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La medición de la Costo efectividad mejora la equidad.

Using Cost-Effectiveness Analysis to Address Health Equity Concerns

Richard Cookson

En la figura 1,

El eje horizontal muestra el impacto neto del programa en la equidad en salud. Esto se refiere al impacto neto en el objetivo de equidad en salud alternativa, nuevamente después de tener en cuenta los costos de oportunidad del programa, así como los beneficios del programa [21] . El impacto de la equidad neta puede ser evaluado de manera informal por el tomador de decisiones a la luz de la información desagregada o mediante el uso de métricas formales de equidad en salud que combinan información desagregada en un índice resumido [22] , [23]. Diferentes métricas de equidad pueden arrojar diferentes conclusiones, y la elección de la métrica requiere una justificación basada en juicios de valor explícitos sobre una serie de cuestiones conceptuales difíciles, incluida la igualdad de ¿qué? (p. ej., resultado u oportunidad), ¿igualdad entre quiénes? (por ejemplo, todos los individuos o grupos sociales particulares), y la igualdad indexada ¿cómo? (por ejemplo, índices absolutos o relativos) [24] , [25] . En la práctica, la elección de la métrica a menudo reflejará consideraciones pragmáticas de disponibilidad de datos, así como juicios de valor; por ejemplo, debido a que la oportunidad es difícil de medir, los resultados de salud a veces pueden ser un indicador indirecto útil de los impactos en las oportunidades de salud [26]

una política que cae en el cuadrante I mejora tanto la salud total como la equidad (“ganar-ganar”); en el cuadrante III, la política perjudica a ambos (“perder-perder”). En estos dos casos, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad en salud van en la misma dirección, por lo que las compensaciones son irrelevantes. Por el contrario, en los otros dos cuadrantes, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad son opuestos y las compensaciones se vuelven relevantes. En el cuadrante II, la política es buena para la salud total pero mala para la equidad («ganar-perder»), y en el cuadrante IV, la política es mala para la salud total pero buena para la equidad («perder-ganar»). Si todas las políticas cayeran en los cuadrantes I y III (“ganar-ganar” y “perder-perder”), no habría necesidad de analizar los impactos en la equidad en salud

La política identificada como rentable utilizando el estándar CEA siempre mejoraría la equidad en salud, y una política rentable siempre perjudicaría la equidad en salud.

De hecho, muchas políticas caen en los cuadrantes I y III. En los países de ingresos bajos y medianos, por ejemplo, las inversiones en tratamientos hospitalarios de alto costo pueden caer en el cuadrante de “perder-perder” de no ser rentables ni mejorar la equidad en salud en la medida en que brindan pequeñas ganancias de salud por unidad. del costo y benefician desproporcionadamente a los grupos acomodados [27] Por el contrario, los programas de vacunación (p. ej., la inmunización contra el rotavirus [28] ) y los programas de control de enfermedades infecciosas (p. ej., la tuberculosis [13] ) pueden caer en el cuadrante de «ganar-ganar» de generar grandes ganancias en salud por costo unitario y reducir la inequidad en salud en la medida ya que benefician desproporcionadamente a los grupos socialmente desfavorecidos .

En algunos casos, sin embargo, los grupos socialmente desfavorecidos pueden ganar menos que los grupos aventajados con la decisión de financiar una tecnología médica en particular como resultado de factores como el acceso desigual o la calidad de la atención médica . Como ejemplo, los costos de acceso pueden ser relativamente altos y la cobertura de atención médica relativamente baja en áreas rurales remotas que carecen de instalaciones de salud con recursos suficientes. En tales casos, puede haber compensaciones entre la rentabilidad y la equidad en salud. Los formuladores de políticas pueden considerar el rediseño de las estrategias de entrega para aumentar la utilización y la calidad en las comunidades desfavorecidas, e incluso pueden desear considerar estrategias orientadas a la equidad que sean menos rentables que las estrategias de entrega estándar y se encuentren en el cuadrante de “perder-ganar”.

Las compensaciones de equidad también pueden surgir en relación con las intervenciones de salud preventiva que buscan cambiar el comportamiento, incluida la participación en campañas de detección y vacunación, así como cambios en el tabaquismo, la dieta, el ejercicio físico y otros comportamientos de estilo de vida, en la medida en que puede ser más desafiante y costoso cambiar el comportamiento en comunidades relativamente desfavorecidas, por lo que las intervenciones preventivas pueden tener más éxito en la mejora de la salud en comunidades favorecidas [29] , [30] , [31] . Tales circunstancias pueden dar lugar a programas preventivos de salud pública que se encuentran en el cuadrante de “ganar-perder” (rentables pero perjudiciales para la equidad en salud), un fenómeno que a veces se denomina desigualdad generada por la intervención [29] .

Este plano de impacto en la equidad en salud proporciona una ilustración simple para comprender cuándo son necesarias las compensaciones. También se puede poner en práctica para presentar esta información a los responsables de la toma de decisiones, como se ha hecho en dos ejemplos recientes del Reino Unido [32] , [33] .

Destacada

Edición de genes CRISPR

Harrison P.

Introducción

En su Conferencia Nobel de 1959, Joshua Lederberg discute el mutágeno específico, un agente que podría «penetrar en un gen dado, reconocerlo y modificarlo de una manera específica», como el ignis fatuus de la genética, un objetivo potencialmente inalcanzable que uno se siente obligado a perseguir. Si bien varios contendientes surgieron a lo largo de los años, no fue hasta 2012 que Charpentier y Doudna realmente se dieron cuenta del objetivo de Lederberg con su descripción de una endonucleasa de ADN guiada por ARN fácilmente programable conocida como CRISPR Cas9 [1], que cuando se usó en combinación con una plantilla de donante de ADN, abrió el camino a una cura para enfermedades genéticas mediante la edición precisa del genoma [2]. En los últimos meses de la primera década de CRISPR, este editorial revisa el impacto de la tecnología CRISPR en la medicina respiratoria.

CRISPR en la clínica

Con todas las nuevas tecnologías, la primera pregunta es ¿cuánto tiempo falta para que llegue a la clínica? Bueno, en el caso de CRISPR, ya estamos allí en base a los datos de ensayos clínicos publicados recientemente para la amiloidosis por transtiretina (TTA), una enfermedad que afecta predominantemente al corazón y los nervios, con síntomas respiratorios, como dificultad para respirar. Dado que la TTA es causada por una acumulación de la proteína TTR mal plegada, se utilizó la estrategia de edición CRISPR más simple, el uso de un solo ARNz guía (ARNg) para dirigir a Cas9 a cortar e interrumpir el gen TTR, para ver si esto reduciría los niveles de proteína TTR circulante [3]. El ARNg y el ARNm que codifican Cas9 se envolvieron en nanopartículas lipídicas (LNP) recubiertas con proteína ApoE recombinante para dirigirse al hígado y se administraron por vía intravenosa. Los datos de tres pacientes a los 28 días después de la infusión mostraron una reducción del >80% en los niveles séricos de TTR, y los datos de seguridad iniciales no mostraron efectos adversos, aunque los autores reconocen que los participantes que se ofrezcan como voluntarios para recibir la terapia deberán someterse a un monitoreo de seguridad a largo plazo.

3. Efectos CRISPR fuera del objetivo

Una pregunta rutinaria sobre CRISPR es el potencial y las consecuencias de los efectos fuera del objetivo (OTE); ¿Qué sucede si el gRNA se dirige al Cas9 a un sitio objetivo con una secuencia similar pero no idéntica que crea una rotura de doble cadena (DSB) no deseada en una ubicación (s) indeseable en el genoma? Se ha realizado una gran cantidad de investigación para minimizar la incidencia de tales OTE, y como se muestra en el estudio clínico descrito anteriormente, no se detectó ninguno, sujeto a los límites de las técnicas utilizadas y los tejidos muestreados. Pero, ¿cuáles son las posibles consecuencias de una OTE? La posibilidad descrita más recientemente es que algunos Cas9 / gRNAs pueden causar bajos niveles de cromotripsis (literalmente, trituración de cromosomas) y la formación de micronúcleos [4], reforzando la importancia del cribado de los ARNG para evitar posibles OTA. De manera tranquilizadora, el estudio encontró que es poco probable que las células que no se dividen produzcan micronúcleos, por lo que es poco probable que otros ensayos clínicos en curso que utilizan Cas9 / gRNAs para atacar el trastorno de la retina LCA-10 (ensayo clínico NCT03872479) se vean afectados. Los autores también sugirieron que cuando se está considerando la edición ex vivo de las células en división, mantenerlas en un estado de reposo durante la edición podría reducir la incidencia de cromotripsis y la formación de micronúcleos. Pero quizás su sugerencia final sea la más pertinente; ¡Deberíamos centrarnos en desarrollar estrategias de edición que NO generen DSB!

4. CRISPR sin opción de corte 1 – edición base

La primera opción importante de CRISPR desarrollada para editar sin DSB fue la edición base, una de las varias tecnologías pioneras por el laboratorio de David Liu [5]. Ya utilizados en una serie de estudios preclínicos, han surgido dos ejemplos recientes de edición de bases para la enfermedad pulmonar. El primero aborda el síndrome STAT3-hyper IgE, una inmunodeficiencia primaria negativa dominante que resulta en IgE sérica alta e infecciones pulmonares [6]. El estado negativo dominante de esta enfermedad significa que la terapia de adición génica basada en ADNc no es adecuada, pero dos de las mutaciones causantes de enfermedades más comunes podrían revertirse mediante la edición de la base de adenina (ver Recuadro 1). En este estudio, mostraron cómo uno de ellos, c.1145G>A / p.R382Q, podría corregirse de manera eficiente para los fibroblastos primarios. El siguiente paso sería evaluar in vivo con un modelo animal apropiado, o posiblemente probarlo en sistemas organoides humanos derivados de células iPS de pacientes.

Recuadro 1. La edición de base de adenina (ABE) se puede dirigir a cualquiera de las hebras [7]. Izquierda – C > mutación T en la hebra superior causa enfermedad, ABE de A a G en la hebra inferior puede convertirse potencialmente en WT. Derecha – G > Una mutación en la hebra superior causa enfermedad, ABE de A a G en la hebra superior puede convertirse potencialmente en WT.

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En un segundo estudio, el progreso con la edición base es más avanzado. Una gran proporción de personas con enfermedad de células falciformes (SCD) sufren una enfermedad respiratoria significativa. La SCD está causada por la mutación c.20A>T/p.Glu6Val en ambos alelos del gen HBB (HBBS/S). Como se muestra en el recuadro 2, no es posible (en la actualidad) corregir completamente esta mutación mediante la edición de base, pero la edición de base de adenina podría convertir la A en la hebra inferior a G, que modifica el codón 6 a GCG que codifica alanina (en lugar del glutamato de tipo salvaje). La alanina en el codón 6 da como resultado la formación de HBBG que es una variante no patógena conocida como Makassar. En un estudio reciente [7], células progenitoras madre hemopoyéticas CD34+ humanas (HSPC) de un HBBS/S Los donantes fueron editados con ARNm que codifica un editor de base de adenina y el ARNg apropiado. Veinticuatro horas después, las células fueron trasplantadas a ratones NBSGW que apoyan el injerto de HPSC humanos. Cuatro meses después, casi el 60% de la globina similar a β se βS, y los glóbulos rojos derivados de HPSC editado mostraron una reducción de cinco veces en la anemia falciforme en comparación con los controles no editados. Dada la promesa mostrada en un ensayo clínico de una estrategia de edición de genes CRISPR ex vivo diseñada para regular al alza la hemoglobina fetal y la gammaglobulina, que resultó en que el primer receptor fuera independiente de la transfusión y libre de episodios vaso-oclusivos un año después [8], una ruta ex vivo similar podría utilizarse potencialmente para evaluar esta estrategia de edición de base CRISPR.

Recuadro 2. La mutación A > T en la hebra superior causa la enfermedad de células falciformes (HBBS). ABE de A a G en la hebra inferior no se puede convertir a HBBWT, pero potencialmente puede convertir a Makassar (HBBG) y mejorar la gravedad de la enfermedad convirtiendo el codón Val en Ala.

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5. CRISPR sin opción de corte 2 – edición epigenética

Una segunda forma de evitar roturas de doble cadena y potencialmente tratar la enfermedad es la edición epigenética. Esto implica el uso de CRISPR para dirigirse a los reguladores transcripcionales en regiones precisas del genoma con el fin de modificar la expresión génica. Un interrogatorio de 18 regiones reguladoras potenciales del gen CFTR con 133 gRNAs diferentes y el dCas9p300 El activador transcripcional identificó una única guía, gRNA40, que dio un aumento moderado en los niveles de ARNm CFTR en células de tipo silvestre [9]. Cuando se prueba en células homocigotas para la mutación más común que causa la FQ, F508del, el dCas9p300/gRNA40 resultó en un aumento mucho mayor en el ARNm CFTR F508del. Si bien este aumento en el ARNm solo no tuvo un aumento significativo en la actividad del canal iónico CFTR F508del, se observó una interacción sinérgica con el fármaco modulador de la FQ, VX809, casi duplicando la actividad de corriente de cortocircuito del canal iónico CFTR F508del en relación con el tratamiento con VX809 solo. Será interesante ver si dCas9p300/gRNA40 puede regular al alza la expresión de ARNm de las otras variantes de FQ, particularmente detener las variantes de codón (PTC) donde el ARNm CFTR está desestabilizado, y ver si esto conduce a interacciones sinérgicas con los fármacos de lectura de PTC en desarrollo. Sin embargo, un desafío potencial en el desarrollo de este enfoque para la aplicación terapéutica es que la expresión a largo plazo, o la dosis repetida, de la dCas9p300 y se requeriría ARNg.

6. CRISPR y cáncer de pulmón

El clásico, pero relativamente simple, KPGEMM El modelo de ratón de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) se realiza cruzando dos cepas de ratón para generar una mutación activadora condicional de KRas y desencadenar la deleción de Trp53. El uso de este sistema como base para modelar perfiles de cáncer más complejos lleva mucho tiempo y requiere muchos animales. Un estudio reciente [10] describe dos aplicaciones de CRISPR para desarrollar modelos que representen más de cerca el perfil genético de la enfermedad humana, y reducir, refinar o reemplazar (3R) el número de animales requeridos. Primero, demostraron que KPGEMM los ratones creados con CRISPR eran indistinguibles del KP clásicoGEMM animales. Luego, utilizaron CRISPR para instalar una variedad de mutaciones específicas adicionales en este fondo, y observaron diferentes perfiles de supervivencia dependiendo de las mutaciones agregadas. Su segunda estrategia consistió en el uso de vectores de virus adenoasociados (AAV) portadores de Cas9, gRNAs y plantillas de edición para introducir variantes en los pulmones de ratones en una variedad de fondos diferentes en 12 semanas, experimentos que tomarían 12 meses según métodos convencionales. Debería ser posible utilizar los mismos vectores AAV para instalar las mismas ediciones en organoides humanos y potencialmente reemplazar algunos modelos in vivo.

En un modelo animal grande para estudiar el cáncer de pulmón, se han desarrollado mini-cerdos CRISPR de tal manera que Cas9 solo se expresa cuando las células se transducen con un vector AAV específico, que también codifica múltiples gRNAs / plantillas de donantes para dirigirse simultáneamente a genes específicos de interés [11]. En este modelo, se observaron aumentos modestos en las tasas de proliferación celular cuando STK1 / TP53 fueron eliminados e instalados los KRAS G12D. Sin embargo, se observó un aumento mucho mayor en las tasas de proliferación cuando se apuntó a PTEN en lugar de STK1. Similar al modelo de ratón, el hecho de que se pueda lograr la edición de múltiples objetivos con un solo vector AAV permite evaluar perfiles genéticos complejos de forma rápida y sencilla, y con muchos menos animales de lo que era posible anteriormente.

7. CRISPR y Covid

CRISPR Cas9 no se puede usar para atacar el SARS-CoV2 directamente ya que Cas9 es una nucleasa de ADN y el virus tiene un genoma de ARN. Sin embargo, Cas9 se ha utilizado para identificar los factores celulares en los que se basa este parásito intracelular obligado para su replicación. Dos estudios recientes [12,13] describió el uso de bibliotecas de ARNg Cas9 para eliminar genes celulares en líneas celulares humanas y luego seleccionar células resistentes a virus. Utilizando este enfoque de detección imparcial, ambos grupos extrajeron genes celulares conocidos importantes para la replicación del SARS-CoV2, como ACE2 y CTSL, además de un grupo común de otros genes que constituyen objetivos potenciales para la terapia antiviral.

Para atacar directamente al SARS-CoV2, un panel de gRNAs dirigidos a cinco regiones conservadas de su genoma de ARN fueron examinados con la endonucleasa de ARN dirigida por ARN, Cas13a [14]. Utilizando el ARNg más efectivo identificado a partir de una prueba de detección in vitro, el tratamiento con Cas13a resultó en una reducción del 57% en el número de copias del SARS-CoV-2 en un modelo de hámster de infección por virus, y una prevención estadísticamente significativa de la reducción del peso corporal, proporcionando una prueba de concepto de que esta estrategia CRISPR podría alterar la patogénesis del SARS-CoV-2.

8. Entrega CRISPR

La evaluación clínica de CRISPR requerirá sistemas de administración robustos, pero hay una serie de opciones, que se han evaluado con éxito in vivo para los sistemas de edición, incluidas las nanopartículas capaces de dirigir el ARNm a órganos específicos [15] o partículas cargadas de ADN que penetran en el moco [16]. Paralelamente, tanto un número de virus adeno-asociados [17] y Adenovirus dependiente del ayudante [18] también se ha demostrado que los vectores son efectivos para editar los pulmones de modelos animales. Las partículas artificiales similares a virus que se pueden usar para la edición in vivo también pueden ofrecer opciones terapéuticas adicionales [19].

9. Opinión de expertos

La edición CRISPR ofrece numerosas opciones para el futuro de la medicina respiratoria para la enfermedad pulmonar hereditaria y adquirida. El primer desafío será examinar el creciente número de herramientas CRISPR y métodos de entrega que están surgiendo para identificar las estrategias más susceptibles de desarrollo clínico, una tarea no pequeña teniendo en cuenta que una nueva publicación crispr aparece en PubMed cada 60 minutos. A medida que miramos hacia el futuro, el mandato se extiende más allá de los esfuerzos científicos y clínicos para desarrollar tratamientos para enfermedades respiratorias, posiblemente a través de consorcios internacionales, pero también requiere que estos desarrollos se traduzcan en tratamientos éticos, asequibles y accesibles para todos.

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Contener el aumento del costo en salud es construir equidad.

US health care can’t afford health inequities

La industria de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud está al borde de una disrupción a gran escala. En un futuro de la salud definido por datos radicalmente interoperables, plataformas abiertas pero seguras y atención impulsada por la participación informada de los usuarios. Se observa que La equidad empeora más que el aumento de los costos, los sistemas de salud para ser más equitativos requieren de acciones políticas, Que tecnologías que cuestan menos, pueden aumentar el gasto si son mal utilizadas. Como la medicación sintomáticas en muchas enfermedades. » Que las nuevas tecnologías se agregan a las anteriores adicionando más costos que calidad de vida. A medida que los avances científicos continúan ocurriendo a un ritmo acelerado, es probable que las desigualdades en la creación y el acceso a estos avances hayan generado desconfianza e inequidades en la atención médica.

Si bien la enfermedad nunca se eliminará por completo, a través de la ciencia, los datos y la tecnología, podremos identificarla antes, intervenir de manera proactiva y comprender mejor su progresión para ayudar a los consumidores a mantener su bienestar de manera más efectiva y activa. El futuro se centrará en el bienestar y será administrado por empresas que asuman nuevos roles para generar valor en el ecosistema de salud transformado. Por una atención segura, de calidad, centrada en el paciente, estabilizando los flujos de proceso, reducción de costos por eliminación de residuos, con prescripción adecuada basada en la evidencia, sustitución en el cuidado del paciente, mejores sistemas de control, seguimiento y monitoreo.

Impulsado por una mayor conectividad de datos; plataformas interoperables, abiertas y seguras; y aumentando la participación de los consumidores, es probable que surjan 10 arquetipos que reemplacen y redefinan los roles tradicionales de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud actuales para impulsar el futuro de la salud . Los 10 arquetipos se dividirán en tres categorías distintas, pero interconectadas:

  • Datos y plataformas: estos arquetipos serán la infraestructura fundamental que formará la columna vertebral del ecosistema de salud del mañana. Generarán los insights para la toma de decisiones. Todo lo demás se basará en los datos y las plataformas que sustentan la salud impulsada por el consumidor.
  • Bienestar y prestación de atención: estos arquetipos serán los más centrados en la salud de los tres grupos, compuestos por centros de atención y comunidades de salud, tanto virtuales como físicas, y proporcionarán una entrega de productos, atención, bienestar y bienestar centrados en el consumidor. -siendo.
  • Habilitación de la atención:  estos arquetipos serán conectores, financiadores y reguladores que ayudarán a hacer funcionar el “motor” de la industria.»

Abordar las desigualdades en salud puede ayudar a los líderes del sector, dirigentes, las juntas directivas y las empresas a mejorar los resultados de salud y reducir el gasto en atención médica al abordar los impulsores de la salud (DOH), eliminar los sesgos y las ineficiencias en la atención y permitir que los datos y la tecnología ayuden a monitorear, diagnosticar, y brindar atención. A su vez, este enfoque puede tener un impacto positivo en los resultados de salud, la experiencia del paciente, la calidad de vida y la mayor salud y bienestar de todas las personas. El sector de la atención médica está bajo presión para reducir el gasto en atención médica y al mismo tiempo aumentar la calidad de la atención. Las persistentes inequidades en salud tienen un impacto sustancial en los resultados y el gasto en salud. Las disparidades en salud representan aproximadamente $42 mil millones en pérdida de productividad por año, sin incluir pérdidas económicas adicionales debido a muertes prematuras. 2 Las disparidades en la salud también pueden tener consecuencias devastadoras en la calidad y el valor de vida de las personas, familias y comunidades más afectadas. Además de los beneficios sociales de abordar las disparidades en salud, priorizar la equidad en salud podría ayudar a las partes interesadas a lograr sus objetivos al reducir el gasto innecesario en atención médica y mejorar los resultados de salud y la experiencia del paciente. Además, los beneficios de abordar las inequidades en salud se extienden más allá de la reducción de gastos innecesarios. Hacer que la salud sea equitativa podría extender la esperanza de vida, mejorar la calidad de vida y permitir la capacidad de prosperar como individuos, comunidades y sociedad. la atención médica pasará del tratamiento de enfermedades a la promoción de la salud y el bienestar mientras se abordan las causas profundas de las desigualdades en salud. El gasto innecesario en atención médica debido a desigualdades y sesgos estructurales está bien documentado. Las investigaciones han demostrado que el gasto en atención médica tiende a ser mayor entre ciertas poblaciones debido a la atención tardía, los desafíos de acceso, los diagnósticos perdidos y el acceso limitado a los últimos avances científicos, así como a los servicios preventivos adecuados. 5 Un estudio de 2011, “Estimación de la carga económica de las desigualdades raciales en salud en los Estados Unidos ” , calculó los costos directos e indirectos de las disparidades raciales y étnicas en la atención médica. 6 Este estudio ha sido una base para la industria y fue útil para cuantificar el vínculo entre el gasto en atención médica y las desigualdades en salud en nuestro modelo.

Las desigualdades en el sistema de salud de EE. UU. cuestan aproximadamente $ 320 mil millones en la actualidad y podrían eclipsar $ 1 billón en gastos anuales para 2040 si no se abordan.

Formar alianzas intersectoriales: El conjunto actual de interesados ​​en el cuidado de la salud no puede resolver esto por sí solo porque la magnitud y la complejidad del problema son demasiado importantes. De hecho, como explicó David Meltzer, profesor y director del Centro para la Salud y las Ciencias Sociales de la Universidad de Chicago, “la atención médica como solo una parte de un problema mucho mayor es importante al pensar en cómo se ve esta transformación. ” Para habilitar verdaderamente la equidad en salud, las organizaciones deben formar asociaciones en toda la industria. Probablemente requerirá que los actores actuales, los nuevos actores y el gobierno realicen un cambio de manera colectiva. Las organizaciones de atención médica deben colaborar con agencias, organizaciones y coaliciones que trabajan en iniciativas para abordar las causas fundamentales de las desigualdades en salud. Como Samantha Artiga, directora del programa de políticas de salud y equidad racial, Kaiser Family Foundation, recomendó: “Debe buscar los mecanismos fuera del cuidado de la salud. Comprender los impulsores fuera del cuidado de la salud y trabajar con los socios y sectores fuera del cuidado de la salud será clave”.

Para promover la equidad en salud, “los pagadores y los proveedores tienen un papel importante que desempeñar. Pero no podemos hacer esto solos. Existe una gran necesidad de colaboración entre industrias y participación de la comunidad, optimización de la infraestructura de salud pública e inversión en estándares e interoperabilidad de datos y tecnología”, dijo Darrell Gray II, MD, director de equidad en salud de Anthem, Inc.

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Competencias gerenciales Hospitalarias.

Comentario: Encontré estudiando para dar una clase este hermoso artículo que quiero compartir con Ustedes, por lo conceptual, ordenado y claro, que parece un hallazgo, porque tratamos de encontrar las competencias, aprenderlas, emplearlas y enseñarlas, pero no de forma tan transparente, por ello allá vamos.

Evidence-Based Management Competency Model for Managers in Hospital Settings

Lina Daouk-Öyry, Tina Sahakian, Fons van de Vijver

La primera competencia, General Business Knowledge , se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para gestionar la actividad organizacional (Hogan y Kaiser, 2005 ). Aquí, los participantes enfatizaron la gestión general, que permite la planificación, ejecución y seguimiento de la actividad organizacional. También hicieron hincapié en la gestión financiera, que permite la elaboración de presupuestos y la planificación financiera de la actividad organizativa, ‘ La elaboración de presupuestos, los estudios de viabilidad y el establecimiento de prioridades son puntos obligatorios.(P8). Finalmente, los participantes enfatizaron las habilidades digitales, refiriéndose a tener las habilidades para usar herramientas relevantes que apoyen la función de gestión, incluido software como Microsoft Excel y software estadístico, así como tener las habilidades de escritura adecuadas al usar estas herramientas, como al escribir análisis. informes y propuestas.

La segunda competencia, Industry Knowledge , se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para coordinar las actividades de los establecimientos de salud (Thompson, Buchbinder y Shanks, 2012 ). Aquí, los participantes enfatizaron los estándares nacionales e internacionales, refiriéndose al conocimiento de las normas y estándares de práctica relevantes. Los participantes también enfatizaron el aseguramiento de la calidad, refiriéndose al conocimiento de las métricas de calidad y las herramientas y técnicas para auditar y controlar la seguridad y calidad de la atención médica. Finalmente, los participantes enfatizaron la gestión de procesos, refiriéndose al conocimiento de métodos, herramientas y técnicas necesarias para mejorar la calidad de los procesos de prestación de servicios de salud (Taylor et al ., 2014 ), las habilidades para hacer un PDCA [planificar-hacer-verificar-actuar] cómo mirar un proceso y dividirlo en pasos ‘ (P6).

La tercera competencia, Ética , se refiere al uso de juicios apropiados en línea con estándares éticos orientados por el beneficio de los pacientes, empleados, la organización y la sociedad (Kanungo, 2001 ). Clasificamos la ética como una competencia técnica porque se refiere al conocimiento y la práctica de la ética de un gerente en relación con su profesión en lugar de su orientación ética como persona. Los participantes enfatizaron la ética en la gestión, refiriéndose a la gestión con transparencia, manteniendo la confidencialidad y tratando a los demás con justicia y objetividad. También enfatizaron la ética en la investigación, refiriéndose a la transparencia y honestidad sobre los datos que se utilizan en la toma de decisiones, ‘ siendo transparente con los números y los datos que utiliza‘ (P15), y objetividad en términos de ser imparcial y dejar que los datos en lugar de los juicios iniciales guíen la toma de decisiones.

La cuarta competencia, 

Conocimientos y habilidades de investigación , se refiere a los conocimientos y habilidades necesarios para realizar una investigación. Aquí, los participantes enfatizaron el conocimiento en la búsqueda y comprensión de datos, ya sea dentro de la organización o en la literatura. Los participantes también enfatizaron el conocimiento en la recopilación de datos, desde los métodos de recopilación de datos hasta el registro de los datos y la evaluación de su precisión. También enfatizaron el conocimiento en el análisis de datos, refiriéndose al conocimiento de diferentes métodos de análisis estadístico. Como dijo un participante, ‘ 

No puedes basarte en la evidencia si no conoces los conceptos básicos detrás de la comparación y alguna forma de análisis estadístico ‘ (P1). Finalmente, los participantes enfatizaron las habilidades de aplicar datos a la práctica, como en este ejemplo: ‘

El conocimiento por sí solo no es suficiente si no se sabe aplicar (…) 

¿cómo puedo trasladar esa teoría a la realidad? ‘ (P23).

  • (II)Dimensión cognitiva . Esta dimensión incluye habilidades y destrezas relacionadas con la forma en que los gerentes organizan y procesan la información (Messick, 1984 ) y comprenden las relaciones entre diferentes factores (Katz, 1955 ; Yukl, 2013 ). Esta dimensión incluye tres competencias y siete subcompetencias.

La primera competencia, Pensamiento Crítico , se refiere a la capacidad de reflexionar, evaluar, analizar y sintetizar información deliberadamente, y estructurar un argumento para llegar a conclusiones (Moon, 2007 ). Aquí, los participantes enfatizaron los elementos centrales del constructo (Facione, Facione y Sánchez, 1994 ), incluida la curiosidad, refiriéndose a tener curiosidad intelectual y hacer preguntas con frecuencia, ‘ siempre son curiosos, siempre preguntan ‘ (P34). También enfatizaron ser analíticos, refiriéndose a dividir los problemas en componentes más manejables y comparar y sintetizar información (Amer, 2005 ).). Finalmente, los participantes enfatizaron el pensamiento sistemático, refiriéndose a ser metódico, siguiendo un enfoque marcado por la regularidad (Facione, Facione y Sanchez, 1994 ), y estar ‘ orientado a metas ‘ (P8), refiriéndose a establecer metas y trabajar para completarlas.

La segunda competencia, Systems Thinking , se refiere a la capacidad de ver la organización como un todo, reconociendo las diferentes partes que la componen y cómo interactúan entre sí (Katz, 1955 ). Para ello, los participantes enfatizaron el pensamiento holístico, refiriéndose a considerar las implicaciones de las decisiones para los diferentes stakeholders dentro y fuera de la organización, ‘las personas que van a aplicar tu decisión (…) debes pensar en su perspectiva ‘ (P17). Los participantes también destacaron la importancia del pensamiento a largo plazo, refiriéndose a pensar en las implicaciones de las decisiones tanto a corto como a largo plazo. incluso en tiempos de crisis tengo que pensar en los problemas que una decisión puede causar en el futuro… tenemos que pensar en el futuro ‘ (P23).

La última competencia, 

Creatividad , se refiere a la capacidad de generar ideas originales (Amabile, 1988 ) y de encontrar soluciones creativas incluso ante la escasez de recursos. Los participantes enfatizaron la innovación, refiriéndose a encontrar nuevas formas de conducir procesos de trabajo y resolver problemas. También enfatizaron el ingenio, refiriéndose a la capacidad de generar ideas originales frente a la escasez de recursos, ‘ 

Si no tienes los recursos financieros o de otro tipo (…) entonces necesitas creatividad para encontrar una manera de sortear esa escasez ‘ (P15).

  • (III)Dimensión interpersonal . Esta dimensión se refiere a las habilidades y destrezas necesarias para trabajar y liderar personas (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ; Katz, 1955 ) e incluye tres competencias y 10 subcompetencias.

La primera competencia, Gestión de Relaciones , se refiere a la capacidad de iniciar, cultivar y mantener relaciones con colegas. Los participantes destacaron la construcción de relaciones, siendo capaz de establecer relaciones profesionales con personas dentro o fuera de la organización, para facilitar el acceso a la información y la opinión de expertos, ‘ él [gerente impulsado por la evidencia] tiene relaciones públicas con otras personas que pueden ayudarlo en sujetos ‘ (P33). También hicieron hincapié en la inteligencia emocional, centrándose en los elementos centrales del constructo (Petrides y Furnham, 2001 ), incluida la comprensión de las necesidades y motivaciones de los demás, y la regulación de las emociones propias y de los demás, ‘[Cuando hay un problema]hay que ser muy comprensivo con [los sentimientos de los demás] sin emocionarse y meterse en el problema ‘ (P22). Los participantes también enfatizaron las habilidades de manejo de conflictos, refiriéndose a cómo los gerentes abordan y manejan los conflictos en el lugar de trabajo y la importancia de abstenerse de tomar partido (Wilson, 2004 ).

La segunda competencia, Liderazgo de equipos , hace referencia a la capacidad de dirigir las actividades individuales y grupales hacia un objetivo compartido (Yukl, 2013 ). Los participantes enfatizaron la importancia del modelo a seguir, de adoptar prácticas para servir de ejemplo y alentar la adopción en otros, ‘ cuando tomas una decisión… primero debes aplicarla tú mismo y luego esperar que otras personas lo hagan ‘ (P17). También enfatizaron en motivar a otros, inspirando a los miembros del equipo a obtener resultados al darle significado a su trabajo (Bass, 1995 ). También enfatizaron la importancia de que los líderes de equipo compartan información y experiencias, ya sea de su propio conocimiento o dirigiendo a los subordinados a fuentes relevantes: ‘ Respondo si tengo la información, de lo contrario(…) Voy a tratar de conseguirles el que pueda ayudar ‘ (P33). Esto se ve facilitado por la capacidad de los gerentes para entregar información de manera efectiva a sus compañeros y subordinados, centrándose tanto en el contenido como en el tono.

La tercera y última competencia, 

Estilo de gestión , se refiere a la forma en que los gerentes se relacionan e interactúan con los miembros de su equipo y subordinados. Los participantes enfatizaron la creación de una atmósfera de aceptación donde los empleados puedan expresar sus inquietudes y compartir información de manera segura. Esto implicó tener una política de puertas abiertas, refiriéndose a estar disponible para los empleados para discutir sus inquietudes o sugerencias, ‘[animar al empleado a no] ocultar nada, lo que está mal se puede arreglar ‘ (P35). Según los participantes, para permitir el intercambio de información específicamente sobre accidentes y errores, los gerentes deben aceptar los errores de los demás. Esto implica dar a los subordinados la oportunidad de admitir y corregir errores, ‘ Está bien cometer un error(…) [el gerente orientado a la evidencia]  no los aplasta [a los empleados] (…) [él/ella]  los deja sentarse en una reunión y decir: “oye, sabes que cometí un error, rehagamos esto” ‘(P24) . Finalmente, los participantes también destacaron la importancia de que un gerente practique la gestión práctica, caracterizada por buscar información de ‘campo’ y saber lo que está sucediendo en la práctica, y ser parte de la práctica. Este estilo se diferenció de su opuesto, ‘  hay gerencia, por lo que yo llamo control remoto, sentarse detrás de un escritorio y manejar y tomar decisiones ‘ (P10).

  • (IV)Dimensión intrapersonal . Esta última dimensión se refiere a las KSAOs relacionadas con el estado interno del individuo necesario para cambiar comportamientos (Hogan y Warrenfeltz, 2003 ), e incluye tres competencias y seis subcompetencias.

La primera competencia, Adaptabilidad , se refiere a la capacidad de cambiar el enfoque propio para adaptarse a situaciones de trabajo dinámicas (Johnson, 2001 ). Aquí, los participantes enfatizaron la adaptación al cambio mediante el cambio de comportamientos y decisiones: ‘ Adaptarse… Incluso si no cambia sus decisiones… Pero tal vez algunos ajustes finos; tal vez puedas cambiar algunas cosas ‘ (P17). También hicieron hincapié en la adaptación de las prioridades, refiriéndose al ajuste de las prioridades en función de los intereses de las partes interesadas, como en los casos en que se determina que las necesidades de los pacientes son de mayor prioridad que la política del hospital.

La segunda competencia, la mejora autoiniciada , posiciona al gerente impulsado por la evidencia como un agente que busca activamente generar cambios. La mejora puede orientarse hacia el autodesarrollo, refiriéndose al desarrollo de habilidades personales, aprender de los errores y tomar iniciativas para aprender y crecer, ‘ estar motivados, interesados ​​en leer, aprender y mejorar constantemente ‘ (P12). Paralelamente, la mejora iniciada por uno mismo también implica la mejora de procesos y calidad, lo que requiere identificar problemas y encontrar soluciones para ellos: ‘ personas que acuden a sus gerentes y les dicen «al hacer esto, descubrí que tenemos una falla e hice un análisis y sugiero que hagamos esto para arreglarlo” ‘ (P11).

La competencia final, Open Mindedness , se refiere a ser tolerante con los puntos de vista divergentes (Facione, Facione y Sanchez, 1994 ). Aquí, los participantes enfatizaron que los gerentes deben tener apertura para recibir aportes de las partes interesadas, refiriéndose a ser receptivos a la información de los interesados ​​en diferentes niveles y considerar sus aportes al tomar decisiones: ‘ Tienes que mostrarles [a los empleados] que todo lo que [ellos] informaron terminará siendo considerado en su proceso de toma de decisiones‘ (P35). Los participantes también enfatizaron la importancia de la apertura para cambiar de opinión, refiriéndose a ser receptivo a cambiar las ideas o decisiones propias, incluso después de que se hayan tomado decisiones, si la nueva evidencia apunta en una dirección diferente. Como un participante describió un incidente con un gerente no basado en evidencia: ‘[Les] mostraría artículos, diseños y los beneficios de estos… pero no hay disposición para cambiar [su] idea ‘ (P2).

Mapeo en el marco de Rousseau y Gunia ( 2016 )

Para explorar si estas competencias podrían encajar en el marco conceptual de Rousseau y Gunia ( 2016 ), mapeamos nuestros hallazgos en este marco. La característica distintiva entre las competencias fundamentales y funcionales es que las primeras deben participar en todos los aspectos de EBMgt, mientras que las últimas deben participar en actividades específicas de EBMgt (Rousseau y Gunia, 2016 ).). Teniendo en cuenta que las dos actividades principales de EBMgt son la adquisición y evaluación crítica de evidencia, categorizamos las competencias específicamente necesarias para participar en la adquisición y evaluación de evidencia como funcionales y el resto de las competencias como fundamentales. Al hacer este mapeo, encontramos que la división fundacional-funcional, en algunos casos, se expresa mejor a nivel de las subcompetencias que de las competencias. Identificamos siete competencias funcionales y/o subcompetencias y presentamos a continuación su vínculo con las actividades centrales de EBMgt (Figura  1 ).

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
Figura 1Abrir en el visor de figurasPowerPointModelo de competencias de gestión basado en evidencia: mapeo en Roussau y Gunia ( 2016 )

Dentro de la dimensión técnica, la competencia Research Knowledge and Skills puede considerarse funcional, ya que abarca subcompetencias que pueden ayudar a los gerentes a buscar evidencia existente y diseñar métodos de recopilación de datos para recopilar evidencia. Además, estas subcompetencias pueden ayudar a los gerentes a evaluar la calidad de la evidencia, dependiendo, por ejemplo, de cómo se recolectaron los datos y de qué muestra se recolectaron en relación con el contexto al que se aplicarán. Estas son actividades críticas de EBMgt, sin importar el tipo de evidencia (Barends et al ., 2014 ; Swan et al ., 2012). Además, la subcompetencia ética en investigación, dentro de la competencia Etica, también puede considerarse funcional porque permite a los gerentes ser éticos y defender los principios éticos al adquirir y evaluar la evidencia. Permite a los gerentes ser transparentes sobre los datos que adquieren y utilizan como base para la toma de decisiones, y ser objetivos al evaluar la calidad de los datos e interpretar su significado. Dentro de la dimensión cognitiva, bajo la competencia de Pensamiento Crítico, la subcompetencia de curiosidad puede considerarse funcional porque impulsa al individuo a hacer preguntas para comprender mejor el problema y así adquirir la mejor evidencia disponible. También impulsa al individuo a hacer preguntas para evaluar la calidad de esta evidencia. Además, en la competencia Creatividad, la subcompetencia de ingenio puede considerarse funcional. En el contexto de EBMgt, el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia de formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios. el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia en formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios. el ingenio se refiere a la capacidad de los gerentes para generar y adquirir evidencia en formas novedosas cuando no está fácilmente disponible debido a restricciones organizacionales y de otro tipo. Por ejemplo, en un hospital, la información interna sobre el tiempo promedio de procesamiento de las pruebas de laboratorio no estaba disponible debido a la falta de documentación. Para recopilar estos datos, el gerente decidió realizar observaciones durante un período de 1 mes; sin embargo, considerando los recursos humanos y financieros limitados, el gerente se asoció con un servicio de carrera en una universidad y contrató a estudiantes voluntarios.

Dentro de la dimensión interpersonal, la subcompetencia de construcción de relaciones en la gestión de relaciones y la competencia de estilo de gestión pueden considerarse funcionales, ya que pueden facilitar el acceso a la información de los empleados, colegas y pacientes. Ambos representan una capacidad para desarrollar relaciones y crear una atmósfera en la que los empleados puedan compartir información de manera segura con un gerente que tiene un enfoque práctico y acepta los errores. Tal atmósfera permite la adquisición de información, y además información precisa, de los eventos que están ocurriendo dentro de la organización.

Finalmente, dentro de la dimensión intrapersonal, la competencia Open Mindedness puede considerarse funcional porque en el contexto de la EBMgt implica ser receptivo a la información y, en consecuencia, abierto a cambiar de opinión. Tal apertura es fundamental para EBMgt, dado que las creencias, el conocimiento y los intereses de los gerentes pueden entrar en juego para determinar qué información tienen en cuenta y utilizan en la toma de decisiones (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).

Habiendo identificado las competencias y subcompetencias necesarias para adquirir y evaluar evidencia como funcional, lo que quedó fueron las competencias y subcompetencias fundamentales. Estas incluían las competencias Conocimiento comercial general, Conocimiento de la industria, Pensamiento sistémico, Liderazgo de equipo, Mejora autoiniciada y Adaptabilidad. También incluyeron las subcompetencias ética en la gestión bajo Ética, pensamiento analítico y sistémico bajo Pensamiento crítico, innovación bajo Creatividad e inteligencia emocional y habilidades de manejo de conflictos bajo Gestión de relaciones. Estos son necesarios para participar en todos los aspectos de la práctica de EBMgt. Para ilustrar,1996 ; Rousseau y Gunia, 2016 ). Además, la adaptabilidad y la mejora autoiniciada son fundamentales porque el proceso general de EBMgt puede ser largo y arduo (Barends et al ., 2014 ), y estas competencias brindan a los gerentes el impulso y la capacidad para iniciar procesos de mejora continua y adaptarse a los cambios a lo largo del procesoel proceso.

Discusión

El objetivo de este estudio fue identificar empíricamente las competencias fundamentales y funcionales necesarias para la práctica de EBMgt en entornos hospitalarios y desarrollar un modelo de competencias con base empírica para gerentes basados ​​en evidencia en entornos hospitalarios. El resultado fue la formulación del modelo de competencias EBMgt que comprende cuatro dimensiones, 13 competencias y 35 subcompetencias, categorizadas en competencias fundamentales y funcionales según la conceptualización de Rousseau y Gunia ( 2016 ). El modelo desarrollado en este estudio es el primer intento de delinear empíricamente las competencias necesarias para la práctica de EBMgt entre los gerentes en un entorno hospitalario. El modelo se basa y contribuye empírica y teóricamente al de Rousseau y Gunia ( 2016) conceptualización mediante la identificación de las competencias de EBMgt que caen bajo su conceptualización, y al ubicar las competencias de EBMgt dentro de la literatura general sobre competencias gerenciales. El valor del modelo propuesto radica en su contribución a la comprensión de las competencias específicas necesarias para la práctica de las actividades centrales de la EBMgt, examinadas tanto en la literatura de dirección general como en la de gestión sanitaria.

Competencias exclusivas del modelo de competencias EBMgt

Varias de las competencias que identificamos en el modelo propuesto se superponen con los modelos de competencias existentes en la literatura de gestión de la salud (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ; Liang y Howard, 2010 ; Liang et al ., 2013 ; McCarthy y Fitzpatrick, 2009), aunque algunas de estas competencias superpuestas contribuyen de manera única a la práctica de EBMgt. Por ejemplo, la ética como competencia se ha destacado en muchos modelos de gestión existentes en la atención de la salud y fuera de ella. Sin embargo, su aparición en el modelo propuesto es fundamental porque la literatura de EBMgt ha sido criticada por ignorar cuestiones de poder, política y ética y el papel que juegan en la práctica de EBMgt. Por lo tanto, aunque la ética no haya estado en el centro de las discusiones en la literatura de EBMgt, es una parte integral de su práctica y requiere investigaciones más profundas. Además, algunas otras competencias eran exclusivas de nuestro modelo, y nuestros informantes no mencionaron algunas otras competencias citadas popularmente. Aquí discutiremos las competencias que eran exclusivas del modelo actual o que tuvieron contribuciones únicas.

Competencias únicas

La competencia Research Knowledge and Skills no era prominente en la literatura existente, e incluso cuando se identificaba, tendía a incluirse en otras competencias como Business Knowledge and Skills (Stefl y Bontempo, 2008 ). Esto respalda la literatura EBMgt existente, donde la escasez de tales habilidades se ha identificado como una barrera para EBMgt (Barends et al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ).) y nuestra identificación de estas habilidades como una competencia independiente destaca su papel central para adquirir y evaluar evidencia en EBMgt. Open Mindedness también era exclusivo de este modelo, ya que no se refería al rasgo de personalidad, sino a estar abierto a cambiar de opinión incluso después de haber tomado una decisión, en caso de que la evidencia demuestre lo contrario. La literatura de EBMgt ha tendido a asociar la mala toma de decisiones, o la toma de decisiones no basada en evidencia, con la ausencia de conocimiento (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ). Sin embargo, la investigación ha demostrado que la falta de confianza de los gerentes en la evidencia podría ser una opción para ignorar la evidencia que contradice las creencias, el conocimiento y el interés propio (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).). Por lo tanto, nuestra identificación de esta competencia está en línea con la literatura EBMgt que señala la necesidad de que los gerentes sean receptivos a la evidencia (Rynes, Colbert y O’Boyle, 2018 ).

Competencias que contribuyen de manera única a la práctica de EBMgt

La gestión de las relaciones se ha identificado en varios modelos existentes de competencias de gestión sanitaria (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ; Liang y Howard, 2010 ; Liang et al ., 2013 ; McCarthy y Fitzpatrick, 2009 ). Sin embargo, su contribución a la práctica de EBMgt es única, ya que desempeña un papel fundamental al permitir que los gerentes establezcan y mantengan relaciones positivas con diferentes partes interesadas. Estas relaciones, según los informantes, facilitan el acceso y la adquisición de datos. Esto también es cierto para la competencia de estilo de gestión (McCarthy y Fitzpatrick, 2009), que desempeña un papel fundamental para facilitar la práctica de EBMgt. Contribuye a crear un ambiente de trabajo donde los profesionales de la salud se sientan seguros para compartir información (Katz, 1955 ), permitiendo así que los gerentes tengan acceso directo a datos más válidos de sus subordinados. Estas habilidades pueden ser especialmente importantes en el contexto de la atención médica, donde fomentar las relaciones ha sido un desafío dado el entorno que tradicionalmente ha fomentado la autonomía pero donde el trabajo es altamente interdependiente (Hoffer Gittell, 2016 ).

La adquisición de evidencia también se ve facilitada por la competencia Creatividad, que ocupa un lugar destacado en la literatura sobre competencias de gestión sanitaria (Calhoun et al ., 2008 ; Garman et al ., 2004 ). Sin embargo, su contribución a la práctica de EBMgt es única porque podría ayudar a los gerentes a adaptar soluciones basadas en evidencia para adaptarse al contexto organizacional. También podría ayudar a los gerentes a encontrar soluciones en ausencia de ciertos recursos, como acceder a la evidencia cuando no es fácilmente accesible y recopilar evidencia cuando está ausente. Por lo tanto, la creatividad puede ayudar a los gerentes a superar los desafíos de EBMgt, incluida la escasez de evidencia, su aplicabilidad a la organización y la falta de recursos para crear o acceder a la evidencia (Barendset al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ).

La naturaleza dinámica del modelo de competencias EBMgt

El modelo de competencias EBMgt propuesto en este estudio puede considerarse dinámico, en el que las competencias fundacionales forman la base para el desarrollo de las competencias funcionales (Rodolfa et al ., 2005 ). Lo que es más importante, no solo las competencias fundamentales pueden considerarse requisitos previos para el desarrollo de competencias funcionales dentro de la misma dimensión, sino también para el desarrollo de algunascompetencias bajo otras dimensiones. Para ilustrar, las competencias técnicas fundamentales pueden considerarse requisitos previos necesarios para las competencias funcionales técnicas y cognitivas. Es decir, tener conocimientos generales de administración y de la industria (competencias técnicas fundamentales) puede considerarse un requisito previo para que los gerentes sepan qué datos buscar o recopilar y cómo interpretarlos (competencias técnicas funcionales). Estas competencias técnicas fundamentales también pueden considerarse requisitos previos para que los gerentes conozcan todos los recursos que pueden aprovechar para generar evidencia en entornos con escasez de recursos (competencias cognitivas funcionales). Del mismo modo, las competencias cognitivas fundamentales pueden considerarse requisitos previos necesarios para las competencias funcionales cognitivas, técnicas e interpersonales. Eso es, ser creativo (competencia cognitiva fundamental) puede ser un requisito previo para la adquisición de recursos en entornos con escasez de recursos (competencia cognitiva funcional) y para diseñar investigaciones para adquirir la evidencia necesaria (competencia técnica funcional). Además, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr, ser sistemático podría ser un requisito previo para buscar y recopilar datos. De hecho, se ha encontrado que para formular una pregunta de manera que permita buscar y recopilar información, se debe pensar de manera sistemática, organizando y estructurando este pensamiento (Chi, Glaser y Farr,1988 ). Además, pensar de manera holística y considerar objetivos a largo plazo podrían ser requisitos previos para darse cuenta del valor de construir y mantener relaciones con las partes interesadas clave (competencia interpersonal funcional). En general, estos ejemplos ilustran que las competencias fundamentales pueden ser requisitos previos para el desarrollo de competencias funcionales dentro y a través de las dimensiones, y que para desarrollar competencias EBMgt, se pueden abordar tanto las competencias funcionales como las fundamentales. La investigación futura puede centrarse en explorar más específicamente estas relaciones en las cuatro dimensiones.

Implicaciones prácticas

Selección y desarrollo de gerentes basados ​​en evidencia

La adopción de EBMgt en la práctica ha sido un desafío. Se han identificado varias barreras a diferentes niveles, incluido el nivel individual (Barends et al ., 2017 ; Liang y Howard, 2011 ; Niedzwiedzka, 2003 ). Con la llegada de la tecnología y la digitalización en el lugar de trabajo, los gerentes seguramente estarán rodeados de más datos que pueden ser críticos para optimizar su toma de decisiones. EBMgt es un enfoque de gestión prometedor que puede permitir a los administradores hacer un mejor uso de estos datos. El modelo de competencia EBMgt propuesto aquí puede ayudar a refinar los procesos de selección gerencial, mediante los cuales las organizaciones pueden ir más allá del trabajo y más hacia las competencias gerenciales que se necesitan en el mundo actual basado en datos.

Muchas de las competencias necesarias para EBMgt se pueden desarrollar a través de programas de capacitación organizacional. Esta es una salvaguarda importante, ya que los programas de capacitación gerencial pueden diseñarse para enfocarse en las competencias identificadas en este modelo. Además, este modelo de competencia puede servir como modelo para identificar con qué aspectos de la práctica de EBMgt luchan los gerentes y dirigir iniciativas de capacitación para desarrollarlos específicamente.

Necesario versus suficiente para la adopción de la práctica EBMgt

Si bien el desarrollo de la capacidad de los gerentes es necesario para su adopción de EBMgt, no es suficiente por sí solo, ya que también existen factores a nivel individual, organizacional e institucional que influyen en el uso de datos en la toma de decisiones (Baba y HakemZadeh, 2012 ; Wang et al. ., 2019 ). Es decir, la adopción de EBMgt se basa en un ajuste entre las características personales del tomador de decisiones y las demandas del contexto (Wright et al ., 2016 ). Entonces, los gerentes no solo deben poseer las competencias de EBMgt, sino que también deben tener la oportunidad de practicar EBMgt desde su organización (Rousseau y Gunia, 2016 ).). Para promover la práctica de EBMgt dentro de su contexto, las organizaciones deben adoptar un enfoque proactivo que trascienda el desarrollo de habilidades para incluir la creación de una cultura y una estructura de apoyo.

Destacada

Mejora de la seguridad en terapia intensiva.

Chen Y, Gong Y. Teamwork and Patient Safety in Intensive Care Units: Challenges and Opportunities. Studies in Health Technology and Informatics. 2022 Jun;290:469-473.

Los pacientes en estado crítico admitidos en las UCI son heterogéneos en cuanto a sus enfermedades subyacentes, comorbilidades y requisitos de monitorización invasiva o casi continua de los valores fisiológicos y de laboratorio [ 1 ]. Los profesionales de la salud manejan varios dispositivos médicos (p. ej., monitores fisiológicos, ventiladores, bombas de infusión y terminales de computadora junto a la cama) y un gran volumen de datos de registros de salud electrónicos cuando brindan atención a sus pacientes [ 1 – 2 ]. Los médicos de las UCI colaboran, se comunican y coordinan para intercambiar actualizaciones continuas de información del paciente, formar un modelo mental compartido y llegar a un consenso sobre el estado de salud del paciente [ 2 – 3]. Además, no es raro que los equipos de la UCI realicen simultáneamente múltiples tareas o cambien con frecuencia de una tarea a otra, lo que genera una atención fracturada [ 4 ]. El intercambio continuo de información del paciente y la creciente atención fracturada conduce a una comunicación ineficaz e inexacta y oportunidades de error [ 2 – 4 ].

La demanda de cuidados intensivos, cuando excede los recursos disponibles (p. ej., camas y capacidad del personal), exacerba la carga de trabajo del médico y la atención indivisa, lo que lleva a errores cognitivos o del sistema [ 4 – 5 ]. Debido a la sobrecarga de información cada vez mayor y la atención fracturada de los médicos en las UCI, un modelo mental compartido es frágil en la práctica clínica, lo que lleva a errores de comunicación y errores médicos. El problema crítico es que el trabajo en equipo ejecutado en la práctica clínica rara vez se investiga sistemáticamente [ 3] y, por lo tanto, hay poca evidencia disponible sobre los factores del equipo (colaboración, comunicación y coordinación) que conducen a errores médicos para optimizar el trabajo en equipo de la UCI. La disponibilidad de recursos de datos de investigación de seguridad del paciente y estrategias de monitoreo del equipo se puede aprovechar para medir el trabajo en equipo y detectar y priorizar las debilidades para mejorar la seguridad del paciente.

Se espera que las UCI equipadas con sistemas de telesalud reduzcan la carga de trabajo de los médicos y la atención fracturada, mejoren la eficiencia de la comunicación del equipo y mejoren la seguridad del paciente [ 6 ]. Al confiar en las tecnologías de telesalud, los observadores de video pueden observar y analizar la transmisión de video en vivo para identificar posibles riesgos de seguridad durante la atención del paciente que son difíciles de detectar para los médicos de cabecera y comunicarse con los equipos de cabecera de manera oportuna para evitar problemas de seguridad. Además, las grabaciones de video y los resultados del análisis son excelentes materiales de capacitación y educación para mejorar el liderazgo del equipo, la comunicación del equipo, el apoyo entre pares y la conciencia de la situación. Los datos de video prometen convertirse en materiales principales para el trabajo en equipo y la investigación de la seguridad del paciente en el futuro.

Ha habido una necesidad urgente de aumentar la adopción de modelos de equipo avanzados (por ejemplo, telesalud) en las UCI para reducir la sobrecarga de información del médico de cabecera, promover una comunicación de datos efectiva y precisa y mejorar la seguridad del paciente. Esta perspectiva analiza los principales desafíos de seguridad del paciente en las UCI, las estrategias de capacitación del equipo, las fuentes de datos para mejorar la seguridad del paciente y las oportunidades de la telesalud, incluidas las grabaciones de video, en futuras investigaciones sobre la seguridad del paciente.

Principales desafíos de seguridad del paciente en las UCI

Los eventos de seguridad del paciente (PSE) más frecuentes en las UCI están asociados con el diagnóstico y el uso de medicamentos [ 7 – 8 ]. Los errores de diagnóstico y medicación representan una gran parte de la morbilidad y mortalidad prevenibles en pacientes críticos hospitalizados.

Un error de diagnóstico se define como un diagnóstico perdido, erróneo o retrasado por alguna prueba o hallazgo definitivo posterior [ 7 ]. Los errores de diagnóstico dieron lugar a entre 40 000 y 80 000 muertes al año en los Estados Unidos, entre las cuales una de cada cinco muertes en las UCI se debió a un diagnóstico erróneo [ 7 ]. Los ejemplos de errores de diagnóstico incluyen infecciones no diagnosticadas (sepsis, absceso espinal, neumonía, endocarditis), eventos vasculares (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, tromboembolismo venoso) y condiciones congénitas/metabólicas (recién nacidos). Según la Academia Nacional de Medicina, el error de diagnóstico se considera un punto ciego en la seguridad del paciente [ 9 ].]. Los errores de diagnóstico pueden ser en gran parte desconocidos porque los datos de seguridad de diagnóstico no son fáciles de identificar y explorar. Un enfoque sistemático es esencial para recopilar grandes cantidades de datos clínicos y administrativos. Sin embargo, todavía es un gran desafío identificar señales de error para posibles errores de diagnóstico a partir de datos clínicos y administrativos, que no capturan todos los escenarios de atención al paciente. Se recomienda encarecidamente cultivar una cultura de seguridad y promover el trabajo en equipo entre los trabajadores de la salud interdisciplinarios para mejorar los diagnósticos oportunos y precisos [ 2 – 3 ].

Un error de medicación es un error en cualquier paso a lo largo del camino que comienza cuando un médico prescribe un medicamento y termina cuando el paciente lo recibe [ 8 ]. La inconsistencia entre la prescripción y la administración de medicamentos se identifica con mayor frecuencia en cada población y se relaciona principalmente con errores de dosificación. Hay varios tipos de errores de medicación, incluidos los eventos adversos por medicamentos (ADE), la omisión y la comisión .. ADE incluye errores de medicación, reacciones adversas a medicamentos, reacciones alérgicas y sobredosis. Es dañino y ocurre con alarmante frecuencia en pacientes críticamente enfermos. Los resultados clínicos de los ADE pueden ocasionar daños en los órganos diana e incluso la muerte. La farmacoterapia compleja con múltiples medicamentos aumenta la probabilidad de ADE en pacientes críticos. Las razones de ADE incluyen, entre otras, la dosificación del fármaco (debido a enfermedades complejas), la vulnerabilidad a los cambios rápidos en la farmacoterapia, el entorno de la UCI, los regímenes farmacológicos complejos y el modo de administración del fármaco, especialmente para los medicamentos de alto riesgo. Omisiónel error se caracteriza por una falta de acción, como un diagnóstico perdido, una evaluación tardía o la falta de prescripción de un tratamiento farmacológico requerido. Por ejemplo, la hipoglucemia se documentó y no se trató. El error de comisión se caracteriza por una acción incorrecta, como administrar el medicamento equivocado al paciente equivocado en el momento equivocado. Por ejemplo, se prescribió fototerapia para un recién nacido pero se emitió para otro recién nacido. La ocurrencia de un error de medicación es común durante la etapa de transcripción de la prescripción, dispensación y seguimiento. La sobredosis para los recién nacidos es particularmente común en las UCI. La duplicación de la terapia y la prescripción innecesaria de medicamentos también son comunes para adultos o pacientes de edad avanzada.

Para ayudar a los médicos a mejorar su acceso a información fragmentada y sintetizar la medicación y los datos del paciente durante el flujo de trabajo de la medicación, los sistemas de tecnología de la información de la salud (HIT) , como la entrada de pedidos de proveedores computarizados (CPOE), la reconciliación de medicamentos, la transcripción automatizada, los gabinetes de dispensación, Bar- codificación de la administración de medicamentos, han sido diseñados e implementados para interceptar errores de medicación prevenibles. Desafortunadamente, los sistemas HIT se consideran una espada de doble filo, que presenta no solo los beneficios percibidos sino también consecuencias inesperadas, como una mayor carga de trabajo del médico, preocupaciones sobre el bienestar de los médicos (p. ej., estrés, fatiga e interrupciones) y nuevos tipos. de PSE inducida por HIT.

Además de los sistemas HIT, los equipos interdisciplinarios de la UCI con un modelo mental compartido en la prescripción, transcripción, dispensación, administración y seguimiento ayudarán a reducir los errores de medicación evitables [ 8 ]. Se ha identificado un creciente cuerpo de evidencia de errores de medicación basado en datos de notas de EHR, razones primordiales de alerta de CPOE e informes de PSE [ 10 ]. Sin embargo, es raro observar un entrenamiento basado en la evidencia hacia un modelo mental compartido entre los miembros del equipo de la UCI.

Trabajo en equipo: colaboración, coordinación y comunicación interprofesional

Se recomienda un sistema de atención médica interprofesional para comunicarse de manera sistemática y continua para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes. Los equipos de alto rendimiento se comunican bien, se retroalimentan entre sí, comprenden las funciones de cada miembro del equipo, anticipan las necesidades y los comportamientos de cada miembro, gestionan los conflictos entre ellos y se apoyan mutuamente. Varias herramientas y estrategias de equipo están disponibles para mejorar el desempeño del equipo y la seguridad del paciente. TeamSTEPPS se creó para capacitar a los miembros del equipo para alcanzar un modelo mental compartido para reducir los errores cognitivos y del sistema [ 11 ]. El desarrollo de TeamSTEPPS se basó en 25 años de investigación relacionada con el trabajo en equipo, la formación de equipos y la cultura de equipo, y tomó prestadas ideas de gestión de equipos de los protocolos de gestión de recursos de la tripulación en la aviación [ 11]. TeamSTEPPS identificó cuatro competencias fundamentales para el trabajo en equipo: comunicación, liderazgo, seguimiento de la situación y apoyo mutuo para promover una comunicación eficaz y precisa [ 11 ]. Se ha informado que la aplicación de TeamSTEPPS en las UCI es exitosa para mejorar la comunicación del equipo, el liderazgo, el apoyo mutuo y la conciencia de incidentes y, posteriormente, reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente.

Recientemente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) publicaron estrategias para reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente [ 12]. Las estrategias destacaron los logros obtenidos por el Programa integral de seguridad basado en unidades (CUSP), un método que ayuda a los equipos clínicos a hacer que la atención sea más segura al combinar un trabajo en equipo mejorado, las mejores prácticas clínicas y la ciencia de la seguridad. CUSP se enfoca en mejorar la cultura de seguridad, el trabajo en equipo y la comunicación, junto con un conjunto de intervenciones técnicas basadas en evidencia, como una lista de verificación. El kit de herramientas Core CUSP es modular y adaptable para satisfacer las necesidades de unidades individuales. Cada módulo incluye herramientas y recursos didácticos para apoyar el cambio a nivel de unidad. El kit de herramientas CUSP se ha aplicado para prevenir las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI) en pacientes de la UCI. Entre las 1800 UCI para adultos que utilizaron el kit de herramientas CUSP, los CLABSI se redujeron de una línea de base de 1,9 infecciones por 1000 días de línea a una tasa de 1,1 infecciones, o una reducción del 41 % [12 ].

Aunque el kit de herramientas CUSP y TeamSTEPPS tienen como objetivo capacitar y educar las habilidades del equipo de médicos, sigue siendo un desafío medir las diferencias entre el trabajo en equipo ejecutado y el capacitado/planificado. Como resultado, hay evidencia limitada disponible para que las organizaciones de atención médica o los equipos de atención prioricen la mejora en el trabajo en equipo. Por ejemplo, los médicos están capacitados para tener un modelo mental compartido, mientras que el modelo mental compartido puede romperse en la práctica clínica. Aunque se han desarrollado modelos novedosos para medir el trabajo en equipo de la UCI [ 13 – 15 ], el trabajo en equipo en la práctica no está bien monitoreado ni medido debido a la falta de infraestructuras disponibles y datos de seguridad del paciente. Por lo tanto, se puede aprovechar poca evidencia para detectar una comunicación ineficiente entre los compañeros de equipo y las razones que rompen el modelo mental compartido.

Un evento de seguridad del paciente que involucra el trabajo en equipo de la UCI

Un error de medicación que ocurrió en una UCI de adultos puede ayudarnos a ilustrar la importancia de monitorear las diferencias entre el trabajo en equipo real/ejecutado y el trabajo en equipo capacitado/planeado.

Un paciente adulto ingresado en la UCI se encontró confundido con hiponatremia severa (sodio 109mEq/L, rango normal 135mEq/L). A las 7:30 am, un consultor de nefrología revisó los resultados de laboratorio y le pidió a un intensivista que administrara solución salina hipertónica (3% de sodio) inmediatamente para aumentar el nivel de sodio y volver a verificar el nivel de sodio en una hora. No especificó cuánta solución salina hipertónica se debe administrar. Cuando el nefrólogo llegó a la UCI a las 9:30 am, la confusión del paciente no había mejorado. Su sodio había aumentado a 130 mEq/dl, un aumento rápido que puso al paciente en riesgo de sufrir complicaciones neurológicas graves. El nefrólogo notó que una bolsa de 500 ml de solución salina hipertónica casi había terminado de infundirse. La infusión se detuvo de inmediato y se administraron medicamentos al paciente para mitigar el efecto de la corrección rápida de sodio. Afortunadamente, el sodio del paciente se estabilizó y su estado mental mejoró gradualmente. [16 ]

La investigación adicional sobre este PSE reveló que el intensivista tenía la intención de ordenar la administración de 50 ml de solución salina al 3%. Sin embargo, la orden predeterminada de fluidos intravenosos en el sistema computarizado de entrada de pedidos del hospital era para una infusión de 500 ml. Había disponible un pedido personalizable por separado, pero no era fácilmente accesible. Rápidamente, el intensivista ordenó la infusión de 500 ml y agregó un comentario de texto libre para «infundir 50 ml y luego volver a verificar el sodio». Desafortunadamente, el farmacéutico y la enfermera de la UCI pasaron por alto el comentario de texto libre, lo que resultó en que el paciente recibiera una infusión mucho más grande a un ritmo más rápido de lo previsto. El PSE reveló faltas de comunicación mediadas por TI de la Salud entre el consultor de nefrología y el intensivista (50 mL a 500 mL), y entre el intensivista y la enfermera (sin especificar el momento en que se debe volver a controlar el nivel de sodio).

Por lo tanto, la comunicación efectiva entre todos los miembros del equipo de pacientes es fundamental para comprender el inicio y la interrupción oportunos de la terapia para lograr objetivos clínicos óptimos. Aunque las herramientas interprofesionales como TeamSTEPPS tienen como objetivo capacitar y educar las habilidades del equipo de médicos, mejorando la colaboración, la comunicación y la coordinación en las UCI, los detalles sobre cómo se ejecuta el trabajo en equipo en la práctica clínica son en gran parte desconocidos debido a los desafíos de medir las comunicaciones del equipo en la práctica clínica. . Como resultado, la situación plantea el desafío de que los gerentes de la UCI y las organizaciones de atención médica no se den cuenta de la falta de comunicación. Las fuentes de datos como EHR, informes de seguridad del paciente,

Recursos de datos en la investigación de la seguridad del paciente

La mejora de la seguridad del paciente depende de la evidencia o los datos de PSE en apoyo de los estudios de investigación y el control de rutina para una respuesta rápida. La Tabla 1 enumera las fuentes de datos típicas que son identificables en la literatura. Presentamos cada uno de ellos a continuación y presentamos las fortalezas y limitaciones de las fuentes en la tabla.

Tabla 1 –

Fuentes de datos en apoyo de la investigación sobre seguridad del paciente

FortalezasLimitaciones
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) cerró reclamos
La capacidad de estudiar una gran colección de eventos relativamente raros;Amplios datos que incluyen información clínica detallada sobre grandes colecciones de intubaciones difíciles, aspiraciones pulmonares, complicaciones del catéter venoso central, errores de medicación.Sesgo hacia lesiones más graves;Fracaso en reunir toda la evidencia y considerar sus implicaciones;Las notas clínicas inadecuadas dificultan todo el proceso;
Datos derivados de sistemas EHR
Presentar una visión granular, precisa y completa de los pacientes;El uso de términos estándar representa diagnósticos, procedimientos, laboratorios, &medicamentos;Suplemento de reporte de incidentes;Ofrezca una forma automática de evaluar las órdenes y administraciones de medicamentos (reingresos, infecciones asociadas a la vía central).Los EHR no incluyen la administración de medicamentos durante la cirugía y las reanimaciones.Las órdenes de medicamentos no tienen términos estándarLas notas de texto libre contienen amplia información sobre la seguridad del paciente sin estandarización.
La base de datos de informes de investigación EHR relacionada con la seguridad (SAFER)
El análisis de incidentes y los comentarios a los desarrolladores de EHR pueden ayudar a mitigar los riesgos futuros para los pacientes.Investigate EHR-related adverse events, near-misses and report them to the national board using standardized methods.The distribution of EHR-related safety incidents is nationwide.Guided by an 8-dimension sociotechnical modelOnly health IT-related reports.Minor or latent errors and near-misses may not be included.Self-reported data is biased to reporters’ recall and knowledge.Standardized data collection models not widely used.Limited access to Veterans Health Administration
Patient safety events reported by patient safety organizations, AHRQ Common Formats
Harmonize across governmental health agencies and incorporate feedback from the private sector.Non-identifiable and aggregated data are stored in the Network of Patient Safety Databases (NPSD),Supporting Dashboards, Chartbooks, AHRQ’s National Healthcare Quality and Disparities Report.Un proceso de notificación independiente más allá de los sistemas de información clínica.Los formatos comunes están evolucionando. Dos versiones en uso.Los PSE en las UCI están dispersos o pueden estar subestimados ya que los formatos no especifican la configuración de la UCI.
PRECIOS DE LA FDA
Un repositorio nacional de eventos adversos de medicamentos,Un microcosmos del tratamiento farmacológico y los resultados.Nombres de medicamentos coincidentes con los códigos de referencia RxNorm,Eventos adversos de medicamentos coincidentes con MedDRA.Las secciones estructuradas (excluidas las narrativas) son de acceso público.Falta de información fisiológica, psicológica o demográfica.Las señales detectadas de FAERS deben ser validadas por otras fuentes, como EHR y literatura biomédica.Se pueden solicitar narraciones para informes de casos individuales.

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La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) cerró las reclamaciones.

Los reclamos cerrados de ASA recopilan informes de mala praxis y negligencia médica, categorizados como eventos respiratorios, bloqueo regional, eventos cardiovasculares, equipos y medicamentos [ 17 ]. Los reclamos cerrados pueden estudiar una colección extensa de eventos relativamente raros (p. ej., eventos centinela sobre lesiones de pacientes); sin embargo, los datos no contienen contextos clínicos que describan todo el proceso y pueden estar sesgados hacia lesiones graves.

Registros electrónicos de salud.

Los datos de EHR contienen diagnósticos, procedimientos, signos vitales, historial de pedidos de medicamentos, registro de administración de medicamentos, entrada de pedidos de proveedores computarizados, resultados de laboratorio, registros de auditoría y notas clínicas no estructuradas [ 18 ]. Los investigadores aprovechan los datos de EHR para identificar errores de administración de medicamentos (infiltraciones intravenosas, exceso de sedación con narcóticos, errores de dosificación, medicamentos vasoactivos, nutrición parenteral e insulina), eventos adversos en el manejo de las vías respiratorias y resultados adversos (p. infecciones del torrente sanguíneo). El EHR tiene el potencial de permitir la identificación en tiempo real de ciertos tipos de errores [ 18 ].

Informes de investigación de EHR relacionados con la seguridad (SAFER).

La Oficina de Informática para la Seguridad del Paciente (IPS, por sus siglas en inglés) de la Administración de Salud de Veteranos estableció una plataforma para la notificación voluntaria de problemas de seguridad relacionados con la EHR [ 19 ]. El analista de IPS revisa los registros de EHR y analiza el caso con especialistas en factores humanos. El equipo de IPS intenta replicar el problema de seguridad en el EHR recreando las circunstancias del incidente informado.

Eventos de seguridad del paciente informados a las Organizaciones de Seguridad del Paciente.

Los eventos voluntarios de seguridad del paciente (PSE) informados por las organizaciones de seguridad del paciente (PSO) brindan protecciones uniformes a nivel nacional en todos los estados y territorios de EE. UU. [ 20 ]. Cada PSO y los proveedores con los que trabaja determinan el alcance o enfoque bajo la Ley de Seguridad del Paciente. Los formatos comunes de AHRQ, un conjunto de definiciones y formatos estandarizados para recopilar, agregar y analizar datos de seguridad del paciente estructurados de manera uniforme para el aprendizaje local, regional y nacional. Los formatos comunes para el informe de eventos incluyen incidentes, cuasi accidentes y condiciones inseguras. Los Formatos Comunes de Vigilancia brindan información complementaria para mejorar la detección de eventos y el cálculo de las tasas de PSE.

Sistema de notificación de eventos adversos (FAERS) de la FDA.

El FAERS de la FDA recopiló eventos adversos por medicamentos (ADE) informados por profesionales de la salud, consumidores y fabricantes de medicamentos a través del programa de informes MedWatch [ 21 ]. FAERS es una base de datos relacional basada en computadora compuesta por siete paquetes de archivos dispuestos en formato tabular. Los paquetes de archivos contienen datos demográficos del paciente, ADE, fechas de inicio y finalización de la terapia con medicamentos, indicaciones de uso (diagnósticos), nombres de los medicamentos informados sospechosos de ADE y el tipo de resultado (potencialmente mortal, hospitalización o muerte) del medicamento. .

Los datos de seguridad del paciente proporcionan amplia evidencia para que los proveedores de atención identifiquen las causas fundamentales del PSE. Aunque la cantidad de modelos de predicción de PSE que se basan en datos de seguridad ha ido en aumento, el rendimiento (precisión) y las capacidades (centrándose en un número limitado de PSE) de esos modelos para detectar PSE en tiempo real son limitados. Pocos modelos consideran el trabajo en equipo como un factor de riesgo en la predicción de PSE. La telesalud como un modo novedoso que brinda servicios de atención médica a los pacientes crea oportunidades para mejorar el rendimiento y las capacidades de los modelos de predicción de PSE existentes e incorporar el trabajo en equipo como un factor de riesgo importante.

Telesalud para mejorar el trabajo en equipo

La tele-UCI, que brinda atención desde ubicaciones externas, se desarrolló para abordar la creciente complejidad de los pacientes y el suministro insuficiente de intensivistas en hospitales de cuidados intensivos en áreas rurales [ 6]. Dado que aumentar el número de intensivistas puede mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente, los intensivistas virtuales ofrecidos a través de Tele-ICU pueden colaborar con los equipos de cabecera. Tele-ICU integra electrónicamente pacientes, equipos de cabecera, teleequipos y una variedad de dispositivos médicos con todos los aspectos de la atención. Las plataformas de Tele-ICU aprovechan los algoritmos para analizar los datos de los pacientes, combinando parámetros fisiológicos con factores de riesgo clínicos para predecir el deterioro y brindar apoyo para la toma de decisiones. Los algoritmos de predicción de riesgos y los paneles de notificación automática integrados en las plataformas de tele-UCI permiten que un observador de tele-UCI (intensivista) observe a varios pacientes simultáneamente cuando no se dispone de soporte en el lugar. Un observador de tele-UCI tiene una mayor probabilidad de capturar el momento de los eventos adversos, que no son percibidos por el equipo de cabecera. Por ejemplo, cuando un recién nacido deprimido comienza a respirar espontáneamente, un punto de tiempo fisiológico importante, un observador de tele-UCI puede observar mejor el punto de tiempo aprovechando una transmisión de video clara y en vivo sin la participación de la reanimación. El monitoreo a través de la transmisión de video en vivo brinda una excelente oportunidad para capturar el punto temporal de los eventos adversos, lo cual es particularmente importante para la seguridad del paciente y los resultados clínicos.

