños a partir de octubre. 

Dr. Drexler, Moderna ha anunciado que está desarrollando una sola vacuna que proteja contra el SARS-CoV-2 y la gripe. ¿Qué tan beneficioso sería contar con una sola vacuna para distintas enfermedades respiratorias?

Felix Drexler: esa es una de las perspectivas que tenemos en la infectología, y no solo con la vacuna de Moderna. Sería muy útil para minimizar el número de vacunas que uno se tiene que poner, ya que en los últimos 18 meses no hubo una ola de gripe. Medidas como el confinamiento causaron una baja incidencia de todos los virus respiratorios a nivel global. Ahora existe el temor de que en el próximo invierno en Europa haya brotes de gripe y de otras infecciones respiratorias. Pero que se haya anunciado no quiere decir que estará lista pronto. No sabemos si llegará más rápido que la vacuna contra el SARS-CoV-2.

¿Sería una vacuna anual como se hace contra la gripe?

Creo que todavía nos faltan datos sobre la necesidad de una vacuna de refuerzo regular contra el coronavirus. Contra la influenza no hay dudas. Antes de recomendar una tercera o cuarta dosis contra el COVID-19 para todos, como siempre he dicho, el número de vacunados globalmente debería aumentar. Con excepción de los grupos de riesgo, es probable que no sea una regla para todos aplicarse una dosis de refuerzo, porque las respuestas inmunes son buenas en la gran mayoría de las personas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha informado que la vacunación del 70% de la población mundial no frenará la pandemia debido a lo contagiosas que son las variantes del coronavirus. ¿Con qué porcentaje de la población inmunizada se calcula ahora que llegaremos a la inmunidad de rebaño?

Para que la carga en nuestros sistemas de salud termine, probablemente tendríamos que vacunar a alrededor del 85% de la población mundial. En el caso del sarampión es del 95% porque es mucho más contagioso aún. Una regla general es: mientras más contagioso es un patógeno, más cobertura de vacunación es necesaria.

¿Y es realista llegar a esa cifra para controlar la pandemia?

Yo creo que sí, porque ahora también tenemos la recomendación de vacunación para los niños y adolescentes. Poco a poco llegaremos. Desgraciadamente un poco tarde en muchos países. Alemania también está muy retrasada en la vacunación de menores.

BioNTech planea lanzar una vacuna anticovid para niños de 5 a 11 años en octubre. ¿Qué diferencias hay con la vacuna para adultos y qué efectos secundarios se han detectado?

Básicamente, las farmacéuticas están intentando encontrar esquemas de vacunas para niños que sean monogénicas, pero al mismo tiempo con pocos efectos secundarios. Por ejemplo, BioNTech está haciendo estudios combinados y parece que pronto se usará una dosis muy reducida en comparación con la vacuna para adultos. Todavía no se han publicado todos los datos, pero parece que será una décima parte de la vacuna que ya existe. Los efectos secundarios que podrían presentarse en menores son fiebre y miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), pero esta última es muy rara, y bajando la dosis, es más rara aún.

Chile y El Salvador empezarán a vacunar con la vacuna de Sinovac a ese grupo etario, Cuba ya vacuna a niños mayores de dos años con sus dosis de fabricación propia, Abdala y Soberana 02. Pero, ¿no sería mejor esperar más estudios o, quizá, a la nueva vacuna infantil de BioNTech?

El problema es que probablemente tienen dudas sobre cuándo van a tener acceso a esa vacuna infantil. Hay países que no quieren esperar y están aplicándolas lo antes posible. Pero, al mismo tiempo, a mí me parece que no hay mucha probabilidad de que exista mucho riesgo. Tal vez, por ejemplo, sería bueno saber qué cantidad de la dosis de las vacunas utilizarán. Hay muchas razones para vacunar, tanto por la salud individual del niño, como por la salud de la población en general. Si yo pudiese, vacunaría a mis hijos que tienen esa edad.

Destacada

Efectividad de las vacunas Covid-19 contra la variante B.1.617.2 (Delta)

Jamie López Bernal 1Nick Andrews 1Charlotte Gower 1Eileen Gallagher 1Ruth Simmons 1Simon Thelwall 1Julia Stowe 1Elise Tessier 1Natalie Groves 1Gavin Dabrera 1Richard Myers 1Colin NJ Campbell 1Gayatri Amirthalingam 1Matt Edmunds 1Maria Zambon 1Kevin E Brown 1Susan Hopkins 1Meera Chand 1María Ramsay 1Afiliaciones expandir

Abstract

Antecedentes: la variante B.1.617.2 (delta) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), ha contribuido a un aumento de casos en India. y ahora se ha detectado en todo el mundo, incluido un aumento notable de casos en el Reino Unido. La efectividad de las vacunas BNT162b2 y ChAdOx1 nCoV-19 contra esta variante no ha sido clara.

Métodos: Utilizamos un diseño de casos y controles con prueba negativa para estimar la efectividad de la vacunación contra la enfermedad sintomática causada por la variante delta o la cepa predominante (B.1.1.7, o variante alfa) durante el período en que la variante delta comenzó a circular. . Las variantes se identificaron con el uso de secuenciación y sobre la base del estado del gen pico ( S ). Los datos sobre todos los casos secuenciados sintomáticos de Covid-19 en Inglaterra se utilizaron para estimar la proporción de casos con cualquiera de las variantes según el estado de vacunación de los pacientes.

Resultados: La eficacia después de una dosis de vacuna (BNT162b2 o ChAdOx1 nCoV-19) fue notablemente más baja entre las personas con la variante delta (30,7%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 25,2 a 35,7) que entre las personas con la variante alfa (48,7%). %; IC del 95%, 45,5 a 51,7); los resultados fueron similares para ambas vacunas. Con la vacuna BNT162b2, la eficacia de dos dosis fue del 93,7% (IC del 95%, 91,6 a 95,3) entre las personas con la variante alfa y del 88,0% (IC del 95%, 85,3 a 90,1) entre las personas con la variante delta. Con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, la eficacia de dos dosis fue del 74,5% (IC del 95%, 68,4 a 79,4) entre las personas con la variante alfa y del 67,0% (IC del 95%, 61,3 a 71,8) entre las personas con la variante

delta.

India ha experimentado un aumento en los casos de enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) desde fines de marzo de 2021, llegando a más de 400,000 casos y 4000 muertes reportadas cada día a principios de mayo de 2021. 1 Este aumento ha resultado en que los servicios hospitalarios se vuelvan abrumados y en un escasez de suministros de oxígeno. 2 Aunque solo se ha secuenciado una pequeña proporción de muestras, han dominado los linajes B.1.617 del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La variante B.1.617.2 (delta) se detectó por primera vez en India en diciembre de 2020 y se convirtió en la variante notificada con más frecuencia en el país a partir de mediados de abril de 2021 1.Hasta el 19 de mayo de 2021, la variante se había detectado en 43 países de seis continentes en GISAID (originalmente un acrónimo de iniciativa global para compartir datos de influenza aviar, pero más recientemente un sitio para compilar datos de secuencia de virus, particularmente influenza y coronavirus, que amenazan con causar una pandemia). 3 En el Reino Unido, se ha observado un rápido aumento de casos con esta variante asociado con los viajes desde la India y con la transmisión comunitaria. 4

En el Reino Unido, la vacunación se priorizó inicialmente para los adultos mayores, los cuidadores y los trabajadores de la salud y la asistencia social, con el posterior despliegue a las personas en los grupos de riesgo clínico y las cohortes de menor edad. 5 En una etapa inicial del lanzamiento, se tomó una decisión política, basada en el asesoramiento del Comité Conjunto sobre Vacunación e Inmunización, de utilizar un intervalo de administración extendido de hasta 12 semanas para maximizar el número de personas vulnerables que reciben la primera dosis durante la segunda ola de la pandemia en el contexto de las limitaciones en el suministro y la entrega de vacunas. 6

Se ha descubierto que las vacunas son muy eficaces para prevenir enfermedades sintomáticas, como lo demuestran los ensayos clínicos 7-9 y la evidencia del mundo real. 10-14 La variante B.1.1.7 (alfa), identificada por primera vez en el Reino Unido, fue el linaje predominante observado entre enero y mayo de 2021. Los niveles de protección contra la variante alfa que confiere la vacunación son similares a los observados en ensayos clínicos, con protección adicional contra enfermedades graves. 10,11,15-17 Los datos de laboratorio indican que la variante B.1.351 (beta) tiene una neutralización reducida, según el análisis de muestras de suero obtenidas de personas vacunadas. 18,19Los datos de observación de Qatar indicaron una efectividad moderadamente reducida contra la enfermedad sintomática causada por esta variante, pero altos niveles de efectividad contra la enfermedad grave, crítica o fatal en personas vacunadas con la vacuna BNT162b2 (Pfizer – BioNTech). 17 Además, un ensayo de la vacuna NVX-CoV2373 (Novavax) mostró una eficacia del 51,0% contra la variante beta. 20 Finalmente, se han observado altos niveles de neutralización con la variante P.1 (gamma) en muestras de suero obtenidas de personas vacunadas con la vacuna BNT162b2, y un estudio mostró solo una efectividad de la vacuna mínimamente reducida contra casos positivos en la prueba con una dosis de mensajero. Vacuna de ARN. 19,21,22

La variante delta se caracteriza por las mutaciones de la proteína de pico T19R, Δ157-158, L452R, T478K, D614G, P681R y D950N. 1 Varias de estas mutaciones pueden afectar las respuestas inmunitarias dirigidas hacia las regiones antigénicas clave de la proteína de unión al receptor (452 ​​y 478) y la deleción de parte del dominio N-terminal. 23 P681R se encuentra en el sitio de escisión S1-S2, y parece que las cepas con mutaciones en ese sitio pueden tener una mayor replicación, lo que conduce a mayores cargas virales y mayor transmisión. 24Los datos sobre la efectividad de las vacunas Covid-19 contra los resultados clínicos con esta variante han sido limitados. En este estudio, nuestro objetivo fue estimar la efectividad de dos vacunas Covid-19, BNT162b2 y ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca), contra la enfermedad sintomática causada por la variante delta.

Métodos

DISEÑO DEL ESTUDIO

Usamos dos enfoques para estimar el efecto de la vacunación sobre la variante delta. Primero, usamos un diseño de casos y controles con prueba negativa para estimar la efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática causada por la variante delta, en comparación con la variante alfa, durante el período en que la variante delta ha estado circulando. Este enfoque se ha descrito en detalle en otra parte. 10 En resumen, comparamos el estado de vacunación en personas con Covid-19 sintomático con el estado de vacunación en personas que informaron síntomas pero tuvieron una prueba negativa. Este enfoque ayuda a controlar los sesgos relacionados con el comportamiento de búsqueda de salud, el acceso a las pruebas y la verificación de casos.

Para el análisis secundario, se estimó la proporción de personas con casos causados ​​por la variante delta en relación con el virus circulante principal (la variante alfa) según el estado de vacunación. El supuesto subyacente era que si la vacuna tenía alguna eficacia y era igualmente eficaz contra cada variante, se esperaría una proporción similar de casos con cualquiera de las variantes en personas no vacunadas y en personas vacunadas. Por el contrario, si la vacuna fuera menos eficaz contra la variante delta que contra la variante alfa, entonces se esperaría que la variante delta constituya una mayor proporción de casos que ocurren más de 3 semanas después de la vacunación que entre las personas no vacunadas. Los detalles de este análisis se describen en la Sección S1 del Apéndice complementario., disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Los autores dan fe de la exactitud e integridad de los datos y de la fidelidad del ensayo al protocolo.

FUENTES DE DATOS

Estado de vacunación

Los datos sobre todas las personas en Inglaterra que han sido vacunadas con las vacunas Covid-19 están disponibles en un registro nacional de vacunación (el Sistema Nacional de Gestión de Inmunizaciones). Los datos sobre las vacunaciones que se habían producido hasta el 16 de mayo de 2021, incluida la fecha de recepción de cada dosis de vacuna y el tipo de vacuna, se extrajeron el 17 de mayo de 2021. El estado de vacunación se clasificó como la recepción de una dosis de vacuna entre las personas que si el inicio de los síntomas se produjo 21 días o más después de recibir la primera dosis hasta el día antes de recibir la segunda dosis, como la recepción de la segunda dosis entre las personas que tuvieron el inicio de los síntomas 14 días o más después de recibir la segunda dosis,

Prueba de SARS-CoV-2

Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2 en el Reino Unido son realizadas por hospitales y laboratorios de salud pública, así como por pruebas comunitarias con el uso de pruebas en el hogar o en el vehículo, que están disponibles. a cualquier persona con síntomas compatibles con Covid-19 (temperatura alta, nueva tos continua o pérdida o cambio en el sentido del olfato o el gusto). Se extrajeron los datos de todas las pruebas de PCR positivas entre el 26 de octubre de 2020 y el 16 de mayo de 2021. Los datos de todas las pruebas comunitarias negativas registradas entre las personas que informaron síntomas también se extrajeron para el análisis de casos y controles con pruebas negativas. Se excluyeron los niños menores de 16 años al 21 de marzo de 2021. Los datos se restringieron a personas que habían informado síntomas, y solo se incluyeron las personas que se habían sometido a pruebas dentro de los 10 días posteriores al inicio de los síntomas.25

Identificación de variante

Se utilizó la secuenciación del genoma completo para identificar las variantes delta y alfa. La proporción de todas las muestras positivas que se secuenciaron aumentó de aproximadamente el 10% en febrero de 2021 a aproximadamente el 60% en mayo de 2021. 4 La secuenciación se lleva a cabo en una red de laboratorios, incluido el Wellcome Sanger Institute, donde se ha analizado una alta proporción de muestras. , y las secuencias de genoma completo se asignan a las definiciones de variantes de Public Health England sobre la base de mutaciones. 26

El estado de la diana del gen de pico en la PCR se utilizó como un segundo enfoque para identificar cada variante. Los laboratorios utilizaron el ensayo TaqPath (Thermo Fisher Scientific) para probar tres objetivos genéticos: pico ( S ), nucleocápside ( N ) y marco de lectura abierto 1ab ( ORF1ab ). En diciembre de 2020, se observó que la variante alfa estaba asociada con pruebas negativas en el objetivo S , por lo que el estado negativo del objetivo S se utilizó posteriormente como un proxy para la identificación de la variante. La variante alfa representa entre el 98% y el 100% de los resultados negativos del objetivo S en Inglaterra. Entre las muestras secuenciadas que dieron positivo para el Sobjetivo, la variante delta estaba en el 72,2% de las muestras en abril de 2021 y en el 93,0% en mayo (al 12 de mayo de 2021). 4 Para el análisis de casos y controles con prueba negativa, solo se incluyeron muestras que se habían analizado en laboratorios con el uso del ensayo TaqPath.

Enlace de datos

Las tres fuentes de datos descritas anteriormente se vincularon con el uso del número del Servicio Nacional de Salud (un identificador único para cada persona que recibe atención médica en el Reino Unido). Estas fuentes de datos también se vincularon con datos sobre la fecha de nacimiento, el apellido, el nombre, el código postal y los identificadores de las muestras y las fechas de las muestras del paciente.

Covariables

También se extrajeron del Sistema Nacional de Gestión de Inmunización y de los datos de las pruebas múltiples covariables que pueden estar asociadas con la probabilidad de que se le ofrezca o acepte una vacuna y el riesgo de exposición a Covid-19 o específicamente a cualquiera de las variantes analizadas. Estos datos incluían edad (en grupos de edad de 10 años), sexo, índice de privación múltiple (una indicación nacional del nivel de privación que se basa en áreas geográficas pequeñas de residencia, 27 evaluadas en quintiles), raza o grupo étnico, hogar de ancianos. estado de residencia, historial de viajes al extranjero (es decir, fuera del Reino Unido o Irlanda), región geográfica, período (semana calendario), estado de trabajador de salud y asistencia social y estado de pertenencia a un grupo clínicamente extremadamente vulnerable. 28Además, para el análisis de casos y controles con prueba negativa, se incluyó el historial de infección por SARS-CoV-2 antes del inicio del programa de vacunación. Se consideró que las personas habían viajado si, en el momento de solicitar una prueba, informaron haber viajado fuera del Reino Unido e Irlanda en los 14 días anteriores o si habían sido examinadas en un hotel de cuarentena o mientras estaban en cuarentena en su domicilio. Se utilizaron códigos postales para determinar el índice de privación múltiple, y se utilizaron números únicos de referencia de propiedad para identificar las residencias. 29

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis de casos y controles con prueba negativa, se utilizó la regresión logística para estimar las probabilidades de tener un caso sintomático de Covid-19 confirmado por PCR entre las personas vacunadas en comparación con las personas no vacunadas (control). Los casos se identificaron con la variante delta mediante secuenciación o si eran positivos para la diana S en el ensayo TaqPath PCR. Los casos se identificaron con la variante alfa mediante secuenciación o si eran negativos para la diana S en el ensayo TaqPath PCR.

Si una persona había dado positivo en varias ocasiones dentro de un período de 90 días (que puede representar un solo episodio de enfermedad), solo se incluyó la primera prueba positiva. Se incluyó un máximo de tres resultados de prueba negativos elegidos al azar para cada persona. Las pruebas negativas en las que la muestra se obtuvo dentro de las 3 semanas anteriores a un resultado positivo o después de un resultado positivo podrían haber sido falsos negativos; por lo tanto, estos fueron excluidos. También se excluyeron las pruebas que se habían administrado dentro de los 7 días posteriores a un resultado negativo anterior. Las personas que previamente habían dado positivo antes del período de análisis también fueron excluidas para estimar la efectividad de la vacuna en personas completamente susceptibles. Todas las covariables se incluyeron en el modelo como se había hecho con análisis de casos y controles anteriores con pruebas negativas,

Con respecto al estado positivo o negativo de la diana S , solo se incluyeron las personas que dieron positivo en las otras dos dianas del gen de PCR. La asignación a la variante delta sobre la base del estado del objetivo S se restringió a la semana que comienza el 12 de abril de 2021 y en adelante para apuntar a una alta especificidad de las pruebas positivas para el objetivo S para la variante delta. 4

La efectividad de la vacuna para la primera dosis se estimó entre personas con una fecha de inicio de los síntomas que fue 21 días o más después de recibir la primera dosis de vacuna, y los efectos de la vacuna para la segunda dosis se estimaron entre personas con una fecha de inicio de los síntomas que fue 14 días o más después de recibir la segunda dosis. Se realizó una comparación con personas no vacunadas y con personas que tuvieron la aparición de síntomas en el período de 4 a 13 días después de la vacunación para ayudar a explicar las diferencias en el riesgo subyacente de infección. Se excluyó el período comprendido entre el día de la administración de la vacuna (día 0) y el día 3 porque la reactogenicidad de la vacuna puede provocar un aumento en las pruebas que sesga los resultados, como se describió anteriormente. 10

Resultados

ENLACE DE DATOS

Entre todas las muestras secuenciadas que se vincularon al conjunto de datos de prueba del SARS-CoV-2, el 92,9% se vincularon a datos sobre el estado de vacunación. En el transcurso del período de estudio, hubo 38,592 pruebas secuenciadas vinculadas. En un análisis que se limitó a incluir solo a personas de al menos 16 años de edad que tenían Covid-19 sintomático causado por la variante alfa o delta y que habían sido vacunadas con ChAdOx1 nCoV-19 o BNT162b2 de acuerdo con un programa apropiado, 19,109 secuenciaron Se incluyeron casos (Fig. S1 en el Apéndice complementario ). La variante alfa se detectó en 14,837 muestras y la variante delta en 4272 muestras.

CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS

Tabla 1.Características de las personas con Covid-19 en el Reino Unido, según variante

Las características de las personas con Covid-19 en la población de estudio según variante se muestran en la Tabla 1.. Las diferencias clave con la variante delta incluyen una mayor proporción de personas con antecedentes de viajes al extranjero; una mayor proporción de personas con casos en las últimas semanas (semanas naturales 18 a 20); una mayor proporción de personas con casos en la región noroeste, Londres y el este de Inglaterra; y una mayor proporción de personas de los grupos étnicos “indio o indio británico”, “pakistaní o paquistaní británico” o “de cualquier otro origen asiático”. Se observó poca diferencia en la distribución de la edad o el índice de privación múltiple. Se observaron pocos casos de cualquiera de las variantes en personas mayores de 70 años, y solo nueve casos (todos con la variante alfa) ocurrieron entre los residentes de hogares de ancianos.

Entre las muestras secuenciadas que se analizaron originalmente con el uso del ensayo TaqPath, se observó una alta correlación entre el estado de la diana S y las dos variantes en investigación, con un 95,3% de los casos positivos con la diana S identificados con la variante delta y un 99,6% de los casos negativos de la diana S identificados con la variante alfa (Tablas S1 y S2). La distribución de intervalos entre la recepción de dosis de vacuna se muestra en la Figura S2.

ESTIMACIONES DE LA EFICACIA DE LA VACUNA

Efectividad de la vacuna contra la variante alfa o estado negativo de la diana S y la variante delta o estado positivo de la diana S , según la dosis y el tipo de vacuna.

Efectividad de la vacuna frente a las variantes Alfa y Delta, según dosis y tipo de vacuna.

Los resultados del análisis de casos y controles con pruebas negativas se muestran en la Tabla 2 y la Figura 1 . En el análisis de “cualquier vacuna”, en el que se agruparon los datos de las personas que recibieron cualquiera de las vacunas, la eficacia fue notablemente menor después de la primera dosis de vacuna entre las personas con la variante delta (30,7%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 25,2 a 35,7) que entre aquellos con la variante alfa (48,7%; IC del 95%, 45,5 a 51,7). Los resultados de la primera dosis fueron similares para ambas vacunas, con una diferencia absoluta en la efectividad de la vacuna contra la variante delta en comparación con la variante alfa de 11,9 puntos porcentuales con la vacuna BNT162b2 y 18,7 puntos porcentuales con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19.

La diferencia en la eficacia de la vacuna fue mucho menor entre las personas que habían recibido la segunda dosis de vacuna. En el análisis de “cualquier vacuna”, la efectividad de la vacuna fue del 87,5% (IC del 95%, 85,1 a 89,5) con la variante alfa y del 79,6% (IC del 95%, 76,7 a 82,1) con la variante delta. Con la vacuna BNT162b2, se observó una pequeña diferencia en la eficacia entre las variantes después de la segunda dosis: 93,7% (IC del 95%, 91,6 a 95,3) con la variante alfa y 88,0% (IC del 95%, 85,3 a 90,1) con la variante delta. . La efectividad con dos dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 fue menor que con la vacuna BNT162b2; sin embargo, con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, la diferencia en la eficacia entre las variantes alfa y delta fue pequeña (74,5% [IC del 95%, 68,4 a 79,4] y 67,0% [IC del 95%, 61,3 a 71,8], respectivamente).

La Tabla S3, en la que el período posterior a la primera dosis se estratifica según el período de 21 a 55 días y el período de 56 o más días, muestra una posible indicación de disminución de la eficacia frente a la variante alfa con la vacuna BNT162b2 y frente a la delta. variante con la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. La sección S1 y las tablas S4 a S6 muestran los resultados del análisis secundario.

Discusión

Encontramos que la diferencia absoluta en la efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática con una dosis de vacuna con la variante delta en comparación con la variante alfa fue de aproximadamente 12 a 19 puntos porcentuales. Sin embargo, las diferencias en la efectividad de la vacuna después de dos dosis fueron pequeñas. Este fue el caso de las vacunas BNT162b2 y ChAdOx1 nCoV-19. En el análisis de casos y controles con prueba negativa, la efectividad estimada de la vacuna contra la enfermedad sintomática con la variante delta fue aproximadamente del 36% con una sola dosis de la vacuna BNT162b2 y aproximadamente del 30% con una sola dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19; la eficacia fue aproximadamente del 88% con dos dosis de la vacuna BNT162b2 y aproximadamente del 67% con dos dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19.

Se observó un efecto claro con ambas vacunas, con altos niveles de efectividad después de dos dosis. La efectividad de la vacuna contra cualquiera de las variantes fue menor después de recibir dos dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 que después de recibir dos dosis de la vacuna BNT162b2, un hallazgo que concuerda con los resultados de los ensayos clínicos informados. 7,8 Las diferencias entre las dos vacunas se analizan con más detalle en la Sección S2. El número de casos y los períodos de seguimiento son actualmente insuficientes para estimar la eficacia de la vacuna contra la enfermedad grave, incluidas la hospitalización y la muerte.

Un estudio de la India que informó datos de neutralización en la categoría de variante B.1.617 más amplia sugirió que las muestras de suero convaleciente de personas con Covid-19 y de los receptores de la vacuna BBV152 (Covaxin) pudieron neutralizar variantes en el linaje B.1.617. 30 En comparación con los hallazgos recientes de Qatar sobre la efectividad de la vacuna BNT162b2 contra las variantes alfa y beta, 17 nuestros hallazgos sugieren que la efectividad contra la variante delta después de un ciclo de vacunación completo se encuentra en algún lugar entre estos dos. En la Sección S2 se analiza una comparación con estimaciones de la eficacia de la vacuna informadas anteriormente contra la variante alfa.

La gran escala de pruebas y secuenciación del genoma completo en el Reino Unido, así como el registro del estado de vacunación en un registro nacional de vacunación, nos permitió analizar la efectividad de la vacuna a las pocas semanas de que la variante delta surgiera por primera vez en el Reino Unido. Usamos dos enfoques analíticos distintos que arrojaron resultados ampliamente similares, y los hallazgos con nuestro análisis de control (usando la variante alfa) son consistentes con los que se han informado anteriormente. 7,8,10,17Los hallazgos también fueron similares a los de los casos que ocurrieron durante las primeras 2 semanas después de recibir la primera dosis de vacuna (Tabla S4), lo que ayuda a descartar factores de confusión no medidos asociados tanto con la probabilidad de ser vacunado como con la probabilidad de estar expuesto a una vacuna. variante. El uso de un diseño de casos y controles con prueba negativa nos ayudó a controlar las diferencias en el comportamiento de búsqueda de atención médica entre las personas vacunadas y las no vacunadas.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Los hallazgos son observacionales y deben interpretarse con precaución. La baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de PCR podría dar lugar a que los casos y los controles se clasifiquen erróneamente, lo que atenuaría las estimaciones de la eficacia de la vacuna. La baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de PCR también podría afectar a una variante más que a otra, aunque se podría esperar que esto afecte más a la variante alfa que a la variante delta, dado que, con una variante emergente, se pueden detectar más casos antes en la infección, lo que puede resultar en cargas virales más altas y una mayor sensibilidad y especificidad. Aunque controlamos la raza o el grupo étnico, la región y un índice de privación múltiple,También puede haber diferencias entre las poblaciones que recibieron cada vacuna; por ejemplo, en los grupos de edad más jóvenes, es más probable que los trabajadores de la salud hayan recibido la vacuna BNT162b2, mientras que las personas en los grupos de riesgo clínico tienen más probabilidades de haber recibido la ChAdOx1 nCoV- 19 vacuna. 11 Además, el análisis también se basó en las suposiciones de que cualquier confusión residual en el diseño de casos y controles con prueba negativa afectaría las dos estimaciones de la efectividad de la vacuna por igual o al menos no sesgaría la razón de probabilidades ajustada para la comparación de la efectividad de la vacuna para un administrada la vacuna contra las dos variantes; es decir, la precisión de la secuenciación no dependería de la variante y la propensión entre las personas sintomáticas a hacerse la prueba no diferiría según la variante.

En general, encontramos altos niveles de efectividad de la vacuna contra la enfermedad sintomática con la variante delta después de recibir dos dosis. Estas estimaciones fueron solo modestamente más bajas que la estimación de la eficacia de la vacuna contra la variante alfa. Nuestro hallazgo de una eficacia reducida después de la primera dosis respaldaría los esfuerzos para maximizar la absorción de la vacuna con dos dosis entre los grupos vulnerables en el contexto de la circulación de la variante delta.

Conclusiones: Solo se observaron diferencias modestas en la efectividad de la vacuna con la variante delta en comparación con la variante alfa después de recibir dos dosis de vacuna. Las diferencias absolutas en la eficacia de la vacuna fueron más marcadas después de recibir la primera dosis. Este hallazgo respaldaría los esfuerzos para maximizar la absorción de la vacuna con dos dosis entre las poblaciones vulnerables. (Financiado por Public Health England.).

Destacada

EXCESO DE MORTALIDAD POR LA PANDEMIA EN ARGENTINA. ¿ por la demora en la vacunación?.

El Ministerio de Salud de la Nación realizó un primer análisis sobre la confirmación de COVID-19 en personas vacunadas en Argentina, en el que observó que menos del 0,2% de los vacunados con primera o segunda dosis fueron notificados como COVID-19 positivos transcurridos por lo menos 14 días de aplicada la primera dosis. Además, al momento, constató que sólo fallecieron el 0,0005% de las personas que recibieron una dosis y no se han registrado personas fallecidas entre aquellas vacunadas con dos dosis de vacuna. Evidencia que vacunar baja exponencialmente el riesgo. No estar vacunado lo incrementa.

De acuerdo a las cifras de la Secretaría de Acceso a la Salud, al 29 de mayo de 2021 de un total de 9.513.421 personas inmunizadas con una dosis, 191.520 se infectaron (2,01% del total) y se registraron 5966 muertes con una aplicación, es decir, el 0,06% del total.

En otras palabras, si se tiene en cuenta que el país superó los 100.695 muertos el jueves, la cantidad de fallecidos con una dosis de la vacuna representa el 5,92% de esa cifra. Aquí se debe hacer una aclaración, el corte de las estadísticas se produjo al 29 de mayo, por lo que en estos últimos meses se descarta que el número de infectados con una dosis también creció.

Este año, con la segunda ola la cantidad de muertos por Covid, alcanzó un número superior a la primer ola, en consonancia con la evidencia científica que a mayor tensión de los sistemas de salud aumenta la mortalidad, allí tendríamos que analizar contra fácticamente si la campaña de vacunación hubiera sido la esperada y que todos estuvieran vacunados a fin de Junio los resultados podrían haber sido otros. En un trabajo recientemente publicado sobre variabilidad de la mortalidad en los hospitales de EE.UU La diferencia absoluta en las tasas de mortalidad o derivación entre los quintiles de peor y mejor desempeño de los hospitales disminuyó de 10,54 puntos porcentuales (IC del 95%, 10,03%-11,05%; P < ,001) a 5,59 puntos porcentuales (IC 95%, 5,33%-5,86%; P < .001). Las tasas más altas de casos de COVID-19 a nivel de condado se asociaron con peores tasas de eventos ajustados por riesgos en comunidad RSER, y las disminuciones de la tasa de casos se asociaron con una mejora en los RSER. Durante los primeros meses de la pandemia, las tasas de mortalidad por COVID-19 en esta cohorte de hospitales estadounidenses disminuyeron. A los hospitales les fue mejor cuando la prevalencia de COVID-19 en sus comunidades circundantes fue menor.

Deberíamos tomar, para ver muertes evitables, los fallecidos en -Julio-Agosto y Septiembre. si estos hubieran estado vacunados, las muertes serían menos del 10% (90% de efectividad en la vacunación) de las ocurridas en ese período y esas podrían ser las muertes evitables, en ese período murieron 9.230 personas, si hubieran estados vacunados desde Junio, las muertes serían menos de 900, entonces es probable que si la campaña de vacunación hubiera sido la que todos quisimos, se hubieran evitado 8.207 muertes.

Observemos en este trabajo recientemente publicado sobe la eficacia de los vacunados con dos dosis, y los casos no vacunados, que es parecido a la inferencia realizada en Argentina.

Esta estimación no tiene validez científica, solo intenta generar alerta, y de ninguna forma solo es responsabilidad del Estado, porque hubo personas, que pudiéndose vacunar no quisieron, y porque las campañas estaban en su operatividad a cargo de las jurisdicciones, no del Estado Nacional, y en muchos momentos hubo vacunas sin aplicar entre cuatro y cinco millones.

Como corresponde al análisis de todas las cuestiones complejas, donde muchas variables influyen, esta hipótesis puede ser nula. Pero me gustaría debatir y profundizar con otras intervenciones.

Faltan vacunar con segundas dosis, unas doce millones de personas. Por todo lo expuesto es fundamental que aceleremos la aplicación de segundas dosis.

El Ministerio de Salud de la Nación realizó un interesante estudio sobre exceso de mortalidad en el año 2020 con el fin de cuantificar el impacto directo e indirecto de la pandemia de COVID-19 en la cantidad de muertes en Argentina, además de analizar la calidad de los datos del sistema de notificación de fallecidos en el país.

El exceso de mortalidad es el número total de muertes (directas o indirectas) que se encuentra por encima del límite superior de muertes esperadas según períodos anteriores y que ocurren durante una crisis (epidemia, pandemia, catástrofe) en un período y lugar determinado.

El estudio presentado detalla que en 2020 se observó un exceso de mortalidad de 10,6 por ciento por encima del umbral establecido, lo que corresponde a 36.306 muertes en exceso. En el análisis se registran dos momentos diferentes que responden a la evolución de la pandemia y a la disminución de la circulación producto de las medidas sanitarias establecidas.

Así, en el primer semestre de 2020 las muertes registradas por todas las causas estuvieron 7,9 por ciento por debajo de las esperadas para ese periodo. Esto se explica por la disminución de los accidentes de tránsito y la casi nula circulación de otros virus respiratorios, entre otras posibles causas.

Mientras que en el segundo semestre, se observan más muertes totales respecto del mismo período con un 25,6 por ciento por encima de lo esperado, explicadas por el aumento de casos y fallecimientos asociados al COVID-19.

  • En base a las muertes por todas las causas del período 2015-2019, en Argentina se esperaban para 2020 entre 337.091 y 342.341 muertes.
  • Las muertes por COVID-19 en 2020 ascendieron a 45.568 (2.063 en el primer semestre y 43.505 en el segundo).
  • Con el estudio también se verificó que el sistema de notificación de fallecidos del país es robusto y confiable dado que no hay muertes que no puedan ser explicadas por el impacto de la pandemia.
  • Las autoridades sanitarias indicaron que el exceso de mortalidad presentado se encuentra dentro de lo esperado y en los niveles más bajos registrados y que el sistema de salud no se saturó en el año 2020, lo que permite inferir que las muertes indirectas no han sido significativas.

Características del estudio

  • Se analizaron las series correspondientes a las defunciones por todas las causas del período 2015-2019, las de 2020 y las muertes correspondientes a personas con diagnóstico de COVID-19 durante el año pasado para la población argentina.
  • Se tomaron los datos históricos de muertes por todas las causas (período 2015-2019) de las bases de datos nacionales de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). Mientras que la información sobre las muertes mensuales totales del año 2020 se obtuvieron de las oficinas de estadísticas y los registros civiles de las 24 jurisdicciones y los casos fallecidos por COVID-19 en 2020 se obtuvieron del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
  • El diseño del estudio es el empleado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para medir exceso de mortalidad. El porcentaje de muertes en exceso representa el cociente entre las muertes en exceso y las muertes correspondientes al umbral establecido en el percentil 75, que permite considerar el peor escenario con el fin de contar con información más robusta y transparente para tomar las decisiones más seguras.

La vigilancia del exceso de mortalidad (EM) por todas las causas puede ser utilizada para evaluar la magnitud del impacto de la pandemia de la enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés).

El objetivo del estudio Realizado por Rearte Analia y col 2021, fue calcular el EM en Argentina durante 2020 y compararlo con las muertes por COVID-19 notificadas en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS).

MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, en el que se analizaron las series de defunciones por todas las causas de los períodos 2015-2019 y 2020, y las muertes por COVID-19 notificadas al SNVS durante 2020. El EM se estableció como la diferencia entre el número de defunciones por todas las causas del año 2020 y el umbral de alerta (percentil 75 de los datos históricos). Se calculó la proporción de muertes en exceso no explicadas por los casos confirmados de COVID-19 fallecidos.

RESULTADOS: En 2020 el EM en Argentina fue de 10,6% (36 306 muertes sobre el umbral). En el primer semestre no hubo exceso, las muertes observadas se encontraron por debajo del límite inferior esperado; en el segundo semestre fue de 25,6% por encima del umbral. Se notificaron 45 568 fallecidos por COVID-19 mediante el SNVS.

DISCUSIÓN: Los valores de mortalidad concuerdan con la evolución de la pandemia en el país. El sistema de notificación de fallecidos por COVID-19 es robusto debido al aporte de una amplia red y al cotejo con otras fuentes oficiales para completar la información en el SNVS 

Nos hizo mucho daño mezclar la compra de vacunas, y la campaña de inmunización, los enfrentamientos por el poder político, porque muchos muertos cayeron en el abismo de esa grieta, basta de hacer de la vacunación un tema de campaña, es del bien común, el que menos les interesa.

Destacada

Telesalud. Telemedicina.

El término “telemedicina” se refiere a una gama de tecnologías que facilitan la atención médica remota a través de una comunicación bidireccional y sincrónica entre un paciente y un médico o miembro del equipo de atención. La telemedicina puede revolucionar la atención médica, ofrecer tratamientos críticos a pacientes históricamente desatendidos y, en última instancia, ahorrar tiempo y dinero tanto para los pacientes como para los proveedores.

La telemedicina ha estado disponible para los sistemas de salud para ayudar a la atención del paciente durante muchos años; sin embargo, no fue hasta hace poco que el campo de la telemedicina explotó. La cobertura inconsistente de los servicios de telemedicina, así como un nivel general de falta de familiaridad con la tecnología requerida para realizar servicios de telemedicina contribuyeron a la falta de su uso generalizado. La pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) impulsó la institución de la telemedicina en todas las áreas de la atención médica. Las instituciones de salud de todo el mundo adaptaron los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios con el fin de utilizar la telemedicina. Durante la pandemia mundial, la telemedicina ayudó a preservar el equipo de protección personal durante una escasez mundial, protegió a los trabajadores de la salud de ser infectados y permitió el monitoreo de las afecciones crónicas de los pacientes sin ponerlos en riesgo al asistir a entornos médicos. El brote de COVID-19 ha puesto de relieve las ventajas que la telemedicina tiene para ofrecer y ha servido como el impulso que muchos sistemas de salud necesitaban para implementar los servicios de telemedicina más ampliamente en estas instituciones. Este artículo destaca el papel de la telemedicina dura

La telemedicina se ha convertido en una opción para superar las barreras de acceso a los servicios de salud debido a su capacidad para superar las barreras geográficas y cerrar las brechas de atención de la salud. La posibilidad de proporcionar servicios de atención especializada de forma remota a pacientes que viven en regiones desatendidas parece contribuir a resultados positivos en poblaciones que de otro modo no tendrían ese acceso.

La calidad de los servicios de telemedicina también depende de una serie de consideraciones clínicas que probablemente varíen según la especialidad médica, incluida la condición y las necesidades del paciente, la naturaleza de las actividades necesarias durante una visita (por ejemplo, exámenes físicos), las preferencias del paciente y del proveedor, y el reimbrusement. A pesar de una creciente base de evidencia, la investigación de la efectividad comparativa de la telemedicina en comparación con los encuentros en persona para diferentes líneas y servicios especializados ha sido, en general, limitada, con la mayor base de evidencia relacionada con trastornos metabólicos y cardiovasculares.

Como resultado, comprender las variaciones en el uso de la telemedicina, tanto por diferentes líneas de especialidad clínica como por diferentes grupos de pacientes, es fundamental para informar las prioridades futuras para la investigación de la telemedicina y las políticas de reembolso. Este último ha sido y sigue siendo un impulsor de la implementación y adopción de la telemedicina. En respuesta inmediata a la pandemia, tanto los pagadores públicos como los privados han implementado la paridad de reembolso para una gama de servicios síncronos de video y audio (por ejemplo, teléfono) en relación con las visitas en persona. Sin embargo, algunos pagadores ya han reducido el reembolso por las visitas de solo audio. Los cambios en las políticas de reembolso de telemedicina pueden tener ramificaciones importantes y desproporcionadas para ciertas líneas de servicio y poblaciones de pacientes vulnerables en la “nueva normalidad” de la telemedicina, a medida que los sistemas de atención médica continúan evaluando las implicaciones financieras de la atención virtual.

Puede acontecer un aumento de la inequidad. La ampliación de esta brecha digital ha sido impulsada por los determinantes sociales de la salud, incluida la falta de acceso a Internet o a dispositivos habilitados para Internet, la inseguridad de la vivienda, la alfabetización digital, la desconfianza médica o tecnológica y las cuestiones relacionadas con el acceso a la atención de la salud y el reembolso. Sin embargo, sin tomar medidas como se indicó anteriormente, la telemedicina no realizará todo su potencial como medio de proporcionar atención a quienes más la necesitan.

El interés y la aplicación del uso de la telemedicina en todos los ámbitos médicos se están expandiendo rápidamente.
Las revisiones sistemáticas indican sistemáticamente que la telemedicina es una alternativa segura y adecuada a los modelos tradicionales de atención presencial.
La telemedicina ha demostrado ser capaz de mejorar el acceso de las poblaciones de pacientes desatendidos, especialmente los que residen en zonas rurales.
Para ciertas condiciones médicas, la telemedicina ha demostrado mejores resultados de salud con reducciones asociadas en el costo.
Sería necesario introducir cambios en las políticas para el reembolso equitativo de los servicios de telemedicina a fin de promover una aplicación generalizada y mejorar aún más el acceso a la atención.

La telemedicina está preparada para transformar la atención de la salud con un mayor acceso y una menor carga para los pacientes y los proveedores, pero sería necesario avanzar en varias áreas para ampliar su disponibilidad y uso. El acceso generalizado a la banda ancha es necesario para permitir el uso de la telemedicina en las zonas rurales que más la necesitan, y se podría hacer un mayor esfuerzo hacia la inclusión en la telemedicina.

Principios fundamentales para prestar servicios de telesalud.

Accesibilidad. Escalabilidad. Replicabilidad, interoperabilidad. Privacidad. Seguridad. Confidencialidad. asegurar la trazabilidad de toda la información.

Los servicios son:

Teleconsultoría, específicamente programas de atención a distancia, asincrónica en tiempo diferido. Interconsulta de segunda opinión. Teleeducación. Capacitación permanente de los equipos de salud. Tele simulación. No solo en la simulación clínica. Educar a través educación aprendizaje de simulación. Entrenamiento en comunicación empática. Teleinvestigación. Red de investigadores. Aumentar la frecuencia de intercambio. Telegestión.

Entender el sistema de atención médica y consultas de los pacientes y la población. Identificar a los pacientes, sus necesidades y desafíos. Identificar los recursos que contamos y construir los modelos que se ajusten a sus necesidades. Analizando la organización. Identificar las partes más críticos. Aprendizaje de los factores impulsores.

Casa de la Telesalud.

CURIOSO, Walter H  y  ESPINOZA-PORTILLA, Elizabeth. Marco conceptual para el fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud en el Perú. Rev. perú. med. exp. salud publica [online]. 2015, vol.32, n.2 [citado  2021-09-13], pp.335-342. Disponible en: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342015000200019&lng=es&nrm=iso&gt;. ISSN 1726-4634.

La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades crónicas más comunes en los Estados Unidos y está aumentando en prevalencia. Paralelamente a nuestra población que envejece rápidamente, las tasas de insuficiencia cardíaca continúan aumentando, ya que esta enfermedad afecta actualmente a más de 5,7 millones de individuos en los Estados Unidos y se prevé que aumente en un 46% para el año 2030

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva son propensos a exacerbaciones agudas, que requieren evaluación médica urgente y tratamiento para restaurar la función cardiopulmonar. Además, la tasa de reingresos hospitalarios en pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo alta, con algunos estudios que demuestran que más del 20% se readmitieron en un plazo de 30 días y más del 50% en los 6 meses posteriores al alta.

La telemedicina ha demostrado tener éxito en la reducción de las tasas de reingresos hospitalarios y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca a través de la detección precoz y la gestión adecuada del tratamiento.

Una de las aplicaciones de telemedicina más comunes para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca implica el uso de mensajes de telecomunicaciones y videoconferencias para el manejo remoto de pacientes. Estas herramientas ayudan en la educación del paciente para mejorar el cumplimiento, permitir ajustes oportunos de la medicación y ayudar a manejar las complejas comorbilidades médicas que a menudo están presentes en esta población de pacientes. Uno de los estudios controlados aleatorios recientes más impresionantes y notables que examinan la eficacia de la telemedicina en la insuficiencia cardíaca es el ensayo TIM-HF2 (Telemedical Interventional Management in Heart Failure II). Este estudio longitudinal de 1.571 participantes demostró que la utilización de herramientas de telecomunicaciones resultó en una reducción significativa de los días perdidos debido a eventos cardiovasculares no planificados. Además, aunque se justifican estudios adicionales, el software automatizado de telecomunicaciones también ha demostrado ser prometedor en la reducción del riesgo de rehospitalización entre los pacientes rurales desatendidos.

La diabetes sigue siendo una de las condiciones médicas más comunes y costosas en los Estados Unidos. Según los CDC, se estima que 30,3 millones de personas tienen diabetes, lo que afecta al 9,4% de la población total de los Estados Unidos y cuesta más de 245 mil millones de dólares anuales. Dada la considerable extensión de la carga de morbilidad, los proveedores de atención primaria son con frecuencia los que quedan para gestionar el tratamiento, a menudo con recursos disponibles limitados y resultados subóptimos. Para ayudar a abordar la creciente preocupación de la diabetes, se han empleado múltiples modalidades de telemedicina con un éxito prometedor. Durante la última década, varias aplicaciones de la telemedicina, incluidas las videoconferencias, la tecnología de salud móvil y los programas de gestión basados en la nube, han mostrado resultados de salud similares y, en ciertas circunstancias, mejores en comparación con los modelos de atención tradicionales.

En el manejo de la diabetes, las pruebas de laboratorio de rutina se emplean comúnmente para medir los niveles de glucosa en sangre, y la hemoglobina A1c (HgbA1c) se utiliza como un biomarcador específico para la progresión de la enfermedad. En general, los niveles más altos por encima del rango normal esperado proporcionan evidencia de un manejo deficiente de la enfermedad y se correlacionan con peores resultados clínicos. Un estudio notable reciente investigó la eficacia de la supervisión remota de la salud vía visitas virtuales en la reducción de HgbA1c seis meses después de una intervención de la telemedicina. En este ensayo clínico aleatorizado, los participantes en el grupo de intervención de telemedicina demostraron una mejora significativa de los niveles de HgbA1c en comparación con la atención tradicional (0,41% mayor reducción de HgbA1c). Otro impresionante ensayo reciente utilizó tecnologías basadas en la nube que incorporan herramientas de autosestre del paciente, interfaces de toma de decisiones compartidas, mensajes de texto seguros y visitas virtuales que demostraron un beneficio similar. El grupo de intervención de telemedicina volvió a lograr una mayor reducción de HgbA1c en comparación con los controles tradicionales durante un período de tres meses (1,2% mayor reducción de HgbA1c).

Estas intervenciones de telemedicina también han demostrado ser particularmente útiles para las poblaciones de pacientes diabéticos desatendidos y vulnerables. Este resultado quizás se ejemplifique mejor con el estudio IDEATel. Este estudio longitudinal de 5 años reclutó a 1,665 pacientes que residían en áreas étnicamente diversas y médicamente desatendidas en Nueva York que fueron referidos de sus proveedores de atención primaria. Los pacientes inscritos en el grupo de intervención contaban con una unidad de telemedicina domiciliar capaz de realizar videoconferencias y seguimiento de la glucosa, además de proporcionar a los pacientes acceso a datos clínicos y recursos educativos. Durante cinco años, este estudio encontró un efecto adicional de reducción de HgbA1c de 0,29% en el grupo de intervención de telemedicina en comparación con la atención habitual. Otro estudio reciente de poblaciones vulnerables investigó el uso de la telemedicina para mejorar el acceso de los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 en las zonas rurales de Wyoming. Este estudio concluyó que la consulta remota de telemedicina demostró no ser inferior a las visitas anuales en persona con resultados de salud comparables y dio lugar a una pérdida significativamente menor de tiempo en el trabajo/escuela.

Numerosas revisiones sistemáticas y metanálisis han examinado la eficacia de la telemedicina para mejorar el acceso y los resultados de salud de los pacientes con diabetes . Estos estudios han demostrado consistentemente que la telemedicina proporciona resultados de salud similares o mejorados en comparación con la atención habitual, particularmente para los pacientes con diabetes tipo 2, aunque los datos sobre la rentabilidad siguen siendo inciertos para la diabetes tipo 1 . Mientras que las reducciones en HgbA1c proporcionan una medida general aproximada de control diabético, la diabetes es una enfermedad con numerosas complicaciones y comorbilidades asociadas. A medida que las tecnologías de telemedicina continúan evolucionando, su adaptación para el tratamiento de las complicaciones diabéticas también progresará, como ya lo demuestra su utilización exitosa en el cribado de retinopatía y diabetes relacionada con el embarazo.

Embarazo Un área de atención especializada especialmente propicia para la incorporación de la telemedicina es la obstetricia. El uso de modalidades de telemedicina que incluyen aplicaciones para teléfonos inteligentes, visitas virtuales a proveedores prenatales y dispositivos de monitoreo remoto en el hogar durante el embarazo se ha expandido enormemente en los últimos años

Con casi 4 millones de nacimientos ocurriendo en los Estados Unidos anualmente, la telemedicina puede mejorar drásticamente los resultados de salud tanto para la madre como para el niño, ya que amplía el acceso a este componente común de la prestación de atención de la salud.

Las pruebas de la telemedicina como medio para mejorar el acceso a la atención de la salud prenatal y los resultados son sólidas. Estudios recientes en obstetricia han demostrado que la telemedicina resulta en un menor estrés prenatal, una mayor satisfacción de los pacientes y un menor número de citas clínicas necesarias, todo ello manteniendo los estándares actuales de práctica. En particular, múltiples estudios han evaluado el papel de la telemedicina en la atención prenatal que implica el tratamiento de la diabetes gestacional, así como el abandono del hábito de fumar a través de citas virtuales a través de sistemas de telecomunicaciones por videoconferencia.

En estos estudios, los participantes han demostrado un control glucémico óptimo más rápido que aquellos con citas presenciales solamente, y en ciertos estudios se ha demostrado que la frecuencia de las visitas disminuye sin consecuencias perjudiciales. El abandono del hábito de fumar en mujeres embarazadas también ha sido ampliamente atacado a través de la telemedicina, con una marcada mejora en las tasas de abstinencia, especialmente cuando se complementa con programas de mensajes de texto de telecomunicaciones.

Figura 1. Volumen total de visitas semanales del 29 de diciembre de 2019 al 3 de octubre de 2020. Las barras apiladas indican la modalidad de visita: en persona (azul oscuro), video (naranja) o teléfono (azul claro). “En general” se refiere a la agregación de visitas en las seis líneas de servicio de este estudio: dermatología, psiquiatría, endocrinología, cardiología, ortopedia y atención primaria no urgente

La calidad de los servicios de telemedicina también depende de una serie de consideraciones clínicas que probablemente variarán según la especialidad médica, incluidas la condición y las necesidades del paciente, la naturaleza de las actividades necesarias durante una visita (por ejemplo, exámenes físicos), las preferencias del paciente y del proveedor, y el reembolso. A pesar de una creciente base de evidencia, la investigación de efectividad comparativa de la telemedicina en comparación con los encuentros en persona para diferentes líneas y servicios de especialidad ha sido, en general, limitada, con la mayor base de evidencia relacionada con trastornos metabólicos y cardiovasculares.

Existe una heterogeneidad significativa en el uso de la telemedicina por parte de la línea de servicios de especialidades médicas y entre los grupos de pacientes. Esta variación plantea cuestiones importantes relacionadas con los factores de implementación a nivel de paciente y clínica para promover la integración sostenible y equitativa de la telemedicina. Al comprender la “nueva normalidad” de la telemedicina, estos hallazgos proporcionan información sobre la sostenibilidad a largo plazo de la telemedicina que es relevante tanto para los responsables de la formulación de políticas como para los profesionales.

Destacada

Adopción Sistema Lean en hospitales

Hace más de una década que hemos comenzado en el establecimiento que presido la gestión por procesos de gestión Lean Healthcare, con una sensible mejora en la calidad y en la eficiencia, gracias a la residencia de gestión que convenció a todos los estamentos, para poder acreditar la institución. Inclusive hemos llevado las experiencias a la Asociación de Economía de la Salud de España. Por ello periódicamente se postean artículos que revisan este tema, para poder difundirlo y que en las próximas décadas se implante como ha ocurrido en otras latitudes, nos es un conjunto de herramientas sino una cultura por eliminar desperdicios de procesos y generar valor en la prestación. La experiencia dice que lo más importante es la estrategia de implementación.

BMC Health Serv Res. 2021; 21: 889

En la literatura científica, muchos estudios describen la aplicación de la metodología lean en el ámbito hospitalario. La mayoría de los artículos se centran en los resultados más que en el enfoque adoptado para introducir la metodología lean. En ausencia de una visión clara del contexto y la estrategia de introducción, los primeros pasos del proceso de implementación pueden asumir un perfil empírico, de prueba y error. Esa aplicación requiere mucho tiempo y recursos y afecta a la adopción del modelo a nivel organizativo. Esta investigación tiene como objetivo delinear el papel que juegan los factores contextuales y la estrategia de introducción en el apoyo a los operadores que introducen la metodología lean en un entorno hospitalario.

Los resultados muestran mejoras significativas en los procesos y destacan la difusión espontánea de la cultura del cambio en la organización y la adopción simplificada a nivel micro.

Durante la última década, la asistencia sanitaria ha sido llamada a responder a las crecientes presiones derivadas de los cambios en la demanda – debido a los cambios epidemiológicos y la demanda de calidad y seguridad – y el aumento de los costes debido a la introducción de nuevas tecnologías [12]. Estos grandes desafíos se ven exacerbados por la disminución de los recursos disponibles en los sistemas de salud y, para la mayoría de los países, por el principio del acceso universal a la atención de los pacientes. Para satisfacer las necesidades de los pacientes, un hospital debe utilizar una serie de recursos escasos en el momento adecuado: camas, equipos tecnológicos, personal con las habilidades clínicas adecuadas, dispositivos médicos, informes de diagnóstico, etc. [12].

Una de las cuestiones más relevantes para la gestión de un proveedor de atención médica es la gestión de los flujos de pacientes para comprar, poner a disposición y utilizar estos escasos recursos en el momento adecuado y de la manera correcta, y para garantizar la mejor atención posible [35]. En este escenario, los hospitales deben centrarse en las vías del paciente para garantizar un servicio rápido, seguro y de alta calidad [368]. La búsqueda de soluciones a estos desafíos se ha extendido más allá de los límites de las prácticas de salud para estudiar métodos y paradigmas organizacionales que se han implementado con éxito en otros sectores [35]. Entre estos, el pensamiento lean ha demostrado ser una de las soluciones más efectivas para mejorar el rendimiento operativo y la eficiencia del proceso y para reducir el desperdicio [59]. Lean es una metodología basada en procesos enfocada en mejorar los procesos para lograr un estado ideal del cliente y la eliminación de residuos [10]. Los residuos se definen como los resultados de tareas, acciones o pasos de proceso innecesarios o incorrectos que no benefician directamente al paciente. La taxonomía de los residuos son: sobreproducción, defectos, espera, transporte, inventario, movimiento, extraprocesamiento y talento no utilizado [35]. Además, Lean aborda otros problemas clave de servicio, como la mejora continua y el empoderamiento de los empleados, ya sean profesionales de la salud o gerentes [11112]. Lean healthcare se define como un enfoque estratégico para aumentar la fiabilidad y estabilidad de los procesos de salud [71314].

Los primeros casos documentados de aplicaciones lean en un entorno hospitalario (HS) se remontan a finales de la década de 1990. Estos tenían como objetivo mejorar los procesos de atención al paciente, la interacción interdepartamental y la satisfacción de los empleados [12]. El Virginia Mason Medical Center es uno de los primeros y más emblemáticos ejemplos de una migración exitosa de la metodología lean del sector manufacturero a la atención médica. El hospital, basado en los principios del Sistema de Producción de Toyota, creó el Sistema de Producción Virginia Mason, un modelo de gestión holístico en continua evolución que no solo tuvo un fuerte impacto en la calidad de los servicios prestados y en la reducción del tiempo de entrega, sino que también condujo a una disminución de los costos operativos [1415]. Con el tiempo, muchos hospitales han seguido los pasos del Virginia Mason Medical Center [81617]. El paradigma lean cruzó la frontera de Estados Unidos y se extendió a otros países como Canadá e Inglaterra [512]. No fue hasta principios del año 2000 que el modelo se introdujo en los hospitales europeos [1216].

La implementación del paradigma lean en entornos HS ha atraído cada vez más la atención de investigadores y profesionales. El interés en lean in HSs fue fomentado por la idea de que el paradigma era particularmente adecuado para hospitales porque sus conceptos son intuitivos, convincentes y, por lo tanto, fáciles de usar para el personal médico [1819]. Sin embargo, con el tiempo, junto con la evidencia de la implementación exitosa de lean en HSs, gran parte de la investigación ha demostrado fallas en la adopción del paradigma [52021]. Además, una revisión de la literatura mostró que la mayoría de los casos se caracterizaron por una implementación parcial de metodologías lean y se referían a procesos únicos en la cadena de valor o aplicaciones técnicas restringidas [2022]. Incluso hoy en día, pocos hospitales aplican principios lean a nivel sistémico [2324].

El fracaso de la implementación Lean es un tema candente. Muchos autores que han centrado sus estudios en temas sociales y gerenciales han destacado la existencia de factores que permiten o dificultan la implementación de lean. Estos factores están relacionados principalmente con el contexto y las estrategias de implementación [5162527]. La implementación Lean no es evidente, y el proceso de transformar una organización en una organización Lean requiere una visión estratégica a largo plazo, un compromiso por parte de la gerencia y una cultura de cambio en toda la organización [51626].

Los factores contextuales influyen en la implementación exitosa y la estrategia de introducción; La adopción lean, a su vez, cambia los factores contextuales. Se debe planificar y gestionar una transformación lean; no es una solución rápida, sino un plan estratégico en constante evolución [52829].

Desde este punto de vista, la fase de introducción juega un papel fundamental en la implementación porque facilita la difusión del principio lean en los hospitales y posibilita los elementos contextuales que apoyan el cambio. Aunque la mayoría de los investigadores han reconocido el papel de la etapa de introducción, el impacto de esta fase en los factores contextuales ha sido mal informado en la literatura [51220]. La mayoría de los artículos se han centrado más en los beneficios de esta fase que en cómo gestionarla.

A la luz de esto, es necesario examinar cómo los hospitales introducen lean en sus vías clínicas para explicar el éxito de la implementación lean. Comenzando con un análisis en profundidad de los factores contextuales discutidos en la literatura, el documento ayuda a aclarar qué impulsa el éxito en la implementación Lean dentro del hospital. Por lo tanto, la investigación ha llevado a cabo un estudio crítico de la introducción de lean en el estudio de caso de la sala de hematología de un hospital universitario en el sur de Italia. El objetivo es destacar: a) el papel de los factores contextuales para la introducción e implementación exitosas de Lean en una sala de hospital; b) cómo el proyecto piloto ha mejorado la vía de un paciente con cáncer sometido a infusión de quimioterapia; y c) cómo el éxito del proyecto piloto modificó los factores contextuales, facilitando la difusión de lean dentro de la organización.

El estudio tiene el mérito de detallar todas las fases de introducción lean. El período de análisis es de aproximadamente 2 años. La introducción lean comenzó en mayo de 2018 y duró 7 meses. Los resultados del proyecto piloto se refieren al período de seguimiento de diciembre de 2018 a mayo de 2020, mientras que los resultados de difusión se refieren al período de diciembre de 2019 a mayo de 2020.

El trabajo está estructurado de la siguiente manera: En la siguiente sección, se proporcionan los antecedentes teóricos. La sección 3 describe los métodos de investigación, mientras que la sección 4 presenta los resultados del proyecto piloto. Finalmente, la Sección 5 presenta la conclusión, destaca algunas limitaciones de este estudio y propone algunas direcciones para futuras investigaciones.

Antecedentes teóricos

La mayoría de los autores señalan que la fase de introducción es un momento crucial en la implementación lean [101216]. Esta fase reduce la desconfianza en el método y la resistencia organizacional al cambio. Muestra los beneficios de Lean y evalúa la capacidad de la organización para emprender una mejora continua. Muchos estudios de caso informan del éxito de Lean en HSs describiendo el uso de instrumentos lean [83031]. Ofrecen a los profesionales cierto apoyo metodológico, pero no de manera estructurada, ya que no proporcionan una hoja de ruta de implementación clara [53233]. Algunos autores han tratado de llenar este vacío en la literatura ofreciendo pautas para la implementación. Augusto y Tortorella [33] sugieren realizar un estudio de factibilidad enfocado en el desempeño deseado antes de implementar actividades de mejora continua. El autor sugiere definir las técnicas, roles y resultados relacionados con la ruta de mejora. Curatolo et al. [5] argumentan que el procedimiento de mejora debe tener en cuenta seis actividades operativas básicas de mejora de procesos de negocio y cinco actividades de apoyo. Las seis actividades operativas principales son: selección de proyectos, comprensión de flujos de procesos, medición del rendimiento de procesos, análisis de procesos, mejora de procesos e implementación de soluciones Lean. Las cinco actividades de apoyo son: monitoreo, gestión del cambio, organización de un equipo de proyecto, establecimiento de apoyo de alta gerencia y comprensión del entorno. Estos estudios, si bien ofrecen orientación adicional sobre el proceso de introducción de lean en un hospital, no describen ni el contexto organizacional en el que se está implementando el método ni las estrategias para su implementación [51225]. La introducción de lean en un SA no es una tarea fácil; hay muchas cuestiones de organización que deben abordarse. Entre estos, el análisis del contexto y la definición de la estrategia de implementación son los que tienen mayor impacto en el éxito de la introducción [162634].

Los elementos contextuales son las características organizativas especiales que deben considerarse para comprender cómo puede desarrollarse un conjunto de intervenciones [3536]. Interactúan e influyen en la intervención y su efectividad [3436]. Dos de los elementos contextuales más citados son el impulso para mejorar los procesos y el nivel de madurez [510]. El impulso de mejora está representado por las necesidades exógenas y endógenas que actúan como desencadenantes para la introducción de metodologías de mejora [25263537]. El nivel de madurez se refiere al conocimiento y la experiencia en iniciativas de mejora de procesos. Incluye el conocimiento de metodologías y herramientas, la experiencia adquirida, la confianza, la confianza y la difusión dentro de la organización. Cuando la madurez es baja, existe el riesgo de fracaso de la introducción lean tanto en los procesos como en la organización en su conjunto [51638]. Mientras la organización no alcance un nivel justo de madurez, la tasa de cambio tiende a ser lenta y, a veces, frustrante. Sin embargo, a medida que aumenta el grado de madurez, la implementación lean se convierte en un “trabajo cotidiano” en lugar de una serie de proyectos que tienen lugar en momentos discretos [102139]. Hasle et al. [39] destacaron que un alto nivel de madurez permite la implementación de lean impulsado por principios. Los elementos contextuales incluyen barreras organizacionales y tecnológicas como la resistencia al cambio, la falta de motivación, el escepticismo y la falta de tiempo y recursos que inhiben la introducción y el proceso de implementación [482140]. El proceso de introducción lean en HS también se complica por el contexto organizacional y la doble línea de autoridad clínica y de gestión en los hospitales [4142].

