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Serie Calidad 10 entrega. Calidad en la Gestión Hospitalaria

Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Si se busca la excelencia se debe promover la capacitación en todos los ámbitos, la visión sistémica de la organización y poner al paciente en el centro de la escena, generar motivación para superarse, gestión por procesos, luego innovación, con apertura al cambio, sin miedos, con creatividad, capacidad de disenso y participación, analizar los resultados, escuchar al paciente y al cliente interno, con proactividad, iniciativa, liderazgo, calidez mediante la escucha activa y la humanización de la atención, la responsabilidad social y ambiental.

Se debe generar una participación en la mejora de los procesos, información al alcance de todos, liderazgo participativo, formarse, aprender de los pacientes y ser eficiente en la asignación de los recursos.

La gestión de la calidad será la función directiva más importante, mediante los procesos de planificación, organización, ejecución, comunicación, control, evaluación. Implica formular las estrategias para alcanzar los objetivos de calidad y desempeño.

Introducción:

Calidad modelo de gestión, estilo de dirección y política estratégica del hospital.

La calidad es un modelo de gestión y un estilo de dirección en los hospitales líderes. Calidad sustentada en procesos, en su estabilidad, en una buena logística, en darle continuidad, en eliminar desperdicios (tiempo, actividades que no agregan valor, economizar el stock, el esfuerzo de las personas, la movilización de cosas, escuchar a las personas) y retroalimentación.

Se define entonces desde una política de calidad, comprendiendo las instancias de su planificación, la organización, la gestión y el control, desde las diferentes perspectivas que expresan la lógica de la calidad: Percepción o experiencia comparativa de los usuarios, resultados técnicos, recursos asignados eficiencia, validación del acceso a prestaciones de calidad, a la pertinencia de las indicaciones, la apropiabilidad, la asequibilidad, a la seguridad de los pacientes y la mejora continua.

La calidad no se origina en un departamento de calidad de la tecnoestructura: ya que intervienen todos los sectores orientación, admisión, farmacia, esterilización, seguridad, sistemas de información, compras, el área económica, el área de gestión clínica, la logística, el desempeño de los equipos de salud, los procesos, las áreas de diagnóstico, de laboratorio, de hemoterapia, y todos los servicios de apoyo. Es común que cuando un hospital da buenas prestaciones, y se preocupa por sus pacientes, estos intenten llegar al mismo, entonces se produce lo que se conoce como crisis del éxito. La producción de salud padece la crisis del éxito. Cuando se plantean mejoras deben ser sostenibles. Lo que se busca es tener excelentes resultados y mejorar los procesos todo el tiempo. Los cambios hay que hacerlos cuando las cosas están yendo bien.  

La calidad, la seguridad, se consolidan desde las tecnoestructuras, las áreas de normalización del hospital, pero comienzan con las compras, la incorporación, la organización de los procesos, eliminar sus desperdicios y la variabilidad, la gestión clínica, la servucción, el cuidado progresivo en el núcleo operativo, desde los momentos de verdad a la cumbre estratégica, de esta a la dirección de producción asistencial, de la misma a la tecnoestructura, de los comités a los jefes de servicio, de estos a los médicos de planta, y a los pacientes, que expresarán sus sensaciones.

Lo que más importa en la salud es el grado de adecuación de los servicios, tanto a los parámetros tecnológicos, científicos como a las expectativas de los usuarios y los financiadores.

Los Financiadores que son también actores sociales fundamentales del sistema de salud comportándose primordialmente como clientes de los prestadores de salud. Son los que, mediante sus formas de pago, atentan muchas veces a las inversiones en salud. Esto se viene desarrollando hace varios años, que los financiadores abonan valores por debajo del costo, por lo cual algunos prestadores para ajustar sus rendimientos económicos se llevan por delante la calidad, perjudicando a los pacientes. Esto es grave, ocurre, no es visibilizado en el claustro, ni en el ámbito de la superintendencia, que debería impulsar pagos a los prestadores porque cumplan con pautas acreditadas de calidad prestacional, para que todo el sistema de salud mejore y de una buena vez sea “negocio” prestar con calidad.

Existe una calidad técnica, que llamaremos también intrínseca. Que son las Características técnicas de un bien o servicios que, medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto.

Calidad percibida. Es la impresión que los usuarios tiene sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas.

Un alto grado de calidad técnica debería producir un alto nivel de calidad percibida. Pero no siempre ocurre. La calidad percibida implica servicio, comunicación, distribución, y pago de bolsillo. El usuario del servicio debe expresar sus necesidades de calidad percibida. Estas cambian con la experiencia y con los resultados. Existe en la calidad un sesgo por el resultado.

Juran resume Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso”. Idoneidad es identificar y tener en cuenta las necesidades del cliente o usuario.

La calidad asistencial ha sido definida como la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de recursos.

Tiene un componente científico técnico que consiste en diagnosticar correctamente y aplicar la terapéutica conveniente.

El otro es la calidad aparente o la percepción y se concreta en la sensación que tiene el enfermo y sus familiares de ser tratado con interés, deferencia y educación. A este último aspecto se llama empatía y refleja el proceso de transferencia entre el paciente y el profesional de la salud.

En realidad, la buena calidad asistencial sería aquella en la que el acto asistencial y la atención permanente al paciente, se desarrollan conforme a los más precisos y actualizados conocimientos, su correcta aplicación práctica y buen trato personal. Siempre debe recordarse que la persona que se siente enferma, y acude a recibir asistencia, particularmente a nuestro hospital, está angustiada y necesita ser tratada de forma paciente, no como paciente, sino como verdadero sujeto de derecho usuario – cliente.

Se puede resumir en que la calidad asistencial es el resultado de aunar dos componentes, el primero el intrínseco, compuestos de conocimientos y tecnología, y el otro extrínseco, que es el aspecto humanitario de la asistencia en el que influyen desde el trato al paciente y sus familiares, hasta la información y los aspectos relacionados con el ambiente y la hotelería, el confort, y como nos anticiparemos a las demandas de los pacientes. La ventaja competitiva real esta en cuidar la calidad extrínseca, por más que nuestros clientes sean cautivos, como lo son en el sector público. Intercambiamos con ellos bienes de confianza, que se expresan como conocimiento para cubrir la asimetría de información.

Lee y Jones definieron la buena asistencia médica como la práctica de la medicina racional basada en las ciencias médicas y la aplicación de todos los servicios de la medicina científica moderna a las necesidades de la población. Subrayaron la importancia de las acciones preventivas, la colaboración y la relación interpersonal entre los profesionales sanitarios y los pacientes y la coordinación con el trabajo de bienestar social y con todas las clases de servicio médico.

Hart y Barnoon han formulado una definición de la calidad asistencial que ha sido aceptada por la American Society of lnternal Medicine. Según estos autores, la asistencia médica de calidad incorpora un sistema científico para establecer e instaurar la terapia adecuada en la dirección diseñada a fin de satisfacer las necesidades del paciente. Además, la asistencia debe estar siempre disponible, ser eficiente y documentarse adecuadamente.

Donabedian ha definido la calidad de la asistencia sanitaria como el grado de utilización de los medios más adecuados con el propósito de conseguir los mayores progresos en la salud.

La calidad será siempre el balance adecuado entre beneficios y riesgos, relacionándolo con los costos y la sustentabilidad.

El hospital se considera una empresa del conocimiento, dispuesta para cubrir la asimetría de información expresada como síntomas por los pacientes que demandan, y es atendido en una cadena de proveedores, compradores, pacientes, clientes, prescriptores y cuidadores, donde cada integrante es cliente del que le suministra servicios o información y, a su vez, es suministrador de la persona a quien entrega su trabajo como consulta, cirugía o visita en internación. Así nace el concepto del trabajador del hospital como cliente interno del mismo

Las bases de la calidad son el compromiso de todos y cada uno de los integrantes de la organización y la comunicación, colaboración y coordinación eficaces en TODO EL HOSPITAL. Como consecuencia de esta conceptualización, hoy en día se considera que la calidad es responsabilidad de todos los miembros de la empresa.

El concepto de cliente lleva aparejados el acto de pagar y la capacidad de elección. Un cliente es alguien que elige y compra algo. Por el contrario, el usuario es quien recibe el beneficio pretendido del producto, sea o no el comprador de este. El cliente es en muchos casos la obra social o el prepago. Que son los que contratan y pagan al proveedor. El paciente debe convertirse en usuario, mediante la atención centrada en la persona.

En cada uno de estos casos existe una relación cliente-proveedor y una contraprestación económica -aunque, como sucede en la asistencia sanitaria pública, el servicio no se pague de forma inmediata sino a través de impuestos, dando lugar a que en muchas ocasiones se hable de sistema sanitario gratuito cuando realmente no lo es.

Condicionantes del Modelo Hospitalario.

Cuando se hace Planificación de la calidad, estamos gestionando las actividades, las tareas, los procedimientos, mediante los cuales desarrollamos una atención o los productos como estudios de laboratorio, imágenes, unidades de sangre, endoscopias, etc. requeridos para satisfacer las necesidades de los pacientes, mediante una sesión que hace el usuario a un agente, para que elija en su lugar lo que necesita. La planificación de servicios de calidad son las actividades de desarrollos de servicios y su posterior continuidad. Consta de las siguientes fases:

  1. Identificar las necesidades sanitarias de los pacientes, la carga de enfermedad y sus manifestaciones sintomáticas.  
  2. Descubrir las necesidades de los usuarios que concurren al hospital lo más seguro, eficiente y diligentemente posible.
  3. Desarrollar las características del producto que respondan a las necesidades de los clientes.
  4. Diseñar los procesos capaces de producir las características de los servicios o atenciones que el paciente necesita de acuerdo a su gravedad.
  5. Transferir los planes al núcleo operativo, la interfase de atención a los pacientes: emergencia, consulta programada, hospital de día, cirugía, internación cuidados críticos. Transiciones de cuidado

Para dar servicios de calidad cité la importancia de la accesibilidad, esta comienza con la adecuación de la oferta a la demanda (la oferta puede ser generadora de su propia demanda de acuerdo a sus formas de pago), que es uno de los retos que se enfrenta el sistema sanitario si quiere ofrecer servicios de calidad. Debe considerarse una de las características más de los sistemas de atención, la prestación de servicios, que se consumen en el momento de prestarlos, en el desarrollo de las experiencias que son los momentos de verdad, lo tangible de la servucción.

Siguiendo a Jaime Varo, podemos decir que existen una necesidad sentida, expresada, normalizada y comparativa.

Necesidad sentida. Aparece siempre que la persona desea asistencia sanitaria; está· relacionada con la impresión del individuo respecto a su estado de salud. Responde a la percepción que la persona tiene sobre sus problemas de salud o sus deseos de servicios sanitarios. Por ser subjetiva, puede o no estar de acuerdo con la visión que otros individuos tengan de ella.

Necesidad expresada. Es la necesidad sentida convertida en demanda; da lugar a un proceso de búsqueda de servicios de salud.

Necesidad normalizada. Existe siempre que el individuo presente un grado de salud inferior al definido por un experto sanitario como deseable, considerándose en estado de necesidad aquel que no responde al estándar. Refleja el estado de conocimientos de quien determina la necesidad y, por tanto, el estándar deseable puede variar según los diferentes expertos.

Necesidad comparativa. Se produce en aquellas circunstancias donde un individuo o grupo, con determinadas características relacionadas con su salud, no recibe asistencia sanitaria, mientras que otros individuos o grupos con las mismas características si la reciben.

La necesidad del paciente viene siempre definida por el equipo de salud en términos de cantidad y tipo de atención que ha de restaurar la salud hasta el nivel esperado por el profesional. El grado preciso de asistencia depender· del diagnóstico, de la tecnología disponible y de la elección hecha por el médico.

1. La morbilidad objetiva (real) da lugar a un problema de salud que se puede objetivar; significa una necesidad real.

2. La morbilidad percibida por el individuo origina un problema de salud sentido y manifiesta una necesidad percibida o sentida.

3. La morbilidad expresada genera un problema de salud notificado y representa una necesidad expresada, que se materializa en una demanda de servicios sanitarios por parte del consumidor.

4. La morbilidad diagnosticada o diagnosticable da lugar a un problema de salud en tratamiento y comporta una necesidad normalizada, que se traduce en una demanda de servicios de salud por parte del médico.

Los problemas de salud se deberían conocerse previamente a las necesidades en un diagnóstico de salud comunitaria, poblacional o proactiva, que no es habitual en nuestro sistema privado o de seguridad social, que depende de la demanda o de la atención de las descompensaciones agudas, pues éstas se consideran como la traducción de los primeros en términos operativos, es decir, en equivalentes de servicios y recursos.

La demanda observable o de utilización de servicios es la suma de la demanda (genérica y derivada) atribuida al usuario, más la demanda derivada generada por el agente médico en su calidad de intermediario. Al correlacionar la utilización de los servicios de salud (la demanda observable) con las categorías de morbilidad, se pone de manifiesto que el fenómeno de utilización nace de la interacción de dos componentes: el proceso iniciado por el individuo para proveerse de cuidados y el proceso que promueve el médico a fin de proveerlos. Esta interacción permite vincular el comportamiento de utilización con la demanda como único factor determinante

  1. Utilización de servicios solicitada por el individuo:
    1. Basada en una morbilidad sentida.
    1. Basada en una morbilidad anticipada.
  2. Utilización de servicios controlada por el médico:

2.1 Basada en una morbilidad diagnosticada, a partir de una consulta de confirmación de una morbilidad sentida o a partir de una morbilidad latente.

2.2 Basada en una morbilidad anticipada por el médico, pero latente en el individuo.

La demanda de cuidados y la utilización de servicios a partir de la morbilidad sentida por el individuo responde a un comportamiento relativo a la enfermedad; mientras que la demanda motivada por una morbilidad anticipada obedece a un comportamiento relativo a la salud, dado que es preventivo y esto se relaciona con su nivel de alerta, educación y experiencias comparativas.

Es importante que se adquiera el concepto de relación de agencia, donde el paciente deposita en el equipo de salud las decisiones sobre su tratamiento.

El modelo de relación profesional de agencia, en la que el demandante (principal) delega en el médico (su agente) la solución de una necesidad sanitaria. Esta relación está presidida por una asimetría de información en favor del médico, de ahí que su base sea una relación de confianza en la que el paciente confía en las decisiones de aquél sin importarle los procedimientos intermedios. O lo que es lo mismo, el consumidor, por su condición de asegurado, no tiene incentivos para buscar la eficiencia, puede tener dificultades para medir el resultado general de los procedimientos y desconoce la actuación del médico porque las barreras de lenguaje y conocimiento, en la mayoría de los casos, se lo impiden. El modelo de agencia profesional se da siempre que:

1. El cliente elige y designa libremente al profesional, seguro o instituciones como su agente, (no en general, sino que elige hoy instituciones, y esta la relación de agencia) confiriéndole la responsabilidad de tomar decisiones en su beneficio e interés.

2. El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimientos en virtud del cual se le confiere la responsabilidad, siendo su cometido aplicar dichos conocimientos.

En la relación profesional perfecta el médico, en virtud de sus conocimientos científicos – técnicos y basado en las características y datos del paciente, especifica la condición del enfermo y las opciones terapéuticas y, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y por cuenta de él, recomienda y elige una alternativa, que desarrollar· Esta relación perfecta no se da en la realidad, pues con frecuencia priman las preferencias del médico no sólo por la relación de autoridad establecida, sino también porque, como generador-oferente de servicios sanitarios, está sujeto al fenómeno de la moda. Por otra parte, el paciente correlaciona su grado de satisfacción con los Índices de calidad técnica desarrollados por los profesionales, esto es, establece una relación entre la calidad intrínseca de la atención médicas y la calidad percibida de la misma.

Donabedian, ha propuesto tres elementos de la asistencia sanitaria que, relacionados, conformarían el conjunto de atributos determinantes de la calidad de un acto médico concreto. Estos factores son los aspectos técnicos y científicos, los interpersonales y un factor añadido, el entorno (que él denomina ´amenidades), que comprendería tanto el ambiente como las consecuencias derivadas de El (comodidad, intimidad, etc.). Este autor encuentra difícil separar de forma nítida los dos primeros elementos y se hace eco de lo que se ha venido en denominar la ciencia y el arte de la medicina.

Entiende que la atención técnica tiene un componente no científico y que la relación interpersonal puede ser parcialmente científica. Debido a estas características de ambos factores, la diferencia entre arte y ciencia de la medicina solo la acepta como una representación imperfecta del enlace entre la atención técnica y la interpersonal.

Para Asenjo MA 2006, los principios fundamentales de la calidad son diez (le agregué dos más):

  1. La calidad es un parámetro continuo, dentro de una gama de amplio espectro.
  2. A partir de un cierto nivel de calidad, la misma no depende de medios sino de actitud y siempre de la aptitud y el compromiso del equipo asistencial.
  3. La calidad siempre debe ligarse al costo. Se puede dar calidad relativa con unas prestaciones y malas con otras.
  4. La calidad es cuestión de toda la organización.
  5. La calidad integral es suma de la intrínseca o científica y la aparente o percibida.
  6. La calidad no se opone a la cantidad, por el contrario, bajos niveles de actividad, en determinadas prestaciones hay evidencia científica que reducen la calidad técnica, aumentando la morbilidad y la mortalidad.
  7. Una política de calidad es mucho más que un control de calidad. Hay que establecer el nivel para realizar el control.
  8. La responsabilidad de la calidad esta ligada a la línea ejecutiva para que garantice su operatividad. La definición, promoción, gestión, y control no debe cederse a las comisiones de calidad, de control de infecciones.
  9. La política de calidad no suple a una mala organización. Se necesita como dijo Ishikawa de las cinco M: Men, machines, methods, materials y management.
  10. Además de ser buenos hay que parecerlo. El 95% de las quejas se refieren a la calidad aparente o percibida.
  11. En cada servicio o unidad operativa no asistencial deben fijar sus parámetros de calidad. La improvisación, suele ser hija de la pereza y la ineptitud.
  12. La calidad asistencial tiene sustento en el conocimiento, en la docencia y la investigación, las normas, las guías clínicas, las sesiones bibliográficas, los ateneos, las revistas de sala, los pases de guardia, las transiciones de cuidado, la supervisión de los detalles de confort, de la limpieza, de la presentación, de la comida, de sus características de su variedad. Del trato de todos y la empatía. Aptitud y Actitud.

Seis características de la calidad.

  • Conocimientos de los hechos. Visitar el área operativa periódicamente. Los gerentes deben pensar con los pies.
  • Dotación de objetivos que se puedan concretar en calidad, ser mejor que uno mismo cada día. Poner fecha de consecución y nombrar el responsable para conseguirlos.
  • Dotación de medios: personal con competencia, entrenamiento, organizativos. Materiales, arquitectónicos, y organizativos
  • Selección y motivación del personal. Cohesionarlos como equipos.
  • Establecimiento de una estructura funcional y cobertura de la oferta de servicios que asegure la calidad.
  • Evaluación. Indicadores. Para seguir el cumplimiento de la calidad

Para asegurar la calidad se necesita:

Personal suficiente, lo que exige calcular adecuadamente los planteles, pensando en la eficiencia, pero también en los momentos de verdad.

Que conformen equipos, que se complementen, que cooperen, que se asistan. No es más mi sector, tu sector, es nuestro servicio.

Estas personas deben tener el conocimiento adecuado, por lo tanto, hay que realizar formación continua y cuidar una adecuada selección.

Actualizados permanentemente, por lo que hay que fomentar la formación continuada incluida la investigación y la docencia que son muy motivadoras.

Con tecnología que apoye la buena prestación, suministre buena información.

Cuidar los aspectos informativos, muy buena comunicación e informes.

Prestar la debida atención a los aspectos del confort hotelero del hospital, de la cocina de la presentación de los platos, el trato humano, el orden expuesto. La prioridad siempre es el paciente.

Una vez que se esta en un nivel de calidad que nos encontremos conformes, hay que realizar los controles, pero no solo a través de las comisiones, sino desde quienes lo realizan.

Acercar el control lo más posible al momento en que se actúa.

El que hace controla lo que hace y es controlado por otro nivel superior.

La idea de control es un instrumento esencial a nivel de servicio. Tanto médico, enfermería y administrativo.

Conviene tener claro el concepto que no es lo mismo la calidad asistencial que satisfacción del cliente y es obvio que tampoco acreditación es sinónimo de calidad asistencia. La acreditación es importante para que los servicios se movilicen a normalizar sus procesos para asegurar la calidad, pero luego hay que sostenerlos en el accionar cotidiano. Acreditar en concreto pretende garantizar que con los medios disponibles y la organización establecida se puede realizar una buena asistencia, que con las condiciones dadas se puede obtener. Cuando un cliente queda satisfecho significa que sus expectativas se han cumplido, pero estas pueden ser muy variables y cambian en función de las mismas experiencias. Espera, confort, información, escucha, dedicación, que le realicen estudios, que tenga que pagar lo menos posible, que le expliquen la receta y las medidas que tiene que cumplir.

AcciónResultado
Un paciente acude al hospital, porque no se encuentra bien, no lo hacen esperar, y el tiempo puerta – médico es de media hora, o le respetan su turnoSATISFACCIÓN
El médico lo escucha, lo deja hablar, y luego le realiza un buen interrogatorioÉTICA PROFESIONAL
Sospecha que padece una infección, luego de revisarlo,CALIDAD
Informa lo que supone que padece, y le explica las pruebas de laboratorio. Lo informaSATISFACCIÓN. CALIDAD APARENTE
Solicita las pruebas necesarias, ni más ni menos que las que necesitaEFICIENCIA
Lo recita para ver los resultados y ajustar el tratamientoCALIDAD
Verifica el antibiograma y elige dentro de las opciones como continua el tratamiento pensado en el menor gastoEFICIENCIA
Utilizó para la consulta las normas y las guías clínicas del servicioACREDITACIÓN

La calidad asistencial se apoya en la competencia profesional, la labor individual y de los equipos, (cada vez y con el aumento de la complejidad más importante son los equipos) en la elaboración de los procesos, la logística, la eliminación de los desperdicios, la aplicación adecuada de la tecnología, en la docencia, y en la investigación. La satisfacción en superar las expectativas, en el confort, en el trato, en evitar esperas y en la información clara, que el paciente y su familia entiendan. Todas ellas se sustentan en la ética que exige conocimientos profesionales, deontológicos y su correcta utilización.

Es muy importante para la productividad del hospital tengan en cuenta de acuerdo a los comportamientos de cantidad de camas, tiempos período de tiempo, estancia media e índice de ocupación. Dependiente del índice de rotación de camas, la calidad técnica y percibida y el gasto de bolsillo.

 

Manual de competencias del Hospital Ramón y Cajal Madrid.

El diccionario de competencias del Hospital Ramón y Cajal recoge un total de 22 competencias que se estructuran de acuerdo a la siguiente clasificación:

A)  Competencias estratégicas

Son aquellas competencias que derivan de la particular actividad profesional del Hospital Ramón y Cajal y se encuentran especialmente vinculadas a su misión y sus valores.

  • Orientación al paciente.
  • Orientación al cliente interno.
  • Ética profesional y ejemplaridad.
  • Visión global del Hospital Ramón y Cajal.
  • Innovación y mejora continua.
  • Orientación al conocimiento.
  • Facilitación del cambio.

B)  Competencias personales

Son aquellas competencias que hacen referencia a los aspectos que deben ser propios de los profesionales que integran el Hospital, tanto en su dimensión individual, como en su interacción con otros.

  • Madurez y equilibrio emocional.
  • Iniciativa y profesionalidad.
  • Aprendizaje y desarrollo individual.
  • Comunicación.
  • Trabajo en equipo.
  • Resistencia al estrés.
  • Gestión y resolución de conflictos.
  • Gestión de la diversidad.
  • Dirección de personas y equipos.
  • Desarrollo de personas.

C)  Competencias funcionales

Son aquellas competencias vinculadas con la operativa y los procesos del día a día del Hospital Ramón y Cajal.

  • Competencia operacional.
  • Organización y planificación del trabajo.
  • Gestión de recursos.
  • Orientación a objetivos y resultados.
  • Gestión de relaciones externas.

Debemos impulsar que la expresión de las competencias progrese, desde el nivel más básico el ingreso a la institución, que debe ser patrimonio de la inducción y la adaptación al área, al hospital, a las características, a su cultura, obtener los conocimientos en grado básico, habilidades y actitudes. Actuar con supervisión. Es en general un periodo de quince días a un mes, donde los guías enfermeros, médicos, administrativos y kinesiólogos acompañan a los ingresantes, o los que ya están en el hospital que se les asigna una nueva función, o pasan a desempeñarse en otras áreas.

Un grado intermedio o dos, donde ya se obtuvieron y los guías certifican las competencias, las habilidades y las actitudes que deben ser definidas en cada puesto, y la persona puede actuar de manera autónoma.

Fundamentalmente debemos llevar a la mayor cantidad de gente que se desempeñe en el grado 3, avanzado, demostrando un grado de conocimientos, habilidades y actitudes avanzado, que sirve como guía y entrenamiento a otros profesionales. Este grupo de personas debe ser el encargado de impulsar y fomentar iniciativas de mejora que involucra a su servicio. Estructurando claramente las iniciativas, siguiendo un enfoque sistemático de análisis, propuesta, implantación y medida. Fomenta en todos un espíritu de superación y la generación de ideas nuevas y soluciones creativas, que impulsen y contribuyan a la mejora continua, se exige a si mismo estándares altos en su forma de trabajar.

El grado 4 donde deben permanecer nuestros jefes. Demostrando el grado experto de conocimientos, habilidades y aptitudes. Ser percibido como una referencia por su dominio de dicha competencia. Se anticipa. Asume el riesgo de innovar y renovar, evitando caer en una actitud de conformismo, resignación o comodidad, utiliza las técnicas de gestión que facilitan la generación de ideas nuevas. Es reconocido como un modelo de superación, mejora continua y excelencia.

Las competencias se desarrollan a través de la experiencia personal, como vía principal de desarrollo de estas, registrar las vivencias, replantearse lo actuado, no todas las mismas circunstancias son iguales.

El aprendizaje individual es muy importante, y periódicamente actualizado, y es complementario con el aprendizaje organizacional.

  1. Eficiencia clínica.

Está subordinada a la actuación del profesional, que no debe emplear recursos innecesarios. Su evaluación se realiza mediante auditorías (peer review utilization) llevadas a cabo por sanitarios de igual cualificación profesional.

  •  Eficiencia de la producción.

Depende de la institución, del sistema productivo en su conjunto. Es la eficiencia con que la organización produce bienes y servicios y los pone a disposición de los profesionales. Su evaluación no forma parte de la medida de la calidad de la actividad clínica, pero influye en el coste sanitario.

En el modelo del proceso productivo de los servicios de salud se contemplan dos funciones de producción conformadas por cuatro niveles integrados. La función productiva primaria pertenece al dominio de la eficacia técnica, mientras que la función secundaria o médicas está· en el ámbito de la eficacia económica.

La producción primaria o técnica integra los dos primeros niveles. El primero está· conformado por la constelación de insumos que pueden actuar potencialmente sobre el usuario. Se corresponde con la estructura hospitalaria, con la configuración y organización de los recursos humanos, materiales y económicos financieros.

El segundo nivel lo constituyen los productos intermedios (diagnóstico, terapéuticos y hosteleros) resultantes de los procesos productivos hospitalarios que transforman los insumos en las salidas de cada unidad productiva. Esta primera función productiva traduce la utilización de los recursos por parte del usuario. La producción secundaria o médicas, que culmina con el alta del paciente, integra los dos niveles restantes. El tercer nivel de la producción es el producto acabado o final, resultante de combinar los productos intermedios.

Su resultado es el incremento en el nivel de salud (cuarto nivel), mensurable con los indicadores y las encuestas de salud

Atención médica óptima:

La atención médica, definida en un sentido amplio, es la aplicación de todos los conocimientos científicos relevantes, la actividad de los servicios médicos y la de los propios profesionales y las intervenciones sanitarias y sociales en la comunidad.

Conceptualizamos la atención medica en un sentido más restringido: entendemos por tal la prestación de un servicio sanitario a un individuo por un profesional o una institución y la suma de todas estas prestaciones. No incluimos en el concepto de atención médica aquellos servicios que una organización sanitaria suministra a toda la colectividad sin que haya usuarios individuales

Al definir la calidad de la atención médica, Donabedian relaciona la cantidad de cuidados, los costes económicos y los beneficios y riesgos derivados de aquellos con la calidad de la asistencia. De estos tres factores solo los beneficios y riesgos biológicos se pueden considerar distintivos de la calidad de la atención médica, los otros dos elementos, cantidad y costes, están presentes en el concepto general de calidad

Un producto es de calidad cuando existe concordancia entre la calidad diseñada, la realizada y la demandada. Resulta, entonces, obvio decir que, si las expectativas de calidad no se cumplen o se rebasan, el producto, bien o servicio, no tiene la calidad adecuada, no posee la idoneidad al uso. Trasladado este concepto al campo de la asistencia médica, cuando la cantidad de atención no basta para aportar todo el beneficio previsible a la salud y al bienestar, es evidente que los cuidados prestados tienen un déficit de calidad, no cubren la necesidad del paciente y generan una insatisfacción del mismo. Si, por el contrario, la cantidad de atención suministrada es excesiva, es decir, parte de la misma no contribuye a mejorar la salud y el bienestar o, incluso, es perjudicial, la atención médica tiene un déficit de calidad por exceso al generar un coste mayor del preciso, que ser· económico en todos los casos y biológico y social cuando cause efectos iatrogénicos o el paciente corra un riesgo innecesario.

Jaime Varo en su obra dice que “Diversos autores consideran que los costes de la asistencia sanitaria se deben contemplar en la definición de su calidad y tenerse en cuenta al evaluarla”.

Cuando la cantidad de atención sanitaria es insuficiente, se está· produciendo una pérdida de asistencia, de oportunidad terapéutica; ésta deviene ineficaz y repercute negativamente en el orden económico.

 Esta merma de atención, y el consecuente despilfarro económico, puede llevar aparejado un coste biológico y social, coste que también se produce cuando la cantidad de atención prestada excede las necesidades del paciente, al proporcionarle unos cuidados adicionales que, en el mejor de los casos, no aportan beneficios.

También tiene lugar este fenómeno cuando la asistencia se proporciona de forma ineficaz debido a problemas de organización, recursos humanos descompensados o falta de adecuación entre la oferta y la demanda.

El desempeño de tareas de inferior cualificación profesional conlleva un desaprovechamiento de recursos y conduce a que algunos trabajos se realicen con un mayor coste salarial.

Una inadecuada organización del sistema sanitario puede, igualmente, dar lugar a costes de calidad y, por lo tanto, a un gasto innecesario. Por ejemplo, si el Índice de ocupación es bajo con respecto al Óptimo determinado, hay una capacidad ociosa que genera gasto, ya que los costes fijos son independientes de la actividad desarrollada. Cuando, por el contrario, la ocupación es excesivamente alta, aumentan las cargas de trabajo y puede disminuir la eficiencia del hospital, con el coste económico consecutivo al déficit de calidad.

Los riesgos innecesarios que comporta una atención médica de baja calidad merecen una consideración aparte, pues, además del gasto que ocasionan, llevan aparejados, en muchas ocasiones, costes biológicos y sociales difíciles de medir en términos económicos, pero que indudablemente se producen.

En un principio, las mejoras de la calidad son relativamente baratas; pero su coste marginal aumenta de forma gradual, hasta un punto tras el cual el crecimiento de servicios prestados puede dar lugar a una disminución de la calidad.

Continuemos introduciéndonos en los términos que serán útiles para gestionar que será una asistencia eficaz, eficiente y óptima.

La asistencia eficaz responde a una condición maximalista de la atención sanitaria, con cierta independencia de los costos, excluyendo los efectos perjudiciales. Es aquella considerada Eficaz es la asistencia óptima con independencia de los costos. Esto tiene relación con el paciente, con el estado evolutivo, con la fortaleza de la evidencia y la independencia de las publicaciones que aportan al sistema técnico de toma de decisiones, especialmente para aquellas medicaciones costosas de eficacia dudosa.

Asistencia eficiente obedece a una concepción eficiente de la atención sanitaria. Es aquella atención que procura mejorar al máximo el estado de salud de las personas al costo más bajo posible. Pone en evidencia la importancia de los costos para sostener al sistema. Requiere el conocimiento de los gastos. Una ponderación de cada parte de la utilidad de lo que se está asignando. Dicho de otro modo, para alcanzarla es preciso evaluar la eficacia técnica o de producción y la eficiencia clínica y económica.

Asistencia Óptima. Es el resultado de una concepción Óptima de la asistencia sanitaria. Intenta conseguir el equilibrio coste/calidad. La asistencia Óptima persigue que el gasto del tratamiento más eficiente no supere el valor del grado de salud obtenido. Pretende lograr la utilidad de la asistencia a un coste razonable para el cliente.

Aproximaciones a la mejoría de la calidad de atención
AproximaciónAsunciones
Medicina basada en la evidencia
Guías de prácticas clínicas
Ayuda para decisiones
La disponibilidad de la mejor evidencia permite decisiones y un cuidado óptimo
Educación y desarrollo profesional
Autorregulación
Recertificación
El aprendizaje basado en experiencia práctica y educación individual determina cambios favorables en la actuación
Evaluación y responsabilidad
Feedback
Reportes públicos
Provee feedback sobre los procedimientos entre grupos, reportes públicos de los datos, lo cual motiva a cambios en las rutinas
Atención centrada en el paciente
Involucrar al enfermo
Compartir decisiones
Autonomía del enfermo y control sobre la enfermedad y los procesos
Calidad total
Mejoría continua de la calidad
Restructuración de procesos
La mejoría de la calidad viene dada por la mejoría del proceso y no por cambios del individuo

La asistencia sanitaria requiere alcanzar el equilibrio coste/calidad en una buena y adecuada gestión clínica, el objetivo no es conseguir la máxima mejora en el estado de salud, sino que ésta se pueda sufragar, solventar, sostener y sea útil para el paciente.

La calidad Óptima vendría dada por el punto en el cual la relación entre el coste y el beneficio de la asistencia tiene una eficacia máxima, considerando que los que han asignado los valores al coste y al beneficio puedan sufragar este grado de asistencia y su coste. En una relación directa entre el proveedor y el cliente la calidad Óptima la determinaría la apreciación que de los beneficios y el precio hiciera el cliente.

 El problema se presenta, según Donabedian, cuando un tercero, (el complejo industrial médico y la coaptación de él a las sociedades científicas) ni el profesional sanitario ni el cliente, determina cuál es el grado que define la calidad Óptima. En estas circunstancias se precisa una definición social de lo que se puede costear o no, del punto Óptimo de la asistencia sanitaria, que puede causar una colisión entre los intereses individuales y los sociales y generar conflictos difíciles de resolver. Esta diversidad de intereses pone de relieve la necesaria participación de los profesionales en la especificación de la calidad y la cantidad óptimas de la atención sanitaria, de los gestores y de agencias que puedan ser evaluadoras independientes, que antes de promulgarse leyes o ampliar beneficios pueda especificar que utilidad tendrá la tecnología aprobada y además que sacrificio de gastos o reasignaciones o desinversiones tiene que hacer el sistema de salud en su conjunto para evitar el comportamiento inflacionario actual, que lo lleva a su autodestrucción.

1. La curva de los beneficios sube rápidamente a medida que se incrementa el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un nivel a partir del cual apenas crece (la parte plana de la curva).

 2. La curva de la utilidad aumenta rápidamente a medida que crece el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un volumen determinado de éstos a partir del cual la curva se aplana.

3. La curva de los riesgos asciende lentamente a medida que se incrementa el volumen de servicios, hasta llegar a un nivel a partir del cual aumenta aceleradamente.

4. La curva de los costes se eleva de forma moderada a medida que aumentan los servicios prestados, hasta llegar a un punto a partir del cual su crecimiento se torna acelerado.

El aumento del volumen de servicios da lugar a importantes incrementos de los beneficios y utilidades, comportando pocos riesgos y elevaciones moderadas de los costes. A medida que se prestan más servicios, el incremento de los beneficios y utilidades es menor y aumentan más los riesgos y los costes.

Al definir el grado de calidad Óptima, Vuori considera una nueva relación: la que se establece entre la calidad y los beneficios (utilidades). En la construcción de la curva que relaciona estos factores se tiene en cuenta la ley de la productividad marginal decreciente de los factores. Según esta ley, cuando la calidad mejora, con pequeños incrementos de la misma se obtienen grandes beneficios, pero a partir de un punto la utilidad marginal disminuye en cada uno de los sucesivos incrementos de calidad.

Ley del decrecimiento de la utilidad marginal.

Ley que expresa la variación de la satisfacción con el consumo de un bien o servicio con relación a la cantidad consumida. A medida que se consumen unidades adicionales, la satisfacción total aumenta, pero menos que proporcionalmente, por lo que la utilidad marginal que recibe el individuo es decreciente.

Hay una tendencia a conseguir gran cantidad de información sin tener en cuenta el coste y la utilidad marginal de la misma. Por otro lado, con cierta frecuencia, y debido a diversas causas, se duplica la información, con el incremento del gasto correspondiente y la disminución de la calidad del proceso asistencial. La realización de una prueba diagnóstica que aumenta la fiabilidad del dictamen clínico desde, por ejemplo, un 96% a un 99%, pero que no se traduce en cambios importantes en el tratamiento, origina un aumento de los costes de la atención sin repercutir favorablemente en el paciente y, consecuentemente, da lugar a una disminución de la calidad. Un ejemplo de duplicación de la información es no considerar fiables los informes de laboratorio de distinto centro o no disponer de las placas radiológicas de un paciente trasladado desde otro hospital y ordenar su repetición, sin ni siquiera haberlas analizado o contrastado, lo que motivaría no repetir, sino pedir otros estudios.

Este proceder supone un coste que excede el beneficio marginal * y origina una disminución de la calidad de la asistencia. Igualmente aumentar la información clínico-administrativa sin dar lugar a mejoras significativas de la asistencia sanitaria comporta unos costes de calidad superfluos.

Siempre que analizo la calidad, sus características para entenderla, impulsarla, aplicarla, releo autores, indago en la nube, aparecen nuevas características agregadas a las dimensiones tradicionales.

La efectividad, la eficiencia, calidad científico técnica, la idoneidad de los servicios, sus costos, la seguridad la adecuación, la aceptabilidad y el compartir por los pacientes, la disponibilidad, la accesibilidad, la continuidad, la longitudinalidad y coordinados, llegue a trece, seguramente en los próximos meses agregaremos otros.  

Pero trataré a esta sucesión de sustantivos que debe tener la calidad, significarlos: la calidad científico técnica vinculada a la aplicación de los conocimientos en su máxima expresión, relacionados con el grado de entrenamiento de los médicos, los equipos multidisciplinarios y los servicios de apoyo. Que sean idóneos. La efectividad se relaciona a que esos conocimientos volcados con el saber hacer técnico se verifiquen mediante buenos resultados en una mejora continua, acercándose a los valores de referencia de otros establecimientos. Que sea eficiente, que en el afán por curar los profesionales no asignen más recursos que los necesarios. Que los servicios estén accesibles: geográfica, oferta, económica, administrativa y temporalmente. Este acceso habla de oportunidad. Es disponibilidad accesibilidad. Que el paciente cuando se lo atienda salga satisfecho, esto se logra anticipándose a sus requerimientos, informándolo, tratándolo humanitariamente, no haciéndolo esperar, explicándole, superando lo que espera, pero esto puede estar alterado por el resultado en los dos sentidos, si le fue bien con el diagnóstico o no, si sufrió una complicación o no. Que la prestación de los servicios sea adecuada, apropiada y pertinente a las necesidades de los pacientes, y no sean fútiles. Que exista continuidad de atención entre los niveles y en el tiempo, que la atención no esté fragmentada. Que el paciente sepa quien lo atiende, o sea que exista longitudinalidad, como ocurre con los equipos de trasplante. Que los cuidados estén coordinados no solo con la provisión de estudios medicamentos y dispositivos, sino también con la evolución, con los controles, con los aspectos vinculados a los determinantes sociales de la salud. La satisfacción del usuario puede ser considerada también el objetivo de la calidad, pero sabemos que esto puede tener bias, vinculados con el resultado de un diagnóstico que el paciente no esperaba. Entonces se siente molesto. La satisfacción implica una experiencia racional y comparativa, definida en términos de discrepancia percibida entre aspiraciones y logros.

  1. Calidad técnica.
  2. Que los servicios sean idóneos.
  3. Que sean efectivos.
  4. Accesibles.
  5. Disponibles.
  6. Satisfacción.
  7. Adecuada.
  8. Apropiada.
  9. Pertinente.
  10. Continuidad.
  11. Longitudinalidad.
  12. Coordinado.

A fin de ofertar servicios de alta calidad, lo que tiene más peso en la asistencia sanitaria institucionalizada debe reunir las siguientes características: ser eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y tener una continuidad temporal y espacial.

La satisfacción del usuario

El objetivo de los servicios sanitarios es satisfacer las necesidades de sus usuarios; consecuentemente, el análisis de la satisfacción de los mismos, aunque difícil de realizar, es un instrumento de medida de la calidad de la atención médica. Hay dos criterios, comúnmente esgrimidos, que suponen un obstáculo a la orientación de los servicios sanitarios al cliente y a la satisfacción de sus necesidades y preferencias. El primero de ellos es pensar que el servicio sanitario se debe dirigir a satisfacer las necesidades de salud, definidas Éstas como el grado de atención médica que los expertos consideran preciso, y dejar las demandas y preferencias del usuario en segundo plano. El segundo es creer que los consumidores no pueden evaluar correctamente la calidad técnica de la atención médica, con lo cual se contrapone la satisfacción de los clientes, su experiencia positiva, a la calidad intrínseca de la asistencia sanitaria. Este ˙último criterio se completa con la creencia de que los usuarios valoran cuestiones distintas y enfrentadas a las valoradas por los profesionales sanitarios, cuando evalúan la calidad de la asistencia sanitaria.

La satisfacción (evaluación subjetiva) y evaluación objetiva de los servicios, o de algunos de sus aspectos, y señala que ambas valoraciones no siempre coinciden. La utilidad de la satisfacción, como indicador de la percepción que los pacientes tienen de los servicios sanitarios, radica en su carácter personal y subjetivo. Hay que subrayar que esta diferencia entre satisfacción y evaluación objetiva no es exclusiva de los servicios sanitarios.

La satisfacción podría ser global, referida al conjunto de los servicios recibidos, o parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes, y daría lugar, en ambos casos, a un continuum de satisfacción con múltiples y arbitrarios grados determinados por la suma de la satisfacción con los diversos elementos del servicio sanitario.

El cliente de los servicios de salud en general los evalúa considerando el servicio global, como un todo y no aspectos parciales de la prestación, y el resultado de esta evaluación es el grado de calidad percibida. A diferencia del cliente de bienes de consumo -que puede estar insatisfecho con un determinado producto, pero satisfecho, en líneas generales con una empresa, el cliente de la compañía de servicio está· o no satisfecho. No existen estados intermedios; aunque, por ser un cliente cautivo, cuando el servicio es un monopolio o un oligopolio, no pueda dar respuesta a su insatisfacción.

El objetivo de la calidad es satisfacer las necesidades del cliente. La diferencia que establecemos entre la satisfacción del cliente y la satisfacción de las necesidades del cliente es algo más que una cuestión semántica. Desde esta perspectiva, un profesional o una institución sanitaria incompetente no puede satisfacer al cliente porque no satisfará adecuadamente sus necesidades.

El conocimiento de la opinión del cliente sobre los servicios recibidos es una vía para mejorar la calidad de las prestaciones y la propia imagen del centro.

La satisfacción del usuario es el objetivo y resultado de la asistencia sanitaria y una medida ˙útil de su calidad. La gestión de la calidad debe tender a garantizar la condición del servicio global, de forma que todas las necesidades de cualquier usuario queden satisfechas.

Que modelo de calidad deseamos implementar:

Basado en la calidad de diseño de los procesos, orientados hacia el valor para el paciente y el sistema de salud, en una secuencia lógica sin desperdicios, con tiempos adecuados, continuidad de atención, y servicios integrados en red, con calidad desde el comienzo, empatía, comprensión y dialogo, con acciones proactivas y con relación fuerte con la atención primaria para mejorar las transiciones.

La especificación del producto resulta del análisis de las necesidades de los clientes; en ella se determinan sus características generales y los objetivos de costes, calidad, fiabilidad e información. Esta primera especificación se podrá· modificar en las distintas fases del diseño por diversas causas tales como las desviaciones en los costes o la posibilidad de conseguir un aumento significativo de las prestaciones con un pequeño incremento de los costes.

Es nuestra responsabilidad certificar la calidad de los materiales y los equipos electrónicos, de monitoreo, de marcapaso, de medición de potenciales evocados, por una cuestión fundamental de la seguridad de los pacientes, se debe empezar por la calificación de los proveedores, que estén acreditados ante el ANMAT y tengan director técnico.

Sostener la calidad de los procesos estabilizarlos en todo el ámbito del hospital, también relacionar sus productos con el proceso siguiente, y el proceso con los proveedores internos, para que aseguren el ritmo de ejecución del proceso.

La calidad de servicio es la diferencia entre las expectativas (el servicio esperado) y la prestación (el servicio recibido). Se han descrito tres modelos: de los desajustes, de la imagen y de la servucción que, aunque tienen aspectos comunes, proponen diferentes factores determinantes de la calidad del servicio que hay que controlar para que ésta sea óptima

Las propiedades en la experiencia:

La accesibilidad. Es la posibilidad de un consumidor de obtener los servicios que necesita, en el lugar y momento precisos, en cantidad suficiente y a un coste razonable.

La cortesía. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función relacional de todo el personal de contacto

La fiabilidad. Es el cumplimiento del servicio en los términos prometidos, con ausencia de fallos. La capacidad de respuesta. Debe darse tanto para cubrir las necesidades específicas del cliente como para resolver los problemas que surjan durante la prestación del servicio.

La empatía. Es la comprensión del cliente; entender sus necesidades y especificaciones. La empatía permite producir un servicio personalizado.

Las comunicaciones. Ajustadas a la realidad del servicio, incluyen, además de las emitidas a través de medios, las que transmiten las personas y el soporte físico

Las propiedades de credibilidad

Son aquellas que sólo pueden evaluarse después del uso del servicio:

La competencia profesional. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función operacional de todos y cada uno de los proveedores de servicio.

La seguridad. Es el resultado de la acción sinérgica de la competencia y cortesía del personal.

Modelo de la imagen corporativa.

Es algo que se construye desde lo edilicio, la tecnología, los logros de los equipos, minimizar malos comentarios.

La imagen corporativa tiene tres componentes: las acciones de marketing, la calidad técnica del personal y de los equipos y la calidad funcional del personal y de la empresa.

Hablar de marketing en una empresa de salud no lucrativa o pública le puede sonar mal a los puristas, pero debemos entenderlo como que intercambiamos con la sociedad información como los bienes de confianza. Es la imagen corporativa, de calidad, de seguridad, de confianza que se genera.

Las acciones de marketing se llevan a cabo a través del marketing mix o combinación de los diferentes medios e instrumentos comerciales de una empresa para alcanzar los objetivos fijados.

En las empresas de servicio en red, como el sistema sanitario público, lo constituye la oferta de servicios, la política de precios, de comunicación y de distribución de servicios y la localización geográfica de los centros.

El marketing mix se contempla desde cuatro ·ángulos diferentes: el cuantitativo, el cualitativo, el temporal y el espacial.

Desde el punto de vista cuantitativo, tiene una dimensión de magnitud total, es decir, la cifra de dinero empleada en las diferentes actividades comerciales, y otra dimensión proporcional, o la proporción de dinero asignada a cada una de las actividades comerciales: publicidad, promoción de ventas, relaciones públicas, etc. Es conveniente invertir en planes de comunicación como y mejor utilizar el hospital. Para que realmente está y donde consultar por otras razones, para que la hiperfrecuentación no le genere inconvenientes a la emergencia o a las esperas del consultorio externo.

Desde el ·ángulo cualitativo, se consideran los factores selectivos que intervienen en una misma actividad comercial, por ejemplo, la distribución del presupuesto asignado a publicidad puede hacerse en diversos medios y con diferentes resultados.

El marketing mix, desde la perspectiva temporal, debe tener presente que las actuaciones comerciales de la empresa no pueden ser uniformes a lo largo del tiempo, que existen momentos en los que conviene intensificar una u otras actividades.

Por ejemplo, una campaña publicitaria de vacunación contra la gripe se realiza en los meses de otoño, pero no durante todo el año.

Por último, se debe tener en cuenta el ·ángulo espacial, que tiene mucha importancia cuando la empresa vende sus productos en múltiples zonas geográficas, ya que no siempre interesa realizar el mismo tipo de actuaciones. Especialmente cuando se dan servicios de alta complejidad, que pueden concurrir pacientes de otras regiones.

Por ejemplo, la oferta de servicios del sistema sanitario debe ser distinta en un ·rea con una población mayoritariamente envejecida que en una zona con una población infantil y juvenil. Igualmente, la distribución de los servicios será diferente en estas áreas, pues la población de más edad necesitar· más asistencia domiciliaria.

La calidad técnica

 La calidad intrínseca de un servicio está· sujeta a: La formación. El personal de contacto debe conocer la empresa, sus servicios y las necesidades del cliente. Los conocimientos técnicos. Facilitan la traducción al lenguaje técnico de las necesidades de los clientes y su satisfacción.

Las soluciones. Deben darse tanto a los problemas que plantea el cliente como a los que surgen durante la prestación del servicio. Los equipos. De ellos se pueden servir bien los trabajadores bien los propios clientes.

La calidad intrínseca de los equipos influye de forma directa sobre la del servicio. Los sistemas de información. Las nuevas tecnologías permiten la automatización de servicios, comunicaciones mejores y más rápidas y el tratamiento de datos más fiable.

La calidad funcional

La calidad funcional de una empresa de servicio está· relacionada con: La accesibilidad. Es la facilidad con que se obtienen los servicios a pesar de posibles barreras económicas, geográficas, de organización, psicológicas y culturales.

Las actitudes. Son el complemento de las aptitudes; determinan la relación que se establece entre la empresa y el personal de contacto y los clientes.

El comportamiento. Es el resultado de la función operacional y relacional del personal de contacto; es el nivel de ejecución del servicio.

La orientación al servicio. Es una filosofía empresarial que hace del cliente el motor y eje central de todas las actividades. Los contactos exteriores. Son la comunicación externa que la empresa establece con sus clientes reales y potenciales tanto a través de medios como de personas.

Normalización de los procesos de trabajo:

  • Adaptación mutua. La coordinación se basa en la comunicación informal, motivo por el cual es un mecanismo utilizable tanto en las tareas hospitalarias más simples como en las más complicadas

• Supervisión directa. Una jerarquía formal bien definida coordina los procesos.

• Normalización de las habilidades y conocimientos del trabajador. Se lleva a cabo en el exterior del hospital y en él mismo a través de los procesos de selección y la preparación posterior que imparte.

• Normalización de los procesos de trabajo. Los hospitales tienen gran número de reglas y normas que ordenan muchas de las actividades, pero no siempre están formalizadas.

• Normalización de los resultados. El hospital no sólo está sometido a un control de rendimientos externo, tiene también su propio control interno.

Se considera que la formalización da consistencia a la producción de servicios. Las tareas se especializan horizontalmente, lográndose así la repetición, y después se formalizan para imponer los procedimientos más eficientes. Un ejemplo sanitario puede ser la cirugía cardiovascular: está reconocido internacionalmente que una unidad que no practique un número determinado de intervenciones al año no alcanza el grado de perfección adecuado.

Procesos clínicos. Son los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, incluyendo los procesos de cuidados. Consisten en aplicar los conocimientos, técnicas y tecnologías médicos con objeto de solucionar el problema que presenta el cliente.

Procesos técnicos. Son los de producción de bienes y servicios relacionados directamente o no con el proceso clínico. Entre los primeros se encuentran aquellos procesos necesarios para el diagnóstico y tratamiento.

Los procesos técnicos no relacionados de forma directa con el proceso clínico son los servicios auxiliares prestados por las unidades de apoyo, tales como el mantenimiento preventivo y reparador.

Procesos hoteleros. Su función es atender al usuario y facilitar la aplicación de los dos procesos anteriores. Una visión amplia de los mismos incluye no sólo la alimentación, lavandería y limpieza, sino también otras funciones como seguridad, suministros, compras, almacenamiento.

Procesos administrativos. Son procesos de relación interna, entre los trabajadores y las unidades del hospital, y externa, entre la institución y los usuarios del hospital. En su vertiente externa incluye la información oral y escrita, médica y administrativa.

Los procesos generales de asistencia médica

Atienden a aspectos organizativos. No son, específicamente, procesos de diagnóstico ni de tratamiento; pero integran diferentes aspectos de la asistencia médica, como la visita a los pacientes hospitalizados y en consulta externa, la elaboración de informes de alta o de petición de interconsulta.

Los procesos de diagnóstico

No son los protocolos diagnósticos, sino las actuaciones escalonadas dirigidas a establecer los distintos procesos diagnósticos; es decir, al igual que los anteriores, cuidan de cuestiones organizativas. Por ejemplo: el proceso de diagnóstico por la imagen, el proceso de diagnóstico propio de servicios centrales (anatomía patológica, análisis clínicos, laboratorios).

Los procesos de tratamiento

Contemplan, igualmente, los aspectos organizativos y hacen referencia a tratamientos específicos con tecnología muy definida y diferenciada. Por ejemplo: el proceso de tratamiento con técnicas radioterápicas, el proceso de tratamiento con citostáticos, el proceso de tratamiento quirúrgico.

Los procesos de atención médica

 Son los que definen los comportamientos adecuados de los médicos ante un paciente con un diagnóstico concreto. Por ejemplo: los procesos oncológicos específicos, el infarto agudo de miocardio, la úlcera gastroduodenal, la tuberculosis pulmonar, la hernia discal.

EL MODELO DE LA SERVUCCIÓN

Según Eiglier y Langeard, la calidad del servicio depende de la calidad de los elementos de la servucción que son -el soporte físico, el personal y los clientes- y de la coherencia entre ellos.

El soporte físico: está constituido por La calidad de los elementos físicos utilizados en la prestación de servicios está· condicionada por: La calidad intrínseca. Tiene una influencia directa sobre la calidad del servicio, además de afectar a la percepción del mismo.

Los recursos humanos. En el hospital el personal de contacto está· integrado por todos los empleados que tienen una relación directa con el usuario. Comprende desde los médicos y enfermeras hasta los telefonistas y administrativos.

El soporte físico. Se distinguen dos grandes grupos: el utillaje y el entorno, del que forman parte el edificio, su localización, su decorado y su disposición. De Èl se servirán, bien los trabajadores bien los usuarios.

El cliente. Es el elemento esencial; sin él sólo hay capacidad de servicio y no, servicio propiamente dicho.

En el sistema de servucción el usuario es, a la vez, productor y consumidor.

El servicio. Es el cuarto elemento del sistema de servucción. Es el objetivo del sistema y su resultado, de forma que puede definirse como el efecto de la interacción de los tres elementos anteriores.

La complejidad. Las nuevas tecnologías permiten conseguir más y mejores prestaciones del servicio. La facilidad de mantenimiento. Tanto del preventivo como del reparador. La facilidad de uso. Tanto si lo utiliza el personal como si lo usa el cliente, permite una mejor y más fácil prestación del servicio.

El personal es una parte importante de la calidad, su formación, las competencias, la dedicación, el compromiso, la empatía, la actitud, la bonhomía, la escucha y la diligencia.

 La calidad del personal de las empresas de servicio está· ligada a: La cualificación profesional. Es la aptitud del personal para desarrollar sus funciones técnicas.

La disponibilidad. Es la actitud de compromiso con el servicio; significa la respuesta del personal siempre que el cliente lo necesita. La presencia o apariencia física. Forma parte de los elementos tangibles del servicio y constituye un factor de imagen y de seguridad.

Los clientes

En los clientes la calidad del servicio está· vinculada a: La similitud con lo que esperaba.

La homogeneidad de los clientes es la base de la segmentación del mercado la cual facilita el diseño del servicio para múltiples usuarios.

La eficacia de la participación. La participación del cliente en el proceso de producción-consumo es una de las características esenciales de los servicios. En la salud esta participación se da por la adherencia y el cumplimiento de las indicaciones, realizar los controles concurrir a las citas.

El modelo de la servucción es muy similar al desarrollado por Normann con el término gestión de servicios, en el cual incluye también la imagen como factor determinante de la calidad del servicio.

Hemos visto, en la bibliografía, que la calidad medida desde la perspectiva del usuario es la percepción vinculada a muchos elementos tangibles, del trato, la comunicación, la cortesía, los resultados con el diagnóstico y el tratamiento, el pago de bolsillo y la espera.

Siempre se deben analizar las quejas y las no conformidades, (las quejas verbales también) para ver si hay una oportunidad de mejora en la misma y una modificación en los procesos.

La calidad del servicio reside en lograr la unidad funcional relativa a las vivencias a un costo razonable para el usuario y el financiador.

Los servicios sanitarios públicos se hallan en situación de oligopolio con respecto a la población, son pagados previamente mediante impuestos y cuotas. Si no cumplen las expectativas de los usuarios, no las crean o modifican cuando es preciso, y si la balanza se desequilibra en contra del cliente, la respuesta inmediata de éste puede ser· la insatisfacción y el rechazo y a largo plazo se da cuando tiene un empleo derivar sus aportes a una obra social o prepago, para recibir una atención que percibe como mejor, más personalizada. Esto nos tiene que obligar a mejorar, para poder captar esa demanda.

El tiempo es un parámetro de diseño en los procesos y de la calidad, debemos reducir el tiempo de acceso, que es el tiempo que se produce la demanda de servicio hasta que se capta la atención del hospital. También hoy se debe tener en cuenta el tiempo telefónico en la telemedicina. El tiempo que el informe solicitado le llega al paciente.

El tiempo de espera es el tiempo de las colas producidas por las variaciones o la inadecuada organización de las cargas de trabajo. Las listas de espera que tenemos que medir el acceso a la consulta, a la cirugía de paredes, a los implantes de cadera.

El tiempo de atención. Es el tiempo que dura la prestación del servicio. Tanto el tiempo máximo como el mínimo son parámetros de calidad y de gestión en la asistencia sanitaria; tan inadecuada es una consulta ambulatoria de escasa duración como una estancia hospitalaria innecesariamente larga.

El diseño del parámetro temporal debe considerar la percepción del cliente y el efecto acumulado por las demoras.

Entender el servicio:

Su importancia, como experiencia única, como un todo, y en cada uno, como también el valor añadido.

Los servicios surgen en el sistema económico porque satisfacen las necesidades de los clientes mejor que lo harían ellos solos, ya sean individuos o empresas.

La primera interpretación del servicio fue entenderlo como un valor añadido al producto, enfoque complementario que se sigue utilizando en la actividad industrial. Posteriormente fue considerado como una utilidad en sí misma que, en ocasiones, necesita presentarse a través de bienes tangibles y, en otras, a través de la comunicación entre el proveedor y el cliente.

Hoy se estima que el servicio es inherente a todos los procesos de intercambio; es el elemento central de la transferencia que se concreta en dos formas: el servicio en sí mismo y el servicio añadido a un producto. Los servicios sanitarios son el elemento central de la transferencia que se produce en la interrelación proveedor-usuario. Como la mayor parte de aquéllos no se destina a la venta y su precio no se forma en el mercado, su consideración como valor añadido disminuye; de hecho, el valor añadido en el sector sanitario está· compuesto fundamentalmente por los salarios.

Los servicios públicos son la prestación organizada y realizada por la Administración del Ministerio de Salud. Son actividades de interés general para cubrir las necesidades colectivas, desarrolladas por un poder público o por un concesionario al que se le adjudica su administración; es decir, tienen carácter público incluso cuando el medio empleado es una sociedad privada o un particular.

Esta conceptualización del servicio público es importante por cuanto debemos romper la dialéctica sanidad pública-sanidad privada.  Servicio para pobres o para clase media.

Lo esencial es la prestación de los servicios que el ciudadano necesita, teniendo menor importancia quién los presta, siempre que la financiación y el control sean públicos.

El objetivo principal de la asistencia sanitaria debe ser la prestación de servicios de calidad mediante la utilización óptima de todos los recursos existentes: públicos y privados.

Un elemento de convergencia en el debate sanidad pública-sanidad privada, suscitado en los países con sistemas sanitarios predominantemente públicos, estriba en separar la financiación de la provisión de atención sanitaria. Esta separación replantea el papel del sector público que, según algunos autores, pasaría a ser el garante de la financiación y de la calidad de la asistencia, pero no necesariamente el proveedor de la misma. En este sentido, la oferta sanitaria debería ser ˙técnicamente eficiente, lo mismo que su propiedad y estructura, cualquiera que puedan ser. De forma más rotunda, la oferta sanitaria no debería ser juzgada con criterios ideológicos, sino prácticos

La fortaleza de los servicios. Los servicios tradicionales se han fortalecido a lo largo de los años, destacando entre ellos los servicios sanitarios, cuyos clientes han sido considerados beneficiarios durante mucho tiempo.

  1. La imagen de la empresa. Al igual que de otras empresas, puede decirse que la imagen del hospital es intimidante y desagradable, a pesar de los esfuerzos por humanizar los servicios.
  2. La interacción individual con los clientes. En muchas clases de empresas existe un grado excesivo de dependencia del cliente. Entre ellas se encuentra el sistema sanitario, el cual, por otra parte, carece de una estrategia de marketing y de comunicación y está· sujeto a una reglamentación excesiva.
  3. La propia naturaleza del servicio. El servicio, en sí mismo, puede ser un elemento de desconfianza y desagrado cuando es percibido como una obligación a la que hay que someterse.

Los servicios son productos intangibles, no tienen existencia más que en la medida en que son producidos y consumidos; el usuario potencial no tiene, pues, la posibilidad de inspeccionar el servicio antes de adquirirlo.

Esta característica conlleva un mayor nivel de riesgo percibido por el usuario -riesgo funcional, económico, social, físico e, incluso, riesgo moral-, que obliga a la empresa de servicio a intentar reducirlo.

La producción de las empresas se clasifica en tres tipos: bienes, bienes asociados a servicios y servicios; cada uno de ellos puede tipificarse en normalizado, diferenciado y personalizado.

Al combinar esta clasificación -según la naturaleza del producto- con el grado de tangibilidad y de implicación del cliente, se construye una matriz en la cual los servicios sanitarios profesionales se definen como servicios personalizados con una baja tangibilidad y un grado elevado de compromiso por parte del usuario. Sin embargo, la clasificación de los servicios sanitarios institucionalizados y dirigidos a todo el mercado es más compleja. Los productos hospitalarios en su gran mayoría son intangibles. Muchos de los procesos están normalizados, son iguales para todos. La atención médica constituye un servicio diferenciado que cambia según determinadas variables como la edad, el sexo, la patología o los medios disponibles; no obstante, está· normalizada en los aspectos generales y personalizada en los detalles. Existe una gran implicancia en el cliente, aunque éste tiene un bajo poder de decisión.

La intangibilidad de los servicios condiciona que su grado de calidad dependa de la percepción y evaluación de los usuarios (también de los financiadores)

Los servicios de salud Se producen al mismo tiempo que se consumen.

La simultaneidad producción-consumo conlleva que el cliente capte el ambiente de la empresa de servicio e incorpore estas vivencias a su experiencia. Las discusiones, el desorden, decisiones contrapuestas, incumplimientos de horarios.

El servicio se elabora, comercializa y consume en el mismo momento. La simultaneidad del proceso producción-consumo reúne características que pueden ser causa de diversos problemas.

En la producción del servicio se necesita integrar el factor humano y el factor técnico (equipos, métodos y procedimientos).

Empresa y cliente pueden vincularse a largo plazo e, incluso, como ocurre en el ·ámbito sanitario, puede transcurrir mucho tiempo entre el pago del servicio y la prestación del mismo.

Un servicio bien diseñado puede fallar en el momento de llegar al cliente, y mal prestado es irreparable.

Hay un fuerte involucramiento del factor humano y el cliente participa en la elaboración del servicio.

Al coincidir la producción y el consumo del servicio en el tiempo y el espacio, es difícil realizar el control de calidad: hay que conseguir que muchas personas se aproximen al mismo grado de calidad y que todas ellas compartan la preocupación por aquella.

 La calidad se alcanza en el mismo momento de la interacción proveedor-cliente, circunstancia que dificulta el control externo de la calidad del servicio

 Ahora bien, entre las ventajas de la simultaneidad del proceso producción-consumo del servicio destaca que éste puede ser modificado y mejorado con facilidad y sin necesidad de diseñarlo de nuevo, permitiendo la personalización.

Los principios básicos reguladores de la gestión de los servicios públicos son:

  1.  La igualdad de tratamiento para todos los relacionados con el servicio, aunque éste no se haya diseñado para toda la población.
  2. La continuidad temporal y espacial en la prestación del servicio, acercar el servicio al ciudadano y prolongarlo en el tiempo. Ambas características son atributos de calidad de gran magnitud en la asistencia sanitaria.
  3. El cambio continuo, tanto para mantener el grado de calidad como para adelantarse a una sociedad en permanente evolución. Por otra parte, hay que modificar la orientación y acercarse al mercado, olvidando que el hecho de tener una clientela cautiva otorga un inmenso poder sobre la misma.

Los servicios de salud se prestan tras una solicitud, instantánea, emergente, urgente o programada, pero no siempre es bueno, la organización actual de los sistemas de salud exige una actitud proactiva de quienes gestionan los servicios, identificar la demanda potencial y generar conciencia para la prevención. Tienen una dimensión temporal, especial y fundamentalmente el tiempo de atención, espera y seguimiento. La calidad no puede predeterminarse. Pero hay que estabilizar los procesos. La calidad es tanto objetiva como subjetiva.

El triángulo del servicio lo forman sus actores -la empresa de servicio, sus empleados y los clientes- y las relaciones establecidas entre ellos. La gestión del triángulo del servicio forma parte de las estrategias competitivas. Estriba en lograr y mantener el equilibrio entre dichas relaciones a fin de que tanto los clientes como los trabajadores permanezcan fieles a la organización. Con objeto de conseguir la fidelidad, se debe procurar hacer más visible la empresa tanto a un colectivo como al otro y mostrar a los clientes la capacidad operativa y la oferta de productos. O lo que es lo mismo, la gestión del triángulo del servicio implica el desarrollo de políticas de calidad, de marketing, de servicio al cliente y de recursos humanos.

El personal.

Es el recurso principal de las empresas de servicio, debido a su impacto directo sobre la calidad del servicio. Las tres acciones más importantes que deben desarrollarse sobre el personal son:

1. Motivación. La Dirección debe seleccionar al personal según su capacidad e idoneidad para desempeñar el trabajo, rodearlo de un ambiente laboral apropiado y explotar sus aptitudes con métodos de trabajo creativos que le permitan desarrollarse. También debe ayudarle a comprender los objetivos de calidad y a sentir el ambiente y la influencia de la calidad en toda la organización. Tiene que reconocer los logros del personal, motivarlo periódicamente, poner en marcha programas de desarrollo personal, etc.

2. Adiestramiento y desarrollo. La formación proporciona los conocimientos necesarios para cambiar y mejorar el servicio. Incluye a todo el personal, desde los ejecutivos en la gestión de la calidad hasta los trabaja dores, en su tarea de traducir en hechos, día a día, la política y objetivos de calidad y lograr la satisfacción del cliente. Significa formar en procedimientos, control de procesos, recogida de datos, conocimiento, análisis y resolución de problemas, etc.

3. Comunicación. El personal debe tener conocimientos adecuados y experiencia en comunicación. Ha de ser capaz de interactuar al tiempo que presta el servicio. Por otra parte, las actividades en grupo dan la oportunidad de participar y cooperar en la solución de los problemas. La comunicación debe darse en todos los niveles de la empresa, lo cual exige disponer de un sistema de información adecuado como instrumento esencial de la comunicación y las prestaciones.

Un servicio es de calidad cuando satisface las necesidades del cliente en cuanto a seguridad, fiabilidad y prestaciones. Como en los bienes, los servicios son de calidad cuando son conformes con su diseño.

La calidad hay que medirla y controlarla

• Según el enfoque del análisis:

1. De estructura.

 2. De proceso.

3. De resultado.

• Según la fuente:

1. Normativos: basados en la opinión de los expertos. Su modelo está presente en la bibliografía. Son los criterios ideales; pero, por ser utópico utilizarlos, sólo es posible seleccionar algunos de ellos.

2. Empíricos: inferidos de la práctica actual; también se los denomina norma. Los problemas que pueden presentar su utilización son que estén seleccionados según los conocimientos convencionales y que sean irrelevantes. Los criterios empíricos son el resultado del ajuste de los criterios normativos a las condiciones operativas.

• Según su expresión:

1. Implícitos: son la opinión personal del evaluador experto; su fiabilidad es muy baja.

2. Explícitos: son determinados previamente a la evaluación; su fiabilidad es más consistente que la de los anteriores.

• Según el formato:

1. Lineales: expresados en forma de lista.

2. Parcialmente ramificados: criterios con excepciones.

 3. Totalmente ramificados: criterios expresados de forma encadenada; dan lugar a una secuencia lógica: el mapa de criterios o el árbol de decisiones.

• Según la ponderación:

1. No ponderados: todos tienen el mismo peso específico.

2. Ponderados: cada uno tiene una importancia relativa diferente.

• Según su campo de aplicación:

 1. Generales: se centran en los incidentes críticos de la atención al cliente; su utilidad es mayor en el análisis del proceso.

2. Específicos: definen el modelo de buena asistencia de cada enferme dad; su utilidad es mayor en el análisis de los resultados.

recomendaciones para el desarrollo organizativo

El informe ofrece un conjunto de recomendaciones procedentes de cada uno de los grupos de trabajo organizados. Como lo que nos ocupa es la gestión, transcribimos a continuación las nueve recomendaciones planteadas por el grupo de trabajo de desarrollo organizativo.  

  1. Las organizaciones deben garantizar que los pacientes, ciudadanos y profesionales estén involucrados en el codiseño de proyectos de transformación, identificando cómo mejorar la experiencia del paciente y la productividad de los profesionales. 
  2. Los roles de los que ocupan responsabilidades deberían ser desarrollados con la misión de asesorar sobre las oportunidades que ofrecen las tecnologías de salud digital e identificar déficits de habilidades locales. 
  3. Para estar preparados digitalmente, los profesionales sanitarios necesitarán programas formativos sobre tecnologías de salud digital. 
  4. Cada organización debería asignar responsabilidades ejecutivas para la adopción segura, efectiva y amplia de tecnologías de salud digital, centrándose en los resultados clínicos y en la promoción efectiva y consistente de la implicación de los profesionales.
  5. Entre estas responsabilidades se encontraría la gestión del conocimiento para facilitar el aprendizaje y experimentación de los profesionales a fin de acelerar la adopción de las innovaciones exitosas.
  6. El NHS debería reforzar los sistemas para difundir las lecciones de la adopción temprana de innovaciones y compartir ejemplos de programas de cambio tecnológico efectivos y basados en la evidencia. 
  7. Las organizaciones sanitarias deberían utilizar marcos validados para la implantación de soluciones tecnológicas y asegurar que los profesionales están formados para su uso. 
  8. El NHS debería apoyar la colaboración entre este organismo y la industria para mejorar las habilidades y el talento de los profesionales sanitarios.
  9. El NHS debería colaborar con stakeholders de todos los sectores para revisar la regulación y nivel de conformidad de las nuevas tecnologías de salud digital, incluyendo guías y formación en ciberseguridad, privacidad de datos y aprendizajes procedentes de otros sistemas de salud internacionales.

En su conjunto, estas recomendaciones invitan a las organizaciones sanitarias del NHS a anticiparse al futuro y revitalizar su cultura de innovación y aprendizaje a lo largo y ancho de la organización. Su relectura en clave del actual contexto, y vista la forzosa capacidad de adaptación digital acontecida en el último año, refuerza las principales líneas de acción, siendo su aplicación extensible a nuestro contexto sanitario sin necesidad de maquillaje

Destacada

Serie Calidad 8 entrega: COproducción Creación de VALOR en el servicio de salud (CO-VALUE) Protocolo multicéntrico internacional.

Esta serie de posteos del blog esta semana están dedicados a la calidad. Aquí se expone el criterio de coproducción, en relación a visibilizar el concepto de involucramiento de los pacientes y las familias en el ciclo recursivo de la salud, donde el paciente, debe convertirse en productor de su salud, especialmente los que tienen enfermedad crónica.

Oliver BJ , Batalden PB , DiMilia PR , et al COproducción

Creación de VALOR en el servicio de salud (CO-VALUE): un protocolo multicéntrico internacional para describir la aplicación de un modelo de creación de valor para su uso en sistemas de servicios de salud coproducidos y para evaluar la viabilidad inicial, la utilidad y la aceptabilidad del valor asociado a nivel del sistema enfoques de evaluación de la creación

BMJ 2020; 10: e037578. doi: 10.1136/bmjopen-2020-037578

Introducción

En las últimas tres décadas, la mejora de la atención médica se ha esforzado por abordar las brechas significativas en la calidad y la seguridad y optimizar la experiencia de la atención y los resultados de salud de la población al mejorar la eficiencia, la confiabilidad y la capacidad de los sistemas de atención médica para brindar mejores servicios de atención médica. 1 Históricamente, las metodologías de mejora de la atención médica se han derivado de la industria, la ingeniería, la computación (informática) y la ciencia de la implementación2 Muchos de estos enfoques asumen que la atención médica es un producto generado por sistemas que se comportan como fábricas (líneas de producción). Los conceptos de valor de la atención médica han seguido esta lógica que busca maximizar los resultados de salud, la eficiencia y la estandarización mientras se minimizan los costos y la utilización innecesaria2–6 A pesar del progreso considerable en el desarrollo y la aplicación de enfoques de mejora de la atención médica a lo largo del tiempo, no se han logrado ganancias medidas uniformes en los resultados, el bienestar o los costos de la enfermedad a nivel de la población, especialmente para enfermedades crónicas complejas, a pesar de algunos logros notables en algunas enfermedades crónicas. 7–9 Además, la visión mecanicista de la mejora de la atención médica no ha reconocido ni integrado los determinantes sociales y conductuales de la salud, el potencial de las personas para participar de manera significativa en la conducción de sus propios resultados de salud y la interacción entre los sistemas de atención médica y las personas a las que sirven. 10–14

Han surgido nuevos marcos que pueden ser más representativos de la naturaleza compleja, variable e interactiva de los servicios de atención médica que se extienden más allá de la conceptualización de la atención médica basada en productos. 

Estos marcos incluyen coproducción, 15 16 sistemas de atención médica de aprendizaje de coproducción (CLHS) 17 y modelos de configuración de valor y colaboración interactiva multinivel. 18–22

Sobre la base de los fundamentos históricos de los enfoques de mejora de la atención médica basados ​​en sistemas y estos nuevos modelos conceptuales, aquí proponemos un modelo novedoso de creación de valor de coproducción de cinco partes para la mejora del servicio de atención médica y un enfoque de métodos mixtos para evaluar iterativamente la creación de valor de coproducción. 

Nuestro objetivo es refinar el modelo y el enfoque de evaluación a través de un estudio de tres fases de 3 años (CO-VALUE) que emplea principios de coproducción, una comunidad de práctica (CoP) y ciclos de aprendizaje por descubrimiento (DLC).

Modelos de coproducción asistencial

La coproducción introduce un cambio fundamental en la forma en que se conceptualiza la prestación de servicios de atención médica. La idea mecanicista de la asistencia sanitaria como un «producto» generado por un sistema sanitario activo y entregado a un paciente pasivo se reemplaza por la idea de que la asistencia sanitaria es un servicio cogenerado a través de la colaboración entre los profesionales sanitarios y los usuarios de los servicios sanitarios. 15 16 

Adaptado del Wagner Chronic Care Model 23 y el Coulter House of Care Model, 24 el modelo de coproducción figura 1) concibe la asistencia sanitaria como una interacción dinámica entre dos conjuntos de actores: los que a menudo se denominan «profesionales de la salud» y «pacientes». El enfoque de la coproducción está en la salud de los usuarios del servicio comprometidos en la co-creación (en lugar de la recepción pasiva) de mejores servicios de salud. 

El proceso de coproducción incluye la valoración, planificación, ejecución y evaluación conjuntas de servicios de alta calidad que producen mejores resultados de salud. El modelo CLHS describe un entorno de información compartida que se puede aprovechar para facilitar la coproducción y medir su calidad, costo y valor a nivel de sistemas. 17 Esta información compartida de retroalimentación (informada por el paciente y la clínica) informa y facilita la coproducción en el punto de atención al ayudar al sistema de atención médica a predecir y responder a las necesidades específicas de las personas a las que atiende. El CLHS también incluye un mecanismo de retroalimentación para evaluar los resultados de la población, que informa el trabajo de mejora y al mismo tiempo permite la investigación. Las aplicaciones recientes del CLHS incluyen el Hospital Infantil de Cincinnati y el CLHS de la Fundación de Crohn y Colitis para el cuidado de la enfermedad inflamatoria intestinal en los EE. UU. 25 26

Creación de valor: un modelo de cinco partes

Fjeldstad et al describen un modelo de tres componentes ( cadena de valor, tienda de valor y red de valor facilitada ) para la configuración de valor en los negocios, que ofrece un enfoque flexible para la creación de valor y, potencialmente, un buen ajuste con las diversas realidades de los servicios de salud. 18–20 Un ‘ análisis de configuración de valor’ proporciona una manera de evaluar y diseñar operaciones de mejor valor. El primer componente del modelo de configuración de valor de Fjeldstad es la cadena de valor,que se alinea estrechamente con la lógica de producto dominante empleada históricamente en el cuidado de la salud. La cadena de valor se caracteriza por un conjunto estandarizado de procesos secuenciales vinculados que satisfacen una necesidad común; un ejemplo es el tratamiento basado en algoritmos de personas con neumonía adquirida en la comunidad. El segundo componente es la tienda de valor , que aborda una necesidad particular, a menudo cambiante y ambigua, para la cual se requiere una respuesta personalizada; un ejemplo es una nueva fiebre de origen desconocido. La tienda de valor proporciona una respuesta personalizada después de algún modo de diagnóstico, comprensión y clasificación de la necesidad. Es altamente individualizado y, a menudo, requiere muchos recursos. El componente final es la red de valor facilitada, que tiene como objetivo satisfacer una variedad de necesidades a través de la colaboración con una comunidad de personas comprometidas. Las redes a menudo incluyen grupos de personas que luchan con desafíos y problemas similares; un ejemplo es un grupo de personas con una enfermedad crónica, como la esclerosis múltiple, que trabajan juntas para optimizar su bienestar. Las redes usan la facilitación para ayudar a guiar a las personas hacia el componente más apropiado del modelo de Fjeldstad (cadena, tienda o red) para satisfacer adecuadamente sus necesidades.

Cada componente del sistema del modelo de Fjeldstad tiene diferentes estructuras de costos unitarios. Suponemos que el componente de la tienda de valor utiliza más los recursos del sistema de salud debido a su requisito de una respuesta personalizada para cada individuo y alta intensidad de servicio, que las cadenas de valor requieren menos recursos debido a las eficiencias de estandarización y que la red de valor facilitada requiere la menor cantidad de servicios de salud. recursos del sistema debido a su enfoque destacado en el intercambio de conocimientos y apoyo entre pares.

Basándonos en un estudio de caso detallado de un servicio de hemodiálisis renal en Jonkoping, Suecia, hemos adaptado el modelo de Fjeldstad para aplicaciones de atención médica. Este servicio de hemodiálisis renal demuestra orgánicamente las características de coproducción y los tres componentes del modelo de Fjeldstad en una población con enfermedades crónicas. 20 Estos elementos de creación de valor de coproducción son: (1) un elemento de cadena de valor , en el que las personas trabajan con enfermeras que administran procedimientos de diálisis a través de algoritmos estandarizados; (2) un elemento de tienda de valor , en el que las personas consultan con un nefrólogo del personal ubicado en el sitio para gestionar las necesidades de servicios únicas y complejas y (3) una red de valor facilitada elemento, donde las personas capacitadas y aprobadas por las enfermeras de la clínica como capaces de autoadministrarse diálisis, administran su propia atención de diálisis de forma independiente. Los facilitadores de pares funcionan dentro de la estructura de la red para ayudar a apoyar, guiar y conectar a las personas con los recursos necesarios y ayudar a navegar entre los elementos. El espacio físico de la clínica está configurado para permitir la flexibilidad de acceso a las personas que participan en el elemento de atención de red de valor facilitado y proporciona un entorno para que grupos de personas interactúen mientras se autodiálisis.