Los observadores de la Tele-UCI tienen una visión clara de los problemas de seguridad y pueden comunicar oportunamente los riesgos potenciales a los equipos de cabecera. Por ejemplo, la falta de comunicación entre los médicos en el ejemplo mencionado anteriormente puede evitarse mediante la participación de un observador de la tele-UCI. El observador de la tele-UCI puede recordarle a la enfermera o al farmacéutico que al paciente se le debe administrar 50 ml de solución salina hipertónica en lugar de 500 ml. Además, el observador puede recordarle a la enfermera que verifique el nivel de sodio en una hora. La participación de la tele-UCI permite tanto la prevención de errores médicos en tiempo real como la investigación de seguridad retrospectiva. Tele-ICU brinda la oportunidad de grabar en video las actividades del equipo de cabecera (falta de comunicación entre el consultor de nefrología, la enfermera, el intensivista y el farmacéutico) y los medicamentos (bolsa de 500 ml de solución salina hipertónica) administrados a los pacientes.

Las tecnologías de seguimiento de video que se han implementado en las plataformas de telesalud se pueden aplicar a las UCI modernas, lo que ofrece un gran potencial para avances en las operaciones de la unidad, la seguridad del paciente, la eficiencia del personal y el análisis de datos. Las grabaciones de video contienen amplia información sobre la comunicación del equipo y el estado de salud del paciente (audiovisual). Podemos utilizar datos audiovisuales para detectar un trabajo en equipo ineficiente (p. ej., errores de comunicación desde la prescripción de medicamentos hasta la transcripción, la dispensación y la administración) y medir la brecha entre los equipos ejecutados y los planificados/entrenados.

Las tecnologías avanzadas de visión por computadora (CV) brindan una excelente oportunidad para analizar datos audiovisuales de forma automatizada [ 22 ]. Las tecnologías CV pueden capturar las interacciones de las enfermeras junto a la cama, como las que ocurren durante el turno de noche y las rondas horarias [ 23]. Basándose en CV, se vuelve realista medir la comunicación entre los médicos y comparar el trabajo en equipo planificado con los ejecutados en la práctica clínica. Por ejemplo, la falta de comunicación entre el médico nefrólogo, el intensivista y la enfermera en nuestro ejemplo puede detectarse mediante el uso de tecnologías CV. CV se utiliza para reconocer la actividad de médicos y pacientes en las clínicas, que se ha implementado en una variedad de aplicaciones de inteligencia ambiental, conciencia continua y no invasiva de la actividad en un espacio físico donde se ofrece asistencia a los médicos, como monitoreo de pacientes, documentación automatizada y Seguimiento del cumplimiento del protocolo.

La aplicación de CV también puede ayudar con puntos correspondientes a través de imágenes similares (registro de imágenes), búsqueda de imágenes similares (recuperación de imágenes) y reconstrucción de imágenes [ 22 ]. En nuestro ejemplo, como se muestra en la Figura 1, CV podría aprovechar los datos visuales para detectar la diferencia entre bolsas de 500 ml y 50 ml de solución salina hipertónica, lo que genera una alerta automática para la enfermera. Los modelos de CV pueden detectar el tipo de un objeto (p. ej., bolsa de solución salina hipertónica) en una imagen y la segmentación del objeto, lo que proporciona un espacio excelente para el despliegue de CV en un entorno médico. Docenas de modelos de CV han obtenido la aprobación de la FDA de EE. UU. y la CE europea, y han comenzado a formarse mercados comerciales. La tecnología CV permite un procesamiento, recuperación y análisis de datos audiovisuales más eficientes, lo que puede reducir los errores de diagnóstico y medicación en las UCI. Con las tecnologías CV avanzadas, los robots de cabecera prometen reemplazar los equipos de tele-UCI a pesar de que todavía queda un largo camino por recorrer.

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Figura 1-

Flujo de trabajo de la UCI para un paciente con hiponatremia.

Discusión

La disponibilidad de datos de PSE es fundamental para abordar los problemas de seguridad del paciente. Los datos recopilados de los informes de reclamos, TI de salud y eventos de seguridad voluntarios contribuyen en gran medida al recurso para la investigación de la seguridad del paciente. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para capturar las interacciones de los profesionales de la salud y las actividades médico-paciente que ocurren en el espacio físico, lo que ha planteado barreras para la investigación de la seguridad del paciente. Si bien los estudios de observación pueden brindar información adicional sobre las actividades del paciente y del médico, a menudo se enfocan en un entorno específico porque requiere una cantidad sustancial de esfuerzo manual. Las ventajas de la tele-UCI brindan la oportunidad de capturar datos audiovisuales y hacer avanzar la investigación sobre la seguridad del paciente en la era potenciada por la inteligencia artificial (IA). Además, con las tecnologías CV avanzadas,

La telesalud, las grabaciones de video y el CV brindan excelentes oportunidades para mejorar la seguridad del paciente (prospectiva y retrospectiva), sin embargo, existen muchas barreras que deben resolverse. En primer lugar, faltan estrategias o protocolos para vincular las grabaciones de video a la taxonomía PSE existente (p. ej., formatos comunes de AHRQ). Es necesario desarrollar taxonomías para categorizar la información recuperada de los datos audiovisuales, especialmente para aquellos relacionados con el trabajo en equipo. En segundo lugar, aunque las tecnologías de inteligencia ambiental basada en CV están fácilmente disponibles para la atención médica, se perciben barreras y problemas éticos en la implementación de la telesalud en los entornos de la UCI. Los entornos de la UCI son extremadamente complejos y los médicos suelen moverse. Por lo tanto, es difícil para las plataformas de telesalud capturar las actividades de todo el equipo en torno a la atención específica del paciente. que requiere varios traspasos. Podría ser factible iniciar el seguimiento de video para un flujo de trabajo establecido (p. ej., la transición de pacientes del quirófano a la unidad de cuidados posanestésicos, o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [ o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [ o reuniones de equipo) y monitorear las actividades de los médicos o del equipo en ese escenario fijo. Aprovechar las plataformas de telesalud para grabar en video todos los escenarios de la UCI es un viaje largo. Además, el costo operativo para instalar una plataforma de telesalud oscila entre $50 000 y $100 000 por cama de UCI durante el primer año, y cubre hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [50,000anorted100 000 por cama de UCI durante el primer año, cubriendo hardware, instalación, licencias de software, personal y otros gastos operativos [6 ]. Por lo tanto, es menos beneficioso para las organizaciones de atención médica con un flujo de caja pequeño implementar una plataforma de este tipo. En tercer lugar, existe una falta de estándares maduros de datos de video para almacenar, administrar y procesar el rendimiento masivo de grabaciones de video de las plataformas de telesalud desde una perspectiva tecnológica. El estándar de codificación de video de alta eficiencia (HEVC) permite la transmisión y el almacenamiento de una gran cantidad de video de manera mucho más práctica [ 19 ]. Recientemente, Versatile Video Coding reduce los requisitos de datos en aproximadamente un 50 % de la tasa de bits en relación con HEVC, y los archivos de video se pueden transmitir el doble de rápido [ 24 ]. Además, las preocupaciones sobre privacidad y confidencialidad (HIPAA) de los pacientes y el personal deben abordarse adecuadamente. Es necesario desarrollar regulaciones y políticas para proteger la privacidad del paciente y del proveedor.

Conclusiones

Las UCI representan entornos médicos muy complejos, utilizan tecnología sofisticada y atienden a una población de pacientes vulnerables. Son caldo de cultivo para errores porque los componentes interdependientes interactúan de formas inesperadas. La falta de comunicación y un modelo mental compartido roto están asociados con errores médicos y riesgo de mortalidad en las UCI. Esta perspectiva muestra los principales desafíos de la seguridad del paciente y el trabajo en equipo en las UCI, y el esfuerzo realizado por las organizaciones nacionales de salud y las comunidades de investigación en seguridad del paciente para mejorar el trabajo en equipo de alto rendimiento y la seguridad del paciente. Finalmente, discutimos las excelentes oportunidades que brinda la telesalud y CV para resolver los desafíos para predecir o prevenir eventos de seguridad en la UCI.

Destacada

Cocreación de políticas de equidad en salud basadas en evidencia con la comunidad

Sarah Cusworth Walker PhD,Johnna White MPA,Victor Rodriguez MSW,Emily Turk MPH,Noah Gubner PhD,Sally Ngo MPH,Betty Bekemeier PhD, MPH, RN, FAAN 03 marzo 2022

Lo que se sabe sobre este tema

  • Las comunidades de color y aquellas en áreas rurales experimentan peores resultados de salud que las poblaciones blancas y las áreas suburbanas/urbanas.
  • Los malos resultados de salud en las comunidades de color se deben en parte a la reducción de la influencia política sobre las políticas que afectan la salud.
  • La formulación de políticas y la investigación con participación de la comunidad es un área de creciente interés en la práctica de la salud pública.

Lo que añade este estudio

  • Un enfoque de participación comunitaria para la priorización de políticas (denominado codiseño de políticas en este proyecto) fue factible de llevar a cabo durante 8 meses.
  • El proceso pareció involucrar auténticamente las voces de la comunidad en dos de las tres actividades clave necesarias para producir prioridades políticas en un marco de tiempo reducido.

1. INTRODUCCIÓN

La coproducción y otros métodos de copropiedad de sistemas y planificación de políticas aspiran a compartir el poder entre la comunidad y el gobierno. 1 Como estrategia de política, la coproducción surgió en la década de 1970 con el objetivo de aumentar la participación democrática, así como la adecuación y operación de los programas gubernamentales como resultado de una mayor participación de la comunidad. Esta ideología está experimentando un resurgimiento. Palmer et al., en un artículo de 2018, se refirieron a esta última década como un «espíritu de la época participativo», en el que la participación de la comunidad en el proceso de mejora de los sistemas se está convirtiendo en un enfoque rutinario, y quizás pronto omnipresente, para los esfuerzos de mejora de la salud comunitaria. 2 – 4

La formulación de políticas de salud centradas en la equidad requiere atención al proceso, así como al producto. Como señaló Whitehead, 5 la equidad en las políticas de salud no es simplemente una cuestión de garantizar que las políticas beneficien a los más afectados por las disparidades de salud. Más bien, las comunidades marginadas por el racismo y otras identidades deberían liderar el establecimiento y el diseño de la agenda para determinar las políticas que se desarrollarán y promulgarán. Se espera que dicha participación produzca múltiples beneficios, incluidas políticas que se ajusten a las necesidades locales, así como una mayor movilización y empoderamiento de la comunidad. La elaboración de políticas dirigida por la comunidad incluye iniciativas como las Asambleas del Movimiento Popular, que a menudo son facilitadas por organizaciones comunitarias sin fines de lucro e incluyen grandes reuniones comunitarias para impulsar nuevas propuestas de políticas. 6Estos esfuerzos de organización comunitaria a menudo se centran explícitamente en una visión comunitaria de cambio y descolonización en la que la reunión de personas busca “practicar el poder a través de la gobernanza participativa y determinar planes de acción para el cambio sistémico”. 7 El proceso por el cual la evidencia de la investigación puede ser utilizada por estos enfoques para la formulación de políticas lideradas por la comunidad no se comprende bien, ya que la información que surge de las instituciones de élite, como las universidades, a veces se ve con escepticismo. 8

Sin embargo, el conocimiento de lo que ha funcionado para mejorar la equidad en salud en regiones fuera del contexto local es valioso para lograr el segundo objetivo de la formulación de políticas de salud centradas en la equidad, que es reducir efectivamente las inequidades en salud. 5 Una serie de políticas y programas comunitarios habilitados por políticas son efectivos para mejorar la salud comunitaria entre las comunidades que tradicionalmente experimentan disparidades de salud, 9 – 11 y es razonable suponer que la incorporación de información sobre estos esfuerzos beneficiará la formación de políticas locales de equidad en salud. Como se señaló, no está claro cómo se ve o utiliza esta información en las iniciativas lideradas por la comunidad, 12o gran parte de la formulación de políticas dirigida por el gobierno. Quienes abogan por una formulación de políticas más informada por la evidencia promueven métodos que traigan la evidencia de la investigación a los debates de manera formal, incluidas las síntesis de evidencia o las asociaciones de investigación y práctica. 12 – 14 El gobierno también puede encargar pronósticos para predecir los efectos de políticas hipotéticas utilizando modelos de sistemas o análisis de políticas para intentar aproximar un enfoque de precisión a la selección y diseño de políticas. 15 , 16Estos últimos enfoques valoran el conocimiento y la experiencia especializados, valores que potencialmente entran en conflicto directo con las Asambleas del Movimiento Popular y la descolonización de la toma de decisiones. Inherente a la elaboración de políticas de equidad en salud existe una tensión entre los reclamos de la comunidad y los de los investigadores sobre el conocimiento autorizado. El conocimiento de la comunidad enfatiza el proceso y la delegación de la toma de decisiones y la recopilación de información a aquellos afectados por las políticas, y el conocimiento basado en la investigación enfatiza la selección y aplicación de políticas que han demostrado ser efectivas para reducir las inequidades en salud identificadas en la literatura académica.

1.1 Codiseño y elaboración de políticas basadas en evidencia

El codiseño y otros modelos de planificación colaborativa en la investigación en ciencias de la salud se recomiendan como métodos adecuados para abordar la complejidad, de los cuales la formulación de políticas es un tipo. 17 En su revisión de los métodos de investigación cocreativos, Greenhalgh et al. tenga en cuenta el potencial de estos esfuerzos para lograr un mayor impacto social que los esfuerzos de investigación dirigidos por investigadores debido a la mayor aceptación de las partes interesadas de la comunidad, así como a la elaboración de ideas de investigación más relevantes para los servicios de salud. 3Llaman a este proceso “Cocreación de valor” e identifican cuatro características comunes al modelo cocreativo que surgen de diversas disciplinas (por ejemplo, negocios, salud digital, investigación participativa). Estos incluyen una perspectiva de sistemas, creatividad individual, proceso colaborativo y mejor ajuste y sostenibilidad.

De manera similar, los métodos cocreativos son adecuados para reconciliar las tensiones de la autoridad del conocimiento en la priorización de políticas porque son un vehículo efectivo para mover la toma de decisiones a través de un proceso estructurado al tiempo que permiten la creatividad individual y colectiva. 18 El creciente interés en los modelos cocreativos está señalando un cambio en la relación de la sociedad con la ciencia, particularmente en Europa y los países anglosajones (Reino Unido, Canadá, Australia, Nueva Zelanda). Estos países y otros, incluidos Noruega y la Unión Europea, tienen centros bien financiados dedicados a fortalecer las alianzas entre la investigación, la comunidad y los sistemas de salud que valoran la experiencia y la contribución por igual. 19

Hasta la fecha, la mayor parte del trabajo en cocreación se centra en la producción de conocimiento, es decir, cómo involucrar a los beneficiarios y proveedores de atención médica en el estudio de la innovación en atención médica. La aplicación de la cocreación en la traducción del conocimiento, es decir, cómo se lleva el conocimiento de la investigación a la toma de decisiones en el mundo real, plantea un conjunto diferente de preguntas interesantes sobre el poder y la equidad que las planteadas solo en la producción de conocimiento. 20 Los modelos existentes de planificación de políticas, incluso aquellos que adoptan un marco participativo, no siempre describen claramente los métodos de toma de decisiones. Los métodos cocreativos se pueden utilizar para mejorar la transparencia del proceso de toma de decisiones y, al mismo tiempo, centrar la creatividad y la participación del individuo. 21Para la política, esto significa que se pueden entretejer varias fuentes de información en el proceso de diseño, incluidos los aportes de la comunidad y la evidencia de investigación preexistente relevante para el tema.

En este documento, presentamos un estudio de caso de la primera fase de un enfoque de codiseño de políticas (priorización) que buscaba reconciliar parcialmente los objetivos de propiedad comunitaria y la formulación de políticas basadas en evidencia. Brindamos una descripción general de la base conceptual del enfoque, que denominamos codiseño de políticas. Luego discutimos lo que se gana y se pierde en este tipo de empresa participativa y cómo el campo podría avanzar para expandir el estudio de enfoques similares.

1.2 Marcos conceptuales que informan el enfoque de diseño

El enfoque para el codiseño de políticas participativas utilizado en este esfuerzo se basó en la investigación de acción participativa, la teoría de flujos de políticas de Kingdon, 22 y los métodos de codiseño en la investigación de servicios de salud. También notamos las similitudes en el enfoque de los modelos emergentes de codiseño de políticas públicas que hacen referencia a la teoría de sistemas, la teoría de la complejidad y el pensamiento de diseño en la innovación social. 20 (Figura  1 )

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
FIGURA 1Abrir en el visor de figurasPowerPointEtapa de priorización de políticas del codiseño de políticas [La figura en color se puede ver en wileyonlinelibrary.com ]

La investigación de acción participativa (PAR) es un enfoque reflexivo de las fuentes de conocimiento. Es escéptico de las afirmaciones de verdad y es consciente de la medida en que el conocimiento se utiliza para representar los intereses de instituciones y personas poderosas, reforzando así sus posiciones en la sociedad. 23 Es un método inseparable de la intención de mejorar las condiciones de personas y grupos de escasos recursos. PAR es un método de producción de conocimiento que sirve como una alternativa a los métodos positivistas, y los conceptos de poder, afirmaciones de verdad y acción pueden aplicarse fácilmente a los esfuerzos de transferencia de conocimiento. 24

La teoría de las corrientes de políticas de Kingdon se usa ampliamente por su simplicidad y poder explicativo. 22La teoría de las corrientes de políticas propone que tres condiciones deben ocurrir simultáneamente para que una política sea apoyada (es decir, la ley aprobada, la resolución adoptada). Estos flujos incluyen (1) el flujo de problemas, que indica un acuerdo entre múltiples sectores sobre un problema que debe resolverse; (2) la corriente de política en la que parece estar disponible una solución viable al problema; y (3) la corriente política en la que la voluntad política entre los votantes u otros constituyentes necesarios se organiza en torno a la solución. Además de estas tres condiciones, la teoría propone que la existencia de un defensor de la política, alguien o una organización, es fundamental para guiar la política a través de revisiones, iteraciones y las condiciones impredecibles de la formulación de políticas. 22

La cocreación es un campo en rápida expansión y evolución. 23 , 24 Los diferentes enfoques y escuelas emergentes de cocreación, y codiseño en particular, proporcionan una serie de métodos que podrían aplicarse dentro de la coproducción de políticas. Estos esfuerzos generalmente proceden en cuatro etapas: establecimiento de la pregunta de diseño, recopilación/integración de información, creación de prototipos y pruebas beta. 25 – 27En la innovación de los servicios de salud, la pregunta de diseño a menudo proviene del equipo de investigadores (p. ej., cómo podemos mejorar el uso de las guías clínicas por parte de los médicos de atención primaria). En la formulación de políticas, es más probable que la cuestión del diseño surja de las negociaciones entre el gobierno y las partes interesadas. Esto puede comenzar con un área amplia de interés (p. ej., cómo un mejor uso de la tierra puede ayudar a la salud en esta comunidad) que se reduce con el tiempo con los aportes de la comunidad. 27 Este estudio de caso se centra en el uso de métodos de codiseño para identificar prioridades de políticas dirigidas por la comunidad. Describimos los métodos utilizados en las dos primeras fases del codiseño, que incluyeron (1) establecer una pregunta de diseño y (2) recopilación/integración de información.

2 MÉTODOS

2.1 Establecimiento y marcos rectores

2.1.1 Entorno comunitario

Utilizamos un enfoque narrativo al presentar un estudio de caso instrumental, guiados por el enfoque esbozado por Stake, 28con el fin de examinar el valor de los métodos de codiseño para involucrar a la comunidad en la etapa de priorización de una iniciativa de codiseño de políticas. El proyecto incluyó dos fases, una fase de escucha de la comunidad y una fase de priorización de políticas comunitarias, y se llevó a cabo en un condado mediano del noroeste del Pacífico en los Estados Unidos, el condado de Pierce, Washington. El condado de Pierce tiene una población de alrededor de 900 000 residentes, que abarca 15 ciudades y cinco pueblos, y es predominantemente blanco, no latino (65,7 %), seguido de latino (11,4 %), negro/afroamericano (7,7 %), asiático ( 7,1 %), mestizo (7,4 %), indio americano/nativo de Alaska (1,8 %) y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico (1,8 %). Según la Oficina del Censo de los Estados Unidos, alrededor del 9,4% de la población vive en la pobreza. 29El esfuerzo de codiseño de la política fue una colaboración entre el departamento de salud local (Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma-Pierce, TPCPHD) y un equipo con base en la universidad a través de un subcontrato del condado a la universidad utilizando fondos de United States Coronavirus Aid, Relief, and Ley de Seguridad Económica (CARES). Los métodos utilizados para recopilar información de este estudio se realizaron como parte de una actividad del departamento de salud pública local y tenían la intención de informar la formulación de políticas locales en lugar de una investigación generalizable. Se informó a los residentes de la comunidad que participaban en estas reuniones que sus respuestas se compartirían públicamente como datos agregados. Los métodos de recopilación de datos se adhirieron a estándares éticos y no se recopiló ni almacenó información de identificación individual como parte de las sesiones de clasificación y escucha de la comunidad.30 , 31 Debido a que los datos utilizados en este estudio de caso están disponibles públicamente y se informó a los participantes que se agregarían y compartirían en informes públicos, las actividades no se incluyeron en la revisión de sujetos humanos. 30 , 31

2.2 Estudio de caso y fases del codiseño de políticas

2.2.1 Pregunta de diseño y equipo

La pregunta de diseño que orientó el proyecto fue intencionalmente amplia y se centró en obtener las prioridades de la política de salud comunitaria bajo el objetivo general de equidad en salud. Los parámetros para el esfuerzo de política establecidos por el condado requerían un enfoque en la inequidad en salud, la política y el proceso participativo. El TPCHD ya estaba utilizando el término “equidad en salud” en múltiples foros, incluida la facilitación de una “Red de Acción por la Equidad” multisectorial, en la que la equidad se definió como “oportunidad para todos” y centró los esfuerzos en las comunidades con índices más bajos de ventaja social y salud. 32En consecuencia, la pregunta de diseño que guía las actividades subsiguientes para obtener aportes de la comunidad se formuló como «¿Qué políticas de equidad en salud construirán resiliencia en salud comunitaria, reflejarán las necesidades de salud de la comunidad y el estado y reflejarán las prioridades de la comunidad?» El equipo central que lideró el trabajo incluyó al gerente de equidad en salud de TPCHD, al coordinador de políticas de salud y relaciones gubernamentales de TPCHD, y al personal de la universidad (investigador principal, especialista en operaciones, científico investigador). El grupo asesor incluyó al director de salud de TPCHD, dos profesores de salud pública con doctorado y un grupo diverso de miembros de negocios, salud, gobierno y comunidad involucrados en la Red de Acción de Equidad del condado (alrededor de 50 participantes).

2.2.2 Recopilación e integración de información

Para identificar las políticas de equidad en salud más relevantes y probablemente efectivas para el condado, reunimos información utilizando dos métodos, (1) una revisión académica de la literatura y (2) codificación temática de sesiones de escucha comunitaria. La revisión académica requirió 4 meses desde el punto de identificar los términos de búsqueda hasta la codificación de las áreas de política y otros 2 meses para redactar los hallazgos. Las sesiones de escucha comunitaria ocurrieron durante 6 meses y requirieron un mes de codificación de consenso. Colectivamente, estas actividades ocurrieron durante 8 meses.

Se llevó a cabo una revisión de alcance rápido para identificar políticas con eficacia demostrada en la promoción de la equidad en salud o políticas que abordaban una necesidad conocida por contribuir a la equidad en salud. Los términos utilizados en la revisión de alcance rápido se seleccionaron para seguir las definiciones de equidad en salud del TPCHD, descritas anteriormente como “oportunidad para todos”. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, 33 incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud (consulte el Apéndice  A). La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en salud (p. ej.,

Además de la búsqueda de literatura académica, se identificaron ocho organizaciones profesionales para una búsqueda de literatura gris (Tabla  1). Las dos búsquedas arrojaron 19 documentos que fueron codificados para extraer recomendaciones de política con un impacto en la equidad en salud. La codificación involucró una descripción de la política, la palanca específica de la política (p. ej., regulación, ordenanza, impuestos, financiación de un programa), la eficacia de la política descrita por los autores y el método de evaluación o investigación al que se hace referencia en el estudio. Tres personas, dos investigadores de nivel de doctorado y un experto en síntesis de evidencia de MPH, establecieron la confiabilidad de la codificación codificando por separado tres artículos y discutiendo discrepancias menores. Luego, un codificador de MPH codificó primariamente los artículos restantes, todos los cuales fueron revisados ​​por uno de los investigadores de doctorado y verificados al azar por el segundo investigador de doctorado. La codificación extrajo 62 políticas saludables relacionadas con la equidad de estos documentos. También se revisaron los documentos del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y las sesiones de escucha comunitaria para identificar políticas adicionales de equidad en la salud. Se agregaron 37 políticas adicionales de esta búsqueda a la lista de políticas de equidad en salud. Esto resultó en una lista final de 99 políticas de equidad en salud.TABLA 1. Ejemplos de áreas de política de equidad en salud, política, palanca de política y fuente

Área de políticaPolíticaPalancafuente(s)
Entorno construidoFinanciar el desarrollo de espacios verdesFondosNASEM, NACCHO
regular la señalizaciónRegulaciónNACCHO
Diseñar medidas de pacificación del tráficoRegulaciónRevista de salud pública de BMC
Prevención de enfermedades crónicasAprobar un impuesto a los refrescosImpuestoNASEM
Pasar un cigarrillo, impuesto al tabacoImpuestoRevista de salud pública de BMC
Aprobar un impuesto a los alimentos no saludablesImpuestoRevista de salud pública de BMC
Justicia penalFinanciar tratamientos alternativos al encarcelamiento/participación en la justiciaFondosNASEM
Reducir la presencia policial en las escuelasRelajar las políticas actualesDocumento de prioridad interna de TPCHD
Financiar el reingreso y los servicios de apoyo para las personas liberadas de las cárcelesFondosNASEM
Poner fin a las políticas de tolerancia cero en las escuelasOrganizativoAPHA
Reducir el exceso de vigilancia en áreas con poblaciones predominantemente BIPOCRelajar las políticas actualesDocumento de prioridad interna de TPCHD
Enviar trabajadores de salud mental en lugar de la fuerza policialFondosDocumento de prioridad interna de TPCHD
  • Nota : En el Apéndice A se enumeran áreas de políticas adicionales  .
  • Abreviaturas: APHA, Asociación Estadounidense de Salud Pública; BARHII, Iniciativa Regional de Desigualdades en Salud del Área de la Bahía; NACCHO, Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de Condados y Ciudades; NASEM, Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina; PICA-WA Asociación de la Comunidad de Isleños del Pacífico de Washington; TPCHD, Departamento de Salud del Condado de Tacoma Pierce.

Simultáneamente, el Departamento de Salud del Condado de Pierce-Tacoma organizó sesiones de escucha comunitaria con el aporte y el apoyo de la Red de Acción por la Equidad del Condado de Pierce (EAN). Las sesiones de escucha tenían como objetivo captar las necesidades sociales y de salud de la comunidad que surgen o se ven exacerbadas por la pandemia de COVID-19. Se reclutaron líderes comunitarios en la EAN para dirigir sesiones de escucha y se los identificó como representantes reconocidos de poblaciones culturales (p. ej., latinx) o geográficas (p. ej., regiones del condado). Los participantes fueron reclutados en sesiones de escucha mediante correo electrónico, mensajes de texto y volantes virtuales publicados. El reclutamiento de participantes priorizó a los grupos vulnerables en salud. Quince grupos de escucha finalmente se llevaron a cabo con 214 miembros de la comunidad de cuatro áreas regionales, grupos raciales/étnicos (negro, latino, nativo de las islas del Pacífico de Hawái), y jóvenes/jóvenes adultos. Esto dio como resultado 26 miembros de la comunidad negra/afroamericana, 34 jóvenes y adultos jóvenes, 27 miembros de la comunidad nativa de Hawái u otras islas del Pacífico y 95 miembros de la comunidad hispana/latina, así como 32 miembros de seis comunidades de enfoque, que son áreas que tienen peores resultados de salud debido a diversos factores, como un estatus socioeconómico más bajo, experiencias con racismo/discriminación o ubicación rural.30

Para promover la coherencia entre las sesiones de escucha, el TPCHD proporcionó tres tipos de capacitación en facilitación para líderes comunitarios y proporcionó a los facilitadores una guía para moderadores/facilitadores. Las sesiones de escucha fueron de 60 a 90 minutos con 4 a 10 participantes en cada grupo. Cada grupo tenía un facilitador y un tomador de notas. Las sesiones fueron virtuales usando zoom y grabadas con el consentimiento de los participantes para tomar notas. Los participantes dieron su consentimiento para compartir de forma confidencial sus experiencias con Equity Action Network. Los miembros de la comunidad y los facilitadores revisaron y aprobaron las notas de la sesión antes de compartirlas con los analistas del Departamento de Salud. Las sesiones de escucha fueron semiestructuradas e incluyeron preguntas relacionadas con las necesidades sociales y de salud en general y específicamente relacionadas con COVID-19.

Se tomó un enfoque inductivo para analizar los datos cualitativos. Los analistas de la rama de Vigilancia y Datos de COVID-19 del Departamento de Salud revisaron las transcripciones de los archivos de audio/video y realizaron un análisis cualitativo manualmente y con el software nVivo para determinar los temas emergentes. Los analistas transcribieron grabaciones de audio en texto y utilizaron codificación abierta y axial para descubrir patrones y temas recurrentes en todos los grupos de enfoque. El equipo de la universidad y el equipo de análisis cualitativo del Departamento de Salud del condado de Tacoma-Pierce se reunieron para discutir el libro de códigos para identificar áreas de políticas de las sesiones de escucha. Ambos equipos revisaron de forma independiente las transcripciones para identificar temas y revisaron conjuntamente los resultados para resolver cualquier área de desacuerdo utilizando un enfoque de consenso. La codificación conjunta resultó en un 100% de acuerdo.

La codificación implicó asignar una puntuación de “1” a cada área de política (de las 28 finales) mencionadas en cada sesión. Las sesiones de escucha separadas se agruparon por tipo de comunidad (p. ej., latinx, nativo americano, comunidad de enfoque) y se sumaron las puntuaciones de las áreas de política en cada tipo de comunidad. De estos totales, las áreas de políticas con las puntuaciones más altas (por ejemplo, mencionadas en múltiples tipos de comunidades) fueron seleccionadas como de alta prioridad. Estas áreas de política de alta prioridad se compararon con las prioridades de salud previamente identificadas y publicadas por el TPCHD. Se seleccionaron 30 políticas identificadas en ambas listas, así como las siguientes políticas mejor clasificadas de las sesiones de escucha comunitaria, para identificar 10 políticas finales (Tabla  2 ).TABLA 2. Sesiones de clasificación de comunidades y resultados de clasificación de áreas de políticas

Resultados de clasificación de áreas de política
Sesión de clasificaciónvalor NAsequibilidad y accesibilidad de la viviendaEstabilidad economicaAcceso a la atención de la salud física y del comportamientoatención específica COVIDAsequibilidad y accesibilidad de los alimentosAcceso a la educaciónSalud conductual juvenilPlanificación comunitaria saludable y entorno construidoEl desarrollo de la primera infanciaSalud conductual juvenil
9 de noviembre: Grupo 11421358761046
16 de noviembre: Grupo 24238741106510
18 de noviembre: Grupo 33021374691089
20 de noviembre: Grupo 4431427698109
Voto Ausente Grupo 4132611058478
23 de noviembre: Grupo 53123415897109
24 de noviembre: Grupo 6525174103983
24 de noviembre: Grupo 713245731108910
24 de noviembre: Grupo 81214382105765
2 de diciembre: Grupo 92112564987108
4 de diciembre: Grupo 10238621571097
5 de diciembre: Grupo 118327154109810
7 de diciembre: Grupo 12837194102682
14 de diciembre: Grupo 132312795106410
7 de enero de 2021: Grupo 14845123879107
Promedio2.43.273.934.804.876.337.537.737.737.53
  • Nota : La tabla anterior muestra 14 grupos y cómo clasificaron cada área política del 1 al 10, siendo 1 el más importante y 10 el menos importante. Luego se tomó el promedio para cada área de política, y las tres principales áreas de política tuvieron los promedios más bajos.

2.2.3 Discusión y clasificación de políticas comunitarias

Luego de la identificación de las 10 áreas de políticas prioritarias, el equipo de diseño facilitó la discusión participativa de la comunidad y los ejercicios de clasificación para lograr un compromiso amplio (horizontal) con la comunidad, que incluye y se extiende más allá de los grupos comunitarios involucrados en las sesiones de escucha de EAN. La clasificación participativa es una estrategia utilizada en áreas de bajos recursos y, cada vez más, en países de altos ingresos para involucrar a la comunidad directamente en la toma de decisiones a nivel de políticas. Adaptamos un proceso utilizado por CPC Learning Network. 34En su forma original, el ejercicio de clasificación participativa involucró a miembros de la comunidad colocando objetos en ubicaciones físicas para votar sobre diferentes prioridades de la comunidad. Nuestra adaptación usó video basado en la web (Zoom) y clasificación (Mentimeter) principalmente porque el proyecto de codiseño ocurrió durante la pandemia de COVID-19 y las reuniones en persona no eran una opción. En dos sesiones, se proporcionó traducción de idiomas en tiempo real en español. Todas las demás sesiones de clasificación se llevaron a cabo en inglés.

Un total de 14 grupos comunitarios, en gran parte organizados en torno a la identificación cultural de raza/etnicidad, participaron en las sesiones de clasificación participativas, y un total de 163 miembros de la comunidad participaron en la clasificación (Tabla  2). Las sesiones de clasificación comenzaron con una breve presentación de la iniciativa de diseño conjunto de políticas participativas, el proceso para reducir las opciones de políticas a las 10 áreas prioritarias y una breve discusión junto con una definición de cada área de políticas. Después de esta descripción general, se pidió a los participantes que clasificaran las opciones del 1 al 10 navegando a un enlace web pegado en el cuadro de chat de la videollamada. A aquellos que no pudieron acceder al enlace web se les pidió que compartieran sus clasificaciones en el chat o que levantaran la mano para verbalizar sus clasificaciones. Después de la primera clasificación, el grupo revisó los resultados en vivo y los facilitadores iniciaron una discusión con preguntas reflexivas, que incluyeron «¿qué influyó en su elección de clasificar la política de salud conductual más alta que la vivienda asequible?» En reuniones más grandes, los participantes se ubicaron en salas de grupos para el debate.

Se promediaron los puntajes numéricos de orden de clasificación de cada sesión para producir un puntaje de clasificación promedio para cada área de política. Las tres políticas principales (equidad económica, asequibilidad de la vivienda, acceso a la atención de la salud física y del comportamiento) se seleccionaron para su inclusión en una segunda fase de diseño conjunto que aún está en curso. La segunda fase del proceso de PPCD, actualmente en curso, implica reunir a un equipo de diseño de políticas y una comunidad para crear un prototipo de una política específica que aborde las tres prioridades principales identificadas en la primera fase del proyecto.

3 RESULTADOS

Este estudio de caso se proporciona para ilustrar los métodos utilizados para ejecutar un proceso de síntesis de conocimiento y participación comunitaria bastante rápido para guiar el establecimiento de prioridades de políticas de equidad en salud en un condado de tamaño mediano, con el objetivo de lograr una representación geográfica y cultural. Las preguntas formuladas por este estudio de caso están guiadas por las preocupaciones en la literatura relevante sobre la posibilidad de una representación auténtica de la comunidad en el codiseño de políticas públicas y cómo la evidencia científica se integra con otras formas de conocimiento en la etapa de priorización de políticas.

En este esfuerzo, la representación auténtica fue vista como representatividad demográfica dentro de una población objetivo (aquellos con vulnerabilidades de salud) y representatividad participativa en la toma de decisiones. Las estrategias de divulgación involucraron con éxito a los residentes de grupos de escasos recursos (individuos minoritarios, rurales, comunidades con métricas de salud más pobres). El volumen de participación fue bajo en relación con la población total (0,03 %) y dentro de cada grupo demográfico, debido al período de tiempo reducido. La representatividad participativa pareció lograrse ya que el enfoque logró comunicar opciones de políticas complejas a los miembros de la comunidad. Un indicador relativamente confiable de si los participantes comprenden el material es si lo discutirán en situaciones grupales. Los facilitadores reportaron un buen compromiso de los participantes, lo que sugiere que los miembros de la comunidad pudieron comprender las opciones lo suficientemente bien como para pedir información aclaratoria y expresar preferencias en una discusión grupal. La facilitación inicial también sugirió la necesidad de agregar definiciones breves y escritas además de los títulos de políticas en los materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación.

El enfoque de codiseño proporcionó información académica de una manera que siguió las preferencias basadas en la comunidad mediante el uso de un enfoque de «atracción» en lugar de «empuje» para la recopilación de información. 35De 99 políticas individuales y 28 áreas de políticas identificadas por los investigadores, solo 10 áreas se volvieron a incluir en el segundo conjunto de sesiones comunitarias, donde clasificaron las áreas de políticas según sus principales prioridades. Esto podría verse potencialmente como un esfuerzo académico inútil, ya que menos del 50 % de la información recopilada por el equipo de diseño se devolvió a las sesiones de la comunidad. Al mismo tiempo, esto aseguró que no se pasaran por alto importantes argumentos de encuadre al compilar la literatura de investigación y ayudó al equipo de investigadores a conectar conceptualmente las ideas entre los comentarios de la sesión de escucha comunitaria y las áreas de política de equidad en salud. 36 , 37En este esfuerzo, el equipo de diseño integró la información (comparó y codificó la literatura académica y las sesiones de escucha comunitaria) dado el corto plazo. Un enfoque más sólido que involucre a la comunidad incluiría o difería por completo la integración de la información a los residentes de la comunidad, y esto también podría generar interpretaciones y hallazgos diferentes a los que surgieron con el enfoque actual.

4. DISCUSIÓN

Este documento ha descrito, con un marco conceptual y un estudio de caso, las consideraciones clave en la prioridad de la comunidad que establece el escenario de una iniciativa de codiseño de políticas de equidad en salud. Usamos este estudio de caso para reflexionar sobre la capacidad del codiseño para abordar el poder, la transparencia, el uso apropiado del conocimiento académico y la participación auténtica de la comunidad en la formación de políticas.

Este enfoque de priorización de políticas estaba particularmente preocupado por si los objetivos separados de la formulación de políticas informada por la evidencia y la apropiación por la comunidad podían reconciliarse. Como señalaron Greenhalgh et al., el campo aún tiene que desarrollar un paradigma científico coherente sobre cómo la cocreación se cruza con la ciencia del uso de la investigación en las políticas públicas. 3El campo del «uso de la investigación», el «uso de la investigación», la «elaboración de políticas basadas en evidencia» y, cada vez más, la «ciencia de implementación de políticas», comienzan desde la postura de valores de que la evidencia de la investigación tiene algo que ofrecer a la formación de políticas públicas en el individuo ( caso federal, estatal, del condado, de la ciudad). Esto puede incluir evidencia epidemiológica de que grupos específicos tienen malos resultados de salud que deberían ser el foco de los esfuerzos de formulación de políticas (p. ej., mortalidad materna negra) o evidencia que muestra que políticas específicas pueden afectar la salud a nivel de la población (p. ej., impuesto a las bebidas gaseosas y obesidad). En la medida en que el campo actual ofrezca una guía prescriptiva para la formación de políticas, es para seleccionar las palancas de políticas óptimas para promover otras prácticas o programas basados ​​en evidencia, como mecanismos de financiación, 38 , 39o para identificar las estrategias de comunicación y planificación necesarias para implementar una política identificada. 40

Nuestro estudio de caso presenta un método alternativo para la selección de políticas basadas en evidencia que lograron una integración significativa de la toma de decisiones con participación de la comunidad y la información académica con algunas limitaciones. Este enfoque todavía impuso límites a la propiedad comunitaria, en gran parte debido a la presión de trabajar dentro de un marco de tiempo reducido. Una postura participativa ve al facilitador (a menudo un investigador o un intermediario experto en contenido) como titular en lugar de propietario intelectual de un proceso de diseño. 41Esta postura fue adoptada en el proyecto TPCHD al aplazar toda toma de decisiones a un proceso transparente que involucró dos niveles de voz de la comunidad (representación de Equity Action Network y participantes individuales de la comunidad). La única restricción impuesta a la toma de decisiones de la comunidad fue la falta de participación en la información de integración de la sesión de escucha comunitaria y la revisión de evidencia. Esto le dio al equipo central control sobre la interpretación, así como sobre cómo se definían y comunicaban las opciones de políticas, que generalmente adoptaban un lenguaje común en el área académica (por ejemplo, entorno construido).

Un proceso más transparente y con participación de la comunidad compartiría o delegaría por completo la interpretación a los representantes de la comunidad. Tal enfoque estaría mejor alineado con los valores de la Investigación de Acción Participativa (y CBPR) y probablemente habría servido para (1) involucrar más ampliamente a la comunidad para que se sienta dueña de las prioridades políticas identificadas; y (2) Desarrollar la capacidad entre la comunidad para interpretar y utilizar el conocimiento relevante para las políticas. También es posible que la inclusión de miembros de la comunidad en la síntesis y la interpretación haya fortalecido la interpretación y haya hecho que el proceso de priorización refleje con mayor precisión las fortalezas y necesidades de la comunidad. El equipo central tomó la decisión de mantener la síntesis interna en esta fase porque el equipo central planeó involucrar una participación comunitaria más activa en la interpretación del conocimiento en la fase de creación de prototipos. Las próximas fases del enfoque de codiseño (prototipos y pruebas beta) implicarán reunir a un nuevo equipo de diseño para crear un prototipo de una política específica según lo guíe el proceso de priorización. El equipo de diseño estará estructurado para capitalizar las relaciones existentes y la influencia política, de modo que la política desarrollada por el equipo sea defendida por aquellos que están posicionados para llevarla adelante a través de la implementación.

El enfoque y los datos utilizados en el análisis de este estudio de caso incluyen algunas limitaciones. El clima político en el condado de Pierce es favorable a los enfoques de participación comunitaria y favorable al uso y la aplicación del término “equidad en la salud”. Estas dos orientaciones variarán según el condado. El clima político de algunos condados puede ser altamente receptivo a las preocupaciones de la población, mientras que otros pueden preferir administrar de manera más estricta el conocimiento y la toma de decisiones. Dado esto, es probable que no todas las comunidades sean buenas candidatas para el diseño de políticas centradas en la equidad en salud, y no todos los condados estarán listos para aplicar estrategias participativas.

5. CONCLUSIÓN

Este estudio de caso presenta métodos de codiseño utilizados para integrar tres fuentes de conocimiento, las prioridades de salud pública basadas en evidencia y las necesidades expresadas por la comunidad, de una manera que involucró la toma de decisiones de la comunidad en el establecimiento de prioridades de políticas de salud pública. Al aprovechar los procesos y las relaciones existentes, el departamento de salud pública pudo movilizar rápidamente a los grupos comunitarios para contribuir al establecimiento de prioridades de políticas a través de sesiones de escucha y sesiones de clasificación participativas. De manera similar, el equipo central pudo recopilar rápidamente políticas clave de la literatura académica utilizando métodos de revisión rápida e integrarlos con información de la comunidad mediante codificación temática y resúmenes cuantitativos.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Nos gustaría agradecer a los colaboradores de este informe, incluido otro personal del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y el Centro de Práctica de Salud Pública del Noroeste de la Universidad de Washington. También nos gustaría agradecer especialmente a los socios comunitarios del Departamento de Salud que ayudaron a facilitar las sesiones de escucha, así como a revisar y aprobar los resultados con los miembros de la comunidad: Asia Pacific Cultural Center, Compact of Free Association (COFA), Alliance National Network of Washington, Odilia Campos-Estrada, Trabajadora de Salud Comunitaria (CHW), Catherine’s Place, Centro Latino, College Success Foundation, Leonila Correa, (CHW)-Faith, Health and Action Latinx Health Ministers, Grupo San Miguel de San Frances de St Cabrini en Lakewood, Condado de Harvest Pierce/Distrito de Conservación de Pierce, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound, Key Peninsula Partnership for a Healthy Community, The Multicultural Child and Family Hope Center, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud.

APÉNDICE A: DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN DEL ALCANCE DE LA EQUIDAD EN SALUD REALIZADA PARA EL ESFUERZO DE PRIORIZACIÓN DE POLÍTICAS PARTICIPADO POR LA COMUNIDAD

Se seleccionó un enfoque de alcance como método utilizado para la revisión de la evidencia y las mejores prácticas, dado el enfoque de las revisiones de alcance en preguntas amplias. Las revisiones de alcance suelen estar interesadas en cómo la literatura académica aborda un tema y resume los detalles descriptivos de los enfoques de investigación, incluidos, por ejemplo, la ubicación de los estudios de investigación, los marcos conceptuales utilizados en los estudios, las variables y construcciones en la investigación, y en algunos casos, resúmenes generales de la fuerza de la evidencia o la dirección de los resultados. Las revisiones de alcance también se pueden usar para describir la amplitud de la literatura, la fuerza de la evidencia o las tendencias en los efectos, y a menudo se usan para describir las lagunas en la literatura.

El enfoque de la revisión de alcance fue dictado por el departamento de salud pública del condado y el interés del departamento en mejorar la equidad en salud. Como se describe en el manuscrito, el Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma Pierce había definido previamente la equidad en salud como «oportunidad para todos», y los investigadores involucrados en la revisión de alcance trabajaron en estrecha colaboración con el personal de TPCPH para identificar los términos de búsqueda. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, 33incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud. La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Dada la naturaleza rápida de la revisión, el equipo no registró el protocolo como una revisión de alcance.

Para ser elegible para una revisión adicional, el título o subtítulo del documento debía incluir una de nuestras cadenas de búsqueda relacionadas con «equidad en salud» (ver a continuación), y el resumen, la página del título o la tabla de contenido debían reflejar un enfoque en revisar políticas específicas y su relación con la equidad en salud.

Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en la salud (por ejemplo, la asequibilidad de la vivienda) pero que no utilizaron términos elegibles. Las bases de datos de búsqueda incluyeron PubMed, Academic Search Complete y Web of Science para la literatura académica restringida a artículos de revisión. No identificamos ningún artículo de revisión (sistemático, de alcance, general) que resuma la evidencia de las políticas de equidad en salud. Identificamos artículos de revisión que abordaban enfoques para desarrollar políticas de equidad en salud, pero no proporcionamos una revisión de las políticas desarrolladas. Por lo tanto, estos artículos no cumplieron con nuestros requisitos de elegibilidad. Dada la falta de literatura revisada por pares que resuma la política de equidad en salud, en términos generales, recurrimos a publicaciones de instituciones de gran prestigio. Con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado, la revisión incluyó la búsqueda de literatura gris en los sitios web de ocho organizaciones diferentes. Estas organizaciones incluyeron la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA), la Iniciativa de Desigualdades de Salud Regionales del Área de la Bahía (BARHII), el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), la Guía Comunitaria del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos Comunitarios (CPSTF), la Academia Nacional de Ciencia y Medicina (NASEM),

Después de la búsqueda de equidad en salud, en términos generales, se realizó una búsqueda secundaria para identificar políticas de equidad en salud en el área de la salud conductual de los jóvenes, específicamente. Esta búsqueda se realizó a pedido de Equity Action Network y TPCPH dado un gran interés en abordar la salud conductual en la región. Los términos de búsqueda incluyeron «política de salud conductual», «política de salud conductual juvenil», «política de salud mental», «política de salud mental juvenil» y «política pública sobre salud mental» y «revisión». Realizamos esta búsqueda utilizando PubMed, Google, Google Scholar y la Biblioteca de la Universidad de Washington. Esta búsqueda dio como resultado siete artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad.

Las búsquedas anteriores (dos revisiones académicas, una búsqueda en literatura gris) arrojaron 13 documentos de los cuales extrajimos 62 políticas únicas recomendadas por el campo académico. Cada política se codificó utilizando un marco desarrollado por el equipo de investigadores con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado y el TPCPHD. Esto incluía el área de la política («entorno construido»), el objetivo de la política («diseñar medidas para calmar el tráfico»), la palanca de la política («regulación municipal»), la evidencia citada para la política en el documento (citado/no citado), y la fuerza de la evidencia (mixta, débil, fuerte, contraindicada). Un investigador de MPH y un doctorado investigan políticas de codificación doble y revisaron las inconsistencias para llegar a una comprensión compartida de la codificación hasta que la codificación doble estuvo 100% de acuerdo. El investigador de MPH luego codificó las políticas restantes, y el segundo codificador verificó los resultados. La revisión no usó una evaluación crítica formal de la lista de verificación de evidencia dada la variedad de tipos de estudio; más bien, una codificación fue informada por jerarquías de evidencia utilizadas por los centros de intercambio de evidencia: Débil (estudios descriptivos no controlados o estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos bajos), Fuerte (estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos moderados a fuertes), Mixto ( algunos resultados fueron respaldados y otros no estaban claros o no fueron respaldados), Contraindicado (la política aumentó los resultados de salud negativos en general o en subpoblaciones).

La síntesis clasificó 99 políticas en 28 áreas de políticas (se identificaron 37 políticas a partir de las sesiones de escucha y los documentos de salud pública y se agregaron a las 62 políticas que surgieron de la revisión académica). La mayoría de las políticas no se evaluaron lo suficiente como para sacar conclusiones sobre la eficacia. Solo pudimos codificar efectos «mixtos» para dos políticas, ambas impuestos, una sobre alimentos y otra sobre refrescos. Un poco más de la mitad de las políticas identificadas en la revisión citaron evidencia epidemiológica en apoyo de la política pero no tenían evidencia de la efectividad de la política. Dadas las evaluaciones limitadas de las políticas relacionadas con la equidad en salud, omitimos esto de nuestras tablas que resumen los resultados de la revisión.

También describimos aquí el proceso para seleccionar las 10 políticas que se llevaron a la comunidad en las sesiones de priorización, clasificación y clasificación de políticas. La lista de políticas que se están considerando para la Lista larga se generó con tres fuentes de información: sugerencias de políticas presentadas por sesiones de escucha de la comunidad que aún no han sido identificadas por la revisión académica; Revisiones académicas de políticas que han demostrado tener una influencia en la reducción de las inequidades en salud; Sugerencias de políticas presentadas por aportes del departamento de salud pública que aún no han sido identificados por la revisión académica.A continuación se muestra el proceso específico utilizado para desarrollar la Lista Larga:

  1. Seleccionar áreas de política que coincidan con las prioridades identificadas de las sesiones de escucha comunitaria
    1. Cuatro grupos: Latinx, NHOPI, Jóvenes y Black/Afro American Coalition
    2. Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos tres grupos (~>75%)
  2. Seleccione áreas de políticas que coincidan con las prioridades identificadas de Communities of Focus.
    1. Seis grupos: East Tacoma, Key Peninsula, Parkland, South Tacoma, Springbook y White River
    2. Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos cuatro grupos (~>66 %).
  3. Seleccione áreas de política relevantes para las «2 preguntas en negrita» del condado de Tacoma-Pierce:
    1. El abandono del hábito de fumar por parte de la madre y la salud conductual de los jóvenes
    2. Al menos una de las preguntas en negrita (salud conductual de los jóvenes) estará representada en la lista final (~>50 %) hasta que la lista larga llegue a 10.
  4. Seleccionar áreas de política que tengan un apoyo de evidencia riguroso para reducir las inequidades en salud
    1. Todas las políticas que cumplan con las «recomendaciones (evidencia sólida)» de la guía de la comunidad (thecommunityguide.org) se seleccionan hasta que la lista larga llegue a 10.
    2. Todas las políticas calificadas como de fuerte evidencia por el experto en investigación del equipo que utiliza fuentes originales se seleccionan hasta que la Lista larga llega a 10.
  5. Seleccione áreas de política que coincidan con las prioridades de CHA y CHIP 2019
    1. Agregue cualquier área de política que coincida con las prioridades de CHA y CHIP hasta que la lista larga llegue a 10.
  6. Usar la lista de áreas de políticas identificadas y cotejarlas con los indicadores de equidad en salud del TPCHD
    1. 10 indicadores de salud:
      1. Porcentaje de personas registradas para votar (fuentes: Secretario de Estado del Estado de WA y ACS)
      2. Porcentaje de niños de 0 a 7 años para los que hay presentaciones de dependencia (fuente: Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de WA)
      3. Porcentaje de residentes que son personas de color (fuentes: OFM y ACS)
      4. % de adultos con alguna universidad (fuente: ACS)
      5. Porcentaje de personas de 5 años o más con capacidad limitada para hablar inglés (fuente: ACS)
      6. Porcentaje de niños listos para el jardín de infantes (fuente: WA State OSPI)
      7. Ingreso familiar medio (fuente: ACS)
      8. Porcentaje de hogares que destinan más del 30% de sus ingresos a la vivienda (fuente: ACS)
      9. Porcentaje de seguro de salud (fuentes: BRFSS y ACS)
      10. Porcentaje de los que tienen un proveedor de atención primaria (fuentes: BRFSS)
    2. La lista larga identificada del área de política debe estar conectada con al menos uno de estos indicadores
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Cuando la política social salva vidas: analizando las tendencias en la desigualdad de la mortalidad en EE. UU. y Francia

Janet Currie, Hannes Schwandt, Josselin Thuilliez 10 de agosto de 2018

Comprender cómo se relacionan las desigualdades en salud con las desigualdades en ingresos es un tema clave para los formuladores de políticas. Esta columna describe cómo, a pesar de la creciente desigualdad de ingresos en ambos países, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente en Francia en comparación con los EE. UU. Los hallazgos muestran que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y resaltan cómo las políticas públicas ayudan a romper este vínculo. 

Al analizar las tendencias de mortalidad en los EE. UU. (Currie y Schwandt 2016a, 2016b) y en Francia (Currie et al.2018), encontramos que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y que la política pública puede ayudar a romper el vínculo. . Mostramos que EE. UU. experimentó fuertes disminuciones en la desigualdad de la mortalidad entre bebés, niños y adolescentes durante las últimas décadas, a pesar de los fuertes aumentos en la desigualdad de ingresos. En Francia, un país con cobertura universal de atención médica que experimentó aumentos recientes en la desigualdad de ingresos, la mortalidad a edades más tempranas se mantuvo igual en áreas ricas y pobres. A edades más avanzadas, la mortalidad tiende a ser más alta entre los pobres en Francia, pero este gradiente no se ha acentuado en las últimas décadas a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos. Y en comparación con los EE.UU., La desigualdad en salud es mucho menor en todas las edades en Francia. Sorprendentemente, este alto nivel de equidad en salud no se logra a expensas de una innovación más lenta en salud. La mortalidad en Francia ha mejorado tanto en las áreas pobres como en las ricas con más fuerza que en los EE. UU.

Comparar la mortalidad entre grupos socioeconómicos a lo largo del tiempo es un desafío, y más aún entre países. Muchos conjuntos de datos no permiten a los investigadores vincular directamente las muertes con las características socioeconómicas. Incluso cuando tal vínculo es posible, los grupos socioeconómicos a menudo cambian con el tiempo, lo que dificulta la interpretación de las tendencias observadas. Por ejemplo, en los EE. UU., la longevidad entre los blancos no hispanos que abandonaron la escuela secundaria ha disminuido, pero muchos menos blancos abandonan la escuela secundaria ahora que hace 30 años. La proporción cada vez menor del grupo que desertó de la escuela secundaria significa que los desertores restantes son seleccionados más negativamente y es más probable que hayan tenido problemas de salud en cualquier caso. Estos cambios de composición son aún más complicados cuando se comparan diferentes países. Por eso,

Seguimos a Currie y Schwandt (2016a, 2016b) y desarrollamos un método para dar seguimiento a la mortalidad en subgrupos definidos consistentemente que son comparables entre países. Para los EE. UU., clasificamos todos los condados por su índice de pobreza y los dividimos en 20 grupos de aproximadamente el mismo tamaño, de modo que cada grupo contiene aproximadamente el 5 % de la población total. En los datos franceses, dividimos por 96 departamentos en lugar de condados y luego dividimos una vez más en 20 grupos. Este método nos permite comparar, por ejemplo, la mortalidad en las áreas más ricas y más pobres con el 5% de la población en los EE. UU. y Francia, y cómo la mortalidad en estas áreas cambió con el tiempo. (Los posibles cambios de composición entre áreas se pueden explicar reordenando los condados y departamentos, aunque nuestros resultados no se ven afectados).

La Figura 1 muestra las tasas de mortalidad masculina a través de los percentiles de pobreza en los EE. UU. y Francia, en 1990 y 2010, separadamente por grupos de edad (las tasas de mortalidad femenina, que muestran un patrón similar, en niveles más bajos, se muestran en la Figura 2). Las tasas de mortalidad se miden en el eje y, mientras que el eje x indica los percentiles de pobreza; un lugar con un percentil de pobreza cercano a cero es un lugar rico, y un lugar con un percentil de pobreza cercano a 100 se encuentra entre los lugares más pobres. Los gráficos con pendiente ascendente indican una mayor mortalidad en los lugares más pobres. La pendiente de la línea indica qué tan fuerte es esta relación: las líneas más planas indican más igualdad en la mortalidad, de modo que cuanto más bajo y más plano es mejor. Si la mortalidad cae con el tiempo, deberíamos esperar ver la línea que representa 2010 por debajo de la línea de 1990.

Figura 1  Tasas de mortalidad masculina de EE. UU. versus Francia en 1990 y 2010

Notas : Más bajo y más plano = mejor. Las tasas de mortalidad de un año en grupos de departamentos y condados clasificados por su nivel de pobreza se trazan para Francia y EE. UU. por grupo de edad en 1990 y 2010. 
Fuente : Currie et al. (2018).

Hay varios patrones notables que saltan a la vista al observar la Figura 1. Primero, centrémonos en los gradientes de los bebés y los jóvenes de Frances, representados por las líneas rojas en el panel superior. Estas líneas son planas, lo que significa que la mortalidad de lactantes, niños y adolescentes en Francia no depende de si viven en una zona rica o pobre. No existe desigualdad en la mortalidad a estas edades, y esta equidad en la mortalidad se mantuvo estable entre 1990 (líneas delgadas) y 2010 (líneas gruesas). Al mismo tiempo, la mortalidad ha disminuido fuertemente durante este período de tiempo, indicado por el desplazamiento descendente paralelo en la línea de 2010 en relación con la línea de 1990.

En edades medias y mayores, aparece un gradiente en la mortalidad francesa y las personas de las zonas más pobres enfrentan mayores riesgos de mortalidad. Aún así, se produjeron fuertes mejoras en la mortalidad entre 1990 y 2010 y todas las áreas se beneficiaron de manera similar. 

El patrón para EE. UU., que se muestra con las líneas azules discontinuas, es muy diferente. Ya existe un fuerte gradiente positivo a edades tempranas y la desigualdad en la mortalidad es mayor que en Francia durante todo el ciclo de vida. Si bien esto puede verse como una mala noticia, la comparación de las líneas discontinuas de 1990 y 2010 revela una fuerte mejora a edades más tempranas. 

La mortalidad disminuyó considerablemente, y las mayores mejoras se produjeron en las zonas más pobres. Las pendientes para bebés, niños y adolescentes son mucho más planas en 2010 que en 1990, a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos durante el mismo período. Sin embargo, los desarrollos en edades medias y mayores son menos prometedores. La mortalidad disminuyó menos en los EE. UU. que en Francia, y las mejoras fueron más débiles en las áreas más pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad.

En general, estos resultados sugieren que no existe una conexión necesaria entre los cambios en la desigualdad de ingresos y los cambios en la desigualdad en salud. A pesar de la creciente desigualdad de ingresos en los EE. UU. y en Francia, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente entre estos dos países y entre los grupos de edad individuales. 

Identificamos los sistemas de atención de la salud como un factor central que rompe el vínculo ingreso-mortalidad. 

El sistema de seguro médico francés es uno de los más redistributivos del mundo, con un gasto de bolsillo particularmente bajo. La falta de desigualdad en la mortalidad a edades más tempranas en Francia puede verse como el resultado de esta disponibilidad universal de atención médica de alta calidad. Las desigualdades restantes en edades más avanzadas apuntan a la importancia continua de los determinantes sociales de la salud que no pueden compensarse por completo con la provisión de atención médica, como la educación, el acceso al empleo y el apoyo a los ingresos. Estos factores sociales se han identificado recientemente como prioridades en la estrategia nacional de salud de Francia (Touraine 2014). Si estos factores se abordan con éxito, los gradientes de mortalidad en edades medias y mayores podrían aplanarse aún más en el futuro. 

Estados Unidos experimentó una expansión espectacular del seguro médico público en las últimas décadas, con un enfoque particular en los bebés y niños pobres, así como en las madres embarazadas (Currie y Gruber 1996). Varios estudios recientes vinculan directamente estas expansiones del seguro de salud con mejoras en la mortalidad infantil y de niños, y con mejores resultados a largo plazo (Brown et al. 2015, Cohodes et al. 2014, Currie et al. 2008, Miller and Wherry 2014, Wherry and Meyer 2015, Wherry et al. 2015). Es igualmente probable que otras políticas importantes que se enfocan en la violencia doméstica y la mejora de la nutrición beneficien a los niños (Aizer y Currie 2014). Es probable que los impactos conjuntos de estas políticas a gran escala dirigidas a bebés y niños desfavorecidos hayan sido clave para la drástica reducción de la mortalidad a esas edades y la reducción de la brecha entre las áreas ricas y pobres. 

Como argumentan Currie y Schwandt (2016a, 2016b), incluso parte de la creciente desigualdad de mortalidad observada en edades más avanzadas en los EE. UU. podría ser el resultado de políticas sociales de salud exitosas. Las cohortes que entraron en la vejez en las últimas dos décadas experimentaron fuertes reducciones en las tasas de tabaquismo que fueron particularmente dramáticas entre las personas de nivel socioeconómico más alto. Cuando el Cirujano General advirtió sobre los riesgos para la salud de fumar en la década de 1960, fueron las partes más ricas de la sociedad las que dejaron de fumar primero, mientras que las partes más desfavorecidas de la sociedad siguieron esa tendencia aproximadamente una década después. Como resultado, las cohortes actuales de personas mayores han experimentado mejoras en la mortalidad debido al abandono del hábito de fumar con más fuerza entre los ricos que entre los pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad. Sin embargo, 

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Smart Hospital. Hospital inteligente.

Es una preocupación del blog la modernización de los hospitales, de hacerlos y pensarlos interoperables, amigables para los pacientes, magnéticos para las personas que trabajan, seguros efectivos para los pacientes y extendidos al ámbito de la comunidad como Job de un sistema de salud, siendo un hospital para enfermos críticos, para practicas ambulatorias de rápida rotación, de producción industrial en algunas cosas, con personalización en la polipatología multimorbilidad, y más eficiente, practicando medicina basada en el valor y la evidencia con mayor productividad y menos listas de espera.

Este posteo proviene de la referencia bibliográfica: Healthcare Informatics Research 2022; 28(1): 3-15.

Resultados

Los servicios hospitalarios inteligentes se pueden clasificar en los siguientes tipos: servicios basados en tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación que mide y monitorea la información de ubicación de un objeto basada en tecnología de comunicación de corto alcance; servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad basados en la nueva tecnología de comunicación inalámbrica; Servicios basados en Internet de las cosas que conectan objetos integrados con sensores y funciones de comunicación a Internet; servicios de salud móviles como teléfonos móviles, tabletas y dispositivos portátiles; servicios basados en inteligencia artificial para el diagnóstico y predicción de enfermedades; servicios de robots prestados en nombre de los seres humanos en diversos campos médicos; servicios de realidad extendida que aplican tecnología inmersiva hiperrealista a la práctica médica; y la telesalud mediante las TIC.

Conclusiones

Los hospitales inteligentes pueden influir en las políticas médicas y de salud y crear un nuevo valor médico mediante la definición y medición cuantitativa de indicadores detallados basados en datos recopilados de hospitales existentes. Al mismo tiempo, se requieren incentivos gubernamentales apropiados, investigación interdisciplinaria consolidada y participación activa de la industria para fomentar y facilitar hospitales inteligentes.

I. Introducción

En los últimos años, el enfoque en el campo médico ha cambiado del tratamiento de enfermedades a la medicina orientada a la prevención, centrándose en los consumidores médicos. En línea con estos cambios, los hospitales han introducido la inteligencia artificial (IA), la robótica y las nuevas tecnologías relacionadas con la Cuarta Revolución Industrial, lo que aumenta las expectativas de mejoras en la calidad del diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Existe una necesidad emergente de reducir los costos médicos nacionales mediante la creación de interconexiones con otras instalaciones médicas relacionadas en la comunidad, como clínicas, farmacias y centros de rehabilitación, integrando las últimas tecnologías de la información y la comunicación (TIC); y proporcionar servicios de «atención centrada en el paciente» donde los pacientes tienen acceso a diversa información de salud para que puedan elegir sus propios métodos de tratamiento [1,2]. Por estas razones, en los principales países se están promoviendo diversas medidas de apoyo para fomentar los desarrollos industriales relacionados con los hospitales inteligentes, y el mercado relacionado con los hospitales inteligentes se está expandiendo en todo el mundo [1].

Los esfuerzos para aplicar las TIC en el campo de la medicina se han realizado en el pasado, y esta perspectiva se aplicó inicialmente a través del concepto de «hospital digital». El hospital digital es un concepto que surgió a principios de la década de 2000 en Corea, con el objetivo de fomentar una transformación completa de los flujos de trabajo hospitalarios analógicos donde los gráficos, películas, hojas, papeles y bolígrafos se usaban principalmente para todos los aspectos del registro de los historiales médicos de los pacientes a un flujo de trabajo hospitalario digital que involucra los «cuatro ‘lesses'» (sin película, sin gráficos, sin resbalones, sin papel) mediante el establecimiento de sistemas computarizados de entrada de órdenes médicas, archivo de imágenes y comunicación, sistemas de registro médico electrónico (EMR) y sistemas comerciales hospitalarios [3,4]. Sin embargo, aunque la palabra «inteligente» en «hospitales inteligentes» se ha analogizado con el marco SMART (Specific, Measurable, Action-oriented, Realistic, and Time-bound) utilizado retóricamente en el campo de la gestión, el concepto no se ha definido rigurosamente desde un punto de vista académico [5,6].

Dado el reciente interés en los hospitales inteligentes, que se caracterizan por la aplicación de tecnología innovadora reciente en el campo global de la información y la comunicación a los servicios médicos, este estudio buscó derivar implicaciones explorando las definiciones y tipos de servicios de hospitales inteligentes y revisando casos de cada tipo.

II. Explorando el concepto de hospital inteligente

Como un concepto similar a los hospitales inteligentes, el término «hospitales inteligentes» comenzó a usarse en el contexto de la identificación por radiofrecuencia (RFID), en el Consorcio de Atención Médica patrocinado por la Fundación Educativa RFID en los Estados Unidos en 2009. Con este concepto, los investigadores propusieron un servicio que aplica tecnología de seguimiento de ubicación en tiempo real, tecnología de comunicación y tecnología de interoperabilidad a varios espacios en hospitales como quirófanos, salas de hospitales y clínicas ambulatorias [7]. Una organización llamada Intelligent Health Association, con un enfoque en las empresas de productos y servicios hospitalarios inteligentes se estableció en los Estados Unidos, y ha estado produciendo educación tecnológica de alta calidad, promoviendo así la adopción e implementación de nuevas tecnologías en la industria y la expansión del mercado. Las instituciones médicas buscan mejorar la gestión y la seguridad del paciente, reducir los costos médicos y revolucionar las experiencias de los pacientes a través de servicios hospitalarios inteligentes [8].Se realizó una revisión de la literatura para definir el concepto de hospital inteligente y derivar sus tipos de servicios. La revisión se basó en palabras clave como «hospital inteligente» y se realizaron búsquedas en bases de datos bibliográficas como el Servicio de Intercambio de Información de Investigación (http://www.riss.kr), el Servicio Nacional de Información de Ciencia y Tecnología (http://www.ntis.go.kr), Google (http://scholar.google.co.krhttp://www.google.com) y otros. Entre los resultados de la búsqueda, se seleccionaron como objetivo final de la investigación artículos, libros e informes de tendencias que pudieran proporcionar una interpretación académica del campo médico. La literatura introdujo los conceptos de hospitales inteligentes de varias maneras, como se muestra en la Tabla 1 [2,9-13].

Cuadro 1

Varios conceptos del «hospital inteligente»

CategoríaContenido
Frost & Sullivan [9] (2017)Una institución médica que proporciona prácticas médicas para minimizar los gastos excesivos de los usuarios y prevenir accidentes médicos por adelantado mediante el uso de una solución integrada basada en la información y la comunicación.
Karen Taylor [10] (2017)Una institución médica que optimiza el entorno TIC y establece un proceso automatizado con el objetivo de mejorar los procedimientos de tratamiento para los pacientes existentes e introducir nuevas funciones.
Agencia de Seguridad de las Redes y de la Información de la Unión Europea [11] (2016)Un hospital que mejora el proceso de tratamiento del paciente basado en IoT, optimiza la gestión de activos mediante el establecimiento de un entorno de TIC conectado a los activos internos del hospital y utiliza un proceso de automatización empresarial.
Asociación de la Industria de Software y Sistemas Integrados de Corea [12] (2018)Una institución médica que ha construido un sistema de gestión integrado para la atención segura del paciente y la gestión eficiente del hospital mediante el uso de las TIC para diversos recursos propiedad del hospital, como el personal médico, las instalaciones, la información y el equipo.
Centro de Diseño de Innovación del Hospital Asan de Seúl [2] (2020)Un hospital de próxima generación que excede los límites de los hospitales existentes en términos de calidad de atención, seguridad del paciente, experiencia del paciente y productividad mediante el uso de tecnologías relacionadas con la cuarta revolución industrial.
Ministerio de Salud y Bienestar [13] (2020)Un hospital que proporciona servicios médicos mediante la aplicación de TIC como 5G e IoT para mejorar los servicios médicos, como mejorar la seguridad del paciente, mejorar la calidad del diagnóstico y el tratamiento, y reducir los costos.

TIC: tecnología de la información y la comunicación, IoT: Internet de las cosas.

McKinsey Health presentó las principales características de los hospitales inteligentes [12] como el establecimiento de la interoperabilidad de los sistemas, las soluciones integradas móviles, la digitalización de toda la información, el establecimiento de sistemas de comunicación unificada, la provisión de una infraestructura central estable y la automatización del sistema. El Instituto de Desarrollo de la Industria de la Salud de Corea definió los hospitales inteligentes como un sistema holístico que requiere la participación de todas las partes que prestan servicios médicos orientados al consumidor para mejorar su productividad y la precisión de los servicios médicos mediante el uso de las TIC [1] (Tabla 2).

Cuadro 2

Características clave de los hospitales inteligentes introducidas por McKinsey Health [12

]

CategoríaContenido
A. Interoperabilidad de los sistemasLas personas, los sistemas y los procesos deben estar interconectados para que los datos puedan compartirse e integrarse de manera eficiente para ayudar con el diagnóstico, el tratamiento, la gestión y la toma de decisiones comerciales.
B. Soluciones integradas móvilesTodos los recursos, como las personas, los equipos y la tecnología, se integran en el móvil para reducir el punto de tratamiento tanto como sea posible.
Digitalización de toda la informaciónToda la información generada en los hospitales se almacena en un formato separado y estructurado para su uso en informes y análisis siempre que sea posible, con el objetivo de un flujo de trabajo automatizado y sin papel.
D. Establecimiento de un sistema de comunicaciones unificadasA través de la integración de audio, video y datos, se hace posible una comunicación fluida y segura entre todas las partes interesadas, incluidos los pacientes, los cuidadores y el personal médico.
Suministro de infraestructura básica estableRedes estables de alta velocidad, tecnología de identificación perfecta e interconexión de redes de sensores y sistemas integrados.
F. Automatización del sistemaDe la A a la E debe ser capaz de contribuir a una mejor experiencia de tratamiento del paciente mediante el aumento de la eficiencia y la productividad de la gestión hospitalaria.
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Después de la revisión de la literatura sobre hospitales inteligentes, realizamos una entrevista de grupo focal (FGI) para derivar el concepto de hospitales inteligentes y los tipos de servicios relevantes. La FGI procedió en el siguiente orden: selección de los sujetos de la entrevista, intercambio de la revisión de la literatura con los sujetos y una entrevista con expertos.

Para la FGI, se entrevistó a investigadores que eran miembros de la facultad en el departamento de gestión y desarrollo de sistemas de información hospitalaria en hospitales terciarios, así como a investigadores con experiencia académica en informática médica o tecnología de la información de salud.

Al proporcionar a los entrevistados los resultados de la revisión de la literatura, les pedimos que propusieran un concepto de hospital inteligente y los tipos de servicio que proporcionaría. La discusión entre los entrevistados duró hasta que se llegó a un consenso.

Los hospitales inteligentes se pueden definir como instituciones médicas que crean nuevo valor y conocimientos sobre la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la rentabilidad y la centralidad en el paciente utilizando las TIC, y las proporcionan de manera cuantitativa a los pacientes y al personal médico. Los servicios de los hospitales inteligentes se pueden clasificar en ocho tipos de tecnología: tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación, redes de comunicación de alta velocidad, Internet de las cosas (IoT), salud móvil, IA, robótica, realidad extendida y telesalud.

III. Ejemplos de los tipos de servicios representativos de los hospitales inteligentes

1. Servicios de reconocimiento y seguimiento de ubicación

Se pueden proporcionar diversos servicios midiendo y monitoreando la información de ubicación de objetos en un espacio específico utilizando tecnología de reconocimiento y seguimiento de ubicación basada en tecnología de comunicación de corto alcance [14]. Las tecnologías asociadas incluyen balizas, Bluetooth, Wi-Fi, Zigbee, RFID, GPS, A-GPS, códigos de barras, códigos QR y comunicación de banda ultra ancha (por ejemplo, estándar de tecnología 5G). En particular, mediante la introducción de un sistema de seguimiento de activos en tiempo real (por ejemplo, dispositivos médicos, suministros médicos y productos farmacéuticos) basado en sensores y etiquetas de balizas, las instituciones médicas pueden mejorar la eficiencia de la gestión logística relacionada con el trabajo hospitalario y el flujo de trabajo del personal médico [15,16] (Figura 1).

hir-2022-28-1-3f1.gifFigura 1Ejemplo de un servicio de gestión de activos en hospitales. Adaptado de Yoo et al. [15].

El Sistema de Salud Universitario, una institución médica en los Estados Unidos, introdujo una bomba de infusión inteligente con un RFID conectado, que se ha informado que aumenta la productividad y la eficiencia al reducir el tiempo requerido para que el personal médico use el dispositivo en el hospital del máximo anterior de 2 horas a 8-12 minutos a través del monitoreo de ubicación en tiempo real [17].

2. Servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad

Los servicios basados en redes de comunicación de alta velocidad, como la comunicación de alta velocidad 5G y Wi-Fi 6, proporcionan servicios médicos que superan las limitaciones anteriores de recopilación, utilización y comunicación de datos basadas en la nueva tecnología de comunicación inalámbrica. Wi-Fi 6, como red de comunicación de alta velocidad, es particularmente adecuado para su uso en sistemas hospitalarios donde hay un gran volumen de tráfico y frecuentes cambios y actualizaciones ambientales. Mediante el uso de acceso múltiple por división de frecuencia ortogonal (OFDMA; Tecnología Wi-Fi 6 que permite a múltiples clientes con diferentes requisitos acceder a un solo punto de acceso al mismo tiempo), el tiempo de espera de transmisión se puede reducir y la función de tiempo de activación objetivo permite ahorrar energía para los dispositivos y mejorar la duración de la batería. Usando Wi-Fi 6, es posible analizar con precisión los registros de los pacientes y los datos en tiempo real y mejorar los resultados del tratamiento mediante la administración precisa de medicamentos siguiendo un proceso objetivo de toma de decisiones basado en datos precisos y actualizados de los pacientes [18].

Los dispositivos médicos habilitados para Wi-Fi 6, como las bombas de infusión con tiempos de transferencia de datos ajustables, pueden reducir la superposición de uso y mejorar la eficiencia de la operación y el mantenimiento del dispositivo a través de OFDMA al permitir que hasta 30 dispositivos diferentes compartan la misma bomba y canal de infusión sin cambiar las órdenes [19].

Investigadores de la Facultad de Ciencia y Tecnología de Huazhong han propuesto un sistema integrado denominado «5G-Smart Diabetes» que maneja a los pacientes con diabetes utilizando aprendizaje automático, big data médico, redes sociales y ropa inteligente basada en tecnología inalámbrica 5G. Utilizando la tecnología 5G, este sistema monitorea continuamente los indicadores fisiológicos en pacientes con diabetes, comparte los datos relevantes y aplica un modelo de análisis de datos personalizado para proporcionar servicios de tratamiento personalizados sin ninguna restricción en la vida diaria del paciente [20].

Además, la reducción en el tiempo de transmisión de datos ha mejorado el uso de hospitales inteligentes en términos de monitoreo de salud. A través de servicios de red de comunicación rápida, el monitoreo de la salud se ha vuelto confiable en cualquier momento y en cualquier lugar. Incluso en países emergentes y zonas de difícil acceso, la falta de acceso a los datos ya no es un problema grave. Para mejorar aún más la situación, se están llevando a cabo investigaciones sobre el uso de una baja relación de potencia pico-promedio, un espectro eficiente, baja latencia y compresión y entrega de datos más rápida [21].

3. Servicios basados en IoT

Los servicios basados en IoT son tecnologías que conectan varios objetos integrados con sensores y funciones de comunicación a Internet, incluida la identificación de objetos, la construcción de redes, la fijación de sensores (sensación) y la instrucción de acción (control) [22,23]. Con IoT, los hospitales inteligentes se pueden desarrollar aprovechando sensores, métodos de conexión, protocolos de Internet, bases de datos, computación en la nube y análisis como infraestructura, y utilizando múltiples sistemas juntos en un compuesto [24]. IoT y las tecnologías de construcción inteligente se pueden utilizar para una amplia gama de propósitos, como disminuir los costos operativos, aumentar los efectos del tratamiento, reducir los retrasos en el diagnóstico, detectar el deterioro temprano, maximizar la utilización del equipo, mejorar la seguridad del paciente, aumentar la eficiencia energética en los edificios hospitalarios, aumentar la capacidad de ganancias, mejorar la experiencia del usuario, aumentar la eficiencia operativa y proteger los recursos [25]. En el campo de la enfermería, IoT se utiliza para automatizar la medición de los signos vitales de los pacientes y varios indicadores. Los sensores de medición de signos vitales basados en IoT se han miniaturizado gradualmente, como se muestra en la Figura 2, para conectarlos o insertarlos en el cuerpo, y se están agregando nuevos indicadores, como medir la postura del paciente y el número de pasos [26]. Los códigos de barras, RFID, reconocimiento de huellas dactilares / iris / rostro y sistemas de reconocimiento basados en ultrasonido se utilizan en edificios hospitalarios inteligentes [27].

hir-2022-28-1-3f2.gifFigure 2Examples of applications of Internet of Things technology in hospitals. (A) A mobile Electronic Medical Record (EMR) communicates with a near-field communication (NFC) system, and the mobile EMR displays progress after NFC tagging. (B) Combination of a wearable patient sensor and a dashboard.

The most actively used IoT-based technology is RFID systems, which are used for people, buildings, and medical devices, and research on the use of mobile near-field communication (NFC) systems has also been carried out [2832].

Un estudio en un centro médico académico en los Estados Unidos investigó el uso de un sistema en el que se adjunta un parche a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos que envía una alarma a las enfermeras a través del tablero. Informó que este sistema redujo la incidencia de úlceras de decúbito en los pacientes a aproximadamente un tercio de la tasa original, mejorando así la seguridad del paciente y la eficiencia de costos [33]. Un análisis de la efectividad de un sistema móvil de EMR basado en tecnología de comunicación de corto alcance en las salas de emergencia de los hospitales, como se muestra en la Figura 2, mostró que aumentó el tiempo de consulta del paciente al optimizar la distancia de viaje del personal médico y reducir el tiempo requerido para operar el equipo de TI [31,33].

Investigaciones recientes también han explorado el uso del aprendizaje automático y el IoT para diagnosticar a los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). El modelo propuesto, que se basa en el aprendizaje automático y el IoT, puede servir como un sistema de apoyo a la decisión clínica. Además, se espera que los resultados contribuyan a reducir la carga de trabajo excesiva de los médicos y a resolver el problema del hacinamiento de pacientes causado por covid-19 [34].

4. Mobile Health Services

Mobile health services are services provided through mobile devices such as cell phones, tablets, and wearable devices. Personal health records (PHRs), as a mobile health record system, are built to allow self-monitoring and management by collecting treatment and examination information from various medical institutions, as well as activity level, weight, and blood glucose data collected by smartphones [35,36]. Previous PHR-related research addressed the usability of these systems and their ability to increase patient participation [3739].

Researchers at the Icahn School of Medicine at Mount Sinai in the United States analyzed heart rate variability (HRV) data from medical staff asked to wear a smartwatch equipped with an app that measured HRV. The analysis revealed that COVID-19 infection could be detected through changes in HRV, even among those without symptoms. In an experiment performed at Stanford University, 81% of test participants wearing smart watches or fitness trackers were reported to have HRV up to 9 days before the onset of COVID-19 symptoms [40].

Given the fragmentation in the locations and subjects of existing medical services, the demand for services such as mobile EMRs that medical staff use to contact patients in various places is also increasing. An NHS-based app in the United Kingdom provides access to hospital EMRs, prescription refills, appointments, and treatment plan reviews [41].The use of mobile EMRs was confirmed to have partially increased actual work efficiency, but the results were often limited to Korea, and the research mostly focused on the targets and content [42] (Figure 3).

hir-2022-28-1-3f3.gifFigure 3Examples of hospital mobile terminal-based services. (A) Seoul National University Hospital’s PHR service. Using the application, the patient can check information such as the treatment schedule, treatment details, results of test, and prescription drugs. (B) Samsung Seoul Hospital’s mobile EMR service (DARWIN). PHR: personal health record, EMR: Electronic Medical Record.

5. AI-based Services

AI-based services use intelligence (learning, reasoning, perception, and understanding abilities) as the main technological element for the diagnosis and prediction of diseases [43,44]. AI serves as the engine of clinical decision support systems, which help physicians make clinical decisions for diagnosis and prescription, thereby enhancing the effectiveness, efficiency, and safety of treatment. In particular, image data-based AI services are being developed rapidly.

Johns Hopkins Hospital in the United States maximized the efficiency of the hospital system by introducing GE’s capacity command center (CCC) [45]. Furthermore, systems for making decisions using clinical data, not just by reading medical image data, are in progress [46].

Several hospitals have made efforts to introduce smart speakers. Many research results are expected to emerge owing to improvements in smart speakers’ performance and increasing awareness among the public over the last 2 to 3 years. Patients can easily use the system, mainly for routine functions such as TV control, but the protection of personal information is a major issue [47,48].

Several studies have reported on dashboard designs such as CCC, but reports on system improvements are rare. CCC was first applied in 2016, but only usability case reports have been published [49]. Although few studies have investigated the effects of AI dashboards, the effects of using data on system improvements have been demonstrated from various perspectives, and this framework has been applied to optimize human resource utilization, workflow improvement, and facilities [50].

6. Robot Services

Robot services involve robots performing medical actions on behalf of humans. The scope of these services in various fields includes surgery, rehabilitation, nursing care, and logistics.

As a remote collaborative care robot, “Rudy” by INF Robotics has nursing and telemedicine capabilities [43]. Seoul National University Hospital developed a robotic system using telepresence technology, which promotes direct communication between patients and medical staff to enable remote collaborative care. An economic evaluation showed that people made 4.01 times fewer doctor visits per year since the robot was deployed [51,52].

The Baylor Scott and White Health Care System evaluated the effect of the pet robot PARO, an FDA-approved biofeedback device, on the treatment of symptoms related to dementia and found that PARO reduced the pulse rate and the use of analgesics and psychoactive drugs [53]. Boston Children’s Hospital reported that a conversational social robot provided to children aged 3–10 years had a positive emotional impact [54].Otros robots de servicio de cuidado [43] incluyen el robot de apoyo a la excreción de Cyberdyne, una compañía de robots de rehabilitación; TUG, un robot de transporte autónomo desarrollado por Aethon en los Estados Unidos que transfiere y transporta sangre, medicamentos, comidas y basura [55]; Cuboid, desarrollado por Wireless City Planning; HOSPI, desarrollado por Panasonic; robots de cuarentena como GermFalcon, un robot de esterilización de aeronaves vendido por Dimer UVC Innovations; y UVD, producido por UVD Robots, una empresa danesa de robots [56]. En la Figura 4 se muestran ejemplos del uso de servicios médicos proporcionados por robots.

hir-2022-28-1-3f4.gifFigura 4Ejemplos del uso de servicios médicos por parte de robots. (A) Robot de transporte autónomo, TUG. Adaptado de Siao et al. [55]. (B) Robot de cuarentena, UVD. Adaptado de Holland et al. [56]. (C) Robot de atención colaborativa remota en el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl. Adaptado de Lee y Kim [52].

7. Servicios de realidad extendida

La realidad extendida se refiere a tecnologías y servicios ultrarrealistas, que incluyen realidad virtual (VR), realidad aumentada (AR) y realidad mixta (MR). La realidad virtual permite una experiencia virtual al proporcionar una señal virtual a los sentidos del usuario, mientras que la realidad aumentada aumenta la realidad al proporcionar información digital. MR combina AR con VR en el mundo real [57].

La realidad virtual en aplicaciones de atención médica se puede utilizar potencialmente para habilidades clínicas, capacitación y educación de los profesionales para abordar las deficiencias cognitivas, psicológicas, motoras y funcionales. Los médicos están mostrando más interés en los ensayos clínicos y la investigación aplicada con simulaciones de realidad virtual debido a los comentarios alentadores publicados en la literatura médica [58]. Además, ciertas habilidades quirúrgicas adquiridas a través de un simulador de realidad virtual se pueden transferir a la sala de operaciones, y el rendimiento quirúrgico real se puede predecir a partir de sus resultados [59].

El Imperial College Healthcare NHS Trust desarrolló la tecnología AR para la cirugía de reconstrucción de extremidades utilizando un modelo vascular tridimensional (3D) con vasos perforantes. Este sistema permite la identificación preoperatoria de estructuras anatómicas sin incisión al proporcionar información de angiografía por TC. Reduce el tiempo de anestesia y los resultados adversos relacionados con la cirugía, acorta el tiempo de entrenamiento quirúrgico y proporciona soporte remoto para la cirugía. Además, a través de la tecnología de suministro de información de medicamentos utilizando AR, los pacientes pueden ver el mecanismo de acción de los medicamentos en un formato gráfico 3D [60,61].

Virtual Iraq es un programa que forma parte de BraveMind y fue desarrollado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos y la Universidad del Sur de California [62]. Crearon un programa de realidad virtual basado en datos clínicos para tratar a los soldados con TEPT [63]. VIPAAR (http://helplightning.com) ha estado proporcionando tecnología de telemedicina utilizando MR en América del Norte. Además, la Plataforma Avanzada de Navegación Quirúrgica (https://www.surgicaltheater.com/) es una solución AR / VR que ayuda a los médicos a establecer planes quirúrgicos precisos y estables mediante la identificación de las estructuras tridimensionales de los vasos sanguíneos y los nervios en el cerebro durante la cirugía de cabeza y cuello.

Shionogi Pharmaceutical en Japón desarrolló una aplicación terapéutica digital, AKL-T01, que condujo a mejoras significativas en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad que jugaban regularmente juegos con niveles de dificultad optimizados individualmente utilizando la aplicación [64]. Un ensayo clínico de reSET, una aplicación de tratamiento de adicciones a las drogas desarrollada por Pear Therapeutics, mostró que la proporción de pacientes que permanecieron abstinentes mientras usaban la aplicación fue del 40,3%, que fue mayor que la de los pacientes que no usaron la aplicación (17,6%) [65].

8. Telesalud

La telesalud se refiere a una forma de servicios médicos prestados desde un sitio distante utilizando las TIC e incluye conceptos como una unidad de cuidados intensivos (tele-UCI), tele-consultoría y tele-colaboración. La telesalud se puede realizar de forma sincrónica (teléfono y video), asíncrona (mensajes del portal del paciente, consultas electrónicas) y a través de agentes virtuales (chatbots) y dispositivos portátiles, sin contacto físico [66].

En los Estados Unidos, American Well y Doctor on Demand brindan atención primaria a personas que viven en lugares remotos. Twine Health, adquirida por Fitbit, permite a los pacientes trabajar con los médicos para crear planes de acción y usar el dispositivo y las aplicaciones para rastrear el progreso e inducir cambios de comportamiento. A través de tabletas, los pacientes tienen conversaciones con sus entrenadores de salud y participan en el proceso de tratamiento. TytoCare es un dispositivo portátil que permite a los padres consultar con los médicos compartiendo imágenes y registros a través de chats de video para monitorear las enfermedades de sus hijos y analizar los resultados.Una tele-UCI [67] se conecta a través de un centro de comando externo a los pacientes y al personal médico a través de medios audiovisuales y electrónicos en tiempo real en la UCI para intercambiar información médica [6872]. Según un estudio de Rosenfeld et al. [68] en el Hospital Johns Hopkins, un análisis de los impactos financieros del programa de tele-UCI mostró que la duración de la estancia en la UCI se acortó y los resultados clínicos mejoraron, lo que resultó en una reducción del 24,6% en el costo por caso (Tabla 3).

Cuadro 3

Tendencias de investigación relacionadas con la telesalud

EstudiarHospitalCambio en la mortalidad en la UCICambio promedio de LOSTipo de estudio (diseño)Variable de resultado
Rosenfeld et al. [68] (2000)Una UCI quirúrgica de 10 camas en la Institución Médica Johns HopkinsLa tasa de mortalidad ajustada por gravedad en la UCI disminuyó en un 46% – Hospital en un 30%La duración de la estancia en la UCI disminuyó en un 30%Estudio de cohorte triple de series temporales observacionalesUCI quirúrgica en un hospital de 450 camas, afiliado al mundo académico
Zawada et al. [69] (2009)Realizado en el Sistema de Salud Avera (un gran hospital terciario, tres hospitales rurales, dos hospitales comunitarios y 9 centros de cuidados críticos)La tasa de mortalidad ajustada osciló entre la reducción sin cambios y la reducción del 29%La reducción de LOS varió de 22.5% a 45% (9 sitios)Estudio de cohorte de series temporales observacionalesHospital terciario de referencia de 506 camas para el Sistema de Salud de Avera, 3 hospitales regionales rurales con 10, 6 y 10 camas de UCI, respectivamente, 2 hospitales comunitarios (100 camas en total) y 9 hospitales de acceso crítico (25 camas)
Morrison et al. [70] (2010)Dos hospitales comunitarios en el área metropolitana de ChicagoNo hay efecto significativo sobre la UCI o la mortalidad total no UCI/UCISin efecto sobre LOSAntes y después del juicioDos UCI de adultos en un hospital universitario de atención terciaria de 650 camas
Lilly et al. [71] (2011)Universidad de MassachusettsDisminución del 2,1%Disminución de 1,9 díasEstudio prospectivo de práctica clínica de cuña escalonada7 UCI (3 médicas, 3 quirúrgicas y 1 cardiovascular mixta) en 2 campus de un centro médico académico de 834 camas
Young et al. [72] (2011)RevisiónEl odds ratio para los datos agrupados fue de 0,80, mostrando una reducciónDisminución de 1,26 días

UCI: unidad de cuidados intensivos, LOS: duración de la estancia.

IV. Discusión

Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la rentabilidad y los servicios centrados en el paciente, hemos demostrado a través de ejemplos prácticos que los servicios hospitalarios inteligentes pueden crear nuevo valor y conocimientos que no son proporcionados por los servicios médicos existentes y proporcionarlos a los pacientes y al personal médico.

Se espera que los ocho servicios proporcionados por los hospitales inteligentes contribuyan a resolver los siguientes problemas en las instituciones médicas relacionados con la respuesta a la COVID-19. Al aplicar el reconocimiento y seguimiento de la ubicación, ioT y las tecnologías de IA a la gestión de activos y el monitoreo de pacientes en la sala, será posible mejorar la eficiencia de los servicios integrados de atención de enfermería. El uso de robots, comunicación de alta velocidad, XR y tecnologías de telesalud para la telemedicina de paciente a médico y la telementoría de profesional a profesional, el tratamiento, la educación y la capacitación en instituciones médicas se operarán de manera más segura y eficiente.

Se necesitan los siguientes esfuerzos de política para motivar servicios hospitalarios inteligentes útiles dentro de las instituciones médicas. En primer lugar, el gobierno debe fomentar la difusión de hospitales inteligentes a través de diversas políticas. El tamaño del mercado debe ampliarse a través de diversas políticas para revitalizar el ecosistema industrial relacionado con los hospitales inteligentes. Se necesitan políticas de incentivos adecuadas para motivar a los hospitales existentes a transformarse en hospitales inteligentes. Es necesario promover la difusión de hospitales inteligentes a través de incentivos directos e indirectos, como la certificación de instituciones médicas y la configuración de tarifas relacionadas.

En segundo lugar, es necesario que las instituciones médicas revisen y complementen el proceso de trabajo hospitalario existente para que las unidades tecnológicas de los servicios hospitalarios inteligentes puedan reflejarse activamente en el diseño de nuevos espacios de construcción, así como en espacios e instalaciones en hospitales existentes.

Con la introducción de los hospitales inteligentes, la gestión preventiva de la salud se proporciona en varios espacios de vida de las comunidades locales, como hogares y lugares de trabajo, utilizando las últimas TIC, como sensores móviles y portátiles, que se espera logren servicios médicos centrados en el cliente a los que se pueda acceder desde la comodidad de las residencias de las personas a través de la expansión virtual de los hospitales sin restricciones de espacio físico. Además, sobre la base de los datos recopilados a través de hospitales inteligentes, se pueden definir, medir cuantitativamente y retroalimentar indicadores detallados específicos relacionados con los aspectos centrales del valor médico para informar la política de atención médica.

En tercer lugar, la industria debe mantener una estrecha relación de cooperación con las instituciones médicas, que son los consumidores de los servicios, y perseguir la comercialización de tecnologías relacionadas basadas en demostraciones en el campo médico práctico.

Por último, las partes interesadas de la industria, el mundo académico, la investigación y el campo médico deben formar un órgano consultivo relacionado con la normalización para mantener una estrecha comunicación, dirigir la normalización en las industrias nacionales y extranjeras y contribuir a mejorar la competitividad en el mercado pertinente [73].

Los datos recopilados a través de servicios hospitalarios inteligentes dentro de las instituciones médicas contribuirán al establecimiento de políticas nacionales de atención médica mediante la definición y medición cuantitativa de indicadores detallados relacionados con los aspectos centrales del valor médico. La introducción activa del concepto de hospital inteligente permitirá la gestión preventiva de la salud en los diversos espacios de vida de las comunidades locales, como los hogares y el trabajo, más allá de las limitaciones de espacio físico de los hospitales existentes. Esta «expansión virtual de los hospitales» contribuirá a la realización de servicios médicos orientados al cliente que las personas encuentran en su vida diaria.

Destacada

Impacto de las características hospitalarias y la estructura de gobierno en la adopción de tecnologías de seguimiento para el uso clínico y de la cadena de suministro: estudio longitudinal de hospitales de EE. UU.

A pesar de la creciente tasa de adopción de tecnologías de seguimiento en hospitales en los Estados Unidos, pocos estudios empíricos han examinado los factores involucrados en dicha adopción dentro de diferentes contextos de uso (por ejemplo, contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro). Hasta la fecha, ningún estudio ha examinado sistemáticamente cómo las estructuras de gobernanza afectan la adopción de tecnología en diferentes contextos de uso en los hospitales. Dado que la estructura de gobierno del hospital gobierna fundamentalmente los flujos de trabajo y las operaciones de atención médica, comprender su papel crítico proporciona una base sólida desde la cual explorar los factores involucrados en la adopción de tecnologías de seguimiento en los hospitales.

Objetivo:Este estudio tiene como objetivo comparar los factores críticos asociados con la adopción de tecnologías de seguimiento para usos clínicos y de la cadena de suministro y examinar cómo los tipos de estructura de gobierno afectan la adopción de tecnologías de seguimiento en los hospitales.

Métodos:Este estudio se realizó sobre la base de un conjunto de datos de censo nacional completo y longitudinal que comprende 3623 hospitales únicos en 50 estados de los Estados Unidos de 2012 a 2015. Utilizando modelos de regresión logística poblacional de efectos mixtos para dar cuenta de los efectos dentro y entre los hospitales, capturamos y examinamos los efectos de las características, ubicaciones y estructura de gobierno del hospital en los ajustes al desarrollo innato de la tecnología de seguimiento a lo largo del tiempo.

Resultados: De 2012 a 2015, descubrimos que la proporción de hospitales en los que las tecnologías de seguimiento se implementaron completamente para uso clínico aumentó del 36,34% (782/2152) al 54,63% (1316/2409), y la del uso en la cadena de suministro aumentó del 28,58% (615/2152) al 41,3% (995/2409). También descubrimos que los factores de adopción afectan los contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro de manera diferente. En el contexto de uso clínico, en comparación con los hospitales ubicados en áreas urbanas, los hospitales en áreas rurales (odds ratio [OR] 0,68; IC del 95%: 0,56-0,80) tienen menos probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento. En el contexto del uso de la cadena de suministro, el tipo de estructura de gobierno influye en el seguimiento de la adopción de tecnología. En comparación con los hospitales no afiliados a un sistema de salud, las tasas de implementación aumentaron a medida que los hospitales afiliados a un sistema de salud más centralizado: aumento de 1,9 veces (OR 1,87; IC del 95%: 1,60-2,13) para los hospitales descentralizados o independientes, aumento de 2,4 veces (OR 2,40; IC del 95%: 2,07-2,80) para los sistemas de salud moderadamente centralizados y aumento de 3,1 veces para los sistemas de salud centralizados (OR 3,07, IC del 95%: 2,67-3,53).

Principales conclusiones

Con un gran conjunto de datos longitudinales a nivel hospitalario de EE. UU., Observamos que, de 2012 a 2015, la proporción de hospitales en los que las tecnologías de seguimiento se implementaron completamente para uso clínico aumentó del 36,34% (782/2152) al 54,63% (1316/2409) y para el uso de la cadena de suministro aumentó del 28,58% (615/2152) al 41,3% (995/2409). Encontramos que los hospitales más grandes tenían más probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento tanto en contextos clínicos como de uso de la cadena de suministro, lo que indica disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños. También descubrimos que los factores de adopción afectan los contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro de manera diferente. En el contexto de uso clínico, en comparación con los hospitales ubicados en áreas urbanas, los hospitales en áreas rurales (OR 0,68; IC del 95%: 0,56-0,80) tienen menos probabilidades de adoptar completamente las tecnologías de seguimiento, lo que muestra evidencia de disparidad de ubicación. En el contexto del uso de la cadena de suministro, el tipo de estructura de gobierno influye en el seguimiento de la adopción de tecnología. En comparación con los hospitales no afiliados a un sistema de salud, las tasas de implementación aumentaron a medida que los hospitales afiliados a un sistema de salud más centralizado: aumento de 1,9 veces (OR 1,87; IC del 95%: 1,60-2,13) para los hospitales descentralizados o independientes, aumento de 2,4 veces (OR 2,40; IC del 95%: 2,07-2,80) para los sistemas de salud moderadamente centralizados y aumento de 3,1 veces para los sistemas de salud centralizados (OR 3,07, IC del 95%: 2,67-3,53).

Este estudio es la primera investigación longitudinal que examina empíricamente los diferentes factores asociados con la adopción de tecnologías de seguimiento en diferentes contextos de uso. Este es también el primer estudio que examina el impacto de los tipos de estructuras de gobierno en la adopción de tecnología en diferentes contextos de uso en hospitales. Al hacerlo, proporcionamos una evaluación censal y una visión general longitudinal de cómo las características del hospital y la estructura de gobierno están relacionadas con las tasas de adopción de la tecnología de seguimiento en contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro. Este estudio informa a los investigadores, proveedores de atención médica y formuladores de políticas que las características, ubicaciones y estructuras de gobierno de los hospitales tienen diferentes impactos en la adopción de tecnologías de seguimiento para el uso clínico y de la cadena de suministro y en las disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños y con diferentes ubicaciones y estructuras de gobierno. Este estudio tiene importantes implicaciones gerenciales para el desarrollo de hospitales inteligentes que utilizan tecnologías de seguimiento para establecer su infraestructura hospitalaria e implicaciones prácticas para examinar el impacto de los tipos de estructuras de gobierno en la adopción de otras tecnologías en contextos de salud.

Conclusiones: Como el primero de este tipo de estudios, proporcionamos una visión general longitudinal de cómo las características del hospital y la estructura de gobierno afectan conjuntamente las tasas de adopción de la tecnología de seguimiento en contextos de uso clínicos y de la cadena de suministro, lo cual es esencial para desarrollar una infraestructura inteligente para sistemas hospitalarios inteligentes. Este estudio informa a los investigadores, proveedores de atención médica y formuladores de políticas que las características, ubicaciones y estructuras de gobierno de los hospitales tienen diferentes impactos en la adopción de tecnologías de seguimiento para el uso clínico y de la cadena de suministro y en las disparidades de recursos de salud entre hospitales de diferentes tamaños, ubicaciones y estructuras de gobierno.

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EL VALOR PREDICTIVO DEl News2 SE MEJORA MEDIANTE LA ADICIÓN DE LA FRACCIÓN DE OXÍGENO INSPIRADO COMO VARIABLE CATEGÓRICA PONDERADA

El National Early Warning Score (NEWS2) está validado para la predicción del deterioro agudo, sin embargo, la clasificación binaria del oxígeno inspirado (FiO2) puede ser una limitación. Se probó si la incorporación de FiO2 como variable categórica ponderada mejora la validez predictiva de NEWS2.

MÉTODOS: Estudio de cohorte retrospectivo de 3704 ingresos en salas de adultos entre el 01/01/17 y el 30/03/21, con una infección respiratoria viral (SARS-CoV-2/Influenza). Se extrajeron 143.157 observaciones fisiológicas longitudinales. Fio2 se transformó en una variable categórica ponderada y se le asignaron 0-3 puntos, sustituyendo los 0/2 puntos originales. El resultado primario fue un compuesto de paro cardíaco, ingreso no planificado en cuidados críticos o muerte dentro de las 24 horas posteriores a la observación. Se otorgó la aprobación ética.

RESULTADOS: Características basales: edad (media±SD) 60,4±19,4 años, sexo masculino n(%) 1949(52,6%), recuento de comorbilidad de Charlson (media±DE) 1,6±2,3. El resultado primario ocurrió en 493 (13,3%) pacientes y se asoció fuertemente con la FiO ponderada2 puntuación (χ2, p=<0,001). En pacientes que recibieron oxígeno suplementario, el área bajo la curva característica de operación del receptor fue mayor para NEWS-FiO2 (0,810 [IC del 95%: 0,807-0,814]) versus NEWS2 (0,771 [IC del 95%: 0,767-0,774]). Esta mejora persistió en toda la cohorte. En el umbral de 5 puntos, el valor predictivo positivo (VPP) aumentó en un 22,0% (número necesario para evaluar el 6,7) para solo una disminución del 3,9% en la sensibilidad.

CONCLUSIONES: Incorporación de FiO ponderada2 into NEWS2 mejora la validez predictiva de los eventos adversos, en particular mediante la mejora de la VPP. Se requiere confirmación con análisis prospectivo.

IMPLICACIONES CLÍNICAS: FiO ponderada2 debe considerarse en la próxima iteración de NEWS2. Esto se puede poner en práctica automáticamente dentro de las historias clínicas electrónicas o manualmente con una tabla de referencia.

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No sería el momento de las vacunas Contra el Covid? actualizadas.

Mientras no tengamos otras alternativas hay que seguir vacunando con lo que tenemos y tecnologías de ARNm anterior, pero esta llegando el momento que se modifique con antígenos actualizados, para evitar los periódicos aumentos de casos, que se producen por escapes, ante caídas en el dosaje de anticuerpos y el aumento de los casos.

Infecciones avanzadas con SARS-CoV-2 omicron a pesar de la dosis de refuerzo de la vacuna de ARNm

Kulman C. January 18, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00090-3

La variante preocupante más reciente del SARS-CoV-2 que ha surgido se ha denominado omicron.1 Su potencial de evasión inmunitaria fue predicho por datos genómicos y ha sido confirmado preliminarmente por observaciones de una mayor incidencia de reinfecciones e infecciones intercurrentes.2 Esto ha desencadenado llamados para intensificar los programas de vacunación, incluida la provisión de dosis de refuerzo de la vacuna.3Un grupo de visitantes alemanes que habían recibido tres dosis de vacunas contra el SARS-CoV-2, incluidas al menos dos dosis de una vacuna de ARNm, experimentaron infecciones avanzadas con omicron entre finales de noviembre y principios de diciembre de 2021, mientras estaban en Ciudad del Cabo, Sudáfrica. El grupo estaba formado por cinco mujeres blancas y dos hombres blancos con una edad promedio de 27,7 años (rango 25-39) y un índice de masa corporal promedio de 22,2 kg/m2 (rango 17,9-29,4) , sin antecedentes médicos de interés. Cuatro de los individuos estaban participando en una capacitación optativa clínica en diferentes hospitales de Ciudad del Cabo, mientras que los demás estaban de vacaciones. Los individuos eran miembros de dos grupos sociales no vinculados y participaban en la vida social regular en Ciudad del Cabo, de conformidad con los protocolos aplicables de COVID-19. A su llegada durante la primera quincena de noviembre de 2021

Seis personas fueron vacunadas completamente con BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer–BioNTech, Mainz, Alemania), cinco de las cuales recibieron una tercera dosis (refuerzo) de BNT162b2 en octubre o principios de noviembre de 2021. Una persona había recibido una dosis completa de CX-024414 (Spikevax, Moderna, Cambridge, MA, EE. UU.) a principios de octubre de 2021; esto no estaba en línea con las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos en ese momento, que sugería media dosis para estimular a las personas sanas.5El séptimo individuo recibió una dosis inicial de ChAdOx1-S (Vaxzevria, AstraZeneca, Cambridge, Reino Unido), seguida de una dosis de BNT162b2 para completar la inmunización primaria y una dosis de refuerzo de la misma vacuna. A excepción del refuerzo CX-024414, todas las vacunas se realizaron de acuerdo con las recomendaciones europeas.

Los puntos de tiempo tempranos de las vacunas primarias y de refuerzo de algunas personas se debieron a su ocupación en el campo de la medicina. Nadie informó antecedentes de infección por SARS-CoV-2.Durante un marcado aumento en la incidencia de infecciones por SARS-CoV-2 en la provincia de Western Cape, estas personas observaron la aparición de síntomas respiratorios entre el 30 de noviembre y el 2 de diciembre de 2021. Las infecciones por SARS-CoV-2 fueron diagnosticadas por laboratorios de diagnóstico acreditados por ISO 15189 utilizando ensayos moleculares aprobados por el regulador nacional. La investigación fue aprobada por los Comités de Ética de Investigación en Salud de la Universidad de Stellenbosch (C21/12/004_COVID-19) y la Universidad de Ciudad del Cabo (279/2021) y todos los participantes dieron su consentimiento informado. Obtuvimos muestras de hisopo y suero de 2 a 4 días después del inicio de los síntoma.

 Todos los pacientes fueron colocados en aislamiento doméstico y utilizaron un diario de síntomas para documentar el curso de la enfermedad durante el período de observación de 21 días.La enfermedad se clasificó como leve (n = 4) o moderada (n = 3; dificultad para respirar) de acuerdo con las Pautas de tratamiento de COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud. Dos individuos estaban asintomáticos al final del período de observación (día 21). Los niveles de oxigenación sanguínea (SPO 2 ) se mantuvieron en rango normal (>94%) sin excepción y ninguno de los pacientes requirió hospitalización. La prevalencia de los síntomas a lo largo del tiempo se proporciona en el apéndice (pág. 4) .Los siete individuos estaban infectados con omicron (linaje PANGO B.1.1.529, clado 21K de Nextstrain). Las cargas virales oscilaron entre 4,07 y 8,22 (media de 6,38) log 10 copias de ARN viral por ml de eluato de hisopo. Los niveles de anticuerpos contra la espiga oscilaron entre 15 000 unidades arbitrarias (AU) por ml y más de 40 000 AU/ml, con una media de aproximadamente 22 000 AU/ml de suero ( apéndice p 3 ).Se detectaron respuestas sólidas de células T CD4 y CD8 a las proteínas de punta, nucleocápside y membrana del SARS-CoV-2 en seis de los participantes evaluados después de un mínimo de 2 semanas después del inicio de los síntomas ( apéndice p 5 ), a frecuencias de 0· 011–0·192% para CD4+ y 0·004–0·079% para células T CD8+.Estas fueron las primeras infecciones de avance documentadas con la variante omicron en personas completamente vacunadas después de recibir dosis de vacuna de refuerzo. Algunas de estas personas habían recibido dosis de vacunas heterólogas, de acuerdo con la práctica global emergente. Las dosis de refuerzo se administraron 21 a 37 semanas después de la segunda dosis de la vacuna, y las infecciones intercurrentes ocurrieron 22 a 59 días después. Al comienzo de sus infecciones progresivas, todos los individuos tenían altos niveles de anticuerpos de unión a proteínas virales, similares a los niveles informados 4 semanas después de la segunda dosis de la vacuna.6y como se esperaba después de recibir las dosis de la vacuna de refuerzo.7Aún no se han informado las cargas de ARN viral en las infecciones por variantes de omicron. Aún se desconoce si las cargas virales observadas en nuestro grupo son diferentes de las de los individuos no vacunados o vacunados de manera diferente. Durante la infección por SARS-CoV-2 de tipo salvaje, se encontró una carga promedio de ARN viral de 5·83 log 10 copias de ARN viral por hisopo en muestras tomadas hasta el día después del inicio de los síntomas.8con un máximo de 8·85 log 10 copias de ARN viral por hisopo. En este grupo de personas, se detectó un promedio de 6,38 log 

10 copias de ARN viral por ml de hisopo eluido, con la carga viral más alta (8,22 log 

10 ) detectada el día 4 después del inicio de los síntomas. Esto sugiere que los individuos eran infecciosos, de acuerdo con la ocurrencia de grupos de infección que no perdonaron a ninguno de los miembros de los dos grupos.Se detectaron respuestas específicas de células T en todos los participantes evaluados al menos 2 semanas después del inicio de los síntomas, en el rango informado después de la vacunación.

9con respuestas adicionales de células T a la nucleocápside viral y proteínas de membrana.El curso leve a moderado de la enfermedad sugiere que la vacunación completa seguida de una dosis de refuerzo sigue brindando una buena protección contra la enfermedad grave causada por omicron. Sin embargo, no podemos excluir las secuelas a largo plazo de COVID-19. Además, nuestros hallazgos se limitan a un bajo número de individuos en individuos relativamente jóvenes y por lo demás sanos (n = 7). Esta serie de casos agrega evidencia adicional de que, como se predijo, omicron es capaz de evadir la inmunidad inducida por las vacunas de ARNm in vivo. Sudáfrica introdujo vacunas de refuerzo recientemente para personas inmunizadas con dos dosis de BNT162b2, por lo que la presencia de este grupo de Alemania presentó una oportunidad única para estudiar infecciones de avance de omicron en personas con refuerzos de vacunas de ARNm.Los datos in vitro sugieren títulos más bajos de anticuerpos neutralizantes contra omicron en comparación con otros linajes de SARS-CoV-2 después de la vacunación con BNT162b2, pero títulos más altos después de una tercera dosis.10 11 12respaldando los pedidos de dosis de refuerzo, mientras que la variante omicron parece estar extendiéndose a nivel mundial. Nuestro estudio, sin embargo, demuestra una prevención insuficiente de la infección sintomática en individuos por lo demás sanos que habían recibido tres dosis de vacunas de ARNm de COVID-19.Estos hallazgos respaldan la necesidad de vacunas actualizadas para brindar una mejor protección contra la infección sintomática con omicron13y enfatizar que se deben mantener las medidas no farmacéuticas. De manera alentadora, los primeros datos de Sudáfrica sugieren que la eficacia de la vacuna BNT162b2 se mantuvo, aunque se redujo, contra la hospitalización.14

Efecto de los refuerzos de vacunas de ARNm contra la infección Omicron por SARS-CoV-2 en Qatar

Laith J. Abu-Raddad, Ph.D.,Hiam Chemaitelly, Ph. D., Houssein H. Ayoub, , Sawsan AlMukdad, M.Sc. Hadi M. Yassine, doctorado, Hebah A. Al-Khatib, Ph. D., María K. Smatti, M.Sc., Patrick Tang, MD, PhD, Mohammad R. Hasan, Ph. D., Dr. Peter Coyle, Zaina Al-Kanaani, Ph. D., Einas Al-Kuwari, MD,

FONDO

La disminución de la protección de la vacuna contra la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y la aparición de la variante omicron (o B.1.1.529) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) han llevado a acelerar los esfuerzos para escalar aumentar la vacunación de refuerzo. La protección conferida por las dosis de refuerzo de las vacunas BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y mRNA-1273 (Moderna) en Qatar, en comparación con la protección conferida por la serie primaria de dos dosis, no está clara.

MÉTODOS

Realizamos dos estudios de cohortes retrospectivos emparejados para evaluar la efectividad de la vacunación de refuerzo, en comparación con la de una serie primaria de dos dosis sola, contra la infección sintomática por SARS-CoV-2 y la hospitalización y muerte relacionadas con Covid-19 durante una gran ola de omicron desde el 19 de diciembre de 2021 hasta el 26 de enero de 2022. La asociación del estado de refuerzo con la infección se estimó con el uso de modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

RESULTADOS

En una población de 2 239 193 personas que habían recibido al menos dos dosis de la vacuna BNT162b2 o mRNA-1273, los que también habían recibido un refuerzo se emparejaron con personas que no habían recibido un refuerzo. Entre las personas vacunadas con BNT162b2, la incidencia acumulada de infección omicron sintomática fue del 2,4 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 2,3 a 2,5) en la cohorte de refuerzo y del 4,5 % (IC del 95 %, 4,3 a 4,6) en la cohorte sin refuerzo después de 35 días de seguimiento. La eficacia del refuerzo contra la infección omicron sintomática, en comparación con la de la serie primaria, fue del 49,4 % (IC del 95 %, 47,1 a 51,6). La eficacia del refuerzo contra la hospitalización y muerte relacionadas con Covid-19 debido a la infección por omicron, en comparación con la serie primaria, fue del 76,5 % (IC del 95 %, 55,9 a 87,5). Eficacia de refuerzo de BNT162b2 contra la infección sintomática con el delta (o B.1.617. 2) variante, en comparación con la serie primaria, fue del 86,1% (IC del 95%, 67,3 a 94,1). Entre las personas vacunadas con ARNm-1273, la incidencia acumulada de infección omicron sintomática fue del 1,0 % (IC del 95 %, 0,9 a 1,2) en la cohorte de refuerzo y del 1,9 % (IC del 95 %, 1,8 a 2,1) en la cohorte sin refuerzo después de 35 días; la eficacia del refuerzo contra la infección por omicron sintomática, en comparación con la serie primaria, fue del 47,3 % (IC del 95 %, 40,7 a 53,3). Se observaron pocos casos graves de Covid-19 en las cohortes vacunadas con mRNA-1273. la eficacia del refuerzo contra la infección por omicron sintomática, en comparación con la serie primaria, fue del 47,3 % (IC del 95 %, 40,7 a 53,3). Se observaron pocos casos graves de Covid-19 en las cohortes vacunadas con mRNA-1273. la eficacia del refuerzo contra la infección por omicron sintomática, en comparación con la serie primaria, fue del 47,3 % (IC del 95 %, 40,7 a 53,3). Se observaron pocos casos graves de Covid-19 en las cohortes vacunadas con mRNA-1273.

CONCLUSIONES

Los refuerzos de ARN mensajero (ARNm) fueron altamente efectivos contra la infección delta sintomática, pero fueron menos efectivos contra la infección omicrónica sintomática. Sin embargo, con ambas variantes, los refuerzos de ARNm condujeron a una fuerte protección contra la hospitalización y la muerte relacionadas con Covid-19. (Financiado por Weill Cornell Medicine–Qatar y otros).

et al.

Destacada

Diez principales innovaciones médicas para 2022. Publicación de la Cleveland Clínic.

Aquí, en orden de importancia anticipada, están las 10 principales innovaciones médicas para 2022:

1. Próxima generación de vacunología de ARNm . Los avances en la generación, purificación y administración celular de ARN han permitido el desarrollo de terapias de ARN en una amplia gama de aplicaciones, como el cáncer y el virus del Zika. La tecnología es rentable y relativamente simple de fabricar. Además, la pandemia de COVID-19 demostró que el mundo necesitaba un desarrollo rápido de una vacuna que fuera fácil de implementar en todo el mundo. Debido a investigaciones previas que sentaron las bases para esta tecnología, se desarrolló, produjo, aprobó e implementó una vacuna efectiva contra el COVID-19 en menos de un año. Esta tecnología que cambia el panorama tiene el potencial de eliminar de manera rápida y eficiente algunas de las enfermedades más desafiantes de la atención médica.

2. Terapia dirigida a PSMACada año, a más de 200 000 estadounidenses se les diagnostica cáncer de próstata, el cáncer más comúnmente diagnosticado entre los hombres estadounidenses. La detección temprana y las imágenes exitosas son fundamentales para la localización del tumor, la estadificación de la enfermedad y la detección de recurrencias. El antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA), que se encuentra en altos niveles en la superficie de las células del cáncer de próstata, es un biomarcador potencial de la enfermedad. PSMA PET utiliza un trazador radiactivo para localizar y adherirse a las proteínas PSMA, haciéndolas visibles mediante imágenes PET. Este enfoque se puede usar junto con tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para visualizar dónde residen las células de cáncer de próstata. En 2020, esta tecnología recibió la aprobación de la FDA basada en ensayos de fase 3 que mostraron una precisión sustancialmente mayor para detectar metástasis de cáncer de próstata en comparación con las imágenes convencionales con tomografías computarizadas y óseas.

3. Nuevo tratamiento para la reducción de LDL. Los niveles elevados de colesterol en la sangre, en particular las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), contribuyen significativamente a las enfermedades cardiovasculares. En 2019, la FDA revisó la solicitud de inclisiran en el tratamiento de la hiperlipidemia primaria (incluida la hipercolesterolemia hereditaria) en adultos que tienen niveles elevados de LDL-C mientras reciben una dosis máxima tolerada de terapia con estatinas. Inclisiran es un pequeño ARN de interferencia inyectable sintetizado químicamente que se dirige a la proteína PCSK9. A diferencia de las estatinas, requiere dosificación poco frecuente (dos veces al año) y proporciona una reducción eficaz y sostenida del LDL-C junto con las estatinas. Su efecto prolongado puede ayudar a aliviar el incumplimiento de la medicación, una de las principales causas del fracaso en la reducción de los niveles de LDL-C.

4. Nuevo fármaco para el tratamiento de la diabetes tipo 2 . En los EE. UU., 1 de cada 10 personas tiene diabetes. Una terapia potencial es un polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y un agonista del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) inyectable una vez por semana que tiene como objetivo controlar el azúcar en la sangre. Inyectados debajo de la piel, los receptores GLP-1 y GIP hacen que el páncreas libere insulina y bloquee la hormona glucagón, lo que limita los picos de azúcar en la sangre después de una comida. Además, ralentiza la digestión, lo que ayuda a las personas a permanecer satisfechas por más tiempo y a comer menos. Los últimos ensayos de fase 3 revelan que el tratamiento reduce significativamente la hemoglobina A1C en la diabetes tipo 2 y apoya la pérdida de peso, lo que lo convierte potencialmente en la terapia más eficaz para la diabetes y la obesidad desarrollada hasta ahora.

5. Tratamiento innovador para la depresión posparto. Los expertos creen que la prevalencia de la depresión posparto podría ser al menos el doble de lo que revelan las estadísticas actuales porque muchos casos no se diagnostican. La consejería y los medicamentos antidepresivos son tratamientos primarios, pero algunas mujeres no responden a estas terapias. En 2019, la FDA aprobó un tratamiento de infusión intravenosa para tratar específicamente la depresión posparto. Esta novedosa terapia, administrada las 24 horas del día durante 60 horas, utiliza un neuroesteroide para controlar la respuesta del cerebro al estrés. Este diseño de tratamiento es innovador, ya que se dirige a la señalización que se cree que es deficiente en la depresión posparto sensible a las hormonas. Además, este tratamiento parece mostrar beneficios muy rápidamente, mientras que los antidepresivos tradicionales suelen tardar de dos a cuatro semanas en tener un efecto significativo.

6. Medicación dirigida para la miocardiopatía hipertrófica. Durante décadas, los médicos han tratado los síntomas de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) de los pacientes con una eficacia limitada. Se prescriben medicamentos inespecíficos para tratar algunos de los síntomas que la MCH comparte con otras enfermedades cardiovasculares. Estas terapias incluyen bloqueadores beta, fármacos antiarrítmicos, bloqueadores de los canales de calcio y anticoagulantes. Sin embargo, un nuevo tratamiento funciona para reducir la causa raíz de la MCH en muchos pacientes. Un medicamento de primera clase se dirige específicamente al músculo cardíaco para reducir las contracciones anormales causadas por variantes genéticas que ponen al corazón a toda marcha. Al actuar específicamente sobre este mecanismo en pacientes con MCH, este novedoso tratamiento no solo mejora los síntomas y la calidad de vida, sino que potencialmente podría retrasar la progresión de la enfermedad. La FDA ha asignado una fecha de acción objetivo del 28 de abril de 2022 para esta terapia.

7. Alternativas no hormonales para el tratamiento de los sofocos menopáusicos . Más del 50% de las mujeres menopáusicas experimentan sofocos, que pueden persistir durante un promedio de siete años. La terapia hormonal es efectiva y segura cuando se usa apropiadamente, pero implica cierto riesgo. Además, no todos los pacientes son candidatos para la terapia hormonal. Afortunadamente, un nuevo grupo de medicamentos no hormonales, llamados antagonistas de NK3R, ha surgido como una alternativa viable a la terapia hormonal. Estos medicamentos interrumpen una vía de señalización en el cerebro implicada en el desarrollo de los sofocos. Se han mostrado prometedores en ensayos clínicos para aliviar los sofocos menopáusicos de moderados a severos con la misma eficacia que las hormonas. Si bien se necesitan estudios adicionales para comprender completamente el perfil de efectividad y seguridad de estos nuevos medicamentos, está claro que la próxima generación de tratamientos no hormonales para los sofocos menopáusicos está en el horizonte.

8. Implantable para parálisis severa. Aproximadamente 1 de cada 50 estadounidenses, o 5,4 millones de personas, tienen algún tipo de parálisis. Si bien el costo del tratamiento es alto, el valor no se compara con los efectos perjudiciales para los pacientes. La mayoría de los pacientes con parálisis experimentan una disminución significativa de su salud general. Recientemente, un equipo ha ofrecido una nueva esperanza para estos pacientes al aprovechar la tecnología de interfaz cerebro-computadora implantada para recuperar el control motor perdido y permitir que los pacientes controlen dispositivos digitales. La tecnología utiliza electrodos implantados para recopilar señales de movimiento del cerebro y decodificarlas en comandos de movimiento. Se ha demostrado que restaura los impulsos motores voluntarios en pacientes con parálisis severa debido a disfunción cerebral, de la médula espinal, nerviosa periférica o muscular. Si bien la tecnología de interfaz está en su infancia,

9. Inteligencia artificial para la detección precoz de sepsis . La sepsis es una de las principales causas de hospitalización y muerte en todo el mundo. Debido a que el shock séptico tiene una tasa de mortalidad muy alta, el diagnóstico temprano de sepsis es fundamental. El diagnóstico puede ser complicado porque los primeros síntomas son inespecíficos. La inteligencia artificial (IA) ha surgido como una nueva herramienta para ayudar a detectar rápidamente la sepsis. Mediante el uso de algoritmos de IA, la herramienta detecta varios factores clave de riesgo de sepsis en tiempo real al monitorear los registros médicos electrónicos de los pacientes a medida que los médicos ingresan la información. Marcar a los pacientes de alto riesgo puede ayudar a facilitar la intervención temprana, lo que puede mejorar los resultados, reducir los costos de atención médica y salvar vidas.

10. Análisis predictivo e hipertensión. A menudo llamada el «asesino silencioso», la hipertensión generalmente no muestra síntomas y aumenta el riesgo de problemas de salud graves, como enfermedades cardíacas, insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares. Existen opciones de tratamiento eficaces. Sin embargo, muchos adultos no saben que tienen hipertensión hasta que experimentan una crisis de salud importante. Utilizando el aprendizaje automático, un tipo de IA, los médicos pueden seleccionar mejor medicamentos, combinaciones de medicamentos y dosis más efectivos para mejorar el control de la hipertensión. La IA también permitirá a los médicos predecir morbilidades cardiovasculares e intervenir antes de que ocurran. El análisis predictivo puede ser la clave para prevenir la hipertensión y muchas otras enfermedades.

Destacada

La biopsia líquida.

Effective Separation of Cancer-Derived Exosomes in Biological Samples for Liquid Biopsy: Classic Strategies and Innovative Development

Yujiao Xie,xiawei xu,jie lin,Yanping Xu,JingWang,Yong Ren

La biopsia líquida ha facilitado notablemente el diagnóstico clínico y la vigilancia del cáncer al emplear una forma no invasiva de detectar componentes derivados del cáncer, como el ADN tumoral circulante y las células tumorales circulantes a partir de muestras de fluidos biológicos. Los exosomas derivados del cáncer, que son vesículas de tamaño nanométrico secretadas por las células cancerosas, se han investigado en biopsia líquida, ya que se han revelado sus funciones importantes en la comunicación intracelular y el desarrollo de enfermedades. Dados los desafíos planteados por el complicado microambiente humoral, que contiene una variedad de diferentes células y sustancias macromoleculares además de los exosomas, ha atraído una gran atención para aislar efectivamente los exosomas de las muestras recolectadas. En esta revisión, los autores tienen como objetivo analizar las estrategias clásicas para la separación de exosomas derivados del cáncer, dando una discusión extensa de las ventajas y limitaciones de estos métodos. Además, también se presentan los métodos innovadores de estrategias múltiples para realizar un aislamiento eficiente de exosomas derivados del cáncer en aplicaciones prácticas. Además, en esta revisión se analizan las posibles tendencias de desarrollo de la separación de exosomas en el futuro.

1. Introducción

El cáncer, se ha convertido en una gran amenaza para la vida humana en todo el mundo debido a su alta incidencia y mortalidad. Según los datos globales de cáncer publicados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, se confirmaron alrededor de 19 millones de nuevos casos de cáncer en 2020, y este número previsiblemente aumentará a más de 32 millones en los próximos 20 años1 ] Según el análisis mundial del cáncer, es probable que uno de cada 5 hombres o mujeres luche contra el cáncer durante su vida, mientras que 1 de cada 8 hombres o 1 de cada 11 mujeres morirá de cáncer. 2 ]En respuesta a desafíos tan severos, se han invertido esfuerzos universales no solo en la exploración de medicamentos contra el cáncer clínicamente efectivos, sino también en el desarrollo de métodos confiables para realizar el diagnóstico y la vigilancia del cáncer. La biopsia de tejido es una herramienta importante para el diagnóstico del cáncer y las muestras de tejido se obtienen directamente de los sitios del tumor de los pacientes y luego se tratan para pruebas patológicas. Ha sido el estándar de oro para el diagnóstico del cáncer durante mucho tiempo. Sin embargo, este método ha mostrado algunas limitaciones en la práctica clínica. En primer lugar, el proceso de operación es invasivo y sofisticado, lo que puede provocar un gran dolor en la mayoría de los pacientes. 3 ]Además, debido a la heterogeneidad del tumor, las muestras obtenidas por biopsia de tejido pueden no describir de manera efectiva las características generales del tumor. Estas desventajas aparentemente limitan la precisión de la detección del cáncer y aumentan la dificultad en la detección dinámica del tumor. 4 ]Para facilitar la detección del cáncer, se ha desarrollado ampliamente otro método novedoso, la biopsia líquida. Este enfoque tiene como objetivo obtener y analizar información sobre la enfermedad a partir de componentes derivados del cáncer, que incluyen principalmente células tumorales circulantes (CTC), ADN tumoral circulante (ctDNA) y exosomas. 

Las fuentes de muestra son los fluidos corporales, que incluyen sangre, orina y saliva, y se recolectan de una manera relativamente no invasiva, como la extracción de sangre o la recolección de orina, lo que podría reducir en gran medida el sufrimiento de los pacientes. 5 ] Además, también se informó que la biopsia líquida puede presentar todo el panorama genómico del tumor y se puede superar el problema de la heterogeneidad del tumor. 6 ]Más importante aún, la biopsia líquida es una prueba repetida a largo plazo, lo que proporciona un método conveniente para monitorear el cambio dinámico y los efectos terapéuticos del tumor. 7 ] La Figura 1 ilustra el recurso de muestra común y los objetivos de detección de la biopsia líquida.

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
Figura 1Abrir en el visor de figurasPowerPointRecurso de muestra y dianas de detección de biopsia líquida. Las muestras biológicas para biopsia líquida generalmente se obtienen de sangre, orina y saliva. Las CTC y el ctDNA son dos objetivos comúnmente utilizados para la biopsia líquida, pero tienen las deficiencias de rareza e inestabilidad, respectivamente. Por el contrario, los exosomas involucrados en la comunicación intercelular son relativamente estables y ricos.

Ashworth propuso por primera vez el concepto de CTC en 1968, y luego se definió como células tumorales que se propagan desde el sitio primario a la sangre periférica. Las CTC tienen una estructura celular completa y se consideran la principal base biológica para la metástasis hematógena de un tumor maligno. 8 ] El número de CTC está estrechamente relacionado con el pronóstico de los pacientes, lo que se ha demostrado en el seguimiento posterior al tratamiento de varios tipos de cáncer, como el cáncer de mama, 9 ] el cáncer de próstata, 10 ] y el cáncer de colon. 11 ]Sin embargo, debido a la rareza y heterogeneidad de las CTC en circulación, la aplicación de las CTC sigue siendo un gran desafío para el análisis molecular y el diagnóstico del cáncer. 12 ]

En 1948, Mandel y Metais informaron por primera vez de la existencia de ADN libre circulante (cfDNA). 13 ] Después de décadas, los investigadores descubrieron que la cantidad de cfDNA estaba relacionada con el desarrollo de tumores y luego se confirmó y secuenció con éxito el ctDNA. En los últimos años, se ha descubierto que el ctDNA tiene un valor de aplicación importante en la detección temprana del cáncer de pulmón de células no pequeñas 14 ] y el seguimiento dinámico del cáncer de mama, 15 ] el cáncer de ovario 16 ] y el cáncer de esófago. 17 ]Sin embargo, la cantidad de ctDNA en la etapa temprana del tumor sigue siendo muy pequeña y el tiempo de vida media es bastante corto (0,26 < 1/2  < 2,5 h). Además, el proceso de extracción y secuenciación de ctDNA cuesta mucho dinero y tiempo, lo que restringe en gran medida su aplicabilidad.

El exosoma es un tipo de vesículas extracelulares (EV) secretadas por las células madre y equipadas con una membrana biológica completa que contiene varias proteínas y ácidos nucleicos. Johnstone lo descubrió por primera vez durante la maduración de los reticulocitos en 1987. 18 ]Durante mucho tiempo, los exosomas solo se habían considerado como vehículos de transporte que transportaban desechos celulares, y solo se habían realizado unos pocos estudios sobre exosomas. El papel de los exosomas en la respuesta inmune, la comunicación intercelular y la transmisión de información genética no se reconoció hasta finales del siglo XX. Luego, el Premio Nobel de Fisiología y Medicina de 2013 se otorgó a tres científicos (Prof. James E. Rothman, Randy W. Schekman y Thomas C. Südhof) que habían aclarado el mecanismo de regulación de los exosomas en las células, incluidos

i) los genes necesarios involucrados en el transporte de vesículas,

ii) el mecanismo de operación de la proteína de la fusión de la vesícula y la célula diana para entregar información, y

iii) el mecanismo del sistema de señalización para dirigir con precisión la vesícula para que libere moléculas biológicas. 19] 

Hay dos tipos de vehículos eléctricos que han sido reconocidos. Uno son las microvesículas (MV) que se secretan directamente de la membrana celular mediante la «gemación» con un tamaño de partícula de 100 a 1000 nm. El otro tipo de EV es el exosoma (30–150 nm, hasta 10 11 mL – 1 ), que se origina a partir de vesículas endocíticas y se derrama a través de la fusión con la membrana celular después de ser liberado por endosomas tempranos y cuerpos multivesicales (MVB). Después de ser secretados por las células madre, los exosomas utilizan sus proteínas transmembrana o ligandos lipídicos para ejercer actividades biológicas pleiotrópicas con los receptores correspondientes en otras células y luego transfieren proteínas citoplásmicas y ácidos nucleicos a los receptores a través de la fusión de membranas. 20 ]En base a esto, se ha informado consecutivamente que el exosoma desempeña un papel crucial en la aparición y el desarrollo del cáncer, incluida la progresión tumoral, la metástasis y la facilitación del escape inmunitario. 21 – 23 ] En el estudio sobre el diagnóstico biológico del cáncer de páncreas temprano, los biólogos identificaron con éxito el glipicano-1 (GPC1) como un proteoglicano, que se enriqueció específicamente en la superficie de los exosomas derivados del cáncer. La citometría de flujo se ha utilizado además para monitorear y aislar exosomas positivos para GPC1 en el suero de pacientes con cáncer de páncreas y ratones, y confirma que dichos exosomas tienen una alta especificidad y sensibilidad, lo que puede distinguir a los individuos sanos de los pacientes con cáncer de páncreas temprano y tardío. 24 ]De manera similar, el concepto de separar y detectar exosomas derivados de tumores como un objetivo importante para la biopsia líquida en el diagnóstico temprano a través de diferentes métodos para distinguir a los pacientes con cáncer de los grupos sanos también se ha realizado en muchos otros cánceres, como el cáncer de mama, 25 ] hígado cáncer, 26 ] cáncer de próstata, 27 ] y cáncer de ovario. 28 ]

Hacer un uso completo de los exosomas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer implica dos pasos indispensables: i) la separación efectiva de los exosomas de las muestras biológicas y ii) el análisis preciso de su contenido de proteínas y ácidos nucleicos mediante análisis posteriores, como transferencia Western y reacción en cadena de la polimerasa.

En la actualidad, la fuente más utilizada en la clínica para la biopsia líquida del cáncer es la sangre. Es bien sabido que la composición de la sangre es compleja y variada, ya que además de los EV, también existen una gran cantidad de células diferentes, como trombocitos, hemameba y eritrocitos, y muchas sustancias macromoleculares, como proteínas y ácidos nucleicos, y estos interferentes. suelen mostrar propiedades diferentes en aspectos físicos y biológicos de los exosomas. Está bastante claro que solo cuando los exosomas se extraen de manera efectiva de las muestras se pueden realizar análisis posteriores y presentar información sobre la enfermedad. Por lo tanto, se ha convertido en un importante campo de investigación y ha atraído muchos esfuerzos para eliminar sustancias no deseadas y enriquecer los exosomas de orientación.

Una vista panorámica del estado actual de la investigación de los exosomas revela dos estrategias principales que se han formado gradualmente en el campo del aislamiento y la detección de exosomas. Una es descartar los exosomas totales en función de sus características físicas, como la densidad y el tamaño, con la ayuda de la fuerza centrífuga, la gravedad y los campos aplicados. Las proteínas y el ácido nucleico contenidos se pueden extraer posteriormente para realizar análisis moleculares posteriores a fin de comparar las diferencias entre las muestras; 29 ]el segundo es utilizar el principio de afinidad para capturar específicamente los exosomas requeridos mediante un reconocimiento especial entre los marcadores de proteínas en la superficie de los exosomas y sus correspondientes anticuerpos/aptámeros. Finalmente, estos exosomas especialmente seleccionados pueden detectarse y analizarse para obtener información relacionada con el cáncer. 28 ] Actualmente, varios artículos de revisión han analizado y resumido las estrategias de separación de los exosomas. La mayoría de ellos han aclarado los principios subyacentes a los métodos de separación de exosomas y han comparado sus ventajas y desventajas. Sin embargo, pocos artículos se han concentrado en el aislamiento de exosomas derivados del cáncer y rara vez se ha mencionado la aplicación de estos exosomas en biopsias líquidas de cáncer.

Esta revisión tiene como objetivo resumir las estrategias de separación de exosomas según sus propiedades físicas y demostrar los métodos microfluídicos emergentes desarrollados en los últimos años según el diseño de microestructura y la adición de campos externos. Explicaremos el enfoque de separación basado en la inmunoafinidad y destacaremos algunos métodos multiestrategia integrados. Finalmente, se presentan las conclusiones y perspectivas.

2 métodos de separación de exosomas

Según las propiedades físicas de los exosomas (como densidad, tamaño, solubilidad) y propiedades biológicas (inmunoafinidad), se han propuesto muchos métodos de separación ( Tabla 1). Los métodos de separación convencionales sentaron las bases para la investigación y aplicación del mecanismo patogénico de los exosomas y establecieron el estándar de oro para la separación de exosomas. Sin embargo, estos métodos solo son adecuados para la investigación de laboratorio, ya que los pasos de la operación requieren mucho tiempo y generalmente consumen un volumen relativamente grande de muestras líquidas (unos pocos mililitros de sangre o cientos de mililitros de líquido de cultivo celular). Con el fin de ahorrar tiempo y esfuerzo en la detección de exosomas derivados de tumores, en los últimos años se han desarrollado gradualmente técnicas microfluídicas emergentes utilizadas para aislar exosomas de manera eficiente. 30 ]En la plataforma de microfluidos para la separación de exosomas, las muestras líquidas recolectadas se procesan en dos patrones básicos. Una es esparcir la solución de muestra en diferentes canales compuestos por varias microestructuras especialmente diseñadas, y luego las partículas biológicas se pueden distinguir de acuerdo con sus diferentes trayectorias de flujo. El otro consiste en separar las partículas de la muestra en función de su propensión a moverse en diferentes direcciones bajo la acción de un campo externo. Dicha plataforma también se denomina laboratorio en un chip, es decir, lab-on-chip. Como resultado, no solo se han publicado muchos logros de laboratorio, sino que también se han desarrollado y emitido algunos productos comerciales por parte de empresas de tecnología. Esta sección aclarará la base teórica de la separación de exosomas y dará ejemplos de métodos de microfluidos tradicionales y emergentes.Tabla 1. Un breve resumen de los diferentes métodos convencionales de separación de exosomas

PrincipioMétodoVentajaDesventaja
Densidadcentrífuga diferencialFácil escaladoDaños mecánicos Pérdida de tiempo Laborioso
Centrifugación en gradiente de densidadMayor pureza en comparación con la centrífuga diferencialDaño mecánico, carga de trabajo engorrosa
SolubilidadPrecipitaciónFacilidad de uso ahorro de tiempoContaminación de proteínas y polímeros
TamañoSeparación de membranasAlta purezaVolumen limitado
Cromatografía de exclusión por tamañoFacil de manejarContaminación de proteínas
Separación basada en micromatricesAlta resoluciónObstrucción de pilares de rendimiento limitado
Separación activa en microcanalAlta tasa de recuperaciónDaño estructural potencial interferencia analógica
Efecto de inmunoafinidadSeparación de anticuerposalta especificidadAlto costo
Separación de aptámerosFácil escalado alta especificidadFacilidad de degradación
estrategia múltipleChips de microfluidos integradosAhorro de tiempo de automatizaciónProceso de diseño complejo Fabricación sofisticada

2.1 Métodos basados ​​en propiedades físicas para recolectar exosomas totales

2.1.1 Métodos tradicionales basados ​​en la densidad de exosomas

El método más clásico utilizado actualmente es el método de centrifugación diferencial seguido de ultracentrifugación, que se refiere a la separación de los componentes necesarios en la mezcla bajo una serie de condiciones de aceleración centrífuga que aumentan gradualmente y la eliminación de otros componentes innecesarios. El principio básico es que la densidad de las sustancias en una solución mixta varía según su forma, tamaño y masa. Generalmente, diferentes densidades implican diferentes velocidades de sedimentación bajo el efecto de la fuerza centrífuga. Por lo tanto, las sustancias se pueden separar gradualmente mediante el uso de una serie de centrifugaciones. En la práctica separación de exosomas ( Figura 2A ), centrifugación a baja velocidad (300–2000 × g, 20 min) se emplea primero para eliminar células y células muertas en la muestra biológica. Luego, los desechos celulares se precipitan bajo centrifugación a 10 000 durante 10 min. Después de eso, se introduce la centrifugación a una velocidad más alta (100 000 × g , 90 min) para obtener vesículas rugosas, que contienen MV, exosomas y agregados de proteínas. Finalmente, esta mezcla se resuspende en PBS y los exosomas rugosos que contienen MV se recolectan después del último paso de centrifugación de alta velocidad (100 000 × g, 90 minutos). El diseño experimental de este método no es complicado y no implica procedimientos sofisticados de procesamiento de muestras, por lo que tiene la ventaja de que se puede ampliar fácilmente y puede manejar muestras con volúmenes de hasta varios cientos de mililitros. Por lo tanto, se ha utilizado ampliamente para el aislamiento de exosomas derivados del cáncer a partir de varias fuentes de muestras líquidas, como sangre, 31 ] sobrenadante de cultivo celular, 32 ] y orina. 33 ] Sin embargo, las deficiencias también son evidentes. Todo el proceso depende en gran medida de un equipo centrífugo engorroso y requiere mucho tiempo y mano de obra. Además, la tasa de recuperación 34 ] y la pureza35 ] del producto final obtenido por centrifugación diferencial están limitados porque el producto es una mezcla de MV, exosomas y otros componentes no vesiculares (como cuerpos de apoptosis y algunos agregados de proteínas) que tienen una densidad similar a la de los EV. Este resultado puede comprometer la precisión y la confiabilidad del diagnóstico y la terapia basados ​​en exosomas. 36 ]

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
Figura 2Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de centrifugación diferencial y centrifugación en gradiente de densidad. A) Centrifugación diferencial, bajo una serie de condiciones de centrifugación aumentada, las células, las células muertas, los restos celulares y las proteínas se eliminan gradualmente para obtener exosomas rugosos; B) Centrifugación en gradiente de densidad, la suspensión de PBS que contiene MV, exosomas y proteínas se coloca en la capa superior de la solución de gradiente, los exosomas rugosos y las proteínas se pueden distribuir en diferentes regiones.

Para aumentar la pureza del método de centrifugación diferencial, los investigadores introdujeron una solución de sacarosa o iodixanol en el último paso de la ultracentrifugación anterior. Este método, llamado centrifugación en gradiente de densidad, consiste en colocar la suspensión de PBS que contiene vesículas rugosas en la capa superior de la solución preparada en gradiente al 5–90 %, y después de un cierto período de centrifugación a alta velocidad (como 100 000 × g , 70 min 37 ] ), los exosomas rugosos y otras impurezas restantes (como los agregados de proteínas) se pueden distribuir en diferentes regiones de densidad (Figura  1B ). En comparación con el método de centrifugación diferencial, este enfoque ha logrado algunos avances en la pureza de los exosomas. 38 ]Pero no se puede ignorar que el largo tiempo de procesamiento no solo aumentará el costo total de la separación, sino que también puede afectar el mantenimiento de la morfología y la actividad biológica de los exosomas.

Debido a que estos dos tipos de EV, exosomas y MV se superponen en tamaño y densidad, aunque muestran orígenes diferentes, aún es difícil distinguirlos por completo. 39 , 40 ] Por lo tanto, a pesar de que el método de separación de exosomas basado en la densidad es fácil de usar, adolece de las deficiencias de una pureza limitada y una carga de trabajo engorrosa.

2.1.2 Métodos basados ​​en la solubilidad de los exosomas

Similar a la estructura de las membranas celulares, los exosomas pueden existir de manera estable en soluciones acuosas debido a los extremos hidrófilos de fósforo y las proteínas de membrana en sus superficies. Sin embargo, cuando se introduce un polímero altamente hidrofílico en la solución de exosomas, interactuará con las moléculas de agua que rodean a los exosomas y formará un microambiente hidrofóbico, lo que resultará en una disminución de la solubilidad de los exosomas. Por lo tanto, los exosomas pueden precipitarse en la muestra debido a la falta de moléculas de agua. Sobre la base de este principio, los investigadores agregaron una solución de polietilenglicol a una muestra biológica que se había purificado inicialmente eliminando los restos celulares e incubaron la solución mixta resultante durante la noche a baja temperatura ( Figura 3 ). Después de centrifugar dos veces a baja velocidad (5000 × g), se pueden recolectar los exosomas requeridos. 41 ] Este método es fácil de operar con un proceso de purificación simplificado, lo que facilita enormemente su popularización y ampliación.

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
figura 3Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama del método de precipitación. La solución de polietilenglicol se agrega a la muestra recolectada y los exosomas precipitados se pueden obtener después de la incubación y la centrifugación a baja velocidad.

En esta etapa, se han puesto en el mercado en muchos países kits de purificación de exosomas basados ​​en la precipitación de polímeros hidrofílicos, como Total Exosome Isolation Reagent desarrollado por Invitrogen y ExoQuick de System Biosciences de los Estados Unidos, Exosome Isolation Kit de Exiqon de Dinamarca, Exosome Kit de purificación de Norgen Biotek de Canadá y reactivo de aislamiento de exosomas GS desarrollado por Geneseed Biotech de China. 36 ] Entre ellos, ExoQuick goza de una amplia aceptación y ha desempeñado un papel importante en diversas investigaciones sobre el cáncer, como el cáncer de ovario, 42 ] el cáncer de mama, 43 ] el cáncer gástrico, 44 ] el cáncer de colon, [45 ]y cáncer de hígado. [ 46 ]Aun así, el método de precipitación todavía tiene algunas deficiencias. Primero, mientras que el polímero reduce la solubilidad de los exosomas, también coprecipita algunos otros agregados de proteínas, de modo que hay un exceso de proteínas en el producto final que no se puede eliminar, como la albúmina y la inmunoglobulina. [ 47 ]De lo contrario, vale la pena mencionar que el contenido de ARN (ARNm y miARN) extraído de los exosomas logrado por este método también es significativamente más alto que el de la ultracentrifugación, lo que indica que este método es muy adecuado para la investigación de ácidos nucleicos. [ 48 ]Además, excepto la contaminación por proteínas, también existen polímeros residuales en el sistema final de la solución de exosomas aislados y se informa que estas impurezas tienen una citotoxicidad celular inesperada y pueden afectar negativamente el análisis posterior. 49 ] Por lo tanto, incluso si este método ha sido ampliamente utilizado, todavía se necesita mucho esfuerzo para eliminar las impurezas no deseadas.

2.1.3 Métodos basados ​​en el tamaño de los exosomas

El diámetro de la mayoría de los exosomas es de decenas de nanómetros, que es la base material de los métodos de separación de exosomas basados ​​en el tamaño. El principio de diseño de este método es que cuando la muestra fluye a través de algunos poros, canales o conjuntos construidos, las trayectorias de movimiento de las partículas de tamaño micrométrico (células), las sustancias macromoleculares (ácidos nucleicos y proteínas) y los exosomas tienden a moverse. en diferentes direcciones. Durante el proceso de separación, existen métodos pasivos que se basan únicamente en el campo de gravedad sin fuerza externa y métodos activos mediante la introducción de fuerza externa, como campo eléctrico, de sonido y térmico. En términos generales, el primero es fácil de operar, mientras que requiere mucho tiempo y la pureza es limitada. En comparación, este último requiere un control preciso y un dispositivo sofisticado, pero el aislamiento de los exosomas es bastante eficiente.

Separación de membranas

La filtración por membrana es también un método de separación tradicional, que se refiere al uso de una membrana con estructura microporosa diseñada de un tamaño específico para separar partículas en el líquido según su tamaño. Para la separación de exosomas, se suele utilizar un filtro a escala micrométrica para eliminar células y restos celulares, y se combina un filtro a escala nanométrica para eliminar vesículas grandes y obtener exosomas. El método relativamente popular para la separación de exosomas se denomina modo de filtrado secuencial. 36 ] Como se muestra en la Figura 4A, la muestra de sangre se pasa primero a través de un filtro de 1000 nm para eliminar algunas partículas grandes, y luego el filtrado se hace fluir a través de un segundo filtro de membrana de ultrafiltración MWCO de 500 kD para eliminar proteínas libres y otras partículas pequeñas. Por último, se aplica un filtro de 200 nm para recolectar exosomas con un diámetro entre 50 y 200 nm. Basado en este método de filtración secuencial fina, Bio Scientific Corporation ha desarrollado y lanzado al mercado un kit de aislamiento de exosomas ExoMir. 50 ]Comparado con el método de centrifugación diferencial, este método tiene ventajas significativas, que incluyen ahorrar mucho tiempo y evitar la posibilidad de que los exosomas se dañen por la fuerza de corte. Pero también tiene la desventaja de que las muestras líquidas de alta concentración a menudo se obstruyen cuando fluyen a través de la membrana del filtro. El problema de obstrucción de la membrana no solo reducirá la vida útil de la membrana, sino que también afectará la eficiencia de separación. 51 ]

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
Figura 4Abrir en el visor de figurasPowerPointEsquema de filtración secuencial y filtración de flujo tangencial. A) Filtración secuencial para separar exosomas. La muestra de sangre se pasa secuencialmente a través de un filtro de 1000 nm, una membrana MWCD de 500 Kd y un filtro de 20 nm para eliminar células sanguíneas, vesículas grandes y proteínas, respectivamente; B) Filtración de flujo tangencial para separar exosomas. El líquido se mantiene fluyendo en una dirección paralela a la membrana bajo presión constante, de modo que se pueda superar el problema de la obstrucción.

