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Errores de Medicación. Uso de sistemas de registro electrónicos.

El esfuerzo por disminuir los errores en la atención de los pacientes debe involucrar a la medicación. la incorporación de los sistemas de control electrónico especialmente en la transición de pacientes puede ser muy útil y costo efectivo. Por ello, es que le presento este estudio que ofrece una solución alentadora.

The Impact of Electronic Medication Management Systems on Medication Deviations on Admission and Discharge from Hospital

by Milan R. Vaghasiya et al. https://www.mdpi.com/1660-4601/20/3/1879. 2023.

Los errores de medicación siguen siendo un problema preocupante en todo el mundo en términos de costo y daño para los pacientes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los errores de medicación cuestan 42 000 millones de dólares en todo el mundo [ 1 ]. El Instituto de Medicina de los EE. UU. descubrió que un paciente podía experimentar más de un error de medicación por día en promedio durante su estadía en un hospital [ 2 ]. En Australia, los medicamentos contribuyen a 250 000 ingresos hospitalarios al año [ 3 ]. Además, los departamentos de emergencia australianos (ED) ven 400 000 presentaciones con problemas relacionados con la medicación [ 3 ]. Según el informe, el 50 % del daño debido a errores de medicación es prevenible [ 3 , 4]. La literatura ha investigado ampliamente varios factores que contribuyen a los errores de medicación [ 5 ].Varios factores humanos [ 6 ], factores de comunicación [ 7 , 8 ] y factores ambientales [ 5 ] contribuyen a los errores de medicación. Los factores humanos como la prisa, el estrés, las distracciones, las largas horas de trabajo, el déficit de conocimiento del proveedor y la inexperiencia [ 9 ] en las tareas relacionadas con la medicación contribuyen a los errores de medicación [ 7 , 10 ]. Además, factores como la mala comunicación o la falta de comunicación pueden conducir a errores de medicación [ 7 , 8 , 10]. Del mismo modo, los factores ambientales como el movimiento del paciente a través de la transición de los entornos de atención, la alta carga de trabajo, el cambio en las condiciones del turno y las interrupciones frecuentes contribuyen a los errores de medicación [ 7 , 8 , 10 ]. Entre todos los factores que contribuyen, la transición de la atención es uno de los principales factores que contribuyen a los errores de medicación [ 8 , 11 , 12 ].Como resultado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo de la transición de la atención una de las tres áreas prioritarias para mejorar la seguridad de los medicamentos en el tercer desafío mundial de seguridad del paciente [ 12 ]. La transición de la atención incluye a los pacientes que se trasladan entre el hogar, los centros de atención médica y los entornos residenciales ( Figura 1 ). Durante la estadía de los pacientes en el hospital, se realizan numerosos cambios en sus medicamentos [ 13 , 14 ]. Un estudio anterior sugiere que hasta el 90% de los pacientes pueden experimentar un cambio en sus medicamentos durante su estadía en el hospital [ 4 ]. Además, estos cambios no siempre son entendidos por los pacientes [ 15 , 16]. Además, los proveedores de atención médica en atención primaria, como médicos generales, farmacéuticos y enfermeras registradas, no siempre están informados sobre los cambios en los medicamentos de los pacientes después del alta hospitalaria 17 , 18 ]. Como tal, una transición de la atención puede dar lugar a desviaciones de la medicación, ya sea al ingreso o al alta del centro de atención médica.

El uso de sistemas electrónicos integrados de gestión de medicamentos (EMMS) ha provocado una reducción de los errores de medicación, pero su eficacia para reducir las desviaciones de medicación en la transición de la atención no se ha estudiado en entornos hospitalarios en Australia. El objetivo de este estudio es evaluar las desviaciones de la medicación, como las omisiones y los desajustes, la implementación previa y posterior al EMMS en la transición de la atención en un hospital. En este estudio, los registros de pacientes se revisaron retrospectivamente para identificar desviaciones de medicación (omisiones de medicación y desajustes de medicación) al ingreso y alta del hospital. Se revisaron un total de 400 registros de pacientes (200 pacientes en el grupo pre-EMMS y 200 pacientes en el grupo post-EMMS). De 400 pacientes, 112 en el grupo pre-EMMS y 134 pacientes en el grupo post-EMMS cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en el análisis. Un total de 105 de 246 pacientes (42,7%) tuvieron alguna desviación de medicación en sus medicamentos. En el grupo pre-EMMS, 59 de 112 (52,7%) pacientes tuvieron alguna desviación en sus medicamentos en comparación con 46 de 134 pacientes (34,3%) del grupo post-EMMS (p = 0,004). La proporción de pacientes con medicación omitida de las órdenes de hospitalización fue del 36,6 % en la cohorte anterior a la EMMS frente al 22,4 % en la cohorte posterior a la EMMS ( p = 0,014). Además, la proporción de pacientes con discrepancias en los medicamentos en los registros de hospitalización en comparación con su historial de medicamentos fue del 4,5 % en el grupo pre-EMMS en comparación con el 0 % en el grupo post-EMMS ( p = 0,019). Del mismo modo, la proporción de pacientes con medicamentos omitidos en su resumen de alta fue del 23,2 % en el grupo pre-EMMS frente al 12,7 % en el grupo post-EMMS ( p = 0,03). Nuestro estudio demuestra una reducción de las desviaciones de medicación tras la implantación del EMMS en el ámbito hospitalario.

Las desviaciones de la medicación, como omisiones y discrepancias en las listas de medicamentos, se encuentran de forma rutinaria durante la transición de la atención [ 19 ]. Hasta el 50-80% de los pacientes tienen un medicamento regular omitido por error debido a la documentación incompleta del historial de medicamentos de los pacientes en Australia [ 20 , 21 , 22 ]. Tras el alta, se producen errores adicionales, con 12-13% de los resúmenes de alta con discrepancias en la documentación del historial de medicación del paciente [ 9 ]. Por lo tanto, es importante encontrar una solución para reducir las desviaciones de la medicación en la transición de la atención. En los últimos tiempos, el uso de la tecnología ha brindado soluciones a algunos de los desafíos del manejo de medicamentos en la transición de la atención. Se ha demostrado que el uso de herramientas electrónicas independientes, así como un sistema electrónico integrado de gestión de medicamentos (EMMS), reduce los errores de medicación en la transición de la atención [ 23 ]. Además, estudios previos mostraron que los sistemas electrónicos tienen el potencial de mejorar la integridad y precisión de la información sobre medicamentos [ 24 ], lo que puede ayudar a reducir las desviaciones de medicamentos en la transición de la atención. Varios estudios han investigado el efecto de las herramientas electrónicas en las desviaciones de medicación durante la transición de la atención. Mientras que algunos estudios han evaluado la herramienta de conciliación de medicamentos electrónicos independiente, otros han investigado un tipo específico de error (p. ej., errores de prescripción) después de la implementación de un EMMS [ 25 , 26 , 27 ]. Por ejemplo, un estudio encontró una reducción en los errores de conciliación de medicamentos no interceptados del 53 % ( p = 0,02; IC del 95 %: 26–87 %) después de la implementación de la herramienta electrónica de conciliación de medicamentos de admisión [ 25 ].]. De manera similar, otro estudio encontró que la prevalencia de errores de medicación disminuyó del 30% al 15% después de la implementación de una herramienta electrónica de reconciliación de medicamentos al alta [ 26 ]. Si bien un estudio reciente evaluó los errores de medicación en la transición de la atención en el entorno de la UCI [ 28 ], el efecto de un EMMS integrado sobre la omisión de medicamentos y las discrepancias en la transición de la atención en el entorno hospitalario no se ha estudiado antes en hospitales australianos. En el hospital del estudio, el EMMS se implementó el 28 de febrero de 2017, utilizando una estrategia de implementación centrada en el paciente, en todas las áreas clínicas excepto en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [ 29 , 30 ]. El EMMS es parte de un registro médico electrónico (EMR) de todo el hospital que consta de varios módulos necesarios para la atención del paciente, incluidos gráficos de observación, documentación clínica y herramientas de diagnóstico. El EMMS es una solución integral para la gestión de medicamentos en el ámbito hospitalario. El sistema facilita la documentación del historial de medicamentos, conciliación de ingresos, prescripción, verificación y administración de medicamentos. El sistema ayuda al personal a ver todas las tareas relacionadas con la medicación en un solo lugar y se puede acceder desde cualquier parte del hospital. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto del EMMS sobre las desviaciones de medicación en el ámbito hospitalario durante la transición de la atención. El objetivo principal del estudio fue evaluar el efecto del EMMS sobre las desviaciones de la medicación, como omisiones y desajustes, antes y después de la implementación del EMMS. El objetivo secundario del estudio fue evaluar el efecto del EMMS sobre la integridad de la documentación de la medicación al ingreso y al alta.

Discusión

Este estudio mostró que el EMMS integrado disminuyó la desviación de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria. Nuestros hallazgos son consistentes con estudios previos. Por ejemplo, un estudio encontró una reducción en los errores de conciliación de medicamentos del 53 % [ 25 ]. De manera similar, otro estudio encontró que los errores de medicación se redujeron del 30 % al 15 % después de la implementación de la herramienta electrónica de conciliación de medicamentos de admisión [ 26 ].]. Las reducciones en las omisiones y discrepancias de medicamentos pueden ser el resultado de la capacidad del médico para seleccionar los medicamentos de la lista desplegable precargada de dosis y frecuencias comunes en lugar de escribir manualmente una orden de medicación. Después de completar el historial de medicamentos, los médicos pueden traducir el mismo medicamento en órdenes para pacientes hospitalizados. Esta funcionalidad del EMMS ayuda a los médicos a seleccionar el medicamento de la lista de pedidos de medicamentos prellenados de la base de datos del EMMS. Esto contribuye potencialmente a reducir las omisiones y los desajustes de medicamentos después de la implementación del EMMS. También encontramos que la omisión y los desajustes fueron menores entre las órdenes de hospitalización y los medicamentos de alta en el grupo post-EMMS en comparación con el grupo pre-EMMS. Nuestros hallazgos son consistentes con estudios previos. Según un estudio, la proporción de omisión de medicamentos disminuyó del 16,5 % al 9,1 % después de la implementación del EMMS [ 28 ].La disminución en las desviaciones de medicamentos podría deberse a los resultados de la capacidad del médico para llevar a cabo la reconciliación de medicamentos con el EMMS mediante la transferencia automática de las órdenes de medicamentos de la lista de historial de medicamentos del paciente o las órdenes de hospitalización del paciente a los medicamentos de alta electrónica. Un estudio anterior sugirió que la capacidad del médico para transferir automáticamente los medicamentos del EMMS al resumen de alta electrónico puede reducir los errores de medicación mediante la eliminación del proceso de transcripción [ 9 ].]. Seleccionar los medicamentos dados de alta de su lista de medicamentos en el sistema electrónico en lugar de escribir manualmente los medicamentos en el resumen del alta también ayuda a minimizar la posibilidad de omisiones de medicamentos o discrepancias en la documentación de los medicamentos (p. ej., nombre, dosis o frecuencia) en un alta. resumen. Este estudio también identificó que la implementación de un EMMS mejoró la compleción de la medicación (p. ej., nombre del medicamento, dosis y frecuencia) durante la documentación del historial de medicación al ingreso y la documentación de la medicación en los resúmenes de alta. Nuestro estudio anterior respalda estos hallazgos, en los que los médicos mencionaron que el EMMS les ayudó con la integridad de la información [ 30 ].A pesar de sus puntos fuertes, existen algunas limitaciones del estudio. Si bien revisamos los registros retrospectivamente, existe la posibilidad de que no hayamos podido capturar los medicamentos que fueron confirmados verbalmente pero no documentados durante la transición de la atención. Debido a los recursos limitados, revisamos los registros de los pacientes de forma retrospectiva en lugar de recopilar los datos en tiempo real, por ejemplo, recopilando datos mientras los médicos tomaban el historial de medicamentos y los documentaban en los registros de los pacientes. Si bien el registro de datos en tiempo real puede requerir muchos recursos, ayudaría a capturar una mayor cantidad de omisiones y discrepancias de medicamentos.

5. Conclusiones

El estudio demuestra una reducción de las desviaciones de medicación tras la implantación de un EMMS. Con base en la recopilación retrospectiva de datos en el entorno hospitalario, encontramos que EMMS mejoró errores específicos relacionados con desviaciones de medicación, como omisiones y desajustes. Atribuimos esta mejora a la funcionalidad de EMMS, que hace que el proceso de medicación sea más fácil y simple para los médicos al tener funciones que incluyen una lista de medicamentos en el hogar y órdenes de medicamentos para pacientes hospitalizados para conciliar en la lista de medicamentos de alta. Si bien nuestro hallazgo muestra que el EMMS mejora un tipo específico de error de medicación, por ejemplo, las desviaciones de la medicación, no estudiamos si el EMMS mejora el proceso general de gestión de la medicación y cómo lo hace.

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Importancia del Flujo de pacientes en un hospital.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Flujo de pacientes.

El flujo de pacientes es el movimiento de pacientes a través de un centro de salud. Implica la atención médica, los recursos físicos y los sistemas internos necesarios para llevar a los pacientes desde el punto de admisión hasta el punto de alta manteniendo la calidad y la satisfacción del paciente/proveedor. Mejorar el flujo de pacientes es un componente crítico de la gestión de procesos en hospitales y otras instalaciones de atención médica.

El denominado flujo de pacientes es una parte importante de las competencias de los decisores, de los médicos de planta, de generar un recorrido adecuado apropiado, pertinente para cada cliente, en cada parte del hospital, ya sea el hospital factory, el de la emergencia, el de la patología compleja, el de hospital de día y el de brazos extendidos con la comunidad. Esto se debe pensar que todas las cirugías tienen un tiempo de preparación, uno intraoperatorio, postoperatorio inmediato, La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. La mayoría de los hospitales sufren de un desajuste continuo entre la oferta y la demanda (Litvak, 2005), lo que puede dar lugar a problemas, incluidos retrasos inevitables en las unidades de emergencia superpobladas, gerentes de unidades que luchan con la escasez o los excedentes crónicos de personal de enfermería, unidades que están sobreutilizadas o subutilizadas y la eventual insatisfacción del personal (Green, 2004; Litvak, 2005). En los establecimientos, varios flujos de pacientes compiten por el acceso a recursos compartidos. La falta de gestión de estos flujos da lugar a una o más interrupciones dentro de un sistema hospitalario. Para garantizar la prestación continua de atención, la resolución de problemas de flujo no debe limitarse a una unidad, sino que debe extenderse a otros departamentos, un requisito previo para resolver los problemas de flujo en todo el hospital. En un libro blanco de 2003, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) explicó: «Comprender el flujo de pacientes requiere observar todo el sistema hospitalario de atención, no solo en unidades aisladas. Se ha demostrado que la reducción de la variación en el flujo mejora el flujo general de pacientes. Proporcionar a los pacientes acceso oportuno a la atención adecuada es un elemento esencial de la atención de alta calidad, porque cuando se brinda atención a menudo es tan importante como la atención que se brinda«.  Los cambios de primer orden (por ejemplo, resolución de problemas, asignación de personal, disponibilidad de camas) son necesarios para mantener el sistema funcionando día a día en el nivel actual de rendimiento. Se requieren cambios de segundo orden (por ejemplo, proyectos de mejora, proyectos de capital) para pasar a nuevos niveles de rendimiento.  Cada sistema tiene una restricción o cuello de botella actual. Identificar las principales limitaciones en el sistema y luego desarrollar cambios para abordarlas o eliminarlas tendrá el mayor impacto en el rendimiento del sistema.

Estos problemas requieren una mejor correspondencia entre la oferta y la demanda. Investigaciones recientes muestran que los desajustes entre la oferta y la demanda son a menudo un problema de flujo (Haraden y Resar, 2004; Litvak, 2005).

Es útil aplicar conceptos e instrumentos de gestión del flujo de pacientes para diagnosticar el obstáculo que limita el flujo de pacientes en las camas hospitalarias; definir estrategias para mejorar el flujo a través del obstáculo; y observar el efecto de la mejora en la programación.

En la bibliografía de la gestión de flujo de pacientes en el hospital es importante con la tecnología de información con datos que permitan tomar decisiones, la logística y la calidad de atención. Las implicaciones de estos hallazgos para los responsables de la toma de decisiones del hospital son que el flujo de pacientes es una variable mediadora importante que se ve afectada por la TI y puede afectar significativamente la calidad de la atención al paciente y el rendimiento financiero. Este modelo básicamente está orientado a la superación el modelo hospitalario tradicional estructurado en torno a especialidades clínicas, la buena gestión del flujo de pacientes en los nuevos entornos multidisciplinarios de producción hospitalaria se vuelve fundamental. Expresa la gestión operativa del hospital. Llevando el desempeño hospitalario por los caminos de la eficiencia y la calidad. Se deben simplificar los flujos de pacientes. El gurú de la calidad Deming propuso mejorar constantemente el sistema de producción y servicio mediante las técnicas de mejora de procesos más actualizadas y reexaminar críticamente los procesos de atención, simplificar los flujos de procesos y, en consecuencia, mejorar la eficiencia y la calidad operativas (Deming, 1986). De manera similar, Crosby (1979) propuso que el nivel de calidad óptimo es cero defectos, lo que se basa en la creencia de que producir productos de mayor calidad siempre es menos costoso que producir productos de baja calidad. Esto ha llevado a la famosa afirmación de que la calidad es “gratis”.

El flujo de pacientes debiera ser una secuencia lógica, personalizada, hacia la generación de valor para el paciente. Un flujo que además debe ser estabilizado, uniforme, que resuelva el problema del paciente. En la linealidad del flujo desempeña un papel importante el line up de la estructura, y eso se debe secuenciar adecuadamente y pensar en una planta hacia el diagnóstico y la resolución del cuadro clínico.

El inicio de la actividad, que en general es la programación de cirugía, el ingreso de los primeros pacientes en el plan quirúrgico, el cumplimiento del horario de las altas. Ingresamos pacientes para el quirófano por dos camas, que cumplen la tarea de realizar historia clínica, ver los estudios complementarios, bañarlo, hacer la premedicación, avisar al camillero y subirlo al quirófano, en una hora por ese sector pasan seis pacientes, e ingresan al quirófano, antes de las siete de la mañana. Es la acción que destraba el funcionamiento de un sector completo de internación. Luego debe primar el sentido común, ver que postoperatorios y en que horario requieren camas de UTI o Coronaria. Conocer si hay alguna ambulancia desde la emergencia domiciliaria que viene en camino, O una derivación de pacientes de otros establecimientos. Preguntar si estos pacientes requieren actividades que respondan a un flujo tenso preparatorio para acortar tiempos de respuesta de los pacientes. Se intenta encontrar la concordancia con los movimientos de las diferentes unidades funcionales, por ello, los que gestionan las camas deben estar empoderados, utilizar los caminos para evitar demoras, los jefes de servicio conocer sus movimientos, las unidades críticas son las únicas, que debemos tener alguna cama libre o para liberar en poco tiempo, para no tener dificultad de recibir o rechazar pacientes. Entre ellos la emergencia. En la experiencia que tenemos, en una institución de 245 camas, tenemos de 10-15 ingresos por emergencia, 40-50 para cirugía programada, 3-4 quimioterapia prolongada, 10 hemodinamias y 2 pacientes pediátricos, que lleva a tener que disponer de 70 a 90 camas por día. Recordando que la tasa de ocupación de algunas camas se renueva dos o tres veces por día. De acuerdo con la cirugía que estemos realizando. Hay equipos de cirugía translaparoscópica que hacen seis intervenciones por la mañana luego hacen consultorio, operan otros cuatro pacientes por la tarde, que irán ocupar las camas que dejan libres los pacientes que se operaron a la mañana, entonces en esta especialidad, como en ginecología o artroscopia, histeroscopias, otorrinolaringología, urología, se pueden hacer estos recambios, que permiten utilizar las camas en más de una vez. Antes de aumentar la capacidad instalada de camas tenemos que revisar que podemos mejorar en eficiencia.

Se requiere para mejorar el flujo de pacientes:

  1. Gestión centralizada de camas.[1]
  2. Los servicios que realizan estudios complementarios deben dar prioridad a pacientes de guardia e internados.
  3. Estabilizar la cantidad de cirugías diarias y a lo largo del día.
  4. No demorar demasiado en el pase de guardia.
  5. Mayor presencia de decisores durante el día.
  6. Laboratorio de control temprano.
  7. logística de farmacia adecuada.
  8. Desayuno 8 hs.
  9. Poder dar el alta todos los días y hasta las 19 hs.
  10. Altas temprano.
  11. Corredor quirúrgico preparar un área de hospital Factory.
  12. Avisar al paciente y los familiares que se prevé el alta.
  13. Epicrisis a tiempo.
  14. Entrega de recetas al paciente.
  15. Educación al alta uno o dos días antes de estimar el egreso. Enfermería y kinesiología.
  16. Tramitar dispositivos que requiere el paciente. Muletas. Concentrador de oxígeno.
  17. Traslado a su domicilio. Vehículo particular o ambulancia.
  18. Cuidados domiciliarios.
  19. Programación de visitas ulteriores.
  20. Kit de medicación e insumos. Kit de insulinoterapia.
  21. Contención familiar y al paciente.
  22. Estudios pendientes que se enviarán resultados.
  23. La actividad docente no debe interferir el flujo de pacientes.
  24. Avisar si el paciente requiere ayuno a cocina y enfermería por algún estudio.
  25. Control de la seguridad de los pacientes.
  26. Efectuar pedidos de insumos adecuadamente.
  27. Agilizar las transferencias de los pacientes.

[1] El Servicio de Admisión, que dispone de información en tiempo real de la situación de camas del Hospital, conocerá y autorizará con antelación cualquier movimiento ínter o intrahospitalario, reconociendo a sus profesionales la responsabilidad en la gestión de camas del centro

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Editorial: National Health service. Comienza el año con varios aspectos en crisis.

Cuando se editorializa sobre un sistema de salud de otro país, que estudia como profesor utilizando publicaciones sin habitar el lugar, genera incertidumbre analítica, pero admirándolo como ejemplo en cuanto a trayectoria, continuidad, resultados, eficiencia, liderazgo, mejora continua, que se representa con una autocrítica e induce al desarrollo de nuevas iniciativas.

Se los observa Preocupados por mejorar el liderazgo, la seguridad de pacientes y la implementación de herramientas Lean. El NHS Es un área de gobernanza que impulsa la equidad. Pero ocurre en la postpandemia que Se incrementaron las esperas, el acceso a estudios complementarios, a ser atendidos por departamento de emergencias superada la etapa de quinta ola del COVID 19.

2,5 millones de personas están esperando 52 semanas para ser visto por un especialista, 12 horas para ser admitidos a una emergencia, y lo más preocupante un exceso de muertes del 20%. Si esto ocurre en Gales e Inglaterra, que podemos esperar para nosotros, que no medimos. Faltan 4200 médicos en atención primaria, general practitioner, que de ninguna forma es un tema económico, ni de organización de vida, trabajan ocho turnos mañana y tarde, o sea entre cuatro y cinco días, almuerzan se ordenan y por la tarde visitan a los pacientes en sus residencias. Perciben Los médicos de cabecera empleados por  el NHS un salario de entre 60.455 y 91.228 libras esterlinas anuales. Parece ser que el problema a priorizar son los esquemas de atención de pacientes añosos, vulnerables, con deterioros cognitivos. Nuevos sistemas de atención a pacientes con necesidades complejas, recorridos asistenciales por el sistema de salud diferentes, con respuestas no solo sanitarias sino sociales, también.

«El NHS está bajo una tremenda y terrible presión. «La escala del problema es completamente evidente», dice Louella Vaughan, médica aguda y académica clínica que es miembro clínico principal del grupo de expertos Nuffield Trust. Incluso el secretario de salud de Inglaterra, Steve Barclay, se vio obligado a admitir el 9 de enero que «no hay duda de que ha sido un momento extraordinariamente difícil para todos en salud y atención». 1

«Más pacientes que nunca están esperando tratamiento: 7.2 millones a partir de octubre de 2022. 2 Hasta 2.5 millones de pacientes han esperado más de 52 semanas para recibir atención electiva dirigida por un consultor. 2 El tratamiento del cáncer está muy por debajo de los objetivos. 3 Casi 38 000 personas esperaron más de 12 horas desde la decisión hasta la admisión en los departamentos de emergencia ingleses en noviembre de 2022, lo que se compara con poco más de 1000 en noviembre de 2019. 45 El exceso de muertes sigue siendo preocupantemente alto: en la última semana de 2022, las muertes registradas en Inglaterra y Gales fueron un 20% superiores al promedio de cinco años, informó la Oficina de Estadísticas Nacionales. 6«

Andrew Pollard, director del Grupo de Vacunas de Oxford y pediatra consultor en el Hospital de Niños de Oxford, dice: «El problema general es a mucho más largo plazo, lo que es un atasco de la creciente población de ancianos». Peor aún, agrega: «Vamos a ver crecer los tipos de presiones que tenemos en este momento».

A menos que se haga algo, eso es. Hay un creciente reconocimiento de que el status quo no es lo suficientemente bueno, que no se puede permitir que el NHS continúe caminando sonámbulo hacia el colapso.

«He estado calificado en medicina de emergencia durante 22 años», dice Rob Galloway, consultor de medicina de emergencia y asesor médico de la Federación de Apoyo del NHS. «Nunca he visto nada como esto. Necesitamos una solución a mediano y largo plazo, que consiste en aceptar que esta es una crisis que lleva 10 años gestándose. No es covid, y no es la gripe: es la falta de inversión crónica en los últimos 10 años». 8

Galloway agrega que los puntos de pellizco actuales, como se ve en los departamentos de emergencia, son solo un indicador de un problema más amplio. «Esta no es una crisis específica de A&E», dice. «Esta es una crisis del NHS que se desarrolla en los departamentos de A & E».

Pero el cambio a largo plazo debe combinarse con soluciones a corto plazo.

Lucha contra el retraso en el alta

«No hay soluciones rápidas», dice Vaughan. «Cualquiera que hable de algo que sea una solución rápida, no está diciendo la verdad».

Y añade: «Sí, necesitamos más camas. ¿Cómo se consigue una cama? Para tener una cama, necesita una sala, y para tener una sala necesita tener una infraestructura física que ya se haya construido y paralizado o algo más que deba volver a estar en línea. Y luego tienes que tener personal. Y todas esas cosas toman tiempo y cuestan dinero».

El gobierno del Reino Unido dice que hay ayuda financiera inmediata para tratar de resolver algunas de las presiones a corto plazo. Reconociendo que los pacientes no pueden ingresar al hospital si otros no se van, el gobierno ha prometido hasta £ 200 millones (€ 225 millones; $ 243 millones) para comprar acceso a camas en hogares de ancianos y otros entornos para permitir un alta más rápida para los pacientes más en forma. 9 Pollard dice: «Es difícil ver cómo, sin un aumento en la capacidad del sistema, se pueden arreglar las cosas rápidamente».

Seis fideicomisos hospitalarios están probando un esquema de «primer lugar nacional de alta» para probar formas de llevar a los pacientes del hospital a la comunidad más rápidamente mientras les brindan el apoyo social y médico que necesitan. 9

Ambas medidas podrían ayudar a resolver el problema del retraso en el alta de los pacientes. El 1 de enero de 2023, 18 612 pacientes estaban listos para ser dados de alta de los hospitales de toda Inglaterra, y 12 938 de ellos permanecían en el hospital ese día porque no podían ser dados de alta. 10«

El gobierno también planea limitar la presión sobre el NHS tratando de evitar que las personas tengan que ingresar a los hospitales, o a la práctica general, en primer lugar. Una propuesta es capacitar a los farmacéuticos para clasificar a los pacientes para que los médicos de cabecera no tengan que hacerlo. Todos los farmacéuticos recién registrados deberían poder recetar medicamentos de forma independiente para 2026,11 gracias a las reformas sobre cómo y qué se les enseña, lo que significa que también podrían ayudar a controlar la diabetes y la presión arterial de los pacientes.

«Creo que los farmacéuticos hacen mucho más en [el resto de] Europa y mucho más en Escocia», dice Galloway. «Los farmacéuticos podrían tener citas reservables; Solo necesitas asegurarte de que estén debidamente capacitados». Pollard está de acuerdo: «Hay toda un área de pruebas que se pueden hacer fuera de los hospitales», dice.

Otra opción son las salas más virtuales, donde los pacientes usan dispositivos o completan información a través de aplicaciones que permiten a los profesionales de la salud monitorear sus signos vitales lejos de la primera línea del NHS. Galloway dice: «Las salas virtuales deben ser alentadas y utilizadas, pero solo para un número muy pequeño de pacientes. Mis pacientes en los pasillos no necesitan salas virtuales. Necesitan salas con oxígeno, líquidos y antibióticos intravenosos».

Los turnos más pequeños también son útiles, reconoce Allen. «Estamos viendo un éxito realmente bueno con el cambio de tareas», dice. «Cuando un grupo de trabajadores está bajo estrés, quieres que trabajen en la parte superior absoluta de su licencia. Intentas eliminar las tareas de administración de bajo nivel y dárselas a otras personas».

Allen cita las recientes reformas del NHS que han ayudado, como dar a los no médicos de cabecera el poder de emitir notas de enfermedad, así como fondos para ayudar a las cirugías de GP a hacer que sus flujos de trabajo sean lo más productivos posible, por ejemplo, delegando los análisis de sangre y orina de enfermedades crónicas de rutina a los farmacéuticos. Pero las reformas deben ir aún más lejos, dice.

Las personas mayores son las más vulnerables al covid-19 y otras infecciones respiratorias; son los más afectados por las listas de espera y los retrasos en los servicios de urgencias; Y bien pueden beneficiarse más de un servicio de atención primaria que funcione correctamente. A pesar de que las características clínicas de covid evolucionan (doi: 10.1136 / bmj.p3),13 el delirio en personas mayores sigue siendo un desafío clínico que es difícil para los pacientes y prolonga los ingresos hospitalarios.

Conclusión:

Detrás de cada estadística se ve afectada más de una vida. Cada retraso en la lista de espera, cada ingreso prolongado o consulta diferida al médico de cabecera, cada búsqueda de una cama de atención social, cada exceso de muerte, cada turno de exceso de trabajo en el servicio de salud es más de una vida afectada. Es una familia, un círculo de amistad, una red de cuidados, un ambiente de trabajo, una sociedad que se estira hasta sus límites. Lejos de los números, más allá de estas horribles estadísticas, se encuentra una carga que está indocumentada y oculta. Las personas en el poder, los aristócratas de hoy, parecen ajenos a las estadísticas y aún menos preocupados por las vidas que se interrumpen detrás de cada número.

El personal de atención primaria y secundaria en todo el Reino Unido habla de una presión sin precedentes, de agotamiento y de la carga insoportable de brindar atención subóptima en uno de los países más ricos del mundo

El número de víctimas recae principalmente en las personas vulnerables, especialmente las personas mayores. Más que cualquier otro grupo, se han convertido en meras estadísticas. Los bloqueadores de camas en el hospital y los bloqueadores de camas en la atención social: ya sea que otra persona mayor muera en la atención social, en el hospital o en el hogar, lamentablemente se ha convertido en solo un número. Debemos preguntarnos si como sociedad estamos ofreciendo a las personas mayores el cuidado, la dignidad y la consideración que merecen.

Resolver la crisis del NHS, por lo tanto, requiere un enfoque agudo en el cuidado de las personas mayores (doi: 10.1136 / bmj.p97). 14 Y ese enfoque implica una mayor complejidad que simplemente proporcionar una ruta de salida de la atención hospitalaria (doi: 10.1136 / bmj.p83). 15 Los números aquí hablan por sí solos. Un recorte de fondos en términos reales de alrededor de £ 20 mil millones en todo el NHS y la atención social se está cumpliendo con un parche de entre £ 200 millones y £ 500 millones (doi: 10.1136 / bmj.p71). 9 2

A diferencia de Todo lo que termina bien, en el examen de Shakespeare de la «relación de amor-odio entre la medicina y la aristocracia» (doi:10.1136/bmj.p104), tal como están las cosas, todo puede no terminar bien.

Bibliografía.

  1. Stokel-Walker C. What can be done to ease today’s pressures in the NHS? BMJ 2023; 380 :p88 doi:10.1136/bmj.p88
  2. Abbasi K. By failing older people we perpetuate the health service crisis BMJ 2023; 380 :p133 doi:10.1136/bmj.p133
  3. Department of Health and Social Care. Barclay S. Oral statement to parliament: New discharge funding and NHS winter pressures. 9 Jan 2023. https://www.gov.uk/government/speeches/oral-statement-on-new-discharge-funding-and-nhs-winter-pressures
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  13. Royal Pharmaceutical Society. Pharmacist independent prescribing. https://www.rpharms.com/recognition/all-our-campaigns/pharmacist-prescribing
Destacada

Costo de las caídas de pacientes hospitalizados y análisis de costo-beneficio de la implementación de un programa de prevención de caídas basado en la evidencia

Patricia C. Dykes, PhD, MA, RN1,2Mica Curtin-Bowen, BA1Stuart Lipsitz, ScD1,2; et al

Dykes PC, Curtin-Bowen M, Lipsitz S, et al. Cost of Inpatient Falls and Cost-Benefit Analysis of Implementation of an Evidence-Based Fall Prevention Program. JAMA Health Forum. 2023;4(1):e225125. doi:10.1001/jamahealthforum.2022.5125


Este trabajo lo subo al blog, porque es una investigación que generará un impacto fundamental en la bibliografía de la seguridad de los pacientes y en la prevención de las caídas. Siguiendo por la línea de aplicación de incentivos económicos de los grandes financiadores para mejorar las complicaciones y que no paguen por las complicaciones. Esto junto con la acreditación periódica, mejora la calidad de la atención médica.


Introducción

Los errores médicos prevenibles y los eventos adversos en los hospitales de los Estados Unidos están bien documentados y los costos estimados totalizan $ 17 mil millones anuales. 3,5,6 Las caídas comprenden la categoría más grande de eventos adversos prevenibles en los hospitales,7-9 y se estima que los costos asociados por paciente oscilan entre $ 351 y $ 13 616,10-12, pero se necesitan costos de validación con la investigación.

Muchas caídas hospitalarias se pueden prevenir mediante la implementación de un programa basado en la evidencia que identifica los factores de riesgo de caídas de cada paciente, desarrolla planes de prevención individualizados e implementa consistentemente los planes a través de la participación del personal y del paciente. 8,13,14 Sin embargo, la adopción de tales programas es limitada. El propósito de este estudio fue utilizar datos de registros electrónicos de salud (EHR) para estimar el costo de las caídas y lesiones relacionadas y analizar los costos y beneficios asociados con la implementación del Programa Fall TIPS (Tailoring Interventions for Patient Safety), un programa de prevención de caídas basado en evidencia y disponible gratuitamente asociado con una reducción del 15% al 25% en las caídas de pacientes hospitalizados y una reducción del 0% al 34% en las caídas perjudiciales. 8,15

Evaluamos los costos de las caídas de pacientes hospitalizados (dólares estadounidenses de 2021) antes, durante y después de la implementación del Programa TIPS de otoño en 2 grandes sistemas de atención médica. Clasificamos la gravedad de la caída en una escala de no perjudicial a grave o muerte16 para comprender cómo los grados de lesión se asocian con los costos. Finalmente, evaluamos los beneficios de costos asociados con la implementación del programa.

Método

Diseño del estudio y participantes

En esta evaluación económica, realizamos un análisis de costo-beneficio de la implementación del Programa TIPS de Otoño con el resultado primario del costo de las caídas hospitalarias. Un análisis secundario cuantificó los costos y ahorros asociados con el programa de prevención de caídas basado en la evidencia. Nuestro modelo base calculó el ahorro total de costos de los efectos de la intervención (es decir, la reducción en los costos directos y totales generales de la estancia hospitalaria).

El modelo se enmarcó desde la perspectiva del sistema de atención médica, y los datos sobre costos y resultados se obtuvieron de un estudio de series de tiempo interrumpido (ITS) no aleatorizado realizado en 2 grandes sistemas de atención médica en el Bronx, Nueva York (sitio 1; 3 hospitales) y Boston, Massachusetts (sitio 2; 5 hospitales). Todos los hospitales implementaron el Programa TIPS de otoño en unidades médicas y quirúrgicas. La evaluación de ITS se realizó entre el 1 de junio de 2013 y el 31 de agosto de 2019, para evaluar los resultados del Programa TIPS de otoño y comparar las tasas de caídas y lesiones por caídas (eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1). También realizamos un estudio de casos y controles para estimar los costos directos y totales adicionales asociados con el nivel de caídas y lesiones. Este estudio siguió las pautas de informes de Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) y Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems aprobaron el estudio. Debido a la naturaleza de mejora de la calidad de la intervención, las juntas de revisión institucional de Montefiore y Mass General Brigham Healthcare Systems otorgaron una exención del consentimiento informado.

Diseño e intervención del estudio

Todos los sitios tuvieron un período previo a la intervención de 15 meses desde junio de 2013 hasta septiembre de 2014. En colaboración con el liderazgo del hospital, el equipo del estudio asignó el período de puesta en marcha entre septiembre de 2014 y mayo de 2018 en función de las fechas de puesta en marcha de EHR y otros proyectos competidores (Figura). Todos los hospitales implementaron las herramientas de evaluación de riesgos y planificación de la atención de Fall TIPS en su EHR. Los sitios de Boston también implementaron el póster laminado Fall TIPS. 8,14 sitios de Nueva York implementaron el póster Fall TIPS generado por EHR. 8,14 Ambas modalidades son eficaces para facilitar la participación del paciente en la prevención de caídas. 17 La adherencia al protocolo se midió con auditorías de participación del paciente realizadas por campeones basados en la unidad. 8 Todos los sitios completaron la recopilación de datos en agosto de 2019.

Resultados

Los resultados primarios fueron los costos totales y directos de la caída en comparación con la no caída. Los resultados secundarios fueron los costos y ahorros de costos asociados con el programa de prevención de caídas basado en la evidencia.

Análisis estadístico

Estudio de casos y controles

Se evaluaron los costos de la caída en comparación con la no caída. Los casos se definieron como todos los pacientes que fueron reportados como caídos en el sistema de notificación de incidentes de los hospitales participantes desde el 1 de junio de 2013 hasta el 31 de agosto de 2019. Los controles fueron pacientes seleccionados al azar que no se informó que cayeran durante los mismos períodos. Los controles se compararon con los casos en una proporción de 3:1 basada en la unidad, el sexo, la raza y el origen étnico, el tipo de seguro, la puntuación del Índice de Comorbilidad de Charlson, la edad y la duración de la estancia hospitalaria (LOS) antes del evento. Los datos sobre el uso de los recursos se obtuvieron de la base de datos financiera y comprendieron los costos totales y directos. Los costos totales incluyen los costos administrativos y generales. Debido a que los costos totales no se pueden evitar a corto plazo, pueden sobrestimar los ahorros de costos. Los costos indirectos se pueden ajustar con el tiempo; Menos caídas requerirán menos tiempo administrativo, lo que reducirá los costos indirectos. Los indicadores de utilización de recursos incluían la comunidad de informes sobre recursos y los costos. Primero se evaluaron las asociaciones de caídas sin lesión, cualquier lesión, lesión menor y lesión grave con log de costo, una variable dependiente continua (utilizando la transformación logarítmica porque el costo estaba sesgado a la derecha), utilizando modelos de efectos aleatorios para tener en cuenta la coincidencia. Luego se reexaminaron estas asociaciones mediante regresión de efectos aleatorios para controlar los posibles factores de confusión debidos a factores clínicos y socioeconómicos. El análisis de los datos se realizó de octubre de 2021 a noviembre de 2022. Para los análisis se utilizó el software estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute).

Análisis costo-beneficio

Aprovechamos los hallazgos del estudio de casos y controles para determinar los costos y beneficios asociados con la implementación del Programa TIPS de otoño.

Costos de implementación

Los costos no monetarios únicos y los costos operativos anuales continuos asociados con la implementación se obtuvieron de los sitios de estudio. El programa se integró en los sistemas de EHR, y no hubo tarifas de licencia ni costos de capital. Los costos de implementación únicos incluyeron capacitación del personal (es decir, 1 hora por enfermera / 2 horas por enfermera campeona), carteles laminados, marcadores de borrado en seco, adhesivos (hospitales de Boston) y costos de reemplazo de carteles (20% de los carteles por año, amortizados en 5 años); Los hospitales de Boston gastan $ 3.33 por cama por año. Los hospitales del Bronx imprimen nuevos carteles en papel para cada paciente a un costo estimado de $1.00 por paciente. Se puede incurrir en costos continuos debido al tiempo adicional dedicado al uso del Programa TIPS de otoño. Una encuesta indicó que la mayoría de las enfermeras (62%) promediaron 1 minuto de tiempo adicional cada día por paciente, mientras que el 38% informó un ahorro de tiempo promedio de 10 minutos cada día por paciente. 18 Debido a la amplia gama de resultados, asumimos que el Programa TIPS de otoño es neutral en el tiempo.

Beneficios de la implementación

Los beneficios atribuibles al Programa TIPS de Otoño incluyeron cualquier reducción en las caídas de los pacientes y las caídas perjudiciales después de la implementación. Valoramos los beneficios como los costos evitados de evaluar y tratar a un paciente que tuvo un evento de caída. Obtuvimos cifras para el costo promedio de una estadía hospitalaria para un paciente con (1) sin caída, (2) una caída pero sin lesión, y (3) una caída con cualquier lesión. Esta estimación estrechamente enfocada de los beneficios no incluye el dolor y el sufrimiento evitados por el paciente, ni el costo de oportunidad del tiempo del paciente si hubieran requerido un LOS más largo.

Análisis costo-beneficio

Comparamos los costos y beneficios del Programa TIPS de otoño para evaluar una instantánea de los costos y beneficios al inicio y al final de los períodos de intervención.

Resultados

Diseño del estudio y participantes

Se incluyeron en el STI un total de 900 635 pacientes y 4 955 534 pacientes-día (Tabla 1; eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1). A lo largo de los períodos, los pacientes fueron similares en el hospital y la unidad LOS, edad, sexo y tipo de seguro. Los pacientes en el sitio 1 tenían más probabilidades de ser no blancos que blancos (79.8% -82.6% no blancos [indios americanos o nativos de Alaska, asiáticos o isleños del Pacífico, negros o afroamericanos, nativos de Hawai u otras islas del Pacífico] durante los períodos), mientras que los pacientes en el sitio 2 tenían más probabilidades de ser blancos que no blancos (82.1% -83.3% blancos en todos los períodos). La media (DE) de los LOS hospitalarios varió de 5,4 (7,3) días a 5,6 (7,9) días, y la media (DE) de la unidad LOS varió de 4,4 (6,1) días a 4,6 (6,0) días. Hubo más mujeres en cada período que hombres (52,3%-53,6% mujeres vs 46,5%-47,7% hombres). Más pacientes eran menores de 65 años en todos los períodos (51,1%-56,7% de los pacientes tenían <65 años; 43,3%-48,9% de los pacientes tenían ≥65 años). Las diferencias estandarizadas que compararon las características demográficas entre períodos estuvieron bien equilibradas (<10%), excepto por raza y etnia cuando se comparó el período previo a la intervención con el período de puesta en marcha y la puntuación total del Índice de Comorbilidad de Charlson al ingreso al comparar el período previo a la intervención con el período posterior a la intervención. Se ajustaron estas variables en los análisis (véanse las tablas electrónicas 1 y 2 del suplemento 1 para conocer las características demográficas específicas del sitio).

Estudio de casos y controles

Durante el período de estudio de 74 meses, hubo 7858 caídas no perjudiciales y 2317 perjudiciales. La Tabla 2 incluye la estadística descriptiva. El costo total promedio de una caída fue de $ 62 521 ($ 36 776 costos directos), y el costo total promedio de una caída con cualquier lesión fue de $ 64 526 (Tabla 3). La intervención costó $267 700 (ambos sistemas de atención médica), equivalente a $0.88 por paciente o $180 por 1000 pacientes-día. La intervención evitó 567 caídas (142 con lesión y 425 sin lesión), lo que resultó en costos totales evitados por 1000 días-paciente de $ 14 762 (aproximadamente $ 8500 en costos directos por 1000 días-paciente) (Tabla 4) en el período posterior a la intervención. Los costos netos evitados por 1000 pacientes-día totalizaron $ 14 600 (aproximadamente $ 8300 costos directos) para un ahorro total de costos de $ 22 036 714.

Suponiendo estimaciones de 25.5 mil altas médicas o quirúrgicas con 123 130 000 días-paciente anuales a nivel nacional19 y extrapolando los ahorros de costos de esta intervención, proyectamos ahorros de costos anuales de $ 1.82 mil millones (ahorros de costos directos $ 1.05 mil millones) contra los costos totales de intervención proyectados de $ 20 millones. Utilizamos el salario promedio nacional por hora de enfermería registrada ($ 39.78) 20 para esta extrapolación, lo que resulta en costos de intervención más bajos por 1000 días-paciente que el salario promedio ponderado por hora para enfermeras registradas en Massachusetts y Nueva York ($ 46.06). 21

Discusión

Encontramos que el costo total promedio de una caída fue de $ 64 526 ($ 36 776 costos directos) y que el nivel de lesión no se asoció significativamente con el costo.

El Programa TIPS se asoció con un ahorro total de costos de $ 22 millones durante aproximadamente 5 años en los sitios de intervención, proyectado para un ahorro de costos anual a nivel nacional de $ 1.82 mil millones.

La información sobre el costo de las caídas de pacientes hospitalizados es limitada, obsoleta y variable,10-12 y otras evaluaciones de programas de prevención de caídas en hospitales demuestran resultados mixtos de costo-efectividad, en los que los costos de algunos programas fueron mayores que los ahorros potenciales. 22 

Un informe de 201623 contratado por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica estimó que el costo de una caída (cualquier lesión) fue de $ 6694 (dólares estadounidenses de 2015) basado en gran medida en un estudio de casos y controles de una muestra de pacientes hospitalizados (62 casos [es decir, pacientes que tuvieron un evento de caída]) y una revisión manual de registros médicos. 10 

Este mismo informe estimó que por cada 1000 caídas, hay 50 muertes en exceso. Este estudio utilizó datos de costos reales de los sistemas de HCE de 2 grandes sistemas de atención médica (10 176 casos [es decir, pacientes que tuvieron un evento de caída]) y determinó que el costo directo de una caída con cualquier lesión es de $ 36 776 (costo total $ 64 526). Se estratificaron las caídas por gravedad, se incluyeron controles emparejados y se intentó proporcionar a los líderes de atención médica información que demuestre los costos de las caídas y los beneficios de implementar un programa basado en la evidencia. Los STI (eApéndice y eFiguras 1 y 2 en el Suplemento 1) incluyeron una muestra total de 900 635 pacientes y más de 74 meses de datos para evaluar cómo la implementación del programa se asoció con los costos. El Programa TIPS de otoño ahorró $22.0 millones en el período posterior a la intervención en 2 sistemas de atención médica ($6.4 millones y $15.6 millones, respectivamente) y evitó 50 muertes en exceso. 23

Los costos de las caídas con o sin lesiones no fueron apreciablemente diferentes. Este hallazgo sugiere que incluso en ausencia de lesiones obvias, la evaluación y las pruebas posteriores a la caída son extensas, y LOS es prolongada. Por lo tanto, los programas que previenen todas las caídas proporcionan las mayores oportunidades de ahorro de costos. Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande hasta la fecha que evalúa el costo de las caídas hospitalarias, y se basa en la literatura existente que demuestra la rentabilidad de los programas de prevención de caídas basados en la evidencia. 8,15,18

Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la variación en los costos sobre los beneficios netos de la intervención. Debido a que los costos de material promediaron aproximadamente $ 0.88 por 1000 días-paciente, nos enfocamos en la incertidumbre en el tiempo de la enfermera registrada. Sobre la base de un estudio previo, se consideró que la intervención fue neutral en el tiempo para las enfermeras. 18 Si, en cambio, asumimos que la intervención les cuesta a las enfermeras 2 minutos adicionales por turno por paciente-día, entonces con 1.492 millones de días-paciente en el análisis, el Programa TIPS de otoño aumentó los costos en $ 6.88 millones. Esto reduce el ahorro total de costos directos por 1000 días-paciente de $ 14 500 a $ 10 000 (de $ 8500 a $ 3715 para costos directos). Además, realizamos un análisis de «punto de equilibrio» del tiempo de las enfermeras y calculamos que se podrían gastar 179 horas adicionales de enfermería registrada (incluidas las enfermeras campeones) por cada 1000 días-paciente en el Programa TIPS de otoño antes de que los costos excedieran los beneficios. Esto equivale a 10,75 minutos adicionales por paciente cada día. Por lo tanto, concluimos que el Programa TIPS de otoño resulta en ahorros netos de costos en una amplia gama de supuestos relacionados con el tiempo de enfermería.

En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) terminaron con el reembolso de costos relacionados con caídas,24 una política controvertida porque algunas caídas no se pueden prevenir. 25 Muchos hospitales respondieron implementando estrategias de prevención de caídas respaldadas por poca o ninguna evidencia. 26 Hoy en día existe una amplia variación en la implementación de estrategias efectivas de prevención de caídas. Los incentivos financieros dentro del programa nacional de pago de calidad se han utilizado para disminuir la frecuencia y el costo de las caídas de los pacientes, pero, hasta la fecha, solo abordan las lesiones por caídas y una minoría de casos. Por ejemplo, la iniciativa del Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados de 2008 promulgada para prevenir afecciones adquiridas en el hospital (HAC) ordenó que el CMS ya no pagara por condiciones que (1) eran de alto costo o alto volumen, (2) resultaban en un pago más alto cuando estaban presentes como un diagnóstico secundario, y (3) se consideraban prevenibles. 27 Con arreglo a la norma definitiva, los HAC se identifican a través de los datos de siniestralidad. Los hospitales deben informar el estado de la información de presencia en la admisión (POA) para diagnósticos principales y secundarios al presentar reclamos. Con base en los datos del año fiscal 2011, 1 informe encontró aproximadamente 89.3 millones de reclamos de diagnóstico secundario, pero más del 75% se informaron como POA. La categoría HAC de caídas y traumatismos fueron los diagnósticos secundarios notificados con mayor frecuencia, pero solo el 3,2% se codificó como no POA. Si bien solo una pequeña minoría de las lesiones por caídas se codificaron como POA, la categoría de caídas y traumatismos contenía el mayor porcentaje de altas hospitalarias (27.2%) que resultaron en una reasignación de los grupos relacionados con el diagnóstico de gravedad de Medicare28 y los hospitales absorbieron el costo.

El CMS implementó el Programa de Reducción de HAC29 para vincular los pagos de Medicare con la calidad de la atención médica. Bajo ese programa, los hospitales que se ubican en el cuartil de peor desempeño reciben una reducción del 1% en los pagos generales de Medicare. El puntaje total de HAC incluye el CMS Patient Safety and Adverse Events Composite (CMS PSI 90), que consiste en un promedio ponderado de la tasa de caídas hospitalarias con fractura de cadera y otros 9 HAC. La mayoría de las lesiones por caídas importantes, que varían en gravedad desde aquellas que causan deterioro funcional temporal (es decir, hombro dislocado o dientes rotos) hasta lesiones asociadas con una mayor mortalidad (es decir, fracturas de cráneo y hematomas subdurales), no se incluyen en esta medida. Recientemente, los CMS anunciaron que planean suprimir las multas de pago del Programa de Reducción de HAC para el año fiscal 2023 debido al impacto de la emergencia de salud pública COVID-19 en los esfuerzos de presentación de datos durante la pandemia. 30 Los hospitales participantes no recibirán un puntaje total de HAC o una multa por pago, pero el CMS calculará e informará públicamente los puntajes CMS PSI 90. Esta pausa en las reducciones basadas en sanciones de CMS puede brindar una oportunidad para que los hospitales y los sistemas de salud reevalúen sus programas de prevención de caídas y adopten un programa basado en la evidencia. Si bien los CMS han implementado políticas de desincentivos para reducir las lesiones por caídas y han creado una designación de «nunca evento» para las caídas de pacientes hospitalizados,31 no ha promovido una herramienta de prevención de caídas basada en la evidencia. Los datos de este estudio sugieren que las políticas que incentivan a los hospitales a prevenir todas las caídas pueden ser las más rentables. Los CMS deben promover programas de prevención de caídas basados en la evidencia, como el Programa TIPS de Otoño.

Este análisis de costo-beneficio se basa en centros médicos académicos y hospitales comunitarios y debe ser generalizable a otras organizaciones que utilizan el Programa TIPS de otoño. El nivel de detalle con el que se pueden comparar los costos depende de las diferencias de costos específicas del hospital. Este análisis podría haber tenido en cuenta los verdaderos costos de desarrollo únicos, pero otros hospitales no incurrirán en costos de desarrollo porque el Programa TIPS de otoño ya existe. Por el contrario, los costos incurridos y los beneficios de costos dependen de las estructuras organizativas existentes para apoyar la seguridad del paciente. Los beneficios de costos se pueden extrapolar escalando los resultados de acuerdo con el número de pacientes. Puede ser posible utilizar datos sobre las características de los pacientes, caídas o lesiones, y las puntuaciones de la cultura de seguridad para realizar una extrapolación más sofisticada a las poblaciones típicas de pacientes en otros tipos de hospitales.

Este estudio analizó los costos y beneficios de prevenir caídas utilizando el Programa Fall TIPS desde la perspectiva del sistema de atención médica. Los hallazgos se pueden utilizar para ayudar a otras organizaciones a evaluar la decisión de invertir en la implementación de un programa de prevención de caídas basado en la evidencia. Los hallazgos también pueden ser instructivos desde una postura de política pública, ya que este programa es beneficioso para la seguridad del paciente, resulta en ahorros de costos y utiliza materiales validados que están disponibles de forma gratuita en 9 idiomas. 32 Los recursos para mejorar la seguridad del paciente son limitados, y los beneficios asociados con el Programa TIPS de otoño superan con creces los costos asociados.

Limitaciones

Estimamos los ahorros totales asociados con la reducción en los costos de la atención relacionada con caídas desde la perspectiva de las organizaciones de atención médica. Los datos sobre los costos se obtuvieron a través de un estudio de STI en 2 grandes sistemas de atención médica, y los costos indirectos estaban disponibles en formas menos precisas. No tuvimos acceso a un desglose de los componentes de los costos directos y totales; esperamos que un importante contribuyente al aumento de los costos después de un evento de otoño sea el aumento de LOS. Nuestro diseño de STI no incluyó una serie de control, por lo que no podemos excluir los factores de confusión de las intervenciones concurrentes o el cambio de la dinámica hospitalaria que pueden haber afectado las tasas de caída hospitalaria.

Se utilizó un estudio de casos y controles con la misma cohorte para estimar los costos en función del nivel de lesión por caída. Para evaluar los costos de capacitación, multiplicamos la duración de la capacitación por el salario promedio ponderado por hora para enfermeras por estado,21 por el número de enfermeras en cada sistema de atención médica. Si bien los costos de la capacitación directa son calculables, se desconoce el costo del tiempo asociado con la responsabilidad de la enfermera defensora de la capacitación diaria y el asesoramiento a sus compañeros de enfermería. Se incluyeron 60 minutos de entrenamiento general para tener en cuenta el entrenamiento inicial de 30 minutos más 30 minutos de seguimiento y refuerzo. Utilizamos $ 46.06 como el salario promedio ponderado por hora para las enfermeras. El salario promedio por hora para las enfermeras registradas en los Estados Unidos es de $ 39. 33 Es probable que estos costos sean más bajos, por lo que los beneficios de costos pueden ser mayores. Finalmente, la implementación de programas como el Programa TIPS de otoño requiere cambios culturales y coordinación entre múltiples equipos de atención para garantizar el éxito, cuyos costos pueden no haberse incluido en nuestras estimaciones.

La literatura sobre el costo de las caídas de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos es limitada. 10-12 Diferencias en los marcos de tiempo de estudio, tamaños de muestra e inflación de las comparaciones de límites en dólares estadounidenses. Nuestros análisis utilizaron 74 meses de datos, en los que se implementó el Programa TIPS de otoño durante 33 a 59 de estos meses, dependientes de la unidad. La extrapolación nacional se basa en la LOS en unidades médicas o quirúrgicas, que no se puede ajustar para excluir la LOS relacionada con la unidad de cuidados intensivos, que en promedio es más larga. 34 Finalmente, no estimamos los costos asociados con la responsabilidad legal, pero reducir las caídas también puede prevenir demandas.

Conclusiones

Los hallazgos de esta evaluación económica apoyan que la prevención de caídas mediante el uso de un programa basado en la evidencia puede reducir los costos asociados con estos eventos adversos. Se constató que los costos de las caídas fueron sólo marginalmente diferentes según el nivel de lesión. Las políticas que promueven la reducción de todas las caídas mediante intervenciones basadas en la evidencia pueden ser más efectivas para reducir la frecuencia de los daños y los costos asociados.

Destacada

Digitalización e innovaciones en el cuidado de la salud

Sanjoy Kumar Chanda, Escuela de Ciencias Sociales, Universidad de Khulna, Khulna 9208, Bangladesh Correo electrónico: skcsoc@gmail.com Afsana Polly Sociología Disciplina, Escuela de Ciencias Sociales, Universidad de Khulna, Khulna 9208, Bangladesh

Resumen

El proceso de digitalización e innovación afecta en gran medida a los servicios de salud de las personas. El proceso de digitalización ha fortalecido los servicios de salud en todos los niveles, como a nivel local, regional y mundial. Sobre la base de los hallazgos generales de este estudio, el proceso de innovación tecnológica y digitalización de los servicios globales de atención médica se ha dividido ampliamente en tres categorías:

  • eSalud y proceso de atención médica,
  •  inteligencia artificial y blockchain, y
  • mHealth.

La eSalud abarca principalmente el tema de la salud con la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), mientras que la inteligencia artificial redefine la atención médica, integrando la inteligencia de las personas y las máquinas.

mHealth es ahora una palabra de moda, ya que comprende el uso de un teléfono móvil para reducir la distancia, el costo del servicio, el tiempo y los servicios instantáneos.

Cualquier persona puede obtener consejos o consultas de salud en cualquier momento a través de los servicios de salud de telefonía móvil. Los servicios actualizados de digitalización incluyen el uso de la píldora inteligente para buscar problemas dentro del cuerpo, la impresión 3D para imprimir órganos personalizados para trasplante y el uso de robots para cirugía. Aunque la atención médica en Bangladesh siempre se ha caracterizado por malas condiciones de infraestructura con una gran población del país, el gobierno y las ONG están utilizando actualmente diferentes aplicaciones digitales, como mHealth y servicios electrónicos para mejorar la situación.

La innovación tecnológica en el cuidado de la salud garantiza una mejor prestación de tratamientos, una mayor calidad y una mejor opción para que los pacientes elijan la atención y las opciones de protección. Sin embargo, la probabilidad de complicaciones, el mal uso de los registros de los pacientes y la pérdida de células corporales generalmente se dirigen a la era de la digitalización. Los cambios más obvios y esperados estarían más cerca de que el hogar de cuidado y los ciudadanos tengan más responsabilidad en la gestión de su salud y bienestar. Palabras clave: Digitalización, atención sanitaria, tecnología, eSalud, mHealth

Introducción

 «No hay que temer a la tecnología; solo hay que entenderlo» (Rodríguez, 2019).

La digitalización en el cuidado de la salud se identifica como un proceso de cambio adaptativo. El término digitalización significa el proceso de digitalización de la sociedad. La digitalización se ve como el proceso de convertir la información y los datos analógicos en un formato digital utilizando bytes de bits y convertirlos en digitales.

La digitalización es el uso de la tecnología en la producción de servicios. Es un proceso cultural de cambiar la forma de hacer una cosa. El proceso de digitalización ha hecho que los servicios de atención médica sean más fáciles y baratos, lo que reduce el esfuerzo humano y ahorra tiempo. La digitalización en el cuidado de la salud incluye el uso de una computadora para mantener registros electrónicos de salud, teledetección, diagnóstico, toma de decisiones compartida, etc.

El proceso de digitalización ha abierto una nueva era de logros en el sistema de salud (EXPH, 2019). Además, la innovación junto con la digitalización facilitaron el proceso de atención médica. Merriam-Webster (s.f.) definió que la innovación es la combinación de una nueva idea, dispositivo o método y el acto o proceso de introducirlos. La innovación incorpora la forma de resolver problemas con formas más operativas y convenientes (Kimble y Massoud, 2017).

La innovación se puede observar en la medida en que se adoptan nuevas herramientas de diagnóstico y una forma mejorada de sistemas de atención médica. El grado y la forma, por ejemplo, se adoptan nuevos procedimientos quirúrgicos, herramientas de diagnóstico y formas de organizaciones de atención médica (Lambooij et al., 2010).

La aceptación de la innovación determina su difusión. El sistema de salud ha sido muy conveniente con la aplicación de nuevas innovaciones. Por lo tanto, el proceso de digitalización e innovación se asocian entre sí y estos procesos modernizaron el sistema de atención médica.

El uso de Internet y la tecnología ha abierto una nueva era en los servicios de salud pública. Las innovaciones y el avance de esas innovaciones afectan enormemente el proceso de la medicación. El objetivo de cualquier innovación social es enfrentar los problemas relacionados con el desarrollo humano mediante el cambio a nivel de sistema (Kimble y Massoud, 2017).

 La eSalud puede hacer posible tomar el servicio de médicos profesionales sin ir a los hospitales, para tomar sugerencias si se trata de una emergencia. Los profesionales de la salud pueden enriquecer sus conocimientos médicos aprendiendo a través de Internet, las enfermedades se pueden rastrear fácilmente que facilitan la salud pública.

La sanidad electrónica fortalece los servicios de salud a nivel local, regional y mundial. mHealth son los servicios de salud basados en la comunicación móvil. La salud móvil hizo posible involucrar a la mayoría de las personas involucradas en los servicios de atención médica y difundirlos.

 mHealth digitalizó la información de salud pública y contribuyó a recopilar datos sobre enfermedades. La investigación y el diagnóstico de enfermedades son posibles ahora por mHealth que se ocupa de big data. El teléfono móvil es lo más disponible que está en manos de todos. Varias aplicaciones relacionadas con la salud y la difusión de datos de salud en las redes sociales contribuyen a la salud móvil que finalmente facilita los servicios de salud electrónica (Organización Mundial de la Salud, 2015).

Por lo tanto, es esencial comprender cómo los diferentes tipos de digitalización y procesos innovadores están vinculados al sistema de atención médica. Se describen los diversos tipos de digitalización y procesos de innovación en el cuidado de la salud en todo el mundo, seguidos de las últimas innovaciones y temas digitales utilizados en el cuidado de la salud. Además, se ha incluido una sección sobre la digitalización de la atención médica en Bangladesh para tener una idea de los sistemas de atención médica regionales y / o locales en un país en desarrollo, junto con las fortalezas y limitaciones del proceso de digitalización. Finalmente, la conclusión resume la digitalización y las innovaciones en el proceso de atención médica y presenta direcciones para la digitalización futura.

 Tipos de digitalización e innovaciones en el cuidado de la salud

 Ahora se describen a continuación tres tipos y subtipos principales de innovaciones tecnológicas y digitalización en los servicios de atención médica en todo el mundo. eHealth y proceso de atención sanitaria eHealth La sociedad se basa en la comunicación y la tecnología. La innovación tecnológica ha añadido una pequeña ‘e’ delante de casi todas las actividades sociales que se centran en la raíz universal que es la ‘conectividad’. eHealth es el ejemplo de la conectividad. Vincular todo con todo hace que la sociedad sea abierta mediante la creación de redes flexibles (Belliger y Krieger, 2018).

La eSalud abarca el problema de la salud con la tecnología. La aplicación de computadoras, internets, teléfonos móviles, aplicaciones móviles para mejorar el servicio de atención médica puede denominarse eSalud (Hoque et al., 2014).

La Organización Mundial de la Salud (2003) define la cibersalud como el aprovechamiento de las TIC para conectar a los proveedores, los pacientes y los gobiernos; educar e informar a los profesionales de la salud, gerentes y consumidores; estimular la innovación en la prestación de atención y la gestión del sistema de salud; y mejorar nuestro sistema de atención médica. La e-Salud cubre una amplia gama de aplicaciones médicas, como la información de salud ciudadana, los sistemas de gestión, la prestación de servicios de atención médica, etc.

Pero la eSalud se puede diferenciar de la salud tradicional en el grado de uso de las instalaciones de Internet (Hoque et al., 2014). La salud mental electrónica se trata más de hacer un cambio cultural al permitir que los pacientes practiquen su elección y control que de la tecnología (Hollis et al., 2018). La creación de redes es la base del desarrollo de la evolución humana y esta conectividad se ve reforzada ahora por la tecnología de la información y la comunicación. La innovación tecnológica hizo posible muchas o muchas comunicaciones. La tecnología de la información digital ha reducido las limitaciones espaciales y ha hecho uso del acceso a todas partes para todos. Las redes crean nuevas formas de practicar la experiencia profesional y la investigación. Las conexiones son la raíz que resulta en una mejor comunicación entre todos, independientemente de la clase, la casta, el género y el espacio (Belliger y Krieger, 2018).

Telesalud / Telemedicina

La telemedicina se refiere a la consulta de profesionales médicos desde un lugar distante. Las personas que viven en zonas rurales y distantes de los hospitales pueden hacer uso de los servicios de atención médica a costos reducidos.

La telemedicina es una comunicación bidireccional que sirve de puente entre el paciente y los médicos. Abarca una variedad de aplicaciones a través de Internet, herramientas inalámbricas y teléfonos móviles que activan la atención médica mediante la tecnología de telecomunicaciones (Prodhan et al., 2016).

Los servicios de telesalud tienen como objetivo garantizar una consulta remota que proporcione respuestas de emergencia en poco tiempo a través de instalaciones de telecomunicaciones. Cuando los servicios y la información relacionados con la salud se prestan mediante el uso de la tecnología, se puede llamar servicio de telesalud. Los servicios pueden ser simples como la cita directa de los médicos o complejos como para realizar una cirugía crítica mediante robótica. (Khatun y Sima, 2015).

Videoconferencia

La videoconferencia ayuda a observar el estado de salud del paciente, monitorear la situación y proporcionar tratamiento de emergencia y consulta cuando sea necesario. También ayuda a observar desde un área remota y el tratamiento que ahorra tiempo, esfuerzo y, a veces, proporciona la evaluación que salva vidas. Las visitas virtuales al consultorio y la mejora del servicio de salud en las zonas rurales pueden satisfacer la necesidad de personal médico eficiente (Vidyo, 2012).

Servicio de salud de Internet

Un sistema de red informática interconectada es Internet donde una gran cantidad de dispositivos pueden trabajar juntos. Cuando los servicios de salud se realizan a través del servicio de internet es mucho más asequible y preciso. Se centra en la mejora de la investigación en salud y en el intercambio de las lecciones. El acceso a los servicios de salud se hizo mucho más fácil gracias a los servicios de salud por Internet (Khatun y Sima, 2015).

 Servicio de salud informática

Los servicios de salud cuando se realizan mediante el uso de una computadora, entonces se pueden llamar servicios de salud informática. En la actualidad, las actividades hospitalarias y el diagnóstico dependen únicamente de las instalaciones informáticas, ya que una computadora puede trabajar con big data. El servicio de salud informática se centra en la presentación de informes de rutina, datos de referencia en línea, herramientas de diagnóstico avanzadas, investigación médica, gestión hospitalaria y eficiencia del tratamiento (Khatun y Sima, 2015).

Internet de las cosas médicas (IoMT) Internet de las cosas (IoT) es la combinación de muchas tecnologías e Internet de las cosas médicas (IoMT) es una combinación de tecnología para apoyar a la industria del cuidado de la salud. Abarca los procedimientos médicos para los clientes adecuados. IoMT ha segmentado la aplicación en cuatro para el enfoque de atención médica en cualquier momento y en cualquier lugar dirigido a los médicos y permitiéndoles el enfoque proactivo de mejores resultados para los pacientes (Das et al., 2020).

A continuación se presentan las cuatro segmentaciones de aplicación.

 (a) En el cuerpo (también conocido como Wearables): Los implantes portátiles de grado médico ahora están disponibles en el mercado que pueden comunicar parámetros y ser utilizados por los pacientes. Incluso los productores de wearables de grado de consumo están iniciando características de grado médico para sus productos. El ejemplo más reciente es Apple Series 4 Watch para monitoreo de ECG que obtuvo la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Das et al., 2020).

(b) En el hogar (que se extiende a hogares inteligentes): los pacientes que se quedan en casa pueden conectarse a servicios médicos de diagnóstico bajo telesalud. Por ejemplo, Tyto Care es un dispositivo de examen físico en el hogar para oídos, garganta, corazón, pulmones, abdomen, piel, frecuencia cardíaca y temperatura. Estos dispositivos pueden proporcionar un mejor monitoreo y servicio de salud al conectarse con sistemas inteligentes ho, e (Das et al., 2020).

c) En el hospital (que se extiende a los hospitales inteligentes): los hospitales están dispuestos con tecnologías RFID, baliza o GPS interior en todas las instalaciones y habitaciones de hospital inteligentes que permiten a los pacientes comunicarse con los equipos de atención de manera efectiva (Das et al., 2020).

(d) En la comunidad (extendiéndose a las ciudades inteligentes): la tecnología puede recopilar datos de salud incluso fuera del hogar y los hospitales. Los autos inteligentes pueden rastrear la condición física de los pasajeros y los drones se manejan para los servicios de emergencia. El Proyecto MIT Underworlds descubre alcantarillas para rastrear la propagación de enfermedades mediante 4 Digitalización e innovaciones en los negocios utilizando sensores, pero los proyectos de ciudades inteligentes probablemente no estén orientados a la atención médica en este momento, prevemos que se conviertan en realidad en el plazo de 10-20 años (Das et al., 2020).

Inteligencia artificial y blockchain

Inteligencia artificial (IA) La inteligencia artificial incorpora la inteligencia del hombre y la máquina para redefinir la atención médica. La IA tiene tres formas, y estas se presentan a continuación.

(a) Imágenes médicas: Hay varias aplicaciones avanzadas de la IA, incluida la detección de un tumor en una tomografía computarizada y ahora incluso tiene varias otras aplicaciones en el flujo de trabajo de imágenes médicas para la IA. Desde el orden de las imágenes hasta la interpretación y la presentación de informes pueden ser realizados por la IA en diferentes formatos (Das et al., 2020).

(b) Aplicaciones y dispositivos orientados al paciente: los pacientes pueden enfrentarse a dispositivos médicos y las aplicaciones de mHealth ayudan a atraer el monitoreo intensivo del paciente equipado con IA. La participación del paciente es otra área importante del uso de aplicaciones de IA. Se puede identificar automáticamente a los pacientes que necesitan apoyo de detección y seguimiento (Das et al., 2020).

c) Blockchain – El nuevo código de confianza para flujos de trabajo de salud digital Blockchain es la creciente lista de registros y la tecnología blockchain abarca la tecnología de contabilidad distribuida que permite almacenar datos globalmente en miles de servidores. A pesar del enorme potencial de blockchain para interrumpir los flujos de trabajo digitales de atención médica, puede que no sea la panacea para todos los desafíos de la industria de la atención médica. La tecnología Blockchain funciona organizando datos de salud y aumentando la interoperabilidad.

