- http://orcid.org/0000-0002-3153-2558
- Christopher Moriates
La realización repetida de pruebas de laboratorio de rutina en pacientes hospitalizados es innecesaria y perjudicial. Causa malestar, anemia iatrogénica, desechos biológicos, sueño interrumpido, costos financieros y resultados espurios que desencadenan cascadas de pruebas e intervenciones adicionales. 1 Sin embargo, todos los días en los hospitales de todo el mundo, los pacientes se despiertan con una aguja antes del amanecer en el brazo.
Desde al menos la década de 1970, los educadores médicos han intentado varios programas para enseñar a los médicos residentes a ordenar menos pruebas de rutina, casi siempre observando que cualquier efecto se disipó rápidamente una vez que se detuvo la educación. 2 3 En un ejemplo memorable, los administradores del hospital proporcionaron un número finito de cupones a los médicos residentes que podían canjearse por pruebas de laboratorio individuales, lo que rápidamente resultó en cupones falsos que aparecieron en las salas. 2 Más recientemente, numerosos programas han adoptado un enfoque de intervención múltiple, con alguna combinación de educación, auditoría y retroalimentación, modificaciones de registros electrónicos de salud (EHR) y cambios en las políticas. 4 Estos programas son generalmente pequeños esfuerzos de una sola institución sin evidencia clara de potencial de sostenibilidad o escala. De hecho, más de una década después del lanzamiento de la campaña Choosing Wisely en los Estados Unidos, que incluía recomendaciones para evitar las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas para pacientes hospitalizados, hay una falta de evidencia que sugiera que las pruebas de laboratorio han disminuido considerablemente en los hospitales. Parece que durante años hemos disminuido temporalmente las pruebas de laboratorio en bolsillos imperceptiblemente pequeños, en un enfoque cíclico e inútil de golpear a un topo.
En este número de BMJ Quality & Safety, Ambasta y sus colegas comparten los resultados de su paquete de intervención múltiple para reducir de manera efectiva y segura las pruebas de laboratorio de rutina en los cuatro hospitales en una sola zona de salud geográfica. 5 Este fue un esfuerzo sólido que se basó en el trabajo piloto previo del equipo en una sola unidad médica. 6 La intervención agrupada incluyó educación asincrónica (a través de un módulo en línea) e informes de comparación social emparejados con sesiones de discusión de informes facilitadas. El enfoque de mejora de la calidad (QI) de este programa incluyó muchos componentes ejemplares que deberían guiar otros esfuerzos de estudio de QI. El equipo desarrolló y probó las intervenciones en una sola unidad y mostró eficacia antes de intentar propagarse. También aplicaron un plan de evaluación más riguroso con un diseño de cuña escalonada aleatoria por conglomerados, en lugar de limitarse a informar las tasas previas y posteriores a la intervención como lo hacen muchos estudios de QI publicados.7 La intervención incluyó tanto unidades de enseñanza clínica (con médicos residentes y estudiantes de medicina) como unidades hospitalarias en cada hospital. En el transcurso de más de 125 000 pacientes-día, hubo una reducción general del 14% en el pedido de pruebas de rutina con la intervención, y un aumento del 20% en los días-paciente sin pruebas de rutina, sin ningún hallazgo preocupante de seguridad del paciente.
¿Qué funcionó para disminuir los pedidos de laboratorio?
A medida que los informes de intervenciones independientes de reducción de laboratorio ahora comienzan a acumularse, es importante que consolidemos el conocimiento sobre los elementos comunes de las intervenciones que parecen funcionar para disminuir los pedidos de laboratorio. Una revisión sistemática reciente de 41 estudios identificó cinco intervenciones efectivas para reducir los pedidos de laboratorio: auditoría y retroalimentación, visualización de costos, educación, cambio de HCE y cambio de políticas. 8 Al observar más de cerca la implementación del Programa RePORT, que incluyó una mayor difusión e impacto que la mayoría de los programas actualmente informados en la literatura, hay lecciones matizadas adicionales que probablemente hayan contribuido a su éxito y puedan guiar los enfoques futuros.
- Intervenciones múltiples: las intervenciones múltiples son más exitosas que las intervenciones individuales para lograr un cambio de comportamiento. 4 8 La educación es a menudo necesaria pero insuficiente y debe combinarse con otras tácticas de QI. 9 En RePORT, los informes de comparación social o los boletines de calificaciones individualizados («auditoría y retroalimentación»), junto con recordatorios periódicos, ayudaron a reforzar el programa.