Para solucionar este problema, se introdujo el flujo tangencial en el sistema de filtración. Significa que el líquido a filtrar se mantiene fluyendo en dirección paralela a la membrana bajo presión constante (generalmente producida por bomba), mientras que las partículas se mueven en dirección tangencial a la membrana. 52 ] En comparación con la filtración sin salida tradicional, este protocolo de filtración de flujo tangencial (TFF) (Figura  4B ) puede reducir eficazmente la posibilidad de que las células se obstruyan en los poros de la membrana y obtener una alta tasa de recuperación. 53 ] Al principio, se usaba para la separación de nanopartículas fabricadas, 54 ]y posteriormente también se ha aplicado para la separación de exosomas en orina. 55 ]

Recientemente, Han 56 ] combinó con éxito TFF con tecnología de microfluidos y transfirió el proceso de aislamiento de exosomas mediante filtración a un chip a escala micrométrica ( Figura 5 ). La muestra que ha sido pretratada bajo centrifugación de alta velocidad (10000 × g, 30 min) para eliminar los restos celulares se inyecta en un canal serpenteante con un ancho de 500 µm desde la entrada superior 1. Los exosomas se capturan en una membrana porosa con un tamaño de poro de 100 nm, mientras que las proteínas y algunas partículas pequeñas se eliminan por lavado en la salida 3. Después de enjuagar dos veces con agua desionizada, la entrada 1 y la salida 3 se cierran, y se inyecta agua desionizada desde la entrada inferior 4 para eluir los exosomas a través de la salida 2. Los resultados mostraron que los exosomas de células de cáncer de cuello uterino obtenidos por este son más uniformes en tamaño de partícula que las obtenidas por centrifugación diferencial. Además, cabe señalar que la intensidad de la presión de filtración debe controlarse cuidadosamente, 57 ] de lo contrario, puede causar daños irreversibles a la morfología completa de los exosomas.

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Figura 5Abrir en el visor de figurasPowerPointAislamiento de exosomas en un chip mediante filtración de flujo tangencial. Después de inyectarse en un canal de serpentina, los exosomas de la muestra pretratada se capturan en una membrana con un tamaño de poro de 100 nm, mientras que las proteínas y algunas partículas pequeñas se eliminan por lavado. Reproducido con autorización. 56 ] Derechos de autor 2021, Elsevier.

Método de cromatografía de exclusión por tamaño (SEC)

En el campo del análisis de compuestos, para separar componentes con diferentes pesos o tamaños moleculares, además de la separación por el método de membrana, también se pueden utilizar algunas fases estacionarias estrechamente empaquetadas. Las fases estacionarias suelen ser un material de resina con una estructura porosa o un polímero hidrofílico (como dextrano, agarosa) que pueden formar un gel y se introducen en una columna que permite que fluyan el líquido de muestra y el eluyente. Este sistema se define como SEC, que tiene como objetivo separar los componentes según la diferencia en la distancia de flujo de las partículas. Cuando la muestra fluye a través de la fase estacionaria, las células de gran tamaño no pueden entrar en los poros del material relleno y solo pueden avanzar por el camino alrededor del material estacionario. Por el contrario, los exosomas con forma más pequeña pueden penetrar en los poros y fluir a través de la mayoría de los poros. Por lo tanto, la distancia de movimiento de los exosomas aumenta significativamente y lleva más tiempo eluir los exosomas. Varios componentes en las muestras biológicas se pueden separar de acuerdo con la diferencia en el tiempo de retención de las sustancias que se desplazan en la fase estacionaria (Figura 6 ). SEC también se ha desarrollado rápidamente. En la actualidad, qEV (iZON) y PURE-EV ya están disponibles en el mercado, y las columnas mini-SEC se utilizan para separar exosomas derivados del cáncer en laboratorios de todo el mundo. Hong 58 ] obtuvo exosomas con estructura completa y excelente actividad funcional a partir de muestras de plasma de pacientes con leucemia mieloide aguda y carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) en 30 minutos mediante el uso de mini-SEC, y señaló que estas ventajas eran de gran importancia del análisis aguas abajo. Luis 59 ]condiciones de cultivo celular in vitro optimizadas de forma creativa mediante el uso de la información de recuperación y pureza de los exosomas obtenidos por mini-SEC. Aún así, este método todavía reporta que puede haber algunos problemas de contaminación de proteínas, debido a que los exosomas obtenidos por SEC mostraron un mayor ancho de distribución en un rango de diámetro pequeño. Por lo tanto, algunos académicos han propuesto estrategias modificadas combinadas con el método de membrana de ultrafiltración para eliminar el exceso de impurezas, lo que puede mantener la integridad funcional de los exosomas y mejorar la pureza. 60 ]

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Figura 6Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de SEC. Las partículas con diferente tamaño en la muestra biológica se pueden separar de acuerdo con la diferencia en el tiempo de retención que fluye a través de la columna SEC.

Separación basada en micromatrices

Inspirándose en las diferentes trayectorias de las partículas en SEC, los investigadores propusieron posteriormente algunas estructuras emergentes basadas en micromatrices para la separación de exosomas. Generalmente, las partículas con diferentes tamaños mostrarán diferentes trayectorias en el dispositivo de microarray especialmente diseñado. Algunas partículas se moverán hacia adelante en un patrón en zigzag cuando fluyan en una matriz paralela especialmente diseñada, mientras que otras saldrán de la matriz en forma de golpe. Esta diferencia se denomina desplazamiento lateral determinista (DLD). 61 ] Como puede verse en la Figura 7, los micropilares idénticos están dispuestos en paralelo, pero los micropilares de cada columna están desplazados de la fila anterior por una distancia regular en la fila siguiente. En condiciones prácticas, después de que la muestra ingresa a la matriz, las partículas pequeñas seguirán la línea de corriente inicial y se moverán en una trayectoria en zigzag, mientras que las partículas grandes chocarán con los pilares y se moverán lateralmente a la siguiente línea de corriente como un modo de choque hasta que fluyan fuera de la matriz. área de matriz. El parámetro de tamaño de corte de los dos modos de movimiento se llama diámetro crítico DLD c , y este valor está asociado por la geometría de la matriz, que se ve afectada por algunos parámetros importantes, la brecha del pilar G , el paso del pilar λ y el ángulo entre la primera fila y la última fila de micropilares θ max. De acuerdo con este principio, Smith 62 ] informó sobre un chip nanoDLD y lo aplicó con éxito en la separación y el enriquecimiento de exosomas en suero y orina, y demostró que este método puede aumentar en aproximadamente un 50 % sobre la base de la centrifugación diferencial y la SEC cuando se usa el mismo pequeño volumen de muestra. Además, después de inyectar suero del paciente con cáncer de próstata en este sistema, la secuenciación del ácido nucleico del producto aislado también verificó la capacidad del ácido nucleico para caracterizar la agresividad del cáncer de próstata.

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Figura 7Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de DLD. Después de que la muestra pasa a través de la matriz, las partículas pequeñas se mueven en un patrón en zigzag, mientras que las partículas grandes salen de la matriz en un modo de choque.

Separación Activa en Microcanal

El método de membrana, SEC y DLD se basan en la diferencia en las trayectorias de las partículas, para lo cual es necesario construir varias barreras en el dispositivo, como canales porosos y micromatrices. Por lo tanto, estos enfoques pueden considerarse estrategias pasivas, ya que dependen en gran medida de la naturaleza de los propios exosomas. En los últimos años, se ha demostrado que las fuerzas desiguales ejercidas sobre las partículas biológicas en el campo físico también pueden dar lugar a movimientos desviados de las partículas, lo que da lugar a muchos métodos de separación nuevos. En términos de separación de exosomas, existen tres campos de fuerza externos comúnmente utilizados, a saber, dielectroforesis (DEP), radiación acústica y fuerza centrífuga. Los principios y aplicaciones involucrados en estas tres fuerzas se explicarán a continuación.

La fuerza DEP es un tipo de fuerza que permite que las partículas polarizadas en un campo eléctrico no uniforme realicen una migración direccional. El valor de la fuerza DEP depende del tamaño de las partículas suspendidas y está relacionado con las propiedades eléctricas de los medios. En general, al aplicar voltaje alterno en un microelectrodo en solución, se puede crear el fenómeno DEP y, por lo tanto, se aplica la fuerza DEP en la manipulación de micro y nanopartículas. Ibsen 63 ] propuso un chip de micromatriz eléctrica basado en la tecnología DEP, que puede separar y recuperar rápidamente el exosoma del glioblastoma a partir de muestras de sangre sin diluir ( Figura 8A). El principio de separación del chip es que, de acuerdo con las diferentes propiedades dieléctricas de los exosomas y otros componentes del plasma, los exosomas son atraídos hacia la región del borde del microelectrodo, es decir, la región de campo fuerte de la electroforesis dieléctrica, mientras que las células y las proteínas macromoleculares son atraídas. en el campo débil de la electroforesis. Además, Sonnenberg 64 ] separó con éxito el ADN y otras sustancias a nanoescala de la sangre mediante métodos similares de electrodos de micromatrices. Al usar este método, la recuperación y la pureza del exosoma fueron altas y los volúmenes de muestra de plasma requeridos fueron pequeños. Sin embargo, una de las desventajas potenciales de este método es que el exosoma puede dañarse por fenómenos electroquímicos resultantes del contacto directo entre el exosoma y el electrodo.

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Figura 8Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de separación activa en microcanal bajo fuerza DEP y fuerza de radiación acústica. A) Un chip de micromatriz eléctrica basado en la tecnología DEP, que puede separar y recuperar rápidamente el exosoma del glioblastoma a partir de muestras de sangre sin diluir. Reproducido con autorización. 63 ] Copyright 2017, Sociedad Química Estadounidense. B) El dispositivo se divide en módulo de eliminación microcelular y módulo de separación de exosomas. Reproducido con autorización. 65 ] Copyright 2017, Academia Nacional de Ciencias.

Al combinar hábilmente la tecnología de microfluidos y la acústica para formar un fluido acústico (Acoustofluidics), los investigadores pueden realizar de manera efectiva la clasificación y manipulación de partículas. El principio es que las partículas de diferentes tamaños están sujetas a una fuerza de radiación acústica diferencial y una fuerza viscosa en el campo de sonido microfluídico. La fuerza viscosa es proporcional al radio de la partícula, mientras que la fuerza de radiación acústica es proporcional al volumen de la partícula. Para partículas más grandes, la fuerza de radiación acústica juega un papel dominante y las partículas se mueven hacia el nodo acústico; mientras que para las partículas más pequeñas, la fuerza viscosa contrarresta la mayor parte de la fuerza de radiación acústica y el movimiento lateral de las partículas es débil. Bajo la acción combinada de la fuerza de radiación acústica y la fuerza viscosa, las partículas de diferentes tamaños se moverán a diferentes salidas, y luego se realizará la separación de partículas. Aunque la tecnología acustofluídica se usa ampliamente en la manipulación y el aislamiento de células, el dispositivo acústico fluídico original solo es adecuado para la separación de dos tipos de partículas presentes en el sistema. Por lo tanto, es difícil separar los exosomas de la sangre compleja. En respuesta a esta deficiencia, Wu65 ] desarrolló un nuevo tipo de dispositivo de fluido acústico, en el que los exosomas se pueden separar de forma rápida y eficaz de las muestras de sangre entera sin etiquetado ni contacto. Como se muestra en la figura  8B , el dispositivo se divide en un módulo de eliminación de microcelulares y un módulo de separación de exosomas. En primer lugar, se utiliza una onda acústica de menor frecuencia (19,6 MHz) en el módulo de eliminación microcelular para eliminar los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas más grandes; Se utiliza una onda de sonido de mayor frecuencia (39,4 MHz) en el módulo de aislamiento de exosomas para separar el exosoma de los componentes de los EV (cuerpos apoptóticos, EV más grandes, etc.). Lee 66 ]también demostró un método de separación de exosomas basado en un sistema de nanofiltración acústica. El método se basa en las diferencias en el tamaño y la densidad de los vehículos eléctricos y otros componentes. Las vesículas a nanoescala (<200 nm) se pueden aislar del medio de cultivo celular y los productos de eritrocitos mediante onda estacionaria ultrasónica. El método de separación de exosomas basado en fluido acústico tiene las ventajas de buenas características biológicas, buena pureza y tasa de recuperación satisfactoria. Es un método de separación novedoso. Sin embargo, el principio de separación se basa en el tamaño de los objetos y las características de impedancia acústica, por lo que es inevitable ser perturbado por otros componentes en el plasma que son similares al exosoma en tamaño y características de impedancia acústica.

Las plataformas centrífugas de microfluidos proporcionan otro modo de separación al integrar una red de multiplexación de microcanales y cámaras en plataformas de forma circular o discos compactos (CD), y se han utilizado ampliamente para realizar una separación celular económica, desechable y de alto rendimiento. que son fáciles de manejar y no necesitan equipos sofisticados. 67 ] En la plataforma microfluídica centrífuga, el flujo/plasma será activado por la fuerza centrífuga, y la magnitud de la aceleración centrífuga es muy grande. Por ejemplo, a la velocidad de 2000 r min – 1 y el radio centrífugo de 20 mm, la aceleración centrífuga puede llegar a 876,4 ms- 2 , que es aproximadamente 89 veces la aceleración de la gravedad. 68] Tal fuerza y ​​aceleración tan grandes facilitan el movimiento de las células sanguíneas u otras partículas hacia el fondo de una cámara en el disco centrífugo, logrando efectivamente el objetivo de la eliminación de células. Cabe mencionar que la aplicación de esta plataforma ha impulsado con éxito el desarrollo de métodos de separación de CTCs. 69 ] En aplicaciones prácticas, la separación celular en un chip microfluídico centrífugo sirve como plataforma para el pretratamiento de la sangre para la separación de exosomas. El papel de este método es principalmente eliminar células de muestras biológicas complejas, pero debe combinarse con otras estrategias para obtener exosomas con alta pureza o especificidad.

Otros enfoques de separación

En la microfluídica viscoelástica, una fuerza viscoelástica puede actuar sobre una partícula y hacer que se mueva en una dirección diferente. La magnitud de la fuerza viscoelástica y su desplazamiento está relacionada con el tamaño de la partícula. A diferencia de otras técnicas como fluido acústico y DEP, la separación viscoelástica puede manipular con precisión partículas sin fuerza de campo adicional mediante el método de separación viscoelástica microfluídica. Por lo tanto, la fuerza viscoelástica de la microfluídica se puede utilizar como una técnica simple y sin etiquetas para la manipulación y separación de partículas. Liu 70 ] propuso un método que utiliza polímeros de óxido de polietileno (polioxietileno, PEO) como aditivo medio para cambiar la viscoelasticidad del fluido. Como se muestra en la Figura 9A, en el proceso de separación, el control del caudal de la entrada y la vaina hace que la muestra arranque por ambos lados del microcanal. Los EV más grandes se mueven hacia el centro del canal por una fuerza viscoelástica más grande, mientras que el exosoma más pequeño tiene una viscoelasticidad limitada y menos desplazamiento. Al final del canal, los exosomas y los vehículos eléctricos más grandes pueden moverse hacia diferentes salidas.

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Figura 9Abrir en el visor de figurasPowerPointEsquema de separación de exosomas basado en microfluídica viscoelástica y microfluídica inercial. A) Los EV más grandes se mueven hacia el centro del canal por una fuerza viscoelástica más grande, mientras que el exosoma más pequeño tiene una viscoelasticidad limitada y menos desplazamiento. Reproducido con autorización. 70 ] Copyright 2017, Sociedad Química Estadounidense. B) Un dispositivo en espiral de seis bucles en un chip para separar las células sanguíneas de la sangre total de pacientes con cáncer de ovario. Reproducido con autorización. 28 ] Copyright 2020, Sociedad Química Estadounidense.

De manera similar a la plataforma de microfluidos centrífugos, existe otra estrategia de preprocesamiento de muestras que se utiliza para la separación de exosomas, a saber, los microfluidos de inercia en el anillo espiral. De acuerdo con el principio de la microfluídica inercial, el estado de flujo de las partículas en el canal espiral está determinado por la magnitud relativa de la fuerza de sustentación inercial L y la fuerza de arrastre de Dean D. La relación de las dos fuerzas está estrechamente relacionada con el radio de curvatura y el diámetro hidráulico del canal y el tamaño de las partículas. Cuando domina la fuerza de elevación inercial, puede empujar partículas de escala micrométrica que se mueven rápidamente a la posición de equilibrio y forman un flujo de foco inercial. Por lo tanto, mediante el diseño de un anillo en espiral con parámetros específicos, las células de la muestra se pueden filtrar y se puede evitar el proceso centrífugo con daño por cizallamiento. Zhou 28 ] diseñó un dispositivo en espiral de seis bucles en un chip para separar las células sanguíneas de la sangre total de pacientes con cáncer de ovario y envió el producto al módulo posterior de captura específica de exosomas (Figura  9B). Este anillo en espiral tiene una longitud total de 23 cm, un ancho de 500 µm y una altura de 50 µm, que puede lograr una eficiencia de separación de casi el 100 % para sangre con un hematocrito de 0,5 % y 1 %.

2.2 Métodos basados ​​en las características biológicas de los exosomas

Las estrategias discutidas anteriormente se basan en las propiedades físicas de los exosomas, como su densidad, tamaño y solubilidad, que pueden sufrir interferencias analógicas o impurezas contaminantes. Para superar esta deficiencia, se propuso otro método simple pero poderoso de separación de exosomas basado en la inmunoafinidad biológica. Utilizaron perlas magnéticas recubiertas de anticuerpos monoclonales para aislar específicamente sus correspondientes anticuerpos expresados ​​en la superficie de los exosomas. 71 ]Estas perlas pueden capturar con eficacia los exosomas diana y permitir su análisis posterior, como la citometría de flujo y la transferencia Western. Teóricamente, cualquier proteína o componente de la membrana celular que exista solo o en gran parte de la membrana de los exosomas sin una contraparte soluble en el líquido extracelular puede usarse para la captura de exosomas en función de la inmunoafinidad. En las últimas décadas, se han registrado varios marcadores de exosomas, incluida la proteína de membrana 2B asociada a lisosomas, proteínas transmembrana, proteínas de choque térmico, receptores de factores de crecimiento derivados de plaquetas, proteínas de fusión (como Lorraine, Anexina y GTPasas), lípidos proteínas relacionadas y fosfolipasas. Entre ellas, las proteínas transmembrana como Rab5, CD81, CD63, CD9 y CD82 se han utilizado ampliamente para la separación selectiva de exosomas 72 ].73 ] y se han producido varios productos populares de separación de exosomas, incluido el kit de análisis y separación de exosomas (Abcam), el reactivo de aislamiento de exosomas-humanos CD63 (Thermo Fisher Scientific) y el kit de aislamiento de exosomas CD81/CD63 (Miltenyi Biotec). 74 ] Debido a la ubicuidad de las proteínas transmembrana, los exosomas obtenidos a partir de dichos anticuerpos son la suma de los distintos tipos de exosomas de las especies de muestras biológicas. El diagrama esquemático de exosomas totales de separación se mostró en la Figura 10A . Matsuda [ 75 ]aplicó los kits de aislamiento CD9, CD63 y CD81 de Thermo Fisher Scientific para separar exosomas del líquido de cultivo de células de cáncer de páncreas y obtuvo tres tipos diferentes de solución de exosomas con las proteínas transmembrana correspondientes (exosomas positivos para CD9, CD63 y CD81) (Figura  10B ). Luego, los productos se sometieron a análisis de matriz de lectina y los datos de resultados se presentaron mediante análisis de componentes principales, que mostraron que los tres tipos de exosomas se distinguieron con éxito en función de las diferencias en la expresión glucómica en la superficie (Figura  10C ).

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Figura 10Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de separación y aplicación de exosomas basado en inmunoafinidad. A) Esquema de separación total de exosomas por perlas magnéticas recubiertas de anticuerpos monoclonales. B,C) Uso de tres tipos de anticuerpos (CD81, CD63, CD9) para distinguir exosomas en función de las diferencias en la expresión glucómica en la superficie ilustrada por el análisis de componentes principales. Reproducido con autorización. 75 ] Copyright 2020, Sociedad Química Estadounidense.

Cuando intentamos adquirir un tipo de exosoma particular asociado a una enfermedad, debemos emplear anticuerpos específicos para capturarlos. En la superficie de los exosomas, se puede detectar una amplia gama de diferentes antígenos derivados del cáncer, como CEA, EpCAM, HER2, IGFR, LMP1, MUC18 y PSMA. Están altamente correlacionados con los tipos de células huésped y se usan comúnmente como indicadores diagnósticos y terapéuticos para una variedad de cánceres. Los biomarcadores de exosomas notificados que se han utilizado se resumen en la Tabla 2 . Zhao 76 ]combinó tres tipos de cuentas magnéticas conjugadas con biomarcadores, incluidos los anticuerpos CD24, EpCAM y CA125, para diferenciar pacientes con cáncer de ovario y grupos sanos. Los resultados mostraron que el contenido de CD24, EpCAM y CA125 de la sangre de los pacientes aumentó 3, 6,5 y 12,4 veces, respectivamente, lo que demostró el gran potencial de los marcadores biológicos en la separación de exosomas y el análisis del cáncer. Además, Wang 27 ]diseñó un chip de detección y separación de exosomas. Las perlas magnéticas inmovilizadas con el anticuerpo anti-CD63 se usaron para capturar los exosomas en la orina de pacientes con cáncer de próstata, y las moléculas señalizadoras Raman adicionales permiten que los exosomas capturados muestren señales Raman y sean detectados. Vale la pena señalar que, para permitir que los exosomas entren en contacto completo con las perlas magnéticas y aumenten la eficiencia de captura, se introdujo en el sistema una disposición ordenada de estructura de micropilar triangular. El principio del micromezclador es que el fluido que fluye a través de él crea un flujo anisotrópico en el que las sustancias se mezclan y dispersan constantemente, lo que finalmente da como resultado una distribución uniforme. El diseño de este chip proporciona una referencia para mejorar la eficiencia de la captura biológica de exosomas.Tabla 2. Marcadores utilizados para el aislamiento de exosomas derivados del cáncer

tipo de cáncerAntígenoÁrbitro.
Cáncer de ovariosCA19-9, CA125, CD24, CD171, CLDN3, MUC1877 – 79 ]
Cáncer de mamaCD44, CEA, E-cadherina, EGFR, HER2, IGFR, MIF80 – 83 ]
Cäncer de próstataCD41b, E-cadherina, IGER, PSMA81 , 82 ]
Cáncer de pulmónCEA, EGFR, IGFR81 , 84 ]
Cáncer de colonCD44, EpCAM, FAM1348, IGER80 , 85 , 86 ]
Cancer de pancreasGPC1, FOMIN83 ]

Aunque el aislamiento de anticuerpos tiene ventajas obvias, su alto costo y carácter perecedero han dificultado sus aplicaciones, especialmente en la preparación de exosomas a gran escala. Sobre la base de esta estrategia, otra secuencia de nucleótidos sintetizada químicamente, el aptámero, se empleó posteriormente y ampliamente. Por un lado, puede unirse a moléculas diana específicas para capturar exosomas, como proteínas transmembrana y marcadores de cáncer. Por otro lado, su proceso de síntesis muestra una baja variación de lote a lote y una fácil ampliación. –[ 87 ] Por lo general, el aptámero se conjuga en perlas magnéticas mediante un conector de estreptavidina-biotina para capturar exosomas ( Figura 11 ). 88 ]Bajo el efecto del campo magnético externo, se acumulan perlas cargadas de exosomas. Después de eso, los exosomas pueden liberarse de forma no destructiva mediante la adición de una secuencia complementaria competitiva de aptámero debido a su cambio de estructura. El fenómeno de liberación también se puede realizar modificando el sistema tampón y los iones de la solución (p. ej., Mg 2+ y K 2+ ). 89 ] Liu 90 ]informó un aptasensor termoforético (TSA) basado en la diferencia en el rendimiento termoforético de partículas con diferentes tamaños en el campo térmico para capturar exosomas. Los autores crearon un campo térmico y enriquecieron con éxito los vehículos eléctricos a altas temperaturas. Posteriormente, estos productos han demostrado ser confiables para clasificar el cáncer y distinguir enfermedades malignas y benignas. También es importante tener en cuenta que los aptámeros deben almacenarse y usarse con mucho cuidado porque son vulnerables a la degradación de las enzimas.

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
Figura 11Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de separación y aplicación de exosomas basado en el reconocimiento de aptámeros. El aptámero se conjuga en perlas magnéticas mediante un conector de estreptavidina-biotina para capturar exosomas. Bajo el efecto del campo magnético externo, se acumulan perlas cargadas de exosomas. Después de eso, los exosomas pueden liberarse de forma no destructiva mediante la adición de una secuencia complementaria competitiva de aptámero debido a su cambio de estructura. Reproducido con autorización. 88 ] Copyright 2019, Sociedad Química Estadounidense.

2.3 Multiestrategia innovadora para la separación de exosomas

Cuando se utiliza tecnología de separación basada en el principio de inmunoafinidad, para evitar que las células sean reconocidas y reducir la tasa de captura de exosomas, las muestras biológicas generalmente se procesan previamente para formar una muestra libre de células. De acuerdo con lo mencionado anteriormente, estos preprocesamientos se pueden realizar mediante métodos de eliminación de partículas tales como centrifugación, filtración y microfluidos inerciales. Por lo tanto, para obtener de manera eficiente productos de alta pureza, la combinación de múltiples métodos para separar exosomas es la tendencia de desarrollo futuro en este campo. Estas estrategias innovadoras se reflejan principalmente en dos aspectos. Una es transferir el método macroscópico al sistema microfluídico y manipular con precisión partículas en la escala micrométrica, lo que puede reducir la participación de instrumentos grandes, como ultracentrífugas, y mejorar la eficiencia de separación de muestras con poco volumen. El segundo es combinar múltiples estrategias para obtener exosomas con alta pureza o especificidad para presentar con precisión la información de la enfermedad. De acuerdo con estas ideas, se propusieron con éxito algunos chips de separación de exosomas basados ​​en estrategias múltiples.

Por ejemplo, se ha informado sobre un dispositivo Exodisc para separar exosomas de sangre en un disco totalmente automático mediante la combinación de estrategias de centrifugación y filtración. 91 ] En el chip de microfluidos se distribuyeron un módulo de separación de sangre, dos áreas de funciones de filtrado y tres cámaras de almacenamiento de líquidos (líquido de lavado, desechos y producto) ( Figura 12A). La eliminación de células sanguíneas y la transferencia de líquido se realizaron mediante centrifugación activa, y la eliminación de impurezas se realizó mediante filtración de flujo secuencial. Cabe señalar que el módulo de filtración utilizó el principio de filtración de flujo tangencial para hacer que la dirección del flujo de líquido fuera perpendicular al plano de la membrana, lo que resolvió de manera efectiva el problema del bloqueo de la membrana y evitó la aparición de torta de filtración. Este dispositivo se usó para monitorear la progresión del tumor dentro de las 13 semanas de modelos de xenoinjerto de ratón vivo. Los resultados mostraron que la expresión de CD9, PSA, PSMA, EGFR y otras proteínas aumentó con el aumento del volumen del tumor. Además, los exosomas aislados se analizaron cuantitativamente en busca de proteínas específicas del cáncer de próstata PSA, PSMA. Los datos mostraron que puede distinguir efectivamente a los pacientes con cáncer de los pacientes sanos. Además, se informó sobre un sistema para capturar selectivamente exosomas derivados de carcinoma de células no pequeñas (CPCNP) en un biochip inmunológico.92 ] Los autores fabricaron una capa de Au de 15 nm mediante evaporación con haz de electrones para albergar dos tipos de proteínas distintivas, anti-PD-L1 y anti-EGFR, con la ayuda del enlazador biotina-avidina (Figura  12B ). Los anticuerpos pueden capturar específicamente los exosomas derivados de tumores y los lipoplexos catiónicos introducidos que contienen balizas moleculares de detección de objetivos de ARN (CLP-MB) permitieron detectar el ARN exosómico bajo microscopía de fluorescencia de reflexión interna total (TIRF). En esta plataforma, el tiempo de separación de exosomas y cuantificación de ARN se redujo a 4 h, y la cantidad de muestra (30 µl) se redujo a 1/3, en comparación con la separación de perlas magnéticas convencional junto con la determinación de PCR. dong 93 ]también desarrolló un chip novedoso para separar los EV derivados del sarcoma de Ewing (ES), que se denominó ES-EV Click Chip (Figura  12C). En este chip, se fabricaron dos marcos de soporte, una placa base llena de sustratos de nanocables de silicio (SiNWS) para aumentar el área de superficie del dispositivo y un canal serpenteante que utiliza PDMS (polidimetilsiloxano) que permite un mayor contacto físico entre los nanocables y la solución de exosomas. El aislamiento de los exosomas en este chip se realizó mediante el efecto de inmunoafinidad de una proteína LINGO-1, especialmente expresada en vesículas derivadas de ES, con su contraparte. Sin embargo, el posterior enriquecimiento de exosomas se preparó mediante la ruptura del conector entre anti-LINGO-1 y SiNWS. El enlazador se sintetizó mediante química clic utilizando transcicloocteno (TCO) y tetrazina (Tz). Este estudio integró el conocimiento químico para desarrollar nuevas vías de captura y liberación de exosomas, y diseñó diferentes microestructuras para una mejor eficiencia de aislamiento.

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
Figura 12Abrir en el visor de figurasPowerPointDiagrama de separación de exosomas basada en estrategias múltiples en chips de microfluidos. A) Diagrama de la separación exodisco del exosoma. La eliminación de células sanguíneas y la transferencia de líquido se realizan mediante centrifugación activa, y la eliminación de impurezas se realiza mediante filtración de flujo secuencial. Reproducido con autorización. 91 ]Copyright 2019, Ivyspring International Publisher. B) Diagrama de separación de exosomas por chip inmunológico. Las proteínas distintivas se conjugan en la capa de Au mediante el enlazador Biotina-Avidina. Los lipoplexos catiónicos que contenían balizas moleculares de detección de objetivos de ARN (CLP-MB) permitieron detectar el ARN exosomal bajo microscopía TIRF. En esta plataforma, el tiempo de separación de exosomas y cuantificación de ARN se reduce a 4 h, y la cantidad de muestra (30 µL) se reduce a 1/3, en comparación con la separación de perlas magnéticas convencional junto con la determinación de PCR. Reproducido con autorización. 92 ]Copyright 2018, Sociedad Química Estadounidense. C) Diagrama de separación ES-EV Click Chip de vehículos eléctricos. La separación de EV se realiza por efecto de inmunoafinidad de una proteína LINGO-1 (marcador ES) con su contraparte. El enriquecimiento posterior para vesículas se prepara mediante la ruptura del conector entre anti-LINGO-1 y SiNWS (sustratos de nanocables de silicio). El enlazador entre anti-LINGO-1 y SiNWS se sintetiza mediante química clic utilizando transcicloocteno (TCO) y tetrazina (Tz). Reproducido con autorización. 93 ] Derechos de autor 2020, Wiley-VCH.

La introducción de la tecnología de microfluidos ha transferido experimentos complejos a chips de tamaño micro, haciendo que el proceso de separación de exosomas sea más preciso y controlable, y también propicio para el mantenimiento de la morfología y función de los exosomas. Sin embargo, el diseño de chips de microfluidos requiere esfuerzos sustanciales para explorar los parámetros óptimos, como el número de micropilares y el tamaño del canal (largo, ancho, alto). Además, el proceso de fabricación de chips de microfluidos depende en gran medida de laboratorios costosos e instrumentos extremadamente sofisticados. Por lo tanto, el desarrollo de la tecnología de microfluidos para la separación de exosomas requiere investigaciones más profundas y una integración multidisciplinaria de la biomedicina y la física.

3 Conclusiones

El cáncer ha representado una gran amenaza para la salud humana. La biopsia líquida puede facilitar el seguimiento del pronóstico del cáncer y ha jugado un papel importante en la detección del cáncer en una etapa más temprana a través de una forma más confiable. Como un nuevo objetivo de la biopsia líquida en los últimos años, se ha demostrado que los exosomas derivados del cáncer desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico temprano y el seguimiento posterior al tratamiento de una variedad de cánceres. Sin embargo, debido al tamaño pequeño y al entorno de vida complejo de los exosomas, es bastante difícil realizar una separación de alta eficiencia y una detección cuantitativa precisa.

La separación de exosomas derivados del cáncer se ha mejorado durante la última década, y la introducción de plataformas de microfluidos ha acortado considerablemente el tamaño de la muestra y ha ahorrado el tiempo de operación necesario para la separación de exosomas, lo que es adecuado para la detección en tiempo real actual y la medicina de precisión futura. Por lo tanto, el innovador enfoque de microfluidos supera a los métodos tradicionales. Se puede prever que se convertirá en una tendencia de investigación líder para explorar profundamente la combinación de tecnología de microfluidos con múltiples estrategias de separación para desarrollar microsistemas integrados para la separación rápida de exosomas con alta estabilidad y sensibilidad, lo que finalmente permitirá una operación fácil y efectiva para el diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer.

Destacada

Continuidad de Atención.

Relaciones de los servicios asistenciales y de apoyo:

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Dedicado al Gran Gestor Profesor Jesus Caramés Bouzán

La organización interna de los servicios asistenciales se realiza se basa en relaciones input output, cliente- prestador- proveedor, y relación de agencia, en el marco de la variabilidad y complejidad de los pacientes, de la incorporación las preferencias tanto de los profesionales y los pacientes, dándole imagen y andamiaje de continuidad asistencial de redes de intercambio dentro del hospital y de la empresa de salud, con un Core de procesos íntimamente relacionados, la gestión clinica, la gestión del cuidado del paciente y la historia clinica, con otros once y trece macroprocesos que son convocados desde el Core, como la logística de medicamentos, insumos o personas, la gestión del recurso humano, las compras, la gestión hotelera (limpieza, alimentación, blanco o ropería, distractores confort de las habitaciones y de los familiares), los comités, la gestión de la facturación, de la gestión de los pacientes, los servicios que suministran información, sangre, quirófano, cuidados críticos o estudios complementarios, interconsultas, tesorería, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, seguridad, los procesos de enseñanza, con productos intermedios que “compran” las áreas mediante los clientes internos y agentes del equipo de salud, por cuenta y orden sintomática de los pacientes, esta propuesta se fundamenta en el incentivo de una cultura de red matricial y valores actuales por la calidad, la eficiencia, la productividad, la equidad, la atención centrada en la persona y la experiencia del paciente. La cadena de valor con actividades primarias y básicas, se diseña para generar momentos de verdad, que generen confianza y cubran la asimetría de información que tengan los afiliados, además tengan contención.

Estas relaciones son dinámicas son las vías clínicas de los pacientes, que resultan de la adaptación de las vías clínicas y se deberían simplificar en servicios compradores o productores finales, y servicios vendedores.

Los servicios que compran son los que producen un servicio asistencial, que atienden a los pacientes. Los servicios compradores por frecuencia y agregación pueden ser de primero a tercer orden. A medida que los establecimientos crecen en complejidad. Cuanta menos complejidad tenga el establecimiento mayor nivel de agregación requiere, y la desagregación será un producto a pedido no habitual, que se puede convocar a un especialista al efecto, en dichos establecimientos pequeños a medida que crezcan. Los servicios tienen áreas de gestión, jefes, equipos multidisciplinarios, componentes del área e integraciones funcionales. Estas varían de acuerdo con la especialización de los procesos. Los productos que requieran los financiadores. Cada área de gestión debe tener un responsable de procesos, que ordene la producción asistencial. Ese jefe técnico deben surgir de verdaderos líderes clínicos, complementando su formación con conocimientos de gestión, elaborar un plan, de objetivos ligados al desempeño, que tengan conocimiento de los sistemas de información, hacer autoevaluación, liderazgo y gestión del talento, conocimientos de la gestión de la calidad, que acreditación se requieren para gestionar esa calidad, preocupado por la calidad técnica y atender bien a los pacientes. Debe proponer algunos indicadores que midan producción, utilización, calidad, satisfacción y facturación. La utilización es un atributo mejorable, eliminando desperdicios, la sobreutilización e incrementando la productividad, identificando en el camino crítico, cual puede ser la limitación, o la limitante al tack time o ritmo de producción para mantener el flujo en equilibrio hacia la generación de valor (mejorar las prestaciones, que sean valoradas por el paciente).

El área económico-financiera de la institución es fundamental que le proporcione un apoyo al área asistencial, para que sepa en que asigna recursos (precios internos, insumos, gastos en medicamentos, hora de quirófano, costo día cama) y como puede mejorar en relación con el contrato vigente, y cual es la transferencia de riesgo que debe atenuar. Pero la contribución más importante que está de su lado y lo tiene como protagonista es la minimización de los costos, que ha igual efectividad elija por el menor costo día paciente. De modo tal, que desde allí se inicie el sistema de información.

Las líneas fundamentales de trabajo son la consideración del paciente como centro de todas las actividades, la organización de los recursos humanos, Económicos y organizativos con eficacia y flexibilidad. El empleo de técnicas de dirección basados en el compromiso de los resultados de los servicios alineados con los propósitos estratégicos de la institución.

La organización de los servicios en función del modelo prestador elegido, si es el cuidado progresivo, el eje es la cantidad de enfermeras por cama y la medicina interna, Implicando a los profesionales a la gestión, utilización de métodos ágiles para el pase de guardia, para dar de alta a los pacientes en horario, una organización interna con presencia y cumplimiento de horarios. Objetivos cuantificables y logrables en términos de producción, utilización, calidad y costo. Las áreas de gestión clínica que son los servicios asistenciales deben configurar su plan funcional, sus prestaciones, y los objetivos de estas. Selección interna de tecnología segura, eficacia, eficiencia, incorporada de la planificación. Siempre se debe revisar la capacidad en función de los recursos disponibles.

Son servicios compradores:

Medicina interna.

Cirugía general,

Cirugía general oncológica

Cirugía general de hígado vías biliares

Cirugía bariátrica.

Cirugía de esófago

Cirugía de colón.

Cirugía de cabeza y cuello. Cirugía otorrinolaringológica.

Cirugía Cardíaca

Cirugía de tórax

Cirugía maxilofacial.

Cirugía plástica.

Cirugía vascular periférica.

Cirugía traumatológica. Miembro inferior.

Cirugía traumatológica. Miembro superior.

Cirugía Artroscópica.

Neurocirugía.

Cirugía de columna.

Cirugía Pediátrica.

Nefrología.

Hepatología.

Ginecología.

Oncología.

Neurología.

Hematología.

Cirugía de columna.

Obstetricia

Neonatología.

Equipo de trasplante de Médula Ósea.

Pediatría.

Urología.

Servicios que son fundamentalmente vendedores.

Enfermería.

Laboratorio.

Imágenes.

Hemodinamia.

Hemoterapia. Sangre y Derivado.

Plasmaferesis y aferesis.

Unidad de cuidados intensivos.

Unidad de cuidados intensivos cardiológicos

Unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Unidad de cuidados intensivos neonatológicos.

Anatomía patológica.

Anestesia

Infectología.

Reumatología.

Dermatología.

Neurofisiología.

Neurohemodinamia.

Rehabilitación.

Nutrición.

Hospitalización a domicilio.

Diálisis.

Equipos de vías centrales.

Ordenamiento interno de las relaciones input output.
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
Área clínica internaciónDiagnóstico y tratamiento. Efectividad. Continuidad. Longitudinalidad.Interconsultores. Servicio de admisión Servicios de diagnóstico Servicio de laboratorio Hemoterapia. Enfermería. Secretarias de piso. Informática. Seguridad de pacientes y calidad. Bacteriología. kinesiología  
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
Área técnico asistencialSuministra información, y logística al proceso asistencial. En forma rápida. Segura. De calidad. En logística justo a tiempo.Servicios técnico asistenciales. Laboratorio. Imágenes. Anestesia. Endoscopia. Exploraciones especiales. Hemoterapia. Microbiología.
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
Área de hoteleríaServicio de soporte para la permanencia confortable del paciente en el hospitalLimpieza. Ropería. Alimentación. distractores
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
Área de soporteRed de soporte al funcionamiento del área de gestión clinica y técnico asistencial.Administración. Contaduría Costos Factor humano. Mantenimiento de la funcionalidad de la estructura.
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
área de cirugía mayor ambulatoriaServicio de intervención quirúrgica de corta estancia, con modalidad Enhaced Recovery After Surgery.Admisión. Servicio de admisión Enfermería. Cirugía Anestesia Camilleros. Azafatas. Familia. Corredor quirúrgico Farmacia. Alimentación. Dolor Seguridad de pacientes y calidad. Hemoterapia
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
Área de emergenciaDiagnóstico y tratamiento. Atención inmediata de los pacientes que tienen riesgo de vida. Efectividad. Continuidad. Longitudinalidad.Médicos emergentólogos. Medicina interna. Enfermería. Camilleros. Gestión de pacientes. Médicos interconsultores. Neurología. Cirugía general. Orl. Plástica Neumología. Laboratorio. Endoscopías Toxicología.
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
Hospital de díaSuministrar quimioterápico, inmunosupresor, antibiótico endovenoso. tratamiento periódico supervisado. Estabilizar una descompensación clínica. Observación de cuadro no definidoAdmisión. Gestión de enfermería. Enfermería oncológica Farmacia Médicos. Oncólogos Hematooncología Trasplantólogos. Hemoterapia
IdentificaciónCaracterísticas fundamentalesComponentes
Área de cuidado domiciliarioDarle continuidad al área de cuidado. Contención. Evitar reinternaciones no programadas.Móviles. Comunicación. Central. Servicios de apoyo. Médicos. Enfermería. Kinesiología.
Destacada

Liderar una cultura justa de seguridad de pacientes

  1. comunicación abierta
  2. Retroalimentación y comunicación sobre el error
  3. Frecuencia de los eventos reportados
  4. Transferencias y transiciones
  5. Apoyo de gestión para la seguridad del paciente
  6. Respuesta no punitiva al error
  7. Aprendizaje organizacional (mejora continua)
  8. Percepciones generales de seguridad
  9. Dotación de personal
  10. Expectativas del supervisor / gerente y
  11. acciones que promueven la seguridad. 
  12. Trabajo en equipo entre unidades Trabajo en equipo dentro de las unidades

El objetivo final para los proveedores de atención médica es lograr disminuir los daños evitables a los pacientes, las familias y la fuerza laboral. Para lograr y mantener este objetivo a largo plazo, debe aprender a caminar antes de poder correr.

Liderar una cultura de seguridad: un plan para el éxito ayuda a los líderes a desglosar las prioridades y centrarse en ajustar algunos pilares de cambio a la vez. El camino en evolución hacia la seguridad del paciente requiere un plan para la longevidad y la transparencia.

Al comprometerse a priorizar los pasos de acción en torno a uno o dos dominios, los líderes pueden reevaluar el progreso seis meses después antes de avanzar a la siguiente capa de mejora.


Los seis dominios

Establezca una visión convincente para la seguridad.

La visión de una organización refleja prioridades que, cuando se alinean con su misión, establecen una base sólida para el trabajo de la organización. Al incorporar una visión para la seguridad total del paciente y la fuerza laboral dentro de la organización, los líderes de atención médica demuestran que la seguridad es un valor central.

Seleccione, desarrolle e involucre a su junta directiva.

Las juntas directivas desempeñan un papel vital en la creación y el mantenimiento de culturas de seguridad. Los CEO son responsables de garantizar la educación de los miembros de su junta directiva sobre la ciencia fundamental de la seguridad, incluida la importancia y los procesos para mantener seguros a los pacientes y a la fuerza laboral. Las juntas deben garantizar que las métricas que evalúan significativamente la seguridad organizacional y una cultura de seguridad estén en su lugar y sistemáticamente revisadas, analizadas y los resultados sobre los que se actúe.

Generar confianza, respeto e inclusión.

Establecer confianza, mostrar respeto y promover la inclusión, y demostrar estos principios en toda una organización y con pacientes y familias, es esencial para la capacidad de un líder para crear y mantener una cultura de seguridad. Para lograr cero daños, los líderes deben asegurarse de que sus acciones sean consistentes en todo momento y en todos los niveles de la organización. La confianza, el respeto y la inclusión son estándares no negociables que deben abarcar la sala de juntas, la alta dirección, los departamentos clínicos y toda la fuerza laboral.

Priorizar la seguridad en la selección y desarrollo de líderes.

Es responsabilidad del CEO, en colaboración con la junta, incluir la responsabilidad por la seguridad como parte de la estrategia de desarrollo de liderazgo para una organización. Además, identificar a los médicos, enfermeras y otros líderes clínicos como campeones de la seguridad es clave para cerrar la brecha entre el desarrollo del liderazgo administrativo y clínico. Las expectativas para el diseño y la entrega de capacitación de seguridad relevante para todos los líderes ejecutivos y clínicos deben ser establecidas por el CEO y posteriormente distribuidas por toda la organización.

Lidera y recompensa una cultura justa.

Los líderes deben poseer una comprensión profunda de los principios y comportamientos de una cultura justa, y comprometerse a enseñarlos y modelarlos. El error humano es y siempre será una realidad. En un marco de cultura justa, la atención se centra en abordar los problemas de los sistemas que contribuyen a los errores y daños. Si bien los médicos y la fuerza laboral son responsables de ignorar activamente los protocolos y procedimientos, se recomienda la notificación de errores, lapsos, cuasi accidentes y eventos adversos. La fuerza de trabajo es compatible cuando los sistemas se rompen y se producen errores. En una verdadera cultura justa, todos los miembros de la fuerza laboral, tanto clínicos como no clínicos, están facultados y no tienen miedo de expresar sus preocupaciones sobre las amenazas a la seguridad del paciente y la fuerza laboral. La seguridad de alta fiabilidad no es posible sin una cultura justa.

Establecer expectativas de comportamiento organizacional.

Los líderes senior son responsables de establecer la atención plena de la seguridad para todos los médicos y la fuerza laboral y, quizás aún más importante, modelar estos comportamientos y acciones. Estos comportamientos incluyen, entre otros, transparencia, trabajo en equipo efectivo, comunicación activa, civismo y retroalimentación directa y oportuna. Estos compromisos culturales deben entenderse universalmente y aplicarse por igual a toda la fuerza laboral, independientemente de su rango, rol o departamento.

Destacada

Hotel medicalizado como alternativa a la atención hospitalaria para el manejo del COVID-19 no crítico

Durante la pandemia desarrollamos esta experiencia de relocalización de pacientes, que no tenían posibilidades de aislarse en su domicilio, y tenía que estar en control médico y de enfermería. que nos permitió ampliar nuestra capacidad instalada, de 235 camas a 560 con muy buenos resultados, inclusive en uno de los dos hoteles instalamos una terapia intermedia, por si algún paciente requería una asistencia hasta el traslado a una unidad crítica. Todas las habitaciones tenían concentradores de oxigeno, para solventar la necesidad de una mezcla enriquecida de oxígeno.

Orla Torrallardona-Murphy, Ann Intern Med. 2021 Jun 15 : M21-1873.

Catalonia Plaza Hotel, un hotel de 500 camas y 4 estrellas a 2 km de HCB, se transformó en un hotel medicalizado y se abrió para la atención de pacientes del 25 de marzo al 25 de mayo de 2020. El personal de diferentes departamentos de HCB fue reclutado y distribuido en 2 equipos médicos por cada 4 pisos. Así, se formaron 8 equipos médicos, cada uno con 10 a 14 pacientes a su cargo. Los equipos diurnos comprendían 1 médico tratante, 2 médicos adicionales y de 2 a 4 médicos que se habían graduado recientemente. Los equipos diurnos trabajaron de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., y 2 médicos estuvieron de guardia de 5:00 p.m. a 9:00 a.m. Los equipos de enfermeras trabajaron turnos de 8 horas y consistieron en 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería por cada 24 pacientes. Además, se establecieron equipos de farmacia, rehabilitación física y trabajo social en el lugar durante los días de semana. También se creó un equipo de coordinación dedicado que incluía expertos en logística, infraestructura, enfermería y coordinación clínica. Debido a que las visitas familiares no estaban permitidas por razones de seguridad, el personal médico realizaba llamadas telefónicas diarias después de las rondas médicas para mantener informadas a las familias.

Todos los trabajadores de la salud recibieron capacitación en el manejo de COVID-19 y las medidas de protección personal, incluido el equipo de protección personal, antes del despliegue. Para evitar la contaminación, se establecieron circuitos «sucios» y «limpios». El circuito de limpieza incluía entrada y salida de personal, suministros médicos, catering y limpieza. El circuito sucio se centró en la entrada y salida de pacientes, ropa y catering para pacientes, equipos médicos desechables y cámaras de transición para ponerse y quitarse el equipo de protección personal. De acuerdo con el protocolo HCB, cada trabajador de atención médica de primera línea que atiende a pacientes con COVID-19 fue examinado semanalmente para detectar la infección por SARS-CoV-2 mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (4). La junta de revisión institucional de HCB evaluó y aprobó el protocolo del estudio (HCB.2020.0443).

Resultados: Durante el estudio, un total de 2410 pacientes con COVID-19 fueron ingresados en HCB, de los cuales 516 (21,4%) fueron transferidos al HH (Figura y Mesa). Un total de 304 pacientes (58,9%) fueron trasladados de las salas del hospital, mientras que 196 (38%) fueron ingresados directamente desde el servicio de urgencias. La mediana acumulada de la duración de la estancia (HCB + HH) fue de 15 días (rango intercuartílico, 10 a 21 días); la mediana de estancia en el HH fue de 9 días (rango intercuartílico, 6 a 13 días). Un total de 28 pacientes (5,4%) requirieron traslado de vuelta al hospital debido al deterioro clínico u otras complicaciones médicas. Dos pacientes murieron después de ser transferidos de nuevo a HCB.

Figure. Flowchart of patient admission in the HH. HH = health hotel.

Diagrama de flujo de ingreso de pacientes en el HH.

Características y resultados del paciente

Table. Patient Characteristics and Outcomes

Discusión: Nuestros hallazgos sugieren que los hoteles medicalizados son una alternativa segura a los hospitales convencionales para la atención de pacientes con COVID-19 no crítico. Además del refugio para pacientes que requieren aislamiento, estos lugares pueden brindar atención a aquellos con baja dependencia y COVID-19 de moderado a grave que requieren monitoreo y tratamiento. En efecto, este enfoque reduce la presión sobre los hospitales y les permite centrarse en los pacientes que son más complejos y críticamente enfermos.

Although the use of civil buildings as settings for quarantine is not new (5), to our knowledge, this is the first report of a medicalized hotel for hospital-level care. One advantage of using a hotel over field hospitals is that the primary infrastructure (that is, rooms, beds, and bathrooms) is in place. Given the absence of tourists and availability of facilities during the pandemic, such initiatives are also welcomed by economic authorities and the tourism sector.

Nuestros hallazgos proporcionan orientación preliminar para apoyar la toma de decisiones clínicas y logísticas sobre la adaptación de los hoteles y los criterios de admisión para seleccionar pacientes apropiados. Se justifican estudios adicionales para validar estos resultados.

Destacada

La revolución de la salud.

Es un cambio de paradigma y un cambio repentino, radical o completo La Revolución de la Salud Inteligente proporcionará a los profesionales de la salud las herramientas que necesitan para personalizar la atención, cambiando el enfoque al paciente, no a la enfermedad.

La gente inteligente de McKinsey & Company predice que experimentaremos más progreso tecnológico en la próxima década que en los últimos 100 años. Imaginemos ese crecimiento rápido del conocimiento y tenemos que estar preparado, junto con un gran grupo de colegas.

Coloquemos la mente y la mirada en cualquiera de estas atracciones tecnológicas emergentes y es probable que encuentre que la IA impulsa las cosas hacia adelante. Los primeros disparos en la Revolución de Inteligencia ocurrieron hace años. Te beneficias de ellos cada vez que te conectas, usas una aplicación inteligente u obtienes instrucciones. La pandemia nos mostró que los humanos son mejores y más rápidos en la resolución de grandes problemas en salud y medicina debido a ellos.

A un alto nivel, la Revolución de la Inteligencia es un ejemplo de lo que los economistas e historiadores que estudian el progreso científico y técnico llaman cambio que se produce debido a una nueva tecnología de propósito general.

Una tecnología de propósito general es aquella que tiene el poder de transformarse continuamente, ramificándose progresivamente e impulsando la productividad y el cambio sistémico en todos los sectores e industrias.

A medida que esto sucede, una tecnología de propósito general altera drásticamente las sociedades a través de su impacto en las estructuras económicas y sociales preexistentes. Los avances científicos y técnicos cambian con frecuencia la historia. La transformación sistémica provocada por una tecnología de propósito general es rara, pero está ocurriendo.

Piense en la máquina de vapor, el generador de electricidad y la imprenta. Usemos la máquina de vapor para ilustrar este punto. Originalmente fue diseñado para bombear agua de las minas. Con el tiempo otros adoptaron y adaptaron esta nueva tecnología. Esto dio lugar a los ferrocarriles, la industria del transporte y la fabricación de producción en masa. A medida que esto ocurría, los beneficios comenzaron a acumularse para todos los sectores. Los agricultores, por ejemplo, adaptaron y utilizaron la máquina de vapor para la energía mecánica, lo que aumentó la producción y mejoró los rendimientos de los cultivos. A medida que crecía la producción agrícola, ahora también tenían una red de transporte para entregar sus productos desde el interior del país hasta las costas, facilitando el comercio con nuevos mercados.

Al igual que la historia de la máquina de vapor, la Revolución de la Inteligencia producirá un cambio exponencial basado en la creciente sofisticación de la IA, el almacenamiento de datos virtualmente gratuito y las comunicaciones que se combinan con poderes computacionales cada vez mayores que ahora rivalizan con algunas capacidades humanas.

Con lo anterior en mente, aplicaremos las siguientes definiciones al contenido y discurso: La Inteligencia Artificial (IA) es una tecnología de propósito general. En pocas palabras, es cualquier sistema que pueda representar o imitar las funciones cerebrales humanas.

La Revolución de la Inteligencia es el cambio generalizado que tiene lugar como resultado del uso de la IA como una tecnología de propósito general que se está aplicando en todas las industrias.

La Revolución de la Salud Inteligente es un término utilizado para caracterizar el cambio generalizado que tiene lugar ahora y en el futuro que proviene de la aplicación de la IA en los campos de la salud y la medicina.

Un sistema de salud inteligente es una entidad que adopta la Revolución de la Salud Inteligente al aprovechar los datos y la IA para crear ventajas estratégicas en la prestación de servicios médicos y de salud en todos los puntos de contacto, experiencias y canales. A diferencia de los sistemas de salud tradicionales, los sistemas de salud inteligentes utilizan la IA para impulsar nuevos enfoques para superar los antiguos desafíos de mejorar el acceso, la calidad, la eficacia y los costos de los servicios de salud. Lo hacen siendo más rápidos y mejores que las organizaciones similares pero tradicionales mediante el uso de tecnologías que permiten la IA, conectividad ubicua y dispositivos y sistemas inteligentes.

Un matiz importante de estas definiciones es que la IA permite a los humanos cambiar la forma en que viven y trabajan. Depende de los humanos adoptar tecnologías de IA. Al hacerlo, también deben estar dispuestos a adaptarse a los cambios provocados por la IA.

Finalmente, mientras definimos términos, veamos la frase de salud digital que se usa a menudo. La Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) es una asociación miembro global comprometida con la transformación del ecosistema de la salud. En una revisión exhaustiva de la transformación de la atención médica, HIMSS llama la atención sobre el problema que rodea el uso de este término: «salud digital» se ha discutido ampliamente, sin embargo, una definición acordada de salud digital sigue siendo difícil de alcanzar.

Una variedad de términos y conceptos se utilizan indistintamente en referencia a la salud digital, incluyendo «mHealth» (salud móvil), «eHealth» (por ejemplo, tecnología y aplicaciones digitales para ayudar a los pacientes en su salud), atención virtual y telesalud, por nombrar solo algunos.  Si bien nadie tiene una bola de cristal perfecta en cómo se desarrollará la transformación, aquí hay tres tendencias que la IA y la Revolución de la Salud Inteligente seguramente impulsarán. De reactivo a proactivo Los sistemas de salud tradicionales de hoy en día son principalmente reactivos.

Están surgiendo Sistemas de Salud Inteligentes que son proactivos. Considera algo tan básico como el «examen anual». Uno de cada cinco adultos en los Estados Unidos se hace un examen físico anual en el consultorio de un médico. En esta visita cara a cara, un médico recopila datos utilizando un estetoscopio junto con pruebas de laboratorio para proporcionar una instantánea del estado de salud de un paciente en ese momento. Al hacerlo, es realmente una «mirada retrospectiva» a cómo su cuerpo y su salud han cambiado desde la última vez que se sometió a su chequeo anual.

Si esta «mirada retrospectiva» concluye que tiene una afección médica, se le dice que deje de fumar, comience a comer sano, reduzca su consumo de alcohol, tome un nuevo régimen de medicamentos, se someta a un procedimiento médico correctivo o una serie de otras cosas que están reaccionando a un problema médico que ahora tiene. Al igual que muchos otros aspectos de cómo funcionan los sistemas de salud tradicionales, los exámenes anuales son la norma basada en el pensamiento antiguo y las capacidades pasadas. Gran parte de ella nos mantiene en el ámbito de la atención médica reactiva.

En el mundo de la salud inteligente, consideremos un enfoque que se convierta proactivamente en un «examen perpetuo». Su médico todavía está activamente comprometido. Pero en lugar de reunirse en una ubicación física (consultorio médico) en puntos designados en el tiempo (anualmente) para esencialmente mirar en el espejo retrovisor, una serie de aplicaciones inteligentes conectadas ayudan a monitorear, analizar, detectar e incluso predecir eventos futuros antes de que sucedan. Esto se hace de forma continua y en tiempo real.

Las organizaciones innovadoras, incluidas la Clínica Mayo, la Universidad de California en San Francisco y Geisinger, están trabajando para transformar digitalmente la visita física tradicional anual en una relación virtual continua.

Con las nuevas innovaciones digitales, lo físico se convertirá en un proceso dinámico, proactivo y continuo. Esto incluye que los médicos tengan la capacidad de proporcionar informes electrónicos continuos y «empujones» para alentar a los consumidores a asumir un papel más activo en la gestión de su salud. Hoy, esto está sucediendo con dispositivos inteligentes que son externos o portátiles. En el futuro, los sensores inteligentes pueden estar incrustados debajo de la piel, tragarse con el desayuno o permanecer nadando en el torrente sanguíneo. Controlarán constantemente su ritmo cardíaco, respiración, temperatura, secreciones de la piel y más. ¿Suena un poco demasiado sci-fi? Empresas como Medtronic ya han sido pioneras en marcapasos y otros dispositivos cardíacos implantables inteligentes que se conectan al dispositivo móvil de un paciente. En una situación, un paciente con un implante cardíaco conectado se sintió mareado mientras cortaba el césped con su teléfono en el bolsillo. En el tiempo que tardó en entrar en la casa y sentarse, su teléfono estaba sonando. Era su vocación clínica. Su dispositivo implantado ya había alertado a un equipo médico y enviado datos relacionados con el problema. Esto les permitió evaluar y actuar en tiempo real.6

La investigación sugiere que los pacientes con implantes inteligentes como este tienen tasas de supervivencia general más altas, menos visitas a la sala de emergencias y estadías hospitalarias más cortas.

Más allá del monitoreo proactivo y el manejo de afecciones físicas como las enfermedades crónicas, la IA está abordando una creciente variedad de problemas de salud mental. Empresas como Kintsugi están utilizando la IA para desarrollar soluciones de biomarcadores de voz que predicen y evalúan cosas como la depresión clínica y la ansiedad.

Lo hacen analizando fragmentos de habla de forma libre. Hay una gran cantidad de información sobre nuestra salud codificada en nuestro discurso. Al aplicar la IA al reconocimiento de voz, se están creando soluciones que pueden ampliar y mejorar las plataformas de telesalud y las aplicaciones de monitoreo de pacientes.10

Los consumidores esperan cada vez más desempeñar un papel más importante en su atención y salud. El cambio a servicios proactivos mejorará el estado de salud general.

La IA también ayudará a que la atención médica sea más proactiva al eliminar las barreras tradicionales y mejorar el acceso para más ciudadanos.

El enfoque predominante de los «sistemas de salud» hoy en día es el manejo de las condiciones médicas a medida que surgen o después de que surjan.

Los sistemas de salud inteligentes nos moverán hacia «sistemas de salud» que se centren en el uso de nuestra sabiduría y tecnología para capacitar a los ciudadanos para vivir vidas más saludables y optimizadas que, en última instancia, puede evitar que ocurran afecciones médicas como la diabetes tipo 2 en primer lugar y piensen en eso por un momento. Imagine un momento en el futuro en el que muy pocas personas mueran prematuramente de enfermedades prevenibles. Hoy en día, 30 millones de personas mueren cada año por afecciones que son reversibles si se detectan a tiempo.

Las afecciones cardiovasculares, la diabetes y el trastorno pulmonar obstructivo crónico (EPOC) son las tres principales afecciones crónicas prevenibles y manejables en los Estados Unidos. Más allá de la pérdida prematura de vidas, estas condiciones por sí solas tienen una carga económica combinada de $ 590 mil millones al año.

La pandemia destacó la necesidad de que el sistema de salud se centre en la salud integral de las personas. Esto significa abordar las vulnerabilidades conductuales, sociales y económicas.

El consumismo de salud inteligente está emergiendo rápidamente a medida que las personas se empoderan con aplicaciones inteligentes para guiar las decisiones de salud y las elecciones de estilo de vida. A medida que esto sucede, existe una desconexión significativa entre las herramientas de salud y bienestar que los consumidores están utilizando y los sistemas de salud tradicionales. Esta «desconexión» ha evolucionado por dos razones.

En primer lugar, los sistemas de salud tradicionales se centran en la gestión de enfermedades y dolencias utilizando vías de atención prescritas en lugar de centrarse en los objetivos individuales de salud y bienestar.

En segundo lugar, la mayoría de las herramientas y plataformas digitales disponibles para los consumidores no están conectadas a las infraestructuras de información de los sistemas de salud tradicionales. Esto hace que sea casi imposible para los consumidores y proveedores de salud conectarse y colaborar.

La aparición de la IA proporcionará un doble beneficio. Ya está mejorando el enfoque actual de gestión de enfermedades de los sistemas de salud en la actualidad. Más importante aún, cuando las aplicaciones inteligentes de salud del consumidor están conectadas a los sistemas tradicionales de datos de salud, potenciarán nuevas estrategias proactivas y predictivas que se centran en mantener a las personas sanas y cuidarlas de manera más efectiva cuando no lo están. Hacer que la salud personalizada sea real Más allá de ser reactiva, la salud tradicional sigue en gran medida un enfoque único para todos. En realidad, no hay dos consumidores iguales, incluso si tienen una enfermedad crónica común.

Cada uno de nosotros tiene un conjunto único de características, incluida nuestra composición genética, microbioma, edad, sexo y muchas otras variables que afectan nuestra salud. Uno de los beneficios de la creciente gama de soluciones de IA es acceder y analizar enormes cantidades de datos de registros médicos, dispositivos de diagnóstico personal, estudios de investigación y otras fuentes como datos determinantes sociales. Cuando estas capacidades se combinan con la sabiduría, la experiencia y la capacitación de los médicos, los resultados incluyen predicciones, diagnósticos y tratamientos más precisos que se adaptan a la medida del individuo.

Lo que los sistemas de salud tradicionales a menudo pasan por alto al priorizar la salud y el bienestar de las personas o las poblaciones es una comprensión de las motivaciones y los objetivos de quienes recurren a ellos. Los consumidores exigen cada vez más atención personalizada según sus valores, necesidades y circunstancias de vida únicas.

La Revolución de la Salud Inteligente proporcionará a los profesionales de la salud las herramientas que necesitan para personalizar la atención, cambiando el enfoque al paciente, no a la enfermedad. A medida que miramos hacia el futuro en las posibilidades de mejorar la salud y los servicios médicos al solicitar la ayuda de la IA, me acuerdo de lo que se conoce como la ley de Amara (acreditada a muchos, pero originalmente acuñada por Roy Amara, ex presidente del Instituto del Futuro). Dice: «Tendemos a sobreestimar el efecto de una tecnología a corto plazo y subestimar el efecto a largo plazo.» – Ley 16 de Amara   Estamos en las primeras etapas del surgimiento de la Revolución de la Inteligencia en la salud.  Lo mejor  está por delante.

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Introducción a las Tecnologías Emergentes en Ciencias Biomédicas

 R.C. Sobti, Jagdish Rai y Anand Prakash

La aparición de nuevas tecnologías ha revolucionado las ciencias biomédicas, que de hecho se encuentran en la interfaz de varias ramas de la ciencia y la ingeniería para encontrar formas de enfrentar los desafíos que afronta la humanidad, nuevas enfermedades, aumento de la incidencia de cáncer, mayor sobrevida. Estamos en una medicina subcelular, de partículas, de complejidad, de interacciones, de fenotipos diferentes en función de entornos, expresión, modulación, respuestas difíciles de entender.

Ahora es posible hacer un diagnóstico preciso e incluso detectar la etapa de las enfermedades mediante el uso de biomarcadores moleculares de biopsias líquidas no invasivas.

Esto también se ve facilitado por el uso de perfiles de microARN (miRNA), la secuenciación novedosa de rendimiento y los enfoques de aprendizaje automático, que ayudan a determinar las mutaciones del ADN marcador.

Ciertas nanopartículas, como el análisis de tejidos por biofotónica y espectroscopia Raman, aumentan la precisión en el diagnóstico de enfermedades.

La síntesis de fármacos precisos y específicos de la estructura y dirigidos a la etapa es posible mediante el uso de modelos in vivo e in vitro junto con técnicas de biología molecular y farmacogenómica.

Esto ha sido facilitado por modelos computacionales (herramientas bioinformáticas) para enfoques ómicos (genómicos, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos).

Los objetivos farmacológicos precisos y mejores son proporcionados por pequeños ARN interferentes (SiRNAs), que son capaces de secuenciar el silenciamiento de genes específicos. Ahora es posible superar la resistencia al tratamiento mediante mecanismos epigenéticos y de células inmunes y terapia dirigida.

La eficacia del fármaco se puede detectar mediante el uso de modelos organelas (3D) de cultivos celulares enfermos (por ejemplo, cáncer) a partir de biopsias de pacientes primarios.

Edición del genoma como los sistemas CRISPR/Cas La investigación traslacional biomédica, y la interferencia de ARN (ARNi) están desempeñando un papel importante en el tratamiento de enfermedades mediante la edición y regulación del genoma.

Los mecanismos de unión a fármacos y la cinética se entienden mediante algoritmos de aprendizaje automático. La absorción, distribución, metabolismo, excreción y toxicidad, así como la falla de los medicamentos, se pueden rastrear a través de tecnologías de detección de alto rendimiento y métodos computacionales asistidos por inteligencia artificial. Para ello, también se utilizan modelos in vivo.

Los fármacos antes de administrarlos a los pacientes se pueden probar in vitro en líneas celulares y xenoinjertos derivados de pacientes (PDX).

Los xenoinjertos derivados de líneas celulares (CDX), PDX y ratones genéticamente modificados (GEM) inmunocompetentes proporcionan modelos para determinar el efecto de los medicamentos quimioterapéuticos, inhibidores y agentes inmunoterapéuticos.

El impacto de las variables fisiológicas como el oxígeno, el pH y la temperatura que afectan la respuesta al fármaco puede determinarse mediante biorreactores de línea celular 3D.

Los inhibidores de las metiltransferasas de ADN (DNMT), las histonas deacetilasas (HDAC) y los anti-miRNAs se pueden utilizar para atacar los mecanismos epigenéticos en diferentes tipos de enfermedades. Los mecanismos epigenéticos pueden ser modulados por ciertos fotoquímicos dietéticos. La terapia basada en ácidos nucleicos depende de los ARN no codificantes (NCRNA).

Los enfoques de inmunoterapia utilizan inhibidores del punto de control inmunitario, células T, terapias inespecíficas y vacunas contra diferentes enfermedades. La orientación del receptor acoplado a la proteína G es un enfoque eficiente para tratar ciertas enfermedades. En el caso de los cánceres, los enfoques inmunopeptidómicos que involucran antígenos neo asociados a tumores se utilizan para el desarrollo de vacunas contra el cáncer y terapias basadas en células T. El énfasis en el tráfico de nutrición para regular el microambiente y también la diferenciación y activación de las células inmunes es otro enfoque en el manejo de enfermedades. Ahora es evidente que, durante los últimos años, las ciencias biomédicas, incluida la ingeniería, han aumentado enormemente la precisión en la detección de enfermedades para un tratamiento y manejo adecuados.

Nota del blog: Estas tecnologías ponen en tensión los conocimientos profesionales y el financiamiento, generan mayor asimetría de información con el complejo industrial médico, se generan dificultades en la sostenibilidad, y aumentan la desigualdad, no tomándose medidas que ajusten los sistemas por la utilización de tecnologías que por vía de la precisión, del diagnóstico precoz, de la mejor recidiva, de menores costos de producción, de mayor participación de los pacientes, podamos mejorar la equidad del sistema, que también dependerá de la decisión del conjunto social de que cubrir y por qué, en cuanto a sobrevida o calidad de vida que se logra, con el sacrificio económico que esto implica.

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Medicina de la Complejidad. Aplicaciones Clínicas de las redes cerebrales. La conectómica.

Aplicaciones clínicas

Una gran promesa de la conectómica humana es que conducirá a una comprensión más profunda de los sustratos biológicos subyacentes al cerebro y los trastornos mentales, 137 – 140 incluidas sus bases genéticas. 141

El objetivo principal de la conectómica humana es mapear patrones de conectividad cerebral estructural y descubrir su relación con patrones emergentes de dinámica cerebral. Se ha demostrado que las interacciones perturbadas entre las regiones del cerebro están asociadas con prácticamente todos los trastornos mentales y del cerebro, así como con la recuperación y la lesión cerebral. Un tratamiento integral de las alteraciones de la organización de redes en el cerebro enfermo y dañado está más allá del alcance de la presente revisión. Un ejemplo instructivo de cómo los estudios de conectividad han comenzado a iluminar los procesos de la enfermedad lo proporcionan los estudios recientes sobre la esquizofrenia.

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico grave y parcialmente hereditario que se caracteriza por una serie de síntomas que generalmente conducen a una pérdida de integración en varios dominios de la cognición y la función mental, y que afectan las interacciones sociales, los procesos emocionales y de pensamiento. Desde que Eugen Bleuler acuñó el término “esquizofrenia”, señalando que el trastorno parece interrumpir “los miles de hilos asociativos que guían nuestro pensamiento”, 142 se ha pensado que la condición involucra la perturbación o “desconexión” de la conectividad en el cerebro. 143En lugar de implicar una pérdida neta de conexiones, ahora se piensa más comúnmente que el trastorno está asociado con la «desconectividad», un patrón anormal de conexiones entre distintas regiones del cerebro que puede implicar tanto el fortalecimiento como el debilitamiento de las vías y dar como resultado una integración funcional alterada. 144 En los últimos años, numerosos estudios que implementan la gama completa de técnicas electrofisiológicas y de imágenes han documentado interrupciones específicas de todo el sistema y topográficamente de las conexiones cerebrales estructurales y funcionales. 145 , 146 Entre las vías estructurales que se encuentran constantemente alteradas se encuentran las conexiones que unen partes de los lóbulos frontal y temporal. 147 , 148

Los estudios de conectividad efectiva en controles y pacientes con esquizofrenia realizados en el curso de una tarea de memoria de trabajo también han revelado un deterioro selectivo de las conexiones efectivas entre las regiones parietal y prefrontal. 149

Más allá de los estudios de regiones o vías individuales, una serie de análisis de conectividad de todo el cerebro han demostrado que la esquizofrenia está asociada con la interrupción de redes cerebrales extendidas. Los análisis de fMRI en estado de reposo en pacientes con esquizofrenia han demostrado que la conectividad funcional dentro de la red de modo predeterminado se altera selectivamente en pacientes con esquizofrenia. 150 , 151 Otros estudios han mostrado patrones regionalmente específicos y sin embargo generalizados de desconectividad funcional 152 , por ejemplo, que involucran acoplamientos tanto más fuertes como más débiles de la corteza prefrontal dorsolateral con otras regiones del cerebro, 150 así como una conectividad funcional selectivamente deteriorada entre los componentes de las RSN involucrados en el control cognitivo.153 La resonancia magnética de difusión y la tractografía han demostrado que los déficits de conectividad que involucran las regiones cerebrales frontal y temporal dan como resultado una centralidad reducida de los centros cerebrales prominentes y una arquitectura de red menos integrada centralmente. 154 Un estudio diferente también encontró una conectividad estructural reducida en pacientes con esquizofrenia, así como alteraciones en la centralidad de las regiones centrales, por ejemplo, en el lóbulo frontal medial y temporal izquierdo, 155 Ambos estudios apuntaron a una reducción en la eficiencia de la red global, una posible índice de alteración de la integración funcional. Más recientemente, el análisis de red de la conectividad estructural del cerebro ha mostrado una alteración selectiva de las rutas que unen las regiones que forman el club rico del cerebro, 71un colectivo de nodos altamente conectados y densamente vinculados. 69 Dado su papel central en la comunicación cerebral, es probable que un deterioro de las conexiones del club rico se manifieste en trastornos funcionales del procesamiento neural integrador.

La complejidad de la base genética de las enfermedades cerebrales y mentales más comunes, junto con su pronunciada heterogeneidad fenotípica, complica en gran medida cualquier intento sistemático de mapear los factores de riesgo genéticos para los trastornos clínicos, e incluso dificulta su caracterización objetiva sobre la base de criterios de base biológica. Se ha sugerido que el estudio de fenotipos intermedios, que ocupan posiciones intermedias entre la genética y los fenotipos clínicos, puede representar un camino prometedor hacia adelante Figura 7 ) . 156 , 157Los fenotipos intermedios pueden permitir una clasificación objetiva de fenotipos heterogéneos en subgrupos más coherentes y, por lo tanto, permitir una mejor comprensión de qué factores genéticos u otros factores biológicos participan en los mecanismos de enfermedad de cada subgrupo. El conectoma y su dinámica endógena e impulsada por tareas es un candidato atractivo para un fenotipo intermedio, ya que representa un punto de convergencia para una multitud de factores genéticos y ambientales, al mismo tiempo que ofrece una plétora de posibles «biomarcadores» o sondas que han demostrado ser de valor en la caracterización de los estados de enfermedad del cerebro. A medida que los enfoques de redes cerebrales continúan madurando, se espera que mucho trabajo se centre en desarrollar medidas de redes que puedan caracterizar variaciones saludables y anormales en la estructura y función del cerebro. Tales medidas pueden ayudar a identificar los factores que están asociados con los mecanismos genéticos y ambientales de la enfermedad, y también pueden servir como biomarcadores potenciales para un diagnóstico más objetivo y la predicción de opciones de tratamiento efectivas. Existe un gran potencial para aprender sobre estados de enfermedad mediante el mapeo de variaciones en la arquitectura de la red en grandes cohortes de participantes sanos, un objetivo principal del Proyecto Human Connectome. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. y también pueden servir como biomarcadores potenciales para un diagnóstico más objetivo y la predicción de opciones de tratamiento eficaces. Existe un gran potencial para aprender sobre estados de enfermedad mediante el mapeo de variaciones en la arquitectura de la red en grandes cohortes de participantes sanos, un objetivo principal del Proyecto Human Connectome. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. y también pueden servir como biomarcadores potenciales para un diagnóstico más objetivo y la predicción de opciones de tratamiento eficaces. Existe un gran potencial para aprender sobre estados de enfermedad mediante el mapeo de variaciones en la arquitectura de la red en grandes cohortes de participantes sanos, un objetivo principal del Proyecto Human Connectome. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud. Comprender el rango «normal» de variabilidad proporcionará una idea de cómo difieren los fenotipos de la enfermedad. Se ha sugerido que los trastornos cerebrales y mentales (de hecho, muchas enfermedades humanas comunes) representan desviaciones cuantitativas más que cualitativas de la salud.158 , 159 En lugar de ser causadas por la presencia o ausencia de factores genéticos únicos, parece que muchas enfermedades comunes, incluidas las que afectan el cerebro y la mente, se manifiestan a través de la acumulación de pequeños efectos aportados por numerosas variantes genéticas 160 , 161 y, por lo tanto, representan rasgos que forman los extremos de distribuciones fenotípicas que de otro modo serían continuas. Todavía se desconoce en gran medida cómo se relacionan varias medidas de las redes cerebrales con tales rasgos fenotípicos. A medida que se disponga de más datos sobre la arquitectura de red de cerebros sanos y enfermos, será posible probar la intrigante idea de que las métricas de conectividad pueden definir nuevas formas de clasificar e interrelacionar los trastornos mentales comunes.