 Blockchain puede resolver el fraude y el desperdicio. Se estima que se pierden $ 455 mil millones cada vez debido al fraude, el desperdicio y el abuso (Till et al., 2017). Los datos de salud personalizados conducen a la perfección de la investigación en salud que eventualmente resulta en una precisión de la medicina.

 mHealth se refiere a la salud móvil. Cuando las personas pueden aprovechar los servicios de salud llamando a números móviles o SMS sin ir a los hospitales se llama salud móvil. Ayuda a reducir el costo del transporte y proporcionar un servicio instantáneo con eficiencia. Cualquier persona puede hacer uso de consejos o consultas relacionadas con la salud en cualquier momento por los servicios de salud de teléfonos móviles. En casos de emergencia y la incapacidad de ir a los hospitales puede reducirse mediante servicios de salud móviles (Khatun y Sima, 2015). Es el uso avanzado de la tecnología móvil para apoyar el servicio de salud.

mHealth ahora abarca el servicio de centro de llamadas y los servicios de números de emergencia aceleran el servicio. Varias aplicaciones de bienestar, teledetección, dispositivos portátiles, información sobre el estilo de vida han cambiado el proceso de medicación (Organización Mundial de la Salud, 2015). En los sensores incorporados del teléfono inteligente se pueden recopilar datos como la presión arterial, el electrocardiograma de pulso (ECG), el electroencefalograma (EEG), etc. (Nanhore y Bartere, 2013). El teléfono móvil incorpora muchas técnicas de comunicación inalámbrica como GSM, Wi-Fi, Bluetooth, etc. Estas técnicas ayudan a integrar el teléfono móvil a los servicios de salud. Las aplicaciones de mHealth se llevan a cabo en tiendas en línea como App Store, Google Play, Ovi Store y otras que aumentan la disponibilidad de soluciones móviles de atención médica (Nanhore y Bartere, 2013).

El mHealth incorpora los siguientes cuatro tipos de sensor para investigar las funciones biológicas.

(a) Biosensor y sensor de teléfono inteligente: El biosensor se refiere al dispositivo analítico de autocontrol en el que un material biológicamente activo entra en contacto con el elemento de transducción para detectar las especies químicas en cualquier tipo de muestra.

(b) Sensor de micrófono: El micrófono en el teléfono móvil se utiliza para medir la situación del paciente. Los pacientes con miotonía tienen una relajación lenta de los músculos que necesitan ser sensores de vez en cuando. La voz automatizada responde a síntomas clasificados como rigidez muscular, debilidad, dolor y cansancio.

(c) Sensor de cámara: La cámara de un teléfono móvil en algunos casos puede proporcionar imágenes y videos del paciente para consultas médicas remotas. El uso de la cámara se ve principalmente en teledermatología, donde la imagen de la piel de un paciente es importante para los médicos. 5

 (d) Acelerador Instalaciones de sensor y geolocalización: El nivel de actividad física de una persona puede ser evaluado por el sensor acelerador que eventualmente puede salvarlo de muchas enfermedades crónicas. Muchos pasos realizados por una persona se miden con acelerador (Nanhore y Bartere 2013).

Aplicaciones de mHealth Hay muchas aplicaciones móviles dirigidas a la salud mental y el bienestar. Algunas de las aplicaciones están dirigidas a profesionales de la salud, pero la mayoría están dirigidas al público en general. Algunos ejemplos de aplicaciones que se han desarrollado para la salud mental incluyen CLIN Touch (www.clintouch.com), My Journey (www.sabp.nhs.uk/eiip/app), Buddy App (www.buddyapp.co.uk) y Well Happy (apps.nhs.uk/app/wellhappy/). Por lo general, estas aplicaciones utilizan recordatorios de citas de seguimiento de síntomas y medicamentos e indicaciones motivacionales. La tarea de construir una base de evidencia y un marco para evaluar el número cada vez mayor de aplicaciones de salud móvil y otros productos digitales está siendo dirigida por NIHR MindTech Health Care Technology Co-operative y debería ser un área prioritaria para la investigación aplicada en salud del NHS (Hollis et al., 2018).

La razón principal para utilizar teléfonos móviles en los servicios de atención médica es mejorar la calidad y disponibilidad de los servicios de atención médica. La mayoría de las personas en el mundo ya tienen un teléfono móvil. Es muy conveniente para cualquier persona acceder a los servicios de salud a través del teléfono móvil. Los teléfonos inteligentes con sensores conectados a ellos han hecho la vida más fácil con bajo costo. Los sensores de teléfonos móviles incorporados mejoraron a las personas al cubrir su tiempo para encontrar cosas, mejorar las condiciones de salud e incluso están surgiendo aplicaciones más serias que salvan vidas (Nanhore y Bartere, 2013).

Últimas innovaciones

 Píldora inteligente Tragar una píldora inteligente que buscará problemas en sus intestinos es la última innovación de la tecnología moderna para el cuidado de la salud. Si se encuentra algún problema, la píldora puede liberar los medicamentos apropiados para responder a la afección. Estas píldoras inteligentes funcionan mejor que las píldoras regulares, que entregan una pequeña porción de su medicamento a donde se requiere (Harkness, 2019).

Impresión 3D

Como el costo de la impresión 3D es más barato ahora, se ha convertido en una herramienta más factible para el cuidado de la salud. Ahora ha sido posible imprimir órganos personalizados para trasplante, en un proceso llamado bioimpresión 3D. La bioimpresión 3D se ha utilizado para crear una piel para las víctimas de quemaduras y porciones de músculo para parchear un corazón defectuoso. Otra aplicación emocionante de la impresión 3D en todo el mundo es la capacidad de crear extremidades protésicas personalizables (Harkness, 2019).

La primera cirugía completamente robótica y anestesia fueron completadas en 2008 por el robot quirúrgico da Vinci y desde entonces la industria ha tomado. La cirugía robótica puede ser precisa y, a veces, mejor que los humanos. Ahora, uno de cada cuatro hospitales de Estados Unidos tiene al menos un robot da Vinci, que requiere un cirujano para operar. También hay sistemas más nuevos que pueden realizar la cirugía por sí solos, una vez (Harkness, 2019).

Temas digitales utilizados en el cuidado de la salud

La transformación digital del sistema de atención médica esbozada por el Foro Económico Mundial (2016) comprende los siguientes temas digitales:

(a) Atención inteligente: este es el primer tema que se centra en la salud de los pacientes y reduce el costo utilizando la impresión médica, la medicina precisa y la robótica.

(b) Atención en cualquier lugar: Atención en cualquier lugar que hizo que los servicios de atención médica se aprovecharan desde cualquier lugar mediante atención domiciliaria y virtual conectada, acceso desde cualquier lugar y consulta remota.

c) Atención empoderada: Es la tercera a través de la cual el propio paciente puede participar en su atención de la salud mediante la prestación de servicios de vivienda

(d) Empresas inteligentes de salud: informa cómo recopilar big data que reduce el esfuerzo que permite la atención médica y maximizar la eficiencia y permitir el monitoreo en tiempo real.

Digitalización de la atención médica en Bangladesh Esta sección de Bangladesh se incluye para presentar información regional o local sobre la digitalización de la atención médica. El sector de la salud de un país es un determinante importante del desarrollo del país. Representa la calidad de vida allí.

La atención médica en Bangladesh es un sector que siempre se ha caracterizado por las malas condiciones de infraestructura con la población robusta de la nación (Huq, 2018). Se han puesto de manifiesto varios signos de progreso en el sistema de atención médica digital en Bangladesh. Siempre existe la obligación constitucional de garantizar los servicios de atención médica por parte del Gobierno de Bangladesh. El apartado A) del artículo 15 de la Constitución de Bangladesh trata de la garantía de las instalaciones médicas independientemente de la estratificación. El sistema de atención de salud es mantenido por el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar (MoHFW) y la Política Nacional de Salud de 2011 (NHP-2011) trabaja para garantizar la atención médica básica para los ciudadanos (Khatun y Sima, 2015). Servicios de telesalud en Bangladesh En Bangladesh, el primer enlace de telemedicina fue establecido por Swinfen Chairatable en 1999.

La consulta de telemedicina tiene como objetivo reducir los costos y disminuir los problemas de transporte y el tiempo, La calidad de la atención médica en las zonas rurales se puede mejorar mediante el uso de la telemedicina en la prestación de atención médica especializada para los pacientes.

El teleconsultor puede afectar el diagnóstico y el tratamiento en telemedicina (Prodhan et al., 2016). Servicio electrónico de la DGHS Se han logrado progresos notables en la salud pública al mejorar la cobertura de inmunización y reducir las enfermedades transmisibles.

1. a través del programa sectorial de Salud, Población y Nutrición (HPNSP) 2017-2022;

 2. mejorar la equidad, la calidad y la eficiencia, avanzar hacia la cobertura universal de salud y alcanzar el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS); 3. El HPNSP, a su vez, se guía por la Visión 2021 general de Bangladesh, que tiene como objetivo transformar el país de una economía de ingresos medianos bajos a haber cruzado el umbral y convertirse en una nación de ingresos medios para 2021; 4. Una estrategia clave y un enfoque político de Visión 2021 es explotar al máximo las TIC para ayudar a dirigir el desarrollo del país. Como resultado de este fuerte enfoque político y político, se ha realizado un trabajo significativo para introducir soluciones digitales a los desafíos que enfrenta el sector de la salud. Esto ha sido dirigido por la unidad del Sistema de Información de Gestión en la Dirección General de Servicios de Salud (MIS-DGHS), que es el centro de salud digital del Gobierno de Bangladesh. MIS-DGHS ha fomentado un entorno propicio para la innovación digital, y el progreso ha sido rápido. Este documento de perspectiva resume brevemente el progreso hasta la fecha (Khan et al., 2019). Tonic de Telenor / Grameenphone

La salud digital es una combinación de revoluciones digitales y genómicas junto con la salud, el cuidado de la salud, la vida y la sociedad. Las herramientas digitales de salud cambian la forma en que las personas interactúan con sus equipos de atención médica y contribuyen a mejorar la atención para ellos y sus seres queridos.

Telenor es la compañía de telecomunicaciones más grande de Noruega y uno de los proveedores de servicios de comunicaciones móviles de más rápido crecimiento en todo el mundo. Telenor es también el mayor proveedor de servicios de televisión en la región nórdica. Telenor tiene operaciones móviles en algunos de los mercados de más rápido crecimiento del mundo. Su mercado local, Noruega, es uno de los más avanzados del mundo en la actualidad (Morrison, 2015). El proyecto SHR MIS-DGHS está trabajando en un ambicioso proyecto de registro compartido de salud (SHR), con la intención de crear un archivo electrónico nacional de registros electrónicos de salud de por vida de los ciudadanos a los que se pueda acceder durante cualquier encuentro con pacientes en cualquier parte del país. Los pacientes no necesitarán llevar un archivo de salud personal, 7

Digitalización e innovaciones en los negocios y los médicos y las instalaciones de salud podrán recuperar y actualizar el historial médico de un individuo a pedido. Open MRS es una plataforma de software y aplicación de referencia que permite el diseño de un sistema de registros médicos personalizado.

La versión de Bangladesh, conocida como OpenMRS+, es un compuesto de módulos de OpenMRS, Odoo (anteriormente OpenERP, una suite de aplicaciones empresariales), OpenELIS (un marco de software y procesos empresariales para laboratorios de salud pública) y dcm4chee (una aplicación para la gestión y archivo de imágenes clínicas). OpenMRS+ está integrado en el sistema SHR para que puedan trabajar interactivamente a través del intercambio de información de salud en el transporte de los archivos electrónicos de los pacientes a un repositorio central donde se almacenan las versiones actualizadas y a los centros de salud o proveedores que los requieren (Khan et. al., 2019).

El proyecto BRAC Manoshi

El proyecto BRAC Manoshi empodera a los trabajadores de salud comunitarios con teléfonos móviles simples para recopilar información del paciente en tiempo real y priorizar los tratamientos (por ejemplo, para embarazos de alto riesgo), así como para la intervención temprana y el tratamiento de emergencia para complicaciones en el parto a través de consultas remotas de médicos estacionados (Center for Health Market Innovations, 2012)

Sistema de salud sindical en Bangladesh

El sistema Upazilla ha dado un mejor resultado para extender  el sistema de asistencia sanitaria de la Unión en las zonas rurales a través de las estaciones de la Unión. Internet, los teléfonos móviles y los medios de comunicación en su conjunto desempeñan un papel vital para mejorar la atención médica de los pobres de las aldeas. Hace unos días, el Primer Ministro del país inauguró los centros de salud sindicales a través de una llamada de voz. El llamado ha llegado a una gran parte de los aldeanos a través de los centros sindicales también (Cooperación Económica Subregional de Asia Meridional, 2014). Los cursos de eToolkit y eLearning se están aplicando como un proyecto piloto de eHealth a través de 300 computadoras portátiles y hasta 300 computadoras existentes basadas en instalaciones y centros de información en dos de los distritos de menor rendimiento de Bangladesh, Sylhet y Chittagong.

Estos recursos digitales pueden apoyar la atención médica a nivel de campo y mejorar las interacciones con sus clientes. Los trabajadores de salud comunitarios (TCS) a menudo tienen demasiadas ayudas laborales que llevar, carecen de herramientas básicas de salud y capacitación para la Comunicación para el Cambio de Comportamiento (BCC) y reciben material con mensajes contradictorios que pueden no ser las mejores prácticas (Cooperación Económica Subregional de Asia Meridional, 2014). Participación de la comunidad rural en el sistema de atención de salud El estado de participación de las personas es muy bajo en varias de las características de salud, a saber, enfrentar un problema físico, pautas de saneamiento adecuadas, frecuencia de visitas médicas y distancia al hospital. Los encuestados que tenían buena salud y viven cerca del hospital pueden recibir tratamiento del hospital. La edad de los encuestados, los tipos de enfermedades, los tipos de familia, el estado actual de ocupación, el estado de residencia si está cerca del hospital, si se garantiza el agua potable, el estado de obstrucción física, el estado de saneamiento adecuado, los factores administrativos, las normas burocráticas y la terapia motivacional también son determinantes importantes para la participación de la población en el complejo de salud rural (South Asia Subregional Economic Cooperation,  2014).

Ventajas y desventajas de la digitalización y las innovaciones en el cuidado de la salud

El uso de la tecnología para garantizar mejores resultados de salud es una gran innovación. La innovación tecnológica en el cuidado de la salud ayuda a proporcionar un mejor tratamiento a los pacientes, asegurar la mayor calidad y la atención más segura, más fácil de elegir alternativas efectivas, así como un sistema de salud equitativo, servicio de salud remoto mediante monitoreo, investigación en salud, programación de citas, desarrollo de herramientas de diagnóstico y una mejor gestión hospitalaria son posibles mediante el uso de la tecnología en el sistema de atención médica (Khatun y Sima,  2015).

Además, la sanidad electrónica y la sanidad móvil se denominan colectivamente salud conectada, que describe la prestación de servicios de salud por medios electrónicos, el uso de un ordenador, el uso de Internet, el uso del teléfono móvil para la teledetección. Estos proporcionan servicio de emergencia y las personas pueden hacer uso de los servicios médicos en poco tiempo sin dificultad. Los registros electrónicos de salud, la tecnología de sensores, la videoconferencia, la terapia en línea, los sensores corporales portátiles, el análisis de big data y el uso de diversas aplicaciones móviles hicieron que la oportunidad de acceder al servicio de salud para pacientes y personal médico (Hollis et al., 2018).

La digitalización y las innovaciones en la atención empresarial también se pueden mejorar a través de registros electrónicos de salud y telesalud mediante el uso de tecnología digital (Gagon et al., 2019). Además, el profesional médico puede tener acceso a los datos de sus pacientes en cualquier momento con un simple clic. El teléfono móvil ha saltado mucho la tecnología al proporcionar disponibilidad con una serie de instalaciones. Sin embargo, la atención médica digital tiene algunas limitaciones. La información de salud complicada y compleja causa preocupación para los pacientes. A veces, los informes del médico elevan las preocupaciones de relación del proveedor del paciente. Los hackers pueden acercarse y acceder a los registros del paciente. Necesita ser actualizado regularmente y es difícil sin Internet estable. Los registros digitales de salud son procesos costosos, complejos y compuestos. Los láseres pueden dañar las células del cuerpo. Conclusión En definitiva, la eHealth y los sistemas sanitarios, la inteligencia artificial y blockchain, y la eHealth se identifican como los principales tipos de procesos de digitalización e innovación en el cuidado de la salud a nivel mundial. El gobierno, las ONG y las empresas de telecomunicaciones están trabajando juntos para digitalizar el sistema de salud de Bangladesh. La verdadera industria digital del cuidado de la salud puede revolucionar el diagnóstico y el tratamiento al centrarse en la prevención y la gestión. Con el amplio papel y la combinación perfecta de aplicaciones digitales y dispositivos conectados, la industria del cuidado de la salud puede transformarse de un sistema receptivo a uno que se centra activamente en el paciente y se basa en los datos.

Los cambios más obvios y esperados estarían más cerca de que el hogar de cuidado y los ciudadanos tengan más responsabilidad en la gestión de su salud y bienestar. Con el impacto significativo de la digitalización en la atención médica, la industria del cuidado de la salud puede provocar cambios radicales en la productividad (Foro Económico Mundial, 2016).

El futuro de la digitalización de la salud se ampliará enormemente con aplicaciones y dispositivos conectados que pueden ayudar a los pacientes a tener una mejor experiencia y transformarse en la industria del cuidado de la salud.

Destacada

El puntaje nacional de alerta temprana del Reino Unido: ¿debería usarlo todo el mundo?

Mark Holland & John Kellett (2023)

Hace siete años desde que dirigí una tesis de Maestría en la Universidad ISALUD, para aplicar el score NEWS en un servicio de medicina interna para predecir el deterioro clínico y generar alertas tempranas que estoy siguiendo el tema, en todos los sitios en los cuales me desempeño lo integro al sistema informático de control de enfermería, y también como base para el triage en el Sanatorio Sagrado Corazón, y durante la pandemia COVID 19 en el mismo establecimiento, con amplia adhesión por parte del departamento de enfermería. Aprovecho entonces esta revisión para seguir difundiendo este tema. Muchas Gracias.

Abstract

Esta revisión crítica los beneficios e inconvenientes del National Early Warning Score (NEWS) del Reino Unido. Se consideran los desarrollos potenciales para el futuro, así como el papel de NEWS en un departamento de emergencias (ED). La capacidad de NEWS para predecir la muerte dentro de las 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica y se puede utilizar para desencadenar intervenciones clínicas. Sin embargo, no debe usarse como la única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo. NEWS se recomienda para su uso en hospitales agudos del Reino Unido, donde está vinculado a una política de escalada que refleja la experiencia de posgrado; los pacientes con NEWS más bajos son evaluados primero por un médico junior y aquellos con puntuaciones más altas por el personal más senior. Esta política se basó en la opinión de expertos que no tuvieron en cuenta las consecuencias del volumen de trabajo. Sin embargo, se ha demostrado que su implementación mejora el registro eficiente de los signos vitales. Cómo y quién debe responder a los diferentes niveles de NEWS es incierto y puede variar según el entorno clínico y los recursos disponibles. En el servicio de urgencias, las puntuaciones de triage simples que son más rápidas y fáciles de usar pueden ser determinantes más apropiados de la agudeza. Sin embargo, cualquier alternativa a NEWS debe ser más fácil y barata de usar y proporcionar evidencia de mejora en los resultados.

Introducción

En 1997, Morgan et al. propusieron la primera puntuación de alerta temprana ponderada agregada (EWS) basada en el APACHE II [1]. Estos sistemas asignan puntos ponderados de acuerdo con el nivel de alteración de cada signo vital u otro parámetro incluido en la puntuación y se basan en la lógica de que el riesgo de muerte aumenta con el número de signos vitales anormales [2]. Por lo tanto, la combinación de todos los signos vitales en una sola puntuación simplifica el proceso de trabajo con múltiples cambios fisiológicos, con el aumento de los puntos totales en línea con la gravedad de la enfermedad del paciente y el correspondiente riesgo de muerte, paro cardíaco e ingreso a cuidados intensivos [1].

Los puntajes APACHE recopilan datos durante 24 h y se utilizan para comparar el rendimiento de la unidad de cuidados intensivos, pero no para predecir los resultados individuales de los pacientes [3]. Por el contrario, un SAT se utiliza para realizar un seguimiento del progreso clínico de un paciente y desencadenar intervenciones. El SAT de Morgan et al. nunca tuvo la intención de ser una puntuación predictiva, sino que fue diseñado únicamente para asegurar la presencia oportuna de ayuda clínica calificada al lado de la cama de aquellos pacientes que exhiben signos fisiológicos compatibles con una enfermedad crítica establecida o inminente. Por lo tanto, el rendimiento de EWS:

«No debe basarse en su predicción de resultados como la muerte, el ingreso a cuidados intensivos, ‘no intente la reanimación’ o la reanimación cardiopulmonar, sino en el número de pacientes cuyo curso clínico fue influenciado positivamente a nivel de sala y que, como resultado del uso de EWS, no fueron admitidos en cuidados críticos y no sufrieron paro cardíaco o muerte». (Morgan y Wright, 2007) [4].

EWS plantea varias preguntas. ¿Cuál es su propósito previsto? ¿Qué tan eficientemente identifican a los pacientes más enfermos? ¿Cuál debería ser la respuesta óptima a ellos? El objetivo de esta revisión es criticar los beneficios y desventajas de implementar un modelo de SAT, con especial referencia al National Early Warning Score (NEWS) del Reino Unido. También se consideran los desarrollos potenciales para el futuro, así como el papel de NEWS en un departamento de emergencias (ED).

Desarrollo de NEWS

La mayoría de los SAT se han desarrollado empíricamente a partir de la opinión de expertos [5]. Sin embargo, en 2011, Prytherch et al. publicaron un EWS derivado matemáticamente de 198,755 conjuntos de observación de signos vitales recolectados electrónicamente utilizando el sistema VitalPAC™ en 35,585 pacientes médicos agudos consecutivos. Esta puntuación de alerta temprana de VitalPAC (ViEWS) tuvo una alta discriminación para la mortalidad hospitalaria de 24 horas y superó a otras 33 EWS en ventanas de predicción que oscilaron entre 12 y 120 h. ViEWS también fue el desencadenante más eficiente para establecer umbrales de intervención, es decir, identificó la mayoría de los pacientes que se predijo que tendrían un mal resultado dentro de un grupo de pacientes por encima de una puntuación elegida, el número necesario para evaluar (NNE) [6].

En 2012, los Royal Colleges of Physicians en el Reino Unido adoptaron una versión ligeramente modificada de ViEWS como NEWS [7], que vincularon a un protocolo de escalada de intervenciones basado en la opinión de expertos (Fig. 1). NEWS se actualizó en 2017 (NEWS2) para incorporar ajustes para pacientes con enfermedad pulmonar crónica (Fig. 2) [8]. Estos cambios aumentaron la complejidad de la puntuación, redujeron su sensibilidad [9], redujeron su rendimiento predictivo general y no proporcionaron ningún beneficio para los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo 2 [10]. Aunque estaba previsto que NEWS2 se implementara en todo el Reino Unido, en 2021 solo el 64,5% de los hospitales lo habían adoptado [11], los hospitales restantes prefirieron continuar usando diferentes EWS. Sin embargo, NEWS es, con mucho, el SAT mejor validado en uso clínico [12]. Las evaluaciones del desempeño de NEWS se han informado de grupos de investigación independientes, en pacientes indiferenciados, en enfermedades definidas y en una variedad de entornos de atención en todo el mundo, en diferentes entornos prehospitalarios y hospitalarios, y para el manejo de la sepsis y otras afecciones [13]. La discriminación de NEWS parece ser menor en pacientes con EPOC [14], mientras que la medicación también puede cambiar el rendimiento de NEWS; el área bajo la curva del operador receptor (AUROC) de NEWS para la mortalidad hospitalaria fue menor en pacientes con sospecha de sepsis con medicamentos hipertensivos que en aquellos que no tomaban medicamentos [15]. A pesar de estos y otros posibles factores de confusión, NEWS sigue siendo la puntuación de mejor rendimiento y / o la más práctica clínicamente al evaluar a los pacientes para determinar el riesgo de un resultado deficiente dentro de las 24 h [131416].

Figura 1

El sistema de puntuación NEWS original [7]. Esta versión de NEWS ha sido reemplazada por NEWS2 y ya no es recomendada por el Royal College of Physicians del Reino Unido

Figura 2

El sistema de puntuación actual de NEWS2 [8]. Esta es la versión actualmente recomendada por el Royal College of Physicians del Reino Unido para su uso en la práctica clínica

Uso previsto

La razón por la que NEWS fue diseñado para identificar a los pacientes en riesgo de muerte dentro de las 24 horas fue para garantizar que los pacientes que necesitan ser vistos y revisados urgentemente por un médico debidamente capacitado sean identificados de manera eficiente. NEWS es un predictor poco fiable de mortalidad más allá de 24 h [13]. Sin embargo, la predicción precisa y absoluta del resultado no era su propósito previsto, y tal vez contra intuitivamente, si NEWS impulsa una intervención efectiva, se evitará un resultado adverso, reduciendo así el rendimiento predictivo de la puntuación [17]. Por otro lado, si NEWS se mide demasiado tarde para provocar una intervención preventiva, o si no existe tal intervención, su rendimiento predictivo mejorará. Por lo tanto, NEWS debe considerarse análogo a una alarma de incendio y debe juzgarse por el número de incendios que ayuda a prevenir o apagar, no por el número de edificios que se predice con precisión que se quemarán hasta los cimientos.

Aunque no tenía la intención de detectar o diagnosticar afecciones específicas, se ha demostrado que un valor NEWS ≥ 5 detecta la sepsis mejor que los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o la evaluación rápida secuencial de insuficiencia orgánica (qSOFA) [18]. La introducción de NEWS alentó la medición de conjuntos completos de signos vitales, en lugar de observaciones ocasionales únicas de uno o dos. Proporciona un lenguaje común y una métrica para la gravedad de la enfermedad en todos los entornos de atención, «permite a las enfermeras buscar más fácilmente asistencia médica para personas mayores» y evita conflictos al referir pacientes para su revisión [19]. El uso de un estándar en todo un sistema de salud tiene ventajas obvias. Si los médicos se comunican utilizando la misma puntuación, la gravedad de la enfermedad, la priorización, el transporte y la ubicación de los pacientes se vuelve más clara. El seguimiento de NEWS desde una línea de base establecida muestra si los pacientes están mejorando o empeorando, lo último requiere una revisión clínica rápida y una escalada de la atención [20]. Sin embargo, el seguimiento de los valores de NEWS en pacientes postoperatorios es cuestionable, ya que se correlaciona mal con el estado clínico del paciente dentro de las primeras 24 h después de la cirugía y no puede usarse como reemplazo de la perspicacia de enfermería [19]. No debe usarse solo para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de 24 h no es confiable porque la mortalidad a largo plazo está muy influenciada por otros factores, como la edad, la comorbilidad y la reserva funcional y fisiológica del paciente [21].

Respuesta a NEWS—Protocolo de escalamiento del Reino Unido

Registrar NOTICIAS, sin importar cuán precisa sea su capacidad predictiva, no mejorará los resultados a menos que se lleve a cabo una intervención correctiva dentro de un marco de tiempo efectivo. Aunque NEWS y puntajes similares de alerta temprana identifican de manera confiable a los pacientes en riesgo de muerte inminente [13], no proporcionan información sobre lo que puede estar mal con el paciente y qué hacer al respecto [22]. Por lo tanto, cuando se llama a un médico a la cabecera de un paciente con un NEWS elevado, él o ella debe deconstruir el puntaje para tratar de averiguar por qué el puntaje es elevado. En el Reino Unido, NEWS está vinculado a una política de escalada que refleja la jerarquía de la formación de posgrado; los pacientes con elevaciones leves son vistos por aquellos con menos entrenamiento y experiencia, y aquellos con las puntuaciones más altas son vistos por los más experimentados (Tabla 1). Esta escalada se basó en la opinión de expertos y no tuvo en cuenta sus consecuencias para el volumen de trabajo ni dio ninguna explicación de su justificación. Por ejemplo, ¿cuál es la evidencia de que explicar y manejar los cambios leves en los signos vitales requiere menos habilidad clínica que los cambios importantes en los signos vitales? La suposición inicial de que aquellos con un trastorno importante de un signo vital requerirían más atención que aquellos con cambios menores en varios signos ha sido refutada; Un cambio importante en un signo, como una frecuencia cardíaca rápida, a menudo es causado por dolor y / o ansiedad y se maneja fácilmente [23]. Las habilidades requeridas para resucitar a un paciente gravemente enfermo no siempre pueden ser poseídas por un médico, sin importar cuán experimentado sea, aunque si el techo de atención deseado del paciente no se ha discutido y documentado, un tomador de decisiones de alto nivel puede necesitar confirmar cuánto más cuidado crítico es apropiado.

Tabla 1 Protocolo de escalada de NEWS del Royal College of Physicians [8]

Si bien el protocolo de escalada propuesto por el Royal College of Physicians es empírico, arbitrario y no se basa en evidencia, dos revisiones sistemáticas recientes encontraron que cuando se implementó mejoró el registro de signos vitales [2425]. Además, Haegdorens et al. [26] encontraron que aunque el protocolo se cumplió con menos del 50% del tiempo recomendado, se realizaron más observaciones en pacientes clínicamente inestables y menos en pacientes estables.

Respuesta a NEWS: alternativas al sistema de respuesta rápida

En 2004, la Campaña 100,000 Vidas del Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI) recomendó el despliegue de equipos de respuesta rápida para llamar a un paciente antes de que ocurriera un paro cardíaco [27]. Esta defensa se basó en los ensayos de Medical Emergency Teams (MET) publicados en el Reino Unido y Australia. En 2006, el concepto de MET se refinó a un sistema de respuesta rápida (RRS) que incluye dos componentes principales, uno para reconocer que se necesita ayuda (miembro aferente) y otro que llama a un equipo de respuesta (miembro eferente) para proporcionar la asistencia requerida. Además, el RRS debe proporcionar actividades post hoc de mejora de procesos (rama de mejora de la calidad) y una infraestructura administrativa (rama administrativa) para apoyar todo el sistema [28].

Sólo se realizaron dos ensayos controlados aleatorios [2930] de SRR y ambos fueron defectuosos con resultados equívocos. Sin embargo, debido a que RRS tiene sentido intuitivo, es poco probable que alguna vez se otorgue aprobación ética para un ensayo aleatorizado definitivo. Una revisión sistemática de RRS se publicó en 2007 [31] con una segunda en 2015 [32]. Ambos concluyeron que el SRR redujo los paros cardiorrespiratorios en alrededor del 40% en niños y adultos, y la mortalidad hospitalaria en un 12-18%.

La eficacia del SRR no parece estar muy influenciada por la composición o estructura de su personal [33]. Sin embargo, en comparación con un RRS dirigido por enfermeras, la intubación temprana, la colocación de la vía central y la activación de protocolos de transfusión masiva por un RRS dirigido por intensivistas en el departamento de emergencias (SU) y las salas de cuidados agudos pueden reducir los paros cardíacos posteriores tanto dentro como fuera de los cuidados intensivos. Por lo tanto, evitar retrasos en estas y otras intervenciones de cuidados intensivos mientras se espera una cama de cuidados intensivos puede ser clave para mejorar los resultados. Cada hora de retraso en la admisión a cuidados intensivos se ha asociado con un aumento del 1,5% en el riesgo de muerte en cuidados intensivos [34]. Por lo tanto, cualquier sistema que mejore el acceso rápido a los cuidados críticos es probable que sea beneficioso.

En el Reino Unido, la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos ha propuesto una atención mejorada como una solución potencial para brindar atención a pacientes enfermos [35]. Los pacientes que podrían ser adecuados incluyen aquellos con ventilación no invasiva u oxígeno nasal de alto flujo. La atención mejorada proporciona un puente entre la atención estándar de la sala y la atención de alta dependencia, con una mejor comunicación entre la sala y los equipos de cuidados críticos. Se describe como una solución «pragmática» para los pacientes que requieren más que atención básica en la sala pero no llegan a la admisión a cuidados críticos [35]. A primera vista, este enfoque tiene un atractivo obvio; sin embargo, se requiere más evidencia de su eficacia.

Aunque múltiples cambios en los signos vitales capturados por un SAT, como NEWS, proporcionan criterios de llamada más efectivos para RRS que una sola anomalía de signo vital [33], también se han sugerido varios otros parámetros como desencadenantes de RRS. Por ejemplo, los cambios en la respiración, la circulación, la mentalidad, la movilidad y el dolor incluidos en el Dutch Early Nurse Worry Indicator Score [36]. Estos factores también pueden identificar el deterioro clínico y la necesidad de intervención antes de que ocurran cambios significativos en los signos vitales. Por lo tanto, queda un debate sobre qué debería desencadenar una llamada RRS, y si se usa NEWS qué valor es el más eficiente y efectivo.

¿Cuál es el límite óptimo de News?

Si bien el riesgo de muerte aumenta a medida que aumenta el valor de NEWS, el punto de corte óptimo para la intervención no está claro. En ausencia de evidencia inequívoca de beneficio de EWS y RRS, la selección del mejor punto de corte de NEWS aún debe ser arbitraria y basarse en medidas de su rendimiento predictivo, como la estadística de Youden más alta (es decir, sensibilidad + especificidad − 1), que identifica el punto más cercano a la esquina superior izquierda de la curva de característica operativa del receptor (ROC). Los valores más bajos de NEWS tendrán una mayor sensibilidad y menor especificidad y, por lo tanto, una mayor tasa de falsas alarmas, mientras que los valores más altos tendrán una menor sensibilidad y una mayor especificidad que producirán una menor tasa de falsas alarmas. Desafortunadamente, los artículos publicados de mortalidad de 24 horas sugieren una variación considerable en la estadística de Youden de NEWS a diferentes valores de corte, con poca diferencia en los valores promedio para los puntos de corte entre 3 y 5 puntos [13]. La literatura disponible muestra que si se selecciona un límite de ≥ 7 puntos, solo el 4% de los pacientes desencadenaría una intervención y el 44% de los pacientes que mueren no se verían [13]. Además, muchas de las intervenciones que se desencadenan pueden ser inútiles ya que algunos pacientes se habrán vuelto insalvables. Alternativamente, un punto de corte de ≥ 1 punto desencadenará una evaluación y/o una intervención en el 83% de los pacientes, lo que probablemente no beneficiaría a la mayoría de ellos. News ≥ 5 puntos es el punto de corte más adoptado y el 91% de los pacientes tienen una News por debajo; la mortalidad general de 24 horas de estos pacientes es solo del 0,06%, pero una cuarta parte de todas las muertes dentro de las 24 h y más del 40% de todas las muertes hospitalarias ocurren en pacientes con un NEWS < 5 [13]. Aunque NEWS ≥ 5 se ha recomendado como una señal para la sepsis [18], podría no ser la puntuación óptima para comenzar los antibióticos [37] u otras intervenciones sensibles al tiempo. Muchas intervenciones que salvan vidas, como la anticoagulación para la embolia pulmonar, la trombólisis para el accidente cerebrovascular, la cirugía de emergencia y la rehidratación para prevenir la lesión renal aguda, deben administrarse lo antes posible y mucho antes de que NEWS alcance 5. Por lo tanto, el uso de un punto de corte más bajo podría asociarse con mejores resultados.

Los pacientes con un NEWS < 3 puntos tendrán un estado mental normal y, en promedio, solo tendrán un 0,07% de probabilidades de morir dentro de las 24 h; Ningún estudio ha informado que tengan una mortalidad superior al 0,35% en 10 días, y en la mayoría de los estudios, su riesgo de muerte hospitalaria se mantuvo por debajo del 1%. Por lo tanto, se ha sugerido que no se requiere medir un conjunto completo de signos vitales en pacientes con un NEWS < 3 con más frecuencia que una vez al día [38]. Sin embargo, estos pacientes de bajo riesgo todavía necesitan algún tipo de monitoreo continuo, ya que representaron el 9% de todas las muertes dentro de las 24 h y el 16% de todas las muertes hospitalarias en términos absolutos [13].

Respuesta a News: ¿cuáles son las implicaciones de la carga de trabajo?

La facilidad de uso, la discriminación predictiva y la precisión pueden ser métricas engañosas para un SAT, ya que en la práctica clínica el rendimiento del SAT depende de la compensación entre la detección temprana de los resultados y el número de alertas de falsos positivos. Cuando la prevalencia de un evento es baja, incluso un SAT que tiene una alta sensibilidad y especificidad tendrá una alta tasa de falsos positivos [39]. La mayoría de las puntuaciones predictivas son mucho mejores para predecir la supervivencia que la muerte. Aunque los pacientes con un NEWS < 3 puntos pueden ser muy poco probables de morir [13], muchos pacientes con una puntuación alta también sobrevivirán. Esto se debe a que nuestra fisiología se esfuerza por mantenernos vivos, por lo que al tratar de predecir el momento de la muerte, el paciente más enfermo a menudo confundirá la mejor puntuación y sorprenderá al médico más inteligente. Aunque el número de falsas alarmas depende de la población de pacientes y su mortalidad probable, la probabilidad de muerte dentro de las 24 h en cualquier población de pacientes es muy baja, por lo que las falsas alarmas son inevitables.

Se ha argumentado que los sistemas de respuesta rápida exitosos deben entregar consistentemente una «dosis» de respuesta alta (> 25 llamadas por cada 1000 admisiones) [40], ya que un aumento en la dosis de respuesta se asocia con una reducción progresiva en las tasas de paro cardíaco, y los sistemas maduros deben tener al menos 40 llamadas por cada 1000 admisiones [41]. La NNE puede ser la medida más útil de utilidad clínica y rentabilidad, ya que proporciona el número de pacientes que necesitan ser evaluados más a fondo para detectar un resultado adverso. El NNE es el recíproco del valor predictivo positivo [42]; aunque los informes en la literatura de valor predictivo positivo para la mortalidad de 24 h varían considerablemente, en general para los pacientes con un NEWS ≥ 3 el NNE es 1/0.018 o 55.6, y para los pacientes con NEWS ≥ 7, es 1/0.059 o 16.9 [13]. Prytherch et al. [6] han propuesto una curva de eficiencia, que traza el número de disparadores que serían generados por diferentes valores de NEWS. Como ejemplo, basado en el análisis de todos los resultados reportados en la literatura [13], una NEWS de ≥ 3 generaría un disparador en el 27% de las observaciones, lo que detectaría el 88% de todas las muertes dentro de las 24 h. En contraste, un NEWS de ≥ 5 generaría un disparador en el 9% de las observaciones, que detectaría el 73% de todas las muertes dentro de las 24 h y un NEWS de ≥ 7 generaría un disparador en el 4% de las observaciones, que detectaría el 56% de todas las muertes dentro de las 24 h (Fig. 3). El valor de corte seleccionado dependerá del manejo requerido de las condiciones que probablemente estén presentes para cada puntuación, dependiendo de la población de pacientes y su entorno clínico, y los recursos disponibles. Sin embargo, es probable que las muertes en pacientes con puntuaciones más altas tengan menos probabilidades de prevenirse y, por lo tanto, seleccionar una puntuación más baja como punto de corte puede salvar más vidas.

Figura 3

La proporción de todas las muertes dentro de las 24 h de pacientes por debajo de los umbrales de corte de NEWS varía de 1 a 7 puntos, y la proporción de todos los pacientes iguales o superiores a cada punto de corte [13]

Otras deficiencias de NEWS

Aunque la medición de NEWS requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo [43] y es propensa a errores de cálculo [44], se ha demostrado que mejora la documentación de signos vitales y la comunicación entre los médicos [1945], tanto en papel como electrónicamente [4446]. Sin embargo, existe la preocupación de que EWS pueda descapacitar a los profesionales al eliminar la necesidad de conocer a sus pacientes, inhibiendo así el desarrollo del juicio profesional [47]. También existe la preocupación de que el uso de SAT haya alentado la delegación de la monitorización de los signos vitales al personal de apoyo no calificado y haya socavado la atención holística y el juicio clínico [48]. NEWS es una talla única para todos los puntajes que puede no ser apropiada para todas las condiciones. Requiere la medición de cinco signos vitales y un cálculo, lo que lo hace lento y propenso a errores. Puede activar demasiadas alarmas y, por lo tanto, las alarmas deben ajustarse a pacientes y afecciones específicas. Por ejemplo, ligeros cambios en la temperatura, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, que podrían sumar un aumento de NEWS de tres o cuatro puntos, pueden ser una respuesta fisiológica completamente apropiada a una enfermedad y perjudicial para corregir con un manejo demasiado entusiasta [49,50,51,52].

Dado que NEWS no considera la producción de orina, puede pasar por alto la lesión renal aguda [53], y al no incluir la presión arterial diastólica podría pasar por alto el shock distributivo temprano. Es posible que no detecte un accidente cerebrovascular o una presión intracraneal elevada (es decir, tríada de Cushing de un patrón de respiración irregular, bradicardia e hipertensión). No considera la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria o la saturación de oxígeno habituales del paciente y, por lo tanto, puede causar un tratamiento insuficiente de la hipotensión relativa en un hipertenso [54], o el uso excesivo de oxígeno suplementario en la enfermedad pulmonar crónica [55]. Las enmiendas de NEWS a NEWS2 se introdujeron para tratar de abordar el oxígeno suplementario en pacientes respiratorios [8].

La medición de NEWS está muy influenciada por el registro preciso de la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria, y el juicio clínico requerido para determinar la necesidad de oxígeno suplementario, que puede basarse en una opinión subjetiva mal definida [56]. Esto presenta peligros inherentes; por ejemplo, si se elimina erróneamente el oxígeno de los pacientes con un NEWS de 4, su puntuación se reduciría a 2, pero su riesgo de muerte aumentaría. La frecuencia respiratoria puede ser el signo vital que predice con mayor precisión el resultado [57], sin embargo, los valores manuales a menudo son inexactos [58] y se correlacionan mal con los valores medidos por la máquina [59]. Aunque los valores medidos por máquina deberían ser los mejores predictores de deterioro y mortalidad [5960], otros han encontrado que las grabaciones manuales pueden ser mejores porque están sesgadas por el juicio intuitivo más preciso de una enfermera sobre qué tan enfermo está el paciente [61]. La evaluación del estado mental requerida por NEWS también puede ser inadecuada y se ha sugerido una detección más exhaustiva del delirio [62].

En la práctica, los pacientes con un NEWS elevado que desencadena una revisión clínica pueden tener una o más puntuaciones de signos vitales ajustadas para evitar que se activen continuamente. Esto tiene la ventaja de reducir las alertas mientras se espera que un plan de manejo funcione, o cuando se considera poco probable que una intervención corrija el parámetro fisiológico. La desventaja de este enfoque es que falta un mayor deterioro.

Si y cómo debería adoptarse NEWS?

Si y cómo se debe adoptar NEWS en la práctica clínica depende del entorno clínico y de los recursos y experiencia disponibles. NEWS discrimina eficientemente a los pacientes que están enfermos y necesitan evaluación y tratamiento inmediatos de aquellos que podrían enfermarse si no se toman medidas preventivas. Una NEWS de 3 puntos indica que un proceso fisiopatológico ya está en juego; En este nivel, la evaluación del paciente puede no ser urgente, pero identificar la fisiopatología precisa puede requerir considerable habilidad y experiencia. Sin embargo, la necesidad de intervención se vuelve urgente una vez con un NEWS ≥ 5 puntos, aunque estos pacientes pueden no requerir tanta experiencia. Aunque es poco probable que un paciente con un NEWS < 3 esté en peligro inmediato, estos pacientes deben ser evaluados para detectar eventos adversos potencialmente prevenibles que puedan ocurrirles.

El protocolo de escalada del Reino Unido, que refleja la jerarquía de capacitación médica de la nación, no sería apropiado para muchos hospitales no académicos atendidos por médicos completamente capacitados. Casi con certeza, ningún médico que trabaje en un hospital de este tipo apreciaría no ser llamado hasta que la NOTICIA de su paciente estuviera ≥ 7 puntos. Por otro lado, no querrían ser llamados cada vez que un paciente con EPOC superara una puntuación ≥ 3, por ejemplo. Por lo tanto, los protocolos locales acordados sobre cómo responder a la puntuación, y cuándo anularla, deben desarrollarse y modificarse posteriormente a la luz de la experiencia. Si un hospital ya tiene un RRS, la respuesta a NEWS probablemente debería calificarse, de acuerdo con los recursos y la experiencia disponibles. A diferencia de un NEWS ≥ 7, la capacidad de intubar y ventilar inmediatamente a un paciente generalmente no será necesaria si los criterios de llamada son tan bajos como una puntuación ≥ 3.

¿Se debe usar NEWS en el ED?

La predicción precisa de muerte inminente, ingreso en la UCI y paro cardíaco puede no ser la forma más adecuada de desencadenar una intervención necesaria en todas las situaciones clínicas. En el servicio de urgencias, muchos pacientes sin afecciones potencialmente mortales, como los que tienen dolor, pueden necesitar intervenciones inmediatas. Las puntuaciones de triaje simples, que son más rápidas y fáciles de usar que NEWS y menos propensas a errores de cálculo, pueden ser determinantes más apropiados de la agudeza [63].

La discriminación de NEWS parece ser menor si se mide antes de comenzar el tratamiento (es decir, en el entorno prehospitalario o de urgencias) [13]. Las mediciones posteriores, realizadas después de que se haya realizado todo lo posible para salvar al paciente, tienen muchas más probabilidades de predecir con precisión el resultado que las realizadas antes de que comience el tratamiento. Esto no significa que el uso de NEWS en el ED sea inapropiado, ya que el propósito de NEWS es desencadenar intervenciones, no hacer predicciones precisas.

La evaluación contemporánea y rutinaria de la disfunción de los pacientes gravemente enfermos siempre incluirá un ECG, hemograma completo, urea, electrolitos y, probablemente, pruebas de función hepática. Otros biomarcadores como el lactato, la troponina, la proteína C reactiva y los dímeros D también están disponibles tanto para la estratificación del riesgo como para el diagnóstico [6465]. Sin embargo, la medición rutinaria de un conjunto completo de signos vitales en todos los pacientes debe considerarse un estándar básico de atención, y NEWS los convierte en una sola métrica que se puede seguir durante la hospitalización de un paciente. Desafortunadamente, se sabe poco sobre los cambios y tendencias de los signos vitales y las news durante todo el curso de una enfermedad aguda en el hospital [66]. La poca evidencia que hay sugiere que las trayectorias de los pacientes ingresados con una puntuación baja son diferentes de las de los admitidos con una puntuación alta, y que los pacientes deben ser observados durante 12 a 24 h antes de que su resultado pueda predecirse de manera confiable [67]. Otras cosas, aparte de los signos vitales, deben tenerse en cuenta al monitorear el progreso de los pacientes tanto en el servicio de urgencias como después del ingreso hospitalario, como su movilidad [68], cómo se sienten, si su piel está caliente o fría y húmeda, así como disnea, debilidad o fatiga, y la presencia de sangrado [36].

¿Hay alternativas?

Aunque NEWS es la puntuación de riesgo de muerte más ampliamente validada dentro de las 24 h, esto no debería detener la búsqueda de una alternativa mejor. Es poco probable que cualquier mejora adicional en la discriminación para la mortalidad a las 24 horas sea beneficiosa clínicamente. Las comparaciones de NEWS con otros SAT ahora deben concentrarse en demostrar mejoras de valor clínico, como facilidad de uso y / o automatización, facilidad de implementación, recursos y otros ahorros de costos, y / o mejora de resultados [69,70,71]. Un algoritmo derivado del aprendizaje automático (eCART-lite) que utiliza la edad, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria y sus tendencias de 24 horas predice resultados ligeramente mejor que NEWS [72]. La manipulación de la saturación de oxígeno, la concentración de oxígeno inspirada y la frecuencia respiratoria pueden predecir un resultado inminente [73]. Recientemente, se ha informado que el índice ROX, que solo requiere la medición de la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el porcentaje de oxígeno inspirado, predice el deterioro de los pacientes con COVID-19, medido por resultados compuestos, antes que NEWS [74] y con una calibración más alta [75].

Si bien la mayoría de las muertes ocurren en pacientes con signos vitales anormales y son probablemente el resultado de un proceso fisiopatológico que ya ha comenzado, las muertes que ocurren en pacientes con signos vitales casi normales y estado mental normal (es decir, NEWS < 3 puntos) tienen más probabilidades de ser el resultado de un evento o proceso que aún no ha sucedido (por ejemplo, rupturas o bloqueos, accidentes mecánicos, arritmias cardíacas o desventuras iatrogénicas). Por lo tanto, es más probable que la evaluación de la comorbilidad, la capacidad de ejercicio y otras medidas de reserva fisiológica anticipen estos eventos y predigan la capacidad de un paciente para resistirlos que sus signos vitales [21].

El monitoreo automático continuo de las tendencias de los signos vitales y el aprendizaje automático prometen predicciones más precisas y menos falsas alarmas [76], y los algoritmos de aprendizaje automático basados en las tendencias de los signos vitales registrados electrónicamente pueden identificar rápidamente a los pacientes que se han recuperado y son seguros para el alta [77]. Hasta la fecha, no hay estudios de alta calidad, grandes y bien controlados de monitoreo continuo de signos vitales que demuestren que es de beneficio clínico o rentable [78]. Sin embargo, el rendimiento clínico y el valor de esta tecnología estarán influenciados por la intensidad y la frecuencia de la monitorización. Por ejemplo, es probable que los datos recopilados cada 5 segundos tengan una ventana de predicción diferente y un uso clínico diferente de los datos recopilados intermitentemente cada 12-24 h. Las puntuaciones complejas con algoritmos derivados de la regresión logística o el aprendizaje automático de grandes conjuntos de datos están comenzando a entrar en la práctica clínica. Estos nuevos EWS operan en segundo plano, analizando variables de registros médicos electrónicos con análisis patentados para la detección temprana del deterioro del paciente. Desafortunadamente, hasta ahora, su desempeño clínico sigue sin ser probado o decepcionante [79].

Conclusión

NEWS es el SAT más utilizado y su capacidad para predecir la muerte en 24 h ha sido bien validada en múltiples entornos clínicos en todo el mundo. Proporciona un lenguaje común para la evaluación de la gravedad clínica, que se puede utilizar para desencadenar intervenciones clínicas y evaluar la respuesta a ellas. No debe usarse como la única métrica para la estratificación del riesgo, ya que su capacidad para predecir la mortalidad más allá de las 24 h no es confiable y está muy influenciada por otros factores. No es posible un protocolo de escalamiento universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, dependiendo de la experiencia y los recursos disponibles [80].

Muchas de las críticas a las NEWS en la literatura están dirigidas no tanto a las NEWS, sino a cómo responder a ellas. No es posible un protocolo de escalamiento universal para todos los pacientes en cualquier lugar basado en NEWS y se requiere un enfoque más flexible y personalizado para diferentes entornos clínicos, dependiendo de la experiencia y los recursos disponibles. Los principales inconvenientes de NEWS son que medirlo requiere profesionales capacitados, consume mucho tiempo y es propenso a errores de cálculo

Destacada

Cirugía asistida por robot en el espacio: pros y contras. Una revisión desde el punto de vista del cirujano

Pantalone, D., Faini, G.S., Cialdai, F. et al. Robot-assisted surgery in space: pros and cons. A review from the surgeon’s point of view. npj Microgravity 7, 56 (2021). https://doi.org/10.1038/s41526-021-00183-3

El objetivo del vuelo humano en el espacio ha cambiado de permanencia en la Estación Espacial Internacional a misiones más allá de la órbita terrestre baja y el Lunar Gateway para la exploración del espacio profundo y misiones a Marte. Hubo que considerar varias condiciones que afectaban a las misiones espaciales: por ejemplo, el efecto de la ingravidez y las radiaciones en el cuerpo humano, las disminuciones de la salud conductual o la latencia de la comunicación, y el reabastecimiento de consumibles. También hubo que considerar la telemedicina y las aplicaciones telerobóticas, la cirugía asistida por robot con algunas pistas sobre procedimientos quirúrgicos experimentales llevados a cabo en misiones anteriores. La necesidad de una mayor autonomía de la tripulación en temas de salud está relacionada con la creciente gravedad de las intervenciones médicas y quirúrgicas que podrían ocurrir en estas misiones, y se recomendaría la presencia de un cirujano altamente capacitado a bordo. Un robot quirúrgico podría ser una ayuda valiosa, pero solo en la medida en que esté provisto de múltiples funciones, incluida la capacidad de realizar ciertos procedimientos de forma autónoma. Las misiones espaciales en el espacio profundo o en otros planetas presentan nuevos desafíos para la salud de la tripulación. Proporcionar un robot quirúrgico multifunción es la nueva frontera. La investigación en este campo allanará el camino para el desarrollo de nuevos planes estructurados para la salud humana en el espacio, así como proporcionar nuevas sugerencias para aplicaciones clínicas en la Tierra.

Introducción

Durante más de 50 años la exploración espacial ha ido creciendo, permitiendo nuevos logros en ciencia y tecnología básica que demostraron ser útiles también para cuestiones de la Tierra, en sectores como1 atención médica, creación de empleos espaciales, mejoras tecnológicas en los productos cotidianos, pronósticos meteorológicos y comunicaciones, datos satelitales sobre el cambio climático y predicción de desastres naturales. Por ejemplo, en 2020 Anderson et al.2 proporcionó una visión general de los nuevos logros de la telerobótica, la ciencia planetaria y los vuelos espaciales humanos. En el sector de las comunicaciones, la tecnología de telepresencia permite la exploración humana en múltiples sitios, incluidos aquellos considerados demasiado peligrosos para los astronautas. En la Tierra, esta tecnología apoyará la exploración humana en entornos hostiles, reduciendo costos y riesgos.

La salud de los astronautas, tanto durante vuelos espaciales a largo plazo como durante asentamientos en otro planeta, es uno de los temas en estudio. Sin embargo, las políticas de un rápido retorno a la Tierra3,4, actualmente adoptado en la Estación Espacial Internacional (ISS) en órbita terrestre baja (LEO) ya no puede ser la opción elegida, ya que las crecientes distancias desde la Tierra harán imposible cualquier tipo de apoyo terrestre. En este artículo, consideramos el papel de la cirugía asistida por robot como una ayuda valiosa para los astronautas en misiones a largo plazo y misiones en otro planeta. Un examen de los efectos de la ingravidez y la ausencia de gravedad, así como el retraso de la señal y el nivel de autonomía de la tripulación completan la revisión.

En particular, debe decirse que, aunque es deseable la presencia de un cirujano experimentado calificado que brinde asistencia médica y realice procedimientos quirúrgicos, no puede darse por sentado.3,4. La disponibilidad de un robot quirúrgico podría ser útil, aunque el concepto detrás de la cirugía asistida por robot es diferente al que estamos acostumbrados en la Tierra.5. De hecho, los sistemas quirúrgicos robóticos actualmente presentes en nuestra sala de operaciones (OR) en la Tierra son demasiado voluminosos y pesados para los vuelos espaciales y necesitan espacio y asistencia por parte de personal calificado para permitir que el operador realice la cirugía.

Estos robots son dispositivos teleoperados maestro-esclavo, pero la investigación espacial ha estado desarrollando robots quirúrgicos multifuncionales preprogramados y más autónomos, capaces de realizar procedimientos de forma autónoma.5,6. Además de realizar procedimientos quirúrgicos básicos, como la sutura, deben proporcionar instrumentación diagnóstica e interpretación para ultrasonido, tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI)5,6 y también ser capaz de dar apoyo en la anestesia y el monitoreo de signos vitales, ya que el Oficial Médico de la Tripulación (CMO) podría estar solo en el cuidado de astronautas gravemente enfermos o heridos.

Temas de encuadre

Sugerencias sobre los efectos de la microgravedad (μg) y la gravedad 0 (0 g) en la fisiología del cuerpo humano

La microgravedad (μg) es la condición en la cual las personas u objetos parecen ser ingrávidos.7. La ingravidez es una condición en la que los desafíos fisiológicos acostumbrados debido al vector de gravedad, al que el cuerpo humano está sujeto diariamente en la superficie de la Tierra, están ausentes.7. La condición normal de 1 G afecta al cuerpo humano y los sistemas cardiovascular, pulmonar, neurovestibular y musculoesquelético presentan sensibilidad específica o particular a ella3,7,8,9,10. El cuerpo humano muestra varias alteraciones debido a los efectos de la microgravedad3,7,8,9,10. No hay diferencias en las respuestas fisiológicas entre la microgravedad en LEO y la gravedad cero más allá de las fuerzas gravitacionales planetarias. Los fluidos corporales tienen un cambio y la compensación cardiovascular produce una distribución de líquidos con aumento del volumen sanguíneo en la cabeza y los vasos torácicos. La reducción de la carga de trabajo del corazón durante los vuelos espaciales de larga duración debido a la ausencia de gravedad conduce a una disminución de la masa miocárdica general3,7,8. También el sistema musculoesquelético se ve afectado por la ausencia de fuerzas gravitacionales convencionales, mostrando atrofia de huesos y músculos de soporte, con predisposición a fracturas patológicas durante la actividad física o retorno a la gravedad normal3,7. La desregulación inmune también está presente con la leucocitosis durante y después del vuelo espacial, lo suficientemente significativa como para producir una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas y virales.3,7. Además, la adaptación a la ingravidez produce una disfunción neurovestibular conocida como sikness del movimiento espacial.7. Muchas otras modificaciones ocurren durante la permanencia en el espacio7, debido a diferentes causas, como cambios en la actividad física, gasto de energía, modificación de las extremidades después del cambio de líquido y cambios musculares. La antropometría del tórax y el abdomen también cambia: el tórax presenta una forma de «barril» con elevación diafragmática de uno o dos espacios intercostales, mientras que el abdomen muestra un contorno «aplanado» con ubicación rostral de hígado y bazo a la palpación7. También la columna vertebral presenta un cambio para la expansión de los discos intervertebrales y la pérdida de la curvatura toracolumbar debido a la condición de descarga7.

Entre otros procesos es importante recordar que la cicatrización de heridas se ve afectada en el espacio11,12. Aunque la literatura sobre la cicatrización de heridas en la ingravidez es relativamente pobre, los estudios en modelos animales en células inmunes, fibroblastos, células endoteliales y epiteliales cultivadas tanto en condiciones reales como en μg modeladas, muestran alteraciones en fagocitosis, adhesión/migración, apoptosis, proliferación, diafonía intercelular, producción de mediadores inflamatorios, moléculas de matriz extracelular, factores de crecimiento, etc.11,12 (Fig. 1).

El efecto de la exposición a condiciones de microgravedad modeladas en un modelo in vivo de cicatrización de heridas (Hirudo Medicinalis): contenido de fibras de colágeno en el sitio de la herida en 1 x g de control (a) y muestra expuesta a microgravedad (b). La exposición a la microgravedad modelada induce una disminución significativa en el contenido de fibras de colágeno con una evidente desorganización de la red de fibras. Tinción de rojo Picrosirius.

Consejos sobre estudios quirúrgicos

Si bien anteriormente la probabilidad de un evento en vuelo que requeriría una operación quirúrgica durante una misión de larga duración era pequeña, el advenimiento de un proyecto lunar, la exploración del espacio profundo y las misiones a otro planeta, es decir, Marte, ha aumentado la probabilidad de eventos traumáticos durante los vuelos espaciales que pueden requerir cirugía y, en consecuencia, un cambio en la política espacial.12,13. De hecho, las enfermedades quirúrgicas urgentes como la apendicitis y la colecistitis pueden ocurrir sin signos de advertencia.3,14 y prácticamente cualquier evento impredecible que pueda ocurrir fuera de la órbita terrestre es un riesgo para el miembro individual de la tripulación, toda la tripulación y la misión.15. En el espacio, la cirugía requiere protocolos y dispositivos dedicados para el mantenimiento de campos quirúrgicos estériles16,17, así como anestesia adecuada y técnicas quirúrgicas apropiadas. Esta suposición es cierta tanto para la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica y la cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIS). Sin embargo, la cirugía laparoscópica y robótica tienen la ventaja de mantener la cavidad abdominal cerrada, evitando la fuga de sangre y fluidos desde su interior a la atmósfera de la nave espacial y contribuyendo al mantenimiento de la temperatura corporal.13. Otra preocupación, además de la posible contaminación de la atmósfera de la nave espacial, es la necesidad de proteger el campo operativo de las partículas presentes en la nave espacial.3,4,13. El mantenimiento de la hemostasia, el despliegue del instrumento y la contención del operador y los pacientes también son necesarios.

Otras posibilidades probadas en cirugía espacial fueron representadas por el uso de un sistema quirúrgico cerrado (dosel)18 para cirugía en animales anestesiados en vuelos parabólicos para evaluar el comportamiento del sangrado arterial y venoso, control del sangrado y prevención de la contaminación atmosférica14. También se han realizado estudios sobre dispositivos de flujo laminar para reducir el riesgo de contaminación de heridas con bacterias patógenas encontradas en la piel y con colonias en la atmósfera de la nave espacial.3,6,18. En cuanto a la contención de fluidos corporales, por un lado, y la prevención de la contaminación del campo quirúrgico por desechos ambientales y bacterias, por otro, la laparoscopia y el RAMIS se consideran efectivos porque pueden separar el campo quirúrgico del medio ambiente manteniendo la integridad de la pared abdominal.4,19. En todos estos estudios realizados sobre cirugía abierta y cirugía laparoscópica durante vuelos parabólicos y en la ISS14,15,17, se encontró que los procedimientos quirúrgicos eran factibles en el espacio, aunque más difíciles de realizar que en la Tierra.20,14. Kirkpatrick et al.19,13 describió el comportamiento de la pared abdominal en laparoscopia que es diferente a 0 g en comparación con lo que ocurre a la gravedad terrestre en un modelo animal (cerdo) durante vuelos parabólicos19,13. La pared abdominal del cerdo mostró un aumento espontáneo de la presión y un cambio de forma, de elipse comprimida a redonda, al entrar en ingravidez. En este estudio19,13 Se compararon dos procedimientos diferentes para la visualización laparoscópica: uno sin insuflación de gas asociada a la retracción de la pared abdominal a través de un dispositivo dedicado, y el otro con insuflación de gas estándar de 15 mmHG19,13. La conclusión fue que la insuflación de gases mejora la visualización y permite mejores condiciones intraabdominales para la cirugía laparoscópica19,13. Para misiones de exploración de larga duración), Robertson et al. en 202021 sugirió un nuevo enfoque de la atención. Teniendo en cuenta que, de hecho, existe un mayor riesgo de lesiones traumáticas en misiones a largo plazo, en la exploración de la superficie planetaria y en las caminatas espaciales, los autores examinaron los eventos médicos con potencial para salvar vidas, su impacto potencial en la salud de la tripulación y el éxito de la misión y desarrollaron una lista de habilidades no técnicas (NTS) para ser utilizadas en la capacitación de gestión médica en vuelo.21. El paro cardíaco repentino, la inhalación de humo, la exposición tóxica, las convulsiones y las lesiones oculares penetrantes fueron los eventos con el mayor impacto potencial en las misiones, y se encontró que NTS era útil para un manejo exitoso. Además, estos hallazgos pueden tener una aplicación también en la Tierra para la atención quirúrgica y médica en lugares rurales y remotos.21.

Notas sobre el oficial médico de la tripulación (CMO)

Actualmente, el CMO es solo un miembro de la tripulación sin antecedentes médicos, con solo 60 h de capacitación médica.22 como el riesgo de una lesión o enfermedad grave en la ISS15 es bajo. Por el contrario, durante los vuelos a largo plazo, es probable que ocurran condiciones como apendicitis, úlcera péptica y obstrucción intestinal incluso en miembros sanos de la tripulación.14, además de lesiones traumáticas. Estos últimos pueden repercutir en la misión en la medida en que pueden causar su fracaso.3,7,15,17.

Dado que en misiones a largo plazo o misiones a Marte, se espera que los traumatismos y las enfermedades quirúrgicas de emergencia requieran tratamiento en el acto, ya que regresar a la Tierra tomaría ~ 9 meses4,15 tanto el CMO como la tripulación necesitan tener capacidades quirúrgicas y médicas más amplias3,17,20,22,23. Una selección y capacitación médica dedicada es, por ahora, la política elegida para misiones de clase de exploración y en vuelos espaciales a largo plazo, el CMO también debe tener un asistente médico capacitado que pueda reemplazarlo si es necesario.9,17,22,23,24 (Lesión grave, enfermedad o muerte por CMO).

Cirugía robótica en el espacio

Dado que la cirugía robótica en el espacio es el tema central de la revisión, es necesario explorar algunos aspectos. Uno de ellos son los problemas de comunicación. Comunicaciones y navegación espacial de la NASA (SCaN)25 permite el intercambio de datos, con astronautas a bordo de la ISS, así como con rovers en Marte y las misiones Artemisa a la Luna. La NASA tiene una extensa red de antenas en todos los continentes para recibir transmisiones de naves espaciales y también puede confiar en satélites de retransmisión para llevar sus datos al suelo. Los satélites de seguimiento y retransmisión de datos enviarán datos a través de orbitadores alrededor de Marte, que envían los datos a la Tierra. El ancho de banda con varias bandas de frecuencias electromagnéticas está disponible con diferentes capacidades.

Los anchos de banda más altos pueden transportar más datos por segundo, pero un sistema para comunicarse con láseres infrarrojos26 se espera que se lance en 2021 que revolucionará las comunicaciones hacia y desde el espacio, tema que no se incluye en esta revisión. Por ahora, el ancho de banda no es la única restricción para las tasas de flujo de datos, ya que las comunicaciones no ocurren instantáneamente: la velocidad de la luz es su límite, alrededor de 186,000 millas por segundo o 299,792 km por segundo. Para las naves espaciales cercanas a la Tierra, este retraso de tiempo, o latencia de comunicaciones, es casi insignificante. Más lejos de la Tierra, sin embargo, la latencia se convierte en un problema. Cuando Marte está más cerca de la Tierra, a unos 35 millones de millas de distancia, 56,327,000 km, el retraso es de aproximadamente 4 minutos. A su mayor distancia, a unos 250 millones de millas de distancia, 402,300,000 km, el retraso es de alrededor de 24 minutos.25. Esto significa que la comunicación varía de 4 a 24 minutos de retraso para llegar al Control de la Misión. Y otros 4 a 24 min para recibir su respuesta dependiendo de la distancia entre los dos planetas25.

Además, la calidad de la transmisión de comunicaciones que viajan largas distancias o a través de la atmósfera, puede deteriorarse, distorsionando el mensaje. También la radiación del sol u otros planetas puede interferir25. La acumulación de estas condiciones adversas puede afectar seriamente a la cirugía robótica en el espacio, comprometiendo la señal desde y hacia la Tierra y, en consecuencia, cualquier acción en tiempo real.25.

Consejos sobre telemedicina

Se han realizado muchos estudios para probar la posibilidad de telementoring en la cirugía espacial. La telementoría a larga distancia puede ser la única forma disponible de ayuda médica en la exploración espacial. Sus aplicaciones dependen de los diferentes tipos de misión y distancias desde la Tierra y de la calidad de la tecnología de la comunicación.25,27,28,29,30. Aunque la mayoría de los avances tecnológicos cubiertos en esta sección son aplicables a órbitas terrestres bajas (LEO) o terrestres geoestacionarias (GEO), a distancias más largas, como en la Luna o Marte, ninguna de las tecnologías de comunicación actuales puede reducir la latencia.25. En una publicación de 2011 Haidegger et al.31, hizo un repaso sobre las diversas posibilidades de teleasistencia en relación con la distancia. La telemedicina puede ser en línea y fuera de línea dependiendo de la calidad del enlace, y ofrece varias modalidades: la telemedicina de almacenamiento y reenvío es exclusivamente una comunicación unidireccional a la vez, sin embargo, mejorable a través de monitoreo remoto o telepresencia interactiva.31. En caso de que la conexión no sea confiable, un cirujano remoto aún puede comunicarse con un colega local gracias a la transmisión de video y voz desde la sala de operaciones. Esta modalidad, o telementoring, también se denomina «telemedicina de consultoría» o «telesalud de consultoría«31.

Operaciones de misiones de ambiente extremo de la NASA, las «misiones NEEMO»

Se han llevado a cabo experimentos de telementoría en las misiones NEEMO32, un programa de piedra angular mediante el cual la NASA ha enviado astronautas a vivir en el laboratorio Aquarius bajo el agua desde 2001.32. La 7ª misión tuvo lugar en 200432,33, la 9ª misión en 200632,34 y el 12º en 200732,35, con especial atención a la telemedicina. Cada uno generalmente duraba de 7 a 14 días. Aquarius es la única estación de investigación submarina del mundo, con un hábitat aproximadamente del tamaño de la ISS, lo suficientemente grande como para acomodar a seis miembros (acuanautas). Una boya dedicada suministra al módulo energía, soporte vital y comunicaciones a través de umbilicales32.

Las misiones NEEMO fueron diseñadas expresamente para probar la telemedicina asistida por robots quirúrgicos. Por ejemplo, el robot AESOP (ZEUS) se utilizó en la 7ª misión, un robot M7 en la 9ª y un M7 y un robot Raven en la 12ª misión. Algunas tareas quirúrgicas se exploraron con la ayuda de la telementoría y la tecnología quirúrgica telerobótica.

En el día 7, los participantes recibieron una formación quirúrgica mínima para evaluar la utilidad de la telementoría. El 9º NEEMO se centró en la cirugía abdominal en tiempo real en un simulador de pacientes para desarrollar habilidades de tripulación. La latencia de la señal, la configuración de 750 ms y un retraso de hasta 3 s, se utilizaron para imitar los enlaces de comunicación Luna-Tierra. En la 12ª misión, se realizaron algunas suturas en un fantasma en condiciones simuladas de gravedad cero por tres cirujanos que guiaron los movimientos del robot a través de una computadora desde una ubicación remota. Todas las misiones demostraron el valor de la teletutoría y la viabilidad de la cirugía teleoperada a distancia, siempre que se disponga de conexiones de comunicación eficaces32,33,34,35.