Con respecto a los factores contextuales internos, muchos autores exploraron los factores de preparación y sostenibilidad que influyen en la adopción de lean. Los factores de preparación son aquellos elementos que mejoran las posibilidades de éxito de la implementación lean; proporcionan las habilidades y conocimientos necesarios para permitir el cambio organizacional [234345]. Los factores de preparación y sostenibilidad incluyen cualquier práctica o característica que permita la transformación organizacional al reducir o anular los posibles inhibidores del éxito. El alto compromiso y el fuerte liderazgo de los gerentes y médicos, la capacitación continua, la orientación al flujo de valor y la participación del hospital en la mejora continua son solo algunos de los temas más discutidos [5101643]. Otros ejemplos incluyen la comprensión de las necesidades de los empleados, la identificación de los objetivos estratégicos de la organización, la gestión de proyectos y el trabajo en equipo [5121646].

A partir del estudio de los elementos contextuales descritos hasta ahora, algunos autores han desarrollado modelos para evaluar el impacto del contexto en la implementación de actividades de mejora organizacional. Kaplan et al. [36] presentaron el Modelo para Comprender el Éxito en la Calidad (MUSIQ). Los autores identificaron 25 factores contextuales clave en diferentes niveles organizacionales que influyen en el éxito de los esfuerzos de mejora de la calidad. Definieron cinco dominios: el microsistema, el equipo de mejora de la calidad, el soporte y la capacidad de mejora de la calidad, la organización y el entorno externo. Kaplan et al. [36] sugieren que una organización que ignora los factores contextuales está condenada a fracasar en la implementación de un programa de mejora; una organización que adopta una estrategia de implementación apropiada para el contexto puede cambiar el resultado al activar facilitadores de implementación. Estudios previos de adopción lean en HSs sugieren que el ajuste entre el enfoque adoptado y las circunstancias influirá en las posibilidades de éxito [31234].

Existen dos estrategias para introducir lean en un SA, y se caracterizan por el nivel de implementación. El nivel de implementación se refiere a la implementación micro o meso. Brandao de Souza [16] definió la implementación de nivel meso como la condición bajo la cual lean se extiende por toda la organización y se implementa a nivel estratégico, mientras que la implementación a nivel micro es donde lean se implementa a un solo nivel de proceso en momentos discretos. La implementación a nivel meso es crucial para el éxito a largo plazo porque la falta de integración en un sistema Lean puede conducir al logro de objetivos locales en lugar de globales y también puede afectar la sostenibilidad del paradigma [232647]. Sin embargo, las organizaciones que desean implementar Lean a nivel estratégico a menudo no reconocen la necesidad de un programa de implementación a largo plazo e introducen Lean como una “iniciativa de big-bang”. Esto conduce en muchos casos a una falla en la introducción del método [1647]. Muchos investigadores sugieren introducir el enfoque lean a través de un proyecto piloto dirigido por un equipo lean especialmente formado [12164849]. El proyecto piloto debe ser desafiante, involucrar un proceso relevante para la organización y requerir el uso de un enfoque sistémico. En particular, no debe limitarse a la aplicación de “bolsas de buenas prácticas” o herramientas lean, sino que debe incluir la adopción sistémica de programas de mejora como el ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA) [2148]. Brandao de Souza [16] afirma que la primera iniciativa debe probarse en una vía relevante para el paciente. El equipo lean debe estar compuesto por personal clínico y no clínico que participe activamente en la vía del paciente. Un proyecto piloto que cumpla con estas condiciones es una herramienta útil para aumentar la madurez del método dentro de la organización [2139]. Puede aumentar la confianza del equipo y el personal en el enfoque lean y puede promover el aprendizaje de metodologías y técnicas lean [2139]. Además, el proyecto piloto activa los elementos contextuales, permitiendo la introducción del modelo [1012]. Los éxitos de la iniciativa piloto deben celebrarse y comunicarse dentro de la organización [10]. Cuando la primera iniciativa conduce a resultados visibles y fácilmente cuantificables, el método tiene una mayor probabilidad de propagarse por toda la organización [101216]. A la luz de estas consideraciones, la implementación lean requiere que los elementos contextuales y la estrategia de introducción se evalúen al mismo tiempo. Además, parecería justo suponer que, a medida que los factores contextuales influyen en la estrategia de introducción, los resultados de la estrategia de aplicación influirán en los factores contextuales.

En la Fig. 1, proponemos una adaptación del modelo MUSIQ [36] que muestra el impacto que la estrategia de implementación lean tiene en los elementos contextuales.

En acuerdo con los hallazgos de muchos investigadores [1016], este estudio de caso mostró cómo una estrategia de introducción lean cuidadosa e impulsada por el contexto facilitó la difusión de lean – a nivel micro – dentro del hospital. La decisión de implementar lean se precipitó por factores externos, incluida la necesidad de mejorar el rendimiento de los procesos en el área médica y seguir el ejemplo de otros hospitales exitosos. La formación en profundidad por parte de un especialista externo y el proyecto piloto, caracterizado por actividades interdepartamentales, la necesidad de un enfoque sistémico basado en el Ciclo de Deming y el apoyo constante del consultor externo, permitieron a los participantes adquirir las habilidades necesarias para apoyar -suficientemente- la implementación lean en las vías clínicas del departamento médico y capacitar a sus colegas. Los resultados de este proyecto han sido múltiples. A nivel de proceso, hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes, los tiempos de espera para los pacientes hematológicos, la variabilidad del tiempo de proceso y un aumento en el número de terapias diarias de quimioterapia realizadas. A nivel del área médica, ha surgido una propagación espontánea de la cultura de la mejora. El compromiso de la Dirección, la motivación del personal y la administración del departamento médico y la presencia de un consultor fueron los principales factores facilitadores para el éxito del proyecto piloto. A su vez, los resultados del proyecto piloto fueron el detonante de la propagación de la esbeltía en el hospital. El proyecto piloto en sí, y los cambios realizados en los procedimientos estándar que se inspiraron en la intervención, alteraron los elementos contextuales, reflejando el modelo MUSIQ [182636]. Además, a medida que aumentaba la confianza y la madurez, aumentaba la velocidad de difusión lean. Esto confirma que el conocimiento del método lean tiende a reducir las barreras organizativas y la resistencia [5215152]. El entrenamiento y el coaching de kata fueron otros elementos clave para la difusión de la metodología. Inicialmente, el consultor llevó a cabo la actividad de capacitación, y después del proyecto piloto, los miembros del equipo se convirtieron en capacitadores y gerentes de proyecto; de esta manera, lean se propaga en la organización de forma espontánea. Además, como afirman muchos investigadores [12 , 2146], la estructura matricial y los gerentes de proyecto ayudaron al personal a apoyar y coordinar mejor la mejora del proceso. Los numerosos proyectos activados en el período julio 2019-marzo 2020 son la medida de la difusión en sí.

Sin embargo, han surgido algunos problemas. Para los nuevos procedimientos de trabajo, la voluntad y la aceptación por parte del personal son cruciales para lograr y mantener los resultados de las iniciativas Lean; donde esto no ocurrió, surgieron conflictos y la velocidad del cambio se ralentizó. Además, aunque en las primeras etapas de implementación debe prevalecer el enfoque de abajo hacia arriba sobre un enfoque de arriba hacia abajo para facilitar el consenso y la confianza entre médicos, enfermeras y todos los trabajadores, durante la fase de difusión se debe lograr un mayor equilibrio entre los dos enfoques de toma de decisiones. De acuerdo con [2510], este estudio de caso demuestra la importancia del equilibrio adecuado entre los enfoques de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo. El liderazgo médico tiende a dominar el liderazgo gerencial de tal manera que la mejora continua, a pesar de que tiene lugar en los procesos clínicos, no sigue las pautas estratégicas de la organización. Esto conduce a conflictos entre los gerentes y el personal médico. Los obstáculos organizativos, técnicos y de infraestructura han obstaculizado la adopción de la metodología. De lo que se ha encontrado se desprende claramente que la estrategia de introducción era correcta, pero que la aplicación a nivel estratégico aún no se ha llevado a cabo. El contexto ha cambiado considerablemente desde el punto de vista organizativo, pero no se han superado algunas barreras. Posteriormente, la administración, que patrocinó y apoyó firmemente la introducción y aplicación de lean, no pudo orientar la aplicación a nivel estratégico.

Nuestra adaptación al modelo MUSIQ es útil para interpretar la relación entre las estrategias de introducción lean y los elementos contextuales cambiantes. Mirar hacia atrás a través de este modelo nos permite comprender los vínculos entre los elementos contextuales, la implementación lean y los resultados.

Conclusión

El estudio de caso muestra la importancia de la estrategia de introducción lean y los factores contextuales para una implementación lean exitosa. Además, muestra cómo ambos factores se influyen mutuamente, subrayando el dinamismo del sistema organizativo.

Destacada

Hospital del futuro será una Organización dual y matricial:

Desarrollar sistemas que permitan a los hospitales convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo para su área de influencia, en particular en relación con el diagnóstico y el tratamiento será uno de los principales desafíos ante los cuales nos enfrentaremos.

Desarrollar en los hospitales generales de agudos un área de coordinación de la asistencia al paciente crítica y agudamente enfermo (“acute care hub”). Esta área tendría como misión establecer un continuo asistencial entre las unidades de urgencias, hospitalización y cuidados críticos, garantizando los estándares de atención al paciente agudamente enfermo (incluyendo al crónico agudizado), que requiera el ingreso en el hospital. Integraría el desarrollo de unidades de asistencia compartida con otras unidades del hospital, especialmente quirúrgicas, para la sistematización de la asistencia con estándares de calidad adecuados.

CUADRO DE ELABORACIÓN PROPIA.

 El área de soporte clínico “medicina perioperatoria” se responsabilizaría de dar soporte al proceso de atención al paciente quirúrgico y procedimientos intervencionistas.

 La “rehabilitación” se desarrollaría asimismo como un área de soporte clínico. Integraría lo que en la literatura sajona se denominan “allied health professionals” y debería desarrollarse como un servicio de soporte para el ámbito de influencia del hospital, integrando las unidades, servicios y profesionales, clínicos y no clínicos, que trabajan en ellas

La continuidad asistencial debe comprender las etapas finales de la vida, prestando soporte al paciente mediante equipos de cuidados paliativos, que en la medida de lo posible faciliten los cuidados necesarios en el entorno familiar y social del paciente. La capacidad de elección del usuario debe fortalecerse, basada en la transparencia sobre el funcionamiento de los servicios, explicándole sobre las alternativas diagnósticas y terapéuticas, sustentados por una información personalizada sobre los resultados esperados y calidad de vida. Para convertir al paciente en productor de su salud. La capacidad de respuesta de los servicios sanitarios debe incrementarse incluyendo la rapidez de la atención y fundamentalmente la previsibilidad. Darle lugar a que el paciente formule todas las preguntas que necesite. El diseño de entornos sanitarios más amigables para el paciente y familiares forma parte de esta adaptación a las demandas de los pacientes, mejorando a la vez los resultados en salud. La incorporación de la toma de decisiones compartidas, tanto en fase diagnóstica como terapéutica, puede ser un ámbito de aplicación del principio de autonomía del paciente y de la atención centrada en la persona.

Pensar en algo distinto es una obligación para los gestores hospitalarios para hacer a estos más accesibles, asequibles, efectivos, humanitarios y eficientes, modernizando los sistemas de atención, más seguros, con una variabilidad aceptable a las diferencias de los usuarios, el avance de las patologías y las preferencias, entender que el hospital moderno ser una organización dual y matricial, que atienda pacientes agudos, que ambulatorice algunos procedimientos invasivos y que soluciones las complicaciones de los pacientes crónicos, iniciando un proceso de rehabilitación, recuperación, estabilización y mejora de su calidad de vida. Se trata de introducir los cambios precisos para mejorar, estabilizar la calidad, disminuir los desperdicios en la atención, tanto en costos de ineficiencia, como en atenciones fútiles o que no logren un nivel de calidad de atención adecuados.

Corredores sanitarios:

El hospital del futuro debe desarrollar corredores sanitarios como hub y corredores para la resolución de determinadas patologías, para extender la longitudinalidad de sus servicios. Es claro que tendrá un rol distinto en la red asistencial, no se podrá organizar solo como complejidad, una red es un concepto distinto, el hospital no esta en la pirámide de la red. Es un hub, es parte de un corredor, es un bloque de procesos, es una red interna, es una gestión matricial.

Dentro de estos elementos hay que desarrollar redarquías flexibles como líneas de producción para la utilización apropiada de medicación de alto costo, alto riesgo, y revisar la prescripción, tratando de acercar la información a los pacientes y los familiares por si están mal informados, y tiene una esperanza infundada en una determinada tecnología farmacéutica, que no tenga la evidencia publicada y refrendada por la efectividad en los grandes países desarrollados.

En redes perioperatorias, que establezcan la longitudinalidad de atención, desde que el clínico dice que la resolución de su caso es quirúrgica, allí se inicia el proceso, de acompañamiento longitudinal del paciente, esto se puede organizar muy bien, trazando el recorrido del paciente por su sistema de salud. También se puede organizar para realizar intervenciones que sean efectivas en la detección precoz en determinados ciclos de vida, de la mujer, del hombre de más de 65 años, en los pacientes con EPOC, en los cambios de hábitos de la obesidad mórbida, en cuanto a su dieta, manejo de ejercicio, incentivando su cumplimiento para acceder a la cirugía, corredores quirúrgicos para cirugías con actividades profesionales confiables muy bien definidas, corredores sanitarios para el dolor precordial, el accidente cerebro vascular, el quemado, la sepsis, en accidentado grave, el trauma, estos corredores, donde el tiempo es una variable de oro para los resultados posteriores.

El tiempo desde el inicio del síntoma hasta la llegada al centro de referencia, se establece de acuerdo con una regionalización planificada para mejorar accesibilidad, uniformizar resultados, poner la experiencia más cerca de los pacientes, la concentración de determinadas cirugías generó evidencia que la morbi, mortalidad es menor: duodenopancreatéctomía, pancreatectomía, esofaguectomía, cirugía de aneurisma de aorta, de cirugía de by pass coronario, valvular, neurocirugía, hemicolectomía translaparoscópica, por lo tanto estamos obligados a contemplar y avanzar con este análisis y propuestas de gestión, donde el expertise de los equipos asegure mejores resultados, centrados en promover la colaboración, la eficiencia, mejorar la autoorganización e innovación, para el logro de los objetivos.

Los corredores serán tanto fuera del hospital y que este se comporte como un Hub o plataforma para la atención de pacientes complejos, que se han agudizado, o bien ser el lugar fundamental para instalar la terapia que recupere al paciente de una situación hipóxico anóxica miocárdica o bien cerebral.

Como es observa se plantea un hospital tanto más resolutivo, como comprometido con su red y comunitario. Que además guarde algunos roles de contingencia, para situaciones o eventos inesperados catastróficos que cambien las prioridades de un momento a otro, siendo resiliente a los cambios del entorno, como la pandemia de covid 19 o bien una instancia de accidente con víctimas múltiples, como han ocurrido en los últimos veinte años.

Bloques de procesos, como servicios:

Se originan agrupamientos de procesos o bloques de procesos que son transversales a varios servicios como los perioperatorios, como la atención del paciente con accidente cerebro vascular, de todos los pacientes agudos y con complicaciones agudas de enfermedades crónicas, son equipos circulares con liderazgos claramente compartidos.

 La coordinación de la asistencia del paciente agudo ha recaído en el cuidado progresivo y su unidad de gestión clínica, que atiende a todos los pacientes, conformada por especialistas en medicina interna, enfermería en relación con los requerimientos de los pacientes y administrativos, que convocan a especialistas y servicios de apoyo, comprando productos intermedios por cuenta y orden del caso clínico, la evolución y las decisiones consensuadas.

Los servicios asistenciales especializados deberán existir con responsabilidades en la sala, quirófano, emergencia, atención ambulatoria, domicilios protegidos, telemedicina, y telegestión, pero deberán saber utilizar estos recursos innovadores y especializados que se llaman bloques de procesos, desarrollados para la atención de pacientes complejos, que sistematicen estándares de calidad y seguridad adecuados, mediante el liderazgo compartido, la dedicación extendida, con menor latencia e inexperiencia en el sistema técnico de toma de decisiones, la disponibilidad de información, el conocimiento de los pacientes y el trato humanizado, relacionando la prestación con la eficiencia, y los productos intermedios más necesarios, para llegar al diagnóstico y establecer la respuesta al tratamiento, acortar los tiempos de internación.

Los bloques de proceso deben ser responsabilidad de determinados médicos, desprendidos del servicio de medicina interna, que le dan el valor agregado que saben gestionar, que conocen de recepción de pacientes, de estructuras movimientos del paciente dentro del hospital, y las estaciones donde se debe recabar información que sea fundamental por tomar decisiones, también utilizando con su liderazgo un sistema en pull, que traccione, los servicios habitualmente requeridos por el paciente par que los especialistas radicados en las áreas clínicas estén alertas que tendrán un paciente que deben atender. se estructuran utilizando una servucción y un recorrido de pacientes a través de las áreas clínicas o servicios del hospital, una experiencia de paciente determinada, estableciéndose los aportes que se requieren de los servicios de apoyo y de los especialistas.

Estos responsables médicos deberían recibir el apoyo y el asesoramiento de los bioingenieros especialista en gestión por procesos, para poder estructurar mejor las secuencias hacia la generación de valor para el paciente y ver como se suman las tecnologías para disminuir desperdicios, la evidencia más sólida, los acuerdos asistenciales, la medición de indicadores intermedios y tiempos, logística, para poder dar un servicio reproducible, customizado, centrado en la persona. Esto es para consolidar los procesos, la transmisión y comunicación dentro del hospital, estabilizar a los proveedores internos, a los responsables de cuidado, y los asistenciales.

Es una experiencia que aumenta la calidad, que ha nacido hace unos cinco años en el hospital Karolinska de Suecia, con una experiencia muy favorable, que estamos desarrollando y que se observa aceptación de cirujanos, pacientes y de los líderes clínicos jóvenes. Pero reitero, debe ser una gestión por procesos. Específicamente una gestión Lean por procesos.

Todas estas iniciativas están fuertemente orientadas a pensar el hospital de manera distinta innovadora, diferentes, para pacientes con necesidades distintas, con tecnologías de atención que exigen la contención las comorbilidades de los pacientes para que no los descompensen y no empeoren los resultados, para que le mejoren la calidad de vida a los pacientes. Basando la toma de decisiones en los sistemas de información y en la continuidad de atención de los pacientes.

Esta configuración deberá adaptarse a las condiciones locales del área de salud y a las unidades y servicios de ámbito “regional” o “suprarregional”.

Desarrollar en los hospitales generales de agudos un área asistencial para la atención sistemática del paciente crónico complejo y la atención comunitaria. Se puede evaluar, mediante el desarrollo de proyectos piloto, la integración de la Atención Primaria en esta área organizaciones integrales para el mantenimiento de la salud.

Conclusión

Insertar al hospital dentro de una red de servicios que garantice la continuidad e integralidad de la asistencia, desarrollando programas de atención sistemática al paciente crónico complejo, incluyendo el soporte de los cuidados paliativos.

Todas estas iniciativas están fuertemente orientadas a pensar el hospital de manera distinta, innovadora, diferente, para pacientes con necesidades disímiles, con tecnologías de atención que nos dan nuevas perspectivas de actuación, sistemas que exigen la contención las comorbilidades de los pacientes para que no los descompensen y no empeoren los resultados, para que le mejoren la calidad de vida a los pacientes. Basando la toma de decisiones en los sistemas de información y en la continuidad de atención de los pacientes.

Soñemos con el hospital donde la mayoría de las personas solucionen los problemas de salud, vuelvan con información a los centros de atención primaria, que la gente no tenga que esperar, que tengan turno, que sepan cuando los van a atender, que mejore la accesibilidad a las prácticas con esperas, que sea una fuente constante de generación de conocimientos, experiencia, formación, y personal con dedicación extendida y orgullo por su integración al establecimiento, que sea una institución reconocida socialmente, que sus pasillos estén libres, que sean también espacios de confort y hotelería que dignifique a las personas, con inversiones en sistemas de información, en digitalización de imágenes, en equipamiento de diagnóstico y de tratamiento. Que tenga un presupuesto en función a los programas, no con presupuesto histórico.

Destacada

Editorial: MODELOS ORGANIZATIVOS AVANZADOS DE LOS HOSPITALES.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Un hospital diferente

Un hospital diferente adaptado a la realidad de los pacientes, los cambios demo -epidemiológicos, las transiciones tecnológicas, de sistemas de información, los nuevos profesionales de la salud, con interacción más fuerte con la atención primaria y el seguimiento de pacientes complejos, con corredores, bloques de procesos, de diagnósticos, de imágenes, de precisión, e incluyendo al paciente en la toma de decisiones compartidas con transparencia, una medicina más sensata, ni nihilista, ni escéptica, menos permeable al complejo industrial médica, y a las tecnologías más costosas, sin costo efectividad. Con procesos, orientación al valor, al desempeño, a la efectividad, a desarrollar redes internas, y los servicios creciendo más allá de las paredes, extendiendo sus programas hasta domicilios protegidos, a establecer puentes sólidos con la atención primaria, a brindar información de los pacientes cooperar, regionalizar, concentrar casos para disminuir la morbilidad, la segmentación, no solo con el accionar de sus profesionales, sino un equipo de salud multidisciplinar, con pasión, con valores, con un norte, creando, siendo disruptivos, pero trabajando la implementación, los ciclos de mejora y el crecimiento conjunto, adaptándose a la volatilidad del entorno, fortaleciendo liderazgos compartidos, escuchando a los que ejecutan los procesos, eliminando desperdicios, invirtiendo en tecnología costo efectiva, profesionalizando la gobernanza. Dispuestos a desinvertir, en tecnologías que no agreguen valor, para disminuir el costo de la ineficiencia. La medicina sensata es un enfoque del tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de traducción del conocimiento.  Todos los proyectos clínicos deben desarrollar un triple objetivo: mejorar la experiencia del paciente, la efectividad clínica y reducir costos, buscar la anhelada efectividad clínica, contando con la adherencia de los pacientes superando sus expectativas y sin olvidar que los costes deberían ser asumibles. Los equipos deben tener la capacidad real de provocar cambios y conseguir mejoras.

Esta es una propuesta para que pensemos a nuestros hospitales desde una visión distinta, construida desde una utopía abstracta, siguiendo los dichos de Galeano[1], para luego formalizarla en una realidad superadora diferente pero concreta, vivible y sustentable, replanteándonos todas las formas en como gestionamos esta empresa compleja de gestión clínica, de provisión de información, con un potente sistema de datos, de digitalización e inteligencia artificial y logística, servicio de hotelería de alto nivel de servicio e instalaciones, de confort, de enseñanza y productora de programas de salud. Con servicios diferentes y no tradicionales que extiendan los brazos del hospital para dar continuidad, integralidad y longitudinalidad en los modelos de atención, para mejorar la calidad de vida de los pacientes complejos, con polipatología y multimorbilidad. Desarrollando o protagonizando programas de atención al paciente crónico complejo.

Se tiene que abandonar la planificación de los recursos con criterios históricos, corporativos, académicos, políticos, desde la oferta, para construir el modelo que muchos de nosotros intentamos desarrollar que es la atención centrada en la persona, un sistema solidario de atención, promover los equipos circulares multidisciplinarias y las actividades sanitarias que generen valor superando la segmentación poblacional y sustentando que la salud esté en todas las políticas para mejorar los determinantes sociales de salud.

Una gestión basada en procesos clínicos, en la necesidad de los pacientes, en la eliminación de los desperdicios, establecer las secuencias hacia la generación de valor, procesos más eficientes, una logística adecuada, en aumentar los intercambios con los usuarios del hospital, basando las decisiones de hoy en una gestión de largo plazo, desarrollando personas y equipos excelentes. Por ello se debe innovar la forma de trabajar y de organizarse, planificar los procesos al máximo, garantizar que las vías clínicas tengan la calidad deseada, que el valor que aporte sea proporcionado a las necesidades de cada persona, en un hospital orientado a los procesos.

Será una disputa contra el atrapamiento que genera el statu quo, la falta de recursos, los derroches, con el personal desmotivado e incrédulo ante los cambios propuestos, para mantener el poder establecido, superar obstáculos cognitivos, políticos y motivacionales.

El hospital del futuro se basa en una inteligencia distribuida, en una competencia instalada en cada sector, renovada, actualizada y mejorada constantemente, en lugar de una jerarquía vertical.

Organizaciones más horizontales con los médicos más cerca de los gestores, y los administradores entendiendo las complejidades de la realidad asistencial y sus exigencias, invirtiendo en calidad, infraestructura del conocimiento y en seguridad de los pacientes, es una forma de trabajar más poderosa y agradable, que se disfrute, que no sea una rutina, debemos pensar en los ideales, en los valores que construirán nuestro marco lógico, para que las organizaciones sean evolutivas.

Modificando nuestro sistema de creencias, nuestra visión del sistema de salud y especialmente de la salud pública, no aceptando la segmentación por capacidad de pago de las personas.

Estos hospitales deben basarse y sustentarse en el crecimiento personal de los integrantes, en sus condiciones de trabajo, en la remuneración, en la carrera, en el estímulo vocacional y la inteligencia colectiva, concentrándonos en obtener lo mejor de cada empleado, para ello hay que conocerlo, saber lo que hace, como lo hace, y luego ver que podemos mejorar de él, hay suficientes niveles de interacción para que esto se produzca se impulse y se movilice. Las personas y los equipos, asistenciales, de cuidados y de apoyo deben conociendo el empowerment requerido, autogestionarse para trabajar mejor, para ser mejores cada día, las decisiones dentro del equipo son compartidas, son consultadas, no consensuadas, cada trabajador puede tomar la decisión más adecuada dentro de su ámbito de competencias siempre y debe ser capaz de pedir y escuchar consejos, porque los jefes deben ser coach. Médicos, enfermeros, kinesiólogos y administrativos, formando equipos, liderados por médicos, pero con amplia participación de las otras disciplinas, aboliendo los egos, y los modelos médicos hegemónicos.

La información, toda, debe estar disponible para todos, incluidos los datos financieros y salariales, de facturación, de cobranza, de débitos.

Este hospital deberá comprometerse con la competencia profesional, la redundancia en los procesos de seguridad, de honestidad y transparencia, con los pacientes y la administración, con la mejora de la calidad de asistencia, el conocimiento científico, la enseñanza, con el mantenimiento de la confianza mediante la gestión de los conflictos de intereses, Con las responsabilidades profesionales. La continuidad de la asistencia como norma. Equipos médicos de planta en todas las salas de hospitalización para que tomen decisiones y en los servicios de emergencia, enfocados en la atención integral de los pacientes, el acceso a la atención especializada que sea coordinada por la medicina interna, intensidad de la atención y el cuidado adecuado a las necesidades clínicas de los pacientes. La medicina interna para todos los pacientes hospitalizados especialmente para los pacientes quirúrgicos. Desarrollo de alternativas para evitar los ingresos hospitalarios, con sistemas de consultas con intervenciones para estabilizar a los pacientes. Atención holística a los pacientes vulnerables. Apoyo a la recuperación y alta precoz del paciente. Prevención de los cuadros confusionales. Se debe planificar el alta del paciente desde el momento del ingreso. Todos los procesos deben estar orientados dentro de un continuo asistencial intrahospitalario, que garantice la máxima seguridad, evitar la atención fragmentada, la detección precoz del deterioro clínico. Mantener la calidad asistencial las 24 horas de los siete días de la semana debe ser un objetivo ineludible para todos los que pensamos el hospital.

La planificación y diseño del hospital general de agudos, así como su estructura organizativa y de gestión, deberán cambiar para atender de forma sistemática a los grandes bloques de procesos asistenciales.

Apoyar a los profesionales para que proporcionen una asistencia segura, compasiva y comprometida con la mejora de la calidad. Crear un entorno y una cultura de seguridad en las unidades en los centros sanitarios. Las nuevas formas de asistencia serán necesarias que los profesionales desarrollen y adquieran competencias digitales.

Como miembros de una profesión se espera que los médicos trabajen en colaboración para maximizar la atención del paciente y los procesos de autocontrol. Los principios fundamentales del profesionalismo están centrados en la formación continua, la empatía, la primacía del bienestar del paciente, la autonomía de este y la justicia social. Para ello debe establecer los estándares asistenciales y de seguridad fundamentales, valorar la efectividad clínica y la experiencia del paciente. Establecer claramente la responsabilidad de la asistencia para cada paciente y comunicársela. Proveer un efectivo y oportuno acceso a la asistencia, dimensionando los procesos y la oferta para que los pacientes encuentren la mejor relación de agencia posible.

La necesidad es hacer crecer el servicio, no escalar en la organización, sino hacer crecer su centro de responsabilidad, en excelencia, eficiencia, atención centrada en la persona.

Los conflictos no se deben ocultar, sino tiene que haber una práctica formal para resolverlos. El staff constitutivo debe ser el más pequeño posible, imprescindible, siempre tener cerca las estructuras de apoyo y que estas sostengan con indicadores al sistema técnico de toma de decisiones. Tiene que haber un reparto equitativo de beneficios. 

Las innovaciones pueden surgir de cualquier parte de la organización, luego hay un sector, un equipo, que colabora, que desarrolla la ciencia de la implantación, para que las iniciativas superen el dominio socio técnico y las fuerzas corporativas y se concreten como innovaciones que le lleguen la paciente y que constituyan fundamentalmente innovaciones en la cual todos ganen: la eficiencia de la empresa, los pacientes, el sistema solidario de salud y los trabajadores. Esto logre una legitimidad. La organización debe ser resiliente.

Las cosas nuevas no surgen de un despacho ni de su escritorio, sino que se producen cuando un organismo percibe un cambio en el entorno y experimenta para encontrar la respuesta adecuada. Estos servicios intentan responder siempre mejor con sensibilidad, con disciplina y compromiso.

 Cuando el poder se distribuye la organización de hace más poderosa, porque los trabajadores están más empoderados y comprometidos. Tienen responsabilidad, porque además eligieron dentro del marco de la calidad y la seguridad del paciente la forma de atender a los pacientes y de estudiarlos. Para ello también las personas que integran los equipos deben extender sus campos de acción hacia la gestión, los costos, la asignación de recursos, la integralidad del cuidado, la humanización de la atención, las oportunidades que deberíamos tener en cuanto a las posibilidades de mejora.

Cuando las personas se alinean con las líneas estratégicas de la organización con la fuerza vital de la organización las cosas tendrán más sentido. De esa forma se orientará la gestión clinica a la generación de valor.

No tenemos un sistema de salud planificado, no tiene cobertura universal, hay mucho gasto de ineficiencia, no medido, la conjunción de los innovadores tecnológicos, con los beneficiarios superará todas las acciones de beneficio de presupuestos.

El concepto del valor es el de la actividad asistencial, la generación de beneficios para el paciente, mejorar la salud de la comunidad. Los gestores y los clínicos deben prestar atención a la eficiencia.

Un volumen Importante de la producción entre el 25% y el 40% no aporta ningún valor, ni a la calidad, ni a la cantidad de vida de las personas. Debemos considerar, además, que el pago basado en el valor tiende a fomentar la integración de los servicios, el trabajo en equipo multidisciplinario, la creación y mejora de la cadena de valor, de medios a fines, donde las actividades básicas del hospital de tecnoestructura y apoyo, de gestión de recursos, impulsen y favorezcan el intercambio de información, de procedimientos con los pacientes para mejorar su estado de salud, para que las áreas clínicas logren los mejores resultados.

Las innovaciones tecnológicas tenderán acortar las estancias hospitalarias, mayor cantidad de procesos intervencionistas mínimamente invasivos, lo que llevará a una menor cantidad de camas de hospitalización, pero un aumento de los recursos físicos dedicados a la actividad ambulatoria para estabilizar e intervencionismo, intensificación de la asistencia, con mayores recursos humanos y tecnológicos por fracción de tiempo en el hospital. Será normal que los pacientes que se internan serán de mayor edad y complejos. Veremos cómo se compensará las intervenciones pacientes con más carga de enfermedad, con mayor tecnología.

Modificar el modelo de financiación presupuestaria propio de los hospitales públicos de gestión directa, sin un programa de actividades, centrados en el control del dinero, pero no prestan atención a su finalidad teleológica que es mejorar la calidad de vida de las personas. Los incentivos tienen que proponerse en función de la calidad, el valor, la seguridad de los pacientes y la eficiencia.

Este hospital deberá organizarse implicando fuertemente a los profesionales, primero con el hospital y luego con los servicios, y estos con los objetivos comprometidos por el hospital frente a las autoridades, para mejorar la calidad y aumentar la eficiencia.

Para llevar a cabo el cambio de modelo sanitario, la Medicina Interna y la Atención Primaria deben desarrollar un papel primordial en el proceso de continuidad asistencial de los pacientes crónicos complejos, así como la enfermería, entre otros aspectos potenciando el papel de la enfermera de enlace, de vinculación, cuidado domiciliario y gestora de casos, facilitando una mayor coordinación entre el hospital y los sistemas sociosanitarios.

Potenciar la atención de la población sana, población de riesgo y personas con necesidades sanitarias y sociales complejas. Ampliar las bases de atención.

Avanzar en la implementación de las historias clínicas digitales, su interoperabilidad, porque deben estar disponibles para que cada vez que el paciente consulta en su sistema de salud, los que están con el paciente, tengan ante sí los principales antecedentes de los pacientes.

CUADRO DE ELABORACIÓN PROPIA

Transformar la forma en que se pagan los salarios, por un sistema que reconozca los rendimientos individuales y de los equipos, mediante acuerdos, que aseguren un nivel basal, con un variable que selle el reconocimiento de la actividad, en función del logro de los objetivos, que debería llegar a que un trabajador muy efectivo, cobre un salario más cada año en concepto de reconocimiento.

La Inteligencia Artificial va a ser una tecnología presente en nuestro trabajo cotidiano a través de programas informáticos, que de manera más o menos transparente para el usuario, van a ir siendo una realidad cotidiana en los procesos sanitarios.

Los profesionales sanitarios tenemos que conocer esta tecnología, sus ventajas y sus inconvenientes, porque va a ser una parte integral de nuestro trabajo.

Desarrollar sistemas que permitan a los hospitales convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo para su área de influencia, en particular en relación con el diagnóstico y el tratamiento.

La continuidad asistencial debe comprender las etapas finales de la vida, prestando soporte al paciente mediante equipos de cuidados paliativos, que en la medida de lo posible faciliten los cuidados necesarios en el entorno familiar y social del paciente. La capacidad de elección del usuario debe fortalecerse, basada en la transparencia sobre el funcionamiento de los servicios, explicándole sobre las alternativas diagnósticas y terapéuticas, sustentados por una información personalizada sobre los resultados esperados y calidad de vida. Para convertir al paciente en productor de su salud.

La capacidad de respuesta de los servicios sanitarios debe incrementarse incluyendo la rapidez de la atención y fundamentalmente la previsibilidad. Darle lugar a que el paciente formule todas las preguntas que necesite. El diseño de entornos sanitarios más amigables para el paciente y familiares forma parte de esta adaptación a las demandas de los pacientes, mejorando a la vez los resultados en salud. La incorporación de la toma de decisiones compartidas, tanto en fase diagnóstica como terapéutica, puede ser un ámbito de aplicación del principio de autonomía del paciente y de la atención centrada en la persona.


[1] “la utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Entonces, ¿para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar”.

Destacada

Implementación Gestión Lean en el cuidado de la salud

Pierre-Luc Fournier y colaboradores 2021

El choque entre el gerencialismo y el profesionalismo.

La resistencia de los médicos hacia Lean a menudo se considera una barrera importante para su implementación exitosa en las organizaciones de atención médica. Sin embargo, existe una escasez de conocimiento sobre lo que influye en las reacciones de los médicos hacia Lean y lo que las organizaciones pueden hacer al respecto. Este estudio adopta una perspectiva conductual y se centra en los desencadenantes de la resistencia de los médicos hacia Lean. 

Un análisis de casos cruzados revela que los cambios técnicos básicos e impulsados por la eficiencia chocan con el profesionalismo médico y generan una resistencia activa de los médicos, mientras que el liderazgo y la familiaridad con Lean están vinculados a la defensa de comportamientos que lo mitigan. Este estudio proporciona una comprensión más profunda de los comportamientos de los médicos durante las transformaciones Lean y los factores que impulsan la resistencia.

Los médicos como actores organizacionales

La literatura sobre teoría organizacional en la atención médica destaca dos características sinérgicas que definen a los médicos como actores organizacionales centrales: su estatus y poder. Estas características han permitido históricamente a la profesión médica defenderse de la influencia gerencial (Dent 2003). La sociología también nos ha proporcionado una mejor comprensión de los comportamientos de los médicos en las organizaciones de salud a través de la teoría del profesionalismo (Freidson 1999). Si bien la atención médica sigue siendo un campo multidisciplinario, la lógica profesional médica sigue siendo la dominante (Currie et al. 2012). El estatus de clínico, encima de la jerarquía profesional de la asistencia sanitaria, define la identidad de los médicos (Kellogg 2009), confiriendo una autonomía considerable sobre la organización del trabajo y la toma de decisiones. El monopolio de la experiencia que ejercen sobre la prestación de cuidados contribuye aún más a su poder como partes interesadas (McNulty y Ferlie 2002). Al final, los médicos son los “tomadores de decisiones” centrales de facto tanto en el ámbito clínico como en el administrativo (Battilana y Casciaro 2012). El estatus y el poder de los médicos pueden tener consecuencias que pueden afectar las decisiones gerenciales. La alineación médico-hospital puede resultar desafiante porque requiere integración económica y no económica, lo que significa que requiere mecanismos contractuales y de colaboración (Trybou, Gemmel y Annemans 2011).

La investigación ha demostrado que los médicos tienden a no ser influenciados por las recompensas o incentivos tradicionales (Callister y Wall 2001) y que su juicio profesional puede llevarlos a renunciar a las reglas organizativas (Dent 2003). Los médicos a menudo tienen el poder de vetar las decisiones gerenciales, creando una paradoja de liderazgo en la que un grupo de partes interesadas posee una influencia desproporcionada sobre otros, dentro de los mecanismos de gobernanza colaborativa que determinan el éxito de las organizaciones de atención médica (Fournier y Jobin 2018).

Médicos y cambio organizacional

El desafío de involucrar a los médicos en el cambio organizacional está bien documentado (Nilsen et al. 2019). Esto es particularmente cierto con las innovaciones gerenciales (Cabana et al. 1999), que a menudo chocan con la lógica profesional médica dominante (Bartram et al. 2020; Currie et al. 2012; Suddaby y Viale 2011). Durante dicho cambio, los médicos tienden a negociar estrechamente su participación y utilizar su influencia para controlar mejor los resultados (McNulty y Ferlie 2002; Bartram et al. 2020). Si creen que podría tener un impacto negativo en la calidad de la atención que brindan (Cabana et al. 1999; Mathie 1997), la organización de su trabajo (Rogers, Silvester y Copeland 2004), o su bienestar económico (Greco y Eisenberg 1993), es más probable que resistan. Además, si se percibe que un cambio amenaza su estatus profesional (Light 2000), autoridad de toma de decisiones o juicio profesional (Greco y Eisenberg 1993), los médicos también tienden a resistirse fuertemente. Los académicos incluso han declarado que las innovaciones que podrían mejorar la calidad pueden ser bloqueadas por los médicos porque desean proteger su autonomía profesional

Médicos y lean change

Los estudiosos que estudian la implementación Lean en la atención médica han destacado la resistencia de los médicos como una barrera significativa para su implementación exitosa (Waring y Bishop 2010; Lorden et al. 2014; Lindsay, Kumar y Juleff 2020; Henrique y Godinho Filho 2020; Leite, Bateman y Radnor 2020). En particular, Leite, Bateman y Radnor (2020) identificaron la resistencia de los médicos como una barrera ostensible para la implementación de Lean, como resultado de su influencia dentro del proceso de coproducción de la atención médica. Según Lindsay, Kumar y Juleff (2020), el profesionalismo del entorno de la salud ofrece un camino prometedor de explicación. De hecho, Akmal et al. (2020) identificaron varias áreas de incompatibilidad entre el profesionalismo médico y la lógica Lean. Por ejemplo, el profesionalismo médico tiende a centrarse en la calidad de la atención, mientras que Lean generalmente se enfoca en la calidad de los procesos.

Esta brecha crea resistencia por parte de los médicos que tienden a ver Lean como un enfoque de fabricación no aplicable a la atención médica. Los autores también identifican varias incompatibilidades culturales donde Lean desafía las nociones clave de la lógica profesional médica.

Por ejemplo, Lean se centra en la eliminación de desechos (como errores) a través del análisis de causa raíz y la resolución de problemas (Kaplan et al. 2014), lo que desafía la suposición del profesionalismo médico de que los errores son inevitables. La literatura sobre La Nueva Gestión Pública (MNP) también proporciona una rica perspectiva (Osborne 2006) sobre este fenómeno de resistencia al cambio.

A finales del siglo XX, el surgimiento del MNP como el nuevo paradigma que afirma la superioridad de los enfoques gerenciales del sector privado resonó profundamente en los sistemas de salud pública de todo el mundo.

En particular, provocó importantes reformas basadas en marcos basados en resultados (Bovaird 2005), lo que dio lugar a una “tiranía de la eficiencia” que exacerbó la resistencia de los profesionales a las innovaciones de gestión (Fournier y Jobin 2018).

Más precisamente, sigue habiendo una brecha en nuestra comprensión de cómo la gestión del cambio puede reducir o exacerbar la resistencia que se deriva de la incompatibilidad de estas dos lógicas en competencia. En esta investigación, nuestro objetivo es proporcionar una mejor comprensión de cómo los antecedentes de cambio desencadenan la resistencia o los comportamientos de compromiso de los médicos y cómo, con el tiempo, estos desencadenantes podrían ayudar a reducir la brecha inherente. entre la profesionalidad médica y Lean. P

ara ello, se realizó un estudio cualitativo basado en la inducción analítica (Gilgun 1995; Patton 2002), utilizando estudios de casos longitudinales de tres organizaciones de salud canadienses separadas.

Anclamos nuestro estudio en dos marcos conceptuales (Herscovitch y Meyer 2002; Oreg, Vakola y Armenakis 2011), centrándose en las reacciones conductuales de los individuos al cambio organizacional. A través de este trabajo, contribuimos al desarrollo continuo del conocimiento sobre los mecanismos subyacentes de la participación clínica en las transformaciones Lean. Como tipo de cambio organizativo, Lean puede encontrarse con diversas reacciones de los destinatarios del cambio. Según Oreg, Vakola y Armenakis (2011), las reacciones explícitas de los individuos al cambio organizacional se pueden clasificar de tres maneras: afectivas, cognitivas y conductuales. De interés para esta investigación son las reacciones conductuales, que Herscovitch y Meyer (2002) clasifican de la siguiente manera: resistencia activa, resistencia pasiva, cumplimiento, cooperación y defensa.

Los gerentes y profesionales que intentan introducir Lean en el entorno de la atención médica a menudo se enfrentan a altos niveles de resistencia por parte de los médicos. Nuestros hallazgos muestran que las organizaciones no deben confiar simplemente en estrategias tradicionales de gestión del cambio que probablemente no sean productivas. Más bien, deben aprovechar el liderazgo tanto de sus agentes de cambio como de sus médicos, con el fin de crear un entorno a través del cual se comparta el liderazgo y se cree un entendimiento común. En última instancia, la resistencia subyacente creada por el choque entre el gerencialismo y el profesionalismo médico, alimentado en los últimos treinta años por los efectos nocivos del MNP, seguirá presente. Pero las organizaciones pueden contrarrestar esto, invirtiendo tiempo y esfuerzos en los desencadenantes de fuertes comportamientos de apoyo al cambio al principio del proceso de implementación, a través de la creación de sentido y las rutinas de entrenamiento que aumentarán las posibilidades de superar progresivamente una fuerte resistencia

Desafortunadamente, las transformaciones Lean en todo el sistema todavía se promueven con demasiada frecuencia a través de mecanismos de implementación de políticas de arriba hacia abajo que tienden a crear resistencia y hacen poco para promover el liderazgo compartido entre los gerentes y los médicos. En lugar de promover Lean como un simple impulsor de la mejora del rendimiento, los responsables políticos deberían considerarlo como un marco que promueve la integración de las prioridades médicas y de gestión, que se centran en las necesidades y el bienestar de los pacientes.

Las dimensiones conductuales de las reacciones de los individuos al cambio organizacional, los desencadenantes identificados en esta investigación podrían estudiarse en relación con las dimensiones afectivas y cognitivas de las reacciones relacionadas con el cambio, ya que estas no son necesariamente independientes entre sí (Oreg, Vakola y Armenakis 2011). Además, nuestro estudio reveló la aparición de Katas como una práctica que puede favorecer el liderazgo compartido y una mayor adaptabilidad de Lean al contexto sanitario.

En última instancia, este estudio ayuda a proporcionar una comprensión más profunda de los mecanismos subyacentes relacionados con las reacciones de los médicos al cambio Lean y, a su vez, contribuye con un conocimiento significativo sobre la implementación de Lean en la atención médica, al tiempo que ayuda a guiar a las organizaciones que experimentan tales transformaciones.

Destacada

Que pretendo del Hospital de cuidado progresivo:

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Un hospital que sea una empresa del conocimiento centrado en el paciente[1], en la calidad en sus seis dimensiones[2], poniendo énfasis en la seguridad asistencial[3], en el acceso a la atención[4] y la equidad[5], en la experiencia positiva de los pacientes en el recorrido personalizado asistencial[6] y de formar sólidos equipos de trabajo[7], centro de formación de profesionales y desarrollo de la medicina traslacional[8], pensando en la mejora continua[9], la innovación[10], eliminando desperdicios[11], mejorando la logística[12] y la ineficiencia, implementando usos adecuados de la tecnología, y estructurar un proyecto sustentable[13].

Un modelo asistencial integral[14], e integrado de cuidado progresivo, de continuidad asistencial y longitudinalidad del cuidado. Utilizando una metodología organizativa de empresa pública, vinculada fuertemente con la planificación estratégica del estado, estableciendo una alianza con las autoridades y un vínculo mediante un contrato programa, y ser prestador preferencial[15] de la obra social provincial, estableciendo una modalidad de gestión para transmitir al resto de los establecimientos.

Un organigrama matricial con el paciente en el centro, servicios prestadores de cuidado, basales, de apoyo y de gobierno.

Que tenga un gobierno clínico basado en la calidad, que posea coherencia entre planificación estratégica y de los servicios, infraestructura del conocimiento, la complementación, la gestión participativa por objetivos, de los compromisos de gestión traducidos en metas de los servicios y gestión del día a día, producción, calidad, utilización, eficiencia, satisfacción del usuario y equipos de alta calidad profesional, consolidando una gestión por la eficacia.

Los cambios impulsados y proyectados en conjunto por este hospital sean producto de decisiones compartidas.

Qué Se plantee una ingeniería organizativa[16] basada en la inversión tecnológica, la informática y la gestión por procesos de pacientes y clínica, pero también en el reconocimiento de las restricciones y limitaciones, pero que intentan superar en resultados y bienestar, para lograr legitimidad, y aplicar principios de eficiencia y equidad en el sistema público de salud.

 Que la separación de funciones financiador – estado, y prestador- hospital, se convierta en un vínculo bidireccional para los sistemas adaptativos complejos, top down y bottom up, este a su vez alineada fuertemente en los objetivos sociales y centrada en la ejecución dentro del establecimiento, más como una especialización que tenga peso en la importancia de desarrollar la alta complejidad asistencial, la eficiencia social, respondiendo a las exigencias cambiante en las necesidades de la población.

Generando estímulos como proveedor donde los resultados positivos de la eficiencia y la reducción de costos de producción premien con inversiones y sostenimiento de la funcionalidad de la estructura.

En términos de análisis de Porter (2006) el sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de actores sociales implicados con un objetivo finalista común, que es mejorar la salud de la población, pero en argentina tiene altas barreras elevadas de salida, que hace que inexplicablemente persistan instituciones con pasivos de quebranto, que dan malos servicios y no pagan sus obligaciones, afectando la competitividad.

La igualdad de oportunidad en el acceso a los servicios que brinde el hospital para una misma necesidad, serán el eje de la equidad, distinguiendo claramente entre el valor de uso, basado en el financiamiento público, con atributos de utilidad y confort que reivindique la prestación a servicios financiados por obras sociales o prepagos, con algunas tutelas.

El grado de equidad estará claramente preservado en función de cómo se financien y se presten con el criterio de necesidad que socialmente adoptamos.

El grado de eficiencia pondrá el acento en cómo se gestiona, su capacidad resolutiva, la coordinación, e incentivos adecuados a la prestación sanitaria.

Empresa fundada en un grupo multidisciplinario comprometido y con ideales, capaz de generar, introducir y retroalimentar una mística, donde se sustente la pasión por el servicio.

Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos debieran ser integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conformen una relación de agencia entre redes internas de compradores-vendedores, donde acompañan al paciente, a cada paciente, para comprar información y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la “confianza” que realizan los pacientes.

La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud. Ayudados por las actividades de apoyo de los proveedores internos, que nos pueden permitir atender mejor, con efectividad y con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada, para mediatizar la expectativa del usuario.

Se necesita saber y definir como se crea valor, que significa crear valor en su relación con inversión, asignación, oportunidad, significación, riesgo, desempeño, calidad, confianza y transparencia.

Para crear valor hay que invertir en función de la diferenciación[17], asignar adecuadamente recursos[18], pagar por desempeño[19], identificar las oportunidades [20]que la gerencia tiene para impulsar las transformaciones, mejorar la significación del propósito finalístico[21] que es mejorar la calidad de vida de las personas. Buen sistema de información para disminuir la incertidumbre y mejorar la racionalidad[22]. Esto último se mejora con el conocimiento disponible y con las competencias entrenadas. También hay que desarrollar la visión compartida. Las personas tienen que saber cuál es el desempeño esperado[23]. Como se encuentra la organización en función de la calidad comparativa[24]. Generar confianza en los ciudadanos [25]y producir con transparencia en la gestión.[26]

Atención de alta calidad. La atención es segura, eficaz, centrada en el paciente y oportuna. La alta calidad comprende la calidad clínica o “técnica”, así como las medidas notificadas por el paciente con respecto a las vías de atención individuales y los resultados. La calidad técnica se puede poner en funcionamiento en estructuras (por ejemplo, tener un registro de pacientes actualizado para pacientes con diabetes afiliados a la práctica de atención primaria), procesos (por ejemplo, comprobar regularmente los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes) y (intermedio) resultados (por ejemplo, niveles aceptables de azúcar en sangre para pacientes con diabetes o ausencia de complicaciones relacionadas con la diabetes) (Donabedian, Donabedian, 1988).

Comportamiento consciente de los costos. Los recursos escasos se utilizan de manera eficiente, por lo que no hay uso indebido o uso excesivo.

Cuidado bien coordinado. Los proveedores multidisciplinarios se comunican y cooperan bien para lograr una atención integrada y con buenas transiciones en todo el cuidado continuo. Esta dimensión se refiere principalmente a la coordinación entre proveedores de diferentes disciplinas y sitios. Un enfoque basado en el equipo en el que los proveedores multidisciplinarios trabajan codo con codo es de gran importancia, particularmente dado el aumento en el número de personas con múltiples enfermedades (crónicas).

Innovación en ahorro de costos. Los servicios de ahorro de costos dan como resultado una salud igual o mejor y las innovaciones que promueven la salud valen la pena los costos adicionales.

Prevención es rentable. Los deterioros de los problemas de salud se previenen de manera rentable. Esta dimensión implica la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Se crea valor con: la atención centrada en el paciente, continuidad de atención, servicio integral[27], Utilizando adecuadamente la capacidad instalada y los recursos. Si se piensa que la estrategia debe estar basada en el cliente-usuario[28] debemos conocer que requiere nuestro cliente, que necesidades tienen los financiadores y los usuarios del servicio. No teniendo stocks innecesarios, que no se van a utilizar por largo tiempo, sino en contextos altamente inflacionarios o de crisis en el valor de la divisa, en los cuales se puede sacrificar este principio.

La creación de valor es un mantra en la gestión de las organizaciones de salud, además del crecimiento, orienta las decisiones que se toman en el proceso de asignación de recursos.

Una empresa crea valor cuando lo que entrega supera el valor del capital empleado, conceptualmente es el valor económico añadido.

La creación de valor es la capacidad de diseñar, desarrollar y ejecutar las actividades de la cadena de valor de forma que proporcionen al usuario de la empresa de salud los beneficios, mejora en su calidad de vida, asegurándose la capacidad de proporcionar servicios de salud sin generar gastos que generen eventos catastróficos. Rendimiento, calidad, y facilidades de acceso.

El valor involucra tres razones asociadas a saber: Resultado/precio + calidad de la experiencia/otros costes + relación emocional/otros riesgos. El más mensurable y cuantificable es la relación entre outcomes y costos, ese si lo podemos medir. El mejor resultado a menor costo posible de esa opción. Mejores resultados son por ejemplo menos días de internación, de ausencia laboral, de costos de material descartable. También esto tiene una vinculación con la experiencia vivida por el paciente, con el tiempo de evolución de la enfermedad y cuando se instaura la terapéutica, que puede exigir mayores esfuerzos o bien no servir en ese momento evolutivo de la enfermedad. Un aspecto claro es hacer y otro que sirva el esfuerzo que está realizando el equipo asistencial

Factores que atentan con el valor:

  1. Derivación de los costos en lugar de reducirlos. Costos de la ineficiencia y la inseguridad. La posibilidad de hacer esto depende de la transferencia de riesgo en la contratación: día cama, patología resuelta, cápita.
  2. Los incentivos están orientados hacia mejorar la capacidad de negociación en vez de mejoramiento de la asistencia, de esforzarse por la calidad. Conseguir al personaje influyente en el contrato, el “contacto”
  3. Limitar la elección y el acceso a los distintos servicios. Enfoque de contención de costos.
  4. Mala calidad de los servicios.
  5. No tener equipos consolidados.
  6. No desarrollar buenos cuidados de enfermería.

La segmentación del sistema atenta cotidianamente a la generación de valor y la universalidad de la cobertura, esto claramente se traduce en un enorme obstáculo para poder llevar adelante tácticas sistémicas que permitan generar seriamente valor para el paciente y que el mismo sea efectivamente medible y palpable. Ya no nos estamos refiriendo a un problema que afecta al sector privado, sino que también está presente en el sector público donde es posible observar superposiciones y vacíos simultáneamente entre las distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales.


[1] Colocar al paciente como sujeto de derecho en el centro del proceso de atención, mejorar la experiencia paciente que este no tenga espera, que se lo trate con dignidad, con empatía, que no tenga barreras geográficas, de oferta, de organización, económicas y culturales para el acceso.

[2] Calidad técnica, satisfacción y percepción de usuario, eficiencia, seguridad de paciente, apropiabilidad y equidad.

[3] Impulsar un programa de seguridad de pacientes y disminuir la incidencia de eventos adversos que puedan ser prevenibles

[4] Acceso por organización adecuada de la oferta la referencia y contrarreferencia de los pacientes. Que los pacientes estén en el radar de la historia clínica electrónica.

[5] Equidad: que reciban servicios de acuerdo con la necesidad de los usuarios.

[6] Realizar un mapeo del recorrido de los pacientes, para mejorar las experiencias positivas, satisfactorias en los momentos de verdad, para que estos superen las expectativas de los usuarios.

[7] Conformar equipos de trabajos en los servicios como áreas clínicas fuertemente interrelacionados entre si, partícipes de una gestión participativa por objetivos.

[8] Medicina traslacional: para realizar una transición adecuada entre la evidencia científica y la gestión clínica, para disminuir la brecha entre la evidencia y las guías clínicas. Fomentando el acceso al conocimiento. Simulación, entrenamiento, investigación y benchmarking.

[9] La calidad sustentada en la gestión de procesos, disminución de la variabilidad, y en la mejora continua.

[10] Innovación en la gestión con pequeñas mejoras en todos los puntos para superar las expectativas de los usuarios, mejorar las perspectivas y las expectativas, y los resultados.

[11] Eliminar los ocho desperdicios de Sobreutilización de las prestaciones de salud, esperas innecesarias, falta de calidad desde el comienzo, stock innecesario de cosas, movimientos innecesarios de personas e insumos. No escuchar a los que están en el núcleo operativo para transformar el proceso. Subutilización de los recursos cuando se necesitan.

[12] La logística es Just in time y flux tendu. Justo a tiempo y anticipatoria o facilitadora de los procesos que siguen.

[13] Que sea previsible, factible de ser sustentado por el compromiso del sector público para mejorar la equidad. Sustentable. Sostenible y solvente.

[14] Que involucre aspectos socio sanitarios, la prevención primaria, secundaria, terciaria, la promoción, la rehabilitación y el cuidado paliativo.

[15] Aquel que es socio estratégico del financiador, para resolver las patologías más costosas y complejas.

[16] La innovación debe centrarse en la mejora de los procesos asistenciales y de apoyo. Con menos burocracia y mayores barreras de acceso.

[17] Diferenciarse en costos, gama de productos o posicionamiento.

[18] Especialmente en los equipos, en la gente.

[19] Formas de pago por objetivos, desempeño, resultados, referidos en compromisos de gestión.

[20] Observar adecuadamente las oportunidades del entorno.

[21] Los procesos en la organización tienen una misión

[22] Se sabe que uno de los aspectos de las transacciones en el neo-institucionalismo es la racionalidad limitada por lo inabarcable del conocimiento especialmente en la época actual. La incertidumbre es propia que, aunque se conozca, los conceptos cambian y definiciones conceptuales que se sostenían como verdades son puetas en duda.

[23] Es correcto y adecuado que las personas, los gerentes medios, los jefes de servicio, sepan sobre que aporte se espera de ellos en función a la productividad, la calidad, los resultados.

[24] Si bien existe una calidad de referencia, se debe ser mejor que uno mismo, es el camino para insertarse entre las mejores empresas de salud.

[25] Se administran bienes meritorios y de confianza, porque los tratamientos no hacen efecto inmediatamente y se necesita la adherencia de los pacientes.

[26] La transparencia está en las negociaciones, en lo que se factura, en lo que se cobra, en evitar generar una demanda inducida inadecuada.

[27] Integral: prevención primaria, secundaria y terciaria, promoción, curación, seguimiento, rehabilitación y cuidados paliativos

[28] Cadena de medios a fines: adecuar los medios, los procesos, las competencias, los incentivos y la motivación para lograr los fines.

Destacada

Hospital de Cuidado progresivo en el siglo XXI y medicina basada en el Valor

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Incluyo este posteo para realizar un entrecruzamiento conceptual entre la forma de gestión por cuidado progresivo y la medicina basada en el valor: para el paciente, el sistema de salud y la calidad de vida. Esta incluido en un capítulo de mi último libro de gestión, referido a este tipo de hospitales.

Los hospitales del futuro post pandemia, tienen que ser flexibles constituir como verdaderos recorridos customizados, para resolver la asimetría de información con la mejor relación de agencia, generando valor en calidad de vida para el paciente, en cuidados integrales y basados en la persona, eficiencia, seguridad del paciente, continuidad, longitudinalidad, y adaptación de los cuidados del paciente.

El cuidado progresivo no es una innovación en la gestión hospitalaria, se ha empleado esta forma de gestión, desde la década del cincuenta en EE. UU.[i][ii] [iii], Australia[iv] y desde el ochenta en Argentina, en experiencias aisladas, en la región de la toscana en Italia. Pero si será una innovación, en el futuro próximo, mediante el cuidado transicional de la gestión clínica por niveles de cuidado hospitalario, complementada con otros dispositivos hasta el domicilio de los pacientes, denominados por nosotros como modelo integral de cuidado continuo, integrado y longitudinal. Debemos diseñar un sistema prestador no solo para atender las complicaciones agudas, sino fundamentalmente la enfermedad crónica.

Tradicionalmente los hospitales organizaron la atención de los enfermos por patologías, nucleando médicos y enfermeras por servicios, orientado entonces la organización por especialidades médicas.  Esto está basado en la lógica del conocimiento de una disciplina, pensando en las actividades, no en el progreso del trabajo multidisciplinario, como un modelo prestacional necesario y posible, para la epidemiología actual de la población, que requiere un modelo prestacional de cuidar y curar, integral e integrado de salud.

El ordenamiento por especialidad o servicio de este tipo de organizaciones hospitalarias la ventaja del entrenamiento del personal, pero limitando la flexibilidad de los procesos.

El cuidado progresivo es un modo de gestión prestacional de un establecimiento asistencial, no diferenciado por especialidades médicas sino en los cuidados requeridos por el paciente, las características de su patología y el nivel de cuidado que exige.

Es una forma de gestión sanitaria, ya no solamente hospitalaria, basada en la necesidad de cuidados de los pacientes, por la repercusión que genera en su existencia una patología determinada, en relación con el sostén que requiere y las transformaciones epidemiológicas que se están produciendo en la salud y en los requerimientos de los pacientes. Pone al paciente en el centro de la escena, privilegia los cuidados continuos, longitudinales y nominalizados, aumenta la productividad, mejora la interrelación entre los equipos, aumenta la flexibilidad del servicio en su capacidad de atención. Intenta generar mejoras en el cuidado transicional de los pacientes, para evitar la inseguridad, las reinternaciones innecesarias y los abandonos de tratamiento. Diferenciando los servicios por requerimientos de enfermería en cuidados críticos, intermedios, moderados, mínimos y especiales, unidades de rápido diagnóstico, consultas de alta resolución, unidades de pronto socorro, cuidados paliativos, internación domiciliaria, hospital de día, unidades de cirugía mayor ambulatoria, etc.

Son componentes de redes integradas de servicios de salud que apoyan la capacidad resolutiva del primer nivel de atención.

Existen estructuras de gobierno de la red responsables de articular las carteras de servicios y asegurar la continuidad de la atención.

Sus trabajadores se sienten parte de una red y comprenden su papel para con una población y territorio.

Privilegian realizar actividades y procedimientos de modo ambulatorio, evitando así hospitalizaciones innecesarias.

Organizan sus actividades –procesos- teniendo como eje medular a las personas y comunidades usuarias.

Son seguros para sus usuarios y sus trabajadores, y son amigables con el medio ambiente. Los trabajadores hospitalarios tienen elevados problemas de salud física y mental.

