Samer Haidar. Reynaldo Vazquez. Goran Medic. Febrero 2023.
revista de investigación.
Motivo del posteo: Comparar la duración de la estadía, los costos hospitalarios y los ingresos hospitalarios de los pacientes de Medicare con y sin un subconjunto de complicaciones posoperatorias potencialmente prevenibles después de una cirugía mayor no cardíaca.
introducción: Las complicaciones postoperatorias son una carga inmensa para los pacientes y los sistemas de salud. El trabajo previo muestra que los pacientes que desarrollan una o más complicaciones después de la cirugía incurren en costos más altos que los pacientes que no desarrollan complicaciones [ 1–4 ]. Esto se debe principalmente a la mayor duración de la estancia hospitalaria que requiere el uso de recursos adicionales [ 1 ]. Se han dedicado grandes esfuerzos a aumentar la conciencia y reducir la incidencia de complicaciones posoperatorias. Esto incluye, por ejemplo, el trabajo realizado por el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS NSQIP) [ 5–7 ] o la implementación de vías de Recuperación Mejorada después de la Cirugía (ERAS) para una variedad de procedimientos quirúrgicos [ 8]. Si bien estos enfoques han tenido éxito [ 9–13 ], las complicaciones aún ocurren a tasas significativas a nivel mundial, con estimaciones de más del 15 % de los pacientes que desarrollan complicaciones después de la cirugía [ 14–16 ]. Los estudios prospectivos con explicaciones más completas de las complicaciones utilizando la clasificación de Clavien-Dindo han encontrado que esta tasa es del 28% e incluso la supera en casos quirúrgicos complejos [ 17 ]. Por lo tanto, las complicaciones continúan teniendo un enorme impacto en los pacientes y su calidad de vida, así como en la economía de los sistemas de salud a nivel mundial.
El trabajo anterior muestra que, además de aumentar los costos de la atención, las complicaciones pueden aumentar los ingresos que un hospital recibe de los pagadores [ 18 , 19 ]. Este aumento de los ingresos ayuda a compensar el costo adicional de las complicaciones. Sin embargo, no está claro cómo se compara la magnitud de este aumento de ingresos con el costo adicional de la atención al paciente. Trabajos previos muestran que el margen de contribución, o la diferencia entre el ingreso adicional por paciente y el costo variable de tratar a ese paciente, puede ser mayor en pacientes que desarrollan complicaciones postoperatorias, especialmente en el caso de los pagadores privados, pero también en cierta medida con Pacientes de Medicare [ 20].
Los ingresos generados entonces para un paciente con complicaciones pueden superar el costo adicional. Esto puede tener implicaciones para la rentabilidad del hospital, particularmente con la implementación de programas de calidad quirúrgica que apuntan a reducir las complicaciones.
El objetivo de este estudio fue comprender la interacción entre los costos de las complicaciones y los ingresos del hospital utilizando un gran conjunto de datos de hospitalizaciones de pacientes hospitalizados de Medicare. Específicamente, usamos los datos para comprender la incidencia de diversas complicaciones posoperatorias, cómo las complicaciones afectan la duración de la estadía (LOS) y los costos de los pacientes, y si este patrón es consistente en una variedad de procedimientos quirúrgicos no cardíacos mayores. Nos enfocamos en cirugías no cardíacas debido al gran volumen de estas cirugías, estimado en más de 200 millones [ 21 ], que se realizan en todo el mundo cada año, así como a la creciente conciencia de las complicaciones cardíacas y no cardíacas previamente subestimadas que surgen en esta población quirúrgica [ 22– 25]. Usando diferentes métodos, estimamos los costos de cada reclamo y los comparamos con los ingresos por reclamo para comprender cómo varía la diferencia neta entre los ingresos y los costos para los pacientes con o sin complicaciones en los procedimientos de interés.
Materiales y métodos
Población de pacientes y procedimientos
Se realizó un estudio de base de datos retrospectivo utilizando los archivos analíticos estándar de Medicare, conjunto de datos limitados (SAF-LDS) 5% [ 26 ], archivos de reclamos de pacientes hospitalizados para los años 2016-2020. El SAF-LDS 5% representa reclamos para una muestra aleatoria del 5% de beneficiarios de Medicare. Medicare es el pagador nacional de salud de EE. UU. para personas de 65 años o más, así como para pacientes de cualquier edad con enfermedad renal en etapa terminal o esclerosis lateral amiotrófica (ELA) [ 27 ] .
Para cada reclamo, edad, sexo, fechas de admisión y alta, tipo de admisión, estado de alta, el primer procedimiento enumerado, todos los diagnósticos informados a lo largo de los indicadores presentes en la admisión (POA), así como las variables necesarias para calcular los pagos y cargos se extrajeron de la archivos Usamos cargos para estimar los costos para el proveedor, ya que estos no se informan directamente en los datos.
Los procedimientos fueron identificados por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, Sistema de Codificación de Procedimientos (ICD10-PCS). Los pacientes ingresaban en el estudio si el primer procedimiento informado en el reclamo de hospitalización correspondía a una de las cinco categorías de procedimientos comunes: resección colorrectal, colecistectomía, histerectomía, artroplastia de rodilla o reemplazo de cadera. Se seleccionaron estas cinco categorías porque son algunas de las cirugías no cardíacas que se realizan con mayor frecuencia en los EE. UU. [ 28 ]. Los procedimientos de reemplazo de cadera y rodilla en particular han sido el enfoque del Programa de Reducción de Readmisiones Hospitalarias (HRRP) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y, por lo tanto, se incluyeron ya que siguen siendo áreas de enfoque importantes para este programa de CMS y las iniciativas de calidad hospitalaria [ 29]. Se aplicaron criterios de exclusión adicionales a estas reclamaciones, como se describirá en las siguientes secciones. Además, analizamos dos subgrupos separados en función de la invasividad para cada uno de los procedimientos de colecistectomía y resección colorrectal al separar los enfoques de cirugía abierta y percutánea.
