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Qué pasa con la Vacuna que tenía que llegar de México con nuestra Materia prima.

Investigación realizada por Carlos Alberto Díaz.

Mientras México recibe pequeños envíos de las vacunas COVID-19 de AstraZeneca desde el extranjero, dos grandes envíos del ingrediente activo utilizado para hacerlo permanecen sin usar. ¿El atraco? Los problemas en una fábrica nacional se encargaron de terminar los disparos, según el ministro de Relaciones Exteriores de México, Marcelo Ebrard.

El retraso es otro golpe para el fabricante de medicamentos con sede en el Reino Unido, que bloqueó agresivamente los acuerdos de suministro en todo el mundo al principio de la pandemia, pero está luchando para entregar lo prometido.

En México, que ha registrado más de 2 millones de casos de coronavirus y 175.000 muertes, según el Centro de Recursos coronavirus Johns Hopkins, el fabricante local Laboratorios Liomont ha tenido que revisar sus operaciones para obtener la certificación gubernamental, lo que ha obligado a retrasar la producción.

Ebrard dijo que el organismo regulador de México, la Comisión Federal para la Protección contra riesgos sanitarios, realizó 185 “observaciones” durante una visita a Laboratorios Liomont, que previamente produjo vacunas contra la influenza.

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“Casi tenían que hacer otra fábrica”, dijo Ebrard en una conferencia de prensa del gobierno el martes. “Estás hablando de salud, de vida… por lo tanto, usted tiene que ser muy estricto en cualquier medicamento, con una vacuna más, y aún más cuando la vacuna es tan reciente.”

La instalación espera comenzar a enviar dosis de la vacuna COVID-19 a principios de abril. AZ ha entregado al menos dos envíos del ingrediente activo, suficientes para terminar 7 millones de dosis.

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Mientras tanto, México ha recibido 870.000 de una orden de 2 millones de dosis de la planta de fabricación de AstraZeneca en la India. Se espera que esta semana lleguen otras 494.000 dosis de la inyección de Pfizer-BioNTech.

Como parte de un ambicioso plan para suministrar 2.000 millones de dosis de vacunas COVID-19 al año en todo el mundo, AZ también hizo lucrativos acuerdos con Brasil, Argentina, China y Japón, así como más cerca de casa con la UE. Tiene un acuerdo con estados Unidos por hasta 400 millones de dosis, pero la inyección aún no ha ganado la bendición de la FDA debido a datos contradictorios de sus ensayos en etapa tardía. La compañía está llevando a cabo un ensayo de seguimiento para apoyar otra ejecución en la autorización de la FDA.

La reducción de los rendimientos en una fábrica en Europa ha golpeado la cadena de suministro a la UE, creando fricción con el bloque comercial de 27 países.

Y con pruebas de que la vacuna COVID-19 de AstraZeneca es ineficaz contra la variante de la enfermedad en Sudáfrica, ese país va a devolver un millón de dosis a la planta de producción de AZ, el Instituto Sérico de la India.

Además, en otra noticia difícil para AstraZeneca, los analistas de SVB Leerink ahora están diciendo que la fabricación inconsistente de su vacuna para ensayos clínicos contra la variante sudafricana puede explicar los resultados inconclusos que la FDA ha cuestionado.

SwissMedic dijo: “Para la vacuna de AstraZeneca, los datos disponibles y evaluados hasta la fecha aún no son suficientes para su aprobación.

Con el fin de obtener datos adicionales sobre seguridad, eficacia y calidad, se requieren datos de nuevos estudios.”

La medida va en contra de la decisión tomada por el organismo de vigilancia de las drogas de la Unión Europea -que Suiza no es miembro- de dar luz verde al jab Covid de AstraZeneca la semana pasada.

Contactado por Reuters, AstraZeneca no negó lo que dijo el funcionario, pero un comunicado a última hora del día dijo que la compañía se esforzaba por aumentar la productividad para entregar los 180 millones de dosis prometidos.

El déficit previsto, que no se ha notificado previamente, sigue a una gran reducción de los suministros en el primer trimestre y podría afectar a la capacidad de la UE para cumplir su objetivo de vacunar al 70 % de los adultos antes del verano.

El funcionario de la UE, que está directamente involucrado en conversaciones con el fabricante anglo-sueco de medicamentos, dijo que la compañía había dicho al bloque durante reuniones internas que “entregaría menos de 90 millones de dosis en el segundo trimestre”.

El contrato de AstraZeneca con la UE, que se filtró la semana pasada, mostró que la compañía se había comprometido a entregar 180 millones de dosis al bloque de 27 naciones en el segundo trimestre.

Preguntado sobre el comentario del funcionario de la UE, un portavoz de AstraZeneca dijo inicialmente: “Esperamos poder acercar nuestras entregas al acuerdo de compra anticipada”.

LONDRES — Es el último problema del primer mundo. Mientras más de 130 países siguen esperando las vacunas contra el coronavirus, las naciones más ricas tienen dosis que ofrecen varios fabricantes, y la gente que se arremanga quiere saber: ¿Puedo elegir qué inyección recibo?

En Gran Bretaña, las opciones actuales son el jab oxford-astrazenecade cosecha propia, “el inglés”, o la vacuna Pfizer-BioNTech,”la más elegante”. Las oficinas de los médicos describen los teléfonos que suenan con los pacientes seguros de que es mejor, o mejor, para ellos.

La elección se complica por el hecho de que no se supone que haya ninguna opción. No hay ninguna opción privada en Gran Bretaña para esto. Las vacunas son compradas, distribuidas y desplegadas por el Servicio Nacional de Salud, financiado por el estado, que sirve a todos, ricos y pobres, gratis en el punto de servicio, sin que nadie pueda saltar la cola o elegir.

En función de lo que estamos viviendo es necesario que el proveedor de la materia prima Argentina y México, expliquen que está pasando en realidad, con los insumos para producir 18 millones d dosis que están esperando con desesperación la llegada de vacunas, para que terminen con esta tormenta perfecta, que no solo afecta la política sino fundamentalmente afecta la recuperación económica.

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Importante cambio en la gestión para mejorar resultados: Retraso en la segunda dosis frente al régimen estándar para la vacunación Covid-19

Lista de autores. Siri R. Kadire, M.D., Robert M. Wachter, M.D., y Nicole Lurie, M.D., M.S.P.H.

Nos enfrentamos a una compensación crucial: ¿utilizamos nuestra limitada capacidad de vacunación para aumentar la protección de las personas que han recibido una primera dosis de aproximadamente el 85% (después de la dosis uno) al 95% (después de la dosis dos) mediante la administración de una segunda dosis? ¿O utilizamos esa misma capacidad para llevar a un número similar de personas de un estado desprotegido a uno en el que están 80 a 90% protegidas? Un modelo muestra que el número esperado de casos de Covid-19 sería significativamente menor si más personas recibieran una primera dosis, incluso si se produjera a costa de aplazar las segundas dosis.

La inmunidad puede comenzar a disminuir entre la primera dosis y una segunda dosis retrasada, aunque la rareza de las infecciones recurrentes probablemente significa que la inmunidad, al menos la creada por la infección nativa, dura mucho más de 3 meses.7 Algunas personas pueden olvidarse de volver para su segunda dosis después de un retraso más largo, aunque un sistema de recordatorio que funciona para un retorno en 3 a 4 semanas debe funcionar un mes o dos más tarde. Es posible que algunas personas se confundan con un cambio en el calendario vacunal, y la confusión puede llevarlos a evitar la vacunación por completo o creer que sólo necesitan una sola dosis. La probabilidad de esto es difícil de cuantificar, aunque lo más probable es que se pueda abordar con una fuerte campaña de mensajería. Por último, algunos expertos han advertido que la vacunación parcial que conduce a una respuesta inmune menos robusta puede aumentar el riesgo de mutaciones, lo que, como hemos visto, puede conducir a variantes con características más problemáticas.8 Esto también es difícil de cuantificar.

Aunque existen riesgos para la estrategia de una segunda dosis retrasada, los beneficios de dar a muchas más personas una primera dosis antes merecen una fuerte consideración de la estrategia, particularmente porque es probable que la escasez de vacunas se alivie a finales de primavera. El 30 de diciembre de 2020, el Reino Unido respaldó el enfoque de la segunda dosis retrasada.6 Y el 21 de enero de 2021, los CDC liberalizaron su orientación sobre el momento de la segunda dosis, diciendo por primera vez que sería aceptable un retraso de hasta 6 semanas después de la dosis uno.9 Estos movimientos hacia un enfoque más flexible parecen sabios.

Aunque seguir con el plan siempre es reconfortante, nuestra actual crisis covid-19 ofrece un caso clásico en el que el plan — protegiendo a muy pocas personas demasiado lentamente, ante una amenaza creciente — puede representar la opción más arriesgada. Por supuesto, cualquier desviación en el protocolo debe estudiarse rigurosa y rápidamente, y las segundas dosis deben administrarse con prontitud a medida que el suministro de la vacuna se vuelve más abundante.

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Desafíos para garantizar el acceso mundial a las vacunas COVID-19: producción, asequibilidad, asignación e implementación

Este artículo es sumamente importante para la consideración de un plan de vacunación para disminuir la transmisión y la mortalidad por COVID 19, llegar a la inmunidad de más del 60%, cumplir con los planes de vacunación.

Wouters OJ. et al. Lancet 2021.

Es poco probable que la pandemia COVID-19 termine hasta que no haya un despliegue mundial de vacunas que protejan contra enfermedades graves y, preferiblemente, impulsen la inmunidad de los rebaños.

Los reguladores de numerosos países han autorizado o aprobado las vacunas COVID-19 para uso humano, y se espera que en 2021 se autoricen más.

Sin embargo, tener vacunas autorizadas no es suficiente para lograr el control mundial del COVID-19: también deben producirse a escala, con un precio asequible, asignados a nivel mundial para que estén disponibles cuando sea necesario, y ampliamente desplegados en las comunidades locales.

En este documento sobre políticas de salud, que posteo, los autores revisan los posibles desafíos al éxito en cada una de estas dimensiones y discutimos las implicaciones políticas. Para guiar esta revisión, desarrollaron un panel para resaltar las características clave de 26 candidatos líderes en vacunas, incluidos los niveles de eficacia, los regímenes de dosificación, los requisitos de almacenamiento, los precios, las capacidades de producción en 2021 y las existencias reservadas para los países de bajos ingresos y medianos ingresos.

Utilizamos un sistema de semáforos para señalar las posibles contribuciones de cada candidato a la consecución de la inmunidad mundial a las vacunas, destacando importantes compensaciones que los responsables políticos deben considerar al desarrollar y aplicar programas de vacunación. Aunque los puntos de datos específicos están sujetos a cambios a medida que avance la respuesta pandémica, el panel seguirá proporcionando una lente útil a través de la cual analizar los problemas clave que afectan al uso de las vacunas COVID-19.

También presentamos datos originales de una encuesta de 32 países (n=26 758) sobre la posible aceptación de vacunas COVID-19, realizada de octubre a diciembre de 2020. La aceptación de vacunas fue mayor en Vietnam (98%), India (91%), China (91%), Dinamarca (87%) y Corea del Sur (87%), y más baja en Serbia (38%), Croacia (41%), Francia (44%), Líbano (44%) y Paraguay (51%).

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Desarrollo y producción

Varios fabricantes han desarrollado con éxito vacunas COVID-19 en menos de 12 meses, un logro extraordinario, dado que normalmente se tarda una década o más en desarrollar nuevas vacunas.5678 

El mundo necesita ahora más dosis de vacunas COVID-19 que cualquier otra vacuna en la historia para inocular a suficientes personas para la inmunidad mundial a las vacunas. Las vacunas a menudo sufren de infrainversión,9 pero ese no ha sido el caso en esta pandemia. Al 3 de febrero de 2021, había 289 vacunas experimentales COVID-19 en desarrollo, 66 de las cuales estaban en diferentes fases de pruebas clínicas, incluyendo 20 en fase 3.

Sólo cinco de estas 66 vacunas , las desarrolladas por AstraZeneca en colaboración con la Universidad de Oxford, BioNTech en colaboración con Pfizer, Gamaleya, Moderna y Sinopharm en colaboración con el Instituto de Pekín, han sido autorizadas por estrictas autoridades reguladoras (según los criterios de la OMS de dichas autoridades2) o OMS (figura 2). Otros cinco — de China, India, Kazajstán y Rusia — han recibido aprobación o han sido autorizados para uso de emergencia por otros organismos reguladores; algunas de las organizaciones que desarrollan estas vacunas han presentado documentación a la OMS para su inclusión en la lista de usos de emergencia o la precalificación, pero estas comunicaciones aún están en revisión.10 

Se espera que se autoricen vacunas adicionales de Novavax y Johnson & Johnson sobre la base de resultados provisionales positivos de fase 3.

Varias vacunas han demostrado altos niveles de eficacia (es decir, más del 70 %) en ensayos clínicos, aunque no todos los desarrolladores han publicado sus resultados; se ha demostrado que la mayoría de las vacunas autorizadas proporcionan una fuerte protección contra hospitalizaciones y muertes debidas al COVID-19.Mientras que el apoyo público a la investigación básica y el desarrollo de drogas en etapas tempranas es generalizado,11 la urgente necesidad de desarrollar vacunas COVID-19 y ampliar el suministro ha inspirado nuevas formas de ayudar a las actividades de investigación, desarrollo y producción y a reclutar una amplia participación entre las empresas privadas.12 Los gobiernos y las organizaciones sin fines de lucro han financiado ensayos clínicos, invertido en la construcción y ampliación de instalaciones de producción y establecido redes de fabricación y distribución de contratos para permitir la rápida implantación de vacunas exitosas.13El cuadro resume los datos disponibles públicamente sobre las inversiones de los gobiernos y las organizaciones sin fines de lucro en la investigación, el desarrollo y la producción de candidatos avanzados a vacunas COVID-19(apéndice 2). En total, los desarrolladores han recibido aproximadamente 10.000 millones de dólares en fondos públicos y sin fines de lucro para sus candidatos a vacunas, aunque esta cifra es probablemente una subestimación, dada la escasez de datos sobre algunos de estos proyectos. Las cinco principales empresas han recibido cada una entre 957 y 2.100 millones de dólares en compromisos de financiación, en su mayoría del Gobierno de los Estados Unidos y de la Coalición para las Innovaciones en preparación para epidemias (CEPI). Los gobiernos chino y ruso han invertido en varios candidatos a vacunas que están siendo desarrollados por empresas privadas o empresas estatales. Debido a que muchos acuerdos de financiación son confidenciales, los detalles sobre el desglose específico del gasto no están claros.

Tabla Financiación pública y sin fines de lucro para la investigación, el desarrollo y la producción de los principales candidatos a vacunas

TecnologíaFinanciación pública y sin fines de lucro conocida, US$Financiadores
Sanofi con GlaxoSmithKlineSubunit proteico$2·1 mil millonesGobierno de EE.UU.
NovavaxSubunit proteico$2·1 mil millonesFundación Bill y Melinda Gates, CEPI, Gobierno de EE.UU.
AstraZeneca con la Universidad de OxfordVector viral no replicante$1·7 mil millonesCEPI, Gobierno del Reino Unido, Gobierno de EE.UU.
Johnson & JohnsonVector viral no replicante$1·5 mil millonesGobierno de EE.UU.
ModernaMrna$957 millonesCEPI, Dolly Parton COVID-19 Research Fund, Gobierno de ee.UU.
BioNTech con PfizerMrna$445 millonesGobierno alemán
Clover Pharmaceuticals con DynavaxSubunit proteico$430 millionFundación Bill y Melinda Gates, CEPI
CureVacMrna$348 millionCEPI, Gobierno alemán
Sinofarm con el Instituto WuhanVirus inactivado$142 millionGobierno chino
MedicagoPartícula similar a un virus$137 millionGobierno canadiense
InovioAdn$107 millionFundación Bill y Melinda Gates, CEPI, Gobierno de EE.UU.
Covaxx con la Universidad de NebraskaSubunit proteico$15 millionGobierno taiwanés
Biociencias SKSubunit proteico$14 millionFundación Bill y Melinda Gates, CEPI
E biológicaSubunit proteico$9 millionFundación Bill y Melinda Gates, CEPI, Gobierno indio
Universidad de Hong KongRéplica de vector viral$4 millionCEPI, Gobierno de Hong Kong
CAMS con IMBVirus inactivado$3 millionGobierno chino, Fundación Jack Ma
AnGes con la Universidad de OsakaAdnDesconocidoGobierno japonés
Anhui Zhifei con CAMSSubunit proteicoDesconocidoGobierno chino
Bharat BiotechVirus inactivadoDesconocidoGobierno indio
CansinoVector viral no replicanteDesconocidoDesconocido
GamaleyaVector viral no replicanteDesconocidoGobierno ruso
RIBSPVirus inactivadoDesconocidoGobierno kazajo
SII con Max Planck InstituteVirus atenuado en vivoDesconocidoDesconocido
Sinofarm con el Instituto de PekínVirus inactivadoDesconocidoGobierno chino
SinovacVirus inactivadoDesconocidoDesconocido
Instituto VectorialSubunit proteicoDesconocidoGobierno ruso

Los datos son a partir del 3 de febrero de 2021. Las fuentes y la metodología se describen en el apéndice 2, que también incluye más información sobre los acuerdos de financiación. En resumen, para los desarrolladores con vacunas COVID-19 que han sido aprobadas o autorizadas para uso humano en uno o más países, están en pruebas clínicas de fase 3, o están bajo contrato con CEPI o el Mecanismo COVAX, buscamos comunicados de prensa de desarrolladores y financiadores, así como informes financieros presentados por desarrolladores con reguladores en varios países, para obtener información sobre fondos públicos y sin fines de lucro. No contamos los fondos proporcionados a los licenciatarios que producen y distribuyen vacunas en nombre de desarrolladores líderes o a organizaciones de desarrollo y fabricación de contratos, ni contamos préstamos (es decir, financiación de deudas) de instituciones financieras internacionales (por ejemplo, Banco Europeo de Inversiones) o gobiernos nacionales. Incluimos acuerdos previos a la compra entre gobiernos y empresas en los que parecía que una parte sustancial de la financiación se destinaba al desarrollo en etapas tardías (es decir, ensayos de fase 1 a 3) o a la ampliación de la producción en riesgo antes de la finalización de las pruebas clínicas. CAMS=Academia China de Ciencias Médicas. CEPI=Coalición para la Innovación en Preparación para Epidemias. IMB=Instituto de Biología Médica (China). RIBSP=Instituto de Investigación para Problemas de Seguridad Biológica (Kazajistán). SII=Instituto Sérico de la India.

Ahora se ha prestado atención a la ampliación de la capacidad de producción para promover la implantación generalizada de vacunas exitosas, así como a distribuirlas eficientemente a las instalaciones de administración. Las empresas con candidatos principales han reportado capacidades de suministro muy diferentes hasta finales de 2021(figura 2). Nueve desarrolladores han dicho que podrán producir como máximo 700 millones de dosis cada uno este año, mientras que otros diez fabricantes han establecido objetivos de producción de 1.000 millones de dosis cada uno o más. Ninguna empresa podrá suministrar a todos los países en este período, incluso si cumplen con estas cifras de producción estimadas.Ampliar la producción para satisfacer la demanda global es un desafío monumental.1415 Antes de esta pandemia, no existían redes de fabricantes de contratos para varios de los principales candidatos a vacunas que cuentan con tecnologías novedosas, incluidas las que dependían de plataformas de entrega de ARN. Además, el volumen de vacunas que se necesitan ejerce presión sobre las cadenas de suministro mundiales para obtener insumos, como viales de vidrio, jeringas y agentes estabilizadores.La producción de vacunas COVID-19 está limitada por el estado altamente concentrado de la capacidad mundial de fabricación de vacunas,16 y las relaciones establecidas entre los principales desarrolladores y fabricantes de contratos. Una solución exitosa al cuello de botella de producción probablemente requeriría una transferencia generalizada de tecnología para permitir la expansión de la capacidad de fabricación. Actualmente, pocos países tienen la capacidad nacional para producir rápidamente vacunas COVID-19 por su cuenta y, en cambio, necesitarán empresas para compartir activamente conocimientos, tecnología y datos con los fabricantes nacionales.17 Algunos de los principales desarrolladores de vacunas COVID-19 tienen acuerdos de colaboración con fabricantes de países de ingresos medios: AstraZeneca tiene tales acuerdos con el Instituto Sérico de la India, Fiocruz en Brasil, mAbxience Buenos Aires en Argentina y Siam Bioscience en Tailandia; Johnson & Johnson tiene un acuerdo con Aspen Pharmacare en Sudáfrica; y Novavax con el Instituto Sérico de la India, aunque los términos de estas asociaciones, incluyendo la medida en que los fabricantes con licencia pueden negociar sus propios acuerdos de suministro con los países, no están claros.

Asequibilidad

Se necesitan mecanismos para garantizar la asequibilidad y la financiación sostenible de las vacunas COVID-19 en los países de bajos y medianos ingresos, que albergan alrededor del 85% de la población mundial y que podrían carecer de los recursos para comprar cantidades adecuadas de vacunas.1819 Incluso en los países de ingresos altos, es importante garantizar el acceso a las vacunas COVID-19 para las poblaciones pobres y marginadas.

 Precios

Las empresas han ido revelando poco a poco los precios que están ofreciendo a países de diferentes niveles de ingresos, con una marcada variación en el precio más bajo por curso(figura 2). Algunas empresas como AstraZeneca y Johnson & Johnson, que se están beneficiando en gran medida de las inversiones del sector público, se han comprometido a vender sus vacunas a nivel mundial a precios bajos. Ambas compañías se han comprometido a mantener estos precios durante la pandemia,2021 aunque se necesita más claridad sobre cómo se determinará que la pandemia ha terminado, así como en los modelos de precios posteriores a la pandemia. Estos factores tienen implicaciones para la durabilidad de las campañas de vacunación, especialmente si se hacen necesarias inyecciones anuales. Otras empresas están cobrando considerablemente más, con algunas empresas fijando precios que se encuentran entre los más altos de cualquier tipo existente para vacunas(figura 3). Algunos fabricantes también planean vender vacunas COVID-19 a una prima en los mercados privados de países como Bangladesh, Brasil e India.232425 Existe la preocupación de que los pacientes más ricos de estos países puedan obtener un acceso más rápido a las vacunas a través de estos mercados que los pacientes más pobres.

Precios de las vacunas.

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Múltiples factores podrían estar impulsando la variación observada en los precios. Estos incluyen, por ejemplo, las diferencias en las plataformas tecnológicas y los costos de desarrollo y fabricación asociados; la cantidad de fondos públicos que recibieron los desarrolladores; enfoques de las empresas hacia la concesión de licencias y el establecimiento de redes de producción; la medida en que las vacunas COVID-19 se ajusten a las estrategias generales de obtención de beneficios de las compañías farmacéuticas; la presencia de los derechos de propiedad intelectual; las demandas de los financiadores (por ejemplo, las condiciones de acceso del CEPI); y la presión política sobre las empresas para mantener los precios bajos.Para ilustrar cómo se comparan los precios de las vacunas COVID-19 con los de otras vacunas, la figura 3 muestra el precio medio por dosis de las vacunas existentes por grupo de compras o ingresos, a finales de 2018. En general, los países cubiertos por Gavi, la Alianza de Vacunas (un importante comprador de vacunas para los países de bajos ingresos), pagó los precios más bajos por dosis (mediana en todas las vacunas $0·57 [IQR 0·16–1·90]), seguida de los países cubiertos por UNICEF (mediana de $0·80 [IQR 0·16–2·80]) y la Organización Panamericana de la Salud (mediana de $0/80 [IQR 0·16–2·80]) y la Organización Panamericana de la Salud (mediana de $0/80 [IQR 0·16–2·80])3·50 [IQR 0·87–13·0]), países de ingresos medios autoprocurados (mediana de $5·30 [IQR 0·79–18·30]) y países de ingresos altos autoprocurado (mediana $16·3 [IQR 6·5–22·0]).22 A muchos países de ingresos medios autoprocurables, que reciben poca asistencia externa, históricamente se les han cobrado precios de vacunas que en gran medida no están relacionados con los niveles de ingresos.26Los precios de las vacunas son especialmente importantes para el COVID-19, debido a los volúmenes exigidos. Los países tienen como objetivo administrar vacunas COVID-19 a casi toda su población, haciendo que estas vacunas sean potencialmente inasequibles para muchos gobiernos, incluso a precios bajos por dosis. Dependiendo de la duración de la protección ofrecida por estas vacunas, así como de la posible necesidad de vacunas modificadas que protejan contra nuevas variantes, estas compras podrían convertirse en gastos recurrentes.

 Financiación sostenible

Para financiar las vacunas COVID-19 y los programas de vacunación, incluidos los costos de distribución, administración, mantenimiento de registros y vigilancia, los gobiernos necesitarán una generación sustancial de ingresos nacionales o ayuda externa. Las experiencias con la administración masiva de medicamentos en crisis sanitarias anteriores, como durante la epidemia de VIH/SIDA, han demostrado que, incluso cuando los productos farmacéuticos son baratos o gratuitos, los países necesitan apoyo financiero tanto para comprarlos como para implementarlos.2728 Estas presiones financieras están llegando en un momento en que muchas economías están en crisis debido a la pandemia. Si los gobiernos en entornos con recursos limitados desvían recursos de otros programas de vacunación o servicios esenciales de atención de la salud para pagar vacunas COVID-19 y programas de vacunación, los presupuestos de salud podrían distorsionarse con consecuencias adversas a largo plazo para la salud y el desarrollo económico. Los principales donantes y prestamistas, como el Banco Mundial y otros bancos multilaterales de desarrollo, han destinado miles de millones de dólares en fondos para programas de vacunación COVID-19 en países de bajos y medianos ingresos.2930 Estos fondos pueden utilizarse para comprar vacunas autorizadas por organismos reguladores estrictos o por la OMS. La Iniciativa de Suspensión del Servicio de Deuda del Grupo G20 de países de altos ingresos también podría proporcionar espacio fiscal adicional, al permitir que los países más pobres del mundo distribuyan el pago de la deuda adeudada a otros países durante períodos prolongados. Aunque esta iniciativa no aborda la deuda contraída con los acreedores privados, la esperanza es que la suspensión temporal de algunos reembolsos pueda liberar recursos para que más países atienda mejor los costos de obtención y administración de vacunas.31

Asignación global

Además del desarrollo y la asequibilidad de las vacunas, un pilar esencial del desafío de la vacunación es garantizar que haya suficientes dosis disponibles en todo el mundo. Las decisiones actuales relativas a la asignación se están adoptando en el contexto de la oferta restringida, con una demanda superior a los niveles de producción actuales y proyectados.1632 La escasez de suministro, junto con los grandes volúmenes de pedidos anticipados realizados por países más ricos, crea desafíos para lograr un acceso oportuno y universal. Miles de millones de individuos en todo el mundo podrían no tener acceso a las vacunas COVID-19 en 2021, lo que podría prolongar la pandemia y aumentar el riesgo de que surjan nuevas mutaciones del virus, posiblemente socavando la eficacia de las vacunas existentes.

 Enfoque COVAX de la asignación global

El acceso desigual a las vacunas no tendría precedentes. Durante la pandemia de gripe H1N1 de 2009, los países ricos compraron la mayor parte del suministro mundial de vacunas contra la gripe pandémica, dejando cantidades inadecuadas para los países pobres en recursos, muchos de los cuales se encontraban entre los más afectados del mundo.3334 Algunos países llegaron a bloquear la exportación de dosis de vacunas fabricadas localmente a otros lugares,35 algo que los Estados miembros de la UE también están considerando en la actual pandemia.Para evitar que se repita el escenario H1N1, en abril de 2020, la OMS anunció la creación de un mecanismo de asignación mundial, el Mecanismo de Acceso Global a Vacunas COVID-19 (COVAX), coordinado conjuntamente con cepi y Gavi. COVAX es una iniciativa de adquisiciones agrupada que, además de tratar de asegurar precios bajos, tiene como objetivo proporcionar a todos los países acceso a una cartera diversificada de vacunas durante la fase aguda de la pandemia en 2021. Los países de altos ingresos y autofinanciación pueden comprar vacunas a COVAX a un precio medio estimado de 11 dólares por dosis, mientras que 92 países de bajos ingresos y medianos ingresos pueden recibirlas a precios considerablemente más bajos (1·6-2·0 dólares por dosis), subvencionadas mediante asistencia oficial para el desarrollo.36 En el núcleo del enfoque COVAX de la asignación mundial está que la vacunación debe proceder por etapas, con prioridad dada a la protección de los adultos mayores, los trabajadores de la salud y otras personas de alto riesgo, antes de proceder a vacunar a sectores más amplios de la población.37 Según el modelo COVAX, todos los países participantes recibirían inicialmente suficientes existencias para el 20% de sus poblaciones, tras lo cual la distribución se adheriría al marco de la OMS para asignar vacunas COVID-19 a nivel internacional sobre la base de la necesidad.37 La lógica general de COVAX es que ningún país debe vacunar a más del 20% de su población hasta que todos los países hayan vacunado al 20% de sus poblaciones, de acuerdo con los principios de igualdad mundial. Otros han sugerido marcos alternativos de asignación, aunque todos comparten sus raíces en los principios de equidad y distribución ética.3839404142

 Amenazas a una asignación equitativa

Para que COVAX tenga éxito, necesita fondos sustanciales para comprar vacunas. En febrero de 2021, los gobiernos y otros socios han comprometido alrededor de 4.000 millones de dólares en financiación para COVAX,43 pero Gavi y la OMS estiman que se necesitarán otros 6.800 millones de dólares para que COVAX procure y entregue al menos 2.000 millones de dosis a finales de 2021.344Una mayor amenaza para la asignación equitativa proviene de estrategias nacionales de contratación que podrían dejar a COVAX con una oferta inadecuada.45464748495051 Muchos países de altos ingresos han optado por no comprar sus vacunas a través de COVAX y, en cambio, han tratado de obtener acceso prioritario a abundantes cantidades de vacunas COVID-19 mediante acuerdos de compra anticipada con los desarrolladores. El objetivo de estos acuerdos es garantizar el acceso a suficientes vacunas para inocular la mayoría, si no a la totalidad, de las poblaciones adultas de los países en 2021. Asegurar grandes cantidades de vacunas de esta manera equivale a que los países coloquen una inoculación generalizada de sus propias poblaciones antes de la vacunación de los trabajadores sanitarios y las poblaciones de alto riesgo en los países más pobres. Sobre la base de registros públicos, los gobiernos de los países de ingresos altos, que representan el 16% de la población mundial, han realizado pedidos anticipados que cubren al menos 4 200 millones de dosis de vacunas COVID-19. Estos países han obtenido al menos el 70% de las dosis disponibles en 2021 de los cinco principales candidatos a vacunas, sobre la base de acuerdos conocidos(figura 2).Aunque el patrón de compra de vacunas directamente a los desarrolladores y no a través de COVAX comenzó con países de altos ingresos (incluida la UE como comprador unificado), muchos otros países han seguido su ejemplo. Esta dinámica se refuerza a sí misma: a medida que más países adquieren dosis directamente, las preocupaciones sobre la fiabilidad de la oferta de COVAX aumentan, creando así mayores incentivos para que los países adquieran dosis por su cuenta. Los incentivos para adquirir vacunas de esta manera aumentan aún más después de que se anuncien resultados positivos del ensayo, lo que reduce el riesgo de compra anticipada para las vacunas exitosas. Hasta el 3 de febrero de 2021, al menos 62 países o bloques de países habían firmado acuerdos de compra con fabricantes.52Pero no todos los países pueden obtener suficientes vacunas COVID-19 por su cuenta. En cambio, la mayoría de los países cuentan con COVAX, que ha llegado a acuerdos con cinco empresas por unos 2.000 millones de dosis(cifra 2).3 Esta cantidad podría permitir a COVAX alcanzar el objetivo de vacunar al 20% de las poblaciones de los países participantes. Sin embargo, dado que no está claro qué vacunas se distribuirán a qué países en qué momento, es difícil para los gobiernos que dependen de COVAX planificar programas de vacunación. Del mismo modo, la incertidumbre sobre el suministro de COVAX complica las decisiones de los gobiernos sobre cómo adquirir las mejores carteras de vacunas para sus poblaciones, incluidas las dosis más allá de las cubiertas por COVAX.Además de las preocupaciones de equidad entre países planteadas por un escenario de países de bajos ingresos que vacunan al 20% de su población después de una vacunación mucho más amplia (si no universal) en los países de altos ingresos, existe incertidumbre sobre la oferta destinada a COVAX. Muchas de las dosis aseguradas por COVAX son de vacunas que, a partir de febrero de 2021, apenas están completando ensayos clínicos y podrían no estar disponibles en los próximos meses.3 COVAX también podría tener acceso a las vacunas que están desarrollando las empresas financiadas por el CEPI que no están tan lejos en los ensayos, y podría negociar nuevos acuerdos con otros proveedores. Sin embargo, en general, el suministro de COVAX es precario y depende de lo que suceda con las vacunas en los ensayos clínicos, cuánto de los candidatos exitosos se puede producir rápidamente y cuánto de la producción queda para COVAX después de las ventas a los gobiernos nacionales.Aunque COVAX fue creado para lograr la igualdad en las etapas iniciales de vacunación, ya que todos los países inoculan el primer 20% de sus poblaciones, es poco probable que logren ese objetivo. En cambio, lo que COVAX puede lograr con suerte es ayudar a los países a obtener dosis a precios más bajos y así lanzar sus campañas de vacunación antes de lo que lo harían sin asistencia externa. Con financiación adicional, COVAX probablemente podría competir mejor en la lucha mundial por las vacunas y asegurar un lugar más hacia la parte delantera de la cola.Dado el escaso suministro de algunas de las vacunas desarrolladas en Europa y Estados Unidos, los gobiernos de América Latina, África, Oriente Medio y Asia se han vuelto cada vez más hacia las vacunas desarrolladas por fabricantes chinos, indios y rusos.5354 Estas vacunas, que están muy lejos en el proceso de desarrollo, podrían relajar la restricción mundial del suministro. En la medida en que los países de ingresos altos sigan absteniéndose de comprar estos productos, su aparición podría permitir a los países de bajos ingresos y medianos ingresos obtener también abundantes dosis para alcanzar los objetivos nacionales de vacunación. Aunque pocas de estas vacunas han sido autorizadas por la OMS o las autoridades reguladoras estrictas clasificadas por la OMS, al igual que lo hacen, estas vacunas también podrían contribuir a la cartera de COVAX.

Despliegue

Más allá de las cuestiones relacionadas con la determinación de qué países recibirán dosis de vacunas cuando y a qué precios, es esencial garantizar el despliegue sin problemas de las vacunas COVID-19. El rápido ritmo de producción y desarrollo ha reducido el tiempo disponible para que los funcionarios de salud nacionales, regionales y locales planifiquen la capacitación y preparación para los programas de vacunación COVID-19.

 Desafíos logísticos y administrativos

Será necesaria una sólida infraestructura de datos para que las autoridades locales identifiquen a las personas elegibles por grupo prioritario, envíen invitaciones, organicen el transporte para pacientes mayores y pacientes con discapacidades y recuerden que las personas recibirán las segundas dosis de algunas vacunas. Varios de los principales candidatos a la vacuna requieren cadenas ultrasfri frías y tienen una vida útil corta una vez que se eliminan del almacenamiento. La vacuna contra el ARNM de BioNTech y Pfizer, por ejemplo, debe administrarse dentro de los 5 días posteriores a la salida de condiciones de temperatura ultrabajos (–70°C);55 requisitos similares, si son menos extremos, se aplican a la vacuna contra el ARNM de Moderna. Será necesaria una fuerte coordinación entre los trabajadores de los depósitos centrales y los vacunadores locales para garantizar la distribución oportuna y eficiente de los lotes de vacunas contra el ARNM a las zonas sin congeladores.Muchos países de bajos ingresos y medianos ingresos se enfrentarán a obstáculos para impartir programas de vacunación a toda su población adulta, garantizar la finalización de los calendarios de vacunación en dos dosis y mantener las cadenas de suministro de frío o ultrasfriados. En 2018, 74 de los 194 Estados Miembros de la OMS no tenían ningún programa de vacunación para adultos para ninguna enfermedad; menos del 11% de los países de África y Asia meridional informaron haber tenido dicho programa.56 Estos países podrían carecer de registros de inmunización para adultos y de los sistemas de almacenamiento, administración y gestión de residuos necesarios para administrar vacunas a esta escala.56 Vale la pena señalar que Gavi y sus socios establecieron cadenas de suministro ultrasfriado en varios países del África subsahariana después de la epidemia de ébola de 2013-14 para desplegar una vacuna contra el ébola desarrollada por Merck que tuvo que mantenerse entre −60 y −80°C.5758 Sin embargo, esta infraestructura se creó a una escala mucho menor de lo que se necesita actualmente y sería prohibitivamente costosa para la administración mundial de vacunas durante esta pandemia.Se han autorizado varias vacunas que sólo requieren refrigeración durante el transporte para uso humano, mientras que algunos productos monodosis están en desarrollo clínico (figura 2); uno en particular, el desarrollado por Johnson & Johnson, ha mostrado prometedores resultados provisionales de la fase 3. La disponibilidad de vacunas de una dosis que puedan mantenerse refrigeradas o a temperatura ambiente simplificaría en gran medida los desafíos logísticos y administrativos asociados con los programas de vacunación COVID-19. Además, a medida que mejore la comprensión científica de las propiedades de las nuevas vacunas, como la estabilidad térmica de las vacunas contra el ARNM, o se desarrollen nuevas formas de formular estas vacunas, podrían reducirse las barreras logísticas. Tal desarrollo facilitaría la aplicación de estas vacunas en los países pobres en recursos. De hecho, CureVac tiene una vacuna experimental contra el ARNM en desarrollo clínico en etapa tardía que se puede mantener refrigerada. Los perfiles de productos de las vacunas COVID-19 pueden ayudar a los gobiernos a decidir qué vacunas adquirir; estos perfiles, junto con las limitaciones notificadas por los gobiernos, también pueden ayudar a informar las decisiones de asignación de COVAX y podrían volverse cada vez más importantes a medida que se autoricen vacunas adicionales y diferenciadas.Más allá de cuestiones técnicas relacionadas con la infraestructura de datos y almacenamiento, los calendarios de vacunación y otros asuntos logísticos, hay medidas que los gobiernos pueden tomar para promover la rendición de cuentas, lo que podría hacer que las campañas de vacunación covid-19 sean más eficaces. Estas medidas incluyen transparencia y comunicación clara por parte de los funcionarios gubernamentales sobre los plazos, la priorización de diferentes grupos, la elección de los productos vacunados y el diseño de los calendarios de administración. Es posible que se requieran sistemas de monitoreo y evaluación a nivel nacional para realizar un seguimiento de la implantación de vacunas, lo que puede ayudar a apoyar el funcionamiento eficiente de las campañas, así como la continua adhesión de la población a intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento físico y las coberturas faciales, a medida que se establecen y amplían los programas de vacunación.

 Vacilación de la vacuna

El despliegue también puede verse obstaculizado por la vacilación de las vacunas,5960616263646566676869 potencialmente conduce a la negativa o retraso en la aceptación de las vacunas COVID-19. La vacilación es prevalente tanto en los países de bajos ingresos como en los de ingresos altos, y los escépticos se encuentran en todos los grupos socioeconómicos, religiosos y étnicos.La Figura 4 presenta datos originales de una encuesta de 32 países (n=26 758) de posible aceptación de vacunas COVID-19 realizadas entre el 21 de octubre y el 16 de diciembre de 2020(apéndice 3). La proporción de encuestados que dijeron que definitivamente o probablemente se vacunarían cuando se disponga de una vacuna COVID-19 fue la más alta en Vietnam (98%), seguida de India y China (ambas con un 91%), y Dinamarca y Corea del Sur (ambas con un 87%). El país que registró el menor número de personas que definitivamente o probablemente se vacunarían fue Serbia (38%), seguida de Croacia (41%), Francia y Líbano (ambas con un 44%) y Paraguay (51%).

Al menos tres cuestiones están contribuyendo a la vacilación de la vacuna COVID-19. En primer lugar, la velocidad a la que se han desarrollado las vacunas, que refleja la cantidad sin precedentes de financiación de los gobiernos y los grupos sin fines de lucro, ha suscitado preocupaciones de que los ensayos se hayan precipitado y se relajen las normas reglamentarias,76 preocupaciones que se notificaron de manera similar durante la pandemia de gripe H1N1.77 En segundo lugar, no existen vacunas contra el ARNM aprobadas previamente, lo que también ha provocado dudas dada la novedad del enfoque. En tercer lugar, las teorías conspirativas sobre las vacunas COVID-19 están siendo ampliamente distribuidas en plataformas de redes sociales no reguladas,787980 a veces por grupos antivacunas altamente organizados.818283La evidencia de medidas para mitigar la vacilación y el rechazo de las vacunas es mixta, en parte debido a la amplia gama de estrategias que se han utilizado en todos los entornos para diferentes vacunas y grupos objetivo.84 

Los elementos comunes de las estrategias exitosas incluyen:

1) iniciativas para aumentar el conocimiento y la sensibilización sobre la vacunación;

(2) el compromiso comunitario, incluida la participación de líderes religiosos y otros líderes influyentes, para entender las preocupaciones, generar confianza y gestionar rumores y desinformación; y

(3) hacer que las vacunas estén disponibles en lugares convenientes y accesibles.65858687 

Contar con sistemas de farmacovigilancia robustos junto con sistemas de compensación por eventos adversos graves podría ayudar a aumentar la confianza en la seguridad de las vacunas en los períodos posteriores a la aprobación, especialmente en los países pobres en recursos con sistemas de protección de los consumidores imperfectos.8889 Además, los grupos desfavorecidos, muchos de los cuales han sufrido abandonos y abusos históricos,90 a menudo reportan niveles más bajos de confianza en la comunidad médica9192 y una menor aceptación de las intervenciones de atención de la salud, incluidas las vacunas, que la población general.93949596 Se necesitan esfuerzos adicionales para generar confianza entre estos grupos.

La confianza en las vacunas también podría reforzarse a medida que más fabricantes obtengan la autorización de las estrictas autoridades reguladoras o de la OMS y de estos organismos que comunican claramente al público los fundamentos de sus decisiones. La aprobación de vacunas experimentales COVID-19 por parte de reguladores chinos, indios y rusos antes de la realización de ensayos de fase 3 ha generado una consternación generalizada entre los reguladores y científicos de otros países debido a la escasez de datos de seguridad y eficacia y preocupaciones de que podría debilitar la confianza en las vacunas.54979899100101 

La Agencia Europea de Medicamentos también ha sido objeto de presiones por parte de varios gobiernos de la UE, que han instado al regulador a conceder la autorización de la vacuna por parte de AstraZeneca y la Universidad de Oxford lo antes posible para acelerar los programas de vacunación.102 Las autorizaciones que se perciben como prematuras podrían socavar la confianza en los reguladores, las vacunas y los programas de vacunación.

Discusión

Muchos comentaristas han pedido un enfoque cooperativo para la asignación y el despliegue de vacunas.4748 Al hacerlo, los llamamientos a los valores de equidad y solidaridad son comunes. Por el contrario, el desconocimiento generalizado de un enfoque mundial de la asignación de vacunas mostrado por los gobiernos nacionales pierde la oportunidad de maximizar el bien común al reducir el número mundial de muertes,103 apoyando la recuperación económica generalizada,104 y mitigar las interrupciones de la cadena de suministro.48 Una distribución más equitativa de las vacunas COVID-19 ayudaría a contener la pandemia antes, y así minimizar el riesgo de nuevas variantes del virus que surjan, contra las cuales las vacunas existentes podrían ser menos eficaces.En este documento sobre política sanitaria, hemos destacado las interacciones entre las cuatro dimensiones implicadas en el desafío mundial de vacunación COVID-19. No basta con que se desarrollen nuevas vacunas; deben ser asequibles, accesibles, confiables y, para maximizar el impacto, se utilizan de manera eficiente.Los gobiernos y otros compradores de vacunas deben decidir ahora qué vacunas adquirir, así como cómo obtener financiación para las vacunas COVID-19 y los programas de vacunación. Para llegar a estas decisiones, los funcionarios gubernamentales y los asociados de las organizaciones internacionales tendrán que evaluar la idoneidad de varias vacunas para sus respectivos sistemas de salud y poblaciones, por ejemplo, en términos de disponibilidad, asequibilidad, eficacia y dosificación y requisitos de almacenamiento de información.El panel destaca las compensaciones asociadas con las principales vacunas COVID-19 en relación con estas dimensiones (figura 2). Las vacunas múltiples, por ejemplo, son altamente eficaces —superando los objetivos de la OMS de una eficacia mínima del 50 % y preferiblemente del 70 %—, pero requieren almacenamiento ultrasfriado durante el transporte o tienen poca capacidad reservada para los países de bajos ingresos y medianos ingresos. Aunque todas las vacunas actualmente autorizadas o aprobadas requieren dos dosis, las vacunas monodosis que pueden almacenarse a temperaturas refrigeradas se encuentran en las últimas etapas del desarrollo clínico, y es probable que una de Johnson & Johnson esté autorizada; estas vacunas serían más fáciles de implementar en entornos con recursos limitados, que podrían carecer de infraestructura para administrar y administrar vacunas en dos dosis de forma fiable.Las diferencias en las características de los productos podrían ser particularmente notables en 2021, mientras que las vacunas siguen siendo escasas. Si las vacunas adicionales tienen éxito en las pruebas clínicas y los desarrolladores cumplen sus objetivos de producción, COVAX podría asignar vacunas, en parte, sobre la base de su idoneidad para las condiciones locales. Por ejemplo, si se disponga de vacunas monodosis que puedan almacenarse en refrigeradores, lo que parece cada vez más probable dados los prometedores resultados provisionales de Johnson & Johnson, entonces podrían priorizarse para su distribución en países de ingresos bajos y medianos que carecen de cadenas de suministro ultrasfriados o registros nacionales de vacunas para regímenes de dos dosis.La dinámica de producción y desarrollo tiene implicaciones importantes para cada una de las otras dimensiones. Los gobiernos y los grupos sin fines de lucro han comprometido sumas sin precedentes para el desarrollo de vacunas COVID-19 y la infraestructura para producirlas a escala, lo que ha ayudado a las empresas a desarrollar nuevas vacunas en un tiempo récord. Pero la asequibilidad sigue siendo una preocupación, dado el volumen de dosis que los países tendrán que comprar y los gastos adicionales que implica distribuir y suministrar vacunas. La amplia participación de los financiadores públicos en el desarrollo y producción de vacunas COVID-19 les brinda oportunidades para hacer que estas vacunas sean asequibles a nivel mundial. Los financiadores externos que han invertido en empresas que desarrollan las vacunas y que comparten los riesgos financieros podrían tratar de influir en los precios de estos productos, como el CEPI ha tenido como objetivo hacer con niveles inciertos de éxito.106107 Los financiadores también podrían negociar plazos claros para la recuperación de los costos de investigación, desarrollo y producción por parte de las empresas; por ejemplo, las dosis iniciales podrían venderse a precios más altos en el primer año en los países de ingresos altos y luego venderse más cerca de su costo marginal en años posteriores.108 La determinación de estos precios requerirá que los gobiernos auditen los registros financieros de los fabricantes de vacunas.Estos desafíos de asignación también se refieren a la producción: los conflictos sobre el acceso prioritario a dosis de vacunas escasas podrían agudizarse con una mayor producción (es decir, con una menor escasez de dosis de vacunas). A tal fin, la OMS ha pedido que los Estados miembros, los fabricantes y otras organizaciones se comprometan a compartir conocimientos, propiedad intelectual y datos relacionados con las tecnologías sanitarias COVID-19, a través del Grupo de Acceso a la Tecnología COVID-19 (C-TAP). Del mismo modo, varios países han propuesto suspender las normas de la Organización Mundial del Comercio sobre derechos de propiedad intelectual durante la pandemia, sugiriendo que hacerlo podría facilitar la ampliación. Sin embargo, hasta febrero de 2021, ningún fabricante de los principales candidatos a vacunas se ha comprometido con C-TAP, y la propuesta de reforma de la Organización Mundial del Comercio no ha ganado fuerza.También en este ámbito, el amplio papel público en la financiación del desarrollo de vacunas potencialmente ofrece oportunidades. Los financiadores podrían alentar a los desarrolladores de vacunas que reciben apoyo público a compartir sus tecnologías y conocimientos sistemáticamente y ampliamente para expandir la producción mundial. Los financiadores también podrían trabajar con desarrolladores para aliviar las limitaciones de la cadena de suministro y acelerar la ampliación de la producción. En la medida en que el control internacional del COVID-19 se considere una prioridad para cada país, los gobiernos podrían tener un incentivo para ejercer estas palancas.La confianza pública y la confianza en las vacunas COVID-19 y en quienes las suministran para garantizar su adopción son tan importantes como la seguridad, eficacia y asequibilidad de las vacunas. Los responsables políticos deberían comprometerse urgentemente con las comunidades para mejorar la confianza en las vacunas y combatir la desinformación y los rumores en torno al COVID-19. La vigilancia posterior a la comercialización es importante para generar confianza durante la implantación de la vacuna. El desarrollo de estrategias exitosas y adaptadas localmente requiere una comprensión de las influencias contextuales e históricas de la vacilación y el rechazo de las vacunas.7Igualmente, los fabricantes de vacunas deben aspirar a la máxima transparencia y escrutinio de sus datos de ensayos clínicos para generar confianza pública. Los organismos reguladores protegen la salud pública evaluando si los beneficios de los productos farmacéuticos superan sus riesgos. Las decisiones reglamentarias y sus razones deben comunicarse claramente al público para garantizar que los productos autorizados sean seguros y eficaces. Es de interés para los desarrolladores de vacunas solicitar autorización de aprobación o uso de emergencia de un organismo regulador estricto o de la OMS: sólo las vacunas que hayan pasado por una de estas vías reglamentarias podrán ser compradas a través de COVAX o a través de fondos puestos a disposición por los principales bancos de desarrollo.

Conclusión

El valor social de las vacunas COVID-19 seguras y eficaces es enorme. Sin embargo, las nuevas vacunas significarán poco para las personas de todo el mundo si no pueden vacunarse de manera oportuna. Este objetivo requiere que las vacunas sean asequibles y estén disponibles para los países de todo el mundo, y que los gobiernos tengan las capacidades administrativas y políticas para suministrarlas localmente. En este documento de política sanitaria, hemos debatido sobre el desarrollo y la producción, asequibilidad, asignación e implementación de vacunas COVID-19, así como las interacciones entre estas dimensiones del desafío mundial de vacunación. Las características distintivas de las principales vacunas COVID-19 en cada una de estas dimensiones generan compensaciones, lo que significa que tanto a nivel mundial como nacional, es probable que sea necesaria la disponibilidad de conjuntos diversificados de opciones de vacunación para controlar la pandemia mundial.

Destacada

Vacunación VIP. Hacerle la cama a alguien, y la extraña redefinición de la palabra amigo.

Voy a discurrir sobre que ocurrió, con la administración de las vacunas tan escasas y con El ex Ministro. Los que estaban a su alrededor no lo cuidaron del fuego amigo, no debatieron y lo aconsejaron como hacer lo que le pidieron desde arriba con la vacunación, no establecieron un liderazgo compartido que permitiera superar las pruebas cotidianas de la gestión, un manejo de la comunicación y de la prensa malo, se hicieron muchas más cosas de las que conocimos, varias veces ocurrió que solo escuchara a los oportunistas, que querían sacar una ventaja, y hoy guardan silencio, por temor y cobardía. Estuvo mal. Ciertamente incumpliendo la forma en que el mismo había definido el acceso a un bien escasísimo, la vacuna para Covid 19. Hay que reconocer el error. Pero El balance de la vida, le da muy a favor, en la gestión y la enseñanza de muchos gestores sanitarios, no muchos pueden decir eso. A los amigos no se los juzga. Se los acompaña. Por ello esta intervención va por otro lado. Quiero reflexionar sobre algunas cosas que son centrales y no colaterales, a saber: “Hacerle la cama”. “El arte de la mentira en la política”. Hipocresía política. El chivo expiatorio en la política. Creerse el estado, por trabajar en el estado. La redefinición de la palabra amigo.

Hacerle la cama a alguien: significa Preparar una trampa para provocar que una persona caiga en ella. Según algunos, el término cama sería una interpretación de “sepulcro”. En cambio El origen del término más apropiado de hacerle la cama, proviene de la Edad Media, las camas eran de paja, se colocaba en el suelo o en una tarima un poco elevada. En este caso creo que se sobre actuó porque no era uno de los Ministros colocados por la vicepresidenta, y porque el periodismo se enteró. Entonces ante esa situación de estar en las páginas de Clarín el periodista? Verbisky, comentó como se había aplicado la primera dosis de la vacuna Sputnik. El diputado Valdés que también dice que es amigo del ex Ministro, comentó con una excusa que tenía que viajar en la comitiva oficial por ello se vacunó. Y siguen las firmas que involucran a muchos, muchos.

La idea es que el arte de la política incorpora de forma congénita la mentira, y que lo que debemos hacer los ciudadanos es tener un criterio para saber qué mentiras debemos tolerar y cuáles no, cuáles engrasan el mecanismo y cuáles lo corrompen. Se trata de saber, por tanto, cuál es el nivel de hipocresía sostenible, quizás incluso beneficioso o deseable, en una democracia.

¿Qué tipo de hipócrita tendrían que votar los ciudadanos para que los gobernara? El hacerse esta pregunta enseguida nos descalificaría como cínicos. Sin embargo, lo que parece cínico es seguir aparentando que la conducta de los políticos es sincera. Esto es lo que dice Runciman en La hipocresía política; una obra sobre el problema intemporal de la posibilidad de la verdad en la vida política.

 Su conclusión «realista» es que tenemos que aceptar la inevitabilidad de la hipocresía como parte de la vida política de una ¿sociedad democrática sana?; o bien, que la búsqueda de la autenticidad en la política, lejos de encaminarnos a alguna forma de sociedad ideal, degradaría el ejercicio del poder hacia alguna versión totalitaria insospechada. Como con cualquier otro asunto moral, lo importante es encontrar un criterio para distinguirlas formas peligrosas de hipocresía de las formas “benéficas”. Para esta tarea, sostiene Runciman, es mucho mejor atender a la tradición liberal que a los fastidiosos maestros del maquiavelismo antiliberal a los que se suele acudir.

Runciman aclara que hipocresía y mentira no son exactamente lo mismo. La mentira tiene que ver con un estado de cosas: se afirma algo que no se verifica en la realidad de los hechos.

La hipocresía, es una subespecie de la mentira, tiene que ver con el carácter: se presume de creencias que no se profesan o se alardea de virtudes que no se practican. Existen, además, varios niveles: una hipocresía que Runciman llama «de primer orden», que es la rutinaria costumbre de ocultar el vicio tras una fachada de virtud, (roba pero hace, apología nefasta escuchada en la popularidad argentina) y una hipocresía «de segundo grado», que consistiría en engañarse sobre la naturaleza teatral de nuestras propias acciones y de la significación en la opinión pública.

Runciman en su libro dice que hay «políticos que son sinceros, aunque falsos, y otros políticos que son hipócritas, aunque honestos» Que suerte tenemos los argentinos donde los Políticos son falsos e hipócritas reúnen ambas competencias,, no es menor aumentar las competencias.

Hay políticos que se creen sus ficciones –siendo la primera que sus motivos son altruistas– y otros que observan en todo momento sobre lo que dicen una reserva mental que los mantiene en contacto con la realidad. 

Aunque Runciman cree que, a la postre, ambos son necesarios, nos invita a preferir a aquellos políticos que, aun pudiendo incurrir ocasionalmente en engaños a terceros, no parecen ser capaces de caer en el autoengaño. Aquellos que, por así decir, nunca olvidan que representan un papel y, precisamente por no olvidarlo, parecen menos naturales que sus rivales y son más vulnerables a la acusación de hipocresía. Aunque esto sea así, sugiere Runciman, también son los más conscientes de la necesidad de evitar tomar un curso de acción que haga arder el teatro.

Propone Runciman, los conceptos anteriores «porque la propia democracia no es otra cosa que una ficción útil»

“El Estado soy yo” (l’Etat c’est moi) es el lema del absolutismo acuñado por el rey de Francia y Navarra Luis XIV (1638-1715) desde 1643 hasta su muerte.

Según los historiadores, la afirmación “el Estado soy yo” fue pronunciada por el rey Luis XIV al ver el desacuerdo que la corte en París tenía frente a la aprobación de los edictos presentados por el monarca. La frase indica lo absurdo que veía Luis XIV la discusión, ya que esperaba que todas sus propuestas fuesen aceptadas sin cuestionamientos. Resume la concepción del derecho divino, que algunas democracias intentan incorporar. “todo para el pueblo, pero sin el pueblo”.

Verbisky, redefinió el viernes el concepto de amistad. También Valdés y muchos otros. Lo llamaré la amistad política. Significa porque tienen intereses comunes acerca de los cuales buscan hablar. Con ninguno de los dos Ginés mencionados, tiene intereses por lo cuales busquen hablar.

Aristóteles muestra que en política hay algo más esencial que el poder, algo que se presta mejor a ser compartido, y que de hecho solo se da en la medida en que se comparte: la amistad política.

¿Ginés será el cordero que hubo que sacrificar para evitar la ira de los dioses?, no.

Creo en realidad fue un chivo expiatorio. Esta es una expresión frecuentemente usada en la vida política. Con ella se quiere significar el sacrificio impuesto a una persona, injusta o desproporcionadamente, para satisfacer las demandas punitivas de la opinión pública por una acción equivocada, dañina o deshonesta de otra persona o del gobierno. La reparación del mal causado se hace por medio del sacrificio de alguna persona, a quien se condena a la destitución de su cargo, y, siempre, al ludibrio (escarnio), para satisfacer con ello la “venganza” que clama este nuevo dios multitudinario de los regímenes democráticos que son los medios.

En que lugar, o rincón de la Argentina (y en muchos países) no hubo Vacunación Vip no es una justificación sino un elemento de análisis para advertir que ocurrió. No faltó en ninguno. Pero se aprovechó sacrificar a quien tenía el “boleto picado” desde el 31 de Diciembre (con el aumento fallido a las prepagas, acordado por el presidente y que luego que recibe un llamado se desdice, diciendo que había surgido el decreto por generación espontánea del Sr. Ministro). Era difícil sacar a un Ministro de Salud en medio de la pandemia y más una persona con el prestigio bien ganado. Pero esto fue una excusa que nunca es perfecta. es Solamente una excusa.

Destacada

Covid adquirido en el hospital. CONTAGIO INTRAHOSPITALARIO

Cuando es negligencia o un evento inevitable.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Introducción:

La preocupación inicial con la epidemia en nuestro hospital y el equipo de prevención de infecciones fue el contagio de los pacientes intrahospitalario y de los pacientes con PCR detectable para Covid con visitas o desde familiares a pacientes internados.

Dispusimos medidas convencionales de limitación de visitas, de diferenciación de circulaciones, de utilización diferente de ascensores, de los espacios comunes, de las áreas para evolucionar las HCE, limitar las actividades de mutuo control médico presenciales, las clases y los ateneos, Como así también mejorar la ventilación de los ambientes, y evitar los elementos de la hiperdifusión que ocurren con los pacientes respiratorios con máscaras, con bigoteras o máscaras con reservorio, que pueden contagiar a los pacientes cercanos, como así también aquellos pacientes que ingresan al hospital por otras causas, y en el curso inicial de la internación de pacientes internados por otras causas y aparecen síntomas, y se hisopan dando positivos. esto nos llevó a levantar los niveles de cuidado, la limpieza y la ventilación de las habitaciones y los baños, a sectorizar el personal, que todos los pacientes estén en zonas no covid, también utilizan barbijo y tengan colocado el mismo la mayor parte del día.

Se modificaron los sistemas de aire acondicionado y la utilización de dispositivos de rayos ultravioletas de bajo longitud de onda para purificar el ambiente. sectorizar lugares de internación circulaciones y personas.

Con problemas de internación conjunta en menores, de pacientes con discapacidad.

El mayor temor que teníamos el equipo asistente fue el área de cuidados especiales donde se extremaron estos cuidados, el área de emergencia, de cuidados intensivos y quirófano. Esto permitió que no se contagien los pacientes y el contagio con el personal fuera muy bajo y sin generación de conflictos porque se demostró siempre cumplir la obligación de medios.

Se renovaron semanalmente las sistemáticas hasta que se estabilizó la epidemia pasando a una vez por mes o cuando de la autoridad de aplicación transcribían una nueva norma.

Tuvimos algunos embates oportunísticos que quisieron penalizar la epidemia, pero fueron sostenidos con transparencia, informando a los familiares, asumiendo la verdad y comunicando a las autoridades, dejando expresa mención en la historia clínica, teniendo entrevistas con los familiares, presentando al requerimiento todas las medidas de prevención que pudimos instalar, gracias al trabajo conjunto y en equipo de un gran grupo de profesionales, y colaboradores.

Es fundamental que intercambiemos experiencias, no ocultemos los errores y asumamos con dedicación el cuidado y la seguridad de los pacientes, es nuestra responsabilidad. Por ello realizó la transcripción de este buen trabajo de revisión del tema.

Transcripción del trabajo. Barranco Rosario y colaboradores del Hospital de Genova del Int. J. Environ. Res. Salud Pública 202118(2), 489

Barranco, R.; Vallega Bernucci Du Tremoul, L.; Ventura, F. Hospital-Acquired SARS-Cov-2 Infections in Patients: Inevitable Conditions or Medical Malpractice? Int. J. Environ. Res. Public Health 202118, 489. https://doi.org/10.3390/ijerph18020489

La enfermedad sars-cov-2 ha puesto una presión sobre los gobiernos de todas las naciones, así como el personal de atención médica en su intento de reducir las infecciones, encontrar una cura eficaz para los pacientes y preparar una vacuna [3].

Por lo general, si una persona entra en contacto cercano con personas infectadas, las infecciones respiratorias se pueden transmitir a través de la exposición a gotas [4]. El período de incubación es generalmente entre tres y siete días con un rango de 2-14 días [5,6].

El curso clínico de COVID-19 varía considerablemente, desde casos completamente asintomáticos hasta neumonía mortal [7].

En las primeras etapas, los síntomas generales pueden ser fiebre, fatiga, tos, mialgia y disnea, mientras que los síntomas menores incluyen mareos, dolores de cabeza, náuseas, diarrea y vómitos[8,9].

La disnea y la hipoxia son síntomas principales que pueden ocurrir dentro de unos pocos días (aproximadamente una semana) después del inicio. En pacientes gravemente enfermos, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la acidosis metabólica, la disfunción de la coagulación y el shock séptico pueden ocurrir rápidamente y causar la muerte [2,10].

Las características del SARS-CoV-2 son la facilidad del contagio, así como la evidencia de que el virus puede permanecer activo en superficies inanimadas durante un tiempo de hasta tres días [4,6].

Además de la transmisión de persona a persona y la actividad social, es evidente que los llamados eventos de super-difusión en el entorno hospitalario son responsables de los continuos brotes y grupos. Son necesarias estrategias de prevención y medidas prácticas, como el aislamiento de los infectados, la contención de zonas epidémicas graves y el rastreo y cuarentena de contactos cercanos para frenar la propagación del virus y reducir las infecciones.

La detección temprana y el diagnóstico de pacientes con COVID-19 pueden conducir a un mejor pronóstico y reducción de la propagación de la infección [11].A pesar de numerosas medidas para contener la infección y prevenir contagios, se han notificado casos de infecciones por coronavirus 2 adquiridas en hospitales [4,12].

Este último ha traído repercusiones negativas en la salud pública, la gestión de riesgos, el control de las infecciones adquiridas en el hospital (HAIs) y en el campo médico-legal.

En este documento, discutimos las infecciones por SARS-CoV-2 adquiridas en el hospital, así como sus implicaciones médico-legales. Después de haber llevado a cabo una búsqueda de literatura, informaremos sobre documentos, series de casos y revisiones sobre las infecciones de SARS-CoV-2 adquiridas en el hospital.

En un estudio publicado en JAMA, Wang et al. [14] describió una serie de casos de 138 pacientes con neumonía coronavirus novedosa de 2019. La transmisión asociada al hospital se sospechó en el 12,3% de los pacientes hospitalizados (17 casos), inicialmente ingresados por otros problemas de salud. De los pacientes hospitalizados, cinco procedían de medicina interna, siete de la sala quirúrgica y cinco de la sala de oncología. En general, el 26% de los pacientes recibieron cuidados de la unidad de cuidados intensivos. La transmisión de paciente a paciente (como resultado de un aislamiento inadecuado) se consideró la causa de la infección en varios casos. No se indicaron datos y diferencias sobre la evolución clínica entre las infecciones hospitalarias adquiridas y las infecciones comunitarias.

Tani et al. [15] llevó a cabo un estudio de artículos japoneses del 15 de febrero al 6 de abril de 2020. Según este estudio, un total de 246 HAI habían ocurrido en 17 instituciones médicas, en 10 prefecturas. Estos casos representaron el 6,9% del total de Japón. El número de casos infectados en cada hospital varió mucho y osciló entre 1 y 128. Según los autores, las causas de los HAI se debieron principalmente al aislamiento insuficiente de la protección personal infectada e inadecuada.

Zhou et al. [16] llevaron a cabo una revisión y metanálisis de los casos en bases de datos chinas de HAIs en pacientes con COVID-19, SRAS y MERS. De los 40 estudios relativos al SRAS-CoV-2, sólo se incluyeron cuatro [14,17,18,19]. Según el estudio, la proporción global de infecciones por coronavirus 2 contraídas en hospitales (en todos los casos, incluidos los trabajadores sanitarios) alcanzó el 44%. La mayoría de los pacientes confirmados fueron personal médico y otros HAI, que representaron el 33,0% y el 2,0% de los casos de COVID-19, el 19,0% y el 36,0% de los casos de MERS, y el 37,0% y el 24,0% de los casos de SRAS, respectivamente. Las enfermeras y los médicos fueron los más afectados entre el personal médico. Sólo el 2% consideró pacientes hospitalizados (hospitalizados) y visitantes.Rickman et al. [20] realizó un estudio retrospectivo sobre 66 casos adquiridos en hospitales en un Hospital Universitario de Londres. Según el estudio, el 15% (66/435) de los casos de COVID-19 (registrados entre el 2 de marzo y el 12 de abril de 2020) fueron adquiridos definitivamente o probablemente en el hospital. En concreto, de los 435 pacientes covid-19 positivos, 47 (11%) fueron clasificados como “adquiridos definitivamente por el hospital” y 19 (4%) se definieron como “probables adquiridos en el hospital”. La tasa de mortalidad fue del 36%.

En cuanto a la transmisión, los autores informaron que 36 casos (55%) se había identificado que había sido localizado en la misma bahía que los pacientes con COVID-19 durante un período compatible con el período de incubación. Nueve de los casos (14%) no tuvo contacto en la misma bahía, sino dentro del mismo pabellón, mientras que 21 casos (32%) no indicó fuentes evidentes de infecciones (con otros pacientes positivos).Carter et al. [4] llevó a cabo un estudio observacional de los casos covid-19 adquiridos en hospitales del Reino Unido. De los 1564 pacientes ingresados, el 12,5% de las infecciones por COVID-19 fueron adquiridas en el hospital. El tiempo medio de supervivencia en pacientes con infección por SARS-COV-2 adquirida en el hospital fue de 14 días en comparación con 10 días en la infección por COVID-19 adquirida por la comunidad. La tasa de mortalidad fue del 27,2% con una tasa más baja de infecciones adquiridas en hospitales (27%). Los pacientes con infección por COVID-19 adquiridos en el hospital requirieron un tiempo prolongado de recuperación hospitalaria durante la convalecencia.

Cheng et al. [21] analizó casos de COVID-19 durante la fase prepandémica en Hong Kong. Los datos revelaron 130 casos confirmados de infecciones por SARS-CoV-2 y ningún caso de transmisión adquirida en el hospital. Según los autores, “el día 85, el número de casos confirmados de SARS-CoV-2 era de más de 300 en Hong Kong, mientras que se podía lograr la transmisión cero de SARS-CoV-2 entre los HCWs y los pacientes hospitalizados”.

Iacobucci[22]reveló problemas relacionados con la transmisión hospitalaria del virus, informando de las opiniones de varios médicos, así como datos no oficiales de los medios de comunicación. Según su artículo, los profesionales de la salud estaban preocupados por el número de pacientes que habían sido infectados en hospitales del NHS en Inglaterra, subrayando la importancia de medidas muy estrictas para contener la propagación de la infección en los hospitales. Además, hubo varios casos confirmados de pacientes infectados por otros pacientes mientras estaban hospitalizados y posteriormente murieron.

El documento no informa de datos oficiales; sin embargo, según el diario The Guardian, la tasa de infección hospitalaria estaría entre el 10 y el 20%, aunque fuentes del NHS informan que estos datos están sobreestimados y que el porcentaje correcto es del 5 al 7%[23]. 

El documento hace hincapié en la importancia de realizar pruebas oportunas a todos los pacientes y un aislamiento estricto para reducir la propagación de la infección.Rhee et al. [24] analizó covid-19 adquirido en un hospital en un Centro Médico Académico de los Estados Unidos.

Según el estudio de cohortes, “9149 pacientes hospitalizados fueron admitidos en un gran centro médico académico estadounidense durante un período de 12 semanas. Seiscientos noventa y siete fueron diagnosticados con COVID-19. Sólo se detectaron dos casos adquiridos en el hospital: un paciente probablemente fue infectado por un cónyuge presintomático antes de que se implementaran restricciones de visitantes, y un paciente desarrolló síntomas 4 días después de una hospitalización de 16 días, pero sin exposición hospitalaria conocida”.

Jewkes et al. [25] informó sobre la propagación de COVID-19 en una sala de Neurología de Birmingham durante la primera fase de la pandemia. Según los autores, 21 de las 133 admisiones (16%) fueron COIVD-19 positivos. Ocho de las admisiones (aproximadamente el 6%) infecciones relacionadas con la salud. Diez pacientes infectados por el SRAS-CoV-2 habían muerto.

4. Debate

Los HAI surgieron en entornos sanitarios donde los pacientes fueron hospitalizados por razones no relacionadas con infecciones o no fueron infectados previamente antes del ingreso [26]. Aunque el número de HAI ha aumentado drásticamente en los últimos 30 años, una proporción de HAI puede considerarse prevenible con un sistema preciso de vigilancia de la salud pública, control de infecciones, mejores prácticas y prevención[27]. La prevalencia de HAI en las naciones de altos ingresos es de aproximadamente el 7,5%. Sin embargo, se han notificado tasas de prevalencia del 5,7 al 7,1% en Europa y del 4,5% en los Estados Unidos. Por el contrario, las tasas en los países de bajos ingresos varían del 5,7 al 19,2%[28,29,30,31]. La tasa varía considerablemente de un país a otro de acuerdo con las medidas de control y prevención de infecciones [28].Se ha revelado que los HAI son un problema hospitalario importante debido a la morbilidad, mortalidad, un aumento en la duración de la hospitalización y costos[32].La edad avanzada constituye un factor predisposición a las HAI. La susceptibilidad individual a la infección aumenta considerablemente para aquellos con patologías concomitantes graves. Los HAI ocurrieron en cuatro localizaciones principales y representan la mayoría de todas las infecciones: vías respiratorias, urinarias (UTI), heridas quirúrgicas e infecciones sistémicas[33,34]. En la actualidad, la resistencia a los antibióticos representa una preocupación importante con respecto a las HAI [35]. Además de bacterias y hongos, los virus también son una causa de HAI. Por lo general, las infecciones por virus hospitalarios se pueden transmitir a través de la vía respiratoria, el contacto mano-boca y la vía de contacto fecal-oral[33,36,37,38].Según las estimaciones, una parte de las HAI puede prevenirse si se adoptan medidas de prevención como prácticas específicas de atención médica, comportamiento profesional adecuado y estructura organizativa correcta, así como el estricto cumplimiento de las directrices de prevención[34,39]. Sin embargo, una parte de los HAI seguiría sin ser prevenible debido a factores externos (relacionados con el paciente o el propio tratamiento médico). Las complicaciones infecciosas relacionadas con la atención médica tendrán un impacto en los costos económicos; por lo tanto, las HAI representan un factor importante del aumento de los costos de atención médica [40] debido a múltiples aspectos:

  • Retraso en las altas hospitalarias con un aumento en los costos de hospitalización;
  • Aumento de los costos de tratamiento;
  • Aumento del número de investigaciones diagnósticas y de laboratorio;
  • Disputas medico-legales.