Utilizan sólo tecnología costo efectiva y se basan en la medicina basada en evidencia científica para modificar y perfeccionar sus prácticas. Importantes pérdidas por mala calidad y desperdicios por uso ineficiente y redundante de los recursos.

Son eficientes en el uso de sus recursos y contienen costos para contribuir a la equidad

Incorporan la evaluación y la rendición de cuentas como parte de un ciclo de mejora continua

Protocolos y guías clínicas son co-construcciones participativas entre distintos actores de la red. Los sistemas de información se construyen desde el nivel ambulatorio. Los sistemas de referencia y retorno se diseñan, evalúan y mejoran en red.

Se horizontaliza la toma de decisiones y se generan mejores “contratos” entre los equipos clínicos y la red. La gestión clínica involucra y compromete a todos.

Se organiza por procesos principales según las necesidades de los usuarios (objetivos sanitarios –el “qué hacer o encargo de la red-). Hay creciente balance entre especialistas y generalistas

Se promueve el desarrollo por méritos, y la gestión es compartida por todos sus trabajadores, superando estancos entre el mundo clínico y de la administración logística o de soporte.

Cuidado Progresivo y Medicina basada en el valor:

Uno de los principales problemas de la atención médica actual en la atención privada, de la seguridad social y pública, es que persiste una fragmentación de los servicios que impide ofrecer una atención integral, esto impide determinar si el paciente en su recorrido por el sistema asistencial esta con su flujo de gestión clínica orientado hacia el valor, que conceptualmente es mejorar su calidad de vida, su autonomía, disminuir el gasto de bolsillo e impedir el deterioro de su capacidad funcional. Desde ese punto de vista, el cuidado progresivo al disminuir la fragmentación del cuidado orienta el flujo Lean de valor. El sector de la atención médica está lejos de ser un mercado competitivo, por lo que el valor “óptimo” (precio) de los servicios de atención de la salud no puede ser determinado por la interacción estándar entre la demanda y la oferta, como conceptualizó magisterialmente el premio Nobel Kenneth Arrow en su paper. Los usuarios demandan, pero no conocen cual es la necesidad. Eso es responsabilidad del sistema de salud. Además de dejarla registrada. Un elemento bien conocido que conduce a “fallos del mercado” está relacionado con el hecho de que los pacientes que se benefician de un tratamiento o los médicos que lo prescriben no suelen enfrentar todos los costos y beneficios relacionados, y por lo tanto pueden sobre- o subestimar su valor. De hecho, tanto en los sistemas de atención de salud públicos como privados, los pacientes rara vez se enfrentan al precio total de los servicios que consumen, y los médicos suelen basar las decisiones de prescripción en las necesidades objetivas de los pacientes, mientras que no suelen estar limitados por consideraciones financieras.[v]

Por el contrario, al no ser los usuarios finales de la atención médica, los pagadores, pueden no estimar correctamente los beneficios potenciales y, por lo general, están más preocupados por los costos o los gastos, sobre todo porque a menudo necesitan garantizar un uso sostenible y eficiente de los limitados recursos sanitarios.

En tercer lugar, tanto los costos como los resultados relacionados con el uso de una tecnología son a menudo inciertos, especialmente en el lanzamiento al mercado, cuando los datos de los estudios clínicos y el uso en la práctica clínica siguen siendo escasos o incluso ausentes. La incertidumbre en torno al verdadero desempeño de una tecnología y la existencia de información asimétrica frustran una determinación única, clara y transparente del valor, que a su vez puede causar tensiones entre las partes involucradas, generado por el conflicto de intereses. [vi]

El cuidado progresivo es también una gestión basada en el valor de la continuidad de atención, de la valoración de las necesidades de los pacientes, la progresividad de los cuidados y el valor de la equidad, por ello no he querido dejar de considerar este tema, que se ha abordado desde diferentes ópticas, pero con el liderazgo indiscutible de Michel Porter, con el propósito de aumentar las ventajas competitivas de las organizaciones de salud. Esta gestión de cuidados basado en las necesidades del paciente puede encuadrarse dentro de la medicina basada en el valor, tanto desde la cadena, como en los equipos multidisciplinarios, como en la generación de redes customizadas de recorridos internos de pacientes dentro del hospital de cuidado progresivo.

La atención de salud basada en el valor (VBHC)[vii] se ha establecido en los últimos años como un concepto central en las estrategias para mejorar la calidad, la eficiencia y la productividad de las organizaciones de salud,[viii] particularmente en los hospitales, y a menudo se ha presentado como una solución para los problemas fundamentales que enfrentan los servicios. Pero no un valor económico, sino para la gestión de la atención, para la profesión y los pacientes. VBHC es actualmente una de las nuevas estrategias más extendidas en los sistemas de atención de la salud a nivel mundial, en EE. UU., Canadá y Escandinavia. Una característica común es el enfoque en la organización de los procesos mediante la combinación de medidas de eficiencia en los procesos, económica y calidad. El enfoque basado en el valor puede ser ambiguo y controvertido, si no se profundiza en lo conceptual y los sistemas de atención de la salud han adoptado las ideas de diferentes maneras. En Escandinavia, varios hospitales y organizaciones de atención han adoptado la idea de VBHC. Dado que el sistema de pago escandinavo de la atención de la salud difiere del sistema estadounidense abordado por Porter y Teisberg, los hospitales han considerado el enfoque basado en el valor principalmente como un concepto estratégico, dejando la traducción de las ideas ampliamente definidas a los proveedores de gestión y atención médica en los departamentos clínicos locales (Lonnroth 2017).[ix]

En Suecia, los dos hospitales más grandes han adoptado estrategias VBHC que han incluido innovaciones radicales mediante renombrados basados en “organizaciones temáticas”, utilizando consultores de organización y con controversia y resistencia entre los profesionales de la salud (Agerberg 2017[x]; Karolinska Universitetsjukhuset 2017; Lundback 2017[xi]; Lunnroth 2017).[xii] En efecto, cuando se adopta la estrategia VBHC, las implicaciones para el diseño organizativo a nivel de implementación deben ponerse en práctica en un proceso de materialización. Por lo tanto, una conceptualización integral de la organización hospitalaria en general parece estar comprendida entre las ideas generales de VBHC, por un lado, y los (micro)procesos de organización del trabajo de salud basado en grupos de pacientes individuales por el otro.

El concepto de valor en un sistema de salud, se establece una referencia clave que asocia el valor con el destinatario: el paciente; es decir, cuando hablamos de valor lo hacemos en referencia al paciente, como objetivo excluyente de un sistema de salud. Es en este marco que se define valor como “la relación entre los resultados obtenidos y el costo incurrido para obtener dichos resultados”, centrándolo claramente en un enfoque asociado a la eficiencia. Los hospitales, que basen la gestión en el valor deben aplicarlo a cuatro dominios: procesos clínicos, resultados del paciente, experiencias del paciente y eficiencia.

Los hospitales modernos se han caracterizado por la “complejidad institucional”, a menudo con desacuerdos sobre las jurisdicciones profesionales, los conflictos territoriales y los sistemas de gestión ambiguos, incluso antes de la introducción de la nueva gestión pública (NPM) en la década de 1980 (Abbott 1988; Freidson 1994; Scott et al. 2000; Reay y Hinings 2005).[i]

Mientras que las organizaciones de salud, y hospitales en particular, han ha sido objeto de una complejidad creciente debido a los grupos más profesionales que intervienen en los dominios profesionales tradicionales del trabajo y la gestión de la salud de los médicos, esta misión social ha sido mantenida (van Den Broek, Boselie, y Paauwe 2014)[ii].

La ética profesional de los profesionales de la salud se ha basado en estos valores, mientras que diferentes profesionales de la salud han cambiado la forma en que se realiza y gestiona el trabajo de salud (Kirkpatrick y Ackroyd 2003[iii])[iv]. En vista de la introducción continua de nuevos mecanismos de dirección, Reorganizaciones y nuevas formas de hacer trabajo clínico, que incluyen dilemas, compromisos y enfrentamientos entre múltiples tipos de innovación deben centrarse en la investigación de la organización (De Vries, Bekkers Y Tummers 2016)[v].

En octubre de 2015, se informó a la junta un hospital noruego de que el diseño debía basarse en el lema “pacientes primero” y en una perspectiva de valor.

Innovaciones en el sector público pueden ser visto como un medio para la mejora del servicio y la rentabilidad (Hartley 2005[vi]; Osborne y Brown 2013).  De lo contrario, la presión para reducir los costos a menudo puede implicar un mayor trabajo para los profesionales ya sobrecargados (Albury 2005)[vii].

La decisión de estructurar las operaciones hospitalarias de acuerdo con las tres configuraciones de valor fue una decisión administrativa.

Las innovaciones deben debatirse sobre la base de un continuo entre las innovaciones incrementales y radicales. Las innovaciones podrían identificarse fácilmente por términos como radical, disruptivo y de cambio; tales innovaciones se consideran a menudo como innovaciones “reales”. Walker (2014, 23)[viii] sostiene que “las innovaciones se producen cuando se crean, desarrollan y reinventan nuevas ideas, objetos y prácticas por primera vez en una organización”. [ix]

Las innovaciones en los hospitales son continuas, las innovaciones de arriba hacia abajo se ponen definida por la comprensión de las innovaciones como procesos de abajo hacia arriba.

Estas innovaciones, a su vez, proporcionan la base para adaptaciones, a menudo a través de nuevos sistemas de gestión, donde se ponen en marcha nuevos conceptos para la organización del trabajo.

Se afirma que los hospitales están sujetos a una innovación continua, principalmente relacionada con cuatro temas: formas generales de gestión (como NPM), incentivos financieros, innovaciones tecnológicas e innovaciones basadas en nuevos conocimientos profesionales médicos. la innovación es una parte integrada del trabajo sanitario, y las innovaciones cambian continuamente las organizaciones de trabajo desde dentro, sobre la base de nuevas estrategias de conocimientos científicos y tratamiento dentro de una atención sanitaria cada vez más especializada. Estos Innovaciones, sin embargo, rara vez están conectados con el sistema de gestión general y los modelos de dirección de los hospitales en general, a pesar de que representan el núcleo de las organizaciones de atención de la salud. Se han introducido modelos de gestión empresarial en las organizaciones de una serie de Formas. Aquí se han introducido la gestión por objetivos (MBO), sistemas de rendimiento y calidad, modelos de comprador-proveedor (PPM) y elementos de sistemas de microvigilancia que descansan sobre las ideas del “gobierno corporativo” (Alexander y Weiner 1998). VBHC se basa en tres principios: crear valor para los pacientes, basar la organización de la práctica médica en condiciones médicas y ciclos de atención, y la medición de los resultados médicos y los costos.

En este marco, se ha comprometido a vincular la organización del trabajo profesional médico con las demandas generales de servicios de salud de buen desempeño y eficientes, centrándose en las vías de los pacientes, las vías de tratamiento y las vías de atención integral (Timmermans y Berg 2003[x]; Fineide Y Ramsdal 2014[xi]).

Existen tres métodos para generar valor: la cadena de producción, la organización de equipos multidisciplinarios en función de la complejidad de los pacientes y la red de generación de valor la interacción simultánea, la importancia del manejo de la red de los datos.

– Cadena de valor: lógica de producción, tareas de trabajo secuenciales, economías de escala, procesos de trabajo lineales:

Tienda de valor: resuelve los problemas inmediatos del cliente, tareas intensivas, procesos de trabajo cíclicos, organización del equipo interdisciplinario

– Red de valor: mediación entre diferentes actores en la resolución de problemas, negociaciones, procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos simultáneos y paralelos (Basado en procesos

Cadena de valor: Consiste en procesos de tratamiento estandarizados, repetibles y vinculados que los profesionales y los pacientes utilizan para producir el resultado deseado. En la fabricación de productos, las cadenas de valor han permitido ganancias en la eficiencia que vincula los procesos y la estandarización. Para aquellos productos y actividades en los sistemas de servicios de salud que son similares, esta configuración enfocada en los procesos de trabajo estándar puede ser muy útil. Gestión eficiente y repetible de procesos vinculados para transformar entradas en salidas. Por ejemplo, la adopción de una configuración de cadena para la cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla puede resultar en la eficiencia de los procesos vinculados, mejores resultados y menores costos. Dos compensaciones clave en la cadena de valor son entre costo y diferenciación. Las cadenas muy eficientes (por ejemplo, aquellas con la menor cantidad de procesos estandarizados) son menos capaces de abordar una diversidad de necesidades. Esta es la razón por la que algunos intentos de “instalar” la configuración de la cadena de manera generalizada en los sistemas de servicios de salud han sido frustrantes hay que elegir los casos de cirugías programadas y establecer lo mejor para acortar distancia. El desafío es que solo un porcentaje modesto de los servicios de atención médica realmente se ajusta a este marco de cadena de productos. De hecho, los pacientes con problemas médicos complejos pueden resentir que se les trate con soluciones estandarizadas y los expertos que anuncian que son menos costosas. Cuando algo importante está mal, los pacientes quieren la atención más personalizada posible en este caso sirve más la estrategia de equipos multidisciplinarios, conocidos como valor shop.

La forma predominante de crear valor en la atención médica en la actualidad puede describirse como valor shop. Permite respuestas altamente personalizadas a problemas individuales o complejos. En el servicio de atención de la salud, se basa en relaciones individuales entre paciente y profesional en las que existe un ciclo predecible de pasos que incluyen la adquisición de casos, el desarrollo de un diagnóstico, la selección de un tratamiento personalizado y la prueba de la solución propuesta. Esta configuración involucra a actores que trabajan en díadas y se formó en el siglo pasado cuando la complejidad de la atención médica era mucho más limitada. La principal compensación en la tienda de valor es entre amplitud (el número y diversidad de condiciones que se pueden gestionar) y profundidad (el nivel de experiencia que se puede proporcionar). A medida que ha aumentado el número de intervenciones de diagnóstico y terapéuticas, se ha ampliado el conocimiento médico y han aumentado las expectativas de una vida mejor y más larga, la “tienda” ha cambiado, de profesionales individuales que sabían lo que se necesitaba y actuaron en consecuencia al trabajo realizado por múltiples profesionales de múltiples disciplinas en sistemas organizacionales apoyados por sistemas de información y contribuciones cada vez mayores de los pacientes.

La red de valor representa una tercera forma de crear valor. Una red de valor es una configuración que facilita la interacción flexible entre personas, lugares y cosas (por ejemplo, pacientes, médicos, investigadores, entidades organizativas y bases de datos). Una red está compuesta por nodos o “actores” y los vínculos que los conectan. Facilitación de relaciones generadoras de valor entre los actores de una red de atención médica. Menor costo por actividad. La conexión de actores y recursos alineados reduce los costos al liberar la capacidad no utilizada. Permite que los sistemas gestionen la calidad, validez y utilidad de la información disponible.

Las redes están muy extendidas hoy en día, habiendo crecido de manera espectacular debido a la ubicuidad de Internet.  Existe una vasta literatura de economía, informática, negocios, matemáticas y biología evolutiva que proporciona la base científica de cómo funcionan las redes y crean valor.  En otras industrias, las combinaciones de plataformas y personal facilitan las redes para aumentar la eficiencia y eficacia de la interacción y el intercambio. Por ejemplo, la gente usa Facebook para mantenerse en contacto, así como para localizar a otros, organizar eventos simples, etc. Y numerosas empresas usan redes para crear valor al permitir el intercambio de información, conocimiento y recursos, esto se está trasladando para controlar pacientes y para mantenerlos en el radar de control. Se ha visto muy desarrollados estos dispositivos con la epidemia de Covid, que permite el seguimiento y control domiciliario de un porcentaje importante de pacientes.  


[i] Reay, T., and C. R. Hinings. 2005. “The Recomposition of an Organizational Field: Health Care in Alberta.” Organization Studies 26 (3): 351–384. doi:10.1177/0170840605050872.

[ii] van Den Broek, J., P. Boselie, and J. Paauwe. 2014. “Multiple Institutional Logics in Health Care: ‘productive Ward: Releasing Time to Care’.” Public Management Review 16 (1): 1–20. doi:10.1080/14719037.2013.770059

[iii] Kirkpatrick, I., and S. Ackroyd. 2003. “Transforming the Professional Archetype?” Public Management Review 5 (4): 511–531. doi:10.1080/1471903032000178563.

[iv] Kirkpatrick, I., A. Altanlar, and G. Veronesi. 2017. “Corporatisation and the Emergence of (under-managered) Managed Organisations: The Case of English Public Hospitals.” Organization Studies 1–22. doi:10.1177/0170840617693273.

[v] De Vries, H., V. Bekkers, and L. Tummers. 2016. “Innovation in the Public Sector: A Systematic Review and Future Research Agenda.” Public Administration 94 (1): 146–166. doi:10.1111/ padm.12209

[vi] Hartley, J. 2005. “Innovation in Governance and Public Services: Past and Present.” Public Money & Management 25 (1): 27–34. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00447.x.

[vii] Albury, D. 2005. “Fostering Innovation in Public Services.” Public Money & Management 25 (1): 51–56. doi:10.1111/j.1467-9302.2005.00450.x.

[viii] Walker, R. M. 2014. “Internal and External Antecedents of Process Innovation: A Review and Extension.” Public Management Review 16 (1): 21–44. doi:10.1080/14719037.2013.771698.

[ix] Bonde, M., C. Bossen, and P. Danholt. 2018. “Translating Value-Based Health Care: An Experiment into Healthcare Governance and Dialogical Accountability.” Sociology of Health & Illness 40 (7): 1113–1126. doi:10.1111/1467-9566.12745.

[x] Timmermans, S., and M. Berg. 2003. The Gold Standard. The Challenge of Evidence-Based Medicine and Standardization in Health Care. Philadelphia: Temple University Press

[xi] Fineide, M. J., and H. Ramsdal. 2014. “Prosesstenkning – Utvikling Av Standardiserte Pasientforløp Og Behandlingslinjer [Process Thinking: The Development of Standardized Patient Pathways and Treatment Paths].”


[i] Haldeman, J. C. (1959). Progressive patient care: a challenge to hospitals and health agencies. Public health reports, 74(5), 405-408.

[ii] Abdellah, F. G., & Strachan, E. J. (1959). Progressive patient care. The American journal of nursing, 59(5), 649-655

[iii] Albert NM. Barnason S Deswal A Hernández A. Kociol R Lee E. 2015. Transitions of care in heart failure. Circulation Heart Failure march 2015.1-10

[iv] Chaboyer, W., James, H., & Kendall, M. (2005). Transitional care after the intensive care unit: current trends and future directions. Critical Care Nurse, 25(3), 16-18, 20-12, 24-16 passim; quiz 29

[v] . Neumann PJ, Willke RJ, Garrison LP. A health economics approach to us value assessment frame works introduction: an ISPOR Special Task Force Report [1]. Value in Health. 2018;21:119e123.

[vi][vi] Lakdawalla DN, Doshi JA, Garrison LP, Phelps CE, Basu A, Danzon PM. Defining elements of value in health care da health economics approach: an ISPOR Special Task Force Report [3]. Value in Health. 2018;21:131e139.

[vii] Porter, M. E., and E. O. Teisberg. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Press.

[viii] Porter, M. E. (2005). “Redefining Health Care: Creating Positive-Sum Competition to Deliver Value”. Forces Of Change: New Strategies for the Evolving Health Care Marketplace, Boston: Harvard School of Public Health, April 7, 2005

[ix] Lönnroth, P. 2017. “Värdebaserad Vård Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset [Value-based Health Care at Sahlgrenska Univsersity Hospital].” Sahlgrenska Universitetssjukhuset. https://mb.cision.com/ Public/13490/2407649/a61ef631db1bab34.pdf

[x] Agerberg, M. 2017. “Värdebaserad Vård: Omstridd Metod På Frammarsch [Value-based Health Care: Controversial Method in Progress].” Läkartidningen 114 (EFP7). http://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/01/Omstridd-metod-pa-frammarsch/(7.11.2017)

[xi] Lundbäck, A. 2017. “Sahlgrenska: Svag Evidens För Värdebaserad Vård [Sahlgrenska: Weak Evidence for Value-Based Health Care].” Läkartidningen 114 (EX4A). https://lakartidningen.se/ Aktuellt/Nyheter/2017/12/Sahlgrenska-Svag-evidens-for-vardebaserad-vard/

[xii] Bartlett, R., P. Dash, M. Markus, S. McKenna, and S. Streicher. 2017. New Models of Healthcare. McKinsey & Company. https://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/ our-insights/new-models-of-healthcare

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Editorial: Estamos frente a un conflicto de poderes o candidatos Zelig.

Frente al planteo de los candidatos a las elecciones preliminares o primarias, para la elección de postulantes, mediante una encuesta poblacional efectiva, constituida por el 65-70 % de la muestra total de votantes, estamos frente a un conflicto de poderes. Si, de poder educarse, de poder salir con seguridad de su casa, de poder acceder a la misma calidad en su sistema de salud, con poder acceder a empleo formal, a poder educarse, a vivir dignamente, a tener una macroeconomía ordenada, tener moneda, no tener inflación, con poder tener futuro u horizonte, con poder comer y crecer, de que nuestros hijos puedan tener el futuro que perdimos, y el país reconstruido, en un marco cabal de esfuerzos, trabajo, formación y méritos. En es poder, es necesario Poder analizar las plataformas electorales. Que fueron solo tres las publicadas, Como documentos imprecisos, llenos de generalidades.

El relato desteñido no es posible mantenerlo más, se viene “la alegría” dicen los spots de campaña mirar el futuro, pero los empleos dignos no se generan con promesas, vacías, sin inversiones, sin cambios profundos, sin un sistema que genere puestos de trabajo, con frivolidad ideológica y más impuestos las empresas privadas no pueden generar empleo formal, que es la segunda estrategia de inclusión. La primera es la educación. La que sostiene a las otras dos es la salud. La salud pública nos exige profesionalismo en la gestión, no comisarios políticos, articulación, coordinación, inversión en el factor humano, en mejorar las condiciones de trabajo, en complejidad diagnóstica y terapéutica, en seguridad de pacientes y disminuir la segmentación entre los subsectores, tener precios de referencia. No como queremos hacer que es Mirar el futuro con un blanqueo de pasado. Mientras los medicamentos y los prepagos aumentan más que la inflación.

Ante tantas crisis de poder, no tenemos propuestas reales en ningún programa. Entonces las salidas son atajos, o cambios para el gatopardismo, o candidatos que proponen cosas que solo por ser distintas parecen ser originales, y no tienen nada de ello. Los candidatos se parecen a Leonard Zelig, (personaje de Woody Allen)tiene un atributo especialmente valioso: se alinea con el poder y colabora con la ejecución del camino estratégico. Por otra parte, un equipo de dirección conformado por muchos Zeligs, puede traducir e implementar planes y acciones sin dilaciones y transmitiendo un falso consenso y convicción. Estas características de coherencia, muchas veces perseguidas sin éxito por las organizaciones, presentan su flanco muy débil al impedir el diálogo y la construcción conjunta de planes. Asimismo impermeabilizan a la coalición dominante de información de campo que sólo puede ser captada capilarmente.

Las discusiones o debates son evasivas de la realidad, miran el pasado sucio de las oscuras trayectorias políticas, cuando no se atienden las cuestiones centrales y seguimos en fracasos sucesivos e inoperancias extremas, hablamos de cuestiones importantes sobre derechos sociales fundamentales pero nos olvidamos del derecho a una alimentación adecuada y sana, comer, seguridad, educarse, trabajar, salir de la pobreza, pero podemos si, como indica el progresismo decidir la interrupción legal del embarazo, cambiar el sexo o fumar marihuana, hablar inclusivamente, que esta correcto en el marco de la libertad, pero sin esas cuestiones supervivientes solucionadas, sin los otros derechos primarios, se puede deformar, o utilizarse para fortalecer los dogmas ideológicos de fanáticos que niegan realidades, y ordenar incorrectamente las prioridades, especialmente las sanitarias, dejando que el complejo industrial médico se apodere de las circunvoluciones cerebrales, las actitudes volitivas y las manos de los prescriptores, haciendo que se gaste y se invierta inadecuadamente.

No hay ninguna propuesta sanitaria para llevar leyes de salud al congreso, cuando en varias de las listas tienen médicos que fueron figuras destacadas dentro de la lucha contra el Covid 19, por su buena imagen fueron incluidos en los primeros lugares de las listas para traccionar votos. Pero no, para que sean portadores de ideas para la transformación de la prestación de salud. Tendremos muchos médicos diputados, pero que no llevan un necesario mensaje temático, para llevar la salud en todas las políticas.

Todos los proyectos que se debaten parten de la anuencia del poder ejecutivo de turno. El poder legislativo, es un paso deliberativo de ideas de otros poderes, que no agregan valor, no son enriquecedores, sino entorpecedores o para preservar el privilegio que tienen los políticos, para que el ajuste nunca pase por ellos. Eso lo vivimos con la aprobación de la ley de emergencia por las vacunas Covid, que motivó que el laboratorio más importante Pfizer, no comercializará las vacunas hasta la modificación de esta.

La Ley 23.298 sostiene que antes de las elecciones las agrupaciones deben redactar una plataforma electoral, que debe ser remitida al juzgado con competencia electoral de su provincia o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Y la Ley 26.571 detalla que los precandidatos deben firmar una declaración jurada comprometiéndose a respetar esa plataforma electoral. 

De las agrupaciones que compiten en la Ciudad, se puede acceder a las plataformas del Frente de Todos, Juntos y Libertad Avanza, ya que las restantes no fueron presentadas o no fueron remitidas a la Cámara Nacional Electoral por los juzgados de primera instancia con competencia electoral. La del Frente de Todos presenta ideas sobre temas nacionales y pocas especificaciones; la de Juntos hace foco en la agenda porteña; y la de la agrupación que conduce Javier Milei es la más extensa y se asemeja más a una plataforma presidencial que legislativa.

Transcripción:

Kirchnerismo. (Incorrectamente llamado Peronismo)

La política como instrumento del cambio social” y sostiene: “Queremos un pueblo protagonista de su futuro. Para ello, continuaremos impulsando legislación que garantice el reconocimiento de derechos de minorías que todavía se encuentran invisibilizados”. Habla del “acceso igualitario a nuevas tecnologías”, “La articulación entre crecimiento económico e inclusión”. Señala: “Nuestro objetivo es propender a una sociedad de pleno empleo”. “usufructuar las potencialidades del sector agropecuario en un contexto económico internacional favorable”, profundizar la calidad educativa y el acceso a la salud pública.  “La inserción en el mundo desde el multilateralismo, y la integración latinoamericana” y habla de “promover una legislación con la que intensifiquemos el proceso de construcción regional” y expresa un rechazo a las “recetas impuestas unilateralmente”.

Pro: (incorrectamente llamado Juntos o Juntos por el cambio)

en el área educativa habla de “incorporación de tecnologías”, “priorizar aprendizajes estratégicos” En Justicia y Seguridad proponen incrementar la presencia de la Policía de la CiudadSobre Vivienda, menciona el impulso de créditos flexibles para los más jóvenes y la clase media; en Transporte, potenciar el sistema de bicicletas y el Metrobús;

Libertarios. (cambiemos de privilegiados)

Propone reformas electorales, como la supresión de la lista sábana, la reducción del número de legisladores y concejales y la eliminación de fueros y, por otro lado, un recorte de salarios de la clase política y una revisión de los sueldos de los jueces. Sobre Seguridad, propone modificar leyes y procedimientos que “dificultan el accionar policial y que otorgan excesivas concesiones a los delincuentes”. Y agrega: “Defendemos el derecho que posee todo ser humano a defender su vida, propiedad y libertad frente a una amenaza ilegítima. Creemos conveniente desregular el mercado legal de armas de fuego y proteger su uso legítimo y responsable por parte de los ciudadanos”. “tolerancia 0 contra la delincuencia”, “deportación inmediata de los delincuentes extranjeros” y aplicación de penas de prisión perpetua. También propone contemplar la alternativa de privatización parcial del sistema penitenciario.  “libertad de contratación y abolición del salario mínimo”, un seguro de desempleo basado en un régimen de capitalización individual y el fin de la participación de los sindicatos en la administración de obras sociales. 

Como se ve, sin ninguna propuesta vamos rumbo a elegir, y esto nos indica el mal estado de las instituciones, y como los sanitarios de a pie, veremos postergados los deseos por tener un sistema de salud más justo. Hoy los problemas son más políticos que económicos, las decisiones equivocadas, la falta de un plan para ordenar la macroeconomía afecta claramente la salida de la pandemia. Se temía otro golpe de antología cambiaría y devaluadora, pero la crisis en la política supera esa amenaza.

El Ministerio de salud intervenido, que tenía una gran fortaleza conceptual, que son los programas de vacunación e inmunizaciones, encalla, en las fallas de implementación, en la construcción del proceso de cambio, con construcción de alianzas, con negociación, con trabajo en equipo, falta de visión compartida, con información, con un poder efectivo. Recibimos casi once millones del componente uno de Sputnik y cuatro millones de segundo componente, faltan que se le administren a los niños discapacitados la segunda dosis, inexplicablemente, salvo que lo hayan usado para otros niños que se presentaron sin certificar su condición. Tenemos tres millones producidos en Argentina esperando la aprobación de Gamaleya. Por suerte se esta retrasando la llegada de la cepa delta. Tenemos en total 55 millones de vacunas. Pero la brecha con la que están inoculadas, se está acercando a los diez millones.

La implementación lleva a un entorno social, exige un nivel de alarma, confianza, modificar los comportamientos individuales, los procesos sociales y los entornos de atención médica, la campaña de vacunación, ajenos a los centros de atención primaria y los vacunatorios tradicionales. Producir cambios efectivos suele ser mucho más desafiante, particularmente si la innovación requiere cambios complejos en la práctica, una mejor colaboración entre los profesionales de la salud, cambios en el comportamiento del paciente o cambios en la organización de la atención.

La implementación del cambio se basa en creencias implícitas o ideas preconcebidas del comportamiento humano y de cambiar ese comportamiento (Grol 1997). Hacer explícitas estas ideas y poner a prueba su validez en la práctica contribuyen a la eficacia de las estrategias de implementación. Si se aplican métodos sistemáticos, esto también puede contribuir a la acumulación de conocimiento científico sobre cómo mejorar la práctica, la gestión y la política de atención médica. Este último apoyaría aún más las futuras actividades de mejora e implementación en la atención de la salud; las teorías válidas tienen un alto valor práctico. Las teorías sobre la implementación del cambio explican qué condiciones, factores e intervenciones contribuyen a la implementación de una innovación

Zelig, el genial personaje creado por Woody Allen para su película homónima de 1983, sufría un extraño síndrome que lo llevaba a mimetizarse con el entorno. Como un camaleón humano, Leonard Zelig adoptaba con naturalidad diversos roles y profesiones, desde características étnicas hasta conocimientos científicos y pertenencias políticas. La pregunta sería ser un Candidato Zelig, o alguién que en verdad quiera cambiar la realidad.

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Resurgimiento de la infección por SARS-CoV-2 en una fuerza laboral del sistema de salud vacunada

Este artículo publicado hoy alerta sobre la caída de la efectividad de la vacunación (con Vacunas Moderna y Pfizer) con los meses y el relajamiento de las medidas de distanciamiento y prevención.

En diciembre de 2020, la fuerza laboral de University of California San Diego Health (UCSDH) experimentó un aumento dramático en las infecciones por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo.

La vacunación con vacunas de ARNm comenzó a mediados de diciembre de 2020; en marzo, el 76% de la fuerza laboral había sido completamente vacunada, y para julio, el porcentaje había aumentado al 83%. Las infecciones habían disminuido drásticamente a principios de febrero de 2021.1 Entre marzo y junio, menos de 30 trabajadores de la salud dieron positivo cada mes. Sin embargo, coincidiendo con el final del mandato de máscaras de California el 15 de junio y el rápido dominio de la variante B.1.617.2 (delta) que surgió por primera vez a mediados de abril y representó más del 95% de los aislamientos de UCSDH a fines de julio

las infecciones aumentaron rápidamente, incluidos los casos entre personas completamente vacunadas. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional para el uso de datos administrativos sobre vacunas y datos de investigación de casos para examinar la efectividad de la vacuna contra el SARS CoV-2 del ARNm.

UCSDH tiene un umbral bajo para las pruebas de SARS-CoV-2, que se desencadena por la presencia de al menos un síntoma durante la detección diaria o por una exposición identificada, independientemente del estado de vacunación. Del 1 de marzo al 31 de julio de 2021, un total de 227 trabajadores de la salud de UCSDH dieron positivo para SARS-CoV-2 mediante el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con transcriptasa inversa (RT-qPCR) de hisopos nasales; 130 de los 227 trabajadores (57,3%) estaban completamente vacunados. Los síntomas estaban presentes en 109 de los 130 trabajadores completamente vacunados (83,8%) y en 80 de los 90 trabajadores no vacunados (88,9%). (Los 7 trabajadores restantes solo fueron vacunados parcialmente).

No se notificaron muertes en ninguno de los grupos; una persona no vacunada fue hospitalizada por síntomas relacionados con el SARS-CoV-2.

La efectividad de la vacuna se calculó para cada mes de marzo a julio; la definición de caso fue una prueba PCR positiva y uno o más síntomas entre personas sin infección previa por Covid-19 La efectividad de la vacuna superó el 90% de marzo a junio, pero cayó al 65,5% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 48,9 a 76,9) en julio

Se analizaron las tasas de casos de julio según el mes en que los trabajadores con Covid-19 completaron la serie de vacunación; en los trabajadores que completaron la vacunación en enero o febrero, la tasa de ataque fue de 6,7 por 1000 personas (IC del 95%, 5,9 a 7,8), mientras que la tasa de ataque fue de 3,7 por 1000 personas (IC del 95%, 2,5 a 5,7) entre los que completaron la vacunación durante el período de marzo a mayo. Entre las personas no vacunadas, la tasa de ataques de julio fue de 16,4 por cada 1000 personas (IC del 95%, 11,8 a 22,9).

Las vacunas de ARNm coV-2 del SARS, BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y ARNm-1273 (Moderna), han mostrado previamente tasas de eficacia del 95% y 94,1%,2 respectivamente, en sus ensayos clínicos iniciales, y para la vacuna BNT162b2, mantuvieron, aunque ligeramente disminuida, la efectividad (84%) 4 meses después de la segunda dosis.3 En Inglaterra, donde se utilizó un intervalo de dosificación prolongado de hasta 12 semanas, López Bernal et al. informaron una efectividad de la vacuna preservada del 88% contra la enfermedad sintomática asociada con la variante delta.4 Como observaron otros en poblaciones que recibieron vacunas de ARNm de acuerdo con los intervalos estándar de autorización de uso de emergencia,5 nuestros datos sugieren que la efectividad de la vacuna contra cualquier enfermedad sintomática es considerablemente menor contra la variante delta y puede disminuir con el tiempo desde la vacunación.

Es probable que el cambio dramático en la efectividad de la vacuna de junio a julio se deba tanto a la aparición de la variante delta como a la disminución de la inmunidad con el tiempo, agravada por el fin de los requisitos de enmascaramiento en California y el mayor riesgo resultante de exposición en la comunidad. Nuestros hallazgos subrayan la importancia de restablecer rápidamente las intervenciones no farmacéuticas, como el enmascaramiento en interiores y las estrategias de pruebas intensivas, además de los esfuerzos continuos para aumentar las vacunas, como estrategias para prevenir enfermedades y muertes evitables y para evitar interrupciones masivas en la sociedad durante la propagación de esta formidable variante.

Además, si nuestros hallazgos sobre la disminución de la inmunidad se verifican en otros entornos, las dosis de refuerzo pueden estar indicadas.

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Costos económicos de la distribución inequitativa de vacunas en todo el mundo

Este trabajo entrega una firmeza conceptual en la visión de la economía de la salud en tiempos Covid 19, afirmando que la prevención con las vacunas covid son costo efectivas. No en términos de solidaridad, de salud global, sino de recuperación de la economía. los costos que los países pobres no lleguen a vacunar a su población afecta a los países desarrollados y encima estos pagarán algunos de los costos hasta el 49% de los costos son asumidos por economías avanzadas. El tener a su población vacunada, los países centrales, no alcanzará, debería acelerarse la distribución bajo el programa Covax y el acceso a las vacunas de producción en diferentes partes del mundo, en forma más rápida. Tampoco sirve que la vacuna este disponible, se vacune poco y se utilice con fines electorales. ELECTORALISTAS MÁS QUE DEL BIENESTAR Y EL BIEN COMÚN. también debería despejarse algunas incógnitas en los efectos de la vacuna y lograr que más de ellas tengan la aprobación definitiva. La vacunación evita entre 2 y 3 millones de muertes cada año a nivel global, es una de las historias de mayor éxito de la medicina moderna. Todas las vacunas que se emplean hoy en día han demostrado ser seguras y efectivas para proteger a individuos y poblaciones contra enfermedades infecciosas. Las vacunas contra la COVID-19 no son la excepción, han demostrado ser altamente eficaces contra enfermedad grave y muerte en adultos. Entonces les entrego este artículo.

Cem Çakmaklı, Selva Demiralp, Sebnem Kalemli-Ozcan, Sevcan Yesiltas, Muhammed A. Yıldırım 

15 de febrero de 2021

Países de todo el mundo están empezando a vacunar a sus poblaciones contra el Covid-19. Esta columna calcula los costos económicos globales a partir de la ausencia de una distribución equitativa de las vacunas, con un enfoque en el comercio internacional y los vínculos de producción. Bajo el escenario en el que las economías avanzadas se vacunan universalmente dentro de los cuatro meses en 2021, pero solo el 50% de la población está vacunada en los mercados emergentes y las economías en desarrollo a principios de 2022, se encuentra que los costos económicos globales podrían ser tan altos como $ 3.8 billones. Hasta el 49% de estos costos son asumidos por las economías avanzadas.

“Ningún hombre es una isla entera de sí misma; cada hombre es un pedazo del continente, una parte del principal; si un terrón es arrastrado por el mar, Europa es la menos, así como si un promontorio fuera, así como cualquier forma de tus amigos o de los tuyos fuera; la muerte de cualquier hombre me disminuye, porque estoy involucrado en la humanidad. Y por lo tanto nunca enviar a saber por quién doblan las campanas; te cobra por ti”. John Donne

La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto drástico en 2020. Sobre la base de la actualización de las previsiones del FMI de octubre de 2020 (FMI 2021), se espera que la economía mundial se haya contraído un 3,5% en 2020. En nuestro trabajo reciente (Çakmaklı et al. 2021), nos centramos en un canal en particular, el comercio internacional y los vínculos de producción, y calculamos los costos económicos globales que surgirían en ausencia de una distribución equitativa de las vacunas.

Bajo el escenario en el que las economías avanzadas (AE) se vacunan universalmente dentro de los cuatro meses en 2021, pero solo el 50% de la población está vacunada en los mercados emergentes y las economías en desarrollo (EMDEs) a principios de 2022, encontramos que los costos económicos globales podrían ser tan altos como $ 3.8 billones. Más importante aún, hasta el 49% de estos costos son asumidos por las economías avanzadas. Estas estimaciones se calibran a partir de datos específicos de cada país a finales de 2020 sobre el curso de la pandemia. El sufrimiento global de las personas en todo el mundo nos recuerda la elocuente expresión de John Donne de que “ningún hombre es una isla”. Nuestros hallazgos revelan una contraparte económica a esta expresión donde “ninguna economía es una isla”. Las interdependencias económicas de los países implican que el lastre económico en un país tiene consecuencias inmediatas y graves para los demás. Las pérdidas económicas de la pandemia solo pueden mitigarse a través de la coordinación multilateral que garantice el acceso equitativo a vacunas, pruebas y terapias.

Uno de nuestros hallazgos clave es que los AE todavía sufren los costos económicos de la pandemia, incluso si vacunan efectivamente a sus poblaciones y contienen totalmente la pandemia. Estos costos se derivan de sus vínculos comerciales con países no vacunados. Los vínculos comerciales conducen a una disminución de las exportaciones a países no vacunados o de las importaciones procedentes de países no vacunados. Ambos se amplifican a través de los vínculos internacionales y nacionales entre insumos y productos. La disminución de las exportaciones de bienes finales e intermedios refleja el hecho de que los países no vacunados todavía sufren de baja demanda interna en el país y no pueden comprar tantos bienes y servicios de los AE. Del mismo modo, las disminuciones de las importaciones de bienes finales e intermedios procedentes de emDEs reflejan los menores niveles de producción en estos países no vacunados. Dado que dichos bienes son insumos para la producción en los AE en ciertos sectores y sectores están vinculados entre sí, los costos se distribuyen a través de las economías de los AE.

Asumimos fuertes complementariedades entre sectores y que las cadenas de suministro globales se fijan a corto plazo bajo la adherencia de los precios. Por lo tanto, no hay reasignación de mano de obra entre sectores ni sustitución entre insumos intermedios. Creemos que estos supuestos pueden caracterizar la realidad a corto plazo bajo un shock de salud, y podrían racionalizarse mediante el enfoque de Baqaee y Farhi (2020a, 2020b), que proporcionan un marco general. De acuerdo con estos supuestos, utilizamos datos de redes de comercio y producción anteriores a la pandemia de 2019. Por lo tanto, nuestros hallazgos ofrecen estimaciones de límite superior sobre los costos globales de las vacunas insuficientes en los EMDE en el futuro para 2021. Obtenemos estas estimaciones vinculando las redes de comercio y producción existentes con un modelo epidemiológico. La dinámica de la infección específica de cada país determina el alcance de los shocks de demanda y oferta, tanto nacionales como extranjeros.

El marco empírico, calibrado a 65 países y 35 sectores, implica que los costos económicos son proporcionales a la apertura de los países con amplia heterogeneidad sectorial como se muestra en la Figura 1.

Figura 1 Heterogeneidad entre países en términos de costes económicos sectoriales

Para un sector determinado enumerado en el eje y, esta figura ilustra los diagramas de caja horizontales de la pérdida de producción entre los AE y los EMDEs en el Panel (a) y el Panel (b), respectivamente. Los sectores se clasifican de acuerdo con la mediana de la pérdida de producción en ambos paneles. Medimos los costos económicos a nivel sectorial como el cambio porcentual en el PIB del país correspondiente para un sector determinado durante la pandemia en relación con el contrafáctico de las vacunas globales. Los sectores se clasifican siguiendo los códigos ISIC de la OCDE de 2 dígitos.

Las conclusiones clave de la figura son las siguientes:

  • Los costos sectoriales globales soportados por los EMDEs no vacunados (panel b) son significativamente mayores que los AE vacunados (panel a) en cada sector. Estas pérdidas también son mayores que las que informamos para los EMDE en nuestro trabajo anterior (Çakmaklı et al. 2020), que analiza estas pérdidas solo utilizando los choques de demanda.
  • Los costos sectoriales para los países no vacunados son los más altos para los sectores que se ven más gravemente afectados por las condiciones de la pandemia nacional, como los servicios de alojamiento y alimentación, las artes y el entretenimiento o los bienes raíces (Panel b). Los costos económicos en estos sectores reflejan principalmente la disminución de la demanda debido al “factor miedo” en estos países, donde la mayoría de las personas participan en el distanciamiento social voluntario. Esta es una clasificación sectorial típica para las pérdidas relacionadas con la pandemia, como lo destaca la literatura de economía cerrada (por ejemplo, Gourinchas et al. 2020).
  • Cuando recurrimos a los AE que se vacunan a un ritmo más rápido, en el panel (a) observamos una clasificación sectorial marcadamente diferente en términos de pérdidas. Debido a que el lastre interno de la pandemia se elimina en estos países, los sectores que soportan los mayores costos económicos son aquellos que están más expuestos al comercio con países no vacunados, ya sea directamente o a través de vínculos insumo-producto, como la agricultura y la pesca, la venta al por mayor y al por menor, o las industrias de metales básicos.
  • Con el fin de dar un vistazo a los costos sectoriales con respecto a la exposición comercial, trazamos un par de países con diferentes niveles de apertura comercial. La idea es ilustrar visualmente si los países que están más abiertos al comercio sufren mayores costos sectoriales. Entre los AE, observamos que los costos sectoriales son generalmente más altos en los Países Bajos en comparación con los Estados Unidos, por ejemplo, en consonancia con una mayor exposición comercial. Un panorama similar surge cuando comparamos los costos sectoriales para dos países EMDE. Turquía está más abierta al comercio en relación con Brasil. En consecuencia, los costos sectoriales soportados por Turquía son generalmente más altos que los del Brasil.

Conclusión

Nuestra investigación demuestra la importancia de hacer que la vacuna esté disponible a nivel mundial, no desde un punto de vista moral sino económico, ilustrando los grandes costos económicos en ausencia de vacunas globales. Irónicamente, una parte significativa de estos costos será asumida por los países avanzados, a pesar del hecho de que podrían vacunar a la mayoría de sus ciudadanos para el verano de 2021. Esto se debe a que los AE están estrechamente conectados con socios comerciales no vacunados, que consisten en un gran número de EMDEs. Por lo tanto, las condiciones económicas devastadoras en estos países bajo la pandemia en curso también pueden causar un lastre no despreciable en los EA. A pesar de que los costos relativos de los EA son menores que los de los EMDEs como porcentaje de sus GDP, sus tamaños más grandes implican que podrían soportar hasta el 50% de los costos globales totales. Dentro del grupo de AE, los costos relativos aumentan proporcionalmente a su exposición a socios comerciales no vacunados.

El Director de la Organización Mundial de la Salud, Dr. Tedros Ghebreyesus, y la Presidenta de la Comisión Europea, Dra. Ursula von der Leyen, señalaron que “uno de nosotros estará a salvo hasta que todos estén a salvo”.

Nuestros hallazgos extienden este argumento a las economías al mostrar que ninguna economía se recupera completamente hasta que todas las economías se recuperan.

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Cero Covid-19 para garantizar el crecimiento económico

Philippe Aghion, Patrick Artus, Miquel Oliu-Barton, Bary Pradelski 

31 de marzo de 2021

Este es un gran artículo escrito Por P Aghion y colaboradores, donde relaciona zonas libres de Covid y crecimiento económico. La caída del PBI mundial fue del 3.3 % Argentina cayó un 12%. España el 11%. Evidentemente la estrategia del Lockdown prolongado fue nefasto. Es interesante leer este artículo que les ofrezco en el blog para que no volvamos a incurrir en las mismas soluciones, que fueron buenas para resolver la preparación del sistema de salud, pero derrumbó la economía, la sociedad y la riqueza. Nos puso definitivamente de rodillas.

Con la pandemia continuando durante más de un año, ha quedado claro que no hay compensación entre la salud y la riqueza. La gestión exitosa de la pandemia se ha basado en apuntar y proteger las zonas verdes libres de Covid. Esta columna argumenta que al elegir una estrategia de eliminación rápida, varios países de todo el mundo han ganado el control sobre el virus. Lo hicieron minimizando las muertes y la incertidumbre, y ahora ya están reconstruyendo sus economías. Por el contrario, la mayoría de los países europeos han seguido una lógica de ir y venir que resultó ser más restrictiva, más peligrosa y más dañina para la economía.

Eliminar el Covid-19 es el camino más barato hacia la recuperación económica. La disensión entre salud y riqueza ha sido refutada por los países que han optado por una estrategia de eliminación. La gestión exitosa de la pandemia, minimizando los casos y las muertes, así como las dificultades económicas, se ha basado en el fomento de zonas verdes libres de Covid, a menudo a través de políticas de prueba, rastreo y aislamiento (TTI); restricciones de viaje; y la gestión oportuna de los brotes. Los países que optaron por una estrategia de eliminación, incluidos Australia, China y Corea del Sur, han ganado el control sobre el virus, lo que ha reducido la incertidumbre y el retorno del crecimiento económico. Por otro lado, la mayoría de los países europeos han seguido una lógica de ir y volver basada en la reacción sobre la anticipación. Supuestamente alineada con la libertad y las consideraciones económicas, esta táctica ha demostrado ser más restrictiva para nuestras libertades, más dañina para nuestra salud y más dañina para nuestra economía. En particular, la estrategia de stop and go es perjudicial para el crecimiento económico a largo plazo porque impide a las empresas planificar con anticipación a largo plazo. En lugar de invertir en innovación, acumulan efectivo para afrontar el próximo confinamiento. En lugar de invertir en habilidades, contratan a corto plazo.

Sin duda, las vacunas jugarán un papel clave en la contención y eventualmente eliminación del virus, como ya se ha visto en Israel. Pero el retraso en las campañas de vacunación en Europa y la aparición de nuevas variantes, las ya conocidas y las que aún no se han descubierto, está reduciendo la probabilidad de controlar el virus a finales del verano. Para no poner a prueba nuestra suerte, Europa necesita adoptar una estrategia de eliminación que no se base únicamente en la vacunación.

Ventajas económicas del Covid-19 cero

La eliminación ha demostrado ser más efectiva para reducir el daño económico y a la salud a mediano y largo plazo (Chetti et al. 2020, Dorn et al. 2020). Más de un año de pandemia de Covid-19 nos permite mirar hacia atrás y evaluar qué estrategias funcionaron mejor. China, Australia, Camboya, Islandia, Nueva Zelanda, Taiwán, Vietnam, Japón, Corea, Laos y Tailandia han seguido una estrategia de eliminación, con medidas heterogéneas dependientes de la situación epidemiológica de las diferentes regiones. A partir de abril de 2020, en estos países, el sector servicios (que es el más afectado por las restricciones sanitarias) volvió a tener un fuerte crecimiento positivo. Todavía está en recesión en Europa. Aún así, en estos mismos países, a finales de 2020, el nivel del PIB volvió a los niveles del 4T 2019. En Europa, es seis puntos más bajo que esto. En 2021, en promedio anual, el PIB en los países cero Covid será 6,2 puntos más alto que su nivel de 2019. En Europa, será 3,4 puntos inferior. En total, los países que persiguen el ‘Covid cero’ ganaron diez puntos porcentuales del PIB en comparación con Europa (Aghion y Artus 2021).

Las ventajas de la eliminación frente al stop-and-go son particularmente sorprendentes cuando se observan comparaciones dinámicas entre países. La Figura 1 muestra las estimaciones semanales de muerte y crecimiento semanal del PIB para los cuatro estados miembros de la OCDE que optaron por la eliminación (Australia, Japón, Corea y Nueva Zelanda) frente a los cuatro países más poblados de la UE (Francia, Alemania, Italia, España). Tenga en cuenta que, si bien los primeros han recuperado la estabilidad sin apenas muertes relacionadas con Covid-19 y el crecimiento económico ha vuelto a los niveles anteriores a la crisis, los segundos siguen siendo volátiles, tanto en términos de olas pandémicas como de declive económico.

La incertidumbre del momento, la duración y la gravedad de los confinamientos impide a las empresas hacer planes a largo plazo, lo que dificulta las inversiones, tanto en activos como en mano de obra. Como resultado, la disparidad en la recuperación y el crecimiento puede extenderse más allá de la propia pandemia.

Más allá del alivio dentro de un país, también habría beneficios económicos sustanciales de la creación de una red internacional de zonas verdes libres de Covid. En Europa, por ejemplo, el sector turístico ha sido uno de los más afectados negativamente por la pandemia, lo que corre el riesgo de crear una mayor divergencia económica y política entre los países del norte y del sur de Europa. El comercio y el movimiento sin fricciones dentro de Europa han llevado a una fuerte especialización y fragmentación, con los países mediterráneos aprovechando sus ventajas comparativas en el sector turístico. Las economías del sur de Europa dependen desproporcionadamente del turismo, especialmente durante la temporada de verano. En Italia y España, el turismo representa aproximadamente el 20% del PIB durante los meses de verano. En Croacia y Grecia su contribución supera el 50% del PIB. En todos los sectores, Baldwin y Evenett (2020) argumentan que las políticas insulares no fomentarán la recuperación económica en todos los sectores. Restablecer la libre movilidad entre zonas verdes, posiblemente de diferentes países, no solo reduciría las dificultades, sino que también podría permitir a Europa mostrar su fuerza y permitir la próxima temporada turística.

Una estrategia práctica de eliminación para Europa

Dado que Europa está interconectada epidemiológica y económicamente, sería más eficaz, si no indispensable, optar por una estrategia conjunta. Con este fin, abogamos por adoptar una estrategia de eliminación coordinada (pero descentralizada) basada en la “zonificación verde” (Pradelski y Oliu-Barton 2020). Al dividir a los países en zonas más pequeñas, se puede llegar a una salida más rápida y evitar las peores medidas de su clase. Las regiones, provincias o incluso ciudades se etiquetan en verde tan pronto como la circulación del virus es lo suficientemente baja. Esto significa que las medidas de prueba, rastreo y aislamiento a nivel local pueden prevenir eficazmente una mayor propagación incontrolada de infecciones en la zona. Las zonas verdes pueden volver progresivamente a la vida normal: las escuelas, los restaurantes, el turismo y otros negocios pueden reabrir por completo, con viajeros que se mueven libremente dentro y entre las zonas verdes. Es importante destacar que, para proteger las zonas verdes de las reimportaciones del virus, se deben implementar restricciones de viaje. El acceso a las zonas verdes debe limitarse a los viajeros procedentes de otra zona verde y a los viajeros que puedan presentar un certificado válido de vacunación o inmunidad, o una prueba negativa reciente. De hecho, varios Estados miembros de la UE han propuesto un ‘Green Pass’ y recientemente ha obtenido el apoyo del Consejo de la Unión Europea (2021a).

Los Estados miembros de la UE ya han acordado criterios objetivos comunes para determinar la situación epidemiológica de cada región y adoptar restricciones de viaje armonizadas para las zonas donde la incidencia del virus es particularmente alta (Consejo de la Unión Europea 2020, 2021b). La capacidad de coordinación de la UE es prometedora, pero la estrategia debe centrarse urgentemente en la protección de las zonas verdes. Si los Estados miembros de la UE no pueden ponerse de acuerdo sobre una estrategia de eliminación conjunta, al menos deberían apoyar a aquellos que optan por cero Covid. En particular, esto podría permitir a los países mediterráneos salvar la temporada turística de verano, un factor clave para la viabilidad de sus economías.

Un camino seguro hacia la recuperación

Después de múltiples oleadas de infecciones, confinamientos y reaperturas, las campañas de vacunación retrasadas dejan a Europa en extrema necesidad de una estrategia de salida convincente de la pandemia de Covid-19. Los argumentos médicos y económicos para una estrategia de eliminación son abrumadores. Si bien el impacto de la vacunación aún es limitado, apuntar a cero Covid ofrece la ruta más segura para garantizar el regreso a la normalidad lo antes posible. Esto, por supuesto, no debe servir de pretexto para no acelerar la campaña de vacunación. Por el contrario, las vacunas siguen siendo una parte vital de la estrategia.

¿Es realmente superior la estrategia verde? Quedan cuestiones importantes por dirimir, la primera es si habrá sesgo de selección de los países verdes. Todos ellos son islas en sentido amplio (Australia es una isla enorme, y Corea del Sur está aislada del Norte por una frontera hermética). El coste de imponer de forma permanente restricciones estrictas a la movilidad de los factores con la mayor parte de países depende de la estructura del tejido productivo, de la especialización y la posibilidad de teletrabajo, etc. El coste de una estrategia de supresión para un país turístico como España no es comparable al de otros más diversificados. La factibilidad de la estrategia verde es mayor en países insulares que en continentes de territorio continuo y alta conectividad económica como Europa.” Beatriz Lòpez Gonzalez Valcarcel en Nada es gratis.

Creo que sirve para plantearnos hacer más rápida vacunación, testeos, rastreos, mas seguimiento epidemiológico, que cierres que en la porosidad de nuestras fronteras, genera más informalidad en la economía, mayor costo social, e imposibilidad de disminuir la interacción social.

Referencias

Aghion, P y P Artus (2021), “La stratégie zéro Covid a montré sa supériorité sur les plans sanitaire et économique”, Le Monde,24 de enero.

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Frustración en el plan de vacunación.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La Frustración radica en el no crecimiento del país desde el 2009, por la caída del PBI de 12.000 dólares per cápita a 7.900, por el aumento del desempleo, el incremento fenomenal de la pobreza, porque 6 de cada 10 jóvenes universitarios quieren emigrar. Estamos condenándonos a la frustración. También con la vacunación, que fue la base de la política sanitaria, luego de ampliar la capacidad instalada del sistema de salud.

El plan de vacunación no adquiere el ritmo que se desearía y debería en función a las vacunas compradas, y que llegaron, como lo muestra el portal, no se impulsa una épica de la vacuna, a pesar de las menciones, y últimamente que Agosto era el mes de segundas dosis, eso no ocurrió, hoy cierra el stock entre vacunas liberadas y administradas en más de ocho millones, en capital se está vacunando un 1% de la población diaria, estamos a unos diez días de llegar al 50% para ya estar mejor inmunizada la población. No hay ninguna razón para que no nos enfrentemos a la tercer ola de la delta como esta ocurriendo en otras partes del mundo, menos haciendo lo que estamos haciendo.

En un país que aún tiene el 75% de la población sin completar su vacunación y ante la amenaza del ingreso de delta, la pregunta es obvia: ¿por qué hay tantas dosis disponibles que aún no se utilizaron?. En la Argentina, hay más de 11 millones de personas esperando su segunda dosis de la vacuna contra el coronavirus.

Argentina tiene una tradición de enorme adherencia a la vacunación. Los expertos aseguran que la campaña contra el coronavirus no es la excepción. De hecho, los datos -por ejemplo, los que difunde el senador correntino y dedicado analista de las curvas Martín Barrionuevo– informan que el 87% de los mayores de 60 años recibió al menos una dosis. En el segmento de 50 años, llegaría casi al 90%.

Hay un segmento de personas que no se quiere vacunar contra el Covid. No necesariamente “antivacunas”. Son silenciosos escépticos. Algunos, simplemente desmotivados. Sobre ese grupo hay que actuar. Acercarse. Convencer. Mostrar resultados.

“Es una barbaridad tener tantas dosis guardadas en la heladera, es un fracaso del sistema. La mejor vacuna es la que está en el brazo y la peor es la que está guardada”, se quejó el infectólogo Eduardo López, quien viene pidiendo modificar la estrategia de reparto de vacunas y aumentar los vacunatorios para llegar a más gente. Es por eso que algunos especialistas ya plantean la necesidad de cambiar la estrategia de distribución de las vacunas, que el Gobierno nacional mantiene de forma equitativa entre todas las provincias. Esta idea implicaría priorizar por el período inmediato a los distritos que no tienen o tienen un stock muy bajo de vacunas.

Siempre estamos un paso atrás con la ejecución y las preocupaciones del hemisferio norte, donde podríamos hacer benchmarking, por lo que hacen con éxito otros, España, Francia, Italia, Israel, ellos están planteando una tercer dosis, y nosotros con ocho millones de vacunas guardadas, cinco millones de ellas distribuidas en las jurisdicciones pero no en los brazos de los pacientes, donde tiene que estar. Este stock nos permitirían diez días de campaña de vacunar a cinco millones de personas. Es probable que se requiera una vacunación casa por casa en los barrios populares del conurbano, porque ellos no estarían accediendo a los turnos por internet, entonces allí requiere un acceso diferenciado. También se podría vacunar en las estaciones de tren o de trasbordo público. Ya que la información de quienes fueron inmunizados esta en la base del Ministerio.

“En cuanto a la importancia de la variante delta en España, algunos datos de los últimos 14 días: ha habido 326.127 casos declarados, de los que 108.985 presentaron síntomas (66.59% de asintomáticos) y se han producido 323 fallecimientos (0.099% de los contagiados), gran parte de ellos, desgraciadamente, mayores de 80 años en los que la vacuna parece no haber tenido los efectos deseados, o no ha podido contrarrestar otros problemas graves de salud. Nótese que 323 fallecidos en los últimos 14 días, sería el equivalente a 8421 muertes anuales, cifra que parece a todas luces muy alejada de los más de 80.000 muertos oficiales contabilizados desde el principio de la pandemia hasta principios de julio”. del Blog Nada es Gratis.

Deberíamos saber estimativamente cómo llegarán las vacunas adquiridas y compradas. Sabiendo que existe incumplimiento de los productores y problemas logísticos. No manejarse con secretismo. Ver como se sigue con la planificación. Debería existir apoyo sobre las jurisdicciones que están por debajo de la pauta, sin mezclar nada con la campaña política.

Se sabe, que en el Laboratorio Argentino, que coproduce la vacuna Oxford Astra Zeneca, enviaron para su envasado unas 122 millones de vacunas, cuya distribución tendría que ser la América Latina, pero problemas en la producción, nos lleva a no poder acceder a esta tecnología, cuando se podría envasar definitivamente en nuestro país. Que pasa. Porque ocurre esto, Porque nadie lo aclara. Cuando fue la base de nuestro plan junto con las vacunas de Sputnik.

El ministerio de salud esta en un tiempo entrópico. Siento dolor expresando esto. Espero equivocarme. Solo se ocupa de la vacunación. Y no le esta yendo bien. El sistema de salud argentino que originalmente tenía tres sectores: público, seguridad social y privado, ahora tiene otros dos: la Provincia de Buenos Aires y el PAMI, que no responden institucionalmente a ninguno de los estamentos de ley y funcionan bajo el paraguas de protección del kirchnerismo.

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Covid Prolongado. un desafío médico moderno

A medida que continúa la pandemia de COVID-19, la necesidad de comprender y responder a un COVID prolongado es cada vez más urgente. Síntomas como fatiga persistente, disnea, confusión mental y depresión podrían debilitar a muchos millones de personas en todo el mundo. Sin embargo, se sabe muy poco sobre la enfermedad. El término “COVID prolongado” se usa comúnmente para describir los signos y síntomas que continúan o se desarrollan después del COVID-19 agudo. Una guía NICE, por ejemplo, incluye tanto el síndrome COVID-19 sintomático continuo (de 4 a 12 semanas) como el síndrome post-COVID-19 (≥12 semanas), pero no hay una definición acordada. 

¿Qué tan distinto es el COVID prolongado de otros síndromes posvirales? 

No existen características bioquímicas o radiológicas claras que ayuden al diagnóstico, y existen potencialmente varios fenotipos con diferentes presentaciones, pronósticos y resultados. Sin tratamientos probados o incluso orientación de rehabilitación, el COVID prolongado afecta la capacidad de las personas para reanudar la vida normal y su capacidad para trabajar. El efecto en la sociedad, debido al aumento de la carga de la atención de la salud y las pérdidas económicas y de productividad, es sustancial. Long COVID es un desafío médico moderno de primer orden.Claramente, la condición es un problema de salud pública. 

En el Reino Unido, por ejemplo, se estima que 945 000 personas (1,5% de la población) tenían un COVID largo autoinformado el 4 de julio de 2021, según la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido, incluidos 34 000 niños de 2 a 16 años. años. 

