Dra. Hannah T. Neprash1; John F. Mulcahy, MSPH1; Dra. Dori A. Cross1; y otros
Comentario de Carlos Alberto Díaz. Introductorio:
La atención ambulatoria es muy importante, es la puerta de entrada al sistema de salud, la demanda ejerce presión sobre la oferta médica de la consulta, tiende a acortar la duración de la consulta, afectando la calidad y la seguridad de los pacientes, por ello subo al blog este trabajo publicado en el JAMA, Este trabajo transversal sobre cuatro millones de pacientes observándose que los que tenían seguro público, eran hispanos o negros tuvieron vistas de menor duración, y evidencia de prescripción inapropiada de antibióticos, benzodiacepinas y prescripción inapropiada en pacientes de más de 65 años. según se demuestra que la duración es importante, que señala que el acortamiento genera errores.
•La consulta debe interpretarse como una actividad relevante, en el sistema de atención, debido a que constituye la llave de acceso al sistema sanitario.
•La puerta que se abre a este sistema debe ser grande, la accesibilidad es una de las cualidades más reclamadas del sistema de salud, que tiene por peso el número de consultas, la calidad de las mismas, la contención, el tiempo y la continuidad progresiva asistencial de los consultorios.
•La cantidad de consultas anuales es expresión de accesibilidad al sistema de salud.
Pregunta ¿Es más probable que los médicos de atención primaria receten medicamentos potencialmente inapropiados durante visitas más cortas?
Hallazgos En este estudio transversal de 4 360 445 pacientes, aquellos que eran más jóvenes, con seguro público, hispanos o negros no hispanos tuvieron visitas más cortas al médico de atención primaria. Las visitas más cortas se asociaron con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas.
Significado En este estudio, las visitas de atención primaria más cortas se asociaron con algunas, pero no todas, las medidas de prescripción inapropiada.
Importancia El tiempo es un recurso valioso en la atención primaria, y los médicos y los pacientes constantemente plantean preocupaciones sobre el tiempo inadecuado durante las visitas. Sin embargo, hay poca evidencia sobre si las visitas más cortas se traducen en una atención de menor calidad.
Objetivo Investigar las variaciones en la duración de la visita de atención primaria y cuantificar la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas por parte de los médicos de atención primaria.
Diseño, entorno y participantes Este estudio transversal utilizó datos de sistemas de registros de salud electrónicos en oficinas de atención primaria en los EE. UU. para analizar las visitas de atención primaria de adultos que ocurrieron en el año calendario 2017. El análisis se realizó desde marzo de 2022 hasta enero de 2023.
Principales resultados y medidas Los análisis de regresión cuantificaron la asociación entre las características de la visita del paciente y la duración de la visita (medida utilizando datos de marca de tiempo) y la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas, incluidas las prescripciones inadecuadas de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior, prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas. para condiciones dolorosas y prescripciones que eran potencialmente inapropiadas para adultos mayores (según los criterios de Beers). Todas las tasas se calcularon utilizando efectos fijos médicos y se ajustaron según las características de los pacientes y las visitas.
Resultados Este estudio incluyó 8 119 161 visitas de atención primaria de 4 360 445 pacientes (56,6% mujeres) con 8091 médicos de atención primaria; El 7,7 % de los pacientes eran hispanos, el 10,4 % eran negros no hispanos, el 68,2 % eran blancos no hispanos, el 5,5 % eran de otra raza y etnia y al 8,3 % les faltaba la raza y la etnia. Las visitas más largas fueron más complejas (es decir, se registraron más diagnósticos y/o se codificaron más condiciones crónicas). Después de controlar la duración de la visita programada y las medidas de complejidad de la visita, los pacientes negros más jóvenes, con seguro público, hispanos y no hispanos tuvieron visitas más cortas. Por cada minuto adicional de duración de la visita, la probabilidad de que una visita diera lugar a una prescripción inadecuada de antibióticos cambió en −0,11 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,14 a −0,09 puntos porcentuales) y la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0 . 01 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,01 a −0,009 puntos porcentuales). La duración de la visita tuvo una asociación positiva con la prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores (0,004 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,003-0,006 puntos porcentuales).