Figura 7. El conectoma como ejemplo de fenotipo intermedio. Este diagrama esquemático ilustra una jerarquía de fenotipos cerebrales, que van desde escalas moleculares hasta conductuales. Las variaciones a lo largo de estas escalas están influenciadas por la variación genética y los factores ambientales. La conectómica se ocupa de los patrones de conexiones estructurales y la actividad cerebral funcional a nivel celular y de sistemas. Como tal, la conectómica se enfoca en los niveles donde convergen los factores genéticos y ambientales. Modificado de la referencia 165: Bullmore ET, Fletcher R Jones PB. Por qué la psiquiatría no puede permitirse el lujo de ser neurofóbico. Br J Psiquiatría. 2009; 194:293-295. Copyright (c) El Real Colegio de Psiquiatras 2009

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Panorama

El estudio de las redes cerebrales aún está en pañales. El desarrollo de nuevas técnicas analíticas y enfoques de modelado, en paralelo con los continuos refinamientos metodológicos en el área de la neuroimagen humana, continúan permitiendo análisis cada vez más detallados de las redes estructurales y funcionales humanas. Los métodos gráficos han demostrado ser útiles para capturar cómo las redes varían entre individuos, cómo cambian con la experiencia, cómo evolucionan a lo largo de la vida humana y por qué fallan en una variedad de trastornos mentales y cerebrales. En el futuro inmediato, es probable que algunas áreas importantes de investigación se centren en las relaciones estructura-función, lo que conducirá a una mejor comprensión de cómo las redes estructurales dan lugar a dinámicas neuronales ricas y flexibles. Otra área prometedora implica el análisis de la dinámica de redes, la topología en constante cambio de las redes cerebrales que son generadas y moduladas endógenamente por los estímulos y el entorno. Los estudios sobre cómo cambian las redes en el curso del desarrollo temprano probablemente estimularán nuevos enfoques para mapear las trayectorias de desarrollo cognitivo y conductual individuales. Los estudios de redes también pueden resultar importantes en el contexto de los trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer, contribuyendo al objetivo aún elusivo de desarrollar mejores diagnósticos y opciones de tratamiento.

Independientemente de lo que pueda traer el futuro, la convergencia de nuevas tecnologías para observar la estructura y función del cerebro humano con nuevos métodos de análisis y modelado para el estudio de redes complejas seguramente seguirá generando cambios en este campo. La nueva ciencia de las redes puede proporcionar un marco teórico muy necesario para unir los estudios empíricos y computacionales de los sistemas nerviosos en todas las escalas, desde las neuronas hasta los sistemas. En el camino, es posible que finalmente descubramos los principios de la organización de redes que explican el asombroso poder computacional, la flexibilidad y la solidez del cerebro humano.

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Seguridad en Salud digital. Kaiser Permanente revela violación de datos en WA Health Plan.

Los riesgos en la violación de seguridad de los sistemas informáticos, con el crecimiento del desarrollo de la historia clínica digital, de los mega datos, de la transmisión de los informes. por ello vuelco esta situación recientemente ocurrida en tres instituciones señeras que alertan sobre la vulneración de información de salud protegida.

Kaiser Foundation Health Plan of Washington, Virginia Mason Medical Center y MCG Health informaron recientemente violaciones de datos que afectan la información de salud protegida (PHI).

Kaiser Permanente revela violación de datos en WA Health Plan, 69K impactado

Fuente: Getty Images

 Por Jill McKeon

13 de junio de 2022 – Kaiser Permanente notificó a 69,589 personas de una violación de datos que ocurrió en el Plan de Salud de la Fundación Kaiser de Washington. Según un aviso en su sitio web, Kaiser Permanente descubrió el 5 de abril que una parte no autorizada había obtenido acceso a los correos electrónicos de un empleado.

Kaiser Permanente canceló el acceso «en cuestión de horas» y comenzó a investigar. Aunque no había indicios de que la parte no autorizada accediera a la información de salud protegida (PHI) contenida en los correos electrónicos, la organización no podía descartar la posibilidad.

Los correos electrónicos contenían nombres, fechas de servicio, números de registros médicos e información sobre los resultados de las pruebas de laboratorio.

«Después de descubrir el evento, rápidamente tomamos medidas para cancelar el acceso de la parte no autorizada a los correos electrónicos del empleado», enfatizó el aviso.

«Esto incluyó restablecer la contraseña del empleado para la cuenta de correo electrónico donde se detectó actividad no autorizada. El empleado recibió capacitación adicional sobre prácticas seguras de correo electrónico, y estamos explorando otros pasos que podemos tomar para garantizar que incidentes como este no ocurran en el futuro».

Kaiser Permanente comenzó a notificar a los pacientes afectados por correo el 3 de junio.

VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER ENFRENTA LA SEGUNDA VIOLACIÓN DESDE DICIEMBRE

Virginia Mason Medical Center (VMMC) enfrentó su segunda violación de datos desde diciembre de 2021, según un aviso en su sitio web. En el último incidente, un tercero externo «intrusó» tres servidores entre el 16 y el 20 de enero de 2022.

No hubo evidencia de exfiltración de datos, pero los servidores potencialmente contenían PHI, incluidos nombres, números de teléfono, números de Seguro Social, números de seguro de salud, direcciones de correo electrónico, detección y vigilancia de COVID-19 y presencia en una lista de espera de vacunas COVID-19. El incidente afectó a 1.523 personas.

«VMMC llevó a cabo una investigación exhaustiva del incidente. El FBI también fue notificado. Tras el descubrimiento, los servidores involucrados se eliminaron rápidamente de la red. Los servidores involucrados fueron aislados para su investigación y posteriormente ya no se utilizarán», indicó el aviso de VMMC.

«Se implementaron nuevos servidores que contenían seguridad y software actualizados. El proveedor forense y otros socios revisaron cada archivo al que la parte no autorizada pudo haber accedido para determinar qué información de salud personal o protegida estaba presente, si la hubiera».

En marzo de 2022, VMMC también notificó a los pacientes de una violación de datos separada que afectó a poco menos de 3,000 personas. Una parte no autorizada accedió a algunas cuentas de correo electrónico del personal de VMMC entre el 21 de diciembre de 2021 y el 3 de enero de 2022, a través de un ataque de phishing. VMMC dijo que implementó bloqueos en el dominio de phishing y proporcionó más educación a los empleados.

«VMMC lamenta este evento y cualquier preocupación que pueda causar», indicaron ambos avisos.

«Nos esforzamos por mantener siempre la privacidad y la seguridad de la información protegida de nuestros pacientes y empleados».

LA COMPAÑÍA DE SOLUCIONES TECNOLÓGICAS Y DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PARA EL CUIDADO DE LA SALUD CON SEDE EN SEATTLE REVELA LA VIOLACIÓN DE DATOS

MCG Health, una compañía de software con sede en Seattle que proporciona pautas de atención al paciente a proveedores y planes de salud utilizando inteligencia artificial y soluciones tecnológicas, notificó a un número no revelado de personas sobre una reciente violación de datos.

MCG es parte de Hearst Health Network y combina «guías clínicas, creadas a partir de una revisión imparcial de la literatura y los datos más actuales, con soluciones de software innovadoras y análisis robustos», afirma el sitio web de la compañía.

El 25 de marzo, MCG determinó que «una parte no autorizada obtuvo previamente información personal sobre algunos pacientes y miembros de ciertos clientes de MCG». No está claro cuándo ocurrió el incidente.

Los datos afectados incluyeron nombres, direcciones, números de teléfono, sexo, fechas de nacimiento, códigos médicos y números de Seguro Social. MCG comenzó a notificar a las personas afectadas del incidente el 10 de junio.

«Al enterarse de este problema, MCG tomó medidas para comprender su naturaleza y alcance. Se contrató a una firma líder de investigación forense para ayudar en la investigación», continuó el aviso.

«Además, MCG se está coordinando con las autoridades policiales. MCG ha implementado herramientas de monitoreo adicionales y continuará mejorando la seguridad de sus sistemas».

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Dediagnóstico. Medicalizar menos la vida de las personas. Un imperativo ético

Dediagnosing – a novel framework for making people less ill

Marianne Lea _b BjørnMorten Hofmannc

El diagnóstico constituye una parte sustancial del trabajo asistencial y desencadena una amplia gama de acciones.•

El Dediagnóstico se propone como un marco novedoso para eliminar los diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de las personas y debe introducirse para que las personas se enfermen menos.•

El Dediagnóstico viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo, como la desimplementación y la desprescripción.•

Dado que los diagnósticos pueden influir en la construcción de la identidad y los derechos sociales, el Dediagnóstico debe realizarse en estrecha colaboración con el paciente y mediante la toma de decisiones compartida.

El gran progreso de la ciencia y la tecnología ha aumentado considerablemente el número de enfermedades. Hoy en día, la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-11) consta de aproximadamente 55 000 códigos únicos para enfermedades. 

Junto con el gran progreso en los tratamientos y una mayor esperanza de vida, más personas tienen enfermedades y reciben tratamiento durante más tiempo. Las pruebas más sensibles y predictivas detectan las enfermedades antes, a veces demasiado pronto, lo que da como resultado un diagnóstico y un tratamiento excesivos.[ 5 , 6 ]

Además, se diagnostican más comportamientos, experiencias y problemas sociales. Todos estos factores aumentan el número de personas diagnosticadas e impulsan la multimorbilidad y la polifarmacia .[7] 

Esto plantea grandes desafíos a los sistemas de salud tanto en la extensión de la atención como en la experiencia requerida, y plantea la pregunta de si hemos ido demasiado lejos en el diagnóstico.

Recientemente, se han propuesto algunas contrainiciativas. [8] , [9] , [10] Vickers y sus colegas argumentan «en contra de los diagnósticos» y sugieren reemplazar los diagnósticos con predicciones de riesgo. [11] Para abordar aún más el problema de los diagnósticos excesivos, proporcionamos contenido específico que guía la acción del concepto de Dediagnóstico para que se utilice como marco para evitar diagnósticos no beneficiosos y brindar la atención adecuada en todas las poblaciones de pacientes y niveles de atención médica. También abordamos las implicaciones y cómo se puede utilizar el Dediagnóstico para reducir la multimorbilidad , la polifarmacia y hacer que las personas se enfermen menos.

1 . El diagnóstico es una parte sustancial de la asistencia sanitaria

Por razones positivas, se presta mucha atención al diagnóstico. El diagnóstico preciso es uno de los principios fundamentales de la medicina moderna, a veces incluso se le otorga un estatus más alto que el tratamiento exitoso. [12] Además, los pacientes esperan y solicitan diagnósticos. Como señaló Nuland, el diagnóstico es “la más crítica de las habilidades de un médico… Es la medida de cada médico de sus habilidades; es el ingrediente más importante en su imagen profesional de sí mismo”. [13] Los médicos dedican gran parte de su tiempo a diagnosticar a los pacientes. Sin embargo, no parece que se dedique mucho tiempo ni atención a reevaluar y eliminar diagnósticos obsoletos. Los diagnósticos se encuentran pero rara vez se pierden. [8]

Una de las razones por las que el diagnóstico juega un papel tan crucial es que el sistema de atención médica depende persistentemente de diagnósticos formales para la atención médica, las vías de tratamiento y el reembolso económico. Si bien los diagnósticos y tratamientos a menudo son beneficiosos, investigaciones recientes han aumentado la conciencia sobre el problema de «demasiada medicina». [14] , [15] , [16]

2 . Diagnósticos y sus efectos.

Dado que los diagnósticos son poderosos, su uso merece una cuidadosa consideración. Un diagnóstico se define como la identificación de una condición corporal o mental, por ejemplo, por síntomas, signos paraclínicos o marcadores, que se consideran perjudiciales o perjudiciales para la salud de una persona. [17] Un diagnóstico etiqueta algo anormal que debe remediarse. [18] Una enfermedad o diagnóstico se refiere a la disfunción fisiológica que da origen a la enfermedad, la experiencia vivida por una persona enferma.[ 19 , 20 ]

Los diagnósticos merecen la atención de los profesionales de la salud, pero también se atribuyen a diferentes estatus y prestigio. Las enfermedades agudas y procesables en órganos específicos ubicados en la parte superior del cuerpo tienen un estatus más alto que las enfermedades difusas crónicas relacionadas con las partes inferiores del cuerpo. [21] Además, los diagnósticos pueden resultar en estigmatización, discriminación y carga psicológica. [22] Los diagnósticos influyen en la construcción de la identidad de las personas y cambian la percepción de una persona por sí misma, sus cuidadores y la sociedad. Para reducir el sufrimiento de las personas, los diagnósticos dirigen una variedad de acciones que incluyen tratamientos y citas médicas. Tales acciones afectan la vida cotidiana de las personas. [23]El manejo de una sola enfermedad crónica ha sido descrito como “un trabajo sin fin”. [24] Los pacientes multimórbidos reportan impotencia, inutilidad, incertidumbre y anticipación relacionada con su estado de salud: “Sentado en una silla inestable, sin saber si colapsaría o se quedaría en su lugar” fue utilizada como metáfora para describir su situación, por uno de ellos. [25] El Cuadro 1 resume los muchos efectos de los diagnósticos.

Caja 1

Efectos de los diagnósticos

Activar el poder explicativo : Explicar una situación no deseada a la persona y a los demás.

Brindar atención : Ameritan atención por parte de los profesionales de la salud.

Acciones de guía : Acciones directas (diagnóstico, tratamiento, paliación) en salud para reducir el dolor y el sufrimiento de las personas.

Asignar derechos sociales : Facilitar el acceso a prestaciones asistenciales y de enfermedad.

Personificar : Influir en las construcciones identitarias de las personas.

Libre de obligaciones sociales como el trabajo (atribuido por baja por enfermedad).

Inducir ansiedad fundamentada o no fundamentada : esta última debido a etiquetas falsas/resultados de prueba falsos positivos.

Aplicar etiquetas y tratamientos innecesarios : Por sobrediagnóstico ; lo que se encuentra no se convertirá en sufrimiento.

Implica estatus y prestigio : Los diagnosticados tienen diferente estatus y prestigio.

Inducir el estigma y la discriminación : los diagnósticos específicos pueden dar lugar al estigma y la discriminación.

Dar una carga psicológica y existencial : a través de la estigmatización y la discriminación, pero también como una amenaza existencial.

En resumen, los diagnósticos pueden ser polivalentes; pueden aliviar y causar preocupaciones, al mismo tiempo, pueden resultar en una cura, pero también en un tratamiento y daño innecesarios. [26] Mientras algunas personas luchan por obtener diagnósticos, otras luchan por deshacerse de ellos (p. ej., diagnósticos psiquiátricos). En consecuencia, debemos diferenciar y eliminar los diagnósticos que no reducen el sufrimiento de las personas, es decir, debemos dediagnosticar para que las personas estén menos enfermas.

3 . Dediagnosticar para detener la expansión injustificada de la enfermedad

La gran expansión de los diagnósticos puede explicarse por la expansión de múltiples enfermedades ilustrada en la figura 1. [27,28] En particular, dos impulsores de la expansión de la enfermedad han ganado mucha atención: la medicalización ; es decir, aspectos no médicos de la vida humana convertidos en problemas médicos y sobrediagnósticos ; es decir, diagnosticar una afección biomédica que, en ausencia de pruebas, no causaría síntomas, enfermedad o muerte durante la vida de la persona.[ 17 , 26 , 29 , 30 ] Sin embargo, la forma en que se organiza el sistema de atención médica no ha ganado suficiente atención como un conductor para el diagnóstico. Argumentaremos que esta puede ser una razón importante adicional para la expansión incluida en la expansión pragmática.

Figura 1

La mayor especialización se combina con la complejidad organizativa para fomentar el pensamiento de silo, aumentando el número de diagnósticos. [31] El número de encuentros tiende a aumentar el número de diagnósticos. [32] Ver a un especialista aumenta la posibilidad de diagnósticos específicos. Por ejemplo, ver a un alergólogo pediátrico aumenta significativamente la probabilidad de que le diagnostiquen rinitis alérgica en comparación con ver a un pediatra. [33] Además, una mayor atención a la salud hace que las personas sean más conscientes de los problemas de salud, aumentando el número de encuentros y diagnósticos. [34]

En conjunto, a pesar de las mejores intenciones, la forma en que organizamos el sistema de salud impulsa la expansión de la enfermedad e infla el número de diagnósticos. En nuestro afán de ayudar, enfermamos a la gente. [30] Sin embargo, un sistema de salud que hace que las personas se enfermen más no es sostenible, ya que socavará la confianza y la demanda a largo plazo. Si bien un cambio en la cultura puede llevar varios años, la eliminación del diagnóstico es un primer paso para convertir esto en un objetivo de mejora.

4 . ¿Por qué dediagnosticar?

Como se indicó, más atención médica no siempre resulta en mejores resultados o satisfacción con la atención.[ 35 , 36 ] Se ha informado que algunas medidas de salud son peores en las personas que reciben más atención médica. [35] Las etiquetas de enfermedades se han asociado con una peor salud relacionada con uno mismo para varios diagnósticos, incluidos la hipertensión y los trastornos de la tiroides.[ 37 , 38 ] Por el contrario, el estado hipertenso real en términos de presión arterial medida no se relacionó con una mala salud relacionada con uno mismo. . [37] Es una paradoja que al mejorar, la gente se sienta peor. [39] El Cuadro 2 presenta las consecuencias de extender los diagnósticos más allá de lo que beneficia la salud de las personas.

Caja 2

Consecuencias de extender los diagnósticos más allá de lo que beneficia a la salud de las personas.

para la persona

Etiquetas, preocupaciones y pruebas innecesarias

Carga de tratamiento innecesaria, incluidos los efectos secundarios

Polifarmacia inapropiada , riesgo de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad

Mayor uso de recursos sanitarios y de tiempo y recursos propios

Para cuidadores

Preocupaciones innecesarias

Cargas adicionales del cuidador

para la sociedad

Mayor demanda en el sector de la salud

Mayor necesidad de profesionales de la salud en general.

Mayor necesidad de profesionales de la salud con experiencia en multimorbilidad y polifarmacia

Mayor carga financiera

Reducción de la integridad profesional y la confianza en los servicios de salud

Otra razón para la reevaluación del diagnóstico es la inevitable incertidumbre diagnóstica. En un estudio multicéntrico reciente de pacientes con asma diagnosticada por un médico en los últimos cinco años, una reevaluación descartó el asma en un tercio de los pacientes. [40] De estos pacientes, se demostró objetivamente que más del 40 % tenían asma mediante evaluaciones documentadas de la limitación del flujo de aire en el momento original del diagnóstico. [40] Además, los errores de diagnóstico son frecuentes y se ha estimado que la mayoría de las personas experimentarán al menos uno de estos errores en su vida. [41] La Tabla 1 resume las razones para dediagnosticar.

Tabla 1 . Razones para dediagnosticarse.

RazónComentario
medicalizaciónLa condición es un fenómeno de la vida ordinaria que no beneficia a las personas al hacer un diagnóstico.
La condición no es correctaErrores de diagnóstico, resultado de prueba falso positivo
Diagnóstico correcto, pero la condición no es una enfermedad.La condición es solo un factor de riesgo, precondición o un precursor de la enfermedad.
Inferencia injustificada de “puedo hacerlo” a “lo haré”La condición se considera un diagnóstico porque tenemos un tratamiento
Traficante de enfermedadesSe diagnostica una condición porque se puede ganar dinero
La persona necesita ayudaEs posible que la atención médica no sea la mejor institución para manejar la afección (p. ej., falta de vivienda)
Sistema generador de actividad (auto-reforzado)La condición refuerza el desempeño o la justificación profesional o del sistema.
Condición resueltaLa afección se ha resuelto y se deben eliminar el diagnóstico y los tratamientos.
Condición estéticaLa condición solo tiene características estéticas y no funcionales (en el sentido médico)
Proceso de envejecimientoLa condición se debe a los procesos ordinarios de envejecimiento.

5 . Introducción a un marco para el dediagnóstico

Rara vez se cuestionan los diagnósticos en las historias clínicas, lo que indica la necesidad de introducir el dediagnóstico. La reevaluación de tecnologías ha cobrado impulso [42] y también lo ha hecho la revisión de diagnósticos y la desprescripción en ancianos,[ 8 , 9 ] pero hasta el momento no se ha sugerido un marco completo de dediagnóstico. El primer paso para dediagnosticar consiste en verificar el diagnóstico. Los registros de salud pueden proporcionar una respuesta, pero la información sobre las pruebas que formaron la base para un diagnóstico: cómo, por quién y en qué condiciones rara vez sigue el registro médico, especialmente no en el flujo de información entre los niveles de salud y las instituciones. [43]Si el diagnóstico de un paciente se puede verificar a partir de la historia clínica, vuelva a evaluar si el diagnóstico sigue siendo relevante o válido: ¿los resultados de las pruebas y las directrices actuales todavía clasifican a la persona que tiene el diagnóstico? Además, ¿el paciente todavía tiene las medidas, síntomas y/o cambios clínicos que califican para el diagnóstico hoy? Tanto los criterios de diagnóstico como la condición del paciente pueden cambiar con el tiempo. El paso 2 de la eliminación del diagnóstico incluye la evaluación de las preferencias del paciente, la evaluación de las acciones que desencadena cada diagnóstico y cuándo y cómo un diagnóstico beneficiará y perjudicará al paciente individual. La información de pronóstico (duración de la vida) se puede incluir en esta evaluación. La figura 2 presenta el procedimiento completo para el desdiagnóstico.

Figura 2

Definimos dediagnosticar como la eliminación de diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de la persona , es decir, cuando la persona está mejor sin él. Desdiagnosticar incluye, pero va más allá, eliminar las condiciones resueltas debido a la cura, la recuperación, la rehabilitación o la remisión (vis mediatrix naturae, el poder curativo de la naturaleza), [8] por ejemplo, para la epilepsia [45] y la diabetes. [46] Desdiagnosticar también va más allá de reclasificar o renombrar enfermedades, como carcinoma ductal in situ a lesiones indolentes de origen epitelial.[ 47 , 48] Además, también va más allá de la “revisión de diagnóstico” y la “revisión de diagnóstico”, que pueden centrarse en corregir diagnósticos.

Desdiagnosticar es un marco para una preocupación global por la salud de las personas. Es importante destacar que, si bien existen muchas razones para eliminar los diagnósticos, la eliminación del diagnóstico se refiere a la eliminación activa de uno o más diagnósticos; porque una valoración global revela que los diagnósticos específicos son más perjudiciales que beneficiosos para la salud de la persona. Para lograr el éxito, durante el proceso de desdiagnóstico será crucial centrarse en los impulsores del diagnóstico excesivo. La Fig. 3 proporciona una descripción general de los impulsores típicos del diagnóstico.

Fig. 3

Los pacientes multimórbidos sin duda podrían beneficiarse de la Dediagnóstico. Ejemplos de diagnósticos muy relevantes para el Dediagnóstico son TDAH, [49] hipertensión, [50] diabetes mellitus tipo 2, [46] condiciones de dolor crónico, [51] histiocitoma fibroso hemangiopericitoma , [52] síndrome premenstrual, [53] y síndrome de resignación. [54] La Tabla 2 muestra ejemplos de Dediagnóstico.

Tabla 2 . Tres ejemplos de dediagnóstico.

Ejemplo 1Ejemplo 2Ejemplo 3
Descripción del pacienteChico, 20 años, diagnosticado con TDAH en su infancia.Mujer de 56 años, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 hace cuatro años.Mujer de 94 años, diagnosticada de osteoporosis hace décadas.
DesdiagnosticandoPaso 1Como tiene 20 años, no tiene síntomas continuos que indiquen TDAH. El diagnóstico de TDAH ya no es válido.Desde el momento del diagnóstico, comenzó a hacer ejercicio, mejoró su dieta y perdió peso. La HbA1c ahora se ha reducido a <6,5 % sin medicamentos antidiabéticos. El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 ya no es válido.El criterio diagnóstico sigue presente ya que la mujer ha sufrido varias fracturas osteoporóticas.
Paso 2a) El niño prefiere no tener más el diagnóstico de TDAH.
b) El diagnóstico de TDAH dispara una atención especial respecto a la licencia de conducir y estigmatiza.
c) Se considera que el diagnóstico de TDAH no es beneficioso para el niño, sino que lo perjudica, véanse los puntos 2a y 2b.
a) La mujer prefiere no tener más el diagnóstico de diabetes mellitus. Ella piensa que el diagnóstico es estigmatizante.
b) El diagnóstico de diabetes mellitus puede desencadenar la prescripción de medicamentos, sin embargo, la mujer ya no los necesita. El diagnóstico también desencadena la estigmatización.
c) Se considera que el diagnóstico de diabetes mellitus perjudica al paciente por estigmatización.
a) La mujer manifiesta preocupación e incertidumbre ante el diagnóstico de osteoporosis y el riesgo de fracturas que lo acompaña.
b) El diagnóstico de osteoporosis motiva la prescripción de fármacos no osteoporóticos. Sin embargo, dado que se considera que la esperanza de vida es corta, los medicamentos no osteoporóticos ahora están desprescritos.
c) Se considera que el diagnóstico de osteoporosis perjudica a la mujer debido a la preocupación por el riesgo de fracturas.
ConclusiónEl TDAH se puede desdiagnosticar.La diabetes mellitus tipo 2 puede ser desdiagnosticada.La osteoporosis puede ser desdiagnosticada.

6 _ Dediagnosticar apoyando otras medidas para reducir el uso excesivo

La eliminación del diagnóstico viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo, como se muestra en el Cuadro 3. [ [1] , [2] , [3] , [4] , 8 , 9 , 55 , 56 ] Los profesionales de la salud especialmente comprometidos con la reducción de la terapia farmacológica inadecuada son generalmente generalistas, incluidos geriatras , [8] farmacéuticos y médicos generales. Se ha sugerido que “la gestión de la polifarmacia podría verse como un nuevo tipo de especialidad”. [57]Sin embargo, para acercarse aún más al objetivo de reducir el uso excesivo, los especialistas también deben involucrarse en el proceso. Sin duda, serán altamente competentes para dediagnosticar dentro de su área de especialización. Por tanto, la introducción del desdiagnóstico puede aumentar la participación y contribución de los especialistas al objetivo general común de reducir la enfermedad, y no confiar esta tarea únicamente a los generalistas.

Caja 3

Ejemplos de medidas para reducir el uso excesivo

Desdiagnóstico – “la eliminación de diagnósticos que no contribuyen a reducir el sufrimiento de la persona” (Lea y Hofmann 2021).

Desimplementación : “el proceso de reducir la atención que es dañina, ineficaz, utilizada en exceso o no rentable” [2] .

Deprescripción  “el proceso de retiro o reducción de la dosis de un medicamento que se considera inapropiado en un individuo” [55] .

Desmantelamiento : “el proceso planificado de eliminar, reducir o reemplazar los servicios de atención de la salud” [3] .

Desinversión : “el proceso de retirar (parcial o completamente) los recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención de la salud existente que se considera que brinda poca o ninguna ganancia para la salud por su costo y, por lo tanto, no es una asignación eficiente de los recursos de salud” [ 4 , 58 ].

Revisión de diagnóstico : una revisión realizada por un médico de familia para personas con múltiples morbilidades para reducir etiquetas y tratamientos innecesarios [9] .

Evitar diagnósticos inapropiados : evitar imágenes inapropiadas y diagnósticos no indicados, por ejemplo, siguiendo los criterios de idoneidad reconocidos [56] .

“ Evaluar diagnósticos para considerar condiciones Resueltas, Envejecer con normalidad y Seleccionar objetivos adecuados para E liminar diagnósticos innecesarios y sus correspondientes medicamentos”. Un enfoque dirigido por la atención primaria para no diagnosticar en los ancianos [8] .

Se han realizado pocas investigaciones sobre las eventuales secuelas psicológicas de los pacientes por la interrupción del tratamiento a largo plazo. Esto debe tenerse en cuenta cuando se considere la posibilidad de desdiagnosticar o deprescribir. Se ha sugerido que las percepciones potenciales de los pacientes [59] son ​​las siguientes:•

“Me dijeron que tomara esto hasta que me muera. ¿Estás diciendo que estoy a punto de morir?•

“¿Pero no me enfermaré sin la tableta?”•

“Pero mi otro médico me dijo que nunca debería dejar este medicamento. ¿Estás diciendo que estaba equivocado? ¿Sabes lo que estás haciendo?

Comenzar con el desdiagnóstico, antes de la desprescripción, puede facilitar la comprensión y aceptación del proceso por parte del paciente. Si ya no existe un diagnóstico, debe ser indiscutible y obvio que no se requiere tratamiento adicional. De esta manera, el desdiagnóstico combinado con la desprescripción puede conducir a una menor incertidumbre para los pacientes.

7 . Avanzando

Desde la elaboración del marco y el procedimiento hasta la aplicación del desdiagnóstico, debemos pasar a una implementación activa y efectiva. Además, necesitamos dediagnosticar en estrecha colaboración con la persona afectada, teniendo en cuenta las perspectivas, necesidades, preferencias e intereses de la persona a través de la toma de decisiones compartida. Desdiagnosticar puede no ser conveniente para todos los individuos o en todas las circunstancias. Por ejemplo, los «sobrevivientes de cáncer» pueden curarse, pero aún experimentan muchas dolencias relacionadas. [60]Es importante destacar que la eliminación de un diagnóstico mediante la eliminación del diagnóstico es independiente del riesgo futuro de recurrencia de la enfermedad. Aquí, distinguimos entre diagnóstico, enfermedad o enfermedad por un lado y vulnerabilidad o riesgo futuro de recurrencia de la enfermedad por el otro. El propósito de desdiagnosticar es simplemente equiparar los diagnósticos con el sufrimiento y, por lo tanto, reducir las enfermedades innecesarias. Los diagnósticos deberían estar menos dirigidos por lo buenos que somos para identificar y tratar condiciones específicas y más por si hacerlo es útil para las personas. Por lo tanto, pasar del razonamiento de diagnóstico al razonamiento de gestión [61] es útil para dediagnosticar.

El novedoso marco de desdiagnóstico presentado se basa en conocimientos de la filosofía de la medicina, la ética y la epidemiología junto con una amplia experiencia clínica. Viene junto con otros esfuerzos para reducir el uso excesivo y está dirigido a las partes interesadas relevantes en un contexto clínico de rutina. Necesitamos dediagnosticar para eliminar los diagnósticos que no reducen el sufrimiento de las personas y hacerlas menos enfermas.

Destacada

Cómo las tecnologías digitales pueden abordar 5 fuentes de inequidad en salud

World Economic Forum.

Neal Myrick , vicepresidente de impacto social, Tableau Software

Skye Gilbert , Directora Ejecutiva, Digital Square

Retrocediendo 10 años, si un trabajador de la salud en Tanzania necesitara saber cuántas dosis de vacunas había administrado o cuántas le quedaban a su clínica, tendría que revisar siete registros en papel diferentes, cotejarlos y verificarlos entre sí. . Como resultado, el seguimiento de los niveles de existencias y los cambios en la demanda podría significar de 8 a 10 horas de gestión de datos cada mes. Con niveles de existencias inconsistentes, uno de cada 14 niños que vinieron por una vacuna podría salir de la clínica sin una.

Luego, las herramientas digitales automatizaron los procesos que solía hacer a mano. Un registro de inmunización electrónico basado en tabletas conectado a un sistema de información de gestión logística reemplazó los siete registros en papel y actualizó automáticamente los datos de su inventario cada vez que registró una inmunización en la clínica. Un tablero de datos, diseñado por un grupo asesor de gerentes y trabajadores de la salud, pone los datos del nivel de existencias al alcance de su mano. No fue perfecto, pero cuando los datos de existencias se hicieron visibles en estos sistemas digitales, las incidencias cuando se agotaron las existencias se redujeron en aproximadamente un 70 % .

La transformación digital de los sistemas de salud no se trata de la “aplicación asesina” que resolverá la inequidad en salud para siempre; se trata de las formas sistémicas, a menudo invisibles, en que las herramientas y los enfoques digitales apoyan a las personas y los sistemas de salud en sus esfuerzos por desmantelar la inequidad.

Aquí hay cinco factores de inequidad en salud que las tecnologías digitales pueden ayudar a abordar:

1. Acceso desigual a información de salud confiable y confiable
A nivel individual, la información errónea, la desinformación y la falta de información sirven como barreras para la capacidad de una persona para buscar la salud. A nivel de sistemas, la falta de información oportuna y de alta calidad puede resultar en recursos desperdiciados, intervenciones de salud ineficaces o aumentar aún más la brecha en la equidad en salud. Las herramientas y los enfoques digitales tienen un papel enorme que desempeñar para abordar la necesidad de información de salud confiable y confiable.

Las plataformas de mensajería, por ejemplo, democratizan el acceso a la información de salud al conectar a las comunidades con fuentes confiables y confiables. Esta revisión encontró que los recordatorios basados ​​en texto mejoraron la adherencia a los medicamentos contra el VIH en múltiples estudios. Otra revisión sugiere que los servicios de mensajes breves aumentaron las visitas prenatales al parto y la atención calificada del parto. La iniciativa Visualize No Malaria demuestra el poder de los datos en manos de los trabajadores de la salud, que pueden responder de manera más proactiva y reactiva a los brotes de malaria porque tienen datos oportunos al alcance de la mano.

2. Acceso desigual a la experiencia médica
Se estima que se necesitan 18 millones de trabajadores de la salud adicionales para lograr la Cobertura Universal de Salud para 2030. Este déficit mundial en la fuerza de trabajo de la salud no se comparte equitativamente entre las comunidades y, sin suficiente fuerza de trabajo de la salud, la atención individual se resiente. Las herramientas y los enfoques digitales pueden ampliar el alcance y las habilidades de la fuerza laboral existente y proporcionar nuevas formas de abordar esta brecha.

Por ejemplo, las herramientas de apoyo a la toma de decisiones habilitadas con inteligencia artificial (IA) pueden ampliar la experiencia médica a las regiones que luchan contra la escasez de trabajadores de la salud. Los sistemas habilitados para IA de Babyl han demostrado paridad en seguridad con las consultas médicas directas, mientras que ThinkMD informa una alta satisfacción de los trabajadores de la salud con las herramientas de apoyo a la toma de decisiones que ha implementado. En Myanmar e India, una herramienta de inteligencia artificial llamada qXR permite diagnosticar la tuberculosis más rápido que los métodos tradicionales.

3. Acceso desigual a productos médicos y otras intervenciones:
La disponibilidad de productos médicos esenciales (medicamentos, vacunas, diagnósticos, dispositivos y más) tiene una enorme influencia en la calidad de la atención. Como hemos visto en la pandemia de COVID-19, cuando los países y las comunidades no tienen acceso equitativo a algo tan simple como el oxígeno médico , las implicaciones son de gran alcance. Las herramientas y los enfoques digitales pueden optimizar las cadenas de suministro y proporcionar mejores datos para anticipar y abordar la escasez de suministros cuando ocurra.

Captura de pantalla del rastreador de necesidades de oxígeno de PATH
Captura de pantalla del rastreador de necesidades de oxígeno de PATHRuta de la imagen

Por ejemplo, los sistemas electrónicos de información de gestión logística (eLMIS) ayudan a garantizar que los medicamentos apropiados y seguros estén disponibles y en existencia para quienes los necesitan. En Tanzania e India , el uso de un sistema electrónico de información de gestión logística redujo los casos en que las vacunas se agotaron y los recientes esfuerzos de modelado sugieren que estas reducciones pueden traducirse en vidas significativas salvadas.

4. Representación desigual en los sistemas y servicios de salud pública
Los sistemas de información y los datos que recopilan a menudo no representan de manera equitativa a las poblaciones, por ejemplo, no cuentan a los miembros de las comunidades vulnerables o no recopilan los datos correctos para diagnosticar las desigualdades en el sistema de salud. Cuando los datos no son representativos e inclusivos, el análisis y el uso de estos datos serán intrínsecamente inequitativos. Cuando se diseñan cuidadosamente, las tecnologías digitales pueden mejorar la representación dentro de los datos del sistema de salud y aumentar el acceso a los servicios de salud para las personas que de otro modo estarían privadas de atención.

La iniciativa Healthy Markets financiada por USAID en PATH , por ejemplo, llega a las personas LGBTQI+ en Vietnam a través de chatbots y foros en línea seguros dirigidos por pares. Usando plataformas existentes como Facebook, Blued y TikTok, las personas que están en riesgo o marginadas pueden conectarse a información de salud actualizada y servicios de salud esenciales como la profilaxis previa a la exposición . En este caso, las herramientas digitales ayudan al sistema de salud a llegar a personas a las que de otro modo no podrían llegar y a conectar a personas que tal vez no hayan identificado una forma de acceder a servicios de salud críticos que se sintieran seguros y cómodos.

Acceso y calidad de la atención médica en todo el mundo, 2015
Acceso y calidad de la atención médica en todo el mundo, 2015Imagen: Nuestro mundo en datos

5. Apoyo inequitativo para gastos médicos catastróficos
Cada año, 950 millones de personas gastan al menos el 10% o más de su presupuesto familiar en gastos de atención médica y, como resultado, 100 millones de personas se ven empujadas a la pobreza extrema . El seguro de salud y los esquemas financieros del gobierno son protecciones importantes para las personas, pero a menudo no están disponibles en comunidades sin servicios bancarios o marginadas. Como parte de los esfuerzos más amplios para lograr la Cobertura Universal de Salud, los servicios financieros digitales pueden sentar las bases para esquemas de seguro accesibles y transparentes que eviten los gastos médicos que causan pobreza.

El cambio transformacional puede residir en la evolución de los sistemas y la infraestructura, trasladando nuestra visión de los sistemas de salud del registro de vacunas en papel a los tableros habilitados para IA. Las tecnologías digitales tocan todas las partes de los sistemas de salud y no podemos descuidar su potencial para abordar la inequidad.

El liderazgo de las organizaciones públicas, privadas y de financiación puede contribuir a esta transformación continua. Necesitamos continuar construyendo evidencia del impacto en la salud, expandiendo la comunidad de ciudadanos globales que trabajan en salud digital y protegiendo la promesa de las tecnologías digitales de las desigualdades existentes. Si bien no todos tienen acceso a Internet o a un teléfono móvil, podemos trabajar juntos para crear un sistema de salud más equitativo y cerrar la brecha digital en el cuidado de la salud .

Destacada

Editorial: Cómo las tecnologías en salud contribuyen a la equidad.

Las tecnologías contribuyen a la equidad mejorando la calidad de vida de las personas, curando algunas enfermedades, previniendo otras y no produciendo una erogación que afecte la subsistencia familiar o la sustentabilidad del tercer pagador. Esto se logra Decididamente si el acceso a estas tecnologías no depende de su capacidad de pago, y que su valor una vez que se decide su cobertura e inclusión, se negocie de modo tal, con los que ostentan la patente, no provoquen sacrificios de gastos por encima de las proyecciones de la carga sanitaria de un país. Este concepto obliga asimismo que desarrollemos políticas de prescribir adecuadamente, difundir las evidencia científicas independiente, mejorando la gobernanza y desinvertir en prácticas de bajo valor. La definición de equidad en salud de la Organización Mundial de la Salud es: la ausencia de diferencias injustas evitables o remediables en salud entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente  La equidad es un concepto complejo, porque está relacionado con la justicia, igualdad, la necesidad y la libertad, en relación con la configuración del estado, la sociedad, la política económica, social, la fortaleza de las instituciones y la ciudadanía, instrumentadas por diferentes políticas sociales, la innovación aplicada en la salud es un aspecto esperanzador, al mismo tiempo es vista como un factor de aumento de los costos e inflacionario, y no como un instrumento para intervenciones tendientes a crear nuevas soluciones para reducir la desigualdad injusta y evitable. Esto genera preocupaciones crecientes donde la equidad es central. Por lo tanto, no se pueden subordinar los principios distributivos al del mercado, porque debemos impulsar una igualdad más allá de lo formal, por otras de oportunidades y de resultados de acuerdo con las necesidades heterogéneas y diferénciales. Para ello conocer el estado de salud de la población, la asistencia sanitaria y la asignación global de recursos. El debate sobre el valor de una innovación tecnológica aplicada, debe incorporar a la evidencia de la evaluación económica, como contribuye esta tecnología a la equidad. El propósito no pasa por inhibir el cambio tecnológico, por son respuestas equivocadas a la creciente desigualdad. Por el contrario, «son las políticas educativas, sociales, redistributivas e inclusivas las que deben asegurar que las ganancias económicas derivadas de dichos procesos se repartan equitativamente».

Exige que miremos al futuro aumentando las evaluaciones y la penetración en la sociedad postergada de la prevención, y la calidad, vía organización, información, acreditación e inversiones, pero que también revisemos lo realizado, recordando adonde nos llevó, dejando que la atención depende en alguna medida, más o menos incidentalmente del mercado.

La necesidad de un enfoque sistémico en la salud pública se ha puesto de relieve por la reciente irrupción de la pandemia de COVID-19, que ilustró la fuerte interconexión de los sistemas sociales, incluidos el sistema de salud, el empleo, la vivienda, la salud pública, el sistema alimentario y los sistemas educativos, que se cruzan y pueden tener efectos dominó de un sector a otro. 

Un sistema de salud con impedimentos en el aseguramiento de la calidad, o de acceso basados en la riqueza violan los principios éticos de la justicia, que exige una asignación justa de los recursos, y la beneficencia, que exige ayudar a los necesitados. Asignar es más fácil que medir los beneficios, y muchas de las acciones en las últimas décadas asignaron sin orientar los programas en salud, para que sinergicen, funcionen en red y estén nominalizados.

El impacto potencial de una política para promover la equidad en salud depende tanto del diseño como de su implementación, lo que requiere una evaluación continua y la participación de las partes interesadas. A pesar de la importancia de las políticas de salud en la configuración de la salud pública, la ciencia de la implementación de políticas de atención médica sigue estando ausente.

Las decisiones de las prepagas u obras sociales sobre qué servicios cubrir pueden introducir otra fuente de inequidad en el acceso. Tales decisiones a menudo se basan en que la recaudación no cubre el costo de la canasta de prestaciones del programa médico obligatorio, que no se evalúan cuantitativamente los costos y los beneficios esperados de las nuevas intervenciones para ser autorizadas, adicionando costos sin utilidad. Por ello, debe existir una decisión de evaluar las tecnologías sanitarias. La evaluación de la tecnología sanitaria es un proceso multidisciplinario sistemático que tiene como objetivo examinar los beneficios y riesgos asociados con su uso, incluidos los impactos médicos, sociales, económicos y éticos. Se debería utilizar para informar los planes de salud, en las decisiones políticas y optimizar la toma de decisiones, la cobertura, el acceso y la calidad. 

Los modelos de decisión basados en la eficacia y seguridad pueden parecer objetivos, pero cuando no tienen en cuenta los factores que afectan a las poblaciones económica y socialmente desfavorecidas, pueden promover un sesgo en la cobertura. Esto se traduce en forma categórica con el aumento de la desigualdad, expresada en la disminución de la expectativa de vida en las poblaciones postergadas inclusive dentro de la misma ciudad, y el incremento de los años de vida potencialmente perdidos, incentivados por un índice de Gini por encima de 0,45. Para disminuir la pérdida de oportunidad, y las ya perdidas, que aún podemos recuperar el sistema de salud debe aprender basado en los resultados de salud esperados, en las políticas que tengan evidencias, en diseñar estrategias de implementación, medir los resultados de la implementación, los socios estratégicos y los resultados, evaluar final y centralmente las políticas de implementación basadas en la evidencia. Cada una de las tecnologías, sugieren soluciones diferenciadas, innovadores, con decisión y exenta de compromisos.

Reconociendo que la implementación efectiva de políticas de salud requiere la agregación de acciones separadas de las partes interesadas, identificaría a las partes interesadas de múltiples niveles para comunicar objetivos, garantizar la disponibilidad de recursos, identificar a los implementadores de políticas clave, gestionar conflictos y cooperación, y sostener cambios en las políticas y en los políticos, o sea que se convierta en una política de estado. Erradicar el sesgo que tienen los implementadores de políticas por el desdén al impacto presupuestario que estas puedan generar, porque estos tiempos exigen pensar fuertemente en la eficiencia para ser justos, en eliminar costos que no agreguen valor. Entendiendo que muchas de las acciones no serán voto efectivas, porque su impacto se evaluará con el tiempo y el logro de adherencia.

La recomendación de tratamiento en este proceso de toma de decisiones compartida se basa en el rendimiento de las opciones de tratamiento (es decir, qué tan bien cumple cada opción de tratamiento cumple con los criterios de decisión especificados) frente a 4 criterios que reflejan las siguientes dimensiones de valor: costo (costos de bolsillo), seguridad (perfil de seguridad del medicamento), beneficio clínico (cuantificación de la reducción del riesgo de cáncer o efectividad en la curación) y equidad (impacto del tratamiento en la equidad en la salud).

Estos criterios se definen de la siguiente manera:

  • Gastos de bolsillo: Copago mensual. Este criterio se mide en una escala cuantitativa y debe minimizarse (es decir, cuanto menores sean los costos de bolsillo, mejor).
  • Perfil de seguridad: Este criterio se mide en una escala cuantitativa del 1 al 5, siendo 5 el mejor. Este criterio debe maximizarse (es decir, cuanto mayor sea la puntuación, mejor).
  • Cuantificación de la reducción del riesgo de cáncer o curación: Este criterio se mide en una escala cuantitativa de 0 a 100 (por ciento), siendo 100 el mejor. Este criterio debe maximizarse (es decir, cuanto mayor sea la puntuación, mejor).
  • Impacto del tratamiento en la equidad en salud: En este caso, el impacto del tratamiento en la equidad en salud se captura a través de su capacidad para reducir las diferencias en términos de reducción del riesgo de cáncer entre los grupos raciales y étnicos. Este criterio se mide en una escala cualitativa (muy baja ([VL]; baja [L], justa [F], alta [H] y muy alta [VH]) y se espera que se maximice (es decir, VL es la menos preferida, mientras que VH es la más preferida).

Las tecnologías que están contribuyendo a la equidad son: las vacunas, La tecnología digital, de los sistemas de información, de la telemedicina, el almacenamiento electrónico de datos, el aprendizaje en profundidad de la salud de las poblaciones, el desarrollo de tecnología de biosimilares y genéricos, las que aumentan la precisión diagnóstica, los dispositivos para la información paramétrica de pacientes crónicos, de la promoción de la salud en el cambio de hábitos, en las tecnologías de gestión que aumenten la productividad, y la eficiencia del sector salud, de la mejora de la comunicación en salud interna y externamente, como también la enseñanza continua a los profesional, la difusión de la evidencia, y los sistemas colaborativos de inteligencia artificial.

Los modelos económicos que consideran los determinantes sociales y la salud pública harían menos probables las decisiones de cobertura inequitativa. La tecnología puede construir un sistema de atención de la salud verdaderamente igualitario y equitativo si mejoramos su evaluación, cobertura y costos. 

Destacada

Las evaluaciones del valor de las nuevas intervenciones deben incluir el impacto en la equidad en la salud

Jeroen P. Jansen

Jansen JP, Trikalinos TA, Phillips KA. Assessments of the Value of New Interventions Should Include Health Equity Impact. Pharmacoeconomics. 2022;40(5):489-495. doi:10.1007/s40273-022-01131-z

Nota del blog: Las tecnologías no solo son incrementales del gasto, sino también puede contribuir a la equidad, pueden ser costo efectivas y mejorar la calidad y la eficiencia, por ello incluir la evaluación de la equidad tiene un efecto conclusivo en el sistema de toma de decisiones políticas.

Debemos centrarnos en la toma de decisiones a nivel de la población que no solo se centra en mejorar la salud total, sino que también tiene como objetivo mejorar la equidad en salud

Esta nueva intervención puede impactar en la equidad en salud, y utilizamos el análisis distributivo de costo-efectividad (DCEA) basado en modelos analíticos de decisión para evaluar esto de manera cuantitativa a pesar de los desafíos de la evidencia, utilizando aducanumab como ejemplo.

Descripción:

Una evaluación formal del impacto de una nueva intervención en la equidad en la salud casi nunca se realiza como parte de una evaluación de tecnologías sanitarias para comprender su valor.

Una evaluación cuantitativa basada en la evidencia del impacto de la equidad en salud puede ayudar a los tomadores de decisiones a desarrollar políticas de cobertura, diseños de programas e iniciativas de calidad centradas en optimizar tanto la salud total como la equidad en salud dadas las opciones de tratamiento disponibles.

Las evaluaciones de costo-efectividad son parte de la evaluación de tecnologías sanitarias de nuevas intervenciones para informar el uso eficiente, pero no proporcionan información para guiar los objetivos de política relacionados con la equidad en salud.
El análisis distributivo de costo-efectividad es una extensión intuitivamente atractiva del análisis convencional de costo-efectividad para cuantificar los impactos de la equidad en salud y facilitar posibles compensaciones entre mejorar la salud total y la equidad en salud.
Las brechas en la base de evidencia para una nueva intervención, por ejemplo, debido a la limitada participación en la investigación clínica entre los grupos minoritarios raciales y étnicos, no hacen automáticamente que el análisis distributivo de costo-efectividad sea discutible, inútil o vacuo. El empleo de un enfoque de modelado de decisiones proporciona el marco para evaluar, comprender y comunicar las implicaciones de esta incertidumbre en el impacto de la equidad en salud y las estimaciones de valor, y contribuye a discusiones de políticas más honestas.

la definición de equidad en salud de la Organización Mundial de la Salud como la ausencia de diferencias injustas evitables o remediables en salud entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente 

Un estado así definido de equidad en salud satisface una noción de equidad distributiva en los resultados alcanzados y generalmente implica la necesidad de minimizar los impactos adversos de los determinantes sociales, económicos, demográficos y geográficos de la salud en los grupos marginados [10]. Lograr la equidad en salud y optimizar la salud en general son objetivos relacionados pero distintos: se pueden mejorar los resultados de salud en promedio mientras se empeoran las brechas de equidad en salud, como se ha demostrado repetida y persistentemente en muchos dominios de la salud. Y, trivialmente, se podría lograr la equidad en salud empeorando los resultados de salud para todos a un nivel más bajo común, lo que reduce la inequidad a costa de empeorar la salud en general.

Estas observaciones tienen connotaciones importantes para las ETS, que evalúan el valor de las nuevas tecnologías de salud (diagnósticos, tratamientos, servicios) con respecto a si mejoran la salud promedio lo suficiente para su costo, pero sin considerar explícitamente la equidad distributiva, es decir, si atenúan o acentúan las inequidades en los resultados de salud.

Impacto de una nueva intervención sobre la desigualdad en los resultados de salud

Tanto los resultados de salud como los costos deben considerarse en la evaluación del impacto de una nueva intervención en la equidad en la salud. Específicamente, una nueva intervención que sea efectiva atenuará o exacerbara la desigualdad en los resultados de salud en la población de pacientes objetivo de interés y, por lo tanto, tendrá un impacto positivo o negativo en la equidad en salud, si existen diferencias en (1) probabilidades de eventos o resultados de referencia, (2) su efectividad o (3) accesibilidad o aceptación entre sus subgrupos raciales, económicos, demográficos o geográficos. Para el resto de este artículo, etiquetamos estos «subgrupos sociales». Las diferencias en la accesibilidad o la aceptación de una nueva intervención pueden ser causadas no solo por disparidades en la cobertura del seguro o los altos copagos de los pacientes, sino también por otros factores de influencia conductual, sociocultural y del sistema de salud a nivel individual, interpersonal, comunitario o social [11].

Las nuevas intervenciones que son costosas también pueden tener consecuencias negativas para la salud de las personas que no sean la población de pacientes objetivo, para quienes el gasto en atención médica puede disminuir o las primas de seguro pueden aumentar para compensar los costos adicionales de la nueva intervención.

¿Qué tan grande es el costo de oportunidad de las intervenciones costosas?

Las simulaciones recientes entre personas estadounidenses que interrumpen versus continúan su cobertura de seguro cuando cambian las primas estiman el valor de la salud perdonada en $US 100,000 por año de vida ajustado por calidad (QALY) [12].

Es posible que los costos de oportunidad de salud no se distribuyan equitativamente entre los estratos de ingresos y riqueza, y a menudo entre los grupos raciales, lo que afecta aún más las disparidades en los resultados de salud de la población con el uso de una nueva intervención para la cual los resultados de salud no justifican los costos.

Podemos utilizar varias métricas o índices de desigualdad para cuantificar la disimilitud de los resultados alcanzados entre los subgrupos sociales. Tenemos cuidado de distinguir el concepto de inequidad de resultados y nuestra medición de la misma: usamos la palabra «desigualdad» para referirnos a una cuantificación explícita, y el término «equidad en salud» para referirnos al concepto más amplio. Por ejemplo, utilizamos métricas de desigualdad para describir o inferir la presencia o ausencia de inequidades de resultados o para cuantificar el impacto en la equidad en salud de las nuevas intervenciones.

Análisis distributivo de costo-efectividad basado en modelos analíticos de decisión

DCEA es una extensión intuitivamente atractiva del análisis de costo-efectividad (CEA) convencional para cuantificar los impactos en la equidad en salud [1314]. Con un DCEA, se estima el impacto de la nueva intervención y el estándar de atención en diferentes subgrupos sociales dentro de la población de pacientes objetivo, que se pueden definir de acuerdo con factores individuales y no individuales como raza / etnia, estado socioeconómico, geografía o una combinación de factores. Las distribuciones de los resultados de salud se comparan en términos de salud total (similar a un CEA convencional), así como la desigualdad en salud, teniendo en cuenta los costos de oportunidad de salud. Cuando se oponen los impactos de la nueva intervención en la salud total y la desigualdad en salud, un análisis de compensación de equidad puede ayudar a decidir si la nueva intervención es preferible al estándar de atención [14].

En la práctica, la DCEA, al igual que la CEA y otros enfoques analíticos de decisión, se basa en modelos matemáticos que integran diferentes fuentes de evidencia para estimar los resultados esperados y los costos de oportunidad por subgrupo social con y sin la nueva intervención. Por lo general, se requieren modelos matemáticos porque toda la información necesaria para la toma de decisiones, incluidas las comparaciones con todas las alternativas de tratamiento para todos los resultados importantes y las duraciones de seguimiento suficientemente largas, rara vez, o nunca, está disponible en un solo estudio empírico. Incluso si tal estudio fuera práctico, esperar sus resultados antes de tomar una decisión casi nunca es una opción preferida a priori. Por el contrario, el análisis de decisiones basado en modelos matemáticos es un marco aceptado y basado en principios para tomar decisiones informadas bajo incertidumbre, organizar y examinar el impacto de diferentes factores, facilitar la comunicación a las partes interesadas y estructurar las deliberaciones de las partes interesadas.

Figura ​Figura 11 es una representación informada por aducanumab del concepto de DCEA, con un impacto en la equidad en salud evaluado en todos los subgrupos sociales definidos de acuerdo con la raza / etnia. Las estimaciones se obtuvieron mediante el uso de efectos relativos del tratamiento específicos de aducanumab y la prevalencia de deterioro cognitivo leve específico de la edad y la raza y las tasas de progresión de fondo en un modelo económico de salud de código abierto para la EA [11519]. La incertidumbre se incorporó con el análisis probabilístico de sensibilidad. Los análisis se realizaron en R [20], y el código está disponible en línea. Se presenta la distribución de los AVAC restantes de por vida esperados con aducanumab y el estándar de atención para pacientes con EA con deterioro cognitivo leve (barras blancas), junto con los correspondientes beneficios netos para la salud (NHB) obtenidos al restar los costos de oportunidad de salud a $US 100,000 por QALY compartidos equitativamente entre los subgrupos de población (barras grises).

Análisis distributivo de costo-efectividad para cuantificar el impacto en la equidad en salud. 

Cifras ilustrativas (netas) de beneficios de salud (expresadas como AVAC (barras blancas) y con un umbral de costo de oportunidad para la salud de $US 100,000 / QALY (barras grises)) con una nueva intervención (aducanumab) en relación con el estándar de atención a un precio que es CE (a $US 10,000 por año (barras grises claras)) y no CE (a $US 56,000 por año (barras gris oscuro)); distribuciones conjuntas correspondientes del impacto en la equidad en salud (expresada como la diferencia en el índice de desigualdad de Kolm de las dos distribuciones nhb asumiendo un parámetro absoluto de aversión a la desigualdad de 0,15) y la rentabilidad y en el plano equidad-eficiencia; y la disyuntiva entre mejorar la salud total y reducir la desigualdad capturada con el índice de bienestar social de Atkinson, QALY equivalentes distribuidos equitativamente, para diferentes niveles de aversión a la desigualdad cuando la nueva intervención tiene un precio de $US 10.000 por año. Véase la sección 4 en el texto para una explicación. Las estimaciones se obtuvieron con el modelo de simulación económica de salud de código abierto de Green et al. [16] implementado en R con el paquete HESIM [20]. Utilizamos una reducción del riesgo relativo de la progresión del deterioro cognitivo leve a demencia con aducanumab que se supone que equipara el efecto relativo específico del subgrupo sobre los cambios en la Escala de Calificación de Demencia Clínica: Suma de cuadros informados para el ensayo EMERGE, y la prevalencia de deterioro cognitivo leve específico de edad y raza y las tasas de progresión de fondo [1151719]. CE rentable, beneficio neto para la salud de NHB, años de vida ajustados por calidad QALY

Comparando las distribuciones NHB de aducanumab con el estándar de atención, podemos inferir que se espera que la salud general aumente con aducanumab cuando el precio rentable es de $US 10,000 por año, pero puede resultar en un aumento en la desigualdad en los resultados de salud entre los subgrupos de población definidos según la raza y el origen étnico. Utilizamos métricas de desigualdad para cuantificar cuán diferente es el NHB en todos los subgrupos sociales. Dos de estas métricas son el índice de desigualdad de Kolm, que mide la disimilitud en los resultados en una escala absoluta [21], y el índice de desigualdad de Atkinson, que funciona en una escala relativa [22]. Figura ​Figura 11 muestra el «plano de eficiencia-equidad» con la distribución conjunta de incertidumbre del NHB incremental (eficiencia) y la diferencia en el índice de desigualdad de Kolm de las distribuciones de NHB entre subgrupos, la nube de puntos superior gris claro en el plano de equidad-eficiencia. Para decidir si aducanumab es una nueva intervención que vale la pena de acuerdo con este análisis, debemos compensar las ganancias en la salud total por el empeoramiento de la desigualdad en salud. Si no nos preocupa la inequidad en los resultados de salud en todos los subgrupos de población, el aducanumab es la estrategia de elección cuando tiene un precio de $US 10,000 por año. Sin embargo, cuando nos preocupamos por la equidad en salud, el beneficio oscilará hacia el estándar de atención para niveles crecientes de aversión a la desigualdad, como se muestra con la gráfica donde los AVAC incrementales equivalentes igualmente distribuidos (es decir, el índice de Atkinson de bienestar social en la escala QALY) se presentan como una función del parámetro de aversión a la desigualdad de Atkinson, representando el grado de preferencias sociales para reducir las inequidades en salud [1314]. Sin embargo, al precio original previsto de aducanumab de $US 56,000 por año, los costos de oportunidad de salud son mayores que los beneficios generados por aducanumab, y la salud de la población se pierde además de las peores métricas de desigualdad en salud. (Véase la nube de puntos inferior de color gris oscuro en el plano de equidad-eficiencia en la Fig. ​Figura 1.)1.) Esta conclusión es cualitativamente similar, incluso al último precio propuesto de aducanumab, que es aproximadamente la mitad.

Lo anterior es una exploración de primer orden para ilustrar DCEA. Una evaluación más completa del impacto en la equidad en la salud de aducanumab consideraría subgrupos sociales adicionales a través de los cuales queremos cuantificar el impacto en la equidad en la salud (por ejemplo, edad, sexo, estatus socioeconómico, ubicación geográfica o una combinación de estos factores) [23], el rendimiento de la prueba de tomografía por emisión de positrones amiloide específica de la raza para identificar a los pacientes elegibles, y el acceso anticipado a la prueba y el tratamiento y la aceptación por subgrupo social. Los hallazgos de un DCEA pueden ser sensibles a la distribución asumida de los costos de oportunidad entre los grupos sociales de interés. La suposición de costos de oportunidad igualmente compartidos en este ejemplo es conveniente y podría decirse que conservadora, pero puede no ser realista. Sin embargo, determinar las distribuciones apropiadas es un tema desafiante y complejo [24]. Como tal, un DCEA más completo debe evaluar la solidez de las estimaciones del impacto de la equidad en la salud con análisis de escenarios que cubran un rango de valores para los costos de oportunidad por QALY y su distribución entre los subgrupos sociales de interés, reflejando los programas de seguros públicos y privados. Las distribuciones sociales de la prevalencia de la enfermedad y la utilización de la atención médica pueden ser un comienzo para definir cómo se asignan los costos de oportunidad de acuerdo con el sexo, la raza y el estado económico y de seguro, que pueden ajustarse aún más en función del juicio de expertos [24].

Una brecha de evidencia clave para nuevas intervenciones

Los subgrupos sociales de interés a través de los cuales cuantificamos el impacto en la equidad en salud (por ejemplo, raza / etnia, económico, geográfico o una combinación) pueden constituir diferentes distribuciones de edad, sexo y raza. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) de nuevas intervenciones generalmente no están diseñados para estimar los efectos del tratamiento estratificados por las características de interés del paciente para un DCEA. Los efectos del tratamiento de una nueva intervención para los grupos minoritarios raciales y étnicos son con frecuencia inciertos debido a la limitada participación en la investigación clínica. Solo alrededor del 10% de los participantes del ensayo de aducanumab eran de ascendencia asiática, y solo seis personas negras fueron incluidas en los brazos de dosis altas [1]. Claramente, se requieren esfuerzos para garantizar que los ensayos clínicos de nuevas intervenciones tengan una población de estudio más representativa y diversa y deben abordar las barreras a nivel sistémico, individual e interpersonal [25]. Sin embargo, tales lagunas de evidencia no hacen automáticamente que los análisis de DCEA sean discutibles, inútiles o vacuos. La continuación de los análisis y la propagación de incertidumbres en todo el proceso contribuye a comprender cuánto no sabemos y a discusiones políticas más honestas. El empleo de un enfoque de modelado de decisiones proporciona un marco poderoso para evaluar, comprender y comunicar las implicaciones de la incertidumbre en los efectos del tratamiento para las poblaciones minoritarias en el impacto de la equidad en salud y las estimaciones de valor y para la toma de decisiones. Por ejemplo, podemos calcular la probabilidad de que la nueva intervención empeore la desigualdad en salud y cuantificar el valor de la investigación adicional para mejorar la confianza en la toma de decisiones con respecto a los objetivos de equidad en salud.

Algunos comentarios sobre las estimaciones correspondientes de las fuentes de evidencia a los parámetros del modelo

Muchos recursos y tutoriales para DCEA se han publicado en los últimos años [131426]. Agregamos algunas observaciones con respecto al uso de la evidencia para informar los DCEA basados en modelos matemáticos de nuevas intervenciones. Si las estimaciones que están disponibles para informar los parámetros del modelo se obtienen de muestras de población que difieren de la población objetivo del DCEA de manera importante, los valores de los parámetros estimados no se transportarán (ni transferirán o generalizarán) al contexto del DCEA, y los resultados del análisis del DCEA estarán «sesgados externamente» [2729]. Ampliamos este desafío para diferentes grupos de parámetros en un DCEA.

La mayoría de los modelos matemáticos estiman los resultados clínicos y de costos bajo un estándar de atención y luego parametrizan los resultados clínicos y de costos bajo tratamientos alternativos utilizando efectos relativos del tratamiento. Idealmente, los parámetros que pertenecen al estándar de atención deben obtenerse de muestras que se asemejen a la población objetivo en términos de la distribución conjunta de los factores pronósticos para los resultados, el uso de recursos o los costos, dentro de cada subgrupo social y marginalmente en todos los subgrupos sociales [3031]. En la práctica, esto implica que los parámetros para los resultados, el uso de recursos y los costos para el estándar de atención deben obtenerse específicamente para el contexto del DCEA a partir de datos del mundo real.

Las estimaciones de los parámetros para los efectos relativos del tratamiento de (la) nueva(s) intervención(es) versus la atención estándar se obtienen típicamente de los ECA. Un DCEA requeriría efectos relativos del tratamiento para cada subgrupo social; las diferencias importantes en la distribución de los modificadores del efecto entre la muestra de ECA y la población objetivo limitan la generalización de las estimaciones. Aunque no hay garantía de que los modificadores del efecto del tratamiento sean las mismas variables que los factores pronósticos para los resultados bajo el estándar de atención, empíricamente a menudo son menos, o incluso un subconjunto de estos últimos [3233]. Esto implicaría que las estimaciones relativas del efecto del tratamiento para la nueva intervención no necesitan estratificarse en el mismo grado que los parámetros para los resultados absolutos con un estándar de atención que sea relevante para los subgrupos sociales de interés.

Incluso cuando se conocen y miden los modificadores importantes del efecto del tratamiento, generalizar las estimaciones del efecto del tratamiento del ECA a la población objetivo del DCEA es un desafío [3435]. Los enfoques más rigurosos requieren un análisis estadístico a medida y acceso a datos de pacientes individuales del ensayo clínico y datos del mundo real para la población objetivo [35]. Si esto no es posible o práctico, uno se ve obligado a utilizar estimaciones de efectos de tratamiento específicas de subgrupos del ensayo clínico y hacer suposiciones para abordar su no generalización [29]. Debido a que los ECA generalmente no tienen poder estadístico para estimar los efectos del tratamiento en subgrupos, los efectos del tratamiento específicos de subgrupos sociales generalmente se estiman de manera imprecisa. Para aumentar la precisión estadística de las estimaciones típicamente imprecisas, es posible que sea necesario asumir efectos de subgrupos intercambiables [36] y/o obtener información pertinente de expertos y conocimientos previos en forma de distribuciones de probabilidad previas que se incluyen en los análisis de modelización [293738].

Finalmente, siempre es una buena idea realizar análisis de sensibilidad utilizando métodos alternativos para estimar o predecir los efectos relativos del tratamiento para la nueva intervención entre las poblaciones minoritarias cuando la evidencia es limitada [272831]. Esto revela que la incertidumbre en las estimaciones de impacto de la equidad en salud obtenidas con el DCEA basado en modelos es mayor que la incertidumbre del parámetro propagado porque también incluye incertidumbre estructural.

Conclusión

Si nos tomamos en serio la toma de decisiones a nivel de la población que no solo se centra en mejorar la salud total, sino que también tiene como objetivo mejorar la equidad en salud, debemos considerar evaluar rutinariamente el impacto de las nuevas intervenciones en la equidad en la salud y cuantificar las posibles compensaciones. Un enfoque práctico es aumentar la ETS de las nuevas intervenciones con análisis de impacto de la equidad en la salud basados en DCEA [1314]. Las brechas en la base de evidencia debido a la participación limitada en la investigación clínica entre los grupos minoritarios raciales y étnicos dan lugar a incertidumbres sobre sus efectos del tratamiento, pero no excluyen un DCEA. Comprender estas incertidumbres tiene implicaciones para la fijación justa de precios y la toma de decisiones y para futuras investigaciones. Específicamente, para aducanumab en AD, un DCEA formal cuantificará cómo su aprobación puede afectar las disparidades existentes en los resultados de salud dada su eficacia, perfil de seguridad, costos y brechas de datos y, por lo tanto, nos proporcionará una imagen más completa de su valor.

Destacada

Proyectos regionales de salud. Un modelo sanitario para un país federal.

En relación a impulsar proyectos de benchmarking de países con modelos de seguridad social y federales, como la Argentina. para el desarrollo de la función de rectoría del sistema de salud es que propongo la lectura de este artículo, porque explica la institución para establece un proyecto regional de salud. La función del Ministerio luego de la salida de parte de un equipo de sanitaristas se ha desdibujado un poco, y sin una pandemia para administrar quedan las reformas pendientes, ante una situación más grave de sustentabilidad del sistema de salud argentino, que esta transcurriendo por una gestión que no impactará en la memoria de nadie, en un sistema dividido en cuatros sectores: público, seguridad social, PAMI, y prepagas. Que siguen separados, no siguiendo una política signada por una mirada al futuro, orientado por la cobertura universal de salud.

El proyecto regional de salud (PRS) determina la política llevada a cabo por la agencia regional de salud (ARS) a favor de una consideración global de la salud [1]. Debe conciliar las necesidades sanitarias de la población de un territorio determinado con un continuo homogéneo de ofertas y acciones relacionadas con la seguridad sanitaria, la prevención, la atención ambulatoria y hospitalaria y la atención médico-social, para actuar sobre los determinantes de la salud [2]. El SRP es una herramienta de planificación sanitaria [3] que desarrolla una representación deseada del estado futuro (cinco o diez años) de los servicios requeridos y los recursos necesarios para alcanzar los objetivos determinados en un orden de prioridad razonado, teniendo en cuenta el contexto socioeconómico y territorial, las limitaciones internas y externas conocidas o previsibles. Requiere una estrecha consulta entre los profesionales de la salud, los actores de la salud y las poblaciones afectadas [1].

2Entre 1970 y 1991, la planificación de la salud se basó en el mapa de la salud, una herramienta estática para organizar la prestación de atención. Posteriormente, se añadieron a este sistema médico-sociales y de prevención y a las herramientas de la nueva gestión pública [1][1]En este tipo de gestión, la planificación se organiza de acuerdo con… se han desplegado. En 2009, la integración horizontal de mecanismos de planificación vertical compartimentados se implementa en la forma de la PRS: la ley no 2009-879 de 21 de julio de 2009 por la que se reforma el hospital y se relaciona con los pacientes, la salud y los territorios (HPST) [5] crea el ARS, confirma al Estado como el principal regulador de un sistema regional de salud en el que la ley garantiza la legitimidad de los actos y una burocracia racional, su implementación.

3Sin embargo, la verticalidad de las decisiones ejercidas de arriba hacia abajo por un solo actor es cuestionada [6, 7] porque las complementariedades necesarias entre prevención, atención, rehabilitación son parciales [8]. Las nuevas políticas de salud llamadas de «proximidad» utilizan formas de gestión que involucran a múltiples instituciones que pueden ser, de peor a mejor, «en silos, mixtas, híbridas, compartidas o integradas».

4La realización de una estrategia de lucha contra la pobreza se realiza bajo restricciones: las expectativas de las instituciones involucradas en la estrategia de lucha contra la pobreza son muy diferentes, la autonomía de la región está limitada por una fuerte supervisión presupuestaria y la democracia participativa sigue siendo incompleta. Como resultado, los actores periféricos sólo participan muy parcialmente en las etapas de preparación y desarrollo del marco metodológico, así como en los arbitrajes finales.

5Planteamos aquí la hipótesis de que es posible una mayor eficacia del sistema de salud a diferentes escalas territoriales, siempre que los diferentes actores participen en su realización [3]. En otras palabras, la participación de las partes interesadas en las diferentes fases de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA, en un contexto de descentralización [9-11] es, en nuestra opinión, una palanca para su mejora.

6Proponemos clasificar a LOS INTERESADOS DE LA PRS en cinco grandes categorías [2][2]Posteriormente, estas categorías se citarán entre comillas… – administrativo, de gestión, democrático, sanitario territorial y médico-social (anexos 5) [12]:

  • en la representación «administrativa», los actores perciben la estrategia de lucha contra la pobreza como una declinación local de la política nacional. Las directrices se discuten en una conferencia territorial con el fin de implementar un proyecto local desarrollado por un grupo de trabajo, después de un diagnóstico. Para un presidente de una conferencia regional sobre salud y autonomía (CRSA), por ejemplo, «la revisión del PRS fue un tema para el CRSA y el ARS con la participación de conferencias territoriales«. La preocupación de un presidente de una conferencia territorial estará aquí para «plantear una cuestión que nos parecía esencial para la mejora de la salud en nuestro territorio». » ;
  • La representación social del tipo «gestor» del PRS consiste en buscar controlar «la evolución de la oferta para atender nuevas necesidades, en el marco del diálogo anual de gestión con todos los establecimientos y por tanto en el marco de lo común. El objeto es el ajuste de la envolvente según los proyectos» (inspector del ARS);
  • La representación «democrática» enfatiza los procesos participativos, cooperativos y de coordinación que contribuyen a mejorar la formulación de políticas y la prestación de servicios públicos a través de los conocimientos, ideas y recursos proporcionados por las partes interesadas. Para este presidente de un colectivo interasociativo de salud (Ciss), por ejemplo, «previamente había habido una reunión entre los representantes de este colectivo de familias y el presidente de la conferencia territorial así como el presidente del consejo departamental«. El relevo es entonces asumido por un delegado territorial de la ARS: » Estamos obligados a aprobar esto en la comisión especializada de la CRSA, en la comisión de coordinación de los financistas y luego estamos obligados a pedir por correo la opinión de cada presidente del consejo departamental. »

7Estas representaciones sociales con un tono administrativo, gerencial o democrático están vinculadas, en los territorios, a las preocupaciones de «salud de los territorios» – «coordinación entre el hospital y los médicos generales y las estructuras de ayuda y cuidado y los servicios de cuidados de enfermería en el hogar (SSIAD)» (representante electo de un contrato de salud local, médico) – y las preocupaciones sociales y médico-sociales: «Comenzamos a trabajar en la perspectiva de un contrato de salud local para una ciudad en la aglomeración en la que se concentran la mayoría de los distritos de la ciudad». (Delegado territorial de la ARS)

8Estas representaciones sociales entran en confrontación durante las tres fases de desarrollo de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBRE: la fase de preparación que tiene como objetivo poner a los actores en tensión, la fase de diagnóstico de la situación, que identifica los problemas a resolver, y la fase de elaboración de prioridades y objetivos que tiene como objetivo ajustar los recursos a los objetivos perseguidos [3, 13].

9En este estudio, examinaremos los obstáculos y las palancas para la participación de diferentes partes interesadas en las etapas importantes del proceso de planificación del SRP. Analizaremos más particularmente las representaciones sociales «administrativas» en la fase de preparación, las representaciones «gerenciales» en la fase de diagnóstico, «democráticas» y «administrativas» en la fase de desarrollo prioritario. En la sección del artículo que presenta los resultados de este estudio, presentaremos los presupuestos teóricos, la implementación y las representaciones sociales asociadas a las tres fases del PRS. En la sección «discusión», trataremos de explicar cómo estas representaciones pueden influir en la producción del PRS y cómo podemos mejorarlo. Los ejemplos se extraerán principalmente del sector médico-social.

10Primero, presentemos el método que seguimos.

Método

11Nuestro análisis abarca un período de 2010 a 2015, es decir, entre dos momentos importantes: la implementación de la ley HPST [5] entre 2009 y 2013 y la redacción de la ley para modernizar nuestro sistema de salud [1] en 2015. Este es un período interesante en la historia del sistema de salud francés porque la creación del ARS trajo, para usar la expresión de Michel Foucault, las «condiciones de posibilidad» [14] para una mejor integración de la prevención, la atención médica y médico-social en un marco regional fortalecido.