Según un análisis de los Estados Unidos, los costos hospitalarios relacionados con las HAI son muy altos [41]. Otro estudio reveló que los costos hospitalarios por cada HAI habían aumentado en unos 12.000 dólares estadounidenses [42].No hay medidas que puedan eliminar por completo el riesgo de infección hospitalaria, sin embargo, hay varias que se pueden adoptar para disminuir su incidencia y gravedad.La prevención de infecciones relacionadas con la salud requiere una mayor higiene personal y procedimientos ambientales (personal sanitario que se lava las manos con frecuencia, así como el uso de equipos de protección personal, como máscaras, overshoes, batas, guantes, para contener la transmisión de agentes infecciosos). Además, se requiere una correcta gestión del paciente con la adopción inmediata de procedimientos de aislamiento [43].En el presente breve artículo, se ha analizado la aparición del COVID-19 nosocomial como se describe en la literatura.Sobre la base de los resultados del estudio, las infecciones por SARS-CoV-2 adquiridas en el hospital son un problema importante. Según datos oficiales de varios estudios publicados[4,14,20],se ha notificado una tasa de 12-15% de COVID-19 nosocomial en pacientes.Según el metanálisis realizado por Zhou et al. [15], la tasa de HAI (de pacientes hospitalizados) es del 2%, pero la proporción global de infecciones por coronavirus 2 contraídas en hospitales (todos los casos, incluido el personal sanitario) es del 44%. No obstante, en otros estudios como el de Rhee et al. [24], la incidencia de COVID-19 adquirida en el hospital es baja y insignificante.Una explicación de estas diferencias no es sencilla, así como una serie de factores que pueden estar asociados: el contexto sociodemográfico, la falta de equipo de protección individual y personal sanitario, y el hacinamiento de los hospitales. El aumento del número de parámetros a tener en cuenta y una comprensión limitada del virus ha resultado difícil en la obtención de una evaluación completa.El alto número de HAI se refiere a la primera ola de la pandemia cuando los hospitales todavía no sabían cómo manejar la nueva pandemia global y los equipos de prevención individuales seguían siendo insuficientes. En comparación con otras tasas notificadas de HAI durante pandemias globales anteriores, parece que las tasas de pandemia de COVID-19 son mucho más bajas [4,20].Los países con mayor número de infecciones por SARS-CoV-2 fueron los primeros en ser “golpeados” por la pandemia (como China, Italia y el Reino Unido). Es posible que los hospitales de estos países se encontraran “no preparados” para gestionar la emergencia. En cambio, los países que se vieron afectados después tenían tiempo y conocimientos suficientes para preparar los recursos necesarios para gestionar la emergencia. Esto puede haber permitido el diagnóstico oportuno de los casos covid-19, el aislamiento adecuado en los pabellones dedicados “COVID-19”, y el uso de medidas eficientes de protección individual [4].Las principales razones detrás de la propagación nosocomial fueron el aislamiento incorrecto, el uso de equipos sanitarios compartidos y los constantes movimientos del personal infectado, (un problema particularmente grave y generalizado especialmente durante la primera ola de la pandemia) [16,20,44].En cuanto a la mortalidad, la tasa fue de aproximadamente el 36%, según Rickman[20],mientras que según Carter et al. [4], no hubo variaciones significativas en la tasa entre las infecciones adquiridas por el hospital y las adquiridas por la comunidad.Dado que los pacientes con COVID-19 adquiridos en el hospital son generalmente ancianos, frágiles y sufren de otros problemas de salud, teóricamente se esperaría un aumento de la mortalidad. Sin embargo, los pacientes hospitalizados generalmente son evaluados constantemente y por lo tanto la infección probablemente fue identificada y diagnosticada a tiempo. Los pacientes con COVID-19 adquiridos por la comunidad pueden haber tolerado los síntomas en casa durante algún tiempo antes de la hospitalización, y un diagnóstico puede haber sido confirmado en un momento en que la enfermedad se volvió grave (a diferencia de los pacientes ya hospitalizados) [4].Durante la primera fase de la pandemia, los profesionales de la salud sin saberlo desempeñaron un papel en la propagación de la infección. Durante los primeros meses, se enfrentaron a la difícil situación de manejar una realidad rara y peligrosa. La escasez de dispositivos de protección individuales, la aplicación incorrecta de medidas de distanciamiento y la sobrecarga de trabajo han favorecido la propagación de la infección entre el personal sanitario y los pacientes. De hecho, los progresos logrados en los últimos meses han reducido los riesgos. Las mejoras incluyen sistemas de triaje optimizados, un mayor conocimiento de la transmisión y el papel de las infecciones asintomáticas y presintomáticas, un mejor acceso a equipos de protección personal eficaces, mejores capacidades de pruebas, implementación de nuevas medidas de prevención del contagio como el uso continuado de máscaras en los hospitales[45].Desde el punto de vista médico-jurídico, COVID-19 ha traído repercusiones e implicaciones significativas [46,47]. El COVID-19 adquirido en el hospital a partir de la transmisión nosocomial probablemente podría ser un tema de disputa médico-legal al ver que los hospitales y el personal podrían ser considerados responsables. Es importante saber si los profesionales sanitarios habían implementado todas las medidas necesarias para prevenir el riesgo de contagio y si la infección podría haber sido “inevitable” (no debido a errores del personal sanitario) o “evitable” (relacionada con la responsabilidad sanitaria). Específicamente, los HAI requieren una investigación de cómo se produjo una infección y si podría haberse evitado a través de medidas para prevenir el riesgo infeccioso [48]. El cumplimiento de todos los procedimientos de protección es fundamental cuando se trata de reclamaciones de responsabilidad profesional. Por el contrario, el incumplimiento de estas medidas se considera a menudo como negligencia y falta médica [48]. Para determinar la ausencia de responsabilidad sanitaria profesional, es necesario demostrar la aplicación completa de todas las medidas de prevención indicadas en la literatura científica, así como de las disposiciones reglamentarias vigentes [49].Durante la primera etapa de la pandemia, la transmisión nosocomial podría haber sido considerada “inevitable” debido a la realidad de que los trabajadores sanitarios se enfrentaban a una emergencia nunca antes experimentada y los hospitales a menudo carecían de espacio, equipo y suministros para manejar la emergencia. ¿Qué se podría haber hecho para evitar infecciones adquiridas en el hospital dado el hacinamiento de los hospitales (debido al número rápidamente elevado de pacientes), el insuficiente equipo de protección y pruebas, y el personal sanitario sobrecargado de trabajo? Probablemente poco o nada. En situaciones de emergencia absoluta, ni siquiera la máxima diligencia y atención son suficientes debido a las dificultades insuperables de la gestión sanitaria.Durante una emergencia, no es fácil determinar y rastrear la mala praxis. El pleno cumplimiento de las directrices ha resultado muy difícil debido a la falta de recursos.Con el tiempo, la comunidad científica comenzó a entender cómo enfrentar eficazmente la pandemia. Se validaron las estrategias de prevención y las formas de protección y diagnóstico precoz (equipo de protección individual, pruebas, seguimiento y aislamiento correcto) se habían vuelto suficientes. Los casos de COVID-19 adquiridos en el hospital deben considerarse acontecimientos inesperados que requieran un análisis exhaustivo de los registros médicos para determinar cuáles fueron los errores de cálculo. Debemos verificar en qué momento de la hospitalización se produjo la infección, si se realizó un cribado correcto y si hubo un “fracaso” de las medidas para prevenir el riesgo de contagio.Es muy difícil proporcionar indicaciones generales. Se deben considerar múltiples aspectos para entender si la infección se debe a mala praxis o condiciones inevitables. Tenemos que entender si los hospitales y el personal estaban sobrecargados y si las instalaciones estaban debidamente establecidas para aislar a los pacientes. Debemos entender si al personal sanitario se le dieron recursos adicionales necesarios para la prevención del contagio. Las complicaciones laborales (sobrecarga de trabajo, escasez de personal, escasez de espacio de aislamiento, etc.) no permitirán que las medidas de prevención del contagio se sigan correctamente y con prontitud. Por lo tanto, un compromiso máximo de los profesionales de la salud no puede considerarse suficiente. Sin embargo, no se puede culpar únicamente a los trabajadores sanitarios. Dada la complicada situación, una infección adquirida en el hospital no debe considerarse motivo de “mala praxis”.Sin embargo, si no se respetan las medidas de contención debido a un “error”, entonces una infección hospitalaria podría considerarse “mala praxis”. No seguir las precauciones estándar de control de infecciones sería una prueba suficiente de responsabilidad profesional.Los casos covid-19 adquiridos en el hospital requieren un análisis completo de la documentación de los registros médicos. La evaluación médico-legal es muy compleja y debe tener en cuenta factores individuales, organizativos y de centros de salud.

5. Conclusiones

El COVID-19 adquirido en el hospital representa un grave problema de salud pública y los primeros artículos indican que hubo una tasa alarmante de HAI. Es un problema que podría causar reticencias de los pacientes a buscar atención hospitalaria por temor a infectarse. Los estudios científicos han demostrado que la transmisión hospitalaria de COVID-19 no es insignificante. Según varios informes, la tasa de infección por SARS-CoV-2 adquirida en el hospital es del 12 al 15%. Los pacientes ingresados en hospitales deben prestar atención indivisa a las medidas de protección individuales. El personal sanitario debe hacer todo lo posible para abordar el problema y evitar una mayor propagación, mediante el cumplimiento riguroso de los procedimientos para contener la infección. La notificación de estos acontecimientos y las investigaciones hospitalarias en profundidad son necesarias para comprender plenamente el origen de la infección, implementar medidas correctivas y prevenir un aumento de los casos.

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Destacada

El hospital organización matricial

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN:

Los hospitales deben ser recorridos personalizados para el paciente, junto con un equipo de salud, que le oficie de agente, y en función de su demanda interpretada objetivamente en función de la necesidad, requerir producto intermedios de información y tratamiento, para conseguir un servicio personalizado, basado en la calidad, efectividad y eficiencia.

Entonces Los hospitales son recorridos customizados de pacientes guiados por un agente intercambiando información y logística con proveedores internos (servicios de apoyo), como compradores por cuenta y orden de los pacientes. Existen por lo tanto múltiples conexiones e interdependencias entre proveedores internos y compradores en todas las áreas de atención. Nodos, redes de logística e información, mecanismos reguladores y realimentaciones, factores facilitadores o de

Las estrategias y las estructuras organizacionales naturalmente se ajustan mutua y continuamente a los cambios del entorno social, político, económico y sectorial. El gran desafío como gestores, es como conseguir con el equipo de dirección del hospital y los servicios la adaptación al entorno VUCA. El equilibrio interno estará vinculado al diseño de los procesos, manejo de los incentivos, intercambio de información, cooperación, a interpretar las necesidades de los pacientes, y establecer un equilibrio con las capacidades y las competencias de la organización, el alcance del compromiso mayoritario de los integrantes de los colectivos sociales que lo integran. Es un sistema de network feed back systems pero con no linealidad. Son sistemas en inestabilidad limitada (bounded instability), y dos, que son sistemas en los que emerge un orden fruto de la auto organización espontánea. Es una combinación de orden y desorden, con comportamientos impredecibles por parte de los pacientes, pero similares para los que atienden, que deben adaptarse permanentemente a demandas cambiantes de inicio y como respuestas orgánicas.

VENTAJAS DE LA ORGANIZACIÓN MATRICIAL
Las ventajas son que en la matriz se pueden desarrollar recorridos asistenciales de intercambio de información
Se crean sinergias y comprensión de los aspectos sinérgicos. Cadena de medios a fines
Flexibilidad para que los integrantes se desempeñen en todas las áreas del hospital
Aumento de la productividad.
Hospital menos jerárquico y horizontal.
Formación de equipos multidisciplinares e interdisciplinares para fortalecer la interacción cognitiva.
Mayor posibilidad de innovar y adaptarse.
Promoción de líderes que sepan trabajar en procesos, como agentes, como compradores por cuenta y orden de los pacientes, y proveedores dentro de la organización.
La comunicación interna entre empleados y departamentos fluye de manera más libre.
Desventajas de la organización matricial
 
Flujo multidimensional de trabajo e información.
Doble o triple dependencia.
Cambio de prioridades en función de los cambios de la demanda. Organización no pensada desde la oferta.
Dificultad inicial para establecer políticas y procedimientos, porque exige la construcción de consensos.
Los jefes de servicios pueden tener sesgos hacia sus propios objetivos, que deben evitarse a través de los compromisos de gestión y la alineación con los objetivos estratégicos institucionales.
Las personas desarrollan roles con mayor grado de versatilidad, de empoderamiento y roles diferentes, entre proveedores, productores y compradores.

Hospital sistema Matricial Complejo

Es un sistema dinámico No lineal, abierto y disipativo. Disipativo de información, educación para la salud, equidad, redistribución, consumo de recursos, concentración de profesionales. Los hospitales cambian recursos con el entorno, dan servicios de información y atención a los sujetos de necesidad, requieren conocimiento, entrenamiento, instalación de competencias, procesos, medicamentos, insumos, dispositivos, recursos humanos profesionalizados organizados en equipos circulares de alto rendimiento.

El entorno dinámico de la actualidad es además volátil-cambiante, incierto- hostil, complejo, ambiguo, exige una organización dinámica y flexible y resiliente, que sea sensible a los cambios, y que tenga respuestas rápidas ante las oportunidades y las amenazas del entorno.  Esto se logra mediante la transformación de los procesos y adaptación continua.  Cada día existen menos dudas que los esfuerzos en gestión e innovación deben caminar hacia la atención integral y continuada de los pacientes.  Como es la estructura matricial y de cuidado progresivo.  Pensar de la complejidad y sus principios dialógicos, hologramáticos (unitax multiplex) y auto organizativo, de tiempos organizacionales de cambio y regulación, de pares duales contradictorios, de diacronías, de entropías y neguentropías.

Es un modelo dinámico de adecuación de la estructura donde las características básicas son la flexibilidad y el ajuste, más de una línea de mando.  Buscando un modelo más simple, más transparente, participativo, democrático, protegiendo la iniciativa y la responsabilidad. Los proveedores internos de información, abastecimiento y logística tienen varios clientes o servicios, con responsables de la gestión clínica que solicitan estudios. Antiguamente, cada sala, o cada cátedra tenía su laboratorio, área de radiología, su quirófano. Eran verdaderos hospitales dentro de otros hospitales. Ahora existen grupos de línea y grupos de staff. Existiendo grupos de línea que son los servicios y grupos de staff donde se brinda el apoyo a la gestión clínica. Además, estas estructuras matriciales elegidas como mejor forma de intercambio además son dinámicas, porque los pacientes son muy complejos y surgen nuevos espacios de actuación, como la hipertensión pulmonar, el tratamiento invasivo del tromboembolismo, el neuro intervencionismo.

La estructura matricial es un dispositivo organizativo que es muy efectivo para desarrollar nuevas actividades y para coordinar múltiples interdependencias complejas. No siendo el mejor lugar para los que requieren seguridad y estabilidad. Este modelo de organización donde se pretende empoderar la autonomía clínica, con las necesidades individuales y las colectivas, de los especialistas, que deben aprender a trabajar con otros y en equipo, que tienen conocimientos más abarcativos como son los internistas o intensivistas, y adecuarse al manejo racional de los antibióticos, del dolor, de la sustitución de sangre, a recibir sugerencias sobre reintervenciones o drenajes antes impensadas. Los recorridos de los pacientes internados son contactos transitados de las redes internas del conocimiento. Además de impulsar la responsabilización progresiva de los médicos en la utilización de los recursos y la introducción paulatina de los mecanismos de financiación orientados a facilitar dicha gestión, es decir para lograr la mejor práctica clínica y el mejor uso de los recursos disponibles.

En las pirámides tradicionales los administradores, están frente a la falta de libertad para tomar decisiones, en la formalización excesiva y deshumanización de los procesos.

En la descentralización selectiva de la toma de decisiones del cuidado progresivo y la organización matricial, tiene que existir un grado suficiente de libertad con responsabilidad, o sea, que exista libertad, pero conciencia que se deben rendir cuentas, para que se tomen decisiones creativas, se adapten los procesos a los usuarios y se controlen los resultados preservando los medios.  La estructura matricial crea una doble cadena de mando, que explícitamente infringe el principio clásico de la unidad de mando.

Por lo tanto, se debe establecer un balance de poder entre los colectivos intervinientes, administración del contexto de decisiones y escenarios estándares, para determinar conductas orientadas a la congruencia.

Estos tres procesos conciernen a cualquier director ejecutivo de un hospital, pero tienen una importancia muy especial en una organización matricial madura.  No es difícil encontrar la razón para esta importancia; brota directamente de las tres razones básicas para que una matriz pueda ser una forma de organización deseable:

  1. Tomar decisiones equilibradas y balanceadas, entre pacientes, organización y sistema de salud. Entre la oferta, las necesidades y los recursos.
  2. Procesar importante volumen de información y compartirla.
  3. Establecer normas para el funcionamiento esperado, empowerment.
  1. La existencia de presiones dobles y triples (Individual, colectivo y el sistema de salud), tanto técnicas y administrativas hace necesario tomar decisiones equilibradas y balanceadas, considerando todos los aspectos simultáneamente como importantes.  El papel crítico del director ejecutivo general, al lograr tal toma de decisiones, es establecer y mantener un balance razonable de poder entre dos brazos de la matriz el gestor y el técnico, la sustentable y la gestión clínica.  Debe ejercer un poder con un adecuado balance, administrar el contexto de las decisiones, fortalecer los microsistemas de atención y dar continuidad de atención.  Hay que entender la visión de las partes, porque existe una tendencia natural al enfrentamiento de las lógicas de los gestores y la médica, entre los especialistas clínicos y las especialidades quirúrgicas.  Entre las enfermeras y los médicos.  Hay que evitar los absolutos, pensar en la multicausalidad de los problemas y en los paradigmas de complejidad organizacional.  Hay que construir consenso para ganar apoyo, la multidisciplina, los colectivos intervinientes y los dominios sociotécnicos.  Mantener relación frecuente con el personal en contacto.  Asumir el papel de liderazgo activo.  Tomar decisiones balanceadas.

2)         La segunda condición necesaria para que una organización matricial sea efectiva es que se procese una gran cantidad de información y se enfoque para usarse en la toma de decisiones claves.  Si la organización se va a enfrentar con tal carga de procesamiento de información, el alto líder debe ser solamente uno de los tomadores de decisiones claves: debe delegar.  Sin embargo, no puede delegar en otros tomadores de decisiones el trabajo de disponer el escenario.  Él debe manejar el contexto de las decisiones.

3)         Por último, el director ejecutivo debe establecer las normas para el funcionamiento esperado para el cumplimiento del plan estratégico, trabajando en la calidad, la eficiencia y el desarrollo del recurso humano.  Los otros contribuirán al proceso, pero sólo los individuos en el más alto nivel tienen las expectativas superiores para la organización.  Es poco probable que la organización matricial responda adecuadamente a la presión ambiental para la re-localización de los recursos, lo cual hemos identificado como la tercera condición necesaria para una organización matricial.  Veamos cada uno de esos tres aspectos especiales del papel del líder superior en la organización matricial más detalladamente.

En una organización matricial hospitalaria los jefes de servicio deben tener autoridad sobre los integrantes de sus servicios y ser responsables de cuidado cuando fijan conductas y compromiso sobre los objetivos específicos, previamente consensuados con la dirección ejecutiva y de producción asistencial, dentro de una organización participativa por objetivos. 

Las prioridades asignadas a cada proceso se deben correlacionar con la asignación de tareas y actividades, vinculadas a los mismos, la evolución de los resultados y el impacto logrado con relación al esperado.  Los efectos de la transformación y las decisiones para estabilizar la actividad del factor humano estarán vinculadas a la competencia, la motivación y el incentivo.  Balanceando las necesidades de los distintos servicios y los integrantes del staff, el hospital y las autoridades sanitarias.

Los servicios deben ser departamentos funcionales, abiertos, con interacción e interdependencia desde su constitución. No tienen fronteras estructurales ni cuentan con aduanas del conocimiento.  No se deben tener camas fijas, los despachos deben estar donde están las historias clínicas, las salas de reuniones son de uso múltiple, no hay despachos administrativos, la administración de los servicios se debe hacer con la dirección de producción asistencial.

Este tipo de estructuras tienen más de un flujo de actividad.  Lineal y transversal. Horizontal y staff. Tiene flujos de autoridad vertical, jerárquico y de conocimiento experto, y horizontal desde el punto de vista técnico, de la cadena generadora de valor, como producto del reconocimiento de la necesidad de asegurar la satisfacción de los usuarios y sus necesidades.

Destacada

La vacuna de Pfizer produce solo un 33% de los anticuerpos ante la cepa sudafricana

Actividad neutralizante del suero obtenido con BNT162b2 – Informe preliminar

AL EDITOR:

BNT162b2 es una vacuna de ARN modificado con nucleósidos que expresa la glicoproteína (S) de pico de prefusión de longitud completa del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). En un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo en el que participaron aproximadamente 44.000 participantes, la inmunización confirió una eficacia del 95% contra la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). 1

Nuevas variantes de SARS-CoV-2 altamente transmisibles que se detectaron por primera vez en el Reino Unido (linaje B.1.1.7), Sudáfrica (linaje B.1.351) y Brasil (linaje P.1) con mutaciones en el gen S. se están extendiendo a nivel mundial. Para analizar los efectos sobre la neutralización provocados por BNT162b2, diseñamos mutaciones S del linaje B.1.351 en USA-WA1 / 2020, un aislamiento relativamente temprano del virus (en enero de 2020) (Fig. S1 en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org). Posteriormente producimos tres virus recombinantes. El primero tenía una deleción del dominio N-terminal y la sustitución D614G globalmente dominante (Δ242-244 + D614G), 2,3el segundo tenía mutaciones que afectaban a tres aminoácidos en el sitio de unión al receptor (K417N, E484K y N501Y) y una sustitución D614G (B.1.351-RBD + D614G), y el tercero tenía todas las mutaciones encontradas en el gen S B.1.351 linaje (B.1.351-espiga). Todos los virus mutantes produjeron títulos infecciosos superiores a 107 unidades formadoras de placa por mililitro. El virus del pico B.1.351 formó placas que eran más pequeñas que las de los otros virus (Fig. S2).Figura 1. Neutralización en suero de cepas variantes de SARS-CoV-2 después de la segunda dosis de la vacuna BNT162b2.

Realizamos una prueba de neutralización de reducción de placa al 50% (PRNT 50 ) utilizando 20 muestras de suero que se habían obtenido de 15 participantes en el ensayo pivotal 1,4 2 o 4 semanas después de la administración de la inmunización de refuerzo con 30 μg de BNT162b2 (que ocurrió 3 semanas después de la primera inmunización) (Fig. S3). Todas las muestras de suero neutralizaron USA-WA1 / 2020 y todos los virus mutantes en títulos de 1:40 o mayores. Los títulos neutralizantes medios geométricos contra los virus USA-WA1 / 2020, Δ242-244 + D614G, B.1.351-RBD + D614G y B.1.351-spike fueron 501, 485, 331 y 184, respectivamente ( Figura 1y Tabla S1). Por tanto, en comparación con la neutralización de USA-WA1 / 2020, la neutralización del virus Δ242-244 + D614G fue similar y la neutralización del virus B.1.351-spike fue más débil en aproximadamente dos tercios. Nuestros datos también son consistentes con una neutralización más pobre del virus con el conjunto completo de mutaciones de pico B.1.351 que el virus con cualquier subconjunto de mutaciones y sugirió que el virus con residuos mutantes en el sitio de unión al receptor (K417N, E484K y N501Y) está menos neutralizado que el virus con Δ242-244, que se encuentra en el dominio N-terminal de la proteína de pico.

Las limitaciones del estudio incluyen la falta de un examen sistemático de mutaciones individuales y la posibilidad de que las mutaciones alteren la neutralización al afectar la función del pico en lugar de la antigenicidad. El inicio de la protección después de una dosis de BNT162b2 precede al desarrollo de altos títulos de neutralización, y la inmunización con BNT162b2 también provoca respuestas de células T CD8 +. 1,4,5 Por lo tanto, no está claro qué efecto tendría una reducción en la neutralización de aproximadamente dos tercios sobre la protección provocada por BNT162b2 de Covid-19 causada por el linaje B.1.351 de SARS-CoV-2.

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Variantes SARS-CoV-2 preocupación en los Estados Unidos—Desafíos y oportunidades

Henry T. Walke

JAMA. 2021. 17 de Febrero 2021.

Al 3 de febrero de 2021, se han subido 468 000 secuencias de SARS-CoV-2 de casos COVID-19 a nivel mundial en bases de datos disponibles al público, incluyendo más de 93 000 de individuos en los Estados Unidos. SARS-CoV-2, al igual que otros virus de ARN, cambia constantemente a través de la mutación, con nuevas variantes que ocurren con el tiempo.

Generalmente, cuando las nuevas variantes se vuelven más comunes, lo hacen debido a alguna ventaja selectiva para el virus. Entre las numerosas variantes SARS-CoV-2 que se han detectado, sólo una proporción muy pequeña son de interés para la salud pública porque son más transmisibles, causan enfermedades más graves, o pueden eludir la respuesta inmune que se desarrolla después de la infección y posiblemente de la vacunación.

En los últimos meses, han surgido 3 linajes virales específicos que reflejan variantes de preocupación y merecen un seguimiento estrecho: B.1.1.7, B.1.351 y P.1.

El linaje B.1.1.7 (conocido como 20I/501Y. V1 o variante de preocupación [COV] 202012/01) se detectó por primera vez en el Reino Unido en diciembre de 2020 con probable aparición durante el septiembre anterior; esta variante se ha identificado en al menos 80 países. 1 

El primer caso estadounidense identificado de la variante B.1.1.7 se detectó en Colorado a finales de diciembre de 2020. Desde entonces, B.1.1.7 se ha detectado en al menos 33 estados de los Estados Unidos.

Otro VOC, el linaje B.1.351 (conocido como 20H/501Y. V2) se identificó por primera vez en la República de Sudáfrica en diciembre de 2020 con probablemente una aparición antes de octubre; esta variante ha sido identificada en al menos 41 países incluyendo los Estados Unidos, donde se detectó por primera vez en Carolina del Sur y Maryland a finales de enero de 2021. 1 

El linaje SARS-CoV-2 P.1 (conocido como 20J/501Y. V3) fue identificado en diciembre de 2020 en viajeros de Brasil, con el primer caso en los EE.UU. detectado en Minnesota en enero de 2021. 2

Los datos preliminares del Reino Unido sugieren que la variante B.1.1.7 es más transmisible que las variantes anteriores de SARS-CoV-2 (se han planteado preocupaciones similares sobre las variantes B.1.351 y P.1) y los datos preliminares sugieren la posibilidad de aumentar la gravedad de la enfermedad con infección. 3 

Algunos datos también sugieren que las personas infectadas con una forma anterior de SRAS-CoV-2 circulante pueden haber reducido la protección contra la reinfección con la variante B.1.351. 4 

Esta observación y un informe de una reducción aproximadamente de 6 veces en la neutralización de las variantes B.1.351 por sueros de individuos vacunados con una vacuna diseñada contra el virus de tipo salvaje sugieren que las vacunas empleadas actualmente podrían ser menos eficaces para prevenir la infección debido a esta variante. 5 

Debe señalarse que este tipo de evaluación, neutralizante de anticuerpos de individuos vacunados o previamente infectados, no evalúa otros tipos de inmunidad potencial, como la actividad de células T y B de memoria.

Los datos de modelaje han ilustrado cómo una variante más contagiosa, como B.1.1.7, tiene el potencial de exacerbar la trayectoria de la pandemia estadounidense y revertir la actual tendencia a la baja en nuevas infecciones y retrasar aún más el control de la pandemia. 6,7 

Un informe reciente de Minnesota en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) sobre los casos de la variante B.1.1.7 puso de relieve el riesgo de viajes nacionales e internacionales8; los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus crices) recomiendan retrasar los viajes para reducir la posibilidad de adquirir y difundir sarS-CoV-2, incluido el COV emergente. Para el 3 de febrero de 2021, la secuenciación genómica de virus circulantes de un laboratorio comercial sugiere que la prevalencia nacional de la variante B.1.1.7 en los Estados Unidos se acerca ahora al 1%, con una prevalencia en algunos estados superior al 2%.

También hay indicios de aumentos en los casos atribuidos a la variante B.1.351 en algunos países. Un informe reciente de MMWR muestra el aumento sustancial de la variante B.1.351 que se produjo en Zambia, pasando de no ser detectado por la secuenciación genómica de un subconjunto de muestras de marzo a principios de diciembre a 22 de 23 muestras (96%) secuenciado desde un período de 1 semana a mediados de diciembre, correspondiente a un aumento de más de 16 veces en la incidencia de COVID-19 en Zambia desde principios de diciembre hasta principios de enero de 2021. 9 La posibilidad de una experiencia similar en los Estados Unidos es una amenaza real. Sin embargo, tal resultado no es inevitable; Estados Unidos y otros países tienen la capacidad de evitar que este resultado ocurra con una respuesta de salud pública fuerte e inmediata.

Para asegurar una respuesta proactiva en lugar de reactiva, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) estableció un Grupo Interinstitucional SARS-CoV-2 (SIG) para mejorar la coordinación entre los CDC, los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Autoridad de Investigación y Desarrollo Avanzado Biomédico (BARDA), el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y el Departamento de Defensa (DOD). El SIG se centra en la caracterización rápida del COV emergente y monitorea activamente su influencia potencial en las contramedidas críticas SARS-CoV-2, incluidos diagnósticos, terapias y vacunas.

Para garantizar que las pruebas diagnósticas continúen identificando de manera confiable las causadas por COV, la FDA y los CDC están trabajando junto con la industria para evaluar las pruebas ya aprobadas para la detección de SARS-CoV-2 bajo la Autorización de Uso de Emergencia. Para abordar el riesgo de reinfección y garantizar la eficacia de la vacuna, niH, CDC y DoD están llevando a cabo ensayos de neutralización in vitro para evaluar la actividad neutralizadora de los sueros de convalecencia y postvacunación humana, respectivamente, contra el COV. Del mismo modo, NIH y DoD están evaluando los efectos de las variantes emergentes en la eficacia de ciertas terapias mediante la realización de ensayos de neutralización in vitro e in vivo con anticuerpos monoclonales autorizados y productos de anticuerpos policlonales.

La respuesta de salud pública dentro de los Estados Unidos debe abordar no sólo las variantes SARS-CoV-2 de otros países, sino también estar atento a la evolución del COV nacional dados los altos niveles de transmisión en gran parte de la nación. Se necesita una respuesta de salud pública multipropósito.

En primer lugar, el nivel de transmisión comunitaria debe reducirse agresivamente mediante la adopción más generalizada de prácticas de prevención eficaces demostradas, un uso específico correcto y coherente de máscaras faciales, distanciamiento físico, restricciones a los entornos de alto riesgo y alta capacidad, lavado frecuente de manos, retrasos en los viajes y pruebas y pruebas de diagnóstico generalizadas para identificar y aislar rápidamente a las personas infecciosas, en particular a las personas asintomáticas y a los contactos de cuarentena.

En segundo lugar, es necesario aumentar la vigilancia de la secuencia del genoma combinada con la caracterización viral y la investigación epidemiológica para rastrear el COV reconocido e identificar rápidamente las variantes emergentes. En tercer lugar, además de la asociación de los CDC con los departamentos de salud estatales en la vigilancia de tensiones nacionales de 750 muestras por semana, los CDC ahora están contratando con laboratorios comerciales para aumentar significativamente la vigilancia de secuencias a más de 6000 muestras por semana. Además, los laboratorios estatales de salud pública y los socios académicos han contribuido miles de secuencias del genoma viral mensualmente a los esfuerzos de vigilancia de los Estados Unidos. En cuarto lugar, los Estados Unidos necesitan acelerar la vacunación SARS-CoV-2 a nivel nacional y mundial para disminuir la transmisión y, por lo tanto, la replicación viral que crea oportunidades para que surja el COV, especialmente cuando el virus se está propagando más rápidamente.

Los ensayos clínicos han demostrado que las vacunas autorizadas para su uso en los Estados Unidos son altamente eficaces contra la infección por COVID-19, enfermedades graves y la muerte. Hasta el 11 de febrero de 2021, se han administrado más de 46 millones de dosis de vacuna en los Estados Unidos.

A medida que se pone en marcha el programa nacional de vacunación, los CDC están liderando un conjunto completo de estudios para evaluar la eficacia real de estas vacunas en entornos de ensayos no clínicos entre las primeras poblaciones para las que se recomendó la vacunación, incluidos los estudios en curso ahora para evaluar la protección en médicos y otro personal de atención médica. Además, los CDC y los NIH están trabajando con los departamentos de salud estatales y locales para investigar las infecciones “revolucionarias” después de la vacunación, identificadas a través de una variedad de mecanismos, incluida la vigilancia basada en casos. Las investigaciones sobre la eficacia de las vacunas, las infecciones innovadoras individuales y la capacidad del suero postvacunación para neutralizar nuevos virus variantes son componentes importantes para controlar la eficacia de la vacunación en el control de COVID-19 en un ámbito de la evolución de las variantes virales.

Por último, un esfuerzo de salud pública concertado y bien coordinado, junto con la adopción rápida y generalizada de vacunas eficaces, es esencial para mantenerse por delante de la inevitable evolución de las variantes que podrían acelerar peligrosamente la trayectoria de la pandemia.

Destacada

Acciones de salud pública para controlar nuevas variantes de SARS-CoV-2

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Estamos alerta por la segunda ola que vendrá en unas semanas a la Argentina, y también conocer que pasará con la transmisión de las nuevas cepas, por ello debemos rápidamente ver que acciones debemos empezar a implementar para disminuir la propagación. Existe un atraso evidente con la vacunación, tardaremos seis meses en llegar a cubrir la población que debemos vacunar. En ese momento es probable que se tenga que vacunar nuevamente a los grupos expuestos. No sabemos con certeza. Pero hasta hoy, parece ser una hipótesis cierta. ¿Nos pasaremos todo el 2021 vacunando?. Tenemos que prepararnos. Podemos leer en los trabajos sobre el SARS y el MERS, que certifican que los anticuerpos neutralizantes en los que tuvieron enfermedad duran dos años. Pero no es extrapolable por el momento al SARS CoV 2, sobre el cual no paramos de aprender y a contradecir informaciones y acciones que hemos implementado. Por lo tanto, habrá que prever tener en el año 2021 unos 100 millones de dosis en lugar de las 51 millones. Se debe seguir produciendo en conjunto con otros países. Además la revacunación probablemente tenga que incorporar antígenos para cubrir las otras variantes.

Cerrar escuelas deben ser el último recurso. Grubaugh N et al. 2020. 29 de Enero. The Cell.

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Informes recientes sugieren que algunas variantes genéticas SARS-CoV-2, como B.1.1.7, podrían ser más transmisibles y se están extendiendo rápidamente por todo el mundo. Dado que la aparición de variantes más transmisibles podría exacerbar la pandemia, proporcionamos orientación sobre salud pública para una mayor vigilancia y medidas para reducir la transmisión comunitaria.

Emergencia de nuevas variantes genéticas SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 es propenso a cometer errores en su código genético durante la replicación, acumulando 1-2 cambios de nucleótidos (mutaciones) cada mes (nextstrain.org/ncov/global?l – reloj). Aunque la mayoría de las mutaciones no son preocupantes, a lo largo de la pandemia, han surgido algunas que pueden ser de interés para la salud pública. La secuenciación dedicada y el intercambio de datos abiertos nos están permitiendo realizar un seguimiento de la aparición y propagación de las variantes genéticas SARS-CoV-2 casi en tiempo real (por ejemplo, nextstrain.org). El seguimiento de estas variantes cobra una importancia crítica cuando pueden asociarse con cambios en la dinámica epidémica (Lauring y Hodcroft, 2021).La primera mutación de preocupación SARS-CoV-2 ubicada en la posición de aminoácido 614 de la proteína de espiga (cambiando un ácido aspártico a una glicina, también conocida como “D614G”) se identificó al principio de la pandemia. La proteína pico SARS-CoV-2 es una región estructural importante del virus para la entrada en las células y el reconocimiento por anticuerpos y por lo tanto ha recibido mucha atención. Los virus con la mutación D614G se convirtieron rápidamente en la forma dominante a nivel mundial en junio de 2020, y muchos estudios posteriores indicaron que es más infecciosa (Korber et al., 2020). El rápido aumento de D614G durante la pandemia coVID-19 temprana, antes de que se establecieran muchos sistemas de vigilancia genómica viral, significó que la mayor parte de lo que sabemos sobre la mutación vino después de que ya estaba establecida globalmente.A finales de 2020, la vigilancia genómica en Sudáfrica reveló una nueva variante SARS-CoV-2 (designada B.1.351 o 501Y. V2) asociados a un aumento preocupante de los casos COVID-19 locales (Tegally et al., 2020). Una de las mutaciones de esta variante, N501Y, se encuentra en el importante dominio de unión a receptores (RBD) de la proteína de espiga y se prevé que aumente la unión a las células humanas y reduzca la neutralización viral por el anticuerpo monoclonal LY-CoV016 (Greaney et al., 2021Starr et al., 2020). La preocupación es que si la mutación es la causa de este rápido aumento en los casos, podría ser más transmisible y rápidamente propagación, similar a D614G durante la pandemia temprana. Siguiendo a los científicos sudafricanos alertando a otros sobre la mutación N501Y, pronto se descubrió que había surgido de forma independiente en una variante SARS-CoV-2 que se expandió rápidamente en el sureste de Inglaterra, en el Reino Unido, designado B.1.1.7 (también 501Y. V1).

 La variante B.1.1.7 es una preocupación global

Las observaciones iniciales sugirieron que la variante B.1.1.7 SARS-CoV-2 reemplazó rápidamente las variantes existentes y se convirtió en dominante en Londres y el sureste de Inglaterra en menos de tres meses (Figura 1). Los trabajos de modelado posteriores han estimado que B.1.1.7 es aproximadamente un 50% más transmisible (Davies et al., 2020), que podría aumentar el número medio de personas a las que una persona infectada transmitirá el virus (tasa reproductiva efectiva) entre 0,4 y 0,7 personas (Volz et al., 2021). Public Health England investigó estas afirmaciones utilizando datos de rastreo de contactos y encontró que la probabilidad de infección al contacto (tasa de ataque secundario) es 30%-50% mayor con B.1.1.7 que con otras variantes (PHE, 2020). Aunque el impacto de esta variante en la gravedad de la enfermedad es todavía incierto, el aumento de la transmisibilidad de B.1.1.7, o futuras variantes, todavía puede conducir a fuertes aumentos en las hospitalizaciones y muertes debido a un aumento de las infecciones.

La variante B.1.1.7 se caracteriza por mutaciones que cambian 17 aminoácidos, incluyendo ocho cambios en la proteína de espiga (Figura 1). Además de N501Y, la mutación más notable es una deleción de la proteína de espiga en las posiciones de aminoácidos 69 y 70 (69/70 HV) que aumenta la infectividad y ha evolucionado de forma independiente varias veces durante la pandemia (Kemp et al., 2020). Todavía no está claro si N501Y, 69/70 HV, ambos, o una combinación más grande de las 17 mutaciones que definen la variante B.1.1.7 están impulsando el aumento aparente de la transmisibilidad. Además, se están llevando a cabo estudios que investigan el impacto de las mutaciones de B.1.1.7 en la inmunidad natural y mediada por vacunas. Debido a que el sistema inmunitario crea anticuerpos contra múltiples partes de la proteína de pico SARS-CoV-2, las posibilidades siguen siendo altas de que las vacunas retengan la eficacia de esta variante. Sin embargo, es una posibilidad realista de que con el tiempo puedan surgir variantes de escape inmune, especialmente si no se implementan medidas imperativas de salud pública para reducir la transmisión SARS-CoV-2.A partir del 11 de enero de 2021, la variante B.1.1.7 se ha detectado en 49 países, incluidos muchos en toda Europa y también en Asia y las Américas(Figura 1;cov-lineages.org/global_report.html). El aumento de la detección de casos COVID-19 vinculados con B.1.1.7 sin una conexión directa con el Reino Unido pone de relieve que la variante probablemente se está extendiendo localmente en muchos de estos lugares y que el diferencial internacional sustancial ocurrió semanas o meses antes de que se reconociera por primera vez. Los esfuerzos de secuenciación para monitorear tanto las variantes conocidas como B.1.1.7 y las variantes novedosas siguen siendo inconsistentes en todo el mundo, por lo que la distribución y prevalencia conocidas de B.1.1.7 es sin duda subestimada. Por lo tanto, las autoridades de salud pública tienen actualmente un panorama irregular y sesgado y no hay una orientación clara sobre la que informar la toma de decisiones críticas para frenar la propagación de variantes.

 Acciones para mejorar la vigilancia de variantes

La pandemia COVID-19 ha demostrado cómo un programa integral de secuenciación de virus abiertos es crucial para un plan sólido de respuesta a la pandemia. Necesitamos información actualizada sobre las variantes genéticas circulantes para tomar decisiones oportunas de salud pública que puedan ralentizar la propagación de las variantes SARS-CoV-2 o hacer recomendaciones para actualizar futuras vacunas. Esto es fundamentalmente diferente de la secuenciación dirigida para las investigaciones de brotes, donde los objetivos son revelar conexiones epidemiológicas (por ejemplo, el momento y la fuente del virus, relación entre los casos). A efectos de vigilancia, se debe secuenciar un subconjunto aleatorio de pruebas positivas para detectar mutaciones o variantes de preocupación. Por lo tanto, la vigilancia genómica de rutina requiere fuertes lazos entre (1) entidades que realizan pruebas diagnósticas SARS-CoV-2; 2) laboratorios con experiencia, capacidad y recursos para llevar a cabo secuenciaciones relativamente a gran escala; y (3) grupos computacionales que pueden procesar y analizar los grandes conjuntos de datos genómicos. Rara vez se llevan a cabo todos los pasos en un solo laboratorio o incluso en una sola institución. En los países donde las pruebas SARS-CoV-2 están descentralizadas, como los Estados Unidos, la construcción de esta red a menudo requiere asociaciones entre instituciones públicas, como departamentos de salud estatales o laboratorios académicos, hospitales y empresas privadas. Las recomendaciones para la secuenciación sarS-CoV-2 se pueden encontrar en un informe reciente publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que está disponible en los recursos web.El principal ejemplo de un programa integral de vigilancia genómica es el Consorcio GENómico COVID-19 del Reino Unido (COG-Reino Unido)(www.cogconsortium.uk/). COG-UK es una colaboración entre instituciones gubernamentales, privadas y académicas de todo el Reino Unido, con un apoyo sustancial de financiación para la secuenciación de rutina SARS-CoV-2 a gran escala. Su red de laboratorios de diagnóstico envía un subconjunto del 5% al 10% de los casos positivos DE SARS-CoV-2 para la secuenciación en universidades regionales y grandes centros de secuenciación. Lo que mantiene el trabajo de COG-UK es la gobernanza estructurada y una serie de grupos de trabajo técnicos para garantizar que las muestras y los datos fluyan continuamente. Este sistema, combinado con investigaciones epidemiológicas detalladas, ayudó a detectar la variante B.1.1.7 poco después de su aparición y proporcionó al mundo una alerta temprana.El problema sigue siendo que la vigilancia genómica todavía no está disponible en la mayoría de los países, lo que nos deja ciegos a qué variantes podrían estar circulando en muchos lugares. Esto se debe a menudo a una combinación de factores, incluyendo la falta de infraestructura, experiencia técnica, voluntad política y recursos dedicados. Muchas áreas sin vigilancia genética son aquellas con grandes brotes previos y, por lo tanto, terrenos potencialmente fértiles para algunos tipos de mutaciones preocupantes. Dado que las variantes SARS-CoV-2 son una preocupación mundial, además de que los países de altos ingresos priorizan urgentemente la vigilancia, la comunidad internacional también debería proporcionar apoyo financiero y técnico para reforzar la vigilancia genómica en zonas con menos recursos. Además, no existe una gobernanza internacional suficiente, incluidas obligaciones jurídicas actuales, para el intercambio rápido de datos de secuencia (Rourke et al., 2020). Dado que es probable que sigan surgiendo nuevas variantes de preocupación del SRAS-CoV-2 incluso después de la implantación de la vacuna, la inversión y las políticas de vigilancia genómica deberían ser una prioridad cuando sea posible.Los ensayos de PCR estándar también pueden ayudar a admitir la detección de variantes cuando la secuenciación a gran escala no está disponible. Se descubrió que el ensayo TaqPath COVID-19 de Applied Biosystems (ThermoFisher), una prueba de PCR, tenía una firma distinta (“fallo de objetivo de gen de pico”) cuando los virus contienen la eliminación de HV de 69/70, como la variante B.1.1.7. Este fallo de PCR ha sido útil en el Reino Unido para realizar un seguimiento de los cambios en la frecuencia B.1.1.7 y en otros lugares para examinar las muestras COVID-19 para la prioridad de secuenciación. Sin embargo, otras variantes de SARS-CoV-2 también tienen la eliminación de HV de 69/70, por lo que TaqPath PCR por sí solo no es confirmatorio para B.1.1.7. Sin embargo, al apuntar a múltiples eliminaciones en la variante B.1.1.7, como ORF1a s3675-3677 SGF(Figura 1A), los ensayos moleculares pueden diseñarse para ser más específicos de las variantes. Aunque no son reemplazos para la secuenciación de rutina, las pruebas de PCR discriminatorias más fáciles y baratas probablemente desempeñarán un papel importante en el seguimiento de variantes SARS-CoV-2. Un ejemplo de un ensayo de PCR para detectar las variantes de preocupación B.1.1.7, B.1.351 y P1 (también 501Y. V3, detectado en Brasil) está disponible en los recursos web.

 Acciones locales para ralentizar la transmisión de variantes

Existe una creciente sensación de incertidumbre entre los funcionarios de salud pública y el público en general sobre qué medidas deben tomarse para frenar el surgimiento local y la propagación de las variantes emergentes del SRAS-CoV-2, incluidas B.1.1.7. La evidencia principal sugiere que B.1.1.7 es igualmente más transmisible en todos los grupos de edad (PHE, 2020). Hay varias hipótesis sobre la causa subyacente del aumento de la transmisibilidad, como (1) la variante podría conducir a que una persona infectada produzca más virus (aumento de la carga viral), (2) podría ser más probable establecer una infección al contacto (disminución de la dosis infecciosa) y/o (3) podría prolongar el período de infecciosidad. Por lo tanto, las medidas de control deben centrarse en la reducción de la transmisión comunitaria. Aunque las medidas de mitigación previamente identificadas seguirán aplicándose a la nueva variante, es posible que sea necesario endurecer algunas medidas y abordar las lagunas en las medidas de mitigación. Este es particularmente un desafío importante en los países donde la transmisión comunitaria no se ha controlado adecuadamente antes de la aparición de la variante. Una lista de ejemplo de mitigaciones de salud pública está disponible en los recursos web.Con variantes SARS-CoV-2 potencialmente más transmisibles que circulan a nivel mundial, los funcionarios públicos deben comunicar los riesgos para la salud conocidos y endurecer las medidas de control personal, procedimental, de ingeniería y social que se sabe que son eficaces para disminuir la transmisión. Estos incluyen los siguientes: reducción de los contactos sociales, pruebas y rastreos eficaces, identificación y control robustos de brotes, apoyo para garantizar un aislamiento y cuarentena eficaces, y vacunación de la población. También debe haber mensajes apropiados para informar al público sobre entornos y actividades específicos en la comunidad asociados con el alto riesgo de transmisión y el uso continuo de medidas de mitigación que tendrán que estar en vigor incluso después de la implementación de la vacuna. Por último, los mensajes deben adaptarse a la población, idealmente trabajando con grupos comunitarios y líderes, para garantizar que la información se difunda ampliamente y se entienda adecuadamente en diferentes orígenes y grupos étnicos.A medida que los casos COVID-19 asociados con las variantes aumentan en la comunidad, el nivel de urgencia y frecuencia de los mensajes debe aumentar, junto con el fortalecimiento de los programas de control local. Además, podrían ser necesarias medidas de mitigación reforzadas, dependiendo del nivel de transmisión de la comunidad local. Estos incluyen los siguientes: 1) reforzar la importancia de utilizar revestimientos faciales en todos los espacios públicos interiores, escuelas, lugares de trabajo y espacios al aire libre concurridos; 2) considerar el cierre temporal de espacios interiores no esenciales en los que no se puedan usar revestimientos faciales; (3) considerando ampliar la distancia en la regla de 2 m (6 pies); (4) mejorar la ventilación interior; y (5) abordar las desigualdades socioeconómicas que son los principales impulsores de la transmisión comunitaria de fondo en muchos países. Hasta el último punto, los gobiernos deben aplicar o reforzar los derechos de licencia por enfermedad para evitar presiones indebidas para trabajar cuando estén enfermos, incentivar a los sectores a proporcionar entornos de trabajo más seguros, apoyar financieramente los cierres temporales de empresas cuando sea necesario y proporcionar alojamiento a quienes viven en viviendas abarrotadas o compartidas. Estas medidas podrían ayudar a reducir significativamente la transmisión comunitaria. Determinar cuáles de estas medidas deben ser promulgadas dependerá de las tasas y factores de riesgo locales COVID-19.Congregar instalaciones de vida, tales como residencias de ancianos, refugios para personas sin hogar, centros de detención y dormitorios universitarios, así como entornos ocupacionales de alto riesgo como plantas empacadoras de carne, almacenes, fabricación y distribución podrían ser especialmente vulnerables al SARS-CoV-2 con transmisibilidad mejorada. Es posible que estas instalaciones necesiten aplicar medidas de mitigación mejoradas antes que las comunidades circundantes. Esto será especialmente importante con los ancianos, los altos riesgos de enfermedades y otras poblaciones vulnerables. Aunque no se sabe que B.1.1.7 y otras variantes causen una enfermedad COVID-19 más grave, la propagación de estas variantes en poblaciones médica y socioeconómicamente vulnerables podría conducir a mayores hospitalizaciones y mortalidad. Por lo tanto, es importante que las personas que encajan en una de las categorías de alto riesgo, y sus cuidadores, tomen precauciones adicionales.

 Cerrar escuelas debe ser el último recurso

Hay diferencias significativas relacionadas con la edad en la susceptibilidad e infectividad relativa para sarS-CoV-2. Según un examen de los datos internacionales, los niños menores de 10 años tenían una susceptibilidad significativamente menor a la infección que los adultos, y la susceptibilidad aumenta con la edad (Goldstein et al., 2020). Aunque el análisis anterior basado en datos de noviembre en Inglaterra (cuando el bloqueo estaba en vigor, pero las escuelas estaban abiertas) sugirió que la variante B.1.1.7 podría haber estado circulando a tasas más altas en todos los grupos de edad, actualmente hay cuatro análisis que demuestran que B.1.1.7 tiene aumentos similares en la transmisibilidad en todos los grupos de edad (PHE, 2020). Además, los datos de rastreo de contactos del Reino Unido muestran que B.1.1.7 todavía tiene tasas de ataque relativamente más bajas en niños que en adultos (PHE, 2020).

Aunque se requieren mayores medidas de mitigación para reducir la transmisión de la comunidad cuando circulan variantes más transmisibles como B.1.1.7, no se aconseja cerrar proactivamente las escuelas como una medida preventiva amplia.

Las escuelas en el Reino Unido fueron cerradas no en función del aumento de la transmisibilidad de la variante, sino debido a las altas tasas de transmisión de la comunidad. Por lo tanto, los cierres de escuelas no deben considerarse como una estrategia de salida para las variantes SARS-CoV-2 en ausencia de abordar los problemas subyacentes de los altos niveles comunitarios de infección. Más bien, las decisiones sobre el cierre de escuelas deben basarse en datos locales y escolares en un momento dado y sólo imponerse durante el período de cuarentena. Los cierres prolongados de las escuelas pueden provocar un daño social amplio. La seguridad de los estudiantes, los maestros y el personal debe ser una prioridad, y por lo tanto las autoridades deben implementar medidas de mitigación (por ejemplo, prueba y seguimiento, distanciamiento, uso de máscaras y ventilación) para reducir la probabilidad de transmisión dentro de la escuela y maximizar los días de aprendizaje en persona. El aprendizaje remoto exacerba aún más las desigualdades, especialmente entre las comunidades postergadas, no sólo en términos de educación (por ejemplo, requiere computadoras, Internet y orientación para adultos para los estudiantes más jóvenes), sino también en la reducción del acceso a lugares seguros, el apoyo social y de bienestar y una nutrición adecuada. Por lo tanto, períodos prolongados de escuelas remotas podrían contribuir a las brechas educativas, el empeoramiento de la salud mental y los trastornos del desarrollo causados por la desnutrición, la interrupción de los apoyos familiares previamente in situ y la violencia doméstica. Cada distrito escolar necesita equilibrar y mitigar delicadamente los riesgos y no permitir que las autoridades de salud pública cierren las escuelas para compensar las medidas inadecuadas de control a nivel comunitario para las variantes SARS-CoV-2.

 Eficacia limitada de las restricciones de viaje

Al comienzo de la pandemia, la OMS no recomendó el uso de prohibiciones de viaje para controlar el SARS-CoV-2. Esto se basó en consideraciones en virtud del Reglamento Sanitario Internacional de 2005: los países de derecho internacional adoptados después del SRAS y más de un siglo y medio de prácticas normativas que reconocían que esas restricciones a menudo se retrasaban y eran porosas para evitar la propagación de patógenos (OMS, 2016). Además, las prohibiciones de viaje a menudo causan daños económicos que podrían dar lugar a que los países demoren la notificación de futuras amenazas para la salud, así como que interrumpan el flujo de bienes esenciales, incluidos los suministros médicos (Devi, 2020). Sin embargo, a lo largo de la pandemia COVID-19, se ha desarrollado cierto matiz en torno a la utilidad de las restricciones de viaje para frenar (en lugar de detenerse), dando tiempo a los gobiernos para establecer una estrategia de respuesta (Grepin et al., 2020).

Por ejemplo, los países que han logrado acercarse a la eliminación repetidamente, como Nueva Zelanda, Australia y Taiwán, no tienen fronteras terrestres porosas y han podido utilizar restricciones de viaje como una forma de ralentizar los casos entrantes para permitir la cuarentena y, si es necesario, el rastreo de contactos. Aun así, la utilidad de las restricciones de viaje depende del contexto porque las lagunas en la vigilancia podrían significar que las variantes ya se están extendiendo localmente. Las restricciones a los viajes también pueden proporcionar una falsa sensación de seguridad, especialmente cuando los gobiernos los utilizan para dar la apariencia de una acción, y no son eficaces sin las medidas de respuesta de salud pública local corolarios necesarios. Con la aparición de B.1.1.7 y otras variantes, los países siguen aplicando nuevas restricciones de viaje para excluir o retrasar las introducciones de virus. El éxito de estas restricciones dependerá en gran medida del contexto y de las acciones locales. Tras el primer informe del gobierno del Reino Unido sobre el posible aumento de la transmisión exhibido por B.1.1.7 el 20 de diciembre de 2020, varios países implementaron restricciones de viaje o requirieron pruebas COVID-19 negativas para los viajeros del Reino Unido (Kwai et al., 2020). Aunque las perturbaciones existentes en los viajes globales podrían haber ralentizado la propagación de la variante, ahora está claro que las nuevas restricciones no detuvieron su propagación. B.1.1.7 se ha detectado en todo el mundo, incluso en los países que aplicaron restricciones de viaje adicionales o requisitos de prueba (por ejemplo, Francia, Japón y los Estados Unidos).

Muchas de estas infecciones con B.1.1.7 se han detectado en individuos sin antecedentes de viaje recientes, lo que sugiere que la transmisión local podría haber estado ocurriendo mucho antes de que las restricciones de viaje estuvieran en su lugar. Además, debido a que la vigilancia genómica no está generalizada, es probable que la variante ya se haya extendido a muchos otros países que aún no han notificado casos. En áreas con medidas de mitigación locales insuficientes, la variante probablemente dominará rápidamente la circulación.

Esto subraya el imperativo de todos los gobiernos de aplicar las medidas locales de mitigación ya necesarias para reducir la transmisión comunitaria, pero ahora con una urgencia que no puede esperar o depender únicamente de las restricciones de viaje para evitar la introducción o una mayor propagación de B.1.1.7.

A diferencia de las primeras evoluciones de la pandemia, los viajes mundiales ya se han visto significativamente interrumpidos, y las normas contra las prohibiciones de viaje han cambiado significativamente, lo que facilita a los gobiernos la aplicación de nuevas restricciones. Esto podría tener implicancia a largo plazo para la salud pública. A la luz de las restricciones de viaje observadas para las variantes B.1.1.7 y B.1.351, existe un riesgo real de que cuando surjan variantes futuras (o enfermedades nuevas), los países retrasen la notificación o el intercambio de secuencias con la comunidad internacional, especialmente si existe incertidumbre sobre si una variante es más transmisible, más virulenta o podría afectar la eficacia de la vacuna. Este desincentivo se ve amplificado por los impactos desiguales de las prohibiciones de viaje, el acceso inequitativo a las vacunas y las desigualdades económicas entre los países. Cualquier posible retraso en la notificación y el intercambio podría tener consecuencias significativas de salud pública, especialmente si surgen variantes que afectan a la eficacia de la vacuna.

 Conclusiones

A medida que avance la pandemia COVID-19, seguirán surgiendo nuevas variantes preocupantes del SARS-CoV-2. La preocupación por estas variantes no es sólo que podrían exacerbar los brotes ya paralizantes, sino también que podrían reducir la eficacia de algunas vacunas o causar mayores tasas de reinfección, prolongando la pandemia. Como ha demostrado la variante B.1.1.7, se trata de problemas globales. Por lo tanto, es urgente la cooperación multilateral y el acuerdo entre los países sobre la creación de capacidades de secuenciación local y el rápido intercambio mundial de datos secuenciales, junto con orientaciones, pero desvinculadas de, sobre las rápidas medidas para controlar la transmisión local, así como la idoneidad y los límites de las restricciones a los viajes.

Aunque gran parte de este artículo utiliza la variante B.1.1.7 como ejemplo, principios similares se pueden aplicar a otras variantes de preocupación sarS-CoV-2, incluyendo B.1.351 descubierto en Sudáfrica y P.1 descubierto en Brasil. Con el inicio de la vacunación, el final está a la vista, pero que este esfuerzo global puede desaparecer rápidamente con malas acciones de salud pública en los meses venideros.

Destacada

10 principales errores y peligros de medicamentos a partir de 2020

Este boletín para los que trabajamos en seguridad de pacientes es un clásico de citación y lectura obligatoria. Con el Dr. Fabían Vitolo co dirigimos la Diplomatura en seguridad de Pacientes: UNIVERSIDAD ISALUD. Siempre nos referimos a esta publicación. En seguridad tecnológica y de medicamentos. Este años la sexta versión comienza en Julio. Siempre renovada, modificando los contenidos y la bibliografía año tras año, para renovar nuestro compromiso. Convocar a los mejores en esta disciplina, e intercambiar con las personas de todo el país.

El final de 2020 marcó un hito importante para ISMP al celebrar 25 años de publicación de este boletín, ¡la Alerta de Seguridad de Medicamentos ISMP! Cuidados Agudos, cada 2 semanas. Su disposición a reportar voluntariamente errores y peligros de medicamentos a ISMP, y a utilizar proactivamente la información que publicamos en el boletín de noticias para prevenir errores y peligros similares, nos motiva e inspira ya que, juntos, seguimos aprendiendo sobre las causas de los errores de medicación y cómo prevenirlos.

Reflexionando sobre nuestro año más reciente de publicación de boletines informativos, ISMP ha identificado los 10 principales errores y peligros de medicamentos (Tabla 1)que aparecieron en la Alerta de seguridad de medicamentos ISMP! durante 2020. 

La lista no se basa únicamente en los problemas notificados con mayor frecuencia o en aquellos que han causado las consecuencias más graves a los pacientes, aunque se consideraron estos factores. En su lugar, identificamos errores y peligros que han sido persistentes y que se pueden evitar o minimizar con cambios en el sistema y la práctica. Sabemos que ha sido un año extremadamente difícil para los proveedores de atención médica dada la actual pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). Dos de los 10 principales errores y peligros de medicamentos están estrechamente asociados con la pandemia: errores con las vacunas COVID-19 y peligros asociados con el posicionamiento de las bombas de perfusión fuera de las habitaciones de los pacientes con COVID-19. Además de los dos peligros relacionados con la pandemia, creemos que las otras ocho cuestiones merecen atención y prioridad en el próximo año.

Tabla 1. Los 10 principales errores y peligros de medicamentos de 2020

1Prescribir, dispensar y administrar opioides de liberación prolongada (ER) a pacientes con opioides ingenuos
2No utilizar bombas de perfusión inteligentes con sistemas de reducción de errores de dosis (DERS) en entornos perioperatorios
3Errores con oxitocina
4Peligros asociados con el posicionamiento de las bombas de perfusión fuera de las habitaciones de los pacientes con COVID-19
5Errores con las vacunas COVID-19
6Uso del método de verificación retrospectivo y proxy “syringe pull-back” durante el compuesto estéril de farmacia
7Combinar o manipular productos estériles disponibles comercialmente fuera de la farmacia
8Pérdida de medicamentos en el tubo al administrar infusiones de pequeño volumen a través de un conjunto de administración primaria
9Errores de ruta incorrecta (inyección intraespinal) con ácido tranexámico
10Uso de abreviaturas, símbolos o designaciones de dosis propensas a errores
  1. Prescribir, dispensar y administrar opioides de liberación prolongada (ER) a pacientes con opioides ingenuos

La prescripción inadecuada de opioides de ER a pacientes ingenuos con opioides ha causado graves daños y la muerte. ISMP, así como la Administración de Alimentos y Medicamentos de estados Unidos (FDA, por susnos, por susnos) han advertido a los profesionales sobre este conocido problema durante décadas. Sin embargo, la prescripción inadecuada de opioides sigue ocurriendo, a menudo debido a un déficit de conocimiento sobre los peligros asociados con la prescripción de opioides de ER a pacientes ingenuos con opioides y/o no comprende la diferencia entre opioides-nóveto y tolerante a opioides. Por ejemplo, en 2020, ISMP publicó varios nuevos informes relacionados con la prescripción de parchesFenta NYL a pacientes opioides- ingenuos, ancianos, a veces para tratar el dolor agudo o debido a una “alergia” codeína que era una intolerancia a medicamentos menores. Los parches de FentaNYL solo se deben recetar a pacientes tolerantes a opioides para el manejo del dolor lo suficientemente intenso como para requerir un tratamiento opioide diario, las 24 horas del día y a largo plazo. Esto es tan crítico para la seguridad que, en 2018, ISMP pidió la eliminación de la prescripción de parches fentaNYL a pacientes opioides-ingenuos y / o pacientes con dolor agudo en nuestras mejores prácticas de seguridad de medicamentos dirigidos para hospitales. En 2020, esta Mejor Práctica se incorporó a una nueva Mejor Práctica para verificar y documentar el estado opioide del paciente (ingenuo vs. tolerante) y el tipo de dolor (agudo vs. crónico) antes de prescribir y dispensar opioides de ER.

Para ello, ISMP recomienda primero establecer definiciones para pacientes opioides- ingenuos y tolerantes a opioides (por ejemplo, siguiendo las definiciones de inserción del paquete fentaNYL), y luego desarrollar e implementar un proceso estándar para recopilar y documentar el estado opioide de cada paciente y el tipo de dolor (si el dolor está presente). Los sistemas de entrada de pedidos deben establecer por defecto la dosis inicial y la frecuencia más bajas al iniciar pedidos de opioides de ER, y se deben construir alertas interactivas para confirmar la tolerancia a los opioides al prescribir y dispensar opioides de ER. Distinguir entre alergias verdaderas e intolerancias a medicamentos al recopilar información sobre alergias. Elimine el almacenamiento de parchesfenta NYL en gabinetes dispensadores automatizados (ADC) o como stock unitario en lugares clínicos donde se trata principalmente el dolor agudo (por ejemplo, en el departamento de emergencias [ED], quirófano, unidad de cuidado post-anestesia, áreas de procedimiento). Nuestra encuesta de 2020 mostró un bajo cumplimiento de muchas de estas recomendaciones.

  1. No utilizar bombas de perfusión inteligentes con sistemas de reducción de errores de dosis (DERS) en entornos perioperatorios

Nuestras Directrices actualizadas (2020) para optimizar la implementación segura y el uso de bombas de infusión inteligentes recomiendan el uso de bombas inteligentes con DERS en toda la organización, incluso en entornos perioperatorios, para todas las perfusiones (incluidas las soluciones hidratantes) y dosis de bolo/carga. Sin embargo, el uso de bombas inteligentes con DERS por parte de los proveedores de anestesia en entornos perioperatorios es limitado debido a barreras y desafíos únicos. Una barrera común para el uso óptimo de bombas inteligentes con DERS en entornos perioperatorios es que puede que no haya una clara expectativa del liderazgo para que los proveedores de anestesia utilicen bombas inteligentes con DERS. Muchos proveedores de anestesia no entienden las capacidades de las bombas inteligentes, incluidas las capacidades de carga/dosis de bolo. Los proveedores de anestesia también pueden sentir que los límites de dosis/infusión suaves y duros establecidos en la bomba son inaceptables, a menudo porque no se han incluido al construir la biblioteca de anestesia/medicamentos perioperatorios. En muchas organizaciones, las bombas inteligentes se utilizan en el quirófano utilizando un ajuste de “modo de anestesia”. Sin embargo, la organización puede no entender que, en algunas bombas, los ajustes de “modo de anestesia” reducen todas las paradas duras a paradas blandas, lo que permite modificaciones fáciles de los límites de dosificación /concentración que nunca deben ser desviados.

El liderazgo debe establecer claramente que se espera el uso de bombas inteligentes con un DERS comprometido en entornos perioperatorios para todas las perfusiones y dosis de carga/bolus (excepto cuando la tasa de solución hidratante es mayor de lo que permite la bomba). Involucrar a los proveedores de anestesia al construir la biblioteca de bombas inteligentes. Cuando sea posible, implementar límites duros superiores e inferiores para dosis de medicamentos, concentraciones, tasas de perfusión, y dosis de carga / bolo, y restringir el uso de bombas en “modo de anestesia” si afecta a la individualización de los límites de perfusión. Exigir a los proveedores de anestesia que utilicen la función de bolo (si está disponible) con límites duros para dosis catastróficas, y no permita la administración de dosis de bolo aumentando la tasa de la perfusión. La educación práctica sobre cómo utilizar bombas inteligentes con DERS, incluida la función de dosis de bolo, junto con las evaluaciones de competencias deben implementarse para todos los proveedores de anestesia. Se alienta a las organizaciones a analizar los datos de la bomba para comprender cualquier barrera al uso eficaz de bombas inteligentes con DERS en el entorno perioperatorio.

  1. Errores con oxitocina

En 2020, isMP llevó a cabo un análisis de los errores de oxitocina,muchos de los cuales causaron hiperestimulación del útero, que puede resultar en angustia fetal, ruptura uterina, o una cesárea de emergencia. Lamentablemente, se han notificado algunas muertes maternas, fetales y neonatales. Más de un tercio de los errores notificados se asociaron con viales similares y confusión de etiquetas. Por ejemplo, los viales genéricos de oxitocina y PITOCIN de la marca son similares a los viales de ondansetron de varios fabricantes, que tienen tapas verdes. Varios errores recientes de dosificación de 10 veces fueron causados por la confusión de etiquetas con viales de oxitocina de 1, 10 y 30 ml (Fresenius Kabi). Las etiquetas muestran prominentemente “10 unidades USP/ml”, con el volumen total en el vial en la parte inferior de la etiqueta, haciendo que el personal piense que sólo había 10 unidades en total en cada vial. Algunos errores de prescripción fueron causados por la selección de la droga incorrecta en las pantallas de entrada de pedidos al buscar utilizando sólo las primeras letras de un nombre de medicamento (por ejemplo, “OXY10” para la oxitocina frente aCODONEoxi ; “PIT” para Pitocina vs PITRESSIN [marca de vasopresina descontinuada]). Ocasionalmente, las órdenes verbales de “Pitressin” eran malinterpretados como Pitocin y dispensados, o viceversa. Los errores de administración a menudo estaban relacionados con etiquetas incompletas u omitidas en soluciones de oxitocina preparadas por enfermeras, lo que a menudo conducía a intercambios de bolsas de perfusión. Se notificaron numerosos errores en los que se mezcló una bolsa de oxitocina con una infusión de líquido hidratante o magnesio.

Para evitar errores de oxitocina, exija a los prescriptores que utilicen al menos cinco letras de un nombre de medicamento al buscar sistemas electrónicos. Evite las infusiones de oxitocina preparadas para enfermeras y, en su lugar, tenga oxitocina dispensadora de farmacia en bolsas etiquetadas listas para administrar en concentraciones estandarizadas. Asegúrese de que las etiquetas del vial de oxitocina (y la perfusión premezclada) sean claras con respecto a la cantidad de medicamento por volumen total. Utilice la tecnología de escaneo de códigos de barras al almacenar ADC y al preparar y administrar infusiones. Infunda todas las soluciones de oxitocina a través de una bomba de infusión inteligente con un DERS comprometido. Deseche inmediatamente las bolsas de perfusión de oxitocina descontinuadas.

  1. Peligros asociados con el posicionamiento de las bombas de perfusión fuera de las habitaciones de los pacientes con COVID-19

Durante la pandemia COVID-19, algunos hospitales han colocado bombas de infusión fuera de las habitaciones de los pacientes CON COVID-19 para conservar el equipo de protección personal (EPP), reducir la exposición del personal y mejorar la capacidad de escuchar y responder a las alarmas de las bombas de manera oportuna. Esto se ha logrado mediante el uso de conjuntos de extensiones. La longitud y el diámetro interno del tubo de extensión larga pueden afectar el volumen de líquido necesario para el cebado, los caudales y el tiempo que tardan los medicamentos y las soluciones en llegar a un paciente. Las dosis involuntarias de bolo de medicamento que quedan en el conjunto de extensión se pueden administrar a un paciente al lavar el tubo largo. Las alarmas de oclusión pueden retrasarse a caudales bajos o volverse excesivas a caudales altos. El tubo de extensión larga (y los cables eléctricos) pueden suponer un peligro de tropiezo y enredarse y desconectarse. El escaneo de códigos de barras del paciente y el medicamento puede ser más difícil, y ciertos componentes de un doble control independiente pueden llegar a ser difíciles o imposibles en algunas situaciones.

Aunque reconocen que esto no es ideal, los hospitales deben sopesar el riesgo frente al beneficio de colocar las bombas de perfusión fuera de las habitaciones de los pacientes con COVID-19. Si se ha tomado la decisión de localizar bombas fuera de las habitaciones, la planificación y reevaluación periódica del proceso es una necesidad. Un informe especial de ECRI puede ayudar a guiar la selección y el uso de conjuntos de extensión larga para este propósito e incluye otros factores (por ejemplo, viscosidad de fluidos) que deben tenerse en cuenta. Realice rondas periódicas de la bomba de perfusión en el pasillo para verificar la precisión de los líquidos y medicamentos que infunden, así como los ajustes de la bomba. Además, compruebe que el tubo no esté desconectado o que se pueda tropezar. Desarrollar un proceso temporal que permita que algunos componentes de escaneo de códigos de barras y/o controles dobles independientes se produzcan antes de la administración del medicamento. Por ejemplo, debido a que las enfermeras no pueden escanear el código de barras en la banda de identificación del paciente, algunos hospitales fijan el nombre del paciente, la fecha de nacimiento y un código de barras en la bomba o polo intravenoso (IV) ubicado fuera de la habitación. Al final de la pandemia o cuando las bombas ya no se encuentran en los pasillos, descontinúe las medidas de identificación temporal y haga que el personal vuelva a los procesos de verificación vigentes antes de la pandemia.

  1. Errores con las vacunas COVID-19

Los resultados del análisis de los recientes errores de la vacuna contra la gripe (gripe) se pueden utilizar para prevenir errores durante las campañas de vacunas COVID-19 que comenzaron en diciembre de 2020. Entre los factores que contribuyen comúnmente a los errores de vacunación contra la gripe que también podrían ser un factor de riesgo para las vacunas COVID-19 se incluyen: nombres de vacunas similares, etiquetas y envases; almacenamiento no estimado del refrigerador/congelador; errores de mezcla/dilución; barreras de comunicación con los pacientes; no comprobar/documentar la administración en el sistema de información sobre inmunización (IIS); excursiones de temperatura; y la imposibilidad de utilizar tecnologías como el escaneo de códigos de barras durante las inmunizaciones masivas.

También revisamos los primeros errores de vacuna COVID-19 notificados voluntariamente a ISMP desde mediados de diciembre de 2020. Numerosos errores de dilución con la vacuna Pfizer-BioNTech han llevado a sobredosis cuando se utilizó muy poco diluyente, a menudo 1 ml en lugar de 1,8 ml. En un caso, los pacientes recibieron todo el contenido del vial sin diluir. En una clínica, los pacientes recibieron inyecciones intramusculares (IM) de casirivimab de Regeneron (anticuerpo monoclonal) en lugar de la vacuna Moderna debido a la etiquetación vaga del anticuerpo monoclonal, que incluía un nombre en clave de producto, no el nombre establecido. Se notificaron vacunas desperdiciadas por programación ineficiente o “no shows”, al igual que la administración de la vacuna a pacientes menores de lo indicado. Se notificaron algunas reacciones alérgicas. (Véase también el informe de seguridad [a la derecha] sobre los errores de vacuna COVID-19.)

