Destacada

Lo peor esta por venir.

“Lo peor está por venir”, dijo este lunes el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, al hablar de la atmósfera de división política global y de fracturas a nivel político que dificultan el combate de la pandemia.

“Con este tipo de ambiente y condiciones, tememos lo peor”, agregó.

“Han pasado seis meses del brote del nuevo coronavirus y la pandemia está lejos de haberse acabado”, dijo.

Se cumplen 6 meses desde que Conocimos al Covid 19.

Hoy se cumplen seis meses desde que la OMS recibió los primeros informes de un grupo de casos de neumonía por causa desconocida en China.  La OMS ha publicado un cronograma de su respuesta  https://www.who.int/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline. Estos días también han estado marcados por un número récord de nuevos casos a nivel mundial, y varios países han notificado su mayor número de nuevos casos en 24h.

La región de las Américas reportó el 60,9% de los nuevos casos notificados en el mundo y el 68,9% de las muertes reportadas recientemente durante este período de 24 horas.

Nature escribe su último informe de investigación sobre COVID-19 resumiendo los hallazgos más relevantes de estos seis meses  https://www.nature.com/articles/d41591-020-00026-w

Pruebas clínicas

Las pruebas de RT-PCR para la detección viral fueron las primeras pruebas clínicas disponibles, aunque ampliar su producción y disponibilidad ha sido un desafío persistente en muchos países. Avances de pruebas importantes han incluido el desarrollo de protocolos basados en la saliva y isotérmica mediada por bucle protocolos de amplificación para la detección de SARS-CoV-2. Las pruebas serológicas para SARS-CoV-2 recibieron un impulso temprano por el desarrollo y el intercambio de reactivos por el laboratorio Krammer en Mount Sinai , Nueva York.

Tratamiento:

El 22 de marzo, la OMS lanzó SOLIDARITY , un ensayo global de cuatro terapias: el inhibidor de la ARN polimerasa remdesivir, cloroquina e hidroxicloroquina ( este brazo ahora se ha detenido ), la combinación de inhibidor de la proteasa del VIH lopinavir y ritonavir (los resultados hasta ahora no son alentadores ) y lopinavir-ritonavir más interferón beta (que ha demostrado una reducción de la eliminación del virus y un alivio de los síntomas en un ensayo abierto ). Al momento de escribir este artículo, se ha demostrado que dos medicamentos son efectivos en ensayos clínicos, remdesivir y la corticosteroide dexametasona. En ensayos de control aleatorio, remdesiviracortó la duración de la hospitalización , pero no tuvo un impacto significativo en la mortalidad; la dexametasona redujo significativamente la mortalidad en pacientes que requieren oxígeno suplementario.

Patogénesis

Si bien el agente infeccioso se identificó rápidamente, la comprensión de la patogénesis de COVID-19 ha resultado mucho más difícil. Aunque la insuficiencia respiratoria sigue siendo la característica clínica grave más frecuente de COVID-19, los informes han relacionado la infección por SARS-COV-2 con la coagulopatía y la enfermedad vascular , defectos neurológicos (predominantemente pérdida de sabor y olfato ), enfermedad renal , accidente cerebrovascular en jóvenes , Kawasaki similar al síndrome en niños y una variedad de otras afecciones. El riesgo de COVID-19 grave claramente no se distribuye de manera uniforme, con la edad como el factor de riesgo más importante y una clara mayor susceptibilidad en los hombres . Un semental de asociación de todo el genomay también ha mostrado un vínculo entre los grupos sanguíneos ABO y el COVID-19 severo, con el tipo de sangre A que confiere una mayor susceptibilidad y el tipo de sangre O que confiere protección moderada. La hipertensión y la diabetes siguen siendo las comorbilidades más importantes. Varios estudios han encontrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II comúnmente utilizados no tienen un efecto negativo en los resultados de los pacientes con COVID-19 .

Nuestro conocimiento del tropismo tisular del SARS-CoV-2 también se está expandiendo rápidamente , y está claro que los tipos de células fuera del sistema respiratorio pueden infectarse, particularmente en el epitelio intestinal . El papel de la infección por SARS-CoV-2 en diferentes tejidos durante la patogénesis de COVID-19 es una pregunta clave abierta. También se están realizando esfuerzos para comprender los componentes inmunes innatos de la resistencia al SARS-CoV-2, incluidas las encuestas genéticas sobre el papel de las inmunodeficiencias primarias.

Inmunidad

Las preguntas fundamentales sobre la inmunidad al SARS-CoV-2 permanecen. Quizás el principal de estos son los correlatos inmunes de protección y la duración de la inmunidad. El vínculo más constante con los niveles séricos altos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 ha sido con la gravedad de la enfermedad, y un estudio reciente ha encontrado una caída significativa en los niveles de anticuerpos específicos después de tres meses . La inmunidad de las células T al SARS-CoV-2 también apenas comienza a entenderse, y hay algunos indicios de que la inmunidad de las células T con reactividad cruzada a otros coronavirus puede ser relativamente frecuente.

Transmisión

La susceptibilidad de los niños a la infección por SARS-CoV-2 y su papel en la transmisión siguen siendo objeto de debate, particularmente en el contexto de discusión sobre la eficacia de las medidas de cierre de la escuela . Un estudio ampliamente publicitado de la Escuela de Salud Pública Chan de Harvard predijo que ” el distanciamiento social prolongado o intermitente puede ser necesario en 2022″ , y el modelado sugiere que los efectos de la variación climática estacional en la transmisión del SARS-CoV-2 no serán suficientes para detener el COVID -19 pandemia. Varios estudios ahora intentan desentrañar la eficacia del bloqueo, aislamiento social, uso de máscaras, seguimiento de contactos y otras intervenciones no farmacológicas en el contenido de COVID-19. La pregunta inminente en la epidemiología de COVID-19 es sin duda la existencia, el momento y la gravedad de una segunda ola putativa. Si llega esta ola, la enfrentaremos armados con una impresionante cantidad de conocimientos científicos básicos, un conjunto de herramientas y prácticas que van desde el posicionamiento propenso de los pacientes hasta enfoques farmacológicos de vanguardia y la esperanza de políticas públicas de salud responsables.

La revista nature publicó el estudio realizado en el municipio italiano de Vo en dos puntos diferentes de la epidemia. En particular, el 42,5% de las infecciones confirmadas por SARS-CoV-2 detectadas en las dos encuestas fueron asintomáticas (es decir, no tenían síntomas en el momento de las pruebas de hisopo y no presentaron síntomas después). Los autores no encontraron ninguna diferencia estadísticamente significativa en la carga viral de las infecciones sintomáticas frente a las asintomáticas  https://www.nature.com/articles/s41586-020-2488-1

El CDC informan de los datos recopilados a través de una encuesta telefónica multiestatal de 350 pacientes hospitalizados adultos y pacientes ambulatorios que dieron positivo para la infección por SARS-CoV-2. Sólo el 46% reportó contacto reciente con un paciente COVID-19. La mayoría de los contactos de los participantes fueron un miembro de la familia (45%) o un colega de trabajo (34%). Sólo el 17% fue capaz de teletrabajar.  Aproximadamente un tercio informó que no habían regresado a la salud basal en la fecha de la entrevista 14-21 días después de dar positivo.  https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6926e3-H.pdf

El número de infecciones por coronavirus en muchas partes de los Estados Unidos es más de 10 veces mayor que la tasa reportada, según datos de encuestas de anticuerpos publicadas por los CDC. La encuesta incluye a personas a las que se le tomaron muestras de sangre (marzo-abril) por razones no relacionadas con COVID-19, en 10 sitios/estados. Los resultados oscilaron entre el 7% para nyc y el 1,85% para Utah. Los CDC planean repetir las encuestas en todas las regiones para ver cómo cambia la prevalencia con el tiempo.  https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/commercial-lab-surveys.html

Vacunas candidatas

En abril, se estaban realizando ensayos en humanos para varios candidatos a vacunas, incluidos enfoques establecidos como preparaciones inactivadas de SARS-CoV-2 , así como estrategias más recientes como ARN y productos derivados de adenovirus . Los primeros resultados sobre seguridad e inmunogenicidad ya están disponibles para algunos de estos, con Moderna anunciando que su vacuna RNA SARS-CoV-2 indujo una respuesta de anticuerpos específica en los ensayos de fase I , y CanSino también muestra la inducción de anticuerpos específicos por su vacuna basada en adenovirus. La inmunización pasiva también se está llevando a cabo por diversos medios, incluido plasma convalesciente , suero hiperinmune preparaciones y el desarrollo de anticuerpos monoclonales específicos de SARS-CoV-2 .

Destacada

Eliminación del virus en las secreciones y transmisión de la enfermedad. Seroconversión. Inmunidad por Linfocitos T.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular universidad ISALUD.

La incertidumbre nos impulso a realizarnos muchas preguntas en este corto tiempo en que cambió radicalmente nuestras vidas profesionales. Donde el mundo se puso en pausa, y el equipo de gestión ampliado, a trabajar todos los días sin horarios. Preocupados, motivados por estar a la altura de las circunstancias e intentar estar un paso adelante. A medida que fuimos conociendo pacientes, sorprendiéndonos con la presentación clínica, la poca correlación de algunos conceptos sostenidos y la aparición de una reacción inflamatoria que cambia el curso de la enfermedad entre el séptimo y décimo día, por las tormentas citokínicas, que intentamos bloquear sin mucho éxito. Pero para contener la transmisión, evitar o alejar la posibilidad del contagio, es que nos preguntamos desde que momento el paciente es capaz de contagiar, entonces los trabajos que avalan el concepto para generar una base de investigación de rastreos, dice que 48 hs antes de iniciado los síntomas el paciente es capaz de contagiar.

Pero ¿Qué síntomas?, ¿Cuándo efectivamente empezaron?, ¿Cuándo se hisopó es el día de comienzo? o antes. Muchos de los pacientes que vimos tenían síntomas varios días antes. Entonces esa línea de tiempo se desplaza hacia el pasado.

El rastreo, decidimos de contactos debe empezar 48 hs del comienzo de los síntomas. Esto lo debe analizar el equipo responsable.

Para sostener ese concepto se han analizado varios trabajos que sostienen: Hay una necesidad urgente de información sobre la replicación de virus, inmunidad e infectividad en sitios específicos del cuerpo (Secreciones nasales, expectoración, garganta, orina, materia fecal).

Este primer trabajo informa cultivos virológicos detallados de nueve casos de COVID-19 que proporciona prueba de replicación activa del virus en los tejidos del tracto respiratorio superior.

El desprendimiento de virus faríngeos fue muy alto durante la primera semana de síntomas, con un pico de 7,11 x 108 Copias de ARN por hisopo de garganta el día 4. El virus se aisló fácilmente de muestras derivadas de la garganta o el pulmón, pero no de muestras de heces, a pesar de las altas concentraciones de ARN virus. Las muestras de sangre y orina nunca arrojaron virus. La replicación activa en la garganta se confirmó por la presencia de intermedios de ARN replicativo viral en las muestras de faringe. Constantemente detectamos poblaciones de virus de secuencia distinta en muestras de garganta y pulmón de un paciente, lo que demuestra la replicación independiente.

El desprendimiento de ARN viral del esputo sobrevivió al final de los síntomas. La seroconversión se produjo después de 7 días en el 50% de los pacientes (y para el día 14 en todos los pacientes), pero no fue seguida por una rápida disminución de la carga viral. COVID-19 puede presentarse como una enfermedad leve del tracto respiratorio superior que ocurrió entre el día 7 y 10 de comenzado los síntomas. La confirmación de la replicación activa del virus en las vías respiratorias superiores tiene implicaciones para la contención de COVID-19. (Nature volume 581, pages465–469)

Fig. 1: patrones de eliminación viral en muestras agregadas.

Las altas cargas virales y el aislamiento exitoso de los hisopados tempranos de la garganta sugirieron una posible replicación del virus en los tejidos del tracto respiratorio superior. Para obtener pruebas de replicación activa del virus en ausencia de histopatología, realizamos pruebas RT-PCR para identificar los ARNm subgénero virales directamente en muestras clínicas (Código de datos extendidos 1). El ARNm subgenómico viral se transcribe únicamente en las células infectadas y no se empaqueta en viriones, por lo que indica la presencia de células infectadas activamente en las muestras.  Se compararon los niveles de ARNm subgenómico viral con el ARN genómico viral en la misma muestra. En las muestras de esputo tomadas el día 4 al día 9, durante las cuales la replicación activa en el esputo fue obvia en todos los pacientes según los cursos de carga viral longitudinal (como se describe en ‘Carga viral, respuesta de anticuerpos y curso clínico’), las proporciones de ARNm subgenómico normalizado medio por genoma eran de aproximadamente 0,4% (Fig. 1g). Se produjo una disminución desde el día 10 hasta el día 11. En los hisopos de garganta, todas las muestras tomadas hasta el día 5 estaban en el mismo rango, mientras que ningún ARNm subgenómico era detectable en hisopos a partir de entonces.

Juntos, estos datos indican la replicación activa de SARS-CoV-2 en la garganta durante los primeros cinco días después de la aparición de los síntomas.  No se obtuvieron indicios (o sólo mínimos) de replicación en las heces por el mismo método

Otro artículo afirma que: patrones temporales de eliminación viral en 94 pacientes con COVID-19 confirmados por laboratorio y perfiles de infecciosidad COVID-19 modelados a partir de una muestra separada de 77 pares de transmisión entre infectado-contagiado. Observamos la carga viral más alta en hisopos de garganta en el momento de la aparición de los síntomas, y deducimos que la infecciosidad alcanzó su punto máximo en o antes de la aparición de los síntomas.

Estimaron que el 44% (intervalo de confianza del 95%, del 25-69 %) de casos secundarios se infectaron durante la etapa presintomática de los casos de índice, en entornos con agrupación en clústeres domésticos sustanciales, búsqueda activa de casos y cuarentena fuera del hogar. Las medidas de control de la enfermedad deben ajustarse para tener en cuenta la probable transmisión presintomática sustancial.

La variación entre individuos y las cadenas de transmisión se resume en la distribución del período de incubación y la distribución del intervalo de serie, respectivamente. Si el intervalo de serie medio observado es más corto que el período medio de incubación observado, esto indica que puede haber ocurrido una parte significativa de la transmisión antes de que las personas infectadas hayan desarrollado síntomas. Una transmisión presintomática significativa probablemente reduciría la eficacia de las medidas de control iniciadas por la aparición de síntomas, como el aislamiento, el rastreo de contactos y la mejora de la higiene o el uso de máscaras faciales para personas sintomáticas.

Se utilizó información detallada sobre la sincronización de los inicios de síntomas en los pares de transmisión para inferir el perfil infeccioso de COVID-19. Mostramos un potencial de transmisión sustancial antes de la aparición de los síntomas. Cabe destacar que la mayoría de los casos se aislaron después de la aparición de los signos, lo que previnieron cierta transmisión presintomática.

Se han estimado proporciones aún más altas de transmisión presintomática del 48% y del 62% para Singapur y Tianjin, donde se implementó la constatación activa de casos. En los lugares con búsqueda activa de casos tenderían a tener una mayor proporción de transmisión presintomática, principalmente debido a la cuarentena rápida de contactos cercanos y aislamiento, reduciendo así la probabilidad de propagación secundaria más adelante en el curso de la enfermedad.

En una epidemia en rápida expansión en la que el rastreo/cuarentena de contactos y tal vez incluso el aislamiento ya no son factibles, o en lugares donde los casos no están aislados fuera del hogar, debemos observar una menor proporción de transmisión presintomática.

Este análisis sugiere que el desprendimiento viral puede comenzar de 2 a 3 días antes de la aparición de los primeros síntomas. Después de la aparición de los síntomas, las cargas virales disminuyeron monotónicamente.

Otro estudio de Wuhan informó que el virus se detectó durante una mediana de 20 días (hasta 37 días entre los sobrevivientes) después de la aparición de los síntomas10, pero la infecciosidad puede disminuir significativamente 8 días después de la aparición de los síntomas, ya que el virus vivo ya no podría ser cultivado (según Wolfel y sus colegas). Juntos, estos resultados respaldan nuestros hallazgos de que el perfil infeccioso puede parecerse más al de la gripe que al SARS 1 (Fig. 1a),aunque no teníamos datos sobre el cultivo viral antes del inicio de los síntomas. Nuestros resultados también están respaldados por informes de transmisión asintomática y presintomática.

Sobre la transmisión en los casos asintomático se tienen más dudas porque no existen seguimiento para ver el comportamiento de la eliminación viral y la generación de anticuerpos.

Inmunidad celular por linfocitos T:

¿Esta sería la explicación a que por seroconversión no se demostró efecto rebaño en el estudio realizado en España?.

¿Entonces la hipótesis de los científicos italianos sobre que el virus perdió contagiosidad estaría explicado por esto?

Otro aspecto que surge como indispensable para responder sobre la respuesta inmunitaria es el comportamiento de la inmunidad celular por linfocitos T. Tal vez esto pueda explicar porque hay menor tasa de seroconversión de la esperada como se investigó en el Hospital de Karolinska

Una nueva investigación del Instituto Karolinska y del Hospital Universitario Karolinska muestra que muchas personas con COVID-19 leve o asintomática demuestran la llamada inmunidad mediada por células T al nuevo coronavirus, incluso si no han dado positivo para detectar anticuerpos. Según los investigadores, esto significa que la inmunidad pública es probablemente mayor de lo que sugieren las pruebas de anticuerpos. El artículo pronto estará disponible gratuitamente en el servidor bioRxiv y se ha presentado para su publicación en una revista científica.

“Los linfocitos T son un tipo de glóbulos blancos que están especializados en el reconocimiento de células infectadas por virus, y son una parte esencial del sistema inmunitario”, dice Marcus Buggert, profesor asistente en el Centro de Medicina Infecciosa, Instituto Karolinska, y uno de los principales autores del artículo. “Los análisis avanzados ahora nos han permitido mapear en detalle la respuesta de las células T durante y después de una infección COVID-19. Nuestros resultados indican que aproximadamente el doble de personas han desarrollado inmunidad a las células T en comparación con aquellos en los que podemos detectar anticuerpos”.

En el presente estudio, los investigadores realizaron análisis inmunológicos de muestras de más de 200 personas, muchas de las cuales presentaban síntomas leves o no de COVID-19. El estudio incluyó pacientes hospitalizados en el Hospital Universitario Karolinska y otros pacientes y sus familiares asintomáticos expuestos que regresaron a Estocolmo después de pasar de vacaciones en los Alpes en marzo. También se incluyeron donantes de sangre sano que donaron sangre durante 2020 y 2019 (grupo de control).

Inmunidad de células T en individuos asintomáticos

La consultora Soo Aleman y sus colegas de la clínica de infección del Hospital Universitario Karolinska han monitoreado y probado a los pacientes y a sus familias desde el período de la enfermedad.

“Una observación interesante fue que no fueron sólo individuos con COVID-19 verificados quienes mostraron inmunidad a las células T, sino también muchos de sus familiares asintomáticos expuestos”, dice Así aleman. “Además, aproximadamente el 30% de los donantes de sangre que habían recibido sangre en mayo de 2020 tenían células T específicas de COVID-19, una cifra que es mucho mayor que las pruebas de anticuerpos anteriores han demostrado”.

La respuesta de las células T fue coherente con las mediciones tomadas después de la vacunación con vacunas aprobadas para otros virus. Los pacientes con COVID-19 grave a menudo desarrollaron una fuerte respuesta de células T y una respuesta de anticuerpos; en aquellos con síntomas más leves no siempre fue posible detectar una respuesta de anticuerpos, pero a pesar de esto muchos todavía mostraron una marcada respuesta de células T.

“Nuestros resultados indican que la inmunidad pública al COVID-19 es probablemente significativamente mayor de lo que las pruebas de anticuerpos han sugerido”, dice el profesor Hans-Gustaf Ljunggren en el Centro de Medicina Infecciosa, el Instituto Karolinska y coautor principal. “Si este es el caso, por supuesto, son muy buenas noticias desde el punto de vista de la salud pública”.

Los análisis de células T son más complicados de realizar que las pruebas de anticuerpos y, por lo tanto, en la actualidad solo se realizan en laboratorios especializados, como el del Centro de Medicina Infecciosa del Instituto Karolinska.

“Ahora se deben realizar estudios más grandes y longitudinales tanto en células T como en anticuerpos para entender la duración de la inmunidad y cómo se relacionan estos diferentes componentes de la inmunidad COVID-19”, dice Marcus Buggert.

Los resultados son tan nuevos que aún no han sido sometidos a revisión por pares antes de su publicación en una revista científica. A la espera de dicha revisión, el artículo se publicará en un servidor de preimpresión, bioRxiv (ver recuadro).

El estudio fue financiado por la Fundación Knut y Alice Wallenberg, Nordstjernan AB, el Consejo Sueco de Investigación, el Instituto Karolinska, la Sociedad Sueca de Investigación Médica, las Fundaciones Jeansson, la Fundación Ike Wiberg, la Sociedad Sueca de Medicina, la Sociedad Sueca del Cáncer, la Fundación Sueca contra el Cáncer, la Fundación Sueca contra el Cáncer infantil, la Fundación Magnus Bergvall, la Fundación Hedlund, la Fundación Lars Hierta, la Fundación Sueca de Médicos contra el SIDA , la Fundación Jonas Soderquist, la Fundación Memorial Clas Groschinsky y el Wellcome Trust.

Takuya Sekine, André Pérez-Potti, Olga Rivera-Ballesteros, Jean-Baptiste Gorin, Annika Olsson, Habiba Kamal, Sian Llewellyn-Lacey, David Wulliman, Tobias Kamann, Gordana Bogdan, Sandra Muschiol Olav Rooyackers, Lars I. Eriksson, Anders S’nnerborg, Tobias Allander, Jan Albert, Morten Nielsen, Kristoffer Str’lin, Sara Gredmark-Russ, Niklas K. Bjorkstrom, Johan K. Sandberg, David A. Price, Hans-Gustaf Ljunggren, Soo Aleman, Marcus Buggert, Karolinskaska COVID.

bioRxiv, en línea xx xxx 2020

Conclusión:

De esta búsqueda surge que las muestras que más eliminan partículas virales son nasales y faríngeas. Que esto ocurriría 48 hs antes de comenzar con los síntomas. Que los asintomáticos podrían contagiar pero no se sabe con certeza cual es su participación en la transmisión real.

Que podría existir un 30% de pacientes que tienen celulas T que responden al Covid 19, que esto les podría generar inmunidad.

Destacada

Como se prepararon en Argentina los recursos físicos para la atención de la epidemia

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este trabajo fue realizado para la Conferencia en el Canal de Facebook de una Universidad, en un posgrado de salud pública, sobre los recursos sanitarios frente a la pandemia, efectuada el día 24 de junio y con el aporte de información del área Dirección de Recursos Físicos, Ministerio de Salud de la Nación.

Introducción:

Existe liviandad o intencionalidad en algunas críticas, que se expresan sin justificación cuando se habla que se desperdició tiempo y recursos durante la cuarentena estricta de marzo hasta fines de abril, para prepararse.

 Puedo decir que lo que se hizo en estos cuatro meses en cuanto a estructura de atención, supera lo que no se hizo en ocho años, sí, y esto no es simple, es muy complejo y que amerita su valoración por la opinión pública y la moral del sistema de salud.

Todos los que abusan de la libertad de opinión o la falta de dedicación al periodismo de investigación, enarbolan las críticas antes de constatar, instalan un discurso negativo, que afecta a los ciudadanos y la imagen de los funcionarios, cuando tenemos muchos aspectos por los cuales enorgullecernos, dentro de las grandes dificultades que la pandemia está generando en el mundo especialmente en los países emergentes, donde la pobreza estructural le abre las puertas al contagio, y debemos recurrir a metodologías un tanto coercitivas, para proteger a la ciudadanía.

Casi todo lo que se prometió ya se cumplió, se hicieron doce hospitales modulares, se están terminando los hospitales del bicentenario, que habían sido abandonados, cuyas obras estaban paralizadas y casi finalizados, pero también vandalizados, porque la decidía llevó a que no se preservarán los bienes de la ciudadanía. Porque reitero, lo que manifesté en otras intervenciones, los activos sociales como los hospitales públicos pertenecen a todos, no importan donde estén instalados, sin dudas por cercanía su área de influencia geográfica está vinculada al municipio o ciudad donde está instalado. También se entregaron todos los respiradores de acuerdo con las necesidades, se compró y se acopió los elementos de protección personal para atender al personal de salud, y esto se está manifestando, porque en general el personal se contagia en otro lugar que no sea en su trabajo profesional.

Hay más testeos, en una cantidad que es adecuada, cuando las opciones de abordaje poblacional y comunitario se están haciendo racionalmente desde el punto de vista epidemiológico, lo cual permitió con las acciones de aislamiento de casos, identificación de contactos y acciones de rastreo, bajar el Ro en los barrios populares a menos de 1. Siempre se puede hacer más, siempre debemos hacer más, nunca debemos descansar en los logros, sino buscar nuevos desafíos, pero eso internamente y dentro de nuestro equipo, pero las críticas deben tener fundamento.

Hospitales Modulares:

La principal dificultad en la atención de pacientes que padecen infección por el SARS Cov 2, es en los pacientes moderados o graves, que padecen neumonía o infiltrados pulmonares con o sin insuficiencia respiratoria, y dentro de estos con o sin pulmón complaciente, con o sin distress respiratorio del adulto, es que estos requieren instalaciones hospitalarias con abastecimiento de oxígeno y con la posibilidad, la adecuación para desarrollar asistencia respiratoria mecánica, y disponer en tres semanas, de 784 camas de cuidado intermedio e intensivo es fundamental, de algún modo increíble y esto es lo que se ha logrado con estos dispositivos. Los mismos, son unidades que tienen 700 y 1100 metros cuadrados, de un tamaño muy escalable para cualquier municipio, respondiendo a planificación sanitaria complementaria, más potente que las instalaciones para pacientes leves y se deben implantar en asociación con hospitales de referencia ya existentes o bien asociados a las unidades de pronta atención conocidas bajo el acrónimo UPA. Para compartir integradamente servicios de diagnóstico, tratamiento, además de áreas de confort, laboratorio, imágenes, esterilización, emergencias y morgue. Si bien funcionarán como un efector monovalente de atención para Covid 19, luego de superada la epidemia servirán para la atención de cualquier patología que requiera asistencia respiratoria mecánica, y cuidados moderados o intensivos.  Contando con una calidad constructiva seca, resistente, moderna, estanca, robusta, con todos los abastecimientos necesarios de oxígeno, aire comprimido, aspiración, electricidad, grupo electrógeno, conexión a cloacas, soportados en una plataforma niveladora. Si serán mantenidos adecuada y responsablemente durarán más de 20 años. Son hospitales llave en mano, con todo el equipamiento (camas, monitores multiparamétricos, respiradores, etc.) un diseño funcional adecuando, con presión negativa en el aire de terapia intensiva, cuyo ingreso se realiza mediante una ante sala, que permita la diferenciación de presión y la tasa de renovación de aire para que la unidad sea un área segura, para las personas que trabajen en el lugar.

Cuando observamos que se construía un hospital en diez días de mil camas, desmontable en la ciudad de Wuhan todos mirábamos azorados la secuenciación de imágenes, la pregunta es porqué no pusimos en superficie y visibilización esto que se hizo, y además en un valor constructivo que por la oportunidad fue un proyecto eficiente, y digno de señalar, por ello utilizo este lugar modesto del blog dedicado a gestión de la salud para mencionarlo.

Ahora el desafío estará en los responsables políticos de los lugares donde se implantaron para dotarlos de personal, formar equipos de trabajo, abastecerlos para poder atender pacientes y materializar funcionalmente un proyecto con procesos asistenciales adecuados.

Vista área de una unidad implantada en la localidad de Quilmes.

Su Distribución:
Buenos Aires:
• 01 HM – Hurlingham:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 03HM – Florencio Varela:
22 camas de UTI Y 50 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
• 04 HM – Almirante Brown:
22 camas de UTI Y 50 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
• 05 HM – Quilmes:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 08 HM – Lomas de Zamora:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 09 HM – Moreno:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
• 10 HM – 3 de Febrero:
12 camas de UTI Y 26 camas de Internación General / Superficie 690 m2
• 11 HM – Mar del Plata:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
Chaco:• 02 HM – Resistencia Hospital Dr. Julio C. Perrando:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2
Córdoba:• 06 HM – Córdoba – Hospital San Roque:
22 camas de UTI Y 48 camas de Internación General / Superficie 1000 m2
Santa Fe:• 07 HM – Granadero Baigorria – Hospital Escuela Eva Perón:
24 camas de UTI Y 52 camas de Internación General / Superficie 1100 m2

Hospitales del bicentenario:

En este caso “se tomó la decisión de concluir y/o poner en marcha las obras HOSPITALES DEL BICENTENARIO (HB), que contaban con un gran estado de avance, y así utilizar estos nuevos efectores como establecimientos inicialmente monovalentes para pacientes COVID19”.


“Se entiende que un hospital para esta patología debe contar principalmente con los servicios de Internación UTI, UTIn e internación general y los servicios de Diagnóstico por Imágenes y Diagnóstico Laboratorio. Se monitoreó el sistema de gases medicinales a fin de aumentar la capacidad de la instalación, para reconvertir servicios y soportar la incorporación de respiradores en los servicios de Utin e internación general”.

Buenos Aires:

Hospital Bicentenario PAMI – Dr. Luis Federico Leloir – Esteban Echeverría
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital del Bicentenario PAMI. Buenos Aires – Ituzaingo
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital del Bicentenario de Cañuelas. Cuenca Alta Riachuelo-Matanza.
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas
• Hospital General de Agudos René Favaloro – Rafael Castillo
14 Camas UTI y 144 camas Internación General = 158 camas
• Hospital Néstor Kirchner – Gregorio de Laferrere
14 Camas UTI y 144 camas Internación General = 158 camas
Entre Ríos:
• Hospital del Bicentenario PAMI. Baxada “Teresa Ratto¨. Entre Ríos-Paraná
8 Camas UTI, 12 camas de UTIn y 112 camas Internación General = 132 camas

De esta manera mediante la conclusión de los Hospitales del Bicentenario se incorporan un subtotal de 872 camas de internación.

Comentario:

La complejidad de abrir nuevos prestadores es conseguir profesionales de enfermería, intensivistas, internistas, directores que puedan incorporarse a estos hospitales monovalentes y los hagan funcionar a pleno en pocas semanas, con las dificultades que implican iniciar un establecimiento asistencial, que son cuatro empresas en una, exigirá una gran motivación, pasión y compromiso de las partes. También que se les asigne el presupuesto adecuado para dar respuestas a las necesidades de la población.

Conclusión:

Como se observa se ha cumplido con lo prometido en la respuesta de la salud pública, estamos mejor preparados, se está en condiciones de responder adecuadamente a las necesidades de esta epidemia, siento orgullo con lo que hemos realizado y con lo que se ha producido.

Agradecimiento: Al equipo del Ministerio de Salud de la Nación y la Superintendencia de Servicios De Salud, por el suministro de la información.

Destacada

Rastreo de los contactos

Estudio Realizado por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Resumen:

Rastreador de contactos, Nueva Jersey

Objetivos sanitarios del rastreo:

El rastreo de contactos es el proceso de detectar, evaluar y decidir qué hacer con las personas que se han expuesto a la enfermedad a fin de evitar que la transmisión continúe. Cuando esta medida se aplica sistemáticamente, interrumpe la cadena de transmisión de una enfermedad infecciosa y, por lo tanto, representa un instrumento esencial de salud pública para controlar los brotes epidémicos infecciosos. El rastreo de contactos en relación con la COVID-19 implica localizar a las personas que puedan haberse expuesto a la enfermedad y seguirlas diariamente durante 14 días a partir del último momento de exposición. El rastreo de contactos es una respuesta central de salud pública a los brotes de enfermedades infecciosas, especialmente en las primeras etapas de un brote cuando los tratamientos específicos son limitados. Es un dispositivo indispensable en esta pandemia, y se puede hacer mediante intervenciones de campo, mediante la utilización de las tecnologías digitales, hasta el seguimiento de la emisión de hondas en las cuadrículas georreferenciadas o bien con formas mixtas de acción. [i]

El rastreo de contactos es la principal respuesta de salud pública a las aparición de enfermedades infecciosas raras o emergentes, y se implementó en el Reino Unido durante la “etapa de contención” de la pandemia de gripe de 2009.

En los últimos años, el rastreo de contactos también fue una herramienta valiosa tras la importación de la enfermedad por el virus del Ebola en el Reino Unido en 2014y los casos de viruela en el Reino Unido en 2018.

En general, el rastreo de contactos es una estrategia altamente eficaz y sólida que proporciona recursos suficientes. Las principales ventajas son: que puede identificar individuos potencialmente infectados antes de que surjan síntomas graves, y si se lleva a cabo con la suficiente rapidez puede prevenir la transmisión posterior desde los casos secundarios. El rastreo de contactos ha demostrado ser enormemente exitoso en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, donde la definición de un contacto es relativamente sencilla, donde la infección es a menudo asintomática y donde las escalas de tiempo de transmisión son lentas. Por el contrario, el uso del rastreo de contactos para nuevos patógenos invasores ha recibido una consideración menos cuantitativa, en parte debido a las mayores incertidumbres sobre la estructura de contacto social


[i] Rastreo de contactos OMS.  https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332083/WHO-2019-nCoV-Contact_Tracing-2020.1-spa.pdf

Historia:

El 3 de agosto de 1900, una mujer que vendía pescado junto al río Clyde en Glasgow, Escocia, empezó a vomitar sin parar. En cuestión de días, ella y la nieta con la que vivía habían muerto. Las autoridades sanitarias enseguida confirmaron sus peores temores: La «Sra. B» había contraído la peste bubónica, el primer brote en siglos en el Reino Unido.

Las autoridades actuaron rápido. Detectaron a todas las personas que habían tenido contacto con las fallecidas. Localizaron a un niño pequeño al que probablemente contagió una niñera que asistió al velatorio de la abuela. Rastrearon la enfermedad de un trabajador de fábrica hasta sus compañeros, que habían visitado a la familia de las víctimas. Los trabajadores sanitarios aislaron a unas cien personas, desinfectaron sábanas y fumigaron apartamentos. Para cuando contuvieron el brote, habían muerto 35 personas, pero podría haber sido mucho peor.

Gracias a la medicina moderna, hoy en día pueden practicarse cirugías con robots y láseres. Pero nuestra mejor oportunidad de rastrear el avance de la transmisión de enfermedades como el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es el mismo proceso laborioso usado durante la época de la reina Victoria.

La práctica, denominada rastreo de contactos, tiene el fin de identificar quiénes podrían ser los siguientes afectados por el virus. Se trata de una labor indispensable para romper la cadena de transmisión de un patógeno y ayudar a la sociedad a volver a la normalidad, según la mayoría de las organizaciones sanitarias, entre ellos los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses. Sin embargo, en Estados Unidos, las idiosincrasias y la escala de esta pandemia (y la intensa polarización de este momento particular de la historia del país) prometen convertir el rastreo de contactos en la investigación sanitaria más compleja y difícil de la historia.

Desarrollo

Rastreo de contactos y evaluación (es decir, comunicarse con las personas de contacto y evaluar el riesgo)

Gestión de contacto y seguimiento (es decir, informar, aconsejar, seguimiento, esto incluye la prueba si está indicado).

 Exposición de alto riesgo (contactos cercanos) Contacto estrecho. [i]

  • Una persona que vive en el mismo hogar que un caso COVID-19.
     
  • Una persona que ha tenido contacto físico directo con un caso COVID-19 (por ejemplo, darse la mano).
     
  • Una persona que tiene contacto directo sin protección con secreciones de un caso COVID-19 (p. ej., toser, tocar los pañuelos de papel usados con una mano desnuda).
     
  • Una persona que ha tenido contacto cara a cara con un caso de COVID-19 dentro de los 2 metros y durante más de15 minutos.
     
  • Una persona que estuvo en un entorno cerrado (por ejemplo, aula, sala de reuniones, sala de espera del hospital, etc.) con un caso COVID-19 durante 15 minutos o más y a una distancia de menos de 2 metros.
     
  • Un trabajador de atención médica (HCW) u otra persona que brinda atención directa para un caso de COVID -19 o de laboratorio que manejan muestras de un caso COVID-19 sin el equipo de protección (EPP) recomendado o con una posible violación del EPP.
     
  • Un contacto en una aeronave sentado dentro de dos asientos (en cualquier dirección) del caso COVID-19, compañeros de viaje o personas que brindan atención, y miembros de la tripulación que sirven en la sección de la aeronave donde estaba sentado el caso índice (si la gravedad de los síntomas o el movimiento del caso indican una exposición más extensa, los pasajeros sentados en toda la sección o todos los pasajeros de la aeronave pueden considerarse contactos cercanos).[ii]
  • Un reciente estudio de modelado confirmó que sigue siendo prudente considerar un período de incubación de al menos 14 días.
     
  • Se cree que un caso es más infeccioso cuando los síntomas están presentes, pero posiblemente ya podría ser infeccioso 48 antes del inicio de los síntomas.
     
  • Se cree que la transmisión se realiza principalmente a través de gotitas respiratorias al hablar, toser, estornudar, cantar, exhalar luego de un ejercicio que genere fatiga. En la actualidad, todavía no está claro si es posible la transmisión por vía aérea o fecal.[iii]
     
  • Se sugieren medidas adicionales para los trabajadores de la salud, basadas en la evidencia existente de transmisión frecuente asociada a la atención médica (o “nosocomial”). En una serie de 138 casos del Hospital Zhongnan en Wuhan, se sospechó transmisión asociada al hospital para 40 (29%) trabajadores de la salud y 17 (12,3%) pacientes hospitalizados.

[i] European Centre for Disease Prevention and Control  Contact tracing: Public health management of persons,including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union

[ii] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft (RAGIDA) Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) 2020 [updated January 2020]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/infectious-diseases-transmitted-on-aircrafts-ragida-risk-assessment-guidelines.pdf.

[iii] Cowling BJ, Ip DKM, Fang VJ, Suntarattiwong P, Olsen SJ, Levy J, et al. Aerosol transmission is an important mode of influenza A virus spread. Nature communications. 2013;4:1935.

Gestión del rastreo:

Utilizando primero información detallada de la encuesta telefónica realizada por personas entrenadas, supervisadas por médicos y el servicio de infectología, empleando todos los recursos tecnológicos a su alcance, y lo más rápido posible, para poder establecer el grupo que está en riesgo,  sobre encuentros sociales acoplados a modelos predictivos, investigamos la eficacia probable de la definición actual de un contacto cercano (dentro de 2 metros durante 15 minutos o más) y la distribución de casos secundarios que pueden pasar desaprobados.

El departamento de salud pregunta a cada persona con la COVID-19 sobre la gente con la que ha tenido contacto cercano recientemente. Los funcionarios del departamento de salud luego alertarán rápidamente (en general, dentro de 24 horas) a las personas que son contactos y que quizás se hayan expuesto a la COVID-19. Los funcionarios no mencionan el nombre de la persona que puede haberlos contagiado. Esto hace que el proceso de rastreo de contactos sea anónimo y confidencial.

Lo antes que los funcionarios en el área de la salud puedan advertir a los contactos cercanos, más bajo será el riesgo de que el virus de la COVID-19 se siga trasmitiendo. Pero no todos los departamentos de salud tienen suficiente personal para realizar rastreo de contactos. Algunas áreas están investigando y experimentando con aplicaciones que puedan usarse para rastreo de contactos. También están investigando cómo pueden mantener y proteger la privacidad de los individuos que usan estas aplicaciones. Se espera que estas aplicaciones hagan que sea más rápido y fácil encontrar y notificar a las personas que han estado expuestas al virus de la COVID-19.

El departamento de salud evalúa los contactos cercanos y les pregunta sobre sus síntomas. Los miembros del personal del departamento de salud solicitan que se haga pruebas a los contactos cercanos para detectar la presencia del virus que causa la COVID-19. Generalmente les dan varias instrucciones a los contactos cercanos. Estas medidas pueden ayudar a los contactos cercanos a reducir el riesgo de trasmitir el virus que causa la COVID-19 a otros sin saberlo.

Para los contactos cercanos que no tienen síntomas, y a quienes no se le realizará la prueba de detección, o si el resultado de su prueba es negativo para el virus que causa la COVID-19, los médicos y el departamento de salud:

  • Les pedirán que hagan cuarentena en casa por los 14 días siguientes a la exposición, igualmente.
  • Les pedirán que mantengan un distanciamiento social de otros.
  • les pueden pedir que se aíslen cuanto sea posible de la familia y de las mascotas y que usen un dormitorio y un baño separados.
  • van a vigilar su salud y estar alerta a cualquier síntoma de la COVID-19.
  • Les tomarán la temperatura dos veces por día.
  • informarán en seguida a su médico y departamento de salud si presentan cualquier síntoma.
  • enviarán informes diarios de salud a su médico y departamento de salud.

Para los contactos cercanos que tienen síntomas y a quienes no se puede hacer la prueba de detección, el resultado de su prueba es positivo para el virus que causa COVID-19, o presentan síntomas, los médicos y el departamento de salud van a:

  • pedirles que hagan cuarentena y se recuperen en casa si su enfermedad es leve. Probablemente se les va a pedir a las personas que presentan síntomas que se aíslen de la familia y de las mascotas y que usen un dormitorio y un baño separados.
  • Deberán buscar atención médica si tienen cualquier signo de alerta de una emergencia, como dificultad para respirar o dolor persistente en el pecho.
  • Les darán instrucciones específicas para vigilar sus síntomas y evitar la trasmisión del virus que causa la COVID-19 a otros.

La detección de un nuevo coronavirus (COVID-19) procedente inicialmente de otros lugares, en las localidades de baja circulación, especialmente por las personas que viajan, o entrar a los barrios populares, pone de relieve la necesidad de comprender el impacto del rastreo de contactos como medida de control.

Tomando estimaciones recientes para la transmisión COVID-19, mostramos que menos de 1 de cada 5 casos generará cualquier caso posterior sin trazar, aunque esto tiene una alta carga logística con un promedio de 36,1 individuos rastreados por caso.

La tecnología es una de las herramientas que puede utilizarse, y es lo que hicieron países como Corea del Sur, que usaron la información de los celulares, cámaras de seguridad y tarjetas de crédito, entre otras, para identificar a quiénes estuvieron cerca de un caso de coronavirus, advertirlos y lograr que se aíslen.

Pero mucho del trabajo es humano, equipos de rastreadores que entrevistan a las personas para saber qué hicieron y con quiénes entraron en contacto, para luego poder aislarlos, ya que es posible que la persona tenga el virus y lo contagie sin que tenga síntomas. La intensidad con la que esto se hace, sin embargo, depende de los recursos que se dediquen a poder hacer el seguimiento.

Es un técnica muy útil al inicio, dado que cuando hay pocos casos se puede hacer el rastreo de forma más fácil, pero los especialistas señalan que también es clave al momento de aumentar la movilidad de las personas, después de las cuarentenas, para que el virus no se vuelva a expandir.

Por lo tanto a medida que avance la epidemia, la cantidad de casos, esto será más complejo y difícil de realizar, por la velocidad de propagación, pero servirá y mucho para empresas, ámbitos de trabajo en las industrias, en las áreas de salud, en los servicios asistenciales, en los hogares para ancianos y en un barrio popular.

Los estudios de modelización se han centrado a menudo en cuantificar la importancia de la infecciosidad presintomática y previa al seguimiento, pero generalmente se basan en distribuciones estadísticas de las redes de contacto.

Aquí aprovechamos los datos detallados de las redes sociales del Reino Unido para modelar tanto la transmisión como el acto de rastreo, e identificamos las implicaciones del rastreo de contactos tempranos para la contención de un patógeno novedoso, utilizando parámetros para el nuevo coronavirus (COVID-19).

El trabajo más grande publicado de rastreos de 5806 casos y más de 50.000 personas encuestadas.

A partir de nuestra encuesta de encuentro social, consideramos que todos los contactos reportados de 15 minutos o más cumplen con la definición de contacto cercano. A partir de nuestros datos de encuentro social, también podemos distinguir las interacciones con personas que podrían ser identificadas y rastreadas más tarde, de aquellas con extraños no identificables (figura esquemática 1);  aunque observamos que los medios electrónicos de rastreo deben ser capaces de rastrear a estos individuos.

 Suponemos que todo contacto de más de 1 hora o contactos repetidos puede ser identificado y rastreado, mientras que los encuentros de duración más corta con personas reunidas por primera vez son extraños que no son identificables y por lo tanto no rastreables.

Resultados

Una de las características más notables de los contactos sociales humanos es la enorme variabilidad en el número y la fuerza de los contactos, que se refleja como variación tanto en el número de casos secundarios como en el número de individuos que coinciden con la definición de seguimiento de contactos

Utilizando estimaciones preliminares de la transmisión COVID-19 (período latente promedio 5 días, período infeccioso efectivo promedio 7 días, R0 a 3, y suponiendo una simple formulación SEIR9)calculamos la distribución de las características epidemiológicas, sociales y de rastreo de contactos en toda la población. La extrapolación de los datos de la encuesta de contacto social sugiere que el número medio de contactos durante un período de 14 días es de 217, aunque la distribución está significativamente sobres dispersada (con una mediana de 90 y alrededor del 3% de las personas que tienen >1000 contactos totales). Del total de estos encuentros, un promedio de 59 contactos (27%) cumplir con la definición de un contacto cercano (en contacto para >15 min, ) y de estos contactos cercanos predecimos un promedio de 36 (61%) personas que pueden ser identificadas por el caso infectado y, por lo tanto, pueden ser rastreadas. Esto es comparable a los primeros informes de Singapur  y Taiwán,   En los que se rastrearon 84 y 100 casos confirmados a 2593 y 2761 contactos, respectivamente (aproximadamente 31 y 27 contactos por caso).

Por lo tanto, simplemente teniendo en cuenta los contactos sociales, está claro que hay muchos contactos de corta duración que no cumplen con la definición de un contacto cercano, y aunque es poco probable que se infecte puede suponer un riesgo debido a su mayor abundancia. Como era de esperar, el ajuste de la definición de un contacto cercano puede reducir drásticamente el número de contactos que tendrían que rastrearse: identificar los contactos desde 7 días antes de la detección reduce el número medio de contactos a 128 (mediana 55).

Dado que el riesgo de infección aumenta con la duración del contacto, la distribución de los casos representa efectivamente una muestra sesgada de todos los contactos. Como era de esperar, dados los supuestos modelo, el número esperado de casos secundarios totales está de acuerdo con la0 (percentiles medios 3, 2 y 95).

Dado que los casos secundarios son más propensos a ser esos contactos de mayor duración, predecimos que el 95% de los casos coinciden con la definición de un contacto cercano.

Sin embargo, no todos estos contactos serán identificables; suponiendo que todos los contactos repetidos y el contacto de más de 1 hora pueden ser rastreados, predecimos que el 93% de todos los casos cumplen con la definición y pueden ser identificados. Sin embargo, debido a la heterogeneidad extrema en los contactos entre individuos y la naturaleza estocástica de la transmisión, todavía esperaríamos que aproximadamente el 15% de todos los casos primarios generen al menos un caso secundario que no se rastree y el 10% genere un caso secundario que ni siquiera pueda ser identificado. Del mismo modo, esperaríamos alrededor del 3% (10%/R0) de los casos detectados para no poder identificar a su individuo infectante. Ninguno de estos resultados debe considerarse como un fracaso del rastreo de contactos, simplemente un reflejo de las incertidumbres en el enfoque. Agregando en todos los individuos, y bajo la suposición optimista de que todo el rastreo de contactos se puede realizar rápidamente de tal manera que todos los contactos cercanos se rastrean antes de que se vuelvan infecciosos, esperamos un rastreo de contacto tan altamente eficaz para reducir la relación reproductiva básica R0 de 3 a 0,18, lo que permite contener el brote.  

El seguimiento menos eficaz (trazar sólo una fracción aleatoria de contactos) conduciría a una escala lineal en la reducción de la R0 de tal manera que más del 71% de los contactos necesitan ser rastreados para reducir la R0 por debajo de 1 y controlar el brote. Esta eficacia tendría que aumentarse si los contactos no se rastrearan y aislaran antes de que fueran infecciosos (un problema exasperado por transmisión presinstomática), o podría reducirse si se rastrearan preferentemente los contactos de mayor riesgo/duración más larga.

Por lo tanto, el rastreo rápido y eficaz de los contactos puede ser muy eficaz en el control temprano de COVID-19, pero impone exigencias sustanciales a las autoridades locales de salud pública.

Cada nuevo caso requiere un promedio de 36 individuos que deben ser rastreados, con el 8,7% de los casos con más de 100 contactos trazables cercanos  Por lo tanto, consideramos las implicaciones de cambiar la definición de un contacto estrecho. Es evidente que una definición más estricta de un contacto estrecho (que requiere más tiempo de contacto) reduce la carga de los servicios de salud, ya que es necesario rastrear menos contactos, pero también aumenta el riesgo de que se pierdan casos. 

En la Argentina, el gobierno nacional recomienda identificar a los contactos estrechos de un caso de COVID-19. Los contactos estrechos son quienes pasaron más de 15 minutos a menos de 2 metros de la persona, o personas que los hayan cuidado sin las medidas de protección necesarias, entre otros. Señala que todos los que hayan estado en esa situación deben autoaislarse durante 14 días y se les debe hacer un seguimiento.

El test, sin embargo, se realiza sólo cuando se trata de un caso sospechoso, lo cual en el caso de quienes son contactos estrechos implica que además de haber estado en contacto con alguien que tiene COVID-19 presenten algún síntoma, como fiebre, tos o dolor de garganta, entre otros.

La Figura 3 proporciona una evaluación cuantitativa de los cambios en la definición de contacto cercano. Es poco probable que las definiciones que requieren más de 4 horas de contacto controlen un brote, ya que el número esperado de segundos casos no aextraídos es mayor que uno. Por lo tanto, esto coloca un límite superior estricto en el nivel de seguimiento de contacto requerido. El beneficio añadido de definiciones de menos de 1 hora tiene relativamente poco impacto en el número medio de casos no extraídos(figura 3B),pero reduce la probabilidad de que se produzcan algunos contactos no atado.

A lo largo de la gestión epidemiológica, de seguimiento de contactos se ha utilizado un valor de    R0   que representa un promedio a nivel de población una vez que se ha establecido la infección local. Sin embargo, la primera transmisión a cualquier nueva población o entorno social generalmente tiene un número mayor de lo esperado de casos secundarios. El primer diseminador entra en una población completamente susceptible; además, todos sus contactos cercanos (por ejemplo, los miembros de la familia) son susceptibles. Por el contrario, debido a la agrupación de contactos, la mayoría de los casos secundarios estarán en un entorno con un número agotado de susceptibles, ya que los contactos cercanos, como los miembros de la familia, ya habrán estado expuestos al caso principal. Este agotamiento susceptible en la red social local puede ayudar a explicar el cambio en Rt con el tiempo reportado   para COVID-19.

Por lo tanto, consideramos el impacto de los diferentes valores de la relación reproductiva inicial ( figura ), que podría capturar este aspecto social, o podría representar heterogeneidad entre individuos en la cantidad de virus derramados, o podría informar sobre las diferencias innatas en el comportamiento entre China y el Reino Unido. Dado el fuerte sesgo de la transmisión hacia los contactos de larga duración, el impacto de variar la relación reproductiva inicial es menos extremo de lo que cabría esperar; es sólo para los valores más altos de la relación reproductiva inicial simulada (>9.8) que el rastreo de contacto no encuentra más de un caso de tal manera que la infección puede escapar. También consideramos la sensibilidad a formulaciones alternativas y valores de parámetros para la dinámica epidemiológica, y llegamos a la conclusión de que el éxito del rastreo de contactos contra COVID-19 está impulsado predominantemente por la relación de reproducción inicial.

Rastreo y libertad, control de movimientos y contactos con tecnología

Existe algunos aspectos que sería importante resolver si se utiliza tecnología es la preservación de los datos personales, la confidencialidad, y el control sobre los individuos que en el futuro puede desarrollar los gobiernos, este impulso que queremos generar como sanitaristas, para evitar la propagación de la enfermedad, y hasta poder mandar alerta a los contactos que se hayan vinculado con nuestro telefono, 48 hs antes de que tuviéramos síntomas, esto sin dudas que tienen una potencia espectacular, que luego hay que confirmar y depurar, obviamente, pero que puede servir y cruzar los datos de la entrevista personal que hay que tener con el caso que le da la PCR positiva. las medidas de emergencia en tiempo que se justifican por el bien común quedan luego afectando la libertad de las personas ampliándose, seguridad y anonimato, contener a personas que tienen poco conocimiento y conciencia y no aceptar las medidas de tratamiento. Dilema ético entre seguridad sanitaria y libertad individual. Sesgo colectivista de los países asiáticos. Pero el Reino Unido y Alemania han apostado a esta estrategia. Planteado esto, debemos dotar de seguridad el rastreo de casos que es indispensable.

Conclusiones:

Los modelos matemáticos tienen un papel importante que desempeñar en la preparación para nuevas enfermedades infecciosas, lo que permite a los responsables políticos planificar posibles escenarios de salud pública antes de que surjan.  Sin embargo, en tales escenarios los datos confiables son a menudo limitados, por lo que las predicciones de dinámicas a largo plazo se asocian generalmente con IC amplias. Por el contrario, mientras que las predicciones a corto plazo están sujetas a una mayor estocástica, la distribución de posibles comportamientos se puede capturar fácilmente.  Aquí hemos investigado el rastreo de contactos de un patógeno de contacto cercano, utilizando el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) como ejemplo, y hemos considerado la eficacia del rastreo de contacto como una medida de control. Este trabajo reúne un estudio detallado de los encuentros sociales junto con el modelado matemático a medida de los procesos de transmisión y rastreo. Dadas las heterogeneidades sustanciales presentes en los encuentros sociales (tanto en términos de duración como de número), los modelos matemáticos son vitales para interpretar la interacción entre un número bajo de encuentros de alto riesgo (por ejemplo, miembros del hogar) y el alto número de encuentros menos identificables de bajo riesgo (por ejemplo, viajeros o clientes minoristas).

A lo largo de este trabajo hemos utilizado una definición simple de un contacto cercano como cualquier persona que esté dentro de los 3 m de una persona infectada durante 15 minutos o más, durante un período de 2 semanas, en relación con la estipulación en nuestro estudio anterior. Esto es probable que sea una ligera sobreestimación en comparación con la definición del Reino Unido que utiliza una regla de distancia de 2 m. Sin embargo, otros países y regiones tienen protocolos     sutilmente diferentes con distancias críticas que van de 1,5 a 2 m y tiempos de 10 a 15 min. Es probable que nuestra asunción de rastrear todos los contactos en un período de 2 semanas sea pesimista, y la mayoría de los países ahora adoptan un intervalo desde 2 días antes de los síntomas hasta el aislamiento del paciente. Bajo nuestra definición predeterminada, es poco probable que haya muchos casos secundarios no identificados, aunque la carga de rastrear todos los contactos podría ser grande. Relajar la definición de un contacto (de tal manera que se necesiten duraciones de contacto más largas) disminuye esta carga, pero con mayor riesgo de casos no detectados. Sorprendentemente, se prevé que los cambios moderados en la relación reproductiva, dentro de los límites estimados a partir de los primeros datos, o los cambios en el curso del tiempo de infectividad tengan un impacto relativamente modesto en el éxito del rastreo de contactos, ilustrando la solidez de esta medida de control.

Nuestro modelo ha abordado la pregunta simple y optimista de si el rastreo de contactos rápido y completo es suficiente para identificar infecciones secundarias. La realidad de salud pública del rastreo de contactos es más compleja y depende del momento relativo de los eventos y de la gestión de los contactos identificados. Para que el rastreo de contactos sea una medida eficaz de salud pública requiere que la mayoría de los casos secundarios sean descubiertos y aislados antes de que se vuelvan infecciosos; por lo tanto, el tiempo desde el caso primario que se vuelve infeccioso hasta el rastreo de sus contactos debe ser más corto que el período de incubación. Las escalas de tiempo más largas permitirían que los casos terciarios se infectaran y aumentarían potencialmente la escala de rastreo requerida. Además, aquellos contactos que son rastreados o bien necesitan ser examinados eficazmente para detectar infecciones y en cuarentena o aislados de otro modo para que no representen un riesgo para los demás.

También hemos asumido que todas las infecciones de índice se identifican como casos e inician el proceso de rastreo de contactos, lo que conduce al rastreo de todos los contactos identificados. Esta es claramente una suposición extremadamente optimista: no todas las infecciones son sintomáticas, por lo que puede pasar desapercibidas, y no todos los que son sintomáticos buscarán ayuda médica; y no todos los contactos identificados pueden rastrearse con la suficiente rapidez para evitar una mayor propagación. Por lo tanto, mientras que el rastreo de contactos tiene el potencial de contener COVID-19 (y otros patógenos de contacto cercano) durante las primeras etapas de invasión, el éxito final se basa en la velocidad y eficacia con la que se pueden contener contactos sospechosos y la capacidad de rastreo de contactos.

El seguimiento de contactos también se puede utilizar más adelante en un brote para ayudar con otros métodos de control en la reducción del número de casos.       23  En este escenario, otros factores se vuelven importantes: es probable que el tipo y el número de contactos sean extremadamente diferentes para los países que están encerradas o que salen de ella; es probable que la proporción reproductiva efectiva sea mucho menor; y los contactos domésticos ya pueden autoaislarse haciendo que el rastreo sea irrelevante. Estas consideraciones significan que el rastreo de contactos debe ser menos eficaz para controlar la infección (con más facilidad para que la proporción reproductiva sea inferior a 1), pero es probable que tenga un impacto disminuido debido a la existencia de otras medidas.

Figura 3

Destacada

Reporte Diario Vespertino Covid 19 Argentina.

REPORTE DIARIO VESPERTINO NRO 204
SITUACIÓN DE COVID-19 EN ARGENTINA

Ministerio de Salud de la República Argentina.
Hoy fueron confirmados 2.635 nuevos casos de COVID-19. Con estos registros, suman 49.851 positivos en el país.
Del total de esos casos, 1.060 (2,1%) son importados, 18.460 (37%) son contactos estrechos de casos confirmados, 20.816 (41,8%) son casos de circulación comunitaria y el resto se encuentra en investigación epidemiológica.
Desde el último reporte emitido, se registraron 31* nuevas muertes. 16 hombres, diez de 61, 89, 72, 73, 63, 73, 79, 77, 53 y 84, residentes en la provincia de Buenos Aires; tres de 84, 65 y 38 años, residentes en la Ciudad de Buenos Aires (CABA); uno de 79 años, residente en la provincia de Tierra del Fuego; dos de 65 y 83 años, residentes en la provincia de Río Negro; y 14 mujeres, siete de 1, 70, 65, 87, 6*, 92 y 89 años, residentes en la provincia de Buenos Aires; siete de 65, 69, 96, 47, 95, 91 y 95 años, residentes en la Ciudad de Buenos Aires (CABA); y una de 90 años, residente en la provincia de Córdoba. Al momento la cantidad de personas fallecidas es 1.116.

Detalle por provincia (Nº de confirmados | Nº de acumulados)*:

  • Buenos Aires 1463 | 23.163
  • Ciudad de Buenos Aires 1012 | 21.804
  • Catamarca 0 | 0
  • Chaco 37 | 1.694
  • Chubut 2 | 103
  • Córdoba 2 | 601
  • Corrientes** 0 | 114
  • Entre Ríos 24 | 201
  • Formosa 0 | 45
  • Jujuy 26 | 44
  • La Pampa 1 | 7
  • La Rioja 7 | 72
  • Mendoza 8 | 151
  • Misiones 0 | 38
  • Neuquén 12 | 364
  • Río Negro 24 | 742
  • Salta 3 | 25
  • San Juan 0 | 8
  • San Luis 0 | 11
  • Santa Cruz*** 0 | 51
  • Santa Fe 4 | 373
  • Santiago del Estero 0 | 22
  • Tierra del Fuego**** 0 | 149
  • Tucumán 10 | 69

Es un día dificil, porque el crecimiento de los casos es cotidiano, y la ocupación de las unidades de cuidados intensivos en algunas jurisdicciones preocupa y ocupa a las autoridades, todos somos participes, en la responsabilidad que nos compete, haciendo a nuestro alrededor las cosas como se deben no esperando todo de la exteroregulación, existen medidas de autocuidados, de protección del personal de salud y otros esenciales para que la gente pueda seguir viviendo, son momentos que exigen vocación, compromiso, dedicación y plenitud en la entrega.

Las medidas que se tomen recordemos que tienen una latencia de cinco a diez días para mostrar su efectividad, y expresan su concreción en catorce días, recordando los comportamientos del sistema que tiene cierta periodicidad desde que empezó la epidemia y tendríamos que revisar: los sábados y los domingos disminuyen los casos, aumentan lunes, martes y miércoles, se sostienen jueves y viernes, para descender irrealmente luego. De todas formas, algo hay que hacer, y estamos haciendo bien las cosas y eso nos tiene que motivar, esta difícil, llevamos cinco semanas esto empezó de verdad el 18 de mayor, faltan aproximadamente otras seis semanas de un stress más potente, aguantemos, administremos el esfuerzo y cuidemos a nuestros equipos.

Gracias.

Destacada

Cirugía programada en este momento de la epidemia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Con el nivel de circulación comunitaria de la actualidad, un paciente que requiere una intervención quirúrgica debe ser evaluado como lo expresé en otra intervención, clasificando las cirugías en emergencias, urgencias, programada no postergable, programada electiva, cirugía cardiovascular, cirugías metabólicas by pass gástrico y trasplante.

Nada de lo que se pueda hacer antes de intervenir quirúrgicamente a un paciente evita absolutamente el riesgo de operarlo en periodo preclínico o de estado de la enfermedad, con el riesgo que implica sumar dos respuestas inflamatorias y alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, como así también el riesgo que implica la atención de estos pacientes sin la suficiente protección en las personas de admisión, camilleros, enfermería, médicos, anestesistas, cirujanos, técnicos, mucamas y familiares.

Sugiero como gestor hospitalario dividirlas nosológicamente en:

  1. Emergentes.
  2. Urgentes no emergentes.
  3. Oncológicas.
  4. Electivas.
  5. Partos y cesáreas.
  6. Cardiovascular
  7. Otorrinolaringológicas.
  8. Ortopédicas.
  9. Facultativas. Bariátrica y metabólica. Inseminación Artificial.
  10. Trasplantes

Cirugía Urgente:

La cirugía urgente es un tanto más simple que las otras opciones, y es la única que no se puede demorar o cancelar a pesar de la situación de la pandemia, pero también deben ser evaluados varios aspectos para tomar decisiones más correctas y proteger a los médicos y la institución.

Estado Covid del paciente, determinar si presenta infección vírica a la enfermedad quirúrgica concomitante. Esto es sustancial para el pronóstico y riesgo quirúrgico del paciente, como para los equipos quirúrgicos, que deben protegerse adecuadamente. El estatus Covid implica que antes de proceder a la intervención quirúrgica para poder actuar en forma más segura, se debe solicitar una RT-PCR y una placa de tórax o una tomografía.

Segundo que exista y que esté disponible el material para el EPP del personal quirúrgico.

Que estén dadas las medidas de seguridad si hay que usar la vía translaparoscópica.

Existe algún tratamiento alternativo a la intervención que sea también seguro para el paciente.

Se ha sugerido algunas medidas como demorar el ingreso del paciente al quirófano, que en la maniobra de intubación este el anestesista y su asistente, el quirófano con presión negativa y el aire acondicionado renovando y filtrando el aire.

Colocar un filtro o un drenaje de Buleau para evitar la aerosolización del neumoperitoneo.

Se debe individualizar el tratamiento todo lo posible, considerando la presentación del cuadro quirúrgico del paciente, su situación de gravedad, su situación COVID 19, las alternativas terapéuticas disponibles y los medios que dispone el establecimiento, especialmente en consideración si hay cama en terapia intensiva segura en aislamiento.

Cirugía Electiva:
En las circunstancias de pandemia el alto número de pacientes afectados a la vez satura los servicios sanitarios. En el caso de la afectación COVID-19 (por su capacidad de producir síntomas respiratorios graves), aumenta la demanda de ventiladores y camas de hospitalización o UTI para estos pacientes. Por ello, en previsión de la necesidad de estos recursos, se ha planteado demorar todas las intervenciones quirúrgicas electivas si es posible, siempre considerando la situación epidemiológica local y los recursos de cada centro hospitalario. Los pacientes con proceso patológico benigno y/o con bajo riesgo de complicación podrán ser pospuestos sin problema. En otros casos electivos en los que exista algún riesgo de complicación por no realizar la intervención se
valorará la urgencia de cada caso individualmente (considerando el beneficio/riesgo), pero recomendándose retrasar la misma todo lo posible hasta que se normalice la situación epidemiológica actual

Se observó en un estudio recientemente publicado El impacto del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) en la recuperación postoperatoria debe entenderse para informar la toma de decisiones clínicas durante y después de la pandemia COVID-19. Este estudio informa de tasas de mortalidad de 30 días y complicaciones pulmonares en pacientes con infección perioperatoria por SARS-CoV-2. Publicado en línea 29 de mayo de 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31182-X

Este estudio internacional, multicéntrico, de cohortes en 235 hospitales en 24 países incluyó a todos los pacientes sometidos a cirugía que tuvieron la infección por SARS-CoV-2 confirmada dentro de los 7 días antes o 30 días después de la cirugía. La medida final primaria fue la mortalidad postoperatoria de 30 días y se evaluó en todos los pacientes inscritos. La principal medida secundaria fue la de las complicaciones pulmonares, definidas como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda o ventilación postoperatoria inesperada.

Este análisis incluye 1128 pacientes que se sometió a una cirugía entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2020, de los cuales 835 (74 x 0%) cirugía de emergencia y 280 (24-8%) cirugía electiva. La infección por SARS-CoV-2 se confirmó preoperatoriamente en 294 (26-1%) Pacientes. La mortalidad de 30 días fue del 23-8% (268 de 1128). Las complicaciones pulmonares ocurrieron en 577 (51-2%) de 1128 pacientes; La mortalidad de 30 días en estos pacientes fue del 38%(219 de 577), lo que representa el 81-7% (219 de 268) de todas las muertes. En los análisis ajustados, la mortalidad de 30 días se asoció con el sexo masculino (relación de probabilidades de 1 a 75 [95% DE CI 1-28–2-40], p<0,0001), de 70 años o más frente a 70 años (2-30 [1-65–3-22], p<0,0001), Sociedad Americana de Anestesiólogos grados 3–5 frente a los grados 1–2 (2-35 [1-57–3-53] , p<00,001), diagnóstico maligno versus benigno u obstétrico (1-55 [1-01–2-39], p-0,046), cirugía de emergencia frente a cirugía electiva (1-67 [1-06–2-63], p-0,026), y cirugía mayor frente a una cirugía menor (1-52 [1-01–2-31], p-0,047).

Las complicaciones pulmonares postoperatorias se producen en la mitad de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 perioperatorio y están asociados con una alta mortalidad. Los umbrales para la cirugía durante la pandemia COVID-19 deben ser más altos que durante la práctica normal, particularmente en hombres de 70 años o más. Se debe considerar posponer los procedimientos no urgentes y promover el tratamiento no quirúrgico para retrasar o evitar la necesidad de cirugía.

Conclusión:

La persistencia del coronavirus que circula en la población (y dentro de los hospitales) plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, la seguridad del personal y los procesos eficientes de atención perioperatoria. El desafío de proporcionar vías seguras a través del sistema hospitalario para los pacientes con bajo o alto riesgo de COVID-19, y de proteger al personal y otros pacientes de la infección adquirida en el hospital, exigirá recursos y tiempo. Será necesario crear nuevos procedimientos, y algún tipo de EPP universal mínimo para el futuro previsible, que no estuvieran presentes antes de la pandemia.

Destacada

Evaluación del Programa de Gestión del Centro Quirúrgico de un Sanatorio de Alta Complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Mag. Bioing. Juliana Ascolani
Director: Dr. Carlos Alberto Diaz

Justificación:

La actividad quirúrgica adquiere una dimensión de enorme importancia en la actividad asistencial ya que la cirugía es la única razón de admisión para muchos pacientes que ingresan en el hospital. Esto ocasiona que los hospitales sean cada vez más quirúrgicos lo que da origen a la imperiosa necesidad de mejorar los procesos vinculados al área quirúrgica.
En el mes de septiembre del año 2018 se implementó en un Sanatorio de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires un programa de gestión que planificó la actividad quirúrgica, así como también mejoró y estandarizó los procesos a la atención de los pacientes quirúrgicos con el objetivo de reducir las horas de estancia post operatoria innecesarias, haciendo un uso eficiente del área quirúrgica y del resto de los recursos, a la vez que asegurando calidad en la atención.
La institución realizaba un promedio de 58 cirugías diarias entre las que se cuentan los procedimientos de hemodinamias y los trasplantes. El sector quirúrgico y el área post quirúrgica son además clientes de numerosas unidades estructurales e intermedias en la institución, como son: anatomía patológica, laboratorio, banco de sangre, farmacia, esterilización, gestión de pacientes, gestión de residuos, lavandería, limpieza, entre otros. Esto lleva a una gran red de actividades simultáneas que deben
realizarse de manera segura y eficiente.


Los resultados del programa quirúrgico no se conocen por lo que la investigación propone la siguiente pregunta:

¿Cuáles son los efectos que el programa tuvo en la institución en cuanto a la variación de las estancias post operatorias, las anulaciones quirúrgicas y el uso diario de las camas?
El objetivo general que se persigue es: Evaluar el Programa de Gestión del Centro Quirúrgico en un Sanatorio de Alta Complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, mediante una comparación de la situación anterior y posterior a la implementación del mismo.
La evaluación es de tipo no experimental, antes-después y toma como herramienta tres indicadores: la ocupación diaria de las camas quirúrgicas, las anulaciones de los procedimientos quirúrgicos y las modificaciones en las estancias post-operatorias por grupos de patologías.

Introducción:

La importancia de la eficiencia se acentúa introduciendo en el bloque quirúrgico nuevas
técnicas de gestión y sistemas de información específicos. El gobierno de un área que
cuenta cada vez con más peso y mayor complejidad, debe experimentar una mejora
creciente mediante la implantación de metodologías de rediseño de procesos y otros
instrumentos de gestión. Los sistemas de información avanzados jugarán un papel
fundamental en la mejora de la capacidad productiva y de la calidad de los quirófanos

El crecimiento exponencial de la introducción de la tecnología impondrá la sistematización de enfoques de evaluación tecnológica. El desarrollo tecnológico impondrá sin duda la necesidad de mejorar todo el proceso de decisión, adquisición, compra, mantenimiento y reposición de la tecnología quirúrgica.

Se puede ver que las tendencias básicas reflejan una necesidad de mejorar la gestión de las áreas quirúrgicas haciendo uso de tecnologías de la información y gestión por procesos. Es así que la institución del presente estudio hace enfoque principalmente en los procesos quirúrgicos así como en el pre y el post quirúrgico resaltando que son dichos sectores ambientes de costo intensivo que requieren un manejo eficiente.
Mejorar los procesos, disminuir los tiempos operatorios, entrenar a los cirujanos, programar de manera efectiva y monitorear la performance del sector es importante. Al rediseñar los procesos quirúrgicos se deben tener objetivos claros y los resultados deben ser monitoreados e informados. (Marjamaa 2008, p 1).
El sector quirúrgico de una institución es además cliente de numerosas unidades estructurales e intermedias en la institución, como son: anatomía patológica, laboratorio, banco de sangre, farmacia, esterilización, gestión de pacientes, gestión de residuos, lavandería, limpieza, entre otros. Esto lleva a una gran red de actividades simultáneas que deben realizarse de manera segura y eficiente para lograr un resultado exitoso y de calidad.

Cabe destacar además que la evaluación pretende ser de tipo formativa y está centrada en la recolección de datos de la operación del programa para evaluar los cambios o modificaciones que se pueden realizar sobre el mismo, a fin de potenciar sus fortalezas y oportunidades.

Las cirugías programadas se pueden distribuir de varias formas:
– Programación abierta: el tiempo se va reservando según es demandado por los servicios quirúrgicos. El único criterio de prioridad es el orden de solicitud de programación sin hacer distinción en cuanto a la especialidad quirúrgica o el quirófano concreto. Es poco eficiente, desde el punto de vista de los cirujanos ya que, a no ser que dispongan de suficiente número de casos para programar con antelación, pueden tener las intervenciones de un día repartidas entre distintos quirófanos y con tiempos muertos
entre ellos.
– Programación en bloque: consiste en asignar a un servicio quirúrgico o a un cirujano un periodo de tiempo de un quirófano lo que le permite ir añadiendo casos a medida que se van presentando. Este sistema permite al cirujano o al servicio quirúrgico tener una continuidad en la asistencia sin tiempos muertos pero tiene el inconveniente de que se puede perder mucho tiempo de quirófano si no se rellenan de actividad los bloques de tiempo asignados. Permite a los cirujanos planificar sus días de cirugía y sus días dedicados a otras tareas. Además de esta manera se consigue una mejor utilización de los quirófanos porque es menor el tiempo de cambio de quirófano si la cirugía previa y siguiente son realizadas por el mismo cirujano o el mismo equipo quirúrgico.
– Programación combinada: este modelo resuelve el problema que genera el al dificultar la programación de cirugías que deben ser realizadas a la brevedad debido a que la continuación de los bloques quirúrgicos no lo hace posible. De esta manera se dejan espacios para ser programados de manera abierta que pueden ser fijos o no. La
programación en bloque debe tener un tiempo de cierre luego del cual se pueden utilizar los espacios vacíos para programar de manera abierta.

A continuación se detallan las acciones principales que tiene el programa en cada uno de estos procesos:
1) Preparación pre-quirúrgica: el paciente tiene turno quirúrgico desde el momento en que el cirujano prescribe la realización de un procedimiento. Esto evita el pedido de
autorizaciones suplementarias y pérdidas innecesarias de tiempo, agilizando la llegada del paciente en condiciones al turno quirúrgico. Además se organizan los turnos pre
quirúrgicos y las consultas con especialistas, haciendo uso de agendas prioritarias.
El programa también controla el calendario de vacunación de los pacientes, la firma de
consentimiento informado de cirugía previo a la internación y los donantes de sangre
necesarios para los procedimientos.
Una innovación que el programa tuvo en este punto fue la inclusión de una consulta
clínica para los pacientes quirúrgicos con el objetivo de evaluar la apropiabilidad de la
cirugía, solicitar prácticas adicionales, conciliar la medicación del paciente así como
establecer un score de riesgo para cada uno de ellos a fin de especificar y especializar las acciones de seguimiento y control.
Además el programa brinda un seguimiento continuo de los pacientes y una vía ágil de
comunicación con ellos haciendo uso de las tecnologías de información, de manera de
brindar acompañamiento y soluciones.
2) Intervención quirúrgica: se organiza como ya fue explicado por turnos quirúrgicos
respetando horarios y días de conveniencia de acuerdo al uso de camas para cada tipo de procedimiento, sin que esto incremente los costos asociados al pago por prestación del personal involucrado tanto médico como anestesista.
3) Estancia post-quirúrgica y concreción del alta: estos dos procesos están estrechamente ligados y hacen referencia a todas las actividades que se deben realizar para que el alta del paciente respete la estancia promedio, de no mediar complicaciones clínicas. De esta manera, se estimula una temprana tolerancia a dieta y deambulación y además se señalizan los pacientes con alta prevista para que sean preparados por el personal de enfermería (aseados, vestidos y evaluados) y evaluados prioritariamente por el personal médico. Esto incluye un empoderamiento del personal de enfermería para poder identificar pacientes en condiciones de alta previos a la consulta médica, lo que ahorra tiempos y efectiviza la altas más rápidamente.

Resultados
Todos los análisis se realizan comparando los meses de febrero, marzo y abril de 2018 con los mismos meses respectivos del 2019. Esta selección contempla los meses con mayor cantidad de procedimientos quirúrgicos y con la implementación del plan ya en curso y estable. Las evaluaciones se realizarán en 12 procedimientos trazadores divididos en 4 grupos de procedimientos: Cirugía General, Cirugía Ginecológica, Cirugía Urológica y Cirugía Traumatológica.

En la tabla anterior se aprecia una disminución de la media de estancia de las pacientes de sexo femenino en el año 2019 con respecto al año 2018 mientras que los pacientes de sexo masculino incrementaron en 0,009 días la estancia lo que representa 13 minutos de variación.
El siguiente paso consiste en analizar las estancias post quirúrgicas por sector de egreso, concentrando el procesamiento en los sectores 4 5 y 6 ya que son las áreas específicas de atención de pacientes adultos donde se desarrolló el presente proyecto. Además entre los tres sectores hay diferencias en su funcionamiento inherentes a la especialización de cada uno: el cuarto es especializado en atención de pacientes crónicos, el quinto en pacientes quirúrgicos y el sexto en pacientes onco-hematologicos. De esta manera se espera que los pacientes y las diferencias en las
estancias se concentren principalmente en el sector 5.

En la tabla se aprecia la diferencia en volúmenes entre los distintos sectores siendo el 5 el que mayor cantidad de datos concentra. A la vez todos los pisos presentaron una disminución de la estancia post operatoria en 2019 respecto al año anterior.