12La Guía Metodológica para el Desarrollo del SROS-PRS [15] así como dos trabajos académicos [3, 16] fueron utilizados para seleccionar y definir teóricamente las tres etapas del proceso de planificación. La aplicación práctica de la estrategia de lucha contra la pobreza y las decisiones estratégicas adoptadas en cada región se determinaron mediante el examen de los sitios web de cada una de las RHA. Además, también utilizamos datos del Banco de Datos de Salud Pública (BDSP, www.bdsp.ehesp.fr) y la Base de Datos de Google (www.google.fr), utilizando las palabras clave: Plan Estratégico Regional de Salud; proyecto regional de salud; agencia regional de salud; planificación de la salud; política de salud; póliza de seguro de salud; salud pública; formación inicial y continua.

13Las representaciones sociales de los actores fueron estudiadas a partir del análisis de entrevistas con actores involucrados en la implementación de PRS.

14Debido al número relativamente alto de entrevistas semiestructuradas que se deben realizar para tener en cuenta la diversidad de actores involucrados en cada ARS (n = 23), nos limitamos a dos regiones de un grupo homogéneo de diez menos dotados, donde el esquema de organización regional de salud (Sros) había sido bastante difícil de desarrollar (Anexo 1). El tamaño de estas regiones era de unos dos millones de habitantes. Los 23 encuestados se distribuyeron de la siguiente manera: diez procedían del ARS y sus delegaciones territoriales responsables de dirigir la política regional; seis eran de los consejos departamentales responsables de la política hacia los ancianos y los discapacitados; dos eran miembros de municipios e intercomunales, que participaban en conferencias territoriales encargadas de emitir un dictamen sobre esta política; cuatro procedían de asociaciones de usuarios; uno era un representante de las federaciones profesionales de directores de instituciones sanitarias o sociales (Anexo 2). Las conversaciones semiestructuradas se centraron en su punto de vista y el papel que estos actores desempeñaron en las reformas [1, 5] en relación con los instrumentos de dirección de políticas.

15Las preguntas se centraron en:

  • los elementos contextuales, en particular la evolución de las relaciones con las autoridades nacionales, la evolución del marco presupuestario, las nuevas orientaciones en materia de democracia sanitaria, la articulación entre la consecución de los objetivos nacionales y la movilización de iniciativas territoriales;
  • cuestiones relativas al PRS, el proyecto territorial, convocatorias de proyectos y contratos plurianuales de objetivos y medios (CPOM) con instituciones y servicios.

16Analizamos las entrevistas con métodos de análisis del habla [17, 18] cuyos pasos fueron los siguientes. Las 46 entrevistas fueron transcritas y analizadas por el programa Iramuteq [3][3]El programa «R Interface for Analyses… (Anexo 3). Este programa divide el texto de las entrevistas en oraciones. Estos datos se analizaron luego utilizando un algoritmo de tipología (Apéndice 4) donde la proximidad entre oraciones se mide por la mayor o menor frecuencia de palabras idénticas. A continuación, se llevó a cabo un mapeo de las palabras y su hablante mediante el análisis factorial de las correspondencias (Apéndice 5). Este análisis lexicográfico permite describir mundos sociales con las palabras que caracterizan las oraciones de sus hablantes. Las lógicas de los actores se reconstituyeron entonces a partir de los ejes que estructuran su argumentación [19], a la manera de los antropólogos estructuralistas «para poner orden en su mundo, [las sociedades] implementan principios clasificatorios binarios como masculino o femenino, alto o bajo, etc.» [20], o «ambiente abierto/cerrado, regulaciones igualitarias/jerárquicas» [21], o centro/periferia. La relación «centro/periferia», que a menudo surge en nuestros resultados, debe interpretarse como una ubicación en el espacio (capital regional y ciudad en un territorio), pero también incluye la relación de desigualdad y dominación entre dos espacios [22].

17Nuestra intención era realizar, gracias a esta metodología, una reconstrucción ascendente (botom-up) de los discursos de los actores, a diferencia de lo que sería un análisis del contenido de las entrevistas clasificadas por tipo de instituciones (ARS, consejo departamental, profesionales de la salud) generalmente calificadas como «top-down«. Las representaciones sociales y sus formaciones discursivas [4][4]Conjuntos homogéneos de referencias lingüísticas y palabras en… [23] pueden ser adoptados por personas de diferentes instituciones para formar coaliciones que se manifiesten en su idioma. Por el contrario, los actores de una institución determinada participan en diferentes representaciones sociales: por ejemplo, el miembro de un ARS puede adoptar a su vez representaciones gerenciales, administrativas y democráticas, al tiempo que enfatiza las primeras.

Resultados

Fase de preparación

Secuencia teórica

18Participar en un proceso de planificación requiere tiempo de preparación para definir el método y describir el proceso de llevar a cabo la operación. Además, es necesario recopilar los resultados de las evaluaciones de ejercicios de planificación anteriores, para recopilar todos los datos existentes sobre demografía, características sociales y salud de la población, la organización y el funcionamiento del suministro continuo. Este paso es responsabilidad del ARS. Para ello, se debe establecer un equipo de proyecto designado por el Director General de la ARS, que sea capaz de trabajar con todos los servicios de la agencia que ayudarán a reunir el balance necesario o los elementos de previsión. Se necesitan unos tres meses para completar este trabajo preparatorio. Por lo tanto, este tiempo debe preceder al compromiso del enfoque colectivo que involucra a todos los actores de la salud de la región. Idealmente, en el marco de estos tres meses, el equipo del proyecto responsable del trabajo preparatorio y luego de la realización operativa del desarrollo de la estrategia de lucha contra la pobreza debería llevar a cabo sus actividades, mientras sigue una «capacitación en acción nacional» [3, 9].

Informe

19En el anexo de la estrategia de lucha contra la pobreza se proporciona información bastante breve sobre el proceso seguido, que permite seguir el calendario de su labor. Con respecto al proceso elegido, los dos organismos optaron por encomendar a varios grupos de trabajo la tarea de formular propuestas que se presentaron en sesión plenaria. Estos grupos se formaron en una región por tipo de esquema y para cinco áreas estratégicas nacionales en la otra.

20El tiempo total de preparación del SRP, es decir, el tiempo entre la fecha oficial de inicio del proceso y la fecha de firma del proyecto por su director, varía de siete meses (septiembre de 2011 a marzo de 2012) para un año (septiembre de 2010 a abril de 2011) para el otro. Estas diferencias pueden explicarse en parte por la importancia variable de los trabajos preparatorios realizados en las fases iniciales, por ejemplo, la definición de territorios, incluso antes de que se inicie el proceso de desarrollo.

Representaciones sociales

21Las frases y palabras significativas (que se presentan a continuación en cursiva entre comillas) proceden de la tipología del anexo 4 y se derivan del análisis objetivo.

22De las 8.350 frases de las entrevistas realizadas, ninguna contiene la palabra preparación. Leyendo las entrevistas, sin embargo, descubrimos que la preocupación de los actores en esta etapa del proceso de planificación es la búsqueda de las «instrucciones de uso» de las instituciones e instrumentos jurídicos creados por la ley. Su sensación general es que no basta con instituir nuevos instrumentos; también es necesario encontrar las formas adecuadas de comunicación entre los dispositivos prescritos por la ley HPST, y estos dispositivos son numerosos: contrato de salud local, contrato de salud territorial, proyecto territorial de salud mental, CRSA, etc. Parece difícil mover información entre estos diferentes niveles para llevar a cabo un diagnóstico si es posible innovador.

23La representación social «administrativa» (clase 5, anexo 4) relaciona los elementos instrumentales del sistema de salud («conferencia territorial«, «contrato de salud local«): «Tenemos discusiones en varios niveles. Tenemos la comisión para la coordinación de las políticas públicas donde, en principio, vienen los funcionarios y técnicos electos, es decir, por ejemplo, los representantes electos de los consejos departamentales, también están los representantes de las estructuras médico-sociales, no necesariamente de las federaciones. Por otro lado, tenemos la comisión médico-social de la CRSA donde solo son representantes de instituciones y servicios. En este último, hay un representante de los consejos departamentales. En el otro, es más un lugar institucional de asociación. Allí, podemos discutir las orientaciones que se pueden dar, por ejemplo, al programa interdepartamental para el apoyo de las discapacidades y la pérdida de autonomía (PRIAC). (Gerente de Planificación en ARS)

24Para los «gerentes», el PRS es un instrumento de cambio, por lo que se trata de promover la «innovación» dedicando un margen de maniobra «financiero» (reestructuración vs. creación): se trata de «sacar a relucir temas prioritarios, nuevas herramientas o nuevas formas de servicios. Tenemos que hacer viajes, establecer el plan de Alzheimer, hacer coordinación. Vamos, explicamos, valoramos a las personas que han tenido éxito en la región«. (Director General del ARS) Los actores de la democracia sanitaria están apegados al papel de las «conferencias regionales de salud y autonomía» y al vínculo funcional entre este lugar de debate público y los tomadores de decisiones («director«, «presidente«) para que el mecanismo de la democracia participativa se haya hecho cargo de la decisión. Las divisiones territoriales heterogéneas pueden ser una fuente de complejidad e ineficiencia. En particular, es necesario buscar el equilibrio adecuado entre responder a las solicitudes urgentes de los usuarios que se ven privados de la apariencia de una discapacidad, por ejemplo, y la construcción de un marco colectivo para responder a las necesidades de la población: «La democracia en salud es también eso, el desafío es consultarse unos a otros, que todos se adhieran a la política, por lo que debemos proporcionar intercambios para hacerlo. También existe la brecha entre ese tiempo, por un lado, y las situaciones difíciles, la falta de respuesta a las demandas de las personas con discapacidad, que deben gestionarse al mismo tiempo. (Delegado territorial encargado del seguimiento de los establecimientos médico-sociales)

25Pasando del centro regional a su periferia, las representaciones sociales sobre la preparación del PRS cambian más radicalmente. Es más una cuestión de la adecuación entre las categorías de servicios públicos y regulatorios («niño«, «discapacidad«, «médico«): «El principio es que en un instituto médico-educativo, estás en la financiación de la seguridad social, en la salud, por lo que los niños son atendidos desde su hogar hasta el establecimiento y desde el establecimiento hasta su hogar«. (Director de la Asociación) También es cuestión de la relevancia de la atención: «Requiere para la implementación, para trabajar mucho con los médicos generales del territorio no es necesario que el hospital de C no solo haga consultas anticipadas en F». (Delegado Territorial para una Democracia Saludable)

Síntesis

26La fase de preparación parece haberse completado parcialmente para ambos PRS. Si bien el proceso se redactó claramente ex post en los documentos publicados por el ARS, las instrucciones de uso de los dispositivos prescritos por la ley no se escribieron inicialmente. Nuestras entrevistas revelan que las lógicas «administradores», «gestores» y «actores de la democracia sanitaria», que ocupan una posición central, consisten en establecer, en el momento adecuado, los procesos administrativos adecuados (conferencias, contratos, convocatorias de proyectos, etc.) para que se realice la difusión deseada de las innovaciones. Por otro lado, las llamadas lógicas «periféricas» buscan la coherencia entre las nuevas regulaciones y las necesidades de salud de las poblaciones en un territorio determinado. Esto tiene consecuencias en el tiempo de construcción de la «mecánica institucional», y su adaptación a la gestión de casos presentados por los usuarios.

Fase diagnóstica

Secuencia teórica

27El diagnóstico hace la observación de los problemas de salud de la población. Como tal, este es un paso fundamental. Es esta observación la que legitimará la continuación del proceso de planificación [24]. Tiene en cuenta los problemas de salud (indicadores de morbilidad y mortalidad, exposición a riesgos), así como las necesidades de salud de la población en un territorio determinado, la brecha entre la respuesta deseable a los problemas de salud y la existente [25]. El diagnóstico debe hacerse de la manera más participativa posible, involucrando a profesionales de la salud, funcionarios electos y representantes de asociaciones de usuarios: cuanto más cerca estén los protagonistas de un proceso de planificación de la fase concreta, aquella en la que será necesario adoptar medidas organizativas precisas, más tensiones serán agudas entre los múltiples intereses opuestos. Entonces será necesario, constantemente, evitar ser derrocados por el choque de intereses divergentes y tratar de superar sus oposiciones, volver al punto de referencia común de los problemas que queremos abordar. Sólo esta identificación de las soluciones propuestas en relación con los problemas a los que se dirige da alguna posibilidad de devolver a todos a la razón del bien colectivo. Por lo tanto, es necesario que la identificación de los problemas sea lo más indiscutible posible [13]. La definición de los problemas de respuesta a las situaciones de salud de la población es un paso fundamental en el proceso. Si los problemas no están suficientemente definidos, será difícil justificar los esfuerzos necesarios para resolverlos en el momento de la aplicación del programa de alineación estratégica. De hecho, será demasiado tarde para reconsiderar esta etapa del proceso si no se ha abordado adecuadamente, y las disposiciones entonces previstas corren un alto riesgo de ser abandonadas.

28El diagnóstico debe permitir llegar a una determinación colectiva de los problemas basada en la experiencia de todos los que tienen una relevancia desigual. En particular, la dificultad es dar un lugar a las percepciones subjetivas que se equilibran con los análisis objetivos. Al final del camino, debemos llegar a una declaración de problemas que sea lo más consensuada posible.

Informe

29En ambos PRS, el número de páginas dedicadas al diagnóstico es de 7,5 en promedio. Esto no es mucho, especialmente porque estos diagnósticos solo pueden tener en cuenta muy parcialmente la evaluación de los planes realizados anteriormente. Puede parecer entonces imposible, al embarcarse en el desarrollo del PRS – un trabajo que requiere mucho esfuerzo – tomarse el tiempo para hacer lo que no se ha hecho durante cinco años, recopilar los datos necesarios y analizarlos. Tampoco se tienen en cuenta las revisiones de la literatura científica o, si esto se hace, no se menciona ninguna referencia.

30Uno de los ARS se basó en el trabajo del observatorio regional de salud (SRO) que se cita y cuyo trabajo ha sido anexado. También se citan trabajos de la Dirección de Investigación, Estudios, Evaluación y Estadística (Drees) y del Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE). El diagnóstico movilizó a cinco grupos de trabajo [5][5]Discapacidad y envejecimiento; riesgos para la salud; perinatalidad… establecido en otras tantas áreas estratégicas, retomando las definidas a nivel nacional. El diagnóstico proporciona información sobre datos demográficos y de morbilidad-mortalidad, sobre las desigualdades territoriales en salud y sobre la exposición a ciertos riesgos, pero no se especifica nada sobre los problemas que plantean las respuestas actuales a estas situaciones específicas. En consecuencia, los problemas identificados se mantienen a nivel general y se basan en una encuesta de opinión. El otro ARS movilizó seis grupos de trabajo [6][6]Coordinación general; coordinación del componente hospitalario;… y un seminario (CRSA y ARS) para establecer los principios y el calendario general de la metodología PRS, así como para compartir cuestiones de salud. Para validar la observación de los problemas, existen, sin embargo, comparaciones entre las tasas de equipamiento a nivel de los cantones y departamentos de la región en comparación con los promedios nacionales, que permiten medir las necesidades por las diferencias entre estos indicadores, pero sería necesario especificar cuáles son las diferencias consideradas por todos los actores como excesivas para poder priorizarlas, lo que el documento PRS no hace.

Representaciones sociales

31Habíamos planteado la hipótesis de que el «gestor» de la representación social sería el más inclinado a pronunciar la palabra diagnóstico, pero no fue así. Por otro lado, nociones similares se encuentran en las entrevistas con las palabras «evaluación«, «herramienta«, «respuesta«, «necesidad«. La palabra asociación más frecuentemente encontrada en las entrevistas, para el grupo «Gerente», es la «calidad de la atención», otro criterio asociado con el diagnóstico de PRS. Por ejemplo, un delegado territorial de una región montañosa afirma que su criterio diagnóstico para elegir «una casa departamental para adolescentes [es que] corresponde a nuestro departamento, con igual acceso a la salud y a la atención, independientemente del adolescente, su problema y el lugar donde vive. ».

32Las entrevistas de la visión «administrativa» del PRS más bien resaltan la dimensión institucional del diagnóstico. Las palabras más frecuentes evocan la confrontación de los puntos de vista de los actores de la política sanitaria («animación«, «territorio«, «local«). La asociación de palabras más frecuentemente encontrada para este grupo es el «establecimiento del ARS»: «Recuerdo una reunión de crisis donde decidí reunir a los cuatro presidentes de los consejos departamentales porque a nivel técnico, estaba el hecho de que los consejos departamentales vieron llegar al ARS con cierto escepticismo. (Director General de ARS) En la representación «administrativa», un problema de salud no puede seleccionarse sin comparar los puntos de vista de las instituciones interesadas. Este concepto está muy cerca de la «sana democracia» que se adhiere a los órganos de consulta y a sus actores («representante«, «usuario«), donde la validez del diagnóstico está condicionada a la buena representatividad de las asambleas: «Hay funcionarios electos que participan, es importante. Esto facilita la coordinación de las políticas públicas con los consejos departamentales. (Delegado territorial) Para el director de una asociación del sector privado sin ánimo de lucro, es la calidad de la consulta lo que dará su valor real al diagnóstico realizado.

33Es en la periferia del espacio regional, especialmente en el grupo «Salud», donde se cita el término diagnóstico con mayor amplitud (n = 37), con frecuentes asociaciones con la palabra territorial.

Recuadro 1: Oraciones con la palabra diagnóstico en el grupo «Salud»

Diagnóstico en el proceso de PRS

« Hay un diagnóstico territorial real que se ha hecho en el territorio norteño, con un método real definimos las áreas prioritarias y a partir de esto, hacemos un contrato de salud local. »(Director de una federación de asociaciones en el ámbito social)

« Un contrato de salud local, me parece divertido e interesante porque ya existe la etapa de diagnóstico que está bastante bien, luego están todos los socios locales que alimentan el contrato de salud local (CLS) y las orientaciones son bastante precisas. »(Ciss)

El método de diagnóstico

« En Donreux, tuvimos un diagnóstico real que analizó los determinantes de la salud, por lo que como tal, es acción. Es muy importante este plan de salud local porque es lo que surge del diagnóstico. »(Subdirector de Estrategia ARS)

« Al trabajar en el diagnóstico, esto permitió que todos los profesionales de la salud del cantón, no de la comuna, por lo que son 41, se federaran en la ley de asociación de 1901. »(Subdirector de Estrategia ARS)

« En mi opinión, el diagnóstico fue incompleto porque si hay que trabajar en algo en un contrato de salud local, es el diagnóstico territorial. Incluso nosotros en el ARS somos claramente malos en el diagnóstico. »(Delegado Territorial ARS)

« Porque yo, para hacer un diagnóstico distinto al inventario, no tengo los medios y no sé cómo hacerlo, y me alegré mucho de que la comunidad de municipios, a la que finalmente propusimos el proyecto, estuviera lista. »(Delegado Territorial ARS)

« Mis colegas que trabajan en contratos de salud locales y que no se han ido en esto, planes, para rehacer un diagnóstico, han tomado con los medios del borde de lo que ya era en el caso de la política de la ciudad. »(Delegado Territorial)

« Por ejemplo en Millireau, nos perdimos por completo lo mutuo porque en el diagnóstico no destacaba el lugar de lo mutuo. Pero luego nos damos cuenta de que es una organización fundamental en la que podríamos haber confiado. »(Delegado Territorial)

Recursos de diagnóstico

« Primero fue necesario hacer un estudio, un diagnóstico territorial muy claro y preciso solicitado por el ARS, reclutamos una firma de investigación. »(Gerente de proyecto de una comunidad de municipios)

« Ya es un arreglo bastante diferente, es una comunidad de municipios que financió un diagnóstico [en su] territorio mientras que el inspector de la delegación territorial quería hacer un diagnóstico de territorio [de salud del ARS]. »(Jefe de misión del CLS)

« La idea de los contratos es hacer un diagnóstico más bien financiado en parte por el ARS, o por una intercomunalidad, y luego implementado por las intercomunalidades con muy pocos recursos de las agencias. »(Electo, jefe del CLS)

« De memoria, hubo 60.000 euros para la contratación de un facilitador y tanto para hacer el diagnóstico territorial, que procedía de las comunidades de municipios. No fue el ARS el que pagó por esto. El diagnóstico fue pagado por la comunidad de comunas y ahora el reclutamiento de un animador territorial. Esto hace que las sumas sean iguales que no son despreciables. »(Vicepresidente de la comisión médico-social de la CRSA)

34Al igual que en el grupo «médico-social», los discursos significan un diagnóstico realizado sobre poblaciones, servicios muy específicos («discapacidad«, «ancianos«) o lugares («ciudad«, «departamento«, «barrio«). El conjunto de palabras más citado es «personas con discapacidades» para el primer grupo, «un contrato de salud local» para el segundo. Según un delegado territorial, este enfoque lleva al contrato plurianual entre el ARS y las instituciones sanitarias que «permite reconversiones, cierres de servicios, aperturas de unidades de acogida para personas mayores con discapacidad en un centro residencial para personas mayores dependientes (Ehpad), etc., y posiblemente cerrar un alojamiento temporal que no funcionó bien«.

Síntesis

35Desde el punto de vista de los principios teóricos de la planificación de la salud, los sistemas de información de salud pública son una contribución decisiva al diagnóstico, lo que se confirma mediante la lectura de los documentos de PRS en el sitio web de RHA. El inventario establecido con estos indicadores no permite, sin embargo, seleccionar los problemas de salud para definir prioridades, porque las representaciones «administrativas» y de «sana democracia» tienen más confianza en el juicio de los actores y sus instituciones (conferencias territoriales, grupos de trabajo, consejos territoriales, etc.). Los «administradores» favorecieron los mecanismos de consulta que sirvieron como filtros en la selección de preguntas surgidas de los actores en el campo, los «gestores» en la posición central tenían elementos de la Estrategia Nacional de Salud adoptada por el territorio. Los actores periféricos son los que más utilizan la palabra diagnóstico asociada a la palabra territorio, pero esto abarca una forma específica de diagnóstico -insuficiencias de respuestas a las demandas actuales en sus propios sectores- con miras a ponerse al día localmente con los déficits de oferta.

36Por lo tanto, en los documentos de PRS, una lista bastante heterogénea de problemas nacionales y locales filtrados por los órganos de consulta, relacionados con la naturaleza de la atención, la frecuencia de trastornos y enfermedades, el número de instalaciones, la forma del esquema regional.

Fase de desarrollo prioritaria

Secuencia teórica

37Una vez que se han establecido los problemas a resolver y las soluciones a movilizar, surge la cuestión de la elección. Dado que los recursos son necesariamente limitados, el riesgo es grande si no se definen prioridades para guiar la acción pública, dispersar sus fuerzas y no lograr resultados satisfactorios. Sin embargo, la elección de prioridades expone a dificultades de aceptación por parte de la población y los profesionales de la salud. Por ejemplo, puede plantear temores de abandono en el acceso a la atención y pone de manifiesto preferencias que siempre pueden excluir, al posponerlas para más adelante, las respuestas a determinados problemas de salud. Por lo tanto, es importante ponerse de acuerdo sobre el significado dado al término prioridad. En Francia, se tratará de identificar los problemas de salud que se beneficiarán de un esfuerzo particular, durante un tiempo fijo, sin abandonar la respuesta dada a todas las necesidades de salud existentes. Es importante retener sólo unas pocas prioridades para que sigan siendo significativas. La elección debe basarse en el uso de criterios específicos, discutirse colectivamente y hacerse públicos. Las ventajas buscadas y las desventajas sufridas deben explicarse para que el esfuerzo requerido parezca justificado y sea aceptado. Del mismo modo, cada prioridad debe estar respaldada por objetivos operativos. También hay que identificar el margen de maniobra porque, de lo contrario, los actores cuyos intereses no hayan sido seleccionados entre las prioridades fijadas por el poder público temerán que las decisiones se hayan tomado en su perjuicio. La construcción de prioridades debe desarrollarse en el marco de un enfoque participativo que involucre a todos los que conciernen. Este enfoque debe dar sentido a la acción colectiva, en términos que sean compatibles con los valores de los actores interesados. Deben ser capaces de expresar, en su propio idioma, los problemas prioritarios y las soluciones que prefieran. Esta expresión pública permitirá, en última instancia, que cada categoría de actores integre la totalidad o parte de las respuestas a los problemas prioritarios formulados por las autoridades públicas [3].

Informe

38Las prioridades y los objetivos de las dos regiones son diferentes tanto en número como en naturaleza. El PRS de una de las regiones tiene tres ejes prioritarios derivados de la Estrategia Nacional de Salud; van acompañados de un objetivo y dos principios que no están enfocados en un problema de salud o un determinante de la salud. En esta región, cada área estratégica estaba sujeta a criterios prioritarios: la magnitud y gravedad del problema, la capacidad del ARS para implementar los objetivos, la posibilidad de medir los efectos esperados. La estrategia de lucha contra la pobreza de la otra región tiene 15 prioridades relacionadas con cinco esferas de acción asociadas a unos sesenta objetivos específicos. Los criterios para elegir las prioridades, el margen de maniobra y los medios a movilizar son poco precisos, al igual que el sano proceso democrático que ha permitido identificarlos. El estudio realizado en los sitios del ARS indica que las instrucciones dadas a los grupos temáticos no incluían una evaluación del costo de las medidas propuestas. Sólo más tarde se introdujo la dimensión económica. Sin embargo, la elección de una prioridad se justifica por un buen compromiso entre su coste y su eficacia.

Representaciones sociales

39Inicialmente asumimos que las «prioridades» estaban entre las principales preocupaciones de los directores. De hecho, esta palabra aparece en 49 oraciones de este grupo. Muy a menudo, se asocia con «nacional» o «territorial» que muestra en entrevistas que la cuestión de las prioridades parece relevante en el lenguaje «administrativo» solo en estos niveles.

Recuadro 2: Oraciones con la palabra prioridades en el grupo «Administración»

Muy claramente, se trata de conciliar los diferentes niveles jerárquicos en la toma de decisiones.

« ¿Cuáles son las prioridades nacionales de salud? En segundo lugar, ¿cuáles son las prioridades políticas? ¿Las prioridades sanitarias definidas en un corpus científico a nivel nacional, internacional o europeo? Que no es lo mismo. »(Président de CRSA)

« On a un tas de questionnements sur les contrats locaux de santé, c’est quand même un outil relativement souple, il s’agit de croiser les priorités à l’échelon régional avec celles qui remontent de l’échelon local et essentiellement des élus locaux. »(Délégué territorial de l’ARS)

« La idea del programa de salud territorial también puede ser confiar en los actores locales para identificar prioridades que satisfagan tanto los intereses de los actores locales como el proyecto de salud regional. »(Jefe de proyecto en el Consejo Territorial de Salud)

« En este nivel [territorio de salud] tenemos una estructura privilegiada, en las prioridades del contrato de salud local, tenemos un trabajo en el camino de los ancianos.

 »(Electo jefe del CLS)

« En qué medida, posiblemente, planteará territorios de prioridades, diferentes priorizaciones, incluso proyectos, o incluso cuestiones que no se habían planteado en otros lugares o que escapan al marco nacional. »(Presidente de la CRSA)

« En este tipo de documentos, en teoría, sigue siendo la intersección entre las prioridades del ARS y las que se remontan a lo local lo que prácticamente se hizo. »(Presidente del Consejo Territorial)

« Iniciaremos un trabajo sustantivo con los consejos departamentales y luego lo mostraremos y veremos las reacciones de las dos comisiones, sin orden de prioridad; primero la comisión de coordinación [de políticas] en principio, y luego la comisión médico-social.

 »(Jefe de Planificación en el ARS)

40En la región se mantienen pocas prioridades contextualizadas (por ejemplo, la reducción de las desigualdades) y se proponen pocos criterios. ¿En qué términos estamos hablando de ello? Los «administradores» evocan la continuidad del servicio público («contrato«, «declinación«): «Tranquilicé a los consejos departamentales diciéndoles que todo lo que se había programado antes del PRS sería un compromiso que el ARS respetaría para el próximo PRS». (Director General del ARS)

41Para los «gestores», una prioridad es una necesidad reconocida por el Estado que propone los medios de cambio, por ejemplo, cuando la vía de la salud se define como un método para abordar el problema de los límites entre las diferentes políticas que se ocupan de la pérdida de autonomía: «La ley de 11 de febrero de 2005 … ha sido un actor de innovación porque ha empujado a las casas departamentales para personas con discapacidad (MDPH) a hacer cosas que no habrían hecho. Esta ley habla de vías de salud. Una vez entendido este elemento esencial, habrá que tener en cuenta los ejes de edad límite 16-25 y 60, la edad de jubilación o el envejecimiento. (Director del MDPH) La otra característica de una buena prioridad es su viabilidad, por ejemplo la necesidad de una asociación local para responder eficientemente a las solicitudes, a través de dispositivos específicos para las poblaciones de los territorios: «Ya somos un departamento pequeño con proximidad entre socios en el ámbito de la acción social. Es una dimensión que está facilitando la creación de mecanismos y asociaciones. (Director de MDPH)

42Para los «actores de la democracia sanitaria», una prioridad debe salir indemne de los diversos órganos deliberativos (comisión, CRSA, reunión): «Hemos definido acciones en el marco del programa territorial de salud. El enfoque relativo a los cuidadores surgió para los usuarios de cada uno de los países, así como para los representantes de los territorios sanitarios y las autoridades locales. Así, hoy, el contrato sanitario local aparece como la declinación del trabajo que se realiza a nivel de la conferencia territorial. (Presidente de una conferencia territorial) Estos mismos actores definen los temas para los que el Estado debe seleccionar prioridades: «Cuando es fácil de hacer, cuando existe la necesidad, cuando sabemos decir que esto es lo que hay que hacer, la iniciativa privada siempre es más rápida que la administración. Por otro lado, cuando es complicado porque la necesidad es difusa, cuando los actores no pueden decidir sobre los proyectos prioritarios para retener la autoridad del Estado es legítimo. (Director de MDPH)

Recuadro 3: La palabra prioridades en las frases del grupo «Salud de los territorios»

Un punto de metodología

«Se ha hecho un diagnóstico territorial real en el territorio norteño, con un método real definimos las áreas prioritarias y a partir de esto hacemos un contrato de salud local. »(Director de un sindicato regional de obras sociales [Uriops])

« Existe el plan estratégico regional de salud para el cual en Champagne-Ardenne, tenemos 9 grandes temas transversales y temas prioritarios sobre discapacidad y envejecimiento que luego se rechazaron en enfermedades crónicas. »(Director de Estrategia en ARS)

Una filosofía de acción

« O nos adaptamos a la demanda de los socios o intentamos influir en los socios, en el buen sentido de la palabra, poniendo sobre la mesa cuestiones prioritarias. »(Director de Estrategia en ARS)

Una palanca para la acción

« La financiación proviene de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) y el ARS, pero si no hubiéramos tomado la billetera y puesto dinero sobre la mesa porque es uno de nuestros objetivos prioritarios para la comunidad, no creo que hubiera sido tan rápido. »(Colaborador de una comunidad de municipios)

« Es un fuera de la ley por derecho propio, hicimos malabares pero sabíamos un poco cuáles eran los temas prioritarios, toda la región está cubierta, tenemos 13 contratos locales de salud hoy y 4 en preparación el país de Ganguin y Carconeau. »(Director de Estrategia de una ARS)

Un criterio de elección legitimado ante las demandas territoriales

« Alcohol, tabaco y el resto es el servicio de prevención que realiza una acción con los habitantes del barrio prioritario es «Esta noche sin alcohol». »(Jefe de proyecto en una intercomunalidad)

« Pero, ¿se ha trabajado en ello? ¿No había otros territorios prioritarios en nuestra región o fue el primero que movió el dedo que pudo tener la implementación de su contrato de salud local? »(Presidente de una conferencia territorial)

43En la «periferia», las partes interesadas creen que las prioridades deben ser validadas por un diagnóstico basado en la observación práctica de la respuesta actual a las necesidades locales («hospital«, «médico«, «ciudad«, «hogar de ancianos«). Curiosamente, la palabra se utiliza como adjetivo (prioridad) en el grupo «Salud» (n = 35) para designar necesidades prioritarias: «La directora de la institución estaba muy preocupada porque no había posibilidad de que sus residentes fueran tratados. Se ha llegado a un acuerdo con un centro hospitalario para que un profesional del hospital de la institución intervenga y actúe como coordinador. (Delegado Territorial) En cualquier caso, las prioridades solo se aceptan plenamente después de la negociación: «Pudimos monetizar el contrato de salud local, entre comillas, pidiéndoles ayuda para humanizar nuestras estructuras de hogares de ancianos. (Representante electo de la intercomunalidad)

Síntesis

44La elección de prioridades teóricamente impide que el ARS disperse sus fuerzas, pero sin embargo lo expone a dificultades de aceptación por parte de la población y los profesionales de la salud. En el programa de alineación estratégica publicado, se observa que las regiones han podido seleccionar un número limitado de prioridades respaldadas por objetivos relativamente específicos. Las prioridades de la estrategia de lucha contra la pobreza deben estar en el marco de las prioridades nacionales, ser factibles y concertadas, garantizar la continuidad de la política del Estado e integrar el resultado de los diagnósticos locales. La cuestión es encontrar el mejor equilibrio posible entre estos niveles. Como es difícil combinar todos estos criterios, las opciones finales parecen heterogéneas porque a veces favorecen una prioridad nacional, a veces poniéndose al día con los retrasos de la anterior estrategia de lucha contra la pobreza, a veces las cuestiones locales. En otras palabras, es en esta fase donde el contexto regional está más presente, lo cual es más bien algo bueno.

Discusión

45Planteamos la hipótesis de que la participación de las partes interesadas en el PROGRAMA de alineación estratégica debería aumentar su eficacia. Para estudiar esta participación, integramos el estudio de la estructura de las representaciones sociales de las personas involucradas en la preparación e implementación del PRS. Al privilegiar el análisis del discurso sin utilizar la cuadrícula de lectura ofrecida por la ley HPST [5] – papel y estatus de las partes interesadas – queríamos evitar el riesgo, descrito por Pierre Bourdieu «de aplicar al Estado un pensamiento estatal» sabiendo que «las estructuras mismas de conciencia a través de las cuales construimos el mundo social y este objeto particular que es el Estado tienen una buena oportunidad de ser el producto del Estado» [26].

Las representaciones sociales de las personas implicadas no son las de las instituciones

46Han surgido algunas limitaciones del método de análisis del discurso. Un conjunto de palabras comunes en las oraciones pronunciadas durante las entrevistas no explica completamente la lógica de las principales formaciones discursivas de la planificación de la salud. Sin embargo, este método permite objetivar los puntos de vista reales expresados por los individuos para descifrar su lógica. Pudimos así observar las diferencias estructurantes entre los argumentos del centro y los de la periferia; en el centro, encontramos la gran proximidad entre una lógica administrativa y una lógica democrática en las nuevas formas de acción pública; en la periferia, la oposición entre un enfoque de gestión de las instituciones médico-sociales y sanitarias en los territorios.

47Estas estructuras atraviesan discursos institucionales. Las representaciones sociales «democráticas» son comunes a los miembros de los consejos departamentales, directores de la democracia en ars, presidentes de conferencias territoriales. Un análisis clásico de las organizaciones no podría haber revelado esto porque favorecería agrupaciones de ideas comunes a una institución.

Esta diferencia en las representaciones de los actores involucrados introduce una fuerte heterogeneidad en la construcción del PRS

48En general, el tiempo de preparación en la selección de problemas o la construcción de prioridades fue poco respetado. Esto puede explicarse en parte por las diferencias entre las representaciones sociales de los actores del centro y las de la periferia que se identificaron durante tres etapas del proceso de PRS. Para los actores del centro, se trata de implementar las directivas nacionales a nivel regional mientras que los actores de la periferia quieren tener en cuenta las necesidades particulares de salud de las poblaciones y territorios. El principio del primero podría ser «[sacar] temas prioritarios […], nuevas herramientas o nuevas formas de servicios» (Director Adjunto de ARS) y el de segundo: «concreto […], no un catálogo de buenas intenciones […], concreto, por lo tanto [acciones][…], operativo [con] un poco de comunicación (Presidente de una conferencia territorial). Las tres fases del programa de alineación estratégica que se aplicarán requerirán que estos actores trabajen más juntos y encuentren consenso y compromisos a diferentes niveles geográficos. Esta es una de las contribuciones fundamentales de la planificación de la salud.

49El difícil respeto por los principios teóricos de la planificación también puede explicarse por la tensión entre las representaciones sociales de la administración sanitaria y la gestión de la asistencia social: por un lado, el enfoque de gestión de los establecimientos y servicios, impulsado por la innovación y la implementación; por otro, la administración de las poblaciones y la sana democracia en los territorios. Esta tensión aparece en el fondo (Apéndice 5), pero está presente en las tres fases de la planificación sanitaria, y particularmente en el diagnóstico, como destacamos en la síntesis sobre el diagnóstico. Esta pregunta no es exclusiva de PRS, por supuesto. Esta es la pregunta que se le hace a nuestra democracia y a nuestra República. El PRS propone soluciones para hacerle frente, como la democracia participativa. Esta tensión no perjudica la calidad del PRS; por el contrario, es su riqueza. No es una discapacidad, excepto cuando está mal gestionada. Es necesario movilizar recursos administrativos, democráticos, organizativos y financieros sobre cuestiones prácticas relacionadas con la atención primaria y las necesidades particulares de salud de las poblaciones y los territorios a fin de llevar a cabo una política nacional que incluya territorios periféricos donde trabajen profesionales y funcionarios electos locales. Tanto la innovación es necesaria para gestionar las expectativas y hacer cumplir la regulación. De ahí la observación, en estos primeros años de la ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA, de una selección de temas heterogéneos entre las áreas estratégicas nacionales y las recuperaciones locales de los déficits de oferta del continuo de salud. Esto podría verse como un obstáculo importante para la búsqueda de prioridades comunes para los diferentes actores. Consideramos que esto no perjudica el diagnóstico, porque no hay que tomar una decisión en esta etapa; solo se debe hacer un formateo del diagnóstico y las observaciones por parte del ARS. Todas las observaciones son buenas para tomar, pueden ser informadas por votaciones de enmiendas sobre su formulación (mencione cada vez el origen de la enmienda y las posiciones adoptadas por cada uno). La votación general será el tema de la siguiente fase.

Consulta en la desconcentración política, ¿una especificidad francesa?

50Los modelos de descentralización se describían hasta hace poco en tensión entre la descentralización política y la desconcentración administrativa [9], siendo la dimensión política más potente en los sistemas más descentralizados, siendo la dimensión administrativa más poderosa en los más centralizados [10], que es el caso de Francia. La ley HPST [5] reveló la dificultad del Estado para imponer sus orientaciones en cuestiones locales [11]. Las tensiones entre el centro administrativo regional que transmite la agencia nacional y su periferia parecen ser un componente de las políticas de salud en Francia, donde el grado de politización de los debates en las regiones es moderado en comparación con los países más descentralizados (Dinamarca). Para dar cuenta de los efectos de la reforma llevada a cabo por la ley HPST [5] en Francia, nos parece más apropiado estudiar la participación de la población en las políticas de salud haciendo referencia a las teorías de la gobernanza pública. Por esta razón, nos centramos en los componentes administrativos, de gestión y de política observados empíricamente en nuestro análisis. Para Divay y Slimani [6], a partir de la experiencia quebequense, los modelos de hibridación de la acción local (Estado, mercado, sociedad civil) permiten dar cuenta mejor de la realidad del trabajo de construcción de políticas y sus efectos en países desconcentrados, es decir, poco descentralizados. El análisis de las representaciones sociales en Francia muestra la importancia de estos tres órdenes y la necesidad de construir una planificación sanitaria que tenga en cuenta la contribución de los territorios; lo que los actores de este último parecen haber integrado en las representaciones que tienen del método.

La fase de preparación no discute el método de desarrollo del PRS

51La fase de preparación parece haberse completado parcialmente para los dos SRP que estudiamos. Este proceso ha sido definido por la sede en las guías metodológicas, pero su implementación ha resultado difícil en las regiones. El análisis de las representaciones da algunas pistas para interpretar estas dificultades. Los actores del centro regional creen que la preparación de la estrategia de lucha contra la pobreza consiste sobre todo en definir y establecer, en el momento adecuado, los mecanismos adecuados: conferencias, contratos, convocatorias de proyectos. Por el contrario, los actores que ocupan una posición periférica piensan que es más bien necesario buscar la coherencia entre estos nuevos dispositivos, su proceso de implementación y las necesidades de salud y apoyo médico-social de las poblaciones de un territorio determinado.

52En la fase diagnóstica, los resultados de los planes anteriores son poco tenidos en cuenta. Los «administradores» seleccionan las preguntas que surgen de los actores en el campo cuando pasan el filtro de los mecanismos de consulta. Los «gestores» han adaptado la Estrategia Nacional de Salud al territorio y los actores «periféricos» están haciendo un compromiso entre el PRS quinquenal y la respuesta a las demandas del momento en sus sectores.

53Finalmente, si la ARS tiene la facultad de elegir las prioridades, los actores asociados a la PRS recuerdan que estas deben estar en la continuidad de políticas anteriores, que deben responder a una necesidad reconocida por el Estado y tomar en cuenta el deseo de cambio, ser validados por los órganos de consulta y referirse a situaciones locales diagnosticadas. Sin embargo, en ninguna de las dos regiones se prevé un intercambio previo seguido de un dictamen sobre el método y la coherencia del proceso de planificación elegido en la región. Encontramos que la fase de preparación del PRS incluye un tiempo significativo dedicado al establecimiento de las instituciones impuestas para la gobernanza (CRSA, conferencia territorial, comité de coordinación de políticas, etc.) en detrimento del tiempo dedicado a racionalizar el proceso, pero esta lógica administrativa oscurece en parte las dimensiones de gestión. democrático y territorial. Un método y proceso que integre ambas formas de acción pública, tanto central como periférica, debe especificarse en un documento específico preparado antes de iniciar formalmente el proceso de planificación. Deberían poder ser objeto de una consulta adecuada, mientras que las leyes y reglamentos no lo prevén. Es prudente verificar, antes de iniciar el trabajo, que no habrá ningún desafío al proceso y método elegido y seguido al final del proceso y método cuando se revisen las disposiciones del PRS. La consulta sobre el proceso y el método puede adoptar la forma de una opinión formal solicitada por el ARS a la CRSA. Este documento debe ser validado por el ARS y publicado en el sitio web de la agencia para que sea conocido por todos. Todos podrán referirse a él durante todo el proceso de planificación para situar el progreso de la obra de acuerdo con lo que se había planeado.

Hacia un enfoque renovado de la democracia sanitaria y una renovación de la planificación sanitaria

54Una formación discursiva trata sobre la democracia sanitaria. En el gráfico del análisis factorial (Apéndice 5), las palabras que describen esta representación son cercanas a las de la administración clásica y en línea con un enfoque de la salud de los territorios. Su campo semántico a menudo adopta el vocabulario de los representantes de las instituciones oficiales: «consejo general», «representante», «departamental», «director», «presidente», «usuario», «comisión de salud», etc. Este campo semántico parece demasiado estrecho para hablar de democracia sanitaria sobre todos los determinantes de la salud [27].

55La reactivación de la planificación sanitaria puede ser el apoyo para promover la co-construcción de una política subregional de salud pública, teniendo en cuenta las prioridades nacionales y regionales por parte del ARS, las autoridades locales, los profesionales de la salud, los representantes de las asociaciones de usuarios y la población. El SRP de RHA podría articularse mejor con las muchas herramientas para gestionar los determinantes de la salud [7][7]Mencionemos en particular el plan de desarrollo regional, de…. Este trabajo de interconexión de las herramientas de planificación sanitaria permitiría identificar mejor las necesidades sanitarias y el territorio sanitario con el fin de establecer servicios y acciones coordinadas, complementarias, eficientes y eficaces. Esto también mejoraría la articulación de la acción de los diferentes responsables de la toma de decisiones y financiadores para respuestas globales y coherentes [28].

Formación-acción necesaria

56Los «gerentes», «administradores», «actores de la democracia sanitaria» y quienes implementan el PRS deben poder seguir beneficiándose de la capacitación continua. Esta formación debe poder beneficiar a los responsables de la ARS, a los profesionales de la salud pública del ministerio responsable de la salud, como el inspector médico de salud pública (Misp), el farmacéutico inspector de salud pública (PHISP) o el inspector de salud y acción social (IASS), los profesionales de salud pública del Seguro de Salud que trabajan en arS, como los asesores médicos del servicio médico y el personal administrativo, directores de instituciones de salud, directores de acción social de consejos departamentales, funcionarios electos, representantes de asociaciones de usuarios y ciudadanos. Esta formación podría llevarse a cabo en colaboración con la École des hautes études en santé publique (EHESP), la École nationale supérieure de sécurité sociale (EN3S) y la Universidad [29]. En vista de los cambios importantes y rápidos en la planificación de la salud y la necesidad de eficiencia organizacional, se les debe ofrecer capacitación continua, como «capacitación multidisciplinaria para la acción nacional» y recursos específicos. Así es como estos actores podrán desarrollar habilidades dentro de sus múltiples tareas para adaptarse a las nuevas reformas en un contexto de importantes limitaciones económicas y legales.

Conclusión

57El PRS es la culminación de una larga construcción desde 1991 que ha permitido la integración de los componentes del continuo, así como la expansión de la consulta con los profesionales de la salud, los actores de la salud y las poblaciones afectadas. Si bien la estrategia de lucha contra la pobreza es esencial para garantizar la comunicación entre estos grupos, es necesaria una armonización de la metodología y los términos utilizados, así como el apoyo nacional, las enseñanzas y la investigación para encontrar el equilibrio adecuado entre las representaciones sociales de los actores involucrados en este proyecto.

58Los signatarios del artículo no tienen conflictos de intereses que declarar. Llevaron a cabo este estudio de forma voluntaria, que no fue encargado por sus administraciones. La realización de las entrevistas recibió apoyo financiero del Instituto de Investigación en Salud Pública (Iresp).

Destacada

Salud en todas las políticas. Una innovación no solo para países Escandinavos.

Fleuren, T., Thiel, A., & Frahsa, A. (2021). Identification of Network Promoters in a Regional and Intersectoral Health Promotion Network: A Qualitative Social Network Analysis in Southern Germany. International journal of environmental research and public health18(16), 8372. https://doi.org/10.3390/ijerph18168372

Comentario del Blog:

Una innovación tecnológica que nos interesa en países federales y con seguridad social, como ocurre en Francia, Alemania y Austria, son las conferencias de salud ámbitos de salud institucionales donde la agenda del debate para el desarrollo de salud local, regional y nacional, el desafío, es la creación de redes, cooperación y coordinación, en conferencias en las cuales participan representantes de los grupos y las instituciones permanentes para impulsar políticas nacionales y trascender a las iniciativas de la salud en todas las políticas.

Artículo:

La salud en todas las políticas es un enfoque clave para promover la salud y exige la cooperación entre los diversos niveles de gobierno y los diferentes sectores. En este artículo, analizamos cómo una red llamada ‘Healthy Region Plus’ en el sur de Alemania aborda la cooperación intersectorial a nivel de ciudad y condado.

Nuestro objetivo es analizar los diferentes roles de los actores involucrados en la red en función del modelo promotor. Realizamos dos mapeos de redes socio-materiales basados en el enfoque Net-map de Schiffer y Hauck.

El análisis siguió tres pasos: visualización de datos, análisis descriptivo de las propiedades de la red e interpretación de los hallazgos.

Nuestros hallazgos revelan una compleja estructura de cooperación intersectorial, con grupos a nivel de condado y ciudad, con miembros de la red que actúan como diversos promotores de poder, expertos, procesos o relaciones. También identificamos ciertos sectores relevantes que no formaban parte de la red. Discutimos que el éxito de la red depende de la participación activa de los miembros y su alcance más allá de la red existente, entre los niveles de la ciudad y el condado, y en todos los sectores para promover la salud y construir estructuras de promoción de la salud en la región.

En la sociedad moderna, la salud se ha convertido en un tema relevante en diversos sectores políticos, desde la atención médica, el transporte, los asuntos sociales, la educación y las finanzas hasta el empleo y la vivienda [1,2]. Estas diferentes responsabilidades en materia de salud en diversos sectores políticos hacen necesaria la cooperación entre sectores en lo que respecta a la promoción de la salud [3,4]. Esta cooperación en la promoción de la salud también debe considerar los diferentes niveles de la sociedad, incluido el vecindario, para promover la salud en aquellos entornos donde las personas «aprenden, trabajan, juegan y aman» [5] (p. 4). Sin embargo, dentro de los enfoques de políticas de salud en todos, la propiedad, al menos social, tiende a permanecer en el sector de la salud, lo que requiere desarrollos de integración en la interfaz entre los sectores de salud y no salud [6].

A pesar de estos múltiples llamamientos a la integración, la integración a través de la cooperación intersectorial ha demostrado representar un desafío en la práctica [4]. Se han identificado barreras a la acción intersectorial cuando se trata de la falta de liderazgo político y voluntad política, pero también cuando se trata de encontrar un lenguaje común y definir objetivos compartidos para todos los socios [7]. Además, una cooperación que funcione puede verse obstaculizada por el pensamiento aislado de los socios y las diferencias en los objetivos e intereses entre los actores implicados de los diferentes sectores políticos [8]. En cuanto a los facilitadores de la promoción intersectorial de la salud, la investigación a nivel de los gobiernos locales ha demostrado que las estructuras de redes intersectoriales representan un requisito previo principal para el funcionamiento de la cooperación intersectorial [3]. Las estructuras de redes intersectoriales permiten la planificación participativa (establecimiento de prioridades, evaluación conjunta) basada en mandatos compartidos (protocolos, reglamentos, marcos) y el uso de herramientas financieras compartidas [3]. En estas redes, los actores de diferentes sectores políticos y niveles de formulación de políticas tienen que colaborar.

El objetivo de este estudio exploratorio fue identificar diferentes tipos de promotores de redes y comprender sus contribuciones específicas al fomento de la cooperación en red y, en última instancia, a la promoción intersectorial de la salud. Para ello, primero vincularemos la cooperación intersectorial a las relaciones de redes sociales y nos basaremos en el modelo de promotor como un enfoque para el análisis de redes sociales que nos permite analizar diferentes tipos de promotores dentro de una red determinada. A continuación, introduciremos una región para la salud, llamada ‘Healthy Region Plus’ (Gesundheitsregionmás (GR+)), en el estado de Baviera, sur de Alemania, como estudio de caso empírico para la cooperación intersectorial en la promoción de la salud. Las regiones sanas se esfuerzan por mejorar la promoción de la salud y la atención de la salud mediante el desarrollo de alianzas estratégicas y la cooperación que fomentan la buena gobernanza y la implementación de intervenciones a nivel regional y local. Utilizaremos un enfoque participativo de métodos mixtos de análisis de redes sociales para investigar a los diferentes actores de diversos sectores de políticas, artefactos creados y roles asumidos dentro de la red.

En la sección de resultados, presentaremos las estructuras de red específicas, tal como las perciben las diferentes perspectivas y los diferentes tipos de promotores de redes y su contribución a la cooperación intersectorial. Cerraremos el artículo discutiendo los resultados en el contexto teórico y concluiremos con la transferibilidad de los hallazgos a otras redes.

Antecedentes teóricos

La calidad de la cooperación en las relaciones intersectoriales depende en gran medida de las relaciones de redes sociales. Las redes sociales describen las estructuras de relación entre los socios que interactúan. Las relaciones pueden ser tanto formales como informales [9]. En las redes organizacionales formales, los profesionales generalmente están conectados a través de relaciones verticales (jerárquicas) y horizontales (específicas de la tarea). Estas relaciones generalmente se establecen en planes de trabajo y trabajo. Sin embargo, más allá de estas relaciones formales, a menudo se forman relaciones de red informales entre los respectivos titulares de puestos de trabajo, lo que puede tener una influencia bastante alta en el cumplimiento de las tareas de trabajo conjunto [9]. En la práctica, las redes informales a veces incluso tienen una mayor influencia en los contextos relevantes para el trabajo que las relaciones formales.

La función principal del análisis de redes sociales es hacer visibles las estructuras y dinámicas dentro de las redes existentes [10]. El análisis de redes ha estado surgiendo en la investigación de salud pública y la promoción de la salud desde la década de 2000 [11,12] y se ha aplicado a varios subcampos, como la investigación sobre el establecimiento de agendas por parte de coaliciones de políticas de salud en la prevención de enfermedades crónicas [13], la creación e implementación de políticas locales de bienestar [14], la colaboración entre organizaciones públicas y comunitarias [15], o los roles de los gerentes intermedios en la gobernanza interinstitucional [16].

Si bien los enfoques cuantitativos han sido particularmente prominentes en el análisis de redes sociales, siendo sus principales beneficios una reducción y agregación de la complejidad con respecto a los lazos y relaciones sociales [17], también ha habido un creciente interés en los enfoques cualitativos. Los enfoques cualitativos permiten una perspectiva interna y pueden revelar la dinámica de la red a nivel micro [18]. En los últimos años, se ha sugerido un enfoque integrado de elementos cualitativos y cuantitativos [17] para utilizar los puntos fuertes de ambos enfoques.

Para nuestro estudio, el llamado modelo promotor es particularmente útil para el análisis de redes sociales porque es adecuado para identificar actores de redes que funcionan como impulsores de innovaciones, tanto a nivel formal como informal. El modelo promotor fue creado originalmente para explicar la dinámica de las innovaciones [19]. En los últimos años, se ha aplicado a una variedad de redes sociales y se ha actualizado continuamente por diferentes investigadores [20,21,22]. En el contexto de la promoción de la salud como una integración de diversos actores y sectores, el modelo promotor sirve para comprender las contribuciones específicas de los diferentes miembros de la red para fomentar niveles complementarios y diferentes de gobernanza, política y acción [6].

El modelo promotor diferencia cuatro tipos de promotores, según sus funciones dentro de las estructuras de red. Pueden definirse por «el tipo de barreras que ayudan a superar, el tipo de bases de poder en las que se basa su influencia y el tipo de funciones características creadoras de valor que cumplen por su tipo específico de comportamiento» [21] (p. 409).

(1) Un promotor de poder es importante para superar la falta de voluntad de los actores para participar en una red o un proyecto [20]. Debido a su posición jerárquica dentro de una institución, los promotores de poder pueden proporcionar los recursos necesarios y dar forma a la política y la acción [21]. (2) Por el contrario, los promotores tecnológicos o expertos distribuyen conocimientos y habilidades profesionales. En esta función, los promotores expertos ayudan a superar la barrera de la ignorancia mediante la aplicación de conocimientos técnicos específicos» [20] (p. 41). (3) Los promotores de procesos abordan las «barreras de la no responsabilidad y la indiferencia causadas principalmente por la resistencia organizativa y administrativa» [20] (p. 42). (4) Estos tres tipos de promotores se centran principalmente en los procesos dentro de sus organizaciones. Para los contactos y la cooperación con socios externos, se necesitan promotores de relaciones [21]. Este tipo de promotor fomenta la gobernanza colaborativa de una red, reúne a diversos socios, organiza el intercambio entre ellos y gestiona los conflictos que surgen en cooperación [22].

El modelo promotor se utilizará como base teórica para analizar empíricamente la red intersectorial de la Región Saludable Plus con respecto a los diferentes roles de los actores, su participación y su relevancia para el progreso y desarrollo de la red.

A partir de 2015, el Ministerio de Salud y Atención del Estado de Baviera ha proporcionado fondos para fortalecer el desarrollo regional de estructuras y redes para la promoción de la salud, la prevención y la atención médica [23,24,25,26,27,28,29]. El programa de financiación ‘Healthy Regions Plus’ dio a las ciudades y condados bávaros del sur de Alemania la posibilidad de solicitar financiación para construir nuevas alianzas regionales para la salud. La Universidad de Tübingen ha recibido el apoyo académico y la evaluación de una de las regiones saludables plus financiadas. Esta Región Saludable Plus específica representa una cooperación entre la ciudad y el nivel de condado y se basa en los principios (1) Equidad en salud, (2) Cooperación intersectorial y (3) Colaboración participativa entre todos los actores asociados con la Región Saludable Plus [30].

La Región Saludable Plus consiste en una oficina de gestión de proyectos que es responsable de dirigir el programa de la región, administrar el negocio diario y apoyar todas las actividades relacionadas con la Región Saludable Plus. Los dos gerentes de proyecto están igualmente empleados por el condado y la ciudad y tienen experiencia en trabajo social / administración pública y fisioterapia / gestión de la salud.

El comité directivo de la Región Saludable Plus es la unidad específica de nuestro análisis porque representa una red estratégica responsable de la cooperación intersectorial a través de varias acciones (por ejemplo, amplia participación de actores, objetivos comúnmente definidos) que supervisa toda la planificación estratégica y relacionada con el contenido.

Actualmente, el comité directivo está formado por políticos locales (mayores, miembros del consejo de la ciudad, representantes del consejo del condado), empleados del departamento de salud del condado y del departamento de deportes local, la oficina de asuntos socioculturales de la ciudad y dos asociaciones de voluntarios en el campo de la salud y la medicina (ver Cuadro 1). Las reuniones periódicas del comité directivo son organizadas por la oficina de gestión de proyectos.

La forma específica de cooperación entre los actores participantes en la ‘Región Saludable Plus’ representa una red de colaboración que se caracteriza por la «voluntad de trabajar juntos y […] contactos y comunicaciones intensivas entre las diferentes organizaciones» [44] (p. 80). A continuación, presentaremos los hallazgos sobre la estructura de la red, tal como lo perciben los gerentes de la oficina del proyecto y los miembros del comité directivo. A continuación, presentaremos los diferentes roles de promotor identificados en la red ‘Healthy Region Plus’ y cómo estos diferentes roles de promotor podrían explicar las diferencias en las percepciones de la oficina de gestión de proyectos y los miembros del comité directivo. Los roles promotores se derivarán de acuerdo con la teoría [20,21]. El estatus oficial de un actor dentro de su organización contribuye a la clasificación de un actor.

3.1. Estructuras de red desde la perspectiva de los gerentes de las oficinas de proyectos

El mapa de red creado por los gerentes de la oficina del proyecto consta de 31 nodos (actores/contenido) y 54 aristas (relaciones entre actores) (Figura 1).

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Figura 1

Mapa desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto. El tamaño de los nodos muestra la centralidad intermedia de los actores. Los nodos naranjas indican actores del condado, los nodos morados indican actores de la ciudad, los nodos rosas están relacionados con actores que no se pueden clasificar en ciudad/condado, los nodos verdes indican artefactos (eventos, productos, servicios, proyectos).

Segregación y homogeneidad. La asignación de la membresía de los actores relevantes a las redes de ciudades y condados muestra un alto grado de segregación (Figura 2). Desde la perspectiva de la oficina de gestión de proyectos, los actores de la ciudad están relacionados con el sector, son más diversos y están mejor conectados entre sí. Mientras que la red de condados está compuesta principalmente por políticos y miembros del departamento regional de salud (el lugar de empleo del gerente de la oficina), la red de miembros de los municipios se caracteriza por un mayor grado de diferenciación (por ejemplo, políticos, ONG) y está relacionada con campos de trabajo más heterogéneos. En cuanto al criterio de intermediación, solo los gerentes de oficina, el presidente de la junta asesora superior de la ciudad y el representante para la promoción regional de la salud en el condado están involucrados en redes que se extienden más allá de su propia autoridad.

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Figura 2

Mapa desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto divididos por actores de la ciudad (nodos púrpura) y el condado (nodos naranjas).

Grado y entremedio. Como era de esperar, los directores de las oficinas declararon que desempeñaban un papel crucial en la comunicación de la red. Una evaluación de sus medidas de grado y distinción validó las primeras impresiones que presentaba el mapa de red. A los dos directores de oficina no sólo se les asignaron los contactos más directos (gerente de oficina A = 12; gerente de oficina B = 10 contactos; ver Cuadro 2), pero también la tasa de intermediación más alta. Esto puede explicarse por el hecho de que son los iniciadores y facilitadores de las reuniones.

Cuadro 2

Grados y centralidad intermedia medida desde la perspectiva de los gerentes de la oficina de proyectos; se muestran solo actores con un grado > 1; Densidad = 0,116).

Actores/TemasGradoCentralidad entre iguales
1.Gr+ gestor de oficina A12144.57
2.GR+ gestor de oficina B10121.90
3.Estrategia de Salud10102.58
4.Experto en promoción de la salud en el condado616.65
5.Científico662.07
6.Presidente del consejo asesor sénior664.74
7.Político A642.24
8.Presidente de una asociación644.22
9.Político D5109.0
10.Político B57.20
11.Director del departamento regional de deportes532.5
12.Director del departamento regional de salud42.0
13.Grupo de trabajo329.0
14.Empleado C municipio229.0
15.Político E229.0
16.Empleado Un municipio21.33
17.GR+ office manager C20.0
18.Employee B municipality20.0
19.Employee D municipality20.0

El gerente de la oficina de GR+ C es un ex miembro de Healthy Region Plus.

Desde la perspectiva de los gerentes de la oficina del proyecto, algunos miembros del comité directivo (un investigador, tres políticos, un presidente de una asociación local de voluntarios de salud, un presidente de la junta asesora superior y el director del departamento municipal de deportes) funcionan como representantes de la promoción de la salud en sus contextos de trabajo originales. En este sentido, se hacen cargo explícitamente de la tarea de red. La importancia particular de estos actores se refleja en su número de conexiones de red directas (de cinco a seis cada una) y sus tasas de intermediación. Uno de los políticos, que tenía una tasa comparativamente más baja de contactos directos, puede considerarse que tiene la función de constructor de puentes con otros actores. El presidente de la junta asesora superior es un contacto importante para los representantes. Los políticos A y D eran importantes con respecto al desarrollo estructural de la región de la salud, sin embargo, el político D también se dedicaba a contribuir con actividades relacionadas con el contenido.

3.2. Estructuras de la red, tal como se perciben desde la perspectiva de los miembros del Comité Directivo

El mapa de red de los miembros del comité directivo constaba de 47 nodos y 59 aristas. En comparación con el mapa de los miembros de la oficina de gestión de proyectos, las principales diferencias se referían a las medidas de centralidad dentro de la red.

Grado y entretiend. A partir de la percepción de los miembros del comité directivo, el papel de los gerentes de la oficina del proyecto fue diferente del percibido y visualizado por los gerentes de la oficina del proyecto en su propio mapeo. Las principales diferencias se refieren al grado y la centralidad entre iguales, que fueron significativamente menores en comparación con los mapeos de los gerentes de la oficina del proyecto (ver Cuadro 2). Solo al gerente de la oficina del proyecto A se le asignó un nivel comparativamente alto de grado y centralidad intermedia en ambos mapas, el creado por los miembros del comité directivo y el de los propios gerentes de la oficina del proyecto. En contraste con la percepción de la oficina de gestión de proyectos, el comité directivo evaluó el número de contactos directos por parte del gerente de oficina B sólo en dos, y en comparación, la importancia de la centralidad entre la unión también fue menos importante en el mapeo.

Además, no se reconocía a los directores de las oficinas de proyectos como un vínculo principal entre el municipio y el condado, lo que había sido el caso en su automapeo.

Los actores a los que se les asignó la más alta centralidad tomaron medidas donde los dos políticos y el presidente de la junta asesora superior, que se consideró que mantenían múltiples contactos, especialmente con otros políticos, diversas asociaciones de voluntarios, estructuras administrativas y médicos generales (Figura 3).

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Figura 3

Mapa desde la perspectiva de los miembros del comité directivo. El tamaño de los nodos muestra la centralidad intermedia de los actores. Los nodos azules indican políticos, los nodos amarillos indican proyectos, los nodos rosados indican asociaciones, los nodos marrones indican contactos externos, los nodos morados indican actores del servicio de salud pública, los nodos rojos indican miembros de la administración pública, los nodos en verde más oscuro son los miembros de la oficina de gestión de proyectos de healthy Region Plus, los nodos en un verde más claro indican eventos de la estrategia de Healthy Region Plus y los nodos grises son otros.

Los sectores potencialmente relevantes para la promoción de la salud faltaban o estaban subrepresentados en la red, como la vivienda, la movilidad, el medio ambiente y la planificación urbana. Además de la no participación, el mapeo de la red también destacó que los miembros de la red no llegaron más allá de los miembros de la red a esos sectores, al menos no relacionados con la ‘Región Saludable Plus’.

3.3. Funciones del promotor dentro del Comité Directivo

El análisis de ambos mapeos desde la perspectiva del modelo promotor reveló que los cuatro roles principales de promotor diferentes estaban presentes en la ‘Región Saludable Plus’.

Promotores de poder. Hay varios miembros de la red que mostraron grados particularmente altos y centralidad entre igualitaria, según lo percibido por los miembros del comité directivo (cf. Cuadro 3). Estos podrían ser etiquetados como promotores de poder: los presidentes y los directores de los departamentos municipales de deportes y de salud del condado tienen el poder de distribuir los objetivos y estrategias de la red intersectorial de la región de salud dentro de su respectiva organización, mientras que los políticos A y D pueden tener un impacto directo en las decisiones dentro del condado y las administraciones municipales debido a sus roles de liderazgo en estas organizaciones.

Cuadro 3

Grados y centralidad entre iguales medidos desde la perspectiva del comité directivo; se muestran solo actores con una centralidad de intermediación > 0; Densidad = 0,054).

Actores/ArtefactosGradoCentralidad entre iguales
1.Político D15431.25
2.Presidente del consejo asesor sénior11383.54
3.Político A10429.21
4.Gr+ gestor de oficina A8276.0
5.Presidente de una asociación4113.25
6.Empleado D municipio4129.0
7.Relaciones públicas3238.26
8.Conferencia de salud322.05
9.Evaluación de necesidades322.05
10.Proyecto B3118.0
11.Político H3162.0
12.Experto en promoción de la salud en el condado391.0
13.Empleado C municipio393.0
14.Proyecto A256.25
15.Red B222.05
16.Estrategia de salud222.05
17.Reglamento interno222.05
18.Políticos2105.0
19.GR+ gestor de oficina B2164.0
20.Proyecto E284.0

Promotores tecnológicos. Los gerentes de la oficina y el representante para la promoción de la salud en el condado también mostraron altos grados y centralidad entre pares, medidos desde su perspectiva. Su centralidad está vinculada a una función promotora basada en sus descripciones de tareas como gerentes de oficina, es decir, difundir los principios básicos de la Región Saludable Plus (por ejemplo, intersectorialidad y participación) y en este sentido, asesorar para el desarrollo de estrategias de promoción de la salud dentro del municipio y el condado.

Promotores de procesos. Los gerentes de oficina también pueden ser considerados como promotores de procesos porque son responsables de la administración de todo el proyecto Healthy Region Plus y, por lo tanto, tienen el potencial de superar las barreras burocráticas e institucionales pasando por canales no oficiales y, en este sentido, «cortar la burocracia». Esto también es cierto para el miembro de la oficina de apoyo.

Promotores de relaciones. El gerente de oficina A fue el único miembro de la red que mostró altos grados y centralidad entre pares, medido desde la perspectiva de los miembros del comité directivo, así como de la oficina de gestión de proyectos. El gerente de la oficina A fue percibido por los miembros del comité directivo como un mediador entre los diversos intereses de los socios de la red y como el que construye relaciones para reclutar socios de cooperación y promover estas relaciones en interés de la Región Saludable Plus.

4. Discusión

En este estudio, examinamos la cooperación intersectorial en una red Healthy Region Plus en el sur de Alemania mediante el uso de un enfoque participativo de mapeo de redes de métodos mixtos. Los estudios previos sobre la acción intersectorial a menudo se han concentrado en los factores que pueden influir en la cooperación en una red (por ejemplo, aspectos organizativos o liderazgo) [3,7,45,46,47,48,49,50,51]. Varios estudios han analizado redes (formalizadas y no formalizadas) con respecto a su estructura y mediciones estadísticas, sin señalar los roles e influencias de ciertos actores, como hicimos en este estudio [52,53,54,55]. Otros estudios se han centrado en la evaluación de las asociaciones comunitarias y los resultados e impactos de salud correspondientes [46,56,57]. Sin embargo, poco se sabe sobre las contribuciones de ciertos actores en las redes de salud pública. La literatura está de acuerdo en la importancia del liderazgo; Roussos y Fawcett [48] señalaron que en los proyectos financiados externamente, este papel está vinculado principalmente al gerente del proyecto, generalmente un empleado del proyecto. Esto también es cierto para las estructuras de red estudiadas en este documento, en las que ambos gerentes de oficina de proyectos empleados compartieron la responsabilidad del proyecto y la red, lo que condujo a una alta conectividad general dentro del comité directivo.

Para obtener más información sobre las estructuras en la Región Saludable Plus, analizamos qué actores participaron en la dirección de este proyecto y qué roles tenían. Nuestro análisis de red mostró una estructura de cooperación intersectorial bastante compleja con sectores típicos representados: los sectores involucrados en la Región Saludable Plus reflejan los que otros estudios han identificado, como el de Rantala y sus colegas [3]. Identificaron al sector gubernamental de deportes y asuntos sociales, representantes de la comunidad y ONG como los actores más involucrados en las estructuras gubernamentales locales en el área de las intervenciones de promoción de la salud [3]. Al igual que con los sectores participantes, nuestro estudio confirmó algunos sectores como potencialmente relevantes pero que faltan o están subrepresentados en la red, lo que también ha sido el caso en otros estudios sobre temas similares [8].

Con respecto a la promoción de la innovación, Hauschildt et al. [20] sugieren un modelo de «troika» de una tecnología, un proceso y un promotor de poder como la combinación más prometedora para las innovaciones en redes intersectoriales. En nuestro estudio, los actores más involucrados en la dirección de las redes intersectoriales actuaron como promotores de poder ejerciendo influencia en los niveles intraorganizacionales más altos. También encontramos que los promotores más relevantes (los gerentes de la oficina de proyectos) también estaban muy involucrados en las actividades operativas y cubrían una relación, una tecnología y un papel de promotor de procesos al mismo tiempo.

Nuestros hallazgos muestran que el éxito de Healthy Region Plus depende principalmente del compromiso relativamente alto de los miembros del comité directivo, como lo indica la participación de todos los miembros del comité directivo en el desarrollo de una estrategia de salud y la definición de reglas de procedimiento. A nivel del comité directivo, el proyecto Región Saludable Plus estaba bien estructurado y organizado, podía contar con el apoyo de dos directores/coordinadores de proyectos y recibía apoyo de los responsables políticos. Estos factores también se han enumerado en la literatura como requisitos previos para una cooperación fructífera [50,58]

Además, en todas las actividades, tanto los comités políticos de la ciudad como el condado fueron incluidos en la planificación estratégica de la Región Saludable Plus. El hecho de que los actores en las relaciones de red colaborativas a menudo asumen más de un papel también se ha observado en otros estudios [59]. En un estudio de Wijenberg et al. [59], las funciones superpuestas incluso resultaron ser facilitadoras del aprendizaje colaborativo en estructuras de red [59].

En este sentido, se puede afirmar que los roles promotores juegan un papel muy importante en el éxito de la colaboración intersectorial. Estos roles no necesariamente tienen que ser atribuidos a diferentes personas. Lo importante, por otro lado, es que todos los sectores involucrados también participen activamente en el proceso de dirección de la red intersectorial, comenzando con el desarrollo de una visión compartida y terminando con una reflexión sobre las posibilidades y los límites de las estrategias concretas de implementación de programas de promoción de la salud.

Limitaciones/Fortalezas y Debilidades del Estudio

El análisis de redes sociales no puede revelar todos los aspectos de la colaboración en redes intersectoriales. Lo que no se puede responder, por ejemplo, es la cuestión de cuán relevantes son las experiencias personales y la motivación de los actores participantes para una colaboración exitosa en la red a nivel de un comité directivo. Al mismo tiempo, no se puede descartar que las experiencias subjetivas y las motivaciones influyan en la percepción de acciones y dinámicas dentro de la red analizada.

Otra limitación de nuestro estudio fue la ejecución de los mapeos de red. La oficina de gestión de proyectos fue entrevistada en grupo, lo que dinamizó el proceso de trabajo, pero también impidió la participación de algunos miembros. El mapeo con el comité directivo también se planificó y realizó como una entrevista grupal, pero debido a las restricciones de tiempo, no todos los miembros del comité pudieron participar en el proceso de mapeo. Dos miembros del comité directivo se perdieron el mapeo de la red. Además, los directores de las oficinas de proyectos sólo estuvieron presentes durante el mapeo del comité directivo de la red y no participaron en este mapeo. Dado que los datos/nodos faltantes pueden tener efectos significativos en las estructuras de red capturadas, los actores y atributos faltantes que podrían haber agregado a la asignación pueden haber producido un mapa de red diferente. Estos son desafíos que los métodos de mapeo basados en grupos traen consigo [60]. Intentamos superar estos desafíos en el mapeo pidiendo explícitamente a cada participante las contribuciones e interacciones de los otros miembros y centrándonos en la interpretación en red de la identificación de diferentes tipos de promotores en la Región Saludable Plus para comprender sus contribuciones específicas al fomento de la cooperación en red y, en última instancia, a la promoción intersectorial de la salud.

Una fortaleza de nuestro estudio es el elemento cualitativo del enfoque de mapeo de redes. El enfoque cualitativo permitió recopilar información detallada sobre la Región Saludable Plus. En particular, las explicaciones dadas al dibujar las redes ayudaron a contextualizar los hallazgos de los mapeos. Aquí, nuestro enfoque no apunta a obtener generalizabilidad representacional como podrían hacer los diseños de estudios cuantitativos, sino, de acuerdo con Smith [61] en lograr la transferibilidad como un tipo específico de generalizabilidad, reconociendo que «el conocimiento es construido y subjetivo, la realidad es múltiple, creada y dependiente de la mente, y los métodos no pueden proporcionar conocimiento libre de teoría» [61] (p. 140). Carminati [62] subraya esta comprensión de la investigación cualitativa. Afirmó que los enfoques cualitativos tienen como objetivo obtener información en profundidad de los significados y procesos en la vida cotidiana de los encuestados. La investigación cualitativa en una tradición interpretivista revela sus fortalezas por «la comprensión de cómo los individuos, a través de sus narrativas, perciben y experimentan sus vidas, construyendo significados dentro de sus contextos sociales y culturales» [62] (p. 2096). Con respecto a esta comprensión de la investigación cualitativa, el alcance fue la transferibilidad de los hallazgos. Si bien las percepciones de los encuestados y los hallazgos del análisis de redes pueden ser especializados, el diseño de la dinámica de investigación de la cooperación intersectorial es adaptable a otros entornos.

Para futuras investigaciones sobre la colaboración intersectorial, se recomienda una combinación de mapeos de redes con entrevistas cualitativas. Además, un enfoque longitudinal podría ayudar a comprender los cambios en las configuraciones de la red, los actores involucrados y los roles de los promotores, pero también los cambios con respecto a la influencia en los resultados de la colaboración de la red a lo largo del tiempo.

5. Conclusiones

Las redes regionales como la Región Saludable Plus presentada en este estudio dependen de la cooperación entre diferentes sectores, así como entre los niveles de gobierno de la ciudad y el condado. Los promotores de relaciones, aquí, un gerente de oficina de proyectos, pueden cruzar esos límites y contribuir a construir un entendimiento común de Healthy Region Plus como una red para promover la equidad en salud a nivel regional. Los promotores de poder, aquí, los políticos locales, son decisivos como impulsores del progreso de la red y la percepción de la red en diferentes instituciones políticas, mientras que los promotores de procesos garantizan el mantenimiento de las actividades dentro del ámbito temático de la red.

Destacada

Trasplante de hígado humano tras 3 días de preservación normotérmica ex situ

Este artículo que propongo en el blog, supone un avance fundamental en la preservación de órganos para trasplante, área que ha resistido en nuestro país a los sucesivos cambios de gobierno, y tuvo continuidad política, con un staff técnico formado y de trayectoria que sostiene la evaluación de los programas y está empeñado a su extensión regional y jurisdiccional para mejorar la equidad de los trasplantes en Argentina.