Al planificar campañas de vacunación COVID-19, asegúrese de que los lugares de vacunación tengan suficiente espacio para evaluar a los pacientes antes de la vacunación, observarlos después de la vacunación y tratar a los pacientes que experimentan una reacción, todo mientras se mantienen el distanciamiento social y otras medidas pandémicas. Proporcionar a los vacunadores una hoja informativa para la vacuna o vacunas que se están utilizando y verificar su competencia con respecto al almacenamiento y preparación de vacunas, la evaluación del paciente, la identificación del lugar de inyección de vacunas adecuado,la administración y el tratamiento de emergencia de la anafilaxia. Asegúrese de que el proceso de programación de la vacuna incluya un sistema confiable para confirmar las citas. También establecer un proceso estándar para tratar con las dosis sobrantes al final del día. Si es posible dentro del plazo para la estabilidad de la vacuna, pida a la farmacia que verifique el número de vacunas necesarias cada día y dispensar jeringas predibujadas y etiquetadas de la vacuna. Utilice jeringas/agujas de bajo volumen muerto para extraer tantas dosis como sea posible de los viales de la vacuna. En todos los lugares de vacunación, prepárate para tratar inmediatamente una reacción alérgica.

  1. Uso del método de verificación retrospectivo y proxy “syringe pull-back” durante el compuesto estéril de farmacia

En nuestra encuesta de 2020 sobre los sistemas y prácticas de compuestos estériles de farmacia,sólo la mitad de los encuestados informaron que siempre es fácil identificar con certeza qué medicamentos, diluyentes y volúmenes se utilizaron al verificar la preparación de preparaciones estériles compuestas (CSP). Los encuestados con la menor confianza en el proceso de verificación citaron debilidades en el método de verificación de “extracción de jeringa” de proxy de postproducción obsoleto. Con este método, se inyecta un ingrediente de la jeringa en el recipiente final, y luego el émbolo se retira a la cantidad de la jeringa que se inyectó. Es esta jeringa “retirada” la que se comprueba para determinar la exactitud de la cantidad inyectada. Es posible que no se detecten errores si la jeringa no refleja la cantidad real añadida o si la jeringa no está asociada con el envase correcto. ISMP ha recibido múltiples informes de errores dañinos o fatales, principalmente la preparación de la concentración/fuerza incorrecta o el uso del producto/diluyente incorrecto, que estaban específicamente relacionados con un sistema de verificación fallido utilizando el método de “retroceso de la jeringa”.

En 2016, nuestras mejores prácticas de seguridad de medicamentos dirigidos para hospitales introdujeron una recomendación para realizar una verificación independiente para garantizar que los ingredientes y volúmenes adecuados se hayan preparado antes de su adición al contenedor final. Específicamente, la Práctica Recomendada requiere la eliminación de los métodos de proxy para verificar los ingredientes CSP, incluido el método de “extracción de jeringas”. En su lugar, la mejor práctica recomienda el uso de tecnología para ayudar en el proceso de verificación (por ejemplo, escaneo de códigos de barras, verificación gravimétrica, robótica, software de flujo de trabajo IV) para evitar errores que no se detectarían con el método de “retroceso de jeringas”. En 2020, isMP amplió el alcance de esta práctica recomendada a todos los CSP eliminando un requisito mínimo para realizar una verificación independiente previa para medicamentos de alta alerta y CSP para pacientes de alto riesgo y vías de administración y alto riesgo. Hoy en día, instamos a las organizaciones a eliminar el método de verificación de “retroceso de jeringas” y a llevar a cabo una verificación independiente de todos los ingredientes de CSP antes de su adición al contenedor final.

  1. Combinar o manipular productos estériles disponibles comercialmente fuera de la farmacia

Nuestra reciente encuesta de 2020 sobre la mezcla fuera de la farmacia mostró que esta práctica propensa a errores ocurre a menudo durante situaciones de emergencia, en su mayoría sin capacitación formal, y que hay desviaciones y desafíos de procedimiento significativos asociados con la práctica que contribuyen al riesgo. Los encuestados nos dijeron que los medicamentos para empujar por vía intravenosa, las perfusiones intermitentes intravenosas, las inyecciones de IM y las perfusiones continuas intravenosas eran los inyectables estériles más frecuentes preparados fuera de la farmacia, principalmente por enfermeras, proveedores de anestesia y médicos. Casi la mitad de los encuestados nos dijeron que no han sido entrenados formalmente para esta compleja tarea. Las mayores preocupaciones expresadas por los encuestados fueron la falta de espacio, apresurarse a través del proceso de preparación, los problemas de etiquetado, la mezcla por memoria, las interrupciones y distracciones, y las preocupaciones sobre la esterilidad y la precisión. Casi un tercio de los encuestados estuvo al tanto de los errores asociados en el último año, en particular los errores de preparación.

Utilice los resultados de esta encuesta para provocar discusiones internas sobre la necesidad de limitar la preparación de mezclas fuera de la farmacia tanto como sea posible y cómo aumentar el uso de productos preparados por la farmacia y el fabricante, listos para usar. Si su organización no participó en esta encuesta, puede descargarla haciendo clic aquí,realizarla internamente y revisar los resultados para identificar sus vulnerabilidades y establecer un plan de mejora. Su objetivo para 2021 debe ser reducir significativamente la necesidad y la frecuencia de la mezcla fuera de la farmacia.

  1. Pérdida de medicamentos en el tubo al administrar infusiones de pequeño volumen a través de un conjunto de administración primaria

Cuando un paciente tiene un dispositivo de acceso vascular (por ejemplo, bloqueo salino) sin una solución primaria continuamente infundida y compatible, las perfusiones intermitentes de pequeño volumen (50 a 100 ml) a menudo se administran utilizando un conjunto de administración primaria más largo (a través de la bomba o la gravedad) conectado directamente al dispositivo de acceso vascular del paciente. Esto puede conducir a una infradosificación significativa porque el volumen residual restante en el conjunto de administración primaria puede no administrarse al paciente. Los conjuntos de administración primaria contienen varias cantidades de volumen residual en el tubo (por ejemplo, el conjunto de perfusión de la bomba BD Alaris contiene unos 25 ml). En un sistema de salud, es probable que se administren alrededor de 360.000 perfusiones de pequeño volumen al año a pacientes a dosis más bajas de las prescritas mediante conjuntos de administración primaria,lo que podría tener un impacto clínico en los resultados de los pacientes.

Para reducir el riesgo de pérdida de medicamentos en el tubo de los conjuntos de administración primaria, administre perfusiones intermitentes de pequeño volumen utilizando un conjunto secundario más corto. También es importante incrustar un fluido portador adecuado en los conjuntos de pedidos para que se prescriban junto con las infusiones intermitentes de pequeño volumen, si es necesario. Un fluido portador es una pequeña bolsa (50 a 250 ml) de fluido compatible que se utiliza como perfusión primaria para permitir la administración de la perfusión intermitente a través de un conjunto de administración secundario. Una vez completada la perfusión intermitente, el líquido portador se infunde para eliminar el medicamento residual del tubo.

  1. Errores de ruta incorrecta (inyección intraespinal) con ácido tranexámico

ISMP continúa recibiendo informes que involucran la inyección intraestacional accidental de ácido tranexámico en lugar de un anestésico local destinado a la anestesia epidural o espinal. Bupivacaína, ropivacaína y ácido tranexámico a veces se envasan en viales con la misma tapa de color azul. Cuando los viales están de pie en posición vertical en el almacenamiento, los profesionales han recogido un vial basado en el color de la tapa y no se han dado cuenta de que era el vial equivocado. Errores de ruta incorrectos con ácido tranexámico es el único tipo de error repetido de nuestra lista 2019 de los 10 principales errores de medicamentos y peligros,y es el único peligro que llegó al nivel de activación de la Red Nacional de Alerta durante 2020. El mes pasado, la FDA anunció que revisará el etiquetado de ácido tranexámico para resaltar la vía iv de administración y fortalecer las advertencias para incluir el riesgo de errores de ruta incorrectos. La inyección intraestacional accidental de ácido tranexámico produce daños graves en el paciente, con una tasa de mortalidad del 50%.

Instamos a los profesionales a comprar estos productos de diferentes fabricantes para ayudar a diferenciar su apariencia y / o considerar preparaciones alternativas (por ejemplo, bolsa premezclada, jeringas preparadas en farmacia o infusiones). Evite el almacenamiento vertical de los viales para que las etiquetas estén siempre visibles. Almacene los viales de ácido tranexámico lejos de otros viales similares y añada una etiqueta auxiliar a los viales para resaltar la vía de administración intravenosa. Cuando sea posible, utilice el escaneo de códigos de barras antes de la dispensación y administración. Exela Pharma Sciences fabrica una bolsa premezclada de 1 g/100 ml de ácido tranexámico, que debe utilizarse cuando proceda, o hacer que la farmacia prepare minibags para reducir el riesgo de mezclas. Transición a jeringas y conectores NRFit para anestésicos locales para evitar que se conexión con medicamentos destinados a uso INTRA.

  1. Uso de abreviaturas, símbolos o designaciones de dosis propensas a errores

Las abreviaturas, los símbolos y ciertas designaciones de dosis son una conveniencia, un ahorro de tiempo, un medio de ajustar una palabra, frase o dosis en un espacio restringido y una manera de evitar errores ortográficos. Sin embargo, a veces son malinterpretados, malinterpretados o malinterpretados, ocasionalmente resultando en daño al paciente. ISMP ha publicado repetidamente errores resultantes de una interpretación errónea de abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis propensas a errores, en particular las asociadas con dosis/unidades de medida, rutas de administración, abreviaturas de nombres de medicamentos y abreviaturas de boticario/hogar.

A finales de la próxima semana, planeamos publicar la lista ISMP actualizada de 2021 de abreviaturas, símbolos y designaciones de dosis propensas a errores. Nuestra lista actualizada incluye abreviaturas, símbolos y designaciones de dosis que se notificaron a ISMP y que con frecuencia han sido malinterpretadas e implicadas en errores dañinos o potencialmente dañinos. NUNCA deben utilizarse cuando se comunica información médica verbal, electrónica y/o en aplicaciones manuscritas. En 2021, animamos a las organizaciones a revisar nuestra lista actualizada y a usarla para crear o actualizar la lista de abreviaturas “No usar” de su organización. Las abreviaturas, símbolos y designaciones de dosis propensas a errores que se incluyen en la lista “No usar” de la Comisión Conjunta (estándar de gestión de la información IM.02.02.01) se resaltan en la lista ISMP, al igual que las abreviaturas, símbolos y designaciones de dosis propensas a errores que son relevantes principalmente en las comunicaciones manuscritas.

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Que es y como actúa un medicamento EXOCD24. Que salvó a 29 de 30 pacientes ventilados en Israel.

Nuevo medicamento israelí curó 29 de 30 casos de COVID moderados/graves en días — hospital

La medicina desarrollada en Ichilov modera la respuesta inmune, ayuda a prevenir la tormenta mortal de citoquinas, dicen los investigadores; 29 de los 30 pacientes del ensayo de fase 1 abandonaron el hospital en un plazo de 3-5 días

Un nuevo tratamiento contra el coronavirus que se está desarrollando en el Centro Médico Ichilov de Tel Aviv ha completado con éxito los ensayos de fase 1 y parece haber ayudado a numerosos casos de COVID-19 de moderada a grave a recuperarse rápidamente de la enfermedad, dijo el hospital el viernes.

Al elogiar un “gran avance”, dijo el hospital, dijo que la sustancia EXO-CD24 del profesor Nadir Arber se había administrado a 30 pacientes cuyas condiciones eran moderadas o peores, y que los 30 se recuperaron, 29 de ellos en un plazo de tres a cinco días.

El medicamento combate la tormenta de citoquinas, una reacción inmunitaria potencialmente letal a la infección por coronavirus que se cree que es responsable de gran parte de las muertes asociadas con la enfermedad.

Utiliza exosomas ,pequeños sacos portadores que transportan materiales entre las células— para suministrar una proteína llamada CD24 a los pulmones, que Arber ha pasado décadas investigando.

“Esta proteína se encuentra en la superficie de las células y tiene un papel muy conocido e importante en la regulación del sistema inmunológico”, dijo el investigador Shiran Shapira del laboratorio de Arber.

La proteína ayuda a calmar el sistema inmunológico y frenar la tormenta.

En esta foto de archivo del 19 de noviembre de 2020, los tubos de ventilación se adjuntan a un paciente COVID-19 en Providence Holy Cross Medical Center en la sección Mission Hills de Los Angeles (AP Photo/Jae C. Hong, )

“La preparación se inhala una vez al día durante unos minutos, durante cinco días”, dijo Arber. “La preparación se dirige directamente al corazón de la tormenta, los pulmones, por lo que a diferencia de otras fórmulas… que restringen selectivamente una cierta citoquina, u operan ampliamente pero causan muchos efectos secundarios graves, EXO-CD24 se administra localmente, funciona ampliamente y sin efectos secundarios.

El medicamento pasará ahora a nuevas fases de ensayo, pero los funcionarios del hospital ya lo estaban llamando como un posible cambio de juego en la lucha contra la enfermedad grave de COVID-19.

El director de Ichilov Roni Gamzu, el ex zar del coronavirus, dijo que la investigación “es avanzada y sofisticada y puede salvar a los pacientes con coronavirus. Los resultados del ensayo de fase 1 son excelentes y nos dan a todos confianza en el método [Arber] ha estado investigando en su laboratorio durante muchos años.”

Se inicia la Fase 3.

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Primera etapa de la iniciativa COVAX contempla más de 35 millones de vacunas contra la COVID-19 en las Américas

Pablo Hernández Mares

Medscape

COVAX Información de: GAVIOMS
¿Qué es? Lanzado en abril de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Comisión Europea y Francia, en respuesta a la pandemia; y codirigido por la Coalición para la Promoción de Innovaciones en pro de la Preparación ante Epidemias (CEPI), GAVI y la Organización Mundial de la Salud (OMS), en colaboración con fabricantes de vacunas de países desarrollados y en desarrollo.

El Acelerador ACT es una innovadora iniciativa de colaboración mundial para acelerar el desarrollo y la producción de pruebas, tratamientos y vacunas contra la COVID-19 y garantizar el acceso equitativo a ellos. COVAX está codirigido por la Alianza Gavi para las Vacunas (Gavi), la Coalición para la Promoción de Innovaciones en pro de la Preparación ante Epidemias (CEPI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Su objetivo es acelerar el desarrollo y la fabricación de vacunas contra la COVID-19 y garantizar un acceso justo y equitativo a ellas para todos los países del mundo.

Por qué necesitamos la iniciativa COVAX

El desarrollo de una vacuna contra la COVID-19 es el desafío más apremiante de nuestro tiempo, y nadie ganará la carrera hasta que todos ganen.

La pandemia mundial ya ha causado cientos de miles de muertes y ha perturbado la vida de miles de millones de personas. Además de reducir el trágico número de muertes y ayudar a controlar la pandemia, la introducción de una vacuna evitará que la economía mundial pierda US$ 375 000 millones cada mes. El acceso equitativo mundial a una vacuna, con la que se protegerá especialmente a los trabajadores de la salud y a las personas que corren un mayor riesgo, es la única forma de mitigar las repercusiones de la pandemia en la salud pública y la economía.

Qué ofrece COVAX

  • Dosis de vacunas para al menos el 20% de la población de los países
  • Una cartera de vacunas diversificada y gestionada activamente
  • Entregar las vacunas tan pronto como estén disponibles
  • Poner fin a la fase aguda de la pandemia
  • Reconstruir las economías

Es uno de los tres pilares del Acelerador de Acceso a las Herramientas contra la COVID-19 (ACT) y su objetivo es brindar acceso a las vacunas contra la COVID-19 reuniendo gobiernos, organizaciones mundiales de salud, fabricantes, científicos, sector privado, sociedad civil y filantropía.
¿Cómo funciona? 

Mediante una colaboración estratégica permite que se ofrezca una diversa cartera de vacunas contra la COVID‑19. Desde el inicio de la carrera por las vacunas contra la COVID-19, COVAX permitió a los fabricantes de vacunas realizar inversiones precoces y arriesgadas en su capacidad de fabricación para que los países y economías participantes tener la mejor oportunidad de acceder rápidamente a las dosis necesarias de una vacuna eficaz contra la COVID‑19.
Una vez que las vacunas de la cartera de COVAX tenga resultados de seguridad y eficacia adecuados, y cuente con una aprobación reglamentaria, se asignan dosis disponibles a todos los países participantes a la misma tasa, proporcional al tamaño total de su población.

Se mantendrá a un lado una reserva, 5% del número total de dosis disponibles, para ayudar con los brotes agudos y para apoyar a las organizaciones humanitarias, por ejemplo, para vacunar a los refugiados que de otro modo no tendrían acceso.
Los países autofinanciados pueden solicitar dosis suficientes para vacunar entre 10 y 50% de su población, sin embargo, ningún país recibirá dosis suficientes para vacunar a más de 20% de su población hasta que todos los países del grupo de financiamiento hayan recibido esta cantidad. La única excepción son aquellos países que han optado por recibir menos de 20%.
¿Quienes participan?  Hay países autofinanciados y economías que reciben la vacuna por el mecanismo.
Los países y territorios autofinanciados, es decir, que han firmado acuerdos monetarios con COVAX, son: Albania, Andorra, Antigua y Barbuda, Argentina, Armenia, Australia, Azerbaiyán, Bahamas, Bahrein, Barbados, Belice, Bosnia y Herzegovina, Botswana, Brasil, Brunei, Darussalam, Canadá, Chile, China, Colombia, Costa Rica, República Dominicana, Ecuador, Georgia, Guatemala, Irán, Irak, Israel, Jamaica, Japón, Jordania, Kuwait, Líbano, Libia, Malasia, Mauricio, México, Mónaco, Montenegro, Namibia, Nauru, Nueva Zelanda, Macedonia del Norte, Omán, Palaos, Panamá, Paraguay, Perú, Qatar, Arabia Saudita, Serbia, Singapur, Sudáfrica, Corea del Sur, San Cristóbal y Nieves​, Surinam, Suiza, Trinidad y Tobago, Emiratos Árabes Unidos, Reino Unido, Uruguay, Venezuela y el equipo Europa (Austria, Bélgica, Bulgaria, Croacia, Chipre, República Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hungría, Islandia, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Malta, Noruega, Países Bajos, Polonia, Portugal, Rumania, Eslovaquia, Eslovenia, España y Suecia).
Las economías que recibirán el apoyo del compromiso anticipado de mercado del COVAX son:
Ingreso bajo: Afganistán, Benin, Burkina Faso, Burundi, Chad, Eritrea, Etiopía, Gambia, Guinea, Guinea-Bissau, Haití, Liberia, Madagascar, Malawi, Malí, Mozambique, Nepal, Níger, República Árabe Siria, República Centroafricana, República Democrática del Congo, República Popular Democrática de Corea, República Unida de Tanzania, Rwanda, Sierra Leona, Somalia, Sudán meridional, Tayikistán, Togo, Uganda y Yemen.
Ingreso mediano bajo: Angola, Argelia, Bangladesh, Bhután, Bolivia, Cabo Verde, Camboya, Camerún, Comoras, Congo, Côte d’Ivoire, Djibouti, Egipto, El Salvador, Eswatini, Filipinas, Ghana, Honduras, India, Indonesia, Islas Salomón, Kenya, Kirguistán, Kiribati, Lesotho, Marruecos, Mauritania, Micronesia, Moldova, Mongolia, Myanmar, Nicaragua, Nigeria, Pakistán, Papua Nueva Guinea, República Democrática Popular Lao, Ribera Occidental y Gaza , Santo Tomé y Príncipe, Senegal, Sri Lanka, Sudán, Timor-Leste, Túnez, Ucrania, Uzbekistán, Vanuatu, Viet Nam, Zambia y Zimbabwe.
Otras economías que podrían acceder: Dominica, Fiji, Granada, Guyana, Kosovo, Maldivas, Islas Marshall, Samoa, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Tonga y Tuvalu.

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La Argentina y La pandemia que la ciencia no controla

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La excusas de los incapaces.

Crisis global. Argentina Peor.

Cierto que es una crisis global, pero nuestra incapacidad agravó la situación.

Esta pandemia cambia definitivamente la forma en que viviremos nuestras vidas en las próximas décadas. Cierto es que Las civilizaciones tienden a olvidar los momentos difíciles de muertes, y de sufrimiento, entonces salvo en algunos memoriosos más afectados que han perdido a alguien querido o sufrido la falta o sed de aire, y estar internado en soledad al borde de la muerte, lo que no han tenido que superar esa instancia, olvidarán.

Cambio todo. La normalidad será otra.

Se afecta la forma en que se trabaja. Se estudia. Se consume. Se socializa. Cambio la vida familiar. Se produjo una Perdida de la libertad. Existe miedo. Eso limita la sociabilización. las pasiones. Se está produciendo un aumento significativo de la pobreza, perdida de empleo, de poder adquisitivo e incertidumbre a futuro. La humanidad está en vilo, nosotros peor que la humanidad. Nos llevó a considerar nuestra situación existencial.

La peor epidemia es política.

La epidemia también es política en Argentina. No hay un enemigo explícito en esta pandemia, sino nuestra propia inoperancia y pésima gestión. Todos los días creamos nuevos enemigos. Se derrumban las esperanzas. Los que pueden emigran lo hacen. Los que tienen riquezas las inmovilizan y las llevan del país. Mientras los que nos quedamos, porque no tenemos opciones estamos preparándonos para un salto al vacío Madurezco. Se ha profundizado la profunda crisis económica y social. Desde el advenimiento de la democracia. Las instituciones, las ambiciones de poder y los malos gobiernos, nos han privado de comer con la democracia, educarnos y trabajar. Pero solo se sale con más democracia, con más y mejor democracia, con más y mejor capitalismo.

La enfermedad como siempre afecto primero y más a los más pobres.

El Covid claramente no es un problema solamente médico, ni epidemiológico, ni de falta de vacunas, o de gestión sanitaria, sino es de comportamiento humano, de la sociedad y de la economía, desencadenante de una crisis global, donde un grupo de países ya postergados como el nuestro terminaron de caer, sin respuesta del bloque económico del MERCOSUR, como ocurrió en EEUU Y en la UEE. Este gobierno se aprovecho de la pandemia. La pandemia oculta grandes dificultades para gestionar la crisis y la confusión del rumbo.

La enfermedad se propaga más rápidamente dentro y entre los hogares más
pobres
que, debido a la precariedad de sus viviendas, pueden tener mayores dificultades para cumplir con el aislamiento y las cuarentenas, además porque en la informalidad tuvieron que salir a trabajar de cualquier manera. Estos factores, a su
vez, pueden aumentar la transmisión de la enfermedad en los barrios marginales,
como ya ocurrió en toda la región

Los sistemas de atención se transformaron en sistemas de atención de emergencias y postergación.

Los sistemas de atención médica nos transformamos en sistemas de atención de emergencias, que lleva al abandono del seguimiento de las enfermedades crónicas, el atraso en los diagnósticos, el retraso de tratamientos necesarios. El modelo prestacional se comporta como cada vez más fragmentado. En crisis de sustentabilidad que ya estaba muy endeble, para tornarse totalmente deficitaria. Disparando la avidez de los que se quieren quedar con la nada. Con la postergación definitiva de un proyecto de futuro para los que estamos en el sector.

Esto genera una nueva forma de ver las emergencias sanitarias y la inversión en la salud pública. No creo que este dolor genere enseñanzas, ni cambios, ni progresos. Seriedad en la política. Somos vulnerables. Se catalizaron grandes transformaciones.

La ciencia encontró la vacuna pero no las soluciones para producirla y distribuirla más rápida que el Ro del virus, entonces la situación se prolongará en el tiempo. No encontró un antiviral efectivo, solo algunos tratamientos que pueden paliar la gravedad, el ingreso a respirador y la disminución de los tiempos de internación. Pero faltan armas para combatir la infección. La ciudadanía cansada del aislamiento y el empobrecimiento.

Las respuestas sociales:

La palabra se encuentra devaluada, la incredulidad es tremenda, los políticos se valen de las palabras para cambiar la realidad, constituirla en un relato, del poder oportunista y la posverdad. Se dice una cosa y luego la contraria. Se habla en un medio y luego hay que desmentirlo.

Estamos en una pendiente que podría decir que es equizofrénica, por la palabra y la retórica manipulada, hay que eliminar a los adversarios. Lo que se dice hoy se contradice mañana, esto también lo hizo el gobierno anterior. No se puede discernir entre la mentira y la verdad La oscuridad de las iniciativas están orientadas a la impunidad de las causas judiciales. Esquizofrénica porque la misma enfermedad el Covid, puede ser asintomática, un simple resfrío o una enfermedad multiorgánica potencialmente mortal. Se sabe poco de lo que pasa.

En que situación estamos. El pueblo no está dispuesto a comprender y decir que no quiere que le mientan, los mentirosos.

“Hay una palabra pública que no es la oficialista y que se hace oír en las calles de las ciudades y del interior del país, en los medios de comunicación tradicionales y en las redes, cada vez que es preciso reivindicar la necesidad de reconciliar el ejercicio del poder político con el acatamiento a la Constitución Nacional e incluso con el sentido común.

Esto que estamos viviendo esta significado por la pandemias que la ciencia no controla y que desbordará su saber por largo tiempo. El cual estamos esperando seguir vivos. Las medidas de contención de la pandemia de hace un siglo también suenan
familiares en la actualidad: desinfección y cierre de espacios públicos, teatros, escuelas y fronteras. Los efectos de las pandemias no se limitan solamente al ámbito de la salud grupal, porque se afectan una serie de factores elementales de la convivencia, la producción de bienes y servicios, la escolaridad, la industria. La nostalgia nos invade por un pasado que no ha de volver.

Conclusión:

Las causas del virus aún no ha sido determinada con exactitud esto tardará varios años, de modo que solo se perciben sus efectos, los que varían según las circunstancias.

Debemos esforzarnos con disminuir el sufrimiento social, cuando podamos salir, cuando estemos inmunizados, y efectuemos un recuento de daños.

La recuperación económica y la reactivación deberán estar focalizadas en sectores de la
economía de bajo consumo de carbono, que puedan generar, al mismo tiempo, empleos y resiliencia ambiental, fomentando políticas que promuevan más equidad,
prosperidad y justicia social.
Propiciar transiciones basadas y centradas en la sustentabilidad y el bien común.

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Renegar de la “promesa sin fines de lucro” de suministrar la vacuna de Oxford

POR PRASAD RAVINDRANATHPUBLICADO EN

Después de prometer en múltiples ocasiones que la vacuna de Oxford se proporcionará sin fines de lucro durante la duración de la pandemia en todo el mundo, y a perpetuidad a los países de ingresos bajos y medianos, AstraZeneca llegó con jinetes mientras firmaba un acuerdo con Brasil. Y serum Institute ha estado violando descaradamente el espíritu del acuerdo vendiendo la vacuna con un beneficio.

El 30 de abril de 2020, el día en que la Universidad de Oxford firmó un acuerdo con la británica AstraZeneca para el desarrollo, fabricación y distribución de la vacuna COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19) que luego se sometía a ensayos clínicos, ambos socios se comprometieron a “operar sin fines de lucro durante la duración de la pandemia de coronavirus, con sólo los costos de producción y distribución cubiertos”.

El día en que se envió el lanzamiento anunciando la asociación con AstraZeneca, la Universidad de Oxford también tuiteó diciendo que la vacuna será fabricada y distribuida “sin fines de lucro durante la duración de la pandemia de coronavirus”.

Pascal Soriot, Director Ejecutivo de AstraZeneca repitió la promesa sin fines de lucro de la compañía el 4 de junio de 2020 cuando la compañía firmó acuerdos con CEPI y Gavi y el Instituto de Suero de la India. Dijo: “Estamos trabajando incansablemente para cumplir nuestro compromiso de garantizar un acceso amplio y equitativo a la vacuna de Oxford en todo el mundo y sin ningún beneficio”.

Esta promesa fue repetida en múltiples ocasiones por la Universidad de Oxford y AstraZeneca. El 23 de noviembre, cuando se anunciaron los resultados provisionales de los ensayos de fase 3, la Universidad de Oxford en una versión fue un paso más allá para señalar la duración a la que las vacunas estarían disponibles a costo. “Un elemento clave de la asociación de Oxford con AstraZeneca es el compromiso conjunto de proporcionar la vacuna sin fines de lucro durante la duración de la pandemia en todo el mundo, y a perpetuidad a los países de ingresos bajos y medianos”, dijo la liberación. El mismo día, Pascal Soriot, CEO de AstraZeneca reiteró su compromiso de poner las vacunas a disposición a precio de coste. “Nuestra promesa sin fines de lucro y nuestro compromiso con un acceso amplio, equitativo y oportuno significa que será asequible y disponible a nivel mundial”, dijo.

El 30 de diciembre, día en que se aprobó la vacuna para uso de emergencia en el Reino Unido, AstraZeneca aseguró que estaba trabajando para “garantizar un acceso amplio y equitativo a la vacuna sin ánimo de lucro durante la pandemia”.

Promesa sin fines de lucro viene con los jinetes

Sin embargo, ya en octubre del año pasado, quedó claro que la promesa sin fines de lucro de AstraZeneca llegó con los pilotos. En un acuerdo con el organismo de investigación público brasileño Fiocruz, AstraZeneca volvió a cumplir su promesa cuando la compañía dijo que tenía “derecho bajo contrato a declarar la pandemia para julio de 2021”, informó el Financial Times. Esto a pesar de que Brasil es un país donde AstraZeneca llevó a cabo los ensayos de fase 3.

Según el acuerdo, AstraZeneca producirá 100 millones de dosis por valor de 300 millones de dólares para Fiocruz hasta julio de 2021, cuando el “pacto definitivo” terminará. Según el Financial Times, la compañía puede prorrogar el acuerdo más allá de julio de 2021, pero sólo de “buena fe” y si considera que la pandemia COVID-19 no ha terminado. Respondiendo a cómo determinaría el fin de la pandemia, el Sr. Soriot dijo que la empresa buscaría “orientación experta, incluso de organizaciones globales, en cuanto a cuándo podemos decir que la pandemia está detrás de nosotros”.

Por cierto, a principios de junio, AstraZeneca había alcanzado un acuerdo de 750 millones de dólares con el CEPI y Gavi para apoyar la fabricación, adquisición y distribución de 300 millones de dosis de la vacuna.

Ganancia sérica durante la pandemia

AstraZeneca no es la única que renegar de la promesa hecha. El Instituto del Suero, con sede en Pune, ha firmado un acuerdo inicial para vender 11 millones de las vacunas al gobierno indio por rupias Rs.200 ($2.72) por dosis. “Lo estamos dando a un precio muy especial de Rs.200 para los primeros cien millones de dosis. Luego habrá licitación y luego habrá diferentes precios disponibles”, dijo Adar Poonawalla, CEO de Serum a NDTV. Y cuando el gobierno permite a la empresa vender las vacunas en el mercado privado, las vacunas tendrán un precio de 1.000 runo por dosis, agregó.

“Creo que deberíamos pedir que todas las empresas se comprometan a acceder. El costo de los bienes más cierto porcentaje, en lugar de algo que es cinco veces el costo de los bienes”, dijo el Profesor de Microbiología en CMC Vellore, el Dr. Gagandeep Kang, durante un seminario web organizado por la Respuesta de los Científicos de la India al COVID-19 (ISRC). “Creo que la transparencia del costo de hacer una vacuna es esencial durante una pandemia. Y luego el precio como costo de bienes más 10-20% y no más que eso hasta que la pandemia haya terminado.”

También citó un caso en el que las empresas obtienen beneficios: “Todas las empresas tratan de obtener beneficios. Por ejemplo, Rotavac vendido por Bharat Biotech fue de $1 la dosis para el mercado público y Rs.700 en el mercado privado en la India.” Pero la diferencia es que a diferencia de las vacunas COVID-19, Rotavac no se desarrolló durante y para combatir una pandemia de gastroenteritis por rotavirus.

Financiación de GAVI, Gates Foundation y la promesa

Además, Serum ha recibido fondos de GAVI y Bill & Melinda Gates Foundation para producir vacunas De Covishield tanto para la India como para el Sur global. “A través de nuestra colaboración con GAVI y el Instituto de Suero de la India, estamos financiando la fabricación de 200 millones de dosis de vacunas para países de ingresos bajos y medianos”, dice Trevor Mundel, Presidente de la División de Salud Global, Bill & Melinda Gates Foundation.

Según el comunicado de prensa de la compañía del 29 de septiembre,recibió 300 millones de dólares de financiación de Gavi y la Fundación Gates para “acelerar la fabricación y entrega de hasta 100 millones de dosis de vacunas para la India y los países de ingresos bajos y medianos”. La versión también dice: “Las vacunas tendrán un precio máximo de 3 dólares por dosis, un precio permitido por las inversiones realizadas por el CEPI, la Fundación Gates y SII”.

Lo más importante es que ICMR es copatrocinador de los ensayos de fase 1 y fase 2 llevados a cabo en la India y a los gastos de prueba de algunos de los sitios de ensayo, dice el Dr. Samiran Panda del ICMR.

Las exportaciones tienen un precio alto

A pesar de los acuerdos para vender vacunas a costo, sale a la luz que Serum ha comenzado a vender vacunas a otros países a precios bastante altos. En el caso de Bangladesh, las vacunas tienen un precio de 4 dólares la dosis, aproximadamente un 47% más de lo que la India paga por las vacunas, informó Reuters.

En el caso de Sudáfrica, Serum suministrará vacunas a 5,25 dólares la dosis, que es muy superior al precio del acuerdo de la Unión Africana para Covishield, y también lo que los países europeos han acordado pagar a AstraZeneca. Irónicamente, Sudáfrica era el tercer país donde AstraZeneca había llevado a cabo los ensayos de fase 3, cuyos datos fueron utilizados por el regulador indio para conceder la aprobación de uso restringido a Covishield. El suministro de suero de tres millones de dosis a Arabia Saudita también tiene un precio de $5.25 la dosis.

Serum no respondió a las preguntas a pesar de los repetidos recordatorios.

La intención de obtener beneficios durante la pandemia se pone en contra de los intentos realizados por la India y Sudáfrica de solicitar una exención de determinadas disposiciones del Acuerdo sobre los ADPIC para la prevención, contención y tratamiento de la COVID-19. Una mención específica en la comunicación se refiere al acceso rápido a productos médicos asequibles, incluidas las vacunas. “A medida que se desarrollan nuevos diagnósticos, terapias y vacunas para COVID-19, hay preocupaciones significativas, cómo se pondrán a disposición con prontitud, en cantidades suficientes y a un precio asequible para satisfacer la demanda mundial”, se lee en la comunicación.

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OMS: Qué se sabe del origen del virus del SARS Cov 2. En la investigación en curso en Wuhan

Dr. Carlos Alberto Diaz.

La misión dirigida por la OMS en China para investigar el origen del virus celebró una conferencia de prensa. Las PREGUNTAS hechas  incluyen:

  • datos de secuencia muestran que alguna diversidad viral ya estaba presente en las primeras fases de la epidemia en Wuhan, lo que sugiere cadenas de transmisión antes y fuera del clúster de mercado
  • no hay evidencia de una circulación sustancial de SARS-CoV-2 antes de finales de  2019
  • no es posible por el momento saber cómo se introdujo el virus en el mercado
  • derrame directo de murciélagos a seres humanos poco probable, intermediario huésped más probable(conejos, hurones, ratas de bambú de regiones con murciélagos estaban en el mercado)
  • incidente de laboratorio extremadamente improbable
  • recomiendan seguir examinando muestras biológicas (Wuhan y otras ciudades, países) para identificar casos

Mientras que las mutaciones de un solo punto en los coronavirus son relativamente raras debido a su sistema de corrección, la recombinación parece más común y podría permitir que diferentes variantes se combinen dentro del cuerpo del paciente. También podría permitir que los coronavirus que no pueden infectar a las personas adquieran el gen Spike. Un medicamento que suprime con éxito este mecanismo podría ayudar a controlar la pandemia en curso del SARS-CoV-2 y prevenir futuros brotes de nuevos coronavirus.  https://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.1009226#ppat.1009226.ref005

La gente debe ser consciente de que esta investigación se produjo en un panorama político y diplomático extremadamente complejo. Gottlieb expresa aquí, pero la gente necesita entender el contexto de por qué se investigó esta hipótesis.
Determinar el origen de un virus, sea lo que sea, es un proceso extremadamente largo. Puede llevar décadas. A veces nunca sucede. Nunca iba a pasar en dos semanas.


Esta misión es el comienzo de un proceso mucho más largo que probablemente tomará años.

El ébola ha existido durante más de 40 años y creemos que circula en murciélagos, pero todavía no lo hemos demostrado aislando el virus infeccioso. Acabamos de secuenciar un genoma completo en un murciélago. Esto no es Brote donde encuentran al mono anfitrión o lo que sea y al instante terminan la pandemia. En cuanto a las quejas que despidieron el origen del laboratorio demasiado rápido… Dicen los investigadores que no estaban equipados para investigar eso para empezar.

La OMS no es un organismo encargado de hacer cumplir la ley. No pueden aparecer en Wuhan con una orden judicial y exigir acceso a todos los archivos de WIV. 

Veo que el propósito de esta misión es sentar las bases para una colaboración mucho más larga. Si la comunidad internacional quiere ser parte de estos estudios de origen, necesitan construir una relación de colaboración con científicos en China y el gobierno chino. 

Construir colaboraciones productivas a largo plazo requiere diplomacia y confianza. Eso significa que a veces también requiere compromiso.

Nos guste o no, China no tiene que permitir ninguna investigación. Cualquier investigación requerirá establecer y mantener relaciones productivas. 

El equipo de la OMS está allí a placer del gobierno chino y no puede llevar a cabo el tipo de investigación forense que tantos exigen. Tampoco son detectives de profesión o hobby. Son un grupo de microbiólogos y no están calificados para llevar a cabo una auditoría de WIV. 

Si la OMS va a investigar la hipótesis del origen del laboratorio, tendrá que reunir un equipo con las habilidades reales de investigación forense. Contrariamente a la creencia popular, leer un montón de artículos sobre clonación y tuitear con teóricos de la conspiración no hace que uno sea un detective. Sin embargo, lo que esta misión de la OMS puede hacer es seguir estudiando tanto el origen zoonótico natural como esta teoría de los peces congelados. Eso está dentro de su conjunto de habilidades. Y por inverosímil que pueda ser la teoría de los peces congelados, investigarla podría ser una condición para investigar los orígenes por completo. Para que conste, la hipótesis de los alimentos congelados es extremadamente improbable. Hasta la fecha, no se ha vinculado ninguna transmisión al envasado de alimentos a pesar de múltiples envíos de alimentos congelados en múltiples países que prueban + para el ARN SARS-CoV-2.
Pero entiendo por qué no se está expresando abiertamente.

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Covaxin y Covishield (aprobada Anmat): Lo que sabemos sobre las vacunas Covid de la India

Dr. Carlos Alberto Dìaz. Artículo de una nota de la BBC del 22 de enero.

Hoy apareció una aprobación de la vacuna covishied, de la India en el Anmat, una nueva opción para el arsenal de la inmunidad contra el covid 19, no se hablaba de ella en los ámbitos médicos, demasiado ocupados por la Sputnik, la vacunas de Pfizer, de Moderna, de Jansen, de Sinopharm y CanSino, de origen chino.

An Indian Health official displays a COVID-19 vaccine manufactured by the Serum Institute of India, at the All India Institute Of Medical Sciences (AIIMS) in Bhopal , India,16 January 2021

Menos de una semana después de lanzar la campaña de inoculación más grande del mundo, la India ha enviado decenas de miles de dosis gratuitas de vacunas Covid-19 a los países vecinos en lo que se está describiendo ampliamente como “diplomacia de vacunas”.

El regulador de medicamentos de la India ha dado luz verde a Covishield (el nombre local de la vacuna Oxford-AstraZeneca desarrollada en el Reino Unido) y Covaxin, de fabricación local por la compañía farmacéutica Bharat Biotech.

India es una potencia de la vacuna: fabrica el 60% de las vacunas del mundo y es el hogar de media docena de los principales fabricantes.

Entonces, ¿qué sabemos de las vacunas de la India?

¿Cómo funciona Covaxin?

La vacuna de cosecha propia respaldada por el gobierno ha sido desarrollada por Bharat Biotech, un fabricante de vacunas de 24 años, que cuenta con una cartera de 16 vacunas y exportaciones a 123 países.

Es una vacuna inactivada que significa que se compone de coronavirus muertos, por lo que es seguro ser inyectado en el cuerpo. Bharat Biotech utilizó una muestra del coronavirus, aislada por el Instituto Nacional de Virología de la India.

Cuando se administran, las células inmunitarias todavía pueden reconocer el virus muerto, lo que provoca que el sistema inmunitario prosi tenga anticuerpos contra el virus pandémico.

A Covaxin vaccine vial

Las dos dosis se administran con cuatro semanas de diferencia. La vacuna se puede almacenar a 2C a 8C.

Bharat Biotech dice que tiene una reserva de 20 millones de dosis de Covaxin, y tiene como objetivo hacer 700 millones de dosis de sus cuatro instalaciones en dos ciudades para finales de año.

¿Cuál es la controversia en torno a Covaxin?

Todo comenzó cuando el regulador dijo que la vacuna había sido aprobada para “uso restringido en situaciones de emergencia de interés público como una precaución abundante, en modo de ensayo clínico, especialmente en el contexto de la infección por cepas mutantes”.

Los expertos se preguntaron cómo millones de personas vulnerables despejaron una vacuna para uso de emergencia cuando sus ensayos aún estaban en curso.

Tanto el fabricante como el regulador de medicamentos dicen que Covaxin es “seguro y proporciona una respuesta inmune robusta”.

Pero la Red de Acción contra las Drogas de All India dijo que estaba “desconcertado entender la lógica científica” para aprobar “una vacuna incompletamente estudiada”. Dijo que había “intensas preocupaciones derivadas de la ausencia de los datos de eficacia”.

Bharat Biotech ha defendido la aprobación, diciendo que las leyes de ensayos clínicos indios permitían la autorización “acelerada” para el uso de drogas después de la segunda fase de ensayos para “necesidades médicas no satisfechas de enfermedades graves y potencialmente mortales en el país”. Ha prometido proporcionar datos de eficacia para la vacuna para febrero.

¿Qué hay de Covishield?

La vacuna Oxford-AstraZeneca está siendo fabricada localmente por el Serum Institute of India, el mayor fabricante de vacunas del mundo. Dice que está produciendo más de 50 millones de dosis al mes.

La vacuna, que se conoce como Covishield, está hecha de una versión debilitada de un virus frío común (conocido como adenovirus) de los chimpancés. Se ha modificado para parecerse más al coronavirus, aunque no puede causar enfermedades.

Covishield vaccine

Cuando la vacuna se inyecta en un paciente, incita al sistema inmunitario a comenzar a producir anticuerpos y la prepara para atacar cualquier infección por coronavirus.

El jab se administra en dos dosis administradas entre cuatro y 12 semanas de diferencia. Se puede almacenar de forma segura a temperaturas de 2C a 8C, aproximadamente lo mismo que un refrigerador doméstico, y se puede entregar en entornos de atención médica existentes, como las cirugías de los médicos.

Esto hace que sea más fácil de distribuir que algunas de las otras vacunas.

El jab desarrollado por Pfizer-BioNTech, que actualmente se administra en varios países, debe almacenarse a -70C y sólo se puede mover un número limitado de veces – un desafío particular en la India, donde las temperaturas de verano pueden llegar a 50C.

¿Qué tan efectivo es Covishield?

Los ensayos clínicos internacionales de la vacuna Oxford-AstraZeneca mostraron que cuando a las personas se les administraba media dosis y luego una dosis completa, la eficacia alcanzó el 90%.

Pero no había suficientes datos claros para aprobar la idea de media dosis y dosis completa.

Sin embargo, los datos no publicados sugieren que dejar una brecha más larga entre la primera y la segunda dosis aumenta la eficacia general del jab – en un subgrupo dado la vacuna de esta manera se encontró que es 70% eficaz después de la primera dosis.

Graphic

El Serum Institute (SII), los fabricantes indios de la vacuna, dice que Covishield es “altamente eficaz” y está respaldado por datos de ensayo de fase III de Brasil y Reino Unido. Los ensayos clínicos son un proceso trifásico para determinar si la vacuna induce buenas respuestas inmunitarias y si causa efectos secundarios inaceptables.

Pero el grupo de derechos de los pacientes, All India Drug Action Network, dice que su aprobación se ha apresurado porque el fabricante no ha completado un “estudio puente” de la vacuna contra los indios.

La compañía ha dicho que tratará de llevar a cabo el ensayo puente de la vacuna en la India en febrero. Algunos expertos dicen que no hay razón para sospechar que no funcionará tan bien, dado que los ensayos clínicos ya completados incluyeron una variedad de edades y etnias.

¿Algún otro candidato a vacuna?

Los otros candidatos que se encuentran en diferentes etapas de ensayos en la India para probar la seguridad y eficacia incluyen:

  • ZyCov-Di, desarrollado por Zydus-Cadila, con sede en Ahmedabad
  • Una vacuna desarrollada por Biological E, con sede en Hyderabad, la primera empresa privada india de fabricación de vacunas, en colaboración con Dynavax y Baylor College of Medicine con sede en Estados Unidos.
  • HGCO19, la primera vacuna contra el ARNm de la India fabricada por Genova, con sede en Pune, en colaboración con HDT Biotech Corporation, con sede en Seattle, utilizando fragmentos de código genético para causar una respuesta inmunitaria
  • Una vacuna nasal de Bharat BioTech
  • El candidato a la vacuna Sputnik V desarrollado por el Dr. Reddy’s Lab y el Centro Nacional Gamaleya en Rusia
  • Una segunda vacuna está siendo desarrollada por el Instituto de La Suero de la India y la empresa estadounidense de desarrollo de vacunas Novavax

¿Qué países se están inscribiendo en las vacunas de la India?

Algunas de las primeras dosis ya se han enviado a Bután, Maldivas, Bangladesh, Nepal, Myanmar y Seychelles.

Sólo Covishield se ha exportado hasta ahora – algunos en forma de “regalos” y el resto en línea con los acuerdos comerciales firmados entre Serum y estas naciones.

En junio del año pasado, AstraZeneca había llegado a un acuerdo de licencia con Serum para suministrar mil millones de dosis para los países de ingresos bajos y medianos, con el compromiso de proporcionar 400 millones antes de finales de 2020.

La India también tiene previsto enviar dosis a Sri Lanka, Afganistán y Mauricio después de las autorizaciones reglamentarias de estos países. También ha autorizado las exportaciones comerciales de la vacuna Covishield a Brasil.

El Ministerio de Relaciones Exteriores dice que la India seguirá suministrando vacunas en todo el mundo después de tener en cuenta los requisitos internos y las demandas y obligaciones internacionales.

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Para que hacer las cosas bien, si lo podemos hacer mal.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

La máxima de los dirigentes Argentinos.

Si hacer las cosas bien genera más riqueza y empleo, ¿por qué hacerlas mal? Más recaudación y dinero para los sectores postergados. Mas exportación, más posibilidades de pagar la deuda externa soberana.

La explicación es que los Gobiernos simplemente no quieren hacer las cosas bien. porque podrían perder elecciones por ello.

Liberalizar mercados puede perjudicar los intereses personales de los empresarios prebendaros amigos. Una reforma fiscal puede castigar a los grupos económicos que apoyan a los que dirigen. Lo saben hacer bien. Pero No les conviene. Porque sus votantes suponen que sin ellos estarán peor. Ya no tienen más esperanzas que la elación.

No se gobierna para hacer el bien, sino por lo que suena bien.

No parece haber diferencias entre el Pro y en el Frente para Todos. Aquí ciertamente no hay grieta. Solo resta elegir de que lado de los malos te pones. O sos un paria.

Hagamos las cosas mal.

Porque bajar el gasto público, si se pueden aumentar los impuestos y perseguir a los que están dentro del zoológico de los inscriptos en la administración de ingresos públicos. Para que bajar el gasto si podemos emitir billetes sin valor. Si podemos generar inflación. Si podemos congelar salarios. Este artículo lo puede ver en este link: La inflación, el cruel impuesto a los pobres.

Con el nuevo salto de la pobreza, la Argentina volvió a ocupar uno de los peores lugares de la región para las personas más vulnerables

Aunque la pandemia aumentó la precariedad social en toda América Latina, el país partió de una base más endeble que varios de sus vecinos como producto de la crisis de los últimos años y, en particular, de la alta inflación especialmente en los alimentos, que es el mayor consumo de las clases más postergadas.

Magnitud de la pobreza. en Argentina 2020.

Para que generar empleo formal si estos no nos votan.

Para que generar economía formal si lo que nos sirve en la informalidad.

Por que generar equidad en salud si esta no nos da votos.

El mayor igualador es la educación pública, para generar ascenso social, bueno pues entonces generemos condiciones para incrementar la matrícula privada.

Para que apoyar a la clase media si son todos gorilas.

Para que estar en blanco, si la informalidad no paga impuestos.

Cuando hay que oponerse al régimen instituido nos peleamos entre todos. La oposición desunida jamás ganará una elección.

Para que ser de izquierda si pensamos con la derecha.

Nombrar personas competentes e independientes para dirigir las empresas públicas, como la petrolera, no de ninguna forma, gente confiable y que tenga opinión, y que no sea pavloviana, para que las once provincias petroleras antes de votar en el congreso vean que hará YPF con su voto. Empresa que esta refinanciado sus pasivos, sin poder seguir explorando, siguiendo el camino de pedevesa o sea la dependencia energética.

Combatir a los sectores económicos de mayor ritmo innovativo y de capacidad de generación de divisas, como el campo, cuando sus productos no son ni el 17% de lo que le cuestan los productos en la mesa. Porque se uniforman los costos, si no son los mismos. Porque bajó el IVA y no bajaron los productos en el supermercado. Porque no desarrollamos la producción orientado a las necesidades de los megapaíses como la china, india y Rusia, que necesitan alimentos para su población y tenemos capacidad de proveerlos, porque no vemos que requieren y comprometemos los próximos diez años en proveerlos, mientras volvemos a impulsar la escuela pública.

Porque no bajamos las expensas o los impuestos municipales a quienes alquilan sus viviendas, y buscamos premiarlos. para reducir la crisis habitacional.

Porque no apoyamos las empresas que contratan personal formalmente y les bajamos los impuestos.

Porque no generamos créditos productivos para emprendimientos que generen contrataciones y construyan.

Porque los embajadores no cobran un porcentaje de las ventas de productos argentinos.

Desarrollamos tecnologías de la información para el mundo que se viene. Impulsamos la ley de software.

Tener una política de distribución discrecional de vacunas, donde cada vez más se postergan a los que están en primera línea de atención. Hacer un uso militante de la vacunación.

Conclusión:

El reto es romper el sistema actual. La regeneración institucional de nuestra democracia es fundamental para una expansión sólida de la economía. Nuestra clase política va a emplear la excusa del magro crecimiento que probablemente tengamos en los próximos años para cantar victoria y seguir con este esquema. El triunfo exterior es consecuencia de la plenitud interior. No hay tiempo para hacer las cosas bien, pero si para hacerlas dos veces mal.  hacer las cosas bien no es hacer las cosas perfectas.

Probemos hacer las cosas bien unos años, y veremos los que nos pasará. Seremos felices.

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Como impactó el Covid 19 entre los 25 y 44 años en EE.UU.

Estos artículos generan una alerta sobre la mortalidad entre la población Joven, que se incrementó también por la causa del Covid.

Faust JS, Krumholz HM, Du C, et al. All-Cause Excess Mortality and COVID-19–Related Mortality Among US Adults Aged 25-44 Years, March-July 2020. JAMA. Published online December 16, 2020. doi:10.1001/jama.2020.24243

Woolf  SH, Chapman  DA, Sabo  RT, Weinberger  DM, Hill  L, Taylor  DDH.  Excess deaths from COVID-19 and other causes, March-July 2020.   JAMA. 2020;324(15):1562-1564.

Exceso de mortalidad por todas las causas y mortalidad relacionada con COVID-19 entre adultos estadounidenses de 25 a 44 años, marzo-julio de 2020

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha causado un marcado aumento de las muertes por todas las causas en los Estados Unidos, principalmente entre los adultos mayores. 1 Aunque se ha descrito la carga de COVID-19 entre los adultos jóvenes hospitalizados, se han descrito menos datos centrados en la mortalidad en este grupo demográfico, debido a las tasas de mortalidad más bajas. 2

El exceso de mortalidad refleja la carga total de la pandemia que puede pasar desaprobada debido a las muertes no codificadas por COVID-19 y otras muertes relacionadas con la pandemia. En consecuencia, examinamos todas las causas de mortalidad excesiva y mortalidad relacionada con COVID-19 durante el período de pandemia temprana entre adultos de 25 a 44 años. Debido a que las sobredosis no intencionales de drogas son la principal causa habitual de muerte en este grupo demográfico, las muertes por COVID-19 se compararon con muertes por opioides no intencionales.

Métodos

Para determinar el exceso de mortalidad (la brecha entre las muertes observadas y las esperadas), se calcularon las muertes mensuales previstas para 2020 aplicando medias móviles integradas autoregresivas a la población estadounidense y a los recuentos de mortalidad (2015-2019). 3 Examinamos 2020 promedios móviles integrados autoregresivos y de población de 2020 para cada una de las 10 regiones del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), que comprenden toda la usiaria y son las subdivisiones más pequeñas para las que 2020 datos de mortalidad POR estratificados de edad están actualmente disponibles en el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Las covariables de población se utilizaron para calcular el 95% de los SII para las muertes esperadas.

La mortalidad por todas las causas observada y la mortalidad por COVID-19 (codificadas como “causa subyacente” o “causa múltiple” de muerte) para el 1 de marzo de 2020, hasta el 31 de julio de 2020, se obtuvieron de los datos provisionales del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (publicados el 28 de octubre de 2020). 4 Se ensamblaron recuentos no intencionales de muerte por sobredosis de opioides(Clasificación Internacional de Enfermedades, Versión 10 códigos X41-X44, Y11-Y15 y T40.0-6) para el período correspondiente de 2018 (los datos más recientes disponibles) para cada región del HHS. Se calcularon 3 tasas de incidentes por cada 100 000 meses-persona y 95% de LOS QUE IC para COVID-19 y muertes por opioides no intencionales con SAS, versión 9.4. La significación estadística se definió como un CI del 95% que excluía el valor nulo.

Este estudio utilizó datos disponibles al público y no estaba sujeto a la aprobación de la revisión institucional.

Resultados

Del 1 de marzo de 2020 al 31 de julio de 2020, se produjeron un total de 76 088 muertes por todas las causas entre los adultos estadounidenses de 25 a 44 años, lo que fue 11 899 más que los 64 189 muertes esperados (tasa de incidencias, 1,19 [95% IC, 1,14-1,23]

A nivel nacional, el exceso de mortalidad se produjo en cada mes del período de estudio y en general en cada región del HHS

Entre los adultos de 25 a 44 años, se registraron 4535 muertes por COVID-19, lo que representa el 38% (IC del 95%, 32%-48%) del exceso de mortalidad medido.

Durante los aumentos en la Región 2 del HHS (Nueva York, Nueva Jersey), la tasa de incidentes para la mortalidad por todas las causas fue de 2.30 (IC del 95%, 2.03-2.66) y el 80% de las muertes estaban relacionadas con COVID-19; durante los aumentos en la Región 6 de HHS (Arkansas, Luisiana, Nuevo México, Oklahoma, Texas), la tasa de incidentes fue de 1.46 (95% IC, 1.33-1.63) y 48% estaban relacionados con COVID-19; y durante las oleadas en la Región 9 de HHS (Arizona, California, Hawái, Nevada), la tasa de incidentes fue de 1.47 (IC 95%, 1.36-1.59) y 40% fueron atribuidos a COVID-19.

En contraste, de marzo a julio de 2018, se produjeron un total de 10 347 muertes no intencionales de opioides entre adultos estadounidenses de 25 a 44 años. Las muertes debidas a COVID-19 superaron las muertes no intencionales de opioides durante 1 mes en 2020 en la Región 2 del HHS (abril), la región 6 del HHS (julio) y la región 9 del HHS (julio), y fueron superadas (Región 6 del HHS) o fueron similares a (Regiones 2 y 9 del HHS) muertes opioides no intencionales durante todo el período del estudio

Discusión

La pandemia COVID-19 se asoció con aumentos en la mortalidad por todas las causas entre los adultos estadounidenses de 25 a 44 años, de marzo a julio de 2020. En 3 regiones de HHS, las muertes por COVID-19 fueron similares o excedieron las sobredosis no intencionales de opioides que ocurrieron durante varios meses correspondientes de 2018.

Sólo el 38% de las muertes por exceso de causa en adultos de 25 a 44 años registradas durante la pandemia se atribuyeron directamente a COVID-19. Aunque el exceso de muertes restantes es inexplicable, es probable que contribuyeron pruebas inadecuadas en esta demografía saludable. Estos resultados sugieren que la mortalidad relacionada con COVID-19 puede haber sido subdetectada en esta población.

Aunque el total de los recuentos de muertes en Estados Unidos es notablemente consistente de un año a otro, las muertes de Estados Unidos aumentaron un 20% entre marzo y julio de 2020. COVID-19 fue una causa documentada del 67% de estas muertes excesivas. Algunos estados tuvieron mayor dificultad que otros en contener la propagación de la comunidad, causando elevaciones prolongadas en exceso de muertes que se extendieron hasta el verano. Las muertes estadounidenses atribuidos a algunas causas no infecciosas aumentaron durante las oleadas de COVID-19. El exceso de muertes atribuidas a causas distintas de COVID-19 podría reflejar muertes por infección no reconocida o indocumentada con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave o muertes entre pacientes no infectados como resultado de alteraciones producidas por la pandemia. Las limitaciones del estudio incluyen la dependencia de datos provisionales, inexactitudes en los certificados de defunción y suposiciones aplicadas al modelo.

Este estudio tiene limitaciones. Los datos provisionales utilizados representan estimaciones de menor límite debido a retrasos en la presentación de informes, lo que requiere actualizaciones futuras. Además, aunque las muertes por COVID-19 superaron las muertes por opioides no intencionales en 2018 en algunas zonas, es posible que se hayan producido aumentos simultáneos de muertes por opioides durante el período pandémico, lo que deja menos claro cuál de estas 2 enfermedades representa la principal causa actual de muerte entre los adultos más jóvenes en las zonas que experimentan aumentos de COVID-19.

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Propuestas factibles para el IOMA y Las obras sociales Provinciales.

Esta intervención en el blog se dirige a la formulación de propuestas factibles para los actores institucionales y prestadores, hacia un sistema de salud integrado basado en obras sociales. Siempre es un poco más simple decir lo que se podría hacer y otra muy distinta es hacerlo y tener la templanza para impulsar y persistir en el objetivo, más allá que uno no vea el final del proyecto. Partiendo de la hipótesis que ¿se necesita una obra social para los empleados de la provincia de buenos aires, con sello propio e identidad, que gestione contratos entre financiadores y prestadores?, si la conclusión es SI, entonces hay que hacerlo.

Planteos:

Porque tanta queja, tanto temor al dialogo, tantas voces encontradas por diferentes canales, que terminan en planteos judiciales inconducentes, tantos reclamos, falta de escucha, y se quiere transformar una institución ¿para mejorarla? o sin un plan director el final será incierto. Porque hay tantas controversias y versiones contrapuestas, entre unos y los otros. Denuncias cruzadas. De que intereses surgen las denuncias y cuales son los propósitos del cambio, que orientación tienen. Que voces, escuchar para evaluar una crónica, sin ser ofensivo o faltar a la verdad y establecer un diagnóstico, que alternativas objetivas tendremos en la observación, al tener pocos datos y no evidenciar facilidades en el acceso, esto le quitará validez al análisis. Que se quiere hacer, que se puede lograr, cuales son las prioridades allí rondará la intervención. Medidas simples, sumatoria de pequeños cambios, grandes transformaciones.

Siempre hay algo que transformar, cambiar, que modificar, que mejorar, que ver en los usuarios del sistema, fundamentalmente en lo tiempos que corren y empezar por los que más necesitan, tal vea sea prudente la integración con instituciones prestadores, la integración vertical, con prestadores de atención primaria o asistenciales, o bien, mantener mejorando lo actuado de la siguiente forma a saber:

Los círculos médicos para su subsistencia requieren de IOMA que es prácticamente el 90% de su facturación desde hace muchos años, reciben de la obra social un monto fijo, que se denomina incorrectamente cápita y lo distribuyen por prestaciones entre sus asociados, gestionan poco, son agentes de retención, auditan prestaciones desde lo formal, registran consumos que no son volcados para la información a los gestores de la obra social y estimar conductas prescriptivas, una cosa siempre es delegar y otra carecer de información el sistema tendría que reflejarse en indicadores que la obra social tenga. Que harán las estructuras institucionales intermedias si se disuelve ese contrato, no tienen posibilidades de subsistencia uno sin el otro, los médicos permanecen en el círculo porque sino, no pueden ser prestadores de IOMA. ¿Esto es necesario?. ¿La intermediación de los círculos permite amortiguar el riesgo para la obra social?. Esa justificación debería ser demostrada.

Acciones.

Manejo y transferencia de los fondos aportados y de la contraparte del empleador:

Existe un ejemplo que puede ser un faro en la forma de gestionar, que es la obra social de la Unión de Personal Civil de la Nación, que tiene una amplia red de prestadores, integración vertical en instituciones que desarrollo al efecto y un plan de prepaga, para que ven a esto como un ascenso social. Con ese antecedente es importante que los fondos de recaudación llegan a la administración de la obra social provincial, sino no se podrá definir si los problemas son por mala administración o falta de fondos.

Instancias de dialogo

Los directivos de la obra social Tendrían que abrir una mesa de dialogo permanente y vincularse con los círculos médicos, y con las agrupaciones empresarias de clínicas y federaciones farmacéuticas, bioquímicas, kinesiológicas, psicólogos y estos establecer, profesionalizar y transparentar su función de auditoría, que les cuesta, porque estaría objetivando que existe una contradicción con su función gremial, vinculada a la preservación del “honorario médico”, deberían identificar perfiles de consumo profesionales y actuar sobre los excesos, registros de quejas de los usuarios y control de calidad de las prestaciones. Pero es indispensable asumir un rol de gestor, frente al convenio de la obra social, e instruir a los médicos en el uso adecuado de los recursos médicos.

Incentivos a la mejora en la calidad en Hospitales y Sanatorios Privados.

Formación certificada profesional con los colegios Médicos

Complejidad instalada en instituciones de la provincia de buenos Aires. acreditación de instituciones.

En su historia la obra social reconoció incentivos a la formación médica hecho de significación como antecedente positivo, que motivaba la formación continua y el registro formal de las competencias en los Colegios Profesionales, habilitando a los médicos, la percepción aranceles diferentes por su formación, esto se gestionó e implementó a medias, debido a que esa diferencia la pagaba el usuario de modo tal que no resultaba un incentivo alineado para los pacientes, que para consultar a un médico más formado debía pagar una diferencia de su bolsillo.

Los bajos y desactualizados (una consulta hoy son 239 pesos) niveles de pago por prestaciones lleva a que muchos médicos, usando la buena relación con los pacientes le cobran aranceles diferenciales, que los pacientes no critican demasiado cuando se enteran lo que le paga por una consulta a los médicos o por una práctica no se quejan de ese “co-seguro”.

Algunos incentivos a clínicas y hospitales privados por acreditación también se reconocieron a los establecimientos asistenciales, como que: estuvieran acreditados en procesos, tuvieran comités de control de infecciones, y se pagó por patología resuelta, lo que era un claro incentivo a la mejora en la calidad institucional. Se impulsó indirectamente además la inversión en equipamiento por la orientación de la resolución de la alta complejidad en el ámbito de la provincia de Buenos Aires, y no en CABA, llevando a que una o dos clínicas de los partidos bonaerenses tuvieran prestaciones que antes se resolvían en establecimientos de capital federal, esto fue una estrategia en las que ganaron todos, pacientes, médicos, círculos, ciudadanía. Estos podría sinergizar también con el PAMI, que requiere por tener población de mayor edad, necesidad de establecimientos que resuelvan integralmente la patología de alta complejidad.

Entonces porqué no tomar esos aspectos que son beneficiosos, para la calidad y la seguridad, aumentar los niveles de prestación en especialidades médicas que constituyen fallos de mercado como la oftalmología, o en otras disciplinas la psicología, la odontología y la kinesiología. Pero si se aumentan los montos de transferencia se deben aumentar los controles, porque es habitual que la demanda sea generadora de su propia oferta.

Realizar un plan de desarrollo de las instituciones en concertación con la obra social, inclusive a cuesta de prestaciones destinadas y rendidas para mejorar el confort de habitaciones, implementación de la historia clinica electrónica, transacciones on line y autorizaciones mediante bot de una pagina web, este plan debe ser de cuatro años. Pero empezar en lo inmediato, con cosas que sean tangibles. Generando líneas de crédito con el Banco de la Provincia.

Disminución del gasto de bolsillo.

Todas las acciones tienen que estar dirigidas a la disminución del gasto de bolsillo de los afiliados, y mejorar la calidad de las prestaciones médicas, quirúrgicas, obstétricas, neonatales, oncológicas, de salud mental, anestesiológicas, de prácticas diagnósticas de calidad, de esa forma generar una cantidad de empleos indirectos para la movilización de la economía, uno de los mayores empleadores son las instituciones de salud y hoy esto se debe contemplar, además que son grandes contribuyentes, y todas las transacciones que se realizan tributan en el punto de pago.

Pago por valor

Modificar las formas de pago incentivar la realización de prestaciones costo efectivas, partos, cirugía translaparoscópica, realización de renovación de equipamientos , concertar precios de medicamentos de altos costo, hacer compras conjuntas con el ministerio y el PAMI, poner precios de referencia en los medicamentos y en restablecer el circuito de farmacia, concertar precios de stent y prótesis valvulares, de los elementos de ortesis, sillas de ruedas, redes con privados, con stock de insumos para acelerar los procesos de atención y que no existan esperas en la internación. tener un plan de garantías para los afiliados y ofrecer alternativas de atención. Mejorar el cuidado domiciliario, acordar con la atención domiciliaria de las urgencias. Contratar una auditoría externa que le de transparencia a los gastos, los convenios y la asignación de recursos. Concertar el pago de las deudas.

Establecer unos espacios de discusión con consultores representantes de los médicos, sus especialidades, los establecimientos, áreas universitarias de post grado en salud, que contribuyan y avalen políticas de transición y transformación para la mejora prestacional

Historia clinica informatizada

Incorporar la historia clínica informatizada. Única en todo el ámbito de la provincia, donde la información sea de la obra social. tarjeta sanitaria.

la autorización de todas las prácticas via web y disminuir los trámites de autorización de los afiliados.

Guías clínicas de IOMA.

Escritas con la facultad de medicina de La Plata y con consultores de los colegios médicos, de clínicas y sanatorios. Esto tuvo antecedentes exitosos.

Teleconsulta

Se debe impulsar la tele medicina, la consulta programada, el seguimiento de las enfermedades crónicas, y los círculos deberán elevar los controles sanitarios de los afiliados para que se pueda transferir los montos fijos.

Fortalecer equipos de atención primaria acreditados por colegios médicos e inscriptos en la obra social

Fortalecer la atención primaria de las especialidades básicas y mejorar fuertemente los aranceles.

Mejorar progresivamente aranceles y controles.

Progresivamente pagar mejores aranceles y que estos se usen en un porcentaje para cancelar deudas de impuestos, de aportes y contribuciones en el caso de los establecimientos.

Firmar pactos de compromiso con las asociaciones para que con dicho aumento el afiliado no pague aranceles adicionales.

Valores de referencia de medicamentos

Generar una lista positiva de determinados fármacos que tengan utilidad terapéutica. Aumentar la cobertura en medicamentos para enfermedades crónicas.

Cubrir prestaciones por reintegro hasta tanto se pueda restablecer la confianza en la red.

Normalizar las relaciones y diálogos contextualizados por la situación difícil

Normalizar la relación con las agremiaciones y con las asociaciones de los anestesiólogos, mediante la comprensión de las partes del momento difícil que se está viviendo y que no se puede solucionar.

Compras centralizadas con el Ministerio y el PAMI, ejerciendo poder de compra.

De los principales elementos y que estén en banco, para su entrega inmediata desde las delegaciones.

Conclusiones.

Son algunas de las ideas que surgieron con la intención de superar una situación de conflicto, que no está beneficiando a nadie, afectando la prestación, la calidad de la gestión clínica, la cantidad de empleo formal, disminuir el gasto de bolsillo y con ello mejorar la tangibilidad, tener un sistema de información para la toma de decisiones, sistemas de teleasistencia, manejo de los fondos, y mejores relaciones con las instituciones.

Destacada

Preparar los profesionales de salud y sus pacientes para entrar el mundo digital

Comentarios al informe de Eric Topol para el National Health Service y otros aportes.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Es probable que los avances tecnológicos y de otro tipo (incluyendo la genómica, la inteligencia artificial, la medicina digital y la robótica) cambien las responsabilidades y funciones del personal clínico en todas las profesiones durante las próximas dos décadas para garantizar un cuidado más seguro, más productivo, más eficaz y personal para los pacientes; se modificará la forma de gestionar los hospitales, pero no creará una controversia entre clínicos y los que además basan sus juicios en datos (laboratorio u otros parámetros) como la secular controversia entre Flexner y Osler, (1910) en La escuela de medicina de Harvard. William Osler rechazaba la primacía del laboratorio sobre la clínica y lo inadecuado de nombrar como profesores clínicos a investigadores. En la actualidad la clínica se debe acercar a la ciencia y esta a la clínica, con fluidez. En aquel tiempo se hablaba que se tenía que proteger a la medicina de la pluma de los médicos.

Estos cambios implicarán modificaciones en las habilidades requeridas por los profesionales que desempeñan estas funciones, identificando profesiones o sub especialidades cuando éstas puedan ser particularmente significativas;

• Esto produce consecuencias para la selección, los planes de estudio, la educación médica, la formación de postgrado, el desarrollo y el aprendizaje permanente del personal actual y futuro del Servicio de Salud.

Estamos en una coyuntura única en la historia de la medicina, con la convergencia de genómica, biosensores, el registro electrónico del paciente y aplicaciones de teléfonos inteligentes, todo superpuesto a una infraestructura digital, con inteligencia artificial para dar sentido a la abrumadora cantidad de datos creados. Este conjunto notablemente potente de tecnologías de la información proporciona la capacidad de comprender, desde un punto de vista médico, la singularidad de cada individuo y la promesa de ofrecer atención médica de una base mucho más racional, eficiente y personalizada.

1.Las organizaciones deben garantizar que los pacientes, ciudadanos y profesionales estén involucrados en el codiseño de proyectos de transformación, identificando cómo mejorar la experiencia del paciente y la productividad de los profesionales. 

2.Los roles de los que ocupan responsabilidades deberían ser desarrollados con la misión de asesorar sobre las oportunidades que ofrecen las tecnologías de salud digital e identificar déficits de habilidades locales. 

3.Para estar preparados digitalmente, los profesionales sanitarios necesitarán programas formativos sobre tecnologías de salud digital

4.Cada organización debería asignar responsabilidades ejecutivas para la adopción segura, efectiva y amplia de tecnologías de salud digital, centrándose en los resultados clínicos y en la promoción efectiva y consistente de la implicación de los profesionales.

5.Entre estas responsabilidades se encontraría la gestión del conocimiento para facilitar el aprendizaje y experimentación de los profesionales a fin de acelerar la adopción de las innovaciones exitosas.

6.El NHS debería reforzar los sistemas para difundir las lecciones de la adopción temprana de innovaciones y compartir ejemplos de programas de cambio tecnológico efectivos y basados en la evidencia. 

7.Las organizaciones sanitarias deberían utilizar marcos validados para la implantación de soluciones tecnológicas y asegurar que los profesionales están formados para su uso. 

8.El NHS debería apoyar la colaboración entre este organismo y la industria para mejorar las habilidades y el talento de los profesionales sanitarios.

9.El NHS debería colaborar con stakeholders de todos los sectores para revisar la regulación y nivel de conformidad de las nuevas tecnologías de salud digital, incluyendo guías y formación en ciberseguridad, privacidad de datos y aprendizajes procedentes de otros sistemas de salud internacionales.

Introducción:

Eric J Topol denomina panorámica global o panoroma, a los avances ómicos, multiòmicos aplicados a la medicina, donde convergen morfología, desarrollo y función e integran un sistema de información de la geografía humana consistente en la integración de datos multiescalares y formados por un conjunto de capas de datos superpuestos, relacionados con datos fisiológicos o de fisioma, o biosensorama, anatomo morfológicos, datos demográficos y también sociales. Un mapa biológico construido a partir de los omas: genomas, transcriptomas, epigenoma, proteoma, metaboloma, celuloma y microbioma, más los datos de la exposición ambiental o exposomas. Este GIS es una cadena de complejidad creciente, de fisiología integrada. Comprendiendo más allá del análisis de los datos y las interacciones parciales el conjunto del organismo y sus interacciones sociales a escala micro, microbioma y macro, en la antropogenia y la epidemiología. Estableciendo puentes entre la clínica y la ciencia, entre la clínica y el laboratorio, entre la ciencia y el mundo real.