Conclusiones y relevancia En este estudio transversal, la duración más corta de la visita se asoció con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas. Estos hallazgos sugieren oportunidades para investigaciones adicionales y mejoras operativas para la programación de visitas y la calidad de las decisiones de prescripción en la atención primaria.
Introducción
El tiempo es un recurso escaso y valioso en atención primaria, con una visita media de 18 minutos. 1 Según una estimación reciente, los médicos de atención primaria necesitarían 27 horas al día para brindar todos los cuidados preventivos, crónicos y agudos recomendados por las pautas a un panel de pacientes típico. 2 Si bien existe una variación global en la duración de la visita de atención primaria, 3 el crecimiento reciente en el contenido de la visita (p. ej., diagnósticos registrados y medicamentos recetados) ha superado el crecimiento en la duración de la visita, 4 , 5 lo que sugiere que el tiempo disponible por problema de salud puede estar disminuyendo con el tiempo. 6 En las encuestas, los pacientes informan rutinariamente que necesitan más tiempo con su médico de atención primaria, 7 , 8y la duración de la visita es uno de los factores más prominentes asociados con la satisfacción de los pacientes con su atención. 9 , 10 Los médicos también quieren pasar más tiempo con sus pacientes y con frecuencia informan que se sienten apurados durante las visitas. 11 – 13
Se cree ampliamente que las visitas más cortas están asociadas con una atención de menor calidad para los pacientes. 14 , 15 En particular, existe la preocupación de que los médicos tomen decisiones de prescripción menos apropiadas en visitas más cortas, ya que toma tiempo hacer diagnósticos, analizar los regímenes de tratamiento existentes, identificar posibles conflictos de medicación y suspender la prescripción según sea necesario. 16 Los médicos pueden ver algunas prescripciones (p. ej., opioides, antibióticos) como soluciones rápidas cuando la discusión de alternativas (p. ej., fisioterapia, conducta expectante) requeriría tiempo y esfuerzo adicionales o como una estrategia para resolver una interacción tensa con el paciente. 17 – 19
Sin embargo, la evidencia sobre la asociación entre la duración de la visita y la calidad de la atención es limitada y mixta. Un estudio que utilizó datos de encuestas nacionales encontró que brindar el asesoramiento o la evaluación recomendados requería tiempo adicional, pero la prescripción adecuada de medicamentos para afecciones crónicas no se asoció con la duración de la visita. 20 Otro estudio que utilizó los mismos datos de la encuesta nacional encontró que las consultas por infección de las vías respiratorias superiores que incluían una receta de antibiótico eran más breves que las consultas sin receta de antibiótico. 21 Otra investigación que utilizó técnicas de observación directa encontró una discusión más completa de los nuevos medicamentos recetados durante visitas más largas. 22Finalmente, algunos estudios han documentado una asociación entre la presión del tiempo y la provisión de prescripciones probablemente de bajo valor, pero no para todos los resultados estudiados. 23 , 24 Hasta donde sabemos, ninguno de estos estudios tuvo en cuenta las diferencias prácticas conocidas entre los médicos en su propensión inicial a la duración de la visita y las decisiones de prescripción.
Usando una muestra multiestatal de datos de registros de salud electrónicos (EHR), primero examinamos las características clínicas y sociodemográficas del paciente asociadas con la duración de la visita. Controlando estas características, luego examinamos los cambios dentro del médico en las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas, incluida la prescripción inapropiada de antibióticos, la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas, y la prescripción potencialmente inapropiada para adultos mayores en función de la duración de la visita de atención primaria. Los resultados de estos análisis pueden informar a los responsables de la formulación de políticas y los líderes del sistema de salud, ya que equilibran las presiones del volumen de visitas y la necesidad de brindar atención de alta calidad.