La prevalencia fue mayor en las personas de 35 a 69 años, las niñas y las mujeres, las personas que viven en las zonas más desfavorecidas, las que trabajan en la atención sanitaria o social y las que tienen otra enfermedad o discapacidad que limita su actividad.

La mayor parte de la evidencia sobre el COVID prolongado ha sido limitada y se ha basado en cohortes pequeñas con un seguimiento breve. Sin embargo, en The Lancet, Lixue Huang y sus colegas informan los resultados a los 12 meses de la cohorte longitudinal más grande de sobrevivientes adultos hospitalizados de COVID-19 hasta el momento. Incluyendo a los adultos (edad promedio de 59 años) dados de alta del Hospital Jin Yin-tan en Wuhan, China, este estudio avanza nuestra comprensión de la naturaleza y el alcance del COVID prolongado. Al año, los sobrevivientes de COVID-19 tenían más problemas de movilidad, dolor o malestar y ansiedad o depresión que los participantes del grupo de control (adultos emparejados que viven en la comunidad sin infección por SARS-CoV-2). La fatiga o la debilidad muscular fue el síntoma informado con mayor frecuencia tanto a los 6 meses como a los 12 meses, mientras que casi la mitad de los pacientes informaron tener al menos un síntoma, como dificultades para dormir, palpitaciones, dolor en las articulaciones o dolor en el pecho, a los 12 meses. El estudio muestra que para muchos pacientes, la recuperación completa de COVID-19 llevará más de 1 año,Primero, solo el 0,4% de los pacientes con COVID-19 dijeron que habían participado en un programa de rehabilitación profesional. La razón de un uso tan bajo de los servicios de rehabilitación no está clara, pero el escaso reconocimiento del COVID prolongado y la falta de vías claras de derivación han sido problemas comunes en todo el mundo. En segundo lugar, el efecto del COVID prolongado sobre la salud mental merece una investigación más profunda y a más largo plazo. La proporción de sobrevivientes de COVID-19 que tenían ansiedad o depresión aumentó ligeramente entre los 6 y los 12 meses, y la proporción fue mucho mayor en los sobrevivientes de COVID-19 que en los controles. En tercer lugar, los resultados de esta cohorte no se pueden generalizar a otras poblaciones, por ejemplo, pacientes que no ingresaron en el hospital, personas más jóvenes y personas de minorías raciales y otros grupos desfavorecidos que se han visto afectados de manera desproporcionada por la pandemia.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS, ha pedido a los países que prioricen el reconocimiento, la rehabilitación y la investigación de las consecuencias a largo plazo del COVID-19, así como la recopilación de datos para el COVID prolongado. Se necesita una agenda de investigación coherente para prevenir el desperdicio de investigación y mejorar los resultados para los pacientes. Las comunidades científicas y médicas deben colaborar para explorar el mecanismo y la patogénesis del COVID prolongado, estimar la carga mundial y regional de la enfermedad, delinear mejor quién está en mayor riesgo, comprender cómo las vacunas pueden afectar la afección y encontrar tratamientos efectivos a través de ensayos controlados aleatorios. Al mismo tiempo, los proveedores de atención médica deben reconocer y validar el costo de los síntomas persistentes del COVID prolongado en los pacientes, y los sistemas de salud deben estar preparados para cumplir con los objetivos individualizados y orientados al paciente.Responder a estas preguntas de investigación mientras se brinda atención compasiva y multidisciplinaria requerirá toda la amplitud del ingenio científico y médico. Es un desafío al que debe enfrentarse toda la comunidad sanitaria.

Hasta donde sabemos, este es el estudio de cohorte longitudinal más grande de sobrevivientes hospitalarios con COVID-19 para describir la recuperación dinámica de las consecuencias para la salud dentro de los 12 meses posteriores al inicio de los síntomas. Informamos que la proporción de pacientes con al menos un síntoma de secuelas disminuyó significativamente del 68% a los 6 meses al 49% a los 12 meses. La fatiga o la debilidad muscular fue el síntoma más comúnmente informado en ambas visitas, pero la proporción cayó del 52% a los 6 meses al 20% a los 12 meses. La proporción de pacientes con puntuación modificada del British Medical Research Council de 1 o más y ansiedad o depresión fue ligeramente mayor a los 12 meses que a los 6 meses. El 88% de los pacientes que estaban empleados antes de COVID-19 habían regresado a su trabajo original a los 12 meses. Durante hasta 12 meses, se observó deterioro de la difusión pulmonar en aproximadamente el 20-30% de los pacientes moderadamente enfermos, y tan alto como 54% en pacientes críticamente enfermos. Un año después de la infección aguda, los sobrevivientes de COVID-19 todavía tenían un estado de salud más bajo que los controles sin COVID-19 emparejados por edad, sexo y comorbilidades.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Dentro del 1 año después de la infección aguda, los pacientes con COVID-19 tuvieron una mejora significativa del estado de salud, incluidos los síntomas de secuelas, la estructura y la función de los pulmones. La mayoría de los pacientes que estaban empleados antes del COVID-19 habían regresado a su trabajo original, y aquellos con un estado de salud grave y persistente son raros. En vista de la alta prevalencia de alteración persistente de la difusión pulmonar y anomalías en las imágenes en pacientes que recibieron cuidados intensivos durante una infección aguda, se deben explorar estrategias para la prevención o mejora de las secuelas en esta población. Nuestros datos sugieren que una recuperación completa después de 1 año no es posible para algunos pacientes, para quienes tomará más tiempo alcanzar su estado de salud inicial antes del COVID-19.

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Variante Delta epidemia no vacunados

Importancia de los factores epidemiológicos en la evaluación de la transmisibilidad y la gravedad clínica de las variantes del SARS-CoV-2

El hallazgo más importante del estudio de Twohig y sus colegas es que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían generar una carga mayor en los servicios de salud que la variante alfa.

La variante delta del SARS-CoV-2 (B.1.617.2) se detectó por primera vez en la India en diciembre de 2020. Desde entonces, la variante delta se ha convertido rápidamente en la variante principal en algunas regiones, incluido el Reino Unido. Al 27 de julio de 2021, el Reino Unido había informado el mayor número de casos de la variante delta del SARS-CoV-2, con 167 856 pacientes.1

En The Lancet Infectious Diseases , Katherine Twohig y sus colegas2informan que los pacientes infectados con la variante delta tenían más del doble de riesgo de ingreso hospitalario y un mayor riesgo de asistencia hospitalaria (atención de emergencia o ingreso hospitalario) en comparación con los individuos infectados con la variante alfa (B.1.1.7). Es importante destacar que Twohig y sus colegas observaron que entre los pacientes no vacunados, los infectados con la variante delta tenían más del doble de probabilidades que los infectados con la variante alfa de ser ingresados ​​en el hospital. Sin embargo, este estudio no investigó si existía una asociación entre la mortalidad y la infección con la variante delta en comparación con la variante alfa. Los hallazgos de este estudio son importantes en el contexto de la propagación mundial de la variante delta y las barreras para lograr altas tasas de vacunación contra el SARS-CoV-2 en muchas regiones del mundo.Muchas afecciones preexistentes, como enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes, hipertensión, inmunosupresión y obesidad (índice de masa corporal> 30), predisponen a los pacientes no vacunados con COVID-19 a un curso clínico desfavorable y aumentan riesgo de intubación y muerte.34 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades también incluyeron el sexo (masculino), la edad, la anemia de células falciformes, el cáncer, el asma grave y el embarazo como factores de riesgo de COVID-19 grave.5La consideración de datos demográficos, datos socioeconómicos y comorbilidades es importante en estudios de cohortes grandes porque pueden ser factores de confusión en la evaluación de la gravedad de los resultados relacionados con el linaje del virus. En el estudio de Twohig et al., Los pacientes infectados con la variante delta eran algo más jóvenes que los pacientes infectados con la variante alfa, y hubo una mayor proporción de pacientes asiáticos en el grupo de la variante delta en comparación con el grupo de la variante alfa.2Las diferencias entre los grupos de variantes alfa y delta en cuanto a etnia y edad podrían afectar el análisis de comparación de los resultados de hospitalización y mortalidad. Además, la causa de la muerte de los pacientes y el estado de la vacuna de los pacientes muertos son factores importantes adicionales que podrían considerarse en el análisis de comparación.La mutación que afecta a las proteínas de pico de las variantes delta mejora la aptitud viral al mejorar la afinidad de unión al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que conduce a un aumento de la infectividad y la transmisión.6 La expresión orgánica de los receptores del virus (ACE2 y serina 2 de la proteasa transmembrana) podría variar sustancialmente entre las etnias, con grandes diferencias entre las poblaciones asiáticas y blancas.7 lo que podría explicar, por ejemplo, por qué se ha descubierto que las personas blancas tienen una prevalencia tres veces mayor de disfunciones quimiosensoriales relacionadas con COVID-19 que las personas asiáticas.8Los estudios futuros también podrían aclarar si la mayor proporción de personas asiáticas en el grupo de la variante delta es una coincidencia o si existen variaciones étnicas en el riesgo de infección. En general, las asociaciones entre variantes, características demográficas, factores socioeconómicos y factores predisponentes requieren grandes estudios de cohortes para proporcionar información que pueda orientar una atención y un seguimiento más personalizados del paciente.

En el estudio de Twohig et al., 32 078 (74,0%) de 43 338 pacientes no estaban vacunados. En el momento de la recopilación de datos (marzo-mayo de 2021),2se habían vacunado menos personas en el Reino Unido, y solo se ofrecían vacunas a las personas consideradas de alto riesgo. Se necesitan más estudios para determinar tanto el riesgo de hospitalización y muerte después de la vacunación según el linaje, como los posibles mecanismos de evasión inmunitaria y el lugar de las diferencias genéticas interindividuales en el desarrollo de la enfermedad.6Las características de la vacunación, como el número de dosis, pueden ser factores importantes en los resultados de los pacientes; por ejemplo, López Bernal y sus colegas informaron recientemente que existen diferencias modestas en la efectividad de la vacuna contra la variante delta en comparación con la variante alfa después de recibir dos dosis de vacuna.9Algunos estudios están investigando el impacto potencial del tipo de vacuna (vacuna COVID-19 con vector de adenovirus frente a vacuna de ARN) y el número de dosis (una frente a dos dosis para algunas vacunas con vector de adenovirus, como Ad26.COV2.S; Johnson & Johnson) sobre la respuesta inmunitaria y ayudará a mejorar la eficacia de futuras vacunas.10

El hallazgo más importante del estudio de Twohig y sus colegas es que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían generar una carga mayor en los servicios de salud que la variante alfa. Esta información es importante para la toma de decisiones futuras, proporcionando argumentos adicionales para fortalecer los programas de vacunación en todo el mundo ante la propagación de una nueva variante con resistencia a las vacunas.

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Editorial de la semana. Formas de presupuestación y pago a hospitales públicos.

Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor titular Universidad Isalud.

Justificación. si se continúa por este camino no se producirá la transformación necesaria de los hospitales para que se produzca un incremento de la competencia, de la efectividad, la eficiencia, que la gestión que genere valor y también mejora en las condiciones de trabajo de los empleados del hospital. Sin reformas en la forma de pago no habrá incentivos para la transformación hospitalaria.

Introducción:

El financiamiento hospitalario se basa en una combinación de herramientas de pago y presupuestación.

Las herramientas de pago determinan el o los métodos de financiamiento por unidad de recursos o producción hospitalaria, mientras que las herramientas de presupuestación establecen la cantidad total de financiamiento en términos anuales.

Para ilustrar la forma en que interactúan el pago y la presupuestación, consideremos la presupuestación histórica y prospectiva.

Por lo general, la presupuestación histórica se basa en normas unitarias de financiamiento por día de paciente y/o cama de hospital, multiplicadas por un número informado de días y camas.

La presupuestación prospectiva se basa en tarifas de pago por caso por atención de pacientes hospitalizados, tarifas por servicio a pacientes ambulatorios y volumen clínico predeterminado en segmentos de pacientes hospitalizados y ambulatorios de las operaciones del hospital. Dicho de otra manera, una unidad de pago relacionada con los recursos, multiplicada por el volumen de recursos físicos, resulta en el presupuesto histórico del hospital.

Una unidad de pago relacionada con la producción, multiplicada por los resultados proyectados de producción clínica, arroja el presupuesto prospectivo del hospital. Puesto que la proyección de los resultados clínicos se basan en niveles históricos, el presupuesto histórico sirve como punto de partida para planificar un presupuesto prospectivo.

Desarrollo:

El propósito de este apartado será buscar una fórmula presupuestaria que permita a las autoridades asignar y compensar parcialmente la actividad del hospital-y Exigir-incentivar-propender a que el prestador hospitalario sea eficiente en términos de calidad, al mismo tiempo de sostener el proyecto y los programas asistenciales.

No me parece adecuado seguir recorriendo el camino de los presupuestos globales, sin fórmulas que supongan cambios a las rigideces anteriores. Por ello propongo una nueva estructura de pagos. Puede ser también cómo se hace en Dinamarca una parte de la financiación deba estar basada en la casuística en forma progresiva hasta establecer equilibrio en demanda y permitir el desarrollo de la experiencia con buenos resultados. Los sistemas de pago variable a los hospitales en la experiencia Europea y Nórdica, se observa que evoluciona a lo largo de las últimas dos décadas estabilizándose en función de la acumulación de información.

el nuevo modelo de asignación de recursos satisfaga un conjunto de criterios, entre los que se encuentran los siguientes:

• Tratamiento equitativo de los proveedores,

• Costos administrativos reducidos,

• Que garantice la viabilidad del proveedor,

• Que permita predicción presupuestaria al financiador

• Evite los subsidios cruzados entre distintas actividades.

Para ello tiene que haber en primer término un acuerdo productivo, que establezca demanda-necesidad-capacidad de prestación – recursos económicos, primero en función a las prestaciones que necesita el sistema de salud, de la población sin cobertura social y luego la que hoy contrata en el ámbito privado, fuera de la provincia o en los que tiene esperas que nos sean adecuadas.

Surgen como objetivo determinar las Prestaciones cardio y cerebrovasculares, grandes y complejas cirugías, prestaciones con tecnologías menos invasivas, que disminuyan los tiempos de internación, grandes cirugías oncológicas y luego avanzar en trasplantes de órganos. Debo expresar que la disponibilidad de oferta es natural que genere una variabilidad, en tanto la oferta puede ser generadora de su propia demanda, y que en la actualidad los consumos estén naturalmente limitados por la oferta. Entonces allí intervienen no solo consideraciones económicas, sino éticas, y de justicia social.

Este nuevo convenio entre gobierno y empresa sanitaria hospital debe otorgar la mayor prioridad a la cooperación, más que a la competencia. Esto se calificará como atención integrada, la pretensión es expandir los servicios de salud públicos sin renunciar al análisis necesario de la costo efectividad para este nuevo sistema de salud pública, que será hegemónico en la prestación de salud.

El basamento económico financiero de las propuestas radicará en la sustitución de los gastos y mejora de la calidad-capacidad instalada propia en prestador concertado, institucionales, logística y relocalización de pacientes y familiares, disminuyendo los costos de transacción por integración vertical, inversión en tecnología diagnóstica, informática, de apoyo y clínica, para ser más eficiente, en primer lugar, disminuyendo los tiempos de internación, con ello bajar los costos por egreso.

El concepto de contrato programa que trato de introducir, si bien reconozco que no hay traslado de riesgo efectivo de la empresa pública y el estado, ya que el propietario último es el mismo, por lo tanto, se atenuarán los incentivos a la eficiencia, pero si es útil para establecer conciencia asignativa en los profesionales, jefes de servicios y administradores, mediante el conocimiento de probabilidades y contribuir en la corriente de ingresos y la adecuación de los gastos.

Las tarifas de reembolso por caso reflejan los costos históricos de cada hospital y de toda la red de hospitales. Sin embargo, a diferencia de la presupuestación histórica, este mecanismo crea incentivos para que los hospitales reduzca los costos por caso. La transición a un sistema de reembolso basado en costos es el principal avance de las reformas financieras hospitalarias durante los últimos 20 años. Este mecanismo de pago atrae la atención de los reformadores que desean que sus respectivos sectores hospitalarios nacionales sean más productivos, más sensibles a las expectativas de los consumidores y adaptables a los cambios en la demanda de servicios.

La propuesta recalca que el reembolso por caso se debe aplicar en combinación con otros mecanismos de pago, como la presupuestación global, para controlar la intensidad de los efectos potencialmente problemáticos que podrían originarse de la competencia entre proveedores, el cambio estructural, una excesiva utilización de la atención. A menos que se regulen y manejen en forma adecuada, cualquiera de los fenómenos antes mencionados podría provocar el incremento tanto del costo como del conflicto político y podría comprometer las reformas.

Las modalidades ponderativas son

  1. Pago por cápita de población asignada.
  2. Pago por cápita diferenciada por el riesgo.
  3. Pago por cápita segmentado por complejidad.
  4. Pago Por cápita población asignada y prestaciones de alta complejidad
  5. Pago por módulos de egreso de patología resuelta y día cama.
  6. Pago por día cama y patología resuelta.
  7. Pago mixto en función de estructura y de la casuística.

Como se observa se despliegan diferentes alternativas, todas tienen riesgos y beneficios, puede hacerse un convenio marco y control de objetivos para evitar desvíos.

El último ítem de la estructura está referenciado en aquellos hospitales docentes que capaciten médicos y enfermeras en residencias o en formación de grado. Esto debe ser un costo incurrido por el nivel central, porque si administra bien la formación, estos médicos prestarán servicios dentro del sistema y puedan sustituir a los que se retiran. Esto obliga a una financiación de la docencia. Las actividades de investigación, se considera que toda la función de investigación requiere una financiación totalmente separada de la que se dedica a las prestaciones asistenciales. La capacidad instalada siempre debe estar correlacionado con la dotación del personal que cuenta el hospital. Finalmente, es necesario reconocer que a pesar de que se mida la casuística con precisión hoy existen casos extremos o outliers, que implican la compra de insumos que será muy difícil que la empresa pública pueda tener recursos para financiar. Es sustancial que se define cual será el corte para implicar la gestión centralizada de la compra. Esto alineado con el fortalecimiento del poder de compra de un sistema de salud público.

Los hospitales catalanes reciben unos ingresos por los pacientes hospitalizados en función de la estructura y de la casuística. De este modo hay un pago por alta modulado en función de los indicadores de estructura (IRE) y de casuística (IRR). El primero representa el 65% del alta, mientras que el segundo un 35%. Está previsto ir modificando estos porcentajes para ponderar más la casuística en el futuro. El cálculo del IRE se realiza mediante la utilización de 60 variables referidas a capacidad instalada de los hospitales. Estas variables son procesadas mediante un modelo estadístico (Grade of Membership) que permite obtener los indicadores relativos de estructura. El cálculo del índice de casuística se realiza de la forma habitual.

En Andalucía para su definición se utilizan unos indicadores de casuística que ayuda a definir el monto total que financia lo que se denomina actividad clínica. Por otra parte, hay una financiación de lo que denominan entorno que se establece en función de estancias. El establecimiento de las cantidades relativas a actividad clínica y entorno se consigue a partir de la información de la contabilidad de costes. Mientras que en Andalucía la presupuestación pública se traslada a contratos programa, en Catalunya se establecen conciertos para el 70% de las altas. Esto significa que en la segunda situación hay una realidad contractual y de propiedad sustancialmente distinta.

 El contrato programa puede tomar forma de pago capitado o en función a la producción comprometida por la institución, en función de la determinación del pago por egreso, con algún sistema de clasificación o formas mixtas.

La instalación de dicha modalidad no puede significar un hoy, como un salto al vacío, porque no hay antecedentes y debe imperar la prudencia, si o si, con un mañana incierto, sin conocer como se adaptarán los prestadores institucionales, los acuerdos previamente realizados, porque puede desencadenar conflictos que son necesarios visibilizar y evitar.  

Un sistema de pago de actividad como el que propongo debe aplicarse en forma gradual, de modo tal que permita la adaptación entre las partes, y la cohesión administrativa y de gestión, para que, en un plazo razonable a determinar, pase de un 40% a un 100%. La financiación de los hospitales debe aumentarse con la producción y la edad media de la población. Siempre el Ministerio tendrá las competencias de regulación. Además, luego de estabilizar este vínculo deberá sustanciar los acuerdos similares con los otros integrantes de la empresa pública para terminar de conformar esta empresa multidivisional.

Pero si a ese contrato programa agregamos clara y taxativamente el sistema de pago en ese mismo entorno de propiedad pública esto tratará de reflejar una asignación óptima de recursos, para poner en fila la efectividad y la asignación. Los precios son guías de decisiones de oferta para los directivos. Hay que evitar la selección del riesgo y una disminución en la cooperación dentro de la red asistencial. De manera tal que la aceptación de casos complejos no les genere un quebranto a las finanzas del hospital por transferencia del riesgo no cubierta. Además, mejorando la utilización de los recursos y los resultados estas acciones convertirán a este sistema de gestión en una estrategia en la que todos ganen ciudadanos, financiadores y prestadores.

La preocupación por la eficiencia, que pretendo transmitir da lugar en el ámbito asistencial debe quedar reflejada en la adopción de sistemas de pagos a proveedores que relacionen la actividad realizada y los costos incurridos. Por lo tanto, se une el precio al costo del productor eficiente, con mecanismos que propugne la calidad. Si se requiere más actividad, se deberá asignar más presupuesto, no como ocurre en la actualidad, que se penaliza al que más produce. De esta forma existirá una relación entre la actividad desarrollada y el ingreso que recibe el proveedor hospitalario. Tendrá que existir un sistema de clasificación de pacientes, para discernir entre los productos hospitalarios y los casos atendidos. Convirtiéndose en una herramienta interna potente para la distribución de los recursos desde la dirección y también para la financiación de los hospitales y en especial fijando la contribución de cada uno de los centros de costos o servicios asistenciales. Mejorando la comunicación y la interrelación entre las áreas clínicas y financieras. Pudiendo culminar en una cuenta de resultados para cada uno de los servicios.

Si bien en contextos económicos normales, los precios finales de los servicios tendrían que guardar relación con los costos, el sector salud se caracteriza precisamente por la ausencia de precios en un entorno competitivo, además de inflacionario y de presión por la innovación tecnológica más costosa.

Los pacientes no pagan por los servicios, pero si tienen copagos y co-seguro en el sistema de seguridad social, que deberían conciliarse para mejorar las barreras de accesibilidad al sistema de salud. Al respecto sostengo que debería evitarse el pago de co-seguro que puedan significar un impedimento económico al acceso de los servicios, en un marco de compensaciones, que no signifiquen un subsidio entre el prestador hospitalario público y la seguridad social.

Los sistemas de pago bien elaborados indicarán objetivo de servicios y costos esperados por cada centro de costos. Por lo tanto, las decisiones en el funcionamiento, en la estructura, en el stock estará relacionado con la administración en función a los ingresos previstos. Traduciendo en lo operativo cantidades en función a los recursos.

Las eficiencias que logren los trabajadores del hospital se deben reflejar en mejoras en sus servicios como incentivo.  

Estas decisiones deben tener coherencia con las necesidades asistenciales, de la gestión y planificación de acceso a los servicios.

Esta modalidad en el plan de negocios del hospital para que las obras sociales más importantes no transfieran recursos muy por debajo del costo que ellos mismos reconocen como tasas de uso, como ocurre específicamente con el PAMI.

Todo proceso de reforma en los sistemas de salud exige cierto grado de inversión, en gestión, no solo en tecnología de diagnóstico y tratamiento, en sistemas de información, en innovaciones de financiamiento, de gestión de los recursos, de contrato a los empleados, de presupuestación y bases para el financiamiento. En la experiencia publicada en los procesos de reforma aumenta ligeramente el gasto hasta que las mejoras propuestas dan los resultados. Además, existe una demanda rechazada no medida, oportunidades perdidas de los pacientes no declarada por la carencia de ofertas del sistema, que posterga la resolución de algunas demandas. La derivación de pacientes a prestadores privados y el presupuesto de la obra social provincial serían dos datos importantes para plantear soluciones favorables en el mejor esquema de sustitución de costos, para conseguir fondos de capital que requiere esta empresa pública en la primera etapa. Para que sea menos gasto expansivo como resultaría simplemente de agregar una capacidad instalada más, sino que debería atenuar este impacto en las cuentas públicas y obtener recursos con inteligencia y una propuesta basada en la efectividad, la eficiencia técnica, económica y social. Esta propuesta es compleja. Pero posible. En tanto existan la voluntad política, la continuidad en el sostenimiento del rumbo y un liderazgo técnico profesional en el gobierno del hospital, más técnico que político, que impulso las reformas de los sistemas de salud de Francia, España, Italia y en el Reino unido.

No hay un sistema de pago que sea perfecto, pero existen algunos que me gustaría proponer en función de permitir el desarrollo de la empresa. Reconociendo la verdadera ventaja competitiva son las personas integradas en equipos de trabajo. Se utilizan en varios países y regiones formas de pago a los hospitales públicos descentralizados formas de pago por cápita, o cápita con diferenciación por riesgo de edad y en determinadas patologías. Esto implica necesariamente una población asignada. Al mismo tiempo la cápita se puede diferenciar por niveles de atención primaria, secundaria, alta complejidad. Esta segmentación exige tener a toda la población nominalizada y georreferenciada, e integrada a un prestador público responsable. En el caso de un hospital de alta complejidad, pero con un sector de producción de cirugía de corta estancia y hospital de día no se podría segmentar solamente la alta complejidad. Esta modalidad permite orientar las acciones hacia la eficiencia en la atención, pero también puede generar selección adversa al riesgo. La cápita para que sea reflejo de los costos de atención reales debería calcularse en función a una investigación real, prospectiva, sin medidas de racionamiento, como hacen los financiadores y los prestadores que acuerdan esta modalidad. También debo decir que la actualización que exigiría debería ser muy bien calculada porque puede ser una modalidad útil durante un tiempo si no considera la inflación de la salud.

Para absorber riesgos en los contratos se debe tener un buen sistema de costos interno desde el primer día. En los costos de producción de una institución de salud de alta complejidad influyen la gravedad de pacientes que atienden, su complejidad vinculada a los productos intermedios que cuenta, el estado de los pacientes que son derivados, la edad de los pacientes, la disponibilidad de recursos y de oferta, la patología prevalente, la fortaleza de los controles  y seguimiento de la atención primaria, el acceso de los pacientes a su sistema de salud, la penetración de los tratamientos costo efectivos en las enfermedades crónicas que padece la población, y finalmente la variabilidad que genera la conducta prescriptiva de los especialistas, la dependencia tecnológica de algunas tecnologías, las carencias en la cadena de suministros, que aseguren la estabilidad de la producción, la conciencia y la adherencia a las guías y a la gestión clínica que tengan lo s hospitales, al liderazgo y al compromiso de los gerentes de los servicios alineados fuertemente con los objetivos estratégicos de la institución.

En este proceso de contratación el conjunto de las partes debe tratar de conseguir el mayor valor para el dinero empleado en mejorar la salud de los pacientes.

El producto de salud es variable por los pacientes son heterogéneos, por evolución de su enfermedad de base, por las comorbilidades, por los hábitos de vida, los determinantes sociales, y la genética. El médico, los equipos asistenciales deciden. Normalmente los gobiernos estiman los costos esperados, pero lejos de estos dos anteriores, entonces es un modelo complejo que agrega costos de la agencia.

En nuestro caso, nos enfrentamos a un problema sustancial a mi modo de ver, que es por la complejidad, por un lado y la selección adversa que otros no querrán absorber por el otro, relacionada con la gravedad de casos que atenderemos por ser prestadores de última instancia, esta situación hace que el Ministerio de Salud no pueda asignar en función del concepto de competencia por comparación, que se refiere a como habitualmente lo hacen, que significa fijar los valores en función de los costos incurridos de los demás hospitales, esto se hace suponiendo erróneamente una homogeneidad en la estructura y en la casuística.

Si será fundamental, que se actúe en forma coordinada y complementaria, en red de complejidad creciente, en respuesta a los corredores sanitarios, para el dolor precordial, el accidente cerebrovascular, el politrauma y los accidentes con víctimas múltiples, porque atender una complejidad que se pueda resolver en otros hospitales, llevará a que las prestaciones realizadas en un hospital más grande, de base por case mix más costoso, y también en los indirectos que sume por ser empresa pública.

En el mismo sentido, el hospital realizará prestaciones que puedan hacer otros, para ello deberá aumentar sustancialmente la productividad y se bajan los tiempos de ejecución no deban prestarse en el hospital.

Igualmente cabe para la atención ambulatoria, que debería desprenderse de la demanda que no sea compleja y que pueda atenderse en la atención primaria de la salud, que para esos casos será más eficiente.

Una asignación óptima de recursos a los hospitales obliga a pensar en una
combinación prospectiva (casuística) y retrospectiva (estructura). El porcentaje que se
destine a cada una de las opciones es una decisión política que requiere un consenso.

Mucho de lo que se quiere lograr en la transformación de los modelos de gestión hospitalaria deben esta sustentados en la profesionalidad técnico de sus gobiernos, en el sistema de información, el compromiso con los pacientes, con la gestión pública, y con los valores hospitalarios. No se puede esperar todo de la extero-regulación.

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“inmunidad menguante”

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Incorporo en este posteo un concepto de inmunidad Menguante, que decae luego de los seis a ocho meses luego de la vacunación, este fenómeno se observa más en las personas de más de sesenta años. Dentro de los sistemas adaptativos complejos, el paradigma debe ser el sistema inmunológico, y su indescifrable networking, nos interpela constantemente para que revisemos nuestros protocolos. Usar relaciones causa efecto es lo que nos han enseñado, pero la complejidad de la expresión fenotípica de las enfermedades nos ha enseñado, que la forma en que se desarrolla los procesos fisiopatológicos, tienen una variabilidad asombrosa. Por lo tanto, en las afirmaciones debemos ser muy cautos, y estar alertas para modificar el sistema técnico de toma de decisiones.

Un profesional sanitario poniendo una vacuna frente al Covid-19 en Madrid (Foto: CAM)

“La inmunidad colectiva es el punto en el que hay suficientes personas que han sido infectados o vacunadas que básicamente no se puede mantener la transmisión comunitaria”, dijo Murray.

El Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, ha dicho que se podría alcanzar la inmunidad colectiva si el 70-85% de las personas son inmunes. “Si vacunamos al 70% de toda la población estadounidense, incluidos los niños, y luego otro 15-20% ya se ha infectado, creo que estamos bastante cerca de alcanzar la normalidad con el virus”, dijo.

Desde finales del año pasado, hemos escuchado que las vacunas de Pfizer y Moderna son “95% efectivas” con una eficacia aún mayor contra enfermedades graves(“100% efectivas”, dijo Moderna).

Independientemente de lo que uno piense sobre las afirmaciones de “95% de eficacia” (mis pensamientos están aquí), incluso los comentaristas más entusiastas han reconocido que medir la eficacia de lavacuna dos meses después de la dosificación dice poco sobre cuánto tiempo durará la inmunidad inducida por la vacuna. “Vamos a mirar muy atentamente la durabilidad de la protección”, dijo el vicepresidente senior de Pfizer, William Gruber, autor de la reciente preimpresión, al comité asesor de la FDA en diciembre pasado.

La preocupación, por supuesto, era la disminución de la eficacia con el tiempo. La “inmunidad menguante” es un problema conocido para las vacunas contra la influenza, y algunos estudios muestran una efectividad casi nula después de solo tres meses, lo que significa que una vacuna tomada a tiempo puede finalmente no proporcionar protección para cuando llegue la “temporada de influenza” algunos meses después. Si la eficacia de la vacuna disminuye con el tiempo, la pregunta crucial es ¿qué nivel de efectividad proporcionará la vacuna cuando una persona esté realmente expuesta al virus? A diferencia de las vacunas contra el covid, el rendimiento de la vacuna contra la influenza siempre se ha juzgado durante una temporada completa, no un par de meses.

Así que los recientes informes del Ministerio de Salud de Israel me llamaron la atención. A principios de julio, informaron que la eficacia contra la infección y la enfermedad sintomática “cayó al 64%”. A finales de julio había caído al 39% donde Delta es la cepa dominante. Esto es muy bajo. Para contextualizar, la expectativa de la FDA es de una eficacia de “al menos el 50%” para cualquier vacuna aprobable.

Ahora Israel, que utilizaba casi exclusivamente la vacuna de Pfizer, ha comenzado a administrar una tercera dosis de “refuerzo” a todos los adultos mayores de 40 años. Y a partir del 20 de septiembre de 2021, EE.UU. planea seguir su ejemplo para todos los adultos “completamente vacunados” ocho meses después de su segunda dosis.

En realidad, se trata de una variante de la inmunidad funcional. En este escenario los que se han infectado o han recibido la vacuna perderían la protección con el tiempo, pero incluso aunque la inmunidad decaiga, las reinfecciones serían menos graves. Nunca se enfermería con la misma gravedad que en el primer episodio. El individuo de Hong Kong, pero no el de Reno, puede ser un ejemplo de este escenario.

Este patrón es el que se observa con los cuatro coronavirus -OC43, 229E, NL63 y HKU1- que causan alrededor del 15% de los catarros comunes, donde la población puede reinfectarse en un, relativamente, corto periodo de tiempo. Hace tres décadas científicos británicos reportaron que al año de infectar deliberadamente a un grupo de voluntarios con el coronavirus 229E, dos tercios, al exponerlos nuevamente, volvieron a reinfectarse por el mismo virus. No obstante, el periodo de excreción vírica fue más corto en el segundo episodio y ninguno desarrolló síntomas catarrales. En un ambicioso estudio más reciente, preprint, investigadores holandeses siguieron durante 35 años a diez personas sanas, a las que midieron periódicamente los niveles séricos de anticuerpos dirigidos contra los cuatro coronavirus. A los doce meses de una infección, las reinfecciones fueron frecuentes y se observaron reducciones sustanciales en los títulos de anticuerpos tan precozmente como a los seis meses postinfección, aunque con una mediana de treinta meses. El autor principal del paper comentó que ese descenso inmunitario es el escenario más probable para el SARS-CoV-2. Se desconoce por completo cuáles serán los síntomas clínicos en las reinfecciones, pero pudieran ser peores, similares o menores.

Florien Krammer es de la opinión de que el escenario global será una mezcla de todos ellos. Algunas personas desarrollarán inmunidad esterilizante, mientras que otras entrarán en las categorías de inmunidad funcional o menguante. El resultado neto será el de un panorama en el que la gravedad de la enfermedad no será el mismo que en su momento llevó a la mayoría de países a adoptar medidas extraordinarias de confinamiento. La mayoría de los que hayan padecido la enfermedad o hayan sido vacunados estarán protegidos de la enfermedad y con escasa excreción vírica en caso de infección; puede que desconozcan que han estado infectados y por lo tanto, desconocer su papel en la transmisión del virus.

“La pregunta es qué tanto”, dijo. “Si la inmunidad natural (por la infección) está disminuyendo, digamos, entre un 20% y un 30% en el transcurso de un año o más, ¿una vacuna será solo un 10% (menos efectiva)? Estas son cosas que simplemente no sabemos”.

Con dos problemas potenciales en el horizonte –la inmunidad menguante y la posibilidad de variantes nuevas y más peligrosas— Murray dijo que muchos científicos creen que “la gente va a terminar vacunándose de forma regular”.

Esto sería similar a cómo las personas reciben una nueva vacuna contra la gripe cada año.

El covid-19 “puede existir para siempre, pero puede que no sea tan severo como lo ha sido esta vez”, dijo. “Esa es ciertamente la esperanza”.

Espero que los equipos de salud, que los ancianos, que los pacientes trasplantados de tumores sólidos, luego de completar el esquema actual, debemos explorar la necesidad de dar una tercera dosis, a partir de noviembre, para evitar la penetración en las personas más susceptibles, y esenciales deberían recibir ocho, nueve meses después un refuerzo. Supongo, de acuerdo a lo que pasa en Israel y los EE.UU. que esta iniciando un proceso de administración de un refuerzo.

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¿Cuánto dura la inmunidad covid-19?

BMJ 2021; 373 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n1605

Chris Baraniuk

¿Cuánto dura la inmunidad covid-19?

Esto es difícil de decir definitivamente. Cuando el sistema inmunológico del cuerpo responde a una infección, no siempre está claro cuánto tiempo persistirá cualquier inmunidad que se desarrolle. El Covid-19 es una enfermedad muy nueva, y los científicos todavía están trabajando precisamente en cómo el cuerpo se defiende del virus.

Hay razones para pensar que la inmunidad podría durar varios meses o un par de años, al menos, dado lo que sabemos sobre otros virus y lo que hemos visto hasta ahora en términos de anticuerpos en pacientes con covid-19 y en personas que han sido vacunadas. Pero llegar a una cifra de estadio de béisbol, pero solo poner un número exacto en ella, es difícil, y los resultados de los estudios inmunológicos de covid-19 varían. Una razón para esto son los factores de confusión que los científicos aún no entienden completamente: en algunos estudios, por ejemplo, la longevidad de los anticuerpos dirigidos al pico de SARS-CoV-2 es más corta de lo que uno podría esperar. 1 Carecemos de datos claros para entender si esto es un problema para el covid-19.

La inmunidad también está determinada por otros factores además de los anticuerpos, como la memoria de las células T y B, que algunos estudios estiman que podrían durar años. 2 Y la inmunidad es inducida de manera diferente por la infección natural en comparación con la vacunación, por lo que no se puede simplemente combinar los estudios para llegar a una cifra definitiva.

¿Cuánto tiempo permanecen en el cuerpo los anticuerpos contra el covid-19?

Los datos indican que los anticuerpos neutralizantes duran varios meses en pacientes con covid-19, pero disminuyen suavemente en número con el tiempo. Un estudio, publicado en la revista Immunity, de 5882 personas que se habían recuperado de una infección por covid-19, encontró que los anticuerpos todavía estaban presentes en su sangre de cinco a siete meses después de la enfermedad. 3 Esto fue cierto para los casos leves y graves, aunque las personas con enfermedad grave terminaron con más anticuerpos en general.

Todas las vacunas aprobadas hasta ahora producen fuertes respuestas de anticuerpos. El grupo de estudio para la vacuna de Moderna informó en abril que los participantes en un ensayo clínico en curso tenían altos niveles de anticuerpos seis meses después de su segunda dosis. 4 Un estudio en the Lancet encontró que la vacuna de Oxford-AstraZeneca indujo anticuerpos altos con “disminución mínima” durante tres meses después de una dosis única. 5.

Se espera que los anticuerpos neutralizantes disminuyan en número con el tiempo, dice Timothée Bruel, investigadora del Instituto Pasteur, dado lo que sabemos sobre la respuesta inmune a otras infecciones. En abril, Bruel y sus colegas publicaron un artículo en Cell Reports Medicine que analizó los niveles y funciones de anticuerpos en personas que habían experimentado covid-19 sintomático o asintomático. 6 Ambos tipos de participantes poseían anticuerpos polifuncionales, que pueden neutralizar el virus o ayudar a matar las células infectadas, entre otras cosas.

Esta respuesta amplia, dice Bruel, podría contribuir a una protección más duradera en general, incluso si las capacidades de neutralización disminuyen. Un estudio de modelización publicado en Nature Medicine examinó la descomposición de los anticuerpos neutralizantes para siete vacunas contra el covid-19. Los autores argumentaron que “incluso sin estimulación inmune, una proporción significativa de individuos puede mantener una protección a largo plazo contra la infección grave por una cepa antigénicamente similar, a pesar de que pueden volverse susceptibles a una infección leve”.

Sin embargo, se necesita más investigación para determinar exactamente cómo el cuerpo combate el SARS-CoV-2 y durante cuánto tiempo los anticuerpos polifuncionales podrían desempeñar un papel defensivo después de la infección o la vacunación.

¿Qué pasa con las respuestas de las células T y B?

Las células T y B tienen un papel central en la lucha contra las infecciones y, lo que es crucial, en el establecimiento de la inmunidad a largo plazo. Algunas células T y B actúan como células de memoria, persistiendo durante años o décadas, preparadas y listas para reavivar una respuesta inmune más amplia en caso de que su patógeno objetivo llegue al cuerpo de nuevo. Son estas células las que hacen posible la inmunidad verdaderamente a largo plazo.

Un estudio publicado en febrero en Science evaluó la proliferación de anticuerpos, así como de células T y B, en 188 personas que habían tenido covid-19. 7 Aunque los títulos del anticuerpo cayeran, las células de memoria T y de B estaban presentes hasta ocho meses después de la infección. Otro estudio en una cohorte de tamaño comparable reportó resultados similares en una preimpresión publicada en MedRxiv el 27 de abril8

Monica Gandhi, doctora en enfermedades infecciosas y profesora de medicina en la Universidad de California en San Francisco, dice que tenemos evidencia de que las células T y B pueden conferir protección de por vida contra ciertas enfermedades similares al covid-19.

Un conocido artículo de Nature de 2008 encontró que 32 personas nacidas en 1915 o antes aún conservaban algún nivel de inmunidad contra la cepa de la gripe de 1918, 90 años después. 9 “Eso es realmente profundo”, dice.

Un artículo publicado en julio de 2020 en Nature encontró que 23 pacientes que se habían recuperado del síndrome respiratorio agudo severo todavía poseían células T CD4 y CD8, 17 años después de la infección por SARS-CoV-1 en la epidemia de 2003. 10 Además, algunas de esas células mostraron reactividad cruzada contra el SARS-CoV-2, a pesar de que los participantes no reportan antecedentes de tener covid-19.

Pero de nuevo, estos son estudios tempranos y todavía carecemos de conclusiones definitivas sobre el papel de las células T y B en la inmunidad covid-19. Hay un enigma, por ejemplo, en saber que las células T ayudan a las células B a producir rápidamente anticuerpos de alta afinidad en la reexposición. ¿Cuánto importa que los anticuerpos séricos tengan una vida corta y disminuyan rápidamente, si las células que los fabrican están establecidas y listas para desaparecer?

¿Cómo se compara la inmunidad natural con la inmunidad inducida por la vacuna?

Varios estudios han demostrado que una respuesta inmune que involucra a las células T y B de memoria emerge después de la infección por covid-19. 11 Pero los sistemas inmunológicos de las personas tienden a responder de maneras muy diferentes a las infecciones naturales,12 señala Eleanor Riley, profesora de inmunología y enfermedades infecciosas en la Universidad de Edimburgo. “La respuesta inmune después de la vacunación es mucho más homogénea”, dice, y agrega que la mayoría de las personas generalmente tienen una respuesta realmente buena después de la vacunación. Los datos de los ensayos clínicos de las principales candidatas a vacunas han encontrado reactividad de las células T y B. 13.

¿La vacunación marca la diferencia para aquellos que ya han tenido covid-19?

Hay algunas pruebas de que la vacunación puede agudizar la inmunidad en personas que han sido infectadas previamente con SARS-CoV-2 y se han recuperado. Una carta publicada en the Lancet en marzo hablaba de un experimento en el que 51 trabajadores sanitarios de Londres recibieron una sola dosis de la vacuna de Pfizer. La mitad de los trabajadores de la salud se habían recuperado previamente de covid-19 y fueron ellos los que experimentaron el mayor aumento en anticuerpos—más de 140 veces desde los niveles máximos previos a la vacuna—contra la proteína spike del virus. 14.

¿Hay alguna diferencia en la inmunidad inducida por la vacuna entre la primera y la segunda dosis?

Es difícil hacerse una idea de toda la respuesta inmunitaria después de una dosis de vacuna versus dos, pero múltiples estudios han investigado los niveles de anticuerpos en diferentes etapas de la dosificación. Un estudio previo a la impresión realizado por investigadores del University College de Londres en el que participaron más de 50 000 personas encontró que el 96,4 % eran positivos en anticuerpos un mes después de su primera dosis de las vacunas de Pfizer o AstraZeneca, y el 99,1 % eran positivos en anticuerpos entre siete y 14 días después de su segunda dosis. 15 Los niveles medianos del anticuerpo cambiaron levemente hasta dos semanas después de la segunda dosis, en cuyo punto se dispararon.

Otro estudio, también una preimpresión de investigadores en el Reino Unido, evaluó la diferencia en los niveles máximos de anticuerpos entre 172 personas mayores de 80 años que recibieron la vacuna de Pfizer. 16 Aquellos que no tenían antecedentes de infección por covid-19 tenían 3,5 veces más anticuerpos en su punto máximo si recibían su segunda dosis 12 semanas después en lugar de tres semanas después. Sin embargo, los niveles medianos del cell de T eran 3,6 veces más bajos en los que tenían el intervalo más largo de la dosificación (los autores observan que las respuestas relativamente bajas del cell de T en ambas cohortes en el estudio pueden estar debido a su edad). Esto demuestra una vez más lo temprano que somos en nuestra comprensión del virus y la inmunidad a él.

¿Cómo afecta la inmunidad a la reinfección?

Los casos detectados de reinfección son raros17 Riley piensa que, incluso si las personas se infectan después de la vacunación o una infección natural inicial, probablemente experimentarán solo una enfermedad leve en el peor de los casos. (Tenga en cuenta, sin embargo, que esto no significa necesariamente que no puedan transmitir el virus incluso si tienen síntomas leves o no tienen síntomas).

¿Serán necesarios los refuerzos de la vacuna contra el COVID-19?

Albert Bourla, el director ejecutivo de Pfizer, ha dicho que “probablemente” se requerirá una dosis de refuerzo dentro de los 12 meses posteriores a la segunda dosis. 18 Hay razones comprensibles para esto. Riley señala que las personas mayores, por ejemplo, podrían tener respuestas inmunitarias más débiles, por lo que podrían verse amenazadas por un aumento en la transmisión del virus durante el invierno. Los refuerzos también podrían ser necesarios para aumentar la inmunidad contra las variantes emergentes del SARS-CoV-2, agrega.

Gandhi argumenta que se sabe que el SARS-CoV-2 muta relativamente lentamente, y los primeros estudios han encontrado que todavía hay una buena reactividad cruzada contra las nuevas versiones del virus. 19 Ella piensa que es poco probable que la inmunidad inducida por las vacunas originales no sea suficiente para abordar nuevas variantes.

Un artículo publicado en Science en marzo de 2021 revisó la evidencia hasta el momento y concluyó que las vacunas actualmente disponibles brindan suficiente protección contra las variantes existentes y previsibles. 20 “En última instancia, la mejor defensa contra la aparición de nuevas variantes de preocupación es una campaña de vacunación rápida y global, en concierto con otras medidas de salud pública para bloquear la transmisión”, concluyeron los autores. “Un virus que no puede transmitir e infectar a otros no tiene ninguna posibilidad de mutar”.

Gandhi está de acuerdo: “Frenar [esta] pandemia cuando sabemos que tenemos las herramientas para hacerlo en todo el mundo es nuestra primera prioridad, en lugar de pensar en refuerzos que pueden no ser necesarios para los países ricos”.

Destacada

Vacunas de refuerzo contra el Covid-19: lo que sabemos y quién está haciendo qué

BMJ 2021; 374 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2082

Elizabeth Mahase.

¿Necesitamos dosis de refuerzo?

¿Cuánto tiempo dura la inmunidad después de la vacunación contra el covid-19? Es algo que a todo el mundo le gustaría saber, pero es una pregunta que actualmente no se puede responder con certeza. 1

Hay algunas pruebas de que la inmunidad disminuye, especialmente contra la variante delta. Los investigadores han encontrado que una sola dosis de la vacuna de Oxford-AstraZeneca o Pfizer-BioNTech es solo alrededor del 30% efectiva contra delta, aunque dos dosis son más efectivas: 88% para Pfizer y 67% para AstraZeneca. 2.

Una preimpresión de investigadores israelíes ha informado que el riesgo de infección es significativamente mayor entre las personas que fueron vacunadas antes en la pandemia que entre las que se vacunaron más tarde (solo con la vacuna de Pfizer), lo que sugiere una “posible disminución relativa en la protección a largo plazo de la vacuna BNT162b2 [Pfizer] contra la variante delta del SARS-CoV-2”. 3 El equipo israelí no analizó el efecto del tiempo de vacunación en la incidencia de infección sintomática, enfermedad grave o ingresos hospitalarios.

Pero existe la opinión de que no se debe dar prioridad a las dosis de refuerzo sobre la vacunación primaria. En junio, investigadores del equipo de vacunas de la Universidad de Oxford que desarrolló la vacuna de AstraZeneca dijeron que aunque una tercera dosis de su vacuna puede proporcionar un fuerte impulso a la respuesta inmune, no había indicios de que se necesitara un refuerzo y enfatizaron que la “prioridad urgente” debería ser garantizar que las personas de todo el mundo recibió su primera dosis. 4.

A pesar de que cada día se administran casi 35 millones de dosis de vacunas contra el covid-19, solo el 1,3% de las personas en países de bajos ingresos han recibido al menos una dosis. Poco menos de un tercio (32%) de la población mundial ha recibido al menos una dosis, y sólo una cuarta parte (24%) ha recibido dos. 5.

La Organización Mundial de la Salud ha pedido una moratoria sobre los refuerzos hasta al menos finales de septiembre, para permitir que se vacunen un mínimo del 10% de la población de cada país. El director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, dijo en un discurso el 4 de agosto: “Entiendo la preocupación de todos los gobiernos por proteger a su pueblo de la variante del delta. Pero no podemos aceptar que los países que ya han utilizado la mayor parte del suministro mundial de vacunas utilicen aún más, mientras que las personas más vulnerables del mundo siguen desprotegidas”. 6

¿Qué países están planeando inyecciones de refuerzo?

Muchos países de ingresos altos y medianos han estado discutiendo dosis de refuerzo (una tercera dosis, en la mayoría de los casos) como una forma de garantizar que las personas permanezcan protegidas contra las nuevas variantes del SARS-CoV-2 a medida que se acercan los meses de invierno.

Al 18 de agosto se habían administrado más de nueve millones de dosis de refuerzo en todo el mundo. 7.

En Israel, más de un millón de personas han recibido una tercera dosis de la vacuna de Pfizer después de que el gobierno iniciara su campaña de refuerzo dirigida a mayores de 50años. 8

Turquía comenzó a administrar dosis de refuerzo en julio a trabajadores sanitarios y personas mayores de 50 años. El país, que utiliza las vacunas de Sinovac y Pfizer, ahora también está permitiendo que las personas que tenían la vacuna de Sinovac también tengan la vacuna de Pfizer para que puedan viajar a países que no reconocen la vacuna china. 9

Una iniciativa similar se está implementando en Uruguay, donde a los ciudadanos que recibieron la vacuna de Sinovac se les está ofreciendo una dosis de la vacuna de Pfizer para estimular su respuesta inmune. 10 Y en Camboya y Tailandia la vacuna de AstraZeneca se ofrece como refuerzo a las personas que recibieron la vacuna de Sinovac o Sinopharm. 11

Se espera que Estados Unidos despliegue inyecciones de refuerzo a la mayoría de los adultos a partir del 20 de septiembre, y se recomienda administrar la tercera dosis ocho meses después de la segunda. Los trabajadores de la salud, los residentes de hogares de ancianos y los adultos mayores que recibieron las vacunas desde el principio tendrán prioridad para el refuerzo. 12.

Sin embargo, hasta el momento la Administración de Alimentos y Medicamentos de Ee.UU. ha modificado las autorizaciones de uso de emergencia solo para las vacunas contra la covid-19 de Pfizer y Moderna, para permitir que se dé una tercera dosis de refuerzo a ciertas personas inmunodeprimidas, incluidos los receptores de trasplantes de órganos y aquellos que han diagnosticado afecciones que se considera que tienen un nivel equivalente de inmunocompromise. La FDA está llevando a cabo una revisión de seguridad y eficacia de la dosis de refuerzo en otros miembros de la población adulta, mientras que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades están llevando a cabo una revisión de la evidencia.

En el Reino Unido, el sistema sanitario se ha estado preparando para una dosis de refuerzo que se lanzará en septiembre a pacientes considerados en riesgo de enfermedad grave. Sin embargo, el periódico Times ha informado de que el Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido está esperando más datos antes de tomar una decisión final sobre si recomendar un programa de refuerzo. 13.

Francia y Alemania también planean lanzar terceras dosis de vacunas en septiembre a personas mayores y vulnerables, incluidas las personas inmunodeprimidas y los residentes de hogares de cuidado. Ecuador planea implementar dosis de refuerzo de las vacunas de Pfizer, AstraZeneca y Sinovac a personas con sistemas inmunológicos debilitados. Su ministerio de salud ha dicho que llevará a cabo una investigación para determinar si la población en general también debe recibir una tercera dosis. 14.

¿Las personas recibirán la misma marca de vacuna para su refuerzo?

Esto varía. Uruguay, Camboya y Tailandia están mezclando vacunas, mientras que Estados Unidos ha decidido no mezclar marcas. Las personas que recibieron dos dosis de las vacunas de Pfizer o Moderna en EE.UU. recibirán una tercera dosis de la misma vacuna. Sin embargo, a las personas que recibieron la vacuna johnson &reeúyda una dosis única aún no se les ofrecerá una segunda dosis, ya que los funcionarios están a la espera de los resultados de eficacia de la compañía farmacéutica. 15.

En Irlanda, las marcas de vacunas se mezclarán, y a las personas que tenían una dosis única de la vacuna de AstraZeneca pero no optaron por tener una segunda dosis se les ofrece actualmente una dosis de la vacuna de Pfizer o Moderna. Es probable que se permita la mezcla de vacunas cuando se implemente la dosis de refuerzo en octubre. 16.

¿Podríamos necesitar vacunas anuales contra el covid?

Esta es ciertamente una posibilidad, dijo Anthony Harnden, miembro del Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización. Hablando en el podcast Talk Evidence de The BMJ en marzo, dijo: “Sospecho que va a ser probable que vamos a requerir un impulso anual por un tiempo . . . Sólo depende de la duración de la protección. El virus muta, [pero] probablemente no muta tanto o tan rápido como el virus de la influenza, por lo que es muy difícil predecir si esta va a ser una vacuna anual o durante cuántos años”. 17.

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Los tres números que necesita saber sobre la atención médica: el Desafío 60-30-10

Jeffrey BraithwaitePablo Glasziou & Johanna Westbrook 

British Medical Journal 2020.

La asistencia sanitaria representa una paradoja. Si bien el cambio está en todas partes, el rendimiento se ha estancado: el 60% rendimiento posible de los sistema de salud en la atención en promedio está en línea con las pautas basadas en la evidencia o el consenso, el 30% es alguna forma de desperdicio o de bajo valor, y el 10% es daño o eventos adversos. El Desafío 60-30-10 ha persistido durante tres décadas.

Cuerpo principal

Las estrategias actuales de arriba hacia abajo o lógica de cadena para abordar este problema, basadas esencialmente en modelos lineales de cambio y basadas en políticas, jerarquías y estandarización, han demostrado ser insuficientes. En cambio, necesitamos combinar ideas extraídas de la ciencia de la complejidad y la mejora continua con propuestas para crear un sistema de salud de aprendizaje profundo. Este modelo de aprendizaje dinámico tiene el potencial de reunir información relevante que incluye las historias de los pacientes y los datos clínicos, de pacientes, de laboratorio y de costos para mejorar la toma de decisiones en tiempo real o casi en tiempo real. Si lo hacemos bien, el sistema de salud de aprendizaje contribuirá a que la atención se base más en la evidencia y sea menos derrochadora y dañina. Necesitará una red troncal e infraestructura digital diseñada específicamente, aplicará inteligencia artificial para apoyar las opciones de diagnóstico y tratamiento, aprovechará los nuevos tipos de datos genómicos y otros tipos de datos, y creará discusiones informadas de opciones entre pacientes, familias y médicos. Si bien habrá muchas variantes del modelo, los sistemas de salud de aprendizaje tendrán que extenderse, y ser alentados a hacerlo, principalmente a través de la difusión de modelos de innovación y adaptaciones locales.

Conclusión

Los sistemas de aprendizaje profundo pueden permitirnos explotar mejor los conjuntos de datos de salud en expansión, incluidas las formas tradicionales y nuevas de datos a gran y pequeña escala, por ejemplo, la genómica y la información de costos, e incorporar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones. Tal como lo concebimos, un sistema de aprendizaje profundo apoyará el deseo de la atención médica de mejorar continuamente y obtener ganancias en las dimensiones 60-30-10. Todos los sistemas sanitarios modernos están inundados de datos, pero solo recientemente hemos sido capaces de reunirlo, ponerlo en funcionamiento y convertirlo en información útil para tomar decisiones más inteligentes y oportunas que en el pasado.

Un sistema que necesita reparación

Los sistemas de salud modernos tienen un problema de números: específicamente, 60, 30 y 10. A pesar de todo el ingenio y los esfuerzos de los últimos 30 años, el carro de la prestación de atención médica permanece atascado en una rutina debilitante de bajo rendimiento [1]. La atención en línea con las directrices ronda el 60% como lo muestran los grandes estudios empíricos de múltiples condiciones en adultos y niños en los EE.UU., Inglaterra y Australia [2,3,4,5,6]. Alrededor del 30 % de la atención es despilfarro, duplicación o de bajo valor, según varias fuentes autorizadas, entre ellas Berwick y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) [7,8,9,10], para los que no se puede justificar un gasto considerable. Y muchos estudios han documentado cómo el daño yatrogénico o los eventos adversos aconteceran al menos el 10% de los pacientes a nivel mundial[11,12,13,14,15].

Considere por un momento, si la aviación civil, la fabricación de automóviles o la industria del diseño de software lograron una confiabilidad del 60% de la prestación de servicios en viajes comerciales de pasajeros, vehículos de motor nuevos y programas de software recién lanzados. Imagínese aún más si estos sectores tuvieran una tasa de ineficiencia del 30% al producir sus resultados, y perjudicaran a 1 de cada 10 de sus clientes. Sin duda, esto no se toleraría. La atención médica es más compleja que esas industrias, pero gasta menos esfuerzo en mejorar.

Estas cifras de atención médica principal persisten y pueden empeorar si tenemos en cuenta todo lo que está llegando a la cartera de innovación en salud. Los avances en medicina de precisión, genómica, medicamentos de nueva generación, IA y ciencias del cerebro se encuentran en varias etapas de desarrollo o se ocupan de la atención médica, con el potencial de hacer tanto el bien como el daño al sistema. Si el Desafío 60-30-10 representa una fuerte señal de que el sistema no es adecuado para el propósito ahora, ¿cómo va a hacer frente a una avalancha de estas tecnologías avanzadas? Esta nueva evidencia tiene el potencial de ofrecer nuevas curas y de salvar y extender vidas, pero si no se adopta de manera efectiva o general, entonces la proporción de atención basada en la evidencia podría disminuir, no aumentar. Las nuevas tecnologías también aumentan la complejidad de la atención y agregan más riesgos, y si no proporcionan un retorno adecuado de la inversión pueden agregar más desperdicio. También podrían introducir más potencial para el daño yatrogénico creciente. El Desafío 60-30-10 se interpone en el camino del progreso.

¿Dónde estamos ahora?

Para hacer frente al desafío, existe una necesidad urgente de un salto conceptual en nuestra comprensión de cómo los sistemas de salud responden a las demandas implacables, las presiones internas y externas, y evolucionan naturalmente. Los médicos y profesionales de la salud ven los síntomas del bajo rendimiento de los sistemas todos los días, por lo que están acostumbrados a las frustraciones y, hábiles en las soluciones, en su mayoría dan lo mejor de sí mismos en un sistema difícil [16]. Los gerentes, los responsables de la formulación de políticas, los ministros de salud y otros políticos también lo ven, manifestándose en la miríada de asuntos dispares (errores, problemas de recursos humanos, política, financiación y cuestiones socioeconómicas) con los que tienen que lidiar, junto con las crisis semanales o diarias de los medios de comunicación[1718]. No es la mano de obra, como tampoco lo es el paciente, la culpable. Los modelos episódicos, fragmentados y jerárquicos actuales de prestación de asistencia sanitaria y gobernanza organizativa están ejerciendo presión porque están construidos para el pasado [151920]. Y el ritmo del cambio es agotador, con la gente luchando por mantenerse al día. De hecho, una nueva investigación está haciendo que alrededor del 7% de las “mejores prácticas” sean obsoletas cada año [21], y un promedio de cinco nuevas enfermedades se agregan a Medline cada semana [22].

Mientras tanto, la investigación sobre los sistemas de salud, utilizando métodos y enfoques cada vez más sofisticados, y basándose en la misma complejidad de la ciencia y las teorías de redes utilizadas para comprender los procesos biológicos, está comenzando a revelar conocimientos profundos sobre cómo funcionan realmente las cosas [23,24,25,26] . La respuesta no es la introducción de políticas aún más rígidas o la reorganización de los organigramas en el vano intento de reestructurar una vez más. Ese tipo de enfoque se basa en el pensamiento lineal, al que los humanos con demasiada frecuencia incumplan. Esta lógica simplista, si-entonces nos sirve bien a la hora de tomar decisiones directas, pero es insuficiente para los problemas perversos que ahora nos presentan en entornos de salud [29,30,31].

Un camino a seguir

Entonces, ¿cómo podemos utilizar este conocimiento y la evidencia de otros ejemplos [ 35 , 36 , 37 ] para romper el estancamiento y lograr una atención mejor, más rentable y más segura? El desafío 60-30-10 es una amplia advertencia contra la decepción por las mismas pistas desgastadas. Las “soluciones” populares de hoy en día, como la reestructuración [ 38 ], jugar constantemente con la configuración de las políticas [ 39 ], agregar más y más burocracia [ 40 , 41 ] e introducir un nuevo manifiesto electoral o imponer nuevos objetivos al sistema cada vez que cambia un gobierno. [ 42] mantener a mucha gente ocupada implementando ‘cambios’ pero más allá de las superficialidades; estas medidas conspiran para restringir los sistemas y aportan mucha inercia. Al final, toda esta actividad de arriba hacia abajo no es una mejora genuina y simplemente se suma al mismo estancamiento de 60-30-10.

La acumulación de investigaciones en los sistemas de salud refuerza la opinión de que debemos adoptar el enfoque diferente que significa el modelo de red. Necesitamos estudiar, diseñar y probar nuevos modelos integrados, interdisciplinarios y basados ​​en la evidencia que puedan seguir el ritmo de los cambios inevitables en nuestro conocimiento, reduciendo la brecha entre la investigación y la práctica clínica. Estos serán modelos que induzcan a la colaboración y trasciendan los silos especializados; que vinculan los hospitales, la atención primaria, la atención a las personas mayores y los servicios comunitarios; y que puede guiar a los pacientes bien informados a lo largo de vías de atención médica más claras y basadas en la evidencia, para sus necesidades de salud inmediatas y a lo largo de su vida, desde el nacimiento hasta la atención pediátrica y para adultos y ancianos [ 23 , 43 , 44]. Este enfoque requiere estrategias múltiples, desde la explotación de la información y las tecnologías de apoyo a la toma de decisiones hasta nuevos modelos de financiamiento de la salud que recompensen la buena atención, desfinancian la atención inútil o marginal y brindan incentivos para sobresalir. Ese es solo el primer paso.