Estudios sobre cirugía mínimamente invasiva asistida por robot (RAMIS)

Como se informó anteriormente, el uso de un robot quirúrgico podría ser una ventaja en la cirugía espacial. Es bien sabido en la Tierra que la tecnología robótica es capaz de ampliar la destreza y las capacidades del cirujano para realizar muchos tipos de procedimientos complejos a través de pequeñas incisiones con la ayuda de instrumentos quirúrgicos dedicados. Los robots quirúrgicos utilizados en la actividad clínica son dispositivos de telecirugía maestro-esclavo (Robotic-Assisted Minimally Invasive Surgery-RAMIS) totalmente teleoperados por el cirujano, a cargo de la planificación de nivel superior y la toma de decisiones cognitivas, mientras que los robots son responsables solo de la implementación mecánica.36,37. Su peculiaridad es la presencia de «un control humano-en-el-bucle»5,6,36,37 y la seguridad es proporcionada por el cirujano que realiza el procedimiento. Una evolución de esta condición es la posibilidad de beneficiarse de características especiales y efectores.5. Haidegger6, en su artículo de 2019, hizo un excursus sobre la evolución de la autonomía del robot quirúrgico. Hasta hoy, los sistemas teleoperados en uso, aunque ofrecen nuevas soluciones curativas para enfermedades complejas, no son capaces de ejecutar tareas autónomas o tomar decisiones cognitivas. La introducción de procedimientos más difíciles y avances tecnológicos en cirugía integrada por computadora (es decir, «el campo de las tecnologías médicas intervencionistas, desde la guía de imágenes médicas y las aplicaciones de realidad aumentada (AR) hasta la ablación automatizada de tejidos»)6 ha llevado al desarrollo de la interacción humano-robot, es decir, la transferencia de conocimientos relacionados con tareas entre humanos y robots, lo que representa un gran avance en este campo. Este esfuerzo está fuertemente relacionado con la cirugía espacial, ya que la presencia de un CMO calificado y capacitado no puede darse por sentado e incluso cuando él / ella está presente, un asistente para apoyarlo es obligatorio, como lo afirman Gao et al.38. Estos autores informaron que, además de los avances en robótica que han permitido la exploración en ambientes hostiles en el espacio, apoyando las operaciones de los astronautas, la robótica ha ayudado a reducir significativamente la carga cognitiva en los humanos de la abundancia de decisiones críticas que deben tomarse de manera oportuna para garantizar la seguridad.39. Dependiendo de las distancias entre la nave espacial y el Centro de Control de Tierra, diferentes tecnologías de telepresencia pueden proporcionar el mejor rendimiento.30,36,37 entre la telecirugía, la cirugía guiada por imágenes y la robótica quirúrgica controlada cooperativamente. La recopilación de datos fisiológicos y de imágenes pre e intraoperatorias proporcionará al robot quirúrgico información para obtener más autonomía, objetivo futuro de la investigación terrestre y espacial.30,36,37. Takács et al.36,37 informó sobre el retraso de la señal entre la Tierra y la Luna, y entre la Tierra y Marte. La telecirugía semi-en tiempo real se puede utilizar dentro de la distancia Tierra-Luna. En caso de una emergencia quirúrgica lejos de la órbita de la Tierra, se necesitan soluciones alternativas para mantener la viabilidad de la telecirugía hasta 2 s de retraso.36,37. Se han considerado pantallas predictivas que proyectan los movimientos previstos del robot hacia adelante en el tiempo hasta un máximo de 2 segundos de retraso, estirando las capacidades humanas hasta los límites, ya que los cirujanos de latencia por encima de 250-300 ms se desempeñan peor.36,37.

La oportunidad de tener un CMO capacitado para todos los pacientes de naves espaciales en la nave espacial en la misión en el espacio profundo, se considera la mejor opción en la literatura. La ayuda en tierra será proporcionada por cirujanos asesores, además de almacenar y enviar los datos.6,35, intercambio de imágenes fijas, vídeos en movimiento, conferencias de voz y chats electrónicos para completar los análisis. El objetivo es tener un «sistema médico inteligente» que ayude al CMO con el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de los miembros enfermos de la tripulación.6,35. La posibilidad de consultar una biblioteca dedicada para encontrar apoyo en caso de eventos particularmente desafiantes también es una buena opción para el CMO. También se dispondrá de sistemas de navegación quirúrgica y de realidad aumentada y se proporcionarán varios sensores táctiles y de fuerza para determinar las propiedades mecánicas de los tejidos y las consistencias para la disección.6,36,37. En cuanto a los avances actuales en RAMIS, Cornejo et al.40 Informe sobre nuevos logros en robótica médica y cirugía espacial. El «Space Biosurgeon» está concebido para proporcionar apoyo en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos avanzados teleoperados aplicados para cirugía asistida por robot general y gastrointestinal.

Este sistema está compuesto por una consola para el cirujano «SurgiConsole» y una plataforma robótica «Surgi Platform». El diseño conceptual de Biosurgeon fue desarrollado para lograr una alineación natural del ojo, la mano y los instrumentos, mejorar la destreza motora quirúrgica, minimizar la invasividad, mejorar la ergonomía quirúrgica, la viabilidad, la seguridad y reducir los riesgos.

Además, se han propuesto otros sistemas quirúrgicos para aplicación quirúrgica en misiones espaciales de larga distancia. La «cápsula de trauma», originalmente diseñada para operaciones militares y desastres naturales para diagnósticos críticos y procedimientos rápidos para salvar vidas en los heridos graves24, se utilizará cuando no se disponga de un despliegue oportuno del personal médico adecuado y el paciente no pueda ser evacuado rápidamente a un centro médico apropiado. La plataforma se utilizará para asegurar las vías respiratorias, insertar una vía intravenosa o intraósea, realizar hemostasia, manipular tejidos dañados y posicionar dispositivos de monitorización.24.

El RAVEN, (Bio Robotics Lab. University of Washington, Seattle WA) con un peso de solo 22 kg que opera según el mismo principio que el sistema DaVinci, tiene dos brazos articulados accionados por tendones y puede ser fácilmente ensamblado incluso por personas que no son ingenieros suministradas con enlaces de comunicación para control remoto a larga distancia.36,41.

Otros ejemplos de robots versátiles como Robonaut242,43 fueron probados para su uso en procedimientos médicos. Investigadores del Centro Espacial Johnson de la NASA, en colaboración con General Motors y Oceaneering, designaron a este robot humanoide altamente diestro para su empleo en una variedad de aplicaciones médicas, desde la telemedicina hasta la gestión médica, ya sea en modo autónomo o de teleoperación.43. Además, el Instituto de Cognición Humana y Artificial de Florida organizó recientemente el «Blue Sky Meeting», con el objetivo de explorar el papel de la robótica en la cirugía en los vuelos de exploración espacial.42,43,44.

El simposio ofreció un excursus sobre el posible uso de robots diestros inspirados en el ser humano como asistentes médico-quirúrgicos efectivos y sobre los avances en cirugía espacial.

Discusión

Es una suposición establecida que tanto en misiones a largo plazo como en misiones a otro planeta, la atención médica y quirúrgica aguda necesita una gran autonomía y también un amplio conocimiento médico y quirúrgico, debido a las dificultades en las comunicaciones con la Tierra que crecen con la distancia. Cualquier lesión impredecible o evento médico que pueda ocurrir fuera de la órbita terrestre es un riesgo para el miembro individual de la tripulación, toda la tripulación y la misión misma. La imposibilidad de un pronto regreso a la Tierra, como en la ISS, provocó un cambio de paradigma en cómo enfrentar la emergencia en misiones espaciales y misiones a otros planetas. Según lo informado por Robertson et al.21 La planificación cuidadosa de las condiciones de salud más críticas y su tratamiento puede ayudar no solo a los eventos de alta luz con el mayor potencial de impacto adverso en las misiones, así como el mayor potencial de supervivencia, sino que también puede prever NTS que pueden ser necesarios para enfrentar estas condiciones.

La ausencia de gravedad en los viajes a otro planeta también es un campo investigado. Aunque hay estudios sobre la adaptación a 1G al entrar en una misión, las posibles consecuencias son difíciles de descifrar.6,45 después de aterrizar en Marte, donde está presente una gravedad más baja que en la Tierra (0,376 g). La presión atmosférica es una pequeña fracción, con un promedio de 7,5 milibares, de lo que es en la Tierra, más de 1000 milibares, otra variación que debe tenerse en cuenta.

Además, dado que las misiones a Marte durarán ~ 3 años, teniendo en cuenta el viaje y el tiempo pasado en el planeta, es más probable que ocurran emergencias quirúrgicas o traumas.18,20,46. La posibilidad de usar AR47,48,49 y Realidad virtual49 Podría ser una posibilidad útil para que los astronautas se cuiden a sí mismos en este entorno hostil y extremadamente remoto. Estas herramientas pueden implementar y mantener las habilidades de CMO y miembros de la tripulación en cirugía y atención médica.46.

Se están investigando desarrollos avanzados hacia sistemas más autónomos capaces de ayudar a la tripulación y al CMO.

En la cirugía espacial, alejándose de la Tierra, incluso un CMO calificado y capacitado puede encontrarse solo en el proceso de toma de decisiones. Es posible que no necesariamente tenga todos los conocimientos necesarios para manejar cualquier evento de salud inesperado. En tales casos, el uso de recursos computarizados altamente innovadores puede ser extremadamente útil.

En este sentido, la mejora de RAMIS engloba la reciente propuesta de un «Biocirujano Espacial»40, un sistema quirúrgico robótico teleoperado que requiere que tanto el cirujano como el robot estén en el mismo lugar.

Además de la cirugía robótica y los avances en el asentamiento y la exploración espacial, se han destacado otros temas en este documento, como la indicación de Blue Sky Meeting de la posibilidad de utilizar robots diestros inspirados en humanos para vuelos de exploración espacial.42,43 para superar los desafíos médicos y quirúrgicos y considerar aplicaciones futuras innovadoras (IA, Machine Learning).

En resumen, las aplicaciones deseables de un sistema robótico en un vuelo espacial deben ser las siguientes: en primer lugar, debe estar preprogramado para procedimientos quirúrgicos básicos, como la sutura; en segundo lugar, debe tener un sistema autónomo guiado por imágenes para poder emplear ultrasonidos, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas y estar listo para la toma de decisiones en tiempo real.41. Otras tareas incluirán proporcionar un apoyo para la anestesia, el monitoreo de los signos vitales y la atención postoperatoria.

Finalmente, se deben prever programas y equipos dedicados de recuperación postraumática para los astronautas que sufren lesiones sustanciales.50,51. Tales terapias deben planificarse para misiones a largo plazo y, entre los instrumentos a bordo, también debe estar presente un dispositivo dedicado (hardware y software de computadora) para implementarlas, ya que hay evidencia en la literatura de terapias e instrumentos de rehabilitación para el trauma de las extremidades superiores que se han probado en astronautas en condiciones de microgravedad.50,51.

Los robots quirúrgicos multifuncionales, capaces de realizar procedimientos de forma autónoma, son la nueva frontera. La investigación adicional en este campo proporcionará nuevos conocimientos sobre la salud humana en el espacio, así como ideas innovadoras para aplicaciones clínicas en la Tierra.

Destacada

El riesgo de internarse los fines de semana en un Hospital. The Weekend Effect in Hospitalized Patients: A Meta-Analysis

Lynn A. Pauls, BS1 , Rebecca Johnson-Paben, BS1 , John McGready, PhD2 , Jamie D. Murphy, MD1 , Peter J. Pronovost, MD1,3, PhD, Christopher L. Wu, MD1,3* 1 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine; The Johns Hopkins School of Medicine,

Nota para el posteo: Este es un Meta Análisis, realizado reuniendo 51 millones de casos, eso es importante, pone en el tapete que los hospitales, en el mundo no son lo mismo fuera de horario, por la tarde noche y los fines de semana. Debe ponerse especial acento en la gestión hospitalaria en estos aspectos. Por ello debemos realizar un esfuerzo organizativo, económico, para que los decisores estén más tiempo. Que existan esquemas para mejorar la seguridad de los pacientes en ese tiempo. Que los profesionales interconsultores respondan con celeridad.

Introducción:

Se examinó la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana en comparación con los ingresados durante la semana laboral. Para ser incluido, el estudio tenía que proporcionar datos discretos de mortalidad alrededor de los fines de semana (incluidos los días festivos) frente a los días laborables, incluir pacientes que ingresaron como pacientes hospitalizados durante el fin de semana y publicarse en inglés.

EXTRACCIÓN DE DATOS: El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas durante el fin de semana versus la mortalidad entre semana con análisis de subgrupos según los niveles de personal del personal, las tasas y los tiempos hasta las tasas y retrasos de los procedimientos, o la gravedad de la enfermedad.

SÍNTESIS DE LOS DATOS: Se examinaron un total de 97 estudios (N = 51.114.109 pacientes). Los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron una mortalidad global significativamente mayor (riesgo relativo, 1,19; intervalo de confianza del 95%, 1,14-1,23). Con respecto a los análisis de subgrupos, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron consistentemente una mayor mortalidad que los ingresados durante la semana, independientemente de los niveles de diferencias de fin de semana / día de la semana en el personal, las tasas de procedimientos y retrasos, y la gravedad de la enfermedad.

CONCLUSIONES: Los pacientes hospitalizados ingresados durante los fines de semana pueden tener una mayor tasa de mortalidad en comparación con los pacientes hospitalizados ingresados durante los días laborables.

Análisis: Se citan varias razones posibles para explicar el efecto del fin de semana. La disminución y la presencia de personal inexperto los fines de semana puede contribuir a un déficit en la atención.7,9,10

Los pacientes admitidos durante el fin de semana pueden tener menos probabilidades de someterse a procedimientos o tener retrasos significativos antes de recibir la intervención necesaria.11-13

Otra posibilidad es que puede haber diferencias en la gravedad de la enfermedad o comorbilidades en los pacientes admitidos durante el fin de semana en comparación con los admitidos durante el resto de la semana. Debido a la inconsistencia entre los estudios con respecto a la existencia de dicho efecto, se realizó un metanálisis en pacientes hospitalizados para delinear si hay o no un efecto de fin de semana sobre la mortalidad.

Nuestros resultados de aumento de la mortalidad durante el fin de semana corroboran lo encontrado en estos dos metanálisis. Sin embargo, nuestro estudio difiere en que examinamos específicamente solo la mortalidad de fin de semana y no incluimos la atención fuera del horario laboral en días laborables, que se incluyó en la mortalidad fuera de horario en los otros metanálisis.18,19 Se ha propuesto que las diferencias en el personal de los trabajadores de la salud entre fines de semana y días de semana contribuyen al aumento observado en la mortalidad.7,16,20 Los datos indican que los niveles más bajos de enfermería se asocian con un aumento de la mortalidad.10, 21-23 La presencia de menos especialistas médicos experimentados y/o menos médicos puede contribuir al aumento de la mortalidad.24-26 Menos personal o menos experimentado durante los fines de semana puede contribuir a insuficiencias en las entregas y/o transferencias de pacientes, retrasos en la evaluación y/o intervenciones de los pacientes y la continuidad general de la atención para los pacientes recién admitidos.27-33 Nuestros datos muestran poca evidencia concluyente de que la mortalidad de fin de semana versus la mortalidad entre semana varíe según las diferencias de nivel de personal. Si bien el RR estimado de mortalidad difiere en magnitud para las instalaciones sin diferencias en la dotación de personal durante los fines de semana y los días laborables frente a las que tienen una diferencia en los niveles de personal, ambos estiman un aumento de la mortalidad los fines de semana, y la diferencia en estos efectos no es estadísticamente significativa. Cabe señalar que no hubo diferencias en la mortalidad para los pacientes de fin de semana (versus días laborables) donde no hubo diferencias entre el personal de fin de semana y el de lunes a viernes; Estos estudios se realizaron típicamente en unidades o centros de alta agudeza donde la expectativa general es una cobertura de personal uniforme 24/7/365. Se ha sugerido que una disminución en el uso de intervenciones y/o procedimientos los fines de semana contribuye al aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados los fines de semana.34 Varios estudios han asociado tasas más bajas de fin de semana con una mayor mortalidad para una variedad de intervenciones,13,35-37 aunque algunos otros estudios han sugerido que las tasas de procedimientos más bajas los fines de semana no tienen ningún efecto sobre la mortalidad.38-40 Las tasas más bajas de fin de semana de procedimientos diagnósticos relacionadas con tasas de mortalidad más altas pueden exacerbar la mortalidad subyacente.  disparidades en la atención médica.41 Nuestros resultados no muestran de manera concluyente que una disminución de la tasa de intervención y / o procedimientos para los pacientes de fines de semana se asocie con un mayor riesgo de mortalidad durante los fines de semana en comparación con los días de semana. También se ha sugerido que los retrasos en la intervención y/o el procedimiento los fines de semana contribuyen al aumento de la mortalidad.34,42

Similar a la observada con tasas más bajas de intervención diagnóstica o terapéutica y/o procedimiento realizado los fines de semana, los retrasos en la intervención y/o procedimientos potencialmente críticos podrían manifestarse en última instancia como un aumento de la mortalidad.43

Los pacientes ingresados en el hospital los fines de semana y que requerían un procedimiento temprano tenían menos probabilidades de recibirlo dentro de los 2 días posteriores a ingreso.42

Varios estudios han demostrado una asociación entre los retrasos en la intervención y/o procedimiento diagnóstico o terapéutico los fines de semana a una mayor mortalidad hospitalaria35,42,44,45;

Sin embargo, algunos datos sugieren que un retraso en el tiempo hasta el procedimiento los fines de semana no siempre puede estar asociado con un aumento de la mortalidad.46 Dependiendo del procedimiento, puede haber un umbral por debajo del cual el efecto de reducir los tiempos de retraso no tendrá ningún efecto sobre las tasas de mortalidad.47,48

Los pacientes ingresados los fines de semana pueden ser diferentes (en la gravedad de la enfermedad y / o comorbilidades) que los ingresados durante la semana laboral y estas diferencias potenciales pueden ser un factor para el aumento de la mortalidad de los pacientes de fin de semana. No está claro si existe un sesgo de selección para los pacientes de fin de semana versus los de la semana.34

Este es un tema complejo ya que existe una heterogeneidad significativa en la combinación de casos de pacientes dependiendo de la enfermedad o afección específica estudiada. Por ejemplo, uno esperaría que los pacientes con traumatismos de fin de semana fueran diferentes a los observados durante la semana laboral regular.49

Algunos estudios a gran escala sugieren que los pacientes de fin de semana pueden no estar más enfermos que los pacientes de lunes a viernes y que cualquier aumento en la mortalidad del fin de semana probablemente no se deba a factores como la gravedad de la enfermedad.1,7

Aunque no pudimos determinar si hubo una diferencia general en la gravedad de la enfermedad entre los pacientes de fin de semana y los pacientes de lunes a viernes debido Para la amplia variedad de evaluaciones utilizadas para la gravedad de la enfermedad, nuestros resultados mostraron una tasa de mortalidad más alta estadísticamente comparable los fines de semana, independientemente de si la gravedad de la enfermedad fue mayor, la misma o mixta entre los pacientes de fin de semana y los días de semana, lo que sugiere que la gravedad general de la enfermedad per se puede no ser tan importante como el efecto del fin de semana sobre la mortalidad; sin embargo, la gravedad de la enfermedad aún puede tener un efecto importante sobre la mortalidad para subgrupos más específicos (p. ej., trauma).49

Hay varias implicaciones de nuestros resultados. Encontramos un aumento medio de la mortalidad por RR de aproximadamente el 19% para los pacientes ingresados los fines de semana, un número similar a uno de los estudios observacionales publicados más grandes que contienen casi 5 millones de sujetos.2

Incluso si tomamos una estimación más conservadora del aumento del 10% en el riesgo de mortalidad durante el fin de semana, esto equivaldría a un exceso de 25,000 muertes prevenibles por año. Si el efecto fin de semana se colocara en el contexto de un problema de salud pública, el efecto fin de semana sería la causa número 8 de muerte por debajo de las 29,000 muertes debidas a la violencia armada, pero por encima de las 20,000 muertes resultantes del comportamiento sexual (enfermedades de transmisión sexual) en 2000.3, 50,51

Aunque nuestros datos sugieren que la escasez de personal y las disminuciones o retrasos en los procedimientos los fines de semana pueden estar asociados con un aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados Los fines de semana, se necesitan más estudios a gran escala para confirmar estos hallazgos.

Aumentar los niveles de personal de enfermería y médico y la combinación de habilidades para cubrir cualquier déficit potencial los fines de semana puede ser costoso, aunque teóricamente, puede haber ahorros acumulados por la reducción de eventos adversos y la menor duración de la estadía.26,52

Los cambios en la atención de fin de semana solo podrían beneficiar las hospitalizaciones diurnas porque algunos estudios han demostrado un aumento de la mortalidad durante la noche, independientemente del ingreso el fin de semana o entre semana.53

Varios puntos metodológicos en nuestro estudio deben aclararse. Se excluyeron muchos estudios que examinaron la relación entre los ingresos fuera del horario laboral o fuera del horario de atención y la mortalidad, ya que los estudios fuera del horario de trabajo generalmente combinaban los fines de semana y después del horario de atención.

. Algunos estudios sugieren que la admisión fuera de horario puede estar asociada con un aumento de la mortalidad y retrasos en el tiempo para los procedimientos críticos durante las horas libres.18,19 Este es un tema complejo, pero está claro que los riesgos de hospitalización varían no solo por el día de la semana sino también por la hora del día.54 El uso de metanálisis de ensayos no aleatorios ha sido algo controvertido, 55,56 y puede haber sesgo significativo o confusión en el agrupamiento de estudios muy variados. Es importante tener en cuenta que hay definiciones muy diferentes de fines de semana, poblaciones estudiadas y medidas de tasas de mortalidad, incluso cuando la estadística agrupada sugiere una homogeneidad entre los estudios que no existe. Hay varias limitaciones para nuestro estudio. La revisión sistemática puede considerarse limitada, ya que sólo se incluyeron artículos en inglés. Además, no se realizaron búsquedas en fuentes y resúmenes no tradicionales. Aceptamos la definición de fin de semana según lo definido por el estudio original, que dio lugar a definiciones variadas de período de tiempo de fin de semana y mortalidad. Hubo una falta de datos específicos sobre las pautas y procedimientos de dotación de personal en muchos estudios, en particular los que utilizan bases de datos. No pudimos subdividir aún más nuestro análisis admitiendo el servicio. No fue posible realizar un análisis de subgrupos por país o continente, lo que puede tener implicaciones sobre el efecto de diferentes sistemas de asistencia sanitaria sobre la calidad de la asistencia sanitaria. No está claro si las correlaciones en nuestro estudio son una consecuencia directa de una atención de fin de semana más deficiente o son el resultado de otras diferencias desconocidas o no examinadas entre las poblaciones de pacientes de fin de semana y entre semana.34,57 Por ejemplo, puede haber otros factores globales (tasas más altas de errores médicos, mayores volúmenes hospitalarios) que pueden no estar específicamente relacionados con la atención de fin de semana y, por lo tanto, no se han tenido en cuenta en muchos de los estudios que examinamos.10, 27,58-61 Puede haber un sesgo potencial de fenotipos de pacientes (¿los pacientes de fin de semana son diferentes de los pacientes de lunes a viernes?) ingresados el fin de semana. Los días festivos se incluyeron en los datos de fin de semana y no está claro cómo esto afectaría nuestros hallazgos, ya que algunos datos sugieren que hay una tasa de mortalidad significativamente mayor en días festivos (en comparación con los fines de semana o días laborables),61 mientras que otros datos no lo hacen.62 No había una definición universal para el marco temporal de un fin de semana y, como tal,  Tuvimos que confiar en el artículo original para su determinación y definición de muerte de fin de semana versus muerte entre semana. En resumen, nuestro metanálisis sugiere que los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana tienen una mortalidad significativamente mayor en comparación con los ingresados entre semana. Aunque ninguno de los análisis de subgrupos mostró pruebas sólidas sobre la modificación del efecto, la interpretación de estos resultados se ve obstaculizada por el número relativamente pequeño de estudios. Se deben dirigir estudios de investigación adicionales para determinar la presencia de causalidad entre diversos factores que supuestamente afectan la mortalidad y es posible que finalmente encontremos que el efecto del fin de semana puede existir para algunos, pero no para todos los pacientes.

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Destacada

Equidad en hospitales de Medicare Medicaid.

Este artículo publicado en el New England Journal de esta semana, pone en la consideración, si los elementos empleados para evaluar la situación social y económica de los pacientes contribuirá a la equidad. Es el inicio de un largo trayecto estratégico, que se enfrentará a las fuerzas del mercado, que intentan cobros agresivos y beneficios exagerados. Identificar las necesidades sociales relacionadas con la salud, no quiere decir solucionarlas. Inseguridad alimentaria, inestabilidad en la vivienda, falta de acceso al transporte, incapacidad de pagar facturas de servicios públicos y la exposición a violencia interpersonal. Esta iniciativa me gustaría que fuera evaluada por nuestros hospitales como un medio para poder orientar más adecuadamente las ayudas sociales y los planes, el acceso a la vivienda, a los alimentos, al cuidado de los niños.


Hospitales y equidad en salud: traducir la medición en acción

Sahil Sandhu, M.Sc y Rishi K. Wadhera, M.D., M.P.P.

El Sistema de Salud de los EE. UU. ocupa el último lugar en medidas de equidad entre países similares de altos ingresos.1 Aunque los formuladores de políticas y los pagadores han recurrido cada vez más a los hospitales para ayudar a reducir las desigualdades, se ha prestado menos atención a su papel en el tratamiento de las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN). Tales necesidades están relacionadas con la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda, la falta de acceso al transporte, la incapacidad de pagar las facturas de servicios públicos y la exposición a la violencia interpersonal, entre otras preocupaciones. A pesar de los fuertes vínculos entre las HRSN y los resultados de salud, la evidencia reciente sugiere que solo una cuarta parte de los hospitales de los Estados Unidos evalúan estas cinco necesidades.2

Para abordar este problema, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron recientemente la adopción de tres medidas de equidad en salud en el programa Hospital Inpatient Quality Reporting. La primera medida, que se implementará para el período del informe 2023, evalúa a los hospitales en cinco dominios: compromiso con la equidad en salud como prioridad estratégica, recopilación de datos sociodemográficos y HRSN, análisis de estos datos, adopción de actividades de mejora de la calidad centradas en las disparidades de salud y compromiso del liderazgo con los esfuerzos de equidad. La segunda y tercera medidas requerirán que los hospitales informen el porcentaje de pacientes adultos que son examinados para las cinco HRSN descritas anteriormente en el momento de la admisión y la proporción que da positivo para estas necesidades.

Los hospitales probablemente requerirán nuevas capacidades y planificación para detectar con éxito las HRSN, pero hay evidencia limitada para informar los enfoques de detección de pacientes hospitalizados. La investigación sobre la aceptabilidad de los exámenes de detección entre pacientes y proveedores y la validez y confiabilidad de herramientas específicas se ha realizado principalmente en entornos ambulatorios. Un informe reciente encontró que solo 2 de los 42 estudios de implementación relacionados con la detección de HRSN multidominio se realizaron en entornos hospitalarios.3 Sin embargo, hay varios pasos que los hospitales podrían tomar para apoyar la adopción de estas medidas.

Primero, los hospitales deben decidir qué herramienta de detección usar. El Modelo federal de Comunidades de Salud Responsable presenta una herramienta de 10 elementos que abarca las cinco HRSN incluidas en las nuevas medidas de CMS. Esta herramienta es aplicable a varias poblaciones de pacientes y se ha utilizado para evaluar a más de 1.1 millones de beneficiarios de Medicare y Medicaid. Otras herramientas capturan diferentes aspectos de las mismas cinco HRSN o evalúan diferentes problemas, como el aislamiento social y las preocupaciones relacionadas con la inmigración. Los hospitales deben lidiar con la compensación entre recopilar datos más completos sobre las HRSN y priorizar las necesidades que tienen la mayor capacidad para detectar y abordar de manera significativa. La Red de Investigación y Evaluación de Intervenciones Sociales proporciona comparaciones detalladas de herramientas de detección ampliamente utilizadas. Eventualmente, el movimiento hacia la adopción de una sola herramienta estandarizada para todos los hospitales podría apoyar una evaluación comparativa y comparaciones más precisas en los programas nacionales de calidad e informes.

En segundo lugar, los hospitales tendrán que considerar cómo recopilar datos y quién los recopilará. La implementación de la evaluación HRSN probablemente requerirá una inversión sustancial en recursos financieros y humanos para desarrollar flujos de trabajo, capacitar a los empleados para que estén en sintonía con la privacidad y comodidad del paciente, y administrar consistentemente la herramienta de detección. A medida que los hospitales lidian con las consecuencias financieras de la pandemia de Covid-19, los líderes deben considerar la mejor manera de aprovechar los recursos existentes y minimizar las interrupciones del flujo de trabajo. Las opciones incluyen la incorporación de la herramienta de detección HRSN en las encuestas de rutina, como las que se utilizan actualmente para recopilar información sociodemográfica autoinformada; el proceso de admisión completado por la enfermera de cabecera; o flujos de trabajo de descarga. Los enfoques de detección basados en tabletas podrían reducir la carga del personal y potencialmente provocar tasas más altas de divulgación que los enfoques cara a cara.

En tercer lugar, los hospitales podrían integrar los resultados de las pruebas de detección en los registros electrónicos de salud (EHR) para aumentar el acceso a los datos para los médicos y los líderes del sistema de atención médica e informar los esfuerzos de mejora de la calidad a nivel de la población. Los líderes deben considerar vincular las respuestas a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la 10ª revisión (CIE-10), la Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED) y los Nombres y Códigos de Identificadores de Observación Lógica (LOINC) que han sido recomendados por el Proyecto de Gravedad, una colaboración nacional dedicada a desarrollar estándares para el uso e intercambio de datos sobre determinantes sociales de la salud. Los pagadores y las organizaciones de acreditación podrían adoptar un conjunto común de medidas de equidad en salud en sus programas de informes de calidad para reducir las cargas administrativas para los hospitales. Por ejemplo, el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad creó recientemente una medida del Conjunto de Datos e Información de Efectividad de la Atención Médica centrada en la detección de necesidades relacionadas con alimentos, vivienda y transporte.

Creemos que establecer medidas relacionadas con los compromisos estructurales con la equidad en salud y la detección de HRSN es un paso necesario. Las pruebas de detección de rutina podrían ayudar a los médicos a adaptar la atención, fortalecer las relaciones entre el paciente y el proveedor y desestigmatizar la discusión sobre las necesidades sociales y la búsqueda de servicios.4 Pero estas medidas corren el riesgo de convertirse en casillas de verificación que aumentan la carga administrativa y desperdician recursos si los hospitales no utilizan datos sociodemográficos y HRSN para tomar medidas significativas al lado de la cama y en sus comunidades circundantes.

A nivel de pacientes, los hospitales podrían diseñar flujos de trabajo para abordar las necesidades sociales identificadas. Las intervenciones menos intensivas podrían implicar proporcionar a los pacientes listas curadas de recursos comunitarios, utilizando plataformas de recursos comunitarios (por ejemplo, Unite Us o WellSky) o plantillas pobladas en EHR. Las intervenciones más intensivas podrían implicar el empleo de administradores de casos, trabajadores sociales o trabajadores de salud comunitarios para agilizar la navegación de servicios comunitarios para pacientes con necesidades sociales no satisfechas durante y después de la hospitalización. Un ensayo reciente mostró que emparejar a los trabajadores de salud comunitarios con pacientes hospitalizados para ayudar a los pacientes a conectarse con los servicios clínicos y sociales durante 1 mes después del alta redujo significativamente los reingresos de 30 días y las visitas ambulatorias perdidas.5 Ampliar la fuerza laboral de atención social para liderar estos esfuerzos y racionalizar la colaboración interprofesional podría ayudar a evitar una mayor carga para médicos y enfermeras.

A nivel comunitario, los hospitales podrían asociarse e invertir en organizaciones comunitarias equipadas para abordar las HRSN. Este enfoque podría implicar que los hospitales organicen coaliciones intersectoriales u hospitales sin fines de lucro que se basen en las asociaciones existentes como parte de las evaluaciones obligatorias de las necesidades de salud de la comunidad. Los hospitales y las organizaciones comunitarias podrían desarrollar flujos de trabajo estandarizados y vías de derivación directa para conectar a los pacientes hospitalizados con los servicios sociales locales. La participación de las prácticas de atención primaria afiliadas en estas asociaciones puede reducir la duplicación de esfuerzos y permitir el apoyo longitudinal al paciente. Los gobiernos estatales también pueden establecer infraestructura y proporcionar asistencia técnica para facilitar dichos vínculos. En Carolina del Norte, el Departamento de Salud y Servicios Humanos desarrolló una plataforma estatal de datos compartidos (NCCARE360) para permitir referencias intersectoriales. Para un paciente que fue desalojado recientemente de su hogar, por ejemplo, un trabajador social del hospital puede usar la plataforma para buscar recursos de vivienda personalizados, enviar una referencia segura a una agencia para asistencia de vivienda de emergencia y rastrear si el paciente recibió los servicios adecuados. Los datos también podrían guiar un uso más adaptado del gasto en beneficios comunitarios, la mayoría de los cuales tradicionalmente se han asignado para proporcionar servicios de atención médica no compensados o subsidiados. Por ejemplo, algunos hospitales que atienden a un número desproporcionado de pacientes sin hogar han invertido en unidades de vivienda asequible en la comunidad circundante.

Es posible que las tres nuevas medidas no proporcionen incentivos suficientes para que los hospitales aborden las HRSN y reduzcan las desigualdades en salud. En los próximos años, los CMS podrían crear medidas de seguimiento que evalúen el número de pacientes que recibieron intervenciones centradas en sus HRSN, estratificadas por características como la raza y el origen étnico, o evaluar el progreso general de un hospital hacia la reducción de las inequidades en salud que afectan a las poblaciones marginadas, como las inequidades impulsadas por el racismo estructural. Sin embargo, a diferencia de los sistemas integrados de atención médica más grandes, los hospitales de la red de seguridad que atienden desproporcionadamente a las comunidades desfavorecidas pueden carecer de los recursos para invertir en intervenciones sociales no reembolsadas. La adopción de modelos de pago basados en el valor centrados en la equidad puede aumentar la flexibilidad financiera y la estabilidad de los hospitales y permitirles proporcionar servicios de atención médica y social.

CMS podría aumentar los pagos prospectivos para los hospitales que participan en modelos de pago alternativos y atención para poblaciones de pacientes con HRSN más altos que el promedio o podría destinar una parte de los ahorros compartidos para la reinversión en iniciativas locales de HRSN.

Massachusetts Medicaid, por ejemplo, ha otorgado fondos adicionales a organizaciones de atención responsables para desarrollar programas y pagar a organizaciones comunitarias para que brinden servicios relacionados con la nutrición y la vivienda para pacientes con altos niveles de necesidades médicas y sociales.

Aunque la implementación de medidas centradas en la equidad es un paso importante, no está claro si la detección de HRSN por sí sola reducirá las disparidades de salud. Tales esfuerzos deberán ir acompañados del cese de las prácticas perjudiciales de algunos hospitales, incluido el cobro agresivo de deudas dirigido a pacientes que no pueden pagar sus facturas médicas y el gasto inadecuado en beneficios comunitarios, que exacerban las desigualdades. Traducir la medición en acciones significativas requerirá un liderazgo reflexivo de los hospitales en estrecha colaboración con las prácticas de atención primaria, las organizaciones comunitarias y los pagadores. En última instancia, las acciones hospitalarias no deben verse como una panacea para lograr la equidad en salud, sino más bien como adyuvantes a políticas estatales y federales más amplias que mejoran las condiciones sociales que impulsan los resultados de salud

Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados

Bajo el Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados, CMS recopila datos de calidad de hospitales pagados bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados, con el objetivo de impulsar la mejora de la calidad a través de la medición y la transparencia al mostrar públicamente los datos para ayudar a los consumidores a tomar decisiones más informadas sobre su atención médica. También tiene la intención de alentar a los hospitales y médicos a mejorar la calidad y el costo de la atención hospitalaria brindada a todos los pacientes. Los datos recopilados a través del programa están disponibles para consumidores y proveedores en el sitio web de Care Compare en: https://www.medicare.gov/care-compare/?providerType=Hospital&redirect=true. Los datos de medidas seleccionadas también se utilizan para pagar una parte de los hospitales en función de la calidad y la eficiencia de la atención, incluido el Programa de compras basadas en el valor del hospital, el Programa de reducción de enfermedades adquiridas en el hospital y el Programa de reducción de reingresos hospitalarios.

El Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados fue originalmente exigido por la Sección 501(b) de la Ley de Modernización, Mejora y Medicamentos Recetados de Medicare (MMA) de 2003. Esta sección de la MMA autorizó a los CMS a pagar a los hospitales que informan con éxito las medidas de calidad designadas una mayor actualización anual de sus tasas de pago. Inicialmente, la MMA proporcionó una reducción de 0,4 puntos porcentuales en la actualización de la canasta de mercado anual (la medida de la inflación en los costos de los bienes y servicios utilizados por los hospitales para tratar a los pacientes de Medicare) para los hospitales que no informaron correctamente. La Ley de Reducción del Déficit de 2005 aumentó esa reducción a 2,0 puntos porcentuales. Esto fue modificado por la Ley de Recuperación y Reinversión de los Estados Unidos de 2009 y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, que establece que a partir del año fiscal (FY) 2015,

Destacada

Evitar malgastar los recursos para la atención. Desinversión en procedimientos médicos.

No utilizar, lo que no añade valor en la prestación médica y desinvertir en prácticas que no añaden valor, que son fútiles, que han sido superadas. Desde mi libro «Gestión Clínica o como vencer al despotismo ilustrado». dedique un capítulo que me lo supervisó Carlos Campillo Artero sobre desinversión, que puse este tema en la superficie de nuestro sistema de salud en Argentina, y en la universidad ISALUD, para que al dejar de hacer lo que no sirve, podríamos contener el aumento del gasto. Por ello, periódicamente en este blog, dirigido a la actualización de los gestores sanitarios, para mejorar la prestación de salud, como el espacio de intercambio con la comunidad de gestores hospitalarios y economistas de la salud, para transformar nuestro sistema. Propongo esta vez que leamos un artículo muy bueno publicado en 2022 en el British Medical Journal sobre este tema.

Reducción de la atención de bajo valor: ¿qué podemos aprender de ocho estudios de desimplementación en los Países Bajos? 

  1. http://orcid.org/0000-0002-6596-6207
  2. Eva W Verkerk Simone A. van Dulmen 1 ,Gert P Westert
  3. Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands?
  4. http://orcid.org/0000-0002-6596-6207Eva W Verkerk1
  5. Simone A van Dulmen1, Gert P Westert1, Lotty Hooft2, Pauline Heus2, Rudolf B Ko

Es posible reducir con éxito los cuidados de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los proyectos lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales, y cinco de ellos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Con base en nuestros hallazgos, ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor.

  • Este estudio muestra que los médicos pueden reducir con éxito la atención de bajo valor, a pesar de las barreras como la falta de tiempo, las consideraciones financieras y la necesidad de tranquilizar a los pacientes.
  • Brindamos recomendaciones prácticas para los estudios de desimplementación, como reducir solo la atención de bajo valor que está respaldada por evidencia suficiente, adaptar una estrategia de desimplementación para contrarrestar las barreras, usar educación y retroalimentación repetidas para los médicos, y proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada. .
  • Más médicos e investigadores deberían reducir el uso excesivo de atención de bajo valor, y nuestro estudio les ayudará a mejorar su enfoque.

Reducir la atención que ha demostrado ser de poco valor es un desafío universal y persistente. 1 Este tipo de atención de bajo valor, también llamada uso excesivo de la atención médica, no brinda ningún beneficio al paciente o lo brinda muy poco si se tiene en cuenta el daño potencial, los costos, las alternativas o las preferencias del paciente. Además, también desperdicia recursos. 2 El término des-implementación se usa cada vez más para describir un alejamiento de las prácticas médicas ineficaces o dañinas. 3 Tal reducción de la atención de bajo valor puede aumentar la calidad y la seguridad de la atención. Por lo tanto, muchas iniciativas han comenzado en todo el mundo, como la campaña Choosing Wisely que comenzó en los EE. UU. en 2012 y desde entonces se ha extendido a más de 20 países. 4Sin embargo, la reducción de la atención de bajo valor ha demostrado ser difícil y el conocimiento sobre la des-implementación es escaso. 5 Dos evaluaciones de las recomendaciones de Choosing Wisely mostraron resultados marginales y variables 1,5 años y 2,5 años después de su publicación. 6 7 Las revisiones de la literatura sugieren que las estrategias que comprenden diferentes componentes, dirigidas a pacientes y médicos, tienen el potencial de reducir el uso excesivo. 2 8 Sin embargo, el mecanismo subyacente en juego no está claro y se necesita más experimentación y evaluación. 2 9

Varias publicaciones describen las lecciones aprendidas hasta ahora de la des-implementación. Una revisión indicó que involucrar a los médicos desde el principio es de gran importancia. 10 Otro estudio evaluó ocho proyectos de desimplementación en un hospital y encontró que el apoyo de la junta del hospital fue clave para su éxito. 11 Un estudio de entrevistas entre los miembros del equipo de Choosing Wisely encontró que la reducción de daños es un motivador importante para reducir la atención de bajo valor y que la recopilación de datos podría ser un desafío. 12 Se necesita más conocimiento profundo y experiencia en la desimplementación, incluido su impacto y las barreras y los factores facilitadores involucrados, para determinar qué es necesario para una desimplementación exitosa. 13

En 2015, iniciamos un programa nacional en los Países Bajos, que comprende ocho proyectos multicéntricos de desimplementación que monitoreamos y evaluamos prospectivamente. Cada proyecto de desimplementación tenía como objetivo reducir un tipo diferente de atención de bajo valor. Los proyectos fueron dirigidos por médicos y se establecieron en múltiples hospitales o prácticas de atención primaria. Este artículo describe las lecciones aprendidas de estos proyectos y pretende contribuir al conocimiento sobre la desimplementación en la práctica clínica respondiendo a tres preguntas:

  • ¿Qué efectos puede lograr un proyecto de desimplementación multicéntrico?
  • ¿Qué barreras y factores facilitadores pueden encontrarse en la des-implementación?
  • ¿Cuáles son los componentes efectivos de un proyecto de desimplementación y por qué?

Métodos

Monitoreamos y evaluamos prospectivamente ocho proyectos de desimplementación multicéntricos en los Países Bajos desde junio de 2016 hasta octubre de 2018. Este estudio fue parte de un programa nacional llamado ‘¿Hacer o no hacer? Reducción de la atención de bajo valor’, descrito en el recuadro 1 y con más detalle en el archivo complementario en línea 1 .

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp001.pdf]

Caja 1 

Características del programa

  • ‘¿Hacer o no hacer? La reducción de la atención de bajo valor fue un programa nacional, coordinado por los ocho hospitales universitarios de los Países Bajos.
  • El programa fue tanto de arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba, apoyado por las partes interesadas e iniciado y dirigido por médicos.
  • Un comité independiente seleccionó ocho proyectos de desimplementación de 42 propuestas.
  • Los ocho proyectos de desimplementación recibieron el apoyo de un equipo central, integrado por los autores de este documento. Todos los proyectos siguieron pasos similares de acuerdo con el modelo de implementación de cambios de Grol y Wensing. 25
  • Los proyectos se ejecutaron de 2016 a 2018.

La estructura de los proyectos

Se puede encontrar una descripción general de los proyectos . Seis proyectos destinados a reducir la atención hospitalaria de bajo valor y dos proyectos centrados en la atención primaria de bajo valor. Cada líder de proyecto eligió un diseño y enfoque que encajaría mejor con su proyecto, lo que resultó en una diversidad de diseños y estrategias de estudio. Todos los proyectos evaluaron el efecto de la estrategia de des-implementación en la prestación de atención. Seis proyectos también midieron los efectos no deseados de la estrategia sobre los resultados de los pacientes y/o el uso de otros cuidados. Todos los equipos de proyecto realizaron una evaluación estructurada del proceso y todos los proyectos obtuvieron aprobación ética antes del inicio de su estudio. Varios proyectos se describen con más detalle en otros documentos. 14–23

Resumen de los ocho proyectos

Evaluación

Utilizamos el marco del Consejo de Investigación Médica para la evaluación de procesos de intervenciones complejas. 24 Este marco ayuda a analizar por qué y cómo la intervención planificada ha llevado al efecto observado. Usando este marco, evaluamos tres componentes de los proyectos: (1) Los efectos de los proyectos en la práctica clínica; (2) Las barreras contextuales y los factores facilitadores que surgieron; y (3) Las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Para el primer componente, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención de bajo valor y sobre otros resultados que se midieron. Para los componentes 2 y 3, EWV realizó un análisis cualitativo utilizando Atlas.ti V.8.4.20 de las experiencias y evaluaciones de los equipos del proyecto. Recolectamos datos sobre esto usando libros de registro, informes y entrevistas. Los equipos de proyecto llevaron un libro de registro y entregaron un informe sobre sus resultados y evaluación, para lo cual utilizaron una variedad de métodos cualitativos y cuantitativos ( tabla 1 ). En mayo de 2018, dos investigadores del equipo coordinador (EWV y PH) entrevistaron a los líderes de proyecto de los ocho equipos. Los detalles sobre estas entrevistas se informan en los criterios consolidados para la lista de verificación de investigación cualitativa de informes ( archivo complementario en línea 2). Las entrevistas incluyeron preguntas abiertas sobre las barreras y los factores facilitadores, las experiencias de los líderes del proyecto con diferentes componentes de su proyecto, las lecciones que aprendieron y sus consejos para otros líderes del proyecto. Los informes de las entrevistas grabadas se enviaron a los líderes del proyecto para su corrección y confirmación.

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp002.pdf]

EWV analizó la información reportada en las bitácoras, informes y entrevistas. Las barreras y los facilitadores se clasificaron utilizando el marco de los determinantes del cambio. 25 Este marco identifica factores profesionales de la salud individuales, factores del paciente, interacciones profesionales, incentivos y recursos, y factores sociales, políticos y legales. Estas categorías se utilizaron para la codificación. Agregamos una categoría (relacionada con la atención de bajo valor) y tres subcategorías (interacción con el paciente, interacción con el médico, entorno del paciente) a este marco. Esto se debió a que algunos factores que identificamos no encajaban en las categorías existentes. La codificación y descripción de los resultados fueron verificados por PH y discutidos hasta que se llegó a un consenso.

Participación del paciente y del público

Analizamos ocho proyectos de desimplementación, cada uno de los cuales involucró a pacientes en su análisis de problemas, evaluación de procesos o ambos (especificados en la tabla 1 ). Los pacientes que habían participado en el análisis del problema contribuyeron al desarrollo de la estrategia de desimplementación. Además, un representante de la federación holandesa de pacientes se convirtió en miembro del consejo asesor del programa. Este consejo se reunió periódicamente y asesoró al equipo coordinador sobre el diseño y avance del programa.

Resultados

Primero, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención. Luego, informamos los resultados de nuestra evaluación cualitativa de las barreras y los factores que facilitan la desimplementación, y las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Efectos en la práctica clínica

Los efectos cuantitativos de los proyectos se muestran en el archivo complementario en línea 3 y se resumen en el texto a continuación. Cinco proyectos (4, 5, 6, 7, 8) mostraron un efecto positivo de la estrategia de desimplementación, la reducción de la atención de bajo valor que va del 11,4 % al 61,3 %. El proyecto 5 comparó dos intervenciones y encontró una reducción mayor en el grupo que recibió información adicional del paciente (reducción adicional del 10 % para la vitamina D y una reducción adicional no significativa del 4 % para la vitamina B 12). Los proyectos 6 y 8 también recopilaron datos de un grupo de control simultáneo y ambos encontraron una reducción mayor (reducción del 11,4 % en el proyecto 6 y del 61,3 % en el proyecto 8) en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (aumento del 2,4 % en el proyecto 6 y reducción del 17,5% en el proyecto 8). Los proyectos restantes 4 y 7 estudiaron un brazo de intervención y ningún grupo de control.

Tres proyectos (1, 2, 3) no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. El Proyecto 1 encontró una reducción significativa en el grupo de control, en comparación con ninguna diferencia en el grupo de intervención. El proyecto 2 no encontró cambios en ambos grupos. Por último, el proyecto 3 encontró una reducción en la atención de bajo valor tanto en el grupo de intervención como en el de control, pero no hubo diferencias entre estos grupos. Seis proyectos monitorearon las medidas de equilibrio y no encontraron efectos negativos de la des-implementación en el uso de otros cuidados y los resultados de los pacientes.

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

Los equipos del proyecto encontraron múltiples factores que dificultaron o facilitaron la des-implementación de sus prácticas de cuidado de bajo valor. Todos los factores se presentan en el archivo complementario en línea 4 . A continuación, describimos los factores reportados con mayor frecuencia.

Factores relacionados con la atención de bajo valor

En cuanto a los factores que se relacionan con la atención de bajo valor, la evidencia y el consenso entre los médicos fueron los factores más mencionados. Estos factores facilitaron la des-implementación cuando estaban presentes y dificultaron la de-implementación cuando no estaban.

Factores individuales del profesional de la salud

Una barrera importante relacionada con los profesionales de la salud individuales fue la falta de conocimiento sobre la atención de bajo valor. El conocimiento y la creencia de que los daños de la atención superaban sus beneficios facilitó la des-implementación. Por ejemplo, recibir un recordatorio del hecho de que los catéteres urinarios causan molestias y provocan infecciones motivó a los médicos a retirarlos más rápidamente. Otra barrera importante es el miedo de los médicos a pasar por alto la enfermedad y la incomodidad con la incertidumbre. Además, los médicos sintieron que al brindar atención de bajo valor estaban satisfaciendo los deseos de sus pacientes o podían tranquilizarlos. Por otro lado, estaban motivados para reducir la atención de bajo valor al centrarse en mejorar la atención al paciente.

Factores del paciente

El conocimiento de los pacientes sobre el daño potencial, la falta de beneficio y el costo de la atención de bajo valor facilitó su reducción. Por ejemplo, cuando se informó a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un grupo focal sobre la falta de beneficio de los corticosteroides inhalados, sintieron la necesidad de reducirlos de inmediato. Sin embargo, la desimplementación se vio obstaculizada por historias aterradoras o información incorrecta en Internet. Los pacientes a veces tenían miedo de una enfermedad, como el cáncer gástrico cuando tenían dispepsia, y querían tranquilidad. La falta de confianza o sospecha de su médico también obstaculizó la retirada.

Interacciones profesionales

En cuanto a las interacciones profesionales, la falta de implementación se vio obstaculizada por la falta de apoyo y confianza, así como por la falta de coordinación y colaboración. Por ejemplo, a veces no estaba claro qué médico era responsable de reducir la atención de bajo valor. La conveniencia y la alta accesibilidad de la atención de bajo valor también obstaculizaron la des-implementación. Un ejemplo de esto es el uso de paquetes de laboratorio estándar en el sistema de pedidos médicos. La creciente conciencia entre los médicos de que más no siempre es mejor, así como una buena colaboración y apoyo, facilitaron la des-implementación.

Incentivos y recursos

En cuanto a incentivos y recursos, la des-implementación se vio dificultada por la falta de tiempo, tanto para comunicarse con el paciente como para participar en el proyecto. Se necesita más tiempo para no brindar atención de bajo valor, por ejemplo, porque los pacientes deben aprender cómo revisar su propia piel en busca de cáncer para reducir las visitas de seguimiento al dermatólogo. Una reducción potencial de los ingresos también fue una barrera para la des-implementación en muchos proyectos. Los médicos se sintieron obstaculizados para reducir los procedimientos que se reembolsan, como las visitas de vigilancia y la inserción de un catéter. Además, varios hospitales y médicos no participaron en un proyecto por temor a la reducción de ingresos.

Experiencias con componentes de la estrategia

A continuación, describimos las experiencias reportadas con frecuencia por los equipos del proyecto, los médicos objetivo y los pacientes con respecto a los diferentes componentes de sus proyectos de desimplementación. El archivo complementario en línea 5 muestra todas las experiencias.

Educación

La educación de los médicos se consideró un componente útil de la estrategia de desimplementación, ya que les permitió recibir información actualizada sobre la atención de bajo valor y sus efectos secundarios. El Proyecto 5 incluyó una segunda reunión educativa que se centró en practicar con un paciente simulado, y el Proyecto 3 mostró y discutió un video sobre cómo comunicarse con un paciente, que ayudó a los médicos a explicarle al paciente por qué la atención brindada es de bajo valor. Sin embargo, las reuniones a veces eran difíciles de programar o no podían asistir todos los médicos. Ayudó a utilizar las estructuras existentes, como las reuniones semanales. Los médicos encontraron útil el material educativo, como una tarjeta de bolsillo. Notamos que la falta de repetición contribuyó a volver a caer en viejos patrones. Cierta terminología, como «atención innecesaria» y el enfoque en los costos,

Campeones clínicos

Dos proyectos nombraron campeones clínicos en los hospitales participantes. Su tarea era llevar el tema regularmente a la atención de sus colegas y difundir aún más los materiales educativos o los informes de retroalimentación. La forma en que los campeones clínicos cumplieron su función varió. Algunos difunden los mensajes más activamente que otros. Los campeones clínicos que dejaron el departamento o trabajaron en un laboratorio no tuvieron tanta influencia porque no trabajaron cerca del grupo objetivo.

Realimentación

Dar retroalimentación a los médicos ofreció información sobre la prevalencia de la atención de bajo valor y comparar su propio desempeño con el de sus pares los motivó a desempeñarse mejor. La primera reacción de algunos médicos fue el escepticismo hacia la validez de los datos. Después de asegurarse de que los datos eran válidos, estos médicos pudieron reconocer que había espacio para mejorar. Además, estaban dispuestos a mejorar. Algunos proyectos encontraron que la recopilación de datos para la retroalimentación requería mucho tiempo o incluso era imposible de lograr a tiempo.

Información del paciente

La información del paciente fue un componente valioso de la estrategia de desimplementación, especialmente en los proyectos donde el paciente era un factor importante, como en la reducción de las visitas de vigilancia después del carcinoma basocelular. Sin embargo, algunos factores relacionados con la difusión y el contenido del material pueden haber limitado su efecto en otros proyectos. La distribución del material a los pacientes no siempre fue óptima. Algunos médicos consideraron que la información era demasiado difícil de entender para los pacientes. Por último, algunos médicos informaron que, contrariamente a su objetivo, el videoclip y el cartel sobre la prueba de vitaminas en la sala de espera generaron más solicitudes de pruebas de vitaminas, especialmente para las prácticas generales con bajas tasas de pruebas de vitaminas antes de la intervención.

Cambios organizacionales

Las mejoras organizativas en los sistemas de pedidos o la estructura de los registros electrónicos de pacientes ayudaron a romper hábitos, aunque implementar estos cambios fue difícil y llevó mucho tiempo. Según los clínicos, prestar atención rutinaria al tema les ayudó a recordar el mensaje.

Incentivos financieros

Un proyecto trató de concertar un contrato de ahorro compartido con las aseguradoras, pero esto no pudo lograrse dentro del marco de tiempo del proyecto.

Enfoque del proyecto

Los líderes del proyecto informaron que encontraron muy valioso realizar un análisis del problema y así lograr una mayor comprensión del contexto que rodea la práctica de la atención de bajo valor. Utilizaron esta información para adaptar su estrategia de desimplementación para satisfacer las necesidades de los médicos y pacientes y para abordar las barreras que experimentan. El análisis del problema también creó apoyo para la próxima estrategia entre el grupo objetivo. Varios líderes de proyecto también pensaron que tener un médico en su equipo de proyecto era esencial para reclutar hospitales o médicos generales (GP) y para brindar educación. Por último, a algunos líderes de proyectos les resultó difícil recopilar los datos correctos para evaluar su estrategia, porque los datos rutinarios del hospital o del médico de cabecera demostraron ser una tarea que requería mucho tiempo para adquirirlos, no estaban actualizados,

Discusión

Efectos en la práctica clínica

Cinco de los ocho proyectos encontraron una reducción de la atención de bajo valor después de su estrategia de desimplementación. Dos de estos cinco proyectos compararon sus resultados con un grupo de control y encontraron mayores reducciones en el grupo de intervención. Tres de los ocho proyectos no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. Uno de estos mostró una reducción significativa en el grupo de control, mientras que otro proyecto mostró reducciones iguales tanto en el grupo de control como en el de intervención. Ambos proyectos informaron que la atención de bajo valor a la que se dirigieron recibió mucha atención de los médicos a nivel nacional, lo que podría haber desdibujado el efecto de la estrategia y explicar la reducción que encontraron en todo el país.6 Esto podría sugerir que la difusión de recomendaciones, incluida la publicidad, puede ser suficiente para reducir una parte de las prácticas de atención de bajo valor. El último proyecto sin efecto encontró una reducción no significativa en la atención de bajo valor en el período de intervención, pero esto fue seguido por un aumento significativo en el uso de la atención de bajo valor después del período de intervención, lo que indica que cualquier efecto potencial desapareció directamente. Desafortunadamente, esto sucede más a menudo con los proyectos de desimplementación. 26 Esto muestra la importancia de elegir intervenciones que tengan resultados sostenidos, como las intervenciones centradas en el sistema. 27

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

La falta de tiempo para el paciente, la incapacidad para tranquilizar a los pacientes, el deseo de satisfacer los deseos de los pacientes y las consecuencias financieras fueron barreras frecuentes para la desimplementación exitosa que experimentaron los médicos en nuestro estudio. Tanto los médicos como los pacientes se vieron obstaculizados por su miedo a la enfermedad y su búsqueda de tranquilidad, y facilitados por el conocimiento del daño asociado con la atención de bajo valor. La reducción de la atención de bajo valor es más fácil cuando está suficientemente respaldada por la evidencia y por el consenso entre los médicos. La mejora de la colaboración entre profesiones, la mejora de la accesibilidad de la alternativa a la atención de bajo valor y la atención de los medios pueden ayudar a reducir la atención de bajo valor.

Varias de estas barreras y facilitadores, como el hecho de que los médicos se alejen de la atención dañina y su miedo a perder un diagnóstico, podrían estar conectados con la motivación de los médicos para brindar la mejor atención a sus pacientes. Dos estudios recientes confirman la importancia de la reducción de daños como motivador. 12 28 Otro tema de conexión parece ser el esfuerzo que se dedica a brindar menos atención y comunicar esto a los pacientes. Las expectativas de los pacientes y la falta de tiempo para cambiarlas son barreras que se informan con frecuencia para reducir la atención de bajo valor. 29–37 En nuestros ocho proyectos, el miedo a la mala práctica no se identificó como una barrera, a diferencia de varios otros estudios de los EE. UU. 29 33Esto podría indicar que las demandas por negligencia tienen una menor influencia en los Países Bajos. Otros estudios lo confirman. Solo el 10 % de los médicos generales en los Países Bajos brindan atención de bajo valor por temor a las reclamaciones 35 en comparación con el 50 %-73 % de los médicos de atención primaria en los EE. UU. 33 El miedo a la mala práctica no surgió en absoluto en nuestro estudio, posiblemente debido a las respuestas socialmente deseables de los médicos.

Experiencias con componentes de la estrategia

La educación repetida sobre la atención de bajo valor y la comunicación con el paciente, así como la retroalimentación, fueron componentes muy valorados de las estrategias de des-implementación. Sin embargo, se vieron obstaculizados por la falta de tiempo para participar en los proyectos y las dificultades con la disponibilidad de datos. La información del paciente era muy valiosa cuando los pacientes solicitaban atención de bajo valor. Elegir el mensaje y el contenido correctos parecía ser crucial para una información exitosa del paciente.

Dos revisiones sistemáticas encontraron que las intervenciones de componentes múltiples tienen el mayor potencial para reducir la atención de bajo valor. 2 8 Dos de nuestros proyectos dirigidos solo a pacientes lograron reducciones significativas en la atención de bajo valor. Esto sugiere que una sola intervención también puede ser eficaz, aunque el éxito de cualquier intervención es generalmente difícil de predecir y es probable que dependa de la coincidencia entre las barreras y los factores facilitadores, así como de la estrategia elegida. 38 Además, Colla y sus colegas concluyeron que el apoyo a las decisiones clínicas, la retroalimentación del desempeño y la educación del proveedor son estrategias prometedoras. 2 Nuestro estudio confirma esto y agrega la información del paciente como otra estrategia prometedora. Además, en nuestras recomendaciones prácticas (recuadro 2 ), proporcionamos las condiciones para el éxito de estas estrategias.

Caja 2 

Recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación

Las recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación basadas en nuestra evaluación son:

  • Reducir solo la atención de bajo valor que tiene suficiente evidencia y consenso entre los médicos de ser de bajo valor. Cuando el campo no está listo para la desimplementación, corre el riesgo de provocar debates entre los médicos y lograr un efecto menor o nulo.
  • Para realizar un análisis del problema de la práctica de atención de bajo valor que pretende reducir y estudiar el contexto de su proyecto. Luego, adapte la estrategia de desimplementación a las barreras y factores facilitadores que haya encontrado.

Algunos consejos sobre partes específicas de la estrategia son:

  • Puede ser útil educar a los médicos y mejorar sus habilidades de comunicación, especialmente cuando se utilizan reuniones existentes y se repite el mensaje.
  • Proporcionar retroalimentación regular si los datos están fácilmente disponibles para motivar a los médicos a reducir el uso de atención de bajo valor.
  • Proporcionar material informativo a los pacientes cuando soliciten atención de bajo valor, al mismo tiempo que se asegura de que tenga la extensión correcta, tenga el mensaje correcto y sea distribuido por los médicos.
  • Promover cambios organizacionales, como proporcionar herramientas para apoyar la toma de decisiones clínicas con el fin de desafiar los patrones de práctica anteriores.
  • Ser consciente de que la falta de tiempo y la pérdida de ingresos pueden ser barreras importantes para la desimplementación. Puede que no haya una solución fácil para esto.
  • Centrarse en mejorar la calidad y la seguridad de la atención en lugar de ahorrar costos. Los médicos y los pacientes están motivados para reducir la atención de bajo valor cuando se enteran de su carga y daño.
  • Ser consciente de que reducir la atención de bajo valor puede provocar miedo e incertidumbre tanto en los médicos como en los pacientes.

Nuestro estudio es el primero que combina las lecciones de múltiples proyectos multicéntricos de desimplementación. Es complementario al estudio de Stinnett-Donnelly y colegas que describieron las lecciones de los proyectos locales de desimplementación en un centro médico. 11 Descubrieron que el valor de un proyecto, como la reducción del daño al paciente, promueve la falta de implementación. También demostraron que las prácticas de atención más controvertidas entre los médicos requieren más esfuerzo para eliminarlas, y que la recopilación de datos podría requerir mucho trabajo. 11 Parker y sus colegas identificaron varios desafíos y facilitadores para los líderes de proyectos de desimplementación, como la disponibilidad de datos y la reducción de daños. 12Confirmamos sus hallazgos e identificamos más lecciones con respecto a las barreras y los factores facilitadores, y los componentes prometedores de un proyecto de desimplementación.

Fortalezas y limitaciones

La fortaleza de nuestro estudio es el diseño prospectivo, que nos permitió observar las experiencias de los líderes del proyecto a lo largo de todos los pasos de los proyectos. Otra fortaleza es que pudimos combinar sus experiencias ya que los proyectos tenían la misma estructura, a pesar de que se realizaron en diferentes regiones y se dirigieron a diferentes prácticas. Sin embargo, esta diversidad también puede ser una limitación en cuanto a su comparabilidad.

La validez de nuestros resultados depende de la calidad de la metodología utilizada en los ocho proyectos. Tres de los cinco proyectos que lograron una reducción en la atención de bajo valor no compararon su intervención con un grupo de control concurrente. Ante esa razón, no sabemos en qué medida su reducción en la atención de bajo valor puede atribuirse a una tendencia nacional en lugar de a la estrategia de des-implementación adoptada por el proyecto. Por lo tanto, podría darse el caso de que nuestros resultados sobrestimen los efectos de una estrategia de desimplementación. Otros elementos que indican la calidad de un proyecto, como el cegamiento o la aleatorización, se informan en los documentos de los proyectos individuales (referenciados en el archivo complementario en línea 3 ).

Una segunda limitación es que el análisis cualitativo de los proyectos es realizado por dos autores que formaron parte del equipo coordinador que apoyó los ocho proyectos. Esto podría haber sesgado tanto las experiencias que los líderes del proyecto reportaron en las entrevistas y registros, como los autores en su análisis, para presentar una imagen más favorable de los proyectos.

El método y el momento de los proyectos para identificar las barreras y los factores que facilitan la desimplementación variaron. Es posible que algunos proyectos hayan pasado por alto factores relevantes. En cuanto a las experiencias con los diferentes componentes de los proyectos, los resultados se basan en la evaluación y experiencias subjetivas de los líderes del proyecto. Otros líderes de proyecto pueden tener diferentes experiencias.

Implicaciones para la investigación y la práctica

Muchos hospitales y prácticas generales en los Países Bajos participaron en los ocho proyectos descritos. Esto ha significado la prevención de decenas de endoscopias y visitas dermatológicas innecesarias, cientos de catéteres innecesarios y miles de pruebas de laboratorio y vitaminas innecesarias. El próximo paso es mantener estos resultados y difundirlos a otros hospitales en los Países Bajos. Los cinco proyectos exitosos se están distribuyendo actualmente por los Países Bajos y se medirán los efectos a largo plazo de tres proyectos. Los cambios que lograron nuestros proyectos deben trascender su marco de proyecto y convertirse en parte permanente de la práctica clínica. Sin embargo, pocos proyectos de desimplementación evalúan la sostenibilidad a largo plazo y se requiere más conocimiento al respecto. 3La mayor parte de la literatura sobre la difusión y difusión de proyectos se centra en la implementación más que en la desimplementación, como la teoría de Rogers. 39 Se necesita investigación para evaluar si estas teorías también son relevantes para los proyectos de desimplementación.

Los costos ahorrados para la sociedad holandesa asociados con una reducción en la atención de bajo valor son difíciles de lograr y medir. Algunos ahorros solo se pueden lograr mediante la reducción de equipos y personal, lo cual es difícil de lograr a corto plazo. Además, se deben monitorear los costos asociados con todas las posibles consecuencias no deseadas de la estrategia, como un aumento en el uso de otros cuidados. Se necesita más investigación sobre el potencial de ahorro de costes.

Nuestros hallazgos pueden ayudar a los médicos e investigadores a liderar iniciativas de desimplementación más exitosas al proporcionar ejemplos de las barreras, los factores facilitadores y los componentes valiosos extraídos de nuestros ocho proyectos de desimplementación. Hemos combinado sus resultados y experiencias y los hemos traducido en recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación ( recuadro 2 ).

Conclusiones

Es posible reducir con éxito la atención de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los ocho proyectos de des-implementación lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales. Cinco de estos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor y prevenir daños a los pacientes. Estos incluyen: reducir solo la atención de bajo valor que esté respaldada por evidencia suficiente; adaptar la estrategia para contrarrestar las barreras; utilice la educación y la retroalimentación repetidas para los médicos; proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada cuando los pacientes solicitan atención de bajo valor; y adaptar la organización para soportar este cambio.

Destacada

Editorial. La principal falla en la atención de la salud está en la prevención y la promoción

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.

No es posible identificar en el sistema público ni en el privado, un sistema que se preocupe por la prevención y la promoción de la salud, por nominalizar, por seguir el trayecto de los pacientes dentro del sistema de salud, por mitigar los efectos que genera los determinantes sociales, la desigualdad, la pobreza en la salud, el empleo informal, la desocupación, la falta de agua y cloacas, la precariedad de las viviendas, de las calles, de la violencia urbana, de la alimentación, etc.

Medir Los tiempos que implica desde el diagnóstico de una enfermedad hasta que efectivamente es tratada. En que estadio se diagnóstica los canceres, como nos enteramos que nuestros pacientes son diabéticos e hipertensos o tienen enfermedad coronaria.

Cuanto se podría reasignar si tuviéramos a la población con una tarjeta sanitaria, una historia clínica electrónica llevada adelante por el plan nacer, y como obligación para todos los seguros de salud, obras sociales y prepagas, y proponerse como un objetivo de estado que toda la población este nominalizada e independientemente de la capacidad de pago, que acceda a las atenciones de salud de igual calidad asistencial y científica.

La estructura, la tenemos, las posibilidades y los recursos, también, debido a que es un programa que se auto sustenta, con el ahorro de costos en la prescripción inadecuada y en el pedido de estudios que el paciente no requiere, en poder tener a todos los argentino en el radar.

Esto se podría implementar comenzando como un sistema censal de corte, reconvirtiendo al censo en una encuesta de salud, en todos los contactos que tiene el paciente con su sistema de salud subir su historia clínica a la nube y con ello poder contar con información en todos los puntos de encuentro, dándole la máxima seguridad informática, imitando sistemas europeos de salud, esto no afecta a nadie y beneficia a todos, porque así podremos identificar la carga de enfermedad que hacer con ello, como empezar a prevenir, en desplegar en todos los ámbitos de la comunicación un mensaje y los incentivos para la modificación en los estilos de vida.

Tendremos personas que no se podrán identificar que no se podrá tener un registro electrónico de salud, pero si esto se convierte en el ochenta o noventa por ciento, las posibilidades económicas y de generación de riqueza contribuirán fuertemente al desarrollo de un país, calculemos que las cuatro principales causas de muerte pueden ser abordadas por este métodos.

Que es lo que nos detiene: la fragmentación, los intereses corporativos, los arreglos de los financiadores con prestadores, esto no interfiere para nada, está encima de todo eso, lo sobrevuela, lo pone en un nivel superior, permite tener la trazabilidad de las necesidades sanitarias de la población y como estas están siendo satisfechas, esto constituye una de las urgencias del largo plazo.

Los pacientes tendrían siempre afinidad por el seguro de salud que elijan, pero este debe tener una historia clínica interoperable, que de los datos sobre carga de enfermedad detectada, y como se controla.

Para saber cuál es el control que tiene nuestras embarazadas, nuestros niños en etapas de crecimiento, los hipertenso, los pacientes que tienen hipercolesterolemia, los controles preventivos, el acceso a los medicamentos. Donde se atiende el paciente y con quien. que todos los habitantes de la argentina tengan un médico de cabecera, que se reconozcan y se paguen las acciones de la prevención y la promoción de la salud, que esto sea obligatorio, que implique compromisos en el plan nacer, en la superintendencia y en el pami, que en lugar de cubrir por cubrir, se pueda eliminar la medicación innecesaria que toman los pacientes y los controles que no se efectúan.

Se debe modificar las forma de pago con los prestadores no solo por hacer sino por el desempeño, la acreditación de los procesos, debería ser obligatorio para trabajar con los seguros de salud que las instituciones en dos años estén acreditadas, y por ello los principales financiadores reconocer un plus por esa acción dirigida a la calidad, a la mejora en la atención, a la eficiencia y a la mejora ene l desempeño.