Identificamos dos elementos adicionales integrales para el éxito del servicio de diálisis renal. El primero es una interconexión necesaria entre los elementos de la tienda, la cadena y la red. Las personas en cualquier elemento (tienda, cadena o red) pueden pasar a otro elemento dependiendo de las necesidades del servicio, por ejemplo, una persona en el elemento de autodiálisis (red) puede requerir una consulta por un nuevo problema complejo que se ha presentado (transición). a la tienda). En segundo lugar, observamos un papel necesario para la supervisión y responsabilidad del liderazgo .

Objetivos específicos

Nuestro objetivo es estudiar el modelo conceptual de cinco partes para la creación de valor de coproducción en entornos de atención médica ( figura 2 ), con los siguientes objetivos específicos:

  1. Describir las aplicaciones potenciales de este modelo en contextos de atención médica para articular y adaptar el modelo a la atención médica.
  2. Desarrollar y probar una guía de autoevaluación cualitativa para la creación de valor de coproducción para la viabilidad, utilidad y aceptabilidad.
  3. Desarrollar y probar medidas cuantitativas de creación de valor de coproducción para la viabilidad, utilidad, aceptabilidad y concordancia con los hallazgos del método de evaluación cualitativa.

Razón fundamental

Para que la coproducción haga la transición de la teoría a la práctica, debe ser operacionalizada, aplicada, evaluada y utilizada en los sistemas de salud. Proponemos que nuestra adaptación del modelo de creación de valor de Fjeldstad se pueda articular y especificar para aplicaciones de atención médica a través de un viaje sistemático de investigación y desarrollo realizado por una CoP internacional diversa. Se pueden desarrollar métodos de evaluación cualitativos y cuantitativos asociados para ayudar a los sistemas de salud a demostrar la creación de valor de la coproducción, medir el desempeño de la creación de valor a lo largo del tiempo e informar los esfuerzos de mejora e investigación relacionados destinados a transformar los servicios mediante el aprovechamiento de la coproducción para mejorar la eficiencia y la eficacia de los sistemas de salud.

Comunidad de práctica

Los equipos del sistema de salud y el equipo de investigación conforman una CoP inspirada en los principios generales de las comunidades de práctica y colaborativas de aprendizaje. 5 27–29 La CoP cuenta con el apoyo de un entorno de información en línea que se utilizará para intercambiar ideas, experiencias, datos, literatura y contactos. La plataforma facilita la colaboración sincrónica y asincrónica entre investigadores y partes interesadas, incluidos seminarios web en tiempo real. La CoP tiene un calendario de reuniones regular que consiste en sesiones de aprendizaje presenciales y virtuales que siguen una trayectoria de desarrollo de tres fases y se facilita utilizando un enfoque estándar para la investigación colaborativa: el Discovery Learning Cycle (DLC).

Participación del paciente y del público

La CoP representa un grupo internacional de partes interesadas clave de múltiples sistemas de salud para explorar, articular y evaluar el modelo de creación de valor de la atención médica. Los equipos del sistema de salud participantes representan diversidad geográfica (es decir, EE. UU., Reino Unido, Suecia, Israel), tipo de sistema (p. ej., académico, comunitario), poblaciones atendidas (p. ej., enfermedades crónicas, atención primaria) y miembros del equipo. Cada equipo incluye un líder de nivel ejecutivo (p. ej., director ejecutivo, CNO, COO), un ejecutivo financiero de alto nivel (p. ej., director financiero), un líder clínico (p. ej., director médico del servicio de cuidados paliativos, director de enfermería de un centro de salud mental). clínica) y otras partes interesadas clave (p. ej., médicos, pacientes, facilitadores y defensores). Muchos de los equipos del sistema de salud participantes incluyen a los pacientes como partes interesadas clave involucradas en el desarrollo e implementación del modelo de creación de valor.

Ciclo de aprendizaje por descubrimiento

El DLC es un enfoque semiestructurado estándar para el aprendizaje y el discurso colaborativo establecido por la Red Internacional de Salud de Coproducción. El DLC guía la facilitación de la CoP a medida que avanza a través de la trayectoria de desarrollo de tres fases ( figura 3 ). El DLC se basa en elementos del Plan de estudios de mejora de microsistemas clínicos de Dartmouth 4 y el Modelo de mejora de IHI, incluido el ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar, 5 Modelo de aprendizaje experiencial de Kolb 30y nuestro modelo de creación de valor. Los pasos iniciales en el DLC ayudan a definir poblaciones y contextos, y a establecer la estructura, el proceso y el liderazgo para cada sistema de salud. Los pasos subsiguientes se enfocan secuencialmente en explorar características y aplicaciones a través de contextos para cada uno de los cinco elementos en el modelo de creación de valor. Los pasos finales del ciclo integran los hallazgos de los pasos anteriores, identifican dominios para la medición del valor y planifican para el próximo ciclo de aprendizaje.

Trayectoria de desarrollo de tres fases

Proponemos un estudio de tres fases de 3 años siguiendo una trayectoria de desarrollo paso a paso ( figura 4 ). Cada fase del estudio incluirá la finalización de al menos un ciclo del DLC que se muestra en la figura 3. La primera fase del estudio (año 1) se centrará en articular el modelo de creación de valor. Esto incluirá ajustar el modelo a ejemplos de los sistemas de salud de la CoP, desarrollar un prototipo de guía de autoevaluación y establecer un consenso para los dominios conceptuales iniciales de las medidas iterativas de creación de valor. La segunda fase (año 2) tiene como objetivo probar y optimizar de forma iterativa un prototipo de guía de autoevaluación cualitativa para evaluar la viabilidad, aceptabilidad y usabilidad en múltiples sistemas de salud CoP. La segunda fase también finalizará los dominios conceptuales y el borrador de métricas de valor para cada dominio. En la fase final (año 3), ampliaremos el uso de la guía de autoevaluación a todos los centros participantes y realizaremos una prueba piloto de un conjunto preliminar de métricas de valor de coproducción cuantitativa en un subconjunto de centros participantes.

Principios rectores para el desarrollo y las pruebas piloto

La coproducción ofrece el potencial para un cambio sólido en la teoría y la práctica de la atención médica. Por lo tanto, el proceso DLC apoyará el desarrollo continuo e iterativo de la guía de autoevaluación. Si bien el proceso de desarrollo generalmente progresará en la secuencia descrita anteriormente, el proceso permite cambios frecuentes en la guía de autoevaluación y la revisión de conceptos, dominios y medidas de valor con base en el discurso continuo de la CoP y los hallazgos de la prueba piloto. La guía de autoevaluación se basará en el modelo de creación de valor de cinco partes y los dominios desarrollados por la CoP a través del proceso DLC. Para el desarrollo inicial de los dominios de medición de valor cuantitativo, utilizaremos un marco conceptual de medidas equilibradas de todo el sistema. 31Emplearemos un proceso Delphi modificado para lograr un consenso sobre los dominios de medición y las métricas candidatas. 32

Las pruebas piloto de la guía de autoevaluación se centrarán principalmente en los siguientes elementos: (1) factibilidad (facilidad de implementación, potencial de interrupción, tiempo y recursos necesarios para su uso); (2) usabilidad (facilidad de uso, experiencia del usuario) y (3) utilidad (valor agregado a los sistemas). También evaluaremos la alineación de los dominios de medición de la guía y el valor con la evaluación realista de los sistemas (capacidad para evaluar el sistema en el que se está empleando) y el ‘ajuste’ del modelo CO-VALUE a los sistemas de salud en estudio: el grado en que los elementos y el modelo se aplican de manera realista al sistema de salud y la manera en que se aplica. Obtendremos información cualitativa para las evaluaciones al entrevistar a los participantes de la CoP de los sistemas que participan en las pruebas piloto y la observación directa de los sistemas de salud seleccionados.33 34

Destacada

Serie de Calidad 7 entrega: El futuro de la política de calidad hospitalaria de la atención: un experimento de elección discreta de múltiples partes interesadas en Flandes, Bélgica

Este trabajo se eligió para incluirlo en el blog porque es una estrategia de implementación de la calidad, muy interesante.

Jonas Brouwers a,b,∗ , Bianca Coxa , Astrid Van Wilder a , Fien Claessens a , Luk Bruyneel a , Dirk De Ridder a,c , Kristof Eeckloo d,e , Kris Vanhaecht a,c

Por favor, cite este artículo como: J. Brouwers, B. Cox, A. Van Wilder et al., The future of hospital quality of care policy: A multi-stakeholder discrete choice experiment in Flanders, Belgium, Health policy, https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2021.10.008 J. Brouwers, B. Cox, A. Van Wilder et al.

Antecedentes: La colaboración entre los responsables políticos, los pacientes y los trabajadores de la salud en el establecimiento de políticas de calidad de la atención hospitalaria puede mejorar la integración de nuevas iniciativas. El objetivo de este estudio fue cuantificar las preferencias por diversas características de una futura política de calidad en un amplio grupo de partes interesadas.

Materiales y métodos: 450 responsables políticos, médicos, enfermeras, representantes de pacientes y miembros de la junta del hospital en Flandes (Bélgica) participaron en cinco experimentos de elección discreta (DCE) sobre control de calidad, mejora de la calidad, inspección, incidentes de pacientes y transparencia. Para cada DCE, se definieron varios atributos y niveles a partir de una revisión de la literatura y entrevistas con 12 expertos internacionales en calidad y seguridad del paciente.

Resultados: Para los atributos con mayor importancia relativa, los participantes mostraron una fuerte preferencia por el control de calidad por parte de una organización nacional independiente y la coordinación de iniciativas de mejora de la calidad a nivel de las redes hospitalarias. El hospital individual fue elegido sobre el gobierno para establecer un plan de acción después de las quejas de los pacientes. Los encuestados también prefirieron fuertemente la notificación obligatoria de incidentes graves de pacientes y la transparencia al informar públicamente los indicadores de calidad a nivel hospitalario.

Conclusiones: Un futuro modelo de calidad debe centrarse en un enfoque multicomponente con control de calidad externo, acciones de mejora a nivel de red hospitalaria y transparencia pública. Los DCE brindan la oportunidad de incorporar las actitudes y puntos de vista para los componentes individuales de una nueva recomendación de política.

  1. Introducción

Los gobiernos de todo el mundo luchan por encontrar modelos para sus sistemas de salud que garanticen la calidad de la atención brindada a los pacientes. En los últimos veinte años, se implementaron y probaron diferentes mecanismos externos de control de calidad en muchos países europeos que van desde la acreditación de hospitales hasta el cumplimiento de las normas ISO identificadas por el proyecto de investigación europeo sobre mecanismos externos de revisión por pares (ExPeRT) [1,2]. La política de calidad de la atención en los hospitales a menudo es decidida por los responsables políticos y los gerentes de los hospitales con una menor incorporación de la opinión de las partes interesadas y, por lo tanto, creando una «brecha de responsabilidad» entre los proveedores de atención médica, por un lado, y los pacientes, los financieros y los gobiernos, por el otro [1].

Los trabajadores de la salud a menudo se sienten desconectados de las decisiones tomadas por encima de su cabeza y sienten que se les imponen iniciativas de calidad. Sin embargo, existen pruebas prometedoras para incorporar iniciativas ascendentes para una política sostenible de mejora de la calidad [3].

Por lo tanto, para establecer modelos de calidad ampliamente respaldados para los hospitales, los responsables políticos también deben incorporar las opiniones de las partes interesadas, como los trabajadores de la salud y los representantes de los pacientes [4].

Ahora se emplean varias estrategias para abordar las preocupaciones de calidad en nuestros servicios de atención médica, pero la rentabilidad no siempre se demuestra [5–8]. Un ejemplo es la acreditación externa de hospitales, que se ha implementado como mecanismo de control de calidad en muchos países europeos para garantizar la seguridad de los procesos asistenciales y de los pacientes. Los estudios sugieren que la acreditación ha promovido el cambio y el desarrollo profesional, pero también ha implicado costos financieros sustanciales, tiempo del personal y otros recursos [9,10]. Muchos países también han implementado otras iniciativas de calidad, como las visitas de pares clínicos, la notificación pública de indicadores de calidad, la inspección gubernamental o los sistemas de notificación de incidentes [1,11]. Diferentes voces expresaron su preocupación por el posible impacto negativo en los resultados de los pacientes por el comportamiento aversivo de riesgo por parte de los médicos [12] o el juego de datos [13] con informes públicos. Además, la creciente brecha entre las iniciativas basadas en papel y la realidad de la práctica clínica cuestionó la continuación de ciertas iniciativas [14,15]. Durante los últimos años, se han levantado críticas sobre la carga administrativa [9,16], las demandas excesivas [17,18] y la menor atención a los pacientes [19,20] asociada a muchas iniciativas de calidad. Como resultado, algunos hospitales comenzaron a retirarse de estos esfuerzos de calidad y repensar su política de calidad de la atención [21–24]. Existen datos limitados sobre el efecto de la actitud de los trabajadores de la salud hacia la acreditación [17,18,25], pero no están disponibles para otros esfuerzos de calidad.

Sin embargo, una actitud positiva del personal sanitario hacia las iniciativas de mejora de la calidad es un factor clave para su implementación exitosa [25,26] y el acuerdo entre las partes interesadas es una parte esencial para las reformas políticas ampliamente apoyadas.

El objetivo de este estudio fue cuantificar las preferencias de los trabajadores de la salud, los responsables políticos y los representantes de los pacientes sobre diversas características de las futuras iniciativas de calidad de la atención a nivel de políticas (macro) y gestión hospitalaria (micro) en Flandes, Bélgica. Para este propósito, utilizamos un experimento de elección discreta (DCE) que se usa ampliamente en la literatura médica y de servicios de salud [27-30] pero, hasta donde sabemos, aún no se ha aplicado para obtener preferencias para preguntas generales de política de calidad de atención.

2. Materiales y métodos

2.1. En Flandes, la región norte de Bélgica con 6,6 millones de habitantes, el gobierno regional introdujo una «tríada de calidad de la atención» en 2009, que consiste en la participación voluntaria en la acreditación externa de todo el hospital, inspecciones gubernamentales obligatorias y la notificación pública de indicadores de calidad. Van Wilder et al. proporcionan una visión general completa del enfoque flamenco de la calidad de la atención [31]. Recientemente, algunos hospitales flamencos se han retirado de la acreditación externa y han comenzado a pensar en un nuevo enfoque para los futuros procesos de calidad de la atención, con la participación de sus trabajadores sanitarios. La organización paraguas del hospital (Zorgnet-Icuro) y el gobierno tienen la intención de iniciar negociaciones sobre nuevas reformas de políticas de calidad basadas en la investigación basada en la evidencia y la participación de todas las partes interesadas relevantes.

 2.2. DCE Un DCE es un ejercicio de elección declarada que puede evaluar cuantitativamente las elecciones de las personas en diferentes escenarios [32–36]. A diferencia de los métodos de clasificación o calificación, los DCE obligan a los encuestados a hacer concesiones, proporcionando así información sobre la importancia relativa de los atributos cuestionados (características de las iniciativas de calidad en este caso). Un DCE tiene fundamentos teóricos en la teoría de la utilidad aleatoria y puede establecer preferencias en condiciones experimentales controladas a través de respuestas a escenarios de detección realistas e hipotéticos, compuestos por sus características (atributos) que se especifican mediante variantes de esos atributos (niveles). Un DCE se construye variando sistemáticamente los niveles de atributos para generar un conjunto de modalidades de detección. En cada tarea de elección, los encuestados elegirán su escenario más favorable entre una serie de escenarios en competencia. Al cambiar los niveles de atributos repetidamente, se pueden estimar las preferencias por diferentes atributos y niveles [37].

2.3. Selección de atributos y niveles

Seleccionamos los atributos y niveles aplicando un amplio marco [37,38] para el desarrollo de un DCE. Comenzamos con una revisión de la literatura que incluía informes de políticas y artículos revisados por pares publicados entre 2000 y 2020 sobre la calidad de la atención guiada por el marco donabedian [6,39–44]. Se realizaron entrevistas con 12 expertos de diversos institutos internacionales (ISQUA, OCDE, IHI 2x, EHMA, NIVEL) y países (Estados Unidos, Suecia, Dinamarca, Italia, Australia, Países Bajos) para identificar facilitadores y barreras en el modelo flamenco actual para la calidad hospitalaria de la atención y dar recomendaciones para futuros planes de políticas. Esto llevó al desarrollo de cinco experimentos DCE individuales sobre los siguientes temas: control de calidad, mejora de la calidad, inspección, incidentes de pacientes y transparencia de los resultados.

La retroalimentación sobre los atributos y los niveles de atributos fue dada por un grupo de partes interesadas (n = 33) compuesto por representantes de pacientes, gerentes de calidad, representantes gubernamentales, médicos, miembros de la junta del hospital y directores médicos. Sobre la base de estos comentarios, un grupo de cinco expertos en calidad de nuestro grupo de investigación redujo la lista de atributos y niveles. De acuerdo con las buenas prácticas para la investigación de DCE [45,46], el número final de atributos por DCE varió de tres a cinco y el número de niveles por atributo de dos a cuatro y la mayoría de los niveles de atributos fueron variables nominales (Tabla 1). Se realizó una prueba piloto del DCE entre 10 personas invitadas al azar (enfermeras, médicos, pacientes y expertos en calidad) que resultó en algunas adaptaciones menores para excluir combinaciones poco realistas a nivel de atributos que podrían desalentar a los encuestados.

2.4. Diseño experimental de los conjuntos de elección Utilizamos Sawtooth Software (Lighthouse Studio V.9.9.1) para crear los 5 DCE, utilizando el método de superposición de nivel equilibrado y procedimientos óptimos para maximizar la eficiencia estadística [47]. Para cada DCE, se realizaron automáticamente 300 versiones de encuestas con un número de tareas de elección aleatoria por DCE que oscilaba entre 5 y 10. Para cada tarea de elección, se pidió al encuestado que eligiera una situación de entre cuatro alternativas (ejemplificada en la figura suplementaria 1). El tamaño mínimo de muestra estimado requerido para lograr un nivel aceptable de precisión estadística fue de 300 encuestados [48–50].

2.5. Administración de la encuesta Los miembros de la junta del hospital, los médicos (médicos y enfermeras), los miembros del personal y los supervisores, los responsables políticos y los pacientes (miembros del personal de la Asociación flamenca de pacientes (VPP)) fueron invitados a participar en la encuesta en línea. La encuesta fue difundida con un enlace general por la organización paraguas del hospital Zorgnet-Icuro, la red hospitalaria flamenca KU Leuven (VznkuL) y el Instituto de Políticas Sanitarias de Lovaina (LIHP). La encuesta estuvo disponible para los encuestados entre el 16 de julio y el 3 de septiembre de 2020. La encuesta también incluyó preguntas sobre sociodemografía (profesión, experiencia laboral, región del lugar de trabajo, tipo de hospital…). Todos los encuestados leyeron la información del proyecto y dieron su consentimiento en línea para participar antes de comenzar la encuesta en línea. En febrero de 2021 se reunió un comité directivo de múltiples partes interesadas para dar su opinión y discutir los resultados de la encuesta y los análisis. Este comité directivo contaba con 33 representantes de la organización hospitalaria paraguas (Zorgnet-Icuro), el gobierno, organizaciones de pacientes, médicos, miembros de la junta del hospital, gerentes de calidad y directores médicos. Las negociaciones posteriores con el gobierno para dar forma y recalibrar la actual política flamenca de calidad de la atención se llevaron a cabo sobre la base de los resultados de este DCE Atributos y niveles de los 5 experimentos de elección discreta.

 Tema DCE

Nivel de atributo Control de calidad por propio Hospital El gobierno Organización nacional / flamenca independiente Organización internacional independiente Anunciado control Sí No Control a nivel de Departamento Trayectoria de atención Hospitalaria Red de hospitales loco-regionales Transparencia resultados Solo internamente en el hospital y / o red Sitio web público Trayectoria de mejora basada en resultados de auditoría externa Quejas Mediciones internas De calidad Mejora de la calidad Coordinación de  Iniciativas de la red de hospitales loco-regionales Hospital individual Organización científica específica de la disciplina Incentivo financiero para la calidad A nivel hospitalario A nivel del cuidador individual Sin compensación financiera Educación de calidad Obligatoria para todos los empleados del hospital No es obligatoria para todos los empleados del hospital Solo para el personal de calidad del hospital Comparación de resultados de calidad Entre hospitales comparables a nivel nacional Entre hospitales comparables internacionalmente Entre todos los hospitales Inspección Paciente  Las quejas son seguidas por un plan de acción del gobierno

El hospital individual El gobierno inspecciona las condiciones básicas, la organización y los resultados del hospital en su conjunto De ciertas trayectorias de atención dentro del hospital Incidentes del paciente Informe de incidentes graves Obligatorio No obligatorio Detección a través de informes personales por parte de los empleados A través de herramientas validadas Reportadas al hospital internamente  Agencia o gobierno Números de informes de incidentes Disponible públicamente cada año Solo disponible para el hospital individual Transparencia Qué informar Indicadores de todo el hospital (por ejemplo, mortalidad, readmisiones …) Indicadores específicos de la enfermedad Recopilación de datos A nivel de paciente individual A nivel de departamento A nivel hospitalario Notificación pública de indicadores de calidad A nivel de cuidador individual A nivel de departamento A nivel hospitalario

2.6. Estimación del modelo Los resultados del DCE se analizaron a través del método bayesiano jerárquico (HB) para el análisis conjunto basado en la elección en el software Sawtooth [51], utilizando la configuración predeterminada e incluyendo la profesión como covariable. En el nivel inferior del modelo hb hb de dos niveles, los coeficientes de los encuestados individuales se estiman a través de logit multinomial, y en el nivel superior la información entre los encuestados se comparte a través de métodos normales multivariantes. Los parámetros se estiman utilizando el algoritmo Metropolis-Hasting, un tipo de procedimiento iterativo monte carlo de la cadena de Markov. Los resultados se presentan como la media de utilidades de valor parcial centradas en cero en todos los encuestados y pueden interpretarse como el atractivo de cada nivel dentro del atributo [46]. También se estimó la importancia media de los atributos entre los encuestados, lo que refleja el efecto (importancia) del atributo en la decisión de elección. En un análisis secundario, obtuvimos utilidades medias de valor parcial e importancia por grupos profesionales. En los análisis de sensibilidad, se evaluó la solidez de los resultados excluyendo a los encuestados rápidos y restringiendo los análisis a los que completaron los cinco DCE. Un encuestado se consideró como rápido cuando su tiempo total de encuesta hasta la última página completada fue inferior al percentil 10 de la distribución de tiempo acumulada hasta esa página. 3.

Resultados

3.1. Muestra Después de la difusión, se devolvieron 601 encuestas, de las cuales 20 fueron excluidas porque no pudieron clasificarse dentro de un grupo profesional establecido. Un total de 131 encuestados completaron las preguntas demográficas, pero no completaron ninguna tarea de elección, lo que resultó en un tamaño de muestra final de 450. De estos encuestados, 15 (3,3%) eran funcionarios del gobierno, 72 (16%) eran miembros de la junta del hospital, 187 (41,6%) eran miembros del personal y supervisores, 165 (36,7%) eran médicos y 11 (2,4%) eran miembros del personal de la Asociación flamenca de pacientes (en adelante, representantes de pacientes). Casi la mitad (45,1%) de los encuestados tenía más de 10 años de experiencia laboral en su trabajo actual, mientras que los

Tabla 2 Características sociodemográficas de los encuestados (N = 450). Características Número (%) Profesión Funcionarios gubernamentales 15 (3,3) Miembros del consejo del hospital 72 (16) Miembros del personal y supervisores 187 (41,6) Médicos 165 (36,7) Representantes de los pacientes 11 (2,4) Experiencia laboral en el puesto de trabajo actual 10 años 203 (45,1) Región del lugar de trabajo Brabante flamenco 108 (24) Amberes 92 (20,4) Flandes Oriental 76 (16,9) Flandes Occidental 83 (18,4) Limburgo 54 (12) Bruselas 34 (7,6) Valonia 0 (0) Países Bajos 3 (0,7) Tipo de hospital∗   Hospital universitario 106 (26.4) Hospital regional 296 (73.6) Número de camas reconocidas en el hospital∗∗  1000 camas 121 (29.6) No conozco 9 (2.2) Hospital acreditado∗  Sí, por JCI 222 (55.2) Sí, por NIAZ 164 (40.8) No 14 (3.5) No sé 2 (0.5) Veces acreditado∗∗∗  1x 224 (58) 2x 61 (15.8) Más de 2x 87 (22.5) No sé 14 (3.6) ∗  Solo aplicable para n = 402.  ∗∗  Sólo aplicable para n = 409.  ∗∗∗  Sólo aplicable para n = 386. la otra mitad tenía menos de 5 años (30,4%) o 5 a 10 años (24,4%) de experiencia laboral (Tabla 2).

3.2. Los análisis principales específicos de DCE incluyeron a todos los encuestados que completaron ese DCE, es decir, 450 (control de calidad), 379 (mejora de la calidad), 362 (inspección), 358 (incidentes de pacientes) y 356 (transparencia) encuestados, respectivamente. Los paneles A a E de la Fig. 1 muestran la importancia estimada y las utilidades de participación para los cinco DCE. Los atributos se ordenan por importancia descendente y los niveles por utilidad de valor parcial descendente. En el DCE de control de calidad (panel A), «control por» fue el atributo con mayor importancia relativa en las elecciones de los encuestados (36,6%), seguido de «trayectorias de mejora basadas en» (24,7%). De los niveles, el control por «una organización nacional / flamenca independiente» tuvo el mayor atractivo (positivo) (el más preferido) y el control por «el propio hospital» el atractivo más bajo (negativo) (menos preferido). Las trayectorias de mejora basadas en «mediciones internas de calidad» y «resultados de auditoría externa» fueron aproximadamente igualmente preferidas (intervalos de confianza superpuestos) y fueron más atractivas que las trayectorias de mejora basadas en «quejas». La importancia relativa de los otros 3 atributos fue menor (Antecedentes: La colaboración entre los responsables de la formulación de políticas, los pacientes y los trabajadores de la salud en el establecimiento de políticas de calidad de la atención hospitalaria puede mejorar la integración de nuevas iniciativas. El objetivo de este estudio fue cuantificar las preferencias por diversas características de una futura política de calidad en un amplio grupo de partes interesadas.

Conclusiones: Un futuro modelo de calidad debe centrarse en un enfoque multicomponente con control de calidad externo, acciones de mejora a nivel de red hospitalaria y transparencia pública. Los DCE brindan la oportunidad de incorporar las actitudes y puntos de vista para los componentes individuales de una nueva recomendación de política.

Destacada

Serie de Calidad 6 entrega. Enfoques nacionales e internacionales de seguridad y calidad en la atención médica

O’Brien N, Durkin M, Lachman P. Lecciones post-COVID desde enfoques nacionales e internacionales de seguridad y calidad en la atención médica. Future Health c J. 2021 Nov;8( 3): e602-e608. doi: 10.7861/fhj.2021-0158. PMID: 34888449; PMCID: PMC8651324.


Introducción

Los sistemas de salud requieren que la seguridad y la calidad estén en el centro de sus actividades para implementar la cobertura universal de salud (CUS) y cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 1 La prestación segura de atención médica de alta calidad es un desafío en muchos países. En 2018, tres informes describieron el estado de la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente a nivel mundial, con lecciones y recomendaciones para el futuro. 2–4 Antes de que se pudiera tomar cualquier acción significativa, la pandemia de COVID-19 interrumpió las actividades normales y los sistemas de salud de todo el mundo se han visto afectados negativamente, sin importar dónde se encuentren.

A medida que salimos de la pandemia, la pregunta es: ‘¿Cómo podemos desarrollar servicios resilientes que puedan responder a las crisis y permanecer seguros, efectivos y centrados en las personas?’ El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en agosto de 2021, es el primer informe importante que posiciona la seguridad del paciente en un mundo posterior a COVID-19. 5 Este plan de acción, así como los informes anteriores a la COVID-19, proporcionan orientación y, aquí, destilamos las lecciones clave de estos informes para aplicarlas en la era posterior a la COVID-19, con ejemplos de la comunidad mundial basados en nuestra experiencia. Proponemos nueve lecciones y compartimos un ejemplo para cada una de las que se han entregado (Recuadro ​(Recuadro 11).


Recuadro 1.

Nueve lecciones mundiales después de la pandemia de COVID-19

Sistemas: El futuro de la calidad está ligado a la gestión de sistemas complejos. Estrategia: La calidad y la seguridad son una parte integral de las estrategias de atención médica.
Aprendizaje: Desarrollar sistemas nacionales de aprendizaje con la transparencia como valor central.
Personal: Desarrollar la fuerza laboral futura para entregar la estrategia. Seguridad: Garantizar la seguridad de los pacientes y los trabajadores de la salud con respeto y amabilidad.
Coproducción: Soluciones de codesign con personas que reciben y brindan atención. Integración: Garantizar la integración de la atención.
Sostenibilidad: Reconocer la asistencia sanitaria sostenible como un nuevo ámbito de calidad.
Equidad: Abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud.

Lección 1: El futuro de la calidad está ligado a la gestión de sistemas complejos

En los últimos 20 años, se ha reconocido que es esencial comprender cómo interactúan las diferentes partes componentes de la atención médica. Los informes coinciden en la necesidad de mejorar la medición de la calidad, el aprendizaje y la mejora, junto con la integración y la coordinación en todo el continuo de la atención médica dentro de un marco de sistemas. 2–4 En Fig ​Figura 1,1, se muestra la forma en que podemos conceptualizar el pensamiento sistémico para una atención médica de calidad. 3

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Figura 1.


Marco del sistema de salud de alta calidad. Adaptado con permiso de Kruk ME, Gage AD, Arsenault C et al. Sistemas de salud de alta calidad en la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: es hora de una revolución. Lancet Glob Health 2018;6:e1196-252 (Licencia: CC BY 4.0).

El enfoque sistémico para la mejora requiere la rendición de cuentas de los líderes para abordar desafíos como la corrupción, la inequidad y el cambio climático. La calidad y la seguridad en los estados frágiles son particularmente difíciles. 6 Sin embargo, hay ejemplos de implementación de estrategias de calidad en países de ingresos bajos y medios (LMIC) que ofrecen aprendizajes, como se muestra en el estudio de caso ​estudio117–9


Caso práctico 1.

Desarrollo de estrategias para la calidad en sistemas complejos en Etiopía

El Ministerio de Salud de Etiopía publicó por primera vez un plan estratégico integral de calidad en 2016 como parte de un enfoque sistémico de calidad y seguridad con el objetivo de proporcionar «una hoja de ruta para abordar los desafíos clave de calidad y acelerar la mejora de la calidad de la atención médica en todo el país. El objetivo final es mejorar consistentemente los resultados de la atención clínica, la seguridad del paciente y la centralidad en el paciente, al tiempo que aumenta el acceso y la equidad para todos los segmentos de la población etíope, para 2020». 7 Alineado con la estrategia estaba un plan de aprendizaje para capacitar a los trabajadores de la salud en la metodología de mejora de la calidad. En 2021, se ha desarrollado un plan estratégico revisado que se implementará en breve, basándose en las lecciones aprendidas con un fuerte énfasis en la seguridad, la coproducción y la integración. Otro ejemplo de cómo un país como Etiopía puede tener objetivos ambiciosos es el plan estratégico 2020/21 – 2024/25 para el desarrollo de la primera infancia. 8 La estrategia proporciona una hoja de ruta detallada y un marco para que el Ministerio de Salud garantice la aplicación eficaz e integrada de la política nacional en esta esfera. La 6ª cumbre anual de calidad, celebrada en mayo de 2020, demostró hasta qué punto se ha desarrollado el proceso al reunir a las partes interesadas y expertos involucrados en la atención médica en la gestión de la calidad y la seguridad. 9 Como siguiente paso, los organizadores del evento tienen como objetivo implementar y monitorear las lecciones y aportes identificados obtenidos en la cumbre y prepararse para cumbres adicionales en el futuro. 9

Lección 2: La calidad y la seguridad son una parte integral de las estrategias de atención médica

El marco de la OMS sobre cómo desarrollar una estrategia de calidad consta de ocho pasos (Fig. ​(Figura 2)2) con kits de herramientas de apoyo. 10

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Figura 2.

Los ocho elementos de la política y estrategia nacional de calidad de la Organización Mundial de la Salud. Adaptado con permiso de la Organización Mundial de la Salud. Manual para la política y estrategia nacional de calidad: un enfoque práctico para desarrollar políticas y estrategias para mejorar la calidad de la atención. Ginebra: OMS, 2018 (Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO).

Estos pueden complementarse con un marco del Observatorio Europeo, que integra la metodología de mejora en torno a tres dimensiones de la calidad: eficacia, seguridad y capacidad de respuesta. 11

La lección de estos marcos estratégicos de alto nivel es que la calidad y la seguridad deben estar en el centro de los servicios de salud, dentro de una base de la ciencia de la mejora y la implementación. Estudio de casos ​estudio22 demuestra la traducción de la estrategia a la aplicación a nivel nacional. 12–14

Caso práctico 2.

Un programa nacional para mejorar la calidad y la seguridad en Omán

Los programas nacionales para mejorar la calidad y la seguridad suelen ser variados, habida cuenta del amplio alcance de las posibles iniciativas. En la región del Mediterráneo oriental de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Iniciativa hospitalaria amigable con la seguridad del paciente (PSFHI), una herramienta formulada por la OMS para lograr una seguridad óptima del paciente en los hospitales, se implementó en Omán a partir de 2016. 12 El manual PSFHI proporciona las herramientas necesarias para evaluar los hospitales, con una sección sobre normas de seguridad del paciente y otra sobre herramientas de evaluación hospitalaria. Los dominios evaluados incluyen «liderazgo y gestión», «participación del paciente y el público», «prácticas clínicas seguras basadas en la evidencia», «entorno seguro» y «aprendizaje permanente». Los hospitales se califican por nivel en función del cumplimiento de los estándares de seguridad del paciente. Los hospitales participantes mostraron medidas avanzadas de calidad y seguridad de la calidad del paciente en comparación con los hospitales que no participaron en el programa. 13 Tras el lanzamiento del PSFHI en Omán, casi el 90% de los principales hospitales están matriculados. 14 Puede encontrarse más información y datos sobre el impacto del PSFHI en Omán en el sitio web de la Oficina Regional de la OMS y en los comentarios y documentos de análisis publicados. 12–14

Lección 3: Desarrollar sistemas nacionales de aprendizaje con la transparencia como valor central

Una vez que se ha desarrollado una estrategia, requiere un sistema de aprendizaje basado en los valores de transparencia y apertura. Un enfoque en lo que funciona bien, así como en los incidentes clínicos y los cuasi accidentes, apoya una mayor responsabilidad y fomenta la seguridad y la calidad. 15 Por ejemplo, el Sistema Nacional de Presentación de Informes y Aprendizaje (NRLS) de Tailandia, desarrollado como parte de una política nacional sobre seguridad de pacientes y personal (2P), ha recopilado más de 1.300.000 informes de incidentes utilizando dispositivos portátiles, web y tecnología basada en la nube entre 2018 y 2020. Una mayor transparencia también puede ayudar a contrarrestar la posible corrupción. 16

En el sistema de aprendizaje de calidad, se debe priorizar la investigación sobre seguridad y calidad para construir una base de evidencia firme de lo que funciona, utilizando tanto la metodología de investigación tradicional como formas alternativas de aprendizaje en tiempo real. 15,17 Estudio de caso ​estudio33 demuestra cómo se puede aprender en tiempos de crisis. 18–20

Caso práctico 3.

Aprender y desarrollar enfoques de preparación a partir de períodos de crisis

La respuesta temprana a la pandemia de COVID-19 en Sierra Leona se centró en las lecciones clave de gestión y preparación aprendidas de la epidemia de ébola (2014-2016): sesiones informativas diarias de coordinación en el centro nacional de operaciones de emergencia, aislamiento de casos positivos, rastreo de contactos y aislamiento de las personas expuestas. 18,19 Sistemas de salud de todo el mundo han adoptado medidas similares. La gestión de la desinformación difundida durante la epidemia de ébola también ayudó al sistema de salud a desarrollar estrategias para compartir información precisa sobre COVID-19 a través de los medios de comunicación, una lección que los gobiernos de todo el mundo pueden haber prestado atención antes dados los desafíos de la desinformación que se han informado ampliamente desde el inicio de la pandemia. 18 Las medidas de Sierra Leona, basadas en las lecciones aprendidas previamente y la preparación, fueron eficaces para frenar los casos y muertes por COVID-19 en un país cuyo sistema de salud sigue debilitado después del ébola. Estos éxitos son marcados en comparación con otras naciones africanas donde los casos y las muertes han sido marcadamente más altos. 19 Si bien es importante reconocer los desafíos en la notificación precisa de los casos y muertes por COVID-19 en entornos de países de ingresos bajos y medios, la evidencia existente muestra una gran variación en las tasas de casos y mortalidad en el África subsahariana; por ejemplo, Sudáfrica ha registrado la tasa de mortalidad más alta por población (151,2 muertes por cada 100.000). 20 Liberia (vecina de Sierra Leona y se vio afectada de manera similar por el brote de ébola de 2014-2016) ha registrado 5,7 muertes por cada 100.000 habitantes, en comparación con las 1,5 muertes de Sierra Leona por cada 100.000 habitantes. 21 El aprendizaje clave es que uno puede traducir las lecciones de un tipo de infección a otro, al tiempo que se da cuenta de que tienen necesidades diferentes, pero los principios de respuesta son similares. 18,19

Lesson 4: Develop the future workforce to deliver the strategy

The development of leaders in patient safety and quality is essential to improve the quality and safety of care. Education for safety is a key priority of the WHO action plan that notes that programmes targeting undergraduate and postgraduate students, and other medical professionals, are essential interventions.5 Educational resources and activities can be shared globally, especially in areas not previously exposed to improvement science.22 Case study ​study44 demonstrates examples of capacity building in LMICs.23,24

Case study 4.

Developing future leaders in patient safety to deliver solutions

The International Society for Quality in Healthcare (ISQua) has a leadership programme for clinicians in low- and middle-income countries (LMICs), which is designed to provide patient safety fellows with training in the theory of patient safety science in interventions to improve patient safety.23 A further programme is run by the Patient Safety Movement Foundation (Healthcare Safety Fellowship) that aims to develop lifelong global patient safety leaders from a variety of backgrounds, locations and disciplines.24 In both programmes, the learning experience is virtual, allowing global reach and participation. Fellows are mentored by experts from their region and, if in LMICs, from the upper-income country as well. The fellowship introduces the learners to principles of patient safety, human factors, high reliability and leading change.

Lesson 5: Ensure the safety of patients and healthcare workers with respect and kindness

The WHO has designated 2020-2030 as the decade of patient safety.25 The pandemic demonstrated the importance of patient safety as well as protecting the wellbeing of all health workers, recognised by the 2020 WHO World Patient Safety Day.26,27 Organisations and industries outside healthcare value investing in the psychological safety of their workforce.28 A systems approach to healthcare worker burnout is essential.29 Leaders in healthcare need to recognise and support the physical and mental health needs of the global healthcare worker population.30 Compassionate leadership aims to supports all leaders and workers at every level of the organisation.31 The need for a kind and caring approach, as opposed to a technical approach to healthcare has become apparent.32–34 This is a challenge in settings where hierarchy is the paradigm, with inappropriate use of professional, gender, racial and religious power dynamics.35,36 Case study ​study55 illustrates how safety can be improved through collaboration.37–39

Case study 5.

Ensuring kindness and respect are part of systems and processes

In the complexity of healthcare, it is apparent that respect, compassion and kindness are essential components to develop safe, effective and person-centred care clinical teams. The concept of kindness is not new, it is fundamental to care in many cultures eg in India and across Africa. Recently the focus on kindness has grown in upper-income countries; for example, in Leuven, Belgium, a programme called Mangomoments has focused on facilitating unexpected small acts of kindness by healthcare workers to patients in their care.37 Research on the acts of kindness demonstrated improved patient and family experience, which also facilitated adherence to therapy and led to a positive perception on the healing process.38 Trust between care giver and care receiver was enhanced. There were positive effects for professionals, including joy in work, less risk of burnout and the development of a positive work environment.39 This, in turn, facilitates psychological safety.38

Lesson 6: Co-design solutions with people receiving and delivering care

People, whether they are patients, providers or carers, must play a central role in the development of healthcare services. Co-production implies the sharing of power, which is a challenge for health systems but can be very valuable.40 An NHS England study of 17 organisations found that patient leaders can focus more clearly on what patients want.41 In the UK, a range of co-production policy and guidance, including the co-production model, have been developed (Case study ​study66).42–45

Case study 6.

Co-production in Scotland

Un proyecto de NHS Highland para codificar el uso de NHS Near Me, un servicio en línea que permite realizar videoconsultas con especialistas en los hogares de los pacientes, ofrece un ejemplo de coproducción en la práctica. El proyecto dio lugar a 25 adaptaciones al proceso de cita, ya que los pacientes tuvieron la oportunidad de diseñar la herramienta de prestación de atención médica que mejor se adaptaba a sus necesidades. 43 El desarrollo de políticas, orientaciones y herramientas hacia la coproducción y la inclusión de pacientes, cuidadores y comunidades debe cumplirse con un compromiso con los principios de la coproducción en todo el sector de la salud y, lo que es más importante, por parte de los altos directivos. 44,45 Críticamente, la participación del paciente, el cuidador y la comunidad deben ser representativos de las comunidades atendidas.

Lección 7: Garantizar la integración de la atención

La Comisión Lancet identificó la integración de la atención como una prioridad para reducir la carga sobre los pacientes y aumentar la seguridad, la calidad y la eficiencia en todo un sistema de salud. 3 Los intentos prácticos de integración de la atención, particularmente en los PIBM, han tenido resultados mixtos, ya que el enfoque se ha centrado en aumentar el acceso y la eficiencia, en lugar de integrar los servicios existentes y la experiencia del paciente. 2 Los procesos nacionales de planificación de la calidad deben integrar la mejora de la calidad en los servicios. 46 Las soluciones digitales pueden ofrecer una oportunidad para la integración, aunque se debe considerar y abordar una serie de desafíos con inequidad.

La OMS publicó un informe con ejemplos de integración de la atención en los sistemas de salud de ingresos altos, medios y bajos. 47 Entre los ejemplos cabe citar la integración de las redes de atención primaria de salud de propiedad comunitaria en Malí (donde ha habido un aumento mensurable de los episodios de atención curativa, una mayor prestación prenatal y una mejor cobertura de vacunación) y la integración de los programas de VIH/SIDA y tuberculosis en las comunidades desfavorecidas de Kenya. Estudio de casos ​estudio 77 ilustra un ejemplo de integración en un país de ingresos altos. 48–51


Caso práctico 7.

Integración de la atención para apoyar mejor a las personas mayores en Singapur

En respuesta al envejecimiento de la población, el sistema de salud de Singapur ha transformado la forma en que brinda atención médica a las personas mayores con un enfoque multidisciplinario y centrado en la persona y uniendo los servicios de atención. 48 Los servicios de atención primaria se han ampliado con redes entre hospitales y proveedores locales de atención primaria (incluidos profesionales de la salud dentales y afines) para proporcionar atención orientada a la familia. Se ha mejorado el apoyo social a las personas mayores a través de redes formalizadas que vinculan a agencias gubernamentales, proveedores de salud y grupos comunitarios. 48 Una lección clave es la importancia de la colaboración eficaz en el Ministerio de Salud para la educación y la formación, las reformas de la financiación de la asistencia sanitaria, los sistemas sólidos de información sanitaria, la capacidad de respuesta a los comportamientos emergentes y la capacidad de autoorganizarse y adaptarse a situaciones inesperadas. 49,50 Los desafíos incluyen la ampliación de modelos piloto exitosos, la mejora de los empleos y las habilidades, y el mantenimiento de la asequibilidad. 51

Lección 8: Reconocer la atención médica sostenible como un nuevo dominio de calidad

A medida que los sistemas de salud de todo el mundo se ven cada vez más afectados por el impacto del cambio climático, la atención médica sostenible debe integrarse en los procesos de planificación de la mejora de la calidad. Esto es importante para los sistemas de salud a nivel mundial, pero particularmente para los sistemas LMIC. El cambio climático agregará presiones adicionales para mantener la salud de las poblaciones, la capacidad de proporcionar servicios de salud y la gestión de recursos financieros limitados, todos los cuales son esenciales para lograr la CSU; por ejemplo, el cambio climático causará cada vez más períodos en los que los servicios de salud se verán interrumpidos por daños en las instalaciones, cadenas de suministro interrumpidas y escasez de mano de obra a medida que el personal se vea afectado por eventos climáticos. 51

La sostenibilidad, en el contexto de la atención médica, se refiere a la capacidad de un servicio de salud para brindar atención médica a lo largo del tiempo, con consideración para las generaciones futuras. 52 La capacitación de los profesionales de la salud sobre la «administración de los recursos» puede impulsar la toma de decisiones y la asignación de recursos. 52 Alternativas bajas en carbono (incluida la minimización del desperdicio de medicamentos, consumibles y energía) son posibles. 52 En el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha estimado que, a nivel mundial, 3.400 millones de mascarillas/protectores faciales de un solo uso se desechan diariamente, lo que revierte el impulso en torno a desalentar el consumo de plásticos de un solo uso en la atención sanitaria. 53 Estudio de caso ​estudio88 ilustra el papel de la colaboración de las partes interesadas en el impulso de la atención médica sostenible. 54–56

Caso práctico 8.

Impulsar la investigación, las políticas y la innovación en materia de atención sanitaria sostenible dentro de un ecosistema de apoyo

La atención médica sostenible es un área creciente de investigación y política en la región nórdica, considerada un líder mundial en esta área. 54,55 El entorno legislativo y normativo ayuda a facilitar esta tarea; por ejemplo, todos los hospitales de Noruega están certificados en el sistema de gestión ambiental (ISO 14001) y la mayoría de los hospitales informan sobre sostenibilidad. 55 El Nordic Center for Sustainable Healthcare (NCSH), una red que involucra a partes interesadas, organizaciones, proyectos y experiencia en el área de la atención médica sostenible, con el objetivo de crear un sector de la salud más sostenible centrado en el desarrollo de una atención médica sostenible en la región nórdica. 56 El NCSH centra sus operaciones en torno a tres esferas fundamentales: hospitales sostenibles, comportamiento sostenible y tecnologías sostenibles; por ejemplo, los hospitales nórdicos más grandes han establecido departamentos de innovación técnica que facilitan el desarrollo de iniciativas de atención médica sostenible centradas en el funcionamiento del hospital, la atención y el diagnóstico, así como la sostenibilidad del edificio en sí (como la instalación de células solares para calentar hospitales durante todo el año). La organización ha facilitado el mapeo de las partes interesadas y ha reunido de manera efectiva a las partes interesadas en el sector de la salud en torno a este tema para avanzar en la investigación y el desarrollo de políticas. 54

Lección 9: Abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud

Las desigualdades sociales tienen implicaciones de gran alcance en la salud de la población. 57 Wilkinson y Pickett destacan las implicaciones de la inequidad en la salud, encontrando una fuerte relación entre una mayor prevalencia de enfermedades mentales y la inequidad de ingresos en 11 de los 12 países analizados. 58 Del mismo modo, se encontró que la esperanza de vida y la mortalidad infantil en los países de altos ingresos estaban relacionadas con la inequidad, y que la salud era más pobre para toda la sociedad en los países donde la inequidad es alta. 58

La pandemia de COVID-19 expuso la inequidad en la atención médica a nivel mundial y nacional. Se han demostrado importantes desigualdades en materia de salud en todos los sistemas de salud. 59 Las tasas de mortalidad por COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los grupos étnicos minoritarios en el Reino Unido, con una tasa de mortalidad entre los hombres negros 4,7 veces mayor que la de un grupo étnico blanco. 60 A nivel mundial, la carrera por las vacunas en los países de ingresos altos ha dado lugar a disparidades en la proporción de poblaciones inoculadas entre los países de ingresos altos, medios y bajos. 61

Dos informes, uno justo antes de la pandemia y otro a los 10 meses de la pandemia, documentan los determinantes sociales que impactan en la salud. 62,63 Un informe del Observatorio de Raza y Salud del NHS pide un liderazgo proactivo, intervenciones específicas y un mejor uso de los datos. 64 Hirschhorn et al recomiendan que desglosemos los datos para revelar la inequidad y luego diseñemos servicios para abordar la inequidad a escala. 65

La fuerza laboral futura debe ser consciente del sesgo inherente y la inequidad estructural, así como del potencial de sesgo en las nuevas tecnologías y aplicaciones de salud (por ejemplo, inteligencia artificial). 66 Estudio de caso ​estudio99 esboza la cambiante agenda de investigación para abordar las inequidades en salud. 49,50,67–71

Caso práctico 9.

Financiación para apoyar la investigación sobre las desigualdades en materia de salud de la COVID-19

La importancia de invertir en investigación en salud que refleje la carga de enfermedad y las prioridades de atención médica en los grupos étnicos minoritarios se ha destacado a través de la pandemia de COVID-19, ya que las desigualdades en salud asociadas con COVID-19 se han informado ampliamente. 49,50 En el Reino Unido y los Estados Unidos, los principales organismos de financiación están reconociendo el valor y la importancia de financiar la investigación sobre las desigualdades en salud para abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud. El Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido (NIHR) y la Investigación e Innovación del Reino Unido (UKRI) lanzaron una convocatoria de financiación para la investigación para comprender la tasa de mortalidad desproporcionada por COVID-19 en grupos étnicos minoritarios en abril de 2020 por valor de £ 4.3 millones. 67,68
En los Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) lanzaron una convocatoria de financiación en agosto de 2021 centrada en el impacto social, conductual y económico de COVID-19 en poblaciones desatendidas y vulnerables. 69 Del mismo modo, el Instituto de Mejoramiento de la Salud ha desarrollado recursos educativos sobre el tema de la equidad. 70,71

Conclusión

El inicio de la pandemia de COVID-19 ha tensado los sistemas de salud a nivel mundial, aumentando los desafíos para proporcionar atención segura y de calidad. Los informes a los que hemos hecho referencia ofrecen una solución, aunque la implementación será un desafío. 2–5,72 La pandemia arrojó nueva luz sobre el valor y los beneficios de la seguridad activa y la mejora de la calidad en períodos de crisis. Es una oportunidad para que pensemos de manera diferente y rediseñemos nuestros servicios para que estén centrados en la persona, sean ecológicos y seguros. 73 Esto también requiere responder proactivamente a los determinantes sociales que definen la salud y los resultados para muchas personas.

En el futuro, a medida que los sistemas de salud abordan los efectos a largo plazo de COVID-19, el aprendizaje global es ahora más crítico que nunca para impulsar la mejora continua. La comunidad mundial de la salud puede aprender de las mejores prácticas, adaptando las intervenciones y la implementación a su propio contexto para facilitar la mejora.

Destacada

Serie de Calidad 5 entrega. Qué es lo que realmente provoca el agotamiento de los médicos y cómo solucionarlo

27 DE SEPTIEMBRE DE 2022

Marc Zarefski

Entre el 9 de diciembre de 2021 y el 24 de enero de 2022, casi 2500 médicos estadounidenses respondieron a una encuesta realizada por investigadores de la AMA, la Clínica Mayo, la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. 

Los investigadores encontraron que, en general, el 62,8 % de los médicos tenían al menos una manifestación de agotamiento en 2021, en comparación con el 38,2 % en 2020, el 43,9 % en 2017, el 54,4 % en 2014 y el 45,5 % en 2011. Estas tendencias fueron consistentes en casi todos los especialidades

Publicado en Mayo Clinic Proceedings , el estudio, » Cambios en el agotamiento y la satisfacción con la integración laboral y personal en los médicos durante los primeros 2 años de la pandemia de COVID-19 «, también encontró que la satisfacción con la integración laboral y personal disminuyó del 46,1 % en 2020 al 30,2 % en 2021. Mientras tanto, las puntuaciones promedio de depresión aumentaron del 49,5 % en 2020 al 52,5 % en 2021. Este modesto aumento de la depresión sugiere que el aumento del agotamiento se debe principalmente a la angustia relacionada con el trabajo.

A pesar de que han mejorado los problemas iniciales de equipo de protección personal insuficiente, mayor carga de trabajo, riesgo de infección y falta de vacunas y tratamientos contra el COVID-19, los médicos aún enfrentan nuevos desafíos. Hay múltiples oleadas de nuevas variantes como Omicron , la cronicidad de la carga de trabajo de COVID-19, el maltrato de los profesionales de la salud , la escasez de personal , la politización de la vacunación y las actitudes anticientíficas, que han contribuido a un aumento significativo en la tasa general. del agotamiento de los médicos en comparación con encuestas trienales anteriores realizadas durante la última década, dice el estudio.

Los puntajes de cumplimiento profesional también cayeron, pasando del 40% en 2020 al 22,4% el año pasado. En consonancia con estas tendencias de realización profesional, el año pasado el 57,5 ​​% de los médicos indicaron que elegirían volver a ser médicos, frente al 72,2 % en 2020.

Seis impulsores del agotamiento

Hay seis factores identificados por la investigadora pionera Christina Maslach, PhD, que influyen en el agotamiento. Están:

  • Sobrecarga de trabajo.
  • Falta de control.
  • Recompensas insuficientes.
  • Desglose de la comunidad.
  • Sentido de injusticia.
  • Valores en conflicto.

El Dr. DeChant reconoció que esos factores son comunes en todas las industrias, pero que la pandemia los ha hecho sentir intensamente entre los médicos. Más que nunca, los médicos quieren conectarse con sus pacientes, aliviar el sufrimiento y salvar vidas, educar a los futuros médicos o trabajar en investigaciones innovadoras. Desafortunadamente, la mayor parte de su tiempo lo pasan sin hacer esas cosas, dijo.

«De la forma en que se diseña ese trabajo ahora, solo dedicamos alrededor de un tercio de nuestro tiempo a hacer ese trabajo significativo», dijo el Dr. DeChant. «Dos tercios de nuestro tiempo se dedican a tareas administrativas, como escribir datos en el EMR o sentarse al teléfono esperando obtener una autorización previa de un empleado de seguros para la atención que sabemos que necesita nuestro paciente».

Reducir el agotamiento de los médicos es un componente fundamental del Plan de recuperación de la AMA para los médicos estadounidenses .

Demasiados médicos estadounidenses experimentan agotamiento. Es por eso que la AMA desarrolla recursos que priorizan el bienestar y resaltan los cambios en el flujo de trabajo para que los médicos puedan concentrarse en lo que importa: la atención al paciente.

Las estadísticas sobre el agotamiento de los médicos continúan generando preocupación en todo el sistema de atención de la salud, ya que el 63 % de los médicos informaron haber experimentado al menos una forma de agotamiento durante el pico de la ola Omicron en el invierno de 2021-2022.

COVID-19 hizo que el público fuera más consciente del agotamiento de los médicos, pero los problemas que enfrentaba la fuerza laboral médica existían mucho antes de que comenzara la pandemia. Debido a eso, se necesitará más que el fin de la pandemia para mejorar las condiciones de los médicos, según Paul DeChant, MD, coautor de Preventing Physician Burnout: Curing the Chaos and Returning Joy to the Practice of Medicine .

El Dr. De Chant explicó algunos de los factores que llevaron al aumento del agotamiento en los médicos y, lo que es más importante, los pasos que deben tomarse para combatirlo, en un episodio reciente de » Actualización de AMA «. 

Realizar encuestas (PDF), comprender las métricas clave relacionadas con la seguridad, saber cómo se está desempeñando financieramente el sistema de salud y reconocer cómo es la experiencia del paciente pueden ser puntos de datos valiosos para los líderes que buscan comprender qué necesita su sistema de salud. Más importante aún, el Dr. DeChant recomendó a los líderes que vean por sí mismos cuáles son los puntos débiles de sus médicos para comprender mejor los desafíos que enfrenta el sistema.

«Ve y sigue a los médicos», dijo. «Sígalos mientras hacen su trabajo para presenciar y ver ese desafío real. La otra opción es sentarse y hablar con las personas que están en primera línea. Entrevistarlos sobre sus desafíos. Desarrollar esa comprensión más profunda del verdadero El impacto humano en lo que sucede en el mundo real lo hace mucho más fácil que tomar datos de diagnóstico, interpretarlos y aplicarlos para encontrar una solución».

Destacada

serie de calidad 4 entrega. La historia de la calidad: de ojo por ojo, a través del amor y hacia un concepto multidimensional para pacientes, parientes y profesionales

Kris Vanhaecht , *, Dirk De Ridder  , Deborah Seys  , Jonas Brouwers  , Fien Claessens  , Astrid Van Wilder  , Massimiliano Panella  , Paul Batalden  , Peter Lachman

En las civilizaciones antiguas, la mala calidad se trataba de acuerdo con el principio de «ojo por ojo». En la era moderna hemos aprendido de la industria lo que realmente es la calidad. En la antigua Babilonia, el Código de Hammurabi fue emitido alrededor de 1755-1750 aC. Este texto legal pedía «ojo por ojo», por lo que la persona que causa una lesión debe recibir un castigo equivalente a la lesión infligida. Los romanos siguieron el ejemplo con el principio de lex talionis, que era una ley de represalia por la cual una persona que lesionaba a otra era penalizada en un grado similar. Por lo tanto, la víctima recibió el valor de la lesión en compensación.

La calidad incluye estándares, protocolos, pensamiento sistémico y una comprensión de la variación para garantizar buenos resultados. En la era post-COVID, la calidad no se trata solo de especificaciones predefinidas, sino más bien de relaciones e incluso de amor.

La calidad ahora se puede definir como multidimensional, incluida la atención centrada en la persona para pacientes, parientes y proveedores.

La atención debe ser segura, eficiente, efectiva, oportuna, equitativa y ecológica. La alta calidad solo es posible si incluimos valores fundamentales de dignidad y respeto, atención holística, asociación y amabilidad con compasión en nuestra práctica diaria para cada parte interesada en todos los niveles gerenciales y políticos.

La calidad de la atención es un concepto multidimensional en el que la atención centrada en la persona es central. La atención que recibe un paciente debe ser segura, eficiente, efectiva, oportuna, equitativa y ecológica. Se debe prestar atención a la dignidad, el respeto, la bondad y la compasión. Debe haber un enfoque holístico que incluya la asociación con todas las partes interesadas. El único nivel aceptable de calidad que un profesional debe proporcionar es el nivel que aceptaría si su ser querido fuera el próximo paciente.

Durante la Edad Media, guilds supervisaron y formalizaron la práctica de sus oficios. Disciplinaron a los miembros que fueron declarados culpables de hacer trampa con respecto a las horas de negociación, los precios y no mantener una buena calidad. Aquellos que se encontraron en violación de las normas acordadas fueron prohibidos en el guilds [1].

Hoy en día en la medicina, la formación de los clínicos y la práctica médica todavía conservan algunas de las características de los antiguos gremios. Sin embargo, la gestión de la calidad ya no es un mecanismo de compensación negativo, sino más bien un desafío y una oportunidad para avanzar hacia la excelencia. El desarrollo de la calidad en la atención de la salud ha implicado varios pasos. A principios del siglo XX, Codman [2] introdujo el concepto de estándares en la atención médica, aunque la implementación de mejoras no estaba conectada. En la segunda mitad del siglo 20, la atención médica aprendió sobre la mejora de la calidad de la industria manufacturera. En la década de 1950, Edwards W. Deming y Joseph Juran desarrollaron teorías sobre la mejora de la calidad a través de estándares de calidad, especificaciones, inspección de muestreo, mejora continua y control estadístico de procesos. Entendieron que para lograr un producto final de alta calidad, es importante estudiar los procesos que conducen al resultado. Deming [3] propuso que comprender el sistema que produce el trabajo, medir la variación en el sistema, comprender la psicología y tener teorías del conocimiento o el aprendizaje son clave para el éxito. En la década de 1980, Crosby [4] declaró que «la calidad no solo es correcta, sino que es gratuita, y no solo es gratuita, sino que es la línea de productos más rentable que tenemos». En la industria quedó claro que cuanto mayor es la calidad, lo que significa conformidad con las especificaciones predefinidas, menor es el costo total. La calidad seguía estando muy ligada a la eficiencia y al beneficio. En la atención médica, el resultado no es solo la eficiencia y el costo, sino también algo más complejo: años de vida, calidad de vida y resultados clínicos a nivel de paciente individual. Por lo tanto, uno no solo necesita procesos lean o eficientes. Donabedian [5] afirmó que si bien la comprensión de los sistemas y procesos conduce a buenos resultados, no son suficientes y solo son mecanismos habilitadores. Más bien, es la dimensión ética de los individuos lo que es esencial para el éxito de un sistema. Los médicos y las enfermeras son administradores de algo precioso. Afirmó que «en última instancia, el secreto de la calidad es el amor. Tienes que amar a tu paciente y tienes que amar tu profesión. Si tienes amor, puedes trabajar hacia atrás para monitorear y mejorar el sistema» [5]. El tipo de amor al que se refiere Donabedian no es el amor que tienes por tu pareja o hijo; en cambio, es resonancia positiva, como la define Fredrickson [6]. La resonancia positiva es un nutriente diario, como los alimentos y el oxígeno. Se trata de crear felicidad y salud en momentos de conexión. Esa conexión es necesaria entre los cuidadores y los pacientes para poder hacer un esfuerzo adicional y luchar por la excelencia.

La Organización Mundial de la Salud ha definido la calidad como el «grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentaron la probabilidad de resultados de salud deseados» [7]. Esta vaga definición no define lo que significa calidad en la práctica diaria. En su informe histórico de 2001 Crossing the Quality Chasm, el Instituto de Medicina (IOM) definió las seis dimensiones de la calidad como seguras, efectivas, eficientes, oportunas, equitativas y centradas en el paciente [8]. El informe permitió a los responsables políticos, gerentes, médicos y representantes de pacientes discutir la calidad de una manera pragmática y operativa. Las seis dimensiones hicieron que la calidad fuera procesable y abrieron debates sobre el establecimiento de prioridades y sobre las funciones de todas las partes interesadas. El triple objetivo (mejor atención, mejor salud y menores costos) se introdujo en 2008 y se amplió en 2015 al objetivo cuádruple. La atención al proveedor de atención se convirtió en un objetivo adicional para los sistemas de alto rendimiento [9].

Por lo tanto, la calidad en las últimas décadas ha experimentado una evolución importante no solo de manera teórica sino también operativa a través de la introducción de estándares, indicadores, informes públicos, pago por desempeño y acreditación a un enfoque centrado en la persona con resultados informados por el paciente, medidas de experiencia para los pacientes y la fuerza laboral, y coproducción de atención. Esta es la razón por la que la calidad se define ahora como un concepto multidimensional.

Como informan Lachman et al [10], la calidad debe ser una combinación de dimensiones técnicas y valores fundamentales para la atención que se basan en la visión real y los desafíos de nuestra sociedad.

La dimensión original de la OIM de la atención centrada en el paciente ahora se define como la dimensión general «atención centrada en la persona y los parientes» que requiere atención a los pacientes, sus parientes y los proveedores y profesionales de atención médica en todo lo que hacemos.

Seis dimensiones técnicas más permanecen en el modelo multidimensional: segura, efectiva, eficiente, oportuna, equitativa y ecológica. La última dimensión es nueva, ya que la atención médica sostenible debido al cambio climático es ahora un desafío a nivel individual, organizacional y global.

Para lograr el objetivo de la atención centrada en la persona combinada con puntajes óptimos para las seis dimensiones técnicas, necesitamos comprender los valores fundamentales de la atención. En el modelo multidimensional se definen cuatro: dignidad y respeto; atención holística; asociación; y amabilidad con compasión. Se requiere un liderazgo clínico real para vincular estos valores fundamentales a las dimensiones técnicas y generales.

Esto requerirá un reconocimiento continuo de la resiliencia de nuestros pacientes y fuerza laboral, como se ha evidenciado en la pandemia de COVID-19. Nuestra búsqueda continua de la excelencia para todas las dimensiones del modelo de Lachman requerirá transparencia en todos los niveles de gestión y políticas [10].

Además, recuerde que el único nivel aceptable de calidad es el nivel que aceptaría si su ser querido fuera el próximo paciente.

Destacada

Serie de Calidad 3 entrega: Por qué la seguridad del paciente es importante

En este posteo, comunico a todos los lectores, conceptos vertidos en el libro de Peter Lachmann de reciente publicación, porque siempre es importante, reproducir su claridad conceptual y poder de síntesis. Todos los días, los médicos se enfrentan al desafío de mantener a las personas que tratan seguras y libres de daños, al tiempo que brindan la atención que necesitan.

Esta tarea se ha vuelto más difícil como resultado de la creciente complejidad de la atención médica, especialmente en relación con las enfermedades crónicas, y una población que envejece continuamente. La seguridad del paciente es un campo de estudio relativamente nuevo y tradicionalmente no ha sido parte del plan de estudios médico.

El concepto de seguridad del paciente, sin embargo, no es nuevo; la máxima «Primero no hacer daño», atribuida a Hipócrates, se remonta a unos dos mil quinientos años. A lo largo de la historia de la medicina, la seguridad del paciente ha pasado muchos hitos, como las recomendaciones de Semmelweis para lavarse las manos en 1847 y los informes de Florence Nightingale sobre las tasas de infección en los hospitales militares en 1855. En la década de 1960, el daño causado por la talidomida condujo a una mayor comprensión de los eventos adversos relacionados con los medicamentos.

 Muchos consideran que el movimiento moderno de seguridad del paciente comenzó después de una publicación del Estudio de Práctica Médica de Harvard en 1991. Este estudio reveló un problema significativo y medible con la seguridad del paciente en los hospitales estadounidenses y en los años siguientes se replicó en todo el mundo, con hallazgos similares. Esto llevó al desarrollo de lo que ahora puede considerarse como la ciencia de la seguridad del paciente. El alcance del problema se destacó en la publicación de 1999 del Instituto de Medicina de To Err Is Human, que detalló el alcance del problema en los Estados Unidos, estimando que hasta 100,000 pacientes mueren cada año por eventos adversos. Al mismo tiempo, en el Reino Unido, el NHS estaba respondiendo a la conciencia emergente de las preocupaciones de seguridad del paciente a través del desarrollo de estrategias de gestión de riesgos clínicos y gobernanza clínica. En 2000, una revisión del NHS, Organisation with a Memory, estimó que había más de 850,000 eventos adversos en los hospitales del Reino Unido cada año. A pesar de esta conciencia, todavía ocurrieron eventos graves, y las investigaciones detalladas revelaron déficits sistemáticos en la seguridad del paciente. Estos déficits incluyeron la falta de una cultura de seguridad, un ambiente de culpa y una comprensión deficiente de cómo estar seguro.

El informe Berwick de 2013, una respuesta a la crisis de la cultura de seguridad en Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, declaró que «el dominio de las ciencias y prácticas de calidad y seguridad del paciente debe ser parte de la preparación inicial y la educación permanente de todos los profesionales de la salud, incluidos los gerentes y ejecutivos».

Este manual tiene como objetivo proporcionar a los médicos de primera línea un trabajo de referencia fácil de leer que pueda abordar este desafío.

El manual trae los principios de seguridad del paciente a los profesionales de la salud de primera línea, como médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud. La seguridad del paciente a menudo se considera un tema complejo. Nuestro objetivo es ofrecer intervenciones simples para proteger a los pacientes y al personal de posibles eventos adversos y daños.

Calidad de la atención y seguridad del paciente

La calidad de la atención siempre ha sido una característica de la atención médica. El movimiento moderno de calidad en la atención médica comenzó con la publicación de Crossing the Quality Chasm por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 2001. Anteriormente, se habían desarrollado estándares en el cuidado de la salud y los servicios se habían evaluado en comparación con los estándares en el proceso de acreditación o evaluación externa. Donabedian postuló que uno puede lograr resultados de calidad solo si tiene las estructuras o sistemas en su lugar y si hay procesos mediante los cuales se deben lograr esos resultados. Los últimos veinte años han registrado el crecimiento de la ciencia de la mejora y la implementación, que ha desarrollado teorías y métodos para mejorar la atención. Uno puede ver la calidad de la atención como un sistema compuesto por diferentes componentes o dominios. Si uno quiere lograr una atención de buena calidad, todos los elementos del sistema deben estar completamente operativos, trabajando juntos para garantizar que se logren los resultados deseados.

La figura 1.1 indica cómo todos los dominios de calidad están interrelacionados.

Figura 1.1

El sistema de calidad.

El sistema de calidad funcionará bien cuando exista una cultura que facilite el desarrollo de las estructuras y procesos necesarios para producir el resultado deseado. La atención centrada en la persona o el parentesco rodea todos los dominios de la calidad y debe reconocerse a medida que se desarrolla una atención más segura.

A medida que se explora el desafío de brindar atención segura, se hará evidente que cada dominio de calidad tiene un elemento de seguridad. Por ejemplo, uno de los dominios es la prestación de atención oportuna y de un buen acceso a la atención. Por lo tanto, el diagnóstico tardío es un problema de seguridad y calidad. Un desafío de calidad importante es la prestación de atención equitativa a todos, y esto se aplica a la forma en que diseñamos el sistema para que siempre sea seguro. Este sistema debe operar en todos los dominios de la calidad para permitir el logro de resultados de alta calidad. A medida que uno aprende las teorías de la seguridad del paciente, uno utilizará los métodos de mejora y la ciencia de la implementación para probar e implementar los cambios necesarios para lograr la atención que se desea. Los valores fundamentales de amabilidad, compasión, respeto, dignidad, asociación y atención holística son inherentes al sistema de calidad y centrales para el diseño de sistemas seguros. Los principios y la estrategia de la OMS para la seguridad del paciente La OMS tiene principios rectores que sustentan la seguridad del paciente (recuadro 1.1). Estos son los principios que se aplican dentro de las teorías y métodos presentados en los siguientes capítulos; y son la base de todas las iniciativas de seguridad del paciente.

 Principios de la Organización Mundial de la Salud para la seguridad del paciente

Involucrar a los pacientes y sus familias como socios en una atención segura. Lograr resultados a través del trabajo colaborativo. Analizar datos para generar aprendizaje. Traducir la evidencia en una mejora medible. Basar las políticas y la acción en la naturaleza del entorno de atención. Utilice tanto la experiencia científica como la experiencia del paciente para mejorar la seguridad. Inculcar una cultura de seguridad en el diseño y la prestación de atención médica. El Plan de Acción de la OMS tiene varios objetivos ambiciosos, y estos requerirán la aplicación de las teorías y métodos presentados en este libro. Recuadro

1.2 Objetivos estratégicos del Plan de Acción Mundial de la Organización Mundial de la Salud para la Seguridad del Paciente Hacer que cero daños evitables a los pacientes sea un estado de ánimo y una regla de compromiso en la planificación y prestación de asistencia sanitaria en todas partes. Construir sistemas de salud de alta confiabilidad y organizaciones de salud que protejan a los pacientes diariamente de daños. Asegurar la seguridad de cada proceso clínico.

Involucre y empodere a los pacientes y sus familias para ayudar y apoyar el viaje hacia una atención médica más segura.

 Inspirar, educar, capacitar y proteger a los trabajadores de la salud para contribuir al diseño y la prestación de sistemas de atención seguros. Garantizar un flujo constante de información y conocimiento para impulsar la mitigación del riesgo, una reducción en los niveles de daños evitables y mejoras en la seguridad de la atención. Desarrollar y mantener sinergias, solidaridad y asociaciones multisectoriales y multinacionales para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención.

Plan de Acción Global de Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud 2021-2030

Las teorías de la ciencia de la seguridad del paciente La ciencia de la seguridad del paciente es un campo en evolución informado por la investigación, el debate y la experiencia del mundo real. En los últimos años, en lo que debe verse como un signo de madurez, ha surgido un mayor espacio para el cuestionamiento y para una evaluación crítica de teorías y métodos. A pesar de los logros ante el avance de la complejidad, las tasas de daño han seguido siendo una preocupación obstinada. Las críticas en el sentido de que la seguridad del paciente ha dejado de progresar, se ha vuelto demasiado burocrática o se ha desviado de la influencia rectora de la ciencia de la seguridad en general deben abordarse examinando nuestra capacidad para reducir el daño de manera consistente.

A medida que el campo ha evolucionado, hay una mejor comprensión de lo que se necesita para que podamos medir y lograr la seguridad. Las teorías cubiertas son prácticas, de modo que el médico ocupado puede hacer que la seguridad del paciente sea parte del trabajo diario. Para estar seguros, siempre necesitamos gestionar el riesgo de manera proactiva; y cada teoría tiene como objetivo proporcionar una manera de hacer esto. La responsabilidad individual y la rendición de cuentas son la base de la mayoría de las iniciativas de seguridad. Sin embargo, dada la complejidad de la atención médica, uno necesita tener un contexto seguro dentro del cual uno pueda brindarla de manera segura. La gestión de riesgos/incidentes críticos ha sido el pilar, y el enfoque original de la seguridad del paciente se limitó a la gestión de riesgos/incidentes y a la revisión de eventos adversos. Esto incluyó la introducción del análisis de causa raíz y el análisis de efectos de modo de falla, que tenía como objetivo comprender la causalidad del daño. Esto es insuficiente para garantizar un sistema más seguro, pero es esencial para destacar dónde debemos mejorar. Los factores humanos y la ergonomía (HFE) es un dominio que se origina en la ingeniería y la aviación y proporciona el marco en el que se basan la mayoría de las iniciativas de seguridad del paciente. La seguridad es el resultado de la interacción exitosa de partes relacionadas de un complejo sistema de interacciones entre los seres humanos, el medio ambiente y las tecnologías que se requieren para completar tareas complejas.

La teoría de la confiabilidad emana del estudio de las «organizaciones de alta confiabilidad» (HRO) en otras industrias, que están diseñadas para tener bajas tasas de defectos, por ejemplo, en la energía nuclear, en el ejército y en el control del tráfico aéreo, donde la seguridad es fundamental para todas las operaciones. HFE es fundamental para el diseño de procesos altamente confiables.

Intervenciones como la estandarización de procesos y vías de atención han logrado un éxito considerable, por ejemplo, en la eliminación de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central.

La teoría de sistemas y la gestión proactiva del riesgo combinan la forma en que el sistema opera a diferentes niveles e introducen el concepto de sistemas adaptativos complejos, en los que no hay procesos lineales sino más bien un conjunto de interacciones siempre cambiantes y, por lo tanto, la seguridad no puede darse por sentada, sino que debe planificarse y gestionarse. Los procesos no son lineales y, por lo tanto, la complejidad del sistema implica que no se puede tener una solución simple que se adapte a todos. La gestión proactiva del riesgo en cada área clínica requiere una evaluación de cómo funciona el sistema y qué tan confiable puede ser en diferentes condiciones. Por ejemplo, los procesos de atención clínica altamente predecibles, como la transfusión de sangre, deben ser altamente confiables, otros pueden apuntar a la capacidad de adaptarse en condiciones cambiantes. Por ejemplo, la cirugía de rutina y algún trauma similar deben ser altamente adaptables. La teoría de la resiliencia considera que la seguridad ocurre en el día a día, con una adaptación constante a las condiciones cambiantes.

Safety II mira la seguridad desde el prisma de lo que funciona bien.

Estudia este proceso y también analiza los eventos adversos, con el fin de permitir que un proceso sea seguro en todas las condiciones. El componente más importante en el desarrollo de un sistema seguro se relaciona con una cultura de seguridad, donde la seguridad está integrada en todo lo que hacemos. La atención médica es una industria de alto riesgo y, por lo tanto, la seguridad debe ser fundamental para todas sus estrategias y políticas. Una organización segura tiene la seguridad como su negocio principal, tiene como objetivo garantizar que todos los que trabajan en el sistema hagan de la seguridad una prioridad y hace todo lo posible para ayudarlos a lograr este objetivo. Hay muchos desafíos para desarrollar una cultura segura, y el más complejo de ellos es ofrecer a los empleados seguridad psicológica, la base del desarrollo de un sistema seguro. Las personas necesitan sentirse seguras para desafiar el status quo, reportar déficits y sentirse empoderadas para mejorar el proceso. Esto requiere un liderazgo que fomente la seguridad, protegiendo y apoyando al personal en lo que se llama una cultura justa. Implica el desarrollo de equipos y la co-creación de seguridad tanto con el equipo como con las personas que reciben atención. Implica hacer que las personas se sientan seguras, para que puedan brindar atención segura. A pesar de que sabemos por qué necesitamos estar seguros y qué debemos hacer para brindar una atención segura, la atención médica aún no es segura (ver Wears y Sutcliffe 2020). Esto puede deberse a las definiciones cambiantes de seguridad y a la falta de acuerdo sobre lo que constituye daño y cómo medirlo. Hemos tendido a medirlo retrospectivamente, pero la última teoría exige anticipar el daño y predecir dónde puede ocurrir, para que podamos minimizar el riesgo a través de la mitigación activa. Se pretende que fomente el desarrollo de sistemas más seguros, en los que todos los miembros del personal se sientan psicológicamente seguros, trabajen juntos sin miedo y compartan las expectativas de brindar atención segura y minimizar todos los daños potenciales.

Destacada

Serie de Calidad 2 entrega La importancia de la calidad en salud

La calidad ahora se puede definir como multidimensional según Lachmann P 2022, incluida la atención centrada en la persona para pacientes, familiares y proveedores. Por lo tanto, La atención debe ser segura, eficiente, eficaz, oportuna, equitativa y ecológica. La alta calidad solo es posible si incluimos valores fundamentales de dignidad y respeto, cuidado holístico, asociación y amabilidad con compasión en nuestra práctica diaria para cada parte interesada en todos los niveles gerenciales y de políticas.

Se Identificaron cuatro etapas de mejora de la calidad: definición del problema, medición para mejorar, informes y transparencia y pago por valor. Ninguno de ellos ha producido atención centrada en la persona. 

El IOM definió seis dominios de calidad, que se han convertido en el estándar dentro del creciente desarrollo de la ciencia de la mejora de la salud: seguro, eficiente, eficaz, oportuno, equitativo y centrado en el paciente 

En los países de ingresos altos, al menos 1 de cada 10 pacientes se ve afectado negativamente durante el tratamiento, a menudo como resultado de variaciones persistentes e injustificadas en la prestación de atención médica, donde una proporción considerable de pacientes no recibió la atención adecuada basada en la evidencia 

En el último año, la visión mundial de la salud y el cuidado de la salud ha sido desafiada y cambiada radicalmente. Los modelos conceptuales que hemos dado por sentado ya no se aplican y, si bien puede haber un deseo de volver a una sensación de normalidad, sabemos que no podemos volver al pasado. Antes de COVID-19, la atención médica ya enfrentaba desafíos globales. La atención se ha centrado en el manejo de la enfermedad más que en la promoción de la salud. La cantidad de recursos dedicados a la prestación de servicios de atención médica es enorme y continúa consumiendo cada vez más el producto interno bruto de la mayoría de las naciones. El costo de esa atención, que a menudo es de mala calidad e inseguro, es más de lo que la sociedad puede pagar.

En 2018, tres informes sobre el estado de la atención médica documentaron la enormidad del problema de la mala calidad y seguridad en la prestación de atención médica, y un análisis reciente señaló una forma de activar recomendaciones para mejorar la atención. El enfoque actual de la prestación de atención médica no satisface la demanda de atención dirigida por personas. El diseño del sistema no crea las condiciones para permitir que las personas que brindan atención brinden salud a la población en lugar de simplemente manejar la enfermedad. Por lo tanto, como ha argumentado Batalden, los líderes de atención médica, las comunidades y los ciudadanos deben descubrir cómo obtener más salud de los dólares invertidos en atención médica. Se cree que una parte importante de la respuesta a esta pregunta es la coproducción de salud, asistencia sanitaria y ciencia de la salud.