Hernioplastías:

Resumen de los resultados:

El universo de la presente tesis cuenta con 4912 intervenciones en la institución durante los meses mencionados. Para la muestra se toman todos aquellos pacientes adultos con intervenciones programadas que ingresaron el mismo día de la cirugía, se excluyen los procedimientos de hemodinamia y sólo se consideran las patologías trazadoras, lo que da un total de 1964 datos que representa un porcentaje del 40% del universo.


Los resultados de la tesis muestran que la aplicación del programa quirúrgico tuvo un efecto positivo en las tres evaluaciones realizadas, por lo que:
– Se disminuyeron las anulaciones quirúrgicas en el año 2019 respecto al año anterior, sobre todo en aquellas relacionadas a motivos del paciente.


– Se aumentaron los egresos en la mañana temprano y en la tarde (luego de cumplidas las 12 horas de post quirúrgico), respetando las estancias medias para el grupo de procedimientos en más del 97% de los casos.


– La estancia media para el grupo de interés del proyecto, constituido por los pacientes menores de 60 años sin comorbilidades asociadas, disminuyó 725 horas mensuales en el año 2019 respecto al año anterior al considerar todos los procedimientos de las patologías trazadoras.

Reconocimiento final a todos los que contribuyeron desde la oficina de enlace de cirugía, gestión de pacientes, cirujanos, instrumentadoras, enfermería y jefatura de quirófanos.

Destacada

Consideraciones de equidad en Salud y justicia distributiva en la asignación de recursos Covid 19

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Contexto:

Modelar la pandemia Covid-19 es un reto para el cual no estamos preparados como sociedad y sistema de salud. Pero hay datos que se pueden usar para proyectar las demandas de recursos, la disponibilidad, las inversiones y el tiempo. Evitar que la asignación de recursos circule por los caminos de los comportamientos oportunistas.

Las estimaciones del número reproductivo (R) de casos del SARS-CoV-2 muestran que, al comienzo de la epidemia, cada persona infectada propaga el virus a al menos otras dos, en promedio, este Ro se debe reducir a menos de 1. 

Una estimación conservadoramente baja es que el 5% de la población podría infectarse en 3 meses, entre 60.000 y 120.00 argentinos se infectarán del área Metropolitana. (Ver posteos anteriores sobre este particular)

Los datos preliminares de China e Italia sobre la distribución de la gravedad de los casos y la letalidad varían ampliamente. Un análisis reciente a gran escala de China sugiere que el 80% de los infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, una constatación que implica que la demanda de servicios médicos avanzados podría aplicarse a sólo el 20% del total infectado. De los pacientes infectados con Covid-19, alrededor del 15% tienen enfermedades graves y el 5% tienen enfermedades críticas.  La mortalidad global oscila entre el 0,25% y el 3,0%. Las tasas de letalidad de casos son mucho más altas para las poblaciones vulnerables, como las personas mayores de 80 años (>14%) y aquellos con afecciones coexiste (10% para las personas con enfermedad cardiovascular y 7% para las personas con diabetes).

 En general, Covid-19 es sustancialmente más mortal que la gripe estacional, que tiene una mortalidad de aproximadamente el 0,1%.

Capacidad del sistema de salud:

No obstante, cifrar la estructura e infraestructura de un sistema de salud es un concepto que nunca será un dato absoluto, siempre resultará una estimación de una variable “proxi”, porque una cama de terapia intensiva no lo será si no tiene una enfermera asignada, que sustituya la perdida de autonomía de un paciente tan grave como estos con tormenta inflamatoria, ni tampoco si no hay un médico intensivista que supervise la adaptación del paciente a la asistencia respiratoria mecánica.

El punto débil del sistema de salud es el recurso humano con las competencias adecuadas, en el lugar preparado, en el momento que los pacientes o la sociedad lo necesitan.

Una enfermera profesional que sepa terapia intensiva requiere tres o cuatro años de formación, una licenciada de enfermería seis años, un médico intensivista diez- doce años. Se puede utilizar algunos recursos cercanos a la especialidad que colaboren, pero el pronóstico de estos pacientes estará signado por la calidad médica, de enfermería, la organización de los equipos, la gestión de los servicios, y la calidad de los respiradores que tengan en sus instalaciones.

En todo el país contamos en la actualidad, luego que nos hemos preparado 10.477 camas de cuidados críticos, lo que significa un 23% de aumento. En el área del AMBA, donde están centrados más del 95% de los casos que hay en Argentina, sin embargo, hay: 1.417 camas de terapia intensiva en CABA, (525 sector público y 892 sector privado) y 2.239 en GBA (con 789 en el sector público y 1.450 en el sector privado). En Lombardía, en el pico de la epidemia en la región, se ocuparon 4.700 camas de cuidados intensivos. Si sumamos linealmente son 3.656 camas en total. Pero esto no es así linealmente. En este momento del desarrollo de este artículo el 72,3 % de los afectados tiene obra social o prepaga, que significa que tiene cobertura formal y un 27% esta en el sector público. La propiedad de las camas genera una barrera de acceso.

En las primeras semanas, en la organización de la respuesta del Ministerio de Salud, en una reunión intentando construir un consenso se insinuó que los recursos públicos y privados, podrían coordinarse desde el Estado, en ese momento se escucharon declaraciones de los socios de los prepagos ¿para qué pagarían la cuota si no van a tener camas? Porque las iban a ocupar los pacientes del sector público. Esto incorpora consideraciones éticas, de compromiso social de las empresas, de la falta de respaldo ante el riesgo y de incumplimientos del sector público que paga mal, tarde y poco, combinación que en general produce quebrantos en las organizaciones privadas de salud. Esto no es un juicio de valor. De ninguna forma. Sino la expresión testimonial de la práctica en otras epidemias como la gripe o la bronquiolitis.

Incluso una estimación conservadora muestra que las necesidades de salud creadas por la pandemia de coronavirus van mucho más allá de la capacidad de todos los sistemas de salud de la mayoría de los países del mundo y de los hospitales de mayor complejidad.

Se han construido doce hospitales modulares, con 24 camas de terapia intensiva y 54 de cuidado moderado, con una calidad constructiva de alta calidad, en tiempo récord, relacionado con estructuras de pronto socorro o con otros hospitales, lo que explica unas 800 camas más, y terminado dos hospitales denominados del centenario, con aproximadamente 200 camas cada uno y 20.000 m2. Esto en un esfuerzo de la ciudadanía, entre integrantes de dos equipos públicos Ministeriales, el Estado Nacional y el de la Provincia de Buenos Aires y una inversión elevada en momentos muy complejos para el país. Esta iniciativa señalada me importa destacarla y sería significativo que se integre en una planificación en red, y que estos grandes hospitales del bicentenario, terminen siendo organizativamente como el vértice de una red, con complejidad creciente y cuidado progresivo cuando pase la pandemia y no desaprovechemos el momento, inclusive para plantear, considerando la dificultad que se tiene con el factor humano Refuncionalizar planificada y sanitariamente algunos de los establecimientos para fortalecer otros teniendo en cuenta que con la gestión actual por procesos de los hospitales, la productividad de estas empresas de salud, con cirugía mínimamente invasiva, hemodinamia, etc, es mucho más alta que hace una década, con lo cual un establecimiento con estas características podría tener unas 250.000 personas a cargo en su área programática o más, dependiendo la cantidad de hospitales que “orbiten” en su red.  

Los últimos respiradores:

En circunstancias clínicas ordinarias, todos los pacientes que necesitan ventilación mecánica debido a condiciones potencialmente reversibles la reciben, a menos que ellos o sus sustitutos disminuyan. Sin embargo, hay crecientes preocupaciones en muchos países de que esto no será posible y que los pacientes que de otra manera probablemente sobrevivirían si recibieran apoyo del respirador morirán porque no hay ventilador disponible. En este tipo de emergencia de salud pública, la obligación ética de los médicos de priorizar el bienestar de los pacientes individuales puede ser anulada por políticas de salud pública que priorizan hacer el mayor bien para el mayor número de pacientes. 1 Estas circunstancias plantean una cuestión crítica: cuando la demanda de ventiladores y otros tratamientos intensivos supera con creces la oferta, ¿qué criterios deben guiar estas decisiones de racionamiento?

La exclusión categórica de los pacientes hará que muchos sientan que sus vidas “no valen la pena salvar”, lo que puede conducir a percepciones de discriminación. Además, las exclusiones categóricas son demasiado rígidas para ser utilizadas en una crisis dinámica, cuando la escasez de ventiladores probablemente aumentará y disminuirá episódicamente durante la pandemia. Además, tales exclusiones violan un principio fundamental de la ética de la salud pública: utilizar los medios menos restrictivos a la libertad individual para lograr el objetivo de salud pública. Las exclusiones categóricas no son necesarias porque son factibles enfoques menos restrictivos, como permitir que todos los pacientes sean elegibles y dar prioridad a los más propensos a beneficiarse.

Es éticamente insuficiente centrarse únicamente en la supervivencia al alta hospitalaria

Formas de asignación de recursos:

Los protocolos de evaluación de crisis deben tratar de optimizar los resultados de salud, pero hacerlo requiere una protección explícita de los valores fundamentales, como el mismo valor moral de todas las personas. Ofrecemos recomendaciones de políticas capaces de cumplir ambos objetivos. La asignación de ventiladores se ha convertido en un símbolo de las difíciles opciones éticas a las que nos enfrentamos, pero los criterios y procesos que recomendamos se aplican a cualquier recurso médico escaso.

Los recursos siempre son escasos en salud, cuando se quiere dar todo a todos, más todavía, por ello las sociedades establecen acuerdos de diferentes maneras para determinar que van a cubrir, como prestarán, el financiamiento, el origen de los fondos o recursos económicos y su distribución. Esta escasez de recursos se hace más tangible y cierta, cercana y dolorosa durante la crisis en la salud pública que estamos viviendo en relación con la pandemia. Esto requiere e impone varios principios rectores, que tienen que estar acordados y reformulados, que deben renovarse momento a momento, en relación con la evolución de la epidemia, la posibilidad de crecimiento de los casos y la posibilidad de asignación de tratamientos o dispositivos que sostengan la capacidad de sobrevida. Para contribuir con este enfoque se han desarrollado criterios de triage con puntuaciones en enfermedades que puedan predecir la mortalidad en el corto plazo, pero siempre son aspectos relativos no absoluto, probabilístico, no determinístico. La evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica conocida con el acrónimo SOFA, ha sido utilizada como factor pronóstico durante la pandemia de Covid 19 y es probable que pueda ser utilizada por los hospitales como herramientas de triage. El uso del score SOFA ha sido validado para una variedad de propósitos, si bien predice resultados de manera confiable, esto lejos de dejar en claro si puede ser utilizado como una herramienta para asignar recursos de cuidados críticos de una forma justa. Por ejemplo, en el contexto de la sepsis por Covid 19 los afroamericanos en comparación con los blancos, tienen una incidencia desproporcionadamente mayor de sepsis y peores efectos fisiológicos tras la presentación de la sepsis, por lo tanto, la puntuación del SOFA podrían ser desfavorablemente más altas en los afroamericanos durante esta pandemia. El impacto de COVID-19 en la población estadounidense está dando lugar a una serie de resultados sanitarios dispares para las comunidades minoritarias, con los afroamericanos representando la mayoría de las muertes atribuibles al COVID-19 en las grandes ciudades urbanas y partes sustanciales en los estados en general.

Por lo tanto, la escasez de recursos de cuidados críticos recaerá más en estas poblaciones. En este contexto, ¿cómo pueden los hospitales y los gobiernos estatales asignar recursos escasos durante la pandemia utilizando puntuaciones de triage (como la puntuación SOFA) de manera que eviten reforzar o multiplicar los efectos de las desigualdades sistémicas existentes? ¿Cómo deben tenerse en cuenta las disparidades raciales y sociales en los enfoques de evaluación de los recursos para la asignación de recursos críticos durante la pandemia COVID-19? Si no lo son, entonces las puntuaciones de triage, por objetivas que parezcan, perpetuarán las disparidades de la peor manera: asignar recursos lejos de las poblaciones marginadas en los Estados Unidos.

Una consideración importante en el proceso de revisión sería cómo o si ajustarse a las prioridades que compiten, salvando la mayor cantidad de vidas frente a los principios de equidad en salud y la justicia distributiva. Si se descubren disparidades en la asignación de recursos escasos determinados por un algoritmo de triage basado en SOFA, el protocolo debe ser adaptado por el equipo multidisciplinario de equidad sanitaria para tener en cuenta las disparidades resultantes. La puntuación SOFA no fue diseñada para considerar o explicar la complejidad de la marginación socioeconómica histórica y la injusticia experimentada por varios grupos raciales, étnicos y otros grupos marginados. Las puntuaciones objetivas como SOFA pueden ser vistas ostensiblemente como una manera de reducir el sesgo individual y son razonables para el pronóstico si los equipos de asignación están evaluando poblaciones con experiencias vividas similares. Pero muchas comunidades en los Estados Unidos no tienen experiencias vividas similares y exhiben disparidades de salud resultantes del racismo estructural y la injusticia.

Estas consideraciones recorren el sendero de la fragmentación y la segmentación, de nuestro ¿sistema? De salud, entre la cobertura formalizada con algún seguro de salud o universal en el sector público. Dentro de estos último, existen además dos jurisdicciones predominantes la provincial y la municipal, y en algunos casos la Nacional, siempre quedando resabios de formas organizativas anteriores, como que nunca se toma la decisión de romper con el pasado. Es imposible de escindir de la realidad estas diferencias en la cobertura, desde algunos obligados por el programa médico obligatorio y otros no.

Los defensores de los derechos de la discapacidad están instando al Congreso a prohibir el triage de crisis basado en “necesidades anticipadas o demostradas de intensidad de recursos, las probabilidades de supervivencia relativa de los pacientes que se considera probable que se beneficien de tratamiento médico, y las evaluaciones de la calidad de vida antes o después del tratamiento”.

Con los aumentos en los casos de Covid-19 que crean el potencial de escasez extrema de recursos de cuidados críticos, las organizaciones de atención de la salud están planeando un triage a nivel de crisis, con la orientación proporcionada por las sociedades profesionales y los éticos que tienen como objetivo asignar recursos escasos principalmente para salvar la mayor cantidad de vidas.

Los médicos de Italia han propuesto dirigir recursos cruciales como camas de cuidados intensivos y ventiladores a los pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento.3,4 Daegu, Corea del Sur, hogar de la mayoría de los casos Covid-19 de ese país, se enfrentaron a una escasez de camas de hospital, y algunos pacientes murieron en casa mientras esperaban su ingreso.5 En el Reino Unido, se han degradado los requisitos de equipo de protección para los trabajadores sanitarios, lo que ha causado condena entre los proveedores.6 El desequilibrio cada vez mayor entre la oferta y la demanda de recursos médicos en muchos países presenta una cuestión intrínsecamente normativa

Los esfuerzos de mitigación de la salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario.

Ética de los recursos escasos

Valores éticos para racionar los recursos durante la pandemia.

La elección de establecer límites al acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia. La cuestión no es si establecer prioridades, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un médico en el calor del momento.

  1. La maximización de los beneficios puede entenderse como salvar la mayoría de las vidas individuales o como salvar la mayor cantidad de años de vida dando prioridad a los pacientes que probablemente sobrevivan más tiempo después del tratamiento.
  2. Tratar a las personas por igual podría ser intentado por selección aleatoria, como azarosa, o por una asignación por orden de llegada.
  3. El valor instrumental podría promoverse dando prioridad a aquellos que pueden salvar a los demás, o recompensados dando prioridad a aquellos que han salvado a otros en el pasado
  4. La prioridad a lo peor podría entenderse como dar prioridad a los más enfermos o a las personas más jóvenes que habrán vivido las vidas más cortas si mueren sin tratar.
  5. Las directrices de priorización deben diferir por intervención y deben responder a la evidencia científica cambiante.
  6. No debe haber diferencia en la asignación de recursos escasos entre los pacientes con Covid-19 y aquellos con otras condiciones médicas. 

Las propuestas de asignación justa de recursos en salud durante la pandemia, discutidas anteriormente también reconocen que todos estos valores éticos y las formas de ponerlos en práctica son convincentes en un marco de reflexión y respaldo institucional, no en un área o un servicio institucional. Ningún valor único es suficiente por sí solo para determinar qué pacientes deben recibir recursos escasos.

Este valor refleja la importancia de una administración responsable de los recursos: es difícil justificar pedir a los trabajadores sanitarios y al público, si no se hacen las inversiones con transparencia. Salvar más vidas y más años de vida es un valor de consenso en todos los informes de expertos.

Es coherente tanto con las perspectivas éticas utilitarias que enfatizan los resultados de la población como con puntos de vista no ilusorios que enfatizan el valor primordial de cada vida humana. Hay muchas maneras razonables de equilibrar salvar más vidas contra salvar más años de vida; cualquier equilibrio entre vidas y años de vida se debe aplicar de manera consistente

El tiempo limitado y la información incompleta en una pandemia de Covid-19 hacen que sea justificable dar prioridad a maximizar el número de pacientes que sobreviven al tratamiento con una esperanza de vida razonable y considerar la maximización de las mejoras en la duración de la vida como un objetivo subordinado. Este último sólo es relevante para comparar pacientes cuya probabilidad de supervivencia es similar. El tiempo limitado y la información durante una emergencia también aconsejan la incorporación de la calidad de vida futura de los pacientes, y los años de vida ajustados a la calidad, en la maximización de beneficios.

Hacerlo requeriría una recopilación de información que requiera mucho tiempo y presentaría problemas éticos y legales.

 Sin embargo, alentar a todos los pacientes, especialmente a los que se enfrentan a la perspectiva de cuidados intensivos, a documentar en una directiva de atención anticipada qué calidad de vida futura considerarían aceptable y cuándo rechazarían los respiradores u otras intervenciones que sostengan la vida pueden ser apropiadas.

Debido a que maximizar los beneficios es primordial en una pandemia, creemos que quitar a un paciente de un respirador o una cama de UCI para proporcionarlo a otras personas necesitadas también es justificable y que los pacientes deben ser conscientes de esta posibilidad en el momento de la admisión.

Epilogo:

Para evitar que esto ocurra todos los sectores públicos, privados, de las fuerzas armadas y de la seguridad social deberán concurrir solidariamente para evitar problemas en la distribución de recursos, plantearse todas las alternativas, pero corresponde que se reconozca el esfuerzo y la entrega de la gente, que no lo hace por lo económico y no solo se sacrifica como ser humano y su familia. Tiene que surgir espontánea y sinceramente el reconocimiento jerárquico y social. Carrera hospitalaria, remuneración acorde, descanso compensatorio remunerado, y becas de capacitación.

las camas y los respiradores en argentina no supongo con la información que cuento y las proyecciones que faltarán, existirán problemas de saturación en zonas, que se deberá compensar rápidamente.

Deberá encararse un plan estratégico de cubrir el déficit médico y de enfermería, y observar como se mejora y se colocan incentivos para formar intensivistas de adultos, pediátricos, neonatólogos, y como se atenúan las barreras de formación de anestesistas.

Se debe ofrecer Carrera profesional, remuneración, estabilidad y seguridad, la sociedad debe decidir que es importante el equipo de salud, sino lo lamentaremos con años de vida potencialmente perdidos y la hipocresía de los que dirigen Universidades de Medicina, Carreras de enfermería, de no generar discusión de como el campo laboral empleará y sostendrá a este recurso vital para la atención de los pacientes, porque los médicos buscan cada vez más saber más de cosas innovadoras, pequeñas, muy específicas, para cobrar más honorarios por prácticas que no mejoran demasiado la calidad de vida, y son inflacionarios del gasto en salud. Sino seguiremos formando profesionales para una realidad inexistente.

Frases Finales.

“se debe prevenir la extensión de una mentalidad utilitarista, o peor aún, de prejuicios contrarios hacia las personas mayores o con discapacidad”.

“resulta extremadamente ambiguo y éticamente discutible las recomendaciones publicadas, porque todo ser humano, por el mero hecho de serlo, es socialmente útil, en atención al propio valor ontológico de la dignidad”.

“La Argentina ha tomado medidas drásticas anticipadamente y está a tiempo de evitar que los profesionales de la salud tengamos que salir a seleccionar vidas. Eso sería una gran falla de la planificación, que, junto a la salvaguardia de las fuerzas de trabajo y grupos vulnerables, y al rol de guía son, según el prestigioso centro de estudios bioéticos Hasting Center, los tres deberes éticos que el administrador de la salud no debiera olvidar. Y ese administrador es el Estado, en tanto garante de la libre disponibilidad de los bienes y justa adjudicación de los recursos”.

Bibliografía:

Emanuel EJ Persal G. et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2049-2055 DOI: 10.1056/NEJMsb2005114

Vergano M, Bertolini G, Giannini A, et al. Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments, in Exceptional, Resource-Limited Circumstances. Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation, and Intensive Care (SIAARTI). March 16, 2020  

(http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid-19%20-%20Clinical%20Ethics%20Reccomendations.pdf. opens in new tab).

Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. London: Imperial College London, March 16, 2020

 (https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf. opens in new tab).

Christian MD, Sprung CL, King MA, et al. Triage: care of the critically ill and injured during pandemics and disasters: CHEST consensus statement. Chest 2014;146:4 Suppl:e61S-e74S

Toner E, Waldhorn R. What US hospitals should do now to prepare for a COVID-19 pandemic. Baltimore: Johns Hopkins University Center for Health Security, 2020 

(http://www.centerforhealthsecurity.org/cbn/2020/cbnreport-02272020.html. opens in new tab).

Hick JL, Hanfling D, Wynia MK, Pavia AT. Duty to plan: health care, crisis standards of care, and novel coronavirus SARS-CoV-2. NAM Perspectives. March 5, 2020 (https://nam.edu/duty-to-plan-health-care-crisis-standards-of-care-and-novel-coronavirus-sars-cov-2/. opens in new tab).

Destacada

Antes que un triunfo pírrico, La dignidad de la derrota es una VICTORIA

Dr. Carlos Alberto Díaz. Simplemente un Profesor.

Sencillamente quisiera expresar en este posteo, sin enojo, argumentando, no pensando en abstracto, sino tratar desde la objetividad, en ser objeto de un evento humano la EPIDEMIA por Covid 19, tratado de la única forma que se debe en forma veraz, para lograr la interacción, y la construcción de juicios prácticos, a las cuestiones dilemáticas, pero con la consideración que el nosotros y ellos en esto, debido a que el enemigo, el COVID 19, está afuera, no lo endocitemos, no lo internalicemos.  

Sin pretender agotar el tema, en esta crónica de una sola pieza, sino abrir el debate discursivo, tampoco procura estrechar y la limitar la incertidumbre del conocimiento y saber hacer técnico que tiene minada las certezas, con las circunvoluciones cerebrales atiborradas de preguntas sin respuestas, que no dejan dormir, y observo a mi alrededor la falta de coordinación sanitaria y política, más allá de reunirse, que ya es un avance, de gente que se junta sin armonizar, con las desconfianzas casi “raciales” o de “creencias religiosas”, dogmas y cruzados, capitales cobardes y falta de solidaridad, pasarse las culpas como si fueran los que ocasionan esta saturación del sistema y de casos, que tenemos hoy y por las próximas cuatro semanas, los problemas centrales son la falta de trabajo mancomunado, cooperativo y complementario, por los enfrentamientos políticos, las denominadas internas, y la falta de recursos humanos que ya es histórica que ya no se puede reparar, por el tipo de mercado de salud que tenemos, por lo mal alineados los incentivos que tenemos, y por el desaprovechamiento de todas las estructuras y por haber desperdiciado el tiempo en hacer camas para pacientes LEVES que podrían estar en sus casas porque son jóvenes sin factores de riesgo ASOCIADOS y pueden estar en vigilancia telefónica en sus casas, y los tenemos aislados en establecimientos hoteleros, Exponiendo al personal a riesgo de contagio y los pacientes en recibir cuatro comidas, estar observando la televisión y pasando el curso de la enfermedad lejos de su familia y no sabiendo que les pasa a ellos, con el riesgo que siendo de los barrios más populares pongan en riesgo a sus convivientes, por las circunstancias sociales y no infecciosas.

Estamos haciendo las cosas decididamente mal, muy mal, no tenemos establecido quienes, si las jurisdicciones, municipios, provincia, nación, obras sociales, prepagos, entidades sanatoriales con fines de lucro integradas o no con financiadores, hospitales universitarios, hospitales militares, hospitales de comunidad y que van a contribuir cada uno de ellos al sistema de salud a las carencias de los otros, la provincia se comprometió a comprar camas frías a través de la obra social provincial IOMA a los sanatorios de la provincia de Buenos Aires, pero no se informó en esa contribución y salvataje que contrapartida efectiva recibiría, inferido este concepto por las declaraciones de las propias autoridades de la Provincia de Buenos Aires, “habilitó un sanatorio” en capital para derivar sus enfermos, en un acto político de acercamiento a Moyano, sin ningún sentido que forzar la apertura con un fin altruista algo que no podía cumplimentar los requerimientos.

La capital no trabaja en red con la provincia, ni esta con CABA, todos mirando nuestros ombligos y nadie con la grandeza de ver que se puede hacer trabajando en conjunto, como debe ser, deponiendo los impulsos de la construcción del poder, por el poder mismo. Las camas son de los ciudadanos, no de los que transitoriamente ocupan el lugar de la democracia indirecta, no son los dueños. Circunstancialmente algunos argentinos viven después de la General Paz, pero si recibimos alegremente ciudadanos de otros países, dándoles coberturas, como podemos instalar círculos de fuego para los nuestros como barreras geográficas de accesibilidad.

No dando el ejemplo, obligando a la gente que muera en cuenta gotas y no por el Covid, sin ingresos, sin trabajos, denigrantemente, prolongando el encierro, confinamiento y distanciamiento social, con una economía informal del 45% de la masa trabajadora que no tiene restos, porque uno siempre quiere morir de pie, no de la forma que otros mezquinos lo propongan, en su relato épico mentiroso e inconsistente, obligando a cosmetizar discursos vacíos y demostrar lo que no tiene justificación y es una pérdida de tiempo fenomenal, que no construye, destruye, aniquila, lo poco que teníamos de esta sociedad, en manos de personas que son nefastas, viendo con apego y fe, a todo el Ministerio de Salud bajo el liderazgo de Ginés Gonzalez García y su gran equipo intentando y logrando parcialmente el consenso en las políticas, desde visiones distintas, de equipos que son capaces, si no se les hubiera introducido la necesidad de responder a su líder político, tratando de mantener malabarísticamente los platos girar, mientras los otros les sacuden los brazos, y no los dejan trabajar, cuando no se puede decir toda la verdad, porque en una parte de la verdad esta una de las fracciones, que está gobernando, que se equivocó, en el diagnóstico, en los alcances, en la evaluación epidemiológica del riesgo, que puede ocurrir porque más allá del discurso de naturaleza científica están las aproximaciones hermenéuticas, y no es necesario responder tapando el viento con las manos, y no haciendo lo que se debe hacer, respetar los consensos.

Estamos a Tiempo:

Estamos a tiempo, ya, de construir una magnífica red de cuidado progresivo, integral e integrada respetando las obligaciones, contractuales de los privados, y abriendo órdenes de compra para no afectar los patrimonios de los privados y pagarlas, no tomar las cosas y no honrar los compromisos. Manejar un sistema único de información donde todas las cámaras privadas, y redes no incluidas en las mismas aporten sus recursos. Estos recursos son los humanos, y deben ser recompensados como se debe, no como objeto de escasa valoración, son lo más importantes que tenemos para salvar las vidas de los pacientes que tienen distress respiratorio, falla multiorgánica, tormenta inflamatoria y shock, esos pacientes son muy graves y requieren personas que tengan recursos, condiciones de trabajo y remuneración adecuadas.

Estableciendo una magnifica red solidaria público y privada para la atención de estos, pacientes, cuando la gravedad de la situación, por las próximas cuatro semanas nos llevará asistencialmente a tomar medidas drásticas y no tenemos que escuchar a quienes hablan hoy y no tienen responsabilidades, que responden mediáticamente a otros intereses o privilegios, tenemos que establecer como atenderemos a los que necesitan, como les daremos cuidado y soporte, para que su sistema inmunitario pueda generar anticuerpos que neutralicen la respuesta viral y cese la tormenta citokínicas, esperando que en el segundo ciclo que nos alcanzará en el próximo invierno ya tengamos la vacuna para generar anticuerpos.

Evitar los daños que esta pandemia generará entre nosotros como sociedad, entre los muertos que no deberían morir, entre los que dan su esfuerzo por nada que sea valorado, en los sacrificios sin dormir o estar todo el día viendo como se puede responder mejor, cuando otros, como la Sra. brinda discursos bizantinos e intenta construir justificaciones con spots, tratando de superar la presión judicial, por cuestiones que ya a esta altura, solo tenemos fe en que la historia juzgará manteniendo vivo el recuerdo y la lucha por la verdad, porque la otra señora justicia esta adormecida por el temor a perder los privilegios y por las dudas que todavía quiere continuar con esta cruzada anodina, que hasta se les limitan los fondos para generar la conectividad de los expedientes y las posibilidades para sesionar en salas de audiencias,

Reconocer que muchas de las cosas que se expresaron no fueron verdaderas reveladas, que nos equivocamos, que suponíamos ciertos comportamientos y la realidad nos pasa por arriba, y tal vez, las buenas intenciones no basten por es lo único que tenemos, la cantidad de casos, los muertos, donde se producen, de que lugar se originan, donde esta el primer caso, no lo que me dan para atender los pacientes no es suficiente y lo tengo que administrar,

Escuchamos y se publicita que se habilitan tantas camas, se compran respiradores como si fueran cosas inermes que no necesitarán de enfermeras, kinesiólogos, médicos, administrativos, camilleros y gestores para que se produzca la atención. Bueno ahora ya estamos, que la tribuna no silbe, la derrota es inexorable pero que sea digna y honrosa, no y se disminuyan las muertes y que no lleguemos a decidir por el último respirador, ni por el ultimo aliento de los que atienden.

Basta llamemos a silenciar los micrófonos y circunscribirnos a la atención sanitaria, desplegar todos los recursos, y empezar a testear, testear y aislar, hisopar, testear, cuidar e internar trabajo de campo, rastrear, contratar rastreadores, incrementar la conciencia social, el autocuidado, sostener el recurso de salud, internar precozmente los que hagan compromiso pulmonar o tengan comorbilidades, no hay curas milagrosas, ni remedios que aparezcan, en todo el mundo desarrollado pasa lo mismo, pero no se ve el ataque que ocurre acá, y querer manipular la información, para preservar el miserable capital político, ya esta señores ustedes están en un lugar en el peor momento y serán los mariscales de la derrota, y esto es así, dejarla correr, esperar recomponer las fuerzas para que dentro de tres meses podamos de a poco y cada día poder reconstruir los pedazos de la nación argentina, que quedamos tan lejos de las rutas de navegación de los conquistadores Españoles que siempre fuimos refundadores y que desde siempre fuimos asi y esta en nuestros genes, desde que las provincias antecedieron al concepto de nación.

Final

Mas que puntos de encuentro, se ven muchas acciones antagónicas.  El riesgo que tenemos profesionalmente los que están en la macrogestión, y los que estamos en la meso, o sea transformando en acciones las políticas, ese riesgo no es un calificador de desempeño o de mal destino, sino la expresión inmediatamente formal y probabilística de eventos de salud, que podemos y debemos transformar, humanizar y dignificar.

Destacada

Low-cost dexamethasone reduces death by up to one third in hospitalised patients with severe respiratory complications of COVID-19

16 June 2020

Statement from the Chief Investigators of the Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY (RECOVERY) Trial on dexamethasone, 16 June 2020

https://www.recoverytrial.net/news/low-cost-dexamethasone-reduces-death-by-up-to-one-third-in-hospitalised-patients-with-severe-respiratory-complications-of-covid-19

“En marzo de 2020, el ensayo RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) se estableció como un ensayo clínico aleatorizado para probar una serie de tratamientos potenciales para COVID-19, incluyendo dexametasona en dosis bajas (un tratamiento con esteroides). Más de 11.500 pacientes han sido inscritos en más de 175 hospitales del NHS en el Reino Unido.

El 8 de junio, se detuvo el reclutamiento en el brazo de dexametasona, ya que, en opinión del Comité Directivo del ensayo, se habían inscrito suficientes pacientes para determinar si el medicamento tenía o no un beneficio significativo.

Un total de 2104 pacientes fueron aleatorizados para recibir dexametasona 6 mg una vez al día (ya sea por vía oral o por inyección intravenosa) durante diez días y se compararon con 4321 pacientes aleatorizados a la atención habitual sola. Entre los pacientes que recibieron atención habitual, la mortalidad de 28 días fue mayor en aquellos que requirieron ventilación (41%), intermedia en aquellos pacientes que sólo requirieron oxígeno (25%), y más bajo entre aquellos que no requirieron ninguna intervención respiratoria (13%).

La dexametasona redujo las muertes en un tercio en pacientes ventilados (relación de velocidad 0,65 [intervalo de confianza del 95% 0,48 a 0,88]; p-0,0003) y en un quinto en otros pacientes que solo recibieron oxígeno (0,80 [0,67 a 0,96]; p-0,0021). No hubo beneficio entre aquellos pacientes que no requirieron apoyo respiratorio (1,22 [0,86 a 1,75]; p-0,14).

Según estos resultados, se evitaría 1 muerte mediante el tratamiento de alrededor de 8 pacientes ventilados o alrededor de 25 pacientes que solo requieren oxígeno.

Dada la importancia para la salud pública de estos resultados, ahora estamos trabajando para publicar todos los detalles lo antes posible.

Peter Horby, El profesor de Enfermedades Infecciosas Emergentes en el Departamento de Medicina de Nuffield, en la Universidad de Oxford, y uno de los Investigadores Principales para el ensayo, dijo: “La dexametasona es el primer medicamento que se ha demostrado para mejorar la supervivencia en COVID-19. Este es un resultado muy bienvenido. El beneficio de supervivencia es claro y grande en aquellos pacientes que están lo suficientemente enfermos como para requerir tratamiento con oxígeno, por lo que la dexametasona ahora debe convertirse en estándar de atención en estos pacientes. La dexametasona es barata, en el estante, y se puede utilizar inmediatamente para salvar vidas en todo el mundo.»

Martin Landray,profesor de Medicina y Epidemiología en el Departamento de Salud de la Población de Nuffield, Universidad de Oxford, uno de los Investigadores Jefes, dijo: “Desde la aparición de COVID-19 hace seis meses, la búsqueda ha sido en tratamientos que pueden mejorar la supervivencia, particularmente en los pacientes más enfermos. Estos resultados preliminares del ensayo RECOVERY son muy claros: la dexametasona reduce el riesgo de muerte entre los pacientes con complicaciones respiratorias graves. COVID-19 es una enfermedad mundial: es fantástico que el primer tratamiento demostrado para reducir la mortalidad sea uno que esté disponible al instante y sea asequible en todo el mundo».

El Asesor Científico Jefe del Gobierno del Reino Unido, Sir Patrick Vallance, dijo: “Esta es una tremenda noticia hoy en el ensayo de recuperación que muestra que la dexametasona es la primera droga en reducir la mortalidad por COVID-19. Es particularmente emocionante, ya que se trata de un medicamento de bajo costo ampliamente disponible.

«Se trata de un desarrollo innovador en nuestra lucha contra la enfermedad, y la velocidad a la que los investigadores han progresado encontrando un tratamiento eficaz es realmente notable. Muestra la importancia de realizar ensayos clínicos de alta calidad y basar las decisiones en los resultados de esos ensayos».

El ABC de Madrid publica “El tratamiento con esteroides en dosis bajas de dexametasona puede reducir hasta un tercio la mortalidad de pacientes con coronavirus. Así lo anunció ayer el ministro británico de Sanidad y Asuntos sociales, Matt Hancock, quien dio a conocer el éxito del primer ensayo clínico para un tratamiento contra el Covid-19. El medicamento forma parte del mayor experimento mundial para evaluar la efectividad de los tratamientos existentes para enfrentarse al virus. Según los investigadores, si la dexametasosa se hubiera utilizado para tratar a pacientes con complicaciones respiratorias graves en el Reino Unido desde el comienzo de la epidemia, se podrían haber salvado hasta 5.000 vidas.

Parecería ser como un tratamiento adicional que agrega valor, pero no excluyente, como la heparina de bajo peso molecular, para disminuir los fenómenos trombóticos, y a los habituales (oxigenoterapia, asistencia respiratoria,) a partir que los pacientes reciben oxigenoterapia por hipoxia como marcador pronostico de gravedad y que se desencadenó la tormenta inflamatoria o de citoquinas.

Será una luz al final del túnel, puede ser, porque el diseño del trabajo así la amerita, pero la difusión nuevamente precoz, tiene sus riesgos por la desesperación de la gente por hacer algo, porque esto no se corrobore a mayor escala, porque se aflojen las medidas de distanciamiento social y protectoras y no tendremos que salir corriendo a los mostradores a comprar dexametasona, por favor.

Destacada

90 días de la epidemia de coronavirus y todavía no empezamos, ya estamos cansados.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización de Economía y Gestión Universidad ISALUD.

El significado de la palabra Abnegación.  

El primer balance complejo de estos noventa días fue que los días parecían semanas, las semanas- meses, y los meses- años, la tensión mediática, el conteo de casos, las imagenes de las fosas comunes y los camiones frigoríficos utilizados como morgue, la ruptura de modificar los hábitos, de estar ante lo desconocido, nos modificó la vida, en el trabajo, con la tarea asistencial, al llegar a nuestras casas, con nuestros seres más queridos, y dejar de ver a nuestros mayores, lo que le ocurrió a todos, una tarea esencial más la de la atención de la salud, pero tal vez hoy por primera vez la más esencial de las todas esenciales. Todavía no empezó y ya estamos cansados. Todavía no empezó y existen tensiones. Bloqueos de información. Culpas cruzadas. Es una sensación que escucho en todos los equipos de trabajo, que esperan que nunca llegue, pero llegó, y ahora que no sea tan grave, con tantos casos en terapia intensiva pero llegará.

Entendimos claramente el significado profundo de la palabra abnegación y la consecuencia de ella en el sacrificio, en un sentido deontológico y profesional, sin metáforas, en el concepto de lo sanitario, colectivo, comunitario, regional y nacional. Siempre estuvo la abnegación inmanente en las acciones del equipo multi e interdisciplinario, todos los días, en el significado del silencio en el servicio, en la calidad de atención y en la seguridad de los pacientes, afiliados y beneficiarios, de solucionar los problemas, de disminuir las barreras de accesibilidad, de desarrollar procesos con efectividad, de ser eficiente en el manejo de los recursos, y en la seguridad de pacientes, como así también en el choosing wisely, pero esta enfermedad, que apareció en la vida de esta sociedad, hizo de ese fenómeno individual y grupal de una relación profesional-paciente, enfermero paciente, institución paciente, obra social o prepago paciente diferente en un compromiso colectivo, verdaderamente solidario, con el significado del riesgo con la vida de los propios profesionales de todo el equipo de salud, como tantas otras veces, pero no tan colectivamente, ni tan globalmente.

La abnegación lleva implícita la negación del individuo, más allá del sabor del altruismo, su desinterés, la prestación moral que dignifica, por lo cual estudiamos, nos formamos y trabajamos, todos los integrantes del hospital: administrativos, contables, compras, sistemas, limpieza, servicios, médicos, enfermeros, bioquímicos, farmacéuticos, médicos y gestores, todos son indispensables, y si no trabajan en equipo, el resultado será peor del que se lograría si todos trabajan coordinadamente en equipos circulares, todos nos estamos abnegando, o sea negándonos como personas. Aprendieron los médicos la importancia de los determinantes sociales y lo sistémico e integral que debe ser la modalidad de atención. La prueba de resiliencia se viene superando de forma satisfactoria, con una capacidad de los integrantes superlativa por anticiparse, aprender, monitorear y responder.

Decía en este blog en Enero “Los que mejor puedan implementarlo, llevarlo a la realidad son las empresas que desarrollen la resiliencia, que implica las potencialidades de responder, monitorear, aprender y anticiparse.

Una empresa, resiliente que implementa una estrategia existencial hacia un cambio evolutivo” Eso es lo que ocurrió y está ocurriendo, y sus integrantes lo viven con satisfacción, y respondiendo con más competencia de lo esperado. Y no pregunta cuanto, ni que, sino que hacen, y esto es un sentimiento hermoso, y tal vez la satisfacción más grande que se pueda aspirar en estas circunstancias. Donde el deber cumplido es lo que uno se lleva.

Un breve Relato de gestión:

Los primeros días transcurrieron en planificar que se vendría y como, oscilando entre la tensión máxima y visiones más optimistas, se desarrollo un comité de crisis, una mesa de situación para resolver la operatividad de lo surgido en las discusiones, coordinar equipos asistenciales, disminuir la actividad quirúrgica programada postergable, para aumentar la disponibilidad de camas y disminuir la movilización de pacientes y familiares. Disminuir el resto de la actividad asistencial para también evitar comparecencia de pacientes y disminuir la exposición profesional.

Contemplamos la perspectiva de los médicos, enfermería, mucamas, personal de mantenimiento y administrativos para ver las certezas, la inseguridad y miedos que tenemos.  y luego con cada uno de los colectivos en particular, ver quienes tenían temores y voluntad de ayudar, determinar que competencias se requieren, se reclutaron voluntarios de otros servicios, cantidad de trabajo adicional, personas que había que proteger, los que conformaron los equipos la responsabilidad era juntarlos, armonizarlos, explicarles, respeto por la enfermedad, no miedo, educar a las personas, informarlas, enseñarles, entrenarlas, interactuar con otros niveles de la estructura con los que no estábamos acostumbrados, que tenían otros paradigmas y diacronías, surgidos de una meritocracia diferente, ni mejor ni peor distinta, otras formas de trabajo, de liderazgo, de respuestas, de manejo de la información y de cultura organizacional y que matricialmente respondían a otros estamentos de la organización, lo cual exigió un fuerte trabajo de los responsables directivos para coordinar esfuerzos, evitar fricciones, conflictos y disfuncionalidades que afecten la sinergia, que es imperiosa en estas circunstancias, más cuando algunos responsabilizados de ejecución requerían recurso humano de otras áreas y además nivelar conocimientos diversos sobre los sistemas operativos, flujos de órdenes y de trabajo, y que no se hable de ellos, sino con ese sustento muy poco consistente de los conocimientos que tenía el planeta del Covid 19, empezar y fundar una época de incertidumbre, por la epidemia, como todos los sistemas hospitalarios del planeta, se empezó con lo clásico: la reducción de las intervenciones programadas postergables, las consultas de pacientes crónicos que buscaban recetas, desarrollar recursos tecnológicos para gestionar pacientes orientarlos dentro del sistema de atención, para que no se desborden las guardias, que estén preparados, evitar consultas innecesarias de pacientes inmunocomprometidos y trasplantados en la institución, el consultorio prequirúrgico, la guardia de traumatología, las circulaciones con probables Covid, que para no estigmatizar se llama febriles y otras áreas limpias de Covid, en ingreso de personal, las habilitaciones de las plantas, disminuir la exposición de los trabajadores de salud, conseguir los elementos de protección personal, instruir en su uso correcto, certificar la competencia, conocer el número de camas y comportamiento de la curva de contagio, determinar si lo que nos iba a pasar era lo de Lombardía o Madrid o Nueva York, ejemplo que vimos simultáneamente al devenir de nuestra realidad comenzamos preparando las unidades de cuidados ventilatorios y preparar respiradores, estos como los sistemas de monitoreo deben contar además con enfermería, médicos, asistentes y kinesiólogos, esta tensión inicialmente fue mayor, por la decisión de la autoridad de aplicación al internar desde el comienzo pacientes del grupo 1, ocasionó un incremento de las internaciones de pacientes de baja complejidad, y un riesgo menor, como contener el desafío físico y mental tan intenso de todo el personal. Sin embargo lo que observamos fue Buenos Aires. Tan igual como distinta dependiendo donde sea observada.

Se produce una aceleración inusitada de los cambios, las unidades no Covid deben transformarse en polivalentes de cuidado progresivo, y con menos camas, y el resto lugares Covid moderados, insuficiencia respiratoria y ventilados. Abrir unidades de atención de febriles y hoteles salud, lugares de internación extrahospitalarios que dependerán fundamentalmente de la sistemática de manejo donde permanecerán los pacientes de grupo 1, que, si no pasan una parte de su internación en su domicilio en quienes reúnan las condiciones, ya que no alcanzarán ninguno de los dispositivos de aislamiento hospitalarios y extrahospitarios, no solo por la cantidad de lugares, sino por el personal que se puede asignar a los mismos.

En argentina se aumentaron las camas en un número de 22.000 en total , con 1950 camas más de terapia intensiva que llegó en todo el país a las 10.500, camas en unidades de cuidados críticos. Pero lo que tendríamos que saber que disponibilidad real hay en caba, y en los partidos del conurbano donde la circulación viral es alta. En Caba parece que esta en un número de 300, y en el conurbano en un número de mil cien camas, o sea 1400 camas públicas. De las cuales en el día de hoy están ocupadas el 42%.

En un momento tuvimos un recambio de pacientes de sesenta pacientes en el total de los dispositivos entre alta de sospechosos y que cumplen los siete días, una carga de trabajo diario prolongado con poco descanso, fatiga mental y física.

El mundo se tornó volátil, ambiguo, Incierto, y fundamentalmente más complejo, esto último fue una de las cosas más difíciles porque no se sabía que criterios a seguir, el egoísmo de los proveedores, de los especuladores, de los que también vieron el negocio dentro de tanta necesidad.

Las dudas principales estaban en como escalar la atención, el progreso de la atención, los enfermeros necesarios, los insumos y los médicos, la organización de las unidades asistenciales, para que no se contagien entre si los empleados, porque son los que tenemos y debemos protegerlos, comenzar un proceso de atención con técnicas de aislamiento de gota y contacto, con una previsión que el 80% de los casos sería leves, no requerirían internación, pero si que lo aislaran en establecimientos extrahospitalarios, con un 15% de los pacientes de cuidado moderado, y un 5% de terapia intensiva, de los cuales menos de la mitad requieren asistencia respiratoria mecánica. Otro factor que estos pacientes en terapia intensiva requieren unos 15 o más días de estancia en la unidad.

Por entonces sabíamos esto

Modificar una cantidad importante de formas de ejecutar los procesos asistenciales, hábitos de trabajo, de los ateneos , de las clases, de las recorridas, de los pases de guardia, de las actividades de enfermería, de los roles de los jefes de servicio, de los médicos de planta que tuvieron que adoptar roles de gestión, intentando cumplir con la actividad, dedicando muchas más horas que las que habitualmente lo hacían, y como los casos empezaron a aumentar tardíamente, por las medidas de aislamiento social, de enclaustramiento, de limitar salidas, participaciones colectivas, uso del transporte público, esto disminuyó la transmisión de como inicialmente fueron creciendo los casos, esto canso a la gente antes de empezar, entonces algunos aspectos de la preparación quedaron afectados y esto habría que analizarlo como volverlo a realizar, es como pasarse de entrenamiento para un atleta de alta competencia, Se generó una idea errónea culpabilizante que como tuvimos tiempo para prepararnos nada podría pasar. Y pasa. La gente se contagia, los enfermeros, los médicos, los pacientes, es un virus que tiene una gran capacidad de contagio.  

Básicamente buscábamos: Preparar el hospital ante oleadas de enfermedad para ventilar simultáneamente 9-23-39-53 pacientes y esto se hizo esperar y la saturación del sistema inicialmente vino por los casos leves. Estos crecimientos lleva implicitos unos riesgos, en cómo no descuidar pacientes con otras patologías. Aumentar la capacidad de respuesta del sistema ante probables oleadas de la enfermedad, o crecimiento exponencial de los casos con dos hoteles salud, mejorando con estos la gestión día tras día, pero llegará un momento en que, si no se contiene la trasmisión y no funciona la complementación del sistema, se producirá el colapso igualmente, los pacientes leves deben y pueden estar en aislamiento en las casas, porque no hay sistema que tenga la capacidad de albergar tantos pacientes, especialmente por el recurso humano, y por los respiradores, no lugares para pacientes leves.

Evitar mezclar pacientes Covid, con aquellos que no lo tengan. Identificar corredores, circulaciones y áreas restringidas.  Protección de todo el personal sanitario y no sanitario. Con los elementos adecuados, con los recursos suficientes y la capacitación oportuna. Sectorización y aislamiento de alto nivel, que solo se pudo generar en un área de terapia intensiva, con filtro HEPA, seis renovaciones de aire por hora, y presión negativa, con el cual no había riesgo que el aire pase a los pasillos lo mismo se logro en los quirófanos, tuvimos varios episodios de incumplimiento de las medidas de seguridad con la protección personal y el aislamiento.

Aumento exponencial del ausentismo fue otro problema que nos toco enfrentar, las presiones corporativas, los miedos de los trabajadores especialmente con sus familias, protegerse, no exponerse. Esto nos llevó a modificar áreas de recepción, formas de hacer los trámites, dar los informes y pedir autorizaciones, lo que se pensó es la menor cantidad de papeles circulando. Ausentismo que se cuadruplicó, por licencias laborales, por las cuarentenas prolongadas, por la posibilidad de falsos negativos, por la no negativización de las PCR. por afectaciones con otros empleos, por las dificultades de conseguir personal, por la fatiga física y espiritual de las personas.

Este fue el esquema que diseñamos cada etapa tratando de anticiparnos a los problemas, que igualmente ocurren pero de forma más controlada.

Esta es una enfermedad viral no convencional:

 Otra cosa que aprendimos es que nos enfrentábamos a una enfermedad viral no convencional, como tantas otras, tiene una primer fase con una fase de gran replicación viral entre 7-12,14 días, a la que le sigue o se superpone respuesta inflamatoria sostenida inducida por el huésped, y para estos pacientes el mayor problema no es el infeccioso y además tiene una etapa, luego de la viral en la que se producen fenómenos de trombosis, y por ello resultó como parte del tratamiento de sostén el de heparina bajo peso molecular que se extiende o comienza al final de la predominancia de la replicación viral y siguen toda la reacción inflamatoria, el pasaje de la etapa de replicación viral a la inflamatoria, es distinta en días a cada uno de los pacientes y esto nos genera una tensión en quienes toman decisiones de alta o de dejar los pacientes en el domicilio y como selecciona con alguna certeza que vuelvan al domicilio, porque existieron a algunos pacientes que se inflamaron el día siete o diez de la evolución cuando estábamos a la expectativa de darle el alta, dar el pase al domicilio a pacientes que tenían en curso una reacción inflamatoria, que en el empeoramiento pueden llegar o han requerido ir al respirador es una instancia que genera riesgo en los prescriptores y en quienes debemos seguir las normas. ¿Cuáles normas?, las de Nación, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires o de la Provincia de Buenos Aires. No se pueden poner de acuerdo, entonces uno queda sin respaldo frente a las normas legales, que difieren y se contraponen. Esto es algo que requeriría una mejora en la atención domiciliara que a todos los sistemas fragmentados les dificulta implementar, además muchos de nuestros pacientes viven en barrios populares, por lo tanto, deben completar el periodo de internación más tiempo que los habituales, porque no tienen una habitación propia o y con baño para el uso exclusivo del enfermo. Otro elemento de abordaje diferente de esta enfermedad son el análisis de los clústeres, familiares, laborales o barriales, que implican tres formas de respuesta distinta y abordajes diferentes, diagnósticos contactos en las 48 hs de los contactos y rastreadores que puedan seguir la evolución de estos si fueron infectados, como nuevos casos. Esta acción se impone en la etapa de circulación comunitaria, que dentro del Sistema de salud argentino es muy complejo implementarlo, porque está muy fragmentado, los prepagos y las obras sociales tienen alcance nacional y en estas circunstancias por que protocolo se rigen, por el de categorización, en local, o la superintendencia, porque su ámbito de financiador y las integraciones locales verticales se producen obligaciones diferentes, que le da una complejidad a la toma de decisiones.  

El no ser una virosis convencional nos pone frente a pensar si como otros coronavirus podría tener un comportamiento estacional, o no, remontándose al SARS CoV prácticamente desapareció, no se puede saber si hubiera tenido un comportamiento estacional y el MERS CoV, se instaló en una región sin invierno y también desapareció. Si tuviera un comportamiento estacional convendría que el hemisferio norte y sur se prepararan para el próximo ciclo, especialmente si no se puede generalizar la utilización de la vacuna.

Tratamientos.

Aprendimos claramente que esta enfermedad no convencional tiene tres etapas, la primera la viral, o fase de respuesta viral, la tormenta inflamatoria que requeriría de antiinflamatorios o inmuno moduladores, y la fase procoagulante, por lo tanto correspondería desde el diagnóstico hasta el día 10 usar antivirales, desde el 7 en adelante si hay evidencias de inflamación, corresponde que se suministren inmunomoduladores, en una situación intermedia podría encontrarse el plasma, durante toda la enfermedad dar heparina de baso peso molecular, y estar muy atentos a todas las complicaciones que puedan surgir.

El sostén es lo único y lo mejor que queda. Por ahora. Cuando de toda la vuelta a los continentes del hemisferio sur y vuelva al norte, estos tendrán que tener en claro que aporta valor o no a la enfermedad, y no hacer tantas pruebas que han fracasado y constituyeron esperanzas efímeras que llegaron a incluirse en protocolos oficiales de tratamiento.

Empezamos a ver que hacíamos con estos pacientes, intentaron en función de la interpretación fisiopatológica, en el inicio antivirales, luego inmunomoduladores con muy escasa, diría que paupérrima evidencia, pequeñas series de casos de una sola rama, no controlados, con serios problemas de diseño, pasaron por la infodemia de los preprint: el kaletra, oseltamivir, hidroxicloroquina Sola o asociada con azitromicina, y el remdesivir, también ivermectina, nitrasoxanida, sofusbuvir, faviprovir, ribavirina como antivirales,

Plasma de convaleciente, IFN Beta, Baracitinib inhibidor JAK.

Inmunomoduladores como el tosilizumab, siltuxizumab, Arakinra, también como antileukina 1 y los corticoides.

Pocos ensayos clínicos con resultados positivos parciales y evidencias contradictorias, dificultades en la disponibilidad de los fármacos, cantidad de tratamiento limitados. Estudios que llamativamente atribuyeron los resultados positivos a la administración de los medicamentos y los negativos a la evolución propia de la enfermedad.

La FDA al único medicamento que le dio aprobación fue al Remdesivir, (Qué no está disponible en América Latina)mientras que en Europa no hay ningún medicamento autorizado fuera de un protocolo de investigación, por lo tanto, enfrentamos esta situación sin más tratamiento que el de sostén.

El plasma, la inmunidad pasiva, tiene poca probabilidad de superar la etapa de entusiasmo y los recuerdos de la fiebre hemorrágica argentina.

En los primeros meses, el grave problema estuvo en conseguir las máscaras N95 y otros elementos para generar aislamiento de gota, hasta que se estableció el puente aéreo y se empezó a fabricar en Argentina. 

Tuvimos que aprender un modelo de atención de los pacientes diferentes de la personalizada, humanizada y de las decisiones compartidas a otra de podo contacto de mayor autocuidado y de tener que autorizar a realizar medicación off label, cuando ingresaban a la internación.

Construcción del conocimiento en la pandemia.  

Tuvimos mucho tiempo malgastado en investigaciones que fueron a un desperdicio, estudios mal diseñados sin grupos de control, duplicidades con grupos investigando aisladamente y todos publicando los mismos resultados, la publicación sin revisión de pares y preprint, que nunca se sabrá si se publicaran. No se investigaron la costo efectividad de las medidas del distanciamiento social, información indispensable para conocer que se podría liberar primero y que impacto generaría. No tuvimos tiempo de aprender, muchas de las cosas sucedieron rápidamente. Las recomendaciones sobre lo que hay que hacer nunca fue verificada. Que medidas de protección son más importantes que otras.

Conocimos si con certeza que la incubación no lleva un periodo demasiado largo, otra cosa importante que la contagiosidad empieza dos días antes, la dificultad de evitar el uso de las áreas comunes los vestuarios, los comedores, los lugares de refrigerio las estaciones de enfermería, los teclados de la computadora.

Cuanto dura la contagiosidad, esto fue cambiando por las formas más graves contagian más tiempo, y las más leves en general no implican más de 7-10 días una muy pequeña cantidad, y la necesidad de liberar camas llevaría a pacientes de menos de cuarenta años con formas leves sin comorbilidades deberían pasar el estado de enfermedad con control domiciliario, en autocuidado en la casa, sería mejor que las personas esperen el resultado del hisopado en la casa con lo cual evitarían una gran cantidad de recursos camas o que cuanto esté con síntomas se lo pueda derivar desde su casa y no tenga que exponer a personas en el viaje, a los administrativos, al personal de recepción, a los médicos, enfermeros y médicos que los atienden, pero esto podría ser implementado en los que tiene una buena cobertura formalizada, no en los barrios populares, que tal vez convenga aislar a los que tengan PCR positiva en los lugares que tienen para observación extrahospitalaria u hoteles medicalizados.

En la actualidad ocupan un área de aislamiento que no puede ser utilizada para otra cosa que esperar un resultado, que como no sabemos si eran ´positivos y negativos deben permanecer en la observación, de forma tal que conocido el resultado ese paciente que lo espero sentado en un lugar deberíamos dejarlo que vuelva[cad1]  a su casa y siga en una vigilancia por otros tres días o más para ver si no se trata de un falso negativo.

Mirada de pandemia desde un jefe de servicio asistencial.

El fuerte deterioro de la diversidad de la atención, todos los pacientes pasaron a ser Covid, entonces las apendicitis se convirtieron en peritonitis, los dolores precordiales en infartos, la disnea con infiltrados no podía ser otra cosa que Covid y eran insuficiencias cardíacas crónicas congestivas. Esto afecto a las áreas de emergencia, de atención no programada, y a los pacientes que para no concurrir a los hospitales porque te podes contagiar un Covid se quedaban en sus casas hasta que la gravedad del cuadro los obligaba.

Estas cosas fueron causando una crisis de sostenibilidad en el sistema de salud, que todos los pacientes son Covid, pero que no lo son y otros no quieren estar en áreas que sean Covid, llevó a una disminución de la actividad programada y el compromiso de los ingresos económicos de las empresas de salud, de la facturación profesional e institucional, que si se prolonga en el tiempo ocasionará quiebras masivas, porque no se tolera la facturación del 30%,

Esto lleva a que el gobierno concurra en salvataje de las empresas privadas como forma de asegurarse poder internar pacientes que sino tendrían que estar en el hospital que para ese entonces tal vez no tenga camas. Estas apreciaciones son especulativas, porque no han ocurrido, pero bastara situaciones de colapso para que se solicite la interacción del sector privado y público.

El total de casos que tiene hoy el planeta esta en 7.764.000 y un total de muertos 429.666, en 188 países, con 112.000 muertes en EE.UU y 42.000 Brasil, 41.747 en Gran Bretaña, 34.301 muertes en Italia. Argentina tiene 30.895 con 815 muertes.

Preocupa a quienes somos jefes asistenciales los comportamientos iniciales de algunos colectivos no médicos, que podrían afectar la respuesta. Primero con la representación corporativa inadecuada, con algunas actuaciones oportunistas. Como las Acusaciones que no le brindábamos elementos de protección personal o individual adecuados.

Personas que renuncian por temor y que eran muy valiosas para la organización. Que tienen temor y que este las inmoviliza, o no pueden decidir. La idea que se genera en la gente que tanto las autoridades como lo que decimos es muy cambiante pidiéndonos certezas donde no existen o coberturas normativas que no son posibles. Residentes que en su mayoría son extranjeros y vinieron a formarse en una especialidad, pero no en la epidemia. Todo esto a pesar de que hace dos meses venimos formando personal, dando capacitaciones, haciendo mostraciones, certificando competencias. Pero nada como la realidad. Como enfrentarse a una enfermedad que básicamente no tiene tratamiento y puede provocar la muerte.

La evolución del conocimiento fue creciendo semana tras semana, y se duplicó cada dos semanas, imposibles de leerlo, algunos tendrán que trabajar en compilarlo, leerlos críticamente y ponerlos en la “cabeza” y las competencias de los asistenciales.

Los pacientes son contagiosos 48 hs antes de empezar con los síntomas esto lleva riesgo por la forma de protegerse, se contagiaron más de 40.000 profesionales de la salud, La seroprevalencia y la cantidad de sanitarios contagiados, en España no hay tantas diferencias, los elementos de protección personal, no se pudo entrenar correctamente al personal, transmisión comunitaria y en áreas de no pacientes comedor del hospital, vestuario, y áreas comunes.

Cuantos asintomáticos hay:

Las evidencias revelan que un porcentaje variable, pero alto proporcionalmente de los pacientes cuando se mide seroprevalencia o se hace PCR a todos, se detectan mayor cantidad de casos que los síntomas expresan, y si estos contagian y que tiempo lo hacen, esto es muy difícilmente controlable, yo lo que supongo luego de leer, escuchar e intercambiar, existen algunos síntomas difíciles de contextualizar que pueden haber pasado desapercibidos.

Tampoco sabemos en que período los pacientes asintomáticos contagian, sería dable pensar que lo hicieran antes que tenga anticuerpos neutralizantes.

Cuánto dura la infecciosidad.

Los pacientes más graves, eliminan virus más tiempo, hacer recomendación para la población general, el personal de salud debería tener PCR NEGATIVA, pero con Ig G elevada sería razonable que no contagie, porque puede ser plausible que, con seroconversión exista una muy baja probabilidad de propagarlo a otros pacientes, por ello, esa incertidumbre nos lleve a pensar que mejor es limitarse al teletrabajo. La seroconversión parece ser lo más probable al menos durante cierto tiempo tienen inmunidad.

Fase inflamatoria de la Covid 19:

La inmunopatología del coronavirus humano, como el SARS CoV 2002 y el MERS 2012 y el último el de Wuhan desde diciembre 2019, lo más importante es que la mayoría de los pacientes desarrollan una respuesta inmune protectora, que elimina el virus entre el 66% MERS y el 90-95% en el SARS COV 2. Un grupo minoritario de pacientes oscila entre un 5-10% para el SARS COV 2 hasta el 34% para la infección por MERS CoV desarrollarán una respuesta inmune desregulada frente a estos coronavirus que provoca una elevada morbilidad y mortalidad que estamos observando. Los mecanismos que se describieron genéricamente, pero que tampoco se conoce con certeza es que tenemos un efecto citopático directo en el pulmón sobre el propio virus. Evasión viral del sistema y una respuesta inmunes desreguladas conocida genéricamente como la tormenta de las citoquinas, similares a sindrome de activación macrofágica o la linfohistiocitosis hemofagocítica.

Hay dos respuestas una respuesta inmune protectora, no se altera la permeabilidad vascular, se desarrolla una inmunidad protectora, pero en algunos pacientes la respuesta inmune es patogénica o desregulada, que provoca apoptosis, permeabilidad aumentada, la respuesta inmune sea subóptima, que provoca lesión pulmonar agudo y un distress respiratorio agudo.


Las tormentas de citocinas o sindrome de liberación de citocinas se produce por la liberación excesiva e incontrolada de citocinas proinflamatorias como la interleukina 1 beta, la interleukina 6, la IFN gama, provocada por muchas causas, como las enfermedades infecciosas y autoinmunes e inmunterapia antitumoral como las cart t cell, que ocasiona cuadros clínicos parecidos.

Como se detecta esta inflamación sistémica, primero aparece una linfopenia asociada a elevación de parámetros inflamatorios como la IL 6, La ferritina, la PCR, el dimero D, la procalcitonina, parámetros biológicos similares a las vasculitis y trombosis y en estados avanzados insuficiencia y fallo orgánico múltiple. Inicialmente empieza en el área focal infectada y luego al resto del cuerpo a través de la circulación. Es una fase de hiperinflamación.

El Síndrome de activación macrofágica, lo hacen algunos pacientes que tienen alguna predisposición genética, esto parecería incorporar el concepto innovador que exista una predisposición génica, de la respuesta de macrófagos o de linfocitos T, aumentada en algunas personas.

Economía y salud.

Se instaló una disyuntiva entre cuanto más severas eran las medidas de confinamiento y la aparición de los casos se produce un lock down de la actividad productiva, dificultades para desempeñarse en las circunstancias sanitarias y el riesgo de propagación, fundamentalmente por la utilización del transporte público, llevando a implementar protocolos muy importantes y que muchos deberían incorporarse como la limpieza de las unidades de transporte cuando llegan a la cabecera, siempre el riesgo de las personas para producir está más que nada en las áreas comunes y la mayoría de los líderes del mundo no estuvieron a la altura de la complejidad del problema y que tuvieron la dificultad entre la economía y la salud, o la atención de la salud, cuando las medidas de distanciamiento social y no concurrencia al trabajo se imponían por encima de la producción y aumentar la distancia social se tuvo que determinar cuales eran las actividades indispensables y allí hubo dificultades en cuanto a la invasión de las libertades individuales.

Faltaron evidencias sobre las cuestiones más elementales que se repitieron y se contrajeron sin limites de tiempo, casi cambiábamos las normas todos los días e inclusive más de una ves por día.

Nada es suficiente en cuanto al distanciamiento, porque existen espacios que nos servicios de salud no pudieron impedir el contacto estrecho entre ellos en los refrigerios, la comida, algunas reuniones.

Cuando volverá el nuevo pico:

Al no haberse producido la seroconversión de más del 60% de la población en las sociedades pueden aparecen nuevos brotes. Serán tan intensos como los primeros. Si no lo son serán más de uno. Deberíamos volver haca atrás con las medidas de confinamiento. Esto casi lo refleja primero el mercado de capitales que la sociedad. Este pico de casos volverá en los próximos meses, y no será tan elevado como el primero.

Conclusiones:

Nos cambio la vida profesional en todo sentido, la estamos resignificando, tenemos la responsabilidad de estar allí donde la comunidad nos necesita, tenemos miedo por nosotros, nuestra familia, que le pasará al sistema económico y social de este país, donde las divisiones se expresan y las miserias surgen a pesar de que sería un buen momento para ponerse de acuerdo en algunos temas trascendentes para la sociedad argentina, estos acuerdos expuestos internamente son diferencias.

Tenemos muchas más dudas que certezas, pero tenemos que formar equipos de trabajos multidisciplinarios, circulares que reciban información transparente, que se los proteja todo el tiempo y se reconozca el esfuerzo, desarrollar una mejor gestión del escalamiento de los sectores del hospital Covid, estando siempre que se pueda un paso delante de las exigencias, con lo cual las proyecciones deben ser a dos semanas pero corregirlas a dos días, por lo cambiante de la situación, impulsar la modificación de los hábitos de trabajo, que se pueda evitar que los médicos, enfermeros y el resto del personal se enfermen porque son los que tenemos, el riesgo de estos esta aumentado, aunque es notorio en un momento de la evolución de la epidemia que parecerán muchos los contaminados, pero nos daremos cuenta que con la seroprevalencia de la sociedad este no es tan alto.

Es imperioso determinar qué tipo y en que tiempo los pacientes desarrollaran las reacciones inflamatorias, como la denominada tormenta de citoquinas, o la respuesta inmune desregulada que provocará las lesiones en el parénquima pulmonar que se traducen en hipoxemia, debiendo estar atentos al octavo  o noveno día la aparición de algunos de estos marcadores so de la hipoxemia o de las lesiones tomográficas o ecográficas pulmonares, asociado al fuerte deterioro clínico que lleva al ingreso del paciente en la terapia intensiva y al colapso del sistema de salud.

Destacada

No hay bien que por mal no venga. Mal de muchos, consuelo para nadie y beneficio para unos pocos.

El título no fue construido por paremias pesimistas sino realistas, de este y de todos los tiempos, hoy son palmarias, la deconstrucción, el individualismo, el racismo, el resurgimiento del proteccionismo, la pobreza y la exclusión social.

Argentina es un país en el cual la meritocracia no impera, sino que está amenazada por la ideología y socavada por las prebendas, por los comportamientos de algunas elites, (Jueces, Políticos, Ricos), la impunidad latente, de los juicios penales interminables, que nunca llegan a sentencia firme y el enaltecimiento de los falsamente vivos que llegan al éxito por el atajo, de evadir impuestos y facturar parte de sus intercambios informalmente, mantener sus privilegios, el bien casi nunca triunfa y eso me enoja profundamente, me lleva a una frustración inmensa, “favaloriana” con atisbos “discepolianos”.

La meritocracia es para el autor la cultura por el esfuerzo y eso es lo que la sociedad la debe premiar. No la meritocracia bastarda, de los privilegios y las luces, que se confunden con la herencia en la construcción de las elites, que parte desde la educación que recibe el ciudadano en colegios y universidades pagas. Desde la igualdad de oportunidades y no desde los privilegios.

Se ha prostituido la meritocracia desde el lenguaje del management y neoliberal, y se la confunde con el individualismo y la competitividad en soledad, sin importar los otros. Eso no es la meritocracia, en tal caso, debería proponer una “meritocracia progresista”, que de tal no tiene nada, y que esta vinculada a trabajar, ahorrar, invertir, premiar ese esfuerzo de sol a sol, que forjaron los inmigrantes que hicieron de este país algo digno y una ciudadanía de sueños, que sentían orgullo de ser ciudadanos aunque dejaron su historia detrás españoles, italianos, judíos, paraguayos, uruguayos, chilenos y bolivianos. 

El principio de lo que quiero decir es el que ese mal no es inevitable, que existe una causa del mal, el sostén de los privilegios, la falta de justicia, de trabajo, el acceso inequitativo a la atención de salud y la deserción escolar.

El mal de muchos seguirá siendo el enriquecimiento de los pocos. Que el 50% de los argentinos sean pobres o que el 25% este desocupado, beneficiará a algunos pocos. Ese será el saldo pandémico y de la cuarentena. Pobreza, desigualdad, corrupción, poca confianza en las instituciones, muchos de los problemas sociales que preceden la pandemia están siendo actualmente magnificados por ella. No sirve seguir con lo políticamente correcto.

La tiranía de lo políticamente correcto no es otra cosa que la imposición de una determinada moral -relativista- a la sociedad bajo la amenaza de ser descalificado personalmente si no se acepta.

La imposición de lo políticamente correcto un método tan efectivo para la producción en masa de falacias. De la construcción de relatos. De decir algo y hacer lo contrario. El debate amordazado, lleva a decir que el que dice cosas diferentes es antidemocrático y contradice todo el falso discurso de la pluralidad y tolerancia que ni sus defensores se creen. No es una forma sincera de pensar o algo en lo que verdaderamente se cree sino un medio para imponer posiciones hegemónicas de la acumulación de la riqueza.

Hacer que haces el bien, para hacer el mal:

Siempre que se hace algo bien en nuestro país es para que otras cosas se hagan mal, es parte de una intencionalidad, es un designio, un paradigma con justificativos tales como “es para generar recursos para la política” “con lo que te pagan como funcionario, no te da para vivir” y hay que aprovechar los momentos para implementar cosas que en otros instantes no pasarían con la sociedad anestesiada como ahora es fácil, aplaudiendo un éxito parcial en la cuarentena, que corrobora que somos los mejores para nada, se sobre actúa sobre lo que hay que hacer, para que la opinión publicada se arrodille por el elegido/a, tenga transitoriamente sus beneficios aseguradas, comprando en cuotas la esclavitud y la veneración al líder providencial, que siempre necesitamos, que nos ahorre sacrificios y tome por los atajos de la viveza, para estar siempre en el mismo lugar del laberinto y no ver la salida, porque en ese derrotero estamos hace varias décadas, y encima esta el dicho popular nefasto, de la ignominia, que bueno roban pero hacen. Tienen que hacer, pero sin robar y esto lo tenemos que premiar con el sacrifico y la exigencia personal.

Hacen, pero el que pasa por la función publica pareciera que tiene un ingreso de por vida. Hacer es obligatorio, pasarla bien con tanta responsabilidad no es posible, si se obtienen beneficios inadecuados, nunca está bien.

El mal de muchos hoy es el consuelo para unos pocos, los muchos serán los más pobres, más ignorantes, más anestesiados por la elusión refugiados en los pasatiempos inoperantes y el asistencialismo, no como un puente, sino como un modo de vida, oportunidad para ser elegidos.

y vino el coronavirus.

Vino el coronavirus y empezaron a faltar cosas esenciales y las que había aumentaron de precio, un descontrol y el desorden se apoderó de nosotros. Cuando se centraliza una compra para ejercer el poder de esta y lograr economía de escala, se piensa que alguien se beneficia, y el que lo hace supone que “le pegó al cerdo y apareció el dueño”.

 Todos estamos corriendo por el coronavirus, salvando vidas, honrando nuestra profesión de sanitarios, arriesgando nuestras vidas y de nuestras familias, pagando impuestos como nunca, y mientras los que decidieron “salvar nuestras vidas” trabajan activamente y sin pausa para transformar la justicia a la medida de la impunidad, para generar capitalismo de amigos, tener empresas para nombrar personas de la causa, poner enfrente al enemigo neoliberal, para la construcción de poder que lleva a la impunidad. No quiero eso para un partido que busca la justicia social, al cual adscribo, que se hizo un principio por la solidaridad, trabajo digno, movilidad de clases.

Las causas del pasado reciente en los tribunales queman, por ello no avanzan, se silencian, empezará a pasar el tiempo hasta que se pierda el poder y puedan volver a la palestra para seguir entreteniéndonos, con otros magistrados. Y los derechos de los jubilados, de los maestros, de los médicos, avasallados, los pobres cada vez más pobres y dependiendo del bien que por mal ha llegado, es como las promesas del infierno, si existiera.

Cierto es que no podemos volver atrás, y cambiar el principio, pero puedes comenzar donde estás y cambiar al final. Eso es lo que tenemos que hacer. Aprovechar esto y no ceder. Desde el coronavirus mirar el futuro, un modelo distinto de producción y de inserción, estratégicamente ir al mundo con un plan.

Tengan cuidado porque Si frotándose las manos con alcohol, permaneces inmune al coronavirus, si lo tomás no quiere decir que seas inmortal, no son buenos los consejos de Trump.

Esto no quiere decir que uno mire atrás con ira, o hacia adelante con miedo, sino que tenes que mirar alrededor con atención.

Es una ética realista esta de pensar que se puede hacer cosas malas haciendo el bien, se puede sobrefacturar prestaciones de salud porque atendes pacientes y le salvas la vida. Esto pone en superficie la debilidad de la voluntad humana, la realidad del mal y la falsa idealidad del bien. La corrupción, y otros delitos no son los males del mundo, sino que son obra de los propios seres humanos. Los males del mundo son los terremotos, huracanas, las sequías.

 ¿Las personas se convierten en malas al llegar al poder?, no lo eran antes, pero no tenían oportunidad de demostrarlo.  Somos capaces de cometer injusticias y favorecer los unos a los otros en pos de intereses particulares.

El cinismo de Maquiavelo, el escepticismo de Hobbes, la terrible exigencia de la moral kantiana o el pesimismo de Schopenhauer sigue consistiendo en la necesidad de aceptar lo esencial que hay en sus descubrimientos en torno de la comprensión del egoísmo humano, tan arraigado en cada existencia que de ahí -bien puede decirse-se desprenden todos los males del mundo.

 Porque. pobres seguirán siendo pobres, más aún si cabe que antes, y los ricos seguirán siendo ricos, más aún comparativamente, si también cabe. Ninguna simpatía futura nos queda, en consecuencia, para la menor revolución, evolución: a vivir, que son dos días. Se han terminado las molestas utopías morales, las cosas son lo que son y como son, viven y mueren sometidas.

La crisis nos ha dejado muy claro que no hay más cera que la que arde, puro pragmatismo positivista reducido a su más mínima expresión.

Bien, es una buena acción supuesta de gobierno, y esta nos dejará más pobres o encubrirá un gran negocio, que es lo que hemos popularizado en estos tiempos, además bajo el paraguas llega de no requerir contralor para hacer las cosas, refrendando notarial mente que el pueblo son ellos, los que deciden, porque el pueblo  con su voto les renovó sus patentes, entonces con ellos, mientras le den a los pobres todo está bien, apropiarse, solicitar que se apruebe un procurador, que el mismo valga una presa que estaba esperando décadas para que se ejecute un acuerdo extrajudicial refrendado por el estado nacional y el gobierno de Mendoza para desistir de la demanda de una ley de promoción industrial que disminuyo la competitividad de la producción de un montón de casos.

Tengo la frustración y la tristeza que desaprovecharemos los sacrificios y los esfuerzos, la unión y los objetivos comunes, los fines superiores y el sentido común,

“La crisis está interactuando con fallas estructurales que América Latina ha tenido por mucho tiempo, y estos problemas estructurales están agravando el impacto de este golpe sanitario”, afirmó Luis Felipe López-Calva

Pero una cosa fundamental es distinguir entre planes y realidades, entre planes y gestión, que es hacer que las cosas correctas pasen correctamente, los incentivos siguen siendo los mismos, los actores tienen sus intereses, las corporaciones pretenden cuidar sus privilegios.

La capacidad de atención de todos los países y en particular de la argentina aumentó, se invirtió en salud, se revalorizó la importancia de la salud pública, como la atención universal, pero ante una patología tan contagiosa nada es suficiente y todos los recursos parecen pocos, cuando además no están coordinados, no tienen complementación adecuada, no sinergizan, ni tampoco tienen confianza y vocación de trabajar en red.