El cuidado de la salud esta sometido a una profunda revolución como consecuencia de tres fuerzas emergentes: medicina de sistemas, mega datos e involucramiento de las personas en su propia salud a través de las redes sociales, de los comportamientos, de la educación, de la promoción, de las prácticas, de los controles activos del sistema de salud, de una historia clínica única y una tarjeta sanitaria.

Esto conduce y amplia la denominación de Goldstein de la medicina de las 4 P de hace más de una década y agrega dos p mas, Por la precisión, Predictiva genómica, preventiva o de las vacunas, o Poblacional, participativa de las decisiones compartidas y la conciencia y personalizada.

En una década cada paciente dispondrá de una nube de miles de millones de datos moleculares, químico clínicos, celulares, orgánicos, fenotípicos, de imágenes médicas y de redes social, que exigirán un trato especial, reducidos a modelos simples, que se correlacionen y contribuyan a interpretar los datos clínicos, integrando dichos datos a modelo predictivos, como así también de solucionar retos éticos, legales, sociales, de privacidad, de acceso a empleos, políticos, reguladores y económicos. La convergencia necesaria es más que tamaño y escala, inteligencia y darle un uso humanitario, mejorar la calidad de vida, hacer más sustentables a los sistemas de salud, esto acelerará el cuidado de la salud. Abordaremos nuevos conocimientos, para desarrollar nuevas estrategias, mejorar las existentes en prevención, diagnóstico, tratamiento, monitorización y rehabilitación de las enfermedades.

Desarrollo:

A medida que las personas viven más tiempo, pero también con más condiciones a largo plazo, hay un aumento inexorable en la demanda de atención médica. La fuerza de trabajo también Cambia: los millennials tienen nuevas expectativas y la mayoría de la gente busca un buen equilibrio entre la vida laboral y personal a través de carreras flexibles.

El Plan a Largo Plazo del NHS identifica la necesidad de que más trabajadores de la salud respondan a esta creciente demanda. Tecnologías sanitarias digitales, definido aquí como genómica, medicina digital, inteligencia artificial (IA) y robótica, no sólo debe considerarse como un aumento de los costos, sino más bien como un nuevo medio para abordar los grandes desafíos sanitarios del siglo XXI.

El Reino Unido tiene el potencial de convertirse en un líder mundial en estas tecnologías sanitarias y esta revisión anticipa cómo la innovación tecnológica afectará las funciones y funciones del personal sanitario durante las próximas dos décadas.

Nuestra revisión de la evidencia nos lleva a sugerir que estas tecnologías no reemplazarán a los profesionales, pero mejorará (‘aumentarlos’), dándoles más tiempo para cuidar a los pacientes. Algunas profesiones se verán más afectadas que otras, pero el impacto en los resultados de los pacientes debería ser positivo en todos los casos. Los pacientes estarán facultados para participar más plenamente en su propia atención.

Esta revisión innovadora ha buscado opiniones de expertos de todo el Reino Unido y el extranjero.

Esta es la primera vez que se ha reunido una amplia gama de conocimientos especializados para anticipar y debatir el impacto de la innovación tecnológica en la fuerza de trabajo del NHS. Con los pacientes colocados firmemente en el Centro de nuestras discusiones, este informe es la culminación de una extensa revisión de la literatura, entrevistas, expertos Reuniones y mesas redondas.

Tuvimos una respuesta abrumadora a la pedía evidencia de individuos y Organizaciones, con respuestas de cientos de representantes de pacientes, grupos profesionales, industria, educación, Reguladores y los organismos nacionales.

Dentro de 20 años, el 90% de todos los puestos de trabajo en el NHS requerirá algún elemento de habilidades digitales. El personal tendrá que ser capaz de navegar por un entorno de atención médica rico en datos. Todo el personal necesitará alfabetización digital y genómica.

Esta Revisión trata sobre la fuerza laboral existente y la futura. Tenemos que abordar las diferencias en la alfabetización digital de la fuerza de trabajo actual vinculada a la edad o al lugar de trabajo.

La próxima década presenta una oportunidad para abordar la gobernanza de datos y las preocupaciones de seguridad cibernética, acordar marcos éticos y desarrollar personal del NHS/Organizaciones para implementar la genómica y las tecnologías digitales en el lugar de trabajo. La complejidad de los requisitos de gobierno de datos no debe ser una razón para la inacción. Lo más importante es que debe haber mecanismos para garantizar que la tecnología avanzada no deshumanizar Cuidado. Mientras la automatización mejorará la eficiencia, no debe reemplazar la interacción humana

1. Los pacientes deben ser incluidos como socios e informados sobre las tecnologías sanitarias, con especial atención a las vulnerabilidades/Marginados grupos para garantizar un acceso equitativo.

2. El personal sanitario necesita experiencia y orientación para evaluar las nuevas tecnologías, utilizando procesos basados en pruebas del mundo real.

3. El don del tiempo: siempre que sea posible, la adopción de nuevas tecnologías debería permitir al personal ganar más tiempo para la atención, promoviendo una interacción más profunda con los pacientes

La Genómica, la Medicina digital y la IA tendrán un impacto importante en la atención al paciente en el futuro. Un número de las tecnologías emergentes, incluida la tecnología de secuenciación de bajo costo, la telemedicina, las aplicaciones para teléfonos inteligentes, los biosensores para el diagnóstico y monitoreo remotos, el reconocimiento del habla y la interpretación automatizada de imágenes, serán particularmente importantes para el personal sanitario.

En el futuro, muchos aspectos de la atención se acercarán al hogar del paciente, mientras que Especializada atención es Centralizada a nivel nacional o regional Centros. El NHS ha estado trabajando hacia una relación menos paternalista entre los pacientes y el personal durante algún tiempo, y las tecnologías de salud digital tienen el potencial de acelerar ese proceso, capacitar a las personas para que estén más informadas sobre su atención y permitirles trabajar junto con el personal de atención médica para tomar decisiones de tratamiento.

La genómica tiene el potencial de transformar la atención sanitaria con diagnósticos más precisos de una gama más amplia de enfermedades con una base genética, y permitir a los pacientes conocer su probabilidad de desarrollar una de estas enfermedades.

Sin embargo, es necesario desarrollar marcos claros para que el personal sanitario utilice los datos genómicos de manera que confidencialidad, y inspira el apoyo y la confianza de los ciudadanos y de la comunidad en general.

La medicina digital ya está cambiando la forma en que las personas interactúan con la atención médica. Los servicios de telemedicina incluyen el triage telefónico como el 111 y la capacidad de tener citas en video. Las aplicaciones para teléfonos inteligentes ayudan a los pacientes a autoajusto y ordenan recetas repetidas. La supervisión remota está cambiando la forma en que se brinda la atención. Casi el 90% de la población uso regular Internet, pero menos de una cuarta parte se ha registrado hasta ahora para servicios en línea con un médico de cabecera.

El sistema de salud y atención tendrá que trabajar con los pacientes para co-crear aplicaciones de tecnologías digitales que satisfagan sus necesidades. Utilizando tecnologías basadas en IA, la interpretación automatizada de imágenes en radiología y patología conducirá a un diagnóstico más rápido, mientras que el reconocimiento del habla tiene el potencial de liberar más tiempo del personal para ofrecer atención.

La IA transformará los datos generados por los pacientes en información clínicamente útil y capacitará a los pacientes para que administren su propia salud o busquen el apoyo sanitario adecuado.

El beneficio del paciente debe ser la fuerza motriz detrás del diseño de IA y robótica, con nuevos productos desarrollados conjuntamente con los pacientes desde el diseño hasta la implementación.

Los avances en las tecnologías sanitarias y un mayor enfoque en la prevención, la salud y el bienestar traerán mejoras importantes en los resultados de los pacientes. Sin embargo, es fundamental que el sistema sanitario se prepare para adoptar nuevas tecnologías en un espíritu de igualdad y equidad. Una serie de determinantes sociales afectan los resultados sanitarios, y las tecnologías de salud digital no deben Marginados Grupos. Un personal sanitario en evolución

Es necesario sensibilizar a la población de personal sanitario y de salud entre el personal sanitario y de la atención social. Este último requiere el desarrollo de las habilidades, actitudes y Comportamientos que las personas requieren ser digitalmente competentes y seguras.

Los niveles de alfabetización digital, la conciencia de la fuerza de trabajo sobre la capacidad necesaria, el acceso a la formación y el apoyo, y las habilidades para permitir a los pacientes y a los ciudadanos mejorar la salud y el bienestar a través de la tecnología, a medida que se lleve a cabo un cambio fundamental en el equilibrio de competencias en la fuerza de trabajo durante las próximas dos décadas. Esto presentará nuevas oportunidades profesionales para algunos de los empleados. La genómica se convertirá en parte integral de todas las especialidades médicas. Si bien algunos aspectos permanecerán con Especializada profesionales, muchos se convertirán en en la prestación de atención médica de rutina. El personal sanitario desempeñará un papel clave para garantizar que las tecnologías genómicas sean eficientes, Apropiadamente y desplegada equitativamente, para que los individuos puedan entender cómo la genética puede afectar su salud. La medicina digital requerirá liderazgo con la capacidad de dirigir la agenda, que debe incluir a un miembro a nivel de la Junta, así como nuevos roles de alto nivel con la responsabilidad de asesorar a los consejos de administración sobre tecnologías digitales. El NHS debe desarrollar habilidades en la procedencia de los datos, Curaduría y la gobernanza, mejorar la comprensión de las consideraciones éticas y fortalecer las habilidades necesarias para llevar a cabo una evaluación crítica. Se desplegará inteligencia artificial para aumentar las habilidades de la fuerza de trabajo del NHS. El personal tendrá que comprender completamente los problemas de validez y exactitud de los datos. Los primeros beneficios de la IA y la robótica incluirán la automatización de tareas repetitivas mundanas que requieren poco poder cognitivo humano, cirugía asistida por robot mejorada y la Optimización logística. Nhs Organizaciones debe invertir en su fuerza de trabajo existente para desarrollar habilidades especializadas, incluida la evaluación y puesta en marcha de genómicas y tecnologías digitales. Con todas las nuevas tecnologías, es esencial identificar a tiempo a los futuros campeones y crear redes que permitan el aprendizaje colaborativo. El desarrollo profesional continuo acreditado (CPD) y la formación continua flexible y las oportunidades profesionales, incluidas las carreras de cartera en la academia o la industria, serán importantes para lograr cambios. Las Juntas del NHS también deben asumir la responsabilidad de una gestión eficaz del conocimiento para apoyar la innovación y el cambio. Liderazgo de servicios de salud para integrar y adoptar nuevas tecnologías La innovación tecnológica cambiará cada vez más el equilibrio de la atención en el NHS hacia Centralizada Altamente Especializada cuidado y Descentralizada menos atención especializada. Esto dará lugar a cambios a largo plazo en los patrones de necesidad y servicios. Para que las nuevas tecnologías de atención sanitaria digital alcancen todo su potencial y ofrezcan resultados significativamente mejores para los pacientes sin la necesidad de aumentar los recursos, todo el sistema de salud y atención tendrá que anticipar y plan para el futuro. Como puede tomar hasta 10 años para Realizar ahorro de costos, inversión en sistemas de TI, hardware, Software y la conectividad, así como la formación del personal sanitario y el público, tendrán que planificarse cuidadosamente. A medida que avancemos hacia la secuenciación del genoma completo, la genómica se extenderá más allá de las enfermedades raras y los cánceres, produciendo beneficios en la prevención y el manejo de lateronset Enfermedades. Ahora es posible hacer correcciones en el ADN de un individuo que podrían conducir a curas para enfermedades que antes no se podían tratar y ofrecer terapias dirigidas. Tal intervención puede reemplazar algunas terapias paliativas actuales en los próximos 10-20 años, logrando curas y teniendo el potencial de reducir los costos de los tratamientos crónicos. Es necesario completar la Digitalización e integración de registros de salud y atención si todos los beneficios de la medicina digital (diagnóstico anterior, Personalizado cuidado y tratamiento) van a ser Di cuenta para el NHS. Una comprensión de cómo las tecnologías basadas en datos se implementan mejor para apoyar y mejorar las prácticas de trabajo será parte del desarrollo de la fuerza de trabajo.

Esto facilitará la comisión de servicios de medicina digital, por ejemplo, la telemedicina con el objetivo de mejorar la facilidad de acceso y reducir las tasas de no asistencia, o el seguimiento remoto con el objetivo de reducir los ingresos hospitalarios no planificados.

Los avances en matemáticas, potencia informática, computación en la nube y diseño de algoritmos han acelerado nuestra capacidad de Análisis, interpretar y tomar decisiones utilizando inteligencia artificial.

La calidad desigual de los datos del NHS, las lagunas en la gobernanza de la información y la falta de experiencia siguen siendo obstáculos importantes para la adopción de estos avances. Se requiere un código de conducta vinculante y un marco transparente de gobernanza de la información para apoyar el análisis de anónimo datos de pacientes por industria, así como orientación para apoyar la evaluación y compra de productos de IA.

La capacidad debe desarrollarse dentro del NHS para identificar y comprender el sesgo algorítmico y garantizar que los datos no reflejen el sesgo inherente a las estructuras, y reforzar la discriminación estructural y las desigualdades.

Para garantizar la equidad en la adopción de nuevas tecnologías, se realizará un mapeo de acceso, uso e impacto de la atención habilitada para la tecnología Esencial. La seguridad del paciente debe estar en el Centro integración de las nuevas tecnologías.

Los líderes de salud tendrán que trabajar junto con los reguladores para revisar los requisitos de regulación y cumplimiento de las nuevas tecnologías digitales, Seguridad y la privacidad de los datos para garantizar políticas y prácticas de gobernanza transparentes, resilientes, robustas y legalmente exigibles, y proporcionar garantías basadas en evidencia de la seguridad de las tecnologías sanitarias.

Debemos aprender de otras industrias y ejemplos internacionales. Se debe encargar la formación para desarrollar un grupo de especialistas en la regulación y evaluación de las tecnologías digitales.

Con el fin de cerrar la brecha de habilidades, el NHS tendrá que colaborar con la academia y la industria, y atraer talento técnico global a través de nuevos aprendizajes y esquemas de maestría, por ejemplo, la expansión de la Academia Digital del NHS, y la introducción de redes de intercambio de la industria para facilitar el trabajo colaborativo.

Es necesario desarrollar una cartera continua de ingenieros de robótica, científicos de datos y otros especialistas técnicos, que luego pueden ser atraídos al NHS para crear las nuevas soluciones tecnológicas que mejorarán la atención y la productividad. La creación de una cultura de innovación y aprendizaje será fundamental, cultivando una reputación de formación y apoyo, actividades de aprendizaje proactivo, oportunidades para aprender y reflexionar fuera del lugar de trabajo, la difusión de lecciones de la adopción temprana y el intercambio de ejemplos de iniciativas basadas en pruebas de mejores prácticas.

Conclusiones

Este es un momento emocionante para que el NHS se beneficie y aproveche los avances tecnológicos. Sin embargo, debemos aprender de proyectos de cambio anteriores.

Una implementación exitosa requerirá inversión tanto en personas como en tecnología. Para involucrar y apoyar a la fuerza de trabajo de la salud en un lugar de trabajo de rápida evolución y alta tecnología, las organizaciones del NHS tendrán que desarrollar un entorno de aprendizaje en el que la fuerza de trabajo tenga todo el estímulo para aprender continuamente.

Debemos comprender mejor los facilitadores del cambio y crear una cultura de innovación, priorizando a las personas, desarrollando una fuerza de trabajo ágil y empoderada, así como un liderazgo digitalmente capaz, y procesos de gobernanza eficaces para facilitar la introducción de las nuevas tecnologías, respaldadas por inversiones a largo plazo

Destacada

COVID-19 rara vez se propaga a través de las superficies. Entonces, ¿por qué seguimos limpiando profundamente?

Diane Lewis. Nature 520.2021

El coronavirus detrás de la pandemia puede permanecer en los picaportes de las puertas y otras superficies, pero estos no son una fuente importante de infección.

Cuando Emanuel Goldman fue a su supermercado local de Nueva Jersey en marzo pasado, no se arriesgó. Los informes de casos COVID-19 estaban apareciendo en los Estados Unidos, por lo que se puso guantes para evitar superficies contaminadas y usó una máscara para evitar que inhalara pequeñas gotas cargadas de virus de otros compradores. No se recomendaron guantes ni máscaras en ese momento.

Luego, a finales de marzo, un estudio de laboratorio mostró que el coronavirus SARS-CoV-2 puede persistir en plástico y acero inoxidable durante días1. Eso desencadenó titulares sorprendentes y un montón de consejos sobre cómo descontaminar todo, desde pomos de las puertas hasta los comestibles. También pareció confirmar las orientaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero de que el virus que causa COVID-19 puede propagarse a través de superficies contaminadas, conocidas como fomitas.

En mayo, la OMS y los organismos de salud de todo el mundo recomendaban que las personas de los entornos comunitarios ordinarios —casas, autobuses, iglesias, escuelas y tiendas— limpiaran y desinfectaran las superficies, especialmente las que se tocan con frecuencia. Las fábricas desinfectantes trabajaban las 24 horas del día para mantenerse al día con las grandes demandas.

Pero Goldman, un microbiólogo de la Escuela de Medicina Rutgers New Jersey en Newark, decidió echar un vistazo más de cerca a las pruebas alrededor de los fomites. Lo que encontró fue que había poco para apoyar la idea de que el SARS-CoV-2 pasa de una persona a otra a través de superficies contaminadas. Escribió un comentario puntiagudo para The Lancet Infectious Diseases en julio, argumentando que las superficies presentaban relativamente poco riesgo de transmitir el virus2. Su convicción no ha hecho más que fortalecerse desde entonces, y Goldman hace tiempo que ha abandonado los guantes.

Muchos otros llegaron a conclusiones similares. De hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos aclararon su orientación sobre la transmisión de la superficie en mayo, afirmando que esta ruta “no se cree que sea la forma principal en que el virus se propaga”. Ahora afirma que la transmisión a través de superficies “no se cree que sea una forma común de propagación de COVID-19”.

A medida que la evidencia se ha acumulado a lo largo de la pandemia, la comprensión científica sobre el virus ha cambiado. Los estudios e investigaciones de brotes apuntan a la mayoría de las transmisiones que ocurren como resultado de personas infectadas que arrojan grandes gotas y pequeñas partículas llamadas aerosoles cuando tosan, hablan o respiran. Estos pueden ser inhalados directamente por personas cercanas. No se cree que la transmisión de superficie, aunque sea posible, es un riesgo significativo.Los anticuerpos pícaros podrían estar conduciendo COVID-19 grave

Sin embargo, es más fácil limpiar superficies que mejorar la ventilación, especialmente en invierno, y los consumidores han llegado a esperar protocolos de desinfección. Eso significa que los gobiernos, las empresas y los individuos siguen invirtiendo grandes cantidades de tiempo y dinero en esfuerzos de limpieza profunda. A finales de 2020, las ventas mundiales de desinfectante de superficies ascendieron a 4.500 millones de dólares EE.UU., lo que representa un salto de más del 30% con respecto al año anterior. La Autoridad Metropolitana de Tránsito de Nueva York (MTA), que supervisa el metro y los autobuses y perdió miles de millones de dólares en ingresos de pasajeros en 2020, gastó $484 millones el año pasado en su respuesta a COVID-19, incluyendo una mayor limpieza y desinfección, según un portavoz.

Parte del problema es que los especialistas no pueden descartar la posibilidad de transmisión de fomite, y la orientación de muchas agencias de salud sobre cómo lidiar con las superficies no ha sido clara a medida que la ciencia ha cambiado. En noviembre, las autoridades chinas introdujeron directrices que exigía la desinfección de los envases importados de alimentos congelados. Y los CDC dirigen a las personas a una lista completa de agentes que matan el SARS-C0V-2 y dice: “La desinfección frecuente de superficies y objetos tocados por varias personas es importante”.

Los expertos dicen que tiene sentido recomendar el lavado de manos, pero algunos investigadores están empujando hacia atrás contra el enfoque en las superficies. En diciembre, el ingeniero Linsey Marr en Virginia Tech en Blacksburg co-escribió un artículo de opinión para The Washington Post implorando a la gente que facilitara los esfuerzos de limpieza. “Se ha quedado claro que la transmisión por inhalación de aerosoles —las gotas microscópicas— es un modo de transmisión importante, si no dominante”, dice Marr, quien estudia la transmisión de enfermedades transmitidas por el aire. La atención excesiva en hacer que las superficies sean prístinas ocupa un tiempo y recursos limitados que se gastarían mejor en la ventilación o la descontaminación del aire que la gente respira, dice.

El ARN de virus puede inducir a error

El enfoque en los fomitas, en lugar de en aerosoles, surgió al comienzo del brote de coronavirus debido a lo que la gente sabía sobre otras enfermedades infecciosas. En los hospitales, patógenos como Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, el virus respiratorio sincitial y el norovirus pueden aferrarse a los rieles de las camas o enganchar un paseo de una persona a la siguiente en el estetoscopio de un médico. Así que tan pronto como la gente comenzó a enfermarse del coronavirus, los investigadores comenzaron a barrer las habitaciones de los hospitales y las instalaciones de cuarentena para los lugares donde el virus podría estar al acecho. Y parecía estar en todas partes.

En los centros médicos, los elementos personales, como los vasos de lectura y las botellas de agua, dieron positivo en la búsqueda de trazas de ARN viral, la principal forma en que los investigadores identifican la contaminación viral. Así que, también, rieles de cama y respiraderos. En los hogares en cuarentena, los lavabos y las duchas albergaban el ARN, y en los restaurantes, se encontró que los palillos de madera estaban contaminados. Y los primeros estudios sugirieron que la contaminación podría persistir durante semanas. Diecisiete días después de que el crucero Diamond Princess fuera desocupado, los científicos encontraron3 ARN viral en superficies en cabinas de los 712 pasajeros y miembros de la tripulación que dieron positivo por COVID-19.

An MTA cleaning contractor cleans and disinfects a New York City subway car
La desinfección del transporte público en la ciudad de Nueva York costó cientos de millones de dólares en 2020. Crédito: Noam Galai/Getty

Pero la contaminación con ARN viral no es necesariamente causa de alarma, dice Goldman. “El ARN viral es el equivalente al cadáver del virus”, dice. “No es infeccioso.”

Para abordar esa parte de la ecuación, los investigadores comenzaron a analizar si las muestras de coronavirus dejadas durante días en varias superficies podrían infectar células cultivadas en laboratorio. Un estudio en abril encontró que el virus permaneció infeccioso en superficies duras como el plástico y el acero inoxidable durante 6 días; en billetes bancarios, duró 3 días; y en máscaras quirúrgicas, al menos 7 días4. Un estudio posterior anunció que el virus viable estuvo presente en la piel durante un máximo de 4 días, pero en la ropa sobrevivió durante menos de 8 horas5. Y otros encontraron virus infecciosos en los libros de la biblioteca encuadernados en cuero natural y sintético después de 8 días6.

Condiciones poco realistas

Aunque estos tipos de experimentos demuestran que el coronavirus puede sobrevivir en superficies, esto no significa que la gente lo esté atrapando desde superficies como perillas de las puertas. Goldman y otros advierten contra la lectura demasiado en estudios de supervivencia de virus, porque la mayoría no prueba las condiciones que existen fuera del laboratorio. “Eran experimentos que comenzaron con cantidades gigantesas de virus, nada de lo que encontrarías en el mundo real”, dice. Otras pruebas han utilizado saliva simulada y condiciones controladas como la humedad y la temperatura, que amplían el abismo entre las condiciones experimentales y del mundo real, dice Goldman.

Sólo un puñado de estudios han buscado virus viable fuera del laboratorio. Tal Brosh-Nissimov, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Assuta Ashdod en Israel, y sus colegas frotaron artículos y muebles personales en unidades de aislamiento de hospitales y habitaciones en un hotel de cuarentena. La mitad de las muestras de dos hospitales y más de un tercio de las muestras del hotel de cuarentena dieron positivo por ARN viral. Pero ninguno de los materiales virales fue realmente capaz de infectar las células, los investigadores informaron7.Por qué muchos países fracasaron en el rastreo de contactos COVID, pero algunos lo lograron bien

De hecho, los investigadores han luchado para aislar el virus viable de cualquier muestra ambiental, no sólo fomitas. En el único estudio8 que ha tenido éxito, los investigadores cultivaron partículas de virus a partir de muestras de aire de hospital recogidas al menos a 2 metros de una persona con COVID-19.

Sin embargo, los científicos advierten contra sacar conclusiones absolutas. “Sólo porque no se pueda demostrar la viabilidad, no significa que no haya habido virus contagiosos allí en algún momento”, dice el epidemólogo Ben Cowling en la Universidad de Hong Kong.

Los estudios de exposición humana de otros patógenos proporcionan pistas adicionales sobre la transmisión de fomite de virus respiratorios. En 1987, investigadores de la Universidad de Wisconsin- Madison pusieron voluntarios sanos en una sala para jugar a las cartas con personas infectadas con un rinovirus frío común9. Cuando los voluntarios sanos tenían sus brazos retenidos para evitar que se tocaran la cara y evitar que transfiriera el virus de superficies contaminadas, la mitad se infectó. Un número similar de voluntarios que no estaban restringidos también se infectaron. En un experimento separado, las cartas y fichas de póquer que habían sido manejadas y tosidas por voluntarios enfermos fueron llevadas a una habitación separada, donde se instruyó a voluntarios sanos a jugar al póquer mientras se frotaban los ojos y las nados. El único modo posible de transmisión era a través de las tarjetas y chips contaminados; ninguno se infectó. La combinación de experimentos proporcionó evidencia sólida de que los rinovirus se propagaban por el aire. Pero tales estudios se consideran poco éticos para sars-CoV-2, porque puede matar.

Aunque probablemente es raro, dice Cowling, no se puede descartar la transmisión a través de las superficies. “Simplemente no parece suceder tanto, por lo que podemos decir.”

Employees spray sanitizer and clean chairs in the library at a school in Karachi, Pakistan
Los esfuerzos de limpieza consistió en desinfectar mesas y sillas en una escuela de Karachi, Pakistán, en septiembre de 2020. Crédito: Akhtar Soomro/Reuters

Las estimaciones de transmisión basadas en los niveles de ARN viral que persisten en el medio ambiente parecen lograrlo. De abril a junio, la ingeniera ambiental Amy Pickering luego en la Universidad Tufts en Medford, Massachusetts, y sus colegas tomaron hisopos semanales de superficies interiores y exteriores alrededor de una ciudad en Massachusetts. Sobre la base de los niveles de contaminación del ARN y la frecuencia con la que las personas tocaban superficies como pomos de las puertas y botones en los pasos de peatones, el equipo estimó10 que el riesgo de infección por tocar una superficie contaminada es inferior a 5 de cada 10.000 , inferior a las estimaciones de infección por SARS-CoV-2 a través de aerosoles y menor que el riesgo de transmisión de la superficie para la gripe o el norovirus.

“La transmisión de fomite es posible, pero parece ser rara”, dice Pickering, que ahora está en la Universidad de California, Berkeley. “Muchas cosas tienen que encajar para que esa transmisión suceda”.

Eso podría explicar por qué una comparación global de las intervenciones gubernamentales para controlar la pandemia en sus primeros meses encontró que la limpieza y desinfección de superficies compartidas clasificaba a uno de los menos eficaces para reducir la transmisión11. El distanciamiento social y las restricciones de viaje, incluidos los cierres, funcionaron mejor.

Datos desordenados

Eso deja a los investigadores clasificando a través de datos epidemiológicos desordenados sobre cómo se propaga el virus. Cientos de estudios de transmisión COVID-19 se han publicado desde que comenzó la pandemia, sin embargo, se cree que sólo hay uno que informa de la transmisión a través de una superficie contaminada, por lo que denominó la ruta mocosa-oral. Según el informe, una persona con COVID-19 en China se voló la nariz con la mano y luego presionó un botón en el ascensor de su edificio de apartamentos. Un segundo residente en el edificio luego tocó el mismo botón y usa hilo dental con un palillo inmediatamente después, transfiriendo así el virus de botón a boca12. Pero sin secuencias genómicos de los virus que infectan a cada persona, no se podría descartar la transmisión a través de otra persona desconocida.

En otro caso, se cree que ocho personas en China se han infectado después de pisar las aguas residuales que contienen el virus en la calle y luego caminar la contaminación en sus hogares13.Cómo Islandia martilleó COVID con la ciencia

A pesar de la rareza de los ejemplos publicados de transmisión de fomite, las autoridades chinas exigen que se desinfecten los alimentos congelados importados. El cambio en las directrices siguió a un informe, que no se ha publicado en detalle, de que un trabajador de una empresa de alimentos congelados en la ciudad portuaria septentrional de Tianjin se infectó después de manipular envases contaminados de cerdo congelado importados de Alemania. Sin embargo, la OMS y otros expertos han cuestionado las afirmaciones de que las personas pueden infectarse a través de la cadena alimentaria de esta manera.

Cowling dice que se necesitan investigaciones más detalladas, rastreando cuidadosamente quién infecta a quién, y qué superficies y espacios compartían alrededor del momento de la infección. “Lo que realmente valoramos son las investigaciones epidemiológicas de los patrones de transmisión, ya sea en los hogares o en los lugares de trabajo o en otros lugares”, dice. “No creo que hayamos estado haciendo lo suficiente de eso.”

La mayor amenaza

Armados con un año de datos sobre casos de coronavirus, los investigadores dicen que un hecho es claro. Es la gente, no las superficies, que debería ser la principal causa de preocupación. La evidencia de eventos superdimensionados, donde numerosas personas se infectan a la vez, por lo general en un espacio interior lleno de gente, claramente apuntan a la transmisión aérea, dice Marr. “Hay que inventar algunos escenarios realmente enrevesados para explicar los eventos superdimensionados con superficies contaminadas”, dice.

El lavado de manos es crucial, dice Marr, porque no se puede descartar la transmisión de la superficie. Pero es más importante mejorar los sistemas de ventilación o instalar purificadores de aire que esterilizar superficies, dice. “Si ya hemos prestado atención al aire y tenemos algo de tiempo y recursos extra, entonces sí, eliminar esas superficies de alto contacto podría ser útil”, dice.

Los hogares también pueden aliviarse, dice Pickering. Poner en cuarentena los comestibles o desinfectar cada superficie es ir demasiado lejos. “Eso es mucho trabajo y probablemente no esté reduciendo tanto su exposición”, dice. En cambio, una higiene razonable de las manos, así como usar una máscara y un distanciamiento social para reducir la exposición de los contactos cercanos es un mejor lugar para centrar los esfuerzos.La creciente evidencia sugiere que el coronavirus está en el aire, pero los consejos de salud no se han puesto al día

La OMS actualizó sus orientaciones el 20 de octubre, diciendo que el virus puede propagarse “después de que las personas infectadas estornudan, tosen o toquen superficies, u objetos, como mesas, pomos y pasamanos”. Un portavoz de la OMS dijo a Nature que “hay pruebas limitadas de transmisión a través de fómites. No obstante, la transmisión de fómites se considera un posible modo de transmisión, dado el hallazgo constante de contaminación ambiental, con identificación positiva del ARN SARS-CoV-2 en las proximidades de las personas infectadas con SARS-CoV-2.” La OMS añade que “las prácticas de desinfección son importantes para reducir el potencial de contaminación por virus COVID-19”.

Los CDC no respondieron a las preguntas de Nature sobre las incoherencias en sus declaraciones sobre los riesgos planteados por las fomites.

El enigma al que se enfrentan las autoridades sanitarias, dice Marr, es que descartar definitivamente la transmisión de la superficie es difícil. Las autoridades pueden ser reacias a decirle a la gente que no sea cautelosa. “Nunca quieres decir, ‘Oh, no hagas eso’, porque puede suceder. Y ya sabes, debemos seguir el principio de precaución”, dice.

A pesar de la evolución de la evidencia, el público podría haber crecido esperando niveles adicionales de desinfección después de los primeros meses de la pandemia. Cuando la MTA de Nueva York inspeccionó a los pasajeros a finales de septiembre y principios de octubre, tres cuartas partes dijeron que la limpieza y la desinfección los hacían sentir seguros al usar el transporte.

Goldman sigue usando una máscara de tela cuando sale de casa, pero cuando se trata de la posibilidad de atrapar el coronavirus de una superficie contaminada, no toma ninguna precaución especial. “Una de las formas en que nos protegemos es lavándonos las manos”, dice, “y eso aplica pandemia o no pandemia”.

Nature 590, 26-28 (2021)doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-00251-4

Destacada

Prácticas asistenciales de bajo valor

Desinversión:

Este es un problema de salud pública, alejado de las discusiones actuales, que se instala a través de diferentes iniciativas, “Right care”, “choosing wisely“do not do recommendations”, “too much medicine“less is more”, que se tienen que canalizar y potenciar en un gran accionar, entre las sociedades científicas, los prestadores, los financiadores, la superintendencia y el ministerio de salud, para colocar incentivos correctos en el desarrollo de calidad y aumento de la eficiencia prestadora, la seguridad de los pacientes, las mejora en el desempeño, y la disminución de la variabilidad.

Los Financiadores que son también actores sociales fundamentales del sistema de salud comportándose primordialmente como clientes de los prestadores de salud. Son los que, mediante sus formas de pago, atentan muchas veces a las inversiones en salud. Esto se viene desarrollando hace varios años, que los financiadores abonan valores por debajo del costo, por lo cual algunos prestadores para ajustar sus rendimientos económicos se llevan por delante la calidad, perjudicando a los pacientes. Esto es grave, ocurre, no es visibilizado en el claustro, ni en el ámbito de la superintendencia, que debería impulsar pagos a los prestadores porque cumplan con pautas acreditadas de calidad prestacional, para que todo el sistema de salud mejore y de una buena vez sea “negocio” prestar con calidad.

En la búsqueda bibliográfica para el blog me impactó un trabajo titulado De-adopting Low-Value Care Evidence, Eminence, and Economics de Brian W. Powers y colaboradores proponen, en un artículo reciente publicado en la revista JAMA 2020, una estrategia basada en tres líneas de trabajo: evidencia, eminencia y eficiencia

Las estimaciones sugieren que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) gastan más de $274 millones anuales en la detección de la enfermedad de las arterias carótidas para pacientes asintomáticos y más de $111 millones anuales en la detección del cáncer de cuello uterino para mujeres mayores de 65 años.

El concepto de des-adopción de estos y otros servicios low value está integrado en la serie Less Is More en JAMA Internal Medicine y en el campaña choosing Wisely de la Junta Americana de Medicina Interna.

Evidencia

Dejar de realizar prácticas de bajo valor comienza necesariamente con la evidencia científica, (que tampoco es tan independiente, ni tan evidencia, para que se tomen decisiones) aunque en las iniciativas establecidas en distintos países desarrollados, se ofrecieron desinvertir en prácticas que impuestas por el uso, hacia tiempo que no se utiliza. Debe demostrarse que una práctica proporciona poco o ningún valor. Sin embargo, la evidencia suele surgir después de que las prácticas se han generalizado. Esto puede deberse a un fallo en la evaluación o a una evaluación inadecuada antes de su generalización o, también, a que las prácticas respaldadas por unos primeros hallazgos resultan ineficaces en estudios posteriores de seguimiento más extensos y rigurosos o al generalizarse en la población. La investigación debe ser continua e integrada al mundo real, permear a la actividad asistencial y operativa.

Eminencia

Asegurar que la eminencia refleje la evidencia actualizada requiere involucrar a los médicos. Se deben seguir los detalles académicos, el apoyo a la toma de decisiones de la clínica, los informes y los foros dedicados en reuniones profesionales y revistas médicas. Las sociedades profesionales también tendrán que adoptar una postura más activa y autocrítica. A menudo hay un retraso significativo entre la aparición de pruebas que indican que un servicio es o valor de flujo y recomendaciones contra su uso. Otras veces, grupos profesionales y expertos optan por no emitir recomendaciones contra intervenciones o servicios a pesar de la amplia evidencia de ineficacia. Aunque habrá una incertidumbre y un desacuerdo razonables sobre el nivel de evidencia necesario para clasificar un servicio como de bajo valor, con demasiada frecuencia los servicios siguen siendo apoyados a pesar de pruebas abrumadoras que indican que son de poco o ningún beneficio para los pacientes. Una atención más proactiva a la administración de los recursos y la identificación de servicios de bajo valor podrían infundir confianza en la autorregulación, lo que podría limitar la necesidad de incentivos económicos para impulsar la des adopción.

La evidencia por sí sola rara vez conduce a la desaprobación. Muchas prácticas clínicas siguen siendo comunes a pesar de los ensayos aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los metanálisis que demuestran su ineficacia, y el abandono de dichas prácticas a menudo requiere una amplia aceptación de la evidencia que la demuestra. En algunos casos, las sociedades profesionales emiten pautas de práctica o recomendaciones contra un servicio de bajo valor. Deben buscarse alianzas académicas, apoyo a las decisiones clínicas, informes y foros dedicados a ello en reuniones profesionales y revistas médicas. Las sociedades profesionales también deben adoptar una postura más activa y autocrítica. Aunque haya incertidumbre y desacuerdo razonables sobre el nivel de evidencia necesario para clasificar un servicio como de bajo valor, no debería permitirse que las prácticas de bajo valor siguieran respaldadas cuando la abrumadora evidencia indica que tienen poco o ningún beneficio para los pacientes.

Eficiencia:

Pese a lo relatado anteriormente, la evidencia y la eminencia a menudo son insuficientes para impulsar la reversión. Incluso cuando los datos y el amplio consenso de expertos respaldan el abandono de un servicio de bajo valor, muchos siguen siendo comunes. Las razones son multifactoriales, pero las principales son económicas. Los incentivos financieros se pueden utilizar para catalizar la desaprobación. Cuando el sistema financiero deja de cubrir un servicio de bajo valor, el uso del mismo a menudo disminuye precipitadamente. El hecho de que muchos servicios de bajo valor sigan siendo comunes, no solo a pesar de la evidencia de ineficacia sino también del amplio apoyo profesional de la desaprobación, sugiere que se justifica un mayor enfoque en las políticas económicas. 

 No todos los servicios de bajo valor seguirán el mismo camino hacia la des-adopción. Algunos pueden ser igualmente moldeados por las 3 fuerzas, y otros pueden ser influenciados sustancialmente de una sola. Esto pone de relieve la importancia de los esfuerzos multifacéticos que se dirigen a los incentivos y el cambio de comportamiento en los ámbitos de la evidencia, la eminencia y la economía. En un momento en que los Estados Unidos están buscando formas neutrales en cuanto a los costos para ampliar el acceso y mejorar la calidad, un enfoque mejorado en la reducción de la atención de bajo valor debería tener un papel central. También hay mucho que aprender.

Aunque la difusión de nuevas innovaciones ha sido objeto de un riguroso estudio empírico, este trabajo es menos común con la des adopción.

Mejorar la eficacia y la eficiencia de la prestación de atención depende tanto, o más, de la interrupción de los servicios de poco valor como de la adopción rápida de innovaciones.

Destacada

Calidad Gestión Hospitalaria. Atención médica óptima

Siguiendo a los Clásicos: Vuori V H, Varo J, Donabedian A.

Dr. Carlos Alberto Dìaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

No es fácil encontrar una definición genérica, real, aplicable y práctica de la atención médica óptima: depende del paciente, evolución de la enfermedad, estudios diagnósticos seguros, correctamente orientados, seguimiento longitudinal, contar con toda la información, conocer al paciente, adherencia del paciente al tratamiento, ambiente que vive, tratamientos aplicados previamente, avance del conocimiento científico y su aplicabilidad.

Hacer lo correcto correctamente. Esta condición tiene dos dimensiones: hacer lo correcto, lo cual implica una alta capacidad de decisión, y en segundo lugar hacerlo correctamente, para lo cual se requiere una elevada calidad de realización –habilidades, juicio y oportunidad (hacerlo a tiempo).

Es la aplicación de todos los conocimientos científicos relevantes, la actividad de los servicios médicos y la de los propios profesionales y las intervenciones sanitarias y sociales en la comunidad.

Conceptualizamos la atención medica en un sentido más restringido: entendemos por tal la prestación de un servicio sanitario a un individuo por un profesional o una institución y la suma de todas estas prestaciones. No incluimos en el concepto de atención médica aquellos servicios que una organización sanitaria suministra a toda la colectividad sin que haya usuarios individuales

La asistencia sanitaria requiere alcanzar el equilibrio coste/calidad en una buena y adecuada gestión clínica, el objetivo no es conseguir la máxima mejora en el estado de salud, sino que ésta se pueda sufragar, solventar, sostener y sea útil para el paciente.

La calidad Óptima vendría dada por el punto en el cual la relación entre el coste y el beneficio de la asistencia tiene una eficacia máxima, considerando que los que han asignado los valores al coste y al beneficio puedan sufragar este grado de asistencia y su coste. En una relación directa entre el proveedor y el cliente la calidad Óptima la determinaría la apreciación que de los beneficios y el precio hiciera el cliente.

 El problema se presenta, según Donabedian, cuando un tercero, (el complejo industrial médico y la coaptación de él a las sociedades científicas) ni el profesional sanitario ni el cliente, determina cuál es el grado que define la calidad Óptima.

En estas circunstancias se precisa una definición social de lo que se puede costear o no, del punto Óptimo de la asistencia sanitaria, que puede causar una colisión entre los intereses individuales y los sociales y generar conflictos difíciles de resolver. Esta diversidad de intereses pone de relieve la necesaria participación de los profesionales en la especificación de la calidad y la cantidad óptimas de la atención sanitaria, de los gestores y de agencias que puedan ser evaluadoras independientes, que antes de promulgarse leyes o ampliar beneficios pueda especificar que utilidad tendrá la tecnología aprobada y además que sacrificio de gastos o reasignaciones o desinversiones tiene que hacer el sistema de salud en su conjunto para evitar el comportamiento inflacionario actual, que lo lleva a su autodestrucción.

1. La curva de los beneficios sube rápidamente a medida que se incrementa el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un nivel a partir del cual apenas crece (la parte plana de la curva).

 2. La curva de la utilidad aumenta rápidamente a medida que crece el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un volumen determinado de éstos a partir del cual la curva se aplana.

3. La curva de los riesgos asciende lentamente a medida que se incrementa el volumen de servicios, hasta llegar a un nivel a partir del cual aumenta aceleradamente.

4. La curva de los costes se eleva de forma moderada a medida que aumentan los servicios prestados, hasta llegar a un punto a partir del cual su crecimiento se torna acelerado.

El aumento del volumen de servicios da lugar a importantes incrementos de los beneficios y utilidades, comportando pocos riesgos y elevaciones moderadas de los costes. A medida que se prestan más servicios, el incremento de los beneficios y utilidades es menor y aumentan más los riesgos y los costes.

Al definir el grado de calidad Óptima, Vuori considera una nueva relación: la que se establece entre la calidad y los beneficios (utilidades). En la construcción de la curva que relaciona estos factores se tiene en cuenta la ley de la productividad marginal decreciente de los factores. Según esta ley, cuando la calidad mejora, con pequeños incrementos de la misma se obtienen grandes beneficios, pero a partir de un punto la utilidad marginal disminuye en cada uno de los sucesivos incrementos de calidad.

Ley del decrecimiento de la utilidad marginal.

Ley que expresa la variación de la satisfacción con el consumo de un bien o servicio con relación a la cantidad consumida. A medida que se consumen unidades adicionales, la satisfacción total aumenta, pero menos que proporcionalmente, por lo que la utilidad marginal que recibe el individuo es decreciente.

Hay una tendencia a conseguir gran cantidad de información sin tener en cuenta el coste y la utilidad marginal de la misma. Por otro lado, con cierta frecuencia, y debido a diversas causas, se duplica la información, con el incremento del gasto correspondiente y la disminución de la calidad del proceso asistencial. La realización de una prueba diagnóstica que aumenta la fiabilidad del dictamen clínico desde, por ejemplo, un 96% a un 99%, pero que no se traduce en cambios importantes en el tratamiento, origina un aumento de los costes de la atención sin repercutir favorablemente en el paciente y, consecuentemente, da lugar a una disminución de la calidad. Un ejemplo de duplicación de la información es no considerar fiables los informes de laboratorio de distinto centro o no disponer de las placas radiológicas de un paciente trasladado desde otro hospital y ordenar su repetición, sin ni siquiera haberlas analizado o contrastado, lo que motivaría no repetir, sino pedir otros estudios.

Este proceder supone un coste que excede el beneficio marginal * y origina una disminución de la calidad de la asistencia. Igualmente aumentar la información clínico-administrativa sin dar lugar a mejoras significativas de la asistencia sanitaria comporta unos costes de calidad superfluos.

Siempre que analizo la calidad, sus características para entenderla, impulsarla, aplicarla, releo autores, indago en la nube, aparecen nuevas características agregadas a las dimensiones tradicionales.

La efectividad, la eficiencia, calidad científico técnica, la idoneidad de los servicios, sus costos, la seguridad la adecuación, la aceptabilidad y el compartir por los pacientes, la disponibilidad, la accesibilidad, la continuidad, la longitudinalidad y coordinados, llegue a trece, seguramente en los próximos meses agregaremos otros.  

Pero trataré a esta sucesión de sustantivos que debe tener la calidad, significarlos: la calidad científico técnica vinculada a la aplicación de los conocimientos en su máxima expresión, relacionados con el grado de entrenamiento de los médicos, los equipos multidisciplinarios y los servicios de apoyo. Que sean idóneos. La efectividad se relaciona a que esos conocimientos volcados con el saber hacer técnico se verifiquen mediante buenos resultados en una mejora continua, acercándose a los valores de referencia de otros establecimientos. Que sea eficiente, que en el afán por curar los profesionales no asignen más recursos que los necesarios. Que los servicios estén accesibles: geográfica, oferta, económica, administrativa y temporalmente. Este acceso habla de oportunidad. Es disponibilidad accesibilidad. Que el paciente cuando se lo atienda salga satisfecho, esto se logra anticipándose a sus requerimientos, informándolo, tratándolo humanitariamente, no haciéndolo esperar, explicándole, superando lo que espera, pero esto puede estar alterado por el resultado en los dos sentidos, si le fue bien con el diagnóstico o no, si sufrió una complicación o no. Que la prestación de los servicios sea adecuada, apropiada y pertinente a las necesidades de los pacientes, y no sean fútiles. Que exista continuidad de atención entre los niveles y en el tiempo, que la atención no esté fragmentada. Que el paciente sepa quien lo atiende, o sea que exista longitudinalidad, como ocurre con los equipos de trasplante. Que los cuidados estén coordinados no solo con la provisión de estudios medicamentos y dispositivos, sino también con la evolución, con los controles, con los aspectos vinculados a los determinantes sociales de la salud. La satisfacción del usuario puede ser considerada también el objetivo de la calidad, pero sabemos que esto puede tener bias, vinculados con el resultado de un diagnóstico que el paciente no esperaba. Entonces se siente molesto. La satisfacción implica una experiencia racional y comparativa, definida en términos de discrepancia percibida entre aspiraciones y logros.

  1. Calidad técnica.
  2. Que los servicios sean idóneos.
  3. Que sean efectivos.
  4. Accesibles.
  5. Disponibles.
  6. Satisfacción.
  7. Adecuada.
  8. Apropiada.
  9. Pertinente.
  10. Continuidad.
  11. Longitudinalidad.
  12. Coordinado.

A fin de ofertar servicios de alta calidad, lo que tiene más peso en la asistencia sanitaria institucionalizada debe reunir las siguientes características: ser eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y tener una continuidad temporal y espacial.

Aproximaciones a la mejoría de la calidad de atención
AproximaciónAsunciones
Medicina basada en la evidencia
Guías de prácticas clínicas
Ayuda para decisiones
La disponibilidad de la mejor evidencia, permite decisiones óptimas y un cuidado óptimo
Educación y desarrollo profesional
Autorregulación
Recertificación
El aprendizaje basado en experiencia práctica y educación individual determina cambios favorables en la actuación
Evaluación y responsabilidad
Feedback
Reportes públicos
Provee feedback sobre los procedimientos entre grupos, reportes públicos de los datos, lo cual motiva a cambios en las rutinas
Atención centrada en el paciente
Involucrar al enfermo
Compartir decisiones
Autonomía del enfermo y control sobre la enfermedad y los procesos
Calidad total
Mejoría continua de la calidad
Restructuración de procesos
La mejoría de la calidad viene dada por la mejoría del proceso y no por cambios del individuo
Destacada

Gestión de la Calidad Hospitalaria

Recurriendo a los clásicos.
Varo J. Asenjo MA. Cabo Salvador J. Donabedian A.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La calidad es un modelo de gestión y un estilo de dirección en los hospitales líderes. Calidad sustentada en procesos, en su estabilidad, en una buena logística, en darle continuidad, en eliminar desperdicios (tiempo, actividades que no agregan valor, economizar el stock, el esfuerzo de las personas, la movilización de cosas, escuchar a las personas) y retroalimentación.

Se define entonces desde una política de calidad, comprendiendo las instancias de su planificación, la organización, la gestión y el control, desde las diferentes perspectivas que expresan la lógica de la calidad: Percepción o experiencia comparativa de los usuarios, resultados técnicos, recursos asignados eficiencia, validación del acceso a prestaciones de calidad, a la pertinencia de las indicaciones, la apropiabilidad, la asequibilidad, a la seguridad de los pacientes y la mejora continua.

La calidad no se origina en un departamento de calidad de la tecnoestructura: ya que intervienen todos los sectores orientación, admisión, farmacia, esterilización, seguridad, sistemas de información, compras, el área económica, el área de gestión clínica, la logística, el desempeño de los equipos de salud, los procesos, las áreas de diagnóstico, de laboratorio, de hemoterapia, y todos los servicios de apoyo. Es común que cuando un hospital da buenas prestaciones, y se preocupa por sus pacientes, estos intenten llegar al mismo, entonces se produce lo que se conoce como crisis del éxito. La producción de salud padece la crisis del éxito. Cuando se plantean mejoras deben ser sostenibles. Lo que se busca es tener excelentes resultados y mejorar los procesos todo el tiempo. Los cambios hay que hacerlos cuando las cosas están yendo bien.  

Lo que más importa en la salud es el grado de adecuación de los servicios, tanto a los parámetros tecnológicos, científicos o de las expectativas de los usuarios y los financiadores.

Existe una calidad técnica, que llamaremos también intrínseca. Que son las Características técnicas de un bien o servicios que, medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto.

Calidad percibida. Es la impresión que los usuarios tiene sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas.

Un alto grado de calidad técnica debería producir un alto nivel de calidad percibida. Pero no siempre ocurre. La calidad percibida implica servicio, comunicación, distribución, y pago de bolsillo. El usuario del servicio debe expresar sus necesidades de calidad percibida. Estas cambian con la experiencia y con los resultados. Existe en la calidad un sesgo por el resultado.

Juran resume Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso”. Idoneidad es identificar y tener en cuenta las necesidades del cliente o usuario.

La calidad asistencial ha sido definida como la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de recursos.

Tiene un componente científico técnico que consiste en diagnosticar correctamente y aplicar la terapéutica conveniente.

El otro es la calidad aparente o la percepción y se concreta en la sensación que tiene el enfermo y sus familiares de ser tratado con interés, deferencia y educación. A este último aspecto se llama empatía y refleja el proceso de transferencia entre el paciente y el profesional de la salud. En realidad, la buena calidad asistencial sería aquella en la que el acto asistencial y la atención permanente al paciente, se desarrollan conforme a los más precisos y actualizados conocimientos, su correcta aplicación práctica y buen trato personal. Siempre debe recordarse que la persona que se siente enferma, y acude a recibir asistencia,

particularmente a nuestro hospital, está angustiada y necesita ser tratada de forma paciente, no como paciente, sino como verdadero sujeto de derecho usuario – cliente.

Se puede resumir en que la calidad asistencial es el resultado de aunar dos componentes, el primero el intrínseco, compuestos de conocimientos y tecnología, y el otro extrínseco, que es el aspecto humanitario de la asistencia en el que influyen desde el trato al paciente y sus familiares, hasta la información y los aspectos relacionados con el ambiente y la hotelería, el confort, y como nos anticiparemos a las demandas de los pacientes. La ventaja competitiva real esta en cuidar la calidad extrínseca, por más que nuestros clientes sean cautivos, como lo son en el sector público. Intercambiamos con ellos bienes de confianza, que se expresan como conocimiento para cubrir la asimetría de información.

La calidad será siempre el balance adecuado entre beneficios y riesgos, relacionándolo con los costos y la sustentabilidad.

El hospital se considera una empresa del conocimiento, dispuesta para cubrir la asimetría de información expresada como síntomas por los pacientes que demandan, y es atendido en una cadena de proveedores, compradores, pacientes, clientes, prescriptores y cuidadores, donde cada integrante es cliente del que le suministra servicios o información y, a su vez, es suministrador de la persona a quien entrega su trabajo como consulta, cirugía o visita en internación. Así nace el concepto del trabajador del hospital como cliente interno del mismo

Las bases de la calidad son el compromiso de todos y cada uno de los integrantes de la organización y la comunicación, colaboración y coordinación eficaces en TODO EL HOSPITAL. Como consecuencia de esta conceptualización, hoy en día se considera que la calidad es responsabilidad de todos los miembros de la empresa.

El concepto de cliente lleva aparejados el acto de pagar y la capacidad de elección. Un cliente es alguien que elige y compra algo. Por el contrario, el usuario es quien recibe el beneficio pretendido del producto, sea o no el comprador de este. El cliente es en muchos casos la obra social o el prepago. Que son los que contratan y pagan al proveedor. El paciente debe convertirse en usuario, mediante la atención centrada en la persona.

Siguiendo a Jaime Varo, podemos decir que existen una necesidad sentida, expresada, normalizada y comparativa.

Necesidad sentida. Aparece siempre que la persona desea asistencia sanitaria; está· relacionada con la impresión del individuo respecto a su estado de salud. Responde a la percepción que la persona tiene sobre sus problemas de salud o sus deseos de servicios sanitarios. Por ser subjetiva, puede o no estar de acuerdo con la visión que otros individuos tengan de ella.

Necesidad expresada. Es la necesidad sentida convertida en demanda; da lugar a un proceso de búsqueda de servicios de salud.

Necesidad normalizada. Existe siempre que el individuo presente un grado de salud inferior al definido por un experto sanitario como deseable, considerándose en estado de necesidad aquel que no responde al estándar. Refleja el estado de conocimientos de quien determina la necesidad y, por tanto, el estándar deseable puede variar según los diferentes expertos.

Necesidad comparativa. Se produce en aquellas circunstancias donde un individuo o grupo, con determinadas características relacionadas con su salud, no recibe asistencia sanitaria, mientras que otros individuos o grupos con las mismas características si la reciben.

La necesidad del paciente viene siempre definida por el equipo de salud en términos de cantidad y tipo de atención que ha de restaurar la salud hasta el nivel esperado por el profesional. El grado preciso de asistencia depender· del diagnóstico, de la tecnología disponible y de la elección hecha por el médico.

1. La morbilidad objetiva (real) da lugar a un problema de salud que se puede objetivar; significa una necesidad real.

2. La morbilidad percibida por el individuo origina un problema de salud sentido y manifiesta una necesidad percibida o sentida.

3. La morbilidad expresada genera un problema de salud notificado y representa una necesidad expresada, que se materializa en una demanda de servicios sanitarios por parte del consumidor.

4. La morbilidad diagnosticada o diagnosticable da lugar a un problema de salud en tratamiento y comporta una necesidad normalizada, que se traduce en una demanda de servicios de salud por parte del médico.

Los problemas de salud se deberían conocerse previamente a las necesidades en un diagnóstico de salud comunitaria, poblacional o proactiva, que no es habitual en nuestro sistema privado o de seguridad social, que depende de la demanda o de la atención de las descompensaciones agudas, pues éstas se consideran como la traducción de los primeros en términos operativos, es decir, en equivalentes de servicios y recursos.

La demanda observable o de utilización de servicios es la suma de la demanda (genérica y derivada) atribuida al usuario, más la demanda derivada generada por el agente médico en su calidad de intermediario. Al correlacionar la utilización de los servicios de salud (la demanda observable) con las categorías de morbilidad, se pone de manifiesto que el fenómeno de utilización nace de la interacción de dos componentes: el proceso iniciado por el individuo para proveerse de cuidados y el proceso que promueve el médico a fin de proveerlos. Esta interacción permite vincular el comportamiento de utilización con la demanda como único factor determinante

  1. Utilización de servicios solicitada por el individuo:
    1. Basada en una morbilidad sentida.
    1. Basada en una morbilidad anticipada.
  2. Utilización de servicios controlada por el médico:

2.1 Basada en una morbilidad diagnosticada, a partir de una consulta de confirmación de una morbilidad sentida o a partir de una morbilidad latente.

2.2 Basada en una morbilidad anticipada por el médico, pero latente en el individuo.

La demanda de cuidados y la utilización de servicios a partir de la morbilidad sentida por el individuo responde a un comportamiento relativo a la enfermedad; mientras que la demanda motivada por una morbilidad anticipada obedece a un comportamiento relativo a la salud, dado que es preventivo y esto se relaciona con su nivel de alerta, educación y experiencias comparativas.

Es importante que se adquiera el concepto de relación de agencia, donde el paciente deposita en el equipo de salud las decisiones sobre su tratamiento.

El modelo de relación profesional de agencia, en la que el demandante (principal) delega en el médico (su agente) la solución de una necesidad sanitaria. Esta relación está presidida por una asimetría de información en favor del médico, de ahí que su base sea una relación de confianza en la que el paciente confía en las decisiones de aquél sin importarle los procedimientos intermedios. O lo que es lo mismo, el consumidor, por su condición de asegurado, no tiene incentivos para buscar la eficiencia, puede tener dificultades para medir el resultado general de los procedimientos y desconoce la actuación del médico porque las barreras de lenguaje y conocimiento, en la mayoría de los casos, se lo impiden. El modelo de agencia profesional se da siempre que:

1. El cliente elige y designa libremente al profesional, seguro o instituciones como su agente, (no en general, sino que elige hoy instituciones, y esta la relación de agencia) confiriéndole la responsabilidad de tomar decisiones en su beneficio e interés.

2. El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimientos en virtud del cual se le confiere la responsabilidad, siendo su cometido aplicar dichos conocimientos.

En la relación profesional perfecta el médico, en virtud de sus conocimientos científicos – técnicos y basado en las características y datos del paciente, especifica la condición del enfermo y las opciones terapéuticas y, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y por cuenta de él, recomienda y elige una alternativa, que desarrollar· Esta relación perfecta no se da en la realidad, pues con frecuencia priman las preferencias del médico no sólo por la relación de autoridad establecida, sino también porque, como generador-oferente de servicios sanitarios, está sujeto al fenómeno de la moda. Por otra parte, el paciente correlaciona su grado de satisfacción con los Índices de calidad técnica desarrollados por los profesionales, esto es, establece una relación entre la calidad intrínseca de la atención médicas y la calidad percibida de la misma.

Para Asenjo MA 2006, los principios fundamentales de la calidad son diez (le agregué dos más):

  1. La calidad es un parámetro continuo, dentro de una gama de amplio espectro.
  2. A partir de un cierto nivel de calidad, la misma no depende de medios sino de actitud y siempre de la aptitud y el compromiso del equipo asistencial.
  3. La calidad siempre debe ligarse al costo. Se puede dar calidad relativa con unas prestaciones y malas con otras.
  4. La calidad es cuestión de toda la organización.
  5. La calidad integral es suma de la intrínseca o científica y la aparente o percibida.
  6. La calidad no se opone a la cantidad, por el contrario, bajos niveles de actividad, en determinadas prestaciones hay evidencia científica que reducen la calidad técnica, aumentando la morbilidad y la mortalidad.
  7. Una política de calidad es mucho más que un control de calidad. Hay que establecer el nivel para realizar el control.
  8. La responsabilidad de la calidad esta ligada a la línea ejecutiva para que garantice su operatividad. La definición, promoción, gestión, y control no debe cederse a las comisiones de calidad, de control de infecciones.
  9. La política de calidad no suple a una mala organización. Se necesita como dijo Ishikawa de las cinco M: Men, machines, methods, materials y management.
  10. Además de ser buenos hay que parecerlo. El 95% de las quejas se refieren a la calidad aparente o percibida.
  11. En cada servicio o unidad operativa no asistencial deben fijar sus parámetros de calidad. La improvisación, suele ser hija de la pereza y la ineptitud.
  12. La calidad asistencial tiene sustento en el conocimiento, en la docencia y la investigación, las normas, las guías clínicas, las sesiones bibliográficas, los ateneos, las revistas de sala, los pases de guardia, las transiciones de cuidado, la supervisión de los detalles de confort, de la limpieza, de la presentación, de la comida, de sus características de su variedad. Del trato de todos y la empatía. Aptitud y Actitud.

Seis características de la calidad.

  • Conocimientos de los hechos. Visitar el área operativa periódicamente. Los gerentes deben pensar con los pies.
  • Dotación de objetivos que se puedan concretar en calidad, ser mejor que uno mismo cada día. Poner fecha de consecución y nombrar el responsable para conseguirlos.
  • Dotación de medios: personal con competencia, entrenamiento, organizativos. Materiales, arquitectónicos, y organizativos
  • Selección y motivación del personal. Cohesionarlos como equipos.
  • Establecimiento de una estructura funcional y cobertura de la oferta de servicios que asegure la calidad.
  • Evaluación. Indicadores. Para seguir el cumplimiento de la calidad

Para asegurar la calidad se necesita:

Personal suficiente, lo que exige calcular adecuadamente los planteles, pensando en la eficiencia, pero también en los momentos de verdad.

Que conformen equipos, que se complementen, que cooperen, que se asistan. No es más mi sector, tu sector, es nuestro servicio.

Estas personas deben tener el conocimiento adecuado, por lo tanto, hay que realizar formación continua y cuidar una adecuada selección.

Actualizados permanentemente, por lo que hay que fomentar la formación continuada incluida la investigación y la docencia que son muy motivadoras.

Con tecnología que apoye la buena prestación, suministre buena información.

Cuidar los aspectos informativos, muy buena comunicación e informes.

Prestar la debida atención a los aspectos del confort hotelero del hospital, de la cocina de la presentación de los platos, el trato humano, el orden expuesto. La prioridad siempre es el paciente.

La calidad asistencial se apoya en la competencia profesional, la labor individual y de los equipos, (cada vez y con el aumento de la complejidad más importante son los equipos) en la elaboración de los procesos, la logística, la eliminación de los desperdicios, la aplicación adecuada de la tecnología, en la docencia, y en la investigación. La satisfacción en superar las expectativas, en el confort, en el trato, en evitar esperas y en la información clara, que el paciente y su familia entiendan. Todas ellas se sustentan en la ética que exige conocimientos profesionales, deontológicos y su correcta utilización.

Destacada

La realidad no es la verdad… ¿Qué es entonces la verdad?.

¿Cuál es el vínculo entre la verdad y la realidad?.  El vínculo está en la inteligencia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Pero antes debo aclarar, desde que lugar se opina cuando se publica en este blog.

El que publica desde indagar la realidad, no debe emitir un juicio de valor, sino ofrecer testimonio, esperando ser rebatido o apoyado, y no tener intencionalidad política de perjudicar a otros, ni operar para intereses, ni asumir representaciones cuando no fueron concedidas, con la responsabilidad que implica las mismas, que obliga a deponer las posturas personales.

Para quienes leen este blog que empezó el 4 de Diciembre de 2019, (que tuvo más de 106.000 visitas en el año 2020) de muchos países, fundamentalmente del nuestro, Argentina, pero también EE UU, España, México, Colombia y no esperen operaciones sino instalación de temas técnicos actuales, conocimiento pandémico, de gestión hospitalaria, de la economía de la salud, del liderazgo sanitario y de políticas de salud. Que la prestación de salud sea más justa. Que disminuya el nivel de desigualdad y de muertes prematuras, años de vida potencialmente perdidos.

Se testimonia en la búsqueda y defensa de un sistema de salud de cobertura universal mediante un sistema competitivo de seguros de salud, principalmente solidario, en función de las necesidades y no de la capacidad de pago, un sistema solidario de salud.

No admito la ventriloquia, no es una habilidad que practique, el blog lo sufrago de mi bolsillo, no tiene aportes, ni los tendrá, no será nunca monetizado, para mantener la libertad y no hablar en nombre de otros, ni para otros. No pretendo creerme nada por lo que digo, que por otra parte carece de originalidad, soy un simple gestor hospitalario y enseño en un postgrado de la Universidad. No busco el reconocimiento. Sino ser mejor gestor cada día y compartir con mis colegas, los alumnos de la universidad, otros gestores, temas para debatir, investigar, opinar, retractarme si es necesario y seguir estudiando. Con la suerte y la fortaleza de aprender de los que más saben. “cuando aprendí las respuestas, me cambiaron todas las preguntas” dijo Mario Benedetti.

La motivación es mejorar el acceso a la atención, transformar el modelo prestador y modernizar los hospitales, desde un lugar humilde.

No opino jamás, por el lugar donde me desempeño profesionalmente, cuidando no comprometer a otros, ni desde el claustro en la Universidad ISALUD que trabajo libremente y doy clases profesionalmente, es cierto que nunca se escinde la opinión política de la técnica, ni quiero, aunque predomine francamente lo técnico y cuando se expresa un comentario se debe hacer los datos publicados, públicos y corroborables citándolos adecuadamente, no desde la suposición. Es lo que hice siempre. No bajo líneas, tomo temas y trato de analizarlos, los someto al escrutinio. Haciendo búsquedas bibliográficas, consultando a personas, profesionales, leyendo, indagando. Muchas de las cosas que público, antes las hago leer a quienes puedo impactar.

La opinión no significa verdad. Es que No hay una verdad. La palabra opinión proviene de raíces latinas de la palabra “opinari” que quiere decir formar un juicio. Entonces se entiende por opinión el dictamen o juicio que se tiene sobre algo, alguien o sobre alguna cosa cuestionable en particular. En otras palabras, es el modo o manera de juzgar sobre un asunto en especifico

Cuando se opina diferenció entre situación de las políticas de salud, situación de los servicios de atención médica, el modelo prestador y el modelo financiador.

También la sustancia de la situación de salud de la población, que constituye una dimensión de la calidad de vida y del desarrollo humano.

La sustancia esta en reconocer la importancia de las instituciones, que son los que colaboran en sostener cierto orden social.

Medidos desde indicadores epidemiológicos, se observa grandes desigualdades de acceso, entre los diferentes ámbitos de cobertura, y si bien los recursos en salud son escasos, y esta en riesgo la sustentabilidad del sistema, podrían hacerse las cosas mejor, porque hay muchos desperdicios en la gestión.

Ninguno de los que estamos en el sistema de salud, podemos tirar piedras, menos ser los primeros en hacerlo. Decir que se fortalece la atención primaria sin hacerlo, sin asumir un rol activo y efectivo, dando muestras claras de donde se colocan los incentivos en la relación de agencia. Respetando las instituciones. Lo bueno de las mismas. Las burocracias profesionales se generaron para contener y reproducir los conocimientos generados en las propias organizaciones. En los rincones de toda la administración existen esos reservorios, que cuando hurgas encontrar inteligencias, opiniones que nunca fueron escuchadas. No es la salud un tema de agenda. Si lo son números de contagiados, de muertos, de vacunas, del mal uso de este bien escaso. El estado y sus instituciones deberían ser protagonistas en informar, comunicar, regular, financiar y proveer. Reconociendo que la salud depende mucho más de los determinantes sociales que del sistema prestador y del financiador. De la generación de políticas saludables, como prioridad, y no solo el incremento de los sistemas de medicina prepaga. Aumentar el acceso a los medicamentos y no aumentando el pago de bolsillo de las personas. Erradicar enfermedades infecciosas. Actuar para evitar el aumento de la resistencia antibiótica. Generar políticas por las inmunizaciones. Invertir en las personas que defienden nuestra salud(en todo el equipo de salud, disminuir el multiempleo, proteger las condiciones de trabajo y permitir el desarrollo profesional). Educar para una alimentación saludable. Proteger a los adolescentes. Impulsar el uso adecuado de las nuevas tecnologías. Impulsar una atención médica segura y de calidad.

Son temas pendientes que nos involucran a todos, que la democracia argentina y sus instituciones no han resuelto las desigualdades que reproduce y cristaliza el sistema de salud.

Que, si bien la población en su conjunto tiene la posibilidad de acceder a los servicios ofrecidos por el sector público, persisten y se agravan las importantes brechas y asignaturas pendientes, especialmente lo relativo a la sustentabilidad y la calidad. Siendo el más fragmentado y segmentado de América Latina.

La desigualdad de salud de los Argentinos se puede comprobar con la distribución de las enfermedades que típicamente se ensañan con la pobreza, como la tuberculosis (Salta, Jujuy y Formosa tiene el doble que la media nacional)o el mal de Chagas. También en la transición demoepidemilógica hibrida y tardía, se ha producido un crecimiento exponencial de las muertes por enfermedades crónicas: cardiovasculares, diabetes y cáncer. Que como nuevas enfermedades de la pobreza están asociadas a estilos de vida, para lo cual hay que democratizar el acceso a la prevención.

Cuando Más allá de la ideología, se intenta defender con solvencia cualquier idea hay que saber que está pasando, realidad que a veces duele, porque esta movilizadas por intenciones que conducen a mejorar la calidad de las prestaciones. Se hace Obteniendo información y testimonio de fuentes diversas, de medios de comunicación serios, de la publicación de presupuestos, de ejecución presupuestaria, de acciones, de corroborar las fuentes. Defender las ideas propias no implica ser agresivo, hablar de forma directa, para que quede claro la opinión, no pretende faltar el respeto. Siempre hay que leer y escuchar mucho más de lo que se publica. Abandonar la idea de ganar o impactar con la opinión, pero de defender con pasión lo que uno hace cotidianamente. Fijar el relato de los hechos. Respetar que cada uno tenga sus opiniones. Siempre poniendo en dudas sus propias ideas.

La salud es una de las políticas social que redistribuyen equitativamente riqueza de modo más efectivo e inmediato.

Mirar el ejemplo clásico del programa remediar sostenido como política de salud, desde el 2002-2016

La lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de los sistemas de salud allí milito.

Así, se planteo como un desafío para una próxima década en una investigación analizar cómo las políticas redistributivas del Estado explican la variación del coeficiente de Gini del país (2011), que según datos del Indec, varió alrededor de 8 puntos (pasó de 0. 475 a .0393). Lamentablemente y es probable que hoy estemos en 0,44 donde ya impactamos en los resultados de salud. Pasada esta pandemia, tenemos que empezar una reconstrucción.

Solo pretendo un ámbito de reflexión, y de compartir temas de la bibliografía que son indagados para fortalecer la gestión sanitaria.

En nuestro campo existe un dicho interesante parte de la lengua viva de nuestras tradiciones “hay que pegarle al chancho para que aparezca el dueño” y eso me ocurrió de hace unos días. Es que muchos son volvedores como “chanchos para el maizal”, pero quieren el discurso único y no admiten el disenso. Siguiendo con los dichos telúricos: Este sector esta Cansado de sembrar cizaña:  La cizaña es una maleza de tallo ramoso y espigas anchas y planas cuyos granos, contienen un principio tóxico; que se acumula en el grano de trigo y en el pasado era muy difícil de extirpar. Se entiende por “cizañero” el que tiene la habilidad causar discordia, hostilidad, antipatía, o ser “tóxico” y negativo, como el efecto que produce esta maleza.

La realidad no es la verdad… ¿Qué es entonces la verdad?.  ¿Cuál es el vínculo entre la verdad y la realidad?.  El vínculo está en la inteligencia.  La inteligencia que ve la realidad completa y por consiguiente, no la proyecta a la verdad.  Y la verdad puede, entonces, operar en la realidad a través de la inteligencia” Jiddu Krishnamurti. Verdad y realidad. 1977.

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Duración del SARS-CoV-2 cultivable en pacientes hospitalizados con Covid-19

Hace varias semanas nos venimos preguntando, cada vez que entramos en tensión de cuidados críticos hasta que día mantener los pacientes covid en la terapia intensiva especial que tiene solo paciente que tienen distress por covid y están ventilados, este trabajo realizado en Corea del Sur, evidencia que un límite de seguridad apropiado sería 14 del comienzo de los síntomas, pero no utilizaría ese recurso hasta no entrar en colapso, debido al tamaño pequeño de la muestra.

Min-Chul Kim, MD, Ph.D.
Hospital Universitario Chung-Ang, Seúl, Corea del Sur

La duración de la transmisibilidad de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y el nivel de contagio asociado han sido inciertos. Cultivamos el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en muestras respiratorias seriadas obtenidas de pacientes hospitalizados con Covid-19 para evaluar la duración de la diseminación del virus viable.