- Discusiones facilitadas sobre los datos de retroalimentación: se ha dicho, «no son los datos, son las conversaciones sobre los datos» las que pueden generar impacto. Si bien requiere muchos recursos, parece que comprometerse a sesiones facilitadas para discutir los informes, verificar la validez de los datos, responder preguntas y guiar a los médicos a través de sus reacciones a los datos fue importante para establecer enfoques compartidos y de aceptación para el programa. La viabilidad de la adopción generalizada de esta práctica es una preocupación, aunque muy bien puede ser una inversión clave para el éxito.
- Mensajeros locales y modelos a seguir: los campeones locales de pares compartieron sus propios informes y ayudaron a los grupos a centrarse en la planificación del cambio y la identificación de estrategias concretas. Los líderes de opinión de pares ejercen influencia a través de su representatividad y credibilidad, que son clave para la adopción del cambio de comportamiento por parte de los grupos. 10
¿Qué se puede hacer mejor?
Si bien el Programa RePORT logró reducir las pruebas de laboratorio hasta en un 14%, existen enfoques adicionales que pueden mejorar el efecto, la sostenibilidad y una mayor difusión del programa.
- Cambios de «cableado» en la HCE y/o las políticas hospitalarias: los cambios en los EHR y las políticas hospitalarias parecen tener con mayor frecuencia el mayor efecto y sostenibilidad en los programas de reducción de pruebas de laboratorio informados. 4 8 Los cambios en la HCE pueden restringir directamente la frecuencia de los pedidos (por ejemplo, no permitir órdenes en el momento de la admisión de repetir indefinidamente las pruebas de laboratorio diarias de la mañana), aunque estos enfoques más enérgicos a menudo son recibidos más negativamente por los médicos. 11 Cambiar las políticas y el flujo de trabajo del hospital, por ejemplo, cambiar cuándo se producen las extracciones de sangre de rutina a más tarde en la mañana o facilitar la «adición» o extracción de sangre después de las rondas de atención al paciente, también puede aliviar algunas de las presiones que impulsan los pedidos preventivos, así como mitigar los efectos no deseados, como el aumento de los pedidos urgentes de laboratorio, como se observó durante el estudio RePORT.
- Concéntrese en una métrica centrada en el paciente: en un programa dirigido por residentes para disminuir las pruebas de laboratorio de rutina, utilizando una métrica que resonó con médicos y pacientes, en ese caso el número de «palos» de flebotomía por día, fue más convincente que informar el número de pruebas de laboratorio individuales ordenadas. 12 Durante COVID-19, un proyecto similar se centró en el número de días sin pruebas de laboratorio para pacientes hospitalizados. 13 La idea de evitar el pinchazo de aguja por completo durante un día es más significativa para los pacientes y para el ahorro potencial real de costos de atención médica que simplemente evitar los costos incrementales de las pruebas de laboratorio individuales. Aunque RePORT se centró en el resultado primario de la reducción en el pedido de pruebas de rutina, también incluyeron el número de pacientes por día que no recibieron ninguna prueba de rutina. Centrarse en este resultado puede ser más destacado para impulsar el cambio futuro.
- Abordar la cultura del uso excesivo con residentes y otros profesionales de la salud: en el Programa RePORT, el análisis de subgrupos que analizó las unidades de enseñanza clínica no mostró una reducción estadísticamente significativa en las pruebas de laboratorio (9%; razón de tasas de incidencia [IRR) = 0,91; IC del 95%: 0,83 a 1,01), mientras que las unidades hospitalarias redujeron las pruebas de laboratorio en un 21% (IRR = 0,79; IC del 95%: 0,73 a 0,86). Además, mientras que los autores reportan sostenibilidad de los cambios después del período de estudio en las unidades hospitalarias, los cambios en la unidad de enseñanza clínica no se mantuvieron. Este hallazgo destaca los desafíos y la importancia de cambiar el comportamiento de orden del médico residente. Los programas que no cambien de manera significativa y sostenible las prácticas de los residentes tendrán un impacto y una escalabilidad limitados. En otros estudios, los médicos residentes atribuyen su propio exceso de pruebas a la cultura del sistema de salud, la opacidad de los costos de atención médica y la falta de modelos a seguir para los profesores que celebren la moderación. 14 Cualquier programa que incluya aprendices debe centrar sus esfuerzos en modelos a seguir que contribuyan a una cultura de atención de alto valor, como hacer explícitamente que evitar el exceso innecesario de pruebas sea un objetivo compartido para los médicos y residentes que lo atienden, y alentar indicaciones regulares como «¿el resultado de esta prueba cambiará nuestro plan de tratamiento?» 15 Celebrar la moderación, como identificar y felicitar abiertamente cuando los alumnos no ordenan pruebas innecesarias, puede reforzar una cultura de atención de alto valor. 16
- Además de los médicos, las actitudes y comportamientos de otros profesionales de la salud, como las enfermeras de cabecera, son cruciales para el éxito. Las enfermeras registradas son más propensas que otros proveedores de atención médica a apoyar las pruebas de rutina: en una encuesta, el 80% de las enfermeras registradas creían que los pacientes hospitalizados deberían someterse a pruebas de laboratorio diarias. 17 Si bien las enfermeras no ordenan directamente las pruebas, pueden solicitar la orden (por ejemplo, llamar al médico nocturno para alertarlos de que el paciente está «faltando» a las órdenes de laboratorio para la mañana), y sus actitudes influyen claramente en las prácticas. Los programas sostenibles de reducción de pruebas exitosos deben prestar atención a los conocimientos, actitudes y prácticas cambiantes de las enfermeras.