Sin embargo, para que la coproducción se convierta en la norma, y ​​en la práctica para mejorarla, debemos crear las condiciones para que florezca. Esto, a su vez, extraerá más salud de los dólares que invertimos en atención médica e investigación en salud.

Marco conceptual: creando las condiciones para una coproducción efectiva

La figura 1 proporciona un marco conceptual del ecosistema de coproducción de salud. Se basa en el modelo de coproducción de servicios sanitarios de Bataldeny ha sido modificado en base al trabajo posterior de Elwyn. El marco sugiere que una combinación de actores, sus acciones e interacciones contribuyen a los resultados clave valorados por las poblaciones de todo el mundo: resultados de salud óptimos, atención médica de alto valor y ciencia de la salud beneficiosa. Este editorial se enfoca en solo tres partes del ecosistema de coproducción de salud: política, evaluación/acreditación externa y liderazgo, porque hacen contribuciones críticas para crear las condiciones para brindar atención médica y ciencia de alto valor que pueden resultar en una salud óptima para la persona individual y para las poblaciones. Adoptar un enfoque de sistemas centrado en políticas, evaluaciones y liderazgo puede conducir a una coproducción óptima de salud en el futuro.

Figura 1

Marco conceptual que ilustra el ecosistema para coproducir salud óptima, valor de la atención médica e investigación en ciencias de la salud.

Figura 1 basada en Batalden M, Batalden P, Margolis P et al . {5} y Elwyn G, Nelson E, Hager A et al . [6].

Centrarse en la política

La pandemia de COVID-19 ha sido una lección sobre cómo la política no ha sido coproducida con las personas cuya salud ha afectado. Las lecciones de otras pandemias como el ébola y el VIH-SIDA demuestran el valor del desarrollo de políticas desde la base, habilitando políticas que pertenecen a las personas que las implementarán. Esto requerirá cambios en la forma en que trabajan los gobiernos y los formuladores de políticas de salud. En lugar de decirle a la gente qué hacer, se requiere un movimiento social masivo para producir y proteger la salud. Hay ejemplos en la atención social y en la producción de conocimiento en salud y atención social. Este puede ser el comienzo de un modelo de política de salud y atención médica que se está desarrollando juntamente con las personas en lugar de para las personas. Ahora tenemos que tomar una decisión: ¿continuamos con una mayor participación de los ciudadanos en su salud o no? Debemos involucrar a aquellos que se encuentran en los márgenes de la sociedad para liderar las políticas y la salud.

Centrarse en la evaluación/acreditación externa

Los estándares son la base de la calidad y, hasta la fecha, los han establecido los profesionales de la salud y los reguladores. Las revisiones de los beneficios de la acreditación han arrojado resultados mixtos, aunque sabemos que cumplir con los estándares marca la diferencia. El siguiente paso para los organismos de evaluación y los reguladores externos es coproducir los estándares con las personas que se beneficiarán de su aplicación. Esto implica que los estándares de calidad y seguridad serán coproducidos por las personas para quienes están diseñados. Así como los resultados informados por los ‘pacientes’ ahora se consideran esenciales, los estándares desarrollados por personas pueden convertirse en el futuro de la evaluación externa. Algunos ejemplos son la coproducción de estándares por parte de jóvenes en salud mental y un conjunto integrado de estándares codiseñado en Canadá. El futuro del desarrollo de estándares será el codiseño y la coproducción con los consumidores de atención médica para que los estándares sean relevantes para la realidad de la vida de las personas.

Centrarse en el liderazgo

Para lograr el objetivo de la coproducción en el mundo posterior a la COVID, necesitamos un liderazgo que esté dispuesto a compartir el poder con personas de todos los niveles. El empoderamiento activo de las personas para controlar su salud y determinar la prestación futura de atención médica exige un liderazgo humilde, respetuoso, digno de confianza y amable. A su vez, los líderes pueden crear las condiciones que cambiarán la forma en que abordamos la calidad y la seguridad, de modo que estén centradas en la persona y los familiares y sean relevantes para la nueva era.

Conclusión

El futuro de la salud y la forma en que brindamos atención médica se encuentra en una encrucijada. Creemos que necesitamos un sistema que valore y priorice la salud por encima del manejo de la enfermedad. Esto permitirá el desarrollo de confianza con las personas como consumidores de salud para tener el control de su salud mientras co-diseñamos sistemas e instalaciones, promoción de la salud, prevención de enfermedades y manejo de enfermedadesEn la era posterior a la COVID-19, tenemos la oportunidad de coproducir conocimientos y soluciones con las personas de sus comunidades. Recomendamos que esto comience con el desarrollo de programas piloto integrados y codiseñados de atención social y de salud para probar la metodología requerida y luego difundir los resultados para transformar la forma en que cuidamos.

Destacada

EPOC. Como mejorar el pronóstico

The Lancet.

El pulmón es un órgano increíble. Tiene 2400 km de vías respiratorias y 300-500 millones de alvéolos. Sin embargo, tradicionalmente, el pulmón no recibe atención hasta que se diagnostica una enfermedad. Las dos enfermedades pulmonares más comunes, el asma y la EPOC, no tienen una definición clara más allá de una descripción fisiológica. Actualmente, un diagnóstico de EPOC suele ir acompañado de una sensación de inutilidad y cierto grado de estigma. 

Esta Comisión, al destacar los factores de riesgo a lo largo del curso de la vida y recomendar medidas de gran alcance para la prevención, el diagnóstico precoz y los cambios en el tratamiento, pretende nada menos que transformar la forma en que se concibe la EPOC. 

La salud pulmonar de por vida para todos es el objetivo al que aspirar.

A pesar del progreso sustancial en la reducción del impacto global de muchas enfermedades no transmisibles, incluidas las enfermedades cardíacas y el cáncer, la morbilidad y la mortalidad por enfermedades respiratorias crónicas continúan aumentando. Este aumento se debe principalmente a la creciente carga de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y se ha producido a pesar de que hace más de 50 años se identificó al tabaquismo como el principal factor de riesgo de la enfermedad. Muchos factores han contribuido a lo que ahora debe considerarse una emergencia de salud pública: la falta de limitación de la venta y el consumo de productos de tabaco, la exposición desenfrenada a contaminantes ambientales a lo largo de la vida y el envejecimiento de la población mundial (en parte como resultado de una mejor resultados para otras condiciones). Además, A pesar de la heterogeneidad de la EPOC, los enfoques diagnósticos no han cambiado en décadas y se basan casi exclusivamente en la espirometría posbroncodilatador, que es insensible a cambios patológicos tempranos, infrautilizada, a menudo malinterpretada y no predictiva de los síntomas. Además, las guías recomiendan solo estrategias simplistas de clasificación de enfermedades, lo que da como resultado el mismo enfoque terapéutico para pacientes con condiciones muy diferentes que casi con certeza están impulsadas por mecanismos fisiopatológicos variables. Y, en comparación con otras enfermedades con una morbilidad y mortalidad similar o menor, la inversión de recursos financieros e intelectuales del sector público y privado para avanzar en la comprensión de la EPOC, reducir la exposición a riesgos conocidos

EPOC: de una enfermedad en etapa terminal a una salud pulmonar de por vida

Hacia la eliminación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, proporciona el marco. Propone clasificar la EPOC en cinco tipos diferentes según los principales factores de riesgo (genética, eventos de la vida temprana, infecciones pulmonares, exposición al humo del tabaco y contaminación del aire) para llamar la atención sobre el potencial de la intervención temprana y la prevención. La exposición al tabaco sigue siendo un factor de riesgo importante para la EPOC. Nueva Zelanda aspira a ser el primer país en eliminar el consumo de tabaco mediante la introducción de legislación para una llamada generación libre de humo, aumentando gradualmente la edad a la que se pueden comprar cigarrillos legalmente. Cualquier persona nacida a partir del 1 de enero de 2009 tendrá prohibido comprar cigarrillos. La legislación también reducirá drásticamente el contenido de nicotina en los cigarrillos y permitirá que se vendan solo en tiendas especializadas. 

El parlamento de Nueva Zelanda votó el primer borrador del proyecto de ley el 26 de julio. Otros países, como Dinamarca y Malasia, están considerando reglas similares. Sin embargo, el vapeo seguirá estando permitido en Nueva Zelanda y las compañías tabacaleras ya están cambiando sus esfuerzos de marketing a los sistemas electrónicos de suministro de nicotina (ENDS), con el pretexto de ayudar a dejar de fumar. 

Sin embargo, los ENDS a menudo contienen más nicotina que los cigarrillos, y muchos se dirigen a adolescentes y adultos jóvenes mediante el uso de diseños y sabores atractivos. Contienen sustancias químicas que son dañinas para los pulmones y es probable que los efectos a largo plazo contribuyan a la carga de la EPOC. El mejor resultado para la salud pulmonar es que tanto el tabaco como el vapeo se eliminen en todo el mundo. La contaminación del aire interior y exterior son factores de riesgo cada vez más importantes para la EPOC que requieren atención urgente. La contaminación del aire interior tiene un efecto desproporcionado en las mujeres de los países de ingresos bajos y medios a través de las estufas de interior que utilizan madera, biomasa o carbón. Hasta ahora, los intentos de introducir estufas más limpias no han tenido éxito a pesar de la clara evidencia de mejores efectos en la salud debido a los costos, los hábitos culturales y la falta de conocimiento sobre las consecuencias de la cocina tradicional en interiores. La contaminación del aire exterior y los incendios forestales también están afectando a muchas personas en todo el mundo con lesiones crónicas acumulativas en los pulmones. La resolución de la ONU de que toda persona tiene derecho a un medio ambiente saludable, adoptada el 28 de julio de este año, es un paso en la dirección correcta. Todos los trabajadores de la salud deben abogar por el derecho al aire limpio.

Los eventos de la vida temprana no se consideran de forma rutinaria en el contexto de la EPOC. Una consecuencia de una mejor supervivencia de los bebés nacidos prematuramente es que llegarán más a la edad adulta con pulmones pequeños o pulmones lesionados a través de la enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad. 

Sin embargo, la función pulmonar no se evalúa de forma rutinaria en los jóvenes que nacieron prematuramente y a los que presentan enfermedad pulmonar obstructiva no se les pregunta sobre el historial de parto. 

El seguimiento de los pacientes después de tales eventos de la vida temprana podría conducir a nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad, así como formar la base de las políticas de detección y predicción de riesgos. La salud pulmonar debe controlarse de la misma manera que la salud del corazón mediante pruebas de presión arterial y análisis de lípidos en sangre antes de que el daño a los órganos sea evidente e irreversible. La prevención de más lesiones pulmonares en este grupo es particularmente importante. infecciones pulmonares,

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se relaciona con el tabaquismo como principal agente etiológico, si bien existen otros factores de riesgo que pueden interactuar influyendo en el desarrollo de la enfermedad. La definición de EPOC se asienta en tres puntos: la presencia de síntomas respiratorios persistentes, la exposición a agentes etiológicos y un cociente espirométrico obstructivo no reversible. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico de EPOC, no obstante, se están intentando desarrollar métodos alternativos para el cribado de la enfermedad, dado el importante infradiagnóstico actual de esta patología.

Con el fin de avanzar en una medicina más personalizada, en el paciente se han adoptado herramientas de clasificación como son los fenotipos clínicos y los rasgos tratables, permitiendo adecuar los tratamientos en función de las características de los pacientes. El tratamiento no farmacológico, como la deshabituación tabáquica, la vacunación, el ejercicio físico… es fundamental en el manejo de la enfermedad, así como el tratamiento farmacológico basado en los fenotipos clínicos. Los eosinófilos se han convertido en un marcador clave a la hora de instaurar el tratamiento con glucocorticoides inhalados.

En el seguimiento de la enfermedad, es de especial relevancia evaluar el grado de control de esta, siendo un elemento fundamental para establecer un adecuado control de la ausencia de agudizaciones. Estas conllevan importantes implicaciones en la mortalidad, morbilidad y calidad de vida de los pacientes, siendo necesarios más estudios para definir mejor los fenotipos de las agudizaciones y sus biomarcadores.

Resumen

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) está relacionada con el tabaquismo como principal agente etiológico aunque existen otros factores de riesgo que pueden interactuar influyendo en el desarrollo de la enfermedad. 

La definición de EPOC se basa en tres puntos: la presencia de síntomas respiratorios persistentes, la exposición a agentes de riesgo y un índice espirométrico obstructivo irreversible. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora es necesaria para confirmar el diagnóstico de EPOC, sin embargo, se está intentando desarrollar métodos alternativos de cribado dado el importante infradiagnóstico actual de esta patología.

Para avanzar en una medicina más personalizada para el paciente, se han adoptado herramientas de clasificación como fenotipos clínicos y rasgos tratables, que permiten adaptar los tratamientos según las características de los pacientes. El tratamiento no farmacológico (dejar de fumar, vacunación, ejercicio físico…) son fundamentales para el manejo de la enfermedad, así como el tratamiento farmacológico basado en fenotipos clínicos. Los eosinófilos se han convertido en un marcador clave a la hora de instaurar tratamiento con glucocorticoides inhalados.

En el seguimiento de la enfermedad es muy relevante evaluar el grado de control siendo un elemento fundamental la ausencia de agudizaciones dadas sus implicaciones en la mortalidad, morbilidad y calidad de vida de los pacientes. Se necesitan más estudios para definir mejor los fenotipos de las exacerbaciones y sus biomarcadores.

Destacada

Crisis de las Residencias Médicas.

La experiencia de haber transcurrido la residencia, con esfuerzo ingente y abandonando otros aspectos de la vida personal, la jefatura de las mismas, que luego te queda como un título nobiliario, las formaciones posteriores en la Universidad, y la docencia de más de 25 años, llevan a mirar esta estrategia formativa con romanticismo y cierta melancolía. No para defenderla tal cual era, sino para instalar un debate, inmediato y nacional, para innovar y fortalecer el régimen formativo de los médicos, que debe ser mejor en todo sentido (económico, formativo en habilidades duras y blandas, de formación de carrera profesional y más jerarquizado), y cubrir las especialidades deficitarias en los requerimientos de instituciones públicas y privadas. Si no lo corregimos van a faltar médicos en argentina, agravando la equidad del sistema de salud progresivamente.

La residencia Médica no es aspiracionalmente para los médicos lo que era antes, esto tuvo un quiebre luego del Covid 19, no es un trayecto elegido para completar su formación médica superadoramente. Las dudas que me planteo son, si:

Esto está en crisis por su duración de cuatro años y tendría que volver a tres,

por el costo de oportunidad que le genera al médico joven, que con dos guardias de emergencia y una concurrencia ad honorem, percibiría más ingreso e igual formación,

la ampliación de los cupos de residencia en instituciones no tradicionalmente formativas con menos docentes, que bastardean la residencia

formar recurso humano para un mercado que no existe en terapia intensiva, neonatología, cirugía infantil, terapia intensiva pediátrica, psiquiatría.

la paga es muy baja, con funciones asistenciales regulares asignadas, lo que los convierte en mano de obra barata, en algunos casos no tienen aportes ni prepaga,

la cantidad de horas de trabajo, la soledad en gran parte del día, que se terminan formando de los residentes superiores.

Que no tienen cobertura.

Son muchas guardias. No se puede estudiar.

Se reciben pocas clases de personas de experiencia.


Los investigadores identificaron cinco criterios que probablemente indiquen la existencia de una crisis: 1

  • Escasez de «buenos» residentes (aquellos que los jefes de departamento consideran más adecuados para el campo médico específico).
  • Dificultad para cubrir puestos vacantes.
  • Insuficientes médicos para la cantidad de trabajo clínico y, en consecuencia, una carga de trabajo cada vez más pesada.
  • Una sensación de remuneración insuficiente y oportunidades limitadas para complementar los ingresos dentro del hospital.
  • Deterioro de la calidad de vida laboral: sobrecarga, falta de satisfacción laboral y sensación de agotamiento.

Bibliografía internacional:

Reconstruyendo la educación médica de posgrado después de una crisis: perspectivas de los médicos residentes en los Emiratos Árabes Unidos

Fatma Mahmud , Aiat Ghadban , Thana Harhara , Halah Ibrahim 2

Resumen

Las pandemias crean desafíos de salud pública sin precedentes que requieren respuestas integrales y coordinadas de los sistemas de atención médica y, por lo tanto, pueden causar una interrupción sustancial y prolongada en la capacitación de residencia. La pandemia del coronavirus 2019 (COVID-19) ha impactado la educación médica en todo el mundo. Actualmente, existe una brecha en la literatura desde la perspectiva del aprendiz y pocos consejos sobre la reanudación de las operaciones posteriores a la pandemia. Como residentes de medicina interna que prestan servicio en la primera línea de un hospital gubernamental designado por COVID-19 en los Emiratos Árabes Unidos, también enfrentamos importantes desafíos e incertidumbres durante la pandemia. Somos afortunados de haber superado las oleadas iniciales y de haber pasado los últimos 6 meses navegando por una nueva realidad. Creemos que la crisis de COVID-19 brinda una oportunidad para que los programas de educación médica de posgrado en todo el mundo implementen cambios específicos que puedan conducir a mejoras sostenibles en el sistema. Para apoyar el aprendizaje durante estos tiempos, nuestro programa de residencia ha adoptado una programación flexible, centrada en una comunicación frecuente y transparente, ha incorporado diferentes estrategias para construir comunidad y promover el bienestar psicológico y modalidades avanzadas de enseñanza virtual. El objetivo de este artículo es compartir las estrategias que nos han ayudado a salir adelante tras las primeras fases de la pandemia, mientras nos preparamos para la incertidumbre del futuro. Esperamos que las lecciones que hemos aprendido puedan ayudar a informar a otros programas a medida que reaccionan y se adaptan a las secuelas globales de esta crisis.

Palabras clave: COVID-19, pandemia, respuesta a crisis, educación médica, medicina interna, residentes

Los programas de residencia operan dentro de los sistemas de salud que sirven a las comunidades. Una crisis que afecta a la comunidad, desde un desastre natural hasta un evento con múltiples víctimas y un brote de enfermedad infecciosa, puede tener un efecto profundo y duradero en sus sistemas de atención médica y programas de capacitación. Eventos como el huracán Katrina, el tiroteo en el Pulse Nightclub y la reciente explosión en Beirut demuestran la vulnerabilidad de los programas de capacitación para responder a estas crisis y manejar adecuadamente las consecuencias. 1 Los estudios han demostrado que el 30 % de los residentes de cirugía que respondieron al tiroteo en Pulse Nightclub en 2016 sufrieron agotamiento, depresión mayor y trastorno de estrés postraumático durante meses después del evento. 1Las pandemias crean desafíos de salud pública sin precedentes que requieren respuestas integrales y coordinadas de los sistemas de atención médica y, por lo tanto, pueden causar una interrupción sustancial y prolongada en la capacitación de residencia. 2 La pandemia del coronavirus 2019 (COVID-19) ha afectado la educación médica en todo el mundo. Existe una bibliografía amplia y creciente que documenta los desafíos que enfrentan los programas de capacitación, incluida la cancelación de procedimientos electivos, la pérdida de experiencia clínica y operativa, el aumento de la telemedicina con menos atención clínica práctica, la redistribución a servicios que no son de especialidad, y la rápida y completa transición al aprendizaje virtual. 3–5 Además, los alumnos describen un estrés y una ansiedad significativos relacionados con los efectos de la pandemia en su vida personal y profesional. 36 Un estudio de residentes de medicina y cirugía en un gran centro académico urbano en los Estados Unidos mostró que el 50% de los encuestados pensaba que la pandemia de COVID-19 había afectado negativamente su experiencia médica, pero que su experiencia podría compensarse en el futuro. . 3Los centros médicos académicos tienen la responsabilidad de brindar atención a grandes aumentos de pacientes con COVID-19, al tiempo que mitigan las interrupciones en la educación y garantizan la seguridad y el bienestar de los residentes. 

El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ha fomentado un enfoque múltiple para apoyar a los residentes durante la pandemia. Las áreas objetivo clave incluyen (1) satisfacer las necesidades físicas básicas de los aprendices; (2) mantener una comunicación efectiva; (3) promover habilidades de afrontamiento y apoyo entre pares; (4) el cuidado de los aprendices en peligro; (5) fomentar la conexión; (6) facilitar el acceso a los servicios de salud mental; y (7) centrarse en el entorno de aprendizaje clínico. 7En respuesta, las instituciones han implementado diversas estrategias. En Singapur, las lecciones aprendidas de experiencias previas con los brotes del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) permitieron el rápido desarrollo de un «equipo de respuesta pandémica» que permitió un enfoque eficiente y sistemático para ayudar a minimizar la interrupción de la educación, al tiempo que prioriza la transparencia y el bienestar de los aprendices. 8 En un centro médico académico en el medio oeste de los Estados Unidos, los residentes de psiquiatría capacitados brindaron apoyo de pares de fácil acceso y bajo demanda. Con el apoyo de los supervisores de la facultad, los residentes ofrecieron asesoramiento a otros aprendices que se enfrentan al estrés crónico de trabajar como médicos de primera línea durante la pandemia. 9Sin embargo, hasta la fecha, existe literatura limitada sobre la efectividad de estas intervenciones, y las reacciones de los residentes a estos planes de contingencia aún se desconocen en gran medida. 3

Como residentes de medicina interna que prestan servicio en la primera línea de un hospital gubernamental designado por COVID-19 en los Emiratos Árabes Unidos, también enfrentamos importantes desafíos e incertidumbres durante la pandemia. Hemos trabajado turnos adicionales y horarios extendidos y brindado atención en condiciones muy estresantes durante muchos meses. Nuestras materias optativas y vacaciones se pospusieron indefinidamente y las sesiones académicas se cancelaron o pasaron a actividades de aprendizaje virtual. Los exámenes de la junta se pospusieron y cambiaron de estructura. El gran volumen clínico y las restricciones de distanciamiento social se tradujeron en menos tiempo para la enseñanza formal y la casi desaparición de las rondas de cabecera. El aumento en el volumen y la agudeza de los pacientes exigió que incluso los residentes más jóvenes atendieran a un gran número de pacientes en estado crítico. La incertidumbre de este nuevo virus significó que, por primera vez en nuestra capacitación, estábamos en la misma curva de aprendizaje que nuestra facultad y ya no podíamos confiar en su experiencia confiable. El agotamiento emocional y físico provocado por esta experiencia es innegable, y se ve agravado por el aislamiento físico de los miembros de la familia y el trauma personal de experimentar la enfermedad de familiares, amigos y colegas. A pesar de estos desafíos, reconocemos el importante papel que desempeñamos en la respuesta al COVID-19 de nuestra institución. Estamos orgullosos de nuestro compromiso continuo con la atención al paciente y sabemos que hemos sido testigos de un verdadero profesionalismo y resiliencia en nuestros colegas y en nosotros mismos. Reconociendo que la pandemia es impredecible y que aún se desconoce la duración y la magnitud de su impacto en nuestra formación, tenemos la suerte de haber superado las oleadas iniciales, y he pasado los últimos 6 meses navegando por una nueva realidad. Aunque existen numerosas publicaciones que describen el impacto de la pandemia en la formación médica de posgrado, con recomendaciones sobre la prestación de atención y la reorganización educativa, existe un vacío en la literatura desde la perspectiva del pasante y pocos consejos sobre la reanudación de las operaciones pospandemia. Creemos que la crisis de COVID-19 brinda una oportunidad para que los programas de educación médica de posgrado en todo el mundo implementen cambios específicos que puedan conducir a mejoras sostenibles en el sistema. El objetivo de este artículo es compartir estrategias que nos han ayudado a salir adelante tras las primeras fases de la pandemia, mientras nos preparamos para la incertidumbre del futuro.

Priorizar el bienestar de los residentes

No podemos subestimar el costo físico y emocional que esta pandemia ha tenido en los aprendices. Se han documentado ansiedad, depresión e insomnio en trabajadores de la salud durante los brotes del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS). a dos años después del brote. 10 , 11 Una encuesta reciente de trabajadores de la salud en China que manejan pacientes con COVID-19 reveló altas tasas de insomnio, depresión y angustia. 12De manera similar, en una encuesta transversal de más de 600 proveedores de atención médica en un gran hospital de Nueva York, el 75 % de los encuestados informaron altos niveles de angustia, principalmente debido al temor de transmitir el COVID-19 a familiares o amigos. 10 La pandemia puede intensificar la epidemia existente de agotamiento y depresión de los residentes. 13Ante este aumento, la atención a las necesidades de salud física y psicológica de los residentes y otros trabajadores de la salud es vital. Es esencial proporcionar a los residentes diferentes puntos de asesoramiento y apoyo. Además de las sesiones informativas grupales realizadas por expertos en trauma y salud mental, tenemos acceso a asesoramiento confidencial individual. Los residentes de psiquiatría en nuestra institución operan una línea directa de apoyo psicológico las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las clases semanales de yoga en línea están disponibles para todos los trabajadores de la salud. Un cambio fácilmente implementable es la provisión de comidas diarias saludables y accesibles. Los gimnasios en el lugar, los espacios de relajación en el hospital y el entrenamiento de atención plena son otras intervenciones que pueden ayudar a reducir el estrés de los residentes. Además, se alienta a los residentes a tomarse un tiempo libre siempre que sea posible para limitar la fatiga y recuperar energías.

Incorporar la capacitación en liderazgo en el plan de estudios

Dado que los residentes brindan la mayor parte de la atención práctica y directa al paciente, se nos permitió liderar nuestros equipos clínicos durante la pandemia. Durante la afluencia de pacientes, los residentes de medicina interna dirigían equipos de salud interdisciplinarios, con residentes jóvenes a menudo supervisando y delegando tareas a asistentes quirúrgicos y de subespecialidades senior desplegados en las salas de COVID. Como profesionales de primera línea, participamos directamente en la gestión de los flujos de trabajo de los pacientes y aprendimos lecciones importantes sobre la optimización de recursos. La imprevisibilidad de la situación también requería versatilidad y una alta tolerancia a la incertidumbre. Los jefes de residentes desempeñaron un papel de liderazgo adicional único, operando como enlaces entre los directores de programas y los residentes.14 Muchos de nuestros colegas mostraron un rápido crecimiento en profesionalismo, adaptabilidad y habilidades de comunicación. Una encuesta de residentes en un centro de atención terciaria en los Estados Unidos encontró que muchos residentes mayores informaron una mayor confianza en las habilidades de liderazgo desarrolladas durante la pandemia de COVID-19. 3 La pandemia ha resaltado la importancia de la capacitación de liderazgo formal y holística, especialmente para los residentes mayores y jefes. Los seminarios web y los módulos en línea pueden brindar esta capacitación virtualmente.

Establezca una comunicación frecuente y activa

Se han desarrollado marcos de comunicación para involucrar de manera efectiva a las comunidades durante la respuesta a la crisis. Por ejemplo, el modelo de comunicación de riesgos de crisis y emergencias de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades alienta a proporcionar información precisa y oportuna, mostrando honestidad al reconocer la incertidumbre, demostrando empatía y cuidado, y brindando apoyo y tranquilidad. 15En nuestro programa, la comunicación diaria, clara, abierta y transparente entre los residentes y el liderazgo del programa fue fundamental durante el aumento de pacientes y más allá. Aunque las reuniones de grupos grandes todavía están prohibidas, los correos electrónicos diarios y las conversaciones en las redes sociales y los chats grupales pueden facilitar una comunicación clara y oportuna. Esto ayuda a minimizar la incertidumbre y detener la propagación de información errónea. Estas comunicaciones se centran en las pautas actualizadas locales y nacionales de COVID-19, las preocupaciones de programación y los problemas emergentes, pero también incluyen mensajes alentadores y datos divertidos. Estas interacciones brindan a los residentes la oportunidad de reflexionar sobre su experiencia y hacer una lluvia de ideas para ayudar a identificar problemas y soluciones adecuadas. Los miedos, las preocupaciones y las incertidumbres siempre se abordan y tratan de manera oportuna.

Continúe construyendo comunidad, incluso virtualmente

Los residentes extrañan a su familia, amigos y vidas previas a la pandemia. 6 Sin embargo, las restricciones de distanciamiento físico y el miedo a enfermarse o transmitir el virus a otros han interrumpido las reuniones sociales. Fomentar la comunidad entre los residentes es una parte fundamental de la construcción del trabajo en equipo y la colaboración profesional. Nuestro programa tiene un chat grupal de WhatsApp para residentes para difundir información importante, pero también publicar chistes, compartir fotos y enviar buenos deseos. Las reuniones de café matutinas de Zoom o las noches de cine de Netflix pueden brindar oportunidades adicionales para la vinculación grupal.

Adopte la tecnología

Los residentes están preocupados por los déficits en su formación clínica. 5 Al principio de la pandemia, nuestro programa cambió rápidamente de conferencias tradicionales a enseñanza basada en la web. Los formatos de aprendizaje electrónico brindan muchos beneficios, incluida la mejora de las habilidades de gestión del tiempo. 5 Además, las colaboraciones académicas multiinstitucionales brindan a los residentes la oportunidad de asistir a sesiones dirigidas por expertos regionales o internacionales. 2 , 5 Los planes de estudio en línea y los grandes bancos de datos de preguntas médicas pueden aumentar el autoaprendizaje. En una encuesta de más de 500 residentes de oftalmología de 32 países, los aprendices sintieron que los seminarios web, la simulación basada en la web y la tutoría a distancia valían la pena y deberían continuarse junto con los modelos de enseñanza tradicionales después de la pandemia. 5Esperamos que el aprendizaje en línea continúe siendo una parte importante de nuestro plan de estudios.

Todos los días, los pequeños gestos pueden tener un gran impacto

Anticipamos y agradecimos los controles diarios del director del programa y los jefes de residentes para ofrecer aliento y expresar su orgullo por nuestros esfuerzos de respuesta. Múltiples tiendas y cafés ofrecieron descuentos especiales a residentes y empleados de atención médica. Una aplicación local de entrega de alimentos cambió el nombre de nuestro hospital a «cuartel general de superhéroes» en su mapa. Estos pequeños gestos nos enorgullecieron de nuestro papel en este momento histórico. Los protocolos de distanciamiento social pueden generar sentimientos de aislamiento y soledad; nuestro programa trabaja continuamente para permitir la conexión entre los residentes y entre los aprendices y nuestras instalaciones, lo que resultó en un sentido de comunidad y unidad dentro de nuestro programa a pesar de los desafíos.

En conclusión, la pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto sin precedentes en la educación y el bienestar de los médicos en formación. Para apoyar el aprendizaje durante estos tiempos, los programas de residencia han adoptado horarios flexibles, enfocados en una comunicación frecuente y transparente, incorporado diferentes estrategias para construir comunidad y promover el bienestar psicológico, y modalidades avanzadas de enseñanza virtual. Tenemos la esperanza de que estas intervenciones sean duraderas. Sin duda, esta pandemia será un momento decisivo en nuestras carreras y nuestras vidas. No solo aprendimos a ser mejores médicos; la experiencia nos ha hecho mejores seres humanos. Compartimos los mismos miedos y preocupaciones de nuestros pacientes y sus familias y nos volvimos más compasivos; nos hicimos más pacientes, flexibles y comprensivos. Nos enseñaron importantes lecciones de valentía y trabajo en equipo. COVID-19 no es la primera, y ciertamente no será la última emergencia de salud importante que encontraremos en nuestras carreras como profesionales de la salud. De hecho, la pandemia de COVID-19 puede ser un evento transformador en la educación médica. De esta experiencia, hemos aprendido a no temer lo desconocido, sino a crecer a partir del proceso y reconstruirnos más fuertes.

El sistema de educación médica de posgrado enfrenta desafíos cada vez mayores en la capacitación de proveedores de atención médica competentes y autónomos, en equilibrio con la prestación de atención de alta calidad, segura y eficiente. Este enigma plantea un dilema significativo para los programas de cirugía general encargados de capacitar a la próxima generación de cirujanos en un entorno de atención médica dinámico. La mayoría de los cirujanos asistentes están de acuerdo en que un objetivo central del entrenamiento quirúrgico es la autonomía; sin embargo, llegar a un consenso sobre cómo lograr este objetivo de manera práctica y efectiva sigue siendo un trabajo en progreso.

En un entorno de entrenamiento acelerado y con limitaciones de tiempo definido por restricciones de horas de trabajo, el modelo halstediano de autonomía graduada se ha vuelto más difícil de seguir. La evidencia de encuestas nacionales sugiere que los residentes se están graduando de programas con menos autonomía que en el pasado. 1 Los miembros de la facultad parecen estar de acuerdo con esta afirmación y, por lo tanto, no es sorprendente que un número cada vez mayor de cirujanos asistentes jóvenes informen que ingresaron a programas de becas o buscaron otro enfoque de transición porque no se sienten listos para practicar. 2

La autonomía es crucial, no solo porque prepara a un residente de cirugía para el éxito futuro en la práctica independiente, sino que también aumenta el sentido de pertenencia en la atención al paciente, mejora la confianza y, en última instancia, fomenta la competencia clínica durante la formación3 Las consecuencias no deseadas de la disminución de la autonomía de los residentes se extienden al desarrollo profesional y al bienestar personal y, eventualmente, pueden conducir a una disminución del desarrollo de las habilidades de liderazgo y enseñanza. Por ejemplo, a pesar de que los volúmenes relativos de casos se mantuvieron iguales durante varios años entre los jefes de residentes, la cantidad de casos de asistentes de enseñanza informados, en los que los residentes pueden practicar el liderazgo y la enseñanza en la sala de operaciones (OR), ha disminuido constantemente. 4En cuanto a la disminución del nivel de independencia que afecta el bienestar, cuando se encuestó a los alumnos sobre los factores que contribuyen al agotamiento, la mayoría de los residentes mencionaron una disminución de la autonomía. 5

La respuesta a este dilema puede parecer sencilla: dar más autonomía a los residentes. Desafortunadamente, aún no se han determinado las estrategias para lograr la autonomía de los residentes, particularmente dadas las innumerables barreras, que van desde cuestiones médico-legales hasta tensiones financieras. Esta generación de residentes de cirugía se enfrenta a una crisis de autonomía, lo que presenta una oportunidad notable para la defensa de los residentes.

Un delicado equilibrio

Aunque la mayoría de los educadores quirúrgicos están de acuerdo en que la autonomía es esencial para el aprendizaje de los residentes, también les preocupa que demasiada autonomía pueda provocar errores médicos y malos resultados para los pacientes. En 2000, el Instituto de Medicina (ahora las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina) publicó To Err Is Human: Building a Safer Health System , un informe histórico que afirma que entre 44 000 y 98 000 pacientes hospitalizados mueren anualmente como resultado de problemas médicos prevenibles. errores 6 Aunque investigaciones posteriores sugirieron que este número estaba inflado, el informe desencadenó un enfoque renovado en la disminución de errores médicos y quirúrgicos. 7-9

La muerte ampliamente publicitada de Libby Zion en marzo de 1984 destaca la conexión entre la supervisión y la autonomía de los residentes y los errores médicos. La desafortunada muerte del paciente de 18 años mientras estaba bajo el cuidado de dos residentes de medicina de emergencia incitó un debate sólido y una evaluación seria de la estructura de la residencia a escala nacional. 10 Además, estos informes y eventos han contribuido al desarrollo de regulaciones que afectan la capacitación médica, incluidas las restricciones de horas de trabajo de los residentes, restricciones de facturación sobre el uso de estudiantes de medicina y residentes como asistentes en cirugía y requisitos de facturación específicos para la participación del personal docente en los procedimientos. y operaciones (ver Tabla 1).

Tabla 1. Ejemplos de políticas legislativas y regulatorias con implicaciones para la autonomía del residente de cirugía

Tabla 1. Ejemplos de políticas legislativas y regulatorias con implicaciones para la autonomía del residente de cirugía

Curiosamente, muchas de estas reglamentaciones parecen suponer que la menor supervisión o los altos niveles de autonomía del alumno conducen a errores médicos y resultados deficientes para los pacientes. En un nivel básico, esta afirmación tiene sentido. Si los alumnos se quedan solos para tomar decisiones o realizar procedimientos sin la formación o la orientación adecuadas, es probable que el resultado sea negativo. Por el contrario, si a los pasantes no se les permite tomar decisiones médicas y realizar procedimientos de forma independiente, no adquirirán la experiencia necesaria ni las habilidades prácticas requeridas para practicar de forma independiente en el futuro.

La solución a los objetivos potencialmente competitivos de la seguridad del paciente y la autonomía del residente parece clara: los alumnos deben tener tanta autonomía como puedan manejar. 11 Sin embargo, determinar qué residente está lo suficientemente preparado para gestionar de forma independiente un servicio complejo o realizar únicamente una resección oncológica compleja es una tarea abrumadora. Lo que se sabe es que casi la mitad de los miles de eventos adversos prevenibles que ocurren anualmente en los pacientes siguen a un procedimiento quirúrgico. 12 Los pacientes y los administradores a menudo culpan a la inexperiencia del residente por estos eventos adversos y sienten que la atención al paciente y los resultados mejoran con menos autonomía del residente, a pesar de que la evidencia es insuficiente para respaldar este argumento. 11

Debido a que la seguridad del paciente es de suma importancia, se debe examinar la preocupación relacionada con el hecho de que los procedimientos realizados por residentes tienen más probabilidades de terminar con complicaciones o errores que los realizados únicamente por los cirujanos asistentes. Curiosamente, gran parte de la literatura publicada sobre este tema indica poca o ninguna diferencia en complicaciones o errores. Además, cuando se comparan operaciones con participación del residente versus procedimientos sin ella, múltiples estudios en varias especialidades quirúrgicas demuestran tiempos quirúrgicos similares o levemente prolongados, pero ninguno indica una diferencia en las complicaciones mayores o la mortalidad. 13-17Un estudio canadiense no demostró diferencias significativas en las complicaciones de 399 procedimientos clínicos menores realizados por 10 residentes de nivel medio en comparación con los realizados por asistentes. 18 En otro ejemplo notable, un programa piloto en el Hospital General de Massachusetts, Boston, en el que ocho jefes de residentes programaron y realizaron sus propios casos de cirugía general (124 operaciones) hasta la «parte crítica» de un caso, no encontraron diferencias en las complicaciones posoperatorias, readmisión o eventos adversos intraoperatorios mayores en comparación con las tasas en más de 700 servicios de autonomía de residentes tradicionales. 19

Sin embargo, en contraste con estos estudios, Aminian y sus colegas encontraron que la participación de compañeros en los casos se asoció con peores resultados para los pacientes con derivaciones gástricas en Y de Roux laparoscópicas. 20 En particular, en este estudio y muchos otros en los que se atribuyen peores resultados a la participación del alumno, los investigadores no examinan ni describen el alcance de la operación que realiza el alumno, un detalle crucial para evaluar la relación entre el grado de autonomía y los resultados adversos.

Rastrear los resultados adversos del paciente hasta un solo individuo, y mucho menos un cirujano en prácticas, es un desafío. Una revisión retrospectiva de 444 reclamos de responsabilidad cerrados resultantes de un supuesto error quirúrgico mostró que en el 62 por ciento de los casos, más de un médico desempeñó un papel importante y el 82 por ciento de los errores se debieron a factores relacionados con los sistemas. Aunque la falta de competencia en un cirujano en prácticas estuvo implicada en algunos casos, el 58 por ciento de los casos que involucraron falta de habilidad técnica o conocimiento se debieron en realidad a que un cirujano asistente practicaba sin suficiente experiencia con la operación respectiva. 3

Ampliando este trabajo, Regenbogen y sus colegas concluyeron que es probable que una supervisión más estricta (es decir, menos autonomía) de un aprendiz aborde solo una minoría de errores técnicos. 21 Algunos datos incluso muestran resultados equivalentes cuando los aprendices están presentes, como en las operaciones laparoscópicas para la enfermedad inflamatoria intestinal en las que se encontró que la cirugía era igualmente segura cuando la realizaban aprendices supervisados ​​y entrenadores individuales sin diferencia en la mortalidad, morbilidad a los 30 días, reoperación o rehospitalización. 22

La función de la supervisión de los residentes se evaluó más a fondo en un metanálisis realizado por Snowdon y colaboradores, quienes concluyeron que el riesgo relativo de mortalidad de los pacientes se redujo en un tercio cuando los cirujanos sin experiencia (es decir, los residentes) fueron supervisados ​​clínicamente. 23 Estos investigadores concluyeron que un “supervisor debe considerar (1) el nivel de habilidad que posee el aprendiz en la técnica quirúrgica particular, (2) la complejidad de la condición del paciente y la técnica quirúrgica, (3) el nivel de conocimiento que el aprendiz tiene en su propia habilidad, y (4) la creencia del aprendiz en su propia habilidad y su comodidad al realizar la cirugía de forma independiente”. 23En última instancia, la amplitud de la literatura destaca la complejidad de evaluar el papel de la autonomía de los residentes en los eventos adversos y la falta de acuerdo sobre cómo debería ser la autonomía.

A pesar de los datos equívocos, George y sus colegas sugieren que la relación entre la autonomía y la seguridad del paciente no es lineal. Postulan que limitar la autonomía puede reducir el riesgo inmediato de complicaciones, pero en el futuro puede resultar en más riesgo y daño para los pacientes debido al aprendizaje previo del aprendiz y los déficits experienciales (ver Figura 1). 11

Figura 1. Autonomía del alumno y el riesgo para la seguridad del paciente

FIGURA 1. Autonomía del alumno y el riesgo para la seguridad del paciente

Los directores actuales del programa de becas se hacen eco de esta teoría. Cuando fueron encuestados, estos directores de programa informaron que el 21 por ciento de los becarios no estaban preparados para el quirófano, el 30 por ciento no podía realizar una colecistectomía laparoscópica y el 66 por ciento no podía realizar un procedimiento importante sin supervisión durante más de 30 minutos. 1 Además, los residentes de cirugía general sienten que carecen de una comprensión clara de cuán preparados están para el quirófano, según lo definen sus educadores quirúrgicos. 24 Sin poder describir con precisión la preparación, los alumnos nunca se darán cuenta de la autonomía y la seguridad del paciente se verá afectada a largo plazo.

La crisis de la autonomía: un llamado a la acción para la defensa de los residentes

Por Julia R. Coleman, MD, MPH , Brett M. Tracy, MD , Kathryn M. Stadeli, MD, MPH , Pranit Chotai, MD y Jeff Howard, MD

El dilema que rodea la autonomía de los residentes radica en lograr el equilibrio entre exigir a los residentes que operen con supervisión hasta que demuestren que son capaces de realizar operaciones de forma independiente de manera segura y eficaz y garantizar que los residentes de cirugía que se gradúen tengan suficiente experiencia para practicar de forma independiente. El ideal por el que deberíamos luchar, entonces, es un modelo en el que los alumnos tengan una autonomía gradual, de modo que estén lo más preparados posible para realizar operaciones de forma segura a través de la simulación continua y el autoaprendizaje, pero reconociendo que no hay sustituto para las manos. -en funcionamiento.

Barreras a la autonomía y un llamado a la acción

Las barreras que obstaculizan la autonomía adecuada y necesaria van desde problemas relacionados con los sistemas hasta problemas específicos de atención e incluyen restricciones de horas de trabajo, discrepancias entre los puntos de vista de la autonomía del residente y del cirujano asistente, presiones financieras, preocupaciones legales y percepciones del paciente.

En 2003, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ordenó que las horas de trabajo de los residentes se restringieran a un promedio de 80 horas por semana en un mes determinado. En 2011, la ACGME creó además la restricción de máximos de servicio de 16 horas para pasantes o residentes de primer año. 25 A pesar de la noble intención de mejorar el bienestar de los residentes, entre otros motivos, una víctima de estas restricciones fue la experiencia de los residentes. La investigación que siguió a estas restricciones indicó una reducción del 20 por ciento en la exposición del paciente. La consiguiente falta de experiencia tiene implicaciones obvias para la autonomía. 26

En un estudio reciente, Williams y sus colegas examinaron los predictores de la autonomía del residente y concluyeron que el desempeño quirúrgico de los residentes en cada caso fue el predictor más fuerte de cuánta autonomía se permitió en el caso subsiguiente, seguido por la autonomía típica otorgada por el cirujano supervisor. 27 La experiencia del alumno, que se gana a través de la presencia repetitiva en el quirófano, también fue uno de los cuatro factores que predicen la autonomía. 27En consecuencia, con el advenimiento de las restricciones de horas de trabajo, los residentes ven y hacen menos, luego luchan más para desempeñarse bien o imponer una presencia repetitiva en el quirófano y, en última instancia, se les otorga menos autonomía como resultado. Para complicar las cosas, dentro del marco de tiempo restringido disponible para que los residentes operen, la investigación ha demostrado una discrepancia entre los puntos de vista de los residentes y los asistentes sobre la autonomía durante una operación, lo que destaca la falta de claridad con respecto a la calidad y cantidad «óptimas» de la autonomía de los residentes en el quirófano. .

En un estudio reciente sobre estimaciones de residentes y profesores sobre la autonomía de los residentes, el 47 por ciento de los residentes encuestados sintieron que tenían muy poca autonomía y el 38 por ciento de los profesores encuestados estuvieron de acuerdo. 2 Sin embargo, cuando se les pide a los residentes y asistentes que califiquen el grado de autonomía de un residente durante una operación, los asistentes a menudo reportan una autonomía significativa otorgada, mientras que los residentes informan una escasez. 28,29La falta de acuerdo sobre cómo se ve la autonomía sirve como una barrera para los residentes. Este problema se ve agravado por la realidad de un sistema de capacitación en el que los residentes cambian de servicio con frecuencia y reciben menos comentarios de los deseados. Un estudio cualitativo nacional reciente sobre la encomienda progresiva encontró que la observación directa de la competencia del aprendiz y la oportunidad de operar con la misma atención durante un período prolongado facilitó la autonomía. 30

Las presiones financieras relacionadas con el reembolso y las unidades de valor relativo (RVU) para los cirujanos asistentes también crean un entorno en el que la autonomía del residente a menudo compite con otros intereses. Una serie de medidas emitidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requieren que el cirujano tratante esté presente en el quirófano. En 2002, CMS exigió que los cirujanos asistentes estuvieran presentes y fregados en todas las partes «críticas» de un procedimiento y que brindaran una supervisión adecuada a los niveles de habilidad de los residentes de operaciones. 31 Estas pautas, que determinan el reembolso de los cirujanos asistentes, han creado desafíos para que los residentes afirmen una mayor autonomía en el quirófano y durante las partes críticas de los casos que solo se pueden aprender a través de la participación práctica.

Además de los requisitos de asistencia y participación en los casos, está el considerable enfoque en las RVU, generado por la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus de 1989, que creó el programa de honorarios médicos de Medicare. 32 RVU crearon presiones para que los cirujanos asistentes aceleraran el tiempo operatorio y aumentaran su carga operativa. Los períodos de tiempo más cortos en el quirófano y las demandas de una alta rotación de pacientes pueden ser incompatibles con la participación de los residentes, dado que la literatura ha demostrado consistentemente un vínculo entre la participación de los residentes en los casos y el grado de autonomía y los tiempos operatorios más prolongados. 13,16

Cualquier discusión sobre las barreras a la autonomía del residente debe reconocer la naturaleza litigiosa de la práctica médica. Desafortunadamente, la responsabilidad ocupa un gran espacio en la mente de los cirujanos en ejercicio, y el profesorado debe encontrar el delicado equilibrio entre la autonomía del alumno y la seguridad del paciente. Algunos cirujanos asistentes pueden sentir que la autonomía del aprendiz puede conducir a una mayor responsabilidad; sin embargo, la evidencia para respaldar esta inferencia es insuficiente, como se señaló anteriormente.

En 1996, en el caso de Johnson v. Kokemoor, un paciente resultó lesionado después de un procedimiento neuroquirúrgico, que involucró el recorte involuntario de un aneurisma cerebral. El paciente demandó, argumentando que la falta de experiencia del cirujano en la realización de la operación no fue revelada en su totalidad. 33 La Corte Suprema de Wisconsin falló a favor del demandante, y aunque este caso no involucró a un residente de cirugía, resaltó la responsabilidad médica que asumen los médicos tratantes cuando supervisan a médicos con menos experiencia. El hospital también asume la responsabilidad, y hay varios ejemplos en los que se ha declarado responsables a las instituciones por errores que ocurrieron cuando un paciente estaba bajo el cuidado de un residente. 34

Otra barrera para la autonomía adecuada del residente son las percepciones de los pacientes con respecto al papel de los residentes en la atención quirúrgica. No es raro que los pacientes de los hospitales universitarios expresen sentimientos negativos con respecto a la participación de los residentes en su atención. En estos escenarios, los cirujanos asistentes y las instituciones académicas deben sopesar las obligaciones contrapuestas tanto para los residentes como para los pacientes. Sin embargo, estudios recientes parecen sugerir que los sentimientos del público con respecto a los aprendices pueden ser más favorables de lo que se creía anteriormente. Por ejemplo, un estudio multiinstitucional realizado por Kempenich y colegas evaluó las percepciones de la autonomía de los residentes entre los residentes, el cuerpo docente, los administradores y el público. Los autores encontraron que el público acogía más la participación de los residentes de lo que esperaban los profesores y administradores. 2Este hallazgo sugiere que se infla la presión percibida por parte de los cirujanos docentes para minimizar la participación y la autonomía de los residentes debido a la preferencia del paciente. Más bien, son necesarias una divulgación apropiada y la educación del público y del paciente.

Las barreras comunes a la autonomía se pueden desafiar mediante nuevas herramientas de capacitación en cirugía, la defensa de una legislación que cree una estructura médico-legal conducente a la autonomía de los residentes y la educación del paciente. Los residentes pueden fomentar el uso de herramientas educativas innovadoras para estructurar el enfoque sobre la autonomía de los residentes. Este concepto se ha demostrado con éxito en la Universidad Northwestern, Chicago, IL, mediante el uso de la escala Zwisch, que ahora es la aplicación móvil SIMPL (Sistema para mejorar y medir el aprendizaje procedimental). 35SIMPL incorpora tres indicadores básicos de calidad que evalúan (1) la autonomía intraoperatoria, clasificada como mostrar y contar, ayuda activa, ayuda pasiva y solo supervisión; (2) desempeño, calificado como sin preparación, sin experiencia, intermedio, listo para la práctica y excepcional; y (3) complejidad del caso, calificada como más fácil, promedio, más difícil. 36 De las calificaciones, solo la ayuda pasiva y la supervisión se consideran sinónimos de “autonomía significativa” para la formación de residencia en cirugía.

Un estudio reciente que utilizó esta escala mostró que los residentes de cirugía general obtienen una autonomía gradual con el avance de los años de capacitación, pero también que estos residentes no estaban universalmente preparados para realizar procedimientos básicos de forma independiente. 28 Estos datos también revelaron que el desempeño y la autonomía de los residentes son muy paralelos entre sí. Se han adoptado herramientas innovadoras similares a SIMPL, que brindan un foro para que los asistentes den su opinión, facilitan la reflexión de los residentes sobre el desempeño y discuten los objetivos de autonomía. 37

Además de la promoción dentro del propio programa de residencia y de los pacientes, existe un mayor llamado a la acción dentro de la comunidad quirúrgica para crear una legislación medicolegal que conduzca e incluso recompense la autonomía responsable de los residentes. El tipo de legislación necesaria puede abordar la búsqueda y protección de incentivos de reembolso para la atención de pacientes dirigida por residentes de agencias del poder ejecutivo, como CMS (como se analiza en este artículo y se describe en la Tabla 1) y el cabildeo para la protección de responsabilidad cuando se trata de atención de residentes. La defensa de políticas impulsada por cirujanos puede abordar las áreas grises en la legislación, como lo que define las partes «críticas» de las operaciones y cómo incentivar a los terceros pagadores para que reembolsen los servicios administrados por los residentes. Más lejos,

Cada vez hay más vías disponibles para que los residentes se involucren en la defensa de la legislación, específicamente a través del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS). La ACS ha sido fundamental en los movimientos de base entre los cirujanos para crear una voz formal influyente en la formulación de políticas que, en última instancia, afectan a los cirujanos y sus pacientes. La Sociedad de Residentes y Asociados de la ACS, la organización nacional de cirujanos en formación y jóvenes cirujanos afiliados al Colegio, tiene varios comités para residentes deseosos de involucrarse, incluido el Comité de Defensa y Asuntos, que aborda temas actuales en la capacitación de residentes, atención médica y política de salud. Este comité también trabaja en colaboración con varias otras organizaciones que tienen un legado de fuerte participación de los residentes en los esfuerzos de defensa,Surgeons PAC), el Consejo Asesor de Políticas de Salud (HPAC) y el Grupo de Defensa y Políticas de Salud (HPAG). Surgeons PAC apoya una agenda de promoción para los cirujanos y sus pacientes a través de un programa de inversión político, educativo, comunitario e interactivo, que incluye la promoción en acción en Capitol Hill. HPAC nutre una red de defensa de base que desarrolla experiencia en temas legislativos, políticos y regulatorios relevantes para los cirujanos y sus pacientes. HPAG identifica importantes problemas de política pública y preocupaciones de los cirujanos y sus pacientes y luego crea planes de acción de ACS para aumentar la conciencia y guiar las iniciativas para abordarlos.

Conclusión

La importancia de la autonomía del residente en la formación quirúrgica es clara. Otorgar autonomía a los aprendices no solo beneficia a los residentes al fomentar la competencia clínica y la independencia como futuros proveedores, sino que también beneficia a los pacientes al crear una fuerza laboral quirúrgica mejor equipada para atender a los pacientes en el futuro. Obviamente, la autonomía del residente debe equilibrarse hábilmente con la supervisión de los asistentes para garantizar la seguridad óptima del paciente y el aprendizaje del residente. Las barreras a este equilibrio se relacionan con las restricciones de horas de trabajo, las discrepancias entre los puntos de vista de los residentes y los docentes sobre la autonomía, la rotación frecuente de los residentes, las presiones financieras, las preocupaciones por los litigios y la percepción de los pacientes. Abordar estos obstáculos, si bien es formidable de superar frente al contexto histórico y el cambio legislativo, sigue siendo un llamado a la acción para la comunidad quirúrgica y exige una voz residente.

Los residentes serán agentes cruciales de cambio en el movimiento para reclamar la autonomía de los residentes en la capacitación quirúrgica, ya sea impulsando la adopción de herramientas educativas quirúrgicas innovadoras, trabajando con el Congreso para desarrollar políticas sensatas que sean sensibles a la autonomía de los residentes o apoyando a los pacientes y sus familias. para demostrar el valor de los residentes en su cuidado. La necesidad de que las voces de los residentes lideren este problema es primordial; el momento de hablar y ser escuchado es ahora.

El papel de la financiación de GME para abordar la escasez de médicos

Estados Unidos se enfrenta a una grave escasez de médicos, en gran parte debido al crecimiento y envejecimiento de la población ya la jubilación inminente de los médicos mayores. La pandemia de COVID-19 ha subrayado el papel vital que desempeñan los médicos y todos los proveedores de atención médica en la infraestructura de atención médica de nuestra nación y ha puesto de relieve la necesidad de una fuerza laboral médica más grande. En diciembre de 2020, los líderes bipartidistas del Congreso dieron un paso para abordar la escasez de médicos al agregar 1,000 nuevos puestos de educación médica para graduados (GME) respaldados por Medicare, 200 por año durante 5 años, dirigidos a comunidades prioritarias, incluidos hospitales rurales, urbanos y de enseñanza. en todo el país, poniendo fin a una congelación de casi 25 años en el apoyo federal para GME.

Además de ampliar el apoyo para los puestos de capacitación de residentes financiados con fondos federales, la AAMC apoya incentivos y programas que no son de GME , incluidos Conrad 30, el Cuerpo Nacional de Servicios de Salud y la Condonación de Préstamos por Servicio Público, y el Título VII/VIII, que se utilizan para reclutar una diversidad mano de obra y animar a los médicos a practicar en especialidades escasas y comunidades desatendidas.

A medida que nuestra población crece y envejece, la demanda de médicos continúa creciendo más rápido que la oferta, lo que resulta en un déficit estimado de entre 37 800 y 124 000 médicos de atención primaria y especialistas para 2034. La escasez de médicos representa un riesgo real para los pacientes, especialmente para aquellos en áreas rurales o desatendidas. Es fundamental que invirtamos en capacitar a suficientes médicos para que los pacientes tengan acceso a la atención adecuada y oportuna que necesitan.

Legislación para abordar la escasez de médicos

Ahora más que nunca, la nación debe hacer una inversión a largo plazo en nuestra infraestructura de atención médica y salud pública. Abordar la escasez de médicos requiere un enfoque múltiple, incluido el aumento del apoyo federal para GME, que hasta diciembre de 2020 permaneció efectivamente congelado desde 1997. La AAMC apoya la Ley de Reducción de la Escasez de Médicos Residentes de 2021 (S. 834, HR 2256), que agregue 14,000 espacios de residencia durante siete años.

Datos de educación médica para graduados estado por estado

estudiantes de medicina

Todos los graduados de la escuela de medicina deben completar un período de GME, o capacitación de residencia, para obtener la licencia para ejercer la medicina en los Estados Unidos. GME comprende la segunda fase, después de la escuela de medicina, de la educación formal que prepara a los médicos para la práctica médica. Durante la residencia, los médicos aprenden habilidades y técnicas específicas de su especialidad elegida bajo la supervisión de los médicos tratantes y sirven como parte de un equipo de atención.

Datos de educación médica para graduados estado por estado

¿Qué es la educación médica de posgrado (GME)?

Todos los graduados de la escuela de medicina deben completar un período de GME, o capacitación de residencia, para obtener la licencia para ejercer la medicina en los Estados Unidos. GME comprende la segunda fase, después de la escuela de medicina, de la educación formal que prepara a los médicos para la práctica médica. Durante la residencia, los médicos aprenden habilidades y técnicas específicas de su especialidad elegida bajo la supervisión de los médicos tratantes y sirven como parte de un equipo de atención.

Datos clave sobre GME y los hospitales docentes

192 escuelas que otorgan MD y DO 192 Escuelas que otorgan MD y DO

1.100 hospitales universitarios en los Estados Unidos.

90,000 puestos de residentes respaldados por Medicare

107,000residentes en formación elegibles para la financiación de Medicare

17,000+Residentes entrenando en cupos no soportados por Medicare DGME

21 % de la parte de los costos directamente asociados con la capacitación de residencia cubiertos por Medicare.

Final:

Estamos frente a una cuestión dilemática, tenemos que darles a todos los médicos que egresan vacantes para que terminen la residencia, para ello, los que son de nuestra nacionalidad o se van a quedar como médicos de planta, tendríamos que plantearnos mejorar las condiciones laborales, como hace el Medicare, y las prepagas, las obras sociales y los Ministerios, suplementar el salario de los residentes y el primer año de continuidad como médico de planta. Estructurar un mecanismo de incentivos para que sea elegible la posición de residencia. Debatir sobre las condiciones del mercado laboral en las áreas críticas, en neonatología, en cirugía infantil, en pediatría, en otras que localmente lo requieran. Acortar la duración progresivamente hasta llegar a los tres años. Acordar con los financiadores que privilegien instituciones que tengan formación y que tengan planta. modificar los regímenes de trabajo para que los médicos de las especialidades críticas que no hagan más guardias de 24 hs, y con ello disminuir la fatiga, mejorar la seguridad y la calidad de atención.

Educación Médica de Posgrado, 2021-2022

Sarah E. Brotherton, PhD; Sylvia I. Etzel La Asociación Médica Americana (AMA) y la Asociación de Colegios Médicos Americanos (AAMC) patrocinan y administran el Censo Nacional GME [educación médica de posgrado] a través de GME Track (un producto de AAMC basado en Internet), y mantienen conjuntamente una base de datos de información sobre programas de capacitación acreditados por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) y de los residentes y becarios en los programas.

Desde mayo hasta diciembre de 2021, se les pidió a todos los directores de los programas acreditados de ACGME que completaran el componente de encuesta del programa del Censo Nacional de GME utilizando GME Track.

La información sobre las características educativas de los programas de capacitación se agrega a FREIDA (la base de datos de residencia y becas de AMA), que es un recurso público sobre los programas de GME disponibles para estudiantes de medicina, residentes y becarios.

 A partir de finales de julio de 2021, se encuestó a los directores de programas sobre sus residentes y becarios activos, transferidos y graduados para el año académico 2021-2022.

 A los directores de programas se les proporcionaron listas de residentes y becarios de la base de datos actual y se les pidió que (1) confirmaran o modificaran el estado de capacitación de los aprendices que estuvieron presentes en sus programas durante el año anterior; (2) agregar nuevos médicos a su programa que aún no estaban en nuestra base de datos; y (3) confirmar, editar o agregar información demográfica sobre todos los aprendices.

Esta información demográfica incluye sexo, fecha de nacimiento, país de nacimiento, estado de ciudadanía, raza y etnia hispana. La información sobre la raza y el origen étnico hispano para los residentes y becarios que la habían proporcionado a través de varias solicitudes de AAMC (por ejemplo, el Servicio de Solicitud de Residencia Electrónica) se llevó adelante a partir de esas solicitudes y se incluyó en el Censo Nacional de GME. Encuestamos a 12 602 programas activos, de los cuales 12 081 (95.9%) completaron la encuesta del programa y 10 857 (86.2%) confirmaron el estado de todos sus médicos activos en formación, lo que representa 146 171 de un estimado de 148 874 aprendices activos (98.2%) en programas acreditados por ACGME durante el año académico 2021-2022. Otros 56 programas (0,4%) confirmaron algunos, pero no todos, sus aprendices (1156 aprendices, 0,8%); 570 programas (4,5%) confirmaron que no tenían aprendices; 575 programas (4,6%) confirmaron la condición de aprendices no activos (graduados y transferencias) pero no tenían ningún médico activo en formación; y 544 programas (4,3%) no confirmaron el estado de ningún médico en formación (incluidos 374 programas que aparentemente no tenían ningún médico activo en formación). Un total del 97,7% de todos los médicos en nuestra base de datos tenían su estado confirmado (por ejemplo, activo, graduado, transferido, retirado). Los médicos cuyo estado no fue confirmado fueron «avanzados» en el siguiente año de capacitación (n = 1716 [1.2% de los residentes activos]) o «graduados» según la fecha de graduación esperada (n = 1246 [2.5% de los residentes graduados y becarios]). En total, estimamos que hubo 148 874 residentes activos en programas acreditados por ACGME durante el año académico 2021-2022.

Destacada

Editorial: la mejor inversión es la carrera política.

En la argentina los que toman decisiones políticas proponen incertidumbre, y procastinación, que pase el tiempo, sin abordar los problemas centrales, estirar la mecha, pero se agranda la bomba, nunca se proponen rumbos estratégicos que proyecten mejoras sociales más allá de donde alcanzan la mieles temporales del poder y su construcción auto perpetuadora, en el círculo vicioso del cargo electivo, el financiamiento del acceso y el mantenimiento del espacio para que nada cambie. Es que, para tener poder en Argentina, hay que invertir o conseguir inversores, de ese financiamiento poco trasparente demostrado surgen las campañas electorales, la contratación de encuesta, la asistencia a programas periodísticos. Cuál es la tasa de retorno de la inversión de ese riesgo, menor a cuatro años. A juzgar por las declaraciones juradas, ofrecen crecimientos patrimoniales de los políticos, muy positivos, demasiado abultados, es la inversión más rentable en el horizonte financiero. «no les cierra el blanco».

La política no cambiará hasta que esto no quede en claro y exista transparencia en el financiamiento de «la política». Hoy el reparto está en el loteo de las cajas, para hacer sostenible, sustentable y solvente el poder para que nada cambie, excepto la vida de los «políticos».

Entonces siempre, el que acceda a esas posiciones tiene que devolver el crédito que hacen los inversores en su carrera a la figuración pública. es un negocio con riesgo, porque depende de un ejercicio definido por un conteo de sufragios libres, o no tanto, ya que están inducidos, por una realidad solo en testimonio fílmico publicada o por redes, haciendo que esto se distancie de los problemas reales de las personas que deambulan por la sociedad dirimiéndose en la pobreza, en arañar un empleo formal, en que los bienes no tienen valor, y la industria contenta porque se puede producir con ineficiencia y mano de obra en dólares la más baja de América latina. El financiamiento de las carreras políticas son pagarés que se pagan con intereses, no del pueblo sino de los empresarios.

Eso provoca que no se implementen soluciones orientadas al desarrollo, sino al posicionamiento electivo cada dos años, y a la salvación de expedientes tribunalicios que acosan a la mandataria. Que suerte que tienen estos políticos y militantes que no quieren cambiar el mundo, ni les preocupa y cobran por hacerlo.

El objetivo es sostener un nombre. Una referencia. Una facción. Llenos de mentiras y falacias. Nunca dice lo que va a realizar. Que hará con el campo, la carga impositiva o la industria. Las instituciones. La inflación. La justicia. El empleo formal. La salud, que modelo, que reforma. la educación, con que escuelas y educadores. Incertidumbre, despidos y cierres, pase a la informalidad. De eso No se discute. No hay dialogo. No se explicitan propuestas. Generan falsas epopeyas. Batallas sin olor a pólvora. Guerras de utilería. Doble vara. Al enemigo ni justicia, odio. Lógica binaria amigos y enemigos. Falta de cultura de trabajo. Falsas libertades.

Existía un lema en nuestro partido, donde surge una necesidad hay un derecho, (cuestionable por cierto) pero parece que lo olvidamos, la marginación de los pobres, la falta de vivienda, de trabajo, de acceso a la salud, a una educación pública de calidad y gratuita, garantía de ascenso social. Las agendas, los problemas son de la construcción del poder, y de evitar que avancen causas judiciales. Empresarios corruptos que desfilaron por los testimonios de una causa diciendo a quién y cuanto daban de su facturación, funcionarios corruptos ya juzgados y encarcelados, que tiraron bolsos al convento y luego se arrepintieron, narcotráfico y violencia, nada importa, solo darles elación a los pobres del conurbano para que ganen la elección o conserven un reducto en la provincia de Buenos Aires y desde allí decidan el destino productivo de La Pampa, Mendoza, Río Negro, San Luis, Córdoba, San Juan etc.

No quiero denostar por hacerlo pero cuando busco compensación, y ver lo que se hizo bien, no lo encuentro.

Nos están generando desazón, tristeza, un deterioro del humor social increíble, para darnos miedo, siempre se puede estar peor, y la única que puede salvarnos es ella, pero para ello hay que sobreseerla……..

Humor social que asfixia, hartazgo y pesimismo, no da ganas, nunca lo vivimos así, estamos peor con la pandemia sin vacunas, crecimiento exponencial de casos y encierro, de falta de esperanza, y solo buscar emigrar o ser político, de trabajar ni hablemos. De empleo formal tampoco. Cuando surge una actividad que puede generar divisas y tener una balanza externa positiva la atacamos, la bloqueamos o pedimos lo que no está pactado hasta tomando el ministerio de trabajo, sin hacer nada, no existen las instituciones. La inflación que nos aniquila los sueños. «Hace rato que no andaba por acá y veo que inventaron que el gobierno creará una Subsecretaría de ‘resiliencia’. ¡Ja, ja! ¿A quién se le ocurrió el chiste?» Estuvimos a punto de crear un ámbito público para mejorar ese humor social. Tengo una hipótesis, con un poco de crecimiento y disminución de la inflación, el miedo a la sociedad, para que voten continuidad. Esto es una campaña del miedo.

Por último, lo que único que no se ajustó fue la política, ejecutivo, judiciales, congresistas, embajadores, viajes al exterior, encuestas, sostener empresas deficitarios, eventos que no le interesan a nadie, aumento de las tarifas y recortes en educación-salud.

Destacada

Lavado de manos. Estudio observacional de ocho años.

Impact of direct hand hygiene observations and feedback on hand hygiene compliance among nurses and doctors in medical and surgical wards: an eight-year observational study
H. Ojanpera¨a, *, P. Ohtonen b , O. Kanste a , H. Syrja¨la¨c

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el monitoreo de «Mis cinco momentos» para la higiene de las manos (HH) mediante la observación directa durante la atención rutinaria del paciente y constituye una medida crítica para la prevención de las infecciones asociadas a la atención médica (HAI) [[1]]. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, los frotamientos de manos a base de alcohol que contienen 70% (volumen / volumen) de etanol (probado de acuerdo con la Norma Europea, EN 1500) se usan generalmente en hospitales para HH en salas y clínicas ambulatorias. La longitud de frotamiento de manos recomendada por la OMS es de 20 a 30 s, lo que requiere el volumen aproximado de 1,6 o 3,2 ml de frotamiento de manos dependiendo del tamaño de las manos [[2]]. Una observación directa permite evaluar las tasas de cumplimiento para todos los momentos de higiene de manos de la OMS, y esto se ha considerado como el estándar de referencia para monitorear el cumplimiento de la higiene de manos (HHC) [[3]].Es bien sabido que existen diferencias entre el HHC de los médicos y las enfermeras [456]. En particular, las altas cargas de trabajo, las actividades con un alto riesgo de contaminación cruzada y el escepticismo sobre la efectividad de la HH en la reducción de las HAI se han identificado como determinantes de la HH deficiente entre los médicos [[7]]; la falta de tiempo y el olvido se han identificado como barreras para una buena HH entre las enfermeras [[8]]. Las enfermeras no solo demuestran un HHC más alto que los médicos, sino que también tienen más momentos de HH durante sus turnos cuidando a los pacientes [[9]]. Se ha estimado que las enfermeras son responsables del 71% de los contactos de los pacientes, mientras que la proporción correspondiente para los médicos es del 10% [[10]]. Por lo tanto, se puede esperar que las tasas de HHC de las enfermeras tengan un impacto importante en la prevención de las HAI, especialmente en las salas. Para obtener información sólida sobre las IAH, generalmente se utilizan los estudios de incidencia basados en los días de paciente o dispositivo. Un enfoque alternativo es utilizar estudios de prevalencia, que describen el porcentaje de las infecciones en un determinado punto de tiempo o período. Son más fáciles de realizar, pero no son tan precisos para el monitoreo, por ejemplo, HHC [[11]].Nuestro estudio longitudinal anterior, que cubrió 2013-2019, demostró que la HHC entre los trabajadores de la salud mejoró a nivel hospitalario después del uso de observaciones directas y retroalimentación [[12]]. Además, la incidencia de HAIs disminuyó cuando el HHC mensual había superado el 80% durante dos años. El propósito de este estudio fue explorar cómo la observación directa y la retroalimentación influyen en la HHC entre enfermeras y médicos en salas médicas y quirúrgicas. También nos interesaba determinar si cualquier cambio en el HHC en estas salas afectaría la incidencia de HAIs.

Métodos

Diseño y entorno del estudio

Este estudio observacional longitudinal se realizó en el Hospital Universitario de Oulu, un centro de atención terciaria en el norte de Finlandia, entre mayo de 2013 y diciembre de 2020. El hospital de 607 camas proporcionó 159,828 pacientes-día de atención (excluyendo psiquiatría) en 2020. Un total de 2841 personal de enfermería y 653 médicos trabajan en el área somática, incluyendo 784 personal de enfermería y 179 médicos en el área médica y 1492 personal de enfermería y 356 médicos en el área quirúrgica. Las seis salas médicas, que incluyen un total de 172 camas, son para pacientes cardíacos, neurológicos, de pulmón, cáncer y hematológicos, así como pacientes con infecciones. Las siete salas quirúrgicas consisten en cirugía cardiovascular y vascular, cirugía gastrointestinal, neurocirugía, ortopedia, cirugía plástica y urología, ortopedia reumática, cirugía articular artificial, cirugía de tiroides y enfermedades de oído, nariz y garganta, con un total de 201 camas. Desde 2013, 42 enfermeras capacitadas en control de infecciones han realizado observaciones directas regulares de HHC en estas 13 salas para mejorar HHC entre los trabajadores de la salud. Las variables registradas en la base de datos eRub durante cada observación incluyen la duración del frotamiento de la mano (segundos), los momentos observados de los cinco momentos de la OMS para HH, es decir, # 1 antes de tocar a un paciente, # 2 antes de un procedimiento limpio o aséptico, # 3 después del riesgo de exposición a fluidos corporales, # 4 después de tocar a un paciente y # 5 después de tocar el entorno del paciente, la descripción del trabajo de la persona observada (enfermera o médico), y el barrio. Este proceso se describe con más detalle en nuestro estudio anterior [[12]].

Datos de cumplimiento de la higiene de las manos

Los datos observacionales de higiene de manos se capturaron de la base de datos eRub [[1],[2]]. Estos datos se resumieron según el tipo de trabajador sanitario (enfermera o médico), la ubicación de la sala y el momento o momentos de los cinco momentos de la OMS para la HH. El HHC se calculó a nivel trimestral o anual como el número de oportunidades correctas de HH dividido por el total de oportunidades observadas. La sala de pacientes se describió como una sala médica o quirúrgica.

La incidencia de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria

La incidencia de HAIs se determinó mediante el análisis del sistema de historias clínicas del hospital. El hospital del estudio cuenta con un programa electrónico semiautomático de control de incidencias que está vinculado a todas las bases de datos electrónicas del hospital [[13]]. Por lo tanto, cuando un paciente comienza a tomar un antibiótico, el programa abre automáticamente un cuestionario que el médico (s) debe completar. La pregunta clave que debe responderse es si el agente antimicrobiano (s) está siendo prescrito para el tratamiento de una HAI que ha comenzado en el hospital del estudio o para una infección que ha comenzado en la atención ambulatoria. Cada sala tiene dos enfermeras que actúan como enfermeras de enlace de control de infecciones; como tales, han sido entrenados para verificar todos los inicios registrados de tratamiento con antibióticos después de que el paciente haya sido dado de alta. En este estudio, las HAI se clasificaron de acuerdo con una versión modificada de los criterios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos [[14]]. Se analizó la incidencia de IAH por 1000 pacientes-día. La incidencia de HAIs se calculó sobre bases anuales, trimestrales y mensuales.

Análisis estadístico

Se utilizó un modelo de regresión de Poisson para calcular los cocientes de tasas (CR), incluido el intervalo de confianza del 95%, para el cambio en la incidencia. Los logaritmos naturales de pacientes-años se incluyeron como parámetros de compensación al calcular los RR para la incidencia. Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para calcular los odds ratios (OR) ajustados para el HHC. La desinfección de manos (sí/no) se asignó como la variable dependiente. Las variables independientes fueron el tipo de oportunidad según la OMS (momentos 1-5; Referencia M2), profesión (enfermera o médico; referencia), año (2013-2020; referencia 2013) y tipo de sala (médica o quirúrgica; referencia). Ward se estableció como un efecto de racimo, es decir, se asumió que dentro de las salas los cambios de HHC eran más pequeños que entre las salas. Todas las variables fueron incluidas en el modelo. Los odds ratios, los intervalos de confianza (IC) del 95% y los valores de P se presentan como resultado para el análisis de regresión logística. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson (r), mientras que los valores de P de dos colas se informan en el texto. En los análisis se utilizaron los programas estadísticos SAS (versión 9.4, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) y SPSS (Versión 26.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Consideraciones éticas

De acuerdo con la Ley de Investigación Médica (488/1999), no se requiere la aprobación del comité de ética local en un estudio basado en registros que no procesa información identificable.

Resultados

Entre 2013 y 2020, se registraron un total de 31,010 eventos de HH en las salas médicas y quirúrgicas estudiadas (24,614 y 6396 eventos para enfermeras y médicos, respectivamente). Entre las enfermeras, 8496 de los eventos ocurrieron en salas médicas y 16,118 eventos ocurrieron en salas quirúrgicas. Los números correspondientes para los médicos fueron 1950 y 4446, respectivamente. En cuanto a los cinco momentos de la OMS, el momento 4 (después de tocar a un paciente) fue el evento de HH más observado entre las enfermeras en salas médicas (N = 2201) y quirúrgicas (N = 4341), así como entre los médicos en salas médicas (N = 796); por el contrario, el momento 1 (antes de tocar a un paciente) fue el evento más observado para los médicos en las salas quirúrgicas (N = 1524).Se observó una mejoría en la HHC tanto en las salas médicas como en las quirúrgicas (Tabla IFigura 1Figura 2): en las salas médicas, las tasas de HHC aumentaron un 10,8%, del 86,2% (IC del 95%: 84,0–88,1) en 2013 al 95,5% (94,1–96,6) en 2020; y en las salas quirúrgicas el 32,7%, del 67,6% (65,3-69,9) al 89,7% (88,3-90,9). La mediana del tiempo anual de frotamiento de manos disminuyó de los 25 s basales (rango intercuartílico: 16-31) en 2013 a 18 s (15-23) en las salas médicas, y de los 20 s basales (12-30) en 2013 a 19 s (15-25) en las salas quirúrgicas (Tabla I).

Tabla I Observaciones de higiene de manos, cumplimiento y tiempo de frotamiento de manos en salas médicas y quirúrgicas entre 2013 y 2020 en un hospital universitario finlandés

Barrios/añoNo. de observacionesNo. de observaciones en las que se registró el cumplimiento de la higiene de las manosTiempo medio (IQR) de frotamiento de manos (s)Cumplimiento de la higiene de manos, % (IC del 95%)
Médico
 2013106992125 (16–31)86.16 (83.96–88.10)
 20141544136930 (20–34)88.67 (86.99–90.15)
 20151293121330 (22–32)93.81 (92.37–95.00)
 20161740153228 (20–32)88.05 (86.44–89.49)
 20171213107326 (18–31)88.46 (86.54–90.14)
 20181489132521 (16–28)88.99 (87.29–90.48)
 2019103594118 (15–23)90.92 (89.01–92.52)
 20201063101518 (15–23)95.48 (94.06–96.58)
Quirúrgico
 20131584107120 (12–30)67.61 (65.27–69.87)
 20142346181024 (15–31)77.15 (75.41–78.81)
 20152827233624 (16–32)82.63 (81.19–83.98)
 20163057257126 (18–32)84.10 (82.76–85.36)
 20172979258525 (18–33)86.77 (85.51–87.94)
 20183072271922 (17–30)88.51 (87.33–89.59)
 20192491218920 (15–26)87.88 (86.54–89.10)
 20202208198019 (15–25)89.67 (88.33–90.88)

IQR: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza.

Figura 1
Figura 1Incidencia trimestral (Q) de infecciones asociadas a la atención médica por 1000 pacientes-día (barras azules) y porcentaje de cumplimiento de la higiene de manos (HHC) para enfermeras (línea roja) y médicos (línea verde) en salas médicas.Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resolución Descargar (PPT)
Figura 2
Figura 2 Incidenciatrimestral de infecciones asociadas a la atención médica por cada 1000 pacientes-día y cumplimiento de la higiene de manos (HHC) para enfermeras y médicos en salas quirúrgicas.Ver imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)

Cuando se compararon las salas utilizando el HHC de 2013 como referencia (Tabla II), tanto en salas médicas como quirúrgicas, el HHC aumentó significativamente en los próximos siete años (OR: 1,52–3,71 en salas médicas y 1,52–5,21 en salas quirúrgicas) (Tabla II). Cuando se utilizó el momento 2 (antes del procedimiento limpio/aséptico) como referencia, solo después del momento 5 (después de tocar el entorno del paciente) el HHC fue significativamente mejor en ambas salas (OR: 1,31 para las salas médicas y 1,49 para las salas quirúrgicas). El HHC fue claramente mejor en ambas salas entre las enfermeras que entre los médicos (OR: 3,36 para las salas médicas y 9,85 para las salas quirúrgicas).