Complicaciones
Se identificaron siete categorías de complicaciones quirúrgicas o posquirúrgicas en los datos por medio de sus códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, Modificación Clínica (ICD10-CM). Las siete categorías no capturan todas las posibles complicaciones. Estas siete categorías se consideraron para su inclusión, ya que son complicaciones potencialmente prevenibles que pueden abordarse con programas de mejora de la calidad quirúrgica [ 20]. Incluyen: infección del sitio quirúrgico; sepsis o shock séptico; embolia pulmonar o trombosis venosa profunda; infarto de miocardio; paro cardiaco; neumonía; y trazo Para ser considerado una complicación, un diagnóstico correspondiente a cualquiera de las siete categorías de complicaciones no debe haber sido POA según lo confirmado por el indicador POA para cada diagnóstico. Los pacientes que tenían dicho diagnóstico POA fueron excluidos del estudio. Este fue el caso incluso si el paciente desarrolló una o más complicaciones durante el período quirúrgico o posquirúrgico. Los costos de las readmisiones estuvieron fuera del alcance de este estudio.
Terminología de procedimiento y diagnóstico
Nuestra terminología para los procedimientos y grupos de diagnóstico se basó en Eappen et al. [ 20 ]. Eappen et al. utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión (ICD9-CM). Sin embargo, desde 2016, el CMS eliminó el uso del sistema ICD9-CM en favor de ICD10-PCS e ICD10-CM para el procedimiento de hospitalización y el informe de diagnóstico, respectivamente. Por lo tanto, adaptamos la terminología ICD9-CM utilizada por Eappen et al. , a su terminología equivalente o aproximada ICD10-PCS e ICD10-CM utilizando mapas de equivalencia general proporcionados por la Oficina Nacional de Investigación Económica [ 30 ] y complementados con búsquedas manuales utilizando la herramienta de mapeo en línea icd10data.com [ 31]. Las listas completas de códigos se pueden encontrar en los Datos complementarios . Como señalaron Eappen et al. , la atención se centró en las complicaciones potencialmente evitables que pueden abordarse con iniciativas de calidad quirúrgica.
Información financiera
Para cada reclamo, la información financiera (pagos totales realizados por Medicare, montos deducibles y cargos totales por parte del proveedor) se obtuvo de los datos de archivos de pacientes hospitalizados del 5% de SAF-LDS. Todos los montos en dólares se convirtieron a dólares de 2021 utilizando el índice de precios al consumidor médico (IPC) según lo informado por la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU. [ 32 ].
Pagos
Para cada reclamo, los pagos totales se calcularon sumando los pagos de Medicare y el deducible que se suponía que había cobrado el proveedor. Los pagos de Medicare incluyen el monto del pago del reclamo más el monto del pase del reclamo por día pagado por los días cubiertos. Para simplificar nuestros cálculos de pagos, se excluyeron del análisis las reclamaciones correspondientes a pacientes que no estaban totalmente cubiertos por Medicare durante toda su estancia hospitalaria. Por cierto, esta restricción también excluyó a todos los pacientes que permanecieron en el hospital más de 60 días. También simplificó la interpretación de los pagos como costos para Medicare (pagos de Medicare) más costos para el paciente (el deducible). Menos del 0,6% de las reclamaciones se vieron afectadas por esta exclusión. Las reclamaciones en las que los pagos de Medicare fueron cero o menos también se excluyeron del análisis; asumimos que dichos pagos reflejaban problemas de facturación no relacionados con el procedimiento y no tenían relevancia clínica.
Costos
Los informes de costos de CMS disponibles al público [ 33 ] se utilizaron para calcular los índices de costo a cargo (CCR) específicos de cada proveedor para cada año correspondiente. Estos CCR se usaron posteriormente para estimar los costos utilizando los cargos totales enumerados en los datos de reclamos de pacientes hospitalizados. Nos referimos a esto como el método de informes de costos [ 34–36 ].
Validamos nuestros costos estimados comparando estos resultados con los estimados usando otros dos métodos de cálculo de costos: el método de la regla final, que usa CCR específicos del proveedor calculados usando los archivos de impacto de la regla final de Medicare [ 37 ] ; y el método del centro de costos [ 38 , 39 ], en el que los CCR se calculan a nivel del centro de costos para cada proveedor. Para obtener los costos, este último implica utilizar los cargos de reclamo por centro de ingresos que figuran en los archivos de ingresos de pacientes hospitalizados de Medicare SAF-LDS, en lugar de los cargos totales informados en los archivos de reclamos de pacientes hospitalizados. Luego, estos se asignan a CCR específicos del proveedor y del centro de costos, que también se pueden calcular utilizando los informes de costos de CMS citados [ 40 ].
Para los proveedores (y, si corresponde, los centros de costos) para los que no pudimos calcular un CCR para un año específico pero tenían un CCR válido para otros años, se imputó el CCR medio de todos los años disponibles. Además, en el caso de los CCR específicos del centro de costos, si no se disponía de un CCR válido para ningún año para un centro de costos específico, se imputaba el CCR específico del hospital cuando estaba disponible. Para mantener el mismo conjunto de reclamaciones en todos los métodos, imputamos algunos CCR de los informes de costos al método de la regla final cuando no había mejores opciones disponibles. Las reclamaciones para las que no pudimos obtener un CCR adecuado para el proveedor utilizando únicamente los informes de costos de CMS, por lo que no pudimos estimar los costos utilizando el método de informes de costos descrito, se excluyeron del estudio.
Para nuestro análisis principal optamos por utilizar las estimaciones del método de informes de costos debido a su similitud con los resultados del método del centro de costos, así como por su simplicidad y su relativa facilidad de reproducción. También debemos señalar que, en promedio, los costos fueron los más bajos utilizando este método. Por lo tanto, este método era el que más probabilidades tenía de subestimar los costos. Sin embargo, proporcionamos un resumen de los otros dos métodos en nuestras tablas de resultados.
Los costos informados en los informes de costos de CMS, ya sean específicos del proveedor o del centro de costos [ 41 ], y en los archivos de impacto de la regla final, incluyen costos operativos y de capital. En los informes de costos no es posible distinguir entre los dos. Si bien es posible separar los tipos de costos en los datos de la regla final, para propósitos de consistencia y comparación, usamos ambos tipos de costos en nuestros cálculos de CCR.
Diferencia neta (es decir, pagos-costos)
Los cálculos de diferencia neta simplemente restan nuestros costos estimados de los pagos totales calculados para cada reclamo.
