Desde la visión de un gerente médico. Carlos Alberto Díaz.
Introducción sobre la calidad: La calidad en la prestación de salud es un imperativo de la gestión, en el caso de la cirugía depende entre otros factores del tipo de procedimiento quirúrgico, de lo reglado que esté, de las medidas de seguridad sobre el paciente(Identificación, conciliación de medicación, apropiabilidad, marcación, medicación segura, check list quirúrgico, prevención de caídas y quemaduras), de la evolución de la enfermedad y comorbilidades, del cirujano y su equipo, de la anestesiología, del monitoreo intraoperatorio, de la recuperación postoperatoria inmediata, de los procesos de gestión clínica, de la recuperación, de la cantidad de procedimientos que se realicen en la institución, y tengan esos equipos y la continuidad de atención posterior a su estancia hospitalaria.
La calidad y la cirugía: La necesidad de que los hospitales y los cirujanos realicen un seguimiento sistemático de la calidad de la atención quirúrgica que brindan nunca ha sido más fuerte. La medición efectiva es, por supuesto, esencial para identificar y evaluar los efectos de las actividades locales de mejora de la calidad.
La variabilidad en la prestación médica es uno de los aspectos que más nos debe preocupar en la gestión estratégica de servicios de salud y especialmente en la cirugía. Sobre la indicación, tasas, resultados, complicaciones. Las medidas tradicionales de morbimortalidad deben ser generales y específicas para algunas intervenciones predominantes en el establecimiento. Está básicamente vinculada a la organización, al cirujano y su equipo, la preferencia y la ignorancia médica, al paciente, a la población, a la capacidad instalada, las formas de remuneración y reconocimiento de pago, a la cantidad de procedimientos realizados
Identificar los never event, que nunca deben ocurrir, pero que nunca dejaran de serlo. La importancia de la acreditación de las instituciones y sus resultados. De la certificación de procesos, de medidas de calidad en la cirugía, de los controles sobre la cirugía segura. Sabiendo que todas estas medidas son necesarias pero incompletas, que no se estoquean, disminuyen el riesgo pero no lo anulan. Sirven pero necesitan del conjunto y de la complejidad de todas las prevenciones: identificación, historia clínica electrónica, evaluación prequirúrgica, realización de premedicación adecuada, seguimiento del paciente de la admisión al quirófano. De la comunicación efectiva, del entrenamiento del equipo, el seguimiento, y la personalización. Comunicación entre el servicio productor quirúrgico y los proveedores, para disminuir los errores diagnósticos. La calidad de la cirugía no es solo la del quirófano, ni de los cirujanos, sino de los microsistemas de atención ambulatoria, de programación, de preparación, de organización, de admisión de pacientes, anestesia, uso de tecnología, estudios complementarios confiables, la enfermería que asegure el medicamento correcto al paciente correcto, el laboratorio, y la imagenología.
La importancia de los indicadores de riesgo vinculados a la cirugía elaborados y complicaciones hace casi dos décadas, que permiten establecer factor pronostico y deben ser aplicados.
Al paciente debe entregársele un explicativo sobre como será la cirugía y su anestesia, que complicaciones esperadas posee el procedimiento y si están tomadas las medidas de prevención, expresadas claramente en el consentimiento informado.
También influye la apropiabilidad de la cirugía, si esta indicada, que es lo mejor para el paciente, el seguimiento por el cirujano posterior, que el familiar comprenda y el paciente este informado, que y como se le hizo el procedimiento, que elementos se utilizan para su control.
Es conveniente tener indicadores globales y generales, pero también por procedimientos, porque para actuar es probable que se requiera algo de especificidad. Cirugía de revascularización miocárdica, cirugía bariátrica, Esofaguectomía, neurocirugía, cirugía de reemplazo de cadera, cirugía de tórax, Los generales sirven para determinar funcionamiento de los recorridos comunes de los pacientes en el hospital.
Las medidas de riesgo tienen relación con el volumen de las intervenciones. La cantidad de procedimientos que se hacen en la institución es un factor condicionante, no solo por los cirujanos sino por todos los proveedores internos de logística e información. Estos influyen y pueden hacer la medición de algún procedimiento que no sea consistente. La anestesia también influye en el resultado. Los cuidados de los médicos clínicos. El manejo del dolor. la realimentación, la información que le brinda el equipo quirúrgico antes de la cirugía.