Table IIComparison of hand hygiene compliance changes during 2013 and 2020 between medical and surgical wards as well as between nurses and doctors (logistic regression analyses)

VariableMedical wardsSurgical wards
OR95% CIP-valueOR95% CIP-value
Year20141.521.18–1.960.0011.731.48–2.04<0.001
20152.531.87–3.41<0.0013.012.56–3.55<0.001
20161.811.41–2.33<0.0013.623.07–4.26<0.001
20171.521.15–1.990.0034.713.97–5.59<0.001
20181.591.23–2.05<0.0016.195.20–7.38<0.001
20191.861.38–2.50<0.0016.165.12–7.40<0.001
20203.712.59–5.31<0.0016.335.21–7.69<0.001
20131.01.0
Moment10.660.53–0.83<0.0010.580.50–0.67<0.001
31.290.95–1.760.111.881.58–2.24<0.001
40.670.53–0.850.0010.890.77–1.040.14
51.311.03–1.660.0281.491.29–1.73<0.001
21.01.0
ProfessionNurse3.362.90–3.90<0.0019.858.97–10.8<0.001
Doctor1.01.0

OR, odds ratio; CI, confidence interval

The overall HHC among nurses increased 17.8%, from 2013 (81.6% of 2194 moments) to 2020 (96.1% of 2637 moments) and among doctors 65.8%, from 2013 (43.8% of 459 moments) to 2020 (72.6% of 634 moments). When the professions were compared using the HHC of 2013 as a reference (Table III), both nurses’ and doctors’ HHC increased significantly in the next seven years (OR from 1.64 to 6.25 for nurses and 1.74 to 4.71 for doctors). Also, within the professions, the HHC in all five moments increased significantly among nurses and doctors from 2015 onwards (Supplementary Tables S1 and S2). When moment 2 (before clean/aseptic procedure) was used as a reference (Table III), the HHC was significantly better after moment 3 (after body fluid exposure risk) for both nurses (OR: 1.64) and doctors (OR: 1.61) and after moment 5 (after touching patient surroundings; OR for nurses: 1.44; and OR for doctors: 1.96). Only doctors’ HHC was significantly higher than reference after moment 4 (after touching a patient; OR: 1.47) (Table III). On the other hand, after moment 1 (before touching a patient), the OR was significantly lower than the reference (OR for nurses: 0.59; OR for doctors: 0.80). When the HHCs of two professions in medical and surgical wards were compared, the OR for nurses was not significant (1.69), whereas in medical wards doctors’ HHC was significantly better than in surgical wards (OR: 3.83).

Table IIIComparison of hand hygiene compliance change during 2013 and 2020 between nurses and doctors (logistic regression analyses)

VariableNurseDoctor
OR95% CIP-valueOR95% CIP-value
Year20141.641.40–1.92<0.0011.741.33–2.28<0.001
20152.742.31–3.26<0.0012.832.18–3.68<0.001
20163.122.63–3.70<0.0012.782.18–3.56<0.001
20173.082.58–3.68<0.0013.983.07–5.15<0.001
20183.783.17–4.52<0.0014.603.53–5.98<0.001
20194.363.55–5.35<0.0014.713.60–6.16<0.001
20206.254.95–7.89<0.0014.713.53–6.27<0.001
20131.01.0
Moment10.590.51–0.68<0.0010.800.63–1.010.064
31.641.36–1.98<0.0012.141.61–2.85<0.001
40.680.58–0.78<0.0011.471.12–1.920.005
51.441.23–1.68<0.0011.961.53–2.50<0.001
21.01.0
WardMedical1.690.73–3.930.203.831.56–9.410.006
Surgical1.01.0

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

As Table IV shows, the annual incidence of HAIs in medical wards decreased from 15.9 per 1000 patient-days in 2013 to 13.5 per 1000 patient-days in 2020 (RR: 0.970; 95% CI: 0.959–0.981; P < 0.0001). In surgical wards, the annual incidence of HAIs decreased from 13.7 to 12.0 per 1000 patient-days (RR: 0.974; 95% CI: 0.963–0.985; P < 0.0001) (Table IV). In medical wards, relatively clear fluctuations in quarterly HHC rates among nurses and doctors were apparent during the eight-year study period (Figure 1). On the other hand, quarterly HHC among nurses working in surgical wards increased more steadily across the study period and showed only minor fluctuations (Figure 2). Among doctors, HHC during the third quarter of 2013 was as low as 18.4%, but thereafter increased to 61.5% in the fourth quarter of 2020 (Figure 2). There was a low negative correlation between the quarterly incidence of HAI and HHC (r = –0.35, P = 0.052) in surgical wards. A negligible negative correlation between quarterly HAI incidence and HHC was observed in medical wards (r = –0.043, P = 0.82). The discrepancies in HAI incidence between medical and surgical wards may be explained by distinct patient populations (Supplementary Table S3). There were large between-ward differences in the prevalence of various types of HAI; however, three types of HAI showed similar prevalence: pneumonia was the second most prevalent infection in both wards; urinary tract infection was the third most prevalent infection; and other general infections ranked number ten.

Table IV Number of infections, total patient-days, and incidence of HAIs per 1000 patient-days in the medical and surgical wards of a Finnish university hospital between 2013 and 2020

Wards/yearNo. of HAIsNo. of patient-daysNo. of HAIs per 1000 patient-days (95% CI)
Medical
 201358436,74815.89 (14.63–17.24)
 201484055,28315.19 (14.18–16.26)
 201585754,49015.73 (14.69–16.82)
 201680153,55114.95 (13.94–16.03)
 201773954,04813.67 (12.70–14.70)
 201877554,19814.30 (13.31–15.34)
 201967853,99312.56 (11.63–13,54)
 202066349,19813.48 (12.47–14.54)
RR (IC del 95%): 0,970 (0,959–0,981);

P < 0,0001
Quirúrgico
 201360243,95813.69 (12.62–14.83)
 201483561,23613.64 (12.73–14.59)
 201583661,67613.54 (12.65–14.51)
 201689162,36914.29 (13.36–15.26)
 201784364,49113.07 (12.20–13.98)
 201880466,49712.09 (11.27–12.96)
 201972361,98511.66 (10.78–12.50)
 202068056,47212.04 (11.15–12.98)
RR (IC del 95%): 0,974 (0,963–0,985)

P < 0,0001

HAI: infección asociada a la atención médica; RR, relación de tasas; IC: intervalo de confianza.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que las observaciones y comentarios continuos de HH condujeron a una mejora sostenida y significativa en el HHC general en las salas médicas y especialmente en las salas quirúrgicas durante un período de ocho años. En general, la HHC aumentó significativamente entre las enfermeras y los médicos. Además, la incidencia de HAI disminuyó significativamente en ambas salas durante el período de estudio.Estudios anteriores han reportado predominantemente dos hallazgos típicos. Primero, las enfermeras demuestran un HHC más alto que los médicos [

[4],

[6]]. La presente investigación estuvo de acuerdo con esos hallazgos anteriores. Además, en nuestro estudio, la HHC fue mayor entre las enfermeras que entre los médicos (OR en las salas médicas: 3,4; en las salas quirúrgicas: 9,9). En segundo lugar, las tasas de HHC suelen ser más bajas antes de los procedimientos asépticos/limpios (momento 2) [[15]]. En nuestra serie, esto solo era cierto para los médicos, mientras que las enfermeras tenían resultados contrarios. Su HHC fue más pobre antes (momento 1) y después de tocar a un paciente (momento 4), cuando las tasas de HHC antes de los procedimientos asépticos/limpios (momento 2) se utilizaron como referencia (OR para el momento 1: 0.59; para el momento 4: 0.58). Desde 2015, tanto las enfermeras como los médicos tuvieron aumentos estadísticamente significativos en los cinco momentos, cuando utilizamos el año 2013 como referencia. Durante el último año del presente estudio, la HHC de los médicos se situó en un nivel similar (72,6%) como se informó en un gran estudio australiano de ocho años de duración a nivel nacional (71,7%) [[16]]. Otra investigación también ha demostrado que la retroalimentación dirigida puede mejorar significativamente la HHC de los médicos [[17]]. Según un estudio de cuatro años de un hospital universitario en China, las observaciones directas y la retroalimentación inmediata aumentaron el HHC mensual de los médicos a niveles tan altos como 92.2% [[18]]. Por lo tanto, las observaciones y la retroalimentación continuas pueden disipar la resistencia entre los médicos y cambiar su comportamiento de HH. Las altas tasas de HHC reportadas en este estudio pueden explicarse de varias maneras. En primer lugar, destacamos los cinco componentes de la estrategia de promoción multimodal de la OMS [[19]]. La literatura anterior ha identificado dos paquetes que están asociados con mejoras de HHC [[20]]. El primer paquete incluye retroalimentación, educación y recordatorios, mientras que el segundo paquete comprende intervenciones, un mejor acceso al frotamiento de manos a base de alcohol y apoyo administrativo. Todos estos elementos están en uso en las salas médicas y quirúrgicas del hospital de estudio. El HHC general fue claramente mayor en las salas médicas que en las quirúrgicas durante los primeros tres años de observación (2013: 27,4%; 2014: 14,9%; 2015: 13,5%). Las diferencias pueden explicarse por el hecho de que los jefes médicos y de enfermería de las salas médicas encargaron una evaluación sistemática de las prácticas de HH el año anterior al estudio (2012). Es notable que en 2016 se realizó una encuesta sobre las actitudes de los gerentes hacia HH y su papel en la mejora de HH. Según la encuesta, los gerentes están comprometidos a utilizar varios métodos para promover la HH [[21]]. Desde 2016, las diferencias en HHC entre estas dos unidades han disminuido, siendo solo del 0,5% en 2018 y del 3,5% en 2019. Sin embargo, durante el primer año de COVID-19 (2020), el HHC en las salas médicas, incluida la sala de infecciones, fue claramente mayor (6,5%) que lo observado en las salas quirúrgicas; la diferencia entre estas salas seguía siendo la misma (6,3%) en el segundo año de la pandemia de COVID-19 en 2021 (datos no mostrados). Además, nuestros resultados sugieren que el papel activo de un gerente en la organización es importante para mantener un alto HHC [[22],[23]].Según una revisión sistemática previa, se puede esperar una disminución en la incidencia de HAIs cuando HHC supera el 60% [[24]]. Sin embargo, cabe señalar que algunas de las publicaciones incluidas tienen problemas metodológicos; por ejemplo, no se diseñaron originalmente para evaluar el impacto de la HHC en la incidencia de IAH. También es importante recordar que no podemos determinar de manera confiable cómo HHC afecta a los diferentes tipos de HAI. Aunque muchos estudios han reportado una asociación entre el HHC y las infecciones asociadas al dispositivo, en estos casos la flora endógena de un paciente también puede aumentar el riesgo de infección [[25]]. Por esta razón, se deben implementar varias medidas asépticas y prácticas específicas de control de infecciones, además de la HH si se quiere minimizar el riesgo de infección [[24]].Sólo unos pocos estudios que incluyeron HHC basal alta también demostraron una disminución en la incidencia de HAI [[12],[16],[25]]. Un estudio con un HHC inicial excepcionalmente alto (82.6%) informó que el HHC aumentó aún más al 95.9% y que la incidencia de HAI disminuyó en un 6.0% durante el período de estudio de 17 meses [[25]]. En un estudio australiano a nivel nacional, un aumento en la HHC general del 63,6% al 84,3% durante ocho años se asoció con una disminución de la bacteriemia por Staphylococcus aureus asociada a la atención médica; más específicamente, un aumento del 10% en HHC condujo a una disminución del 15% en la incidencia de bacteriemia [[16]]. Anteriormente se ha informado que la incidencia de HAIs comienza a disminuir a nivel hospitalario una vez que la HHC mensual supera el 80% durante dos años [[9]]. En un reciente estudio longitudinal chino de cuatro años, la HHC aumentó del 64,8% al 90,5% como resultado de observaciones directas y retroalimentación inmediata [[18]]. Observaron una correlación negativa débil pero estadísticamente significativa (r = −0,27) entre la incidencia mensual de HHC e HAI.En el presente estudio, la incidencia de HAI disminuyó en las salas médicas y quirúrgicas cuando la HHC aumentó del 86,2% al 95,5% en las salas médicas y del 67,6% al 89,7% en las salas quirúrgicas. No se encontró una correlación clara entre la incidencia de HHC e HAI en las salas médicas, lo que podría explicarse por el pequeño aumento de HHC (10,8%). En las salas quirúrgicas, el notable aumento del 32,7% en la HHC mostró una débil correlación negativa con la incidencia de HAIs; sin embargo, la r2 para la relación fue de sólo 0,12, es decir, un aumento en la HHC sólo explica el 12% del cambio en la incidencia de HAI. Esto significa que varios factores, además de un cambio en la HHC, explicaron la disminución observada en la incidencia de HAI; no tenemos conocimiento de estos factores ya que la investigación se diseñó para medir los cambios en la HHC y la HAI. En conjunto, las mejoras sostenidas en HHC se pueden lograr mediante observaciones directas continuas y retroalimentación, incluso cuando la HHC de referencia es alta, con evidencia empírica de los niveles de sala, hospital y nacional en cuatro continentes.El presente estudio tuvo varias fortalezas notables. En primer lugar, seguimos todas las IAH al rastrear la prevalencia de las HAI. Las infecciones se clasificaron de acuerdo con una versión modificada de los criterios presentados por los CDC [[14]]. La mayoría de los estudios anteriores que han investigado la asociación entre el HHC y las infecciones generalmente se han centrado en las infecciones asociadas al dispositivo en la UCI o en todo el hospital. Por el contrario, identificamos prospectivamente todas las posibles IAH que podrían afectar a los pacientes después del inicio de los antibióticos. Después del alta, los datos de los pacientes fueron verificados por las enfermeras de enlace. Además, las infecciones del sitio quirúrgico y las infecciones del torrente sanguíneo fueron revisadas una vez más por los profesionales de control de infecciones. Este enfoque ha demostrado ser fiable [[13]]. En segundo lugar, las observaciones de HH se hicieron de manera idéntica durante todo el período de estudio. También se puede acceder a los resultados de HH para diferentes salas a través de la intranet del hospital. En tercer lugar, los compañeros de trabajo en las salas hicieron observaciones de HH, lo que puede disminuir la necesidad de un cambio de comportamiento durante el período de observación. Además, se analizó el tiempo de frotamiento de manos, que no siempre se ha informado en investigaciones anteriores. Durante el período de estudio, el tiempo medio de frotamiento disminuyó a una mediana de 18 s en salas médicas y 19 s en sala quirúrgica (2020). Debido a que la incidencia de HAIs no aumentó durante el período de estudio, nuestros resultados sugieren que un tiempo de frotamiento de manos de 15-20 s puede ser suficiente para prevenir haIs; este resultado concuerda con otras sugerencias recientes [[26],[27]].Sin embargo, el presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional interno no aleatorizado realizado en un único hospital terciario de Finlandia. Se necesitan estudios adicionales para determinar si los resultados son generalizables a otros tipos de hospitales o países con HHC basal alta. En segundo lugar, no tenemos un valor basal de HHC para el período anterior al estudio; esto se debe a que el seguimiento se inició durante este estudio observacional. Sin embargo, durante los primeros seis meses la HHC varió entre 73,7% y 78,2% a nivel hospitalario [[12]]. En tercer lugar, no se recopilaron datos de pacientes individuales, lo que hace imposible detectar cambios en las enfermedades subyacentes de los pacientes. Sin embargo, debe indicarse que el hospital terciario investigado atiende a una región grande, y no se produjeron cambios marcados en los protocolos de tratamiento, prácticas o razones de ingreso durante el período de estudio. Además, el efecto Hawthorne, es decir, un cambio en el comportamiento bajo el conocimiento de que uno está siendo seguido o monitoreado, es muy probablemente un factor en el presente, así como en estudios anteriores [[28]]. En particular, un estudio australiano encontró que el efecto Hawthorne para HHC fue más pronunciado en casos de auditoría humana directa que en vigilancia automatizada [[29]]. Incluso se ha sugerido que no se deben utilizar observaciones directas al evaluar el cumplimiento [[30]]. Consideramos esto en nuestro estudio, con las mismas enfermeras de enlace capacitadas y compañeros de trabajo en cada sala haciendo observaciones durante el período de estudio de ocho años; puede llevar a que el efecto Hawthorne sea cada vez menos pronunciado. Es importante indicar que las observaciones de HH se realizaron durante los turnos diurnos en días laborables regulares. Como esto representa una minoría de las oportunidades diarias de HH en los barrios, el método de observación puede haber sesgado los resultados. Sin embargo, es interesante observar que las observaciones electrónicas encubiertas de HH encontraron que el HHC es más alto durante la noche [[31]]. En un estudio reciente en el hospital geriátrico, el uso de un nuevo dispositivo portátil electrónico no cambió el HHC entre los trabajadores de la salud. Sin embargo, el uso del dispositivo aumentó la mediana de la duración del frotamiento de la mano (de 6,5 a 8 s) y el volumen de frotamiento de manos a base de alcohol (de 1,12 a 1,71 ml) [[32]]. Aunque los sistemas de vigilancia electrónica parecen estar libres del efecto Hawthorne, se necesitan más estudios para determinar métricas estandarizadas para cuantificar las diferencias de rendimiento del sistema entre los sistemas electrónicos de monitoreo de HH [[33]]. Como ha sido el caso en estudios anteriores, hubo muchas menos observaciones de HH entre los médicos que entre las enfermeras en el presente estudio; los datos de los médicos solo representan una quinta parte del total de observaciones. Además, entre los médicos, la proporción de observaciones totales fue de solo el 30,5% de los 6396 eventos, lo que podría explicar la alta fluctuación observada en la Figura 2. Otra limitación fue que nuestro análisis de HH se concentró solo en el tiempo de frotamiento sin ningún énfasis en los aspectos técnicos. Además, aunque el Hospital Universitario de Oulu utiliza registros médicos totalmente electrónicos, la presencia de dispositivos (por ejemplo, catéteres) o días de catéter no se registra sistemáticamente en las salas [[13]]. Por esta razón, fue imposible establecer cómo el hospital del estudio se comparó con otras organizaciones en términos de la incidencia de infecciones asociadas al dispositivo por días de dispositivo. Finalmente, el sistema de monitoreo de HAI requirió que las enfermeras de enlace revisaran manualmente el tratamiento con antibióticos después del alta de los pacientes una vez cada tres semanas para cada sala [13]]. Esto se asoció con algunos costos, y la eficacia no se informó, como ha sido el caso en algunos otros estudios [[16]].

En conclusión, nuestro proyecto de ocho años en un hospital terciario mostró que las observaciones y la retroalimentación continuas pueden aumentar significativamente el HHC en las salas médicas y quirúrgicas. Se observó un cambio positivo significativo en HH y en los cinco momentos para HH entre enfermeras y médicos. Durante el mismo período, la incidencia de HAIs disminuyó significativamente tanto en las salas médicas como quirúrgicas.

Destacada

Serie de calidad 1 entrega. Un modelo de calidad multidimensional: una oportunidad para que pacientes, familiares, proveedores de salud y profesionales coproduzcan salud

Peter Lachman. Batalden Paul. 2020.

Nota: La importancia de este modelo de la calidad, es que la atención centrada en la persona, la divide en Dignidad, respeto y empatía, por un lado, la visión holística de las personas, para romper con el paradigma tecnocrático que separa el cuerpo de la mente, el síntoma relacionado con una enfermedad y esta con el tratamiento, con una medicina basada en la evidencia científica, en la precisión, con menos escucha. Que fortalezca la participación de los pacientes y familiares, y finalmente amabilidad con compasión. El modelo de atención que impulso es el de la atención centrada en la persona, en el usuario, el beneficiario. requerimos de él varias cosas, su participación, su compromiso, la adherencia, el cumplimiento del tratamiento, los cambios de hábitos de vida, personalizar la atención, desde los biológico y lo humano, escuchar al paciente, activamente y comprenderlo. Solucionarle los problemas administrativos, las barreras de acceso. Basado en que la máxima expresión de libertad de las personas se produce cuando tienen salud y bien-estar. La dignidad, la comprensión y el respeto, involucra también respetar los momentos del sueño y del descanso, los ruidos y la alimentación.

La compasión es la capacidad de sentir por alguien o de tener el mismo sentimiento que el de otra persona.

¿Qué es la amabilidad? Es un acto cuando se trata de ayudar a otros que necesitan ayuda. La bondad es también un acto de tratar de ayudar a otros en sus situaciones difíciles.

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La justificación del cambio

Durante los últimos veinte años, desde que el Instituto de Medicina (IOM) 1 definió la calidad en la atención médica , se ha desarrollado una industria en el campo de la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Esto ha incluido el estudio académico de la teoría y la metodología y la implementación real de la teoría estudiada. El resultado ha sido una cierta mejora, pero no en la medida que permitiría una afirmación de éxito 2 , 3 . Se ha dicho que no hay suficiente evidencia sobre el impacto de la mejora de la calidad y se requiere más investigación 4 . Uno puede preguntarse por qué necesitamos redefinir lo que se entiende por calidad en el cuidado de la salud. Una revisión reciente del National Quality Task Force de EE. UU. indicó que “A pesar de los logros impresionantes, persisten deficiencias notables en la normalización de la atención centrada en la persona, consistente y de alto valor. Lo que falta principalmente no es el progreso en la medición, sino el progreso en los resultados. Los cambios en la cultura, la inversión, el liderazgo e incluso la distribución del poder son aún más importantes que la medición por sí sola” 5. Identificaron cuatro etapas de mejora de la calidad: definición del problema, medición para mejorar, informes y transparencia y pago por valor. Ninguno de ellos ha producido atención centrada en la persona. En este documento, aprovechamos la oportunidad para revisar el marco básico de calidad y redefinir la calidad con la ventaja de la experiencia adquirida en los últimos 20 años. El objetivo es permitirnos abordar las deficiencias que ha identificado el grupo de trabajo y redefinir lo que se necesitará para marcar la diferencia.

El trabajo actual del servicio de atención médica lucha por satisfacer las necesidades de las personas para una mejor salud. Previamente, el trabajo ha sido diseñado para abordar fallas en el manejo de enfermedades, en lugar de trabajar con personas para mantener o mejorar la salud. Parece más fácil centrarse en el «trabajo estándar» y las «acciones» en el manejo de enfermedades, en lugar de una visión más integrada de las «relaciones» que se requieren para mantener la salud. Además, más avances en salud provienen de medidas preventivas en salud pública, como inmunización, agua limpia, saneamiento y vivienda 6 , 7. Además, los métodos de evaluación del impacto de la mejora de la calidad no se han prestado bien a la forma estándar de evaluar las intervenciones en el cuidado de la salud, ni han abordado el cambio en el manejo de enfermedades para mejorar la salud 8 .

La mejora actual del servicio de atención médica ha adoptado muchas teorías, metodologías e intervenciones de otras industrias, que han demostrado ganancias importantes en calidad, costo y seguridad. Durante el siglo pasado, se pueden discernir dos enfoques sobre la creación, evaluación y mejora de la calidad de la prestación de servicios de salud (ver tabla 1). Cada enfoque ha hecho contribuciones importantes a nuestras habilidades para hacer un mejor servicio de atención médica y cada uno ha trabajado en torno a una pregunta relativamente común. Por conveniencia, hemos denominado al primer enfoque, Calidad 1.0, “Q 1.0”. Esto comenzó en la segunda década del siglo XX en los EE. UU., cuando el Colegio Americano de Cirujanos inició su programa de estándares hospitalarios. Tres décadas después, otras organizaciones nacionales de hospitales y profesionales se unieron para formar la “Comisión Mixta” para la Acreditación de Hospitales 9 . Con la aprobación del programa de pago de Medicare, estos esfuerzos de certificación se vincularon con la calificación para recibir el pago por hospitalización.

Tabla 1.

Etapas de la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria.

Calidad 1.0Calidad 2.0Calidad 3.0
umbralesSistemas de toda la organizaciónCoproducción de salud
“¿Cómo podríamos establecer
umbrales para un buen
servicio de atención médica?”
“¿Cómo podríamos usar los ‘
sistemas de toda la empresa’ para un mejor manejo de enfermedades
?”
“¿Cómo podríamos mejorar el valor de la
contribución que el servicio de atención médica hace a
la salud?”
Temas ilustrativos:
● Desarrollo de estándares
● Inspección para evaluar
● Certificación
● Directrices
Temas ilustrativos:
● Sistemas, procesos
● Confiabilidad
● Cliente-proveedor
● Medición del desempeño
Temas ilustrativos:
● Lógica de hacer un “servicio”
● Propiedad de la “salud”
● Parentesco de personas coproductoras
● Integración de múltiples sistemas de conocimiento
● Arquitectura del sistema de creación de valor

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Con el advenimiento de la mejora posterior a la Segunda Guerra Mundial en el pensamiento sistémico y los métodos de mejora del sistema, surgieron esfuerzos de todo el sistema o de la empresa para abordar la calidad en muchos sectores económicos. Inicialmente, estas iniciativas de mejora ocurrieron fuera del servicio de atención médica, pero cada vez más desde mediados de la década de 1980, las intervenciones de mejora en toda la empresa se extendieron a los servicios de atención médica. Este nuevo enfoque se denomina Calidad 2.0, “Q 2.0”. En este proceso, Donabedian definió las ideas de calidad como impulsadas por el sistema y el proceso para producir los resultados deseados 10 . Las primeras intervenciones para hacer de la calidad un sistema o un esfuerzo de toda la empresa fueron promovidas con la introducción de las teorías y métodos de W. Edwards Deming, Joseph M. Juran y otros 11 – 14 .

El IOM proporcionó un estímulo importante para el enfoque actual en la calidad de la atención médica con sus revisiones de la seguridad y la calidad de los servicios de atención médica 1 , 15 . El IOM definió seis dominios de calidad, que se han convertido en el estándar dentro del creciente desarrollo de la ciencia de la mejora de la salud: seguro, eficiente, eficaz, oportuno, equitativo y centrado en el paciente 1 . Las teorías y metodologías que habían tenido éxito en otros sectores económicos se han considerado apropiadas para los desafíos de la calidad en la prestación de servicios de salud 16 – 18 . Hemos aprendido mucho, ya que se ha agregado un nuevo lenguaje de sistemas, procesos y resultados al estudio y la práctica de la excelencia clínica, que antes se consideraba “calidad en la atención médica”. La atención pasó de un «umbral» mínimo de calidad al concepto de un «techo» de calidad, no » ¿eres lo suficientemente bueno para calificar?» ” pero “ ¿qué tan buena puede llegar a ser la calidad? “Ejemplos de éxito han sido disminuciones en algunas tasas de infección, mayor acceso percibido a la atención médica, cambios en la atención centrada en la persona y mejoras en aspectos de seguridad 19 – 23 . Se ha demostrado una mejora en todo el sistema en algunas instituciones 24 .

Sin embargo, a pesar de todos estos logros, la persistencia y la naturaleza universal del problema se destacaron en tres publicaciones clave en 2018, que demostraron que más de ocho millones de personas mueren debido a una atención deficiente en países de ingresos bajos y medianos (LMIC) 25 – 27 . En los países de ingresos altos, al menos 1 de cada 10 pacientes se ve afectado negativamente durante el tratamiento, a menudo como resultado de variaciones persistentes e injustificadas en la prestación de atención médica, donde una proporción considerable de pacientes no recibió la atención adecuada basada en la evidencia 28 .

Creemos que el desarrollo de soluciones técnicas ayudó a conectar los esfuerzos de mejora con el enfoque anterior en el «trabajo profesional». Estos esfuerzos permitieron muchas ganancias. Por ejemplo, iniciativas específicas de seguridad han disminuido las úlceras por presión, las caídas en hospitales y las infecciones adquiridas en hospitales 29 – 32 . Sin embargo, hoy también podemos reconocer la disminución de la atención a algunos temas muy básicos. Por ejemplo, ¿qué significa realmente “calidad” para la persona cuya salud es? En nuestros esfuerzos por aclarar los roles profesionales deseados, es posible que sin darnos cuenta hayamos creado una «lógica de producto dominante»: profesionales que realizan un servicio de atención médica de calidad y luego intentan «vendérselo» a los pacientes. Creemos que es hora de dar un paso atrás y reconsiderar qué es un servicio de salud. ¿Cómo se hace y qué significa realmente la calidad para la persona cuya salud es?

Con la Revolución Industrial vino el desarrollo de la lógica dominante de bienes/productos para la fabricación. Esta lógica separó al productor y al consumidor con una progresiva especialización del productor y la producción de bienes homogéneos con métodos de producción progresivamente más eficientes. Esta lógica se convirtió en un modelo omnipresente para las operaciones del trabajo organizado y se transpuso al diseño de la atención médica donde el médico poseía todos los conocimientos y habilidades y brindaba atención a la persona como paciente.

Hoy, Internet se conecta a través de funciones «separadas» y fomenta la creación de redes que borran la separación anterior entre productor y consumidor. La lógica de servicio dominante fomenta los recursos integrados y la interactividad y el trabajo colaborativo de productores y consumidores para el trabajo de creación de valor mutuo 33 . Para el cuidado de la salud, esto implica que la distinción entre el médico como poseedor del conocimiento ya no se mantiene y el paciente es ahora una persona que puede compartir la búsqueda de la solución.

Si uno considera el estudio del proceso de producción de un resultado, la lógica detrás de la fabricación de productos o “bienes” implica procesos vinculados. Los esfuerzos para mejorar esos procesos a menudo utilizan la «estandarización» de los procesos y sus vínculos. El resultado de los procesos suele ser tangible. La lógica detrás de la realización de un “servicio” generalmente implica pasos interactivos de profesionales y usuarios beneficiarios que trabajan en díadas o redes que se necesitan para resolver un problema, de forma individual o grupal 34 , 35 . Por lo tanto, el servicio requerirá interacción entre todas las partes involucradas (ver Tabla 2).

Tabla 2.

Diferencia entre Productos de Salud y Servicio de Salud.

Bienes/Productos relacionados con la saludServicio relacionado con la salud
• por lo general tangible: puede sostenerlo, medir sus
dimensiones físicas
• por lo general se fabrica sin la participación activa directa
del usuario en el proceso de fabricación • por lo general se elabora con procesos
estandarizados vinculados • fabricante y usuario, vendedor y comprador dicotomizados • p. ej., “unidad de sangre ”, solución IV, imagen de rayos X en la película , una prueba de laboratorio, como un CBC



• usualmente intangible—usualmente no tiene dimensiones físicas materiales
• usualmente hecho con participación directa y activa en su “construcción” por
parte del profesional y el usuario
• usualmente hecho para resolver un problema para individuos o a escala, para una
comunidad
• porque los dos las partes trabajan juntas para crear un servicio, algunas de las
dicotomizaciones de los roles vistos en la ‘fabricación de productos’ no encajan perfectamente
bien
• por ejemplo, «un historial médico», «un examen físico», «consejos» para el ejercicio, bienestar
evaluacion infantil

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El enfoque ha cambiado más recientemente, y la pregunta de enfoque parece haberse convertido en algo de la siguiente naturaleza: «¿Cómo podemos mejorar el valor de la contribución que el servicio de atención médica hace a la salud?» 36 . Esto llama la atención sobre quién es realmente el dueño de la salud de una persona: ¿el proveedor de atención médica o la persona que recibe atención médica? Además, postulamos que el concepto de parentesco se extiende para incluir tanto al cuidador como al proveedor de atención, ya que regularmente trabajan juntos para hacer y mejorar los servicios en apoyo de la salud de un individuo o una comunidad. El trabajo de diseño, ejecución, evaluación y mejora implica la integración de múltiples sistemas de conocimiento y habilidad.

Los primeros observadores del trabajo de “servicio” notaron que debido a que más de una persona estaba involucrada, podría llamarse “trabajo coproductivo” 37 También invita y permite nuevos modelos de creación de valor con atención a la arquitectura básica de esos sistemas. Debido a que estos son diferentes a los del enfoque de «Q 2.0», hemos denominado a este enfoque Calidad 3.0, «Q 3.0». Cada uno de estos enfoques de la calidad ofrece información importante sobre el complejo trabajo que implica el servicio de atención médica. Consideramos que cada enfoque aumenta nuestra capacidad para mejorar la salud, en lugar de «sustituir» o «reemplazar» los enfoques anteriores. Los enfoques se resumen en tabla 1.

En este artículo, proponemos un nuevo constructo para definir la calidad de la atención médica, donde el objetivo es satisfacer las necesidades del paciente como persona, en lugar de satisfacer las necesidades del sistema de atención médica, que es una industria compleja que vende un producto de enfermedad. gestión 38 . El constructo se basa en un énfasis que a menudo se pasa por alto en el concepto original del IOM, a saber, que el hecho de centrarse en la persona es fundamental para la calidad 1 . Algunos autores se han centrado en la necesidad de que la compasión y el centrado en la persona ocupen un lugar más destacado en un marco de calidad y han señalado las deficiencias de muchas iniciativas 39 – 42 . En la literatura sobre cuidados centrados en la persona, la falta de amabilidad y respeto se ha planteado como fallas en nuestros sistemas de salud 43– 48 . A pesar del enfoque en la necesidad de que la atención centrada en la persona sea una parte central del sistema de calidad, no ha habido la tracción necesaria para marcar la diferencia. Creemos que esto se debe a que la atención centrada en la persona se considera un dominio separado en lugar de una condición previa en todos los dominios de calidad. Para garantizar que la atención centrada en la persona esté en el centro de todo lo que hacemos, los cuidadores deben aceptar que la atención centrada en las personas es el objetivo principal y la preocupación de la atención médica y es esencial para la realización de la salud. Solo cuando esto se haya logrado, nuestros avances en el conocimiento y las habilidades biomédicas podrán servir al paciente como persona. Los pacientes y los proveedores de atención médica son primero humanos y pacientes. Si perdemos nuestra humanidad, entonces las personas involucradas, el paciente y el proveedor de atención médica se ven disminuidos en su interacción única.

Al proponer un nuevo marco, es tentador descartar conceptos anteriores. Si bien utilizamos las mismas dimensiones, se han reorientado con nuevas agregadas para invitar a una lógica de «servicio dominante». Las nuevas dimensiones de la calidad se volverán aún más relevantes para la forma en que facilitaremos la salud y haremos los servicios de atención médica en el futuro. Este nuevo modelo incorpora los valores esenciales clave que encarnan el cuidado centrado en la persona e incorpora una definición más amplia de las personas y la naturaleza relacional esencial al incluir a sus familiares.

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¿Porqué ahora?

Muchas fuerzas están trabajando hoy que parecen invitar a estos cambios. El acceso a la información se ha vuelto más abierto, con el crecimiento de Internet y las redes sociales, por lo que es mucho más fácil para cualquier persona explorar lo que se sabe sobre un problema o condición. “Hacer” y la sociedad creadora invitan a un sentido de agencia personal más que la tradicional deferencia a los “expertos profesionales”. Los profesionales de la salud han estado trabajando para despojarse de los legados paternalistas, creando una nueva construcción, que hemos denominado bienes comunes, en la que todos trabajan juntos por el bien común de la salud en lugar de simplemente controlar la enfermedad y las enfermedades relacionadas. Esto se evidencia en algunas de las intervenciones para enfrentar el desafío del COVID-19. Las convenciones históricas sobre pagos y finanzas han dado paso a importantes tensiones financieras organizacionales en todas las sociedades.

Simultáneamente con la pandemia, el tema de las desigualdades estructurales en la sociedad se ha vuelto más prominente. Se requiere un nuevo modelo para abordar la forma en que nosotros, como proveedores de atención médica, abordamos los problemas de la sociedad que afectan la salud de las personas. Estos incluyen el racismo estructural 49 y los determinantes sociales de la salud 50 , incluida la inseguridad alimentaria 51 , la desigualdad de género 52 y la violencia inherente 53 , 54 dentro de muchas sociedades. El COVID-19 ha desenmascarado a estos 55, y creemos que el nuevo modelo es una respuesta a los fracasos pasados ​​de la sociedad para abordar estos problemas. Algunos pueden decir que esto es politización de la salud. Más bien lo vemos como hacer que el modelo de calidad sea socialmente relevante para nuestro tiempo y para las personas más marginadas.

Uno de los primeros desarrolladores de la Investigación de Servicios de Salud moderna, Kerr White, señaló que la salud del público no estaba bien atendida por el cisma que se desarrolló durante el siglo pasado entre la «medicina» (salud personal) y la «salud pública» 56. Sugirió que esta separación no estaba sirviendo bien a la salud pública y que el estudio de la epidemiología podría ayudar. Hoy, el desafío de la pandemia de COVID-19 nos ha dado otra visión clara de las formas en que esta separación ha tenido consecuencias reales en muertes innecesarias y sigue sirviéndonos mal. Creemos que la apreciación de la humanidad común —parentesco— entre las personas que actúan en lo personal y en lo público, además del estudio y aporte de la epidemiología, puede ayudar. Este enfoque en las relaciones ayuda a energizar un puente a través de la división de los dos sectores. Al enfocarnos explícitamente en el concepto de parentesco, podemos ver a una persona como individuo y como miembro de una población. 57 . Nos ha ayudado a reconocer la importancia de los familiares, nuestros semejantes, en nuestra vida cotidiana y que la falta de atención a estas relaciones —parientes—, es una dolorosa limitación en la forma en que buscamos la salud, no solo en COVID-19, sino también de muchas otras maneras, incluso al final de la vida, por ejemplo. Por parentesco nos referimos a la construcción social más amplia en torno a las personas involucradas en recibir y brindar atención. Además, existe la necesidad de desarrollar una nueva forma de pensar a medida que uno enfrenta los desafíos de medir el bienestar, la equidad y la buena salud 58. La pandemia de COVID-19 ha expuesto el fracaso del pensamiento lineal para producir resultados al responder a una crisis. Esto ha demostrado que necesitamos ver la calidad como parte de un sistema adaptativo complejo con muchos vínculos competitivos. La atención médica tiene muchos componentes, tanto dentro de las estructuras formales de prestación de servicios de salud como, lo que es más importante, dentro de la comunidad y en otros sectores. Para producir salud, estos componentes necesitan interactuar de forma que beneficien a las personas que reciben los cuidados 59 , 60 .

En definitiva, ahora podemos ver claramente que no solo es muy difícil externalizar la salud de uno a otra persona, sino que la verdad es que no tenemos otra opción real que trabajar en nuevas formas para coproducir un servicio de salud que sea capaz de una mayor contribución. a una mejor salud. Creemos que el impacto del COVID-19 abre una oportunidad no para volver a la “vieja normalidad” o desarrollar una “nueva normalidad” basada en la anterior, sino para redefinir conceptualmente qué entendemos por calidad en la atención médica, cómo definimos cada los roles de los demás y cómo definimos el cuidado centrado en la persona para individuos y comunidades.

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Supuestos que subyacen a un nuevo movimiento de calidad

Detrás de nuestro pensamiento ha estado el reconocimiento de los beneficios de comprender los sistemas como fenómenos adaptativos complejos, de reconocer que, en algún nivel, todo el servicio de atención médica es coproducido por personas que a veces llamamos profesionales y personas a las que a veces llamamos pacientes. Son “parientes” entre sí en este trabajo interdependiente 57 .

El hecho de no vincular las diferentes partes de la atención durante la pandemia, por ejemplo, la atención social con la atención médica, ha expuesto un problema subyacente con el diseño de la atención. Esto ha significado que muchas personas vulnerables se pusieron en riesgo y potencialmente sufrieron más daños. La calidad y seguridad de la atención médica requiere la interacción de estas partes complejas, adaptándose continuamente a las demandas cambiantes, cada una con su propia complejidad y cada una de las cuales debe integrarse en un momento específico para brindar una atención segura y de buena calidad. Por ejemplo, el enfoque inicial de la seguridad del paciente (llamado Seguridad 1) se centró en abordar los eventos adversos y realizó evaluaciones lineales de eventos inseguros. Estas evaluaciones de causa y efecto a menudo eran demasiado simplistas para considerar la complejidad de los sistemas causales en el trabajo. La progresión ha sido hacia una comprensión de la complejidad y la resiliencia en calidad y seguridad, con el desarrollo de la resiliencia y el aprendizaje constante, a medida que nos adaptamos a las circunstancias cambiantes (llamada Seguridad 2). También se requiere un enfoque diferente de la calidad. 61 , 62 .

El movimiento de calidad y seguridad ha sido reactivo a lo que no ha funcionado y creemos que ahora debemos pasar al concepto de salud y su coproducción. El concepto de coproducción de calidad en los sistemas de servicios de salud se encuentra en una fase temprana de desarrollo 63 – 65 . Es necesario incluir a las personas como socios y alejarse de la corrección de defectos en el manejo de enfermedades hacia la co-creación de la salud. Las personas, es decir, tanto los profesionales como los pacientes implicados de forma interdependiente, no son el problema, son la clave de un futuro modelo de calidad. Si bien ha habido un cuerpo creciente de intervenciones basadas en evidencia, el problema ha sido la implementación, difusión y sostenibilidad de las intervenciones que tienen una base de evidencia firme 66. Creemos que los esfuerzos organizados de mejora de la calidad y seguridad, ya sea la práctica o la investigación académica de la práctica, se han vuelto demasiado técnicos y las personas no pueden relacionarse con el desafío de fomentar una mejor salud. Necesitamos un paradigma que funcione en el mundo real de hoy. Uno que facilite una mejor salud para los individuos y las comunidades, de modo que se logre la meta de una mejor salud. En una era donde la creación compartida de servicios es clave, los recursos humanos en salud se convertirán en uno de los principales desafíos. La calidad debe incluir la atención tanto a las personas como pacientes como a los profesionales.

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El modelo

Los seis dominios de calidad en el modelo IOM ya no se ajustan a los requisitos de un enfoque centrado en la persona para la facilitación de la salud y la prestación de atención médica universal. Sugerimos un enfoque en la creación conjunta de una mejor salud: un sistema de calidad para las personas que trabajan juntas para coproducir servicios que contribuyen a una mejor salud ( Figura 1).

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es f1000research-9-58266-g0000.jpg

Deseamos desarrollar esto aún más reconociendo la humanidad compartida de las personas involucradas. Se introduce la palabra “parientes” para encarnar las relaciones sociales y las realidades vividas que rodean a los individuos involucrados, tanto los que cuidan como los que reciben cuidados. El servicio de salud no se trata solo de la persona como paciente o profesional, sino también de su familia y relaciones sociales más amplias. La dimensión centrada en la persona/parientes rodea todos los dominios y es parte de todo lo que hacemos. Se ha demostrado que la necesidad de este enfoque es un componente esencial de la respuesta a la pandemia. John Ballatt y sus colegas sugieren que «la amabilidad [el parentesco] no es… un tema secundario ‘agradable’, 57 .

Colocamos a la persona en el centro de la calidad, en lugar de ser un dominio separado. En el centro están los valores de la atención médica, basados ​​en la bondad con compasión; asociación y coproducción; dignidad y respeto por las personas y entre sí; donde se vea a la persona desde un enfoque holístico, en su totalidad y no como portadora de una enfermedad o persona con un órgano corporal problemático. El principio central es la amabilidad, por lo que la dimensión del cuidado centrado en la persona está centrada en el parentesco.también, involucrando a todos los que están relacionados con la persona que recibe y la persona que brinda el cuidado. Este enfoque facilitará la coproducción de calidad y seguridad y el logro de los otros dominios. Este énfasis invita y expande el cambio de “instalar” soluciones técnicas a trabajar con personas y soluciones técnicas. Los esfuerzos de telesalud dejan en claro que un mayor uso de la conectividad digital puede funcionar y posiblemente convertirse en parte de la conectividad extendida de los parientes 67 , 68. Los otros dominios permanecen en su lugar. Se transfunden con atención centrada en la persona. Esta nueva forma de pensar también se aplica a la otra persona involucrada en la prestación del servicio llamado “atención médica”. Esto significa que entre los colegas, y ciertamente con respecto a las relaciones con los supervisores jerárquicos, debe existir un entendimiento basado en la amabilidad, la dignidad, el respeto y la colaboración, y esto incluye a la persona holística.

Se agrega un nuevo dominio, ecológico, para reflejar los crecientes desafíos del cambio climático y para introducir la necesidad de abordar los desafíos de la sostenibilidad, no solo a nivel de organización, sino en cada contacto en el microsistema 69 , 70. Creemos que ser ecológico con una preocupación por el cambio climático es fundamental para el concepto de parentesco. El principio de transparencia y liderazgo se incluyen para envolver todos los dominios técnicos, respetando el derecho a la intimidad de la persona pero también el derecho a conocer los datos que le conciernen específicamente. Se necesita transparencia para los proveedores, para que puedan ser abiertos consigo mismos, así como con las personas a las que brindan atención. Se necesita un liderazgo humilde para fusionar los dominios técnicos con los valores centrales del modelo y la visión de persona y parentesco. El liderazgo humilde exige humildad «aquí y ahora» basado en una comprensión más profunda de las complejidades en constante evolución de las relaciones interpersonales, grupales e intergrupales que requieren cambiar nuestro enfoque hacia el proceso de dinámica grupal y colaboración 71 . En el modelo de calidad multidimensional afirmamos que no es solo una colaboración entre los proveedores de atención, sino también una colaboración abierta y confiable entre los proveedores de atención y los pacientes y familiares. Esto implica un cambio en la cultura del cuidado a una que pueda abrazar el nuevo modelo. La transparencia y la resiliencia, es decir, la capacidad de operar con seguridad psicológica, son la base para la búsqueda de la recopilación, el análisis y la interpretación de datos veraces. La transparencia con todos nuestros “parientes” comienza con que los profesionales sean transparentes entre sí 72 .

Implicación para los programas actuales

Creemos que la promoción de la atención médica y la prestación de la atención médica deben volver a los principios básicos de la atención, una forma de «servicio», e incluir los valores que hemos convertido en el centro del modelo en todo lo que hacemos. Como uno reflexiona sobre la construcción de Donabedian de «Estructuras y procesos que conducen a resultados», ni las estructuras ni los procesos que hemos diseñado actualmente pueden brindar un modelo de atención que pueda abarcar los dominios de la calidad ni el enfoque centrado en los familiares. La atención médica requerirá un rediseño considerable en el que el poder se transfiera a la persona en lugar de permanecer en el sistema. Esto implicaría colocar a las personas que reciben atención en posiciones de poder para decidir cómo se debe brindar la atención y cómo se planifican los servicios. Dado que la complejidad de la atención ha redefinido la forma en que se brinda la atención con varios proveedores que a menudo participan en la prestación de la atención, se requerirá el concepto de integración de la atención en torno a la persona que recibe la atención, siendo el núcleo la asociación y la colaboración. 

En la Tabla 3 demostramos las acciones que se requieren para implementar este nuevo paradigma de calidad. La atención centrada en los familiares y en la persona se infunde en todos los esfuerzos por mejorar la atención, la seguridad y la eficacia. La introducción de la transparencia requerirá un cambio de cultura en todos los sectores de la atención médica. La ecología es ahora un dominio central, por lo que todas las decisiones y la planificación requerirán programas para mejorar el impacto sobre el clima y el medio ambiente. Los servicios de salud de calidad se basan en lo que un ser humano ofrece a otro. Estos servicios son fundamentalmente una actividad humana, con los correspondientes derechos, responsabilidades e implicaciones. Para lograr esto, necesitamos una atención de alta calidad para los profesionales que brindan atención y un rediseño de los sistemas, para facilitar una verdadera atención centrada en la persona y la familia. En Tabla 3se sugieren las posibles acciones a emprender, estas no son integrales y serán dinámicas, cambiando en diferentes contextos. Estos, a su vez, pueden convertirse en medidas del proceso de cambio.

Tabla 3.

Los dominios de calidad y acción a tomar.

Dominio de
la calidad
Paciente/Pariente que recibe atenciónPersona que brinda cuidadoOrganización
Centrado en la persona/parientes
El cuidado que una persona recibe debe
estar lleno de amabilidad, dignidad y
respeto.

Las personas deben ser vistas como un todo y
su cuidado debe ser coproducido.

La toma de decisiones compartida y la
autogestión son esenciales.
La persona que brinda cuidados debe
experimentar seguridad psicológica,
amabilidad, dignidad y respeto con
sentido de pertenencia y significado.

Esto facilitará la resiliencia o
las habilidades de afrontamiento requeridas por los
profesionales de la salud para sentirse física y
mentalmente seguros.
El valor central es acerca de la calidad
y la atención de la salud centrada en la familia con
significado y propósito.

El liderazgo se distribuye
para generar
seguridad física y psicológica para todas las personas
que brindan atención.

El significado y el propósito del trabajo
es parte de toda toma de decisiones y
la organización está aprendiendo de la
excelencia y los desafíos.
La seguridadCare should be free from harm, where
harm is defined as something one
would not accept for oneself or one’s Kin
(physical or psychological).
Psychological safety is a central part
of the culture.

Proactive management of risk and
learning from incidents is standard.

Debriefing and support are provided
after an incident.
Learning and understanding
how the complexity of the system
works, is a daily activity.

Designing for safety using human
factors is central to all operations.
EffectiveAll care follows evidence-based
guidelines and standard operating
procedures (SOP) where appropriate,
with deviation only as per need of the
person receiving care.
Reliable care is provided following
SOPs to reduce unwarranted
variation.

Transparency on (non-)compliance to
SOPs is evident.
Translating evidence-based
guidelines into local protocols.

Benchmarks process and

outcome indicators.
EfficientUnnecessary care is not provided.

All care should have intended benefit.
Care provided is cost-effective,
minimising duplication and waste.

Clinicians constantly study processes
to improve.

Focus on prevention of wasteful
processes.

Improvement and or management
methods are used to decrease waste.
Administrative waste is decreased.

Constant attention to pricing and
cost of care without decreasing
quality is standard.

Health is the outcome one
aims for, rather than disease
management.
Accessible and
Timely
There are no delays in receiving care.

Universal quality with safe access is
the goal.
Working in teams to provide care.

Available 24/7/365 with respect to
staff wellbeing and risk of burn-out
and bore-out.
Organisation of services so that
they are accessible.

Manage the impact of weekend-
effect or out-of-office hours
demand.
EquitableCare is of the same quality all the time,
no matter who you are and where you
require care.
Seven-day week service for acute
care that is fully staffed for acute
care.

No racism among staff.

Real interprofessional care where all
professionals can contribute equally.
Active programmes to decrease
institutional racism, or any
discrimination based on gender,
ethnicity, sexuality disability etc.


Focus on the Social Determinants
of Health.
Eco-friendlyKin and the person aim to receive care
that decreases duplication, repetition
and over-investigation or treatment.

Decrease unnecessary consultations.
No duplication of tests.

Electronic records where possible
and use of digital health.

Decrease disposables
and consumables in all processes.

Organise video-consultation to
decrease need to attend clinics.
Water and energy management.

Less use of plastic.

Conversion to reusable energy.

Active programmes for heat
conservation and efficient water
disposal.
Core valuesPatient or KinProviderOrganisation
Dignity and
Respect
All views are accepted and respected in
all decision-making.
Practices shared decision-making.

Is treated with respect by other
providers from own and other
disciplines.

Does not see divisions of care.
Develops a culture of learning and
respect.

Provides a sense of belonging.

Develops psychological safety of
staff.
HolisticCare addresses physical needs as well
as spirituality and mental wellbeing in
an integrated manner.
Moral compass in all activities.

Treats patients as people, not as
diseases and integrates care.
Breaks down the silos between
levels of care so that the person
experiences integrated care.
Partnership and
coproduction
Be an active partner in designing
health.

Able to choose where and how to
receive care.
Sees patients as equal partners to
develop health.

Coproduces health with people.

Supports the involvement of patients
as experts by experience.
Funciona en todos los sistemas en
busca de la salud.

¿Están las personas enfocadas?

Realiza programas de
coproducción basados ​​en la experiencia.
Amabilidad con
compasión
Valoración del lado humano de la
persona.

Los pacientes/parientes son amables con el proveedor.
Valoración del lado humano de
la persona.

Siempre es más amable de lo necesario.
Valoración del lado humano de
la persona.

La amabilidad es un indicador de calidad en el cuadro de
mando integral.

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El modelo se puede utilizar para definir y traducir su propia visión sobre la calidad o integrar diferentes visiones e ideas en un marco general. El modelo multidimensional se puso a prueba recientemente en diferentes tipos de organizaciones de atención y ayudó a los médicos y gerentes involucrados a definir y especificar los objetivos específicos de la organización para los seis dominios técnicos, el dominio general de la atención centrada en la persona y los familiares y cómo enfocarse en la cuatro valores fundamentales. Por ejemplo, para demostrar la aplicación del nuevo dominio ecológico, se podría preservar la energía, el agua, los recursos, mejorar el uso de intervenciones digitales y disminuir la huella de carbono. Invitamos a los equipos clínicos a usar el modelo para examinar cómo pueden centrarse en la persona y luego publicar su experiencia para que podamos coproducir el futuro.

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Conclusión

En los últimos años, ha habido una creciente comprensión de que el diseño actual del sistema de atención médica ha resultado en una disminución del bienestar de los profesionales involucrados en la atención médica, con un aumento de informes de agotamiento y «aburrimiento» 73 . Se ha documentado el impacto de los eventos de seguridad en los médicos y un metanálisis de bienestar y agotamiento demuestra el impacto negativo en los cuidadores 74 , 75 . La revisión de las Academias Nacionales de Ciencias concluyó que la prestación de atención de calidad centrada en la persona requerirá una fuerza laboral cuyo bienestar sea primordial, lo que implica que se debe revertir la deshumanización de la atención médica 76 , 77 .

El enfoque reciente sobre las desigualdades en salud y el racismo estructural hace que un cambio de enfoque sea más apremiante con el concepto de parentesco que llega al núcleo de lo que es ser un sanador. Esta atención a la relación como fundamental no es nueva. Es la base de muchas religiones. Además de la energía puente para nuestro uso cuando abordamos el “cisma”, también reconocemos que numerosas culturas en todo el mundo se han dado cuenta durante siglos de que este reconocimiento universal de la importancia de la relación es fundamental en toda la vida humana. Quizás esto sea más conocido en la filosofía africana de Ubuntu, donde “yo” soy porque “nosotros” somos. Nuestra opinión es que el nuevo modelo de calidad que proponemos es el primer paso en esta dirección para los responsables políticos,

Destacada

Mejora de la calidad en atención médica

Principios y modelos de mejora de la calidad

Portada del libro

Mejora de la calidad y seguridad del paciente en cirugía ortopédica 

Abstrac

Los desafíos de la atención médica incluyen costos cada vez mayores, integración de avances tecnológicos, amenazas de seguridad, cargas administrativas y regulatorias y escasez de proveedores. Proporcionar atención equitativa y de alta calidad en este entorno desafiante sigue siendo una prioridad. Una comprensión de los principios y modelos de mejora de la calidad puede ayudar a los cirujanos ortopédicos, y sus equipos de atención brindan el más alto nivel de atención para sus pacientes.

Palabras clave

  • Mejora de la calidad
  • Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI)
  • Seis sigma
  • Gestión Lean
  • EquipoSTEPPS
  • Análisis de causa raíz
  • 5-Porqués
  • Gráfico de Pareto
  • Diagrama de controladores clave
  • Diagrama de espina de pescado

Principios de mejora de la calidad

En 2001, el Instituto de Medicina definió seis dominios de la calidad de la atención médica: seguro (evitar el daño de la atención); oportuno (reducir los tiempos de espera y los retrasos); efectivo (uso de evidencia para guiar la atención); eficiente (evitar la pérdida de tiempo y recursos); equitativo (emplear una calidad de atención consistente en diversos pacientes); y centrado en el paciente (incluya las preferencias, necesidades y valor del paciente en toda la toma de decisiones) [1]. Desde entonces, se han desarrollado muchos esfuerzos de mejora de la calidad a partir de estos dominios. Más recientemente, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) también ha enfatizado este último dominio, adoptando un concepto centrado en el paciente de organización de mejora de la calidad [23].

Modelos de mejora de la calidad

Hay muchos modelos que se pueden emplear en los esfuerzos de mejora de la calidad. Diferentes modelos pueden tener procesos que se superponen, y las instituciones de salud pueden usar una combinación de modelos en sus esfuerzos por mejorar el sistema.

Modelo para la Mejora/Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI)

El Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) fue fundado para mejorar la atención médica mediante el rediseño del sistema para evitar errores, desperdicios, retrasos en la atención y costos insostenibles. El modelo de mejora, desarrollado por los asociados en mejora de procesos, proporciona un marco compuesto por tres preguntas [45]:

  1. 1.¿Qué estamos tratando de lograr? (Objetivo)
  2. 2.¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora? (Medida)
  3. 3.¿Qué cambio podemos hacer que resulte en una mejora? (Intervención)

Establecer un objetivo medible y específico en el tiempo prepara el escenario para los esfuerzos de mejora. Una organización puede emplear una declaración de objetivos para establecer los objetivos específicos de mejora. Esta declaración debe responder: ¿Qué (o de qué a qué)? ¿Para quién? ¿Para cuándo? ¿Cuánto y por cuánto tiempo? Un objetivo SMART (Specific, Measurable Achievable, Realistic, and Timeline) es una forma útil de recordar los elementos que deben incluirse en una declaración de objetivos completa [6]. Un ejemplo de una declaración de objetivo es el siguiente:

  1. 1.¿Qué?—Mejorar el control del dolor informado por el paciente desde el inicio actual hasta «bueno» o «excelente».
  2. 2.¿Para quién?—Pacientes sometidos a reducciones de fractura de radio distal en el departamento de emergencias.
  3. 3.¿Para cuándo?—Diciembre 2022
  4. 4.¿Cuánto?— en un 50%
  5. 5.Mantener durante al menos 6 meses

La declaración de objetivos sería la siguiente: Para diciembre de 2022, mejoraremos la proporción de pacientes sometidos a reducciones de fractura de radio distal en el servicio de urgencias que informen un control del dolor bueno o excelente en un 50% y se mantengan durante al menos 6 meses.

Las medidas son fundamentales para determinar si un cambio equivale a una mejora [7]. En el ejemplo anterior, la variable informada por el paciente sirve como medida de resultado. Hay varias categorías diferentes de medidas que deben considerarse. Tres medidas comúnmente empleadas en la mejora de la calidad son (1) medidas de resultado, (2) medidas de proceso y (3) medidas de equilibrio [8].

Las medidas de resultado son el resultado previsto. Transmiten la información más directa sobre cómo un sistema afecta a un paciente u otra parte interesada. Los ejemplos incluyen puntajes de discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH) para pacientes sometidos a artroplastia total inversa del hombro; infecciones del sitio quirúrgico por cada 1000 fusiones posteriores de la columna cervical; el número de días entre la lesión y el diagnóstico de fracturas por escafoides. Las medidas de proceso se producen a nivel de sistema y representan la adopción de una intervención como un nuevo protocolo. Pueden ayudar a evaluar si un esfuerzo de mejora de la calidad está en camino de lograr su objetivo previsto. Si bien la medida de resultado representa el resultado esperado derivado de varias intervenciones de mejora, una medida de proceso a menudo está más directamente en el control del equipo de mejora y se observa más fácilmente. Ejemplos de medidas de proceso incluyen: (1) porcentaje de pacientes que se sometieron a educación sobre narcóticos antes de someterse a una artroplastia electiva de hombro; (2) frecuencia de exfoliación de cuello con alcohol pre-prep utilizada antes de la cirugía de columna cervical; y (3) el promedio de vacantes diarias de citas en una clínica de cirugía de la mano. Es esencial cuantificar las medidas del proceso y las medidas de resultado. Sin dicha cuantificación, será imposible determinar si las intervenciones (medidas de proceso) están vinculadas a la medida de resultado (resultado previsto). Por último, se emplean medidas de equilibrio para garantizar que la mejora en una parte del sistema no perturbe otra parte del sistema. Por ejemplo, un programa de movilización acelerada que tenga el objetivo de reducir la duración de la estancia hospitalaria después de las artroplastias totales de rodilla debería garantizar tasas de readmisión que no están aumentando.

Críticos para el modelo IHI son cuatro comportamientos críticos de seguridad [9]:

  1. 1.Uso y cumplimiento de protocolos de seguridad. Los protocolos solo funcionan si todos los siguen. Los ejemplos incluyen tiempos de espera quirúrgicos y listas de verificación de quirófano. Por ejemplo, se ha demostrado que la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reduce la mortalidad y las complicaciones en muchos sistemas de salud de todo el mundo [10]. Estos protocolos maximizan la seguridad de los pacientes sometidos a cirugía, pero solo son efectivos si se realizan de manera consistente.
  2. 2.Alzando la voz. Las preocupaciones deben identificarse y notificarse con los protocolos y condiciones actuales. Los cuasi accidentes y errores presentan valiosas oportunidades de aprendizaje, pero solo si un individuo las reconoce y las comparte. La institución debe promover una cultura justa de respeto mutuo, donde se aliente a los miembros del equipo a hablar. Un clima de mejor seguridad y trabajo en equipo se ha asociado con una disminución del daño al paciente y una mortalidad ajustada por gravedad [11].
  3. 3.Escucha. Escuchar las preocupaciones de los demás, incluidas las del paciente, es fundamental para una atención de calidad centrada en el paciente. La Comisión Conjunta estima que el 80% de los eventos de seguridad graves se deben a la falta de comunicación entre los proveedores de atención médica [12]. Hablar y escuchar son comportamientos críticos para una comunicación efectiva.
  4. 4.Autocuidado. El bienestar del proveedor de atención médica es importante para la seguridad del paciente. La salud subóptima puede resultar en una atención y atención subóptimas para los pacientes. Reducir el estrés y el agotamiento de los proveedores mejorará la seguridad del paciente [13].

Análisis de causa raíz y causa común

El análisis de la causa raíz se emplea comúnmente en la atención médica y la mejora de la calidad para analizar los eventos adversos. El objetivo es identificar el sistema subyacente y los problemas individuales que predisponen a errores [14]. Además, el análisis de causas comunes consolida las causas de múltiples eventos para identificar cualquier causa común de esos eventos [15]. Los modelos para realizar análisis incluyen el método de los 5 porqués, el diagrama de causa y efecto o espina de pescado y los gráficos de pareto.

Metodología de 5 Whys

La Metodología de los 5 Porqués es una herramienta simple para evaluar las causas raíz. Su objetivo es determinar las relaciones de causa y efecto entre varios factores subyacentes que conducen al problema identificado en cuestión [16]. Por ejemplo, considere el problema de demasiadas admisiones nocturnas no planificadas para microdiscectomías lumbares de un solo nivel.

  1. 1.¿Por qué? Horarios de finalización tardíos para los casos programados por la tarde.
  2. 2.¿Por qué? Los casos matutinos llegan tarde.
  3. 3.¿Por qué? Largos tiempos de rotación de habitaciones.
  4. 4.¿Por qué? Esperando las bandejas de tubo de discectomía microquirúrgica reesterilizadas.
  5. 5.¿Por qué? Número limitado de bandejas disponibles para el procedimiento en el hospital (causa raíz).

Aunque el enfoque de los 5 porqués puede ser útil para identificar a los contribuyentes a un evento adverso o un casi accidente, la metodología es limitada ya que a menudo, los errores no se deben a un problema simple. Los errores son a menudo el resultado de múltiples factores, y este método no es necesariamente capaz de distinguir entre factores casuales (impulsores secundarios o terciarios de un evento) y causas raíz (un impulsor primario o causa fundamental del evento).

Gráficos de Pareto

El Principio de Pareto, o regla 80-20, afirma que una minoría de factores contribuyen a la mayoría del efecto [17]. Específicamente, sostiene que el 80% de los efectos se deben al 20% de los factores para muchos eventos, por lo que es más probable que centrar los esfuerzos en estos pocos contribuyentes vitales tenga un impacto significativo. Los gráficos de Pareto (ver Fig. 1.1) son una representación gráfica de estos factores contribuyentes. Por lo general, clasifican los factores de mayor a menor prevalencia, ilustrando cada uno como una barra a lo largo del eje X. La contribución porcentual se muestra en el eje Y, y la contribución acumulada como un gráfico de línea punto a punto se superpone al gráfico de barras [18]. En el ejemplo del pinchazo de aguja, el enfoque (por ejemplo, el mayor efecto para el esfuerzo realizado por el equipo) debe estar dentro de las áreas de UCI y quirófano (el mayor número de ocurrencias a la izquierda del eje X), no en cardiología o atención domiciliaria (el menor número de ocurrencias a la derecha del eje X).

Figura 1
Figura 1.1

Diagrama de causa y efecto (espina de pescado)

Los diagramas de espina de pescado, o diagramas de causa y efecto/Ishikawa, se pueden usar para identificar las causas fundamentales de un problema identificado [19]. El diagrama está organizado con la «cabeza» siendo el problema o resultado específico que requiere mejora (Fig. 1.2). Los grandes «huesos» del diagrama provienen de una columna vertebral que apunta hacia la cabeza, y representan las categorías primarias de entradas de cada proceso. Las causas detalladas bajo cada categoría principal comprenden los «huesos» más pequeños. Las categorías comunes de insumos incluyen las 5 «M», [materiales, métodos, mano de obra, maquinaria (equipo) y madre naturaleza (medio ambiente)]. En la atención médica, las categorías comunes incluyen las 4 «P», [personas, políticas, procedimientos y plantas (tecnología)] [20]. Estos modelos pueden ofrecer una herramienta valiosa para organizar esfuerzos y generar ideas de mejora.

Figura 2
Figura 1.2

Ciclo Planificar, Hacer, Estudiar, Actuar (PDSA)

Los ciclos de PDSA son métodos para probar intervenciones a pequeña escala [21]. Estos ciclos son iteraciones en las que se prueba un cambio y se analizan los resultados. En la etapa del Plan, el equipo debe estar formado; el objetivo debe definirse; y deben establecerse las variables pertinentes que requieren medición. El proceso se mapeará y se recopilarán datos de referencia. En la etapa Do, el equipo puede desarrollar soluciones e implementar una intervención piloto. En la etapa de estudio, se analizan los resultados de la intervención piloto. Los objetivos y planes se modifican en consecuencia. Finalmente, el plan actualizado se implementa en la etapa de la Ley [22] (Fig. 1.3).

Figura 3
Figura 1.3

Los hallazgos de un ciclo se emplean en el siguiente ciclo, ya que se toma la decisión de abrazar, modificar o abandonar el cambio. Por lo tanto, los ciclos PDSA con resultados negativos son tan importantes como los exitosos, ya que sirven para revelar suposiciones incorrectas y tener en cuenta variables adicionales.

Diagramas de controladores clave

El Key Driver Diagram (KDD) es una herramienta que algunas organizaciones utilizan para organizar un proyecto de mejora de la calidad (Fig. 1.4). El diagrama es una representación visual de la relación entre (1) el objetivo del esfuerzo de QI; 2) los principales factores clave que contribuyen directamente a la consecución de ese objetivo; y (3) las intervenciones o impulsores secundarios que afectan a los conductores primarios [7]. El KDD sirve como una herramienta central (hoja de ruta) para que el equipo multidisciplinario permanezca organizado y centrado en sus esfuerzos para lograr el resultado del proyecto. Un KDD bien organizado a menudo puede evitar el deslizamiento del alcance del proyecto. A continuación se muestra un ejemplo de un KDD.

Figura 4
Figura 1.4

Six Sigma y DMAIC

Originalmente desarrollado por Motorola y General Electric para esfuerzos de mejora de la calidad, Six Sigma es un conjunto de herramientas que las organizaciones utilizan para mejorar los procesos del sistema centrándose en eliminar defectos, reducir la variabilidad y el desperdicio [23]. La principal metodología empleada por los proyectos Six Sigma es DMAIC, que es un acrónimo de las cinco fases que componen el proceso [24].

  1. 1.Definir el problema, la oportunidad, los objetivos, la intervención de mejora y los roles y procesos.
  2. 2.Medir el rendimiento del proceso. Se deben capturar los procesos y datos de referencia.
  3. 3.Analice el proceso y determine las causas raíz del problema y la variabilidad del proceso.
  4. 4.Mejore el rendimiento del sistema abordando las causas raíz del problema, eliminando el desperdicio del sistema y agilizando el proceso.
  5. 5.Controle el proceso mejorado y mantenga los resultados.

Un ejemplo de la metodología DMAIC empleada en un centro ortopédico infantil puede ser el siguiente: Definir problema: la duración de la estancia de los pacientes sometidos a fusión espinal posterior por escoliosis idiopática adolescente en esa institución excede el promedio nacional. Medir: se capturan los datos de referencia, incluida la duración de la estancia y las prácticas postoperatorias. Analizar: se realiza un análisis de la causa raíz, encontrando que las bombas de dolor de analgesia controlada por el paciente (PCA) son un paso que limita la velocidad para el alta. Mejorar: el equipo quirúrgico colabora con el equipo de dolor para modificar sus procesos y enfatizar las técnicas de analgesia multimodal para destetar más rápidamente de la PCA. Control: la educación del equipo se proporciona con el objetivo de sostener el nuevo proceso.

Gestión Lean

Lean es otro marco empleado originalmente por la industria manufacturera que las organizaciones pueden utilizar para mejorar los procesos del sistema [25]. Se centra en optimizar la eficiencia mediante la eliminación de residuos, que pueden ser energía, tiempo o materiales. Los principios de la gestión lean incluyen:

  1. 1.Identificar lo que los clientes valoran (en lugar de lo que la organización percibe como valioso).
  2. 2.Identifique los pasos que producen el valor y los pasos innecesarios que no lo hacen.
  3. 3.Priorice los pasos que proporcionan ese valor.
  4. 4.Permitir que las necesidades del cliente guíen lo que se produce.
  5. 5.Continuar mejorando el sistema eliminando las áreas de desechos a medida que se identifican.

La gestión Lean y Six Sigma son enfoques complementarios que a menudo se emplean en los esfuerzos de mejora de la calidad de la atención médica. Específicamente, son valiosos cuando la estandarización y la eficiencia del proceso son críticas para la intervención de calidad [19]. Un ejemplo de los métodos Lean empleados en la cirugía de columna vertebral se exhibe en el enfoque del Seattle Spine Team. En su trabajo, los proveedores de servicios clave definieron colectivamente el valor para realizar la cirugía compleja de columna vertebral más efectiva al tiempo que minimizaban el costo y las complicaciones [2627]. Crearon un mapa de flujo de valor que detallaba los pasos durante la admisión de un caso complejo de cirugía de columna vertebral. Cada área específica fue estudiada para identificar los residuos. Crearon un mapa de estado futuro para identificar el flujo de valor ideal. Los pasos se estandarizaron. Cuando se codifica el estado futuro, se convierte en el nuevo estado actual y se puede hacer una nueva iteración para la mejora [25].

Estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente (TeamSTEPPS)

TeamSTEPPS es un marco de instrucción desarrollado por el Departamento de Defensa (DoD) y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) para mejorar el trabajo en equipo en la atención médica [28]. Este marco se compone de cuatro habilidades capacitables, que incluyen:

  1. 1.Liderazgo: un líder efectivo comunica objetivos claros, valora los aportes de los miembros del equipo, capacita a los miembros del equipo para que participen activamente y resuelvan conflictos.
  2. 2.Monitoreo de la situación: el proceso de evaluar continuamente la situación, específicamente con respecto al estado del paciente, los miembros del equipo, el entorno y el progreso hacia la meta.
  3. 3.Apoyo mutuo: los miembros del equipo deben ser capaces de anticipar y apoyar las necesidades de los demás al tener conocimiento sobre las responsabilidades de sus compañeros. La cultura del equipo debe ser propicia para el apoyo mutuo, donde la asistencia se busque y ofrezca fácilmente.
  4. 4.Comunicación: el equipo debe tener un proceso que permita el intercambio efectivo de información importante entre los miembros del equipo. Una estrategia para una comunicación efectiva durante las transferencias de equipo es el método SBAR, y acrónimo de situación, antecedentes, evaluación y recomendaciones. Un ejemplo del método SBAR es:
    1. (a)Situación: «Dr. Smith, le envío a John Doe para una evaluación urgente de su rodilla derecha».
    2. (b)Antecedentes: «Es un hombre de 30 años con antecedentes de abuso de polisustancias que ha tenido dos días de dolor e hinchazón atraumática en la rodilla derecha. Fue positivo por COVID-19 hace un mes, pero desde entonces se ha recuperado».
    3. (c)Evaluación: «Me preocupa la artritis séptica de la articulación de la rodilla».
    4. d)Recomendación: «Recomiendo una aspiración urgente de rodilla, y le estoy haciendo NPO para una posible cirugía».

Se dice que la competencia en estas cuatro habilidades centrales resulta en los resultados del rendimiento, el conocimiento y las actitudes de un equipo. El marco de instrucción teamSTEPPS se representa en la Fig. 1.5.

Figura 5
Figura 1.5

Hay una serie de programas, organizaciones y modelos que se dedican a mejorar la calidad de la medicina. La mejora en las organizaciones de atención médica es un objetivo dinámico, y requiere un enfoque multifacético que implique un liderazgo efectivo, atención a los procesos, una cultura de seguridad y apoyo, y esfuerzos continuos para tener éxito.

Conclusión

La mejora de la calidad debe ser un pilar de la atención al paciente. Existen múltiples principios y modelos de mejora de la calidad que los cirujanos ortopédicos y sus equipos pueden utilizar para proporcionar el más alto nivel de atención. Los cirujanos pueden elegir entre varias herramientas para ayudar a lograr los objetivos de mejorar la calidad de la atención para sus pacientes.

Como cirujanos, comprometerse a mejorar la atención que brindamos es esencial. Es hora de pensar menos en «lo que es actualmente» y centrarse más en establecer «lo que debería ser» y utilizar la ciencia de la mejora para llegar allí [29].

Destacada

La salud digital es presente.

Cómo utilizar los datos de salud digital para mejorar los resultados

por John Glaser, Margaret O’Kane Brad Ryan Eric Schneider

septiembre 12, 2022

Escuchamos mucho sobre la «salud digital» en estos días. A medida que se acumulan datos sobre nuestra salud, gracias a fuentes como registros electrónicos de salud, aplicaciones y dispositivos de acondicionamiento físico personal y kits de prueba del genoma en el hogar, debemos entender mucho más de lo que solíamos entender sobre lo que está mal con nuestra salud y qué hacer al respecto. Pero tener muchos datos no es suficiente. Tenemos que ser conscientes de lo que tenemos, entender lo que significa y actuar sobre esa comprensión. Si bien los desafíos son de alguna manera más agudos en los Estados Unidos debido a su sistema fragmentado de atención, existen en la atención médica en todo el mundo.

Aquí hay un escenario demasiado común:

June, de 67 años, está en el servicio de urgencias con dolor abdominal y sangrado rectal. Las pruebas revelan cáncer de colon inoperable que probablemente se ha estado desarrollando durante años. Después de varios cursos difíciles e infructuosos de quimioterapia, ingresa a cuidados paliativos y fallece varias semanas después.

El cáncer de colon es en gran medida curable y, a menudo, se puede prevenir si se detecta lo suficientemente temprano como para detectar

detectar y eliminar los crecimientos precancerosos. Con la detección recomendada, June podría estar viva hoy. ¿¿Qué pasó?? Tuvo colonoscopias a tiempo a los 50 y 60 años, pero pensó que estaba en claro hasta los 70 porque nadie marcó la nota del radiólogo sobre algunas pequeñas irregularidades que significaban que debería regresar a los 63 años. No era el trabajo del radiólogo asegurarse de que June actuara sobre el hallazgo, que estaba oculto en la pestaña «Resultados de la prueba» de su registro electrónico de salud (EHR). Se lo perdió. Su médico de atención primaria se lo perdió. Todo el sistema de salud se lo perdió.

Demasiados junios se pierden demasiado pronto. Estas pequeñas fallas con grandes consecuencias están en todas partes en el sistema de atención médica de los Estados Unidos, lo que les cuesta a los estadounidenses años de vida saludable y miles de millones de dólares en costos de tratamiento evitables. Cuando los médicos tuvieron que depender de teléfonos fijos, formularios de varias partes y carpetas de papel para ejecutar y rastrear estas tareas, no fue sorprendente que ocurrieran tales fallas. Ahora que existen computadoras, teléfonos inteligentes e Internet, (al menos teóricamente) se pueden usar para enviar recordatorios consistentes y oportunos a pacientes como June para obtener esas colonoscopias tempranas.

Pero las herramientas digitales no se usan solas: tenemos que decirles qué hacer. En el caso de June, la combinación correcta de sistemas habría tenido que detectar y analizar los datos, enviarlos a ella y a su médico, rastrear sus respuestas, facilitarle «hacer clic aquí» para programar su procedimiento una vez que cumplió 63 años y hacer un seguimiento del resultado sospechoso con recomendaciones para pruebas y tratamiento. Aunque los peligros de la «fatiga de alerta» son muy reales y deben evitarse, los médicos y el personal darán la bienvenida a recordatorios diseñados adecuadamente que ayuden a evitar un diagnóstico perdido o retrasado y los arrepentimientos que conlleva.

Descubrir cómo desarrollar sistemas para utilizar una cantidad y variedad crecientes de información digital es quizás la misión de atención médica más importante y formidable de nuestro tiempo. Desde la década de 1990, nuestra organización, el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) ha estado utilizando datos para medir y mejorar la calidad de la atención médica, originalmente para acreditar planes de salud y, más recientemente, para medir el desempeño de los proveedores. Cuando comenzó la NCQA, el desafío era recopilar suficientes datos y hacer inferencias para completar los espacios en blanco donde no había buena información. Ahora el desafío es la abrumadora cantidad de datos que deben extraerse para sus elementos esenciales. Pero la misión de NCQA sigue siendo la misma: poner los datos a trabajar para aumentar la efectividad de los recursos dedicados a la atención médica.

En este artículo describiremos los pasos necesarios para cerrar el ciclo que conecta la información digital con la acción.

Medición de la calidad: principios básicos

La medición de la calidad de la atención médica se basa en tres preguntas:

  • ¿Estamos haciendo lo correcto para administrar la salud y la atención médica?
  • ¿Estamos obteniendo los resultados que queremos?
  • Si no es así, ¿qué necesitamos cambiar?

Estas preguntas casi nunca tienen respuestas fáciles. Las personas no son widgets, y el resultado de un episodio particular de atención depende de múltiples factores: el desempeño de los médicos, la atención de los cuidadores, el estado inicial de salud y la motivación del paciente para mejorar, y las circunstancias generales del paciente (ingresos, entorno, acceso a alimentos o transporte, disponibilidad de ayuda en la casa). Los resultados incluyen no solo si los pacientes ahora están más sanos, sino también cómo se sintieron acerca de su atención y cómo se compara con la misma atención prestada en otros lugares o con diferentes enfoques de tratamiento que podrían costar menos y / o brindar un mejor resultado.

Si bien medir la calidad de la atención es difícil, sabemos que la boleta de calificaciones actual para los Estados Unidos pinta una imagen mixta. Su mejor atención disponible es a menudo la mejor del mundo. Sin embargo, es principalmente famoso en los círculos de atención médica por pagar más (19.7% del PIB, el doble que la mayoría de las naciones pares) y obtener un valor pobre por su dinero. Por ejemplo, la tasa de mortalidad materna de estados Unidos es una vergüenza internacional: más del doble que la de Canadá y cuatro veces la de Suecia (sin mencionar las disparidades por raza que se abren y empeoran). Y la brecha entre la esperanza de vida promedio en los Estados Unidos y los países pares se está ampliando.

Esta imagen mixta e incompleta de la calidad de la atención plantea un problema importante para las partes interesadas en la atención médica. Los planes de salud y los empleadores deben saber que están obteniendo el valor por el que están pagando. A medida que los contratos de los pagadores pasan de recompensar más servicios a recompensar mejores resultados, los proveedores deben realizar un seguimiento de su propio rendimiento. La calidad debe guiar las elecciones de los pacientes entre los proveedores y los planes de salud, en la medida en que tengan opciones. Los legisladores y reguladores deben comprender la efectividad de los proveedores y los servicios médicos para ayudarlos a asignar recursos donde tendrán el mayor impacto.

There are several reasons that the measurement of health care quality has been underdeveloped. One is that quality-based reimbursement still accounts for a minority of most providers’ revenue. Second, consumers have not demanded them. I nstead, they trust the recommendations of their doctor or friends and family who have been treated for the condition in question.

However, the primary reason for the limited state of quality measurement is its reliance on insurance claims as the foundation for measurement.

Claims Data: An Incomplete Foundation for Measuring Quality

Durante las tres décadas transcurridas desde que la industria de la atención médica comenzó un esfuerzo serio y basado en datos para medir la calidad, se ha basado en gran medida en el análisis de reclamos de seguros, la única fuente de datos digitales grande y relativamente consistente en todos los proveedores. Si bien los datos de reclamos pueden proporcionar algunas ideas, los datos recopilados para un propósito, en este caso, obtener el pago al proveedor, a menudo no son adecuados para otros fines.