El equipo de investigación multidisciplinario de Zurich Liver 4 Life ha logrado hacer algo durante un intento de tratamiento que nunca se había logrado en la historia de la medicina hasta ahora: trató un hígado humano originalmente dañado en una máquina durante tres días fuera de un cuerpo y luego implantó el órgano recuperado en un paciente con cáncer. Un año después, el paciente está bien.

El equipo de investigación de Liverb 4 Life debe su máquina de perfusión, que se desarrolló internamente, al hecho de que fue posible implantar un órgano humano en un paciente después de un período de almacenamiento de tres días fuera de un cuerpo. La máquina imita el cuerpo humano con la mayor precisión posible, con el fin de proporcionar las condiciones ideales para los hígados humanos. Una bomba sirve como un corazón de reemplazo, un oxigenador reemplaza los pulmones y una unidad de diálisis realiza las funciones de los riñones. Además, numerosas infusiones de hormonas y nutrientes realizan las funciones del intestino y el páncreas. Al igual que el diafragma en el cuerpo humano, la máquina también mueve el hígado al ritmo de la respiración humana. En enero de 2020, el equipo de investigación multidisciplinario de Zurich, que involucró la colaboración del Hospital Universitario de Zurich (USZ), ETH Zurich y la Universidad de Zurich (UZH), demostró por primera vez que la tecnología de perfusión permite almacenar un hígado fuera del cuerpo durante varios días. 

Transplantation of a human liver following 3 days of ex situ normothermic preservation

Artículo:

Los métodos actuales de preservación de órganos proporcionan una ventana estrecha (generalmente <12 horas) para evaluar, transportar e implantar injertos de donantes para trasplante humano.

Aquí informamos del trasplante de un hígado humano descartado por todos los centros, que podría conservarse durante varios días utilizando perfusión de máquina normotérmica ex situ. El hígado trasplantado mostró una función normal, con una lesión de reperfusión mínima y la necesidad de un régimen inmunosupresor mínimo. El paciente recuperó rápidamente una calidad de vida normal sin ningún signo de daño hepático, como rechazo o lesión en los conductos biliares, según un seguimiento de 1 año. Este éxito clínico inaugural abre nuevos horizontes en la investigación clínica y promete una ventana de tiempo extendida de hasta 10 días para la evaluación de la viabilidad de los órganos de donantes, así como la conversión de una cirugía urgente y altamente exigente en un procedimiento electivo.

«En la comunidad de trasplantes, sentimos la necesidad todos los días de encontrar un órgano adecuado para pacientes con mal pronóstico, y desafortunadamente todavía hay muchos pacientes que mueren esperando un órgano», dijo Clavien a MedPage Today. «Esto nos ha llevado a buscar nuevas formas de aumentar el grupo de donantes y dar una oportunidad a estos pacientes».

En Su ensayo pre-clínico previo mostró que la perfusión normotérmica podía extender la viabilidad de los órganos hasta 10 días, pero no trasplantó los injertos a humanos.

Para su informe actual, Clavien y sus colegas observaron un injerto de hígado que pesaba 3.75 libras obtenido el 19 de mayo de 2021 de una donante femenina de 29 años a través de un protocolo de adquisición estándar con lavado en frío utilizando una solución IGL-1. Dado que el donante presentaba fibromatosis desmoide abdominal invasiva con abscesos intraabdominales crónicos, sepsis recurrente causada por bacterias multirresistentes (Candida glabrata, Candida dubliniensis y Enterococcus faecium) que requerían medicación a largo plazo y nutrición parenteral total, y un tumor de 4 cm de naturaleza poco clara en el segmento 1 del hígado, el injerto fue descartado por otros centros. El receptor fue un hombre de 62 años con hipertensión portal grave, cirrosis avanzada y carcinoma hepatocelular recurrente.

La histología basal del tumor en el injerto fue consistente con un tumor epitelioide perivascular no maligno o angiomiolipoma sin necrosis. Después de la extirpación del tumor y la breve preservación en frío con perfusión oxigenada de bajo flujo a 6 a 8 ° C con canulación de todos los vasos y el conducto biliar común, el injerto se conectó al dispositivo de perfusión normotérmica ex situ de Wyss a 37 ° C.

El dispositivo se ceba con un perfusión a base de sangre dirigido a un hematocrito del 28-30%, que se complemento con plaquetas y aditivos. Después de 1 hora de reperfusión, una biopsia no mostró evidencia de lesión o síndrome de reperfusión.

La función hepática, como lo demuestra la síntesis del factor V, mejoró continuamente, del 33% al comienzo de la perfusión al 54% en 24 horas.

Durante la perfusión, se utilizaron antibióticos de amplio espectro. Después de la recuperación del órgano, se realizó una cirugía electiva con el injerto, que ahora pesa 2.87 libras, dentro de los 60 minutos posteriores a la desconexión de la máquina en el cuarto día de perfusión.

Comentario del blog:

Esto incorpora una nueva tecnología que un año después el paciente tiene una excelente calidad de vida, y estas son iniciativas que deben impulsarse, protocolizarse y desarrollar, esperemos que en unos años podamos ver publicado un trabajo con una mayor cantidad de pacientes.

Destacada

La nueva atención primaria: lo que no es sueño. No una medicina para ricos, ni para pobres, simple y fundamentalmente personas.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La pandemia del covid 19 nos alejó de la atención primaria, por la necesidad que no falten camas y respiradores, y porque la gente no quería ir a un sitio de exposición, donde estuvieran enfermos, esto, ha postergado su crecimiento y las innovaciones, de la agenda de la salud pública, de su importancia frente a las transiciones de la actualidad y de su capacidad para desarrollar un acceso equitativo y orientado a los sistemas de salud en un modelo de atención integral de medicina administrada para mejorar los resultados de salud y el acceso con equidad en salud. Hubo un impacto en el nivel social, mayor exclusión, caída del PBI, se expresa con aumento del empleo formal, aumentando la pobreza, especialmente en la Argentina, Ecuador, México y Brasil.

Los sistemas de salud generalmente han desarrollado un alto nivel en los cuatro tipos de percepciones de la competencia, siendo la mayor preocupación la competencia impulsada por la disrupción tecnológica en lugar de la competencia relacionada con la incertidumbre ambiental, contener efectos de los determinantes sociales y la competencia impulsada por el servicio al cliente. Esta propuesta del blog, es competir por un servicio impulsado en el cliente. Lograr que esté encantado.

La demografía, la carga epidemiológica, de enfermedad y sanitaria, la información que posee la población, la innovación en tecnología diagnóstica y de tratamiento, el acceso a la salud cambian constantemente, por más que un país intente detener el tiempo con gobiernos y ministerios de visiones retrógradas como los que tenemos, deben cambiar para ofrecer una propuesta más integrada, no protagonizada por atenciones episódicas.

Atención Primaria: Recorridos Sanitarios.

Nuevo modelo de atención primaria: basado sino por verdaderos recorridos continuos de atención vinculados a la patología predominante y en función a una periodicidad definida y acordada con los pacientes crónicamente enfermos, abolir el modelo discontinuo-fragmentado, de atención cuando lo requiere el paciente, un modelo casi exclusivamente a demanda por otro caracterizado por la interactuación con el paciente, su familia, comunidad y su sistema de salud. Un abordaje integral para pacientes con enfermedades crónicas. Que signifiquen para el paciente incentivos a la concurrencia a esos estudios de salud. Un modelo con proactividad. Llamar a los pacientes, recordatorios, consejos, acompañamiento y diagnósticos de precisión. Porque muchas de las barreras de atención son por problemas organizativos y deficiencias estructurales. Especialmente por las estrategias para controlar su utilización. Tenemos líneas vinculadas a redes integradas en forma horizontal y vertical, siempre en forma independiente de la propiedad del establecimiento. La segunda forma son los corredores sanitarios dispuestos para que los pacientes no pierdan tiempos de oro en la logística. El tercero es la regionalización de determinados tipos de cuidados, críticos, obstétricos, oncológicos, etc. El cuarto es la integración de pacientes con enfermedades crónicas, siguiendo en este caso una lógica de segmentación. Finalmente, otra forma de integración es mediante los sistemas locales de salud. Estos recorridos tendrán varías puertas de entrada, de acuerdo al contacto del paciente con el sistema. Los especialistas que intervienen deberán tener pautas compromiso con los financiadores. en cuanto a cantidad de atenciones, diagnóstico y seguimiento. Que expresarán monetariamente la dedicación y la inversión. Son modelos para elevar la seguridad social. Los niveles de atención primaria. Tendrán que tener buenos médicos bien pagos.

Esto podría requerir médicos de práctica avanzada, que puedan seguir en todo su recorrido al paciente. Como así también equipos con enfermeras capaces de acompañar esta práctica y asistentes administrativos. Requerirá una etapa de entrenamiento y cambio en la cultura del trabajo. Ámbito, información, comunicación con el grupo de pacientes y con el financiador. No será fácil, pero se puede empezar por modificar la atención primaria del PAMI, de médico de cabecera a equipo de cabera, y gestor de enfermedad. Lo mismo en el sector público, que tiene un antecedente de planificación en el municipio de Lanús. Esa es la clave. Modificar la visión de la atención primaria, por la de un equipo de salud que tenga acceso a datos, información y estudios complementarios. Integrando tecnologías de cuidado en nominalización, georeferenciación, telesalud, monitoreo remoto de pacientes, utilizar aplicaciones móviles para la salud. Informar a los pacientes. Capacitarlos, enseñarles la importancia del autocuidado.

La tecnología llegó para quedarse, las intersecciones con la salud, la equidad, la calidad seguirán creciendo. Los nuevos profesionales tienen que adquirir conocimientos y habilidades aplicadas a la innovación. Solamente con la conciliación de la medicación y no repetir estudios complementarios, tendremos ganado gran parte de la batalla. Los dispositivos tienen que trabajar en red, con otros centros y con lugares de internación. Combinando el pensamiento sobre el futuro, la equidad y el diseño centrado en el ser humano.

El panorama de la salud pública está evolucionando más rápidamente que las estructuras, la formación, el despliegue de sistemas de información y compartir datos en anillos digitales. Para que la información sea más accesible para quienes la necesiten o tengan que tomar decisión con ella. Se trata de reducir las disparidades por este camino. No una medicina para pobres, ni para ricos, sino para personas. Abordar las injusticias sociales a lo largo del curso de la vida servirán para crear una sociedad más sana. Centrándose en comunidades, personas, profesionales, buscando nuevas formas de diseño, basados en la evidencia, que la continuidad, la longitudinalidad, la información, la confianza, la empatía, el respeto por la dignidad mejoran los resultados.

Con equipos interdisciplinarios en los sistemas de atención que dispongan recorridos o corredores para realizar las atenciones con menor concurrencia, mejor conducción, más diálogo, más conocimiento y recursividad de los pacientes, integración, calidad, información competencia, buenos salarios, y pautas de resultados en modelos basados en el valor, terminar con mortificar y medicalizar la vida de las personas, que tengan que detener sus actividades porque hoy tienen turno con el médico, hoy tengo una jornada de revisión asistencial, donde me hacen estudios y exámenes, entrevistas, para ver como puedo mejorar mi calidad de vida, organizando los turnos, las secuencias en función de sus diagnósticos y los proveedores de información al servicio de ese corredor, determinando paquetes o productos para pacientes hipertensos severos, insuficientes cardíacos, valvulares, coronarios, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, cáncer de próstata, mama, Colón, pulmón, leucemia, linfomas, mieloma, insuficiencia renal crónica, trasplantados de riñón, médula, corazón, hígado, depresión, trastornos del sueño y ansiedad, salud odontológica, ergonomía, y salud laboral, verdaderas entrevistas de salud por ciclo de vida, que empiecen y terminen en una consulta con un internista o especialista según sea el caso, con la idea de mejorar el acceso y aumentar la calidad de las prestaciones, los casos, deberán disponer de un control o revisión en función de los resultados de los estudios, evaluación del cumplimiento de los tratamientos, respuesta, efectos colaterales, de los medicamentos. Esto sin dudas, generará confianza en los pacientes, pertenencia, menor costo, mayor acceso a los medicamentos, menos permisos de acompañantes, un trato de una atención centrada en el paciente. Se lo debe citar el sistema, se lo tiene que estar esperando y se lo orienta en función de los estudios, los que no tendrán límite, más que el de la gestión clínica. También se debe fortalecer y empoderar los controles en los niños en la periodicidad indicada, como así también por los controles de las mujeres embarazadas, llevando a una personalización progresiva del sistema de atención de este vínculo entre mujer gestante, obstetra y obstétrica, prevención, seguimiento, y control. Los prestadores deben ser preferenciales, con una ética demostrada en cuanto a la utilización. Siendo necesario medir la efectividad en las distintas poblaciones para disminuir las internaciones. También para desplegar otros dispositivos como los hogares protegidos o enfermería domiciliaria, que asista al seguimiento de los pacientes. Estos corredores deben tener menos copagos. Los especialistas proveedores pueden atender pacientes de este tipo, y otros episódicos, también para aumentar su productividad. La idea es introducirse en la historia natural de la enfermedad, con generación de un fuerte empoderamiento de los pacientes, historia clínica electrónica única, equipo médico de referencia, desarrollo de otros elementos que hagan a su calidad de vida.

No afectará el funcionamiento de las especialidades médicas, sino ordenará matricialmente una atención primaria matricial, en corredores diseñados para un mejor viaje del paciente por su sistema de salud, con los requerimientos que expresen los exámenes y los estudios complementarios, ofrecerles telemedicina.

La forma de pago tiene que también ser diferente, no relacionada con la simple aposición de estudios complementarios o productos intermedios, sino con modalidades integradas por tasas de uso acordadas con la buena práctica, el financiador y el prestador, que le signifiquen al financiador un pequeño ahorro en el punto inicial, pero una inversión en su población. Los médicos deben recibir una hora digna de paga, que involucre el valor de una consulta media alta de la provincia, porque le tienen que dedicar mucho tiempo a los pacientes, y se necesitan dedicación importante, para alcanzar al 35% de la población que sería tributaria de esta nueva atención primaria, que además generará una crisis tradicional de éxito de tudor hart. Son nuevos dispositivos de atención. Policlínicas modernas. Con sitios de internación transitoria para lograr la compensación de los pacientes, con dispositivos diagnósticos principales como ecógrafos, mamógrafos, tomógrafos, electrocardiografos, laboratorio de análisis clínico, resonador, especialistas en medicina interna, cardiología, neumonología, urología, dermatología, anatomía patológica, endoscopia, pediatria, oncología, ecocardigrafista, ginecología, obstetetra, pediatra de seguimiento de recién nacido patológico, mastologo, etc. Requiere productividad. horario extendido de trabajo y volumen de pacientes. Es una estrategia de eficiencia, que concurre a solucionar las fallas más comunes de organización de los sistemas de salud primaria, a demanda. Cambiar de un modelo para pobres a uno de calidad. Que elevará el estado de salud de la población. La inversión tendrá retorno por las internaciones evitadas, la disminución del consumo, la adherencia de los pacientes a los tratamiento indicados con el atributo cualitativo de su participación, acuerdo a su modo de vida. Las obras sociales y los prepagos gastarán menos. Es cuestión de ordenar la disponibilidad actual y empezar con algunos recorridos, que sean exitosos y generan sensación de éxito.

Estos exámenes tendrían que tener algo de identidad del financiador, para que el sentido del aporte, del paciente tenga una mayor solidez identitaria. Además, tiene que tener dispositivos para el diálogo, la recitación, el seguimiento, la periodicidad, la resolución de complicaciones agudas, y la posibilidad de internaciones abreviadas para algunas patologías en dispositivos integrados. El acompañamiento para las intervenciones quirúrgicas, asegurar su preparación, y la conciliación de la medicación. Esto no es un sueño, es una realidad que se puede y estamos en condiciones de gestionar.

   LO QUE NO ES SUEÑO de Claudio Rodriguez.

Déjame que te hable en esta hora
de dolor, con alegres
palabras. Ya se sabe
que el escorpión, la sanguijuela, el piojo,
curan a veces. Pero tú oye, déjame
decirte que, a pesar
de tanta vida deplorable, sí,
a pesar y aun ahora
que estamos en derrota, nunca en doma,
el dolor es la nube,
la alegría, el espacio;
el dolor es el huésped,
la alegría, la casa.
Que el dolor es la miel,
símbolo de la muerte, y la alegría
es agria, seca, nueva,
lo único que tiene
verdadero sentido.
Déjame que, con vieja
sabiduría, diga:
a pesar, a pesar
de todos los pesares
y aunque sea muy dolorosa, y aunque
sea a veces inmunda, siempre, siempre
la más honda verdad es la alegría.
La que de un río turbio
hace aguas limpias,
la que hace que te diga
estas palabras tan indignas ahora,
la que nos llega como
llega la noche y llega la mañana,
como llega a la orilla
la ola:
irremediablemente.

Destacada

Seguridad en Atención primaria:

Gordon Schiff, MD
Director Asociado, Center for Patient Safety Research and Practice
Division of General Internal Medicine, Brigham and Women’s Hospital
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School
Quality and Safety Director, Harvard Medical School Center for Primary Care
Boston, MA

Kendall K. Hall, MD, MS
Managing Director, IMPAQ Health
IMPAQ International
Columbia, MD

Eleanor Fitall, MPH
Research Associate, IMPAQ Health
IMPAQ International
Washington, DC

Seguridad del paciente en atención primaria

febrero 21, 2020

Introducción

Un sistema de atención primaria sólido es fundamental para lograr una atención médica de alta calidad, accesible y eficiente para todos los estadounidenses.[1] Los servicios de atención primaria se han relacionado con el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad por afecciones como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades respiratorias.[2] Los servicios importantes prestados por los médicos de atención primaria incluyen la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, la atención de afecciones agudas, el diagnóstico y el tratamiento de afecciones crónicas, la atención de seguimiento después del alta hospitalaria y la coordinación de la atención.[3] Sin embargo, numerosos desafíos afectan la seguridad de la atención recibida por los pacientes en el entorno de atención primaria. Los artículos que AHRQ PSNet publicó sobre este tema en 2019 destacaron el alcance de los posibles desafíos de seguridad del paciente, incluidos los tipos de error y la amplia variedad de poblaciones de pacientes que pueden verse afectadas. Los ejemplos destacados en 2019 y en este ensayo incluyen:

  • Inapropiada y sobreprescritura
  • Mala comunicación y coordinación de la atención
  • Errores y retrasos de diagnóstico

Los artículos también destacaron una variedad de soluciones a estos desafíos que podrían ser aplicables y procesables para prácticas de atención primaria de diferentes tamaños, estructuras organizativas y tipos de proveedores.

Inapropiado y sobreprescrito

La prescripción inadecuada y excesiva en la atención primaria puede ocurrir en todas las poblaciones de pacientes y puede conducir a resultados de salud negativos, particularmente en las personas mayores. Más allá de los eventos agudos de seguridad del paciente, algunas prescripciones inapropiadas pueden tener preocupaciones más amplias de seguridad de salud pública. Estos se relacionan predominantemente con prácticas inconsistentes que impulsan la prescripción de opioides y antibióticos que han contribuido a la epidemia de opioides y al aumento de las infecciones resistentes a los antibióticos.[4],[5]

Estrategias potenciales

Varias estrategias pueden aliviar el riesgo de prescripción inadecuada. Estos incluyen enfoques de vigilancia, como llamadas telefónicas automatizadas, que se dirigen a pacientes a los que se les recetan clases específicas de medicamentos. Estos pueden ayudar a detectar y prevenir posibles eventos adversos. Un estudio encontró que las llamadas telefónicas automatizadas con la opción de transferencia a un farmacéutico vivo fueron efectivas para detectar posibles eventos adversos en pacientes de atención primaria recetados para la hipertensión, la diabetes, la depresión y el insomnio. Otro ejemplo es el aumento del uso de la toma de decisiones compartida y el aumento de la participación del paciente con los médicos antes de prescribir las decisiones. Una mayor toma de decisiones compartida puede garantizar que las opciones de tratamiento se alineen con las preferencias del paciente y garantizar que los riesgos de la medicación se discutan adecuadamente. Se ha demostrado que la toma de decisiones compartida apoya la prescripción adecuada de medicamentos en pacientes que reciben polifarmacia.[6] Además, la implementación de intervenciones como las herramientas compartidas de toma de decisiones ayudan a estandarizar las decisiones de tratamiento y brindan a los médicos un marco consistente que puede minimizar los factores externos que influyen en la prescripción.

Mala comunicación y coordinación de la atención

Existen desafíos y debilidades significativas en la comunicación entre los proveedores de atención primaria y especializada y entre los proveedores de atención primaria. Esto puede poner en peligro o retrasar el desarrollo de un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento. Además, la coordinación ineficaz después del alta hospitalaria puede disminuir la probabilidad de visitas de seguimiento oportunas de atención primaria, aumentar el riesgo de eventos adversos o complicaciones y aumentar el riesgo de reingresos hospitalarios.

Estrategias potenciales

Como se identificó en un informe de AHRQ de 2019, existen numerosas intervenciones que las prácticas de atención primaria pueden aplicar para mejorar la comunicación y la coordinación de la atención para mejorar la seguridad del paciente. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a:

  • Alertas automatizadas cuando los pacientes son hospitalizados para garantizar que los médicos de atención primaria puedan comunicarse con los equipos del hospital según sea necesario.
  • Llamadas telefónicas posteriores al alta para facilitar la identificación temprana de complicaciones.
  • Enfoques de coordinación de atención agrupados que incorporan múltiples intervenciones que se alinean con mayor precisión con la complejidad de los pacientes tratados en las prácticas de atención primaria.
  • Los esfuerzos de transformación de la atención integral, como los hogares médicos centrados en el paciente, que incluyen la coordinación de la atención integrada dentro de su marco e incluso pueden incluir incentivos financieros.
  • Acuerdos explícitos sobre las funciones y responsabilidades que rodean la atención al paciente entre la práctica de atención primaria y otras instituciones dentro de la comunidad, como hospitales y hogares de ancianos, para reducir las desconexiones en la atención de seguimiento y aumentar la responsabilidad de la comunicación entre los proveedores.

Errores y retrasos de diagnóstico

Los errores de diagnóstico, en particular los diagnósticos omitidos o retrasados, son una fuente común de error en el entorno de atención primaria tanto para las poblaciones pediátricas como para las adultas.[7]  El diagnóstico de cáncer omitido es un tipo importante de error de diagnóstico y los estudios indican que los enfoques de comunicación del proveedor y los factores del sistema, como la dificultad para programar citas de seguimiento, son factores contribuyentes. Si bien estos artículos discuten estos factores específicamente en el contexto del diagnóstico de cáncer perdido, también se ha demostrado que contribuyen al error de diagnóstico para otras afecciones de salud.[8]

Estrategias potenciales

Un enfoque es implementar iniciativas de mejora que se dirijan a errores de diagnóstico específicos. Por ejemplo, un kit de herramientas de AHRQ está diseñado específicamente para estandarizar los procesos de pruebas de laboratorio de atención primaria. Un estudio de 2019 que evaluó la implementación del kit de herramientas encontró que el kit de herramientas era fácil de usar y que el personal de la práctica encontró que la orientación para involucrar a los pacientes con respecto a los resultados de las pruebas era particularmente beneficiosa. Otras iniciativas que las prácticas pueden considerar incluyen seminarios web educativos interactivos, entrenamiento de proveedores, uso de herramientas de análisis de causa raíz y recopilación regular de datos.

En 2019, un panel multidisciplinario compuesto por médicos, educadores y expertos en comunicación de políticas de salud se reunió para establecer un conjunto de diez principios de diagnóstico para un diagnóstico más conservador y «completo». Estos principios enfatizan la necesidad de continuidad entre los médicos y los pacientes para generar confianza y fomentar el diagnóstico oportuno. Las relaciones más sólidas entre los pacientes y los médicos pueden reducir el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo y también pueden ayudar a reducir el diagnóstico omitido.

Finalmente, las plataformas de inteligencia colectiva tienen el potencial de facilitar que los proveedores se conecten y colaboren entre sí a medida que abordan los desafíos del diagnóstico. Como encontró este estudio, estos tipos de plataformas de TI son más útiles para los proveedores cuando son fáciles de usar y desarrolladas a partir de fuentes confiables.

Áreas para futuras investigaciones

Muchas de las preocupaciones de seguridad descritas en este ensayo comparten etiologías subyacentes similares. La investigación adicional sobre soluciones para los desafíos transversales que contribuyen podría mejorar la seguridad general de la atención primaria.

Un desafío transversal clave es determinar cómo mejorar la confiabilidad sin imponer una carga adicional a los médicos de atención primaria. Por ejemplo, el cuidadoso seguimiento manual de los médicos y el monitoreo de las referencias de especialistas para garantizar que se lleven a cabo de manera oportuna probablemente minimizarán el número de pacientes que «caen por las grietas», pero es laborioso y no muy eficiente. Sin embargo, simplemente colocar un pedido de referencia sin seguimiento puede ser eficiente, pero no es muy confiable para garantizar que el paciente reciba la atención especializada que requiere. Encontrar formas de utilizar de manera más efectiva el trabajo en equipo para reducir la carga y el agotamiento percibidos por el proveedor, al mismo tiempo que se garantiza niveles significativa y consistentemente más altos de confiabilidad del proceso de atención, podría ser un próximo paso crítico para mejorar la seguridad de la atención al paciente en todos los desafíos discutidos. Se requerirán enfoques de ingeniería de sistemas y el rediseño de registros médicos electrónicos onerosos y problemáticos.

Un segundo desafío es contrarrestar la continua omnipresencia de los sistemas de entrega fragmentados y aislados. Esto dificulta en gran medida la capacidad de trabajo en equipo cohesivo, la comunicación y la coordinación entre entornos y limita la eficiencia de brindar atención segura. Los desarrollos tecnológicos relacionados con la interoperabilidad de la información pueden aliviar algunos de estos desafíos al aumentar el acceso de los proveedores a la información del paciente. Sin embargo, las mejoras en la interoperabilidad y la mayor sofisticación de la recopilación de datos traen consigo un desafío transversal adicional: la carga del exceso de información. A falta de un diseño más reflexivo, el crecimiento exponencial en la cantidad de información y datos a los que los proveedores tienen acceso en realidad puede empeorar las cosas, ya que los médicos luchan por a) mantener la conciencia y acceder a la totalidad de la información disponible y b) de manera eficiente y aplicar adecuadamente esta información clínica dispar para el paciente en tiempo real durante los encuentros de atención primaria.

Un último desafío transversal se refiere a la calidad de la relación entre el proveedor de atención primaria y el paciente. Los pacientes informan sentirse insatisfechos de que no están siendo escuchados, con la sensación de que los registros electrónicos de salud han desviado la atención del proveedor de las interacciones personales con el paciente.[9] Una revisión reciente de las mejores prácticas para promover la presencia de los médicos, apunta a formas simples en que los médicos podrían mejorar de manera más significativa las conexiones con los pacientes.[10] con la posibilidad de impactar positivamente en numerosos objetivos de seguridad, como la precisión del diagnóstico y la adherencia a la medicación. 9   

Identificar soluciones innovadoras a estos desafíos puede no solo aliviar las preocupaciones de seguridad descritas anteriormente, sino también mejorar la seguridad general de la atención primaria.

Destacada

Errores de prescripción en atención primaria. Seguridad de pacientes.

Esta publicación describe un sistema adaptativo complejo de conocimiento y avance para la comunicación de los errores de medicación para la mejora del sistema de atención primaria.

Exploration of prescribing error reporting across primary care: a qualitative study

http://orcid.org/0000-0002-0216-512XNicola Hall1,2

Kathryn Bullen3,John Sherwood3, Nicola Wake Scott Wilkes3, Gemma Donovan

Problema: Los errores de medicación son una de las principales causas de lesiones y daños evitables en los sistemas de salud de todo el mundo y se ha estimado que cuestan US $ 42 mil millones anuales. 1 2 El tercer desafío mundial de la OMS, lanzado en 2017,2 tiene como objetivo reducir el nivel de daño grave y evitable relacionado con los medicamentos a nivel mundial en un 50% en 5 años. 3 Esta es también una prioridad clave del gobierno en el Reino Unido. 4

En Inglaterra, se ha estimado que 237.4 millones de errores de medicación ocurren cada año, con un 25.8% y un 2.0% de los errores generales que tienen el potencial de causar daños moderados o graves, respectivamente. 5 La importancia de apoyar una cultura que fomente la notificación de errores de medicación es ampliamente reconocida como una de las formas de identificar patrones, promover el aprendizaje compartido y reducir los daños relacionados con la medicación. 6 7 En el Reino Unido, el aprendizaje de sistemas basado en la notificación de errores médicos está respaldado por una serie de políticas e iniciativas tecnológicas. 8 El sistema nacional de informes electrónicos del Reino Unido (el Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje (NRLS)) se está actualizando actualmente con un nuevo Sistema de Gestión de Incidentes de Seguridad del Paciente (PSIMS)9 por el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra y NHS Improvement, que han asumido las responsabilidades de la antigua Agencia Nacional de Seguridad del Paciente. 10 Otras iniciativas incluyen una red nacional de seguridad de los medicamentos8 y, dentro de la atención primaria, recomendaciones para el análisis de eventos significativos que deben realizar regularmente los equipos de atención primaria4 11 en línea con los estándares de la Comisión de Calidad de la Atención en torno a garantizar que se aprendan las lecciones cuando las cosas van mal. 12

Aunque el enfoque de la investigación sobre el informe de errores se ha basado principalmente en la atención hospitalaria, ha habido una atención cada vez mayor en los entornos de atención primaria, donde se informa que el subregistro de errores de medicación es común. 10 13 Debido al volumen de pacientes atendidos en atención primaria, este entorno es donde más recetas se generan dentro del sistema sanitario. 14 15 Se ha estimado que hasta el 70% de los errores de medicación dentro de la atención primaria son errores de prescripción16, y una auditoría en prácticas generales en Inglaterra identificó una tasa de error del 12,5% en la prescripción de medicamentos. 17 Además, se estima que alrededor del 5% de las prescripciones en atención primaria incluyen prescripciones subóptimas o inseguras, aunque esta cifra varía ampliamente y las definiciones se utilizan de manera inconsistente en toda la literatura. 18 19

Los errores de prescripción originados en la práctica general y otros servicios de salud comunitarios a menudo se identifican y rectifican dentro de la farmacia comunitaria, ya que los farmacéuticos verifican clínicamente la idoneidad de las recetas antes de dispensar medicamentos a los pacientes. 5 20 Se ha informado que estos controles hacen una contribución significativa de los costos a la economía de la atención médica como parte del daño evitado al paciente. 5 21 Aunque el análisis de incidentes de seguridad del paciente se está reuniendo actualmente en Inglaterra en todas las economías locales de salud bajo nuevos acuerdos para la puesta en marcha conjunta de la práctica general entre NHS England y Clinical Commissioning Groups (CCG),22 los médicos generales (GP) y la farmacia comunitaria actúan como contratistas independientes, y las estructuras organizativas dentro del NHS no siempre respaldan la retroalimentación y el aprendizaje a través de estos límites.

Las decisiones y comportamientos en torno a la notificación de errores de medicación pueden ser complejos,18 y se han identificado una serie de barreras para la notificación de errores en otras configuraciones y tipos de errores. Estos incluyen: conocimiento y funcionalidad de los sistemas de notificación de incidentes; 23 24 la necesidad de aclarar los criterios de presentación de informes; 25 y procesos y agendas socioculturales, organizativas y políticas relacionadas con el ejercicio profesional, la regulación, las desigualdades sociales, el control y el poder. 26–28 También se ha demostrado que los umbrales personales para la notificación varían dentro y entre las profesiones de la salud,29 30 y la evidencia sugiere que las tasas de notificación de errores de medicación pueden mejorar con la intervención31 32, aunque la sostenibilidad más allá de los entornos de los ensayos es menos clara.

Actualmente hay poca evidencia sobre las influencias específicas del contexto en el comportamiento de notificación de errores de prescripción en la atención primaria14 33 y ningún estudio que se conozca ha explorado las influencias en la notificación de errores de prescripción dentro del sistema de atención primaria en su «conjunto». Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue explorar los facilitadores clave y las barreras para prescribir informes de errores en la atención primaria. Se puso un enfoque particular en explorar el papel, o el papel potencial, de la farmacia comunitaria debido a sus responsabilidades clave en la identificación y rectificación de errores de medicación dentro de la atención primaria. 6 21 22

Métodos

Diseño del estudio

Este fue un estudio cualitativo que utilizó entrevistas semiestructuradas con participantes de organizaciones de atención primaria, incluidos médicos de cabecera, farmacéuticos y otras partes interesadas con roles clave en la seguridad de los medicamentos y la calidad de la prescripción en la atención primaria.

Configuración y muestra

El estudio se llevó a cabo en una variedad de organizaciones de atención primaria dentro del noreste de Inglaterra. Intencionalmente reclutamos una muestra de variación máxima de prescriptores de: servicios de salud comunitaria y de práctica general (es decir, médicos de cabecera, enfermeras practicantes, incluidos los de servicios fuera de horario); profesionales de farmacia comunitaria de una gama de farmacias de cadena independientes y nacionales (es decir, farmacéuticos, farmacéuticos prescriptores); y otras partes interesadas clave (es decir, comisionados, líderes de seguridad de medicamentos y prescripción, farmacéuticos superintendentes, directores de enfermería y, o, seguridad). Nuestra estrategia de muestreo tuvo como objetivo obtener una amplia gama de perspectivas de toda la atención primaria, incluidas aquellas con diferentes funciones de prescripción, optimización y seguridad de medicamentos a nivel local, regional y nacional. El objetivo era permitir una mayor comprensión de las influencias en la prescripción de comportamientos de notificación de errores en todo el entorno de atención primaria multiorganizacional en su conjunto.

Las fuentes de reclutamiento utilizadas para ayudar a identificar a los participantes potenciales incluyeron organismos y redes profesionales (Royal College of General Practitioners, el grupo de médicos de cabecera de la sesión del noreste, grupos de medicamentos o seguridad del paciente, comités farmacéuticos locales, organizaciones de farmacia comunitarias locales y nacionales y organismos reguladores), la Unidad de Apoyo a la Puesta en Marcha del Noreste y organizaciones de comisionamiento locales y regionales. Los participantes potenciales también fueron contactados directamente a través de las redes profesionales del equipo de investigación, así como a través de actividades promocionales más amplias, como boletines electrónicos y correos y redes sociales. Se pidió a los interesados en participar que se pusieran en contacto directamente con el investigador del estudio. Todos los participantes obtuvieron el consentimiento informado.

Todos los entrevistados proporcionaron ejemplos de errores de prescripción que habían encontrado. Las cuentas de los participantes destacaron una compleja infraestructura de sistemas de informes y retroalimentación en toda la atención primaria y la variabilidad en las prácticas de presentación de informes.

Si fuera honesto, pensaría que la mayoría de los errores de prescripción no se informan en absoluto … alrededor del 90% de los eventos significativos son reportados por el 10% de las personas en la práctica. (médico general, 11)

Tres de los 11 prescriptores nunca habían reportado un error o incidente, 6 habían utilizado un formulario o registro interno de eventos significativos, algunos de los cuales pueden haber sido reportados por equipos administrativos en sistemas locales de informes electrónicos. El sistema de informes electrónicos locales más utilizado por nuestros participantes fue el «sistema de notificación de incidentes significativos», SIRMS, encargado por los CCG locales y respaldado por su servicio de soporte de puesta en marcha regional. Dos prescriptores que trabajaban fuera de horario en servicios de atención comunitaria habían utilizado el sistema de informes electrónicos disponible a través de su fideicomiso de atención secundaria. La mayoría de los farmacéuticos que entrevistamos de múltiples farmacias nacionales utilizaron sistemas de informes a medida dentro de sus organizaciones, pero rara vez se utilizaron para informar errores de prescripción. Tres de los 12 farmacéuticos nunca informaron ni registraron errores de prescripción. Dos informaron que las «intervenciones» de prescripción se registraron utilizando sistemas internos basados en papel. Uno de los 12 farmacéuticos (propietario de una farmacia única) había reportado errores directamente a través del sistema nacional de informes de Inglaterra (NRLS) y esto había sido menos de cuatro veces en los últimos 5 años. Uno había informado electrónicamente a través del sistema en línea de la Asociación Nacional de Farmacias. Las rectificaciones realizadas a las recetas dentro de la farmacia comunitaria se registraron más generalmente en los sistemas internos de registro de medicamentos del paciente (PMR), pero no se informaron externamente. Sólo una parte interesada se refirió al Sistema Nacional de Información Ejecutiva Estratégica, que es un sistema nacional en Inglaterra utilizado para informar incidentes graves.

Aunque el enfoque principal de nuestro estudio fue inicialmente en la presentación de informes que alimentan las infraestructuras formales que permiten la identificación de patrones de error para apoyar el aprendizaje futuro, los hallazgos identificaron que lo que se entiende y se describe como «informes» también puede variar. El término «informes» se utilizó para reflejar una serie de comportamientos diferentes. Además de registrar formalmente los errores identificados en un sistema de informes electrónicos o en papel (internos o externos a una organización), la presentación de informes también se denominó: asesorar o compartir inquietudes con un superior; registro o registro informal; y/o registro para su inclusión en una reunión de evento significativo. Los errores de prescripción tenían más probabilidades de resolverse y registrarse internamente en lugar de informarse utilizando un sistema formal de informes externos, a menos que se considerara que habían causado un daño significativo o que tenían el potencial de hacerlo. Cuando se consideró que un error de prescripción estaba asociado con un incidente o evento significativo, la notificación formal se produjo más rápidamente y los problemas se intensificaron directamente a los superiores u otros colegas. Por lo tanto, se incluyó en el análisis cualquier comportamiento de notificación definido por los participantes que se produjera como resultado de la identificación de un error de prescripción.

Influencias en el comportamiento de notificación de errores de prescripción

Los participantes describieron una variedad de influencias en su capacidad, oportunidad y motivación para informar un error de prescripción. Estos fueron mapeados a los constructos del modelo COM-B y se resumen en la figura 1.

Figura 1

Figura 1

Mapeo de influencias en la presentación de informes a construcciones del modelo COM-B.

Nuestro análisis, sin embargo, también identificó tres temas transversales que describen características contextuales críticas de particular importancia para el informe de errores de prescripción y el entorno de atención primaria. Se encontró que estos apuntalaban las influencias en el comportamiento de notificación mapeados directamente a las construcciones COM-B y reflejan las cuentas de los participantes en torno a: la naturaleza de la prescripción; prioridades heterogéneas para la presentación de informes entre y dentro de las diferentes organizaciones de atención primaria; y la compleja infraestructura de las vías de presentación de informes y aprendizaje en toda la atención primaria. La relación propuesta entre estos temas contextuales y los que se asignan más directamente a las construcciones COM-B se ilustra en la figura 1 y se describe con más detalle a continuación.

Capacidad

La capacidad de identificar, clasificar y reportar un error de prescripción, y saber qué errores de prescripción reportar y a dónde influyó en el comportamiento de reporte directa e indirectamente a través del impacto en la motivación. Hubo una contradicción no reconocida dentro de las cuentas de los participantes de todos los grupos de participantes en relación con la confianza informada en su capacidad para identificar y definir correctamente un error de prescripción y saber cuál informar. Por un lado, y «por encima de la superficie», esto se describió como sencillo, con un claro consenso en torno al valor de informar en principio, y un acuerdo sobre la definición de un error de prescripción. Este fue particularmente el caso cuando hubo un fuerte acuerdo compartido sobre la posibilidad de que el error causara un daño significativo; los que se asociaron con «droga incorrecta, dosis incorrecta, forma incorrecta, persona equivocada»; cuando la selección del fármaco era claramente «no apropiada» para un paciente individual (por ejemplo, contraindicaciones conocidas); y/o se consideraron prevenibles. Por otro lado, una serie de complejidades eran evidentes «debajo de la superficie» asociadas con la capacidad de identificar y definir un error de prescripción, interpretar su significado y saber cuándo y dónde informar de acuerdo con las expectativas, informar políticas, directrices y sistemas.

La naturaleza de la prescripción en sí misma se describió como jugando un papel crucial dentro de este proceso. La prescripción se basa en el juicio clínico individual, así como en las pautas de prescripción y los formularios locales, que pueden cambiar con el tiempo y en todo el entorno de atención primaria. En lugar de consistir en límites definidos y umbrales absolutos de prescripción correcta o incorrecta (errores), las cuentas reflejaban más un continuo con errores de prescripción definidos fácilmente identificables, significativos o «verdaderos» en un extremo y prescripciones subóptimas o más «arriesgadas» en el otro. La siguiente cita de on GP ejemplifica cómo se podrían diferenciar los tipos de errores.

un verdadero error sería, por ejemplo, recetar a alguien que tiene alergia a la penicilina, la penicilina. O un niño, una dosis para adultos de un medicamento. Pero supongo que lo que estoy incluyendo en, en, errores de prescripción es cuando recetamos un medicamento antiinflamatorio a alguien que tiene una úlcera péptica, y podría causarle una hemorragia gástrica. (médico general, 23)

El lenguaje utilizado por los participantes, por ejemplo, términos como «errores» o «inexactitudes», reflejan estas complejidades, las creencias subyacentes sobre el potencial de daño, el conocimiento de los diferentes tipos de errores y los umbrales para la presentación de informes, que afectan la capacidad (y la motivación) para informar.

Hay un montón de cosas en las que algunas cosas no están completamente bien… Cosas que no vienen a perjudicar al paciente, pero hay muchas imprecisiones»… «Ni siquiera es fácil describir lo que es un claro error de prescripción. (médico general, 7)

Otro médico de cabecera describió cómo los sistemas y estructuras de informes estándar no siempre reconocían la complejidad subyacente en torno a la prescripción de informes de seguridad y errores.

Si acabas de tener a alguien marcando casillas, entonces no hay proporcionalidad porque entonces está bien o mal y al prescribir a menudo no es así. (médico general, 5)

Por lo tanto, la identificación y clasificación de un error de prescripción se asoció a veces con un grado de ambigüedad e incertidumbre temporal, así como con la variabilidad en la evaluación individual, las creencias y las percepciones sobre el potencial de daño, el punto de tiempo en el que la prescripción podría definirse como un «error» y el valor del informe. En el cuadro 2 figuran ejemplos adicionales proporcionados por los participantes.

Cuadro 2

Ejemplos ilustrativos de la ambigüedad asociada a la identificación y definición de errores de prescripción

Problemas de ejemploCitas ilustrativas
Prescrito correctamente en base a la información disponible en el momento de la prescripción.«Por lo tanto, no es necesariamente un error de prescripción en nombre de los médicos de cabecera, pero podrían prescribir inadvertidamente lo incorrecto, porque nadie les ha dicho que han cambiado lo que el paciente está haciendo. Es un error de prescripción indirecto si lo desea, porque están recetando lo que creen que es el medicamento correcto, … y sabes que no es necesariamente que la persona vaya a ser perjudicada por ese medicamento incorrecto porque lo estaba tomando antes, es solo que han cambiado a una dosis diferente o a un medicamento diferente. « (parte interesada, 17)
Diferencias en la opinión profesional sobre la idoneidad de la prescripción.« Pero pueden prescribir lo que consideren apropiado, lo que podría no ser lo que yo considere apropiado. … Entonces, a veces consultamos el antibiótico para un niño de un año y medio, y dirán: ‘es solo una indicación suave’. Estoy como, ‘no deberías estar recetando para una indicación suave’, ¿sabes? Y entonces estoy como, bueno, podría. Pero entonces estoy en mi derecho de decir: ‘bueno, no lo estoy dando’. Pero eso no ayuda al paciente. Realmente no ayuda, realmente ayuda a nadie. Erm, pero sí. Entonces, a veces estoy como, ‘oh [suspiros]. Realmente no creo que sea particularmente apropiado, pero lo grabaríamos, pero probablemente no lo informaríamos«. (farmacéutico, 3)
Información no disponible en la que basar un juicio de error en la etapa de dispensación.«lo que podría percibirse, lo que podría ser un error de prescripción para un individuo puede no serlo para otro individuo, por lo que todo es bastante subjetivo. Hay algunos claros que utilicé, por ejemplo, el paracetamol, que es muy claro pero, incluso en algunas personas donde no podrías tomar la dosis normal porque simplemente no sería apropiada para ellos, y solo por su metabolismo, etc., pero necesitarías más información, eso no necesariamente sería visible. Los registros resumidos de atención definitivamente han ayudado. « (farmacéutico/interesado, 21)
Prescripción históricamente aceptada basada en la orientación que luego se descubre que causa daño al paciente.« Entonces, ¿es eso un error de drogas? ¿Es ese un incidente que debe ser reportado? … Ahora, sabemos cada vez más que eso no es lo correcto, pero por supuesto que hay muchas, muchas personas que toman esos medicamentos«. (GP, 22)
La dosis correcta no está clara hasta que el paciente responda (o no) a la medicación.« Por lo tanto, pueden prescribirlo [dosis más baja]. Están legalmente permitidos. No es perjudicial para el niño. Puede que simplemente no sea tan efectivo. Pero si lo trata en esa dosis más baja, que es lo que creen que hará, entonces está bien. Pero si la infección no se trata y el niño requiere más antibióticos, entonces eso significa que el problema original fue un error de prescripción. « (farmacéutico, 3)

En particular, hubo una falta de consenso sobre cuándo un error podría clasificarse o definirse como un «cuasi error» y cuándo y dónde deberían notificarse. Dentro de la taxonomía utilizada para el NRLS, un «cuasi accidente» se define como «cualquier incidente de seguridad del paciente que tuvo el potencial de causar daño pero se evitó, lo que no resultó en ningún daño a las personas que reciben atención financiada por el NHS». 36 Sin embargo, la capacidad de determinar qué eventos de prescripción deben definirse como «cuasi accidentes» y la presentación de informes requeridos podría verse influida por las expectativas y las normas culturales en torno a las prácticas de prescripción, las funciones y la rendición de cuentas.

Podría tener enfermeras de práctica que son prescriptores que informarían todo porque están preocupadas por su registro. Piensan que es mejor que informe eso porque no quiero el regreso sobre mí que no lo informé. Cuando realmente no es necesario informar, si sabe que está sobre informando si lo desea. Mientras que es posible que tenga algunos médicos de cabecera que lo hayan hecho durante treinta años impares. Saben lo que están recetando, saben mejor, eso no es un incidente, no se lo di al paciente, así que creo que porque hay tanta variación en los roles, responsabilidades, responsabilidades. (enfermera prescriptora, 15)

La definición de «casi fallo» también pareció crear desafíos cuando se aplica en un contexto interorganizacional, y esto se puede ver utilizando ejemplos de nuestros participantes en el recuadro 1.Recuadro 1 

Citas ilustrativas relativas a las definiciones de las variables de un «cuasi accidente»

«pero si un farmacéutico recoge eso e intercepta eso mientras tanto, para mí eso es casi un error porque no se volvió peligroso porque el paciente no lo entendió … Pero esa es solo mi interpretación». (enfermera, 19)

«Creo que la mayoría de los errores son casi un error … cualquier cosa que sea clínicamente inapropiada o que haya una contraindicación de alergia de por qué se les debe recetar ese medicamento, o etcétera todas esas cosas entrarían en él, incluida la forma, sobre darle una tableta a un niño de 3 años, ya que realmente necesita ser un líquido, sería un error de prescripción en mi libro, pero se pueden categorizar como saben, sean graves o no…. por lo que todos serían casi accidentes, pero casi accidentes que causarían diferentes niveles de daño … es como yo lo vería». (farmacéutico/parte interesada, 21)

«Entonces, solo veo eso como un sistema que funciona de manera efectiva, … si el farmacéutico tiene la conversación que resulta en el cambio en la receta. Creo que los errores vienen si sale el farmacéutico y está con el paciente». (médico general/parte interesada, 22)

Estos ejemplos demuestran cómo la definición de un «cuasi accidente» puede depender de: si un medicamento había sido dispensado o llegado al paciente, si el incidente había resultado en daño, la gravedad percibida del daño potencial, las creencias sobre las responsabilidades profesionales y la responsabilidad por la prescripción y dispensación, y, si la receta había sido contenida dentro de los límites de la organización. La complejidad en torno a la capacidad de identificar y definir un error juega un papel clave en la notificación del comportamiento directa e indirectamente sobre la motivación para informar. También impacta en las opiniones sobre la frecuencia percibida de los errores de prescripción en la atención primaria (que variaron a través de las entrevistas de «casi nunca» a «rutinariamente»), y las decisiones sobre si y cuándo informar a los pacientes.

Oportunidad

Las entrevistas destacaron una serie de influencias en la oportunidad social y física de informar (ver figura 1). Estas oportunidades variaron en todo el entorno de atención primaria en función de las normas, expectativas y prioridades profesionales y organizativas heterogéneas, así como de las complejas infraestructuras y sistemas con diferentes funcionalidades para respaldar la notificación de errores ya descrita anteriormente.

Una barrera de oportunidades que se suele informar es la falta de tiempo asociada con el volumen de trabajo y las presiones de personal, agravada por los lentos procesos de presentación de informes. Esto puede influir directamente en el comportamiento de presentación de informes, pero también podría influir en la motivación para informar si se percibió que la importancia del daño potencial era baja y no se consideró que el potencial de un aprendizaje más amplio se viera superado por el tiempo y el esfuerzo necesarios para pasar por el proceso de presentación de informes.

los mecanismos de presentación de informes son ya sabes, todos son formularios grandes y son … ya sabes, necesitas tiempo para sentarte y repasarlos y recordar y tener las notas y recordar todas las cosas que han sucedido y consumen mucho tiempo. A menudo, son los grandes los que te sientes tan sorprendido que te sentarás e informarás … hay tantos tirones en tu tiempo, que a veces tiene que ser algo bastante significativo y serio para luego hacerte sentar y hacerlo. (médico general, 9)

Se consideró que la oportunidad social de informar estaba respaldada en todos los entornos por un fuerte liderazgo local, lo que facilitaba una cultura abierta de presentación de informes. Esto ayudó a aumentar la motivación para informar y también se consideró importante para ayudar a contrarrestar las percepciones de lo que se describió como una «cultura de la culpa» dentro del NHS más ampliamente. Sin embargo, las relaciones y jerarquías dentro de las organizaciones y entre los grupos de profesionales también podrían tener efectos negativos en las oportunidades y la motivación para informar. La relación entre el dispensador y el prescriptor, en particular, fue una influencia comúnmente reportada en la oportunidad de identificar y la motivación para informar errores de prescripción.

definitivamente ha habido un cambio en esa cultura, pero creo que de nuevo un farmacéutico sigue siendo muy consciente de no socavar esa relación [con el médico de cabecera], pero será más abierto con la necesidad de verificar esta dosis para asegurarse de que sea apropiada para usted [el paciente]… habrá un poco de riesgo de que vaya a molestar a mi médico de cabecera y si luego va a decir que envía todos sus guiones allí. Se debe a la profesionalidad … Creo que sería erm, negligente de mi parte fingir que eso no influye en la gente. (farmacéutico comunitario y alto directivo, 21)

La funcionalidad de los sistemas de informes también influyó en el comportamiento de presentación de informes directa e indirectamente a través de la influencia en la motivación. Dentro de la farmacia comunitaria, por ejemplo, se informó que la funcionalidad dentro de los sistemas de notificación personalizados y adaptados a la organización no siempre reflejaba la posible superposición entre un error de prescripción y dispensación, como lo ejemplifica la siguiente cita de un farmacéutico con un papel de seguridad nacional.

nuestro sistema no es intuitivo. Realmente no dirige, no les pide que los pongan [errores de prescripción]. (farmacéutico comunitario, 21)

Motivación

La motivación para informar estuvo influenciada por la capacidad y la oportunidad como se describió anteriormente. También se describieron otras barreras y facilitadores para la motivación, que se resumen en la figura 1. Estas influencias en la motivación también se vieron claramente afectadas por la naturaleza de la prescripción, las prioridades heterogéneas para la presentación de informes evidentes en todas las organizaciones de atención primaria y las complejas vías de presentación de informes y aprendizaje.

Por ejemplo, aunque el valor de la notificación de errores en principio se reconoció claramente en todos los grupos de participantes, algunos de los médicos de cabecera con los que hablamos estaban menos motivados para informar de todos los errores de prescripción, ya que daban mayor valor a otras iniciativas de mejora de la seguridad para mejorar la calidad de la prescripción, como las iniciativas de optimización de medicamentos y las auditorías, destinadas a identificar y abordar la prescripción «subóptima» o «arriesgada». Las consecuencias percibidas y el valor de la presentación de informes en relación con otras iniciativas parecen estar respaldados por sus opiniones sobre la naturaleza de la prescripción de manera más general y el énfasis en aprender del proceso de EAE dentro de sus prácticas. Las cuentas sugieren que, dentro de la práctica general, la motivación para informar fuera de la organización a través de sistemas de informes electrónicos (por ejemplo, SIRMS) aumentó para eventos que se consideraron que habían resultado en un daño significativo al paciente, y que generalmente se han incluido dentro de sus procesos de EAE, según sus requisitos contractuales. Los errores de prescripción se informaron como raramente incluidos en esta categoría y tendían a no ser reportados formalmente dentro o fuera de la organización.

En términos de llenar los formularios e informar, simplemente no sucede mucho y esa es la cultura en la que viven muchas cirugías de GP. (médico general, 7)

Sin embargo, se informó de la variabilidad entre e incluso dentro de las prácticas.

es variable entre las prácticas… la mayoría de las prácticas tendrán un sistema interno para registrar errores. Pero no lo compartirá externamente poniéndolo en SIRMS. (médico general, 23)

Dentro de la enfermería comunitaria, los servicios fuera de horario y los entornos de hogares de cuidado, el personal médico y de enfermería basado en la comunidad estaba en condiciones de detectar e informar sobre sus propios errores de prescripción y administración, así como los de otros prescriptores de otras partes del sistema de salud. Debido a los arreglos de puesta en marcha, el personal de este entorno tuvo acceso a un número complejo de diferentes sistemas y procesos de presentación de informes formales e informales, dependiendo de la fuente y el tipo de error que se identificó con el potencial de tener que navegar entre diferentes procesos de presentación de informes, expectativas y prioridades.

Todos los grupos participantes valoraron mucho el papel de los farmacéuticos comunitarios en la identificación y rectificación de errores de prescripción en consonancia con los requisitos reglamentarios y contractuales nacionales. Sin embargo, cuando se identificaron «errores de prescripción» dentro de la farmacia comunitaria, estos fueron más comúnmente «marcados», «investigados», «rectificados» o «intervenidos» en lugar de ser informados formalmente o incluso registrados.

lo que hacemos es identificar [el error], rectificarlo y seguir adelante… y no somos muy buenos, no creo que siempre los grabemos. (farmacéutico comunitario, 3)

Cuando se registraron, esto generalmente se realizó en el PMR interno en lugar de otros sistemas internos o externos formales o informales de informes de errores. La motivación para registrar incluía asegurarse de que los pacientes individuales recibieran medicamentos apropiados en el futuro y preocupaciones médico-legales en caso de que una decisión de prescripción fuera investigada o identificada como un «error» de dispensación o la responsabilidad del farmacéutico en una fecha posterior.

Por lo tanto, también sería cubrirse, supongo, como farmacéutico, decir: ‘Hice una consulta de esto. El niño todavía no está bien». Entonces, entonces si el padre o quien sea se da la vuelta y dice … o va a otro prescriptor que dice: ‘esto fue realmente inapropiado’ y luego lo informan, y luego alguien vuelve a mí y me dice: ‘¿por qué no lo reportaste?’ Diré: ‘bueno, tomé notas y luego, cada vez que lo volví a preguntar, lo cambiaron … (farmacéutico comunitario, 3)

Dentro de la farmacia comunitaria, los bajos niveles reportados de notificación de errores de prescripción parecían estar en marcado contraste con una cultura evidente y establecida y la aceptación de informar «errores de dispensación y cuasi errores». Esta distinción parecía estar inextricablemente ligada a las nociones de responsabilidad profesional, así como al deseo de evitar cualquier impacto negativo en las relaciones establecidas con los prescriptores. Muchos farmacéuticos describieron «asumir», «esperar» o «esperar» que el prescriptor informara de los errores de prescripción.

Denuncio los nuestros [errores de dispensación] que cometemos en la farmacia… Pero no tiendo a informar sobre los médicos [que recetan]. Cuando lo informamos al médico, ellos mismos deberían informarlo … Ya sea, algo así como un incidente significativo o un SIRMS, estaría en su tipo de sistema de monitoreo. (farmacéutico comunitario, 4)

Los errores de prescripción que se originan en una organización de atención primaria pero que se identifican en otra,(como la farmacia comunitaria) en particular los que no llegan al paciente, no parecen ser reportados rutinariamente externamente.

Bueno, los [errores de prescripción] que son recogidos por los farmacéuticos comunitarios, er … de forma rutinaria, no creo que se informen en ninguna parte. (médico general, 16)

Debido al papel de los farmacéuticos comunitarios en la identificación de errores de prescripción, hubo cierto reconocimiento en todos los entornos de las oportunidades actualmente sin explotar para apoyar la optimización de la notificación de errores de prescripción y, por lo tanto, la identificación de tendencias de error que podrían ayudar a mejorar la seguridad del paciente. También se destacaron algunos desafíos prácticos clave y barreras para la oportunidad y la motivación de informar. Entre ellas figuraban las presiones de la carga de trabajo y la carga de tiempo; la necesidad de un sistema de presentación de informes que esté en consonancia con el resto de la comunidad de atención primaria para permitir que los informes se presenten colectivamente con el prescriptor, si procede; y abordar las relaciones interprofesionales entre los prescriptores y la farmacia comunitaria. Por ejemplo, un médico de cabecera destacó que cambiar las percepciones del papel del farmacéutico comunitario de «red de seguridad valorada» a «evaluador de seguridad» podría tener un impacto perjudicial potencial en las relaciones y la comunicación.

Creo que cambiar eso de ser una red de seguridad, que es parte del papel percibido del farmacéutico comunitario, y en realidad el valor agregado, a ser más una evaluación de la seguridad, creo que cambiaría la dinámica. (médico general, 8)

Retroalimentación y aprendizaje

La retroalimentación y el aprendizaje de informes anteriores también podrían ayudar a reforzar la motivación para informar. Se proporcionaron ejemplos de sistemas de retroalimentación e intercambio de información local a través de grupos y comités de seguridad del paciente y otras redes de comunicación que, en general, se consideró que tenían un impacto positivo en el aprendizaje a nivel local y en la mejora de la seguridad del paciente. También se informaron los eventos de aprendizaje resultantes de los problemas de prescripción identificados formal o informalmente. Se informó que la participación de los farmacéuticos comunitarios en las reuniones de práctica del equipo para discutir y compartir el aprendizaje de los errores de medicación era poco frecuente, pero se valoró cuando ocurrió. También se percibió la necesidad de mejorar la retroalimentación y el aprendizaje a través de la interfaz de atención primaria y secundaria para apoyar las mejoras en la calidad de la prescripción.

La motivación para informar podría verse influenciada negativamente por la percepción de falta de retroalimentación sobre los informes presentados y las creencias sobre la falta de consecuencias de informar sobre el aprendizaje futuro, la prevención de daños o la mejora de la calidad. Muchos entrevistados no estaban al tanto de ninguna retroalimentación de rutina y sintieron que cuando se proporcionó retroalimentación agregada sobre el informe de errores, esto no incluyó suficiente información relevante para la prescripción en atención primaria. Debido a que el nivel, la calidad y la cantidad de datos registrados varían según los entornos y las organizaciones de puesta en marcha, no siempre se consideró posible capturar una imagen real con los datos disponibles en los que basar las necesidades de aprendizaje.

no hay forma de identificar con ningún nivel de precisión cuál es la verdadera tasa de errores de prescripción… en un solo lugar… porque se informa en diferentes lugares, nadie tiene esa supervisión de todo, nadie es capaz de juntarlo todo en un solo lugar. (partes interesadas, 17)

Discusión

Este estudio proporciona una nueva exploración en profundidad de todo el sistema de los facilitadores y las barreras para el comportamiento de notificación de errores de prescripción de medicamentos en las organizaciones de atención primaria en el Reino Unido. Nuestro análisis llama la atención sobre algunos desafíos clave en esta área, incluidos los niveles inconsistentes y bajos de informes de errores de prescripción en las organizaciones de atención primaria, la falta de definiciones compartidas y la comprensión sobre qué errores de prescripción deben ser reportados por quién y hacia dónde, y una infraestructura compleja de sistemas de informes y vías de retroalimentación en diferentes proveedores y organizaciones de puesta en marcha. Nuestros datos confirman que es probable que las inconsistencias en el uso del sistema, las prioridades y los procesos en toda la atención primaria en relación con la notificación de errores de prescripción estén creando una brecha de evidencia, lo que puede estar limitando la identificación de tendencias más amplias y el potencial de aprendizaje para optimizar la seguridad del paciente.

A pesar del evidente reconocimiento generalizado del valor de la notificación de errores en principio, esto no parece ser suficiente para facilitar niveles consistentes y altos de notificación de errores de prescripción en todas las organizaciones de atención primaria. En línea con los componentes del modelo COM-B, se encontró que la capacidad, la oportunidad y la motivación para informar estaban fuertemente influenciadas por el contexto y los recursos de la organización, el entorno más amplio de atención primaria, así como puntos de vista más arraigados sobre los roles y responsabilidades profesionales. Por lo tanto, nuestros hallazgos coinciden con la evidencia previa sobre el impacto de procesos y agendas socioculturales, organizativos y políticos más amplios y complejos relacionados con la práctica profesional, la regulación, las desigualdades sociales, el control y el poder. 27–29 Un clima de miedo dentro del NHS37 y la necesidad de confianza y comprensión por parte de las autoridades reguladoras38 se han descrito anteriormente y también se mencionaron como influencias en la presentación de informes por parte de nuestros participantes. Las creencias en torno a las consecuencias de la presentación de informes incluyeron, en particular, sensibilidades en torno a las relaciones interprofesionales con colegas o prescriptores, que también se han destacado en otros entornos y contextos de informes de errores. 30 39 40

Se considera que la farmacia comunitaria proporciona una red de seguridad valiosa y rentable dentro de la atención primaria para minimizar el daño de los errores de prescripción. 21 Se estima que alrededor del 1%-2% de todas las recetas se verifican con el prescriptor. 41 Se reconoció la posibilidad de aumentar el papel de la farmacia comunitaria en la optimización de la notificación de errores de prescripción, pero también una renuencia a cambiar las percepciones del papel del farmacéutico comunitario de «red de seguridad valorada» a «evaluador de seguridad». Las causas subyacentes de los errores de prescripción son complejas42 y los farmacéuticos y prescriptores plantearon preocupaciones de que los farmacéuticos no siempre tienen suficiente conocimiento del paciente, su historial médico o el incidente de prescripción para poder identificar, clasificar o informar correctamente un error de prescripción. Aunque hay plantillas disponibles para que las farmacias comunitarias registren incidentes de seguridad de organizaciones externas, la notificación formal de estos incidentes no fue reportada como rutinaria por nuestros participantes farmacéuticos comunitarios, en línea con los hallazgos de Ashcroft, et al… 43 Nuestros hallazgos demuestran cómo la motivación para informar errores de prescripción es más probable en este contexto si hay un elemento de responsabilidad relacionada con la dispensación asignada al farmacéutico.

Desde un enfoque de sistemas o factores humanos, la seguridad del paciente, la calidad y los errores pueden verse como «propiedades emergentes» de la interacción entre las personas y el sistema en el que trabajan.11 La notificación de errores de prescripción se lleva a cabo dentro de un sistema de atención primaria interconectado y excepcionalmente estirado que interactúa estrechamente con la atención secundaria, así como con organizaciones independientes con intereses comerciales. Las crecientes demandas actuales dentro de la atención primaria44 45 pueden contribuir a prioridades contradictorias con el flujo de trabajo clínico, mayores niveles de incidentes de seguridad del paciente46 47 y una reducción en la notificación de errores de prescripción. 11 48–50

La carga de trabajo y las presiones de tiempo pueden verse agravadas por las barreras asociadas con los sistemas y procesos de presentación de informes32, que se describieron como onerosos y lentos y se vieron afectados tanto en la oportunidad como en la capacidad de informar a través de la atención primaria. En línea con otras investigaciones, nuestros hallazgos sugieren que la oportunidad de informar puede verse influenciada por la conciencia y la funcionalidad o los sistemas de presentación de informes23 24, la falta de criterios claros de presentación de informes,25 la disponibilidad de mecanismos de presentación de informes que se ajusten a la carga de trabajo diaria24 48 51 y requieran un esfuerzo y tiempo mínimos. 30

Los hallazgos del Tribunal también coinciden con la evidencia previa de que el subregistro puede asociarse con una falta de definición estandarizada de un error o incidente de prescripción17 51–54, un conocimiento deficiente de qué tipos de errores de prescripción deben notificarse y a quién11 50 55 56; y la falta de claridad sobre las funciones y responsabilidades. 57 Los errores de prescripción han sido útilmente definidos por Dean, et al54 como «reducción significativa no intencional de la probabilidad de que el tratamiento sea oportuno y eficaz o aumento del riesgo de daño en comparación con la práctica generalmente aceptada». Sin embargo, en línea con los hallazgos de las entrevistas cualitativas en torno a la atención segura en general,47 nuestros hallazgos destacan que la forma en que los investigadores y los responsables de la formulación de políticas definen los «errores de prescripción» no siempre tienen un significado práctico para el personal de primera línea y esto puede inhibir la presentación de informes. En la práctica, clasificar la prescripción como un error reportable implica un alto nivel de interpretación individual y una evaluación compleja en torno a la importancia percibida del daño real o potencial,50 lo que es una práctica generalmente aceptada (que puede variar con el tiempo y el lugar), la frecuencia percibida y la importancia del tipo de error. 30 Es poco probable que los eventos de prescripción clasificados como «cuasi accidentes», que varían en función de los límites organizativos, el punto en el que se corrigieron y si llegaron al paciente o causaron daños, se informaran interna o externamente en cualquier entorno de atención primaria.

El nuevo PSIMS que reemplazará al actual sistema de notificación (NRLS) en Inglaterra incluye una nueva taxonomía y se ha movido beneficiosamente hacia el uso del término menos crítico «eventos» en lugar de «errores». 9 No se ha explorado cómo se utilizan e interpretan las taxonomías dentro de este y otros sistemas de presentación de informes. Otro cambio clave será que los registros serán modificables, lo que significa que los problemas relacionados con la identificación y definición de la prescripción como un «error» o «casi un error» que cambia con el tiempo se abordarán en el nuevo sistema. Sin embargo, también es necesario mejorar la funcionalidad de los sistemas que alimentan el PSIMS para garantizar que sean menos onerosos y lentos de completar y que incorporen una categorización que satisfaga las necesidades de todos los usuarios, proveedores y comisionados.

Varios ensayos y evaluaciones han demostrado que las intervenciones pueden reducir la prescripción definida como de «alto riesgo»58 y mejorar los sistemas de prescripción. 5 31 59 La prescripción definida como de alto riesgo, que es común en la atención primaria,60 puede no ser siempre inapropiada,sin embargo, 58 y junto con la prescripción subóptima puede o no interpretarse como un error de prescripción reportable. Los relatos de los participantes destacaron el deseo de proporcionalidad y un juicio pragmático subyacente y un equilibrio de las barreras y facilitadores implícitos en la decisión de informar incidentes individuales que varían entre organizaciones y grupos profesionales.

Como se identificó anteriormente por Mitchell, et al57 la falta percibida de retroalimentación y el potencial de aprendizaje de los informes fue otra influencia clave en la motivación futura para informar. Nuestros hallazgos sugieren que la mayoría de los informes de errores de prescripción en atención primaria se llevan a cabo a través de sistemas locales de gestión de riesgos que varían entre las organizaciones y se asocian con una infraestructura excepcionalmente compleja de vías de informes y retroalimentación en diferentes proveedores y organizaciones de puesta en marcha. El aprendizaje asociado puede ocurrir sin informes formales, pero esto tiende a escalarse sobre una base más ad-hoc.

Las fortalezas clave de nuestro estudio incluyen: una muestra intencional variada con perspectivas ricas en información de prescriptores, farmacéuticos y otras partes interesadas clave, algunas de las cuales desempeñaron funciones nacionales adicionales relacionadas con la prescripción de atención primaria, la puesta en marcha, la seguridad de los medicamentos y la optimización; pudimos seguir entrevistando hasta lograr la saturación de temas; y la recopilación y el análisis de datos se basaron en un marco teórico establecido del comportamiento, el modelo COM-B. 34 Este último permitió una lente teóricamente informada a través de la cual explorar las barreras y los facilitadores para informar el comportamiento que sería importante comprender al desarrollar soluciones más efectivas e informadas por la teoría para facilitar los cambios en el comportamiento de notificación de errores. Pudimos identificar una serie de influencias clave en el comportamiento de notificación que se mapearon directamente a los constructos del modelo COM-B (capacidad, oportunidad y motivación). Sin embargo, elegimos incluir también la codificación inductiva y el fomento de los temas dirigidos por los participantes dentro de las entrevistas. Esto permitió centrarse en tres temas transversales clave relacionados con el contexto multiorganizacional de atención primaria, incluida la naturaleza de la prescripción y las prioridades heterogéneas y la infraestructura y los procesos de informes y aprendizaje, que proponemos que sustentan muchas de las influencias que se mapean a través de los constructos de COM-B. Aunque COM-B reconoce la influencia de los factores sociales y ambientales en las oportunidades para promulgar un comportamiento, nuestros hallazgos se alinean con el debate existente sobre el valor de recurrir a teorías de comportamiento que incorporan factores contextuales sociales, culturales y económicos, así como un enfoque en las influencias individuales al desarrollar intervenciones de cambio de comportamiento. 61

Sin embargo, hay limitaciones en nuestro estudio. Los datos se recopilaron en una pequeña región del noreste de Inglaterra, y aunque algunos participantes pudieron proporcionar perspectivas más amplias e incluso nacionales, esto puede limitar la transferibilidad a otros contextos y regiones, particularmente debido a la complejidad y las diferentes infraestructuras en torno a la notificación de errores y el aprendizaje. Además, no pudimos incluir las perspectivas de los organismos reguladores relevantes o del personal de prescripción de enfermería y dentistas comunitarios. Aunque nuestros datos incluyen relatos de prescriptores y farmacéuticos que pudieron describir sus decisiones de no informar los errores de prescripción identificados, puede haber un grado de sesgo, ya que aquellos que aceptaron ser entrevistados pueden haber tenido un interés específico y actitudes positivas hacia el valor de prescribir informes de errores en general.

Conclusiones

Una comprensión teóricamente informada de las influencias en el comportamiento de presentación de informes puede ayudar a identificar estrategias para optimizar los sistemas de informes y presentación de informes. También puede proporcionar información sobre las limitaciones potenciales asociadas con el análisis de los eventos reportados y el potencial posterior para el aprendizaje y la prevención de daños. Nuestros hallazgos destacan cómo la capacidad, la oportunidad y la motivación para informar errores de prescripción en la atención primaria están influenciadas por una serie de factores individuales, organizativos y socioculturales más amplios. Los desafíos clave incluyen prioridades heterogéneas para la presentación de informes en y dentro de diferentes organizaciones de atención primaria, la naturaleza de la prescripción en sí misma y la compleja infraestructura de informes y vías de aprendizaje.

Se necesita un consenso más claro para ayudar a optimizar la notificación de errores de prescripción e identificar soluciones interorganizacionales más sistemáticas y eficientes para prevenir daños relacionados con los medicamentos en la atención primaria de una manera que se base en las relaciones y la comunicación existentes, sea sensible a las diferencias importantes entre organizaciones y grupos profesionales y considere un potencial reconocido para un mayor papel de la farmacia comunitaria. Los hallazgos también pueden ayudar a apoyar el uso más efectivo de las nuevas tecnologías para la notificación de errores que actualmente está desarrollando el NHS.

Destacada

La desprescripción como estrategia de seguridad del paciente

Shannan Takhar, PharmD, BCACP y Noelle Nelson, PharmD, MSPH | octubre 27, 2021

Este artículo lo recomiendo a todos los profesionales que tratan pacientes que tienen indicado e ingieren varios medicamentos, analicenló muy detenidamente, concilien la medicación, no repitan automáticamente recetas, porque están contribuyendo con un factor de riesgo: la polifarmacia.

La polifarmacia se define como el acto de tomar cinco o más medicamentos de forma regular.1 Como se discutió en otro Cartilla PSNet, la polifarmacia es un factor de riesgo a menudo prevenible para los eventos adversos de los medicamentos (ADE). Los datos actuales sugieren que el riesgo de experimentar un ADE es un 88% mayor entre los pacientes que toman cinco o más medicamentos en comparación con los pacientes que toman menos de cinco medicamentos.2 

Además, la polifarmacia contribuye a una morbilidad y mortalidad significativas en los Estados Unidos; Los resultados de un metanálisis sugieren que la mortalidad ajustada entre los pacientes que reciben cinco o más medicamentos es un 31% más alta que entre los pacientes que toman menos medicamentos.3

Se han propuesto muchos factores de riesgo que contribuyen a la polifarmacia, y cada uno sirve como un área potencial de intervención para evitar esta práctica. Algunos factores de riesgo comunes, descritos en un artículo de 2019 en American Family Physician,1 se enumeran en la Tabla 1 a continuación.

Tabla 1. Factores de riesgo comunes para la polifarmacia

Factor de riesgoComentarios
Edad avanzada del pacienteRelacionado con tener más enfermedades crónicas y el uso de múltiples medicamentos para controlar estos estados de enfermedad
Cascadas de prescripciónInicio de un medicamento para tratar un síntoma causado por otro medicamento (por ejemplo, iniciar furosemida para tratar el edema causado por amlodipino)
Cuidados inconexosLos pacientes que reciben atención a través de múltiples fuentes pueden estar sujetos a múltiples prescripciones si hay una mala comunicación entre los proveedores.
Condición(es) crónica(s)Independientemente de la edad, tener una afección crónica aumenta el riesgo de polifarmacia de un paciente para abordar la (s) condición (s)
Uso compartido de datos/seguridadEl riesgo de prescripción múltiple y polifarmacia es mayor para los pacientes de los sistemas de salud que no comparten los datos de salud de los pacientes con otros sistemas.
Uso de productos de venta libre (OTC)Como los productos de venta libre no son visibles en los registros de dispensación y muchos pacientes no informan su uso, el uso de estos productos contribuye a la polifarmacia y aumenta los riesgos de interacciones medicamentosas y ADE no reconocidas.

La desprescripción es el proceso de interrupción supervisada de la medicación o reducción de la dosis para reducir el uso de medicamentos potencialmente inapropiados (PIM). La desprescripción es una intervención que se puede aplicar para reducir el riesgo de ADE o errores de medicación asociados con la polifarmacia. Esta práctica debe considerarse cada vez que un paciente experimenta polifarmacia y debe implementarse utilizando un modelo de toma de decisiones compartido.4 La toma de decisiones compartida comprende pacientes y médicos que colaboran para discutir la idoneidad de cada uno de los medicamentos del paciente en lo que respecta a la seguridad y la eficacia; empodera al paciente para que participe en las decisiones sobre su atención. Existe una amplia evidencia que demuestra que el uso de este modelo de toma de decisiones compartidas mejora los resultados de los pacientes y muchos ejemplos documentados en los que involucrar a los pacientes en sus propias decisiones de atención llevó a esos pacientes a seleccionar opciones de tratamiento más conservadoras.5

Estrategias para la desprescripción

Se pueden emplear múltiples estrategias y mejores prácticas para facilitar la desprescripción y, por lo tanto, mejorar la seguridad del paciente. Una forma útil de abordar la desprescripción es dividirla en un enfoque de cinco pasos:6

  1. Considere todos los medicamentos que se están tomando actualmente y las indicaciones para cada uno.
  2. Evalúe el riesgo de daño a ese paciente individual asociado con cada medicamento.
  3. Evalúe cada medicamento para determinar la posibilidad de desaprobarlo.
  4. Cree una lista de prioridades de medicamentos que deben suspenderse antes que otros.
  5. Implementar y monitorear el régimen de desprescripción.