Duración de la estancia
LOS se calculó restando la fecha de ingreso de la fecha de alta. Esto nos permitió contabilizar las altas del mismo día (LOS = 0) de manera diferente a las altas del día siguiente (LOS = 1). Las reclamaciones para las que no se pudo calcular LOS se excluyeron del análisis.
Datos faltantes o no válidos y gestión de valores atípicos
Se excluyeron de nuestra muestra las reclamaciones restantes con datos faltantes o aparentemente inválidos necesarios para realizar cualquier parte del análisis. Los reclamos con LOS, y/o pagos, y/o costos, montos en el percentil superior se eliminaron por separado para los grupos sin complicaciones y complicaciones a nivel agregado (es decir, antes de separar por grupo de procedimiento). El manejo de los valores atípicos se realizó por separado para los dos grupos ya que, de lo contrario, la exclusión de los valores atípicos se habría sesgado sustancialmente en contra del grupo de complicaciones.
medidas de resultados
Para cada grupo de procedimientos, nuestros resultados primarios fueron la diferencia neta promedio y mediana por paciente, calculada para pacientes sin complicaciones versus con complicaciones. Los resultados secundarios incluyeron LOS promedio y medianos, pagos y costos para ninguna complicación versus complicaciones.
análisis estadístico
Los resultados se compararon para pacientes sin complicaciones versus complicaciones para todos los grupos de procedimientos definidos. Para los resultados que involucran comparaciones de grupos sin complicaciones versus grupos con complicaciones, se realizaron las estadísticas t de Welch para dos muestras de varianza desigual para probar la significación de las diferencias de medias. Se realizaron la prueba de la mediana de Mood y la U de Mann-Whitney para probar la importancia de la diferencia en las medianas y las distribuciones. Los valores de p de 0,05 o menos se consideraron estadísticamente significativos. Los IC del 95% informados para las diferencias de medias se construyeron mediante el método del intervalo t de Welch. Los IC del 95 % informados para las diferencias medianas se construyeron mediante un método de percentil de arranque no paramétrico con reemplazo.
Para analizar las covariables entre los grupos sin complicaciones y con complicaciones, se utilizaron pruebas t de Student e intervalos t de Student para variables continuas. Para las variables nominales, usamos la prueba exacta de independencia de Fisher y el método de Wald para construir los IC del 95% para la razón de probabilidades.
Se utilizaron puntuaciones de propensión y dos índices de comorbilidad resumidos de Elixhauser (mortalidad hospitalaria y reingreso a los 30 días) para ajustar las diferencias de covariables entre los grupos sin complicaciones y con complicaciones. Ejecutamos regresiones logísticas contra un conjunto de variables potencialmente confusoras que incluyen edad, sexo, tipo de ingreso y 38 comorbilidades de Elixhauser para obtener la propensión de un paciente a las complicaciones para cada grupo y subgrupo de procedimiento por separado. Para esto, usamos las definiciones de comorbilidad como se describe en Elixhauser Comorbidity Software Refined for ICD-10-CM v2022.1 by the Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) [ 42]. Todos los pacientes con complicaciones se emparejaron 1 a 1 con un paciente sin complicaciones, sin reemplazo, utilizando un algoritmo voraz K-vecino más cercano en las puntuaciones de propensión y los dos índices de comorbilidad de Elixhauser. El equilibrio se evaluó mediante diferencias de medias estandarizadas calculadas mediante la fórmula D de Cohen. Se utilizaron diferencias de medias estandarizadas absolutas inferiores al 10% para todo lo siguiente para determinar un equilibrio adecuado: variables demográficas (sexo, edad, grupo de edad); variables de hospitalización (urgente, electiva); y variables de comorbilidad (cuentas de comorbilidad e índices de comorbilidad de Elixhauser: mortalidad hospitalaria y reingreso a los 30 días).
Se realizaron análisis de potencia de la prueba para todas las muestras pareadas para determinar la potencia de todas las pruebas de dos muestras realizadas y para determinar el número mínimo de observaciones requeridas para lograr una potencia de la prueba superior a 0,8. En todos los análisis que involucran resultados primarios y secundarios, incluidos los tamaños de muestra no ajustados y ajustados, excedieron la adecuación.
Todo el procesamiento y análisis de datos se realizó con Python (Python Software Foundation, DE, EE. UU.) versión 3.7.13 con bibliotecas: Pandas 1.3.5; NumPy 1.21.6; SciPy 1.7.3; y statsmodels 0.12.2.
Resultados
Se identificaron un total de 87 864 reclamaciones de pacientes hospitalizados para los procedimientos de interés que abarcan todos los años desde 2016 hasta 2020. La imposición de los criterios de exclusión redujo nuestra muestra a 74 103. Es importante destacar que se excluyeron 5778 reclamaciones que informaron un diagnóstico de POA, que de otro modo se consideraría una complicación. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de la población de muestra.
Nuestra muestra final para el análisis comparó 71 467 reclamaciones sin complicaciones versus 2636 reclamaciones con complicaciones. Realizamos el análisis en toda nuestra muestra final y por separado para los diferentes grupos y subgrupos de procedimientos, como se describe en la Tabla 1 . Los tamaños de muestra variaron ampliamente entre los grupos de procedimientos, los procedimientos de reemplazo de cadera fueron los más comunes y representaron casi la mitad de nuestra muestra total con 38,699 reclamos. El menos común entre los principales grupos de procedimientos fue la histerectomía con 3101 reclamos. Entre los subgrupos, la muestra más pequeña fue para el abordaje abierto de colecistectomía con 1558 reclamaciones.