Por un lado, a menudo tiene meses de antigüedad cuando está disponible para su análisis. Por otro lado, es clínicamente incompleto. Una reclamación muestra si se hizo algo, pero no el efecto que tuvo. Una lista de tareas completadas (pruebas de azúcar en la sangre, exámenes de la vista, controles de peso y presión arterial) muestra que un paciente diabético recibió atención, pero no si su nivel de azúcar en la sangre está bajo control. Los reclamos tampoco contendrán información vital sobre el panorama completo de salud del paciente, a menos que esa información le dé más dinero al proveedor. Él o ella puede facturar por un diagnóstico que paga a una tasa más alta si el paciente tiene una comorbilidad: por ejemplo, tratar un ataque cardíaco para un paciente que también tiene diabetes. Pero vincular las otras afirmaciones de la paciente puede ser la única manera de descubrir que ella también tiene artritis y enfermedad por reflujo y eczema.

Y finalmente, cada reclamo es una instantánea parcial de un servicio o episodio de atención brindada en un momento dado, e incluso una pila de instantáneas no es lo mismo que una película. La mejora de la salud o el empeoramiento de la enfermedad tienen lugar entre las instantáneas. Para cuando tomamos la foto, es demasiado tarde para afectar el curso de los acontecimientos, y todo lo que podemos hacer es mirar el resultado y pensar en cómo hacerlo mejor la próxima vez.

La era de las medidas digitales

Afortunadamente, ya no necesitamos depender de los datos de reclamaciones. La marea comenzó a cambiar con la adopción masiva de registros electrónicos de salud, impulsada por los pagos de incentivos del gobierno federal que comenzaron en 2010. La Oficina del Coordinador Nacional de Tecnología de la Información en Salud, que supervisó este esfuerzo hercúleo, continúa iniciando y promoviendo formas de aprovechar los datos de EHR.

Más recientemente, a esos datos se han unido flujos de información de dispositivos de monitoreo, rastreadores de actividad física y teléfonos inteligentes, las propias evaluaciones de los pacientes de su salud, datos genómicos y datos a nivel de población de fácil acceso sobre factores sociales que afectan profundamente la salud: estado de empleo, nivel de ingresos, calidad ambiental, nivel de apoyo comunitario, etc. El análisis avanzado puede potencialmente permitirnos combinar todas estas fuentes de datos para comenzar a desarrollar una imagen más clara del estado de salud y la efectividad de la atención en todos los niveles, desde individuos hasta grupos de pacientes con el mismo diagnóstico y comunidades enteras.

Ese es el lado de la oferta. Por el lado de la demanda, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el mayor pagador individual en la atención médica de los Estados Unidos, están avanzando activamente en el uso de datos digitales para medir la calidad de la atención. Los pagadores comerciales también están buscando mejores formas de medir el valor, ya que es difícil hacer contratos «basados en el valor» sin mediciones confiables. Nuestra propia organización está desarrollando medidas digitales para rastrear el desempeño de los planes de salud que acreditamos, que colectivamente aseguran a más de la mitad de la población de los Estados Unidos. Cada organización con un interés en la medición de la calidad de la atención médica se está preparando para una nueva era.

Aprender de los demás

Estados Unidos puede aprender de otros países desarrollados que están empleando sus datos digitales para mejorar la atención médica y la salud. Dinamarca, por ejemplo, tiene datos de registro de pacientes que datan de la década de 1960, así como un único sistema compartido de registros electrónicos de salud para todo el país. Su estrategia nacional de salud digital se centra en todas las cosas que Estados Unidos quiere: conocimiento oportuno, asociación con los pacientes, prevención, equidad. Dinamarca tiene una tarea más manejable que Estados Unidos, con una geografía compacta y menos de 6 millones de personas, pero nos muestra lo que es posible.

La Unión Europea persigue objetivos similares: en mayo presentó una propuesta para el Espacio Europeo de Datos Sanitarios, para establecer un mercado único de salud digital para sus 450 millones de personas.

A su vez, los esfuerzos en los Estados Unidos para avanzar en las medidas digitales son de interés y valor para otros países que están lidiando con desafíos similares de costos, calidad y acceso a la atención médica.

Una lista de tareas pendientes para las medidas digitales

Vemos al menos cuatro imperativos para llevar a los Estados Unidos a donde debe estar:

Reduzca el costo de la recopilación de datos y mejore su puntualidad.

Esto puede sonar como dos objetivos, pero las medidas digitales logran ambos. Muchas medidas tradicionales utilizan datos (como las reclamaciones de seguros) que retrasan la prestación de atención hasta en un año, lo que en algunas áreas puede hacerlas casi irrelevantes. Si los diseñamos correctamente, sistemas como las historias clínicas electrónicas y los dispositivos portátiles pueden generar datos como subproducto de la gestión de la atención no solo de forma más barata sino también mucho más rápida. Cuando la recopilación de datos deja de ser un paso separado de la prestación de atención, podemos ir directamente al análisis y los resultados.

Amplíe el rango de datos utilizables.

Todas las nuevas fuentes que mencionamos anteriormente (EHR, monitores de salud portátiles, comentarios de los pacientes sobre su propia salud (conocidas en el comercio como Medidas de Resultado Informadas por el Paciente o PROMs) se pueden combinar potencialmente con datos sobre el entorno del paciente, como la calidad del agua y el aire, las tasas de delincuencia, los espacios verdes, el acceso al transporte y la densidad de las tiendas de comestibles o los servicios sociales.

NCQA está examinando cómo tener en cuenta las circunstancias sociales de los pacientes (falta de vivienda, pobreza, aislamiento, acceso a alimentos nutritivos o lugares para hacer ejercicio) al evaluar la calidad de su atención. Un médico puede recomendar que un paciente dé un paseo diario, una gran idea para un paciente que vive cerca de un parque, pero un mal consejo para uno que vive en un área de alta delincuencia y tiene miedo de salir de la casa. Más datos sobre más pacientes nos permitirán desarrollar medidas que reflejen con mayor precisión las necesidades de atención y los mejores tratamientos para grupos específicos o incluso pacientes individuales. Podremos tener en cuenta las diferencias en las necesidades de atención dependiendo de las circunstancias económicas, la capacidad de los pacientes para gestionar su propia atención y la calidad de sus apoyos sociales.

Aproveche la amplia adopción de registros electrónicos de salud, dispositivos móviles e inteligencia artificial para proporcionar retroalimentación en tiempo real y guiar la atención.

Los registros electrónicos de salud están evolucionando de ser un registro de la condición del paciente y la atención que recibieron a proporcionar apoyo en tiempo real: alertas, recordatorios, pautas basadas en computadora para el manejo de enfermedades crónicas y lógica que (con tacto) critica las órdenes de un médico para pruebas y medicamentos, comparándolas con la práctica estándar y verificando inconsistencias. Un EHR tan inteligente le habría recordado a June y a su médico que programaran esa colonoscopia de seguimiento cuando cumpliera 63 años.

A medida que nuestros sistemas para medir la calidad de la atención se vuelvan más sofisticados, podremos incorporar una inteligencia más personalizada a las necesidades y deseos de los pacientes. Un EHR realmente inteligente notaría que a June le gusta programar sus citas médicas los martes y, con su aprobación, seguiría adelante y programaría el procedimiento para el próximo martes disponible.

Los sistemas de salud integrados como Intermountain Healthcare, con sede en Salt Lake City, o Geisinger de Pensilvania, han desarrollado herramientas digitales para mejorar la atención a sus pacientes, aunque ambos tienen las ventajas gemelas de las capacidades avanzadas de TI y el incentivo financiero, como proveedor y asegurador, para centrarse en mejorar la salud de sus pacientes en lugar de simplemente ofrecer más servicios. Estas organizaciones y otras han aprovechado sus registros electrónicos de salud para proporcionar retroalimentación en tiempo real a los médicos y pacientes. Al ampliar la gama de datos recopilados y reducir el costo de recopilar los datos, la retroalimentación que pueden proporcionar estos sistemas puede adaptarse más al paciente y, por lo tanto, conducir a una atención y decisiones de salud más efectivas.

Establecer una base digital para los procesos de producción en curso de recopilación, análisis e informes de medidas de calidad.

El desarrollo de medidas digitales no es una empresa única, sino una transformación continua. La creación de esta base implica lo siguiente:

Idear un proceso para estandarizar las muchas medidas que se utilizan actualmente. Este proceso tiene que ser lo suficientemente riguroso como para que haya un acuerdo general sobre, por ejemplo, qué nivel de presión arterial constituye hipertensión o qué rango de resultados de pruebas muestran diabetes bien controlada, pero al mismo tiempo lo suficientemente flexible como para acomodar un grado de ajuste basado en la población o el individuo que se está midiendo. Actualmente, los pagadores, los reguladores y las sociedades profesionales tienen enfoques ligeramente diferentes para diseñar medidas. La variación crea más trabajo para los proveedores que se miden, pero es casi seguro que no está entregando un valor proporcional.

Reemplazar las descripciones en papel de las medidas de calidad y los datos que necesitan. Estas descripciones deben ingresarse manualmente en los registros electrónicos de salud y en el software de informes, un proceso que es costoso y propenso a errores. El remedio es reemplazar el documento con descripciones basadas en software que se pueden agregar fácilmente a los sistemas clínicos.

Crear herramientas de software que faciliten la colaboración en el desarrollo, prueba y mantenimiento de medidas. Ni las enfermedades ni los tratamientos son estáticos, y cada uno nuevo requerirá sus propias medidas. Los pagadores, reguladores, proveedores y grupos de pacientes deben participar en este esfuerzo para acelerar el desarrollo y las pruebas de nuevas medidas y llegar a un consenso sobre cuáles adoptar.

Automatizar la extracción de datos de los registros electrónicos de salud en lugar de utilizar abstractores de datos humanos (sigue siendo una práctica común). Esto reducirá el costo asociado con la recopilación de datos clínicos y mejorará su precisión. Ya tenemos una herramienta sólida para hacer esto: el estándar Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), que es una API estandarizada para el intercambio de información entre sistemas. A partir del próximo año, CMS requerirá que los proveedores utilicen sistemas habilitados para FHIR.

Automatización del proceso de auditoría y limpieza de datos. Gran parte de los datos en los EHR y otros sistemas clínicos, aunque no todos, son ingresados por humanos y están sujetos a errores, omisiones y prácticas de entrada inconsistentes. Sin excelentes datos subyacentes, las medidas digitales no tendrán valor.

Junto con la creación de la infraestructura para utilizar la información digital, cada parte interesada en la atención médica tiene su parte que desempeñar:

  • La comunidad de medición de la calidad necesita intensificar y ampliar sus esfuerzos para determinar qué nuevos elementos de datos son los más importantes para identificar las mejores prácticas y explicar las variaciones en los resultados.
  • Tanto los hospitales como las aseguradoras albergan sistemas informáticos heredados que luchan por soportar la necesidad de intercambiar datos con otros sistemas. Necesitan alguna combinación de actualizaciones, aplicación de estándares o soluciones alternativas para satisfacer las nuevas necesidades de medición digital.
  • A los médicos y hospitales todavía se les paga principalmente sobre la base del volumen de atención en lugar de la calidad de la atención, lo que reduce su motivación para rediseñar su enfoque de la prestación de atención. Tanto los proveedores como los pagadores deben adoptar modelos de pago basados en datos basados en la efectividad y el valor.
  • Dado que los empleadores y el gobierno pagan por la gran mayoría de la atención médica, tienen un papel fundamental que desempeñar en el uso de su influencia (por ejemplo, contratos y su capacidad para trasladar su negocio de proveedores y planes de salud a otro lugar) para exigir que los proveedores, los planes de salud y la comunidad de medición de calidad aceleren el desarrollo y la adopción de medidas de calidad digital. Además, los empleadores y los gobiernos podrían usar sus talentos para ayudar a la industria a comprender cómo utilizarán las medidas para mejorar sus ofertas de beneficios de atención médica, y su personal debería participar en foros que definan los estándares de datos de salud y los usos apropiados de los datos.
  • Estos conocimientos deben estar fácilmente disponibles para los pacientes de una manera que puedan interpretar y evaluar a medida que toman decisiones sobre su salud y atención médica.

El impacto de las medidas digitales

¿Qué significaría poder aprovechar esta abrumadora masa de datos para medir y gestionar la calidad de nuestra atención médica?

Los proveedores podrían evaluar y mejorar su desempeño de manera más precisa y efectiva. Atraparían a los pacientes que deben someterse a exámenes de detección, manejarían a los pacientes cuyas enfermedades crónicas los llevarían al hospital periódicamente si no se manejan, y tal vez incluso evitarían algunas de esas enfermedades crónicas con atención y educación aplicadas estratégicamente.

Los pacientes podrían tomar mejores decisiones para ellos y sus familias. Podrían encontrar la mejor atención empleando los mismos métodos digitales que ahora sugieren dónde deben cenar o cambiar su aceite.

Las aseguradoras y los empleadores podrían refinar la cobertura de beneficios de salud para atender mejor las necesidades de sus empleados y miembros, pagar por servicios que han demostrado mantenerlos más saludables e identificar los mejores proveedores para esos servicios. Y podrían hacerlo en tiempo real, o cerca de él, en lugar de confiar en los datos del año pasado.

En resumen, la atención médica podría convertirse en el mismo tipo de potencia basada en datos que los servicios minoristas o financieros, excepto al servicio de salvar vidas y mantener a todos sanos.

Destacada

Recursos Humanos en Salud. Revisión del The Lancet.

GBD 2019 Recursos Humanos para Colaboradores en Salud

El seguimiento de la densidad y distribución de los trabajadores de la salud es crucial para el análisis y la planificación de los sistemas de salud a nivel nacional e internacional. Gran parte de la investigación existente ha evaluado el tamaño, la composición y la eficacia de la fuerza laboral de atención médica en países y regiones individuales. Aunque útil, la falta de comparabilidad de estos estudios impide las evaluaciones de los niveles relativos de personal sanitario en todos los países y territorios. 

El Observatorio Mundial de la Salud de la OMS compila datos sobre la densidad de la fuerza laboral por cuadros profesionales que se obtienen principalmente de las organizaciones nacionales de estadística y los repositorios de los ministerios de salud. 

Estas fuentes no informan datos de todos los años y utilizan una variedad de métodos y estándares de recopilación de datos, lo que limita la comparabilidad de los datos entre ubicaciones a lo largo del tiempo. La OMS ha emitido dos conjuntos de umbrales mínimos de recursos humanos para la salud (HRH). El umbral del Informe sobre la salud en el mundo de 2006 de 22,8 trabajadores sanitarios cualificados por cada 10 000 habitantes se basó en el nivel medio de médicos, enfermeras y parteras observado en todos los países que alcanzaron una asistencia cualificada del parto del 80%. En 2016, la OMS utilizó los datos del Observatorio Mundial de la Salud para producir un umbral actualizado para los mismos cuadros agregados. Este umbral se basó en las densidades de trabajadores sanitarios cualificados en países con una mediana de logros observados en un índice compuesto por 12 indicadores de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas. Con base en este método, la OMS calculó 44,5 médicos, enfermeras y parteras por cada 10 000 habitantes como un nuevo umbral mínimo de densidad. La OMS también ha publicado dos informes sobre enfermería y obstetricia,Informe sobre el estado de la enfermería en el mundo 2020 y el informe sobre el estado de la partería en el mundo 2021 .

Valor añadido de este estudio

Este análisis usó métodos estándar y datos comparables para cuantificar las densidades de 16 cuadros de RHS en 204 países y territorios por cada año desde 1990 hasta 2019. Luego usamos la serie temporal de densidades de RHS y el índice de cobertura efectiva de cobertura universal de salud (UHC) para calcular , por primera vez, los umbrales mínimos de personal sanitario para cada uno de los cuatro cuadros de trabajadores sanitarios identificados en el indicador 3.c.1 de los ODS y la escasez relacionada. Estos umbrales representan los niveles mínimos de recursos humanos para la salud necesarios para lograr los niveles objetivo de UHC, si los países son eficientes en traducir los recursos humanos en el logro de UHC. Este nuevo enfoque de umbral es un compromiso entre la demanda actual de las comunidades políticas de puntos de referencia estandarizados de la fuerza laboral y la realidad de que una variación considerable en la combinación de habilidades socava la utilidad de los objetivos globales inflexibles. En lugar de identificar los niveles ideales de recursos humanos para la salud destinados a pertenecer a todos los contextos, nuestros umbrales de densidad representan específicamente los niveles mínimos de recursos humanos necesarios para lograr un objetivo de desempeño de UHC de 80 de 100 en la cobertura efectiva de UHC. Esto refleja un alto nivel de desempeño que aún se encuentra dentro del espectro de logros observados entre un conjunto diverso de países examinados, lo que hace que los umbrales correspondientes sean ampliamente útiles para los esfuerzos de fortalecimiento del sistema de salud. Además, este enfoque novedoso para estimar la frontera de la cobertura efectiva de UHC en un nivel dado de RHS también podría ser útil en otros análisis de desempeño o eficiencia del sistema de salud. nuestros umbrales de densidad representan específicamente los niveles mínimos de recursos humanos necesarios para lograr un objetivo de desempeño de UHC de 80 de 100 en la cobertura efectiva de UHC. Esto refleja un alto nivel de desempeño que aún se encuentra dentro del espectro de logros observados entre un conjunto diverso de países examinados, lo que hace que los umbrales correspondientes sean ampliamente útiles para los esfuerzos de fortalecimiento del sistema de salud. Además, este enfoque novedoso para estimar la frontera de la cobertura efectiva de UHC en un nivel dado de RHS también podría ser útil en otros análisis de desempeño o eficiencia del sistema de salud. nuestros umbrales de densidad representan específicamente los niveles mínimos de recursos humanos necesarios para lograr un objetivo de desempeño de UHC de 80 de 100 en la cobertura efectiva de UHC. Esto refleja un alto nivel de desempeño que aún se encuentra dentro del espectro de logros observados entre un conjunto diverso de países examinados, lo que hace que los umbrales correspondientes sean ampliamente útiles para los esfuerzos de fortalecimiento del sistema de salud. Además, este enfoque novedoso para estimar la frontera de la cobertura efectiva de UHC en un nivel dado de RHS también podría ser útil en otros análisis de desempeño o eficiencia del sistema de salud. hacer que los umbrales correspondientes sean ampliamente útiles para los esfuerzos de fortalecimiento del sistema de salud. Además, este enfoque novedoso para estimar la frontera de la cobertura efectiva de UHC en un nivel dado de RHS también podría ser útil en otros análisis de desempeño o eficiencia del sistema de salud. hacer que los umbrales correspondientes sean ampliamente útiles para los esfuerzos de fortalecimiento del sistema de salud. Además, este enfoque novedoso para estimar la frontera de la cobertura efectiva de UHC en un nivel dado de RHS también podría ser útil en otros análisis de desempeño o eficiencia del sistema de salud.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Las densidades y disparidades de RHS están fuertemente relacionadas con el desarrollo sociodemográfico. En 2019, 168 de 204 países y territorios tenían brechas en la fuerza laboral en uno o más de los cuatro cuadros de HRH en comparación con lo que se necesita para lograr un puntaje de cobertura efectiva de UHC de 80 de 100. Es probable que esto sea una subestimación de la escasez real dado que el cálculo del umbral supone una traducción máximamente eficiente de la fuerza laboral de salud en el logro de la CSU, y existe una variación considerable en la práctica. Incluso con esta subestimación potencial, se necesita la expansión de la fuerza laboral de atención médica en muchos lugares para lograr una mejor cobertura efectiva de UHC.


Introducción

Los recursos humanos para la salud (HRH) son cruciales para el funcionamiento del sistema de salud, 1 , 2 , 3 , 4 pero estudios previos han encontrado diferencias considerables en las densidades de RHS entre países. 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 Los estudios que relacionan los RHS con los resultados de salud a nivel de la población subrayan la importancia de abordar las brechas en la fuerza laboral 11 , 12 y las investigaciones que sugieren que invertir en la fuerza laboral de la salud promueve el crecimiento económico. 13 La pandemia de COVID-19también ha revelado la importancia de los trabajadores de la salud para una respuesta pandémica eficaz. 14 La densidad y distribución de trabajadores de la salud es el indicador 3.c.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas, que ayuda a rastrear la “contratación, desarrollo, capacitación y retención de la fuerza laboral de la salud”. 15 Además, la OMS ha esbozado una agenda ambiciosa para expandir y mejorar la calidad de la fuerza laboral de salud para 2030.16

A pesar de esta atención, no se dispone de estimaciones completas de la fuerza laboral nacional de salud basadas en datos comparables y métodos estándar. Se han realizado numerosos estudios de los recursos humanos de salud a nivel nacional, regional y subnacional, 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 pero estos no presentan una evaluación integral de todos o la mayoría de los países y territorios. . El Observatorio de Salud Global de la OMS publica datos de densidad de la fuerza laboral para varios países y cuadros, incluidos médicos, enfermeras y parteras, dentistas , farmacéuticos y otros grupos. 26Sin embargo, las brechas en los datos y la falta de estandarización entre las fuentes restringen la comparabilidad de estos números. 27 , 28 El Observatorio Mundial de la Salud actúa como un depósito y los números de densidad de la OMS se basan en una variedad de fuentes de datos que pueden diferir en sus definiciones de cuadros de recursos humanos para la salud en todos los contextos. Además, muchas fuentes de la OMS son informes de países, que pueden no capturar a los trabajadores de la salud empleados en el sector privado y pueden basarse en listas de nómina de diferentes proveedores que cuentan al mismo trabajador de la salud más de una vez. 29

Las estimaciones de cuántos trabajadores de la salud se necesitan para alcanzar los objetivos del sistema de salud, como la cobertura universal de salud (UHC), se han visto afectadas por estas limitaciones de datos, así como por otras opciones metodológicas. 30 En 2006, la OMS basó los umbrales mínimos de trabajadores de la salud capacitados (médicos, enfermeras y parteras) en los niveles medios de la fuerza laboral observados en países que lograron una asistencia calificada del 80 %. 6 En 2016, la OMS adoptó un nuevo método que cuantifica cuántos trabajadores de la salud se necesitan para lograr un desempeño medio en un índice de los ODS compuesto por 12 indicadores trazadores . 31Los umbrales de densidad agregados de la OMS pueden no ser lo suficientemente específicos en el sentido de que no identifican las necesidades de enfermería y partería por separado de las de los médicos, y no identifican cuadros adicionales que puedan contribuir al logro de resultados de salud. También implican una sustituibilidad 1:1 entre los trabajadores de la salud en diferentes cuadros que pueden no ser siempre precisos. Finalmente, los umbrales de la OMS se estiman con respecto a indicadores de cobertura crudos que podrían no reflejar la calidad del servicio de salud y podrían pertenecer a factores que van más allá de las actividades directas de los sistemas de salud (p. ej., la prevalencia del tabaquismo). 32

El presente estudio tuvo dos objetivos: utilizar fuentes de datos comparables y estandarizados para estimar los niveles de RHS de 16 cuadros de trabajadores de la salud en 204 países y territorios para una serie temporal completa de 1990 a 2019, y examinar la relación entre un subconjunto de cuadros de RHS y rendimiento de la cobertura efectiva de UHC. Nuestro estudio se centró en los cuadros básicos destacados en los metadatos del indicador 3.c.1 de los ODS: médicos, enfermeras y parteras, personal de odontología y personal farmacéutico. La cuantificación de las densidades y los umbrales mínimos de HRH requeridos para una cobertura efectiva de UHC nos permite estimar dónde hay escasez de personal sanitario que debe abordarse.

Este manuscrito fue producido como parte de la Red de Colaboradores del Estudio de la Carga Global de Enfermedades , Lesiones y Factores de Riesgo (GBD) y de acuerdo con el Protocolo GBD.

Métodos

Visión general

Los principales pasos del proceso de estimación se presentan a continuación. Sustancialmente más detalles y enlaces a los códigos y fuentes están disponibles en el apéndice 1 (sección 3 ). Algunos de estos métodos se han descrito en publicaciones anteriores de GBD. 32 , 33 Los análisis se realizaron con R (versión 3.4.4), Python (versión 2.7.14) o Stata (versión 13.1), y las cifras se generaron con R (versión 3.4.4). Este estudio se adhiere completamente a la declaración de las Directrices para la elaboración de informes de estimaciones de salud precisas y transparentes (GATHER, por sus siglas en inglés). 34 Este estudio utilizó la jerarquía de ubicación de GBD 2019 que abarca siete superregiones GBD, 35 21 regiones y 204 países y territorios, junto con las estimaciones correspondientes del tamaño de la población. 36El estudio estimó las densidades de trabajadores de la salud empleados en 16 cuadros de HRH para todos estos lugares desde 1990 hasta 2019 inclusive.

Fuentes de datos

Los datos de entrada incluyen datos del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS y encuestas transversales representativas y censos que pidieron a los encuestados en edad de trabajar (definidos como aquellos de 15 a 69 años) que autoinformaran su situación laboral y ocupación actual. Las encuestas y los censos se restringieron a aquellos que codificaban las respuestas con un nivel de detalle que coincidía con la granularidad de los códigos de tres o cuatro dígitos de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones de 1988 (ISCO-88). Todas las fuentes de encuestas y censos se identificaron a través del Intercambio de datos de salud globaly las bases de datos de la Organización Internacional del Trabajo, y se extrajeron si los microdatos de la encuesta a nivel individual estaban disponibles. La mayoría de las fuentes filtradas que preguntaron sobre la ocupación no codificaron las respuestas con el nivel de detalle requerido para identificar a los trabajadores de la salud y, por lo tanto, fueron excluidas. De las Cuentas Nacionales de Personal de Salud de la OMS, se usaron 29 2950 años-país de datos, mientras que 69 años-país de datos de censos y 1404 años-país de datos de encuestas de participación en la fuerza laboral realizadas entre 1990 y 2019. Estas fuentes proporcionaron datos para 196 de los 204 países y territorios para los que producimos estimaciones ( apéndice 2, figura S2) y cubrió ubicaciones que representaban el 99,9 % de la población mundial en 2019. Los indicadores extraídos fueron los niveles totales de empleo y la proporción de poblaciones ocupadas que trabajaban activamente en diversas ocupaciones. En el apéndice 1 (sección 1 ) se incluyen detalles adicionales sobre las definiciones y las preguntas típicas de las encuestas .

Definición de recursos humanos para la salud

Analizamos cuadros de trabajadores de la salud identificados en el indicador 3.c.1 de los ODS, así como cuadros de trabajadores de la salud adicionales. Nuestras fuentes de datos categorizaron las ocupaciones usando una variedad de sistemas de codificación, el más común de los cuales fue el ISCO. La ISCO aplica un marco estándar para clasificar las ocupaciones sobre la base del nivel de habilidad y el grado de especialización. 37 Existen múltiples versiones de la CIUO y difieren en su estructura y nivel de detalle. Aunque ISCO-08 se adoptó más recientemente, ISCO-88 fue la versión utilizada en la gran mayoría de las fuentes incluidas, y especialmente en las anteriores de la serie temporal (1980–2008; consulte el apéndice 2, figura S3 )., por la distribución desigual entre las encuestas y censos de población activa). Por lo tanto, definimos nuestras categorías HRH utilizando la jerarquía ISCO-88, para minimizar las imprecisiones inherentes a la conversión entre sistemas de codificación. Después de identificar los códigos ISCO-88 relacionados con el cuidado de la salud y consolidar ocupaciones similares en esa lista, nos quedamos con 16 cuadros de RHS. Asignamos los sistemas de codificación de todas las fuentes incluidas a nuestro conjunto de ocupaciones relacionadas con la salud y dividimos códigos menos detallados según fuera necesario utilizando fuentes con datos más granulares. Los detalles adicionales de este proceso de estandarización se informan en el apéndice 1 (sección 1 ).

Los 16 cuadros de trabajadores de la salud que pudimos estimar son los siguientes: médicos; enfermeras y parteras; dentistas y asistentes dentales (personal de odontología); farmacéuticos y auxiliares farmacéuticos (personal farmacéutico); funcionarios clínicos, asistentes médicos y trabajadores comunitarios de la salud; técnicos en imágenes médicas y equipos terapéuticos ; auxiliares sanitarios y trabajadores de ambulancias ; técnicos de laboratorio médico; dietistas y nutricionistas; optometristas y ópticos; audiólogos, logopedas y consejeros; fisioterapeutas y técnicos protésicos; psicólogos; trabajadores de salud ambiental; trabajadores de cuidados personales a domicilio; y practicantes tradicionales y complementarios. Hubiera sido preferible desagregar aún más algunos de estos grupos para ayudar a resolver mejor cuestiones importantes de política. Por ejemplo, los trabajadores de salud comunitarios desempeñan un papel importante en la fuerza laboral de salud mundial, sin embargo, el código ISCO-88 más granular para trabajadores de salud comunitarios también incluye a oficiales clínicos y asistentes médicos, lo que impide la estimación de cualquiera de esos puestos individuales.

Ajuste de datos

Ajustamos los datos de la OMS para abordar las inconsistencias en las definiciones, estándares y métodos que afectan la falta de comparabilidad en esta fuente de datos. Comparamos 2636 años-país de datos de la OMS entre cuadros con puntos de datos de censos o encuestas de fuerza laboral para médicos, enfermeras y parteras, farmacéuticos, técnicos farmacéuticos, dentistas y asistentes dentales. Para cada cuadro, primero probamos si los ajustes deberían hacerse utilizando dos regresiones de lazo separadas con diferentes conjuntos de covariables: se incluyeron indicadores de ubicación para probar los ajustes específicos de la ubicación, y se incluyeron indicadores de región y superregión para probar los ajustes geográficos para aplicar en lugares que no tenían pares coincidentes. En lugares donde habíamos emparejado pares que no fueron estimados como cero por la regresión de lazo,38 , 39 En lugares donde no teníamos pares coincidentes, usamos los indicadores regionales y de superregión no estimados como cero en la regresión de lazo para ajustar los datos de la OMS. Debido a que los pares coincidentes permanecieron escasos en muchos lugares e incluso en algunas superregiones, lo que provocó preocupaciones sobre el sobreajuste, incluimos un anterior gaussiano en nuestro modelo de cruce de peatones. Más información sobre los modelos y ajustes está disponible en el apéndice 1 (págs. 18–29 ).

Modelado de las densidades de trabajadores de la salud

Utilizamos el proceso de regresión gaussiana espaciotemporal (ST-GPR) para estimar los niveles de HRH para las geografías y los años faltantes. ST-GPR es un enfoque de modelado flexible de tres etapas utilizado ampliamente dentro de GBD 40 que se fortalece a través de la geografía y el tiempo para producir estimaciones de series temporales completas con intervalos de incertidumbre a partir de datos que a menudo se distribuyen de manera desigual en el espacio y el tiempo. Brevemente, la primera etapa del modelo ajusta una regresión lineal a los datos con efectos fijos en covariables específicas. La segunda etapa suaviza los residuos entre el ajuste de regresión y los datos a lo largo del tiempo y la geografía para generar una tendencia no lineal que siga mejor los datos disponibles en una ubicación, región y superregión. la tercera etapautiliza esa tendencia como una función media en un proceso de regresión gaussiana para tener en cuenta la varianza de los datos de entrada y generar incertidumbre en las estimaciones finales. El modelo aprovechó los datos de encuestas y censos disponibles junto con las covariables relacionadas, incluido el índice sociodemográfico (SDI), el gasto total en salud per cápita y las estimaciones de la fuerza laboral profesional, para generar densidades de recursos humanos para la salud por cuadro y para todos los cuadros juntos, para los 204 países y territorios desde 1990 hasta 2019. Se aplicaron factores de cambio de escala a todos los resultados de los cuadros de componentes para garantizar su consistencia con las estimaciones de RHS y empleo totales. En el apéndice 1 (sección 1, págs. 27–29) se incluyen más detalles sobre las covariables y la fuerza y ​​relevancia del método ST-GPR para modelar HRH .

La incertidumbre en las estimaciones modeladas se derivó de la incertidumbre de muestreo en los datos y la incertidumbre de los propios modelos ST-GPR y se propagó a través de todos los pasos del análisis. Produjimos 1000 sorteos de densidades de trabajadores de la salud para cada cuadro, ubicación y año, y calculamos intervalos de incertidumbre (IU) del 95 % usando los percentiles 2·5 y 97·5 de la distribución correspondiente.

Índice de cobertura efectiva SDI y UHC

Relacionamos nuestras estimaciones de las densidades de la fuerza laboral de salud con dos índices publicados existentes que capturan el desarrollo social y económico y los aspectos del desempeño del sistema de salud. 32 , 36 En primer lugar, el SDI refleja los niveles de desarrollo a través de un indicador compuesto formado por el ingreso per cápita rezagado de un país o territorio, su tasa de fecundidad total entre las mujeres menores de 25 años y su nivel educativo medio en años de escolaridad completa entre las mujeres. mayores de 15 años. Los países y territorios se agruparon en quintiles según sus niveles de SDI de 2019. En segundo lugar, el índice de cobertura efectiva de UHC mide el uso, la calidad y la eficacia de la prestación de servicios de salud. 32Los 23 indicadores que lo componen capturan una variedad de servicios de salud esenciales que se brindan a lo largo de la vida, incluidas las intervenciones relacionadas con la planificación familiar, la atención materna y neonatal , la vacunación y el tratamiento de una variedad de enfermedades, como el VIH, la diabetes y el cáncer. Cada indicador se pondera de acuerdo con los beneficios para la salud de la población que teóricamente podría generar la intervención en un lugar y año determinados, en función de las estimaciones de la carga de enfermedad y la eficacia de la intervención. Finalmente, se construye una medida general entre 0 y 100 para cada ubicación y año, como el promedio ponderado de los 23 indicadores. En el apéndice 1 (sección 2 ) se incluyen más detalles del índice de cobertura efectiva de UHC .

Estimación de la relación entre las densidades de trabajadores de la salud y la cobertura efectiva de UHC

Con el fin de establecer umbrales mínimos globales basados ​​en evidencia para las densidades de trabajadores de la salud, utilizamos la metarregresión de frontera estocástica (SFM), 32 una extensión del análisis de frontera estocástica tradicional, 41 para evaluar la relación entre varios insumos de recursos humanos y el máximo esperado correspondiente. Cobertura efectiva UHC. Más detalles de este enfoque estadístico se proporcionan en el apéndice 1 (sección 2). Brevemente, ajustamos una frontera de producción a la combinación de estimaciones de HRH y los valores correspondientes de cobertura efectiva de UHC. Las fronteras de producción capturan la eficiencia con la que una ubicación logra un nivel de cobertura efectiva de UHC dada su densidad actual de HRH. Debido a que estamos interesados ​​en examinar los insumos de la frontera de producción, también analizamos las densidades mínimas de HRH necesarias para lograr un nivel determinado de cobertura efectiva de UHC utilizando las fronteras. Los valores de frontera se estimaron con una distribución supuesta de eficiencia entre ubicaciones, así como la incertidumbre de medición conocida en la cobertura efectiva de UHC. En esta implementación de SFM, utilizamos un spline flexible para estimar la forma funcional de la relación entre las densidades de recursos humanos y la máxima cobertura efectiva posible de UHC. La spline se restringió para que fuera monótonamente creciente y cóncava en base a expectativas a priori que fueron corroboradas por análisis preliminares de estimaciones modeladas. Utilizamos métodos de recorte generalizados para la detección sistemática de valores atípicos, de modo que el 7,5 % más extremo de las observaciones se identificaron como valores atípicos y se excluyeron a medida que se construía la frontera.42 , 43 La implementación actual de SFM no proporciona incertidumbre en la frontera ajustada, lo que impidió la estimación de la incertidumbre en los umbrales y la correspondiente escasez de trabajadores de la salud.

Los cuadros incluidos en los análisis de frontera fueron los especificados en el indicador 3.c.1 de los ODS: médicos, personal de enfermería y partería, personal de odontología y personal farmacéutico. 15 Por lo tanto, generamos cuatro fronteras de producción distintas, cada una utilizando todas las estimaciones para el cuadro que se analiza, para todas las ubicaciones y años. Determinamos umbrales mínimos de densidad para cada cuadro de trabajadores de la salud para lograr objetivos de desempeño de 80 de 100 y 90 de 100 en el índice de cobertura efectiva de UHC. Para cada objetivo de desempeño, tomamos el punto correspondiente en la curva de la frontera para representar el nivel mínimo de HRH que se requeriría para obtenerlo.

Dado que el índice de cobertura efectiva de UHC mide la cobertura efectiva de los servicios de salud esenciales, los países y territorios deben esforzarse por lograr el rendimiento del índice más alto posible. Sin embargo, debido a que SFM se ajusta a los datos históricos, las fronteras ajustadas del presente estudio no pueden estimar las necesidades de RHS para los niveles de cobertura efectiva de UHC más allá de los observados entre 1990 y 2019. Dado el pequeño número de ubicaciones, en su mayoría de altos ingresos, que lograron niveles de cobertura efectiva de UHC 90 o más, elegimos centrar nuestra discusión en los umbrales más estables y globalmente representativos derivados de un objetivo UHC de 80.

El SFM también proporciona estimaciones de la eficiencia productiva del uso de los recursos humanos para generar una cobertura efectiva de UHC para cada ubicación. Las ubicaciones más cercanas a la frontera son más eficientes en este sentido que las ubicaciones alejadas de la frontera. La frontera para un cuadro de RHS dado está determinada por ubicaciones que logran una UHC relativamente alta con densidades relativamente bajas de ese cuadro profesional.

Los umbrales de la fuerza laboral para cada uno de los cuadros de HRH especificados representan los requisitos mínimos para cumplir con los objetivos de cobertura efectiva de UHC. Es importante tener en cuenta que no necesariamente reflejan una combinación ideal de habilidades para un sistema de salud determinado. Claramente, las diferentes ubicaciones logran la cobertura universal de salud utilizando diferentes combinaciones de habilidades, que probablemente incluyan trabajadores de la salud aliados más allá de los cuatro cuadros considerados en el análisis de SFM. Además, alcanzar el nivel de frontera de UHC también requerirá que existan factores contextuales adicionales, como un gasto total en salud adecuado o la disponibilidad de infraestructura y equipos médicos.

Papel de la fuente de financiación

El financiador del estudio no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe.

Resultados

En 2019, el mundo tenía 104·0 millones (95% UI 83·5–128·0) trabajadores de la salud empleados. Este total incluía 12,8 millones (9,7–16,6) médicos, 29,8 millones (23,3–37,7) enfermeras y parteras, 4,6 millones (3,6–6,0) personal de odontología y 5·2 millones (4·0–6·7) de personal farmacéutico ( apéndice 2, tabla S1 ). Discutimos los dos cuadros más grandes de HRH aquí y proporcionamos detalles adicionales en el apéndice 2 (tabla S1 ).

En 2019, la densidad global de médicos fue de 16·7 (95% IU 12·6–21·6) por 10 000 habitantes ( tabla 1 ). Hubo una diferencia de más de diez veces en la mediana de las densidades de médicos entre los quintiles SDI más bajo y más alto ( figura 1A ). En las superregiones GBD, las densidades variaron de 2,9 (2,1–4,0) por 10 000 habitantes en África subsahariana a 38,3 (29,0–49,3) por 10 000 habitantes en Europa central , Europa oriental y Asia central ( tabla 1 ). Las densidades de médicos fueron de 10,8 por 10 000 o menos en el África subsahariana, el sur de Asia y el norte de África y Oriente Medio, mientras que las cuatro superregiones GBD restantes tenían densidades de 19,5 por 10 000 o más. Existían diferencias considerables no solo entre superregiones 33en 2019, sino también dentro de ellos ( figura 2A). Mientras que la región del este de Asia tenía una densidad de 26,5 (19,5–35,1) médicos por cada 10 000 habitantes, el sudeste asiático tenía una densidad de 7,3 (5,0–10,2) por cada 10 000 habitantes y Oceanía tenía una densidad de 2·3 (1·6–3·3) por 10 000 habitantes. Además, aunque Europa oriental tenía una densidad de 50·6 (38·8–64·2) por 10 000 habitantes, Europa central tenía una densidad mucho menor de 22·2 (17·2–28·1) por 10 000 habitantes. . Incluso diferencias más marcadas a nivel nacional dentro de las regiones incluyeron a Cuba, con una densidad de 84,4 (62,8–107,6) por 10 000 habitantes, en comparación con Haití, con una densidad de 2,1 (1,4–2· 9) por 10 000 habitantes, así como los Emiratos Árabes Unidos, con una densidad de 30,4 (21,4–41,9) por 10 000 habitantes, en comparación con Afganistán, con una densidad de 3,8 (2· 6–5·3) por cada 10 000 habitantes.

La densidad de médicos aumentó globalmente entre 1990 y 2019, con una tasa de cambio anualizada de 2,0% (95% UI −0,9 a 5,6). De 1990 a 2019, la superregión GBD que abarca el norte de África y Oriente Medio tuvo la mayor tasa de cambio anualizada (aumentando un 2,7 % [0,7 a 5,5]), mientras que la superregión de ingresos altos tuvo la tasa de cambio anualizada más pequeña (aumentando en un 1,5% [–0,8 a 2,4]; tabla 1 ).

En comparación, la densidad global de enfermeras y parteras en 2019 fue de 38,6 (95% UI 30,1–48,8) por 10 000 habitantes. También existía una diferencia de más de diez veces en las densidades medianas de enfermeras y matronas entre los quintiles SDI más bajo y más alto ( figura 1B ). Se observó un gran aumento en este cuadro entre los países con SDI alto-medio y alto. En las superregiones, las densidades oscilaron entre 9,7 (7,3–12,8) por 10 000 en el sur de Asia y 114,9 (94,7–137,7) por 10 000 habitantes en las superregiones de ingresos altos. región ( tabla 1). Las diferencias dentro de las superregiones fueron especialmente grandes en la superregión de altos ingresos, donde una densidad de 152·3 (116·3–195·9) enfermeras y parteras por cada 10 000 habitantes en la región de Australasia contrastaba con una densidad de 37 ·4 (30·2–46·3) por cada 10 000 habitantes en el sur de América Latina en 2019. Existían diferencias notables a nivel nacional tanto en las regiones con recursos abundantes como con recursos insuficientes. Japón, con una densidad de 119·2 (94·7–148·8) enfermeras y parteras por cada 10 000 habitantes, en contraste con la densidad de Corea del Sur de 52·6 (40·7–67·4) por cada 10 000 habitantes, Botswana densidad de 46,5 (33,3–62,2) enfermeras y parteras por cada 10 000 habitantes difería de la densidad de Lesotho de 32,8 (22,9–44,8) por cada 10 000 habitantes, y Bhután tenía una densidad de 28 ·4 (20·1–39·3) enfermeras y parteras por cada 10 000 habitantes en comparación con Pakistán’

La densidad de enfermeras aumentó globalmente entre 1990 y 2019, con una tasa de cambio anualizada de 2,1% (95% UI −0,7 a 5,5) por 10 000 habitantes. Al igual que con los médicos, la mayor tasa anualizada de cambio en las densidades de enfermeras y parteras a nivel de superregión entre 1990 y 2019 se registró en el norte de África y Oriente Medio (3,0 % [–0,3 a 5,5] por 10 000 habitantes) y la tasa anualizada más baja se registró en la superregión de ingresos altos (1,4% [–0,8 a 2,4] por 10 000 habitantes).

Para lograr una cobertura efectiva de UHC de 80 de cada 100 a nivel mundial, el número mínimo requerido de trabajadores de la salud por cada 10 000 habitantes fue de 20·7 para médicos, 70·6 para enfermeras y parteras, 8·2 para personal de odontología y 9·4 para personal farmacéutico ( tabla 2 ). En comparación, para lograr una cobertura efectiva de UHC de 90, el número mínimo de trabajadores de la salud por cada 10 000 habitantes se estimó en 35·4 para médicos, 114·5 para enfermeras y parteras, 14·5 para personal de odontología y 15· 8 para personal farmacéutico.

Tabla 2 . Umbrales de densidad mínima específicos por cuadro por cada 10 000 habitantes para lograr la cobertura universal de salud 80 y la cobertura universal de salud 90

celda vacíaUmbral para UHC 80 (por 10 000)Umbral para UHC 90 (por 10 000)
medicos20·735·4
Enfermeras y matronas70·6114·5
personal de odontología8·214·5
personal farmacéutico9·415·8

UHC = cobertura sanitaria universal. UHC 80 = lograr un objetivo de desempeño de 80 de 100 en el índice de cobertura efectiva de UHC. UHC 90 = lograr un objetivo de desempeño de 90 de 100 en el índice de cobertura efectiva de UHC.

En relación con una cobertura efectiva de UHC de 80 de 100, en 2019, 132 de 204 países y territorios tenían escasez de mano de obra para médicos, al igual que 154 países y territorios para enfermeras y parteras, 131 países y territorios para personal de odontología y 135 países y territorios para el personal farmacéutico ( apéndice 2, tabla S2 ). En términos absolutos, esto correspondía a una escasez agregada de aproximadamente 6,4 millones de médicos, 30,6 millones de enfermeras y parteras, 3,3 millones de personal de odontología y 2,9 millones de personal farmacéutico a nivel mundial ( tabla 3 ). Las brechas en la fuerza laboral de recursos humanos para la salud eran mayores y estaban más concentradas entre los países de las siguientes superregiones GBD: África subsahariana, sur de Asia y norte de África y Oriente Medio ( figura 3 ).). En términos de escasez absoluta, las brechas más grandes se observaron en África subsahariana (menos de 1,9 millones de médicos, 5,6 millones de enfermeras y parteras, 824 000 personal de odontología y 856 0000 personal farmacéutico), sudeste asiático, este asiático , y Oceanía (menos de 995 000 médicos, 8,8 millones de enfermeras y parteras, 745 000 personal de odontología y 560 000 personal farmacéutico), y el sur de Asia (menos de 2,6 millones de médicos, 11,0 millones de enfermeras y parteras, 1,3 millones de personal de odontología y 971 000 de personal farmacéutico ( tabla 3 ).

Discusión

A nivel mundial, HRH aumentó constantemente entre 1990 y 2019; sin embargo, para todos los cuadros, persistieron diferencias sustanciales tanto dentro como entre las superregiones GBD. Estas diferencias se traducen en una escasez sustancial de trabajadores de la salud en todo el mundo en comparación con los niveles de fuerza laboral estimados necesarios para lograr altos niveles de cobertura efectiva de UHC. Sobre la base de las estimaciones del umbral mínimo para alcanzar una cobertura efectiva de UHC de 80 de 100, la escasez de personal de salud nacional en 2019 ascendió a un total abrumador: aproximadamente 6,4 millones de médicos, 30,6 millones de enfermeras y parteras, 3,3 millones de personal de odontología, y 2,9 millones de personal farmacéutico. La escasez en las superregiones GBD del África subsahariana y el sur de Asia representaron más de la mitad de la escasez mundial en cada cuadro;9 , 10

Los umbrales mínimos de densidad representan un compromiso entre la demanda actual de las comunidades políticas de puntos de referencia estandarizados de la fuerza laboral y la realidad de que una variación considerable en la combinación de habilidades socava la utilidad de los objetivos globales inflexibles. En lugar de identificar niveles ideales de recursos humanos para la salud destinados a pertenecer a todos los contextos, nuestros umbrales de densidad sugieren un mínimo común denominador de la fuerza laboral de salud; representan los recursos humanos mínimos necesarios para alcanzar los objetivos de desempeño de la CSU. Una meta de 80 de 100 en el índice de cobertura efectiva de UHC refleja un alto nivel de desempeño que aún se encuentra dentro del espectro de logros observados entre un conjunto diverso de países examinados, lo que hace que los umbrales correspondientes sean ampliamente útiles para los esfuerzos de fortalecimiento del sistema de salud.

Dado que nuestro estudio ajusta los umbrales de la fuerza laboral de forma independiente a cada cuadro, el valor de densidad mínima para una categoría de recursos humanos para la salud dada está determinado por los países que logran una UHC alta con combinaciones de habilidades que dependen relativamente menos de ese cuadro. Por lo tanto, es probable que otras ubicaciones con combinaciones de habilidades más dependientes de un cuadro en particular necesiten densidades de mano de obra más allá de estos mínimos. En consecuencia, estos umbrales y sus carencias implícitas deberían seguir aplicándose a los lugares cuyas habilidades en recursos humanos para la salud favorecen en gran medida a ciertos cuadros, incluidos otros profesionales de la salud aliados, como los trabajadores de la salud comunitarios.

Sumando los umbrales mínimos de densidad calculados para médicos y enfermeras y parteras en un índice de cobertura efectiva de UHC de 80 de 100, el umbral combinado es 91,3 por 10 000 habitantes, más del doble del umbral de la OMS de 44,5 para el agregado de estos mismos cuadros. 31 Otro análisis reciente encontró de manera similar que los métodos de la OMS podrían subestimar, casi al doble, la verdadera escala de la escasez de parteras. 44A diferencia de los umbrales de la OMS, los nuestros se basan en un objetivo de rendimiento del sistema de salud más ambicioso y están impulsados ​​​​principalmente por ubicaciones con una traducción máxima, en lugar de mediana, de RHS a cobertura de salud. Como tal, las ubicaciones con eficiencias productivas más bajas o desafíos adicionales, como una distribución escasa de la población, podrían necesitar incluso un mayor número de trabajadores de la salud que los identificados en estos umbrales mínimos.

Observamos la mayor escasez en 2019 en las densidades de médicos, enfermeras y parteras, personal de odontología y personal farmacéutico en las superregiones de África subsahariana, el sur de Asia y el norte de África y Oriente Medio. Estas áreas se enfrentan a altas tasas de carga de morbilidad, así como a mayores necesidades de atención de la salud debido a la creciente prevalencia de enfermedades no transmisibles 40y debido al crecimiento demográfico. Los países con poblaciones en rápido crecimiento y escasez de mano de obra enfrentan un desafío mayor. Al mismo tiempo, estas regiones albergan países y territorios con algunos de los índices más bajos de acceso y calidad de la atención médica, lo que refleja la clara asociación entre densidades adecuadas de recursos humanos para la salud y la prestación de servicios de salud. Estos déficits de mano de obra pueden existir debido a brechas tanto en la oferta como en la demanda de trabajadores de la salud. Las brechas en la oferta pueden deberse a una capacidad educativa insuficiente. La demanda limitada de recursos humanos para la salud puede ocurrir cuando no hay suficiente capacidad de empleo para absorber a los trabajadores disponibles. Esta dinámica se ve exacerbada aún más por una variedad de problemas, incluida la emigración de trabajadores de la salud, también conocida como «fuga de cerebros», 45 , 46así como ausentismo, 47 guerras y disturbios políticos, 48 ​​violencia contra los trabajadores de la salud, 49 , 50 , 51 e incentivos financieros y no financieros insuficientes para retener a los trabajadores de la salud. 52 Los esfuerzos para aumentar los recursos humanos para la salud deberán tener en cuenta las causas complejas y variadas de la escasez de trabajadores de la salud. La Estrategia mundial de recursos humanos para la salud de la OMS lo deja claro. dieciséisPor ejemplo, exige diferentes respuestas de política en lugares con una considerable emigración de trabajadores de la salud en contraste con lugares con grandes migraciones. Y enfatiza que los países deberán abordar tanto la oferta como los factores de demanda que producen brechas en RHS. Esta es una tarea considerable que implica considerar la escala y el alcance de la capacitación, la educación y la fuerza laboral en general, así como qué tan lejos o cerca está un país de los umbrales mínimos que estimamos. La realización progresiva de la cobertura universal de salud y la fuerza laboral de salud requerida para lograr la cobertura universal de salud es un esfuerzo a largo plazo. Al realizar un análisis de frontera estocástica, buscamos mejorar la UHC, tanto en términos de acceso como de calidad, al mejorar la asignación de recursos. Una comprensión realista de las brechas en la UHC brinda a los países una imagen más clara de lo que es deseable, aunque no siempre sea posible lograrlo. Los lugares de altos ingresos pueden adoptar prácticas de contratación responsable detalladas en el código de prácticas global de la OMS sobre la contratación internacional de personal sanitario para evitar contribuir aún más a las brechas de mano de obra en las superregiones GBD, como el África subsahariana y el sur de Asia.53 La contratación internacional responsable deberá ir acompañada de estrategias adecuadas de planificación de la fuerza laboral para garantizar que se satisfagan las necesidades nacionales de atención de la salud.

Las ubicaciones de SDI medio y bajo que buscan aumentar los recursos humanos para la salud pueden continuar probando y buscando estrategias de retención e incentivos para reducir las pérdidas por emigración. 54 , 55 El tiempo y los gastos involucrados en ampliar la capacitación requerida para RHS significa que la expansión de las oportunidades educativas solo puede ser una solución a largo plazo. Además, la ampliación de la infraestructura educativa por sí sola no ayudará si persisten las grandes migraciones de personal sanitario. A más corto plazo, los países pueden dirigir la financiación hacia la expansión de la capacidad de empleo.

Detrás de la mayoría de estas posibilidades políticas está la necesidad de reforzar los sistemas de información de salud que puedan evaluar mejor el tamaño y la composición de la fuerza laboral. La guía de implementación de las Cuentas Nacionales del Personal de Salud de la OMS 56 , 57 recomienda la acción multisectorial para mejorar la recopilación de datos estandarizados sobre las características del personal de salud.

Nuestro hallazgo de que existe una variación sustancial en el logro de la cobertura efectiva de UHC en niveles dados de HRH sugiere que aumentar los HRH debería ser solo un elemento en una estrategia más amplia para aumentar la cobertura de salud. Lograr la UHC requerirá condiciones de trabajo en las que los trabajadores de la salud puedan prosperar, impulsando el compromiso, la satisfacción y, en última instancia, la productividad de la fuerza laboral. Otras estrategias basadas en la evidencia podrían incluir la capacitación de médicos para trabajar en zonas rurales, 58 la expansión de los programas de salud pública y el aumento del acceso a los medicamentos esenciales. 59

Nuestro análisis tiene una serie de puntos fuertes. En primer lugar, este estudio estimó las densidades de trabajadores de la salud mediante el uso de datos estandarizados de censos y encuestas y fuentes administrativas o basadas en registros ajustadas para ser coherentes con las fuentes basadas en la población. Los ajustes fueron cruciales para garantizar que las estimaciones fueran comparables entre países. Los datos administrativos y de registro se basan en los sistemas nacionales de información de salud que pueden omitir a los trabajadores del sector privado y contar dos veces a los trabajadores del sector público con múltiples puestos. Además, dichas fuentes no se adhieren a un proceso común para clasificar y recopilar datos sobre los cuadros de RHS, lo que compromete la comparabilidad entre ubicaciones. Al utilizar todas las fuentes de datos posibles, nuestros modelos incluyeron datos del 96 % de las 204 ubicaciones de nuestro estudio.

En segundo lugar, nuestro enfoque para estimar la frontera de la cobertura efectiva de UHC en un nivel dado de RHS también tiene ventajas importantes. El análisis de frontera estocástica tradicional requiere especificar la forma funcional de la relación entre entrada y salida. Nuestro MFSEl enfoque evitó este requisito al ajustar una frontera de producción con un modelo semiparamétrico flexible. SFM también incorporó información adicional sobre los intervalos de incertidumbre de la variable dependiente directamente en la función de probabilidad para ayudar en la estimación de frontera. Además, incluir el recorte dentro de la probabilidad evitó que un pequeño número de valores atípicos cambiaran sustancialmente la frontera. Este enfoque podría ser útil en otros análisis de desempeño o eficiencia del sistema de salud. Las versiones futuras del modelo SFM podrían incluir incertidumbre en la frontera ajustada y permitir splines flexibles en más de una variable de entrada, lo que permitiría la estimación directa de los efectos de sustitución entre cuadros.

En tercer lugar, creemos que nuestro nuevo enfoque de umbral mínimo para la fuerza laboral de la salud será ampliamente útil para los esfuerzos de fortalecimiento del sistema de salud. Creemos que los umbrales para cada cuadro (médicos, enfermeras y parteras, farmacéuticos y dentistas) pueden usarse para promover un mayor acceso o un mejor desempeño del sistema de salud. No estamos sugiriendo que estos umbrales mínimos sean obligatorios, sino aspiracionales. Cada responsable de la formulación de políticas puede tomar su propia experiencia y utilizar el umbral como referencia. Algunas ubicaciones tienen mejor UHC con menos HRH y viceversa; algunos con peor UHC tienen más HRH. El umbral es una nueva métrica conveniente e innovadora para tratar de determinar las brechas. No es sólo una cuestión de cantidad, sino también de calidad.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, algunas características de nuestros datos de entrada restringieron nuestro análisis. Algunas encuestas tenían muestras de tamaño relativamente pequeño para estimar los pequeños valores de prevalencia característicos de las densidades de trabajadores de la salud en muchos lugares y momentos. Esto resultó en grandes errores de muestreo. Sin embargo, estas no son fuentes sistemáticas de sesgo, ya que es probable que resulten tanto en la sobreestimación como en la subestimación de un indicador determinado. Para la mayoría de las fuentes de datos, también se restringió el nivel de detalle disponible en los sistemas de codificación estándar, lo que impidió la desagregación de algunos cuadros en distintas profesiones (p. ej., trabajadores comunitarios de la salud y parteras) o por subespecialidad (p. ej., médicos especialistas versus generalistas). Algunas de estas limitaciones son inherentes incluso a las versiones más recientes de tales sistemas de codificación, mientras que otros reflejan la preponderancia de datos codificados en versiones anteriores de un sistema, como ISCO-88. El mapeo entre sistemas de codificación y la división de códigos agregados durante la preparación de datos resultó en cierta pérdida de precisión y condicionó la validez de las estimaciones de datos de entrada de tres dígitos menos granulares a la precisión de las fuentes de cuatro dígitos disponibles. La naturaleza de autoinforme de las fuentes presenta el potencial de clasificar erróneamente las ocupaciones debido al sesgo de respuesta o la codificación incorrecta de los entrevistadores. Nuestras fuentes de datos tampoco nos permitieron rastrear si los trabajadores de la salud están empleados en puestos de tiempo completo o de tiempo parcial, o si son profesionales o profesionales asociados. Esto último es una limitación importante porque las habilidades y competencias de los profesionales asociados tienden a ser menos avanzadas que las de los profesionales. Otra limitación de los datos de entrada es el tratamiento de enfermeras y parteras como un solo grupo ocupacional. La enfermería y la partería son disciplinas separadas que no son intercambiables e idealmente requieren un análisis por separado. Además, los datos de entrada disponibles rara vez proporcionaron información más allá del nivel nacional, lo que impidió la investigación de las heterogeneidades subnacionales en la oferta y la demanda de RHS. En segundo lugar, los análisis de frontera de este estudio no tuvieron en cuenta los posibles efectos de sustitución entre los cuadros. En la práctica, las funciones y responsabilidades de varios cuadros pueden superponerse, en particular para los subgrupos que cambian de tareas, como las enfermeras practicantes. En consecuencia, los umbrales identificados en este análisis probablemente subestiman los verdaderos requisitos de mano de obra, porque los países que manejan la frontera para un cuadro podrían estar compensando con densidades más altas en otro. Por ejemplo, las bajas densidades de médicos que manejan una frontera solo podrían ser posibles con una densidad inusualmente alta de enfermeras. De esta manera, nuestros umbrales mínimos de densidad podrían enmascarar colectivamente algunas necesidades de la fuerza laboral. Las densidades en o por encima del umbral mínimo para cualquier cuadro también podrían enmascarar los déficits de especialistas dentro de ese grupo de cuadros. También se debe tener en cuenta que el índice UHC no incluye ninguna entrada en particular relacionada con la odontología, aunque en términos generales podría representar un mejor desempeño en odontología correlacionado con las entradas. Esto es importante cuando se consideran los umbrales mínimos para la odontología. Estimaciones más precisas de la cobertura efectiva de las necesidades de odontología podrían mejorar la precisión de los umbrales mínimos para odontología.

En tercer lugar, nuestro análisis no tiene en cuenta algunas características cruciales del personal sanitario. Por ejemplo, actualmente no producimos estimaciones de la fuerza laboral de salud por edad o sexo. Analizar los recursos humanos para la salud en el contexto del género es vital para las discusiones sobre el desarrollo económico, el avance de la equidad y la equidad de género en los sistemas de salud. Creemos que este tema amerita y requiere un análisis dedicado y separado para abordar adecuadamente las desigualdades de género en RHS y UHC. Tal análisis que divide los cuadros de trabajadores de la salud por sexo estaba fuera del alcance del análisis existente, pero es una extensión futura natural de nuestra investigación, como se detalla a continuación.

Por último, no consideramos otras características importantes del personal de salud. Específicamente, no examinamos las variaciones en la idoneidad de la capacitación de la fuerza laboral ni en el desempeño de la fuerza laboral. Comprender tanto la capacitación como el desempeño a nivel mundial requeriría mejoras sustanciales en la recopilación de datos orientada a procesos a nivel de país. Tampoco intentamos analizar la proporción de mano de obra capacitada que se encuentra desempleada, empleada en ocupaciones no relacionadas con la salud o que ha emigrado del país. Sin embargo, la información sobre la prevalencia del desempleo, el empleo no relacionado con la salud y la emigración entre los trabajadores con capacitación en atención de la salud podría proporcionar información crucial sobre los mecanismos que subyacen a las bajas densidades de mano de obra y el potencial relativo de los esfuerzos para expandir la fuerza laboral aumentando la oferta y formación frente a demanda y retención.60 Nuestras fuentes de datos no nos permitieron evaluar ni a los proveedores de cuidados informales no remunerados, como los miembros de la familia, ni a los trabajadores sanitarios temporales, como los trabajadores humanitarios internacionales. Con respecto a los contextos en los que ejercen los trabajadores de la salud, nuestros umbrales globales no son sensibles a las diferencias en las cargas de enfermedad nacionales o a las diferentes densidades y distribuciones de población, las cuales probablemente afecten los niveles de fuerza de trabajo requeridos.

Este estudio sugiere varias vías para futuras investigaciones. Primero, la investigación adicional debe examinar las características clave de la fuerza laboral de salud. La investigación debe reconocer cuadros adicionales que contribuyan al logro de la UHC en todas las ubicaciones y ampliar el análisis de umbral en consecuencia. Comprender las contribuciones de los especialistas, como obstetras, pediatras y cirujanos, es otra vía esencial. También es necesario trabajar para cuantificar cuándo los excedentes de algunos cuadros pueden compensar los déficits de otros. Dicha investigación podría identificar los factores contextuales específicos que hacen que la capacitación de los trabajadores de la salud comunitarios y el cambio de tareas de atención médica sean mejores opciones para expandir la UHC que intentar aumentar la densidad de médicos u otros cuadros tradicionalmente enfatizados en el diálogo de políticas globales.

En segundo lugar, se justifica un mayor estudio de la composición del personal sanitario. Desagregar las densidades de RHS por sexo y examinar las diferencias en la distribución por sexo entre y dentro de los cuadros es crucial para examinar la naturaleza de género del trabajo de salud. Para brindar una cobertura efectiva, los sistemas de salud dependen explícitamente del trabajo remunerado de las mujeres. En particular, las enfermeras y parteras constituyen el cuadro más grande de trabajadores de la salud a nivel mundial y, en algunos países, más del 90 % de las enfermeras y parteras son mujeres. 61 En la fuerza laboral remunerada, el subempleo, el desempleo y el desperdicio laboral siguen siendo fenómenos de género que ponen en desventaja a las trabajadoras de la salud. 62Además, la prestación de una atención sanitaria eficaz se basa implícitamente en el trabajo no remunerado. Los resultados del análisis Global Valuing the Invaluable indican que el trabajo no remunerado representa entre el 31% y el 49% de la contribución total de las mujeres al sector de la salud, según el método de valoración, 61 y las mujeres aportan una cantidad desproporcionada de trabajo informal no remunerado al sector de la salud en comparación a los hombres debido a las normas de cuidado doméstico. 63 La discriminación sistemática basada en el género afecta el trabajo remunerado y no remunerado de las trabajadoras de la salud, y las investigaciones futuras deben examinar las diferencias de género en la fuerza laboral de la salud para empoderar a los trabajadores de la salud y promover iniciativas que mejoren la equidad de género.

En tercer lugar, el análisis de umbral podría dar cuenta de otras necesidades de salud de la población y objetivos del sistema de salud. Por ejemplo, a medida que más países obtengan niveles más altos de UHC, será posible establecer umbrales mínimos confiables de RHS con respecto a objetivos aún más altos de cobertura efectiva de UHC. Algunos trabajos también han evaluado las densidades de HRH en relación con la carga de enfermedades y lesiones. 63Dicha investigación podría ayudar a las sociedades a evitar la pérdida de salud, en particular por enfermedades no transmisibles que están aumentando en todo el mundo. La información sobre la disponibilidad de gerontólogos podría ayudar a las sociedades a prepararse para atender a las poblaciones que envejecen, por ejemplo, y comprender la prevalencia de psicólogos, psiquiatras y otros profesionales de la salud mental podría facilitar los esfuerzos para abordar la carga global de la depresión y el suicidio. La investigación sobre cómo el tamaño y la composición de la fuerza laboral de salud afectan la preparación para una pandemia también es claramente de suma importancia. El brote del virus del ébola en África occidental de 2014 y la propagación más reciente de esta enfermedad en la República Democrática del Congo mostraron cómo las deficiencias en recursos humanos para la salud afectan no solo a la cobertura universal de salud sino también a la seguridad sanitaria mundial en general. 6465 , 66 La pandemia de COVID-19 destacó la importancia crucial de abordar estas deficiencias para las respuestas a los desastres y la resiliencia del sistema de salud. 67

Cuarto, la investigación adicional por encima y por debajo del nivel nacional sería fructífera. Los análisis por región o tipo de sistema de salud podrían arrojar objetivos de RHS más precisos al tener en cuenta las combinaciones de habilidades predominantes. La investigación más granular también es importante porque las estimaciones a nivel nacional podrían enmascarar disparidades y escasez considerables a nivel subnacional en los trabajadores de la salud y los resultados de salud. Trabajos anteriores han resaltado cómo los RHS tienden a concentrarse en áreas urbanas, 68 dejando deficiencias en áreas rurales y remotas que podrían corregirse a través de atención y políticas nacionales.

En quinto lugar, existe una gran oportunidad para investigar cómo se corresponde el gasto nacional total en salud 69 con las brechas y deficiencias en RHS documentadas aquí. En muchos países, los recursos humanos constituyen una parte importante de los gastos del sector de la salud, y es fundamental comprender cómo se equilibran estos recursos con otras demandas, como las inversiones de capital en edificios y equipos, así como en medicamentos y dispositivos. De manera similar, la asignación de gastos para RHS es crucial, ya que las inversiones en diferentes niveles de RHS tendrán ramificaciones diferentes tanto para la cantidad de recursos gastados como para la atención que se puede brindar.

Finalmente, la investigación futura podría basarse en los pronósticos existentes de las necesidades futuras de la fuerza laboral. 9 , 10 , 52 Los pronósticos podrían incorporar tendencias en migración, tecnología, financiamiento de la salud y capacidad de capacitación de los trabajadores de la salud. Esto permitiría a los tomadores de decisiones que se enfrentan a la escasez de recursos realizar inversiones oportunas en capacitación y contratación en previsión de escenarios futuros.

Se reconoce que una fuerza laboral de salud fuerte es crucial para una variedad de prioridades políticas, sin embargo, las estimaciones de RHS en los países muestran que existen disparidades considerables en RHS. Este análisis iluminó la escasez generalizada de recursos humanos para la salud cuya eliminación será necesaria, aunque insuficiente por sí sola, en los esfuerzos globales para lograr una cobertura universal de salud efectiva para todas las personas. Como sugiere la Estrategia mundial de recursos humanos para la salud de la OMS 16 , las soluciones de políticas exitosas variarán según los contextos para abordar los impulsores locales de la oferta y la demanda insuficientes de mano de obra. Tomar en serio estos diversos factores es importante no solo para ampliar la cobertura de atención médica efectiva en el presente, sino también para garantizar la seguridad sanitaria mundial en el futuro.

Destacada

Síndrome de Distrés respiratorio del adulto

El síndrome de distrés respiratorio del adulto es una patología que consiste en edema pulmonar, por injuria alveolar, no cardiogénico. secundario a una injuria alveolar que se produce debido a un proceso inflamatorio, de origen local o sistémico. Estudios observacionales indican que las buenas prácticas como volúmenes alveolares corrientes reducidos, resucitación óptima con volumen, antibioticoterapia temprana y el uso restringido de transfusiones, pueden prevenir el desarrollo del SDRA nosocomial.

«la causa más frecuente es la neumonía y se debe intentar identificar el patógeno
responsable de la infección(6, 10). Tanto las bacterias, los virus y los hongos pueden causar el síndrome, siendo las bacterias las más comunes(6, 10). Entre las bacterias responsables se han identificado las mismas causantes de la neumonía adquirida en
la comunidad. En cuanto a los virus, principalmente se asocian virus respiratorios, para detectarlos se debe realizar la reacción en cadena de la polimerasa en el lavado bronquioalveolar (LBAV)».

«En pacientes con inmunoparálisis secundaria a sepsis se puede detectar el virus del Herpes Simple y el Citomegalovirus. Entre los agentes fúngicos, asociados a pacientes inmunosupresos se describe Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii y Aspergillus fumigatus.
Se deben realizar hemocultivos, antígenos urinarios en caso de sospechar Legionella pneumophilia, serologías y un LBAV. En caso de no encontrar una causa infecciosa se debe valorar causas medicamentosas.
Otros métodos diagnósticos son la TAC, la biopsia pulmonar y el ultrasonido (US). El uso de la TAC permite identificar lesiones típicas del SDRA como las regiones consolidadas, áreas de vidrio esmerilado y zonas bien ventiladas. La biopsia pulmonar es útil para diagnosticar de forma temprana una etiología potencialmente curable cuando los resultados del LBAV, los hemocultivos y la TAC no son concluyentes».

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un síndrome clínico común de insuficiencia respiratoria aguda como resultado de inflamación pulmonar difusa y edema. El SDRA puede precipitarse por una variedad de causas. La fisiopatología del SDRA es compleja e implica la activación y desregulación de múltiples vías superpuestas e interactuantes de lesión, inflamación y coagulación, tanto en el pulmón como sistémicamente. La ventilación mecánica puede contribuir a un ciclo de lesión pulmonar e inflamación. La resolución de la inflamación es un proceso coordinado que requiere una regulación a la baja de las vías proinflamatorias y una regulación ascendente de las vías antiinflamatorias. La heterogeneidad del síndrome clínico, junto con su biología, fisiología y radiología, ha sido cada vez más reconocida e incorporada en la identificación de fenotipos. Un enfoque de medicina de precisión que mejore la identificación de fenotipos de SDRA más homogéneos debería conducir a una mejor comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y cómo difieren de un paciente a otro.

El SDRA se identificó en el 10,4% de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos en 2016.1 La conciencia mundial sobre el SDRA se ha intensificado durante la pandemia de COVID-19 debido a un fuerte aumento en la incidencia del SDRA. Este artículo de la serie describe la comprensión actual de la fisiopatología del SDRA y resume los nuevos desarrollos en la identificación de fenotipos más homogéneos dentro de este síndrome clínico altamente heterogéneo

Trastornos precipitantes

Causas tradicionales del SDRA

El SDRA puede precipitarse por una variedad de causas, incluidos los desencadenantes infecciosos y no infecciosos; estos desencadenantes pueden lesionar el pulmón directamente debido a la inflamación local, o indirectamente como resultado de mediadores inflamatorios sistémicos y de lesiones (figura 1). La sepsis es la causa más común de SDRA,1 y tanto la sepsis pulmonar de una variedad de patógenos como la sepsis no pulmonar pueden conducir al SDRA, siendo la sepsis pulmonar (es decir, neumonía) la causa más común. Entre las causas no infecciosas, la pancreatitis, la aspiración del contenido gástrico y las lesiones traumáticas graves con shock y transfusiones múltiples son las más comunes. Aunque no son causas específicas del SDRA, algunas exposiciones pueden aumentar la probabilidad de desarrollar SDRA a partir de una afección incitadora, incluido el consumo de alcohol.2 Cigarrillos4 y la exposición a contaminantes del aire ambiente.56 La transfusión de productos sanguíneos puede causar SDRA (es decir, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión)7 y aumentar el riesgo en el establecimiento de un factor de incitación.8 La heterogeneidad genética también podría aumentar el riesgo, pero la mayoría de las variantes identificadas son poco comunes y el riesgo atribuible es pequeño.9 Entre las variantes genéticas más comunes, la variante de haptoglobina Hp-2, que tiene una frecuencia de alelos de aproximadamente el 60% en aquellos con ascendencia europea, se asocia con un mayor riesgo de SDRA en la sepsis.10 Cabe destacar que la mayoría de los estudios sobre las causas del SDRA se han realizado en países de altos ingresos con pacientes predominantemente de ascendencia europea; otras causas podrían contribuir a la incidencia del SDRA en otros lugares.

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Figura 1Causas del síndrome de dificultad respiratoria agudaMostrar leyenda completaVer imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)

Causas emergentes

Desde el año 2000, el patrón de trastornos que incitan al SDRA ha cambiado. La lesión traumática como causa incitadora del SDRA ha disminuido debido a los cambios en la ventilación mecánica, la reanimación cristaloide y las estrategias de transfusión. En 2018, el cigarrillo electrónico y la lesión pulmonar asociada al vapeo surgieron como una nueva causa de SDRA que afecta predominantemente a los usuarios jóvenes y sanos de cigarrillos electrónicos y otras sustancias vaporizadas.11 12 13 El SDRA inducido por fármacos puede ser causado por una variedad de agentes; La quimioterapéutica está comúnmente implicada y las inmunoterapias, incluidos los inhibidores de puntos de control, son una causa creciente de lesión pulmonar aguda.14 La neumonía viral ha sido reconocida como una causa desde la primera descripción del SDRA,15 pero las cepas que tienen más probabilidades de causar SDRA surgen periódicamente. Estos incluyen el SARS-CoV (2003), la gripe H1N1 (2009), el MERS-CoV (2012) y, sobre todo, el virus SARS-CoV-2 (2019) que condujo a la pandemia de COVID-19, que a partir de este informe ya ha matado al menos a 6 millones de personas en todo el mundo, la mayoría a través del SDRA.16

Patofisiología

La fisiopatología del SDRA es compleja y nuestra comprensión es incompleta debido a las limitaciones inherentes de los modelos animales para el SDRA y los desafíos de los estudios mecanicistas en humanos, particularmente durante la enfermedad crítica aguda. Los mecanismos del SDRA incluyen la activación y desregulación de múltiples vías de respuesta a lesiones superpuestas e interactuantes, inflamación y coagulación tanto en el pulmón como sistémicamente.17 Es importante destacar que muchas de estas vías son fundamentales para la respuesta normal del huésped a la infección o lesión, pero la activación excesiva y difusa es perjudicial. El grado de afectación pulmonar versus sistémica y el grado en que intervienen vías específicas en pacientes individuales es variable y contribuye a la heterogeneidad clínica y biológica del SDRA. Los enfoques para reducir la heterogeneidad del SDRA a través del fenotipado se analizan en la segunda mitad de esta revisión. El hallazgo patológico clásico en el pulmón es el daño alveolar difuso, aunque solo se identifica en alrededor del 45% de las muestras pulmonares post mortem de pacientes con un diagnóstico clínico de SDRA19 El daño alveolar difuso se caracteriza por alveolitis neutrofílica y deposición de la membrana hialina. Otros hallazgos patológicos en las series de autopsias incluyen neumonía bilateral y afecciones menos comunes, como hemorragia alveolar difusa.19 En el daño alveolar difuso, las membranas hialinas son depósitos proteínicos ricos en fibrina que se forman a lo largo de la membrana basal alveolar desnuda en áreas de lesión pulmonar epitelial sustancial. Los estudios ultraestructurales han delineado claramente la importancia de la lesión epitelial y endotelial pulmonar en el SDRA,20 establecer la lesión de la barrera alveolar-capilar como un papel clave en la fisiopatología del SDRA. Sin embargo, la prevalencia de patrones histopatológicos en el SDRA es incierta, ya que las biopsias pulmonares solo se toman en casos seleccionados de SDRA no resuelto y los hallazgos de la autopsia solo representan a la minoría gravemente enferma que no sobrevive.21 Comprehensive histopathological findings in large numbers of patients with acute ARDS are not available.

Injury to the lung’s epithelial and endothelial barriers

La barrera alveolar-capilar está formada por capas delgadas de células epiteliales alveolares y células endoteliales capilares; estas capas están separadas solo por una delgada membrana basal para facilitar el intercambio de gases. La lesión en ambas capas de la barrera alveolar-capilar es típica del SDRA y contribuye directamente a las anomalías fisiológicas características (figura 2).17

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Figura 2Lesión de la barrera alveolar-capilarMostrar leyenda completaVer imagen grandeVisor de figurasDescargar imagen de alta resoluciónDescargar (PPT)

El epitelio pulmonar está compuesto por una capa apretada de células epiteliales alveolares planas de tipo I con células epiteliales alveolares tipo II intercaladas. La gravedad de la lesión epitelial pulmonar es un determinante importante de la supervivencia en pacientes con SDRA.

22 En el SDRA, la lesión epitelial pulmonar puede variar en gravedad. La lesión abarca desde la activación epitelial con expresión de moléculas de adhesión y activación de vías proinflamatorias y procoagulantes, pequeños aumentos en la permeabilidad paracelular debido a la lesión de las uniones intercelulares, o necrosis franca de las células epiteliales con denudación de la membrana basal alveolar (figura 2). El daño a la barrera epitelial pulmonar apretada facilita la inundación alveolar y perjudica el transporte de líquido por el epitelio alveolar, el mecanismo normal para mantener un espacio aéreo seco.

23 La lesión de las células de tipo II podría afectar la producción de surfactante;

24 el surfactante también puede ser inactivado por inundaciones alveolares.

25 Los patrones moleculares asociados a la enfermedad se liberan en el espacio aéreo debido a la necrosis de las células epiteliales pulmonares con fuga de contenido intracelular, lo que puede amplificar la señalización proinflamatoria.

26 La lesión concomitante y el desprendimiento del glicocáliz epitelial pulmonar, una capa de glicosaminoglicanos y proteoglicanos que cubre la superficie alveolar, también es proinflamatorio.

27 La activación y lesión del epitelio alveolar también conduce al desprendimiento de moléculas anticoagulantes y la liberación de factor tisular del epitelio pulmonar al espacio alveolar.

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29 Estos cambios favorecen la formación de fibrina intraalveolar, que impulsa la formación de la membrana hialina. El epitelio alveolar es una barrera importante contra los patógenos y puede secretar proteínas antibacterianas como las proteínas surfactantes A y D;

30 por lo tanto, la lesión epitelial también puede aumentar la susceptibilidad a la infección secundaria.El endotelio capilar forma la barrera entre las células sanguíneas circulantes y el plasma y el intersticio pulmonar y el espacio aéreo. La lesión del endotelio pulmonar es una característica clave del SDRA y se caracteriza por la formación de espacios entre las células endoteliales y la regulación ascendente de moléculas de adhesión como la P-selectina y la E-selectina y mediadores de lesiones endoteliales como la angiopoyetina-2.

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33 Una variedad de estímulos pueden desencadenar lesiones endoteliales, incluidos patógenos circulantes o sus productos, patrones moleculares endógenos asociados a enfermedades, citoquinas proinflamatorias y hemoglobina libre de células.

34 Una lesión grave en el epitelio pulmonar también puede desencadenar una lesión en el endotelio pulmonar. Aunque los mecanismos no se comprenden bien, la comunicación directa de célula a célula y la transferencia de especies reactivas de oxígeno entre las células epiteliales y endoteliales pulmonares probablemente contribuyan.

35 Al igual que con el epitelio pulmonar, el endotelio está cubierto con un glicocáliz que se lesiona y se desprende fácilmente, exponiendo las moléculas de adhesión y favoreciendo la formación de edemas.

36 La lesión endotelial provoca el desprendimiento de moléculas anticoagulantes en la superficie endotelial como la trombomodulina y el receptor de la proteína C endotelial, y la regulación al alza de las moléculas procoagulantes favoreciendo la formación de trombos microvasculares.