Nos hemos centrado intensamente en los errores y el desperdicio mientras ignoramos en gran medida la mayor parte de la atención que se brinda de manera efectiva, a pesar de las considerables presiones en la cara clínica del carbón. Voltee la pregunta de esa manera y podremos preguntarnos cómo, en un sistema tan complejo, tanto cuidado va bien en la práctica diaria. [ 45 ] Y, dentro del panorama de la buena atención que se brinda, ¿dónde están los mejores ejemplos de práctica ejemplar? Ahí residen muchos de los secretos del éxito [ 26]. Aprender de lo que va bien podría ayudar a cambiar el dial de esos números de titulares. En todos los sistemas de salud, podemos profundizar un poco más en cada una de esas tres cifras para encontrar una variabilidad útil. Siempre hay artistas destacados que brindan mejor atención, generan menos desperdicio o cometen menos errores. Tienen mucho que ofrecer a otras partes del sistema que operan en condiciones similares.

Sin embargo, no tenemos mucho éxito en la difusión de buenas prácticas en todos los sistemas de salud, por lo que se pueden encontrar islas de excelencia, pero entre océanos de atención más pobre o incluso mediocre, y las lecciones no se comparten, ni las mejores prácticas se adoptan ampliamente. Esos ejemplos dispersos ya existen, como las redes de investigación para enfermedades no diagnosticadas [ 46 ] o las redes de mejora clínica para la fibrosis quística [ 47 ], o de manera más general, que una mejor mortalidad y calidad se correlaciona con la investigación clínica, en particular el número de pacientes inscritos en estudios de intervención [ 48] —Pero no son la norma, e incluso estos ejemplos pueden y deben continuar reformándose y mejorando. En resumen, para comprender los sistemas de salud y el rendimiento de los sistemas, debemos centrarnos no solo en los problemas (por ejemplo, que se produzcan daños o eventos adversos en el 10% de las admisiones y encuentros con el médico de cabecera), sino también en dónde van bien las cosas (por ejemplo, dónde se mantiene a los pacientes seguro en el 90% de los casos). Por ejemplo, los cinco momentos de la OMS para la seguridad de los medicamentos (iniciar, tomar, agregar, revisar y detener un medicamento) [ 49 ] es una forma basada en la evidencia de abordar los errores (en el campo del 10%), y la cuadrícula de análisis de resiliencia de Hollnagel ( cuatro potenciales de resiliencia: monitoreo, aprendizaje, anticipación y respuesta)50 ] es una forma de promover más cuidados de manera correcta (en el campo del 90%).

Yendo más allá, existe el potencial de recalibrar los modelos de atención médica estáticos para que las organizaciones, los equipos clínicos y los pacientes puedan aprender por sí mismos, mejorando de manera efectiva los procesos sobre la marcha [ 51]. Esto no es una fantasía y, en sistemas complejos, es en realidad la única forma de proceder, porque simplemente no podemos esperar que los profesionales en la primera línea de atención respondan a modelos de gestión de comando y control arraigados en el pasado. Tenemos, o estamos ensamblando, las herramientas de minería de datos, la conectividad digital ubicua, los dispositivos móviles y los bancos de datos y registros de investigación florecientes para respaldar la toma de decisiones de la cara del carbón en prácticamente cada paso, y para retroalimentar constantemente las lecciones en los procesos de atención de optimización continua. Esto significa recolectar macrodatos, agregados y configurados como el motor de generación y aplicación de conocimiento. También significa desarrollar la próxima generación de médicos de modo que sean expertos en la gestión de la información y estén seguros con los métodos de mejora continua y los enfoques de la práctica basados ​​en sistemas [52 ]. Junte esto, y es un sistema de aprendizaje [ 53 , 54 , 55 ].

El sistema de salud de aprendizaje profundo

De manera esquemática, el sistema en constante mejora podría comportarse de manera similar al modelo de la figura  2, donde la retroalimentación se proporciona casi en tiempo real a los equipos clínicos, pacientes, gerentes y legisladores, y los esfuerzos para mejorar la atención están mucho mejor alineados que en la actualidad. La idea general es medir el progreso con la mejora a lo largo del tiempo en un entorno de aprendizaje [ 58 ] con una cultura de respeto y confianza [ 59]. Los impulsores son los siguientes: estar comprometidos con la mejora, estar listos y preparados para el cambio, reconocer las capacidades y las barreras para el progreso, comprender los tipos de estrategias de implementación disponibles y generar suficiente influencia y asignación de recursos para el aprendizaje acelerado necesario. en el ajetreado mundo clínico de hoy. Si bien algunas escuelas de medicina, enfermería y programas de salud afines han comenzado a enfatizar los tipos de conocimientos, competencias y habilidades que permitirán a los médicos ser pensadores de sistemas y agentes de cambio, trabajando en sistemas de aprendizaje adaptativo y cambiando esos sistemas a medida que avanzan, muchos no lo hacen, o aún no han ido lo suficientemente lejos. Las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE. UU. Han argumentado recientemente que más personas en el cuidado de la salud necesitan capacitarse en pensamiento sistémico [15 ].

Si progresamos en la construcción de sistemas de aprendizaje rápido basados ​​en la mejora continua, la retroalimentación periódica a las partes interesadas y la incorporación de las perspectivas y opciones de los pacientes en las decisiones [ 60 ], podemos esperar que surja una variedad de nuevos modelos alineados con las condiciones locales y las culturas del lugar de trabajo. , muy probablemente centrado en el microsistema clínico [ 61]. Este es el grupo definido y organizado de personal de atención y personal asociado que atiende a una población objetivo de pacientes; muy lejos de los anticuados conceptos de atención centrados en el médico individual por un lado, o la visión de arriba hacia abajo de un sistema altamente estructurado y jerárquico amado por los legisladores por el otro. Nuestra noción de microsistema clínico como sistema de aprendizaje es adaptable y fluida en lugar de rígida y estática; en otras palabras, sus características están mucho más estrechamente alineadas con el complejo sistema adaptativo del que forma parte integral. Con tales características, el sistema de aprendizaje de la salud puede reunir y gestionar datos de múltiples fuentes, incluida información sobre el estado de salud, las expectativas y preferencias de los pacientes, información clínica y biológica, datos genómicos, programas de costos y beneficios, y perfiles de estilo de vida e historia. Todos estos datos, en el modelo al que esperamos que pueda aspirar el sistema, se reunirán en formas utilizables para el beneficio de la toma de decisiones tanto de los pacientes como de los médicos [62 ]. Si hacemos esto bien, estos sistemas de aprendizaje profundo flexibles y ricos en información reemplazarán los sistemas de olvido de hoy, con sus estructuras organizacionales arraigadas, estandarizadas y frágiles. La Figura  3 muestra cómo funcionarían los ciclos de avance en el sistema de salud de aprendizaje profundo [ 63 ]. Es un bosquejo de alto nivel de lo que podría ayudarnos a revitalizar a los médicos para que brinden una atención más adecuada, menos desperdicio y una atención más segura y de mayor calidad, respaldada por los datos necesarios para tomar buenas decisiones y ajustarlas con el tiempo.

figura 3
Fig. 3

Los ejemplos de tales sistemas de aprendizaje, o aquellos que intentan emular las características de un sistema de aprendizaje y salud, están surgiendo a un ritmo rápido. Algunos ejemplos son los estudios que rediseñaron la atención de los pacientes con cáncer de pulmón (The Ottawa Health Transformation Model) [ 64 ], los roles cambiantes de los investigadores en diferentes entornos de EE. UU. Que utilizan los principios del sistema de salud de aprendizaje para reducir los errores de diagnóstico y los cuasi accidentes [ 65 ], la política del Reino Unido iniciativas para construir la infraestructura y la columna vertebral de datos en la que se basará el progreso del aprendizaje de los sistemas de salud [ 66 ], y colaboraciones de datos para reducir la mortalidad asociada con la sepsis entre 21 hospitales del sistema Kaiser Permanente North California [ 67] siguiendo ejemplos anteriores de Kaiser Permanente, como el trabajo sobre Vioxx, y la detección temprana de sus efectos secundarios a largo plazo [ 68 ].

Si no logramos hacer la transición

A pesar de ser una idea relativamente nueva, que reúne mucho de lo que parece estar surgiendo y en proceso en cualquier caso, estos modelos de sistemas integrales no son opcionales. Somos muy conscientes del continuo costo humano y financiero del bajo rendimiento de los sistemas actuales. Toda esa atención deficiente, desperdicio y daño iatrogénico cuesta miles de millones de libras, euros y dólares inútiles para la atención médica. Los mismos profesionales de la salud de los que dependemos para brindar una atención de calidad e implementar los avances médicos de próxima generación están trabajando bajo presiones insostenibles y, como resultado, con demasiada frecuencia, sienten que están fallando a sus pacientes o se están agotando [ 69]. Necesitan saber que los mecanismos de apoyo de los que dependen se están modernizando, tienen las herramientas para abordar el desafío 60-30-10 y pueden brindar una mejor atención en un sistema que cada día se vuelve más complejo.

Aunque el modelo de aprendizaje es atractivo, no está garantizado. En la asistencia sanitaria, algunas cosas se aceptan e integran rápidamente (p. Ej., Técnicas laparoscópicas, inmunización de lactantes, cirugía ambulatoria) y otras se han adoptado con lentitud (p. Ej., Participación del paciente en la toma de decisiones, varios tipos de evidencia de nivel 1 y cumplimiento de las pautas como la dependencia del alcohol, el uso de antibióticos y la obesidad) [ 5 ]. Si bien habrá muchas variantes sobre el tema, será necesario difundir el aprendizaje de los sistemas de salud, principalmente mediante la difusión de modelos de innovación y adaptaciones locales [ 70 ]. Sin embargo, el impulso combinado del pensamiento de la literatura sobre sistemas de salud de aprendizaje embrionario [ 53 , 54 , 55], nuestro estudio de caso de TCRN y otros que hemos señalado, es atractivo y parece representar un cambio de paradigma en la reconceptualización de la atención.

Conclusión

El modelo del sistema de aprendizaje de la salud representa nuestra mejor opción en este momento para cambiar el dial de estos números truculentos y llegar al Desafío. En general, en todo el mundo, estamos invirtiendo fuertemente en avances biomédicos y tecnológicos que prometen una atención médica más segura, asequible y eficaz. Pero sin una atención acorde a los modelos de entrega adaptados a un propósito, receptivos y basados ​​en la evidencia que están diseñados para aprender y son acordes con una visión de sistemas complejos de la atención médica en lugar de un modelo de comando inflexible, pesado y jerárquicamente cargado, seguiremos atrapados en un Día de la Marmota de Einstein, haciendo lo mismo una y otra vez para lograr los mismos resultados insostenibles.

Destacada

Comportamiento diferencial de la cepa Delta.

Se publica un seguimiento en pacientes relocalizados por contacto estrecho en China infectados con la variante de preocupación Delta.

Infección viral y transmisión en un gran brote bien rastreado causado por la variante Delta SARS-CoV-2 Jin Lu. Publicado el 20 de Agosto.

Las medidas de control de la enfermedad, incluida la frecuencia de las pruebas de población, la cuarentena en fase presintomática y la mejora de la vigilancia genética, deben ajustarse para tener en cuenta la creciente prevalencia de la variante Delta a nivel mundial.

Menos tiempo presintomático 3,7 días de incubación contra 6 de la variante anterior . (Cuánto valor tiene un PCR para viajar).

Tiene mil veces carga viral que las otras cepas. Necesita más anticuerpos en menos tiempo. Por eso requiere dos o tres dosis, seis a ocho meses de cobertura.

Estos datos ponen de relieve que la variante Delta podría ser más infecciosa durante la primera etapa de la infección

Transmisión intergeneracional más rápida. Niños a adultos.

Se informa de la primera transmisión local de la variante Delta SARS-CoV-2 en China continental. Las 167 infecciones se podrían remontar al primer caso del índice. La investigación sobre las pruebas pcr secuenciales diarias de los sujetos en cuarentena relocalizados por contacto indicó que la carga viral de la primera prueba positiva de infecciones delta fue ~ 1000 veces mayor que la de las infecciones por cepas 19A / 19B en la ola epidémica inicial de 2020, lo que sugiere la tasa de replicación viral más rápida potencial y más infecciosidad de la variante Delta en la etapa temprana de la infección. Los 126 datos de secuenciación de alta calidad y los datos epidemiológicos fiables indicaron que algunas variantes menores de nucleótido único (iSNVs) dentro del huésped podían transmitirse entre los huéspedes y finalmente fijarse en la población del virus durante el brote. La transmisión menor de iSNVs entre donante-receptor contribuye con al menos 4 de las 31 sustituciones identificadas en el brote, lo que sugiere que algunos iSNVs podrían surgir rápidamente y alcanzar la fijación cuando el virus se propague rápidamente.

Las medidas de control de la enfermedad, incluida la frecuencia de las pruebas de población, la cuarentena en fase presintomática y la mejora de la vigilancia genética, deben ajustarse para tener en cuenta la creciente prevalencia de la variante Delta a nivel mundial.

Durante la propagación mundial del SARS-CoV-2, surgieron las variantes genéticas de los virus, y se ha demostrado que algunas son más transmisibles o que podrían escapar de la inmunidad del huésped, lo que planteaba un mayor riesgo para la salud pública mundial 1–3.

Un linaje genético emergente, B.1.617, ha sido dominante en el mayor brote de COVID-19 en India desde marzo de 2021, ganando la atención mundial. Un sublineado, B.1.617.2, con mutaciones de la proteína spike L452R, T478K y P681R, representa ~ 28% casos secuenciados en la India y reemplazó rápidamente a otros linajes para llegar a ser dominantes en múltiples regiones y países (https://outbreak.info/ 186)4.

El B.1.617.2 ha sido etiquetado como Variante de Preocupación (VOC), Delta (https://www.who.int/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants 343). El perfil virológico de este VOC es necesario ser ilustrado urgente.
El 21 de mayo de 2021 se identificó la primera infección local de la variante Delta en China continental.

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Al igual que en la primera epidemia de enero de 2020, se han llevado a cabo intervenciones estrictas que incluyen pruebas de detección de población, rastreo de contactos activados y cuarentena/aislamiento centralizado.

Sin embargo, a diferencia de las transmisiones restringidas en 2020, se ha observado una transmisión intergeneracional sucesiva en la epidemia de 2021. Aquí, investigamos los datos epidemiológicos, genéticos, y serológicos de este brote bien-trazado para caracterizar el perfil virológico de la variante del Delta SARS-CoV-2 y discutir cómo las estrategias de la intervención necesitan ser mejoradas en la carrera contra esta variante emergente.

Resultados

Las cargas virales en las infecciones Delta fueron ~ 1000 veces más altas que las de las infecciones por cepas 19A / 19B anteriores en el día en que se detectaron los virus por primera vez

Desde el primer caso índice identificado el 21 de mayo de 2021 hasta el último caso reportado el 18 de junio de 2021, se identificaron un total de 167 infecciones locales (Figura 1A). Todos estos casos se podían remontar epidemiológico o genético de nuevo al primer caso del índice. Una característica epidemiológica notable de la variante Delta es el intervalo serial más corto en comparación con las cepas tempranas de Wuhan u otras variantes de COV6-8. Sin embargo, los parámetros críticos antes de la aparición de la enfermedad siguen siendo esquivos, incluyendo cuándo los virus se pueden detectar en un sujeto después de la exposición y qué tan infecciosos son. Aquí, investigamos los datos de los sujetos en cuarentena en este brote y los comparamos con la epidemia anterior de 2020 causada por cepas genéticas 19A/19B.

Los sujetos centrales en cuarentena son los contactos estrechos de los casos confirmados/infecciones asintomáticas. Una vez que una nueva infección fue identificada, sus contactos cercanos fueron trazados inmediatamente, aislado centralmente y la prueba diaria de la polimerización en cadena fue realizada.

El conjunto de datos de sujetos en cuarentena nos permitió determinar el intervalo de tiempo entre la exposición y el alcance de la carga viral detectable por PCR en los sujetos infectados. Teniendo en cuenta que el tiempo de exposición exacto de las transmisiones intrafamiliares era difícil de identificar, deducimos los pares de transmisión intrafamiliar de nuestro análisis de intervalo de tiempo. Nuestros resultados mostraron que el intervalo de tiempo desde la exposición al primer PCR positivo en la población en cuarentena (n=29) fue de 6,00 (IQR 5,00-8,00) días en la epidemia de 2020 (pico a los 5,61 días) y fue de 4,00 (IQR 3,00-5,00) días en la epidemia de 2021 (n=34) (pico a los 3,71 días) (Figura 1B).

A continuación, evaluamos las cargas virales relativas cuando los virus SAS-CoV-2 se detectaron por primera vez en los huéspedes. Comparado a las tensiones 19A/19 B, las cargas virales relativas en las infecciones de la variante delta (62 casos, valor del Ct 24,00 (IQR 19,00~29,00) para el gene de ORF1ab) eran 1260 veces más altas que las infecciones de las tensiones 19A/19B (63 casos, valor del Ct 34,31 (IQR 31,00~36,00) para el gen de ORF1ab) en el día en que los virus primero fueron detectados (cuadro 1C). Considerando las pruebas diarias realizadas para los sujetos aislados centrales desde el inicio de la cuarentena, se propuso la mayor tasa de crecimiento dentro del huésped de la variante Delta, lo que llevó a las mayores cargas virales en los puntos de tiempo en que los nucleótidos virales superan el umbral de detección por PCR (Figura 1D). De forma similar al estudio realizado por Roman et.al9., encontramos muestras con valor de Ct superior a 30 (<6×105 copias/mL de virus) nunca producen un aislado infeccioso in vitro. Para las infecciones de la variante Delta, el 80,65% de las muestras contenían >6×105 copias/mL en hisopos orofaríngeos cuando se detectaron los virus en primer lugar en comparación con las muestras del 19,05% en las infecciones 19A/19B. Estos datos ponen de relieve que la variante Delta podría ser más infecciosa durante la primera etapa de la infección (Figura 1D).

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Figura 1: Resumen de la epidemiología y detección precoz de la variante Delta SARS-CoV-2 en Guangdong. (A) Las series temporales de 167 infecciones confirmadas por laboratorio se originaron a partir del primer caso índice el 21 de mayo. Los números diarios de nuevas infecciones mostradas en rojo y muestras con secuencias de alta calidad (cobertura>95%) se muestran en azul. (B) Estimar el marco de tiempo entre la exposición al primer positivo de RT-PCR en sujetos en cuarentena. Las distribuciones más ajustadas de la exposición al intervalo positivo RT-qPCR para las infecciones causadas por la variante Delta (n=34) y las cepas 19A/19B (n=29). Las líneas representan las distribuciones más ajustadas del intervalo. Las barras representan el número acumulado del intervalo (días). (C) Valores de Ct de las infecciones de la variante Delta (n =62) y las infecciones anteriores de las cepas 19A/19B (n = 63) en sujetos en cuarentena cuando la prueba de detección se vuelve por primera vez positiva. Los puntos representan la distribución del valor del Ct probada por RT-PCR en el gen ORF1ab (izquierda) y el gen N (derecha). Las gráficas de caja indican la mediana y el rango intercuartílico (IQR); los bigotes representan los valores máximo y mínimo. (D) Esquema de la relación entre la tasa de crecimiento viral y las cargas virales relativas en el día en que se detectaron por primera vez los virus (Día 0). La carga viral de las tensiones 19A/19B y de las infecciones de la variante del delta el día 0 eran calculadas. La línea discontinua horizontal en púrpura representa el umbral de detección de la prueba RT-PCR; la línea discontinua en rojo representa el límite inferior por encima del cual los virus infecciosos podrían ser potencialmente aislados.

Como sabemos, los individuos experimentan un período latente después de la infección, durante el cual los títulos virales son demasiado bajos para ser detectados. A medida que la proliferación viral continúa dentro del huésped, la carga viral eventualmente alcanzará un nivel detectable y se volverá infecciosa. Saber cuándo una persona infectada puede propagar virus es esencial para diseñar estrategias de intervención para romper las cadenas de transmisión. Sin embargo, esto es difícil de estudiar con base en investigaciones clínicas ya que más del 50% de la transmisión ocurrió durante la fase presintomática10. Nuestra investigación en los sujetos en cuarentena sugirió para la variante Delta, la ventana de tiempo desde la exposición a la detección de virus fue picos en ~ 3,7 días y presentó un mayor riesgo de infecciosidad / transmisión cuando el virus fue detectado por primera vez. En respuesta a este notable parámetro viral, el gobierno exigió a las personas que salen de la ciudad de Guangzhou desde aeropuertos, estaciones de tren y estaciones de autobuses de enlace que muestren pruebas de una prueba negativa de COVID-19 dentro de las 72 horas el 6 de junio y se acorten aún más a 48 horas el 7 de junio, en contraste con los siete días de la epidemia de 2020.imagen630×804 82 KB

iSNVs menores transmitidos entre huéspedes y fijos en la población de virus

Las intervenciones no farmacéuticas en Guangdong se centran principalmente en la investigación epidemiológica, el rastreo de contactos y las pruebas masivas. Se han realizado aproximadamente 30 millones de pruebas PCR desde el 26 de mayo de 2021 hasta el 8 de junio de 2021. Las pruebas y el cribado intensos de la población de alto riesgo hacen que las transmisiones crípticas sean poco probables y todas las infecciones identificadas podrían estar conectadas directas (por contacto directo) o indirectamente (permaneciendo o visitando la misma área). Además, todas las secuencias se podían remontar genético de nuevo al primer caso del índice. Esto nos brindó una oportunidad única para caracterizar la transmisión viral a una escala más fina, particularmente el alcance de la diversidad genética de virus transmitida entre los huéspedes. La secuenciación profunda del genoma completo se realizó en todas las infecciones identificadas mediante el uso del juego de cebadores Artic con la plataforma Illumina, y se obtuvieron 126 genomas virales de alta calidad (cobertura>95%), cubriendo el 75% de todas las infecciones identificadas (Figura 1A).

Análisis filogenético realizado mediante la inclusión de 346 secuencias de casos importados que viajaron desde 66 países a Guangdong entre marzo de 2020 y junio de 2021. Para las secuencias de referencia, se seleccionaron aleatoriamente 50 secuencias de genomas de cada clado definido (13 clados) en función de la clasificación nextstrain (https://nextstrain.org/ 77) y VOC notificado (Alfa, Beta, Gamma, Delta).

La dinámica de la distribución del linaje viral en estos casos importados reveló aproximadamente la circulación de linajes genéticos del SARS-CoV-2 a nivel mundial y también destacó los desafíos para el control y la prevención de enfermedades en Guangdong, China (Figura 2A).

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Figura 2: Filogenias virales y dinámica de transmisión del brote de Guangzhou. A)
El árbol filogenético resuelto en el tiempo se construyó con la tubería nextstrain mediante la inclusión de secuencias seleccionadas aleatoriamente de diferentes linajes genéticos, COV y secuencias de Guangdong recogidas de infecciones locales y casos importados, enero de 2020 – junio de 2021. Las secuencias del brote de la variante Delta entre el 21 de mayo de 2021 y el 18 de junio de 2021 se resaltaron con una caja roja. La dinámica de los linajes del SARS-CoV-2 identificados en Guangdong se mostró en el árbol de máxima verosimilitud del panel inferior (B) de 126 secuencias muestreadas del brote de Guangzhou. La frecuencia de SNV (%) también fue marcada con los puntos coloreados que colindaron con el árbol. (C) Relación de transmisión entre secuencias con los iSNVs menores en (B) y secuencias que tienen estas varianzas fijas (frecuencia alter >50%). El gráfico circular representaba la frecuencia de los iSNVs. La flecha mostró la transmisión directa del contacto con alta confianza. La línea del guión indicó que la transmisión directa o indirecta puede ocurrir entre dos secuencias muestreadas.

Las filogenias virales del brote de Guangzhou se construyeron en base a la secuencia de consenso de cada muestra, con ramas que indicaban el número de mutaciones en la secuencia de consenso entre las muestras y el eje x indicaba las mutaciones totales de la secuencia de referencia (Wuhan-Hu-1, MN908947). La secuencia de consenso para cada muestra se generó con base en la varianza mayoritaria (>50%) en cada posición. Todas las secuencias de brotes de Guangzhou segregadas en un solo grupo (Figura 2A). En comparación con el primer caso índice (XG5137_GZ_2021/5/21), se identificaron 31 sustituciones de 126 casos durante el brote de 26 días (Figura 2B). La secuencia más distante presentó sólo cuatro nucleótidos de diferencia de la muestra de caso índice. Esto sugiere que, durante un brote, la tasa de sustitución relativamente baja del SARS-CoV-2 presenta desafíos para inferir las cadenas de transmisión puramente basadas en secuencias de consenso11-13. Para inferir las variaciones menores de la secuencia junto con la propagación viral, estimamos la diversidad de virus dentro del huésped para cada muestra mediante el mapeo de sitios polimórficos en el genoma de consenso del caso índice (XG5137_GZ_2021/5/21) para generar una lista de variantes de nucleótido único intra-huésped (iSNVs). Los iSNVs menores fueron llamados estableciendo el 3% como el umbral de la frecuencia de alelos menores para excluir los posibles errores de PCR y secuenciación 12,14,15. Hubo secuencias con variantes menores de nucleótido único intra-huésped (iSNVs) en 10 de 31 posiciones sustituidas que pueden arrojar luces sobre cómo las variantes han surgido, crecido y finalmente arreglado durante la epidemia. Enumeramos las secuencias con estos iSNVs menores y las secuencias tienen las variantes correspondientes fijas (Figura 2B). La pregunta central que nos gustaría responder es que las variaciones genéticas acumuladas observadas en la epidemia de SARS-CoV-2 fueron dominantes por mutaciones de novo en un individuo o la transmisión de iSNVs seguidas de la fijación en el nuevo huésped. El rastreo de contactos y la investigación epidemiológica nos permitieron asignar la relación epidemiológica de estas secuencias con una alta confianza. Como se muestra en la Figura 2C, al menos algunos iSNV menores podrían transmitirse con éxito del donante al receptor o receptores. Los iSNVs menores C27086T podrían transmitirse desde el caso de índice a 2 de los 3 destinatarios. Con la propagación de los virus, esta sustitución se fijó en la población de virus en el brote (Figura 2B). Las sustituciones C925T, T21673C y G27265T encontradas en los casos 6191, 5371 y 6486 podrían tener los iSNVs correspondientes rastreados hasta los posibles donantes (Figura 3C). Sin embargo, también observamos que algunos iSNVs menores incluyen G11083T en las muestras 5851 y 5859, G21137A y T25082G en la muestra 5851 que no pudieron ser llamados (umbral como 3%) debido a la baja frecuencia pero pudieron ser observados en las lecturas mapeadas al genoma de referencia (Figura S1). El muestreo y la secuenciación de alta densidad indican que la variación genética generada durante la epidemia se debió, al menos en parte, a la transmisión de iSNVs entre donante-receptor, aunque las sucesivas transmisiones de iSNVs no se observaron posiblemente debido a las intervenciones sobre la transmisión del virus. Más importante aún, esta transmisión pudo observarse repetidamente cuando un donante tenía múltiples receptores (Figura 2C, sitio 27086). En esta circunstancia, es más probable que surjan algunos iSNV sars-cov-2 que mejoran la transmisión o que escapan inmunemente cuando el virus se propaga rápidamente.imagen796×1016 134 KB
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En este estudio, caracterizamos una gran cadena de transmisión originada a partir de la primera infección local de la variante delta sars-cov-2 en China continental. Se propone una tasa de replicación viral potencial más alta de la variante Delta, lo que lleva a las cargas virales en las infecciones Delta a ser ~ 1000 veces más altas que las infecciones por cepas 19A / 19B en el día en que las pruebas dan positivo. Esto pone de relieve que es muy probable que la infecciosidad de la variante Delta durante la etapa temprana de la infección, y la frecuencia del cribado poblacional debe optimizarse para la intervención16. La mayor infecciosidad de las infecciones de la variante Delta en fase presintomática pone de relieve la necesidad de una cuarentena oportuna para los casos de infección sospechosos o contactos estrechos antes del inicio clínico o el cribado por PCR.

Aunque los SNV intrahospitalario se encuentran en un nivel bajo, la transmisión menor del iSNV se observa resultando en una parte de las sustituciones fijas en la población del virus durante el brote.

Estos datos indican que alguna ventaja o mutaciones neutras, incluso a baja frecuencia, podrían aumentar y fijarse en la única generación de transmisión, y alcanzar aún más la población de virus si la epidemia no pudiera contenerse bien.

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La retórica de la sumisión, la corrupción moral, y la descomposición política.

La peor foto que se ve es la foto de la pobreza, no la de Olivos,

No la de la residencia presidencial en la fiesta clandestina del presidente, cuando había un confinamiento estricto.

Sino la foto de la niñez olvidada, del hambre, en un país que puede producir alimento para diez veces más de población, del abandono de la escolaridad, generando personas que no tendrán futuro, tenemos catorce piquetes por día, por gente pidiendo por comida y trabajo, pero llevados sin convicción buscando planes de miseria sin contraprestación y de la perdida de fe, de la esperanza.

La foto que importa es La de la inflación, el menoscabo del trabajo formal, el aumento de la desocupación. Un presidente humillado por la vicepresidente y los periodistas partidarios.

Este momento parece peor que el 2001-2, siempre se puede estar peor, porque a la crisis económica, social, se agregó la sanitaria. 

El temor nos invade por varias razones: por el riesgo de enfermedad, la muerte, y por no tener porvenir, por el desorden macroeconómico, la informalidad como nación, que toma créditos y no paga, ¿es que no puede pagar?, no, porque no producen riquezas, que las tienen, para poder afrontar las deudas internas y externas.  Informalidad como nación que no tiene alineamiento internacional confiable y que depende quien esté como presidente.

Las políticas internas para fortalecer a la clase media no interesan, porque los que los votan son los pobres y engañados, los de heladera llena de nada y el asado imaginario, los planes de la mendicidad y la fiesta de la elación.

Los sanitarios de a pie, tenemos indignación, por haber sido olvidados, no tener recursos sanitarios para responder a nuestra sociedad que requiere nuestra atención como equipo de salud, se agravan por las desventuras económicas que impactan en los magros ingresos que percibimos, personal en general, médicos y enfermeros en particular y en la desigualdad que genera un magnifico gradiente social, que disminuye las probabilidades de respuesta de nuestra sociedad.

 Tenemos una política sanitaria pública errática, traccionada por una gestión nacional confundida (Cafiero-Fernández) que solo tiene un objetivo, conseguir vacunas y vacunar lentamente, que como en el resto de las áreas denostan de la planificación, por el vamos viendo, una gestión que nadie recordará. La vacuna es parte de la campaña electoral. Teniendo que viajar urgente a Rusia y ver si el embajador en EE. UU puede gestionar la compra de vacunas Pfizer. A pesar de ello hay solo 22,8% de la población con dos dosis. La gestión Ministerial de la provincia de Buenos Aires soñando con concentrar recursos y gestionar la seguridad social y eliminar a los sindicatos. La superintendencia resistiendo los embates, tratando de preservar la seguridad social, pero con pocas armas y menos apoyo. El PAMI, gestionando la recaudación sin dar servicios de calidad, para los jubilados.

Estamos emocionalmente muy mal, como sociedad, sin esperanzas, un país que teniendo recursos, no tiene instituciones que propugnen el desarrollo de una comunidad, sino para preservar los privilegios de una casta política, de una clase dirigente, que nos está llevando al deterioro terminal, que traslada a todos, pero principalmente nuestros hijos  que estar pensando en irnos de este país, en emigrar, porque no tenemos lo que nos caracterizaba y diferenciaba una clase media pujante, educación, seguridad y salud.

El gobierno se enoja porque las personas que pueden quieren refugiarse en los dólares. Si no hay moneda. La gente tiene que huir de la moneda en busca de algún refugio como, el dólar. La soberanía monetaria, es una soberanía que al gobierno le cuesta pensar. Le cuesta razonar en esos términos. Porque no tienen disciplina fiscal. No se puede gastar más de lo que les ingresa.

Miramos con decepción que se discute en los palacios, y en el Instituto Patria, de que se habla, que se muestra, desde toda la política, oficialista, opositora, más vieja que nueva. Pero la nueva política, viene con los viejos vicios costumbristas, todos parecen conservadores. La izquierda propone cosas que son pueriles, inviables, inconducentes. Los oficialistas, corridos al centro, proponen lo que no pueden cumplir.

Los opositores y los libertarios proponen salvar la democracia, pero les aviso que los pobres quieren comer y tener un trabajo, desean que le muestren esperanza. Los de clase media poder pagar sus gastos. Los industriales producir y tener renta. La gente del campo, que los dejen trabajar y no los roben. No hay reglas de juego claras. No hay incentivos a la inversión. Solo tenemos temor a una devaluación feroz, y a una disparada aún mayor de la inflación, que destruye los salarios. Tenemos el salario real más bajo desde el 2004. Hemos perdido 200.000 empleos.

El cinismo político es increíble, supera cualquier suposición, ya que la velocidad conque se afirman conceptos contrapuestos es desconcertante, y no sabemos que piensan, cuando dicen la verdad, si cuando mienten, o cuando hacen demagogia, que quieren de esta sociedad que no tiene futuro. Están tirando demasiado de esta línea que la pueden romper. Existe una máxima: para dejar de hundirse, lo primero hay que dejar de cavar. El cinismo, Pasó a ser entendido, en la actualidad como un individuo que descree de la sinceridad o de la bondad de las acciones humanas. Siempre se trata de huir hacia adelante. Erosión de la credibilidad. Están preparando al mariscal de la derrota. Si gana, gana ella, si pierde lo hace él.

El 16 de agosto, innumerables cantidades de familiares dolientes depositaron piedras con el nombre de sus muertos por el Covid, en la casa de Gobierno, en la Residencia del presidente y en Varias Provincias, para poder realizar un duelo que no pudieron cumplir, con una tremenda significación hologramática de la muerte evitable, Algo que la ciudadanía no puede metabolizar, pero mañana las pueden arrojar,

Toda la estrategia está en conseguir orden y unidad, maquillada para la circunstancia, dentro de las coaliciones políticas heterogéneas, hasta los nombres son contradictorios, porque están todos contra todos, y juntos, juntos los une el espanto.

Se ha dejado fuera del debate lo agropecuario, el campo. No sabemos si solo queremos que nuestros productores dupliquen la siembra de soja, en la próxima campaña y dejen de sembrar maíz, o criar animales, para obtener recursos genuinos para seguir haciendo populismo.

Tenemos un descalabro fiscal, y monetario. Que produce inestabilidad en la economía, la moneda no es reserva de valor. Si hoy emitiéramos deuda en dólares, tendríamos que pagar un interés del 19% en dicha moneda. Eso es imposible. Inviable. Necesitamos generar saldos reales. Para poder hacer frente a las obligaciones.

La única política social real exitosa es la creación del empleo formal. Pero no se están generando los instrumentos para que los empresarios inviertan, para que los argentinos lo hagan, y poder generar ascenso social. Alentar la inversión y evitar el estallido social. No se puede atacar a las grandes empresas. Aunque esté demostrado que las que más empleo crean son las grandes, sobre todo en períodos de recuperación económica; y que los procesos de innovación solo son viables a partir de determinada escala.

Estamos en un momento en el cual vivimos justificando dialécticamente cualquier cosa con cualquier argumento.

Termino esta editorial del blog, con un fragmento de un poema de Kavafis: Esperando A los bárbaros.

¿Qué esperamos agrupados en el foro? Hoy llegan los bárbaros. ¿Por qué inactivo está el Senado e inmóviles los senadores no legislan? Porque hoy llegan los bárbaros. ¿Qué leyes votarán los senadores? Cuando los bárbaros lleguen darán la ley. ¿Por qué nuestro emperador dejó su lecho al alba, y en la puerta mayor espera ahora sentado en su alto trono, coronado y solemne? Porque hoy llegan los bárbaros. Nuestro emperador (Fernández) aguarda para recibir a su jefe (Cristina). Al que hará entrega de un largo pergamino. En él escritas hay muchas dignidades y títulos. ¿Por qué nuestros dos cónsules y los pretores visten sus rojas togas, de finos brocados; y lucen brazaletes de amatistas, ¿y refulgentes anillos de esmeraldas espléndidas? (al defender a los pobres) ¿Por qué ostentan bastones maravillosamente cincelados en oro y plata, signos de su poder? Porque hoy llegan los bárbaros; y todas esas cosas deslumbran a los bárbaros. ¿Por qué no acuden como siempre nuestros ilustres oradores a brindarnos el chorro feliz de su elocuencia? Porque hoy llegan los bárbaros que odian la retórica y los largos discursos. ¿Por qué de pronto esa inquietud y movimiento? (Cuánta gravedad en los rostros.) ¿Por qué vacía la multitud calles y plazas, y sombría regresa a sus moradas? Porque la noche cae y no llegan los bárbaros. Y gente venida desde la frontera afirma que ya no hay bárbaros. ¿Y qué será ahora de nosotros sin bárbaros? Quizá ellos fueran una solución después de todo.

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El impacto del COVID-19 en los resultados del embarazo

Se vuelcan tres estudios realizados, un metanálisis y dos observacionales, que alertan a los resultado vinculado con Covid 19 y embarazo. Parto prematuro y aumento mortalidad perinatal.

Shu Qin Wei, Marianne Bilodeau-Bertrand, Shiliang Liu y Nathalie Auger

CMAJ 19 de abril de 2021 193 (16) E540-E548

Una revisión sistemática de 2020 sugirió que las personas que están embarazadas no tenían un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 o COVID-19 sintomático, pero estaban en riesgo de COVID-19 grave en comparación con las que no estaban embarazadas. 5 Sin embargo, esta revisión incluyó casos sospechosos de COVID-19 además de casos confirmados. 5 Aunque algunos estudios observacionales recientes han sugerido que las personas con COVID-19 asintomáticos y sintomáticos confirmados,615 así como infecciones leves y graves,6,8,9,1522 puede estar en riesgo de resultados adversos del embarazo, no tenemos conocimiento de ninguna revisión sistemática que haya evaluado exhaustivamente estos datos.

Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis de los resultados maternos, fetales y neonatales entre las pacientes embarazadas con COVID-19. El objetivo fue determinar la asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y los resultados adversos del embarazo, incluida la preeclampsia, el parto prematuro y la mortinatalidad.

Encontraron que el covid-19 en el embarazo se asocia con preeclampsia, mortinato y parto prematuro en comparación con ningún COVID-19. La COVID-19 sintomática se asoció con un mayor riesgo de parto por cesárea y parto prematuro en comparación con la COVID-19 asintomática. En comparación con el COVID-19 leve, el COVID-19 grave se asoció fuertemente con preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro y bajo peso al nacer. Este metanálisis de estudios observacionales es único en proporcionar datos comparativos sobre la morbilidad de COVID-19 durante el embarazo. Nuestros hallazgos sugieren que la COVID-19 en el embarazo está asociada con la preeclampsia y el parto prematuro, y que la COVID-19 grave puede conducir a una morbilidad materna y neonatal considerable

Los mecanismos subyacentes a la asociación entre COVID-19 y la preeclampsia no están claros, pero los investigadores han demostrado que el SARS-CoV-2 puede provocar disfunción del sistema renina-angiotensina y vasoconstricción al unirse a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 257 

El sello distintivo de la preeclampsia es una disfunción endotelial sistemática, que puede compartir una vía común con la enfermedad COVID-19 a medida que los efectos vasculares de la infección por SARS-CoV-2 son cada vez más reconocidos.

Un estudio encontró que las personas con COVID-19 grave que estaban embarazadas adquirieron manifestaciones clínicas similares a la preeclampsia y se distinguían por los niveles de biomarcadores, incluida la tirosinaquinasa soluble en suero y el factor de crecimiento placentario. 19 Algunos estudios han demostrado que la infección por SARS-CoV-2 puede crear un estado proinflamatorio seguido de disfunción endotelial sistémica y preeclampsia. 58,59 Nuestro hallazgo es consistente con un estudio de 2020 en Suecia que informó que las personas embarazadas con COVID-19 tenían una mayor prevalencia de preeclampsia. 43

Este metanálisis también sugiere que la infección por SARS-CoV-2 se asoció con parto prematuro, mortinato y menor peso al nacer, pero no con parto por cesárea, en comparación con la ausencia de infección por SARS-CoV-2.

También se encontró que la COVID-19 grave se asoció fuertemente con el parto prematuro y otros resultados perinatales adversos. Algunos de estos riesgos excesivos podrían relacionarse con la preeclampsia, aunque la infección por SARS-CoV-2 también puede causar respuestas inflamatorias sistémicas exageradas implicadas en la patogénesis del parto prematuro o un entorno subóptimo para el crecimiento y desarrollo fetal.

La mala perfusión vascular fetal placentaria se ha encontrado en hallazgos histopatológicos placentarios en pacientes con COVID-19 en el momento del parto, 41 que pueden contribuir al crecimiento fetal, la mortinatalidad y el parto prematuro. Un reciente estudio nacional cuasi experio en los Países Bajos encontró que las medidas de mitigación de COVID-19 se asociaron con una menor incidencia de partos prematuros. 60

La falta de conocimiento sobre la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo ha planteado preguntas urgentes entre los obstetras y neonatólogos sobre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal. Existe una necesidad urgente de evidencia para guiar las decisiones clínicas. Nuestros hallazgos sugieren que la infección por SARS-CoV-2 aumenta el riesgo de preeclampsia, mortinato, parto prematuro e ingreso en la UCIN, y que la enfermedad grave de COVID-19 en el embarazo es particularmente problemática para los resultados maternos, fetales y neonatales adversos. Los médicos deben ser conscientes de estos resultados adversos al manejar embarazos en pacientes con COVID-19 y adoptar estrategias efectivas para prevenir o reducir los riesgos para las pacientes y los fetos.

Conclusión

Se encontró que la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo se asoció con riesgos de preeclampsia, mortinato, parto prematuro e ingreso en la UCIN. Además, la infección grave por SARS-CoV-2 se asoció fuertemente con preeclampsia y otros resultados maternos y neonatales adversos. Se necesitan estudios futuros para recopilar datos más sólidos para validar o corroborar aún más estos hallazgos, comprender mejor las vías fisiopatológicas que explican estas asociaciones e identificar estrategias efectivas para prevenir resultados adversos en personas embarazadas con COVID-19.

La asociación de la infección por COVID-19 en el embarazo con el parto prematuro: un estudio de cohorte retrospectivo en California

 DeborahKarasekPh

Las personas embarazadas se consideran una población de alto riesgo de infección por COVID-19, con evidencia de la implicación en los resultados del parto. El parto prematuro (PTB, edad gestacional al nacer <37 semanas) es uno de los determinantes más fuertes de la salud y el desarrollo infantil y, por lo tanto, un resultado importante a considerar en el contexto del diagnóstico de COVID-19. Si bien la evidencia de los estudios de cohortes y la vigilancia también sugieren que la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo aumenta el riesgo de resultados adversos del parto, incluido el PTB, se sabe menos sobre cómo esta relación podría variar según el tipo de parto prematuro. En un reciente estudio de cohorte multicéntrico internacional, Villar et al encontraron que el diagnóstico de COVID-19 aumentó la PTB en un 59%, impulsada principalmente por PTB médicamente indicados en lugar de espontáneos. Hasta la fecha carecemos de evidencia de una gran cohorte basada en la población de los Estados Unidos que permita el examen por raza/etnia y nivel socioeconómico. Esta es una empresa importante cuando hemos visto desigualdades dramáticas en la carga de la infección y la muerte por COVID-19.

Valor añadido de este estudio

Utilizando los datos del certificado de nacimiento de todos los nacidos vivos en California, encontramos que los diagnósticos de COVID-19 aumentaron para todos los grupos raciales / étnicos entre julio de 2020 y enero de 2021, con las tasas más altas entre los indios americanos / nativos de Alaska (12.9%), hawaianos nativos / isleños del Pacífico (11.4%) y latinx (10.3%) que dan a luz. El diagnóstico de COVID-19 se asoció con un mayor riesgo de muy PTB (aRR 1,6, IC del 95% [1,4, 1,9]), PTB (aRR 1,4, IC del 95% [1,3, 1,4]) y parto prematuro (aRR 1,1, IC del 95% [1,1, 1,2]). No hubo modificación del efecto de la asociación general por raza/etnia o estado de seguro. El diagnóstico de COVID-19 se asoció con un riesgo elevado de PTB en personas con comorbilidades.

Implicaciones de todas las pruebas disponibles

En nuestro estudio, encontramos una prevalencia creciente del diagnóstico de COVID-19 en el transcurso de la pandemia, con una mayor prevalencia general entre los latinx, los nativos americanos / nativos de Alaska y los hawaianos / isleños del Pacífico que dan a luz. El diagnóstico de COVID-19 en el embarazo se asoció con un 40% más de riesgo de prematuro, un 60% más de riesgo de muy prematuro y un 10% más de riesgo de parto prematuro. Los responsables de la formulación de políticas y de la toma de decisiones clínicas deben considerar estos hallazgos para priorizar la salud de las personas embarazadas y sus bebés.

Hasta nuestro conocimiento, este estudio de cohorte es el estudio de base de datos única más grande de mujeres que dan a luz con COVID-19, y encontramos que las mujeres con COVID tenían una tasa general de mortalidad periparto de 0.1%. Las tasas de mortalidad y la necesidad de ingreso en la UCI y la insuficiencia respiratoria que requirieron intubación fueron significativamente más altas entre las mujeres covid-19. Nuestros hallazgos son similares a los de Jering et al,2 que reportaron una tasa de mortalidad del 0,14% (9 de 6380 mujeres) para las mujeres que dan a luz con COVID-19 frente al 0,005% (20 de 400 066 mujeres) entre las mujeres sin COVID-19. 2 Estos datos también se alinean con el metanálisis internacional de vida de Allotey et al, 6 que encontró un aumento en el ingreso enla UCI y una mayor necesidad de ventilación invasiva para las mujeres embarazadas y recientemente embarazadas con COVID-19 en comparación con una cohorte de mujeres no embarazadas en edad reproductiva.

Nuestro estudio también encontró que las mujeres que tenían COVID-19 tenían más probabilidades de ser negras o hispanas en comparación con las mujeres sin COVID-19. Esta información es de importancia crítica dados los problemas en curso que rodean las disparidades en la atención médica y la raza. Al considerar la mortalidad durante el parto, es importante entender que las disparidades raciales han sido bien establecidas antes de la pandemia de COVID-19; sin embargo, es probable que se hayan visto aumentadas por la pandemia. 810 De hecho, datos anteriores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han demostrado que las madres negras e indígenas americanas o nativas de Alaska en los ESTADOS UNIDOS tienen de 2 a 3 veces más probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo. Cabe destacar que la tasa de mortalidad relacionada con el embarazo en los Estados Unidos ha estado aumentando en los últimos 10 años y ahora es de aproximadamente 0.017%. La tasa de mortalidad es de aproximadamente 0,044% para las madres negras. 9 Si bien las razones detrás de esta diferencia son complejas, muchas investigaciones han apoyado el papel de las disparidades de salud, los determinantes sociales y estructurales de la salud, la discriminación, el acceso y la calidad de la atención médica, y la carga desproporcionada de las comorbilidades subyacentes. 11 Cada uno de estos factores se ha intensificado durante la pandemia de COVID-19, por lo que es necesario seguir estudiando la asociación del COVID-19 con los resultados entre las madres de estas comunidades.

Nuestro análisis de subconjuntos basado en la edad gestacional encontró que las mujeres con COVID-19 tenían más probabilidades de dar a luz a menos de 37 semanas que las mujeres que no tenían COVID-19. Nuestros hallazgos fueron consistentes con un estudio de Villar etal. 5 que encontró tasas más altas de nacimientos prematuros en un estudio de cohorte multinacional, así como con Jering y sus colegas,2 que informaron que COVID-19 se asoció con mayores probabilidades de parto prematuro. Esto contrasta con un estudio realizado por Adhikari y sus colegas12 que no reportó diferencias en el parto prematuro entre las mujeres con COVID-19 y las que no lo tienen. Nuestros hallazgos sugieren que se justifica una investigación adicional para comprender el mecanismo fisiológico de COVID-19 en el parto prematuro.

Conclusiones

Este estudio de cohorte encontró que las mujeres con COVID-19 que estaban dando a luz tenían una tasa de mortalidad estadísticamente significativamente más alta de 0.13% en comparación con las mujeres sin COVID-19. La necesidad de ingreso en la UCI y la insuficiencia respiratoria que requirieron intubación fueron estadísticamente significativamente mayores entre las mujeres con COVID-19. Se necesitan investigaciones futuras para comprender mejor la fisiopatología del COVID-19 durante el embarazo y para caracterizar mejor las secuelas a largo plazo.

Tasas de nacimientos prematuros y mortinatalidad durante la pandemia de COVID-19: un estudio de cohorte basado en la población

Prakesh S. Shah, Xiang Y. Ye, Jie Yang y Michael A. Campitelli

ANTECEDENTES: Han surgido informes contradictorios sobre las tasas de nacimientos prematuros y mortinatos durante la pandemia de COVID-19. La mayoría de estos informes no tuvieron en cuenta la variación natural en estas tasas. Nuestro objetivo fue evaluar las variaciones en las tasas de nacimientos prematuros y mortinatos antes y durante la pandemia de COVID-19 en Ontario, Canadá.

MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando bases de datos administrativas de salud de la población vinculadas de personas embarazadas que dieron a luz en cualquier hospital de Ontario entre julio de 2002 y diciembre de 2020. Se calcularon las tasas de nacimientos prematuros y mortinatos. Se evaluaron los partos prematuros a las 22–28, 29–32 y 33–36 semanas de gestación, y los mortinatos a término y a la gestación prematura. Se utilizaron gráficas P′ de control de Laney para el período de estudio de 18 años (períodos de observación de 6 meses) y análisis de series de tiempo interrumpidas para las tasas mensuales durante los últimos 4 años.

RESULTADOS: Se evaluaron 2 465 387 embarazos, incluidos 13 781 que resultaron en mortinatos. La tasa media de nacimientos prematuros para nuestra cohorte fue de 7,96% (rango 7,32%–8,59%). De enero a diciembre de 2020, se determinó que la tasa de nacimientos prematuros en Ontario fue de 7,87%, sin variación de causa especial. La tasa media de mortinatos para la cohorte fue del 0,56% (rango 0,48%–0,70%). De enero a diciembre de 2020, la tasa de mortinatos fue de 0,53%, sin variación de causa especial. No se encontró ninguna variación de causa especial para los subgrupos de nacimientos prematuros o mortinatos. No se encontraron cambios en la pendiente o la brecha entre los períodos prepandémico y pandémico mediante análisis de series de tiempo interrumpido.

INTERPRETACIÓN: En Ontario, Canadá, no se encontró variación de causa especial (cambio inusual) en las tasas de nacimientos prematuros o mortinatos, en general o por subgrupos, durante los primeros 12 meses de la pandemia de COVID-19 en comparación con los 17,5 años anteriores.

El parto prematuro (nacimiento antes de las 37 semanas de gestación) es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en el período neonatal,1 infancia y edad adulta. 2 La mortinatalidad tiene consecuencias devastadoras para las familias. 3 Las causas tanto del parto prematuro como de la mortinatalidad son multifactoriales. Durante la pandemia, los informes describieron reducciones en las tasas de nacimientos prematuros en Dinamarca,4 países bajos,5 Irlanda6 y Estados Unidos. 7 Al mismo tiempo, se notificaron aumentos en las tasas de mortinatalidad en el Reino Unido,8 Italia,9 Nepal10 y la India,11 con o sin cambios en las tasas de nacimientos prematuros. Los metanálisis han surgido con conclusiones diferentes. 12.,13 Algunas de las razones especuladas para la reducción de los nacimientos prematuros incluyeron reducciones en la actividad física durante el embarazo, reducción del estrés relacionado con el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, menos exposición a la infección, menos intervenciones médicas, reducción de los viajes y la contaminación,14 y mejora de la higiene y el descanso. Las razones propuestas para aumentar las tasas de nacimientos prematuros incluyen un mayor estrés debido a la preocupación por la pandemia, los desafíos laborales o financieros, la educación en el hogar y la reducción de los servicios de maternidad. 15 La vigilancia fetal menos estricta de la menor asistencia a las citas médicas por temor a la infección, la cancelación de citas cara a cara y la reducción de la dotación de personal para los servicios de maternidad son posibles razones para el aumento de las tasas de mortinatos. Por lo tanto, es importante evaluar los nacimientos prematuros y los mortinatos simultáneamente para comprender el verdadero impacto. 16.

Destacada

Los nuevos hospitales deben centrarse en la ventilación.

A los gestores sanitarios y directores de hospitales, debido al mecanismo prevalente de transmisión del SARS CoV 2 debemos renovar seis veces por hora el aire en las unidades asistenciales, que deben tomar aire exterior, para eliminar el aire que pueda tener aerosolizado el virús, más un sistema de filtros HEPA locales y un sistema de rayos ultravioletas de baja longitud de onda.

Diez razones científicas en apoyo de la transmisión aérea del SARS-CoV-2.

The Lancet. 2021.

Si un virus se propaga predominantemente a través de gotas respiratorias grandes que caen rápidamente, las medidas de control clave son reducir el contacto directo, limpiar superficies, barreras físicas, distanciamiento físico, uso de máscaras dentro de la distancia de las gotas, higiene respiratoria y uso de protección de alto grado solo para los denominados procedimientos sanitarios que generan aerosoles. Tales políticas no necesitan distinguir entre interiores y exteriores, ya que un mecanismo de transmisión impulsado por gravedad sería similar para ambos entornos. Pero si un virus se transmite principalmente por el aire, una persona podría potencialmente infectarse cuando inhala los aerosoles que se producen cuando una persona infectada exhala, habla, grita, canta, estornuda o tose. 

Reducir la transmisión de virus por el aire requiere medidas para evitar la inhalación de aerosoles infecciosos, incluida la ventilación, la filtración de aire,2 La transmisión aérea de virus respiratorios es difícil de demostrar directamente.3Por lo tanto, los hallazgos mixtos de los estudios que buscan detectar patógenos viables en el aire no son motivos suficientes para concluir que un patógeno no se transmite por el aire si la totalidad de la evidencia científica indica lo contrario. Décadas de investigación minuciosa, que no incluyó la captura de patógenos vivos en el aire, mostraron que las enfermedades que antes se consideraban propagadas por gotitas se transmiten por el aire.4 Diez corrientes de evidencia apoyan colectivamente la hipótesis de que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente por vía aérea.

Primero, los eventos de superpropagación explican la transmisión sustancial del SARS-CoV-2; de hecho, tales eventos pueden ser los principales impulsores de la pandemia.6Los análisis detallados de los comportamientos e interacciones humanas, el tamaño de las habitaciones, la ventilación y otras variables en conciertos de coros, cruceros, mataderos, residencias de ancianos e instalaciones penitenciarias, entre otros entornos, han mostrado patrones, por ejemplo, transmisión a largo plazo y sobredispersión de la el número de reproducción básico (R 0 ), que se analiza a continuación, es coherente con la propagación del SARS-CoV-2 en el aire que no puede explicarse adecuadamente mediante gotitas o fómites.6 La alta incidencia de tales eventos sugiere fuertemente el predominio de la transmisión por aerosoles.

En segundo lugar, la transmisión a largo plazo del SARS-CoV-2 entre personas en habitaciones adyacentes, pero nunca en presencia de otras personas, se ha documentado en hoteles en cuarentena.7 Históricamente, era posible probar la transmisión de largo alcance solo en ausencia total de transmisión comunitaria.4

En tercer lugar, es probable que la transmisión asintomática o presintomática del SARS-CoV-2 de personas que no tosen o estornudan represente al menos un tercio, y quizás hasta el 59%, de toda la transmisión a nivel mundial y es una forma clave del SARS-CoV- 2 se ha extendido por todo el mundo,8apoyando un modo de transmisión predominantemente aerotransportado. Las mediciones directas muestran que hablar produce miles de partículas de aerosol y pocas gotas grandes,9 que apoya la ruta aérea.

Cuarto, la transmisión del SARS-CoV-2 es mayor en interiores que en exteriores10 y se reduce sustancialmente por la ventilación interior.5 Ambas observaciones apoyan una ruta de transmisión predominantemente aérea.

En quinto lugar, se han documentado infecciones nosocomiales en organizaciones de atención de la salud, donde se han aplicado estrictas precauciones contra el contacto y las gotas y el uso de equipo de protección personal (EPP) diseñado para proteger contra la exposición a las gotas, pero no a los aerosoles.11

En sexto lugar, se ha detectado SARS-CoV-2 viable en el aire. En experimentos de laboratorio, el SARS-CoV-2 permaneció infeccioso en el aire hasta por 3 h con una vida media de 1 · 1 h.12 Se identificó SARS-CoV-2 viable en muestras de aire de habitaciones ocupadas por pacientes con COVID-19 en ausencia de procedimientos de atención médica que generen aerosoles.13 y en muestras de aire del automóvil de una persona infectada.14Aunque otros estudios no han logrado capturar SARS-CoV-2 viable en muestras de aire, es de esperar. El muestreo de virus en el aire es un desafío técnico por varias razones, incluida la efectividad limitada de algunos métodos de muestreo para recolectar partículas finas, deshidratación viral durante la recolección, daño viral debido a fuerzas de impacto (que conducen a la pérdida de viabilidad), reaerosolización del virus durante la recolección y virus. retención en el equipo de muestreo.3 El sarampión y la tuberculosis, dos enfermedades principalmente transmitidas por el aire, nunca se han cultivado a partir del aire ambiente.15

Séptimo, se ha identificado SARS-CoV-2 en filtros de aire y conductos de edificios en hospitales con pacientes con COVID-19; tales lugares sólo pueden ser alcanzados por aerosoles.dieciséis

En octavo lugar, los estudios en los que participaron animales enjaulados infectados que se conectaron a animales no infectados enjaulados por separado a través de un conducto de aire han demostrado que la transmisión del SARS-CoV-2 solo puede explicarse adecuadamente mediante aerosoles.17

Noveno, ningún estudio que sepamos ha proporcionado pruebas sólidas o consistentes para refutar la hipótesis de la transmisión aérea del SARS-CoV-2. Algunas personas han evitado la infección por SARS-CoV-2 cuando han compartido aire con personas infectadas, pero esta situación podría explicarse por una combinación de factores, incluida la variación en la cantidad de diseminación viral entre individuos infecciosos en varios órdenes de magnitud y diferentes condiciones ambientales. (especialmente ventilación) condiciones.18 La variación individual y ambiental significa que una minoría de los casos primarios (en particular, las personas que excretan altos niveles de virus en ambientes cerrados, abarrotados y con mala ventilación) representan la mayoría de las infecciones secundarias, lo que está respaldado por datos de rastreo de contactos de alta calidad de varios países. .1920La amplia variación en la carga viral respiratoria del SARS-CoV-2 contrarresta los argumentos de que el SARS-CoV-2 no puede transmitirse por el aire porque el virus tiene un R 0 más bajo (estimado en alrededor de 2 · 5)21 que el sarampión (estimado en alrededor de 15),22especialmente porque R 0 , que es un promedio, no tiene en cuenta el hecho de que solo una minoría de individuos infecciosos excreta grandes cantidades de virus. La sobredispersión de R 0 está bien documentada en COVID-19.23

Décimo, hay evidencia limitada para apoyar otras vías de transmisión dominantes, es decir, gotitas respiratorias o fómites.924Se ha citado la facilidad de infección entre personas cercanas entre sí como prueba de la transmisión respiratoria por gotitas del SARS-CoV-2. Sin embargo, la transmisión de proximidad en la mayoría de los casos junto con la infección a distancia para unos pocos cuando comparten aire es más probable que se explique por la dilución de los aerosoles exhalados con la distancia de una persona infectada.9 La suposición errónea de que la transmisión por proximidad implica grandes gotitas o fómites respiratorios se utilizó históricamente durante décadas para negar la transmisión aérea de la tuberculosis y el sarampión.1525 Esto se convirtió en un dogma médico, ignorando las mediciones directas de aerosoles y gotas que revelan fallas como la abrumadora cantidad de aerosoles producidos en las actividades respiratorias y el límite arbitrario en el tamaño de partícula de 5 μm entre aerosoles y gotitas, en lugar del límite correcto de 100 μm.1525A veces se argumenta que, dado que las gotitas respiratorias son más grandes que los aerosoles, deben contener más virus. Sin embargo, en enfermedades donde las concentraciones de patógenos se han cuantificado por tamaño de partícula, los aerosoles más pequeños mostraron concentraciones de patógenos más altas que las gotas cuando se midieron ambos.15

En conclusión, proponemos que es un error científico utilizar la falta de evidencia directa del SARS-CoV-2 en algunas muestras de aire para poner en duda la transmisión aérea mientras se pasa por alto la calidad y solidez de la base de evidencia general. Existe evidencia sólida y consistente de que el SARS-CoV-2 se propaga por transmisión aérea. Aunque otras rutas pueden contribuir, creemos que es probable que la ruta aérea sea la dominante. La comunidad de salud pública debe actuar en consecuencia y sin más demoras.

Los nuevos hospitales deben centrarse en la ventilación

Tenemos que centrarnos en estrategias prácticas que podamos aplicar ahora mismo para adaptar los entornos sanitarios a fin de mejorar la seguridad del personal y los pacientes.

Pero también debemos planificar para el futuro.

En el diseño de nuevos hospitales, es fundamental:

  • mantener la ventilación al frente de la mente
  • construir suficientes salas de presión negativa y habitaciones individuales para pacientes
  • agregue la limpieza del aire y el monitoreo del aire a la caja de herramientas de operaciones del edificio.

Lo lograremos diseñando instalaciones junto con el personal.

También es importante que los hospitales realicen evaluaciones de ventilación de las salas para estar al tanto de las vías del flujo de aire a través de los espacios para ayudar a informar dónde posicionar a los pacientes y al personal.

Los trabajadores de la salud y aquellos que trabajan con patentes infectadas de COVID-19 están particularmente en riesgo. En países como España, las tasas de infección de los trabajadores sanitarios son tan altas como el 15 por ciento.

El investigador principal y experto en mecánica de fluidos de la Escuela de Ingeniería de Melbourne de la Universidad, el profesor Jason Monty (BE (Mech&ManufEng)(Hons) 2000, PhD 2009), fue abordado por primera vez por el profesor asociado Forbes McGain (MBBS 1996, PGDipP&CCareEcho 2009, PhD 2016), un especialista en cuidados intensivos de Western Health, en marzo con ideas sobre cómo los trabajadores de la salud podrían estar mejor protegidos aislando individualmente a los pacientes críticos con COVID-19.

En colaboración con Western Health, investigadores universitarios diseñaron una campana de ventilación privada para las camas de hospital para contener la propagación de gotitas de COVID-19 y proteger a los trabajadores de la salud.