El cuestionamiento es a la sociedad, porque la legitimidad de origen existe, por el voto democrático, por el incumplimiento de las promesas y las soberbias hipoacúsicas del gobierno anterior, su incapacidad innata, pero esto no significa que no hay nada que decir u opinar, hay mucho para proponer desde adentro, sobre los momentos que se hacen las cosas, las urgencias que se tienen por cumplir las promesas, por contentar a un sector de la coalición, que esta enarbolando la venganza, que no construye nada, si la justicia, si la superación de las condiciones y estar por encima de las pequeñeces del tiempo presente y trascender, no hay autocrítica, y más cuando se escucha se hiela la sangre, porque parece que hubiera faltado algo de enjundia, para ir por el todo, la suma del poder.

Ha implotado el contrato social, se perdió el profundo valor que tenía la educación, la salud, el trabajo formal, no hay protección contra los riesgos individuales y los colectivos, la puesta en duda de la propiedad, el naufragio del sistema de salud es consecuente y consecuencia de la sociedad, naturaliza la postergación mediante la enfermedad.

No he perdido totalmente las esperanzas, tal vez por tener el refugio universitario, por la renovación de las autoridades, por la vuelta del Ministerio de Salud y el de una entidad social a la cual pertenezco, pero tampoco debemos dejar de advertir que tantas mentiras, cinismos, silencios y olvidos no harán nada, que mucho es lo que debemos transformar, que el poder de rectoría del Gobierno sobre el sector salud no es suficiente, que requiere del compromiso y el acuerdo con los otros actores sociales, mas en estos tiempos de pandemia, que no declinarán privilegios, para sostener derechos, porque esto, a poco de andar se ha visibilizado.

Cierro este artículo con una frase de Mahatma Gandhi: Más vale ser vencido diciendo la verdad, que triunfar por la mentira.

Destacada

El fenómeno de los pacientes asintomáticos en esta epidemia

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Hipótesis.

¿Qué rol cumplen los asintomáticos en la transmisión del virus?.

¿Qué proporción del total de casos son asintomáticos?.

¿Cómo contagian los asintomáticos, si no tosen o estornudan?

El agregar a los asintomáticos es el mayor paso que podemos dar.

Es crucial evaluar la carga viral en los asintomáticos.

Introducción:

Un asintomático puede que esté contagiando a su entorno sin saberlo, y que lo pueda hacer durante un tiempo moderado y desconocido.

La mejor solución para evitar un contagio por parte de un asintomático es realizar un test para saber si está o no enfermo. Esto es algo inviable en estos momentos si tiene que englobar a toda la población, no solo por volumen, sino porque alguien no infectado el día del test puede estarlo más tarde.

La incertidumbre en la salud pública que tenemos es natural en esta situación, No hay error en la toma de decisión en esta epidemia, porque la insuficiente cantidad de datos puede llevar a evaluaciones de riesgo distintos, y la evaluación de riesgo que hacemos no sea el adecuado. Debemos tener más audacia en nuestras preguntas, no dar por cierto nada que nos dicen y constataciones. Tenemos límites en el conocimiento muy importante. Lo habíamos perdido con la medicina de la precisión. Más en un evento como este que conocemos ante semanas. Con gran ausencia de las evidencias.

No hay Lockdown, en el mundo actual que impida la transmisión del virus. La contagiosidad esta relacionada con el comportamiento de las personas en su ciudad, las distancias que recorren al trabajo, frente al cambio de temperatura, las interacciones humanas cambian y las costumbres, lo importante entonces siempre es el comportamiento humano, no con la temperatura. Hay factores de temperatura que modifica el comportamiento y la efectividad de nuestras cilias respiratorias, pero no se sabe bien que papel juegan en este caso.

El Ro no es un fenómeno estático, hay que ponerlo en contexto, país, por un lado la transmisibilidad de la enfermedad, que grado de probabilidad tengo de enfermar si me expongo a una persona enferma, el segundo, el número de interacciones entre las personas, (distanciamiento social) y la duración de la infectividad, dos días antes de inicio de síntomas y diez días después.

Desarrollo:

Comprender las implicancias de la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 de personas asintomáticas o con síntomas muy leves de Covid-19 es vital para la formulación de estrategias de contención.

Se puede llegar a los asintomáticos por vía de la aleatoriedad o por nexos-direccionados, aunque esto último es lo más correcto, por racionalidad, con noción epidemiológica y con un equipo de campo, que determina la caracterización del brote. Hacerlo Aleatoriamente es complementario para determinar si se nos esta escapando algo, es como disparar a ciegas, a un costo mucho más elevado.

Esta enfermedad tiene una demora en expresarse, luego de cada evento para ver que impacto tiene en el total, como ocurre en los casos,

La enfermedad se extingue cuando esta por debajo de uno, y se acerca en 0,5.

De acuerdo con un estudio basado en la población de Islandia (en inglés), por ejemplo, el 43% de los participantes que recibieron un resultado positivo en la prueba del virus indicaron no tener síntomas cuando esta se les administró. De manera similar, según una encuesta basada en la población de Indiana, el 45% de los pacientes con resultados positivos no tenían síntomas al momento de realizarse la prueba, y alrededor del 18% de las personas a bordo del crucero Diamond Princess nunca mostraron síntomas de una infección por coronavirus.

“Eso no demuestra que contagiaban” a otros con el virus solo porque lo portaban, dice el Dr. Charles E. Davis, profesor emérito de Patología y Medicina en University of California, San Diego y director emérito de Microbiología en el UCSD Medical Center. “Pero no tengo la menor duda de que personas asintomáticas han transmitido la enfermedad”. Sin embargo, es difícil establecer con exactitud el papel que las personas sin síntomas han desempeñado en la pandemia.

“Todavía no sabemos con certeza qué proporción del contagio se debe a personas asintomáticas”, afirma la Dra. Anne Monroe, profesora adjunta de investigación de Epidemiología de la Facultad de Salud Pública Milken Institute de George Washington University. Algunos especialistas piensan que las personas pueden contagiar más a los demás cuando muestran síntomas, debido a que “es más probable que tosan y produzcan gotitas respiratorias, y podrían tener más características contagiosas”, explica Monroe.

No hace falta toser para propagar el coronavirus; puede transmitirse al hablar, estornudar, expeler aire de los pulmones y hacer otras actividades cotidianas. Y según se demostró en algunos estudios, es de suponer que quienes no presentan síntomas del virus “son igual de contagiosos que quienes muestran síntomas”, señala Gigi Kwik Gronvall, inmunóloga y académica principal del Center for Health Security de la Facultad de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins.

Según Monroe, realizar pruebas de manera más extensa, no solo cuando alguien muestra síntomas, es fundamental para entender cuántos pacientes con coronavirus se contagiaron debido a portadores asintomáticos que no sabían que estaban enfermos. Además, es una clave para desacelerar el brote epidémico, pues ayuda a identificar a quienes necesitan auto aislarse antes de que propaguen el virus a otras personas. Pero esto en los eventos del barrio Azul y Múgica, no se ha realizado y hubiera sido muy útil.

Monroe recomienda que actúes como si todas las personas con quienes entras en contacto tienen el virus. Usar una mascarilla, lavarte las manos con frecuencia y mantenerte al menos a 6 pies de distancia de los demás “puede ayudar a disminuir el contagio en general, lo que incluye el que proviene de las personas asintomáticas”, explica.

“Ten en cuenta que solo porque alguien no esté tosiendo, esto no significa que no podría transmitir la enfermedad”, agrega Monroe.

El papel principal de la mascarilla de tela es reducir el riesgo de que quien la lleva puesta propague el virus a los demás, más que proteger a esa persona contra una infección.

La edad se asoció significativamente con la presentación asintomática ya que estos casos ocurrieron con mayor frecuencia en personas de mediana edad (30-49 años). Los autores concluyen que el riesgo de propagación del virus en pacientes con infección asintomática nos lleva a determinar que es importante supervisar a tiempo a los miembros de una familia  donde puede existir algún familiar contagiado por COVID-19.

Esto según los autores proporciona evidencia de que la enfermedad es transmisible durante la fase asintomática, como además ya había sido sugerido anteriormente por Bay (11)y cols. Por lo que concluyen que, para pacientes asintomáticos o pacientes con síntomas leves, el aislamiento y la observación cercana pueden las recomendaciones más adecuadas.

Un estudio Zhiliang Hu y cols. (16) proporciona datos epidemiológicos y clínicos de 24 infecciones COVID-19 asintomáticas identificadas a partir de la detección de contactos cercanos en Nanjing, provincia de Jiangsu. Estos casos asintomáticos fueron levemente enfermos en comparación con los reportados previamente en Wuhan, Ninguno de los 24 casos desarrolló neumonía grave y solo 5 casos mostraron síntomas típicos durante la hospitalización.

-La alta carga viral cercana al inicio de los síntomas sugiere que el SARS-CoV-2 puede ser fácilmente transmisible en una etapa temprana de la infección.

Los autores proporcionan casos de   evidencia de que la enfermedad es transmisible durante la fase asintomática.

-En pacientes asintomáticos o pacientes con síntomas leves, el aislamiento y la observación cercana pueden ser  las recomendaciones más adecuadas.

Según observamos en los diferentes estudios, parece que hay evidencia de realizar test a personas asintomáticas con posible contacto con enfermos ya que existe una posibilidad de que estas personas puedan desarrollar síntomas, incluso graves y por otra parte vemos que estas personas asintomáticas pueden contagiar la enfermedad a otras personas, especialmente a los grupos más vulnerables al COVID-19.

Asintomáticos en niños también ocurren un 28%, los niños no son más contagiantes que los adultos, tal vez menos, en un estudio publicado: Del 17 de enero al 1 de marzo de 2020, se identificó que 36 niños (edad media de 8 años [SD 3-5] de años) estaban infectados con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave. La vía de transmisión fue por estrecho contacto con los miembros de la familia (32 [89%]) o antecedentes de exposición a la zona epidémica (12 [33%]); ocho (22%) pacientes tuvieron ambas exposiciones. 19 (53%) pacientes tenían un tipo clínico moderado con neumonía; 17 (47%) tenía un tipo clínico leve y eran asintomáticos (diez [28%]) o tenían síntomas agudos de las vías respiratorias superiores (siete [19%]).

Zhong Nanshan, asesor médico de alto rango del gobierno chino, dijo que las infecciones asintomáticas no serían capaces de causar otro brote importante de covid-19 si esas personas se mantuvieran aisladas. Los funcionarios han dicho que esto suele ser por 14 días.

Nanshan dijo que una vez identificadas las personas infectadas asintomáticas, ellos y sus contactos serían aislados y mantenidos bajo observación.

Citando datos clasificados, el South China Morning Post dijo que China ya había encontrado más de 43 000 casos de infección asintomática a través del rastreo de contactos. Las últimas conclusiones parecen contradecir un informe de la Organización Mundial de la Salud en febrero que se basó en el covid-19 en China. Esto sugirió que “la proporción de infecciones verdaderamente asintomáticas no está clara, pero parece ser relativamente rara y no parece ser un importante impulsor de la transmisión”.

Las olas de la danza de Pueyo, se darán para cada país en particular de forma distinta. Determinando en cada ola las repercusiones, el temor y las críticas con las acciones y con método, ocurrencia y caracterización, factores que determinan la transmisión, identificar a todos ellos, tecnologías de la información, llamarlos, tomar medidas de cuarentena. lo importante es la conexión entre las personas.

Es vital la sincronía de acciones y complementaciones, entre los estados y el conurbano y capital, para poder disminuir la transmisión, otra postura se pagará con mas muertes.

En las próximas semanas y meses ocurrirán olas sucesivas de la enfermedad, con endemias bajas, hasta podría pasar un año entre ellas. lo que no sabemos si será tan alta la cantidad de casos que en la primer ol, incidencia, o que la enfermedad desaparezca por la mutación del virus.

Tenemos que hacer las cosas bien, segura y rápida, para que la economía no se siga deteriorando.

Deberemos identificar la cantidad de asintomáticos, disminuir las posibilidades de contagios e identificar su participación en la epidemia, esto exige desplegar adecuadamente la estrategia de rastreo en cada foco.

Destacada

Artículo basado en False Negative Tests for SARS-CoV-2 Infection — Challenges and Implications

List of authors.

  • Steven Woloshin, M.D.,
  • Neeraj Patel, B.A.,
  • and Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H.
  • June 5, 2020 DOI: 10.1056/NEJMp2015897

Existe un amplio consenso en que las pruebas generalizadas de SARS-CoV-2 son esenciales para reabrir los Estados Unidos de forma segura. Una gran preocupación ha sido la disponibilidad de las pruebas, pero la precisión de la prueba puede resultar un problema a largo plazo más grande”. Al mismo tiempo que abrimos actividades, tenemos que aumentar la realización de test siguiendo técnica de rastreadores. Profundizar sobre los contactos y seguir los mismos. Esta técnica fue exitosa en la experiencia realizada en la Localidad de Mercedes, en el Barrio Azul, y con un poco menos de éxito en el barrio Padre Múgica porque se actuó tardíamente. Como nos enseña esta epidemia, que estamos todos aprendiendo cada día, y la responsabilidad esta en analizar lo realizado, que se puede cambiar y ampliar nuestra visión del problema, construyendo nuestra experiencia que será distinta de la de todos los países.

“Si bien el debate se ha centrado en la precisión de las pruebas de anticuerpos, que identifican la infección previa, las pruebas diagnósticas, que identifican la infección actual, han recibido menos atención.  Sin embargo, las pruebas diagnósticas inexactas socavan los esfuerzos de contención de la pandemia.” Las diferentes pruebas diagnósticas con su sensibilidad y especificidad, son vitales para poder contener los efectos de la propagación, en la etapa de la danza, que es los remezones de la epidemia luego de abrir las actividades en todos los países. Las pruebas de anticuerpos, más económicas, pero menos específicas y sensibles, sirven para ver fundamentalmente la seroconversión, no obstante ello, el Ministerio de Salud del Perú, utiliza los test de IgM e IgG, para hacer diagnóstico, y en su cuadro de mando coloca pruebas con PCR y test rápidos.

“Las pruebas diagnósticas con PCR (que normalmente implican un hisopado nasofaríngeo) pueden ser inexactas de dos maneras. Un resultado falso positivo etiqueta erróneamente a una persona infectada, con consecuencias que incluyen cuarentena innecesaria y seguimiento de contactos. Los resultados negativos falsos generan más consecuencias, porque las personas infectadas—que podrían ser asintomáticas— pueden no estar aisladas y pueden infectar a otras personas”. Existe además otra posibilidad desde la experiencia es que sea negativa por material insuficiente o tomado incorrectamente, por lo molesta de la realización del hisopado.

“Dada la necesidad de saber con que certeza descartan las pruebas diagnósticas la infección, es importante revisar la evaluación de la precisión de las pruebas por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los investigadores clínicos, así como la interpretación de los resultados de las pruebas en una pandemia”. La desesperación, las críticas, la confiscación lógica de los países productores porque los necesitaban para sus ciudadanos, llevó a que se comenzará la epidemia con muy pocas pruebas y algunas con origen dudoso, y de calidad no certificada. Entonces se compraron o se recibieron donaciones con test de muy baja sensibilidad y especificidad, por cruzar su IG M con otros coronavirus.

La FDA ha otorgado Autorizaciones de Uso de Emergencia (EULA) a fabricantes de pruebas privados, comerciales y emitido orientación sobre validación de pruebas“, pero sin certificarlas por la premura del caso.  1  “La agencia requiere la medición del rendimiento de las pruebas analíticas clínicas. La sensibilidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea positiva para el material que contenga cepas de virus y la concentración mínima que la prueba pueda detectar. La especificidad analítica indica la probabilidad de que la prueba sea negativa para el material que contenga patógenos distintos del virus objetivo.

“Las evaluaciones clínicas, la evaluación del rendimiento de una prueba en muestras de pacientes, varían entre los fabricantes. La FDA prefiere el uso de “muestras clínicas naturales”, pero ha permitido el uso de “especímenes derivados” producidos mediante la adición de ARN viral o virus inactivados al material clínico sobrante. Normalmente, los estudios de rendimiento de las pruebas implican que los pacientes se sometan a una prueba de índice y a una prueba de “estándar de referencia” que determina su verdadero estado” (eso es lo que hicimos en el principio de la pandemia, para verificar si lo que hacíamos en nuestro laboratorio y las muestras del instituto Malbrán).

“La sensibilidad clínica es la proporción de pruebas de índice positivo en pacientes que, de hecho, tienen la enfermedad en cuestión. La sensibilidad y su medición pueden variar con el entorno clínico. Para una persona enferma, es probable que la prueba estándar de referencia sea un diagnóstico clínico, idealmente establecido por un panel de adjudicación independiente cuyos miembros no son conscientes de los resultados de la prueba de índice”.

“Para SARS-CoV-2, no está claro si la sensibilidad de cualquier prueba comercial autorizada por la FDA se ha evaluado de esta manera. Bajo los EULA, la FDA permite a las empresas demostrar el rendimiento de las pruebas clínicas estableciendo el acuerdo de la nueva prueba con una prueba autorizada de reacción en cadena de transcriptasa inversa-polimerasa (RT-PCR) en material positivo conocido de personas sintomáticas o muestras testigos. El uso de muestras positivas o testigos conocidas puede conducir a sobreestimaciones de sensibilidad a la prueba, ya que los hisopos pueden perder material infectado en la práctica”.  1

“Diseñar un estándar de referencia para medir la sensibilidad de las pruebas SARS-CoV-2 en personas asintomáticas es un problema sin resolver que necesita atención urgente para aumentar la confianza en los resultados de las pruebas con fines de seguimiento de contacto o cribado. Simplemente seguir a las personas para el desarrollo posterior de los síntomas puede ser inadecuado, ya que pueden permanecer asintomáticas pero ser infecciosas. No se había notificado la evaluación de la sensibilidad clínica en personas asintomáticas para ninguna prueba comercial al 1 de junio de 2020”. Resulta fundamental que los decisores clínicos, infectólogos y políticos, puedan desarrollar un estándar de referencias para determinar el parámetro contra el cual los reactivos, las pruebas y los lotes miden su estabilidad frente a la sensibilidad y la calidad. Esta necesidad es fundamental para mirar hacia adelante e instalarla.

“Dos estudios de la provincia de Wuhan, China, despiertan preocupación por las pruebas de RT-PCR falsos negativos en pacientes con enfermedad aparente de Covid-19. En una preimpresión, Yang y otros describieron a 213 pacientes hospitalizados con Covid-19, de los cuales 37 estaban gravemente enfermos.          2  Recogieron 205 hisopos de garganta, 490 hisopos nasales y 142 muestras de esputo (mediana, 3 por paciente) y utilizaron una prueba de RT-PCR aprobada por el regulador chino. En los días 1 a 7 después del inicio de la enfermedad, el 11% del esputo, el 27% de las muestras nasales y el 40% de las muestras de garganta se consideraron falsamente negativas. Estudió 173 pacientes hospitalizados con síntomas respiratorios agudos y una tomografía computarizada torácica “típica” de Covid-19, o SARS-CoV-2 detectada en al menos una muestra respiratoria. Se observó seroconversión de anticuerpos en el 93%” . Estos trabajos son fundamentales para la construcción de nuestro conocimiento frente a lo que estamos haciendo y dando por cierto, cosas que no lo son, y darle más importancia a la clínicas, los hallazgos de laboratorios e imagenológicos, para complementar con una prueba de laboratorio que le asignamos la precisión de la anatomía patológica realizada por operadores experimentados de una muy buena muestra de tejido. Tendremos que resignificar nuestra experiencia, y lo que vemos.

“En una revisión sistemática previa a la impresión de cinco estudios (sin incluir los estudios Yang y Zhao los anteriormente citados), en los que participaron 957 pacientes (“bajo sospecha de Covid-19” o con “casos confirmados”), los falsos negativos oscilaron entre el 2 y el 29%. 4  Sin embargo, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad de las estimaciones de sensibilidad entre los estudios, la falta de cegador a los resultados de la prueba de índice en el establecimiento de diagnósticos, y la falta de informe de las características clave de RT-PCR.  4  En su conjunto, la evidencia, aunque limitada, suscita preocupación por los frecuentes resultados falsos negativos de RT-PCR. Lo discutimos ciertamente muchos días en nuestra mesa de situación y comité de crisis, cuantas de las pruebas que estamos haciendo han sido falsamente negativas, y como consecuencia de ello generamos dejando que el paciente vuelva a su domicilio.

“Si las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 fueran perfectas, una prueba positiva significaría que alguien lleva el virus y una prueba negativa que no lo hacen. Con las pruebas imperfectas, un resultado negativo significa sólo que una persona es menos propensa a estar infectada. Para calcular la probabilidad, se puede utilizar el teorema de Bayes, que incorpora información sobre la persona y la precisión de la prueba (recientemente revisado5). Para una prueba negativa, hay dos entradas clave: probabilidad de prueba previa —una estimación, antes de la prueba, de la probabilidad de que la persona se infecte— y sensibilidad a la prueba. La probabilidad de prueba previa puede depender de la prevalencia local de Covid-19, el historial de exposición a SARS-CoV-2 y los síntomas. Idealmente, la sensibilidad clínica y la especificidad de cada prueba se medirían en varias situaciones de la vida real clínicamente relevantes (por ejemplo, fuentes de muestras variadas, tiempo y gravedad de la enfermedad)”.

El gráfico  muestra cómo la probabilidad de infección después de la prueba varía con la probabilidad de prueba previa para las pruebas con baja (70%) y alto (95%) Sensibilidad. La línea horizontal indica un umbral de probabilidad por debajo del cual sería razonable actuar como si la persona no estuviera infectada (por ejemplo, permitiendo a la persona visitar a una abuela mayor). Cuando se debe establecer este umbral —aquí, el 5%— es un juicio de valor y variará con respecto al contexto (por ejemplo, menor para las personas que visitan un pariente de alto riesgo). El umbral destaca por qué se necesitan pruebas de diagnóstico muy sensibles. Con un resultado negativo en la prueba de baja sensibilidad, el umbral se supera cuando la probabilidad de preprueba supera el 15%, pero con una prueba de alta sensibilidad, se puede tener una probabilidad de prueba previa de hasta el 33% y aún así, suponiendo que el umbral del 5%, se considere seguro para estar en contacto con otros.

El gráfico  también destaca por qué los esfuerzos para reducir la probabilidad de prueba previa (por ejemplo, por distanciamiento social, posiblemente usando máscaras) importan. Si la probabilidad de prueba previa es demasiado alta (por encima del 50%, por ejemplo), las pruebas pierden su valor porque los resultados negativos no pueden reducir la probabilidad de infección lo suficiente como para alcanzar el umbral.

Supongamos que una prueba de RT-PCR fue específica perfectamente (siempre negativa en personas no infectadas con SARS-CoV-2) y que la probabilidad de prueba previa para alguien que, por ejemplo, se sentía enfermo después de un contacto cercano con alguien con Covid-19 era del 20%. Si la sensibilidad de la prueba fuera del 95% (95% de las personas infectadas dan positivo), la probabilidad posterior a la prueba de infección con una prueba negativa sería del 1%, que podría ser lo suficientemente baja como para considerar a alguien no infectado y puede darles seguridad al visitar a familiares de alto riesgo. La probabilidad posterior a la prueba se mantendría por debajo del 5%, incluso si la probabilidad de preprueba fuera tan alta como 50%, una estimación más razonable para alguien con exposición reciente y síntomas tempranos en un área de “punto caliente”.

“Pero la sensibilidad para muchas pruebas disponibles parece ser sustancialmente menor: los estudios citados anteriormente sugieren que el 70% es probablemente una estimación razonable.  En este nivel de sensibilidad, con una probabilidad de prueba previa del 50%, la probabilidad posterior a la prueba con una prueba negativa sería del 23%, demasiado alta para asumir de forma segura que alguien no está infectado”.

Estas consideraciones vertidas por los autores nos obligan, a que nosotros, los científicos que han desarrollado el test en el CONICET, y quienes hacen política sanitaria durante la pandemia tengan en cuenta, y podamos determinar con estudios que contrastan en una determinada cantidad de pruebas los distintos reactivos de RT-PCR y determinar cual de ellos es de referencia.

Destacada

Como seguir con la cuarentena

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Ningún sistema de salud esta preparado

«Es una idea que puede hacer reír, pero la única manera de luchar contra la peste es la honestidad», escribe Albert Camus en ‘La peste’.

Es demagógico decir que un sistema de salud puede estar preparado para una pandemia como esta, de ninguna forma lo puede hacer solo, los países como el nuestro no deberían ser dependiente en todo, existen insumos estratégicos que deben en las cantidades adecuadas y con alternativas de sustitución y debe protegerse la demanda prestadora asistencial de la oferta especulativa oportunísticas. Esta crisis no se maneja por las reglas del capitalismo, sino con reglas rawlsiana, de la justicia social. La mano de obra física quedó al descubierto, con una estructura importante, mucho más grande de la calculada e indefinida de la economía informal. Muchas gente sin declarar por empleadores formales, que se abuzan de las necesidades de las personas.

No se debe discutir entre economía y salud, es una dicotomía innecesaria, la salud protege a la economía y la distribución de los recursos a la salud.

La cuarentena no puede durar mucho tiempo. Máximo tres meses. En ese tiempo se deben haber tomado todas las medidas.

La contención por supresión del número de casos prolonga la duración del ciclo, esto llevará probablemente a que vivamos con el COVID 19, una danza que dure por lo menos hasta avanzado septiembre.

De acuerdo con los cálculos realizados por nosotros, la mayor cantidad de caso se producirá hacia fines de junio, con una meseta en julio, y un descenso lento de cuatro semanas.

Esta pandemia nos ha servido para aumentar la comunicación digital con la población a través de sus móviles, que evita muchas consultas innecesarias y la gestión de pacientes.

Volviendo a pensar en un salario único e Universal. Estamos otorgando datos individuales donde venimos, adonde vamos, la temperatura, la frecuencia cardíaca, autocráticos o tecnócratas, que se basa en información de la población.

El Ro:

En primer lugar, es importante entender el concepto que encierra el Ro que es la tasa entre beta, que es la tasa de transmisión, y gama es la tasa de recuperación o la inversa del período infeccioso. Entonces cuando el Ro es igual a uno, quiere decir que la transmisión y recuperación son iguales, por lo que no hay transmisión efectiva. Si el Ro es + que 1 la transmisión es mayor o más elevada que la recuperación, y por lo tanto la epidemia avanza, y si Ro es – que 1 la epidemia retrocede hasta controlarse. La mayor cantidad de medidas que se toman en la cuarentena están dirigidas a disminuir la transmisión del virus.

El principal objetivo es evitar el desborde de los servicios de salud causado por el rápido incremento de casos graves que requieran instalaciones de cuidado crítico o terapia intensiva.

Mitigación:

Es imposible prevenir el coronavirus, por lo tanto, la mitigación lo que hace es aplastar la curva para que sea manejable para el sistema de salud, consiste en aislamientos de casos, aislamientos de caso y cuarentena en casa, cerrar escuelas, universidades, espectáculos, distanciamiento social, protección de los grupos de riesgos y todas las medidas anteriores juntas.

Supresión:

La estrategia de mitigación no contiene la epidemia, sino busca aplanar levemente la curva. Mientras tanto, la de supresión trata de aplicar medidas duras para controlar la epidemia.

El escenario Deseado

El escenario que se busca es mantener un sistema de salud capaz de asistir a quienes requieren cuidados médicos, al mismo tiempo que disminuir los picos inesperados de casos y no tener crisis de camas de terapia intensiva o de respiradores.

Que Las medidas de mitigación y supresión no deben afectar el bienestar social y económico, que pueden generar más riesgos que la propia epidemia.

La pandemia pone en el centro de la escena algunas cuestiones. El valor de las respuestas colectivas ante las crisis, el reconocimiento de las tareas de cuidado, y la importancia de contar con políticas públicas orientadas a garantizar la universalización de la atención médica y el acceso a derechos humanos básicos sin discriminación. Revela cómo la sociedad se organiza a partir de lógicas de reciprocidad y las diferentes estrategias que se tejen para sostener el aislamiento según las posibilidades y los recursos con que se cuente.

La evidencia reportada por la revisión sistemática de Nassbaumer-Streit B et al[1] concluye que los estudios de modelado, con las limitaciones que estos tienen, informaron consistentemente un beneficio de las medidas de cuarentena. La cuarentena de personas expuestas a casos confirmados o sospechosos podrían evitar 44%a 81% de los nuevos casos y 31% a 63% de todas las muertes, en con ninguna medida.

La controversia:

A pesar del éxito de estas medidas en términos de salud pública, cada vez son más las voces que cuestionan los altos costos económicos y sociales que puede acarrear esta situación, tomando en consideración el congelamiento de la gran mayoría de las actividades económicas. Las restricciones en materia de producción no solo ponen en riesgo el aparato productivo de la economía, sino que, por esta vía, comprometen el empleo e ingreso en los hogares y el financiamiento de la salud. Las cuarentenas generalizadas generan una fuerte contracción de la oferta agregada, debido al freno sobre el aparato productivo, bien sea por la imposibilidad de producir o las restricciones de distanciamiento. Por el lado de la demanda se produce un cambio en el consumo de los hogares, eliminando gastos innecesarios, afecta decisiones de inversión en las empresas, ello junto con la reducción de las ventas produce menos ingresos por trabajador y perdidas de puestos de trabajo, disminuyendo la recaudación de la seguridad social y el financiamiento de la salud. La pobreza y la miseria que la epidemia produce si no tiene un tratamiento innovador, social, económico, productivo y de reactivación gradual, segura y controlada de la economía, producirá un serio deterioro en la calidad de vida, por ello es necesario buscar las mejores soluciones posibles, no solo provenientes del estado, sino de la conciencia de los empresarios, de las instituciones y de los sindicatos, que deberían impulsar un acuerdo social básico.

Deberíamos desarrollar protocolos estrictos que minimicen los riesgos en la reactivación de las actividades económicas favorecen igualmente la disminución de los casos potenciales de contagio. Deben considerarse tres tipos de riesgo: los riesgos en el hogar, en el hábitat, asociados a las condiciones en materia de salud, higiene y hacinamiento de los hogares, el riesgo del transporte público, haciendo énfasis en el control de las aglomeraciones; y los riesgos en el puesto de trabajo, a través de protocolos de bioseguridad.

Debemos pensar en la reapertura de la cuarentena.

Pero no, desde la cuarentena sí o no, sino en el cómo, cuando, y que responsabilidades compartidas se aportan, no imperativamente, sino desde la conciencia del empresario, de la sociedad, de los trabajadores y las instituciones.

Es indispensable para pensar en la reapertura de la sociedad, luego de una cuarentena anticipada y prolongada como la nuestra (74 días), en todo el país, y ahora centrada en el AMBA, para contener la cantidad de casos y mitigar la propagación, postergar la aparición del pico y fundamentalmente lograr la preparación del sistema de salud (camas, tecnología de respiradores, EPP, personal, reactivos de diagnóstico), será tener una evaluación en tiempo real de COVID 19 a nivel comunitario, [1] que implica conocer la cantidad de casos real, o sea la incidencia, (incluyendo los asintomáticos) y la prevalencia acumulada, la penetración y la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico, de la cantidad de camas hospitalarias, de camas de cuidados intensivos con respirador y los lugares extrahospitalarios, los elementos de protección personal, la logística de los pacientes, el manejo de las altas, de los pacientes recuperados, y su retorno al trabajo, las acciones de mitigación que se desplieguen con cada caso, con el inconveniente que genera la segmentación y fragmentación del sistema de salud argentino, que además agrega un componente diferencial debido a que esta enfermedad ingresó en una categoría especial de las administradoras de riesgo de trabajo, que además de cubrir el salario caído del dependiente, del trabajador, cubrir los gastos de la internación puedan decir internarlo en sus centros, especialmente si los tienen integrados verticalmente. Esto genera además un efecto divisorio en la contención del grupo familiar, que afecta la efectividad de las medidas epidemiológicas.

Por último, fortalecer el desarrollo de la telemedicina para el seguimiento posterior de los casos, y con el agregado de la evaluación de los determinantes sociales, de las posibilidades de aislamiento domiciliario o la necesidad del cuidado extrahospitalario, como también la propagación de la infección, en los convivientes con la detección de los casos, en el barrio con las acciones de terreno, en la comunidad con información de todos los actores sociales, y en su lugar de trabajo, trabajando en conjunto con los departamento de medicina laboral de las empresas. También en las áreas más postergadas se requiere una intensa acción de campo coordinada de los rastreadores, para identificar contactos, seguirlos, hisoparlos. El objetivo primero es evitar que progrese el cuadro sin atención, limitar los contagios, identificar si en ese grupo hay asintomáticos, que podrían ser los que propagan sin estar aislados.

Todas estas acciones, y con esa complejidad intervienen en el sistema técnico y político de toma de decisiones, que no es fácil, que se debe consensuar y acordar, para que la sociedad asuma los riesgos en una decisión compartida, porque implicará modificaciones responsables de la organización de las tareas, horarios, traslados, presencialidad, y organización dentro del ambiente de trabajo, en los lugares de residencia de adultos mayores.

La efectividad de la cuarentena está relacionada con del grado de adherencia y cumplimiento de esta, esta será directamente proporcional a los que pasa en ambientes cerrados con otras personas, como es el caso del hogar, el tamaño y cantidad de convivientes en la vivienda, el tiempo que pasa en el transporte público, y los que transcurren en su lugar de trabajo.

Un bloqueo está diseñado para reducir la propagación más allá del área de bloqueo y también para evitar una mayor importación de casos. Debiendo tomar todas las medidas para frenar la transmisión al mismo tiempo, porque la progresividad hace que, debido a los parámetros de propagación, de contagio, las medidas tengan una latencia, que, si no se toman con prudencia, es más fácil el aumento que la disminución de los casos, los mismos suben más rápido, que lo que descienden.

Las personas normalmente trabajan, van de compras, socializan o van a la escuela, de forma normal 10 horas por día.

La adherencia media de la cuarentena comunitaria restringe las actividades económicas fuera del hogar al 50% de lo normal, o sea a cinco horas por día. Luego es importante la cantidad de personas que conviven en el hogar.

En los barrios marginales de la argentina, la permanencia dentro del hogar tiende a disminuir y aumentar el tiempo de las actividades en el ámbito de la comunidad. Confinar a esas personas, a sus casas es disminuir la distancia social.

Los modelos experimentales de número de casos secundarios dentro de la ciudad aumentan con el tiempo que pasa en público y con el tamaño de las familias, asi para una casa de seis personas, sin cuarentena comunitaria, por cada caso se predijo 43 nuevas infecciones durante un periodo de catorce días. En el otro extremo, para un hogar donde habita una sola persona y cuarentena comunitaria completa, no se produjeron casos secundarios durante un período de 14 días. Para un tamaño de hogar promedio de dos personas, con cuarentenas completa, casi completa, media y sin comunidad es decir 0,1, 5 y 10 horas respectivamente en la comunidad, predecimos 3,4,7,11 infecciones secundarias durante el cierre. Con un tamaño de hogar de tres personas, se predicen 7,8,12,20 infecciones secundarias respectivamente.

El número de casos secundarios, latentes, infectados tiene relación lineal con el tamaño de la población de una región.

En un área cerrada de 50.000 personas, esperaríamos con un tamaño de hogar de dos personas, un promedio de 30,40,70,110 infecciones en el período de 14 días respectivamente.

El objetivo del cierre con cuarentena comunitaria es contener el brote dentro de una duración manejable.

Suponiendo un 10% de infecciones asintomáticas para una situación de tamaño de hogar promedio de tres personas, alrededor de 30 días tendrá duración suficiente en condiciones de adherencia a la cuarentena comunitaria casi completa, con una adherencia media sería necesaria una duración de 54 días. 

En el caso de un tamaño promedio de hogar de tres individuos, esto significaría que, como resultado de la transmisión dentro del hogar, se originarán siete casos secundarios, en una población de 5000 personas, mientras que habrá 70 infecciones secundarias en una población de 50.000 personas.

El grado de adherencia a la cuarentena debe ser muy amplio para lograr el objetivo, teniendo un impacto importante en la reducción del brote, los esfuerzos fundamentalmente se deben hacer en el hogar, en el transporte, escuelas, concentraciones de personas y en el trabajo, mantener en todos los lugares la distancia física el uso de mascaras faciales, y el aislamiento segregado dentro del hogar o aislado en instituciones designadas cuando se enfermen. Por ello a pesar de ser casos leves, deberíamos mantener el aislamiento del comienzo de los síntomas entre 10-14 días. Para disminuir la transmisión comunitaria.

Intervenciones no farmacéuticas para evitar la propagación del virus:

Aislamiento en el hogar de los casos asintomáticos, deberían quedar en la casa siete días, reduciendo el contacto con personas fuera del hogar en un 75% durante ese período. Los contactos dentro del hogar permanecen con las medidas de barrera. Esto asumen los investigadores que lo proponen que el 70% de los miembros del hogar cumplen con la medida.

Cuarentena voluntaria en el hogar: luego de detectado un caso sintomático todos los miembros del mismo permanecen en los 14 días. La tasa de contacto de los miembros del hogar durante ese aislamiento se duplica, mientras que los contactos en la comunidad se reducen un 75%. Asumimos que el 50% de los miembros del hogar cumplirán con la política de aislamiento.

Distanciamiento social de los mayores de 65 años. Esto reduce los contactos el 100% si están trabajando, debiendo licenciarlos. Aumenta el contagio social el 25% y se reducen los demás contactos el 75%. Esto se cumple un 75%. Estas intervenciones tienen que durar un mes más que el resto de las medidas. Existe una fuerte evidencia que hay un riesgo más alto en función de la edad de la población. Aunque menos en la propagación en la población.

Distanciamiento social de toda la población todos los hogares reducen el contacto fuer del hogar, la escuela o el lugar de trabajo un 75%.  La suspensión de las escuelas reduce el contacto entre los integrantes del esquema educativo y aumenta los contactos en el hogar.

Aislamiento de personas con condiciones previas o con requerimientos de inmunosupresores.

Los niños transmiten tanto como los adultos, aunque ellos raramente experimenten enfermedad severa. El cierre escolar exclusivamente, como ocurre en la gripe estacional, donde los adultos tienen niveles de inmunidad superiores, no se da en el caso del COVID 19, y si formas más graves en estos.

La implantación y la liberación de las medidas deben tener lo que se llama on trigger, o disparadores de activación, la saturación de las camas de terapia intensiva tiene un tiempo de estancia medio prolongado, por lo cual el volver las medidas a un paso anterior, o una medida más estricta implica un período de catorce días. Que vuelva a equilibrarse la disponibilidad de las camas.

No están claramente determinadas las medidas, acciones, acuerdos y consensos de complementación, cuando un sistema está saturado, como el otro complementará la falta de recursos. Esto se produjo porque en una reunión se quiso instalar el tema y la reacción del sector privado fue de atacar desmedidamente y se llegó a mencionar la confiscación de las camas.

A medida que progresa la pandemia de COVID 19 los países van crecientemente, implementando un amplio espectro de respuestas. Los resultados demuestran que será necesario acumular varias capas de intervenciones, independientemente de la política dominante de supresión o de mitigación. Sin embargo, la supresión requerirá la superposición de medidas más intensas y socialmente disruptivas que la mitigación. La elección de las intervenciones depende en último término de la relativa viabilidad de su implementación y de la probabilidad de que sean efectivas en distintos contextos sociales.

Desentrañar la efectividad relativa de las diferentes intervenciones a partir de la experiencia de los países hasta la fecha es difícil, porque muchos han implementado muchas de estas medidas con variable grado de éxito.


En Argentina en este momento se está implementando la medida de internar todos los casos, inclusive los leves, con el propósito del aislamiento, al mismo tiempo de implementar el distanciamiento social en toda la población, con lo cual la oportunidad de transmisión en todas partes. Con la aparición de brotes sucesivos en los geriátricos, en el personal de salud y en los barrios más postergados, por condiciones de no poder sostener la distancia social y las medidas de mitigación, porque en estos hogares es difícil cuidar las medidas higiénicas y de alejamiento para evitar los contagios. El objetivo de estas medidas de mitigación es reducir el impacto de la epidemia y reducir la mortalidad, deberían mantenerse la mayor parte del tiempo posible.

Los resultados sugieren que el aislamiento social aplicado a toda la población tendría el mayor impacto, y que en combinación con otras intervenciones el aislamiento de los casos, el cierre de escuelas y universidades, proteger a los mayores tiene el potencial de suprimir la transmisión del umbral de R:1. Estas medidas deben ser adaptadas como políticas locales, situación compleja en los conglomerados urbanos, porque las personas que trabajan y se desempeñan en las industrias, los comercios, los establecimientos, provienen de los entornos, y esto impide medidas muy estrictas de cierre. Existe una característica especial de nuestro personal de salud, que por necesidad por bajos salarios, se desempeña más de las diez horas calculadas fuera del hogar, y esto aumenta las posibilidades de contagio. Con el agravante que el personal de salud es irremplazable y es el que hay.

Las medidas empleadas para la supresión también pueden evolucionar con el tiempo y complementar las otras acciones. En caso de que los casos disminuyan, se volverá más viable adoptar medidas de análisis clínicos intensivos, rastrear los contactos y la aplicación de la tecnología con las aplicaciones en los teléfonos móviles, que registren interacciones de un individuo con otras personas en la sociedad, esto permite que la política sea más escalable.

La supresión de largo plazo puede no ser una medida viable en muchos países por mucho tiempo, Los resultados muestran que la política alternativa de mitigación en un corto plazo relativo de tres meses puede reducir las muertes a la mitad que las que ocurrirían. Y el pico de demanda de servicios a 2/3.

La temporización óptima de las medidas difiere según se trate de supresión o de mitigación, así como también dependiendo de que se defina como óptimo. Sin embargo, para la mitigación, la mayora del efecto de tal estrategia puede ser alcanzado apuntando las intervenciones a una ventana de tres meses alrededor del pico de la epidemia. Para la supresión, la acción temprana es importante, y las intervenciones deben estar instaladas mucho antes de que la capacidad de los sistemas de salud sea sobrepasada. Dado que la supervisión más sistemática ocurre en el contexto del hospital, la demora típica entre que la infección y la hospitalización indica que hay un lapso entre dos y tres semanas en ver el efecto o visibilizarse las intervenciones, no se tienen que calcular la cantidad de camas en terapia intensiva como una linealidad, sino que por su tiempo de estancia en la unidad, un caso leve tiene una estancia de diez días, un moderado de veinte, y uno grave de más de treinta, por ello siempre la cifra de recuperados o de reducción de las camas de terapia intensiva se prolonga más tiempo. La demanda de camas de terapia intensiva calculadas antes de lo que ocurrió en Italia, España, Gran Bretaña y Nueva York, eran inferiores a las que se requirieron.

El proceso de reapertura en España: consta de cuatro fases preparación, fase inicial, intermedia y avanzada.

La primera fase implica la apertura de locales comerciales los cuales deben estar debidamente señalizados para garantizar el distanciamiento social.

En la segunda fase se permitirá la reapertura del sector hotelero, bares, con una ocupación máxima del 30%, actividades de culto con una ocupación máxima del 33%.

En la fase intermedia, se reabrirán los colegios, iniciando el año escolar en septiembre; y también volverán a operar los restaurantes bajo condiciones específicas. Los cines y los museos volverán con una capacidad máxima del 33%, el aforo de los lugares de culto pasa al 50%. Por último, la cuarta fase, o fase avanzada, flexibiliza la movilidad en general, aunque seguirá siendo obligatorio el uso del barbijo, con una distancia social de 2 metros.

“Con la vuelta al trabajo de muchas personas y el alivio de las medidas de confinamiento, se reanudan los contactos y puede darse la transmisión. De ahí que sea fundamental que todos los casos que se vayan produciendo se diagnostiquen adecuadamente”, puntualiza Pere Godoy.

Cada caso confirmado debe aislarse de forma adecuada, rastreando todos los contactos que esa persona haya podido tener y a los que haya podido transmitir la enfermedad. “Estos contactos tienen que estar aislados en su domicilio durante 14 días para asegurarnos de que, si alguno de ellos desarrolla la enfermedad, no genere nuevas cadenas de transmisión”, continúa.

¿qué ocurre con la propagación asintomática?

Según los expertos, el estudio de los contactos no puede llegar hasta aquí, solo se basa en detectar los casos clínicos –que contactan con el sistema sanitario– y sus contactos.

“De los casos asintomáticos solo nos podemos proteger si cumplimos con las medidas de prevención no farmacológicas, como el distanciamiento físico y las medidas que las acompañan. Afortunadamente, aunque son muy numerosos, transmiten poco a nivel comunitario”, afirma el presidente de la SEE.

Para realizar el trabajo de los rastreadores deben existir entre 15 y 30 cada 100.000 personas.

En Italia el proceso es más cauteloso y gradual, empresas manufactureras, el comercio al por mayor, la construcción, las industrias extractivas, la venta de bienes raíces, la reapertura de servicios de transporte dentro del país por razones de trabajo, salud, trámites o visitas familiares. Celebración de funerales con asistencia de quince personas.

El gobierno de los EE. UU aconsejo un plan para que reestableciera la actividad económica, hizo que se estableciera rápidamente un plan para tal fin consistente en tres fases, los cuales deben ser garantizados por cada estado, siempre que se observe un decrecimiento por 15 días de los contagios y que ninguno de los contagios y que ninguno de sus hospitales tenga problemas en materia de atención.

En el marco de la pandemia, Australia decidió limitar las actividades de las personas, pero mantener la mayoría de los negocios sin ninguna restricción. Asi, en este país las escuelas han permanecido abiertas con nuevas normativas de salud pública y aunque se alienta a los trabajadores a cumplir con sus labores desde casa, estos pueden continuar yendo a fábricas y minas, Incluso algunos negocios minoristas se ha mantenido operativos siempre y cuando cumplan con la distancia mínima que debe existir entre las personas mientras que restaurantes y cafés pueden mantenerse activos a través de domicilios o ventas a puerta cerrada, y  los únicos negocios que están fuera de servicio por ley son los bares y las discotecas.

El 8 de abril el equipo de trabajo de Diaz Resquin M et al, se realizó una simulación para el AMBA, como sistema cerrado en cuanto al aporte de la cuarentena como metodología para disminuir las muertes y disminuir los requerimientos de la terapia intensiva.[1]

El modelo confirma, por un lado, la importancia de haber impuesto la cuarentena en el momento que se hizo ya que impidió la rápida propagación inicial del virus. Esta primera medida de mitigación permitió al sistema de salud absorber a todos los infectados del primer brote pero no debería ser considerada como suficiente para que no colapse una vez terminada la misma.
Los resultados de las simulaciones también confirman la necesidad de realizar una apertura de cuarentena lo más escalonada posible sobre todo en las zonas mayor concentración poblacional para evitar que la velocidad de propagación aumente debido por ejemplo a traslados innecesarios o contacto estrecho en los lugares de trabajo.

Extender la cuarentena 75 días y abrirla de forma escalonada reduce la
necesidad de camas de terapia intensiva en un 75% y atrasa el pico de demanda 4 meses, dando al sistema la posibilidad de prepararse y adecuarse para la necesidad.

Lo que hemos observado, hasta el momento que estamos superando en Argentina,

Conclusiones:

El éxito de las medidas requiere una apertura gradual, segura y controlada, mediante la combinación de políticas que permitan la reactivación de la actividad productiva, limitando en el mayor grado posible la aparición de nuevos contagios y la posibilidad de atender de manera adecuada aquellos pacientes que requieran recurrir al sistema de salud. Gradualidad, medidas extremas de bioseguridad y un estricto seguimiento a la evolución de los nuevos casos de contagio.


[1] Díaz Resquin M. Ascolini J. Díaz CA Díaz Martirena F. Pena M L. Modelación Matemática de la propagación del Covid 19. Area metropolitana de Buenos Aires AMBA, Argentina. 2020.


[1] Angullo FJ. Finelli F. Swerdlow DL Reopening Society and the need for real time assessment of covid 19 at the community. Infectious disease JAMA. May 15.2020.


[1] Nussbaumer -Streit B. Mayr V, Dobrescu al et al. Quarantine alone or in combination with other public health measures to coenrol covid 19: a rapid review. Cochrane Database o Systematic Reviews 2020, issue 4.

Destacada

La pandemia obliga al eclecticismo, y decisiones pragmáticas.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Propuesta: Tenemos que ser eclécticos, practicar el eclecticismo y tomar decisiones pragmáticas basadas en principios doctrinarios diferentes, como el fortalecimiento de la sociedad civil y sus expresiones, de las instituciones que permitan al mercado ser el proveedor de bienes accesibles en cantidad suficiente y el estado ser un catalizador del desarrollo, la subsistencia, democratizando el acceso a la tecnología, pero comprometidos en una red de solidaridad, en la construcción de consensos duraderos entre gobernantes y opositores, opositores que también son gobernantes, y no orientan los esfuerzos en nombre de la consolidación de determinados rumbos o liderazgos, en tanto puedan ver comprometida su perspectiva futura de recambio que debería consolidarse en un poco más de un año. Modificando la civilización que hemos erigido desde el individualismo, que genera comportamientos sectarios, excluyentes, de clases, comportamientos absolutistas de posesiones y exhibicionismos, ostentaciones, consumismo y positivismo, la búsqueda de la rentabilidad económica a cualquier precio, como el de radicar industrias de producción en el paraíso del bajo salario de la China, Taiwán, Indonesia, Tailandia, etc. De las estructuras piramidales. De empresas supranacionales, que construyen, y coaptan poder en el mundo. Hasta el del conocimiento, el de la ciencia no independiente. Formas organizacionales que consideran la hombre un elemento de producción transitorio, hasta que los automatismos tecnológicos lo intenten reemplazar. Pero eso no ocurrirá. No, en tanto demos la principal vacuna de la humanidad: educación de calidad y acceso equitativo a la atención de salud y al trabajo, para que el hombre pueda gozar de las libertades más integras. Personas más educadas, sanas, con manejo de la alfabetización digital y de los conceptos emprendedores podrán participar de un mundo más interconectado, en red contra los totalitarismos, y asi podremos construir una nación que prospere.

Las instituciones, la sociedad civil, la educación de calidad, la salud con acceso y equidad, libertad, seguridad, desarrollo tecnológico e industrial autonómico y reparto de la riqueza social, con empresarios ricos, que tengan incentivos para invertir, reglas perdurables, productores que vean sus esfuerzos recompensados y trabajadores no tan pobres, cada vez más formados y organizados.

Son momentos para eclecticismos, tomar decisiones pragmáticas con principios doctrinarios, basados en la justicia social.

Desarrollo:

Esta epidemia, nos encuentra en el peor de los mundos, con un Ministerio de Salud y Trabajo recién recuperados. Con su poder diezmado exprofeso, que cuenta con liderazgos y equipos. Frente a una sociedad que aniquila a quién se le ponga delante. Intentó acometer ese escarnio mentiroso con una persona que no se podía defender como Ramón Carrillo, Como el Estado Argentino iba a “poner a un filo nazi” en su billete de cinco mil pesos. Teniendo que hurgar en los rincones de la historia documentada la verdad y las desmentidas fueron más tímidas que los ataques como pasa siempre, para perder el tiempo reivindicando a alguien que hace varias décadas que merece estar en el cuadro ejemplar de los argentinos que mirar. Como ocurrió también con René Favaloro, a quien le dimos las espalda cuando pedía ayuda de todas las formas que el sabía, y nadie escuchó. Haciendo que las deudas le disparen en el pecho. Ahora le toca el turno a Ginés Gonzalez García, que debe enfrentar críticas, en el medio de un sistema de salud desbastado, la economía hundida, con desocupación en dos dígitos, pobreza del 44% de los argentinos, marginalidad y hambre. Una sociedad que hoy descubre la pobreza, que hay argentinos, 3.600.000 que viven en barrios postergados, con hábitats no aptos para la vida, sin servicios de provisión de agua potable, cloacas, electricidad, medios de calefacción adecuada, empleo para generar subsistencia. Casi el cincuenta por ciento de los casos en capital se originan en este sector.

Existe una falta de conexión entre la tecnoestructura y la política en las últimas décadas que lograron que no se tuvieran en cuenta las advertencias mundiales y regionales: el SARS, el MERS, el ébola, la malaria, el zica, chicunguya y el dengue, hoy las muertes, y la cantidad de casos lo expresan, como dice Sofía Merajver epidemióloga argentina que trabaja en la Universidad de Michigan y es reconocida internacionalmente. Esta crisis lleva cinco meses, pero fue reiteradamente explicada en los papers que fueron desoídos. “En noviembre de 2015, científicos de renombradas instituciones estadounidenses (la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill y el National Center for Toxicological Research, Food and Drug Administration), en un trabajo conjunto con el Key Laboratory of Special Pathogens and Biosafety del Instituto de Virología de Wuhan, en China, publicaron en la prestigiosa revista Nature el trabajo “A SARS-like cluster of circulating bat coronaviruses shows potential for human emergence”. En español, “Un cluster de coronavirus tipo SARS que circula entre los murciélagos tiene el potencial de transferirse a los humanos” “.

“Una publicación en octubre de 2007 (“Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as an Agent of Emerging and Reemerging Infection”, es decir, “Un coronavirus que provoca Síndrome Agudo Respiratorio Severo podría ser un agente responsable de la aparición y reaparición de infecciones”) fue fruto de expertos de la Universidad de Hong Kong y publicado en la revista Clinical Micriobiology Review, en el marco de un sinfín de investigaciones sobre esos agentes infecciosos, tras la epidemia del SARS-CoV en la que, entre 2002 y 2004, más de 8.000 personas resultaron infectadas y unas 900 murieron. . El paper ofreció una síntesis analítica de unas 4.000 investigaciones sobre el complejo ítem “coronavirus” e insistió en la necesidad de no ningunear la comprensión del virus, ya que es la vía para “el desarrollo de pruebas de diagnóstico (…) antivirales, vacunas (…) que podrían ser útiles en ensayos de control aleatorio si el SARS regresara”. Advirtieron que “los hallazgos de que los murciélagos en herradura son el reservorio natural de virus similares al SARS-CoV y que las civetas son el huésped de su amplificación, destacan la importancia de la vida silvestre y la bioseguridad en las granjas y los mercados húmedos, que pueden servir como fuente y centros de amplificación para infecciones emergentes”.

Otros que atacan por el lado de Economía y salud, como Hegelianos dialécticos de pura cepa. Las dos potencias hegemónicas del mundo, EE.UU y China privilegiaron la economía, de dos formas diferentes, una permitiendo que las medidas de confinamiento no fueran tan asfixiantes, hasta que les explotaron las bombas biológicas en el transporte público, y se colocó en la vanguardia del número de casos y muertes.

CANTIDAD DE CASOS Y MUERTES EE.UU DIA 31 DE MAYO DE 2020

China que apostó a un fuerte confinamiento, limitó la expansión de la pandemia a Wuhan y a la provincia de Hubei, pero en diez semanas ha vuelto a producir pero percibe que ese mundo habido de sus productos no tendrá demanda hasta dentro de 6 meses. Existiendo algunos teóricos, politólogos, que dicen que podría caer el comunismo en China, si no logra sostener su esquema planificado de producir excedentes para un mundo que demande.

Ambos países están embarcados en una carrera armamentística de llegar a producir la vacuna, que tendrá un mercado potencialmente comprador de 4.000 millones de personas. consolidando un nuevo hito en su disputa. siendo nosotros espectadores.

Ningún camino será sencillo, pero menos el construido desde la falacia welfarista y populista, es una burda mentira. Para distribuir primer hay que generar, acumular y ver que meritocracia se aplica, dignificar el esfuerzo, el trabajo, la educación, erradicar la violencia. Para redistribuir tiene que haber acuerdos sociales. Canalizado a través de la conveniencia que sea más rentable trabajar y generar economía formal y empleo digno, que el temor a que la litigiosidad impida pagar salarios.

Consolidar fuertemente esta conectividad digital, las formas del federalismo, que tendría que ser mixto, con más poder de rectoría del estado nacional, fundamentalmente en los principios estratégicos de la salud, la educación y la producción. Participar, escucharnos y vernos cerca estando distantes, compartiendo conocimientos, experiencias, diálogos, encuentros, que luego podrán ser presenciales pero abonados por la continuidad de la comunicación fluida, de compartir experiencias, soluciones, errores, acercar palabras solidarias, construir redes, que permita elaboraciones muy fluidas.

Las cinco pieles de significación existencial de Hundertwasser Friedensreich:

Friedensreich Hundertwasser es un artista que nació en Viena en 1928, Murió en Australia en el año 2000, es lo que normalmente se conoce como artista total, es decir, fue pintor, arquitecto, escribió manifiestos, realizó performances, diseñó sellos y banderas etc. Pero sobre todo fue un adelantado a su tiempo y  es que cada incursión que hacía en el mundo del arte, era siempre desde el punto de vista del respeto por la naturaleza y la ecología. Dijo que tenemos cinco pieles de significación existencial que relacionan al hombre con el universo.

La epidermis, que nos limita corporalmente con nuestro entorno, expresa las emociones, las enfermedades, la frontera de la integridad.

La ropa, en la cual el mercado la uniforma bajo la tiranía de las marcas que nos distinguen y nos posicionan.

La otra piel es el hogar, la casa, nuestra naturaleza e intimidad que hemos aprendido a amar estos tiempos y otros a sufrirla al ser confinados y asfixiados porque no tenían las condiciones mínimas para la subsistencia.

La cuarta piel es la identidad que relaciona nuestro pensamientos y expresión en acciones con el entorno, la familia, el barrio, el municipio, la comuna, la ciudad, el país y el mundo.

La quinta es el mundo, la tierra, el medio ambiente que estamos obligados a preservarla y cuidarla, y que vimos como consumiendo menos alocadamente aparecieron las aves, el aire es más puros y distinguimos los peces debajo del agua, consumimos menos energía, y entonces vimos cosas, que no siendo ciegos no veíamos antes.

El SARS Cov 2 esta atravesando nuestras cinco pieles, desde el mundo y atraviesa la epidermis y se reproduce en nuestro cuerpo invadiendo nuestra identidad y existencia.

Conclusión:

Las sociedades globales acompañan también absortas las cifras diarias de muertes y
contagios en el planeta, asumiendo la escasez de algunos de nuestros recursos, y la falibilidad y las limitaciones de nuestros conocimientos adquiridos
hasta el presente

“El universo, construido por los poderosos, corroe el ropaje del hombre, afectando su intimidad. La peste deviene de la codicia de poderes que no respetan la naturaleza“.

Destacada

Estamos navegando el barco mientras se construye.

Sudáfrica y Argentina dos ejemplos parecidos. Tomo el ejemplo de Sudáfrica para relacionarlo con lo que estamos haciendo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La primera  persona  con  Covid-19  confirmado en Sudáfrica  fue  un  viajero  que  había  regresado  de  Italia  y  fue  diagnosticado el 5 de marzo de 2020. Cuando se identificaron  402 casos   después de 18  días, el  gobierno  anunció  un  bloqueo nacional,   que se implementó 4  días más tarde  cuando  el  tiempo de duplicación era de 2  días y había  1170  casos identificados. En esta primer etapa hicimos algunas cosas diferentes.

Durante  35  días  del  cierre estricto, el tiempo  de duplicación se desaceleró  a  15  días, y hubo  5647 casos (incluyendo 103  muertes)  para el  30 de abril. Hasta el 19 de mayo,  cuando  se había realizado un bloqueo  menos  estricto,  Sudáfrica  había  registrado  17.200 casos y 312  muertes  y  había  realizado  488.609  pruebas  (www.gov.za/Coronaviruswww.gov.za/Coronavirus.


La respuesta nacional de Sudáfrica  al Covid-19 ha  comprender  ocho etapas superpuestas.   

La  primera  etapa se   centró  en  la preparación de Covid-19,  incluido el establecimiento de la capacidad de  prueba.  .  

La etapa 2  comenzó  cuando  hubo   51 casos, 10  días después de que se diagnosticó   al  primer  paciente sudafricano.   El  gobierno  declaró  el  estado nacional  del  desastre,  prohibiendo los viajes internacionales,  cerrando    escuelas,  restringiendo  las reuniones y  promoviendo el distanciamiento  social  y  la  higiene delas manos.  Un  comité  asesor de alto nivel  con  51  médicos, virólogos,  epidemiólogos,  modeladores   matemáticos, profesionales de la  salud   pública y  otros  expertos  está  proporcionando  asesoramiento  estratégico  al ministro  de salud y  estableciendo  orientación política basada en  la  evidencia. matemática.

La etapa 3 consistió en  el  bloqueo nacional,   que ahora se está  aliviando    lentamente. El  bloqueo  ha  causado  importantes  dificultades económicas,  especialmente  entre las personas   pobres y vulnerables.  La  contracción  de la  economía  podría  tener  importantes  consecuencias a largo plazo.

Durante la etapa  4,  que  se  inició  el  día  33, el  gobierno  ha  desplegado a más  de  28.000 trabajadores de salud  comunitarios  en  las  comunidades de mayor riesgo para llevar a  cabo la búsqueda activa de casos casa por casa.   

Los equipos de seguimiento de contactos comunitarios de   Sudáfrica,    establecidos para el control de la tuberculosis, se han utilizado para el rastreo de contactos de Covid-19  y  el seguimiento del cumplimiento de la  cuarentena.

Con la  mayor carga  de VIH en el  mundo, el país cuenta con una red de  proveedores,  que incluye  decenas  de  miles  de trabajadores de salud  comunitarios capacitados  con experiencia  en  la realización de visitas puerta a puerta  en  comunidades socialmente vulnerables.  

esta estrategia basada en la comunidad se ha utilizado  para  examinar a 11.114.600  personas  (casi el 20% de la  población)para Covid-19.

Una  aplicación de teléfono móvil  se  utiliza  para  administrar  una lista de comprobación de síntomas, y los datos de  cada  hogar se cargan,  junto  con las coordenadas de ubicación del teléfono móvil,   a una base de datos  central  para  mapear la cobertura de cribado. Las personas  con síntomas  de Covid-19  son  referidas a estaciones de prueba móviles  o  a   centros de salud  cercanos. Lamentablemente esto lo estamos resistiendo, y hay que hacerlo.

La etapa 5  implica  la identificación  de puntos calientes  y  la aplicación de medidas  de  prevención  en  zonas  con  brotes localizados..    

La etapa  6 se  centra  en  proporcionar atención médica,  incluida la construcción de  hospitales de campaña,  algunos  en centros de convenciones.      

La etapa  7  consiste en  prepararse  para  las muertes, los entierros y los desafíos de salud mental  asociados  con el duelo. La  etapa final se centra  en  mantenerse vigilante  participando   en actividades de búsqueda de  casos y  monitoreando  los

niveles de inmunidad de la población  utilizando  serosurveys  en  preparación  para las posteriores ondas epidémicas..  

Varios desafíos  pueden  obstaculizar el control epidémico.   

El país está tratando de ampliar aún más las pruebas a partir de la tasa acumulada actual de 9,6 pruebas por cada 1000 personas.

Los criterios inicialmente restrictivos dificultan que las personas se hicieran la prueba en clínicas y hospitales públicos, y los proveedores del sector privado realizaron alrededor del 80% de las pruebas. Los criterios se cambiaron después de aproximadamente 1 mes, y la mayoría de las pruebas se realizan ahora en el sector público.  

Asegurar  suficientes  suministros de pruebas y equipo de protección  personal para el personal de atención médica  ha  sido un desafío.

La pobreza y el desempleo significan que  muchas  personas  viven en  asentamientos  informales  donde  es  difícil implementar  intervenciones  preventivas  como  el lavado de manos y el distanciamiento  social. .  Estas comunidades  vulnerables  utilizan servicios de atención de salud  pública; más  del 80% de los sudafricanos  Africanos  no  tienen seguro médico. .  

En 2018 hubo 7,9 millones de personas que vivían con el VIH y alrededor de un cuarto de millón de casos de tuberculosis en Sudáfrica.

Covid-19 podría añadir una grave tensión al sistema de atención de la salud ya sobrecargado, especialmente si las personas con VIH o tuberculosis corren un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave de Covid-19.  

El  potencial  de un  doble golpe se cierne a medida que  Sudáfrica se prepara  para entrar en  su temporada anual  de gripe. Como nosotros.

Las primeras  intervenciones de Sudáfrica  han  retrasado el pico  Covid-19.

Su  respuesta se está     implementando    ante recursos  limitados y otros  desafíos. El  compromiso nacional  de  responder  a  la  epidemia ofrece   esperanzas de que  el país  no  experimentará  la  devastación que se observa en otros lugares. A medida que Sudáfrica  se prepara para una oleada esperada de casos en  las  próximas  semanas, describió la respuesta nacional de Covid-19 como “navegar un  barco  mientras lo construía”..”  

Conclusiones:

Los sistemas sociales de salud, están haciendo lo que pueden con lo que tienen, tantos años de desinversión hacen que acomodemos las cargas durante la travesía, y los políticos además no quieren ruido, no quieren cadáveres en las calles, no fosas comunes, no camiones frigoríficos como morgues improvisadas o personal de salud muerte y contagiado, no quieren varios postergados incendiados, o ancianos asilados muriéndose todos los días. Tratemos de que los resultados sean diferentes, estamos haciendo todo lo imposible, valoren lo que hacemos por favor, déjennos trabajar.

Destacada

La sopa de Wuhan.

Resumen y comentarios del libro “sopa de Wuhan” realizado por Carlos Alberto Díaz.

La sopa de Wuhan

Este es un resumen del libro “Sopa de Wuhan”. Autores: Giorgio Agamben, Slavoj Zizek, Jean Luc Nancy, Franco “Bifo” Berardi, Santiago López Petit, Judith Butler, Alain Badiou, David Harvey, Byung-Chul Han, Raúl Zibechi, María Galindo, Markus Gabriel, Gustavo Yáñez González, Patricia Manrique y Paul B. Preciado. Marzo 2020.

Conceptos interesantes, surgidos de una visión diferente, polifacética, polémica, no hegemónica, que nos permite visibilizar el problema más allá de los pensamientos predominantes y dominantes, que, imbuidos en la atención de los pacientes, no podemos ver, debatiéndonos entre la disponibilidad de recursos y el aumento diario de los enfermos, el deterioro de la sociedad y el aumento de la pobreza.

Son textos de quince autores, todos mayormente del norte y especialmente de Europa, aunque se encuentran entre los ellos un norteamericano, una boliviana, un uruguayo, y un chileno. Recoge ensayos y sobre todo algunas columnas de opinión “urgentes”, ordenados cronológicamente entre el 26 de febrero y el 28 de marzo de 2020.

Sopa de Wuhan es una compilación de pensamiento contemporáneo en torno al COVID 19 y las realidades que se despliegan a lo largo del globo. Reúne la producción filosófica (en clave ensayística, periodística, literaria, etc.) que se publicó a lo largo de un mes –entre el 26 de febrero y el 28 de marzo de 2020–. La antología presenta a pensadores y pensadoras de Alemania, Italia, Francia, España, EEUU, Corea del Sur, Eslovenia, Bolivia, Uruguay y Chile. Sopa… junta en un volumen lo que ya es público y está al alcance de un click. Tan solo propone un “orden” de lectura, acerca algunos datos biográficos sobre los autores e intenta poner en una línea de tiempo una serie de debates. Busca reflejar las polémicas recientes en torno a los escenarios que se abren con la pandemia del Coronavirus, las miradas sobre el presente y las hipótesis sobre el futuro.

Giorgio Agamben

El primer capítulo vierte el concepto del temor al contagio y el ataque a las libertades. Medidas frenéticas, impulsadas por lo desconocido, el desorden y el destiempo. “provoca síntomas leves/moderados (una especie de gripe) en el 80-90% de los casos”. En el 10-15% de los casos puede desarrollarse una neumonía, cuyo curso es, sin embargo, benigno en la mayoría de los casos. Se estima que sólo el 4% de los pacientes requieren hospitalización en cuidados intensivos”. Si esta es la situación real, ¿por qué los medios de comunicación y las autoridades se esfuerzan por difundir un clima de pánico, provocando un verdadero estado de excepción, con graves limitaciones de los movimientos y una suspensión del funcionamiento normal de las condiciones de vida y de trabajo en regiones enteras?”. Intenta poner en equilibrio el miedo y la verdadera gravedad, pero cierto es que ha superado, en estos meses a todas las otras causas de muertes de la humanidad, y esto es preocupante y que deberíamos pensar que haremos en la próxima pandemia, y que el paso del tiempo no enlentezca las respuestas, tendríamos que dejar preparadas las estructuras epidemiológicas de asesores, asistenciales, reservas de respiradores y dispositivos de protección personal. Identificados a los que tienen inmunidad especialmente entre el personal de salud.

El Covid este año será la principal causa de muerte de la humanidad. superará más de 500. 000 muertes.

“En primer lugar, hay una tendencia creciente a utilizar el estado de excepción como paradigma normal de gobierno. El decreto-ley aprobado inmediatamente por el gobierno “por razones de salud y seguridad pública” da lugar a una verdadera militarización “de los municipios y zonas en que se desconoce la fuente de transmisión de al menos una persona o en que hay un caso no atribuible a una persona de una zona ya infectada por el virus”. Una fórmula tan vaga e indeterminada permitirá extender rápidamente el estado de excepción en todas las regiones, ya que es casi imposible que otros casos no se produzcan en otras partes.” Esto ha sido observado en la barriada villa azul e Itati, por el temor a la propagación a todo ese poblado de 70.000 habitantes, que generaría una catástrofe, el inconveniente inicialmente es que muchas de las familias de esos lugares abren el día y ven que pueden hacer, no tienen reservas, ni de alimentos, ni de medicamentos, ni ropa, están acostumbrados a que sus ciclos tengan 24 hs nada mas, están fuera de la economía normal, trabajan en el mejor de los casos haciendo changas, cuando no juntar cartones, o sea como hemos utilizados el eufemismo trabajadores de la economía popular que reciclan, vulgarmente conocidos como cartoneros, individuales o que integran cooperativas, que hace 18 años que empezaron a deambular y no pueden salir de la exclusión. Entonces su sustento de 24 hs se agota con estas medidas de militarización, que inmediatamente, ese mismo desembarco tienen que acompañar con alimentos, y elementos de limpieza que tampoco tienen.

“el estado de miedo que evidentemente se ha extendido en los últimos años en las conciencias de los individuos y que se traduce en una necesidad real de estados de pánico colectivo, a los que la epidemia vuelve a ofrecer el pretexto ideal. Así, en un círculo vicioso perverso, la limitación de la libertad impuesta por los gobiernos es aceptada en nombre de un deseo de seguridad que ha sido inducido por los mismos gobiernos que ahora intervienen para satisfacerla.” La inseguridad, el vandalismo, las tomas, el terrorismo, el uso de la pobreza de la política prometiendo viviendas e impulsando tomas en terrenos no preparados para generar un hábitat adecuado. El estado de pánico colectivo obnubila la conciencia crítica, los legisladores pugnan por levantar las manos ante los avances autoritarios y cuando pasa el tiempo identificamos la legitimación en actos supuestamente legales pero de ninguna manera legítimos.

Slavoj Žižek*

En el según capítulo dice: La propagación continua de la epidemia de coronavirus también ha desencadenado grandes epidemias de virus ideológicos que estaban latentes en nuestras sociedades: noticias falsas, teorías de conspiración paranoicas, explosiones de racismo. Nos llevan a la infodemia, y a los comportamientos racistas, segregacionistas y ataques a los infectados, que el conjunto de los que viven en el barrio quieren que se vayan, como asi también los médicos que tratan a los que tienen coronavirus.

El autor plantea desde un aspecto más positivo que debería surgir otro virus ideológico, que cambie las formas de actuar ante situación de stress colectivo. Pero quizás otro virus ideológico, y mucho más beneficioso, se propagará y con suerte nos infectará: el virus de pensar en una sociedad alternativa, una sociedad más allá del estado-nación, una sociedad que se actualiza a sí misma en las formas de solidaridad y cooperación global. 

La epidemia de coronavirus es una especie de ataque de la “Técnica del corazón explosivo de la palma de cinco puntos” contra el sistema capitalista global, una señal de que no podemos seguir el camino hasta ahora, que un cambio radical es necesario. Plantea que debe cambiar las formas de producción, de acumulación y de la distribución de la riqueza, porque sin dudas la recuperación del producto bruto interno en los países generará menos ricos, más ricos, y más pobres con menos recursos.

Tal amenaza global da lugar a la solidaridad global, nuestras pequeñas diferencias se vuelven insignificantes, todos trabajamos juntos para encontrar una solución, y aquí estamos hoy, en la vida real. El punto no es disfrutar sádicamente el sufrimiento generalizado en la medida en que ayuda a nuestra causa; Los autoritarios ante la propagación de la epidemia encontraron el ámbito para imponer las ideas de la disciplina y el pensamiento único, por el contrario, el punto es reflexionar sobre un hecho triste de que necesitamos una catástrofe para que podamos repensar las características básicas de la sociedad en la que nos encontramos. En Vivo. El primer modelo vago de una coordinación global de este tipo es la Organización Mundial de la Salud, de la cual no obtenemos el galimatías burocrático habitual sino advertencias precisas proclamadas sin pánico. Dichas organizaciones deberían tener más poder ejecutivo. 

Por lo tanto, no solo el estado y otras agencias nos controlarán, también debemos aprender a controlarnos y disciplinarnos. Tal vez solo la realidad virtual se considere segura, y moverse libremente en un espacio abierto estará restringido a las islas propiedad de los ultra ricos. Pero incluso aquí, a nivel de realidad virtual e internet, debemos recordar que, en las últimas décadas, los términos “virus” y ”viral” se utilizaron principalmente para designar virus digitales que estaban infectando nuestro espacio web y de los cuales no nos dimos cuenta, al menos hasta que se desató su poder destructivo (por ejemplo, de destruir nuestros datos o nuestro disco duro). Lo que vemos ahora es un retorno masivo al significado literal original del término: las infecciones virales funcionan de la mano en ambas dimensiones, real y virtual.

En un discurso reciente, el primer ministro húngaro, Viktor Orban, dijo: “No hay tal cosa como un liberal. Un liberal no es más que un comunista con un diploma”.

Jean-Luc Nancy

Hay una especie de excepción viral – biológica, informática, cultural – que nos pandemiza. Los gobiernos no son más que tristes ejecutores de la misma, y desquitarse con ellos es más una maniobra de distracción que una reflexión política.

En la regla en un mundo en el que las interconexiones técnicas de todas las especies (movimientos, traslados de todo tipo, exposición o difusión de sustancias, etc.) alcanzan una intensidad hasta ahora desconocida y que crece con la población. La multiplicación de esta última también conduce en los países ricos a una prolongación de la vida y a un aumento del número de personas de avanzada edad y, en general, de personas en situación de riesgo.

La idea, que era ajena a la medicina hipocrática, tuvo su primer precursor inconsciente durante las plagas que asolaron algunas ciudades italianas entre 1500 y 1600. Se trata de la figura del  untore, el untador, inmortalizada por Manzoni tanto en su novela como en el ensayo sobre la  Historia de la columna infame. Una «grida» milanesa para la peste de 1576 los describe así, invitando a los ciudadanos a denunciarlos:   Habiendo llegado a la noticia del gobernador que algunas personas con débil celo de caridad y para sembrar el terror y el espanto en el pueblo y los habitantes de esta ciudad de Milán, y para excitarlos a algún tumulto, van ungiendo con untos, que dicen pestíferos y contagiosos, las puertas y las cerraduras de las casas y los cantones de los distritos de dicha ciudad y otros lugares del Estado, con el pretexto de llevar la peste a lo privado y a lo público, de lo que resultan muchos inconvenientes, y no poca alteración entre la gente, más aún para aquellos que fácilmente se persuaden a creer tales cosas, se entiende por su parte a cada persona de cualquier calidad, estado, grado y condición, que en el plazo de cuarenta días dejará claro a la persona o personas que han favorecido, ayudado o sabido de tal insolencia, si le darán quinientos escudos. En la actualidad estamos estigmatizando a los enfermos y a los viejos, como lo hemos echo con otras enfermedades por el miedo al contagio, por hacerlos culpables de estar enfermos, de poder enfermarnos, de hacernos daño, y esto lleva a la peor de las situaciones que es el ocultamiento, no querer internarse, no alejarse de su casa, porque le pueden sustraer sus bienes. que es un hecho, un acontecimiento que en el relato de los pacientes aumenta.

Franco Bifo Berardi.

Propone que reflexionemos conque facilidad estamos naturalizando el alejamiento social, esto de no estar cerca de otro reservorio potencial del virus a menos de dos metros. Como nos cambiará nuestra forma de ser y vincularnos, como festejar un gol, como celebrar la terminación de un partido de tenis o su comienzo, la soledad de las gradas, que nos pasó en tan poco tiempo.

El otro hombre, quienquiera que sea, incluso un ser querido, no debe acercarse o tocarse y debemos poner entre nosotros y él una distancia que según algunos es de un metro, pero según las últimas sugerencias de los llamados expertos debería ser de 4.5 metros (¡esos cincuenta centímetros son interesantes!). Nuestro prójimo ha sido abolido. Es posible, dada la inconsistencia ética de nuestros gobernantes, que estas disposiciones se dicten en quienes las han tomado por el mismo temor que pretenden provocar, pero es difícil no pensar que la situación que crean es exactamente la que los que nos gobiernan han tratado de realizar repetidamente: que las universidades y las escuelas se cierren de una vez por todas y que las lecciones sólo se den en línea, que dejemos de reunirnos y hablar por razones políticas o culturales y sólo intercambiemos mensajes digitales, que en la medida de lo posible las máquinas sustituyan todo contacto —todo contagio— entre los seres humanos.