Lo más importante es que el valor está sesgado hacia los procedimientos que requieren habilidades físicas, como la cirugía y las intervenciones. El valor asignado a la habilidad diagnóstica se minimiza y no diferencia entre el tratamiento de un resfriado común versus el diagnóstico de una enfermedad poco común que conduce a un tratamiento que salva vidas. Además, la escala no tiene en cuenta la idoneidad o los resultados. Teóricamente, a un cirujano se le podría pagar cada vez que repara la misma hernia en un paciente, a pesar de que su técnica puede haber inducido la recurrencia, o incluso múltiples recurrencias. Este modelo de pago en realidad incentiva el uso excesivo y procedimientos más complicados. En esencia, los esfuerzos para detener el rápido aumento del gasto en atención médica, al tiempo que frenan el abuso del sistema, han creado métodos nuevos e inventivos para aumentar el gasto sin mejorar los resultados.

La motivación de los sistemas de salud prepagos, privados, es impulsar a tantos pacientes como sea posible a comprar sus planes, ya que sus ganancias son impulsadas únicamente por el volumen de beneficiarios. Luego, las compañías de seguros calculan el costo del servicio y transfieren el gasto al paciente, a través de un aumento en la prima del seguro, regulado por el estado. No hay ningún incentivo para reducir los costos por cualquiera de las partes. Todo esto ha sido impulsado por la falta de supervisión gubernamental en el costo de la atención, la calidad de la atención, la eficiencia de la atención y los resultados de la atención. La transformación requerida es cambiar el método de financiamiento, con el fin de incentivar a los pacientes y proveedores a mantener a todos sanos. Si pagamos para tratar enfermedades, ¿es realmente lo mejor para un proveedor de atención médica prevenir la enfermedad? Esto no es diferente a la «obsolescencia incorporada» de la industria de la salud.

La atención primaria una o dos veces al año, debería hacerse por recorridos prefijados tipificados por ciclos de vida, esto debería estar incorporado al programa médico asistencial. No librados a la voluntad de un sistema vendido con un prestador a voluntad de quien se lo quiera realizar. Lo mismo tendríamos que exigirle a la ART, que cada vez hacen menos y cobran más. Qué hacer con todas las personas que están en la informalidad. Sacarlas de ella.

El ministerio de salud al comienzo de cada bienio, debería proponer las acciones que considera estratégicas como objetivos para que cumplan todos los seguros de salud, lo certifiquen y esto sea auditado.

Llamo la atención con estas líneas a quienes tienen responsabilidades ejecutivas para que inicien un camino, en el cual no esperen reconocimientos, pero por una vez tengan la grandeza de hacer acciones por las convicciones generadas en hacer el bien común, en no ideologizar la salud, no olvidarla, ni orientarla solo en los menesterosos, sino en todos de acuerdo a la necesidad y lo que necesitamos son argentinos, que no se enfermen, y cuando acceden al sistema de salud por cualquier razón reciban una atención integral, acorde a sus necesidades y que supere sus expectativas.

La principal falla de todos los sistemas de salud, obras sociales, prepagas y sistemas públicos está en la prevención y en la promoción de la salud. Tenemos que poner este tema en la agenda inmediatamente para que las personas tengan mejores hábitos de vida que será un generador de oportunidades dejando de premiar y pagar por la medicina del fracaso y las complicaciones.

Destacada

ECONOMIC FACTORS BEHIND THE PANDEMIC DEATHS. A REGIONAL PERSPECTIVE

Haz clic para acceder a WP2213.pdf

Factores económicos detrás de las muertes por la pandemia. Una perspectiva regional.

Beatriz González López-Valcárcel* Guillem López-Casanovas** *

Con este último posteo cierro el año 2022, agradeciendo a los lectores, prometiéndoles que si les es útil continuaré buscando en el océano de las publicaciones algunas interesantes para continuar difundiéndolas, como así también con las editoriales, siendo independientes y no necesitando ninguna esponsorización.

Recomiendo la lectura de este trabajo realizado por la gran economista de la salud y mejor docente, una pensadora clara, capaz de realizar los análisis más interesantes, y con la cualidad más importante ser independiente, no sucumbir a los intereses del complejo industrial médico. Gracias Beatriz González López Valcárcel. BEA.

Guillem López Casanovas, o Guillem, un economista brillante, que todos nosotros leemos y seguimos, con una capacidad y rigurosidad de análisis profundo, agudo y claro.

Con todo respeto y admiración dejo para este blog un trabajo realizado para el análisis de los impactos económicos del COVID, en todas las etapas y en 3 NUTS.

Los autores Centraron el análisis en los factores regionales que interfieren en los efectos de Covid 19 sobre una base territorial. En la primera parte del documento, exploraron la tasa de mortalidad por COVID desde el estallido de la pandemia hasta septiembre de 2020, cuando la incertidumbre era global sobre cómo reaccionar ante el virus, en todas las regiones europeas. El objetivo principal de esta parte es explorar la influencia en la mortalidad por Covid de la naturaleza de los sistemas de salud y el papel de las regiones en la respuesta a la pandemia. En la segunda parte traducimos algunas de las hipótesis en el ámbito empírico. Para ello utilizamos un rico conjunto de datos NUTS-2 de Eurostat1 . NUTS stands for “Nomenclature of territorial units for statistics”. More detailed information can be read at: https://ec.europa.eu/eurostat/web/nuts/principles-and-characteristics 4

Ajustaron por el Seguro Social (SIS) o el Servicio Nacional de Salud (NHS) de naturaleza de los sistemas de salud, y el índice de la Autoridad Regional (RAI) sobre el grado de descentralización de la red de federalismo fiscal de la OCDE. Además, correlacionaron con la mortalidad EQI, el índice de calidad del gobierno regional (básicamente la sensación de corrupción). Además de estos aspectos institucionales del país, profundizamos en el impacto de variables como el tamaño de la población, la estructura de edad, el PIB per cápita, la densidad de las NUTS y algunos otros factores espaciales.

Encontraron que al inicio de la crisis sanitaria, con la irrupción caótica de la infección, la incertidumbre de las políticas a aplicar y con algunas respuestas aleatorias regionales, aquellos NUTS más ricos, más poblados y países con un SNS jerárquico sí mostraron peores ratios de mortalidad, con baja significación para la RAI.
Se centraron en las diferencias en la mortalidad global en nuestra muestra NUTS2 entre 2020 y 2021. En 2021, comenzó la vacunación masiva, se entendió mejor la evolución del Covid y se instrumentaron políticas basadas en la descentralización en algunos países. En estos modelos, RAI es estadísticamente significativo, pero ya no es la naturaleza de los sistemas. Parece una respuesta idiosincrásica, cercana al problema, regional a las pandemias diluidas las diferencias de los sistemas nacionales de salud.

El índice de calidad del gobierno regional también está altamente correlacionado con los cambios de mortalidad.

En la tercera parte del trabajo, se acercaron a la realidad de España analizando la heterogeneidad territorial. Calculamos para las provincias españolas (NUTS3) el número total de años de vida ajustados por calidad calculados los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada) dado el género y la estructura de edad de cada provincia. Calcularon entonces el número de AVAC perdidos con el coronavirus, dada la mortalidad absoluta y el daño relativo a la salud provincial relacionado con la edad.

Introducción:

La pandemia ha generado una extensa literatura para el análisis de COVID-19 en términos de factores de moderación (confinamientos, estrategias de mantenimiento de ingresos) y factores de mediación (vivienda disponible, tipos de trabajo). Se han publicado resultados comparativos para los países sobre la carga de morbilidad y las pérdidas de ingresos.

La pandemia ha causado importantes compensaciones entre la salud y la riqueza. Las políticas sanitarias y económicas se han entrelazado más que nunca. Desde una perspectiva internacional, en los primeros seis meses del brote hubo una fuerte correlación entre la salud y la carga económica de la infección, es decir, entre las tasas de mortalidad y el cambio en el PIB de los países. Esa correlación desapareció en el segundo y tercer semestre de la pandemia (véase la figura 1).

Nota: en el primer semestre de 2020 en Francia, hubo 457 muertes por millón de habitantes y se registró una caída del PIB de alrededor del -13% en comparación con el mismo período de 2019. Las líneas indican la relación de correlación para cada período. Fuente: Algan et al., 2022 Los tratamientos de política para combatir la infección causaron efectos secundarios. Los esfuerzos para mitigar las consecuencias directas para la salud pública de COVID-19 (en forma de enfermedades y muertes relacionadas con la infección) no solo pueden tener efectos negativos en otras dimensiones (por ejemplo, la economía), sino que también pueden tener consecuencias adversas indirectas adicionales para la salud pública. Y «así como las políticas diseñadas para promover la salud pública han tenido consecuencias adversas para la salud no deseadas, las políticas diseñadas para preservar la economía a veces han tenido efectos opuestos» (Darden et al., 2021).

La gestión de la pandemia, que involucra tanto políticas sanitarias como económico-fiscales, ha sido variable a lo largo del tiempo, pero también heterogénea entre los países y dentro de ellos. Para la primera posición, una dimensión relevante es cómo se enfrentaron las dos estrategias «puras», una de mitigación y otra de supresión, o covid-zero. Para el segundo, un posible factor reactivo, con potencial para alterar el impacto de la pandemia en la salud, ha sido el grado de descentralización de los poderes públicos, que a su vez puede haber condicionado la respuesta institucional y la gestión de la pandemia (Dougherty et al., 2020).

Gráfico 2A: Muertes por COVID-19 por cada 100 000 habitantes, regiones NUTS-2 (TL2) a noviembre de 2020. Nota: Los 24 países son países de la OCDE más Brasil. Entre los 37 países de la OCDE, Estonia, Letonia y Luxemburgo no tienen regiones de nivel NUTS 2; no hay datos a nivel NUTS 2 para Islandia, Irlanda, Israel, Finlandia, Grecia, Hungría, Lituania, Noruega, República Eslovaca y Eslovenia. En el caso de Nueva Zelandia, las juntas de salud de distrito disponen de datos. Para Canadá y Japón, faltan una provincia (Isla del Príncipe Eduardo) y una prefectura (Iwate) respectivamente. Para los Estados Unidos, sólo se consideran los 50 Estados. Los datos se recuperaron entre el 24 de octubre y el 2 de noviembre. Fuente: OCDE. (2020). El impacto territorial del COVID-19: Gestión de la crisis en todos los niveles de gobierno.

Figura 2B: Distribución desigual de los casos entre las regiones de la OCDE y los países socios. Nota: El número de casos se refiere a los casos acumulados notificados desde el inicio del brote hasta el 4 de noviembre de 2020. Fuente: OCDE. (2021). Federalismo y descentralización de la salud pública en tiempos de COVID-19. 6

Gráfico 2C: Porcentaje de trabajos que potencialmente se pueden realizar de forma remota (%), regiones NUTS-1 o NUTS-2 (TL2) de 2018. Nota: El número de trabajos en cada país o región que se pueden realizar de forma remota como porcentaje del total de trabajos. Los países se clasifican en orden descendente por la proporción de empleos en el empleo total que se pueden realizar a distancia a nivel nacional. Las regiones corresponden a las regiones NUTS-1 o NUTS-2 en función de la disponibilidad de datos. Fuera de los países europeos, las regiones corresponden a las regiones de Nivel Territorial 2 (TL2), según la Cuadrícula Territorial de la OCDE. Fuente: OCDE. (2021

Gráfico 2D: Heterogeneidad en la primera ola pandémica y crecimiento económico por países. Nota: Por países europeos. Los intervalos representan el cambio en el PIB entre 2019 y 2020. Fuente: Conjunto de datos COVID-19 de Our World in Data. Disponible en: https://github.com/owid/covid-19-data. 7 De la literatura previa es bien sabido que factores como la demografía (composición por edades), la estructura económica (peso relativo de los sectores más expuestos a la infección) y las variables culturales y educativas (aceptación de la vacuna) son factores relevantes para comprender la diversidad de la lucha contra el Covid19 y las consecuencias de la pandemia.

Otros factores no se pueden afirmar tan fácilmente, como la proporción de empleos que pueden reubicarse en un territorio, el nivel de digitalización y el alcance del uso de Internet y otros factores «activos» adicionales como la dispersión, la concentración territorial o la ruralidad (véanse las figuras 2B, 2C y 2D). Otro factor relevante es el porcentaje de trabajos que se pueden realizar a distancia, que varía en gran medida entre los países de la OCDE y entre las regiones NUTS1 de un país determinado (OCDE, 2020). La confianza interpersonal y la confianza en el gobierno también se han identificado como factores relevantes de éxito (Charron et al, 2021; Algan et al., 2022). Aunque existen bases de datos globales2 a nivel nacional, y se han publicado cientos de artículos comparando países, el impacto del COVID a nivel regional ha sido mucho menos estudiado. Dada la gran heterogeneidad observada tanto en la incidencia de la pandemia como en su letalidad en diversas poblaciones, nuestro punto de partida es la intuición de que los factores basados en el lugar podrían ejercer cierta influencia en la efectividad de las variables mediadoras y moderadoras. Buscamos condiciones espaciales más allá de algunos de los efectos observados. ¿Es solo una cuestión de agrupaciones erráticas de variables combinadas sobre el territorio, o hay algunos elementos estructurales de naturaleza espacial que influyen en esos diferentes resultados? Buscamos variables geográficas, políticas o institucionales que sobre una base territorial, independientemente de otras variables de ajuste, puedan contribuir a predecir los daños causados por el COVID. Dicho análisis requiere datos nacionales y regionales para considerar las variaciones entre países y dentro de los países entre sus regiones.

¿Qué pesa más, esos factores territoriales entre o dentro de una región, otras cosas iguales?

¿Es el tamaño y la concentración de la población?

¿Es la economía rural, dispersa, del sector primario? ¿Es quizás el régimen político de descentralización fiscal?

¿El tipo de sistema de salud, la seguridad social se basa en el NHS?

¿Hay confianza en las políticas gubernamentales regionales?

El artículo analiza la dimensión territorial del impacto sanitario de la COVID (mortalidad) en Europa a nivel regional. Los dos factores explicativos que nos interesan son el grado de descentralización fiscal y gubernamental y el tipo de sistema de salud en el país. Exploramos empíricamente primero estas dimensiones territoriales con datos NUTS-2 de países europeos y luego ampliamos el análisis interestatal, a nivel provincial español (NUTS–3). Las NUTS2 son regiones básicas para la aplicación de las políticas regionales (n=242). Las NUTS-3 son regiones pequeñas para diagnósticos específicos (n=1166)3 .

El aumento de la mortalidad a partir de 2020 y 2021 en las regiones europeas NUTS2 ha sido bastante heterogéneo entre países. Todas las regiones de Bélgica y España disminuyen las tasas de mortalidad, mientras que en todas las regiones de cinco países (Rumania, Grecia, Polonia, Portugal y Dinamarca) ha habido un aumento de la mortalidad. Dentro de los países, la mortalidad varía ampliamente, con Italia, Francia y Chequia reportando las mayores diferencias entre las regiones.

Dos conclusiones se desprenden inmediatamente de las comparaciones nacionales. La primera es la gran diferencia en las tasas de mortalidad por COVID y en exceso de mortalidad entre los países con una estrategia de supresión y el resto. Cuatro de los primeros (Australia, Nueva Zelanda, Islandia y Singapur) incluso tienen un exceso de mortalidad negativo. El segundo es la gran variabilidad intranacional en la carga de morbilidad, sin que la causa parezca obvia. En la actualidad, el exceso de mortalidad en los 10 países con información subnacional oscila entre 60 en Canadá y 325 en México. La relación entre el territorio con mayor y el territorio con menor exceso de mortalidad oscila entre 29,2 en EEUU y 2,23 en Italia (en Reino Unido es menor, pero la desagregación es solo en cuatro territorios, Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Gales). Los países con gran extensión territorial generalmente tienen una mayor heterogeneidad (USA 29.2; Canadá 8,7; India 5.0), pero Brasil (2.75) y México (3.3) son excepciones. Los países europeos oscilan alrededor de 2,5 (Italia 2,2, Alemania 2,6, España 2,7). En estos datos no hay un patrón evidente de mayor variabilidad territorial en los países federales que en los países unitarios. En la siguiente sección analizamos datos de regiones (NUTS-2) de países europeos. En la sección 3 se profundizan las variaciones a nivel NUTS3 considerando el caso específico de España y las variaciones en la mortalidad total dentro del país a nivel provincial (n=52 provincias NUTS-3, de 18 Comunidades Autónomas (regiones NUTS2-). Calculamos los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada). La sección final es para discusión, recomendaciones de políticas y conclusión.

 El aumento de la mortalidad a partir de 2020 y 2021 en las regiones europeas NUTS2 ha sido bastante heterogéneo entre países. Todas las regiones de Bélgica y España disminuyen las tasas de mortalidad, mientras que en todas las regiones de cinco países (Rumania, Grecia, Polonia, Portugal y Dinamarca) ha habido un aumento de la mortalidad. Dentro de los países, la mortalidad varía ampliamente, con Italia, Francia y Chequia reportando las mayores diferencias entre las regiones

11 II.-Análisis de los países europeos: NUTS-2 II.1-Fuentes y variables de datos Se recopilaron datos de países europeos a nivel nacional y a nivel NUT-2 de Eurostat. Las NUTS2 son regiones básicas para la aplicación de las políticas regionales (n=242). Las NUTS-3 son regiones pequeñas para regiones específicas (n=1.166). Actualmente, las regiones NUTS de 2021 han entrado en vigor desde el 1 de enero de 2021. No todos los países de Europa están en la Unión Europea y, por lo tanto, no están sujetos a los requisitos de información e intercambio de datos de Eurostat. Si bien todos los países tienen tablas de correspondencia entre sus propias definiciones de región y NUTS, proporcionar información sobre el nivel NUTS no es obligatorio para los países no pertenecientes a la UE. Esta lista incluye el Reino Unido (después del Brexit), Noruega y Suiza. Nuestros datos de las variables explicativas son transversales para 2019-2020 y corresponden a 16 países europeos. Modelamos la mortalidad a nivel NUTS2 en dos fases de la pandemia (modelos 1 y 2 respectivamente). La primera es del desglose en marzo de 2020 a septiembre de 2020 y corresponde a la primera ola del brote pandémico. La variable dependiente es la tasa de mortalidad por COVID. El segundo compara la mortalidad total en el año 2021, una vez que la mayoría de las respuestas estaban en marcha (las primeras vacunaciones en España fueron el 27 de diciembre de 2020) con la de marzo-diciembre de 2020. La variable dependiente para el modelo 1 es la razón de mortalidad Covid, definida como los casos acumulados por 100.000 habitantes, desde el 1 de marzo de 2020 hasta el 1 de septiembre de 2020. Ha sido compilado por (Omrani et al., 2021) Corregimos errores específicos cuando se detectaron con otras fuentes como para España. El número total de observaciones (NUTS2) es de 252. Después de eliminar los datos faltantes, la muestra final para el análisis de regresión es n = 178. Para el modelo 2 perdimos Alemania4 dada la falta de datos. La variable dependiente para el modelo 2 es el aumento de la tasa de mortalidad por todas las causas desde el período marzo-diciembre de 2020 hasta enero-diciembre de 2021. Ajustamos la diferencia en el número de semanas consideradas en ambos períodos pandémicos (43 semanas en 2020, 52 en 2021). La fuente de esta variable endógena es Eurostat, Weekly Death Statistics5 . Las variables explicativas de control corresponden a la estructura demográfica por edades, la tasa de desempleo, el nivel de ingreso per cápita ajustado (como indicador de ingreso y capacidad fiscal); y dos variables geográficas explícitas de dispersión (% de suelo construido) y/o concentración (densidad de población). También se ha incluido Surface. Los retrasos en la respuesta política del primer caso de Covid -en número de días- y la ratio de bachillerato completan el conjunto de los factores de ajuste. Utilizamos el Índice Europeo de Calidad de Gobierno 2021 (de Charron et al., 2021) sobre una base NUTS-2 para explorar correlaciones bivariadas entre la calidad del gobierno regional y la mortalidad. Además de esas variables, consideramos empíricamente otras (composición sectorial de la fuerza laboral, número de hogares por casa, uso de internet, tasa de población de camas de UCI, entre otras). La decisión final proviene de una compensación entre los datos faltantes y la cantidad de información que la variable considerada contribuye al modelo. Las variables explicativas de interés son el valor continuo para el Índice de Autoridad Regional, RAI (llamado índice federal) como indicador del grado de descentralización del país donde está registrado el NUT (el Anexo 1 resume su contenido) y la naturaleza binaria del sistema de salud (ya sea un sistema basado en el seguro social de salud o uno de los modelos del tipo de los Servicios Nacionales de Salud). 4 Todavía no se han publicado datos de mortalidad en Alemania durante 2021 al nivel NUTS-2.  5 Disponible en: https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-

Dependent variables:

  • Model 1: COVID-19 deaths per 100.000 inhabitants from the onset of the pandemic to August 31, 2020 (covid_mortality)
  • Model 2: Adjusted for the number of weeks increment in mortality rates for all causes from March-December 2020 to January-December 2021 (inc_mortality)
    Explanatory variables:
  • Density: population/surface (population per Square Km)
  • Surface
  • % Land development (% Built-up land)
  • Lag (number of days) from the first case and the lockdown or other restrictive measures
  • % Population older than 60
  • Highschool ratio: % population with secondary education or more
  • Unemployment rate
  • GDP per capita
  • Regional Authority Index, RAI (see appendix 1)
  • SS: Dummy=1 for Social Security health systems

Resultados finales

Encontramos que al inicio de la crisis sanitaria, con la irrupción caótica de la infección, la incertidumbre de las políticas a aplicar y con algunas respuestas aleatorias regionales, aquellos NUTS más ricos, poblados y países con un SNS jerárquico sí mostraron peores ratios de mortalidad, con baja significancia para la RAI.

Nos centramos en las diferencias en la mortalidad global en nuestra muestra NUTS2 entre 2020 y 2021. En 2021, comenzó la vacunación masiva, se entendió mejor la evolución de Covid y se instrumentaron políticas basadas en la descentralización en algunos países.

En estos modelos, RAI es estadísticamente significativo, pero ya no es la naturaleza de los sistemas.

Parece una respuesta idiosincrásica, cercana al problema, regional a las pandemias diluidas las diferencias de los sistemas nacionales de salud.

El índice de calidad del gobierno regional también está altamente correlacionado con los cambios de mortalidad.

Finalmente, nos acercamos a la realidad de un solo país (España) analizando la heterogeneidad territorial. Calculamos para las provincias españolas (NUTS-3) el número total de años de vida ajustados por calidad calculados los AVAC perdidos en los tres períodos definidos (confinamiento inicial, gestión centralizada y gestión descentralizada) dado el género y la estructura de edad de cada provincia. Calculamos entonces el número de AVAC perdidos con coronavirus, dada la mortalidad absoluta y el daño relativo a la salud relacionado con la edad provincial.

Destacada

La crisis de recursos Humanos.Cambios en el número de médicos y capacidad de camas de hospital en Europa

Argentina está atravesando una crisis de recursos humanos en salud, que no se aborda, ni se visibiliza, esta es una urgencia del largo plazo, como yo les llamo. Esta falta de graduados y que no se cubren los cargos de residencia ofrecidos ocasionará en pocos años falta de médicos y enfermeros, como así también otras profesiones vinculadas a la atención de la salud. Las malas condiciones de trabajo y los bajos salarios no constituyen un incentivo al esfuerzo de formarse ejercer. Siempre el blog intenta a la mirada local, mostrar una observación más amplia para entender las otras razones que influyen en la carencia de profesionales. Estas serán que nuestros médicos migren a otros países. La falta de oportunidades para ejercer en el interior e ir por una nueva expectativa de vida.

Diana Elmer MSc 1

Value in Health Regional Issues

Volume 32, November 2022, Pages 102-108

Reflejos

Aunque el número de médicos era un 33 % mayor en 1980 en Europa del Este que en Europa Occidental, en 2018 el número de médicos era un 5 % mayor en Europa Occidental.•

COVID-19 señaló cuán importante es mejorar la capacidad de camas de hospital y desarrollar recursos humanos.

Introducción

La escasez mundial de personal sanitario se ha convertido en un desafío urgente que deben abordar los sistemas sanitarios. Varios factores contribuyen a este fenómeno que amenaza la sostenibilidad de los sistemas de salud por la escasez y la desigualdad dentro de la fuerza laboral de salud, junto con las demandas que plantea una sociedad que envejece en términos de una creciente necesidad de atención crónica y el agotamiento experimentado por los médicos. 1 , 2 , 3 , 4 , 5

La llamada “fuga de cerebros médicos” también forma parte integral de la actual crisis mundial de personal sanitario. 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que, en 2013, faltaban 7,2 millones de profesionales de la atención médica en todo el mundo. Otra investigación ha proyectado que la escasez de personal sanitario alcanzará los 15 millones para 2030. 14 , 15

En cuanto al sistema de salud, cambios en la atención ambulatoria , aparición de alternativas a la atención hospitalaria de larga duración y cirugía de 1 día, avances en tecnología médica, la gran demanda de los hacedores de políticas para reducir los altos costos hospitalarios y la crisis económica de 2008 han llevado a una reevaluación y, en consecuencia, a una reducción continua del número de camas hospitalarias. Otro aspecto es que la función de guardián del médico general en general también conduce a un menor nivel de hospitalización y uso de especialistas. Según datos de la OMS, el número de camas de hospital ha disminuido drásticamente en algunos países desde 1990. Desde 2000, casi todos los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y la Unión Europea han experimentado una tendencia decreciente con respecto a el número de camas de hospital per cápita. 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 2122

Antes de la caída del comunismo , los sistemas de salud europeos se podían dividir en 3 categorías principales: el llamado sistema de seguro de salud solidario de tipo bismarckiano introducido en 1883, el sistema nacional de salud de tipo Beveridge introducido en 1948 y financiado a través de impuestos, y el modelo Semashko soviético fuertemente centralizado introducido en los países socialistas de Europa del Este después de la Segunda Guerra Mundial. En las décadas de 1970 y 1980, los sistemas Beveridge y Bismarck se hicieron dominantes en Europa Occidental, mientras que el modelo Semashko se introdujo en los países soviéticos de Europa Central y Oriental. Después de los cambios sociales y políticos, la mayoría de los países de Europa Central y del Este volvieron al modelo de Bismarck. 23

Se pueden utilizar otras tipologías de países en la investigación de salud pública. Uno de los más populares es el de los 3 estados de bienestar (regímenes liberales, regímenes conservadores y regímenes socialdemócratas) caracterizados por un régimen de mercado de trabajo específico y una trayectoria de empleo postindustrial específica propuesta por Esping-Andersen en su libro de 1990. 24 , 25

La pandemia de COVID-19 ha causado una carga significativa para los sistemas de salud en todo el mundo. 26 La respuesta rápida a la pandemia en el cuidado de la salud incluyó el aplazamiento de cirugías electivas no urgentes , la reconsideración de recursos materiales y financieros, la reasignación del personal de atención médica, la capacitación con el objetivo de mejorar y actualizar el conocimiento de la terapia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y aumentar el número de camas de UCI. 27

Nuestro estudio tuvo como objetivo examinar el número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital en los países europeos de la OCDE. Según nuestra hipótesis, existen diferencias significativas en el número de médicos y el número de camas hospitalarias en relación con el sistema sanitario y la ubicación geográfica. Suponemos también que la disminución del número de camas hospitalarias y el aumento del número de médicos aparecen como tendencia entre 1980 y 2018; por lo tanto, la capacidad de recursos humanos (médicos) e infraestructura (camas de hospital) aumentaría la resiliencia del sistema de salud, en caso de emergencias inesperadas o epidemias.

Métodos

Nuestro análisis se basó en datos derivados de la base de datos «OECD Health Statistics 2020» 28 (datos recuperados según una actualización anterior de la base de datos al 20 de noviembre de 2020) para el período entre 1980 y 2018, incluidos los siguientes indicadores: «médicos en ejercicio (densidad por 1000 habitantes [número de cabezas])” y “total de camas de hospital (por 1000 habitantes)”. Se seleccionó un total de 24 países europeos de la OCDE para el análisis.

Agrupación de países

Las diferencias entre los países europeos de la OCDE se examinaron desde 2 aspectos diferentes: tipo de sistema de salud y ubicación geográfica.

En cuanto al tipo de sistema de salud, consideramos 2 modelos básicos de sistemas de seguro de salud con origen en Europa: diferenciamos entre países que tienen un sistema de salud de tipo Bismarckiano y tipo Beveridge. No obstante, se podrían definir diferencias sobresalientes entre los sistemas de Beveridge y Bismarck; en realidad, ambos se financian con cargo al presupuesto público. Los sistemas sanitarios de los países seleccionados se agruparon, como tradicionalmente, según su forma de financiación al estudiar los 2 indicadores. 

Así, Austria, Bélgica, República Checa, Estonia, Francia, Alemania, Hungría, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, Polonia, Eslovaquia, Eslovenia y Suiza pertenecían a países con sistema bismarckiano, y

Dinamarca, Reino Unido, Finlandia, Grecia, Irlanda, Italia, Noruega, Portugal, España, y Suecia conformaron el grupo de países con sistemas de salud tipo Beveridge. 

En el presente estudio, nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. 

Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. nos enfocamos específicamente en los 2 principales sistemas de salud dado que en la mayoría de estos países estos sistemas han estado funcionando durante un período de tiempo más largo. Durante el período que se examina (1980-2018), algunos países experimentaron cambios importantes en sus sistemas de salud: Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud. Grecia en 1983 y España en 1986 comenzaron a cambiar de un sistema de salud tipo Bismarck a uno tipo Beveridge. Después del cambio de régimen, posterior al modelo socialista Semashko, la República Checa desde 1992, Estonia desde 1992, Polonia desde 1999, Lituania desde 1991, Hungría desde 1989 y Eslovaquia desde 1994 introdujeron un sistema de seguro social de salud.29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35

Distinguimos 2 grupos desde el punto de vista geográfico: Austria, Bélgica, Dinamarca, Reino Unido, Finlandia, Francia, Grecia, Países Bajos, Irlanda, Alemania, Luxemburgo, Noruega, Italia, Portugal, España, Suecia y Suiza pertenecían a el grupo de países de Europa occidental, y la República Checa, Estonia, Lituania, Polonia, Hungría, Eslovaquia y Eslovenia comprendían el grupo de países de Europa oriental.

Descripción de los Indicadores de la OCDE

En el caso de los médicos en ejercicio, los datos recuperados incluyeron médicos con licencia, internos y residentes que trabajan bajo supervisión y médicos asalariados o autónomos.

El indicador de número total de camas hospitalarias incluye todas las camas mantenidas y dotadas de personal sanitario para pacientes derivados a instituciones sanitarias (incluidos hospitales generales, hospitales de salud mental y otros hospitales especializados).

Métodos de estadística

En nuestro estudio retrospectivo cuantitativo, realizamos estadísticas descriptivas (media, desviación estándar) y análisis comparativo de bases de datos. Se comparó el tipo de sistema de salud (Bismarckian vs Beveridge) y los países de Europa Oriental versus Occidental con un enfoque especial en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018. La prueba de normalidad de distribución se realizó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. En el caso de una distribución normal, t independienteSe utilizaron pruebas para la comparación de los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al analizar países tipo Bismarck y Beveridge y países de Europa del Este versus Europa Occidental. Cuando se encontró una distribución no normal, se utilizó la prueba de Mann-Whitney. La agrupación por sistema de salud y ubicación geográfica también se analizó mediante análisis de conglomerados. Para el período 2010 a 2014 y 2015 a 2018 (se disponía de datos suficientes), se realizó Classify, TwoStep Cluster Analysis en función de la proporción del número de camas de hospital y médicos. Mediante la correlación de Pearson, analizamos la relación entre el número de camas hospitalarias y médicos en aquellos países donde se disponía de datos para ambos indicadores, para los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018. Se consideró estadísticamente significativo un intervalo de confianza del 95 %. (p < 0,05). El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS 25.0 (software IBM SPSS Statistics 25.0).

Resultados

Número de médicos en ejercicio

En la Tabla 1 se presentan los cambios en el número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital entre 1980 y 2018 .

Tabla 1 . Evolución del número de médicos en ejercicio y número total de camas hospitalarias (1980-2018).

Indicador19801990200020102018
Número de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del SurNúmero de paísesPromedioDakota del Sur
Médicos en ejercicio (densidad por 1000 habitantes [número de cabezas])
países bismarckianos72.30,6372.80,55122.90.57123.30.73113.90,69
Países de Beveridge41.70.2832.10.4472.90.5273.60.5363.90.70
países de Europa del Este42.50.7942.80.5672.90.5763.00,6853.70.58
países de Europa Occidental71.90.3362.40,64123.00.54133.50,62123.90.72
promedio de la OCDE2.10.592.60,612.90.533.40,663.90,67
Camas hospitalarias totales (por 1000 habitantes)
países bismarckianos59.62.6279.02.57127.31.30146.31.20135.61.22
Países de Beveridge68.83.5276.53.02104.61.28103.70.97103.10,63
países de Europa del Este410.32.46410.02.8467.51.1976.41.0575.91.03
países de Europa Occidental78.53.29106.92.64dieciséis5.61.83174.71.71dieciséis3.91.41
promedio de la OCDE9.23.027.82.986.11.875.21.714.51.60

OCDE indica Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.

Entre 1980 y 2018, en países tipo Bismarck, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,3 a 3,9 personas (+67%). Entre 1980 y 2018, en países tipo Beveridge, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 1,7 a 3,9 personas (+123%).

No encontramos cambios significativos en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al comparar países de tipo Bismarckiano y Beveridge entre sí ( P  = .089, P  = .077, P  = .900, P  = . 254 y p  = 0,969, respectivamente) ( fig. 1 ).

Figura 1 . Cambios en el número de médicos en ejercicio en Europa (1980-2018).

Con respecto a la ubicación geográfica, entre 1980 y 2018, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 1,9 a 3,9 personas (+109 %) en los países de Europa occidental.

En el grupo de países de Europa del Este, entre 1980 y 2018, el número de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,5 a 3,7 personas (+50%).

No encontramos cambios significativos en los años 1980, 1990, 2000, 2010 y 2018 al comparar los países de Europa occidental y oriental entre sí ( p  = 0,131, p  = 0,325, p  = 0,799, p  = 0,140, y P  = .632, respectivamente) ( Fig. 1 ).

Concluimos que, en los países de la OCDE analizados, el promedio de médicos en ejercicio por cada 1000 habitantes aumentó de 2,1 a 3,9 personas (+84%).

Número total de camas de hospital

Entre 1980 y 2018, en los países tipo Bismarck, el promedio total de camas hospitalarias por 1000 habitantes disminuyó de 9,6 a 5,6 (−42%). Entre 1980 y 2018, en países tipo Beveridge, el promedio total de camas de hospital por 1000 habitantes disminuyó de 8,8 a 3,1 (−65%).

Respecto a los años 1980 y 1990, no encontramos cambios significativos al comparar países tipo Bismarckiano y Beveridge ( p  = .662 y p  = .127, respectivamente). No obstante, la comparación de los años 2000, 2010 y 2018 arrojó resultados significativos ( p < 0,001, p < 0,001 y p < 0,001, respectivamente) ( fig. 2 ).

Figura 2 . Evolución del número total de camas hospitalarias en Europa (1980-2018).

Con respecto a la ubicación geográfica, entre 1980 y 2018, el número total promedio de camas de hospital por 1000 habitantes disminuyó de 8,5 a 3,9 (−54%) en los países de Europa occidental.

Entre 1980 y 2018, dentro del grupo de países de Europa del Este, el promedio total de camas hospitalarias por cada 1000 habitantes disminuyó de 10,3 a 5,9 (−43%).

No se encontraron cambios significativos en el año 1980 ( P  = 0,366) y 1990 ( P  = 0,071) al comparar los países de Europa del Este con los del Oeste, sin embargo, los años seleccionados de 2000, 2010 y 2018 mostraron resultados significativos ( P  = 0,026). , p  = 0,026 y p  = 0,003, respectivamente) ( fig. 2 ).

Concluimos que, en los países de la OCDE analizados, el número total promedio de camas de hospital por cada 1000 habitantes disminuyó de 9,2 a 4,5 (−51%).

Proporción del número de camas de hospital y médicos en ejercicio (2010-2014 y 2015-2018)

Con base en el análisis factorial, se pueden distinguir 2 grupos. En uno de ellos, los países de Europa Occidental (n = 9) estaban mayoritariamente cubiertos por el sistema de salud de Beveridge (excepto Suiza y los Países Bajos), donde hay más médicos en menos camas (proporción inferior a 1): 0,67 a 1,26 entre 2010 y 2014 y 0,54 a 1,09 entre 2015 y 2018. El otro grupo incluía principalmente países de Europa del Este (n = 11) (excepto Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Luxemburgo) con un sistema de salud predominantemente bismarckiano (excluyendo República Checa, Hungría, Lituania , y Polonia), donde menos médicos tienen acceso a más camas (proporción superior a 1): 1,55 a 2,96 entre 2010 y 2014 y 1,37 a 2,78 entre 2015 y 2018. En Austria, por ejemplo, se dispone de un número notablemente alto de camas de hospital. asociado con un número igualmente elevado de médicos (7. 3; 5.2), mientras que en el Reino Unido un número relativamente bajo de camas de hospital se asocia con un bajo número de médicos (2,5; 2,8) (figura 3 ).

Figura 3 . Comparación de algunos países por médicos en ejercicio y camas de hospital por 1000 habitantes (2018).

AUT indica Austria; BEL, Bélgica; CHE, Suiza; CZE, República Checa; DNK, Dinamarca; ESP, España; EST, Estonia; FRA, Francia; GBR, Reino Unido; HUN, Hungría; IRL, Irlanda; ITA, Italia; LTU, Lituania; NLD, Países Bajos; NOR, Noruega; SVN, Eslovenia.

El análisis factorial reveló que los 2 conglomerados se separaron solo según su ubicación geográfica, y no se obtuvieron resultados significativos para el sistema de salud.

No hubo correlación significativa con base en el número de médicos y camas hospitalarias en 1980 (r = 0,885; p  = 0,115; n = 4), en 1990 (r = 0,786; p  = 0,115; n = 5), en 2000 (r = 0,283; p  = 0,271; n = 17), en 2010 (r = 0,031; p  = 0,901; n = 19) y en 2018 (r = 0,226; p  = 0,400; n = 16).

Discusión

En nuestro estudio, examinamos aspectos de los recursos humanos en el cuidado de la salud en 24 países europeos de la OCDE a través del examen del número de médicos en ejercicio y el número total de camas de hospital.

En 1980, los países bismarckianos tenían un mayor número de médicos en ejercicio por 1000 habitantes (2,3 personas) que los países tipo Beveridge (1,7 personas). Esta diferencia fue más moderada en 2010; hubo un cambio a la inversa con los países de tipo Beveridge que tienen un número más alto. Para 2000 y 2018, la diferencia entre los 2 tipos de sistemas de atención médica había desaparecido por completo y ambos grupos de países tenían un promedio de 3,9 a 3,9 médicos por 1000 habitantes en 2018.

Desde una perspectiva geográfica, se podría dibujar una imagen diferente: en 1980, el número promedio de médicos por cada 1000 habitantes era mayor en Europa del Este (2,5 personas) que en Europa Occidental (1,9 personas). Esta diferencia fue más moderada en 2000 y 2018. A partir de 2000 hubo un cambio al contrario y los países de Europa occidental informaron un número más alto. Varios factores contribuyen a la migración de médicos de los países de Europa del Este a los del Oeste. 9 , 11 , 12

En cuanto al número total de camas hospitalarias por 1000 habitantes, en 1980 los sistemas bismarckianos tenían un número total de camas hospitalarias superior (9,6) que los países tipo Beveridge (8,8). Para 2018, esta diferencia se desplazó hacia los países bismarckianos que presentaban cifras más altas; además, se había producido una marcada disminución del número total medio de camas de hospital. Desde una perspectiva geográfica, se observó una tendencia decreciente significativa y similar con respecto a las camas de hospital, con la región de Europa del Este con un mayor número total de camas en todas partes

En conclusión, se encontró que el número promedio de camas de hospital por cada 1000 habitantes ha disminuido en todos los países incluidos en nuestro estudio debido a diferentes factores y diversas regulaciones. 16 , 18 , 19 , 2021 , 36

Según los datos informados a la OMS, Finlandia y Suecia han sido testigos de una disminución significativa (47 % y 45 %) en el número de camas de hospital desde 1990. En este período, la mayoría de los países de Europa Occidental informaron una disminución de solo 10 % a 20 %. en camas de hospital. 18 En el caso de Suecia y Finlandia, la disminución de estas cifras se debió principalmente a que algunos sectores del cuidado de la salud se transfirieron a ramas del sector social. Como resultado de la Reforma ÄDEL de 1992 en Suecia, se transformaron 37 instituciones y programas previamente existentes y se crearon instituciones especializadas que brindan atención a largo plazo fuera del sector hospitalario. En Inglaterra, la continua reducción del tiempo de atención hospitalaria de agudos se compensó aumentando el número de camas en las residencias de ancianos privadas. 38En algunos países de Europa occidental, el número de camas de cuidados intensivos se redujo hasta el punto de que finalmente provocó una escasez de capacidad. En consecuencia, se desarrollaron listas de espera cada vez más largas en países como Irlanda, 39 Dinamarca y el Reino Unido. 40 , 18

Entre 1996 y 2016, la población de Irlanda aumentó un 31 %, con un aumento de la población mayor de 65 años en un 54 %. 41 A pesar de que los cambios demográficos suponían una carga cada vez mayor para las demandas de atención médica, el número de camas de hospital disponibles se redujo considerablemente, en parte debido a la austeridad de la década de 1980 y posteriormente a la crisis financiera de 2008. El número de camas de hospitalización se redujo en hospitales públicos de 15  111 en 1980 a 10 473 en 2015 y aumentó en hospitales privados de 1518 a 1910.19

Durante el último año, se introdujeron medidas de emergencia en todo Estados Unidos: se desplegaron barcos hospitales de la marina; Se establecieron 37 hospitales temporales en todo el país para atender a 15 000 pacientes con y sin COVID; y se creó un gigantesco hospital de campaña en Nueva York en un salón de convenciones y otro en Central Park para el manejo de 1400 pacientes de COVID. 42

En cuanto a Europa, en Francia, por ejemplo, las camas de UCI necesarias para el manejo de la pandemia (+4806) se crearon mediante la reasignación de camas de unidades de agudos (2283), unidades de cuidados postanestésicos y quirófanos (1522) y otras unidades (374). ), o se agregaron nuevas camas (627). 43

También se establecieron nuevos institutos en el Reino Unido: se abrieron grandes hospitales de campaña, los llamados Hospitales Nightingale del Servicio Nacional de Salud, para mejorar sus capacidades. 44 , 45 Las capacidades de los institutos más grandes podrían llegar a 4000 a 5000 camas de hospital. 46

La pandemia de COVID-19 ha obligado a los sistemas de salud de todos los países del mundo a tomar medidas sin precedentes. Ha quedado claro lo importante que es mejorar la capacidad de camas hospitalarias y desarrollar los recursos humanos si queremos afrontar y responder adecuadamente a una futura emergencia sanitaria.

Limitaciones

Con respecto a todos los indicadores que analizamos, la cantidad y composición de los datos disponibles para los años y países seleccionados varió. Es posible que hayamos encontrado diferencias con respecto a los métodos de recopilación de datos, las fuentes de datos y las definiciones aplicadas por los diferentes países. Puede haber diferencias significativas en la proporción de camas de cuidado a largo plazo entre los países observados; por lo tanto, también estarían indicadas más investigaciones con respecto a las camas de cuidados intensivos. Los sistemas de salud están experimentando cambios en la actualidad. Los límites entre los sistemas separados tradicionales se han desvanecido gradualmente. 47 , 48La investigación no pretende describir datos contrafácticos (p. ej., cambios en el gasto porcentual del producto interno bruto) que se reflejarían en el desempeño o la eficacia de los sistemas de atención médica.

Conclusiones

El hecho de que los sistemas sanitarios socialistas hicieran un gran hincapié en la gestión y la oferta de recursos humanos fue una de sus mayores fortalezas. 49 En consecuencia, antes de 1990, los países socialistas de Europa del Este que estaban bajo el comunismo tenían un número mucho mayor de médicos activos que los países de Europa occidental. Sin embargo, después de 1990, la situación cambió y, con el cambio de milenio, el número de médicos se igualó y en los años siguientes se produjo un mayor aumento en los países de Europa occidental, revirtiendo así la situación original.

Nuestro estudio llevó a la conclusión de que, entre 1980 y 2018, los países europeos de la OCDE experimentaron un aumento en el número de médicos en ejercicio y una reducción en el número total de camas de hospital. Desde el punto de vista de la asistencia sanitaria, las diferencias iniciales en el número de médicos en ejercicio se nivelaron entre 2000 y 2018; desde el punto de vista geográfico, las diferencias se hicieron más moderadas. Aunque Europa del Este tenía un 33 % más de médicos en 1980 que Europa occidental, en 2018 este número era un 5 % más alto en Europa occidental. Entre 1980 y 2018, los sistemas tipo Beveridge experimentaron una mayor reducción (−65 %) de camas hospitalarias que los sistemas bismarckianos (−42 %). No obstante, en general, independientemente del sistema sanitario y la ubicación geográfica,

Durante la pandemia de COVID-19, los encargados de tomar decisiones sobre la pandemia en muchos países se dieron cuenta de que la estructura hospitalaria que se había desarrollado durante las últimas décadas llegó al límite de su capacidad. El otro pilar de la pandemia fue la disponibilidad de médicos y otros profesionales de la salud. 50 , 51 Para evitar el colapso de los sistemas de salud, todos los países han introducido diversas medidas con el objetivo de aumentar sus capacidades.

Destacada

Encuestas de satisfacción o percepción:

Monitor de experiencia del paciente (PEM): el desarrollo de nuevos cuestionarios de experiencia de selección de formato corto para pacientes hospitalarios con una amplia gama de niveles de alfabetización

 Bastemeijer CM , Boosman H , Zandbelt L , Timman R , de Boer D , Hazelzet JA

Bastemeijer CM, Boosman H, Zandbelt L, Timman R, de Boer D, Hazelzet JA. Patient Experience Monitor (PEM): The Development of New Short-Form Picker Experience Questionnaires for Hospital Patients with a Wide Range of Literacy Levels. Patient Relat Outcome Meas. 2020;11:221-230

Introducción

El concepto de atención centrada en el paciente (PCC) se considera fundamental para los sistemas de atención de la salud de alta calidad. 1–4 La base de la PCC radica en comprender y respetar los valores, las preferencias y las necesidades expresadas de cada paciente, que deben ser la base del encuentro clínico y guiar todas las decisiones clínicas. 3 , 5–7 Las experiencias de los pacientes se han convertido en un indicador clave para examinar el enfoque en el paciente y la calidad de la atención médica. 8 Para obtener información sobre las experiencias de los pacientes, se pueden usar varias herramientas para capturar la complejidad de la atención hospitalaria. Los cuestionarios se utilizan comúnmente debido a su capacidad para incluir una gran cantidad de pacientes de manera estandarizada. 9 , 10

A lo largo de los años, se desarrollaron varias medidas de experiencia informada por el paciente (PREM) genéricas y específicas de la enfermedad. La elección de un instrumento como tal debería estar determinada por una consideración equilibrada de diferentes aspectos de la utilidad, como los costos (una muestra estandarizada grande puede ser costosa), la aceptabilidad por parte de sus usuarios (profesionales de la salud y pacientes) y el impacto educativo (se puede mejorar la atención médica). con los resultados). 10 Además, debe tenerse en cuenta que deben evitarse las características de los PREM que pueden conducir a una baja tasa de respuesta general o un sesgo de falta de respuesta. Una característica frecuente de los cuestionarios es que son menos apropiados para personas con niveles de alfabetización más bajos. 11 , 12El lenguaje utilizado por los profesionales de la salud suele ser demasiado difícil de entender para esta población, y este lenguaje también aparece a menudo en las encuestas. 13 Además, los cuestionarios a menudo incluyen una gran cantidad de preguntas, mientras que un cuestionario más conciso tiene una mejor tasa de respuesta. 14–16 El resultado puede ser un instrumento que, debido a la falta de comprensibilidad, la extensión o las bajas tasas de respuesta, tenga un impacto educativo reducido. 17 , 18

Por lo tanto, los cuestionarios breves y sencillos que capturan diferentes aspectos de la PCC son esenciales para evaluar las experiencias de los pacientes con la atención hospitalaria. 19–21 Estos cuestionarios deben desarrollarse preferiblemente con una amplia participación de los usuarios aplicando técnicas como entrevistas, grupos focales y pruebas de usabilidad (entrevista cognitiva). 22–24 Además, los cuestionarios deben ser útiles para orientar la mejora de la calidad (MC) en la práctica clínica. 25–27

En la búsqueda de cuestionarios de experiencia del paciente validados que cumplieran con los criterios antes mencionados, se seleccionaron los cuestionarios del Instituto Picker considerando; 1) la larga historia del Instituto Picker y la extensa investigación en el desarrollo y validación de cuestionarios de experiencias de pacientes, 2) la teoría subyacente de 8 principios de PCC, 21 3) amplia participación del paciente en el desarrollo de cuestionarios, y 4) permiso para adaptar los cuestionarios.

El desarrollo de Patient Experience Monitor (PEM) contribuye a las mediciones de la experiencia del paciente al integrar los diversos conocimientos de los cuestionarios existentes, los últimos conocimientos sobre alfabetización, la tendencia hacia cuestionarios más cortos y el enfoque en QI. Los objetivos de este estudio eran dos:

a) Adaptar este cuestionario para personas con alfabetización sanitaria limitada mediante el uso de un lenguaje sencillo.

b) Acortar los cuestionarios de experiencia del paciente validados existentes para una mejor tasa de respuesta.

Este documento describe el proceso de adaptación de dos cuestionarios existentes sobre la experiencia del paciente del Instituto Picker para pacientes con una amplia gama de niveles de alfabetización en un entorno hospitalario, al tiempo que habilita el potencial de IC en los Países Bajos e internacionalmente.

Métodos

Se utilizaron los siguientes métodos para construir los nuevos cuestionarios: panel de expertos, entrevistas cognitivas, análisis de propiedades psicométricas y verificación de miembros ( Figura 1 ). Cada método se describe a continuación.

Figura 1 Método de desarrollo de la encuesta.

Panel de expertos

Se convocó a un panel de expertos de diez miembros para seleccionar los cuestionarios existentes y adaptarlos a versiones abreviadas y optimizar la comprensión para una amplia gama de niveles de alfabetización. El panel incluyó al traductor original, expertos en atención médica, gerentes de calidad y asesores de personal de varios centros médicos universitarios, así como expertos con experiencia en el desarrollo y traducción de cuestionarios. Además, estuvo involucrado un miembro del personal de Pharos. Pharos es un instituto holandés que se especializa en disminuir las disparidades de atención médica relacionadas con el idioma, el nivel educativo, las habilidades de salud y los antecedentes culturales de los pacientes ( https://www.pharos.nl/english/). Dado que los cuestionarios originales de Picker constan de 67 a 87 elementos, el panel de expertos tuvo como objetivo reducir los cuestionarios a un conjunto básico de elementos que representan los ocho dominios clave de PCC identificados por el Instituto Picker. 21

Entrevistas Cognitivas

Los cuestionarios provisionales, la versión compilada por una primera reducción del panel de expertos, se probaron mediante entrevistas cognitivas en una muestra intencional (N = 28). Los participantes fueron informados sobre los objetivos del estudio y recibieron información por escrito sobre la participación en la investigación científica médica antes del inicio del estudio por parte del investigador principal (CB). Todos los participantes (y los padres o tutores legales si eran menores de 18 años) dieron su consentimiento informado por escrito antes de la entrevista. Se utilizó el procedimiento de Entrevista-Test de Tres Pasos (TSTI). 28El TSTI es un método basado en la observación para probar cuestionarios de autocompletado en tres pasos; 1) Observación del comportamiento de respuesta y verbalización simultánea de pensamiento en voz alta, 2) Entrevista de seguimiento para aclarar y completar la interpretación de los entrevistadores, y 3) Obtener experiencias y opiniones de los entrevistados. Se evaluó la pertinencia de las preguntas y respuestas, así como el método de recolección en línea. Todos los participantes verificaron los hallazgos y las sugerencias de su propia entrevista como parte de un proceso de verificación de miembros. Los hallazgos y sugerencias fueron completamente anonimizados y documentados por el entrevistador.

Análisis de datos de propiedades psicométricas

Para comprobar si era necesario reducir aún más el número de ítems de los cuestionarios provisionales, se realizó un estudio piloto en un Centro Médico Universitario de los Países Bajos entre enero y abril de 2019 en departamentos que estaban entusiasmados con el estudio y dispuestos a participar. . Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios de 16 años o más que visitaron o fueron hospitalizados en el departamento de neurología, cirugía u otorrinolaringología (ENT) recibieron dentro de las dos semanas posteriores al alta por correo electrónico una invitación con un enlace para completar uno de los cuestionarios provisionales. en un entorno en línea. Los pacientes que no deseaban participar podían darse de baja a través de un enlace en el correo electrónico recibido. Se envió un recordatorio a los que no respondieron dos semanas después de la invitación inicial. Los cuestionarios se incluyeron para el análisis solo si se completaron al menos el 50% de los elementos de opción múltiple. Los ítems del cuestionario eran elegibles para la exclusión si cumplían uno de los siguientes criterios:

  1. Respuesta del ítem: más del 10 % de valores faltantes, con excepción de las preguntas de enrutamiento (p. ej., «si la respuesta es afirmativa, pase a la pregunta…»);
  2. Margen de mejora: ítems con más del 90% de respuestas en la misma categoría extrema (es decir, efecto suelo-techo);
  3. Relevancia del ítem: ítems con más del 40% de respuesta “no aplicable”.

Dado que los cuestionarios se desarrollaron con el objetivo de mejorar la calidad, se siguió un enfoque basado en la teoría para el registro definitivo de los elementos en lugar de un enfoque basado en datos. 29 , 30Un enfoque basado en datos, como la realización de análisis de Rasch o análisis de componentes principales seguidos de análisis de confiabilidad para la reducción de ítems, se adapta mejor a los cuestionarios con muchas preguntas por dominio. Esto no es aplicable aquí, ya que solo hay unas pocas preguntas para cada dominio y queremos mantener los ocho dominios. El enfoque basado en la teoría significa que los elementos elegibles para la exclusión fueron revisados ​​cuidadosamente por el equipo de expertos y los representantes de un consejo de pacientes antes de la exclusión definitiva (verificación de miembros). Por ejemplo, no se excluyó el ítem cuando representaba un componente esencial de la PCC según los principios de los institutos Picker o se consideraba de gran importancia para la IC, a pesar de un efecto suelo-techo o poca relevancia. De la selección final de ítems se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman,

Cuenta de cheques para miembros

La verificación de miembros es tradicionalmente una técnica en la investigación cualitativa utilizada para establecer el principio de credibilidad de los datos. 31 Los resultados deben devolverse a los participantes para verificar la precisión y la resonancia con su contribución. Los cuestionarios finales se presentaron a todos los implicados en el proceso de adaptación (responsables de calidad, asesores de personal, profesionales sanitarios y pacientes) para su evaluación, discusión y aprobación.

Aprobación ética

La aprobación ética para el estudio fue otorgada por la Junta de Revisión Institucional Erasmus MC Rotterdam en los Países Bajos, número de caso MEC-2018-1714.

Resultados

Paciente ambulatorio adulto PEM: panel de expertos

A modo ilustrativo, se presentan los resultados del proceso de adaptación del PEM Adulto Ambulatorio. El proceso y los resultados de PEM Adult Inpatient siguieron un camino similar ( Tabla complementaria 1–3 , Figura complementaria 1 ). Según lo requerido por Picker Institute, su Guía de adaptación de encuestas se siguió con precisión. 32 Esto implica que cada paso en el proceso de adaptación que genera una reducción o ajuste de artículos fue presentado al Instituto Picker para su discusión y aprobación. El cuestionario se tradujo primero del inglés al holandés de acuerdo con el procedimiento de avance hacia atrás. Con base en los resultados de los cuestionarios de experiencia del paciente utilizados anteriormente de varios centros médicos universitarios en los Países Bajos, nuestro conocimiento sobre lo que los pacientes valoran en la atención médica4 y la idoneidad de los ítems para QI, el panel de expertos llegó a un consenso sobre 22 ítems elegibles de los 87 ítems de Picker Adult Outpatient ( Figura 2 ). Se tuvo en cuenta una representación uniforme de los 8 principios de PCC de Picker Institute (2 a 5 elementos por principio). El estudio piloto se utilizó para investigar si la selección debería reducirse aún más. Un miembro del personal de Pharos editó los elementos seleccionados al nivel de idioma B1, el nivel de idioma en el que los pacientes pueden expresar su propia opinión y describir experiencias, eventos y expectativas ( https://europass.cedefop.europa.eu/nl/resources/european -language-levels-cefr ).

Figura 2 Diagrama de flujo de preguntas excluidas.

PEM Adulto Ambulatorio: Entrevistas Cognitivas

Este cuestionario provisional de 22 ítems se probó cognitivamente en una muestra intencional de 28 pacientes dados de alta para determinar la comprensión y relevancia de los ítems desde el punto de vista de los pacientes. Estos pacientes fueron reclutados en un centro de atención primaria por su médico de cabecera o fisioterapeuta 6 semanas después del alta hospitalaria o visitando una consulta externa como máximo. Esta muestra constaba de 13 hombres y 15 mujeres, de los cuales ocho tenían entre 16 y 25 años, catorce entre 25 y 60 años y seis de ellos tenían 60 años o más. Dieciséis tenían un nivel de educación inferior (≤ educación secundaria inferior) y 12 de ellos tenían un nivel de educación superior (≥ educación secundaria superior). Sobre la base de las entrevistas, se hicieron ajustes al texto de la introducción y las preguntas y se eliminó un ítem (Q22) debido a múltiples interpretaciones. Dos pacientes con un nivel educativo superior criticaron la sencillez del lenguaje utilizado, pero reconocieron que el lenguaje elegido fue para dar prioridad a llegar a las personas menos alfabetizadas. La gran mayoría, 26 de los 28 entrevistados, no comentaron sobre la sencillez del lenguaje utilizado.

PEM Adulto Ambulatorio: Análisis de Datos de Propiedades Psicométricas

El cuestionario para pacientes ambulatorios modificado y probado cognitivamente de 21 elementos se envió dentro de las dos semanas posteriores a la consulta a todos los pacientes ambulatorios de neurología, cirugía y otorrinolaringología (ENT) que registraron su correo electrónico y dieron permiso para usar el correo electrónico para la comunicación (N = 6806, que es el 58,7% de los pacientes visitantes). De estos, el 53,3% eran hombres y el 46,7% mujeres. Los pacientes que no deseaban participar podían darse de baja a través de un enlace en el correo electrónico recibido, o simplemente no responder. La tasa de respuesta final de esta encuesta fue del 36,8%. En la Tabla 1Se muestra el sexo, la edad y el nivel educativo de los encuestados. De los 2506 encuestados, el 54,4% eran hombres y el 45,6% mujeres. En cuanto al nivel educativo, el 21,3 % de todos los encuestados tenía un nivel educativo bajo (educación inicial, primaria y secundaria inferior), el 35,3 % un nivel educativo medio (educación secundaria superior) mientras que el 43,6 % tenía un nivel educativo alto (equivalente a educación terciaria y secundaria). Nivel de Licenciatura, Maestría o Doctorado). De todos estos encuestados, 2384 completaron más del 50 % de los ítems y se incluyeron para un análisis más detallado. Los valores faltantes oscilaron entre el 0,3 % y el 5,4 %, con excepción de la pregunta P4 “¿Otras personas pudieron escuchar lo que le estabas diciendo a la persona en la recepción?”, donde faltaron el 17,4 % de las respuestas ( Tabla 2). Siete ítems tuvieron efecto techo, no se encontraron ítems con efecto piso. Cuatro ítems del cuestionario fueron de baja relevancia para un grupo más grande de pacientes (>40% de respuesta de categoría «no aplicable»).

Tabla 1 Características de los encuestados

Tabla 2 Características estadísticas de los ítems

Estos resultados se han presentado al panel de expertos que, después de una cuidadosa consideración, realizó una selección final de 14 elementos ( Figura 2 ). Esta selección se basó en las características estadísticas de los ítems ( Tabla 2), una representación homogénea de los 8 principios de la PCC, y los consejos de los usuarios (profesionales sanitarios y pacientes). Para ilustrar, el ítem Q7 “Si tuvo una pregunta para el médico, ¿comprendió lo que le dijo?” fue elegible para la exclusión en base a un puntaje máximo de 91.6%. Sin embargo, el consejo de clientes recomendó encarecidamente incluir este elemento, ya que la comprensión de la atención médica se consideró un requisito previo clave para la atención centrada en el paciente. Consideraron que la información comprensible es crucial para la evaluación de la calidad de la atención a largo plazo. Ítem ​​Q15 “¿Tu familia o alguien cercano a ti estuvo involucrado en las decisiones sobre tu tratamiento?” se incluyó a pesar de una puntuación máxima del 93,4 %, ya que era un tema serio para el panel de expertos y se consideró que era la mejor representación del principio Picker de “participación familiar”. Una ilustración final de cómo la ponderación cualitativa de los ítems influyó en la selección final fue la inclusión del ítem P17 «¿Algún miembro del personal le informó sobre los posibles efectos secundarios que podría tener con algún medicamento nuevo?». A pesar de que el 54,9% de los encuestados indicó que no había recibido nuevos medicamentos, lo que hacía que el ítem fuera elegible para la exclusión, se decidió incluirlo. La medicación es un tema importante considerando el riesgo sustancial de eventos adversos por el uso incorrecto de la medicación. Hay un margen considerable para mejorar, solo el 67,4 % de los encuestados recibió información adecuada sobre los efectos secundarios y el 15,4 % de los encuestados no recibió ninguna información sobre los efectos secundarios.

Como consideración final, se calcularon los coeficientes de correlación inter-ítem de Spearman de la selección final de ítems ( Tabla 3 ). Se marcaron las correlaciones por encima del umbral de 0,7. Este fue el caso de «P14 ¿Estuvo involucrado en las decisiones sobre su tratamiento?» y “P15 ¿Su familia o alguien cercano a usted estuvo involucrado en las decisiones sobre su tratamiento?” con una correlación de 0.708. A pesar de la fuerte relación entre estos ítems, el panel de expertos decidió no eliminar ninguna de las preguntas debido a su significado diverso; 1) participación en las decisiones y 2) participación familiar.

Tabla 3 Coeficientes de correlación de Spearman entre los ítems finales seleccionados PEM Adulto Ambulatorio

Paciente ambulatorio de adultos de PEM: Cuenta de cheques para miembros

La selección final de 14 preguntas ha sido evaluada por profesionales de la salud y pacientes (antiguos entrevistados) para su discusión y fueron aprobadas. Se discutió si la versión final cumplió con los criterios predeterminados, como la inclusión de cada uno de los 8 principios de PCC, el nivel de idioma B1, una longitud limitada del cuestionario, el potencial para mejorar la calidad y si todos los consejos para los ajustes de las partes interesadas se procesaron satisfactoriamente. . La selección final fue traducida nuevamente al inglés y aprobada por el Instituto Picker.

Discusión

Los monitores de experiencia del paciente (PEM) se desarrollaron específicamente para pacientes hospitalarios con una amplia gama de niveles de alfabetización, al tiempo que permiten el potencial de QI. Queremos dar la oportunidad al mayor número posible de pacientes de compartir sus experiencias. Un cuestionario conciso con un lenguaje accesible es un primer paso importante. Describimos el proceso de adaptación para que los colegas fuera de los Países Bajos pudieran hacer lo mismo en su propio idioma.

Nuestro objetivo fue desarrollar cuestionarios apropiados para pacientes con una amplia gama de niveles de alfabetización. Las estadísticas de población sobre niveles educativos en los Países Bajos muestran que el 30,4% tiene una educación baja. 33 Aunque la educación y la alfabetización son entidades diferentes, existe una fuerte relación positiva entre ellas. 34 Como tal, llegamos a pacientes con un nivel educativo bajo y alto, sin embargo, también debemos reconocer que los pacientes con un nivel educativo bajo (21,3 %) todavía están sustancialmente subrepresentados. Otros estudios también encontraron que las personas con menor nivel educativo representan el grupo más grande de encuestados que no respondieron. 35Sin embargo, también esperamos que esta falta de respuesta esté relacionada con el método de administración (correo electrónico). Aunque el método de administración en la entrevista cognitiva no causó un problema para los participantes con menor nivel educativo, los estudios sobre la relación entre la alfabetización en salud y el uso de la tecnología de la información en salud muestran que las personas con menor nivel educativo carecen de habilidades en tecnología de la información. 36 En particular, es menos probable que los pacientes con conocimientos de salud más bajos utilicen la tecnología de la información, lo que se asocia positivamente con la confianza en la atención médica. 37 En consecuencia, investigaremos más a fondo el posible sesgo de respuesta para facilitar la participación adicional de aquellos con un nivel educativo más bajo.

La selección provisional de aproximadamente 21 ítems se redujo a 14 ítems evaluando relevancia, efectos techo o respuestas faltantes en primer lugar. Además, un panel de expertos siguió un enfoque basado en la teoría para la inscripción definitiva de artículos. Metodológicamente, un enfoque común es administrar un cuestionario y seleccionar elementos utilizando el análisis de componentes principales (PCA) y la teoría de respuesta al elemento (IRT). 29 , 30Con los datos de los cuestionarios originales del Instituto Picker, probablemente podríamos haber investigado más fácilmente mediante el Análisis de componentes principales o la Teoría de respuesta al ítem qué ítem según el principio de Picker es mejor seleccionar. Sin embargo, no queríamos sobrecargar a los pacientes innecesariamente con los cuestionarios inicialmente largos de 67 a 87 ítems. También esperábamos que estos largos cuestionarios afectaran negativamente la tasa de respuesta. De este modo, seleccionando únicamente en estadística se obtienen ítems mejorables en teoría, pero que pueden ser de poca importancia para la práctica clínica (pacientes o profesionales sanitarios). En la práctica, un ítem de baja puntuación en las estadísticas puede ser una condición clave para una buena experiencia.

Un ítem seleccionado sobre privacidad fue “¿Otras personas pudieron escuchar lo que le estabas diciendo a la persona en la recepción?” Este elemento se eliminó para la selección final en base al 17,4 % de valores faltantes. Esto podría explicarse por el hecho de que el hospital piloto había cambiado recientemente a nuevos mostradores de autorregistro. Este y los ejemplos antes mencionados indican que la ubicación del estudio piloto determina qué elementos finalmente resultan relevantes y que la elección de realizar el piloto en solo tres departamentos de un hospital influye en los resultados finales. También reconocemos que algunos pacientes de los departamentos de neurología, cirugía y otorrinolaringología (ORL) no pudieron completar los cuestionarios debido a problemas cognitivos u otras enfermedades graves que es, entre otros factores de falta de respuesta de la unidad, un problema conocido de PREMS . 38Además, los cuestionarios se desarrollaron con el aporte de asesores de calidad de varios centros médicos universitarios, las preguntas seleccionadas cubren los 8 principios de PCC y representan el recorrido de atención de los pacientes, con atención específica para QI. Se requieren estudios futuros para examinar si los cuestionarios son adecuados para QI.

Conclusión

Con base en los Cuestionarios del Instituto Picker, se diseñaron dos cuestionarios de formato corto, denominados Monitor de Experiencia del Paciente (PEM): PEM Adult Inpatient y PEM Adult Outpatient. Los PEM son cuestionarios breves y válidos desarrollados específicamente para medir las experiencias de los pacientes de hospitales con una amplia gama de niveles de alfabetización. La aceptación de los cuestionarios tanto para pacientes con estudios inferiores como superiores se confirma mediante pruebas de usabilidad. Los encuestados del estudio piloto representan a ambos grupos. Para permitir el potencial de mejora de la calidad, los cuestionarios desarrollados no deben verse como estáticos, sino como una entidad dinámica y parte de un esfuerzo continuo para evaluar y mejorar las experiencias de los pacientes. El conjunto de preguntas está constantemente sujeto a cambios en la atención médica y las expectativas de los pacientes. Figura 1 ). Se necesitan estudios futuros para examinar la usabilidad de estos nuevos cuestionarios para los niveles de alfabetización y la mejora de la calidad.

Destacada

La importancia de la segunda opinión en cirugía.

Oportunidad de segunda opinión rechazada: tipología de pacientes y experiencias con respecto al proceso de toma de decisiones que precede a las cirugías electivas en Alemania

Investigación de servicios de salud de BMC volumen 22 , Número de artículo:  1329 ( 2022 )

Abstrac

Antecedentes

Para abordar el problema del uso excesivo de la cirugía electiva y ayudar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones, se introdujo en Alemania una Directiva de Segunda Opinión, que permite a los pacientes con seguro médico obligatorio obtener una segunda opinión para ciertas indicaciones quirúrgicas. El estudio tiene como objetivo identificar, a partir de las experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, el papel de la búsqueda de una segunda opinión para llegar a su decisión.

Métodos

Sesenta y dos pacientes que se habían sometido a una cirugía electiva (histerectomía, amigdalectomía, artroscopia de hombro) fueron reclutados mediante muestreo intencional y entrevistados entre octubre y diciembre de 2020. Las entrevistas transcritas se analizaron mediante un análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva del paciente.

Resultados

El tiempo que dedican los pacientes a tomar la decisión de someterse a la cirugía varía entre los individuos y está influenciado por factores como el tipo de relación médico-paciente, aspectos individuales del paciente, experiencias previas en el sistema de atención de la salud, así como las necesidades de información. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones, con un tipo dividido en dos subtipos: Tipo 1a: Toma de decisiones rápida, Tipo 1b: abrumado por la toma rápida de decisiones, Tipo 2: Tiempo para considerar, Tipo 3: Luchando con la decisión.

Conclusiones

Los pacientes que siguieron una recomendación de cirugía electiva aprecian tener la posibilidad de buscar una segunda opinión. Sin embargo, varios factores influyeron en que optaran por una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que un servicio de segunda opinión único para todos puede no ser adecuado para todos los pacientes.