Métodos
Debido a que solo se utilizaron datos administrativos no identificados, se consideró que este estudio transversal no era una investigación con participantes humanos y, por lo tanto, estaba exento de los requisitos de consentimiento informado y de la revisión de la junta de revisión institucional por parte de la junta de revisión institucional de la Universidad de Minnesota. Este estudio siguió la pauta de informes de Fortalecimiento de la elaboración de informes de estudios observacionales en epidemiología ( STROBE ).Población de estudio
Usamos un subconjunto de reclamos y datos de EHR de athena health Inc, una compañía de tecnología de la información de atención médica basada en la nube que brinda a los consultorios médicos servicios de facturación médica, administración de consultorios y EHR. Estos datos se han utilizado en trabajos anteriores relacionados con la medición de la duración de la visita y el comportamiento de prescripción. 1 , 24 , 25
La muestra del estudio incluyó visitas de pacientes adultos que consultan a médicos de atención primaria (definidos como aquellos con especialidades en medicina interna, medicina familiar y medicina general) en los EE. 2017. Usando métodos previamente validados, 1 , 25 excluimos las visitas sin medidas confiables de duración observada (eFigura 1 en el Suplemento 1proporciona detalles adicionales sobre la construcción de la muestra). Utilizamos submuestras de visitas para evaluar resultados de prescripción específicos: visitas con un diagnóstico de infección del tracto respiratorio superior (para el resultado de prescripción inadecuada de antibióticos), visitas con un diagnóstico relacionado con el dolor (para el resultado de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas) y visitas para adultos de 65 años o más (para el resultado de la prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores) (la Tabla brinda las características de los pacientes y las visitas de cada muestra, y la eTabla 1 en el Suplemento 1 brinda una lista de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión [ ICD-10 ] códigos de diagnóstico y medicamentos utilizados para definir submuestras).Duración de la visita
Medimos la duración de la visita utilizando marcas de tiempo, que documentan las acciones de los médicos en el EHR en las etapas de un encuentro con el paciente, desde el registro y la admisión hasta el encuentro cara a cara, el pago y la firma. Por lo general, una vez que los miembros del personal han completado el registro (p. ej., confirmando la cobertura del seguro), un asistente médico realiza la evaluación de admisión (p. ej., signos vitales y conciliación de medicamentos). Después de la admisión, el médico hace clic en «Ir a examen» para iniciar la visita (p. ej., tomar el historial del paciente, realizar un examen físico y hacer pedidos). Al final de la visita, el médico cierra la etapa de examen para avanzar el encuentro a la etapa de verificación. Para medir la duración de la visita, utilizamos métodos publicados previamente para procesar marcas de tiempo registradas durante la etapa de examen presencial de cada visita de atención primaria.1 , 25
Resultados de prescripción potencialmente inapropiados
Examinamos 3 resultados que representan decisiones de prescripción inapropiadas o potencialmente inapropiadas: antibióticos inapropiados para infecciones del tracto respiratorio superior, prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas, y prescripción potencialmente inapropiada para adultos mayores. Para la prescripción inadecuada de antibióticos, implementamos una definición ampliamente utilizada que se basa en la presencia de una prescripción de antibióticos vinculada por el identificador exacto del paciente, el identificador del médico y la fecha de una visita con un diagnóstico primario de infección del tracto respiratorio superior. 26 De manera similar, definimos la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas como una visita con un diagnóstico primario relacionado con el dolor y una prescripción de opioides y benzodiazepinas vinculada a la visita. 24Como análisis de sensibilidad, repetimos este resultado de prescripción entre las visitas con un diagnóstico primario relacionado con el dolor y un diagnóstico de ansiedad. Finalmente, identificamos todas las visitas para adultos de 65 años o más que estaban relacionadas con recetas de medicamentos enumerados en los criterios de Beers actualizados de 2019 27 (es decir, una declaración de consenso de la Sociedad Estadounidense de Geriatría sobre medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores) como teniendo un fuerte recomendación de evitar basada en evidencia de alta calidad. Si una receta estaba vinculada a la visita, esto significaba que la receta se ordenó, resurtió o confirmó nuevamente en la visita. Al igual que en trabajos anteriores, 24 vinculamos las recetas con las visitas por identificador exacto del paciente, identificador del médico y fecha. Covariables adicionales