La Tierra ha alcanzado un grado de irritación extremo, y el cuerpo colectivo de la sociedad padece desde hace tiempo un estado de stress intolerable: la enfermedad se manifiesta en este punto, modestamente letal, pero devastadora en el plano social y psíquico, como una reacción de autodefensa de la Tierra y del cuerpo planetario. Para las personas más jóvenes, es solo una gripe fastidiosa. Lo que provoca pánico es que el virus escapa a nuestro saber: no lo conoce la medicina, no lo conoce el sistema inmunitario. Y lo ignoto de repente detiene la máquina.

Un virus semiótico en la psicósfera bloquea el funcionamiento abstracto de la economía, porque sustrae de ella los cuerpos. ¿Quieren verlo?

El efecto del virus radica en la parálisis relacional que propaga. Hace tiempo que la economía mundial ha concluido su parábola expansiva, pero no conseguíamos aceptar la idea del estancamiento como un nuevo régimen de largo plazo.

Ahora el virus semiótico nos está, El capitalismo es una axiomática, es decir, funciona sobre la base de una premisa no comprobada del mismo capitalismo actual que nos embarcamos fundamentalmente luego de 2008 (la necesidad del crecimiento ilimitado que hace posible la acumulación de capital).

Todas las concatenaciones lógicas y económicas son coherentes con ese axioma, y nada puede concebirse o intentarse por fuera de ese axioma. No existe una salida política de la axiomática del Capital, no existe un lenguaje capaz de enunciar el exterior del lenguaje, no hay ninguna posibilidad de destruir el sistema, porque todo proceso lingüístico tiene lugar dentro de esa axiomática que no permite la posibilidad de enunciados eficaces extrasistémicos. La única salida es la muerte, como aprendimos de Baudrillard. ayudando a la transición hacia la inmovilidad.

El 9 de marzo decía El problema más grave es el de la sobrecarga a la que está sometido el sistema de salud: las unidades de terapia intensiva están al borde del colapso. Existe el peligro de no poder curar a todos los que necesitan una intervención urgente, se habla de la posibilidad de elegir entre pacientes que pueden ser curados y pacientes que no pueden ser curados. En los últimos diez años, se recortaron 37 mil millones del sistema de salud pública, redujeron las unidades de cuidados intensivos y el número de médicos generales disminuyó drásticamente.

Según el sitio quotidianosanità. it, «en 2007 el Servicio Sanitario Nacional público podía contar con 334 Departamentos de emergencia-urgencia (Dea) y 530 de primeros auxilios. Pues bien, diez años después la dieta ha sido drástica: 49 Dea fueron cerrados (-14%) y 116 primeros auxilios ya no existen (-22%). Pero el recorte más evidente está en las ambulancias, tanto las del Tipo A (emergencia) como las del Tipo B. (transporte sanitario). En 2017 tenemos que las Tipo A fueron reducidas un 4% en comparación con diez años antes, mientras que las de Tipo B fueron reducidas a la mitad (-52%).

lo que pasa hoy también es consecuencia de las desinversión del pasado, hipócritas del presente no se pueden rasgar las vestiduras, ante la falta de camas, porque cuando les toco decidir lo hicieron.

Santiado López Petit.

Permanecemos encerrados en el interior de una gran ficción con el objetivo de salvarnos la vida. Se llama movilización total y, paradoxalmente, su forma extrema es el confinamiento. la mayor contribución que podemos hacer es ésta: no se reúnan, no provoquen caos, afirmaba un importante dirigente del Partido Comunista Chino. Y un mosso que vigilaba ayer Igualada añadía: recuerde que, si entra en la ciudad, ya no podrá volver a salir, mientras le comentaba a un compañero: el miedo consigue lo que no consigue nadie más. Pero la gente muere, ¿verdad?

Sucede, sin embargo, que la naturalización actual de la muerte cancela el pensamiento crítico. Algunos ilusos hasta creen en ese nosotros invocado por el mismo poder que declara el estado de alarma: este virus lo pararemos juntos.

Cada sociedad tiene sus propias enfermedades, y dichas enfermedades dicen la verdad acerca de esta sociedad. Se conoce demasiado bien la interrelación entre la agroindustria capitalista y la etiología de las epidemias recientes: el capitalismo desbocado produce el virus que él mismo reutiliza más tarde para controlarnos. Los efectos colaterales (despolitización, reestructuraciones, despidos, muertes, etc.) son esenciales para imponer un estado de excepción normalizado.

Judith Butler

El aislamiento obligatorio coincide con un nuevo reconocimiento de nuestra interdependencia global durante el nuevo tiempo y espacio que impone la pandemia. Por un lado, se nos pide secuestrarnos en unidades familiares, espacios de vivienda compartidos o domicilios individuales, privados de contacto social y relegados a esferas de relativo aislamiento; por otro lado, nos enfrentamos a un virus que cruza rápidamente las fronteras, ajeno a la idea misma del territorio nacional.

El virus no discrimina. Podríamos decir que nos trata por igual, nos pone igualmente en riesgo de enfermar, perder a alguien cercano y vivir en un mundo de inminente amenaza. Por cierto, se mueve y ataca, el virus demuestra que la comunidad humana es igualmente frágil. Al mismo tiempo, sin embargo, la incapacidad de algunos estados o regiones para prepararse con anticipación (Estados Unidos es quizás el miembro más notorio de ese club), el refuerzo de las políticas nacionales y el cierre de las fronteras (a menudo acompañado de racismo temeroso) y la llegada de empresarios ansiosos por capitalizar el sufrimiento global, todos dan testimonio de la rapidez con la que la desigualdad radical, que incluye el nacionalismo, la supremacía blanca, la violencia contra las mujeres, las personas queer y trans, y la explotación capitalista encuentran formas de reproducir y fortalecer su poderes dentro de las zonas pandémicas. Esto no debería sorprendernos. La política de atención médica en los Estados Unidos pone esto en relieve de una manera singular. Un escenario que ya podemos imaginar es la producción y comercialización de una vacuna efectiva contra el COVID-19. Claramente desesperado por anotarse los puntos políticos que aseguren su reelección, Trump ya ha tratado de comprar (con efectivo) los derechos de los Estados Unidos sobre una vacuna de la compañía alemana, CureVac, financiada por el gobierno alemán. El Ministro de Salud alemán, con desagrado, confirmó a la prensa alemana que la oferta existió. Un político alemán, Karl Lauterbach, comentó: «La venta exclusiva de una posible vacuna a los Estados Unidos debe evitarse por todos los medios. El capitalismo tiene límites». Supongo que se opuso a la disposición de «uso exclusivo» y que este rechazo se aplicará también para los alemanes. Esperemos que sí, porque podemos imaginar un mundo en el que las vidas europeas son valoradas por encima de todas las demás: vemos esa valoración desarrollarse violentamente en las fronteras de la UE.

La desigualdad social y económica asegurará que el virus discrimine. El virus por sí solo no discrimina, no está en su genoma, pero los humanos seguramente lo hacemos, modelados como estamos por los poderes entrelazados del nacionalismo, el racismo, la xenofobia y el capitalismo.

Alain Baldaliou

Siempre he considerado que la situación actual, marcada por una pandemia viral, no tenía nada de excepcional. Desde la pandemia -también viral- del Sida, pasando por la gripe aviaria, el virus del Ébola, el virus SARS-1, sin mencionar otras (por ejemplo, el regreso del sarampión o de las tuberculosis que los antibióticos no curan más), sabemos que el mercado mundial, en conjunto con la existencia de muchas zonas con un débil sistema médico y la insuficiencia de disciplina mundial en las vacunas necesarias, produce inevitablemente serias y desastrosas epidemias (en el caso del Sida, millones de muertes).

Parece que la prueba epidémica disuelve en todas partes la actividad intrínseca de la Razón, y que obliga a los sujetos a regresar a los tristes efectos (misticismo, fabulaciones, rezos, profecías y maldiciones) que en la Edad Media eran habituales cuando la peste barría los territorios.  De repente, me siento obligado a reagrupar algunas ideas simples. Con mucho gusto diría: cartesianas.

Una epidemia es compleja porque siempre es un punto de articulación entre determinaciones naturales y determinaciones sociales. Su análisis completo es transversal: debemos captar los puntos donde las dos determinaciones se cruzan para obtener las consecuencias.
Entramos en la etapa donde los Estados intentan, localmente, frenar esta difusión. Tengamos en cuenta que esta determinación sigue siendo fundamentalmente local, a pesar que la epidemia es transversal. A pesar de la existencia de algunas autoridades transnacionales, es claro que son los Estados burgueses locales que se encuentran dispuestos a atacar. 

Aquí llegamos a una contradicción mayor del mundo contemporáneo: la economía, incluido el proceso de producción en masa de objetos manufacturados, es parte del mercado mundial. Sabemos que la simple fabricación de un teléfono móvil moviliza el trabajo y los recursos, incluyendo minerales, al menos en siete estados diferentes. Pero, por otro lado, los poderes políticos siguen siendo esencialmente nacionales. Y la rivalidad de los imperialismos, antiguos (Europa y Estados Unidos) y nuevos (China, Japón…) prohíbe todo proceso de un Estado capitalista mundial. La epidemia también supone un momento donde esta contradicción entre economía y política es obvia. Incluso los países europeos no logran ajustar sus políticas a tiempo para enfrentar al virus.     
Bajo esta contradicción, los Estados nacionales intentar hacer frente a la situación epidémica respetando al máximo los mecanismos del Capital, aunque la naturaleza del riesgo los obliga a modificar el estilo y los actos del poder. Sabemos desde hace mucho tiempo que, en caso de guerra entre países, el Estado debe imponer, no solamente a las masas populares sino también a los burgueses, restricciones importantes para salvar al capitalismo local. Las industrias son casi nacionalizadas en beneficio de una producción de armamentos desencadenada pero que no produce ningún plusvalor monetario en ese momento. Una gran cantidad de burgueses son movilizados como oficiales y expuestos a la muerte. Los científicos buscan, noche y día, inventar nuevas armas. Un buen número de intelectuales y de artistas son requeridos para alimentar la propaganda nacional, etcétera. 

¿Pero quién puede jactarse realmente de haber “previsto” este tipo de cosas? De cierta manera, el Estado no había previsto la situación actual, es cierto. Incluso, se puede decir que, debilitando -desde hace décadas- el aparato nacional de salud, y en verdad todos los sectores del Estado que estaban al servicio del interés general, habían actuado como si nada parecido a una pandemia devastadora pudiera afectar a nuestro país. Lo que es erróneo, no solamente bajo su forma Macron, sino bajo la de todos los que lo habían precedido, por lo menos, desde hace treinta años.

Mostraremos con valentía, públicamente, que las pretendidas “redes sociales” muestran una vez más que ellas son (además del hecho de que engordan a los multimillonarios del momento) un lugar de propagación de la parálisis mental fanfarrona, de los rumores fuera de control, del descubrimiento de las “novedades” antediluvianas, cuando no es más que simple oscurantismo fascista. 

Demos crédito, incluso y sobre todo confinados, únicamente a las verdades verificables de la ciencia y a las perspectivas fundadas sobre una nueva política, de sus experiencias localizadas y de su objetivo estratégico.

El modelo existente de acumulación de capital ya estaba, me parecía a mí, en dificultades. Se estaban sucediendo movimientos de protesta en casi todas partes (de Santiago a Beirut), muchos de los cuales se centraban en el hecho de que el modelo económico dominante no estaba funcionando bien para la mayoría de la población.

El modelo neoliberal descansa de manera creciente en capital ficticio y en una ingente expansión de la oferta de dinero y creación de deuda. Se está enfrentando ya al problema de una insuficiente demanda efectiva para realizar los valores que el capital es capaz de producir. De modo que ¿Cómo podría el modelo económico dominante, con su decaída legitimidad y delicada salud, absorber y sobrevivir a los inevitables impactos de lo que podría convertirse en una pandemia? La respuesta dependía onerosamente de cuánto pudiera durar y propagarse la alteración, pues, como señalaba Marx, la devaluación no se produce porque no se puedan vender las mercancías sino porque no se pueden vender a tiempo.

La experiencia previa había mostrado que uno de los inconvenientes de una globalización creciente estriba en lo imposible que resulta detener la rápida difusión internacional se nuevas enfermedades. Vivimos en un mundo enormemente conectado en el que casi todo el mundo viaja. Las redes humanas de potencial difusión son inmensas y está abiertas. El peligro (económico y demográfico) sería que la alteración durase un año o más.

David Harvey

El modelo existente de acumulación de capital ya estaba, me parecía a mí, en dificultades. Se estaban sucediendo movimientos de protesta en casi todas partes (de Santiago a Beirut), muchos de los cuales se centraban en el hecho de que el modelo económico dominante no estaba funcionando bien para la mayoría de la población.

El modelo neoliberal descansa de manera creciente en capital ficticio y en una ingente expansión de la oferta de dinero y creación de deuda. Se está enfrentando ya al problema de una insuficiente demanda efectiva para realizar los valores que el capital es capaz de producir. De modo que ¿Cómo podría el modelo económico dominante, con su decaída legitimidad y delicada salud, absorber y sobrevivir a los inevitables impactos de lo que podría convertirse en una pandemia? La respuesta dependía onerosamente de cuánto pudiera durar y propagarse la alteración, pues, como señalaba Marx, la devaluación no se produce porque no se puedan vender las mercancías sino porque no se pueden vender a tiempo.

La experiencia previa había mostrado que uno de los inconvenientes de una globalización creciente estriba en lo imposible que resulta detener la rápida difusión internacional se nuevas enfermedades. Vivimos en un mundo enormemente conectado en el que casi todo el mundo viaja. Las redes humanas de potencial difusión son inmensas y está abiertas. El peligro (económico y demográfico) sería que la alteración durase un año o más.

Las grandes farmacéuticas [Big Pharma] corporativistas tienen poco o ningún interés en investigaciones sin ánimo de lucro en enfermedades infecciosas (como es el caso de todos los coronavirus que llevan siendo bien conocidos desde los años 60). Las grandes farmacéuticas rara vez invierten en prevención. Tienen poco interés en invertir a fin de estar preparados para una crisis de salud pública. Le encanta proyectar curas. Cuanto más enfermos estemos, más dinero ganan. La prevención no contribuye al valor para los accionistas. El modelo de negocio aplicado a la provisión de salud pública eliminaba el superávit que se ocupaba de las capacidades que harían falta en una emergencia. La prevención ni siquiera era un área de trabajo lo bastante tentadora para justificar formas de asociación público-privado. El presidente Trump había recortado el presupuesto del Centro de Control de Enfermedades [Center for Disease Control – CDC]

China y Singapur desplegaron su poder de vigilancia personal hasta niveles que eran invasivos y autoritarios. Pero parecen haber sido extremadamente eficaces en total, aunque si las medidas para contrarrestarlo se hubieran puesto en práctica unos pocos días antes, los modelos sugieren que se podrían haber evitado muchas muertes.

El diluvio de inversiones en esas formas de consumismo guarda absoluta relación con la absorción máxima de volúmenes exponencialmente crecientes de capital en forma de consumismo que tuvieran el tiempo más breve posible de facturación.

El turismo internacional ha sido emblemático. Las visitas internacionales se han incrementado de 800 a 1.400 millones entre 2010 y 2018. Esta forma de consumismo instantáneo requería masivas inversiones de infraestructuras en aeropuertos y aerolíneas, hoteles y restaurantes, parques temáticos y actos culturales, etc.

Este lugar de acumulación capitalista está hoy encallado: las líneas aéreas están cerca de la bancarrota, los hoteles están vacíos, y es inminente el desempleo masivo en los sectores de alojamiento. No es buena idea comer fuera y han cerrado en muchos lugares restaurantes y bares. Hasta la comida para llevar parece entrañar riesgos.

Al vasto ejército de trabajadores de la economía “de pequeños encargos” [“gig economy”] o de otras formas de trabajo precario lo están poniendo en la calle sin medios visibles de sustento.

El avance del COVID-19 exhibe todas las características de una pandemia de clase, género y raza. Si bien los esfuerzos de mitigación se encubren con la retórica de que “estamos todos juntos en esto”, la práctica, sobre todo de los gobiernos nacionales, sugiere motivaciones más siniestras.

La emergencia viral y el mundo de mañana Por Byung-Chul Han*

En comparación con Europa, ¿qué ventajas ofrece el sistema de Asia que resulten eficientes para combatir la pandemia? Estados asiáticos como Japón, Corea, China, Hong Kong, Taiwán o Singapur tienen una mentalidad autoritaria, que les viene de su tradición cultural (confucianismo). Las personas son menos renuentes y más obedientes que en Europa. También confían más en el Estado. Y no solo en China, sino también en Corea o en Japón la vida cotidiana está organizada mucho más estrictamente que en Europa. Sobre todo, para enfrentarse al virus los asiáticos apuestan fuertemente por la vigilancia digital. Sospechan que en el big data podría encerrarse un potencial enorme para defenderse de la pandemia. Se podría decir que en Asia las epidemias no las combaten solo los virólogos y epidemiólogos, sino sobre todo también los informáticos y los especialistas en macrodatos. Un cambio de paradigma del que Europa todavía no se ha enterado. Los apologetas de la vigilancia digital proclamarían que el big data salva vidas humanas.

La conciencia crítica ante la vigilancia digital es en Asia prácticamente inexistente. Apenas se habla ya de protección de datos, incluso en Estados liberales como Japón y Corea. Nadie se enoja por el frenesí de las autoridades para recopilar datos.

En China hay 200 millones de cámaras de vigilancia, muchas de ellas provistas de una técnica muy eficiente de reconocimiento facial.

Estas cámaras dotadas de inteligencia artificial pueden observar y evaluar a todo ciudadano en los espacios públicos, en las tiendas, en las calles, en las estaciones y en los aeropuertos.

Las redes sociales cuentan que incluso se están usando drones para controlar las cuarentenas. Si uno rompe clandestinamente la cuarentena un dron se dirige volando a él y le ordena regresar a su vivienda. Quizá incluso le imprima una multa y se la deje caer volando, quién sabe. Una situación que para los europeos sería distópica, pero a la que, por lo visto, no se ofrece resistencia en China.

China podrá vender ahora su Estado policial digital como un modelo de éxito contra la pandemia. que todos comprarán con beneplácito y la gran excusa del coronavirus.

Raúl. Zibechi
El auge de los fascismos en Europa y en Américas Latina —no solo a nivel de partidos, sino ese fascismo social difuso pero contundente, focalizado contra disidentes y emigrantes porque lucen comportamientos distintos y otro color de piel— va de la mano del vaciamiento de las democracias.

Estas van quedando apenas como ejercicios electorales que no garantizan el menor cambio, ni la menor influencia de la población en las políticas estatales

María Galindo

El coronavirus es un miedo al contagio. El coronavirus es una orden de confinamiento, por muy absurda que esta sea. El coronavirus es una orden de distancia, por muy imposible que esta sea. El coronavirus es un permiso de supresión de todas las libertades que a título de protección se extiende sin derecho a replica, ni cuestionamiento. El coronavirus es un código de calificación de las llamadas actividades imprescindibles, donde lo único que está permitido es que vayamos a trabajar o que trabajemos en teletrabajo como signo de que estamos vivos.

El coronavirus es un instrumento que parece efectivo para borrar, minimizar, ocultar o poner entre paréntesis otros problemas sociales y políticos que veníamos conceptualizando. De pronto y por arte de magia desaparecen debajo la alfombra o detrás del gigante.

El coronavirus es la eliminación del espacio social más vital, más democrático y más importante de nuestras vidas como es la calle, ese afuera que virtualmente no debemos atravesar y que en muchos casos era el único espacio que nos quedaba.

Me viene a la mente Nosferatu que en una inolvidable escena, cuando ya la muerte es inminente y la peste encarnada en ratas ha invadido todo el pueblo, se sientan todos en una gran mesa en la plaza a compartir un banquete colectivo de resistencia. Así que nos encuentre el coronavirus, listas para el contagio, pero felices de la vida en el placer de compartir sentimientos y momentos.

Gabriel Markus

El orden mundial está trastocado. Por la escala del universo, invisible para el ojo humano, se propaga un virus cuya verdadera magnitud desconocemos. Nadie sabe cuántas personas están enfermas de coronavirus, cuántas morirán aún, cuándo se habrá desarrollado una vacuna, entre otras incertidumbres. Tampoco sabe nadie qué efectos tendrán para la economía y la democracia las actuales medidas radicales de un estado de excepción que afecta a todo el planeta.

La palabra  pandemia  viene del griego antiguo, y significa «todo el pueblo». En efecto, todo el pueblo, todos los seres humanos, estamos afectados por igual. Pero precisamente eso es lo que no hemos entendido si creemos que tiene algún sentido encerrar a la gente dentro de unas fronteras.

¿Por qué debería causar impresión al virus que la frontera entre Alemania y Francia esté cerrada?

¿Qué hace pensar que España sea una unidad que hay que separar de otros países para contener el patógeno?

La respuesta a estas preguntas será que los sistemas de salud son nacionales y el Estado debe ocuparse de los enfermos dentro de sus fronteras.

Comentario Final:

La diversidad del pensamiento y las miradas de otras orientaciones ideológicas nos ayudan a ver y estar advertidos, que muchas cosas que puedan ser útiles ahora sostenidas en el tiempo pueden ser utilizadas para el sometimiento de una sociedad, para la acumulación de la riqueza, y el aumento de los pobres si no hacemos nada, no podemos dejar que se debiliten las instituciones, hay que fortalecerlas y estar atentos a cualquier atisbo autoritario del pasado presente.

Destacada

Covid en Latinoamérica Hoy.

Recopilación realizada por Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Situación Actual:

Brasil en el día de hoy tiene 363.211 casos, Perú 119.959, Chile 73.997, Ecuador 37.655, Colombia 21.981 casos, Argentina 12.076. Bolivia 6.233. Venezuela 1.121. Paraguay 865, y Uruguay 769. Todos estamos en el mismo bote, pero algunos se caerán primero, esos serán los que vivan en países con mayor desigualdad en los ingresos, sin acceso asegurado a los sistemas de salud, los pobladores más viejos, pobres y con morbilidades asociadas, los que tengan más inóculo, y los que concurran más tardíamente a atenderse.

Efectos directos: la capacidad de reacción de los sistemas de salud 

Efectos indirectos: la contracción de la demanda global y las cadenas de suministro

Efectos internos: medidas de contención e impactos en el empleo

  1. El mundo se enfrenta a una crisis sanitaria y humanitaria sin precedentes en el último siglo en un contexto económico ya adverso, a diferencia de 2008, esta no es una crisis financiera sino de personas, de salud y bienestar.
  2. Una situación de economía de guerra indispensable el rol del Estado y no del Mercado, por ello los estados están asumiendo un papel central para suprimir el virus y los riesgos que afectarán a la economía y la cohesión social.
  3. Aplanar la curva de contagios requiere medidas que reduzcan los contactos interpersonales y generarán contracción económica, paralizarán actividades productivas y destruirán demanda agregada/sectorial.
  4. Cómo no aplanar la economía: el cumplimiento estricto y efectivo de las cuarentenas y las medidas de salud pública serán la forma más eficiente y rápida de reducir los costos económicos
  5. Cooperación internacional: la salida de la crisis dependerá de la fortaleza económica de cada país, por lo tanto, dadas las asimetrías entre los países desarrollados y en desarrollo, el papel de la ONU, el FMI y el Banco Mundial será esencial para garantizar el acceso al financiamiento, sostener el gasto social y mantener la actividad económica con medidas innovadoras (“out of the box”).

Introducción:

“La llegada “tardía” del virus a Latinoamérica en comparación con Asia y Europa, ha abierto una ventana de oportunidad que ha permitido a la mayoría de los países tomar medidas enérgicas tempranas tratando de frenar el avance de la pandemia (declaración de “estado de emergencia sanitaria” o “estado de excepción por catástrofe”, promoción de medidas de higiene más rigurosas, búsqueda y contacto de casos sospechosos, restricción de la movilidad y aglomeraciones en las calles, cierre de escuelas y universidades, expendios de comida, bares, restaurantes, locales y centros comerciales, cuarentena voluntaria u obligatoria, toques de queda nocturnos, cierre de fronteras, suspensión de vuelos internacionales, uso obligatorio de mascarillas de protección para la población general, suspensión del transporte público y otras). De ser efectivas, estas medidas podrían contener la diseminación del virus, “aplanar la curva” de contagios y favorecer un uso racional de los recursos disponibles en materia de salud pública.

Sin embargo, los retos a considerar son múltiples:

1) Mantener en cuarentena prolongada a una población mayoritariamente pobre que depende del trabajo diario para subsistir va a resultar difícil, aún sabiendo que sin cuarentena ni aislamiento social las tasas de transmisión serán muy altas y la duración de la pandemia podría prolongarse en el tiempo;

2) Anticipar la llegada del brote anual estacional de influenza y dengue que podría complicar el panorama epidemiológico de la región; Vacunando.

3) Prever los efectos sobre las tasas de contagio del descenso de las temperaturas con la llegada del invierno en los países del sur del continente;

4) Enfrentar un problema de salud pública de tal magnitud en un escenario de limitados recursos económicos podría comprometer la aplicación de adecua das estrategias de prevención, la necesaria realización a gran escala de tests de diagnóstico rápido, lo cual se considera de vital importancia para rastrear el virus, comprender la epidemiología local y suprimir la trans misión; y, el adecuado cumplimiento de protocolos de tratamiento ambulatorio e intrahospitalario;

5) Asumir las consecuencias a mediano y largo plazo de las medidas antes mencionadas sobre economías vulnerables y en muchos casos ya comprometidas”..  https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0370-41062020005000602&script=sci_arttext

En términos generales se trata de una población más joven y con características demográficas, étnicas y bio-socio-culturales distintas a las poblaciones de Europa y Estados Unidos (por ejemplo, menos del 9% de la población latinoamericana es mayor a los 65 años, en comparación con 20% de la población europea y 16% de la población norteamericana). ¿Podríamos esperar un comportamiento similar de la pandemia en nuestro continente a lo que está ocurriendo en los países europeos y en Norteamérica? En segundo lugar, es difícil predecir las reales consecuencias de esta pandemia en el futuro de la región. ¿Podrá América Latina soportar la carga que un problema de salud pública como este representará para sus sistemas de salud y las consecuencias económicas a mediano y largo plazo si la situación se prolonga en el tiempo?. Aunque las respuestas a estas interrogantes están lejos de estar claras, algo en lo cual todos coincidimos es que debemos prepararnos para librar una batalla para la cual necesitaremos de apoyo financiero y cooperación internacional, asesoría en materia de salud pública por parte de grupos de expertos, sociedades científicas y organismos nacionales e internacionales competentes, una intensa labor de educación y asistencia financiera para la población general y tal vez lo más importante, el concurso y la adecuada protección de nuestro recurso más preciado: el talento, entrenamiento, experiencia, mística de trabajo y conocimiento de nuestros académicos, científicos, investigadores y de todo el personal de salud (médicos, enfermeras, paramédicos, etc.) que como ha quedado demostrado ya en otros países, constituyen el mejor recurso y la herramienta más valiosa en la lucha para limitar los alcances de la pandemia por COVID-19. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0370-41062020005000602&script=sci_arttext

Desarrollo:

La cantidad de camas con la cuenta América Latina, en cuanto a los números publicados es insuficiente, por lo tanto, los esfuerzos en la cuarentena no están para evitar la propagación del virus, sino para darle tiempo al sistema de salud y social que se prepare, como asi aplanar la curva. Pero en algún momento, por los problemas para lograr un cumplimiento estricto, los casos se dispararán y esto no significa fracaso sino las características propias de la epidemia, aunque algunos pretendan sacar rédito de corto plazo. Por más esfuerzos que se hagan, hay acciones, trabajos previos del sistema de salud y social, educativo, el sector del trabajo formal y el combate a la pobreza que no se hicieron en años, no se pueden hacer en dos meses. Lo único que se puede hacer es tener los respiradores suficientes para el pico, las camas necesarias para atender a los más graves y alojar en sistemas de cuidados mínimos para los que tengan formas leves. El Uruguay ha desarrollado un proceso sin par de integración de su sistema de Salud, que permitió nominalizar al 96% de la población y asignarla a un prestador, generando uno de los mejores sistemas de américa latina. Brasil esta en un proceso incompleto de inversión y desarrollo de su sistema único de salud, con responsabilidad municipal de la atención primaria de la salud y presupuestación estadual de los hospitales. Un factor común para destacar es la baja inversión pública en salud, que en promedio según la CEPAL, 2019 es de 2,2 %del PBI, cuando lo recomendado para la construcción de equidad es del 6%. La inversión pública mejora los centros de atención primaria, la organización en redes, la nominalización de la población y la mejora en los hospitales. Esto genera una competencia que implica que el sector privado o de la seguridad social integrado deban mejorar también.

Tampoco en la región, tiene la cantidad suficiente de recursos humanos para enfrentar la situación, no tiene la cantidad de enfermeras que se necesitarán. Esto es una política de largo plazo y de planificación estratégica, algo que se carece, con contadas excepciones.


América Latina es el continente más desigual del planeta, tiene grandes problemas de acceso a los sistemas de salud, en nuestro país si bien el acceso se podría considerar universal se puede afirmar que no esta asegurada la calidad.

Brasil:

Brasil es el segundo país con más casos de coronavirus, en la actualidad, superó a Rusia, España e Italia, precedido por Estados Unidos, y el sexto con más muertes por esa enfermedad, detrás de Estados Unidos, el Reino Unido, Italia, España y Francia, según la base de datos en línea de la universidad estadounidense Johns Hopkins.

San Pablo, el estado más rico y más poblado del país con 46 millones de habitantes, seguía siendo el más afectado, con 82.161 casos y 6.163 muertes, seguido por Río de Janeiro, con 37.912 contagios y 3.993 fallecimientos.

Perú:

La situación de hoy en el Perú muestra un total de 123979 casos positivos, solo con PCR 33136. 90843 pruebas rápidas. una letalidad de 2,93%

las camas de uti disponibles hoy en todo el país son de 169

Chile:

el subsecretario Zúñiga indicó que el sector salud dispone de 3.300 ventiladores mecánicos. “En situación normal, la red público y privada, cuenta con 1.229 camas con ventilación mecánica. El gobierno, a través del Ministerio de Salud ha comprado 793 ventiladores mecánicos, incluidos los de trasporte. A eso sumamos las más de 500 máquinas de anestesia que se usarán para dar ventilación mecánica a los pacientes, los más de 300 ventiladores pediátricos que se pueden convertir en ventilación mecánica de adultos, más la reconversión que están efectuando los privados, llegamos a la cifra de 3.300 ventiladores mecánicos”,

Efectos económicos del Covid en América Latina:

El COVID-19 tendrá efectos graves en el corto y el largo plazo en la oferta y la demanda a nivel agregado y sectorial, cuya intensidad y profundidad dependerán de las condiciones internas de cada economía, el comercio mundial, la duración de la epidemia y las medidas sociales y económicas para prevenir el contagio

La crisis llegó en un momento en que la confianza en la globalización y el multilateralismo como herramientas para el desarrollo acumulaba más de un decenio de deterioro.

• La crisis financiera mundial de 2008 condujo a una pérdida de confianza en la capacidad de los mercados, en particular del mercado financiero, de garantizar un crecimiento estable en ausencia de controles y medidas regulatorias.

• Algunos segmentos estratégicos de las cadenas globales de valor se deterioraron después del tsunami del océano Índico de 2004, que interrumpió segmentos cruciales de la cadena manufacturera de componentes microelectrónicos. Ante esta disrupción, la actividad productiva no contó con mecanismos inmediatos que amortiguaran sus efectos, que fueron particularmente graves en un contexto de fabricación y demanda sincronizadas (just-in-time) muy extendido.

• El desempeño económico de la economía mundial ya era débil antes de la pandemia del COVID-19. En el período 2011-2019, la tasa media de crecimiento mundial fue del 2,8%, cifra significativamente inferior al 3,4% del período 1997-2006. En 2019, la economía mundial registró su peor desempeño desde 2009, con una tasa de crecimiento de solo un 2,5%.

Ya antes de la pandemia, las previsiones de crecimiento del PIB mundial para 2020 se habían revisado a la baja.

Conclusiones:

Hoy más que nunca nos necesitamos unos a los otros, en este continente, dentro del cual tenemos intereses comerciales, producciones complementarias, grandes posibilidades de intercambio, estamos envueltos en las disputas que han generado los regímenes populistas, las intromisiones de China, Rusia y EEUU en la región, que nos coarta la libertad, con desarrollo institucional muy pobre, esto afectará las respuestas que tendremos ante el coronavirus, se acrecentará la desigualdad, la desocupación, la pobreza y el hambre. Tenemos una responsabilidad histórica de minimizar los daños, de ser solidarios, y colaborar, inclusive por encima de nuestros gobiernos intercambiando experiencias, con el patrocinio de las sociedades científicas, hermanos de América Latina.

Destacada

Las comparaciones nunca fueron buenas, menos en el Covid 19

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Objetivo:

En todas las presentaciones gubernamentales, realizadas por el Sr. Presidente, de la argentina, para explicar las medidas decididas con los miembros del gabinete, el ministro de salud, asesores (infectólogos y epidemiólogos) y gobernadores de los dos conglomerados urbanos más comprometidos, fuerzas sociales, empresarios, etc surgen comparaciones que generan descontentos diplomáticos con otros países, innecesarios e incomparables. Inclusive con errores en las cifras que hablan de una falta de cuidado de la imagen, esto originó respuestas diplomáticas de Suecia primero, Chile después, Brasil, y nuevamente Chile, entre otros. Pero más allá de eso, encierran errores conceptuales y de cifras, que debieran evitarse, especialmente por lo que les dan información. No deben existir, ni sembrarse rivalidades ideológicas en esta pandemia. No hay que compararse. La pandemia afecta en forma distinta e igual en todos los países, pero las comparaciones no son las muertes, los números de casos, los testeos realizados, sino la tensión de las camas ocupadas del sistema de salud y de las unidades de cuidados intensivos ocupadas, las respuestas sociales coordinadas. Bélgica, Italia, Reino Unido y España, tienen números e indicadores supuestamente peores que la Argentina, no sirve invierno o verano, las semanas epidemiológicas, las cuarentenas estrictas, administradas, relajadas, las respuestas de autocuidado social, todos intentaron cosas diferentes, nosotros no innovamos, hicimos lo mejor que podíamos en la condición en la cual estábamos: depresión económica, crisis social, de institucionalidad, liderazgos sin espacios, falta de preparación y cantidad insuficiente de unidades de cuidado crítico, etc. “Bélgica por ejemplo, (un país con un número de camas de críticos notablemente alto) inició el confinamiento un par de días antes que España y lo endureció una semana después. Su alta mortalidad viene probablemente determinada por su capitalidad europea (con su mochila de viajes, hoteles, etc.) y un sistema de información que cuenta más fallecidos por COVID-19 que otros países. Aun así, sorprende que su curva de mortalidad se eleve casi dos semanas después que la italiana, sugiriendo que la transmisión continuaba cuando otros países habían iniciado ya sus confinamientos”.http://www.aes.es/blog/2020/05/22/comparacion-critica-de-las-distintas-respuestas-de-salud-publica-ante-la-covid-19/Peiró S.

Escribí esto para decir, que no hay que compararse, los países hacen lo que pueden con lo que tienen, si algunos les va peor, bueno, tenemos que ayudar mientras podamos, esos aprendimos, o la ideología de la hermandad latinoamericana es solo con Maduro. Si Chile esta en tensión en su sistema ofrecer elementos, lo mismo Perú, Brasil, Bolivia, Paraguay. Ayudar es ayudarse. Es establecer lazos que luego redundarán en mejor ingreso para nuestros habitantes. tenemos que estar a la altura.

Introducción:

La difusión de la pandemia entre los diferentes continentes, entre países, entre regiones del mismo país y entre diferentes localidades (mega-urbes, conglomerados urbanos y sus alrededores donde se localizan las personas por la migración interna y de los países limítrofes, que buscan la subsistencia rodeando las grandes ciudades. Además el daño causado parece muy heterogéneo en relación a la población de cada país o de personas contagiadas: desproporcionadamente elevado en el oeste de Europa y Estados Unidos respecto a Asia, incluso en países vecinos a China, o -al menos por el momento- el este de Europa, pero ya Rusia desmiente esto, estando todos los días disputándose el segundo lugar con Brasil. Por lo tanto, primero todavía en la posición que nos encontramos las comparaciones son innecesarias. Si vamos a utilizar datos, para compararse hay que corroborar los datos con rigurosidad. http://www.aes.es/blog/2020/05/22/comparacion-critica-de-las-distintas-respuestas-de-salud-publica-ante-la-covid-19/. Salvador Peiró 24 de Mayo 2020.

Si se hacen más test, se detectan más oligosintomáticos o asintomáticos, aumenta el denominador, baja la mortalidad, los pacientes graves, entonces que pasaría en un estudio simplista sobre mortalidad o letalidad, a esos países podríamos decir que les va mejor. Si el sistema está desbordado y más gente fallece con neumonías bilaterales de la comunidad, puede haber subregistro de las muertes. Como política comunicacional no son buenas las comparaciones.

Tal vez lo que haría yo que todavía como país no estoy tan mal, por el momento con los casos y con el sistema de salud como Chile, Ecuador, Perú y Brasil, es ofrecerle lo que tenemos y producimos, respiradores microprocesados, barbijos N 95 Y test para PCR, camas hospitalarias, más allá de las ideologías y que sean gobiernos de distinto tinte político. Eso nos ha caracterizado en la historia, ayudar a países hermanos en situaciones de catástrofe, eso los pueblos y sus ciudadanos lo recuerdan con el tiempo, quién te ayudó en los momentos difíciles, y en silencio.

La epidemia no distingue clases sociales, ricos, ni pobres, somos todos susceptibles, algunos, resultan más que otros, por el acceso a los elementos de sanitización urbana y a la demografía. Tal amenaza global como el Covid debería dar lugar a la solidaridad global y especialmente en la Argentina, nuestras pequeñas diferencias se tienen que volver insignificantes, todos trabajamos juntos para encontrar una solución, y aquí estamos hoy, en la vida real.

El punto no es disfrutar sádicamente el sufrimiento generalizado en la medida en que ayuda a nuestra causa; por el contrario, el punto es reflexionar sobre un hecho triste de que necesitamos, pero ni siquiera una catástrofe hace que podamos repensar las características básicas de la sociedad en la que nos encontramos. Me duele profundamente. No entiendo tanta pequeñez. Como un Gobernador de la Provincia de Buenos Aires, que hizo más por la salud pública que en los últimos doscientos años. Por Dios. No hay que engolarse con el discurso y pensar lo que uno dice. Los hospitales de Avellaneda, San Martín, El policlínico de la Plata, Lanus, etc durante la época de Ramón Carrillo: El modelo Carrillo en su conjunto no llegó a conquista la hegemonía necesaria para transformar al sistema en su conjunto. Sin embargo, dejó huellas indelebles en los servicios de salud del país. Entre 1946 y 1954 se duplica la cantidad de camas públicas (pasando de 66.400 a 134.218). Todas ellas bajo la jurisdicción del Estado Nacional pero la gran mayoría en la Provincia de Buenos Aires. Otro punto para explicar que las comparaciones no sirven en el Covid, y menos en la ignorancia de la historia.

Desarrollo:

Cinco razones por las cuales no podemos comparar:

1. No hay fuentes de información homogéneas que permitan conocer el éxito de las medidas implementadas, cuáles fueron más efectivas. El factor que más atenta contra las medidas son los comportamientos individuales, en el barrio, en la comunidad. La vida privada no es posible controlarla en nuestra sociedades por el miedo a consolidar el abuso de poder. La gente tiene miedo de dar datos personales.

2. Nuestras medidas son diferentes que en las tomadas en los países en los cuales nos comparamos, que tienen además otro grado de desarrollo y bienestar. Cada vez existe más evidencias que en los lugares de mayor concentración demográfica, la transmisión, el Ro aumenta, el inóculo de las partículas virales es mayor, es así como viven 3.400.000 argentinos, que tienen problemas de hábitat, de servicios básicos de agua de manejo de excretas, de comunicaciones, más informalidad en el empleo, menos posibilidad de recibir a ayuda bancarizada de parte del estado, una intrincada organización social, hace muy complejo que nos vaya bien en un país con tanta desigualdad económica, de ingresos, de hábitat, de acceso al empleo formal, no nos va a ir bien, nadie puede pensarlo, hay que intentar minimizar los daños y salvar vidas.

El “aislamiento social, preventivo y obligatorio”, no se aplica de la misma manera en las estos lugares postergados del AMBA que en un barrio residencial. Las viviendas en general cuentan con escasas condiciones de higiene y hay hacinamiento. En habitaciones pequeñas con poca ventilación donde conviven varias personas es difícil pensar en un acatamiento correcto de la cuarentena, que por otra parte golpeó las actividades laborales (muchas veces informales) y necesitan ganarse el sustento porque son cuentapropistas. Por ello desde este espacio se proponen algunas acciones que serían interesantes desplegar, porque puede ocurrir, que desde estos conglomerados, el aumento de los casos pueda tener un desarrollo exponencial y modificar el ascenso de la curva por una bomba biológica que se puede desactivar. Pero hay que poner esfuerzo conjunto sistémico, de cuarentena focalizada, que en este caso exija interacción entre los actores sociales, los agentes de salud, los de acción social y la seguridad para todos los que tengan que actuar, para que se haga un diagnóstico rápido, aislamiento, contención, evitar que aumente la cantidad de casos. Es cierto que vive gente más joven en esos asentamientos, pero también no tienen el nivel de cuidado de su salud, que en otras áreas más acomodadas, como dice los trabajados del gradiente social de M Marmot. Son 2.100 barriadas, y hay que armar equipos de intervención multidisciplinarios para llegar a ellas. La diferencia entre la severidad del confinamiento, la disciplina social, la edad de las personas, los factores de riesgo asociados, el acceso a los medios higiénico de protección, las condiciones de vida de las personas, la cantidad de personas que habitan la vivienda, la cobertura de salud que tienen, generan las condiciones “ideales” para aumentar el Ro del coronavirus.

3. La irrupción temporal de la epidemia en cada país de circunstancias distintas: En Madrid y en Milán, ocurrieron dos “bombas biológicas”, en Argentina primero hubo una oleada de casos importados a las provincias dependió al principio por la llegada de viajeros de zonas de circulación, o incluso entre las regiones del misma provincia, luego en las instituciones asilares, también ha sido heterogénea , por lo que la cronología de las medidas adoptadas no define la celeridad de las respuestas de salud pública: hay provincias que impusieron confinamientos más férreos y posteriores a otros, pero anteriores en su curva epidémica, consiguiendo entrar en fases de aplanamiento sin un gran daño, y esto que dice NADA.

4. “Tampoco los datos de pruebas, contagios o mortalidad por la COVID-19 son homogéneos entre países (incluso dentro de cada país, con cambios en las series cronológicas). En este caso hemos usado los datos y figuras de Our World in Data que en su mayoría derivan del European Center for Disease Control, la World Health Organization o del Johns Hopkins Coronavirus Center. Para España se han utilizado datos del Instituto de Salud Carlos III, fundamentalmente del Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo)”.http://www.aes.es/blog/2020/05/22/comparacion-critica-de-las-distintas-respuestas-de-salud-publica-ante-la-covid-19/ Peiró S. 2020.

5. Aunque en los medios de comunicación y el debate de los políticos, se utilizan las cifras (antes que las tasas poblacionales) de contagiados, de pruebas, de pacientes en unidades de críticos o de fallecimientos como prueba inequívoca de mejor o peor respuesta a la pandemia, la atribución causal de estos datos a las políticas de cada país es muy compleja y falaz. http://www.aes.es/blog/2020/05/22/comparacion-critica-de-las-distintas-respuestas-de-salud-publica-ante-la-covid-19/ Peiró S. 2020.

“Los diferentes países enfrentaron momentos diferentes de la epidemia y adaptaron su respuesta a ese momento. Para el caso de España, en que el Gobierno aplicó una respuesta muy homogénea en todo el territorio, resulta difícil deducir que las Comunidades Autónomas (CCAA) con mejores cifras (como Andalucía, Baleares, Canarias o Murcia) hayan empleado estrategias diferentes a las CCAA con las peores (como Cataluña o Madrid)”.http://www.aes.es/blog/2020/05/22/comparacion-critica-de-las-distintas-respuestas-de-salud-publica-ante-la-covid-19/ Peiró S. 2020.

“La predicción de un informe del Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP) es que el virus continuará expandiéndose por Estados Unidos otros 18-24 meses. Es el tiempo calculado para que la población desarrolle inmunidad de grupo. Se estima que entre el 60 y el 70% de la población tiene que infectarse (en ausencia de vacuna) para que se consiga”. http://www.aes.es/blog/2020/05/14/covid-19-y-el-dilema-del-prisionero/

En el AMBA recién ahora estamos en el momento de la epidemia en que los casos crecen todos los días y se estabilizan en altos niveles, que en nuestros casos serán más de mil casos por día, por ahora en 700, recordemos que de acuerdo a las proyecciones podríamos llegar a 60.000-120.000 casos, en esa franja nos manejaremos, no quiere decir menos un éxito, más un fracaso. No quiere decir NADA. No se puede controlar la curva de contagios, menos en esas barriadas, que mencioné, entonces se realizan medidas a medias, por temor a las críticas, por lo tanto se actúa tarde, o esperando que la situación no sea tan grave, se actúa como se puede.

 Un prominente  matemático israelí,   analista  y  ex  general Isaac Ben Israel  afirma  que el simple análisis estadístico  demuestra  que la propagación de COVID-19  sigue  un  patrón y se asemeja a una curva. El profesor  Isaac Ben-Israel, jefe del  programa de Estudios de Seguridad de la Universidad de Tel Aviv  y  presidente del Consejo Nacional de  Investigación  y Desarrollo,  ha  explicado  la  investigación que llevó  a cabo  con  un  profeso r compañero,  analizando el crecimiento y la  disminución de nuevos casos en países de todo el  mundo,  ha demostrado  repetidamente  que  “hay un patrón establecido” y “los números hablan  por sí mismos”. Dice que  las  cifras  alcanzan su punto máximo  después de unos  40  días  y se reducen  a  casi  cero después de 70   días,  sin  importar  dónde ataque, y no importa  qué  medidas  impongan los gobiernos  para  tratar de frustrarlo.  https://www.timesofisrael.com/the-end-of-exponential-growth-the-decline-in-the-spread-of-coronavirus/

Siguiendo esta hipótesis podríamos decir, el ciclo de la epidemia parece extenderse por 70-80 días, la ola principal aparecería a los cuarenta días, luego vienen varias ondulaciones y entiendo que por lo que hemos realizado hasta ahora, esto comenzó el día 18 de mayo, por lo tanto sería dable pensar que el pico ocurra entre la primer y segunda semana de junio para sostenerse hasta la segunda de julio, y empezar a disminuir hasta fin de agosto, lo que nuestro equipo de investigación había previsto era sostener el aislamiento unas dos semanas más, abrieron antes la circulación, no se entendió que las medidas se reflejan en quince días hacia adelante, entonces se anticipo el ciclo tres semanas, que hasta ahora nos venía dando muy parecido, con la prevención que decíamos que no aparezca la bomba biológica, y apareció, son los barrios populares. Entonces entre lo que preveíamos y ocurre, hay unos 300 casos más, estaríamos recién en estos de hoy en la segunda de Junio, bueno el riesgo de entrar en las barriadas postergadas era notorio que iba a ocurrir.

Carla Vizzotti, se refirió al brote de contagio en Villa Azul e intentó brindar cierta calma. “Se está trabajando con las organizaciones de los barrios para minimizar al máximo el contacto. La idea es fortalecer el distanciamiento físico y minimizar la circulación a otros barrios populares que están cerca”. Infobae 24.5.2020. Si quieren para esto, a la gente que vive en estos barrios hay que hacerles test cada quince días mínimamente, para identificar rápidamente a los que tienen PCR.

Las epidemias regresan cada cierto tiempo para recordarnos nuestra vulnerabilidad ante la enfermedad y el poder, y la vulnerabilidad del poder y de los poderosos ante la enfermedad, más si estas son infecciosas. Y siempre existirá el reclamo social que cuestiona el retraso, la falta de priorización, la displicencia o la insuficiencia del cuidado de la salud a los ciudadanos. https://saludbydiazfitness.wordpress.com/2020/04/29/la-inequidad-social-le-abre-la-puerta-al-coronavirus-en-la-villas-argentinas. Como se ve publicado hace un mes.

Se miramos como estábamos y como estamos ahora, la situación es distinta estamos más preparados, sabemos cuantos respiradores tenemos, aumentamos los lugares de diagnóstico, la cantidad de reactivos, tenemos elementos de protección personal, tenemos camas extrahospitalaria, más camas de terapia intensiva, hemos frenado la propagación desde la capital y el amba a las provincias, aprendimos a conocer la enfermedad, muchos ya tenemos la cantidad de casos para saber y corroborar de lo que leímos, que nos pasa. Este tiempo fue una gran conquista prepararnos. Esta crisis debe ser una oportunidad para la argentina toda, que es mejor producir, generar trabajo, superávit gemelos en las cuentas, agilizar el estado, privilegiar la educación y la salud para aumentar la potencialidad como país, y salir adelante, con sufrimiento por cierto, algunos más otros menos.

Conclusión:

Lo primero que debemos aceptar es que se hace lo que se puede, (con el otro gobierno con personas sin experiencia en la gestión y soberbios hubiera sido mucho, mucho peor) porque erradicar, tratar con un medicamento efectivo o vacunar es imposible, no hay ninguna vacuna en los hombres para el coronavirus, si para evitar su contagio en los animales criados para el consumo. Por lo tanto, en este tejido social de desigualdad, inequidad, pobreza, grandes dificultades que no reconocen ideologías, ni gobiernos porque fueron todos, todos, algunos más otros menos, pero por favor dejémonos de molestar con opiniones que a veces parecen “operaciones de prensa” y trabajemos todos juntos con humildad y mitigar el daño, nadie tiene la culpa, esto es asi y nos toco, vamos a trabajar, desde el lugar que no toca por el bien de todos. Se pueden hacer las cosas mejor, siempre, por ello debemos desarrollar la mejora continua, y siempre preguntarnos que podemos hacer diferente, estar un paso adelante, escuchar, consensuar, no prometer lo que no se puede lograr, nos va a ir mal, bueno debemos dar lo mejor de cada uno. Es tarde para lamentos. Ahora hay que pensar, obrar por el bien común y estar atentos ante cualquier avance autoritario. Que los hay. o de los operativos impunidad. Pero frente al Covid 19 no hay partidos, ni privados ni públicos, todos debemos colaborar por desarrollar un mejor sistema de salud.

Nuestro sacrificio por haber tomados las medidas de cuarentena antes, mayor sacrificio, y se dijo claramente que se podía volver para atrás. No hay que vivirlo como un fracaso, lo anterior no era el éxito.

Poder desarrollar y producir vacunas y no depender de “dilemas” de terceros debería ser, por tanto, un objetivo estratégico.

Destacada

A qué le tienen miedo los dirigentes

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD.

Hoy 22 de mayo de 2020, escuchaba los medios y leía on line los diarios y me preguntaba, ¿enormemente a que le tenemos miedo? primero, y a que le tienen miedo los dirigentes. Porqué ante todo lo que sabemos, lo que hemos realizado como sociedad en un sacrificio colectivo extraordinario, reconfortante de disciplina como sociedad, es decir dimos todos, porque entonces no adoptamos una actitud resignada ante la enfermedad, si países desarrollados, ricos, con estado de bienestar y distribución más igualitaria de la riqueza han sufrido por esta pandemia, no tenemos que tener miedo y trabajar incansablemente en mitigar, tratar, detectar, mejorar la capacitación del personal, consolidar los planteles y protegerlos. Tenemos insumos, respiradores, información transparente y funcionarios que piensan bien.

Bueno, nos hemos preparado, tenemos más camas, acopiamos insumos, entrenamos personal, tenemos test de diagnóstico, limitamos el ingreso de infectados, tratamos de mejorar los hábitos higiénicos y la distancia social, porque si hicimos todo eso tenemos que tener miedo. Limitar los contactos, contener contagios y mitigar, pero el virus es tan contagioso que nada alcanza. Donde está la resignación, las creencias, el deber cumplido. No debemos vivirlo como un castigo el contagio, el aumento de los casos y las muerte que no son un número. El sacrificio es parte de esta batalla, la disciplina colectiva e individual, cuidarse en persona para cuidar a los otros.

Levantamos las voces por los ancianos, por los marginados, por el personal de salud, pero somos todos susceptibles, lo que cambia es la letalidad. Nos da temor saber cuanta letalidad tendremos y cuanto será la magnitud del inóculo que nos enfermará.

Somos animales sociales y culturales, existir es coexistir y habitar es cohabitar (¡que se lo digan ahora a tantas familias!), muchos sujetos humanos parecen incapaces de permanecer sosegados, sin estar expuestos continuamente a las multitudes y a no sé cuantos estímulos exteriores, haciendo verdadera la máxima de Pascal (acaso en una definición predicativa de Hombre: “Todas las desgracias del hombre se derivan …”) de que el principal problema del ser humano es el de no poder estar tranquilamente, en soledad y en silencio en una habitación (y con las catastróficas consecuencias educativas que todos conocemos, donde se ha pasado de la instrucción en determinadas materias a tener entretenidos a los alumnos, y donde se confunde un centro educativo con una especie de circo, donde hay que estar continuamente entreteniendo al educando: ¡Ni un día con un alumno aburrido! en vez del clásico nulla dies sine línea-)

Desarrollo:

La crisis COVID-19 ha vuelto a exponer las fragilidades de los sistemas sociales y económicos, según un punto de vista en la naturaleza. Pide un esfuerzo multidisciplinario para crear mejores herramientas para sopesar las compensaciones entre la salud y la riqueza. https://www.nature.com/articles/d41586-020-01504-4

Parece que inesperadamente todos nuestros compromisos, encuentros, apretadas agendas se desvanecen, como por arte de magia. Tenemos tiempo para leer, para escribir a los amigos, para soñar, para redescubrir lo que hacemos. El tiempo cobra un nuevo sentido y nos abre a una verdad a la que normalmente da miedo acercarse. 

El ser humano que ha conquistado la cúspide de la cadena trófica y que se cree todopoderoso, hoy se arrodilla ante un ser minúsculo, un pequeño virus.  “Impossible is nothing”. Nos damos cuenta que es un slogan.

Creíamos que lo podíamos todo, incluso el imaginario de que no hay nada que la tecnología no pueda resolver, pero no es verdad, no lo podemos todo, no encontramos tan rápido como queremos la cura y eso nos da miedo. Estamos un tanto enojados con la ciencia que no da respuestas. Al respecto, deseo expresar una opinión: después de varias décadas de desarrollar la Medicina basada en la evidencia, la hemos dejado coaptar, la ciencia está coaptada por los intereses económicos del complejo industrial médico. Hoy esta dentro de una carrera por lograr la primer vacuna o el primer medicamento antiviral o anti-tormenta inflamatoria que sirva.

En nuestro país creamos un Ministerio de ciencia y tecnología que aumento en número de investigadores, pero no concentró proyectos estratégicos para cada una de las áreas, tendría que haber como el grupo coronavirus del CONICET, áreas que estudien con otros países mecanismos fisiopatológicos, biológicos, diabetes, tecnologías y nanotecnologías aplicadas a la salud. Investigadores que estén aprendiendo conectados con el mundo. No ha crecido en publicaciones e instalar proyectos. Tendría que provenir del sector la reflexión necesaria, siendo pacientes, y entender que no hay que apurar, o sortear pasos en la investigación, la ciencia no tiene atajos, solo mentes que intentan encontrar el camino de la verdad.

“Un pequeño bicho nos ha hecho caer en la cuenta de que somos seres vulnerables personal y colectivamente. El coronavirus nos lo ha recordado de nuevo, como en otro tiempo lo hizo la gripe o el ébola. ¿Y será que porque somos vulnerables somos tan fuertes? “hay una grieta en casi todo, así es como entra la luz”.

“El neoliberalismo, es la fórmula dentro del capitalismo que ha primado la liberalización de la economía y la reducción del Estado, anteponiendo al individuo sobre el bien común”.

“El coronavirus también nos ha recordado que vivimos en un mundo globalizado, donde lo que pasa en una pequeña región de China puede tener consecuencias en el mundo entero, donde un pequeño virus puede provocar una crisis económica mundial”. Lo curioso es que muchas veces los trapos sucios de la globalización los pagan las personas más vulnerables, y no solo como decíamos en el sistema sanitario.

Por mucho que queramos hacer individualmente para gestionar la pandemia, no tendría ningún sentido si no lo hacemos como comunidad, como humanidad.

Alberto Ares: “El gran teatro del mundo o de cómo el coronavirus nos recuerda lo esencial de la vida” (https://www.religiondigital.org/opinion/Alberto-Ares-coronavirus-recuerda-esencial

“El pánico es más contagioso que la peste y se comunica en un instante”, señalaba Gogol. Y más en sociedades globales e hiperconsumistas con verdades siempre relativas, amplios medios digitales de comunicación y libertades consideradas sacrosantas. “Muchas veces nace la enfermedad del mismo remedio” nos enseñó Baltasar Gracián: sistemas globalistas que difunden tendencias y turistas pero que expanden también basura (contaminación) y enfermedades (pandemia); que imponen identidades individualistas sin freno en las buenas (con consumidores compulsivos y productores flexibles) pero “recomiendan” lealtades colectivas solidarias en las malas. En pleno siglo XXI y en pleno mundo occidental calles desiertas y negocios cerrados, estanterías vacías y cuarentenas obligatorias, el desempleo creciendo y las Bolsas en caída, falacias y mentiras en difusión y verdades escondidas, políticos contaminados y políticos contaminantes; el escenario después de una batalla posmoderna.

Se irá este virus, y aparecerán otras crisis agudas; superaremos el Covid-19 pero quedarán, como nunca, efectos socioeconómicos terribles para los más humildes; ¿aprenderemos la lección de la coyuntura y olvidaremos el cambio moral que nos exige el tiempo histórico?. Tengo miedo, no lo haremos.

En muchos textos escritos a lo largo de la historia de las epidemias y pandemias, se registró que las “pestes” siempre van acompañadas de “pánico” o “temor irracional”. De hecho, en la historia de la epidemiología se ha fijado la idea de que una de las primeras reacciones ante la alerta de una enfermedad contagiosa es el llamado “pánico epidémico”: un miedo súbito y extraordinario que “oscurece” o nubla la razón. Al mismo tiempo, si se echa un vistazo a la historia de la medicina y la salud pública es posible ver que el miedo a adquirir enfermedades en una pandemia es completamente racional. Como se verá en este texto, desde una perspectiva histórica, las causas de esta emocionalidad van más allá de una mera reacción ilógica.

La palabra “pánico” hace referencia al antiguo dios griego Pan, de torso humano, pero cuernos y patas de cabra, que se volvería el referente cristiano del demonio. Generalmente es un ente pacífico y lujurioso que vive en los bosques acosando a las ninfas, pero cuando lo molestan tiene la capacidad de producir ataques de pánico a muchedumbres de animales y humanos, civiles y militares, como de hecho hizo para ayudar a los atenienses a ganar una batalla contra los persas, según el historiador griego Herodoto. Esa aparición súbita del terror que recorre las filas de un ejército en los campos de batalla, al ser una suerte de broma del dios Pan, muchas veces es descrito como “irracional”. De esta forma, se fundó una tradición militar de estrategias de guerra en las que infundir terror pánico en las filas enemigas fue fundamental para ganar las batallas, como ya dieron cuenta historiadores griegos como Polibio, Polieno y Dionisio de Halicarnaso. Esa noción castrense del terror pánico sería la base de la concepción actual del pánico como un miedo infundado.

Así se generan las panic diseases o enfermedades pánicas, de las cuales las más fuertes son las que provienen de un lugar distante. Ante tales enfermedades “viajeras”, según Humphreys, una de las reacciones inevitables es la de tratar de construir una barrera a través de la pulcritud o del aislamiento o, cuando hay gran temor, exigiendo a las autoridades reformas a las leyes o creación de instituciones, como sucedió con el pánico por la fiebre amarilla en 1879, cuando el congreso estadounidense creó la primera agencia federal de salud pública. Humphreys, Margaret. “No Safe Place: Disease and Panic in American History”. American Literary History 14, n.o 4 (2002): 845-57.

El pánico es lo opuesto a la resignación. Las personas que trabajan en nuestro equipo tienen miedo, pero no pánico, no estamos inmovilizados, queremos tener un paso más preparado, trabajamos a tiempo real y sin descanso la saturación para evitar el colapso. Veo en sus rostros un dejo de satisfacción y cansancio, más canas, más pelos porque no tenemos peluqueros, con nuestras protecciones, con temario, disciplina y ganas de venir a la mesa de situación. Los éxitos son del equipo, los errores del decisor, que no se sostendrá en el error y con oídos amplios, tratará la escucha, la reflexión, la repregunta y trabajar el contexto, para no tener pánico, si el miedo y respeto. Equivocarnos lo menos posible. Pensar en nuestros pacientes y en nosotros. En nuestros pacientes y nuestras familias. Le Breton, David. Las pasiones ordinarias: antropología de las emociones. Buenos Aires: Nueva visión, 1999.

Tenemos miedo al aumento de la letalidad con la edad y con las comorbilidades. Aprendimos que la obesidad es un estado proinflamatorio, no lo queríamos escuchar.

Asumir que podemos y debemos hacer algo.

Miedo a la última cama, al último respirador, practicamos usando mesas de anestesia, conectando a dos pacientes a un mismo respirador, modificando las presiones en la unidad, boxeando espacios, tratando de pensar, estudiar, escuchar a otros y aprender todos los días y cada minuto.

Temor a no tener insumos de protección personal, y ya lo hemos solucionado con el esfuerzo conjunto del estado, de la inversión privada, de la acción conjunta, que es la única forma de trabajar.

Dudas sobre si podremos acceder a los confines de las barriadas, donde esta la gente de trabajo que son la inmensa mayoría, por las barreras protectoras de la delación donde en un pequeño lugar se protegen los narcos y los delincuentes. Tener cerca a los referentes sociales y que nos ayuden. La gente de esos lugares tiene miedo en dejar su casa, por la posibilidad que se la ocupen, que le sustraigan efectos personales que lograron con mucho sacrificio de sus vidas comprar. Tienen temor a quedarse sin trabajo, a que sus hijos se enfermen. a No poder cumplir las medidas.

Tenemos miedo que estemos descuidando la evolución de las enfermedades crónicas no transmisibles, que aumenten los infartos, el tiempo entre el inicio del dolor precordial y el acceso a la sala de hemodinamia. Que pierdan oportunidad pacientes con Cáncer y trasplantados. Que pacientes con falla multiorgánica y sepsis bacteriana sistémica no puedan acceder a UTI.

A la pobreza que crece todos los días.

A que aumenten los casos de tuberculosis, y en niños de menor edad.

Que aumente la desocupación.

Que se lleven por delante las instituciones.

A que no nos alcancen las camas o los respiradores, y tengamos que tomar decisiones de priorizar.

A que le tienen miedo los políticos:

Ser los primeros en la bomba biológica les estalle en la mano y en la cara de sus futuros políticos, entonces el problema se lo pasan al otro, mejor si es un contrincante en las próximas elecciones, y si ser los líderes en implementar soluciones dignas de ser veneradas por las personas pertenecientes al pueblo, menesterosos y mercaderes, laburantes y empresarios, están fuera de las murallas del poder.

Le temen a la desocupación, la pobreza y el hambre, el levantamiento social. A la desobediencia civil.

A la expiación gerontológica.

A los muertos en los cadáveres en los pasillos de las barriadas como Guayaquil.

A las fosas comunes.

Que frente a la epidemia la derrota es segura, en este momento de la evolución cuando la contención fracasó, y la mitigación por la cuestión social no se puede lograr.

Primero fueron los que venían de otros países, luego los convivientes, los ancianos en instituciones asilares, los trabajadores de la salud y ahora los barrios no urbanizados y marginales.

Tienen miedo de perder el poder y sus prebendas.

Suponen que en las próximas dos semanas tendremos el triple de casos por día o sea por encima de los 1.800, que no alcancen las camas de terapia, y que falten respiradores.

La economía en Argentina desde el 2011 que no crece, y con tendencia ha empeorar, asi que la caída del 10% del PBI que pronostican algunos, bueno. El futuro se puede modificar. Pero se tendrán que sacrificar. Negocios. Futuro. Hay que tomar medidas duras. Sin sacrificio no se Saldrá.

Desde el punto de vista económico aún es pronto para saber todas las dimensiones de esta crisis del Coronavirus pero no es muy aventurado pensar que será muy profunda. Continuamente se nos está haciendo referencia a diversos hitos del siglo XX-XXI: la Gripe Española de 1918, el Crash del 29, la Segunda Guerra Mundial, la Crisis del petróleo de 1973, el 11-S-2001 o la Crisis de 2008. Habrá que ver qué alcance económico y geopolítico tendrá ésta pero ya vemos que muchos sectores y profesiones (autónomos y pymes pero también multinacionales han congelado su producción o servicio) se están ya viendo seriamente afectados.

Los de la oposición, a que los que están haciendo las cosas y tomar decisiones les vaya bien entonces no habrá oposición: “si les va bien, tendremos peronismo para rato”. Si les va bien “modificarán la composición de la corte”. “instalarán la reforma judicial”. “chavisarán el país”. “Seremos Venezuela” y no se cuantas cosas más.

Esta crisis covidológica sirve para mostrar los conflictos entre los planos de la ética, la moral y la política.

Desde el punto de vista ético debemos basarnos en su norma ética fundamental, la fortaleza de los ciudadanos argentino, que hace rato no tienen futuro (con el buen cuidado o preservación, psicológica y físicamente, del cuerpo humano tomado individualmente), teniendo en cuenta que ésta se divide en dos: hacia nosotros mismos (la firmeza) y hacia los demás (generosidad).

En este caso se nos advierte que no es una cosa solo nuestra o particular, que queramos no ser firmes y que solo nos afecte negativamente a nuestro organismo, sino que al hacerlo, vamos a ser poco generosos con los demás (transmitiendo el virus e infectándolos). Ciudadano que no se cuiden, que hagan reuniones sociales, sino que con su acción o dejación está perjudicando a otras personas. Y al hacerlo, con esas acciones no solidarias está perjudicando las normas de todo el grupo, del colectivo o sociedad al que pertenece.

Es decir, afectan a la moral (que haya más o menos número de afectados, de internos en la UCI, de fallecimientos).

Y, por último, el plano de la política, el de los estados, y cómo cada uno de ellos va reaccionando e imponiendo una serie de normas, que deben ser prudentes –o deberían haberlo sido de no haberse guiado por vulgares directrices sectarias e ideológicas– (y que, en el caso de Argentina, dado su carácter federal, que complica en demasía ciertas pautas de actuación que se supone deberían ahora estar regidas por el sentido común … pero claro, como está siendo todo improvisado, no se ha podido plagiar un buen modelo…), contando sin duda con el contexto en el que se desenvuelve a escala continental y global (donde China puede acabar de dar el golpe nunca final podríamos decir).

Destacada

Utilidad del Testeo al Personal de Salud

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Opinión:

Existen cinco elementos que lo hacen útil, al testeo al personal de salud, en primer lugar detectar oligosintomáticos, presintomáticos y asintomáticos, para que no afecten a los pacientes que no tienen COVID 19, o pongan en riesgo a sus compañeros del equipo de salud, (porque la mayor carga viral se observa justo antes de empezar los síntomas) (la PCR puede ser positiva 4 días antes de empezar con los síntomas)segundo para descartar aquellos que siendo sintomáticos no tienen COVID, pueden seguir trabajando. Tercero actuando antes, para aislar protegeríamos a su familia, que es una de las preocupaciones más grande en todos los que trabajamos en esta pandemia. Haciendo en forma reglada y con una metodología evitaríamos la autoprescripción, que ha ocurrido en otros sitios, donde los médicos podían realizar la solicitud. En contrario, testear a todo un turno obligaría a hacer diez estudios para tener uno positivo. Protegemos a la institución sobre el posible reclamo de los pacientes que se internen por otro motivo y se contagien con el coronavirus. Como todas las asignaciones que se realizan por acción o por omisión dependen del costo unitario del bien, de la efectividad del mismo, y si genera costo de oportunidad o apariciones de free riders. También en el caso de hacérselo a los pacientes podríamos llegar a plantear si esta sustitución de costos, por disminuir consumos de PPE, en el personal no lo hace rentable. Pero sigue siendo difíciles todas las alternativas decisorias, porque existe un porcentaje de los estudios sensibilidad del 80 o 90%. La seroconversión de los pacientes empiezan entre los 6-9 días, donde los estudios son negativos. Cuarto, Licenciar a muchos sospechosos sobrecargará a los que no lo son. Quinto hay que evitar contagio en áreas de pacientes de muy alto riesgo por edad o por ser inmunocomprometidos.

1. Proteger a la fuerza laboral enfermería, médicos, administrativos y camilleros. Priorizando los lugares más críticos. Que atienden a pacientes inmunocomprometidos o en las unidades críticas, de emergencia o de internación de pacientes con COVID.

2. Reducir la propagación en casos asintomáticos o leves.

3. Proteger a los pacientes ingresados por otras causas que se contagien por coronavirus desde el personal.

4. Mitigar el agotamiento de la fuerza laboral por cuarentena innecesaria de los contactos.

5. Evitar contagios entre personal de salud y personas que están en entidades de estancia prolongada u hogares de ancianos o centros de rehabilitación. Especialmente en los cuales los internos no pueden, ni tienen conciencia para la utilización de barbijos.

Hay varios beneficios potenciales de las pruebas universales del personal, pero no existe una norma al respecto.

Fundamentos recolectados en la investigación Bibliográfica:

 “Es importante destacar que mejoraría el agotamiento actual de la fuerza laboral debido al autoaislamiento sintomático del personal, porque una proporción sustancial no tiene COVID-19”.

“Por ejemplo, de 76 trabajadores de salud sintomáticos en nuestro análisis, 45 (59%) dieron negativo para el SARS-CoV-2. Estos trabajadores de la salud podrían, por lo tanto, haber regresado a trabajar (suponiendo que no estuvieran mal) tan pronto como recibieran su resultado. Si estos trabajadores de la salud no hubieran sido examinados, se habrían visto obligados a aislarse por 7 días o más, y a los miembros de su hogar durante 14 días”.

“Las pruebas periódicas también permiten identificar y aislar temprano a los trabajadores de la salud asintomáticos positivos para el SARS-CoV-2, lo que reduce la transmisión nosocomial a pacientes potencialmente susceptibles y otro personal, y del hospital a la comunidad”.

La reducción de la transmisión es particularmente relevante cuando el equipo de protección personal puede ser escaso. Se les recuerda regularmente a los trabajadores de la salud en nuestro hospital que se autoaíslen cuando presenten síntomas, y que su temperatura corporal se controle a diario y se evalúen con cuestionarios estructurados cuando se limpian. 

El hallazgo, sin embargo, fue que 16 (34%) de 47 trabajadores de la salud que dieron positivo para SARS-CoV-2 eran asintomáticos, y que 45 (59%) de 76 trabajadores de la salud sintomáticos dieron negativo para SARS-CoV- 2, resalta una necesidad crucial para las pruebas de rutina de todos los trabajadores de la salud, incluidos aquellos que no tienen contacto directo con los pacientes

Durante esta pandemia, la escasez de personal de salud ha sido un gran desafío. La redistribución de los trabajadores de la salud ha agotado algunas especialidades y ha llevado al personal a trabajar en entornos desconocidos. Se suspendieron la capacitación y la investigación, y se aplazaron las vacaciones anuales. Se cumplió la promesa del Secretario de Salud del Reino Unido de alcanzar un objetivo de 100 000 pruebas por día para fines de abril de 2020. 

Por lo tanto, las pruebas universales de los trabajadores de la salud son factibles, posiblemente mejorando el agotamiento actual de la fuerza laboral y reduciendo el riesgo de propagación asintomática del SARS-CoV-2.

Los trabajadores de la salud tienen mayor riesgo de contaminarse al sacarse la ropa de protección, al atender pacientes sin la protección adecuada, o en la misma comunidad.

No hay uniformidad sobre lo que corresponde realizar con el personal, por un lado, se indica que se debe aislar a todo contacto estrecho, de más de quince minutos y sin utilizar elementos completos de protección personal. Esto es una definición muy genérica, y esperar hasta que el personal tenga síntomas no es ético, porque puede contagiar antes de que tenga síntomas. Licenciar a todo el turno o personal de un área, en la multiplicación diaria de casos y tener al sistema de salud en tensión o colapsado, no corresponde. Por lo tanto, si se siguen las normativas, se debe dejar al personal que ha tenido contacto con un caso 14 días en la casa. Ello es imposible, no tenemos personal para suplantar al entrenado, especialmente en las áreas críticas.

Se suspenden las vacaciones, las licencias, y las rotaciones de los residentes, para poder cubrir todos los cargos por lo tanto es necesario proteger a los que se tienen.

Según un informe realizado en Inglaterra un total de 125.000 personas del personal de salud se licenciaron. En una pequeña muestra realizada en otro estudio uno de cada siete autoaislados tenía el virus.

En el National Health Service se les ha dado prioridad al personal de cuidados críticos, personal de emergencia y servicios de ambulancia, para prevenir el ausentismo que se estaría generando en dichas áreas.

Los trabajadores de salud asintomáticos son un fuente potencial de infección poco apreciada y que merece estudiarse.

El número de casos asintomáticos cada vez es más característico. En el crucero Diamond Princess, 328 de los 634 casos positivos, 51,7% eran asintomáticos al momento de la prueba. El transporte asintomático estimado fue del 17,9% entre 215 casos obstétricos en Nueva York. 29 de 33 casos positivos eran asintomáticos. Además la transmisión comienza antes de la etapa sintomática.

La experiencia en Madrid:

Desde el comienzo de las epidemias, el Servicio de Salud y Seguridad Ocupacional (OHSS) organizó la consulta y las pruebas del personal del hospital con exposición confirmada y también de aquellos que presentan síntomas sugestivos de infección respiratoria viral. 

Para el diagnóstico molecular de la infección por SARS-CoV-2, se obtuvieron hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos de casos sospechosos y se procesaron en el Laboratorio de Microbiología mediante métodos de PCR específicos automatizados que estaban operativos desde el 25 de febrero como parte de la preparación. 

Resultados De un total de 6800 empleados del hospital, 2085 (30,6%) fueron evaluados durante el período del 1 al 29 de marzo de 2020, algunos de ellos repetidamente (2286 muestras totales). El primer infectado con HCW se confirmó el 9 de marzo. Se confirmó que un total de 791 personas de salud estaban infectados para el 29 de marzo, lo que representa el 38% de los examinados y el 11,6% de todos los trabajadores del hospital.

La proporción de individuos infectados se estimó entre los diferentes grupos de exposición ocupacional y la evolución de los casos durante la ola epidémica expansiva se comparó entre el PS y los pacientes que acudieron al Departamento de Emergencia (ER) durante el mismo período y se ajustó a la misma edad. rango. 

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de detección de PCR positiva al SARS-CoV-2 entre los HCW de áreas de alto riesgo involucradas en contacto cercano con pacientes con COVID-19 en comparación con el personal administrativo, administrativo o de laboratorio sin contacto directo con los pacientes. 

Las curvas de evolución de los casos acumulados entre pacientes y Personal de Salud durante marzo de 2020 mostraron una forma casi paralela.

Discusión

La recomendación de la organización de salud laboral no incluyó la prueba de casos asintomáticos, pero fue muy proactiva en la prueba incluso en pacientes con síntomas menores, por lo tanto, una alta proporción de personal sanitario y no sanitario se probó en marzo de 2020 durante el rápido período de expansión de las epidemias. en Madrid, que representan un total del 30,6% de los empleados del hospital. 

La mayoría de los casos de COVID-19 entre el personal sanitario del hospital y el personal fueron leves y se manejaron en casa bajo medidas de autoaislamiento, sin embargo, 23 (3%) requirieron hospitalización principalmente debido a una neumonía intersticial bilateral grave, dos de esos casos requirieron ventilación mecánica en el UCI No hubo muertes durante el período de estudio. 

Aunque hubo algunos casos de transmisión altamente probable de pacientes con COVID-19 a Personal de Salud, principalmente en la primera fase de la epidemia, No hubo diferencias significativas en las tasas de infección del personal sanitario y hospitalario que puedan estar relacionadas con el trabajo en áreas de alto riesgo de exposición. Además, la evolución de los casos durante el mismo período de tiempo (marzo de 2020) entre los pacientes que asistieron a la sala de emergencias y el personal del hospital sugiere que ambos grupos fueron impulsados ​​por la misma dinámica. 

Esta experiencia es similar a la comunicada por Wuhan, verificada por la Misión Conjunta de la OMS y también de experiencias recientes en un hospital de los Países Bajos, donde la mayoría de las infecciones de HCW estaban relacionadas con contactos en el hogar o la comunidad. 