Si bien la morbilidad y la mortalidad han sido durante mucho tiempo el «estándar de oro» en la cirugía, los resultados informados por los pacientes, como el estado funcional y la calidad de vida, también son de importancia crítica en la actualidad.
Medir los resultados tiene sentido para los cirujanos y la retroalimentación genera conductas de calidad, conocido como efecto Hawthorne. Esto da seguridad al equipo, a los cirujanos, a los anestesiólogos, al personal circulante. Sin embargo, las medidas de resultado tienen limitaciones clave.
También debemos incorporar a los pacientes como jurados últimos de la calidad, de como se sienten, que contención tuvieron.. Estos resultados capturan la perspectiva del paciente sobre su experiencia postoperatoria, y las medidas comunes incluyen el estado funcional, la satisfacción y la calidad de vida.
En primer lugar, cuando la tasa de eventos es baja (numerador) o el número de casos es pequeño (denominador), los resultados no se pueden medir de manera confiable. El tamaño pequeño de la muestra y las bajas tasas de eventos conspiran para limitar el poder estadístico de las comparaciones de resultados hospitalarios. Para la mayoría de las operaciones, la mortalidad quirúrgica es demasiado rara para ser utilizada como una medida de calidad confiable. Medir y comparar con precisión los resultados como un instrumento de mejora de la calidad también se confunde por muchos factores. Los resultados quirúrgicos están influenciados no solo por la calidad de la atención, sino también por la variación aleatoria, el tamaño de la muestra y la combinación de casos. Mientras que la estructura y la medida del proceso son elementos fijos de la atención, los resultados requieren un ajuste adicional de riesgo y confiabilidad..
Al combinar múltiples medidas, es posible superar los problemas con el tamaño de muestra pequeño discutido anteriormente. Las medidas compuestas también proporcionan una medida «global» de la calidad. Este tipo de medida se ha utilizado para la calidad para compras basadas en el valor u otros esfuerzos que requieren una medida general o resumida de la calidad. Una limitación clave con las medidas compuestas es que no existe un enfoque «estándar de oro» para ponderar las medidas de entrada. Quizás el enfoque más común es ponderar cada medida de entrada por igual. Ningún enfoque para la medición de la calidad es perfecto. Cada tipo de medida (estructura, proceso y resultado) tiene sus propias fortalezas y limitaciones. En general, la selección del enfoque correcto para medir la calidad depende de las características del procedimiento y de la aplicación específica de la política sanitaria.
Ciertas características del procedimiento quirúrgico deben considerarse al seleccionar una medida de calidad (Fig. 1.1). Específicamente, uno debe considerar qué tan riesgoso es el procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia ocurren complicaciones?) y cuál es el volumen del procedimiento (es decir, ¿con qué frecuencia se realiza?). Para los procedimientos que son comunes y de riesgo relativamente alto (p. ej., colectomía y derivación gástrica), los resultados son lo suficientemente confiables como para ser utilizados como medidas de calidad (Fig. 1.1, Cuadrante I). Para R. Howard y J. B. Dimick procedimientos que son comunes pero de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), las medidas del proceso de atención o los resultados informados por el paciente son el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante II). Para procedimientos que son de alto riesgo pero poco frecuentes (por ejemplo, resección pancreática y esofágica), medidas como el volumen hospitalario son probablemente el mejor enfoque (Fig. 1.1, Cuadrante IV). De hecho, los datos empíricos sugieren que las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son mejores predictores del rendimiento futuro que las medidas de resultado directo para estas operaciones poco comunes y de alto riesgo [25]. Finalmente, para operaciones que son poco comunes y de bajo riesgo (p. ej., hernia Spigeliana.