Antecedentes

Los sistemas de salud enfrentan el desafío continuo de brindar una atención adecuada, al mismo tiempo que logran un equilibrio entre la infrautilización y la sobreutilización. En particular, el uso excesivo de la atención médica se reconoce cada vez más en todo el mundo. El uso excesivo se refiere a la prestación de servicios médicos para los cuales los costos financieros y el potencial de daño a los pacientes supera el potencial de beneficio [ 1 , 2 ]. En este escenario de uso excesivo, una gran cantidad de pacientes reciben servicios médicos que les brindan poco o ningún beneficio, y es mejor que se hayan evitado [ 2 , 3]. En Alemania, la llamada Directiva de Segunda Opinión (SOD) se introdujo en diciembre de 2018 para abordar el uso excesivo o innecesario de intervenciones médicas. El primer objetivo de la directiva era reducir el número de cirugías electivas innecesarias [ 4 ]. Por lo tanto, las pacientes inscritas en los planes de salud obligatorios tenían derecho a obtener una segunda opinión independiente y gratuita, en los casos específicos de indicación de histerectomía electiva, amigdalectomía o amigdalectomía.Nota1 se da [ 4 ]. En 2020, se agregaron a la directiva los procedimientos de artroscopia de hombro [ 5 ]Nota2 .Nota3 Las condiciones para las cuales están indicados estos tipos de cirugía a menudo traen síntomas prolongados, a veces severos y debilitantes, que no respondieron a las intervenciones no quirúrgicas; en consecuencia, estas condiciones, aunque no amenazan la vida, tienen un impacto nocivo sustancial en la vida diaria y el bienestar. Los principales criterios de selección para las cuatro indicaciones quirúrgicas elegibles actualmente reguladas por la SOD fueron los volúmenes de cirugías realizadas, la variación de la práctica regional en Alemania, así como la experiencia internacional.Nota4 [ 6 ]. Un médico que brinda una recomendación para los tipos de cirugía cubiertos por SOD debe informar a los pacientes al menos 10 días antes de la cirugía planificada que tienen derecho a obtener una segunda opinión. Al informar al paciente sobre el derecho a obtener una segunda opinión, él o ella tiene varios deberes para informar al paciente. El archivo complementario  1 contiene información sobre los procedimientos de la SOD. Se puede encontrar más información sobre los requisitos para los médicos que dan la indicación y aquellos que desean servir como proveedor de segunda opinión en May et al. [ 7 ]. Los pacientes tienen la libertad de elegir si buscan o no una segunda opinión después de haber sido informados de su derecho a hacerlo.

Cabe destacar que históricamente el sistema de salud alemán incluye oportunidades genéricas para los pacientes que buscan una segunda opinión. Esto se habilita a través de programas estructurados desarrollados por compañías de seguros de salud o buscando el consejo de otro médico, lo que refleja la libre elección de médicos por parte de los pacientes, un pilar de la atención médica alemana [ 8 ]. Este tipo de segunda opinión se conoce como una segunda opinión informal.

El segundo objetivo del SOD es apoyar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones. Tomar una decisión informada de someterse a una cirugía requiere tener información detallada sobre las diversas opciones de terapia, que incluyen estrategias conservadoras sin intervención (p. ej., espera vigilante), para la debida consideración de su efectividad y riesgos potenciales.

Tomar una decisión en estos asuntos puede ser muy estresante para los pacientes. Así, Krohne et al. informaron que los pacientes a menudo experimentan la cirugía como algo impredecible e incontrolable. Los pacientes expresan su preocupación por las complicaciones quirúrgicas o anestesiológicas, el dolor posoperatorio o las posibles consecuencias inmanejables que podrían surgir después del tratamiento [ 9 ]. La decisión de someterse a una cirugía o no requiere información detallada sobre las diferentes opciones de terapia en cuanto a su eficacia y efectos secundarios. Debido a esta necesidad, los pacientes a menudo se alejan del paternalismo hacia modelos más equitativos y colaborativos de prestación de atención médica [ 10 , 11]. Hoy en día, a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía, puede ser útil para algunos pacientes obtener una segunda opinión para satisfacer sus necesidades de información.

En general, existe una gran demanda de segundas opiniones con respecto a las opciones de diagnóstico o tratamiento en Alemania, independientemente de la SOD [ 12 ]. Geraedts & Kraska encuestaron a 1598 personas en todo el país y encontraron que más de dos tercios de los encuestados pensaban que era importante que el sistema de salud ofreciera la posibilidad de obtener una segunda opinión, que consideraban relevante y útil para su proceso de toma de decisiones [ 12 ]. En cuanto a las características de los pacientes y los aspectos motivacionales, estudios previos de otros países han demostrado que las mujeres tienden a buscar una segunda opinión con más frecuencia que los hombres, y que la mayoría de los pacientes que buscan una segunda opinión son de mediana edad y tienen un nivel educativo relativamente alto [ 13 ].]. Las principales motivaciones de los pacientes para buscar una segunda opinión son su necesidad de certeza sobre el diagnóstico o las opciones de tratamiento, la falta de confianza en los médicos, la insatisfacción con el nivel de comunicación o la necesidad de información más detallada [ 14 , 15 ]. Sin embargo, actualmente no hay una exploración profunda de por qué ciertos pacientes rechazan una segunda opinión y aún no se ha explorado el papel de buscar una segunda opinión en el proceso general de toma de decisiones de los pacientes para someterse a formas electivas de cirugía.

El presente estudio forma parte del proyecto ZWEIT [ 8 ], que examina las características y el uso de los programas de segunda opinión en Alemania, además de considerar las necesidades y los deseos resultantes desde la perspectiva de los médicos [ 7 , 16 ] y de los pacientes [ 17 , 18 , 19 ]. Aquí nos enfocamos en el proceso de toma de decisiones de los pacientes, con el objetivo de identificar las necesidades al decidir a favor o en contra de una cirugía electiva, así como los factores que influyen en la decisión de buscar o rechazar una segunda opinión. En el espíritu de la demanda expresada por Greenfield et al.: “ Se necesita investigación […] para identificar grupos de pacientes que puedan beneficiarse de una segunda opinión ” [ 13], nuestro objetivo ahora es desarrollar un marco teórico, independiente de la directiva, para registrar las percepciones y experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, e identificar los factores individuales que conducen a una solicitud de segunda opinión, lo que podría permitir la adaptación de programas de segunda opinión estructurados según las necesidades individuales. En este contexto, el objetivo general de este estudio es generar una tipología de pacientes en relación con el proceso de toma de decisiones que permita identificar qué aspectos influyen en la búsqueda de una segunda opinión previa a la cirugía electiva.

Preguntas de investigación:

  • ¿Cómo viven los pacientes el proceso de toma de decisiones para una cirugía electiva?
  • ¿Qué tan importante es buscar una segunda opinión en este proceso de toma de decisiones?
  • ¿Qué tipos de comportamientos de toma de decisiones se pueden identificar?

Métodos

Diseño del estudio

Este artículo informa sobre nuestra exploración del proceso de toma de decisiones desde la perspectiva de los pacientes, en sus deliberaciones acerca de someterse a una cirugía electiva y utilizar su opción para obtener una segunda opinión. Realizamos entrevistas en profundidad y utilizamos un marco de análisis [ 20 , 21 ]. El objetivo general del análisis del marco es identificar, describir e interpretar patrones clave dentro y entre los casos del fenómeno de interés y sus temas componentes [ 22 ]. Establecer tal tipología podría ayudar a los investigadores y partes interesadas en el sistema de salud a comprender los factores que influyen en la toma de decisiones médicas de los pacientes y, por lo tanto, utilizamos el análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva de los pacientes.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Brandeburgo Theodor Fontane (E-01-20190529). Se obtuvo el consentimiento por escrito después de que los participantes tuvieran la oportunidad de hacer preguntas aclaratorias. Los pacientes no participaron en el diseño de este estudio.

Participantes

Los participantes fueron seleccionados mediante muestreo intencional [ 23 ]. Se incluyeron pacientes que se habían sometido a amigdalectomía electiva (TE), histerectomía (HE) o artroscopia de hombro (AS) por enfermedades subyacentes no malignas. De acuerdo con los criterios de elegibilidad para el SOD [ 4 , 8 ], los pacientes con enfermedades malignas fueron excluidos porque los servicios de atención oncológica multidisciplinarios (p. ej., conferencias sobre tumores) están ampliamente implementados en Alemania [ 24]. Los pacientes con amigdalotomía fueron excluidos porque este procedimiento se realiza predominantemente en niños menores de edad y los niños están excluidos de la muestra. Aunque los criterios de inclusión para este estudio se basaron en la directiva, no era un criterio que la indicación de cirugía se diera cuando la directiva ya estaba en vigor.

Los pacientes fueron reclutados a través de AOK Nordost, una aseguradora de salud pública que opera en los estados federales alemanes de Berlín, Brandeburgo y Mecklemburgo-Pomerania Occidental, y cubre aproximadamente a 1,76 millones de ciudadanos asegurados. En octubre y noviembre de 2020, los asegurados de AOK Nordost que recibieron un TE/TT ( N  = 2288), HE ( N  = 2934) o SA ( N = 3640) en 2018, 2019 y 2020 fueron contactados. Las personas elegibles recibieron una invitación por correo en octubre de 2020 de AOK Nordost para participar en las entrevistas, con contacto postal de seguimiento después de 2 semanas. Al mismo tiempo que se les invitaba a la entrevista, se les pedía a las personas que participaran en un cuestionario de encuesta. Los pacientes que deseaban participar en una entrevista tenían la opción de contactar a los investigadores del estudio por teléfono oa través de un formulario de contacto digital. AOK Nordost no recibió avisos de participación, ni ninguna información proporcionada por los pacientes en las entrevistas. Se ofreció a los pacientes 20,00 € como incentivo por su participación en el estudio. Los datos sociodemográficos se solicitaron en una conversación telefónica incluso antes de realizar la entrevista para garantizar que la muestra fuera lo más heterogénea posible.25 ] y se abordaron los siguientes aspectos: indicación, edad, sexo, nivel educativo, patrón de asentamiento.

Recopilación de datos

Una guía preliminar de entrevista semiestructurada fue redactada por un equipo multiprofesional (SM, DB, SvP). La guía de entrevista semiestructurada constaba de preguntas abiertas que exploraban cómo y cuándo los pacientes tomaron su decisión sobre la cirugía, qué fuentes de información usaron, quién influyó o ayudó con su decisión, si buscaron una segunda opinión y sus razones para hacerlo. esa decisión Las preguntas de muestra de la entrevista incluyeron: «¿Puede describir cómo tomó la decisión de someterse a una cirugía?», «¿Podría decirme cuándo tomó la decisión de someterse a la cirugía?», «¿Ha buscado una segunda opinión y si ¿entonces por qué?» (consulte la guía de entrevista del Material complementario 2 ) .Además, se recopilaron datos sociodemográficos, incluidos género, edad, patrón de asentamiento (ciudades, pueblos, suburbios y áreas rurales), nivel educativo y calificación ocupacional. Para garantizar la claridad y la relevancia de las preguntas, realizamos una prueba piloto de la guía de entrevistas con la ayuda de cinco pacientes elegibles reclutados de clínicas y médicos ambulatorios en el área de captación del estudio. Adaptamos el protocolo del estudio [ 8] en vista de las severas restricciones impuestas por la pandemia de Covid-19; por lo tanto, todas las entrevistas se realizaron por teléfono durante octubre a diciembre de 2020. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. La recopilación de datos continuó hasta que no surgieron hallazgos sustancialmente nuevos y se alcanzó la saturación del contenido. La saturación de contenido se define como saturación de código, cuando no se identifican problemas adicionales y saturación de significado, cuando no se pueden encontrar más dimensiones, matices o ideas sobre los problemas [ 26 ].

Análisis de los datos

La recopilación y el análisis de datos basados ​​en el análisis Framework [ 18 , 19 ] se llevaron a cabo con la responsabilidad principal asignada a un investigador (SM) y con la asistencia del equipo de investigación (DB, FM). En la Fig. 1 se ilustra más información sobre el análisis de datos  . Las transcripciones fueron realizadas por un estudiante asistente de acuerdo con las reglas de transcripción [ 27]. Después de la transcripción del material de audio, el análisis comenzó con una familiarización con las entrevistas, después de lo cual se codificaron las entrevistas (SM, DB, FM). Las notas de campo consistieron en un breve resumen de las entrevistas. Las notas de campo se utilizaron para garantizar una mejor comprensión de la situación de la entrevista. Las notas de campo en sí no se incluyeron en el análisis. Los temas principales recurrentes se anotaron y recopilaron en grupos de temas similares (SM, DB, FM). Posteriormente, estos grupos se organizaron en un borrador de marco teórico o índice, que se perfeccionó luego de la discusión entre los miembros del equipo (SM, DB, FM). Usamos codificación temática para desarrollar nuestra tipología de toma de decisiones, enfocándonos en los elementos clave de las experiencias de los participantes y los principales factores que influyen en una decisión a favor de someterse a una cirugía. y el papel de buscar una segunda opinión al optar por la cirugía (SM, DB, FM). Aplicamos sistemáticamente el marco analítico a cada entrevista (SM). En esta fase de estudio, los temas se revisaron o fusionaron, con la formación de nuevas categorías según fue necesario. Después de la revisión, resumimos los datos en cuadros temáticos en una hoja de cálculo de Excel (SM). En la fase final, todos los miembros del equipo se reunieron para mapear, interpretar y hacer una síntesis de los datos mediante la revisión de los gráficos. Creamos un diagrama esquemático que representa una tipología del proceso de toma de decisiones experimentado en el contexto de buscar una segunda opinión, con la agrupación de temas similares basados ​​en el mejor ajuste a los datos. Utilizamos el software MAXQDA (Verbi GmbH) para nuestra codificación temática inicial, seguido de Microsoft Excel (2021, versión 16.55) para nuestros datos gráficos.28 ] (consulte el Material complementario 3 ). Para la presentación de los resultados, hemos seleccionado citas representativas de la transcripción de la discusión para su traducción al inglés e inclusión en el texto.

Figura 1
Figura 1

Resultados

Han informado un total de 150 personas, no todas las cuales eran elegibles para participar de acuerdo con los criterios de inclusión. Los motivos de exclusión fueron la existencia de una enfermedad maligna (que está explícitamente excluida de la SOD, es decir, la SOD no afecta a pacientes con enfermedades malignas subyacentes) o un conocimiento insuficiente del alemán. Se realizaron un total de 67 entrevistas, de las cuales cinco tuvieron que ser excluidas: cuatro participantes fueron excluidos por antecedentes de enfermedad maligna y otro fue excluido por no responder adecuadamente a las preguntas de la entrevista. De las 62 entrevistas previas al análisis, 23 pacientes han tenido EH, 18 pacientes han tenido ET y 21 pacientes han tenido SA. La edad media de los participantes fue de 50 años. Las entrevistas duraron entre 24 y 43 min (media 28). 1 . Para obtener información sociodemográfica detallada, consulte el Material complementario 4 .Tabla 1 Características de los participantes en el estudio de entrevista ZWEIT entre personas que se habían sometido a tipos de cirugía electiva durante 2018-2020

Descripción del proceso de toma de decisiones tal como se experimenta

Inicialmente, capturamos la línea de tiempo del proceso de toma de decisiones para permitir una descripción detallada del proceso. Luego, los pacientes informaron los aspectos motivacionales potencialmente relevantes que influyeron en la búsqueda de una segunda opinión.

Tiempo anterior a la indicación

Las indicaciones específicas de cirugía electiva capturadas por este estudio fueron precedidas por un largo período de síntomas y manejo para cada paciente, generalmente caracterizado por limitaciones funcionales, dolor y sufrimiento. Los pacientes describen un mal estado de salud percibido subjetivamente con síntomas duraderos asociados con restricciones en su vida diaria. las indicacionesNota5 considerados aquí no se recibían habitualmente al inicio del tratamiento; la duración de los síntomas antes de la indicación puede diferir mucho entre los individuos.

“Solo quería que el dolor se detuviera y simplemente quería volver a trabajar y estar libre de dolor en el trabajo o en mi vida diaria”. (MaG238_SA, pos. 56).

Momento de indicación

La mayoría de los entrevistados vivieron el momento de la indicación de manera similar: debido a la persistencia de sus síntomas, y frecuentemente debido a los resultados fallidos de las intervenciones médicas alternativas, el momento en que el médico indicó la elegibilidad para la cirugía (es decir, la ‘Indicación’) se describió con frecuencia como «alivio», combinado con una anticipación gozosa:

“La derivación a la cirugía fue básicamente un rayo de sol, un (momento de) alivio. ” (MäG210_HE, Pos. 8.).

Sin embargo, hubo pacientes que vivieron negativamente el momento de recibir la indicación. Dichos encuestados informaron que se sintieron presionados por el médico tratante durante el proceso de indicación. Sintieron la falta de una explicación integral y que la recomendación para la cirugía era prematura desde su perspectiva.

«No tuve elección. “Solo hay que decidir y ya está; Te doy media hora”. ¡Qué se puede hacer en media hora! Luego te dicen lo que puede pasar, y que no puedes tomar ninguna otra decisión. Si quieres seguir viviendo, si piensas en los niños y no quieres correr ningún riesgo, así es. Debe tener confianza en sus médicos y no hay otra opción para usted”. (MaG228_HE, Pos. 26).

Momento y fases de la toma de decisiones

El tiempo después de la derivación cuando los pacientes decidieron dar su consentimiento para la cirugía difirió entre los individuos. Identificamos tres momentos o fases diferentes en las que normalmente se tomaban las decisiones. La primera fase, en la que varios pacientes habían decidido operarse, fue inmediata, surgiendo durante la misma conversación en la que el médico daba la indicación.

“El médico creía que tenía que operar. Inmediatamente dije, está bien, vamos a por ello. el es el medico Él sabe lo que está haciendo. Él es el especialista”. (MaG227_SA, pos. 42).

Un segundo grupo de pacientes no tomó una decisión inmediata, sino que llegó a su decisión final después de un cierto período de tiempo, durante el cual se informaron sobre su enfermedad y opciones de terapia y discutieron el tema con familiares o su red social. El período de tiempo hasta llegar a tal decisión podría durar desde días hasta algunos meses.

“Entonces, siempre he sido de los que sopesan las cosas con cuidado. Reflexiono/considero. Y, como dice el refrán, «duérmete». Me tomó varias noches tomar una decisión”. (MaG220_SA, pos. 44).

Los pacientes restantes necesitaron mucho más tiempo para llegar a una decisión, con un retraso que podría durar años en algunos casos. Durante esta fase de decisión, se habían explotado todas las alternativas de tratamiento y la cirugía se había convertido en la última opción. Esta fase se caracteriza por la incertidumbre y la lucha con la decisión.

“Sí, bueno, no es que hubiera decidido de inmediato que quería operarme. Creo que fue solo dos años después: cada vez más me resolví a esta decisión [durante ese tiempo]. Antes de eso, todavía había cierta incertidumbre, por los riesgos, yo también… Bueno, siempre hay riesgos asociados con una cirugía y eso todavía estaba un poco en mi mente y por eso definitivamente fue un proceso más largo. antes de decidirme. En realidad, ya había comenzado a recopilar pruebas o pruebas de mi decisión antes”. (MaG247_TE, Pos. 33).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales detrás de no buscar una segunda opinión

Se preguntó a los pacientes si habían buscado una segunda opinión durante su proceso de toma de decisiones y se les ofreció la oportunidad de elaborar su respuesta. En suma, 54 de 62 (87%) encuestados no habían buscado una segunda opinión. Identificamos tres dimensiones motivacionales generales que explicaban por qué las personas buscaban o no una segunda opinión: (1) relación médico-paciente; (2) aspectos intrínsecos del paciente; y (3) experiencias adversas en el sector de la salud. Estos se desarrollan a continuación, y presentamos otros factores que surgieron y que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía.

Aunque no todos los pacientes en esta población de estudio tenían derecho a buscar una segunda opinión de acuerdo con la directiva, debido a que la directiva aún no se había implementado para todos los participantes al momento de recibir la indicación, la mayoría de los participantes agradeció la oportunidad de buscar una segunda opinión.

“Ahí es donde hubiera ido de inmediato a buscar una segunda opinión si mi médico o mi ginecólogo me hubieran dicho: “Vaya allí, por favor [a un médico de segunda opinión]”. Entonces habría buscado inmediatamente una segunda opinión. Inmediatamente.» (MaG213_HE, pos. 16).

Profunda relación entre el paciente y el médico.

Al analizar las entrevistas, se hizo evidente que la confianza era un elemento importante en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes con una relación de confianza con su médico generalmente no consideraron buscar una segunda opinión. Los pacientes a menudo informaron tener una relación a largo plazo con el médico que proporcionó la indicación. A menudo, el médico sabría sobre enfermedades anteriores y el estado actual de la enfermedad del paciente, de modo que el paciente se sintiera comprendido y bien tratado.

“Porque confío mucho en los ortopedistas […] y me siento muy bien atendido en este consultorio médico. Nunca se me ocurrió tener una segunda opinión, que sé que estoy en buenas manos”. (MaG214_SA, pos. 16).

La comunicación clara y completa se consideró un componente esencial de la calidad de la atención brindada. Mientras los médicos brindaran información confiable, escucharan atentamente y dieran explicaciones detalladas, no se consideró buscar una segunda opinión.

“[…] porque simplemente estaba satisfecho de haber encontrado una solución. Tuve la impresión [en el médico] de que estaba en presencia de un especialista competente que me escucharía, me tomaría en serio y me explicaría todo”. (MaG219_SA, Pos. 21).

Algunos pacientes informaron que no se sentían lo suficientemente informados sobre el procedimiento y sus consecuencias y habrían deseado más información.

“Pero no estaba informado en absoluto sobre lo que sucedería. Cómo sería después de la cirugía y qué esperar. Me quedé estupefacto que estaba tirado en la cama como un idiota, con la férula y todo. Fue terrible.» (MäG203_SA, Pos. 26).

Otros pacientes describen la preocupación de que buscar una segunda opinión socavaría la relación de confianza con el médico.

“Tengo que decir, sin embargo, que no es tan fácil simplemente obtener una segunda opinión, porque es un poco vergonzoso y podría entenderse como desconfianza. Y bueno, me habría sentido intranquilo (decirle al médico que me gustaría tener una segunda opinión)” (MaG222_HE, Pos. 87–89).

Aspectos intrínsecos de los pacientes

Un alto nivel de sufrimiento fue uno de los principales aspectos que se mencionó en las entrevistas. Buscar una segunda opinión no era una opción para la mayoría de los entrevistados, ya que con frecuencia llevaban mucho tiempo sufriendo. Esto está en consonancia con los pacientes que no quieren perder el tiempo porque desean volver rápidamente a la «vida normal».

“Entonces, no necesité una segunda opinión porque solo quiero cerrar el asunto, ya que, para ser honesto, lo encontré anormal. Porque era tan repugnante tener fugas como un balde cuando tenía el período. Y me cansé de eso”. (MaG206_HE, pos. 44).

Muchas veces los pacientes habían desarrollado el deseo de la cirugía antes de que se les diera la indicación, de modo que el médico solo servía para confirmar su decisión:

“Quiero la cirugía. Y ella estuvo de acuerdo e inmediatamente arregló mi traslado al hospital”. (MäG213_HE, pos. 8).

Experiencias adversas de la asistencia sanitaria

Muchos participantes mencionaron experiencias adversas pasadas en el sistema de salud. Desde la perspectiva de los pacientes, se relató una mezcla de encuentros negativos ya veces claramente preocupantes. Con base en tales experiencias previas en el sistema de atención médica, los pacientes tenían ideas preconcebidas de que tendrían que esperar mucho tiempo para obtener una cita para ser vistos por un médico certificado para dar una segunda opinión.

“Ni siquiera lo pensé. Sabes, eso fue simplemente demasiado tiempo para mí. Tienes que esperar meses antes de conseguir una cita. Y aquí en los médicos se tarda tres meses. Estaba bastante feliz con eso”. (MaG209_SA, Pos. 24).

Además, a algunos pacientes les preocupaba que, incluso si conseguían una cita a tiempo, tendrían que esperar mucho tiempo en la sala de espera del consultorio. Obviamente, el tiempo de espera va de la mano de un esfuerzo que los pacientes no están dispuestos a tolerar.

“Entrevistador: ¿Ha considerado obtener una segunda opinión?

Participante: No. Por un lado, probablemente pienses que sí, que es necesario. Pero siempre te sientas en la sala de espera del médico durante horas y horas”. (MäG210_HE, Pos. 23–24).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales en la búsqueda de una segunda opinión

Ocho de 62 (13%) de los participantes obtuvieron una segunda opinión. De ocho participantes que buscaron una segunda opinión, cinco vivían en pueblos/suburbios (8%) y tres en ciudades grandes (5%). Ninguno de los 62 participantes de áreas rurales buscó una segunda opinión. Tres entrevistados cambiaron de médico de cabecera en el curso de su atención, y cinco entrevistados permanecieron en tratamiento por el mismo médico que les había dado la indicación, después de haber obtenido una segunda opinión. Los tres pacientes que cambiaron de médico antes no estaban satisfechos con su tratamiento debido a lo que consideraban una comunicación inadecuada.

Varias interpretaciones de la segunda opinión

Fue particularmente notable que los pacientes interpretaron la obtención de una segunda opinión de diferentes maneras. Si bien la segunda opinión se entendió como una consulta con otro médico independiente que no había estado involucrado en la atención inicial, quedó claro que otros tipos de contactos médicos también se interpretaron como una segunda opinión. Por ejemplo, algunos pacientes percibieron como tal un cambio anterior de especialista.

“Luego fui a ver a un ginecólogo, en realidad un hombre al que veía regularmente, quien sugirió relativamente temprano que me extirparan el útero. Desafortunadamente, eso no fue tan amistoso/comprensivo, y no me lo explicaron. En ese momento, cambié de ginecólogo y busqué una segunda opinión”. (MaG202_HE, pos. 2).

Además, los pacientes a veces interpretaban la discusión previa a la cirugía en la clínica como una segunda opinión.

“Básicamente, la [charla preoperatoria] fue para mí una segunda opinión, de todos modos. Si te gusta.» (MäG210_HE, Pos. 45).

A diferencia de los que no buscaron una segunda opinión, los ocho participantes que sí lo hicieron también identificaron la relación médico-paciente como uno de los factores más importantes en su decisión. Estos pacientes manifestaron que habían buscado una segunda opinión porque su propio médico no les ofreció suficiente información o se apresuró en recomendar la cirugía, o no les dio el tiempo suficiente.

“Fui al ortopedista. Solo me dijo, “Pastillas y fisioterapia”. No estaba satisfecho con esto. No hizo nada. No confiaba en él. (MaG227_SA, pos. 16).

Otro aspecto aquí fue la incertidumbre con respecto a la decisión. La obtención de una segunda opinión tiene como objetivo brindar certeza en el proceso de toma de decisiones, para ayudar al paciente a evitar tomar una decisión equivocada con respecto a su cirugía.

“Y sí, la segunda opinión fue muy importante para mí. Para no tomar la decisión equivocada. Y por eso fue tan importante para mí”. (MaG201_HE, pos. 38).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: búsqueda de información sobre atención médica

Nuestro análisis de las entrevistas reveló otros factores que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía, que no se mencionaron directamente en el contexto de la búsqueda de una segunda opinión. Los participantes informaron que las opiniones y experiencias de familiares y amigos tuvieron una influencia sustancial en su decisión de someterse a una cirugía electiva. Se discutieron varios temas con otras personas, como el posible impacto de la cirugía o la elección del hospital o del cirujano.

“Hoy en día, antes de tomar una decisión, las personas no solo se informan sobre la opinión del médico, sino también en Internet y obtienen experiencias de sus amigos/familiares/conocidos. Así que eso es lo que ya he hecho”. (MäG210_HE, pos. 73).

Además, Internet fue señalado por los participantes como una fuente de información que influyó en su decisión. Entre los diferentes tipos de sitios web que se consultaron, se encuentran sitios web de clínicas, páginas de inicio de salud de información general, así como foros que relatan experiencias personales.

“Bueno, sí, busqué en línea. Un poco de información general sobre el tema, “¿Qué puedo esperar de una cirugía así?”, y también algunas calificaciones y testimonios de otras personas, a quienes no conocí personalmente. Entonces, cuando lo pienso de nuevo, ya había influido en mi decisión”. (MaG240_TE, pos. 32).

La figura 2 resume el sistema de categorías que describe los diferentes factores motivacionales en el proceso de toma de decisiones de los pacientes que solicitaron y no solicitaron una segunda opinión.

Derivación de una tipología de toma de decisiones

En el contexto de la toma de decisiones, examinamos la secuencia temporal desde el diagnóstico hasta la cirugía y pudimos identificar inductivamente los tres períodos de tiempo en los que los pacientes tomaron su decisión a favor o en contra de la cirugía. Para crear una tipología, asignamos a los pacientes a los tres períodos descritos anteriormente: (1) la ‘toma de decisiones inmediata’, (2) el ‘más tiempo para llegar a una fase de decisión’ y (3) el ‘retraso la decisión por una larga fase de tiempo’. Luego convertimos en variables los aspectos motivacionales de buscar una segunda opinión y los aspectos que influyen en la toma de decisiones. Para permitir un análisis más fiable, la categoría «Experiencias adversas de la asistencia sanitaria» se resumió mediante la combinación de sus subcategorías. Como resultado, los tres períodos descritos anteriormente y los ocho factores influyentes se incluyeron en el análisis posterior, y se examinó el alcance de su aparición en los tres grupos tipológicos. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones. Para un tipo de decisión, donde la decisión se tomó de inmediato, pudimos identificar dos subtipos (consulte la matriz en la Fig. 3 ). A continuación nos gustaría ilustrar los tipos con citas seleccionadas.

figura 3
Fig. 3

Tipo 1 a – toma de decisiones rápida

Este tipo toma la decisión de someterse a una cirugía inmediatamente. El tipo 1a se caracteriza por tener una gran confianza en el médico y sentirse bien informado.

“El tipo (el médico) sabe lo que hace. En ese momento no pensé en una segunda opinión, confié en él”  (MaG219_SA, Pos. 23).

«Honestamente no. La información que obtuve allí fue suficiente para mí, en realidad. Había escuchado lo que quería escuchar y bueno, quería ponerlo en marcha. Entonces, estaba bastante claro para mí en ese momento que lo haría (la cirugía)”. (MaG237_TE, Pos. 28).

Los pacientes asociados a este tipo preferían la cirugía antes de la indicación.

“Entonces ya había decidido que había que hacerlo. Que no había alternativa para mí. Incluso antes de que el médico mencionara la cirugía”. (MaG207_SA, Pos. 40).

Este tipo tiene un alto nivel de sufrimiento pero confía en la toma de decisiones.

“Bueno, ya ni siquiera podía levantar mi brazo, y además no tenía fuerzas. Estaba sufriendo mucho. Y luego no dudé en absoluto y dije: «Está bien, entonces hay que hacerlo, ¿cuál es el punto de obtener una segunda opinión?» (MäG220_SA, Pos. 48).

Las experiencias previas en el sistema de salud no influyeron en la decisión de este tipo de someterse a una cirugía. La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. En este grupo, una persona (5%) ha buscado una segunda opinión.

Tipo 1 b – abrumado toma de decisiones rápida

Este tipo también decide someterse inmediatamente a una cirugía. En cambio, este tipo de decisión se caracteriza por no sentirse lo suficientemente informado, pero aún así tener mucha confianza en el médico.

«No tuve elección […]. Luego te dice todas las cosas que pueden pasar, y que no hay otra decisión. Si quieres vivir, por los niños y todo eso, no quieres correr el riesgo, entonces no puede ser de otra manera. Tienes que confiar en los médicos y luego no tienes nada más”. (MaG228_HE, Pos. 26).

“Sí, entonces no tenía mucho tiempo. Bueno, sentí que estaba completamente abandonado para hacer frente a todo. Que no podía tomar una decisión en paz porque no me habían informado. Definitivamente sentí que me faltaba información y me sentí mal. Sí. Y luego, volver a poner toda su confianza en el médico, eso es algo bastante difícil”. (MaG234_HE, pos. 14).

Este tipo también tenía un alto nivel de sufrimiento pero no consideró la cirugía antes de hacer la indicación.

“Pero tenía un dolor tan terrible que no pude pensar en las cosas durante tanto tiempo, porque solo quería salir de esta situación con el fuerte declive, ¿sabes? Y poder volver a hacer deporte, y sí. Y entonces decidí operarme. Pero como dije, fue un shock para mí, ¿sabes? Y pensé: «Es bastante extraño, que nadie haya explicado correctamente todo esto antes». (MaG234_HE, Pos. 4).

“Sí, um, mi edad fue decisiva, en realidad, y debido a mi edad, me explicaron que esta sería una oportunidad profiláctica para prevenir, eh, un posible cáncer. En realidad, eso me convenció porque, bueno, no había ninguna necesidad de conservar absolutamente uno de mis órganos sexuales. Nunca había pensado en una cirugía antes de que el médico me la recomendara”. (MaG222_HE, pos. 4).

Las experiencias previas de este tipo en el sistema de salud no influyeron en la decisión de operarse. Se cree que la probabilidad de que estos pacientes se arrepientan de la operación es comparativamente alta.

“Creo que ese fue el mayor error que he cometido. Lo lamento absolutamente”. (MaG228_HE, Pos. 60.

La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. Nadie en este grupo ha buscado una segunda opinión.

Tipo 2 – tiempo para considerar

Este tipo se caracteriza por tener una gran confianza en el médico.

“Definitivamente tengo una relación de confianza. Porque antes ya había tenido quejas y podía venir en cualquier momento. Ella siempre se tomó su tiempo. Creo que eso es realmente bueno”. (MaG217_HE, Pos. 21).

Sin embargo, este tipo no se siente suficientemente informado por el médico.

“Nah, nadie me dijo nada (sobre las posibilidades de tratamiento o la cirugía). En general no me sentía tan bien informado.” (MaG208_TE, pos. 16).

La presión del sufrimiento era moderada. Este tipo también había considerado la cirugía antes de realizar la indicación, y tenía bastante confianza en su toma de decisiones. Este tipo investiga en línea y comparte información con otros.

“Básicamente, tomo una decisión por mí, pero también hablé con mis padres al respecto. Les preguntó si ellos también lo verían de la misma manera, habiendo experimentado lo que habían experimentado. Eso me ayudó con la decisión […]. Busqué en Google cómo funciona y qué peligros podrían surgir. Esos no estaban claros para mí, por la explicación del médico. Pero no me asustó, en cualquier caso”. (MaG229_TE, Pos. 26–32).

La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión fue comparativamente media. En este grupo, tres personas (13%) buscaron una segunda opinión. Las experiencias adversas en el sistema de salud, como la perspectiva de largos tiempos de espera, desalientan a estos pacientes a buscar una segunda opinión.

Tipo 3 – luchando con la decisión

Este tipo de decisión se caracteriza por la falta de confianza en el médico y por sentirse poco informado.

“Nah, sinceramente no me siento bien cuidado […]. Y pensé, como: Bueno, está bien, ella está cerca, puedo llegar rápido, me quedaré allí. Bueno, no, particularmente no confío en ellos. (MaG221_HE, pos. 35).

“No me lo pongo fácil [obtener la cirugía]. Bueno, sopeso las ventajas y desventajas, y trato de informarme lo más que puedo sobre los posibles riesgos, qué podría pasarme en el camino si decidiera hacerlo, qué tipo de posibilidades y opciones están disponibles, y qué dificultades y otros obstáculos también podrían ocurrirle a alguien. Bueno, no llegué a saber todo eso correctamente del médico”. (MaG246_TE, pos. 39).

La presión de sufrimiento no era alta, y este tipo no había considerado la cirugía antes de la indicación. Sin embargo, este tipo no está seguro, quiere evitar la cirugía y busca información en otros lugares.

“Cuando escuchas ‘cirugía’ por primera vez, no aprovechas inmediatamente la oportunidad, porque simplemente no permites felizmente que alguien te ataque. En ese momento estás absolutamente inseguro. Y por esa razón, realmente quería escuchar lo que otros decían al respecto”. (MaG233_HE, Pos. 28).

Este tipo está influenciado por sus experiencias adversas anteriores con la atención médica. Esperamos que haya una mayor probabilidad de que individuos de este tipo busquen una segunda opinión. En este grupo, cuatro personas (27%) buscaron una segunda opinión.

Discusión

En este estudio investigamos el proceso de toma de decisiones para un conjunto de cirugías electivas según lo experimentado por los pacientes. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio centrado en el proceso de toma de decisiones de cirugías electivas en el contexto de la obtención de una segunda opinión. Además, a partir de nuestros datos derivamos una tipología de decisión novedosa de personas que se han sometido a cirugía electiva. Con la ayuda de este enfoque, podemos derivar criterios para un asesoramiento e información exitosos para los pacientes, así como recomendaciones prácticas para un procedimiento eficaz de información y asesoramiento.

Estudios anteriores han investigado pacientes que buscaron una segunda opinión, lo que respalda una serie de conclusiones generales sobre por qué se buscó una segunda opinión. Como ejemplo, observamos la insatisfacción con el proveedor de atención primaria y la provisión insuficiente de información y educación [ 13 , 15 ]. Hemos recapitulado esos hallazgos en nuestro estudio. Además, hemos demostrado que los pacientes individuales tienen diferentes necesidades de información y con respecto a todo el proceso de toma de decisiones, y que un intercambio con familiares y amigos, así como la búsqueda en Internet, juegan un papel esencial, como se mostró anteriormente [ 29 ].]. Los elementos más innovadores de nuestro estudio son que nos centramos en la toma de decisiones en el contexto de la segunda opinión y que incluimos encuestados que habían optado por una segunda opinión y que no. Con este enfoque, pudimos agregar factores intrínsecos y aspectos relacionados con el sistema de salud a los factores ya identificados en otros estudios.

La obtención de una segunda opinión probablemente dependa del momento en que se tome la decisión de operar. Por lo tanto, la ventana de tiempo para que los pacientes busquen una segunda opinión varía según el tipo de toma de decisiones. Hemos identificado varios tipos de pacientes que pueden beneficiarse más de la recomendación de buscar una segunda opinión. Los pacientes que se sienten bien informados y tienen una relación de confianza con su médico obviamente tienen menos probabilidades de buscar una segunda opinión. Estos aspectos se pueden observar en el tipo 1 a. Así, las interacciones sobre la relación del paciente con el médico remitente parecen ser el eje. Sin embargo, aún se desconoce si este tipo de pacientes está realmente bien informado o si este comportamiento demuestra una relación médico-paciente paternalista. Este tipo de paciente puede decidir demasiado rápido someterse a una cirugía y puede no ser consciente de sus propias preferencias. En este sentido, parece que en entornos con una relación médico-paciente establecida hay menos interés por una segunda opinión. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil.

A diferencia del tipo 1a, el tipo 1b se siente abrumado. Solo hemos identificado un pequeño grupo que pertenece a este tipo. No obstante, se debe prestar especial atención a estos pacientes, ya que después pueden arrepentirse de la cirugía. Por lo tanto, es un desafío futuro identificar a las personas que presumiblemente se arrepentirían de someterse a la cirugía. Es importante dar a estos pacientes tiempo suficiente para tomar una decisión y no hacerlos sentir obligados a someterse a una cirugía, asegurándose de que no se ignoren sus necesidades e inquietudes [ 30 ].

Los pacientes del tipo 2 (Tiempo para considerar) obviamente tienen una mayor necesidad de información y adicionalmente se informan en Internet o intercambian experiencias e información con otros. Para estos pacientes sería importante canalizar la necesidad de información.

Debe prestarse especial atención al grupo de pacientes (tipo 3) que luchan largamente con la decisión. Pueden necesitar nuestra atención particular para anticipar posibles dificultades en su participación en la decisión del tratamiento. Este resultado es consistente con los hallazgos de otros estudios que concluyeron que el tiempo necesario para decidir aumenta con su dificultad [ 31 ], y que las decisiones con bajo potencial de conflicto tienden a tomarse más rápido, mientras que las decisiones con alto potencial de conflicto se toman más lentamente [ 32]. Puede ser que los pacientes que están luchando con su decisión no solo deban ser informados de forma rutinaria sobre la posibilidad de buscar una segunda opinión, y/o que los médicos deban ofrecerles ayudas para la toma de decisiones. Una revisión sistemática compuesta por 115 estudios controlados que involucraron a 34 444 participantes informó que existe evidencia de alta calidad de que la provisión de ayuda para la toma de decisiones en comparación con la atención habitual mejora el conocimiento de un paciente con respecto a las opciones y alivia su conflicto de decisión [ 33]. La motivación para la introducción de la directiva es especialmente evidente en este tipo de pacientes: por un lado, para evitar cirugías innecesarias y, por otro lado, la segunda opinión puede apoyar a los pacientes que tienen dudas en su toma de decisiones. De esta forma, se cumplirían los objetivos del SOD. Especialmente en pacientes que tardan mucho en decidirse, la amenaza percibida parece ser mayor debido a malas experiencias previas en el sistema de salud, y también puede haber sido influenciada por fuentes de Internet poco confiables e intercambios con otras personas.

Para no poner a los pacientes en conflicto acerca de buscar o no una segunda opinión, el enfoque de toma de decisiones compartida (SDM) podría usarse como parte del tratamiento inicial. SDM presenta una oportunidad para que los pacientes reciban apoyo en el proceso de toma de decisiones. Es un proceso de colaboración en el que los médicos y los pacientes comparten la mejor evidencia disponible al momento de tomar una decisión [ 34 , 35 ]. SDM reduce el conflicto de decisiones y mejora la calidad de las decisiones para los pacientes que toman decisiones sobre la cirugía electiva, y puede influir en los pacientes para que elijan la cirugía con menos frecuencia [ 36 ]. Una revisión sistemática resume que SDM puede promover una experiencia de atención médica y un proceso de toma de decisiones más positivos para los pacientes [ 36]. Por lo tanto, los médicos deben evaluar las preferencias individuales de los pacientes y ajustar la recomendación de tratamiento en consecuencia. Los estudios sugieren que para ayudar a los pacientes a tomar decisiones, los médicos no solo deben proporcionar información médica, sino también hablar con los pacientes para aclarar sus dudas sobre la cirugía y ofrecerles cualquier información que puedan necesitar [ 37 , 38 ].

Según nuestros resultados, los pacientes aprecian que se les ofrezca la oportunidad de recibir una segunda opinión, pero aún así, al final, la mayoría de los pacientes no ejercieron su opción de buscar una segunda opinión. Sin embargo, incluso si un médico ofrece esa opción, ciertos factores son importantes para determinar si se usa o no. En su análisis del uso de programas estructurados de segunda opinión proporcionados por los seguros de salud públicos y privados alemanes, Könsgen et al. reportan una incidencia relativamente baja de asegurados que hacen uso de los programas de segunda opinión [ 17 ]. Esto quizás podría reflejar que no todos los pacientes esperan algún beneficio de obtener una segunda opinión.

Los resultados actuales de nuestro análisis basado en datos se pueden discutir en el contexto del Modelo de Creencias de Salud (HBM). El HBM asume que la amenaza percibida de una enfermedad desencadena la acción consiguiente. La amenaza percibida se compone de la percepción del individuo de su propia susceptibilidad a la enfermedad y su creencia de que esta enfermedad puede tener consecuencias graves. El grado en que una persona cree que un determinado curso de acción, como la cirugía, es beneficioso, y si estos beneficios superan las barreras percibidas, determina la probabilidad de que una persona cambie su comportamiento de salud [ 39 ].

Un aspecto importante de nuestros resultados es que las experiencias de los pacientes en el sistema de salud pueden influir en ellos para buscar una segunda opinión. Presumiblemente, es más probable que los pacientes rechacen una segunda opinión si sienten que ya están recibiendo un tratamiento inadecuado o, por el contrario, si han tenido una mala experiencia con el tratamiento en el pasado. Esto está en línea con los hallazgos de otros estudios que sugieren que la percepción de una experiencia negativa anterior puede influir en los comportamientos posteriores de búsqueda de atención médica [ 40 ]. Algunas consecuencias específicas de una experiencia de atención médica negativa incluyen evitar o retrasar la búsqueda de atención médica adicional [ 41 ]. Estos cambios de comportamiento se han asociado con una menor satisfacción con la atención y relaciones de menor calidad con los proveedores de atención.42 ]. En nuestro estudio, pudimos identificar que aquellos que tenían mucha confianza en el médico (tipo 1) tenían más probabilidades de haber tenido menos malas experiencias en el pasado y también tenían más probabilidades de no haber buscado una segunda opinión. Un estudio cualitativo previo también encontró que las experiencias previas de los pacientes con el sistema de atención médica impactan en su uso posterior de los servicios de salud [ 43]. En este contexto, debe asegurarse que haya disponible un número suficiente de médicos de segunda opinión aprobados, lo que puede estar sujeto a restricciones geográficas. El médico que proporciona la indicación también debe informar a los pacientes que no habrá demoras excesivamente largas para una cita con un médico de segunda opinión. En este punto, observamos que la distribución geográfica de los médicos de segunda opinión en Alemania varía de una región a otra y es menor en las zonas rurales [ 16 ]. En consecuencia, puede haber algunas incertidumbres en el período de espera, dependiendo de la ubicación del paciente.

Otro resultado importante de este estudio son las diferentes interpretaciones de la segunda opinión por parte de los pacientes. Obviamente, existen algunas incertidumbres en la definición exacta de obtener una segunda opinión. Aquí, existe la necesidad de una mayor conciencia del paciente en toda la sociedad y un fortalecimiento de la alfabetización en salud. Educar a los pacientes sobre el concepto de una segunda opinión no debe ser responsabilidad exclusiva de los médicos. Más bien, las compañías de seguros de salud deberían involucrarse en este trabajo educativo y deberían llevarse a cabo campañas nacionales. Educar a los pacientes sobre la conveniencia de buscar una segunda opinión, especialmente cuando hay incertidumbre en el proceso de toma de decisiones, también puede reducir los temores de consultar a un segundo médico [ 15 , 44]. La aceptación de la directiva aumentaría, lo que haría más probable que los pacientes se “atrevieran” a buscar una segunda opinión.

En el contexto de la futura realización del SOD en Alemania, todos los pacientes deben ser informados, por supuesto, sobre su derecho a obtener una segunda opinión. Las necesidades de información a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía obviamente difieren, por lo que probablemente la obtención de una segunda opinión no parezca necesaria para todos los pacientes. En resumen, para las indicaciones seleccionadas en este estudio, un plan de tratamiento basado en guías a menudo podría obviar la necesidad percibida de obtener una segunda opinión, y la atención centrada en el paciente con enfoques de decisión compartida ayudaría a evitar el uso excesivo.

Particularmente en enfermedades donde la cirugía es una opción, el tratamiento debe estar centrado en el paciente, y no solo el médico debe comunicar el conocimiento clínico. Más bien, el intercambio debe ser empático e inquisitivo. Sobre todo, los médicos deben ser conscientes de que los pacientes tienen diferentes necesidades de información. Especialmente para los pacientes que toman la decisión rápidamente (tipo 1), el médico que indica la cirugía debe considerar si la decisión se tomó demasiado rápido. Es especialmente importante no presionar a los pacientes a la hora de tomar decisiones y darles tiempo. Los pacientes de los tipos 2 y 3 tienen una mayor necesidad de información. Dentro del tratamiento, los médicos deben preguntar específicamente sobre la medida en que existen necesidades de información y responder a ellas de manera específica. Aquí se pueden ofrecer ayudas para la toma de decisiones o listas de verificación.

Conclusión

Los pacientes que se sometieron a una cirugía electiva después de una recomendación médica aprecian tener la opción de obtener una segunda opinión. Sin embargo, factores como la relación con el médico y su provisión de información suficiente, así como aspectos relacionados con el paciente y experiencias previas del sistema de salud, influyen en la elección de obtener una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que no existe un servicio de segunda opinión único para todos los pacientes. Presumiblemente, el SOD no puede abordar de manera integral el problema del uso excesivo. Se necesitan estudios comparativos para determinar si SOD puede frenar el uso excesivo. Más bien, los futuros planes de atención médica deberían estar más centrados en el paciente y centrarse en aumentar la alfabetización en salud.

Destacada

Costo del Covid Prolongado.

David M Cuttler. JAMA. May 2022.

Más de 6 millones de personas han muerto de COVID-19 en todo el mundo, incluyendo casi 1 millón en los Estados Unidos. 1 Pero la mortalidad no es la única consecuencia adversa del COVID-19. Muchos sobrevivientes sufren deterioro a largo plazo, oficialmente denominado secuelas postagudas de la infección por SARS-CoV-2 y comúnmente llamado COVID largo.

El COVID prolongado, generalmente definido como síntomas que duran más de 30 días después de la infección aguda por COVID, ha recibido cierta atención pública, pero no es tan intenso como lo es para la infección aguda por COVID-19. Los grupos de apoyo están dedicados a la condición, y el Congreso ha asignado más de $ 1 mil millones a los Institutos Nacionales de Salud para estudiarla. Pero la atención relativamente escasa que se ha prestado al COVID prolongado es desafortunada porque es probable que sus consecuencias sanitarias y económicas sean tan sustanciales como las debidas a una enfermedad aguda.

Las personas que tienen COVID-19 más grave tienen más probabilidades de experimentar COVID prolongado, pero la enfermedad aguda grave no es un requisito previo. Se ha encontrado COVID prolongado en personas con solo una enfermedad inicial leve. El síntoma más común de COVID prolongado es la fatiga. 2 Los casos más graves implican daños en una variedad de sistemas de órganos (los pulmones, el corazón, el sistema nervioso, los riñones y el hígado han sido implicados), junto con el deterioro de la salud mental. Los investigadores han planteado la hipótesis de que las vías fisiológicas pueden implicar consecuencias directas de la infección viral junto con respuestas inflamatorias o autoinmunes.

Debido a que muchas estimaciones de prevalencia se basan en muestras de conveniencia de miembros de grupos de apoyo COVID-19 o personas que tuvieron enfermedad aguda grave, la prevalencia poblacional de COVID largo no se conoce completamente. 3 Los datos de la población británica sugieren que del 22% al 38% de las personas con la infección tendrán al menos 1 síntoma de COVID-19 12 semanas después del inicio de los síntomas, y del 12% al 17% tendrán 3 o más síntomas. número arábigo

Las tasas tan altas se traducen en una enorme cantidad de personas con COVID prolongado. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos estiman que hasta el 5 de mayo de 2022, los Estados Unidos han tenido aproximadamente 81 millones de casos de COVID-19 y 994 187 muertes por COVID. Incluso la estimación de extremo inferior del 12% de las personas con 3 o más síntomas de COVID prolongado implica que 9.6 millones de personas en los Estados Unidos pueden haber desarrollado COVID largo, aproximadamente 10 veces el número de muertes por COVID-19. No se sabe cuánto tiempo las personas con COVID prolongado serán sintomáticas, pero la recuperación en el primer año de COVID largo para las personas afectadas puede ser muy lenta. 4

La reducción de la salud no es la única consecuencia del largo COVID. Las personas con la condición trabajan y ganan menos de lo que tendrían de otra manera. Una encuesta encontró que el 44% de las personas con COVID prolongado estaban fuera de la fuerza laboral y el 51% trabajaba menos horas. 5 En la economía en su conjunto, más de 1 millón de personas pueden estar fuera de la fuerza laboral en un momento dado debido a un COVID prolongado. 6

Esta reducción en la oferta de mano de obra es una pérdida directa de ingresos. Si 1 millón de personas están fuera de la fuerza laboral debido a un largo COVID, la pérdida de ingresos sería de más de $ 50 mil millones anuales. Las personas fuera de la fuerza laboral debido a la larga COVID trabajaron desproporcionadamente en trabajos de servicio, incluida la atención médica, la atención social y el comercio minorista. 7 La escasez ampliamente conocida de trabajadores en estos sectores está elevando tanto los salarios como los precios. Por lo tanto, parte del reciente aumento de la inflación en los Estados Unidos puede estar relacionado con el largo COVID.

Las personas que ya no pueden trabajar también pueden solicitar el Seguro de Discapacidad del Seguro Social. Hasta la fecha, no ha habido un aumento sostenido en las solicitudes de seguro de discapacidad desde el inicio de COVID-19. Esta es una buena noticia, aunque vale la pena ver cómo los centros de discapacidad continúan reabriendo de sus cierres de COVID-19.

El aumento del gasto médico es otra consecuencia de la larga COVID. Los costos médicos para tratar COVID prolongado no se han estimado, pero se han estimado los costos para afecciones similares. Si el tratamiento del COVID prolongado es similar al tratamiento de la encefalomielitis miálgica (síndrome de fatiga crónica), estos costos estimados podrían ser de aproximadamente $ 9000 por persona anualmente. 8

En un análisis de octubre de 2020, estimamos que9 la entonces naciente pandemia de COVID-19 podría resultar en $ 2.6 billones de costos como resultado de un largo COVID. Desafortunadamente, nuestra estimación parece muy acertada.

El costo masivo de COVID prolongado tiene varias implicaciones políticas. Invertir en tratamientos para COVID prolongado es obviamente una alta prioridad. Según un informe reciente de la Fundación Rockefeller, el progreso hasta la fecha ha sido «dolorosamente lento» y eso debe cambiar. 10 Experimentar con formas de facilitar el empleo para las personas con complicaciones a largo plazo también es una alta prioridad. Las personas con fatiga crónica pueden ser más capaces de trabajar en casa o con descansos frecuentes que con un día de oficina delimitado por el tiempo y un largo viaje. Al acelerar la transición al teletrabajo, pueden ser posibles mejores oportunidades de empleo para las personas con COVID prolongado.

Además, el coste económico de la COVID prolongada refuerza el valor de las acciones integrales para prevenir y tratar los nuevos contagios. Los mandatos de máscaras son impopulares en muchas áreas y una parte sustancial del público se resiste a vacunarse, aunque cada acción aún debe ser alentada. Pero también se podrían lograr avances adicionales mediante la expansión de la capacidad de pruebas rápidas de COVID-19, la vigilancia mundial para detectar nuevas variantes del SARS-CoV-2 y la acción inmediata en caso de que se detecte dicha variante. Tales medidas tienen costos asociados, pero no importa cuán grandes sean estos costos, palidecen en comparación con los beneficios potenciales.

Destacada

Efectividad de una intervención móvil basada en la atención médica sobre patrones sedentarios, actividad física, bienestar mental y resultados clínicos y de productividad en empleados de oficina con diabetes tipo 2: protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorizado

Alòs, F., Colomer, M.À., Martin-Cantera, C. et al. Effectiveness of a healthcare-based mobile intervention on sedentary patterns, physical activity, mental well-being and clinical and productivity outcomes in office employees with type 2 diabetes: study protocol for a randomized controlled trial. BMC Public Health 22, 1269 (2022). https://doi.org/10.1186/s12889-022-13676-x

Antecedentes

El comportamiento sedentario y la inactividad física se asocian con un mayor riesgo de enfermedades crónicas [ 1 , 2 , 3 ] y mortalidad por todas las causas [ 4 , 5 ]. La sedestación prolongada se asocia con aumento de peso y obesidad [ 6 ], síndrome metabólico [ 7 , 8 ], enfermedad cardiovascular [ 5 , 9 ], mayor incidencia de DM2 [ 6 , 7 , 10 ] y algunos tipos de cáncer [ 11 , 12 ]. , 13]. Sentarse demasiado también se asocia con problemas de salud mental, como un menor bienestar mental, ansiedad y un mayor riesgo de depresión [ 14 , 15 , 16 ]. En las sociedades modernas, estos comportamientos no saludables contribuyen a la aparición de enfermedades crónicas, que progresan lentamente, aparecen cada vez más temprano y conducen a una pérdida de calidad de vida, costos sociales laborales y de salud [ 17 , 18 ]. El comportamiento sedentario se define como cualquier actividad con un gasto calórico ≤1,5 ​​Tareas Metabólicas Equivalentes mientras se permanece sentado o recostado [ 19 ]. La inactividad física, a su vez, se define como un nivel de actividad física insuficiente para cumplir con las recomendaciones de actividad física [ 20]. El comportamiento sedentario es un factor de riesgo relacionado con la salud independientemente de la inactividad física [ 21 ], que se ha vuelto muy frecuente en todo el mundo debido a los cambios en el entorno físico, social y económico [ 22 , 23 ].

A nivel mundial, Ding et al. [ 24 ] estimó que la inactividad física le costó a los sistemas de salud $53 800 millones en 2013. Además, las muertes atribuibles a la inactividad física costaron otros $13 700 millones en pérdida de productividad y resultaron en 13,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad. También se estimó que el comportamiento sedentario le costó al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (2016-2017) £ 800 millones, que incluyeron gastos en enfermedades cardiovasculares (£ 424 millones), DM2 (£ 281 millones) y cánceres de colon, pulmón y endometrio. (56 millones de libras esterlinas) [ 25 ]. A pesar de eso, los datos longitudinales (2007-2016) sobre adultos de los Estados Unidos [ 26] no observó un aumento significativo en la tasa de adherencia (63,2% y 65,2% respectivamente) a las recomendaciones de actividad física (por ejemplo, al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada o 75 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa por semana o alguna combinación equivalente) [ 20 ] pero un aumento significativo en el comportamiento sedentario. La pandemia de COVID-19 ha fomentado la inactividad física y el sedentarismo [ 27 , 28 , 29 ], lo que había sido definido como una pandemia más [ 27 , 30 ] y un problema de salud pública importante que debe ser abordado de manera conjunta por los profesionales de la salud [ 31 ].

Aunque no existe un consenso internacional con respecto a los umbrales de comportamiento sedentario saludable para adultos, un metanálisis sugirió que el tiempo sedentario de los adultos debería limitarse a 7-8 h/día [ 4 ]. Otras pautas de salud pública también recomiendan interrumpir el comportamiento sedentario cada 30 minutos [ 32 ]. Y la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2020) [ 20 ] sugiere que los adultos deben limitar la cantidad de tiempo que pasan sedentarios.

Sedentarismo laboral, sedentarismo y salud

La evidencia sobre los efectos específicos para la salud de la actividad física y el comportamiento sedentario en el ámbito laboral son menos concluyentes [ 33 , 34 ]. Muchos adultos pasan la mitad o más de su día en el trabajo, y las horas que pasan sentados representan la mitad de su tiempo sedentario total [ 35 ]. Además, la pandemia de COVID-19 ha fomentado el teletrabajo y, por tanto, un aumento del sedentarismo laboral, como el trabajo de oficina en casa [ 36 , 37 ]. En consecuencia, se estima que el tiempo sedentario en el trabajo sería responsable del 50% de los efectos negativos para la salud atribuibles al comportamiento sedentario [ 38 ].

Además, el tiempo de trabajo sedentario se asocia con indicadores de productividad y bienestar [ 39 ], lo que sugiere que «sentarse menos y moverse más» en el trabajo podría reducir efectivamente una serie de marcadores de pérdida de productividad [ 40 ]. Esto es especialmente relevante en personas con enfermedades crónicas prevalentes, que muestran mayores pérdidas de productividad laboral [ 41 ]. “Sentarse menos y moverse más” también podría ser eficaz para hacer frente a los crecientes niveles de estrés relacionado con el trabajo [ 42 ], otro gran desafío actual para las personas con enfermedades crónicas [ 42 , 43 ]. Por todo lo anterior, la reducción del sedentarismo en el trabajo es un área prioritaria en la que intervenir.

Reducir el tiempo de sedentarismo ocupacional mediante la promoción de actividad física incidental (como subir escaleras o caminar por períodos cortos) es una estrategia de prevención clave que podría ayudar a las personas a aumentar gradualmente sus niveles de actividad física hacia los recomendados para una salud óptima [ 44 , 45 ]. Si bien se podrían lograr numerosos beneficios financieros y de salud tanto para los empleados como para los empleadores [ 44 , 45 ], la evidencia sobre estrategias de intervención efectivas a largo plazo en el lugar de trabajo para reducir el comportamiento sedentario es limitada [ 46 , 47 ].

Intervenciones de Mobile Health (mHealth) para reducir el sedentarismo laboral y la inactividad física

La salud móvil (mHealth) se ha definido como una práctica médica y de salud pública respaldada por dispositivos móviles como teléfonos móviles, dispositivos de monitoreo de pacientes y asistentes digitales personales [ 48 ]. Los programas de mHealth podrían ayudar a cambiar el tiempo dedicado al comportamiento sedentario [ 49 , 50 , 51 ]. Las intervenciones de salud móvil en el trabajo son herramientas viables, aceptables y eficaces para promover la actividad física [ 49 ] y reducir el comportamiento sedentario, incluso fuera del horario laboral [ 52 ]. Sin embargo, los estudios que evalúan el impacto de estos programas de mHealth específicos y a largo plazo sobre el comportamiento sedentario ocupacional son escasos [ 49 ].

Además, el uso y la eficacia de los programas de mHealth se centran mayoritariamente en adultos sanos, sin tener en cuenta el impacto que puedan tener en grupos de población específicos [ 53 ], como los trabajadores con enfermedades crónicas prevalentes como la obesidad o la DM2. Existe la necesidad de una mejor comprensión de cómo integrar los programas de mHealth en el autocuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, específicamente en el autocuidado de la DM2, y en la atención de la salud en general [ 54 ]. El autocuidado es fundamental para el bienestar de las personas con DM2 [ 55 , 56] que en su mayoría son tratados y manejados en la atención primaria de salud. Las intervenciones de mHealth como medio de autogestión y promoción de la salud ofrecen una solución prometedora en la atención primaria de salud para hacer frente a la creciente demanda de tratamiento y control de la DM2 [ 55 ].

Intervenciones de salud móvil basadas en la atención médica para reducir el sedentarismo laboral y la inactividad física en personas con enfermedades crónicas

La atención primaria de salud juega un papel clave en la promoción de la actividad física y la reducción del comportamiento sedentario por enfermedades crónicas. La actividad física es un fármaco rentable que se prescribe universalmente como tratamiento de primera línea, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas como la DM2 [ 57 ]. Los niveles de actividad física de los pacientes y las reducciones del comportamiento sedentario se pueden lograr mediante el uso de nuevas estrategias en la práctica clínica, como la tecnología que incluye dispositivos portátiles y programas de mHealth. Estos pueden ser útiles para mejorar la adherencia al tratamiento y permitir la evaluación y el registro de estilos de vida en las historias clínicas [ 57 ].

Objetivos

En este contexto, el objetivo principal de este protocolo de ensayo controlado aleatorizado es evaluar la eficacia a corto, medio y largo plazo de un programa de mHealth para “sentarse menos y moverse más” en el trabajo para reducir el sedentarismo y aumentar el comportamiento habitual y Actividad física laboral en personal de oficina con DM2. Los objetivos secundarios son evaluar la efectividad del programa sobre i) variables clínicas: control glucémico y perfil lipídico; ii) variables antropométricas y de presión arterial; iii) mejora del bienestar mental, presentismo, ausentismo y estrés laboral.

Esto es importante dada la escasez de estudios que evalúen la efectividad de los programas de mHealth en la reducción del sedentarismo como abordaje terapéutico para personas con patología crónica, específicamente con DM2, que además evalúen el impacto en salud global de la intervención de mHealth en parámetros clínicos, bienestar mental -ser y productividad [ 46 ]. Este estudio permitirá esclarecer si las personas diagnosticadas con una de las enfermedades crónicas más prevalentes, la DM2, son susceptibles de beneficiarse de la implementación de intervenciones mHealth por parte de los profesionales sanitarios en un amplio abanico de variables de salud y mediante el uso de medidas objetivas de comportamiento sedentario habitual y ocupacional [ 49 ].

Diseño de prueba

Se trata de un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado, de dos brazos, con grupo de intervención y control (es decir, atención habitual) que evaluará la eficacia de una intervención basada en un programa mHealth de 13 semanas que pretende sustituir las tareas laborales sedentarias por activas en oficinistas con DM2.

Métodos

Este protocolo de estudio se ha desarrollado en base a los elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos de intervención (SPIRIT) [ 58 ].

entorno de estudio

Los datos se recogerán de los centros de atención primaria de salud del área metropolitana de Barcelona. Esta área urbana densamente poblada tiene una alta prevalencia de pacientes con DM2: en España, el 7,8% de la población adulta tiene DM2, de los cuales el 4,17% pertenece al rango de edad de 18 a 65 años (5,35% hombres, 3,28% mujeres) [ 59 ] – que asegura un fácil acceso a las personas con esta condición médica.

Reclutamiento

En primer lugar, se difundirá la información del proyecto a los directores de los centros de atención primaria de salud del mencionado área metropolitana a través de la Fundación Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria de Salud Jordi Gol i Gurina. Se organizará una reunión con el personal médico de cada práctica general que muestre interés en ser voluntario para el proyecto para reclutar médicos y enfermeras que deseen participar en el proyecto. Los médicos y enfermeras que se ofrezcan como voluntarios firmarán un consentimiento informado por escrito en el que se comprometen a reclutar y monitorear a 5 o 6 pacientes para cada unidad de personal médico. Cada unidad incluirá un médico y una enfermera.

El reclutamiento de prácticas generales continuará hasta que se alcancen suficientes unidades médicas para lograr el tamaño de muestra requerido. En las prácticas generales donde participarán unidades médicas, un miembro del equipo de investigación realizará un curso de capacitación de dos horas con el personal médico que incluirá: (i) Beneficios de la actividad física y reducción del sedentarismo en DM2; (ii) Información y objetivos del estudio; (iii) Cronograma de las visitas y tareas en cada visita de seguimiento. Además, un profesional médico certificado proporcionará a las unidades médicas una lista completa de pacientes adultos (de 18 a 65 años de edad) dentro de su cartera de pacientes diagnosticados con DM2 y que potencialmente podrían participar en el estudio. Se recomendará a las unidades médicas que llamen a los pacientes durante la primera semana después de la sesión de entrenamiento, siguiendo el orden de la lista de nombres y preguntando por los criterios de inclusión. Se desarrollará una guía de entrevista específica para médicos y enfermeras para estandarizar los procedimientos de reclutamiento e identificar a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.

Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán invitados a participar. Si la respuesta es NO, las razones para no ser voluntario se registrarán en un formulario en línea (Survey Monkey Enterprise). Si la respuesta es SÍ, se proporcionará información más detallada sobre el estudio y se organizará una primera cita con la enfermera en la práctica general. En la cita 1, los pacientes recibirán información detallada por escrito sobre el estudio y, si se ofrecen como voluntarios, firmarán un consentimiento informado por escrito para participar. Este proceso se repetirá hasta que cada unidad reclute a los 5-6 pacientes acordados 

Intervención

La aplicación Walk@Work (W@W-App) es un teléfono móvil automatizado y una intervención basada en la web que se enfoca en disminuir y romper el tiempo sentado ocupacional prolongado en los empleados de oficina. La W@W-App incluye una herramienta de autocontrol que agrega un sensor disponible comercialmente (MetaWearC; MbientLab Inc) [ 62 ] cubierto con una caja redonda impermeable y sujeto mediante una banda al muslo. El sensor recopila información postural y de movimiento del empleado durante las horas de trabajo. La W@W-App se comunica con el sensor externo MetaWearC sincronizando los datos sin procesar del sensor con el software W@W-App a través de un sistema Bluetooth de bajo consumo. Los datos posturales y de movimiento son procesados ​​directamente y mostrados en tiempo real por la aplicación en el teléfono. Figura  4muestra la W@W-App (página de inicio de sesión) y el sensor MetaWearC.

La W@W-App+MetaWearC se desarrolló a partir de una versión anterior [ 63 ] para autocontrolarse y cuantificar sentarse, pararse y caminar ocupacionalmente mientras ofrece retroalimentación en tiempo real sobre estos comportamientos (Fig.  5 ). Ambos son componentes esenciales para cambiar comportamientos en el momento y lugar donde ocurren, así como para aumentar la conciencia y el empoderamiento de los individuos hacia el cambio de comportamiento [ 64 ]. El sistema de autocontrol W@W-App+MetaWearC ha demostrado un alto nivel de precisión y validez en la determinación de la posición postural, proporcionando una herramienta alternativa de bajo costo para el examen de los tiempos ocupacionales sentado, de pie, estacionario y erguido en escritorio. empleados de oficina [ 65 ].

Registro, configuración e instalación de Walk@Work-App

Los participantes instalarán y configurarán la W@W-App, siguiendo las instrucciones proporcionadas: (i) registro en la plataforma web W@W ( http://walkatwork.uvic.cat/en/ ) [ 66 ]; (ii) verificación de usuario a través de correo electrónico; (iii) instalación e inicialización de W@W-App; (iv) configuración de días y períodos de registro (es decir, entre 3 y 8 horas de trabajo); y (v) reconocimiento del sensor MetaWearC vía Bluetooth. Los participantes también pueden leer la política de privacidad de la W@W-App en el sitio web de W@W. El registro y la orientación para empleados están disponibles en un tutorial de YouTube en https://youtu.be/cS0oJ9xPTbo. La W@W-App está disponible para descargar en Google Play y App Store. Después del registro y la configuración, la W@W-App completa se instalará en los teléfonos móviles de los empleados durante 13 semanas, período durante el cual los empleados usarán la banda con el MetaWearC adjunto, solo durante las horas de trabajo (incluido el tiempo necesario para ir y volver del trabajo).

Descripción del funcionamiento del programa W@W-App para cambiar el tiempo de sedentarismo laboral.

Durante la Semana 0, la W@W-App proporciona funciones de autocontrol para obtener mediciones de referencia para el tiempo de paso, sentado y de pie ocupacional y establecer una línea de base del programa con objetivos individuales para cada empleado. Durante las semanas 1 a 12, la aplicación sigue autocontrolándose y mostrando la actividad ocupacional de los empleados en tiempo real, incluido un emoji de una silla animada en la parte inferior de la pantalla. De acuerdo con el tiempo que pasan sentados, la silla cambia de una silla verde (< 20 min) a una silla amarilla (20-40 min) y luego a una silla roja (40-60 min) (Fig.  6 ). Cuando el tiempo sentado se prolonga más de una hora, se activa una función de vibración del teléfono móvil

Destacada

La mejora en la calidad asistencial y la seguridad de pacientes no mejora el descontento social.

René Amalberti
Director of FonCSI and member of the Academy of Technologies. 2022

Artículo Gentilmente cedido por el Dr. Julio Tussedo Mar del Plata.

Vivimos tiempos extraños: la complejidad nos proporciona resultados difíciles de analizar, especialmente si seguimos utilizando las herramientas que se desarrollaron para una época anterior, cuando todo era más simple no podremos solucionar los problemas.

La medicina nos ofrece una notable ilustración de múltiples disonancias entre las diferentes facetas del objeto que llamamos seguridad del paciente. Objetivamente, todo es mejor en el ámbito del riesgo médico, pero esto puede no estar reflejándose en la sociedad.  

En el Reino Unido, una revisión comparativa de la mortalidad hospitalaria durante el período de 17 años 1997-2013 (Aragón, 2018) muestra que la mortalidad, todos los datos ajustados, disminuyó de manera constante y brusca para todos los ingresos, tanto programados como de emergencia. Parte de esta mejora se atribuye al progreso técnico, y otra parte a una mejor organización, especialmente con respecto a la reducción muy pronunciada de la duración media de una estancia hospitalaria en los últimos 10 años, que ha demostrado ser muy positiva tanto para el pronóstico del paciente como para su seguridad (esencialmente debido a la reducción del riesgo de infección) (Han,  2021).

Otro metaanálisis (Neuman, 2020), que revisó la mortalidad asociada con eventos médicos adversos entre 1990 y 2017, es aún más impresionante. Muestra un desacoplamiento masivo entre una clara tendencia al alza en los eventos adversos de medicamentos (ADE) y una disminución continua en su gravedad.