Importancia

Dado que el colectivo de PS hospitalarios se examina exhaustivamente en centros específicos, su tasa de infección por SARS-CoV-2 podría ser un indicador de la dinámica epidémica en la comunidad. 

Parece haber una estrecha conexión entre la infección por Health Care Workers y las fuerzas impulsoras de la transmisión en la comunidad. Aunque no podemos excluir un factor de riesgo adicional de infección por SARS-CoV-2 debido al entorno hospitalario, las proporciones similares de casos positivos entre todas las áreas del hospital y la ola evolutiva de infección, en comparación con la comunidad , son argumentos claros contra un factor importante de riesgo ocupacional. 

Las pruebas exhaustivas, como la realizada en nuestra institución, que cubre a más de un tercio de todos los trabajadores, podrían utilizarse como referencia de la población infectada en la comunidad. Dado que una proporción significativa de los casos de COVID-19 puede ser asintomática y no todos los empleados del hospital fueron examinados, es muy probable que esto 11, El 6% es una estimación mínima del impacto de la circulación del SARS-CoV-2 en Madrid durante las primeras 4 semanas de la epidemia. 

Esto está en alto y claro contraste con las cifras oficiales que circulan a nivel nacional e internacional. Esto tiene implicaciones importantes para estimar con mayor precisión el número real de casos en la comunidad y desarrollar políticas de salud pública para la contención, el tratamiento y la recuperación.

Informe sobre la situación de COVID-19 en personal sanitario en España

Hasta el 07 de mayo de 2020 se han notificado 217.543 casos totales de COVID-19 a la RENAVE a través de la plataforma SiViES, de los que 35.548 corresponden a personal sanitario.

Este informe analiza de forma específica las características de los 35.548 casos de casos de COVID-19 en personal sanitario notificados a la RENAVE en España a través de SiViES hasta la extracción de datos (11:00 h del 07 de mayo de 2020).

Principales resultados del estudio RENAVE:

Desde el inicio de la alerta por SARS-CoV-2 se han notificado a la RENAVE 35.548 casos de COVID-19 en personal sanitario, lo que supone un 22% del total de casos de COVID-19 declarados a la RENAVE. El 76% de los casos de COVID-19 en personal sanitario son mujeres y la mediana de edad de los casos es 46 años, siendo mayor en hombres que en mujeres (47 vs 46 años).
Los síntomas más frecuentes que se refieren son tos, fiebre, escalofríos, y dolor de garganta. Uno de cada tres pacientes presentó clínica digestiva (diarrea o vómitos), siendo más frecuente en mujeres que en hombres, al igual que la disnea y el dolor de garganta. La fiebre fue más frecuente en los hombres.
Un 10,7% de los casos en personal sanitario notificados a la RENAVE han sido hospitalizados, 15,8% han desarrollado neumonía, un 1,2% han sido admitidos en UCI y un 0,1% han fallecido. Los hombres presentan una mayor prevalencia de neumonía, enfermedades de base y un mayor porcentaje de hospitalización, admisión en UCI y ventilación mecánica que las mujeres.
La distribución por sexo y grupo de edad, con respecto a la distribución del total de casos notificados a la RENAVE, indica que en los casos de COVID-19 en personal sanitario están sobrerrepresentadas las mujeres en todos los grupos de edad, excepto en los mayores de 65 años.
El 65% de los profesionales sanitarios presentaban como antecedente epidemiológico de riesgo el contacto con personas con infección respiratoria, y el 69% el contacto estrecho con casos de COVID19 probable o confirmado.
En un análisis específico sobre neumonía se observa que los sanitarios con neumonía son significativamente mayores que los que no presentan neumonía (52 vs 45 años, respectivamente). El porcentaje de hombres, personas que presentan enfermedad de base (especialmente enfermedad cardiovascular), así como el de hospitalización, ventilación mecánica, admisión en UCI y defunción es significativamente mayor entre los pacientes que presentan neumonía.
Entre los hospitalizados ingresados en UCI hay una mayor proporción de hombres, mayor prevalencia de enfermedades de base, neumonía y presentación de Síndrome de distrés respiratorio del adulto que entre los hospitalizados sin ingreso en UCI.
Según la información disponible hasta el momento, la letalidad de los casos de COVID-19 en personal sanitario notificado a la RENAVE es de 0,1% (42 casos). Estos resultados deben interpretarse con precaución, puesto que se han considerado como no fallecidos los casos sin información en esta variable, y deben ser confirmados en posteriores análisis.
En una escala de gravedad de 1) casos no hospitalizados, 2) casos hospitalizados, 3) casos admitidos en UCI y 4) fallecidos, se observa que la edad aumenta con el nivel de gravedad (mediana de edad en años: 45 vs 52 vs 56 vs 59 respectivamente).

A medida que aumenta la gravedad se observa también un mayor porcentaje de hombres y de pacientes con enfermedad de base. La prevalencia de enfermedad de base es de 29% en los casos no hospitalizados, 49% en los casos hospitalizados, 65% en los casos ingresados en UCI y 78% en los fallecidos. En definitiva, los hombres, los pacientes de mayor edad y con enfermedades de base y factores de riesgo están más representados a medida que aumenta la gravedad.

Conclusión:

El personal de salud tiene mayor riesgo de contagiarse que la población general, porque tiene que trasladarse mas que la población en general durante la cuarentena por ser personal esencial, participa por ello del riesgo comunitario y agrega el riesgo laboral en zonas de aerosolización o contacto sin protección. También al sacarse los elementos de protección personal, corre mayor riesgo de contaminarse.

Evitar que el personal de salud trabaje con síntomas o que siendo asintomático contagie a personas que por edad o por inmunocompromiso tienen riesgo aumentado. Por todo ello, se podría indicar cuando existan insumos suficientes para la PCR, realizar pruebas al personal de áreas de emergencia, de urgencias, de ambulancias, de áreas de internación que traten paciente con COVID, de áreas críticas y de áreas de trasplante o pacientes con deterioro de la inmunidad.

Destacada

“El pueblo soy yo”

El incordio de la pelea entre Capital y Buenos Aires por los casos de Coronavirus en los barrios postergados.

La epidemia, será más epidemia en el tejido de la complejidad de la miseria.

Introducción conceptual:(Krause E. El pueblo soy yo 2018)

La epidemia no cesa, no da respiro, afecta más notoriamente a otros países, Brasil, Chile y Perú, están ante el llamado “problema de la última cama” y nosotros ante la miseria de los mandatarios, los que nos quieren reabrir las heridas apenas afrontadas por el temor (no me gusta llamarlo grieta), sabiendo que vamos en esa dirección, de la tensión y el colapso del sistema de salud en tres semanas, decir que el culpable del aumento de los casos es la Capital Federal por desatender los barrios postergados resulta falaz, entonces la agresión es más innecesaria y gratuita, en este caso acelerando hacia el abismo, cuando hicimos las cosas hasta ahora razonable y civilizadamente bien, pero somos enemigos de nosotros mismos. No hay mucho por hacer. Salvo cambiar.

El planeta, mientras se pierde el tiempo en peleas pequeñas, de seres diminutos, está en modo pausa, el comercio mundial anestesiado, la desocupación supera a la de la gran depresión, las empresas que pueden dar trabajo en quiebra, las personas, descubren su intimidad, confinados a su micromundo, surgiendo los temores, la finitud, los sanitarios focalizados, monotemáticos, atendiendo pacientes atemorizados, que se los aísla, por una enfermedad el SARS Cov2 que la probabilidad y la estadística nos calma por el 5% de mortalidad global, o menor, pero que se erige como una sombra en el momento que nos percatamos, que somos una parte, que no sabemos donde está ubicada.

Abrumados porque 188 países registran un total de 4.892.316 casos, porque el efecto rebaño no se expresa, los medicamentos “salvadores” caen unos tras otros, entrando en una etapa escéptica de la medicina, no hay nada por hacer, porque la vacuna no aparece y la carrera “armamentística” que generó la misma es alocada, inconexa, incierta, y que está generando falsas expectativas, nuestros viejos y los pobres son los más afectados, y cuando empezó a circular en estos barrios postergados, donde se generaron varios clústeres epidémicos que expresan la temible cantidad de hoy 438 casos, nos empezamos a tirar los muertos y pronto serán más, y de todos los lugares. Expresiones surgidas de los más “Cristinistas” de la Provincia de Buenos Aires que la misma Vicepresidente.

Cuando hay que construir como estadistas, actuamos como partidistas cortoplacistas. Nos arrojamos muertos y culpas.

Estos tiempos tan difíciles, insospechados y dolorosos son momentos para deponer la actitud partidaria, y esperar para instalar un reconocimiento y la mejora de la imagen en los votantes. El acceso al poder y los beneficios que el mismo genera son un incentivo muy fuerte para soltar las miserias conductuales y verbales. Aprovechando la debilidad de las instituciones y que siempre, el entronizado por el “voto popular” por el “voto soberano” se constituye en el magnánimo de turno y que el pueblo debe venerar, en silencio, y sin voz, que pertenecen inexorablemente más o menos elegantemente a esos líderes latinoamericanos que suponen “El pueblo soy yo”, emulando aquella afirmación l’Etat c’est moi, “el Estado soy yo” que fue pronunciada por el rey Luis XIV al ver el desacuerdo que la corte en París tenía frente a la aprobación de los edictos presentados por el monarca. La frase indica lo absurdo que veía Luis XIV la discusión, ya que esperaba que todas sus propuestas fuesen aceptadas sin cuestionamientos.

Observo una cromatografía de racismo sin racistas confesos, siendo gobernados por un estado, que nos abruma, corporativo, antiguo y excluyente, en el que la corporación partidaria (A la cual ideológicamente pertenezco) que gobierna donde caben todas las clases sociales, en una disputa entre poderosos por los pobres, pero sin los pobres.

No somos una democracia fuerte, tampoco una tiranía, manifestamos el descontento en la calle, aunque ahora no se puede, o golpeando las cacerolas, eligiendo entre falsas opciones. Los que llegan al poder “revolucionando”, al cabo de un tiempo, más tempranero que tardío se vuelven tan conservadores como los que desplazaron, cosmetizándose tras la máscara del matrimonio igualitario, de la defensa de los colectivos de LGTBI+, los pañuelos verdes y la interrupción legal del embarazo, entre otras conquistas de libertades sociales, pero que deberían acompañarse de una distribución más igualitaria de la riqueza, porque la pobreza, señores, la desocupación matará más que el coronavirus y suprime más derechos, quita más oportunidades. Por lógica imperativa de nuestra condición, somos todos pecadores, con los bolsillos llenos de piedras que no tenemos derecho de arrojar.

Guillem López-Casasnova The Socioeconomic Determinants of Health: Economic Growth and Health in the OECD Countries during the Last Three Decades 2014

Hoy pedimos por el Estado, que nos socorra, cuando desde hacia varias décadas lo venimos desmantelando, lo vaciamos de contenido, con una única arma que es la emisión, que nos puede explotar en la cara, una emisión sin respaldo, un asistencialismo impresionante que llega a un 25% de la población, y gobernando desde la imposición de los decretos de necesidad y urgencia.

Por ello es doloroso cuando se construye desde la falacia y el doble discurso, porque los recursos sanitarios, hospitalarios, los insumos, son de los propietarios del estado, y los propietarios son los ciudadanos, que eligen representantes, que se olvidan de sus representados, con elementos maquiavélicos de liderazgo y posturas tomistas de las monarquías absolutas, al mismo tiempo weberianas patrimonalisticas, desde un frágil constitucionalismo, que nos llevaron a una crisis de confianza que podríamos recuperar enfrentando en conjunto a esta epidemia, sin egoísmos, sin miserias, diciendo la verdad, que duele, pero si no la reconocemos a esa realidad no la podremos revertir, ni mejorar.

El tweet de la Miseria, donde intenta artificialmente ilustrar que la capital es el foco principal de contagio del Coronavirus

Los pobres del conurbano están igualmente excluidos que los de Capital:

Un freno a la generación de la riqueza de este país, genera una contracción tan fuerte que desbordará las medidas habituales, produciendo una redefinición de facto de la economía, que llamaremos una nueva normalidad que no existirá: los desempleados lo pierden todo, empleo, vivienda, jubilación y cobertura médica, o sea la dignidad, que genera una ruptura social de jóvenes que se sentirán viejos de 50 años, y otros que siendo jóvenes y estén bien formados emigrarán y abandonarán la argentina. Existirá una redefinición del espacio de lo que se llama economía. Una economía que admitirá esa famosa “pobreza estructural” que es superior al 25%, y que luego de esta crisis superará el 40%. -Saskia Sassen. Expulsiones. Brutalidad y complejidad en la economía Global-(una obra imperdible)2014.

En el barrio ITATI de Quilmes también esta faltando agua, como en el barrio 31, pero por suerte todavía no explotó ningún clúster, probablemente por cuestiones vinculadas al azar.

Aprendamos de los errores, los militantes, las fuerzas sociales, la atención primaria de los Municipios debe instalarse en esas barriadas y asistir, controlar, testear, aislar, atender, y derivar a cuidados extrahospitalarios los leves, y ver que recursos se cuentan, no que pone o tiene cada uno, el único dueño de esos activos de la oferta asistencial son los que lo necesitan.

El Ministerio debe trabajar esta coordinación no ser el fogonero de la disputa con enriquecidos parlamentos de relatos cortoplacistas y construcciones que serán delusorias que pronto estarán cavando fosas, para colocar los cuerpos que desborden los dispositivos asistenciales.

La realidad se impondrá a esas construcciones, donde la fuente de legitimidad “tomista” sobre “la naturaleza del gobierno: sus fuentes de legitimidad, el alcance de su poder, su responsabilidad de asegurar la justicia y la equidad, en pos de la acción civilizadora” de las “facciones de las fuentes del poder concentrado”. Implicaría que la Cámpora este presente. Con la teoría que existe “una guerra justa” incorporando por la fuerza a un orden racional, que viene a completar una tarea inconclusa por la fuerza de una dictadura.

En el medio de esa credulidad romántica, están los que escudados en esa militancia, criticando a los que provienen de otras áreas de pensamiento irreconciliables y que no podrán tener éxito que vuelva a confundir a la gente, especialmente de la clase media que se confunda. La única orientación es el ejercicio del poder. Lo que ocurre es que existen límites. Por favor, debemos trabajar en red de cuidados progresivos, para atender a todos los que se enferman, evitar que aumenten los casos hasta el punto que no podamos controlar, que se nos mueran los ancianos de la población asilada, o otras muertes que sean evitables.

Existen aspectos más importantes de la vida más allá de los ingresos, pero un nivel adecuado de ingresos mínimos es imperioso, existiendo otros aspectos que construyen el bienestar: la salud, la educación y la capacidad de participar en sociedad.

Este país y la ciudadanía, desaprovechó varias lecciones de la historia. Decían que no habíamos aprendido, porque no tuvimos guerra o hambre, y las tuvimos como el 2 de abril de 1982 la guerra de las Malvinas, o como el golpe militar del 24 de marzo de 1976, o el 19 de Diciembre de 2001 en la caída del gobierno de De la Rúa. Que nunca había tenido hambre y la tuvimos, vimos morir niños de hambre, pero no nos enseñaron lo suficiente, ni dictaduras, guerras, proscripción, desaparecidos, ruptura institucional, en cuanto a mezquindad, a egoísmos, a intereses sectarios o personales por encima de los generales. Nuevamente surge la miseria.

Esa miseria que nos produce una larga lista de problemas en las economías regionales, en la explotación del gas, de la agricultura, de la infraestructura, de las instituciones, de la educación y la salud.

Conclusión:

La epidemia será más epidemia en estos tejidos de la complejidad de la miseria de los que nos gobiernan creyendo que el pueblo son ellos.

Tenemos una oportunidad, trabajemos incansablemente en la construcción de una sociedad justa, sin grieta y con menos pobres, con menor inequidad social, invirtiendo en salud y sus trabajadores, mejorando la educación, generando trabajo, con honestidad, dedicación y decencia

Destacada

Emulando a los Grandes de la Economía de la Salud en el tiempo Covid.

Esta intervención es para discutir conceptos recientemente publicados: destacados, preclaros, disruptivos, originales, que orientan el pensamiento en la tempestad, esta valoración es personal, pero presentaré testimonio parafraseado y literal. interpretando a: Bea González López Valcarcel, Vicente Ortún Rubio, Ricard Meneu Guillema, Salvador Peiró, Guillem López i Casasnovas, Idelfonso Hernández, Carlos Campillo Artero y Juan del Llano Señarís. Sirva esto como tributo y reconocimiento.

Objetivo: Salir del encierro de la cotidianeidad. Entender que existirá una normalidad diferente.

Primer parte.

Introducción.

“Ante la proliferación pública de inopinados “especialistas en pandemias”, comprobar que existen profesionales, técnicamente competentes, dedicados a velar por la salud colectiva, monitorizar sus problemas y aplicar métodos científicamente contrastados a su resolución ha puesto los focos sobre unas actividades que ni antes debían haber sido ignoradas ni en lo sucesivo deberemos desatender. Especialmente desde que hemos visto concretados los riesgos que enfrentamos en una sociedad globalizada, y porque no deberíamos esperar a sentir en carne propia los aún mayores compromisos para la salud derivados de la continuada, creciente e insensata agresión al equilibrio de nuestro hábitat planetario.http://www.aes.es/blog/2020/05/09/una-nueva-normalidad-una-nueva-salud-publica/

Observamos en todos los ámbitos aparecer públicamente Especialistas en pandemias, y en la Covidología, y nadie en la medicina que exento de semejante tentación por la notoriedad, en los noticieros, en los programas cuya temática es la política son convocados estos Licenciados en Saber de Casi Todo, vertiendo afirmaciones gasíferas que no corresponden siquiera a la experiencia personal que es bastante endeble per se, sino de la lectura ilustrada, que todos compartimos, gracias a que las principales publicaciones han abierto la información, para contribuir a que el planeta esté informado.

Los riesgos de la sociedad globalizada, de ceder producción estratégica para la subsistencia de su población a otras naciones, y con la diseminación de personas trasladándose de un lado al otro, con un país afectado en su centro de logística Wuhan, que producía insumos esenciales para la prestación de salud y en particular para esta pandemia. Estas mareas humanas de logística migratoria con fines comerciales, turísticos, migratorios o de distribución, generaron Un verdadero efecto mariposa. No fue un cisne negro.

La mística “Covidología”, nos permite saber cuanto tiempo necesita el virus para poder contagiar, (quince minutos o mas para considerar contacto cercano) como se traslada de un cuerpo al otro, la distancia, 6 pies o dos metros, ¿Por qué no más? el tamaño de las partículas en las cuales viaja, como su spike protein desarrolla afinidad por el receptor ACE 2, cuales son los factores que predisponen, en que grupos poblacionales desarrolla las formas más graves, cuanto sobrevive en las superficies y todos repetimos, con el saber de la fe, místico, no científico, llevando de un lado al otro el espanto, la intranquilidad, la conciencia de que somos mortales y susceptibles de enfermarnos, y la “solemnidad de la sabiduría”, conceptos que por repetitivos se transformaron en verdades, que en poco tiempo pueden ser revocadas por otro sabio de la iluminación. Empezamos por ver lo pintoresco, e interpretar Science y Nature, el origen de la zoonosis, como el murciélago utilizó a otro mamífero desconocido en estas latitudes para pasar al hombre, Asi desarrollo ya en el hombre un Ro de 2,2 o 2,4, que algunas medidas seculares, del lockdown, pudieron bajarlo a menos de uno, denominándose en función de la resultante efectividad de medidas el Rt, que para controlar la epidemia tiene que ser 0,3 y de esa forma aplanar la curva y atenuar el pico, hasta que una tormenta biológica pueda dar por tierra todo el esfuerzo colectivo, y el sacrificio patrimonial de la economía en modo pausa a generado.

“El éxito de las acciones de salud pública es su invisibilidad, que no ocurra nada, por eso solo aparecen en la agenda pública cuando hay problemas, bien limitados como, por ejemplo, un brote de intoxicación alimentaria (como el reciente brote de listeriosis con carnes frías), o de la magnitud global del que ahora nos ocupa”. http://www.aes.es/blog/2020/05/09/una-nueva-normalidad-una-nueva-salud-publica/

Una concepción que es cierta y compartida, pero que no sea observada, que no moleste con reclamos que no se pueden cumplir, la lleva lentamente al ostracismo, y los dirigentes si no tienen temor, no escuchan las propuestas técnicas, en general no quieren ruidos del línea del área de salud. Estas personas mundialmente reconocidas y que estoy citando en el blog, tampoco son escuchados, por las autoridades de los ayuntamientos. Nunca se ven las huelgas ni los reclamos, cuando la gente se entera de lo que gana un médico, no lo puede creer. Su éxito es su invisibilidad, no sirve en los tiempos que todo lo que se hace tiene que ser voto efectivo, como se ha naturalizado que la salud hay que pagarla en Argentina, como la educación entonces no sube en la agenda social dentro de las cuestiones indispensables, pero si actualmente y transitoriamente, nada de esto quedará si no hacemos aceleradamente los cambios, las peticiones, las sugerencias. Tenemos que aprovechar este momento para salir del ostracismo y recuperar protagonismo, ofreciendo ante cada problema varias soluciones. Ser parte de la solución y no del problema.

Por definición y objetivos, la salud pública está en el centro de dos de los problemas que más amenazan a la humanidad: el cambio climático y las nuevas pandemias. Afrontarlos requiere atender a la eclosión incesante de nuevos conocimientos y tecnologías que interaccionan con la acción de salud pública y reconocer la exponencial complejidad de la toma de decisiones en un entorno cada vez más interconectado y global. Las políticas que afectan a nuestra vida y salud son producto de un gobierno multinivel, lo que en el caso de la Unión Europea se visualiza de modo más patente.

Los autores mencionados, citan el cambio climático y las nuevas pandemias, nuestra realidad esta atravesada por las viejas pandemias, que vuelven, se juntan con las nuevas, las enfermedades de la transición epidemiológica, y la desigualdad en el acceso a los servicios de salud y a una calidad acorde. Nuevas, viejas pandemias, las enfermedades de la transición, desigualdades en el acceso a los tratamientos y postergaciones. Recién allí empezaremos a pensar en el cambio climático, que no tiene significación en la dialéctica periodística, y se encuadra en un debate que las grandes potencias no quieren firmar tratados que posterguen el calentamiento global, porque comprometerá su programa de crecimiento, económico y del producto bruto interno. La realidad que hay que hacer frente a viejas necesidades y sin descuidar las nuevas. Tenemos también nuestras enfermedades olvidadas como El Chagas, que esta puesta en el olvido. la falta de acceso a medicamentos esenciales. Mejorar la función de rectoría. Resolver el problema de los recursos humanos, para que tengamos más enfermeras y los médicos adecuados a la distribución que se necesita. Todavía tenemos que asegurar acceso al agua potabilizada, que en los barrios solo tienen el 25%, y las personas que viven en una misma vivienda sin las características indispensables para mejorar la satisfacción de sus necesidades

“En el fragor de la calamidad hemos percibido otro tipo de  “brotes” asociados a este impulso creativo, ya sean de modelos epidemiológicos, de dictámenes técnicos, de recomendaciones de expertos, etc. Y etc., etc. Unas formidables capacidades científicas y técnicas que han pugnado por sobresalir en la esfera pública. Por descontado era imposible evitar que este elogiable entusiasmo conllevara solapamientos, ineficiencia y cacofonía, cuando no confusión, de voces expertas en los medios de comunicación. Pero basta con pasear por Internet para reparar en que cuando creemos que cierto grupo o institución aporta una presentación y análisis de datos que parece inmejorable, rápidamente nos encontramos con una alternativa novedosa que facilita una mejor caracterización y comprensión de los mismos datos exportando nuevos desarrollos procedentes de la infografía, softwares aplicados, etc.”

La desesperación nos llevó a buscar modelación matemática para saber cantidad de casos, progresión, pico, como lograr hacer una meseta, cuantas camas se necesitan y cuantas unidades de cuidados intensivos, empleando modelos polinómicos de esquemas epidemiológicos de susceptibles, enfermos, internados y recuperados, asumiendo una cantidad de asintomáticos, que puede justificar en el modelo italiano y Español la cantidad de casos graves, que no vemos en la actualidad en argentina, ni cuando España e Italia están saliendo de la cuarentena.

“En este contexto, la salud pública del futuro tiene el reto de desarrollar capacidades integradoras para dar respuestas científico-técnicas adecuadas y con celeridad ajustadas a la acción en cada ámbito, y debe tener un alto nivel de buen gobierno que además de transparencia, rendición de cuentas, participación e integridad, garantice una independencia política que propicie su reputación pública. Con estos fustes debe ser capaz de influir en el ámbito decisional público para mejorar la salud de la población, para que el conjunto de acciones públicas y privadas integren la salud como objetivo, al ser garantía de incrementos de bienestar y resultado económico.

Implica integrar el conocimiento científico técnico, con la rapidez de los cambios, propone una independencia con la gestión política de turno, que es un tanto utópica, no por lo exitosa que resultaría, sino que requeriría de un gobernante con convicciones sobre que la salud es un política de estado y que trasciende a los gobiernos de turno. Salvo gobiernos como el de Gran Bretaña, de Nueva Zelandia, Australia, Alemania, Suecia, entre otros, muchos países los que se ocupan de la sanidad, saben que su primer misión es contener las demandas infinitas parcialmente justificadas.

“Somos conscientes que todo el esfuerzo analítico y propositivo resultará estéril sin una demanda solvente de reconfiguración de nuestras capacidades en salud pública y sus modos de gobernanza. Pero también de que no estamos ante una más de las (¿infinitas?) reivindicaciones corporativas o gremiales que ya entonan el sempiterno “¿Qué hay de lo mío?”. A la vista de las nefastas consecuencias sobre el bienestar colectivo que las insuficiencias apuntadas provocan, no parece insensato afirmar que entre las actuaciones prioritarias a emprender por una sociedad que pretenda mantener cierta capacidad de respuesta ante las crisis ya visualizadas, cuesta encontrar candidatos más idóneos que la salud pública, en el sentido más amplio, y su buen gobierno. Antes de que la resiliencia nos lleve a olvidar lo vivido convendrá impulsar los cambios necesarios para que sus formas de articulación y funcionamiento nos permitan disponer de la salud pública de un futuro que no solo está ya aquí, sino que nos está pasando por encima”.

Sugieren que se tome esta crisis que lleva a la saturación del sistema, como la oportunidad para la reconfiguración de las capacidades del sistema prestador, que transforme las formas de gobierno, y como estas interactúan con otras estructuras del estado: productivas, económicas, sociales, de empleo, de condiciones de vida. ¿Por ejemplo, seguiremos permitiendo que personas que vienen de otras latitudes vengan sin tener condiciones mínimas, que humanización o apertura es colocar a las personas como excluidos del sistema?, que luego tendrán miedo cuando vienen los que los quieren atender decir que estar enfermos porque los otros del barrio, los estigmatizarán, o los amenazan, porque las fuerzas de seguridad de la mano de los guardapolvos blancos llegan hasta donde no debieran, el corazón de los negocios ilegales, minoritarios, rodeados de una pantalla de personas humildes de trabajo y que quieren superar esa opresión desde un trabajo digno.

En la anterior entrada abordamos el doble aplanamiento, de la curva epidémica y de la recesión, a partir de la acción desde la salud pública y la asistencia sanitaria. Más recientemente, en el blog de Nada es Gratis, hemos recordado el ‘pasillo estrecho’, de Acemoglu y Robinson, la trayectoria definida entre un Estado con creciente capacidad resolutiva al tiempo que se mejora el control democrático sobre el Leviatán, ejercido por una sociedad fuerte y movilizada. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Instalan el concepto a considerar la epidemia y la economía, no desde la lógica de un versus, que es constante buscar nuevas formas de equilibrio, disminuir el contagio y recluir a la sociedad, Surgen entonces la enfermedad, la muerte, la recesión y el desempleo, como la atención sanitaria tendrá como protagonista a la salud pública, y al estado.

Pero algunas de las acciones pueden limitar las libertades, los derechos personalísimos de las persona, el riesgo de una sociedad fuerte, unificada y movilizada por mayorías, que luego da pasos a los autoritarismos, que encuentran su legitimación por ese justificativo inicial de tener que controlar el estado de tu salud, pero ya tus datos te pertenecen al ilustrísimo, y el sabrá si eres hipertenso, diabético, depresivo, constipado, todo, ya nada de tu intimidad le pertenece. El sueño del autoritarismo de la mano de un fin superior y una crisis terminal.

“Las tres palancas son:

  1. El control de movimientos, en un contexto democrático, por más que en alarma;
  2. El distanciamiento físico, mal llamado social, pues precisamente ahora más que nunca se requiere un amalgamiento de la sociedad, aunque más basado en herramientas virtuales;
  3. El imprescindible seguimiento de contactos, aún no bien resuelto por carencias globales en la disponibilidad de test y, consecuentemente, de indicaciones acordes con criterios clínicos y epidemiológicos, que ha de facilitar el desconfinamiento gradual y la reactivación de la actividad económica.” http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Controlar los desplazamientos de las personas, como lo hacen, que medios utilizan y por cuanto tiempo, son los elementos más peligrosos donde la contención se tira por la borda. los enfermos leves viajan, viajan y contagian. Durante el trasporte y cuando llegar. Algunas carencias limitan las posibilidades de actuación en el sentido deseable. Es una de las palancas del éxito de las medidas.

La otra es el distanciamiento físico, las autorizaciones de salid, el uso de las mascarillas sociales, que cada vez deben ser más efectivas, para que no contagie el que esta enfermo. Pero no se evita la contaminación de las superficies y allí tenemos un problema que las superficies deberían ser limpiadas por quienes las usan.

Por último, la actuación en cada detección, de un caso positivo, se deben identificar sus contactos estrechos, su ámbito laboral, para desplegar las acciones en los dos lugares, en ambos sitios de la dimensión individual a la familiar, al barrio, a la comunidad, como también a colocar exclusas para que del barrio no se trasmita, pudiendo realizar aislamiento más estrictos de esos barrios.

Así, la incapacidad para poder dar una respuesta amplia a las necesidades de detección de los contagios ha sido una constante desde el inicio por el desajuste entre oferta y demanda tanto de reactivos y suministros, como de pruebas diagnósticas. A lo que se suma la dificultad de coordinación e información para la compra centralizada de reactivos, la aparición de oportunismo en esos mercados, traducido en precios desmesurados, acceso preferencial y proteccionismo mediante el cierre de fronteras. Para salir de esta encrucijada, conviene acumular talento, experiencia, coordinación, capacidad y recursos. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Significan la imposibilidad para contener contagios de desplegar la cantidad de estudios y que una vez utilizados se pueda detener la difusión, a medida que no se puede contener desde el caso original, la reproducción será de varios orígenes que no se podrá determinar, entonces ese será el momento que se impone la internación y el seguimiento, conviene acumular talento y coordinación.

El talento y la experiencia tiene que aprovecharse para mejorar la toma de decisiones, por lo que el verdadero impacto de la pandemia, en términos sanitarios, estriba en los grandes retos que plantea al conjunto del sistema. Algunos ya eran conocidos, al igual que sus siempre postergadas formas de resolución, pero otros se han visibilizado abruptamente. Parte de los recursos adicionales que se aporten al sistema sanitario tendrán algunos destinos obvios, como las compras del equipamiento y de suministros insuficientes –respiradores, material para la realización de test diagnósticos…, – o la retribución de las horas extraordinarias dedicadas a la atención de los pacientes. Y también habrá que ir direccionando recursos económicos para sufragar inversiones que ahora se han revelado necesarias, o para la compra de algunos materiales y servicios, todo lo cual deberá pasar a formar parte del gasto corriente del sistema de salud. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Al igual que la sanidad ha estado en el núcleo del origen de esta crisis, ahora debe liderar las estrategias virtuosas de reconfiguración de los servicios públicos, demostrando cómo aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, a la luz de las enseñanzas de esta crisis.

Algunas propuestas a partir de lo que la epidemia añade a lo ya sabido

La pandemia debería servir para detener la tendencia de un buen sistema sanitario, claramente la estrella de nuestro estado de bienestar, hacia su ‘desamortización’, su subasta pública…sin ahogar, antes, al contrario, los estímulos a la eficiencia e innovación. Ciertamente hay restricciones importantes, pues toda inversión extraordinaria se traduce en un gasto corriente que se consolida, por lo que en un horizonte de contracción de recursos habrá que insistir más en adaptabilidad y flexibilidad que en obras y equipamientos.

Plantean claramente que a pesar de la inversión que se ha realizado en el sistema de salud, camas, respiradores, monitores, equipos y salas, hospitales modulares, estos necesitarán una gestión eficiente, porque la normalidad llegará y deberemos prescribir sabiamente, solicitar los estudios correctos, y no hacer prácticas que no agreguen valor.

En el marco de las restricciones previsibles, aumentar la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tanto en situaciones excepcionales como en su funcionamiento ordinario, exige actuar coordinadamente sobre los principales rasgos que caracterizan nuestro sistema. Por su indiscutible relevancia, nos centramos en las siguientes ocho líneas:

Adaptar la oferta, la gestión clinica, aumento de las competencias de los equipos de salud, atención primaria, residencias de salud o centros extrahospitalarios de internación. investigación y desarrollo, salud pública y determinantes sociales

Adaptar la oferta, reconociendo que esta es generadora de su propia demanda, que los ámbitos para que funcionen requieren personas, y podría resultar sano, cerrar algunos espacios peor equipados por otros, se debe innovar en la gestión de pacientes, en un entorno de competencia. Es segundo es la gestión clínica de los recursos de dignóstico y tratamiento, admitir y ser sinceros que los recursos no alcanzaron y que ningún país por más desarrollado del mundo se ha encontrado preparado en N95, En EPP, en contar con las camas de terapia intensiva adecuada, en los monitores necesarios, pero ninguno, ninguno tuvo el personal suficiente, por falta de previsión, por no desarrollar los incentivos para generar un ejercicio de libertad por las opciones para desempeñarse en los equipos de salud, diferenciación en especialidades que ha afectado a los médicos, que buscar una especialidad, y dentro de ella una competencia que su venta se genere la utilidad en el empleo de su tiempo, pero que no estaban preparados para esta pandemia. Los que si saben intubar como los anestesiólogos no lo quieren hacer. Porque le disminuirá sus ingresos. En ese mismo sentido los autores desarrollaron la importancia en la adquisición de conocimientos en ventilación mecánica, en uso de tomografía, conocer de distress, de shock, de microtrombosis, de falla multiorgánica desarrollar dispositivos extrahospitalarios, tanto de entrada como de salida, para descongestionar las guardias y las unidades de cuidados moderados.

1- Adaptación de la oferta

Proporcionar adaptabilidad a la oferta exige incentivar aquellas organizaciones que, bajo control público y seguramente derecho privado, en un entorno de competencia por comparación en calidad suponen un mejor sistema sanitario. La utilización de recursos sanitarios tiene carácter gravitacional -en ausencia de hospitales no hay ‘morbilidad hospitalaria’- por lo que la clave de la eficiencia del gasto sanitario estriba en la gestión de la utilización.

Cualquier gestión de la utilización requiere de planificación de oferta. La práctica clínica se adapta a la oferta disponible en cuanto a medios a disposición y cartera de servicios establecidos, como repetidas veces se ha mostrado desde la famosa «historia de dos ciudades»: Boston y New Haven. Por otra parte, la práctica clínica como principal asignadora de recursos sanitarios —en decisiones diagnósticas y terapéuticas—, contiene la clave para que un sistema sanitario de financiación pública sea deseable para los ciudadanos votantes: que sea solvente, que tenga capacidad resolutiva, lo que con recursos limitados implica tanto eliminar el exceso de utilización inadecuada, la sobreutilización y la infrautilización —un tercio del gasto sanitario en Estados Unidos (un 6% de PIB por tanto)— como reducir la brecha entre la eficacia (lo que idealmente podría conseguirse) y la efectividad (lo que realmente se está consiguiendo).

La crisis está mostrando una capacidad de respuesta, adaptación de unidades, cambio de roles y agilidad de procedimientos, normalmente bajo liderazgo clínico, que debería permanecer. Se ha ganado capacidad de reacción y flexibilidad en las organizaciones sanitarias. El reto inmediato está en conseguir, sin perder esa flexibilidad recién ganada, atender adecuadamente los problemas de salud “aparcados” estos meses, y los nuevos que aparecerán, como estrés postraumático, complicaciones de enfermedades crónicas por falta de ejercicio, complicaciones de procesos en su momento demorables, etc. (Figura 2).

Figura 2. Las oleadas previsibles. [A partir de la atribuida a @VectorSting, con la inestimable ayuda gráfica de Escarlata Almenar].

2- Gestión clínica

A nivel de gestión de equipos, servicios clínicos y centros, con la crisis se ha demostrado la capacidad de adaptación, el liderazgo clínico y la agilización de procedimientos administrativos (esta última, también a nivel macro). Es muy llamativo ver cómo algunas organizaciones en esclerosis en las que cualquier reforma organizativa, por mínima que fuera, era sistemáticamente rechazada, han sido capaces de aunar y coordinar esfuerzos e introducir reformas sobre la marcha en la organización de los flujos de pacientes, en la asignación de quien atiende a quién, y dónde, así como en los roles profesionales. También los gobiernos, central y autonómicos, han desplegado imaginación y celeridad para obtener suministros, para financiar investigaciones estratégicas relacionadas con el COVID-19 e incluso para reconvertir una pequeña parte de la industria para fabricar soluciones hidroalcohólicas, respiradores o mascarillas.

3- Nuevos roles profesionales

Para propiciar los nuevos roles exigidos en cada circunstancia, los servicios deben ser prestados por quien tenga mayor capacidad resolutiva, para lo que hay que redefinir regladamente las competencias profesionales de modo que pueden existir, entre otros, ayudantes médicos y quirúrgicos y permeabilizarse las barreras entre especialidades (anestesistas e intensivistas es un ejemplo muy visible). Eso exige cambios en la formación –y actualización, planificando entrenamientos continuos y simulaciones- de todo el personal, de forma que en un momento puedan dejar de hacer sus tareas más habituales y pasar a contribuir capacitadamente en aquellas que la situación concreta requiere. Los cuestionables planes de formación continua y continuada se pueden aprovechar para esto, pero no dando clases presenciales o en plataformas electrónicas, sino más bien con los métodos de aprendizaje propios de las disciplinas sanitarias: “ponte a mi lado, observa, pregunta, y luego tutorizo cómo lo haces tú”. Porque lo que se requiere no son (muchas) más camas de UCI estructurales, sino desplegar la capacidad de multiplicar camas como si fueran panes y peces en situaciones imprevistas. Como hemos hecho ahora, pero en lo sucesivo con orden y medios: respiradores, monitores y personal formado y entrenado.  Seguramente nunca estaremos suficientemente preparados para atender un “pico” tan excepcional como el surgido en Madrid. Pero sí podemos estar preparados para multiplicar por 2 o por 3 lo que tenemos habitualmente. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Considerado así, parece una magnífica ocasión para replantearse bastantes aspectos de la organización y gestión del sistema sanitario público, ahora que se han visualizado nítidamente tanto sus indudables virtudes como sus evidentes limitaciones, así como las importantes deficiencias que en los últimos tiempos se han agravado tanto o más como se han denunciado.  Se trata de liberar de la inadecuada regulación esclerosante impropia de un sector punta en la sociedad del conocimiento la iniciativa y capacidad de respuesta mostrada por los centros sanitarios durante la epidemia. Al Estado lo que es del Estado, pero a la producción de los servicios sanitarios financiados públicamente competencia por comparación en calidad. Autonomía gradual en el tiempo con una financiación que progresivamente deberá tener más en cuenta, o algo, la calidad realmente ofrecida. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

4- Atención Primaria

La focalización en episodios agudos ha restado protagonismo a la Atención Primaria (AP), la casa habitual de los procesos crónicos. En esta crisis, el papel de la AP ha sido muy dispar entre Comunidades Autónomas y en algunas ha quedado virtualmente eclipsado por los responsables de salud pública y vigilancia epidemiológica. Pero en otras la AP ha mostrado su plasticidad cambiando radicalmente su forma de trabajar. Ha aprendido en veinticuatro horas a hacer telemedicina por teléfono, ha seguido a los contactos de los casos confirmados, pautado pruebas y atendido a los ancianos de las residencias que constituyen el grupo de población identificable más vulnerable a la enfermedad. En pocos días ha adaptado su práctica diaria a los nuevos requerimientos desde sus propias bases conceptuales. Lo que se consideraba impensable cuando era escrito por algún arbitrista se ha materializado como despliegue natural de las funciones intrínsecas de la AP en una situación insólita.

5- Residencias sociosanitarias

En España, unos 360.000 ancianos viven en residencias, representando apenas un 4% de los mayores de 65 años. Sin embargo, la tercera parte de los mayores fallecidos en España vivían en residencias. Considerando la desproporcionada fracción de pacientes afectados, el sector sociosanitario tendrá que ser más sanitario, y la supervisión directa de las residencias de ancianos, una misión prioritaria de Salud Pública y AP. Más allá de la materialización inmediata de las obvias medidas que la crisis exige, cuando amaine no parece que podamos postergar demasiado una reflexión, empíricamente informada, sobre la reconfiguración del sector.

Aceptar, que las cosas en una epidemia pueden ocurrir, que los ancianos que están confinados en instituciones se pueden morir, claro. Porque, están conviviendo con otros ancianos, y su familia que los visitaba ya no lo puede hacer, pero quienes los atienden vienen y van a la misma sociedad en la que está circulando el virus. Este germen con su capacidad de provocar neumonía e insuficiencia respiratoria, a alguien que tiene bajo su estatus de salud, aumenta la mortalidad por encima del 20%. Los podremos tener recluidos tanto tiempo. Que será de ellos.

La única posibilidad que esto cambie esta bastante alejada: que aparezca un medicamento que sea eficaz, que se pueda desarrollar, producir y aplicar una vacuna, y finalmente que el virus mute, por una morfología genómica con menos capacidad de contagio y patogénica.

Será el momento de plantearnos de los dispositivos asistenciales destinados a este fin, y la responsabilidad que le corresponde a su familia o al financiador de su seguro de salud. Cuanto es lo que costaría cuidar a una persona. Esto tal vez, hoy implique un valor superior o cercano a los 4.000 pesos.

6- Salud Pública

Esta crisis ha mostrado la importancia de una Salud Pública activa y realmente contemporánea. Hace una década, con la aprobación de la Ley de Salud Pública, entrevimos la factibilidad de guiar su consecución por medios regulatorios, plasmando los anhelos de buen gobierno en normas y disposiciones que lo materialicen. La prolongada suspensión de su desarrollo normativo muestra ahora los perjuicios del cómodo o interesado “no hacer”.  Que el 17 de marzo se publique una Orden Ministerial sobre remisión de información epidemiológica ilustra cuán necesario era el  desarrollo reglamentario de dicha ley en lo relativo a vigilancia de salud pública, o en tantos otros aspectos que hubiesen sido de gran utilidad para afrontar la crisis.

La gran mayoría de países de la OCDE comparten insensatamente una baja inversión en Salud Pública, fácilmente comprobable observando lo rudimentario del sistema de información y vigilancia de salud a pesar de la capacidad técnica de los profesionales, lo que tiene efectos perjudiciales sobre nuestra salud. Parece que es momento de articular, aunque sea esquemáticamente y alrededor de las necesidades perentorias de coordinación de la vigilancia, el embrión de la futura Agencia Estatal de Salud Pública con una configuración en red. No se trata de tener cientos de modelos predictivos, de propuestas preventivas, de transición, etc., sino de facilitar el debate y el intercambio científico-técnico en lo que ahora se hace de forma menos eficiente por incompleto, desestructurado y suspicaz. La crisis ha mostrado que la no incorporación rutinaria de los principios de buen gobierno en todos los niveles jurisdiccionales crea tensiones institucionales y resquicios para la crítica indiscriminada. La transparencia, la participación, la rendición de cuentas y el resto de principios de buen gobierno no son una opción ornamental, pues determinan la calidad y efectividad de la actuación pública.

7- Investigación, desarrollo e innovación (I+D+i)

En general, el sistema de I+D+i en nuestro país es débil y entre sus áreas más descuidadas cabe incluir la investigación clínica (la que investiga con pacientes individuales para, por ejemplo, evaluar la efectividad de un tratamiento), la epidemiológica (la que investiga con poblaciones) y la investigación en servicios de salud (la que investiga el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, incluyendo aspectos económicos o de calidad de la asistencia). Es decir, aquellas orientadas a la búsqueda de repuestas a las preguntas que ahora nos asaltan.

El papel del Estado en la financiación y desarrollo de la I+D+i, supuestamente reservado a corregir los fallos del mercado, nunca se ha limitado a ello, sino que también ha sido emprendedor y creativo, y es un componente más que esencial en el sistema de ciencia, tecnología e innovación de diferentes países, como apuntan los trabajos de Mariana Mazzucato, en los que España nunca aparece entre los muchos ejemplos utilizados.

Ciertamente tenemos un problema de financiación, pero no sólo. También suponen importantes trabas innecesarias los esquemas hiperburocratizados asociados a la financiación pública, las políticas de recursos humanos, las múltiples barreras que separan con artificiosos muros jurídicos la investigación de la clínica o de la gestión sanitaria, así como la extendida ausencia de estrategias, aunque no en el mismo grado en todos los territorios, para desarrollar una masa crítica investigadora suficiente dirigida hacia objetivos accionables.

Pero la crisis también ha sacudido este entorno y hemos visto cómo se disponía  de financiación rápida a grupos con experiencia o capaces de alcanzar el mercado con productos de interés, se han dinamitado algunas -todavía pocas- barreras de incompatibilidades entre proyectos, ha habido aprobación ultrarrápida de ensayos clínicos y apoyo de las administraciones sanitarias para reclutar clínicos colaboradores y pacientes, excepciones extraordinarias para la recogida de muestras biológicas en proyectos de investigación en COVID-19, e incremento de la colaboración entre grupos para abordar proyectos de mayor dimensión. Solo ha hecho falta que el Estado relajara su demostrada creatividad para dificultar la investigación y aplicara este entrenado talento a fomentarla. Todas estas respuestas improvisadas, junto con muchas otras de similar calado, deben transformarse en estructurales.

Existe en nuestro ámbito un área todavía no orientada estratrégicamente de investigadores, conformada por un aplicativo, de personas inteligentes, tremendamente formadas, que revalidaron sus conocimientos en papers, que están disconformes con el sistema que los contiene, enamorados o románticos de su propias investigaciones, y no de lo que necesita el Estado, la nación y la Sociedad, y no pocas cosas se han realizado, y como resultado de ello, hay muchos compatriotas, por el planeta, viviendo de su conocimiento y tres premios nobeles que nos dan un halo esperanzador, deberíamos sin entrar en debates ideológicos, que investigadores y que campos nos deberían ayudar a mejorar, no solo en descubrimientos sino en tecnología de materiales, fabricación, provisión.

8- Determinantes de la salud

En un sentido amplio, los determinantes sociales de la salud no han variado. No hay que asociar automáticamente mejora de la salud con mayor gasto sanitario. No ha sido así históricamente ni lo es en la actualidad. En países desarrollados, la educación es la variable más explicativa del nivel de salud contribuyendo además a la capacidad y armonía de un país. La educación, como inversión en capital humano, es la que puede permitir a un país aumentar su productividad y cimentar su cohesión pues una mejor educación se correlaciona no solo con estar ocupado con sueldos más altos y mejor salud, sino también con mayor confianza en la sociedad, más efectividad en la actuación política y participación más elevada en tareas de voluntariado social. Los resultados de calidad educativa en España, tipo PISA (15 años) y PIIAC (18-65 años), dejan mucho que desear; así el sistema educativo español efectúa un trabajo mediano en los procesos rutinarios, pero cuando se precisa iniciativa y creatividad, fracasa. Sin iniciativa ni creatividad no hay innovación, sin innovación no hay crecimiento posible, y sin crecimiento el futuro solo ofrece más devaluación interna y menos progreso social. Para igualar las oportunidades hay que centrarse en la educación pre-escolar y la primaria complementada con un gasto social centrado en los niños y niñas con mayor riesgo de exclusión social. Cada vez más, en un mundo en el que fácilmente puede crecer la desigualdad entre quienes disponen de suficiente capital humano para trabajar con máquinas inteligentes y quienes precisamente serán reemplazados por esas máquinas, la eficiencia en la asignación de talento, así como la movilidad social, pasan por invertir en la educación de los niños y las niñas en edades tempranas, particularmente en aquellos con mayor riesgo de exclusión social.

En la primer acumulación de casos fueron los viajeros acomodados de clase media, luego los contactos de estos, en tercer lugar el personal de salud, luego los ancianos de los hogares y ahora de los barrios pobres de la ciudad de Buenos Aires. Ahora golpearan nuestra puerta.

Arriesgando conclusiones, todavía cuesta arriba

“La crisis de la COVID-19 debería aprovecharse como una dramática, pero conveniente oportunidad para apuntar un futuro guiado por el aprendizaje general a partir de las experiencias de organización y gobernanza que se han demostrado más exitosas.  Lo realmente dramático sería que una vez capeada la crisis se pretendiese volver sin más a la situación de partida creyendo que lo peor ya ha pasado. ¿Cuándo abordaremos, como han hecho otros países de nuestro entorno, un esfuerzo real de simplificación normativa y de gestión? ¿Cuándo se oirá a quienes gestionan, clínicos obviamente incluidos, en pie de igualdad con quienes controlan?”

Mientras, convendrá reiterar el insoslayable carácter de ensayo y error de las políticas públicas, en ocasiones casi como si de un robot aspirador se tratara. Y que en las crisis y epidemias apenas se destruye capital físico, por lo que hay que preservar, y mejorar, tanto el capital humano y organizativo como el social. Ya apuntaba Camus en la novela que todos hemos (re)leído estas semanas “la peste tiene alguna acción benéfica, ¡que abre los ojos, que hace pensar!http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

  • He intentado transmitir con todo respecto la enseñanza de algunos de estos autores, que tienen distintas formar de observar la realidad sin par, porque sencillamente pertenecen a un grupo que sin proponérselo son distintos como piensan, escriben, se relacionan, postulan, desde la persistencia, el silencio infranqueable de la política, que está centrada en otras prioridades. Es muy agradable interpretar estos grandes autores, visionarios agudos de la realidad, independientes, pero inteligentes y buenas personas.
Destacada

Como cuidar a nuestro personal de salud

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción:

Los médicos, enfermeros, son la primera línea, donde se realiza el diagnóstico, la correcta gestión de los pacientes con infección por Covid 19 SARS 2, se los estadifica, y se los interna en el nivel adecuado de atención. Por lo tanto, es importante debatir que hacer para que no se contagien, no se enfermen. Encuadrados por el contexto del mercado de trabajo de la salud, las dificultades y la complejidad que genera el pluriempleo, las circunstancias de las cuales partimos que distan mucho de ser las ideales.

No siempre basarse en que lo mejor o lo que hicieron en otros países es posible y menos con la realidad de nuestro mercado de trabajo. Por ello debemos esforzarnos reasignar recursos y cuidar nuestro factor humano. Esto es vital para la pandemia. Se debe pensar en solucione innovadoras, diferentes, que exigirá a las personas un esfuerzo diferente, y que tal vez no tenga reconocimiento posterior.

¿Qué previsiones debemos hacer y cómo enfrentar las crisis que ocurrirán?, ¿cómo informar al personal y a los pacientes que fueron atendidos por ese personal enfermo?

La infección por el COVID-19 (SARS-Cov-2) que actualmente es una pandemia, tiene como piedra angular los servicios de salud para el abordaje y su contención.

El médico cumple un rol fundamental en toda la gestión de recursos de diagnóstico y terapéutico del paciente con COVID-19, las enfermeras otro tanto con su cuidado, el manejo de la oxigeno terapia, la administración de medicamentos y el confort del paciente durante su internación y el cuidado durante la ventilación mecánica, sin embargo, pueden ser un vector para la transmisión a nivel nosocomial y comunitario.

Basándose en la experiencia y publicaciones de centros hospitalarios donde la pandemia actual inició y donde han ocurrido gran cantidad de casos, permite comprender mejor los mecanismos de transmisión, debilidades y mejoras que se pueden aplicar a nuestros centros de salud y al médico, para lograr disminuir la infección a nivel nosocomial.

Discusión
De manera general, se han descrito varios mecanismos de transmisión del COVID-19, el
principal, mediante contacto estrecho, es decir, < de 2 metros de distancia o menos, de una persona infectada sintomática o no. Estas personas, al toser o estornudar o hablar en voz alta expulsan gotas entre 5-10µm de diámetro y entran en contacto con la mucosa (oral, nasal o conjuntivas) de una persona sana.[i]
Estas gotas al ser expulsadas, también pueden permanecer inclusive en superficies y fómites por varios días y a distancias mayores a 1 metro.
Esto, en el ámbito hospitalario, se ha visto además en los elementos de uso común por personal médico, como estetoscopios y termómetros.[ii]

Asimismo, en otros estudios en China, se han encontrado partículas virales en puestos de enfermería, computadoras, teclados y equipo cuya desinfección no es tan sencilla, el contacto diario con estos dispositivos propicia la transición a otros pacientes o entre el mismo personal de salud[iii]

Con base en los mecanismos de transmisión y aplicando esto a los hospitales, se plantean las principales razones por las cuales los médicos y el personal de salud en general se infectan y, por ende, se vuelven vectores nosocomiales para el resto de personal y pacientes.

En el caso de China se basan en 4 aspectos primordiales. Al inicio, fue la falta de EPP adecuado frente a pacientes sintomáticos respiratorios, la exposición por tiempo prologando en la atención de pacientes confirmados con la infección, sumado a sobrecarga de trabajo y poco tiempo de reposo; la progresiva disminución al acceso a EPP completo y la falta de información en el tema de prevención y control de enfermedades infecciosas, son las causas principales en las que se ha visto riesgo aumentado de contagio.[iv]

La transmisión por contacto es una de las principales rutas de infección, esto luego de tocar pacientes infectados o fómites por lo que la higiene de manos es fundamental para la prevención.

Acciones:

  1. Asegurar las circulaciones y las áreas de COVID, que estas sean demarcadas y con barreras, restricción de la circulación. Diferenciar claramente las áreas, demarcándolas y poniendo elementos barrera.
  2. Modificaciones en los esquemas de atención y monitoreo de los pacientes, dividir las tareas y disminuir los ingresos.
  3. Los equipos de trabajo no se deben vincular entre sí. Deben existir divisorias de tareas claves como grupos de trabajo compuestas diferentemente en función de las tareas. Dos enfermeras cada 16 camas en cuidado leve a moderado de pacientes COVID, que trabajen en estaciones móviles cerca de sus camas. Siempre en equipos pares, para hacer tareas que requieren colaboración. Evitar que compartan las áreas comunes.
  4. También colocar estas restricciones y conceptos de grupos de trabajo en los médicos, dividiéndose de a pares. Médicos que sepan ventilar pacientes con un medico residente.
  5. Solo esas personas serán contacto estrecho en caso de que uno de los integrantes tenga síntomas o se verifique que tiene Covid. Solo a ellas se les realizarán los estudios pertinentes. Quedando en vigilancia activa el resto del área o grupo de trabajo.
  6. Designar Áreas específicas de colocación de ropa para protección personal. Certificación de su colocación. Por parte de observadores. Corregir los gestos especialmente al retirarse la ropa.
  7. No se pueden relacionar con la secretaria de piso, ni con las mucamas. No estar en el office de enfermería. Cerrar office pequeños.
  8. El office de enfermería Solo podrá ser compartido por no más de dos personas que deben trabajar en sentidos opuestos.
  9. Las personas de áreas de trabajo Covid no podrán subir al comedor. Se les llevará los elementos para la merienda a su área, con un mostrador en el pasillo Covid para que estén an áreas de ventilación.
  10. Evolucionar pacientes solos, en áreas independientes, Siempre con los elementos de protección colocados, antes de empezar una tarea limpiar el área y ordenarla. Persistentemente. Limpiar con Amonio cuaternario el ámbito de trabajo.
  11. Colocar mamparas, barreras físicas. Para evitar contactos. Ver con el servicio de mantenimiento y los responsables como mejorar esta situación.
  12. En los vestuarios también. Que tampoco se mezclen en el refrigerio. Los lugares para comer debe haber distanciamiento social. No más de dos personas por mesa.
  13. Elementos de barrera para evitar contagio, en todo momento. Oculares y barbijos quirúrgicos. El provisto por el sanatorio de tela para entrar y salir. Usar en el viaje al trabajo.
  14. Aumentar La cantidad de lugares para lavarse las manos. Revisar adecuadamente todo el tiempo la provisión de los insumos y los sitios para evitar contaminación y propagación.
  15. Solo está permitido en áreas Covid el Uso de ropa de trabajo que se lava en el hospital. Que se cambiará luego de cada turno de trabajo.
  16. Certificar el cumplimiento de las medidas. Mediante planillas y fotos. Responder encuestas con trivias. Capacitación semanal. Elementos de protección personal.
  17. Capacitar a las personas. Todo el tiempo. En como asistir a los enfermeros y cual es la enfermedad que enfrentamos. El área de capacitación del establecimiento.
  18. Realizar recorridas de seguridad y marcar áreas para ver si son correctamente higienizadas. Para protegernos y protegerlos. Que usen los elementos de seguridad.
  19. Comunicarse a sus teléfonos vía WhatsApp. Con recordatorios desde comunicación y recursos humanos.
  20. Intensificar los mensajes de aliento y reconocimiento del personal jerárquico por la vía del WhatsApp. El reconocimiento social es importante.
  21. La dirección, el área de enfermería y farmacia demostrarán que los insumos provistos son de calidad y están probados. Enviar un comunicado explicando el accionar. Responsabilidad del área de enfermería y control de infecciones.
  22. Explicitar Que existe preocupación por las personas y sus familias. Desde las autoridades máximas del financiador y del establecimiento. Que no son un legajo.
  23. Concientizar a todos que todos los síntomas relacionados con la enfermedad son importantes y deben ser comunicados a medicina laboral. Esto es tarea de todos, pero específicamente del área de recursos humanos, jefes médicos y de enfermería.
  24. No vivir el contagio como un fracaso, sino como una situación posible, y que la doble exposición que tiene el personal de salud aumenta las probabilidades de contraer la infección.
  25. Aumentar la seguridad en los traslados de los pacientes. Liberar el área de circulación de los pacientes cuando van a tomografía o realizarse estudios complementarios fuera de la unidad.

Conclusión:

La prevención de cualquier enfermedad infecciosa en el personal de salud sirve para tres propósitos: la salud del trabajador, la prevención de la restricción laboral (ausentismo e incapacidades como medida de aislamiento preventivo o cuarentena por exposición a infecciones) y la reducción de infección nosocomial.


[i] World Health Organization. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations: scientific brief, 27 March. 2020. URL
https://www.who.int/publications-detail/modes-oftransmission-of-virus-causing-covid-19-implications-foripc-precaution-recommendations.

[ii] Jiang Y, Wang H, Chen Y, et al. Clinical Data on Hospital Environmental Hygiene Monitoring and Medical Staff Protection during the Coronavirus Disease 2019 Outbreak. MedRxiv. 2020. doi:
https://doi.org/10.1101/2020.02.25.20028043. Artículo disponible bajo la licencia internacional CC-BY-NC-ND 4.0

[iii] Wang J, Zhou M, Liu F. Letter to the Editor Reasons for healthcare workers becoming infected with novel coronavirus disease 2019. Journal of Hospital Infection. 2020. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.03.002

[iv] Ran L, Chen X, Wang Y, et al. Risk Factors of Healthcare Workers with Corona Virus Disease 2019 : A Retrospective Cohort Study in a Designated Hospital of Wuhan in China. Clinical Infectious Diseases, ciaa287, 17 marzo 2020 URL https://doi.org/10.1093/cid/ciaa287

Destacada

Sanitarios de a pie, hay que subir un nivel: por la Salud en la sociedad.

Somos los sanitarios de a pie, de tracción vocacional, con el orgullo secreto de ser personal de salud, en la pandemia que nos toca tendremos que pensar, planificar y ejecutar la concepción de microsistemas locales de salud, de áreas de nominalización de la población, de implementar respuestas articuladas sociosanitarias, porque no solo será la atención de la enfermedad en una persona, sino en su entorno, su contexto, en el ámbito laboral o educativo, pensando menos en receptores ACE 2, en el spike viral, en genomas, en interleukinas y tormentas inflamatorias y más en los seres humanos, con cuerpo, mente, sentimiento, vínculos, inserción, y desigualdad. Menos en trascender y más en ser solidarios.

Resignificar el concepto de salud pública: [i]

La afectación predominantemente regional en la pandemia de COVID, por la mitigación implementada, fue una característica singular de este tiempo, más que de países enteros.  Con ese concepto se está generando una visión distinta en salud pública, importante y diferente, pasar de la salud de los pacientes, a su familia y a la comunidad toda, al ámbito territorial urbano, al barrio saludable, que sea útil en la contención.[ii]

Ese espacio urbano vinculando a las megaurbes con sus entornos y periferia urbana, que generan asentamientos menos privilegiados, con peores hábitat y viviendas, pero también en función de la cristalización de la desigualdad social y económica, que trasunta a la educación, a la empleabilidad y a la salud como una cuestión de diferencia de clase, esto obliga a resignificar el concepto de salud.

“Las periferias populares conformadas por grandes conjuntos de interés social en Francia, de vivienda pública en Gran Bretaña, comenzaron a ser observados como espacios problema, tanto por mostrar el relativo fracaso del Estado Benefactor que no habría producido allí ciudades sino espacios monofuncionales y segregados de “la” ciudad, como porque se advertía que habían evolucionado como ámbitos de concentración de la nueva problemática social”.

Esto quedó manifiesto en la atención que desarrollaron los Ministerios de Salud de la Nación y CABA, por ir a buscar los pacientes sintomáticos que no hayan concurrido a la consulta, de los cuales en el barrio 31 se detectó un 67% de PCR Detectable, en los sospechosos y 8 casos de 9, en el barrio 1-11-14. Esta acción seguirá. Debiendo replicarse en cada lugar donde se genere un cluster barrial.

Esto hace a la importancia de recuperar la acción territorial, al campo, y no observar al vulgo, desde el poder, mirar a la sociedad desde el claustro del hospital, sino salir a buscarlo y responsabilizarse y diseñar sistemas de atención continua,

En observar desde la consulta o el egreso de los paciente verificando los determinantes sociales, con quien convive, si puede realizar las medidas higiénicas y el uso del baño, como logran el sustento las personas, como se movilizan, la formalidad del empleo, (proyectamos tres millones de subsidios y calificaron 7.854.316, esto fue más de dos veces del estimado) cuanto, y como llegan a su trabajo, el hábitat, su cobertura de salud, si esta nominalizada y georreferenciada.

Un día la realidad cambió:

Bruscamente la aparición explosiva en el centro de Europa del Covid 19, SARS 2, en la región de Lombardía y días después desde Madrid, llevó a un ejercicio parcialmente efectivo de la contención de casos, con personas afectadas, trasladándose a 900 km por hora de los lugares más remotos hacia la argentina, que modificó la expectativa infundada de como ocurriría la propagación del SARS Cov 2 en el mundo y llegaría a esta latitud, recién comenzado el invierno.

Entonces nos empezamos a preparar como siempre, luego que pasan las cosas, nunca previsores. No pensamos en un plan hidráulico hasta que ocurren las inundaciones, no pensamos en riegos hasta que viene la sequía, no pensamos en los hospitales públicos hasta que ocurre una pandemia. Que nos muestra las entrañas de la miseria.

Entonces se vehiculizó de forma desordenada esta preparación, con falta de planificación, de contar con tecnología adecuada y suficiente de respiradores microprocesados, de diagnóstco y de los elementos de protección personal, empezó la carrera por conseguir el respirador N 95, generando corrientes especulativas extraordinarias y que dieron vergüenza, porque también surgió la corrupción, en el seno de los impolutos.

Se fueron solucionando las cosas, siempre primero poniendo la culpa en lo que desde el año 1989, le damos la espalda, el ESTADO, que estaba sobre dimensionado, tal vez en hacer cosas que otros harían mejor, pero muchas cosas que los privados supuestamente solucionarían no fueron sin embargo los que renovaron los trenes o los subterráneos, ni los hospitales, ni tampoco mejoraron la atención de la salud, muy por el contrario la emperoraron.

No se pensó que era de producción estratégica de salud, se cerraron muchas fábricas, salvo la de respiradores y eso nos esta salvando, entonces la dependencia es tan notoria que mata.

Empezamos pensando y calculando en dimensión países, y nos equivocamos, entonces vimos que no era China, sino Hubei, y no era Hubei, sino Wuhan, de los 82.918 casos de China, 67.803 en Wuhan. Porque la limitación en los traslados disminuyó la propagación. Evitando el colapso del sistema. Primero llegaron los viajeros infectados y recalaron en sus Provincias, esto generó alarma en las 24 Provincias. Pero posteriormente se observó que el analisis más local, de salud COVID, era útil para combatir la velocidad de la transmisión y la demografía la de su propagación.

No obstante, ello, hemos colocado al sistema en un nuevo trade off, en una tensión inaudita, a una expectativa diversificada, de cuando llegará el Coronavirus, y esto disminuyó la capacidad de aprendizaje, de poner a todo el sistema en pausa, sin atender la demanda no Covid, junto con las personas asustadas que no concurrían a las consultas y del quebranto en ciernes de muchas instituciones de salud, de consultorios y de médicos. Las apendicitis se convirtieron en peritonitis, los dolores precordiales en infartos, el no control de la hipertensión en acv, las diabetes en cetoacidosis. Retrocedimos.

No creció el número de casos, empezamos a vanagloriarnos por un triunfo, cuando la contienda contra la enfermedad recién empieza.

El 60% de la fuerza laboral circulando, desde hoy y la gente saliendo en estampida a la calle de la opresión del encierro, me lleva a advertirles, mis queridos sanitarios de a pie, de tracción vocacional, que salimos de la zona de “confort”, del empate técnico, a la derrota que paga “dos miserables pesos”, a prepararse que en siete – catorce días empieza la verdad, se nos vienen todos los coronavirus en sentido contrario, la tormenta biológica que tratamos de evitar esta en los barrios postergados de la ciudad tomando envión y en mercados al aire libre de artículos usados en Lomas de Zamora. Lamentablemente varias de las predicciones y advertencias que la lectura, la escucha, la vivencia, el benchmarking me han generado y tratado de volcar desde el 20 de Enero en este diminuto ámbito de la red, se están cumpliendo.

Tenemos que actuar como que cada individuo es un núcleo familiar y laboral, siempre, atender la neumopatía, la insuficiencia respiratoria, a limitar los contagios y la contención de la transmisión, actuando integradamente en red de cuidados progresivos, no replicar el hecho de que atendemos la enfermedad aguda. Tratar, contener, mitigar, seguir y cuidar.

Allí es donde surgen las dudas, sobre la certeza normativa, y aparecen definiciones que uno no sabe de donde surgen: un contacto estrecho son quince minutos, hablando, dialogando, tosiendo, sin elementos de protección personal. Donde surgió este concepto. Porque quince minutos y no cinco, o un hola y me voy, y te contagié no puede ser lo mismo.

De donde surge la distancia social de dos metros, (donde está el metro patrón epidemiológico, si la aero-terapia dice otra cosa) si las gotas deshidratadas de cinco micras en un estornudo llegan a ocho metros. Como ponerse en los trenes públicos, en los ómnibus. Si se detectaron antígenos virales en las paredes de los camarotes del crucero diez días después.

Entonces como cuando teníamos la definición de caso, si venía de Italia si, si venía de España no, a la mañana, por la tarde ya, bueno, cuidado, también de España, entonces los portadores de “novedades gasíferas” decían se incorporó España, y luego también Francia es zona de circulación, allí el virus seguro que era más paquete, luego fue Estados Unidos y asi todos los días, y atendíamos gente con una definición de caso cada día. Cada momento.  Los iluminados brotan de todos lados.

Si usaste protección personal, siempre, bueno entonces no te pasa nada, y se contagió igual, pero fue el único de un grupo de trabajo, donde están las certidumbres.

Muchas más dudas que certezas nos invaden. Más leemos menos sabemos. Un día aparecieron los sabios, voces expertas de Covidólogos, provenientes del territorio de VIH, que nunca vieron un SARS, pero un elogiable entusiasmo por la figuración y los minutos de fama, los llevó a solapamientos, a “licenciarse en saber” de casi todo, sin consistencias.

Recurrimos sin pudor a medidas de barrera de la transmisión, centenarias como la cuarentena. Más o menos estrictas, con más o menos rigor. Meter a todos los humanos en sus casas.

Estas medidas de protección colectivas son beneficiosas y redituables, pero solo para prepararnos, no para disminuir los casos, sino atenuar el pico, pero no para erradicar la enfermedad y producen una caída en el producto bruto interno que costará muchos años en recuperarse.

Esto es un maratón, no un sprint. Durará varios meses, tranquilos la carrera es larga, no gastemos ahora los recursos.

La complejidad no se resuelve con simplicidad, si entendiendo sus paradigmas, con el conocimiento, poder implementar medidas, pero todas juntas, un conjunto de medidas, con un carácter sistémico, y entender que todos somos hologramas de esta lucha, entonces si vemos a alguien que no lleva puesta la protección en el ámbito médico, pongámoslo en evidencia, porque esto no es para protegerse él, sino para proteger fundamentalmente a los otros.

Esta complejidad de una enfermedad que no tiene tratamiento más que el sostén, por el momento, pero que exige cambios sociales y comunitarios en los comportamientos radicales, en el concepto de protección colectiva, que se construye de conductas conscientes de cada uno de usar los elementos de protección y de lavado de manos, de aislamiento y cuidarse, para cuidar a su familia, y a los otros integrantes de su barrio, de su ámbito laboral, de los que viajan en el mismo transporte. Si todos lo hacemos será más fácil. Es una enfermedad para tenerle respeto.

El estado, donde está el Estado:

Donde como sociedad, lo quisimos ubicar e invertir.

Básicamente desde 1989, empezó una etapa que, en una deriva irresoluta, despreciando el Estado como el enemigo, origen del déficit, y desdeñar la salud pública y sus hospitales, Esta corriente neoliberal las conquistas sociales de los trabajadores y los hospitales pasaron a ser cuestionados hasta representar el simbolismo de lo no deseado, de la medicina para los pobres. El sector privado, con sus sanatorios lujosos y cápitas altas, salvo algunas excepciones tampoco ofrece un plan de salud, un programa integral para el cuidado de las personas y sus familias.  

Desde hace años, más de tres décadas[1], los hospitales públicos de la Argentina han transitado y evidenciado un constante deterioro. Ocasionado entre otras cosas por la desinversión planificada, falta de insumos básicos, de recursos materiales, de personal de planta en las áreas de cuidado y sectores críticos, de estructura, retraso tecnológico de diagnóstico y tratamiento, tensiones económicas presupuestarias-financieras, remunerativas y de carrera hospitalaria, sociales y políticas, junto con un sistema administrativo de compras sumamente rígido, una historia clínica en papel que no sirve como referencia o contrareferencia de los pacientes. Con tiempos excesivos de ejecución de los procesos, tiempos de estancia media prolongados, sin medición de desempeño y con un desinterés soberano, con trámites complejos de compra de prótesis que dejan pacientes en espera, sistemas de derivaciones, traslados innecesarios para realizar prácticas en otras instituciones, pedidos de estudios, compras de insumos por expedientes repetitivos sin criterios de eficiencia, contratación de empleados en áreas que no se requieren y por contratos transitorios en áreas vitales, falta de reconocimiento de funciones, falta de habilitación y acreditación de estructuras, contratación y pago de servicios de apoyo (alimentación, mantenimiento, limpieza, seguridad) como parte del ajuste crónico, que lleva a una situación inédita, que obliga a pensar que este será un objetivo si se quiere hacer algo con el sistema de salud.

El escenario en el cual se desempeñan los trabajadores de la salud en la actualidad es sumamente conflictivo, enmarcado en una violencia que afecta el funcionamiento de los hospitales, teniendo hechos cotidianos de atentados contra los trabajadores de la salud, especialmente en las emergencias. Las condiciones edilicias propias de la falta de mantenimiento. La tecnología de diagnóstico y tratamiento perimida y con mantenimiento inadecuado de los mismos. Parece más fácil comprar, que mantener.

Se agregó un componente en la última década que es la informalidad de las designaciones, que lleva a situaciones inéditas, contratar médicos con pago por guardia, e inclusive que falten especialidades básicas en las emergencias: clínicos y pediatras.

Se podría elaborar un listado de aspectos negativos que azotan al hospital público, que es el aumento de la demanda no planificada, muchos pacientes sociales que ocupan camas para otros que tienen patologías agudas. Recorte presupuestario meramente restrictivo. Presupuesto no adecuado a la inflación y el aumento de las prestaciones. Bajos salarios, que dificultan la competencia con el sector privado. Carencias de insumos médicos, equipos de diagnóstico, de enfermeros, médicos, pérdida de personal calificado. Estas situaciones paralizan a los profesionales y a todos los trabajadores de salud. Esto es vivido con incertidumbre, con desmotivación, con un exceso de riesgo para las matrículas de los facultativos. No hay posibilidades de planificar el trabajo, de contener la demanda, de trabajar en red.[iii] Condiciones de trabajo precarias quedará definido entonces, por las condiciones de incertidumbre y desprotección en que los profesionales y trabajadores de la salud realizan sus actividades. Está lejos traer a la discusión la salud de los trabajadores de la salud, las dimensiones del trabajo, el empleo, la organización y la vida institucional, las discusiones son primitivas y retrógradas. [iv]

Conclusión.

Siempre serán las personas, que integran los equipos de trabajo, en esos establecimientos quienes responderán, y sin rencores asistirán pacientes, poblarán sus guardias, los lugares, arreglándose con lo que tienen y también engrosando las estadísticas de los enfermos, y convalecientes, para que luego de un tiempo, no muy prolongado la normalidad vuelva a ser la desinversión, la falta de insumos y los bajos salarios.

Tendremos que pensar, planificar y ejecutar la concepción de microsistemas locales de salud, de áreas de nominalización, de implementar respuestas articuladas sociosanitarias, porque no solo será la atención de la enfermedad en una persona, sino en su entorno, su contexto, en el ámbito laboral o educativo, pensando menos en receptores ACE 2, en el spike viral, en genomas, en interleukinas y tormentas inflamatorias y más en los seres humanos, con cuerpo, mente, sentimiento, vínculos, inserción, y desigualdad. Menos en trascender y más en ser solidarios.


[1] Por lo tanto no se debe atribuir a gestión alguna, que en general se han desempeñado con pocos recursos, compitiendo con otras áreas de gobierno  con mayor tangibilidad social. Pero es cierto que este ciclo de conformismo, desorientación, casi como una letanía, afecta la construcción de un sistema más equitativo y afecta vocaciones, esfuerzos, etc


[i] Hernández I, Meneu R. Peiró S. González López Valcárcel, Ortún Rubio V. una nueva normalidad, una nueva salud pública. 9 de Mayo. 2020.

[ii] Reale A. Entrevista Webinar. Grupo País. Organizada por Carlos Vasallo. Moderada por Sonis A. 11 de Mayo 2020

[iii] Crojethovic M. Condiciones de trabajo precario. Motivación e interés dentro de los hospitales públicos de la Provincia de Buenos Aires Argentina. 2011.www.registagpt.usach.cl

[iv] La salud de los trabajadores de la salud en Argentina. 2013. http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/pubOPS_ARG/pub69.pdf

Destacada

Como organizar la cirugía en tiempos de Covid

Sugiero como gestor hospitalario dividirlas nosológicamente en:

  1. Emergentes.
  2. Urgentes no emergentes.
  3. Oncológicas.
  4. Electivas.
  5. Partos y cesáreas.
  6. Cardiovascular
  7. Otorrinolaringológicas.
  8. Ortopédicas.
  9. Facultativas. Bariátrica y metabólica. Inseminación Artificial.
  10. Trasplantes

En los primeros de diciembre del pasado año se describió por primera vez una nueva enfermedad causada por un coronavirus desconocido hasta entonces, el SARS-CoV-2. Exactamente tres meses después llegó el primer caso a nuestro país y apenas un poco más tarde fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la pandemia por este agente infeccioso. En seis meses de vida de esta nueva enfermedad, se han acumulado más de cinco mil artículos científicos y están en marcha más de 500 ensayos clínicos relativos al COVID-19.
Con todo, no ha pasado tiempo suficiente ni existe el conocimiento para basar nuestras decisiones y recomendaciones en evidencia científica de calidad. Se ha acumulado una cantidad ingente de información y desinformación, muchas dudas y escasas certezas.

Desarrollo:

En primer lugar, hacia fines de Marzo se reservaron camas hospitalarias y se ampliaron camas de cuidados intensivos para pacientes COVID-19 a tenor de la avalancha de pacientes que vendría, observando lo ocurrido en otros países, el temor nos llevó a prepararnos para lo peor, observando lo que se estaba recibiendo o en previsión de la que estaba por llegar en el caso de otras provincias más afortunadas. Se retrasaron muchas intervenciones que se juzgaron demorable para poder atender a una cantidad elevada de pacientes sin precedentes, que por las medidas oportunamente tomadas por la sociedad Argentina no ocurrieron.
El problema de este enfoque está en que es difícil juzgar el tiempo que durará la presión asistencial por el Covid, y en que magnitud ocurrirá. Como gestores les pedimos a los cirujanos que seleccionen a los pacientes, especialmente los oncológicos, que podrían tener una supervivencia a largo plazo más reducida si no se intervienen durante la pandemia.