Usamos reclamos de seguros presentados y datos estructurados de EHR basados en el autoinforme del paciente para recopilar datos a nivel de visita sobre la edad, el sexo, el estado civil, la raza y el origen étnico de los pacientes (recopilados a través del autoinforme del paciente por prácticas médicas; hispanos, no hispanos negro, blanco no hispano, otro [indio americano o nativo de Alaska, asiático y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico], y faltantes), asegurador principal (es decir, comercial, con doble elegibilidad [para Medicare y Medicaid], Medicare Advantage, Medicare tarifa por servicio, Medicaid, otro pagador o sin seguro), tipo de visita (es decir, nueva o establecida), duración de la visita programada (10, 15, 20 o 30 minutos), recuento de diagnósticos (número de códigos de diagnóstico ICD – 10 facturado durante la visita, un proxy para la cantidad de temas discutidos) y recuento de condiciones crónicas. Usamos la CIE-10códigos y un período retrospectivo de 1 año para replicar algoritmos ampliamente utilizados para 27 posibles categorías de condiciones crónicas. 28
Análisis estadístico
Los datos se analizaron desde marzo de 2022 hasta enero de 2023. Para cada médico de atención primaria incluido en la muestra, calculamos la duración media de la visita y trazamos un histograma ( Figura 1) que muestra la proporción de médicos por la duración media de la visita. Usamos análisis bivariados para evaluar la asociación entre el paciente y las características de la visita y la duración de la visita y luego construimos un modelo de probabilidad lineal multivariable con la duración de la visita como el resultado que incluía estas características. Luego construimos un modelo de probabilidad lineal multivariable para evaluar la asociación de la duración de la visita con una prescripción potencialmente inapropiada, controlando las características del paciente y de la visita. Todos los modelos también incluyeron efectos fijos de médicos para controlar las diferencias invariantes en el tiempo entre los médicos en cuanto a la duración de la visita y los patrones de prescripción. Como tal, los resultados pueden interpretarse como comparaciones de los resultados de prescripción en función de la variación de la duración de la visita de cada médico individual. Todos los modelos de prescripción inapropiados se limitaron a visitas con una duración de 5 minutos o más para excluir visitas en las que las condiciones del paciente pueden no haber sido discutidas (p. ej., visitas únicamente para resurtir recetas). Todos los análisis de regresión utilizaron SE robustos de Huber-White para evaluar la significación estadística, que se definió como de 2 colas. P < 0,05. Los análisis se realizaron utilizando Stata, versión 16 (StataCorp LLC). Para mostrar gráficamente los resultados de regresión ajustados, usamos el comando binscatter en Stata, que crea un diagrama de dispersión en bins (es decir, un método no paramétrico para cuantificar el valor medio de y para bins de valores x de igual tamaño, controlando las características del paciente y de la visita y incluidos los efectos fijos del médico).Resultados
La muestra del estudio consistió en 8 119 161 visitas de 4 360 445 pacientes (43,4% hombres y 56,6% mujeres) atendidos por 8091 médicos de atención primaria en 4597 consultas. Del total de visitas, el 7,7 % fueron para pacientes hispanos, el 10,4 % para pacientes negros no hispanos, el 68,2 % para pacientes blancos no hispanos, el 5,5 % para pacientes de otra raza y etnia, y el 8,3 % para pacientes sin raza ni etnia ( Mesa). En comparación con una muestra nacional de 8906 pacientes con visitas de atención primaria en el consultorio de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS), los pacientes que recibieron visitas en la muestra del estudio tenían menos probabilidades de ser blancos no hispanos (75,1 % frente a 68,2 %). más probabilidades de tener un seguro comercial (44,1 % frente a 48,5 %) y Medicare (34,9 % frente a 40,2 %), menos probabilidades de tener Medicaid (8,3 % frente a 7,7 %) o no tener seguro (4,9 % frente a 2,6 %) y más probabilidades de no tienen condiciones crónicas (34.1% vs 41.5%) (eTabla 2 en Suplemento 1 ). Al comparar la muestra de NAMCS con la muestra de athenahealth, encontramos tasas similares de 1 afección crónica (24,5 % frente a 24,4 %) y 2 afecciones crónicas (16,8 % frente a 16,4 %), una distribución de visitas por sexo similar y una distribución de visitas por edad similar (eTabla 2 en Suplemento 1). En comparación con la NAMCS, la muestra de athenahealth sobrerrepresentaba las visitas en el sur (43,9 % frente a 54,9 %) y subrepresentaba las visitas en el oeste (21,8 % frente a 8,6 %), con proporciones similares de visitas en el noreste (17,6 % frente a 17,7 %). y Medio Oeste (16,8% frente a 18,7%). Las características de los pacientes y las visitas variaron entre las 3 submuestras utilizadas para nuestras 3 medidas de prescripción potencialmente inapropiadas ( Tabla ).