La campana de ventilación personal transparente y móvil aspira el aire lejos del paciente mientras crea una barrera de contención de gotitas efectiva.

El dispositivo también es lo suficientemente grande como para acomodar otros equipos médicos que podrían estar conectados al paciente.

“La campana ayuda a confinar las gotitas más grandes a un área conocida alrededor del paciente, mientras que las gotitas más pequeñas se aspiran a través de un sistema de ventilación adjunto y se filtran a través de un filtro de aire de partículas de alta eficiencia”, dijo el profesor Monty.

Campanas de ventilación

El jefe de Ingeniería Mecánica de la Escuela de Ingeniería de Melbourne, el profesor Jason Monty (extremo izquierdo) y el profesor asociado clínico del Centro de Cuidados Críticos Integrados, Forbes McGain (extremo derecho) probando la campana de ventilación en el Hospital Footscray. Crédito de la imagen: Penny Stephens/ Western Health

La campana fue prototipo y probada con un equipo de investigadores de dinámica de fluidos, en consulta con especialistas en cuidados intensivos, enfermeras y otros expertos en enfermedades infecciosas de Western Health para garantizar que su aplicación sea práctica, higiénica, efectiva y segura.

El profesor asociado McGain, quien también es honorario del Centro de Cuidados Críticos Integrados de la Universidad de Melbourne, dijo que durante la actual pandemia, médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados están trabajando bajo una presión y un riesgo crecientes de contaminación cruzada.

“Nuestras pruebas han demostrado que la capucha permite a los trabajadores de la salud interactuar con sus pacientes y obtener una sensación visual de su condición a través del plástico transparente, pero con un riesgo reducido de infección”, dijo.

El director ejecutivo de Western Health, Russell Harrison, dijo que el COVID-19 estaba ejerciendo una presión sin precedentes sobre el sistema de salud.

“Es genial que Western Health y la Universidad de Melbourne hayan podido trabajar en asociación, y de una manera tan ágil, para crear un dispositivo que ayude a proteger al personal de atención médica que trabaja en primera línea”, dijo el Sr. Harrison.

Encontramos que los filtros de aire portátiles son altamente efectivos para aumentar la eliminación de partículas del aire en espacios clínicos y reducir su propagación a otras áreas.

Dos pequeños limpiadores de aire domésticos en una sola habitación de paciente de una sala de hospital podrían eliminar el 99% de los aerosoles potencialmente infecciosos en 5,5 minutos.

Estos filtros de aire son relativamente baratos y están disponibles comercialmente. Creemos que podrían ayudar a reducir el riesgo de que los trabajadores de la salud y otros pacientes adquieran COVID-19 en la atención médica.

Actualmente los estamos usando en el Royal Melbourne Hospital y Western Health.

Se han sugerido seis intercambios de aire por hora como mínimo para las habitaciones de hospital, pero preferiblemente más.

Los hospitales deben ser conscientes de que el aire en las habitaciones normales puede viajar fuera de los pasillos. Algunas habitaciones pueden tener una presión positiva sin estar etiquetadas como tales, por lo que recomendamos que se hagan la prueba.

Dos pequeños limpiadores de aire pueden eliminar el 99% de los aerosoles infecciosos

Si los pacientes con COVID-19 están siendo manejados fuera de las salas de presión negativa, entonces recomendamos a los hospitales que consideren el uso de filtros de aire portátiles con filtros HEPA.

En junio publicamos un primer estudio mundial sobre el flujo de aire y el movimiento de aerosoles en una sala de COVID-19, que nos dio una idea real de cómo podría transmitirse el virus.

Las vacunas ayudarán a controlar esta pandemia actual. Pero hemos aprendido mucho sobre el manejo de este virus en tan poco tiempo.

Apliquemos lo que hemos aprendido sobre la transmisión de aerosoles para hacer cambios prácticos para mejorar la seguridad ahora y en el futuro.

Destacada

Suspensión de las cirugías programadas.

Análisis de bibliografía reciente.

Uno de los principales problemas que tenemos en la gestión hospitalaria es la suspensión de las cirugías programadas, impactando en la calidad de la gestión, en la satisfacción de los usuarios, en la afectación de las listas de espera, pérdida de recursos, Las cancelaciones de casos tienen un impacto financiero negativo debido a la pérdida de ingresos y los costos potenciales del tiempo infrautilizado. La incidencia de cancelaciones reportadas en la literatura varía ampliamente, del 2% al 27%. 1-9 Una baja tasa de cancelación de casos es un indicador de un buen funcionamiento de la instalación quirúrgica, y los estudios sugieren que una tasa de cancelación <5% es alcanzable en los centros con mejor desempeño. 9 Comprender los factores locales es vital para los esfuerzos de mejora de la calidad de la atención médica, especialmente para las organizaciones que se expanden a nuevas áreas geográficas. Una vez que se identifican los problemas específicos, se pueden aplicar soluciones y procesos personalizados. Los modelos para abordar las razones específicas para la cancelación de casos incluyen clínicas preoperatorias y recordatorios telefónicos si las cancelaciones se deben a razones médicas, pero menos si las barreras son la falta de disponibilidad del personal.

La cancelación de operaciones electivas es un parámetro para evaluar la calidad de la atención al paciente y la calidad del sistema de gestión. La incidencia notificada de cancelación en diferentes hospitales varía entre el 10% y el 40%. Hay muchas razones para la cancelación de casos quirúrgicos electivos; y difieren de un hospital a otro. [ 4 ] Las cancelaciones inesperadas de la sala de operaciones (OR) se dividen tradicionalmente en cancelaciones evitables (p. ej., errores de programación, escasez de equipos y cancelaciones debido a una evaluación preoperatoria inadecuada) y cancelaciones inevitables (p. ej., sustitución de casos de emergencia el horario electivo, cambios inesperados en el estado médico del paciente o ausencia del paciente). 

El factor más común que ha llevado a la cancelación es la falta de tiempo en el quirófano. Se puede evitar el inicio tardío mediante la cooperación de los anestesiólogos y cirujanos. Un enfoque de equipo, en presencia de un responsable de teatro eficiente, puede mejorar la gestión de TO. Una diversidad de personal trabaja en el quirófano y los conflictos entre ellos pueden conducir a la ineficiencia. Un buen administrador puede mejorar la programación; reducir el tiempo dedicado a la preparación / limpieza y manejar mejor los recursos. [ 1 ] Garg et al.. encontró que el 59,7% de los casos fueron cancelados debido a la falta de disponibilidad de tiempo de terapia ocupacional. Los problemas organizativos, el incumplimiento horario, especialmente en el comienzo de las cirugías, la citación de los pacientes, su preparación, los controles, el ordenamiento de la actividad, la disponibilidad de anestesistas, de equipamiento, y de la logística.

Las cancelaciones crean dificultades financieras, logísticas y psicológicas incalculables para los pacientes y sus familiares que planifican su vida laboral y familiar en torno a la fecha pospuesta de la operación

El impacto de ignorar las cancelaciones puede ser grande y podría aumentar en un momento en que se cancelan o posponen innumerables cirugías debido al COVID-19 [ 11 ]. Se estima que en Portugal, entre marzo y mayo de 2020, se cancelaron alrededor del 58% de las cirugías programadas, 2que se compara con el 15% en el período cubierto por este estudio. Si las cancelaciones tuvieron un impacto relevante en la equidad en el acceso en el período 2011-15, se espera que analizar las cancelaciones sea aún más crucial en el período COVID-19, cuando las tasas de cancelación casi se cuadriplicaron.

Un metanálisis investiga las razones más comunes de los estudios incluidos para agrupar los factores de riesgo independientes de cancelación. El análisis de subgrupos reveló que la falta de instalaciones en el quirófano representó la cancelación principal, 23% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 20 a 25) seguido de ningún asistente 19% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 18 a 22) y cambio en la condición médica (no apto) 17% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 12 a 23) (Figura 5 ). El subgrupo también mostró que la prevalencia de cancelación fue la más alta entre cirugía ortopédica 39% (95% de confianza (IC): 38 a 40) y todas las especialidades generales 18% (95% de intervalo de confianza (IC): 16 a 20)

Figura 5

Diagrama de bosque para el análisis de subgrupos de la prevalencia de la cancelación en el día previsto de la cirugía por nivel de ingresos de los países: el punto medio de cada línea ilustra la prevalencia; la línea horizontal indica el intervalo de confianza y el rombo muestra la prevalencia combinada

La revisión sistemática identificó 28, 879 cancelaciones de un total de 306, 635 participantes desde 2010 hasta 2020, lo que aproximadamente correlaciona la cancelación de un caso en el día previsto de la cirugía por cada diez programas a nivel mundial.

El metaanálisis reveló que la prevalencia global de cancelación de casos en el día previsto de la cirugía fue del 18% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 15 a 20). El análisis de subgrupos mostró que la prevalencia de cancelación de casos fue la más alta en los países de ingresos bajos y los países de ingresos altos más bajos y la más baja en los países de ingresos altos más bajos que están en línea con los estudios individuales incluidos. Esto se explicaría por las limitadas instalaciones del quirófano, la falta de recursos humanos, la baja conciencia y la mala percepción de los pacientes hacia la anestesia y la cirugía, la evaluación y preparación preoperatoria inadecuada, la falta de profesionales capacitados, la falta de dinero para los gastos hospitalarios, entre otros.

El análisis de subgrupos también mostró que la prevalencia de cancelación fue la más alta en la región de África subsahariana [ 5 , 15 , 25 , 35 , 56 , 63 ] 34% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 26 a 42) seguido de América [ 14 , 43 , 47 , 51 , 53 , 59 , 66 ] 13% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 8 a 19) fueron Burkina Faso y Etiopía representaron más del cincuenta por ciento de la región africana [ 5 , 33 ] .

Esta revisión sistemática y metaanálisis revelaron que la prevalencia de cancelación fue la más alta entre las cirugías ortopédicas 39% (95% de confianza (IC): 38 a 40). Esto podría deberse a la inclusión de un pequeño número de estudios, solo un estudio en nuestro caso, las cirugías ortopédicas demandan sangre adecuada, fluoroscopias que no son asequibles en entornos de bajos recursos, requieren mucho tiempo en quirófano y el paciente se niega a amputaciones.

El metaanálisis identificó los predictores independientes de cancelación de casos. La mayoría de los casos se cancelaron debido a factores relacionados con las instalaciones, incluida la falta de equipo, la capacidad de camas insuficiente, la falta de tiempo de quirófano, la falta de disponibilidad del personal y otros. Este hallazgo está en consonancia con los estudios realizados en África y Asia. El otro motivo de la cancelación fue el cambio en el estado médico del paciente el día de la cirugía que representó el 23% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 20 a 25), lo que coincide con la mayoría de los estudios incluidos.

6.1. Calidad de la evidencia

La revisión sistemática y el metanálisis incorporaron suficientes estudios con más de un tercio de un millón de participantes. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue de calidad moderada a alta, como se muestra con la herramienta de evaluación del Instituto Joanna Briggs para el metanálisis de estudios observacionales. Sin embargo, la heterogeneidad sustancial asociada con las diferencias en los estudios incluidos en el tamaño de la muestra, el diseño y la ubicación podría afectar la calidad general de la evidencia.

Este metanálisis reveló que la prevalencia de cancelación de casos era muy alta, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos

La mayoría de los determinantes de las cancelaciones de casos fueron evitables, lo que implica actividades rigurosas en la infraestructura de las instalaciones del quirófano, protocolos de evaluación y preparación preoperatorias, comunicaciones con el paciente y el proveedor de atención médica.

Un servicio quirúrgico eficiente debe tener una baja tasa de cancelación de operaciones. Si se cancelan las operaciones, los OT están infrautilizados; la eficiencia se ve comprometida, la lista de espera aumenta y los costos aumentan. [ 1 ] Es un hecho bien conocido que si los recursos no se utilizan adecuadamente, la población en general sufre especialmente los grupos de menores ingresos, quienes dependen más de los servicios públicos o gubernamentales para la mayoría de los casos. de sus necesidades de atención médica. El costo de las instalaciones y el equipo que se subutiliza se suma al costo de sus servicios, que finalmente se transfiere a los pacientes. Evitar la cancelación es un paso fundamental para reducirlos. La Oficina Nacional de Auditoría de Gran Bretaña examinó en detalle cinco autoridades sanitarias de distrito y concluyó que los terapeutas ocupacionales se utilizaban a la mitad de su capacidad a pesar de las enormes listas de espera [ 1 ].5 ]

Las cancelaciones crean dificultades financieras, logísticas y psicológicas incalculables para los pacientes y sus familiares que planifican su vida laboral y familiar en torno a la fecha pospuesta de la operación. La mayoría de las operaciones se cancelan con 24 horas de anticipación. Los pacientes y los familiares se sienten decepcionados, frustrados y ansiosos. En el Reino Unido, el 8% de las operaciones electivas programadas se cancelan a nivel nacional dentro de las 24 h posteriores a la cirugía.1 ] En este estudio, el 17,6% de las operaciones se cancelaron.

Conclusiones:

Se debe transformar la gestión de los quirófanos, ordenar los programas de la planificación quirúrgica, preparar a los pacientes adecuadamente, gestionar correctamente las camas, efectuar todas las medidas de seguridad de pacientes, mejorar la logística de los insumos, de los implantes, incluir en el ordenamiento a los anestesistas, ordenar el transporte de los pacientes.

Destacada

Cirugía segura y aspectos de la infección por SARS-CoV-2

Estamos frente a una declinación de los casos de Sars Cov 2, por lo tanto tenemos que desarrollar desde la gestión sanitaria la seguridad frente a la cirugía programada. Porque no se puede posponer más los ingresos programados.

A. Guilabert Giméneza, M. Guilabert Morab Journal of Healthcare Quality Research

Los mecanismos de transmisión viral en el quirófano son principalmente, el contacto directo con gotas respiratorias y la aerosolización11,13.

Para el anestesiólogo el mayor riesgo de exposición a contacto con las gotitas respiratorias se produce durante el manejo de la vía aérea (intubación y extubación)13.

Los procesos que favorecen la generación de aerosoles en individuos infectados y potencialmente infectados en el entorno perioperatorio representan una importante fuente de exposición para los equipos quirúrgicos12,13.

El período de incubación mediano es de 5-6 días, con un rango de uno a 14 días14.

Aspectos clínico-diagnósticos

El diagnóstico de COVID-19 requiere la detección de ARN de SARS-CoV-2 por reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa15-17.

Por lo que respecta a los parámetros analíticos, el SARS-CoV-2 se asocia a linfopenia en el 80% de los pacientes. Hay que destacar que la procalcitonina no se eleva, encontrándose en el 95% de los pacientes en una cantidad menor de 0,5ng/ml5,18.

En cuanto a las pruebas de imagen a considerar, la radiografía de tórax muestra consolidaciones bilaterales del espacio aéreo y la TAC de tórax presenta típicamente opacidades bilaterales de vidrio esmerilado periférico5,14,16.

Aspectos del tratamiento quirúrgico

Se han de realizar pruebas de detección de COVID-19 de forma rutinaria antes de una intervención quirúrgica urgente o electiva5.

Se debe contemplar la posibilidad de posponer la intervención quirúrgica en caso de intervenciones electivas en pacientes con COVID-195,7.

Respecto a las indicaciones de enfermedad quirúrgica urgente, se recomienda de forma general considerar las opciones de tratamiento conservador de algunas afecciones de acuerdo con el estado general y COVID-19 del paciente y el propio ámbito asistencial5-7,19. De forma general, no se debe modificar una técnica quirúrgica en caso de una intervención urgente. Las recomendaciones generales son de sopesar específicamente parámetros de riesgo/beneficio en relación con el abordaje laparoscópico en paciente con urgencia quirúrgica y coinfección por COVID-196,19. En casos de cirugía urgente y no demorable donde no se disponga de reacción en cadena de la polimerasa, se debe abordar de manera similar a los pacientes infectados19.

El tipo de anestesia dependerá de las condiciones respiratorias del paciente y la clase de intervención quirúrgica. Siempre que sea posible la anestesia regional, será de elección12.

El manejo de la vía aérea debe realizarse con procedimientos de seguridad para el personal sanitario12,13,20 (anestesiólogo con amplia experiencia, viabilidad de la videolaringoscopia, EPI completo) y contemplar la posibilidad de utilización de respirador con purificador de aire motorizado21.

En cuanto a la vía de abordaje, se debe priorizar la más beneficiosa para el paciente, independientemente de su infección. Para seleccionar la técnica quirúrgica, se debe seguir el principio general de la cirugía urgente, «aquella con el mayor beneficio posible y con el menor gesto quirúrgico; así como una menor probabilidad de complicaciones»5,6.

La administración profiláctica sistémica de antimicrobianos20 (inicio 30-60min antes de la incisión, uso preferente de monodosis, administración de dosis intraoperatoria si está indicada) debe apoyarse en el asesoramiento de los comités de profilaxis antibiótica (PROA) hospitalarios, de cara a su adecuación.

Aspectos del tratamiento médico

No existe un tratamiento clínico específico para la infección por SARS-CoV-2, motivo por el que los aspectos fundamentales son el soporte y manejo de las complicaciones; algunos de los tratamientos disponibles son moléculas de nuevo desarrollo y otros son casos nuevos de medicamentos ya autorizados con otras indicaciones3,5,16.

Como medida de precaución se aconseja revisar la medicación de los pacientes evitando aquellos medicamentos que no se consideren necesarios en estos momentos, especialmente los que puedan producir reacciones adversas del aparato respiratorio o presenten interacciones con medicamentos para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 (remdesivir, lopinavir/ritonavir, cloroquina/hidroxicloroquina, tocilizumab, sarilumab, ruxolitinib, rituximab, interferón beta-1B, interferón alfa-2B). Otros tratamientos: no se recomienda su uso salvo en el contexto de ensayos clínicos (anakinra, APN01, baricitinib, colchicina, darunavir/cobicistat, eculizumab, favipiravir, imatinib, ivermectina, tofacitinib, regeneron, vafidemstat, umifenovir)3,22,23.

Aspectos del tratamiento de pacientes críticos

Se recomienda como soporte hemodinámico: norepinefrina como vasopresor de primera elección. En el caso de soporte ventilatorio: en adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y síndrome de dificultad respiratoria aguda se recomienda usar ventilación de bajo volumen corriente20,24. Asimismo, en el caso de adultos con COVID-19 que reciben oxígeno suplementario, se recomienda una estrecha monitorización para seguir una posible agravación del estado respiratorio y, en caso de que sea necesaria la intubación, debe ser realizada por un profesional experimentado en un entorno controlado20,24.

Aspectos preventivos y de control de la infección por SARS-CoV-2Anestesia

Medidas preventivas a tener en cuenta en anestesia:

  • 1. Informe preoperatorio con información rutinaria. No se debe realizar la exploración de la vía aérea (motivando su causa). El consentimiento informado debe firmarlo el propio paciente o sus familiares en caso de aislamiento7.
  • 2. El traslado al quirófano se debe realizar con medidas de protección para el personal sanitario (EPI con mascarillas de protección FFP2 o FFP3 si la distancia entre el paciente y el personal es menor de 2m). Usar circuitos exclusivos o con poco personal21. El paciente debe portar mascarilla quirúrgica durante el traslado12.
  • 3. Quirófano: recomendable que tenga filtración absoluta o HEPA13 y presión negativa18.
  • 4. Protección del equipo quirúrgico: es prioritaria. Deben disponer del EPI adecuado, así como estar entrenados en su correcta colocación y retirada. La higiene de manos debe ser realizada por el personal antes y después de todo contacto con el paciente, particularmente antes de ponerse y después de quitarse el EPI4,13,25.
  • 5. Antes de la llegada a quirófano es obligado que se preparen todos los dispositivos (mascarillas, videolaringoscopio, tubos traqueales, cánulas de Guedel, etc.), así como sueros con y sin sistemas para evitar en lo posible la apertura y la manipulación de los carros. Utilizar en lo posible material desechable21.
  • 6. Manejo de la vía aérea: los anestesistas, debidamente protegidos, deben oxigenar a los pacientes con O2 al 100% durante 3-5min, y luego realizar una inducción de secuencia rápida e intubación para evitar la ventilación manual y disminuir la posibilidad de aerosolización del virus en las vías respiratorias13,19. Debe considerarse el posible uso de laringoscopia/videolaringoscopia desechable6.

Cirugía

Durante la intervención, las medidas a tener en cuenta son:

  • 1. Uso de bata quirúrgica impermeable desechable5.
  • 2. Evitar al máximo los instrumentos cortantes/punzantes; las manipulaciones se realizarán con instrumental, nunca con las manos5.
  • 3. Utilizar órdenes verbales para el intercambio de instrumentos, evitando el paso de mano a mano (utilizar bandeja específica)5.
  • 4. No depositar instrumental cortante o punzante en la mesa de Mayo5.
  • 5. Utilizar sistemas de corte alternativo (electrobisturí) al máximo5.
  • 6. Priorizar las suturas mecánicas5.
  • 7. Observar las recomendaciones preventivas para la exuflación en laparoscopia con el fin de evitar al máximo la aerosolización5.
  • 8. Recogida de material punzante en el contenedor correspondiente al finalizar la intervención5.

Después de la intervención, las precauciones a seguir son:

  • 1. Revertir la anestesia al paciente en el mismo quirófano5,13.
  • 2. Trasladar al paciente al área de aislamiento de recuperación con las mismas medidas adoptadas en su recorrido al quirófano5.
  • 3. Desechar toda la medicación y los dispositivos no utilizados de las bandejas de medicación e intubación21.
  • 4. Limpieza exhaustiva del quirófano (mínimo una hora entre procedimientos), con descontaminación de todas las superficies, la máquina anestésica, los monitores y los cables5,21.
  • 5. Vaporización con agua oxigenada para descontaminar el quirófano5.
  • 6. Ajustar la prescripción postoperatoria a las necesidades del paciente a través de protocolos de tratamiento5.

Lista de verificación de seguridad quirúrgica adaptada a pacientes COVID (sospechosos o confirmados)

La lista de la OMS está pensada como herramienta para los profesionales clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus intervenciones1,8,9 y reducir el número de complicaciones y la mortalidad1,8; y ante la COVID-19, reducir las posibilidades de contagio de los equipos quirúrgicos.

Al igual que la LVSQ de la OMS, divide la operación en 3 fases, correspondiendo cada una de ellas a un período de tiempo muy concreto y en sincronía con el curso normal de una intervención: anterior a la inducción de la anestesia (primera fase), posterior a la inducción y anterior a la incisión quirúrgica (segunda fase) y el período entre el cierre de la herida quirúrgica y la salida del paciente de quirófano (tercera fase)1.

Antes de la inducción de la anestesia (primera fase) se deben realizar los siguientes controles:

  • a. Presencia obligatoria de anestesista, cirujanos y enfermería.
  • b. Se corrobora que el equipo quirúrgico está informado y preparado para atender al paciente.
  • c. El quirófano asignado dispone de filtros HEPA y presión negativa.
  • d. Se confirma el protocolo de actuación quirúrgica, basado en:
  • Diagnóstico de confirmación paciente COVID-19 (reacción en cadena de la polimerasa) o presunción de paciente sospechoso (TAC de tórax y/o parámetros analíticos).
  • Necesidad de la intervención quirúrgica, según criterio quirúrgico y estado del paciente.
  • e. El equipo quirúrgico lleva EPI adecuado.
  • f. Los miembros del equipo quirúrgico han realizado higiene de manos (solución hidroalcohólica) antes de ponerse el EPI.
  • g. Los dispositivos necesarios para practicar la intervención quirúrgica se encuentran preparados antes de la llegada del paciente.
  • h. Se confirma la utilización de un circuito exclusivo o adecuado para el traslado del paciente, con poco tránsito.
  • i. Se verifica la llegada del paciente al quirófano con mascarilla quirúrgica puesta.
  • j. Se verifica la indicación de profilaxis antibiótica, procediéndose a su realización en caso de no haberse suministrado.

Antes de la incisión cutánea (segunda fase) se realiza una pausa, en la que se deben establecer los siguientes controles:

  • a. Se realza la presentación y las funciones de los miembros del equipo quirúrgico.
  • b. Se acuerda adoptar las siguientes medidas preventivas:
  • Intubación planificada con preoxigenación, inducción de secuencia rápida. Valoración del uso de material de laringoscopia/videolaringoscopia desechable.
  • Uso de bata quirúrgica impermeable desechable.
  • Evitar instrumentos cortantes o punzantes en la medida de lo posible.
  • Realizar las manipulaciones con instrumental, nunca con las manos.
  • Adoptar órdenes verbales para el intercambio de instrumental, evitando el paso de mano a mano (utilizando para ello la bandeja específica).
  • No depositar instrumental cortante o punzante en la mesa de Mayo.
  • Se ha estimado la posibilidad de utilización de sistemas de corte alternativo (electrobisturí), empleándose.
  • Se ha evaluado la posibilidad de utilizar suturas mecánicas, aplicándose.
  • Se han cumplido las recomendaciones preventivas de la exuflación de la laparoscopia, evitando la aerosolización.
  • Se ha recogido el material punzante en el contenedor correspondiente, al finalizar la intervención.

Antes de que el paciente salga de quirófano (tercera fase) se realiza un pequeño paréntesis con el objetivo de facilitar el traspaso de información esencial a los equipos asistenciales tras la operación:

  • a. Se debe informar de la existencia de algún incidente durante el procedimiento (posibles accidentes de exposición a fluidos y tejidos corporales).
  • b. Como medidas específicas en el manejo del paciente con COVID-19:
  • Se ha revertido la anestesia en el mismo quirófano.
  • Se ha ajustado la medicación a las necesidades del paciente a través de protocolos.
  • Se ha monitorizado la temperatura, por alto riesgo de infección postoperatoria.
  • El paciente lleva mascarilla quirúrgica tras la extubación.
  • Está previsto el itinerario del paciente.
  • c. Desechar toda la medicación y los dispositivos no utilizados de las bandejas de medicación e intubación (material desechable).
  • d. El personal quirúrgico debe desvestirse al final del procedimiento, ayudado por otro sanitario, debido al riesgo de contaminación de este procedimiento. Asimismo, debe realizar la higiene de manos (solución hidroalcohólica) tras quitarse el EPI.
  • e. Sala quirúrgica: se debe limpiar el quirófano de forma exhaustiva y realizar la descontaminación por vaporización con agua oxigenada.

Discusión

En la etapa inicial de la pandemia y en la fase de máxima incidencia, hubo pacientes -en número pequeño pero significativo- que fueron programados para cirugías electivas durante el período de incubación de la COVID-19, resultando un alto porcentaje de complicaciones postoperatorias que requirieron cuidados en la UCI y una elevada mortalidad26,27.

El cambio de ciertas indicaciones quirúrgicas de tipo urgente por opciones de manejo conservador debe realizarse según el criterio del cirujano y el estado del paciente, basándose en la evidencia científica disponible7,28.

La elección entre laparoscopia y laparotomía como abordaje quirúrgico debe ser cautelosa. El uso de la laparoscopia tiene ventajas –como se ha demostrado- en pacientes con buena función cardiopulmonar y estado general. Se debe prestar una atención cuidadosa durante la creación del neumoperitoneo y llevar a cabo un manejo estricto de los aerosoles durante la intervención19.

La priorización entre los casos oncológicos representa una tarea difícil, debiendo sopesar los facultativos un posible retraso en el diagnóstico o tratamiento del cáncer con el riesgo de una posible exposición al COVID-1929.

Un comité de revisión quirúrgica11 –compuesto por personal de cirugía, anestesia, enfermería quirúrgica, comprometiéndose además los miembros del staff directivo- es esencial para proporcionar una supervisión definida.

En la actualidad, no se ha demostrado que ningún medicamento sea seguro y efectivo para tratar la COVID-19.

Los efectos secundarios asociados a los tratamientos que se administran a los pacientes con COVID-19 son relativamente frecuentes y pueden intensificarse con esta enfermedad3,22,23.

No existe evidencia de superioridad de ninguna técnica anestésica30, aunque sí la recomendación por parte de la SEDAR de la utilización electiva de la raquianestesia en la medida de lo posible12.

La necesaria adhesión de los profesionales de la salud respecto a pautas de prevención y control de la infección en enfermedades infecciosas respiratorias -caso de la COVID-19– obliga a suprimir barreras a su implementación e instaurar mecanismos facilitadores, contando siempre con la opinión del personal sanitario y el apoyo de los equipos directivos a nivel local31.

La introducción de la lista adaptada de verificación de la cirugía segura con especificaciones para pacientes COVID conlleva una serie de medidas que la experiencia sobre la mejora de la calidad nos ha aportado, a las que se añaden las inexcusables por coronavirus: formación de un equipo, asegurar desde su comienzo las medidas de protección ante la COVID-19 e ir avanzando conforme se resuelvan los problemas19. El seguimiento y la evaluación de la atención quirúrgica se consideran asimismo componentes esenciales19. Que las partes interesadas -contando con miembros clave del equipo en un papel de supervisor- adopten un enfoque dirigido a involucrar a todo el personal de quirófano en una intervención interdisciplinaria puede aumentar su cumplimiento32.

La participación de los pacientes en su seguridad respecto a la atención quirúrgica33 puede ser un aspecto a considerar en esta lista adaptada.

Durante la pandemia de COVID-19 es de suma trascendencia afrontar la urgencia quirúrgica de la manera más efectiva y eficiente, recuperar recursos quirúrgicos de áreas hospitalarias no esenciales, y ofrecer al mismo tiempo atención de enfermedades de alta prioridad en pacientes no COVID-19.

Conclusión

La existencia de un amplio consenso respecto a las buenas prácticas recomendadas en pacientes COVID quirúrgicos permite realizar una propuesta de LVSQ adaptada a estos enfermos.

El objetivo final de esta LVSQ adaptada a COVID-19 es contribuir a garantizar que los equipos quirúrgicos al completo adopten de forma sistemática medidas de seguridad esenciales y minimicen así riesgos evitables que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos, así como la seguridad de los profesionales sanitarios ante situaciones de posible contagio sanitario por SARS-CoV-2.

La LVSQ para la cirugía segura en pacientes COVID-19 debe actualizarse constantemente en consonancia con las opiniones de los expertos y la evidencia científica que vaya surgiendo por parte de las autoridades científicas y sanitarias respecto al manejo de pacientes con infección respiratoria por el coronavirus.

Destacada

Porqué en el sistema de salud argentino no hay diferenciación en el pago por la calidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Justificación del posteo.

Esta pregunta surge reiteradamente en los ámbitos académicos de la universidad, donde los maestrandos y especialistas se preguntan porque no hay políticas de calidad explícitas u obligatoriedad de la acreditación de los establecimientos de salud en Argentina.

¿Porque son tan pocos los sanatorios u hospitales privados y públicos, que no se acreditan como debe ser?, lo hacen voluntariamente, mientras que en EE.UU es del 97% de los establecimientos que trabaja para el Medicare tiene acreditación de Joint Commission, surgiendo claramente del incentivo contractual para lograr el reconocimiento, sino el medicare no les permite atender pacientes. Es posible eso. Si claro. Se requiere una iniciativa decisiva de políticas públicas para la mejora integral del sistema prestador. No solo con fines rentísticos, sino fundamentalmente para mejorar la equidad, la atención de los pacientes y la calidad de los establecimientos. No es costoso, y el plan, con los ahorros que genera al disminuir los costos de la no calidad y la ineficiencia es totalmente sustentable.

En 2001, la publicación del Informe del Instituto de Medicina de EE.UU. confirmó que entre la asistencia sanitaria que tenemos y la que podríamos tener no sólo existe un trecho sino un abismo. Preocuparse por lo que importa ­la efectividad, reducir el abismo en calidad­ supone incomprensiones, luce poco y consigue escasa financiación.

Es común que los financiadores obras sociales y prepagas, no reconozcan, por lo tanto, no incentivan, las mejoras de calidad de las instituciones que contratan, como ser la eficiencia técnica, la calidad de las prestaciones, el desempeño, la cirugía mínimamente invasiva, el servicio al usuario, accesibilidad, apropiabilidad, seguridad y pertinencia. Parecería que no fuera negocio para ellos. Ni para la superintendencia de servicios de salud. Existiendo la posibilidad de acreditar prestadores desde la obra social, como se hacía en los años ochenta cuando el INSSJP tenía uno de los mejores sistemas de acreditación y maneja más de tres mil contratos con entidades prestadoras.

Muchas de las inversiones en calidad que hagan las instituciones, pueden ir en detrimento de las ganancias. Si una institución tiene una enfermera por cada paciente ventilado, si tiene un comité de calidad, de seguridad, de atención al paciente, es en detrimento de sus ganancias, puesto que cobrará el mismo día cama, que los que no lo tienen. Además, las instituciones de salud privadas están sufriendo una decadencia desde hace dos décadas con una ley de emergencia sanitaria promulgada en el 2001, que las tiene endeudadas con patrimonio neto negativo, especialmente en la Provincia de Buenos Aires y en otras provincias prósperas de la argentina como Córdoba. Por ejemplo, la situación frente al impuesto al valor agregado teniendo el mismo como un costo más. La no actualización de aranceles es premeditada y las obliga a trabajar a pérdida. Parece un plan para quedarse con los establecimientos, que en algún caso está ocurriendo, pero no para ser mejores o más eficientes, sino para tener empresas en las cuales se pueda nombrar gente. Invertir en recurso humano es sumamente riesgoso y genera contingencias por las leyes que penalizan los despidos. Es preferible dar horas extras que contratar personal. O bien contratar personal por tiempo definido y cesar la relación, aunque sea un buen empleado. Hay unos 16.000 establecimientos de todo tipo que están bajo el paraguas de la emergencia sanitaria desde hace 20 años, se estiman decenas de cierres, presentación de convocatorias de acreedores, aumento de la mora de los financiadores, recrudecimiento de cheques rechazados. La única salvación es un perdón fiscal, pero debería estar acompañado con la presentación de un plan estratégico, su evaluación, la aprobación de unas metas estratégicas de reinversión en equipamiento, en mejoras edilicias, inversión en el cuidado de los pacientes. Esto se puede hacer a través de el cumplimiento de requisitos mínimos. Para obtener y merecer el perdón fiscal. De forma tal que mejoren las instituciones con el incentivo de no pagar esa deuda y además comprometerse a pasar indicadores, acreditar procesos, renovar equipamiento, es una forma clara de alineación de incentivos en el cual todos ganen.  

El sector salud lleva 20 años en emergencia sanitaria, la que actúa como paraguas protector para que no se paguen cargas sociales y obligaciones fiscales ya que las empresas prestadoras no pueden ser embargadas, las que se acogieron en el 2007 a un plan de moratoria, el 70% lo ha abandonado, por imposibilidad de pagar. Porque no hay márgenes para pagar una moratoria, porque no hay utilidad.

Desarrollo:

En la actualidad, la cápita del Programa Médico Obligatorio (PMO) es de $2.869 (según estimación de la Universidad Isalud), las obras sociales tienen un ingreso promedio de $3.000 per cápita (los que están por encima, con $4.500, hacen derivación de aportes a las prepagas; los que están por debajo, $2.400, es la mayoría del padrón). Un total de 74 obras sociales tienen más recursos que lo que requiere el PMO, mientras que 142 están por debajo

Quienes no tienen cobertura se atienden en hospitales públicos (promedio de cápita por persona, $3.250). En el caso del Pami, la cápita promedio es de $7.600. “Está estructuralmente desfinanciado, necesitaría al menos $12.000, pero no lo pueden aumentar”, describe Colina.

Política:
No hay voluntad por mejorar la calidad de las prestaciones, vía incentivos u acreditación.
El sistema es deficitario para brindar las prestaciones que está comprometido por el programa médico obligatorio en los 2/3 DE LAS OBRAS SOCIALES.
No se deberían pagar algunas complicaciones, pero también subir aranceles.
Soluciones
Acreditar las instituciones y que las mismas reciban un pago de arancel obligatorio por esto de un 5% por la calidad. De esa forma cofinanciar.
Requiere plan estratégico de recursos humanos.
Se impone un cambio en las formas de pago.
Perdón fiscal.
Plan estratégico de calidad aprobado para merecer un perdón fiscal.
Verificar cuentas de cumplimiento.
Importación de equipamiento de quirófano, de imágenes, sin aranceles.
Incentivar a la formación continua de enfermeros y médicos.
Desarrollar equipos de riesgo institucional.
Impulsar gestión clinica.
Sistemas de compra centralizadas y modernizadas.
Instituir un escalonamiento institucional en red.

La calidad de la atención ha ocupado un lugar destacado en la agenda de las políticas sanitarias mundiales. Junto con la ampliación de la cobertura y la protección financiera, la calidad de la atención es un componente clave de las reformas sanitarias inspiradas en la cobertura sanitaria universal. Pero en Argentina esto no pasa más de una cuestión enunciativa, nunca se avanzó en un plan integrado, elaborado, estratégico, sustentable y consensuado.

Los cuidados que recibe la población suelen ser inadecuados; la baja calidad asistencial es común para todas las enfermedades y en todos los países, afectando en mayor grado a los grupos más vulnerables

La calidad de atención se ha demostrado sistemáticamente inadecuada en los entornos de prestación de la salud en muchos países de ingresos bajos y medianos como en América Latina, incluso en las instalaciones privadas, cuyo número está aumentando rápidamente pero que a menudo no cuentan con mecanismos eficaces de administración de la calidad.

De acuerdo al reporte, 60% de las muertes que podrían haberse tratado médicamente son consecuencia de una baja calidad de atención. Cabe reparar por un momento sobre las implicaciones: la mala calidad de la atención de salud es, actualmente, un mayor obstáculo para reducir la mortalidad que la falta de acceso a servicios de salud.

En otras palabras, aún si se logra asegurar el acceso a un determinado servicio de salud, especialmente en los sectores más vulnerables de la población, el progreso queda anulado si no tiene la capacidad de salvar vidas – y mejorarlas.

Los sistemas de salud de alta calidad podrían salvar más de 8 millones de vidas al año en los Países de ingresos bajos o moderados.  Cada año mueren más de 8 millones de residentes de países PBMI por enfermedades que deberían ser tratables por el sistema de salud.

Solamente en el año 2015, esas muertes ocasionaron pérdidas económicas de 6 billones de dólares estadounidenses.

La baja calidad asistencial es ahora un mayor obstáculo para reducir la mortalidad que el acceso insuficiente a servicios.

El 60% de las muertes por enfermedades susceptibles de tratamiento médico se deben a una baja calidad asistencial, mientras que el resto de los fallecimientos son consecuencia de no haber recurrido al sistema de salud. “La buena salud es la base del capital humano de una nación, y ningún país puede permitirse tener una atención de la salud que sea insegura o de baja calidad”, dijo Jim Yong Kim, presidente del Grupo Banco Mundial.“La atención de baja calidad afecta de manera desproporcionada a los pobres, lo cual no solo es reprochable desde el punto de vista moral, sino que también resulta económicamente insostenible para familias y países enteros”.

Los sistemas sanitarios de alta calidad podrían prevenir 2,5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares; 1 millón de muertes neonatales; 900.000 decesos por tuberculosis, y la mitad de todas las muertes maternas cada año.

La calidad asistencial se convertirá en un impulsor cada vez más importante de la salud poblacional, a medida que aumente la utilización de los sistemas de salud y que la carga de morbilidad recaiga en enfermedades más complejas. Las altas tasas de mortalidad en los PBMI por causas tratables, como lesiones y problemas quirúrgicos, complicaciones de las madres y los recién nacidos, enfermedades cardiovasculares y padecimientos prevenibles mediante vacunas ilustran la profundidad y el alcance del desafío de establecer cuidados médicos de calidad. La baja calidad asistencial puede provocar otros resultados adversos, tales como sufrimiento innecesario por mala salud, persistencia de los síntomas, pérdida de la funcionalidad y recelo y desconfianza hacia los sistemas de salud. El derroche de recursos y los gastos desorbitados son efectos secundarios de los sistemas sanitarios de baja calidad que repercuten en la economía. Por todo ello, solamente una cuarta parte de los residentes en PBMI cree que sus sistemas de salud funcionan bien.

Según los autores, los sistemas de salud de alta calidad tienen el potencial de prevenir, cada año:

-> 1 millón de muertes de neonatos

-> 50% de las muertes maternas

-> 2,5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares

-> 900.000 muertes por tuberculosis

La atención de mala calidad es un desperdicio enorme de recursos, y puede ser un problema aún en países de ingresos altos como Estados Unidos. En 2015 solamente, las muertes ocasionadas por enfermedades tratables significaron una pérdida de 6 billones de dólares para la economía estadounidense.

“Sin servicios de salud de calidad, la cobertura sanitaria universal seguirá siendo una promesa vacía”, dijo Ángel Gurría, secretario general de la OCDE.“Los beneficios económicos y sociales son claros; debemos hacer mucho más hincapié en las inversiones para el mejoramiento de la calidad, de modo de generar confianza en los servicios de salud y garantizar que todos tengan acceso a una atención de alta calidad y centrada en las personas”.

La investigación en ocho países de alta mortalidad en el Caribe y África encontró que los servicios de salud materno infantil efectivos y de calidad son mucho menos frecuentes de lo que se sugiere con solo mirar el acceso a los servicios. Por ejemplo, solo el 28 por ciento de la atención prenatal, el 26 por ciento de los servicios de planificación familiar y el 21 por ciento de la atención de niños enfermos en estos países calificaron como ‘efectivos’.

Alrededor del 15 por ciento del gasto hospitalario en los países de ingresos altos se debe a errores en la atención o a pacientes infectados mientras están en los hospitales.

La mejora de la calidad asistencial exigirá tomar medidas en todo el sistema Para abordar la magnitud y la amplitud de las deficiencias de calidad que hemos documentado en esta Comisión, será necesario reformar el sistema de salud desde los cimientos.

Dado que los sistemas de salud son organismos complejos y flexibles que funcionan en múltiples niveles interconectados, es poco probable que las soluciones a pequeña escala (esto es, en términos de profesionales sanitarios o centros médicos) logren por sí solas modificar el rendimiento subyacente del sistema en su conjunto.

Sin embargo, hemos hallado que las intervenciones dirigidas a cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios dominan el campo del mejoramiento, aun cuando muchas de ellas ejercen un efecto moderado en el rendimiento de los profesionales y son difíciles de llevar a escala y mantener en el tiempo.

Para lograr sistemas sanitarios de alta calidad se requiere ampliar el ámbito de las mejoras, de modo que incluya reformas estructurales capaces de actuar sobre los cimientos del sistema.

Los sistemas sanitarios deberían ser evaluados principalmente según sus efectos, tales como la mejora y distribución equitativa de la salud; en función de la confianza que los ciudadanos depositen en su sistema de salud, y a partir de su beneficio económico y sus procesos asistenciales, definidos como prestación adecuada de cuidados y experiencias positivas entre los usuarios.

Los cimientos de los sistemas sanitarios de alta calidad están constituidos por la población y sus necesidades y expectativas en materia de salud; la buena gestión del sector sanitario y las alianzas entre los distintos sectores; las plataformas para la prestación de cuidados; los niveles de dotación y las destrezas del personal, y las herramientas y recursos disponibles, desde los medicamentos hasta el manejo de la información. Además de contar con cimientos sólidos, los sistemas de salud deben desarrollar la capacidad de medir los datos y usarlos para aprender de ellos. Los sistemas sanitarios de alta calidad deben regirse por cuatro valores: estar al servicio de los ciudadanos, ser equitativos, ser efectivos y eficientes.

“El reto para la gestión y para la seguridad del paciente ahora es hacer visible el problema de las desigualdades sociales en el acceso, el uso y la calidad de la atención sanitaria, mediante la monitorización de nuevos indicadores, sobre todo en los hospitales”. González Lòpez Valcárcel B. 2021.

“Es un reto relevante porque la digitalización, que es mucho más que la telemedicina, puede expulsar hacia los márgenes del sistema a las personas menos preparadas para la e-health, que ya son particularmente vulnerables, bien por su condición socioeconómica y educativa o por su edad. Así que la digitalización es un arma de doble filo, es el motor del progreso y de la transformación productiva, por una parte, pero a la vez pone en riesgo de exclusión sanitaria a nuevos grupos de personas”. González Lòpez Valcárcel B. 2021.

Es necesario instalar el tema en la opinión de la sociedad, y en la específica, la gestión sanitaria, comprender que es imperioso mejorar la calidad de la prestación sanitaria, la conformación de equipos de salud, de gestión por procesos, de gestión clínica, de gobernanza. Generar incentivos, políticas de largo plazo, para la transformación de la prestación de servicios de atención de la salud y su desempeño.

Destacada

El National Health Service: los muchos desafíos para el liderazgo

Es muy interesante el análisis de este artículo, porque interpela, un análisis de los desafíos que tienen por delante unos de los sistemas de salud más jerarquizado dentro de su sociedad, tanto que se dice, que la población podría cambiar la monarquía pero no su sistema de salud, que se modelo desde la post guerra, también bajo la gestión de Winston Churchill como primer ministro.

El nuevo director ejecutivo de NHS England se ha hecho cargo de una organización tambaleándose por las presiones de los últimos 18 meses, con enormes retrasos en la atención, una fuerza laboral agotada y la pandemia de COVID-19 aún no ha terminado. Las reformas al servicio de salud se están a través del parlamento a los dientes de la oposición de los líderes sindicales que dicen que el momento es incorrecto.

Pritchard es respetado y aparentemente muy querido. “Soy realista. También soy optimista”, dijo al asumir su nuevo cargo el 1 de agosto. ¿Cuáles son las realidades actuales del NHS a las que se enfrenta?El panorama inmediato es sombrío.

El secretario de Salud, Sajid Javid, ha advertido de que las listas de espera podrían llegar a 13 millones de pacientes este año. Esta cifra no solo refleja los efectos de las enormes interrupciones en la atención, sino que también, en un país de 67 millones de personas, sugiere el lamentable estado de salud de la población en el Reino Unido.

 Los modelos realizados por el Instituto de Estudios Fiscales sugieren que incluso en el mejor de los casos, las listas de espera aumentarán a 9 millones de personas el próximo año, a medida que las personas que evitaron o no buscaron atención durante 2020-21 regresen al sistema. Y eso si la capacidad del NHS se expande sustancialmente por encima de los niveles prepanandémicos, a un costo de al menos £ 2 mil millones por año. Mucho dependerá de la revisión del gasto de otoño de la Canciller y de la capacidad del Gobierno para controlar el COVID-19.El Commonwealth Fund, en su influyente informe Mirror, Mirror 2021 , demuestra las consecuencias de los desafíos más arraigados en el NHS. El estudio, que compara los sistemas de salud de 11 países de ingresos altos, muestra que el Reino Unido fue superado por Australia, Noruega y los Países Bajos, después de superar las iteraciones anteriores del estudio en 2014 y 2017 (Estados Unidos fue el último en casi todas las medidas). Las dificultades para acceder a la atención son una de las razones. El Reino Unido también ocupó el noveno lugar en cuanto a resultados de salud. Y el país se ha quedado atrás en la coordinación de la atención y en la equidad. La atención social se encuentra en un estado financiero precario y sufre una desconexión del servicio de salud y el COVID-19 ha demostrado despiadadamente los daños de esta desconexión.

El proyecto de ley de salud y atención, actualmente en etapa de comité, busca deshacer parte de la fragmentación causada por las reformas de Lansley de 2012, disminuyendo el énfasis en la competencia y acercando a las autoridades locales y al NHS.

 Los expertos han expresado un entusiasmo moderado por sus objetivos, pero inquietud por los detalles. Pritchard tendrá que dirigir su implementación por una fuerza laboral ya de por sí estirada. En general, estos hallazgos no sorprenderán a los lectores familiarizados con la salud en el Reino Unido. 

El COVID-19 podría haber exacerbado estos problemas, pero durante mucho tiempo han afectado al servicio de salud, impulsados por una constante falta de fondos, una reforma perjudicial y un descuido de la prevención y los determinantes sociales de la salud. El peligro es que empeoren.La respuesta debe ser una visión renovada y a largo plazo para el NHS. No es una revisión drástica, sino una evolución sostenida y progresiva hacia un sistema de salud diseñado y financiado para satisfacer las cambiantes necesidades de salud física y mental de una población que envejece y con cada vez más múltiples morbilidades. Uno que atiende el bienestar de la fuerza laboral y los déficits de personal en medio de los bajos salarios y los desafíos del Brexit. Uno que fortalece la larga tradición de investigación clínica dentro del sistema de salud. 

Uno que sea proactivo en el manejo de la emergencia climática: el NHS, como el mayor empleador del país y uno de los principales emisores de carbono, debería tener un gran interés en la agenda de salud de la COP26. Y uno que funciona como parte de un amplio sector público fuerte para abordar los determinantes sociales de la salud. La separación de la prevención y el tratamiento, combinada con una política de austeridad, ha permitido una disminución constante de la financiación de la salud pública,lo que ha dado lugar a malos resultados en materia de salud y a un aumento de las desigualdades.

La LSE-Comisión Lancet sobre el Futuro del NHS, publicada en mayo, articula tal visión y proporciona la plantilla para ponerla en práctica. El NHS ahora necesita que personas como Pritchard tengan el coraje y la determinación de hacer de este plan una realidad.Su principal desafío será obtener el apoyo adecuado de los políticos. El NHS tiene muchas fortalezas.

La prestación de cuidados, gratuita para todos, es fundamental para la vida en el Reino Unido. Es admirado en todo el mundo y muy querido en casa. El COVID-19 ha puesto una presión aguda sobre el NHS. Pero también ha demostrado, para aquellos que aún no lo sabían, la centralidad de un sistema de salud que funcione bien, sea equitativo y resiliente para el bienestar de las personas, las comunidades y todo el país.

¿Podría Pritchard utilizar este ímpetu y capital político como una oportunidad para lograr el progreso que el NHS necesita?

Un realista podría pensar que es poco probable bajo el actual Gobierno. Demostrar lo contrario requerirá algo más que optimismo.

Destacada

Eventos adversos y condiciones adquiridas en el hospital asociadas con la atención potencial de bajo valor en los beneficiarios de Medicare

Kelsey Chalmers, PhD1,2Valérie Gopinath, MS1Shannon Brownlee, MS1et alVikas Saini, Doctor en Medicina1Adam G. Elshaug, MPH, PhD2,3Afiliaciones de autoresInformación del artículoForo de Salud JAMA. 2021;2(7):e211719. doi:10.1001/jamahealthforum.2021.1719

Puntos clave

Pregunta ¿Cuál es la prevalencia y el costo de las afecciones adquiridas en el hospital (HACs) y los eventos de seguridad del paciente (PSIs) asociados con los procedimientos que pueden ser de bajo valor?

Hallazgos En este análisis retrospectivo de reclamos de una cohorte de beneficiarios de pago por servicio de Medicare, hubo 231 HACs y 1764 PSIs en 197 755 reclamos para 7 procedimientos de hospitalización de 2016 a 2018.

Lo que significa que los pacientes con procedimientos potenciales de bajo valor marcados se vieron perjudicados mientras estaban en el hospital, lo que resultó en una duración prolongada de la estancia y costos adicionales.

Abstrac

Importancia No ha habido suficiente investigación sobre los daños y costos de los pacientes asociados con los posibles procedimientos de bajo valor en la población de Medicare de los Estados Unidos.

Objetivo Informar la prevalencia de eventos adversos asociados con posibles procedimientos de bajo valor y la duración hospitalaria adicional de la estancia (LOS) y los costos.

Diseño, configuración y participantes Este es un estudio de cohorte retrospectivo que utiliza reclamos de pago por servicio de Medicare entre enero de 2016 y diciembre de 2018.

Los participantes tenían 65 años o más.

Los procedimientos se seleccionaron si habían publicado previamente indicadores de atención de bajo valor, incluyendo artroscopia de rodilla, fusión espinal, vertebroplastia, intervención coronaria percutánea (ICP), endarterectomía carotídea, colocación de stent renal e histerectomía para afecciones benignas. El análisis se realizó de julio a diciembre de 2020.

Principales resultados y medidas Para los procedimientos de hospitalización, el número y la tasa de admisiones con una afección adquirida en el hospital (HAC) o un evento indicador de seguridad del paciente (PSIs), así como la diferencia no ajustada y ajustada en los costos medios de LOS y Medicare entre las admisiones con y sin un HAC/PSI. Para los procedimientos ambulatorios, informamos el número de reclamos en los que el beneficiario tuvo un ingreso hospitalario no planificado dentro de los siete días y el número de estos ingresos con un HAC / PSI.

Resultados Hubo 573 351 pacientes incluidos en el estudio, con 617 264 procedimientos; la edad media (DE) fue de 74,2 (6,7) años, con 320 637 mujeres (55,9%), y en su mayoría pacientes blancos (520 735; 90,8%). Entre las 197 755 reclamaciones por los procedimientos de hospitalización, 231 tenían un HAC y 1764 tenían un PSI. La fusión espinal se asoció con la mayoría de los HACs (123 admisiones) y PSIs (1015 admisiones).

En general, los HACs durante una admisión de PCI se asociaron con la media de LOS adicional ajustada más alta (17,5 días; IC del 95%, 10,3-23,6), con también el costo medio adicional ajustado más alto ($22 000; IC del 95%, $9100-$32 600).

Hubo 419.509 procedimientos ambulatorios incluidos, y 7514 (1,8%) tuvieron un ingreso no planificado dentro de los 7 días. Un total de 17 HACs y de PSIs ocurrieron en estas admisiones.

Conclusiones y relevancia En este estudio de cohorte transversal de reclamos de pago por servicio de Medicare, los pacientes que recibieron atención potencial de bajo valor estuvieron expuestos al riesgo de daño innecesario asociado con un costo más alto y LOS.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud estima que 1 de cada 10 pacientes en países de altos ingresos se ven perjudicados mientras reciben atención hospitalaria. 1 

Idealmente, los beneficios del tratamiento superan este riesgo, pero este puede no ser el caso de los pacientes que reciben atención de bajo valor. Numerosos estudios han estimado la prevalencia de la atención de bajo valor utilizando datos de reclamos. Mientras que el volumen y los costos financieros son un aspecto relacionado con la atención de bajo valor, otro aspecto son los daños físicos resultantes, que pueden ser innecesarios si la atención era evitable. 2 

Nuestro objetivo fue estimar los eventos adversos para pacientes hospitalizados (y sus costos adicionales) para los beneficiarios de Medicare que probablemente recibieron un procedimiento de bajo valor.

El uso excesivo o la atención de bajo valor es la entrega de pruebas y procedimientos que proporcionan poco beneficio clínico, aumentan el gasto en atención médica sin mejorar los resultados de salud o arriesgan un daño al paciente superior a los beneficios potenciales. 3 

Esta atención contribuye con $ 75.7 mil millones a $ 101.2 mil millones por año en costos de atención médica, según estimaciones reportadas en literatura gris y publicaciones revisadas por pares entre 2012 y 2019. 4 Se estima que el 42% de los beneficiarios de Medicare recibieron 1 o más servicios de bajo valor por año. 5.

A pesar de estos altos costos y volúmenes, el progreso en la reducción de la atención de bajo valor ha sido lento. 6 Un problema es que los pacientes y los médicos podrían sobrestimar el beneficio del tratamiento en relación con la probabilidad de daño. 7 Además, al informar únicamente sobre los volúmenes y los costos de la atención de bajo valor, los esfuerzos de reducción a menudo se enmarcan como un ejercicio de reducción de costos o racionamiento. 2,8 

Pocos estudios han informado los daños de la atención de bajo valor utilizando datos administrativos.

Un estudio australiano9 informó la incidencia de condiciones adquiridas en el hospital (HACs) que ocurren únicamente durante los ingresos hospitalarios públicos con un procedimiento de bajo valor, y encontró que entre el 0,2% y el 15% de estos pacientes tenían un HAC reportado durante su ingreso.

El objetivo en este estudio fue informar eventos adversos asociados con procedimientos que cumplieron con los indicadores de bajo valor establecidos en la población de Medicare de los EE. UU. Estas estimaciones indican qué procedimientos (de aquellos con algoritmos de datos administrativos de bajo valor) tienen los recuentos de daños adquiridos en el hospital más altos, y podrían dirigir los esfuerzos de investigación hacia la posible reducción de las tasas de procedimientos en función de la seguridad del paciente, en lugar de los costos totales. Se reportan eventos adversos utilizando hacs y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus, sus HC), que se seleccionaron dado que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus, para medir y comparar las tasas hospitalarias). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid implementaron la Iniciativa hacs en 2008 y niega el pago incremental de admisiones con hacs específicos. 10 Los indicadores de seguridad del paciente se definen utilizando un numerador (el evento adverso) y un denominador (pacientes en riesgo), y los hospitales con tasas de PSI más altas en relación con otros hospitales pueden enfrentar sanciones financieras bajo el Programa de Reducción de CMS HAC. 11

Divulgamos el PSIs y el HACs para las admisiones con los procedimientos que cumplen con los criterios establecidos del cuidado de bajo valor, y estimamos el efecto de estos acontecimientos como los costes adicionales y la longitud-de-estancia (LOS) para estas admisiones. También estimamos cuántos procedimientos del paciente no internado tenían una admisión internada asociada, imprevista en el plazo de 7 días y si un HAC/PSI ocurrió durante estas admisiones.

Métodos

Datos

Se utilizó una muestra del 100% de cms 2016 a 2018 datos ambulatorios y MedPAR. La raza y el origen étnico reportados se definieron por la variable Raza del beneficiario en el Archivo de resumen del beneficiario principal.

Se incluyeron los reclamos de los beneficiarios de honorarios por servicio de Medicare (partes A y B) que residían en los EE. UU. y tenían 65 años o más en la fecha del reclamo. Las reclamaciones de pacientes hospitalizados solo se incluyeron si provenían de hospitales pagados bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS), que deben informar las banderas de diagnóstico presentes en la admisión (POA) (necesarias para los algoritmos PSI / HAC). Los reclamos ambulatorios se excluyeron si los beneficiarios tenían un cambio en la cobertura o murieron dentro de los 7 días posteriores a la fecha del reclamo.

Este estudio fue aprobado y recibió una exención del consentimiento del paciente por parte de la junta de revisión institucional de Nueva Inglaterra porque se trataba de un análisis de datos secundario y de bajo riesgo para los participantes.Medidas de bajo valor

Se utilizaron medidas de atención de bajo valor publicadas previamente si se trataba de procedimientos que probablemente sean la razón principal de una visita al hospital. 5,12,13 Estos procedimientos eran artroscopia de la rodilla, fusión espinal, vertebroplasty, intervención coronaria percutánea (PCI), endarterectomy carótida (el CEA), stenting renal, e histerectomia para las condiciones benignas.

Los procedimientos de hospitalización se identificaron a través de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, la Décima Revisión (CIE-10)-Sistema de Codificación de Procedimientos y los códigos de Modificación Clínica de la CIE-10 en MedPAR.

Los procedimientos ambulatorios se identificaron en las reclamaciones del centro de ingresos ambulatorios (a través de códigos CPT) o en la tabla de reclamaciones ambulatorias (a través de códigos ICD). Dos procedimientos, CEA y PCI, requirieron antecedentes de condición (accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica) del archivo del segmento de condición crónica del beneficiario principal.

Se excluyeron las reclamaciones de pacientes hospitalizados si el código de servicio no era el procedimiento principal registrado (es decir, la razón principal de la admisión). Se excluyeron los reclamos por PCI o CEA si el beneficiario no tenía cobertura de las Partes A y B en el año anterior porque los indicadores de bajo valor de estos servicios requerían un historial previo de reclamos. La eFigure en el Suplemento describe la cohorte final del estudio.

Resultados

Admisiones hospitalarias: Condiciones adquiridas en el hospital e indicadores de seguridad del paciente

Se seleccionaron 11 HACs y 6 PSIs enumerados en el recuadro1416 Esto incluyó haCs relevantes a los procedimientos incluidos (por ejemplo, no divulgamos HAC-11: infección del sitio quirúrgico para la cirugía bariátrica). Incluimos los PSIs si eran relevantes para los procedimientos, no midieron las tasas de mortalidad y tuvieron un conteo de numeradores alto (al menos 2000 casos) en los casos reportados públicamente en la AHRQ 2019 en la población de Medicare. 17 Cada algoritmo HAC/PSI se definió utilizando criterios registrados en MedPAR, con un evento HAC/PSI que ocurre si se registra una complicación sin un indicador POA. Para cada resultado reportado de HAC/PSI, solo se incluyeron afirmaciones que se ajustaban a los criterios de inclusión/exclusión para ese algoritmo. Comparamos las tasas de PSI con la tasa de población de Medicare reportada por AHRQ de 2019 como una comprobación superficial de si estas tasas eran sustancialmente más altas o más bajas que esta población. 17.

Condiciones adquiridas en el hospital e indicadores de seguridad del paciente incluidos

Condiciones adquiridas en el hospital
  • Objeto extraño retenido después de la cirugía
  • Embolia aérea.
  • Incompatibilidad sanguínea
  • Úlceras por presión en estadios III y IV
  • Caídas y traumatismos
  • Infección del tracto urinario asociada al catéter
  • Infección asociada a catéter vascular
  • Manifestaciones del control glycemic pobre
  • Infección del sitio quirúrgico: ciertos procedimientos ortopédicos de la columna vertebral, el hombro y el codo
  • Infección del sitio quirúrgico después de procedimientos de dispositivos electrónicos implantables cardíacos
  • Neumotórax iatrogénico con cateterismo venoso
Indicadores de seguridad del paciente
  • Úlceras por presión en estadio III o IV (o notageables) (PSI-3)
  • Neumotórax yatrogénico (PSI-6)
  • Hemorragia o hematoma perioperatorio (PSI-9)
  • Insuficiencia respiratoria postoperatoria (PSI-11)
  • Embolia pulmonar perioperatoria o trombosis venosa profunda (PSI-12)
  • Sepsis postoperatoria (PSI-13)

Costos y días de cama

Se informó la diferencia en la media de LOS y el costo entre las admisiones con y sin un HAC/PSI asociado. Se utilizó la regresión lineal para ajustar la LOS y el costo por edad, sexo, grupos similares relacionados con el diagnóstico (DRG) y comorbilidad (utilizando la puntuación de comorbilidad de ARHQ Elixhauser) diferencias entre los ingresos con y sin un HAC / PSI. 18,19 Drgs similares fueron mapeados a partir de la ADmisión DRG mediante el colapso de DRGs relacionados con y sin complicaciones o comorbilidades. Se utilizaron muestras de arranque (N = 1000) para informar los intervalos de confianza para nuestros resultados que explicaron la jerarquía potencial en los datos a nivel hospitalario. 20 Utilizamos el monto total del pago de Medicare y pasamos el monto de una admisión como el costo de Medicare. 21.Procedimientos ambulatorios: Admisión hospitalaria no planificada dentro de los 7 días

Pues una proporción grande de los procedimientos investigados ocurrió en el ajuste del paciente no internado, investigamos si ninguno de estos procedimientos fue asociado a una admisión de hospital imprevista en el plazo de 7 días y el HACs/PSIs durante estas admisiones. Nuestra definición para este resultado fue el numerador de la admisión hospitalaria no planificada de 7 días de CMS después de la cirugía ambulatoria (excluyendo el departamento de emergencias o las estancias de observación que no resultaron en una reclamación medPAR). Este algoritmo etiqueta las admisiones dentro de los 7 días de la fecha de servicio como “planificadas” si el código del procedimiento principal se relaciona con un trasplante de órganos, quimioterapia o rehabilitación, o un procedimiento potencialmente planificado (es decir, un procedimiento que generalmente no es de emergencia) sin un código de diagnóstico principal de afección aguda o complicación. 22 Todas las demás admisiones dentro de los 7 días se consideraron no planificadas. Se excluyeron aquellos que no estaban en los hospitales IPPS antes de medir los HACs/PSIs.