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Consecuencias fisiológicas de la lesión de la barrera alveolar-capilar

La lesión de las barreras epiteliales y endoteliales del pulmón tiene consecuencias fisiológicas directas, que son responsables de los cambios típicos en el intercambio de gases, el trabajo de respiración y los hallazgos radiográficos (tabla 1) en el SDRA. El aumento de la permeabilidad de las barreras endoteliales y epiteliales del pulmón precipita la inundación alveolar debido a la fuga de edema pulmonar rico en proteínas de la vasculatura a los espacios aéreos. La inundación alveolar se exacerba aún más por la descomposición de los mecanismos normales de transporte del líquido epitelial alveolar, que normalmente se compensaría bombeando edema alveolar al intersticio, para ser reabsorbido en la circulación y eliminado a través de los linfáticos.

38 Las inundaciones alveolares tienen consecuencias importantes, incluido el deterioro grave del intercambio gaseoso debido al desajuste y derivación ventilación-perfusión, la inactivación del surfactante que conduce a la microatelectasis y al colapso alveolar al final de la espiración, y la disminución de la distensibilidad pulmonar que requiere presiones inspiratorias más altas y un mayor trabajo para respirar. La activación de las vías procoagulantes en el endotelio del pulmón puede conducir a trombosis microvasculares pulmonares que aumentan el espacio muerto; el aumento de la ventilación en el espacio muerto contribuye a graves alteraciones del intercambio de gases y se asocia con una mayor mortalidad en el SDRA.

39 Las trombosis microvasculares y el daño severo al lecho microvascular pueden conducir a hipertensión arterial pulmonar y disfunción ventricular derecha aguda, los cuales contribuyen a resultados clínicos deficientes.

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Tabla 1Cómo los mecanismos celulares y moleculares del síndrome de dificultad respiratoria aguda conducen a los hallazgos fisiológicos y clínicos característicos

Manifestaciones fisiológicasHallazgos clínicos
Lesión de la barrera alveolar-capilar con formación de edema intersticial y alveolarDisminución de la distensibilidad pulmonarAumento del trabajo de respiración
Relleno alveolar difusoDesajuste de perfusión de ventilación y derivaciónHipoxemia grave con opacidades radiográficas bilaterales difusas
Inactivación de surfactantes y disminución de la producciónColapso alveolar espiratorio finalRespuesta favorable a la presión positiva al final de la espiración
Activación plaquetaria y endotelial con trombosis microvascular pulmonar y obstrucción o destrucción del lecho vascular pulmonarAumento de la ventilación del espacio muerto e hipertensión arterial pulmonarVentilación diminuta alta, hipercarbia, insuficiencia cardíaca derecha
Fuga de mediadores inflamatorios pulmonares en la circulación sistémicaSíndrome de respuesta inflamatoria sistémicaDisfunción multiorgánica

Inflamación pulmonar y sistémica

Tanto la inflamación aguda local como la sistémica son características prominentes del SDRA que contribuyen a la lesión epitelial y endotelial pulmonar. Los neutrófilos no se encuentran normalmente en espacios aéreos sanos. Al principio del curso del SDRA, los neutrófilos migran de la vasculatura pulmonar al espacio aéreo y pueden liberar una variedad de mediadores perjudiciales, incluidas especies reactivas de oxígeno, proteasas y mediadores proinflamatorios derivados de lípidos, como prostaglandinas y leucotrienos.

41 Las trampas extracelulares neutrofílicas compuestas de ADN, histonas y proteasas también se liberan en el espacio aéreo durante estos procesos fisiopatológicos y pueden aumentar la inflamación al activar el inflamasoma NRLP3, que inicia la liberación local de interleucina-1-β e interleucina-18.

42El reclutamiento de neutrófilos se realiza principalmente por macrófagos residentes en el tejido y reclutados.

43 Los receptores de reconocimiento de patrones de macrófagos se unen a patrones moleculares asociados a enfermedades o patógenos, que activan a los macrófagos a un fenotipo proinflamatorio que conduce a la liberación de citoquinas proinflamatorias y quimioatrayentes de neutrófilos como la interleucina-8. Las células epiteliales pulmonares también pueden liberar quimioatrayentes de neutrófilos.

44 Los neutrófilos ingresan al pulmón principalmente a través de la pared capilar, en respuesta a gradientes quimioatrayentes, moviéndose paracelularmente entre las células endoteliales y las células epiteliales alveolares en vías que parecen estar reguladas por fibroblastos intersticiales,

41 aunque también se ha observado transcitosis.Además de los macrófagos, la evidencia actual sugiere que una serie de células inmunes, incluidos los subconjuntos de linfocitos y las células dendríticas,

45 junto con las redes de citoquinas, regulan la inflamación intraalveolar en el SDRA.

46 Además de la inflamación pulmonar, la inflamación sistémica es común en pacientes con SDRA y probablemente contribuye a la aparición común de insuficiencia orgánica no pulmonar en el SDRA. Interacciones entre el pulmón y otros órganos como los riñones

47 y el cerebro

48 también podría contribuir a la disfunción de órganos no pulmonares; tanto la lesión renal como la cerebral se asocian con malos resultados a corto y largo plazo para el SDRA.

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Papel de la ventilación mecánica en la propagación de la lesión pulmonar

El reconocimiento de que la ventilación mecánica para el tratamiento del SDRA contribuye a un ciclo de lesión pulmonar e inflamación ha revolucionado la atención a los pacientes con SDRA. En estudios experimentales, la ventilación del pulmón normal con altos volúmenes y presiones puede inducir una lesión pulmonar aguda que replica las características fisiopatológicas del SDRA.

50 La ventilación mecánica también puede exacerbar las lesiones pulmonares en entornos experimentales, mejorando tanto la inflamación como el edema.

51 Esto ahora está bien validado en el SDRA humano, para el cual se establece que la ventilación con altos volúmenes corrientes o altas presiones inspiratorias o ambas puede exacerbar la lesión pulmonar aguda por un proceso que se denomina lesión pulmonar inducida por el ventilador o asociada al ventilador.Se han descrito varios mecanismos de lesión pulmonar inducida por ventilador.

52 Dada la heterogeneidad regional de la lesión dentro del pulmón,

53 y la variabilidad regional de los factores estresantes aplicados al pulmón por ventilación mecánica, los diferentes mecanismos de lesión pulmonar inducida por el ventilador probablemente afectan al pulmón simultáneamente. El volutrauma y el barotrauma están fisiológicamente acoplados y se refieren a la lesión pulmonar por sobredistensión y presiones transpulmonares elevadas.52 En el SDRA, el volutrauma y el barotrauma son el resultado de la disminución de la conformidad del pulmón lesionado y la inhomogeneidad de la consolidación alveolar en el SDRA, de modo que algunas áreas, generalmente las áreas dependientes, no pueden participar en la ventilación alveolar. Este concepto, que solo una pequeña proporción del parénquima pulmonar participa en la ventilación alveolar en el SDRA, se ha denominado pulmón del bebé.54 Aunque el concepto de lesión pulmonar inducida por el ventilador se centra en los efectos perjudiciales de la ventilación mecánica, las mismas vías de lesión podrían activarse mediante vigorosos esfuerzos inspiratorios espontáneos, que producen presiones transpulmonares elevadas sobre la base de presiones pleurales muy negativas.

55A nivel celular, el estiramiento cíclico repetitivo del epitelio pulmonar activa las vías proinflamatorias mecanosensibles con la producción de citoquinas y quimiocinas. El estiramiento cíclico puede causar la formación de espacios entre las células epiteliales, el desprendimiento de células de la membrana basal y la muerte celular. En modelos experimentales de lesión pulmonar inducida por ventilador, tanto las células endoteliales pulmonares como las epiteliales muestran oscilación de calcio citosólica inducida por estiramiento, lo que altera la producción de ATP alveolar.56 El estiramiento mecánico también perjudica el transporte de líquido epitelial alveolar.57 El colapso espiratorio final de los alvéolos que conduce a la apertura y cierre repetitivos de los alvéolos también puede dañar el pulmón. Esta forma de lesión pulmonar inducida por el ventilador, denominada atelectrauma, es el resultado de la pérdida de la función normal del surfactante debido a su producción deteriorada e inactivación por inundación alveolar. Se cree que la apertura y el cierre repetitivos de los alvéolos exacerban la lesión pulmonar al exponer los espacios aéreos distales a un alto estrés cortante, lo que causa una lesión mecánica directa al epitelio pulmonar.58La lesión pulmonar inducida por el ventilador también puede tener consecuencias sistémicas.52 Las citoquinas y quimiocinas proinflamatorias, que se incrementan aún más en el pulmón lesionado mediante ventilación mecánica perjudicial, pueden ingresar a la circulación sistémica y contribuir a la respuesta inflamatoria sistémica y a la insuficiencia orgánica no pulmonar.

59

 

60 La administración de ventilación mecánica a grandes volúmenes y presiones también aumenta la presión intratorácica. El deterioro resultante en el llenado cardíaco puede reducir el gasto cardíaco y causar hipotensión y shock.

Resolución, reparación y fibrosis

La resolución del SDRA es un proceso multifacético que incluye la eliminación de células inflamatorias y citoquinas, la eliminación del edema alveolar y la reparación de la barrera alveolar-capilar (panel). La resolución de la inflamación es un proceso coordinado que requiere una regulación a la baja de las vías proinflamatorias y una regulación ascendente de las vías antiinflamatorias. Las células T reguladoras tienen un papel vital en la coordinación de este proceso.46 Los neutrófilos son eliminados del espacio aéreo a través de la apoptosis y el aclaramiento fagocítico por macrófagos alveolares.61 Los mediadores proresolutivos, incluidas las lipoxinas y las resolvinas, son una familia de mediadores lipídicos bioactivos que también podrían tener un papel en la resolución de la lesión pulmonar y la inflamación.62

Una visión personal Publicados en The Lancet y The Lancet Respiratory Medicine, los investigadores han resumido el estado actual de nuestro conocimiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en niños y adultos, y han esbozado sus visiones para el futuro del campo. Comunes a estos documentos son las siguientes sugerencias: (1) aunque los criterios utilizados para definir el SDRA han evolucionado con el tiempo, necesitan evolucionar aún más; (2) la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes inscritas en los ensayos clínicos del SDRA debe reducirse mediante la definición de subgrupos (por ejemplo, según los rasgos tratables), abriendo así la puerta a la medicina de precisión; y (3) se necesitan mejoras en la diversidad de participantes inscritos en estudios de investigación de SDRA. El precipitante predominante del SDRA es la infección, con infección pulmonar presente en el 60% de los casos.

5 La infección pulmonar es una de las principales causas mundiales de mortalidad, cobrándose la vida de 2,6 millones de personas en 2019.

Sin embargo, la carga de mortalidad de la infección pulmonar no se distribuye equitativamente en todo el mundo, y el SARS-CoV-2 se ha sumado al problema, aumentando la incidencia tanto de la infección pulmonar como del SDRA. Desafortunadamente, sigue siendo probable que ocurran eventos similares en el futuro. Los criterios utilizados actualmente para describir el SDRA requieren acceso a la radiografía de tórax y a la ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) (que requiere ventilación mecánica no invasiva o invasiva), y la capacidad de medir la presión parcial de oxígeno en muestras de sangre arterial.

Ninguno de estos enfoques está disponible en muchos entornos de bajos ingresos. Riviello y colega mostró que ninguno de los pacientes hospitalizados en un hospital de referencia de Ruanda pudo cumplir con los criterios de Berlín para un diagnóstico de SDRA porque el análisis de gases en sangre no estaba disponible. Sin embargo, el 4% de los pacientes hospitalizados cumplieron con los criterios modificados para el SDRA: ningún requisito de PEEP; relación entre la saturación de oxígeno oximétrica por pulso y la fracción de oxígeno inspirado (SpO /FiO de 315 o menos; y opacidades bilaterales en ecografía pulmonar o radiografía de tórax. Esta cohorte tenía una mediana de edad de 37 años, y la mortalidad hospitalaria fue del 50%, lo que no es diferente a la de los pacientes en otros entornos que cumplen con los criterios de Berlín para el SDRA grave.

5 Cabe destacar que menos del 50% de los pacientes hipoxémicos identificados en este estudio alguna vez se sometieron a una radiografía de tórax durante su estadía en el hospital. Estos hallazgos fueron respaldados más tarde por datos de Kwizera y sus colegas. mostrando que el 4,5% de las personas que se presentaron como emergencias médicas en un hospital de referencia de Uganda tenían hipoxemia aguda (SpO media)=77% en el aire ambiente), principalmente debido a neumonía (>82%), pero sólo el 6% de los pacientes recibieron ventilación mecánica. Al igual que los pacientes ruandeses, esta cohorte tenía una mediana de edad de 38 años, pero la mortalidad hospitalaria fue mayor (77%) y la mortalidad por todas las causas a los 90 días fue del 85%. Modificación de los criterios de Berlín para permitir el uso de la SpO/FiO en contextos donde la relación de presión parcial de oxígeno arterial (PaO a FiO no es factible mejoraría la generalización de los criterios y podría aumentar el reconocimiento del SDRA en algunos entornos. Sin embargo, el uso de la saturación periférica de oxígeno para determinar la presencia de SDRA podría no estar exento de problemas dados los informes de sesgo racial en la medición de la oximetría de pulse

Si bien necesitamos refinar los criterios utilizados para definir el SDRA para que sean relevantes en entornos de recursos variables, también debemos considerar si nuestros enfoques para reducir la heterogeneidad de los participantes en la investigación y las intervenciones que proponemos probar serán utilizables en esos entornos. Ajustar los criterios del SDRA para que sean útiles en entornos de ingresos bajos y medios, pero luego centrarse en los métodos e intervenciones de enriquecimiento de ensayos clínicos que no están disponibles en esos entornos, no reducirá las desigualdades en salud ni mejorará los resultados clínicos para muchos pacientes.Hay varias cosas que podemos y debemos hacer para abordar al menos parte de la inequidad del SDRA. Primero, necesitamos formar colaboraciones multinacionales para fenotipar diversas cohortes de pacientes, considerando la diversidad en términos de edad, ascendencia, país o área de residencia (urbana vs rural), género y otros factores. En segundo lugar, necesitamos desarrollar métodos baratos y escalables para enriquecer las poblaciones de ensayos clínicos que se puedan utilizar en todas partes para identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de intervenciones particulares. Los avances tecnológicos en las pruebas de flujo lateral significan que la capacidad de realizar a bajo costo las pruebas cercanas al paciente de los biomarcadores de proteínas está a la vista. En tercer lugar, debemos abogar por la seguridad mundial del oxígeno. A pesar de haber sido catalogado como un medicamento esencial durante más de una década por la OMS, la oxigenoterapia a menudo no está disponible para quienes la necesitan. Debemos considerar cuidadosamente si incluir el uso de sistemas de oxígeno de alto flujo que utilicen flujos de gas de más de 30 L / min como una modificación de los criterios de SDRA será beneficioso para los pacientes en los muchos entornos de atención médica donde el oxígeno de cualquier tipo rara vez está disponible. En cuarto lugar, debemos priorizar la investigación de intervenciones asequibles en ensayos clínicos globales y garantizar que las intervenciones que han demostrado ser beneficiosas en entornos de altos ingresos también se examinen en entornos donde la disponibilidad de recursos es más variable. Hay razones para sospechar que las intervenciones que han demostrado ser beneficiosas en entornos de altos ingresos, donde los pacientes inscritos en los ensayos de SDRA son comúnmente de ascendencia del norte de Europa y mayores de 65 años, podrían no ser tan efectivas en entornos donde los pacientes son más jóvenes y tienen diferentes comorbilidades, ascendencia y otros factores de riesgo. Además, la relación costo-efectividad de las intervenciones varía entre los entornos clínicos, como se ha destacado para el tratamiento con dexametasona para pacientes con COVID-19.

Es un hecho triste que aunque el SDRA se describió por primera vez en 1967, el pilar del tratamiento sigue siendo la atención de apoyo. A pesar de la promesa de enfoques terapéuticos personalizados, los esfuerzos de investigación para abordar la carga global del SDRA tendrán un efecto limitado si nos centramos casi exclusivamente en entornos de altos recursos. Si estamos comprometidos a transformar los resultados clínicos de los pacientes con SDRA, independientemente de cómo elijamos definirlo, debemos ampliar el alcance de nuestros esfuerzos para considerar las necesidades de los pacientes en entornos con recursos limitados.

Para la serie síndrome de dificultad respiratoria aguda 2022, consulte thelancet.com/series/ARDS-2022

Destacada

Evidencia científica que las Vacunas Cambiaron la historia de la pandemia.

COVID-19-Associated Hospitalizations Among Vaccinated and Unvaccinated Adults 18 Years or Older in 13 US States, January 2021 to April 2022

Fiona P. Havers, MD, MHS1,2Huong Pham, MPH1Christopher A. Taylor, PhD1et al

JAMA 8 de septiembre 2022

Introducción

Al 30 de abril de 2022, 219.7 millones de personas en los Estados Unidos habían recibido una serie de vacunas primarias COVID-19, incluido más del 76% de la población de 18 años o más. Más de 100,6 millones (45,8%) también habían recibido dosis adicionales o de refuerzo, que se recomendaron para personas con inmunosupresión en agosto de 2021, todas las personas de 65 años o más en septiembre de 2021 y todas las personas de 18 años o más en noviembre de 2021. 1,2 Los datos demuestran que las vacunas contra la COVID-19 están fuertemente asociadas con la prevención de la hospitalización asociada a la COVID-19 en adultos, especialmente con la adición de una dosis de refuerzo. Se esperan 3-5 infecciones en personas vacunadas,6 incluso en el contexto de vacunas efectivas. Aunque la mayoría de las infecciones en personas vacunadas han sido leves o asintomáticas,6 las infecciones graves por SARS-CoV-2 pueden ocurrir en personas vacunadas. 7 Utilizando datos de la Red de Vigilancia de Hospitalizaciones Asociadas a la Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-NET), que representa más de 192 000 hospitalizaciones asociadas a COVID-19 desde enero de 2021 hasta abril de 2022, se evaluaron los factores asociados con las hospitalizaciones entre las personas vacunadas. Se compararon las tasas de hospitalización basadas en la población por estado de vacunación, incluso durante el período en que la variante altamente transmisible B.1.1.529 (Omicron) del SARS-CoV-2 se convirtió en la variante circulante predominante. 8 A diferencia de los informes publicados anteriormente 9,10 y las páginas web11 que incluyen datos de COVID-NET, este estudio informa las tasas de hospitalización por estado de vacunación y características clínicas y demográficas de los pacientes hospitalizados, comenzando con el período en que las vacunas estuvieron disponibles por primera vez, e incluye comparaciones de personas no vacunadas, personas vacunadas con una serie primaria sin una dosis de refuerzo, y los vacunados con una serie primaria y al menos 1 dosis de refuerzo.

Métodos

Descripción y recopilación de datos para todos los casos de COVID-NET

COVID-NET es un sistema de vigilancia basado en la población que captura hospitalizaciones asociadas a COVID-19 confirmadas por laboratorio en 99 condados de 14 estados (California, Colorado, Connecticut, Georgia, Iowa, Maryland, Michigan, Minnesota, Nuevo México, Nueva York, Ohio, Oregón, Tennessee y Utah); representa aproximadamente el 10% de la población de los Estados Unidos. Los pacientes hospitalizados que residen en un área de captación de vigilancia con un resultado positivo de la prueba molecular o rápida de detección de antígenos para SARS-CoV-2 durante la hospitalización o dentro de los 14 días anteriores al ingreso se incluyen como casos de COVID-NET. 12 Un sitio (Iowa) no tuvo acceso a datos fiables del sistema de información sobre inmunización (IIS) y fue excluido. A partir de diciembre de 2021, los datos de Maryland también se excluyeron de todos los análisis.

La información demográfica, incluida la edad, la raza y el origen étnico hispano, el sexo, la fecha de ingreso hospitalario y la evidencia de un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2, se transmite semanalmente a todos los pacientes, lo que permite calcular las tasas de hospitalización basadas en la población. 12 La raza y el origen étnico se clasificaron como hispanos o latinos (hispanos), indios americanos no hispanos o nativos de Alaska (indios americanos o nativos de Alaska), asiáticos o isleños del Pacífico no hispanos (asiáticos o isleños del Pacífico), negros no hispanos (negros) y blancos no hispanos (blancos). Los datos de raza y etnia se obtuvieron de fuentes, incluidas las bases de datos de enfermedades de declaración obligatoria, laboratorios y hospitales. En la mayoría de los casos, la raza y el origen étnico fueron autoinformados, pero la fuente no pudo confirmarse en todos los casos. Este estudio se limitó a pacientes de 18 años o más, fue revisado y aprobado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y se realizó de acuerdo con la ley federal aplicable y la política de los CDC. 13 Este estudio transversal se informa siguiendo las directrices de notificación de Strengthening the Reporting of Observation Studies in Epidemiology (STROBE).

Métodos de muestreo y ponderación

Se realizó una revisión detallada de la historia clínica en una muestra representativa de pacientes estratificados por grupo de edad y sitio. Para la selección de la muestra, se generaron números aleatorios y se asignaron a cada caso. Los pesos de muestreo se basaron en la probabilidad de selección; los tamaños de la muestra variaron según el mes de vigilancia, el sitio y el grupo de edad y se basaron en el número total de casos identificados en cada uno de estos estratos (eMethods in the Supplement). 14

Definiciones de vacunación y ponderación de casos con estado de vacunación conocido

Vacunarse con una serie primaria se definió como recibir una segunda dosis de una serie de 2 dosis o 1 dosis de una serie de dosis única 14 días o más antes de un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2. Un paciente se definió como potenciado si tenía un resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2 14 días o más después de recibir una dosis adicional o de refuerzo de cualquier vacuna COVID-19 en o después del 13 de agosto de 2021, la fecha en que el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó por primera vez dosis adicionales. 2 Debido a que no se conoce el estado inmunitario de todos los casos, no se puede distinguir una dosis adicional (recomendada para personas con un sistema inmunitario debilitado) de una dosis de refuerzo en este estudio. En este estudio, vacunado se definió como recibir una serie primaria con y sin una dosis de refuerzo a menos que se especifique lo contrario. Las tasas de hospitalización de los vacunados con una serie primaria solo sin un refuerzo se compararon con los vacunados con un refuerzo a partir de los 14 días, ya que al menos el 5% de la población específica del grupo de edad en el área de captación de COVID-NET había recibido una dosis de refuerzo. Se excluyeron los pacientes parcialmente vacunados que habían recibido 1 dosis de una vacuna de ARN mensajero pero que no habían completado una serie primaria.

El estado de vacunación para los casos hospitalizados y la cobertura de la vacuna para el área de captación subyacente se determinaron mediante los datos del IIS, como se describió anteriormente, para todos los casos de COVID-NET muestreados. 15 Además de los elementos de datos necesarios para cada caso, algunos sitios optaron por recopilar información sobre vacunas en todos los casos. Con esta información adicional, los casos no muestreados podrían incluirse en los análisis con respecto a los datos de vacunación. Si un sitio no recopiló información sobre la vacuna sobre casos no muestreados, se aplicó su peso de muestra original y solo se incluyeron los casos muestreados en los análisis. La inclusión de casos muestreados y no muestreados con estado de vacunación conocido (muestra de vacuna) permitió a COVID-NET retener una muestra representativa de todas las hospitalizaciones asociadas a COVID-19, al tiempo que permitió estimaciones más precisas con respecto a los datos de la vacuna.

Características clínicas y resultados entre una muestra ponderada de pacientes hospitalizados vacunados y no vacunados con COVID-19

Para todos los casos muestreados, las abstracciones de registros médicos se realizaron utilizando un formulario de informe de caso estándar. La información demográfica, las afecciones médicas subyacentes, los resultados clínicos, los signos y síntomas al ingreso y el motivo probable del ingreso se compararon entre los casos muestreados no vacunados y vacunados (muestra de comparación). Las condiciones médicas subyacentes se clasificaron en grupos principales (eTable 1 en el Suplemento). Dos médicos revisaron el motivo de admisión. Aquellos pacientes cuyo motivo de ingreso podría haber sido incidental a COVID-19 fueron excluidos de los análisis de muestra de comparación. 16

Se utilizó la regresión logística multivariable para comparar los factores asociados con las hospitalizaciones entre las personas vacunadas y no vacunadas. Se utilizó la regresión logística para explorar la asociación entre el estado de vacunación y la COVID-19 grave, definida como el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la muerte hospitalaria. Para tener en cuenta aún más la posible confusión, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando un análisis de puntuación de propensión emparejado que coincidió con los casos no vacunados y vacunados en términos de características demográficas, afecciones médicas subyacentes y otras características (eMethods en el suplemento). 17,18

Tasas de hospitalización asociadas a COVID-19 basadas en la población entre personas no vacunadas y vacunadas

Se recopiló un conjunto mínimo de datos sobre todos los casos para producir tasas de hospitalización (https://gis.cdc.gov/grasp/COVIDNet/COVID19_3.html). La incidencia se calculó utilizando el tamaño de la población de las estimaciones de población postcensales de la cosecha 2020 del Centro Nacional de Estadísticas de Salud para los condados incluidos en la vigilancia. 19 Para determinar las tasas de hospitalización basadas en la población por estado de vacunación por cada 100 000 personas de 18 años o más, la cobertura a nivel de condado en el área de captación de COVID-NET se estimó utilizando denominadores de población. El estado de vacunación se clasificó como se describió anteriormente utilizando la muestra de la vacuna. Dado que el número de personas no vacunadas y vacunadas en la población subyacente cambiaba semanalmente, la incidencia (casos por 100 000 personas-semana) se calculó dividiendo el número total de personas hospitalizadas no vacunadas por la suma de personas no vacunadas en la población subyacente cada semana; se utilizó el mismo método para los cálculos de incidencia en personas vacunadas con y sin dosis de refuerzo. Se calcularon los cocientes de tasas de incidencia y los IC del 95%.

Las variantes Delta y Omicron se convirtieron en las variantes circulantes predominantes durante julio de 2021 y finales de diciembre de 2021, respectivamente. 8 Debido a que la cobertura de vacunación y las variantes circulantes están potencialmente asociadas con la efectividad de la vacuna, las tasas acumulativas se presentan mensualmente y también en intervalos (enero-junio [pre-Delta] y julio-diciembre de 2021 [Delta] y enero-abril de 2022 [Omicron]). Se ha aplicado una corrección de continuidad a los denominadores limitando el porcentaje de cobertura de vacunación de la población al 95%, lo que supone que al menos el 5% de cada grupo de edad siempre estaría sin vacunar en cada jurisdicción. 20 Esta corrección garantiza un denominador razonable para la población no vacunada que evitaría que las tasas de hospitalización crezcan de manera poco realista debido a las posibles sobreestimaciones de la cobertura de vacunación. Las tasas se calcularon para todos los casos que cumplieron con la definición de caso, independientemente del motivo de admisión; las tasas generales para los mayores de 18 años se estandarizaron para la población subyacente. Las tasas por estado de dosis de refuerzo se presentaron a partir de la fecha que comenzó 14 días después de que al menos el 5% de la población específica del grupo de edad del área de captación hubiera recibido una dosis de refuerzo; estas fueron las semanas que terminaron el 27 de noviembre, el 16 de noviembre y el 16 de octubre de 2021, para las personas de 18 a 49 años, de 50 a 64 años y de 65 años o más, respectivamente.

Los datos limitados de la tasa clínica y de hospitalización de COVID-NET por estado de vacunación están disponibles públicamente,10,11 y un informe reciente comparó las tasas de hospitalización reciente en adultos no vacunados con aquellos que habían recibido una serie primaria más una dosis de refuerzo para un solo punto de tiempo. 9 Este artículo examinó las tasas de hospitalización y las características de los pacientes hospitalizados por estado de vacunación desde el período en que las vacunas estuvieron disponibles por primera vez y también comparó las tasas entre aquellos que recibieron una serie primaria con y sin una dosis de refuerzo utilizando datos hasta abril de 2022; los análisis similares de COVID-NET que cubren este período prolongado no se incluyeron en las fuentes de datos publicadas anteriormente. Una versión temprana del manuscrito no revisado por pares con datos hasta julio de 2021 se publicó en un servidor de preimpresión el 29 de agosto de 2021,21 antes de la disponibilidad generalizada de dosis de refuerzo.

Análisis estadístico

Los datos de todos los casos hospitalizados con COVID-19 confirmados por laboratorio con datos de IIS vinculados se utilizaron para describir el estado de vacunación de los casos hospitalizados por edad, sexo, raza y etnia hispana, y mes de admisión. Los modelos multivariables incluyeron grupos de edad a priori, sexo, raza y etnia hispana, y residencia en centros de atención a largo plazo (LTCF); los modelos incorporaron la agrupación por sitio para tener en cuenta las diferencias geográficas. Otras variables con valores de P inferiores a 0,10 en los análisis bivariados se incluyeron en los análisis multivariables. El ajuste del modelo se evaluó con cuasi probabilidad dentro del criterio del modelo de independencia. Se utilizó una regresión de ecuaciones de estimación generalizada de Poisson vinculadas a logarítmico para generar cocientes de riesgo ajustados (aRR) e IC del 95%. Los datos se analizaron mediante procedimientos de encuesta SAS para tener en cuenta los pesos de muestreo. Los recuentos de casos no ponderados y los porcentajes ponderados se presentan a menos que se indique lo contrario. Se presentan proporciones con IC del 95% para medidas binarias y medianas con rangos intercuartílicos para medidas continuas. Se utilizaron métodos de linealización de la serie de Taylor para la estimación de la varianza. 22 Todos los análisis se realizaron mediante SAS (versión 9.4; Instituto SAS).

Resultados

Durante el 1 de enero de 2021 al 30 de abril de 2022, se identificaron en COVID-NET 192 509 casos hospitalizados asociados a COVID-19 confirmados por laboratorio en esos 18 años o más, entre los cuales una muestra representativa de 146 937 (76%) tenía datos de vacunación vinculados al IIS estatal (muestra de vacuna). Entre aquellos con estado de vacunación conocido, 98 243 (69,2%) no estaban vacunados; 39 353 (24,5%) fueron vacunados con una serie primaria, entre los cuales 8796 (22%) fueron impulsados (eFigure y eTable 2 en el Suplemento). El número mensual y la proporción de casos hospitalizados que fueron vacunados aumentaron de 2 (<0,1%) en enero de 2021 a 2239 (67,0%) en abril de 2022, incluido el 75,0% de los pacientes de 65 años o más en ese mes. La proporción de la población vacunada en el área de captación subyacente de COVID-NET aumentó de 0.9% a 79.3% durante el mismo período, incluido 89.7% en personas de 65 años o más (Figura 1).

Entre una muestra representativa de 14 164 pacientes hospitalizados de 18 años o más con revisión de registros médicos, se excluyeron los siguientes: 921 (5,8%) estaban parcialmente vacunados, 16 (0,1%) tenían un estado de vacunación desconocido, 184 (1,2%) tenían datos incompletos y 1916 (13%) probablemente ingresaron por razones no relacionadas con COVID-19 (eFigure en el Suplemento; ver eTable 3 en el Suplemento para la razón probable de ingreso por estado de vacunación).

La muestra de comparación se restringió a los 11 127 pacientes restantes cuyo motivo de ingreso probablemente se asoció con COVID-19. Entre estos pacientes, la mediana de edad (IQR) fue de 61 (49-74) años (5368 [48.3%] mujeres; 160 [1.3%] indios americanos o nativos de Alaska, 429 [4.7%] asiáticos o isleños del Pacífico, 2230 [24.9%] negros, 1531 [12.6%] hispanos o latinos, y 6342 [51.4%] individuos blancos). Esta muestra de comparación incluyó 8575 pacientes no vacunados y 2552 vacunados, entre los cuales 491 (21%) fueron impulsados (Tabla 1). Entre los casos vacunados, la mediana de tiempo desde la dosis más reciente de la vacuna hasta el ingreso hospitalario fue de 180 días (IQR, 103-246) (eTable 4 en el Suplemento). Los casos vacunados eran mayores y más propensos a ser residentes blancos y LTCF en comparación con los casos no vacunados (Tabla 1). Además, los casos vacunados tenían más probabilidades de tener inmunosupresión en comparación con los casos no vacunados (560 [23,3%] frente a 877 [10,8%], respectivamente; P < .001), así como más probabilidades de tener 3 o más afecciones médicas subyacentes (1926 [77.8%] vs 4124 [51.6%], respectivamente; P < ,001). En comparación con los casos vacunados sin una dosis de refuerzo, los casos aumentados tenían más probabilidades de tener una afección inmunosupresora (144 [32,5%] frente a 198 [19,9%]; P = 0,001) y enfermedad reumatológica o autoinmune (77 [19,1%] vs 107 [12,3%]; P = .03) (eTabla 4 en el Suplemento). Entre los 1550 pacientes vacunados hospitalizados desde octubre de 2021 hasta abril de 2022, 487 (27,5%) fueron impulsados, incluidos 159 de 258 (70,4%) en abril de 2022. Cuando se excluyeron los 342 pacientes vacunados (23,4%) con afecciones inmunocomprometidas, 343 pacientes (28,4%) habían recibido una dosis de refuerzo, incluidos 120 de 197 (61%) de ellos en abril de 2022 (datos no mostrados).

En el análisis multivariable, los pacientes mayores, los residentes de LTCF y aquellos que tenían inmunosupresión o con obesidad subyacente, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal, enfermedad neurológica o enfermedad reumatológica o autoinmune tenían más probabilidades de ser vacunados en comparación con los pacientes más jóvenes o aquellos sin esas afecciones específicas. Los pacientes negros e hispanos tenían menos probabilidades de ser vacunados en comparación con los pacientes blancos (Tabla 2).

La proporción de personas vacunadas ingresadas en la UCI fue similar a la de las personas no vacunadas (505 [19,5%] vs 1961 [21,7%], respectivamente; P = 0,13), al igual que las proporciones de muerte hospitalaria (216 [10,1%] vs 802 [9,9%], respectivamente; P = .89). La mediana de la duración de la estancia en las personas vacunadas fue más corta (mediana, 4,3 días [IQR, 1,9-8,9] frente a 4,6 días [IQR 2,3-9,3], respectivamente) (Tabla 1). En el análisis multivariable, la vacunación no se asoció significativamente con un menor riesgo de enfermedad grave (es decir, ingreso o muerte en la UCI) (aRR, 0,83; IC del 95%, 0,65-1,07; P = .16) (eTabla 5 en el Suplemento). El análisis de sensibilidad utilizando la cohorte emparejada con la puntuación de propensión incluyó a 2000 pacientes vacunados y 2000 no vacunados (eTable 6 en el Suplemento). Los resultados del análisis de esta cohorte fueron similares al modelo primario; la vacunación no se asoció significativamente con un menor riesgo de enfermedad grave (aRR, 0,80; IC del 95%, 0,59-1,10; P = .16; modelo completo no mostrado).

Tasas poblacionales de hospitalización asociada a COVID-19 por estado de vacunación

Las tasas mensuales de hospitalización variaron de 3,5 (IC del 95%, 3,3-3,8) veces más altas (abril de 2022) a 17,7 (IC del 95%, 16,3-19,2) veces más altas (mayo de 2021) en las personas no vacunadas en comparación con las personas vacunadas, independientemente del estado de la dosis de refuerzo (Figura 2, A-D; eTable 7 en el suplemento). Para julio de 2021 a diciembre de 2021 (período Delta) y de enero a abril de 2022 (período Omicron), las tasas de hospitalización acumuladas en personas no vacunadas en comparación con las personas vacunadas, independientemente del estado de la dosis de refuerzo, fueron de 12,2 (IC del 95%, 12,0-12,4) y 6,8 (IC del 95%, 6,6-6,9) para todos los adultos de 18 años o más, respectivamente (eTabla 7 en el Suplemento ). De enero a abril de 2022, las tasas fueron 10,5 (IC del 95%, 10,2-10,8) y 2,5 (IC del 95%, 2,2-2,8) veces más altas en las personas no vacunadas y las personas vacunadas sin dosis de refuerzo, respectivamente, en comparación con las que habían recibido una dosis de refuerzo (datos no mostrados).

Discusión

Utilizando datos de una muestra representativa de más de 192 000 hospitalizaciones asociadas a COVID-19, las tasas poblacionales de hospitalización asociada a COVID-19 fueron aproximadamente 10,5 veces más altas en adultos no vacunados en comparación con adultos vacunados con una serie primaria y una dosis de refuerzo durante enero a abril de 2022, cuando la variante de Omicron fue predominante. Esto sugiere que las vacunas contra el COVID-19 continúan previniendo eficazmente las hospitalizaciones en todos los adultos. La vacunación contra la COVID-19 es una herramienta esencial para prevenir la morbilidad y la mortalidad por COVID-19. Una mayor proporción de casos hospitalizados entre las personas vacunadas ocurrió en individuos con fragilidad médica que eran mayores, más propensos a residir en LTCF y tienen 3 o más afecciones médicas subyacentes, incluidas afecciones inmunosupresoras.

Las altas tasas de hospitalización en personas no vacunadas en comparación con las personas vacunadas con y sin una dosis de refuerzo subrayan la importancia de las vacunas COVID-19 para prevenir las hospitalizaciones y sugieren que aumentar la cobertura de vacunación, incluida la cobertura de dosis de refuerzo, puede prevenir hospitalizaciones, enfermedades graves y la muerte. Algunas de las diferencias en las tasas de hospitalización entre las personas no vacunadas y vacunadas pueden estar asociadas con diferencias en el comportamiento y las características subyacentes en estos grupos. Sin embargo, las tasas de hospitalización se asociaron desproporcionadamente con personas no vacunadas, incluso a principios de 2022, cuando la variante Omicron altamente transmisible fue la variante predominante. 8 Aunque la tasa general de hospitalización entre las personas no vacunadas y vacunadas fue menor durante el período Omicron en comparación con el período Delta, las tasas de hospitalización en las personas no vacunadas siguieron siendo más altas que las que fueron vacunadas.

De acuerdo con otros estudios, los casos hospitalizados entre las personas vacunadas ocurrieron en poblaciones mayores y médicamente más frágiles. 23,24 Las personas con mayor riesgo de enfermedad grave (incluidas las mayores de 75 años, con inmunosupresión, con afecciones médicas subyacentes y las que residen en LTCF) también pueden estar entre las menos propensas a montar una respuesta inmune adecuada a la vacunación y la infección por SARS-CoV-2. Los resultados del estudio sugieren que las personas con afecciones subyacentes tienen más probabilidades de ser vacunadas, y aquellos que fueron hospitalizados a pesar de la vacunación pueden ser más vulnerables a la infección grave al inicio del estudio que aquellos que no están vacunados. La vacunación probablemente atenúa la gravedad de la enfermedad si la infección ocurre en una persona vacunada,6,25 pero el estudio actual encontró que condicionado a ser hospitalizados, las personas vacunadas todavía tenían un alto riesgo de resultados graves. Aunque los pacientes vacunados tuvieron una estancia más corta que los pacientes no vacunados, después de ajustar por múltiples factores, no hubo una diferencia clara en el riesgo de ingreso en la UCI o muerte en el hospital entre las personas vacunadas y no vacunadas, lo que probablemente refleja que aquellos que fueron hospitalizados a pesar de la vacunación pueden ser más vulnerables a la infección grave al inicio del estudio que aquellos que no están vacunados. Los factores de confusión no identificados que no están bien contabilizados también pueden estar asociados con estos resultados; se están realizando análisis más detallados que examinan la presentación clínica y los resultados.

El estudio que encontró que una proporción sustancial y creciente de personas hospitalizadas con COVID-19 fueron vacunadas no es sorprendente; se espera que la proporción de casos hospitalizados que se vacunan, incluidos los que se incrementan, aumente a medida que aumente la cobertura de vacunación de la población y la recepción de dosis de refuerzo. Dada la alta cobertura de vacunación, particularmente en los grupos de mayor edad (más del 89% para los mayores de 65 años en abril de 2022 habían recibido al menos una serie de vacunación primaria), el hallazgo de que proporcionalmente menos (75%) de los pacientes hospitalizados en ese grupo de edad y ese mes fueron vacunados es consistente con lo que se espera de las vacunas efectivas. Sin embargo, la alta proporción de pacientes hospitalizados que fueron vacunados sugiere no solo la necesidad de que todas las personas se mantengan al día con la vacunación, incluidas las dosis adicionales de refuerzo para las personas elegibles,26 sino también un mayor uso del tratamiento antiviral ambulatorio temprano para pacientes con alto riesgo27 de COVID-19 grave, independientemente del estado de vacunación28-30 y el uso de profilaxis previa a la exposición, como tixagevimab-cilgavimab, en pacientes con una afección inmunocomprometida que puede dar lugar a una respuesta inmune inadecuada a la vacunación contra la COVID-19. 31

Los pacientes negros e hispanos tenían menos probabilidades de ser vacunados en comparación con los pacientes blancos, lo que podría reflejar la cobertura de vacunación y el riesgo general de infección en grupos específicos de raza y etnia. 32 Sin embargo, dadas las disparidades raciales y étnicas observadas a lo largo de la pandemia, la asociación entre raza y etnia y el estado de vacunación entre los casos hospitalizados debe vigilarse de cerca. 33

Limitaciones

Este análisis tuvo varias limitaciones. Aunque COVID-NET cubre aproximadamente el 10% de la población de los Estados Unidos, estos hallazgos pueden no ser generalizables a todo el país. Debido a que las pruebas de SARS-CoV-2 se realizaron a discreción de los profesionales de la salud, es posible que COVID-NET no haya capturado todas las hospitalizaciones asociadas a COVID-19. Las tasas de hospitalización incluyeron a todos los pacientes independientemente del motivo del ingreso, ya que esto no se conocía para todos los pacientes; las tasas incluyeron a aquellos que probablemente fueron admitidos por otra razón. Para los análisis de los casos muestreados, se excluyeron los pacientes ingresados por razones que probablemente no estaban relacionadas con la enfermedad COVID-19. Sin embargo, la razón de la admisión no siempre estaba clara, lo que podría dar lugar a una clasificación errónea en algunos casos. Incluso entre las hospitalizaciones para las cuales COVID-19 no fue la razón probable de ingreso, COVID-19 aún puede haberse asociado con decisiones y resultados clínicos. Además, puede haberse producido una clasificación errónea del estado de vacunación si hubo errores en la vinculación de los datos del IIS.

Conclusiones

En este estudio transversal de adultos estadounidenses hospitalizados con COVID-19 durante el primer año de disponibilidad de la vacuna en los Estados Unidos, las tasas de hospitalización asociadas a COVID-19 en adultos no vacunados fueron más de 10 veces más altas que en personas vacunadas, un hallazgo sobresaliente cuando muchos estadounidenses elegibles permanecieron sin vacunar. Las vacunas contra la COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo, están fuertemente asociadas con la prevención de las hospitalizaciones asociadas a la COVID-19, y la vacunación es efectiva para evitar consecuencias clínicas graves. Para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a COVID-19, los médicos y los profesionales de la salud pública deben continuar promoviendo las vacunas contra COVID-19 con todas las dosis recomendadas para todas las personas elegibles.

Destacada

Reflexiones de los que nos pasó desde la perspectiva de la resiliencia:

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Este blog desea hacer algunas reflexiones sustentado en el concepto de resiliencia. Pero en la memoria colectiva naturalmente se quiere olvidar, esto responde a la autopreservación es que se quiera dejar atrás rápidamente de lo que hicimos durante la pandemia, el esfuerzo, los días con nuestros pacientes, la cantidad de jóvenes que murieron, pacientes que parecían que se iban a morir, se producían cambios y los recuperábamos. Coraje para enfrentar nuestros miedos.

El concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543). «un proceso dinámico [y] social que permite a un equipo manejar positivamente las circunstancias adversas que encuentran colectivamente» (Hartmann et al. 2020, p. 40).

En la resiliencia una organización debe ser capaz de “hacer” ciertas cosas, las cuales pueden ser resumidas de manera práctica en cuatro habilidades o potencialidades básicas. El potencial de responder, el de monitorear, el de aprender y el de anticiparse.

Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos.

En un documento reciente del WHO se expresa «El concepto de resiliencia se introduce en el contexto de la reducción del riesgo de emergencias y desastres, donde un centro de salud, o más ampliamente un sistema de salud, puede:

1) absorber los choques imprevistos de una emergencia;

2) adaptarse y responder a las necesidades inmediatas y agudas emergentes de la comunidad, mantener sus funciones básicas y garantizar la continuidad de los servicios de salud esenciales, y brindar atención eficiente, segura, de alta calidad y centrada en la persona; y

 3) transformarse para recuperarse, reducir la vulnerabilidad y mejorar su preparación para futuras crisis.

Los académicos confirman que estos tres niveles de resiliencia se pueden lograr a través de las cuatro etapas ‘PPRR’ de prevención y mitigación (P), preparación y planificación (P), respuesta y alivio (R) y recuperación (R), y requieren intervenciones múltiples e integradas que fortalezcan la infraestructura, el personal, las políticas, la planificación y la gestión, los sistemas de información, la comunicación, la coordinación, entre otros».

Durante la pandemia conformamos un team de crisis conformado por jefes de servicio de emergencia, terapia intensiva, cirugía, anestesiología, infectología, emergentología, medicina interna, dirección, administrativos y enfermería. Que tenía como propósito desarrollar resiliencia. Mediante Las reuniones diarias de la unidad de crisis siguieron la misma agenda: (i) actualización de la situación epidemiológica (número de contagios diarios, tasa de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa positivas), tendencias esperadas e indicadores relacionados con la situación del propio hospital ( número de admisiones a cuidados intensivos y número de admisiones al hospital); (ii) escalamiento y adaptación de la respuesta general del hospital (número de camas de cuidados críticos requeridas, ubicación de estas camas, asignación de recursos calificados) y (iii) una actualización específica para presentar las opiniones del departamento de emergencias, el departamento de cuidados críticos, convencional salas, departamentos quirúrgicos, farmacia y recursos humanos. Intentando siempre estar adelantados quince días.

Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).

Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).

Los servicios de salud esenciales, como los de enfermedades transmisibles y no transmisibles, salud mental, salud sexual y reproductiva, salud maternoinfantil, nutrición e inmunización, se han interrumpido en países de todos los niveles de ingresos y en todas las regiones geográficas ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ; Woolf et al. , 2020 ).

Un sistema de salud resiliente es aquel que puede prepararse, responder y adaptarse a eventos disruptivos de salud pública al tiempo que garantiza la continuidad de servicios de salud esenciales y de calidad en todos los niveles del sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2020b ; Kruk et al. , 2015 ) . Esto requiere alinear la planificación de emergencias de salud con una estrategia más amplia del sector de la salud y viceversa, incluidos presupuestos apropiados y marcos de monitoreo y evaluación (M&E) para intervenciones planificadas e inesperadas. Aunque ha habido un discurso significativo sobre la necesidad de resiliencia de los sistemas de salud ( Haldane et al. , 2021), las fragmentaciones entre el fortalecimiento del sistema de salud, la preparación y respuesta ante emergencias y los esfuerzos específicos para enfermedades continúan obstaculizando el progreso hacia los principales objetivos de salud global de seguridad sanitaria y cobertura universal de salud ( Kluge et al. , 2018 ; Spicer et al. , 2020 ) . Hasta ahora, la evidencia sobre el alcance de la integración y una perspectiva de resiliencia dentro de la planificación ha sido limitada en el discurso sobre el COVID-19 y los sistemas de salud más amplios ( Lal et al. , 2021 ; Tumusiime et al. , 2020 ).

En respuesta a la pandemia, los países desarrollaron Planes de Preparación y Respuesta al COVID-19 (CPRP) para apoyar la acción nacional y la movilización de recursos. El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) de la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2020c , d , e , f ) y la guía operativa para mantener los servicios de salud esenciales ( Organización Mundial de la Salud, 2020g , i ) y sus respectivas actualizaciones describen medidas para planificar y abordar la situación de COVID-19 en los países y sus interrupciones asociadas. El SPRP contiene pilares temáticos ( Cuadro 1) para la preparación y respuesta ante emergencias e incluye el mantenimiento de servicios de salud que no sean COVID-19. El Plan Global de Respuesta Humanitaria a la COVID-19 (GHRP) ( Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios, 2020a , b , c ) y el marco de las Naciones Unidas para la respuesta socioeconómica inmediata a la COVID-19 ( Naciones Unidas, 2020) también sirven para informar la planificación nacional de COVID-19. Estos documentos establecen objetivos distintos pero complementarios y cubren las necesidades de salud de las poblaciones (incluido el mantenimiento de servicios de salud esenciales que no sean COVID-19) en contextos pandémicos, humanitarios y de desarrollo y destacan la necesidad de una planificación integrada. El análisis de los CPRP ofrece información útil para comprender el alcance de la integración de las consideraciones de resiliencia de los sistemas de salud en la planificación de la gestión de emergencias en la crisis actual de COVID-19.

Principales pilares descritos en el SPRP COVID-19 de la OMS del 22 de mayo de 2020

Pilar 1: Coordinación, planificación y seguimiento a nivel de país.

Pilar 2: Comunicación de riesgos y participación comunitaria.

Pilar 3: Vigilancia, equipos de respuesta rápida e investigación de casos.

Pilar 4: Puntos de entrada.

Pilar 5: Laboratorios nacionales.

Pilar 6: Prevención y control de infecciones.

Pilar 7: Gestión de casos.

Pilar 8: Apoyo operativo y logístico.

Pilar 9: Mantenimiento de los servicios de salud esenciales durante un brote.

Prioridades estratégicas (SP) del GHRP de la ONU

SP 1: Contener la propagación de la pandemia de COVID-19 y disminuir la morbilidad y la mortalidad.

SP 2: Disminuir el deterioro de los bienes y derechos humanos, la cohesión social y los medios de vida.

SP 3: Proteger, ayudar y abogar por los refugiados, los desplazados internos, los migrantes y las comunidades de acogida particularmente vulnerables a la pandemia.

El objetivo de este estudio fue evaluar el contenido de los CPRP en el contexto de la orientación de planificación global y evaluar el alcance de la integración de las consideraciones de continuidad de los servicios de salud esenciales no relacionados con COVID-19 dentro de los planes junto con las actividades de respuesta de emergencia. Los objetivos específicos fueron los siguientes:

  1. Evaluar la alineación de los CPRP con los pilares temáticos del SPRP de la OMS y las prioridades estratégicas del GHRP de la ONU (para los países identificados en el GHRP).
  2. Evaluar las consideraciones para la continuidad de los servicios de salud en el contexto de la preparación y respuesta al COVID-19. Las áreas específicas evaluadas bajo este objetivo fueron las siguientes:
    • Inclusión del Pilar 9 de SPRP que mantiene los servicios de salud esenciales en los CPRP y triangulación de hallazgos con datos de la Encuesta Pulse de la OMS sobre la Continuidad de los Servicios de Salud Esenciales durante la pandemia de COVID-19
    • Presencia de una estructura o mecanismo dedicado para integrar la participación de todo el sistema de salud y mantener las actividades de los servicios de salud esenciales en los CPRP;
    • Consideraciones sobre el impacto de la COVID-19 en la interrupción de los servicios de salud a nivel subnacional y
    • Presencia de consideraciones sobre la calidad de la atención para los servicios de salud esenciales junto con la prevención y el control de infecciones (PCI).
  3. Determinar si los CPRP incluían costos generales y M&E de las actividades identificadas y si había una línea presupuestaria dedicada y un componente de M&E dentro de los planes para mantener los servicios de salud esenciales.

Explorar la resiliencia organizacional a partir de la implementación de los planes de emergencia en una crisis real fue una oportunidad de aprender lecciones para potenciarla, como explican Crichton et al. ( 2009 ). Entonces, se discutirán cuatro áreas de mejora para la resiliencia organizacional.

El primero involucra lecciones aprendidas, una característica particular de esta crisis, en la medida en que los actores han estado aprendiendo constantemente y continúan aprendiendo durante la pandemia. Estas lecciones se han aprendido entre diferentes hospitales y colegas, a veces a través de un enfoque de prueba y error, en los espacios y tiempos disponibles, y conducen a mejores protocolos de tratamiento, limpieza y desinfección. Además, las transformaciones estructurales repetidas y mejoradas (unidades de atención temporal, puesta en común de recursos, introducción de unidades mixtas para tratar a pacientes con COVID junto a otros, etc.) a medida que evolucionó la crisis reflejan la capacidad permanente de aprendizaje organizacional. Algunas de estas transformaciones podrían incorporarse a la organización prevista para futuras crisis, así como a la organización diaria. Por ejemplo, sería útil experimentar más con espacios de discusión estructurados que reúnan diferentes habilidades y conocimientos, para acelerar la toma de decisiones y organizar el trabajo diario. Este caso nos ha demostrado que una crisis prolongada permite el aprendizaje en tiempo real, lo cual es bastante atípico. Por el contrario, la forma de pensar más común es utilizar las lecciones aprendidas de las crisis para mejorar la prevención, es decir, la anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, 2017 ), hemos visto que ningún plan de gobierno fue adecuado para anticiparse a esta crisis sanitaria actual. Por lo tanto, para hacer frente a la variabilidad de las crisis, estos resultados sugieren aprender de la experiencia pasada e integrarla mejor en medidas anticipatorias en diferentes niveles de organización de crisis.

La segunda área de mejora se refiere a la anticipación de la organización de crisis y la consideración de una crisis a largo plazo. Esto puede requerir diferentes estrategias para permitir que los hospitales gestionen los flujos de pacientes pandémicos mientras siguen tratando a otros pacientes. La decisión de cambiar al modo ‘toda pandemia’ (‘todo COVID’ aquí) debilita la resiliencia organizacional del sistema de salud con el tiempo. Se debe pensar de manera similar a los recursos humanos. Independientemente del problema de falta de personal desde el inicio de la crisis, la gestión de crisis requiere varios refuerzos altamente especializados y capacitados durante un período prolongado. Ahora, la plantilla está cansada y hay pocas opciones de refuerzo. Si las HCU anticipadas hubieran podido adaptar sus estrategias a medida que evolucionaba la pandemia, podrían haber previsto crear un equipo de una sola llamada para permitir una mayor rotación del personal de la HCU, la mayoría de los cuales no ha cambiado de puesto desde febrero de 2020. Aunque la carga de trabajo de la HCU sube y baja de acuerdo con los picos de la crisis, su los miembros también están mostrando signos de fatiga. Esto se debe a que no se consideró la duración de la crisis cuando se concibió este equipo (por ejemplo, no hay salas de descanso), ni la capacidad del personal para mantener este nivel de actividad en el puesto durante un período prolongado.

Las herramientas son la tercera área posible de mejora. Nuestro estudio ha demostrado la importancia de las herramientas de comunicación para la difusión de información casi en tiempo real. Para respaldar la comunicación sobre crisis, se requiere la introducción de una plataforma de intercambio de crisis en tiempo real para el personal, según sus áreas comerciales y necesidades individuales. Se podría diseñar y probar un prototipo, teniendo en cuenta los requisitos del trabajo real y las misiones de las partes interesadas.

La última área de mejora se relaciona con la preparación para la gestión de crisis. Las organizaciones son dinámicas y aprenden de los ‘microincidentes’ todos los días fuera de las situaciones de crisis, lo que las hace adaptables (Weick & Sutcliffe,  2001 ). Sin embargo, los conocimientos y habilidades necesarios para la adaptación solo se desarrollan en circunstancias especiales. Es decir, en cuanto a la gestión de crisis, estas solo se desarrollarán en simulacros, simulacros de crisis o eventos de la vida real (De la Garza et al.,  2018 ). Por lo tanto, es útil pensar en métodos de entrenamiento inspirados en situaciones de la vida real cuando se construyen escenarios de simulación (Klein et al.,  2013 ).

Así, uno de los aportes más importantes de nuestra investigación de base empírica es que muestra cómo se imagina, se decide y luego se trabaja frente a situaciones inesperadas en un contexto de crisis. Además, si las crisis se han abordado utilizando el Modelo de Activación de la Resiliencia (Powley,  2009 ), nuestros resultados muestran que la ‘resiliencia’ no se activa por sí sola en un contexto profesional. La resiliencia necesita el apoyo de estructuras organizacionales específicas que conecten varios conocimientos especializados dispersos en la organización y reunidos ocasionalmente en grupos de trabajo. Para enfatizar, es esta experiencia combinada la que contribuye a las soluciones creativas (Villemain & Lémonie,  2021) necesarios para la adaptabilidad de la organización. De hecho, nuestros resultados destacan cómo los profesionales pueden adaptar los recursos disponibles a los requisitos de situaciones dinámicas. Esto se logra a través de la práctica cotidiana de actividades rutinarias, en particular aquellas realizadas en situaciones de emergencia y críticas. Estas situaciones son la base del aprendizaje y la experiencia y es durante estas situaciones que los profesionales desarrollan sus habilidades de crisis. En otras palabras, la resiliencia organizacional es una característica permanente de un sistema sociotécnico. Pero estudiar la resiliencia organizacional desde esta perspectiva no está muy extendido. Por ejemplo, con base en una revisión de la literatura, las conclusiones a las que llegaron Ranasinghe et al. ( 2020) establecer indicadores de ingeniería de resiliencia y gestión de la seguridad para describir los niveles de resiliencia de un sistema de alto riesgo. Sin embargo, sus conclusiones no aportan información sobre cómo identificar la ingeniería de resiliencia y la gestión de la seguridad en una situación de tiempo real o, específicamente, en una situación de crisis. Por esta razón, desde un punto de vista teórico, la ingeniería de resiliencia definida por Provan et al. ( 2020) se acerca más a nuestro enfoque al combinar las dos visiones de la gestión de la seguridad, la del control centralizado y la del guía que ofrece recursos para hacer frente a situaciones inesperadas. Es decir, proporciona recursos para hacer frente a situaciones inesperadas al describir las características de un modo de adaptabilidad guiada gestionado por la seguridad. Algunos puntos han sido confirmados por los resultados de nuestra investigación empírica. Es necesario anticiparse a una crisis, pero las organizaciones también deben tener capacidades flexibles para hacer frente a las emergencias porque la movilización colectiva garantiza una coordinación y una toma de decisiones confiables durante la situación de crisis.

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Reducción de errores de medicación en adultos en el ámbito hospitalario

Resultados principales

Se incluyeron 65 estudios: 51 ECA y 14 estudios STI con 110 875 participantes. Alrededor de la mitad de los ensayos suscitaron «algunas dudas» debido al riesgo de sesgo durante el proceso de aleatorización y un tercio carecía de cegamiento de la evaluación de desenlaces. La mayoría de los estudios STI presentaron un riesgo de sesgo bajo. La mayoría de los estudios provenían de países de altos ingresos o ámbitos con abundancia de recursos. La conciliación de la medicación (el proceso de cotejar los fármacos prescritos a un paciente con los que ha estado recibiendo) fue el tipo de intervención estudiada más frecuente. Otras intervenciones estudiadas fueron los sistemas de prescripción electrónica, el código de barras para la correcta administración de fármacos, los cambios organizativos, los informes sobre errores de medicación, la formación de los profesionales y la mejora de los sistemas de dispensación de medicamentos.

Conciliación de la medicación

Evidencia de certeza baja indica que la conciliación de la medicación (CM), comparada con la ausencia de CM, podría reducir los errores en la medicación (odds ratio [OR] 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 1,74; tres estudios; n = 379). En comparación con ninguna CM, es probable que la CM reduzca los EA (RR 0,38; IC del 95%: 0,18 a 0,80; tres estudios; n = 1336; evidencia de certeza moderada), pero que tenga poco o ningún efecto en la duración de la estancia (diferencia de medias [DM] ‐0,30 días; IC del 95%: ‐1,93 a 1,33 días; tres estudios; n = 527) y la calidad de vida (DM ‐1,51; IC del 95%: ‐10,04 a 7,02; un estudio; n = 131).

Evidencia de certeza baja indica que, en comparación con la CM realizada por otros profesionales, la CM realizada por farmacéuticos podría reducir los errores de medicación (OR 0,21; IC del 95%: 0,09 a 0,48; ocho estudios; n = 2648) y podría aumentar los EA (OR 1,34; IC del 95%: 0,73 a 2,44; tres estudios; n = 2873). En comparación con la CM realizada por otros profesionales, la CM realizada por farmacéuticos podría tener un efecto escaso o nulo sobre la duración de la estancia (DM ‐0,25, IC del 95%: ‐1,05 a 0,56; seis estudios, 3983). Evidencias de certeza moderada muestran que esta intervención probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad durante la hospitalización (razón de riesgos [RR] 0,99; IC del 95%: 0,57 a 1,7; dos estudios, n = 1000) y sobre los reingresos al mes (RR 0,93; IC del 95%: 0,76 a 1,14; dos estudios, n = 997); y algunas evidencias de certeza baja indican que la intervención podría tener poco o ningún efecto sobre la calidad de vida (DM 0,00; IC del 95%: ‐14,09 a 14,09; un estudio, n = 724).

Evidencia de certeza baja indica que la CM asistida por base de datos llevada a cabo por farmacéuticos, comparada con la CM no asistida llevada a cabo por farmacéuticos, podría reducir los EA potenciales (OR 0,26; IC del 95%: 0,10 a 0,64; dos estudios; n = 3326) y no tener efecto alguno sobre la duración de la estancia (DM 1,00; IC del 95%: ‐0,17 a 2,17; un estudio; n = 311).

Evidencia de certeza baja indica que la CM realizada por técnicos de farmacia, comparada con la CM llevada a cabo por farmacéuticos, podría suponer poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia (DM ‐0,30; IC del 95%: ‐2,12 a 1,52; un estudio; n = 183). Sin embargo, el IC es compatible con importantes efectos beneficiosos y perjudiciales.

Evidencia de certeza baja indica que la CM antes del ingreso podría aumentar la identificación de discrepancias en comparación con la CM después del ingreso (DM 1,27; IC del 95%: 0,46 a 2,08; un estudio, n = 307). Sin embargo, el IC es compatible con importantes efectos beneficiosos y perjudiciales.

Evidencias de certeza moderada muestran que las intervenciones multimodales probablemente aumentan la resolución de discrepancias comparadas con la atención habitual (RR 2,14; IC del 95%: 1,81 a 2,53; un estudio, n = 487 mujeres).

Sistema de prescripción electrónica asistida (PEA)/sistema de apoyo a las decisiones clínicas (SADC)

Evidencias de certeza moderada muestran que los PEA/SADC probablemente reducen los errores de medicación comparados con sistemas basados en el papel (OR 0,74; IC del 95%: 0,31 a 1,79; dos estudios, n = 88).

Evidencias de certeza moderada muestran que, comparados con PEA/SADC estándares, los PEA/SADC mejorados probablemente reducen los errores de medicación (OR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,97; dos estudios, n = 630).

Las evidencias de certeza baja indican que las alertas priorizadas proporcionadas por los PEA/SADC podrían prevenir los EA en comparación con las alertas no priorizadas (sin trascendencia) (DM 1,98; IC del 95%: 1,65 a 2,31; un estudio; número de participantes no disponible).

Identificación por código de barras de los participantes/medicamentos

Evidencia de certeza baja indica que los códigos de barras podrían reducir los errores en la medicación (OR 0,69; IC del 95%: 0,59 a 0,79; dos estudios; n = 50 545).

Reducción de la jornada laboral

Evidencia de certeza baja indica que la reducción de la jornada laboral podría reducir los errores graves de medicación (RR 0,83; IC del 95%: 0,63 a 1,09; un estudio; n = 634). Sin embargo, el IC es compatible con importantes efectos beneficiosos y perjudiciales.

Informes sobre errores de prescripción

Evidencias de certeza baja indican que proporcionar informes sobre los errores de prescripción podría reducir los errores en la medicación (OR 0,47; IC del 95%: 0,33 a 0,67; cuatro estudios; n = 384).

Sistema de dispensación

Evidencias de certeza baja indican que los sistemas de dispensación en plantas de cirugía podrían reducir los errores en la medicación (OR 0,61; IC del 95%: 0,47 a 0,79; dos estudios; n = 1775).

Conclusiones de los autores

Evidencia de certeza baja a moderada sugiere que, en comparación con la atención habitual, la conciliación de la medicación, la PEA/SADC, el código de barras, los informes de errores y los sistemas de dispensación en la planta de cirugía podrían reducir los errores de medicación y los EA.

Sin embargo, los resultados son imprecisos para algunos desenlaces relacionados con la conciliación de la medicación y los PEA/SADC. La evidencia sobre otras intervenciones es muy incierta. Se necesitan estudios con una potencia y una metodología sólidas para abordar las lagunas identificadas en la evidencia. También deben evaluarse las estrategias innovadoras y sinérgicas (incluidas las que implican a los pacientes).

Destacada

Editorial: Nada bueno se puede construir desde el discurso del odio.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.


Todos, estamos sin posibilidades de ver como será nuestro futuro, ensombrecidos de frustración social, la ruptura de las instituciones, de los estamentos del gobierno, de la economía, con una gobernanza sin rectoría, ni imagen presidencial, solo figurativa, con el poder concentrado en una dirigente que esta absorbida por sus problemas personales, que no tiene un verdadero proyecto colectivo, sino para el sector que la contiene la arropa, que no le discute, y discurre por los caminos de la autocracia, del desarrollo del país de pobres excluidos y sojuzgados, construidos con antinomias, sin libertades, sin discutir ideas o propuestas.

El discurso de odio abarca muchas formas de expresiones que propugnan, incitan, promueven o justifican el odio, la violencia y la discriminación contra una persona o grupo de personas por diversos motivos.


Consciente del peligroso vínculo entre el discurso de odio y la violencia, la ECRI siempre ha considerado que la prohibición penal es necesaria cuando el discurso de odio incita públicamente a la violencia contra individuos o grupos de personas. Al mismo tiempo, las sanciones penales deben utilizarse como medida de último recurso y, en todo momento, debe mantenerse un equilibrio entre la lucha contra la incitación al odio por un lado y la salvaguardia de la libertad de expresión por el otro . Cualquier restricción al discurso de odio no debe usarse indebidamente para silenciar a las minorías y reprimir las críticas a las políticas oficiales, la oposición política o las creencias religiosas.


Plantea graves peligros para la cohesión de una sociedad democrática, la protección de los derechos humanos y el estado de derecho. Si no se aborda, puede dar lugar a actos de violencia y conflictos a mayor escala . En este sentido, el discurso de odio es una forma extrema de intolerancia que contribuye a los delitos de odio.

«La necesidad de debatir sobre lo que se ha dado en llamar, con mayor
o menor fortuna, “discurso del odio” (hate speech) se ha puesto sobre el tapete
en los últimos tiempos a raíz de acontecimientos como el asesinato de doce
personas del semanario Charlie Hebdo en enero de 2015, relacionado con las
caricaturas de Mahoma publicadas en él poco antes; los dibujos satíricos que
el mismo semanario dedicó el 2 de septiembre de 2016 a los damnificados por
el terremoto de Amatrice, que causó 296 muertos, comparándolos con platos
de la cocina italiana;
los discursos de los partidos políticos populistas en Europa
con mensajes xenófobos, a raíz de la crisis de los refugiados políticos; la insultante campaña de Donald Trump contra la inmigración mexicana, o cuestiones
más locales, como los acontecimientos de la capilla de la Universidad Complutense en el campus de Somosaguas en marzo de 2011. A pesar de referirse a colectivos muy diferentes y utilizando formas de expresión muy diversas (ironía, sátira, desprecio, incitación a la violencia), los discursos del odio son en realidad tan antiguos como la humanidad, pero la novedad es ahora doble: por una parte, han llegado a tener un tratamiento jurídico, pueden llegar a considerarse como “delitos de odio” (hate crimes); por otra, una sociedad madura».

El primero se refiere al alcance del derecho moral a la libertad de expresión, y si el discurso de odio entra dentro del ámbito protector del derecho. Si lo hace, las prohibiciones del discurso de odio son necesariamente injustas. De lo contrario, pasamos a la segunda etapa, que evalúa si los oradores tienen el deber moral de abstenerse del discurso de odio Si existe el deber de abstenerse de la incitación al odio, es una cuestión más si el deber debe hacerse cumplir realmente. Esta tercera etapa depende de preocupaciones pragmáticas que involucran la falibilidad epistémica, el abuso del poder estatal y los beneficios del contra-discurso sobre la coerción.

¿Un compromiso adecuado con la libertad de expresión exige la protección legal del llamado discurso de odio? «Las democracias del mundo discrepan ferozmente sobre la respuesta a esta pregunta. Considere el Reino Unido, donde es un delito penal incitar al odio racial o religioso (Brown 2016). Si bien los detalles difieren, la legislación de este tipo existe en la preponderancia de las 2 democracias desarrolladas, incluidas Australia, Dinamarca, Francia, Alemania, India, Sudáfrica, Suecia y Nueva Zelanda (Waldron 2012, p. 8). Sin embargo, tal legislación sería claramente anulada como inconstitucional en los Estados Unidos, como una afrenta a la libertad de expresión. La Corte Suprema de los Estados Unidos ha sostenido sin concesiones que las leyes que perpetran discriminación sobre la base del punto de vista, especialmente aquellas que suprimen la expresión de ciertas convicciones morales y políticas, violan la Primera Enmienda (Stone 1987, 1994). Eso es así incluso cuando la justificación de la represión es prevenir cualquier violencia criminal que el discurso de odio pueda inspirar [Brandenburg v. Ohio 395 US 444 (1969)]. Es tentador ver este enfrentamiento como una cuestión de si la libertad de expresión debe tener prioridad sobre otros valores políticos. «Aunque la libertad de expresión es un valor importante», escribe Parekh (2012, p. 45), «no es la única». Esta sugerencia común es que nuestro compromiso con la libertad de expresión debe equilibrarse cuando sus demandas entran en conflicto con otros compromisos normativos, como la igualdad social, la dignidad o la seguridad de los ciudadanos históricamente marginados».

(a) el alcance protector del derecho moral a la libertad de expresión y si el discurso de odio cae dentro de él;

(b) las exigencias de cualquier deber que tengamos para abstenernos de incitar al odio; y

(c) varios argumentos adicionales sobre los riesgos de hacer cumplir realmente estos deberes, que se vuelven relevantes al diseñar protecciones constitucionales o estatutarias de la libertad de expresión.


Las naciones unidas expresó «En julio de 2021, la Asamblea General de la ONU mostró su preocupación sobre “la propagación y proliferación exponenciales del discurso de odio” en todo el mundo y adoptó una resolución para “promover el diálogo y la tolerancia interreligiosos e interculturales para contrarrestarlo”.

La resolución reconoce la necesidad de acabar con las retóricas discriminatorias y xenófobas y llama a todos los actores relevantes, incluidos los Estados, a aumentar sus esfuerzos para abordar este fenómeno, de conformidad con el derecho internacional de los derechos humanos.

La resolución proclamó el 18 de junio como Día Para Contrarrestar el Discurso de Odio, el cual se conmemorará por primera vez en 2022 a través de una reunión informal de alto nivel el lunes 20 de junio (10 a. m., hora de Nueva York) en la sede de las Naciones Unidas.

A lo largo de esta jornada, las Naciones Unidas invitan a los gobiernos, las organizaciones internacionales, la sociedad civil y las personas a realizar eventos e iniciativas que promuevan estrategias para identificar, abordar y contrarrestar el discurso de odio.

El discurso de odio no solo es una negación de los valores esenciales de la ONU, sino que también socava los principios y objetivos fundamentales de la Carta de las Naciones Unidas, como el respeto por la dignidad humana, la igualdad y la paz.

La promoción de los derechos humanos y la lucha contra el odio están en el corazón de la misión de la Organización y las Naciones Unidas tienen el deber de luchar contra esta lacra en todo momento.

El impacto del discurso de odio atraviesa numerosos enfoques en las Naciones Unidas: desde la protección de los derechos humanos y la prevención de crímenes atroces hasta el mantenimiento de la paz, el logro de la igualdad de género y el apoyo a los niños y los jóvenes.

El Día Internacional para Contrarrestar el Discurso de Odio es una iniciativa basada en la Estrategia y el Plan de Acción de las Naciones Unidas sobre el Discurso de Odio lanzados el 18 de junio de 2019. Se trata de la primera iniciativa diseñada para abordar el discurso de odio a través de un marco esencial sobre cómo la Organización puede apoyar y complementar los esfuerzos de los Estados.

«La estrategia enfatiza la necesidad de contrarrestar el odio de manera integral con pleno respeto por la libertad de opinión y expresión, mientras se trabaja en colaboración con las partes interesadas relevantes, incluidas las organizaciones de la sociedad civil, los medios de comunicación, las empresas tecnológicas y las plataformas de redes sociales.»


En un publicación de la Universidad UNSAM en Argentina:» En este trabajo entendemos por discursos de odio (ddo) a cualquier tipo de discurso pronunciado en la esfera pública que procure promover, incitar o legitimar la discriminación, la deshumanización y/o la violencia hacia una persona o un grupo de personas en función de la pertenencia de las mismas a un grupo religioso, étnico, nacional, político, racial, de género o cualquier otra identidad social.

La confianza aparece como condición necesaria para “compartir” dicha información. De allí que “confiar” o “creer” pueden presentarse como sinónimos de “compartir”. La acción que combate, en estos casos, la desconfianza, es la de “chequear fuentes” o “informarse”. En ciertos casos, el compartir aparece movilizado por el deseo de revelar una verdad a otros para salvaguardarla.

Cuando el discurso del odio son operaciones: «La idea de operación nombra el proceso a través del cual se producen efectos de sentido. La identificación subjetiva se deja ver sobre todo en sus efectos: desocultamiento, generalización y familiarización. Son estas las operaciones de lectura (y subjetivación) que hemos registrado en los participantes enfrentados a los mensajes de redes seleccionados como estímulos».

El odio es, entonces, enemigo de uno de los derechos fundamentales de la democracia: la libertad de expresión. Lo virtual es real. Así es como estos sectores minoritarios y violentos, desde el anonimato que garantizan las redes, logran visibilidad. 

Diferentes líderes políticos buscan aglutinar y construir liderazgos alrededor de esos discursos de odio otrora dispersos. Se edifica un marco de ideas que abarca desde las teorías conspirativas, el individualismo extremo y la superioridad racial, hasta la negación del discurso científico; una suerte de terraplanismo político que cuando observa que los hechos no confirman sus marcos ideológicos, procede a ignorarlos.

“La función del prejuicio es preservar a quien juzga de exponerse abiertamente a lo real y de tener que afrontarlo pensando”, entendió Hannah Arendt.

El discurso del odio es malo, corresponde entonces la abstención por un deber moral, fuerza débil frente a tantos intereses creados. La prohibición es un flanco al autoritarismo, y a la represión, para construir el discurso único. El dialogo. El no considerar a un opositor un enemigo. En frenar las expresiones que sean demasiado ofensivas o claramente inciten a la violencia. a la discriminación. El discurso del odio es malo porque no construye, no acerca, siempre nos obliga a retomar dolores del pasado, quedándonos detenidos en el tiempo. Es peor porque divide sin motivo trascendente.

El discurso del odio debe superarse con el encuentro del dialogo impulsado en todo momento, dentro del parlamente, las universidades, las instituciones, las elecciones, los debates, la participación, la expresión, la designación en cargos públicos, en la esfera gubernamental, con más pluralismo.

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Enfoque para la mejora de la calidad asistencial en el hospital.

los hospitales aseguran accesibilidad en el sistema de salud, no calidad de las prestaciones.

Williams, Sharon J, and Stephanie Best. “What Does a Systems Approach to Quality Improvement Look Like in Practice?.” International journal of environmental research and public health vol. 19,2 747. 10 Jan. 2022, doi:10.3390/ijerph19020747


1. Introducción

La implementación de un enfoque de todo un sistema para la mejora de la calidad (QI) es una práctica que muchas organizaciones se esfuerzan por lograr, pero al mismo tiempo parece ser nebulosa en cuanto a cómo podría lograrse o si se ha logrado. Este enfoque de sistemas parece ser la «olla de oro» al final de un arco iris. Varias revisiones de enfoques de mejora como el de Lean han analizado y categorizado los esfuerzos de mejora como que van principalmente desde proyectos basados en el punto de atención hasta un enfoque completo de hospitales / sistemas [1] y el primero se cita con mayor frecuencia. Existe una gran cantidad de información sobre las herramientas y técnicas que deben emplearse para realizar mejoras [2,3]. Sin embargo, necesitamos ir más allá de la implementación de herramientas y, como Ha argumentado Braithwaite [4], debemos entender por qué el progreso en todo el sistema ha seguido siendo tan difícil de lograr e identificar qué iniciativas de mejora han hecho contribuciones positivas a la mejora de los sistemas de salud. Del mismo modo, Kaplan et al. [5] señalaron los esfuerzos generalizados para implementar la mejora de la calidad en la atención médica, pero también mencionan la variabilidad significativa del éxito.

El objetivo de este trabajo fue tratar de arrojar algo de luz sobre los desafíos a los que se enfrentan las organizaciones en el cuidado de la salud y cómo se superan cuando intentan mejorar la calidad de su servicio y pasar a un enfoque de sistemas para la mejora. Utilizando estudios de caso publicados de una pequeña muestra de fideicomisos mejorados del Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra, analizamos estos datos secundarios para comprender:

  • ¿Qué retos se han abordado para mejorar su rendimiento?
  • ¿Son algunos de estos desafíos más prominentes que otros?
  • ¿Hay alguna evidencia de que las mejoras son a nivel de sistemas?

2. Revisión de la literatura

2.1. ¿Qué es el pensamiento sistémico?

Antes de considerar esta pregunta en relación con la mejora de los servicios de salud, es útil considerar lo que entendemos por pensamiento sistémico. Hay una cobertura considerable y en la literatura a través de varias disciplinas que contribuyen a nuestra comprensión, pero al mismo tiempo hay un debate continuo sobre dónde puede comenzar y terminar un sistema, qué nivel podría operar. Cusins [6] proporciona algunas definiciones simples que creemos que son útiles para entender este concepto. La primera es definir el sistema a partir de su entorno mediante la identificación de un límite arbitrario (por ejemplo, cuidados intensivos, en todo el hospital). En segundo lugar, qué entradas de su entorno cruzan el límite hacia el sistema (por ejemplo, pacientes, información, suministros). En tercer lugar, dentro del sistema, sea claro con respecto a cómo interactúan las entradas en un proceso de transformación (por ejemplo, cirugía). Cuarto, cómo las entradas transformadas salen del sistema como salidas (por ejemplo, pacientes, información). Esto también se puede ver como un modelo de entrada-salida que opera dentro de un límite arbitrario. Tener un acuerdo sobre el alcance del sistema y sus entradas definidas, el proceso de transformación y los productos nos ayudará a comprender cómo se puede lograr el cambio del sistema. A menudo, nuestros esfuerzos de mejora ahora deben abarcar un sistema de atención integrado donde el límite se traza a través de varios servicios, como la atención aguda y primaria.

2.2. Un enfoque sistémico para la mejora de la asistencia sanitaria

Un enfoque sistémico de la atención médica ha estado atrayendo una mayor atención desde la primera mitad del siglo 20 [7]. Ha habido varios informes de alto perfil publicados en los Estados Unidos [8,9] y el Reino Unido [10,11] que desafían significativamente el status quo y reconocen la necesidad de un mejor enfoque para mejorar la calidad de los sistemas de prestación de atención médica, junto con la comprensión de que las organizaciones de atención médica son sistemas complejos y adaptativos que tienen implicaciones para el cambio [9 ]. En el Reino Unido, esto condujo a la primera revisión del diseño y la práctica de sistemas dentro de la atención médica [12]. Desde entonces, tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido, ha habido muchos informes que han destacado la importancia de utilizar un enfoque de sistemas para mejorar el diseño y la prestación de atención médica, por ejemplo, [13,14,15,16].

Antes y después de la publicación de estos informes clave que abogan por el cambio en la prestación de atención, persisten los problemas de calidad y seguridad [2]. En un intento por mitigar estos problemas y plantear la importancia de la mejora de la calidad con las juntas de los hospitales, ha habido varios estudios que nos informan sobre lo que debe implementarse para apoyar un enfoque hospitalario o de sistemas completos para mejorar la atención médica. Por ejemplo, uno de los primeros estudios de Shortell et al. [17] evaluó la evidencia relacionada con el impacto de la mejora continua de la calidad en la práctica clínica, que podría utilizarse para ayudar a acelerar el progreso. De este estudio se identificaron tres condiciones en las que las aplicaciones de QI probablemente serían más efectivas, que fueron las siguientes:

  • Aplicación de mejora de la calidad para centrarse en áreas de prioridad con intervenciones cuidadosamente diseñadas;
  • La organización está preparada y lista para el cambio, incluyendo un liderazgo capaz, buenas relaciones con el personal y sistemas de información de apoyo;
  • El entorno externo es propicio en relación con factores regulatorios, de política de pago y competitivos beneficiosos.