Tabla 1 . Tamaños de muestra y población de siniestros.
| Siniestros, n (%) | Femenino | Masculino | Edad, media (IC 95%) | 0–64 | 65–69 | 70–74 | 75–79 | 80–84 | 85+ | Muertes, n (%) | |
| Todos los trámites | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 74.103 (100%) | 61,7% | 38,3% | 73,7 (73,6, 73,8) | 10,5% | 20,5% | 20,6% | 18,0% | 14,0% | 16,5% | 607 (0,82%) |
| Sin complicaciones | 71.467 (96,44%) | 62,0% | 38,0% | 73,6 (73,5, 73,7) | 10,5% | 20,7% | 20,7% | 18,0% | 13,9% | 16,2% | 186 (0,26%) |
| Complicaciones | 2636 (3,56%) | 53,9% | 46,1% | 76,1 (75,7, 76,5) | 9,4% | 14,0% | 17,5% | 17,7% | 16,5% | 25,0% | 421 (15,97%) |
| colecistectomía | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 13,906 (100%) | 51,5% | 48,5% | 71,4 (71,2, 71,6) | 15,9% | 21,3% | 20,3% | 17,0% | 13,2% | 12,3% | 88 (0,63%) |
| Sin complicaciones | 13.371 (96,15%) | 51,7% | 48,3% | 71,3 (71,1, 71,5) | 16,1% | 21,5% | 20,1% | 17,0% | 13,1% | 12,1% | 22 (0,16%) |
| Complicaciones | 535 (3,85%) | 45,6% | 54,4% | 73,8 (72,9, 74,7) | 11,0% | 15,9% | 25,2% | 15,7% | 14,2% | 17,9% | 66 (12,34%) |
| Resección colorrectal | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 12,138 (100%) | 57,3% | 42,7% | 72,8 (72,6, 72,9) | 9,9% | 23,4% | 22,8% | 18,8% | 13,4% | 11,6% | 260 (2,14%) |
| Sin complicaciones | 11.125 (91,65%) | 58,1% | 41,9% | 72,7 (72,5, 72,8) | 9,7% | 24,0% | 23,1% | 18,8% | 13,2% | 11,1% | 51 (0,46%) |
| Complicaciones | 1013 (8,35%) | 49,1% | 50,9% | 74,0 (73,4, 74,7) | 11,7% | 16,9% | 19,5% | 19,2% | 15,9% | 16,8% | 209 (20,63%) |
| Reemplazo de cadera | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 38,699 (100%) | 64,1% | 35,9% | 75,9 (75,8, 76,0) | 6,8% | 17,8% | 19,3% | 18,2% | 15,6% | 22,3% | 238 (0,62%) |
| Sin complicaciones | 37.784 (97,64%) | 64,2% | 35,8% | 75,8 (75,7, 75,9) | 6,9% | 18,1% | 19,5% | 18,2% | 15,5% | 21,8% | 108 (0,29%) |
| Complicaciones | 915 (2,36%) | 60,1% | 39,9% | 80,6 (79,9, 81,2) | 5,5% | 8,1% | 8,9% | 17,4% | 19,5% | 40,8% | 130 (14,21%) |
| Histerectomía | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 3101 (100%) | 100% | 0,0% | 66,3 (65,9, 66,7) | 24,8% | 28,4% | 22,0% | 13,9% | 7,5% | 3,4% | 16 (0,52%) |
| Sin complicaciones | 3013 (97,16%) | 100% | 0,0% | 66,2 (65,8, 66,6) | 25,1% | 28,5% | 21,8% | 13,9% | 7,5% | 3,2% | . |
| Complicaciones | 88 (2,84%) | 100% | 0,0% | 70,5 (68,6, 72,4) | 17,0% | 23,9% | 27,3% | 14,8% | . | . | . |
| Artroplastia de rodilla | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 6259 (100%) | 59,6% | 40,4% | 70,7 (70,5, 70,9) | 15,2% | 25,1% | 24,2% | 18,8% | 10,6% | 6,1% | . |
| Sin complicaciones | 6174 (98,64%) | 59,8% | 40,2% | 70,7 (70,4, 70,9) | 15,4% | 25,2% | 24,1% | 18,8% | 10,6% | 6,0% | . |
| Complicaciones | 85 (1,36%) | 50,6% | 49,4% | 74,2 (72,4, 75,9) | . | 20,0% | 27,1% | 20,0% | . | 14,1% | . |
| Colecistectomia abordaje abierto | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 1558 (100%) | 43,8% | 56,2% | 71,0 (70,4, 71,5) | 16,0% | 23,1% | 21,2% | 17,4% | 11,8% | 10,5% | 27 (1,73%) |
| Sin complicaciones | 1436 (92,17%) | 43,6% | 56,4% | 70,9 (70,3, 71,5) | 16,2% | 23,8% | 21,0% | 17,5% | 11,5% | 10,0% | . |
| Complicaciones | 122 (7,83%) | 45,9% | 54,1% | 72,2 (70,0, 74,5) | 13,9% | 14,8% | 23,8% | 15,6% | 15,6% | 16,4% | . |
| Abordaje abierto de resección colorrectal | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 7470 (100%) | 57,9% | 42,1% | 73,2 (72,9, 73,4) | 10,0% | 22,7% | 21,2% | 18,8% | 14,4% | 12,9% | 231 (3,09%) |
| Sin complicaciones | 6614 (88,54%) | 59,0% | 41,0% | 73,1 (72,8, 73,3) | 9,7% | 23,4% | 21,5% | 18,8% | 14,2% | 12,5% | 46 (0,70%) |
| Complicaciones | 856 (11,46%) | 49,4% | 50,6% | 74,0 (73,3, 74,7) | 12,4% | 16,7% | 19,5% | 18,9% | 16,0% | 16,5% | 185 (21,61%) |
| Colecistectomía percutánea | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 11,729 (100%) | 52,4% | 47,6% | 71,3 (71,1, 71,5) | 16,2% | 21,0% | 20,3% | 16,9% | 13,2% | 12,4% | 49 (0,42%) |
| Sin complicaciones | 11.351 (96,78%) | 52,6% | 47,4% | 71,2 (71,0, 71,4) | 16,4% | 21,2% | 20,1% | 16,9% | 13,1% | 12,2% | . |
| Complicaciones | 378 (3,22%) | 45,5% | 54,5% | 74,4 (73,4, 75,4) | 9,8% | 15,9% | 25,7% | 16,1% | 14,0% | 18,5% | . |
| Resección colorrectal percutánea | |||||||||||
| Todas las reclamaciones | 4577 (100%) | 56,1% | 43,9% | 72,1 (71,8, 72,4) | 9,7% | 24,8% | 25,6% | 19,0% | 11,8% | 9,0% | 29 (0,63%) |
| Sin complicaciones | 4422 (96,61%) | 56,4% | 43,6% | 72,0 (71,7, 72,3) | 9,8% | 25,1% | 25,8% | 18,9% | 11,7% | 8,7% | . |
| Complicaciones | 155 (3,39%) | 46,5% | 53,5% | 74,5 (73,0, 76,0) | 7,7% | 17,4% | 20,0% | 20,6% | 15,5% | 18,7% | . |
Las unidades de edad son años. Las columnas 0–64, 65–69, 70–74, 75–79, 80–84, 85+ representan grupos de edad.