La duración de la visita varió considerablemente entre y dentro de los médicos de atención primaria. El médico medio de la muestra pasó una media de 18,9 minutos con cada paciente ( Figura 1 ). Los médicos en el cuartil superior de la duración de la visita pasaron una media de 24,6 minutos o más con sus pacientes, mientras que los médicos en el cuartil inferior de la duración de la visita pasaron una media de 14,1 minutos o menos con sus pacientes.Factores asociados con la duración de la visita
Al examinar la variación dentro del médico en la duración de la visita, encontramos que la duración de la visita se asoció significativamente con casi todos los pacientes y las características de la visita ( Figura 2 y eTabla 3 en el Suplemento 1). En comparación con una visita programada de 10 minutos, las visitas programadas de 30 minutos recibieron 4,0 minutos adicionales (IC del 95 %, 3,9-4,1 minutos). En comparación con las visitas con solo 1 diagnóstico registrado, las visitas con 5 o más diagnósticos fueron 9,1 minutos (IC del 95 %, 9,1-9,2 minutos) más largas. En comparación con las visitas de los pacientes establecidos, las visitas de los nuevos pacientes fueron 4,1 minutos (IC del 95 %, 4,1-4,2 minutos) más largas. La duración de la visita también fue ligeramente más larga para las pacientes femeninas en comparación con los pacientes masculinos (mujeres: 17,2 minutos [IC 95 %, 17,2-17,2 minutos]; hombres: 17,0 minutos [IC 95 %, 16,9-17,0 minutos]), pacientes de 65 años o más. mayores en comparación con los grupos de edad más jóvenes (p. ej., ≥65 años: 17,2 minutos [95 % IC, 17,1-17,2 minutos]; 25-44 años: 16,8 minutos [95 % IC, 16,8-16,8 minutos]),Decisiones de prescripción
Dentro de la muestra del estudio, el 55,7 % de las 222 667 visitas por infección del tracto respiratorio superior implicó una prescripción inadecuada de antibióticos, el 3,4 % de las 1 571 935 visitas por afecciones dolorosas implicó la coprescripción de opioides y benzodiazepinas, y el 1,1 % de las 2 756 365 visitas para adultos de 65 años. años o más supuso la prescripción de medicamentos contraindicados por los criterios de Beers. Después de ajustar todas las covariables de los pacientes, la probabilidad de que una visita por infección de las vías respiratorias superiores incluyera una prescripción inadecuada de antibióticos disminuyó a medida que aumentó la duración de la visita ( Figura 3). Por cada minuto adicional de duración de la visita, la probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos cambió en −0,11 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,14 a −0,09 puntos porcentuales) y la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0,01 puntos porcentuales (95 % IC, −0,01 a −0,009 puntos porcentuales). En un análisis de sensibilidad que limitó la muestra de visitas por condiciones dolorosas a aquellas que también tenían un diagnóstico de ansiedad, la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0,05 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,07 a −0,04 puntos porcentuales) por cada minuto adicional (eFigura 2 en el Suplemento 1 ). La prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores aumentó ligeramente en función de la duración de la visita (0,004 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,003-0,006 puntos porcentuales).Discusión
En una muestra grande y multiestatal de visitas de atención primaria, encontramos una asociación entre la duración de la visita y algunas medidas de prescripción potencialmente inapropiadas. Al controlar las diferencias en el estilo de práctica de los médicos y las características de los pacientes y las visitas, las visitas más largas tenían menos probabilidades de incluir una prescripción inapropiada de un antibiótico y un poco menos probable de incluir la prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas. Sin embargo, hubo una asociación positiva entre la duración de la visita y la prescripción de una serie de medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores que era poco probable que fueran clínicamente significativos. Este patrón de hallazgos puede reflejar que la prescripción inapropiada de antibióticos probablemente ocurriría durante las visitas de atención aguda que se centran en los síntomas