En concreto, la tasa de ADE aumentó de 309/100.000 pacientes en 1997 a 439/100.000 en 2017 (datos globales), es decir, un aumento del 42%, con una proyección para 2030 de 510/100.000. Por el contrario, sin embargo, la mortalidad por ADE ha seguido disminuyendo (una caída del 0,90% durante el mismo período) y, según las proyecciones, podría seguir disminuyendo, con ganancias aún mayores para 2040. Si bien esto puede deberse a una cultura mejorada de notificación de incidentes a lo largo del tiempo (que ha aumentado el número de eventos que se informan), el cambio no es suficiente para explicar el desacoplamiento descrito anteriormente, ya que los accidentes médicos graves fueron igualmente subreportados en la década de 1990.

Dos metanálisis (Panagiotti, 2019; Connolly, 2021) de la literatura publicada entre 2000 y 2019 examinan los cambios en la naturaleza, gravedad y frecuencia de los eventos adversos (EA). Estos estudios sugieren que la tasa de EA se ha reducido a la mitad en un período de 20 años.

La prevalencia global promedio actual de EA es de aproximadamente 1 de cada 20 pacientes, de los cuales el 12% son potencialmente fatales (en comparación con 1 de cada 10 pacientes reportados en las primeras encuestas nacionales realizadas en la década de 2000, de los cuales el 15% fueron fatales).

Otro estudio longitudinal (2005-2014) sobre el riesgo de mortalidad quirúrgica en los Estados Unidos (Fry, 2020) encontró una disminución del 37% durante el período en los 20 principales hospitales de América del Norte, no debido a menos complicaciones, sino porque habían implementado mejores sistemas para detectar problemas. Se encuentran ganancias similares en todos los sectores. El número de infecciones adquiridas en el hospital disminuyó significativamente entre 2014 y 2017, al igual que las rehospitalizaciones de 30 días.

La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad El ejemplo de la medicina «La mortalidad […] disminuyó constante y bruscamente para todas las admisiones». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.2 La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad

La mortalidad por afecciones cardíacas importantes, ataques cardíacos, afecciones pulmonares, accidentes cerebrovasculares y cánceres disminuyó de manera significativa y continua en los Estados Unidos y Europa entre 1990 y 2020 con ganancias de hasta el 25%. Si adoptamos una perspectiva aún más macro (Ramírez, 2019), la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias, del orden del +22% en los Estados Unidos entre 1990 y 2013.

El número es aún mayor en Europa (+ 26%), a pesar del impacto de Covid en los últimos tres años, que ha ralentizado las ganancias e incluso ha llevado a una pequeña, probablemente temporal, disminución de la esperanza de vida (−1%).

Las poblaciones están creciendo, especialmente porque las personas mayores sobreviven mucho más tiempo, y a pesar de una tasa de natalidad que disminuye constantemente (INSEE). Por lo tanto, es lógico esperar que el costo de la atención médica explote hasta el punto en que los gobiernos deban hacer concesiones constantes, debido al creciente número de pacientes ancianos y frágiles que deben ser atendidos, todos los cuales son consumidores y beneficiarios de un sistema médico altamente técnico y cada vez más costoso.

 En Francia, una nueva encuesta de EA (ENEIS3, Michel, 2022) confirma una disminución estadísticamente significativa tanto de EA evitables como de su gravedad, entre 2009 y 2019. Esto se confirma por una tendencia a la baja en curso en las reclamaciones de seguros (MACSF 2020-2021), aunque tanto las tasas de condena como los pagos de compensación son más altos.

En resumen, los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable. E incluso si la riqueza de un país hace una contribución importante a sus beneficios para la salud (higiene, calidad de vida, trabajos menos arduos), las ganancias son mundiales, y no se limitan a unas pocas naciones ricas. En muchos países, se ha avanzado más en los últimos 20 años que en los 100 anteriores.

Creciente insatisfacción Y, sin embargo, el sufrimiento, la degradación de la calidad tanto de la atención como de las condiciones de trabajo, y el sentimiento de insatisfacción de los clientes/usuarios (por no hablar de los profesionales sanitarios) nunca han sido tan grandes.

Podemos ver los orígenes del problema desde 2010-2015. Es claramente anterior a la crisis de Covid. La mejora objetiva en la asistencia sanitaria contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y aún más entre los profesionales. Es como si los beneficios de las extraordinarias ganancias para la salud (supervivencia a nivel masivo) estuvieran siendo desperdiciados por la incapacidad del sistema de salud para considerar la calidad de vida de los pacientes (y sus cuidadores) en el mismo grado. El descontento puede abordarse desde tres ángulos complementarios: presión y falta de personal, agotamiento y desmotivación, y efectos nocivos sobre la calidad de la atención.

Comenzando con la falta de personal, las cifras francesas sugieren que esto es de aproximadamente -10 a -20% en muchos sectores, aumentando a -30 a -40% en las áreas rurales (Oliver, 2019; Drenan, 2019). Estas cifras son el reflejo más claro del efecto tijera, producido por el rápido aumento de la demanda.

 Los pacientes son más numerosos, mayores y más frágiles; y requieren más prevención y más procedimientos técnicos. Al mismo tiempo, el sistema de salud ha sido muy lento para adaptarse, y la cultura de la fuerza laboral exacerba las diferencias regionales entre las zonas urbanas y rurales. Otra cuestión es la dificultad de iniciar las reformas institucionales que «La mejora objetiva en la atención médica contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y más aún entre los profesionales».

 «Si adoptamos una perspectiva aún más macro, la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias». «Los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable». son clave para gestionar un aumento tan grande de la demanda, junto con un aumento masivo en el uso de la tecnología. El otro problema recurrente son las limitaciones presupuestarias. En muchos casos, el porcentaje del PIB asignado a la salud ya se encuentra en su nivel máximo sostenible.

Sin embargo, es consumido casi en su totalidad tanto por el costo adicional de la medicina técnica, como por una serie de optimizaciones y procedimientos que se crearon en tiempos de abundancia, y que no han sido revisados desde entonces. Los presupuestos rara vez aumentan, y ha sido necesario gestionarlos obteniendo ganancias financieras marginales. Pero estos márgenes ya no existen, y los empleos son las primeras víctimas de esta falta de adaptación. A los pacientes y cuidadores les resulta cada vez más difícil hacer frente a la intensificación de la atención (más pacientes, servicios saturados), lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica, el toque humano. El personal se está agotando durante esta transformación demasiado lenta del sistema de salud (Figueroa, 2019; Goldsby y Goldsby, 2020).

 En Europa, entre el 6 y el 32% de todos los médicos generales informan estar cerca del agotamiento (Karuna, 2021). Varias encuestas informan que uno de cada dos (o incluso más) cuidadores están cuestionando su futura carrera, posiblemente buscando recapacitación. Los desiertos médicos también están aumentando, con considerables diferencias regionales en los países grandes.

Los indicadores de cumplimiento dan una visión particularmente clara de cómo esto se traduce en la calidad de la atención. En los Estados Unidos, encuestas recientes muestran que menos del 18% de los pacientes reciben toda la atención que se les prescribe. La mayoría de los indicadores de calidad y cumplimiento están en rojo. En los últimos 5 años, ha surgido un cuerpo sustancial de literatura sobre nuevos conceptos que antes no existían: «racionamiento de atención», atención deficiente o ninguna atención. En Europa, el proyecto Rancare, que examinó este tema, acaba de terminar (Schubert, 2021). Las crisis sucesivas, Covid y ahora el conflicto en Ucrania han exacerbado los efectos de tijera descritos anteriormente.

 ¿Qué podemos aprender de estos desacoplamientos?

Esta revisión del estado de la técnica revela varias disonancias (o incluso desacoplamientos) que plantean preguntas importantes sobre la seguridad médica. El primero es un desacoplamiento del conocimiento entre un sector del público, pero aún más entre los profesionales de la salud, sobre cómo está funcionando realmente el sistema de salud.

Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante.

El segundo es un desacoplamiento entre los indicadores de proceso y de resultados. Aquí, vemos un deterioro muy agudo en los indicadores de proceso, pero una mejora general en los resultados de seguridad.

El tercer desacoplamiento se refiere al contraste entre un deterioro significativo de los indicadores de calidad de vida laboral y el rendimiento del sistema sanitario para el paciente, que está mejorando.

Podemos entender esta situación desde varias perspectivas. El primero es tecnológico. El impacto de las innovaciones tecnológicas (biomarcadores, imágenes radiológicas, medicamentos oncológicos y cardiológicos, monitorización remota, etc.) para tratar muchas de las patologías más graves esconde muchos de los inconvenientes (muy reales).

La atención diaria es cualitativamente más pobre, tanto a escala de la población como a escala del paciente individual. Para decirlo de otra manera, con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria.

No debemos olvidar que hasta las décadas de 1970 y 80, la calidad de la atención era casi el único objetivo; Se basó en la creciente disonancia -incluso el desacoplamiento- entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «Los pacientes y cuidadores están encontrando cada vez más dificultades para hacer frente a la intensificación de la atención […], lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica.»

«Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.4 sobre una medicina humana y compasiva, caracterizada por el contacto directo con otro ser humano, y el cuidado personal brindado por los cuidadores a los pacientes. La segunda perspectiva es metodológica.

El número de protocolos de calidad se ha disparado desde 1990-2000.

Era una época en la que éramos más ricos, entusiastas con los beneficios esperados de requisitos regulatorios más estrictos que rigen un enfoque de calidad continuo y, sobre todo, teníamos menos pacientes …

En los últimos 10 años, el número de pacientes que requieren cuidados complejos ha aumentado considerablemente (particularmente aquellos que son ancianos y frágiles). Por lo tanto, la demanda ha aumentado con respecto al número de pacientes, la complejidad de su condición y la demanda, ya que prolongar la vida se ha convertido en un resultado objetivo para la mayoría de los procedimientos realizados. No es de extrañar que, ante este aumento, los detallados procedimientos de calidad que se introdujeron en un momento en que los recursos eran abundantes y la demanda baja, estén saturando un sistema que carece de recursos y estén contribuyendo a la intensificación del trabajo. Esta inflación de nuevos procedimientos que rigen la calidad de la atención, que era deseable en la década de 1990, captura la medición de la falta de calidad con respecto a los procedimientos que no se respetan. Queda por ver si este incumplimiento es peligroso para el paciente.

Este último punto se ilustra con el indicador ADE mencionado anteriormente, donde las tasas están aumentando, pero la mortalidad está disminuyendo.

Otro ejemplo es el indicador sobre la atención incompleta u olvidada, que es el tema de muchos artículos sobre el vínculo entre la falta de personal y el deterioro de la seguridad del paciente. En ambos casos, estos indicadores están significativamente fuera de sintonía con los resultados médicos del paciente. En muchos casos, uno o más aspectos del método, el momento de la medición o el uso de los resultados no se consideran adecuadamente y socavan el objetivo deseado, lo que lleva a: una falta de estandarización y criterios de interpretación deficientes; una mala alineación entre el objetivo deseado y el modelo de atención recomendado; la demanda excesiva de recopilación de datos por parte de la mano de obra que ya se encuentra en dificultades; la falta de análisis matizados; y la falta de retroalimentación de los resultados a los profesionales; etc. (Barbazza, 2021).

Además, la crisis de Covid nos ha demostrado que liberar a los cuidadores de muchos de estos procedimientos no hace una gran diferencia en el pronóstico del paciente, al igual que existe un creciente cuerpo de literatura que desafía el vínculo entre un aumento en la financiación hospitalaria y una mejor calidad y seguridad (Chen, 2010).

Una vez más, cada vez se cuestiona más una medida de calidad y seguridad en la que no se conoce realmente el vínculo con el riesgo. La necesidad de simplificar esta amalgama de procedimientos de calidad y seguridad que hemos heredado de la década de 2000 se ha convertido claramente en una preocupación primordial.

La tercera perspectiva es social. Los indicadores de proceso se están utilizando de manera oportunista para apoyar las crecientes demandas de los trabajadores de la salud para una reforma profunda de sus condiciones de trabajo. Una vez más, debemos examinar detenidamente las cifras: el número de trabajadores sanitarios ha seguido creciendo y se han especializado cada vez más en los últimos 20 años, especialmente entre 2000 y 2010. Esto se demuestra por el hecho de que el número de personal que trabaja en los servicios hospitalarios era la mitad de especializado y la mitad de numeroso (para puestos especializados) en 1980 en comparación con 2020 (datos de theGlobalEconomy.com).

En la década de 1980, se convirtió en un lugar común difuminar las líneas entre las profesiones: los camareros hacían el trabajo de enfermeras y las enfermeras La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad

«Con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria».

¿Qué nos depara el futuro?

Todo lo que podemos decir es que la desesperación actual entre los profesionales

(1) no puede ser abordada por las estructuras actuales,

(2) tampoco se pueden encontrar respuestas perpetuando organizaciones que se adaptaron a un tiempo que ya pasó, y

(3) no parece tener un efecto perjudicial sobre el riesgo del paciente en términos objetivos. También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en rojo los indicadores de cumplimiento (proceso), no existe un vínculo aparente con los resultados de seguridad del proceso.

 Este «ruido» en el análisis de la seguridad, junto con una creciente disociación entre los indicadores de proceso y de resultados, merece especial atención para evitar cualquier confusión sobre las prioridades futuras. Queda una pregunta: ¿Es esta situación específica de la medicina? ¿O es simplemente un síntoma de un problema más general en las industrias del futuro y preguntas relacionadas con la seguridad? La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «A menudo les resulta difícil encontrar un papel en la gran cantidad de situaciones en las que no se requiere su súper experiencia».

 «También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en números rojos los indicadores de cumplimiento (proceso)».

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Microsistemas clínicos. Equipos de alto desempeño

Carlos Alberto Díaz.

La transformación de la gestión clínica tanto en la atención primaria y especializada en los hospitales o instituciones asistenciales, para el cuidado progresivo requiere desarrollar equipos pequeños, circulares, que se hagan cargo de pacientes, para desarrollar un cuidado longitudinal y de calidad, que decidan, disminuyan los desperdicios, busque la mejora continua y se constituyan en una referencia del conocimiento, que se complementen, colaboren y cooperen, con un liderazgo clínico, y desarrollando una cobertura en la medicina de las 6 P personalizada, de precisión, poblacional, preventiva, predictiva-genómica, participativa. Cumpliendo este último sexto requisito participativa, tanto como multidisciplinaria, como para generar decisiones compartidas en los pacientes son los microsistemas clínicos, que practique una medicina sensata. Una medicina sensata, basada en la evidencia independiente, en las características del paciente y para generar valor.

Reúna un ‘equipo líder’ para representar todas las disciplinas y roles en la práctica (profesionales médicos, Inter consultores, kinesiólogos, enfermeros y administrativos) y pacientes. 

Emplear habilidades como por ejemplo de reunión efectivas, pases de guardia, transiciones de cuidado, incluida la asignación de roles/tareas individuales en la gestión cotidiana. 

Los pedidos de estudios o logística de medicamentos requiere e impone un seguimiento, los residentes médicos deben estar acoplados a estos equipos, el centro de este sistema de atención es el paciente, alrededor de el, enfermeras y médicos, luego el especialista que puede responsabilizarse del proceso, cirujano, traumatologos, u otros especialistas. Algunos de ellos también concurren a este equipo circular con conocimientos y suman información. Los ordenadores son los decisores. Deben seguir a los pacientes con los agregados, la suspensión o terminación de tratamientos, las modificaciones y los pendientes.

El equipo de decisores debe reunirse semanalmente ver los enfermos prolongados y los sintomáticos no resueltos, las internaciones prolongadas y los inconvenientes con los familiares o sus coberturas. Se reúne para mantener el enfoque, planificar y supervisar el trabajo de mejora.

La investigación ha identificado 5 características generales asociadas con microsistemas exitosos: liderazgo local, enfoque en las necesidades del personal, énfasis en las necesidades de los pacientes, atención al desempeño y un rico entorno de información.

DominiosDesafíos
Liderazgo local• Los líderes médicos y de enfermería a menudo operan en silos y aduanas del conocimiento, tirar las barreras.
• Es posible que no exista liderazgo médico a nivel de unidad. hay que encontrarlo y coachearlo.
• A menudo se carece de capacitación formal para los líderes de unidad. formar a los líderes en valores institucionales.
Centrarse en las necesidades del personal• La dispersión de los médicos limita su conexión a alguna unidad en particular. tratar de desarrollar actividades compartidas dinámicas.
• Los miembros del equipo recibieron orientación inconsistente sobre las unidades/servicios. Mejorar la información.
• Las funciones y expectativas de los miembros del equipo no están definidas. definir los roles.
Énfasis en las necesidades de los pacientes• Los pacientes tienen poca comprensión del plan de atención. comunicarse mejor con los pacientes. Identificar sus necesidades. su Biopatografía.
• Existen oportunidades limitadas para que los pacientes y sus familias se asocien en la atención. Comprometer a los pacientes y sus familias en las decisiones compartidas.
Atención al rendimiento• Los datos de rendimiento a menudo no están disponibles a nivel de unidad. Identificar indicadores de desempeño.
• Datos limitados para incitar cambios durante las hospitalizaciones de los pacientes. tener información que impulse el flujo de valor
Entorno rico en información• Pocas oportunidades para que los miembros del equipo compartan información y colaboren en mejores decisiones.
• Tecnología no aprovechada para identificar oportunidades para mejorar la atención.

El enfoque de microsistemas clínicos (CMS) para QI está respaldado por la teoría de sistemas y la ciencia de la complejidad (Nelson et al ., 2008 ). Un microsistema clínico se define como un ‘pequeño grupo de personas que trabajan juntas de manera regular para brindar atención a una subpoblación discreta de pacientes’ (Nelson et al ., 2002 , p. 474). Es una unidad funcional que produce servicios que pueden medirse como resultados de desempeño (Foster et al ., 2007 ). Los médicos de cabecera son unidades de práctica clínica distintas con un propósito y una función designados, lo que se ajusta bien a esta definición (Nemeth et al ., 2008 ).). El proceso de CMS implica identificar un problema y desarrollar un enfoque sistemático para abordarlo utilizando un «juego de herramientas» de actividades y un libro de trabajo para guiar al equipo a través de un proceso (Godfrey et al ., 2010) Godfrey et al describen el enfoque de microsistemas clínicos como la identificación de un problema y luego «desarrollar un enfoque sistemático para abordarlo utilizando un ‘juego de herramientas’ de actividades y un libro de trabajo para guiar al equipo a través de un proceso»

Es importante que consideremos que el microsistema debe mejorar los procesos. como disminuir la cantidad y el costo de las transacciones y agregar valor.

El microsistema debe tener un propósito por ejemplo: brindar una atención basada en una gestión clínica que mejore el valor y este centrada en la persona, que aumente la eficiencia.

Estar compuesto por un grupo de profesionales que se complementen e interactúen, sinérgica y potencialmente, le den un rostro humano, conocido y nominado a la atención.

Conocer a los pacientes, como es su familia, en que trabajan, como fueron sus antecedentes, donde viven, cuales son los determinantes sociales que tiene.

Saber cuales son los procesos, de internación, programada y urgente, quirúrgica o clínica, de manejo del dolor, de prevención de la TVP y hemorragia digestiva, alta y continuidad de atención.

Conocimiento de resolución y abordaje de problemas médicos y administrativos. como los técnico administrativos. Módulos de transferencia de riesgo.

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Editorial. La crisis de la residencia médica.

Es el mejor sistema de formación médica de postgrado, por la enseñanza académica, la capacitación incidental al pie de la cama, las evaluaciones, por la construcción de experiencias siguiendo casos, de consolidar actividades profesionales confiables, por ello, debemos y proponemos discutir este tema, entendiendo que tenemos una oportunidad. No es solo una discusión salarial, que fue el desencadenante para poner este problema en la superficie, mostrando que los médicos de planta tuvieron que evolucionar cubrir guardia e ir a pasar sala los fines de semana. Esto nunca lo hubiéramos hecho cuando fuimos residentes. No pensábamos en cuanto cobrábamos, sino en cómo nos formábamos, quien nos enseñaba y de quien aprendíamos. Estar en un hospital escuela. Publicar. Éramos nuestro propio motor. Los valores eran diferentes. Si diferentes. No mejores. Hoy son otros. El pasado no fue mejor. Nos olvidamos de muchas cosas. Porque tuvimos otra carrera profesional. Es grave faltan médicos en el interior en las guardias en hospitales públicos y sanatorios privados, no hay más neonatologías que las públicas, ni terapias intensivas pediátricas, ni donde atender pacientes quemados. Esto no pasará, está ocurriendo. la gente hace cientos de kilómetros porque tienen a sus hijos con fiebre. en plena provincia de Córdoba, la cuarta en riqueza del país.

La pregunta que debería contestar la editorial es:

¿Por qué los médicos no eligen concursar residencias?.

Descripción del problema.

«Inicialmente se las definió como «un sistema de educación profesional para graduados en escuelas médicas, con capacitación en servicio, a tiempo completo y en un plazo determinado, a fin de prepararlos para la práctica profesional» (Res. Min. 1778-91). Se entiende claramente que nacieron como un modelo de formación de posgrado para completar la formación de grado». Valdez R. La Nación 2020.

Este problema no es nuevo, comenzó hace más de una década y no se hizo mucho. En el 2012 una nota del Clarín firmada por «En la Argentina, se reciben 6.000 médicos por año según el Ministerio de Educación, pero sólo la mitad realiza la residencia, que es el período de formación en alguna especialidad reconocida bajo la supervisión de tutores en hospitales. Esos médicos que no hacen la residencia igual pueden salir en ambulancia para atender pacientes graves, recetar medicamentos, y hasta llegar a operar sin el entrenamiento adecuado. Aunque esta situación no está fuera de alguna norma –ya que nadie está obligado a hacer la residencia–, la falta de entrenamiento es hoy una gran preocupación para autoridades sanitarias y universitarias, según reconocieron a Clarín .

«Precisamente, los médicos del futuro fue el eje del Primer Foro Argentino de Facultades y Escuelas de Medicina Pública, que se realizó la semana pasada en Córdoba. La característica del médico que necesita el país “es un generalista con una fuerte orientación hacia la atención primaria de la salud, porque resuelve entre el 70% y el 80% de los problemas de la salud”, dijo el decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, Gustavo Irico. Durante el encuentro, el secretario de Políticas Universitarias de la Nación, Martín Gill, también sostuvo que hay que apuntar a un profesional “comprometido con el rol de la medicina comunitaria”. Aquí claramente hay un problema de alineación a la realidad.

«Eymann y colab en Rev. Hosp. Ital. B.Aires 2020; 40(3): 127-131. Los aspirantes a las residencias en salud pertenecen a una generación que suele preferir instituciones flexibles y poco estructurada para avanzar en su desarrollo profesional. Se realizó un estudio de corte transversal a través de una encuesta anónima a todos los aspirantes a las residencias médicas.
Se evaluaron edad, sexo, universidad de procedencia, especialidad elegida, preferencia de tipo de gestión y la descripción de las tres condiciones que consideran más importantes para elegir una institución en orden de importancia.
Resultados: Se analizaron 1113 encuestas y el 59% correspondieron a mujeres. Las primeras tres condiciones elegidas fueron: 1.°) calidad académica (65,4%), prestigio institucional (16%) y caudal y complejidad de pacientes (5,9%); 2.°) clima de aprendizaje (21,6%), calidad académica(20%) y prestigio institucional (18,8%) y 3.°) clima de aprendizaje (16,1%), condiciones laborales (16,1%) .
No se encontró asociación entre las motivaciones para elegir una institución y sexo, universidad de origen, tipo de especialidad o preferencia de gestión.
Conclusión: Los aspirantes a las residencias valoran en primer lugar los aspectos vinculados con su formación académica. Por otra parte, es relevante la importancia adjudicada al clima de aprendizaje y las condiciones laborales.

En un estudio realizado por Gasull A y col en 2017 en la UNC dice» Los estudiantes encuestados piensan en su mayoría especializarse por no sentirse capacitados para desempeñarse como médicos. En general conocen poco sobre el sistema de residencias y a la hora de elegir priorizan prestigio, tiempo libre y vida personal, remuneración, mala praxis y amplitud del conocimiento. Se propone como alternativas para aumentar la elección la presencia de docentes y planes de estudio motivadores en la facultad, la mejora de programas de residencias, salida laboral y becas económicas y la jerarquización de la especialidad.

«El mayor estándar de supervisión debe ser un programa educativo, a través de evaluaciones periódicas, devoluciones constructivas, y con evidencia para alcanzar la curva de aprendizaje, de tal forma que, en el plazo acordado, pueda surgir un nuevo profesional, idóneo y capacitado en la respectiva disciplina. En definitiva, se trata de un aprendizaje en servicio con programas que se cumplan». Valdez R. La Nación 2020.

Análisis:

De los ingresantes a la principal universidad del País, solo completan los estudios y se titulan el 10%. Se reciben en total 5000 médicos, entre todas las universidades. Pero en la de Buenos Aires ingresan 12000 y terminan 1200. No se escuchan voces analizando que pasa. Porque el examen de ingreso esta en el primer año, en anatomía, en histología.

La educación médica moderna va más allá del aprendizaje de histología, fisiología, fisiopatología, anatomía, farmacología y cómo se aplican a la atención del paciente. Los modelos contemporáneos de educación médica debieran incorporar múltiples dimensiones, incluida la gestión de la información digital, las plataformas de redes sociales, el trabajo en equipo efectivo, la inteligencia emocional y de comunicación, la simulación, así como herramientas avanzadas para enseñar habilidades duras y blandas, esto también debe ser observado en la residencia médica.

Los médicos no eligen la residencia médica porque:

1. luego de doce años de estudio Medicina más residencia médica, están frente a un mercado que no le asegura su subsistencia, ni su progreso, ni su realización personal.

2. Es una formación que no tiene proyección diferencial, ni carrera profesional con ascenso social, que no le proporciona ni el bronce, ni el oro, ni la distracción, lo que te ofrecen no abre las expectativas de nadie, no tiene ningún beneficio haber sido residente.

3. Entonces la crisis empieza antes, es cómo llegar a ser médico. Luego de ocho años, no te sentís capaz para ejercer y entonces que haces, vivís o haces residencia. Haciendo dos guardias en una ambulancia de emergencias domiciliarias, superas lo que ganas con la residencia, que te lleva a una dedicación de sesenta horas semanales.

4. El Ministerio, Las universidades, las empresas empleadoras, los colegios médicos y los círculos médicos no comprenden el mercado laboral.

5. El claustro forma médicos para un mundo que no existe y con unos contenidos que al recibirse serán «médicos con paginas amarronadas en sus cerebros» poco tecnológicos, sin datos, sin cosmovisión, sin expectativas, sin conocimientos biomoleculares, sin conocer el sistema de salud donde van a ejercer.

Tampoco las instituciones protegen a los maestros de la medicina que enseñan a los residentes. Que es ser un maestro hoy. Que condición distintiva te genera. Que prestigio da estar en un hospital escuela. No tiene más importancia social.

6. Las clases que siempre son un atractivo, son poco preparadas, porque para el profesional de planta son una carga, con bibliografía desactualizada y poco motivantes. Si lo haces, y actualizas, le sacas tiempo al descanso y a tu familia, por jugar al maestro con cariño.

7. Se continua enseñando con el paradigma tecnocrático, con separar la mente del cuerpo, el hombre de los determinantes sociales y la patología de la biopatografía.

8. la búsqueda de la especialidad se aleja de la vocación y va por los ingresos posibles económicos futuros. No se incentiva lo que necesita el sistema de salud.

9. Esto no se arregla con una ley que lo saca de ser una beca y lo ponga en relación de dependencia. Pero como siempre, los que en el palacio legislativo creen que haciendo leyes se arreglan los problemas. Primero hay que hacer un diagnóstico, una base consultiva, implementar soluciones, si están son efectivas plasmarlas en una ley, la ley impulsará soluciones parciales.

10. Porque es elegida por los extranjeros, y menos por los argentinos. Que prestigio da enseñar a extranjeros o con las mismas condiciones laborales porque esos hermanos se quedarían en argentina. Los extranjeros se van a su país, con doble titulación y tiene empleabilidad con alta remuneración.

11. Se debería inducir a los hospitales, financiadores, obras sociales provinciales, y el PAMI, que reconozca y contraten a residentes egresados y les paguen bien, como mecanismo virtuoso de generar un mercado atractivo.

12. Los residentes están tomando la residencia como un trabajo, pero un trabajo en el cual cubren las peores guardias, están acompañados por un residente superior, no pueden dormir. Fueron considerados erróneamente como «mano de obra barata»

13. Algunas residencias, quirúrgicas u obstétricas no tienen la suficiente cantidad de casos para generar competencias y habilidades, destrezas y criterios. Encima no salen bien formados

14. Piensan los jóvenes, En una balanza la remuneración médica post residencia, no justifica el sacrificio ni lo merece.

15. Es llamativo como médicos bien formados, buscan el esteticismo.

16. La residencia que si tiene salida laboral, es la de Anestesiología está regulada por su asociación y no llega a cubrir los cargos que dejan los anestesiólogos. Aclarando que ninguno de nosotros, se haría anestesiar por alguien que no haya formado la Asociación de Anestesiología. Lo que necesitamos de ella es que forme un 30% más de médicos de la especialidad para aumentar la cantidad de quirófanos disponibles y aumentar la equidad en el sistema de salud.

17. Se están perdiendo las especialidades troncales. No hay más traumatólogos, imagenólogos, Otorrinolaringólos, cirujanos generales, sino especialistas, hiperespecialistas en algo muy reducido, que mejore la función del beneficio personal.

18. Hace dos décadas se forman más mujeres médicas que hombres, esto debe estar por el lado de las mujeres en la elección de la especialidad, y en los hombres para subirse a una guardia antes que a continuar con educación formal.

19. La residencia no debería ser obligatoria, creo que no, pero si son necesarios los incentivos para que sea elegible.

20. Se ha perdido la mística y la pasión, el hospital es un lugar para estar pocas horas, lo asistencial todo es difícil no tiene organizado el flujo de pacientes y el residente se convierte en una posición de enlace entre procesos.

Propuestas.

Acortar el tiempo de formación de los médicos a seis años, reestructuran el plan de carrera.

Estudiar cuantos residentes y de que especialidad necesita la argentina.

Priorizar las residencias de terapistas intensivos, cirujanos pediatras, neonatólogos, pediatras, internistas, cirujanos generales y de trauma, anestesiólogos, con mejor remuneración y salida laboral asegurada, deberían acreditarse las residencias que demuestren salida laboral.

Aumentarles el salario y los beneficios.

Mejorar las condiciones de trabajo, el trato, el trabajo en equipo, las condiciones el hábitat, que otorgue gran puntaje concursal, reconocimiento de su antigüedad para su jubilación, que se mejoren las clases, posibilidades de rotar en el exterior del país, para potenciar su formación. Reconocimiento social. Espacio y tiempo de esparcimiento.

Realizar experiencias de transformación de esquemas de residencias no solo desde el primer año sino en cualquier momento de la evolución y otorgar a los que cumplan con esos requisitos beneficios.

Fortalecer los criterios educativos que sirven de base para fundamentar las propuestas
de seguimiento y evaluación del desempeño de los Residentes.

No dejemos morir lentamente la institución Residencia Médica, porque el país lo necesita.

Sin dudas para contestar la pregunta del inicio necesito a los lectores que realicen el feed back de esta editorial, que será reescrita periódicamente y con más investigaciones.

gracias.

Destacada

En el sistema de salud la peor enfermedad es la lista de espera oculta o sombra.

Dr. Carlos Alberto Díaz

Lista de espera, es una nueva entidad nosológica, que acompaña a muchas otras patologías. Es además una enfermedad epidémica, que no distingue entre sector público, social o privado. Que hace perder oportunidades. Que parece ponerle precio a la vida. La crisis nos ha igualado.

Son pocas las listas de espera que se ven, se publican, se computan o se miden. Pero subrepticiamente, cada vez empíricamente aumentan más, y más. Los pacientes con su diagnóstico de cáncer o de enfermedad crónica grave, o inmunológica, comienzan por un peregrinaje sin razón, ni brújula, envueltos en la crisis existencial por la noticia, la finitud real y concreta de su existencia, y las dificultades para acceder a las consultas y pruebas que necesitan a los tratamientos con poca libertad para ejercer opciones de la decisión compartida, funcionando en los médicos el efecto mordaza de la medicina administrada, que tampoco puede revelar todas las opciones que el paciente podría tener, porque corre riesgo su empleabilidad dentro del financiador.

En argentina la peor enfermedad es la lista de espera sombra la que no se ve. No se computan todas las listas de espera. Estás enfermo y entonces estas en varias listas de espera sucesivas. No te puedo dar tratamiento hasta tener la anatomía patológica. Esta tarde quince a veintiún días. La tenes. y no tenes turno con el oncólogo. Con todo lo que implica vivencialmente la espera. Eso tal vez también hay que medir. Especialmente en el cáncer. Lista de espera diagnóstica. Lista de espera para estadificación. Lista de espera para el tratamiento. Lista de espera para que te otorguen el turno o los medicamentos. Que te provean el tratamiento. lista de espera para ir al hospital de día. Lista de espera para que te provean alimentos suplementarios porque pierdes peso. Lista de espera para el especialista de dolor. Para que te den los medicamentos que este te indica que son sin costo. Si te da un parche de buprenorfina. Encomiéndate si eres creyente. Sino espera sin fe.

•También está ocurriendo en los seguros sociales, obras sociales. Pero el aumento del valor de la prima esta atenuando este deseo aspiracional de pasarse a un prepago para curarse de la lista de espera, porque además estos no han encontrado o no quieren descifrar la solución de este problema para contención del gasto. Tener un prepago aunque sea caro también te somete a la lista de espera.

Las consultas de demanda espontánea no encuentran dispositivos, entonces que hacen los pacientes, van a las guardias, y se quejan porque no son clientes preferenciales alli. Porque se atiende en función del riesgo.

La demanda espontánea de pediatría tampoco encuentra sistemas que te ofrezcan consultas de calidad. entonces llevas a tus hijos a médicos que nunca los han visto, no saben lo que tienen, y hacen lo que pueden.

Pero el que encuentre la llave de la accesibilidad y disminuir las espera. «Tendrá ganado el cielo». Especialmente si se autorizan seguros parciales que aseguren una consulta rápida y estudios complementarios en tiempo.

Tenes una enfermedad mental y entonces quien te atiende. Vas a una lista de espera, un sector de admisión. Este te dice que te llamará cuando tengas un turno. Cada vez menos especialistas quieren atender por lo que les paga el seguro. Los seguros privados se desentienden del problema. Porque les conviene. A lo sumo resignan y cubre los medicamentos. Pero no la psicoterapia o la psiquiatría. Si te tienen que atender irás a una institución donde coexisten todos los trastornos mentales y adicciones.

Los mismo ocurre con la odontología, que si no «queréis» perder una pieza dentaria no concurras a tu cobertura, o bien el mismo especialista te recomienda alternativas que no están dentro de tu seguro u obra social.

Seguridad social transgénica. No tan solidaria. Desde el 1990 inauguramos una nueva era. Transgénica. Del seguro social por empleo. Caída del empleo privado de calidad. trabajadores pobres. Seguros deficitarios. Los que más ganan «tienen libertad de elección» y pasar sus aportes a un prepago buscando una «atención de más calidad y personalizada» que no está demostrado. Del Programa médico obligatorio, que es el piso de la cobertura. Las obligaciones son infinitas. Sino que lo digan los amparos y las ejecuciones. El transgenismo también es por la cobertura de la discapacidad, que financia el transporte y las escuelas privadas. Si el seguro de salud financia transporte privado para estos afiliados y escuelas aranceladas. Esto no tiene que ver con una prestación de salud.

Cambiamos los parámetros de la solidaridad. Por necesidad a por capacidad de pago. Descreme. Sometemos al esquema de solidaridad al subsidio cruzado del empleo formal a los del régimen impositivo simplificado y subsidiado. Por quienes. Por los propios trabajadores formales. Por las listas de espera.

Debemos humanizar la atención, gestionar las listas de espera, esto aumentará la eficiencia, vía calidad, disminuir los gastos y mayor transparencia. Transparencia es eficiencia.

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Análisis comparativo de los sistemas de salud. El sistema de salud superior de IBM Watson 15

Para ser elegible para Watson Health™ 15 Top Health Systems,8 el sistema debe tener al menos dos hospitales de cuidados agudos y debe informar una relación de pares u organización relacionada en el informe de costos de Medicare del hospital. Los hospitales de acceso crítico también se incluyen en el análisis.

Se seleccionan quince sistemas (cinco en cada categoría de sistemas grandes, medianos o pequeños) en función del rendimiento general en todas las medidas incluidas del año más reciente de datos disponibles, al tiempo que se observan las tendencias generales de los últimos cinco años para las tasas de mejora.

El rendimiento general se determina clasificando cada medida individualmente, luego sumando los rangos ponderados y volviendo a clasificar en general. El grupo comparativo proviene de sistemas de salud pares de los Estados Unidos.

Los datos de IBM Watson Health8 utiliza la codificación de la condición de Presente al Ingreso (POA) en los modelos de riesgo de mortalidad, complicaciones y duración promedio de la estancia (ALOS).

Se realizaron algunos ajustes a los datos de Análisis y Revisión de Proveedores de Medicare (MEDPAR) cuando el código POA “0” no válido estaba presente. Cuando un código POA “0” está presente, se hizo lo siguiente:

  1. Todos los diagnósticos principales (dx) fueron tratados como “presentes al ingreso”.
  2. Todos los dx secundarios en la lista de exentos de CMS fueron tratados como “exentos”.
  3. Todos los dx secundarios para los cuales el código POA “Y” o “W” apareció más del 50% del tiempo en la base de datos de todos los pagadores de Watson Health fueron tratados como “presentes en la admisión”.
  4. Todos los demás fueron tratados como “no presentes”.

Se utilizaron las siguientes medidas para evaluar los 15 principales sistemas de salud

  1. Mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo
  2. Complicación ajustada al riesgo (COMP)
  3. Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (HAI)
  4. Mortalidad a los 30 días (infarto agudo de miocardio – IAM, insuficiencia cardíaca, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC, accidente cerebrovascular)
  5. Reingresos de 30 días en todo el hospital (H-WR)
  6. Duración media de la estancia ajustada por gravedad (ALOS)
  7. Rendimiento del departamento de emergencias (ED)
  8. Gasto de Medicare por beneficiario (MSPB)
  9. Evaluación del consumidor hospitalario de proveedores y sistemas de atención médica (HCAHPS)

Muchas de estas medidas están alineadas con las medidas de CMS, incluidas las de MEDPAR y CMS Hospital Compare. La matriz de rendimiento de los 15 principales sistemas de salud compara el rendimiento actual del sistema y la tasa de mejora de 5 años en percentiles en comparación con los puntos de referencia nacionales en la base de datos. Los percentiles se calculan dividiendo el rango dentro del grupo de comparación por el número de sistemas en el grupo y multiplicando por 100.

La descripción de IBM Watson de cómo se calcularon las métricas individuales fue la siguiente:

Los índices de mortalidad, complicaciones y duración de la estancia (LOS) se calculan sumando los valores observados y esperados en el hospital a nivel del sistema de salud. Los valores esperados se normalizan por clase de sistema. Los índices LOS se convierten a la duración promedio de la estadía en días para la presentación de informes, utilizando la LOS media general del sistema de salud en estudio.8

Las infecciones asociadas a la atención médica, la mortalidad a los 30 días y los reingresos hospitalarios a los 30 días se calculan sumando los recuentos de pacientes miembros observados y elegibles al nivel del sistema de salud. De acuerdo con la metodología IBM Watson Health, Genesis Health System se clasifica como un pequeño sistema de salud para calcular el porcentaje o la tasa.

Se capturaron las siguientes infecciones:

CLABSI – Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la vía central;

CAUTI – Infecciones del tracto urinario asociadas al catéter;

COLON – Infección del sitio quirúrgico (ISQ) de la cirugía de colon;

SSI: HISTERECTOMÍA – SSI de histerectomía abdominal;

MRSA – Eventos de sangre de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina identificados en el laboratorio; y

C. DIFF – Clostridium difficile identificado por pruebas de laboratorio.

La medida de rendimiento del departamento de emergencias (ED) a nivel del sistema es la media aritmética de las dos medidas de rendimiento de ED incluidas. Cada medida individual de ED se agrega al nivel del sistema sumando los minutos de tiempo de espera del hospital miembro y dividiéndolos por la suma del recuento de hospitales miembros.

El índice de gasto de Medicare por beneficiario (MSPB) se calcula ponderando los índices MSPB de los hospitales miembros por las altas de MEDPAR del hospital. Los índices ponderados se suman y dividen por el total de altas hospitalarias de los miembros. Esto produce el MSPB ponderado para cada sistema.

El porcentaje de la casilla superior de HCAHPS se calcula sumando los números de la encuesta HCAHPS del hospital miembro y los recuentos de pacientes elegibles al nivel del sistema de salud para calcular el porcentaje.8

El Programa de Efectividad Clínica (CE)

Un artículo de 2015 en el British Medical Journal declaró que un tema clave para cambiar una cultura de seguridad era tomar medidas.9 En 2017, el director médico de Genesis Health System y los equipos de Calidad / Inteligencia de Negocios estudiaron y entrevistaron a corporaciones con capacidades de análisis de datos y decidieron asociarse con IBM Watson Health para lanzar el programa de Efectividad Clínica (CE) utilizando datos comparativos de calidad y costos para impulsar la mejora del rendimiento al tomar medidas en las principales áreas de oportunidad de mejora. Esto llevó a un cambio en la estructura de gobierno en 2018 (Figura 3) seguido de la formación de varios equipos de CE liderados por proveedores para centrarse en disminuir la variación de la atención a través de la estandarización de definiciones, codificación y mejoras de procesos que son sostenibles y reproducibles, todo mientras se utilizan datos para promover acciones destinadas a alcanzar el percentil 10 superior. Esto incluyó la disminución de las complicaciones, la duración de las estancias hospitalarias y las variaciones para reducir el costo.

La estructura adoptó un enfoque bidireccional, donde los equipos de CE informaron a los subconsejos de la Junta Directiva (Comités de Calidad y Seguridad y Finanzas), pero también recibieron comentarios sobre soluciones, intervenciones y progresos. El componente «administrado profesionalmente» vino en forma de dos gerentes de programa, un gerente clínico y un gerente de datos, que dirigieron los equipos, pero también informaron a través de la estructura a los diversos consejos. Los gerentes del programa, junto con el patrocinador ejecutivo, crearon el circuito de retroalimentación e informaron el progreso al Comité Ejecutivo Médico (MEC) y al Consejo de Operaciones Médicas (MOC) en los hospitales. Esos equipos están compuestos por líderes médicos que supervisan una multitud de líneas de servicio y especialidades. Este proceso no solo mantuvo a los proveedores comprometidos e informados de lo que estaba sucediendo, sino que les dio la oportunidad de ver los datos, opinar y encontrar otras soluciones que también podrían tener un impacto en sus propias áreas.

Paso 1

Utilizando IBM Watson Health Data, se identificaron indicadores clave de rendimiento (KPI) significativamente inferiores al punto de referencia. Por ejemplo, se observó que el sangrado mayor era excesivamente alto, al 8%, después de los procedimientos de intervención coronaria percutánea. Se observó que el punto de referencia estaba en el rango de 2-3%.

Paso 2

Se desarrolló un equipo de CE para centrarse en el problema particular que se había identificado. Por ejemplo, se reunió un equipo de CE para discutir el sangrado mayor para desarrollar una solución al problema. El equipo estaba formado por un cardiólogo, un anestesiólogo, enfermeras, técnicos de laboratorio de cateterismo, expertos en codificación y el director médico.

Paso 3

Se realizó un análisis de causa raíz para el problema identificado. En el caso de sangrado mayor, una revisión de la historia clínica de pacientes con «sangrado mayor» indicó que incluso un hematoma menor fue codificado como una hemorragia mayor por los proveedores. Quedó claro que no había consenso sobre lo que constituía una hemorragia grave, creando así inconsistencias en la forma en que se documentaban las hemorragias mayores.

Paso 4

Luego, el equipo propuso soluciones y recomendó un proceso para implementarlas. En el caso de la hemorragia grave, se adoptó una definición del sistema de salud y se apoyó con directrices nacionales. Una vez que se adoptó esta definición, se implementó una metodología educativa en todo el sistema para los departamentos de codificación, proveedores y enfermeras. El aspecto más importante fue la documentación de la hemorragia, su ubicación y una disminución en los niveles de hemoglobina, los requisitos de transfusión y las medidas de emergencia tomadas para detenerla.

Paso 5

Controlar, mejorar y mantener el proceso fue vital para el éxito. Una vez que se identificó la verdadera tasa de sangrado mayor, se educó a los campeones de todo el sistema de salud sobre el uso del proceso A3 Lean para encontrar mejores formas de reducir el riesgo de sangrado. Utilizando la metodología de resolución de problemas A3 de 9 cajas, estos equipos presentaron varias soluciones al estado actual del problema y se asignaron individuos para monitorearlo e informar sobre su progreso al comité CE. La estandarización fue la intención principal al implementar soluciones para lograr el desempeño de calidad.

Resultados

La Figura 4A muestra el rendimiento de 2019. Los ganadores se seleccionan basándose únicamente en el rendimiento. Seis de las medidas estuvieron por encima del rendimiento medio y tres por debajo de la mediana. A pesar de esto, el desempeño general se calculó en el percentil 95.1, calificando al sistema como uno de los cinco sistemas de salud pequeños en la nación en recibir el Premio al Mejor Sistema de Salud 15 2021.

Figura 4 percentiles de rango de desempeño 2019 (A); Percentiles de rango de la tasa de mejora 2015-2019 (B). Watson Health © IBM Corporation 2021. Notas: Esta figura es propiedad de IBM Corporation. Representa cómo Genesis Health System se desempeñó en cada uno de los dominios puntuados para el año de datos analizado más reciente, reportado como percentiles de rango. Los percentiles de medida individuales se calcularon dividiendo el rango de medida dentro del grupo de comparación por el número de sistemas en el grupo y multiplicando por 100.

La figura 4B muestra la tasa de mejora. Si bien la tasa de mejora no se utiliza para determinar el estado de alto rendimiento, sí indica cómo la organización se compara con sus pares que también se esfuerzan por mejorar la calidad de la atención. Sabiendo que la demanda de excelencia en calidad por parte de los consumidores está ganando impulso, cada institución tiene el desafío de expandir su energía para mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes atendidos. La tasa de mejoría de Genesis Health System demuestra que ocho de las nueve medidas tuvieron mejoría sobre el percentil mediano. La tasa general de mejora se clasificó en el percentil 93,1.

La figura 5 muestra la relación entre el rendimiento y la tasa de mejora. Seis de las medidas aterrizaron en el cuadrante superior derecho mostrando un percentil de mejora y rango de rendimiento más alto que la media. El rango general de rendimiento y mejora fue muy alto a mediados del percentil 90.

Figura 5 Matriz de rendimiento y tasa de mejora a cinco años de 2019. Watson Health © IBM Corporation 2021. Esta figura es propiedad de IBM Corporation. El desempeño general del sistema de salud es una puntuación compuesta basada en la suma de los rangos de las medidas individuales. Para el rendimiento general de 2019, todas las medidas tuvieron un peso de 1 tanto en el perfil actual como en el de tendencia. Esta suma se utiliza para clasificar su sistema de salud frente a su grupo de comparación. El punto «Global» de la matriz integra su percentil de rango nacional para el rendimiento general actual con su percentil de rango nacional para la tasa general de mejora de 5 años.

Otra ronda de análisis de datos que comparó el sistema de salud con otros sistemas similares impulsó esfuerzos enfocados para lograr las mejores prácticas para la duración promedio de la estadía (ALOS). Se estableció un equipo de CE dirigido por un médico y administrado profesionalmente con el objetivo de reducir la duración total de la estancia de los pacientes admitidos para observación.

La gestión oportuna y eficiente de la atención de observación se logró mediante la agrupación de pacientes con diagnósticos específicos y el desarrollo de criterios de inclusión y exclusión para la admisión. Se diseñaron protocolos y vías, y se dedicó un área dentro del sistema de salud a ser la Unidad de Observación. La agrupación de pacientes de observación permitió órdenes STAT y el cambio conveniente para obtener resultados. Los pacientes fueron dados de alta rápidamente o trasladados a un nivel más alto de atención de manera más eficiente. Esta implementación mejoró drásticamente la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de la atención prestada, ya que los pacientes fueron tratados con prontitud con los recursos e intervenciones apropiados necesarios.

El rendimiento de la duración promedio de la estadía (ALOS) de 2018 se ubicó en el rango percentil 78.8 por IBM Watson Health, y después de implementar la Unidad de Observación en 2019, la clasificación de rendimiento de ALOS mejoró al percentil 82.5. De hecho, antes de que el equipo de Efectividad Clínica se centrara en LOS, las estadías de los pacientes superaban las 33 horas hasta un estándar de mejores prácticas de 24 horas. El extenso trabajo de establecer una Unidad de Observación redujo el LOS a 22 horas.

El sistema de salud se dio cuenta del valor para los pacientes y amplió la elegibilidad para la admisión a la unidad de observación basada en diagnósticos y criterios y amplió continuamente los diagnósticos aceptables que incluyen dolor torácico, síncope, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, ataque isquémico transitorio (AIT), neumonía, deshidratación / náuseas / vómitos / diarrea y celulitis. Las figuras 4A y B revelan el rango percentil para el rendimiento para ALOS en 82.5, con la tasa de mejora en el percentil 65.3.

Además, el rendimiento del ED alcanzó un rango percentil de 93.2 en parte por la eficiencia de colocar a los pacientes de observación de manera adecuada y conveniente para recibir atención, lo que permite una mayor capacidad en el servicio de urgencias, donde los pacientes podrían tener que esperar para ser admitidos en una cama.

Discusión

Se han propuesto varias metodologías hospitalarias para comparar el desempeño de los hospitales. Hay pros y contras para cada uno de estos modelos de clasificación. Por ejemplo, Hospital Compare tiene problemas metodológicos significativos identificados por la Asociación Americana de Hospitales (AHA) como se publicó en una carta de febrero de 2019.1 Estos incluyen «calificaciones impulsadas por la metodología y no por el desempeño, alto nivel de inconsistencia entre los períodos de informe, métricas individuales están desigualmente equilibradas, incapacidad para predecir métricas futuras que impulsarán las calificaciones de desempeño, falta de ajustes para los factores de riesgo social».

El Grado de Seguridad Hospitalaria de Leapfrog califica a los hospitales basándose principalmente en la seguridad del paciente, utilizando grados de A, B, C, D y F. Becker’s Hospital Review utiliza análisis basados en clasificaciones de otras agencias como US News and World Report, CMS Star Ratings, Leapfrog grades e IBM Watson Health’s Top rankings. El US News and World Report utiliza cinco años (en lugar de tres) de datos de reclamos de CMS y algunos de ellos incluyen tasas de mortalidad a 30 días para pacientes de Medicare, datos de seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), otros indicadores relacionados con la atención, como el personal de enfermería y el volumen de pacientes. Al calificar los sistemas de clasificación de A a F, Bilimoria et al3 señaló que ninguno de estos sistemas recibió una A o una F. US News and World Report recibió una clasificación B, mientras que CMS Star Ratings y Leapfrog recibieron una C. Finalmente, Healthgrades recibió una D en su informe «Rating the Raters».

Reconociendo a IBM Watson Health como un estándar de oro, el programa CE adoptó su marco para lograr la excelencia en la calidad y el mejor valor de la atención. Esta decisión se basó en varias consideraciones. Primero, el sistema se comparó como hospitales haciendo que la comparación fuera más significativa. En segundo lugar, los datos de referencia fueron más completos, ya que utilizaron uno de los conjuntos de datos más grandes disponibles y reconocidos para la comparación. En tercer lugar, las métricas utilizadas se alinearon con las de CMS, uno de los reguladores de atención médica más grandes, lo que llevó a la organización a una calificación CMS más alta, que viene con más recompensas y menos sanciones.

No es necesaria una clasificación alta en cada una de las métricas para lograr el máximo rendimiento utilizando la clasificación de IBM Watson Health. Está claro que no todas las medidas ocupan un lugar destacado en Genesis Health System, y a pesar de esto, el rendimiento general fue excelente en el percentil 95. Los percentiles de rango de la tasa de mejora son predictores de qué tan rápido avanzarán las instituciones competidoras en el futuro y es una comparación crucial para comprender hasta qué punto esos pares conducirán o se retrasarán en el camino hacia el logro de los mejores resultados de rendimiento.

El programa CE fue fundamental para lograr altos niveles de mejora y rendimiento general. El cambio en la estructura de gobierno fue clave para establecer equipos para tratar con oportunidades específicas identificadas, y luego informar al consejo médico para obtener comentarios y responsabilidad. Esto también aseguró que se implementara un cambio sostenible. El uso de principios y metodologías Lean por parte de los equipos agudizó significativamente su capacidad para avanzar en la identificación de brechas y la implementación de soluciones. Apuntar a las oportunidades de mejora en los KPI mediante el análisis de los datos de IBM Watson Health y el enfoque centrado en la solución y la implementación fueron fundamentales para el éxito de lograr el reconocimiento como un líder de calidad de mayor rendimiento en la nación. Cabe señalar que nuestro equipo validó los hallazgos de IBM con fuentes internas para garantizar la integridad de los datos. Además, continuamos utilizando la estructura y los métodos de gobierno para impulsar mejoras de calidad continuas y futuras. Por ejemplo, prevención de infecciones, LOS, menos consecuencias del indicador de seguridad del paciente y un excelente rendimiento de ED (llegada al ED a los tiempos de admisión) para garantizar que tengamos cambios sostenibles y duraderos. El compromiso de la administración, la inversión de los recursos humanos y financieros necesarios y el enfoque «dirigido por el médico, administrado profesionalmente», condujo a un mayor nivel de confianza en el proceso con menos resistencia de los proveedores y los trabajadores de la salud

Destacada

El impacto de la gestión en el desempeño hospitalario

Es un título atrapante y desafiante, si bien el término desempeño hospitalario, es a todas luces polisémico, puedo decir que es necesario aclarar que el desempeño que se intenta medir puede ser en costos, resultados, producción, calidad, eficiencia, evaluación económica, cumplir con las expectativas de los usuarios, mediante la mejora en los procesos, eliminar desperdicios, organizar la oferta, difundir evidencia independiente, constitución de equipos de alto desempeño, mejora en la gestión de recursos humanos, en las compras, en la tecnología, en la logística, en las competencias personales, desarrollar el kaizen y una visión estratégica. El desempeño se mide entre otras cosas con tiempo de espera, tiempo de estancia media, Índice de ocupación. Relación personal paciente. Tasas de reingreso no programados. Errores de medicación. Gastos en los tratamientos. Es sumamente interesante que el artículo expresa que el problema principal en la influencia que pueda ser positiva de los gerentes en el desempeño del hospital, se limita porque tienen que cumplir normas, no gestiona sino que administra. Se forman como administradores no como gerentes en los hospitales públicos de los sistemas de salud, a diferencia de los privados. Los efectos de aumentar la información o la cantidad de gerentes se neutralizan por la burocracia, no se evidencian mejoras. Administrar parece cumplir órdenes, más que hacer que las cosas correctas pasen correctamente. Gestionar siempre lo relaciono a conseguir resultados. Para ello el gerente debe tener información confiable, analizarla y tomar decisiones para resolver los gaps estratégicos. Una de las principales dificultades es lograr que el sector aumente su productividad. En el sector público porque no se lidera la eficiencia, y en el ámbito privado porque no siempre se premia o no se sabe técnicamente como hacerlo. » La evaluación de establecimientos sanitarios, exige instrumentos que integren dimensiones de actividad y resultados, con los recursos empleados» y la calidad de las prestaciones. Desempeño es medir, y puede resultar en una empresa privada la dimensión de las ganancias y las pérdidas. Que medimos cuando medimos desempeño, ya que los centros tienen objetivos múltiples, que puede ser o no complementarios. Esto motiva en encontrar un indicador global o de suma, muy complejo, no con criterio único. cuanto más local sea la medición se requiere mayor desagregación. Por ello, es conveniente dar lineamientos, definiciones y enseñar a medir el desempeño. Con nuestros datos tendremos que hacer benchmarking, que consiste en compararse para mejorar emulando a los que lo hacen mejor. Es útil a nivel de meso gestión como también a nivel más global

Es una cuestión fundamental generar que los gerentes propongan y acuerden con la gestión política el proyecto de gestión, que estén empoderados. para que a su vez motiven a los equipos que están dentro del hospital. Los gerentes deben poder formular su plan de planificación anual, y este ser aprobado por las autoridades políticas, con datos reales de producción y desempeño.

The impact of management on hospital performance

Miqdad Asaria,Alistair McGuire,Andrew Street. 2021

There is a prevailing popular belief that expenditure on management by health-care providers is wasteful, diverts resources from patient care, and distracts medical and nursing staff from getting on with their jobs. There is little existing evidence to support either this narrative or counter-claims. We explore the relationship between management and public sector hospital performance using a fixed effects empirical econometric specification on a panel data set consisting of all 129 non-specialist acute National Health Service (NHS) hospitals in England for the financial years 2012/13 to 2018/19. Measures of managerial input and quality of management practice are constructed from NHS Electronic Staff Records and NHS Staff Survey data. Hospital accounts and Hospital Episode Statistics data are used to construct five measures of financial performance and of timely and high-quality care. We find no evidence of association either between quantity of management and management quality or directly between quantity of management and any of our measures of hospital performance. However, there is some evidence that higher-quality management is associated with better performance. NHS managers have limited discretion in performing their managerial functions, being tightly circumscribed by official guidance, targets, and other factors outside their control. Given these constraints, our findings are unsurprising.

Prevalece la creencia popular de que el gasto en gestión por parte de los proveedores de atención de la salud es un despilfarro, desvía recursos de la atención al paciente y distrae al personal médico y de enfermería de continuar con su trabajo. Hay poca evidencia existente para respaldar esta narrativa o contrademandas. 

Exploramos la relación entre la gestión y el desempeño de los hospitales del sector público utilizando una especificación econométrica empírica de efectos fijos en un conjunto de datos de panel que consta de los 129 hospitales del Servicio Nacional de Salud (NHS) no especializados en agudos en Inglaterra para los años financieros 2012/13 a 2018. 19 

Las medidas de información gerencial y la calidad de la práctica gerencial se construyen a partir de los registros electrónicos del personal del NHS y los datos de la encuesta del personal del NHS. 

Los datos de cuentas hospitalarias y estadísticas de episodios hospitalarios se utilizan para construir cinco medidas de desempeño financiero y de atención oportuna y de alta calidad. 

No encontramos evidencia de asociación entre la cantidad de gestión y la calidad de la gestión o directamente entre la cantidad de gestión y cualquiera de nuestras medidas de desempeño hospitalario. 

Sin embargo, existe alguna evidencia de que una gestión de mayor calidad se asocia con un mejor desempeño. 

Los gerentes del NHS tienen una discreción limitada en el desempeño de sus funciones gerenciales, ya que están estrictamente circunscritos por la orientación oficial, los objetivos y otros factores fuera de su control. Dadas estas limitaciones, nuestros hallazgos no son sorprendentes. No encontramos evidencia de asociación entre la cantidad de gestión y la calidad de la gestión o directamente entre la cantidad de gestión y cualquiera de nuestras medidas de desempeño hospitalario. Sin embargo, existe alguna evidencia de que una gestión de mayor calidad se asocia con un mejor desempeño. 

1. INTRODUCCIÓN

La gestión importa, aparentemente. En teoría, las organizaciones mejor administradas tienen personal más motivado y en sintonía con los objetivos organizacionales. Como consecuencia, estas organizaciones deberían tener más éxito en la consecución de sus objetivos que otras organizaciones similares que están peor administradas. Para las organizaciones del sector privado, la evidencia parece apoyar la teoría. 1 Pero cuando se trata de organizaciones del sector público, los gobiernos juegan un papel importante en la determinación de cómo se constituye la gestión, cómo se les paga a los gerentes y qué tareas deben realizar. Este es el caso del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés, en el que los hospitales se han enfrentado a una presión gubernamental sostenida para reducir el número de gerentes y limitar su remuneración

En tales entornos, donde la gestión se percibe como una función más administrativa que empresarial, no está claro cuánto importa la gestión.

Hay una gran cantidad de trabajo que explora la contribución de la gestión al desempeño de las organizaciones del sector privado2 

Los gerentes del sector privado son empleados por propietarios o accionistas principalmente, si no exclusivamente, para mejorar la rentabilidad. Las organizaciones del sector privado que desean hacerlo mejor buscan atraer mejores gerentes, ofreciéndoles generosos incentivos financieros. 

Los altos directivos están bien pagados y, a menudo, existe una gran diferencia salarial con el resto del personal de la organización. Se supone que los incentivos más grandes atraen a mejores gerentes y, si se estructuran apropiadamente, los inducen a trabajar más duro. 3 A los gerentes se les otorga autoridad sobre el personal, se les permite tomar decisiones de contratación y despido, se les otorga una autonomía considerable en la toma de decisiones del día a día y se les alienta a asumir riesgos si estos conllevan la promesa de futuras recompensas financieras4

El papel de los administradores de hospitales del NHS es bastante diferente al del sector privado. Por un lado, no hay muchos administradores de hospitales. Aproximadamente el 3 por ciento del personal de los hospitales del NHS está empleado en funciones de gestión en comparación con el 11 por ciento del personal empleado en funciones de gestión en la economía en general en Inglaterra5 

Los administradores del NHS tampoco están particularmente bien pagados en comparación con los que trabajan en el sector privado o en relación con el resto del personal de su organización. 6

Además, si bien la gestión de hospitales del NHS es una tarea compleja, los gerentes están más limitados en su rol que sus contrapartes del sector privado. 

Los hospitales del NHS no tienen propietarios ni accionistas, pero sirven a los intereses de múltiples partes interesadas y, por lo general, no están motivados para maximizar las ganancias, sino que tienen que equilibrar la búsqueda de múltiples objetivos, tal vez en conflicto. 7 

Existe cierta evidencia internacional de que los gerentes tienen una autoridad limitada dentro del hospital donde los médicos toman la mayoría de las decisiones clave sobre lo que hace el hospital y cómo lo hace, y la influencia gerencial depende menos de la autoridad y más de la persuasión. 8 

Se desaconseja la toma de riesgos, ya que la tarea gerencial es garantizar que las cosas funcionen sin problemas. La atención de la salud está muy regulada para mantener los estándares de calidad y fiduciario financiero con los hospitales que llevan una carga burocrática asociada en la administración del cumplimiento de estas regulaciones. Estas tareas administrativas están separadas y, en el día a día, subordinadas a las actividades clínicas. Generalmente, cuanto más críticas son las actividades clínicas, más se circunscribe la gestión administrativa, en cuanto a los límites de su ámbito normativo. Puede ser que la gestión del NHS se limite en gran medida a estas funciones administrativas, asegurando que se cumplan los estándares y requisitos reglamentarios en lugar de mejorar el rendimiento de forma inherente.

En este contexto, es probable que la relación entre el grado de aporte gerencial y el desempeño sea tenue en el mejor de los casos, si es que es evidente. Estudios previos en esta área han modelado la producción hospitalaria en función del capital, los médicos y los aportes de la administración. El aporte de la gerencia ha sido concebido como un grupo de personal diferenciado en la función de producción del hospital, como en Street et al. ( 1999 ) y Soderlund ( 1999 ), o como una forma de influir en la productividad total de los factores, como en Bloom et al. ( 2016). Hasta el momento, estos enfoques han encontrado muy poca asociación entre el grado de entrada de gestión y la salida del hospital. Esta conclusión también parece ser confirmada por la literatura limitada que explora la relación entre el salario gerencial y el desempeño hospitalario. En un estudio de hospitales estadounidenses sin fines de lucro, Joynt et al. ( 2014 ) no encontraron correlación entre la compensación del director ejecutivo (CEO) y los resultados de los pacientes. 

En su estudio de los hospitales del NHS inglés, Janke et al. ( 2018 ) encontró que los directores ejecutivos, independientemente de su nivel de remuneración, parecían no tener un efecto perceptible en ninguna de una amplia gama de medidas de desempeño hospitalario.

Otros estudios han intentado evaluar la calidad de la gestión hospitalaria y han encontrado que ésta se relaciona positivamente con el desempeño hospitalario. Como parte de su trabajo sobre estructuras de gestión global, Bloom et al. ( 2012 ) encuestó a líderes de práctica clínica en departamentos de cardiología y ortopedia en hospitales de varios países y encontró una asociación entre una gestión de mayor calidad y una menor mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo por infarto agudo de miocardio (IAM). A una conclusión similar llegaron Bloom et al. ( 2015) donde, según las entrevistas de los directores de los departamentos de ortopedia y cardiología de los hospitales del Reino Unido, las puntuaciones de gestión más altas se asociaron con mejores tasas de supervivencia del IAM, mejores tasas de supervivencia de cirugía general, tiempos de espera más cortos y menor rotación de personal.

En este artículo, evaluamos si existe una asociación entre la información gerencial y el desempeño hospitalario en el NHS inglés. Para hacerlo, creamos medidas de la cantidad y calidad de los aportes gerenciales, así como una colección de indicadores contra los cuales evaluar el desempeño del hospital. Avanzamos la literatura existente de cuatro maneras principales. En primer lugar, explotamos un conjunto de datos de personal relativamente nuevo que identifica el tipo y la cantidad de personal utilizado por todos los hospitales del NHS inglés. Estudios recientes del NHS se basaron en el censo anual de la fuerza laboral (WC), que tomó una instantánea anual de quienes trabajan en el NHS. Utilizamos el registro mensual electrónico del personal (ESR), un sistema integrado de nómina y recursos humanos que contiene datos de 1,4 millones de empleados del NHS. El ESR es integral, captura a todos en la nómina y es altamente granular, con personal no médico clasificado en 538 grupos separados, cada uno de los cuales puede dividirse aún más por grado salarial. Usamos el ESR para derivar una medida precisa de la cantidad de gerentes empleados por los hospitales del NHS.

En segundo lugar, medimos la calidad de la gestión a partir de la información de la encuesta del personal del NHS. Esta es la encuesta de fuerza laboral más grande del mundo, basada en las respuestas de aproximadamente 500,000 empleados por año, en la que el personal responde una serie de preguntas sobre la calidad de la gestión en su organización.

En tercer lugar, no limitamos nuestro análisis a una sola medida del desempeño del hospital. En cambio, reconociendo que los hospitales del NHS tienen la tarea de perseguir múltiples objetivos, consideramos cinco indicadores que capturan el desempeño financiero y las medidas de atención oportuna y de alta calidad.

Finalmente, donde los estudios previos en esta área han tendido a analizar datos transversales, construimos y analizamos un conjunto de datos de panel para los 129 hospitales del NHS no especializados en agudos ingleses (denominados ‘NHS trusts’) que cubren siete años desde 2012/13 hasta 2018/19. El conjunto de datos contiene un grupo heterogéneo de hospitales que varían en un rango de dimensiones que no se capturan directamente en los datos. Usamos nuestros datos de panel junto con los efectos fijos del hospital para controlar esta heterogeneidad no observada.

En el resto de este documento, describimos un mecanismo sugerido que vincula los aportes de la gestión con los resultados. Definimos nuestras medidas de cantidad y calidad de gestión, y describimos cómo construimos estas medidas. Presentamos nuestra especificación empírica e informamos nuestros resultados clave. Concluimos con una discusión e interpretación de nuestros hallazgos.

2 MECANISMO SUGERIDO

El papel de la gestión en los hospitales del NHS se puede clasificar en términos generales en tres actividades relacionadas: gestión del personal, gestión de presupuestos y gestión de pacientes. Como se muestra en la Figura  1, la relación entre la cantidad de gerentes y los resultados puede verse mediada por la calidad de la gestión. Si un hospital puede aumentar la cantidad de aportes de gestión, esto daría como resultado que cada gerente administre menos personal, un presupuesto más pequeño y menos camas. La gestión más cercana de estos recursos debería, si una gestión más efectiva, dar como resultado que estos recursos se gestionen mejor y, por lo tanto, produzcan mejores resultados para el hospital. Este aumento en la productividad de la gestión también se puede lograr de otras maneras, como mediante la contratación de gerentes de mejor calidad o más experimentados en lugar de simplemente contratar más gerentes.

La relación entre la cantidad y la calidad de la gestión puede ser más fuerte en las organizaciones del sector privado que en los hospitales del sector público, donde el papel de la gestión se centra más en la administración. Por lo tanto, probaremos parte del mecanismo propuesto que vincula el aumento de los aportes de la gestión con los resultados mediados por una gestión del personal de mayor calidad utilizando datos de la encuesta del personal del NHS. Si bien una gestión del personal de mayor calidad, que resulte en una fuerza laboral más motivada y productiva, será crucial para mejorar todos los resultados del hospital, una gestión de pacientes de mayor calidad podría ser particularmente importante para mejorar el rendimiento de los pacientes y los tiempos de espera, mientras que una gestión financiera de mayor calidad la gerencia podría ser más importante en la gestión de la posición financiera general del hospital.

Sin embargo, los gerentes de los hospitales del NHS trabajan bajo una serie de limitaciones y tienen poca influencia sobre la cantidad total de personal que trabaja en el hospital, el presupuesto total dentro del cual debe operar el hospital, la cantidad total de camas que pueden proporcionar a los pacientes, o los tipos de pacientes que reciben tratamiento. Estas pueden considerarse restricciones exógenas que potencialmente confunden la relación entre el número de gerentes y los resultados del hospital. Volveremos a las relaciones descritas en la Figura  1 para construir nuestra especificación empírica.

3 DATOS

Construimos un conjunto de datos de panel que consta de los 129 hospitales de agudos no especializados en el NHS inglés que cubre los siete años financieros 2012/13 hasta 2018/19. Una lista completa de las fuentes de datos utilizadas para construir nuestro conjunto de datos y una lista de los hospitales incluidos en el panel (consulte la Tabla A.1 ) se detallan en el Apéndice  A en línea .

3.1 Cuantificación de la entrada gerencial

No existe una medida acordada de los aportes gerenciales y es un desafío establecer la mejor manera de evaluar la forma, cantidad y calidad de la gestión hospitalaria, y diferenciar las funciones administrativas generales de la gestión clínica. Para enfrentar este desafío, definimos cuatro medidas diferentes de aporte gerencial, las dos primeras de las cuales pueden construirse para el período completo, las otras dos solo para los tres años más recientes.

La primera medida, denominada 1 , se puede construir para todos los años de la serie. Este es un recuento simple de la cantidad de gerentes equivalentes a tiempo completo (FTE) en cada hospital, utilizando datos del NHS ESR, que es parte del sistema de información utilizado para administrar los recursos humanos en el NHS. Los datos mensuales publicados del ESR capturan el rol del personal y los FTE de todo el personal permanente del NHS, incluidos los gerentes y gerentes senior. Identificamos a los gerentes como aquellos miembros del personal en el puesto en septiembre, a mediados del año fiscal, que tienen la palabra «gerente» o «gerente principal» como título de trabajo principal. Los hospitales con más gerentes podrían administrarse mejor con un rendimiento correspondientemente mayor.