Un estudio más reciente basado en encuestas de más de 1000 hospitales estadounidenses encontró que solo el 12% de los hospitales informaron estar en una etapa madura de implementación en todo el hospital, que se informó que dependía del compromiso de liderazgo, el uso de un sistema de gestión diario y la capacitación en mejora de la calidad [18]. Un estudio de 15 organizaciones de atención médica en Inglaterra informó que aquellas con alta madurez en la mejora de la calidad (QI) tenían juntas que priorizaban la QI, equilibraban las prioridades a corto plazo con la inversión a largo plazo en QI, utilizaban datos para mejorar no solo la garantía de calidad, aseguraban que los pacientes y el personal participaran en su trabajo de QI y promovieran una cultura de mejora continua tenían más probabilidades de tener éxito con sus esfuerzos de QI [19].

Para comprender y conceptualizar aún más nuestra comprensión de lo que constituye un enfoque de sistemas en la práctica de mejorar los servicios de atención médica, utilizamos una pequeña muestra de hospitales del NHS en Inglaterra, Reino Unido, que han mejorado notablemente su rendimiento y en su mayoría han sido calificados por el regulador, la Comisión de Calidad de la Atención (CQC), como buenos o sobresalientes. Varios de estos casos se informaron como parte de su viaje de mejora para observar su participación en los sistemas locales de salud y atención más amplios [20]. Para guiar nuestra evaluación de estos casos hospitalarios, nos basamos en la guía de renombre internacional «Calidad y seguridad en Europa por investigación» (QUASER) para comprender lo que las organizaciones están haciendo en la práctica y si están abordando los desafíos clave de mejorar su rendimiento y pasar a un enfoque de sistemas.

El estudio QUASER se basa en el «Estudio de organización para la calidad publicado en 2008 [21] mediante la identificación de seis desafíos comunes que los hospitales de alto rendimiento han reconocido y abordado con éxito, que luego se ampliaron a ocho [22]. Estos ocho desafíos se resumen en Cuadro 1. El punto de partida de este estudio original fue reconocer que, si bien los factores técnicos, como los sistemas de información, desempeñan un papel importante en la contabilización de la «brecha» de calidad, los factores organizativos y culturales también son cruciales para comprender cómo se logran las mejoras de calidad y seguridad [3,22]. Ha habido un creciente interés en el papel de los líderes y juntas directivas de los hospitales en la calidad de la atención [23,24,25]. Las responsabilidades principales de la administración o las juntas ejecutivas de los hospitales incluyen definir y establecer estrategias, asesorar sobre la gestión, evaluar el desempeño y proporcionar supervisión y control [26]. El objetivo de este estudio fue investigar cómo los hospitales implementan, difunden y mantienen la mejora de la calidad para establecer las dificultades para hacerlo y cómo las organizaciones se esforzaron por superar estos desafíos [3]. La guía QUASER se desarrolló para facilitar discusiones sistemáticas y detalladas entre los líderes hospitalarios de alto nivel sobre las estrategias de toda la organización (sistema) para mejorar la QI.

Cuadro 1

Guía QUASER de los ocho retos de la mejora de la calidad con definición [22,27].

Desafío QUASER QIDefinición
LiderazgoProporcionar una dirección clara y estratégica.
PolíticoAbordar la política interna de la organización y negociar los conflictos y relaciones que rodean cualquier esfuerzo de mejora de la calidad.
CulturalDar a la «calidad» un significado, valor y significado colectivos compartidos dentro de la organización.
EducativoCrear y nutrir un proceso de aprendizaje que apoye la mejora continua.
EmocionalInspirar, energizar y movilizar a las personas para el esfuerzo de mejora de la calidad.
Físico y tecnológicoDiseñar sistemas físicos e infraestructuras tecnológicas que apoyen la mejora y la calidad de la atención.
EstructuralEstructuración, planificación y coordinación de esfuerzos de calidad.
Demandas externasResponder a factores sociales, políticos y contextuales más amplios.

Reconocemos que hay muchos otros modelos conceptuales y marcos que se publicaron para ayudar a las organizaciones a prepararse y comprender el éxito de sus esfuerzos de mejora. Por ejemplo, el popular Modelo para comprender el éxito en la calidad (MUSIQ) [5] estableció 25 factores contextuales clave que probablemente afectarán el éxito de qi, que pueden ser utilizados por investigadores e implementadores para estudiar cómo el contexto influye en el éxito de QI. Reed et al. [28] desarrollaron aún más este modelo mediante la identificación de tres factores adicionales. También se informa que el MUSIQ original está bien alineado con otros modelos y marcos relacionados populares, como el marco de Promoción de la Acción sobre la Implementación de la Investigación en los Servicios de Salud (PARiHS) [29,30], el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR) [31] y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) [32,33,34 ]. Claramente, la aplicación de todos estos modelos está más allá del alcance de este documento. QUASER parece abarcar muchos de los factores destacados dentro de estos modelos/marcos alternativos. Además, QUASER se basa en el diálogo entre el equipo directivo y los directivos. Son estos grupos los que han informado los casos publicados que examinamos en este estudio.

3. Contexto del estudio

CQC, el regulador de los proveedores de servicios de salud y atención social para adultos en Inglaterra, verifica a través de la inspección y el monitoreo continuo que los proveedores como hospitales, hogares de cuidado y médicos generales (GP) cumplen con los estándares gubernamentales. Cuando se inspeccionan los servicios, se hacen cinco preguntas fundamentales:

  1. ¿Es seguro? ¿Están los pacientes protegidos del abuso y el daño evitable?
  2. ¿Es eficaz? ¿La atención, el tratamiento y el apoyo proporcionados logran buenos resultados y ayudan a mantener la calidad de vida y la atención se basa en la mejor evidencia disponible?
  3. ¿Le importa? ¿Los pacientes están involucrados en su cuidado, son tratados con compasión, amabilidad, dignidad y respeto?
  4. ¿Es receptivo? ¿Se organizan los servicios para que satisfagan las necesidades de los pacientes?
  5. ¿Está bien dirigido? ¿El liderazgo de la organización se asegura de que se brinde atención de alta calidad y se centre en el paciente? ¿Fomenta el aprendizaje y la innovación y promueve una cultura abierta y justa? [35].

Después de cada inspección, se publica un informe en el sitio web de CQC. El informe proporciona las respuestas a estas cinco preguntas clave y describe las áreas de buenas prácticas y cualquier inquietud. Las calificaciones otorgadas varían de inadecuadas, que requieren mejoras, buenas y sobresalientes (consulte CQC para obtener más detalles sobre las calificaciones agregadas). Hasta hace poco, los fideicomisos del NHS podían colocarse en medidas especiales si los problemas relacionados con la calidad y la seguridad y / o el liderazgo. Más recientemente, esto ha sido reemplazado por el Programa de Apoyo a la Recuperación. NHS England y NHS Improvement utilizaron las calificaciones de CQC para ayudar a decidir si los fideicomisos del NHS requieren apoyo adicional para abordar los problemas de finanzas o calidad de la atención. En este estudio, seleccionamos todas las organizaciones de casos en 2017 que fueron destacadas por CQC como mejorando significativamente su rendimiento, con la intención de comprender si el éxito de estas organizaciones se debió a la búsqueda de un enfoque de sistemas para mejorar sus servicios. En el momento en que se publicaron estos casos, todavía existían «medidas especiales». Las medidas especiales se introdujeron por primera vez debido al informe Keogh [36] que investigó 14 fideicomisos del NHS con altas tasas de mortalidad. Aunque el informe encontró elementos de excelentes prácticas en todos los fideicomisos, había un margen significativo para mejorar. Once de los catorce fideicomisos fueron colocados bajo «medidas especiales». En 2018, había 20 fideicomisos en Inglaterra en medidas especiales, siete por razones financieras, ocho por razones de calidad y cinco por razones de calidad y financieras [37]. En ese momento, había aproximadamente 223 fideicomisos que incluyen fideicomisos agudos, de salud mental, especializados o comunitarios ([38]. Es importante tener en cuenta que el número de fideicomisos del NHS no representa el número de hospitales, ya que muchos fideicomisos administran más de un hospital. Las cifras más recientes muestran que hay cuatro sistemas de salud y 16 fideicomisos (12 de los cuales estaban bajo medidas especiales) que se incluyeron en el nuevo «programa de apoyo a la recuperación» [39].

4. Materiales y métodos

4.1. Selección de estudios de caso

Los ocho casos incluidos en este análisis fueron seleccionados intencionalmente de los publicados en el sitio web del CQC para mejorar significativamente su desempeño y calificaciones por parte del regulador. Había cinco fideicomisos de fundación, cuatro fideicomisos universitarios, un fideicomiso de fundación de enseñanza, un fideicomiso y uno etiquetado como un hospital del NHS que es parte de un fideicomiso de fundación. Cuadro 2 informes sobre las características clave de cada organización, incluida la población atendida, el número de empleados y el número de camas.

Cuadro 2

Características de la organización (fuente: [20] y los datos en cursiva proceden del sitio web de las organizaciones).

OrganizaciónPoblaciónPersonalCamasDetalle adicional
Caso 1365,0006000No disponibleTres hospitales
Caso 2521,00080001041Dos sitios agudos y tres sitios comunitarios
Caso 3578,00010,1001400Dos hospitales
Caso 4465,0003400700Dos hospitales
Caso 5500,00013,000No disponibleOcho hospitales (el NHS Trust más grande de Inglaterra)
Caso 6750,0007500No disponibleOpera desde dos sitios
Caso 778,000 del área metropolitana y 5.4 millones de la comunidad circundante15,0001785Cuatro sitios para pacientes hospitalizados
Caso 8380,0004000800Cinco sitios

Cinco fideicomisos mejoraron en dos calificaciones, y tres fideicomisos mejoraron en una calificación [35]. Los casos fueron compilados por el CQC después de realizar una serie de entrevistas dentro de cada organización; los entrevistados incluyeron a los directores ejecutivos, directores médicos y de enfermería, representantes de pacientes y una variedad de partes interesadas externas.

Para el análisis de estos casos publicados, nos interesó ver si había alguna evidencia de que las organizaciones de casos, descritas como «bien dirigidas» por el CQC, habían mejorado su desempeño al abordar los ocho desafíos identificados en el estudio QUASER. Empleamos este marco para guiar y dar formato a nuestra recopilación de datos.

4.2. Análisis de datos

En primer lugar, los ocho estudios de caso se enmarcaron con temas comunes de mejora: reacción al informe/calificación de la inspección inicial; liderazgo; cambio cultural; visión y valores, gobernanza, mejora de la seguridad, participación pública y del paciente; mirando hacia afuera; y el compromiso de CQC.

Utilizando NVivo 12 se realizó un análisis textual sobre la narrativa del caso utilizando el análisis temático y comparando los datos con los criterios QUASER (ver Cuadro 1). Los relatos cualitativos publicados por CQC fueron seleccionados con precisión, de hecho, intencionalmente, para iluminar diferencias y similitudes potencialmente importantes [40]. Este fue un proceso iterativo en el que se analizaron los datos de cada caso y luego se realizaron comparaciones entre los ocho casos en relación con si los criterios QUASER eran evidentes a partir del informe CQC publicado [20]. QUASER es un marco basado en la investigación que pretende ser una herramienta reflexiva para el análisis para ayudar a identificar las fortalezas y debilidades de los esfuerzos de mejora y para reconocer dónde se necesitan más mejoras. Aquí, estamos utilizando la guía para considerar retrospectivamente si las mejoras realizadas por las organizaciones de casos se lograron al abordar algunos o todos los ocho desafíos de QUASER.

5. Resultados

Aquí, presentamos un resumen de las organizaciones de casos seleccionadas por el CQC [20] antes de informar cómo se representaron en la práctica cada uno de los desafíos de QUASER. Cuadro 3 ilustra el estado de cada uno de los casos en que las organizaciones no sean calificadas como inadecuadas o requieran mejoras, y para la mayoría, logren un bien o un sobresaliente.

Cuadro 3

El recorrido de las organizaciones de casos seleccionados a partir de medidas especiales (adaptado de [20]). Clave: SpM: medidas especiales.

OrganizaciónMedidas especialesInadecuadoRequiere mejoraBienExcepcional
Caso 1Junio 2014Julio de 2015 (fuera de SpM diciembre de 2015)Febrero 2017
Caso 2Julio 2013Mayo 20142015
Caso 3Septiembre 2015Enero de 2017 y salió de SpM
Caso 4Febrero 2014Febrero 2016
Caso 5Diciembre 2014Marzo 2017
Caso 6Diciembre 2013Marzo 2015Marzo 2017
Caso 7Julio 2014Septiembre 2016
Caso 8Abril 2015Diciembre 2016

La evidencia de cada desafío quaser QI se identificó en la mayoría de los estudios de caso (ver Cuadro 4). El reto educativo fue el código QUASER más comúnmente faltante (n = 4) seguido de físico y técnico (n = 2) y finalmente, estructural (n = 1). Los desafíos están asociados principalmente con las entradas del sistema (I). Consideramos el liderazgo como un insumo y un proceso de transformación, ya que también dará forma al desempeño de la organización. Del mismo modo, clasificamos los desafíos emocionales como un proceso de transformación. Ninguno de los desafíos estuvo directamente relacionado con los resultados del sistema, pero indirectamente es probable que todos los desafíos tengan un impacto en los pacientes, el personal y sus familiares.

Cuadro 4

Codificación QUASER identificada por organización.

Estudio de casosLiderazgo (I y T)Política (I)Cultural (I)Educativo (I)Emocional (T)Físico y Tecnológico(I)Estructural (I)Demandas externas (I)
Caso 1XXXXXXX
Caso 2XXXXXXXX
Caso 3XXXXXXX
Caso 4XXXXXX
Caso 5XXXXXXXX
Caso 6XXXXXXXX
Caso 7XXXXXX
Caso 8XXXXXX

Clave: X denota el presente dentro de los datos del caso; I = entradas; T = transformación.

Los ocho desafíos de la mejora de la calidad

Cada desafío identificado en el estudio QUASER se informa individualmente con ejemplos de cómo fue cumplido por las organizaciones del caso. Sin embargo, como señalan Anderson et al. [22], muchas de las áreas se superponen; por ejemplo, existe una estrecha interdependencia entre el liderazgo y la cultura.

  1. Liderazgo: El CQC describió el caso como bien dirigido por las organizaciones [20]. Por lo tanto, se previó que este desafío sería enfrentado por todas las organizaciones. De hecho, el papel del liderazgo se vio en todas las organizaciones e influye en muchos de los ocho desafíos de mejora de la calidad de QUASER y en el proceso de transformación. Se informó que proporcionar un propósito común era útil:

«El fideicomiso utilizó la inspección CQC como una palanca para la mejora clínica … «Necesitábamos llevar a la gente a una habitación para hablar juntos, para desarrollar una solución».

(Caso 8)

Ser visto, ser visto físicamente y hacer que los líderes sean accesibles para el personal se describió en un caso como esencial:

«Una prioridad … en todo el fideicomiso está asegurarse de que ella [la enfermera jefe] sea visible y accesible, y comunicarse bien con el personal. Ella tiene reuniones semanales con gerentes de sala superiores, matronas y enfermeras divisionales para mantenerla «en contacto con el taller todo el tiempo».

(Caso 6)

Hubo enfoques para recopilar inteligencia sobre cómo le está yendo a la organización:

El equipo de comunicaciones organizó una gama completa de actividades para mantener informados al personal, los pacientes y las partes interesadas desde el primer día. Para averiguar los principales problemas para el personal, {comms team] utilizó encuestas y grupos focales del personal. «Hablamos con todos los grupos de personal para comprender mejor los desafíos», dijo. «Sus comentarios nos permitieron destacar los principales problemas relacionados con la confianza y las áreas específicas en las que podríamos apoyar la mejora».

(Caso 3)

Es importante destacar que el personal dentro de la organización necesitaba saber en qué estaban trabajando:

Los líderes del Jefe de Servicio, junto con el equipo ejecutivo, comenzaron a dejar en claro cómo se veía lo «bueno» a través del puro compromiso y determinación. Este elemento mostró al personal que los líderes clínicos y gerenciales de alto nivel estaban comprometidos con el personal y los pacientes. El personal comenzó a reconocer que era necesario mejorar y que podían marcar una diferencia real.

(Caso 4)

  • 2.Política: Se informó que la importancia de involucrarse ampliamente con las partes interesadas era importante junto con el intercambio de mensajes clave de mejora de la calidad:

«La confianza mantuvo al personal y a los pacientes en el centro de las discusiones al dar forma a la gobernanza y los procesos. Mantuvieron la idea en mente: si este fuera su familiar o amigo, ¿la atención sería lo suficientemente buena? El fideicomiso también encuestó al personal y a los pacientes para comprender cómo las personas sentían que las cosas estaban progresando».

(Caso 4)

Las iniciativas específicas incluyeron, eventos de escucha «En sus zapatos» (Caso 8) y visitas «Entrar y ver» a los hospitales (Caso 7) con participación reportada como una actividad continua en lugar de un evento único:

XX es uno de los padres involucrados en ayudar a dar forma al diseño de la nueva unidad de maternidad del fideicomiso. Ella dice que la gente local estuvo completamente involucrada en el desarrollo al reunirse con el arquitecto y los contratistas, analizar las opciones y hacer sugerencias. El fideicomiso actuó de acuerdo con la sugerencia de los padres de usar la sala de duelo como un lugar para quedarse para las familias con un niño con una enfermedad terminal o un niño que recibe atención especial.

(Caso 1)

  • 3.Cultural: La construcción de valores compartidos fue fundamental para el éxito de la mejora de la calidad. Se alentó al personal a compartir cómo se sentían acerca de la organización y sus roles:

El nuevo equipo de liderazgo alentó a las personas a decir cómo se sentían acerca de la confianza. Se alentó al personal a hablar sobre sus roles, lo que sentían que era positivo y lo que les impedía brindar una gran atención. Se utilizó una herramienta en línea llamada Wayfinder para involucrar al personal y participar en el desarrollo de los valores del fideicomiso, llamada ‘XXXX (nombre del hospital) Way’.

(Caso 7)

El liderazgo fue un componente clave para crear una cultura positiva de mejora de la calidad, particularmente una que fuera visible para el personal:

«Antes, algunos miembros del personal no sabían quién era la enfermera jefe, sabían el nombre, pero apenas habían hablado con ellos. Ahora ves al equipo de administración en el piso, en realidad caminando por tu puerta y diciendo: ‘equipo bien hecho, gracias por todo tu arduo trabajo’. Dos o tres pequeñas palabras marcan una gran diferencia para el personal».

(Caso 8)

Además, el personal estaba facultado para tomar el control de su área y su mejora de la calidad, lo que fue apoyado por patrocinadores ejecutivos:

«Trabajamos con ellos para que controlaran sus propias áreas. Brindamos capacitación a gerentes y no ejecutivos, asesoramos a personas y divisiones».

(Caso 1)

  • 4.Educativo: Las organizaciones informaron sobre la provisión de actividades educativas para capacitar a su personal en la mejora de la calidad con aplicación directa a su práctica diaria:

A lo largo de 2014, el fideicomiso proporcionó sesiones de aprendizaje y una cumbre para involucrar al personal en una nueva metodología de mejora de la calidad destinada a reducir las úlceras por presión.

(Caso 2)

Una vez más, el papel del liderazgo se consideró central, aquí en relación con el impacto continuo de las actividades educativas:

«… el nuevo líder clínico para el equipo de viabilidad de tejidos estableció capacitación y educación para el personal de la sala, lo que «empoderó al personal para involucrarse más con el servicio». El responsable clínico trabajó en el reconocimiento de las necesidades de viabilidad tisular de los pacientes al ingreso y en la mejora de los formularios de incidencia, documentación y revisiones del servicio»

(Caso 5)

Una organización aprovechó el aprendizaje de una agencia experta externa para la mejora de la calidad y fue más allá al personalizar su aprendizaje para adaptarse a sus hospitales.

El fideicomiso ha adaptado el sistema Virginia Mason para convertirse en el MÉTODO DE MEJORA XXX (nombre del hospital). «Está transformando la forma en que nuestros pacientes se mueven a través del hospital y la forma en que los servicios individuales rediseñan las vías, para eliminar el desperdicio y la ineficiencia, reducir los tiempos de espera y mejorar la experiencia para el personal y los pacientes».

(Caso 7)

  • 5.Emocional: Un desafío emocional para la mejora de la calidad fue la comprensión inicial de que la organización está fallando:

«Muchos miembros del personal se sorprendieron y decepcionaron cuando el fideicomiso entró en medidas especiales. En ese momento, el fideicomiso estaba trabajando con confianza para obtener el estatus de fideicomiso de la fundación. Un [director no ejecutivo]… recuerda la «devastación completa» cuando se anunció que el fideicomiso entraría en medidas especiales».

(Caso 2)

Sin embargo, esta emoción se informó comúnmente junto con la idea de que había una necesidad de mejora de la calidad:

«[Leads] sintió «sorpresa y decepción» por la noticia, pero reconoció que «había un gran elemento de aprendizaje y mejora que se podía tomar del informe y sus hallazgos».

(Caso 3)

Las respuestas emocionales también tuvieron el potencial de impactar en la cultura de mejora de la calidad de la organización:

«El personal tenía historias fenomenales sobre su mejora, pero supongo que cuando llegué encontré bastante miedo de compartir la mejora»

(Caso 6)

  • 6.Físico y tecnológico: Se informó que la falta de infraestructura física y de TI agravaba los esfuerzos de mejora de la calidad:

«… el período de inspección fue una «tormenta perfecta», con problemas en el nuevo sistema de TI, preocupaciones financieras y presiones de camas, así como una desconexión entre el equipo de liderazgo superior y el personal de primera línea».

(Caso 3)

Lograr el equilibrio entre el ahorro de costos y la gobernanza efectiva es un desafío, ya que algunas organizaciones informan el impacto a largo plazo donde no se había logrado este equilibrio:

«Los procesos y sistemas se habían roto durante algún tiempo», «Así que los sistemas financieros y los sistemas para establecer presupuestos se habían roto, los sistemas de gobierno para administrar la junta y el gobierno clínico. Todos los sistemas de back-office habían sido eliminados, por lo que estaban en un nivel mínimo».

(Caso 6)

Sin embargo, la infraestructura física y la TI también pueden respaldar la resolución de otros desafíos de mejora de la calidad:

La ‘Happy App’ es una herramienta interactiva basada en la web para recopilar comentarios en tiempo real del personal. Pueden usar la aplicación para indicar qué tan felices están en el trabajo y registrar por qué. La aplicación brinda a los gerentes la oportunidad de monitorear y comprender la satisfacción y el compromiso del personal, y les permite actuar sobre los problemas.

(Caso 5)

  • 7.Estructural: Se destacó la importancia de establecer sistemas: «Tenemos un enfoque sistemático para hacer frente al daño ahora y un mecanismo claro de notificación» (Caso 2). Por ejemplo, dígale a Ellie:

Anteriormente, el fideicomiso había esperado a que los pacientes acudieran a ellos y, en reacción, lanzaron la campaña Tell Ellie y llevaron al personal a la comunidad para reunirse e interactuar con la gente local.

(Caso 2)

Aunque fiscalmente beneficiosa, la falta de estructura afectó directamente a la atención clínica y tuvo que ser abordada:

«La organización debe estar dirigida clínicamente, pero los médicos necesitan gerentes que los ayuden». Tuvimos que tratar de recuperar una estructura gerencial sin empeorar la posición financiera. Abordar ese problema no era neutral en cuanto a costos, pero la junta reconoció que la falta de estructura no era sostenible».

(Caso 8)

Se informaron los enfoques para introducir la estructura, demostrando una vez más los efectos indirectos entre los desafíos de mejora de la calidad de QUASER:

Los eventos de Breaking the Cycle Together se centraron en la resolución de problemas operativos, y el fideicomiso presentó schwartz rounds, un foro estructurado para que el personal reflexione sobre los efectos emocionales del cuidado de los pacientes. El fideicomiso ha utilizado nuevos carteles e infografías en mensajes visuales para el personal, sesiones informativas en video del Director Ejecutivo, boletines de seguridad y la película We are Proud to Care, que muestra lo que […] «la compasión y el compromiso de todo el personal de confianza».

(Caso 5)

  • 8.Demandas externas: La respuesta a factores sociales, políticos, económicos y contextuales más amplios se informó en varios niveles. Se describió la importancia de comprender a la población en la etapa de planificación:

«Atiende a tres de los distritos más poblados de XXX, que tienen el mayor porcentaje de personas con enfermedades crónicas», «Pero solo tenemos un hospital regional importante. Así que es una cuestión de capacidad. Cuando se planificó xxX Hospital, la demografía cambió dramáticamente más allá de las proyecciones originales. Así que el hospital se creó para tratar con una población más pequeña y saludable».

(Caso 6)

A través de la escucha a la población local, se puede proporcionar la prestación proactiva de servicios que apoyen las necesidades de la comunidad:

Los grupos focales proporcionaron información para abordar las sensibilidades culturales, y se pusieron a disposición salas de fe y ablución. Los dos grupos locales de Healthwatch también proporcionaron información valiosa, y el enfoque Listening into Action (LiA) se renovó y extendió por toda el área.

(Caso 4)

Sin embargo, escuchar es una actividad continua:

El fideicomiso ha mejorado sus vínculos con organizaciones externas. «Tuvimos conversaciones con Healthwatch, grupos de representantes de pacientes, consejos, parlamentarios y la prensa para poder brindarles tranquilidad sobre el fideicomiso».

(Caso 3)

Sin embargo, también se requería la necesidad de reconocer y promover la igualdad y la diversidad dentro de la fuerza laboral:

«Ella [directora ejecutiva] asistió a la conferencia nacional de la Asociación Británica de Médicos de Origen Indio (BAPIO) y presentó el trabajo del fideicomiso sobre igualdad y diversidad. XX piensa que este fue un punto de inflexión. «Creo que nuestros médicos indios y paquistaníes que estaban allí lo vieron como algo más que un gesto simbólico». El fideicomiso luego formó un acuerdo con BAPIO para el desarrollo y la capacitación y estableció una red BME con BAPIO».

(Caso 1)

6. Discusión

Refiriéndose al trabajo de Cusin [6] sobre la descripción de elementos clave del pensamiento sistémico, todos los casos se referían a la mejora de los sistemas, pero no siempre estaba claro cómo se estaban definiendo los sistemas o qué límites arbitrarios se estaban utilizando [4]. Los niveles del sistema para las mejoras parecían variar desde servicios individuales hasta todo el hospital / sitios. Los ocho desafíos de QUASER se pueden clasificar en gran medida como entradas clave del sistema (véase Cuadro 4), a excepción del liderazgo y la cultura, que también consideramos influyentes en el proceso de transformación; del mismo modo, es probable que los desafíos emocionales afecten la forma en que los individuos y la organización responden a la mejora y transformación del sistema. A partir del análisis de los ocho estudios de caso publicados por el CQC, es evidente que la mayoría de los ocho desafíos del estudio QUASER estuvieron presentes en todos los estudios de caso. Por ejemplo, los desafíos relacionados con el liderazgo, la cultura y las demandas externas fueron prominentes en todos los casos. Se informó que el papel de los líderes era crítico en la forma en que las organizaciones del caso reaccionaron a la inspección e informe inicial de CQC. Cuando se veían como una oportunidad para impulsar el cambio, estas organizaciones tendían a ser mejores. Para la mayoría de los casos, un cambio en el liderazgo fue el catalizador para aceptar los hallazgos de los informes de inspección y realizar mejoras [13,20]. Cinco de los ocho estudios de caso fueron explícitos en el papel de los líderes en sus esfuerzos de transformación y mejora. Los líderes efectivos creen en la mejora [13,41] y son capaces de articular claramente los resultados que desean ver de las actividades de mejora [42]. También se enfatizó la importancia del liderazgo clínico, y varios de los hospitales de casos reconocieron el papel vital de los médicos en el establecimiento del estándar de lo que se ve bien [43]. Los líderes clínicos pueden desafiar y ser desafiados a salvaguardar y proteger a sus pacientes y personal [43].

En términos de cultura, para siete de los ocho casos, este fue un tema clave dentro de sus esfuerzos de mejora. Todos los casos se refirieron a tener un enfoque de apoyo para la mejora. Para algunos, se trata de que el liderazgo sea visible y apoye la actividad de mejora dentro de la organización. Esta visibilidad de los líderes a menudo se denomina «ir al Gemba» y es una parte esencial del liderazgo para la mejora [44]. La cultura organizacional está cada vez más vinculada a la calidad, pero todavía es necesario comprender mejor la dinámica cultural. La relación entre cultura y calidad, seguridad y eficiencia no es sencilla y el desafío para los líderes es comprender qué componentes de la cultura podrían influir en qué aspectos del rendimiento [45]. Se reconoció que la participación del personal era fundamental para la mejora, ya que algunas organizaciones consideraban que el personal tenía las respuestas para mejorar los servicios. Un cambio de una cultura de culpa a una que celebra el éxito fue un tema clave en todas las organizaciones de casos. En varios casos, se destacó la importancia de desarrollar un conjunto de valores y comportamientos organizacionales que resonaran con todo el personal. Este enfoque en la cultura indica que las organizaciones del caso estaban abordando el desafío quaser de crear una cultura organizacional donde la calidad es fundamental para el trabajo clínico y sustenta todas las demás actividades [22].

Las cuestiones relacionadas con la política interna y la gestión de conflictos y relaciones no ocupaban un lugar destacado en todos los casos. Un caso mencionó la necesidad de ganarse la confianza del personal y cambiar el peso de la opinión sobre la mejora de la calidad. Todos los casos se refirieron a la importancia del trabajo de compromiso con el personal y los diversos mecanismos utilizados para ello, como eventos sociales, redes y recaudación de fondos, junto con iniciativas específicas como los eventos de escucha ‘In Your Shoes’. Algunos casos consideraron la participación como un evento continuo y no como iniciativas únicas. Investigaciones anteriores han reportado notablemente dificultades para involucrar a los gerentes y al personal de primera línea en la mejora [46]. Una revisión reciente de la comprensión de la calidad por parte de los médicos y su nivel de compromiso con la mejora de la calidad informó que no existe una definición o medición acordada, y ambos están influenciados por sus propias creencias personales, valores y responsabilidades profesionales [47].

Una característica clave para brindar atención de alta calidad de manera sostenible es adoptar un enfoque sistemático para la capacidad de QI y el desarrollo de capacidades [48]. En cuanto a la educación y la mejora de las cualificaciones del personal, algunas organizaciones de casos habían implementado iniciativas y/o se habían unido a programas externos para ayudarlas a mejorar el rendimiento. Por ejemplo, una iniciativa introducida por el caso 1 denominada «escuchar en acción» involucró al personal de primera línea que proponía proyectos que marcarían la diferencia para los pacientes. Todos los proyectos necesitaban involucrar a los pacientes y al personal. Un ejemplo de unirse a un programa externo fue el caso 6, que fue seleccionado para participar en el programa del Virginia Mason Institute, que se centra en el uso de métodos Lean para apoyar una cultura centrada en el paciente [49]. Otros posiblemente estaban persiguiendo sus propios programas internos para aumentar la capacidad y la capacidad de QI. A partir de los casos, es difícil determinar qué escala y nivel de progreso han alcanzado estos programas. Investigaciones anteriores informaron una serie de enfoques metodológicos y educativos para desarrollar la capacidad y la capacidad de QI [50], los cuales son cruciales para la sostenibilidad de QI [51,52]. Es importante tener en cuenta aquí que la capacitación y la educación de QI no son suficientes por sí solas. Se ha encontrado una cultura de QI más fuerte en las organizaciones que apoyaron una infraestructura de QI (por ejemplo, invirtiendo en personal y otros recursos para apoyar qi) en lugar de aquellos que acaban de proporcionar capacitación en QI [52]. El estudio QUASER [22] afirma claramente que existe la necesidad de crear un proceso de aprendizaje que apoye la mejora continua, lo que sugiere que las iniciativas de formación ad hoc y únicas no son suficientes. Tener un profesorado capacitado para apoyar a los equipos de mejora también se ha señalado como un factor de éxito [48] en algunos casos en los que no estaba claro qué mecanismos de aprendizaje existían para apoyar sus actividades de mejora continua y hasta dónde llegaban dentro de las organizaciones.

La estructura fue una característica prominente entre las organizaciones del caso. Esto se discutió en relación con su enfoque de mejora y / o mirando hacia adelante en términos de sus planes para continuar mejorando. Muchos de los casos mencionaron cambios en su estructura organizativa para apoyar la QI, incluidos los cambios en el liderazgo / equipo ejecutivo y los miembros de la junta y las estructuras de gestión clínica y gobierno, particularmente en torno a incidentes clínicos. Se ha informado que contar con un enfoque estructurado, sólido y acordado para la mejora de la calidad es un componente crucial para desarrollar la capacidad y la capacidad de QI [48]. Tal enfoque debe ayudar a la toma de decisiones y la resolución de problemas e incluir herramientas de mejora como los ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA) y el análisis de la causa raíz. La mayoría de los casos se referían a haber desarrollado planes de mejora y acción. Era más evidente en algunos casos que habían invertido sus esfuerzos en un enfoque particular, como la adopción del modelo de Virginia Mason en el caso 7.

El desafío de QUASER de diseñar y proporcionar sistemas físicos e infraestructuras tecnológicas que apoyen la mejora y la calidad de la atención [22] parecía menos evidente a partir de los datos de los casos y posiblemente el más problemático para las organizaciones de casos. Varios casos se refirieron a procesos rotos y la necesidad de mejorar los procesos como parte de su viaje. Curiosamente, un caso utilizó la tecnología como una forma de «crowdsourcing» de retroalimentación del personal sobre el trabajo en la organización. Otros se refirieron a la mejora de la comunicación y la disponibilidad de información, sin embargo, no siempre estaba claro cómo se había logrado. Aunque la base de evidencia en torno al contexto en QI está aumentando, sigue habiendo un conocimiento y orientación limitados sobre qué factores contextuales son más influyentes para quién y cuándo [53].

Todos los casos se refirieron a los factores más amplios y complejos que repercutieron en sus esfuerzos de mejora, en particular en el caso de los casos que habían sido objeto de medidas especiales. Esto requirió que se centraran en reconstruir y administrar su reputación y reconstruir la confianza con algunas de sus partes interesadas externas, que también incluían al regulador. La comprensión de las necesidades de sus diversas poblaciones fue una prioridad para varios de los casos, particularmente durante las primeras etapas de su trabajo de participación. Los factores externos importantes, sobre los cuales las organizaciones tienen poco control, pueden influir positiva y negativamente en la motivación para participar en QI [54,55].

7. Conclusiones

El objetivo de este estudio fue proporcionar una mejor comprensión de los desafíos a los que se enfrentan las organizaciones en el cuidado de la salud cuando intentan mejorar la calidad de sus sistemas de salud y cómo los superan en la práctica. Basándonos en un marco de investigación bien establecido, QUASER, examinamos ocho organizaciones de casos descritas como mejorando su rendimiento [20]. Es evidente a partir de nuestra revisión que estos casos tal vez sin saberlo han intentado abordar los ocho desafíos presentados en el estudio QUASER. Algunos desafíos parecían ser más frecuentes en ciertos casos que en otros. Por ejemplo, todos los casos mencionados se centran en el liderazgo, la cultura, la política, la estructura, las emociones y el entorno externo. Se hizo menos hincapié en la educación y los sistemas físicos y tecnológicos. La guía QUASER fue diseñada para extender los enfoques tradicionales y mecanicistas de la QI al alentar a las organizaciones a evaluar sus fortalezas y debilidades frente a estos desafíos.

Las organizaciones y sistemas de atención médica que buscan mejorar la calidad de sus servicios deben considerar el uso de la guía QUASER a medida que continúan su viaje de mejora de la calidad para abordar los desafíos clave discutidos en este documento. Los autores de la guía reconocen que no todos los desafíos pueden haber sido identificados y pueden variar dependiendo de la madurez de QI de una organización [22]. Ambos puntos pueden haber impactado en esta revisión del caso. Sin embargo, este análisis de caso proporciona ejemplos de cómo los desafíos han sido abordados por aquellas organizaciones que estaban bajo presión para mejorar su desempeño. Las cuentas cualitativas proporcionadas por los altos líderes, gerentes y trabajadores de primera línea proporcionan información real sobre cómo se realizaron las mejoras. De estos relatos se desprende que muchos de los cambios se desarrollaron a nivel local/hospitalario, lo que dependiendo de dónde se dibuje el límite del sistema podría interpretarse como que no está a nivel de sistema (sistema integrado de atención).

Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que los desafíos de QUASER se analizan retrospectivamente para demostrar cómo se manifiestan dentro de las organizaciones que mejoraron su rendimiento. El estudio estuvo limitado por el nivel de datos proporcionados por los casos publicados. Este análisis secundario de los datos proporciona algunas ideas sobre cómo las organizaciones lograron sus mejoras. Aunque se proporcionan algunas reflexiones en términos del aprendizaje encontrado por las organizaciones del caso, estas son limitadas. Una mayor investigación para explorar las dificultades experimentadas y tal vez algunas de las fallas del camino sería valiosa para otras organizaciones. Del mismo modo, la investigación de casos en profundidad en curso con aquellas organizaciones calificadas como buenas y / o sobresalientes proporcionaría una mayor comprensión de lo que se requiere para lograr un enfoque de sistemas sostenibles para mejorar los servicios de atención médica, proporcionando una mayor comprensión de dónde se trazan los límites del sistema y el contexto y la cultura en los que se realizan las mejoras.

En este documento, solo analizamos una guía / marco para realizar nuestro análisis. Reconocemos que el uso de otros marcos como MUSIQ [5] junto con QUASER puede haber introducido otros factores o desafíos a considerar. Sin embargo, este estudio proporcionó una idea de los pasos prácticos tomados por las organizaciones de atención médica para mejorar su rendimiento. Analizamos estos contra los desafíos propuestos en la guía QUASER y encontramos que todos estos están presentes en diversos grados dentro de estos viajes de mejora. La madurez de estos esfuerzos de mejora no está del todo clara como la medida en que se adoptó un enfoque de sistemas completos. Estas son dos áreas que también requieren una mayor consideración.

Destacada

Seguridad 2.0. La seguridad de los pacientes como parte de la cultura institucional.

Hace cinco años, en la Diplomatura de seguridad de pacientes que damos con Fabían Vítolo en la universidad ISALUD, bregando por instalar este nuevo concepto, e incorporar la calidad y el liderazgo, atención centrada en la persona, y la Seguridad 2.0 siguiendo a Hollnagel, no como una evolución de la seguridad 1.0, sino como otra mirada integradora, para sostener los procesos que se hacen bien, disminuir la variabilidad, eliminar desperdicios, intensificar las medidas de seguridad como compromiso de todos en la cultura de la organización. No obstante ello, no existen incentivos en las organizaciones de salud para invertir en calidad, para capacitar a los cuidadores, a los médicos, a los enfermeros, en el grado, entonces, incansablemente se tienen que repetir los conceptos, que difundidos a nivel global pierden vigencia porque no logran imponerse. Los eventos adversos ocurren en el 10 %, la mitad son evitables, generan muertes que en los países desarrollados generan 98000 a 200000 muertes, que coloca a esta causa en el 14 lugar de las muertes, pero la mitad de ellas, podrían ser evitables y son por causas sistémicas, por fallas en el proceso, por ello hay que instalar las competencias, adecuadas, las personas que ingresan deben tener un periodo de inducción, la seguridad de los pacientes es el nuevo rostro de la calidad. Por ello les transcribo este artículo que se publicó este año. Muchas gracias.

The problem with making Safety-II work in healthcare


Merel J Verhagen ,1 Marit S de Vos ,2 Mark Sujan ,3,4 Jaap F Hamming1

Introducción

La seguridad del paciente generalmente se evalúa por la frecuencia de eventos adversos o incidentes, lo que significa que buscamos determinar la seguridad por su ausencia en lugar de su presencia. 1 La perspectiva Safety-II aspira a superar esta paradoja poniendo de relieve situaciones en las que la seguridad está realmente presente, es decir, en el trabajo cotidiano que suele ir bien. 2 Central para la seguridad-II es la noción de que, en sistemas complejos como la asistencia sanitaria, la seguridad es una consecuencia de los esfuerzos colectivos para adaptarse a las condiciones dinámicas y la incertidumbre, en lugar del estado natural de un sistema en el que no sucede nada adverso. Este tipo de pensamiento ha sido recibido con gran interés y entusiasmo en la atención médica,3–6 porque alimenta una mayor apreciación por el hecho de que los trabajadores de la salud aseguran continuamente que la mayoría de los pacientes reciban atención segura y de alta calidad en circunstancias difíciles. Sin embargo, a pesar de su atractivo y potencial, siguen existiendo desafíos significativos para la interpretación y aplicación fructíferas de la perspectiva Safety-II en la atención médica, lo que podría dar lugar a interpretaciones erróneas, uso indebido y una oportunidad perdida para el enriquecimiento potencial de las prácticas de calidad y seguridad en la atención médica.

Lo que Safety-II trae a la mesa

La asistencia sanitaria como sistema sociotécnico complejo que requiere enfoques no lineales

La perspectiva Safety-II se desarrolló en reconocimiento de la complejidad y la variabilidad inherente en los sistemas modernos como la atención médica. 2 Esto se opone a la visión más tradicional de que los sistemas son en gran medida deterministas y predecibles, con relaciones simples de causa y efecto. 7 8 Desde este punto de vista, los sistemas generalmente se descomponen en sus componentes constituyentes, y se cree que la seguridad surge de la confiabilidad de esos componentes y de las barreras establecidas para mitigar posibles fallas. Métodos como el análisis de causa raíz (RCA) o el análisis de modo de falla y efectos son ejemplos alineados con este tipo de pensamiento. 7 9 Sin embargo, las experiencias en la atención médica con tales métodos tradicionales a menudo muestran una simplificación excesiva, lo que limita la utilidad práctica y la contribución posterior a la mejora de la calidad. 7 9 10 Las nuevas direcciones en la ciencia de la seguridad comenzaron a desafiar estas suposiciones, argumentando que el riesgo surge en sistemas complejos no necesariamente de la falla de componentes individuales, sino de la estructura de dichos sistemas y su interconexión funcional. 11 12 Sobre la base de esto, el campo de la ingeniería de resiliencia (y la atención médica resiliente) se desarrolló como un paradigma para comprender cómo las personas enfrentan la complejidad y la incertidumbre para lograr el éxito en condiciones dinámicas. 5 13

La noción de Seguridad-II se basa en la ingeniería de resiliencia y se introdujo como un término para distinguir y contrastar las dos perspectivas sobre seguridad (es decir, Seguridad-I y Seguridad-II), junto con sus supuestos subyacentes. 8 La asistencia sanitaria se caracteriza por ser un sistema adaptativo complejo, con propiedades emergentes resultantes de un laberinto de interacciones, lo que lo hace no lineal, dinámico y en gran medida intratable. 14 Por ejemplo, el flujo de trabajo de un departamento de emergencias (DE) se diseña a través de instrucciones de trabajo que se basan en el supuesto de que existe una capacidad adecuada para satisfacer la demanda. En la práctica, sin embargo, el DE funciona más como un sistema abierto y autorregulador, que necesita equilibrar los desajustes en la demanda y la capacidad que surgen de las interrelaciones más allá del DE, como el número variable de pacientes que llegan en ambulancias, la variabilidad en la disponibilidad de camas de hospital y la capacidad de diagnóstico y la disponibilidad de oportunidades para dar de alta a los pacientes en la comunidad. 15 Los médicos de urgencias intentan continuamente alinear la demanda y la capacidad de una manera dinámica ajustando la forma en que trabajan, por ejemplo, ordenando pruebas temprano, cambiando entre pacientes mientras esperan los resultados de las pruebas, priorizando qué pacientes pueden y no pueden esperar o utilizando espacios adicionales como una unidad de evaluación para crear más capacidad. Es en gran medida imposible especificar el comportamiento de tales sistemas dinámicos en detalle para cada situación, y los resultados fallidos pueden ocurrir a pesar de que ninguno de los elementos del sistema (por ejemplo, equipo o personas) falló. Esta última noción se ilustra con la descripción de Woods y Branlat de cómo fallan los sistemas adaptativos complejos16; por ejemplo, a través de la descompensación (agotamiento de la capacidad de adaptación del sistema; por ejemplo, durante los picos de demanda) o el trabajo en propósitos cruzados (adaptaciones que son significativas a nivel local, pero inadecuadas a nivel del sistema; por ejemplo, algunos comportamientos de referencia y control entre la disfunción eréctil y los médicos del hospital). Desde una perspectiva de Safety-II, los sistemas pueden fallar debido a la agregación y amplificación de la variabilidad cotidiana («resonancia funcional»); un fenómeno no lineal. Por lo tanto, Safety-II sugiere pasar de métodos lineales (por ejemplo, RCA) a no lineales, como el método de análisis de resonancia funcional (FRAM), para estudiar las interacciones que componen los procesos de trabajo cotidianos. 17

La seguridad como una capacidad continua en lugar de estar libre de errores

La gestión tradicional de la seguridad del paciente a menudo es reactiva y orientada al fracaso, respondiendo a eventos o riesgos percibidos como inaceptables. Las intervenciones se centran comúnmente en la estandarización, los controles y las barreras para hacer que los fallos sean menos probables y para protegerse contra sus consecuencias. 18 Desde el punto de vista de Safety-II, el enfoque de la gestión de la seguridad pasa de la consideración exclusiva de los eventos adversos, las fallas y las formas de prevenirlos a la comprensión y el fortalecimiento de las habilidades que sirven para crear continuamente seguridad en la práctica cotidiana. Entre otras cosas, muchos controles desarrollados naturalmente y prácticas de trabajo informales están presentes en entornos de atención médica, como en un ejemplo anecdótico sobre una secretaria experimentada que utiliza una lista de verificación personal para guiar el manejo de la anticoagulación perioperatoria de los pacientes, a pesar de no ser formalmente responsable de esta tarea. 19 Con esta práctica de doble verificación, el secretario pudo detectar planes de tratamiento que se desviaban de la práctica estándar, en cuyo caso se podía hacer una llamada telefónica rápida para verificar con los médicos si se trataba de un descuido involuntario o una decisión deliberada. En consecuencia, los enfoques de Safety-II estudian de manera no normativa el papel de los trabajadores y los sistemas en la creación y el mantenimiento de la seguridad, como a través de actos aparentemente ocultos para apoyar la minuciosidad. Este mantenimiento de las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas se conoce como rendimiento resiliente, que a su vez se considera habilitado por cuatro habilidades fundamentales («capacidades o potenciales de resiliencia»): aprender de la experiencia pasada, supervisar el rendimiento del sistema y los cambios en su entorno, anticipar los desarrollos potenciales y responder a los reales. 20 El recuadro 1 proporciona un ejemplo simplificado de las capacidades de resiliencia en la prestación de atención durante la pandemia de COVID-19. Más sucintamente, la resiliencia en la asistencia sanitaria podría definirse como «la capacidad de adaptarse a los desafíos y cambios en diferentes niveles del sistema, para mantener una atención de alta calidad». 21 Esta definición destaca también que el rendimiento resiliente es el resultado de actividades en todo el sistema (no solo en la primera línea), y amplía la consideración de los objetivos del sistema para incluir aspectos de calidad más allá de la seguridad, que deben gestionarse juntos en lugar de de forma aislada.Recuadro 1 

Ejemplo simplificado de capacidades de resiliencia en la prestación de atención de un sistema durante la pandemia de COVID-19

  • Capacidad de seguimiento: velar por el número de pacientes con COVID-19 ingresados y el número de personal baja por enfermedad para aprehender el impacto y los requisitos de la situación actual.
  • Capacidad de respuesta: cambiar los horarios de los miembros del personal y trasladar los servicios no urgentes a la comunidad para crear capacidad adicional en el hospital.
  • Capacidad de anticipación: la creación de predicciones a largo plazo sobre el impacto del aumento esperado de infecciones en la capacidad de un hospital.
  • Capacidad de aprendizaje: una reflexión sobre la respuesta del hospital a las olas anteriores de infecciones, y la identificación de lo que funcionó y por qué, para posteriormente contemplar planes para hacer frente a las olas futuras y desafiar las creencias subyacentes sobre cómo se ve la «buena» atención en estas circunstancias.

La variabilidad es inevitable en la atención médica y la fuente del éxito y el fracaso

Las condiciones variables y el rendimiento requieren compensaciones y ajustes dinámicos, que siempre serán aproximados en lugar de precisos. Algunos resultarán ser inadecuados en retrospectiva, especialmente cuando interactúan de maneras imprevistas. 22 Sin embargo, estos «ajustes aproximados» son esenciales para el trabajo cotidiano, ya que las demandas contrapuestas y la incertidumbre inherente no pueden diseñarse por completo. Por lo tanto, estos ajustes se consideran la fuente subyacente tanto para el éxito como para el fracaso. 14 23 En otras palabras, la creencia de que las cosas van mal por razones diferentes a las que van bien se rechaza en la perspectiva de Seguridad-II. Con eso, la perspectiva apoya un enfoque no normativo que ayuda a superar las limitaciones inherentes de las investigaciones retrospectivas de eventos, como el sesgo de resultado y retrospectiva. 24 Una mayor atención al buen trabajo que realizan diariamente los trabajadores de la salud, así como a sus luchas, servirá para identificar y potenciar las buenas prácticas existentes, y probablemente proporcionará una perspectiva novedosa sobre los problemas que impulsan el agotamiento de los médicos,25 y contribuirá a una mejor moral y cultura positiva, que se han relacionado con resultados positivos para los pacientes. 26

Aprender del trabajo diario en lugar de eventos adversos

Para comprender las circunstancias dinámicas y la variabilidad en la práctica cotidiana, y los comportamientos requeridos (resiliencia) de nuestros sistemas para lidiar con estos, estos deben observarse cuando están realmente presentes, es decir, en el trabajo diario. Mirar solo los eventos adversos dificulta dicho aprendizaje. Además, la consideración del trabajo cotidiano es menos controvertida y menos amenazante que investigar situaciones en las que los pacientes sufrieron daños o en las que los profesionales de la salud se convirtieron en segundas víctimas27; al analizar situaciones dañinas, siempre existe el riesgo de que las cuestiones de responsabilidad y culpabilidad se entretejan con el deseo de aprender del evento.

Una visión idealizada de cómo se debe llevar a cabo el trabajo en la práctica, conocida como trabajo tal como se imagina, nunca preverá todas las contingencias locales y, por lo tanto, a menudo será diferente del trabajo real tal como se realiza. El trabajo tal como se realiza proporciona una visión realista de cómo se lleva a cabo el trabajo en la práctica cotidiana, lo que ilustra que cuando el trabajo tal como se imagina se utiliza como norma al estudiar un evento adverso, esto no reconoce las actividades habituales reales de los médicos, gerentes y personal de apoyo. Por lo tanto, el estudio del trabajo tal como se realiza se vuelve fundamental tanto para la mejora de la seguridad como de la calidad y para comprender los eventos adversos.

Llevar la seguridad-II a la práctica en la asistencia sanitaria: retos y oportunidades

Desafíos para la gestión de la seguridad: cómo equilibrar la seguridad-II y la seguridad-I

Leveson plantea un desafío teórico con Safety-II que afirma que Safety-II introduce un concepto como hombre de paja que en realidad no existe, a saber, Safety-I. 28 Podría afirmarse que la ciencia de la seguridad es rica y diversa, con diferentes escuelas de pensamiento y métodos que no pueden agruparse bajo una sola etiqueta, por lo que una generalización y una simplificación excesivas inadecuadas. La ciencia de la seguridad se ha basado en ideas de disciplinas a lo largo de las décadas, como, por ejemplo, la ciencia de la organización (por ejemplo, organizaciones de alta confiabilidad)29 o factores humanos (por ejemplo, ingeniería de sistemas cognitivos). 30 La ingeniería de resiliencia y, por extensión, Safety-II se basan en conceptos introducidos con muchos de estos desarrollos anteriores. Debido a la relativa novedad del campo, la teoría que sustenta la Seguridad-II carece de suficiente orientación práctica sobre si los modelos de seguridad y los enfoques de gestión existentes podrían coexistir y utilizarse en armonía con la Seguridad-II y de qué manera. ¿La perspectiva Safety-II reemplaza a Safety-I, la incluye y la amplía, o ambas se complementan entre sí?

En línea con otros comentaristas, parece prudente sugerir que la gestión exitosa de la seguridad se basará en la variedad requerida desarrollada a partir de una diversidad de ideas y perspectivas, con diferentes procesos y contextos de atención médica que exigen diferentes estrategias. 31 32 Safety-I y Safety-II representan dos visiones distintas, pero complementarias, de la seguridad y pueden coexistir entre sí dependiendo de los requisitos de la situación. 33 Algunas actividades de la asistencia sanitaria son relativamente repetibles, lineales y controlables, para lo cual es probable que los enfoques relacionados con la variación limitante sean eficaces; por ejemplo, enfoques basados en procesos, como la normalización y las listas de verificación. Como se ve en las clínicas súper especializadas, los sistemas con alto volumen y una variación de circunstancias relativamente baja prosperarán con rutinas bien diseñadas e instrucciones de trabajo estrictas, y herramientas que se centran más en la estandarización y el cumplimiento del protocolo. 34 Al mismo tiempo, la pandemia de COVID-19 demostró que pocas zonas están libres de la necesidad de adaptación. Para los procesos más variables y menos predecibles en la atención médica, como los que involucran equipos multidisciplinarios más grandes o pacientes con comorbilidades complejas, la aplicación de barreras de seguridad adicionales tiende a agregar aún más complejidad, lo que podría empeorar en lugar de mejorar la seguridad. Los riesgos de restringir excesivamente el rendimiento han sido reconocidos durante mucho tiempo, incluso por la Razón. 35 En cambio, estas situaciones se beneficiarán de un enfoque más no lineal que esté orientado a objetivos, en lugar de orientado a procesos, proporcionando así a los profesionales flexibilidad para adaptarse a las condiciones dinámicas. 33 36

Desafíos para el análisis de eventos: cómo pasar de las descripciones a las intervenciones

Gran parte de la literatura aplicada de Safety-II se ha ocupado de describir en detalle el trabajo tal como se realiza en diferentes entornos de atención médica. Un método utilizado con frecuencia es FRAM, que permite al analista estudiar un sistema basado en la interacción de la variabilidad entre funciones. 12 FRAM puede ser útil para analizar el trabajo cotidiano y la complejidad inherente de las interacciones en colaboración con las personas que realizan el trabajo, y para resaltar a las partes interesadas que las intervenciones simplistas y reduccionistas probablemente no tendrán éxito en la mejora de la seguridad. 37 Aunque este método no tiene por objeto «diagnosticar y arreglar» el sistema, puede ayudar a identificar los puntos de apalancamiento para la mejora del sistema. Sin embargo, FRAM proporciona poca orientación sobre cómo una organización pasa posteriormente de la descripción de la variabilidad a monitorearla y controlarla de manera efectiva. El lenguaje que a veces se utiliza recuerda al criticado pensamiento Safety-I; por ejemplo, el libro fram sugiere «amortiguar» la variabilidad que se está saliendo de control. 12 No se especifica cómo se puede lograr esto, más allá de la regresión a los métodos establecidos que reducen la variabilidad al restringir el comportamiento (es decir, Safety-I).

La variabilidad no es un medio para un fin o algo que deba medirse, controlarse y gestionarse per se.38 El estudio en profundidad de la variabilidad en el trabajo diario proporciona información sobre cómo las personas y los sistemas lidian con la complejidad y la incertidumbre, cómo las personas hacen concesiones dinámicas y cómo se crea la seguridad, o el éxito, a través de procesos proactivos y resilientes (es decir, las habilidades de piedra angular). 39 Esta comprensión puede alimentar las iniciativas del equipo para fomentar y fortalecer, por ejemplo, el aprendizaje informal o la colaboración multidisciplinaria (por ejemplo, identificar y adaptar una estrategia de tratamiento en función de la condición clínica del paciente), en lugar de centrarse en las barreras y los controles. 39 Para ser aceptados como una herramienta legítima para la mejora de la seguridad, los estudios futuros deberían trabajar en formas de ilustrar cómo los métodos, como FRAM, pueden ser un medio eficaz para la mejora de la calidad, estableciendo su utilidad en la aplicación del pensamiento Safety-II al trabajo, apoyando la resiliencia de los sistemas y las condiciones para un trabajo exitoso.

Desafíos para el aprendizaje: cómo aprender del trabajo diario en lugar de resultados negativos

A primera vista, aprender del trabajo diario (es decir, un número aparentemente ilimitado de situaciones) puede parecer un desafío para las organizaciones de atención médica que ya luchan por investigar y aprender de la gran cantidad de eventos adversos. Además, la expectativa regulatoria pone el foco de la investigación firmemente en los eventos adversos. Una solución puede ser construir y extender las prácticas existentes. Como también lo indicaron los pensadores de sistemas como Reason en ese momento, el alcance de las investigaciones de eventos adversos puede ampliarse para desarrollar una rica comprensión del trabajo tal como se realiza más allá de los detalles de un evento. 40 El hecho de que la comprensión del sistema más amplio sea un elemento clave de la perspectiva safety-II contribuye a reforzar este punto de vista que se ha incluido en algunas teorías o modelos de Safety-I, pero que en la práctica ha permanecido subexpuesto. 41 Esto puede ponerse en práctica, por ejemplo, investigando el trabajo diario para temas urgentes que han sido identificados por las investigaciones de seguridad tradicionales, como la gestión preoperatoria de la medicación. 19 Otro ejemplo puede consistir en centrarse en las tensiones, contradicciones y compensaciones en una rutina de trabajo como las infusiones intravenosas, y posteriormente explorar de qué manera un incidente específico de infusión se relaciona con esto. La pregunta se convierte en «qué era tan ordinario en este caso», en lugar de «qué fue tan extraordinario», centrándose en lo que esto nos dice sobre el trabajo tal como se hace. 42 El uso de este enfoque diferente cambia el enfoque de lo que salió mal y qué barreras podrían haber fallado hacia las compensaciones y adaptaciones que las personas necesitan hacer y cómo podrían ser apoyadas. 43 Por último, podría subrayarse con más fuerza la importancia de reflexionar sobre la práctica cotidiana, buscando formas de garantizar que dicha reflexión se lleve a cabo de forma rutinaria en la práctica. Por ejemplo, las conferencias de morbilidad y mortalidad se pueden adaptar para discutir también los casos con resultados esperados en lugar de solo los casos negativos, lo que permite aprender de cómo se crea el éxito en estos casos a pesar de los riesgos y desafíos quizás similares. 44

Desafíos con la falta de estudios de validación y evidencia de efectividad

Un desafío importante radica en progresar desde el pensamiento conceptual hasta las ideas procesables basadas en la evidencia sobre cómo exactamente la perspectiva de Safety-II puede mejorar la atención médica y en qué condiciones. Los ejemplos de estudios que llevan este punto de vista a la práctica de manera efectiva, en términos de desarrollo, prueba y evaluación de intervenciones, parecen escasos. A pesar de que los análisis FRAM se han llevado a cabo en una amplia gama de entornos,45 estos estudios a menudo luchan por demostrar que los procesos estudiados realmente se han mejorado. En esto, una primera evidencia para la perspectiva de Safety-II podría radicar en cómo una comprensión de la perspectiva podría sugerir ideas alternativas sobre algunos proyectos generalizados de seguridad del paciente,46–48 como se describe en el recuadro 2. Independientemente de si los contribuyentes a estos proyectos estaban o no trabajando intencionalmente con Safety-II, su perspectiva podría sugerir otras percepciones de los mecanismos por los cuales los programas exitosos de seguridad del paciente pueden funcionar; por ejemplo, mediante la construcción del rendimiento resiliente de los equipos y sistemas, o la conciliación de las brechas entre el trabajo tal como se imagina y el trabajo como se hace.Recuadro 2 

Ejemplos de iniciativas de seguridad del paciente abordadas desde la perspectiva de la Seguridad-II

  • Falta de rescate: El concepto de «falta de rescate» se refiere a la mortalidad después de una complicación importante después del tratamiento quirúrgico. 46 Reconociendo que un rescate exitoso depende de la capacidad de un equipo para reconocer oportunamente y manejar eficientemente una complicación grave, el trabajo en este campo condujo al desarrollo de sistemas para detectar y responder al deterioro del paciente. Estos esfuerzos pueden verse como formas de apoyar el rescate exitoso en lugar de prevenir el fracaso; apoyar el desempeño resiliente del sistema a través del desarrollo de la capacidad para monitorear el uso de sistemas de puntuación, anticiparse a través de sesiones informativas y responder con equipos especiales de emergencia médica. En lugar de centrarse en el cumplimiento de los sistemas de puntuación, la atención se centra en apoyar al personal en situaciones dinámicas, ambiguas y, a menudo, con presión de tiempo para aportar recursos adicionales cuando sea necesario («holgura»).
  • Lista de verificación de seguridad quirúrgica: La lista de verificación de seguridad quirúrgica47 sirve como un medio para fortalecer la consistencia perioperatoria de la atención y la comunicación. La verificación de la conformidad de los miembros del equipo con los protocolos perioperatorios (por ejemplo, la administración de antibióticos o la esterilidad de los instrumentos) parece alinearse únicamente con la perspectiva de Safety-I de prevenir el mal funcionamiento al discutir problemas que se sabe que causan riesgo. Sin embargo, desde una perspectiva de Seguridad II, la lista de verificación puede considerarse una herramienta para considerar colectivamente los objetivos multidisciplinarios, los riesgos que se esperan y los recursos disponibles, sirviendo así como un «pre-resumen» para el desempeño resiliente. Estas perspectivas afectarán la forma en que las personas se involucran con la lista de verificación, es decir, como una herramienta de cumplimiento o como una herramienta que fortalece el desempeño del equipo, lo que refleja que las listas de verificación son una intervención social compleja.
  • El proyecto Michigan Keystone: Con la intención de disminuir las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter, el exitoso proyecto Michigan Keystone48 consistió en una intervención a gran escala que incluyó, entre otras cosas, la introducción de un carro de inserción de línea central para suministros, una lista de verificación y un cambio consecutivo en la cultura, que abarca un sentido compartido de misión y empoderamiento de las enfermeras. Si bien las intervenciones técnicas, como una lista de verificación, parecían factores centrales para el éxito a primera vista, una visión alternativa es que estas intervenciones requerían esfuerzos locales para alinear el trabajo tal como se imaginaba y el trabajo como se hacía, que también es un concepto clave en Safety-II. Los equipos tuvieron que rediseñar sus prácticas diarias o tuvieron que personalizar la lista de verificación para que se ajustara a su contexto específico. Esto también encaja dentro de la perspectiva de Seguridad-II, ya que hace que el trabajo tal como se realiza sea fundamental para la mejora de la calidad.

La base de evidencia científica de la perspectiva safety-II podría verse debilitada por el hecho de que los investigadores en el dominio de la ciencia de la seguridad están utilizando tradicionalmente diseños de investigación que son menos adecuados para la producción de evidencia rigurosa de efectividad. 49 En este caso, la asistencia sanitaria podría tener una tradición relativamente más sólida de apuntalar las intervenciones con pruebas, por ejemplo, marcos para la evaluación de intervenciones complejas y enfoques realistas de síntesis de pruebas. 50 El desafío para los investigadores y profesionales de Safety-II es articular explícitamente las teorías (in)formales o los modelos lógicos para las intervenciones propuestas, de modo que las afirmaciones sobre cómo mejorar la seguridad y bajo qué circunstancias puedan ser evaluadas críticamente. 51 Además, existe un problema más amplio sobre cómo deben medirse o evaluarse las mejoras en materia de seguridad desde el punto de vista de la seguridad II. Parece paradójico utilizar las medidas de Seguridad-I, como los eventos adversos o las tasas de adherencia al protocolo, como indicadores de éxito para los enfoques de Seguridad-II. Podría decirse que si Safety-II se ocupa del fortalecimiento de habilidades como aprender o responder, entonces los enfoques de evaluación de, por ejemplo, el dominio de la educación o las ciencias sociales podrían ser más apropiados. Por ejemplo, el aprendizaje basado en el lugar de trabajo se refiere a las competencias en el lugar de trabajo, que son de naturaleza similar a las habilidades de resiliencia, en la medida en que también son potenciales, es decir, pueden desarrollarse y desplegarse en contextos cambiantes e inciertos. 52 El desarrollo de competencias incluye la reflexión, y la evaluación de las competencias a menudo se basa en portafolios, que pueden utilizarse para desarrollar competencias existentes y construir otras nuevas. Adaptados adecuadamente al nivel organizativo, estos enfoques podrían utilizarse potencialmente para documentar, reflexionar y mejorar las capacidades de resiliencia, por ejemplo, el aprendizaje, mediante un proceso cualitativo, reflexivo y participativo, por ejemplo, el «laboratorio del cambio» basado en la teoría del aprendizaje expansivo de Engestrom. 53 Los estudios futuros, utilizando diseños cualitativos o de métodos mixtos, podrían desarrollar y utilizar nuevos marcos de medición y evaluación formativa, centrándose en la interacción dinámica entre el trabajo cotidiano y las habilidades de resiliencia, cómo estas habilidades podrían mejorarse y lo que esto hace en última instancia para la práctica.

Conclusión

Safety-II ofrece una perspectiva distinta sobre la seguridad del paciente al acentuar la importancia de comprender las incertidumbres y compensaciones en el trabajo diario, con sus éxitos y fracasos. Su valor potencial radica en proporcionar una comprensión más profunda de las habilidades que sirven para crear seguridad, y formas de fortalecerlas en una alineación más cercana con la complejidad del «trabajo como se hace» cotidiano. Sin embargo, los desafíos con la credibilidad, la practicidad y la base de evidencia científica del concepto dificultan su adopción en la atención médica. Existe una falta de orientación sobre cómo equilibrar Safety-II con las prácticas de seguridad actuales, y cómo exactamente poner en práctica sus conceptos clave, como aprender del trabajo diario. Un debate menos antagónico de Safety-I versus Safety-II, un mayor desarrollo de enfoques prácticos para especificar cómo pasar de la descripción a la intervención práctica, y diseños de investigación que proporcionen evidencia sólida sobre la efectividad de Safety-II, podrían apoyar la integración del pensamiento de Safety-II en las prácticas de gestión de seguridad existentes en la atención médica

Destacada

Editorial: ¿Qué médicos tendremos en el Futuro?

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Mientras que los hospitales están adoptando estrategias diseñadas para aumentar la eficiencia general de su actividad y del sistema de salud, los médicos se enfrentan a requisitos cada vez mayores pero sin formación en su camino de desarrollar una gestión clínica basada en el valor, para el paciente, y el sistema de salud. Los médicos del futuro deben prescribir racionalmente, desechar lo que no sirve, hacer lo apropiado, no realizar prácticas de mas, que pueden ser peor que no hacer casi nada. Organizar servicios con un liderazgo transformador y trabajo en equipo, Finalmente centrar la atención en la persona, producir servicios de calidad y a un bajo costo final por cápita, mejorar la satisfacción de equipo de salud y fomentar la equidad.

Ese médico del futuro tendrá que tener una visión amplia, pensamiento sensible, desarrollar habilidades blandas, conocer ciencias computacionales, estadística, su profesión, lo biomolecular, la genómica, las distintas expresiones fenotípicas de sus noxas, desarrollar habilidades blandas de comunicación y liderazgo, acercarse a los pacientes, trazarles un recorrido dentro del sistema de salud, haciendo participar más, estar más informado, generar los espacios para las decisiones compartidas. No debe ser tan individualista, saberse manejar en equipo. ser curioso, empático, respetar la dignidad del paciente y comprometerse con el sistema para solicitar lo que el paciente necesita. impulsarlo a los cambios de hábitos de vida, que son los más dificiles, para darle un servicio integral. Que sepa de digitalización, de manejo de grandes bases de datos, que se entrene con simulación y recurra a estructuras que apoyen sus decisiones clínicas, y conozca los programas sociales que pueden acompañarlos, y contener la demanda de los usuarios.

La pandemia por coronavirus presentó y sigue presentando un gran reto en la formación de los médicos residentes. Estos se han visto en la necesidad de buscar herramientas para poder continuar con la formación. Muchos programas mundiales han adaptado estrategias de rotación para minimizar la exposición al virus, permitiendo que los que se quedan en casa se involucren en el análisis de pacientes y en la toma de decisiones. Esto provoco un deterioro en su formación, especialmente aquellas especialidades como las quirúrgicas que disminuyeron mucho la actividad. Esta realidad no se compensó simplemente con la prolongación de la residencia por unos meses. Sino deberían certificarse competencias. Porque esto agravará la crisis, en las especialidades no involucradas directamente en la atención del Covid.

El futuro es lo único que podemos modificar, hemos llegado a la deriva de la crisis social, a una profunda ruptura, un abismo entre la formación médica de grado y posgrado formal en argentina, de los médicos que formamos en los claustros, en la residencia, la concurrencia, y las especializaciones, dejando de ser la residencia médica una cuestión aspiracional,

En gran medida continuar la formación como médicos en las residencias médicas, que si son importantes para médicos colombianos, ecuatorianos y brasileños. En menor medida a los venezolanos, que tienen dificultades para poder validar su curriculum.

Los médicos extranjeros formados recurren a nuestro esquema de residencias médicas, porque es de calidad, les da una doble titulación, ministerial y universitaria, avalada por entidades académicas. Esto genera algunas inequidades. Ellos, en sus países no tienen suficientes becas, por una parte, tiene que pagar esa formación, los que entran en nuestra residencia, no solo no tienen que pagar sino que cobran, y están sujetos a un régimen que hace unos años además les permitía girar dinero a sus familias, hecho, que por la profunda crisis del sector externo que tiene la argentina no puede hacer, porque lo único que les alcanza es para subsistir en nuestro país. Teniendo que hacer guardias pagas luego del segundo año de su residencia.

En estos momentos hay más oferta de cargos que postulantes, el examen y la entrevista que configuran un puntaje, no muy transparente, produce un escalafón de orden para la elección y la especialidad, teniendo dificultades para la cobertura de algunas especialidades que se necesitan más profesionales de los que se están formando.

El agravante de esta situación, que estos médicos extranjeros una vez que terminan una residencia básica, encuentran posibilidades de realizar otras residencias en la argentina, postbásicas, pudiendo retornar a su país con dos especialidades, allí si insertarse dentro del mercado laboral de sus respectivos países y ganar salarios en dólares, incomparables con la argentina, lo que es verdaderamente doloroso, porque perdemos capital intelectual que necesitaríamos, formamos personas que no tienen afinidad con nuestras estructuras, migran por un tiempo determinado porque no lo pueden lograr en su país.

La presencia de los residentes durante todo el día en los hospitales modificó el escenario de atención hospitalaria, otorgándoles un lugar e importancia sin precedentes hasta el momento.


En un trabajo reciente publicado por el Dr Pablo Young 2022 del Departamento Docencia e investigación del Hospital británico se hace una evaluación actualizada de la residencias en la argentina, que transcribo «Existen hoy en la Argentina más de 100 universidades y más de 30 escuelas médicas, la mayoría de gestión privada. En ellas el ingreso es limitado, no siempre selectivo, pero condicionado a la capacidad económica del alumno y, a veces, lamentablemente, ligado al negocio educativo. Las de gestión pública, estatales, salvo excepciones, mantienen el ingreso irrestricto, aunque a través de distintos mecanismos realizan alguna selección.
.
«En función de datos oficiales (Ministerio de Salud de la Nación), la oferta de cargos de residencia en el año 2015 para los recién graduados (egresados en el año
2014) fue de 5.175 cargos de residentes para un total de 5.112 egresados. Es decir que la relación fue de 1:1 (un cargo disponible por cada médico recién egresado)6-8. A partir de la instauración del examen único del Ministerio de Salud en 2019, se trató de crear un sistema parecido, pero no igual por múltiples diferencias al examen de Médico Interno Residente (MIR) español En España cada especialidad tiene un determinado cupo de vacantes de primer año (acorde a las necesidades de cada área geográfica y del país en general) y el ránking, según la calificación del examen de ingreso a las residencias, determina qué aspirantes ocupan las vacantes de la especialidad que elijan como primera opción. De no calificar podrían optar por otra especialidad (segunda o tercera opción), según el orden de mérito establecido por el examen, y según sus preferencias y/o aptitudes. Estamos lejos de esta opción en la Argentina por el momento.
El sistema de residencias reúne a las residencias públicas, que tienen diversas fuentes de financiamiento y regulación (nacional y/o provincial, municipales, universitarias, de las fuerzas de seguridad) y residencias del sector privado. El 78% de los cargos ofrecidos corresponden a especialidades médicas. La mayoría de las sedes formadoras (80%) se concentran en la región centro del país y se verifica la tendencia a la feminización de las profesiones de salud. Se conoce a partir del relevamiento nacional, que las plazas de residencias quedan vacantes. Si bien las plazas están centralizadas en las grandes urbes (región centro del país), estas existen en las mayorías de las provincias, y los residentes prefieren en algunos casos no aplicar por la lejanía, eligiendo esperar al año siguiente; pero los que ejercen ese año estarán más expuestos al error médico con las consecuencias legales que ello implica. Sería muy importante y necesario exigir para la práctica de la medicina la obligatoriedad de la residencia. El título de médico al egresar de la facultad no debería ser habilitante, si no que la residencia médica acreditada debería ser un posgrado obligatorio y, como tal, el único camino para obtener la habilitación para ejercer la profesión en cualquiera de las especialidades.» «

La evaluación para la recertificación periódica (mantenimiento de la habilitación o revalidación cada 5 años) debería ser también de carácter obligatorio. Alberto Agrest (1923-2012), dijo que “que no se tiene formación médica cuando lo que se ha adquirido predominantemente es información”, por lo cual con el sistema actual estamos habilitando a médicos que no han tenido el suficiente tiempo para confrontar sus conocimientos con la realidad asistencial13. En la misma línea, Aquiles
Roncoroni publicó en el diario La Nación del 28 de septiembre de 2004: “Las autoridades están permitiendo que comiencen su práctica cerca del 70% de los egresados sin pasar por las residencias médicas que los capacite”. Se desprende de lo anterior que debemos pensar la carrera de Medicina como un proceso formativo constituido por dos etapas indisolubles: la Facultad (título no habilitante); y la residencia médica obligatoria (título habilitante) para ejercer la medicina asistencial.
A modo de ejemplo en 2008 Elizondo y cols. relevaron todas las instituciones con Residencias de Clínica Médica (RCM) del país14. Existen 162 RCM activas
distribuidas en su mayoría (87%) en ciudades grandes y 2012 residentes. La mayoría pertenecían al sector público (66%). Un 13% no contaban con coordinador o
instructor y la mayoría no poseía acceso a internet institucional. Según el censo, la mediana de edad de los residentes es de 29 años (intervalo intercuartílico: 2.7),
siendo 64.5% mujeres y 24% concurrentes. De los encuestados, 13% (IC95%: 9-18.7) refirió no recibir remuneración; y el 58% (13/22) realizaba curso de especialista. Las medianas de horas trabajadas semanales y de guardias mensuales fueron 50 y 8 respectivamente, sin diferencias entre los centros públicos y privados. Es
necesario para conocer nuestra realidad y operar sobre ella con datos concretos, realizar este ejercicio de relevamiento en todo el resto de las residencias, como se ha
hecho también en las de cirugía general.
Los Ministerios de Salud y Educación (nacional y provinciales), las Facultades de Medicina, las Sociedades Médicas Científicas, la Academia Nacional
de Medicina, la Asociación Médica Argentina, los Colegios Médicos y las Instituciones públicas y/o privadas con residencias médicas acreditadas deben perfeccionar su rol de garantes de la calidad de la formación de los médicos y, como lógica consecuencia, de la equidad en la calidad de la atención médica que recibe la sociedad.»


Faltan profesionales médicos en las especialidades troncales y las más ambicionadas son las que generan una salida laboral con mejor perspectiva de beneficios. esto debe ser atendido por los financiadores, por los hospitales públicos, por los ministerios de las provincias que quieren aumentar la oferta de servicios pero no tienen un programa de radicación de profesionales dentro de las provincias, observándose migración interna de médicos que buscan alternativas de trabajo, donde lo salarial es demasiado importante para la elección, compitiendo una provincia contra las otras, hasta generando en la retribución esquemas remunerativos no contributivos que luego afectan las jubilaciones o cuando están enfermos porque cobran adicionales, que enmascaran aumentos de sueldos, para no generar protestas de otros sectores de la administración pública. Mas personal, no se ha trasladado a mayor productividad, entonces no se genera accesibilidad mayor o prestaciones de mayor jerarquía. ni la reducción de las lista de espera, ni la población nominalizada ni georreferenciada, ni los hospitales extienden sus brazos a la comunidad, y se adaptan a la nueva carga de enfermedad.

Estas cuestiones no las arregla el mercado de la salud o el laboral, es muy probable que las empeore de acuerdo a sus conveniencias. Que solo pagará más cuando falten profesionales o que puedan cubrirse lugares o ceder a las presiones de la asociación que nuclea a algunas especialidades, postergando el reconocimiento a los médicos, e incentivando precisamente lo que genera en gran parte esta crisis la hiperespecialización y que los médicos vivan de las practicas y en el multiempleo.

La buena remuneración es condición necesaria pero no suficiente, las instituciones deben ser magnéticas para sostener los equipos de salud, darles carrera, crecimiento, reconocimiento, formación, posibilidades que se sustenten con un equilibrio razonable entre el trabajo y la vida, con un razonable significación de respetar su presencia en el crecimiento de los hijos.

No sabemos que médicos, cuantos necesitaremos, de que especialidades, con que competencias, y con que habilidades profesionales confiables tenemos que formarlos, ni que condiciones tenemos que generar para su futuro. Debemos observar ejemplos en algunos estados de los EE:UU, la formación en Canadá, de los MIR, en España, donde tienen asegurada la empleabilidad, se saben los profesionales que necesitan y en que especialidades. Es el momento, que la residencia debería ser obligatoria, repensar los cajones curriculares de la formación de grado, del campo clínico, de los entrenamientos, y la formación. Un médico en el futuro debería tener un plan para terminar la residencia en tres años, y la extensión de la carrera debería ser de seis años, más intensa, con más horas de cátedra.

Porque esta crisis aceleró los tiempos y nos exige que logremos buenos médicos, que tengan competencias duras mas firme e incorporen las competencias blandas para la comunicación, el liderazgo, la humanización de la atención, y la atención centrada en la persona, que sepan manejar los recursos a su cargo, que usen tecnologías costo efectivas, y que no se prescriban prácticas o medicamentos de bajo valor.

Destacada

La atención primaria debiera ser fortalecida. Los médicos ven futuro solo en la hiperespecialización

La esperanza de vida crece cuando hay más médicos de atención primaria en el sistema de atención, pero su número se reduce a medida que los estudiantes de medicina, cargados de deudas, recurren a campos más lucrativos, según un estudio dirigido por investigadores de Stanford y Harvard.

Cada 10 médicos de atención primaria adicionales por cada 100 000 personas en los Estados Unidos se asoció con un aumento de 51,5 días en la esperanza de vida durante la década de 2005 a 2015, según un estudio dirigido por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y la Facultad de Medicina de Harvard .

En comparación, los investigadores encontraron que un aumento de 10 especialistas por cada 100 000 correspondía a solo un aumento de 19,2 días.

“Un mayor suministro de médicos de atención primaria se asoció con una menor mortalidad de la población, lo que sugiere que las disminuciones observadas en el suministro de PCP pueden tener consecuencias importantes para la salud de la población”, dijo el estudio. 

En otro estudio recientemente publicado en la Mayo Clinic Proceedings una excelente revisión.