de infección del tracto respiratorio superior, por lo que cualquier tiempo adicional en la visita probablemente se dedicaría a ese único problema. Por el contrario, los otros resultados de prescripción potencialmente inapropiados que evaluamos no son específicos de una afección aguda (por ejemplo, la prescripción conjunta puede ocurrir tanto para el dolor agudo como para el crónico) y, por lo tanto, pueden ocurrir en visitas que cubren una variedad de inquietudes del paciente para las cuales cualquier tiempo adicional durante la visita no se asignaría necesariamente al problema relevante para el resultado de prescripción potencialmente inapropiado. Para los resultados de prescripción conjunta y adultos mayores, muchas de las prescripciones que observamos pueden haber sido resurtidos; de este modo,
Dado que la duración más corta de la visita se asoció con algún riesgo de atención de menor calidad, estábamos particularmente interesados en las características del paciente y de la visita que se asociaron con el tiempo pasado con el médico. Muchas de estas asociaciones sugieren que los pacientes con mayor complejidad médica o con más de qué hablar recibieron más tiempo con sus médicos, lo que es de esperar. Por ejemplo, las visitas que incluyeron más diagnósticos (un indicador imperfecto de la cantidad de temas discutidos) fueron más largas, al igual que las visitas para pacientes con más afecciones crónicas registradas anteriormente y para pacientes nuevos. Curiosamente, aunque las visitas con duraciones programadas más largas tuvieron duraciones más largas observadas, esta no fue una asociación de 1 a 1; las visitas programadas para 30 minutos fueron solo 4 minutos más largas que las programadas para 10 minutos, que tendían a durar más de su tiempo programado. Este hallazgo sugiere que los horarios de visita programados no representan necesariamente los flujos de trabajo clínicos con precisión y apunta a los desafíos que los médicos de atención primaria pueden enfrentar al cumplir con los horarios de visita programados para atender a una amplia gama de pacientes con diversas necesidades.
También tenemos preocupaciones particulares sobre las asociaciones que encontramos entre las características de la visita del paciente y la duración de la visita que no se explican fácilmente por las diferencias en la necesidad clínica percibida del paciente.
Por ejemplo, los pacientes con cobertura de seguro de Medicaid, cobertura dual de Medicare y Medicaid, o sin cobertura de seguro recibieron visitas significativamente más cortas que los pacientes asegurados comercialmente a pesar de que esta última población era más saludable en promedio. De manera similar, los pacientes negros no hispanos recibieron visitas que, en promedio, fueron más cortas que los pacientes blancos no hispanos que vieron al mismo médico.
Estas diferencias en el nivel de visitas pueden acumularse con el tiempo, lo que podría contribuir a las disparidades raciales en la cantidad de tiempo que los pacientes pasan con sus médicos cada año. 29
Nuestros análisis no pueden explicar por qué existen estas diferencias, pero deberían motivar a las organizaciones y a los formuladores de políticas a detectar, interrogar y abordar las causas sistémicas subyacentes, como el racismo estructural. 30
Nuestros análisis destacan la tensión fundamental entre los incentivos por volumen integrados en los sistemas de reembolso de pago por servicio y la calidad de la atención. 25 , 31 – 33
Si bien nuestros resultados no sugieren una duración óptima de la visita, sí sugieren que el tiempo de los médicos no siempre se asigna en función de la complejidad del paciente. 34
Tales hallazgos sugieren oportunidades para una distribución más equitativa. Si bien ajustar el riesgo de la duración de la visita para que coincida con las necesidades de los pacientes individuales puede ser prohibitivamente complejo desde un punto de vista logístico, los líderes de la práctica podrían considerar incorporar más flexibilidad de la que normalmente existe ahora. Por ejemplo, las prácticas podrían permitir 2 visitas de duración diferente para visitas basadas en problemas, lo que permitiría a los médicos indicar de antemano qué pacientes se beneficiarían de una visita más larga.