El impacto económico que la inactividad genera en los prestadores no se recuperará y no se podrá suplir la facturación no emitida.

Cirugía Urgente:

La cirugía urgente es un tanto más simple que las otras opciones, y es la única que no se puede demorar o cancelar a pesar de la situación de la pandemia, pero también deben ser evaluados varios aspectos para tomar decisiones más correctas y proteger a los médicos y la institución.

Determinar siempre el estado Covid del paciente.

Estado Covid del paciente, determinar si presenta infección vírica a la enfermedad quirúrgica concomitante. Esto es sustancial para el pronóstico y riesgo quirúrgico del paciente, como para los equipos quirúrgicos, que deben protegerse adecuadamente. El estatus Covid implica que antes de proceder a la intervención quirúrgica para poder actuar en forma más segura, se debe solicitar una RT-PCR y una placa de tórax o una tomografía.

Segundo que exista y que esté disponible el material para el EPP del personal quirúrgico.

Que estén dadas las medidas de seguridad si hay que usar la vía translaparoscópica.

Existe algún tratamiento alternativo a la intervención que sea también seguro para el paciente.

Se ha sugerido algunas medidas como demorar el ingreso del paciente al quirófano, que en la maniobra de intubación este el anestesista y su asistente, el quirófano con presión negativa y el aire acondicionado renovando y filtrando el aire.

Colocar un filtro o un drenaje de Buleau para evitar la aerosolización del neumoperitoneo.

Se debe individualizar el tratamiento todo lo posible, considerando la presentación del cuadro quirúrgico del paciente, su situación de gravedad, su situación COVID 19, las alternativas terapéuticas disponibles y los medios que dispone el establecimiento, especialmente en consideración si hay cama en terapia intensiva segura en aislamiento.

Electiva:

En estos momentos todavía que no esta saturado el sistema de atención en la Ciudad de Buenos Aires, hoy 10/5 con doscientos cincuenta pacientes internados en los hospitales públicos hay solo 12 en terapia intensiva, un poco menos del 5% que tomamos como referencia en la planificación.

Esto tiene especial importancia, en relación a estar alertas si ocurre aumento de la demanda de respiradores por la pandemia, que no los podemos ocupar en pacientes que no dependa su vida de ese dispositivo, o bien requieran camas de UTI.

Por ello inicialmente planteamos la necesidad de diferir las intervenciones, pero ahora decididamente deberemos considerar la situación epidemiológica local, y los recursos de las redes hospitalarias en cada ciudad, ya que el 86% de los casos nuevos surge en la región del AMBA, donde tiene a concentrarse la dificultad.

En estos ámbitos, no relacionados con el AMBA se podrán citar pacientes en forma condicional para suspender si es necesario con dos días de anticipación, cuanto la planificación previa a la saturación este llegando al 70%, y el ritmo de duplicación de casos de haya acelerado. La situación actual de 18 días para el AMBA, se irá acortando seguramente en los próximos días, por la proliferación y propagación en zonas donde es complejo poder respetar la distancia social.

Pero seguir sin operar causa un perjuicio insalvable a las instituciones de salud y a los cirujanos que viven de su trabajo. Siempre se debe considerar beneficio/riesgo. Ver el respaldo institucional. La seguridad de los corredores sanitarios Covid y no Covid. Para indicar y reprogramar las intervenciones quirúrgicas con todas las medidas de prevención para la situación actual.

La dificultad principal, salvadas las complejidades y las consideraciones anteriores, los pacientes deben perder el miedo, darle la seguridad que la deben sentir en todo momento. Lo que estamos observando es que el más reticente es el paciente.

Pacientes oncológicos:

Los pacientes oncológicos pueden verse afectados especialmente durante el periodo de la pandemia por varios motivos.

  1. Mayor susceptibilidad a la infección por su enfermedad de base o por tratamientos adyuvantes aplicados previamente.
  2. Alteración de sus esquemas de tratamientos quimio o radioterapia, si no se realiza su cirugía, que puede afectar el curso del tratamiento y el pronóstico.
  3. Complicación de la enfermedad oncológica que requiera una actitud urgente por sangrado, perforación y obstrucción.
  4. Estos pacientes deben realizarse pruebas diagnósticas para determinar su estatus Covid.
  5. Las decisiones de proceder o no con la cirugía oncológica en ese momento depende de la situación epidemiológica local, recordando que existe la posibilidad que la tendencia hacia la baja de transmisión o menos uso de respiradores pueda mejorar en unas semanas, que no sea significativo en el pronóstico de este paciente, además exponiéndolo menos al riesgo de la intervención.
  6. Requiere por parte del cirujano oncólogo la disponibilidad de quirófanos, el estado de la enfermedad, y el riesgo de progresión o complicaciones totalmente individualizado.

Cardiaca Electiva:[i]

Se recomienda, en el contexto actual de pandemia COVID-19, demorar los procedimientos quirúrgicos de programación ordinaria siempre que la situación clínica de los pacientes garantice una adecuada seguridad durante el periodo de espera.

Progresivamente, y en función de la situación de demanda asistencial de los distintos centros hospitalarios y de la disponibilidad de las unidades de cuidados intensivos, se llevarán a cabo intervenciones de cirugía electiva (programada) de pacientes preferentes, continuando tras la normalización de la situación epidemiológica y hospitalaria con el tratamiento de los demás pacientes que se encuentren en Lista de Espera Quirúrgica (LEQ).

Es opinión de algunos especialistas de poner prelativamente la cirugía mixta de reemplazo valvular y by pass.

Intentar hacer angioplastia sobre la lesión que tenga más posibilidades de ser sintomática y la expectativa con vigilancia del paciente.

No deberá realizarse el tratamiento quirúrgico en programación electiva de pacientes COVID-19 (+), sintomáticos o con alta sospecha diagnóstica, si su situación clínica lo permite. Se valorará de forma individualizada en cada caso el tiempo necesario de espera.

Por el importante potencial pronóstico del COVID-19 en los pacientes que precisan tratamiento quirúrgico cardiovascular y por la seguridad de los profesionales sanitarios, se recomienda realizar una búsqueda activa de pacientes infectados en todos los casos de cirugía electiva. Para ello se utilizará, en función de la disponibilidad de cada centro:

Historia clínica dirigida a identificar los casos sospechosos y contactos de riesgo.

Realización del test diagnóstico mediante RT-PCR de COVID-19 durante las 48 horas previas al procedimiento quirúrgico electivo. Se recomienda precaución en la valoración del test en pacientes asintomáticos debido a la limitada sensibilidad de la prueba y la posibilidad de obtener un falso negativo.[ii]

Realización de test rápidos, en función de su disponibilidad en los distintos centros médicos y de la valoración individual de cada paciente. De igual forma hay que ser cautos en su valoración por la alta tasa de falsos negativos, especialmente durante las primeras fases de la infección.[iii]

Rx de Tórax.

TC Tórax reciente (<24 horas).

Durante la situación de pandemia por COVID-19 se recomienda[iv] de forma general la utilización, en todos los procedimientos, de equipos de protección individual (EPI) que incluyan al menos:

Mascarillas N95, FFP2/FFP3.

Anteojos de protección de montura integral (protege de los procesos de aerosolización)

Pantalla de cobertura facial completa (especialmente en procedimientos en los que se produzca riesgo de salpicaduras de sangre, vómito u otros líquidos biológicos)

camisolín impermeable.

Deberá limitarse al mínimo imprescindible el número de profesionales dentro del quirófano, reduciéndose asimismo la circulación de personas en el entorno.

Los pacientes deberán llevar mascarilla en todo momento hasta su intubación oro-traqueal en caso de ser necesaria.

No existe evidencia científica para cuantificar el riesgo de contagio del Covid-19 en el acto quirúrgico.

• Existe un número indeterminado, pero cierto, de pacientes asintomáticos positivos al Covid-19.

• Todas las recomendaciones coinciden en la proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía de urgencia [v]

• Casi todas las recomendaciones coinciden en proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía electiva.

• Las que no recomiendan la prueba en cirugía electiva proponen evaluar el riesgo del paciente de Covid-19: indagar sobre la historia de viaje a zonas de infección den los 14 días previos e indagar sobre contacto con enfermo COvid-19 en los 14 días previos.[vi]

Conclusión.

Los hospitales que no tienen área programática asignada, podrían empezar a realizar las cirugías oncológicas, cardiovasculares, laparoscópicas, electivas y facultativas, tomando todas las medidas de prevención, que en los casos oncológicos y cardiovasculares por el momento implica la certificación de una PCR, igual en toda la cirugía urgente no emergente, que correspondería estabilizar, solicitar PCR, y si es negativa operar, sino exige un replanteo del caso.

Hacia el futuro deberíamos pensar, y todavía estamos a tiempo una importante editorial escrita por Mirco Nacoti del Hospital de Bergamo, que afirma que la solución futura de las pandemas pasa por estrategias centradas en la atención de la comunidad, más que en la medicina centrada en el caso, en el paciente, esto es especialmente revelador ya que los hospitales y los profesionales se convirtieron en el principal foco de transmisión de la enfermedad.[vii]


[i] American College of Sugery. COVID-19 Guidelines for Triage of Cardiac Surgery Patients. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/cardiac-surgery

[ii] Recomendaciones generales en caso de intervención quirúrgica en el contexto de la pandemia por COVID-19. AEC https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Manejo_quirurgico_v2(1).pdf

[iii] COVID-19 Guidelines for Triage of Vascular Surgery Patients. American College of Surgeons. 24/03/2020.

[iv] Badia JM, et al. Surgical protocol for confirmed or suspected cases of Ebola and other highly transmissible diseases. Cir Esp.2016 Jan;94(1):11-5. doi: 10.1016/j.ciresp.2015.05.013. Epub 2015 Jul 17.

[v] COVID-19: Pandemic surgery guidance. Brücher et al, for the Pandemic Surgery Guidance Consortium (PSGC). https://www.4open-sciences.org/

[vi] THE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF EDINBURG La prioridad son los pacientes agudos y debe buscar si son COVID-19 positivos o no mediante la historia, test, TAC… Cualquier paciente actualmente priorizado para someterse a una cirugía planificada urgente debe ser evaluado para COVID-19

[vii] Nacoti M. Ciocca A Eng M. Giupponi A. Brambilasca P Lussana FMD et al. At the epicenter of the covid 19 pandemic and humanitarian crises in italy: Changing perspective and mitigation. New Engl J Med 2020. March 21

Destacada

Estrategias para salir de la cuarentena ordenadamente

Parte uno.

Participaron: Hourcouripe F. Díaz C A. Díaz H. Ascolani J. Pena M. Díaz Resquin P. Integrantes del equipo covidbydiaz.

Redacción: Díaz CA.

Es un desafío complejo, pero nos planteamos alternativas desde la visión de seis disciplinas y áreas del pensamiento que se confunden y coactuan como la administración, la economía, la medicina, la arquitectura, la psicología y la ingeniería, juntos con las autoras y los autores, realizaremos un ensayo colectivo en cuatro intervenciones para ofrecer inputs técnicos, que sirvan al sistema político de toma de decisiones. El objetivo es contribuir conceptualmente a las modificaciones inéditas que tienen que realizar las grandes ciudades en relación con los cambios vinculados con la adaptación social, el transporte de las personas, el trabajo en oficinas e industrias, el esparcimiento, los espectáculos, las escuelas, los colegios, los hogares para los ancianos, discapacitados, instituciones de salud de estancia media y el turismo.

Es parte de una serie de documentos que iremos publicando en relación con lo que podamos escrudiñar como conceptos interesantes sometidos a la visión del resto del grupo de trabajo.

Densidad urbana y propagación de las enfermedades.[1]

Hang (2020)[2] sugiere que la creciente densidad de ciudades ha generado condiciones para la rápida propagación del coronavirus. Al comparar la propagación del SARS-CoV en 2003 y el SARS-CoV-2 en 2019/20, es evidente que la densidad de población tiene un impacto directo en la rápida propagación.

En el caso del SRAS-CoV en China, más de 5000 personas se infectaron y más de 300 murieron en un período de ocho meses.                  

Sin embargo, en el caso del SARS-CoV-2, más de 4000 personas se infectaron durante un período de siete semanas. Esto podría atribuirse al hecho de que las ciudades chinas se han convertido en zonas urbanas densas y en expansión, con una mayor densidad de población resultante de la migración de las zonas rurales a las urbanas. También ocurre que la mejora en la fijación del virus a los receptores, se la mucosa nasal primero, hace que sea sumamente más contagioso. Considerando también que este virus puede tener capacidad reproductiva desde el contacto con superficies lisas donde se deposita luego de que alguien emita gotitas de flugge, por estornudar, toser, hablar fuerte, y que el ambiente no esté ventilado.[3]

Badger (2020)[4]   adopta una opinión opuesta y argumenta que la alta densidad no es necesariamente un problema de salud pública siempre y cuando se tomen medidas y se esté alerta en la posibilidad de que surjan este tipo de epidemias. Ella lo demuestra al poner el caso de Singapur y Hong Kong (Que estuvieron alerta y dispusieron medidas muy precoces) como entornos urbanos densos o más densos que Nueva York, y cómo fueron capaces de desarrollar pruebas tempranas y un rastreo extenso de casos de coronavirus en lugar de un aislamiento extenso. Aboga por la densidad por los múltiples beneficios que aporta a la riqueza cultural única de las ciudades. Estos incluyen facilitar el transporte masivo, crear ambientes a pie, permitir que las masas disfruten de espacios públicos, apoyar las necesidades de los niños a través de parques urbanos y parques infantiles, limitar las emisiones climáticas, apoyar la seguridad personal y pública, por nombrar algunos.  Esta observación, que en una estrategia de actores versus actores, de prevención epidemiológica y de la complejidad, que debe contemplar y abordar aspectos inherentes a patógeno viral, como su genio, su contagiosidad, la afinidad al receptor ACE 2, el inóculo, el tiempo de contacto, la distancia de contacto, la concentración de personas, el intercambio, actividades, los antecedentes de las personas, su edad, patología cardiovascular, la obesidad, la hipertensión, la diabetes, las EPOC, el acceso al sistema de salud, la capacidad efectiva de sostén en unidades críticas y respiradores, la cantidad de enfermeras, de cuidado continuo de testeo. La posibilidad de contagio de la población susceptible no inmunizada no es exclusivamente un hecho del Ro del virus, sino de las condiciones que lo incrementan, que generan condiciones predisponentes. Las medidas efectivas mostraran su capacidad en unos 7-14 días. Además, como estas permeabilizan dentro de las acciones motivacionales de los grupos para cuidarse.

 Sennett (2016)[5] y Shenker (2020)[6], expresaron que el futuro de las ciudades implicará un renovado enfoque en el desarrollo de soluciones arquitectónicas y urbanas que permitan a las personas socializar sin densidades más altas y compartir lugares “similares a las latas de sardinas”.


[1] Salama Ashraf. Coronavirus questions that will not go away: interrogating urban and socio-spatial implications of COVID 19 Measurer. Emerald open research. 2020. 2.14

[2]  Hang M: Preparing cities for epidemics: Lessons from the COVID19 outbreak. The Urban Now: International Journal of Urban and Regional Research (24 February 2020). 2020; [Accessed: 25 March 2020]. Reference Source

[4] Badger E: Density is normally good for us: That will be true after Coronavirus, too. The Upshot – The New York Times (24 March 2020). 2020; [Accessed: 26 March 2020]. Reference Source

[5] Sennett R: Buildings and dwellings: Ethics for the city. London, UK: Penguin Books–Allen Lane. 2016.

[6] Shenker J: Cities after coronavirus: how Covid-19 could radically alter urban life.The Guardian 26 March 2020. 2020; [Accessed: 26 March 2020]. Reference Source

El trabajo de Keil    et al. (2020)[1]   sugiere que existe una estrecha relación entre el desarrollo urbano y las enfermedades contagiosas nuevas o reemergentes. Los medios de transporte rápidos, la expansión continua de la expansión urbana y la conectividad entre la vida urbana y la naturaleza son factores que contribuyen a tal propagación desde las periferias urbanas hasta los centros urbanos. Sin embargo, los patrones de aparición y propagación de la enfermedad dentro de la urbanización requerirían una modelización empírica en profundidad e investigaciones de casos históricos y yuxta posándolos con el caso de la propagación del coronavirus, dentro de las ciudades existen áreas donde las condiciones de vida, el acceso al aseo, al agua potable, a la percepción de la ayuda social, entre cuantos están excluidos, y expulsados de la sociedad. Recordando este concepto que afecta a muchos países en el mundo, y generan verdaderas crisis humanitaria.

La pregunta persistente a la que se enfrentarán los expertos en diseño y planificación urbana en el futuro es sobre el equilibrio entre el valor en conflicto.  Por un lado, se considera que la densificación  y la compactación de las ciudades  son más compactas y  concentradas  para la  competitividad de los beneficios ambiental  y  socialmente   sostenibles.  Por otro lado, la compartimentación y la separación de las poblaciones a través de diversas medidas, incluido el distanciamiento social, como herramienta clave que se utiliza  para  retrasar  o detener la propagación del virus. Si bien la compacticidad y la densidad son determinantes importantes para el éxito económicos de los entornos urbanos en términos culturales, sociales y medio ambientales, las discusiones   actuales sugieren  que  el  desarrollo futuro  de las ciudades  será    testigo de encuentros entre los requisitos impugnados, incluida la salud pública,  el clima y la dinámica socioeconómica.

Comprender la movilidad urbana o los patrones de movimiento dentro de la ciudad será crucial para concebir medidas de interacción entre ubicaciones geográficas dentro de la  estructura espacial, las redes  urbanas y los requisitos   operativos  asociados.

Entender desde donde se movilizan los tres millones de personas que acceden a la ciudad durante los días laborables. Como impactarán las actividades de la construcción privada, las grandes obras, las pequeñas remodelaciones, la industria de la manufactura, para generar esa movilización.

Conociendo estos aspectos y verificándolos en el terreno en un equipo desde el área de economía, producción, transporte, trabajo y salud, se pueden desarrollar incentivos u otras medidas imperativas al principio con el propósito que estas consideraciones permitirán disminuir, o  eliminar, la  propagación de  virus  en  diversas  ubicaciones geográficas,   desde  las  periferias urbanas  y  alrededor de los aeropuertos,  hasta  los núcleos  urbanos  o  barrios residenciales..    

Esto incluye el conocimiento en profundidad de la modelización de lo lejos y  cuánto tiempo  se tarda en viajar  al  centro de   la  ciudad, desde donde provienen los trabajadores específicos, desde áreas   de  estar o de habitat (Pilar a Buenos Aires) (la Plata a Buenos Aires) etc, a  áreas de trabajo, lugares   públicos, lugares de entretenimiento,  y  dentro de los barrios residenciales..    Esta simulación  también  debe  definir  tipos de usuario  y  rangos  de edad,   con  un  enfoque en los grupos vulnerables. Redefiniendo cuantos pasajeros puede transportar los trasportes colectivos, los subterráneos, la ventilación, la desinfección, la renovación del aire, el ascenso y descenso, la protección de las personas que viajan, las medidas barrera y la posibilidad de poder saber como se movilizan las personas

Dado que actualmente las medidas previstas de distanciamiento social deben durar al  menos  seis  meses,  se  cree  que    tendrán    diversas  formas  de  impacto tanto en los investigadores  urbanos como  en  el  público.  Los conceptos  y  teorías  relacionados con el apego al lugar, el espacio personal y  las relaciones  entre  individuos  y  grupos, así  como la proximidad  a la naturaleza  tendrán  que  ser  revisados.

Los lugares de apego incluyen el hogar, el barrio, los entornos urbanos y los paisajes naturales.   El apego  a  estos  lugares se  mide típicamente  a través de muchas  cualidades  dependiendo de la tipología y el uso del lugar.

Estas  cualidades  incluyen:  estética,  patrimonio,  conexión familiar, recreación, terapéutica familiar,  diversidad biológica, recreación,  estar solos, hogar, aspetos espirituales como la consideración de la tierra, lo económico, los aspectos laborales, lo sostenible de la vida,  aprendizaje y  los deseos de la vida futura.

 La  concepción del  apego posterior  a la pandemia  implicaría    repensar  muchas  de  estas  cualidades con más  énfasis en   las cualidades  relacionadas  con ambientes saludables,  higiénicos,  desinfectados y  curativos. Por ejemplo, las plazas y las áreas de juego como tendrán que ser, los recreos de los niños, las áreas de gimnasia. El deporte recreativo.

El  espacio personal determina cómo las personas  se relacionan social y  psicológicamente y pueden ser  representados  por  un  área (burbuja)  con un límite  invisible que rodea el cuerpo de la persona  en  el  que los intrusos  pueden  no  venir.   Tal   burbuja se  lleva a todas partes que uno  va. Basándose en  estudios empíricos intensivos,  Hall (1966)  explicó  las  distancias relativas  entre  las personas en función de  las  relaciones  que  tienen  y las clasificó    en  cuatro rangos de distancia relativas  discretas:  distancia íntima  (1  a  46 cm),  distancia personal (46  a  122 cm),  distancia social   (1,2  a  3,7 m) y  distancia pública  (3,7  a  7,6 m y más).  

Con  las medidas de distanciamiento social y la  asignación mínima de 2  metros de distancia personal, los  rangos de distancia relativa  cambiarían  por completo,   especialmente  si las medidas de distanciamiento  social  se  consideran en el  futuro  como  normas aceptadas. .

Actualmente, existe un creciente  interés  en el diseño de entornos curativos.  .  Ryan  et al. (2014) [2] argumenta  que la oleada de  interés  en  crear  espacios y lugares  que  apoyan la salud y el bienestar  es  vista como un  renacimiento  en el pensamiento del diseño y la  forma  en  que  se  diseñan  y  construyen edificios  y  ciudades

Salingaros  (2015)[3]  sostiene  que el diseño  biofílico  elimina  eficazmente el estrés y  la  ansiedad  del  entorno construido  y se  logra    manteniendo un compromiso  reflexivo  con la naturaleza..  Recientemente,  los investigadores  han  estado  poniendo en claro  las relaciones sintácticas    entre las personas  y la naturaleza  (Asfour,2019[4]; Rice[5], 2019;  To & Grierson, 2019[6]). En  tal   búsqueda,  intentan  demostrar  el papel de la  arquitectura  y el urbanismo  en el desarrollo de entornos  saludables  y  curativos y cómo se puede  informar el diseño  para  permitir que prosperen las asociaciones  humanas y de la naturaleza  críticas.  Las medidas de distanciamiento social pueden fomentar  una menor  asociación  con las personas  en  entornos urbanos  y  pueden  dar un mayor  aumento  a las tendencias del diseño  biofílico. El llamado diseño biofílico en la arquitectura es aquel que intenta restablecer el vínculo entre la naturaleza y el hombre, introduciendo elementos adecuados que puedan transformar las casas y las oficinas en lugares mucho mejores para el bienestar físico y emocional de las personas, así como aumentar la productividad.

Conclusión:

Empieza un giro en las costumbres de la sociedad, se modifican los contactos entre personas, los ámbitos de trabajo fabriles, en comercios, escolares, laborales, las concepciones de las oficinas, el transporte, la producción de bienes, la salud laboral, las licencias por enfermedad y en cada municipio o conglomerados urbanos. La protección de las personas en salud laboral se incorpora el COVID y la Influenza. Deberá pensarse que hacer urbanísticamente con los entornos de las grandes urbes, receptoras de migraciones internas que buscan oportunidad de trabajo, pero que empeoran la calidad de vida, como la transformación de las condiciones que se logra atender a la dependencia de los ancianos, son muchas las tareas, que las interdisciplinas tenemos por delante, dejando la “licenciatura en saber de casi todo“, que muchos médicos, aunque también los ingenieros lo tienen, que no es un mal en toda su dimensión, porque lleva a ampliar las fronteras del conocimiento, pero siempre escuchando al otro.


[1]  Keil R, Connolly C, Ali SH: Outbreaks like coronavirus start in and spread from the edges of cities. The Conversation (17 February 2020). 2020;

[2] Ryan CO, Browning WD, Clancy JO, et al.: Biophilic Design Patterns: Emerging Nature-Based Parameters for Health and Well-Being in the Built Environment. Archnet-IJAR: International Journal of Architectural Research. 2014; 8(2): 62–76. Publisher Full Text

[3]  Salingaros NA: Biophilia and healing environments: Healthy principles for designing the built world. New York, NY : Terrapin Bright Green. 2015. Reference Source

[4] Asfour K: Healing architecture: A spatial experience praxis. Archnet-IJAR: International Journal of Architectural Research. 2019. Publisher Full Text

[5] Rice L: The nature and extent of healthy architecture: The current state of progress. Archnet-IJAR: International Journal of Architectural Research. 2019; 13(2): 244–259. Publisher Full Text

[6] To P, Grierson D: An application of measuring visual and non-visual sensorial experiences of nature for children within primary school spaces: Child–nature–distance case studies in Glasgow, Scotland.Archnet-IJAR: International Journal of Architectural Research. 2019. Publisher Full Text

Destacada

Como se podría restaurar la cirugía programada en el contexto de la pandemia Covid 19.

Dirigido a instituciones sin fines de lucro o lucrativas que requieren facturación y entidades públicas que no pueden postergar más el abordaje de algunas patologías.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Ponerse en contexto:

Cuando comenzó la epidemia, como no sabía que iba a ocurrir, y las primeras expresiones de los usuarios de la actividad privada de salud fue querer huir de las instituciones que internaban COVID, se intentó direccionar corredores asistenciales no COVID. Se suspendieron programadas, se adiestró personal y médicos, se intentó cubrir stocks de elementos de protección personal, contra la corriente especulativa y la demanda creciente, llegó momento que ni siquiera hubo alcohol, nunca se llegó al quiebre de stock pero porque fuimos previsores, pero esto no fue la generalidad.

Esto en instituciones públicas es imposible, porque hay que dar prioridad a la demanda población prevalente que está en el área programática.

Se recrudeció la fragmentación del sistema. Todos se acordaron que había un Estado, y le pidieron ayuda, casi como no creyentes cuando están por morir le piden clemencia a un Dios que nunca tuvieron en cuenta.

No sabíamos cuantos casos tendríamos, tuvimos las circunvoluciones cerebrales llenas de dudas que la negación no despejaba, en verdad, pero lo que ocurría en el centro de Europa, en la región de Lombardía dio miedo, de lo impensado, lo lejano se convirtió en cercano y nos llevó a tomar medidas de huir para prepararnos, ampliar la capacidad de terapia intensiva.

Empezamos a especular desde el desconocimiento y con datos falaces de la china, cuando la curva se iba a tornar exponencial, y estos llevó a la paralización generalizada de toda la actividad en forma inmediata.

Esto produjo una caída en la facturación de las instituciones privadas a menos de la mitad.

La recaudación de la seguridad social disminuyó al 30% las personas perdieron bruscamente la capacidad de pago y la consabida, temida y fatal corte de la cadena de financiamiento.

El miedo se apoderó también de los pacientes que tenían cirugías programadas y sin que se suspendieran ellos mismos pidieron reprogramar la intervención para otra fecha. Inclusive en las que no se habían interrumpido. Porque operar también implica un riesgo.

Entonces la actividad se paralizó.

Consultorios externos sin pacientes, guardias con un 20% de pacientes.

Caso sospechoso que cambiaba cada día, cada momento.

Desconcierto generalizado.

Bueno y empezó la situación, la curva no es curva, es una función lineal, con una pendiente baja, entonces tuvimos tiempo para todo, como somos, echarnos culpas, posicionarnos, criticar, ver lo que hacia el otro, tener desconfianza, a quien le pagan y a quien no.

Actos inconexos de una escenografía de la metafísica, inaugurando un establecimiento que no tiene habilitación, ni la tendrá, cuando no se sabía si se necesitarían camas y prometiéndole recursos a cuenta de una futura derivación. Montar un hospital en Tecnópolis.

Introducción:

Al decretarse la cuarentena y no conocer con certeza el comportamiento de la pandemia y el crecimiento de los casos, muchos de los establecimientos de salud para liberar recurso de las camas, capacidad de cuidados intensivos y del personal abocado a ellas, se suspendió la actividad programada, la cirugía electiva. Un gesto anticipado, que generó una cesantía de recursos importante.

De forma racional se podría pensar en reiniciar la programación en cuanto se disminuyan los ingresos hospitalarios, y que el nivel de ocupación de las camas de cuidados críticos no expandidos, no aumentados llegue al 75%, lo mismo que la ocupación de las camas en áreas libres de COVID en internación general o cuidados moderados, allí se puede pensar en programar, y al principio por dos semanas y debería ser condicional, chequeando al personal que atiende a estos pacientes y certificar que están libres de Covid o que tienen pasaporte verde.

Existe una preocupación en la decisión como gestores, autorizar la cirugía de pacientes que puedan estar en etapas presintomáticas, oligosintomáticas o pausisintomáticas de Covid, y el stress quirúrgico o el proceso inflamatorio, reparativo posterior a la cirugía que generen un caso de SARS COV2 grave en una cirugía que podría diferirse. Entonces en primer lugar debe ser una decisión compartida con el paciente.

La presión por reiniciar la actividad vendrá de parte de las clínicas privadas, de los médicos que viven de la prestación de servicios y de los pacientes que se quieren operar de su dolencia.

Los pacientes que han diferido las intervenciones y los cirujanos que las iban a realizar también pueden ejercer presión sobre el sistema para que pueda reiniciarse la actividad y también las instituciones privadas que facturan a los financiadores requieren mantener un nivel de facturación que les permita pagar los salarios, las cargas sociales, pagar proveedores, comprar insumos, y los servicios para sostener la actividad.

Inclusive puede existir el riesgo de tener que disminuir la lista de espera generada durante los últimos tres meses, no se vislumbre como una demanda efectiva.

Desarrollo:

Durante los primeros meses post-pandemia es natural que, a los riesgos naturales y a las acciones de una cirugía segura, se solapen los riesgos de la cola de la pandemia, que tal vez lo único que lo despejará es una prueba de RT-PCR NEGATIVA, o bien una prueba de Ig G positivo. O mejor ambos. Esto que, sin dudas, desde la gestión global, podría ser cuestionado, pero sería considerado una intención de obrar con la debida prudencia disminuyendo los riesgos especialmente sobre algo que desconocemos. como seguirá el Covid a la primer ola, si no se desarrolla la vacuna y termina de circular, porque hoy no hay casos en Nueva Zelandia, pero quien sabe cuando se restablezcan los vuelos.

Existen dos aspectos adicionales para evaluar, que son como quedó el personal, en qué condiciones, si no tiene que recuperar licencias, francos compensatorios, o es necesario que cierre un capítulo muy importante en la vida de cada uno de los agentes de salud.

El segundo de los aspectos es de las camas, de la higiene y la comprobación de la reutilización de las áreas.

Por un tiempo normal de por lo menos tres meses, será necesario continuar con las medidas de barrera implementadas durante la pandemia, como el uso de barbijo para los pacientes y los trabajadores de salud, como también las medidas de distanciamiento social.

Es probable que el SARS – Cov 2 esté con nosotros durante muchos meses y tal vez años. Esto tendrá impacto en diferentes aspectos de la prestación de servicios, diferente a lo que ocurre con el HIV, con la hepatitis B o C, nunca las prestaciones serán iguales y los niveles de seguridad deben aumentar. En todas las intervenciones se tendrá que utilizar barbijo con protección N 95 o superior. Esto incrementa el costo, 50 dólares, solo en eso, para una intervención.

El éxito de «aplanar la curva epidémica» significa que las necesidades del número sustancial de pacientes con COVID-19 que requieren ingreso hospitalario o servicios de atención crítica no se reducen de las estimaciones anteriores, sino que se extienden durante un período de tiempo más largo. Por lo tanto, el aumento de la demanda de servicios de cuidados críticos se mantendrá durante muchos meses.

Además, la persistencia del coronavirus circulando en la población (y dentro de los hospitales) plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, la seguridad del personal y los procesos eficientes de atención perioperatoria, quirófano, y postoperatorio, que el paciente debe conocer, y colaborativamente los centros deben seguir. Informando de un modo adecuado y transparente, sopesando los riesgos y los beneficios de seguir con una conducta activa quirúrgica, que podría ser diferida.

Será un desafío adicional, que deberá ser avalado por la autoridad de aplicación, porque sino resultará una exposición al riesgo muy alta, porque plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, del personal y de los procesos de atención.

Proporcionar vías seguras implica conductas muy férreas, que todos los integrantes de la organización estén comprometidos y sean agentes de la seguridad de los pacientes. Especialmente proteger a otros pacientes, de una infección por COVID adquirida en el hospital, esto exigirá recursos, tiempo, analisis, incremento lento de la actividad con vigilancia epidemiológica y tal vez que estos pacientes de cirugía programada estén en un área protegida, libre de pacientes con Covid de varios meses, como también el personal que lo esta atendiendo tenga PCR NEGATIVO.

Será necesario crear nuevos procedimientos por algún tiempo, hasta modificar la forma de atención centrada en la persona, intentando que el paciente se sienta humanamente considerado, deberemos seguir con actividad de aislamiento de gota y contacto durante por lo menos unos treinta días que cesen los últimos casos, o sea, si esta todavía circulando comunitariamente estas medidas serán indispensables, porque que nuestro personal lo atienda sin protección o se lo ponga en habitación compartida y este infectado, será imposible volver para atrás.

No se podrá asegurar que nada ocurrirá, especialmente durante las primeras cuatro semanas, y estaremos frente a un riesgo que solo lo podrá despejar la negatividad de los pacientes y todo el personal actuante, lo cual parece ser, desde este momento una cuestión bastante difícil de lograr.

Por lo tanto, dejaríamos unos meses de elementos de protección personal, que no estuvieran presentes antes de la pandemia, como antiparras y barbijos quirúrgicos, para los enfermeros y médicos y barbijo quirúrgico para los pacientes. Esto certificado, bajará naturalmente el nivel de riesgo operativo. Utilizar N 95 para todas las intervenciones quirúrgicas y procesos de aerosolización.

Al planear la reanudación de los servicios quirúrgicos planificados, es importante considerar las necesidades de los pacientes quirúrgicos en pie de igualdad con los que reciben atención para COVID-19 y otras enfermedades médicas respiratorias. Como en el área de actuación de pacientes inmunocomprometidos en época de circulación de influenza.

El aspecto crítico, de esta postura de nivel de seguridad elevado, para reiniciar la actividad antes que no haya más circulación del virus COVID, es para que no se prolongue más la lista de espera y autorizar a las clínicas privadas que viven de facturar egresos a reiniciar la actividad de manera segura.

La preparación para el regreso de la cirugía planificada diferirá entre regiones de nuestro país, entre los diferentes hospitales en una región y entre diferentes servicios quirúrgicos dentro de un hospital.

Al coordinar la actividad dentro de las regiones y hospitales, aquellos que prestan servicios quirúrgicos tendrán que ser conscientes del principio fundamental de que todos los pacientes en todo la Argentina deben tener equidad de acceso al tratamiento.

La primera cirugía que debe volver como cirugía planificada de alta prioridad haya comenzado, la oncológica en general, la cardiovascular, vascular, la neuroquirúrgica, etc. no se debe suponer que se podrá realizar un retorno a los niveles de actividad preCOVID-19 será rápido.

Debe haber una revisión periódica de la capacidad de los cuatro aspectos para adecuar una mayor cabida sin poner en peligro la seguridad de los pacientes y la salud del personal.

Los aspectos más relevantes a considerar son la tasa de ocupación, especialmente luego de liberar los lugares transitorios de internación, porque estos son pacientes potenciales que pueden requerir luego del 8 día hasta el 14-15 otro nivel de cuidado, y el sistema debe tener capacidad para contenerlos.

 El personal adecuado, que ya este reintegrado, recordando que hay personas que se le pueden adeudar las vacaciones, días compensatorios, que tienen que hacer una pausa, para reiniciar la actividad en modo normal.

Que los trabajadores que se enfermaron estén en condiciones de retornar. Una vez tener los planteles completos nos plantearemos volver a programar adecuadamente.

Si el equipamiento del quirófano fue usado para ventilar pacientes COVID, deben realizarse todas las acciones para darle bioseguridad. Probar todos los equipos que estuvieron fuera de la unidad.

Lo mismo si se llegaron a utilizar lugares de recuperación postanestésica como terapia intensiva, se deben adecuar a la recepción de pacientes luego de la saturación.

Como se observa el reperfilamiento no podrá ser inmediato, ni superponer rápidamente demanda.

Será posible solo en aquellas instituciones que no hayan llegado a la saturación, al colapso, y que hayan mantenido su capacidad instalada correctamente.

No sería posible tampoco decir, los privados no atienden pacientes con COVID, porque los privados tienen 6.300.000 personas bajo su responsabilidad, y contractualmente pueden estar obligados a atenderlos.

Esto desde el punto de vista comercial, o rentístico, para estas empresas puede ser beneficioso, pero es poco probable que se pueda llevar a cabo. Se podrá proponer a los pacientes la posibilidad de ser tratados en otras ciudades, donde el COVID no haya exigido tanto la oferta institucional de internación. Como por ejemplo la ciudad de La Plata, u otros centros urbanos. Las mismas prepagas podrían seleccionar la demanda y atender pacientes con SARS en algunos de los nosocomios y no en todos, pero tampoco esto es tan categórico, porque estos mismos pacientes pueden ser portadores o presintomáticos, como se advirtió en el trabajo publicado en el New England que el 15% de las embarazadas tenían PCR cuantificables.

La apertura deberá ser gradual, que se tengan camas, de pacientes que exista certificación que no estén infectados, en etapa pre u oligosintomática, para evitar una mala evolución postoperatoria o que se contagie el personal.

Considerar a todos los pacientes en un Inter espacio temporal de seguridad de un mes como potenciales portadores de COVID.

Llevar a que progresivamente se restablezca la actividad laboral en salud con seguridad, tanto en la cirugía electiva, urgente, como la internación clínica programada, y será fundamental que aprovechemos todos, estado, obras sociales, prepagos, clínicas privadas y sanatorios, camaras empresarias: repensar el modelo de mercado de trabajo del personal, y ofrecer hacia el futuro modalidades innovadores para que el personal pueda trabajar en un solo lugar, y evitar que los enfermeros tengan que ir de un trabajo a otro, o los médicos en cinco lugares distintos, para llegar a un dintel de dignidad como profesionales, y no alquilando sus horas de vida sin plenitud, con lo cual se pierde la mística que es lo más importante, y con lo cual se pueden hacer muchas cosas.

Destacada

Infodemia

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.

Infodemia: estamos atravesados por el Covid, como si no existiera otra cosa, todos abocados a evitar el contagios, tratar precozmente a los casos, liberar camas, ver y predecir cuando la curva se hará exponencial.

Existen tres aspectos primordiales en una enfermedad infecciosa, que se debe saber: la capacidad de contagio, la letalidad y el tratamiento especifico.

Las mentiras, las desinformaciones, las fake news, los globos de ensayo, son otros de los daños colaterales de la pandemia. Estos no es novedoso, especialmente para instalar operaciones de prensa que desprestigien gobiernos o personas, o estados, o regímenes, pero en esta cuestión sobre la pandemia, cuya lucha se gana con transparencia e información comprobada, es muy malo.

La incertidumbre lleva a las personas a realizar acciones sin racionalidad, que impulsa por ejemplo a ingerir sustancias o medicamentos que pueden tener efectos adversos, inclusive por la palabra de personas autorizadas o líderes políticos en el mundo, que no tienen evidencia comprobada que sirven. Menos mal que gran parte de los opinadores integran un consejo de asesores, sino la necesidad de combatir falsos rumores llevaría un tiempo que no se tiene en lugar de gestionar el Ministerio de Salud, que se tendría que ocupar de apagar esas corridas. La impostura de importancia que nos genera un micrófono, o un pedido de opinión televisivo o radial, es un elixir para el narcisismo, y la necesidad de no ser ignorados, de tener los cinco minutos de fama.

Quienes gestionamos debemos estar informados, pero corremos el riesgo de la compulsión por la primicia, informar antes que nadie los muertos, los infectados, los evacuados, los geriátricos, con ancianos abandonados e infectados, personal de salud contagiados, las curas, las vacunas, el personal de salud que muere en ejercicio, los que quieren demostrar que el gobierno te manda a atender sin los medios de protección, las pruebas exitosas con las vacunas o con algún medicamento en una serie de una sola rama y con treinta días de inclusión. Que en tal o cual país hicieron las cosas tan serias que no hay más circulación de casos.

Esta provocando un daño que es otra epidemia, la infodemia.

La pandemia de coronavirus ha alumbrado un nuevo fenómeno: la llamada infodemia. El término, referido al contagio de noticias falsas relacionadas con esta crisis, ha hecho fortuna en Bruselas para clasificar un tipo de desinformación que ha dejado de ser residual. Las bolsas de cadáveres apiladas en un supuesto hospital español, el falso Boletín Oficial del Estado con un calendario de flexibilización del confinamiento o los remedios caseros para curar el coronavirus son solo tres ejemplos del océano de falacias que inunda estos días móviles y tabletas, más utilizados que nunca en los hogares. El Gobierno, blanco de muchos de esos ataques, ha identificado más de un millar de mentiras relacionados directa o indirectamente con la enfermedad, según fuentes del Ejecutivo Español. Si se aíslan los de corte meramente sanitario, suman ya 500. En Europa, uno de cada cinco casos de manipulación rastreados desde 2015 guarda relación con la covid-19. Y los análisis no son exhaustivos.

Casi 500 noticias falsas de medicamentos o consejos preventivos llegaron al conocimiento público. Ya nos excede el desconocimiento natural de esta enfermedad, aunque la estemos tratando para que nos vengan con falacias.

Algunas de las Falacias.

No tienen un orden prefijado, sino que fueron recolectados de lecturas diversas, ninguna seria, pero que han tenido un efecto transitorio y movilizaron respuestas desesperadas de las personas.

El clorito de sodio, las gargaras de agua tibia y sal, la vitamina C, la vitamina D, complementos alimenticios, hasta luc Montagnier dice que el virus se produjo por un “accidente industrial” en un laboratorio, el Whasington post confirmó que el origen del virus es de un laboratorio de Wuhan, que Mike Pompeo lo dice en un informe. Tampoco esta confirmado que el origen del virus sea Fort Detrick Maryland. No se hacen suficientes test por eso la curva esta aplanada. Se va a decretar el estado de sitio para que la gente cumpla con la cuarentena. El Ministerio va a administrar todas las camas públicas y privadas. Murió el primer voluntario que se ofreció para la prueba de la vacuna. Hacer uso del aire acondicionado podría propagar el virus. Aunque las informaciones preliminares dicen que pueden ayudar a dispersarlo. La relación existente en pediatría entre la enfermedad de Kawasaki y el SARS Cov2. Tampoco la relación con el shock tóxico. La desescalada del estado de alarma. o hasta cuando se prolongará la cuarentena. El Ministerio de Salud o la Superintendencia le adelantaron dinero a un sindicato para que abra una clínica que tiene terminada no habilitada. Que en la región de Wuhan hubo solo 8400 muertos. Se ha autorizado a fumigar para disminuir el coronavirus. Están retenidos materiales de protección personal en Turquía. El estado compró toda la producción nacional de respiradores y barbijos. El estado de la Provincia de Buenos Aires, compró todos los elementos de protección. Los consejos o conceptos de la supuesta viróloga Judy Mikovits. Los israelíes ya tienen la vacuna contra el coronavirus, aprovechando la tecnología que tenían desarrollada para los pollos. La causa del mal no es una neumonía sino una trombosis, por ello se murieron tantos pacientes. El Ministro de Salud no vio venir la epidemia. No hay camas ni respiradores reservados para ningún político. El Profesor Charles Lieber, de la acreditada Universidad de Harvard, ha sido detenido por haber vendido el virus a china. La app que utiliza el gobierno no geolocaliza. Cantar canciones o poner música desde los balcones viola propiedad intelectual. Hacer vahos con vapor de agua no ayuda a evitar el contagio. No hay pruebas que se estén requisando materiales en la aduana, para que se destinen solo a los hospitales públicos. No es verdad que los fumadores tengan menos probabilidad de internarse que los no fumadores. El audio de una supuesta empleada de la fundación Jimenez Díaz que se esta muriendo gente Joven sin patologías asociadas. El ibuprofeno agrava los síntomas del SARS Cov2, no hay ninguna evidencia que lo avala, pero mejor prescribe paracetamol. Que hay que sacarse los zapatos al entrar en casa porque el virus vive varios días en el asfalto. Noam Chomsky no ha dicho que el virus fue propagado intencionalmente por EE.UU y los aliados. Que Putin dijo que los lideres del mundo lo que quieren es reducir la población fue una traducción falsa de su discurso. Que te podes quemar en la cocina si te has echado gel con desinfectante con alcohol ya que es inflamable. No es cierto que la organización mundial de la salud haya dicho que la mascarilla social no es útil. Supuestas valoraciones de la universidad de Oxford sobre la respuesta de los sistemas de salud. Que Cuba ha creado una vacuna para el coronavirus, que es en realidad el interferón 2A. No es verdad que las epidemias ocurran cada cien años, la peste, el cólera, la gripe española y el coronavirus, SARS Cov 2. Las mascarillas pueden provocar hipoxemia. China ha encontrado una vacuna que empezará a repartir en los próximos días. Las ART no cubrirán a los agentes de salud que hayan tenido coronavirus, no es una enfermedad profesional. El cierre de las entradas a algunos municipios. Huawei ha dejado de enviar mascarilla al resto del mundo para prevenir la transmisión. Muchos de los animales que están en la sociedad. “Todos los chinos recibieron vacunas obligatorias el otoño pasado” y en el que se cuenta que esas vacunas habrían sido activadas gracias al 5G utilizando el polvo inhalado que lanzan los chemtrails. Está circulando en las últimas horas una cadena de Whatsapp en la que se dice que la Comunidad de Madrid está segregando los hospitales para tratar en unos a pacientes de coronavirus y en otros al resto de patologías. Circula mucho por WhatsApp una imagen en la que se asegura que “ayer se inició la vacunación masiva contra COVID-19 en Senegal y los primeros 7 niños que la recibieron murieron en el acto”. Sin embargo, a fecha de 11 de abril de 2020 no existe una vacuna contra la enfermedad y no hay pruebas de que siete niños senegaleses hayan muerto. Cuidado con el vídeo que afirma que el CDS o dióxido de cloro (derivado del MMS) cura el coronavirus: no hay ninguna prueba y puede ser peligroso. No hay pruebas de que Alemania esté contando sólo las muertes directas por coronavirus y no los casos con patologías previas. La carta del Centro de Transfusión de Madrid para extraer plasma de curados de coronavirus es una carta interna y el centro aún no ha hecho ningún llamamiento público. ¿Qué sabemos sobre si los niños en Italia pueden salir a la calle? El primer ministro ha aclarado que no es así y que sólo pueden acompañar a sus padres a la compra. no hay pruebas de que las personas con barba y bigote podrían aumentar el contagio del coronavirus. no hay pruebas de que tomar una tableta de vitamina C y omega prevenga el coronavirus ni de que ningún alimento lo haga. el coronavirus no se puede curar con una bebida de ajo, cebolla, limón y jengibre: ningún alimento previene o cura el virus. ¿Qué sabemos sobre la muerte del perro de Hong Kong que había dado positivo en coronavirus?, las imagenes panorámicas ‘sin contaminación’ no ha sido tomada durante el confinamiento por el coronavirus. no hay pruebas de que Pablo Echenique haya tuiteado que por muchos que mueran por COVID-19 “Franco mató más gente”. No, no hay evidencia de que los pulmones con coronavirus tengan un 50% de fibrosis con los primeros síntomas. No hay evidencias que el coronavirus permanezca ocho horas en el aire. No hay evidencias que beber vino proteja o evite el contagio del Covid 19. Es seguro recibir un paquete de compras en su domicilio. El riesgo de contagio por coronavirus por el contacto con objetos como monedas o billetes “es muy bajo”, según la OMS. Dichos objetos pueden contaminarse con el nuevo coronavirus si, por ejemplo, una persona infectada tose sobre ellos, aunque el virus “puede sobrevivir en una superficie durante unas horas o un poco más”. No, no y no: la cocaína no puede proteger frente al nuevo coronavirus. la orina no protege. No puede ya que la orina no mata los virus ni las bacterias y, lo que es peor, “puede contener pequeñas cantidades de material vírico o bacteriano”, según la OMS. La vacuna contra el neumococo no protege contra el coronavirus. No está demostrado que los vacunados con la BCG Tenga formas menos graves de Covid 19. Afecta más a las personas de mayor edad y menos a los niños. Se podrán reutilizar las mascarillas N 95. ¿Pueden las mascotas transmitir el nuevo coronavirus?. ¿Cómo de efectivos son los escáneres térmicos para detectar a personas infectadas con el nuevo coronavirus?. Pueden una lámpara de desinfección ultravioleta matar el nuevo coronavirus?. Puede un secador de pelo ser efectivo. Cuando venga el calor el coronavirus no se propagará, “Según las evidencias hasta ahora, el virus que causa COVID-19 puede ser transmitido en todas las zonas, incluyendo las áreas con clima cálido y húmedo. Independientemente del clima, adopta medidas de protección si vive o viaja a un área que reporta COVID-19. La mejor manera de protegerse contra el COVID-19 es lavarse las manos. ¿Qué sabemos sobre la peligrosidad del brote del nuevo coronavirus iniciado en China? Su mortalidad actual es menor que la de otras epidemias.

No, los coronavirus no se propagan a grandes distancias a través del aire

Tal y como explica la OMS, las gotas de saliva y las secreciones nasales que suelta una persona que tose o estornuda son “demasiado pesadas para propagarse a grandes distancias”.

Como se combate esta situación:

El principal foco de combate de la infodemia está en Bruselas, en una unidad creada en 2015 para luchar contra la desinformación. Las fuentes consultadas en el Servicio Europeo de Acción Exterior, del que depende la unidad contra la desinformación (EUvsdisinfo), son reacias a concretar si la virulencia es mayor en España, pero ofrecen este dato: el canal español de Russia Today, cadena financiada por el Kremlin, es la duodécima cuenta más compartida en redes como Twitter y Facebook en lo relativo al coronavirus. Este medio ha difundido, entre otras, la teoría de que militares estadounidenses pudieron haber llevado el virus a Wuhan, origen de la pandemia.

Por un lado, podemos encontrar noticias falsas relacionadas con el origen del coronavirus en los que especulan que se trata de un arma biológica (FALSO) o de una estrategia de control de la población (FALSO). Estos bulos sobre el origen han provocado la respuesta del ámbito científico. En una carta a “The Lancet”,  científicos del ámbito de salud pública «condenan enérgicamente las teorías de conspiración que sugieren que COVID-19 no tiene un origen natural. […] Las teorías de conspiración no hacen más que crear miedo, rumores y prejuicios que ponen en peligro nuestra colaboración global en la lucha contra este virus”. El segundo tipo son noticias falsas relacionadas con las formas de contagio, los tratamientos o su eliminación, como que ya existe la vacuna (FALSO), que la cocaína cura el coronavirus (FALSO) o que salir al balcón a aplaudir prolifera los contagios (FALSO).

Sin embargo, no hay vacuna informativa capaz de superar, en estos momentos, la fuerza viral de la incertidumbre en una esfera pública digital dónde las noticias falsas tienen un 70 por ciento más de probabilidades de ser retuiteadas que las verdaderas.

Libertad y responsabilidad, datos seguros, trazables, con propósitos de transmisión y contención de la pandemia, el propósito bueno debe ser colaborativo, pero siempre de la seguridad, y esto constituye un deber, compartir datos, trabajar en salud puede generar discriminación.

Destacada

Organización asistencial del cuidado intensivo durante el coronavirus.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Planteo del problema:

El 5% de los pacientes requieren cuidados intensivos, más de la mitad de ellos, que sufren la tormenta inflamatoria, que desencadena el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, estos pacientes requerirán entre 14 y 21 días de estancia en la terapia intensiva, por lo tanto una cama de UCI, con respirador sirve para atender 2,1 pacientes mes.

Esto producirá una enorme presión sobre la organización hospitalaria y los hospitales en general, que requerirán de todos los médicos que sepan cuidados intensivos, y ventilar pacientes.

Desarrollo:

Dimensionando el problema además es que los primeros dos días, estos pacientes mientras se logra el reclutamiento, su adaptación a un aceptable intercambio gaseoso, lleva mucho trabajo, de encontrar el mejor modo ventilatorio. Este requerimiento inicial, si no se instala un fallo multiorgánico podría encaminar al paciente, por lo tanto podríamos decir que tendremos cuatro o cinco tipos de pacientes diferentes. Que exigirá que se organice en un nivel progresivo el cuidado, intermedio de entrada, o intermedio de salida. Que son diferentes. Con especial atención al intercambio, a la hipoxemia, al shock, a los reactantes de fase aguda, al status neurológico del paciente.

Luego pacientes que requieren Asistencia respiratoria Mecánica con pulmón complaciente y no complaciente, y un paciente más grave con distress, más falla multiorgánica.

La relación entre paciente y enfermería cambia en todos estos pacientes, pero la organización médica, tiene que tener una estructura piramidal de los intensivistas comandando equipos ad hoc. requieren también transversalmente equipos de vías, de colocación de catéteres de diálisis, de intubación, de control, de evaluación, de informes a los familiares y de decisiones.

Los decisores de la ventilación mecánica o manejo de la insuficiencia respiratoria, que están en el vértice de la pirámide de las unidades de cuidados críticos, pueden mantener el control de hasta 18-20 pacientes ventilados, con doce horas presenciales y otras en llamado y deben recibir reportes como informes provenientes de los monitores multiparamétricos, y del intercambio gaseoso.

El equipo de control de infecciones debe pasar revista a las medidas de cuidado del personal, el uso correcto de los elementos, verificar las áreas de refrigerio, de cambio de ropa. Existe una necesidad de mantener flexibilidad. De acuerdos entre los integrantes. No hay que tener feriados.

Todos los días son Lunes mientras durante la pandemia.

Los integrantes de los equipos piramidales deben recibir nuevas funciones a medida que vayan evolucionando y pasan a otra unidad.

Existe algunos posturas que se debaten y no esta cerrado el concepto, si la complejidad de concentra o se hace un mix para poder colocar más pacientes por enfermera.

Debe existir un esfuerzo mayor de la gerencia y de los recursos humanos, e inventiva, para que la relación en lo más graves se mantenga uno a uno, paciente enfermera, fundamentalmente el primer y el segundo día desde que es conectado al respirador.

Luego los pacientes entran en una fase de estabilidad, que mejoran muy poco cada día o aparecen nuevas complicaciones que hay que interpretar medulosamente, si esta agravándose el cuadro de base o tiene una infección sobreagregada.

La mortalidad si hay menos enfermeras que las que tiene que tener la unidad es directamente proporcional.

La preparación de estos equipos es constante y exige de neumonólogos, internistas, anestesistas, cardiólogos, trasplantólogos, hemodinamistas, que podrán ser el equipo de vías.

Disponer de turnos médicos de 6 o de 12 hs, con descanso en la institución por siete días. El éxito de esta estrategia será mantener un alto grado de flexibilidad. es un modelo de cuidado supervisado.

Estos servicios de terapia intensiva con pacientes COVID no pueden ser manejados por una guardia. y Unos médicos de staff que vienen un rato en el día. de ninguna manera. estos pacientes deben ser atendidos por un equipo interdisciplinario, integrado piramidalmente por médicos con experiencia, médicos de planta, kinesiólogo. enfermeros.

Los médicos que se sienten cómodo con el manejo complejo del respirador en este caso es esencial para el equipo de atención y debe estar en el vértice de la unidad clínico funcional. Se deben realizar rondas de ventilación dos veces por día. Una por día de infectología. En las de ventilación participan los kinesiólogos. En las rondas de ventilación deben participar los especialistas en imagenes.

Estructura piramidal, con un medico de experiencia que maneje 20 ventilados, los que están cerca de los pacientes cada díez camas, luego fellow.

Un medico para primer llamado que haga ingresos y un grupo flotante, que concurre a los otros lugares de la institución.

Se deben distribuir los ingresos en primer lugar a medida que se van abriendo las unidades, luego que están todas abiertas se deben equilibrar cargas de ingresos, en función de las altas y las camas libres. los informes médicos debe quedar en conversaciones grabadas y estas podrán ser enviadas a los teléfonos celulares de las familias, Peor lo tanto deben estar codificadas en función de una comunicación entrenada y en el manejo de los pacientes que tendrán peor pronóstico.

Es un modelo de dotación de personal supervisado, las 24 hs del día y mientras dura la epidemia, las doce semanas en total hasta que volvamos a la normalidad.

Tiene que haber en la unidad un área de procedimiento ecoguiada o la oportunidad de llevar a los pacientes a salas que podamos guiarnos con intensificadores de imagenes. Por ello es muy importante el apoyo de los hemodinamistas en el equipo de colocación de vías, estas situaciones no deben interesar a los más experimentados en el manejo ventilatorio una actividad que le lleve horas porque lo aleja de los otros pacientes.

Los enfermeros deben participar activamente de estos equipos o unidades funcionales clínicas. Los pacientes que están para salir de la unidad no deben permanecer en la misma, porque esto impedirá el acceso de otro paciente a un respirador.

El uso de máquinas o mesas de anestesia apropiadas permite aumentar la capacidad de ventilación dejando un 20-30% de los quirófanos abiertos. tener siempre dispuestos los planes de expansión preparados, personal, equipamiento, circulaciones insumos. Un aspecto importante es la circulación segura y limpia.

Protocolos para evitar extubaciones.

materiales al pie de la cama. minimizar en todo momento los riesgos para el personal de salud porque es el que tenemos.

Los que tienen experiencia se debe reunir con los nuevos que formaran la nueva unidad clínica mediante la videoconferencia, donde se contarán las experiencias, las dificultades, las vivencias lo que pensaban que les era útil y como les fracaso.

Cuando la epidemia se revierta primero se deben normalizar los lugares reconvertidos por la tensión generada por el aumento de los casos. Para dejar la última unidad con pacientes de Covid. y la segunda abierta con el restablecimiento del ritmo del hospital con pacientes no Covid. para volver a la rutina normal del hospital, haciéndole firmar a los pacientes la autorización y certificar el conocimiento que el riesgo es mayor que antes de la pandemia por estar internado.

Optimización de los equipos de atención.

Estos equipos marcan una gran diferencia, porque los intensivistas pueden ocuparse de mejorar la asistencia respiratoria mecánica.

Equipos de procedimiento.

Equipos de vías respiratorias.

Equipos de respiradores.

equipos de terapia de reemplazo renal.

equipos de apoyo familiar. que son los médicos que dan o suministran los informes. Dan apoyo a las familias.

Conclusión

Es una estapa que se caracteriza y es una fortaleza de estar atento a las fallas, rápidamente corregirlas e innovar continuamente. Optimizar los equipos de atención, utilización de tecnología, ampliación de los recursos de cuidados. Despliegue rápido de médicos intensivistas como cabeza de equipos piramidales de unidades de gestión crítico.

Destacada

No existe la Covidología.

Me resisto a ser un covidólogo más, no he cursado Covidología. Estamos frente a la epidemia, se terminan las palabras, bueno ahora empieza la acción.

El planeta esta en modo pausa, el único beneficio es que el medio ambiente tuvo un respiro.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta transcurriendo todo muy rápido, el contagio ocurre a una velocidad que lo hizo recorrer el planeta en tres meses y confinarse a un 40% de los habitantes del planeta en una consideración apocalíptica.

La misma, la epidemia, esta un tanto sobredimensionada, por lo desconocido, por la velocidad de propagación y como afecta a los pacientes de más de 65 años y con comorbilidades, con una letalidad del 6% de los casos identificados (cociente entre muertos y cantidad de casos), pero casi un 20% en personas de más de 80 años, provocando 207.000 muertos hasta ayer, con más de tres millones de infectados, y la propagación esta afectando las grandes potencias, como EE.UU y Rusia, seguramente volverá a China, y entonces tendremos más casos. No llegará a las muertes de la gripe española, de 20 millones de personas, pero su magnitud social será mayor, afectando el conjunto de las relaciones sociales, la economía, las instituciones, y de todos los valores Más que la crisis de 1929. Menos muertes, más gasto, más daño social, más desigualdad.

Con independencia de la veracidad del origen de la zoonosis, si fue el contagio en el mercado o en un laboratorio donde se manipula material genético viral, en este corto tiempo, la humanidad esta perpleja. Tenemos que saber la verdad de donde vino, y terminar con dichas prácticas peligrosas que disparan el daño de la salud global.

Distintas soluciones, sociedades, economías y momentos, nadie compro la verdad. No saber que hacer, es el problema, si: 1)huir, generando cuarentena estricta, para ganar tiempo, como realizamos Nosotros, 2) responder tardíamente como hizo Italia y España, desoyendo advertencias y fumando en el polvorín de la bomba biológica, 3) hacer como que nada pasa hasta que colapsa el sistema como hizo EE.UU, Inglaterra o ahora Brasil, a alardeando fortaleza frente a un enemigo invisible para el cual no estaban preparados, 4) en una respuesta social colectiva escandinava, cambiar hábitos, testear y esperar. 5) Mitigación y chequeos masivos para aislar a los enfermos y bajar el Ro a su domicilio en aislamiento, como hicieron Corea y Singapur. Pero la historia no está terminada. Los daños económicos serán peores que la cantidad de muertes, porque la desigualdad instalará un pandemia económica, que tal vez y por primera vez en los últimos 70 años disminuya la expectativa de vida de la sociedad, cosa que no logró el sedentarismo y la obesidad, creo que lo hará el coronavirus. Proteger a los vulnerables, actuar frente a los cluster poblacionales. Mitigar. Test. Corredores sanitarios. cuidado progresivo. Personal. Elementos de protección personal.

Las transformaciones que estamos viviendo desde hace dos meses al transcurrir en tiempo presente, nos impide reflexionar sobre ellas, los que estamos gestionando en los hospitales, pensamos en innovar procesos y en como evitar errores, que afecten a los pacientes o al personal, aprendemos más de lo que nos cuentan los que han sobrellevado esto en Italia, España, EE.UU, no podemos dimensionar si los cambios son los que corresponden, tampoco cuales de todos los cambios copernicanos que hicimos cuales quedarán o todo volverá a ser igual. Hemos desarrollado un modelo dinámico, de recorridos Covid desde el triage hasta la internación, y desde la misma hasta el restablecimiento de la salud, la cantidad de pacientes que tendremos que recibir dependerá de un Ro que no podemos manejar con total certeza. Las predicciones de los modelos matemáticos no son dogmas.

Esta epidemia no es un cisne negro, no es algo que se logra en el cuarto intento de la irracionalidad de este mundo hiperpoblado, intensamente productivo, que intensificó el calentamiento global quemando etapas, con crisis humanitarias, manifestaciones sociales frente a la desigualdad, en muchos países en el planeta: Chile, Ecuador, Paris, Barcelona, Bogotá, que apagó el Coronavirus.

Existe confusión, mentiras, desinformación, mitologías, milagrería, en relación al coronavirus y la epidemia, en una especulación pseudo técnica o pseudocientífica de la COVIDOLOGÍA, ciencia que profesan los covidologos, que aparecen en cada programa de televisión, y habla con una suficiencia increíble de lo que no vio, tuvo a su cargo, imposta, dictaminan como verdades matizadas por el sensacionalismo.

El conocimiento científico que había construido seriamente el saber desde la evidencia de los ochenta, luego coaptada por la industria farmacéutica a fines de los noventa, esta en silencio, o balbuceando respuestas inconexas, publicando párrafos dispersos, sin respaldo, esperando que esa ciencia rigurosa, tome los atajos, para acortar los tiempos del desarrollo, producirla y vacunar al rebaño, también creando expectativas falsas, propagandísticas, de diferentes países, como la carrera armamentística o del espacio o de la producción de petróleo o de la información y en manos de quien está. Países, Universidades, Servicios de inteligencia. Los laboratorios que han tenido que suspender las investigaciones oncológicas, sobre enfermedades reumáticas, se dieron vuelta y buscar que tenían cerca, a medio camino, orbitando los fracasos, tratando de ponerlos en vigencia para cerrar mejor económicamente un año que será “catastrófico”. Los desarrollo de las vacunas para el SARS o el MERS que no fue como se pretende ilusionar a la humanidad, porque han generado eventos adversos que generaron interrupciones de las líneas de investigación.

El SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo), cuyo primer caso apareció en China en
noviembre de 2002, tuvo un inicio explosivo pero de corta duración, no habiéndose dado más casos desde entonces. Eso no indica que no haya sido importante, ya que causó más de 800 muertes y 8.000 enfermos, siendo reconocida como la primera pandemia del siglo XXI y originando un cambio fundamental en la forma de llevar a cabo el control de las infecciones.

El MERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio) es aún más reciente, surgiendo en 2012, y con brotes de aparición periódica desde entonces. Constituye actualmente una gran amenaza sanitaria por su elevada tasa de mortalidad, cercana al 40%, y la gravedad de la sintomatología que origina. Pese a todo, la baja tasa de transmisibilidad del virus MERS-CoV hace que, en cinco años, el número total de enfermos sea cercano a los 1.800, con más de 600 fallecidos documentados.

Se han desarrollado múltiples estrategias para generar vacunas frente al virus SARS y MERS, como vacunas de virus inactivados, vacunas de virus atenuados, vacunas recombinantes basadas en vectores virales, de tipo subunidad, o vacunas de ADN desnudo. Cada una de estas alternativas presenta sus ventajas y desventajas, estimulando la respuesta inmunitaria de una forma y duración específica (Graham y cols., 2013) y siendo administradas por diferentes vías, ya sea intramuscular, intranasal, a través de la mucosa ocular (Gurjar y cols., 2013)…. Por ejemplo, las vacunas de ADN, en las que se inyectan en el músculo del individuo plásmidos purificados de ADN circular que codifican para fragmentos proteicos del virus que actúan como antígenos, como los de la espícula. A pesar de generar una buena respuesta inmunitaria también generan muchas reacciones adversas en los pacientes (Martin y cols., 2008). Tras diversos estudios, se ha determinado que la proteína de la espícula, debido a su localización en la capa membranosa más externa del virus y a su importante función a la hora de introducirse el virión en la célula, es la proteína que mejores características presenta para ser utilizada en la fabricación de una vacuna, y por ello la mayoría de los estudios actuales están enfocados al desarrollo de vacunas con la misma (Escriou y cols., 2014). Sin embargo, aún no hay ninguna vacuna comercializada frente al virus SARS-CoV, ni ninguna que haya pasado a estudios de fase III con un gran número de pacientes.

Me afecta la complicidad de los Estados con la multinacionales farmacéuticas desacreditadas. La Organización Mundial de la Salud que ha carecido de suficiente autoridad para asumir, como le correspondía la conducción de la lucha por la salud Global, mientras que los gobiernos asisten impotentes a la irrefrenable diseminación por todos los continentes. Contra el cual no tenemos tratamientos, vacunas, curas, lo más probable que esto no se pare antes de el coronavirus haya contagiado al 60% de la población mundial.

A nuestros hospitales se les ha dado la espalda en los últimos años, con gestiones que lograron no hacer ruido, que acallaron las quejas, y matizaron los recortes presupuestarios. “los gobiernos que ahorraron en inversiones en salud, ahora están gastando mucho más”

No podemos asombrarnos por los contagios, entre el personal de la salud pública y por la falta de respiradores que son la consecuencia de dicha acción política, una de las personas, con mejor imagen pública en el Gobierno de Macri, como la Licenciada María Eugenia Vidal, no tuvo prácticamente Ministerio de Salud, su gestión se prodigó en arreglar las guardias, si las guardias, cuando lo que se debe mejorar es la infraestructura del conocimiento, organizativa, de gestión, de tecnologías costo efectivas, de desarrollo de carreras profesionales, quirófanos seguros, trabajar en red. Otra acción de aquel gobierno fue desarrollar una estructura como el SAME, en conurbano, y un trabajo sanitario en red, donde se tuvo una oportunidad histórica, la coincidencia de los gobiernos de un mismo color político. Tampoco en la Nación donde no solo se degradó el nombre de Ministerio a Secretaria, sino se perdieron cuatro años, sosteniendo un slogan de campaña, Cobertura Universal de Salud, el CUS. Que oportunamente desde el lugar de la universidad critique fuertemente. Con una retorica vacía de contenido, inversiones, planes, programas, alcances, metas. No puedo creer que existan personas de esa gestión sanitaria que todavía hablen, desde el lugar de los eruditos. Los habladores, cansan.

Aumentarán el hambre, la pobreza, la desocupación, la violencia, la debilidad de las instituciones. Allí se verá realmente quien esta al comando de la mayor crisis de Este siglo, peor sin dudas que la del 2002, porque en ese momento el mundo demandaba y ocurrió algo muy esporádico, el aumento del precio de los granos. Pero como somos nuestros peores enemigos. Nos condenamos al fracaso nuevamente.

La cuarentena no soluciona el problema, disminuye la magnitud del pico, evitar el desborde, el colapso del sistema, pero la epidemia azotará la argentina, que las personas que no crean que esto esta solucionado con las acciones.

Conclusión:

Ya nos hemos preparado, llegó el momento en quince días más liberar la construcción y las pequeñas industrias, hablar con los dueños de las mismas y hacerles firmar protocolos para darles seguridad a los profesionales. Otras tres semanas. en la primera de junio, luego liberar la mitad de la producción en las industrias más grandes. Trabajar en red de cuidado progresivo de salud. fortalecer unidades piramidales de atención. Generar hospitales y servicios libres de Covid, para atender las patologías habituales.

Destacada

La inequidad social le abre la puerta al coronavirus.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Albert Camus nos dejó escrito en La Peste (1947): “Cuando estalla una guerra, las gentes se dicen: “Esto no puede durar, es demasiado estúpido”. Y sin duda una guerra es evidentemente demasiado estúpida, pero eso no impide que dure. La estupidez insiste siempre, uno se daría cuenta de ello si uno no pensara siempre en sí mismo. Nuestros conciudadanos, a este respecto, eran como todo el mundo; pensaban en ellos mismos; dicho de otro modo, eran humanidad: no creían en las plagas. La plaga no está hecha a la medida del hombre, por lo tanto el hombre se dice que la plaga es irreal, es un mal sueño que tiene que pasar”.

En la barrio 31, Hace menos de tres semanas apareció el primer caso y ya son 1470 (32% de todos los casos), que seguramente serán más, vinculado a una celebración familiar que he conocido por un grupo de seis personas internadas en el hospital donde ejerzo. Esto me obligó a reflexionar junto con Ustedes. Sobre el tercer gran riesgo de esta epidemia en esta etapa de mitigación: primero en el personal de la salud 14% de los infectados (pero se dejó de informar), luego en los institutos asilares de ancianos (mayor riesgo de muerte), tercero en las villas de Emergencia en CABA y conurbano (Saturación del sistema de salud pública) y propagación por muchas de las personas son trabajadores en empleos poco calificados.

https://tpc.googlesyndication.com/safeframe/1-0-37/html/container.html

El Gobierno porteño confirmó finalmente hoy que la cifra de infectados por coronavirus en las villas de emergencia de la Ciudad asciende a 124 casos, siendo ese número, largamente superior a los que se venían informando oficialmente.

Según los datos suministrados esta mañana, posteriormente a la publicación del blog en la Villa 31 fueron testeadas 984 personas, entre las cuales 585 tests confirmaron la enfermedad. En la 1-11-14, donde empezó una semana después, hubo 374 personas testeadas y 165 casos confirmados y, en la 21-24, que empezó ayer, se testearon 40 personas y hay 4 casos confirmados al día de hoy.

El “aislamiento social, preventivo y obligatorio”, sin embargo, no se aplica de la misma manera en las estos lugares porteños que en un barrio residencial. Las viviendas en general cuentan con escasas condiciones de higiene y hay hacinamiento. En habitaciones pequeñas con poca ventilación donde conviven varias personas es difícil pensar en un acatamiento correcto de la cuarentena, que por otra parte golpeó las actividades laborales (muchas veces informales).

Por ello resulta indispensable que se atienda desde el Ministerio público de salud, el brote en estos lugares, existiendo por conocimiento asistencial del autor, un clúster familiar, que tuvo un Ro mayor porque asistieron muchos habitantes a un festejo social. Por ello desde este espacio se proponen algunas acciones que serían interesantes desplegar, porque puede ocurrir, que desde estos conglomerados, el aumento de los casos pueda tener un desarrollo exponencial y modificar el ascenso de la curva por una bomba biológica que se puede desactivar. Pero hay que poner esfuerzo conjunto, que en este caso exija interacción entre los actores sociales, los agentes de salud, los de acción social y la seguridad para todos los que tengan que actuar.

Introducción:

Cuando empecé en el blog a escribir sobre la “zoonosis” del SARS Cov2 o COVID 19, el 20 de Enero de 2020, observando que estaban dadas las condiciones para una pandemia, y que la OMS, no estaba alertando a los gobiernos de los países miembros de forma adecuada, dándose las condiciones para que en la era genómica y de la medicina personalizada, del positivismo médico, de la medicina de precisión, de la evidencia científica, olvidamos el coronavirus en la caja de pandora el cual emergió entre nosotros.

Las advertencias del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (CEPCE): desde el 17 de enero, con su primer informe sobre el riesgo para los viajeros en la UE, que todavía señalaba como baja la probabilidad de importación de casos de 2019-nCoV; el 22 y 26 de enero, primera y segunda actualización del informe, señalando ahora la alta probabilidad de importación de casos a los países con mayor volumen de personas que viajaban hacia y desde Wuhan (capital de Hubei) y se estimaba que el riesgo de transmisión secundaria en el ámbito comunitario era ya muy alto por casos importados en un país de la UE si no se aplicaban medidas adecuadas de prevención y control de la infección; el 31 de enero, con una tercera actualización desde la probabilidad moderada de infección para los viajeros de la UE que visitaban Wuhan; el 14 de febrero, con una cuarta actualización que detectaba un riesgo bajo o moderado para la capacidad de los sistemas de atención de la salud en la UE y el Reino Unido ante la transmisión generalizada del SARS-CoV-2; el 2 de marzo, con la quinta actualización que ya recogía un notable riesgo asociado a la infección por COVID-19, ahora de moderado a alto para las personas de la UE; el 12 de marzo, con una sexta actualización que consideró el riesgo de enfermedad asociada con la infección (para las personas de la UE y el Reino Unido) como moderado para la población general y como alto para los adultos mayores y las personas con afecciones crónicas; hasta que el 25 de marzo, en su séptima actualización del Informe, se consideraba que el riesgo de enfermedades graves asociadas con COVID-19 para las personas de la UE y el Reino Unido era ya moderado para la población general, y muy alto para los adultos mayores y las personas con enfermedades crónicas si no se aplicaban medidas de mitigación suficientes.

Expresé que no era una enfermedad de determinantes sociales, sino de sensibilidad inmunológica, por ello en la Argentina al principio se registraron más casos en personas que habían estado en lugares o países de circulación del virus, estando de viaje, predominantemente de clase media.

Pero, superada esa etapa inicial, y una vez que está circulando el virus entre nosotros, las grandes urbes, si impactará con la “anuencia” de la desigualdad, afectando a los más postergados.

La inequidad, la desigualdad discriminarán en cuanto al número de casos y del impacto, como ya ocurrió en New York con los latinos y afroamericanos, o en España, donde la mitad de los ancianos fallecidos estaban en instituciones asilares, o en Italia que tuvo mortalidad muy elevada por la afectación de los ciudadanos de más de 70 años.

Se adoptaron inicialmente medidas de aislamiento social, cierre de escuelas, shopping, espectáculos, circulación, confinamiento, cierre transitorio de comercios y empresas que no sean indispensables. Para que el sistema de salud mejore la oferta de camas para casos críticos, incrementando las unidades de terapia intensiva y leves en áreas extrahospitalarias para evitar la sobrecarga de las guardias y aumentar la propagación entre el personal de salud.

Esto último en instalaciones no hospitalarias como hoteles, estadios.

La ampliación de la capacidad instalada requiere personal y funcionamiento coordinado, parecen actividades individuales, inconsultas, no registradas, plagadas de voluntarismo y escaso sustento técnico, más para demostrar que se esta haciendo algo, luego que se empezó un poco tarde a tomar conciencia, siendo inicialmente las medidas basadas en las publicaciones de la OMS, que auditó en terreno la epidemia en Wuhan, no indagando adecuadamente, y emitiendo recomendaciones que produjeron errores inducidos en los gobiernos y en los Ministerios de Salud del Mundo.

Se buscaron modelos exitosos, rápidamente para salirse de la falacia de los Chinos, entonces se miró a Corea del Sur, Taiwán, Singapur, Islandia, Noruega, Dinamarca, Israel, Australia, etc, que por error de abordaje se supuso simplistamente si estaba basado en estrategias de mayor detección y confinamiento de los casos, siendo en realidad medidas muy complejas, vinculadas a una aceptación de la sociedad, donde los cuestionamientos, se quedan en la reserva de los derechos individuales que se pueden estar avasallando. Fundamentalmente de ganar tiempo.