La segunda medida, 2 , captura la calidad gerencial, utilizando datos de la encuesta del personal del NHS. Esta es la encuesta de personal más grande del mundo y se lleva a cabo todos los años desde 2003. En la ola de encuestas de personal de 2018/19, se invitó a alrededor de 1,1 millones de empleados del NHS a completar la encuesta, de la cual respondieron unos 500 000 (una tasa de respuesta de 46 por ciento). 9 Las respuestas se puntuaron en una escala de 0 a 4 correspondiente a las respuestas: Muy en desacuerdo (0), En desacuerdo (1), Ni de acuerdo ni en desacuerdo (2), De acuerdo (3), Muy de acuerdo (4). Había 11 preguntas en la encuesta del personal que se enfocaban específicamente en la gerencia: siete en los gerentes inmediatos y cuatro en los gerentes senior (ver el Apéndice  A en líneapara obtener la lista completa de estas preguntas). Normalizamos la puntuación de cada una de las 11 preguntas en una escala porcentual y luego promediamos todas las preguntas para producir la medida 2 de calidad gerencial para cada hospital del NHS. Como comprobaciones de solidez, también realizamos análisis utilizando las respuestas para cada una de las 11 preguntas por separado. Los hospitales con gerentes más respetados pueden tener niveles más altos de desempeño.

A partir de 2016/17, los datos de ESR se enriquecieron al incluir descripciones de puestos más detalladas e información sobre calificaciones salariales. Anteriormente, la ESR clasificaba al personal no médico en solo 19 categorías; desde 2016/17 en adelante, el personal no médico se clasificó en 538 roles distintos. El uso de los datos de grado de pago hizo posible limitar la identificación del personal no médico con roles gerenciales a aquellos en las escalas de pago del NHS de grado 7 o superior (£31,383 en 2016/17), ya que es probable que aquellos por debajo de este grado tienen en gran medida responsabilidades administrativas. 10 Por lo tanto, esta definición más precisa incluye a las enfermeras directoras, pero excluye al personal subalterno que es probable que ocupe cargos administrativos. Usando este mayor nivel de detalle, pudimos adoptar una definición más precisa del número de gerentes denominado M3 . Esta definición también incluye al personal que probablemente tenga responsabilidades gerenciales superiores pero que no tengan la palabra ‘gerente’ en el título de su trabajo.

La ESR enriquecida también nos permitió construir nuestra cuarta medida de aporte gerencial, denominada 4 , al ponderar el número de FTE en cada grado gerencial por la tasa de pago asociada. Teóricamente, el pago debería reflejar el producto marginal del trabajo, y los gerentes mejor pagados reciben recompensas acordes con su contribución. 11 Los hospitales que ofrecen paquetes de pago más generosos esperarían un mayor rendimiento de sus gerentes mejor pagados.

En 2018/19, la ESR registró un total de 732 038 empleados FTE en los 129 hospitales de agudos del NHS. De estos, 16.978 (2,1 por ciento) tenían gerente o gerente senior en su título de trabajo principal ( 1 ) y 22.751 (3,1 por ciento) se identifican como gerentes si adoptamos nuestra definición más precisa ( 3 ) para identificar gerentes. Una advertencia importante es que el personal médico que puede tener responsabilidad de gestión, como los médicos superiores (conocidos como ‘consultores’ en el NHS) que constituyen el 5,3 por ciento de la fuerza laboral, no están incluidos en estas cifras de gerentes. Tanto la cantidad total de personal como la cantidad de gerentes han aumentado constantemente en los hospitales del NHS que estudiamos durante los siete años que analizamos en un 13 por ciento y un 23 por ciento, respectivamente (consulte la Figura  B.1 ).en el Apéndice en línea para una descripción de las tendencias a lo largo del tiempo).

En la Figura 2 se muestran las distribuciones de las cuatro medidas de aportes gerenciales en nuestra muestra de 129 hospitales de agudos del NHS no especializados en 2018/19  . Las estadísticas descriptivas y los resultados analíticos para los otros años de datos se proporcionan en el Apéndice  B en línea . Existe una variación entre los hospitales tanto en cantidad como en calidad de los aportes administrativos. En 2018/19, los gerentes representaron entre el 0,26 % y el 7,78 % de la fuerza laboral del hospital y representaron entre el 0,31 % y el 4,28 % de los costos operativos totales. La puntuación de gestión consolidada derivada de la encuesta del personal del NHS oscila entre el 56,5 % para los hospitales con la puntuación más baja y más del 70,8 % para los hospitales con la puntuación más alta de nuestra muestra.

3.2 Medidas de resultado

Si bien generalmente se acepta que las organizaciones del sector privado están interesadas principalmente en maximizar las ganancias, no existe un objetivo único que las organizaciones sin fines de lucro o del sector público pretendan lograr. Los hospitales persiguen múltiples objetivos, pero no hay consenso sobre cuáles son. En nuestro análisis, medimos el desempeño del hospital utilizando cinco indicadores. El primer indicador es una medida del desempeño financiero, mientras que el resto captura la misión del hospital de brindar atención oportuna y de alta calidad a quienes necesitan tratamiento.

El desempeño financiero se mide por la posición financiera neta , siendo este indicador derivado de las cuentas anuales del hospital. Un valor positivo indica que los ingresos totales del hospital superan los costos operativos totales. La atención oportuna es capturada por dos indicadores, ambos utilizados por el gobierno inglés para monitorear el desempeño del hospital. El tiempo de espera electivo mide la proporción de pacientes que reciben tratamiento dentro de las 18 semanas posteriores a la derivación de su médico de cabecera para un ingreso hospitalario planificado. El tiempo de espera de A&E mide la proporción de pacientes en urgencias (A&E) que son atendidos dentro de las cuatro horas.

Los dos últimos indicadores capturan la cantidad y calidad de la atención que brinda el hospital. El número de admisiones de pacientes hospitalizados mide el número total de pacientes (medido como ‘episodios de consultores terminados’) en cada hospital. El indicador resumido de mortalidad a nivel hospitalario (SHMI, por sus siglas en inglés) informa la relación entre el número real de pacientes que mueren después de la hospitalización y el número que se esperaría que muriera sobre la base de las cifras promedio ajustadas de la combinación de casos de Inglaterra. El SHMI es el indicador oficial de mortalidad de los hospitales de agudos en Inglaterra, con valores superiores a uno que indican un desempeño peor que el promedio.

En la Figura 3 se representa la distribución de estos cinco indicadores de desempeño en los 129 hospitales del NHS de casos agudos en nuestra muestra para el año fiscal 2018/19  . Hay variación entre hospitales en cada uno de los indicadores, con evidencia de bajo desempeño: la mayoría de los hospitales (67 por ciento) están en déficit; todos los hospitales no se aseguran de que todos sus pacientes sean tratados dentro de las 18 semanas posteriores a la derivación; la mayoría de los hospitales están muy por debajo del objetivo de que el 95 por ciento de los pacientes de A&E sean atendidos dentro de las cuatro horas; y el SHMI es peor de lo esperado para el 52 por ciento de los hospitales. Se proporcionan descripciones similares para los otros años de datos en el Apéndice B en línea (Figuras B.2 – B.4 ).

3.3 Controles

La capacidad de la gerencia para influir en el desempeño puede depender del tamaño del hospital, si hay efectos de escala, y de la diversidad de actividades, si hay efectos de alcance. Estos son factores en los que los gerentes de los hospitales del NHS tienen poco poder para influir, por lo que pueden verse como restricciones bajo las cuales operan. Capturamos las diferencias en el tamaño del hospital usando tres medidas: el número total de camas en el hospital, el presupuesto total (medido por el costo operativo total del hospital) y el número de personal.

La distribución de estas variables de tamaño se representa en la Figura  4 . La diversidad de actividad se refleja en las proporciones de admisiones hospitalarias por grupo de edad y sexo, lo que refleja la casuística del hospital.

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
FIGURA 4Abrir en el visor de figurasPowerPointDistribución de las variables de control en los hospitales del NHS de agudos no especializados en 2018/19

En el análisis, dividimos cada una de las medidas de tamaño por la cantidad de gerentes empleados por el hospital para tener una idea de la intensidad con la que se administran. En la Figura 5 , los representamos frente a la proporción de personal que trabaja en puestos gerenciales en cada hospital  . Las pendientes negativas en esta figura indican que a medida que aumenta la proporción de personal que trabaja en puestos gerenciales, entonces, en promedio, cada gerente es responsable de menos camas, menos personal y una cantidad decreciente del presupuesto del hospital. Esto sugiere que aquellos hospitales que emplean a más gerentes están administrando estos recursos más de cerca que aquellos con menos gerentes. Esto se relaciona con nuestro mecanismo propuesto representado en la Figura  1donde los recursos gestionados más de cerca median la relación entre una mayor aportación de la gestión, una mejor gestión de los recursos y mejores resultados. Cifras similares para los otros años en nuestro conjunto de datos se dan en el Apéndice  B en línea .

Los detalles están en la leyenda que sigue a la imagen.
FIGURA 5Abrir en el visor de figurasPowerPointRelación entre los aportes de gestión y los recursos que se gestionarán en los hospitales del NHS de agudos no especializados en 2018/19

3.4 Comparación de la variación en el conjunto de datos entre hospitales y dentro de los hospitales a lo largo del tiempo

En la Tabla 1 se proporcionan estadísticas descriptivas para las variables de entrada de gestión, controles hospitalarios y resultados hospitalarios para los siete años completos del panel  . Con la excepción de la calidad de la gestión, 2 , existe una variación sustancial en todas las variables y, en general, la variación entre hospitales es mayor que la variación dentro de los hospitales a lo largo del tiempo. Esta variación se confirma en las Figuras C.1 y C.2 del Apéndice en línea, que trazan la relación entre los aportes de la gerencia y cada una de las variables de resultados hospitalarios entre hospitales (Figura  C.1 ) y dentro de los hospitales a lo largo del tiempo (Figura C.2). ).TABLA 1. Variación general, entre y dentro de las variables de manejo, control y resultado 2012/13–2018/19

VariableSignificarDesv est.mínimomáx.Observaciones
Número de gerentesGeneral113.8073.444492.85urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0001928
1 )Entre71.487.29407.60urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0002134
Dentro de21.35−33,27234.99Barra en T = 6,93
Calidad de gestiónGeneral62.683.2148.8071urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0003927
2 )Entre2.0855.2767.59urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0004134
Dentro de2.4453.2368.63Barra en T = 6,92
Número de gerentesGeneral167.0898.479.80563.3urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0005395
3 )Entre100.7210.27562.2urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0006134
Dentro de15.76102.91289.21Barra en T = 2,95
Gastar en gerentesGeneral9.935.641.0135.62urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0007395
en millones de libras esterlinas ( 4 )Entre5.751.1132.45urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0008134
Dentro de0,926.0216.92Barra en T = 2,95
Numero de empleadoGeneral9.397,275,939.771,42435.251,25urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0009923
(ETC)Entre4,604.452.659,5325.306,28urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0010134
Dentro de3,821.12−3.648,7219.342,24Barra en T = 6,89
Número de camasGeneral776.98344.792242,658urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0011926
Entre335.46248.711,894.14urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0012134
Dentro de86.66313.132.163,84Barra en T = 6,91
Presupuesto totalGeneral427.46261.8793.531,621.49urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0013927
(millones de libras esterlinas)Entre255.36106.461,473.48urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0014134
Dentro de64.2737.981,196.07Barra en T = 6,92
Posición financiera netaGeneral−8.4422.74−180,0780.51urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0015927
(millones de libras esterlinas)Entre16.60−73,5633.36urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0016134
Dentro de15.74−120,8765.53Barra en T = 6,92
Tiempo de espera electivoGeneral91.154.9166.2099.70urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0017896
meta cumplida (%)Entre2.7983.6996.40urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0018134
Dentro de4.0571.15105.08Barra en T = 6,69
Tiempo de espera de urgenciasGeneral88.197.1952100urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0019823
meta cumplida (%)Entre4.687197.86urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0020119
Dentro de5.5456.62108.19Barra en T = 6,92
Paciente hospitalizado totalGeneral130,90958,08636,094332,520urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0021899
admisionesEntre56,19038,731300,846urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0022134
Dentro de15,35237,776247,145Barra en T = 6,71
SHMIGeneral1.000.100.541.23urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0023922
Entre0.090,681.160urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0024134
Dentro de0.040.771.19Barra en T = 6,88

4 ESPECIFICACIÓN EMPÍRICA

4.1 ¿La cantidad de aportes gerenciales afecta la calidad de la gestión?

Primero evaluamos si la cantidad de información gerencial, medida como 1 , 3 o 4 , está asociada con las percepciones del personal sobre la calidad gerencial, 2 , según lo medido por las respuestas combinadas a las 11 preguntas relacionadas con la gestión en el personal del NHS encuesta. La hipótesis es que tener más gerentes podría afectar los resultados, al menos en parte, al mejorar la calidad general de la gestión del personal (ver Figura  1 ). Si es así, pasaríamos a estimar el grado en que la relación entre la cantidad de gestión y los resultados del hospital está mediada por el impacto de la cantidad de gestión en la calidad de gestión percibida. Si no, 2puede considerarse una medida alternativa de la entrada de gestión por derecho propio.Evaluamos esta asociación estimando la siguiente ecuación en la que el conjunto de tres medidas de cantidad gerencial 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0025

1 , 

3 , 

4 ) se ingresan alternativamente:

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0026(1)Aquí, k indexa los hospitales, 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0027son los parámetros sobre la cantidad gerencial a estimar, α son los efectos fijos del hospital, λ son los efectos fijos del año, γ son los parámetros relacionados con el tamaño variable en el tiempo y las variables de control de la combinación de casos, y ε es un término de error estándar del modelo de efectos fijos. Esta ecuación se estima para la serie de datos completa, 2012/13 a 2018/19, cuando se utilizan las medidas 

1 , y para los años 2016/17 a 2018/19, cuando se utilizan las medidas 

3 y 

4 . Todas las ecuaciones se estiman con y sin controles.

Los hospitales del NHS difieren en una serie de otras dimensiones, incluida la cantidad y la gama de servicios clínicos que brindan y cómo dividen su infraestructura física entre estos servicios. No podemos capturar información detallada sobre tales dimensiones de los datos disponibles públicamente, por lo que incluimos efectos fijos de hospital urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0028en nuestra especificación empírica para dar cuenta de esta heterogeneidad no observada invariable en el tiempo entre los hospitales. Las pruebas de Hausman indican que los efectos fijos son preferibles a los efectos aleatorios en dos de tres de estas ecuaciones. En el Apéndice  D en línea , informamos las especificaciones de variables dependientes rezagadas y efectos aleatorios agrupados entre sí como controles de robustez.

También incluimos efectos fijos por año urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0029para tener en cuenta los efectos específicos del período y las tendencias temporales generales que afectarían a todos los hospitales de nuestra muestra. Ajustamos los errores estándar de nuestras estimaciones para tener en cuenta la agrupación jerárquica de nuestros datos.

Además, ejecutamos nuestro modelo por separado en las respuestas a cada una de las 11 preguntas individuales sobre la gestión en la encuesta del personal del NHS en lugar de la medida general de calidad de la gestión 2 construida a partir de la combinación de las respuestas.

4.2 ¿Afectan los aportes gerenciales los resultados del hospital?

A continuación, analizamos la relación entre la entrada de gestión y cada uno de nuestros resultados 

y de nuevo utilizando una regresión de mínimos cuadrados ordinarios de efectos fijos. Consideramos, a su vez, nuestras cuatro medidas de entrada gerencial 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0030

1 … 

4 ), cada una ingresada como un término lineal, con la ecuación especificada como

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0031(2)donde todos los términos se especifican como para la ecuación 

1 , pero 

urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0032siendo los parámetros de entrada de gestión a estimar. Como anteriormente, usamos las pruebas de Hausman para validar nuestra elección de efectos fijos, prefiriéndolos a los efectos aleatorios en 18 de las 20 ecuaciones. Para completar, informamos las especificaciones de variables dependientes rezagadas y de efectos aleatorios agrupados entre sí como comprobaciones de solidez en el Apéndice  

F en línea . También volvemos a ejecutar nuestro análisis por separado, sustituyendo 

2 por cada una de las 11 preguntas de la encuesta del personal.

Realizamos el análisis en el software estadístico R (versión 4.0.3) utilizando el paquete plm (versión 2.4-1). Todos los datos utilizados en el análisis junto con el código de análisis están disponibles en https://github.com/miqdadasaria/hospital_management .

5 RESULTADOS

5.1 ¿La cantidad de información gerencial afecta la calidad de la gestión?

La Tabla  2 muestra los resultados de nuestras regresiones de efectos fijos de la ecuación 1 que examinan la relación entre la cantidad y la calidad de los aportes gerenciales con y sin controles. No encontramos evidencia de una relación significativa entre la cantidad de gestión, ya sea medida como 1 , 3 o 4 , sobre la calidad de la gestión.CUADRO 2. Relación entre la cantidad de aportes gerenciales y la calidad gerencial, 2012/13–2018/19

Calidad de la gestión ( 2 )
METRO 1METRO 133METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)
Número de gerentes−0.005−0,002
1 )(0.004)(0.006)
Número de gerentes−0,0020.006
3 )(0.004)(0.005)
Gasto en gerentes en millones de libras esterlinas−0,0660.045
4 )(0.071)(0.087)
Controles de tamaño y combinación de cajasFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
Efectos fijos de hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
Observaciones927893395382395382
20.0040.0440.0010.1070.0030.104
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

Mirando especificaciones alternativas de estas relaciones en las Tablas D.1 – D.3 del Apéndice en línea, encontramos una relación significativa solo en los modelos agrupados donde hay evidencia de una relación positiva entre cada una de las tres medidas de cantidad y calidad. Sin embargo, el modelo agrupado se descarta mediante una prueba de Breusch-Pagan.

Los resultados donde 2 se reemplaza con cada una de las 11 preguntas en la encuesta del personal se dan en las Tablas E.1 – E.3 del Apéndice en línea. De acuerdo con los resultados de su impacto en 2 , se encuentra que ninguna de las tres medidas de cantidad de gestión afecta significativamente ninguna de las respuestas a estas preguntas individuales en la especificación del modelo de efectos fijos.

5.2 ¿Afectan los aportes gerenciales los resultados del hospital?

Los resultados de la estimación de la ecuación 2 se informan para cada uno de los cinco resultados en las Tablas  3 a 7 . Cada tabla informa las estimaciones para cada medida de entrada gerencial, para ecuaciones con y sin controles. No existen asociaciones significativas entre ninguna de las medidas de aporte gerencial y la posición financiera neta (Tabla  3 ), la proporción de pacientes electivos que reciben tratamiento dentro de las 18 semanas posteriores a la derivación (Tabla  4 ), la proporción de pacientes de A&E atendidos dentro de las 4 horas (Cuadro  5 ) y el SHMI (Cuadro  7 ). Existe una asociación positiva entre lanúmero de admisiones y el número de gerentes y una asociación negativa con la calidad gerencial (Tabla  6 ), pero estas asociaciones son significativas solo en ausencia del conjunto de variables de control de tamaño y casuística.CUADRO 3. Cantidad de aportes gerenciales y posición financiera neta (millones de libras esterlinas) 2012/13–2018/19

Posición financiera neta (millones de libras esterlinas)
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes−0.007−0,011
1 )(0.057)(0.047)
Calidad de gestión0.8350.433
2 )(0.561)(0.441)
Número de gerentes−0,0540.124
3 )(0.088)(0.120)
Gastar en gerentes−0,9162.022
en millones de libras esterlinas ( 4 )(1.564)(2.345)
Tamaño y cajaFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
mezclar controles
hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
efectos fijos
Observaciones927893927893395382395382
20.00010.0320.0080.0340.0040.0620.0040.062
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

TABLA 4. Cantidad de aportes gerenciales y objetivo de tiempo de espera electivo cumplido (%) 2012/13–2018/19

Meta de tiempo de espera optativa cumplida (%)
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes0.0060.011
1 )(0.006)(0.007)
Calidad de gestión0.024−0.020
2 )(0.097)(0.093)
Número de gerentes0.0030.013
3 )(0.011)(0.017)
Gastar en gerentes0.0980.317
en millones de libras esterlinas ( 4 )(0.188)(0.275)
Tamaño y cajaFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
mezclar controles
hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
efectos fijos
Observaciones896865896865384371384371
20.0020.0210.00020.0180.00040.0670.0010.069
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

TABLA 5. Cantidad de aportes gerenciales y meta de tiempo de espera de A&E cumplida (%) 2012/13–2018/19

Objetivo de tiempo de espera de urgencias cumplido (%)
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes−0,013−0,016
1 )(0.010)(0.010)
Calidad de gestión0.1100.122
2 )(0.102)(0.107)
Número de gerentes0.004−0.023
3 )(0.018)(0.024)
Gastar en gerentes−0,042−0,604
en millones de libras esterlinas ( 4 )(0.322)(0.417)
Tamaño y cajaFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
mezclar controles
hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
efectos fijos
Observaciones823817823817353353353353
20.0040.0340.0020.0330.00030.0540.00010.062
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

TABLA 6. Cantidad de aportes gerenciales y admisiones totales de pacientes hospitalizados 2012/13–2018/19

Admisiones totales de pacientes hospitalizados
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes ( 1 )205.396urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-003316.981
(64.956)(30.135)
Calidad de la gestión ( 2 )−1.167,568urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0034−80.677
(533.118)(224.766)
Número de gerentes ( 3 )299.485urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0035−46.927
(148.081)(40.476)
Gasto en gerentes en millones de libras esterlinas5,521.627urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0036−453.417
4 )(2.536.941)(686.583)
Controles de tamaño y combinación de cajasFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
Efectos fijos de hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
Observaciones899893899893382382382382
20.0840.6060.0200.6050.1770.6560.2020.654
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo. urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0037urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0038urna:x-wiley:01435671:medios:fisc12293:fisc12293-math-0039.

TABLA 7. Cantidad de aportes gerenciales y SHMI 2012/13–2018/19

Indicador resumen de mortalidad a nivel hospitalario
METRO 1METRO 12233METRO 4METRO 4
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
Número de gerentes ( 1 )−0.000020.00000
(0.0001)(0.0001)
Calidad de la gestión ( 2 )−0.00010.0001
(0.001)(0.001)
Número de gerentes ( 3 )−0.0001−0,0003
(0.0001)(0.0002)
Gasto en gerentes en millones de libras esterlinas−0,002−0.005
4 )(0.002)(0.004)
Controles de tamaño y combinación de cajasFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdaderoFalsoVerdadero
Efectos fijos de hospital y añoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdaderoVerdadero
Observaciones922888922888390377390377
20.00010.0340.000020.0340.0020.0400.0020.040
  • Nota : Control por número de camas, presupuesto total, número de personal y proporción de admisiones por grupo de edad y sexo.

Los resultados de las diversas formas de contabilizar la variación de los datos entre hospitales y dentro de ellos se presentan en las tablas F.1 a F.20 del Apéndice en línea. Estos están ordenados para mostrar, para cada resultado a su vez, cuatro tablas correspondientes a cada medida de entrada gerencial. Cuando se incluyen las variables de control, la asociación entre los resultados y las tres medidas de la cantidad de entrada gerencial, 1 , 3 y 4 , sigue siendo insignificante a través de estas especificaciones alternativas.

Sin embargo, en contraste con el modelo de efectos fijos, bajo estos modelos alternativos la variable de calidad de gestión 2 tiene una asociación significativamente positiva con un mejor desempeño en la posición financiera neta (Tabla F.2), la proporción de pacientes electivos que son tratados dentro de las 18 semanas de ser referidos (Tabla F.6), y la proporción de pacientes de Urgencias atendidos dentro de las cuatro horas (Tabla F.10). Si bien estas especificaciones alternativas están descartadas por las pruebas de Breusch-Pagan y Hausman, vale la pena señalar que la variación en la medida 2 dentro de los hospitales a lo largo del tiempo fue modesta (consulte la Tabla  1) lo que dificulta que el modelo de efectos fijos identifique cualquier relación. A la luz de los resultados de las pruebas de solidez y la falta de variación en la calidad de la gestión a lo largo del tiempo, concluimos que es probable que exista una relación positiva entre la calidad de la gestión y los resultados que no podemos captar en nuestro modelo de efectos fijos.

Finalmente, los resultados para el modelo de efectos fijos donde 2 se reemplaza con cada una de las preguntas en la encuesta del personal se dan en las Tablas F.21 – F.25 del Apéndice en línea. De acuerdo con los hallazgos para 2 , ninguna de las respuestas a estas preguntas individuales está significativamente asociada con cambios en los resultados hospitalarios según la especificación del modelo de efectos fijos.

6 DISCUSIÓN

El mecanismo que sugerimos para vincular la cantidad de insumos de gestión con el desempeño del hospital que se muestra en la Figura  1 planteó que, si un hospital puede aumentar la cantidad de insumos de gestión, debería estar en una mejor posición para brindar una gestión de mayor calidad del personal, las finanzas y los pacientes. y, en consecuencia, producir mejores resultados para el hospital.

No encontramos evidencia de una asociación entre nuestras medidas de cantidad de información gerencial y la calidad de la gestión medida por las respuestas a las 11 preguntas relacionadas con la gestión en la encuesta del personal del NHS ( 2). 

Además, no encontramos asociaciones entre nuestras medidas de cantidad de insumos de gestión y cinco medidas de desempeño hospitalario

Esto es válido, independientemente de cómo definamos la entrada de gestión, ya sea por número de gerentes o gasto en gestión. Estos resultados son generalmente sólidos para la forma en que consideramos la variación entre hospitales y dentro de los hospitales a lo largo del tiempo. 

Concluimos que los hospitales que contratan más gerentes no ven una mejora en la calidad de la gestión que conduzca a un mejor desempeño, y que aumentar el número de gerentes no parece mejorar el desempeño del hospital a través de ningún otro mecanismo directo o indirecto.

Nuestro conjunto de datos sugiere una asociación positiva entre una mejor calidad de gestión y el desempeño del hospital, particularmente en las medidas de desempeño financiero y los tiempos de espera electivos y de A&E. Sin embargo, tenemos muy poca variación en nuestra medida de la calidad de la gestión dentro de los hospitales a lo largo del tiempo y estas asociaciones no resultan significativas según nuestra especificación del modelo de efectos fijos predeterminado.

Una razón plausible de la falta de asociación entre la cantidad de aportes de gestión y el desempeño del hospital es que, en comparación con sus contrapartes del sector privado, muchos gerentes del NHS tienen una discreción limitada en la forma en que desempeñan sus funciones

Están obligados a implementar las instrucciones oficiales y cumplir con los objetivos impuestos desde el exterior. 

En este sentido, la gestión hospitalaria del NHS se ocupa en gran medida de la administración del cumplimiento de las normas y las políticas nacionales impuestas desde el exterior. 

La gestión se reduce a tareas administrativas para garantizar que los estándares mínimos de atención clínica y financiera, como quiera que se definan, no se ignoren ni se infrinjan. 

Esto es muy diferente al papel de la gerencia en el sector privado, donde los gerentes suelen tener más autonomía y disfrutan de una autoridad considerable para decidir los objetivos clave y optimizar su empresa. s procesos de producción. Por lo tanto, cuando la cantidad de información gerencial varía en los hospitales del NHS a lo largo del tiempo, es por razones que no están relacionadas con el desempeño. 

Estas razones incluyen cambios en la cantidad de sitios en los que se distribuye el hospital y cambios en la gama y los tipos de servicios que se ofrecen a los pacientes. El número de gerentes está determinado en gran medida por las tareas administrativas que deben cumplir, con el alcance de la gestión circunscrito a estas tareas bien definidas. Del mismo modo, existe una variación limitada en la remuneración de los administradores del NHS, ya que los hospitales están limitados en cuanto a los paquetes de pago que pueden ofrecer. 

Estos factores dejan poco espacio para que brillen los gerentes excepcionalmente buenos o para que los gerentes excepcionalmente malos causen mucho daño al desempeño general del hospital.

Nuestro estudio tiene una serie de puntos fuertes en comparación con estudios previos sobre el tema. En primer lugar, utilizamos el ESR, que captura datos de nómina de todos los empleados del NHS, y de los cuales podemos obtener una evaluación precisa de cuántas personas estaban empleadas como gerentes y en qué escala salarial estaban. La precisión mejoró en los últimos años, cuando los roles de trabajo en el ESR se informaron con mucho más detalle.

En segundo lugar, capturamos la calidad de la práctica de gestión en función de la encuesta del personal del NHS, que incluye respuestas de aproximadamente 500 000 empleados por año, la encuesta de fuerza laboral más grande del mundo. 

El trabajo anterior en esta área ha medido la calidad de las prácticas de gestión en un solo año mediante entrevistas telefónicas con un pequeño número de miembros del personal en puestos de gestión dentro de los hospitales. 12 Nuestro uso de esta gran encuesta nos permite construir un panel de datos sobre las prácticas de gestión interpretadas por una gama mucho más amplia de personal y capturar los cambios a lo largo del tiempo dentro de los hospitales.

En tercer lugar, analizamos siete años de datos para una muestra de 129 hospitales del NHS de agudos no especializados. Los hospitales del NHS son enormemente heterogéneos y difieren en una gran cantidad de dimensiones, incluida la cantidad y la variedad de servicios clínicos que brindan y cómo dividen su infraestructura física entre estos servicios. Dado que no podemos capturar información detallada sobre tales dimensiones a partir de los datos disponibles públicamente, y que la mayoría de estas características hospitalarias permanecen bastante constantes a lo largo del tiempo, incluimos efectos fijos hospitalarios en nuestros modelos empíricos para controlar la heterogeneidad no observada entre hospitales. Al hacerlo, necesariamente limitamos nuestro enfoque a examinar cómo los cambios en el número de gerentes dentro de los hospitales a lo largo del tiempo se relacionan con los cambios en los resultados de estos hospitales.

Finalmente, usamos SHMI como nuestra principal variable de resultado clínico, que cubre la mortalidad en todas las especialidades del hospital. Estudios previos se han centrado únicamente en las muertes por infarto agudo de miocardio, dando una visión parcial de este aspecto del desempeño clínico. 13

Por supuesto, nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, los datos no detallan hasta qué punto los médicos superiores están involucrados en la gestión, por lo que estos médicos se han omitido de las medidas de gestión que construimos

En segundo lugar, si bien nuestro enfoque empírico controla la heterogeneidad invariable en el tiempo no observada entre hospitales, no puede capturar el efecto de ninguna heterogeneidad variable en el tiempo no observada entre hospitales. Dichos efectos pueden surgir si las características no observadas del hospital influyen en los cambios en el número y tipo de gerentes empleados. Por ejemplo, se pueden designar gerentes adicionales para ayudar a brindar expansiones de servicios.

Estudios previos sobre el impacto de la calidad de la gestión en el desempeño hospitalario encuentran una relación positiva entre mejores prácticas de gestión y mejor desempeño hospitalario. 14 Algunos de nuestros análisis también sugieren una relación positiva entre la calidad de la gestión y el desempeño hospitalario, pero en los análisis de efectos fijos estos efectos desaparecen. Esto sugiere que estas prácticas de gestión son en gran medida invariantes en el tiempo y, por lo tanto, barridas por los efectos fijos del hospital o que se confunden con otros factores no observados invariantes en el tiempo en los análisis transversales que representan los efectos fijos del hospital. De cualquier manera, no hay evidencia de un impacto de la cantidad de aportes de la gestión en la calidad de la gestión.

Nuestros hallazgos son consistentes con estudios previos que encuentran poca evidencia de una clara relación positiva entre la cantidad de información gerencial y el desempeño hospitalario en el NHS. 15 De manera similar a estos estudios previos, nuestros hallazgos no brindan bases para reducir o aumentar la participación gerencial en los hospitales del NHS, pero plantean la cuestión de si estos gerentes tienen suficiente autonomía para marcar la diferencia.

Destacada

Gestión clínica en el área cardiovascular. Medir para mejorar

Manejo clínico en cardiología. La medición como medio de mejora

José R. González-Juanatey , a, b, ⁎ Alejandro Virgós Lamela , a, b José M. García-Acuña , 

a, b y Beatriz País Iglesias c Rev Esp Cardiol. 2021 ene; 74(1): 8–14.

El desarrollo de los sistemas nacionales de salud debe incluir, además del acceso de los ciudadanos a una medicina de calidad con independencia de su nivel socioeconómico y su procedencia social, los cambios estructurales tuvieron a incrementar su eficiencia, su productividad y su calidad con un enfoque transversal , orientado a la cronicidad y la resolución de los problemas de salud en el nivel asistencial adecuado, impidiendo los actos médicos que no aportan valor a los procesos diagnósticos y terapéuticos y representan una parte sustancial del gasto sanitario. Los problemas de coordinación tanto administrativa como asistencial, la escasez de incentivos profesionales y las rigideces de nuestras organizaciones sanitarias son barreras que limitan la transformación de los sistemas de salud que es necesario identificar y enfocar como oportunidades de mejora.

Estamos convencidos de que esto es posible solo bajo un clínico competente y comprometido, centrado en la resolución personalizada de los problemas asistenciales mediante la puesta en marcha de procedimientos que garantizan la implementación clínica de los avances diagnósticos y terapéuticos 1

Sin embargo, debemos reconocer que nuestra formación en gestión clínica es deficitaria, ya la vez imprescindible para garantizar la calidad de los servicios asistenciales. Por lo que debe priorizar el desarrollo de competencias para la puesta en marcha y explotación de sistemas de información que incluyen una historia clínica electrónica universal compartida entre niveles asistenciales; trabajo en equipo, no solo de los profesionales sanitarios implicados, sino también de otros niveles de la administración sanitaria y, de ser posible, expertos en desarrollo, implementación y auditoría de sistemas 2 , 3 , 4

En este sentido, debemos estar preparados para la incorporación de la inteligencia artificial a la gestión clínica y, en concreto, a la toma de decisiones vinculadas con eficiencia y calidad asistencial 5

Profesionales integrados en una red interconectada que no solo nos ofrecen información, sino que nos ayudan en la toma de decisiones clínicas y su ejecución. Aunque las redes de inteligencia artificial son una realidad ya en muchos alrededores de la industria y las finanzas, y se abren camino en la medicina, en nuestra profesión parece insustituible la «conexión directa» entre pacientes y profesionales, aunque cada vez más tendremos que aceptar modelos de gestión basados ​​en la interconexión de profesional sanitario-paciente que complementan la actividad presencial y que nos ayudan a adaptar nuestras decisiones a las necesidades reales de los pacientes, las organizaciones sanitarias y la sociedad en su conjunto, bajo 3 premisas: eficiencia, calidad asistencial y transparencia.

Estas consideraciones van encaminadas a promover la puesta en marcha de un «círculo virtuoso» en gestión sanitaria que incluyen disponer de sistemas de información de nuestra actividad, en particular nuestros resultados en salud, establecer índices de calidad, con auditoría externa de nuestro desempeño, que nos permitirán, además de la obtención de una acreditación de calidad, identificar oportunidades de mejora en todos los alcances de la gestión.

La crisis sanitaria actual relacionada con la pandemia de la COVID-19 representa una oportunidad para adaptar nuestras organizaciones sanitarias a una nueva realidad en la que una nueva gestión sea posible, con la adaptación de los recursos para la implementación de la telemedicina que vamos a estar obligados a incorporar, y promover redes asistenciales para evitar duplicidades con el objetivo de garantizar la máxima eficiencia y calidad de la asistencia.

DE LA CARDIOLOGÍA DE LOS PROCEDIMIENTOS A LA DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES

Como ya se ha mencionado, la gestión clínica, en nuestro caso en el área cardiovascular, que denominaremos cardioquirúrgica, tiene una orientación transversal y multifactorial en la que debe hacer un papel central la organización de los diversos tipos de procesos asistenciales, desde los más prevalentes a los de alta complejidad y soporte. Debe integrar, también en su dirección y toma de decisiones, los diferentes niveles asistenciales implicados, con definición de la ruta del paciente en la organización sanitaria, e incorporando la mejor evidencia científica disponible. En este sentido, las unidades cardioquirúrgicas de gestión clínica muestran unas buenas características por diversas razones: a)  por la propia naturaleza de las enfermedades que abordan; b) por su relativa independencia de otros servicios sanitarios del hospital y del conjunto del área sanitaria; c)  porque disponen de diversos indicadores de calidad aceptables y relativamente robustos, y d)  por el impacto económico y social que las enfermedades del corazón producen 1 . Sin embargo, nuestra realidad se basa más en el desarrollo de procedimientos dirigidos a parcelas de nuestra actividad asistencial, a veces excesivamente concretas ya menudo muy tecnificadas e incluso fragmentadas dentro del mismo servicio, sin una integración transversal real en ningún proceso asistencial y que no suelen tomar en cuenta la continuidad asistencial y la transición entre niveles asistenciales.

Todo servicio de cardiología o área cardioquirúrgica debe disponer de un «mapa de procesos» que, con la premisa de la excelencia asistencial, docente e investigadora, se adapte a sus características. Además, debe situarse dentro de una organización sanitaria que incluya, trabajando en red, hospitales de diferente complejidad integrados con la atención primaria. En lafigura 1 se esquematiza una posible propuesta de mapa de procesos para un servicio o área cardioquirúrgica.

Un archivo externo que contiene una imagen, una ilustración, etc. El nombre del objeto es gr1_lrg.jpg

Figura 1

Propuesta de mapa de procesos de un servicio de cardiología/área cardioquirúrgica. HAP: hipertensión arterial pulmonar; RRHH/RREE: Direcciones de recursos humanos/económicos.

Dicho mapa debe considerar la integración de su plan estratégico con los del área de gestión, que debería incluir el hospital y la atención primaria, y de la organización sanitaria de la comunidad autónoma.

La organización afecta tanto a la atención al paciente agudo que requiere hospitalización, incluidos el hospital de día y críticos cardiológicos en línea con las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología 6 , como a la atención ambulatoria, en la que la transición de cuidados tras el alta hospitalaria y la continuidad asistencial debe recaer en la enfermería/medicina de atención primaria.

Disponer de procesos asistenciales integrados entre niveles asistenciales de enfermedades de alta prevalencia supone la definición de las rutas del paciente dentro de la organización sanitaria, como la cardiopatía isquémica, incluida la atención al síndrome coronario agudo (SCA), la insuficiencia cardíaca y los trastornos del ritmo cardiaco, con dedicación especial a la fibrilación auricular y las valvulopatías. La organización de procesos específicos por su alta complejidad incluye, entre otros, las cardiopatías congénitas y familiares, la endocarditis infecciosa, la cardio-oncología, las afecciones aórticas y la atención a la parada cardíaca. En todos ellos deben integrarse los procesos de apoyo propios de nuestra especialidad, entre los que se encuentran la imagen cardiaca, incluida la avanzada (tomografía computarizada y resonancia magnética), las áreas de hemodinámica y cardiología intervencionista, y la electrofisiología con intervención en arritmias y dispositivos, así como la rehabilitación cardíaca. Respecto a la cirugia cardiaca, y en linea con la estructura de los «equipos cardíacos», es necesaria una integración cardioquirúrgica real; los pacientes de cardiología y cirugía cardíaca son comunes, y muchas de las técnicas también lo son, por lo que es necesario definir todo el proceso cardioquirúrgico desde la integración. Somos un área común y siempre hemos pensado que, desde una división administrativa en 2 servicios hospitalarios diferenciados, debemos ser capaces de evolucionar hacia una organización integrada en aras de la eficiencia y la excelencia de los resultados, e incorporando a profesionales de otras áreas como anestesistas e intensivistas. Si nosotros no lo hacemos, nadie lo hará.

Dentro de los procesos de apoyo es evidente que estamos inmersos en una organización sanitaria que nos trasciende, como es el hospital y, en muchos casos, las gerencias de área, que incluyen enfermería y medicina de hospital y atención primaria. Respetando el protagonismo que corresponde a cada una de las diferentes estructuras de la organización sanitaria, y teniendo en cuenta que el gran reto de sistema de salud es la cronicidad y la prevención, debemos aceptar que solo pueden abordarse desde el liderazgo de las estructuras de atención primaria. Gestionar nuestras necesidades y resultados nos obliga a una relación directa con todas las áreas del hospital, pero pensamos que disponer de un cuadro de mandos periódicos de nuestra actividad, que incluya un análisis continuo de la calidad de lo que hacemos,

PROCESOS ASISTENCIALES DE ALTA PREVALENCIA. CONSIDERACIONES SOBRE LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

Las enfermedades del corazón son, por su elevada prevalencia 7, uno de los mejores ejemplos de dónde es más necesaria la definición de la «ruta del paciente» en el sistema sanitario, tanto dentro como fuera del hospital, incluidos los servicios sociosanitarios. Pensar que una especialidad como la cardiología es capaz de responder a todos los desafíos que plantean los procesos asistenciales de alta prevalencia es estar condenado al fracaso. En muchos casos puede dar lugar a una asistencia fragmentada, más centrada en nuestros intereses que en los de los pacientes y las organizaciones sanitarias. Estamos convencidos de que tenemos la responsabilidad de aglutinar a todos, profesionales sanitarios, gestores y pacientes, en la necesaria adaptación local de la organización de nuestros procesos asistenciales. Estos a su vez se integraron redes asistenciales para evitar duplicidades,

Deben definirse procesos con la premisa de conseguir la resolución en el nivel asistencial adecuado. Así, la cardiopatía isquémica ha incluido la ruta del paciente desde el SCA, en toda su evolución hospitalaria, con la transición de cuidados al alta, y también los síndromes coronarios crónicos. En el caso de la insuficiencia cardiaca, se debe evitar el concepto de «unidades de insuficiencia cardiaca», a veces fragmentadas entre los servicios del mismo hospital y sin una necesidad de coordinación que incluya urgencias, atención primaria y, en particular, enfermería. En el caso de los trastornos del ritmo cardiaco, la fibrilación auricular requeriría una atención especial. Las enfermedades valvulares deben integrar las estructuras estructurales.

En este punto, las grandes preguntas a los responsables de unidad, servicio de cardiología o área cardioquirúrgica serían: ¿se ha definido convenientemente el mapa de procesos de la organización correspondiente?, ¿los mapas de proceso incluyen el conjunto de los profesionales sanitarios y gestores implicados en la atención a las enfermedades del corazón del área correspondiente?, ¿los mapas de procesos están integrados en las redes asistenciales y se han incorporado las modalidades de telemedicina, más necesarios que nunca en la crisis sanitaria actual? Son preguntas que todos debemos plantearnos, ya que en su respuesta está la mejor forma de identificar las oportunidades de mejora.

MEDIO PARA MEJORAR

La diversa complejidad de los pacientes y la organización de la práctica clínica condiciona importantes variaciones tanto de los indicadores de calidad que evalúan la organización de los diferentes procesos asistenciales como de los resultados en salud 8 , 9 . La identificación de dichos indicadores y su obtención periódica es un elemento crítico para conocer las oportunidades de mejora en las distintas organizaciones asistenciales y, en concreto, en los servicios de cardiología o las áreas cardiovasculares integradas. Múltiples publicaciones 10 , 11 , 12, en particular en la atención a pacientes con SCA e insuficiencia cardíaca, han puesto de relieve la importancia de identificar indicadores de la calidad de la asistencia sanitaria y compartirlos para el conocimiento de todos, siempre con un objetivo de mejora continua. A veces observamos diferencias entre centros, incluso con los mismos recursos, difíciles de aceptar que podrían obligar a una corrección inmediata. Y, por otro lado, hay múltiples evidencias de que medir en medicina es el mejor motor de la calidad.

Frecuentemente nos conformamos con un análisis general (europeo, español, autonómico, etc.), pero solo llegaremos a los pacientes que nos confían su atención con su implementación local en la organización sanitaria de la que podemos ser responsables directos. Se debe establecer una medición periódica, el análisis conveniente para identificar áreas susceptibles de cambios y, de ser posible, implantar sistemas de auditoría y acreditación externos. En definitiva, lo que habíamos definido como «círculo virtuoso» de la atención sanitaria. Medir la calidad de la atención sanitaria es, en nuestra opinión, uno de los mejores instrumentos para llevar a cabo una política sanitaria que defiende a los ciudadanos. Evitaría duplicidades injustificadas y nos obligaría a desarrollar redes asistenciales integradas.

UNA PROPUESTA DE CONTROL DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Se presenta una propuesta de organización asistencial para un área cardiovascular de un hospital terciario español, orientada a los procesos asistenciales integrados propios y entre niveles asistenciales, que posibilitaría elaborar una propuesta de indicadores, entre los que probablemente priorizarse los que miden los resultados en salud de nuestra organización.

Para la identificación de los indicadores que reflejan la eficiencia de nuestra organización, consideramos necesario formar una comisión integrada por miembros de los servicios de cardiología y cirugía cardíaca, de la dirección de la gerencia de gestión del área sanitaria y profesionales externos implicados en la organización y evaluación/auditoría de la gestión clínica. Debe procederse a identificar indicadores con una descripción clara, acordando una frecuencia de medición y proponer su norma. Para la elaboración de dicha norma, hemos seguido las propuestas recomendaciones en el documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular (INCARDIO) 13y el informe anual de recursos y resultados en salud ofrecidos por la Sociedad Española de Cardiología (Registro RECALCAR) 14 , así como los resultados que ofrecen unas empresas españolas de evaluación de la calidad asistencial. Para la obtención de los indicadores, deberíamos disponer de los datos obtenidos del control de gestión del área sanitaria vinculados a la historia clínica electrónica y aplicaciones informáticas para el control de gestión del centro y, en casos necesarios, los registros propios del servicio o área cardioquirúrgica que periódicamente alguna vez a una auditoría, de ser posible externa por algún tipo de organización acreditada.

En latablas 1 se recogen los 111 indicadores que hemos consensuado para nuestra área cardioquirúrgica; se especifican el indicador, la frecuencia de medición, el estándar que alcanza y la fuente de la que se obtiene la información. Se incluyen indicadores generales de hospitalización, hospitalización convencional (planta de hospitalización) y críticos cardiológicos (unidades de críticos cardiológicos, de cuidados intermedios y de dolor torácico) con indicadores de atención a pacientes con SCA; indicadores de calidad de la atención ambulatoria que incluyen la e-consulta (interconsultas de médicos de atención primaria a través de la historia clínica electrónica) e indicadores del proceso cardioquirúrgico; indicadores de procesos asistenciales del área como la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, la estenosis aórtica, la endocarditis infecciosa y la parada cardiaca; indicadores de la unidad de imagen cardiovascular, la unidad de hemodinámica e intervencionismo cardíaco, electrofisiología y rehabilitación cardíaca. En general, en nuestro caso y para el conjunto del área y en concreto para el servicio de cardiología, se ha propuesto un cumplimiento > 90% de los indicadores propuestos por la dirección de la gerencia del área sanitaria y > 85% para el conjunto de los 111 indicadores propuestos. Somos conscientes de que esta propuesta necesita una adecuación a las características de cada organización sanitaria (unidad, servicio o área) que pasa por el análisis de los recursos y la cartera asistencial disponible, ya que, como hemos comentado,

Tabla 1

Propuesta de indicadores de calidad de un servicio de cardiología/área cardioquirúrgica

oindicadoresFrecuenciaestandar
Indicadores generales de hospitalizacion
 1N. o de ingresos administrativos/n. o de ingresos reales/% de pacientes circulantes (en varias unidades) atrimestral3.500/< 2.500/< 40%
 2Frecuentación (n. o de ingresos/1.000 hab.)Anual≤ 6/1.000
 3Porcentaje de ingresos programadostrimestral> 25%
 4Tiempo medio de espera en urgencias desde que se decide el ingresotrimestral< 4 horas
 5Estancia media en la unidad de hospitalizaciontrimestral< 5 días
 6% de ocupación de hospitalizacióntrimestral<85%
 7Porcentaje de mortalidadsemestral<4%
 8Porcentaje de altas externastrimestral> 90%
 9Porcentaje de reingresos antes de los 8 díasAnual<5%
 10Porcentaje de reingresos antes de los 30 díasAnual<10%
 11Porcentaje de pacientes satisfechos o muy satisfechos en encuestasAnual95%
 12Tasa de reclamaciones (n. o de reclamaciones/n. o de ingresos × 100)Anual<1%
Indicadores de hospitalizacion convencional
 13N. o de ingresos de hospitalización convencionaltrimestral< 2.000
 14Porcentaje de ingresos programadostrimestral25-35%
 15Porcentaje de traslados desde otras áreas de hospitalizacióntrimestral<40%
 dieciséisEstancia media en la unidad de hospitalización convencional (ingresados ​​desde urgencias)trimestral< 8 dias
 17Porcentaje de ocupación en hospitalización convencionaltrimestral<85%
 18Porcentaje de altas externas de hospitalización convencional (no programados)trimestral> 80%
 19Porcentaje de mortalidad en hospitalización convencionaltrimestral<2%
 20Porcentaje de complicaciones médicas en hospitalización convencionalTrimestral< 15%
 21N.o de reingresos de hospitalización convencional antes de los 8 díasAnual< 5%
 22N.o de caídas/1.000 ingresos en hospitalización convencionalTrimestral< 1%
Indicadores de la unidad de críticos cardiológicos
 23N.o de ingresos en la unidad coronariaTrimestral< 1.000
 24Porcentaje de traslados desde otras áreas de hospitalizaciónTrimestral< 30%
 25Porcentaje de ocupaciónTrimestral< 90%
 26Estancia mediaTrimestral< 3
 27Neumonía asociada a VMCAnual18/1.000 días de VMC
 28Porcentaje de altas externas (vivos)Trimestral< 10%
 29Porcentaje de mortalidadTrimestral< 5%
 30Porcentaje de mortalidad por IAM con elevación del ST en la unidad de críticos cardiológicosAnual< 5%
 31Porcentaje de mortalidad del shock cardiogénicoAnual< 30%
Indicadores de cuidados intermedios
 32N.o de ingresos en cuidados intermediosTrimestral> 500
 33Porcentaje de traslados a cuidados intermedios desde otras áreas de hospitalizaciónTrimestral > 60%
 34Porcentaje de ocupaciónTrimestral< 90%
 35Estancia mediaTrimestral< 5 días
 36Porcentaje de mortalidadTrimestral< 3%
Indicadores de la unidad de dolor torácico
 37Tiempo puerta-ECG en pacientes con dolor torácico < 10 minAnual > 90%
 38Reingresos a las 72 h del alta de la unidad de dolor torácicoAnual< 1%
Indicadores de atención ambulatoria
 39Frecuentación de consulta externa: n.o de primeras consultas presencialesAnual > 15/1.000 hab./año (7.000/año)
 40Relación sucesivas/primeras (excluidos dispositivos, congénitas, valvulares)Anual< 1,5
 41N.o de e-consultas (consultas no presenciales a través de historia clínica electrónica única)Anual > 5.000
 42Porcentaje de e-consultas que son altaAnual > 20%
 43Espera media de e-consultaAnual< 4 días
 44Espera media a consulta de primera vez (consultas de acto único)Anual< 15 días
 45Espera media en consultas de primera vez de insuficiencia cardiacaAnual30 días
 46Espera media de primera vez consulta de dispositivosAnual< 30 días
 47Espera media de primera vez en consulta de valvularesAnual< 60 días
 48Espera media de primera vez en consulta de cardiopatías congénitas y familiaresAnual< 60 días
 49Espera media en consulta de primera vez de cardio-oncologíaAnual< 15 días
 50Porcentaje de altas externas tras la primera consulta (alta resolución)Anual > 70%
 51Porcentaje de altas en consultas de revisión de consulta general (excluidas congénitas, dispositivos, valvulares)Anual > 15%
 52Demora en tiempos de atención (hora de cita-hora de resolución)Anual< 120 min
Indicadores del proceso cardioquirúrgico
 53N.o de cirugías cardiacas mayores/añoAnual > 450
 54Porcentaje de mortalidad a los 30 días en cirugía cardiaca mayorAnual< 5%
 55Porcentaje de mortalidad de la cirugía de bypass solaAnual< 3%
 56Porcentaje de mortalidad de cirugía de válvula aórtica (excluida la endocarditis)Anual< 5%
 57Porcentaje de mortalidad en valvulopatía mitral sola (excluida la endocarditis)Anual< 10%
 58Porcentaje de operados más de 60 días después de haber aceptado la cirugía (causas no médicas)Anual0%
Indicadores de síndrome coronario agudo
 59Porcentaje de mortalidad hospitalaria de pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del STAnual< 5%
 60Porcentaje de mortalidad hospitalaria por síndrome coronario agudo sin elevación del STAnual< 2%
 61Porcentaje de mortalidad a 30 días de pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del STAnual< 6%
 62Porcentaje de mortalidad hospitalaria por infarto de miocardioAnual< 3%
 63Porcentaje de reperfusión de infarto de miocardio con elevación del STAnual > 80%
 64Porcentaje de angioplastia primaria en los primeros 60 min de llegada al hospitalAnual > 70%
 65Porcentaje de reingreso a los 30 días tras el alta por infarto agudo de miocardioAnual< 5%
 66Porcentaje de trombosis aguda en el stent tras angioplastia primariaAnual< 3%
 67Estancia media de pacientes con IAM con elevación del STAnual< 6 días
 68Estancia media de pacientes con IAM sin elevación del STAnual< 6 días
 69Estancia media de pacientes con IAMAnual< 6 días
Indicadores del proceso de insuficiencia cardiaca
 70Porcentaje de mortalidad hospitalaria de ingreso por insuficiencia cardiacaAnual< 8%
 71Porcentaje de reingreso antes de 30 días tras el alta por insuficiencia cardiacaAnual< 10%
 72Estancia media de pacientes con insuficiencia cardiacaAnual< 8 días
 73Porcentaje de ocupación de camas de la unidad de ICAnual< 85%
 74N.o de pacientes dados de alta externa desde la unidad de IC con primer diagnóstico diferente de ICbAnual< 30
 75N.o de pacientes con alta externa no de la unidad de IC con primer diagnóstico de ICbAnual< 50
 76Porcentaje de altas externas de pacientes con diagnóstico de IC desde la unidad de ICbAnual > 85%
Indicadores del proceso de fibrilación auricular
 77Porcentaje de cardioversiones eléctricas realizadas antes de los 45 días desde su inclusión en lista de esperaAnual100%
 78Porcentaje de procedimientos de ablación de venas pulmonaresAnual> 100%
 79Porcentaje de complicaciones mayores en ablación de FAAnual< 3%
Indicadores del proceso de estenosis aórtica
 80Porcentaje de pacientes operados más de 30 días después de haber aceptado la cirugíaAnual0%
 81Porcentaje de pacientes intervenidos más de 30 días después de haber aceptado el TAVIAnual0%
Indicadores del proceso de endocarditis infecciosa
 82Porcentaje de mortalidad hospitalaria por endocarditis infecciosaAnual< 25%
 83Porcentaje de mortalidad quirúrgica de pacientes ingresados por endocarditis infecciosaAnual< 25%
 84Incidencia de endocarditis infecciosaAnual< 10/100.000
 85Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosaAnual > 40%
 86Incidencia de endocarditis relacionada con la asistencia sanitariaAnual< 5/100.000
Indicadores del proceso de parada cardiaca
 87Supervivencia tras parada cardiaca recuperada extramurosAnual > 50%
 88Supervivencia tras parada cardiaca recuperada intramurosAnual > 70%
 89Porcentaje de pacientes con hipotermia terapéutica en la parada cardiaca (con indicación para ella)Anual > 90%
Indicadores de la unidad de imagen
 90Frecuentación (n.o de ecocardiogramas reglados/1.000 hab.)Anual< 20 (< 9.000)
 91N.o de ecocardiogramas por ecocardiógrafo/añoAnual > 1.900
 92N.o de ecocardiogramas de estrésAnual > 400
 93N.o de ecografías transesofágicasAnual > 800
 94Demora media de las ecografías transtorácicas regladas para el paciente hospitalizado en unidades de cardiologíaAnual< 1,5 días
 95Demora media de las ecografías transtorácicas regladas para el paciente ambulatorioAnual< 15 días
 96Cardiorresonancias/añoAnual > 650
 97TC cardiacas/añoAnual > 600
Indicadores de la unidad de hemodinámica
 98Porcentaje de mortalidad de la angioplastia primaria (sin shock ni parada cardiorrespiratoria, < 90 años)Anual< 5%
 99Porcentaje de mortalidad de la angioplastia programadaAnual< 1%
 100Porcentaje de mortalidad en TAVIAnual< 5%
 101Porcentaje de complicaciones vasculares mayores en TAVIAnual< 10%
 102Porcentaje de conversión de TAVI a cirugía cardiacaAnual< 1%
 103Espera para cateterismo de los pacientes ambulatoriosAnual< 30 días
 104N.o de angioplastias ambulatoriasAnual > 100
Indicadores de la unidad de electrofisiología
 105Tasa de complicaciones mayores en procedimientos complejosAnual< 5%
 106Porcentaje de mortalidad en implante de DAI, MCP y resincronizadorAnual< 1%
 107N.o de pacientes con necesidad de MCP urgentes con demora > 24 hAnual< 1%
 108N.o de pacientes con necesidad de MCP, DAI o resincronizador programados con demora > 30 díasAnual0%
 109N.o de procedimientos ambulatorios (excepto recambios de MCP y cardioversiones)Anual > 200
Indicadores de rehabilitación cardiaca
 110N.o de días entre el alta por síndrome coronario agudo y primera visita con ergometríaAnual< 30 días
 111Porcentaje de pacientes con IAM dirigidos a un programa de rehabilitación cardíacaAnual > 90%

DAI: desfibrilador automático implantable; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; FA: fibrilación auricular; MCP: marcapasos; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; TC: tomografía computarizada; VMC: ventilación mecánica controlada.

a El porcentaje de circulantes se refiere a los pacientes que ingresan en más de una unidad del servicio en la misma hospitalización. b Estos 3 indicadores, en este caso, pretenden identificar el nivel de ocupación de las camas destinadas al tratamiento de la insuficiencia cardíaca por otros síndromes cardiovasculares diferentes.

Con la premisa de que lo que no se mide no existe, estamos convencidos de que propuestas de estas características, además de ayudarnos a conocer la calidad y la eficiencia de nuestra actividad asistencial, permitir identificar oportunidades de mejora en los programas de gestión asistencial y objetivos concretos de calidad asistencial para los pacientes del área cardiovascular. 

La comparación de nuestros resultados con los de centros de referencia en el área es otra de las posibilidades que tan solo puede llevarse a cabo midiendo nuestra actividad, lo que debería inscribirse en el «círculo virtuoso» formado por medición, comparación con una norma de excelencia , auditoría interna y externa de los resultados e identificación de oportunidades de mejora.

Como ya se ha mencionado, pensamos que en la situación de pandemia de la COVID-19, que ha alterado la sensibilidad en muchos centros la asistencia a pacientes con diversas afecciones, entre ellas las enfermedades cardiovasculares, son más necesarios que nunca programas de gestión que permitan ir recuperando la actividad asistencial tanto aguda como programada. La situación actual representa una oportunidad para reflexionar sobre los cambios que necesita cada área e implantar sistemas que nos permiten conocer la eficiencia y la calidad de nuestras prestaciones sanitarias

Destacada

Insights claves en el liderazgo en los hospitales

Las personas tienden a buscar orientación y apoyo en los líderes, especialmente en una crisis, como la pandemia de COVID-19 en curso. Una situación de crisis se identifica como un contexto en el que «las condiciones de incertidumbre, ambigüedad y presión de tiempo se agravan». 1 Estas situaciones fomentan sentimientos de estrés e incertidumbre que los líderes pueden ayudar a sanar2 si siguen algunas pautas generales de la ciencia del liderazgo. Incluso en tiempos sin crisis, los líderes son poderosos modelos a seguir. Intencionalmente o no, los líderes envían señales a los seguidores señalando qué suposiciones hacer, cómo reaccionar y cómo dar sentido a los eventos y qué sucederá. 3 4 La investigación sugiere que los líderes deben comportarse de manera que aborden tanto las necesidades de la situación como las necesidades de sus seguidores. 5

Dada la situación actual de pandemia y su impacto en la atención médica y los trabajadores de la salud, existe una clara necesidad de comprender los comportamientos de liderazgo que pueden ayudar a los equipos de atención médica a seguir siendo efectivos. Nuestras recomendaciones se aplican a los líderes de equipos médicos interpretados en sentido amplio. Pueden aplicarse a líderes clínicos, líderes administrativos de hospitales y cualquier líder de equipo en un contexto médico, ya que se centran en habilidades interpersonales relacionadas con la formación de equipos y el apoyo a los miembros del equipo, en lugar de una habilidad técnica específica. Nos basamos en la investigación sobre la resiliencia en el lugar de trabajo, así como en la literatura de liderazgo, a saber, liderazgo de equipos, liderazgo transformacional, liderazgo compartido y liderazgo de crisis, para proporcionar seis ideas clave junto con evidencia y orientación práctica para que los líderes de atención médica ayuden a sus equipos en medio de una crisis. Recomendamos que los líderes adopten estos comportamientos en condiciones de intensa dificultad, incertidumbre, así como peligro físico y psicológico. Este documento resume las siguientes ideas basadas en la evidencia basadas en su importancia y prevalencia en la literatura de liderazgo de crisis: (1) permanecer optimista al comunicar una visión, (2) adaptarse a la situación cambiante difiriendo la experiencia de los miembros del equipo, (3) apoyar la resiliencia organizacional proporcionando recursos relacionales, (4) estar presente para señalar el compromiso, (5) ser empático para ayudar a prevenir el agotamiento y (6) ser transparente para seguir siendo confiable. A continuación, elaboramos cada idea clave.

Insight 1: Manténgase optimista al comunicar una visión

Al abordar una crisis, es necesario ser optimista (es decir, esperanzado y confiado) y abierto a la incertidumbre. Los líderes pueden demostrar optimismo manteniendo un efecto positivo durante la crisis. Hacerlo puede ayudar a comunicar a los seguidores una visión alcanzable del futuro. 6 La mayoría de las personas tienden a ver las crisis como amenazas (para uno mismo, la familia, el bienestar), pero debido a que las crisis alteran e interrumpen drásticamente las rutinas de comportamiento, también pueden presentar oportunidades para hacer cambios adaptativos. 7 Estos cambios positivos pueden no ocurrir en medio de la crisis, pero podrían ocurrir en la fase de recuperación. 8 Al comienzo de una crisis, el equipo puede sentir un aumento del estrés y el miedo, pero eso se puede superar cuando un líder expresa la confianza de que tiene los recursos psicológicos para hacer frente a la incertidumbre de la situación. Por lo tanto, los líderes deben tratar de tener una perspectiva optimista de la situación. Mantener este afecto positivo en medio de la adversidad no significa necesariamente exhortar a la alegría o la emoción en los empleados. 9 Más bien, implica comunicar con confianza una visión que ayudará al equipo a superar la situación actual. 10 Esta actitud también puede alentar a los seguidores a aceptar la situación como un desafío y una oportunidad de crecimiento. Con respecto a la pandemia de COVID-19, el 47% del personal de un programa de salud maternoinfantil mencionó que mantener la confianza y el optimismo fue un facilitador importante para adaptarse a la situación y hacer frente bien. 11

La literatura de liderazgo transformacional sugiere que en situaciones de crisis, los líderes deben servir como modelos a seguir inspirando a otros a través de la estimulación intelectual y proporcionando consideración individualizada a los seguidores. 12 Es responsabilidad de un líder permanecer optimista y ayudar a comunicar una visión para que sus seguidores la persigan. En ocho entrevistas con enfermeras líderes que fueron seleccionadas como líderes transformacionales, estas líderes señalaron que reconocen que «el progreso no puede continuar sin lucha» y que «enfrentan el cambio con una visión clara». 7 Un líder que presenta con optimismo una visión para la organización en medio de una crisis puede convencer a los seguidores de que su liderazgo los está ayudando a adaptarse con éxito al desafío actual. Por el contrario, la falta de tales comportamientos puede indicar indecisión y exacerbar la ansiedad de los seguidores. 13 Se ha demostrado que estos comportamientos de liderazgo influyen positivamente en la confianza, el compromiso y el rendimiento de los seguidores. 14 Inspirar y motivar a los seguidores a través del optimismo es esencial para superar con éxito una crisis. 4 15

Insight 2: Adáptese a la situación cambiante remitiéndose a la experiencia de los miembros del equipo

Encontramos que es importante que un líder se adapte rápidamente a una situación que está alterando la rutina regular. Un líder puede hacer esto dando un paso atrás y pidiendo a los otros miembros del equipo su opinión sobre cómo abordar la situación en función de su experiencia. La familiaridad de los miembros del equipo con las funciones cotidianas debería darles una comprensión relativamente precisa de lo que funciona y lo que no frente a la crisis. Aconsejamos a los líderes que reconozcan quiénes son los expertos en cada área y practiquen el liderazgo compartido al diferir a la experiencia en lugar de la clasificación. 16 En tiempos de alto estrés y condiciones que cambian rápidamente, los líderes pueden ayudar al equipo a adaptarse escuchando y prestando atención a las necesidades de los miembros del equipo y promoviendo a personas que puedan manejar responsabilidades adicionales. 2 En un estudio de grupo focal con líderes médicos en siete hospitales, un líder médico señaló que permitir que su equipo de personas elaborara estrategias independientes dentro de su especialidad ayudó a abordar los desafíos en el funcionamiento organizacional. 7 Por lo tanto, no es necesario atenerse por completo al plan inicial. En cambio, un líder puede ser flexible con los roles del equipo, la cadena de mando y el personal involucrado, para superar desafíos inesperados y desconocidos.

Insight 3: Apoyar la resiliencia organizacional proporcionando recursos relacionales

Se ha planteado la hipótesis de que el liderazgo activa la resiliencia organizacional en tiempos de crisis a través del suministro rápido de recursos relacionales. 17 La resiliencia organizacional se exhibe cuando una organización aprende y crece al experimentar adversidades. 18 Para apoyar un clima de resiliencia, los líderes responden a las amenazas y también se aseguran de que sus seguidores reciban los recursos que necesitan para mejorar su resiliencia.

Un estudio de caso sobre la crisis del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en Singapur encontró que los líderes de los hospitales tuvieron éxito en la construcción de un entorno que apoyaba la resiliencia organizacional al (a) actuar rápidamente sobre los primeros signos de crisis con nuevos protocolos que respondían a los desafíos actuales, como se menciona en Insight 2, y (b) ofrecer recursos que satisficieran las necesidades de los empleados de primera línea. 17 En concreto, los dirigentes reconocieron el comienzo de una crisis sanitaria y movilizaron rápidamente un grupo de trabajo que adaptó las políticas clínicas «sobre la marcha» (porque no había precedentes). Esta acción creó efectivamente una nueva red relacional de líderes que sirvió como mecanismo para distribuir información de creación de sentido en toda la organización. Los líderes utilizaron estas nuevas redes para fortalecer el afecto positivo en los trabajadores de primera línea al comunicar los esfuerzos para satisfacer sus necesidades emocionales y físicas durante la crisis. Cuando los líderes responden a la crisis cultivando relaciones sociales, facilitan el acceso a recursos emocionales, cognitivos y físicos que ayudan a recuperarse de la adversidad, apoyando eficazmente la resiliencia organizacional. 17 Cuando los líderes demuestran una capacidad de respuesta efectiva durante las crisis, les da a los seguidores algo con lo que contar y el apoyo necesario para superar la adversidad. 19 En otras palabras, ayuda a construir resiliencia organizacional al proporcionar a los empleados los recursos relacionales que necesitan para ser más resilientes.

Insight 4: Estar presente para señalar el compromiso

Una estrategia directa y simple, pero efectiva, para manejar una situación de crisis es que el líder esté presente; Si el líder no puede estar físicamente presente, al menos debe ser accesible para el equipo por teléfono u otros canales de comunicación en tiempo real. En situaciones de crisis, es común que los sistemas de comunicación se vuelvan complicados y difíciles de manejar. En el caso de desastres naturales o crisis provocadas por el hombre, a menudo hay personal nuevo, como voluntarios, que pueden no estar familiarizados con la mejor manera de colaborar con otros miembros del equipo. 20 Incluso podría haber una falta de comunicación necesaria debido a una interrupción en las líneas telefónicas o una inundación de llamadas telefónicas, como fue el caso de los médicos que abordaron los atentados del maratón de Boston. 21 Para aliviar este desafío, junto con muchos otros, sugerimos que el líder esté presente y accesible a su equipo para manejar las inquietudes que surjan. Los líderes no necesitan tener todas las respuestas, pero recomendamos que modelen formas abiertas de comunicación para obtener información de fuentes relevantes. 22 La investigación sobre equipos interdisciplinarios de acción quirúrgica, en los que los miembros tienen que coordinarse en situaciones inciertas y aceleradas, ha demostrado que los líderes más efectivos modelan normas de comunicación abiertas para ayudar a los equipos a aprender en el momento. 23

La presencia de un líder es importante simbólicamente porque da forma a las respuestas de los seguidores a la crisis. 24 Piense en este acto como «estar en las trincheras» con el equipo, que demostró ser un enfoque efectivo para que las enfermeras líderes faciliten la participación de las enfermeras y disminuyan la angustia durante la pandemia de COVID-19. 2 25 Históricamente, la presencia física de un líder durante una crisis proyecta solidaridad moral, compromiso y preocupación, mientras que su ausencia podría indicar que no están dispuestos a hacer lo que esperan que hagan sus seguidores.24 En la primera semana de la pandemia de COVID-19, 69 profesionales de la salud (es decir, médicos, enfermeras, clínicos de práctica avanzada, residentes y becarios) fueron entrevistados sobre las expectativas que tenían para sus líderes. 26 Estos profesionales de la salud expresaron que lo que más deseaban era un liderazgo visible. Por ejemplo, pidieron a sus líderes que visitaran las unidades hospitalarias regularmente para asegurarse de que se satisfacían las necesidades de la organización, sus empleados y sus pacientes. En resumen, el líder debe aspirar a estar presente y disponible tanto como sea posible durante una crisis.