El enfoque abierto incluye procedimientos que indican explícitamente un ‘enfoque abierto’. Percutáneo incluye procedimientos que indican explícitamente un abordaje «endoscópico percutáneo». Los procedimientos por vía natural o artificial, no especificados o ambiguos fueron excluidos de los subgrupos de abordaje tanto abierto como percutáneo.
Un período ‘.’ indica que el valor se ha suprimido para evitar la exposición de un recuento entre 1 (inclusive) y 10 (inclusive) de conformidad con la política de servicio de los Centros de Medicare y Medicaid
La distribución por edades mostró alguna variación entre los diferentes grupos. Para la histerectomía, el grupo más joven, la edad promedio fue de 66,3 años, mientras que para el reemplazo de cadera, el grupo de mayor edad, la edad promedio fue de 75,9 años, casi una diferencia de 10 años. Los pacientes con complicaciones tendieron en promedio a ser mayores que los pacientes sin complicaciones (76,1 frente a 73,6 años) en toda la muestra. Sin embargo, tales diferencias variaron entre los grupos y subgrupos de procedimientos. Para los reclamos por abordaje abierto de resección colorrectal, la edad promedio de los pacientes con complicaciones fue de 74,0 años, mientras que el promedio de los pacientes sin complicaciones fue de 73,1, menos de 1 año de diferencia. Por el contrario, para los procedimientos de reemplazo de cadera, la edad promedio de los pacientes con complicaciones fue de 80,6 frente a los 75,8 años de los pacientes sin complicaciones.
El sexo informado y la distribución por sexo también mostraron variaciones en la muestra general y entre los grupos. Los pacientes identificados como mujeres constituían el 61,7 % de la muestra total, mientras que los pacientes identificados como hombres representaban el 38,3 %.
En la muestra global, la tasa de complicaciones fue del 3,56%. Sin embargo, esto varió considerablemente entre los procedimientos. Para los procedimientos de abordaje abierto de resección colorrectal, la tasa de complicaciones fue del 11,46%. Por el contrario, la tasa de complicaciones de los procedimientos de artroplastia de rodilla fue del 1,36 %. La tasa de complicaciones del 2,36 % para el reemplazo de cadera tuvo un impacto considerable en la tasa general de complicaciones dado que los procedimientos de reemplazo de cadera fueron, con mucho, los más comunes en la muestra. Dado que este estudio se centró en un subconjunto de complicaciones potencialmente prevenibles, la magnitud absoluta de la tasa de complicaciones es, como se esperaba, más baja que lo informado en estudios previos [17] .], que consideran muchas complicaciones adicionales. Sin embargo, encontramos que las tasas de complicaciones de los procedimientos en nuestro estudio se correlacionan bien con el riesgo promedio de complicaciones graves y cualquier complicación observada para esos mismos procedimientos en los datos del NSQIP del ACS [43] , como se muestra en la Figura A1 del Apéndice y la Tabla A4 del Apéndice . . Como tal, las magnitudes relativas de las tasas de complicaciones en los procedimientos del estudio parecen consistentes con las fuentes disponibles públicamente.
| Colecistectomía, n (%) | 13,906 (100%) | 13.371 (96,15%) | 535 (3,85%) | Media (95% IC) † | Mediana (95% IC) ‡ | |||||||||||
| Significar | Mediana | Significar | Mediana | Significar | Mediana | |||||||||||
| LOS (D) | 4.63 | 4.00 | 4.36 | 4.00 | 11.38 | 9.00 | 7.03 § (6.40, 7.65) | 5.00 § (5.00, 6.00) | ||||||||
| Pagos ($) | 14,446 | 12,724 | 13,963 | 12,530 | 26,538 | 21,436 | 12.575 § (11.216, 13.934) | 8.906 § (8.229, 10.293) | ||||||||
| Costos ($) | 14,769 | 12,514 | 14,010 | 12,291 | 33,743 | 26,385 | 19.733 § (17.651, 21.815) | 14.094 § (12.897, 15.903) | ||||||||
| Pagos-costos ($) | -322 | 457 | -47 | 539 | -7204 | -4894 | -7,157 § (-8316, -5999) | -5,433 § (-7184, -4205) | ||||||||
Para la muestra completa, la LOS media y mediana fueron significativamente más largas para el grupo de complicaciones en comparación con el grupo sin complicaciones (media de 3,95 frente a 12,41 días, mediana de 3,00 frente a 10,00 días). Estos aumentos en LOS variaron en magnitud, pero se observaron consistentemente en los diferentes grupos de procedimientos. El mayor aumento en LOS por complicaciones se produjo en los procedimientos de resección colorrectal (media de 9,92, mediana de 9,00 días adicionales para pacientes con complicaciones). El aumento más corto se produjo en los procedimientos de reemplazo de cadera (media 5,98, mediana de 4,00 días adicionales para pacientes con complicaciones).
Los pagos y costos fueron consistentemente más altos para los pacientes con complicaciones. Sin embargo, en todos los casos, los costos adicionales superaron los pagos adicionales. En promedio, en todos los procedimientos, el aumento de los pagos fue de $18 022 en comparación con un aumento de $23 199 en los costos, lo que generó una diferencia neta de pagos menos costos de -$5177. Esto significa que, en promedio, las complicaciones fueron $5177 más costosas para el proveedor que la ausencia de complicaciones.
Dentro de los cinco grupos principales de procedimientos, el impacto de las complicaciones en la diferencia neta fue mayor en los procedimientos de colecistectomía, que tuvieron un delta de -$7157 al comparar las medias (-$5433 al comparar las medianas) de las complicaciones en comparación con las que no presentaron complicaciones. grupo.