Para lograr el primer paso, los proveedores deben realizar una revisión integral de la medicación y la reconciliación. La revisión y reconciliación de medicamentos es el proceso de desarrollar una lista precisa y completa de los medicamentos actuales de un paciente. Algunos de los beneficios de la conciliación de medicamentos se discuten en otro manual de PSNet y se demuestran en un caso de PSNet WebM&M. Una práctica recomendada al realizar la conciliación de medicamentos es utilizar múltiples fuentes de información, como notas de alta recientes, la lista de hogares de un paciente y / o un historial de llenado de farmacia, para crear la lista más precisa y actualizada posible.7

Al decidir si un medicamento debe ser prescripto, es importante considerar el propósito de cada medicamento (curativo vs. paliativo), cómo el paciente está tolerando el medicamento, la esperanza de vida del paciente y los objetivos de atención, y el tiempo que tomará ver el beneficio del medicamento, entre otras cosas.8 Determinar por qué se inició cada medicamento y cómo cada medicamento está ayudando actualmente al paciente puede ayudar a los proveedores con el proceso de desprescripción mediante la identificación de cualquier cascada de prescripción o medicamentos que ya no proporcionen beneficios.

Hay herramientas publicadas disponibles para ayudar a reconocer los PIM. La Tabla 2 describe algunas de las características de tres herramientas comúnmente utilizadas para ayudar con la desprescripción. Muchas herramientas se centran en la población adulta mayor porque estos pacientes tienen más probabilidades de experimentar polifarmacia. Estos recursos, junto con otros, también se discuten en dos casos de PSNet WebM&M publicados anteriormente, uno centrado en un error de utilización de la caja de píldoras y otro en el uso indebido de warfarina.

Tabla 2. Herramientas para la desprescripción

American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria (AgS Beers Criteria)® ®)Herramienta diseñada para reconocer PIMs en adultos mayoresContiene una lista de PIMs que deben evitar los adultos mayores en la mayoría de las situacionesContiene una lista de medicamentos que deben evitarse en situaciones específicas (por ejemplo, pacientes con un determinado diagnóstico o enfermedad)
Criterios de la Herramienta de detección para recetas de personas mayores (STOPP)Contiene una lista de PIMs para adultos mayoresLos medicamentos que cumplen con los criterios STOPP se asocian significativamente con los ADE
Índice de idoneidad de medicamentos (MAI)9Incluye 10 preguntas que permiten tres opciones de calificación (apropiada, marginalmente apropiada, inapropiada)Cada una de las 10 preguntas se pondera en función de la importancia, y luego se calcula la puntuación sumada para cada medicamento.

Para los pacientes que tienen múltiples medicamentos que se consideran para la desprescripción, es importante adoptar un enfoque gradual. Los medicamentos deben retirarse uno por uno para permitir una evaluación precisa del resultado de cada interrupción, y los medicamentos a los que se les debe dar la máxima prioridad en el paso 4 del proceso de 5 pasos descrito anteriormente deben suspenderse primero. La lista de prioridades de medicamentos debe crearse en función de los factores específicos del paciente evaluados en pasos anteriores, incluidos los efectos secundarios que el paciente pueda estar experimentando, el potencial de daño del medicamento, el potencial de beneficio del medicamento y la motivación del paciente para suspender y / o continuar el medicamento, entre otras cosas. Algunos medicamentos, como los opioides, las benzodiazepinas y los betabloqueantes, no deben suspenderse abruptamente y deben reducirse lentamente. Consulte la información de prescripción para revisar las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada medicamento que se va a prescribir para determinar si es necesario disminuir la velocidad y decidir cuánto tiempo esperar antes de realizar otro cambio de medicamento. Durante el proceso de desprescripción, es importante documentar la razón para hacer el cambio de medicamento, así como su resultado para apoyar la toma de decisiones futuras relacionadas con el manejo de la medicación del paciente.10 Además, tenga en cuenta que cuando un medicamento se suspende en la historia clínica electrónica (HCE), esta información no se transmite automáticamente a la farmacia del paciente. Por lo tanto, un paso crítico al desprescripción es comunicarse con la farmacia adecuada para garantizar que se implemente el cambio de medicamento.

También hay sistemas electrónicos de apoyo a la decisión clínica (CDSS) que pueden ayudar a desprescripción. Un ejemplo es MedStopper, que es un sistema basado en la web que proporciona información de beneficios y riesgos para cada medicamento en la lista de un paciente. Crea una «Lista de detención» recomendada para los PIM, proporciona recomendaciones sobre la disminución gradual y describe los posibles síntomas de abstinencia. Este recurso está disponible públicamente y es de uso gratuito.11 Además, con los avances en el EHR y la prescripción electrónica, la incorporación de CDSS en el EHR en el punto de atención es una opción. Se ha demostrado que la utilización de CDSS habilitados para EHR es efectiva para reducir la prescripción de PIM en entornos hospitalarios.12

Finalmente, la desprescripción es un proceso continuo que requiere monitoreo y retroalimentación. Varias ayudas para la toma de decisiones, folletos y otros recursos están disponibles para apoyar este proceso.13 Debido a que la desprescripción puede implicar síntomas de abstinencia o recurrencia de síntomas que motivaron la prescripción original, puede ser necesario reiniciar o ajustar la dosis. Muchos pacientes ven a múltiples proveedores y pueden volver a acumular medicamentos a pesar de los esfuerzos de desprescripción, por lo que pueden ser necesarias discusiones continuas entre los proveedores de atención primaria y especializados.14

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Editorial: La salud del Volumen a la Salud del Valor

En momentos en que pujas de reformas del sistema de salud argentino se debaten entre posturas ideológicas peronistas y camporistas, que son bizantinas, procrastinantes, sin consenso ni debate, más que buscar lo que se necesita, que es construir un horizonte de equidad en la atención. la falta de entendimiento que la argentina es un país federal y que la salud fue delegada a las provincias. Por lo tanto, una reforma involucraría a las obras sociales nacionales, PAMI, prepagas, obras sociales de derechos especiales, provinciales, pública. La equidad en nuestro sistema hoy es ficticia e irreal, se debería producir una transformación en el sistema de atención, prestación, inversiones e incentivos, para pasar a sistemas prospectivos de reconocimiento del valor en los resultados, una medicina basada en el valor, valor para los pacientes: con mejor accesibilidad, calidad, menos copagos. Valor también y además para los prestadores, que cubran sus costos y tengan premio por desempeño. Valor para los financiadores porque obientene una mayor calidad de servicios. Valor para las personas porque obtienen un mejor estudio de diagnóstico, cálida y atención centrada en el individuo. Valor para los financiadores por la eficiencia del sistema prestador. Naturalmente entre decisiones de esta alternativa, si debemos establecer un imagen renovada de exigencias, no impulsa una mejora en la seguridad, eficiencia, ni en la calidad.

Pero cuidado, el modelo debe profundizar hacia un valor específico para cada especialidad (medicina interna, ginecología, neurología, cardiología, pediatría, etc), cual es la mejor intervención que debemos diseñar, ante la enfermedad, población y paciente, para reducir el impacto, la evolución nociva de la enfermedad crónica, y mejorar la calidad de vida de las personas, con prestaciones mejoradas y a menor costo, ese costo no unitario, sino en la prosecución de todo el tratamiento de los pacientes, hasta el momento conviene a los prestadores atender mucho volumen, bajo la sombra de la baja productividad del sector público. Que deja expuesta la falta de equidad de un sistema de oferta excedentaria pero de baja producción y no coordinada en red de servicio, ni en corredores sanitarios, sin población a cargo, ni áreas programáticas. Sino solo se infieren áreas de influencias. Baja productividad que demora las prestaciones, con una prolongación de las estancias hospitalarias.

Los sistemas de salud pública, luego de la pandemia aumentan personal, inversiones, pero no logran aumentar los egresos o las atenciones. Nadie controla esto. Porque además los usuarios no tienen experiencia comparativa de otra cosa. No hay cambios ni transformación en la microgestión, en la gestión clínica, en el núcleo operativo, en los momentos de verdad .

Una reforma que sea una «revolución del volumen al valor» diseñada para recompensar a aquellos que mejor pueden proporcionar servicios eficientes y de alta calidad, públicos y privados, que los presupuestos tengan vinculación con ese valor generado. Asi, veremos mejorar las inversiones, en calidad las prestaciones, en tecnoestructura de la seguridad de pacientes, en disminuir el índice de cesáreas, en evitar internaciones fútiles, en seguimiento de pacientes crónicos, en desarrollo de dispositivos asistenciales integrados, en aumento de la dedicación del aspecto de los recursos humanos, disminución del multiempleo, prestaciones con continuidad de atención, en disminuir las infecciones por procedimiento médico, en evitar lesiones ulcerativas por presión, tromboembolismo pulmonares, bacteriemias por catéteres endovenosos, en prescripción innecesaria de antibióticos para enfermedades virales, en internaciones en cuidados intensivos de pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida y disminución de los costos administrativos para las entidades de atención. Deje de ser negocio que un paciente se infecte.

El pago basados en los resultados y la asunción de riesgos financieros más racionalmente, requiere inversión en integración clínica, con el rediseño de los modelos tradicionales de atención al paciente y tecnología de la información integrada digitalizando la información.

Una premisa fundamental de la atención basada en el valor es lograr un mejor estado de salud y reducir los costos generales evitables para las poblaciones de pacientes, no la atención episódica, fragmentada como la actual.

Las organizaciones de prestadores de clínicas, sanatorios u hospitales que inviertan adecuadamente en las capacidades de gestión de la salud de la población y cambiarán con éxito a contratos basados en el valor y tendrán la mayor probabilidad de éxito.

Que Aumenten la responsabilidad por la calidad y el costo de la atención brindada, tendrán beneficios. Desarrollar incentivos de pagos de aranceles por servicio ajustados en función de la calidad y el costo a través del Sistema de Pago de Incentivos Basados en el Mérito y los Modelos de Pago Alternativo Avanzado (APM) centrados en la calidad a nivel de la población y el rendimiento de los resultados que implican un riesgo financiero significativo, pero proporcionan pagos de bonificación sustanciales para aquellos médicos que presten atención primaria desarrollada en equipos de atención con capacidad ampliada, con orientación al diagnóstico precoz y gestión de la enfermedad, para cada uno de los pacientes, y reconocer la productividad, la patología resuelta en tiempo y con excelentes resultados.

La solución es cambiar la cultura del equipo de atención a través de un rediseño innovador y comprobado del modelo de atención, reducir los costos operativos de atención médica al proporcionar herramientas de proceso y tecnología para aumentar drásticamente la productividad y la eficiencia, y aumentar los márgenes operativos de atención médica al proporcionar herramientas de proceso y tecnología para administrar contratos y riesgos.

Los pacientes requieren un conjunto completo de servicios de atención médica, los proveedores deben poder establecer asociaciones estratégicas con partes interesadas internas y externas en todo el espectro de la red del sistema de prestación de atención médica. Las futuras redes integradas de prestación se centrarán en modelos de atención que operen en la intersección de los segmentos de población y las condiciones de salud.

Este cambio paradigmático está sosteniendo e impulsando el sistema de salud para los no elegibles de los EEUU el programa que conocimos como el Obamacare, o ACO, que tiene bajo cobertura a 37.2 millones de habitantes. Esta forma de incentivo está trasladándose progresivamente al Medicare. Los proveedores que participen en APM calificados tendrán un bono básico del 5% en las tarifas de Medicare de 2019 a 2024 y no estarán sujetos a las sanciones por mal desempeño en MIPS, que aumentará durante un período de cinco años a una reducción del 9% en las tarifas. Además, las organizaciones pueden calificar bajo MACRA para pagos de bonificación de APM moviendo a sus pacientes que no son de Medicare a APM, no solo cambiando la forma en que reciben el pago de los pacientes de Medicare.En los próximos años, estos cambios en las políticas acelerarán en gran medida la transición del sistema de prestación de servicios de salud a uno diferenciado por el rendimiento a nivel del sistema mundial. Se proyecta que las vidas cubiertas por ACO aumentarán de los 37 millones de vidas actuales a 177 millones de vidas para 2030, un aumento de más del 600%.

Los proveedores de atención médica necesitan un nuevo conjunto de habilidades y herramientas para navegar con éxito esta transición acelerada. A medida que el reembolso pasa de estar basado en el volumen al basado en el valor, el modelo organizativo centrado en el departamento o servicios de la mayoría de los proveedores de atención médica debe reorganizarse en torno a poblaciones específicas, condiciones y capacidades de activos enfocados. La eficiencia es a nivel de población en lugar de a nivel de unidad basada en el volumen para que sea cada vez más importante para la viabilidad financiera, con la gestión de condiciones crónicas, las capacidades de «prestador enfocado» para pagos combinados y las ofertas de servicios organizadas en torno a poblaciones específicas de pacientes que impulsan la rentabilidad de manera más significativa que la inversión únicamente en capacidad. Las alianzas estratégicas a través del continuo de atención e inversión en integración clínica y de información se convertirán en impulsores cada vez más importantes de la rentabilidad.

Conclusión:

Por ello, solicito que se piense en un modelo prestador, en la integración, en asignación de la población, en la digitalización de la información, en el impulso de dispositivos de atención de equipos de salud, donde los servicios no estén divididos como en las décadas pasadas sino en función de los usuarios actuales, con su polipatología, multimorbilidad, conciencia, conocimiento, necesidad de participación y exigencia de servicios de calidad, no fragmentados, referenciados, continuos y longitudinales, con financiadores que impulsen planes de salud con objetivos sanitarios vinculados al control de las enfermedades su evolución, la prevención, y el conocimiento por parte de los pacientes de su aporte y sus derechos, con formas de pagos basados en el valor, verificando que se logre el umbral financiero para cubrir los costos de una cápita que cubra realmente un programa médico obligatorio, renovado, repensado, reformulado pensado en las evidencias científicas de este tiempo.

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Editorial: ¿Faltan Anestesiólogos en los quirófanos de la República Argentina?.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Gestión Estratégica Universidad ISALUD.

Quienes gestionamos hospitales, sanatorios, clínicas, establecimientos públicos y privados, padecemos muchas veces limitaciones en nuestra planificación, teniendo que adecuarla a la cantidad de anestesiólogos disponibles. Los contratos se hacen con las sociedades de anestesiólogos, para obtener las prestaciones de especialistas con respaldo y habilitación, que son de calidad, seguras, y al mismo tiempo costosas, casi imposibles de pagar, que en muchas ocasiones superan los honorarios del cirujano a cargo del resto del equipo quirúrgico. Con todo ello, no se llega a cubrir la demanda. Actualmente No parece estar equilibrada la fuerza laboral que se forma, debido al aumento creciente de la demanda, especialmente a expensas de la cirugía mayor ambulatoria, que el 70% de los nacimientos en privados son por cesárea, y que se incrementa la cirugía mínimamente invasiva, robótica y endoluminal.

Dichos profesionales cuentan con una formación en esquema de residencia médica, y curso superior, con excelente metodología pedagógica teórica y práctica, con un nivel de exigencia que ha mejorado sustancialmente la prestación en los quirófanos y la seguridad anestésica. Podríamos decir que el mejor lugar para aprender fisiología, fisiopatología, vascular y hemodinámica, de regulación de temperatura, de manejo del dolor serían los quirófanos. Entonces tendríamos que ir por el camino de sostener ese nivel de formación pero en mayor cantidad y distribución equitativa.

Pero al ser pocos graduados como especialistas habilitados, muchas veces resulta dificultoso conseguir la cantidad de profesionales necesarios para responder a los requerimientos de la población, generando inconvenientes de programación e incremento de la lista de espera. Los residentes que se forman por año, que la Asociación en CABA puede dar son setenta, Por lo menos debería ser el doble, dejan de ser anestesistas aproximadamente unos cien por año, faltan y se incrementan los actos quirúrgicos, aumentan la cantidad, se necesitan más para realizar trasplantes y procedimientos bajo anestesia. los números parece de una ciencia oculta de la cosmología, porque es muy difícil acceder a ellos. En toda la argentina hay en formación 916 residentes de anestesia en total, o sea egresarán 200 anestesistas por año aproximadamente. Además se requiere anestesistas en quirófanos públicos con muy baja producción y en lugares hostiles, que exige una planificación de recursos más serie, dialogada, con trabajo, compensaciones, con complementación entre las autoridades sanitarias, prestadores, universidades y asociaciones. También abordamos un problema de selección favorable, por la elección de los trabajos, es uno de los factores más importantes, junto con el cansancio profesional. Esto debe ser observado por las autoridades para regular los incentivos. Con 43 millones de población tenemos 12 por cien mil, entiendo que debe ser inferior a ese número. En cantidad con reponer los que dejan y cubrir el aumento de demanda estaríamos bien, hecho que no está ocurriendo. Hay que hacer más trabajo en distribución

Argentina tiene 12 anestesistas cada 100.000. Problemas de cantidad y de distribución. de selección favorable.

La anestesia debe ser suministrada por anestesistas. No tengo ninguna duda de ello. Otra alternativa puede ser muy riesgosa

En Argentina según la WFSAHC son 4010 proveedores totales son 4700. Los médicos en ejercicio superan los 170.000.

Otra pregunta que surge es si es correcto que los anestesistas cobren más que los otros profesionales. No. Porque, entre otras cosas es tan valorable lo que ellos hacen, como los cirujanos,

y si, porque tiene quien los defienda frente a la falta de respuesta de las sociedad y sus representantes.

Debería hacer algo la autoridad de aplicación para revertir esto, si. Sin duda alguna. Pero no desde la disputa, sino desde la construcción de una instancia superadora de lo actual. Lograr formar candidatos a especialistas que repongan los que dejan de trabajar y los que se requieren por aumento de trabajo. Las cuentas que más crecen en el gasto en salud, son los medicamentos y la anestesia. Esto se evidenció en la pandemia.

El trabajo de análisis de cuantos anestesistas faltan se necesita información: cuantas cirugías se hacen, listas de esperas en las patologías quirúrgicas habituales. cuantos dejan la profesión, cuantos quirófanos nuevos se abren,

Primero medir las prestaciones que se hacen, segundo las cirugías suspendidas por falta de anestesistas. Tercero: Los requerimientos no cubiertos en el sector público de salud, en los hospitales. Cuarto: Cuántos profesionales dejan la profesión por año. Quinto: Establecer la función lineal de incremento de cargos que se necesitan.

Conocer el número de anestesistas que dejan la profesión, y que debería el sistema reponer. Cuántos de los que están cursando la residencia terminan la misma. Cuántos de los anestesistas graduados se quedan trabajando en el país, cuál es la distribución de los anestesistas en la argentina.

Luego con ese dato sentarse con las autoridades de la asociación, y definir cuántos deben ser los graduados por año, e incrementar las vacantes de la residencia de anestesiología. Acortar el plazo de formación. Ver de qué forma se pueden cubrir los cargos en todos los lugares.

Entendiendo que es una estrategia en la que todos ganarán con el cambio, la resultante será más anestesistas que realicen más prestaciones, más pacientes que accedan a tiempo a sus necesidades.

Como se deben actualizar los honorarios, de los mismos en los próximos dos años.

En la Provincia de Buenos Aires, en Córdoba en 2018, y ahora en Mendoza 2022 sufren la falta de anestesiólogos, que quieren solo trabajar en privado aunque sea en los hospitales públicos, con convenios específicos no como médicos de planta, a diferencia de todas las otras especialidades y enviar por mandato a los anestesistas recién recibidos a los cargos públicos. Estàn bien formados pero la experiencia, la templanza, la sabiduría la dan las horas de quirófanos. Estos egresados tuvieron dos años de pandemia, no contaron con el mismo entrenamiento.

En Mendoza, Según datos relevados por el Ministerio de Salud, existen en la provincia 229 anestesiólogos con matrícula activa, de los cuales solo 61 poseen cargos de planta, a pesar de los ofrecimientos reiterados por parte del Poder Ejecutivo para ocupar los cargos vacantes. Además, este año, 68 profesionales han comunicado su voluntad de no renovar los contratos de prestación de servicios que mantenían vigentes en el subsector público.

“Asimismo, en la actualidad, muchos de estos profesionales poseen sueldos diferenciales respecto a otros profesionales de la salud, situación que buscamos no profundizar accediendo a los mecanismos de presión de la asociación que los nuclea, establecidos mediante la renuncia de prestadores de servicios de anestesia y, en algunos casos, de profesionales de planta”, informó Ana María Nadal. Profesionales residentes de la especialidad también se han visto afectados con las medidas monopolizados del gremio que los nuclea, ya que “se niegan a proceder a la formación de los mismos”. 

En la provincia hay 768 anestesistas residentes que no pueden completar sus estudios debido a esta situación.

Por ello, en el marco de la emergencia, el proyecto también busca que la corporación de anestesistas deje de fijar “los cupos de formación y los aranceles cobrados por dichos profesionales, que producen un detrimento en las prestaciones de servicios”. Finalmente, Nadal informó que el lunes se reunirá con los jefes de bloque de la oposición y pidió que todos los legisladores acompañen la iniciativa, ya que se trata de un proyecto “para todos los mendocinos”.

El Estado a nivel nacional ha delegado la formación y regulación de la especialidad en Anestesiología  en la Federación de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación (FAAR),  y en la provincia de Buenos Aires en la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación Bonaerense, (AARBA),a través de la suscripción de  diferentes y respectivos convenios. No será el momento de dialogar, revisar o replantear esta relación en tanto se carece de especialistas suficientes.

A Global Anesthesia Training Framework

En opinión de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA), el problema más importante que enfrenta la comunidad mundial de anestesiólogos es la escasez crítica de anestesistas capacitados en países de ingresos bajos y medios (LMIC). Esto contribuye a una crisis mundial en la que 5 de 7 mil millones de personas no tienen acceso a cuidados quirúrgicos y anestésicos seguros cuando los necesitan. 1 Se han asignado relativamente pocos recursos para abordar la crisis mundial de la fuerza laboral de anestesia, y los anestesiólogos deben innovar y liderar soluciones adecuadas con urgencia.

En 2015, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución 68.15 que insta a los estados miembros a fortalecer la atención anestésica y quirúrgica y alienta el desarrollo de competencias básicas apropiadas que forman parte de los planes de estudio, la capacitación y la educación en salud relevantes. 2

La resolución expresa preocupación por la capacitación inadecuada de la fuerza laboral de atención quirúrgica e insta a los estados miembros a promover la capacidad de anestesia y cirugía esencial y de emergencia como componentes integrales para lograr la cobertura universal de salud (UHC). 

La resolución continúa pidiendo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) que apoye a los estados miembros “para diseñar políticas y estrategias que mejoren las habilidades de la fuerza laboral de salud adecuada para la anestesia y la atención quirúrgica esencial y de emergencia, especialmente en la atención primaria de salud y la primera referencia”. niveles hospitalarios”.

La WFSA tiene un papel de enlace oficial con la OMS y es una federación de sociedades nacionales de anestesiología que representa a los anestesiólogos en 150 países. 3 En abril de 2018, el liderazgo de la WFSA se comprometió a invertir recursos para crear un marco de capacitación en anestesia (ATF) como parte de una misión continua más amplia para aumentar el acceso a servicios de anestesia seguros en todo el mundo. El marco proporcionará una herramienta que se puede utilizar para ampliar la cantidad de programas de capacitación al tiempo que garantiza una educación de alta calidad y una atención segura.

Este artículo es un artículo de opinión y no una declaración de posición formal de la WFSA. Nuestra intención es crear conciencia y delinear el pensamiento actual del liderazgo de la WFSA sobre un ATF, y sugerir un proceso para su desarrollo. Este proceso incluirá consultas con las sociedades miembros de la WFSA y otras partes interesadas clave.

LA NECESIDAD DE UN ATF

En los LMIC, muchos factores limitan el acceso a la atención anestésica segura; estos incluyen un número inadecuado de proveedores de anestesia, mala planificación de la fuerza laboral, capacidad de capacitación limitada, mala distribución de la fuerza laboral existente y estándares variables de capacitación. La anestesia puede ser administrada por médicos proveedores de anestesia (PAP) y/o no PAP (NAPP); sin embargo, los modelos de atención son variables y suele haber falta de coordinación entre los programas de capacitación. 4

La Encuesta mundial de la fuerza laboral de anestesia de la WFSA 5 encontró que 43 países en todo el mundo tenían una densidad de PAP de <1/100 000 habitantes en comparación con alrededor de 20/100 000 en muchos países de altos ingresos. Setenta y siete países tenían una densidad de PAP de <5/100.000 habitantes. 

La encuesta estimó que se necesitaría capacitar >136 000 PAP adicionales a los niveles de población de 2016 para lograr una densidad de fuerza laboral modesta de 5/100 000 en todo el mundo. Cuando se incluyeron los NPAP en el análisis, 70 países aún tenían una densidad total de proveedores de <5/100.000. 

La Comisión Lancet sobre Cirugía Global (LCoGS) 1 estimó que será necesario duplicar la fuerza laboral quirúrgica de médicos especialistas (proveedores SAO: cirujanos, anestesiólogos y obstetras) para lograr la UHC para 2030.

Muchos países de ingresos bajos y medianos están comenzando a abordar este desafío mediante el desarrollo de Planes Nacionales de Anestesia y Obstetricia Quirúrgica para guiar la ampliación de los servicios quirúrgicos y de anestesia. 6 , 7 No hay una talla única para todos y se necesitarán diferentes modelos de fuerza de trabajo en diferentes países. El LCoGS recomendó el uso de tareas compartidas, «en las que las tareas se transfieren de un profesional a otro para maximizar los recursos humanos» donde «tanto el proveedor especialista como el proveedor con menos capacitación comparten la responsabilidad de un resultado de alta calidad de la tarea». 1 La OMS, en la Resolución 68.15, también instó a los estados miembros a promover el reparto de tareas como un medio para optimizar la fuerza laboral de atención médica en situaciones apropiadas. 2 Un reciente artículo de opinión en Anesthesia & Analgesia argumentó que el intercambio de tareas entre los PAP y los NPAP desempeñará un papel fundamental en la ampliación de la fuerza laboral, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos, y sugirió el uso de un enfoque basado en el equipo y dirigido por médicos para la atención del paciente. 4

En 2017, las sociedades miembros con derecho a voto de la WFSA aprobaron por unanimidad una declaración de posición sobre UHC que enfatizaba la importancia del liderazgo de los anestesiólogos en el desarrollo efectivo de los servicios de anestesia y reconocía la necesidad de diferentes modelos de fuerza laboral:

En algunos países, la necesidad de anestesia se cubrirá con anestesiólogos en formación. En otros países, especialmente aquellos con recursos limitados, la necesidad puede, en parte, satisfacerse mediante la capacitación de proveedores no anestesiólogos. 

La anestesia es compleja y potencialmente peligrosa, y la atención óptima del paciente depende de que un anestesiólogo proporcione, dirija o supervise la anestesia. La WFSA reconoce que el trabajo en equipo efectivo es un componente vital de la seguridad del paciente. 8

Sin embargo, aumentar la cantidad de proveedores de anestesia es solo una parte de la solución y debemos asegurarnos de no sacrificar la calidad de la atención al paciente en pos de la cantidad de proveedores. 

Un análisis reciente de la mortalidad en 137 países reveló que hubo más muertes debidas a una atención de mala calidad en comparación con muertes debidas a la falta de utilización de la atención médica. Los autores concluyeron que la expansión de la cobertura de servicios debe ir acompañada de inversiones en sistemas de salud de alta calidad. 9 

En una publicación titulada Workforce 2030, la OMS declaró:

La mera disponibilidad de trabajadores de la salud no es suficiente: solo cuando están equitativamente distribuidos y accesibles para la población, cuando poseen la competencia requerida y están motivados y empoderados para brindar una atención de calidad que sea apropiada y aceptable para las expectativas socioculturales de la población, y cuando cuentan con el apoyo adecuado del sistema de salud, la cobertura teórica puede traducirse en una cobertura de servicio efectiva. Sin embargo, los países en todos los niveles de desarrollo socioeconómico enfrentan, en diversos grados, dificultades en la educación, el despliegue, la retención y el desempeño de su fuerza laboral. Las prioridades de salud de la agenda para el desarrollo sostenible después de 2015… seguirán siendo aspiraciones a menos que vayan acompañadas de estrategias que involucren esfuerzos de transformación en la capacidad de la fuerza laboral de salud. 10

Los Estándares OMS-WFSA para una Práctica Segura de la Anestesia establecen que cada paciente debe ser atendido con el más alto nivel de atención posible. 11 Las soluciones de «solución rápida» a corto plazo para aumentar el número de proveedores tienen el potencial de conducir a una atención subóptima y retrasar el desarrollo de soluciones de calidad, sostenibles y a largo plazo. 12

Dada la urgencia de la situación, la pregunta para nosotros, como anestesiólogos, es ¿cómo responderemos? Desde nuestro punto de vista, es vital que los anestesiólogos lideren el desarrollo de la fuerza laboral de anestesia y que lo hagamos de manera colaborativa y constructiva. Si no asumimos un papel de liderazgo y trabajamos con otros para brindar soluciones, corremos el riesgo de desconectarnos de la mayor parte de la provisión y capacitación en anestesia. Creemos que la creación de un ATF es una parte oportuna y esencial de nuestra respuesta a la crisis global de la fuerza laboral de anestesia. Proporcionará una herramienta para el desarrollo de programas para aumentar el número de proveedores y optimizar la atención al paciente de una manera segura, coordinada y localmente apropiada.

OBJETIVOS Y ESTRUCTURA PROPUESTA

Un grupo de educadores de anestesia vinculados a la WFSA de un grupo diverso de países realizó un trabajo de antecedentes considerable antes de la adopción formal del proyecto por parte del liderazgo de la WFSA en abril de 2018. Este trabajo ayudó a identificar algunos objetivos específicos y también una serie de áreas que requieren más trabajo y consulta con las partes interesadas clave antes de la aprobación final del marco por parte de las sociedades miembro en la Asamblea General de la WFSA.

Los objetivos específicos son los siguientes:

  • Delinear categorías basadas en competencias o niveles de capacitación que se pueden utilizar para desarrollar programas de capacitación localmente apropiados.
  • Proponer un nivel mínimo de formación adecuado tanto para los PAP no especializados como para los PAP.
  • Proporcionar recomendaciones sobre el contenido del plan de estudios e identificar los factores clave que deben tenerse en cuenta durante el desarrollo del programa.
  • Crear un marco que pueda integrarse en los Planes Nacionales de Anestesia y Obstetricia Quirúrgica y ser utilizado por educadores de anestesia, ministerios de salud y otros involucrados en la planificación de la ampliación de la fuerza laboral quirúrgica y de anestesia.

La ATF proporcionará una estructura de alto nivel para el desarrollo de programas de capacitación en anestesia localmente apropiados en lugar de una lista detallada punto por punto de los objetivos del plan de estudios. Se alineará con otros trabajos en el campo de la anestesia y la cirugía global, incluido el LCoGS y las Prioridades de control de enfermedades del Banco Mundial, tercera edición. 13

Actualmente, existen numerosos caminos para la capacitación de los proveedores de anestesia y ha habido un debate considerable sobre la mejor categorización de los programas de capacitación para los fines de este marco. Aquí, presentamos una categorización preliminar (categoría A, categoría B y categoría C) que pretende generar discusión y servir como estructura para el trabajo y la consulta en curso.

En resumen, la categoría A corresponde a un nivel mínimo de formación, la categoría B corresponde a un nivel intermedio de formación y la categoría C corresponde a un nivel superior de formación acorde con los programas de formación de especialistas en anestesiología existentes. Las categorías se definen por competencias en lugar de un tipo de proveedor específico, por ejemplo, la capacitación de categoría A puede ser apropiada para un NPAP o un PAP no especializado. El tipo o tipos de categorías elegidos para la capacitación de proveedores deben determinarse localmente y dependerán de los requisitos de mano de obra del país y los recursos disponibles. Diferentes modelos de atención serán apropiados para diferentes países, por ejemplo, 1 país puede elegir un modelo de atención solo para anestesiólogos (solo capacitación de categoría C),

Nuestra posición es que los anestesiólogos con capacitación de categoría C son una parte esencial de la fuerza laboral de anestesia en cualquier país, ya sea que el país elija un modelo de atención solo para anestesiólogos o un enfoque de atención compartida. Reconocemos que, dado el actual déficit de mano de obra en algunos países, la supervisión directa de los proveedores con formación de categoría A no siempre será posible en un futuro próximo. Nuestra intención es proporcionar una categorización que mejore, en lugar de limitar, el contenido y la calidad de la capacitación en anestesia y el posterior fortalecimiento de la fuerza laboral. El objetivo siempre debe ser la capacitación a un nivel superior al mínimo descrito en la ATF; los países individuales deberían ver la capacitación de categoría A como un paso en el desarrollo de una fuerza laboral fuerte y sostenible en lugar de un estado final.

Nuestra intención es alinear la formación de categoría A con las cirugías que se ofrecen en un centro quirúrgico de primer nivel, tal como lo define el LCoGS: un centro quirúrgico capaz de realizar los procedimientos de Bellwether (cesárea, laparotomía, tratamiento de fractura abierta). El concepto de Bellwether a veces se malinterpreta como la capacidad de realizar solo estos 3 procedimientos; de hecho, los procedimientos de Bellwether son un marcador para un sistema quirúrgico que puede realizar una gama mucho más amplia de operaciones esenciales y de emergencia. Actualmente, muchas instalaciones quirúrgicas de primer nivel en áreas remotas cuentan con proveedores quirúrgicos y de anestesia relativamente poco capacitados. 1 , 14Por lo tanto, argumentamos que la capacitación de categoría A debe proporcionar el conocimiento y las habilidades para administrar anestesia segura para el Bellwether y otros procedimientos relacionados y notamos que, en muchos entornos, este nivel de capacitación representará un avance considerable con respecto a los procedimientos informales o de bajo nivel existentes. programas de formación para los PNA.

La capacitación de categoría B es un nivel intermedio de capacitación que brindará el conocimiento y las habilidades para proporcionar anestesia para una gama más amplia de procedimientos esenciales y de emergencia en pacientes relativamente sencillos. Puede haber capacitación adicional en algunas áreas de subespecialidad, por ejemplo, anestesia pediátrica, manejo del dolor y capacitación en áreas no clínicas, como investigación y enseñanza. Habrá un mayor énfasis en temas de ciencia básica y capacitación para realizar una mayor variedad de técnicas anestésicas, por ejemplo, bloqueos de plexos y monitoreo invasivo.

La capacitación de categoría C es consistente con los programas de capacitación actuales de anestesiólogos (especialistas en PAP). Esta categoría tiene como objetivo brindar el conocimiento y las habilidades para la provisión de anestesia para una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, incluida la cirugía especializada en pacientes complicados. Se hará hincapié en la medicina perioperatoria, incluida la atención crítica y la atención de subespecialidad avanzada que no está incluida en la capacitación de categoría A o B. La capacitación de categoría C incluirá educación adicional en áreas no clínicas, como enseñanza, investigación y liderazgo. También incluirá una cobertura detallada de temas de ciencias básicas y una amplia gama de técnicas anestésicas, por ejemplo, intubación con fibra óptica despierto y ventilación de 1 pulmón.

Además de la categorización de las competencias, la ATF brindará orientación sobre importantes consideraciones de capacitación, como los criterios de ingreso, la duración y la evaluación. Estas áreas son potencialmente complejas, y planeamos delinear una lista de factores que deben considerarse durante el desarrollo del programa local en lugar de producir un conjunto de recomendaciones rígidas.

CONTROVERSIAS Y POSIBLES OBSTÁCULOS

Será necesario abordar una serie de cuestiones durante el desarrollo del ATF. La definición de un nivel mínimo de formación (categoría A) es un reto. En nuestra opinión, este nivel de capacitación debe corresponder con los conocimientos y habilidades para la provisión segura de anestesia para procedimientos quirúrgicos esenciales y de emergencia (según lo definido por LCoGS y Prioridades de Control de Enfermedades, tercera edición) en un hospital de primer nivel. Sin embargo, la anestesia para estos procedimientos puede variar considerablemente en complejidad. Algunos pacientes que se presentan en un centro quirúrgico de primer nivel pueden requerir un procedimiento quirúrgico relativamente simple pero estar muy mal, por ejemplo, una mujer con eclampsia que requiere una cesárea de emergencia o un paciente con lesiones múltiples que requiere una laparotomía. En algunas instalaciones remotas,14 Esta paradoja destaca la necesidad de que la capacitación de categoría A sea lo suficientemente integral para que los proveedores de anestesia puedan manejar una variedad de procedimientos quirúrgicos comunes, reconocer sus limitaciones y poder identificar, estabilizar y transferir pacientes complicados si es posible en el local. entorno de atención de la salud. La paradoja también destaca el valor potencial de un modelo de atención compartida, mediante el cual los proveedores de anestesia con diferentes niveles (categorías) de capacitación pueden trabajar juntos de manera complementaria para brindar una gama más amplia de servicios de anestesia.

Si bien un modelo de atención compartida podría ofrecer muchas ventajas, el diseño del ATF debe asumir que los NPAP o los PAP no especializados que trabajan en hospitales quirúrgicos de primer nivel pueden tener que ejercer de forma independiente. La supervisión de los anestesiólogos puede ser remota o estar ausente, 1 , 4 y, por lo tanto, la capacitación de categoría A debe ser lo suficientemente completa para equipar a los proveedores con las competencias para practicar solos en dicho entorno. No apoyamos un nivel más bajo de capacitación debido al impacto potencial en la seguridad del paciente y el riesgo de que los gobiernos u otras organizaciones malinterpreten un nivel más bajo de capacitación como el estándar mínimo predeterminado para todos los proveedores de anestesia.

Es posible que el ATF no se alinee completamente con los programas de capacitación existentes. Es importante señalar que la ATF estará dirigida principalmente al desarrollo de nuevos programas de capacitación en anestesia; no pretende suplantar los programas existentes que están funcionando bien. También prevemos que la mayoría de los programas existentes encajarán ampliamente dentro de nuestras categorías de capacitación propuestas. Por ejemplo, la Federación Internacional de Enfermeras Anestesistas (IFNA) ha elaborado currículos detallados para los programas de Certificado y Maestría, 15 y el contenido de estos programas podría encajar ampliamente dentro del alcance de la capacitación de categoría B.

Algunos anestesiólogos y sus sociedades profesionales abogan por la provisión de anestesia solo por anestesiólogos. La ATF ofrecerá opciones para categorías de capacitación y no dictará un modelo particular de atención. Es vital que los diferentes países determinen sus propios modelos de atención anestésica, y defendemos que las sociedades nacionales de anestesiólogos deberían desempeñar un papel de liderazgo en este proceso. El modelo elegido dependerá de los requisitos y recursos de la fuerza laboral local y, en muchos entornos, es probable que sea apropiado un modelo de atención compartido. También argumentamos que, cuando se utiliza un modelo de proveedores mixtos, debe haber coordinación de programas de capacitación y un enfoque de equipo para brindar atención al paciente.

Un mayor desarrollo de la ATF requerirá la participación de partes interesadas clave no anestesiólogas, incluidas la IFNA y las organizaciones quirúrgicas; esto será vital si se quiere que el ATF sea aceptado como una herramienta para la planificación de la fuerza laboral y el desarrollo de programas de capacitación. Nuestra intención es que la ATF fomente el diálogo y la colaboración que mejoren la calidad de los programas de capacitación en todo el mundo.

En última instancia, el ATF tendrá valor solo si lo utilizan los anestesiólogos, las organizaciones de proveedores de NPAP, ​​los gobiernos y otras partes interesadas durante la planificación de la fuerza laboral quirúrgica y de anestesia y como una herramienta para el desarrollo de programas de capacitación localmente apropiados. La probabilidad de implementación aumentará si la WFSA involucra a las partes interesadas desde el principio del proceso y continúa abogando por el desarrollo racional y apropiado de la anestesia a nivel de la OMS y del gobierno.

Conclusión:

Faltan anestesiólogos y además están mal distribuidos, Cuantos no se puede determinar, pero tengo la certeza que ni siquiera se está formando la misma cantidad de especialistas que los que dejan, se forman menos de doscientos anestesistas por año, la calidad no debe bajar por ninguna estrategia implementada, las soluciones pasan por aumentar la cantidad de anestesistas en formación, en función del crecimiento de las intervenciones (considerando las postergaciones encubiertas por falta de anestesistas) y los que dejan la profesión, enferman, requieren licencias o emigran, hagamos algo ante que las carencias genere problemas de accesibilidad, que cobren vidas injustamente, por la inacción, y la inobservancia, este es un tema para abordar, sin prejuicios, con respeto, y buscando la equidad. Este problema va a estallar, ni la confrontación, ni las soluciones individuales, un acercamiento a una posición de equidad y no de sostenimiento de privilegios, olvidándose de lo más importante, los pacientes.

Destacada

Odias tu mascarilla, hay esperanza.

Posteo tomado de la revista Science.

William Lindsley, del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional, utiliza cabezas de maniquí para probar máscaras. 
Esta configuración simula un salón de clases. 
INSTITUTO NACIONAL PARA LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Todas las máscaras ayudan, enfatiza Lindsley: «Los dos conceptos erróneos más grandes son que no funcionan y que son mágicos y que estás protegido, pase lo que pase». Pero los pañuelos son «terribles» tanto para filtrar el aire inhalado como para capturar aerosoles cuando las personas exhalan y tosen, encontró el estudio. Los paños, las polainas para el cuello y las máscaras médicas son mucho mejores, pero aún palidecen en comparación con las máscaras N95 aprobadas por NIOSH. (En Europa, el equivalente de N95 se conoce como máscaras FFP2).

Cada uno de los finalistas del desafío BARDA ofrece mejoras únicas. En el caso de Airgami, la belleza es importante, dice Gordon, un ingeniero eléctrico e informático, pero esa no es la razón por la que él y Xiao ingresaron al campo. Su búsqueda comenzó mucho antes de la pandemia, cuando se mudaron a Suzhou, China, en 2011 para el nuevo trabajo de Xiao. La contaminación allí era horrible, y las máscaras N95 que habían traído, hechas por 3M para trabajadores de la construcción, no le quedaban bien a su hijo pequeño. “Inmediatamente comencé a cortar máscaras 3M y pegarlas y engraparlas solo para encogerlas y adaptarlas a él”, dice Gordon. “Tengo que darle [al] niño aire limpio. Muy, muy simple”, dice.

Richard Gordon y Min Xiao decidieron desarrollar una nueva máscara facial después de que no pudieron encontrar una buena para proteger a su pequeño hijo de la contaminación del aire. “Pensé que las máscaras eran un horror total”, dice Gordon. 

El problema de su hijo, junto con la incomodidad y los problemas de ajuste que tenía con sus propias cubiertas faciales, llevó a Gordon a dedicarse a diseñar una mejor máscara después de que la familia se mudó de regreso a los Estados Unidos en 2015. Se topó con un espectáculo de origami, Above the Fold , que tenía una pieza «alucinante» del físico Robert Lang, un matemático y artista de origami de renombre mundial. El Airgami es un giro en un popular diseño de origami, la bola mágica, también conocida como huevo de dragón, cortada por la mitad, lo que crea un gran espacio para respirar y se ajusta perfectamente a la cara. El interior de tres capas de polipropileno tiene una carga electrostática para atrapar partículas, el corazón de la tecnología N95. La máscara es reutilizable, se puede enjuagar o desinfectar con calor y viene en cuatro tamaños diferentes y varios estampados coloridos., incluyendo arcoíris y camuflaje. Lang, que ahora está en la junta de Air99, ayudó a Gordon a crear un programa de computadora para automatizar el plegado.

Aun así, cada máscara debe ensamblarse a mano y se vende por $ 29.99. Pero Gordon dice que la oferta no puede satisfacer la demanda. “El mundo está inundado de máscaras de $1.50 y no hay forma de que compitamos, pero todas son feas y no necesariamente quedan bien”, dice Gordon, quien espera reducir el precio con más automatización.

Otro finalista, PerfectFit Mask de Amazon , también usa un diseño de origami y viene en varios patrones y tamaños. Una empresa llamada 4C Air , cofundada por el físico y premio Nobel Steven Chu, fabrica la máscara transparente BreSafe, cuyo objetivo es mejorar las conversaciones enmascaradas al permitir que un oyente vea los labios del hablante. La máscara AtmoBlue de cubierta dura , fabricada por Blue Sky Labs, tiene ventiladores incorporados que soplan el aire entrante a través de filtros absorbentes de partículas de alta eficiencia y un sensor que monitorea la calidad del aire en busca de contaminación. El grupo de Georgetown desarrolló espumas metálicas nanoporosas que son filtros extraordinariamente eficientes, ultraligeras y, además, reutilizables.

Levi Strauss tomó un rumbo diferente: su máscara, el velo, ofrece protección de nivel N95 con un diseño simple que cualquier fabricante de prendas puede producir con tijeras y una máquina de coser, y luce el logotipo mundialmente famoso de la marca para mayor frescura. Incluso hay una cubierta facial especialmente para niños pequeños hecha por PaciMask que permite a los padres colocar un chupete y presenta personajes de dibujos animados, animales y naves espaciales. (Su eslogan: «¡Es solo una máscara, bebé!»)

La prueba estándar N95 de NIOSH evalúa la eficiencia de filtración de las máscaras exponiéndolas a cloruro de sodio en aerosol y midiendo la cantidad que pasa. Una calificación N95 significa que una máscara filtra al menos el 95 % de las partículas «no aceitosas» (de ahí la N). Pero para el desafío BARDA, NIOSH ideó pruebas adicionales. “Tenemos que pensar realmente en la innovación de las pruebas”, dice el químico físico Sandeep Patel, quien dirige la división BARDA que supervisa el desafío. Reconociendo que el ajuste de la máscara depende de la forma de la cara, por ejemplo, los investigadores diseñaron cinco formas de cabeza de maniquí de diferentes tamaños, basadas en las caras de casi 4000 personas. El desafío de la máscara alienta a los participantes a proporcionar análisis de cómo sus máscaras se ajustan a las versiones digitales de las cinco.

https://players.brightcove.net/53038991001/a7scWzO7u_default/index.html?videoId=6306346507112

El especialista en dinámica de fluidos Matthew Staymates utiliza imágenes schlieren para capturar cómo escapa el aire de las máscaras. Este video muestra a Staymates desenmascarados, debidamente enmascarados y debajo de la nariz. 

El especialista en dinámica de fluidos del NIST, Matthew Staymates , también evaluará a los finalistas en busca de fugas con imágenes de Schlieren, que utiliza lentes y espejos para visualizar los cambios en la temperatura del aire. Staymates combina esto con cámaras de video de alta velocidad, lo que le permite capturar el aire que escapa de los bordes de las máscaras cuando las personas respiran. El mayor desafío al que se enfrentan los fabricantes de máscaras no son los materiales nuevos, sino el diseño, dice Staymates. “Podemos hacer telas que tengan una eficiencia de filtración asombrosa, y el N95 es un gran ejemplo”, dice, pero “¿cómo podemos ser inteligentes en el diseño de formas que realmente puedan sellar bien para que mis anteojos no se empañen?”

Gordon y Xiao ven un futuro brillante para su empresa incluso después de que termine la pandemia. “Comenzamos como una máscara antipolución y creo que sigue siendo el negocio principal”, dice Xiao. Aún así, COVID-19, y convertirse en finalista de BARDA, le ha dado a la compañía un impulso que nunca imaginaron, dice Gordon: «La pandemia fue la mayor campaña de concientización de marketing de toda la historia».

Destacada

Secuelas e inmunidad Covid 19

Un estudio longitudinal de las secuelas e inmunidad de COVID-19: hallazgos basales

Dr. Michael C. Sneller,   C. Jason Liang, PhD,   Dr. Adriana R. Marques.

Una proporción sustancial de personas que desarrollan COVID-19 informan síntomas persistentes después de una enfermedad aguda. Varios mecanismos fisiopatológicos se han implicado en la patogénesis de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC).

Objetivo:

Caracterizar secuelas médicas y síntomas persistentes después de la recuperación de COVID-19 en una cohorte de sobrevivientes y controles de la enfermedad.

Diseño:

Estudio de cohortes. (ClinicalTrials.gov: NCT04411147)

Ajuste:

Centro Clínico de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Maryland.

Participantes:

Los adultos autorreferidos con infección por SARS-CoV-2 documentada en laboratorio que tenían al menos 6 semanas desde el inicio de los síntomas se inscribieron independientemente de la presencia de PASC. Un grupo de control incluyó personas sin antecedentes de COVID-19 o evidencia serológica de infección por SARS-CoV-2, reclutadas independientemente de su estado de salud actual. Ambos grupos se inscribieron durante el mismo período y desde la misma área geográfica.

Medidas:

Todos los participantes tuvieron las mismas evaluaciones independientemente de la presencia de síntomas, incluido el examen físico, las pruebas de laboratorio y los cuestionarios, las pruebas de función cognitiva y la evaluación cardiopulmonar. Un subconjunto también se sometió a evaluaciones inmunológicas y virológicas exploratorias.

Resultados:

Se inscribieron 189 personas con COVID-19 documentadas en laboratorio (12% de las cuales fueron hospitalizadas durante una enfermedad aguda) y 120 participantes de control con anticuerpos negativos. En el momento de la inscripción, los síntomas consistentes con PASC fueron reportados por el 55% de la cohorte COVID-19 y el 13% de los participantes de control. Se observó un mayor riesgo de PASC en mujeres y aquellas con antecedentes de trastorno de ansiedad. Los participantes con hallazgos que cumplían con la definición de PASC informaron una menor calidad de vida en las pruebas estandarizadas. Los hallazgos anormales en el examen físico y las pruebas de diagnóstico fueron poco frecuentes. Los niveles de anticuerpos neutralizantes a la proteína espiga fueron negativos en el 27% de la cohorte covid-19 no vacunada y en ninguna de la cohorte covid-19 vacunada. Los estudios exploratorios no encontraron evidencia de infección viral persistente, autoinmunidad o activación inmune anormal en participantes con PASC.

Limitaciones:

La mayoría de los participantes con COVID-19 tenían una enfermedad aguda de leve a moderada que no requirió hospitalización. La prevalencia de PASC reportada probablemente fue sobreestimada en esta cohorte porque las personas con PASC pueden haber estado más motivadas para inscribirse. El estudio no captó el PASC que se resolvió antes de la inscripción.

Conclusión:

Se observó una alta carga de síntomas persistentes en personas después de COVID-19. La evaluación diagnóstica extensa no reveló ninguna causa específica de los síntomas reportados en la mayoría de los casos. Los niveles de anticuerpos fueron muy variables después de COVID-19.

Hallazgos clínicos y de laboratorio

Los participantes en el grupo de COVID-19 informaron más síntomas que los del grupo de control. La Tabla 2 enumera la prevalencia de síntomas específicos reportados en ambos grupos. Para los participantes con PASC, la mediana del número de síntomas fue de 2 (IQR, 1 a 4). Los PASC más frecuentes fueron fatiga, disnea, parosmia, deterioro de la concentración, dolor de cabeza, deterioro de la memoria, insomnio, malestar torácico y ansiedad.

Tabla 2. Síntomas seleccionados, hallazgos físicos, cuestionarios y resultados de pruebas cognitivas

Tabla 2.

Los hallazgos anormales en el examen físico fueron menos comunes que los síntomas informados y no se correlacionaron con la presencia de síntomas específicos en ninguno de los grupos (Tabla 2; Sección 2.1 del Suplemento 2). La única diferencia significativa en los hallazgos físicos entre los grupos fue la proporción de participantes con hallazgos musculoesqueléticos anormales (8% en el grupo de COVID-19 vs. 1% en el grupo de control; odds ratio [OR], 10,95 [IC del 95%, 1,66 a 464,39]; P = 0,004; P ajustado = 0,014). Los hallazgos musculoesqueléticos anormales más comunes en los grupos de COVID-19 y control, respectivamente, fueron roncha, sensibilidad muscular o tendinosa localizada (3% vs. 0,8%); hinchazón ósea unilateral consistente con osteoartritis (1.5% vs. 0%); y cambios postoperatorios (1,0% vs. 0%). Ningún participante en ninguno de los grupos tuvo hallazgos físicos de sinovitis inflamatoria o miositis.

Los niveles plasmáticos de proteína C reactiva, dímero D y biomarcadores de lesión o disfunción cardíaca (troponina I, péptido natriurético de tipo pro-B) y de lesión cerebral (cadena ligera de neurofilamentos) tampoco difirieron significativamente entre los grupos (Tabla 3). Los resultados de las mediciones de laboratorio que evaluaron la función renal, hepática y hematopoyética no revelaron diferencias clínicamente relevantes entre los grupos (Tabla 1 del Suplemento 2).

Tabla 3. Resultados seleccionados de pruebas de laboratorio y diagnóstico*

Tabla 3.

La prevalencia de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y anticuerpos anticardiolipina no difirió significativamente entre los grupos (Tabla 3). Ningún participante en ninguno de los grupos que dio positivo para un autoanticuerpo tuvo hallazgos clínicos o de laboratorio compatibles con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, artritis reumatoide o eventos trombóticos.

La proporción de participantes con hallazgos anormales en las pruebas de función pulmonar (espirometría, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión) fue similar entre los grupos (Tabla 3). La anomalía más frecuente notificada en ambos grupos fue un defecto leve en la difusión de monóxido de carbono (8% en el grupo COVID-19 y 13% en el grupo control) (Tabla 2 del Suplemento 2).

Se encontraron hallazgos anormales en la ecocardiografía transtorácica en el 17% de los participantes en el grupo COVID-19 frente al 18% en el grupo control (Tabla 3). La anomalía más común reportada en ambos grupos fue el agrandamiento de la cámara (12% en ambos grupos) (Tabla 2 del Suplemento 2).

La distancia media recorrida durante la prueba de caminata estandarizada de 6 minutos fue más corta en el grupo de COVID-19 que en el grupo de control (560 vs. 595 m; diferencia de medias, -24 m [IC, -41 a -7 m]; P = 0,006; P ajustado = 0,021) (Tabla 3). Dos participantes en el grupo de COVID-19 mostraron una disminución en la saturación de oxígeno (5% para ambos) durante la prueba de caminata, al igual que 2 en el grupo de control (7% y 4%).

Además de los procedimientos definidos por el protocolo, se realizaron otras pruebas diagnósticas si estaban clínicamente indicadas para evaluar síntomas específicos. Los resultados de esas pruebas se describen en la sección 2.2 del suplemento 2.

Factores de riesgo y asociaciones con PASC

De los posibles factores de riesgo pre-COVID-19 mostrados en el panel A de la Figura 1, solo el género femenino (OR, 2,34 [IC, 1,25 a 4,41]; P = 0,005; P ajustado = 0,033) y antecedentes autoinformados de trastorno de ansiedad (OR, 2,78 [IC, 1,35 a 5,98]; P = 0,003; P ajustado = 0,027) se asociaron significativamente con un mayor riesgo de PASC.

Figura 1. Factores de riesgo y asociaciones con PASC.6MWT = distancia de prueba de caminata de 6 minutos (en metros); IMC = índice de masa corporal; PCR = proteína C reactiva; TFGe = tasa de filtración glomerular estimada; GAD-2 = Trastorno de ansiedad generalizada-2; SQM = resumen del componente mental; NF-L = cadena ligera de neurofilamentos; NIH = Institutos Nacionales de Salud; PASC = secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2; PCS = resumen del componente físico; PFT = prueba de función pulmonar; PHQ-2 = Cuestionario de Salud del Paciente-2; pro-BNP = péptido natriurético de tipo pro-B; SF-36 = Breve Formulario-36 Encuesta de Salud (versión 2). Un. Odds ratios con IC del 95% que cuantifican las asociaciones univariadas entre las características pre-COVID-19 y la presencia de cualquier PASC en la visita de referencia. Los trastornos del estado de ánimo incluyen el trastorno bipolar y la depresión. B. Odds ratios con IC del 95% que cuantifican las asociaciones univariadas entre los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas en la visita basal y la presencia de cualquier PASC. C. Odds ratios con IC del 95% que cuantifican las asociaciones univariadas entre las puntuaciones en las encuestas de salud completadas por los participantes en la visita inicial y la presencia de PASC.

Se encontraron asociaciones mínimas o nulas entre los resultados de las pruebas diagnósticas y la presencia de PASC (Figura 1B). La distancia recorrida en 6 minutos, un resultado anormal de la prueba de función pulmonar o un ecocardiograma anormal no se asociaron significativamente con la presencia de PASC (Figura 1B) o la presencia de síntomas cardiopulmonares persistentes (disnea, dolor torácico, tos, palpitaciones), síntomas neurológicos (deterioro de la concentración, deterioro de la memoria, dolor de cabeza, parosmia, parestesia) o fatiga (Figura 2 del Suplemento 2 ). Los biomarcadores de laboratorio de inflamación (proteína C reactiva, dímero D) y daño tisular específico de órganos (péptido natriurético de tipo pro-B, troponina I, cadena ligera de neurofilamentos, tasa de filtración glomerular estimada) tampoco se asociaron significativamente con PASC o con fatiga persistente, síntomas cardiopulmonares o síntomas neurológicos (Figura 1B; Figura 2 del Suplemento 2).

Pruebas neurocognitivas y encuestas de salud

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en las puntuaciones de NIH Toolbox para la velocidad de procesamiento, la memoria episódica y el funcionamiento ejecutivo (Tabla 3). Las puntuaciones de rendimiento para los 3 dominios de NIH Toolbox no se asociaron significativamente con PASC o con fatiga persistente, síntomas neurológicos o síntomas cardiopulmonares (Figura 1B; Figura 2 del Suplemento 2).

La calidad de vida se evaluó mediante las puntuaciones de los componentes de salud física y mental SF-36. Las puntuaciones fueron más bajas en los participantes del grupo covid-19 que en el grupo control (Tabla 2). Esta diferencia fue impulsada por los participantes con PASC, que tenían valores significativamente más bajos para las puntuaciones de los componentes de salud física y mental en comparación con aquellos sin PASC (Figura 3 del Suplemento 2). Las puntuaciones más bajas de SF-36 se asociaron con la presencia de PASC (Figura 1C).

Las encuestas GAD-2 y PHQ-2 se utilizaron para detectar los síntomas actuales de ansiedad y depresión, respectivamente. Una puntuación total de 3 o más es un punto de corte recomendado en cada medida para identificar a las personas que justifican una evaluación adicional para la ansiedad generalizada o el trastorno depresivo (16). La proporción de participantes con puntuaciones de ansiedad GAD-2 por encima del punto de corte fue significativamente mayor en el grupo de COVID-19 que en el grupo de control (14% vs. 3%; OR, 6,0 [IC, 1,8 a 31,9]; P < 0,001; P ajustado = 0,004) (Tabla 2). Una puntuación GAD-2 de 3 o superior se asoció significativamente con la presencia de cualquier PASC (OR, 7,97 [IC, 2,23 a 43,62]; P < 0,001; P ajustado = 0,004) (Figura 1C). La proporción de participantes en el grupo de COVID-19 con una puntuación de depresión PHQ-2 por encima del límite también fue significativamente mayor (11% vs. 4%; OR, 3,2 [IC, 1,0 a 13,4]; P = 0,040; P ajustado = 0,087) (Tabla 2); sin embargo, una puntuación PHQ-2 más alta no se asoció significativamente con la presencia de PASC (OR, 1,94 [IC, 0,63 a 6,65]) (Figura 1C).

Estudios inmunológicos y virológicos

Para abordar la posibilidad de que la activación persistente del sistema inmune pueda desempeñar un papel en la patogénesis de PASC, se seleccionaron muestras de plasma de un subgrupo de participantes para el análisis de biomarcadores inflamatorios. Debido a que la vacunación reciente podría afectar los niveles plasmáticos de biomarcadores inflamatorios y confundir la interpretación de los resultados, seleccionamos muestras de un subgrupo de 48 participantes con PASC, 52 sin PASC y 50 participantes de control que no habían recibido una vacuna contra el SARS-CoV-2 antes de la recolección de muestras de sangre. No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en los niveles plasmáticos de proteína inflamatoria-1β de macrófagos, interferón-γ, factor de necrosis tumoral-α, ligando-1 de muerte celular programada, proteína 10 inducida por interferón γ, α del receptor de interleucina-2, interleucina-1β, interleucina-6, interleucina-8, RANTES (regulada en la activación, células T normales expresadas y secretadas) y CD40 (Figura 4 del Suplemento 2). Sí encontramos que los niveles plasmáticos de granzima B fueron más altos en el grupo de COVID-19 (P < 0,001; P ajustado < 0,001) (Figura 2A); sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en los niveles de granzima B entre los participantes con y sin PASC (P = 0,53) (Figura 2A).

Figura 2. Caracterización de parámetros inmunes en participantes del estudio.PASC = secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2; TEM = células T de memoria efectora. Un. Niveles plasmáticos de granzima B entre los participantes del estudio. Los valores de P se calcularon mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. B. Comparación de la frecuencia de CD4 CD25 T++EM células (grupo 6) en la sangre periférica de los participantes del estudio. Los valores de P se calcularon mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. C. Porcentaje de inhibición de la unión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) al dominio de unión al receptor (RBD) del SARS-CoV-2 en sueros de los participantes del estudio, utilizando un ensayo sustituto de unión a anticuerpos neutralizantes (17). La línea discontinua representa el punto de corte del ensayo (30% de inhibición). «No vacunado» se refiere a los participantes que no habían recibido una dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 antes de la inscripción en el estudio, y «vacunado» se refiere a los participantes que habían recibido ≥1 dosis de la vacuna contra el SARS-CoV-2 después de la infección, pero antes de la inscripción en el estudio. Los valores de p se calcularon mediante la prueba tD. Porcentaje de inhibición de la unión del receptor ACE2 a la RBD del SARS-CoV-2 en función del tiempo desde el inicio de los síntomas de COVID-19 hasta la inscripción en el estudio. La línea discontinua representa el punto de corte del ensayo (30% de inhibición).

Se realizó citometría de flujo de alta dimensión en células T de sangre periférica de un subconjunto de 139 participantes no vacunados en el grupo COVID-19 y 78 participantes de control no vacunados para evaluar marcadores fenotípicos de activación de linfocitos T. Las frecuencias de los subconjuntos de linfocitos T CD4 y CD8 no difirieron significativamente entre los grupos (Figura 5 del Suplemento 2). La incrustación estocástica optimizada del vecino distribuido en T y los análisis FlowSOM identificaron 15 grupos distintos de células T (Figura 6 del Suplemento 2). Entre estos, solo la frecuencia del grupo de células T CD4 6, un fenotipo de memoria efector con expresión elevada de CD25, cumplió con los criterios de significación, siendo mayor en el grupo COVID-19 que en el grupo control (P = 0,002; P ajustado = 0,029) (Figura 2B; Figura 6 del Suplemento 2). Sin embargo, no hubo diferencias significativas para esta subpoblación de células T en el grupo covid-19 entre aquellos con y aquellos sin PASC (P = 0,78) (Figura 2B).+++

Para evaluar la evidencia de infección persistente por SARS-CoV-2 en la cohorte covid-19, se analizaron muestras plasmáticas de 125 participantes (63 con PASC y 62 sin) para detectar la proteína nucleocápside del SARS-CoV-2. Un participante sin PASC tuvo un resultado positivo de bajo nivel (10 pg/mL [corte del ensayo, 3 pg/mL]), y un solo participante con PASC tuvo una señal detectable que estaba por debajo de 3 pg/mL. No se detectó ninguna señal en las 121 muestras restantes.

Serologic Testing

All participants were tested for antibodies to the SARS-CoV-2 spike protein using a surrogate neutralizing antibody binding assay (17). For the 142 participants in the COVID-19 group who had not received a SARS-CoV-2 vaccine before the enrollment visit, the median binding inhibition level was 61.5% (IQR, 28.0% to 88.8%), with 39 (27%) participants showing a level below the assay cutoff of 30% (Figure 2C). The percentage binding inhibition in the unvaccinated COVID-19 group did not correlate with time from COVID-19 symptom onset to study enrollment (Spearman correlation, −0.03 [CI, −0.19 to 0.13]; P = 0.71) (Figure 2D).

Forty-seven (25%) of the participants in the COVID-19 group received a SARS-CoV-2 vaccine after infection but before study enrollment, and 35 (29%) control participants were vaccinated before enrollment. The median time from vaccination to the baseline visit was 31 days (IQR, 15.5 to 57 days) in the COVID-19 group and 45 days (IQR, 27 to 94 days) in the control group. For the COVID-19 group, the percentage inhibition value in those who were vaccinated before enrollment was higher than in those who had not been vaccinated (mean difference, 40.3% [CI, 34.8% to 45.6%]; P < 0.001) (Figure 2C). The percentage inhibition was similar between vaccinated participants in the COVID-19 group and vaccinated control participants (mean difference, 2.9% [CI, 0.1% to 5.6%]; P = 0.041) (Figure 2C).

Discussion

In this COVID-19 cohort, 55% of participants reported 1 or more persistent postacute symptoms, such as fatigue, dyspnea, chest discomfort, parosmia, headache, insomnia, memory impairment, anxiety, and concentration impairment. These symptoms are similar to what has been reported in questionnaire-based studies of PASC (3–7). In our cohort, the risk factors for developing PASC were female gender and pre–COVID-19 history of anxiety.

In contrast to other reports describing persistent post–COVID-19 symptoms (3–818), our study used protocol-prespecified diagnostic evaluations that were conducted in all participants. We enrolled persons with a spectrum of initial COVID-19 disease severity and without regard for the presence of PASC. In addition, we concurrently enrolled a control group similar to the COVID-19 group in age and demographic characteristics with no clinical history or serologic evidence of prior SARS-CoV-2 infection. Thus, we were able to compare findings in persons with PASC versus both a control group without evidence of SARS-CoV-2 infection and a COVID-19 group without PASC.

Abnormal findings on physical examination and routine laboratory evaluation were uncommon and occurred with similar frequency in the COVID-19 and control groups. Levels of plasma inflammatory markers, levels of biomarkers for cardiac and central nervous system injury, and presence of select autoantibodies were similar between groups and were not associated with the presence of PASC. Results of pulmonary function testing, 6-minute walk testing, and echocardiograms were normal in the majority of participants in both groups. Mild to moderate abnormalities on pulmonary function testing and echocardiography were detected at a similar frequency in both groups and were not associated with the presence of PASC. No significant differences were found in neurocognitive testing scores between groups, and scores were not associated with PASC or self-reported post–COVID-19 neurocognitive symptoms.

A pesar de los hallazgos en gran medida normales en las pruebas objetivas, la presencia de PASC tuvo un efecto significativo en la salud física y mental autoinformada. Los participantes con PASC informaron una calidad de vida más baja que los participantes con COVID-19 sin PASC o los participantes de control, según lo medido por los componentes de salud mental y física de la Encuesta de Salud SF-36. La ansiedad actual autoinformada, medida por el cuestionario GAD-2, se asoció significativamente con PASC. Este hallazgo sugiere que la ansiedad reportada después de COVID-19 puede reflejar la incertidumbre y la preocupación que sienten las personas que experimentan síntomas persistentes e inexplicables.

La activación inmune aberrante, posiblemente secundaria a la infección persistente por SARS-CoV-2, se ha sugerido como causa de PASC (1920). No se encontró evidencia de infección viral persistente cuando se realizó la prueba del ARN del SARS-CoV-2 en muestras nasofaríngeas y la presencia de proteína nucleocápside viral en el plasma. Estos resultados negativos no pueden descartar una posible infección viral oculta en tejidos profundos a los que no se puede acceder fácilmente. Mediante mediciones de marcadores solubles de inflamación y fenotipado de células T de alta dimensión, no fue posible encontrar evidencia de inflamación sistémica en curso o activación inmune en los participantes del grupo de COVID-19 que tenían PASC. Solo los niveles plasmáticos de granzima B y un subconjunto de linfocitos T CD4 CD25 con un fenotipo de memoria efector aumentaron significativamente en el grupo covid-19 en comparación con los participantes control. Sin embargo, ninguno de estos parámetros difirió significativamente en los participantes con versus sin PASC, lo que sugiere que reflejan la infección reciente por SARS-CoV-2 en lugar de ser un factor en la patogénesis de PASC. Estos hallazgos negativos combinados con la falta de evidencia objetiva de daño tisular o disfunción orgánica en las evaluaciones diagnósticas sugieren que la activación inmune persistente y anormal, si está presente, no está causando daño orgánico continuo en las personas de nuestra cohorte COVID-19.++

La evaluación de anticuerpos neutralizantes mediante un ensayo de inhibición de unión sustituta mostró que 39 de los 142 participantes no vacunados en nuestra cohorte COVID-19 tenían niveles de inhibición de unión por debajo del límite del 30% y, por lo tanto, se considerarían anticuerpos negativos para esta prueba autorizada de uso de emergencia. Los 47 participantes en la cohorte de COVID-19 que fueron vacunados después de la infección pero antes de la inscripción en el estudio mostraron niveles de anticuerpos significativamente más altos que el grupo no vacunado, y todos tenían niveles de inhibición de la unión superiores al 85%. Estos hallazgos indican que puede haber una subpoblación de pacientes recuperados con concentraciones de anticuerpos por debajo de un nivel protector y sugieren que la vacunación después de la infección natural proporciona un aumento significativo en los anticuerpos neutralizantes.

Nuestros resultados tienen varias limitaciones. En primer lugar, la mayoría de los participantes con COVID-19 en nuestro estudio tenían una enfermedad inicial de leve a moderada que no requirió hospitalización. Por lo tanto, nuestros hallazgos pueden no representar el espectro completo y la gravedad de pasC experimentado por las personas con enfermedad grave que requieren hospitalización. En segundo lugar, aunque inscribimos a los participantes independientemente de la presencia de PASC, nuestro estudio probablemente sobreestimó la prevalencia de síntomas persistentes posteriores a COVID-19 porque las personas con PASC probablemente estaban más motivadas para inscribirse. En tercer lugar, los participantes de control no fueron intencionalmente emparejados por edad o género con los participantes con COVID-19. Cuarto, el PASC que se resolvió antes de la inscripción en el estudio no se capturó en nuestra cohorte. Finalmente, este informe contiene datos detallados sobre 189 sobrevivientes de COVID-19, un tamaño de muestra que puede no capturar completamente todos los PASC.

En resumen, estas observaciones iniciales en una cohorte de personas con COVID-19 predominantemente leve a moderada y participantes de control sin evidencia de infección previa por SARS-CoV-2 proporcionan información sobre la naturaleza y la gravedad de PASC. Para los participantes con PASC, una evaluación diagnóstica extensa no reveló una causa de los síntomas reportados en la mayoría de los casos. Los estudios exploratorios no mostraron evidencia de activación inmune sistémica anormal o infección viral persistente en participantes con PASC. La constelación de síntomas subjetivos en ausencia de anomalías objetivas en la evaluación diagnóstica se asemeja a lo descrito con otras enfermedades, incluyendo el síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica (21), los síndromes postinfección descritos después de la resolución de ciertas infecciones virales y bacterianas (22-25), y los trastornos de salud mental como la depresión y la ansiedad (26). La patogénesis de PASC sigue sin estar clara y requiere más estudio.

Destacada

De las 500 empresas más facturación 77 son de salud.

La 68ª edición de Fortune 500 fue lanzada el 23 de mayo. La lista anual de las corporaciones más grandes de los Estados Unidos clasificadas por ingresos para el año fiscal 2021 incluye 77 compañías de atención médica.

Conclusiones clave de la atención médica de la lista más reciente de Fortune:

1. La lista incluye 11 empresas especializadas en instalaciones médicas. De ellos, HCA Healthcare, con sede en Nashville, Tennessee, reina, ocupando el puesto 62 en general con $ 58.75 mil millones en ingresos, un aumento del 14 por ciento año tras año.

2. De las 11 compañías clasificadas especializadas en instalaciones médicas, Surgery Partners, la compañía de instalaciones quirúrgicas con sede en Brentwood, Tennessee, experimentó el mayor crecimiento de ingresos con un 19.6 por ciento por $ 2.22 mil millones.

3. La lista incluye seis compañías de seguros de salud y de atención administrada. UnitedHealth Group ocupa el primer lugar en este grupo, ocupando el quinto lugar en el ranking fortune 500 en general con $ 287.59 mil millones en ingresos, un aumento del 11.8 por ciento año tras año.

4. Quince compañías farmacéuticas y de servicios de salud están clasificadas, con CVS Health liderando este grupo. Ocupa el cuarto lugar en el ranking de Fortune 500 en general con $ 292.11 mil millones en ingresos, un aumento del 8.7 por ciento año tras año.

5. Aquí están las 25 principales compañías de atención médica clasificadas con sus ingresos y el cambio porcentual a los ingresos anuales:

4. Ingresos de CVS Health
2021: $ 292.11 mil millones
Cambio a ingresos: 8.7 por ciento

5. Ingresos de UnitedHealthGroup
2021: $287.59 mil millones
Cambio a ingresos: 11.8 por ciento

9. Ingresos de McKesson
2021: $ 238.22 mil millones
Cambio a ingresos: 3.1 por ciento

10. Ingresos de AmerisourceBergen
2021: $ 213.98 mil millones
Cambio a ingresos: 12.7 por ciento

12. Ingresos de Cigna
2021: $ 174.07 mil millones
Cambio a ingresos: 8.5 por ciento

15. Ingresos de Cardinal Health
2021: $ 162.46 mil millones
Cambio a ingresos: 6.2 por ciento

20. Ingresos de Anthem
2021: $ 138.63 mil millones
Cambio a ingresos: 13.8 por ciento

26. Ingresos de Centene
2021: $ 125.98 mil millones
Cambio a ingresos: 13.4 por ciento

37. Ingresos de Johnson & Johnson
2021: $ 93.77 mil millones
Cambio a ingresos: 13.6 por ciento

40. Ingresos de Humana
2021: $83.06 mil millones
Cambio a ingresos: 7.7 por ciento

43. Ingresos de Pfizer
2021: $ 81.28 mil millones
Cambio a ingresos: 94 por ciento

62. Ingresos de HCA Healthcare
2021: $ 58.75 mil millones
Cambio a ingresos: 14 por ciento

63. Ingresos de AbbVie
2021: $ 56.19 mil millones
Cambio a ingresos: 22.7 por ciento

71. Ingresos de Merck
2021: $ 51.21 mil millones
Cambio a ingresos: 6.7 por ciento

82. Ingresos de Bristol Myers Squibb
2021: $ 46.38 mil millones
Cambio a ingresos: 9.1 por ciento

86. Ingresos de Abbott Laboratories
2021: $ 43.07 mil millones
Cambio a ingresos: 24.5 por ciento

118. Ingresos de Danaher
2021: $ 29.45 mil millones
Cambio a ingresos: 32.2 por ciento

122. Ingresos de Eli Lilly
2021: $ 28.31 mil millones
Cambio a ingresos: 15.4 por ciento

125. Ingresos de Molina Healthcare
2021: $27.77 mil millones
Cambio a ingresos: 43 por ciento

129. Ingresos de Gilead Sciences
2021: $ 27.3 mil millones
Cambio a ingresos: 10.6 por ciento

140. Ingresos de Amgen
2021: $ 25.97 mil millones
Cambio a ingresos: 2.2 por ciento

173. Ingresos de Becton Dickinson
2021: $ 20.24 mil millones
Cambio a ingresos: 18.3 por ciento

181. Ingresos de Tenet Healthcare
2021: $ 19.48 mil millones
Cambio a ingresos: 10.5 por ciento

195. Ingresos de Moderna
2021: $ 18.47 mil millones
Cambio a ingresos: 2,199 por ciento

204. Ingresos de Viatris
2021: $ 17.88 mil millones
Cambio a ingresos: 49.7 por ciento