Las medidas restrictivas deben ser temporales, e irse liberando de a poco, porque sino el remedio será peor que la enfermedad.

La pandemia ha demostrado que el factor desencadenante de una crisis global, que puede derivar en colapso, no tiene por qué provenir de las tres variables más tratadas en los análisis y pronósticos: cambio climático, crack petrolero y sistema financiero no han causado la situación actual, aunque los tres resultarán afectados. El primero cambio para bien, el petróleo llego a tener valor negativo, y el sistema financiero tuvo que desprenderse de los ahorros para hacer frente a los mayores gastos de esta pandemia, pero en el caso de nuestro país la alternativa utilizada es no pagar los vencimientos y emitir dinero. factores que incentivas el shock de desconfianza. Pero a pesar de ello como dijo Kavafis K, en su poema los troyanos: “desventurados son nuestros esfuerzos; Inútiles como aquellos de los troyanos, Conseguimos un pequeño éxito (postergar el comienzo de la disparada de casos y colapso del sistema de salud) Ganamos un poco de confianza (Nos enamoramos de esta pequeña victoria, con gusto a pírrica)y la esperanza y el valor renacen. (aunque prontamente y como nos corresponde welfaristas e hipócritas nos pondremos a las andanzas de nuevo).

Más allá de personas muertas o enfermas, los efectos sociales de la pandemia están por llegar. Cuando acabe oficialmente el estado de alarma y se afronten las consecuencias de la paralización económica, las desigualdades se acentuarán, y la conflictividad social aumentará.

“De nuevo, volvemos a estar en una situación de emergencia. Y, también de nuevo, se comprueba que la improvisación domina las respuestas. Vivimos en una sociedad que presume de un elevado nivel tecnológico. Con gobernantes que cuentan con cientos de asesores cualificados. Con agencias mundiales que presumen de contar con la gente más preparada del planeta. Pero sociedades de una enorme complejidad, generadora de grandes incertidumbres. Sociedades atravesadas por solapados (o no tanto) conflictos sociales. Dominadas por los intereses de una élite rentista y depredadora. Que funcionan sin grandes sobresaltos siempre que predomine la rutina. Pero cuando son sacudidas por una tensión importante, muestran una capacidad de respuesta mediocre. Lo vimos en 2008, cuando el derrumbe del sistema financiero sumió a los expertos en la perplejidad, y lo hemos vuelto a vivir en 2020, cuando la aparición de un nuevo virus en la provincia china de Hubei ha acabado por provocar un efecto global cuyos efectos finales son asimismo impredecibles”. Albert Recio Andreu

La pandemia del Coronavirus fue el segundo gran crack en la Globalización del siglo XXI, tras la depresión económica mundial acaecida entre 2008 y 2013. Pero una crisis de mayor mortalidad y de implicaciones socioeconómicas más amplias, que ha afectado rápidamente a la casi totalidad del planeta desde su primera detección en la provincia china de Hubei a finales de 2019. El posmoderno sistema globalizado (con movilidad inusitada de personas, capitales e información) ha afrontado esta nueva etapa crítica donde se limitan o cuestionan las bases de sus principios políticos, económicos y sociales, entre la precaución sociosanitaria en algunas naciones o la reacción soberanista en otras.

Desarrollo:

Las epidemias regresan cada cierto tiempo para recordarnos nuestra vulnerabilidad ante la enfermedad y el poder, y la vulnerabilidad del poder y de los poderosos ante la enfermedad, más si estas son infecciosas. Y siempre existirá el reclamo social que cuestiona el retraso, la falta de priorización, la displicencia o la insuficiencia del cuidado de la salud a los ciudadanos.

Una olvidada normalidad para la vulnerable existencia humana (antropológica y sociológicamente), como escribió José F. Peláez: “Nos hemos acostumbrado a no mirar a los ojos a la realidad, a la muerte, al pánico. Nos hemos acostumbrado a no temblar ante cada gesto de amabilidad, ante el milagro de saberse vivo. Nos hemos acostumbrado a hacer el ridículo cada mañana diciendo chorradas en twitter, nos hemos creído dioses y vamos a ver caer Babel. Vamos a ver morir a seres queridos. Vamos también a ver caer a desconocidos por salvarnos la vida mientras jugamos a la play, fingimos que hacemos gimnasia y aplaudimos a la nada a las nueve de la noche”.

Una de las mayores dificultades de la pobreza y la exclusión es poder cumplir con las indicaciones para protegerse del contagio, dificultades para mantener el aislamiento social, tener ingresos informales, acceso a la atención de salud y a las medidas de saneamiento básicos. Esto genera una presunción que el COVID pueda afectar desproporcionadamente a más pobres y a los ancianos asilados. Ese riesgo también esta aumentado por tener que viajar en el transporte público, número mayor de personas convivientes, falta de agua o electricidad. Estudios anteriores realizados en epidemias de infecciones respiratorias anteriores, H1N1 y SARS, demostraron que las desigualdades sociales son determinantes para una tasa de transmisión mayor y formas más severas. Las dificultades en el acceso pueden estar dadas por el colapso en el sistema de salud, por el miedo de los pacientes a concurrir y contagiarse en la espera del hospital.

Medidas tan básicas como lavarse las manos o evitar el contacto físico son difíciles para el 21% de la población urbana latinoamericana que vive en barrios marginales,
asentamientos informales o viviendas inadecuadas. No olvidemos que el 81% de la
población de la región es urbana.
En los barrios marginales los servicios básicos son un lujo, muchas viviendas no cuentan ni siquiera con acceso a agua dentro de ellas. En el año 2018, el 13,5% de los hogares latinoamericanos no tenía acceso a fuentes de agua en la vivienda, y en las zonas rurales este porcentaje aumenta hasta un 25%. En estos asentamientos el hacinamiento es inevitable con más de 3 personas por dormitorio. El contagio será incluso mucho más acelerado si no se toman medidas que protejan a estas poblaciones y les garanticen servicios y atención básica como el acceso a agua segura, la recogida de basura, el acceso a alimentación y el acceso a información didáctica y clara.

Si no hay políticas muy activas de inclusión, el coronavirus aumentará la desigualdad social, por incremento de la desigualdad económica, que será más acentuada.

El observatorio de la deuda social Argentina de la universidad católica, alertó por una profundización las inequidades sociales, económicas y sanitarias. Producto del impacto sobre la economía del coronavirus. Anticipa un agrandamiento de la pobreza estructural. “Pone en estado de crisis agravada a un sistema socioeconómico desigual, estructuralmente empobrecido” este escenario paraliza la inversión, los consumos, la generación de trabajo, la demanda de bienes.

“Ya en la segunda parte del 2019, la indigencia por ingresos fue más elevada en las unidades domésticas cuyo principal sostén pertenece a la clase trabajadora marginal, por lo que en el contexto de pandemia y su correlato de autoaislamiento obligatorio afectará fuertemente en los sectores en aquellos sectores vinculados a un mercado de trabajo precario, informal, asociado a la realización de changas, venta ambulante, servicios personales y servicio doméstico, entre otros; en los cuales se vive al día y por supuesto sin actividad laboral en tiempos de pandemia”, precisa el documento. 

“Estaremos en 45% de pobreza”, estimó uno de los encargados de realizar el informe que mide la situación de ingresos de los hogares y las condiciones en que se encuentran en cuanto al cumplimiento efectivo de una serie de aspectos asociados a derechos.

Acciones:

En cada una de los barrios marginales desarrollaría acciones pensando en la fuerzas sociales que actúan, que tienen legitimidad, que ejercen presencia: curas villeros, cultos evangélicos, agrupaciones sociales, para desarrollar estrategias de campo, de contención activa ante la aparición de un foco, actuando con ese tejido social, endeble por cierto, pero es lo que hay, para que se pueda aislar el foco, mitigar la propagación y bajar el Ro, debido a la imposibilidad de consolidar medidas de aislamiento social, porque las viviendas y su precariedad son lo que son.

Allí y con ellos es donde hay que hacer un gran trabajo, proveer de atención, comida, reforzar comedores e instalar unidades de atención de proximidad, con contenedores para poder evitar explosiones de casos, que luego no se puedan contener.

Recordando que estas personas son las que necesitan ganar el sustento debido a que no tienen capacidad de ahorro y son cuentapropistas.

Censar población de riesgo. Hacer cuarentena comunitaria. Hacer PCR. Test rápido.

En cuanto haya casos, aislarlos colectivamente en instituciones extrahospitalarias, hoteles y que se pueda contener la propagación.

Generando estructuras transparentes para vehiculizar ayuda social efectiva. Esto debería ser responsabilidad de los municipios, de la atención primaria de la salud.

Educar activamente a todas las personas, como se mejoran las medidas de higiene, las medidas de aislamiento social.

Colocar dispositivos sanitarios.

Esta pandemia por el coronavirus, genera tres pandemias asociadas:

La social: de la desigualdad recurrente y manifiesta, exclusión persistente, fragmentación comunitaria, violencia intrafamiliar, toxicomanías.

“pandemias morales”, como la precarización del trabajo y aumento de la desocupación, de la destrucción de la Familia, del consumismo masivo a la soledad aconsejada.

Pandemia económica: con la hiper-recesión mundial, el cierre de los intercambios, el surgimiento de nacionalismos totalitarios

Conclusión:

Minuto tras minuto podremos ir comprendiendo en nuestra introspección el valor de nuestras horas y la importancia de viajar junto con el resto de los seres humanos en la sugestiva e interesante experiencia de este “viaje de la vida” que hacemos con el resto de la humanidad, pues como nos recuerdan los sabios orientales: “vosotros los occidentales tenéis los relojes, nosotros, en cambio, tenemos el tiempo”.

Destacada

Que los Médicos Cubanos sean los mismos médicos argentinos

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

introducción al problema.

La principal crisis para afrontar son las respuestas asistenciales necesarias por el aumento de la demanda exponencial de pacientes con insuficiencia respiratoria por SARS, son las camas de terapia intensiva, los respiradores, las enfermeras y los médicos que sepan ventilar a estos pacientes, los insumos de protección personal individual adecuado, la disponibilidad de test de RT PCR, los medicamentos, la reorganización de los servicios y los sistemas para que se aboquen a una enfermedad que crece exponencialmente día tras día.

El sistema sociosanitario y político argentino eligió precozmente una estrategia de contención, mitigación, cuarentena, distanciamiento social, suspensión de actividades que lleven a la concentración de personas como lo son los espectáculos, los deportes profesionales, los teatros, los recitales y las escuelas o clases, para que el sistema de atención pueda prepararse conseguir insumos y no aumentar las muertes evitables iniciales como ocurrieron en otros sistemas.

Aprendimos de las respuestas sanitarias y de los errores de otros países, nos llevó al abordaje de un plan integral, de salud en todas las políticas, pero es inexorable al no haber inmunidad en la población, en unas semanas el virus empiece a propagarse más y crecer el número de casos. Tratando de minimizarlo es que se insiste con las medidas para que el sistema no entre en colapso. Entonces surge una idea disonante que está impulsada por la reivindicación de un país como Cuba ante la imagen política mundial. Trayendo profesionales, que son médicos no formados en la atención de esta enfermedad. No sería mejor vincularse con profesionales de otros países, donde hayan tenido esta experiencia y nos la puedan transmitir mediante el dialogo y la referencia.

No sería más digno reconocer el esfuerzo extraordinario del personal de salud nuestro, que hace muchos años viene desempeñándose con escasos recursos, haciendo intervenciones quirúrgicas extraordinarias, atendiendo politraumatizados graves, haciendo trasplantes, ganando salarios inferiores a los de la Ciudad de Buenos Aires.

Médicos cubanos:

“La formación médica en Cuba y el sistema de salud se basa en la atención primaria, donde tenemos un médico de familia responsable de una población de unas mil personas, donde hay una relación estrecha del médico con la familia (…) Hay mucha experiencia en un trabajo de promoción de la salud y prevención y mucho contacto con la comunidad”,

Sin embargo, en los últimos años, la preparación de los médicos cubanos ha sido puesta en tela de juicio en países como Brasil, Bolivia, Costa Rica o Chile que han calificado de deficiente la formación de los doctores cubanos que buscaban la revalidación en esos países.

A eso se suman las quejas de un grupo de estudiantes paquistaníes que cursaron medicina en Cuba y al regresar a su país lamentaron que las escuelas de medicina de la isla estaban mal equipadas y la calidad de la educación era inferior a la de Pakistán, por lo que no podrían aprobar la prueba del Consejo Médico y Dental del país para revalidar sus títulos. Lo mismo ocurrió en Paraguay durante el gobierno de Lugo. Que compatriotas Paraguayos se fueron a formar a Cuba, obteniendo una formación que no reunía las competencias necesarias.

La mortalidad infantil en cuba es de 4,2 por cada mil nacimientos es menor que la de EE.UU. y la esperanza de vida de 79,4 años es superior a la de casi toda Latinoamérica y a la de muchos países europeos. Pero recordemos que la atención de la salud mucho mérito no se puede atribuir a ello, porque la atención de los determinantes sociales, el estilo de vida y conductas, la biología humana, el medio ambiente, la calidad de vida, el acceso al agua potable, determinantes ambientales comunitarios (familia, empleo, hábitat, distribución de la riqueza), finalmente el sistema de atención sanitaria, y dentro de este último, se encuentran los médicos, pero siendo parte de un esquema de políticas sanitarias y organización de la atención.

La exportación de servicios médicos se ha convertido en una de las principales fuente de ingresos para Cuba, por encima del turismo. En 2011, representó más de US$6.000 millones. En estos últimos años la facturación del país por exportar conocimientos médicos llegó a 11.000 millones de dólares, el tercer ingreso para la isla. Esto constituye un aspecto importante en el incentivo de formar médicos por encima de las necesidades del sistema de salud cubano. El aumento de la cantidad de egresados, puede haber deteriorado el nivel de su formación.

Las mujeres y hombres que estudian Medicina en Cuba no lo hacen, como es usual en el resto del mundo, enfocados en curar enfermedades, sino en preservar la salud de la persona, la familia, la comunidad y hasta del medio ambiente; y por eso dondequiera que llegan se ganan el respeto de la gente, por su humanismo.

Así lo enfatizó el Dr. Jorge González Pérez, director nacional de Docencia del Ministerio de Salud Pública (Minsap), durante la primera emisión del programa especial Más que Médicos, de la televisión cubana.

Se formaron y concurrieron en misión humanitaria para atender la epidemia de ébola, que brotó en Liberia, Sierra Leona y Guinea en 2014, y para atender en caso de huracanes en América Central.

En 1959, el país contaba con apenas 6.000 médicos, la mitad de los cuales emigraron tras el triunfo de la Revolución. La crisis sanitaria que se derivó le planteó al nuevo gobierno la necesidad de formar profesionales de forma masiva. Medio siglo después en 2014 era el tercer país del mundo con más médicos por cada 10.000 habitantes con 67,2, solo superado por Catar y Mónaco. Pero a pesar de esas cifras, la calidad de esa atención primaria, que había sido durante años la piedra angular de la salud pública, se ha visto afectada con una reducción en un 62% de la cantidad médicos de familia, de 34.261 en 2009 a 12.842 en 2014, según datos de la Oficina Nacional de Estadísticas e Información (ONEI)

Pero están más capacitados para misiones humanitarias que para este tipo de patologías cuya gravedad exige hospitalización.

Este recurso, no es gratuito, tampoco, pudiendo generar una diferencia en cuanto a lo económico fenomenal.

Entonces la pregunta de hipótesis: ¿Argentina necesita médicos de Cuba o de otro país?

Cuantos médicos se necesitan. Esto dependerá de la cantidad de casos en toda la duración de la epidemia. La relación entre cantidad de enfermeras y médicos en Argentina es 1:1, siendo lo que estaría indicado en relación a las funciones de las enfermeras y los médicos.

Las enfermeras tendrían que duplicar o cuadruplicar a los médicos. Además dentro de los médicos tendría que el sistema sanitario formar profesionales en atención primaria, emergentología, terapia intensiva de adultos, especialistas en medicina interna, neonatólogos, especialistas en terapia intensiva pediátrica, y anestesiólogos.

En argentina hay suficientes médicos, mal distribuidos y que buscan saber mucho de una pequeña prestación diferenciada y mejor remunerada, dirían que es uno de los recursos de salud que tienen valores superiores a los esperados e indicados por la Organización Panamericana de la Salud.

El trabajo médico en Argentina, especialmente la atención, el que relaciona más fuertemente los médicos con los pacientes, esta pésimamente remunerado, que lleva a los internistas y los pediatras buscar una segunda especialidad, simplemente para poder vivir dignamente, cuando su rol de decisores en el sistema de salud es fundamental y es el eje de un buen sistema de atención. Espero que esta pandemia, en nuestro país sirva para reivindicar y remunerar dignamente la consulta médica, su duración, la población a cargo, que tenga los antecedentes en un registro electrónico de historia clínica.

¿Que faltan?, en realidad lo que faltan son enfermeras. Porque estas para sobrevivir tienen dos empleos. No tenemos suficiente cantidad de enfermeras para atender pacientes ventilados, que nos obligaría a llevar la relación enfermera paciente a más de dos, que en un paciente ventilado, aumenta la mortalidad, y de este riesgo, palmario, real, que ocurrió en todos los países, nadie habla. Por cada dos camas de terapia intensiva como mínimo tiene que haber cinco o seis enfermeras. si llegáramos a necesitar unas 10.000 camas de UTI, hacen falta 60.000 enfermeras que sepan cuidados críticos.

Reitero el concepto: ¿Cuantas enfermeras hacen falta? es simple, esta en relación con los pacientes que se planifican ventilar y por cuantos días, y esos, cada dos pacientes requeriremos entre cinco o seis enfermeras, en cambio un medico, estimados señores que saben poco de conducir hospitales un medico que sepa manejar la ventilación mecánica puede atender a diez o doce pacientes, por día, por ello, el primer desprendimiento es que necesitamos enfermeros.

Los médicos cubanos que vendarán son simplemente médicos o que serán intensivistas.

No sería más adecuado:

Que los médicos cubanos sean los mismos médicos Argentinos.

No sería más rápido, natural, concreto y facilitado, que los gobernadores permitan que durante el pico de la epidemia, médicos que hacen terapia intensiva en Catamarca, Formosa. La Pampa, San Luis. La Rioja, San Luis puedan venir a atender por espacio de uno o dos meses a la ciudad de buenos aires o el gran buenos aires y atender a los pacientes ventilados en los lugares donde se carece de personal. Se pongan al servicio de las provincias más afectadas, pagándoles su salario y los puestos de trabajo mediante el paraguas de la carga pública. Con vivienda, Comida y una remuneración que les reconozca 48 hs de trabajo en el sector público, con una remuneración acorde. Que luego tengan compensación con vacaciones.

No sería más adecuado que no se le cobre impuesto a las ganancias a los que por trabajar más durante la epidemia y superen el mínimo no imponible no actualizado, además.

Los médicos de interior de las provincias cobran menos que en buenos aires. y cobran más barato y son mejores que los médicos cubanos, no convendría recultar médicos de unas provinicas que puedan brindar servicio en la ciurdad de buenos aires.

Tendríamos que traer a los médicos que estando en el exterior quieren retornar a la argentina a dar una mano, con pasaje y retorno al país de donde provienen.

Como también priorizar el retorno de los médicos que están en el exterior haciendo viaje de estudios o recreativos.

También se debería acelerar en el otorgamiento de la matricula a los recién recibidos y que ingresen a las residencias médicas inmediatamente con un examen on line, para poder superponer dos camadas de residentes en los hospitales, allí tenemos más de tres mil médicos. si tres mil médicos. Para que traer médicos de otro país. Se forjaran vocacionalmente enfrentando esta patología. Estos médicos puede realizar triage, cubriendo las cuestiones e incumbencias legales.

Con esto quiero expresar que hace falta explorar otras alternativas viables inmediatas de médicos argentinos, que pueden llegar a atender y que hace falta más cantidad de enfermeras que de médicos. se que detrás de todo esto hay una romántica revolucionaria e ideológica, que no es momento, pero aflora en los sesgos discursivos, en preconceptos y en acciones.

También me pregunto, si son tan innovadores en la Provincia de Buenos Aires, porque no traen anestesiólogos cubanos.

Es muy simple, son revolucionarios, no sonsos. Con los anestesiólogos, nadie se anima.

Hacen falta médicos, sin dudas. Pero no médicos cubanos. hay en nuestro país. Hay que colocar los incentivos correctos, mejorar las condiciones de trabajo, convenios de largo plazo. Suspensión del pago de las ganancias. Reconocimiento remunerativo y posibilidades de descanso luego que pase la pandemia.

Destacada

La atención de pacientes Covid tiene que ser en red de cuidado progresivo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Introducción. Covidólogos y agoreros.

Parte del mal uso de recursos, de las internaciones innecesarias, de los gastos inadecuados, de insumos de elementos de protección personal desaprovechados, es que no hay corredores sanitarios adecuados de cuidado progresivo para que vayan a atenderse los pacientes que tienen Covid, que tengan una prestación adecuada de equipos entrenados se ocupen de su atención, conozcan de la evolución de los síntomas, de la neumonía, de la tormenta inflamatoria, tratamiento, seguimiento, referencia control, cuidados extendidos, no se cuenta con modelos de atención integral, se ha reproducido la misma lógica de que sistema atiende sin tener un modelo prestacional, y solo prestadores aislados están respondiendo a una demanda no integrada, los Covidólogos, que van por los medios y son asesorantes profesionales itinerantes, que suponen que luego de estos minutos de fama tendrán espacios televisivos, que saben mucho de ciencia “Covidología” que poco vieron y mucho leen. No saben de organización de la atención. Los que sabemos un poco de eso, tampoco jamás nos hemos enfrentado a semejante exigencia, pero garantizamos no partir de cero. Queremos que nos pregunten. Que no hagan normativas que nos obligan a llenar las camas de anginas. De tener un 80% de resultados sospechosos negativos. Que para diagnosticar un positivo tengamos que gastar cinco PCR y varios días de internación. Covidólogos a sus cosas por favor. Gestores a las nuestras. Pero intercambiemos alguna opinión. No son momentos de libres pensadores. Que con criterio propio nos ponen en riesgo a todos. Como si no bastara con esto, afloran economistas agoreros, debajo de las baldosas para explicarnos que luego de la pandemia la vida seguirá, pero que estaremos en Default, la pobreza será del 50% y que la desocupación será del 20%, que la caída del PBI será superior al 10%, que por la emisión despiadada se producirá un corrida hacia la divisa que esta ascenderá a más de 150 pesos, y que como resultado de eso la inflación superará el 50% anual, y la pobreza matará más que el coronavirus, más que la crisis del 2002 y muchas personas, que tienen sueños trasnochados de concentración de poder surgir como alternativa ante tamaño fracaso.

Desarrollo. Redes de cuidado Progresivo.

Cuadro de Elaboración propia.

No todos los establecimientos asistenciales y sus equipos tienen experiencias equiparables, se asumen las cantidades de camas instaladas como equivalentes y todos sabemos que las competencias instaladas no están acreditadas y con el temor que tienen todas las personas a enfermarse gravemente por esta patología que no tiene tratamiento activo. Esas camas tienen que estar arropadas por intensivistas, kinesiólogos que sepan ARM y enfermeros.

Se ha tenido tiempo para entrenarse, preparse, ver comportamientos características de pacientes. Tiempos de estancia. Fallas multiorgánica. Demoras de casi cinco días en realizar estudios de PCR. Que sirve y que no. Que es práctico y que no lo es. Algunos lo aprovecharon, otros no tanto.

Con esa forma de planificación progresiva que propongo podremos ir saturando establecimientos y pasando a otros de forma tal, que no haya infectados en todos personal, cierre de servicios, personal en cuarentena y planteles incompletos, sacando a las personas que no están o no se requieren en este momento del foco de contagio.

Poder intensificar la capacitación en elementos de protección personal y en el manejo de la insuficiencia respiratoria con la experiencia acumulada y publicada.

Para avanzar prudentemente en este aspecto tendríamos que trabajar en redes de cuidado progresivo, integrales e integradas, en tres grandes vertientes públicas, privadas y de la seguridad social, y que exista solidaridad, cooperación y complementación entre prestadores públicos nacionales, provinciales y municipales, con un comando regional, que pueda administrar las camas pero en forma solidaria, no compulsiva, si todos aumentamos la eficiencia, es más probable que los recursos alcancen, si se quiere imponer por la fuerza, la cuestión se complica.

Las redes hospitalarias de seguridad social propias y contratadas puede que surjan pedidos de derivación entre ellas, y dentro de las clínicas prestadoras privadas ofrecer una integración y complementación dentro de los agrupamientos hospitalarios. Si esto se cumple los pacientes con obra social los que concurren al hospital podrá derivarse a la red gestionada por la obra social y de esa forma liberar camas publicas rápidamente. No consumiendo recursos innecesarios de ambulancia. Lo primero que debe ocurrir es

Algunos hospitales privados agrupados en las cámaras empresarias de Clínicas y Sanatorios pueden inicialmente continuar con su actividad programada o ser genéricamente los hospitales que no tengan internados pacientes con Covid. Hasta que por supuesto se sature el sistema que podrá ser en unas semanas. Explicando a los pacientes que la circulación del virus en el ámbito comunitario podría aumentar el riesgo de una infección transmitida durante el cuidado médico, que la única forma de aislarlo es hacer una cantidad de estudios que sería poco probable.

Lo mismo las integraciones de las distintas prepagas más importantes, que tienen varios establecimientos privados, de modo que puedan funcionar como exclusas institucionales algunos donde se internen Covid confirmados y en otros no. Dos días antes que se terminen estas camas se abre otra etapa del plan. de modo tal que no todos atiendan COVID, sino hacerlo de forma escalonada, previendo terminar en el máximo de ocupación y de casos. Luego el sistema se irá integrando progresivamente según las instancias lo requieran.

No es que propongo confiscación de camas, ni nada parecido, sino planes de complementación, formales y consenso. Que nadie se quede sin atender. No darle lugar a la justicia que intervenga con amparos que afecten el ordenamiento asistencial “este paciente está judicializado”, tenemos la PCR Negativa es viernes y si no notificamos al Juzgado hasta el martes no lo podemos dar de alta.

El mayor problema lo tendremos con el Colectivo de la obra social del PAMI, porque las instituciones que tiene contratadas se especializan en diferenciarse en costos, no se caracterizan por tener equipamiento, equipos médicos acordes con la atención de la gravedad de estos pacientes, estos no son momentos “culpabilizantes”, cierto es que los contratos son por transferencias de riesgo. Deberíamos preparar un plan de apoyo para este grupo de altísimo riesgo, especialmente en el caso de las instituciones geriátricas, ya que pareció esbozar la interventora del instituto, reivindicar el rol de financiador y no de responsabilidad compartida, derivando a la autoridad de aplicación este control de aplicación. Actitud que me pareció no apropiada y desinformada, porque por más que uno quiera dejar huérfana a la culpa, existe el ADN. Porque la responsabilidad es inexorablemente e ineludiblemente compartida.

Si nos preocupa la salud de nuestros beneficiarios, o ciudadanos, sinceramente tenemos que hacer todos algo más de lo habitual.

Estas redes de cuidado progresivo integrarán unidades de rápido diagnóstico, consultorios de febriles, telemedicina, teleasistencia, georeferenciación, control de los contactos, historia clínica unificada, estudio epidemiológico y de los determinantes sociales, domicilio monitoreado de los pacientes internados y conectados por medios fehacientes. Centros de atención primaria que los tengan referenciados, tengan sus parámetros vitales. Luego hoteles o centros ad hoc, que han preparado en todas las municipales para alojar casos leves que no puedan estar en la cuarentena domiciliaria, que deberían estar controlados por médicos jóvenes que se los capacite para identificar los signos de alarma, de agravamiento, de empeoramiento. realizando en todos los casos a los 10.12 días las pruebas de RT PCR, para poder dar de alta y liberar las camas, aunque el paciente tarde dos semanas más en recuperarse, como lo hemos visto, pero ya no hace falta que ocupe una cama.

Luego están los casos que son en la clasificación de la gravedad, 2 y 3 ellos deberán estar en establecimientos de salud. Finalmente los casos cuatro en terapia intermedia y los cinco en terapia eninteisva. Estas clasificaciones también sirven para el nivel de cuidado que requiere el enfermo, se deberá vigilar la evolución posterior, el empeoramiento, la posibilidad que surjan o persistan las complicaciones.

Los lugares que tengan ARM para ello tienen que tener unidades funcionales clínicas (terapistas, kinesiólogos y enfermeros) que posean entrenamiento adecuado de manejo de la vía aérea. de la asistencia respiratoria mecánica. del tratamiento del distress respiratorio del adulto y del shock hipóxico de la tormenta inflamatoria.

No entiendo porque, siendo el Ministro de la Ciudad de Buenos Aires, el Dr. Quiros, alguien que entiende, porque ha diseñado redes de cuidados progresivos, porque ahora no lo aplica. Tampoco se entiende que teniendo camas no las disponga en red con la provincia de Buenos Aires.

Conclusiones:

Sin redes fuertes, con buena comunicación y que funcionen 7×24 integradas, en cuidado progresivo de unidades de diagnóstico rápido, de aislamiento inicial, de derivación a unidades de internación en establecimientos de cuidado especial u hoteles de pasajeros destinados a COVID, o domicilios georeferenciados por telemedicina, y control con signos de alarma. Instituciones de internación para Covid y otros que estén libres de COVID, personal y pacientes hasta que la capacidad sea superada en el sector público, privado y seguridad social.

Destacada

La afectación de los residentes en instituciones asilares por SARS Cov 2 y sus cuidadores.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

En otras intervenciones de este blog, coloque el énfasis en poner relieve la preocupación por los casos asintomáticos, oligosintomáticos o presintomáticos, de la infección por el SARS Cov 2 lo que pone en franca controversia la definición de caso, como la hemos manejado hasta el momento. La definición de caso estuvo determinada por las fases de contención y mitigación de la propagación de la epidemia, el desconocimiento y la falta de insumos. El aumento de la realización de estudios de screening con pruebas de Real time- PCR, o con anticuerpos IgG específicos, permitió identificar en diferentes publicaciones los casos que no fueron detectados por los síntomas que ponen en alerta a los niveles de atención en la emergencia para que en momento de circulación el personal que atiende debe atender a los pacientes con protección y estos también la deben tener.

Esta posibilidad nos obligó a pensar como subir el nivel de protección entre el personal, sin consumir innecesariamente parte de los recursos, debatiendo y consensuando soluciones, entre los diferentes colectivos institucionales, todos los días, tratando siempre de no colocar la discusión en un terreno de disputa de intereses o conductas proteccionistas relacionadas con el miedo o arriesgadas que involucren al recurso más importante de atención de la epidemia el personal de salud que salva vidas, y lo que es nuestra obligación primero no hacer daño.

En una publicación del New England Journal of Medicine de hoy 24 de Abril del 2020 se conoce un estudio realizado entre el personal y los residentes de distintas instituciones asilares de Washington, que se sometieron a pruebas nasofaríngeas y orofaríngeas para el SARS-CoV-2, incluida la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR), cultivo viral y secuenciación. Se registraron los síntomas que habían estado presentes durante los 14 días anteriores. Los trabajadores asintomáticos que dieron positivo fueron reevaluados 7 días después. Los residentes con infección por SARS-CoV-2 se clasificaron como sintomáticos con síntomas típicos (fiebre, tos o dificultad para respirar), sintomáticos con solo síntomas atípicos, presintomáticos o asintomáticos.

Veintitrés días después del primer resultado positivo de la prueba en un residente en este centro, 57 de 89 residentes (64%) dieron positivo para el SARS-CoV-2. Entre 76 residentes que participaron en el estudio de prevalencia puntual, 48 (63%) dieron positivo. De estos 48 residentes, 27 (56%) eran asintomáticos al momento de la prueba; 24 síntomas desarrollados posteriormente (tiempo medio de aparición, 4 días). Las muestras de estos 24 residentes presintomáticos tenían un valor umbral de ciclo medio de rRT-PCR de 23,1, y se recuperó un virus viable de 17 residentes. 

Hasta el 3 de abril, de los 57 residentes con infección por SARS-CoV-2, 11 habían sido hospitalizados (3 en la unidad de cuidados intensivos) y 15 habían muerto (mortalidad, 26%). De los 34 residentes cuyas muestras fueron secuenciadas, 27 (79%) tenían secuencias que encajaban en dos grupos con una diferencia de un nucleótido.

La transmisión rápida y generalizada de SARS-CoV-2 se demostró en este centro de enfermería especializada. Más de la mitad de los residentes con resultados de prueba positivos eran asintomáticos al momento de la prueba y probablemente contribuyeron a la transmisión. Las estrategias de control de infecciones centradas únicamente en los residentes sintomáticos no fueron suficientes para prevenir la transmisión después de la introducción del SARS-CoV-2 en esta instalación.

El SARS-CoV-2 puede propagarse rápidamente después de la introducción en centros asilares de enfermería especializada, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad importantes y aumenta la carga sobre los sistemas regionales de atención de la salud. 

Las infecciones asintomáticas y presintomáticas no reconocidas probablemente contribuyan a la transmisión en estos entornos. Durante la actual pandemia de Covid-19, los centros de enfermería especializada y todos los centros de atención a largo plazo deben tomar medidas proactivas para evitar la introducción del SARS-CoV-2. 

Estos pasos incluyen restringir el acceso de visitantes y personal no esencial al edificio, exigir el uso universal de máscaras faciales por parte de todo el personal para el control de la fuente mientras está en la instalación, e implementar un control estricto del personal. Nuestros datos sugieren que las estrategias basadas en síntomas para identificar a los residentes con SARS-CoV-2 son insuficientes para prevenir la transmisión en centros de enfermería especializada. 

Una vez que se ha introducido el SARS-CoV-2, se deben implementar estrategias adicionales para evitar una mayor transmisión, incluido el uso del equipo de protección personal recomendado, cuando esté disponible, durante todas las actividades de atención a los residentes, independientemente de los síntomas.5 Se deben considerar las estrategias basadas en pruebas para identificar a los residentes y al personal con infección por SARS-CoV-2 con el propósito de excluir al personal infectado y agrupar a los residentes, ya sea en unidades designadas dentro de una instalación o en una instalación separada designada para residentes con Covid -19.

La capacidad de evaluar a un gran número de residentes y personal con tiempos de respuesta rápidos puede acelerar la cohorte de residentes y personal en ubicaciones designadas para el cuidado de personas con infección por SARS-CoV-2, ya sea en diferentes ubicaciones dentro de instalaciones individuales o en instalaciones separadas.

En Argentina hace unos días se conoció una acción contundente en el Hogar Beit Sion, donde se intervino mediante la realización de test de PCR en todos sus habitantes y el personal.

Publicó Infobae “El 7 de abril un hombre residente del hogar murió de coronavirus tras estar hospitalizado desde el 16 de marzo, cuatro días antes de que el gobierno nacional dispusiera el aislamiento social obligatorio. A raíz de este caso, Mauricio Baredes explicó que se les disparó la alarma para realizar el protocolo y que se comunicaron con el gobierno porteño para que se les hiciera los hisopados a todos los residentes y empleados del hogar. Sin embargo, aclaró que les dijeron que tenían que tener fiebre para que se les realizara la prueba.

Baredes destacó que desde su institución “aplicaron todo un protocolo que provocó no tener a la gente con fiebre en el hogar” que permitió que los 35 adultos mayores fueran internados cada uno “con su obra social” de los cuales sólo cuatro de ellos presentaban síntomas.

Baredes agregó que los adultos mayores internados se encuentran “estables” y “ninguno con respirador”, mientras que cuatro empleados que dieron positivo están internados y un quinto caso se encuentra próximo a recibir el alta médica. Con respecto al personal del hogar, indicó que de los 90 que trabajan en la institución sólo esos cinco presentaron síntomas de Covid-19. “Esto permitió a los médicos trabajar antes con los retrovirales”, dijo y expresó: No sabemos cómo se contagiaron ya que es muy difícil determinar el caso 0”.

En dicha institución se realizó la determinación en todos sus residentes y empleados, pudiendo contener el foco, en una crisis límite, con una respuesta ejemplar comunitaria, pero que además corrobora y afirma la publicación de la fecha en el N England J. Medicine.

Conclusiones:

Debido a que los residentes asintomáticos o presintomáticos pueden desempeñar un papel importante en la transmisión en esta población de alto riesgo, las medidas de prevención adicionales merecen consideración, incluido el uso de pruebas para guiar el uso de precauciones basadas en la transmisión, el aislamiento y las estrategias de cohorte. 

Más allá de los sensacionalismos mediáticos de estos tiempos, este trabajo pone de relieve la importancia de realizar testeos periódicos en los centros asilares para contener la transmisión entre sus residentes, preponderantemente por la propagación entre los residentes por los asintomáticos.

No son momentos de gestos tan sensacionalistas cuando estamos frente a algo que es muy serio, que afecta a toda la humanidad, y todo el personal de salud está intentando con mucho esfuerzo sobrellevar y atender a estos pacientes. Por lo menos deberíamos testear a todos las personas que atienden en los centros asilares, y evitar que tomen contacto con los pacientes y que se intensifiquen las medidas de control personal, que todos utilicen medidas de barrera. Sino la propagación y la mortalidad puede ser una catástrofe. El problema no se está enfocando adecuadamente pensando solamente en los sintomáticos.

Para ello hay que poner particular esfuerzo en proveer de insumos y fondos para realizar las pruebas adecuadas, suficientes y necesarias. Una vez identificadas los asistentes que no tienen PCR positivas queden en el cuidado de los ancianos.

Destacada

Modificación de la gestión hospitalaria en Tiempos de Covid.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Aclaración inicial:

Este trabajo no pretende, ni lo es una cuestión prescriptiva, solo una visión desde la experiencia de otras epidemias, las vivencias actuales, la utilización de cada una de las medidas que efectuamos con el equipo de trabajo que integro como uno más, con esfuerzo, conteniendo las mini crisis, los ataques, el aumento de los casos, sabiendo que a pesar de todo llegará el momento que la saturación y el colapso nos alcanzará, pero tratando que sea lo más alejado posible y no en los primeros embates de cambio de la curva de contagio de lineal a exponencial. Sabemos que esto ocurrirá, no cuando. Existen momentos que nos ilusionamos. Pero más so los nque la realidad nos pone en eje. No acostumbramos a la tensión, fundamentalmente porque confiamos los unos en los otros. Somos los que estamos. Sería un poco mejor si fueran un poco más, pero nunca se podrá llegar al ideal. No tiene que haber “libres pensadores” que cada uno haga lo que le place. Cuidado. Porque aparecen y califican para el torneo del gran y preclaro Alejandro Borensztein. recuerden que en estos momentos de confusión brotan debajo de las baldosas.

Tormenta de ideas: las cien ideas que nos surgieron como cambios urgentes de la gestión hospitalaria.

Tiene cinco pilares: 1. la resiliencia organizacional, 2. la seguridad de los pacientes y el personal, 3. el conocimiento compartido, 4. la capacitación continua con el personal y 5. la información confiable que se comparta.

Circulaciones identificadas diferenciales intentando que no haya contacto entre personas enfermas y los que vienen al hospital por otras causas.

calcular todos los días un crecimiento de la demanda Covid entre un 15 -20 %, pudiendo llegar hasta el 50 %. Cada día.

Determinar en un relevamiento institucional, dentro del personal médico quienes tengan capacidad de intubación y disposición para inscribirse en las tareas en unas horas en el día.

Mejorar la señalética y poner barreras físicas y alertas. Crear zonas rojas Covid. Hemos tenido personas entrando a habitaciones COVID. QUE no lo tenían que hacer y sin protección. Ascensores Covid

Determinar un área en la entrada para el triage de pacientes sospechosos y un área de consultorio para revisar al paciente, que puede estar afuera de la planta principal, sectores de aislamiento en función de espera diagnóstica.

Áreas de sospechosos con distintas soluciones que aplique en sentido común del conocimiento de la transmisión del virus y de los determinantes sociales. Con quien y como vive. Quienes son los convivientes. lugar donde trabaja. Ver quienes son sus contactos estrechos.

Determinación en la gestión de los pacientes en función de las normativas de la autoridad de aplicación si requiere internación o puede estar en cuidados moderados, intermedios o intensivos o domiciliario con aislamiento y seguimiento telefónico georeferenciado.

Establecer si puede estar en un hotel o en reposo con aislamiento en su domicilio. tener una norma para la preparación, cuidado y limpieza del domicilio. Establecer si puede estar en un hotel u establecimiento de internación de leves extrahospitalaria

Tratar de sostener que las personas no trabajen más de doce horas atendiendo pacientes con COVID.

Disminuir las circulaciones y las afluencias innecesarias, las visitas, los estudios y las cirugías programadas, determinar áreas donde los pacientes pueden aislarse y esperar el resultado de la PCR, finalmente. Redireccionar toda la demanda programada.

Modificar el modelo prestacional. Imponer el aislamiento de gota y contacto en todos los casos sospechosos pero lo único que lo modificará es la PCR, no solamente el criterio médico. En este caso prevalece la determinación objetiva.

Establecer lo que se llama unidades clínicas funcionales, que estén compuestas por intensivistas, neumonólogos, cardiólogos, anestesistas, terapistas intensivos pediátricos para las unidades ventilatorias. Completadas por un internista, un residente y un kinesiólogo que podrán atender doce pacientes en ARM con distress y cuatro enfermeras.

Cambiar la forma de trabajo de enfermería por funciones. Evitar entrar para realizar practicas que están establecidas de rutina y tal vez no hagan falta, como el control de signos vitales.

Sistemáticas de identificación, estadificación de casos y conductas médicas. Bien protocolizadas y consensuadas. que estén disponibles y en consulta. Como teníamos nosotros el manual de antibióticos.

Funcionamiento del comité de ética y determinación de la reanimación en pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida. No someter a ese esfuerzo a los médicos que están tratando a los pacientes.

No todos los establecimientos ni todas las unidades de cuidados intensivos están en condiciones de ventilar pacientes, con pulmones no complacientes y falla multiorgánica, la mortalidad bajaría si podemos regionalizar.

Desarrollar metodologías de telemedicina y georreferencia desde el hospital. Tanto en etapa prehospitalaria, como en el cuidado continuo.

Seguir pacientes en domicilio desde un control remoto institucional a través de aplicaciones y área vigilada.

Imponer el NEWS 2 como parámetro de seguimiento objetivo de los pacientes en internación. establecer con el mismo parámetros objetivos de seguimiento, controles y lugares de internación.

Correcto sistema de logística y provisión. Desde compras y central de abastecimiento. Pero ellos tienen que conocer los perfiles de consumo adecuado.

Desarrollar competencias en ventilación mecánica. En manejo de determinaciones de laboratorio. En reactantes de fase aguda y de tormenta inflamatoria. Para todos los médicos. Ver que contamos. Cuidado con el sesgo de confirmación.

Mejorar los manejos de los stocks. saber donde están y como abastecerlos. Uso racional de los medicamentos.

equipos de rápida intervención para intubar, colocar catéteres de diálisis y para trasladar pacientes.

Normativa y entrenamiento del traslado seguro, como hacerlo.

Entrenar al personal las maniobras de desconexión de los respiradores y la cantidad de personas que deben participar y quienes pronan a los pacientes.

Evitar la situación de colapso de la guardia es un sector que hay que proteger y evacuar pacientes para que siempre tenga lugar donde recibir, no dejar que los pacientes estén más de unas horas en pasillo.

Asegurarse la cantidad de horas de hemodiálisis que se necesitan. 10% de los pacientes ventilados pueden requerir hemodiálisis.

Uso racional de los insumos y de la protección personal. Distribuir adecuadamente en los puestos de trabajo. La central de abastecimiento debe entregar en domicilio. evitar desplazamientos innecesarios del personal.

Acercar los jefes al núcleo operativo que estos no sientan la dirección alejada. reuniones, capacitación, conocimiento de los pacientes.

Liberar las camas del hospital de los pacientes sociales. llevar a los que lo requieran a lugares de rehabilitación.

Suspender las prácticas postergables. Revisando cada una con mucho cuidado generando una decisión compartida con los pacientes.

Modificar el abordaje terapéutico de las enfermedades oncológicas con tratamientos de similar efectividad. Los que se deban operar hacerlo rápidamente.

Anticipar los pacientes en cirugía cardiovascular se deben anticipar todo lo que se pueda la lista de espera.

Disponer de uno o dos equipos para reemplazar contactos cercanos si aparece algún infectado. Especialmente en las áreas de cuidado critico y en los quirófanos.

Asignar tareas en los médicos para que puedan hacer teletrabajo. que no todos estén “encima” de los pacientes. Tienen que estar en el hospital para compenetrarse de lo que pasa.

Evitar que los pacientes vengan innecesariamente a la guardia del hospital. Abriendo áreas alternativas para que consulten, disminuir barreras para los controles.

Capacitar a los pacientes y sus familiares. en cuidados y en limpieza del hogar con un enfermo covid

Acelerar los resultados de laboratorio. para evitar internaciones innecesarias.

Suspender las clases a los médicos y las enfermeras. las actividades de mutuo control médico. las clases se deben grabar y levantar cada uno por internet.

Modificar los contratos y los incentivos económicos. Es muy difícil diferenciar incentivos en las tareas en equipo. Pero si en la dedicación en horas de trabajo.

Mejorar las condiciones de trabajo. Refrigerios reforzados, provisión de agua mineral para que el personal se hidrate. Ofrecerle lugares para ducharse y dormir si quiere quedarse en el hospital.

Cerrar los comedores sociales y el bar del hospital. evitar que se compartan salas de médicos. modificar los horarios. no realizar todos al mismo tiempo los pases de guardia.

Modificar los indicadores del cuadro de mando de la institución por otros basados en las pandemias.

Asegurar la logística. aumentar la limpieza. tener mesa de situación y de crisis. Intensificar el cuidado del personal.

Medir la temperatura a todo el personal y proveer de barbijos y mascarilla social, ambas a todo el personal de la institución.

Desarrollar barreras físicas en las áreas de orientación y admisión de la guardia.

Suspender las visitas sociales solo la presencia de acompañantes. desarrollar métodos de informes distintos y certificar los mismos a través de metodología de streaming. que se aprenda a protocolizar todo y a desarrollar guías clínicas.

Qué todo el personal tenga ambo y guardapolvo que puedan circular de forma segura.

Evitar el ingreso innecesario de proveedores o agentes de propaganda médica. listar los elementos distintos que pueden requerir estos enfermos.

Los elementos de protección del personal y testear diariamente los consumos y corregir y los stocks.

Racionalizar al máximo la adecuación de los barbijos N95. Quien debe tener en que condiciones asistenciales y cuanto le duran.

Capacitar en forma permanente a todo el personal y tener un contacto fluido con las respectivas representaciones corporativas como los delegados de la sanidad, de los médicos y los anestesistas.

No hacer diferencias entre los servicios contratados y los propios.

Proveer de insumos para disminuir el contacto de los pacientes con el personal de salud.

Conociendo la estabilidad de los casos sin neumonía y factores de riesgo, controlar al paciente una vez al día.

Comunicarse con el paciente con su celular y que este lo tenga para comunicarse con su familia. que reciba el informe medico mediante este método.

Que las decisiones sea conjunta pero que exista unidad de mando. ampliar las camas de terapia intensiva y utilizar todos las camas de terapia intensiva con respirador.

Estar atentos a la modificación de las pautas ventilatorias.

Que el paciente se le avise antes de entrar en la habitación para que se coloque el barbijo. Dejar la comida para que el paciente se la sirva.

Utilizar todas las máscaras con reservorios. No utilizar elementos que aerosolicen ventilando los pacientes.

Poner todos los elementos de barrera posible para intubar a los pacientes.

Que no haya más de dos médicos evolucionando en la misma sala.

Evitar aglomeraciones en todos los espacios del hospital.

Flexibilizar convenios y horas de trabajo y descanso.

Vacunar a todo el personal contra la gripe.

Hasta que la saturación y el colapso lo permitan determinar áreas libres de Covid.

Aumentar el uso de la utilización de los monitores multiparamétricos.

No olvidar que los pacientes también tienen otra patología.

Este es un virus que obviamente necesita una persona. El personal de salud tiene que cuidarse, todos los pacientes en la pandemia pueden ser portadores asintomáticos u ologosintomáticos.

las áreas de recursos humanos y de liquidación de sueldos tienen que consultar con los jefes de servicios si encuentran diferencias.

Honrar los pagos del personal siempre y los esfuerzos que hacen.

Que las personas tengan reconocimiento jerárquico y social.

Constatar correctamente los síntomas, signos y parámetros pronósticos para contribuir al conocimiento de la enfermedad.

Protocolizar la administración de los medicamentos off label en esta patología para incluir casos en investigaciones multicéntricas que sirvan a la mejora de la salud global.

Proteger al personal de limpieza y de hotelería en general.

Tener en cuenta que todos los pacientes que vienen a la guardia actualmente vienen por cosas graves.

Monitorear los pacientes con elementos que luego puedan ser sanitizados.

Rotar al personal en la medida que se pueda.

escuchar a los que atienden en la zona Covid para ver si hay que modificar algo.

•También necesitaremos más personal sanitario cuanto antes. ¿Dónde los conseguiremos? Necesitamos capacitar a personas para que ayuden a las enfermeras, y necesitamos reincorporar a los trabajadores médicos que están jubilados. Muchos países ya han comenzado a hacerlo, pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa antes.

Desarrollar agresivamente áreas de fundrising para estimular y recepcionar donaciones y demostrar a los que la hacen la utilidad de las mismas.

Disminuir la fragmentación con el establecimiento fluido de puentes con la etapa prehospitalaria y con el seguimiento posterior.

Ampliar la capacidad de la morgue. Asegurar la forma de reconocimiento de los cadáveres.

Asegurar la provisión de los elementos para conservar y alojar los cuerpos de los fallecidos.

Identificar adecuadamente los cadáveres. Revisar y adecuar en la medida de lo posible los abastecimientos a los respiradores y el funcionamiento del aire comprimido y la aspiración.

Hacer simulaciones de manejo de pacientes en quirófano, traslados, de intubación.

Hacer instructivos para vestirse y desvestirse. Para armar los respiradores de cada lugar.

Verificar la posibilidad de hacer intercambios por telemedicina con otros establecimientos especialmente los hospitales escuela con establecimientos de las provincias y con municipales como también privados para intercambiar experiencias , realidades, resultados, y solucionar cuestiones operativas y cooperar entre si.

Autorizar nominativamente las drogas que se utilizarán como indicación off label, o bien por el Ministerio de salud o con protocolos multicéntricos de investigación.

Intensificar por cinco veces de la anterior normativa las superficies y las zonas de contacto donde esten los pacientes Covid.

Desarrollar áreas especiales de reúsos de barbijos N95 HASTA CUATRO REUSOS, COMO autoriza la FDA.

El paciente se considerará de alta solo luego de 21 días. Con PCR NEGATIVA.

El personal de salud podrá volver a trabajar luego de tener dos hisopados negativos luego de dos días sin fiebre.

Hisopar semanalmente al personal de salud de la emergencia y de las áreas críticas.

Recordar que la seguridad de pacientes es una responsabilidad de todos, de la gerencia general, médica, administrativa, jefes de servicios, médicos, pacientes y familiares.

Realizar recorridas periódicas por todas las áreas para ver como funcionan los protocolos.

Recopilación:

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre, incluyendo siete casos graves, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, sin identificar la fuente del brote. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que fue denominado “nuevo coronavirus”, 2019-nCoV. Posteriormente el virus ha sido denominado como SARS-CoV-2 y la enfermedad se denomina COVID-19. El 30 de enero la Organización Mundial de la Salud declaró el brote de SARS-CoV-2 en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional.  En China, alrededor del 15% de los pacientes con COVID-19 han desarrollado neumonía grave, y alrededor del 6% ha requerido soporte ventilatorio (invasivo o no invasivo). 

Un problema identificado en China fue la escasez de personal capacitado para tratar a estos pacientes críticos. Se identificó también, la dificultad de disponer de equipos de protección adecuados y para realizar un uso correcto de los mismos.

Es una epidemia que tuvo el epicentro en una Nación superpoblada como la China, que tiene 1386 millones de habitantes (2017), la zona inicial puesta en cuarentena es de 44 millones de personas, tantos habitantes como la república argentina. Sus autoridades sanitarias toman medidas todos los días, con un virus que se propaga en forma geométrica, que está en la fase ascendente de diseminación, debido a las características epidemiológicas tan particulares para evitar su propagación. Los analisis iniciales parecen decir que dos semanas antes del inicio de su etapa sintomática el virus puede estar siendo trasmitido. La observación de esta es para establecer la posibilidad de que se genere una pandemia. [i]

El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró pandemia el brote de COVID-19 (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCovChina/documentos/Actualizacion_46_COVID-19.pdf).

El 5 de marzo de 2020 fue reportado el primer caso importado de COVID-19 en la
Argentina. El 11 de marzo la OMS declaró la pandemia mundial. Desde ese momento se están observando las consecuencias en el mundo a nivel sanitario. Debido al período de incubación de este virus puede llegar a ser de 14 días y de todo lo que se desconoce de su comportamiento, el nivel de planificación y de anticipación es crucial.

Parece ser que, por tercera vez, en otras tantas décadas, un coronavirus zoonótico cruzó especies para infectar poblaciones humanas. Los otros brotes de coronavirus respiratorios en humanos (El del sindrome respiratorio agudo severo SARS CoV y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente MERS CoV) tiene un 3% de mortalidad. https://promedmail.org .

Estamos frente a la primera epidemia que tiene capacidad para comprometer la salud Global de la humanidad en la era neoveseliana de la medicina, genómica, personalizada, de precisión, con una pandemia, en corto tiempo, que exigirá medidas firmes, con un comando único, con una determinación contundente en función de atenuar los daños generados por un virus que se propagará siguiendo un ciclo exponencial, porque no hay forma de contenerlo. Se abrió la caja de Pandora y lo que quedó adentro era el coronavirus.

Cuando nos enfrentamos a este Cisne Negro que es el Coronavirus, debemos pensar que nos tenemos que enfrentar a casos moderados o graves respiratorios o con falla multiorgánica que pone en tensión y colapsa los sistemas de salud en el Mundo, países tremendamente desarrollados, con inteligencia de estos riesgos no lo previeron, de hecho, EE. UU tenía en reserva unos 7.866 respiradores, cifra insuficiente para tener unos 10 millones de casos probables.

Esta epidemia nos da dos opciones luchar o sufrir una epidemia masiva.

Que los sistemas de salud ya están colapsando en muchos países del mundo, que los datos que inicialmente tomamos como referencia no parecen que sean seguros, y esto deberá aclararse con el tiempo, ahora se deben realizar estimaciones más fidedignas en relación con España, Italia, Francia, y EE. UU.  Supongo que la situación en China fue más grave de lo comentado, que el principal error fue no haber advertido porque si se hubiera señalado la gravedad potencial a lo que nos enfrentamos, la capacidad de transmitir y por donde se iba a producir el colapso, tal vez se hubieran podido tomar medidas para evitar muchas de las muertes.


Los países tienen dos opciones: luchar o sufrir una epidemia masiva. No es la salud o la economía, hay que evitar la transmisión exponencial que hará colapsar al sistema de salud, porque la unidad de cuidados intensivos se sobrecarga por la duración de la estancia en la unidad que es de 14 días promedio, pero que en algunos casos por las complicaciones puede superar las seis semanas. En cuanto se puede reabrir en forma programada la economía.
Si eligen el camino de la epidemia, habrá miles de muertes. En algunos países, millones como ocurrirá en EE.UU o lo que está ocurriendo en la situación dramática de Guayaquil.
Y eso probablemente no elimine nuevas olas de infecciones, nuevos brotes. Esto no será unas pocas semanas, sino que durará hasta varios meses.
Si luchamos ahora, frenaremos las muertes. Mediante el aislamiento, confinamiento, distanciamiento, el cierre de fronteras, alejamiento, acciones para contener la epidemia, suspensión de los vuelos, de las concentraciones, espectáculos, deporte, cierre de las escuelas. Teletrabajo. Limitación de los viajes internos. Cierre de negocios, bares y restaurantes. Cambios del modelo prestador. Proteger al personal de salud. Desarrollar la telemedicina y la georreferenciación. Vacunación ampliada para la gripe. Flexibilizar horas de trabajo. Distribuir equitativamente los insumos para poder construir equidad en el sistema.
Aliviaremos nuestro sistema de salud. Con la disminución del pico de los casos, que no pueda soportar la capacidad instalada del sistema de salud. La saturación llega a los cuidados críticos y a los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica.
Nos prepararemos mejor. entrenándonos, consiguiendo insumos y fundamentalmente los elementos de protección individual.  Aprenderemos. De los tratamientos. De cómo manejar este nuevo modelo de atención no personalizado.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo, nunca como ahora, ni tan mal, la evidencia científica no tiene tiempos para aportar, se publican correspondencias, editorial y pequeñas series de casos, muy contradictorios, y no hay tiempos para esperar evidencias.
Lo necesitamos, porque sabemos muy poco sobre este virus. Diría que poco, hay varias teorías fisiopatológicas sobre el desarrollo de la enfermedad, el impacto en el organismo y que varía en el curso del mismo, como una etapa virémica, dos etapas pulmonares y la falla multiorgánica de la tormenta inflamatoria.
Todo lo que estamos haciendo es algo crítico: Ganar tiempo. Es vital. Recién hoy llegó el vuelo que abre el puente aéreo indispensable.

El mejor antídoto es aislarse.

Si elegimos luchar, la lucha será repentina, sostenida al límite de las fuerzas y luego un descenso gradual que nos parecerá interminable. Estaremos encerrados durante dos meses, no más tiempo. Después, recuperaremos más y más libertades. Allí aumentará el Ro en la población por efecto de las cercanías.
Puede que no volvamos a la normalidad inmediatamente. Pero lo haremos gradualmente, y eventualmente volveremos a la normalidad Y podemos hacer todo sin olvidarnos del resto de la economía.

Las interpretaciones más probables es que el coronavirus tardó más tiempo en llegar a algunos países porque están menos conectados, o que el coronavirus ya está allí pero estos países no han podido invertir lo suficiente en pruebas para saberlo. De cualquier manera, si esto es cierto, significa que la mayoría de los países no escapará al coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que todos vean brotes y necesiten tomar medidas.

Si no hacemos nada: muchos se infectan, el sistema de salud colapsa, explota la tasa de letalidad (porcentaje de casos que acaban en muerte), y morirán ~10 millones de personas (barras azules). Para confirmar que el número es razonable, hagamos un pequeño cálculo: si ~75% de los estadounidenses se infectan y muere el 4%, eso resulta en 10 millones de muertos o sea aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial.

Hay dos cifras que importan: qué porcentaje de personas se infectará con el virus, y qué porcentaje de ellos morirá. Si sólo el 25% se enferma (debido a que los que tienen el virus pero son asintomáticos no se computan como casos), y la tasa de letalidad es del 0,6% en lugar del 4%, al final habrá 500.000 muertes en Estados Unidos. El número real probablemente se encuentre en este rango.[i] La experiencia me dice que estamos frente a Oligo o pausisintomáticos muchas veces más que asintomáticos.

Tendríamos que esforzarnos para que el sistema de salud no colapse por el cuidado crítico que requiere el 2,5% de los pacientes contabiados,

La argentina tiene 8850 camas de terapia intensiva, la mitad de las cuales tendría respiradores, pero salvo muy pocas unidades no están sometidas al stress que todos los pacientes estén ventilados. Que capacidad de abastecimiento de oxígeno tienen los establecimientos. En la zona más afectada el área metropolitana existe unas 4800 camas de terapia intensiva, podrían hacer falta unas 1500 unidades de respiradores. Alcanzarán depende de la exponencialidad que tenga la curva.

En lugar de considerar las camas de cuidados intensivos, también se pueden considerar los respiradores, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que hay menos de 100.000 en Estados Unidos.

Por eso murieron muchas personas en Hubei y ahora está sucediendo lo mismo en Italia e Irán. La tasa de letalidad de Hubei terminó mejor que lo que podría haber sido porque se construyeron 2 hospitales casi de un día para otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos países pueden hacer algo así. Veremos qué termina sucediendo allí.

Si el 5% de sus casos requieren cuidado intensivo y no lo pueden obtener, muere la mayoría de esa gente. Así de simple.

Existen algunos daños colaterales, que pocos autores están considerando, esta demanda excesiva tendrá un efecto de desplazamiento y postergación. Hay 4 millones de personas internadas en cuidados intensivos en Estados Unidos cada año, y 500 mil (~13%) de ellas mueren. Sin cuidados intensivos, ese porcentaje podría estar más cerca del 80%. Aunque sólo llegara al 50%, a lo largo de un año se pasaría de 500 mil muertes a 2 millones. 1,5 millones de muertes, como daño colateral.

Un coronavirus sin control significa el colapso del sistema de salud y eso significa muertes masivas. Las dos opciones que tenemos es mitigar y suprimir.

En éste, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas indica lo que sucedería si implementáramos medidas de distanciamiento social cada vez más duras. La azul indica las medidas de distanciamiento social más duras: el aislamiento de las personas infectadas, la cuarentena de personas que podrían estar infectadas y el aislamiento de las personas mayores. Esta línea azul es en términos generales la estrategia actual del Reino Unido frente al coronavirus, aunque por el momento ni siquiera imponen, sólo sugieren.

Aquí, nuevamente, la línea roja es la capacidad en términos de cuidados intensivos, esta vez en el Reino Unido. Nuevamente esa línea está muy cerca del extremo inferior. Toda esa área de la curva por encima de la línea roja representa a los pacientes con coronavirus que, sin los cuidados intensivos que necesitarían, probablemente morirían.

La idea es que todas las personas infectadas que luego se recuperan ya son inmunes al virus. Esto es el centro de esta estrategia: Sé que será duro por algún tiempo, pero una vez que pase y hayan muerto algunos millones de personas, el resto de nosotros seremos inmunes, el coronavirus dejará de propagarse, y le diremos adiós. Mejor hacerlo de una vez y terminar con él porque nuestra alternativa es hacer distanciamiento social durante por lo menos un año, y aun así no evitaremos el pico de contagios que venga más tarde.

Se temen tres cosas a pesar de todos los esfuerzos.

  1. Este primer cierre durará meses, lo que resulta inaceptable para mucha gente.
  2. Un cierre de varios meses destruiría la economía.
  3. Esto no resolvería el problema porque sólo estaríamos posponiendo la epidemia: una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, millones de personas se seguirán infectando y morirán.

[i] Tomas Pueyo España. 2020. Coronavirus porque debemos actuar ya.


[i] Díaz CA. 2020. Epidemia por Coronavirus. Consideraciones iniciales. Publicado el 25 de Enero de 2020. Con el humilde propósito de advertir el riesgo que tenía una patología como esta.

Destacada

Catorce por ciento de los infectados son trabajadores de salud. ¿Qué puede estar pasando?

Revisión realizada 17-4-2020.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Es necesario que más allá de las acusaciones cruzadas de trabajadores de la salud, sus representantes nacionales, provinciales, contra directivos de los establecimientos asistenciales y autoridades sanitarias jurisdiccionales y nacionales, que no quieren ver afectada su imagen pública, podamos investigar que puede estar pasando para que se evite que el personal de salud se enferme como está ocurriendo, porque en primer lugar no tenemos como reemplazarlos, los enfermeros que tenemos son estos, los médicos son los que están, más allá de delirios sistematizados que añoran estudiantinas revolucionarias, sus competencias son vitales para salvar vidas, en la ecuación del modelo SEIR que seguimos, están doblemente expuestos con los paciente y en el viaje, además socialmente estos pueden enfermar a su entorno familiar y laboral y a los pacientes, porque primigeniamente es nuestra obligación la seguridad de los pacientes y los trabajadores. Los mismos tienen temor a enfermarse gravemente, natural, generado por la incertidumbre de lo desconocido, lo que no conocemos y que no tiene tratamiento.

Investigar que puede estar pasando para que se evite que el personal de salud se enferme como está ocurriendo, ya que sus competencias son vitales para salvar vidas.

Los interrogantes se multiplican, a saber: Si los medios de los elementos de protección individual o personal que son provistos son los adecuados. Si son suficiente barrera. La calidad de los elementos y sus materiales está certificada. cuando hay que entrenar para tener la competencia para vestirse y desvestirse, acción que conviene y es fundamental que sea supervisada, que materiales tienen que tener esa barrera de protección personal. No tendríamos que tener más capacidad de testear a nuestra población de salud, para aislarla antes que su propio Ro afecte a muchos compañeros. La situación de desinversión que tiene la salud hace más de dos décadas y las pérdidas de los últimos años, ha desabastecido la provisión. Debido a que las principales fábricas de producción de los elementos utilizados son de China, y hasta que esta no salió de la multiplicación de los casos no pudo exportar. La carencia de un puente aéreo para traer insumos, respiradores y test para hacer diagnóstico. Ahora la carencia de logística privada, la corriente especulativa, la necesidad de sobreactuar por la respuesta tardía de muchos responsables, genera desabastecimiento muy peligroso, porque es enfrentarse a pacientes que requieren aislamiento de gota y contacto. Cuales son los lugares comunes que comparten las personas, como evolucionan los pacientes,

Interrogantes para la protección del personal de salud
Carlos Alberto Díaz.

Otro factor que he analizado con mi equipo de trabajo, es si esto puede estar siendo afectado por el inicio de la circulación comunitaria del virus, la coexistencia con dengue, con otros virus respiratorios, la continuidad de la actividad asistencial normal, la aparición de casos subclínicos, u oligosintomáticos o presintomáticos, contagian antes de la aparición del cuadro clínico y de la fiebre. La definición de caso diariamente cambiante. Que afectaba los consejos en la línea de la telemedicina, cambiándolos hasta dos veces por día. Con momentos en que tuvimos que aislar cuadros de angina, o fiebres de otro origen. Con el temor que ello implicaba para los pacientes, familiares y personal, “el paciente es sospecha de COVID”. Testimonialmente hemos visto gente llorar emocionada cuando le dijimos que no era detectable por PCR los antígenos específicos de las partículas virales. Cuando en realidad el premio es tener IG G, circunstancia que por el momento no podemos determinar.

Desarrollo:

En esta semana la epidemia de coronavirus hizo eclosión en varios establecimientos de salud, entre los agentes de salud que están enfermos porque viajaron (Chaco, CABA y Provincia de Buenos Aires) o estuvieron en contacto cercano con los que viajaron o por los primeros casos de circulación comunitaria. Llegando al cierre de servicios o evacuación de las instituciones pública y privada.

Mas idas y venidas, que las aconsejadas para no sostenerse en el error. Parecían más respuestas a las presiones que decisiones meditadas basadas en el conocimiento. Aislamientos iniciales, levantamiento de estos, con cambios diarios de definición de casos, que afecta los niveles de protección y las directivas, de alarma institucional, además directivas de Ciudad, de la Provincia de Buenos Aires, del Ministerio de Salud de la nación diferentes. Que como directivo de un establecimiento y responsable de la seguridad de los pacientes y de los trabajadores de salud se hace muy complejo, tomar decisiones sin información, sin un sistema técnico de toma de decisiones.

Además, porque ninguno de los establecimientos estaba preparado, definidas las circulaciones Covid no Covid, los kits de elementos de protección personal eran escasos, como distribuirlos estaba la duda, cuales eran las tasas de uso, las horas de empleo de los barbijos N95, que vestimenta a utilizar, la dificultad de aislar a los primeros pacientes, el desconocimiento de la cantidad de pacientes subclínicos que pueden estar en la sociedad o consultar con otros síntomas.

Los trabajadores de la salud enfrentan un riesgo elevado de exposición a enfermedades infecciosas, incluido el nuevo coronavirus (COVID-19) en Argentina hasta el momento del total de casos registrados es de 2758, 88 nuevos casos, 129 fallecidos. De todos los casos 851 (31%) son importados, 997 (36,3%) son contactos estrechos y 474 (17,3%) son casos de circulación comunitaria, y el resto se encuentra en investigación epidemiológica. Del total de los infectados 14% pertenecen al área de salud. 

Es imperativo garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud no solo para salvaguardar la atención continua del paciente sino también para garantizar que no transmitan el virus. COVID-19 puede propagarse a través de la tos o las gotas respiratorias, el contacto con fluidos corporales o desde superficies contaminadas.[i][ii] Se espera que al inicio de cualquier brote se reconozcan primero los casos graves y luego se detecten los casos menos graves (leves o asintomáticos) con una frecuencia cada vez mayor, allí también tenemos que orientar nuestra atención. El problema que tenemos con esta parte del abordaje es imperioso tener disponibilidad de hacer test rápidos y sostener el aislamiento social, el uso de mascarilla social, que todo paciente en la institución de salud internado por cualquier causa tenga mascarilla y que los trabajadores de salud tengan elementos de protección social.

Estos virus, tuvieron una proporción importante de pacientes asintomáticos.

1. La extensión de los casos asintomáticos de MERS-CoV fue de aproximadamente el 9.8% de diferentes estudios,

2. Un estudio de rinovirus humano mostró que la infección asintomática era cuatro veces más común que la infección sintomática y otro estudio mostró que la tasa de infección por rinovirus entre un par de padres asintomáticos de un niño sintomático de rinovirus era uno de 36 (2.8%) con una positividad general del 23.5% entre sujetos sintomáticos y 3.6% de sujetos asintomáticos. El total de casos asintomáticos del virus de la influenza se estimó en 5.2% –35.5%. Según la serología, la tasa de positividad fue del 13% en el SARS asintomático, 4% en aquellos con síntomas leves y 82% en aquellos con enfermedad grave.

3. Un artículo recientemente publicado llamó la atención un control realizado a 215 embarazadas que se internaron para realizar un trabajo de parto, se le realizó estudios de PCR, dando un 13,5 % de asintomáticos y otro 1,9% de las mismas que desarrollaron sintomatología en el puerperio. Lo cual haría que más de un 15% de las embarazadas

4, Un total de 565 ciudadanos japoneses fueron evacuados de Wuhan, China a Japón. Todos los pasajeros fueron examinados para detectar síntomas y también realizaron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa, identificando 5 pasajeros asintomáticos y 7 sintomáticos que dieron positivo para 2019-nCoV. Mostramos que el resultado del cribado sugiere una relación asintomática del 41,6%.[i]

5. Otro informe notificó que un paciente en Alemania. Además, en un grupo familiar de casos que acudieron a Wuhan desde Shenzen, los padres y los abuelos que visitaron a un miembro de la familia en un hospital tuvieron síntomas y dieron positivo por SARS-CoV-2 (2019-nCoV). La familia insistió en analizar a un niño asintomático de 10 años y las pruebas fueron positivas según lo comprobado por RT-PCR en muestras de hisopo nasofaríngeo y de garganta y la tomografía computarizada mostró infiltrado leve

Estos estudios deben examinar el curso clínico de esos individuos, la dinámica viral, las cargas virales y la contribución a la transmisión. 

6. Es crucial evaluar la cantidad de las personas asintomáticas, esto es lo que hicieron en Corea y Singapur, testear y testear y aislar a los que tenían PCR detectable y limitar con ello la transmisión. Dichos estudios también mejorarán la comprensión de la patogénesis de estos virus emergentes e informarán a los responsables políticos para que hagan recomendaciones científicamente sólidas.

Ejemplo en Alemania. el inicio fue por un ciudadano asintomático.

El inicio de la epidemia en Alemania, fue por un caso de infección Covid 2019 adquirida fuera de Asia en el que la transmisión parece haber ocurrido durante el período de incubación en el paciente índice.

Un hombre de negocios alemán de 33 años, por lo demás sano (Paciente 1), se enfermó con dolor de garganta, escalofríos y mialgias el 24 de enero de 2020. Al día siguiente, se desarrolló una fiebre de 39.1 ° C (102.4 ° F), junto con una tos productiva En la tarde del día siguiente, comenzó a sentirse mejor y volvió a trabajar el 27 de enero.

Antes del inicio de los síntomas, había asistido a reuniones con un socio comercial chino en su compañía cerca de Munich el 20 y 21 de enero. El socio comercial, residente de Shanghai, había visitado Alemania entre el 19 y el 22 de enero. Durante su estadía, ella había estado bien sin signos o síntomas de infección, pero se había enfermado en su vuelo de regreso a China, donde dio positivo por 2019-nCoV el 26 de enero

El 27 de enero, informó a la compañía sobre su enfermedad. Se inició la búsqueda de contactos, y el colega mencionado anteriormente fue enviado a la División de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical en Munich para una evaluación adicional. En la presentación, estaba afebril y bien. No informó enfermedades previas o crónicas y no tenía antecedentes de viajes al extranjero dentro de los 14 días anteriores al inicio de los síntomas. Se obtuvieron dos torundas nasofaríngeas y una muestra de esputo que resultaron positivas para 2019-nCoV en el ensayo cuantitativo de reacción en cadena de la transcriptasa inversa-polimerasa (qRT-PCR).

China:

La evidencia reciente sugiere que incluso alguien que no es sintomático puede propagar COVID-19 con alta eficiencia, y las medidas convencionales de protección, como las máscaras faciales, proporcionan una protección insuficiente. Un niño de 10 años que estaba infectado con COVID-19 no tenía síntomas, pero tenía cambios visibles en las imágenes pulmonares y en los marcadores sanguíneos de la enfermedad.

 Otro paciente sometido a cirugía en un hospital de Wuhan infectó a 14 trabajadores de la salud incluso antes de que comenzara la fiebre.

 Además, un experto médico, que visitó Wuhan para investigar el brote de COVID-19, después de regresar a Beijing, inicialmente exhibió conjuntivitis del párpado inferior izquierdo antes de la aparición de síntomas catarrales y fiebre.

El individuo dio positivo para COVID-19, lo que sugiere su tropismo a las superficies mucosas no respiratorias, lo que limita la efectividad de las máscaras faciales. 

Un paciente que viajó desde Shanghai para asistir a una reunión en Alemania fue subclínico hasta el vuelo de regreso a China. Sin embargo, se encontró que dos de los contactos cercanos de este paciente y otros dos pacientes que asistieron a la reunión sin contacto cercano estaban infectados con COVID-19.

Este caso reciente muestra que no solo los pacientes subclínicos pueden transmitir el virus de manera efectiva, sino que también pueden eliminar grandes cantidades del virus e infectar a otros incluso después de recuperarse de la enfermedad aguda. 

Estos hallazgos justifican medidas agresivas (como máscaras N95, barbijos tricapas, gafas y batas protectoras) para garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud durante este brote de COVID-19, así como brotes futuros, especialmente en las etapas iniciales donde la información limitada sobre la transmisión y la potencia infecciosa del virus está disponible.

El crucero

En el Diamond Princess un total de 18% con intervalo de confianza entre 16-20%. El crucero llevaba más de 4.500 personas entre tripulantes y pasajeros. Con un total de 542 casos a bordo. El 46.5% de los casos de Diamond Princess fueron asintomáticos cuando se probaron, lo que podría “explicar en parte la alta tasa de contagio entre los pasajeros y la tripulación de los cruceros”, dijeron los CDC.

Localidad de Vo.

En una localidad al oeste de Venecia, se detectaron entre un 50-70% de asintomáticos.[i]

Washington:

Todas las infecciones de SARS-CoV-2 confirmadas por laboratorio en el personal de salud que residen en el Condado de King, Washington, a partir del 28 de febrero de2020, la fecha en que el primer caso confirmado fue reconocido en un centro de atención a largo plazo del Condado de King, a través de March 13, 2020, fueron incluidos. El Personal de salud se realizó estudios después de cumplir con los criterios de signos y síntomas de sus instalaciones para las pruebas, que variaron. Se realizaron entrevistas telefónicas solicitando lo siguiente: demografía, condiciones médicas crónicas (por ejemplo, obesidad, hipertensión, diabetes y enfermedad hepática, cardíaca y pulmonar), naturaleza de la atención al paciente, ocupación y ubicación del trabajo, historial de síntomas, días trabajados mientras sea sintomático y resultado clínico. Los síntomas en el inicio de la enfermedad incluyeron todos los reportados para el día calendario durante el cual el HCP se sintió mal por primera vez. La recopilación de datos se llevó a cabo como parte de una respuesta de salud pública y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades consideraron que estaban exentos de revisión por una junta de control institucional.

Cincuenta de los trabajadores fueron identificados hasta el 13 de marzo de 2020; se entrevistó a 48.La mediana de edad fue de 43 años (rango, 22-79 años); 37 (77.1%) eran mujeres. La mayor parte del personal (37 [77.1%]) realizó atención directa al paciente; el resto incluía asistentes administrativos, trabajadores de servicios ambientales y trabajadores de mantenimiento. Veintitrés del personal (47,9%) tenían condiciones médicas crónicas. El personal trabajó en 22 centros de atención médica, incluidos centros de atención a largo plazo (24 [50.0%]), clínicas ambulatorias (13 [27,1%]) y hospitales de atención aguda (6 [12,5%]). Tres de los empleados trabajaron simultáneamente en más de 1 centro de atención médica.


Los síntomas iniciales más comunes fueron tos (24[50.0%]), fiebre (20 [41,7%]) y mialgias (17 [35,4%]) Ocho de las personas (16,7%) no reportó fiebre, tos, dificultad para respirar, o dolor de garganta al inicio de los síntomas; entre este grupo, los síntomas más comunes fueron escalofríos, mialgia, coriza y malestar general.