Cuando consideramos la invasividad del procedimiento como se muestra en la Tabla 3para la colecistectomía y la resección colorrectal, LOS, los pagos y los costos tendieron a ser más altos para el abordaje abierto. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos y se pudo observar en pacientes sin complicaciones (mediana de LOS: 5,00 frente a 3,00 días en colecistectomía abierta frente a colecistectomía percutánea; 6,00 frente a 4,00 días en resección colorrectal abierta frente a percutánea) y en pacientes con complicaciones (mediana de LOS: 12,00 frente a 9,00 días en colecistectomía abierta frente a percutánea; 14,00 frente a 13,00 días en resección colorrectal abierta frente a percutánea). La diferencia más notable entre los dos abordajes quirúrgicos fue la incidencia de complicaciones. Para la colecistectomía, encontramos una tasa de complicaciones del 7,83 % para el abordaje abierto frente al 3,22 % para el abordaje percutáneo. Para la resección colorrectal encontramos una tasa de complicaciones del 11,46% para el abordaje abierto frente al 3,39% para el abordaje percutáneo. Al comparar las diferencias entre los grupos con complicaciones y sin complicaciones, la LOS incremental para el grupo con complicaciones en los procedimientos de colecistectomía fue aproximadamente 1 día más larga para el abordaje abierto (7,66 de media, 7,00 de mediana) en comparación con el abordaje percutáneo (6,54 de media, 6,00 de mediana). Este patrón se invirtió un poco para la resección colorrectal. El costo neto incremental de las complicaciones fue mayor para el abordaje abierto en comparación con el abordaje percutáneo. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos, ya sea que analicemos las diferencias medias o medianas. Este patrón se invirtió un poco para la resección colorrectal. El costo neto incremental de las complicaciones fue mayor para el abordaje abierto en comparación con el abordaje percutáneo. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos, ya sea que analicemos las diferencias medias o medianas. Este patrón se invirtió un poco para la resección colorrectal. El costo neto incremental de las complicaciones fue mayor para el abordaje abierto en comparación con el abordaje percutáneo. Esto fue consistente en los dos grupos de procedimientos, ya sea que analicemos las diferencias medias o medianas.
Tabla 3 . Resultados, sin complicaciones versus complicaciones, subgrupos de abordaje percutáneo y abierto. Sin ajustar
| Abordaje percutáneo de colecistectomía | ||||||||
| Siniestros, n (%) | 11,729 (100%) | 11.351 (96,78%) | 378 (3,22%) | Media (95% IC) † | Mediana (95% IC) ‡ | |||
| Significar | Mediana | Significar | Mediana | Significar | Mediana | |||
| LOS (D) | 4.31 | 4.00 | 4.10 | 3.00 | 10.64 | 9.00 | 6.54 § (5.82, 7.26) | 6.00 § (5.00, 6.00) |
| Pagos ($) | 13,771 | 12,369 | 13,436 | 12,209 | 23,836 | 19,015 | 10.400 § (8958, 11.842) | 6806 § (5992, 7549) |
| Costos ($) | 14,142 | 12,230 | 13,577 | 12,078 | 31,092 | 25,272 | 17.514 § (15.252, 19.776) | 13.194 § (10.866, 14.560) |
| Pagos-costos ($) | -370 | 440 | -141 | 501 | -7255 | -4914 | -7114 § (-8447, -5781) | -5416 § (-7402, -4066) |
| Abordaje percutáneo de resección colorrectal | ||||||||
| Siniestros, n (%) | 4577 (100%) | 4422 (96,61%) | 155 (3,39%) | Media (95% IC) † | Mediana (95% IC) ‡ | |||
| Significar | Mediana | Significar | Mediana | Significar | Mediana | |||
| LOS (D) | 5.00 | 4.00 | 4.67 | 4.00 | 14.54 | 13.00 | 9.87 § (8.47, 11.26) | 9.00 § (7.00, 11.00) |
| Pagos ($) | 18,510 | 16,527 | 17,672 | 16,357 | 42,429 | 36,443 | 24.757 § (21.319, 28.195) | 20.086 § (18.531, 22.355) |
| Costos ($) | 18,254 | 15,484 | 17,231 | 15,200 | 47,430 | 38,746 | 30.199 § (25.140, 35.257) | 23.546 § (19.519, 28.146) |
| Pagos-costos ($) | 256 | 847 | 441 | 880 | -5001 | -2814 | -5442 § (-8042, -2841) | -3694 (-6787, 139) |
El enfoque abierto incluye procedimientos que indican explícitamente un «enfoque abierto». Percutáneo incluye procedimientos que indican explícitamente un abordaje “endoscópico percutáneo”. Los procedimientos “a través de apertura natural o artificial”, no especificados o ambiguos fueron excluidos de los subgrupos de abordaje tanto abierto como percutáneo.
Costos estimados utilizando los cargos totales del reclamo y las proporciones de costo a cargo (CCR) específicas del proveedor. Los CCR específicos del proveedor se calcularon utilizando los informes de costos de CMS.†Se utilizó la prueba t de Welch para muestras de varianza desigual para determinar la significancia de las diferencias de medias. IC del 95 % para las medias calculadas mediante el intervalo t de Welch.‡Se utilizó la prueba de Mood para determinar la importancia de las diferencias de medianas. IC del 95 % para las medianas calculadas mediante un método de arranque.§valor p < 0,01.n (%): Recuento (porcentaje); LOS: Duración de la estancia; D: Días; IC: Intervalo de confianza; CMS: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; $: Índice de precios al consumidor médico de 2021 ajustado en dólares estadounidenses.
muestra los costos y las diferencias netas utilizando los dos métodos alternativos de estimación de costos: el método del centro de costos y el método de la regla final. Estas estimaciones son cualitativamente similares a los resultados mostrados en las tablas anteriores. Sin embargo, las estimaciones de costos fueron en promedio consistentemente más altas para estos dos métodos. Para todos los procedimientos, los costos promedio para los pacientes sin complicaciones fueron de $17 888 utilizando el método del centro de costos; versus $19,056 usando el método de la regla final; versus $16,158 usando el método de informes de costos (que se muestra en la Tabla 2). Y los costos promedio para pacientes con complicaciones fueron de $43,326 usando el método del centro de costos; versus $45,514 usando el método de la regla final; versus $39,357 usando el método de informes de costos. Incidentalmente (o no), tales diferencias aumentaron consistentemente la brecha entre los costos promedio de los pacientes con complicaciones versus sin complicaciones en la muestra general y entre los grupos. En consecuencia, dado que los pagos no se vieron afectados por las diferencias de métodos, la diferencia en los costos de pago entre las complicaciones versus ninguna complicación se hizo más pronunciada.