Elegir entre medidas de estructura, proceso y resultados. Para las operaciones de alto riesgo y alto número de casos (p. ej., colectomía y procedimientos bariátricos), los resultados son medidas de calidad útiles. Para los procedimientos comunes de bajo riesgo (p. ej., reparación de hernia inguinal), los procesos de atención o los resultados funcionales son medidas apropiadas. Para las operaciones poco frecuentes de alto riesgo (p. ej., resección del cáncer gástrico y de páncreas), las medidas de estructura, como el volumen hospitalario, son las más apropiadas. Para operaciones de bajo riesgo y bajo número de casos
Al elegir un enfoque para la medición de la calidad, también se debe considerar la aplicación específica de la política sanitaria, cuando concentrar y cuando derivar. En particular, es importante distinguir entre los esfuerzos de política dirigidos a la remisión selectiva y la mejora de la calidad. Para la derivación selectiva, el objetivo principal es redirigir a los pacientes a proveedores de la más alta calidad. Las medidas estructurales, como el volumen hospitalario, son particularmente buenas para este propósito. El volumen hospitalario de cirugías tiende a estar fuertemente relacionado con los resultados, y se podrían lograr grandes ganancias en los resultados concentrando a los pacientes en hospitales de gran volumen. Por el contrario, las medidas estructurales no son directamente accionables y, por lo tanto, no son buenas medidas para mejorar la calidad, si las de mejora de procesos asistenciales. Requiere un balance adecuado entre equipos, procedimientos y resultados.
La lista original de SRE ha evolucionado en 29 eventos graves de notificación agrupados en 7 categorías: • Eventos quirúrgicos o de procedimiento • Eventos de productos o dispositivos • Eventos de protección del paciente • Eventos de gestión de la atención • Eventos ambientales • Eventos radiológicos • Eventos delictivos
Never event. Foro Nacional de Calidad Eventos graves notificables
Eventos quirúrgicos Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el sitio equivocado
Cirugía u otro procedimiento invasivo realizado en el paciente equivocado
Procedimiento quirúrgico incorrecto u otro procedimiento invasivo realizado en un paciente
Retención involuntaria de un objeto extraño en un paciente después de una cirugía u otro procedimiento invasivo
Muerte intraoperatoria o inmediatamente postoperatoria/postoperatoria en un paciente ASA Clase 1
Producto de eventos del dispositivo
Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso de medicamentos, dispositivos o productos biológicos contaminados proporcionados por el entorno de atención médica
Muerte del paciente o lesiones graves asociadas con el uso o la función de un dispositivo en la atención al paciente, en el que el dispositivo se usa o funciona de manera distinta a la prevista
Muerte del paciente o lesión grave asociada con embolia de aire intravascular que ocurre mientras se atiende en un entorno de atención médica
Eventos de protección del paciente Alta o liberación de un paciente/residente de cualquier edad, que no puede tomar decisiones, a otra persona que no sea una persona autorizada
Muerte del paciente o lesión grave asociada con la fuga del paciente (desaparición)
Suicidio, intento de suicidio o autolesión del paciente que resulta en lesiones graves mientras se atiende en un entorno de atención médica
Eventos de administración de la atención Muerte del paciente o lesión grave asociada con un error de medicación (p. ej., Eventos que involucran el medicamento incorrecto, la dosis incorrecta, el paciente incorrecto, el momento incorrecto, la tasa incorrecta, la preparación incorrecta o la vía de administración incorrecta)
Los eventos pueden ocurrir con la mejor atención posible, los esfuerzos deben estar dirigidos siempre a disminuir los riesgos y aumentar la calidad. Esto además ahorra costos.
Los tiempos de espera, la pausa prequirúrgica, se han vuelto omnipresentes y se usan antes de cada cirugía, procedimiento ambulatorio e incluso pequeños procedimientos realizados en el consultorio o al lado de la cama de un paciente. Los tiempos de espera previos al procedimiento involucran a todo el equipo y se componen de una lista de verificación estandarizada que revisa los datos relevantes del paciente, el procedimiento planificado, los riesgos potenciales y otros factores.. Tan recientemente como en 2020, un estudio del Reino Unido mostró que no se realizaron operaciones en el sitio equivocado en más de 29,000 casos quirúrgicos cuando se usó una lista de verificación estandarizada, ya que se detectaron y corrigieron 86 errores en la lista de sitios incorrectos antes de tiempo.
En radiología intervencionista, una revisión de A. A. Gresens y J. A. Tatum de procedimientos guiados por TC que abarcan biopsias y drenajes señaló que una lista de verificación previa al procedimiento pudo identificar problemas de seguridad en el 18% de los casos. Estos errores se resolvieron antes del inicio del procedimiento.