Health Care Expenditures Attributable to Primary Care Physician Overall and Burnout-Related Turnover: A Cross-sectional Analysis

Christine A.SinskyMDaTait D.ShanafeltMDbLiselotte N.DyrbyeMD, MHPEacAdrienne H.SabetyPhDdLindsey E.CarlasareMBAaColin P.WestMD, PhDc

La continuidad de la atención entre los médicos de atención primaria (PCP) y sus pacientes se asocia con mejores resultados para los pacientes, incluida la precisión diagnóstica, 1 satisfacción del paciente, 2 , 3 , 4 menos visitas al departamento de emergencias, 5 , 6 admisiones hospitalarias, 2 , 4 , 5 readmisiones , 7 , 8 mejor coordinación de la atención, 9 mejor atención al final de la vida, 10 mortalidad reducida, 11 , 12 y costos más bajos. 7 , 13 , 14Dada la importancia de la atención continua, la interrupción de la atención, como la pérdida de un PCP, puede ser costosa. Por ejemplo, los beneficiarios de Medicare gastan $189 adicionales el primer año después de perder un PCP debido al mayor uso de atención especializada, urgente y de emergencia. 15

Una de las fuentes más generalizadas y prevenibles de interrupciones en la atención al paciente es el síndrome ocupacional de agotamiento. 16 , 17 , 18 , 19 , 20 Las consecuencias del agotamiento de los médicos son amplias e incluyen tasas más altas de rotación de médicos 21 , 22 , 23 , 24 errores más frecuentes, menor calidad 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 y amenazas al bienestar de los médicos.33 El agotamiento de los médicos también se asocia con mayores reclamos por mala práctica, 34 reducción de horas clínicas, 35 y otros costos organizacionales. 36 El agotamiento de los médicos afecta a la sociedad y a todo el sistema de prestación de atención médica a través de costos de atención más altos y una fuerza laboral médica reducida. 21 , 37 , 38

El trabajo anterior se ha centrado en el efecto del agotamiento de los médicos en la productividad perdida, así como en los costos de reclutamiento y reemplazo 36 , 37 , pero no ha tenido en cuenta los mayores gastos de atención médica que acompañan a una interrupción en la continuidad entre los pacientes y sus PCP. En este informe, nos basamos en estos estudios para estimar el exceso anual agregado de gastos de atención médica en los EE. UU. debido a la rotación de PCP y, específicamente, la rotación relacionada con el agotamiento, para todos los pacientes de EE. UU.

Métodos

Población del estudio modelo

El Physician Masterfile de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), un conjunto de datos casi completo de médicos y estudiantes de medicina de EE. UU., se utilizó para determinar el número y la distribución de médicos en las especialidades de atención primaria para nuestro modelo de simulación. Las especialidades de atención primaria se definieron como medicina familiar, medicina interna general, pediatría general, geriatría, medicina general, medicina general preventiva y obstetricia/ginecología. Estas especialidades se incluyeron para alinearse con la metodología de Sabety et al 15 en la que se basa este análisis.

Burnout e intención de dejar la práctica actual

Se utilizaron datos de una encuesta transversal de 5197 médicos de EE. UU. realizada entre el 12 de octubre de 2017 y el 15 de marzo de 2018 para estimar la prevalencia del agotamiento y la intención de dejar la práctica actual dentro de 2 años (probable o definitivamente) por especialidad. 16 La intención de rotación se define como la intención de dejar la práctica actual por cualquier motivo y podría incluir buscar otra práctica, jubilarse, dejar la medicina por otra carrera y asumir una función administrativa. No incluye la reducción del esfuerzo clínico dentro de la misma práctica. Múltiples estudios longitudinales han demostrado que los médicos con agotamiento tienen el doble de probabilidades de abandonar su organización durante los próximos 2 años. 22 , 24Otras referencias publicadas que evalúan la asociación entre la intención declarada de dejar la práctica actual y la rotación futura han encontrado que entre el 25 % y el 76 % de los que declaran tener la intención de irse lo hacen en los próximos 2 a 4 años. 22 , 24 , 39 , 40 Sobre la base de estas publicaciones, asumimos que el 25% de los médicos que tienen la intención de dejar su puesto actual en los próximos 24 meses lo harían, la estimación más conservadora en la literatura.

Exceso de gastos de salud para pacientes que pierden su PCP

Sabety et al 15 estimaron que los pacientes de Medicare generan un exceso de $189 en gastos de atención médica en el primer año después de que su PCP cambia. Para estimar los costos del primer año para los pacientes que no tienen Medicare que pierden su PCP, usamos estimaciones de 2019 de la población menor de 65 años, compuesta por niños (24 % de la población) y adultos de 18 a 64 años (61 % de la población). la población). 47 Vinculamos estas estimaciones de población con las estimaciones de gastos proporcionales para niños (19,6 % de los costos de Medicare) y adultos de 18 a 64 años (37,5 % de los costos de Medicare) 47 y la estimación anterior de $189 en exceso de gastos de atención médica en la población de Medicare, lo que da como resultado un promedio ponderado de $61 por paciente que no es de Medicare ( Tabla complementaria 1, disponible en línea en http://www.mayoclinicproceedings.org ).

Resultados

Exceso de gastos de atención médica en EE. UU. debido a la rotación de PCP

Utilizando los gastos en exceso para pacientes de Medicare ($189) y no Medicare ($61), estimamos que en el primer año después de dejar la práctica, los gastos de atención médica en exceso por PCP totalizan $86,336 ( Tabla 1 ). Utilizando los datos publicados sobre la intención de abandonar la práctica por especialidad dentro de la atención primaria 21 y la estimación conservadora del 25 % de rotación entre aquellos que expresan la intención de abandonar, estimamos que se espera que 11 339 PCP abandonen su práctica actual cada año ( Tabla 2 ). Si se combina esto con la rotación estimada de PCP por especialidad, se obtienen más de $979 millones en gastos de atención médica en exceso debido a la rotación de PCP cada año

Del total de 316 471 PCP, se espera que 152 205 experimenten agotamiento según los estudios nacionales que informan la prevalencia del agotamiento por disciplina de atención primaria ( Tabla 3 ). 16 Como se señaló anteriormente, se espera que 11,339 PCP dejen su práctica actual por año. Sinsky et al 21 determinaron que los médicos con agotamiento tienen una probabilidad 2,16 mayor (IC del 95%, 1,81 a 2,59) de tener la intención de abandonar su práctica actual, lo que es consistente con una duplicación en la tasa de rotación real entre los médicos con síntomas de agotamiento en múltiples estudios prospectivos. 22 , 24La proporción de médicos en ese estudio con la intención de dejar su práctica en los próximos 2 años fue del 20,0% para los médicos que no experimentaron agotamiento. Usando esta prevalencia de referencia para médicos sin agotamiento, la razón de probabilidades se puede convertir a un riesgo relativo de 1,75 (IC del 95 %, 1,56 a 1,97). 48 A partir de estas cifras, la tasa de abandono durante 2 años se estima en 9,22% (14.028/152.205) para MAP con burnout y 5,27% (8651/164.266) para MAP sin burnout. La diferencia entre estos 2 porcentajes (3,95%) es el riesgo de rotación durante 2 años entre los médicos atribuible al burnout

Al aplicar este riesgo atribuible al número de PCP con agotamiento (152 205), se obtienen 6012 rotaciones de PCP en 2 años o 3006 rotaciones de PCP cada año atribuibles al agotamiento. Esto conduce a $260 millones en gastos excesivos de atención de la salud atribuibles a la rotación relacionada con el agotamiento en los PCP ( Tabla 4 ), dado un costo del primer año de $86,336 por PCP que se va.

Discusión

En este análisis, estimamos que cada instancia en la que un PCP deja la práctica actual da como resultado $86,336 en gastos excesivos de atención médica durante el año siguiente. Estimamos que la rotación de PCP da como resultado $979 millones en costos anuales excesivos de atención médica en pacientes con Medicare y sin Medicare, de los cuales $260 millones (27 %) son atribuibles al agotamiento. Por lo tanto, el agotamiento de los médicos es costoso para los pagadores públicos y privados, que soportan la mayor parte de estos costos excesivos de atención médica.

Existen múltiples razones plausibles para el aumento en los gastos de atención médica observados cuando los pacientes pierden sus PCP. La continuidad entre los pacientes y los PCP es importante para la calidad de la atención 9 , 11 , 12 y la satisfacción del paciente 4 , 3 , así como para los costos totales de la atención. 49 Si la atención se traslada a lugares de mayor costo, como el departamento de emergencias en lugar del entorno ambulatorio, los costos aumentan. Por ejemplo, dada la mayor confianza 8 , 50entre pacientes y sus médicos en una relación en curso, un curso de observación puede ser más aceptable en el contexto de una relación establecida, mientras que una aplicación acelerada de imágenes y consultas puede ocurrir en la evaluación de síntomas indiferenciados fuera del contexto de una relación en curso . Finalmente, en la medida en que los pacientes reemplacen la atención primaria con atención no primaria, pueden recibir más atención de bajo valor. 51

Los $260 millones por año en exceso de gastos de atención médica atribuibles a la rotación de PCP debido al agotamiento identificado en este estudio son distintos de los $4600 millones estimados que pagan anualmente las organizaciones de atención médica en costos atribuibles al agotamiento relacionado con la reducción de la productividad de los puestos vacantes y la costos asociados con el reemplazo de médicos. 37 Colectivamente, estos costos se traducirían en un aumento de casi $5 mil millones en gastos de atención médica cada año debido a los costos de rotación relacionados con el agotamiento. En esta estimación no se incluyen los costos adicionales relacionados con otras consecuencias del agotamiento, como la reducción de la satisfacción del paciente, 24 , 52 , 53 atención de menor calidad, 54 errores médicos, 28morbilidad y mortalidad asociadas, 55 y mayores demandas por negligencia médica. 34

Hay áreas relacionadas a considerar para futuros estudios. Por ejemplo, la investigación futura podría cuantificar los cambios en los gastos de atención médica cuando se interrumpe la continuidad en las especialidades de atención no primaria. 56 Además, es más probable que los médicos que experimentan agotamiento reduzcan su esfuerzo clínico. 35 Se desconoce cómo dicha reducción en el equivalente clínico a tiempo completo afecta el tamaño del panel, la continuidad y los gastos excesivos de atención médica. También se desconocen los efectos de la rotación del PCP en los gastos de pacientes hospitalizados frente a los ambulatorios. Más allá de los esfuerzos para reducir el agotamiento, las estrategias para promover transiciones más suaves para los pacientes cuando se produce un cambio de PCP (independientemente de la causa) podrían aumentar la seguridad y reducir los costos. 57 , 58

Aunque generalizados, los altos niveles actuales de agotamiento de los médicos no son inevitables. Las intervenciones para mejorar la eficiencia de la práctica, como a través de modelos avanzados de atención en equipo con apoyo en la habitación, 59 pueden reducir el agotamiento. 60 , 61 , 62 , 63 Asimismo, las intervenciones para mejorar la cultura organizacional, incluidas las conexiones interpersonales con los colegas 64 y el liderazgo local mejorado, 65 , 66 pueden mejorar el desempeño profesional y reducir el agotamiento. Se han publicado enfoques detallados y basados ​​en evidencia para abordar estos factores con recomendaciones específicas para los pagadores, 67 , 68gobierno, 67 , 68 y organizaciones sanitarias. 20 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 Por ejemplo, el estudio de consenso de la Academia Nacional de Medicina Taking Action Against Clinician Burnout: A Systems Approach to Professional Well-Being 67 contiene recomendaciones específicas sobre cómo las organizaciones de atención médica pueden crear entornos de trabajo positivos, reducir la carga administrativa y habilitar soluciones tecnológicas. Programa de Reconocimiento del Sistema de Salud de AMA Joy in Medicine 76 y Lista de Verificación de Desimplementación 77proporcionar una hoja de ruta con estrategias específicas sobre cómo demostrar compromiso para promover el bienestar de los médicos, medir la satisfacción y el agotamiento de los médicos, mejorar la eficiencia de la práctica, promover el liderazgo participativo y el trabajo en equipo , y generar apoyo entre los colegas en el trabajo.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, asumimos que los gastos excesivos en atención de la salud para la población sin Medicare eran proporcionales a los gastos totales en atención de la salud por segmento de la población. Idealmente, hubiéramos podido confiar en trabajos anteriores para esta estimación, pero la literatura hasta la fecha no ha dicho nada sobre los gastos excesivos de atención médica atribuibles a la pérdida de un PCP en la población que no es de Medicare. En segundo lugar, asumimos que el PCP promedio tiene un tamaño de panel de 1000 pacientes. Para un PCP de tiempo completo, es probable que esta sea una estimación conservadora que subestima los costos reales de la rotación de PCP, especialmente entre los PCP con paneles más grandes. Sin embargo, la subestimación intencional del tamaño del panel ayuda a abordar problemas adicionales, como los médicos que trabajan o actúan en funciones de atención primaria a tiempo parcial y los pacientes que no están asignados a ningún PCP. En tercer lugar, estimamos que la distribución de los pacientes de Medicare y los que no son de Medicare es la misma en todos los PCP, mientras que es probable que varíe según la especialidad de atención primaria. En cuarto lugar, utilizamos una tasa de salida real en el extremo inferior de los datos existentes, lo que podría subestimar los costos de rotación de PCP. Para abordar este hecho, llevamos a cabo un análisis de sensibilidad para proporcionar una gama de costos posibles.

En quinto lugar, utilizamos los datos más recientes disponibles para la distribución de la especialidad de PCP (2021), las tasas de agotamiento (2017), 16 y la intención de abandonar según el agotamiento (2014), 21 y, por lo tanto, los puntos de datos se originan en diferentes años. Finalmente, no estimamos los gastos excesivos incurridos por los pacientes que pierden su PCP cuando el PCP reduce el esfuerzo clínico a tiempo parcial.

Conclusión

La rotación de PCP conduce a $979 millones adicionales en costos anuales excesivos de atención médica en la población de los EE. UU., con $260 millones (27 %) atribuibles al agotamiento. Por lo tanto, reducir el agotamiento de los médicos podría reducir los gastos innecesarios en atención médica. Los pagadores, las organizaciones de atención médica y el sistema de atención médica tienen un interés personal en realizar cambios para reducir el agotamiento de los médicos.

Destacada

Decisiones Compartidas con nuestros pacientes.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Que hermoso y vivificante es encontrar ese lugar, el de las decisiones compartidas con nuestros pacientes, especialmente en momentos difíciles, instantes de comunicar un diagnóstico complejo que genere una crisis existencial u opciones de tratamiento, o explicar que la información que tiene no es aplicable en su caso, escuchar y escuchar, interpretar, dejar un tiempo de elaboración y de la reflexión, la temporalidad donde desaparecen las diferencias entre el profesional y el paciente que nunca debieron existir, como enseño Hipócrates de Cos, sentándose al lado del paciente, a su altura en una silla pequeña, como hoy si lo hiciéramos poner a nuestro lado en la consulta, y viera lo que escribimos en la computadora, las consultas en bases de ayuda en la toma de decisiones, lo que pensamos, interpretamos, indicamos, escribimos pautas de alarma y dejamos constancia. Esta dentro de los procesos de atención centrada en la persona que impulsamos desde la institución, hace más de una década.

«Los métodos de toma de decisiones clínicas están representados en un abanico de estilos de interacción y participación de los profesionales sanitarios y los pacientes. Teniendo modelos paternalistas, de decisión informada, y la toma de decisiones compartida».

La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso de comunicación centrado en el paciente entre los proveedores de atención médica y los pacientes para llegar a decisiones de atención óptimas que reconozcan la preferencia del paciente. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido describe además SDM como “la participación conjunta de pacientes y proveedores de atención médica (HCP) en la toma de decisiones de atención médica que están informadas por la mejor evidencia disponible con respecto a las posibles opciones y posibles beneficios y daños y que considerar paciente.

Las decisiones compartidas se sustentan en la transparencia que podemos tener con los pacientes en cuanto a las opciones, que límite nos pone el efecto mordaza en las oferta que podemos hacerles, también enfrentándonos a la suposición de que siempre hay algo por hacer, y si esto no ocurre hay que plantearse si el médico que está atendiendo no tiene los suficientes recursos a su disposición por el seguro de salud o no sabe lo suficiente, existiendo por la falta de personalización una desconfianza que está depositada en la magia de la tecnología, las imágenes y los medicamentos, no en una elección preferencial de su médico. Eso también es medicina basada en el valor, en el valor de la confianza.

Este modelo de decisiones compartidas nos propone un nuevo modelo de conversación y relacionamiento con el principal. Involucrándolo explícitamente en la toma de decisiones sobre las opciones de diagnóstico y tratamiento, donde confluyen la mejor evidencia como aporte profesional, la incorporación de valores de la profesión, del paciente, de la ética, de la equidad y las preferencias del usuario. Esto requiere de la cooperación, de la activación del paciente y el reconocimiento por parte del financiador. Esto es un desafío, que es complejo implementarlo en la práctica, dejando de lado el modelo conversacional autoritario.  La noción de conversación en equipo en el modelo conversacional del SDM puede ayudar al personal de atención médica a discutir esto de manera más rutinaria. La relación entre el equilibrio y las características del paciente que influyen en la eficacia de los tratamientos también es interesante, es decir, a nivel agregado, dos tratamientos pueden ser comparables, pero este puede no ser el caso para un paciente individual. Todo esto lleva a la pregunta de cómo definimos y construimos las nociones de equilibrio y cómo actuar cuando las creencias sobre el equilibrio de las diferentes partes interesadas difieren. En esto influyen la experiencia, la dedicación, el ver y ver casos, en estudiar y compartir conocimientos.

Es una prestación de servicios informada, que significa un valor personal, para un paciente la elección entre poder arrodillarse en el jardín o tener una prótesis de cadera puede ser un valor personal.

Se pueden distinguir cuatro pasos: (1) el profesional informa al paciente que se va a tomar una decisión y que la opinión del paciente es importante; (2) el profesional explica las opciones y sus ventajas y desventajas; (3) el profesional y el paciente discuten las preferencias del paciente y el profesional apoya al paciente en la deliberación; (4) el profesional y el paciente discuten el deseo del paciente de tomar la decisión, toman o difieren la decisión y discuten el seguimiento. 5) Cuando el caso es complejo, se debe hacer una junta médica, donde los decisores exponen entre sí, el paciente y su familia, le ofrecen las opciones y dejan constancia. Es un procedimiento donde se sinceran expectativas y riesgos, y el paciente accede a acompañar con su voluntad hacer ese recorrido.

Otro problema que debemos jerarquizar es el consumo del tiempo que este cambio genera, como se le paga al médico y el multiempleo, para poder subsistir. Que si no somos pasibles de una práctica que el médico se auto prescribe, se puede reducir el beneficio al profesional y el tiempo dedicado. Debiendo entender quienes financian las prestaciones, prepagos u obras sociales, que es más eficiente pagarle bien al profesional, generarle condiciones, exigirle, medir el desempeño y fidelización, no solo económica, sino de carrera y reconocimiento. La literatura sugiere que la Toma de Decisiones Compartidas agrega solo unos minutos adicionales al tiempo de consulta (mediana de 2.6 minutos). 

Es posible considerar la situación en el cual los resultados de las opciones difieren rotundamente y el paciente elige algo que para el no es conveniente, entonces se debe instalar un proceso distinto. Dar más información, analizar el contexto, hablar con los familiares, solicitar el dialogo con un médico conocido de antes, favorecer una segunda opinión, no interrumpir el vínculo.

La toma de decisiones compartida podría ser costo efectiva para evitar el abandono de tratamiento en algunas enfermedades crónicas, que pueden tener fases oligosintomáticas.

Las consideraciones predominantes sobre la comunicación del cáncer incluyeron centrar la atención en el tono y el entorno del entorno de la consulta, el clima actitudinal dentro de la consulta, el enfoque específico para manejar la información numérica/estadística y los mensajes críticos en torno a la esperanza.

Las barreras para instrumentar las decisiones compartidas esta en la confianza o falta de ella, el sesgo del personal del prestador, las formas de pago, la organización de la consulta, la fragmentación y despersonalización de la atención, la carencia de compromiso profesional, la intervención en la decisión de la familia y la capacidad cognitiva deteriorada del paciente. También pueden ser una barrera las redes sociales. Las redes sociales han cambiado fundamentalmente la forma en que el mundo comparte y recibe información.

Se deben generar herramientas de ayuda a la toma de decisiones, que estén en la web, cuadernillos, material producidos al efecto, y otros elementos para ampliar la visión y las probabilidades.

Conclusión:

Junto con la transformación de la atención médica, por un modelo centrado en la persona, se debe consolidar otra relación entre el equipo de salud y sus pacientes, la coparticipación, la valoración de los resultados, la medicina basada en el valor, formas de pago por desempeño y la toma de decisiones compartidas en una utilización más intensa en las enfermedades crónicas de alta incidencia, las mismas influida por las creencias y los valores, las experiencias, los recorridos que haya tenido el paciente, debiendo sumar información probada independiente para alcanzar decisiones más racionales.

Destacada

Lecciones en los 10 años de abordar el uso excesivo en la atención médica de la campaña Choosing Wisely

Richard J. Barón, 

Estos próximos posteos vamos a realizar una actualización para mejorar la calidad y el valor de atención de pacientes.

Este año marca el décimo aniversario de Choosing Wisely, una asociación entre la Fundación ABIM y sociedades especializadas diseñada para promover conversaciones entre médicos y pacientes sobre pruebas y tratamientos que se realizan con frecuencia y que podrían causar más daño que bien. La campaña se inspiró en 2 desarrollos. Primero, en 2010, el especialista en ética médica Howard Brody pidió a las sociedades médicas que identificaran 5 pruebas y tratamientos usados ​​en exceso en sus especialidades. 1 En segundo lugar, la National Physicians Alliance, a través de una subvención de la Fundación ABIM, puso a prueba el desarrollo de dichas listas para medicina interna, medicina familiar y pediatría. 2

En 2012, la Fundación ABIM se unió a 9 sociedades médicas para anunciar 45 recomendaciones clínicas que desaconsejaban la atención innecesaria. La campaña ahora incluye más de 80 socios clínicos y más de 600 recomendaciones. 3 También ha generado comentarios, y algunas críticas, en revistas y medios de comunicación, con más de 10 000 historias y citas. En el espíritu del enfoque de la campaña en 5 cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar, ofrecemos 5 conclusiones de este esfuerzo de una década e ideas sobre los próximos pasos.

Lecciones de la década pasada

El profesionalismo y el liderazgo de los médicos cambiaron nuestra forma de pensar sobre el uso excesivo

Cuando comenzó Choosing Wisely, muchas personas en los EE. UU. creían sin dudar que «más atención es mejor» y, a veces, sospechaban que los médicos ignoraban los intereses de sus pacientes si no ordenaban una prueba en particular o recetaban un medicamento determinado. Reclutar médicos como asesores confiables fue esencial para persuadir al público de que el uso excesivo podría amenazar su salud y que más no siempre es mejor. Aunque muchos médicos desconocían la campaña, el compromiso de los líderes de la profesión y su énfasis en los daños de la atención innecesaria cambiaron el tono de la discusión y aumentaron el perfil del tema. Por ejemplo, se publicaron 34 artículos en 2012 sobre los temas de atención de bajo valor y uso excesivo de medicamentos en revistas en inglés revisadas por pares; en 2021, ese número era 674.

De acuerdo con la estrategia de promover el profesionalismo, la campaña otorgó una autonomía sustancial a las sociedades que participan en la campaña, lo que llevó a algunos a criticar Choosing Wisely por recomendaciones que carecían de efecto. 4 Pero las sociedades se apropiaron, utilizando su experiencia en el desarrollo de directrices para liderar un esfuerzo vital para promover la atención adecuada.

Elegir sabiamente aumentó la frecuencia de las conversaciones sobre el uso excesivo

Muchos médicos informan que las conversaciones Choosing Wisely ocurren regularmente. Múltiples revistas, incluidas Journal of Hospital Medicine y JAMA Internal Medicine , presentan secciones sobre cómo elegir sabiamente y/o el uso excesivo. Las reuniones de sociedades especializadas ofrecen pistas sobre el uso excesivo y sus recomendaciones Choosing Wisely. Estas conversaciones también ocurren en la educación y capacitación médica, con el programa STARS (Students and Trainees Advocating for Resource Stewardship) de la organización sin fines de lucro Costs of Care que se enfoca en desarrollar un plan de estudios y conciencia. Por lo tanto, la campaña ha centrado la atención de partes interesadas nuevas y potencialmente potentes.

Los hospitales y los sistemas de salud que buscan reducir el uso excesivo deben implementar intervenciones de componentes múltiples

Al principio de la campaña, los observadores expresaron su preocupación de que no tuvo un éxito rápido en la reducción del uso excesivo. 5 Se ha visto un mayor progreso cuando las instituciones implementan intervenciones de componentes múltiples. Una revisión financiada por la Fundación ABIM de más de 130 esfuerzos publicados para implementar recomendaciones durante los primeros 7 años de la campaña encontró que el 77 % de las intervenciones multicomponente lograron los resultados previstos, en comparación con el 47 % de las intervenciones con 1 componente. 6 De 2015 a 2018, 14 sistemas de salud trabajaron para reducir la utilización de 3 pruebas o tratamientos, incluido el uso de antibióticos para tratar infecciones del tracto respiratorio superior y bronquitis en adultos. Doce de los 14 redujeron las tasas de prescripción en más del 20%; 6 lograron reducciones superiores al 40%. 7Choosing Wisely podría describirse mejor como una herramienta que puede ayudar a reducir el uso excesivo, pero aún necesita que un actor tome la herramienta y la use.

Evitar el uso excesivo protege la seguridad del paciente

Choosing Wisely busca minimizar el daño al paciente fomentando la toma de decisiones compartida, desalentando las pruebas y tratamientos con poco beneficio y reconociendo el efecto de la toxicidad financiera. Dado que un análisis reciente encontró que el 87,5 % de los servicios abordados por la campaña tenían un riesgo alto o moderado de daño directo o de iniciar una cascada innecesaria de atención, 8 es justo decir que la campaña puede haber ayudado a mantener seguros a los pacientes.

El uso excesivo es un problema de equidad

El uso excesivo prevalece en los grupos de minorías raciales y étnicas, lo que lleva a «un posible riesgo doble para los pacientes de minorías: se sabe desde hace mucho tiempo que corren el riesgo de recibir una atención menos eficaz, pero también parece que a menudo corren el riesgo de recibir una atención más ineficaz». 9 (p1066) Además, debido a que los altos costos impiden sustancialmente el acceso, los pacientes con ingresos más bajos de todos los grupos raciales y étnicos son particularmente vulnerables al daño financiero por una atención innecesaria. En los grupos focales, alrededor de la mitad de los participantes con ingresos más bajos acordaron inicialmente que «más atención era mejor», pero cuestionaron esa suposición después de escuchar las estadísticas sobre la prevalencia de la atención de bajo valor. 10

El futuro de elegir sabiamente

La Fundación ABIM está totalmente de acuerdo con quienes han señalado que Choosing Wisely solo puede ser parte de la solución al problema de la atención de bajo valor; todavía queda mucho por hacer a nivel de sistema, médico y política. Para lograr los resultados que la campaña y sus críticos constructivos quisieran ver, los líderes organizacionales deberán aprovechar las herramientas que ofrece Choosing Wisely, involucrando a los equipos clínicos para priorizar la medición y buscar eliminar la atención de bajo valor. También deberían, por supuesto, estudiar e informar sobre su experiencia.

El objetivo inicial de Choosing Wisely era crear conciencia, con sociedades especializadas como socios principales. Los esfuerzos para trabajar con los sistemas de salud se limitaron a aprender cómo implementar las recomendaciones. Un esfuerzo ampliado incluiría los sistemas de salud y las prácticas médicas, con un enfoque explícito en la reducción del uso excesivo en general, incluida la observación de métricas de costos explícitas. Esto podría incluir esfuerzos a nivel estatal que abarquen un grupo más amplio de colaboradores, como planes de salud, empleadores, organizaciones de mejora de la calidad, empresas de tecnología de la información y registros médicos electrónicos, agregadores de datos y grupos de consumidores. Estas organizaciones podrían usar los datos para proporcionar retroalimentación y mejoras continuas sobre los objetivos definidos por Choosing Wisely.

Comprensión de la atención de bajo valor y los procesos de desimplementación asociados: un estudio cualitativo de Choosing Wisely Interventions en hospitales canadienses

Choosing Wisely (CW) es un movimiento internacional compuesto por campañas en más de 20 países para reducir la atención de bajo valor (LVC). La falta de implementación, la reducción o eliminación de una práctica de atención médica que ofrece poco o ningún beneficio o causa daño, es un campo de investigación emergente. Poco se sabe sobre los factores que (i) sostienen LVC; y (ii) la magnitud del problema de LVC. Además, se sabe poco sobre los procesos de desimplementación, y si estos procesos difieren de los esfuerzos de implementación y en qué medida. El objetivo de este estudio fue explicar la miríada de factores que afectan los procesos y los resultados de las iniciativas de desimplementación que están diseñadas para abordar las recomendaciones de la campaña nacional Choosing Wisely.

Métodos

Se realizaron entrevistas semiestructuradas con personas que implementan las recomendaciones de Choosing Wisely Canada en entornos de atención médica en cuatro provincias. La guía de entrevistas fue desarrollada usando conceptos de la literatura y el Modelo de Proceso de Implementación (IPM) como marco. Todas las entrevistas se realizaron virtualmente, se grabaron y se transcribieron palabra por palabra. Los datos se analizaron mediante análisis temático.

Recomendaciones

Diecisiete miembros del equipo de Choosing Wisely fueron entrevistados. Los participantes identificaron numerosos factores del proveedor, sobre todo el hábito, que sostienen LVC. Contrariamente a lo informado en estudios recientes, la mayoría de LVC en la muestra no estaba «de cara al paciente»; por lo tanto, los pacientes no fueron un factor importante para el LVC, ni una barrera para reducirlo. Los participantes detallaron aspectos de la magnitud de los problemas de LVC, brindando información sobre las complejidades y los matices del daño, los recursos y la prevalencia. El daño por infecciones, reacciones o sobretratamiento potenciales o comunes se consideró como los tipos de daño más significativos. Los factores únicos que influyeron en los procesos de desimplementación informados fueron: la influencia de las campañas Choosing Wisely, la disponibilidad de datos, la falta de objetivos y las intervenciones codificadas.

Conclusiones

Este estudio explica factores que van desde aquellos que impactan el mantenimiento de LVC hasta factores que impactan el éxito de las intervenciones de desimplementación destinadas a reducirlos. Los hallazgos llaman la atención sobre la importancia de los factores no intencionales, resaltan la importancia de comprender el impacto del daño y los recursos para reducir el LVC e iluminan el impacto exagerado de los pacientes en la literatura de des-implementación. Estos hallazgos ilustran las complejidades de la des-implementación.

Informes de revisión por pares

Fondo

De-implementation – reducing or stopping the use of a health service or practice provided to patients by health care practitioners and health care delivery systems [1] – is an emerging field of study in healthcare. The reduction of LVC is necessary to ensure patient safety and satisfaction, reduce costs and develop a sustainable healthcare system [2]. It is estimated that 30% of current healthcare dollars are spent on unnecessary, wasteful, or harmful testing, procedures, and medications [3]. In recent years, several initiatives have been created, such as the international Choosing Wisely campaigns, which seek to identify and address the prevalence of low-value healthcare practices. Canadian hospitals and primary care providers are increasingly including Choosing Wisely Canada recommendations in their strategic priorities and are implementing numerous initiatives to reduce LVC.

Researchers have begun to explicate the complexities of de-implementation and draw attention to the distinction between factors that impact the use of LVC and factors that impact the processes of de-implementation [45]. This distinction is important to understanding the root causes of LVC and also the barriers and facilitators to reducing inappropriate care [5,6,7,8]. Researchers have noted that patient factors are significant to the maintenance of LVC as well as cultural and historical factors [8,9,10]. The goals of de-implementing LVC are removing or reducing patient harm, maximizing efficient use of resources and improving population health [41112].

There has been increasing exploration into the use of theory broadly in de-implementation efforts [413]. Recent reviews have reported that de-implementation efforts have increasingly utilized classic theories, determinant frameworks, and implementation theories to support efforts to reduce LVC [1014]. Research is inconclusive on the value of implementation science knowledge for understanding de-implementation [47815,16,17]. A recent scoping review used an implementation science framework to understand determinants of de-implementation [5]. The authors found that while many determinants aligned, the importance of some factors varied and several unique determinants for de-implementation were identified. Similarly, Norton and Chambers [18] noted that like implementation, the practice, provider, patient, and setting are key aspects of the process, but for de-implementation the impact of factors at each of these levels may be different. Numerous provider factors have been identified as unique to de-implementation, such as the desire to meet patient requests, habit, fear of malpractice, fear of missing a diagnosis, and cognitive dissonance [14]. Several authors have reported that patient barriers also impact de-implementation processes [5810]. Prusaczyk, Swindle and Curran [8] noted that patient factors are more significant with certain LVC, particularly prescribing practices.

Increasingly, researchers and providers are implementing interventions to reduce LVC; these include varied intervention strategies such as education, audit, and feedback and system redesign [19]. As Choosing Wisely campaigns mature there is a call to move past education and awareness building, and produce empirical work focusing on the development and testing of interventions to de-implement LVC with measurable clinical and process outcomes [72021].

To date, de-implementation research has focused primarily on identifying the problem of LVC. A more in-depth and nuanced understanding of the context in which LVC is practiced and in which de-implementation occurs can increase the effectiveness of efforts to reduce harm to patients and improve the use of resources, ultimately improving the overall health of populations [41822]. In addition, there has been a call for qualitative research to explore the complexities of de-implementation and how determinants differ depending on the type of LVC [15]. Building on previous work [1423] this study aims to understand, (i) factors that sustain LVC, (ii) the magnitude of the problem (LVC), and (iii) factors that impact de-implementation processes. These aims are accomplished through an exploration of Choosing Wisely Interventions implemented in hospital and primary care settings.

Methods

Study design

We used semi-structured interviews to address the study objectives and gain insight into the factors influencing the use of LVC, the magnitude of the problem of LVC, and unique aspects of de-implementation processes. A qualitative methodology is an ideal approach to explore perceptions and experiences of a phenomenon [24]. The Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) were used to guide the reporting of this study (See Additional file 1). This study has received ethics approval from the Office of Research Ethics at the University of Toronto (Protocol # 00038952) and the Office of Research Ethics at North York General Hospital (Protocol #20-0019).

Study setting

Interventions related to Choosing Wisely Canada recommendations in hospital and primary care settings in four Canadian provinces.

Study participants & recruitment

We used a purposive recruitment strategy. The inclusion criteria were: team lead or member that implemented an active intervention to address a Choosing Wisely Canada recommendation in the last five years. Our goal was to interview 15-20 participants based on feasibility and recommendations from the literature that qualitative studies typically reach data saturation after twelve interviews [25]. Participants were recruited through two methods. Initially, participants were recruited by a purposive sampling strategy through their participation in a hospital Choosing Wisely Canada Committee. Potential participants were contacted via email and were sent an email invitation that contained a short description of the participation requirements, expectations of participants, and a brief recruitment survey. One-third of participants (n = 6) were recruited through the initial strategy. Due to the impact of the Covid-19 pandemic on the availability of potential participants, we expanded the recruitment strategy to identify additional potential participants from individuals who participated in the Choosing Wisely Canada Annual National Meetings in 2018 & 2019. These potential participants were invited to participate in the study via their publicly available email addresses. All interested participants responded and provided high-level details about the Choosing Wisely Canada intervention they were involved in and their availability through the recruitment survey. Eleven participants were recruited through the second recruitment strategy. In total, 38 email invitations were sent to potential participants. Our goal was to obtain a diverse sample across hospital and primary care, geographic locations and targeted LVC. From the respondents, those who met the inclusion criteria were selected for an interview.

Data collection

Interviews were selected as the ideal data collection method as they facilitate the exploration of context and the complex interplay between individuals, processes, and structures [26]. The interview guide was developed using concepts from the literature, the Framework for de-implementation in cancer care delivery [1] and the Implementation Process Model (IPM) [23]. In their conceptual framework, Norton, Chambers and Kramer [1] detail numerous factors in the Continuum of Factors Influencing De-Implementation Process, we explore the subfactors of harm, prevalence, and resources from the factor the Magnitude of the Problem of LVC. The IPM details key elements in the intervention implementation process, and questions were developed regarding the pre-implementation (planning) phase, implementation phase, monitoring, and evaluation. Interviews concluded with questions about participants’ experiences with de-implementation and how it differs from implementation efforts. In addition, the guide gathered data on pre-intervention rates, targets, intervention strategies, and outcomes. The interview guide was iteratively developed by the research team and finalized at 15 questions (see Additional file 2).

Interviews were approximately 1 h in length led by an experienced facilitator (GP) who had no affiliation or existing relationship with eligible participants. Due to the in-person meetings restrictions imposed by the Covid-19 pandemic, all interviews were conducted virtually via video conferencing. We obtained the participant’s written consent to participate, via email, in advance of the interview. Participants were sent the interview questions in advance of the interviews. Verbal consent for the interview to be video recorded was obtained at the beginning of the interview. Interviews were conducted between August and October 2020 and recruitment continued until no new insights emerged. Participants received $100.00 gift cards as compensation for their time.

Data analysis

Las transcripciones se transcribieron palabra por palabra y se analizaron mediante análisis temático [ 27]. Inicialmente, durante la fase de familiarización, un investigador (GP) leyó y codificó las transcripciones e identificó los códigos iniciales a priori, identificados a través de la revisión de la literatura y utilizados para crear las preguntas de la entrevista y los nuevos códigos que surgieron de los datos. Para garantizar la confiabilidad entre evaluadores, tres miembros del equipo de investigación (NS, MK, KB) codificaron de forma independiente una muestra de transcripciones de entrevistas, que se compararon con la codificación de las transcripciones del primer miembro del equipo. Las discrepancias se resolvieron mediante consultas con el equipo. El equipo desarrolló y perfeccionó el libro de códigos de forma iterativa mediante la recodificación y el perfeccionamiento de temas a priori y emergentes. Las transcripciones y los códigos se ingresaron en el software NVivo 10, un paquete de análisis cualitativo (QSR International, 2020). El número de instancias se tabuló para confirmar los temas dominantes.

Recomendaciones

Características de la muestra

La saturación temática se alcanzó con 17 entrevistas. Las características de las intervenciones, participantes y LVC se encuentran en la Tabla  1 . Los participantes representaron los esfuerzos de implementación de Choosing Wisely Canada en cuatro provincias de Canadá desde entornos hospitalarios ( n  = 15) y de atención primaria ( n  = 2) y abordaron una variedad de LVC (consulte la Tabla 1 ).Tabla 1 Características de la muestra

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Resultados clave

Nuestro análisis de los datos identificó seis temas principales con subtemas relacionados con las preguntas de investigación: impulsores de LVC; la magnitud del problema de LVC; e influencias únicas en los procesos de desimplementación (ver Fig.  1 ).

Figura 1
Figura 1

Tema 1: impulsores de LVC

El primer tema describe las perspectivas de los participantes sobre los impulsores de LVC. La mayoría de los participantes brindaron perspectivas sobre los factores considerados significativos para los impulsores del LVC objetivo. Los participantes señalaron la importancia de comprender por qué la práctica había alcanzado niveles inapropiados y también comprender qué factores sustentaban la práctica para desarrollar e implementar mejor las intervenciones para reducir el LVC. Los factores del proveedor se discutieron de manera destacada, mientras que los pacientes no se identificaron como factores significativos para la mayoría de LVC.

Factores del proveedor

Los factores más comunes discutidos relacionados con los proveedores, como la habituación, los años de práctica, la capacitación y la creencia de que «más es mejor». Una práctica de bajo valor realizada a través del hábito se identificó como un factor significativo en el mantenimiento de la práctica. Algunos participantes notaron cómo el hábito se extendió a la institución y la sociedad.

Creo que gran parte de la resistencia estaba relacionada con que las personas tenían su propio estilo de práctica, lo han estado haciendo de cierta manera durante tantos años… probablemente la mayor resistencia a este proyecto fue la fuerza de la costumbre. [P10]

Además de que la práctica esté arraigada para el proveedor, la práctica que se percibe como ‘statu quo’ y respaldada por el sistema y las expectativas del paciente se identificaron como factores:

…la barrera más grande es la cultura, que esta es la forma en que has practicado durante mucho tiempo y esta es la forma en que la población espera practicar. Es la combinación de la demanda de la población y un sistema donde es más fácil satisfacer la demanda que hacer retroceder la demanda. [P12]

Muchos participantes señalaron años de práctica o capacitación, ya sea en la facultad de medicina o en la institución, como formas adicionales en las que se mantuvo el LVC:

Había mucha gente que también era muy resistente. Entonces, hay bastantes que se pusieron a la defensiva y dieron la espalda. Y por lo general, era un poco de los médicos mayores que yo diría que estaban un poco establecidos en sus formas. [P17]

Los participantes señalaron que los proveedores se esfuerzan por brindar una atención óptima a sus pacientes y esto a menudo puede motivar más atención de la necesaria. Los participantes informaron que los proveedores están motivados para continuar con LVC debido a las preocupaciones sobre el diagnóstico erróneo, la reputación y el deseo de cumplir con las expectativas.

Había una cultura de querer ser muy minucioso y hacer muchas pruebas para demostrar que realmente estabas vigilando las cosas y siendo expansivo en tu diagnóstico diferencial. Entonces, está ese aspecto de querer impresionar. [P03]

Factores del paciente

La mayoría de los LVC en este estudio no estaban orientados al paciente, lo que significa que las demandas o expectativas de los pacientes o las percepciones de los médicos de estos pacientes impulsores de LVC no ejercieron una influencia significativa en el mantenimiento de la práctica. Las pruebas de laboratorio duplicadas, los volúmenes de transfusión de sangre innecesarios, los catéteres permanentes y los antibióticos en la UCI son algunas de las prácticas que no estaban orientadas al paciente y, por lo tanto, no estaban influenciadas por las expectativas y demandas del paciente.

Tema 2: la magnitud del problema de LVC

El segundo tema describe la importancia de comprender la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. En el análisis, identificamos que el daño ocurre en múltiples niveles. Los participantes discutieron la importancia del daño y cómo el reconocimiento de este daño motivó el cambio. Los recursos también fueron un factor importante que motivó la decisión de reducir el LVC. Estos esfuerzos de implementación de Choosing Wisely Canada tomaron en cuenta muchos aspectos de los recursos, desde el tiempo hasta los recursos humanos y los financieros, al decidir reducir el LVC. Finalmente, la prevalencia fue un factor importante pero complejo. Los equipos de proyecto reconocieron que el nivel de LVC era inapropiado, pero a menudo se les desafió a identificar específicamente qué tan frecuente era la práctica.

Dañar

Casi todos los participantes discutieron el daño del LVC como un factor importante que motiva los esfuerzos para reducir la práctica. El daño puede provenir del desempeño real del LVC, de los efectos posteriores potenciales o comunes del LVC, de los efectos a largo plazo en los pacientes o del daño posterior a la salud de la población. El daño físico al paciente por realizar el procedimiento o la práctica real se informó predominantemente como el daño menos significativo. Este daño directo, por ejemplo, una extracción de sangre adicional o radiación excesiva, se consideró mínimo en comparación con otros tipos de daño del LVC:

…aunque las radiografías tienen una exposición baja, la dosis [de radiación de] una radiografía de costillas que requiere varias vistas de ambas costillas, definitivamente es una preocupación por el daño. Ese es el principal, diría yo, daño al paciente. [P02]

El daño físico potencial y común para el paciente como resultado de la LVC, como infecciones, resistencia a los antimicrobianos o tratamiento excesivo, se discutió comúnmente:

…causando una infección y esa infección puede propagarse y puede infectar su implante ortopédico y eso puede ser una complicación bastante horrenda si eso sucede. Pero incluso menos que eso, el simple hecho de tener una ITU es un problema. Los pacientes pueden contraer sepsis diseminada a partir de eso. Así que eso es un gran problema y luego solo delirio también, por tener el catéter, por tener una UTI. [P16]

También se discutió sobre la prueba y el tratamiento excesivo como resultado de la LVC:

Cuando los urocultivos se ordenan incorrectamente, [pueden] conducir al uso excesivo de antimicrobianos… debido a que estamos haciendo las pruebas de manera inapropiada, obtendrá una tasa positiva de 15 a 50 % de bacterias positivas, lo que conducirá al tratamiento y eso tiene sin beneficio. [P02]

La adicción, las sobredosis y las infecciones se discutieron como daños potenciales o comunes posteriores a los pacientes:

Todavía hay una parte significativa de pacientes que toman una sobredosis de medicamentos como hidromorfona o parches de fentanilo recetados o morfina. Entonces, eso sigue siendo un problema importante. [P04]

El impacto del LVC en la salud de la población fue una consideración importante para abordar el tema en la mayoría de las instituciones de los participantes:

…si comenzamos a abusar de los antibióticos, las bacterias se vuelven resistentes, entonces habrá problemas en el futuro en los que las personas realmente necesitarán estos antibióticos bacterianos, y los antibióticos no funcionarán. No van a salvar vidas. [P17]

Recursos

Todos los participantes discutieron el aspecto de los recursos de LVC. Los recursos pertenecen a una categoría amplia que abarca el tiempo del paciente y del proveedor, el equipo médico y los suministros. Algunos participantes afirmaron que para su esfuerzo Choosing Wisely Canada, el daño no fue el principal impulsor, sino más bien el desperdicio de recursos. Un participante detalló los múltiples aspectos de los recursos desperdiciados presentados por LVC:

…usted está usando más productos [de la sangre] y los productos son productos valiosos [y] no siempre están disponibles. Está utilizando más tiempo de laboratorio para hacer la compatibilidad cruzada y la emisión de las unidades, está utilizando más tiempo de enfermería para transfundir la unidad. Está usando más sistema de tubos porque cada sistema también tiene que tener un tubo y está usando el tiempo del paciente, sentado allí y recibiendo la transfusión. Dar una intervención innecesaria es un gran desperdicio de recursos. [P15]

El desperdicio de recursos, no el daño físico a los pacientes, fue un motivador importante para algunas de las iniciativas:

…sería más dañino en el sentido de desperdiciar recursos en el sistema, más que un daño real al paciente diría yo. Debido a que es realmente difícil de ver, la idea de pruebas innecesarias es importante, pero debido a que hay muy poco daño para el paciente, es difícil argumentar a favor de ello. [P11]

…uno de nuestros desafíos en MRI es que tenemos una lista de espera. Y entonces esos casos deberían ser para indicaciones que requieren resonancia magnética porque no hay otro diagnóstico. Entonces, realmente no queremos gastar el tiempo en cosas que no van a cambiar la gestión [de la atención]. [P09]

Algunos participantes discutieron no solo los recursos inmediatos desperdiciados, sino también los desechos aguas abajo producidos y la carga para el sistema de salud:

“Tenemos una tasa de sobredosis de opioides muy alta, [x] veces mayor que el resto de la provincia y luego nuestras hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencia también fueron aproximadamente [x] veces [el] resto de la provincia. Entonces, estos pacientes, ciertamente pueden consumir muchos recursos. Estos pacientes van a caminar en las clínicas, el departamento de emergencias varias veces al mes. Están ingresados ​​durante meses con complicaciones infecciosas por el uso de drogas inyectables, endocarditis, todo este tipo de cosas. Entonces, incluso la prevención de uno o dos de estos pacientes creo que tiene un impacto significativo en los recursos del sistema de salud. [P04]

El volumen de pruebas y procedimientos se tuvo en cuenta al evaluar el impacto en los recursos:

…el costo de hacer la prueba es bastante bajo, tal vez sea alrededor de dos dólares por prueba. Pero la cantidad de pruebas es tan alta que se traduce en una cantidad sustancial de gasto. [P11]

Predominio

En el contexto de la magnitud del problema, la prevalencia de la LVC fue discutida por la mayoría de los participantes. A menudo, los participantes sabían con qué frecuencia se realizaba la práctica, pero no con qué frecuencia se realizaba de manera inapropiada. Algunos equipos de proyecto recopilaron datos sobre las tasas de práctica antes de la intervención, mientras que otros comenzaron la intervención, con el objetivo sencillo de reducir la práctica inapropiada, sin datos de referencia.

Entonces, diría que alrededor de las tres cuartas partes de ellos se estaban haciendo análisis de sangre. Alrededor de dos tercios estaban recibiendo ECG y alrededor del 25% estaban recibiendo radiografías de tórax. Y estos son números que esencialmente podrían llegar a cero porque ya estamos hablando de la población que no los necesita. Estamos hablando de pacientes de bajo riesgo que se someten a una cirugía de bajo riesgo. [P08]

Influencias únicas en los procesos de desimplementación

Se identificaron cuatro temas principales que brindan información sobre las perspectivas de los participantes sobre las influencias únicas en los procesos de desimplementación. La guía de entrevista guió a los participantes a través del proceso de implementación de las intervenciones para reducir el LVC. Los participantes discutieron varios aspectos del proceso de implementación, desde la planificación hasta la implementación, el monitoreo y la evaluación. Se preguntó a los participantes si usaban la teoría para desarrollar su estrategia, identificar barreras y facilitadores, o seleccionar estrategias de intervención. Si bien varias iniciativas fueron proyectos de mejora de la calidad, ninguno de los participantes informó haber utilizado la teoría para informar o guiar la iniciativa. Los temas descritos en esta sección destacan algunos aspectos únicos de los procesos de desimplementación.

Tema 3: Elegir sabiamente como influenciador del cambio

Los participantes discutieron muchos aspectos de cómo la campaña Choosing Wisely Canada apoyó los esfuerzos de des-implementación. Discutieron que Choosing Wisely Canada es respetado, bien conocido en la comunidad médica y ha hecho mucho para aumentar la conciencia sobre LVC y los beneficios de reducirlo. También se percibió que el impacto de las campañas Choosing Wisely influye en la cultura general y apoya a los proveedores para cuestionar las prácticas existentes:

Choosing Wisely fue realmente el catalizador de la des-implementación. Fue una toma de conciencia. Aquí hubo mucha educación. [P05]

Tema 4: disponibilidad de datos

Los participantes discutieron los desafíos en torno a la disponibilidad de datos y cómo estos desafíos afectaron los esfuerzos de desimplementación. Los datos actuaron como un facilitador y una barrera para las intervenciones incluidas.

Es necesario mirar y analizar lo que está impulsando ese cambio. A veces es práctica. A veces es una brecha de conocimiento, a veces es una evolución de la atención que ha ocurrido con el tiempo. Somos afortunados porque podemos extraer datos muy fácilmente sobre qué volúmenes estamos viendo. ¿De dónde vienen esos volúmenes? Y luego, a partir de eso, puede hacer alguna inferencia sobre por qué puede ser alto en un área frente a la otra y dónde podemos abordarlo. Cuando lo miramos, no solo podemos ver los volúmenes, sino también la fuente de esos pedidos. [P06]

Diría que esta es una barrera a nivel del sistema en general para todas las mejoras de calidad (datos) y poder rastrear estas cosas. Es realmente difícil… la cantidad de tiempo que se demoró en obtener todos esos datos con esta dolorosa revisión de gráficos porque no los tenemos al alcance de la mano, solo por cómo están configurados los sistemas… al final del día, entonces uno de sus limitaciones son la calidad de esos datos… Entonces, tener métricas realmente disponibles para estas cosas que son importantes sería un gran beneficio y siempre es una barrera para hacer este tipo de trabajo. [P16]

Tema 5: falta de objetivos

Los participantes identificaron la falta de objetivos y la dificultad inherente para establecerlos. Estos proyectos a menudo estaban a la vanguardia de este tipo de cambio de práctica y los equipos de proyecto a menudo tenían pocos datos sobre lo que se consideraba apropiado para la práctica y qué nivel de práctica en su institución particular era inapropiado:

…pero hay tantas intervenciones que nos excedemos que no hay una recomendación clara sobre cuál debería ser el objetivo. Entonces, creo que en realidad es más interesante que no usemos un objetivo. Demostrar que aún podíamos hacer una reducción sin tener un objetivo real y eso sería quizás más dañino que útil. [P02]

Bueno, los objetivos obviamente eran reducir la cantidad de volumen de antibióticos o la tasa de antibióticos en la provincia. El problema con eso es que en realidad nunca tuvimos una meta porque realmente no pudimos identificar la idoneidad. [P17]

…realmente no sabíamos cuál era el problema; no hay un número acordado. Nadie sabe qué proporción de pacientes realmente necesita ser visto o qué proporción de esos pacientes realmente necesita una prueba. Ese tipo de objetivos no existen. [P11]

Tema 6: estrategias de intervención codificadas

Aproximadamente un tercio de los participantes discutieron las diferencias entre las intervenciones codificadas versus blandas. Las intervenciones codificadas son aquellas típicamente integradas en sistemas o tecnología, donde las intervenciones blandas, como la educación o las pautas, dependen de las personas para ejecutarlas. Los participantes discutieron cómo las intervenciones codificadas a menudo fueron beneficiosas, pero a veces se asociaron con desafíos únicos relacionados con LVC. Para algunas de las prácticas, el análisis de causa raíz identificó que LVC prevalecía porque era parte de un conjunto de órdenes o directivas existentes, no porque la práctica se mantuviera intencionalmente.

…fue un cambio muy sostenible porque estaba integrado en la práctica y el flujo de trabajo, a diferencia de otras cosas en las que dependes más de que las personas recuerden o se mantengan comprometidas. [P06]

…así que curiosamente y no nos dimos cuenta de esto, la gran mayoría de las transfusiones de dos unidades [de sangre] se ordenaron al ingreso como una orden permanente. Entonces, no fue una elección deliberada. En el momento de la transfusión, era una orden preestablecida que el médico acababa de entrar y salir de allí. [P03]

Discusión

Los participantes de este estudio proporcionaron información valiosa sobre los procesos de desimplementación. Las ocho prácticas diferentes de bajo valor en la muestra representan una sección representativa diversa de LVC común con la mayoría de estas prácticas reflejadas en la lista internacional de las 10 mejores recomendaciones de Choosing Wisely [ 7 ]. La siguiente figura (Fig.  2 ) ilustra las relaciones entre los temas y subtemas discutidos en este estudio.

Figura 2
Figura 2

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Discutir estos aspectos de LVC permitió a los participantes brindar detalles sobre las complejidades y los matices del impacto negativo de LVC. La reducción de daños fue un motivador significativo para reducir el LVC. Los hallazgos demuestran que el daño es un concepto matizado y abarca el daño inmediato al paciente, los impactos posteriores potenciales o comunes al paciente, el daño al paciente a más largo plazo y el daño a la salud de la población. Los participantes consideraron el daño de infecciones, reacciones o sobretratamiento potenciales o comunes como el tipo de daño más significativo. Numerosos participantes hablaron de las amplias implicaciones, para la sociedad y las generaciones futuras, de prácticas de prescripción inapropiadas y el mayor uso de los servicios de salud que resultan de LVC. De acuerdo con la literatura, los participantes informaron que los proveedores, las organizaciones y los pacientes a menudo desconocían la importancia de los daños presentados por el LVC [28 , 29 ]. Esta falta de conciencia identifica una brecha que debe abordarse mediante iniciativas de desimplementación donde un análisis exhaustivo de la magnitud del problema de LVC durante la fase de planificación de un proyecto dado podría identificar dónde se debe centrar la atención y determinar qué intervenciones son las más adecuadas. abordar los daños específicos presentados por la LVC.

Los residuos en la asistencia sanitaria se reconocen como un problema importante [ 1 , 30 ]. Los recursos se pueden clasificar como suministros y equipos desperdiciados, además de tiempo perdido por parte de pacientes y proveedores. Si bien los costos de equipos y suministros médicos innecesarios se pueden cuantificar fácilmente, los ahorros posteriores de no sobretratar o sobre-evaluar se calculan con menos facilidad. El tiempo y el desperdicio de recursos humanos también son difíciles de calcular. Se ha informado que abordar los costos y los ahorros financieros como un aspecto de la reducción de LVC es un aspecto polémico y difícil de abordar [ 16 , 31]. Choosing Wisely Canada y las campañas internacionales se han alejado deliberadamente del aspecto financiero de la reducción de LVC, particularmente en un esfuerzo por mitigar las preocupaciones sobre el racionamiento de la atención o la reducción de los ingresos de los médicos [ 32 ]. Además, diferentes jurisdicciones, por ejemplo, Canadá y Estados Unidos, tienen estructuras financieras muy diferentes para la atención médica. En Canadá, el aspecto financiero del sistema de salud tiene un impacto directo menor en las finanzas de los pacientes. Estos hallazgos sugieren que los costos directos son solo una parte del desperdicio que ocurre con LVC. Puede ser más aceptable, e igual de válido, abordar el desperdicio de equipo, suministros y tiempo que los costos y los ahorros financieros cuando se planea reducir el LVC.

La prevalencia de la LVC fue un concepto novedoso explorado por este estudio. Nuestros hallazgos brindan información sobre cómo los participantes evaluaron la prevalencia de LVC y cómo determinaron si la práctica era inapropiada y requería remediación. Algunos participantes recopilaron datos de referencia para tratar de comprender los niveles de práctica actuales, pero con mayor frecuencia, los participantes afirmaron que el equipo del proyecto sabía que cierto nivel de práctica era inapropiado pero no tenía datos para corroborarlo. Este problema es exclusivo de la desimplementación. A medida que el campo madure, se publicarán más investigaciones sobre medidas de adecuación que puedan guiar futuras iniciativas de desimplementación.

Se identificó que los factores del proveedor, como la habituación, la capacitación, los años de práctica y la creencia de que «más es mejor», tienen un impacto significativo en el mantenimiento de LVC. Los participantes reconocieron abrumadoramente los desafíos inherentes al cambio de comportamiento. La mayoría de los participantes señaló que el LVC se había convertido en un hábito para los proveedores y que la habituación contribuía al nivel de uso excesivo que existía antes de la intervención. La investigación ha informado que una proporción significativa del trabajo diario de un proveedor de atención médica es habitual en lugar de intencional y que las rutinas no requieren una toma de decisiones activa [ 33 , 34 ]. Los participantes a menudo informaron que los proveedores no estaban al tanto de la evidencia actualizada sobre el LVC que se alinea con investigaciones recientes [ 9]. El papel del hábito en el mantenimiento de LVC aún no se ha explorado en la literatura y comprender los factores que contribuyen, los procesos y los mecanismos involucrados en la formación y el abandono del hábito son fundamentales para los esfuerzos de eliminación.

Otro factor significativo que sostuvo a LVC fue la creencia de que ‘más es mejor’. Los participantes notaron que los proveedores a menudo querían «errar por el lado de la precaución» y ordenar más pruebas de las necesarias o recetar más medicamentos. Los participantes informaron que los proveedores se preocupaban por las opiniones de los colegas y que habría una expectativa de que no se reunirían si no solicitaban pruebas o proporcionaban medicamentos. La investigación ha informado que las presiones percibidas de otros médicos o del sistema de atención médica afectan significativamente el uso de LVC [ 9 , 35 ]. En un estudio reciente de las experiencias de los médicos con Choosing Wisely, los autores informaron que «todos los médicos participantes informaron que los pacientes a menudo ingresan al encuentro clínico con información y expectativas sobre la atención» ([32 ]:3). Esta declaración da la impresión de que todos los LVC tienen un componente importante de cara al paciente. En nuestra muestra, los factores del paciente no fueron significativos en el mantenimiento de la LVC. Nuestros hallazgos también son contrarios a gran parte de la literatura reciente sobre el tema [ 5 , 8 , 9 , 10 , 36]. La diferencia en nuestros hallazgos puede explicarse por el hecho de que la mayoría de nuestra muestra (12 de 17) de prácticas de bajo valor no estaban «orientadas al paciente». Si bien algunos LVC, como el uso inapropiado de antibióticos o imágenes de diagnóstico, pueden verse afectados por factores del paciente, estas prácticas de bajo valor (reducción del uso inapropiado de sangre, reducción de pruebas de laboratorio duplicadas, uso de antibióticos en la UCI, catéteres permanentes) generalmente no se ven afectadas por el paciente. peticiones o expectativas. Este es un hallazgo importante que destaca que una proporción significativa de LVC no está orientada hacia el paciente. La miríada de otros factores que impulsan LVC merecen el reconocimiento de los investigadores y deben identificarse y enfocarse con precisión para respaldar los esfuerzos exitosos de desimplementación.

Los participantes informaron numerosos factores que apoyaron o dificultaron los procesos de desimplementación. Muchos de estos factores fueron similares a los informados en la literatura de implementación [ 5 , 8], pero el impacto de factores como la influencia de las campañas Choosing Wisely, la disponibilidad de datos, la falta de objetivos y las intervenciones codificadas son exclusivos de la desimplementación. De manera abrumadora, los participantes informaron sobre el impacto de Choosing Wisely en la educación, la concientización y el apoyo a los esfuerzos para reducir el LVC. Los participantes discutieron cómo las campañas Choosing Wisely han actuado como un ‘catalizador’ para el cambio y proporcionaron ‘validación’ para estas iniciativas. Estas perspectivas se alinean con los hallazgos en la literatura que informan que las campañas Choosing Wisely han sido reconocidas como validadoras y legitimadoras de los esfuerzos para reducir el LVC, particularmente con los pacientes y el público [ 37 ].

Para los equipos de proyecto que ejecutan los esfuerzos de implementación relacionados con Choosing Wisely Canada, los datos podrían actuar como una barrera o un facilitador. Los participantes señalaron que, cuando estaban disponibles, los datos eran un facilitador importante, ya que permitían a los equipos demostrar la cantidad de uso inapropiado, la causa raíz del uso excesivo o la disparidad en el uso entre departamentos. Otros participantes señalaron que la falta de datos o la dificultad para acceder u obtener datos fue una barrera importante para su iniciativa. Los desafíos que la disponibilidad de datos y la calidad de los datos para los esfuerzos de desimplementación han sido reconocidos en la literatura [ 31 , 38]. Único en la des-implementación y discutido por los participantes fue el hecho de que el nivel de «inadecuación» de la práctica a menudo no se conocía y, por lo tanto, no se podían establecer objetivos para la reducción. Este aspecto de la des-implementación aún no ha sido explorado en estudios empíricos. Camerini et al. [ 30] señaló que la idea de adecuación es conceptualmente desafiante para los proveedores, ya que la adecuación de una práctica determinada está conectada tanto con la evolución cultural como con la producción de nuevos datos. Los participantes discutieron la idoneidad y notaron que no solo era un desafío conceptual, sino también práctico. Para algunos LVC, existe escasa evidencia empírica sobre cuál es una cantidad adecuada para la práctica. Los participantes discutieron este desafío único al planificar y ejecutar la intervención. Los participantes declararon que sabían que un porcentaje de la práctica era inapropiado pero no sabían cuál debería ser el nivel apropiado. A menudo, los participantes hicieron referencia a estudios publicados similares para brindar orientación, pero señalaron la importancia de comprender el nivel de inadecuación en su propia organización. La falta de estos datos a menudo se solucionó al no tener objetivos de reducción o al decidir que cualquier reducción era apropiada para la primera ronda de la intervención. No tener objetivos de reducción también complicó los procesos de seguimiento y evaluación de estas iniciativas. Este aspecto de la des-implementación fue nuevo para muchos participantes. El desafío de definir y medir los resultados óptimos, [7 , 18 ] es reconocido por los investigadores de la desimplementación. Además, los autores han señalado que la ausencia de datos comparativos dificulta determinar si la reducción en la práctica es clínicamente útil [ 30 ].

Para los participantes del estudio, las intervenciones codificadas fueron vistas como favorables y efectivas para lograr un cambio sostenible. La modificación de los conjuntos de pedidos ha sido reconocida como una estrategia eficaz para reducir las prácticas inapropiadas, como las pruebas de laboratorio [ 1 ]. Si bien las intervenciones codificadas se consideraron efectivas para reducir la carga de los proveedores, algunos participantes ilustraron el lado negativo de estas intervenciones: LVC puede ser parte de un conjunto de órdenes y olvidarse y, por lo tanto, continuar sin darse cuenta cuando ya no es apropiado. En línea con estos hallazgos, las trampas de los conjuntos de pedidos y su mantenimiento pasivo de LVC también se han observado en la literatura [ 19 ].

Implicaciones para futuras investigaciones

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Los esfuerzos para reducir el LVC deben incluir un análisis detallado de la magnitud del problema, incluida una comprensión profunda de las complejidades del daño, los recursos y la prevalencia. Se necesita más investigación para identificar las distinciones entre LVC impulsado por factores del paciente y LVC que no se ve afectado por la demanda y las expectativas del paciente. Los hallazgos de este estudio resaltan aún más la necesidad de comprender el impacto de la disponibilidad de datos y los objetivos en los esfuerzos de desimplementación. Se necesitan estudios empíricos que exploren el LVC impulsado por factores del proveedor pasivo, como el hábito y los años de experiencia.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio tiene numerosas fortalezas. El uso de un enfoque cualitativo proporcionó una comprensión más profunda de las complejidades y matices de LVC y los procesos de desimplementación. Además, el uso de un enfoque basado en la teoría para la recopilación y el análisis de datos agregó rigor al estudio. El estudio tuvo algunas limitaciones, sobre todo el impacto de la pandemia de Covid-19 en la disponibilidad de los participantes y la recopilación de datos. Los proveedores de atención médica han sido llamados a extremos sin precedentes durante la pandemia y, comprensiblemente, la participación en la investigación no era una prioridad. Incluso en estas circunstancias, muchas personas participaron y brindaron datos significativos y perspicaces durante estos tiempos difíciles. Si bien el equipo de investigación está muy agradecido por todos los que participaron, Cabe señalar que la diversidad de la muestra puede no ser tan rigurosa como antes de la pandemia. Si bien la diversidad de la muestra puede ser una limitación, se alcanzó la saturación para todos los temas. El hecho de que todas las entrevistas se hayan realizado virtualmente también puede ser una limitación de este estudio. Como es común en la investigación cualitativa, los participantes pueden haber dado respuestas socialmente deseables a algunas preguntas de la entrevista.

Conclusión

Los hallazgos de este estudio brindan información sobre los factores que sostienen LVC, la magnitud del problema de LVC y los aspectos únicos de los procesos de desimplementación. Los investigadores de la desimplementación deben explorar los factores pasivos e involuntarios que impulsan la LVC, los impulsores de la LVC que no están orientados al paciente, y comprender el impacto del daño, los recursos y la prevalencia en los esfuerzos para reducir la LVC.

Destacada

Editorial. Ideas para una Argentina con mejor Sistema de Salud. La naturaleza muerta de un Mesosanitarista.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad Isalud.

Expresar ideas para mejorar el sistema de salud Argentino, es como para un artista plástico volcar en un lienzo una naturaleza muerta, es un ejercicio resultante de un debate de claustros y de sesiones grupales, de las cuales salimos sin saber quién debe comenzar, con la desconfianza de ser el único que intenta tomar la iniciativa, expresar una verdad solitaria, impostados en un lugar donde nadie nos escucha en realidad, por estar lejos del poder, ser apenas un técnico (calificativo incorrecto, por su incompletitud), no tener trayectoria en la política con minúsculas y no constituir por lo tanto una amenaza real, dejando un testimonio, que a nadie le importará rescatar, sepultado entre las lápidas del silencio. La naturaleza muerta fue popular entre muchas vertientes del arte moderno. Mientras artistas impresionistas como Pierre-Auguste Renoir incursionaron en el género, el estilo hizo su gran debut modernista durante el periodo postimpresionista, cuando Vincent van Gogh convirtió a los jarrones de flores en uno de sus sujetos y Cézanne pintó una famosa serie de bodegones con manzanas, botellas de vino y jarras de agua que aparecen desordenados sobre una mesa. Nosotros los sanitarias, debemos aportar sin miedo y sin egos nuestras soluciones, ver con cierta distancia y ecuanimidad se podemos ver al sistema entero, con inclusión, integración e integralidad, se puede, no desde una visión hegemónica o de intereses exclusivamente económicos.

No obstante esas observaciones, digo que La Argentina debe ir por un modelo competitivo de seguros de salud, públicos (Provinciales), de obras sociales y prepagos, con una cobertura universal y crecimiento en paralelo de la calidad del sistema haciendo crecer a todos los prestadores, con programas que impulsen un desempeño de los seguros, basados en estudios de costos, cobertura, financiamiento, coparticipación, clearing y que al mismo tiempo respalden el desarrollo de una nación moderna.

El objetivo es fortalecer la equidad, calidad y sustentabilidad. Sin equidad no tendremos nación, ciudanía, ni sistema social o de sistema de salud.

Este esquema de seguros de salud en competencia, no se elige por ser el mejor, pero resulta del camino más lógico, menos traumático, que genere las resistencias lógicas que no sean tan destructivas de las iniciativas, definiendo los requisitos, las evoluciones y que caminos hay que dejar de recorrer, donde los que hoy callan lo seguirán haciendo haber que pasa.

Este sería un abordaje diagonal que aproveche toda la capacidad instalada, se construya a partir de lo bueno de cada sector y mejore los aspectos objetables de los cuatro subsectores, que respectivamente es: aumentar la productividad en el sector público (presupuestos por incluir-desempeño-productividad- logros) y atención basada en la persona, mejorar la calidad prestacional, de acceso, de las obras sociales nacionales-provinciales y desarrollar planes de salud en la medicina prepaga, para que además de dar confort, distinción en sus servicios, progrese en calidad e integración. El PAMI, ofrecerse como una opción, con contención de lo actual, y reducción vegetativa de su estructura de personal. Reconvirtiendo prestadores y asignando más pacientes, para que sean más equilibrados entre producción y gastos, vía mejora de la productividad.

¿ Porque los pacientes requieren más que nunca en la actualidad cobertura formal de salud?,

Ocurre porque cada vez la medicina es más compleja y costosa, se está convirtiendo en un bien de lujo, por lo tanto se requiere que se haga a través de los impuestos, de los seguros privados o prepagas, de sistemas sociales, vinculados al empleo, con aportes y contribuciones o a otras formas de mancomunación de fondos, pero no en forma individual.

Los pacientes no pueden pagar los costos que requiere la atención de salud por sus medios, por sus costos, el envejecimiento, las nuevas tecnologías, la incertidumbre e imprevisibilidad, por lo tanto deben recurriendo a una entidad intermedia, que cubra o atenúe los gastos. Además el seguro reduce el precio que los consumidores pagan por la atención médica. El aseguramiento universal, debe acompañarse de una intensa promoción y prevención de salud, sino los comportamientos postcontractuales podrían ser nefastos para los individuos y generar externalidades negativas a la sociedad.

Los agentes del seguro de salud sociales y privados, denominados obras sociales, mutuales y prepagos en forma respectiva, más los que no tienen cobertura formal, en el sector público de salud hacen de hecho que en Argentina exista cobertura universal. La ausencia de un sistema de salud universal en argentina se convierte en un obstáculo insalvable para conseguir estándares comparables y pisos de calidad. Que utilizando las definiciones con rigor, es solamente acceso universal, no se refiere a cobertura, genera una variabilidad determinada por el peor de los caminos, ellos son: el financiamiento histórico, la oferta instalada y no planificada, que opera en forma de concentración, presupuesto, ausencia de nominalización, calidad y desempeño no medidos y no tener un plan de salud básico que por donde empezaría a mejorar la relación de este sistema de salud y los habitantes. El acceso ciertamente es un buen comienzo de la condición necesaria, pero no suficiente en cuanto a calidad prestacional. Se deben bajar las barreras, fortalecer las redes y corredores sanitarios. Mejorar la calidad, la seguridad, las inversiones, la formación del recurso humano, la modernización de las instituciones.

Sugerencias sobre las cuales trabajar:

  1. Expresaría la necesidad de tener un registro nacional de salud nominalizado para todos los ciudadanos que exprese que cobertura de salud tiene y donde es su lugar preferencial de atención. Pediría que los prepagos asignen de su cartilla a la población de socios sitios aceptados de atención, las obras sociales a sus beneficiarios, un médico, un programa y debatiría fuertemente un plan de salud basal para toda la población en los diferentes ciclos de vida, los que ya tienen dentro de su cobertura adscribiría a esos esquemas, si el paciente esta satisfecho y generaría un incentivo para que todos los aseguradores realicen esta modificación. Las obras sociales provinciales capten la población sin cobertura formal, como forma de ciudadanía.

2. Esto requiere los agentes del seguro de salud tengan su población asignada, esto no significa coartar de libertades o elecciones sino por el contrario, impulsar una mejora general global del sistema de salud desde los niveles médicos hacia los núcleos operativos y desde estos a la macropolítica.


3. Que los seguros públicos terminen con el proceso de inclusión, y los ministerios de las provincias con intervenciones proactivas capten a toda la población beneficiaria dentro de su obra social provincial. Esto elevaría a la superficie una población postergada en el sistema actual. No solo en el sector público sino también el de la medicina administrada y gestionada de las obras sociales y las prepagas.


4. La forma y la manera de inclusión de las personas también debe abordar el PAMI, la obra social de jubilados y pensionados. Que hace históricamente una selección poco favorable de su población, siendo inconsistente la relación entre demanda, necesidad, costo, gasto y recaudación, ese seria el elemento de mayor complejidad sociotécnica. Claramente. Por los intereses históricos que atraviesan prestadores tradicionales y la obra social. Para ello, claramente hay que empezar por ver la verdad y decirla, no para solamente hacer un diagnóstico, que lo tenemos todos, sino para romper con el trafico de influencias, las reacciones corporativas, realizar una consulta con los beneficiarios, y hablar con el gremio de los trabajadores del PAMI, los prestadores propios, una gran fuente de ineficiencia. Establecer un modelo de obra social para el futuro, no tanto en característica de proveedor, sino de financiador, gerenciador, administrador de contratos.


5. Más presencia de la prepaga y la obra social en la responsabilidad de la mejora en el desempeño del sistema de salud como los problemas críticos priorizados por el sistema de salud para los próximos cinco años. Por lo tanto, el Ministerio debería consensuar programas integrados de atención para todos los agentes de salud. La limitación de esto está en el poder de Rectoría, o la capacidad de influencia, sin manejo de incentivos. Las diferencias de visiones con respecto a lo que es un servicio de salud entre las obra sociales nacionales, las provinciales, las de derechos especiales, los prepagos, la superintendencia de servicios de salud, el PAMI, los ministerios de salud de las provincias y la nación son muy distintas, se debería trabajar en construir una visión compartida.


6. Se debería empezar por definir líneas u objetivos estratégicos: que incluyan favorecer estilos de vida y entornos saludables. Detectar, y disminuir la carga de enfermedad. Involucrar a otras áreas de gobierno, para impulsar la salud en todas las políticas. Mejorar el acceso y la calidad en salud en todos los ciclos de vida y en todas las patologías. Desarrollar una cultura para la seguridad de los pacientes. Avanzar en un sistema de atención basado en la necesidad de los pacientes y centrado en la persona. Bregar por un uso racional de los recursos tecnológicos y las capacidades instaladas. Habilitar inicialmente Garantías prestacionales.


7. Estos programas podrían ser: nominalización y referenciación de los ciudadanos, acciones concurrentes para el descenso de peso, mejora del hábito de alimentación, disminuir la hemoglobina glicosilada en diabéticos, disminución del sedentarismo, control y colocar bajo programa a todos los pacientes con hipertensión arterial, avance sobre el hábito de fumar, cumplimiento de los controles de vacunación y del niño sano, control completo del embarazo, impulso del parto respetado, mejora en el uso de la planificación familiar, mejora en el seguimiento de los pacientes con VIH, mejorar el tiempo de acceso a la medicación o al tratamiento del cáncer, disminución de las listas de espera, disminución del tiempo de provisión de implante, mejora en los tratamientos de rehabilitación, uso racional de los medicamentos, abordaje integral de la demencia, trastornos cognitivos y la discapacidad, etc.


8. Disminuir los copagos y los adicionales para no generar barreras económicas al ingreso de los pacientes a los sistemas de salud. Establecer coberturas para tratamientos de enfermedades crónicas que afectan el bienestar.


9. Tener una agencia de evaluación de tecnologías. Para autorizar el uso de las nuevas tecnologías. Evaluar la costo efectividad.


10. Mejorar progresivamente la formación y el número de enfermeras, anestesiólogos, neonatólogos, intensivistas pediátricos, cirujanos infantiles, intensivistas de adultos, etc.


11. Favorecer el desarrollo de entornos digitales para aumentar la accesibilidad al sistema de salud y mejorar los controles de los pacientes, de los hospitales, la relación con la comunidad.


12. Impulsar el desarrollo de los sistema de información digital datos, historia clínica informatizada y la telemedicina, la telegestión y la teleconsulta. Inteligencia artificial. Manejo de grandes bases de datos. Actualización continua profesional.


13. Profesionalizar la gestión pública para hacer crecer la productividad, la eficiencia técnica y económica del sector público de salud. Formar a los que están y ocupar lugares. Para al amateurismo, darle profesionalidad y tecnocracia. Relacionar presupuesto y formas de pago con los resultados y no solo con estar, sino con lograr. Mejorando el sistema público de salud mejorará todo el sistema.


14. Colocar incentivos fiscales que impulsen la cobertura, el desarrollo y la inversión de prestadores integrales e integrados de servicios de salud. Con respecto al credito de IVA e ingresos brutos. Para favorecer incentivar inversiones edilicias en seguridad, instalaciones y tecnologías, no en lujos de hotelería, sino en lo que impacte en la calidad prestacional.


15. Impulsar el desarrollo de competencias en la producción de biosimilares y vacunas para favorecer el acceso de estas tecnologías a la población en general. Fuertemente desarrollar como política de Estado y regional ese desarrollo estratégico de interés nacional.


16. Impulsar sistemas de acreditación de instituciones en procesos asistenciales, de cuidado, de apoyo, de costeo, que sus mejoras sean conocidas por la población que se atiende y haga de esta mejora un argumento fundamental de la acreditación.

17. Consolidar el sistema de información del sistema de salud que dio comienzo en la pandemia y que debería continuar. Desarrollar la clasificación de los egresos por grupos relacionados de diagnóstico.


18. Mejorar las fallas de mercado de la salud como exigencia a los seguros en la salud mental, odontológica y oftalmológica. Intentar prestadores corporativos fusionados.


19. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones locales.


20. las medidas de judicialización deberán pasar por un tamiz técnico, de apropiabilidad y costo efectividad.


21. Transformar el área de procuración, trasplantes, con regionalización de trasplantes renales, de médula, concentración en corazón e hígado, acreditando y apoyando equipos, impulsando la formación continua, desarrollar tratamientos inmunitarios con células T, estimuladas por antígenos quiméricos,


Algunos elementos teóricos:

No existe en la actualidad una verdadera elección de los prestadores, esto parece más vinculado con una cuestión aspiracional de la gente por los prepagos, que sin conocer servicios elige. Con la percepción de los usuarios de los establecimientos asistenciales, de la emergencia, de la variedad de especialistas.


«El argumento básico a favor de la elección vertical es el argumento estándar a favor de la variedad de productos: con más opciones, los consumidores pueden coincidir más estrechamente con su producto socialmente eficiente mediante la preferencia revelada (Dixit y Stiglitz, 1977). Este argumento, sin embargo, se basa críticamente en la condición de que las opciones óptimas en privado se alineen con las opciones socialmente óptimas. En mercados competitivos en los que los costos son independientes de las valoraciones privadas de los consumidores, esta alineación es estándar. Pero en los mercados con selección, como los mercados de seguros de salud, esta alineación puede no ser posible. En estos mercados, los costos están inextricablemente relacionados con las valoraciones privadas, y la información asimétrica (o regulación) impide que los precios reflejen los costos marginales (Akerlof, 1970Rothschild y Stiglitz, 1976). Demostramos que incluso si los mercados de seguros de salud son competitivos, regulados y poblados por consumidores informados, si la elección vertical puede aumentar el bienestar es teóricamente ambiguo».

La métrica de bienestar aspiracional o de comportamiento, se deriva de una literatura seminal sobre «el seguro óptimo, que sostiene que el nivel eficiente de cobertura equivale al beneficio marginal de la protección contra riesgos y al costo social marginal de utilización inducido por el seguro (Arrow, 1965Pauly, 19681974Zeckhauser, 1970). Centramos la atención en cómo esta compensación central entre el «valor de la protección contra el riesgo» y el «costo social del riesgo moral» se desarrolla sobre una base de consumidor por consumidor». En general, la historia que narrada aquí es la de un creciente «desacoplamiento» (Trein 2017) entre la regulación de