En particular, los formuladores de políticas y los líderes del sistema de salud que deseen promover las mejores prácticas de administración de antibióticos deben tomar nota de la asociación entre la duración de la visita y la prescripción inadecuada de antibióticos. Nuestros hallazgos sugieren que alargar las visitas por infecciones del tracto respiratorio superior puede ser una estrategia prometedora para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos, que ha sido un problema persistente de salud de la población durante décadas. Sin embargo, las ganancias significativas en la mejora de la calidad y la seguridad de la atención al paciente requieren que los aumentos en el tiempo de visita vayan acompañados de otras estrategias de implementación reflexivas (p. ej., apoyos para la toma de decisiones y herramientas compartidas para la toma de decisiones) que promuevan la coherencia en la toma de decisiones basada en valores.
Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados de este estudio no deben interpretarse causalmente, aunque pudimos mejorar los estudios existentes de asociaciones al comparar la variación dentro del médico (en lugar de entre médicos) en la duración de la visita y los resultados de prescripción asociados. Todavía podría haber razones no observadas (p. ej., diferentes estilos de comunicación, barreras del idioma) por las que los pacientes tenían menos probabilidades de recibir prescripciones inadecuadas de antibióticos durante visitas más largas. En segundo lugar, la naturaleza transversal de nuestros datos significa que no pudimos examinar los cambios a lo largo del tiempo en los patrones de prescripción. En tercer lugar, nos basamos en datos de una muestra de conveniencia de médicos de atención primaria que eligieron comprar los servicios de athena health y, por lo tanto, es posible que nuestros resultados no se generalicen a todos los médicos de atención primaria en los EE. UU. Sin embargo, en muchos aspectos, los médicos de atención primaria dentro de la red athena health parecen parecerse a los médicos de atención primaria en los EE. UU. En cuarto lugar, las muestras que se basaron en códigos de diagnóstico (es decir, prescripción inadecuada de antibióticos) probablemente cambiaron con la duración de la visita, ya que los médicos pueden codificarse a sí mismos para prescribir antibióticos inapropiados al registrar diferentes diagnósticos durante visitas más largas. De manera relacionada, la duración de la visita y los códigos de diagnóstico son un indicador imperfecto de lo que discutieron los pacientes y los médicos durante el encuentro. En quinto lugar, nuestra medida de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas probablemente fue una subestimación, ya que la definimos como prescripción conjunta en la misma visita. Los pacientes pueden tener una prescripción activa de opioides cuando reciben una prescripción de benzodiacepinas y viceversa. Sexto y relacionado, las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas que capturamos representan un pequeño subconjunto de la calidad general de la atención brindada por un médico. En particular, no pudimos examinar las decisiones de los médicos que indican una atención de alta calidad (en lugar de una de baja calidad), ni examinamos otras facetas de la calidad de la atención primaria, como las decisiones de derivación o la precisión del diagnóstico, que también pueden estar asociadas con la duración de la visita.
Conclusiones
En este estudio transversal de la duración de la visita al médico de atención primaria, la duración más corta de la visita se asoció con tasas más altas de prescripción inapropiada de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción inapropiada de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas, pero no se encontraron patrones similares para otras decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas. Encontramos una variación considerable dentro del médico en la duración de la visita, con pacientes más jóvenes, con seguro público, hispanos y negros no hispanos que recibieron visitas más cortas. Estos hallazgos sugieren oportunidades para investigaciones adicionales y mejoras operativas para la programación de visitas y la calidad de las decisiones de prescripción en la atención primaria.