Tabla 4 . Costos y diferencia neta utilizando métodos alternativos de estimación de costos, sin complicaciones versus complicaciones, todos los grupos y subgrupos de procedimientos. Sin ajustar
| colecistectomía | ||||||||||||||||
| Costos CC ($) | 15,117 | 12,620 | 14,278 | 12,336 | 36,101 | 27,743 | 21.823 § (19.579, 24.068) | 15.406 § (13.613, 17.444) | ||||||||
| Pagos-Costos CC ($) | -670 | 417 | -314 | 522 | -9562 | -6859 | -9248 § (-10618, -7877) | -7,381 § (-9296, -5450) | ||||||||
| Costos FR ($) | 17,362 | 14,955 | 16,487 | 14,696 | 39,212 | 31,082 | 22.725 § (20.416, 25.033) | 16.386 § (14.447, 18.688) | ||||||||
| Pagos-costos FR ($) | -2914 | -1814 | -2524 | -1680 | -12,673 | -9466 | -10,149 § (-11,507, -8791) | -7,786 § (-10,110, -5796) | ||||||||
| Reemplazo de cadera | ||||||||||||||||
| Costos CC ($) | 18,934 | 16,903 | 18,526 | 16,784 | 35,747 | 27,606 | 17.220 § (15.601, 18.840) | 10.822 § (10.080, 12.002) | ||||||||
| Pagos-Costos CC ($) | -1723 | -1117 | -1595 | -1087 | -6991 | -3423 | -5395 § (-6384, -4406) | -2335 § (-3266, -1416) | ||||||||
| Costos FR ($) | 19,673 | 17,681 | 19,272 | 17,551 | 36,219 | 29,033 | 16.946 § (15.404, 18.487) | 11.482 § (10.372, 13.027) | ||||||||
| Pagos-costos FR ($) | -2462 | -1670 | -2341 | -1636 | -7462 | -4680 | -5120 § (-6021, -4219) | -3044 § (-4108, -2254) | ||||||||
| Artroplastia de rodilla | ||||||||||||||||
| Costos CC ($) | 20.831 | 17,219 | 20.402 | 17,057 | 52,044 | 41,511 | 31.642 § (24.185, 39.098) | 24.453 § (20.362, 34.316) | ||||||||
| Pagos-Costos CC ($) | -2684 | -882 | -2552 | -818 | -12,284 | -8204 | -9732 § (-14,743, -4721) | -7386 § (-12,919, -3672) | ||||||||
| Costos FR ($) | 21,235 | 18,052 | 20,775 | 17,923 | 54,645 | 45,827 | 33.869 § (26.228, 41.511) | 27.904 § (20.235, 35.259) | ||||||||
| Pagos-costos FR ($) | -3087 | -1443 | -2925 | -1399 | -14,885 | -12,964 | -11,960 § (-16,258, -7662) | -11,565 § (-19,836, -5833) | ||||||||
| Abordaje abierto de resección colorrectal | ||||||||||||||||
| Costos CC ($) | 24,692 | 19,799 | 20,948 | 18,684 | 53,625 | 44,508 | 32.677 § (30.225, 35.129) | 25.823 § (23.431, 27.325) | ||||||||
| Pagos-Costos CC ($) | -1,736 | -293 | -731 | 55 | -9495 | -7368 | -8763 § (-10,202, -7324) | -7424 § (-9,128, -5597) | ||||||||
| Costos FR ($) | 26,323 | 21,300 | 22,384 | 19,954 | 56,762 | 46,714 | 34.377 § (31.888, 36.867) | 26.760 § (24.679, 28.964) | ||||||||
| Pagos-costos FR ($) | -3366 | -1664 | -2167 | -1208 | -12,631 | -10,879 | -10,463 § (-11,862, -9065) | -9671 § (-11,890, -8040) | ||||||||
| Abordaje percutáneo de resección colorrectal | ||||||||
| Costos CC ($) | 19,522 | 16,562 | 18,404 | 16,280 | 51,403 | 40,168 | 32.998 § (27.603, 38.393) | 23.887 § (20.985, 30.898) |
| Pagos-Costos CC ($) | -1010 | -265 | -731 | -139 | -8,973 | -5184 | -8241 § (-11,297, -5185) | -5044 § (-9078, -1548) |
| Costos FR ($) | 21,270 | 18,210 | 20,099 | 17,892 | 54,683 | 44,222 | 34.583 § (28.938, 40.228) | 26.330 § (21.502, 31.640) |
| Pagos-costos FR ($) | -2759 | -1640 | -2426 | -1556 | -12,252 | -9965 | -9826 § (-12,931, -6721) | -8409 § (-14,351, -3101) |
†
Se utilizó la prueba t de Welch para muestras de varianza desigual para determinar la significancia de las diferencias de medias. IC del 95 % para las medias calculadas mediante el intervalo t de Welch.
‡Se utilizó la prueba de Mood para determinar la importancia de las diferencias de medianas. IC del 95 % para las medianas calculadas mediante un método de arranque.
§valor p < 0,01.>¶valor p < 0,05.
Los tamaños de muestra para todos los grupos y subgrupos son iguales a los de las Tablas 2 y 3. Se imputaron algunos CCR en los cálculos para preservar la comparabilidad.
El enfoque abierto incluye procedimientos que indican explícitamente un ‘enfoque abierto’. Percutáneo incluye procedimientos que indican explícitamente un abordaje «endoscópico percutáneo». Los procedimientos «a través de una apertura natural o artificial», no especificados o ambiguos, se excluyeron de los subgrupos de abordaje abierto y percutáneo.
Método del centro de costos: Costos estimados usando cargos de reclamos por centro de ingresos asignados a CCR específicos del proveedor y del centro de costos. Los CCR específicos del proveedor y del centro de costos se calcularon utilizando los informes de costos de CMS.