Del mismo modo, el marcado del sitio quirúrgico se ha convertido en un procedimiento estándar para reducir la cirugía en el sitio equivocado. Debido a que la identificación del sitio es más importante en casos de lateralidad, estructuras múltiples o niveles múltiples, la Asociación Ortopédica Canadiense recomendó «marcar la incisión con un marcador permanente» en 1994. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos lanzó su campaña «Sign Your Site» en 1998 antes de que el Protocolo Universal ordenara la marcación del sitio quirúrgico en 2004. El marcado permite a cada miembro del equipo, incluido el paciente, la oportunidad de identificar un error en el sitio equivocado antes de que ocurra. La importancia del marcado está bien demostrada por un estudio de oftalmólogos que pudieron identificar correctamente el sitio previsto para la operación en solo el 76,5% de los casos solo por el nombre del paciente y solo el 87% después de mirar al paciente. El marcado apropiado del sitio y el uso del Protocolo Universal han demostrado reducir significativamente la incidencia de cirugía en el sitio equivocado de 0.16% a 0.02% como se muestra en la literatura neuroquirúrgica. En la cirugía espinal, se utilizan rayos X intraoperatorios para reafirmar el nivel correcto antes de la incisión. También es una práctica común que las imágenes relevantes se muestren en la sala y se discutan durante el tiempo de espera para que cada miembro del equipo esté al tanto de la intervención planificada
Si bien el beneficio de esta tecnología puede ser dramático, es importante tener en cuenta que estos métodos aún están sujetos a errores del usuario y requieren un nivel de competencia para ser efectivos. Un ejemplo aún más prominente de una solución sistémica se relaciona con uno de los eventos más comunes: cuerpos extraños retenidos. Los cuerpos extraños retenidos, a menudo esponjas o agujas quirúrgicas, instrumental, casi siempre causan daño al paciente. El mejor escenario para el paciente es una estancia hospitalaria prolongada o un seguimiento adecuado y ser transparentes, pero los objetos retenidos pueden provocar infección, Re operación, daños a otras estructuras e incluso la muerte. La introducción de esponjas y escáneres marcados con radiofrecuencia (RF) ha reducido en gran medida la incidencia de cuerpos extraños retenidos después de las operaciones. Los recuentos de esponjas e instrumentos deben realizarse al final de cada procedimiento, pero se omiten o se pierden en más del 45% de los casos. Incluso cuando se realizan recuentos, estos dispositivos de RF han encontrado esponjas retenidas a pesar del recuento humano correcto. Un estudio muy grande de más de 13,000 procedimientos examinó los recuentos de esponjas antes y después de la implementación de estos dispositivos de RF. Los autores encontraron una reducción de casi el 70% en los recuentos de esponjas no reconciliadas utilizando el dispositivo. Desde un punto de vista de costo-beneficio, el uso de dispositivos de RF resultó en una reducción general de los costos del ahorro de tiempo en la sala de operaciones y radiografías postoperatorias debido a recuentos incorrectos. Varios eventos de esponjas retenidas se evitaron con éxito
Un estudio señaló que en el 10% de los tiempos de espera observados, al menos un miembro del equipo estaba distraído activamente. Otra encuesta de enfermeras circulantes informó que el 94% de los participantes habían, en un momento u otro, experimentado hostilidad activa hacia el tiempo de espera de otros miembros del equipo quirúrgico. Incluso los mejores protocolos y operaciones pueden volverse inútiles si no hay una aceptación adecuada por parte de todos los miembros del equipo, ya que los problemas identificados no pueden ser llevados a aquellos capaces de corregirlos. Es necesario establecer una cultura general de seguridad que permita la aceptación por parte de todos los equipos y la comunicación abierta entre ellos para garantizar que los pacientes se mantengan seguros. Los equipos que trabajan juntos constantemente en el mismo entorno se sienten más cómodos haciendo sonar las alarmas porque pueden reconocer las banderas rojas y es más probable que tengan una camaradería que valore la opinión de cada miembro.
Además para cada tipo de procedimiento existirán algunos pacientes que se beneficiarán, otros que no lo harán pero no experimenten un daño, y un tercer grupo que sea perjudicial, esto ocurrió en el uso de las mallas en la cirugía de la hernia, que se explica por las interacciones de los sistemas complejos.