Uno de los trabajadores no tenía fiebre, tos, dificultad para respirar o dolor de garganta en cualquier momento durante la enfermedad y sólo reportó coriza y dolor de cabeza.

Para los otros 7 agentes, el tiempo medio de inicio de la enfermedad, lapso entre el comienzo de la enfermedad a la aparición de los síntomas. utilizado para la pantalla de COVID-19 fue de 2 días (rango, 1-7 días). Si se incluyen mialgias y escalofríos en los criterios de cribado en el inicio de la enfermedad, la detección de casos entre el personal aumentó de 40 (83,3%) a 43 casos (89,6%).

Entre los entrevistados, 31(64,6%) informó que estuvo trabajando una mediana de 2 días (rango, 1-10 días) mientras que exhibió cualquier síntoma. Observemos que sustancioso este concepto trabajaron dos días antes de licenciarlos.

En esta cohorte, la detección solo de fiebre, tos, dificultad para respirar o dolor de garganta podría haber perdido el 17% de la personas sintomáticas en el momento de la aparición de la enfermedad; la ampliación de los criterios para la detección de síntomas para incluir mialgias y escalofríos todavía puede haber perdido el 10%. Los datos indican que el empleado trabajó durante varios días, mientras que sintomático, cuando, según un creciente cuerpo de evidencia, pueden transmitir SARS-CoV-2 a pacientes vulnerables y otros trabajadores. [i]


jama 2020

[i] Chow EJ. Schwartz NG Tobolowsky FA. Zacks RLT. Symptom Screening at Illness Onset of Health Care Personnel With SARS-CoV-2 Infection in King County, Washington

Las limitaciones a este estudio incluyeron un pequeño tamaño de muestra, un período de tiempo de estudio corto, variabilidad en los criterios de prueba de cada instalación para HCP y disponibilidad limitada de pruebas en el momento de esta investigación. Debido a que este estudio se centró en las pruebas basadas en los síntomas, aquellos con síntomas atípicos y ausentes tal vez subestimados.

algunas intervenciones para prevenir las afectación del personal.

1. Las intervenciones para prevenir la transmisión desde los trabajadores incluyen la ampliación de los criterios de detección basados en síntomas,

2.  asilamiento precoz de los sintomáticas,

3. facilitar las pruebas de personal sintomática,

4. y la creación de políticas de licencia por enfermedad que son no punitivas, flexibles y consistentes con la orientación de salud pública.

5. El uso de la máscara facial por todo el personal para el control de código fuente podría impedir la transmisión entre los enfermeros o médicos levemente sintomático y asintomático. Esto puede ser particularmente importante en los centros de atención a largo plazo y en las regiones con transmisión comunitaria generalizada..

Argentina:

Un 14 por ciento de los 2.669 casos confirmados de coronavirus en la Argentina corresponde al personal de salud que atiende la pandemia y, de esos 374 positivos, 3 han fallecido en las provincias de La Rioja, Chaco y Rio Negro, informó este viernes la secretaria de Acceso a la Salud, Carla Vizzotti, durante la emisión del reporte diario que realiza la cartera sanitaria nacional.

Vizzotti confirmó que el 33% del personal de salud infectado tiene un antecedente de viaje y que la principal causa de contagio en ese grupo es de tipo “horizontal”, es decir, transmitida entre los profesionales. En este sentido, instó a todo el personal esencial del país, incluyendo a los trabajadores de salud, a reforzar las medidas preventivas y, en el caso de presentar síntomas, cumplir el aislamiento en el hogar, contactar al sistema de salud y no asistir al trabajo.

Hay pocos informes de casos confirmados en laboratorio que son verdaderamente asintomáticos, y hasta la fecha, no ha habido transmisión asintomática documentada. Esto no excluye la posibilidad de que pueda ocurrir. Se han notificado casos asintomáticos como parte de los esfuerzos de rastreo de contactos en algunos países.

Discusión final:

1. Evitar La falta de material de protección personal

2. Que el material provisto sea el adecuado y probado.

3. el personal de salud tiene una doble posibilidad de contagiarse por estar atendiendo enfermos y por no estar comprendido en la cuarentena e ir a trabajar en el transporte público. Por ello limitar la exposición modificando pautas de trabajo.

4. Intensificar acciones de triage y detección. Intensificar la telemedicina. Los casos leves en cuanto se pueda aislamiento domiciliario. Al principio algunos pacientes ocultaban los síntomas. Otros que no querían someterse a un aislamiento de catorce días.

5. detectar pacientes que cursan la enfermedad asintomáticamente. Los internados en áreas comunes no Covid, en salas de parto, quirófanos, unidades de cuidados críticos con neumopatías graves no provenientes de áreas de circulación, como se definía el caso o seguirlos en ambulatorio sin protección, o con diagnóstico supuesto de dengue, es que pudo haber motivado la exposición de los trabajadores a pacientes con COVID 19.

6. Puede que la contagiosidad del virus sea superior a la mencionada en la bibliografía

7. limitar la circulación innecesaria de personas. Prohibir las visitas. Informes telefónicos.

 8. no Reanimar pacientes.

9. Por haber estado en contacto en su medio familiar con enfermos, o personas que venían de áreas endémicas.

10. Detección de casos asintomáticos u oligosintomáticos.

conclusión:

Es fundamental que estemos todos en el mismo lado protegiendo al personal de la salud y todas las otras actividades que están liberadas en la cuarentena. No medir esfuerzos económicos y del sector de compras para proveer de insumos. Capacitar al personal. Realizarle estudios de detección. No sobrecargarlos. Dejar siempre un equipo guardado en trabajo domiciliario para tomar la actividad asistencial en el momento que se requiera. No licenciamiento sino actividades que provean al área asistencial de información, de estudios epidemiológicos, de lectura de bibliografía y actualización de las normas. Capacitar a todos los médicos para que sepan ventilar pacientes y que conozcan las normas de atención. Trabajemos con transparencia, preocupación, dedicación en proteger al personal de la salud que sus competencias nos permitirán salvar vidas.


[i] Day M. Covid-19: identifying and isolating asymptomatic people helped eliminate virus in Italian village. BMJ 2020;368:m1165


[i] Nishiura H. Kobayashi T. Miyama T. Suzuki A:Stimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19)  International Journal of Infectious Diseases 2020 doi: 10.1016 / j.ijid.2020.03.020


[i] Sutton D. Fuchs K Dalton M. Goffman D.  Universal Screening for SARS-COV-2 in Women admitted for delivery. N Eng J Med 2020

[ii] Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM (in press).

Destacada

Modelación Matemática de la propagación del COVID-19: Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA)

Cómo deberíamos salir de la cuarentena.

Modelación Matemática de la propagación del COVID-19: Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), Argentina

Ing. Melisa Carla Díaz Resquin, Bioing. Juliana Ascolani, Dr. Carlos Alberto Díaz, Fermin Hugo Díaz Martirena, Bioing. Peña Morena Lighuen.

El presente documento se elaboró teniendo en cuenta el modelo de simulación publicado en el Lancet Public Health el día 25 de marzo de 2020, titulado: “The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan,China: a modelling study” cuyo código se encuentra disponible (Prem, Kiesha (2020)).

Resumen
El 5 de Marzo de 2020 fue reportado el primer caso importado de COVID-19 en la Argentina. El 11 de marzo la OMS declaró la pandemia mundial. Desde ese momento se
están observando las consecuencias en el mundo a nivel sanitario. El período de incubación de este virus puede llegar a ser de 14 días y además se desconocen otros parámetros de su comportamiento, por lo que el nivel de planificación y de anticipación es crucial.
Se utilizó un modelo epidemiológico para plantear los resultados a nivel sanitario de las distintas estrategias de contención de la epidemia, a fin de ayudar a los tomadores de decisión locales a tener una visión más completa. En este trabajo se plantearon distintos escenarios para la salida de la cuarentena, teniendo en cuenta la extensión de la misma y la manera de concluirla: completamente en un mismo día o por etapas.
Si bien las camas disponibles en el Área Metropolitana de Buenos Aires son 70800, no todas son de terapia intensiva. Según los resultados de este modelo, el modelo más optimista, que supone que los niños contagian menos que los adultos y que son en su mayoría asintomáticos, estima más de 30.000 infectados de forma simultánea durante un período de 2 meses.
El modelo que no tiene en cuenta esta diferencia entre niños y adultos estima un valor máximo de aproximadamente 100.000 infectados diarios por un plazo de dos meses. Ambos escenarios van a requerir todo el esfuerzo del sistema de salud para adecuarse a los requerimientos hospitalarios simulados y la existencia de uno o el otro depende de variables aún desconocidas y decisiones que deben ser tomadas.
Los resultados de las simulaciones plantean que el camino que permitiría que el sistema de salud no colapse y a su vez que tenga un menor impacto sobre la economía local es realizar una salida lo más escalonada posible, con fases espaciadas como mínimo 3 semanas a partir del día 01 de mayo de 2020 donde se reintegre primero el 30% de la fuerza laboral, luego el 50% y el 90% a las seis semanas. El restante 10% corresponde a la población más vulnerable que se espera que finalice la cuarentena 9 semanas después del 01/05/2020.
Se espera que el presente trabajo brinde información para la toma de decisiones así como también que sean realizadas actualizaciones del presente modelo en base a los nuevos hallazgos respecto al comportamiento del virus y la pandemia en general.

Objetivo
Realizar una simulación de casos de COVID-19 para el Área Metropolitana de Buenos Aires analizando distintas estrategias para controlar la propagación del virus y la reapertura de la cuarentena.


Método
Se simuló el brote del virus utilizando un modelo epidemiológico SEIR, por el período de un año. El modelo tiene en cuenta que la población se divide en cuatro grupos de acuerdo al estatus de la infección: Susceptible (S) – Expuesto (E) – Infectado (I) -Recuperado (R). Los individuos susceptibles pueden adquirir la infección al entrar en contacto con una persona infectada y de esta manera pasar al estado de expuesto antes de integrar el grupo de infectados. Luego de la fase infecciosa la persona puede recuperarse o morir, ambos estados incluidos en el grupo denominados recuperados.
Se consideró la población total del Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) para el año 2020 y se dividió en 16 grupos etarios con bandas de 5 años (por ejemplo: grupo de 0 a 5 años de edad y de 60 a 65 años de edad) siendo el último grupo el que incluye todos los individuos de más de 75 años. Esto se realizó para tener en cuenta patrones específicos de contacto de acuerdo al grupo etario. Se utilizaron las matrices de contacto de Prem et. al (2020) y se denotan en las ecuaciones.

Simulaciones modelo SEIR

Simulación 1: Post Cuarentena escalonada

Para modelar los resultados de las distintas estrategias de control se plantean cuatro escenarios.

  1. El primero de ellos es el escenario que plantea que hubiese ocurrido si no se hubiese establecido una cuarentena obligatoria.
  2. El segundo es el escenario base que es el realizado por nuestras autoridades en Argentina donde se planteó una cuarentena obligatoria desde el día 20/03 con fuerza de trabajo habilitada del 15% (tomado en función del personal autorizado). En este escenario la cuarentena finalizará el 13/04/2020, día a partir del cual se habilitará la fuerza de trabajo en tres fases cada 2 semanas (ejemplo: el día 13/04 la fuerza de trabajo habilitada es del 30%, el día 27/04 el 50% y el 11/05 el 100%).

Este escenario es el sugerido por el Dr. Carlos Alberto Diaz (FUENTE: https://saludbydiaz.com/2020/04/05/cuando-levantar-la-cuarentena-en-argentina/).

  1. El tercer escenario plantea la extensión de la cuarentena obligatoria hasta el día 01/05 y se habilita la fuerza de trabajo de forma similar al escenario anterior en 3 fases cada 2 semanas (30%, 50% y 100%).
  2. En el cuarto escenario la cuarentena finaliza el día 01/06/2020, fecha a partir de la cual se habilitan los trabajadores en 3 fases cada 2 semanas (30%, 50% y 100%).

Los parámetros utilizados para la simulación se resumen en la Tabla 1.

ParámetroValorReferencia
Número básico de reproducción (Ro)2.1 (1.5-2.7)Prem, et. al (2020)
Período de incubación promedio (dL)6.4Backer, et.al (2020)
Período de infección promedio (dl)12 díasSe ajustaron los datos con los reportes locales.
Proporción de casos clínicos infectados0.5
Proporción de casos infectados por pacientes subclínicos0.15Backer, et.al (2020)
Número inicial de infectados80 en c/banda etariaAjustado utilizando el n. de muertes del período pasado para estimar el numero de infectados.
Día de inicio de la propagación del COVID-19 en la región.29/02/2020Primer caso reportado en Argentina el 05/03/2020
Tabla 1: Parámetros utilizados en las simulaciones de COVID-19 para el AMBA.

En las Figuras 1 y 2 se pueden observar los efectos del retardo de la aparición del rebrote de COVID-19 debido al  escalonamiento de la cuarentena. También se puede ver que 15 días de cuarentena extras retardan 1 mes el rebrote. Sin embargo mantener la cuarentena con una fuerza de trabajo del 15% podría ser insostenible para la economía. Por lo que se sugiere abrir la cuarentena de forma paulatina y cerrarla nuevamente en caso de que sea necesario. El mayor impacto parecería estar en aumentar la proporción de trabajadores de la forma más escalonada posible (aumentando la cantidad de semanas entre las distintas aperturas o agregando un escalón más).

Fig. 1: (izq.) Mediana de los casos infectados diarios (Infectados – Recuperados) para todo el período simulado y (der.) Incidencias acumuladas (Infectados acumulados) para los primeros 100 días. Las zonas sombreadas en verde indican las aperturas de la cuarentena escalonada propuestas correspondientes al escenario número 2 (comienzo de apertura  del 13/04) y el porcentaje sobre cada zona es la fuerza de trabajo propuesta durante el tiempo de cuarentena. En línea punteada gris se encuentra resaltada la fecha en la que se confirmó el primer caso de COVID-19 en el país
Fig. 2: Mediana de las casos nuevos para (izq.) todo el período simulado y (der.) los primeros 100 días

Suponiendo que un 5% necesitan internación en terapia intensiva, con el escenario actual con apertura escalonada de la cuarentena puede haber aproximadamente 97.000 infectados simultáneamente (Ver Figura 1), lo que implicaría 4.830 internados en terapia intensiva por día entre los meses de agosto y octubre.
Suponiendo que la cuarentena se extiende 15 días más, la mayor cantidad de infectados simultáneamente resultaría de 69.600, requiriendo 3.480 camas en terapia intensiva.

Simulación 2: Post cuarentena y luego vida normal.
Para confirmar la hipótesis del beneficio del escalonamiento en la apertura de la cuarentena se plantea también el escenario de apertura completa de la fuerza de trabajo post cuarentena. Los otros escenarios son los dos primeros escenarios de la primera simulación.

Fig. 3: Mediana de los casos infectados diarios (Infectados – Recuperados) para todo el período simulado.
Fig. 4: Mediana de las incidencias para todo el período simulado

Observando los resultados de esta simulación puede verse que abrir la cuarentena abruptamente podría disparar el rebrote mucho tiempo antes, lo que confirma el impacto de realizar el esfuerzo para lograr una apertura escalonada de la cuarentena obligatoria.
En términos de requerimientos hospitalarios y siguiendo bajo los supuestos de que un 5% de los casos necesita internación en terapia intensiva, abrir la cuarentena de un día para el otro puede repercutir en casi 160.000 infectados simultáneamente, lo que implicaría 7.970 internados en terapia intensiva diarios entre los meses de junio y agosto. Es decir, un 65 % más de infectados simultáneamente que en el escenario de apertura escalonada.

Simulación 3: Separación de casos clínicos y asintomáticos.


Prem et. al 2020 plantea también la posibilidad de que los niños contagian menos que los adultos y se presentan en general como asintomáticos. Teniendo en cuenta esto y planteando los escenarios de la simulación 1, los resultados obtenidos se muestran en las Figuras 5 y 6.
Suponiendo que un 5% de casos necesitan internación en terapia intensiva. Siguiendo el
escenario actual puede haber casi 25.900 infectados (clínicos y subclínicos) simultáneamente, lo que implicaría 1.300 internados en terapia intensiva diarios entre los meses de septiembre y noviembre. Este es sin dudas el planteo más optimista así que sólo debería tomarse como perspectiva inferior.

Fig. 5: izq.) Mediana de Infectados clínicos (en línea sólida) y subclínicos (en línea punteada) para los distintos escenarios planteados en la Simulación 1 y der.) Incidencias acumuladas para los primeros 100 días.
Fig. 6: Mediana de las incidencias para izq) para los distintos escenarios planteados der) zoom sobre los primeros 100 días.

Comentarios finales

El modelo confirma por un lado, la importancia de haber impuesto la cuarentena en el momento que se hizo ya que impidió la rápida propagación inicial del virus. Esta primera medida de mitigación permitió al sistema de salud absorber a todos los infectados del primer brote pero no debería ser considerada como suficiente para que no colapse una vez terminada la misma.
Los resultados de las simulaciones también confirman la necesidad de realizar una apertura de cuarentena lo más escalonada posible sobre todo en las zonas mayor concentración poblacional para evitar que la velocidad de propagación aumente debido por ejemplo atrás lados innecesarios o contacto estrecho en los lugares de trabajo.
Como se puede ver en el diagrama anterior, el peor caso sería finalizar la cuarentena el día 13/04/2020 permitiendo al 100% de la población circular y trabajar. Esto generaría en el mes de agosto una necesidad de 8000 camas de terapia intensiva de manera simultánea para atender los pacientes infectados con COVID-19.

Por otro lado, el escenario más optimista simulado se da para el caso en que la cuarentena finalice el día 01/06/2020, día a partir del cual se habilita la fuerza de trabajo de manera escalonada en tres fases separadas en dos semanas cada una. En este caso, la cantidad máxima de camas de terapia intensiva requeridas serán 2000 durante el mes de diciembre.
Por lo tanto, extender la cuarentena 55 días y abrirla de forma escalonada reduce la necesidad de camas de terapia intensiva en un 75% y atrasa el pico de demanda 4 meses, dando al sistema la posibilidad de prepararse y adecuarse para la necesidad.
Se entiende que este último escenario es muy difícil de mantener sin afectar la economía, por lo que se sugiere finalizar la cuarentena el día 01/05/2020, espaciando las etapas cada 3 semanas y agregando una última en donde vuelvan a trabajar los individuos más vulnerables así como aquellos con enfermedades preexistentes. En este caso las 4 etapas mencionadas permitirían la salida de la cuarentena del 30% de la población, seguida por un porcentaje de 50% a las tres semanas y luego el 90% a las seis semanas del inicio. La cuarta etapa que comprende el 100% de la población se propone a las 9 semanas de iniciado el fin de la cuarentena. En este caso se requerirán un máximo de 2.100 camas de terapia intensiva y los altos requerimientos comenzarán en el mes de octubre, disminuyendo la demanda en un 73% respecto al peor caso y dando al sistema 2 meses más para prepararse. Los resultados de este escenario se muestran en la Figura 8.

Fig. 7: (izq.) Mediana de los casos infectados diarios (Infectados – Recuperados) para todo el período simulado para el nuevo escenario propuesto (der.) Mediana de la cantidad total de infectados por COVID-19 para el AMBA según el nuevo escenario propuesto.

Todas las simulaciones se hicieron teniendo en cuenta a AMBA como un sistema cerrado, por lo que el modelo no considera cambios demográficos en el área, incluyendo aquellos dados por migraciones e inmigraciones. No se consideran por lo tanto los efectos que podrían tener las masas poblacionales ingresando y egresando del área metropolitana a otras zonas del país, lo que afectaría de manera negativa los resultados al aumentar la población expuesta e infectada.
Como trabajo futuro podría ajustarse la cantidad inicial de infectados para cada banda etaria, según la distribución de casos reportados para la zona estudiada durante el primer mes. Esto podría ser importante ya que no es lo mismo que los infectados estén en la banda de más de 60 años que en la de 20 a 40 años.
También hay que tener en cuenta que este modelo no considera el factor climático en los cambios en la velocidad de propagación y que todavía desconocemos la reacción del virus frente a los cambios estacionales.

Bibliografía
Backer, Jantien A., Don Klinkenberg, and Jacco Wallinga. “Incubation Period of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infections among Travellers from Wuhan, China, 20–28 January 2020.”Eurosurveillance 25, no. 5 (2020). doi:10.2807/1560-7917.es.2020.25.5.2000062.
Diaz, Carlos. Cuando levantar la cuarentena en Argentina. 5 de Abril de 2020
(https://saludbydiaz.com/2020/04/05/cuando-levantar-la-cuarentena-en-argentina/)
Prem, Kiesha. 2020 COVID-19 Age Structure SEIR Wuhan Social distancing (Repositorio git) https://github.com/kieshaprem/covid19-agestructureSEIR-wuhan-social-distancing
Prem, Kiesha, Yang Liu, Tim Russell, Adam J. Kucharski, Rosalind M. Eggo, Nicholas Davies, Mark Jit, and Petra Klepac. “The Effect of Control Strategies That Reduce Social Mixing on Outcomes of the COVID-19 Epidemic in Wuhan, China.” 2020. doi:10.1101/2020.03.09.20033050.

Destacada

Cuando y como levantar la cuarentena en Argentina.

Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Deben darse algunas condiciones, antes de tomar decisiones en un camino crítico y debemos estar preparados, seguros que se habrá logrado conquistar la conciencia colectiva, en cuanto a los cuidados, el uso de barbijo, el distanciamiento social, mejorado la frecuencia de los transportes públicos, que nadie viaje parado y la propagación de la enfermedad este controlada.

¿Responderán los argentinos con racionalidad? ¿Aparecerán las conductas oportunísticas que nos caracterizan? ¿Tendremos solidaridad con los que deben continuar con el aislamiento social? ¿Entenderemos que la globalización tiene sus beneficios, pero es conveniente tener industrias propias, o tener reservas?  Intensas campañas de difusión y comunicación para no perderle respeto a la pandemia.

Levantamiento de la cuarentena.

Actividades para considerar y su secuencia.

Incremento de los controles y las determinaciones de PCR.

Circulaciones o flujo de personas entre estados y provincias.

Regiones. No todo el país, no todas las regiones.

Consideraciones

Cada acción de avance a la liberación debe ser de dos semanas, y como nosotros los argentinos contuvimos y mitigamos antes que el resto de los países y las regiones, al abrir, tendremos mucha población sensible que se podrán contagiar,  cabría pensar que se pueden expandir los casos exponencialmente, justamente lo que quisimos evitar y no deberíamos sentirlo como un fracaso, porque ganamos en preparación, conocimientos, entrenamiento y aprendizaje, en ver con quien contamos y quien no, en tener más posibilidades de conseguir insumos y en entrenar a más personas, luego tal vez si esto ocurre tendremos que volver hacia atrás con el aislamiento. Pero en el caso que esto no suceda, la apertura igual tiene que ser gradual, pensada, con información y con el menor retraso posible para realizar estudios y llegar a los casos oligosintomáticos o asintomáticos que contagian.

Puede modificarse esto por razones de aparición de tratamientos efectivos que eviten la tormenta inflamatoria, o que se produzca mutación del virus y deje de infectar en formas graves.

Recordar

Que en nuestra geografía hay conglomerados urbanos la Matanza, Florencio Varela, Quilmes, Almirante Brown, Merlo, Jose C. Paz, etc, de densidad población muy riesgosa y de condiciones habitacionales precarias para el aislamiento, la gente de esos sitios vendrá a trabajar a Capital y generará un tránsito interurbano, difícil de manejar, sería impensado chequear a todos los que salen para ver si pueden ir a trabajar. Se debería desplegar una fuerza de control y tecnología imposibles de tener en las próximas dos semanas. Como las cámaras infrarrojas.

Existen cosas que se deben liberar muy al final en diez semanas de plan completo desde ahora: la fuerza de trabajo por partes que se pueda manejar un 10-15% en la semana luego, dos semanas después continuar otro 25% y el resto dos semanas.

Las clases deberán recomenzar a mediados de Junio en los tres niveles.

Luego los ancianos en julio siempre que no vuelva a circular el virus en la comunidad.

Las reuniones sociales en agosto.

Restaurantes en junio con limitaciones como se hizo en Francia o Dinamarca.

La población de inmunocomprometidos, o que están en tratamiento oncológico deberán liberarse en último lugar y con medidas de protección extremas.

El deporte masivo recién en agosto. Podría empezar con público reducido.

En el mes de Julio con restricciones horarias y de circulación.

Las visitas a las cárceles y a los asilos de ancianos al final de agosto.

Los viajes al exterior deberían reanudarse primero para la salida y a países donde no haya circulación de virus, y luego de dos semanas para la llegada, seleccionando los países en relación con la situación epidemiológica. Luego de hacerlo podrá haber un rebote.

La cuarentena se debería liberar cuando existan menos de treinta casos por día. Sería un despropósito liberarlo en subida. Estar preparados para reimplantarlo

Existe otra consideración que se puede ir liberando en las provincias con menos casos, con falta de circulación de virus. Desde la periferia hacia el centro. De las provincias que tienen más estructuras de las que menos tienen. Las más comprometidas obviamente son la ciudad de buenos aires, el conurbano, ciudades como Mar del Plata que naturalmente los residentes muchos son jubilados. Rosario, por su gran Rosario, la provincia de Santa Fe en general. Cordoba. Los alrededores de estas grandes urbes. Las provincias limítrofes con Brasil, Chile y Bolivia dependerán como esté la situación en esos países.

Después de más de dos meses de aislamiento total y forzado en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, las autoridades han anunciado que relajarán parcialmente los controles a partir del 8 de abril.

Las restricciones de viaje en el resto de la provincia de Hubei se levantaron a partir de la medianoche del martes, para los residentes que estén saludables.

Con la excepción de una infección reportada en Wuhan el martes, la ciudad pasó casi toda una semana sin reportar un solo caso de contagio.

Eso quiere decir, según los funcionarios chinos, que todo el que tenga un código “verde” en una ampliamente usada aplicación móvil podrá salir de la ciudad a partir de la fecha.

Ese sistema se conoce como el Código de Salud Alipay , al cual se afilian los usuarios y se les asigna un color -verde, amarillo o rojo- según cuán saludables estén

Esta plataforma de pago incorporó este código de salud, que deberán exhibir los ciudadanos cuando entran a un lugar.

“Por favor, para entrar muestre su código de salud en el teléfono”. El aviso pegado en la puerta de un restaurante de Shanghái puede desconcertar a quien no haya seguido de cerca las medidas que China ha puesto en marcha para contener la propagación del coronavirus SARS-CoV-2. Pero los residentes saben perfectamente lo que deben hacer: encienden sus smartphones, abren la aplicación móvil desarrollada por el Gobierno, y muestran el código QR que genera en la pantalla. El camarero que hace guardia en la puerta se cerciora de que sea de color verde antes de dejar pasar a los pocos clientes que se aventuran a comer fuera. “Tenemos órdenes de advertir a las autoridades si se presenta un código rojo y de tomar la temperatura de los que tengan el amarillo”, explica el joven, que se protege con mascarilla quirúrgica y guantes de látex y apunta con un termómetro de infrarrojos a la frente de todo aquel que trata de franquear la entrada.

La app en cuestión es Suishenban. Se puede descargar de forma individual o anidada como miniprograma en las aplicaciones de Alipay y WeChat, y su uso es obligatorio para todo aquel que quiera acceder a servicios públicos y, como es el caso de ese restaurante, también a muchos privados. El funcionamiento es relativamente sencillo: el usuario concede a la app todo tipo de permisos y culmina el registro enviando un SMS a su compañía telefónica para permitir que esta comparta también sus datos de ubicación. Suishenbang entonces genera el código QR que viene en los colores de un semáforo: verde, sin peligro; amarillo para quienes han estado fuera de Shanghái -pero no en zonas de riesgo- durante los últimos 14 días; y rojo para aquellos que deben permanecer en cuarentena.

En Wuhan, a partir del 8 de abril, se permitió a los ciudadanos entrar y salir de la ciudad, siempre y cuando no estén enfermos. Aunque todavía les quedan dos semanas de reclusión, la ciudad reanudó el servicio de 117 rutas de autobús. Además, algunos negocios locales ya han empezado a operar de nuevo.

Dos fábricas de automóviles en la ciudad ya iniciaron la producción en línea, como lo informa el diario South China Morning Post.

La OMS advierte sobre el peligro de levantar antes de tiempo la cuarentena

La cuarentena obligatoria por la pandemia del Covid-19,  se cumple en varios países del mundo. Sin embargo, algunos mandatarios estudian levantarla por temas políticos y económicos.

Ante esto la Organización Mundial de la Salud lanzó una advertencia a los países para que continúen las restricciones.

“Si los países se apresuran a levantar las restricciones rápidamente, el coronavirus podría resurgir y el impacto económico podría ser más severo y prolongado”, dijo el director de este organismo en su rueda de prensa diaria, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus.

En Wuhan se aplicó este modelo. Dejando un ciclo completo del virus entre las aperturas.

Semana 1: La fuerza de trabajo pasa de un 10% a un 25%.

Semana 3: La fuerza de trabajo pasa de un 25% a un 50%.

Semana 5: La fuerza de trabajo pasa de un 50% a un 100% y se reanudan las clases.

Comentario Final.

No nos olvidemos de la importancia de la salud para el ser humano. De la significación del sistema de salud en una sociedad- De los determinantes sociales de la salud. Del sector público como sostén en la cohesión de una nación. Lo privado no puede nunca reemplazar a lo público. Deben complementarse y cooperar. Esta es una enfermedad que se combate con cambios de hábitos sociales, información, transparencia, cooperación y solidaridad.

Destacada

Los insumos para atender pacientes con Covid y el mercado persa.

Es hora de pensar en un puente aéreo.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

En esta crisis, los que tenemos responsabilidades de gestión y no de lucimiento mediático, avizoramos que los verdaderos problemas se pueden clasifica básicamente en seis grandes grupos:

1. Personal para atender a los pacientes afectados por COVID 19, enfermeros, intensivistas y kinesiólogos. Dar respuesta en la zona del AMBA a las cuatro mil camas de cuidado moderado, y unas mil doscientas de terapia intensiva. Tendríamos que ir captando recursos que con una capacitación adecuada podrían en pocos meses estar en condiciones de atender a los pacientes. Internistas, neumonólogos, anestesiólogos?, cardiólogos, terapistas pediátricos, pediatras, etc.

2. Carencia de respiradores adecuados para atender la demanda de pacientes ventilados. Cuidado que los respiradores microprocesados, requieren algunos modos ventilatorios que esas aventuras que se están viendo en el mundo son imposibles. Podrían faltar unos mil respiradores aproximadamente en todo el país. En cambio de unidades de cuidados críticos, podrían faltar en algunos sectores, como asi también recorridos o corredores adecuados de gestión segmentado las cinco categorías de los pacientes.

3.Insumos para protección del personal como lo son barbijos quirúrgicos, barbijos N95, Antiparras, máscaras, mamelucos para las áreas de trabajo de riesgo, camisolines hidrorepelentes, guantes quirúrgicos, insumos para atender a los pacientes, filtros para respiradores, interfases de humidificación, tubuladuras de respiradores, set de bombas de infusión, mascara con reservorio, sistemas de aspiración cerrados. drogas vasoactivas. sedantes, miorelajantes. Traer sustancias gelificantes para producir alcohol en gel. También se debería investigar y confiscar todos los depósitos especulativos. Racionalizar las compras. La demanda aumenta para una producción normal en el triple por mes para estos insumos, según esta experiencia precoz que tenemos. Compramos para cinco meses en febrero, previendo que nos íbamos a enfrentar a una epidemia y en cambio, desde que empezó el pánico las proyecciones dan que el consumido que era para 20 semanas, se consumirá en las próximas seis semanas, y lo que es pero no lo podremos reponer, porque nuestros socios estratégicos que son los proveedores, entraron en la voracidad de las leyes del mercado del sálvense quien pueda. No hay tiempos para meditar la compra, para verificar las muestras, porque cuando volves con el veredicto técnico no lo tenes más. El área de compras y logística esta privilegiando cantidad y no calidad, y no calidad en lujo, sino por seguridad, especialmente en los elementos de protección del personal para proteger al bien escaso. Esta demasiado lleno de oportunistas.

4. Mejora en la cantidad de estudios de PCR para COVID de certeza a realizar y de la medición de la magnitud de la reacción inflamatoria una vez contraída la enfermedad. Identificar casos para intensificar el aislamiento con mayor efectividad. Tenemos que tener unos 800.000 estudios.

5. Financiamiento del sistema: por caída de la recaudación fiscal, de aportes y contribuciones y cuotas de medicina privada. Aumento de los gastos para atender a este tipo de pacientes. incluyendo el reconocimiento de las consultas que realizan los médicos por vías no tradicionales.

6. Falta de coordinación con el sistema y de un comando único que emita directivas todos los días. Cantidad de Casos, georreferenciación. Gravedad. Internados. Respirados. Muertos. Disposición final de cadáveres. Seguimiento de los recuperados. cantidad de pruebas realizadas. Falta evidentemente personas que tengan conocimientos y sepan manejar eficientemente sistemas y hospitales.

El laberinto del material sanitario

Estamos todos yendo al mismo proveedor o mercado, aparecen materiales sin certificación, medidas de protección caceras, barbijos de tela o fiselina que no sirven, precios que se incrementan en función de la relación entre oportunismo e inmoralidad y demanda, pero algunas cosas me parecen más fundamentales que otras que son los mamelucos, barbijos quirúrgicos, los barbijos N95 y los camisolines hidrorepelentes. No sacamos las cosas los unos a los otros. No tenemos ninguna concepción solidaria, compramos todo lo que hay. Gente que paga por adelantado y cualquier precio. Hoy Donald Trump utilizando una Ley de la guerra de corea obligo a la fabrica de 3 M que todos los barbijos N95 que produce sean para EE.UU, Inclusive en las fábricas de otros países.

Esto tiene que establecerse desde un puente aéreo, con lugares de provisión y con fabricas en nuestro país que produzcan para la pandemia que se pueda organizar compras centralizadas, y distribuidas de acuerdo a necesidad. El puente aéreo debería establecerse con Alemania por soluciones, equipamiento, con Corea del sur, por equipamiento y reactivos, con Suiza, por reactivos y equipamiento, con China por insumos y equipamiento, Francia por respiradores y si fuera posible Brasil, también por insumos y también pensar en Israel.

En lugar de destinar aviones militares para traer compatriotas que los Hércules viajen a todos esos países para volver llenos de insumos y ser distribuidos para que lleguen a nuestros compatriotas cuando se necesiten, ya desde la próxima semana. Las compras deben hacerse país a país. Los privados y la seguridad social debe pagar el precio de los mismos, con el costo de logística. Antes que haya quiebres de stock, en cualquier momento la curva cambia su pendiente y se disparará exponencialmente.

Constituir un fondo de todos los argentinos común que sea un bono a diez años como instrumento financiero para que se pueda recaudar un 5% del PBI, no solo para superar la crisis, sino para salir de ella, como mínimo, se necesitarán unos 30.000 millones de dólares, en relación a lo que están invirtiendo los otros países que están saliendo. Como también la baja de los salarios de los políticos para financiar los insumos para el coronavirus.

Tenemos que dejar este comportamiento individualista, de protegerse sectorialmente y no asumir la importancia de una tarea conjunta, entre la seguridad social, lo privados, las mutuales y lo público, municipal, provincial y nacional. No podrá haber camas libres cuando se este muriendo un semejante en un hospital público.

También deberíamos sacar todos los pacientes sociales de los hospitales en esos lugares que originalmente se destinaron a los pacientes leves o para que cursen postoperatorios, estaríamos recuperando entre el 5 al 10% de las camas públicas.

El equipo del Ministerio de Salud sabe comprar centralizadamente y la logística, y han desarrollado uno de los sistemas más exitosos, como lo fue y es el Remediar, pero ayudaría mucho realizar compras centralizadas y poder crear un PACK para atención de Covid. Con todos los estados Provinciales.

Además existen organizaciones que podrían darle transparencia a estas gestiones y que las hemos utilizado en otras oportunidades, entre ellos el Banco Mundial, que además es instrumento financiero, la UNOPS, la cruz o la media luna roja existiendo además las libertades para poder gestionar estas compras y la logística de las mismas sin inconvenientes legales posteriores.

“El financiamiento forma parte de un paquete de hasta USD 14.000 millones de apoyo inmediato del Banco Mundial, para los países que deben hacer frente a los impactos sanitarios y económicos de este brote mundial”

El Gobierno de España, con el ministro socialista Salvador Illa a la cabeza, no encuentra el modo de disimular su falta de previsión ante la necesidad de material sanitario para repeler la crisis del coronavirus y las consecuencias de la pandemia en el sistema de salud; y tampoco su inoperancia a la hora de desenvolverse en el mercado chino, tildado como «un bazar persa» y cuyo Ejecutivo acaba de cambiar la ley para garantizar productos sanitarios con licencia, además de priorizar a los países que llegan con el dinero por adelantado.

Conclusiones:

No es difícil solucionar este problema, debe ser un área de gestión de la logística del COFESA Consejo Federal de Salud, semanal por teleconferencia, pago por la coparticipación, la provisión y la distribución en función de las necesidades. Esto calculado en función de los casos y la capacidad instalada. Que también se podrá estimar y seguir de cerca. Tienen que integrarlos personas con conocimiento técnico que sepan de gestión, se termina el protagonista de infectólogos, epidemiólogos, científicos para que le pasen la posta a otros saberes, los que saben manejar sistemas de atención y hospitales.

Destacada

La muerte esta tomando con nosotros un café.

Introducción:

Empezaré la mención a este tema con un escrito de Madame de Servigné en 1689 “¡Cómo será nuestra ceguera que, aunque avanzamos sin cesar hacia nuestro fin y cada vez somos más muertos que vivos, esperamos los últimos suspiros para sentir lo que la sola idea de la muerte debería inspirarnos en todos los momentos de la vida!”

Esta idea la apoyaba Platón (387 a.c) cuando decía que “la vida es un entrenamiento para la muerte”

Autores como Marian Alizade (1996) manifiestan que “nadie tiene experiencia de su propia muerte de forma directa, sí en cambio, representaciones del objeto “muerte” que se inscriben en los sistemas mnémicos…Se puede, pues, enunciar que no hay representaciones de la muerte, pero sí, representaciones acerca de la muerte”.

André Green (1991) respalda la teoría de Freud, y nos ayuda a entender la idea de que la noción de muerte no existe en el inconsciente “No basta con decir que nuestro yo conoce experiencias de aniquilamiento, o de peligro de aniquilamiento, para sostener en razón de ello que existe una idea de la muerte. Creo que una de las cosas que nos permite enfrentar la muerte es, precisamente, que no hay idea de muerte en el inconsciente. Por otra parte, construimos siempre una proyección narcisista de lo que ocurriría tanto después de la muerte individual como de una destrucción colectiva”

El religioso portugués Francisco de Santa María en 1697 describe en forma discepoliana la relación univoca entre la peste y el coronavirus, y escribió:

La peste es, sin duda alguna, entre todas las calamidades de esta vida, la más cruel y verdaderamente la más atroz. Con gran razón se la llama el mal por antonomasia. Porque no hay en la tierra mal alguno que sea comparable y semejante a la peste. En cuanto en un reino o una república se enciende este fuego violento e impetuoso, se ve a los magistrados estupefactos, a las poblaciones asustadas, al gobierno político desarticulado. La justicia ya no es obedecida: los talleres se detienen; las familias pierden cohesión y las calles su animación. Todo queda reducido a extrema confusión. Todo es ruina. Porque todo es alcanzado y derribado por el peso y la enormidad de una calamidad tan horrible. Las gentes, sin distinción de estado o de fortuna, quedan ahogadas en una tristeza mortal. Sufriendo unos la enfermedad, otros el miedo, se ven enfrentados, a cada paso, bien a la muerte, bien al peligro. Los que ayer enterraban hoy son enterrados, y a veces encima de los muertos que ellos habían sepultado la víspera. Los hombres temen incluso el aire que respiran. Tienen miedo de los difuntos, de los vivos y de ellos mismos, puesto que la muerte frecuentemente se envuelve en los vestidos que se cubren y que en su mayoría sirven de sudario, debido a la rapidez del desenlace. Las calles, las plazas, las iglesias sembradas de cadáveres, presentan a los ojos un espectáculo lastimoso, cuya vista vuelve a los vivos celosos del destino de los que ya están muertos. Los lugares habitados parecen transformados en desiertos y, por si sola, esta soledad inusitada incrementa el miedo y la desesperación. Se rehúsa toda piedad a los amigos, puesto que toda piedad es peligrosa.

Autorreferencia:

La autorreferencia es un signo de senectud, la experiencia no es tan útil, lo que sirve es la evidencia, a pesar de ello realizaré un mención al conflicto personal, porque lo comparto con muchos de mis colegas, diré que tengo miedo, miedo a desamparar a mis seres queridos, a no cumplir con algunos proyectos pendientes, como ver crecer a todos mis hijos, que sean felices, a mi nieta y los que vendrán, Devolverle a mi esposa todo lo que me dio. En lo profesional, seguir aprendiendo cada día, ayudar a mayor cantidad de personas, y otros aspectos de la integralidad del concepto, entre ellos continuar trabajando en el hospital que lo hago, hacer crecer este blog, otras muy lindas proyecciones que antes de la pandemia me habían convocado, abrir un hospital, hacer un plan estratégico, desarrollar una escuela de Medicina y me gustaría concretar, poder dejar algunas facilidades a mis hijos más allá de la educación superior y la pasión que les he transmitido, en ser fundamentalmente buena gente.

Pedirles perdón sincero porque no fui un buen padre, y cometí muchos errores. Errores que también cometieron mis padres y sin embargo no pude corregir. Mi madre que esta sola y no la podemos ver. Mis hermanos que todo el día nos comunicamos. Siempre quedará algo por hacer, una página por leer, algún sueño que estará en el vacío de la existencia finita, de ser uno entre 7800 millones de seres, y ser esa razón infinitesimal que nadie recordara, de llevar tan pocos segundos el testigo de la humanidad.

Temor que tenemos todos los agentes del servicio de salud, además de ser una pareja de médicos. Mi compañera que también administra recursos de salud y es jefa de un servicio asistencial.

Riesgo de ser agentes de salud que enfermaremos el 13%, y entonces tendremos menos gente para atender. Siendo los profesionales un grupo vulnerable, que esta exponiéndose sin la protección adecuada.

En no tener camas suficientes, que no alcancen los respiradores, los enfermeros y los médicos, tener que realizar triage, recordando que mi primer paper, hablaba sobre normas para pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida en terapia intensiva, en 1990.

Ese temor no me inmoviliza, pero obviamente tengo temor que el recuerdo posterior, no incluya con afecto la pasión por el hecho de primero ayudar a los semejantes, desde la profesión de medico, e integrar un numeroso equipo preocupado que obra para atender y readaptar un sistema de atención para atender la emergencia, sectorizar otras patologías habituales que tienen también la emergencia.

Sentir miedo a no estar más al frente de un aula en la educación superior, en ese espacio de intercambio, y aprendizaje mutuo.

La muerte esta tomando con nosotros un café, parafraseando al poeta e interprete Catalán.

Los que nos mandan, nos recordarán con honores, pero que nuevamente quedarán ocultos en el recuerdo anónimo de quienes nos quieren, porque la vida y los negocios políticos deben continuar, tenemos otros problemas que con aplausos no compramos comidas, ni pagamos las cuentas.

Pedimos muy pocas cosas como médicos, una era no pagar ganancias por tener que trabajar de más arriesgando la vida y nos dicen que no corresponde porque se la tendrían que otorgar a todos. Y les respondo porque no. Nos dan cinco mil pesos. Cuanto por favor. Da ganas de rechazarlo. Pero no.

¿Porque?:

Al final nunca hicimos las cosas por ganar dinero, sino haríamos otras cosas menos sacrificadas y más rentables. Y si nunca lo hicimos por dinero, porque vamos a empezar hoy. Nuestra vocación jamás será mezquina, pero no nos tomen por tontos, que tengamos ganas de estudiar, de formarnos, de ser competentes, de ser buenos profesionales, no nos quita el derecho a peticionar, nos gusta ser agentes de salud pero no mártires.

No obstante si me toca, porque estoy en el bolillero, Moriré con hidalguía y estoicismo, con más cosas que me dejan en paz, que problemas de conciencia.

Tengo y tenemos aprensión y angustia, porque las condiciones en las cuales vamos a trabajar, estaremos al límite de los recursos, de la tecnología, de los equipos, y de los equipos de protección del personal, las personas que trabajan en el equipo multidisciplinario de atención, sin discriminación, todos los colectivos son importantes. Recelo de no poder proteger del todo a quienes trabajan con nosotros. Que se enfermen en el trabajo y afecten a sus familias. Tener dificultades en la cadena de suministros y los oportunistas miserables que ganan en estas situaciones, en la logística, en la llegada de los medicamentos a los depósitos, y todos estamos en lo mismo.

La muerte es un proceso que se inicia cuando empieza la vida, trae consigo esta paradoja, se nace para morir, pero en el intervalo entre ambos se tiende a disfrazar el peso de la despedida y a acomodarse en la cotidianidad, olvidando en el quehacer diario la última puerta que se abrirá y que se cruzará irremediablemente, tal vez por esta epidemia ocasionada por la inconciencia fundamental de unas de las potencias del mundo, a la cual luego que compramos los insumos y la tecnología que necesitamos para tratarla.

El miedo a morir en el ámbito colectivo:

La aparición de una nueva enfermedad infecciosa supone siempre una situación compleja, especialmente si lo hace como una epidemia de extensión o gravedad significativas. El miedo al contagio y lo que pase con el curso de la enfermedad, con el aislamiento, parálisis e incertidumbre global, el miedo a la muerte. Esta pandemia nos genera miedos pestes, guerras y tragedias naturales.

Pese a la modernidad de nuestro mundo hiperconectado, la humanidad sigue siendo muy, muy frágil. Y los miedos nos acosan como siempre. Pone en vilo a la omnipotencia y lo que puede comprar el dinero.

La inquietud que ha generado el Covid-19 encuentra eco en el temor que en el pasado sintieron las sociedades ante otras epidemias

La relación entre el hombre y la enfermedad es tan vieja como la propia existencia humana.

Hay más gente asustada que enferma hasta el momento, en esta etapa, por lo que se ve en España e Italia o Estados Unidos que asumió las bajas, como dijo Anthony Fauci, un epidemiólogo mundialmente reconocido, un catedrático que dijo podría tener entre 500 mil y 2,2 millones de muertos.

El miedo circula por el espacio público con la forma de la agresión, del temor a un otro Temor que se expresa en los cuerpos tapados con barbijos, pañuelos, bolsas y bidones, y en la violencia hacia otros, en la que se desdibuja el límite entre lo real y lo ficticio.

La metáfora del discurso sanitarista del virus como “enemigo interno” fomenta la idea de un enemigo invisible, contra el cual carecemos de la tecnología farmacéutica que combate al virus y evite su tormenta inflamatoria. El virus presente en los cuerpos de otros que debemos controlar.

La gran conmoción social origina el aumento de consultas con base en síntomas (la mayoría motivadas por el miedo) que recargan los sistemas de emergencias, las líneas de consultas telefónicas y las jornadas de trabajo.

La desconfianza hacia la argentinidad, la nacionalidad y hacia su Estado, tan ausente siempre, hace que las personas se sientan responsables de salvaguardar sus vidas por ello intentan proveerse de salud y pagar los planes de medicina prepaga. El miedo ha aumentado los requerimientos de ciertos productos, insólitas, como la vitamina C y trajo aparejado un aumento en sus precios, en barbijos, alcohol en gel, camisolines, etc.

El aumento en la demanda no se limita a los productos de higiene. En los últimos días antes de la cuarentena pudieron observarse largas filas en los supermercados y comenzó a hablarse de desabastecimientos y autoracionalización de las ventas.

La epidemia del COVID-19 actualiza aspectos centrales de las distopías del siglo XX que subrayan y expresan formas elementales de los miedos contemporáneos. En los imaginarios combina una amenaza concreta (el virus que puede contagiarnos) y una abstracta (que es invisible y no podemos precisar dónde está). Es una enfermedad a la que estamos expuestos más allá de nuestra voluntad, en la continuidad de la vida cotidiana: sabemos que los otros con quienes nos cruzamos en el transporte, en el trabajo, en los espacios de esparcimiento e incluso en nuestras propias familias pueden conducirnos el contagio de una enfermedad cuya cura no encuentra respuestas en el repertorio de fármacos disponibles. No hay peor temor que aquel que nos enfrenta a una amenaza que creemos no poder controlar.

Conclusión.

Como indicó el director general de la OMS, «este es el momento de los hechos, no del miedo; de la ciencia, no de los rumores; y de la solidaridad, no de la estigmatización».

Modestamente concuerdo, pero también digo que es interesante decirlo desde Ginebra. Lugar apacible si los hay. Luce con menos riesgo.

Destacada

Modelación Matemática de la Propagación del COVID-19

Trabajo Preparado por Fermin Hugo Díaz Martirena, con comentarios de Carlos Alberto Díaz.

Es un trabajo que continuaremos modelizando para aportar conceptos. Lo más interesante son las consideraciones que surgirán sobre la forma de levantar la cuarentena en las próximas seis semanas luego de controlado la epidemia, se deben liberar progresivamente y continuar midiendo en cada paso, con correcciones rápidas sin triunfalismos.

manteniendo el control sobre la importación de casos y lo último será volver al colegio, abrir las fronteras.



Modelación Matemática de la Propagación del COVID-19

Este documento busca clarificar el artículo “The effects of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China: a modelling study” publicado el 25 de marzo de 2020 en Lancet Public Health 2020.

Trabajo Preparado por Fermin Hugo Díaz Martirena, con comentarios de Carlos Alberto Díaz.

Hemos formado un Grupo de Teletrabajo COVID 19bydiaz voluntario integrado por los investigadores: *Juliana Ascolani, Melisa Carla Díaz Resquin, Virgina Braem, *Rodrigo Castilla *Amalia Giuliani Díez. *Emilio Restelli. Fermin Díaz Martirena, *Florencia Hourcouripe y Carlos Alberto Díaz. * Estos investigadores respectivamente están en Génova, Londres, Houston, Bogotá, Barcelona. Que van a producir trabajos para la comunidad comprometidos desde el exterior de la Argentina, con su País.

OBJETIVO

El objetivo del artículo es analizar los resultados que se obtendrían realizando distintas medidas para controlar la propagación del virus basándose en un modelo SEIR.

INTRODUCCIÓN

Antes de analizar la formulación matemática cabe remarcar algunas limitaciones que tiene la modelación analizada:

  • El número de reproductividad R0, cantidad de personas que se contagian del caso cero, es difícil de determinar con exactitud. Este parámetro caracteriza tanto la naturaleza exponencial del crecimiento inicial como el número de contagiados al alcanzar la estabilización del virus. Naturalmente librado a las costumbres sociales, reuniones, eventos religiosos, deportivos, artísticos, transporte, puede superar el número de dos.
  • La capacidad de transmisión, que estimamos habitualmente a partir del denominado número reproductor básico o R0, es una variable controvertida de esta nueva enfermedad. Un valor de R0 inferior a 1 indica una escasa capacidad de extensión de una enfermedad infecciosa, mientras que valores de R0 superiores a 1 indican la necesidad de emplear medidas de control para limitar su extensión. Estimaciones fiables sitúan el valor R0 del COVID-19 en 1,4-2,5, similar al R0 del SARS coronavirus al inicio de la epidemia (2,2-3,7), valor que se redujo a un R0 de 0,67-1,23 al final de la misma. Por contraposición, el MERS coronavirus se ha mantenido siempre en valores de R0 más bajos (0,29-0,80)4. Parece pues que el COVID-19 podría ser más fácilmente transmisible que el del SARS.
  • No se tienen en cuenta factores climáticos, como puede ser la diferencia de propagación entre invierno y verano, ya que, al no haber cumplido, la estadía del virus, un ciclo completo invierno-verano sus efectos son inciertos.

Para la realización del estudio se dividió a la población en grupos etarios cada 5 años hasta llegar a los 75 y luego en un único grupo mayor a 75 años, obteniendo así 16 divisiones.

Se asumió que los casos subclínicos son menos contagiosos que los casos clínicos, porque el tenor de eliminación de virus en las partículas de 5 micras sería inferior.

En la población hay individuos susceptibles, expuestos, infectados y los que están recuperados, este modelo se denomina por el acrónimo SEIR.

Notación de las fórmulas:

S: Grupo de los individuos susceptibles.

E: Grupo de los individuos expuestos.

I: Grupo de los individuos infectados.

R: Grupo de los individuos recuperados.

β: Factor que indica las posibilidades diarias que tiene un individuo susceptible a pasar al grupo expuesto.

k: Factor que indica las posibilidades diarias que tiene un individuo expuesto a pasar al grupo infectado.

Depende únicamente del tiempo promedio de incubación (dl).

La matriz C aparece en ambos términos de pacientes contagiados para tener en cuenta que no todos los grupos etarios se relacionan de igual manera con el resto de los grupos.

En pocas palabras esta ecuación dice que el número de pacientes susceptibles de un día cualquiera es igual al número de pacientes susceptibles del día anterior menos los pacientes contagiados tanto por contacto con pacientes clínicos como subclínicos.

Esta ecuación dice que el número de pacientes infectados clínicos de un día cualquiera es igual al número de pacientes infectados clínicos del día anterior, más los pacientes que el día anterior eran expuestos y en el día analizado pasaron a infectados clínicos, menos la cantidad de pacientes clínicos que se recuperaron.

La segunda ecuación corresponde a los casos subclínicos, cuyo análisis coincide con el recientemente realizado.

Resultados y Análisis:

En el artículo aquí desglosado se utiliza el modelo matemático para el caso específico de la ciudad de Wuhan, planteando tres escenarios posibles:

  • E1: Vida cuotidiana, sin vacaciones, con colegios y trabajos funcionando.
  • E2: Vacaciones de Invierno y extensión del feriado del año nuevo Lunar (básicamente sin colegios y con fuerza laboral reducida).
  • E3: Cuarentena total.

Además, se planteó para el E3 un retorno a las actividades estructurado del siguiente modo:

Semana 1: La fuerza de trabajo pasa de un 10% a un 25%.

Semana 3: La fuerza de trabajo pasa de un 25% a un 50%.

Semana 5: La fuerza de trabajo pasa de un 50% a un 100% y se reanudan las clases.

Tanto los gráficos obtenidos como la matriz de contactos utilizada se pueden observan en el artículo original, aquí solo se mencionarán algunos resultados interesantes.

  • Al considerar a los niños como menos contagiosos se reduce tanto la cantidad de contagios totales como el pico de contagios diarios.
  • La curva correspondiente al E3 muestra un pico menor y más tardío.
  • Las medidas del E3 representan cambios más significativos para los grupos etarios de niños en edad de escolaridad y adultos mayores de 60.
  • El hecho de extender en el tiempo las medidas de E3, está estrictamente relacionado con la duración del periodo de incubación, si este fuera menor las medidas podrían levantarse en menos tiempo.
  • Las medidas restrictivas del E3 demuestran ser mucho más efectivas si se verifica que los niños son menos contagiosos que los adultos.

Al analizar los gráficos se debe tener en cuenta que se tomó como tiempo promedio de la infección 7 días cuanto se estima que es de 14 días, hecho que solo conllevara a una necesidad de extender por más tiempo las medidas restrictivas del E3.

Destacada

La prioridad es ver con quién, quienes y donde se van a atender los pacientes con COVID

Objetivo del trabajo:

Poner algunas cosas en claro, que ocurrirán que tenemos que evitar, y que deben estar pautadas antes de que comience el ascenso al pico de la epidemia.

Introducción:

Cuando nos enfrentamos a situaciones inéditas donde los antecedentes son de otros sistemas de salud menos fragmentados-segmentados y con mejor poder de rectoría y recursos económicos y humanos, observamos lo que hay que hacer, que podremos y no, los que nos necesitan, los enfermos no tienen culpa y no sabemos si todo lo que se registro es fehaciente, y si los datos que contamos son reales, si fueron corroborados, porque están en juego otras cosas superiores a la vida de las personas, que están por encima y eso es el poder, la hegemonía de las naciones, los negocios de esas empresas que están por arriba de los estados: informáticas, de comunicaciones, farmacéuticas y de dispositivos médicos. Donde la transparencia no es el fuerte de este accionar.

Que sistema de salud tenemos:

La salud nunca fue un tema de prioridad en Argentina, se la había naturalizado como una cosa que para tenerla implica un ascenso social o pertenecer a una clase media. Los bajos presupuestos de los últimos años públicos, y los responsables que estuvieron a cargo de los Ministerios o Secretarias de Salud de la Nación, fueron condescendientes con las presiones de la economía, y de los otros sectores, postergando claramente para ocupar un lugar. Se pasaron cuatro años hablando del CUS, la cobertura universal de salud, con la anuencia de las Organizaciones de salud supranacionales.

El sistema de salud se caracteriza por su fragmentación y por no tener modelos prestadores integrados e integrales. Con un Ministerio de Salud con bajo poder de rectoría que emite recomendaciones. Que las provincias pueden o no cumplir.

La misión de esta gestión es “devolverle un Ministerio de Salud a la Nación”, pero recién se estaban dando los primeros pasos.

Recordando que los niveles de los sistemas de salud de las provincias se encuentran sin recursos para enfrentar a esta epidemia con honor, con una igualdad de recursos con el coronavirus, con la alta contagiosidad de los pacientes.

Que el sistema de obras sociales estaba en riesgo real de sustentabilidad, de solvencia y sostenibilidad, que muchas obras sociales están en situación de ser convocadas, que además existían precisiones para generar nuevas obras sociales, que no se puede financiar la salud con un porcentaje del salario, debido a que estos son muy bajos y la prestación de salud es inflacionaria con respecto al gasto.

Entonces Este equipo de gestión lidera la respuesta ante la crisis y nos alineamos todos detrás de él, cumpliendo y esperando sus directivas todos los días. ¿Pero?

Somos un país pequeño y lejano de los centros de producción, que frente a la colocación de órdenes de compra en fábricas que recién están retomando su actividad nos ponen en una espera que no nos da tiempo, y algunas cosas llegarán más tarde que cuando sean necesarias, y habrá muchas oportunidades terapéuticas pérdidas, muchos profesionales afectados, por haber perdido pacientes en esa latencia. Dentro de esos pacientes estaremos nosotros o nuestros compañeros. La muerte cerca y de alguno de nosotros. Países centrales demandan más cantidades.

Falta de antecedentes:

Asistencialmente el antecedente que tenemos está vinculados a la epidemia de H1 N1, que no tiene relación con la transmisión, la gravedad de los casos, el sindrome clínico, la fisiopatología, y fundamentalmente la falta de tratamiento activo, que nos deja inermes, sacudiendo la esencia del positivismo. las guías clínicas, la medicina personalizada, la atención centrada en la persona y la evidencia científica se han colocado en un segundo plano.

Miserias:

Recientemente observé dos hechos que me provocaron dolor como fue la puesta en marcha del hospital del bicentenario de la matanza, el segundo episodio fue el convenio de las camas del Sanatorio Antártida para la Provincia de Buenos Aires. Institución no habilitada, cita en capital, para la provincia de Buenos Aires. Me lastimaron los discursos.  La complacencia de la sociedad cuando la toman por idiotas útiles, sin memoria colectiva. con establecimientos terminados pero que fueron dejados de lado, y que nunca se pusieron en marcha, porque el principal rédito pareció su inauguración y la repercusión pública.

Cambios de Paradigmas:

Se pasa bruscamente a cuarentenas, aislamientos, calcular casos, determinaciones de PCR, requerimientos, camas, insumos, dispositivos de seguimiento, medidas de protección personal, contención mitigación, medidas de acción social, abastecimiento, cierre de fronteras alejamiento o distanciamiento social, camas en las unidades críticas, personal, respiradores y triage en el caso que esto no alcance, todos los dispositivos, los ordenamientos, la planificación una vez que se llega al pico, entra en un decurso de caos y desorden donde todos atienden lo urgente, se desatienden y postergan las cirugías oncológicas, se ve realmente con quien se cuenta y con quien no, como también sigue haciendo su juego la política de: “te acompaño siempre y cuando las cosas vayan bien, pero te dejo en la puerta del crematorio”.

Personal de salud:

El personal de salud tendrá que dedicarse con plenitud en esta epidemia, por el imperativo ético de su vocación, un país que tuvo catástrofes, terremotos, inundaciones, guerra, y no aprende, eso lo debe saber y pero por encima de las miserias de la política, de los empresarios de la salud, esta su vocación como profesional de la salud, que estudiamos ¿para qué? Para ayudar a los otros, a los que nos necesitan porque están.

Personal de salud que tiene empleo informal, que cobra “honorarios” y factura.

Reminiscencias del abandono, de la desprotección, ya que nunca la salud fue una prioridad, y entonces porque lo sería en este momento, la gente desconfía y no se siente protegida, ve que arriesga su vida y la de su familia, Por nada más que su vocación. Vocación que no le ha permitido hasta este momento vivir dignamente. Que para ganar el sustento tiene que desempeñarse en dos trabajos. A cuál de ellos le darán prioridad. Si se enferman en uno, las personas faltarán por dos. La falta de acompañamiento de los representantes de los profesionales. No de ellos, que si individualmente dicen donde pueden ser útiles. Que ve como otros no asistenciales o haciendo cosas no tan valiosas son mejor remunerados.

Personal de salud Que no tiene todos los elementos para protegerse, que tiene que hacer una asistencia distinta, no de tanta empatía y contención al paciente sino, porque es un recurso escaso tiene que alejar los respiradores, las bombas de infusión y los controles, practicando una medicina “lejista”, esto también afecta al personal. La mayor cantidad de muertes que tendremos. Perder pacientes.  Eso afectará a los profesionales. El temor por enfermarse, a comprometer a los integrantes de su familia, que pueden ser personas de riesgo.

Personal de salud que se pregunta cuando caerá enfermo y cuan grave será su cuadro clínico, las muertes no bajan en Italia, España o EE. UU., cuantas cosas está dejando anónimamente y quien les pregunta cómo están sobrellevando la situación. Los aplausos no son suficientes, se necesitan medidas más potentes, concretas desafiantes y claras. Es imposible que las personas entiendan que solo el 20% se interna y solo el 5% requerirá terapia intensiva.

Faltan intensivistas, enfermeros, médicos de emergencias, sistemas de gestión de quién serán las camas, quien dirá donde se interna los pacientes. Más que contar camas, tenemos que ver como la dotamos de infraestructura de conocimiento humano. Estos pacientes cuantas horas de enfermería requieren por día, dependiendo la gravedad, en ARM con pulmón complacientes 10,5 hs, sin pulmón complacientes requerirá más horas, con falla multiorgánica también. Cuidado que parte de la mortalidad que hay en Italia son la carencia de enfermeras, que deben estar en una relación 3 a 1, tres pacientes por enfermera. Cuatro horas de médicos por pacientes entonces un médico podrá atender seis pacientes ventilados u ocho como máximo. Los kinesiólogos pueden completar a los equipos. Cada enfermera que necesitamos hay que multiplicar por 6 para cubrir todos los turnos, descansos, etc. En estas condiciones tenemos enfermeras de terapia intensiva, unidad coronaria y terapia intensiva pediátrica. Este será el verdadero recurso crítico.

Ciertamente estamos ante Cuestiones nuevas. Con equipamiento de las unidades críticas que nunca tuvo mantenimiento adecuado, faltan repuestos, que nunca se han arreglados, con instalaciones de oxígeno, de aire comprimido y de aspiración precarias y antiguas en los hospitales, Decisiones que nunca quisimos tomar, Problemáticas asistenciales, de logística, de dedicación y de contratos en salud, formas de pago.

Colaboración y olvido:

Mi memoria de gestor me enfrentó a tres epidemias de bronquiolitis y la del H1N1, una siendo director de un hospital público, otra siendo director de un establecimiento privado, un hospital de comunidad y la cuarta en un hospital de una mutual. En todos los casos la memoria de la solidaridad, de ofrecer las camas, de dar las camas, mis recursos, mi personal, y tener que afrontar como administrador dichas erogaciones, transcurrida la ayuda nunca tuve devolución, reconocimiento, pago, justificación, inclusive con dificultades hasta para recibirme las facturaciones por cuestiones burocráticas aclarando que estás no implicaban renta, sino gastos conveniados y concertados. Este es un hecho no menor, por uno no es propietario, representa a los propietarios.

Insumos:

La carencia de insumos, de tubuladuras de respirador, filtros de bacterias y virus, sistemas de humificación como intercambiador de calor, conocido como nariz artificial, catéteres de succión cerradas, bombas de infusión, guías de infusión, tubos endotraqueales, máscaras con reservorio, camisolines hidrorepelentes, guantes estériles, antiparras, mamelucos, antiparras, etc. Será fenomenal, y tendremos que administrar durante la crisis.

Conclusión:

Lo más importante son las personas, las competencias instaladas, dentro de ellas en nuestro país serán las enfermeras, y los terapistas que podrán tener residentes, para que cumplan sus órdenes y ellos determinen las modalidades ventilatorias. Además, asegurar el abastecimiento, como llegan los insumos y atenderlos para que puedan descansar en la misma unidad en el turno, tomen la cantidad de líquido necesario, tengan que sacarse la ropa lo menos posible, porque allí es donde corren más riesgos.

Destacada

Efectos de aislamiento y estratificación social durante la pandemia y como salir de ellas.

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Justificación de esta Intervención Editorial.

Este artículo esta dirigido a pensar también como soltaremos este “torniquete social” de la cuarentena obligatoria que hemos implementado y esta logrando la postergación de pico de la pandemia y de la magnitud de su altura. Estas restricciones se desbordaron este viernes, con el cobro de la asignación universal y los bonos anunciados, generando colas que no respetaron la distancia entre las personas y motivo algunas reminiscencias históricas de la pobreza estructural, (saqueos de 1988)https://www.lavoz.com.ar/politica/30-anos-de-saqueos-por-hiperinflacion-que-paso-en-cordoba y de la contención social indispensable en estos momentos complejos, volátiles y ambiguos.

Que lo único que consuela a esta sociedad golpeada es que es un mal de muchos y todos, el planeta, de países desarrollados y otros no tanto, de los que tienen recursos y los que no los tienen.

Es una intervención que me obligo a debatir con mis compañeros del ciberespacio, como salimos de esta situación, porque lo esperado, es que haya un segundo pico no tan importante como el primero, que todavía no ocurrió. Cuando ocurrirá, sin saberlo, porque por ahora estamos sosteniendo el embate, será a fin de abril, primer semana de mayo.

Porque el límite se encontrará, con más o menos casos y víctimas, cuyos porcentajes no hablan de desempeños, sino de estudios o PCR en el denominador, y si esperamos 60.000 casos en total en el escenario más optimista en región del AMBA, tendríamos que hacer una 200.000 estudios, de los 60.000 es probable que fallezcan entre 2.000 y 3000 personas. Dentro de los 60.000 casos tendremos unas cinco mil integrantes del sistema de salud. Estimo que las medidas para mitigar la epidemia, la transmisión y disminuir el Ro del virus, tendrán que sostenerse más tiempo en esta zona.

Introducción:

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de mariscos, pescados y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El agente causante de esta neumonía fue identificado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial.

Se están generando todos los días una cantidad de comentarios, editoriales, pequeñas series de casos, en los principales Journals, demasiada desesperación por expresar que nos pasa. La evolución de los acontecimientos y la “comunidad científica mundial” esta generando gran cantidad de información que se modifica día tras días sin pausa y mucha prisa. Tomamos decisiones con definición de caso que cambia, nuestras decisiones quedan en un contexto de tiempo, que puede exponer la decisión profesional a un cuestionamiento. Teniendo la angustia de estar haciendo algo no tan apropiado. Información que se modifica con las nuevas ¿”evidencias”?.

evidencia científica disponible en torno a la epidemiología, características
microbiológicas y clínicas del COVID-19

Desarrollo:

Desde que comenzó la epidemia por coranavirus con el sindrome respiratorio agudo asociado, el SARS CoV 2 la ciudad de Wuhan instrumento medidas de estratificación social, para evitar la propagación del virus en la población y minimizar los daños. Se comenzó por el cierre prolongado de las escuelas y lugares donde se concentra la población, para conseguir el distanciamiento físico.

Este coronavirus es el séptimo coronavirus humano patógeno en ser identificado y el tercero con una capacidad diferencial en causar neumonía potencialmente mortal después del coronavirus del sindrome respiratorio agudo severo y el coronavirus del sindrome respiratorio del medio oriente.

Se realizaron durante la progresión del brote tres acciones en Wuhan cierre de escuelas, cierres extendido de lugares de trabajo no esenciales para la subsistencia (salud-alimentación-producción de alimentos-insumos-combustibles-logística-información- etc) Luego la reducción de la asistencia conglomerada de personas en la vía pública, en los lugares comunes. Finalmente el estado de máxima restricción. Esto genera cursos de trayectoria del brote, diferenciados en susceptibles (inicialmente todos) expuestos (los que a pesar del distanciamiento tienen que trabajar y además exponiéndose ciertamente con personas que están eliminando el virus con sus secreciones) los infectados, los recuperados y los muertos, que también exigen distanciamiento y un tratamiento diferencial.

Si bien se realizan afirmaciones con un sustento débil, que intentan comunicacionalmente no disminuir la moral colectiva, existen muchas limitaciones a cualquier analisis de escenarios, incluidas grandes incertidumbres en torno a las estimaciones del Ro y la duración de la infecciosidad.

La reducción de viajes que ingresen al país, evita que se importen casos y no se pueda controlar la propagación en los contactos cercanos, que esa es la principal falla que tiene nuestra estrategia hoy, no podemos, ni tenemos dispositivos y recursos para limitar la expansión desde los muchos casos 0 que tenemos. Con amplias repercusiones en la fuerza de trabajo multiempleo, algo que se evita mencionar, pero que no podemos evitar de exponer. Que salgan personas de Argentina hacia otros países, y hoy lo más importante será que el AMBA y Chaco, este realmente confinados y no exporten casos.

Los cambios en los patrones de intercambio social afectan la trayectoria del brote, y esto se expresa en los diferentes países, y en sus distintas determinaciones. La evidencia de los efectos de varias de esta medidas de distanciamiento físico para contener el brote es escasa y se sabe poco sobre los cambios de comportamientos de las personas a lo largo del tiempo, ya sea durante un brote o de otra manera. Sería muy interesante saber que tipos de distanciamiento son más efectivos que los otros. Las evidencias hacen asumir que no hay heterogeneidad en la susceptibilidad en los niños, si la gravedad de los casos. El modelo que se está siguiendo es que las interacciones entre los niños de edad escolar y las personas mayores tiene importancia. Las medidas extremas de distanciamiento físico, que incluye el cierre de escuelas, de los lugares de trabajo, y cualquier reunión pública puede impulsar la trasmisión en los hogares. Lo que podría llevar a un mayor agrupamiento de los casos domésticos. Esto no ha sido estudiado en forma diferencial hasta el momento.

En combinación con las infecciones nosocomiales, el riesgo de infección por COVID 19, se amplifica potencialmente por el contacto cercano entre los casos y el personal de salud, como también en las instituciones asilares en las cuales una infección que circule entre los ancianos, reviste el carácter catastrófico.

Estamos viviendo el comportamiento de la principal potencia del mundo previlegiando la economía sobre la salud, y sus ciudadanos de a pie, con un temor desesperando de no sabiendo donde concurrir, por estar dentro de un sistema de inequidad social en salud.

Lo primero que debemos de entender que las medidas que se implementan en reducir los contactos en las escuelas, en el trabajo, en los espectáculos, ayudan a controlar la epidemia del COVID 19 al dar tiempo a los sistemas de atención médica para expandirse y responder. Lo fundamental para las autoridades que tomaron estas medidas para mitigar el impacto de la expansión exponencial y mitigar el segundo pico de casos.

Implicancia de las evidencias disponibles hasta ahora:

La transmisión persona a persona se debe principalmente a quién interactua con quién, puede variar según la edad y ubicación del contacto, es decir escuela, trabajo, hogar y comunidad.

En el contexto de un brote continuo a gran escala, los patrones de contacto cambiarán drásticamente.

Además, incorporamos contribuciones de casos asintomáticos o subclínicos, sin saber si esas personas pueden transmitir la infección, aunque la evidencia sugiere que es probable que lo hagan.

Las personas más jóvenes tiene más posibilidades poseen más probabilidades de ser asintomáticas o tener cuadros subclínicos, y menos graves que las personas mayores. Pero como susceptibles somos todos, conclusiones sobre que grupo de población por edad es más susceptible que otra, sexo, grupo sanguíneo, raza, predisposición genética, es meramente especulativo. Surgen además limitación en la disponibilidad de medios. Ensayos terapéuticos. Factores que empeoran el cuadro. Las sobre infecciones. Las ulceras por presión. Las complicaciones de la ventilación mecánica. Atribuir a la VM misma, una propiedad terapéutica entiendo que es meramente de sostén, más en este caso y todo lo que se hace es mejorar el intercambio gaseoso y mejorar el transporte de oxígeno. Pero en este caso es más un sostén que una terapéutica. Indispensable ciertamente porque nos pone en el abismo vida – muerte, en el triage extremo de las catástrofes, juzgando con pruebas totalmente refutables y que nos marcarán toda la vida, entre haber querido hacer lo mejor, lo posible, lo imposible y que nada baste, y que la heroicidad pueda significar inmolación.

Las medidas para el control de los brotes destinadas a proteger la población que tiene menor status de salud, para poder retrasar la cantidad de casos, y reducir el tamaño final de la epidemia. La importancia de las medidas de distanciamiento físico específicas y su efectividad. La dificultad de saber esto, por el tiempo de latencia del contacto hasta aparición de los síntomas. La significación de este concepto es que la propagación no tiene parámetros aleatorios, que se podría modelizar, que debemos actuar básicamente en cuatro niveles complementarios y que deben hacerse todos al mismo tiempo.

Estratificación de riesgo poblacional

Aislamiento de los ancianos.

Aislamiento de pacientes con EPOC, Insuficiencia cardiaca, tratamiento inmunosupresor.

Cierre de las escuelas para evitar el reservorio de virus. El papel de los escolares y los niños en los colegios. Evitando la circulación del virus.

Limitación de espectáculos. Reuniones.

Restricciones geográficas y regionales dentro de un país.

Medidas de aislamiento más severas en relación con el ámbito de georreferenciación de los casos.

Concentrar esfuerzos y medidas en el ámbito del AMBA.

Premiar conductas de cuarentena sancionar a los que la vulneran.

Tomar cada caso que se puede para evitar su propagación.

Si bien puede resultar imposible suponer que lanzada la epidemia a una velocidad de 4.000 casos por día, se deben desplegar medidas para identificar a los posibles contactos y poner exclusas a la diseminación. Estas acciones deberían ser recursivas para con su grupo familiar y de contacto.

Existe en este punto, la consideración especial de la fuerza laboral médica y de enfermería, como manejar el aislamiento con los contactos, que son los más identificables y los que pueden causar más daño a la sociedad. Hasta cuando un personal de salud que tuvo contacto con un paciente que tiene COVID 19 debe estar aislado. Hoy parece como medida intermedia a los catorce días, siete días y una prueba negativa una PCR. He leído, reportes que pueden extender los casos, la aparición de la etapa sintomática más de doce días.

Salir activamente a detectar casos:

Es una de las medidas más controvertidas, porque realiza estudios a toda la población que interactúa en la sociedad, llevando a que el positivo se deba aislar. Este aislamiento se debería cumplir de modo efectivo, en un hotel o un establecimiento provisorio o en su domicilio con control. Controvertida pero que fue exitosa en Corea, Singapur y ahora Alemania.

Evitar la importación de casos.

Mantener el cierre de fronteras porque esto generará periódicamente la aparición de nuevos casos.

Comentario final:

La medidas de aislamiento y los test diagnóstico son las dos intervenciones que superan las otras consideraciones, estamos buscando medicamentos, abandonamos la fantasía del desarrollo de la vacuna, y se están probando medicamentos que están dirigidos a lo que supone la cadena fisiopatológica. En Argentina tenemos aislamiento, test insuficientes, nos faltan insumos, medidas de protección para el personal, la gente tienen temor y no esta preparada, hay un débil, y precoz sensación de triunfalismo, que es impropia, falta mucho esfuerzo, sudor y llorar muertos.

Faltan camas de terapia intensiva, faltan respiradores, faltan enfermeros, médicos intensivistas, toda la provincia de Buenos Aires tiene 1170 camas, y faltan 100.000 enfermeros, mientras los que tenemos todos tienen dos empleos para subsistir como los médicos. Los intensivistas son menos de dos mil, y pensemos que tenemos que cubrir servicios todos los días de pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Si no hacemos aislamiento, tendremos que hacer triage sobre quien colocaremos en asistencia respiratoria mecánica y a quien no. No hay sistema de salud en el mundo que este preparado para una pandemia de esta magnitud.

Hasta cuando se mantienen? las medidas. como se van liberando?, que asistencia pueden llegar a las personas para que soporten este imposibilidad de ganarse el sustento para sobrevivir. Quién y como se decide.

Debemos escuchar las necesidades vitales.

Todas las recomendaciones son provisorias y son seguidas por quienes estaremos en la asistencia del paciente, siguiéndolas y luego cambiarán.