El análisis de reclamos se realizó utilizando el software estadístico SAS Enterprise Guide (versión 7.15 HF8, SAS Institute Inc.) en el Centro de Datos de Investigación Virtual cms y R (versión 4.0.3, R Foundation). El análisis se realizó de julio a diciembre de 2020. Se siguió la guía de presentación de informes de fortalecimiento de la notificación de estudios observacionales en epidemiología(STROBE)para estudios transversales. 23 El protocolo de estudio se registró en el Open Science Framework, https://osf.io/2egak/.

Resultados

Hubo 573.351 pacientes incluidos, con 617.264 procedimientos totales en nuestra muestra con 197.755 (32,0%) como pacientes hospitalizados y 419.509 (68,0%) en pacientes ambulatorios.

La edad media [DE] de los pacientes incluidos fue de 74,2 [6,7] años, con 320 637 mujeres (55,9%), y en su mayoría pacientes blancos (520.735; 90,8%).Procedimientos de bajo valor indicados para pacientes hospitalizados

De los 197 755 ingresos con un procedimiento de bajo valor, 231 (0,1%) tenían al menos 1 HAC y 1764 (0,9%) tenían al menos 1 PSI. La Tabla 1 y la Tabla 2 muestran las tasas de HAC y PSI por procedimiento.

El procedimiento asociado a la mayoría de los HACs fue la fusión espinal (120 admisiones con un HAC, 51,9% de todos los HACs), seguido por la vertebroplastia (60 admisiones, 26,0%).

Los HACs más frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (79 ingresos, 33,8% de todos los HACs) y las caídas y traumatismos (74 ingresos, 31,6% de todos los HACs). La fusión espinal tuvo el mayor número de PSIs (974 admisiones con PSI, 55,2% de todas las admisiones con PSI), siendo la segunda más alta la CEA (452 admisiones, 25,6%).

Los PSIs más frecuentes fueron PSI-9: hemorragia o hematoma perioperatorio (552 ingresos, 30,1% de todos los PSIs) y PSI-12: embolia pulmonar perioperatoria o trombosis venosa profunda (467 ingresos, 25,5%).

En la Tabla 3 se indican las tasas individuales de PSI en todas las admisiones con los procedimientos incluidos. La hemorragia/el hematoma perioperative (PSI-9) para el CEA tenía la tarifa más alta (319 PSIs de los 44 835 incluyeron procedimientos del CEA; 7,1 por 1000 procedimientos del CEA; ci del 95%, 6.5-7.7). En general, las tasas de PSI fueron más bajas que las tasas de PSI reportadas por la AHRQ en 2019, con la excepción de las tasas de PSI-9 para CEA, colocación de stent renal y las tasas de ICP y PSI-6 (neumotórax yatrogénico) para los procedimientos de fusión espinal.

El Lengh Of Stay total para las admisiones con un procedimiento de bajo valor era 978 980 días. Para las admisiones con HAC, había un estimado 2272 días adicionales entre el LOS total observado (3161 días) y el LOS previsto ajustado sin un HAC.

Las admisiones con un PSI se asociaron con 10 331 días adicionales totales (3444 días por año). 

La Tabla 1 y la Tabla 2 muestran la diferencia no ajustada y ajustada en la MEDIA LOS para admisiones con y sin HAC/PSI. El ajuste redujo estas diferencias entre los 2 tipos de admisión. Las condiciones adquiridas en el hospital se asociaron con un aumento de la MEDIA DE para todos los ingresos, variando de 3,7 días (ajustados) para la histerectomía a 17,5 días para los ingresos con stent coronario(Tabla 1). Los eventos de seguridad del paciente también se asociaron con un aumento de la MEDIA DE para todos los ingresos(Tabla 2),variando de 3,1 días (ajustados) para la CEA a 6,3 días para la ICP.

En general, los hacs se asociaron con un costo adicional total de $3.18 millones (o $1.06 millones por año), y psis se asociaron con $26.68 millones ($8.89 millones por año). La Tabla 1 y la Tabla 2 muestran diferencias en el costo medio de las admisiones con un HAC/PSI y las que no lo tienen. Las admisiones con un HAC variaron de un costo ajustado medio adicional de $4200 para la vertebroplastia (un aumento del 17,2% del costo medio de admisión sin un HAC) a $22 000 para la ICP (aumento del 42,8%)), mientras que las admisiones con un PSI variaron de un costo ajustado medio adicional de $6700 para la vertebroplastia (aumento del 27,2%), a $21 300 para la fusión espinal (aumento del 60,3%).Admisiones no planificadas después de un procedimiento ambulatorio de bajo valor indicado

De 419 509 reclamos de procedimientos ambulatorios de bajo valor, 7514 se asociaron con al menos 1 probable ingreso no planificado dentro de los 7 días en los hospitales IPPS (1.8% del total de visitas ambulatorias); En el cuadro 4 se muestran estos recuentos por procedimiento. Observamos apenas 17 eventos de HAC y de LA PSI en 7744 admisiones únicas. La fusión espinal ambulatoria se asoció con la tasa más alta de admisiones no planificadas (4,8 admisiones por cada 100 servicios ambulatorios). Los eventos de seguridad del paciente y/o los HACs ocurrieron durante las admisiones imprevistas para los pacientes con una histerectomia paciente no internado anterior, una artroscopia de la rodilla, un PCI, una fusión espinal, y un vertebroplasty.Discusión

Hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio que estima los daños adquiridos en el hospital para los beneficiarios de Medicare de los Estados Unidos asociados con la atención de bajo valor. Encontramos un total de 239 HACs y 1773 PSIs; aproximadamente menos del 1% de las admisiones con un procedimiento de bajo valor indicado. Para las admisiones de pacientes hospitalizados, los HACs costaron un estimado adicional de $1.06 millones y 757 días adicionales en el hospital por año, mientras que los PSIs se asociaron con $8.9 millones y 3444 días adicionales de hospital por año. En general, estos números son bastante pequeños en relación con el tamaño del presupuesto de Medicare y el número de beneficiarios, y también con el número de procedimientos que cumplieron con los criterios de medición de bajo valor. Estos eventos de seguridad, particularmente los HACs, son raros en la población general de Medicare, por lo que los conteos bajos no son del todo sorprendentes.

Hay varios candidatos de alta prioridad para una mayor investigación y esfuerzos específicos para la reducción, en función de su volumen y el efecto de los eventos adversos. Las admisiones con la fusión espinal tenían las cuentas más altas de HACs y las admisiones con vertebroplasty tenían la tarifa más grande. La intervención coronaria percutánea, aunque se asoció a un volumen más bajo de HACs comparado con vertebroplasty, tenía un aumento ajustado más alto en LOS y el coste malos (una cantidad similar a la fusión espinal). La fusión espinal se asoció con el mayor volumen de PSIs, el segundo mayor aumento en los LOS y el mayor costo para las admisiones con y sin un PSI (ajustado).

La mayoría de las tasas de PSI para estos procedimientos fueron más bajas que las tasas de PSI de la población general de Medicare. 17 Esto puede deberse a que los pacientes con estos procedimientos pueden ser más saludables que la población general de pacientes hospitalizados de Medicare, particularmente si se desalienta a los pacientes de alto riesgo de recibir procedimientos de bajo valor. En su estudio de pacientes quirúrgicos generales y vasculares quirúrgicos, Cima et al24 observaron que los PSIs tienen sensibilidad variada entre los diferentes grupos de pacientes en comparación con las medidas del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) de la ACS.

Un estudio australiano informó que entre el 0,2% y el 15% de los pacientes con un procedimiento de bajo valor tenían un HAC durante el ingreso. 9 Aunque las medidas de HAC en Australia y los Estados Unidos tienen un propósito similar (ni los gobiernos estatales australianos ni la CMS pagan por el costo más alto de DRG de estos eventos), el rango estimado de HACs en Australia es más alto que lo que se observó en nuestro estudio. Australia reporta hacs diferentes y probablemente más frecuentes en comparación con los ESTADOS UNIDOS, incluyendo admisiones no planificadas a unidades de cuidados intensivos y complicaciones de medicamentos. 9 El estudio australiano también incluyó a todos los pacientes hospitalizados mayores de 18 años e investigó procedimientos con medidas no aplicables a una cohorte de Medicare.

Conclusiones

En este estudio de cohorte transversal de reclamos de pago por servicio de Medicare, encontramos HACs / PSIs en aproximadamente el 1% de las admisiones de pacientes hospitalizados con un procedimiento potencial de bajo valor. Aunque las discusiones y los esfuerzos para abordar la atención de bajo valor han comenzado a centrarse más en los daños y la seguridad de los pacientes,35 existe claramente la necesidad de desarrollar medidas más específicas de procedimientos de bajo valor y daños relacionados para evaluar su efecto.

Además, más allá del daño físico directo que investigamos, hay muchas dimensiones de los daños potenciales de la atención de bajo valor que no sea física (como los daños psicológicos y financieros) como se describe en Korenstein et al.36 

Este estudio se ha centrado en un pequeño fragmento de las posibles consecuencias físicas de la atención de bajo valor.

El desarrollo y el uso de medidas de seguridad del paciente en los datos de reclamos podrían demostrar aún más estos daños, lo que puede ayudar a enmarcar el problema de evitar la atención de bajo valor como un problema de seguridad del paciente y alentar los esfuerzos para promover la atención de alto valor

Destacada

Editorial de la semana: Si queremos cambiar para bien, escuchemos al paciente.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Escuchemos a los pacientes.

Existen tres ejes centrales en la gestión sanitaria de este tiempo, son ellos: la atención centrada en la persona, la humanización de la atención, y la coparticipación del paciente.

Colocar al paciente en el centro del proceso de atención, de que su experiencia dentro del sistema de salud sea la más agradable, con mayor diligencia, con empatía, asequibilidad, menos burocrática, longitudinal e integral.

La humanización de la atención implica dignidad, compasión, cercanía, disminuir las esperas, la orientación.

Finalmente, la coparticipación del paciente en tres grandes aspectos que son las decisiones compartidas con su paciente, y la adherencia al tratamiento a través de la confianza. Implica definitivamente escuchar al paciente, que es el tercer aspecto. No debe haber nada más desagradable para los pacientes que sientan que no son escuchados por su equipo de salud.

“Poner a las personas en el centro de los cuidados de salud, adoptando los modelos apropiados de prestación enfocados a nivel local y de distritos, y proporcionar servicios exhaustivos de cuidados incluyendo la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, cuidados curativos y cuidados paliativos; que estén integrados con otros niveles de cuidados y coordinados conforme a las necesidades”

LA ATENCIÓN CENTRADA EN LAS PERSONAS SUPONE UNA OPORTUNIDAD HISTÓRICA PARA DEFINIR EL TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE QUEREMOS VIVIR Y PARA ORGANIZAR LA FORMA EN LA QUE NOS OCUPAMOS LOS UNOS DE LOS OTROS.

LOS MODELOS PARTICIPATIVOS FUNCIONAN CON RESULTADOS POTENTES PARA LA INNOVACIÓN, EL DESARROLLO TECNOLÓGICO, LAS ORGANIZACIONES DE CUIDADOS.

Una enfermedad, un ingreso hospitalario supone dejar tu vida, tu hogar, interrumpir tu proyecto vital. Llegas a un hospital, que es un sitio frío y hostil.  Para ejercer la medicina centrada en la persona, lo más importante es escucharlo. Para ello, los profesionales se deben sentarse, mirar al paciente, no interrumpir cuando el paciente habla.

Actualmente, cuando los pacientes acceden a servicios sanitarios, cada vez más buscan algo que les haga sentir que el servicio que reciben es diferencial. Esto es avalado por una encuesta realizada en el Instituto Beryl de Texas, en Estados Unidos, donde el 71% de los pacientes indicó que su necesidad primordial es ser escuchados y tratados con respeto y empatía.

Joe Sweet enfatiza que escuchar la historia del paciente, construir una relación con él, agradecerle, disculparse cuando es necesario, escuchar sus necesidades, sonreír y comunicar en un lenguaje fácil de comprender, son las acciones que diferencian la experiencia del paciente y hacen que cree un vínculo con el hospital en el que elige ser tratado.

Oír y escuchar son dos verbos que se suelen utilizar indistintamente para una misma cosa, sin embargo, no tienen el mismo significado. El verbo oír, según el diccionario de la Real Academia Española, significa: percibir los sonidos con el oído, por tanto, oír está relacionado con el proceso fisiológico auditivo, a través del mismo, se perciben las vibraciones de sonido. Es un acto involuntario, queramos o no esas vibraciones van a llegar a nuestro cerebro. En cambio, escuchar, significa prestar atención a lo que se oye. Es un proceso psicológico que, a partir de lo que se está oyendo hace que el que escucha se sumerja en el mundo interior del que lo expresa. «Escuchar activamente» es, por lo tanto, un acto voluntario que va acompañado de un esfuerzo mayor por parte de la persona que escucha, lleva implícito poner atención e interés para sentir lo que el otro siente cuando nos lo manifiesta.

  • La habitación del hospital se convierte en su espacio. Piden que no invadamos su espacio, pues les desposeemos de la poca dignidad que les queda: que llamemos al entrar, que les preguntemos, que no decidamos sobre sus objetos.
  • La atención centrada en las personas es la provisión de servicios sanitarios que es respetuosa con las preferencias, las necesidades y los valores de las personas, y además garantiza que esta política se mantendrá a lo largo de todo el proceso clínico.
  • Implica el conocimiento de la persona y su entorno: familiar, laboral, social, comunitario, geográfico. Tratarlo con respecto y reconocer su identidad, Darle un espacio de reflexión y temporal a su autonomía.
  • Generar ambientes de trato personalizado. Impulsar el bienestar físico. Respeto de su intimidad. Se desarrolla concretamente mediante: mayor accesibilidad en los horarios, gestionar las listas de esperas, servicios adaptados a las necesidades (Hospitales de día, cirugía mayor ambulatoria, cirugía mínimante invasiva, hospitalización a domicilio, telemedicina, teleconsulta, consejos farmacológicos).
  • La biografía es la razón esencia de la singularidad. Por tanto, ésta se convierte en el referente básico del plan de atención. La autonomía no es una capacidad única y fija.
  • No se renuncia a trabajar la atención desde la autonomía con las personas gravemente afectadas, identificando oportunidades y apoyos que permitan su ejercicio.  Y también la autonomía se entiende como un derecho que, cuando la persona no es competente para tomar decisiones y actuar, es ejercido de modo indirecto a través de los otros, quienes deciden teniendo en cuenta los valores y preferencias de quien es representado.
  • Esto implica un desarrollo de servicios más integrados con otros niveles asistenciales a través de nuevas fórmulas de colaboración, interconsultas no presenciales, gestión de la atención a pacientes crónicos; y creación de áreas de gestión clínica.
  • Se deben mejorar Servicios de salud, para que estén más integrados con otros niveles asistenciales a través de nuevas fórmulas de colaboración, interconsultas no presenciales, gestión de la atención a pacientes crónicos; y creación de áreas de gestión clínica.
  • Humanización no es tanto un proceso de estructuras y mecanismos es más de actitudes.
  • En una organización humanizada existe un compromiso personal y colectivo por humanizar la realidad, las relaciones, las conductas, el entorno y uno mismo, especialmente cuando tomamos conciencia de la vulnerabilidad ajena y de la necesidad de ayuda de los pacientes.
  • Todos somos corresponsables en las tareas de paliar el sufrimiento humano y de construir un mundo que fomente actitudes y conductas responsables y humanizantes.
  • Sin una asistencia efectiva, segura, de calidad, no habría atención humanizada. Ahora bien, solo efectiva y segura no es suficiente para una excelente atención.
  • El manejo de esta modalidad de atención implica que tengamos en cuenta y que conozcamos la experiencia del paciente en cuanto a lo subjetivo, la experiencia nos permite observar las necesidades más integrales de atención, aliviar el trauma que significa estar enfermo, mejorar la confianza en el sistema de salud, si sienten vulnerable. Es importante para desarrollar una mejor experiencia y una buena alianza por el cuidado. Asi mejorar la calidad de la prestación.
  • Si la experiencia de los pacientes es más satisfactoria, es más probable, que no haya problemas medico legales.
  • Es una diferencia competitiva, mejorar la experiencia del paciente también mejoramos la gratificación del equipo de salud y el clima laboral u organizacional.
  • También mejorar en el posicionamiento competitivo y diferenciarse en el mercado.
  • Lo recordamos en nuestra experiencia en función de lo que recuerda. Hay que mejorar momentos, al ingresar, las noches de dolor y fundamentalmente el día del alta.  Y cuando el trato es personalizado.
  • Es clave el alineamiento institucional con el trato personalizado, la atención centrada en la persona, este debe ser el recurso estratégico. El desarrollo de las personas, su conocimiento, y mejorar las comunicaciones empáticamente. Un equipo de trabajo que se ocupe de gestionar bien la experiencia y el viaje del paciente, el cuidado centrado en sus necesidades, y supere las expectativas de los pacientes para generar mayor satisfacción.  Requiere muy buen diseño de los procesos y que generen valor.
  • Debemos mejorar la comunicación con los pacientes y con el equipo de salud.
  • Hay que analizar el camino del paciente. la servucción del hospital. Mejorar los momentos de verdad, del paciente con el personal en contacto y con la estructura. Disminuir el miedo y la ansiedad. Ser objetivos al recomendar.

Hay evidencia científica que la experiencia clínica que impacta en los resultados clínicos y económicos, y debe estar firmemente sustentada en una política de respeto, confianza y fidelidad.

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EXO-CD 24 Aparece una luz en el tratamiento del Covid 19

En febrero ya publique el primer avance sobre este medicamento, con 30 pacientes, esta investigación preliminar hoy se comentaron avances con 90 pacientes, y la cifra de reclutamiento definitiva será de 155. https://saludbydiaz.com/2021/02/13/que-es-y-como-actua-un-medicamento-exocd24-que-salvo-a-29-de-30-pacientes-ventilados-en-israel/

Según información de The Jerusalem Post, el Centro Médico Sourasky de Tel Aviv, Israel, ha desarrollado un medicamento que ha logrado curado de manera efectiva a contagiados con coronavirus que presentaban un cuadro grave.

El ensayo científico se llevó a cabo en un grupo de 90 personas y casi el 93% mostraron una mejora significativa.

Este nuevo fármaco, llamado EXO-CD24, hizo que estas personas recibieron el alta médica en no más de cinco días luego de su utilización para combatir los síntomas graves que provoca el virus. Este ensayo científico, dentro de su segunda fase de investigación, se llevó a cabo en Grecia, debido a que Israel no tenía suficientes pacientes relevantes para continuar con los estudios relacionados a este nuevo medicamento. “El principal objetivo de este estudio fue verificar que el medicamento es seguro. Hasta la fecha, no hemos registrado ningún efecto secundario significativo en ningún paciente de ambos grupos”, informó el profesor Nadir Arber.

EXO CD24 ha sido reposicionado para #COVIDー19 , su uso estaba destinado para el tratamiento y profilaxis de cáncer, especialidad de Dr Nadir Arber, jefe del Centro para Prevención de Cáncer, inventor y dueño de varias patentes entorno a esta misma idea 3/

El medicamento experimental EXO CD24 está hecho de exosomas (q son vesículas, esferas, que las células usan para la comunicación inter celular) impregnados de proteínas CD24 ( q son proteínas presentes en las membranas de muchas células y que intervienen en muchos mecanismos)

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Entre las funciones de CD24 está su interacción con los componentes presentes en las células dañadas (DAMPs) y las q reconocen a los patógenos (PAMP); desde 2009 se había descrito su involucramiento en la respuesta inmunológica (Eje: Damp-CD24-Siglec)

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Nadir Arber me explicó que los exosomas son extraídos de líneas celulares HEK que expresan densidad de CD24 e inhiben Siglec10 y DAMPs de forma local. Su producción masiva es sencilla y en proceso junto con el Technion EXO CD24 logra controlar la llamada tormenta de citosinas q provoca #COVIDー19 la etapa inflamatoria critica en 5-6% de los pacientes con necesidad de oxígeno y cuidados intensivos. Su modo de administración local, inhalada, hace q llegue directamente a los pulmones

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Similar a la estrategia de EXO CD24 está la sustancia llamada CD24Fc producida por OncoImmune @Merck que a diferencia de la Israelí es intravenosa y actualmente está reclutando para fase 3 a 270 pacientes de 17 centros médicos en Estados Unidos

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Arber y su equipo han desarrollado este medicamento a partir de la molécula de proteína CD24, la cual se encuentra en el cuerpo humano y ha sido estudiada por el profesor por más de 25 años.

La acción de esta molécula resulta vital en casos de contagiados que empiezan a sufrir un deterioro clínico, generado por la sobreactivación del sistema inmunológico, conocida como tormenta de citoquinas, que ataca las células sanas en los pulmones y puede llevar a la persona a la muerte.

“Este es exactamente el problema al que se dirigen nuestros medicamentos”, aseguró Arber. Por lo tanto, el target de este medicamento estará en contener la tormenta de citoquinas, que tanto daño causa y solo corticoides podemos utilizar. Esto constituye una esperanza.

En circunstancias como estas, la proteína CD24 se ajusta a las membranas celulares y regula el mecanismo responsable de activar la tormenta de citoquinas.

El profesor Arber también aseguró que el medicamento EXO-CD24 no afecta al sistema inmune en conjunto, sino solo a este mecanismo con el fin de restablecer su equilibrio.

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La iniciativa de ingeniería de sistemas, de factores humanos e de calidad para el modelo de seguridad del paciente

La gestión sanitaria y Hospitalaria deberá nutrirse de otras disciplinas, aprender de ellas, e incorporar sus tecnologías para acelerar el proceso de modernización. “La modernización del Estado y los estilos económicos y sociales contemporáneos, repercuten especialmente en el campo de la Salud. Lamentablemente las propuestas políticas de soluciones en el sector Salud continúan siendo tradicionales, de inspiración básicamente médica, matizadas en parte por la incorporación de conceptos multidisciplinarios en la salud”. Tobar F. Historia clínica informatizada, internet de las cosas, big data, dispositivos wearables, asistencia remota, inteligencia artificial, requieren incorporación de otras tecnologías y formas de gestionar, entre ellas que sean más ergonómicas, y que disminuyan los desperdicios en la cadena de procesos generadores de valor para el paciente, que son el Lean Healthcare. Dentro de la ergonomía y la atención centrada en la personas, tenemos que incorporar el modelo o la iniciativa de la incorporación de los antecedentes de ingeniería de sistemas para la seguridad de pacientes, la eficiencia y la calidad de atención. Como así también la expansión de la telesalud y la teleasistencia. Dentro de estas iniciativas para la innovación está generar un modelo de equilibrio en el trabajo basado en la ingeniería de sistemas, de factores humanos y de calidad. De ello tratará el posteo de hoy. Es la aplicación del modelo SEIPS. Systems Engineering Initiative for Patient Safety

¿De qué estamos hablando cuando nos referimos a tecnologías sanitarias? Básicamente de lo siguiente:

  • Tecnologías médicas, que incluyen medicamentos, productos sanitarios, equipamientos y aparatos biomédicos, y procedimientos y técnicas diagnóstico-terapéuticas.
  • Tecnologías de la información y la comunicación aplicadas a la atención sanitaria, o sea los sistemas de información clínica, la telemedicina y la teleasistencia en sus diferentes modalidades.
  • Los sistemas organizativos de los que se dotan los sistemas de salud y sus centros sanitarios, ya sean centros de salud u hospitales.
  • La arquitectura y la ingeniería sanitaria, y sus nuevas opciones, como la robótica, de reciente aparición en el sector sanitario.

Wai-Man Kwan Chun-Keung Mok Yick-Ting KwokHung Ling Hon-Wai Lam Ley Tat-Hong Pik-Man Leung Man-Yu Mak Tak-Lun Que Chun-Hoi Kan 2021.

El modelo de la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS), que consta de cinco dominios principales, a saber, organización, persona, tareas, tecnologías y herramientas, y medio ambiente, es una herramienta reconocida que adopta principios de factores humanos y ofrece un marco conceptual integral para facilitar la gestión hospitalaria. comprender su propio sistema [ 3 , 4 ]. 

La evidencia mostró que este modelo se había aplicado con éxito en el manejo de la pandemia COVID-195]. Los objetivos de este artículo son aplicar el modelo SEIPS para describir sistemáticamente las estrategias y acciones tomadas por los cinco hospitales públicos en el New Territories West Cluster (NTWC) de la Autoridad Hospitalaria de Hong Kong y examinar si el modelo SEIPS podría ayudar a las organizaciones a planificar y manejo de una pandemia. Las estrategias y acciones tomadas en el NTWC desde la pandemia de COVID-19 en febrero de 2020 se resumen en la Tabla 1 , y las acciones clave de cada dominio se destacan a continuación.

Tabla 1

ComponentesEstrategiasComportamiento
Organización Liderar y coordinar a nivel gerencial Luego se formó el ‘Comité de Gestión de NTWC en la pandemia de COVID-19’ dirigido por CCE para formular estrategias y planes de acción generalesSe formó un grupo de trabajo de EPP para coordinar y monitorear el suministro y el consumo de EPP. 
 Siga el comando central y la coordinación Trabajó en estrecha colaboración con la oficina central de la Autoridad Hospitalaria y difundió las direcciones y estrategias corporativas 
 Planifique un aumento repentino de casos de COVID-19 Se desarrollaron planes de contingencia para manejar los aumentos repentinos previsibles de admisiones de COVID-19. 
 Brindar incentivos para involucrar al personal Siguió la estrategia corporativa para introducir planes de subsidio especial para respuesta a emergencias y subsidio especial de alquiler para expresar gratitud al personal que trabaja en áreas de alto riesgo. 
 Mejorar la comunicación del personal para reducir el miedo y la ansiedad. Realización de frecuentes reuniones de gestión especiales ad-hoc para mejorar la comunicación entre la dirección del hospital y los jefes de departamento clínico.Realización de un foro de personal regular y publicación de boletines informativos para compartir la situación, el conocimiento y las actualizaciones más recientes sobre COVID-19 y las acciones de gestión hospitalaria. 
 Promover una imagen positiva del hospital y del personal. Publicar historias y artículos en los medios y boletines para dar a conocer los esfuerzos y contribuciones del personal. 
Persona Incrementar el conocimiento del personal Realización de reuniones periódicas de mortalidad y morbilidad para discutir los problemas de manejo clínico de los pacientes con COVID-19 y compartir la experiencia del personal del equipo central. 
 Empoderar al personal Médicos experimentados designados para formar equipos médicos COVID-19 designadosSe formaron equipos COVID-19 designados en anestesia y fisioterapia para realizar procedimientos de generación de aerosoles y procedimientos de succión de esputo. 
 Evite el agotamiento del personal Se adoptó la rotación quincenal del personal en los equipos COVID-19 designados 
 Abordar las necesidades psicológicas del personal Promoción de los servicios de apoyo psicológico del personal a todos los rangos del personal.Se brindó apoyo psicológico rápido al personal que lo necesitaba, por ejemplo, en áreas clínicas con brotes. 
Tareas Incrementar la mano de obra Personal desplegado de salas no médicas para trabajar en salas médicas e instalaciones de aislamiento Contratación de personal jubilado, a tiempo parcial y suplente 
 Recursos adicionales para manejar la pandemia de COVID-19 Servicios que no son de emergencia reducidos, incluidas operaciones electivas y servicios geriátricos diurnos y ambulatorios 
 Garantizar el uso adecuado y racional de los EPI Se revisaron los estándares sobre los tipos de EPP que se deben usar en diferentes escenarios clínicos y operativos.Recopilación de comentarios del personal sobre la usabilidad del equipo de protección personal y contacto con las partes responsables para mejorar el diseño del equipo de protección personal 
 Acelere las pruebas de ajuste de los respiradores para todo el personal Abrió sesiones y centros de pruebas de ajuste adicionales y compró probadores de ajuste adicionalesSesiones de prueba de ajuste organizadas en el lugar 
 Evite que el personal se infecte en el trabajo Promoción del control de infecciones y garantía de la disponibilidad y el uso adecuado de EPPRealización de inspecciones periódicas a las salas y áreas clínicas por parte del Equipo de Control de Infecciones 
 Minimizar la transmisión cruzada en los hospitales Se adoptó la estrategia de “ un paciente y un manguito ” para la medición de la presión arterial en las salasLlevó a cabo una investigación rápida, aislamiento y rastreo de contactos por parte del Equipo de Control de Infecciones cuando ocurrió un caso sospechosoImplementé rigurosos procesos de detección en todas las entradas de los hospitales.Se introdujo un mecanismo de recarga de medicamentos para pacientes con enfermedades crónicas para minimizar el tráfico de pacientes en las clínicas ambulatorias. 
 Reducir las necesidades de los pacientes de ir a los hospitales Promovió programas de asociación público-privada y alentó a los pacientes a utilizar los servicios de salud privados. 
Tecnologías Reducir los riesgos de contaminación del personal Unificó la práctica de usar ropa de trabajo durante las tareas en las áreas clínicas. 
y herramientas Introducir la telemedicina para reemplazar la consulta cara a cara Servicios de teleconsulta aplicados en rehabilitación, psiquiatría, atención de ancianos y departamentos de salud afines 
 Asegurar un stock adecuado de consumibles médicos. Compró existencias adicionales de consumibles médicos, incluidos artículos menores como frotamientos con alcohol e hisopos 
 Monitorear el consumo de EPP Desarrolló un sistema electrónico para monitorear de cerca el uso y las existencias de EPP a nivel de unidad. 
 Revisar la usabilidad del EPP Se recopilaron los comentarios del personal sobre la usabilidad del EPP y se reflejaron en los proveedores. 
Medio ambiente Incrementar la capacidad de aislamiento Conversión de algunos pabellones médicos generales en pabellones de aislamiento.Establecer centros de evaluación y triaje en los departamentos de accidentes y emergencias 
 Proporcionar alojamiento adecuado y cómodo al personal. Renovación de las dependencias del personal y aumento de la capacidad de alojamiento del personal 
 Garantice una calidad del aire hasta el estándar para el control de infecciones Aumentó el monitoreo por parte de la gerencia de las instalaciones y los ingenieros para garantizar la calidad del aire, incluido el flujo de aire y el intercambio para cumplir con los estándares de control de infecciones requeridos. 

Estrategias y acciones para enfrentar la pandemia COVID-19 resumidas por el modelo de la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS)

Organización: liderazgo, comunicación y coordinación

La dirección del hospital jugó un papel de liderazgo clave en la formulación de estrategias y planes de acción para hacer frente a la pandemia. El ‘Comité de Gestión de NTWC en la pandemia de COVID-19’ fue establecido al comienzo de la pandemia por el Director Ejecutivo del Clúster (CCE) que supervisó las operaciones del hospital. Este Comité, compuesto por líderes clave del hospital, sirvió como plataforma de comunicación para que todas las partes interesadas monitoreen continuamente la situación en rápida evolución, tomen decisiones rápidas y difundan mensajes importantes. El CCE también se comunicó estrechamente con la Oficina Central de la Autoridad Hospitalaria y otros grupos regionales sobre los enfoques estratégicos a nivel corporativo.

Persona: educación del personal y apoyo psicológico

COVID-19 es una enfermedad emergente sin cura efectiva hasta la fecha [ 6 ]. Mantener el conocimiento del personal actualizado sobre las precauciones de manejo y control de infecciones es importante para garantizar la seguridad del personal y aliviar el miedo. La formación de equipos clínicos designados para COVID-19, incluida la anestesia y la fisioterapia, permitió al personal adquirir experiencia clínica en el manejo de pacientes con COVID-19. La evidencia también mostró que los profesionales de la salud tenían un alto desgaste debido a la carga de trabajo y el estrés en la pandemia [ 7 ]. Por lo tanto, se dispuso de apoyo psicológico rápido que incluía kits de apoyo para el personal en cuarentena o infectado y talleres de manejo del estrés y resiliencia para apoyar el bienestar de la fuerza laboral.

Tareas: control de infecciones y suministro de EPP

La escasez de suministro de EPP ha sido un problema mundial desde la pandemia. El estándar de PPE se ajustó regularmente de acuerdo con los últimos conocimientos sobre la enfermedad. El Equipo de Control de Infecciones es responsable de actualizar las guías relevantes e informar al personal sobre los estándares requeridos para las precauciones contra infecciones [ 1 , 8 ]. Se formó un grupo de trabajo de EPP para monitorear de cerca las existencias, el suministro y el consumo de EPP en el grupo y garantizar que el personal use el EPP de manera racional y adecuada durante las visitas a las unidades.

Tecnologías y herramientas: telemedicina

Con el fin de garantizar el distanciamiento social y reducir los encuentros de pacientes en los hospitales, se introdujo la telemedicina en servicios como rehabilitación, psiquiatría y salud afines en la NTWC para proporcionar acceso de los pacientes a la atención [ 9 ]. Dado que se trataba de un nuevo modelo de servicio para el NTWC, es necesario realizar más estudios sobre la satisfacción del personal y del paciente para evaluar su eficacia.

Medio ambiente: entornos hospitalarios y calidad del aire

Se tomaron estrictas medidas de precaución en las entradas de los hospitales para reducir el tráfico de personas y realizar exámenes de detección de visitantes febriles. Previendo la presión de admisión de los pacientes con COVID-19, la gerencia del NTWC convirtió de manera proactiva algunas salas médicas generales en instalaciones de aislamiento para hospitalizar a los pacientes con COVID-19 sospechosos y confirmados. La Unidad de Gestión de Instalaciones mantuvo la calidad del aire, incluido el flujo y el intercambio de aire, para cumplir con los estándares de control de infecciones requeridos. También se establecieron Centros de Triaje y Pruebas en los Departamentos de Accidentes y Emergencias que lograron segregar a los pacientes con sospecha de síntomas de COVID-19 en áreas designadas antes de la consulta.

Conclusión

El modelo SEIPS se utilizó para describir el trabajo realizado por el NTWC en la lucha contra la pandemia de COVID-19. Destaca la importancia del pensamiento sistémico en diferentes aspectos, desde el personal hasta la organización, para garantizar que se planifique, implemente y supervise un marco de gestión integral en una pandemia

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Editorial. Por Qué no nos duele la pobreza.

La pobreza es un mal endémico de la argentina. Es la expresión de la mayor desigualdad social en educación, ingresos, calidad de vida y acceso a la salud, porque hoy la pobreza se relaciona con exclusión, expulsión y marginalidad. En el siglo XXI enseña muy duramente que decidirá si las teorías de desarrollo son válidas o no, es lo que cuentan los hechos. La reducción de la pobreza ha sufrido su peor revés en estos últimos diez años 2011-2021, influyen las políticas implementadas y fracasadas en el desarrollo económico y el manejo de la pandemia. Las ùltimas estimaciones se muestra pérdida de empleo, la caída en la actividad, y la inflación. La pandemia está profundizando la desigualdad de ingresos, lo que amenaza fuertemente la recuperación inclusiva. La mayor desigualdad de ingresos es otro factor, independiente de la pobreza, que afecta la salud y se cobra vidas. Junto con su costo directo en vidas humanas de la pandemia del covid 19 que es hasta hoy de 107.213 muertos, están los daños que causará en las posibilidades de recuperación económica en los próximos años. Existe gran insatisfacción en la gente. Camina incrédula por la calle. La causa de la insatisfacción son económico sociales, pero que impactan en los políticos culpables de sus penurias. Carencias en oportunidades de trabajo, acceso a educación de buena calidad, incertidumbre laboral y bajos salarios, inseguridad, y falta de perspectivas de futuro. No hay focos de pobreza a erradicar, sino un problema mucho más amplio y generalizado que requiere estrategias globales. Tenemos que abandonar el discurso negador “pobres hubo siempre”. Frente a los problemas sociales, que no aquejan a la clase política, esta nos pide paciente, los sectores influyentes siempre su discurso gira en derredor a la necesidad de una cierta paciencia histórica. “ajustarse el cinturón”. Se necesita crecimiento económico pero con este solo no bastará. Hay que generar riqueza si. Pero también distribuirla. Hay sectores de la economía argentina que lo pueden hacer sin concentrar que derraman. La desigualdad obstaculiza el desarrollo. No podremos tener desarrollo con tanta desigualdad. La política social ha fracasado.

La medidas contra la pobreza atienden las consecuencias no sus causas, con ineficientes planes sociales, pero no la multicausalidad de su origen que lo lleva a decir que la pobreza es estructural. No, señores, la pobreza es la vergüenza de quienes fracasaron gobernando, es la estructura de su fracaso, de nuestro fracaso como sociedad.

Es un negocio la pobreza. Pareciera. Por ello se creó el negocio de la burocracia de la pobreza, con un ministerio de Bienestar social, hasta una Mesa del Hambre. ¿Porque no le duele a la sociedad?. ¿Porque los que determinan prioridades no intentan mejorar esta realidad?.

La pobreza no es el problema más urgente en la Argentina de los políticos, ya que los políticos no hablan de ella, porque la supieron incrementar. La pobreza es consecuencia de problemas aún más graves y urgentes, uno de los cuales, por cierto, es la palmaria ineficacia de muchísimos “programas sociales” para combatir la pobreza, que no sólo han sido ineficaces, sino que obstaculizan el crecimiento económico y por ende agravan la pobreza, dado que estimulan la improductividad. Además Emergen los negocios en torno al nuevo mapa de la pobreza: es decir el uso de los pobres que, para algunos sectores de la política, son oro en polvo. No existe populismo sin pobres, la pobreza es un negocio político y patrimonial. El populismo es inimaginable sin pobreza, existiría kirchnerismo sin pobreza, no. Los movimientos políticos populistas pierden mercado si no hubiera pobres a los cuales subsidiar y “enamorar”. No es casual que los populismos latinoamericanos hayan generado los tres factores determinantes en el crecimiento de la pobreza: inflación, pérdida de inversiones y pésima calidad educativa. Ejércitos de agentes públicos viven de los presupuestos destinados a la solución de la pobreza. La superposición de funciones estatales, los numerosos planes sociales y los agentes públicos y “para-públicos” como los punteros para administrar lo que otros ya administraron son muestras de que se puede vivir bien “ayudando a los pobres con recursos públicos”.

Según las últimas actualizaciones estadísticas del INDEC, en el Conurbano vive la mayor cantidad de pobres del país: unos 6 millones (Donde se origina la gran masa de votantes de los gobernantes). El mismo Indec publicó las Canasta Básica Alimentaria (CBA) y la Canasta Básica Total (CBT) de junio, que tuvieron fuertes aceleraciones en sus incrementos. La primera, que marca la línea de la indigencia, trepó 3,6%, y la segunda 3,2%. Un salario mínimo no alcanzó para mantener la alimentación básica de una familia tipo. Esto confirma que La inflación erosiona la capacidad de compra de los trabajadores, formales e informales. La recesión destruye empleo: despidos, suspensiones, reducción de horas de trabajo, menor demanda para el cuentapropismo. Argentina lleva 10 años consecutivos de estanflación, apenas matizada con leves oscilaciones. esa es Una fábrica de pobres que no para de expandirse. La conclusión es obvia: no hay manera de abordar la exclusión sin frenar el proceso inflacionario y crecer de manera sostenida. Un objetivo tan fácil de formular como arduo de conseguir

Si la democracia es la forma de gobierno que elegimos, desde el comienzo de la última etapa de nuestra Estado, de 1983 hasta la actualidad, subió de 22% a 67% y ahora está en 48% global y en 72 % en la niñez.

Este fue un país de movilidad social ascendente, desde el 1943 al 1983, con interrupciones totalitarias, pero al tener servicios públicos aceptables, accesibles, los pobres podíamos en función del incentivo de familias humildes, de inmigrantes, educados por el esfuerzo y el trabajo, estudiar, ser profesionales, universitarios, independientes, ser de clase media, estar en una posición social mejor que nuestros padres, lo que en este momento nos permite ayudar y acompañar, como hicieron con nosotros guiándonos por un sendero meritocrático del trabajo, estudio, la responsabilidad y el esfuerzo. Dignidad y compromiso con la escuela, la universidad y nuestro trabajo.

¿Porque estamos en un salvarse individualmente?. ¿Porque no generamos trabajo?. Porque deberían preguntarse quienes defienden a los trabajadores cada vez tienen menos afiliados. Porque cada vez hay más economía informal. Somos uno de los cinco países del planeta que tiene inflación. Porque no hacemos nada. Es negocio para conseguir votos. Es negocio para ser proveedores de alimentos del estado. Es negocio para tener trabajadores informales con remuneraciones de esclavitud.

La pobreza se mide por los niveles de ingreso, la calidad de la vivienda, la disponibilidad de servicios básicos, como el agua potable, las cloacas, la luz, las calles asfaltadas, acceso a sistemas de prevención y atención de la salud. Lo paradójico que los recursos para las ayudas y también la pobreza crecen en forma exponencial. Los volúmenes de estos presupuestos tendrían que haber permitido terminar con este flagelo hace muchos años.

Cada crisis económica de la argentina llevó a que la pobreza creciera, pero nunca más descendiera.

Los pobres parecen ya no ser un problema para la burocracia estatal, tampoco para los líderes de las organizaciones, que además ya ocupan cargos de secretarios de estado. Los pobres y la pobreza son la excusa para incrementar este negocio. “Es un término que nos habla del hecho de que la pobreza no es solo un producto de los bajos ingresos. Es también un producto de los mercados extractivos”, escribe Desmond, el colmo de los incentivos perversos, dichos programas –que suponen incrementos constantes en el gasto público– se refuerzan por su propio fracaso, del mismo modo que los gobiernos de los estados más pobres del país tienen el incentivo perverso de que mantener o incrementar sus coeficientes de marginalidad o pobreza significa recibir más recursos federales. Dicho en forma sencilla: la gente no sale de pobre porque el gobierno gaste más. Por el contrario, la gente se suele empobrecer más en la medida que el gobierno gasta más.

Para los populismos con su relato, no hay que generar riqueza, porque la riqueza está, entonces hay que combatir la pobreza, no generar trabajo, superávit gemelos, contener el gasto público ineficiente.

Más hacen para combatir la pobreza las políticas monetarias y fiscales responsables –que estabilizan los precios– que un ejército de “pobretólogos” discutiendo interminablemente cómo medir la pobreza, lo que convierte a la economía en “pobremetría” y a los economistas, bien pagados con buenos puestos para “ocuparse en preocuparse de la pobreza”, en “pobremetristas”. Organizamos viajes a los lugares de excluidos, como viven los pobres, viajes y documentales lavadores de conciencia. No tendrìan que importar más las buenas intenciones que los resultados. Cada vez hay más pobres.

Lo lógica de perpetuar esta ignominia, este dolor como sociedad productora de alimentos es que es un negocio voto efectivo. Creemos sistemas educativos justos que no provengan de la caridad mal entendida sino de los mismos derechos humanos. El derecho a la educación de calidad. El derecho a ser niño. El derecho a no pasar hambre.

Por muchos años, tendrìamos que generar una prosperidad compartida, que se lograría incrementando los ingresos entre los más pobres en forma ligeramente superior que en los que más ingresos tienen, de manera tal de levantar el nivel de los postergados.

Con el nuevo salto de la pobreza, la Argentina volvió a ocupar uno de los peores lugares del territorio latinoamericano.

Si queremos que los pobres no sufran el deterioro en sus ingresos habrá que eliminar la inflación, bajandola hasta al cero o,3% como objetivo prioritario. Nada de eso está haciendo el gobierno, más preocupado en esconder la pobreza antes que solucionarla definitivamente. 

Se necesitan políticas inmunes al cortoplacismo, basadas en acuerdos sociales, que subsistan a los gobiernos y a las elecciones de medio término.

No tendrían que tirar tanto de la cuerda, la gente está muy desencantada, está por explotar y generar levantamientos, ante la incapacidad de tener respuestas ante tantos años de postergación.

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Rastreo de contactos para Covid-19 — Una inoculación digital contra futuras pandemias

James O’Connell, and Derek T. O’Keeffe

Los brotes de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) surgieron en Estados Unidos y en países europeos en febrero de 2020. Se pidió una acción urgente, ya que los expertos estimaron que entre el 30 y el 70% de las personas en estos países occidentales podrían infectarse, una proyección aterradora en un momento en que se estimaba que la tasa de mortalidad por Covid-19 era sustancialmente más alta de lo que ahora sabemos que es.

En marzo de 2020, Michael Ryan, director ejecutivo del Programa de Emergencias Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), imploró a los países que actúen, señalando que cuando se trata de la respuesta a la epidemia, “la velocidad triunfa sobre la perfección” pero “el mayor error es no moverse”.

En ese momento, las únicas herramientas para contener el Covid-19 eran el distanciamiento social, las pruebas, el aislamiento de casos y el rastreo de contactos.

El rastreo de contactos es una práctica crucial de salud pública que ha sido parte de las respuestas epidémicas durante siglos.

Desde la peste bubónica hasta la viruela y la tuberculosis, pasando por el VIH, el destino de la salud pública ha dependido de nuestra capacidad para identificar a las personas que han estado en contacto con personas infectadas.

En el caso del Covid-19, sin embargo, el corto tiempo entre el inicio de los síntomas en el infectado y el de los infectados y la propensión del virus a la transmisión asintomática planteó desafíos para el rastreo de contactos.

El sesgo de recuerdo, la incapacidad de identificar a los contactos que son desconocidos para la persona infectada y la escasez de rastreadores de contactos capacitados fueron desafíos adicionales. Había una necesidad urgente de aumentar la escala y la rapidez del rastreo de contactos para identificar a todas las personas que habían estado expuestas al Covid-19.

La tecnología digital del siglo XXI tenía el potencial de permitir esta escalada. Los estudios de modelado sugirieron que, si las aplicaciones digitales de rastreo de contactos se combinaran con otras medidas de mitigación, las epidemias de Covid-19 podrían frenarse y teóricamente incluso terminar.1 Se pueden aprender lecciones del despliegue de tecnologías digitales para aumentar el rastreo de contactos durante esta pandemia.

Las medidas más básicas de la efectividad de una respuesta pandémica son el número de casos y las muertes. Con estas medidas, la respuesta de Corea del Sur durante su primera ola de Covid-19 fue muy exitosa. Tras haber experimentado el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) en 2015, el pueblo surcoreano y sus líderes políticos entendieron la necesidad de un reconocimiento temprano de la amenaza pandémica y una respuesta sólida correspondiente. Integraron con éxito una capacidad de diagnóstico de rápida escala y un sistema de rastreo de contactos con medidas eficaces de aislamiento y cuarentena.

Una parte fundamental del sistema de rastreo de contactos de Corea del Sur es la tecnología digital de rastreo de contactos. Los cambios legislativos en Corea del Sur derivados del brote de MERS dieron a las autoridades sanitarias una base legal para utilizar los datos de geolocalización para el rastreo de contactos desde el principio de su epidemia. Los datos del sistema de posicionamiento global (GPS) de los teléfonos celulares se utilizaron para crear una base de datos centralizada de los movimientos de personas con Covid-19 que era accesible en línea. La aplicación Corona 100m utilizó estos datos para advertir a los usuarios cuando estaban cerca de un lugar visitado por una persona infectada. Esta intervención interfirió con la privacidad, la protección de datos y las libertades civiles de las personas infectadas, pero su objetivo era interrumpir las cadenas de transmisión para proteger a los miembros más vulnerables de la sociedad.

En la mayoría de los países occidentales, no se llevó a cabo ningún esfuerzo de ese tipo para mejorar el rastreo de contactos mediante la automatización al principio de la epidemia. Sin experiencia previa en la respuesta a epidemias de esta manera, muchos líderes y ciudadanos consideraron inconcebible que la privacidad personal y los derechos de protección de datos pudieran cederse a la protección de la salud. Sin embargo, el hecho de que muchas personas en los países occidentales ya permitan la recopilación de datos de geolocalización por parte de otras aplicaciones que proporcionan poco beneficio personal sugiere que la resistencia a hacerlo para la protección de la salud, aunque bien intencionada, puede haber sido equivocada.2

La automatización mediante el seguimiento de geolocalización permitió a los equipos de investigadores epidemiológicos en Corea del Sur rastrear no solo los contactos, sino también el entorno en el que se produjo el contacto hasta 14 días antes del inicio o diagnóstico de los síntomas. Esta información les permitió obtener una mayor comprensión de los entornos en los que se estaba produciendo la transmisión del SARS-CoV-2 e implementar medidas de protección de la salud más específicas en respuesta. En cambio, los sistemas tradicionales de rastreo de contactos en la mayoría de los países occidentales tenían la capacidad de identificar y notificar únicamente a las personas que habían estado en contacto con una persona infectada dentro de las 48 horas anteriores al inicio o diagnóstico de los síntomas. Esta limitación digital quizás contribuyó a la primera ola de Covid-19 en los países occidentales que superó la epidemia en Corea del Sur. Al final de su primera ola epidémica en abril de 2020, Corea del Sur había reportado 10.423 infecciones y solo 204 muertes, un logro notable dado el tamaño de la población de poco más de 50 millones. En contraste, los países europeos vieron más de 2,1 millones de casos y 180.000 muertes al final de su primera ola en junio.

El rastreo digital de contactos no es una intervención perfecta, dados los riesgos para la privacidad, los datos personales y la caracterización de falsos positivos o falsos negativos del estado de contacto. Sin embargo, como en un modelo de queso suizo, las intervenciones imperfectas pueden trabajar juntas para frenar las epidemias.

El despliegue de tecnología digital por parte de Corea del Sur para aumentar el rastreo de contactos fue un ejemplo de que la velocidad supera a la perfección, mientras que Europa cometió el mayor error descrito por Ryan, de la OMS: no moverse.

Habiendo aprendido de esta experiencia, los europeos pueden estar mucho más apeteces a compartir datos de ubicación para el rastreo de contactos en emergencias sanitarias.3 Debería ayudar a combatir la próxima pandemia que el equilibrio entre preservar la privacidad y preservar la vida haya cambiado durante esta pandemia.

A medida que la primera ola epidémica llegaba a su fin y la amenaza inminente de nuevas pérdidas de vidas se aliviaba, los sistemas digitales de rastreo de contactos basados en la geolocalización y su interferencia con la privacidad personal y los derechos de protección de datos se volvieron menos aceptables. Se convirtieron en objeto de un intenso escrutinio en los países que los usaban, incluyendo Corea del Sur y también Noruega e Israel. En una pandemia que tenía el potencial de durar varios años, muchos países occidentales reconocieron la necesidad de tecnologías de rastreo de contactos digitales confiables, transparentes y que preservaran la privacidad y que fueran aceptables para las poblaciones occidentales.

Una selección de sistemas digitales de rastreo de contactos en los Estados Unidos y Europa

Siguiendo el ejemplo de la aplicación digital de rastreo de contactos Bluetooth de baja energía (BLE) de Singapur, TraceTogether, Alemania, Irlanda y el Reino Unido, entre otros, se dispusieron a desarrollar sus propios sistemas, que tenían una aceptación variable por parte de las poblaciones objetivo (ver tabla).4 Los países occidentales tendían a favorecer un protocolo descentralizado y que preservara la privacidad para el rastreo de contactos, lo que significa que en lugar de enviarse a los servidores del gobierno central, los datos recopilados permanecen en el dispositivo del usuario, se cifran y se eliminan automáticamente después de 14 días.4 A finales de 2020, había al menos 65 sistemas de rastreo de contactos digitales habilitados para BLE en todo el mundo, incluidos 26 en los Estados Unidos.4

Aunque nunca se creyó que estos sistemas por sí solos acabarían con las epidemias de Covid-19,1 está surgiendo evidencia de que han sido beneficiosos para identificar un mayor número de contactos por caso que el rastreo de contactos tradicional, aumentar el número de personas con Covid-19 que han entrado en cuarentena, acortar el tiempo de cuarentena de 1 a 2 días y posiblemente prevenir un gran número de infecciones gracias a los efectos posteriores del rastreo de contactos aumentado.5

Sin embargo, sigue habiendo problemas. La integración de las tecnologías digitales de rastreo de contactos con los sistemas de prueba y rastreo existentes parece ser un determinante importante de su utilidad.5 Lo que es más importante, las tecnologías de rastreo de contactos digitales deben ser accesibles, en particular para las personas con acceso limitado a la tecnología de teléfonos inteligentes, las que tienen una alfabetización limitada en salud digital, los hablantes de idiomas distintos de la lengua principal de un país y las comunidades de migrantes.

El aumento de la accesibilidad es importante no sólo para maximizar la aceptación, sino también para garantizar que todos los miembros de la sociedad puedan beneficiarse equitativamente de los avances digitales en el rastreo de contactos. Si se pueden superar estos desafíos, los países occidentales habrán obtenido una herramienta confiable, que preserve la privacidad y sea accesible para usar durante la próxima pandemia para mejorar la capacidad de rastreo de contactos y controlar la propagación de enfermedades hasta que se logre la eliminación

Destacada

Categoría: Fundamentos de la salud pública — Una nueva serie de perspectivas.

Barry R. Bloom, Ph.D., Debra Malina, Ph.D., Genevra Pittman, M.A., Stephen Morrissey, Ph.D., and Eric J. Rubin, M.D., Ph.D.

La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Redactada en 1946 después de la devastación de la Segunda Guerra Mundial, delineó el marco global moderno de la salud pública. 1 

Este revolucionario documento define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia”.

Señala que “el logro de cualquier Estado en la promoción y protección de la salud es de valor para todos”.

De particular importancia para nuestra situación actual, declara que “el desarrollo desigual en diferentes países en la promoción de la salud y el control de las enfermedades, especialmente las enfermedades transmisibles, es un peligro común”.

Y quizás lo más radicalmente posible es que abraza el principio de que “los gobiernos tienen una responsabilidad por la salud de sus pueblos que sólo puede cumplirse mediante la provisión de medidas sanitarias y sociales adecuadas”.

Por lo tanto, esta constitución estableció por primera vez la responsabilidad de los gobiernos —no sólo de los individuos, las familias, las organizaciones religiosas y las corporaciones— de promover la salud del público.

La pandemia de Covid-19 ha despertado a muchos médicos al valor de ver el bienestar y la enfermedad a través de la lente de la salud pública, así como la de la medicina clínica.

 Para ayudar a fomentar tal reformulación, estamos lanzando en este número de la revista una serie de perspectivas titulada “Fundamentos de la salud pública”.

Como argumenta David Hunter en el artículo introductorio,2 la dicotomía tradicional entre la prioridad de salud pública de la prevención de la enfermedad en las poblaciones y la prioridad de la medicina del tratamiento de la enfermedad en pacientes individuales debe reconsiderarse y redefinirse a la luz de la interdependencia cada vez más evidente de los dos campos.

La fusión de las dos perspectivas señala Hunter, puede proporcionar a los médicos “una imagen más completa de cómo mejorar la salud de nuestros pacientes”, a medida que llegamos a “reconocer las fuerzas históricas, ambientales, sociales, raciales y políticas que dan forma a la propensión de las personas a la enfermedad y el éxito o fracaso de las intervenciones clínicas” y la gama de actores y disciplinas involucradas en la promoción de la salud pública. Los gobiernos —loci de las disciplinas fundamentales que contribuyen a la política, el derecho y la política en materia de salud— han adoptado cada vez más una visión tan amplia de la salud y han traducido los mandatos de la Constitución de la OMS en diversos enfoques para proteger los derechos humanos y la salud de sus pueblos, en particular los más vulnerables. El segundo artículo de la serie explorará uno de esos esfuerzos nacionales. Pero la salud pública también está crónicamente desfinanciada, y los grupos desatendidos a menudo carecen de capital político.

Artículos posteriores de la serie profundizarán en métodos clave y objetos importantes de la investigación y el análisis de la salud pública; los instrumentos disponibles para mejorar la salud pública, en particular la política sanitaria; el mosaico de agencias y organizaciones estatales y federales responsables de implementar intervenciones de salud pública en los Estados Unidos y la razón constitucional (10ª Enmienda) de que la responsabilidad primaria de la salud se asigna a los estados; las compensaciones individuales y sociales que entraña la promoción de la salud pública; y el marco jurídico que delimita nuestras responsabilidades individuales y colectivas para hacerlo.

Una realidad que se pone claramente de relieve a través de una lente de salud pública son las marcadas desigualdades en materia de salud que persisten entre los grupos ricos y pobres dentro de los países y entre ellos, así como entre las poblaciones mayoritarias y minoritarias dentro de los países. De hecho, un tema general que vincula los diversos aspectos de la salud pública es la responsabilidad particular de la sociedad de reducir las inequidades en materia de salud que afectan a las poblaciones pobres, desfavorecidas y desatendidas, incluida la responsabilidad de realizar un cambio amplio y estructural para proporcionar un mayor acceso y mejorar la calidad de la atención.

El Covid-19 ha tenido efectos sorprendentemente dispares en diferentes grupos étnicos y socioeconómicos. En comparación con la tasa de hospitalización entre los estadounidenses blancos, las tasas han sido 4 veces más altas entre los nativos americanos, 3.7 veces más altas entre los estadounidenses negros y 4.1 veces más altas entre los latinoamericanos. En comparación con la tasa de mortalidad entre los estadounidenses blancos, la mortalidad ha sido 2.6 veces más alta entre los nativos americanos y 2.8 veces más alta entre los estadounidenses negros y latinos; además, las muertes en estos grupos ocurrieron a edades más tempranas.

Un enfoque más amplio que la preocupación médica tradicional con un paciente individual aclara que la medida más relevante de resiliencia a una crisis o estrés como esta pandemia es la riqueza: el valor neto de los activos menos las deudas. Y la riqueza mediana entre los hogares blancos en los Estados Unidos ($188,200 en 2019) es 7.8 veces mayor que entre los hogares negros ($24,100).3

Estas vergonzosas brechas son consecuencia de una larga historia de racismo estructural, que se manifiesta en inequidades en vivienda, educación, empleo, justicia penal y salud pública y atención de la salud.

En medicina, el racismo ha tomado la forma de cirugía ginecológica realizada por J. Marion Sims en mujeres negras esclavizadas sin anestesia; el Estudio Tuskegee de sífilis no tratada en el varón negro, en el que a los hombres negros con “mala sangre” se les prometió tratamiento, pero en su lugar se les siguió, sin tratar, durante 40 años; el cierre inspirado en el Informe Flexner de todas las escuelas de medicina de Los Estados Unidos, menos dos, que capacitan a médicos negros; la exclusión de los médicos negros de la Asociación Médica Americana durante casi un siglo; la esterilización selectiva de mujeres jóvenes negras como parte del movimiento de control de la natalidad; y más discriminación y daño de lo que se puede resumir aquí.4 

Esta historia se ha transmitido a lo largo de generaciones y a través de la experiencia vivida, lo que ha llevado a la desconfianza hacia los sistemas de salud y sus representantes.

Los expertos en salud pública y los profesionales médicos por igual deben tenerlo en cuenta mientras trabajan para mejorar la salud de las poblaciones minoritarias y los pacientes mediante el apoyo activo a la equidad y la construcción de relaciones de confianza con las comunidades desatendidas.

Por supuesto, un sistema de salud pública bien estructurado y adecuadamente financiado beneficiaría a todas las subpoblaciones, incluidos los niños, entre los cuales las disparidades en la prevención y la atención tienen efectos profundos y duraderos, como describirá un artículo de la serie. Incluso con un sistema de salud pública fragmentado, las políticas públicas de Estados Unidos han producido algunos avances críticos, como una reducción del 67% en las tasas de tabaquismo durante cinco décadas que ha salvado millones de vidas.

Con una mayor coordinación y apoyo, las instituciones médicas y de salud pública podrían desplegar las lecciones de campañas tan exitosas para abordar desafíos tan enormes como la epidemia de opioides, como otro artículo explorará.

En última instancia, esperamos que las entradas de la serie Fundamentos de la Salud Pública, publicadas en el primer número de cada mes, amplíen los marcos de referencia de los lectores y comiencen a prepararlos para abordar más plenamente las crisis de salud pública actuales y futuras que afectan a sus vidas y a las de sus pacientes.

Constitution of the World Health Organization. Geneva: World Health Organization, 1946 (https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf. opens in new tab).

Hunter DJ. The complementarity of public health and medicine — achieving “the highest attainable standard of health”. N Engl J Med 2021;385:481-484.

Moss E, McIntosh K, Edelberg W, Broady K. The Black-white wealth gap left Black households more vulnerable. Brookings. December 8, 2020 (https://www.brookings.edu/blog/up-front/2020/12/08/the-black-white-wealth-gap-left-black-households-more-vulnerable/. opens in new tab).

Washington HA. Medical apartheid: the dark history of medical experimentation on Black Americans from colonial times to the present. New York: Doubleday, 2006.

Destacada

Choosing Wisely. Canadá. Prescribir apropiada y sabiamente.

Cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar

Sociedad Canadiense de Medicina Última actualización: Agosto-Octubre 2020

  • No obtengas rutinariamente estudios de neuroimagen (TC, RMN o dopplers carótidas) en la evaluación del síncope simple en pacientes con un examen neurológico normal.
  • No coloque, ni deje en su lugar, catéteres urinarios sin una indicación aceptable (por ejemplo, enfermedad critica, obstrucción, cuidados paliativos).Espectáculo Tema 22
  • No transfunda glóbulos rojos para obtener umbrales arbitrarios de hemoglobina o hematocrito en ausencia de síntomas, enfermedad coronaria activa, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.
  • En el entorno de hospitalización, no ordene pruebas repetidas de CBC y química frente a la estabilidad clínica y de laboratorio.
  • No realices pruebas preoperatorias de forma rutinaria (como radiografías de tórax, ecocardiogramas o pruebas de esfuerzo cardíaco) para pacientes que se someten a cirugías de bajo riesgo.
  • No inicies el tratamiento con opioides para pacientes con dolor crónico no oncológico a menos que se haya optimizado la farmacoterapia no farmacológica sin opioides y otras opciones no farmacológicas.
  • No haga un workup para los desórdenes de coagulación (prueba hypercoagulability) para los pacientes que desarrollan el primer episodio de DVT en el ajuste de un precipitante sabido.
  • No emprenda tratamientos prolongados para mantener la vida ni escale a cuidados intensivos sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de la atención.
  • No ordene ni refiera para la intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que no tengan características de alto riesgo, y sean asintomáticos o no hayan estado en terapia médica óptima.
  • No ordene la supervisión de telemetría continua fuera de la UCI sin usar un protocolo que rija la interrupción.
  • No inicies tratamientos de mantenimiento a largo plazo (por ejemplo, broncodilatadores, corticosteroides inhalados, antagonistas de los receptores de leucotrienos u otros) en pacientes adultos con sospecha de EPOC/asma sin confirmar un diagnóstico con pruebas objetivas como el desafío de la espirometría/metacolina.
  • No coloque ni deje en su lugar un catéter urinario sin reevaluación.
  • No recete antibióticos para la bacteriuria asintomática (ASB) en pacientes no embarazadas.
  • No use benzodiazepinas y otros sedantes-hipnóticos en adultos mayores como primera opción para el insomnio, la agitación o el delirio.
  • No obtengas rutinariamente estudios de neuroimagen (TC, resonancia magnética o ecografía Doppler carotídea) en la evaluación del síncope simple en pacientes con un examen neurológico normal.
  • No obtenga rutinariamente tomografía computarizada (TC) de cabeza, en pacientes hospitalizados con delirio en ausencia de factores de riesgo.
  • No inicie ni continúe las intervenciones de apoyo a la vida a menos que sean consistentes con los valores del paciente y las metas realistas de atención.
  • No prolongue la ventilación mecánica por el uso excesivo de sedantes y/o analgésicos y reposo en cama.
  • No continúe con la ventilación mecánica sin una evaluación diaria de la capacidad del paciente para respirar espontáneamente mediante ensayos coordinados de respiración espontánea y despertar.
  • No ordenes investigaciones de rutina, incluidas radiografías de tórax o análisis de sangre en pacientes críticamente enfermos, excepto para responder a una pregunta clínica específica.
  • No transfunda rutinariamente glóbulos rojos en pacientes de UCI hemodinámicamente estables con una concentración de hemoglobina superior a 70 g/l (se puede considerar un umbral de 80 g/L para pacientes sometidos a cirugía cardíaca u ortopédica y aquellos con enfermedad cardiovascular activa).
  • No ordene estudios de laboratorio de referencia (hemograma completo, pruebas de coagulación o bioquímica sérica) para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
  • No ordene un electrocardiograma de referencia para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
  • No ordene una radiografía de tórax basal en pacientes asintomáticos, excepto como parte de una evaluación quirúrgica u oncológica.
  • No realice ecocardiografía en reposo como parte de la evaluación preoperatoria para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo bajo a intermedio.
  • No realice pruebas de esfuerzo cardíaco para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo bajo a intermedio.
  • No realice imágenes cardíacas por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas en la evaluación inicial de pacientes sin síntomas cardíacos a menos que estén presentes marcadores de alto riesgo
  • No realices imágenes cardíacas anuales por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas como parte del seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos.
  • No realice imágenes cardíacas por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas como una evaluación preoperatoria en pacientes programados para someterse a una cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
  • No realices ecocardiografía como seguimiento de rutina de la enfermedad valvular nativa leve y asintomática en pacientes adultos sin cambios en los signos o síntomas. 
  • No pida electrocardiogramas anuales (ECG) para pacientes de bajo riesgo sin síntomas.
  • No ofrezca terapias sobre la base del beneficio de supervivencia sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de atención de su paciente.
  • No ordene tomografías computarizadas en adultos y niños que hayan sufrido lesiones menores en la cabeza (a menos que sea positivo para una regla de decisión clínica de lesión en la cabeza validada).
  • No recete antibióticos en adultos con bronquitis/asma y niños con bronquiolitis.
  • No ordene imágenes lumbosacras (espalda baja) en pacientes con dolor lumbar no traumático que no tengan señales de alerta/indicadores patológicos.
  • No pida radiografías de cuello en pacientes que tengan un examen negativo usando las reglas canadienses de la columna C.
  • No prescriba antibióticos después de la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos sin complicaciones a menos que exista una celulitis extensa.
  • No ordene tomografías computarizadas en pacientes adultos con síncope simple en ausencia de predictores de alto riesgo.
  • No ordene angiogramas pulmonares por TAC o exploraciones VQ en pacientes con sospecha de embolia pulmonar hasta que se haya aplicado la estratificación del riesgo con la regla de decisión y, cuando esté indicado, se obtengan los resultados del biomarcador del dímero D.
  • No use antibióticos de manera rutinaria en adultos y niños con dolor de garganta sin complicaciones.
  • No ordene radiografías de tobillo y/o pie en pacientes que tengan un examen negativo usando las reglas del tobillo de Ottawa.
  • No use antibióticos en adultos y niños con otitis media aguda sin complicaciones.
  • No use antipsicóticos como primera opción para tratar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
  • No hagas una inmersión en la orina o un cultivo de orina a menos que haya signos y síntomas claros de una infección del tracto urinario (ITU).
  • No inserte una sonda de alimentación en personas con demencia avanzada. En su lugar, ayude al residente a comer.
  • No continúe ni agregue medicamentos a largo plazo a menos que haya una indicación apropiada y una expectativa razonable de beneficio en el paciente individual.
  • No ordene exámenes de detección o pruebas de rutina de enfermedades crónicas solo porque se esté realizando una extracción de sangre.
  • No dude en utilizar la atención virtual para complementar las visitas en persona con el fin de satisfacer las necesidades de los residentes en cuidados a largo plazo durante la pandemia de COVID-19.
  • No ordene la prueba del folato del suero en ausencia de los siguientes: anemia con los macrocitos rojos del glóbulo o los neutrófilos polinucleares hypersegmented y una sospecha clínica razonable de una deficiencia alimenticia tal como una dieta restrictiva un supplemented, desorden severo del uso de alcohol, o mala absorción.
  • No ordene eritrosedimentación (ESR) para examinar a los pacientes asintomáticos o como una prueba general para buscar inflamación en pacientes con afecciones no diagnosticadas.
  • No pida amilasa además de lipasa para detectar pancreatitis.
  • No solicite una electroforesis de proteínas séricas en pacientes asintomáticos en ausencia de hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas líticas inexplicables.
  • No solicite ácido úrico como parte de la evaluación rutinaria de riesgo cardiovascular, obesidad o diabetes.
  • No hagas episiotomía de rutina en partos vaginales espontáneos o instrumentados.
  • No haga monitoreo fetal electrónico para mujeres de bajo riesgo en trabajo de parto; utilizar auscultación intermitente.
  • No realice análisis de orina de rutina (proteínas, glucosa) en cada visita prenatal (en mujeres normotensas de bajo riesgo).
  • No realices estudios Doppler de la arteria umbilical como una prueba de detección de rutina en embarazos no complicados con crecimiento fetal normal.
  • No se haga pruebas de detección de forma rutinaria con pruebas de Papanicolaou si es menor de 21 años de edad o mayor de 69 años de edad.
  • No ordenes rutinariamente niveles hormonales como estradiol, progesterona, hormona folículo estimulante y hormona luteinizante en mujeres posmenopáusicas o después de una histerectomía, ya sea para diagnosticar la menopausia o para controlar la terapia hormonal.
  • No hagas pruebas de detección del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas con riesgo promedio.
  • No ofrezca histerectomía a mujeres con fibromas asintomáticos sobre la base de la malignidad de riesgo.
  • No realice ninguna intervención quirúrgica, incluida la ablación, para el sangrado uterino anormal hasta que se haya ofrecido tratamiento médico (incluido el sistema intrauterino de progesterona) y se haya rechazado o se haya encontrado que no tiene éxito.
  • No extirpar los ovarios en mujeres premenopáusicas sin indicaciones clínicas sólidas.
  • No realice un parto por cesárea por la única indicación de fracaso del progreso en el trabajo de parto en la fase latente del trabajo de parto para una mujer a término con un feto singleton y una presentación cefálica.
  • No dé terapia prenatal con corticosteroides a menos que la mujer embarazada cumpla con los criterios de edad gestacional y el riesgo de parto dentro de los próximos 7 días sea muy alto.
  • No inicie agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con niveles de hemoglobina mayores o iguales a 100 g/L sin síntomas de anemia.
  • No recetes medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en individuos con hipertensión o insuficiencia cardíaca o ERC por todas las causas, incluida la diabetes.
  • No prescribas inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en combinación con bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA) para el tratamiento de la hipertensión, la nefropatía diabética y la insuficiencia cardíaca.
  • No inicie la diálisis crónica sin garantizar un proceso de toma de decisiones compartido entre los pacientes, sus familias y su equipo de atención médica de nefrología.
  • No inicie la diálisis en pacientes ambulatorios con ERC en estadio 5 en ausencia de indicaciones clínicas.
  • No mantengas la terapia a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los síntomas gastrointestinales sin un intento de detener/reducir el IBP al menos una vez al año en la mayoría de los pacientes.
  • Evite el uso de una serie gi superior para investigar la dispepsia.
  • Evite realizar una endoscopia para la dispepsia sin síntomas de alarma para pacientes menores de 60 años.
  • Evite realizar una colonoscopia para el estreñimiento en los menores de 50 años sin antecedentes familiares de cáncer de colon o características de alarma.
  • No use rutinariamente la terapia con esteroides a largo plazo en la enfermedad inflamatoria intestinal.
  • No haga imágenes para el dolor lumbar a menos que haya señales de alerta.
  • No uses antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores que probablemente sean de origen viral, como enfermedades similares a la influenza, o autolimitadas, como infecciones sinusales de menos de siete días de duración.
  • No ordene radiografías de tórax y ECG para pacientes ambulatorios asintomáticos o de bajo riesgo.
  • No se haga la prueba de Detección con Papanicolaou si es menor de 21 años de edad o mayor de 69 años de edad.
  • No haga análisis de sangre de detección anuales a menos que lo indique directamente el perfil de riesgo del paciente.
  • No mida rutinariamente la vitamina D en adultos de bajo riesgo
  • No realices mamografías de detección de rutina para mujeres de riesgo promedio de 40 a 49 años de edad. La evaluación individual de las preferencias y el riesgo de cada mujer debe guiar la discusión y la decisión con respecto a la detección mamográfica en este grupo de edad.
  • No hagas exámenes físicos anuales en adultos asintomáticos sin factores de riesgo significativos.
  • No ordene la detección de DEXA (absorciometría de rayos X de doble energía) para la osteoporosis en pacientes de bajo riesgo.
  • No aconseje a los diabéticos que no son de insulina que requieran autocontrolar rutinariamente los niveles de azúcar en la sangre entre las visitas al consultorio.
  • No ordene pruebas de función tiroidea en pacientes asintomáticos.
  • No continúe con la analgesia de opioides más allá del postoperatorio inmediato u otro episodio de dolor agudo e intenso.
  • No inicie los opioides a largo plazo para el dolor crónico hasta que haya habido un ensayo de tratamientos no farmacológicos disponibles y ensayos adecuados de medicamentos no opioides.
  • No ordene neuroimagen o EEG en pacientes asintomáticos en el departamento de emergencias con síncope y una evaluación neurológica normal.
  • No realices imágenes cerebrales de forma rutinaria después de una convulsión aguda en pacientes con epilepsia establecida
  • No use opioides para el tratamiento de las migrañas.
  • Todas estas menciones que fueron emitidas por diferentes sociedades científicas canadienses son recomendaciones para que los profesionales pertenecientes a las mismas adecuen la prescripción en función de la evidencia científica independiente.
Destacada

Choosing Wisely. Pedidos de Laboratorio Bioquímico

Es imperioso contener el aumento del gasto y los costos de salud, en todos los puntos, como un abordaje integral, no solo para contener el exceso, también el uso inapropiado de tecnologías, el empleo innecesario de prácticas y medicamentos, fútil, inapropiado, sin sustento, este movimiento de desinversión utiliza un posicionamiento racional y razonado, basado en la eficiencia, en la pertinencia de la utilización, que se denomina choosing wisely.

Creada por el Advisory Board of Internal Medicine (ABIMF) en 2012 con el objetivo de luchar contra el derroche causado por la práctica clínica que no aporta valor. Se solicitó a las diferentes sociedades científicas norteamericanas que definieron cinco prácticas que tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Actualmente más de 75 sociedades colaboran en la campaña con cerca de 500 recomendaciones Right care. Este proyecto fue inspirador de iniciativas en diferentes partes del mundo como Italia, Suiza o Alemania.

Mejorar el valor de la atención médica: efectividad de un programa para reducir las pruebas de laboratorio para pacientes no críticos con COVID-19

J. Hosp. Med. 2021 Agosto;16(8):495-498.

Mustafa Abdul-Moheeth, MD,Victoria Valencia, MPH,Stewart Schaefer, MD,W Michael Brode, MD,Kirsten Nieto, MD,Christopher Moriates, MDAutor e información de divulgación

abstracto

Evitar las pruebas de laboratorio rutinarias y repetitivas para pacientes hospitalizados es una recomendación de Choosing Wisely Elegir sabiamente, con beneficios que pueden ser aún más pronunciados en el contexto de la pandemia de COVID-19, teniendo en cuenta la necesidad de limitar la exposición innecesaria, el uso de equipos de protección personal y los recursos de laboratorio.

Sin embargo, la pandemia de COVID-19 presentó un desafío único: cómo desarrollar y estandarizar de manera eficiente la atención para un proceso de enfermedad que aún no se había caracterizado por completo. Este artículo describe el desarrollo de un comité local para revisar críticamente las prácticas basadas en la evidencia, llegar a un consenso y guiar los patrones de práctica, con el objetivo de brindar atención de alto valor. Tras la introducción local de recomendaciones y conjuntos de pedidos de registros electrónicos de salud, los pacientes de COVID-19 no gravemente enfermos en nuestro hospital tuvieron más días de hospitalización en los que no recibieron pruebas de laboratorio, logrando una variación sostenida de causas especiales en las gráficas de control de procesos estadísticos. Los principios de Elegir sabiamente se pueden aplicar incluso dentro de situaciones novedosas y en rápida evolución.

La pandemia de COVID-19 planteó un desafío sin precedentes para nuestro sistema de salud actual: cómo desarrollar y estandarizar de manera eficiente la atención para un proceso de enfermedad que aún no se ha caracterizado por completo mientras continúa ofreciendo atención de alto valor. En los Estados Unidos, muchas instituciones locales desarrollaron sus propios patrones de práctica, lo que resultó en una amplia variación.

Las recomendaciones de elegir sabiamente de la Sociedad de Medicina Hospitalaria incluyen evitar las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas.®1En el contexto de las primeras etapas de la pandemia de COVID-19 (particularmente antes de que las vacunas estuvieran ampliamente disponibles), los beneficios de evitar las pruebas repetitivas de rutina pueden haber sido más pronunciados teniendo en cuenta la necesidad de limitar la exposición innecesaria de los profesionales de la salud a las personas infectadas y conservar los recursos, incluidos los equipos de protección personal (EPP) y los recursos de laboratorio.2

En abril de 2020, en dell Seton Medical Center (DSMC) en la Universidad de Texas en Austin, creamos un Comité de Terapéutica e Informática para revisar críticamente las prácticas basadas en la evidencia, llegar a un consenso y guiar los patrones de práctica, con el objetivo de brindar atención de alto valor. Este breve informe tiene como objetivo evaluar la efectividad de los conjuntos de pedidos de registros electrónicos estandarizados de salud (HCE) para disminuir adecuadamente las pruebas de laboratorio para pacientes de COVID-19 hospitalizados no gravemente enfermos.

métodos

Diseño y ambientación del estudio

Se siguieron las directrices de SQUIRE para informar de esta intervención de mejora de la calidad.3 Utilizando la revisión retrospectiva de la tabla, analizamos los patrones de pedidos de laboratorio para pacientes COVID positivos en un solo centro médico académico de red de seguridad en Austin, Texas. Los datos se extrajeron utilizando una consulta SQL personalizada de nuestra HCE y se desidentificados para este análisis. Nuestra junta de revisión interna determinó que este proyecto es un proyecto de mejora de la calidad y no cumplió con los criterios de investigación de sujetos humanos.

Población de estudio

Todos los pacientes adultos (de ≥18 años), unidades de cuidados no intensivos (UCI), COVID positivos con una observación o estado de hospitalización dados de alta entre el 30 de marzo de 2020 y el 7 de marzo de 2021, fueron incluidos en el análisis. Los pacientes fueron excluidos si alguna vez fueron trasladados a una UCI. El estado de COVID positivo se confirmó a través de una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2.

intervención

En abril de 2020, creamos un Comité de Terapéutica e Informática, un grupo interprofesional que incluye hospitalistas, enfermedades infecciosas, cuidados pulmonares y críticos, farmacia, liderazgo hospitalario y otros subespecialistas, para evaluar iterativamente la evidencia y estandarizar la atención hospitalaria. Este comité fue creado en respuesta a la pandemia de COVID-19 y se ha centrado exclusivamente en la atención relacionada con COVID-19.

El 30 de abril de 2020, el comité se reunió para evaluar las pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con COVID-19. Antes de esta reunión, había un conjunto de pedidos clínicos (Cerner “powerplan”) en la HCE que incluía pruebas de laboratorio diarias, y las prácticas de pedidos de proveedores individuales eran heterogéneas, con una fuerte predilección por ordenar una serie de marcadores inflamatorios con un beneficio clínico poco claro y un alto costo. La recomendación de consenso del comité en esa reunión fue que los pacientes ingresados en el piso no requerían pruebas de laboratorio diarias de rutina. La cuenta de sangre completa (CBC), el panel metabólico completo (CMP), el D-dímero, y la troponina estaban entre los laboratorios recomendados para ser obtenidos no más con frecuencia que cada dos días. El comité creía que reducir los laboratorios innecesarios mejoraría el valor sin comprometer la atención al paciente.

Estas prácticas de pedidos de laboratorio se incorporaron en un conjunto de pedidos personalizados de COVID-19 EHR que podrían compartirse entre los proveedores, pero no se pueden descubrir utilizando la función de búsqueda hasta que sean construidas formalmente por el equipo de informática. Los cambios en los conjuntos de pedidos se comunicaron a través de múltiples plataformas y fueron ampliamente adoptados por los proveedores de primera línea.

El comité revisó las prácticas de pedidos de laboratorio el 25 de junio de 2020, haciendo la recomendación de suspender aún más los niveles de troponina con tendencia y reducir la cantidad de laboratorios de referencia, ya que estaban contribuyendo poco a la gestión clínica o que sirvan para modificar las decisiones de manejo. Los conjuntos de pedidos de HCE personalizados se actualizaron para reflejar las nuevas recomendaciones, y se alentó a los proveedores a adoptarlas.

Aunque la retroalimentación directa sobre las prácticas de pedidos puede ser un componente efectivo de una intervención multifacético para disminuir el uso en laboratorio,4 en este caso en particular, no proporcionamos comentarios a los médicos relacionados con su uso de laboratorio para la atención de COVID-19. Proporcionamos educación a todos los médicos después de cada cambio de guía de consenso de gestión covid local a través de correo electrónico, actualizaciones de estilo manual y conferencias ocasionales.

Medidas y Análisis

La medida de proceso principal para este estudio fue la proporción media a nivel de hospitalización de los días de hospital calendario con al menos un resultado de laboratorio para cada uno de los cuatro tipos de laboratorio separados: recuento de glóbulos blancos (leucocito, como marcador de CBC), creatinina (como marcador para paneles de química), troponina-I y dímero D.

En primer lugar, se calcularon proporciones individuales a nivel de hospitalización para cada paciente y cada tipo de laboratorio. Por ejemplo, si un paciente con una duración de la estancia de 5 días naturales tenía un WBC medido 2 de esos días, su proporción de WBC era 0,4. A continuación, se calculó la media de estas proporciones para todos los pacientes dados de alta en una semana determinada durante el período de estudio para cada tipo de laboratorio. El uso de esta medida nos permitió comprender la cadencia de los pedidos de laboratorio y si los laboratorios se revisaban diariamente.

Las proporciones diarias medias del laboratorio fueron trazadas por separado para CBC, panel de la química, troponina I, y D-dímero en las cartas estadísticas del control de proceso (SPC). El período de referencia utilizado para todos los gráficos de SPC incluyó las semanas naturales del 30 de marzo de 2020 al 1 de junio de 2020. Las reglas de Montgomery se utilizaron para determinar los períodos de variación de causa especial.

Resultados

Un total de 1.402 pacientes COVID no positivos en la UCI fueron dados de alta entre el 30 de marzo de 2020 y el 7 de marzo de 2021 de nuestro hospital, con una duración media de estancia de 3,00 días (los datos de alta semanal se muestran en la Figura). La mayoría de los pacientes eran hombres hispanos, con una edad media de 54 años(Tabla del Apéndice).

Statistical Process Control Charts of Lab Usage Over Time for Non-Critically Ill COVID-19 Inpatients

Para evaluar la fidelidad de intervención de los conjuntos de pedidos, realizamos dos comprobaciones aleatorias (el 15 de mayo de 2020 y el 2 de junio de 2020) y encontramos que 16/18 (89%) y 21/25 (84%) de las admisiones de COVID habían utilizado el conjunto de pedidos personalizado, lo que apoyaba una aceptación robusta de la intervención del conjunto de pedidos.

Las proporciones medias diarias de laboratorio para cada uno de los cuatro tipos de laboratorio (paneles de química, CBC, D-dímero y troponina) demostraron una variación por causa especial desde mediados de junio hasta principios de julio de 2020 (Figura). Las cuatro gráficas demostraron períodos de cuatro puntos por debajo de 1 sigma y ocho puntos por debajo de la línea central, con troponina y D-dímero también demostrando períodos de dos puntos por debajo de 2 sigma y un punto por debajo del límite de control inferior. Estos períodos de variación por causas especiales se mantuvieron hasta febrero de 2021. Esto representa un aumento significativo en el número de días que estos pacientes hospitalizados no tenían estos laboratorios dibujados.

Evaluamos la proporción de todos los pacientes de COVID-19 que pasaron tiempo en la UCI durante todo el período del estudio, que se mantuvo constante en aproximadamente el 25% de nuestra población de COVID-19 hospitalizada. En una tabla de SPC, no había evidencia del cambio en pacientes de ICU después de nuestra intervención.

discusión

Los pacientes de COVID-19 no gravemente enfermos en nuestro hospital tuvieron más días de hospitalización en los que no recibieron pruebas de laboratorio específicas después de la introducción de recomendaciones estandarizadas desarrolladas localmente y un conjunto de pedidos electrónicos.

Estos datos muestran la sostenibilidad y la resistencia de esta intervención a través de nuestras olas de verano e invierno, y la asociación no se correlacionó directamente con cambios significativos en el número de altas de pacientes de COVID-19, lo que apoya que su impacto es independiente del volumen de casos.

Mientras que las recomendaciones de Elegir sabiamente se han basado tradicionalmente en áreas comunes bien establecidas de uso excesivo, este ejemplo es único en mostrar cómo estos mismos principios subyacentes se pueden aplicar incluso en situaciones poco claras, como con la pandemia de COVID-19. A través de la revisión multidisciplinaria de la evidencia en tiempo real y la acumulación de experiencia local, el Comité de Terapéutica e Informática de nuestro hospital pudo llegar a un consenso y desplegar rápidamente un conjunto de pedidos electrónicos que fue ampliamente adoptado. Finalmente, el orden establecido fue adoptado formalmente en nuestro EHR; sin embargo, el conjunto de pedidos personalizados de COVID-19 permitió una rápida mejora e implementación de cambios que podrían ser compartidos entre los proveedores. Como lo confirmaron nuestros controles al azar, este conjunto de pedidos fue ampliamente utilizado. El conjunto de pedidos impulsó el efecto de nuestro Comité de Terapéutica e Informática, que sirvió como nuestra plataforma para difundir recomendaciones de consenso e incorporarlas en flujos de trabajo clínicos.®

Hay varias limitaciones a este breve análisis. En primer lugar, no pudimos evaluar los resultados de los pacientes en respuesta a estos cambios, principalmente debido a múltiples variables de confusión a lo largo de este período de tiempo con números censales que cambian rápidamente, y la adopción de intervenciones terapéuticas, como la introducción de la dexametasona, que ha demostrado un beneficio de mortalidad para los pacientes con COVID-19. Sin embargo, no tenemos ninguna razón para creer que esta disminución en los pedidos de laboratorio de rutina se asoció con resultados adversos para nuestros pacientes y, en conjunto, los resultados (por ejemplo, mortalidad, duración de la estancia, reingresos) para los pacientes de COVID-19 en nuestro hospital han sido mejores que el promedio en todos los grupos de pares de Vizient.6 Estudios anteriores han demostrado que la reducción de los laboratorios de hospitalización no tiene un impacto adverso en los resultados de los pacientes.Además, el COVID-19 no UCI es generalmente una enfermedad de un solo órgano (a diferencia de los pacientes con enfermedad crítica por COVID-19), lo que hace más probable que los laboratorios diarios sean innecesarios en esta población específica de pacientes. No hubo aumento en la proporción de pacientes en UCI de COVID-19 después de nuestra intervención.

En conclusión, los principios de Elegir sabiamente se pueden aplicar incluso dentro de situaciones novedosas y en rápida evolución, confiando en la revisión rápida y crítica de la evidencia, la creación de consenso clínico y el aprovechamiento de las intervenciones disponibles para impulsar el cambio de comportamiento, como los conjuntos de pedidos compartidos.®

Destacada

Efecto de la vacunación en la transmisión doméstica del SARS-CoV-2 en el Reino Unido

Esta es una comunicación del New England Journal of Medicine que twiteo Eric Topol, por ello la subo al blog y dice.

La vacunación contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) previene la infección y reduce la gravedad de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) en las personas vacunadas.1,2 Se investigó si la vacunación reduciría la transmisión en el hogar en el contexto de la infección posterior a la vacunación.

Analizamos los datos del Conjunto de Datos de Evaluación de transmisión doméstica (HOSTED, por sus familiares), que tiene información sobre todos los casos confirmados de Covid-19 en Inglaterra y en el que se vinculan los datos de todas las personas que comparten la misma dirección.3 Luego enlazamos con datos a nivel individual sobre todas las vacunas contra el Covid-19 en Inglaterra (consulte la sección Métodos en el Apéndice Suplementario,disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org).

Se comparó el riesgo de infección secundaria (definida como una prueba positiva de SARS-CoV-2 de 2 a 14 días después de la prueba positiva para el caso índice) entre los contactos domésticos no vacunados de personas con infección por SARS-CoV-2 que habían recibido al menos una dosis de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 o BNT162b2 21 días o más antes de dar positivo con el riesgo entre los contactos domésticos no vacunados de personas con infección no vacunadas. Ajustamos modelos de regresión logística con ajuste para la edad y el sexo de la persona con el caso índice de Covid-19 (paciente índice) y el contacto domiciliado, la región geográfica, la semana natural del caso índice, la privación (una puntuación compuesta de factores socioeconómicos y otros) y el tipo y tamaño del hogar. También se consideró el momento de los efectos entre los pacientes con índice que habían sido vacunados en cualquier momento hasta la fecha de la prueba positiva.

Número de contactos domiciliados y casos secundarios de Covid-19, según el estado de vacunación del paciente índice y los odds ratios ajustados.

Entre el 4 de enero y el 28 de febrero de 2021, hubo 960.765 contactos domiciliares de pacientes con índice no vacunados, y hubo 96.898 casos secundarios de Covid-19 (10,1%). (Los datos descriptivos con respecto a los pacientes del índice y a sus contactos domésticos se proporcionan en la sección resultados del resumen.) Los números de casos secundarios según el estado de vacunación del paciente índice, y los resultados de los modelos de regresión logística, se muestran en la Tabla 1. En general, la probabilidad de transmisión en el hogar fue aproximadamente de 40 a 50% menor en los hogares de pacientes con índice que habían sido vacunados 21 días o más antes de dar positivo que en los hogares de pacientes con índice no vacunados; los hallazgos fueron similares para las dos vacunas. La mayoría de los pacientes con índice vacunado en nuestro conjunto de datos (93%) había recibido sólo la primera dosis de la vacuna. La evaluación de los riesgos de infección entre los contactos domiciliares de acuerdo con el momento de la vacunación del paciente índice mostró efectos protectores cuando la vacuna se había administrado al menos 14 días antes de la prueba positiva (Figs. S1 y S2 en el Apéndice Suplementario).

HOSTED no incluye datos sobre síntomas o valores de umbral de ciclo y solo tiene información sobre casos diagnosticados. Entre los pacientes indexados, los que habían sido vacunados tenían probabilidades de ser menos gravemente sintomáticos2 y podrían haber sido menos infecciosos que aquellos que no estaban vacunados.4 Los estudios que implicaron el seguimiento activo de los contactos y que utilizaron pruebas serológicas han mostrado tasas más altas de transmisión doméstica que las observadas en nuestro estudio.5; el sesgo podría ocurrir si la determinación del caso difiriera entre los contactos domésticos de las personas vacunadas y los de las personas no vacunadas. Nuestros hallazgos con respecto al momento de la vacunación de los pacientes con índice son consistentes con los datos anteriores con respecto al momento de la protección individual después de la vacunación1 y, por lo tanto, apoyar las conclusiones generales. Puede haber habido una clasificación errónea de los casos índice y secundarios, que se determinan sobre la base de las fechas de prueba; sin embargo, tal clasificación errónea tendería a atenuar el efecto protector estimado de la vacunación. Se necesitan datos para informar la reducción de la transmisibilidad del virus después de la recepción de dos dosis de la vacuna. Será importante considerar estos hallazgos junto con otras pruebas emergentes para informar los beneficios de la vacunación.

Ross J. Harris, Ph.D.
Public Health

England, Londres, Reino Unido feedback.c19epi@phe.gov.uk

Destacada

Lecciones aprendidas de la pandemia de COVID-19 para mejorar la atención

Eric K. Wei, MD, MBA1Theodore desea, Doctor en Medicina, MHS1Mitchell H. Katz, Doctor en Medicina1,2

JAMA Intern Med.  doi:10.1001/jamainternmed.2021.4237

Esta investigación publicada revela y corrobora muchas iniciativas de gestión que hemos aplicado y que publiqué con anterioridad en la editorial de la semana.

New York City (NYC) fue el epicentro de la pandemia de COVID-19 en EE. UU. en marzo de 2020. Una ciudad densa de solo 302 millas cuadradas, ha tenido 33 359 muertes y 109 192 hospitalizaciones debido al COVID-19 hasta el 15 de junio de 2021. 1 Al guiar a NYC Health + Hospitals, el sistema hospitalario municipal más grande de los EE. UU., A través de la pandemia, hemos aprendido una serie de lecciones. Aunque hay mucho que debatir sobre la respuesta nacional de salud pública al COVID-19, 2 nos centramos en las lecciones aprendidas a través del COVID-19 que creemos que tienen aplicabilidad para mejorar la atención hospitalaria en el futuro. El crecimiento de la telesalud se ha cubierto en otros lugares. 3,4 Presentamos otras 9 lecciones para mejorar la atención hospitalaria y la prestación de atención médica.

Prepararse para aumentos inesperados en la demanda de servicios

Los hospitales operan con márgenes financieros ajustados con procesos complejos para hacer coincidir las camas y el personal disponibles con el censo de pacientes. Incluso los aumentos relativamente pequeños en el censo, como pueden ocurrir con un accidente multicausalidad, un desastre natural imprevisto o un brote de influenza estacional, pueden resultar en una crisis a corto plazo hasta que el hospital pueda ampliar su capacidad.

Lo que ocurrió en NUEVA YORK en marzo de 2020 fue solo una versión extrema de esto. Durante un período de 6 semanas, nuestros 11 hospitales triplicaron nuestras camas con capacidad para unidades de cuidados intensivos (UCI). 5 

Para nuestros hospitales, identificar el espacio apropiado para la afluencia de pacientes fue un gran desafío. Tuvimos más éxito equipando áreas adicionales del hospital para la atención hospitalaria (por ejemplo, sala de recuperación, “unidades improvisadas”) que la construcción de hospitales de campaña. 5 

El problema con los hospitales de campaña era replicar todas las necesidades de equipo y personal de un hospital (por ejemplo, farmacia, banco de sangre, radiología).

Los desafíos en la identificación de espacio adicional se neutralizaron en comparación con proporcionar suficientes enfermeras de UCI, terapeutas respiratorios, médicos intensivistas y enfermeras de diálisis. 6 

La cancelación de cirugías electivas y la descarga de pacientes estables inmediatamente proporcionaron un grupo para dotar de personal a las camas de hospitalización, pero muchos miembros del personal desviado no estaban familiarizados con las áreas donde se necesitaban.

Desarrollamos videos de capacitación “justo a tiempo” para familiarizar a los médicos con cómo usar ventiladores y módulos de competencia de enfermería para preparar a las enfermeras para ayudar en las UCI.

Los hospitales deben tener políticas claras para proporcionar credenciales de emergencia a los médicos que no están en su personal médico. En el caso extremo del COVID-19, Nueva York permitió la acreditación de médicos de fuera del estado con solo una prueba de identidad y una licencia médica. En circunstancias menos extremas, los acuerdos de reciprocidad entre los estados para las licencias médicas y las bases de datos nacionales con información de credenciales para los Médicos7 permitirían a los hospitales desplegar médicos más rápidamente. Los hospitales deben desarrollar relaciones con centros regionales donde los especialistas, como los intensivistas de la UCI, puedan usar el monitoreo de video para guiar a los generalistas en la atención de la UCI. Este modelo también podría funcionar en situaciones rutinarias cuando un paciente con necesidades de atención complicadas se presenta en un hospital comunitario y es demasiado inestable para el traslado.

En el futuro, todos los hospitales deben tener un plan de desastre detallado que incluya lo siguiente: a qué áreas del hospital expandirse y en qué orden (por ejemplo, sala de recuperación primero, áreas ambulatorias en segundo lugar), cómo aumentar la capacidad de atención a los pacientes entrantes (por ejemplo, cancelar cirugías y citas de rutina) y cómo obtener acceso inmediato a personal adicional (por ejemplo, reasignación de personal a las áreas afectadas con la capacitación adecuada).

La tabla enumera los elementos que se deben incluir en un plan de desastres hospitalarios para hacer frente a un mayor volumen de pacientes o escasez de mano de obra.

Mantener línea de visión (gemba operativo de la gestión Lean)

En la sala del hospital tradicional, al paciente se le da una campana de llamada para convocar a una enfermera. Durante la pandemia, minimizamos el número de veces que las enfermeras ingresaron a las habitaciones de los pacientes, pero aún así evaluamos a los pacientes. Las estrategias incluyeron la colocación de ventanas en las paredes, la sustitución de puertas de madera por puertas de vidrio y el uso de dispositivos de comunicación y video en las habitaciones. Tenemos la intención de continuar y ampliar estos esfuerzos. De hecho, el monitoreo de video puede prevenir caídas, un problema crónico en los hospitales, al alertar a las enfermeras de que los pacientes se están bajando de la cama. 8

Cuidado con el aire

Se requiere que los hospitales tengan cambios mínimos de aire en las habitaciones de los pacientes, con cambios de aire más frecuentes requeridos para las salas de aislamiento. Rápidamente nos quedamos sin salas de aislamiento en el re auge de la pandemia. Improvisamos utilizando métodos adicionales para disminuir la transmisión potencial de COVID-19, como la colocación de filtros de aire de partículas de alta eficiencia y luces UV. 9 Otras estrategias prometedoras para disminuir la transmisión aerosolizada de enfermedades son la filtración electrónica (ionización bipolar) y el alto intercambio de aire fresco. 10 Dado el potencial de transmisión de agentes aerotransportados, tiene sentido que los hospitales pongan más esfuerzos en la calidad del aire en el hospital, incluso en áreas comunes, como las salas de espera.

Apoyar emocionalmente a los trabajadores de la salud

Los trabajadores de la salud de primera línea fueron etiquetados como héroes por sus esfuerzos durante la pandemia. Muchos lucharon con el cumplido porque implicaba que poseían una fuerza sobrehumana. Al entrar en zonas “calientes” de pacientes enfermos con COVID-19, experimentaron las emociones muy humanas de la vulnerabilidad, el miedo a llevar el virus a casa con sus familias y la culpa por no poder salvar a todos los pacientes. Aunque la cultura del servicio es un atributo positivo de los profesionales de la salud, puede oscurecer las necesidades humanas de apoyo, lo que lleva al agotamiento y a emociones fuera de lugar.

Proporcionamos entrenamiento para el manejo del estrés y la resiliencia, salas de recarga, rondas de apoyo entre pares (bienestar) y recursos de salud mental de fácil acceso. 11 Creemos que estos recursos deben permanecer permanentemente en su lugar.

Máscaras para siempre (al menos para algunos)

En enero de 2020, al escuchar informes de Wuhan, aislamos a pacientes que llegaban de China y presentaban fiebre y síntomas respiratorios. Desafortunadamente, esta instrucción era incorrecta en varios puntos. En primer lugar, las enfermeras de triaje que hacían estos juicios fueron desenmascaradas. En segundo lugar, el mapeo genético del virus indica que la mayoría de los casos en Nueva York fueron transmitidos por personas que viajaban desde Europa. En tercer lugar, muchos pacientes que no tenían enfermedades respiratorias, incluidas las personas que tenían lesiones traumáticas en vehículos de motor, también resultaron estar infectados con COVID-19.

En el futuro, tenemos la intención de seguir usando mascarillas en el hospital incluso si el SARS-CoV-2 desaparece (una posibilidad poco probable). Los datos sobre las tasas de influenza en Nueva York sugieren que la combinación de uso de mascarillas y distanciamiento social disminuyó drásticamente el porcentaje de visitas ambulatorias por enfermedades similares a la influenza del 5% al 1% en el pico de la temporada en comparación con el promedio anterior de 5 años. 12 A nivel nacional, los datos de población de 14 estados de los EE. UU. muestran la tasa acumulada más baja de hospitalizaciones asociadas a la influenza confirmadas por laboratorio desde que comenzó la recopilación de datos en 2005. 13.

Más allá de esto, la pandemia de COVID-19 ha desafiado la dicotomía de control de enfermedades hospitalarias de que la propagación respiratoria ocurre ya sea a través de gotitas respiratorias (como con la influenza) o propagación aerosolizadas (como con el sarampión).

Es probable que el SARS-CoV-2 se propague principalmente a través de gotitas, pero también puede transmitirse por el aire, lo que requiere repensar los procedimientos de control de infecciones respiratorias y plantear la cuestión de si es apropiado seguir teniendo salas de multiocupancia en el hospital.

Utilice la tecnología para conectar a las familias cercanas y lejanas

Durante los picos de la pandemia de COVID-19, los pacientes no pudieron tener visitas. Para mejorar esto, proporcionamos tabletas electrónicas para permitir que los pacientes se comuniquen con sus familias. Un beneficio inesperado fue que los pacientes usaron las tabletas para comunicarse con amigos y familiares que no estaban en el área local. Las conferencias familiares incluyeron a parientes lejanos de maneras que no habrían ocurrido antes de la pandemia. Las tabletas nos permitieron aumentar la participación porque incluso las personas en el área local no tenían que viajar todos al mismo tiempo para reunirse con el equipo de atención. Una opción de video para incluir a los familiares en la atención hospitalaria debe permanecer postpandémica.

Mantener cachés de suministros y diversificar las cadenas de suministro

Para reducir los costos, los hospitales suelen mantener un exceso mínimo de suministros. Además, los suministros generalmente se obtienen de un número limitado de proveedores porque la consolidación de la fabricación disminuye el costo, especialmente en países con bajos costos de mano de obra.

Desafortunadamente, estas políticas gemelas fueron un desastre durante el COVID-19. Los sistemas hospitalarios, incluido el nuestro, se quedaron sin suministros que iban desde medicamentos (por ejemplo,, succinilcolina para la intubación) hasta equipos principales (por ejemplo,, ventiladores). Sobrevivimos a través de la sustitución de medicamentos (por ejemplo,, rocuronio para succinilcolina), colocando pacientes estables en ventiladores portátiles, y el desarrollo de cadenas de suministro alternativas. 14 Pero estas cuestiones no deben resolverse en crisis. Aunque los hospitales individuales no pueden permitirse el lujo de mantener grandes excesos en los suministros, se deben establecer cachés regionales con rotación de medicamentos que expiran. Muchos países se han enterado de los daños de dejar de fabricar ciertos equipos médicos ellos mismos. En última instancia, el gobierno federal podría subsidiar suficiente manufactura dentro del país para protegerse contra la escasez severa en las crisis.

Reducir la carga de documentación innecesaria

El aumento de pacientes con COVID-19 que llegan a nuestros departamentos de emergencias y UCI obligó a múltiples mejoras en los procesos de registros electrónicos de salud que redujeron la carga de entrada de pedidos y documentación. Estos incluyeron conjuntos de pedidos basados en la evolución de la ciencia, frases inteligentes que pueden incrustar hallazgos comunes de exámenes físicos o planes de tratamiento en una nota con algunas pulsaciones de teclas, y notas abreviadas de enfermería y médicos. 15 Estos cambios en las registros electrónicos de salud deben continuar después de la pandemia para permitir que los médicos y enfermeras pasen más tiempo con los pacientes y reduzcan el agotamiento.

Abordar las disparidades raciales y étnicas persistentes en la salud

Covid-19 exacerbó las disparidades de salud existentes con minorías raciales y étnicas y comunidades de bajos ingresos que experimentan infecciones, hospitalizaciones y muertes desproporcionadas. 16,17 El aumento de la prevalencia de hipertensión, diabetes y obesidad entre las minorías raciales y étnicas contribuyó a su mayor morbilidad y mortalidad. Estas condiciones se tratan mejor a través de la atención primaria. Aunque la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo garantiza la atención de emergencia sin tener en cuenta la capacidad de pago, no existe un programa similar para garantizar la atención primaria y preventiva. Para ser totalmente accesible, la atención primaria debe estar geográficamente cerca, ser culturalmente competente, proporcionar servicios de traducción para personas con dominio limitado del inglés y apoyar a las personas con bajos niveles de alfabetización. Si las personas están conectadas a un sistema de atención médica, es más probable que tengan acceso a la atención tanto para enfermedades graves como para atención diaria. Cada vez más, los sistemas hospitalarios se están asociando con éxito con organismos comunitarios y otros recursos para abordar los determinantes sociales de la salud. 18 Estos esfuerzos deben ampliarse. Además, los sistemas hospitalarios deben asegurarse de que su organización promueva el antirracismo, la equidad y la inclusión en sus políticas y prácticas de atención al paciente y empleo.

Conclusiones

Podemos honrar a las personas que perdimos a causa del COVID-19 aprendiendo de la experiencia de maneras que podrían beneficiar a todos los pacientes. Creemos que las 9 lecciones que hemos aprendido de la pandemia mejorarían la atención hospitalaria y la prestación de atención médica tanto en circunstancias cotidianas como en emergencias futuras.

Destacada

La variante Delta es tan contagiante como la varicela

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El Ro de Delta es de ~ 6, lo que significa que una persona infectada promedio, no vacunada, desprotegida por infecciones previas o medidas de distanciamiento, lo transmitirán a otras 6 Personas Eso es lo suficientemente malo, no lo haga peor: CNN sigue diciendo que es 9.  Los CDC lo compararon con la varicela, que tiene un Ro de 10-12. Lo importante de esto que se revierte el concepto de contacto estrecho de 15 minutos, como que se requiere una tasa de renovación de aire de 10 veces por hora. Tendremos que revisar las medidas de prevención fundamentales para evitar contagios. hay que revisar las medidas no farmacológicas de prevención. Es una cepa que tiene un 60% más de transmisibilidad que la de origen y, según evidencia científica entregada por Public Health England, puede haber una asociación a que produzca más hospitalizaciones.

Este gráfico muestra que la variante delta contagia a más de 6 personas.

Ha habido mucha ansiedad reciente sobre las cargas virales en las infecciones con el avance de delta. Esta trabajo informa que si bien los VLs son similares en el punto de diagnóstico en los avances * disminuyen más rápidamente. El área bajo la curva sugiere que si bien la transmisión de personas vacunadas es *posible* es menos probable. No alteraría las pautas basadas solo en esto, pero es importante y alentador

Con la variante Delta, los científicos coinciden en que habrá que vacunar a más del 80% de la población, también porque esta es capaz de escapar en parte a la “inmunidad natural” de las personas que ya contrajeron el covid, según Alizon.

“Hasta que la mayoría de las personas vulnerables no estén protegidas, debemos mantener la circulación del virus Delta a un nivel bajo, respetando estrictamente las medidas de salud pública que funcionaron para controlar el impacto de otras variantes”, preconizó el miércoles la directora del ECDC, Andrea Ammon.

Países como Israel anunciaron la reinstauración de algunas restricciones, para “verter un cubo de agua sobre el fuego mientras este sea todavía controlable” justificó el primer ministro, Naftali Bennett.

Los síntomas similares al resfriado, que incluyen dolor de cabeza, secreción nasal y dolor de garganta, ahora encabezan la lista en el estudio en curso, mientras que los síntomas más tradicionales de la COVID-19 —pérdida del olfato, dificultad para respirar, fiebre y tos persistente— se han reducido desde entonces. Y los médicos en Estados Unidos están notando una tendencia similar, especialmente en áreas que tienen algunas de las tasas más altas de casos de la delta,

Una posible explicación para el cambio en los síntomas: las personas más jóvenes tienen menos probabilidades de contraer una enfermedad grave a causa de una infección por coronavirus que los adultos mayores, afirma Lisa Gralinski, profesora adjunta de epidemiología en la Facultad de Salud Pública Global Gillings de University of North Carolina. También es menos probable que se vacunen. Alrededor del 78% de las personas de 65 años o más en Estados Unidos están completamente vacunadas, mientras que alrededor del 8% de las personas de 18 a 24 años y alrededor del 20% de las personas de 25 a 39 años están completamente vacunadas.

Luego, está el asunto de si el nuevo conjunto de síntomas es “algo más intrínseco a esta variante que está en aumento”, señala Gralinski. “No creo que tengamos suficiente información para saber eso todavía”.

El condado de Los Ángeles recomendó recientemente a sus residentes, independientemente de su estatus de vacunación, que usen mascarillas en entornos públicos cerrados “hasta que entendamos mejor cómo y a quién se está propagando la variante delta”. El área ha experimentado un aumento en los nuevos casos de la COVID-19, probablemente atribuible a la delta.

El Dr. Timothy Brewer, profesor de medicina y epidemiología de University of California, Los Ángeles (UCLA), dice que no hay pruebas sólidas que sugieran que las personas vacunadas necesiten usar una mascarilla cuando están al aire libre, pero es “probablemente razonable considerar usar una mascarilla cuando estás en lugares cerrados y rodeado de muchas otras personas, especialmente si no puedes distanciarte físicamente”. Todavía usa una mascarilla en el supermercado y dice que haría lo mismo si fuera a un evento grande en un lugar cerrado “como un concierto o una sala de cine”.

No está claro si otras comunidades seguirán el ejemplo del condado de Los Ángeles y emitirán nuevas pautas para el uso de mascarillas. Mientras tanto, dicen los expertos, presta atención a lo que está sucediendo en tu área. Si las tasas de vacunación son altas en el lugar donde te encuentras, el riesgo es menor. “Cuanto más te expongas a personas que no están vacunadas, aumenta la posibilidad de infectarte”, dice El-Sadr.

Ten esto en cuenta también cuando viajes este verano —especialmente considerando que más de un tercio de los condados de EE.UU. tienen tasas de vacunación por debajo del 30%, según datos de los CDC—.

Las personas no vacunadas están en riesgo.

Personas que no han sido completamente vacunadas contra Covid-19 son los más expuestos al riesgo.

En los Estados Unidos, hay un número desproporcionado de personas no vacunadas en los estados del sur y los Apalaches, incluidos Alabama, Arkansas, Georgia, Mississippi, Missouri y Virginia Occidental, donde las tasas de vacunación son bajas. (En algunos de estos estados, el número de casos está en aumento, incluso cuando algunos otros estados están levantando las restricciones porque sus casos están disminuyendo).

Los niños y los jóvenes también son una preocupación. “A estudio reciente del Reino Unido mostró que los niños y adultos menores de 50 años tenían 2,5 veces más probabilidades de infectarse con Delta”, dice el Dr. Yildirim. Y hasta ahora, no se ha aprobado ninguna vacuna para niños de 5 a 12 años en Los Estados Unidos, aunque los Estados Unidos y varios otros países han autorizado vacunas para adolescentes y niños pequeños o las están considerando.

“A medida que los grupos de mayor edad se vacunen, aquellos que son más jóvenes y no están vacunados tendrán un mayor riesgo de contraer COVID-19 con cualquier variante“,” dice el Dr. Yildirim. “Pero Delta parece estar afectando a los grupos de edad más jóvenes más que las variantes anteriores”.

3. Delta podría conducir a ‘brotes hiperlocales’.

Si Delta continúa moviéndose lo suficientemente rápido como para acelerar la pandemia, el Dr. Wilson dice que las preguntas más importantes serán sobre la transmisibilidad: ¿cuántas personas recibirán la variante Delta y qué tan rápido se propagará?

Las respuestas podrían depender, en parte, de dónde vivas y cuántas personas en tu ubicación estén vacunadas, dice. “Lo llamo ‘vacunación fragmentada’, donde tienes estos bolsillos que están altamente vacunados que están adyacentes a lugares que tienen una vacunación del 20%”, dice el Dr. Wilson. “El problema es que esto permite que el virus salte, salte y salte de una zona mal vacunada a otra”.

En algunos casos, una ciudad de baja vacunación que está rodeada de zonas de alta vacunación podría terminar con el virus contenido dentro de sus fronteras, y el resultado podría ser “brotes hiperlocales”, dice. “Entonces, la pandemia podría verse diferente a lo que hemos visto antes, donde hay puntos calientes reales en todo el país”.

Algunos expertos dicen que Estados Unidos está en una buena posición debido a sus tasas de vacunación relativamente altas, o que la conquista de Delta tomará una carrera entre las tasas de vacunación y la variante. Pero si Delta sigue moviéndose rápido, multiplicar las infecciones en Estados Unidos podría empinar una curva ascendente de COVID-19, dice el dr. Wilson.

Por lo tanto, en lugar de una pandemia de tres o cuatro años que se agota una vez que suficientes personas son vacunadas o naturalmente inmunes (porque han tenido el virus), un repunte en los casos se comprimiría en un período de tiempo más corto. “Eso suena casi como algo bueno”,

dice el Dr. Wilson. “No lo es”. Si demasiadas personas se infectan a la vez en un área en particular, el sistema de salud local se verá desbordado y más personas morirán, dice. Si bien es menos probable que eso suceda en Estados Unidos, será el caso en otras partes del mundo, agrega. “Eso es algo de lo que tenemos que preocuparnos mucho”.

4. Todavía hay más que aprender sobre Delta.

Una pregunta importante es si la cepa Delta te hará más enfermo que el virus original. La información temprana sobre la severidad de Delta incluyó un estudiar de Escocia que mostró que la variante Delta tenía aproximadamente el doble de probabilidades que Alpha de resultar en hospitalización en individuos no vacunados, pero otros datos no han mostrado diferencias significativas. La información podría cambiar a medida que los expertos aprendan más.

Otra pregunta se centra en cómo Delta afecta al cuerpo. Ha habido informes de síntomas que son diferentes a los asociados con la cepa original de coronavirus, dice el dr. Yildirim. “Parece tos y pérdida del olfato son menos comunes. Y el dolor de cabeza, el dolor de garganta, la secreción nasal y la fiebre están presentes según las encuestas más recientes en el Reino Unido, donde más del 90% de los casos se deben a la cepa Delta”, dice.

No está claro si Delta podría causar más casos innovadores: infecciones en personas que han sido vacunadas o tienen inmunidad natural de una infección previa de COVID-19, que hasta ahora han sido raras en general. “El avance es una gran pregunta”, dice el Dr. Wilson. “Al menos con inmunidad de la Vacunas de ARNm, no parece que sea un problema”. Un análisis de Public Health England (en una preimpresión que aún no ha sido revisada por pares) mostró que al menos dos vacunas son efectivas contra Delta. La vacuna de Pfizer-BioNTech fue 88% eficaz contra la enfermedad sintomática y 96% eficaz contra hospitalización de Delta en los estudios, mientras que Oxford-AstraZeneca (que no es una vacuna de ARNm) fue 60% eficaz contra la enfermedad sintomática y 93% eficaz contra la hospitalización. Los estudios realizaron un seguimiento de los participantes que estaban completamente vacunados con las dos dosis recomendadas.

Moderna también ha informado sobre estudios (aún no revisado por pares) que demostró que su vacuna era efectiva contra Delta y varias otras mutaciones (los investigadores observaron solo una “modesta reducción en los títulos neutralizantes” contra Delta en comparación con su efectividad contra el virus original).

“Por lo tanto, su riesgo es significativamente menor que el de alguien que no ha sido vacunado y usted está más seguro de lo que estaba antes de que recibieran sus vacunas”, dice el Dr. Yildirim.

¿Las personas vacunadas necesitarán inyecciones de refuerzo para protegerse contra Delta? Algunos expertos dicen que es demasiado pronto para saber si necesitaremos un refuerzo modificado para apuntar a la variante Delta, o para reforzar la protección contra el virus original. Pero tanto Pfizer como Moderna están trabajando en refuerzos, aunque aún enfrentarían el obstáculo de obtener la autorización de la FDA para ellos. Si bien los funcionarios de la Administración Biden no se han comprometido con los refuerzos, en julio dijo que una tercera inyección de las dos vacunas de ARNm podría ser necesaria para las personas mayores de 65 años y aquellas con sistemas inmunológicos comprometidos.

Johnson & Johnson también ha informado de que su vacuna es eficaz contra Delta, pero un estudio reciente, que aún no ha sido revisado por pares ni publicado en una revista científica, sugiere que su vacuna es menos efectiva contra la variante, lo que ha provocado una discusión sobre si los receptores de J&J también podrían necesitar un refuerzo.

Destacada

Editorial. Qué lecciones aprendidas nos deja la pandemia en los hospitales.

La editorial de la semana pretende señalar las transformaciones importantes que deberían quedar para mejorar la gestión hospitalaria. Especialmente para la prestación integral, los flujos de pacientes para encontrar la mejor relación de agencia, trabajo en equipo multidisciplinario, más presencia de los decisores médicos, fortalecimiento de los sistemas de información para la toma de decisiones, protección de personal, sólidas respuestas de emergentología y medicina crítica. Cambios en la seguridad de las instalaciones del aire, su renovación, modificar las formas de trabajo, desarrollo de la telemedicina, mejorar los sistemas de respuestas sistematizadas, resiliencia en la forma de respuesta de todos los servicios. Implementación de parámetros objetivos. Reconocimiento de la importancia del factor humano.

Como la epidemia de HIV, con la pandemia, se han modificado muchos hábitos en la atención sanitaria, en los cuidados con los pacientes, la prevención, cuidar a los integrantes del equipo de salud, en la utilización de métodos invasivos descartables, en la seguridad en la cirugía, lo mismo que en la transmisión de la hepatitis B.

Los cambios de paradigmas en cuanto a la seguridad de pacientes que deberían permanecer luego de la pandemia.

Aprendimos muchas cosas con esta pandemia, donde actuamos sin mucho libreto, con improvisaciones, incertidumbres, y todavía nos falta revisar muchas de las acciones, ver con cuales nos quedamos, pero algunas es conveniente aportar a la nueva estrategia de liderazgo, de modelos de atención, la prestación de servicios y la organización.

Se realizaron cambios en los procesos operativos que le dieron a las unidades asistenciales flexibilidad y dinamismo, liderados por equipos multidisciplinarios de internistas-emergentólogos-cuidados críticos-enfermería- kinesiólogos-administrativos y hotelería en tres equipos: Sanatorio instituciones de hospitalización de cuidado progresivo. Hoteles reconvertidos como hospitales de campaña y hoteles salud. Centro de respiratorios, más que de febriles para estadificar y asignar el mejor tratamiento.

Esos procesos modificarán favorablemente el flujo de pacientes para que rápidamente llegar a la mejor relación de agencia de los pacientes con el equipo de salud, pensando adonde se genera mayor valor para los pacientes. Modificación de roles asistenciales más integrales, mayor presencia de decisores, clínicos, e internistas, normalización de los tratamientos con uniformidad de guías clínicas. Simplificación del manejo de las unidades críticas y conformar equipos médicos con tres niveles de experiencia y responsabilidad de camas.

Se creó un comité de crisis, que se consolidó como una mesa de situación, para la toma de decisiones compuesto por medicina interna, infectología, emergencia, jefatura de quirófano, pediatría, dirección, personal, farmacia y anestesiología. Que se reúne diariamente vía remota por 45 minutos en una reunión donde exponían la problemática y se nivelaba la información, se ponían en marcha nuevos proyectos, acciones, se informaba sobre las publicaciones que nos informaban y las sistemáticas de tratamiento.

Se normalizaron las nuevas formas de dar y certificar informes a los familiares, hasta dar avance a los informes presenciales y a las visitas a los servicios con familiares vacunados o naturalmente inmunizados.

Solo los médicos de planta que se distribuyen camas dieron los informes en forma cuidadosa cercana, conteniendo,  se distribuyeron la responsabilidad de hacer y acentuar en la historia clínica, lo mencionado, El pensamiento y la solución que consideramos más apropiada fue el establecimiento de un sistema de red de cuidado progresivo, domicilio vigilado, prehospitalaria, telemedicina, call covid que seguirá en call sagrado, centros regionales, consultorios de estadificación respiratoria y febriles, aumento de la capacidad de PCR, con cuatro ciclos por día, hoteles salud, centros hospitalarios que llegaron a tener pacientes ventilados COVID un total en corte diario de treinta pacientes y una unidad de cafo de 12 pacientes, más una terapia polivalente de 21 plazas, y una infantil de 15, uno de los hospitales con cuidados intermedios.

El abordaje global nos lleva a la sensatez de la consideración biopatográfica de los pacientes, las familias y los agentes de salud. La primera cuestión es no ser ni nihilistas, ni excesivamente entusiastas, ni palomas ni halcones con las tecnologías y los tratamientos. Ser equilibrados e intensificar la difusión de los acuerdos de la mesa de situación.

¿en qué consiste el nihilismo? Por un lado, en sentido negativo, designa el largo y penoso proceso de decadencia de la cultura occidental. El nihilismo médico se basa en que mucho de lo que se publica es incorrecto, el argumento en contra de la ciencia es sencillo, gran parte de la literatura científica, tal vez la mitad, puede ser simplemente falsa, la buena noticia es que la ciencia está empezando a tomar muy en serio las peores fallas, la mala noticia es que nadie está dispuesto a dar el primer paso para la limpieza del sistema.

La medicina sensata es un enfoque en el tratamiento con la fuerza de la evidencia científica independiente, Tengo claridad respecto a que la medicina es una ciencia de incertidumbre y que la conciliación técnica de las demandas y necesidades en salud puede ser tan amplia como bueno sea el profesional, que además generamos ineficiencias y desperdicios abundantes bajo el escudo de los principios éticos, pero de ahí a que el nihilismo sea la teoría de la medicina del siglo XXI hay mucho trecho.

•Medicina sin magia: no hay bala mágica. •Intenta haciendo (Casi) nada. Aprender que Hacer casi nada en realidad es algo. •Elevar el cuidado habitual. Recursos humanos. ARM calidad. Solucionar complicaciones. •Enfocarse en evidencia de alta calidad. •Piensa en bayesiano.

•En 2009, Friedman escribió que “los nuevos tratamientos son difíciles de resistir”. La pandemia ha acelerado la atracción por nuevos tratamientos y ha promovido utilizarlos rápidamente.  • Pero, se puede aplicar el teorema de Bayes para ayudarnos. Según este teorema, las probabilidades de que el nuevo tratamiento sea eficaz dada la evidencia variarán de acuerdo a la probabilidad inicial: las probabilidades previas eran (y siguen siendo) bajas dada la falta de un mecanismo biológico unificador y múltiples ensayos clínicos neutrales. • Por lo tanto, las probabilidades posteriores de que un nuevo tratamiento con COVID-19 sea efectivo deberían ser bajas y apenas cambiar desde un valor previo pequeño.  • De ello se desprende que las pautas de tratamiento, las guías de cada país y la atención intrahospitalaria se adapten a los nuevos datos solo cuando la evidencia es rigurosa, reproducible y suficientemente sólida.

Los cinco pilares  que deben fortalecerse serán la resiliencia organizacional, la seguridad de los pacientes y del personal, el conocimiento compartido, la capacitación continua con el personal e información confiable. Un área potente de triage. Y un área de evaluación funcional respiratorio. Mejorar la señalización y las barreras físicas. Circulaciones identificadas diferenciales. La tormenta perfecta la produjo en la telemedicina.  La tormenta perfecta es el incremento de la demanda sin viabilidad de responder bajo el modelo del negocio vigente. Cambio epidemiológico. Cambios demográficos. Cambios costos y cobertura.

Es imperativo liberar los hospitales de agudos de pacientes que ya no requieren ese nivel de cuidados, de pacientes sociales habilitar las transferencias a establecimientos de media estancia, con medicina transicional. Mejorar los servicios de continuidad del sistema de atención. Por un tiempo la salud deberá ser redundante, más capacidad instalada, la desinversión en instalaciones y personal nos puede ocasionar daño. Tratar de ser magnéticos necesitaremos mucho de los mejores y entrenados, disminuir la atención fragmentada. Implementar formas alternativas de trabajo y tratar que mejore el horario y la presencia de los decisores. Usar correctamente la tecnología y la información de los pacientes. Modificar el comportamiento médico y las actividades de mutuo control médica, evitar que se realicen reuniones, las áreas sociales, ampliar horarios de comedor, comidas sanas, saludables, ajustar menú paciente y personal. Mejorar el bienestar de los médicos. Evitar que los residentes hagan reuniones informales fuera de la institución. Ampliar los horarios.

Debe cambiar liderazgos en salud, liderazgos compartidos, se realizó este estudio de 32 expertos de 17 países, que fija un estado para generar un consejo.

Reconocer al personal de salud, sus logros, darles responsabilidad, motivación trascendente, identificar los compromisos, protegerlos, mejorar el lugar de los médicos y la enfermería, conocer el contexto del sistema de salud, planes de abordaje, coaliciones, capacitación, competencia, cooperación, etc.

Repensar las prioridades, la carrera profesional, la cantidad de profesionales que necesitamos, proporcionar significado teleológico a lo que hacemos, cada uno proveedores y clientes internos en la cadena de valor.

La salud es el motor de arranque de la economía para salir de la pandemia, de la sindemia, de la crisis social, y moral. Los costos de la no salud son inadmisibles. •Pero la salud nunca fue una prioridad para la política, a pesar de todo lo que se habla, cuando ocurren efectividades van en otra dirección y las inversiones en salud compiten con otros aspectos de la sociedad.

Evitar la fatiga el desaliento la desmoralización del personal. Mejorar la comunicación que es el verdadero cemento de la organización, la información es un insumo vital, la información no da poder sino una autoridad legítima.