Los datos que se informan aquí representan a todos los pacientes con Covid-19, según lo confirmado por una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR), que fueron hospitalizados en el Hospital Universitario Chung-Ang en Seúl, Corea del Sur, entre febrero y junio de 2020. Se utilizó el ensayo Allplex 2019-nCoV (Seegene) para muestras nasofaríngeas y orofaríngeas para las pruebas de RT-PCR en tiempo real. 1 Los pacientes fueron aislados hasta que se documentaron dos resultados consecutivos negativos o no concluyentes en la RT-PCR en tiempo real, con al menos 24 horas de diferencia. 2,3 Nos esforzamos por obtener muestras a intervalos de aproximadamente 2 días, pero esto no siempre fue posible. El ARN viral se cuantificó con el uso del valor umbral de ciclo para el gen N del SARS-CoV-2. 4 Los cultivos virales se realizaron mediante un ensayo de placa hasta que al menos dos cultivos consecutivos no mostraron crecimiento.

Comparamos el tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el aclaramiento viral en cultivo con el tiempo hasta el aclaramiento en las pruebas de RT-PCR en tiempo real. 5 Los métodos detallados y las sensibilidades del cultivo y el ensayo de RT-PCR en tiempo real y la definición y estimación del tiempo para la eliminación viral se describen en el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de esta carta en NEJM.org.

Se inscribió un total de 21 pacientes con Covid-19. Sus características clínicas se muestran en la Tabla S1 en el Apéndice complementario.. La mediana de edad de los pacientes fue de 62 años y el 76% de los pacientes eran hombres. El 71% de los pacientes tenía neumonía y el 38% estaba recibiendo oxigenoterapia complementaria. La puntuación media de la Evaluación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) fue 0 (las puntuaciones van de 0 a 24, y las puntuaciones más altas indican una disfunción orgánica más grave y un mayor riesgo de muerte), y la puntuación media de la Evaluación de la salud crónica y fisiología aguda (APACHE) II fue 5 (las puntuaciones van de 0 a 71, y las puntuaciones más altas indican una enfermedad más grave y un mayor riesgo de muerte); estas puntuaciones indicaron una enfermedad leve a moderada. Se analizaron un total de 165 muestras mediante RT-PCR en tiempo real a intervalos de 1 a 5 días (mediana, 2). De estas 165 muestras, 89 fueron cultivadas para SARS-CoV-2. El momento de las pruebas, la cinética de las cargas virales,

Se cultivó SARS-CoV-2 en 29 de las 89 muestras (33%) ( Figura 1 ). El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la eliminación viral en cultivo fue de 7 días (intervalo de confianza [IC] del 95%, 5 a 10), y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el aclaramiento viral en RT-PCR en tiempo real fue de 34 días (menor límite del IC del 95%, 24 días) (Fig. S1 y Tabla S4). El último cultivo viral positivo fue 12 días después del inicio de los síntomas (en el Paciente 6). Se identificó virus viable hasta 3 días después de la resolución de la fiebre (en el Paciente 14). El cultivo viral fue positivo solo en muestras con un valor de umbral de ciclo de 28,4 o menos. La incidencia de cultivo positivo disminuyó con un tiempo creciente desde el inicio de los síntomas y con un valor umbral de ciclo creciente

Nuestros hallazgos pueden ser útiles para orientar los períodos de aislamiento de los pacientes con Covid-19 y estimar el riesgo de transmisión secundaria entre contactos cercanos en el rastreo de contactos. Dado el tamaño pequeño de la muestra, el momento inconsistente del muestreo y la enfermedad relativamente leve de los pacientes inscritos, nuestros resultados deben verificarse en grupos de pacientes más grandes y diversos.

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Como funcionan las vacunas Covid de Pfizer y Moderna

Recursos de vacunas Covid del New England Journal of Medicine 21 de Enero.

El planeta esta requiriendo inmunización mediante vacunas para terminar con la pandemia del Covid 19, me pareció interesante volcar el conocimiento publicado de las dos vacunas con tecnologías mas innovadoras utilizando un nuevo mecanismo de ARN mensajero.

Actualmente hay dos vacunas disponibles en los Estados Unidos, una desarrollada por Pfizer / BioNTech (BNT162b2) y la otra por Moderna (mRNA-1273); ambas vacunas funcionan a través de un nuevo mecanismo de ARN mensajero (ARNm). En estas vacunas, el ARNm lleva instrucciones para producir la proteína de “pico” del SARS-CoV-2: las proyecciones espinosas en la superficie del virus, que están estructuradas como esas pelotas de goma que a los perros les encanta perseguir o como las púas de un puercoespín. .

Una vez que se inyecta la vacuna, los macrófagos captan el ARNm cerca del lugar de la inyección y les indica a esas células que produzcan la proteína de pico. Luego, la proteína de pico aparece en la superficie de los macrófagos, induciendo una respuesta inmune que imita la forma en que luchamos contra las infecciones y nos protege de la infección natural con SARS-CoV-2. Las enzimas en el cuerpo luego degradan y eliminan el ARNm. No está involucrado ningún virus vivo y ningún material genético ingresa al núcleo de las células.

Aunque estas son las primeras vacunas de ARNm que se prueban y utilizan ampliamente en la práctica clínica, los científicos llevan años trabajando en vacunas de ARNm. Y a pesar de esta maravillosa pieza de parodia. se abre en una nueva pestañadiciendo que la tecnología es “obvia”, de hecho, el conocimiento innovador que coloca el ARNm dentro de una capa lipídica para evitar que se degrade es bastante brillante, y sí, esta puede ser la primera vez que el New England Journal of Medicine hace referencia a un artículo en The Onion . (Última revisión / actualización el 27 de enero de 2021)

¿Qué sabemos sobre la eficacia de cada vacuna?

Ambas vacunas son extraordinariamente eficaces. En ensayos clínicos grandes ( eficacia y seguridad de la vacuna mRNA-1273 SARS-CoV-2. se abre en una nueva pestañapor LR Baden et al., y Seguridad y eficacia de la vacuna Covid-19 de ARNm BNT162b2. se abre en una nueva pestañapor FP Polack et al.) que inscribieron a decenas de miles de personas, las vacunas redujeron la posibilidad de desarrollar Covid-19 en aproximadamente un 95% en comparación con las inyecciones de placebo. Como se resume con bastante precisión en esta caricatura de XKCD. se abre en una nueva pestaña, a veces los datos son tan sólidos que ni siquiera tenemos que hacer un análisis estadístico; eso es lo que sucedió con estos dos ensayos clínicos. Los resultados fueron tan buenos.

Aunque consideramos que los datos de los ensayos aleatorios controlados con placebo son la forma más sólida de evidencia clínica, los detalles adicionales hacen que los resultados sean aún más convincentes. Primero, las vacunas previnieron no solo cualquier enfermedad debida al SARS-CoV-2, sino, lo que es más importante, una enfermedad grave. La prevención de enfermedades graves podría convertir al Covid-19 de la amenaza global que es ahora en una molestia, como el resfriado común. En segundo lugar, los estudios inscribieron a participantes que eran bastante representativos de la población de EE. UU.: Edad, sexo, raza y etnia, todos ampliamente incluidos. En tercer lugar, aunque ambas vacunas se administran en dos dosis, algo de protección se hizo evidente apenas 10 a 14 días después de la primera dosis.

La eficacia observada después de la primera dosis ha planteado dudas sobre si deberíamos vacunar al doble de personas con una dosis en lugar de administrarles el programa completo de dos dosis.. se abre en una nueva pestaña. Sin embargo, los resultados de eficacia de la vacuna del 95% se obtienen después de la segunda dosis, que estimula la respuesta inmunitaria y es probable que la haga más duradera. Por ahora, en los Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomiendan continuar con el programa de dos dosis siempre que sea posible.

En general, estos impresionantes resultados colocan a las dos vacunas de ARNm a la altura de nuestras vacunas más efectivas hasta la fecha, más parecidas al sarampión que a las vacunas contra la influenza, al menos a corto plazo. La protección es mucho mejor de lo que se había anticipado, razón por la cual muchos de nosotros, los especialistas en enfermedades infecciosas, virología, inmunología y salud pública, nos sentimos francamente mareados cuando se les pide hablar sobre la eficacia de la vacuna.

Una advertencia importante sobre los resultados favorables de eficacia en los ensayos clínicos es que el rendimiento de las vacunas en la práctica clínica (la eficacia) puede ser diferente. Aunque la población del estudio en ambos estudios incluye personas con alto riesgo de complicaciones por Covid-19, los participantes debían estar clínicamente estables y lo suficientemente saludables para asistir a las visitas del estudio. Todavía no sabemos qué tan efectivas serán las vacunas en una población más enferma, como las personas mayores frágiles de edad avanzada que viven en hogares de ancianos o los inmunodeprimidos severamente. Los estudios basados ​​en la población que incluyen a cientos de miles de personas finalmente nos darán una mejor idea de estos datos del “mundo real”.

Dado que las vacunas se han probado solo desde el verano de 2020, no tenemos información sobre la durabilidad de la protección. Los datos del ensayo de fase 1 de la vacuna Moderna sugirieron que los anticuerpos neutralizantes persistieron durante casi 4 meses. se abre en una nueva pestaña, con títulos disminuyendo ligeramente con el tiempo. Dada la ausencia de información sobre cuánto tiempo serán protectoras las vacunas, actualmente no existe una recomendación específica para las dosis de refuerzo. 

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Seguridad y eficacia de una vacuna Sputnik COVID-19 heteróloga basada en vectores rAd26 y rAd5: un análisis provisional de un ensayo aleatorizado de fase 3 controlado en Rusia

Publicado:02 de febrero de 2021DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00234-8

Entre el 7 de septiembre y el 24 de noviembre de 2020, 21 977 adultos fueron asignados aleatoriamente al grupo vacunal (n-16 501) o al grupo placebo (n-5476). 19 866 recibió dos dosis de vacuna o placebo y se incluyeron en el análisis de resultados primarios. A partir de los 21 días posteriores a la primera dosis de la vacuna (el día de la dosis 2), 16 (0-1%) de 14 964 participantes en el grupo vacunal y 62 (1-3%) de 4902 en el grupo placebo se confirmó que tenía COVID-19; la eficacia de la vacuna fue del 91-6% (IC del 95% 85-6–95-2). La mayoría de los acontecimientos adversos notificados fueron de grado 1 (7485 [94-0%] de 7966 en total de eventos). 45 (0·3%) de 16 427 participantes en el grupo vacunal y 23 (0-4%) de 5435 participantes en el grupo placebo tuvieron eventos adversos graves; ninguno se consideró asociado con la vacunación, con la confirmación del comité independiente de seguimiento de datos. Se notificaron cuatro muertes durante el estudio (tres [<0-1%] de 16 427 participantes en el grupo vacunal y uno [<0-1%] de 5435 participantes en el grupo placebo), ninguno de los cuales se consideró relacionado con la vacuna.

Este análisis provisional del ensayo de fase 3 de Gam-COVID-Vac mostró una eficacia del 91-6% frente a COVID-19 y fue bien tolerado en una cohorte grande.

Discusión

 Nuestros resultados provisionales del ensayo de fase 3 Gam-COVID-Vac muestran que la vacuna es 91-6% (95% CI 85-6–95-2) eficaz contra COVID-19 (desde el día 21 después de la primera dosis, el día de recibir la segunda dosis).

Nuestros resultados también mostraron que la vacuna era 100% (IC 95% 94-4-100) eficaz contra COVID-19 grave, aunque este fue un resultado secundario por lo que los resultados son preliminares.

La vacuna fue bien tolerada, con 45 (0-3%) de 16 427 participantes en el grupo vacunata que informaron de acontecimientos adversos graves, todos los cuales se consideraron no relacionados con la vacuna.

Según el diseño del estudio, el punto de partida para contar los casos de COVID-19 para la estimación de la eficacia de la vacuna fue 21 días después de la dosis 1 (día de administración de la dosis 2). Aunque el estudio no fue diseñado para evaluar la eficacia de un régimen de monodosis, nuestro punto de partida temprano nos permite observar un posible efecto protector parcial de una sola dosis. Las curvas acumuladas de incidencia COVID-19 de los casos COVID-19 entre los grupos placebo y vacunal comienzan a divergir entre 16 y 18 días después de la primera inmunización, mostrando el inicio temprano de un efecto parcialmente protector después de una inmunización monodosis; sin embargo, el diseño del estudio no nos permite sacar conclusiones de estas observaciones. La vacuna indujo respuestas inmunitarias humorales robustas (n-342) y celulares (n-44) en todos los estratos de edad. En particular, hubo algunos no respondedores en el grupo vacunal (seis de 342), posiblemente debido a la inmunosensicación en personas mayores, las características individuales de la formación de una respuesta inmunitaria o trastornos inmunológicos concomitantes. 17 (15%) de 114 participantes en el grupo placebo tuvieron anticuerpos específicos de RBD el día 42, probablemente asociados con COVID-19 asintomático; sin embargo, ninguno de estos participantes fue positivo en la PCR SARS-CoV-2, ni reportó la aparición de síntomas respiratorios en el diario electrónico o cuando se entrevistó como parte del seguimiento de la telemedicina. Dada la importancia de proteger a las poblaciones en riesgo debido a la vejez, evaluamos la capacidad de la vacuna para inducir una respuesta inmunitaria y proteger contra COVID-19 en individuos mayores de 60 años.

 Nuestros resultados muestran que la vacuna de dos componentes Gam-COVID-Vac fue capaz de inducir una respuesta humoral neutralizadora de virus en participantes mayores de 60 años. Además, la eficacia de la vacuna en este grupo de participantes no difería significativamente de la eficacia del grupo de 18 a 60 años. Las limitaciones del análisis provisional de la eficacia incluyen los tamaños de muestra pequeños dentro de los estratos de edad. La recopilación de datos adicionales permitirá aclarar los datos de eficacia dentro de los grupos de edad. Además, los casos COVID-19 se detectaron mediante autointensicios de los participantes, seguidos de una prueba de PCR, por lo que sólo se incluyen casos sintomáticos de COVID-19 en los análisis de eficacia. Inicialmente, desarrollamos una vacuna en dos formas: líquido (que se almacena a –18 oC) y secado por congelación (que se almacena a 2-8 oC).

 En este estudio, estudiamos la forma líquida de la vacuna que requiere almacenamiento a –18oC.  El Ministerio de Salud de la Federación de Rusia ha aprobado el almacenamiento de 2 a 8oC, un perfil de temperatura favorable para la distribución mundial. Anteriormente informamos sobre las reacciones adversas locales y sistémicas posteriores a la vacuna de la vacuna Gam-COVID-Vac en una pequeña muestra de participantes.12 En este análisis provisional, informamos de acontecimientos adversos graves en más de 21 000 participantes (de los cuales más de 16 000 recibieron la vacuna). Se registraron 70 episodios de acontecimientos adversos graves en 68 participantes de los dos grupos; ninguno de estos eventos se consideró relacionado con la vacuna. Durante el estudio, se registraron cuatro muertes: tres en el grupo vacunado y una en el grupo placebo. Ninguno se consideró relacionado con la vacuna, con la confirmación del IDMC. No se notificaron acontecimientos adversos posteriores a la vacunación en ninguno de estos participantes después de la vacunación. Las dos muertes relacionadas con COVID-19 se debieron a condiciones cardiovasculares y endocrinológicas preexistentes exacerbadas por COVID-19. Teniendo en cuenta la duración del período de incubación descrito por la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC),14,15 estos dos participantes probablemente ya estaban infectados con SARS-CoV-2 en el momento de la aleatorización y la vacunación. Sobre la base de las directrices de la OMS y los CDC y la revisión de los datos clínicos subyacentes, el IDMC confirmó que los participantes estaban infectados y que la enfermedad había progresado antes de que se desarrollara cualquier inmunidad de la vacuna. Una descripción detallada de la condición de los participantes con COVID-19 se encuentra en el apéndice (p 12).

Entre los siete participantes asignados al grupo placebo que se confirmó que tenían COVID-19 en los primeros 7 días después de la primera dosis, no hubo condiciones comorbilidades, a diferencia del grupo vacunar, en el que hubo tres participantes con una comorbilidad entre 25 que se confirmó que tenían COVID-19 en los primeros 7 días. En resumen, ambas muertes relacionadas con COVID-19 tienen varios puntos principales a tener en cuenta.

En primer lugar, a pesar de la prueba de PCR negativa en el cribado y la ausencia de aumento de la temperatura en el momento de la primera administración de la dosis de la vacuna, el inicio de los primeros síntomas coVID-19 (4-5 días después de la primera dosis, similar al período medio de incubación COVID-19) testifica que los participantes habían sido infectados con SARS-CoV-2 antes o cerca del día de vacunación, que fue confirmado adicionalmente por el IDMC, sobre la base de las directrices de la OMS y los CDC y la revisión de los datos clínicos subyacentes.

En segundo lugar, ambos participantes autoadministraron medicamentos antiinflamatorios no esteroideos sin informar a los médicos, lo que interfirió con el diagnóstico y la recepción de ayuda médica al ingresar en el hospital.

En tercer lugar, debido a diagnósticos limitados en el cribado (limitaciones del examen médico y las pruebas y el paciente inconsciente de comorbilidades), cada participante tenía comorbilidades que solo se conocían después del ingreso hospitalario.

Los participantes que no han desarrollado inmunidad protectora al SARS-CoV-2 (es decir, se infectaron antes de la vacunación o a tiempo después de la vacunación) mostraron el curso clínico natural de COVID-19.

Hicimos otro análisis de la gravedad del curso de COVID-19 en los dos grupos, que mostró que en las primeras 2 semanas después de la primera dosis, no hubo diferencia significativa en la gravedad del curso de COVID-19 entre los grupos de vacunas y placebo. De 15 a 21 días después de la primera dosis, la eficacia fue de 73 a 6% (p-0-048), luego, a partir del día 21, la eficacia fue del 100% (p<0·0001; appendix p 11).> 0.001)

Actualmente, continúa la vigilancia escrupulosa, en particular para los casos de COVID-19. Todos los datos de seguridad se proporcionarán al regulador para su análisis. En este análisis intermedio, no hemos podido evaluar la duración de la protección; la mediana del tiempo de seguimiento fue de 48 días después de la primera dosis. Aunque el estudio inscribió a los participantes con comorbilidades, no todos los grupos de riesgo están representados. Es necesario seguir investigando la vacuna en adolescentes y niños bajo Planes de Investigación Pediátrica, así como mujeres embarazadas y lactantes. La mayoría de los participantes en nuestro juicio fueron blancos, por lo que acogemos con beneplácito la investigación en una cohorte más diversa. Se han anunciado resultados provisionales sobre la eficacia de varios candidatos a vacunas contra el SARS-CoV-2. El estudio de seguridad y eficacia de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) proporciona un análisis de los datos de cuatro ensayos controlados aleatorizados en Brasil, Sudáfrica y el Reino Unido. 11636 participantes fueron incluidos en el análisis de eficacia primaria. Entre los participantes que recibieron dos dosis estándar, la eficacia notificada de la vacuna fue del 62-1%, y en los participantes que recibieron una dosis baja seguida de una dosis estándar, La eficacia fue de 90-0%, lo que resultó en una eficacia global de 70-4%.2 BNT162b2, una vacuna basada en ARNm desarrollada por Pfizer/BioNTech ha notificado 95% de eficacia contra COVID-19 en un ensayo multinacional, controlado con placebo, ciego por observador, con ciegos a observadores.4 36 523 participantes sin infección basal fueron incluidos en el análisis de eficacia primaria. Se observaron ocho casos de COVID-19 con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis en el grupo de estudio y se observaron 162 casos en el grupo placebo. Hubo un caso de COVID-19 grave en un grupo de estudio con inicio al menos 7 días después de la segunda dosis de BNT162b2.4 A fase 3, aleatorizado, estratificado, observador-ciego, estudio placebo controlado de una vacuna mRNA-1273 ha inscrito a 30 000 participantes, 25% de los cuales tienen 65 años o más. Los resultados provisionales del ensayo sugieren una eficacia del 94-1% basada en 95 casos de COVID-19 asintomático entre los participantes: 90 en el grupo placebo y cinco en el grupo de estudio.3 Los resultados de este ensayo de Gam-COVID-Vac no son diferentes a los notificados para las otras vacunas. Las estrategias de vacunación deben tener en cuenta una serie de preocupaciones con respecto a la prioridad de acceso a las vacunas COVID-19 en diversos grupos de población, la evaluación fiable del riesgo de los efectos adversos de la vacunación en grupos de población con mayor riesgo de COVID-19 grave (adultos mayores y personas con comorbilidades), la logística de vacunas (suministro de cadena fría), la cobertura suficiente de la inmunización y la duración de la respuesta inmunitaria protectora. Según los perfiles de productos objetivo de la OMS para las vacunas COVID-19,16 las características necesarias para el uso de emergencia durante un brote incluyen una eficacia de al menos el 50%, idoneidad para su uso en adultos mayores, máximo de régimen de dos dosis y protección durante al menos 6 meses. Se necesitan más estudios de las vacunas candidatas para obtener información sobre la duración de la respuesta inmunitaria protectora posterior a la vacuna. Sin embargo, los resultados sobre la eficacia y la seguridad de los candidatos a vacunas COVID-19 hasta ahora son prometedores. Nuestro análisis provisional de este ensayo de fase 3 de Gam-COVID-Vac ha mostrado resultados prometedores. Paralelamente a la implementación de múltiples ensayos clínicos (en Rusia, Bielorrusia, Emiratos Arabes Unidos e India), la vacuna ya ha sido lanzada en Rusia para su uso por el público, en gran parte en poblaciones en riesgo, trabajadores médicos y profesores, y a partir del 23 de enero de 2021, más de 2 millones de dosis de Gam-COVID-Vac ya han sido administradas al público (la farmacovigilancia y el seguimiento de la incidencia de eventos adversos raros están controladas por el Servicio Federal de Vigilancia en La Sanidad). Estamos llevando a cabo investigaciones para investigar un régimen de una sola hizolancia de la vacuna (el ensayo clínico fue aprobado por el comité de regulador y ética el 8 de enero de 2021, número 1). Nuestro análisis provisional del ensayo aleatorizado, controlado y de fase 3 de Gam-COVIDVac en Rusia ha demostrado una alta eficacia, inmunogenicidad y un buen perfil de tolerabilidad en participantes de 18 años o más.

Este es un gran paso y nos da una tranquilidad de lo que estamos utilizando esta empezando a construir el respaldo de la comunidad científica. Espero, y tendremos que medir que inmunogenicidad se da en nuestros pacientes, para hacer un pequeño estudio y aportar sobre evaluación de efectividad, en investigación en el mundo Real.

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La pandemia COVID-19 se analiza desde el punto de vista del pensamiento de complejidad.

Abreu Sarin T.

Comentario Carlos Alberto Díaz.

Como Ustedes saben, hace veinte años comencé a transitar el camino de las ciencias de la complejidad, y pude aplicarlo a las organizaciones de salud, incluido primigéniamente en el análisis de la empresa sanitaria moderna, mi primer libro del año 2001, y en el claustro de la universidad ISALUD, desde el análisis de los hospitales y las organizaciones de salud, desde la complejidad. Al leer este artículo que me atrajo, porque introduce el análisis de esta pandemia desde la visión de la complejidad.

Articulo:

La pandemia COVID-19 plantea a la humanidad de nuevo enfrentar un antiguo desafío, mientras que esta vez en un escenario de interconexión sin precedentes entre las personas, las empresas y los ecosistemas. Esta característica distintiva del siglo XXI se enmarca en este documento en términos de complejidad, que ha desempeñado un papel en el ascenso, el desarrollo y el extremo esperanzador de la crisis.

Se lleva a cabo un análisis exploratorio de la influencia multifacética de la complejidad en estas tres grandes etapas de la pandemia, arrojando luz sobre los patrones emergentes que ayudan a dar sentido a la crisis.

El análisis de la crisis en desarrollo y las medidas de mitigación correspondientes se basa en cinco directrices para hacer frente a la complejidad desarrolladas en un estudio anterior, a saber: diversidad de perspectivas en la toma de decisiones, proporcionar holgura, dar visibilidad a los procesos y resultados, comprender y supervisar la brecha entre el trabajo según lo imaginado y el trabajo según lo hecho, y la comprensión y el seguimiento de las consecuencias no deseadas.

Las fuentes de datos para ese análisis abarcan literatura reciente sobre la pandemia, el pensamiento de complejidad aplicado a los factores humanos y la ciencia de la seguridad, así como información general sobre la pandemia disponible públicamente a partir de fuentes respetadas. Para cada una de las tres etapas principales de la pandemia, y para cada directriz, se establece una propuesta para las pruebas teóricas en futuros estudios.

La pandemia COVID-19 ha afectado prácticamente a todos los aspectos de las sociedades humanas, desde el punto de vista personal y profesional, individual y colectivamente. Por lo tanto, ha proporcionado un enorme margen para las intervenciones y la evaluación de las implicaciones en diversas áreas de la ciencia.

En ciencias de la seguridad, Haghani y otros (2020) llevaron a cabo un análisis y revisión científica, identificando diez grandes dimensiones de seguridad que hasta ahora han atraído la atención de la comunidad científica: medicina, tratamiento y seguridad de las vacunas; seguridad de la sangre; seguridad en el embarazo; cirugía y seguridad anestésica; seguridad en el trabajo de los trabajadores sanitarios; transporte de pacientes y seguridad de las visitas; bioseguridad de las instalaciones médicas; seguridad alimentaria; seguridad social; y la salud mental/psicológica y la seguridad doméstica.

Este documento sigue un camino inexplorado, tomando una perspectiva de seguridad orientada a los sistemas para la creación de sentidos y la identificación de patrones de orden superior con relevancia transdisciplinaria. En particular, se utiliza la lente del pensamiento de complejidad que se ocupa de comprender las interacciones dinámicas entre la amplia diversidad de elementos que forman sistemas vivos, ya sean empresas, el cerebro, los sistemas ecológicos, entre otros(Cilliers, 1998). 

Estas interacciones dan lugar a fenómenos emergentes (por ejemplo, pandemias, seguridad y accidentes), que tienen nuevas propiedades que sólo existen a nivel del sistema – esto corresponde a la noción de que el todo es mayor que la suma de las partes (Heylighen et al., 2007).

En ciencias de la seguridad, se ha adoptado como perspectiva para modelar el funcionamiento de los sistemas socio-técnicos y proporcionar una base teórica para nuevas teorías y sus métodos correspondientes (Dekker, 2011).

La ingeniería de resiliencia es la más destacada de estas aplicaciones orientadas a la seguridad del pensamiento de la complejidad, siendo un área prolífica especialmente en sectores altamente complejos como la salud, la aviación y las infraestructuras críticas en general (Patriarca et al., 2018). Perrow (1984) desarrolló la Teoría Normal de Accidentes (NAT) como una teorización seminal de la TC aplicada a la ciencia de la seguridad. NAT fue una interpretación académica de los recientes accidentes industriales catastróficos que había desconcertado a los investigadores debido a las intrincadas e inesperadas interacciones entre un gran número de elementos técnicos y sociales. Un punto clave de NAT es que la complejidad de los sistemas socio-técnicos ha superado las capacidades humanas de modelado y control, y por lo tanto un cierto tipo de accidente conocido como accidente del sistema es normal en el sentido de ser inevitable (Perrow, 1984). Alrededor de 40 años después de la aparición de NAT, es difícil no estar de acuerdo en que su premisa principal ha demostrado ser dolorosamente cierta y que la brecha entre la complejidad y las capacidades humanas para hacer frente a ella se ha hecho más amplia.

Este estudio enmarca la pandemia COVID-19 como un accidente normal, y por lo tanto P.C. ofrece una lente útil para modelar el aumento, el desdoblamiento y el extremo esperanzador de la pandemia. El argumento central es que la complejidad ha desempeñado un papel ambiguo en estas tres fases principales de la pandemia. La información relacionada con la pandemia se deriva de publicaciones científicas recientes, así como de fuentes disponibles al público en los principales medios de comunicación internacionales. Si bien se están llevando a cabo investigaciones científicas, la asunción de este documento es que se conocen las características centrales de la pandemia (por ejemplo, que comenzó en China, hay varios proyectos de vacunas). El análisis exploratorio aquí presentado destaca aspectos de complejidad que probablemente han sido pasados por alto en otros sistemas socio-técnicos importantes que se han abordado comúnmente en la ciencia de la seguridad.

2. Premisas clave del pensamiento de complejidad y de hacer frente a la complejidad

El pensamiento de sistemas es una perspectiva para la comprensión de sistemas de cualquier tipo modelando interconexiones y vínculos causales distantes en el espacio y el tiempo de las acciones de las personas (Skyttner, 2006). Esta perspectiva valora pensar “arriba” y “fuera”, en lugar de “abajo” y “in” (Dekker, 2011), reconociendo la naturaleza flexible de los límites de los sistemas (Cilliers, 2005). Como tal, el pensamiento de sistemas se opone al reduccionismo, que se refiere a las propiedades de las partes que forman un sistema (Dekker, 2011).

El pensamiento de complejidad es la aplicación de sistemas de pensamiento a sistemas complejos (Braithwaite et al., 2018). Dekker (2011) hace una distinción entre el pensamiento de los sistemas tradicionales y la TC, haciendo hincapié en que este último se ocupa de sistemas dinámicamente interactivos que están abiertos a su entorno, y que no pueden ser completamente descritos y controlados. El pensamiento de los sistemas tradicionales se ajusta mejor a la naturaleza de los sistemas complicados, que son los que en última instancia son conocidos, ofreciendo una descripción completa y exhaustiva(Dekker et al., 2013). Por ejemplo, un artefacto tecnológico, como un avión o una computadora, es un sistema complicado cuando se ve de forma aislada. Cuando estos artefactos se ponen en el mundo real interactuando con otros artefactos tecnológicos y sociales, son una parte inseparable de un sistema complejo más grande (Dekker et al., 2013).

Aunque no existe una lista universalmente convenida de atributos de sistemas complejos, los principales son bastante consensuados, abarcadores(Saurin y González, 2013, Perrow, 1984):un gran número de elementos que interactúan dinámicamente, interacciones no lineales, amplia diversidad de elementos, emergencia, incertidumbre, variabilidad inesperada, dependencia del camino, auto-organización y resiliencia. Como resultado de estos atributos, los diseñadores y gerentes pueden en el mejor de los casos influir en el sistema hacia un estado deseado (Hollnagel, 2014). En la ciencia de la seguridad, los profesionales y estudiosos suelen estar interesados en sistemas socio-técnicos complejos, que se definen por un conjunto adaptativo e inseparable entre humanos y elementos técnicos, sujeto a la influencia del entorno externo (Hollnagel y Woods, 2005). En el contexto de la pandemia, el sistema más amplio de interés podría enmarcarse como un sistema natural-socio-técnico, ya que también implica un agente biológico clave.

Las prácticas de gestión que son eficaces en los sistemas lineales podrían no ser así frente a la complejidad. Por lo tanto, si el sistema es complejo, debe gestionarse como tal. Una revisión biblióstica llevada a cabo por Saurin et al. (2013) identificó directrices para hacer frente a la complejidad en los sistemas socio-técnicos. Estos autores revisaron 14 estudios y/o estudios seminales de autores clásicos de ingeniería de resiliencia (por ejemplo, Hollnagel, 2012), ingeniería de sistemas cognitivos (por ejemplo, Hollnagel y Woods, 2005),informes sobre el uso de información de complejidad para mejorar la atención sanitaria (por ejemplo, Stroebel et al., 2005),y debates sobre el uso de la complejidad para mejorar el diseño organizacional (por ejemplo, Snowden y Boone, 2007). Varios trabajos posteriores han demostrado la utilidad de las directrices para la identificación de debilidades y fortalezas en los sistemas socio-técnicos. Las aplicaciones en entornos sanitarios implican quirófanos y unidades quirúrgicas (Mahmoud et al., 2020), unidades de cuidados intensivos (Bueno et al., 2019), preparación y administración de medicamentos (Saurin et al., 2018), y los departamentos de emergencia (Righi y Saurin 2015). En la industria de la construcción, las directrices se han utilizado para revisar las prácticas de gestión de la salud y la seguridad (Saurin et al., 2019) y los métodos de planificación y control de la producción (Saurin y Rooke, 2020). Las directrices también han desempeñado un papel en la educación superior, como marco para un curso de posgrado internacional sobre TC aplicado a la gestión de la seguridad(Saurin et al., 2020). Se han presentado directrices similares con otros niveles de granularidad, como los 20 habilitantes de complejidad propuestos por Braithwaite (2018); sin embargo, estos serían demasiado grandes para el presente estudio. Las directrices adoptadas se presentan a continuación:(i)

Aprovechando diversas perspectivas a la hora de tomar decisiones: esto tiene como objetivo aprovechar la diversidad de elementos que forman un sistema complejo (por ejemplo, personas con habilidades complementarias, antecedentes personales y perspectivas para la resolución de problemas). Se espera que el uso de esta directriz reduzca la incertidumbre en la toma de decisiones y contribuya a la innovación(Página, 2010);(ii)

Proporcionar holgura1 recursos: la flojera de los recursos reduce las interdependencias y ralentiza o elimina la propagación de la variabilidad (Safayeni y Purdy, 1991). Los recursos flojos pueden adoptar la forma de personas, materiales, dinero, espacio, equipo, entre otros. Estos recursos se pueden implementar a través de estrategias holgadas, como componentes redundantes (Clarke, 2005), trabajo en curso (Saurin y Werle, 2017), y recursos de repuesto que están disponibles en momentos de necesidad (Nohria y Gulati, 1996). En los sistemas de acoplamiento flexible, existe la posibilidad de que se puedan encontrar recursos oportunos y flojos en el momento, a pesar de que no se planificaron con anticipación (Perrow, 1984). Estos recursos se implementan de forma oportunista, ya que desempeñan un papel como flojo aunque ese no fuera su propósito original. Por el contrario, los recursos flojos incorporados están diseñados por adelantado, con el objetivo de controlar una o más clases predefinidas de fuentes de variabilidad (Saurin y Werle, 2017).(iii)

Dar visibilidad a los procesos y resultados: esto contribuye a la reducción de la complejidad percibida, ya que facilita la identificación y comprensión de interacciones que de otro modo estarían ocultas. La visibilidad debe permitir la supervisión del rendimiento en tiempo real y el libre intercambio de información útil(Galsworth, 2017);(iv)

Monitoreo y comprensión de la brecha entre el trabajo según lo imaginado (WAI) y el trabajo como hecho (WAD): wai corresponde a lo prescrito en los procedimientos operativos estandarizados, las reglas y las políticas. Sin embargo, la naturaleza dinámica e incierta de los sistemas complejos implica que WAI no puede abarcar todas las situaciones, y por lo tanto siempre habrá una brecha en relación con waD, que corresponde a lo que realmente ocurre en la práctica (Hollnagel, 2012). Esta directriz tiene por objeto hacer hincapié en la necesidad de un seguimiento y comprensión continuos de la brecha, sin juzgar a wai o WAD como intrínsecamente superiores sobre el otro;(v)

Supervisar las consecuencias no deseadas de las mejoras y cambios: las mejoras y los cambios interactúan entre sí y con el medio ambiente, planteando así oportunidades de consecuencias no deseadas (Perrow, 1984). Estas consecuencias pueden ser beneficios, problemas, fracasos o costos asociados con la intervención (Ogrinc et al., 2015). Los cambios y mejoras pueden ser no intencionales o intencionalmente autoiniciados por la organización, así como originados de fuentes externas.

Aunque todas las cinco directrices están interrelacionadas, (iv) y (v) podrían interpretarse como meta-directrices que tienen un nivel de abstracción más alto (Bueno et al., 2019). Esto significa que estas directrices deben tenerse en cuenta al implementar las demás. Por ejemplo, la provisión de holgura podría beneficiarse de una comprensión profunda de las DARD, que podría arrojar luz sobre la naturaleza de las fuentes de variabilidad que deben abordarse con recursos lentos. Además, los recursos flojos pueden añadir más elementos a un sistema, creando así oportunidades para interacciones adicionales y posibles consecuencias no deseadas (Perrow, 1984).

El uso conjunto de las cinco directrices está conectado lógicamente y se espera que apoye el rendimiento resiliente (Bueno et al., 2019), que es la capacidad de un sistema para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de los cambios y perturbaciones, para que pueda mantener el rendimiento requerido en condiciones esperadas e inesperadas (Hollnagel et al., 2013). De hecho, la resiliencia a nivel individual, de equipo y organizacional se ha puesto a prueba durante la pandemia, ya que los actores se han visto obligados a desarrollar capacidad de adaptación sobre la marcha, bajo una fuerte presión de tiempo (Woods etal., 2020). Por último, vale la pena señalar que hacer frente a la complejidad también implica reducir la porción de complejidad innecesaria, que surge de fuentes básicas de residuos y sistemas mal diseñados (Ferreira y Saurin, 2019).

3. El aumento de la pandemia: interacciones no lineales

La pandemia comenzó en China a finales de 2019, y según la información disponible en los medios de comunicación se puede remontar a un brote en un mercado de vida silvestre en la ciudad de Wuhan. De hecho, se cree que el nuevo coronavirus saltó de la vida silvestre a los seres humanos, lo que pone de relieve una interacción que ha estado subyacente a una serie de otras enfermedades zoonóticas en los seres humanos. Esta indeseable interacción humano-vida silvestre se ha asociado con la creciente conversión de hábitats naturales en ecosistemas agrícolas o urbanos(Gibb et al., 2020). Podría interpretarse como resultado de la eliminación de tampones naturales que mantienen a los seres humanos y la vida silvestre separados entre sí. De hecho, la proximidad física es un catalizador de interacciones que no se supone que ocurran (Perrow, 1984). De los animales a los seres humanos, pronto quedó claro que el virus era transmisible entre los seres humanos, lo que planteaba un margen mucho más amplio para las interacciones. De todos modos, el brote inicial podría haber permanecido confinado a una zona geográfica bastante restringida.

Aprovechando diversas perspectivas a la hora de tomar decisiones: esto tiene como objetivo aprovechar la diversidad de elementos que forman un sistema complejo (por ejemplo, personas con habilidades complementarias, antecedentes personales y perspectivas para la resolución de problemas). Se espera que el uso de esta directriz reduzca la incertidumbre en la toma de decisiones y contribuya a la innovación(Página, 2010);(ii)

Proporcionar holgura1 recursos: la flojera de los recursos reduce las interdependencias y ralentiza o elimina la propagación de la variabilidad (Safayeni y Purdy, 1991). Los recursos flojos pueden adoptar la forma de personas, materiales, dinero, espacio, equipo, entre otros. Estos recursos se pueden implementar a través de estrategias holgadas, como componentes redundantes (Clarke, 2005), trabajo en curso (Saurin y Werle, 2017), y recursos de repuesto que están disponibles en momentos de necesidad (Nohria y Gulati, 1996). En los sistemas de acoplamiento flexible, existe la posibilidad de que se puedan encontrar recursos oportunos y flojos en el momento, a pesar de que no se planificaron con anticipación (Perrow, 1984). Estos recursos se implementan de forma oportunista, ya que desempeñan un papel como flojo aunque ese no fuera su propósito original. Por el contrario, los recursos flojos incorporados están diseñados por adelantado, con el objetivo de controlar una o más clases predefinidas de fuentes de variabilidad (Saurin y Werle, 2017).(iii)

Dar visibilidad a los procesos y resultados: esto contribuye a la reducción de la complejidad percibida, ya que facilita la identificación y comprensión de interacciones que de otro modo estarían ocultas. La visibilidad debe permitir la supervisión del rendimiento en tiempo real y el libre intercambio de información útil(Galsworth, 2017);(iv)

Monitoreo y comprensión de la brecha entre el trabajo según lo imaginado (WAI) y el trabajo como hecho (WAD): wai corresponde a lo prescrito en los procedimientos operativos estandarizados, las reglas y las políticas. Sin embargo, la naturaleza dinámica e incierta de los sistemas complejos implica que WAI no puede abarcar todas las situaciones, y por lo tanto siempre habrá una brecha en relación con waD, que corresponde a lo que realmente ocurre en la práctica (Hollnagel, 2012). Esta directriz tiene por objeto hacer hincapié en la necesidad de un seguimiento y comprensión continuos de la brecha, sin juzgar a wai o WAD como intrínsecamente superiores sobre el otro;(v)

Supervisar las consecuencias no deseadas de las mejoras y cambios: las mejoras y los cambios interactúan entre sí y con el medio ambiente, planteando así oportunidades de consecuencias no deseadas (Perrow, 1984). Estas consecuencias pueden ser beneficios, problemas, fracasos o costos asociados con la intervención (Ogrinc et al., 2015). Los cambios y mejoras pueden ser no intencionales o intencionalmente autoiniciados por la organización, así como originados de fuentes externas.

Aunque todas las cinco directrices están interrelacionadas, (iv) y (v) podrían interpretarse como meta-directrices que tienen un nivel de abstracción más alto (Bueno et al., 2019). Esto significa que estas directrices deben tenerse en cuenta al implementar las demás. Por ejemplo, la provisión de holgura podría beneficiarse de una comprensión profunda de las DARD, que podría arrojar luz sobre la naturaleza de las fuentes de variabilidad que deben abordarse con recursos lentos. Además, los recursos flojos pueden añadir más elementos a un sistema, creando así oportunidades para interacciones adicionales y posibles consecuencias no deseadas (Perrow, 1984).

El uso conjunto de las cinco directrices está conectado lógicamente y se espera que apoye el rendimiento resiliente (Bueno et al., 2019), que es la capacidad de un sistema para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de los cambios y perturbaciones, para que pueda mantener el rendimiento requerido en condiciones esperadas e inesperadas (Hollnagel et al., 2013). De hecho, la resiliencia a nivel individual, de equipo y organizacional se ha puesto a prueba durante la pandemia, ya que los actores se han visto obligados a desarrollar capacidad de adaptación sobre la marcha, bajo una fuerte presión de tiempo (Woods et al., 2020). Por último, vale la pena señalar que hacer frente a la complejidad también implica reducir la porción de complejidad innecesaria, que surge de fuentes básicas de residuos y sistemas mal diseñados (Ferreira y Saurin, 2019).

A este respecto, los factores de complejidad del siglo XXI, como las economías estrechamente acopladas, las grandes cadenas de suministro repartidas por todos los continentes y los viajes aéreos masivos, amplificaron explosivamente el alcance y la velocidad de las interacciones. Cabe destacar el hecho de que Wuhan es una ciudad de 11 millones de personas, conectada con vuelos diarios a otras ciudades importantes de todo el mundo. Por lo tanto, el nuevo coronavirus se propagó a velocidad de chorro a otros continentes y desde allí por otros medios de transporte a pequeñas ciudades y regiones remotas– por ejemplo, las pequeñas ciudades a lo largo del río Amazonas se vieron gravemente afectadas en las primeras etapas de la pandemia, y hasta ahora las tasas más altas de personas infectadas per cápita en Brasil permanecen en esos lugares.2 Esta rápida propagación se produjo en pocos meses, lo que demuestra que la separación física es una protección esquiva para este tipo de evento disruptivo. Otra característica terrible que fue clave en el auge de la pandemia, y sigue siendo un desafío importante, es la difusión del coronavirus por parte de personas asintomáticas (Furukawa et al., 2020). Esto significa que la propagación del virus es invisible, silenciosa y aún no se entiende completamente; estos son predictores de interacciones no lineales (Perrow, 1984).

En resumen, la complejidad fue fundamental en el aumento de la pandemia al: 

i) permitir interacciones entre elementos que no deberían interactuar, al menos tan estrechamente, es decir, las personas y la vida silvestre; 

(ii) dar lugar a un gran número de interacciones entre personas físicamente separadas por continentes y océanos; y 

iii) hacer invisibles y silenciosas las interacciones entre personas sanas e infectadas, debido a portadores asintomáticos del virus.

Además, aunque el nuevo coronavirus ha planteado desafíos para la medicina, es un organismo vivo relativamente simple. Todas estas características hacen que el auge de la pandemia sea una manifestación extrema de la no linealidad en sistemas complejos, ya que un pequeño evento iniciador tuvo una consecuencia muy grande.

Estas características dejó claro que la velocidad de propagación de la variabilidad es un criterio de modelado que merece atención en los sistemas socio-técnicos. La propagación de la variabilidad se refiere al resultado no estándar de una actividad ascendente, que es utilizado por las actividades aguas abajo (Hollnagel, 2012).

En la pandemia, el ejemplo más destacado de variabilidad corresponde a las personas que se infectan mientras realizan sus actividades cotidianas, que es una variabilidad que puede propagarse a otras personas y actividades.

En los sistemas socio-técnicos de un futuro próximo, cabe esperar que la velocidad crezca como resultado de las nuevas tecnologías que implican un transporte masivo más rápido de personas y flujos de información más rápidos.

Al mismo tiempo, el cambio climático representa una amenaza para los ecosistemas que funcionan como amortiguadores naturales entre los seres humanos y la vida silvestre. La combinación de tecnologías que permiten el flujo de personas y la información de alta velocidad y la ausencia de búferes deja un campo abierto para las interacciones no lineales. El contexto antes mencionado establece una base para la primera propuesta de investigación, de la siguiente manera:

Proposición 1: la prevención y contención de interacciones no lineales no deseadas en sistemas natural-socio-técnicos requiere una combinación de3 amortiguan la velocidad de propagación de la variabilidad.

4. La crisis en desarrollo: hacer frente a la complejidad

La magnitud de la crisis en desarrollo ha tenido implicaciones en todos los niveles micro, meso y macro. Estos niveles han sido un marco común para describir el rendimiento resistente en sistemas complejos (Berg et al., 2018). En la pandemia, el micronivel abarca nuestra vida personal y nuestras familias, así como el trabajo de quienes están en la primera línea de la respuesta a la pandemia, especialmente los trabajadores de la salud y los que han mantenido a las empresas esenciales funcionando. El nivel meso incluye impactos en las cadenas de suministro y organizaciones, como hospitales, escuelas y empresas en general. El nivel macro involucra a las sociedades a nivel local, nacional e internacional. La fractalidad, que es una característica de los sistemas complejos, significa que las mismas propiedades se reproducen en varias escalas de representación del sistema (Dekker, 2011Song et al., 2006). En este caso, estas propiedades implican (por ejemplo,) incertidumbre, solidaridad, escasez de suministros y la gestión diaria de la compensación de eficiencia-fondo. Esta compensación, conocida como ETTO de Hollnagel (2009),se encuentra en el centro de decisiones triviales como ir a un supermercado (micro), establecer criterios para las admisiones a unidades de cuidados intensivos, ICO (meso) y cerrar fronteras, implementar bloqueos y levantar restricciones (macro). El control de la pandemia requiere una acción continua y coordinada en los tres niveles.

La rápida propagación de la pandemia ha obligado al desarrollo de la capacidad de adaptación sobre la marcha. De hecho, los planes de preparación para la pandemia de algunos gobiernos anticipaban debilidades como la falta de ventiladores y la falta de equipo de protección personal. Este fue el caso del Reino Unido, en el que el Ejercicio Cygnus de 2016, una simulación de pandemia, había indicado pasos correctivos que nunca se actuaron de manera significativa (Bryce et al., 2020). Por lo tanto, aprender haciendo, prueba y error, y la creatividad han sido claramente tan necesarios como los planes predefinidos. Estudios anteriores describieron el papel de estas características en la aparición de habilidades de resiliencia para hacer frente a la adversidad en entornos de salud(Wachs et al., 2016). Además, la última pandemia comparable ocurrió hace más de 100 años (gripe española), lo que significa la ausencia de memoria viva de hacer frente a acontecimientos similares. Esto está relacionado con la dependencia del camino, que es otro atributo de complejidad relevante en la crisis actual. La dependencia del camino significa que los sistemas complejos tienen una historia y no sólo evolucionan a través del tiempo, sino que su pasado es corresponsable de su comportamiento actual. Como tal, los sistemas complejos prosperan sobre la base de una mezcla de controles de retroalimentación y avance(Cilliers, 1998). Sin embargo, al comienzo de la pandemia, la mayoría de los países occidentales no tuvieron la oportunidad de aprovechar las lecciones aprendidas de los recientes brotes importantes de enfermedades. En cambio, una de las posibles razones para un mejor desempeño de algunos países asiáticos (por ejemplo, Japón, Corea del Sur y China) podría ser el aprendizaje del brote del SRAS en 2002-2003 (Bryce et al., 2020).

Aunque se han implementado varias respuestas en todo el mundo, algunas de ellas han sido ampliamente acordadas según sea necesario y basadas en una justificación similar. (2020) agruparon las medidas de mitigación de riesgos COVID-19 de la siguiente manera: restricciones de movilidad, restricciones socioeconómicas, distanciamiento físico, medidas de higiene, comunicación y mecanismos internacionales de apoyo. A continuación, algunas de estas respuestas se discuten a la luz de las directrices para hacer frente a la complejidad, con el objetivo de identificar patrones subyacentes y oportunidades de investigación.(i)

Aproveche las diversas perspectivas a la hora de tomar decisiones

La aplicabilidad de esta directriz se realiza claramente teniendo en cuenta el amplio alcance de los impactos de la pandemia. Si bien es esencialmente un problema de salud pública, las perspectivas económicas, educativas y políticas también han sido consideradas por actores públicos y privados. Cada perspectiva está asociada con ciertos objetivos, que pueden ser contradictorios a corto plazo, por ejemplo, la perspectiva de salud exigía cierres que obstaculizaban las perspectivas económicas y educativas. Estos conflictos han dejado claros algunos factores contextuales que influyen en la aplicación de la directriz discutida en esta sección (Página, 2010). Por ejemplo, el papel desempeñado por los desequilibrios de poder ha sido visible en las presiones de diferentes grupos sociales, como las principales empresas que exigen el fin de las restricciones y los sindicatos de maestros que se ocupan de los riesgos para la salud de un regreso a las clases en persona. Además, algunos consejos asesores gubernamentales para hacer frente a la pandemia han sido criticados por no incluir a representantes de grupos pertinentes como las mujeres y las minorías étnicas, al mismo tiempo que permiten la participación de políticos influyentes (Scally et al., 2020). La presión temporal es otro factor contextual que limita la aplicabilidad de esta directriz ya que el proceso de negociación para encontrar puntos en común en las diversas perspectivas puede llevar mucho tiempo.

A escala internacional, los esfuerzos de investigación colaborativos para el desarrollo de tratamientos y vacunas también ilustran el uso de esta directriz. Se han probado una serie de vacunas tradicionales y nuevas, destacando el valor de las diversas perspectivas para resolver el mismo problema. Este ejemplo también ilustra el principio de complejidad de la equifinalidad, que transmite que hay múltiples maneras de lograr el mismo resultado en un sistema complejo (Kapsali, 2013).

Además, la directriz sobre la valoración de diversas perspectivas ha sido cuestionada en esta pandemia por individuos y gobiernos en la negación, como en Brasil (Lancet, 2020). Asociado con el creciente problema de las noticias falsas, así como los intereses políticos creados, no se trata de un problema menor y ha socavado la acción coordinada entre las partes interesadas. De hecho, problemas similares en el ámbito de la salud (por ejemplo, activistas contra la vacunación y movimientos antifúsfiicos en general) han precedido a la pandemia(Dube et al., 2015)y plantean la cuestión de cómo hacer frente a perspectivas que no merecen ser consideradas. Sobre la base del análisis de esta directriz, la segunda propuesta de investigación se indica de la siguiente manera:

Proposición 2: tanto las ventajas como las desventajas de las diversas perspectivas para hacer frente a la complejidad se amplifican durante una crisis importante que involucra a un gran número de partes interesadas con objetivos parcialmente comunes y en parte contradictorios.(ii)

Proporcionar recursos escasos

Los recursos escasos han sido un tema central en esta pandemia, más claramente en términos de capacidad adicional de UCI y suministros sanitarios. La necesidad ampliamente discutida de aplanar la curva epidémica reconoce que la capacidad de adaptación y los recursos flojos son finitos y que la provisión de recursos flojos debe ir de la mano con el control de la propagación de la variabilidad. El papel de los recursos flojos puede ilustrarse además con la gestión de algunas cadenas de suministro en la industria manufacturera, en la que las empresas que solían trabajar con inventarios ajustados y de producción justo a tiempo abandonaron temporalmente estas prácticas y añadieron mano de obra adicional y recursos materiales (Tortorella et al., 2020). Del mismo modo, el principio de producción magra de mantener una asociación a largo plazo con los mismos proveedores (Liker, 2004) ha sido cuestionado, ya que las empresas se han visto obligadas a buscar fuentes alternativas de materiales (es decir, una estrategia de holgura) a corto plazo (Tortorella et al., 2020).

La acumulación de recursos flojos a largo plazo parece devolver para hacer frente a la pandemia. Por ejemplo, se dice que Toyota Motor Company, el famoso fabricante de automóviles japonés, no se ve significativamente afectada por la pandemia, como resultado de ganancias constantes durante muchos años.4 Otro ejemplo proviene de Finlandia, donde el equipo médico y los suministros de alimentos que se habían almacenado durante décadas, inicialmente durante el período de la Guerra Fría, han demostrado ahora su utilidad.5 Suiza ofrece un ejemplo similar, ya que las grandes reservas de bienes esenciales han mantenido las empresas y los hospitales en funcionamiento mientras se mantiene bajo control el acaparamiento de los consumidores (Bryce et al., 2020). Además, el distanciamiento físico entre las personas también ha hecho que la noción de recurso flojo (es decir, espacio, en este caso) sea parte de la vida cotidiana.

A pesar de estos casos de holgura incorporada, hacer frente a la pandemia ha revelado un montón de ejemplos de holgura oportunista, tales como: la adaptación de las fábricas a la producción de desinfectante de manos y respiradores respiratorios; el uso de habitaciones de hotel para poner en cuarentena a los viajeros internacionales; la instalación de hospitales improvisados en instalaciones deportivas; y el uso de máscaras de buceo para proporcionar apoyo respiratorio en algunos hospitales italianos.6 Los recursos holgados oportunistas también surgen de los efectos mixtos de la pandemia en la ocupación de los centros de salud, ya que la demanda de algunos servicios ha bajado, por ejemplo, se han suspendido las cirugías electivas y luego se han liberado los quirófanos y los departamentos estériles; y muchos pacientes tienen miedo de visitar los departamentos de emergencia debido al miedo a la contaminación. Como resultado, el espacio y el personal podrían ser redistribuidos para satisfacer las demandas de los pacientes COVID-19. Además, esto ha proporcionado una ventana de oportunidad para los cambios en las instalaciones físicas y los procesos organizativos en las áreas temporalmente menos concurridas durante la pandemia.

En general, es probable que una de las principales lecciones de esta pandemia se refiera a esta directriz, ya que los costos humanos (y, casi con toda seguridad, los costos financieros) de no tener suficientes recursos flojos, no eran aceptables. Es probable que tanto las empresas como los gobiernos revisen sus supuestos de evaluación de riesgos, hasta el punto de redefinir lo que cuenta como flojo y lo que cuenta como un desperdicio. Esta toma de decisiones debe considerar con firmez las implicaciones de la resiliencia humana y social(Bergstrom, 2018),mientras que los requisitos reglamentarios y los incentivos también podrían desempeñar un papel en la definición de la cantidad de recursos flojos. En este punto, la tercera propuesta de investigación podría afirmarse, de la siguiente manera:

Proposición 3: las infraestructuras críticas deben tener una amplia gama de recursos flojos incorporados, así como la capacidad de adaptarse rápidamente para proporcionar recursos flojos oportunistas cuando sea necesario.(iii)

Dar visibilidad a los procesos y resultados

La relevancia de esta directriz podría darse cuenta de las características fundamentales de la pandemia, a saber, que el virus y su transmisión son invisibles, además del hecho inquietante de que las personas asintomáticas transmiten el virus. Por lo tanto, una serie de medidas de mitigación se han basado en hacer visibles los peligros para permitir el monitoreo en tiempo real, aumentar la concienciación y capacitar a las personas para ajustar su comportamiento frente a un entorno cambiante. Algunos ejemplos son los siguientes:-

Pruebas, que han sido escasos en muchos lugares;

Seguimiento de contactos y aplicaciones que proporcionan alertas (retrasadas) cuando las personas han estado cerca de alguien infectado;-

Los indicadores y cuadros de mando relacionados con la pandemia han sido parte de las noticias y sitios web diarios mantenidos por organizaciones públicas y privadas. Un ejemplo de un municipio importante en Brasil se puede ver en https://infografico-covid.procempa.com.br/. El alcance, el nivel de detalle, la facilidad de uso y la precisión de estas diversas fuentes han sido variables. Además, este ejemplo plantea la cuestión de qué vale la pena hacer visible y quién lo determina. Este debate ha sido puesto en la fuerza en algunos países, donde los intereses creados, más que el desacuerdo científico, han desempeñado un papel en el escrutinio de las muertes (por ejemplo, si COVID-19 o comorbilidades fueron la causa principal), y la interpretación de los resultados de los indicadores (por ejemplo, si los aumentos en los casos se derivan de más pruebas o propagación real de la enfermedad);7

Se han puesto en marcha varias modalidades de gestión visual para apoyar el distanciamiento social en la vida cotidiana, como las demarcaciones de suelo en espacios públicos (por ejemplo, supermercados, parques, aeropuertos) y lugares de trabajo, así como carteles de seguridad que aconsejan el uso de máscaras, lavado de manos y otras medidas preventivas. Como inconveniente, todas estas son barreras simbólicas o inmateriales(Hollnagel, 2008),que implican a los usuarios capaces de interpretar la información disponible y dispuestos a cumplir con el comportamiento esperado. La pandemia ha sugerido que el nivel de desarrollo nacional no es determinante del alto cumplimiento, ya que se han observado una serie de ejemplos negativos de concentraciones masivas desalentadas por las autoridades sanitarias tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.8 Sin embargo, Huynh (2020) ha encontrado algunas pruebas preliminares de que los factores culturales juegan un papel en el cumplimiento de las normas de distanciamiento social; países con mayor dificultad para evitar la incertidumbre predicen la menor proporción de personas reunidas en público durante la pandemia.

La visibilidad también ha sido un problema en la atención directa de los pacientes infectados en los hospitales, ya que todos se ven similares bajo el EPP. Por lo tanto, una práctica común ha sido el uso de insignias con foto, nombre y especialidad de los cuidadores.9 El uso de cámaras para permitir el monitoreo visual remoto de pacientes en camas de la UCI también se ha reportado como una medida para apoyar la visibilidad, en Israel.10

La propuesta que surge de esta directriz se presenta a continuación:

Proposición 4: el amplio acceso a información fiable, en tiempo real y fácilmente interpretable sobre indicadores proxy de peligros (por ejemplo, puntos críticos de virus) crece en importancia cuando son invisibles.(iv)

Supervisar y comprender la brecha entre el trabajo según lo imaginado y el trabajo como

La urgencia que ha traído la pandemia y el énfasis que ha planteado sobre los recursos existentes ha implicado dificultades adicionales para seguir procedimientos operativos, normas y políticas normalizados. En tiempos normales, los servicios de salud son conocidos por su complejidad que dificulta el seguimiento de las reglas (Braithwaite et al., 2018). Por lo tanto, en los procesos sanitarios directamente y fuertemente relacionados con la pandemia, la brecha entre wai y WAD se presume que se ha hecho más amplia. Por ejemplo, las INGENIO suelen celebrar rondas interdisciplinarias diarias, en las que un equipo de atención se reúne junto a la cama y discuten el estado de salud del paciente y el plan de atención (Ten Have et al, 2013). Es razonable esperar que estas rondas no se hayan realizado con la misma minuciosa y cuidadosamente como lo prevén los procedimientos, en el caso de las UCI desbordadas por los pacientes con COVID-19. Es probable que se haya producido una situación similar con las rutinas de auditoría para supervisar el cumplimiento de la WAI (por ejemplo, protocolos de lavado de manos), que pueden haberse relajado debido a la escasez de personal en las fases críticas de la pandemia. De hecho, como un reconocimiento de las dificultades para seguir la WAI, Nueva York aprobó legislación para proteger a los médicos de las demandas mientras lucha contra el coronavirus.11

Esto no significa que la normalización haya sido inútil para hacer frente a la pandemia, en la atención sanitaria y en otros sectores. A nivel de la cadena de suministro, algunas empresas han sido capaces de adaptar rápida y eficazmente los estándares existentes para la gestión de las relaciones con proveedores y clientes (Tortorella et al. 2020).

La pandemia también ha dado lugar a una serie de nuevos procedimientos y reglamentos, en las empresas (por ejemplo, turnos de trabajo escalonados), hospitales (por ejemplo, protocolos más estrictos para el lavado de manos y el uso de equipos de protección personal, EPI) y la sociedad en general (por ejemplo, el uso de máscaras). Aunque eran necesarios, estos cambios introdujeron nuevos problemas, como dificultades de comunicación debido a epidécima, tiempo dedicado a lavarse las manos, ponerse y doffing PPE. Una serie de nuevas oportunidades de solución alternativas también han resultado de eso, por ejemplo, el uso de cubiertas de plástico en las aberturas de las puertas de las habitaciones de los pacientes con el fin de permitir la protección sin obstaculizar la comunicación entre los que están dentro y los que están en los pasillos.12 Estas soluciones también pueden depender de la tolerancia al riesgo individual, por ejemplo, por temor a la contaminación, algunos trabajadores sanitarios pueden preferir subir escaleras para llegar a la UCI, en lugar de tomar un ascensor.

Paradójicamente, el acceso de los investigadores de factores humanos a los centros de salud y a los lugares de trabajo en general para investigar estos cambios se ha visto obstaculizado por la pandemia, lo que significa que es más probable que se realicen estudios en profundidad con carácter retrospectivo. Por el contrario, el uso masivo de EPI (por ejemplo, máscaras, desinfectante de manos, protectores faciales) por parte de la población ofrece una oportunidad para el avance de la cultura de la seguridad a nivel social, así como para la investigación de nuevas tecnologías de EPI y factores de comportamiento subyacentes al cumplimiento y la eficacia. Aunque el uso de EPI similar ya era común en muchos países asiáticos, la rápida difusión mundial de esa práctica ha ofrecido un experimento único no planificado sobre el uso de los EPI y la cultura de seguridad, que vale la pena investigar. Las relaciones de la pandemia con la directriz discutida en esta sección dan lugar a otra propuesta de investigación, como sigue:

Proposición 5: es probable que la brecha entre el trabajo según lo imaginado y el trabajo como hecho se a mayor durante la prolongada crisis de salud y seguridad, como resultado de la escasez de recursos, normas adicionales y más estrictas.(v)

Seguimiento de las consecuencias no deseadas de los cambios

Los cambios introducidos por la pandemia y sus medidas de mitigación asociadas han proporcionado varios ejemplos de consecuencias no deseadas, como las soluciones anteriormente mencionadas. Otros ejemplos, que se espera que ocurran, son los siguientes: a una mayor incidencia de enfermedades mentales como resultado de largas cuarentenas, aislamiento social y desempleo, entre otros factores; (b) una mayor vigilancia de los gobiernos y las empresas privadas, como resultado de las aplicaciones de rastreo de contactos integradas en los teléfonos móviles; y c) el aumento de las desigualdades económicas y educativas, ya que el virus ha demostrado no ser “democrático” en términos de afectar y matar a personas de diferentes clases sociales. Esta última consecuencia podría interpretarse a la luz de la diversidad de elementos que forman sistemas complejos, cualquiera que sea el nivel de resolución para definir lo que cuenta como un elemento (por ejemplo, personas, cadenas de suministro, países). Por ejemplo, algunas minorías étnicas y grupos sociales marginados se han visto afectados desproporcionadamente (Chowkwanyun y Reed, 2020), la demanda ha crecido en algunas cadenas de suministro mientras se desploma en otras. Esto sugiere que las consecuencias no deseadas son predecibles hasta cierto punto, en función de las propiedades de cada elemento del sistema.

Por el contrario, también se han reportado consecuencias positivas como una menor contaminación atmosférica y sonora en los centros urbanos, los avances tecnológicos en las ciencias de la salud, menos accidentes de trabajo como resultado de los cierres y el replanteamiento de los valores personales y sociales. Si bien se espera que las consecuencias negativas se desarrollen en los años venideros, merecendo así un monitoreo duradero, algunas consecuencias positivas, como el aire más limpio, desaparecerán a corto plazo. Por lo tanto, hay una ventana de oportunidad para investigar ciertos fenómenos, como el ruido ambiental y el paisaje sonoro en las ciudades bajo estrictos bloqueos (Asensio et al., 2020).

Desde una perspectiva global, es probable que el cambio más impactante resultante de la pandemia sea la estrategia de bloqueo, a diferentes grados de rigor, duración y aplicación. En cierta medida, se trata de una medida de reducción de la complejidad simple pero drástica, destinada a romper la cadena de interacciones entre las personas, a ganar tiempo para desarrollar un rendimiento resiliente sostenible y respuestas complejas, que pueden haber sido pre-planificadas o no. Se puede analizar desde el punto de vista de la “ley de la variedad requerida”(Ashby, 1991),que establece que un sistema sólo puede ser estable si el número de estados de sus mecanismos de control es igual o mayor que el número de estados posibles del sistema. Aunque el conjunto más amplio de medidas de mitigación podría enmarcarse como complejos, los bloqueos y cuarentenas estrictos sugieren que podrían ser necesarias respuestas simples como medida de emergencia para reducir temporal y artificialmente la complejidad. En este contexto, otra propuesta de investigación se afirma de la siguiente manera:

Proposición 6: medidas simples que reducen drásticamente y rápidamente la complejidad desencadenan una mezcla de consecuencias no deseadas significativas y deseadas.

5. ¿Cómo terminará? Diversas perspectivas, recursos flojos y respuestas complejas

En el momento de escribir este artículo, todavía no está claro cómo y cuándo se pondrá fin a la pandemia o al menos estará mejor controlada. Varios tratamientos han sido probados en ensayos clínicos y docenas de vacunas, utilizando tecnologías tradicionales y nuevas, en varios países, se encuentran bajo diferentes etapas de desarrollo. Un gran número de estudios en las ciencias de la salud ha explorado una serie de facetas del virus, su transmisión y tratamientos. Estos esfuerzos ilustran claramente el poder de dos de las directrices discutidas anteriormente, es decir, la diversidad de perspectivas y la provisión de holgura, que también habían sido detectadas por Bueno et al. (2019) como las más empleadas en intervenciones exitosas de mejora de procesos en las INGENIO.

También será necesario tener en cuenta estas dos y otras directrices para el despliegue eficaz a gran escala de vacunas y tratamientos. Las relaciones entre las directrices y el control final o sostenido de la pandemia pueden ejemplificarse de la siguiente manera:(a)

Diversidad de perspectivas: las instituciones públicas y privadas propietarias de los derechos de las soluciones tendrán que pensar más allá de sus fronteras nacionales e intereses económicos a corto plazo, teniendo en cuenta las perspectivas de los países más pobres y los grupos sociales vulnerables. Debido a la naturaleza de una pandemia, las soluciones aisladas para los países individuales no son sostenibles a largo plazo, y por lo tanto todas las perspectivas están entrelazadas;(b)

Suministro de recursos flojos: la necesidad de proporcionar vacunas y tratamientos a miles de millones de personas significa que ningún fabricante será capaz de satisfacer la demanda. Por lo tanto, es probable que los recursos flojos en términos de capacidad de producción, así como de vacunas y tratamientos alternativos sean obligatorios;(c)

Visibilidad: la aceptación pública de vacunas y tratamientos depende de la transparencia de los procesos de desarrollo. Las presiones políticas para acelerar la aprobación de las autoridades reguladoras pueden comprometer la transparencia y la seguridad;13(d)

Trabajo en su forma de hacer: la amplia variedad de contextos y la disponibilidad de recursos ha desempeñado un papel en la evolución de la pandemia en diferentes países y regiones, por lo que también se espera que influya en la forma en que terminará la pandemia. Por lo tanto, el conocimiento profundo del trabajo en cada contexto local influirá en el despliegue de cualquier contramedida sostenida a largo plazo;(e)

Consecuencias no deseadas: es probable que los impactos de esta pandemia se sientan durante años. Por lo tanto, las consecuencias no deseadas detectadas actualmente evolucionarán y darán lugar a nuevos resultados emergentes. De particular importancia es aprender de la pandemia para actuar sobre las características del sistema que la dieron origen – éstas aún no han sido claramente identificadas y entendidas desde un punto de vista de complejidad. Siempre que estas características permanezcan intactas, la teoría de accidentes normales sugiere que la frecuencia de las interrupciones similares a gran escala a nivel mundial, ya sea causadas o no por pandemias, desastres artificiales o naturales, ocurrirá cada vez con más frecuencia.

Sobre la base de este análisis, la última propuesta de investigación se indica a continuación:

Proposición 7: El uso conjunto de las cinco directrices para hacer frente a la complejidad es necesario para respuestas complejas que sostengan un desempeño resiliente a largo plazo.

6. Debate y conclusiones

Aunque la pandemia en sí no es un problema de ciencia de la seguridad tradicional, tiene elementos que son comúnmente una preocupación para los profesionales de la seguridad y los eruditos – por ejemplo, hay un peligro (es decir, el virus); el riesgo asociado a ese peligro depende de una serie de factores contextuales (por ejemplo, infraestructuras sanitarias, cultura de seguridad, características demográficas de las personas afectadas); las medidas de mitigación se basan en una combinación de intervenciones orientadas al comportamiento y al sistema; la aplicación de estas intervenciones implica la creciente y cambiante reglamentación; y es necesario tener conocimientos expertos (por ejemplo, epidemiólogos, expertos en enfermedades infecciosas) en el diseño y evaluación de intervenciones.

Además, la pandemia es claramente un problema de sistemas complejos, ya que implica un gran número de elementos diversos y que interactúan dinámicamente. El uso de enfoques de gestión de la seguridad orientados a los sistemas ha ido en aumento y, por lo tanto, puede ayudar a dar sentido a la pandemia y a aprender lecciones de ella. En cuanto a la primera, este documento demostró que los conceptos y directrices de pensamiento de complejidad arrojan luz sobre las características fundamentales del sistema que han desempeñado un papel en el ascenso, el desarrollo y el extremo esperanzador de la crisis. Esa lente permite la articulación de varios eventos aparentemente desconectados y medidas de mitigación. Un análisis similar podría admitir la anticipación y la respuesta a eventos futuros que, si bien son diferentes en la superficie, comparten los mismos patrones subyacentes. En cuanto a las lecciones aprendidas, algunas implicaciones para la ciencia de la seguridad se han encapsulado en las siete propuestas de investigación para las pruebas teóricas en estudios futuros. Enmarcar la pandemia como un accidente normal fue un punto de partida analítico útil, ya que dejó claro desde el principio que la complejidad era un detonante clave de la crisis; por lo tanto, también se espera que desempeñe un papel para detener la pandemia.

De hecho, a pesar de los impactos catastróficos de la pandemia, dejará un legado para la ciencia y las oportunidades de aprendizaje para los gobiernos, las empresas privadas y los individuos. En ciencias de la seguridad, los accidentes graves pasados proporcionaron ese tipo de contribución. Por ejemplo, el desastre de Chernóbil desencadenó un interés en la conceptualización y el desarrollo de la cultura de la seguridad (Reason, 1997). El desastre cercano en Three Mile Island señaló el papel desempeñado por los factores organizativos (Swuste et al., 2016).

El legado científico de la seguridad más importante y duradero de la pandemia COVID-19 puede estar relacionado con una mejor comprensión de la complejidad de los sistemas socio-técnicos a gran escala, así como de cómo evolucionan las crisis de larga duración y podrían mitigarse en ese tipo de sistema. Ese tipo de sistema podría ser cada vez más relevante para los profesionales de la seguridad y los estudiosos debido al cambio climático y sus efectos.

Este artículo tiene un carácter exploratorio y pretende ser una pieza para el montaje del rompecabezas principal que implica la comprensión de la pandemia desde un punto de vista de pensamiento de complejidad.

Otros estudios en esta línea de investigación se beneficiarán de establecer límites más estrictos en el sistema a analizar, como la prestación de atención segura en los centros de salud o la gestión de la salud y la seguridad en el trabajo en sectores industriales específicos. Por último, la investigación de los resultados resilientes para hacer frente a la pandemia merece una investigación específica, por ejemplo, cómo se compensa por la falta de recursos y se evitó pérdidas aún mayores. El debate presentado en este estudio, sobre cómo las directrices de complejidad desempeñaron un papel en las medidas de mitigación, podría contribuir a la identificación de dónde los investigadores pueden buscar evidencia de rendimiento resiliente (por ejemplo, en recursos flojos y en medidas que apoyaron la transparencia de los procesos)

Destacada

La pandemia COVID-19 mejora la prevención y el control de infecciones en la cirugía

Will the COVID-19 pandemic transform infection prevention and control in surgery? Seeking leverage points for organizational learning

Giulio ToccafondiFrancesco Di MarzoMassimo SartelliMark SujanMolly SmythPaul BowieMartina Cardi, and Maurizio Card

El posteo es en relación al trabajo muy interesante publicado hace unos días por Toccafondi G et al. En respuesta a la pandemia de la enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19), los sistemas sanitarios de todo el mundo han intensificado sus esfuerzos de prevención y control de infecciones con el fin de reducir la propagación de la infección. Durante mucho tiempo se han recomendado comportamientos, como la higiene de las manos, el cribado y la cohorte de pacientes, y el uso adecuado de antibióticos en la cirugía, pero su aplicación a menudo ha sido irregular

La crisis actual presenta una oportunidad para aprender cómo mejorar los comportamientos de prevención y control y vigilancia de infecciones (IPCS). Las mejoras realizadas fueron principalmente informales, rápidas y derivadas de la primera línea en lugar de provenientes de estructuras organizativas formales.