La seguridad depende también de las vías de atención: La European Pathway Association define una vía de atención como «una intervención compleja para la toma de decisiones mutuas y la organización de los procesos de atención para un grupo bien definido de pacientes durante un período bien definido. El objetivo de una vía de atención es mejorar la calidad de la atención en todo el continuo mejorando los resultados de los pacientes ajustados al riesgo, promoviendo la seguridad del paciente, aumentando la satisfacción del paciente y optimizando el uso de los recursos» La vía clínica que más impacto ha provocado en la gestión es la vía Enhaced Recovery after surgery o ERAS, que inicialmente fue utilizada en la cirugía cardíaca y en la cirugía colorrectal, pero debido a los resultados y a su aceptación entre cirujanos, anestesiólogos, clínicos, pacientes y gerentes.
Otro factor a considerar es la fatiga física de los cirujanos, la cantidad de intervenciones que puede realizar y cuando aumenta el índice de complicaciones. Como está organizada la actividad, la guardia con casos programados y los urgentes, que altera el descanso de los profesionales. Es común en la actividad en el ámbito privado y público. Superposición de funciones. La mayor parte de la cirugía del trauma ocurre durante la noche.
Debemos liderar un enfoque orientado a disminuir todas las complicaciones postoperatorias, la duración de las estadías y los reingresos no programados, empoderar a todos los líderes para promover una cultura de seguridad y de calidad, basada en trabajo en equipo, capacitación continua y entrenamiento.
Cada equipo quirúrgico cada cirujano debería recibir de parte del área de calidad un reporte que diga: Cantidad de procedimientos realizados en el mes, edad y sexo de los pacientes. Intervención principal. Programados y urgentes. Duración de la intervención quirúrgica. Días de estadía. Complicaciones durante la estancia hospitalaria. Se entrego pautas de alarma y medio de comunicación. Cantidad de visitas postoperatorias. Informes a familiares. Como un bucle de retroalimentación fundamental para mejorar la calidad. La democratización de las medidas, no solo es para el cirujano si no para la institución.
Para desarrollar un sistema de salud sostenible, tendremos que aprender a medir mejor el valor de la atención prestada en el contexto de los procesos de atención al paciente completos y definibles. Los principios de la ciencia de sistemas proponen que las herramientas de mejora continua de la calidad (CQI) basadas en el valor se pueden aplicar para reducir los costos y mejorar los resultados simultáneamente. Las iniciativas de CQI pueden centrarse potencialmente en mejorar el valor de la atención al paciente en el entorno clínico real. El uso de los principios de CQI a menudo es más apropiado para desarrollar una comprensión de los factores que impulsan las mejoras en la atención al paciente que los ensayos controlados aleatorios que tienen como objetivo probar o refutar una hipótesis.
Los pacientes tienen que estar preparados mentalmente para la cirugía, hay que darles el tiempo para que expresen sus temores, necesitamos prepararlos mejor para que estén bien predispuestos a la intervención. Los riesgos de la producción en línea de procesos de cirugías regladas de corta estancia se puede correr el riesgo de la deshumanización. Esto hay que incorporarlo en los centros de cirugía mayor ambulatoria.
Las influencias multifactoriales están presentes en todos los niveles, y el éxito de incluso los procedimientos más comunes se ve igualmente afectado por la habilidad del cirujano, el estado de salud del paciente y la capacidad de un sistema para brindar esa atención y proteger al paciente de daños inadvertidos.
La realidad de la naturaleza insostenible de nuestro sistema de salud actual es evidente. La perspectiva del cambio no es fácil, pero como seres humanos, somos una especie compleja que tiene, tiempo. Y una vez más, demostrado ser capaz de adaptarse a medida que ganamos conocimiento y a medida que el mundo evoluciona. Si bien nuestro cambio de paradigma hacia la ciencia de sistemas puede estar en su infancia, su reconocimiento representa nuestros primeros pasos hacia el futuro de la evolución de la atención médica para centrarse en el paciente a través de la individualidad, el valor y la sostenibilidad.
He realizado un recorrido por la calidad y la seguridad de los pacientes quirúrgicos para intentar instalar algunos conceptos en la gestión de los establecimientos de salud, pensando e impulsado por la generación de valor y por la mejora en la calidad de la cirugía.
Desde el pensamiento reduccionista, hay un dicho comúnmente utilizado que dice que «el diablo está en los detalles», pero con una comprensión de la ciencia de sistemas, hay una necesidad de completar el pensamiento: «pero se puede encontrar un ángel en la comprensión del todo». Esos tenemos que ser nosotros.