Cómo avanzar en la implementación de soluciones sistémicas
Las revisiones sistemáticas recientes8 y los «planes de implementación basados en la evidencia»4 pueden ayudar al campo a sintetizar la evidencia emergente para apoyar intervenciones específicas para reducir las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas, pero no podemos esperar que se produzca un cambio sostenible generalizado de forma independiente unidad por unidad o incluso hospital por hospital. El siguiente paso para crear un impacto significativo es aplicar estas lecciones a través de programas sistémicos coordinados. RePORT fue un ejemplo regional de este enfoque.
Choosing Wisely Canada está introduciendo actualmente un programa de consorcio nacional, ‘Using Labs Wisely’, que tiene como objetivo «cambiar el panorama de la utilización del laboratorio en Canadá». 18 El enfoque centralizado de Choosing Wisely Canada ayudará a los sistemas de salud a desarrollar planes anuales de QI e implementar intervenciones, al tiempo que proporcionará herramientas, tutoría e informes comparativos sobre el desempeño de los hospitales en comparación con sus pares. Uno de los objetivos es crear un «sistema nacional de notificación para la utilización adecuada de laboratorios en Canadá». 18 Esto se basa en la experiencia de Choosing Wisely Canada de involucrar con éxito a más de 100 hospitales en esfuerzos concertados para reducir las transfusiones de sangre innecesarias. 19
Los hospitales comparten voluntariamente sus datos para informar los puntos de referencia y las tarjetas de puntuación, y si cumplen con los puntos de referencia nacionales de adecuación, se les designa como un hospital «Usando la sangre sabiamente».
El programa Using Labs Wisely es un importante paso adelante potencial para lograr un impacto nacional escalable en los pedidos de laboratorio. Se beneficiará de garantizar que está aplicando y promoviendo las mejores prácticas para el éxito que se han identificado a través de programas como RePORT y otros, como se describió anteriormente.
Implementar cambios a nivel de sistema en lugares que se caracterizan por hospitales y sistemas de salud que compiten entre sí, como en los Estados Unidos, es un desafío. Sin embargo, podría haber potencial para enfoques como una organización centralizada respetada que brinde apoyo y una «designación» oficial (similar a Choosing Wisely Canada) y / o la incorporación en las tarjetas de puntuación actuales, como las puntuaciones del Hospital Leapfrog, con el objetivo de galvanizar más esfuerzos en todo el sistema de salud que utilicen enfoques basados en la evidencia.
Conclusiones
La historia de los esfuerzos para disminuir las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas en los hospitales es alentadora y desalentadora. Es alentador que haya un número creciente de publicaciones que describen proyectos exitosos y programas locales. Desalentador porque aún no ha habido pruebas convincentes de sostenibilidad duradera y difusión sistemática. Ahora podemos consolidar las lecciones y enfoques clave de varios intentos de aplicar las intervenciones agrupadas más prometedoras. Sin embargo, estas lecciones deben informar y aplicarse a través de esfuerzos sistemáticos, como los que se ven en el programa ‘Using Labs Wisely’ de Choosing Wisely Canada. Un compromiso con el pedido cuidadoso de pruebas de laboratorio es una práctica visible que probablemente ayude a apoyar una cultura más amplia de prestación de atención de alto valor para nuestros pacientes y, finalmente, deje de pincharlos innecesariamente día tras día con agujas.