Las adaptaciones realizadas y la experiencia adquirida tienen el potencial de desencadenar un aprendizaje más profundo y crear mejoras duraderas en la identificación y manejo rutinario de infecciones relacionadas con la cirugía.

La pandemia de la enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19) está creando condiciones para cambiar la forma en que se organizan los servicios quirúrgicos y sanitarios en materia de prevención y control y vigilancia de infecciones (IPCS).

La adopción de una perspectiva de factores humanos y ergonomía puede proporcionar información sobre cómo se han adaptado y reconfigurado los sistemas de trabajo clínicos con el fin de mantener a los pacientes y al personal seguros.

El desafío que tenemos por delante es crear un aprendizaje organizacional significativo capturando estas adaptaciones sistemáticamente y reflexionando sobre ellas críticamente, con el fin de lograr un cambio sostenible que pueda mejorar las prácticas del IPCS a largo plazo. El aprendizaje organizacional puede describirse como un ciclo continuo de acción y reflexión, que tiene lugar en diferentes niveles (individual, grupal, organizativo o incluso sector empresarial) 

La infección asociada a la atención sanitaria (HAI) y la resistencia a los antimicrobianos (AMR) son desafíos. Anteriormente, se ha estimado que en un momento dado, hasta el 7 % de los pacientes de los países desarrollados y el 10 % en los países en desarrollo contratarán al menos una HAI.

Lograr un cambio organizacional sostenible requiere que los individuos valoren el cambio y que tengan los recursos para implementarlo . La aplicación de los programas de gestión de antimicrobianos y vigilancia de infecciones implica cambios profundos en el comportamiento individual, grupal y organizativo. Los enfoques y métodos de aplicación son necesariamente una expresión del contexto cultural y organizativo en el que se desarrollan.

Se podría argumentar que las percepciones de los trabajadores sanitarios hacia la vigilancia han cambiado durante el COVID-19 y que ahora hay un mayor valor percibido en las mejores prácticas del IPCS. La resistencia al cambio en los comportamientos y prácticas del IPCS se ha atribuido a las creencias generalizadas de que los antibióticos podrían resolver problemas relacionados con las infecciones, la falta de fuerza de las pruebas que apoyan las intervenciones para prevenir las IED, la falta de propiedad que el personal sanitario siente por el problema y el nivel percibido de que el problema no puede ser solucionado.

Sin embargo, en respuesta a COVID-19, las personas y los trabajadores sanitarios de todo el mundo están practicando técnicas mejoradas de lavado de manos y han adoptado medidas de intervención no farmacéuticas para prevenir la infección, como la desinfección del medio ambiente. El rápido aumento del número de personas infectadas con COVID-19 podría haber traído un cambio en la percepción del riesgo con respecto a la IHA y la RMM en la medida en que se ha creado un desequilibrio en la relación entre tres tipos diferentes de riesgos que el IPCS normalmente intenta gestionar. IPCS debe considerar cómo perciben los trabajadores de la salud los riesgos. Los riesgos son: el riesgo colectivo y cómo los trabajadores de la salud perciben la probabilidad de que los pacientes contaminen o infecten a otros pacientes. El riesgo individual para el paciente único, o cómo el operador de la salud percibe el peligro de un resultado desafortunado después de una infección; y el riesgo personal o cuánto se siente expuesto el trabajador sanitario individual al riesgo de contraer la infección.

De esta manera, COVID-19 ha abierto una ventana de oportunidad para implementar y mantener mejores prácticas de IPCS en cirugía. Debe mantenerse y reforzarse el impulso de la mejora del conocimiento público en relación con la prevención y el control de las infecciones. Es oportuno considerar cómo las adaptaciones a las prácticas del IPCS y los cambios en las percepciones sobre el IPCS pueden mantenerse a largo plazo.

Prevención de la infección en la cirugía: los factores habilitadores después de COVID-19

Las infecciones en el sitio quirúrgico (SII) son las IFI más comunes entre los pacientes quirúrgicos. La prevención de los ISS es una prioridad mundial. Los SIS son una carga clínica importante en términos de morbilidad, mortalidad, duración de la estancia hospitalaria y costos generales en todo el mundo. Las bacterias son cada vez más resistentes a los antibióticos, lo que hace que la prevención de SSI sea aún más importante hoy en día. La prevención de SSI es compleja y requiere la integración de una serie de medidas antes, durante y después de la cirugía. En los últimos años, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)han publicado directrices para la prevención de los ISS. Las directrices mundiales de la OMS de 2016 incluyen 13 recomendaciones para el período preoperatorio y 16 para prevenir infecciones durante (período intraoperatorio) y después de la cirugía (período postoperatorio). Van desde precauciones simples como asegurar que los pacientes se bañen o se duche antes de la cirugía, formas apropiadas para que los equipos quirúrgicos se limpien las manos, orientación sobre cuándo usar antibióticos profilácticos, qué desinfectantes usar antes de la incisión y qué suturas usar. Identificamos tres comportamientos cruciales del IPCS para controlar la pandemia, que pueden considerarse factores habilitadores para mejorar la adherencia al IPCS en la cirugía.

Higiene de las manos

La higiene de las manos es la piedra angular de COVID-19 IPC. Las instituciones sanitarias han recordado a los trabajadores sanitarios la utilidad del lavado de manos, y a pesar del reconocimiento del papel de importancia crítica de la higiene de las manos en la reducción de la transmisión de microorganismos, el cumplimiento general ha sido inferior al óptimo. La higiene adecuada de las manos es la media más importante, más simple y menos costosa de reducir la prevalencia de los IA y la propagación de la RME. Mediante la limpieza de las manos, los trabajadores sanitarios pueden prevenir la propagación de microorganismos, incluidos aquellos que son resistentes a los antibióticos y se están volviendo difíciles, si no imposibles, de tratar.

Los cinco momentos para el enfoque de la higiene de las manos definen los momentos clave en los que los trabajadores sanitarios deben realizar la higiene de las manos.

  • antes de tocar a un paciente,
  • antes de los procedimientos limpios/asépticos,
  • después de la exposición/riesgo de líquido corporal,
  • después de tocar a un paciente, y
  • después de tocar el entorno de los pacientes.

Pacientes de cribado y cohorte

La identificación y el aislamiento de pacientes con COVID-19 positivos son cruciales para la contención de la pandemia. El rastreo de contactos ha sido un método importante para que las autoridades sanitarias determinen el origen de una infección y eviten una mayor transmisión. (esto no se hizo bien en Argentina, salvo en algunas provincias, como Córdoba y Jujuy, y en algunos asentamientos populares)

Es bien sabido que la detección temprana de organismos multirresistentes es un componente importante de cualquier programa de control de infecciones. Hay buenas pruebas de que el cribado activo de pacientes preoperatorios para SAMR, con descolonización de portadores, da lugar a reducciones en las infecciones postoperatorias causadas por SAMR. Se ha descrito en pacientes descolonizados con mupirocina nasal. Las directrices mundiales para la prevención de los SI recomiendan que los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica y ortopédica con el transporte nasal conocido de Staphylococcus aureus deben recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de mupirocina 2% pomada con o sin una combinación de lavado corporal de gluconato de clorhexidina. Además, las directrices sugieren considerar tratar también a pacientes con carro nasal conocido de S. aureus sometidos a otros tipos de cirugía con aplicaciones intranasales perioperatorias de mupirocina 2% pomada con o sin una combinación de lavado corporal de gluconato de clorhexidina.

Uso adecuado de antibióticos

La contención exitosa de la RESISTENCIA amR en centros de cuidados agudos requiere un uso adecuado de antibióticos. Sin embargo, el riesgo de uso indebido de antibióticos que condujo a la resistencia a la resistencia a los antibióticos frecuentes durante las fases más inciertas de la pandemia COVID-19.

Además, las ASP pueden contribuir a la prevención de los ISS mediante el uso optimizado de profilaxis antibiótico perioperatoria (PAP). La profilaxis antibiótica preoperatoria ha demostrado en múltiples ensayos controlados aleatorios y metaanálisis para reducir el riesgo de ISS en diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos. Dada la evidencia, el PAP sistémico se considera un componente clave de las estrategias de prevención de infecciones perioperatorias. Aunque el cumplimiento de los plazos y el espectro adecuados de PAP ha mejorado como resultado de las iniciativas de mejora de la calidad, sigue habiendo deficiencias significativas en el cumplimiento de otros aspectos del PAP, como la duración de los antibióticos postoperatorios.

Propuesta de un enfoque mejorado de la CIP para la prevención de la SSI basada en la lección aprendida en COVID-19

Un marco para el aprendizaje organizacional

El aprendizaje organizacional es una herramienta esencial para mejorar la seguridad del paciente, el bienestar del personal y para hacer que los procesos de atención sean más productivos y eficientes. Sin embargo, la implementación práctica del aprendizaje organizacional para mejorar la seguridad del paciente a menudo se ha reducido a la investigación de incidentes graves o nunca eventos, y esto ha limitado su eficacia para lograr un cambio organizativo positivo. Ahora hay una gran cantidad de literatura que demuestra que las organizaciones de atención médica siguen teniendo dificultades para generar un aprendizaje útil a partir de experiencias pasadas y que habitualmente no traducen el aprendizaje en mejoras significativas y sostenibles en la práctica. Las organizaciones a menudo son razonablemente buenas para recopilar, analizar y difundir una gran cantidad de datos de incidentes, pero luego no vinculan esto con un aprendizaje significativo y cambios en la práctica, porque se centran en un conjunto limitado de intervenciones que descuidan los aspectos sociales e informales del proceso de aprendizaje.

La pandemia COVID-19 ha sometido a los sistemas de salud a una presión sin precedentes, pero a pesar de algunas preocupaciones y predicciones en sentido contrario, hasta ahora, la mayoría de los sistemas de salud han afrontado las demandas y los desafíos de esta crisis. En gran medida, esto ha sido logrado por trabajadores sanitarios dedicados que van más allá y más allá. Sin embargo, los mecanismos de resiliencia en esta crisis van más allá del individuo. Hemos visto adaptaciones en todos los niveles de los sistemas de salud, como la reintegración del personal recientemente jubilado, la rápida adopción de la tecnología para mejorar el control de las infecciones y la reasignación de salas para pacientes con enfermedades agudas.

Las organizaciones exitosas son capaces de anticipar cambios, oportunidades y desafíos, monitorear su impacto a corto plazo, adaptar su comportamiento y funcionamiento en consecuencia, y reflexionar y aprender de la experiencia. En este punto de vista, la variabilidad del rendimiento, es decir, las múltiples adaptaciones y compensaciones del trabajo clínico diario, es la base del éxito, en lugar de una amenaza

El marco de aprendizaje organizacional propuesto se basa en la orientación sobre “Lograr un cambio sostenible: capturar el aprendizaje de COVID-19”, que ha sido desarrollado por el Chartered Institute of Ergonomics and Human Factors (CIEHF) con el fin de ayudar a las organizaciones a aprender de los cambios positivos realizados a medida que continuamos adaptándonos a la pandemia. El marco de aprendizaje organizacional tiene como objetivo alentar a las personas a pensar en cómo navegan con éxito situaciones difíciles que están llenas de incertidumbre y donde siempre hay una falta de recursos y una demanda aparentemente interminable. Mirar cómo las personas anticipan los cambios, cómo supervisan las situaciones y cómo se adaptan a la forma en que trabajan al contexto específico, puede ayudar a las organizaciones a ser más resilientes.

El marco de aprendizaje organizacional proporciona indicaciones para que las organizaciones reflexionen sobre lo que va bien incluso cuando las situaciones son difíciles, y cómo se pueden crear espacios seguros donde el personal puede contribuir al aprendizaje organizacional y donde pueden asumir la propiedad de la mejora y el cambio.

El marco tiene como objetivo apoyar a las organizaciones describiendo el aprendizaje organizacional en términos de la mentalidad y las acciones necesarias para lograr un cambio sostenible, La mentalidad ,o estructura de aprendizaje— se trata de cómo una organización aborda el aprendizaje organizacional. La acción (o proceso de aprendizaje) describe cómo el aprendizaje organizacional realmente tiene lugar en una organización o cómo se lleva a cabo. Por último, cualquier cambio que se implemente probablemente requerirá más ajustes a lo largo del tiempo, y por lo tanto, el proceso de aprendizaje debe ser continuo y la retroalimentación del personal debe ser buscada y dada.

Zonas de mejora

La presión sobre las organizaciones sanitarias ha llevado a la rápida adopción de medidas de contención basadas en gran medida en la imitación de comportamientos conformes inmediatamente incrustados en la actividad rutinaria. El impacto de COVID-19 en la cirugía electiva estableció un punto de referencia durante la “fase aguda” útil para gestionar la “fase de transición”

Se experimentó que la vía normal para los pacientes a través de la cirugía diseñada como tres áreas de intervención (pre, intra y postoperatoria) en IPC era realmente ineficaz para cubrir nuevos aspectos de la calidad y la seguridad: pacientes y trabajadores sanitarios estado de infección (COVID-19), riesgo de transmisión en el hospital, ambiente de quirófano y EPP.

Surgieron formas resilientes de comportamiento que se refieren a la actividad del IPCS en la cirugía, y éstas necesitan lograr una cobertura más amplia y detallada de la seguridad de los pacientes y de los trabajadores sanitarios y de garantizar estándares de calidad después de la pandemia COVID-19.

Para mejorar la fase preoperatoria debe dividirse en fases tempranas e inmediatas, y el postoperatorio en una fase hospitalaria y posterior a la descarga. En la preoperatoria temprana, se necesitan nuevas evaluaciones para la enfermedad relacionada con COVID-19 y para la reevaluación de pacientes pospuestos, considerando la telemedicina, nuevos formularios de consentimiento y el consentimiento actualizado para la cirugía y la anestesia. Antes de reanudar cualquier actividad quirúrgica, se deben implementar protocolos preoperatorios claros.

En la fase preoperatoria inmediata, es estrictamente necesaria una evaluación de la brecha pre-cirugía y una lista de verificación de lactancia, anestesia y evaluación quirúrgica, posponiendo a los pacientes con infección por COVID-19. El período intraoperatorio, definido como el tiempo dedicado a la zona del quirófano, incluido el transporte desde y hacia el pabellón y/o la unidad de cuidados intensivos ha cambiado drásticamente en muchos aspectos diferentes y aumenta las preocupaciones arquitectónicas por la segregación de las rutas de los pacientes COVID-19 y reconsidera la ventilación y las presiones en los quirófanos, cambiando la forma en que pensamos el entorno construido.

Dado que la primera oleada de infecciones se debió en gran medida a la transmisión intrahospitalaria, está claro que el entorno hospitalario ha desempeñado un papel en las transmisiones de infecciones.

El enfoque de diseño del departamento quirúrgico, donde el control del movimiento del aire contaminado procedente de los quirófanos es clave para contener la propagación de la infección, ahora debe tener en cuenta las normas COVID-19 para garantizar que los trabajadores sanitarios operen en un entorno seguro. Los teatros específicos deben utilizarse para pacientes con COVID-19 positivos, preferiblemente ubicados en una esquina del departamento del quirófano, para limitar la contaminación cruzada de los flujos con teatros no COVID-19. El diseño de un sistema de ventilación desempeña un papel clave en la mitigación de los riesgos asociados con la contaminación del aire, que es de particular relevancia a la hora de considerar la hospitalización de los pacientes COVID-19. Para mitigar el riesgo de contaminación cruzada, el Memorándum Técnico sobre el Cuidado de la Salud recomienda que todas las suites de quirófano se ventilen a través de unidades de manipulación de aire dedicadas, proporcionando un mínimo de 25 cambios de aire por hora de aire fresco exterior en los sistemas de ventilación convencionales y ultralimpios, las modificaciones deben definirse con los sistemas existentes para contener los flujos de aire dentro de un número definido de habitaciones en el tratamiento de pacientes COVID y no COVID dentro del mismo hospital. El aprendizaje organizacional debe acompañar estos esfuerzos para garantizar que las lecciones no se pierdan y que los proveedores de atención médica no vuelvan a las viejas costumbres una vez que se haya superado lo peor de la crisis.

Conclusión

En respuesta al COVID-19, los sistemas de salud en todo el mundo han intensificado sus esfuerzos de prevención y control de infecciones con el fin de reducir la propagación de la infección. Estos comportamientos, como la higiene de las manos, el cribado y la cohorte de pacientes, y el uso adecuado de antibióticos se han recomendado durante mucho tiempo en la cirugía, pero su implementación a menudo ha sido irregular. La crisis actual presenta una oportunidad para aprender cómo mejorar los comportamientos del IPCS.

Para que esto tenga éxito, el aprendizaje organizacional debe hacer preguntas no sólo sobre lo que salió mal (aunque estos serán importantes), sino que también debe apuntar a asegurar que las organizaciones aprendan de lo que salió bien, ¿Cómo afrontó el sistema de salud en este tiempo de crisis? ¿Cómo anticiparon las personas y las organizaciones lo que se requeriría? ¿Cómo supervisaron la situación inmediata y cómo se adaptaron a esta pandemia en rápida evolución? Capturar estas formas resilientes de comportamiento y reflexionar sobre ellas será clave para mejorar las prácticas del IPCS en el futuro y para garantizar mejores resultados para los pacientes y para el personal.

Destacada

ALERTA COVID VACUNAS

A medida que el virus se vuelve más sigiloso, los fabricantes de vacunas reconsideran los planes.

Las vacunas de Moderna y Pfizer-BioNTech protegen eficazmente a los receptores. Pero en una señal preocupante, son un poco menos eficaces contra una variante que se encuentra en Sudáfrica.

Por Denise GradyApoorva Mandavilli Y Katie Thomas

  • 25 de enero de 2021

A medida que el coronavirus asume nuevas formas contagiosas en todo el mundo, dos fabricantes de medicamentos informaron el lunes que sus vacunas, aunque siguen siendo efectivas, ofrecen menos protección contra una variante y comenzaron a revisar los planes para revertir un patógeno en evolución que ha matado a más de dos millones de personas.

Las noticias de Moderna y Pfizer-BioNTech subrayaron la comprensión por parte de los científicos de que el virus está cambiando más rápidamente de una vez pensado, y bien pueden seguir desarrollándose de maneras que le ayuden a eludir las vacunas que se están desplegando en todo el mundo.

Los anuncios llegaron incluso cuando el presidente Biden prohibió viajar a los Estados Unidos desde Sudáfrica a partir del sábado, con la esperanza de estancar la propagación de una variante. Y Merck, una compañía líder en medicamentos, abandonó el lunes dos vacunas experimentales contra el coronavirus por completo, diciendo que no produjeron una respuesta inmune lo suficientemente fuerte contra la versión original del virus.

Moderna y Pfizer-BioNTech dijeron que sus vacunas eran eficaces contra las nuevas variantes del coronavirus descubiertas en Gran Bretaña y Sudáfrica. Pero son ligeramente menos protectores contra la variante en Sudáfrica, que puede ser más hábil para esquivar anticuerpos en el torrente sanguíneo.

Las vacunas son las únicas autorizadas para uso de emergencia en los Estados Unidos.

Como precaución, Moderna ha comenzado a desarrollar una nueva forma de su vacuna que podría ser utilizada como una inyección de refuerzo contra la variante en Sudáfrica. “Lo estamos haciendo hoy para estar por delante de la curva, si es necesario”, dijo el Dr. Tal Zaks, director médico de Moderna, en una entrevista. “Lo veo como una póliza de seguro.”

“No sé si lo necesitamos, y espero que no lo necesitemos”, agregó.

Moderna dijo que también planeaba comenzar a probar si dar a los pacientes una tercera inyección de su vacuna original como refuerzo podría ayudar a defenderse de las nuevas formas emergentes del virus.

El Dr. Ugur Sahin, director ejecutivo de BioNTech, dijo en una entrevista el lunes que su empresa estaba hablando con reguladores de todo el mundo sobre qué tipos de ensayos clínicos y revisiones de seguridad se requerirían para autorizar una nueva versión de la vacuna Pfizer-BioNTech que sería más capaz de dirigir la variante en Sudáfrica.

Los estudios que muestran la disminución de los niveles de anticuerpos contra una nueva variante no significan que una vacuna sea proporcionalmente menos eficaz, dijo el Dr. Sahin.

BioNTech podría desarrollar una vacuna recientemente ajustada contra las variantes en unas seis semanas, dijo. La Administración de Alimentos y Medicamentos no ha comentado cuál será su política para autorizar vacunas que se han actualizado para que funcionen mejor frente a las nuevas variantes.

Pero algunos científicos dijeron que las vacunas ajustadas no deberían tener que pasar por el mismo nivel de escrutinio, incluidos extensos ensayos clínicos, que las versiones originales. La vacuna antigripal se actualiza cada año para tener en cuenta nuevas cepas sin un amplio proceso de aprobación.

“El punto de todo esto es una respuesta rápida a una situación emergente”, dijo John Moore, un virólogo de Weill Cornell Medicine en Nueva York.

Sahin dijo que una inyección de refuerzo similar eventualmente podría ser necesaria para detener Covid-19. La eficacia reducida de la vacuna también puede significar que más personas tendrían que recibir las vacunas antes de que la población alcance la inmunidad del rebaño.

Los científicos habían predicho que el coronavirus evolucionaría y podría adquirir nuevas mutaciones que frustrarían las vacunas, pero pocos investigadores esperaban que sucediera tan pronto. Parte del problema es la ubicuidad del patógeno.

Destacada

Lo que el cuidado de la salud puede aprender de la operación Warp Speed

David Shulkin, MD Presidente, Shulkin Solutions LLC; Ex Secretario del Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos; Ex Subsecretario de Salud del Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos

Este es un articulo de la revista N Engl J Med en su serie Catalyst, muy interesante que sigo por los análisis políticos sanitarios.

La Operación Warp Speed fue notablemente eficaz para el desarrollo de dos vacunas Covid-19 en menos de un año. Su proceso “RAPID” para la resolución de problemas se puede aplicar a otros problemas en la atención médica. (fue también utilizada políticamente, pero los laboratorios se hicieron fuertes y no alteraron sus tiempos para someterlos a los designios del Donald Trump.

Muchos esfuerzos para abordar problemas complejos en la atención de la salud se consideran maratones. Implican pasos en serie de planificación, generación de hipótesis, financiamiento, recopilación de datos, análisis, presentaciones e informes. Sin embargo, en la solución de problemas urgentes y complejos, un sprint puede ser más apropiado, donde toda la energía y los recursos disponibles se gastan plenamente hasta que se alcanza el objetivo.

Se han logrado otros milagros médicos, pero pocos con la rapidez y el éxito del desarrollo de las vacunas Covid-19. Históricamente, es necesario retroceder décadas para recordar otras misiones de tal importancia. El Proyecto Apolo fue el proyecto de la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA) para aterrizar a un hombre en la luna.1 De 1961 a 1969, miles de trabajadores del gobierno se centraron en lograr este objetivo a un costo de 28.000 millones de dólares (ajustado por inflación). Antes de Apollo, la empresa de investigación a gran escala más famosa posiblemente era el Proyecto Manhattan. A partir de 1939, y recibiendo su primera financiación de $6,000 en 1940, el proyecto tardó 5 años en desarrollar una bomba atómica. El costo final fue de aproximadamente 23 mil millones de dólares (ajustado por inflación).2

En contraste, OWS, un nombre tomado de Star Trek,tardó poco más de 8 meses en completarse a un costo de aproximadamente $18 mil millones. OWS fue revelado públicamente por primera vez el 20 de abril de 2020, y se anunció oficialmente el 15 de mayo, con la primera dosis de vacuna autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) el 11 de diciembre.

Hay lecciones importantes del trabajo de OWS, muchas de las cuales se pueden aplicar para abordar otros problemas en la atención de la salud. Muchos esfuerzos para abordar problemas complejos en la atención de la salud se consideran maratones. Implican pasos en serie de planificación, generación de hipótesis, financiamiento, recopilación de datos, análisis, presentaciones e informes. Sin embargo, en la solución de problemas urgentes y complejos, un sprint puede ser más apropiado, donde toda la energía y los recursos disponibles se gastan plenamente hasta que se alcanza el objetivo. Fue este compromiso con la urgencia lo que ayudó a OWS a lograr sus sorprendentes resultados en el desarrollo de vacunas.

Acrónimo “RAPID”:

R. Orientación de resultados

Todos los involucrados en un proyecto de misión crítica, de arriba hacia abajo, deben ser claros y absortos en el logro de la meta. A menudo es este enfoque similar al láser que es más importante para lograr un resultado exitoso. Cuando los proyectos no van bien, comúnmente se puede remontar a la falta de claridad del objetivo, diferentes perspectivas sobre cómo se ve el éxito o una falta de comprensión del propósito.

Cuando una orientación de resultados está presente entre todo el equipo, es poderosa. Recuerde la ahora famosa historia de cuando el presidente Kennedy visitó la NASA en 1961.3 Se detuvo para presentarse a uno de los conserjes que trabajaban allí y le preguntó qué hacía. El conserje respondió: “Estoy ayudando a enviar a un hombre a la luna”. Eso es claridad de misión.

El objetivo de OWS era claro: desarrollar millones de dosis de una vacuna eficaz y segura, aprobada o autorizada por la FDA, en el menor período de tiempo posible. Los problemas complejos a menudo se abordan mejor estableciendo metas grandes o “estiradas”, en lugar de apuntar a mejoras incrementales.

Además de establecer los objetivos correctos, OWS se enfrentó a una avalancha de ideas y propuestas de tantas personas que querían ayudar. Si OWS se hubiera comprometido con cada idea y apoyado a todas las empresas que deseaban participar, probablemente habría ralentizado considerablemente el proceso. OWS necesitaba hacer algunas apuestas educadas sobre qué empresas y qué métodos científicos eran más prometedores. Esto no es fácil de hacer cuando existen pocos datos preliminares sobre los que hacer estas determinaciones. Después de todo, Covid-19 era un virus novedoso, y muchos de los métodos de desarrollo de vacunas no habían sido estudiados antes. OWS redujo el campo centrándose en los criterios establecidos. Estos criterios incluían tener algunos datos clínicos o preclínicos preliminares, y la capacidad de entrar en ensayos de fase 3 dentro de unos meses. Los candidatos tenían que utilizar una de las cuatro plataformas de vacunas predeterminadas para tener la capacidad de escalar y fabricarse de forma fiable.4 Sin limitar el enfoque de estos esfuerzos, OWS no habría sido tan probable que hubiera logrado tan rápidamente sus objetivos.

A. Desarrollo ágil

Lograr resultados extraordinarios a menudo requiere hacer las cosas de manera diferente. En el ecosistema de desarrollo de software, que se ha vuelto cada vez más competitivo y sensible al tiempo, se han introducido nuevos métodos para mejorar la velocidad y la eficiencia. Como resultado, el desarrollo ágil se ha vuelto popular en el mundo de la tecnología y los negocios, sin embargo, ha sido lento adoptar en las comunidades de investigación y medicina. El núcleo del desarrollo ágil es adoptar los requisitos cambiantes, algo que a menudo no es bienvenido en la mente de un investigador disciplinado.5

El desarrollo ágil permite que los proyectos complejos se descomponan en trozos de trabajo manejables. También requiere un entorno de equipo altamente colaborativo, una revisión continua del progreso e interacciones abiertas y francas entre todos los involucrados. Un enfoque ágil permitió a OWS realizar tareas esenciales en paralelo, en lugar de secuencialmente. Por ejemplo, la realización de pruebas de seguridad y eficacia al mismo tiempo permitió completar datos rápidos de ensayos clínicos. La decisión de iniciar la fabricación a escala industrial antes de que los resultados del estudio estuvieran disponibles o se le dio la autorización de la FDA afeitada muchos más meses fuera del proceso. Este tipo de procesamiento paralelo ofrece grandes oportunidades para acelerar la investigación y los programas operativos de misión crítica.

El desarrollo ágil se puede asociar con la toma de riesgos adicionales con el fin de lograr un resultado más rápido. La iniciativa OWS requería la voluntad de declarar públicamente un objetivo, establecer una estrategia y prepararse para la posibilidad de fracaso. La mayoría de los grandes logros suelen ir acompañados de un riesgo significativo. Es la capacidad de aprender y adaptarse al fracaso lo que en última instancia es responsable de lograr el éxito.

P. Asociaciones público-privadas

OWS representó una nueva raza de asociación público-privada (APP). La iniciativa OWS involucró a ocho compañías farmacéuticas, múltiples agencias gubernamentales, incluyendo el ejército, y numerosas otras compañías. No todas las APP son iguales. En un extremo del espectro, el gobierno mantiene toda la responsabilidad por la producción y la prestación de servicios, mientras que en el otro extremo de las APP, el gobierno desinvierte toda esta responsabilidad. OWS abrió nuevos caminos a partir de los modelos PPP tradicionales al crear una distribución única de responsabilidades que, en última instancia, contribuyeron al éxito del esfuerzo. OWS tomó en gran medida estas decisiones basadas en competencias básicas y no en consideraciones políticas o financieras.

No se ha informado mucho sobre el papel de la tecnología en la comercialización de las vacunas Covid-19, pero claramente desempeñó un papel importante. OWS centró sus esfuerzos en cuatro tecnologías de vacunas: la plataforma de ARNm, la plataforma de vectores vivos con defectos de replicación, la plataforma de proteínas adyuvantes recombinantes-subunidad y la plataforma de vectores vivos de replicación atenuada.4 Cada uno de ellos representó tecnologías innovadoras potenciales en el descubrimiento de nuevos métodos de desarrollo de vacunas. La tecnología, incluido el análisis de datos, la inteligencia artificial y muchos otros, pueden ser una parte integral de la mejora del tiempo y la eficacia de encontrar soluciones a problemas futuros en la atención de la salud.

I. Alineación de intereses

Tradicionalmente, la investigación y el descubrimiento se producen en los silos. Rara vez se unen varias organizaciones, empresas, agencias e individuos. Parte de la salsa secreta de OWS fue encontrar un interés alineado entre estos diversos grupos para trabajar juntos. En el caso de las agencias federales, esta alineación fue creada por directivas del Poder Ejecutivo, donde se dieron instrucciones claras para cooperar y lograr un objetivo común. El Departamento de Salud y Servicios Humanos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Administración de Alimentos y Medicamentos, los Institutos Nacionales de Salud, la Autoridad de Investigación y Desarrollo Avanzado Biomédico, el Departamento de Defensa, el Departamento de Agricultura, el Departamento de Energía y el Departamento de Asuntos de Veteranos contribuyeron al esfuerzo. Esfuerzos similares fueron desplegados en la Administración Obama con el Cancer Moonshot que fue dirigido por el vicepresidente Biden. Dirigido desde la cima, el Moonshot también incluyó agencias federales, instituciones académicas y empresas privadas. Las APP crean un foro en el que las entidades pueden contribuir individual y colectivamente a un objetivo común.

Otra parte del éxito de OWS fue la voluntad del gobierno federal de prefinanciar muchos de los gastos del proyecto. A menudo, los líderes del proyecto dedican demasiado tiempo a obtener la financiación necesaria y a justificar estas inversiones. Las limitaciones de financiación también ralentizan la capacidad de moverse rápidamente y de buscar múltiples estrategias.

Los proyectos que buscan lograr resultados rápidamente se consideran típicamente caros. Pero lo que a menudo no se explica en las decisiones de retorno de la inversión es el costo de no encontrar una solución. Para OWS, los 18.000 millones de dólares invertidos fueron sólo una fracción del impacto económico y humano mundial de Covid-19. El impacto económico en la economía de los Estados Unidos por sí solo puede ser de hasta 8 billones de dólares,6 por lo que cada día que se retrasa una vacuna le está costando a la economía miles de millones de dólares. Esto no quiere mencionar el costo de miles de vidas que se están perdiendo cada día en la pandemia.

D. Diversificación

Una gran parte del éxito de OWS estableció la selección de una serie de posibles candidatos a vacunas con diferentes mecanismos de acción. Esto permitió la posibilidad de que el resultado del proyecto se lograra si uno, algunos o todos los enfoques hubieran resultado exitosos. OWS seleccionó empresas que estaban buscando diferentes métodos científicos para desarrollar una vacuna. Moderna y Pfizer/BioNtech utilizaron mRNA, AstraZeneca y Janssen trabajaron con vectores vivos defectuosos de replicación, y Novavax y Sanofi/GSK utilizaron una proteína recombinante. Merck está trabajando en un virus vivo atenuado que se puede administrar por vía oral. Esta diversificación del modo de acción es esencial para lograr resultados rápidamente. La alternativa de las pruebas secuenciales es esperar y, si se produce un error, para empezar de nuevo.

La competencia es uno de los grandes motivadores de todos los tiempos y es uno de los ingredientes exitosos de una economía moderna. La habilitación de la competencia por parte de OWS en el desarrollo de las vacunas Covid-19 fue sin duda parte de su éxito. No sólo las ocho empresas oficiales participantes en competencia para entregar una vacuna, sino que cientos de otras empresas participaron en todo el mundo. Este tipo de competencia en serie es poco frecuente. Era como si el mundo de la investigación se detuviera en 2020 y todos dirigieron su atención a un solo tema: encontrar una cura para Covid-19. Fue un tipo inusual de competencia que a veces asumió un espíritu cooperativo y colaborativo.

Lecciones aprendidas

Las lecciones de OWS pueden ser útiles para encontrar soluciones a otros grandes problemas en la atención médica, como la prevención del suicidio, la identificación de curas para el cáncer, la búsqueda de alternativas a los opioides para el manejo eficaz del dolor crónico y el abordamiento de los trastornos neurológicos que afectan la cognición.

El proceso “RAPID” se puede aplicar a los problemas que enfrentan los investigadores básicos, hospitales y sistemas de salud, los pagadores y las agencias de salud locales, estatales y federales.

No faltan problemas, sólo un compromiso y voluntad para abordarlos.

Con el modelo de éxito de OWS, sería una oportunidad perdida no lograr triunfos médicos adicionales.

Destacada

La enfermedad por covid se puede explicar por las ciencias de la complejidad.

Desequilibrio inmunológico por covid 19 y enfermedad grave.

El sistema inmunitario adaptativo es importante para el control de la mayoría de las infecciones virales. Los tres componentes fundamentales del sistema inmunitario adaptativo son las células B (la fuente de anticuerpos), las células T CD4 y las células T CD8. El armamentario de células B, células T CD4 y células T CD8 tiene diferentes roles en diferentes infecciones virales, y en las vacunas, y por lo tanto es fundamental estudiar directamente la inmunidad adaptativa al SARS-CoV-2 para entender COVID-19. El conocimiento ya está disponible sobre las relaciones entre las respuestas inmunitarias específicas del antígeno y la infección por SARS-CoV-2

Un estudio científico publicado recientemente en Cell demuestra que los pacientes con COVID-19 grave con SDRA tienen un estado de desequilibrio inmunológico en el que la desregulación de las respuestas inmunitarias tanto innatas como adaptativas puede estar contribuyendo a un curso más grave de la enfermedad. En un abordaje claro de las ciencias de la complejidad se estudiaron las interrelaciones complejas en la inmunidad humoral y celular, afectando la transcripción del mensaje antigénico del virus, como consecuencia de ello disminuye la capacidad de la CD 8 y también de la inmunidad innata, esto no es una tormenta citokínica, que es la expresión de la fenotipia de la noxa el covid 19, el coronavirus, con una injuria pulmonar que desencadena un distress respiratorio.

Este trabajo, tremendamente esclarecedor y detallado, permite analizar la complejidad de la ruptura de la respuesta inmune, que no es una parálisis inmunológica, sino una disfunción, fundamentalmente en la transcripción, en la traducción de los antígenos y con que defensas deben ser atacados. Esta complejidad permite explicarnos porqué algunos medicamentos, que intervienen en las respuestas inadecuadas no han tenido efecto, porque la tormenta citoquínica es una consecuencia, de la obnubilación y desregulación inmunológica, la causa es anterior es los problemas con la transcripción, con la modulación, luego si las citoquinas integran un circulo vicioso.

En lugar de una inmunidad antiviral beneficiosa en respuesta a la infección, el COVID-19 severo se caracteriza por respuestas inmunes desreguladas que permiten que el virus persista, causando daño pulmonar, SDRA e inflamación sistémica ( Giamarellos-Bourboulis et al., 2020 ). 

Si bien los mecanismos que subyacen a la evasión de la inmunidad antiviral y la inflamación patógena por el SARS-CoV-2 no están claros en este momento, los puntos en común en la respuesta patogénica con este nuevo coronavirus y el SARS-CoV-1 y MERS-CoV se han hecho evidentes ( Felsenstein et al., 2020 ; Ye et al., 2020). 

Las células detectan los virus de ARN utilizando receptores de reconocimiento de patrones (PRR) endosómicos y citosólicos que envían señales a través de otros mediadores, incluido el factor 3 asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TNF) (TRAF3) y TRAF6 para activar los factores reguladores (IRF) y el factor nuclear del interferón (IFN). κB (NF-κΒ), que da como resultado la transcripción de IFN de tipo I antivíricos tempranos por macrófagos alveolares residentes (AM) y células epiteliales en los pulmones, lo que establece una respuesta inmune que elimina el virus y resuelve la inflamación Lester y Li, 2014 ) . 

El SARS-CoV-1, y probablemente el SARS-CoV-2, inhibe múltiples PRR de detección viral y señales posteriores, bloqueando eficazmente el reconocimiento del virus y el IFN antivírico temprano tipo I e iniciando una cascada inflamatoria desregulada que puede conducir a ARDS e inflamación sistémica (Hu y col., 2017 ; Li et al., 2016 ; Siu et al., 2009 ). 

Además, el análisis transcriptómico de células mononucleares de sangre periférica (PBMC) de pacientes con COVID-19 encontró vías proinflamatorias reguladas al alza en monocitos y células T CD4, lo que sugiere que las características básicas de la “tormenta de citocinas” en COVID-19 son paralelas al SARS y al MERS ( Wen et al., 2020 ). Sin embargo, ahora también estamos apreciando las disfunciones inmunológicas que pueden estar causando un curso de la enfermedad más severo ( Hadjadj et al., 2020 ; Lee et al., 2020 ; Wilk et al., 2020 ).

Los pacientes con COVID-19 tienen niveles circulantes más altos de interleucina-6 (IL-6), TNF-α y ligando 10 de quimiocina del motivo CXC (CXCL10), en particular aquellos con enfermedad grave, y estas citocinas “tempranas” se mantienen durante semanas después de la infección, sugiriendo una incapacidad para resolver la inflamación ( Xiong et al., 2020 ; Yang et al., 2020 ). 

Las células inmunitarias adaptativas reclutadas de los ganglios linfáticos cercanos (a través de los sistemas circulatorio y linfático) también pueden contribuir a la inflamación patógena en el pulmón, particularmente si están polarizadas a las respuestas T helper 1 (Th1) y Th17 que contribuyen al reclutamiento de neutrófilos y a los monocitos / macrófagos proinflamatorios activación ( Wong et al., 2019). Sin embargo, el daño pulmonar severo debido a neumonía o sepsis se caracteriza con mayor frecuencia por una falta de células inmunes adaptativas en la periferia ( Bermejo-Martin et al., 2017 ; Roth et al., 2003 ). Esto se debe no solo a la migración de las células a los sitios de inflamación, sino también a la disfunción y muerte de las células T Hotchkiss et al., 2005 ; Nakajima et al., 2010 ; Roth et al., 2003 ). 

La estimulación prolongada del antígeno y la exposición a citocinas proinflamatorias causan el agotamiento y la apoptosis de las células T, lo que conduce a una activación insuficiente de las células B y a la pérdida de las funciones de resolución inmunitaria de las células T y B ( De Biasi et al., 2020 ; Erickson et al., 2015 ; Kahan et al., 2015). A pesar de la exuberante inmunidad innata, se ha observado linfopenia en COVID-19 y se correlaciona con un mal resultado ( De Biasi et al., 2020 ; Diao et al., 2020 ). 

La caracterización de las células T de los pacientes con COVID-19 encontró un aumento de la expresión superficial de los marcadores de agotamiento, inmunoglobulina de células T y dominio de mucina que contiene-3 (Tim-3) y proteína de muerte celular programada 1 (PD-1), disminución de la expresión de las vías involucradas en T expansión celular y mayor expresión de vías apoptóticas ( Diao et al., 2020 ; Wen et al., 2020 ; Xiong et al., 2020). 

Por lo tanto, la disfunción de las células T y B circulantes durante el SDRA puede resultar en una incapacidad para resolver la injuria y perpetuar la inflamación sistémica causada por la tormenta de citocinas.

La inflamación patógena de origen innato y la inmunidad adaptativa suprimida durante el SDRA en pacientes con COVID-19 indican una disfunción en la regulación inmunitaria y el cambio de inmunidad innata a adaptativa. 

Para comprender mejor esta respuesta inmune desregulada que lleva a los pacientes a tener una enfermedad más grave por la infección por SARS-CoV-2, utilizamos la secuenciación de ARN de una sola célula (scRNA-seq) para analizar el transcriptoma de PBMC recolectadas de pacientes COVID-19 hospitalizados con un curso moderado de la enfermedad (grupo moderado) y aquellos que desarrollaron SDRA (grupo grave). 

Se recolectaron muestras dentro de los primeros 5 días de la hospitalización para minimizar la posibilidad de que las intervenciones terapéuticas confundieran la interpretación de los datos. 

Como se esperaba, cuando comparamos las muestras de pacientes con COVID-19 con enfermedades agudas (grupos moderados y graves) con muestras de controles sanos, encontramos un enriquecimiento de las vías inmunológicas inducidas por virus. 

A continuación, enfocamos nuestro análisis en los grupos de pacientes con COVID-19 e investigamos las señales que impulsan la inflamación pulmonar en el SDRA. También delineamos nuevas vías activadas durante la resolución de la inflamación pulmonar al comparar el grupo grave con el grupo en recuperación (es decir, los que se recuperan del SDRA). Los pacientes gravemente enfermos tenían una activación general mayor de las vías inflamatorias que los pacientes moderados y en recuperación. Sin embargo, inesperadamente descubrimos que los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 tenían monocitos con perfiles transcriptómicos compatibles con una respuesta de IFN atenuada y desregulación de la presentación de antígenos, así como una actividad citotóxica humoral y linfocitaria defectuosa que podría estar contribuyendo al aclaramiento viral retrasado que se encuentra en casos graves pacientes enfermos de COVID-19. Las implicaciones de estos resultados son clínicamente relevantes e indican que el tratamiento de pacientes con SDRA por infección por SARS-CoV-2 puede requerir un enfoque dirigido en lugar de una terapia inmunosupresora amplia.

Resultados

Los pacientes con COVID-19 tienen un estado inmunológico hiperinflamatorio

Identificamos y recolectamos sangre para muestras de capa leucocitaria de pacientes hospitalizados confirmados con infección por SARS-CoV-2 ( Tabla S1 ). No hubo diferencias significativas en la edad, el recuento de glóbulos blancos, los subconjuntos de células y el hematocrito entre los tres grupos: pacientes con enfermedad aguda con enfermedad moderada, pacientes con enfermedad aguda con enfermedad grave y pacientes en recuperación de SDRA, pero el recuento de plaquetas disminuyó en el grupo severo versus moderado ( Figuras 1 A y 1B). Utilizando los datos clínicos disponibles, comparamos los niveles de varios marcadores inflamatorios en la sangre entre grupos en el momento de la recolección de la muestra e identificamos un nivel significativamente más alto de proteína C reactiva en pacientes con enfermedad grave, lo que refleja el estado hiperinflamatorio en relación con los pacientes con moderada enfermedad ( Figura 1 C).

Usando scRNA-seq, primero comparamos el transcriptoma de PBMC de controles sanos y pacientes con COVID-19. El análisis de componentes principales (PCA) de las muestras demostró una clara segregación entre los controles sanos y los pacientes con COVID-19, lo que indica que la infección por SARS-CoV-2 provoca una profunda perturbación en el transcriptoma de las células inmunitarias circulantes ( Figura 1 D), pero no lo hizo. separe claramente a los pacientes con COVID-19 moderado y grave. Para comprender las vías activadas por la infección por SARS-CoV-2, identificamos cada uno de los principales subtipos de células inmunitarias (células asesinas naturales [NK], células T CD8 y CD4, células B y monocitos; Figura 1 E; Figuras S1 A y S1B; Tabla S2) y realizó un análisis de Ontología Genética (GO) de los genes expresados ​​diferencialmente regulados significativamente hacia arriba y hacia abajo entre pacientes con enfermedad aguda de COVID-19 (grupos moderados y graves) y controles sanos ( Figura S2 ; Tabla S3 ). De acuerdo con su escasez entre las células inmunes circulantes, se capturaron para el análisis insuficientes células dendríticas convencionales y plasmocitoides (cDC y pDC, respectivamente). Los neutrófilos no se identificaron porque, a diferencia de otros subconjuntos de sangre periférica, no toleran el proceso de congelación celular ( Wilk et al., 2020 ).

Como era de esperar, la respuesta al IFN de tipo I se activó en las células inmunitarias periféricas de los pacientes con COVID-19 en comparación con los controles sanos ( Figura 1 F; Figura S2 ; Tabla S3 ).

Los linfocitos citotóxicos tienen una respuesta de IFN más alta en pacientes con enfermedad grave pero expresión reducida de genes destructores de células

Para comprender por qué algunos pacientes tienen un curso de enfermedad menos grave, mientras que otros desarrollan SDRA, a continuación analizamos las poblaciones de células inmunitarias dentro de los datos de scRNA-seq de pacientes con COVID-19 moderado, grave y en recuperación ( Figuras S1 C y S1D). Las células NK son un brazo importante de la respuesta antiviral linfocítica innata ( Abel et al., 2018 ). Comparamos el grupo moderado con el severo para identificar diferencias en la expresión génica de las células NK que pueden determinar por qué algunos tienen un curso más benigno de la enfermedad en comparación con aquellos que desarrollan SDRA ( Figura 2 ; Figuras S3 A-S3C; Tabla S4). El análisis de la vía reveló diferencias en el transcriptoma de células NK entre grupos. Se identificaron procesos biológicos que estaban altamente representados por genes regulados al alza y regulados a la baja en pacientes con enfermedad grave en comparación con pacientes con enfermedad moderada ( Figura 2 A; Tabla S4 ). Los pacientes con enfermedad grave tienen cargas virales respiratorias más altas ( Zheng et al., 2020 ). 

En consecuencia, los procesos biológicos como la “respuesta al IFN tipo I”, la “respuesta al virus”, la “respuesta al IFN-γ” y la “respuesta al IFN-β”, entre varios otros característicos de una respuesta viral más importante, se regularon significativamente. en el grupo de enfermedad grave en comparación con el grupo de enfermedad moderada.

La comparación de los pacientes críticamente enfermos con SDRA durante su enfermedad aguda (es decir, grupo grave) con aquellos que se están recuperando de una enfermedad grave podría proporcionar información sobre las vías que impulsan la inflamación que no se resuelve en la patogénesis del SDRA ( Matthay et al., 2012 ). Por lo tanto, comparamos los procesos biológicos que se vieron afectados por la evaluación de genes regulados tanto hacia arriba como hacia abajo entre los grupos graves y en recuperación ( Figura 2 B; Tabla S4 ). El grupo en recuperación mostró resolución de las vías antivirales, lo que se esperaría de la disminución de la carga viral respiratoria con el tiempo. La respuesta transcriptómica a los IFN de los tipos I y II se incrementó claramente en las células NK del grupo grave en comparación con los grupos moderados y en recuperaciónFigura 2C; Figura S3 A). A pesar de esta respuesta, que refleja una mayor carga viral respiratoria en el grupo grave, la expresión de genes asociados con la función citotóxica fue menor que en los grupos moderado y en recuperación, lo que sugiere una respuesta antiviral efectora disfuncional de las células NK en pacientes con SDRA Figuras 2 D y 2E; Figuras S3 B y S3C). La evaluación de los datos como pacientes individuales ( Figuras S3 A y S3B) en lugar de todas las células de los grupos de pacientes ( Figuras 2 C y 2D) reveló el mismo patrón de cambios en la señalización de IFN y la función citotóxica.

Realizamos una evaluación similar de los linfocitos T CD8 ( Figura 3 ; Figuras S3 D-S3G; Tabla S5 ) para investigar los procesos biológicos que diferencian la gravedad de la enfermedad y los que se activan durante la fase de recuperación. Las células T CD8 tenían una activación apropiada de la señalización de IFN que se correlacionaba con la gravedad de la enfermedad ( Figuras 3 A-3C; Figura S3 D). También encontramos una firma genética que indica un aumento de la apoptosis en las células T CD8 del grupo grave, lo que coincide con un informe anterior ( Merad y Martin, 2020 ) y podría estar impulsando la linfopenia asociada con la enfermedad COVID-19 ( Figura 3 D; Figura S3MI). Curiosamente, las células T CD8 tenían un patrón de expresión génica que sugería una deficiencia en la función citotóxica tanto en el grupo grave como en el de recuperación en comparación con los pacientes con enfermedad moderada ( Figuras 3 E y 3F; Figuras S3 F y S3G). Aunque se espera este patrón en pacientes en recuperación que han resuelto la infección por SARS-CoV-2, las vías funcionales citotóxicas alteradas en pacientes con SDRA reflejan los hallazgos de las células NK ( Figuras 2 D y 2E).

Evaluaron también los linfocitos T CD4 para determinar las vías biológicas reguladas hacia arriba y hacia abajo en los grupos moderados versus severos y severos versus en recuperación ( Figura 4 ; Figuras S3 H y S3I; Tabla S6 ). De acuerdo con los linfocitos T NK y CD8, el grupo grave tenía un transcriptoma que era indicativo de una respuesta de IFN más alta en las células T CD4 que el grupo moderado, y esto se redujo adecuadamente en los pacientes en recuperación ( Figuras 4 A-4C; Figura S3 H ). Además de la respuesta antiviral, la expresión de conjuntos de genes en las vías metabólicas y apoptóticas se elevó en las células T CD4 en el grupo grave en comparación con los otros grupos ( Figuras 4 A, 4B y 4D; Figura S3YO).

Tomados en conjunto, estos hallazgos transcriptómicos indican que los linfocitos NK y T en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos, que tienen títulos virales respiratorios más altos y aclaramiento tardío del SARS-CoV-2 ( Merad y Martin, 2020 ), tienen una respuesta más fuerte esperada al IFN. señalización. Además, los linfocitos T tienen una firma genética consistente con una mayor activación de las vías metabólicas y apoptóticas. Sin embargo, tanto los linfocitos citotóxicos innatos como los adaptativos tienen vías asociadas a la actividad citotóxica disfuncionales en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos.

Las células B tienen perfiles de expresión genética indicativos de activación desregulada en pacientes del grupo grave

Los linfocitos B también juegan un papel importante en la respuesta antiviral ( Chiu y Openshaw, 2015 ). Evaluamos las células B y las células plasmáticas para determinar los genes expresados ​​diferencialmente entre grupos de pacientes ( Figura 5 ; Figuras S4 A y S4B; Tabla S7 ). De manera similar a los linfocitos NK y T, los linfocitos B también tenían cambios en su firma genética que eran consistentes con respuestas mediadas por IFN más altas y activación de señales apoptóticas en pacientes en el grupo grave en comparación con los del grupo moderado y en recuperación ( Figuras 5 A – 5D; Figuras S4A y S4B). Además, los cambios transcriptómicos sugirieron que la activación de las células B se incrementó en el grupo en recuperación en comparación con el grupo grave, que es la respuesta esperada durante la fase de recuperación ( Figura 5 E). Por el contrario, los genes de activación de las células B se redujeron en el grupo grave en comparación con los pacientes del grupo moderado, lo que apoya el concepto de que una respuesta humoral retardada podría contribuir a la gravedad de la enfermedad ( Figuras 5 B y 5E).

Para comprender las vías que se activan en las células B durante la resolución de la infección por SARS-CoV-2, utilizamos el análisis de la vía del ingenio (IPA) para evaluar las vías canónicas enriquecidas entre los 642 genes que se regularon positivamente en el grupo en recuperación en comparación con el grupo severo. Las principales vías canónicas enriquecidas entre estos genes fueron la señalización del receptor de células B (tasa de descubrimiento falso [FDR] de 2,5 × 10 −11 ), la señalización de IL-3 (FDR de 4,0 × 10 −6 ) y la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) señalización (FDR de 3.9 × 10 −7 ), que son señales importantes requeridas para la memoria de las células B y la respuesta humoral ( Tabla S7). Realizamos un análisis de red causal para comprender las señales ascendentes que regulan la regulación ascendente diferencial de genes en los pacientes del grupo en recuperación en relación con el grupo grave e identificamos la tirpsina quinasa del bazo (SYK), que es un controlador crítico de la diferenciación, maduración y y la transducción de señales por el receptor de células B, como el principal candidato a regulador aguas arriba entre los genes expresados ​​diferencialmente ( Figura 5 F) ( Mócsai et al., 2010 ).

Los perfiles de expresión génica de monocitos indican que son hiporeactivos en pacientes del grupo grave

La evidencia emergente demuestra alteraciones en el compartimento mieloide en pacientes con COVID-19 ( Wilk et al., 2020 ). Como era de esperar, los monocitos clásicos comprendían la mayoría de las células ( Figuras S4 C y S4D). Sorprendentemente, los monocitos clásicos tenían una firma genética consistente con un estado de activación disminuido, fagocitosis alterada y diferenciación alterada en el grupo severo en comparación con el moderado ( Figuras 6 A y 6D ; Figura S4 E; Tabla S8 ). Esta deficiencia funcional en los monocitos clásicos parece recuperarse durante la resolución del SDRA, lo que sugiere que la mejora en la función de los monocitos podría facilitar la resolución de la inflamación en pacientes con COVID-19 que desarrollan SDRA ( Figuras 6B y 6D; Figura S4 E). Además, los monocitos del grupo grave tenían más activación de señales apoptóticas ( Figura 6 E; Figura S4 F) y disfunción en el procesamiento y presentación de antígenos, incluida una menor expresión del complejo mayor de histocompatibilidad clase I (MHC clase I) y MHC clase II ( Figuras 6 A y 6F). Además, a diferencia de los linfocitos, los monocitos en pacientes gravemente enfermos tenían una respuesta transcriptómica deficiente a la señalización de IFN en comparación con sujetos moderadamente enfermos que podría explicar al menos parcialmente el estado hipofuncional que identificamos en este compartimento celular ( Figura 6 C; Figura S4 GRAMO).

Mecanismos potenciales que impulsan la inmunoparálisis de células inmunes específicas

Para evaluar más a fondo los posibles mecanismos que impulsaban las inmunodeficiencias selectivas identificadas dentro de varios compartimentos celulares, realizamos un análisis de la vía canónica con IPA. En contraste con el análisis estándar de GO, donde la activación o inhibición de un proceso se infiere de la regulación ascendente o descendente de sus genes miembros, respectivamente, el análisis de la vía canónica incorpora el conocimiento previo de las consecuencias generales de la regulación ascendente y descendente de los miembros individuales de un proceso en la activación. o suprimir esa vía (por ejemplo, la regulación a la baja de un inhibidor puede conducir a la activación de un proceso). En este análisis, encontramos patrones de enriquecimiento específicos de células; Por ejemplo, las células T CD4 y CD8 tuvieron una activación significativa de la vía de agotamiento de las células T en el grupo severo versus moderado ( Tabla S9), que es consistente con otro informe ( Wilk et al., 2020 ).

A continuación, exploramos patrones de cambios en la vía de señalización alterada en todos los compartimentos celulares ( Figura 7 A). Las vías de fosforilación oxidativa se elevaron uniformemente en el grupo grave en comparación con los grupos moderados y en recuperación, probablemente reflejando el aumento del estado metabólico con una infección más grave. Por el contrario, la señalización mediante sirtuinas, que son mediadores conocidos de las defensas antivirales ( Budayeva et al., 2015 ; Koyuncu et al., 2014), se suprimió en condiciones severas en todos los compartimentos celulares. Al igual que con nuestra evaluación GO de los procesos biológicos, la señalización de IFN se redujo en los monocitos al comparar los grupos graves con moderados. De manera similar, las vías de señalización viral respiratoria también se suprimieron de manera única solo dentro de los monocitos cuando se compararon grupos graves con moderados. En particular, la señalización de PD-1 / ligando de muerte programada 1 (PD-L1), una vía inhibidora de puntos de control inmunológico, fue mayor en los monocitos dentro del grupo grave, lo que podría estar contribuyendo a la respuesta suprimida de este compartimento celular.

La señalización de IFN (tipos I y II) fue una vía prominente que se enriqueció repetidamente en nuestra comparación de los grupos severos versus moderados. Usamos IPA para realizar un análisis de regulador aguas arriba para cada tipo de célula (severa versus moderada) basado en el patrón de expresión génica diferencial del tipo celular y también identificamos a IRF7 como uno de los reguladores más significativos constantemente enriquecido en linfocitos ( Figura 7 B). Construimos una red mecanicista con IRF7 como regulador maestro y encontramos que los componentes de señalización de IFN tipo I se enriquecieron como nodos altamente interactivos ( Krämer et al., 2014). Usando este marco, evaluamos cuáles de los componentes jerárquicos se activaron o inhibieron en nuestros datos y descubrimos que los subconjuntos de linfocitos tenían la activación esperada, mientras que los monocitos tenían inhibición de las vías de IFN de tipo I ( Figura 7 B), lo cual es consistente con nuestro análisis anterior. . También compilamos los genes identificados por análisis de GO en todas las poblaciones de células inmunes para evaluar genes comunes que se enriquecieron en respuesta a la señalización de IFN ( Figuras S5A – S5C). 

Los subconjuntos de linfocitos de pacientes con enfermedad grave tenían respuestas de IFN de tipo I igualmente elevadas (de acuerdo con la expresión mejorada de IRF7). Por el contrario, los monocitos clásicos de los pacientes del grupo grave no respondieron más que los del grupo moderado, con menor expresión de IRF1 e IRF9, quizás debido a la subversión del receptor tipo Toll (TLR) y el gen I inducible por ácido retinoico. (RIG-I) mediante el SARS-CoV-2, como se informó anteriormente para el SARS-CoV-1 ( Hu et al., 2017 ; Li et al., 2016 ; Siu et al., 2009). De acuerdo con este análisis, el análisis de la vía GO reveló una reducción en la respuesta a IFN-γ en comparación con controles sanos y una respuesta de IFN tipo I más débil en monocitos de pacientes graves, lo que contrasta con las respuestas linfocíticas más fuertes ( Figuras S5 D-S5H).

Finalmente, la señalización del factor 2 de iniciación de la traducción eucariota (eIF2), un objetivo conocido de muchos virus respiratorios ( Groskreutz et al., 2010 ; Liu et al., 2020 ; Rabouw et al., 2020 ), fue la vía más significativamente regulada a la baja en todos los casos. células (excepto monocitos) cuando se comparan grupos severos a moderados, mientras que la señalización de la diana de rapamicina (mTOR) en mamíferos estaba deprimida en los grupos severos versus en recuperación ( Figura 7 A). Investigamos la vía canónica de mTOR en los grupos severos versus en recuperación y notamos que varios procesos de respuesta al estrés y de detección de nutrientes estaban regulados a la baja en pacientes con COVID-19 grave en comparación con aquellos con enfermedad moderada ( Figura 7C). Para definir mejor cómo se alteraron los componentes de la vía eIF2 en las células inmunes, realizamos un análisis de interacción del producto genético utilizando IPA. Esta red se construyó al incluir inicialmente a todos los miembros asociados a eIF2 y limitar las relaciones de productos genéticos a aquellos con interacciones directas validadas experimentalmente. Observamos que muchos miembros de esta red se expresaron de manera diferencial en pacientes con COVID-19 severo versus moderado, incluidos eIF1 y eIF2, así como una serie de genes ribosómicos como la proteína ribosómica S6 (RPS6) que se informó anteriormente que estaban regulados a la baja en el virus de la influenza. infección ( Figura 7 D; Tabla S9 ) ( Zhai et al., 2015). Esta sobrerrepresentación fue más pronunciada cuando se evaluaron los nodos de red más conectados, es decir, los concentradores, lo que sugiere que los impulsores clave de la vía eIF2 se ven afectados en la infección grave por SARS-CoV-2.

Discusión

El SDRA es impulsado por una respuesta inflamatoria desregulada que se ha descrito en gran medida como una “tormenta de citocinas” asociada con pacientes gravemente enfermos infectados con SARS-CoV-2. Una característica única de la lesión pulmonar que perpetúa el SDRA es una inflamación que no se resuelve incluso después de que el factor desencadenante, en este caso la infección por SARS-CoV-2, se haya resuelto Matthay et al., 2012 ). 

Una creciente literatura ha proporcionado una mejor comprensión de cómo la disfunción de las células inmunes contribuye a la respuesta inflamatoria en pacientes con COVID-19 ( Giamarellos-Bourboulis et al., 2020 ). 

Varios grupos han adoptado scRNA-seq como un enfoque para interrogar funcionalmente distintos compartimentos inmunes ( Hadjadj et al., 2020 ; Lee et al., 2020 ; Wen et al., 2020Wilk et al., 2020 ). 

Nuestros datos son en gran medida consistentes con esos hallazgos, pero nuestro estudio delinea aún más la profunda desregulación inmunológica en pacientes con COVID-19 con enfermedad grave en comparación con aquellos con síntomas moderados y aquellos que se recuperan de SDRA. Además, nuestros hallazgos fueron consistentes con estudios previos de scRNA-seq que compararon las transcriptomas de PBMC de controles sanos versus pacientes con COVID-19 e identificaron una señal inflamatoria que aumentó con la gravedad de la enfermedad ( Hadjadj et al., 2020 ; Wilk et al., 2020). 

Centrar nuestro análisis en pacientes con COVID-19 con diversa gravedad nos permitió interrogar en profundidad la disfunción de las células inmunitarias y diferenciar los que tienen una enfermedad moderada de los pacientes que desarrollan SDRA. Nuestro análisis reveló que, aunque la mayoría de los compartimentos de células inmunes tenían una respuesta hiperinflamatoria esperada en pacientes graves, varias vías clave eran disfuncionales en pacientes gravemente enfermos, lo que podría estar contribuyendo a su incapacidad para controlar la infección viral. De hecho, las PBMC del grupo grave tenían una señal transcriptómica que sugería deficiencias en las funciones necesarias para eliminar el virus: destrucción citotóxica en células T NK y CD8, activación de células B y presentación de antígenos alterada por los monocitos. Juntos,

Una de las primeras características inmunológicas identificadas en los pacientes con COVID-19 fue la disminución de los linfocitos pero hiperactivosSong et al., 2020 ; Xu et al., 2020 ). Nuestros datos sugieren que tanto los linfocitos T CD4 como CD8 tienen una respuesta normal al patógeno viral con la activación de las vías antivirales y un estado hipermetabólico resultante. 

En particular, encontramos un aumento en la actividad de la cadena respiratoria mitocondrial en el grupo grave, que podría reflejar una respuesta de señalización antiviral mitocondrial (MAVS) a la infección por SARS-CoV-2 ( Moreno-Altamirano et al., 2019 ; Shi et al., 2014 ). 

También se ha sugerido que la linfocitopenia es el resultado de un aumento de la apoptosis, lo cual es consistente con nuestros hallazgos ( Vabret et al., 2020 ;Xiong et al., 2020 ). Además, nuestro análisis indica que los linfocitos T CD8 tienen una deficiencia en la destrucción de células que podría estar contribuyendo a la patobiología del SDRA en pacientes con COVID-19. De manera similar, las células NK tenían una firma transcriptómica que indicaba la muerte efectora defectuosa de las células infectadas por virus en pacientes con enfermedad grave. Los datos clínicos sobre pacientes con COVID-19 informaron una carga viral respiratoria alta y un aclaramiento deficiente en casos de enfermedad grave en comparación con casos moderados ( Shi et al., 2020 ). 

Además, los estudios en pacientes con COVID-19 han encontrado que el SARS-CoV-2 persistió más tiempo en muestras respiratorias de pacientes con enfermedad grave que en aquellos con síntomas más leves, y este aclaramiento viral retrasado coincide con más daño pulmonar por la infección ( Chang et al. ., 2020Zheng et al., 2020 ). 

En conjunto, estos resultados demuestran un defecto funcional en las respuestas linfocíticas citotóxicas innatas y adaptativas en pacientes con COVID-19 con SDRA que podría estar contribuyendo a la gravedad de la enfermedad.

El aclaramiento viral exitoso depende de la inmunidad adaptativa de las células T y de las células B. Mientras que los linfocitos T citotóxicos inducen la apoptosis de las células infectadas por virus, las células T CD4 activan las células B para diferenciarse en células plasmáticas productoras de anticuerpos y células B de memoria ( Liao et al., 2017 ; Vos et al., 2000 ). 

Se ha informado de inmunoglobulina M (IgM) tardía en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos, lo que sugiere un defecto en la función de las células B, aunque no está claro si esto se debe a defectos directos en las células B o en las células CD4 Th Shen et al., 2020). 

Nuestros hallazgos sugieren que los linfocitos T CD4 tienen una actividad normal a pesar del número reducido descrito en pacientes con COVID-19. Por el contrario, las vías implicadas en la activación de las células B se regularon negativamente en el grupo grave, lo que sugiere una disfunción inherente en el compartimento de los linfocitos B que limita su actividad. Además, SYK, que es esencial para la activación de las células B, se identificó como el regulador aguas arriba más importante que estaba regulado negativamente en las células B dentro del grupo grave ( Cheng et al., 1995 ; Cornall et al., 2000 ). Aunque la recuperación de la infección por SARS-CoV-2 no depende completamente de la función de las células B y la producción de anticuerpos ( Fallet et al., 2020), es probable que estas células inmunitarias sigan teniendo un papel importante en el control de la gravedad de la enfermedad, y una respuesta humoral disfuncional puede resultar en títulos virales más altos y aclaramiento viral retardado que podría contribuir al desarrollo de SDRA durante la infección por SARS-CoV-2.

Se ha prestado mucha atención a la disfunción de los linfocitos en COVID-19, en particular a la importancia de las células T citotóxicas para superar la infección viral ( De Biasi et al., 2020 ; Diao et al., 2020 ; Song et al., 2020 ); sin embargo, la diferencia más dramática que encontramos en el grupo grave fue una marcada disminución en la función de los monocitos. Identificamos una activación excesiva del estrés del retículo endoplásmico (RE) en los monocitos con un aumento concomitante de la apoptosis, lo que podría aumentar la muerte de estas células inmunitarias en el grupo grave. Los monocitos de sangre periférica también tenían una deficiencia en su respuesta a la señalización de IFN. La actividad del IFN de tipo I es importante durante una respuesta inmune antiviral adecuada ( Acharya et al., 2020), pero un estudio reciente demostró que los pacientes con COVID-19 grave tienen una aparente deficiencia en la señalización del IFN tipo I ( Hadjadj et al., 2020 ). Nuestros hallazgos son congruentes con este hallazgo, pero revelan además que la respuesta deficiente de IFN tipo I emana del compartimento monocítico en contraste con los linfocitos, que tuvieron una respuesta apropiada. Los monocitos circulantes del grupo grave pueden estar mostrando inmunoparálisis ( Giamarellos-Bourboulis et al., 2020 ), ya que nuestros resultados implican que no respondían a la señalización de IFN. La pérdida repentina de monocitos y su expresión de MHC es un indicador de enfermedad aguda grave en otras condiciones caracterizadas por una “tormenta de citocinas” como la sepsis y las infecciones adquiridas en la comunidad ( Cajander et al., 2016 ;Lekkou et al., 2004 ). También encontramos que los monocitos se caracterizaron por una disminución de la expresión de genes MHC de clase I y II en el grupo grave, en consonancia con otras descripciones ( Giamarellos-Bourboulis et al., 2020 ; Wilk et al., 2020), que puede estar relacionado con una capacidad de respuesta reducida tanto al IFN de tipo I como al IFN-γ. En los monocitos se encontró un aumento concomitante de la señalización de PD-1 / PD-L1, lo que podría conducir a una inmunosupresión selectiva en esta población. Además, postulamos que la traducción de proteína suprimida por una respuesta de proteína desplegada aumentada en monocitos puede contribuir aún más al fenotipo de inmunoparálisis identificado en el compartimento mieloide. También identificamos al IRF7 como un regulador maestro que podría estar impulsando la respuesta aberrante del IFN tipo I en condiciones severas, tal vez como consecuencia de la supresión del SARS-CoV-2 de la señalización TLR / RIG-I ( Hu et al., 2017 ; Li et al. al., 2016 ; Siu et al., 2009). 

En consecuencia, la presentación de antígenos alterada por los monocitos también puede resultar en el defecto observado en la función de las células T en el grupo grave, lo que resulta en la inhibición de la inmunidad adaptativa aguas abajo necesaria para la eliminación viral y la resolución de la inflamación sistémica ( Jakubzick et al., 2017 ).

Se ha encontrado que varias citocinas están desreguladas en pacientes con COVID-19 ( Vabret et al., 2020 ). Los IFN de tipo I son cruciales para una respuesta inmune antiviral exitosa, y la subversión de la respuesta temprana de IFN de tipo I contribuye a la patogénesis en las infecciones por MERS-CoV, SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2 ( Hadjadj et al., 2020 ; Lee et al., 2020 ; Siu et al., 2009 ; Yang et al., 2015). Se están realizando ensayos clínicos con terapia con IFN tipo I; sin embargo, este tratamiento puede ser perjudicial si los pacientes ya están regulando positivamente los genes estimulados por IFN. De hecho, nuestro análisis de la vía sugiere que las células inmunes adaptativas tienen una respuesta de IFN normal, pero los monocitos tienen una desregulación selectiva con una respuesta de IFN deprimida en pacientes con COVID-19 grave. Además, nuestros hallazgos sugieren que los monocitos en pacientes en el grupo grave tienen un defecto inherente en su capacidad para responder a la señalización de IFN, y esta disfunción puede no mejorarse simplemente tratando a pacientes con alto riesgo de desarrollar SDRA por infección por SARS-CoV-2. con IFN tipo I ( Acharya et al., 2020 ).

La infección por SARS-CoV-2 de las células inmunitarias puede estar causando la respuesta desregulada en las PBMC. Sin embargo, las células inmunitarias no expresan la enzima convertidora de angiotensina (ACE2), el receptor necesario para la entrada viral, lo que sugiere una incapacidad para la infección viral ( Hamming et al., 2004 ; Hoffmann et al., 2020 ; Radzikowska et al., 2020 ; Zou et al., 2020). Además, no encontramos ninguna evidencia de expresión de ACE2 o ARN viral en nuestra secuencia de ARNc de PBMC (datos no publicados). Estas observaciones hacen menos probable, pero no excluyen la posibilidad, de que la infección viral de las células inmunitarias esté antagonizando las vías de señalización inflamatoria

Una explicación alternativa es que los cambios genéticos, ambientales y relacionados con la edad podrían conferir una predisposición a una respuesta desregulada a las señales proinflamatorias. 

Este concepto se ha demostrado previamente donde ciertos individuos han atenuado, mientras que otros han aumentado, respuestas inflamatorias tras la estimulación de LPS de PBMC ( Wurfel et al., 2005). 

Recientemente, se descubrió que una mutación de pérdida de función en TLR7 disminuye la respuesta de IFN y se asoció con el desarrollo de COVID-19 severo en un pequeño grupo de hombres jóvenes ( van der Made et al., 2020 ). 

El envejecimiento, un riesgo de enfermedad COVID-19 más grave, también podría estar contribuyendo a la inmunoparálisis ( Ebinger et al., 2020 ; Fulop et al., 2018 ; Grasselli et al., 2020 ). De hecho, la señalización de la sirtuina se deprimió uniformemente en todos los compartimentos de células inmunitarias del grupo grave, independientemente de la comparación con los pacientes con COVID-19 moderada o en recuperación. Las sirtuinas son histonas desacetilasas que tienen diversos efectos en la defensa antiviral y el control de la longevidad, la inflamación y la senescencia celular ( Budayeva et al., 2015 ;Imai y Guarente, 2014 ; Koyuncu et al., 2014 ). 

Las sirtuinas son una clase de enzimas, unas desacetilasas de histona NAD-dependientes, que se encuentran a la vez en las eucariotas. Afectan al metabolismo celular regulando la expresión de ciertos genes dentro de eucariotas.

En particular, la actividad de la sirtuína disminuye con la edad, y la inmuno-senescencia podría estar impulsando parte de la respuesta inmune desregulada en pacientes con COVID-19 grave ( Fulop et al., 2018 ). 

La obesidad es otro factor de riesgo para el desarrollo de COVID-19 grave ( Ebinger et al., 2020 ), y las alteraciones inmunometabólicas podrían estar contribuyendo a la respuesta inmune disfuncional en pacientes con COVID-19. 