Insight 5: Sea empático para ayudar a prevenir el agotamiento

Los líderes deben mostrar empatía de manera efectiva y establecer relaciones positivas entre el líder y los miembros para ayudar a prevenir el agotamiento (es decir, un estado de agotamiento emocional y cinismo,27 que es un subproducto común del estrés crónico). 28 El agotamiento es especialmente probable durante una crisis debido a la alta carga de trabajo, los patrones de trabajo desconocidos y la incertidumbre general. 29 30 En una encuesta de 284 enfermeras del departamento de emergencias, se encontró que los niveles más bajos de apoyo del gerente se asociaron con niveles más altos de agotamiento de las enfermeras. 31

Para ayudar a prevenir el agotamiento, un líder debe ejercer empatía. Una forma sencilla de hacerlo es consultar con las personas regularmente y reconocer cuándo alguien necesita descanso y tiempo para reagruparse. En lugar de esperar que cada individuo se adapte sin problemas, los líderes deben monitorear la situación para ver quién puede proporcionar con éxito un comportamiento de respaldo (es decir, el acto de ayudar a otros compañeros de equipo) y quién necesita ayuda. 20 Es imperativo reconocer cuándo los seguidores necesitan desconectarse por un tiempo para mantenerse saludables, tanto mental como físicamente. Aunque es más difícil para un líder tomarse mucho tiempo durante una crisis, también debe tratar de tomarse un tiempo libre para recuperarse de las demandas de la crisis. 5 Las personas bien descansadas pueden estar mejor equipadas para proporcionar la atención adecuada necesaria, lo cual es especialmente importante cuando la vida de un paciente está en juego.

Insight 6: Sea transparente para seguir siendo confiable

Aunque Insight 1 sugiere que los líderes deben permanecer lo más optimistas posible, también deben ser muy conscientes de las realidades a las que se enfrenta la organización. En lugar de exudar una positividad ciega, recomendamos que los líderes sean transparentes sobre la situación actual para seguir siendo creíbles y confiables practicando una comunicación honesta. Un experimento de campo encontró que ser positivo y transparente sobre los problemas organizacionales produce altas calificaciones de confianza y efectividad del líder. 6 La mejor manera de transmitir transparencia y satisfacer las necesidades de los empleados puede ser a través de la comunicación continua de los líderes de la organización. 32 La comunicación transparente permite a un líder demostrar integridad conductual, lo que a su vez puede proporcionar claridad a su equipo y mitigar los riesgos relacionados con la crisis, como se encontró en un estudio de profesionales de la salud mental de la comunidad que desarrollaron un protocolo de comunicación que aborda la pandemia de COVID-19. 33 Esto podría significar compartir los mismos mensajes a través de varias jerarquías, en lugar de compartir información con algunos miembros del personal y omitirla de otros. Recomendamos que la organización y sus líderes se esfuercen por ser lo más transparentes posible comunicándose honestamente, aumentando la probabilidad de que los empleados confíen en los mensajes que reciben de sus líderes. 6

Conclusión

Aunque, en tiempos de crisis, las condiciones son inciertas y cambian constantemente, existen comportamientos de liderazgo basados en la evidencia que son consistentemente útiles. Este documento describió seis ideas clave de la investigación sobre el liderazgo en crisis para proporcionar orientación a los líderes de atención médica. Una recomendación general es que los líderes permanezcan conscientes y empáticos sobre el estado de su fuerza laboral para que puedan emplear una combinación de estos comportamientos para tener un mayor impacto. Por ejemplo, estar constantemente presente puede revelar cuándo los empleados necesitan apoyo y permitir que los líderes respondan a sus necesidades, así como ser comprensivos y empáticos con sus situaciones. Mantenerse conectado con sus asociados en todo momento también les permitirá adaptarse rápidamente cuando cambien las demandas. Como hemos señalado, los líderes tienen múltiples responsabilidades, especialmente en una crisis crónica, como la pandemia de COVID-19. Puede ser difícil equilibrar todas las responsabilidades de liderazgo; Sin embargo, argumentamos que tener en cuenta estas ideas puede ayudar a los líderes a navegar a través de las crisis de manera más constructiva y efectiva, lo que podría aliviar la carga sobre ellos y sus seguidores.

Destacada

Liderazgo profesional entre pares para rediseñar el trabajo de los médicos

Jaana Woiceshyn

Comprender el liderazgo de los médicos es fundamental durante las pandemias y otras crisis de salud cuando los líderes organizacionales formales pueden ser incapaces de responder rápidamente. Este estudio examinó cómo los líderes médicos lograron diseñar rápidamente un nuevo modelo para el trabajo de los médicos de cuidados agudos, adoptado en cuatro grandes hospitales en una autoridad de salud pública en Canadá durante la pandemia de COVID-19.

Planificación temprana: comprometerse con la acción

La planificación temprana comenzó cuando dos del grupo central se ofrecieron como voluntarios para ayudar con la respuesta a la pandemia a sus jefes de división (Medicina Interna General (GIM) y Medicina Pulmonar), y los otros dos discutieron la necesidad de actuar: «debemos hacer algo»; «Tengo la responsabilidad de ayudar». Las relaciones pasadas entre el grupo central fueron fundamentales para su participación. Tenían experiencia complementaria y eran colegas cercanos. El grupo central describió cómo se «indujeron mutuamente» mutuamente a involucrarse en la planificación de la pandemia, aprovechando sus áreas de especialización, amistad preexistente y percepción compartida de la crisis potencial.

Esencialmente llamé a mis amigos en una crisis. [Co-líder-2]

Intervinimos porque sentimos que había una necesidad desesperada. … Sentimos que no había un plan, y en nuestro sitio no teníamos ningún plan. [Co-plomo-1]

Básicamente, en ese momento acordamos que teníamos que comprometernos realmente, al menos a nivel de sitio, para comenzar a armar un plan que creyéramos apropiado. [Co-líder-3]

Todos nos conocemos. … Todos llegamos a ese liderazgo con experiencias y conocimientos ligeramente diferentes. [Co-plomo-4]

El grupo central hizo tiempo para desarrollar el nuevo modelo intercambiando otras responsabilidades (tiempo clínico, investigación, familias, propio bienestar), «triplicando sus obligaciones». Reconociendo la urgencia, entraron en «modo de crisis» y trabajaron rápida y eficientemente durante largas horas. El grupo central decidió ser colíderes (para la redundancia, para abordar la enfermedad, los requisitos de aislamiento o las demandas de servicios clínicos de guardia, entre ellos), pero nombró a un líder titular para la representación externa, anticipando la necesidad de una rápida toma de decisiones a veces.

Ese tipo de se convirtió en … una relación co-líder, y luego … Fue restaurado de nuevo a una especie de relación de plomo … para asegurarse de que había una cadena de mando que estaba clara. [Co-líder-3]

Pero la estructura de co-liderazgo fue igualmente efectiva y ágil. [Co-líder-2]

Planificación temprana: formación y organización

Antes de organizarse formalmente, tres del eventual grupo central invitaron a todos sus colegas de la división GIM a un «sprint» de fin de semana para redactar un plan de respuesta de la fuerza laboral médica pandémica. Esta invitación tenía como objetivo aumentar el tamaño del grupo de planificación e introducir la diversidad de pensamiento. Aproximadamente un tercio de la división (aquellos que estaban disponibles) se unieron a este fin de semana de trabajo de alta intensidad, y muchas personas más tarde asumieron la responsabilidad continua de los aspectos del modelo de trabajo médico emergente, formando efectivamente el grupo extendido.

Reunimos como 30 o 35 internistas durante el fin de semana, trabajamos … 48-72 horas seguidas, y acabamos de armar un plan relativamente completo. [Co-líder-2]

Simplemente lo aplastamos hasta que tuvimos un plan. Y establecí líneas de tiempo ridículas como… Estamos pasando a la implementación en cinco días. [Co-plomo-1]

Estábamos tratando de construir redundancia. Y con esa redundancia, construida en la diversidad de pensamiento, así como en la diversidad demográfica diferente para traer lo mejor de todo lo que todos en el departamento tenían para ofrecer mientras ejecutaban el trabajo. [Co-plomo-1]

El grupo central presentó el borrador del plan y recibió críticas de líderes formales dentro del DOM y la PHA después de ese fin de semana. Luego se le pidió que dirigiera la planificación pandémica para el trabajo médico, primero para la división GIM, luego para todo el DOM y la Zona de Calgary.

Desarrollo de procesos de apoyo

Durante la fase inicial, el grupo ampliado (con capacitación en salud pública y epidemiología) revisó la evidencia emergente sobre la pandemia, para desarrollar sus propios modelos estadísticos de propagación de COVID-19 y proyectar ingresos hospitalarios y muertes, ya que no se disponía de modelos específicos de zona. También prestaron atención a la literatura científica emergente, los informes de colegas internacionales y los medios de comunicación tradicionales y los informes de las redes sociales.

En la fase de preparación para la operación, el grupo central organizó más sesiones de «sprint» para revisar y ajustar el modelo de trabajo médico emergente. El grupo central solicitó apoyo administrativo y el DOM les proporcionó un gerente de proyecto (PM) experimentado, validando los esfuerzos del grupo. El PM se hizo cargo de las herramientas del proyecto existentes y del sistema de archivos.

[MEOC project manager and another administrator] were able to help us document this, keep us on track with our project management tools and things like that, so that we were not letting things fall through the cracks … if issues came up, we had a way to document them, map the process, all that sort of stuff. [Co-lead-4]

In this middle phase, the exended group collected experiential data from colleagues working in COVID-19 wards. They used this real-time data to inform the emerging model and developed tools to ensure that frontline physicians’ experiences would continue to shape the model. For example, using virtual digital tools, the extended group developed an issue-tracking tool that frontline physicians used to record problems, concerns and how these were resolved.

Feedback forms were being submitted from basically every doc that rotated through COVID-19 wards, around things that were working, things that weren’t working. Those were getting processed through a thematic analysis, and then, oftentimes logged into an issue tracker. Those issues got assigned, we actually made progress against (issues) that were raised. [Co-lead-3]

Designing functions and structure

Al principio, durante el primer fin de semana ‘sprint’, el grupo extendido identificó las funciones necesarias, o ‘pilares’, del nuevo modelo de trabajo médico (aprovechando los sistemas y estructuras existentes cuando sea posible): (1) personal médico, (2) relaciones interdepartamentales, (3) informática y análisis, (4) capacitación y educación médica, (5) orientación de práctica clínica, (6) comunicaciones y (7) seguridad y bienestar del médico (cf. 14). A medida que se identificaron preocupaciones en la fase de preparación para las operaciones, se ajustó el alcance de cada pilar para abordar las preocupaciones de manera adecuada.

Personal… era el núcleo de todo el [modelo] … Para mí fue como el personal y luego siete satélites que necesitas, para poder soportarlo. Porque el objetivo era un modelo de personal médico que pudiera escalar. [Co-líder-2]

Así que no es que las estructuras no estuvieran allí, pero necesitábamos construirlas porque lo que le pedíamos a la gente iba más allá de lo que normalmente sucedería. [Co-plomo-4]

La estructura de mando [de la autoridad sanitaria] funciona en díadas… Conduce médicos y … Líderes operativos … [estos últimos] toman muchas de las decisiones. Pero los clínicos, el líder médico establece parámetros clínicos. Y así tratamos de seguir esa estructura a medida que avanzábamos. [Co-líder-2]

Durante esta fase intermedia, el grupo extendido también probó una «estructura de pod» de especialización cruzada para el manejo de pacientes con COVID-19, en la que los médicos con experiencia en el manejo de pacientes gravemente enfermos (en GIM, Medicina Pulmonar y Nefrología) fueron emparejados con otros médicos en diferentes especialidades médicas.

Se nos ocurrió esta estructura de cápsula que nos permitió emparejar una … Médico experimentado en cuidados agudos con otros médicos que tienen muchas habilidades pero que pueden no tener experiencia en esta área en particular. [Co-plomo-4]

En última instancia, el nuevo modelo para el trabajo de los médicos se basó en los aportes de los participantes (por ejemplo, durante los sprints y las actividades de planificación), la evidencia en tiempo real de lo que había funcionado en las salas COVID-19 y otros departamentos dentro de la Zona y por una comprensión de cómo los sistemas y la estructura existentes podrían permitir la operacionalización del nuevo modelo. Además de comunicarse a través de la herramienta de seguimiento de problemas, reuniones y redes informales, el grupo ampliado utilizó correos electrónicos, un sitio web especialmente diseñado y seminarios web para compartir información (y recibir comentarios) sobre el modelo de trabajo emergente.

A medida que la tasa de nuevas infecciones por COVID-19 disminuyó en la primavera de 2020, disminuyó la necesidad de implementar y escalar el nuevo modelo de trabajo médico. Para garantizar que el nuevo modelo no se perdiera a medida que la PHA y el DOM volvían a las operaciones habituales, el grupo central preparó un plan de transición para integrar el modelo en la estructura regular del DOM. Además, durante esta fase de transición, los colíderes de MEOC fueron nombrados asesores para la respuesta a la pandemia de COVID-19 de DOM.

Hacia el final, nos dimos cuenta de que [el modelo] necesitaba ir a la estructura del Departamento de Medicina que existía dentro del mundo de las operaciones clínicas. [Co-plomo-4]

Hicimos la transición … ambos con documentación de apoyo y luego ambos con el consenso de todos nuestros líderes. [Co-líder-2]

Confiar en y construir relaciones

En todas las fases del desarrollo del modelo, el grupo ampliado aprovechó y fortaleció las relaciones existentes y construyó otras nuevas para iniciar, diseñar, refinar y hacer la transición del nuevo modelo. Actuaron para unificar a los participantes con un objetivo común: proporcionar atención clínica COVID-19 escalable, sostenible y segura.

El grupo central involucró a los jefes de DOM para asistir a las reuniones diarias y consultó a los líderes de zona de la PHA con frecuencia. Algunos miembros del grupo central asistieron al Comité de Operaciones de Emergencia de Zona (ZEOC). El grupo central continuó consultando a expertos y líderes de toda la escuela de medicina y la PHA para obtener información sobre el nuevo modelo.

Sin embargo, cuando se trataba de la planificación y ejecución de todo el sistema, la intermediación de algunas relaciones se volvió más desafiante ya que diferentes departamentos clínicos y hospitales querían comenzar a hacer sus propios planes (para manejar el número de casos no COVID y la atención COVID no aguda) cuando los recuentos de casos de coronavirus se mantuvieron por debajo de las proyecciones. Un modelo de trabajo médico coordinado parecía menos necesario que cuando la amenaza de pandemia era mayor. El grupo central reconoció la necesidad de aumentar las comunicaciones a través de la PHA para construir y permitir relaciones y apoyo para el nuevo modelo.

… asuntos interdepartamentales … [estaba] intermediando todas estas relaciones entre todos los otros departamentos clínicos con los que teníamos que trabajar, lo cual es muy difícil. [Co-líder-2]

Creo que tuvimos éxito con … comunicar una necesidad a muy corto plazo para unirse con un plan unificado. [Co-líder-3]

Si no tiene una estructura de comunicación sólida, y no tiene una fuerte retroalimentación de primera línea, y no se está comunicando con todos en una pandemia … La planificación de su fuerza laboral no significa nada, porque nadie sabe qué demonios está pasando. Y la gente simplemente comenzará a hacer lo suyo. [Co-plomo-1]

Discusión

En tiempos de crisis, a menudo se requieren nuevos modelos de trabajo. Cambiar la organización del trabajo de los profesionales puede ser muy desafiante, y a menudo lo es, en el cuidado de la salud. 17 El primer paso es desarrollar un nuevo modelo. Nuestros hallazgos muestran cómo un nuevo modelo para el trabajo de los médicos se desarrolló e implementó rápidamente en una zona de una gran PHA. Los indicadores de su aceptación por parte de los médicos que trabajaron en esta Zona incluyen el alto número de médicos que se ofrecen como voluntarios para trabajar en unidades COVID-19 y que reciben capacitación en equipos de protección personal, así como la reescalada del modelo para el DOM de octubre de 2020. 14 Este trabajo fue encabezado por líderes médicos y apoyado por líderes organizacionales formales y un PM.14 Descubrimos las muchas acciones de liderazgo tomadas para diseñar el nuevo modelo. Un modelo de proceso de estas acciones es nuestra primera contribución.

Ofrecemos tres contribuciones adicionales al conocimiento sobre el liderazgo necesario para cambiar un modelo de trabajo profesional establecido en un momento de crisis: (1) aprovechar el liderazgo profesional entre pares, (2) diseñar el nuevo modelo de trabajo sobre evidencia existente y emergente y (3) construir y confiar en las relaciones para unificar a los actores.

Aprovechar el liderazgo profesional entre pares

Una contribución central de esta investigación es identificar el potencial de aprovechar el liderazgo profesional entre pares cuando un modelo de trabajo profesional debe cambiar rápidamente. Como han señalado los participantes de nuestro estudio y la literatura sobre profesiones9 12, los médicos valoran la autonomía profesional, prefieren operar por consenso y se resisten a ser dirigidos por profesionales no pares (por ejemplo, gerentes o administradores).

Nuestros hallazgos sugieren que algunos profesionales pares podrían estar bien posicionados para liderar el cambio. Si bien no describimos las características del médico del grupo central debido a los límites de espacio, cada uno había presidido o copresidido grupos de investigación y participado en el inicio o la gestión de clínicas médicas y otras iniciativas clínicas. Además, cada uno había liderado iniciativas que se ganaron el respeto de sus compañeros y líderes formales (muchos de los cuales eran mentores de los colíderes). Estas características son importantes y pueden haber ayudado al grupo central a encabezar la iniciativa de cambio. Especulamos que su experiencia liderando iniciativas clínicas y de investigación había preparado a estos médicos para adoptar una perspectiva general sobre el desempeño del sistema de salud que los llevó a ofrecerse como voluntarios ante sus líderes formales cuando observaron brechas en la planificación de la pandemia. Sus logros anteriores y la calidad de su trabajo los posicionaron como autoridades legítimas para liderar el cambio que afectaría a sus pares.

También sugerimos que la estructura de liderazgo profesional entre pares, una en la que el liderazgo se distribuyó5 entre los grupos centrales y extendidos, permitió identificar y acordar cambios en el modelo de trabajo más rápidamente de lo que habría sucedido a través del consenso o las estructuras o enfoques de liderazgo jerárquico.

Diseñar el nuevo modelo de trabajo utilizando evidencia existente y emergente

Nuestra segunda contribución adicional habla de la importancia de la evidencia y la comunicación en tiempo real para informar nuevos modelos de trabajo profesional que se necesitan para responder a la crisis. A diferencia de la literatura de liderazgo que sugiere que se desarrollan, comunican y luego imponen nuevos modelos,5 nuestros hallazgos muestran claramente cómo el grupo de liderazgo ampliado adquirió y analizó evidencia en tiempo real de la primera línea (de atención COVID-19) y la incorporó rápidamente en el diseño del nuevo modelo de trabajo médico. 14

Sugerimos que los ajustes rápidos del modelo a la evidencia emergente de la primera línea y otras fuentes y la comunicación frecuente de esta evidencia al grupo de pares más grande facilitaron, y aceleraron, la aceptación del nuevo modelo de trabajo. Esta comunicación bidireccional (escuchar la evidencia de la primera línea, incorporarla en el modelo y transmitir los cambios)14 habla de la naturaleza relacional del liderazgo profesional entre pares, que parece esencial, no solo para la aceptación del cambio que promueven los líderes, sino también para que el cambio (el nuevo modelo) sea adecuado para el propósito. 18 19

Nuestros hallazgos sugieren que el empleo de la comunicación bidireccional para incorporar rápidamente la evidencia emergente de primera línea en un nuevo modelo de trabajo permite que el liderazgo profesional entre pares sea potencialmente tan efectivo como el liderazgo de «comando y control» para responder a la crisis. 14 Específicamente, en entornos profesionalizados, este enfoque permite a los líderes profesionales de pares afectar el cambio rápido, incluso sin autoridad formal.

Construir y aprovechar las relaciones para unificar a los actores

Nuestra contribución final destaca la importancia de construir y aprovechar las relaciones informales y de pares existentes en el diseño de un nuevo modelo para el trabajo de los profesionales. La atención a las relaciones entre pares y otras relaciones contrasta con la literatura de liderazgo que se centra en posiciones formales de liderazgo. 5 En esta investigación, la confianza de los líderes profesionales en las relaciones fue crítica.

Nuestros hallazgos muestran cómo el grupo central aprovechó sus relaciones existentes y construyó otras nuevas. Dado que cada miembro del grupo central tenía diferentes áreas de especialización, tenían diversas redes a las que recurrir para obtener asesoramiento (por ejemplo, sobre respuesta a emergencias, liderazgo, análisis de salud, etc.) de expertos y colegas de confianza.

Las acciones que construyeron y aprovecharon las relaciones ayudaron a unificar a los actores que antes no estaban conectados, pero cuyo compromiso y apoyo eran necesarios para la aceptación y el funcionamiento del nuevo modelo. Esto también habla de la importancia de un enfoque relacional del liderazgo en ausencia de autoridad formal para lograr un cambio rápido en el trabajo profesional (de los médicos).

Existen algunas limitaciones en nuestros hallazgos y modelos, ya que surgieron de un solo estudio de caso realizado en un contexto específico: el sistema de salud pública en una provincia canadiense. Esto puede limitar la generalización de los hallazgos. Además, entrevistamos a personas que estaban directamente involucradas en el cambio del modelo de trabajo médico o lo apoyaban y no buscaban explícitamente posibles críticos que podrían haber agregado perspectivas valiosas. Sin embargo, como discutimos anteriormente, la evidencia indirecta sugiere el alto nivel de aceptación del modelo entre los médicos. Finalmente, este estudio se completó antes de que se implementara el modelo: el modelo se implementó durante la segunda ola de la pandemia de COVID-19 en Alberta. 14 Por lo tanto, no comentamos el impacto del modelo en la atención o los resultados del paciente.

Conclusiones

En este estudio, identificamos un modelo para el liderazgo médico profesional entre pares en un momento de crisis. Es probable que estos hallazgos sean relevantes para otros entornos organizacionales: otras fuerzas de trabajo profesionalizadas, participación organizacional múltiple, presiones de tiempo debido a crisis. Creemos que nuestros hallazgos y el modelo podrían ser útiles para los líderes profesionales y organizacionales que desean alentar un rediseño rápido del trabajo de los profesionales en respuesta a las nuevas fases de la pandemia de COVID-19 o a otras crisis.

Alentados por los hallazgos de este estudio, sugerimos que es importante facilitar el liderazgo colaborativo e impulsado por pares cuando existe el deseo y la necesidad de cambiar las formas existentes de trabajo dentro y entre las especialidades profesionales. La capacitación en este tipo de liderazgo podría incorporarse a la educación médica y apoyarse a través de cambios organizacionales y otros cambios en las políticas. Esperamos que el modelo propuesto aquí pueda servir como base para desarrollar un nuevo modelo de trabajo no clínico que pueda ayudar a los líderes médicos a abordar no solo los cambios rápidos durante las crisis, sino también los problemas perversos más persistentes en la atención médica. 20

Destacada

Impacto de la telemedicina en la mortalidad, la duración de la estadía y el costo entre los pacientes en unidades de cuidados progresivos: experiencia de un gran sistema de atención médica.

Armaignac DL, Saxena A, Rubens M, Valle CA, Williams LS, Veledar E, Gidel LT. Impact of Telemedicine on Mortality, Length of Stay, : Experience From a Large Healthcare System. Crit Care Med. 2018 May;46(5):728-735. doi: 10.1097/CCM.0000000000002994. PMID: 29384782; PMCID: PMC590825

Resumen

Objetivos:

Determinar si la intervención de Telemedicina puede afectar la mortalidad hospitalaria, la duración de la estancia y los costos directos para los pacientes de la unidad de cuidados progresivos.

Diseño:

Observacional retrospectivo.

Ajuste:

Gran sistema de salud en Florida.

Pacientes:

Pacientes adultos ingresados ​​en la unidad de cuidados progresivos (UCP) como ingreso principal entre diciembre de 2011 y agosto de 2016 ( n = 16 091).

Intervenciones:

Los pacientes de la unidad de cuidados progresivos con intervención de telemedicina (PCU de telemedicina [TPCU]; n = 8091) y sin control de telemedicina (PCU sin telemedicina [NTPCU]; n = 8000) se compararon simultáneamente durante el período de estudio.

Mediciones y Principales Resultados:

El resultado primario fue la unidad de cuidados progresivos y la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios fueron la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la unidad de cuidados progresivos y los costes directos medios. La edad media de los pacientes con NTPCU y TPCU fue de 63,4 años (IC 95 %, 62,9–63,8 años) y 71,1 años (IC 95 %, 70,7–71,4 años), respectivamente. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad del grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes ( p < 0,0001) y el riesgo de mortalidad de los pacientes del grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes ( p < 0,0001) fueron significativamente más altas entre TPCU versus NTPCU. Después de ajustar por edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad, riesgo de mortalidad, entidad hospitalaria y sistemas de órganos, el beneficio de supervivencia de la TPCU fue del 20 %. La duración media de la estancia en la unidad de cuidados progresivos fue menor entre las UTPC en comparación con las UCNT (2,6 frente a 3,2 días; p< 0,0001). La duración de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados posprogresivos fue mayor para los pacientes de TPCU, en comparación con los de NTPCU (7,3 frente a 6,8 días; p < 0,0001). El costo directo medio general fue mayor para TPCU ($13 180), en comparación con NTPCU ($12 301; p < 0,0001).

Conclusiones:

Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCI, actualmente no hay estudios sobre los efectos de la telemedicina en entornos de unidades de cuidados progresivos. Nuestro estudio mostró que la intervención de TPCU redujo significativamente la mortalidad en la unidad de cuidados progresivos y en el hospital y la duración de la estancia en la unidad de cuidados progresivos a pesar de que los pacientes en TPCU eran mayores y tenían una mayor gravedad de la enfermedad y riesgo de mortalidad. El aumento de la duración de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados posprogresivos y los costes directos medios totales, incluidos los costes de la telemedicina, coincidieron con mejores tasas de supervivencia. La intervención de telemedicina redujo la mortalidad general y la duración de la estancia en las unidades de cuidados progresivos sin incurrir en costos sustanciales.

Palabras clave: costes directos, mortalidad hospitalaria, estancia hospitalaria, unidad de cuidados progresivos, telemedicina

Los pacientes ingresados ​​en hospitales tienen diferente gravedad de la enfermedad y requieren diferentes niveles de atención (1). Una gran proporción de pacientes de bajo riesgo ingresan en las UCI solo con fines de monitoreo, lo que aumenta la carga de pacientes y afecta la funcionalidad de las UCI ( 2 ). Del mismo modo, una proporción importante de pacientes que requieren cuidados más intensivos son tratados en las salas ( 3 , 4 ). Existe una necesidad cada vez mayor de unidades de cuidados intermedios, como las unidades de cuidados progresivos (UCP), debido a las diversas características de la población, el aumento de la proporción de pacientes que envejecen, el aumento del costo de la atención y la escasez de intensivistas ( 5). Las PCU manejan pacientes que necesitan un nivel de atención «intermedio», pacientes que requieren una atención más extensa que en las salas generales, pero menos que en las UCI ( 6 ). Las PCU se crearon para brindar atención rentable y de alto nivel sin afectar negativamente los resultados de los pacientes con enfermedades menos graves que ingresan en las UCI para monitoreo o pacientes más graves que son tratados en las salas ( 2 , 7 ).

Para superar las crecientes demandas de los pacientes y la escasez de intensivistas, la telemedicina, un método relativamente nuevo de prestación de atención, se ha aplicado a la atención crítica ( 8 , 9 ). Aproximadamente, el 11 % de las unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos tienen telemedicina integrada y muchas han informado resultados de salud positivos ( 10). La telemedicina incluye el manejo de pacientes a través de dispositivos de monitoreo controlados por médicos y enfermeras en ubicaciones remotas. La telemedicina ha mejorado los resultados de los pacientes a través de la monitorización avanzada, las prestaciones cognitivas, las funciones de apoyo a las decisiones clínicas, la ejecución de protocolos de cuidados intensivos basados ​​en pruebas y que salvan vidas. En un estudio retrospectivo que buscó el efecto de la telemedicina sobre la mortalidad y la duración de la estadía (LOS) en las UCI de hospitales comunitarios, se observó que la telemedicina redujo significativamente las probabilidades de mortalidad en la UCI (odds ratio, 0,46; IC 95 %, 0,32–0,66) en comparación con las etapas previas a la implementación de la telemedicina ( 11 ). Además, la telemedicina también disminuyó LOS. De manera similar, otro estudio de Lilly et al ( 10) informaron que la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyó significativamente del 13,6 % antes de la implementación de la telemedicina al 11,8 % después de la intervención. La mortalidad en la UCI también se redujo significativamente del 10,7 % al 8,6 % después de la implementación. En un artículo de revisión sobre la aceptación de la cobertura de telemedicina entre el personal de la UCI, se observó que la telemedicina en las instalaciones de la UCI (Tele-ICU) fue rápidamente aceptada por el personal de la UCI a pesar de las dificultades iniciales de autonomía, capacitación, escrutinio y mal funcionamiento, principalmente debido a los beneficios percibidos. para pacientes entre el personal de la UCI ( 12 ). La cobertura de telemedicina se asoció con una disminución de la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI, según se informó en un metanálisis ( 13 ). Aunque muchos estudios informan una mejora en la calidad de los pacientes y los resultados gracias a la telemedicina ( 10 ,11 , 13-15 ) , algunos estudios han observado beneficios mixtos e inconsistentes y marcadas variaciones en la aplicación de la telemedicina ( 16-21 ) . La complejidad y la variabilidad en la aplicación de la telemedicina, junto con las diferencias en los diseños de los estudios, crea un desafío para determinar el impacto en la calidad y el retorno de la inversión ( 22 – 25 ).

Aunque estudios previos han informado desafíos, ventajas y desventajas de la implementación de la telemedicina ( 9 , 15 , 22 , 26 – 31 ), no hay estudios que exploren el efecto de estas innovaciones en los resultados de los pacientes en las PCU. El objetivo principal fue examinar los efectos de la telemedicina en PCU (TPCU) sobre la mortalidad hospitalaria, LOS y los costos directos entre los pacientes de PCU utilizando un diseño de estudio observacional retrospectivo en un gran sistema de atención médica. Los resultados de nuestro estudio podrían proporcionar información sobre la asociación entre la telemedicina y los resultados de los pacientes.

MÉTODOS

Diseño del estudio y población

Este estudio fue revisado y aprobado por la junta de revisión institucional. Realizamos un estudio observacional retrospectivo, con datos primarios recopilados de pacientes ingresados ​​en PCU entre diciembre de 2011 y agosto de 2016 en cinco hospitales de la región del sur de Florida. No todas las camas de la UCP estaban equipadas para recibir atención de telemedicina; por lo tanto, los pacientes que no recibieron telemedicina (UCP sin telemedicina [NTPCU]) se convirtieron en controles concurrentes adecuados para aquellos pacientes que recibieron telemedicina (TPCU) en la misma unidad u hospital. Las políticas hospitalarias para los pacientes admitidos o dados de alta en las PCU se basaron en las guías del American College of Critical Care Medicine ( 3). Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes adultos admitidos en las UCP como ingreso primario sin un ingreso previo en la UCI. Todos los pacientes requerían un mínimo de 24 horas de estancia en la UCP para ser incluidos. Si el encuentro no alcanzaba estos umbrales, los pacientes eran excluidos. Cuando los pacientes fueron degradados a telemetría o unidad médica/quirúrgica, en consecuencia, fueron dados de alta de TPCU, independientemente de la disponibilidad de camas. Los pacientes también fueron excluidos si faltaba información demográfica ( Fig.​Figura 11).

Figura 1.

Inclusión de pacientes en grupos de unidad de cuidados progresivos (PCU) de telemedicina (TPCU) y PCU sin telemedicina (NTPCU).

Medidas

Las variables demográficas incluyeron edad, género y raza/etnicidad. Las medidas incluyeron diagnóstico de admisión, UCP y LOS hospitalarios, UCP y mortalidad hospitalaria, y el “costo directo total” de la hospitalización. El costo directo total se compone de «directo fijo» y «directo variable». Los costos fijos directos son para operaciones a nivel de unidad, y el costo de la telemedicina se refleja en los costos fijos directos por cama con licencia por estadía del paciente; “variable directa” incluye personal médico variable y costos de utilización de atención al paciente.

Utilizamos la gravedad de la enfermedad del Grupo relacionado con el diagnóstico refinado de todos los pacientes (APR-DRG) y el riesgo de mortalidad (ROM) del APR-DRG para estratificar a los pacientes en función de las puntuaciones de gravedad. Tanto la gravedad de la enfermedad APR-DRG como la ROM APR-DRG se clasificaron en Menor (= 1), Moderada (= 2), Mayor (= 3) y Extrema (= 4) ( 32). La mortalidad hospitalaria se definió como la muerte en el hospital por cualquier causa. La LOS del hospital se calculó como la diferencia entre la fecha y hora de ingreso y la fecha y hora de alta. Los PCU LOS se calcularon desde el momento en que se solicitó el estado de agudeza para cada estadía en la PCU principal hasta que se realizó el cambio de estado. La edad se clasificó en 18 a 40, 41 a 65, 66 a 85 y mayor o igual a 86 años. La raza y el origen étnico se clasificaron en blanco, negro, hispano blanco, hispano negro y otros. Las medidas de resultado fueron la mortalidad (UCP y hospital), LOS (UCP y hospital) y los costes directos totales medios.

Análisis estadístico

Utilizamos la prueba t univariada, bivariada, chi-cuadrado y de muestras independientes para describir las características demográficas, la gravedad de la enfermedad APR-DRG y el ROM APR-DRG. Las estadísticas bivariadas también se calcularon para LOS y la mortalidad hospitalaria estratificada por el estado de TPCU y NTPCU. Se realizaron análisis de supervivencia utilizando un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox para calcular los cocientes de riesgos instantáneos (HR) para la mortalidad hospitalaria. Los HR se ajustaron por entidad hospitalaria, datos demográficos, sistemas de órganos, gravedad de la enfermedad APR-DRG y ROM APR-DRG. El análisis de sensibilidad se realizó después de seleccionar aleatoriamente el 50 % de los pacientes de TPCU ( n= 4000) y emparejarlos (1:1) con pacientes de NTPCU en función de la puntuación de propensión. La puntuación de propensión se calculó a partir de un modelo de regresión logística que incluía edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad APR-DRG y ROM APR-DRG. Hasta el 95% (o n= 3800) Los pacientes de TPCU se emparejaron 1:1 con el grupo de pacientes de control en función de su puntaje de propensión más cercano. Además de la coincidencia de puntuación de propensión, los HR se calcularon a partir de esta submuestra después de ajustar las categorías de sistema de órganos del sistema de clasificación clínica (CCS) de las entidades hospitalarias y de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica en el modelo. Se utilizaron modelos mixtos lineales generalizados para estimar las diferencias en los costos directos entre dos grupos. Para el cálculo de la potencia y el tamaño de la muestra, se planteó la hipótesis de que, después de 15 días de ingreso en la UCP, se observaría una diferencia de al menos un 5 % en la FC entre dos grupos. Se necesitaría un tamaño de muestra de 7993 en cada grupo para detectar la diferencia con un poder del 90 % y un nivel de significancia del 5 %. Se utilizó el software SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC) para los análisis estadísticos.valor de p de menos de 0,05.

Ir:

RESULTADOS

Características pacientes

Durante el periodo de estudio ingresaron en las UCP 19.530 pacientes (2011-2016). Después de excluir a los pacientes que no cumplían con los criterios del estudio, se incluyeron en el estudio 16.091 pacientes, 8.091 (50,3 %) pacientes ingresados ​​en UCTP y 8.000 (49,7 %) en UCTP. La edad media de los participantes ingresados ​​en NTPCU y TPCU fue de 63,4 años (IC 95 %, 62,9–63,8 años) y 71,1 años (IC 95 %, 70,7–71,4 años), respectivamente ( Tabla​Tabla 11). Entre los pacientes ingresados ​​en TPCU, el 50,6 % eran mujeres, el 63,5 % eran hispanos, el 25,7 % blancos y el 7,1 % negros. Entre los admitidos en las NTPCU, el 53,5 % eran mujeres y el 57,9 % eran hispanos, el 27,6 % blancos y el 10,5 % negros. Las puntuaciones de gravedad de la enfermedad APR ( p < 0,0001) y ROM del paciente APR ( p < 0,0001) fueron significativamente diferentes entre los pacientes ingresados ​​en TPCU y NTPCU.

TABLA 1.

Características de los pacientes de la Unidad de Cuidados Progresivos de Telemedicina y de la Unidad de Cuidados Progresivos que no son de telemedicina (n = 16,091)

Mortalidad y LOS

Durante el período de estudio, 60 pacientes (0,7 %) fallecieron en UCTP, en comparación con 83 pacientes (1 %) en UCTP (Tabla​(Tabla 1).1). La diferencia en la proporción de pacientes que fallecieron en las UCTP, en comparación con las UCNT, fue estadísticamente significativa ( p = 0,048). Las tasas de mortalidad hospitalaria fueron del 4,4 % para las UCTP y del 5,2 % para las UCNT, y las diferencias fueron estadísticamente significativas ( p = 0,013). La duración media de la PCU fue mayor entre los pacientes con NTPCU en comparación con los pacientes con TPCU (3,2 frente a 2,6 días; p < 0,0001). La estancia hospitalaria posterior a la PCU fue más larga para los pacientes con TPCU, en comparación con los pacientes con NTPCU (7,3 frente a 6,8 días; p < 0,0001). El análisis de supervivencia de la proporción de Cox sin ajustar mostró que los pacientes ingresados ​​en TPCU tenían un 21 % más de probabilidades de sobrevivir en comparación con los ingresados ​​en NTPCU ( Fig.​Figura 22). Después de ajustar por edad, sexo, raza, gravedad de la enfermedad APR-DRG, ROM APR-DRG, entidades hospitalarias y sistemas de órganos, el beneficio de supervivencia disminuyó ligeramente al 20% ( Tabla​Tabla 22). Dentro de cada categoría del Software de clasificaciones clínicas (CCS) para la Clasificación internacional de enfermedades , 9.ª edición y la Clasificación internacional de enfermedades , 10.ª edición, los pacientes con enfermedades y trastornos del riñón y las vías urinarias ( n = 679; HR, 0,40; IC del 95 %, 0,17–0,90; p = 0,028), sistema nervioso ( n = 1435; HR, 0,50; IC 95 %, 0,27–0,91; p = 0,023) y sistema circulatorio ( n = 4601; HR, 0,69; IC 95 %, 0,50 –0,95; p= 0,021) mostró el mayor beneficio de supervivencia. Entre cinco entidades, el beneficio de supervivencia más alto del 30 % se observó en el centro, que era un hospital comunitario urbano de servicios completos en el que predominaban los pacientes con enfermedades cardiovasculares y neurovasculares en la UCP. El análisis de sensibilidad se realizó en un conjunto de 7600 pacientes emparejados por puntaje de propensión (3800 en cada grupo). Los resultados del análisis de sensibilidad mostraron que después de tener en cuenta la edad, el sexo, la raza, la gravedad de la enfermedad APR-DRG, la ROM APR-DRG, las entidades hospitalarias y los sistemas de órganos, los pacientes del grupo TPCU tenían un 44 % (24–59 %) más de probabilidades de sobrevivir en comparación con los pacientes de NTPCU.

TABLA 2.

Análisis de supervivencia proporcional de Cox con cocientes de riesgos instantáneos no ajustados y ajustados para la mortalidad hospitalaria en la unidad de cuidados progresivos de telemedicina (n = 16 091)

Figura 2.

Curvas de supervivencia para el modelo de riesgos proporcionales de Cox con telemedicina en la admisión a la unidad de cuidados progresivos (PCU) (TPCU) ( línea continua ) y sin telemedicina en la admisión a la PCU (NTPCU) ( línea punteada ). LOS = duración de la estancia.

Costo de Telemedicina en UCP

Los costos directos medios generales fueron más altos para los pacientes admitidos en TPCU, en comparación con los de NTPCU ($13 180 frente a $12 301; p < 0,0001) ( Tabla​Tabla 33). Los costos directos medios fueron más altos para las TPCU en los grupos de edad de 18 a 40, 41 a 65 y 66 a 85 años ( p < 0,0001), pero entre el grupo de edad mayor o igual a 86 años, fue más alto para el grupo de UTPN. Los pacientes de TPCU con puntajes de gravedad de la enfermedad APR-DRG de mayor ( p < 0,001) y extremo ( p < 0,01) tuvieron costos directos medios significativamente más altos que los pacientes en NTPCU. De manera similar, los costos directos medios para pacientes con puntajes APR-DRG ROM de mayor ( p < 0.01) y extremo ( p< 0,01) fueron significativamente mayores en las patentes admitidas en TPCU en comparación con las NTPCU. Las pacientes con trastornos del sistema nervioso, respiratorio y musculoesquelético, y diagnóstico de embarazo y parto en TPCU tuvieron costos directos medios más altos; y en el grupo NTPCU, fue mayor entre los pacientes con trastornos endocrinos y metabólicos.

TABLA 3.

Costos directos medios (IC del 95 %) asociados con las admisiones de pacientes estratificados por unidad de cuidados progresivos de telemedicina y unidad de cuidados progresivos sin telemedicina (en dólares estadounidenses; n = 16 091)

DISCUSIÓN

Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de Tele-ICU, actualmente, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que examina el impacto de la telemedicina en la mortalidad, LOS y los costos directos en pacientes con admisiones en PCU (TPCU). Las pautas de admisión, alta y triaje de la UCI establecidas por Nates et al ( 3) y respaldado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos recomiendan que los pacientes con enfermedad de alta gravedad, múltiples comorbilidades y necesidad de soporte de órganos sean atendidos en una “unidad de cuidados intermedios”. Estos tipos de unidades se denominan de forma variable como «unidades de atención de alta dependencia, intermedias o de transición». La etiqueta PCU se ha aplicado para abarcar todas las variaciones. Tan variadas como las etiquetas son las configuraciones y capacidades en los entornos de atención médica. Existe poca investigación formal para describir y evaluar la eficacia de las UCP ( 3 ). Se plantea la hipótesis de que los servicios de la UCI, la utilización de camas y los resultados de la atención de los pacientes pueden verse afectados positivamente por el uso de las PCU ( 4 , 33 – 35 ).); De manera similar, Tele-ICU ha demostrado tener un impacto positivo en estos factores ( 10 , 11 , 13 – 15 , 36 ) y, por lo tanto, Tele-PCU también puede proporcionar una clara ventaja. Encontramos que las tasas de mortalidad hospitalaria y de PCU fueron significativamente más bajas para los pacientes en el grupo TPCU, en comparación con los pacientes en NTPCU. La LOS de PCU también fue significativamente menor para los pacientes de TPCU, en comparación con los pacientes de NTPCU. Encontramos que la media de LOS hospitalarios después de la UCP y el costo directo medio total fueron más altos para los pacientes ingresados ​​en las TPCU, lo que coincidió con una mejor supervivencia.

Varias razones por las que las PCU se establecieron o se convirtieron en parte del sistema hospitalario se deben a que los estudios indicaron que una proporción significativa de las UCI para adultos ocupadas eran pacientes de menor gravedad ingresados ​​para monitoreo en lugar de tratamiento activo ( 37 ). A menudo, estos pacientes fueron ingresados ​​después de la operación para observación y tuvieron tasas de mortalidad muy pequeñas de 0,03 con una estancia corta en la UCI y en el hospital ( 2 ). Solberg et al ( 38) concluyó que la introducción de la UCP ha aumentado la eficiencia operativa de la UCI con menos pacientes de bajo riesgo ingresados. Un estudio prospectivo multinacional europeo reciente demostró que los adultos ingresados ​​en UCI de hospitales con una unidad de cuidados intermedios (UCI) tienen una mortalidad hospitalaria ajustada significativamente menor 0,63 (IC 95 %, 0,45–0,88; p = 0,007) que los ingresados ​​en UCI de hospitales sin una UCIN luego de ajustes de severidad y características ( 39 ). Los cierres de UCP también parecieron tener un impacto negativo en las UCI ( 39 ). Sin embargo, se requiere más evidencia para consolidar la opinión de que las PCU conducen a mejores resultados para los pacientes y una atención médica óptima ( 6 , 40 ).

De manera similar a nuestros hallazgos, estudios previos realizados en entornos de UCI han demostrado que Tele-ICU se asoció con mejores resultados para los pacientes. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de práctica clínica escalonada, la instalación de Tele-ICU se asoció con una disminución de la mortalidad y la estancia hospitalaria ( 10 ). Esto se atribuyó a una mejor adherencia a las mejores prácticas en cuidados intensivos, como la prevención de la trombosis venosa, las complicaciones cardiovasculares, la neumonía asociada al ventilador, las úlceras por estrés, la administración oportuna de medicamentos antimicrobianos y los procedimientos de reanimación ( 10 ). También se observaron mejoras en los resultados clínicos debido a la implementación de Tele-ICU en las UCI en un estudio a gran escala que involucró a más de 24 000 pacientes ( 41). Este estudio demostró una disminución en la estancia en la UCI ajustada por gravedad, junto con una disminución de 0,77 en el riesgo relativo de mortalidad hospitalaria ( 41 ). Los mecanismos probables para esta mejora incluyen mayores niveles de participación del equipo de Tele-ICU en la implementación de la atención al paciente y una mejor coordinación con los cuidadores de cabecera ( 41 ). En otro estudio, se observó que la LOS de la UCI ajustada por gravedad mejoró significativamente de 0,84 a –0,03 (o 4772 días de UCI ahorrados; p < 0,001) y la LOS hospitalaria ajustada por gravedad mejoró de 0,97 a –0,64 (o 6091 días de piso ahorrados; p = 0,001) ( 42 ). En un estudio que evaluó 15 UCI rurales de varios estados, la implementación de Tele-ICU se asoció con una menor mortalidad y LOS en las UCI (21 ). Un metanálisis de 13 estudios que involucraron a 35 UCI mostró hallazgos similares en los que la implementación de Tele-ICU se asoció con menores tasas de mortalidad en la UCI y LOS; no hubo ningún efecto de Tele-ICU fuera de la UCI en las tasas de mortalidad hospitalaria o LOS del hospital ( 13 ).

Al implementar las TPCU, se deben considerar tanto los costos como las características de los resultados del paciente. Estudios previos en este campo revelaron una variabilidad considerable con respecto a los beneficios para la mortalidad o LOS después de la implementación de Tele-ICU en relación con el costo ( 43 , 44 ). Por ejemplo, un estudio observacional de 4142 pacientes de la UCI informó un aumento del 24 % en los costos hospitalarios diarios, un aumento del 43 % en el costo por caso y un aumento del 28 % en el costo por paciente ( 44 ). Un estudio retrospectivo que utilizó una base de datos administrativa de 106 camas de UCI para adultos mostró que los costos de capital para las unidades de telemedicina fueron de $1 186 220 y los costos operativos anuales fueron de $1 250 112, lo que representa $23 150 por unidad de telemedicina ( 43). Los beneficios para la mortalidad o LOS después de la implementación de Tele-ICU pueden estar asociados con un mayor costo; sin embargo, también se ha observado que los costos iniciales para establecer y operar TPCU pueden recuperarse con el paso de los años a través de ahorros de costos debido a resultados favorables para los pacientes ( 23 , 24 , 45 , 46 ). La realización de análisis de costos de Tele-ICU ha sido reconocida como una “ciencia imperfecta” ( 47 ), requiere “diseños de investigación alternativos” ( 48 ) y es un “análisis de una intervención compleja”. ( 24 )

Para nuestro estudio, el costo operativo anual total de la empresa para la telemedicina se distribuyó por igual en toda la organización como un costo por cama con licencia por estadía en la unidad de paciente. Este costo se reflejó en el “fijo directo” dentro de los “costos directos totales”. Debido a que deseábamos conocer el costo agregado exacto de la telemedicina, fue necesaria la inclusión del “fijo directo” dentro de los “costos directos totales”. Esto resultó ser una ventaja ya que hemos tenido en cuenta tanto la «variable directa» (utilización directa de la atención del paciente) como la «fija directa» (costo de TPCU y costo de atención a nivel de PCU). Creemos que la inclusión de los costos operativos a nivel de la UCP puede considerarse relevante para el examen del costo general de la prestación de atención. El costo de la atención de la PCU es fundamentalmente más bajo que el de la UCI y más alto que la telemetría o la medicina/cirugía. El costo de TPCU agregado a PCU es otra capa de costos adicionales. Sin embargo, nuestro estudio demostró que, a pesar del costo adicional de TPCU, los costos directos medios totales en el grupo de TPCU solo aumentaron en una cantidad nominal de 300 dólares por paciente por día cuando el costo estimado de TPCU fue de $650 por paciente por unidad de estadía más que NTPCU en este sistema de salud.

Yoo et al ( 25 ) compararon la rentabilidad de Tele-ICU con la de Non-Tele-ICU a través de análisis probabilísticos realizados en la literatura disponible para calcular los índices de rentabilidad incremental y los años de vida ajustados por calidad en un período de 5 años. Yoo et al ( 25 ) calcularon promedios ponderados de estudios que informaron relaciones de costos/beneficios tanto favorables como desfavorables. Su comparación resultante con y sin telemodelos se compuso del producto de los costos multiplicados por los beneficios informados disponibles en la literatura para crear índices de impacto (0,94; 0,71–1,14) para UCI y (1,02; 0,80–1,30) para poste de piso -UCI para pacientes vivos ( 25). Combinando los costes medios estimados para UCI y post-UCI más los costes teleoperativos, la diferencia entre el coste hospitalario total con Tele-UCI y sin Tele-ICU fue de solo 304 dólares por paciente por estancia hospitalaria. En la medida en que los datos de Yoo et al ( 25 ) brinden resultados válidos, ya que se basan en la literatura existente plagada de variabilidad inherente y supuestos teóricos, nuestros resultados basados ​​en datos primarios están de acuerdo con la dirección de sus resultados hipotéticos.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. El estudio actual se realizó con datos retrospectivos y tuvo las limitaciones de un diseño de estudio observacional. La falta de capacidad para controlar la selección de médicos para la intervención de telemedicina en la UCP o la falta de disponibilidad de camas tecnológicamente equipadas en algunos lugares es inherente a este estudio. La configuración de la cama de la PCU es compleja en este sistema de salud y probablemente compleja en otras organizaciones según la literatura disponible ( 3). Nuestro sistema es mezcla de camas y/o unidades con TPCU y NTPCU; por lo tanto, el sesgo de selección puede ser motivo de preocupación. Aunque cada entidad tenía camas TPCU monitoreadas y NTPCU bajo varias configuraciones, todos los demás servicios proporcionados y el personal se consideraron relativamente iguales dentro de la entidad y las unidades. Además, la mayoría de nuestros pacientes eran de etnia hispana, que no es representativa de la población general.

Las principales fortalezas de nuestro estudio fueron el gran tamaño de la muestra, los procedimientos analíticos rigurosos, los ajustes de gravedad y las características homogéneas de los pacientes TPCU y NTPCU. A pesar de la población de pacientes de mayor edad y con enfermedades más graves en el grupo de TPCU, encontramos beneficios estadísticamente significativos. Las circunstancias de este estudio de que no todas las camas o unidades de PCU estaban equipadas con la capacidad de TPCU, lo que creó un grupo de control concurrente adecuado y un análisis emparejado por puntaje de propensión, pueden haber minimizado este sesgo de selección. Además de esto, la combinación de datos de cinco hospitales diferentes nos permitió minimizar el sesgo de selección. Además, hubo una distribución equitativa de las muertes entre los sitios de la UCP en función de su capacidad de camas. Aunque el uso de TPCU versus NTPCU fue impulsado tanto por la disponibilidad como por el juicio clínico, La designación de PCU se basa en la agudeza y se ajustó por gravedad en este estudio. La PCU no solo es una estrategia relevante para reducir la estancia en la UCI y los reingresos y optimizar la utilización de las camas de la UCI, sino que satisface las necesidades de muchos pacientes que no requieren atención al nivel de la UCI pero que tienen un alto riesgo de deterioro. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU. La innovación de la Tele-UCI ha mejorado el tratamiento de la UCI en cuidados intensivos, ha reducido la mortalidad en la UCI y la estancia en la UCI según numerosos estudios. Con estas evidencias, podemos teorizar sobre la eficiencia y el papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad en la UCP si se utiliza un enfoque de intervención TPCU.

CONCLUSIONES

Aunque hay muchos estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCI, actualmente no hay estudios sobre los efectos de la telemedicina en la UCP. Nuestro estudio mostró que la intervención de TPCU redujo significativamente la mortalidad en la UCP y el hospital y la estancia en la UCP a pesar de que los pacientes en TPCU eran mayores y tenían una mayor gravedad de la enfermedad y ROM. El aumento de la estancia hospitalaria posterior a la PCU y los costos directos medios totales, incluidos los costos de telemedicina, coincidieron con mejores tasas de supervivencia. La evidencia de nuestro estudio sugiere que la Telemedicina disminuye la mortalidad general y la LOS dentro de la PCU sin incurrir en costos sustanciales

Destacada

Capacidad de respuesta del sistema de salud en atención primaria valorada por pacientes con enfermedades crónicas

Eva Rodríguez Eguizabala, María Josefa Gil de Gómezb, Miguel San Sebastiánc, Bárbara Oliván-Blázquezd,, Valle Coronado Vázqueze, María Antonia Sánchez Calaveraf, Rosa Magallón Botayag

DOI: 10.1016/j.gaceta.2021.02.00

Este artículo cuando lo leí, dije es especial para consolidar lo que hablamos en la gestión estratégica de la universidad, la sustancial importancia de tener en el radar a la enfermos crónicos, mantenerlos en el radar, mejorar la accesibilidad y la calidad. Fundamentalmente la percepción del usuario. Que no se convierta la atención primaria una atención de los marginados o pobres, sino que sea la atención de mayor calidad, hay que hacer una inversión muy fuerte postpandemia, para dotarla de tecnologías diagnóstica, informática, de empatía, dignidad y buen trato. Muchas gracias a los autores. A la Gaceta Sanitaria por haberlo publicado.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

La capacidad de respuesta adquiere más importancia si nos referimos a enfermos vulnerables, con necesidades específicas, como los enfermos crónicos. El ámbito de la atención primaria, donde se presta una atención continua e integral a estos pacientes, es idóneo para acercarse a la perspectiva del paciente crónico. En este estudio, la atención rápida constituye una debilidad del sistema de salud; este resultado ofrece a los gestores información útil para poder priorizar las actividades de mejora del sistema sanitario.

Introducción

Los principales problemas de salud a los que se enfrentan las personas mayores son las enfermedades crónicas, que causan un aumento en la demanda de atención primaria y hospitalaria, con la consiguiente necesidad de atención de larga duración y asistencia social y aumento de costes1. Algunos países, España entre ellos, han desarrollado planes estratégicos para abordar los grandes desafíos que presenta el envejecimiento saludable, como el acceso a la atención, la equidad y el creciente número de enfermedades crónicas2.

El informe sobre la salud mundial 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Sistemas de salud: mejorar el rendimiento3, desarrolló por primera vez el concepto de capacidad de respuesta de los sistemas de salud como uno de los tres objetivos principales que debe tener todo sistema de salud. La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se definió como la capacidad de estos para responder a las expectativas legítimas de su población en los aspectos no médicos de la atención médica; es decir, como la forma en que son atendidas las personas y el entorno donde se tratan, valorando la experiencia personal del contacto del paciente con el sistema de salud4.

La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se mide en ocho dominios (tabla 1) clasificados en dos categorías principales: los referidos al respeto hacia las personas (dignidad, confidencialidad, comunicación y autonomía) y los orientados al paciente (atención rápida, calidad básica de los servicios, acceso a apoyo social y elección del proveedor)5. Para medir la capacidad de respuesta de los sistemas de salud, la OMS diseñó un módulo de encuesta con preguntas validadas y fiables4.

Tabla 1.

Definición de los dominios de la capacidad de respuesta de la Organización Mundial de la Salud

Dominios Definición 
Dignidad Ser tratado con respeto por el personal de salud. Conservar la privacidad durante las exploraciones físicas y el tratamiento
Confidencialidad Realizar las consultas de manera que quede protegida su privacidad. Guardar la confidencialidad de la información proporcionada por el paciente y la información relativa a su enfermedad. 
Autonomía Involucrar al paciente si lo desea en las decisiones sobre su cuidado o sobre su tratamiento, pudiendo rechazarlo si no existe deterioro de sus facultades mentales. Pedir permiso antes de realizar pruebas o tratamientos. 
Atención rápida Tener una atención rápida en casos de emergencia. Tiempos de espera cortos para consultas, pruebas, tratamientos y admisión hospitalaria. Tener personal sanitario disponible cuando se necesite en la estancia hospitalaria. 
Comunicación clara Proporcionar a los pacientes información sobre su problema de manera comprensible. Tener diálogo cercano entre los pacientes y los proveedores. Escuchar con atención. Tener suficiente tiempo los pacientes y las familias para hacer preguntas. 
Elección Poder elegir libremente entre los proveedores de la atención y los servicios. 
Apoyo social Llevar los familiares y amigos las comidas y jabones favoritos de los pacientes ingresados en el hospital. Poder interactuar con familia y amigos. Poder realizar sus prácticas religiosas. 
Calidad de los servicios básicos Tener espacios amplios, entorno limpio, mobiliario adecuado, ventilación suficiente, baños limpios. 

Los primeros estudios sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud se centraron en identificar las diferencias entre países en la práctica general de atención de la salud6,7, pero más recientemente la investigación ha descrito la capacidad de respuesta en grupos específicos, como atención al parto8, pacientes con enfermedades mentales9,10, insuficiencia cardiaca11, virus de la inmunodeficiencia humana12, diabetes mellitus13 o centros de rehabilitación física14. Sin embargo, la aplicabilidad de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en la atención primaria y su relación con grupos vulnerables de población sigue siendo poco explorada.

Un factor que añade interés a este estudio es que se ha aplicado el concepto de capacidad de respuesta de los sistemas de salud por primera vez a la atención del enfermo crónico en un sistema sanitario público europeo, dado que estos pacientes requieren un contacto más consistente y regular con el sistema de atención sanitaria. Otros estudios realizados en España no se centran en este nivel asistencial y no aplican el concepto de capacidad de respuesta15. Los objetivos de este estudio fueron: 1) evaluar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de la atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas en la comunidad autónoma de La Rioja (España) y 2) identificar qué factores sociodemográficos y de salud se asociaron independientemente con una mala percepción de la capacidad de respuesta del sistema de salud.

Método

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el nivel de atención primaria en una zona básica de salud de La Rioja. En ella se incluyen un centro de salud urbano para unos 15.000 habitantes y 10 consultorios rurales que cubren unos 3800 habitantes. La distribución de la población en esta zona de salud es similar en términos de sexo, edad y población rural/urbana a la de toda la comunidad de La Rioja.

La población de estudio fueron personas mayores de 18 años diagnosticadas de al menos una enfermedad crónica y que visitaron el centro de atención primaria por cualquier motivo durante los meses de junio y julio de 2015. Los datos clínicos se tomaron de los registros clínicos electrónicos de cada paciente.

Se consideraron las mismas enfermedades crónicas que en la estrategia de atención para pacientes crónicos de La Rioja16, que incluye 16, cinco de ellas denominadas enfermedades principales: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica.

Para ser incluidos/as, los/las pacientes tenían que haber sido atendidos/as en un centro de atención primaria en los 12 meses anteriores al estudio, periodo adecuado para evitar el sesgo de recuerdo16. Se excluyeron aquellos/as que no leían ni entendían el español, los/las que tenían deterioro cognitivo registrado en la historia clínica y aquellos/as con menos de 3 meses de residencia en la zona básica de salud.

Para el proceso de recopilación de datos, cinco estudiantes de enfermería recibieron capacitación para el procedimiento de selección y para la cumplimentación de los cuestionarios. Los/las médicos/as y enfermeros/as de la zona básica de salud fueron informados/as de los objetivos, las motivaciones y los criterios de inclusión y exclusión de la investigación. Estos/as profesionales invitaron a participar en la encuesta a todos/as los/las pacientes que asistieron a sus consultas por cualquier motivo durante el periodo de estudio y cumplían los criterios de selección. Quienes aceptaron participar fueron remitidos/as a un primer entrevistador que les informó de los objetivos del estudio, de las características y la duración del cuestionario, de que su participación era voluntaria, del derecho a abandonar el estudio sin ninguna consecuencia y de la garantía de la confidencialidad y el anonimato de sus datos personales. Posteriormente, los/las participantes fueron remitidos a un segundo entrevistador, que solicitó el consentimiento informado por escrito y realizó una entrevista cara a cara (fig. 1). El estudio obtuvo el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica de La Rioja.

Procedimiento de recogida de datos del estudio sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas.

Figura 1.

Procedimiento de recogida de datos del estudio sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas.

(0,15MB).

Se utilizó el cuestionario breve en español de la capacidad de respuesta17 basado en el Multi-Country Survey Study de la OMS realizado en España para la población general en 200117. La variable principal fue la capacidad de respuesta de cada uno de los dominios, que se obtuvo mediante la pregunta «¿Cómo calificaría su experiencia general en los últimos 12 meses con respecto a…?». Las respuestas se clasificaron según una escala de tipo Likert de 5 puntos, de 1 (muy bueno) a 5 (muy malo). Siguiendo las recomendaciones de la OMS, las respuestas se agruparon en dos categorías: buena respuesta (muy buena y buena) y pobre respuesta (normal, mala y muy mala)9,18. El dominio apoyo social no se incluyó porque se refiere a atención hospitalaria, y el dominio elección se excluyó posteriormente por la gran cantidad de valores perdidos (42,18%), generalmente debido a que los sistemas de salud no facilitan que los pacientes puedan elegir a sus proveedores. El índice de respuesta general se obtuvo al calcular el promedio total de los valores brutos de los seis dominios restantes y se categorizó como una capacidad de respuesta general buena cuando este promedio era ≤2 y como una deficiente capacidad de respuesta de los sistemas de salud general cuando fue>2.

Las variables independientes fueron la edad, dividida en menores de 60 y 60 años o más, siguiendo las indicaciones del Multi-Country Survey Study18; el sexo (hombre o mujer); el nivel de educación, clasificado como bajo (educación secundaria obligatoria completada o menos) o alto (a partir de educación secundaria superior)19; la ocupación, dividida en jubilados y no jubilados; la clase social subjetiva, definida como la percepción del individuo de su propia posición en la jerarquía social20, dicotomizando en clase alta (superior, media-alta y media) y clase baja (baja-media y trabajadora); y el ámbito rural o urbano (+10.000 habitantes). Las variables de salud incluidas fueron la salud autopercibida basada en la pregunta de cinco ítems «En términos generales, ¿cómo describiría su estado actual de salud?» y dicotomizada en buena (muy buena y buena) y mala salud autopercibida (normal, mala y muy mala); el número de enfermedades crónicas actuales, dicotomizado en una o en dos o más enfermedades; y el número de medicamentos crónicos que figuraban en ese momento en la historia clínica del paciente, dividido en menos de cinco o en cinco o más.

El tamaño de la muestra se calculó para estimar una proporción de respuesta general buena esperada del 50% con una precisión de 0,05, con una corrección para poblaciones finitas y con un nivel de confianza bilateral del 95%, y se estimó necesario incluir 377 personas en el estudio.

Para el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias para las variables categóricas. Para analizar la asociación entre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general y por dominio y cada variable independiente se realizó un análisis de regresión logística binaria, y también desagregado por sexo. Las variables independientes que mostraron una asociación con la capacidad de respuesta y alcanzaron un nivel de significación <0,20 en el análisis bivariado21 se incluyeron en los modelos de regresión logística multivariable. Se consideró significativo un valor de p <0,05.Resultados

De las 562 personas a quienes se les propuso, 159 (28,3%) no aceptaron participar en el estudio, de ellas el 29,0% mujeres y el 27,4% hombres, sin encontrar diferencias significativas en cuanto al sexo en comparación con quienes sí participaron en el estudio (p>0,05). Todos/as alegaron como motivo principal la falta de tiempo. Se entrevistó a 403 personas, de las cuales 228 (56,6%) eran mujeres. La edad media fue de 70,5 años (desviación estándar: 11,9). La mayor parte de los/las participantes (92,31%) tenían un nivel de educación bajo. La mayoría (83,13%) eran jubilados/as y un 43,26% se consideró de clase social baja. Alrededor de dos tercios de la muestra (64,76%) refirieron que su salud era mala. Tres cuartas partes de los/las participantes (74,69%) tenían dos o más enfermedades crónicas, y alrededor del 40% estaban recibiendo cinco o más medicamentos. Las características sociodemográficas y de salud de los/las participantes se detallan en la tabla 2.

Tabla 2.

Características sociodemográficas de pacientes con enfermedades crónicas de atención primaria de salud

 N (%) 
Sexo
Hombres 175 (43,42) 
Mujeres 228 (56,58) 
Edad
<60 años 64 (15,88) 
≥60 años 339 (84,12) 
Educación
Alta 31 (7,69) 
Baja 372 (92,31) 
Ocupación
No jubilado 68 (16,87) 
Jubilado 335 (83,13) 
Clase social
Media-alta 202 (56,74) 
Baja 154 (43,26) 
Salud autopercibida
Buena 142 (35,24) 
Mala 261 (64,76) 
Enfermedades crónicas
102 (25,31) 
≥2 301 (74,69) 
Medicamentos
<5 234 (58,06) 
≥5 169 (41,94) 

El porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que consideraron que el trato que recibían del sistema de salud era bueno, es decir, la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general, fue del 87,10%. En cuanto a la capacidad de respuesta en cada dominio, el 99,3% la calificó como buena para la confidencialidad, el 98,3% para la dignidad y el 97,3% para la comunicación. Los dominios peor valorados fueron la atención rápida, con un 38,6%, y la calidad de los servicios básicos, con un 31,8% (fig. 2).

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que calificaron como buena o pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria en los diferentes dominios.

Figura 2.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que calificaron como buena o pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria en los diferentes dominios.

(0,12MB).

Las variables sociodemográficas y de salud asociadas a una pobre capacidad de respuesta de los sistemas de salud se exponen en la tabla 3. Las personas de clase social baja reportaron una mejor capacidad de respuesta en el dominio de atención inmediata (odds ratio [OR]: 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,62-0,97), pero peor en autonomía (OR: 1,44; IC95%: 1,09-1,89). Los/las pacientes del ámbito urbano reportaron una peor percepción del dominio de atención rápida (OR: 5,36; IC95%: 2,80-10,27) que los/las del ámbito rural. Las variables sexo, educación y ocupación estuvieron relacionadas con la comunicación. Tras el análisis de regresión multivariante, solo las personas jubiladas refirieron una mejor comunicación (OR: 0,15; IC95%: 0,04-0,55) que las no jubiladas (datos no presentados en la tabla). En conjunto, aquellos/as con una peor salud percibida consideraron peor la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general (OR: 2,22; IC95%: 1,10-4,47). En el análisis de regresión logística desagregado por sexo (tablas I a IV en el Anexo Apéndice online) se obtuvo que los hombres refieren una peor atención rápida en las zonas urbanas, mientras que las mujeres refieren una peor atención rápida en las zonas urbanas, una peor autonomía si pertenecen a la clase social baja y una peor calidad básica aquellas que toman más de cinco medicamentos. Las mujeres también perciben una mejor comunicación si están jubiladas, una mejor calidad básica si son mayores de 60 años y en general si tienen una educación básica.

Tabla 3.

Análisis de regresión logística bivariado entre las variables independientes y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general de atención primaria y por dominios valorada por pacientes con enfermedades crónicas

 Atención inmediata Dignidad Comunicación Autonomía Confidencialidad Calidad básica General 
Sexo 1,94 (0,37-10,12) 1,53 (0,14-17,02) 1,13 (0,74-1,73) 
Hombres 0,98 (0,65-1,48)  7,98a (1,01-69,95) 1,11 (0,64-1,89)   1,58 (0,83-2,81) 
Mujeres        
Edad 1,14 (0,13-9.59) NA 
<60 años 1,47 (0,82-2,64)  0.32 (0,09-1,11) 1,59 (0,69-3,71)  0,68 (0,39-1,18) 1,25 (0,54-2,90) 
≥60 años        
Educación 
Alta 1,89 (0,82-4,34) 0,49 (0,06-4,22) 0.21a (0,05-0,82) 1,08 (0,40-2,96) 0,16 (0.01-1.84) 1,37 (0,59-3,15) 0,47 (0,19-1,16) 
Baja        
Ocupación NA 
No jubilado 1,15 (0,67-1,99) 1,22 (0,14-10,32) 0.11a (0,03-0,37) 1,39 (0,65-2,99)  0,97 (0,55-1,69) 0,83 (0,39-1,75) 
Jubilado        
Clase social 
Media-alta 0,77a (0,62-0,97) 1,83 (0,80-4,19) 0.74 (0,38-1,48) 1,44a (1,09-1,89) 1,63 (0.49-5.44) 1,12 (0,89-1,40) 1,23 (0,91-1,66) 
Baja        
Salud autopercibida 3,32 (0,40-27,83) 
Buena 0,91 (0,60-1,39)  2.50 (0,53-11,73) 1,07 (0,61-1,87) 1.09 (0.10-12.16) 1,23 (0,79-1,92) 2,22a (1,10-4,47) 
Mala        
Enfermedades NA 
0,90 (0,57-1,44) 0,84 (0,16-4,42) 0.58 (0,17-2,04) 1,70 (0,87-3,36)  1,40 (0,85-2,31) 0,73 (0,39-1,38) 
≥2        
Medicamentos NA 
<5 1,01 (0,67-1,52) 1,04 (0,23-4,70) 0.79 (0,23-2,73) 1,25 (0,73-2,12)  1,47 (0,97-2,25) 1,21 (0,68-2,19) 
≥5        
Residencia NA 
Rural 5,36a (2,80-10,27)  2,94 (0,37-23.,26) 1,14 (0,61-2,15) 0,57 (0,05-6,41) 1,36 (0,70-2,62) 1,19 (0,71-1,99) 
Urbana        

NA: no analizado

a

Dominios significativos en el análisis de regresión logística bivariado.

Los dominios considerados más importantes fueron la dignidad (33,5%) y la atención rápida (30,5%). La figura 3 muestra la relación entre la importancia que los/las encuestados/as dan a los dominios y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud calificada como pobre para cada dominio, siendo la atención rápida el dominio que despierta más interés porque su capacidad de respuesta es pobre, aunque los/las pacientes lo consideran el segundo dominio en importancia.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que valoran como pobre la capacidad de respuesta de atención primaria de salud en relación con la importancia percibida en cada dominio.

Figura 3.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que valoran como pobre la capacidad de respuesta de atención primaria de salud en relación con la importancia percibida en cada dominio.

(0,16MB).Discusión

En este estudio, el 87,10% de los/las pacientes con enfermedades crónicas calificaron como buena la capacidad de respuesta de los sistemas de salud global, siendo este resultado similar al 84% del estudio de la OMS en 16 países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos7 y al 85% del estudio que evaluó la atención de salud mental en hospitales y pacientes ambulatorios en Alemania9. Otros estudios6,7,22 señalan que la capacidad de respuesta de los sistemas de salud varía sustancialmente entre países debido a las variaciones entre los sistemas de salud de cada país23–25.

El dominio mejor valorado fue el de confidencialidad,