Los efectos inmunomoduladores de la obesidad pueden alterar los brazos innatos y adaptativos del sistema inmunológico y tener efectos profundos en la inflamación de los tejidos ( Hotamisligil, 2017 ).

 La autofagia tiene un papel destacado en el inmunometabolismo ( Rathmell, 2012), y nuestros hallazgos demuestran la alteración de la señalización de mTOR en múltiples compartimentos celulares de pacientes graves, particularmente en comparación con pacientes en recuperación, lo que sugiere otro posible vínculo con los hallazgos inmunológicos desregulados en pacientes con COVID-19.

En resumen, este estudio apoya el concepto de que el COVID-19, y especialmente los casos graves que han progresado a SDRA, se caracteriza por una desregulación inmunitaria multifacética que no es uniformemente hiperinflamatoria, sino que se describe con mayor precisión como un estado de desequilibrio inmunológico.

 Aunque las células inmunes tienen firmas inflamatorias aumentadas en pacientes con COVID-19 grave en comparación con los grupos de pacientes moderados y en recuperación, el análisis transcriptómico sugiere patrones distintos de inmunoparálisis, como destrucción de células citotóxicas deficiente, activación de células B atenuada y presentación desregulada de antígenos de monocitos que podrían contribuir a la gravedad de la enfermedad. No está claro si las respuestas inmunológicas divergentes en pacientes con un curso de enfermedad moderado versus grave son específicas de la infección por SARS-CoV-2 o generalizables a otras causas infecciosas y no infecciosas de SDRA, y se necesitan investigaciones futuras con tamaños de muestra más grandes para delinear aún más el panorama transcripcional de las células inmunes en diferentes poblaciones de ARDS. 

Sin embargo, este estudio sugiere que las terapias deben considerar un enfoque matizado, particularmente aquellas que involucran el aumento dirigido de vías dentro de compartimentos inmunes específicos para limitar la gravedad de la enfermedad y promover la resolución de la inflamación implacable en el SDRA asociado con COVID-19.

Este trabajo tan claro, detallado, respaldado, merece una consideración destacada en todos los ámbitos, por ello lo quise transcribir casi completamente, no fue de lectura fácil, especialmente para un gestor intensivista como yo, pero si muy claro. No sabemos mucho sobre el mecanismo de las distintas expresiones fenotípicas de la enfermedad, la máxima tensión del mundo científico, con la rapidez que describió la secuenciación del virus, la interpretación de su mecanismo de transmisión, la características de leve moderado o grave, los estudios para evaluar tratamientos. Pero nos falta mucho por investigar, discutir, estudiar y publicar.

Destacada

Disparar un proyectil con perdigones a un colibrí en vuelo.

Justificación clínica y científica del protocolo de tratamiento hospitalario “MATH +” para COVID-19

Pierre Kory ,MD, MPAG. Umberto Meduri ,Maryland, José Iglesias

Pierre Kory, MD, MPA https://orcid.org/0000-0002-0816-9682

Utilizó esta analogía porque estos investigadores decidieron realizar este estudio de efectividad comparada contra sostén, entonces uno de los perdigones puede impactar en el colibrí, pero nunca sabremos cual fue.

Un equipo de investigadores, de prestigio y experiencia aquilatada, decidieron investigar con la aplicación de un tratamiento, que como un Bundle, le administraron a los pacientes con covid severo, se denomino MATH PLUS. M de metilprednisona. Acido Ascórbico. T de tiamina. H de Heparina. El plus con vitamina D, Zinc, atorvastatina, melatonina, famotidina. Es como disparar una proyectil con perdigones con un colibrí en vuelo.

Los medicamentos principales eran todos medicamentos muy familiares, de bajo costo y aprobados por la FDA con mecanismos terapéuticos conocidos, perfiles de seguridad bien establecidos y múltiples ensayos clínicos que mostraban beneficios en modelos de enfermedades similares como el ARDS. Las co-intervenciones adicionales también fueron respaldadas por datos clínicos tempranos prometedores, un fundamento científico sólido y / o una base de evidencia clínica preexistente para condiciones de cuidados críticos similares a las de COVID-19. Desde el desarrollo de MATH + al comienzo de la pandemia, la eficacia del tratamiento de la mayoría de los componentes del protocolo (corticosteroides, ácido ascórbico, heparina, estatinas, vitamina D, melatonina) ahora se ha validado en ensayos controlados aleatorios posteriores o se ha respaldado más firmemente con grandes conjuntos de datos de observación

El razonamiento de estos investigadores estuvo conducido y guiado por lograr sinergias entre dos medicamentos principales corticoides, heparina, con ascórbico, tiamina, zinc, etc. uniendo publicaciones en una búsqueda intensa para ver interacciones favorables. Pero como sabemos, quienes adscribimos a las ciencias de la complejidad, dividir un elefante en dos, no se logra tener dos elefantes. Pero se lo puede plantear.

Tabla de las intervenciones utilizadas en la investigación.

Como grupo de investigadores clínicos en cuidados críticos con experiencia colectiva de 100 años en primera línea de la UCI en el tratamiento de infecciones graves y síndrome de dificultad respiratoria aguda, los autores formaron un panel de expertos clínicos que llamamos Front-Line COVID-19 Critical Care Alliance (www.flccc.net).

El panel revisó en colaboración los informes clínicos, radiográficos y patológicos emergentes de COVID-19, al tiempo que inició múltiples discusiones entre una amplia red clínica de expertos clínicos de primera línea de la UCI de las zonas de brote inicial en China, Italia y Nueva York.

Sobre la base de las primeras impresiones compartidas de “lo que funcionaba y lo que no funcionaba”, las crecientes publicaciones de revistas médicas y la rápida acumulación de experiencias clínicas personales con pacientes COVID-19, se creó un protocolo de tratamiento para los pacientes hospitalizados, adaptado de un protocolo creado por uno de los autores (P.E.M) en su institución de origen.

El protocolo consistía en las 4 terapias “fundamentales” de metilprednisolona, ácido ascórbico, tiamina, heparina y una serie de co-intervenciones y por lo tanto se llamó “MATH” (Tabla 1). Los medicamentos básicos eran todos medicamentos altamente familiares, de bajo costo, aprobados por la FDA con mecanismos terapéuticos conocidos, perfiles de seguridad bien establecidas y múltiples ensayos clínicos que muestran beneficios en modelos de enfermedades similares como el SRAS.

Las co-intervenciones adicionales también fueron apoyadas por datos clínicos tempranos prometedores, sólidos fundamentos científicos y/o una base de evidencia clínica preexistente para condiciones de cuidados críticos similares a las de COVID-19. Desde el desarrollo de MATH, al principio de la pandemia, la eficacia del tratamiento de la mayoría de los componentes del protocolo (corticosteroides, ácido ascórbico, heparina, estatinas, vitamina D, melatonina) han sido validados en ensayos controlados aleatorios posteriores o más fuertemente apoyados con grandes conjuntos de datos observacionales.11-16

Muchos centros intentaron igualmente desarrollar “directrices de tratamiento” para COVID-19, y aunque enfatizaron principalmente técnicas de cuidado respiratorio de apoyo, muchos también incluyeron enfoques que se retractaron rápidamente como dañinos, como “intubación temprana” o agentes terapéuticos e intervenciones cuyos mecanismos de acción sólo actividad teórica anti-SARS-CoV-2.17-21

Para estudiar la eficacia del protocolo MATH propuesto contra COVID-19, se tomó la decisión colectiva de hacerlo a través de la formación de un registro de pacientes para medir y comparar los resultados de los pacientes tratados con MATH, no sólo contra la estrategia de “cuidado de apoyo” prevaleciente, sino también contra otros enfoques de tratamiento propuestos en todo el país y en el mundo.17-19

Los autores estaban preocupados por los editoriales publicados en importantes revistas médicas revisadas por pares que argumentaban que todos los tratamientos utilizados en una enfermedad “novedosa” eran “experimentales” y por lo tanto el uso debería limitarse sólo dentro de los ensayos controlados aleatorios (RCT).

Terapias “experimentales”, mejor definidos como aquellos que no tienen pruebas clínicas que apoyen o casi nula familiaridad clínica con el uso en estados de enfermedad similares, fueron adoptados y ampliamente utilizados, particularmente en las primeras semanas de la pandemia cuando se emplearon medicamentos como hidroxicloroquina, remdesivir, lopinavir/ritonavir y tocilizumab.

Sin embargo, estos agentes contrastan notablemente con las terapias principales de MATH, de las cuales hubo una amplia experiencia clínica y experiencia entre los autores, junto con evidencia clínica publicada que muestra resultados positivos cuando se utiliza en el tratamiento de pacientes con enfermedades y condiciones similares.

En algunos casos, varios ya se incorporaron a los protocolos estándar de tratamiento de la UCI para enfermedades como la neumonía grave, el síndrome de dificultad para el cuidado de la salud y la sepsis en sus instituciones. Cada elemento de MATH ha sido ampliamente estudiado en enfermedad crítica, casi todos lo suficientemente para que se hayan publicado metaanálisis sobre su uso e indicaciones, por lo que ninguno podría ser visto como una “terapia experimental”, dado que se consideran más en línea con “estándar” o “cuidado de apoyo” para muchos estados de enfermedad crítica. Aunque los autores ponen un inmenso valor e importancia a la necesidad de ensayos controlados observacionales y/o aleatorizados, en un síndrome de enfermedad tan novedoso, debe reconocerse que no todas las instituciones poseen la experiencia, los recursos o la infraestructura necesarios para diseñar y llevar a cabo tales ensayos, especialmente durante una pandemia. Además, el grupo decidió contra un ensayo aleatorizado controlado con placebo diseño dado que tales ensayos requieren que los investigadores posean “equipos clínico”, que es la creencia por parte del investigador de que ninguna de las intervenciones en el grupo de control o experimental es “mejor”.

Con respecto a cada una de las terapias “fundamentales” individuales de MATH, todos los autores sintieron que las terapias eran superiores a cualquier placebo o poseían evidencia de un riesgo y costo mínimos en comparación con el beneficio potencial, de modo que el uso era favorecido, con estos juicios basados no sólo en la evidencia acumulada rápidamente y la visión de COVID-19, sino también de nuestro conocimiento colectivo, investigación y experiencia con cada uno de los componentes de enfermedades críticas y otras infecciones graves. Por el contrario, los autores creen que está dentro del inmenso poder y recursos de las grandes instituciones de investigación para llevar a cabo tales ensayos donde existe equipos clínico.

Aunque los autores otorgan un inmenso valor e importancia a la necesidad de ensayos controlados aleatorizados y / o observacionales bien realizados, en un síndrome de enfermedad tan novedoso, debe reconocerse que no todas las instituciones poseen la experiencia, los recursos o la infraestructura necesarios para diseñar y realizar tales ensayos, especialmente durante una pandemia. Además, el grupo se opuso a un diseño de ensayo aleatorizado y controlado con placebo dado que tales ensayos requieren que los investigadores posean un “equilibrio clínico”, que es la creencia del investigador de que ninguna intervención en el grupo de control o experimental es “mejor”. Con respecto a cada una de las terapias “centrales” individuales de MATH +, todos los autores sintieron que las terapias eran superiores a cualquier placebo o poseían evidencia de riesgo y costo mínimo en comparación con el beneficio potencial, de modo que se favorecía su uso,

Por el contrario, los autores creen que está dentro del inmenso poder y los recursos de las grandes instituciones de investigación llevar a cabo tales ensayos donde existe equilibrio clínico. Un poderoso ejemplo de tal logro es el ensayo RECOVERY realizado por investigadores de la Universidad de Oxford. 11 Específicamente, el diseño y ejecución del ensayo RECOVERY dependió de investigadores con equilibrio clínico en torno al uso de corticosteroides en el tratamiento de un síndrome de coronavirus severo. Los autores de MATH + no poseían tal equilibrio, ya que teníamos una creencia colectiva en cuanto a la importancia crítica de la terapia con corticosteroides en COVID-19, como se evidenció anteriormente. 6 , 8 , 23

Por lo tanto, no fue una sorpresa para los autores que el ensayo RECOVERY se detuviera temprano debido al exceso de muertes en un grupo de control que constaba de más de 4000 pacientes tratados con placebo. Una estimación conservadora de muerte evitable en el grupo de placebo si en cambio hubieran recibido corticosteroides es que se habrían salvado más de 200 vidas; 109 en pacientes que requieren oxígeno y 84 en aquellos en ventilación mecánica. 11

La justificación científica y clínica que respalda el protocolo de tratamiento MATH + se revisará en las siguientes secciones a través de una revisión de los datos clínicos, preclínicos e in vitro publicados que respaldan cada medicamento, con especial énfasis en los estudios que involucran el tratamiento de síndromes virales y COVID-19 específicamente. La revisión concluirá con un informe sobre los datos de resultados preliminares de los 2 hospitales que adoptaron el protocolo MATH + en el tratamiento de pacientes con COVID-19

Metilprednisolona y COVID-19

La metilprednisolona se eligió en función de los siguientes criterios: (i) evidencia de enfermedad que responde a los corticosteroides, (ii) resultados de estudios clínicos relevantes, muchos de pandemias virales previas que incluyen más de 10,000 pacientes, y (iii) características farmacológicas.

De manera similar al ARDS, los pacientes con COVID-19 grave tienen una reducción significativa en la expresión del receptor de glucocorticoides en las células mieloides del líquido de lavado broncoalveolar que se relaciona negativamente con la inflamación neutrofílica pulmonar, la NETosis y la gravedad de la enfermedad. 24 , 25 La inflamación y coagulación desreguladas observadas en COVID-19 (ver Fisiopatología) también es similar a la del SDRA multifactorial donde una amplia evidencia ha demostrado la capacidad del tratamiento prolongado con corticosteroides (CST) para regular a la baja – sistémica y pulmonar – inflamación-coagulación- fibroproliferación y acelerar la resolución de la enfermedad. 24 , 26Además, los hallazgos de la tomografía computarizada de opacidades en vidrio deslustrado y los hallazgos histológicos de neumonía organizada, membranas hialinas, exudados inflamatorios y neumonía fibrinosa y organizada aguda son todos compatibles con la enfermedad pulmonar inflamatoria que responde a CST. 8 , 27 , 28

Los estudios clínicos relevantes en el momento de la creación de MATH + incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes adultos con SDRA no viral, estudios observacionales a gran escala en pacientes con SARS-CoV (n = 7008), H1N1 (n = 2141) , influenza y los primeros resultados de múltiples estudios observacionales de COVID-19. 29– 35 En el SDRA no viral, los datos agregados de 10 ECA (n = 1093) mostraron que la CST se asoció con un aumento considerable para el día 28 en los días libres de VM (DMP 6,18 días, IC del 95%: 3,45 días a 8,90 días), Días sin UCI (DMP 8,12 días, IC del 95%: 3,87 días a 12,37 días) y una reducción de la mortalidad hospitalaria (RR 0,67, IC 0,52-0,870) con el mayor impacto observado con el tratamiento con metilprednisolona. 6 , 32 , 36 Es importante destacar que el beneficio de supervivencia observado durante la hospitalización persistió después del alta hospitalaria con observaciones de seguimiento que se extendieron hasta 1 año. 6 Excepto por la hiperglucemia transitoria (principalmente dentro de las 36 horas posteriores a un bolo inicial), la CST no se asoció con un mayor riesgo de debilidad neuromuscular, hemorragia gastrointestinal o infecciones nosocomiales (RR 0,83 (IC del 95%: 0,67 a 1,02).

La evidencia del beneficio en la neumonía viral (SARS, H1N1) se basa en estudios a gran escala (n = 9149) que incluyeron el ajuste de los factores de confusión y el análisis de las variables CST (tipo, momento, dosis y duración) en el resultado. 31 , 32 Estos estudios informaron una reducción significativa de la mortalidad con una dosis y duración de la CST similar a la recomendada por el Grupo de trabajo de las guías de corticosteroides de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) ( Figura 1). 6 , 37 En el estudio más grande de SARS-CoV, después de ajustar por posibles factores de confusión, la metilprednisolona 80 mg / día fue segura y disminuyó el riesgo de muerte en un 63% (HR 0,37, IC del 95%: 0,24-0,56). 31 En el estudio H1N1, el análisis de subgrupos entre pacientes con PaO 2 : FiO 2 <300 mm Hg (535 frente a 462), CST de dosis baja a moderada (metilprednisolona 25-150 mg / día) redujo significativamente mortalidad (HRa 0,49 [IC 95% 0,32-0,77]) y mortalidad a los 60 días (HRa 0,51 [IC 95% 0,33-0,78]) a pesar de tener una mayor tasa de infecciones nosocomiales

Ácido ascórbico (AA) y COVID-19

Aproximadamente el 15% de los pacientes con infección por Covid-19 progresa a una enfermedad respiratoria, que en su fase inicial es compatible con OP, y si no se trata o se trata de manera insuficiente con corticosteroides progresa a una neumonitis más grave, y alrededor del 5-10% requiere ventilación mecánica que luego daña aún más el pulmón y causa SDRA a menudo coincidente con una tormenta de citocinas caracterizada por vasoplejia, hipercoagulabilidad e insuficiencia multiorgánica. 10 , 24 , 26 El ácido ascórbico (AA) es el antioxidante más potente e importante en mamíferos con modos de acción pleiotrópicos dirigidos a múltiples moléculas y vías biológicas involucradas en estados inflamatorios como sepsis, SDRA, traumatismos y quemaduras. 47– 49

Un conjunto significativo de evidencia preclínica y clínica en el choque séptico y otros tipos de respuestas al estrés demuestra que el AA intravenoso puede atenuar muchas de las complicaciones potencialmente mortales de un sistema inmunológico desregulado durante la infección por Covid-19. 49 , 26 , 50 En contraste con la influenza y otros virus respiratorios, hay una respuesta antiviral embotada con baja producción de interferón y aumento de citocinas proinflamatorias. En una minoría de pacientes, se produce una tormenta de citocinas con una producción abrumadora de citocinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno que conducen a insuficiencia orgánica progresiva. 24 , 26 , 51– 53

La respuesta inmune y adaptativa innata desempeña un papel esencial en la respuesta antiviral y está mediada por la liberación de interferón α / β tipo I por macrófagos, linfocitos y células inmunitarias infectadas. 51 , 54 Varios experimentos que emplearon ratones knockout infectados por H1N1 incapaces de sintetizar AA encontraron que la administración de AA aumenta la producción de interferón, restaura la expresión de genes necesarios para la producción de interferones y disminuye la expresión de genes proinflamatorios con una subsecuente disminución en la liberación de citocinas proinflamatorias. 54 , 55 AA es, por tanto, un factor esencial en la respuesta inmunitaria antiviral durante la fase inicial de la infección por virus a través de la producción de IFN de tipo I. 54

El ácido ascórbico también es un cofactor para la producción de catecolaminas endógenas y síntesis de corticosteroides. 25– 38 Dado que los humanos, debido a una mutación evolutiva, son casi únicos entre todos los mamíferos en su incapacidad para sintetizar AA, en estados de estrés los niveles plasmáticos de AA disminuyen rápida y notablemente en comparación con otros mamíferos como las cabras que inmediatamente comienzan a producir muchos gramos de AA en estados estresados ​​o infectados. 49 , 56 , 57 AA revierte el deterioro por estrés oxidativo inducido por ROS de la función del receptor de glucocorticoides. 58 , 59 Por tanto, el AA es sinérgico con los corticosteroides endógenos y exógenos en la reversión del shock. 49 , 60En estudios clínicos, el AA administrado con o sin esteroides da como resultado una disminución de la necesidad de vasopresores y la reversión del shock. 49 , 57 , 59 , 60 Las propiedades antioxidantes de AA y captadoras de ROS pueden contrarrestar la producción excesiva mediada por citocinas, quimiocinas y células inflamatorias de especies reactivas de oxígeno que se sabe que causan una disminución del tono vascular y daño endotelial. 58 , 59

Tiamina y COVID-19

La tiamina es una vitamina soluble en agua que se absorbe pasivamente en el intestino delgado. Después de la ingestión, la tiamina libre se convierte en la forma activa pirofosfato de tiamina (TPP), comúnmente conocida como vitamina B1, por la tiamina pirofosfoquinasa. La mayoría de TPP en el cuerpo se encuentra en los eritrocitos y representa aproximadamente el 80% del almacenamiento total del cuerpo. 67 TPP es un cofactor clave para la piruvato deshidrogenasa, el guardián de la entrada en el ciclo de Krebs, sin el cual el piruvato se convertiría en lactato en lugar de acetil-coenzima A 67.

Existen muchas otras funciones no cofactores de la tiamina dentro del sistema inmunológico, la regulación genética, la respuesta al estrés oxidativo, la actividad colinérgica, la función del canal de cloruro y la neurotransmisión. 67 En la artritis reumatoide experimental, la tiamina aumentó la capacidad de los corticosteroides para suprimir la producción de TNF-α e IL-6. 68

El ser humano adulto puede almacenar alrededor de 30 mg de tiamina en el tejido muscular, el hígado y los riñones; sin embargo, estas reservas pueden agotarse en tan solo 18 días después del cese de la ingesta de tiamina. 67 Un síndrome de deficiencia de tiamina, beriberi, tiene varias similitudes con la sepsis, que incluyen vasodilatación periférica, disfunción cardíaca y niveles elevados de lactato. 49 En la enfermedad crítica, la prevalencia de deficiencia de tiamina es del 10-20% al ingreso y puede aumentar hasta un 71% durante la estadía en la UCI, lo que sugiere un rápido agotamiento de esta vitamina. 69 , 70 Con base en datos limitados, no se detectó asociación entre niveles de tiamina, marcadores de estrés oxidativo y mortalidad. 70 , 71

En un estudio, se informó una correlación negativa significativa entre los niveles de tiamina y ácido láctico en pacientes con sepsis sin disfunción hepática. 69 En un ensayo piloto aleatorizado controlado (ECA) de pacientes con shock séptico (n = 88), la administración de tiamina (200 mg dos veces al día durante 7 días) redujo los niveles de lactato y mejoró la mortalidad con el tiempo en un subgrupo predefinido de pacientes con deficiencia de tiamina (35% de la cohorte). 72 En un estudio de cohorte emparejado, retrospectivo, unicéntrico, la administración de tiamina dentro de las 24 horas posteriores al choque séptico (n = 123) se asoció con una mayor probabilidad de eliminación de lactato y una reducción de la mortalidad a los 28 días. 73En un estudio aleatorizado de pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, la administración de tiamina (200 mg / día durante 3 días) se asoció con una reducción significativa del delirio posoperatorio. 74

Cabe señalar que el aumento de la secreción de IL-17 por las células TH17 contribuye a la tormenta de citocinas proinflamatorias característica de COVID-19. 75 En un estudio ex vivo, Vatsalya et al demostraron que 200 mg de tiamina / día disminuían la activación de las células TH17. 76

Dados estos resultados prometedores y el perfil de seguridad favorable, el protocolo MATH + incluyó la suplementación con tiamina como parte de la terapia de combinación en pacientes con COVID-19 en estado crítico.

Anticoagulación y COVID-19

Desde las primeras experiencias clínicas en el cuidado de pacientes con COVID-19, surgieron informes médicos de exceso de coagulación en China e Italia. 77– 79 Las infecciones son activadores reconocidos de las respuestas inflamatorias y de coagulación como parte de la defensa del huésped, y en COVID-19, aunque los pacientes presentan una elevación prominente del dímero D y los productos de degradación de fibrina / fibrinógeno, como se ve típicamente en la coagulación intravascular diseminada tradicional CID Inicialmente se observan pequeñas o ninguna anomalía en el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y el recuento de plaquetas. 77 El término Coagulopatía asociada a COVID-19 (CAC) se creó para describir estas anomalías en las pruebas, aunque no se observa una alteración de la coagulación típica que provoca un aumento del sangrado. 77 Por el contrario, casi todos los informes clínicos publicados describen la CAC como una condición “hipercoagulable”.

La tromboelastografía (TEG) ha esclarecido mejor la naturaleza hipercoagulable del CAC dada su capacidad para evaluar tanto la dinámica protrombótica como la hipocoagulable de la sangre completa a medida que forma un coágulo en condiciones de bajo esfuerzo cortante. Un grupo que incluía a uno de los autores (PK) publicó recientemente una serie de casos de estudios de TEG de la primera ola de pacientes con COVID-19 encontrados que revelaron de manera consistente hipercoagulabilidad con amplitudes rápidas y grandes de formación de coágulos con poca o ninguna actividad fibrinolítica presente. 80 , 81 Estos primeros conocimientos, junto con la gran cantidad de investigaciones posteriores revisadas a continuación, sirvieron como base inicial para el régimen anticoagulante más agresivo incorporado en MATH +.

Dado que las investigaciones sobre CAC encontraron hipercoagulabilidad severa, no es sorprendente que la mayoría de los datos publicados reporten una frecuencia de coagulación más alta que la informada anteriormente en pacientes con COVID-19 críticamente enfermos a pesar de recibir tromboprofilaxis. Helms y col. 82 de Francia informaron una incidencia del 16,7% de TEV (principalmente embolia pulmonar) en sus pacientes con insuficiencia respiratoria COVID-19; una incidencia 6 veces mayor que una población equiparada de pacientes con SDRA sin COVID tratados un año antes. Igualmente alarmante, el 96,6% de los pacientes en terapia de reemplazo renal continua desarrollaron coagulación del circuito. En 2 estudios de Holanda, la incidencia de TEV en pacientes de UCI fue de hasta un tercio el día 7 y superior al 50% después del día 14. 72 , 79

En un estudio de cribado ecográfico de las extremidades inferiores de una población de UCI con 2/3 de anticoagulación sistémica (AC) y 1/3 de tromboprofilaxis, se encontró TEV en el 69% de los pacientes, con una incidencia del 100% en los que recibieron profilaxis y del 56% en pacientes en AC. 83 Las tasas de TEV informadas en las poblaciones de UCI de pacientes con COVID-19 anteriores son magnitudes más altas que la tasa aproximada del 8% de TEV informada en estudios previos de pacientes de UCI sin COVID-19 que recibieron tromboprofilaxis. 84

A diferencia de los pacientes de la UCI de COVID-19, las tasas de TEV en los pacientes hospitalizados de la sala de COVID-19 han sido menores. Middeldorp informó una incidencia acumulada de 9,2% de TEV, similar a las incidencias anteriores a COVID-19 en pacientes que no asistían a la UCI; sin embargo, otro estudio encontró una incidencia acumulada del 27% con una trombosis arterial del 4% que resultó en una incidencia combinada del 29%. 85 , 86 Sin embargo, no todos los estudios de pacientes de las salas de hospital encontraron incidencias tan altas, por ejemplo, Lodigiani et al 87 informaron una incidencia del 6.6% en esta población, mientras que Cattaneo et al encontraron que en una población de 388 pacientes con COVID-19, 64 de los cuales se sometió a una ecografía de la pierna de detección, ningún paciente desarrolló TEV. 88

Con respecto a las incidencias de EP solo, una revisión sistemática reciente de la prevalencia de EP en COVID-19 analizó 52 estudios que incluyeron 20,523 pacientes e informaron una prevalencia combinada notablemente aumentada del 9% en pacientes que no asistían a la UCI y del 19% entre los pacientes de la UCI. 89

Además de la incidencia marcadamente elevada de trombosis “macrovascular”, las autopsias también han revelado trombosis microvasculares extensas, y un informe encontró lesión endotelial grave asociada con la presencia de virus intracelular y membranas celulares rotas y trombosis generalizada con microangiopatía. 90 Otro encontró que los microtrombos capilares alveolares eran 9 veces más prevalentes en pacientes con COVID-19 que en pacientes con influenza (p <0,001). 91 La trombosis microvascular también es una característica prominente en múltiples órganos, en algunos casos a pesar de la anticoagulación completa e independientemente del momento del curso de la enfermedad, lo que sugiere que juega un papel temprano en la causa de la enfermedad. 92Una serie reciente de autopsias encontró que en 17 de los 25 pulmones examinados, se encontraron trombos de fibrina intravascular dentro de arterias o arteriolas de tamaño mediano, mientras que en 23 de los 25, se encontraron agregados y / o trombos de plaquetas en arterias, arteriolas y capilares de tamaño mediano. 93 Aún más preocupantes fueron los hallazgos cerebrales donde se observó una presencia generalizada de microtrombos e infarto agudo en 6 de 20 casos. En 2 de los casos con infarto clínico hubo lesión cerebral anóxica global. Además, en una revisión sistemática reciente que examinó la incidencia de accidente cerebrovascular en COVID-19, la proporción de pacientes de COVID-19 con accidente cerebrovascular (1,8%, IC del 95%: 0,9-3,7%) fue 8 veces mayor que la informada entre pacientes hospitalizados con influenza ( 0,2%). 94Más preocupante fue la sugerencia de que estas estimaciones eran casi con certeza una gran subestimación debido a; 1) diagnósticos de accidente cerebrovascular perdidos en los no extubados y que murieron, 2) las restricciones y, por lo tanto, la falta de autopsias, y 3) la disminución bien reconocida en el número de pacientes con síntomas cerebrovasculares agudos que buscan atención médica en la era de COVID-19 .

Dadas las incidencias tan altas y devastadoras de trombosis macro y microvasculares en múltiples órganos entre los pacientes con COVID-19, una cuestión clínica importante es si la terapia anticoagulante puede mejorar los resultados de los pacientes con COVID-19. Tang informó por primera vez sobre 449 pacientes con COVID-19 “grave” y descubrió que la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la mayoría de las veces en dosis profilácticas, se asoció con un gran beneficio en la mortalidad en el subgrupo de pacientes con sepsis puntuación de coagulopatía inducida ≥ 4 (40,0% frente a 64,2%, p = 0,029), o dímero D> 6 veces el límite superior de la normalidad (32,8% frente a 52,4%, p = 0,017). 95Un gran estudio del Hospital de Mont Sinai en la ciudad de Nueva York en 2.777 pacientes informó una mortalidad del 29,1% en los tratados con AC terapéutico en comparación con el 62,7% que no recibió la dosis de tratamiento. 96 Otro estudio encontró que entre 49 pacientes con ventilación mecánica, el 33% fueron diagnosticados con EP y que el uso de tromboprofilaxis de alta intensidad se asoció con una menor ocurrencia de EP (2/18; 11%) que un régimen estándar (11/22; 50% —O 0,13 [0,02-0,69]; p = 0,02).

Melatonina y COVID-19

La melatonina ( N -acetil-5-metoxitriptamina) se sintetiza a partir del triptófano en la glándula pineal y en las mitocondrias de casi todas las células del cuerpo. 108 La melatonina se libera de la glándula pineal hacia la circulación sistémica, alcanzando una concentración plasmática entre 80 y 120 pg / mL por la noche y 10-20 pg / mL durante el día. La melatonina se une a 2 subtipos de receptores: MT1 y MT2. 109 Los receptores de melatonina son receptores acoplados a proteína G (GPCR) que activan e inhiben una constelación de vías de señalización intracelular.

Además de su papel en la regulación del ritmo circadiano, la melatonina es un potente antioxidante e inmunorregulador que controla tanto la respuesta inmune innata como la adaptativa 108 , 110 El efecto antioxidante de la melatonina coopera con sus acciones antiinflamatorias regulando positivamente los antiinflamatorios. -enzimas oxidativas (p. ej. superóxido dismutasa), enzimas prooxidativas reguladoras a la baja (p. ej. óxido nítrico sintasa), y al interactuar directamente con los radicales libres, actuando como eliminador de radicales libres. 108 , 111 La melatonina juega un papel importante en la protección de las mitocondrias del daño oxidativo, por lo que juega un papel fundamental en el mantenimiento de la producción de energía. 108La melatonina tiene importantes propiedades antiinflamatorias, antiapoptóticas, anti activación de NF-κB y se ha demostrado que reduce los niveles de citocinas proinflamatorias. 112– 115

Los niveles de melatonina descienden drásticamente después de los 40 años; Estos también son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar COVID-19 y de morir a causa de la enfermedad. 116 , 117

La disfunción endotelial inducida por SARS-CoV-2 se inicia por aumentos en los niveles de fosforilación de JAK2 y STAT3, produciendo mayores cantidades de especies reactivas de oxígeno. 118 Estos cambios se pueden revertir mediante la administración de melatonina al disminuir la producción de anión superóxido, peróxido de hidrógeno y peroxinitrito. 112 La utilidad clínica de la melatonina en COVID-19 se demostró por primera vez en un gran registro prospectivo creado para identificar los factores de riesgo para el desarrollo de una prueba de SARS-CoV-2 positiva. dieciséisLos investigadores encontraron que la intervención más potencialmente impactante para reducir el riesgo de dar positivo fue si los pacientes tomaban melatonina, paroxetina o carvedilol, todos los medicamentos que se habían identificado previamente en estudios de reutilización de fármacos para tener una actividad específica y un beneficio potencial contra el SARS-CoV- 2. 16 , 115

El uso de melatonina oral por humanos es sumamente seguro, con sólo efectos secundarios menores como dolor de cabeza y somnolencia. Se informa que la dosis letal 50 (LD 50) de melatonina es infinita; es decir, es imposible administrar una dosis suficientemente grande de melatonina para matar a un animal. Cabe señalar que existe una marcada variabilidad en el metabolismo hepático de primer paso, lo que resulta en una marcada imprevisibilidad en los niveles séricos. 116 Además, se desconoce la dosis óptima de melatonina en “individuos sanos” y aquellos con trastornos inflamatorios. Para pacientes con COVID-19, sugerimos una dosis de entre 6 y 12 mg, tomados por la noche. 112 Sin embargo, se ha sugerido una dosis de hasta 400 mg. 114

Zinc y COVID-19

Es probable que el zinc tenga un papel importante en la profilaxis de COVID-19, en el tratamiento de la fase sintomática temprana y en la limitación de la desregulación inmunitaria y la tormenta de citocinas asociada en la fase pulmonar. 119El zinc es un oligoelemento nutricionalmente fundamental y es el segundo metal traza más abundante en el cuerpo humano después del hierro. Dado que el zinc no tiene un depósito de almacenamiento importante en el cuerpo, la deficiencia de zinc se produce fácil y rápidamente. Debe reconocerse que los mismos factores dietéticos que conducen a la deficiencia de zinc con frecuencia dan como resultado la deficiencia de otros micronutrientes. El zinc juega un papel importante en la respuesta inmunitaria antiviral (y antibacteriana) del huésped. Además, el zinc es directamente viricida. El zinc es un componente de más de 1000 factores de transcripción, incluidas las proteínas de unión al ADN, y se requiere en más de 300 metaloenzimas. El zinc juega un papel central en la diferenciación y proliferación celular, y su deficiencia causa una respuesta inmune deteriorada, una mayor susceptibilidad a infecciones y una cicatrización de heridas deteriorada.120 , 121 El zinc es necesario para el funcionamiento óptimo de la inmunidad tanto innata como adaptativa. El estado del zinc afecta fuertemente la función de los linfocitos T y B y la formación de anticuerpos. 120 La función inmunológica deteriorada debido a un estado inadecuado de zinc puede ser la causa más común de inmunodeficiencia secundaria en humanos. La deficiencia de zinc es un importante problema de salud pública que afecta a 2 mil millones de personas en todo el mundo, incluida una proporción considerable de la población occidental. 120 , 121– 123 Se informa que los niveles de zinc son muy bajos en pacientes críticamente enfermos, particularmente aquellos con sepsis e insuficiencia respiratoria aguda. 124– 126 Se ha informado que los niveles bajos de zinc se asocian con infecciones recurrentes y aumento de la mortalidad hospitalaria. 127 Además, se ha demostrado que la deficiencia de zinc potencia la lesión pulmonar inducida por el ventilador. 128

Estudios anteriores han demostrado el beneficio de la suplementación con zinc en las infecciones virales, sobre todo en las infecciones del tracto respiratorio superior. Los metanálisis de ECA han demostrado que las pastillas de zinc a una dosis de ≥ 75 mg / día (zinc elemental) administradas dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y tomadas durante al menos 5 días redujeron significativamente la duración de los síntomas del resfriado común, la ausencia escolar y la uso de antibióticos. 129 , 130 Los ensayos de pastillas de zinc en dosis bajas (<75 mg / día de zinc) no encontraron ningún efecto sobre la duración de los resfriados. Sin embargo, cuando se combina con vitamina C, se informó que el zinc en dosis bajas reduce la duración de los síntomas del resfriado común. 123Cuando se usa de forma profiláctica durante al menos 5 meses, las pastillas de zinc a una dosis ≥ 75 mg / día reducen el riesgo de desarrollar un resfriado común. Se informó que la administración de suplementos de zinc a los pacientes ancianos de los hogares de ancianos reduce la incidencia de neumonía. 131 Los eventos adversos de las pastillas de zinc incluyen mal sabor y mayor incidencia de náuseas.

Vitamina D y COVID-19

La vitamina D se obtiene a través de la dieta o se produce en la piel mediante la luz UVB. Aparte de su papel conocido en el metabolismo del calcio y la salud ósea, también tiene papeles importantes en el sistema inmunológico, incluido el apoyo de las barreras endoteliales y la inmunidad innata y adaptativa. 136 El sistema inmunológico innato en COVID-19 produce citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, mientras que la vitamina D reduce la producción de citocinas Th1 proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral α y el interferón γ y aumenta la expresión de citocinas antiinflamatorias por macrófagos. 137– 139

Dado su papel importante en la función inmunológica, muchos han planteado la hipótesis de que la deficiencia de vitamina D aumenta la susceptibilidad a las infecciones y que la suplementación puede mejorar los resultados, particularmente en COVID-19. 140 , 141 Los datos que apoyan la teoría de que la deficiencia conduce a infecciones se basan en gran medida en el hecho de que las infecciones de influenza estacional generalmente alcanzan su punto máximo junto con las épocas del año en que las concentraciones de 25 (OH) D son más bajas. 142 Además, el inicio de la epidemia y una mayor carga de casos en los países durante la temporada de invierno también plantea la posible asociación con un nivel bajo de vitamina D. 143 Rhodes et al 144identificó por primera vez este vínculo comparando la mortalidad de COVID-19 en relación con la latitud del país y encontró que, incluso después de ajustar por edad, hubo un aumento del 4.4% en la mortalidad por cada grado de latitud al norte de 28 grados. Además, las minorías étnicas tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido tienen altas tasas de deficiencia de vitamina D, lo que podría explicar por qué las tasas de mortalidad en estas poblaciones son mucho más altas. Recientemente, una fuerte evidencia que respalda un papel profiláctico de la suplementación con vitamina D en COVID-19 proviene de un gran análisis observacional de pruebas anónimas de un laboratorio nacional que incluyó a más de 190,000 pacientes de los 50 estados. Analizaron los resultados de la prueba del SARS-CoV-2 entre pacientes con un nivel de vitamina D extraído en algún momento de los 12 meses anteriores.145

Dadas las fuertes asociaciones de la deficiencia de vitamina D con tasas más altas de infecciones virales, múltiples estudios han probado si la suplementación con vitamina D puede reducir este riesgo. Aunque los estudios han entrado en conflicto con sus hallazgos, un metaanálisis reciente de 2018 encontró que la suplementación regular con vitamina D disminuyó el riesgo de infecciones agudas del tracto respiratorio, con los efectos más profundos en pacientes con deficiencia grave de vitamina D. 146

El riesgo de insuficiencia de vitamina D y los beneficios de la suplementación previa a la enfermedad se destacaron más recientemente en un estudio iraní de 235 pacientes con niveles de vitamina D medidos al ingreso. 147 Encontraron que de los pacientes con COVID-19 grave, el 67,2% presentaban insuficiencia de vitamina D. Además, las tasas de mortalidad de los pacientes mayores de 40 años con y sin suficiente vitamina D fue del 9,7% frente al 20%, lo que sugiere que la vitamina D tiene un papel importante en la modulación de la respuesta inmunitaria.

En la UCI, la deficiencia de vitamina D es común y los niveles disminuyen rápidamente después del ingreso. 148 , 149 Además, la deficiencia tiene fuertes correlaciones negativas con los resultados, a saber, una mayor mortalidad. 150 , 151 Se realizaron múltiples estudios iniciales sobre la suplementación con vitamina D en poblaciones críticamente enfermas y se incluyeron en un metanálisis de 2017 que encontró un efecto estadísticamente significativo en la reducción de la mortalidad. 152 , 153 Sin embargo, más recientemente, se publicaron los resultados de un ensayo grande, prospectivo, multinacional, doble ciego, controlado con placebo (VIOLET) sobre los efectos de la suplementación con colecalciferol en pacientes críticamente enfermos con deficiencia de vitamina D. 154Los resultados del estudio, sorprendentemente, fueron profundamente negativos en el sentido de que no se encontraron beneficios de administrar un gran suplemento de dosis única administrado en el momento de la admisión en la UCI. Además, no se encontraron beneficios en ningún subgrupo individual, incluso entre aquellos con enfermedades más graves o con deficiencias más graves.

Aunque los hallazgos del ensayo VIOLET sugieren fuertemente que la suplementación con vitamina D por sí sola no tiene ningún beneficio como intervención en los enfermos críticos, nuestra inclusión de la vitamina D en el tratamiento con COVID-19, además de la evidencia que sugiere la posibilidad de un papel terapéutico más potente en ambos síndromes virales y COVID-19 (probablemente se incluyeron pocos pacientes con síndromes virales en el estudio VIOLET), se basa en gran medida en la mejora terapéutica del efecto de los corticosteroides cuando se coadministra con vitamina D, similar a los efectos sinérgicos de los corticosteroides con la vitamina C . 155Los investigadores han demostrado que la vitamina D regula positivamente los receptores de glucocorticoides, lo que conduce a un aumento de la apoptosis de las células T, mientras que también puede mejorar el efecto de los corticosteroides y la supresión de la producción de citocinas en los monocitos de las células de la sangre periférica. 156– 158

Recientemente, en un ECA piloto de tratamiento con vitamina D en pacientes hospitalizados con COVID-19 que usaban calcifediol, el precursor directo de la forma activa de vitamina D en suero, los pacientes fueron tratados el día de la admisión con una dosis oral de 0,532 mg (aproximadamente equivalente en potencia a una dosis de 68.000 UI de vitamina D 3 ), luego administraron la mitad de la dosis el día 3, el día 7 y posteriormente semanalmente. Encontraron que de los 50 pacientes tratados con calcifediol, uno requirió ingreso en la UCI (2%) mientras que de 26 pacientes no tratados, 13 requirieron ingreso en la UCI (50%), p <0,001, OR 0,02 [0,002-0,17] . 14Ninguno de los pacientes tratados murió mientras que 2 pacientes del grupo de control murieron. Los autores concluyeron que el calcifediol parece reducir la gravedad de la enfermedad, pero se necesitarán ensayos más grandes para proporcionar una respuesta más definitiva.

Por lo tanto, los datos disponibles sugieren que la suplementación con altas dosis de vitamina D es beneficiosa no solo en la prevención de infecciones virales sino también en COVID-19 y en la mejora de los efectos de la terapia con corticosteroides.

Terapia con estatinas y Covid-19

Las estatinas son medicamentos que reducen los niveles de lípidos, pero también tienen múltiples acciones antiinflamatorias. Más de una década de estudios observacionales, tanto emparejados como no emparejados, mostraron beneficios en gran medida consistentes en pacientes con sepsis y / o SDRA. 163 Luego se realizaron múltiples ensayos controlados aleatorios utilizando varias estatinas y dosis; sin embargo, en un metanálisis bien realizado de ECA en sepsis que incluyó a 2628 pacientes, no se encontraron diferencias en la mortalidad entre los grupos. 164 De manera similar, en los ensayos de ARDS, un metanálisis de 2016 no encontró diferencias en los resultados importantes. 165Sin embargo, en un editorial que revisó los resultados de los ensayos STATInS y HARP-2, encontraron que una alteración de solo 3 eventos habría producido resultados estadísticamente significativos a favor del uso de estatinas según los resultados de mortalidad. 166– 168 Este bajo “índice de fragilidad” sugiere que existen beneficios en subgrupos, pero luego se “pierden” en las poblaciones heterogéneas que a menudo se incluyen en los ECA de síndromes de enfermedades críticas como el SDRA y la sepsis. Esta hipótesis fue aparentemente validada por un análisis secundario del ensayo HARP-2 en el que los autores dividieron a los pacientes en 2 fenotipos de SDRA, un tipo “hiperinflamatorio” e “hipoinflamatorio”. 169El grupo hiperinflamatorio tuvo valores más altos de sTNFr-1 e IL-6, recuentos plaquetarios más bajos, más uso de vasopresores, menos días sin ventilador y una mortalidad a 28 días mucho más alta. Cuando el fenotipo hiperinflamatorio recibió 80 mg de simvastatina, se encontró una reducción grande y estadísticamente significativa de la mortalidad. Además, en COVID-19, 2 estudios retrospectivos han demostrado una fuerte asociación del uso de estatinas con la supervivencia. En un gran estudio de 13,981 pacientes en China, entre los cuales 1,219 recibieron estatinas, la mortalidad por todas las causas se redujo casi a la mitad en los pacientes tratados con estatinas (HR = .58, (95% CI, 0.43-0.80, p = .001). 13En un estudio más pequeño en los EE. UU., Un grupo encontró que entre un grupo de 88 pacientes, el 55% de los cuales murieron, el uso de atorvastatina se asoció con un riesgo 73% menor de progresión a la muerte (aHR 0.38 (95% CI 0.18-0.77, p = 0,008). 170 por lo tanto, dada la hiperinflamación frecuente y niveles elevados de IL-6 en COVID-19 insuficiencia respiratoria, parece razonable a la terapia emplean estatina. Atorvastatin es favorecido debido a su perfil fármaco-interacción más favorable y un mayor Se debe utilizar una dosis de 80 mg, similar a la del ensayo HARP-2.

Famotidina y COVID-19

La famotidina, un antagonista del receptor de histamina-2 (H2RA), aunque se usa comúnmente para suprimir la producción de ácido en el estómago, también se sabe que tiene propiedades in vitro que no solo inhiben la replicación viral como en el VIH, sino que también ejercen efectos estimulantes en casi todos células inmunes del sistema inmunológico innato y adaptativo. 171 También puede prevenir la inhibición de las citocinas H2 R y prevenir la inhibición por la histamina en la liberación de citocinas Th-1. 172 , 173

Los H2RA han demostrado su eficacia en el pasado contra otros virus. La cimetidina, y menos la famotidina, mostró una reducción de la infección viral por VIH in vitro, aumentó la eliminación de las verrugas causadas por el virus del papiloma humano y pareció eficaz para mejorar los síntomas asociados con la infección crónica por el virus de Epstein-Barr. 174– 176 De hecho, el citrato de ranitidina bismuto inhibió eficazmente la nucleósido trifosfato hidrolasa y las actividades de desenrollado del ADN de la helicasa del coronavirus del SARS y redujo drásticamente sus niveles de replicación en las células infectadas. 177

Dada la evidencia previa de efectos anti-virales, y en particular anti-SARS-CoV y del sistema inmunológico, Freedberg et al realizaron un estudio de cohorte retrospectivo utilizando el emparejamiento por puntuación de propensión en pacientes con COVID-19 en un solo centro médico. El grupo de tratamiento recibió famotidina dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. Se incluyeron 1620 pacientes, 81 de los cuales recibieron famotidina. Descubrieron que el uso de famotidina se asoció con una gran reducción del riesgo de muerte o intubación (índice de riesgo ajustado (HRa) 0,42; IC del 95%: 0,21-0,85) y también con un riesgo reducido de muerte sola (HRa 0,30; IC del 95%: 0,11 -0,80). 178Un hallazgo asociado interesante fue que en los pacientes que tomaban inhibidores de la bomba de protones, no se observó una reducción del riesgo de resultados en los pacientes. Aunque se trata de un estudio observacional, se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión entre los grupos y se observó una gran diferencia en la intubación y la muerte. Aunque tal estudio debe considerarse estrictamente como generación de hipótesis solo con la necesidad de un ECA para validar de manera óptima, en el ínterin, dada la plausibilidad biológica, la eficacia previa contra otros virus junto con un perfil de seguridad bien conocido, bajo costo, alto disponibilidad y una reducción potencialmente grande asociada en la mortalidad, el uso de famotidina en el tratamiento de COVID-19 parece razonable. Las dosis utilizadas en el estudio Freedberg fueron 10 mg en el 17%, 20 mg en el 47% y 40 mg en el 35% con una mediana de 5,8 días de uso. 178

Manejo de la insuficiencia respiratoria

Aunque una revisión exhaustiva del soporte óptimo de la oxigenación y la ventilación en la insuficiencia respiratoria COVID-19 está más allá del alcance de este manuscrito, se deben reconocer varios conocimientos fisiológicos clave.

Las primeras publicaciones destacaron rápidamente la desconcertante discordancia entre el grado de hipoxemia y el modesto trabajo respiratorio observado en pacientes con COVID-19, describiéndolo como “hipoxemia silenciosa” y pacientes como “hipoxémicos felices”. 179 , 180De manera similar, poco después de que se instituyó la ventilación mecánica, los grados inesperadamente altos de distensibilidad pulmonar junto con hipoxemia severa se consideraron un nuevo fenotipo “L”. Aunque las razones de la falta de disnea son múltiples, las que más contribuyen son; 1) El COVID-19 temprano es una “neumonía organizativa” que representa una infiltración celular en los alvéolos y los conductos en lugar de la acumulación / edema de líquido alveolar como en el SDRA clásico, lo que hace que el pulmón esté “seco y liviano” versus “pesado y lleno de líquido” y, por lo tanto, conduce a menos trabajo de energía para inflar y contrarrestar la eliminación del reclutamiento, 2) la hiperperfusión paradójica, aún no explicada, de los focos de neumonía organizada, lo que sugiere una falla de la vasoconstricción pulmonar hipóxica típica y causa una hipoxemia desproporcionada ( Figura 2) y 3) la probable coagulación micro y / o macrovascular temprana y extensa no detectada en los estudios de imágenes de rutina

Resultados de mortalidad hospitalaria del protocolo MATH + y COVID-19

El protocolo MATH + ( Tabla 1 ) revisado anteriormente se ha implementado en el tratamiento de pacientes con COVID-19 en 2 hospitales de Estados Unidos; United Memorial Hospital en Houston, Texas (JV) y Norfolk General Hospital en Norfolk, Virginia (PEM). MATH + se proporcionó sistemáticamente al ingreso en el hospital de United Memorial, mientras que en Norfolk General, el protocolo se administró al ingreso en la UCI. Los datos de resultados hospitalarios disponibles para pacientes con COVID-19 tratados en estos 2 hospitales al 20 de julio de 2020 se proporcionan en la Tabla 2, incluida la comparación con las tasas de mortalidad hospitalaria publicadas de múltiples publicaciones de COVID-19 en los Estados Unidos y el mundo. La mortalidad hospitalaria promedio en estos 2 centros en más de 300 pacientes tratados es del 5,1%, lo que representa una reducción del riesgo absoluto de más del 75% en la mortalidad en comparación con la mortalidad hospitalaria promedio publicada del 22,9% entre los pacientes con COVID-19. Aunque esta es una comparación limitada debido a la falta de datos con respecto a la gravedad de la enfermedad y los tratamientos proporcionados, la baja mortalidad informada en los 2 centros dentro de un tamaño de muestra considerable de pacientes proporciona evidencia clínica de apoyo para la justificación fisiológica y la eficacia del protocolo de tratamiento MATH + . Una limitación de esta comparación es que todos los estudios comparativos se publicaron antes de que el ensayo RECOVERY identificara las mejoras en la mortalidad con el uso de corticosteroides y, por lo tanto, con un uso más generalizado de corticosteroides, la mortalidad informada de otros centros puede disminuir con el tiempo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en el ensayo RECOVERY, incluso en los pacientes que se beneficiaron de corticosteroides como los que recibieron oxígeno o que requirieron ventilación mecánica, las tasas de mortalidad a los 28 días todavía se encontraban entre el 20% y el 30% respectivamente, mientras que los pacientes que no tomaban oxígeno tenían tasas de mortalidad entre el 10-20% dependiendo de si se usaban corticoides, todas más altas que los centros que usaban el protocolo MATH +.

Conclusión

En conclusión, los variados mecanismos fisiopatológicos identificados en COVID-19 probablemente requieran múltiples agentes terapéuticos que trabajen en conjunto para contrarrestar las diversas y deletéreas consecuencias de esta respuesta inmune aberrante. Es sumamente improbable que se encuentre una “fórmula mágica”, o incluso un medicamento que sea eficaz en múltiples etapas de la enfermedad. En cambio, el protocolo de tratamiento Math + ofrece una combinación económica de medicamentos con un perfil de seguridad bien conocido basado en un sólido fundamento fisiológico y una base de evidencia clínica cada vez mayor que potencialmente ofrece un enfoque que salva vidas para el tratamiento de los pacientes con COVID-19.

Comentario Final:

Esta afirmación no donde surge, la mortalidad tan baja, si en el mundo científico, se hubiera vislumbrado tendría que haber impactado de otra forma, llama profundamente la atención. No se puede decir que sirve, ni tampoco lo contrario. pero es tan prometedor que estamos obligados a reproducirlo en nuestro ámbito asistencial.

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La licencia de conducir por puntos para Jefes de servicio del hospital

Dr. Carlos Alberto Dìaz.

Evaluación simple de sus competencias para establecer un ranking.

Sería importante para desarrollar una gestión participativa por objetivos dimensionar, establecer que acciones son más importantes para que los jefes de servicio permitan y ayuden a concretar los objetivos institucionales, entonces tendríamos que elaborar un ranking algo así como un carné por puntos como la licencia para conducir.

Atributo de valor para la licencia de conducir como jefe de servicioPuntos que pierde por incurrir en esos comportamientos
1.      Pensar en el bienestar individual, el de su servicio más que el del hospital.2
2.      No tener en cuenta las evidencias clínicas y de gestión para la toma de decisiones.3
3.      Fomentar que se desarrollen comportamientos oportunistas o kioscos, para perpetuar a los niños problema o mercenarios, o free rider de los servicios porque brindan prestaciones al servicio que generan dependencia.5
4.      No difundir la realización de las buenas prácticas de atención.3
5.      No promover el trabajo en equipo.4
6.      No escuchar a los pacientes.4
7.      Convocar periódicamente a reuniones inútiles.3
8.      No tener en cuenta la opinión de los otros profesionales2
9.      Olvidar que la salud de la población está por encima de todos.5
10.  Entender que lo hecho por la atención primaria no sirve y hay que repetir todo.4
11.  No dejar subir a los que te pueden hacer sombra.5
12.  Ejercer un liderazgo autoritario no participativo.5
13. No predicar con el ejemplo. Cumplir el horario. No conceder. Llegar en horario.5
Total, de puntos50
Estos puntos pueden modificarse en función de los objetivos estratégicos que fije la dirección.

La valoración deberá ser anual y debe permitir la adjudicación de un bono por cumplimiento de los objetivos estratégicos.

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Mejoremos el bienestar de los trabajadores de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

“La pandemia de COVID-19 presenta una oportunidad para realizar un cambio fundamental y duradero para apoyar mejor la salud y el bienestar de los trabajadores de la salud y fomentar una fuerza laboral próspera”

Debemos abordar la fatiga, el agotamiento y el stress emocional.

Necesitamos que te cuides para seguir cuidando a los pacientes y contagiar salud. Sociedad española de Psiquiatría.

Cómo los líderes pueden promover el bienestar de la fuerza laboral de atención médica

Estamos viviendo una epidemia fuera de época, en la historia de la humanidad baste recordar la peste antonina, que en el siglo II se cobró más de cinco millones de victimas, la peste de Cipriano, en el siglo III; la peste negra que el siglo XIV acabó con cerca del 40% de la población mundial europea: 200 millones de personas. La viruela contagiada a mayas y aztecas, con más de 50 millones de muertos. El cólera también con millones de muertos. La gripe española del siglo XX, 1918, con 50 millones de muertes y el HIV con 30 millones de muertos. Las epidemias de SARS, DE GRIPE AVIAR, DE influenza h1N1 se encontraron con respuestas mas efectivas. La diferencia más notable de esta y otras epidemias anteriores sea el peso de los componentes socioeconómicos y psicológicos que se están observando y en la rapidez de su conversión en crisis social. Afectó a países desarrollados y urbanizados del globo

Mantener una fuerza laboral de atención médica adecuada en esta crisis requiere no solo un número adecuado de médicos, enfermeras, médicos de práctica avanzada, farmacéuticos, terapeutas respiratorios y otros médicos, sino también maximizar la capacidad de cada médico para atender un gran volumen de pacientes. Dado que los aumentos repentinos en pacientes críticamente enfermos pueden durar de semanas a meses, también es esencial que los profesionales de la salud puedan realizar su máximo potencial durante un intervalo de tiempo prolongado. Al mismo tiempo que hacen frente a los cambios sociales y los factores estresantes emocionales que enfrentan todas las personas, los profesionales de la salud enfrentan un mayor riesgo de exposición, cargas de trabajo extremas, dilemas morales y un entorno de práctica en rápida evolución que difiere en gran medida de lo que conocen. 

Siendo directores de hospitales, con nuestro equipo de trabajo, tenemos la obligación, el imperativo de durante estos momentos difíciles mejorar el bienestar de nuestros trabajadores, de los colectivos que constituyen los equipos de salud (enfermeros, administrativos, camilleros, técnicos, nutricionistas, psicólogos, kinesiólogos, administradores y directores), y de nuestros pacientes, que tienen limitación de las visitas, están solos, mientras que la comunicación con sus familiares es remota, y estos, no conociendo el equipo que los está tratando deben escuchar un informe anodino con pocos cambios cada día, mientras se escuchan y circulan informaciones cruzadas sobre tratamientos mágicos y curativos, pareciendo que uno se los negara, pero antes que todo, trata de no hacer daño, tratamientos que por otra parte no tienen evidencia publicada para ser utilizados.

  • Debemos distribuir las cargas laborales, para evitar agotamiento de unos pocos. Dar los descansos adecuados. verificar las horas semanales y mensuales.
  • Ser proactivos, escuchar las inquietudes de los enfermeros y de los trabajadores. Estar presentes en el Gemba asistencial. Ver como atienden. Conversar con los que están realizando el proceso que se debe mejorar.
  • Que tengan todos los insumos necesarios para poder trabajar, protegerse y asistir a los pacientes.
  • Que se les provean de todos los colegas necesarios para la carga de trabajo, que se cubran todos los puestos ante ausentismos eventuales.
  • Repartirse los informes cotidianos. Escuchar a los familiares y permitir que estos se comuniquen con video llamada con sus familiares.
  • Demostrar que se están protegiendo todas las vías posibles de contagio. Permitir que las personas tengan descanso.
  • Integrar el alcance de todos los procesos clínicos existentes.
  • Ver de que forma, y con el máximo de los esfuerzos, a los trabajadores de primera línea tienen situaciones de reconocimiento, de mejoras salariales, de condiciones de trabajo y descanso, de disminuir descuentos innecesarios.
  • Incentivar programas de compromiso social de empresas lucrativas, que hagan descuento o bonifiquen consumos a los trabajadores de salud.
  • Permitir en cuanto puedan durante un tiempo que realicen seguimiento de pacientes en domicilio.
  • Tener diálogos semanales con la fuerza de trabajo. Más presencialidad de los jefes de servicio en las áreas de atención a lado de su gente.
  • Co-diseñar el programa de apoyo entre pares : estos programas pueden ser desarrollados por pequeños comités de dirección que incluyen representantes de toda la fuerza laboral. Es vital que los gerentes medios y el área de recursos humanos este en apoyo de las personas.
  • Reconocer los límites del apoyo de los compañeros: El apoyo de los compañeros debe proporcionar primeros auxilios psicológicos con la escucha, con la capacitación, con la generación de competencias, no asesoramientos ni servicios profesionales de salud mental. Tener un proceso de derivación a consejería profesional; Desarrolle una lista de proveedores de salud mental que estén dispuestos a trabajar con proveedores de atención médica en su comunidad.
  • Dar publicidad al programa de manera eficaz : Determine qué mecanismos de comunicación y divulgación serán más efectivos para involucrar a los trabajadores en el programa. Un sistema de salud, por ejemplo, se asoció con su departamento de gestión de riesgos para derivar a las personas al programa. Habla sobre el programa en muchos lugares diferentes. Ponga información sobre el programa en las salas de descanso del personal.
  • Apoye a los que tienen una buena mentalidad : Organice una reunión periódica (por ejemplo, trimestral) para que los voluntarios de apoyo de pares discutan sus experiencias y resuelvan problemas juntos.
  • La perfección es enemiga de lo bueno : Determine los requisitos mínimos para establecer un programa de apoyo entre pares y comience a pequeña escala, permeando toda la organización, turnos y días. Pruebe diferentes aspectos y mejore el programa con el tiempo para satisfacer las necesidades específicas de los trabajadores.
  • Formar, capacitar y reentrenar, todo el tiempo y aumentar las competencias.
  • Seamos vulnerables, mostrémonos preocupados, cercanos, con mensajes de aliento, curiosidad, inclusión y empatía.
  • Dar tiempos y momentos para que los trabajadores estén con sus familias.
  • Ofrecer lugares de alojamiento para que no viajen innecesariamente.

Es una obligación de todos los que integramos las organizaciones de salud, empresas del conocimiento, mejorar las condiciones de trabajo de nuestros integrantes del equipo de salud, que demuestran vocación y entrega no los defraudemos, que sientan que nos ocupamos de ellos. No prometer cosas que no podamos cumplir, pero demostrar que nos ocupa su sacrificio y lo reconocemos.

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Plan de Vacunación Elaborado por el Equipo de la Nación Argentina

Este es el plan de Vacunación del Ministerio de Salud.

La responsabilidad de la ejecución está en cada ministerio de salud de las provincias y en nosotros, los gestores, de implementar este plan de acuerdo a lo diseñado.

Distribución de las primeras dos entregas.

Primero disponibilidad de Vacunas.

Cronograma:


Quienes se vacunan: Enfoque prioridades poblacionales

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Diez Aspectos del liderazgo Sanitario:

1.Todo líder tiene sus enemigos, incluso los mejores líderes. Hay que asumir como algo normal. Ser justo es la cualidad. El liderazgo no es admitido en el club de amigos. Esto no implica ser antisocial y no escuchar. No ver. No pensar. No tener herramientas para solucionar problemas de los equipos asistenciales.

2. El liderazgo autoritario centrado en conseguir resultados a veces funciona. Tiene mala prensa, destroza a los equipos y desmotiva en pocos días, pero funciona. En entornos de crisis, emergencias o cuando los resultados deben obtenerse a corto plazo.

3. Muchas veces el problema de una organización sanitaria no es la falta de liderazgo, sino una gestión deficiente y la falta de estrategia. Liderar es esencial, pero hay que saber gestionar recursos, procesos y personas.

4.Liderar sin tomar decisiones es tener al mejor equipo del mundo esperando a que pase el tren y nos suba, sin saber hacia donde tenemos que ir.

5. El gran problema de las organizaciones sanitarias no es la falta de habilidades de liderazgo, es que a muchos jefes (que deberían ser líderes) les da igual no serlo, o lo consideran un premio a la trayectoria, más que al talento, al paso del tiempo.

6. Es probable que se requiera uno o más lideres por cada equipo de trabajo, y estos sean capaces de asumir otras funciones, o intercambiarse para mejorar el funcionamiento o lanzar algunos proyectos. Hay que tener cuidado si falta espacio para tanto ego.

7. Líder se hace, fundamentalmente asumiendo riesgos y responsabilidades, mediante el autoaprendizaje, con el contacto con otros profesionales, enfrentar los problemas, salirse de los cursos de siempre de echar culpas, conocer otros aspectos: humanos, remuneración, incentivos, motivación, gestión de competencias, generar información confiable, y ascendiente. También con educación formal y con masters.

8. Siempre en los equipos hay un liderazgo informal, ignorarlo supone una pérdida importante del capital social. Esta gente, que tenemos y mucha, quiere asumir responsabilidad, impulsar desafíos y nuevos proyectos. No siempre esto está en el jefe.

9. Los incentivos económicos rápidamente se incorporan como higiénicos, como derecho adquirido La motivación se sostiene más allá del dinero. Todos debemos generar en los incentivos en los gaps, para lograr ser mejores. El liderazgo es importante, como las habilidades de los jefes de servicio, también lo son la importancia de la empatía, la actitud y la integridad.

10. Debemos unir la evidencia en la gestión además de la experiencia. La evidencia unida a la experiencia son una herramienta infalible, no solo la evidencia, porque el entorno es complejo y a veces innovador. En la gestión aplicamos muy poco la evidencia. Menos aún que en la gestión clínica.

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Mejores maneras de comunicar datos hospitalarios a los médicos

por Scott Falk, John Cherf, Julie Schulz Harvard Business Review.

Recientemente realizamos un estudio en profundidad en– Lumere para conocer las percepciones de los médicos sobre la variación clínica y los factores que influyen en su elección de medicamentos y dispositivos.

Sobre la base de una encuesta de 276 médicos, nuestro resultados del estudio muestran que es necesario compartir de manera consistente y frecuente datos de costos y evidencia clínica con los médicos, independientemente de si están afiliados o empleados directamente por un hospital. Esto empodera a los médicos para apoyar los objetivos de calidad y costo inherentes al modelo de atención basado en valores de un sistema de salud. A continuación, ofrecemos tres recomendaciones para los sistemas de salud que buscan hacer esto.

Evaluar cómo se comparten los datos con los médicos. La realidad es que en la mayoría de los sistemas de salud, el intercambio de datos se produce en intervalos irregulares y formatos incoherentes. El 91% de los encuestados informó que aumentar el acceso de los médicos a los datos de costos tendría un impacto positivo en la calidad de la atención. Sin embargo, sólo el 40% dijo que sus sistemas de salud están trabajando para aumentar el acceso de los médicos a dichos datos.

Mientras trabaja directamente con los sistemas de salud para reducir la variación clínica, Lumere ha descubierto de primera mano que la forma y el tipo de costo y los datos basados en la evidencia compartidos con los médicos varían drásticamente. Si bien algunas organizaciones han hecho grandes avances en el desarrollo de mecanismos sólidos para compartir datos, muchas hacen poco más allá de la circulación de los datos más básicos de la encuesta de satisfacción del paciente de los Centros de Medicare y Servicios de Medicaid (la Evaluación del Consumidor del Hospital de Proveedores y Sistemas de Salud o HCAHPS).

Hay múltiples explicaciones sobre por qué los administradores del sistema de salud han tardado en compartir datos con los médicos. Los dos desafíos más comunes son la dificultad para obtener datos precisos y clínicamente significativos y la falta de conocimientos entre los administradores sobre la comunicación de datos.

Cuando se trata de obtener datos precisos y significativos, la realidad es que muchos sistemas de salud no saben por dónde empezar. Entre los diferentes sistemas de recopilación de datos, las diversas necesidades de los médicos y una abrumadora variedad de pruebas clínicas disponibles, puede ser desalentador tratar de desarrollar un enfoque sólido, pero simplificado.

En cuanto al segundo problema, muchos administradores simplemente no han sido capacitados para comunicar datos de manera efectiva. Los líderes del sistema de salud tienden a sentirse más cómodos hablando de costos, pero los médicos generalmente se centran en los resultados clínicos. Como resultado, los médicos con frecuencia tienen preguntas de seguimiento que los administradores interpretan como retroceso. Es importante entender lo que los médicos necesitan.

Determine la cantidad y el tipo de datos adecuados para compartir. El uso de pruebas y datos puede fomentar un debate respetuoso, proporcionar educación honesta y, en última instancia, alinear equipos.

Los médicos están impulsados por su deseo de mejorar los resultados de los pacientes y, por lo tanto, quieren una imagen total. Esto incluye el acceso a pruebas publicadas para ayudar a elegir alternativas rentables de medicamentos y dispositivos sin perjudicar los resultados. Los administradores de sistemas de salud deben proporcionar a los médicos acceso a una amplia gama de datos (no solo datos sobre costos). Asegurar que los médicos tengan una voz fuerte para determinar qué datos compartir ayudará a crear alineación y confianza. Un enfoque más matizado basado en el valor que tenga en cuenta los resultados clínicos importantes y centrados en el paciente (por ejemplo, la duración de la estancia, el perfil de recuperación postoperatoria) combinado con los datos de costos puede ser la solución más eficaz.

Mientras que los médicos generalmente reportan querer más datos de costos, no todos los médicos tienen la experiencia y capacitación para incorporarlos apropiadamente en su toma de decisiones. Los médicos encuestados que han tenido exposición a una gama de datos de costos, datos que resaltan la variación clínica y guías de práctica generalmente encontraron que los datos de costos más influyentes en su selección de medicamentos y dispositivos, independientemente de si compartieron ahorros bajo modelos de cuidado basados en el valor. Esto fue particularmente cierto para los médicos más veteranos y aquellos con experiencia en prácticas privadas que han tenido una mayor exposición a la gestión de la información de costos.

Los sistemas de salud pueden desempeñar un papel clave en ayudar a los médicos a utilizar los datos de costos y calidad para tomar decisiones rentables. Recomendamos que los sistemas de salud identifiquen un departamento centralizado de datos/análisis que incluya representantes tanto de equipos de mejora de la calidad como de tecnología/informática para ser dueños del proceso de racionalización, análisis y difusión de datos.

Comparar datos basados en directrices contemporáneas basadas en evidencias. Los médicos desean incorporar datos fiables en su toma de decisiones al seleccionar medicamentos y dispositivos. En nuestra encuesta, el 54% de los encuestados informó que era «extremadamente importante» o «muy importante» que los hospitales utilizaran la literatura revisada por pares y la evidencia clínica para apoyar la selección de dispositivos médicos. Además, el 56% de los encuestados dijo que era «extremadamente importante» o «muy importante» que los médicos participaran en el uso de datos para desarrollar protocolos clínicos, guías y mejores prácticas.

Los sistemas de salud deben garantizar que los datos se organicen y presenten de manera que sea clínicamente significativa y haga hincapié en la atención al paciente de alta calidad. El inicio del diálogo con los médicos pidiéndoles que reduzcan los costos no siempre inspira la colaboración. Para involucrar más a los médicos, analice los factores de costos dentro del contexto clínico.

Por último, los sistemas de salud deben mantener los datos y la comunicación simples mediante el desarrollo, la comunicación y la movilización de un pequeño número de indicadores clave de desempeño (KPI) críticos. Estos indicadores deben reflejar las voces de los clientes de atención médica, incluidos los pacientes, los proveedores de atención y los pagadores. En algunos casos, estos se superponen, por ejemplo, la duración de la estancia, las tasas de infección, las remisiones y la probabilidad de recomendar al proveedor en el futuro. Los puntos de referencia coherentes y relevantes mantendrán a los médicos enfocados en los objetivos de la organización.

Los resultados de nuestra encuesta tienen un mensaje claro: los sistemas de salud deben colaborar abierta y transparente con los médicos empleados y afiliados y fomentar una cultura que aprecie los datos y los análisis. Sólo entonces veremos mejores resultados clínicos, operativos y financieros.

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Caracterización de los primeros 250 000 ingresos hospitalarios para COVID-19 en Brasil

The Lancet. Ranzani O. et al.

Articulo referencial de tipo observacional retrospectivo, que tiene por interesante ver que la mortalidad es mayor donde los sistemas de salud eran más frágiles, situación que expresamos al comienzo de la pandemia, debido a la complejidad de los pacientes con síndrome de distress severo y prolongado, con relaciones muy bajas entre Presión Parcial de O2 arterial y la Fracción inspirada de oxigeno, complicaciones como infecciones sobreagregadas, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, insuficiencia renal y shock con down regulation, que nos sorprendía en la evolución, inesperadamente con muchos días sin poder modificar los informes a los familiares. Esta Presentación no se hace para comparar con la Argentina, sino para evidenciar la importancia del acceso a la atención de calidad, porque si el sistema no asegura el acceso genera una profunda inequidad, que caracteriza a la región de América del sud.


Introducción:

Brasil es un país de ingresos medios-medios con 210 millones de habitantes en una gran área territorial. Existe una heterogeneidad sustancial entre sus cinco macroregiones (Norte, Noreste, Centro-Oeste, Sureste y Sur), incluida la heterogeneidad socioeconómica, que se refleja en la calidad de los servicios de salud regionales, incluida la disponibilidad de camas hospitalarias y trabajadores sanitarios capacitados.

El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) se extendió a Brasil a través de vuelos internacionales, y los casos COVID-19 se concentraron inicialmente en las grandes áreas metropolitanas, extendiéndose desde las capitales estatales hasta las ciudades.

Resultados

Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, 254 288 pacientes con COVID-19 confirmado por RT-qPCR fueron hospitalizados e inscritos en SIVEP-Gripe. La edad media de los pacientes fue de 60 años (SD 17), 119 657 (47%) de 254 288 años eran menores de 60 años, 143 521 (56%) de 254 243 eran hombres, y 14 979 (16%) de 90 829 no tenían comorbilidades. El número de casos aumentó en los tres períodos de 4 semanas estudiados: en las semanas epidemiológicas 19–22, los casos se concentraron en el norte, noreste y sureste; en las semanas 27–30, los casos se habían extendido a las regiones Centro-Oeste y Sur. 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario definido cuando se exportaron los datos; La mortalidad hospitalaria fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes) en general, 59% (47 002 de 79 687) entre los pacientes ingresados en la UCI, y 80% (36 046 de 45 205) entre los que fueron ventilados mecánicamente. La carga general de las admisiones de la UCI por lecho de UCI era más pronunciada en el Norte, El Sureste y el Noreste, que en el Centro-Oeste y el Sur. En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur. La mortalidad hospitalaria entre pacientes menores de 60 años fue del 31% (4204 de 13 468) en el noreste frente al 15% (1694 de 11 196) en el sur.

Interpretación

Observamos una distribución generalizada de COVID-19 en todas las regiones del Brasil, lo que resultó en una elevada carga general de morbilidad. La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en pacientes menores de 60 años, y empeoró por las disparidades regionales existentes en el sistema de salud. La pandemia COVID-19 pone de relieve la necesidad de mejorar el acceso a una atención de alta calidad para los pacientes en estado crítico hospitalizados con COVID-19, especialmente en los LMIC.

Implicancia de todas las pruebas disponibles

Aunque el Brasil tiene un sistema de salud unificado que tiene como objetivo proporcionar cobertura sanitaria universal, existen diferencias en la capacidad del sistema de salud en sus cinco macro-regiones. La propagación temporal y regional de COVID-19 impuso una carga sustancial al sistema de salud en todo el país y desbordó el sistema en las cinco regiones, en particular el Norte y el Noreste, que registraron mayores tasas de ingreso hospitalario y una mayor mortalidad hospitalaria en los primeros meses de la pandemia. Las diferencias regionales en la mortalidad hospitalaria observadas en este estudio fueron consistentes con las desigualdades regionales en el acceso a una atención sanitaria de alta calidad antes de la pandemia, lo que indica que COVID-19 afecta desproporcionadamente no sólo a los pacientes más vulnerables, sino también a los sistemas de salud más frágiles. Las intervenciones no farmacológicas basadas en la comunidad son cruciales para mitigar la tasa de transmisión de COVID-19 y reducir la carga global de COVID-19 en la población. Además, la alta mortalidad hospitalaria observada en nuestro estudio, incluso entre pacientes menores de 60 años, pone de relieve la necesidad de mejoras en la estructura y organización del sistema de salud, con un aumento de los recursos disponibles, incluidos equipos, consumibles, espacio de cuidados intensivos y trabajadores de salud capacitados, para apoyar la implementación de prácticas basadas en evidencia y mejores resultados de salud para pacientes con COVID-19 grave o crítico.

Resultados

Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, hubo 3 278 692 casos confirmados de COVID-19, repartidos en 5506 (99%) de 5570 municipios de Brasil. Durante este período, se notificaron 576 799 ingresos hospitalarios en la base de datos SIVEP-Gripe(figura 1). De ellos, 254 288 pacientes adultos (de ≥20 años de edad) que fueron hospitalizados tuvieron un resultado positivo de la prueba RT-qPCR para SARS-CoV-2.

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La edad media de los pacientes fue de 60 (SD 17) años, y el noreste tuvo la mayor proporción de pacientes de 80 años o más (18% vs 12-14% en otras regiones).

Los pacientes negros o mestizos representaron más de dos tercios de los casos de COVID-19 en las regiones Norte, Noreste y Centro-Oeste(tabla 1). 

En total, 14 979 (16%) de 90 829 pacientes no tenían comorbilidades y 67 610 (74%) de 90 829 tenían una o dos comorbilidades.

La infección respiratoria aguda grave estuvo presente en 128 958 (61%) de 211 032 pacientes y fue más frecuente en el norte que en otras regiones(tabla 1). Hipoxemia (saturación de oxígeno <95%) estuvo presente en 147 596 (70%) de 212 016 pacientes en general y fue similar en todas las regiones, mientras que la dificultad respiratoria era más frecuente en el norte y noreste. Los síntomas y las comorbilidades se describen en el apéndice 2 

Dentro de la población que registró internación 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario cuando se exportaron los datos, mientras que 22 252 seguían hospitalizados. La mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 6 (IQR 4-9) días en Brasil. 79 687 (39%) de 205 493 pacientes fueron ingresados en la UCI, con una mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la admisión de la UCI de 7 (IQR 4-10) días(tabla 2; apéndice 2 p 21). 45 205 (23%) de 196 248 pacientes requirió ventilación mecánica invasiva, y 5976 (14%) de 44 055 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI(tabla 2). En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI, en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur.

La mortalidad total en el hospital fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes), aumentando considerablemente con la edad (3780 [12%] de 30 603 pacientes de 20 a 39 años; 6162 [18%] de 33 968 pacientes de 40 a 49 años; 11 818 [27%] de 43 376 pacientes de 50 a 59 años; 20 317 [42%] de 48 270 pacientes de 60 a 69 años; 22 651 [55%] de 41 434 pacientes de 70 a 79 años; y 22 787 [66%] de 34 385 pacientes de ≥80 años); la mortalidad hospitalaria fue ligeramente mayor para los pacientes varones que para las mujeres(figura 3;apéndice 2 pp 22–23). La mortalidad hospitalaria general de pacientes sin comorbilidades fue del 32% (4494 de 13 836 pacientes; figura 3;apéndice 2 p 24). La proporción global de muertes hospitalarias fue mayor entre los pacientes analfabetos (3146 [63%] de 4993), negros o marrones (34 345 [43%] de 80 392), o indígenas (202 [42%] de 477; figura 3;apéndice 2 p 24). En general, la mortalidad hospitalaria fue mayor en pacientes ingresados en la UCI (47 002 [59%] de 79 687) que en los admitidos en el pabellón (29 361 [29%] de 125 806). También fue mayor en pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (36 046 [80%] de 45 205) que en aquellos que no lo hicieron (36 942 [24%] de 151 043). La mortalidad hospitalaria para pacientes de 20 a 39 años que requirieron ventilación mecánica fue del 57% (1858 de 3278 pacientes) y para los mayores de 60 años fue del 87% (25 879 de 29 853; figura 3;apéndice 2 p 25). La mortalidad hospitalaria fue mayor entre los pacientes que presentaron hipoxemia (60 583 [45%] de 135 620 pacientes), dificultad respiratoria (56 730 [43%] de 132 188), o disnea (68 083 [41%] de 165 977; apéndice 2 p 26) que en pacientes sin estas características clínicas. La mortalidad por UCI (23 780 [55%] de 43 582 pacientes) siguió el mismo patrón que la mortalidad hospitalaria en todas las regiones, con las tasas más altas observadas en el norte y noreste(tabla 2).

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Figura 3 Mortalidaden el hospital estratificada por edad, sexo, comorbilidades, nivel de educación, raza autoinformada, ingreso de la UCI y ventilación mecánica invasiva para pacientes con COVID-19 ingresados en el hospital en Brasil

Hubo notables disparidades en el número de hospitales y lechos de UCI entre macrorregiones y entre las capitales estatales y las ciudades. La tasa de ingresos hospitalarios para COVID-19 fue de 153 por cada 100 000 habitantes en Brasil, al considerar a los pacientes con un resultado hospitalario definido(apéndice 2 p 27). Con el tiempo, las tarifas de ingreso hospitalario diferían entre regiones. La mortalidad bruta en el hospital fue mayor durante las semanas, con altas tasas de ingresos hospitalarios, particularmente en el norte, centro-oeste y sur(figura 4). Durante todo el período, hubo diferencias regionales notables en las tasas de ingreso hospitalario, especialmente cuando se estratificó por edad(figura 5). El Norte tuvo la mayor incidencia de ingresos hospitalarios COVID-19 entre pacientes de 70 años o más, seguido de las regiones Sureste, Centro-Oeste, Noreste y Sur. El Norte también tuvo la mayor incidencia de pacientes de 70 años o más que requerían ventilación mecánica invasiva, seguidos de las regiones Centro-Oeste, Sureste, Noreste y Sur(figura 5; apéndice 2 pp 27–28). Al considerar las admisiones a la UCI por cama de la UCI, el Norte tenía la tasa más alta de admisiones (2246 por 1000 camas de UCI), seguida por el Sureste (2217 por 1000 camas de UCI), Noreste (2073 por 1000 camas de UCI), Centro-Oeste (2001 por 1000 camas de UCI) y Sur (1793 por 1000 camas de UCI); apéndice 2 p 29). En general, el 54% de los pacientes fueron hospitalizados en las capitales del estado, pero esta proporción fue menor para el Sur (32%) y más alto para el Norte (61%), Noreste (70%) y Centro-Oeste (71%) regiones.

Discusión

En este estudio, analizamos retrospectivamente los datos de pacientes hospitalizados con COVID-19 durante los primeros 5 meses de la pandemia en Brasil, utilizando una base de datos nacional que cubre cada macrorregión. Analizamos más de 250 000 pacientes con COVID-19, con una edad media de 60 años. De ellos, el 16% no tenía comorbilidad y el 72% recibieron algún apoyo respiratorio (invasivo o no invasivo). Observamos una alta mortalidad hospitalaria, incluso entre los pacientes jóvenes, y diferencias regionales sustanciales en términos de recursos disponibles y resultados observados.La mortalidad total en el hospital fue del 38%, que es similar a la de otras cohortes nacionales(apéndice 2 p 47). Sin embargo, si consideramos que la población analizada era, en promedio, 10 años más joven (47% de los pacientes de <60 años) que la analizada en grandes series europeas,101112 la mortalidad hospitalaria en Brasil es notablemente mayor. Al comienzo de la pandemia, inicialmente se pensó que los LMIC podrían verse menos afectados, ya que tienen poblaciones más jóvenes que los países de ingresos altos.13 Sin embargo, observamos una alta mortalidad incluso en pacientes jóvenes en todas las regiones de Brasil (20% en pacientes <60 años; apéndice 2 p 22). En un estudio nacional de 23 367 pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados y tuvieron un resultado hospitalario definido en Irán, el riesgo acumulado de muerte en 30 días fue del 24% en general y del 42% para los mayores de 65 años.14 En un estudio nacional en Alemania,12 El 17% de los pacientes (1727 de 10 021) recibieron ventilación mecánica no invasiva o invasiva, y la mortalidad hospitalaria fue del 22% (2229 de 10 021) en general y del 5% (135 de 2896) para pacientes menores de 60 años. En un estudio en México, la mortalidad hospitalaria fue del 74% (8861 de 12 018) entre los pacientes con ventilación mecánica.15 Las comparaciones con otras cohortes son difíciles debido a la escasez de datos a nivel nacional y a la falta de criterios estándar internacionales para evaluar la gravedad de la enfermedad, la necesidad de ingreso hospitalario y las definiciones de casos. Aunque diferentes criterios para los ingresos hospitalarios y otras características de los pacientes (por ejemplo, comorbilidades) podrían explicar algunas de las diferencias observadas en los ingresos hospitalarios, el apoyo respiratorio y la mortalidad entre los países, el desajuste entre la demanda y la oferta que llevó a un colapso del sistema de atención de la salud podría explicar en parte la alta mortalidad hospitalaria en Brasil.161718Varios factores podrían haber contribuido a las diferencias observadas en la mortalidad y el uso de recursos entre las regiones del Brasil durante la pandemia. Estos incluyen la heterogeneidad regional existente del sistema de salud, seguida de la propagación temporal de la epidemia, y disparidades en la adherencia a las mejores prácticas para el manejo clínico de pacientes gravemente enfermos. A pesar del elevado número absoluto de hospitales y camas de la UCI en el país en comparación con algunos países de Europa occidental,1920 la distribución regional heterogénea de estos recursos es un obstáculo considerable para un acceso equitativo a la atención de salud. Las regiones Norte y Noreste tienen el menor número de camas hospitalarias por persona en Brasil. La diferencia es aún más pronunciada al analizar las camas de la UCI: el sureste tenía aproximadamente dos veces más camas de UCI por persona que el norte al comienzo de la pandemia en Brasil. Además, los lechos de UCI se concentran en las capitales estatales y las regiones costeras,2122 una barrera adicional al acceso a los servicios de salud, especialmente después de la propagación del COVID-19 a las zonas interiores. Las diferencias regionales también se reflejaron en la proporción de pacientes hospitalizados en las capitales estatales, que era notablemente menor en las regiones Sur y Sureste, lo que posiblemente reflejaba una mejor disponibilidad de los servicios de salud para satisfacer la demanda en estas regiones.El rápido aumento de los casos COVID-19 afectó a las regiones sureste, norte y noreste a tiempo(figura 4;apéndice 2 p 16), y las dos últimas regiones tienen los sistemas de salud más frágiles de Brasil. Un estudio transversal de la prevalencia de anticuerpos SARS-CoV-2 en Brasil23 identificó una rápida escalada inicial de la seroprevalencia SARS-CoV-2 en las regiones Norte y Noreste del país; la seroprevalencia fue mayor entre las de ascendencia indígena y las que tenían bajo estatus socioeconómico en comparación con otros grupos. Aunque el Norte y el Noreste se caracterizan por poblaciones más jóvenes (de 60 años de edad), la mortalidad hospitalaria fue aún mayor en estas regiones que en otras regiones, con un mayor número de pacientes que requieren ingreso en UCI y ventilación invasiva. Para los pacientes con ventilación mecánica menores de 60 años, la mortalidad fue del 77% (2559 de 3317) en el noreste en comparación con el 55% (1054 de 1929) en el sur. La alta proporción de pacientes con ventilación mecánica en la UCI, el número de pacientes ventilados fuera de la UCI y las posibles limitaciones del apoyo respiratorio avanzado y la admisión en la UCI para pacientes de 60 años o más reflejan la tensión sobre el sistema de salud observada en estas regiones.Otros estudios que evaluaron a pacientes gravemente enfermos ingresados en INGENIO en Brasil antes de la pandemia COVID-19 también han mostrado una alta mortalidad hospitalaria. En una gran encuesta nacional que analizó a pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva o no invasiva durante al menos 24 horas, la mortalidad hospitalaria fue del 42%. La mortalidad en el hospital fue del 52% en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda,22 que está presente en una proporción considerable de pacientes hospitalizados con COVID-19.24 Un estudio nacional de pacientes ingresados en INGENIO en Brasil con sepsis (el pulmón es la principal fuente de infección en el 61%) encontró que la mortalidad en el hospital era del 56% y que había una asociación entre la baja disponibilidad de recursos hospitalarios y la mortalidad hospitalaria.21 En un estudio de pacientes con neumonía grave adquirida por la comunidad ingresados en INGENIO de hospitales públicos en Brasil, la mortalidad hospitalaria fue del 66-7%.25 Estos datos indican altas tasas de mortalidad en pacientes en estado crítico en Brasil antes de la aparición de la pandemia COVID-19, especialmente entre los pacientes que estaban ventilados. Es probable que el aumento de la carga sobre el sistema de salud en las regiones con bajos recursos durante la pandemia haya exacerbado esta situación.Los resultados de pacientes en estado crítico, como los hospitalizados con COVID-19, están determinados por factores distintos de los recursos y dispositivos. Los factores organizativos y la aplicación de las mejores prácticas disponibles no sólo se traducen en mejores resultados, como la mortalidad, sino también en una mayor eficiencia de la UCI. Los análisis previos de las 7U en el Brasil han demostrado que hay un margen considerable para mejorar la adherencia a las mejores prácticas, como los niveles de sedación objetivo, la ventilación de bajo volumen de mareas,2627 y vigilancia activa de las infecciones nosocomiales.2829 Estas prácticas están asociadas con mejores resultados para los pacientes. Los resultados de este estudio ponen de relieve la heterogeneidad de la atención prestada a pacientes gravemente enfermos en un país de ingresos medios. La atención de alta calidad proporcionada en algunos hospitales contrasta marcadamente con la que se proporciona en la mayoría de las instalaciones, que con frecuencia es de menor calidad.En los LMIC, los sistemas de salud se estiran comúnmente en términos de recursos y personal, y la contención temprana de una pandemia tiene enormes ventajas, lo que lleva a un menor número de casos y ingresos hospitalarios, lo que, a su vez, permite tiempo para la expansión del número de camas, la capacitación del personal y los recursos.30 Sin embargo, en respuesta a la pandemia COVID-19, se prestó mucha atención a los recursos disponibles, como camas y ventiladores de la UCI, y poco a la formación de profesionales de la salud en la mejor evidencia para apoyar la práctica clínica o la identificación temprana de casos graves o el manejo clínico de pacientes ventilados. La presencia de la cobertura sanitaria universal es una estrategia fundamental para garantizar que todas las personas tengan acceso a pruebas o tratamientos sin dificultades financieras. Sin embargo, una respuesta nacional coordinada, el aumento de la resiliencia del sistema de salud para prevenir su colapso ante una oleada de pacientes, y una comunicación clara de las mejores prácticas son esenciales para reducir las muertes prevenibles en los LMIC.Este estudio tenía limitaciones. En primer lugar, aunque la notificación de los ingresos hospitalarios COVID-19 es obligatoria en Brasil, no podemos garantizar la cobertura del 100% de todos los pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados. Sin embargo, la población total de los municipios con al menos un paciente hospitalizado que fueron incluidos en este análisis comprende más del 96% de la población de Brasil. Es de esperar que se notificaran casos más graves durante la fase inicial de la pandemia, lo que llevó a sobreestimaciones de mortalidad hospitalaria. No obstante, SIVEP-Gripe es la base de datos nacional oficial y se utiliza para contar todos los ingresos hospitalarios y las muertes relacionadas con COVID-19; por lo tanto, no esperábamos ningún sesgo significativo en la presentación de informes. En segundo lugar, hay diferencias regionales en el acceso a recursos tales como pruebas RT-qPCR. Particularmente en el Norte y noreste, un mayor número de pacientes con COVID-19 fueron diagnosticados por pruebas serológicas o antígenos y criterios clínico-epidemiológicos. En nuestro análisis de sensibilidad, observamos un mayor número de pacientes hospitalizados con COVID-19 en estas regiones y menor mortalidad hospitalaria en el norte. En tercer lugar, los cambios y mejoras en la práctica clínica probablemente ocurrieron en relación con COVID-19 a lo largo del tiempo, pero la evaluación de los cambios temporales que afectan a la mortalidad hospitalaria estuvo fuera del alcance de este estudio. En cuarto lugar, este estudio fue un análisis descriptivo estratificado por edad y región y no tenía como objetivo responder a preguntas causales sobre varios factores de confusión potenciales y la dinámica de la pandemia. Por lo tanto, no nos ajustamos a algunas características del paciente (por ejemplo, desnutrición), tratamiento (por ejemplo, medicamentos antivirales), características del sistema de salud (por ejemplo, hospitales públicos frente al privados, expansión de camas de UCI, etc.) o características regionales (por ejemplo, desigualdades y desarrollo económico). Por último, el 9% de los pacientes todavía estaban hospitalizados en el momento en que los datos fueron exportados para su análisis, pero no tenemos ninguna indicación de que el resultado de estos pacientes cambiaría los principales resultados del análisis actual.

En conclusión, en este análisis de una gran base de datos nacional de ingresos hospitalarios COVID-19 confirmados en los primeros 5 meses de la pandemia, describimos la dinámica del aumento de los casos COVID-19 en cinco macrorregiones en Brasil, y las características clínicas y demográficas de los pacientes ingresados en hospital, y proporcionamos evidencia del impacto de las inequidades regionales en los resultados en los resultados , y el colapso de los sistemas regionales de salud más frágiles durante la pandemia.

La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en los grupos de edad más jóvenes, especialmente entre los pacientes con ventilación mecánica.

Destacada

Importancia de la medición del desempeño hospitalario

Carini E et al. BMC Health Services Research volume 20, Article number: 1038 (2020) 

Abordar los problemas relacionados con la calidad de la atención es una de las principales preocupaciones de los sistemas de salud [ 1 ]. Es un tema actual en la agenda de los formuladores de políticas en diferentes niveles y en todo el mundo [ 2 ] debido a la creciente necesidad de controlar los costos y garantizar la sostenibilidad, reducir la variabilidad en la prestación de atención médica, garantizar la transparencia y la rendición de cuentas, brindar servicios eficaces, seguros y centrados en la persona atención, mejorar los resultados clínicos de los pacientes y su satisfacción [ 2 , 4 ].

La literatura científica sobre el tema es amplia y hay evidencia disponible sobre diferentes aspectos de la calidad de la atención. Estos conducen a varias perspectivas como, por ejemplo, área o nivel de atención, tipo de organización, estrategias de mejora 2 ] .. A pesar de la amplia literatura, persiste el desacuerdo sobre lo que comprende la expresión “calidad de atención” y no existe unanimidad comprensión del término [ 2 ]. La definición de Donabedian, que define la calidad como “la capacidad de lograr objetivos deseables utilizando medios legítimos”, es quizás la que mejor describe el concepto en salud2 ]. Además, según Donabedian, la calidad de la atención se refiere a todo el proceso de atención, donde el objetivo es maximizar el bienestar general del paciente y los resultados de salud [2 ] .. La definición internacionalmente aceptada del Instituto de Medicina también recuerda los resultados de salud y da importancia a la evidencia y el conocimiento profesional 5 ]. Además, esta última definición y la formulada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006 [ 5 ] engloban otras características de la prestación asistencial. La atención médica debe ser segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente, equitativa, aceptable y accesible. 

Entre estas características, la seguridad, la eficacia y la capacidad de respuesta / centrado en el paciente pueden considerarse universalmente como dimensiones centrales, mientras que otras pueden verse como subdimensiones 2]. 

Esta distinción se basa en el marco (proyecto Health Care Quality Indicator (HCQI)) formulado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en 2006 con la intención de liderar el desarrollo de indicadores para comparar la calidad a nivel internacional. nivel [ 2 ]. Los indicadores son medidas indirectas que proporcionan información sobre las dimensiones de la calidad de la atención [ 2 ]. La medición es importante para evaluar la calidad e implementar acciones de mejora con el fin de brindar una mejor atención médica y mejorar los resultados de salud. El uso de indicadores estandarizados conduce, por un lado, a una mejor evaluación en todos los niveles de la asistencia sanitaria y, por otro, a un aumento de la transparencia y la confianza de los pacientes [ 5]. La calidad no es sinónimo de desempeño, pero es un componente importante del desempeño de los sistemas de salud. Este último concepto es, por tanto, más amplio que el de calidad y describe hasta qué punto los sistemas de salud pueden alcanzar sus objetivos [ 2 ].

El seguimiento del desempeño de los prestadores de atención médica es relevante en todo el mundo, especialmente en entornos como los hospitales, dado su peso significativo en términos de efectos tanto económicos como sanitarios. 

En 2003, la OMS lanzó un proyecto destinado a apoyar a los hospitales a fin de desarrollar un marco para la evaluación de su desempeño. El proyecto, denominado PATH (Herramienta de evaluación del desempeño para la mejora de la calidad en el hospital), tenía como objetivo identificar dimensiones e indicadores para evaluar el desempeño del hospital [ 4 ]. Sin embargo, a pesar de la detección de un gran número de indicadores de desempeño hospitalario, persisten algunas lagunas en su medición, así como cuestiones relativas a las dimensiones investigadas. Por ejemplo, algunas dimensiones están infrarrepresentadas y algunos entornos sanitarios o especialidades clínicas no están bien rastreados [6 ].

Este estudio es parte del proyecto IMPACT HTA (Métodos mejorados y herramientas prácticas para mejorar la HTA). IMPACT HTA es un proyecto de investigación de Horizonte 2020 destinado a estudiar las variaciones en los costos y los resultados de salud y a mejorar la evaluación económica con respecto a la HTA (Evaluación de tecnologías de la salud) y la medición del desempeño del sistema de salud a través de la integración de datos clínicos y económicos de diferentes fuentes. La medición del desempeño hospitalario y su vinculación con los modelos organizacionales es uno de los ejes centrales del proyecto. Dentro de este último, los autores de este trabajo abordaron la identificación y clasificación de las dimensiones de los indicadores de desempeño hospitalario, de acuerdo con la evidencia científica,

Las dimensiones de los indicadores de desempeño

Las dimensiones en las que los indicadores de desempeño de los hospitales han sido clasificados son (Fig.  2 ): eficiencia (6 estudios; 100%) [ 1 , 3 , 4 , 6 , 11 , 12 ], la eficacia clínica (5 estudios; 83%) [ 1 , 3 , 4 , 6 , 12 ], centrado en el paciente (5 estudios; 83%) [ 1 , 3 , 4 , 6 , 12 ], seguridad (5 estudios; 83%) [ 1 , 3 , 4 , 6 ,12 ], gobernanza receptiva (3 estudios; 50%) [ 1 , 3 , 4 ], orientación del personal (3 estudios; 50%) [ 1 , 3 , 12 ], puntualidad (3 estudios; 50%) [ 1 , 6 , 12 ], equidad (2 estudios; 33%) [ 1 , 6 ], utilización (2 estudios; 33%) [ 1 , 12 ]. Todas las demás dimensiones fueron descritas por solo 1 (17%) artículo: aceptabilidad [ 1 ], accesibilidad [ 1 ], adecuación [ 1 ], ambiente de cuidado y comodidades [ 1 ], continuidad [1 ], competencia o capacidad [ 1 ], gasto o coste [ 1 ], mejora del enfoque sanitario o clínico [ 1 ], recursos y capacidad [ 12 ] y sostenibilidad [ 1 ]. Los principales hallazgos de este trabajo se resumen en los siguientes párrafos, mientras que la información detallada se presenta en la Tabla  2 .

Figura 2
Figura 2

Cuadro 2 Dimensiones, subdimensiones e indicadores informados por las 6 revisionesMesa de tamaño completo

Eficiencia

La eficiencia ha sido explorada por todas las revisiones incluidas [ 1 , 3 , 4 , 6 , 11 , 12 ]. Puede definirse como la asignación óptima de los recursos sanitarios disponibles que maximizan los resultados sanitarios para la sociedad [ 13 ]. Veillard y col. de manera similar, se refieren a la eficiencia como el uso óptimo de los insumos hospitalarios para obtener los máximos resultados, dados los recursos disponibles [ 4 ]. La revisión de Gandjour et al. considera la eficiencia en términos de proceso (refiriéndose a condiciones clínicas específicas) y estructura [ 11]. Veillard y col. también proporcionan una subclasificación de la dimensión, que describe la eficiencia en términos de idoneidad de los servicios, productividad y uso de la capacidad [ 4 ].

Eficacia clínica

Según Veillard et al., La eficacia clínica es la idoneidad y la competencia que permite brindar atención y servicios clínicos con el máximo beneficio para todos los pacientes [ 4 ]. Este estudio subclasifica esta dimensión en adecuación de la atención, conformidad de los procesos de atención y resultados de los procesos de atención y seguridad [ 4 ]. Simou et al., Tienen en cuenta las tasas de mortalidad, los reingresos y la supervivencia [ 12 ].

Centrarse en el paciente

Como informan Veillard et al., Esta dimensión se refiere a un conjunto de indicadores que prestan atención a las orientaciones de los pacientes y sus familias. El objetivo principal es evaluar si los pacientes se colocan en el centro de atención y prestación de servicios [ 4 ]. Simou y col. proporcionar indicadores de centrado en el paciente en términos de comentarios de los pacientes [ 12 ].

La seguridad

La seguridad se refiere tanto a los pacientes como a los profesionales en términos de la capacidad de evitar, prevenir y reducir las intervenciones o riesgos nocivos para ellos y para el medio ambiente [ 4 , 12 ].

Gobernanza receptiva

Otro aspecto analizado por tres de las seis revisiones es la gobernanza receptiva [ 1 , 3 , 4 ]. Veillard y col. proporcionar una definición de gobernanza receptiva que se describe como el “grado de capacidad de respuesta a las necesidades de la comunidad, para garantizar la continuidad y coordinación de la atención, para promover la salud y brindar atención a todos los ciudadanos” y subclasificar los indicadores relacionados en integración y continuidad del sistema y orientación a la salud pública [ 4 ]. Los otros dos estudios no especifican el conjunto de indicadores relacionados con esta dimensión [ 1 , 3 ].

Orientación del personal

La orientación del personal se informa en tres estudios [ 1 , 3 , 12 ]. Esta dimensión es considerada por Veillard et al. en términos de reconocimiento de las necesidades individuales, iniciativas de promoción de la salud y seguridad, respuestas conductuales [ 4 ]. Simou y col. abordar el problema a través del absentismo, la satisfacción con el entorno laboral, las horas extraordinarias, el agotamiento y la educación continua [ 12 ].

Oportunidad

La puntualidad [ 1 , 6 , 12 ] se evalúa en términos de indicadores solo por Simou et al. y se refiere al tiempo necesario para abordar tratamientos específicos [ 12 ].

Otras dimensiones

Las otras dimensiones descritas solo se abordan en uno o dos estudios o solo se citan sin especificar los indicadores relacionados. Simou et al. Describen la utilización, los recursos y la capacidad. [ 12 ]. La dimensión de utilización se refiere al uso de instalaciones y equipos, mientras que los recursos y capacidad se analiza la cantidad de personal y equipo utilizado.

Discusión

El presente estudio tuvo como objetivo identificar y clasificar las dimensiones de los indicadores de desempeño hospitalario con el fin de contribuir al desarrollo de un lenguaje común e identificar una forma común basada en la evidencia para enmarcar y abordar la evaluación del desempeño. Es ampliamente reconocido que la evaluación del desempeño hospitalario toma en cuenta múltiples aspectos y dimensiones, dada la complejidad organizacional y procedimental de dichas entidades y el alto número de partes interesadas involucradas en sus actividades, que probablemente establezcan diferentes prioridades y significados reales para el término “ rendimiento ”[ 14 ].

Por tanto, todavía es difícil evaluar de forma concreta el desempeño de los hospitales. La tarea es aún más desafiante si consideramos las diferencias en las principales características de los hospitales (por ejemplo, dimensión, propiedad, grado de enfoque clínico, ubicación geográfica).

Esta revisión contribuye a arrojar luz sobre los ‘grupos’ más comunes de indicadores de desempeño hospitalario. Como era de predecir [ 15 ], las dimensiones de eficacia y eficiencia se enfatizan mucho y estas parecen ser las dimensiones más representadas de nuestra revisión. Junto a ellos, las dimensiones de seguridad y centrado en el paciente también están bien representadas en las revisiones incluidas. Curiosamente, surgen una serie de dimensiones adicionales del desempeño, que se tienen en cuenta de manera no sistemática o solo esporádicamente. Esto puede proporcionar una imagen interesante de cómo se piensa y se entiende el desempeño de manera concreta en nuestros sistemas de salud.

Claramente, el objetivo de las organizaciones de salud es producir salud, por lo que la efectividad clínica es probablemente su proxy más directo. La efectividad, sin embargo, debe ser coherente con la eficiencia, en el desafío no menos relevante de asegurar la sostenibilidad organizacional en el largo plazo. El animado debate sobre los conflictos que surgen entre los profesionales clínicos y los equipos directivos atestigua la desafiante necesidad de combinar las perspectivas de los roles que tienden a centrarse en diferentes prioridades [ 16 ].

El desempeño en términos de seguridad está estrictamente relacionado con la eficacia clínica. La capacidad de un hospital para preservar la buena salud de los pacientes es la otra cara de la moneda para garantizar la calidad clínica. Claramente, un hospital no solo debe intervenir para mejorar la salud de los pacientes, sino que debe hacerlo de tal manera que se evite exponerlos a posibles fuentes de daño personal. Además, la seguridad también se refiere al personal, que con frecuencia está expuesto directamente a numerosos riesgos y requiere un aparato organizativo estructurado y sólido para preservar su salud [ 17 ]. La dimensión del centrado en el paciente puede interpretarse de una manera estrictamente interconectada con la de la gobernanza receptiva [ 18]. Si, por un lado, el centrarse en el paciente puede asumir una ‘doble cara’, cubriendo tanto la dimensión de la satisfacción del paciente como la de la continuidad de la atención, por otro lado, la gobernanza receptiva parece estar relacionada con la capacidad de los hospitales para monitorear desempeño de manera integrada (dentro de sus unidades y en diferentes entornos). El último tema seguramente necesita un enfoque cada vez más relevante en los próximos años [ 19 ].

De hecho, de acuerdo con los patrones epidemiológicos de los países desarrollados, con el envejecimiento de la población y la propagación de afecciones crónicas pluripatológicas, es fundamental cambiar la concepción del desempeño de un enfoque orientado a entornos a uno orientado a múltiples entornos. Los hospitales son ahora uno de los pasos en las vías clínicas de los pacientes y es engañoso evaluar su contribución a su estado final de salud de una manera completamente aislada [ 20 ]. De hecho, aunque es importante aislar los efectos de un entorno específico de los demás, tiene poco sentido pensar en el desempeño como algo que se puede obtener sin interconexiones estructuradas con los otros entornos del sistema. En este sentido, todos los esfuerzos en la evaluación de la generalLa calidad de las vías clínicas es clave para garantizar un sistema verdaderamente eficaz y eficiente. Sin embargo, como se señaló, solo un porcentaje limitado de la evidencia científica evaluada en este estudio tiene en cuenta esta perspectiva. Esto puede sugerir que, hasta la fecha, todavía existe una falta importante de conciencia y proactividad en términos de medir el rendimiento de los nodos dentro de las redes en lugar de las mónadas aisladas.

Además, es probable que los efectos de formas posiblemente no sistematizadas de medir el desempeño tengan fuertes repercusiones de varias maneras. Estos pueden incluir la falta de información transparente para los pacientes, las opciones de carrera de los profesionales, el acceso a fondos públicos y privados [ 21 ].

Por lo tanto, está claro que el esfuerzo de clasificar y sistematizar las técnicas de medición del desempeño en los hospitales es clave a nivel organizacional, regional / nacional y posiblemente internacional.

A nivel organizacional, la forma en que se evalúa el desempeño probablemente tenga efectos fuertes y directos sobre los equilibrios organizacionales y gerenciales internos, así como sobre la estrategia general del hospital. Dependiendo de la elección de las dimensiones de desempeño “clave”, es probable que algunas unidades o direcciones tengan un desempeño mayor o menor. Esto, a su vez, puede afectar los equilibrios internos debido, por ejemplo, al prestigio y la asignación de recursos [ 22 ].

A nivel regional / nacional, este tipo de evaluación puede tener efectos cruciales en el acceso a los recursos. No solo en términos de remuneración monetaria (debido a la elección de los pacientes de ser asistidos en un hospital determinado o, como es el caso en algunos sistemas de salud, a la decisión de las regiones de financiar cantidades más o menos grandes de actividades clínicas dentro de ese hospital) , sino también en términos de su atractivo para los profesionales y las industrias de tecnologías sanitarias [ 23 ].

A nivel internacional, un terreno común para evaluar el desempeño permitiría una evaluación indirecta de diferentes sistemas de salud. Estos están muy diferenciados entre países y los esfuerzos de evaluación comparativa se ven frecuentemente obstaculizados por la falta de datos comparables [ 24 ].

En este escenario, es fundamental sentar las bases de una posible forma común de medir el desempeño hospitalario. Este análisis proporciona un primer paso sólido en esta dirección.

El estudio presenta algunas limitaciones, que aquí se presentan. No se realizó una síntesis cuantitativa de los estudios debido a que hubo una alta heterogeneidad entre las revisiones incluidas y, por lo tanto, entre sus resultados. Las dimensiones fueron descritas por todos los estudios, pero solo la mitad de ellos especificaron los indicadores respectivos y la lista presentada no es exhaustiva de todos los indicadores posibles. La calidad general de la revisión se evaluó como ‘críticamente baja’ ya que las revisiones no cumplieron con los criterios de calidad establecidos por la herramienta AMSTAR2, aunque se debe señalar que esta herramienta no se ajusta completamente a las necesidades de una revisión centrada sobre temas organizativos / de gestión. A pesar de estas limitaciones, la revisión propuesta representa, hasta ahora, el primer intento de sintetizar el conocimiento disponible sobre el tema de manera integral y con una metodología estricta. La inclusión de solo revisiones tuvo como objetivo proporcionar evidencia más sólida.

Evaluación de calidad

Todas las revisiones incluidas, evaluadas por su calidad a través de la herramienta AMSTAR2, han sido calificadas como críticamente bajas (Anexo 1). Todas las revisiones no cumplieron con 11 de los 16 dominios de la escala AMSTAR2. Cinco de esos 11 dominios son críticos y se refieren a: (7) justificación para la exclusión de estudios que no se incluyeron en la revisión; (9) evaluación del riesgo de sesgo (RoB) en los estudios individuales que se incluyeron en la revisión; (11) uso de métodos apropiados para la combinación estadística de resultados si se realizó un metanálisis; (13) tener en cuenta el RoB en los estudios individuales al interpretar / discutir los resultados de la revisión; (15) investigación adecuada del sesgo de publicación si se realizó una síntesis cuantitativa y discusión de su posible impacto en los resultados de la revisión.

Conclusiones

La evaluación de la calidad general de las vías clínicas es clave para garantizar un sistema verdaderamente eficaz y eficiente. El esfuerzo de una comprensión más profunda de lo que realmente significa calidad y cuáles son las dimensiones relacionadas no es nuevo y en 2006 la OCDE estableció un marco destinado al desarrollo de indicadores para comparar la calidad a nivel internacional [ 2 ]. La calidad se compone de diferentes dimensiones [ 2 ], por lo que medir la calidad significa medir esas dimensiones mediante el uso de indicadores específicos. Según la OCDE, algunas dimensiones, como la seguridad, la eficacia y la capacidad de respuesta / centrado en el paciente, pueden considerarse universalmente como dimensiones fundamentales cuando se trata de la calidad en la atención sanitaria [ 2]. Sin embargo, aunque algunos grupos de indicadores pueden parecer bastante intuitivos y monitoreados universalmente (aunque, incluso en este caso, se debe evaluar lo que realmente se mide dentro de cada grupo), algunos grupos parecen increíblemente sujetos a interpretaciones o incluso pasados ​​por alto. Por lo tanto, el esfuerzo de agrupar indicadores en categorías compartidas es fundamental para garantizar una evaluación sistemática, reproducible, comparable y universalmente compartida, pero también arroja luz sobre las brechas existentes en torno a esta evaluación y sistematización. Los estudios adicionales deben proporcionar orientación para cubrir esta brecha, así como para resaltar cómo todas las dimensiones del desempeño evaluadas con menos frecuencia pueden integrarse dentro de las evaluaciones generales del hospital.

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Destacada

Muertes en residentes de hogares de ancianos Noruegos después de la vacunación

Covid-19: Noruega investiga 23 muertes en pacientes de edad avanzada frágiles después de la vacunación

Esta noticia, ayer impactó en los portales, entonces se buscó información de las fuentes oficiales y del British Medical Journal, ambos sin sensacionalismos señalan que ocurrieron muertes en los días posteriores a la vacunación con el producto de Pfizer, pero que de ninguna manera se podría establecer una relación causal por el momento aunque es está investigando, mientras tanto la vacunación no se suspendió.

Esta información esta originada en Noruega, y en pleno proceso de investigación, pero que enciende algunas alertas. En este país se esta vacunando con la vacuna de Pfizer.

La Agencia Noruega de Medicamentos y el Instituto Noruego de Salud Pública están examinando cuidadosamente siete muertes reportadas para evaluar si existe una conexión con la vacuna coronaria.

Actualizado: 08.01.2021

Publicado: 05.01.2021

Durante la vacunación pandémica, la Agencia Noruega de Medicamentos y el Instituto Nacional de Salud Pública monitorean los efectos secundarios que se informan de manera continua y responden rápidamente a la sospecha de efectos secundarios inesperados, nuevos o graves. Hasta el viernes 8 de enero, hemos recibido siete informes de muertes que ocurrieron pocos días después de la vacunación.

Actualmente, los residentes de hogares de ancianos seleccionados han recibido la vacuna coronaria Comirnaty (BioNTech / Pfizer). 

– Ahora los más débiles y vulnerables, que padecen enfermedades graves, están vacunados. Entonces probablemente habrá muertes cerca del momento de la vacunación. Entonces debemos considerar si es la vacuna la causa de la muerte, o si es una coincidencia que ocurra tan pronto después de la vacunación, dice el director médico Steinar Madsen.

En los hogares de ancianos noruegos, mueren unas 400 personas a la semana. El Instituto Nacional de Salud Pública monitorea la mortalidad en la población noruega. La Agencia Noruega de Medicamentos y el Instituto Nacional de Salud Pública hacen un seguimiento de todos los informes de presuntos efectos secundarios, incluida la muerte, para evaluar el vínculo causal.

Los estudios en los que se basa la aprobación temporal de la vacuna no incluyen a personas mayores de 85 años. Por lo tanto, sabemos poco acerca de cómo los efectos secundarios afectarán a las personas de edad avanzada. Suponemos que los efectos secundarios serán los mismos en los ancianos que en los grupos de edad más jóvenes. Esto es algo que seguimos de cerca. 

El efecto secundario más común de la vacuna es el dolor en el lugar de la inyección, que experimentará más del 80 por ciento de los vacunados. Otros efectos secundarios comunes son fatiga, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor en las articulaciones, escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea y fiebre. Las reacciones pueden ser desagradables, pero desaparecen después de unos días. Tras el uso de la vacuna en el Reino Unido y los Estados Unidos, se han notificado algunos casos de reacciones alérgicas graves.

La mayoría de los efectos secundarios ocurren poco después de la vacunación y desaparecen después de unos días. Incluso si ha probado las nuevas vacunas en estudios grandes con muchos participantes, nunca podrá protegerse completamente contra los efectos secundarios desconocidos.

Es importante que si los vacunados presentan efectos secundarios graves, deben recibir el tratamiento necesario, como antipiréticos, suficiente para beber, etc.

BMJ 2021; 372

Se ha dicho a los médicos de Noruega que realicen evaluaciones más exhaustivas de pacientes ancianos muy frágiles en línea para recibir la vacuna Pfizer BioNTec contra covid-19, tras la muerte de 23 pacientes poco después de recibir la vacuna.

“Puede ser una coincidencia, pero no estamos seguros”, dijo Steinar Madsen, director médico de la Agencia Noruega de Medicamentos (NOMA), a The BMJ. “No existe una conexión segura entre estas muertes y la vacuna”.

La agencia ha investigado 13 de las muertes hasta el momento y ha llegado a la conclusión de que las reacciones adversas comunes de las vacunas contra el ARNm, como fiebre, náuseas y diarrea, pueden haber contribuido a los desenlaces fatales en algunos de los pacientes frágiles.

“Existe la posibilidad de que estas reacciones adversas comunes, que no son peligrosas en pacientes más jóvenes y aptos y no son inusuales con las vacunas, pueden agravar la enfermedad subyacente en los ancianos”, dijo Madsen. “No estamos alarmados ni preocupados por esto, porque se trata de ocurrencias muy raras y ocurrieron en pacientes muy frágiles con enfermedad muy grave”, subrayó. “Ahora pedimos que los médicos continúen con la vacunación, pero que lleven a cabo una evaluación adicional de las personas muy enfermas cuya condición subyacente podría verse agravada por ella”. Esta evaluación incluye discutir los riesgos y beneficios de la vacunación con el paciente y sus familias para decidir si la vacunación es el mejor curso o no.

En las últimas semanas se han administrado más de 20 000 dosis de la vacuna y cada semana se producen alrededor de 400 muertes entre los residentes de la atención domiciliaria.

El Instituto Paul Ehrlich en Alemania también está investigando 10 muertes poco después de la vacunación covid-19. 1

Cuando se le preguntó si se había producido alguna muerte en pacientes del Reino Unido después de la vacunación, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA, por sus comunidades) dijo que los detalles de todas las sospechas de reacciones notificadas en asociación con las vacunas covid-19 aprobadas se publicarían junto con su evaluación de los datos de forma regular en el futuro. Sobre la base de los informes publicados disponibles de los ensayos clínicos, la MHRA dijo que actualmente no anticipó ningún problema específico de seguridad.

En un comunicado, Pfizer dijo: “Pfizer y BioNTech están al tanto de las muertes reportadas después de la administración de BNT162b2. Estamos trabajando con NOMA para recopilar toda la información relevante.

“Las autoridades noruegas han dado prioridad a la inmunización de los residentes en residencias de ancianos, la mayoría de los cuales son muy ancianos con enfermedades subyacentes y algunos de los cuales están enfermos terminales. NOMA confirmar el número de incidentes hasta ahora no es alarmante, y en línea con las expectativas. LA NOMA evaluará minuciosamente todas las muertes notificadas para determinar si estos incidentes están relacionados con la vacuna. El gobierno noruego también considerará ajustar sus instrucciones de vacunación para tener más en cuenta la salud de los pacientes.

Destacada

¿Se deben cerrar las Escuelas? Más allá de la discusión con los gremios docentes.

Este trabajo toma como referencia un trabajo publicado en The Lancet.


Con la evolución de conocimientos de la disminución de la trascendencia en la transmisión del Covid 19 en el ámbito escolar inicial, medio y universitario, vinculado con las actividades presenciales en el claustro, se debe manifestar firmemente que se deben generar condiciones para reducir la transmisión mediante una aireación mayor de las aulas, regulación de las actividades comunes de los alumnos, limitar el horario escolar, facilitar el transporte, lograr identificar a los educadores que tienen factores de riesgo asociados, intensificar las tareas educativas con los alumnos, realizar intervenciones periódicas en las escuelas con especialistas, vacunar a los educadores en cuanto se pueda, darles facilidad de acceso a la consejería epidemiológica e infectológica, y sobre los niños, iniciando modalidades bimodales de educación, con una progresión segura a medida que se vayan implementando las medidas de ventilación y extracción de aire. Esto debe estar por encima de la discusión de quién tiene más poder, el Gobierno y los gremios, porque en el medio están los alumnos y las oportunidades perdidas, y los docentes que se exponen al riesgo del contagio. por ello deben estar protegidos


Se han producido cierres de escuelas a nivel mundial durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés).

Sin embargo, los datos empíricos sobre la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) entre niños y en entornos educativos son escasos. Los estudios sugieren que el COVID-19 sería menos prevalente en los niños y generalmente causa una enfermedad más leve en comparación con los adultos.

Los niños tendrían menos probabilidades de ser la principal fuente de infección en los grupos familiares, en comparación con los adultos.

El cierre de escuelas podría ser una medida eficaz para controlar las pandemias, pero tendría un impacto social y económico significativo en los niños y las familias.

En Australia, la mayoría de las escuelas habrían permanecido abiertas durante la primera ola epidémica de COVID-19, aunque con asistencia física reducida de los estudiantes en el pico de la epidemia.

El objetivo del presente estudio fue examinar la transmisión del SARS-CoV-2 entre los niños y el personal de las escuelas y los entornos de educación y cuidado de la primera infancia (ECPI) en el estado australiano de Nueva Gales del Sur (NGS).

Se investigó que los casos ≤ de COVID-19 adultos que asistieron a una escuela o a un entorno DE ECEC, considerados infecciosos (definidos como 24 horas antes del inicio de los síntomas basados en directrices nacionales durante el período de estudio) en NSW del 25 de enero al 10 de abril de 2020, se investigaron para su posterior transmisión. Todos los entornos de la escuela y ecEC identificados fueron necesarios para la cuarentena en el hogar durante 14 días, y fueron monitoreados y ofrecidos SARS-CoV-2 pruebas de ácido nucleico si sintomático.

Las investigaciones mejoradas en entornos educativos seleccionados incluyeron pruebas de ácido nucleico y pruebas de anticuerpos SARS-CoV-2 en contactos sintomáticos y asintomáticos. Las tasas de ataques secundarios se calcularon y compararon con las tasas DE COVID-19 en todo el estado.

Resultados

15 escuelas y diez entornos de ECEC tenían niños (n.o 12) o adultos (n-15) asisten mientras son infecciosos, con 1448 contactos monitoreados. De ellos, 633 (43o7%) de 1448 se realizaron pruebas de ácido nucleico, o pruebas de anticuerpos, o ambos, con 18 casos secundarios identificados (tasa de ataque del 1%. Se identificaron cinco casos secundarios (tres niños; dos adultos) (tasa de ataque del 0 al 5%; al 5/914) en tres escuelas. No se produjo ninguna transmisión secundaria en nueve de los diez entornos ECEC entre 497 contactos. Sin embargo, un brote en un entorno de ECEC implicó la transmisión a seis adultos y siete niños (tasa de ataque del 35%; 13/37). En todos los entornos, cinco (28-0%) de 18 infecciones secundarias fueron asintomáticas (tres lactantes [todos de 1 año], uno adolescente [15 años] y un adulto).

Interpretación

Las tasas de transmisión del SARS-CoV-2 fueron bajas en los entornos educativos de NSW durante la primera onda epidémica COVID-19, consistente con la enfermedad leve y poco frecuente en los 1-8 millones de niños. Con pruebas eficaces de contacto con casos y estrategias de gestión de epidemias y un pequeño número asociado de asistencias mientras estaban infectados, los niños y los maestros no contribuyeron significativamente a la transmisión de COVID-19 a través de la asistencia a entornos educativos. Estos hallazgos podrían utilizarse para fundar la modelización y la política de salud pública en relación con el cierre de escuelas durante la pandemia COVID-19.

Introducción

La pandemia mundial COVID-19 se ha abordado mediante la aplicación de medidas agresivas de salud pública centradas en restringir la movilidad y garantizar el distanciamiento físico. La mayoría de los países han aplicado el cierre de escuelas para mitigar la transmisión.1 

Sin embargo, la evidencia sugiere que COVID-19 es menos frecuente en niños y generalmente causa una enfermedad más leve, en comparación con los adultos.23456 

La medida en que los niños están infectados asintomáticamente con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y qué papel tienen en la transmisión del virus, especialmente en las escuelas, sigue sin estar claro. Parece que los niños son menos propensos a ser la principal fuente de infección en los grupos domésticos, en comparación con los adultos.78

Los cierres de escuelas podrían ser eficaces para controlar la gripe pandémica porque los niños son importantes en la transmisión, y tienen altas tasas de hospitalización y resultados graves debido a la gripe.910 

Sin embargo, los cierres de escuelas tienen importantes repercusiones sociales y económicas en los niños y las familias, con implicaciones generalizadas para las economías nacionales y mundiales.11 Aunque las experiencias pasadas de cierre de escuelas podrían informar las expectativas de impactos sociales y económicos, los efectos modelados de los cierres de escuelas han variado dependiendo de los supuestos sobre el papel de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2.12 En China, las escuelas ya estaban cerradas por vacaciones escolares y permanecieron así durante varios meses,13 y, hasta la fecha, los datos sobre COVID-19 de la escuela o de los centros de cuidado infantil son escasos.141516

Las estrategias australianas para retrasar y reducir el impacto de COVID-19 tras el primer caso en un viajero de Wuhan, China, el 25 de enero de 2020, incluyeron una vigilancia exhaustiva de los viajeros entrantes y de la comunidad, altas tasas de pruebas, aislamiento rápido de casos y rastreo de contactos, y cierres fronterizos y cuarentena.17 Se han debido cambios importantes en el comportamiento de la población y una baja tasa de infección.17 De acuerdo con la política nacional, la mayoría de los ocho estados y territorios de Australia, incluido el estado más poblado de Nueva Gales del Sur (NSW), mantuvieron las escuelas abiertas durante la pandemia.18 En NSW, se emitió orientación para el distanciamiento físico, las medidas de higiene y la limpieza de las instalaciones educativas. En el pico epidémico del 23 de marzo de 2020, se implementó el aprendizaje a distancia (en línea) y se recomendó que la asistencia física se limitara a los niños que necesitaban asistir en persona (por ejemplo, niños de trabajadores de la salud o aquellos sin otras opciones de atención).18 Los entornos de educación y cuidado de la primera infancia (ECEC, por sus datos) para niños de 6 semanas a 5 años permanecieron abiertos.

Evidencia antes de este estudio

Los datos sobre COVID-19 en las escuelas son escasos, sobre todo teniendo en cuenta que muchas escuelas se han cerrado en respuesta a la pandemia. Buscamos en PubMed y medRxiv el 5 de junio, 2020, para estudios publicados a partir del 1 de enero de 2020, que informan de la transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) en entornos educativos desde el inicio del brote en China, utilizando los términos de búsqueda COVID-19, SARS-CoV-2, transmisión, escuelas y niños, así como la búsqueda manual de las referencias utilizadas en otros documentos pertinentes. Los términos se buscaron individualmente y en combinación según sea necesario, y no se utilizaron restricciones de idioma. Identificamos algunos estudios que incluían la mención de casos estudiantiles como parte de un brote más grande. Identificamos un artículo que detalla la transmisión en un entorno escolar en Irlanda en niños de 10 años o más; sin embargo, este estudio tuvo pocos participantes, un corto período de estudio (10 días), no hay datos sobre las tasas de pruebas o pruebas serológicas en el seguimiento.

Valor añadido de este estudio

Examinamos la transmisión del SARS-CoV-2 entre niños y adultos en 25 entornos educativos (escuelas primarias y secundarias, y centros de educación y atención en la primera infancia) junto con la tasa y las características de todos los casos de COVID-19 pediátricos en el estado australiano de Nueva Gales del Sur durante un período de 3 meses. Encontramos una baja incidencia de asistencia de niños y miembros del personal con COVID-19 en instalaciones educativas, y bajas tasas de transmisión de SARS-CoV-2 en las 15 escuelas y centros de cuidado infantil donde se produjo un caso. La excepción fue un brote en una guardería. El uso de la vigilancia mejorada y las pruebas serológicas de contactos estrechos dentro del entorno educativo permitió detectar un pequeño número de infecciones secundarias asintomáticas SARS-CoV-2 en las escuelas y en el entorno de cuidado infantil.

Implicaciones de todas las pruebas disponibles

Esta es la primera evaluación integral basada en la población de la transmisión del SARS-CoV-2 entre niños y adultos en instalaciones educativas. Nuestros resultados muestran que cuando existen pruebas eficaces de contacto con casos y estrategias de control epidémico para la población, los niños y los maestros no contribuyeron significativamente a la transmisión de COVID-19 a través de la asistencia a entornos educativos. Este estudio ayudará a los modelistas, los encargados de formular políticas, los proveedores de atención de la salud y el público a comprender el riesgo de que el COVID-19 ocurra en las instalaciones educativas y ayude en la toma de decisiones en torno a los cierres y reaperturas de escuelas. Nuestros datos también proporcionan información que puede ayudar a comparar los costos económicos y comunitarios de los cierres de escuelas con los beneficios potenciales de la reducción de la transmisión de virus. Este estudio tenía como objetivo examinar prospectivamente la transmisión del SARS-CoV-2 entre niños y adultos en entornos educativos y proporcionar evidencia en tiempo real para la toma de decisiones sobre políticas escolares relacionadas con COVID-19. En segundo lugar, nuestro objetivo era examinar la tasa y las características de los casos de COVID-19 pediátrico de NSW tanto en los entornos educativos como en la población en general.

Se definió un caso de índice de la escuela o ceECO COVID-19 como el primer caso confirmado en laboratorio identificado que asistía a la instalación mientras era infeccioso. Una escuela o ECEC estableciendo el caso primario se definió como el caso infeccioso inicial o casos en ese entorno, y podría o no haber sido el caso del índice. Un caso secundario se definió como un contacto estrecho con la infección por SARS-CoV-2 (detectado mediante pruebas de ácido nucleico o pruebas serológicas, o ambas), que se consideró probable que se hubiera producido a través de la transmisión en ese entorno educativo (basado en ningún otro vínculo epidemiológico o factor de riesgo). Los datos sobre las posibles fuentes de infección y contactos cercanos de todos los casos se obtuvieron de entrevistas con casos, familias y funcionarios escolares, y revisión de los horarios escolares. Los contactos cercanos se definieron como niños o personal con contacto cara a cara durante al menos 15 minutos, o que compartieron un espacio interior cerrado durante al menos 40 minutos (generalmente la misma clase o lección, que normalmente consiste en 20-30 estudiantes) con un caso durante su período infeccioso. Todos los contactos cercanos se pusieron en cuarentena en casa durante 14 días, tenían un mensaje de texto regular o contacto de llamada telefónica para preguntar sobre los síntomas, y se les indicó que se analizaran si desarrollaron síntomas relacionados con COVID-19 en las instalaciones de pruebas COVID-19 designadas. Las escuelas y los entornos de ECEC cerraron temporalmente la notificación del caso y generalmente se reabrieron en un plazo de 24 a 48 h después de que se instituyeran las medidas de limpieza ambiental y salud pública. Hemos revisado los datos de todos los contactos cercanos durante un mínimo de 30 días desde la última exposición al caso principal, para garantizar que se identificaran e investigaran posibles casos nuevos.

 Investigaciones específicas basadas en la mejora de la escuela y el ecEC

Se ofreció una participación en determinados entornos educativos en investigaciones reforzadas, además de una gestión rutinaria de la salud pública si las autoridades locales locales de salud y educación ofrecían una autorización logísticamente viable. Se proporcionó a los contactos cercanos o a sus padres o cuidadores información sobre investigaciones reforzadas y se obtuvo el consentimiento informado(apéndice). Los participantes pueden optar por no participar en cualquier momento.Las investigaciones mejoradas de contactos cercanos incluyeron una encuesta solicitando más detalles sobre el alcance del caso y los síntomas antes y durante la cuarentena; hisopo del tracto respiratorio superior (nasofaríngeo) para pruebas de ácido nucleico 5-10 días después del último contacto del caso si no se recoge previamente e independientemente de los síntomas; y pruebas serológicas después del día 21 después del contacto del último caso. Los hisopos fueron recogidos en casa, ya sea visitando a los trabajadores de la salud, o por el caso o el padre o cuidador usando instrucciones escritas y en video. Se recogió sangre en visitas domiciliarias, días dedicados de recolección escolar o centros de recolección de patología.

 Pruebas de laboratorio

Diez laboratorios de NSW públicos y tres privados fueron validados e hicieron pruebas de ácido nucleico SARS-CoV-2 durante el período de estudio. El laboratorio de referencia NSW Pathology, el Institute for Clinical Pathology and Medical Research, analizó muestras de sangre y nasofaríngeas para mejorar la vigilancia. Las pruebas de ácido nucleico se realizaron utilizando una PCR interna en tiempo real como se describió anteriormente.21 La detección de IgG, IgA e IgM específica de SARS-CoV-2 se realizó utilizando un ensayo indirecto de inmunofluorescencia (IFA) que tiene una sensibilidad en comparación con las pruebas de ácido nucleico de detectar cualquier IgG específico de SARS-CoV-2, IgA, o IgM cuando las muestras se recogieron al menos 14 días después de la aparición de la enfermedad de 91 a 3% (IC del 95% 84-9–95-6) y especificidad de 98-9% (IC 95% 98-4-99-3%; MVNO, comunicación personal).

 Análisis de datos

Se calcularon porcentajes para describir las características demográficas, de laboratorio y epidemiológicas de todos los casos de NSW, casos de establecimiento de escuelas o ECEC y contactos cercanos. Las tasas de ataque se calcularon para diferentes escenarios de transmisión y con denominadores, incluidos todos los contactos cercanos o solo contactos cercanos que se probaron para SARS-CoV-2. Los datos de asistencia a la escuela se obtuvieron del Departamento de Educación de NSW. Los datos de población se obtuvieron de la Oficina Australiana de Estadísticas. La limpieza y el análisis de datos se realizaron utilizando Stata, versión 14.2.

Resultados

Al 1 de mayo de 2020, NSW tenía 3033 casos COVID-19 confirmados, lo que representa 37 x 5 casos por cada 100 000 habitantes y el 44-8% de 6777 casos a nivel nacional(cifra). En NSW, 1760 (58-0%) de 3033 casos fueron adquiridos en el extranjero y 54 (1-8%) de 3033 casos fueron adquiridos interestatal. De 1220 casos adquiridos localmente, 416 (34-1%) tenía una fuente desconocida o estaban siendo investigados. Los niños de 18 años o menos representan 97 (3-2%) de 3033 casos en NSW. El 9% (n-9) de los niños con COVID-19 fueron hospitalizados (la mayoría con fines de aislamiento solamente), con un niño, de 18 años, ingresado en cuidados intensivos(tabla 1).

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Conclusiones
  Las tasas de transmisión del SARS-CoV-2 habrían sido bajas (0.5%) en los entornos educativos de NGS durante la primera ola epidémica de COVID-19,
lo que coincide con una enfermedad leve y poco frecuente en la población de 1.8 millones de niños.

Con pruebas de caso-contacto y estrategias de manejo de epidemias eficaces acompañadas de un pequeño número de asistencias mientras estaban infectados, los niños y maestros no parecerían haber contribuido de manera significativa a la transmisión de COVID-19 mediante la asistencia a entornos educativos.

Sería poco probable que el efecto del cierre de las escuelas por sí solo pueda separarse de otras medidas más amplias de control de esta pandemia.  

Destacada

La vacunación en Argentina. Entre la teoría y los hechos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El programa de vacunación tuvo un diseño teórico valorable, orientado a la georreferenciación y nominalización, establecido según registros poblacionales fehacientes, con asistencia técnica a todas las provincias, pero puesto en la ejecución con estas primeras 300.000 dosis, dista mucho en su productividad de la capacidad necesaria DE VACUNAR A 26.000.000 MILLONES DE HABITANTES.

Me parece que no nos estamos dando cuenta, que hay mucho por ajustar, sino la realidad nos llevará puestos. El feed back en todo proceso de gestión, para ver los outputs y los outcomes son fundamentales, entender que hay muchas pequeñas mejoras que implementar, expandir los espacios para vacunar, aprovechando que se pueden hacer en espacios libres y aireados, donde la gente espere a dos metros con el de adelante y a cuatro con la fila contigua, tomar el código del DNI para nominalizar y certificar, guardar en una base de datos y comunicarse con los teléfonos para las segundas dosis, y tener muy bien establecido como llamar a los pacientes para que completen su plan de inmunizaciones.

Además, que el gobierno puso mucho en la estrategia de vacunación y por ello arriesgo con la utilización de una vacuna no validada en el concierto mundial de las publicaciones científicas, y no puede cerrar con la certeza que se requiere los otros preacuerdos que tiene que según la palabra oficial aseguraría 51 millones de vacunas (esto no alcanza).

La organización política de la argentina lo hace un país federal, con 24 jurisdicciones, que tienen descentralizado el manejo de la salud, por lo tanto, la Nación y su Ministerio de Salud facilita, sugiere, consensua, colabora, pero la responsabilidad de la acción sobre la ciudadanía obviamente depende de cada provincia. A la hora de expiar culpas, estas quedan en nombre de quien tiene la responsabilidad de colaborar con todos pero no de la ejecución, esto tiene intencionalidad, desde adentro (desde el kirchnerismo) y desde afuera (juntos por el cambio). La crisis que enfrentamos exige que todos participen y apoyen, en conjunto, con los esfuerzos indivisibles, la mancomunación, la cooperación, la complementación, la solidaridad y las estrategias acordadas a través de los consensos.

Entre la planificación teórica y la concreción de los hechos, de la gestión sanitaria  existen grandes e insondables abismos de la ejecución, por los muros y segmentaciones burocráticas, del burocratismo instalado, de oposiciones al cambio, de no ver los beneficios de los esfuerzos adicionales, de tener cultura organizacional y una mística por el cumplimiento de horarios para que el reloj transcurra sin compromiso con la calidad, efectividad, productividad, con la atención y la eficiencia, tampoco se ha generado ascendiente para pedir otra cosa, más esfuerzo, más voluntarismo o entrega, cuando defraudaste a todos, no puede ser diferente la respuesta, además en estos tiempos donde los integrantes del sistema de salud han sido desengañados, con algunos aplausos en el comienzo, con algunos perdones miserables como viajar gratis en transporte público y no  pagar peaje en las autopistas, pero igual se convino en que tributaran ganancias, si ganancias, por el esfuerzo que volcaron a la sociedad y no se reconoció ni económica, ni jerárquicamente, ni siquiera con descanso compensatorios. La gente, los sanitarios de a pie, están desgastados. No dan más. Están sufriendo el stress crónico de no tener descanso y ser todos los días iguales. Tengan en cuenta lo que nos esta ocurriendo.

La burocracia de la gestión en salud deja que el ciudadano pueda ser marginal y hasta irrelevante, el estado termina siendo un fin en sí mismo, la gestión pública no tiene preocupación prioritaria por lo social, la eficiencia no es una cualidad innata, el mal uso de los recursos es la norma, la decidía está a la orden del día. No hay racionalidad administrativa. Pero reitero, esto no tiene responsabilidad el Ministerio de Salud de la Nación, que es un facilitador. El principal problema de gestión esta en la influencia de la gestión de la Provincia de Buenos Aires.

La Dra Carla Vizzotti recordó recientemente en conferencia de prensa que en esta primera instancia la población objetivo de la campaña es el personal de salud entre 18 y 59 años que se desempeña en unidades de terapia intensiva y en laboratorios de microbiología de instituciones ubicadas en los grandes aglomerados urbanos. Las jurisdicciones que completaron este grupo pueden ampliarla al resto del equipo de salud. La realidad fue muy diferente. Se vacunaron otros ciudadanos que todavía no eran prioritarios. Cuando se enfermen los prioritarios, pregunto, quién atenderá a los pacientes.

Todo el esfuerzo que los sanitarios de a pie y sin voz, prodigamos en estos tiempos arriesgando las vidas, algunos perdiéndola en la ignominia de un recuerdo lacónico QEPD , especialmente en los primeros momentos de la pandemia, donde como en todo el mundo faltaban insumos para la protección personal, y los medios adecuados de atención que se fueron corrigiendo con los meses, pero todas las medidas implementadas con el sustento de lo que habían realizado en otras latitudes, nos enamoramos con la cuarentena, el lockdown y dejamos caer la economía y forzando a una sociedad joven a la perdida de la interacción social y educativa, que hoy sale con desenfreno de no importar ser huésped del coronavirus. Para proteger naturalmente a los que tienen más riesgos en esta pandemia que somos los viejos, (aunque ahora no tenemos vacunas para ellos) entonces se comenzó desde ambos lados de la orientación política FPV y JPC a realizar un uso de la toma de decisiones a someter a las personas que estaban gestionando despiadados seguimientos mediáticos de sus manifestaciones y contradicciones propias de la velocidad de los acontecimientos, como si las palabras en todos los ámbitos tuvieran un valor superior, ante tanta incertidumbre y desconocimiento, parece natural no tener precisión en los dichos, aunque el temor social exigiría alguna certeza, pero no soportaría discursos como el de Angela Merkel.

Se intentó, durante el aislamiento social obligatorio, ganar tiempo para realizar acciones que involucraban -como en todos los lugares del mundo- aumentar la capacidad instalada del sistema para que no falten camas, insumos, unidades de cuidados críticos, espacios de relocalización, y esto se logró. Hubo tensión en algunos lugares, pero no se tomaron decisiones extremas sobre asignación de respiradores y camas de terapia intensiva, que no es poco, también se corrigió la carencias de insumos de protección personal, se profesionalizó las gestiones y se desarrollo un cuidado progresivo. Pero la falla fundamental está en la respuesta de la ciudadanía, que tal vez no pueda hacer otra cosa, en la política comunicacional, en liderazgos intermedios no consolidados de figuras del espacio de gobierno en el oficialismo y oposición que sin duda también juegan su rédito de figuras públicas en las respuestas pandémicas, cuando los que se sientan a la mesa para tomar decisiones no tienen efectores, o como en la ciudad se atiende el 18 % de la gente de capital y un 12% a la gente de la provincia, entonces se determinan políticas inconsistentes y protocoles controversiales sobre el otro 70% que corresponde la seguridad social o a la atención privada.

La campaña de vacunación siguiendo esta misma orientación, además siendo la vacuna un bien escaso y muy codiciado, se dejo en manos del sector público, como igualador, donde todos se tuvieron que vacunar en los hospitales, cometiendo los mismos errores que el principio de la pandemia cuando únicamente los PCR se hacían en los laboratorios públicos, demostrando o poniendo en superficie la baja productividad del sector y su escasa flexibilidad y dinamismo de adaptación de las respuestas efectivas, como lo son el aumento de la demanda exponencial por lo tanto se hizo una distribución de las vacunas, por una estricta asignación para llegar a cubrir el 30% de la población más expuestas de terapia intensiva, guardias de Covid, Laboratorios, involucrando a enfermeros, médicos, camilleros, personal de limpieza, en todos los sectores, pero se produjeron los desequilibrios y desatinos más notorios en todos los días que duro la vacunación pudiendo en cada boca de expendio vacunar aproximadamente en 10 días a cien mil personas, cuando los que tenemos que vacunar excluyendo a los jóvenes de menos de 18 años, estaría en el orden del los 26 millones de argentinos. Esta relación exige un replanteo absoluto y buscar que los otros responsables que se solidaricen, se comprometan, que sean controlados y supervisados, pero que ofrezcan toda su capacidad productiva para vacunar en múltiples sitios.

Se ha vacunado al 67% de las dosis que llegaron. Falta el 33%

 Primero que no hay vacunas suficientes en ningún país, las más efectivas tienen problemas de producción industrial en la escala necesaria, por la velocidad pandémica de la transmisión y la preservación de las normas de buena producción y manufactura, las naciones más ricas acaparan las entregas además que tienen más capacidad de pago. Es necesario un enfoque de riesgo y algo de paciencia.

Segundo, existe desconfianza en el origen y la eficacia de la vacuna, por la comunicación no fue buena, (compromiso de la confidencialidad, cuando el avance científico se convierte en un recurso estratégico como en Rusia) entonces la gente que se debería vacunar no lo hace. Que llevó a que algunos no se vacunen.

Tercero no hay suficientes espacios para aplicar las dosis ni personal para hacerlo, ni estructura, y lentitud en los procesos.

Cuarto, hay problemas para asegurar la administración a los que han sido elegidos prioridad en un enfoque de riesgo pacientes de mas de 60 años.

Quinto faltan vacunadores activos.

Sexto, mejorar la logística de las vacunas, hubo quiebres de stock.

Séptimo, porque no se aseguró algunos lotes ante la realización de trabajos para evaluación de efectividad clinica en nuestro país con vacunas como la Pfizer, la de Jansen y Can Sino.

Octavo: Debe recurrirse a la complementación público privada para ampliar las capacidades y trabajar todos los sectores en conjunto repitiendo el esquema de inmunización de la gripe.

Noveno: fortalecer y seguir asistiendo los dispositivos en todas las provincias para aumentar la productividad.

Decimo: tener una base de datos de información donde en todos los puestos de vacunación se registre quienes fueron vacunados, para que cuando se masifique se pueda tener certezas.

Pregunto y les indago a todos, si existe algo que se llama benchmarking porque no vemos como se hace mejor las cosas que nosotros en otros lugares, por ejemplo Israel, en el Reino Unido, es momento de revisar lo actuado y hacerlo de otra forma y este no es el camino, se administraron hasta hoy 207.000 dosis, en 19 días, la teoría se choca con la realidad, las buenas intenciones con la burocracia y realmente el acceso a la vacunación es algo que en la gestión nos ha ocupado mucho tiempo, suspensiones, enviar personas de una determinada forma, con espacios reducidos de tiempo, no poder graduar su aplicación debido a que el 32% tuvo alguna manifestación clínica que le impedía trabajar y esto nos generó un ausentismo fenomenal, establecer listas, cambiarlas, superar los quiebres de logística, suspensiones en el día, dificultades de las entregas y no saber que pasará en el futuro inmediato, con algo que tiene una periodicidad para surtir efecto, en el medio de vacaciones, de descanso y enfermedad del personal, ¿Cuándo se podrá cubrir al resto del personal de salud?, a los personas de la educación, a los esenciales y la población de mayor riesgo, los que tienen más de 65 años.

Creímos en la georreferenciación y nominalización de la vacunación era posible, en la organización del sistema y esto funciona, lo que no se puede evitar es la baja productividad del sector público.

Lo pido desde el mas profundo respeto, de todos los que admiramos al Ministro y como yo que hemos puesto mucho esfuerzo arriesgando nuestras vidas en el campo asistencial, no nos merecemos tanta miopía, falta de apertura, mezquindad, tanto interés cortoplacista, tanta mentira acumulada, tantas oscuridades, ni inexactitudes.

Habilitemos otros ámbitos de vacunación y concentremos los esfuerzos, depongamos las campañas y las luchas de poder, la critica banal, para disponerlos en campañas masivas de vacunación y llegar a toda la población en el espacio temporal necesario, porque tenemos un tiempo que es de oro que son tres – seis meses para cortar el ciclo de la enfermedad y tener que volver a inmunizar a la población, sino esto, no terminará más y son problemas políticos, económicos, pero como es la argentina predominantemente de gestión y buena gobernanza federal.

Destacada

El impacto de los niveles de dotación de personal de enfermería y los resultados en los hospitales

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

El deseo de realizar esta recopilación de artículos que relacionan resultados hospitalarios con la cantidad, capacitación y clima de trabajo, en las unidades de internación crítica en los establecimientos. Es común discutir entre los que administran, la dotación del personal, la importancia de tener enfermeras licenciadas, cada vez más capacitadas, especializadas, con las competencias acordes, los materiales adecuadas y poder retenerlas mediante prácticas magnéticas. Mejorando las condiciones de trabajo, el ambiente laboral, la cultura organizacional y salariales de la enfermería. La atención de la enfermería es sustancial en la efectividad de los resultados en hospitales de alta complejidad.