Método de la regla final: Costos estimados usando cargos totales de reclamos y CCR específicos del proveedor. Los CCR específicos del proveedor se calcularon utilizando los archivos de impacto de la regla final de CMS.
CCR: Relación costo-cargo; CMS: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; IC: Intervalo de confianza; CC: método del centro de costos; FR: método de la regla final; $: Índice de precios al consumidor médico de 2021 ajustado en dólares estadounidenses.
La Tabla 5 muestra los resultados cuando comparamos nuestras diferencias de resultados primarios y secundarios entre los grupos de complicaciones y sin complicaciones en conjuntos de datos emparejados utilizando puntajes de propensión y medidas de comorbilidad resumidas. La interpretación de estos resultados es la misma que para las dos últimas columnas de las Tablas 2 y 3 , pero aquí tenemos en cuenta los posibles factores de confusión, como la demografía del paciente, las comorbilidades y las características de ingreso. La lista completa de covariables y sus estadísticas correspondientes para los conjuntos de datos completos y emparejados se informan en la Tabla A1 del Apéndice . Además, los diagnósticos de equilibrio para los conjuntos de datos coincidentes para cada uno de los grupos y subgrupos de procedimientos se informan en la Tabla A2 del Apéndice .
Tabla 5 . Diferencias de resultados ajustados, sin complicaciones versus complicaciones, todos los grupos y subgrupos de procedimientos.
| colecistectomía | ||||||
| Sin complicaciones n: 535 Complicaciones n: 535 | LOS (D) | 6.02 § (5.33, 6.71) | 5.00 § (4.00, 6.00) | |||
| Pagos ($) | 11,201 § (9759, 12,643) | 7510 § (6434, 8974) | ||||
| Costos ($) | 17.801 § (15.618, 19.985) | 12.519 § (11.148, 14.439) | ||||
| Pagos-costos ($) | -6600 § (-7893, -5307) | -5180 § (-6996, -3909) | ||||
| Reemplazo de cadera | ||||||
| Sin complicaciones n: 915 Complicaciones n: 915 | LOS (D) | 4.44 § (3.98, 4.90) | 3.00 § (2.00, 4.00) | |||
| Pagos ($) | 10.558 § (9453, 11.663) | 7513 § (6650, 8389) | ||||
| Costos ($) | 13.346 § (11.856, 14.836) | 8099 § (7025, 9336) | ||||
| Pagos-costos ($) | -2788 § (-3673, -1903) | -839 (-1666, 6) | ||||
| Artroplastia de rodilla | |||
| Sin complicaciones n: 85 Complicaciones n: 85 | LOS (D) | 7.73 § (5.54, 9.92) | 6.00 § (4.00, 8.00) |
| Pagos ($) | 20.865 § (15.089, 26.640) | 16.741 § (14.002, 21.474) | |
| Costos ($) | 26.939 § (19.735, 34.144) | 20.221 § (12.264, 27.872) | |
| Pagos-costos ($) | -6074 § (-10,122, -2026) | -4233 ¶ (-9627, -1094) | |
| Abordaje abierto de resección colorrectal | ||||||
| Sin Complicaciones n: 856 Complicaciones n: 856 | LOS (D) | 7.47 § (6.77, 8.17) | 6.00 § (6.00, 8.00) | |||
| Pagos ($) | 20.558 § (18.844, 22.272) | 16.019 § (14.776, 17.249) | ||||
| Costos ($) | 26.659 § (24.322, 28.997) | 19.497 § (16.790, 21.517) | ||||
| Pagos-costos ($) | -6101 § (-7435, -4767) | -5070 § (-6678, -3808) | ||||
| Abordaje percutáneo de resección colorrectal | ||||||
| Sin complicaciones n: 155 Complicaciones n: 155 | LOS (D) | 8.13 § (6.60, 9.65) | 8.00 § (5.00, 9.00) | |||
| Pagos ($) | 21.848 § (18.202, 25.495) | 18.243 § (16.443, 20.617) | ||||
| Costos ($) | 27.138 § (21.855, 32.421) | 22.048 § (16.959, 26.612) | ||||
| Pagos-costos ($) | -5289 § (-8234, -2344) | -3947 ¶ (-7509, 54) | ||||
†
Se utilizó la prueba t de Welch para muestras de varianza desigual para determinar la significancia de las diferencias de medias. IC del 95 % para las medias calculadas mediante el intervalo t de Welch.
Se utilizó la prueba de Mood para determinar la importancia de las diferencias de medianas. IC del 95 % para las medianas calculadas mediante un método de arranque.valor p < 0,01.valor p < 0,05.
Resultados ajustados calculados usando conjuntos de datos emparejados equilibrados. El pareamiento se realizó mediante un algoritmo codicioso de K-vecinos más cercanos sobre puntuaciones de propensión, calculado mediante regresión logística sobre datos demográficos, de hospitalización y de comorbilidad e índices de comorbilidad de Elixhauser. Costos estimados utilizando los cargos totales del reclamo y los CCR específicos del proveedor; Los CCR específicos del proveedor se calcularon utilizando los informes de costos de CMS.
CCR: Relación costo-cargo; CMS: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; IC: Intervalo de confianza; D: Días; LOS: Duración de la estancia; n: Contar; $: Índice de precios al consumidor médico de 2021 ajustado en dólares estadounidenses.
En resumen, observamos diferencias en la distribución por edad, sexo y tasas de complicaciones entre los grupos de procedimiento ( Tabla 1 ). La tasa general de complicaciones fue del 3,56 %, con la tasa más alta encontrada en los procedimientos abiertos de resección colorrectal (11,46 %) y la más baja en la artroplastia de rodilla (1,36 %), teniendo en cuenta que estas complicaciones potencialmente prevenibles constituyen un subconjunto más pequeño de todas las posibles complicaciones . Los resultados revelaron que los pacientes con complicaciones tenían LOS más largos, los pagos más altos, los costos más altos y, en todos los casos, el aumento de los costos superó el aumento de los pagos ( Tabla 2 ). Los procedimientos de abordaje abierto generalmente tuvieron una duración de la estancia más larga, costos más altos y tasas de complicaciones más altas en comparación con los abordajes percutáneos ( Tabla 3). Los métodos alternativos de estimación de costos mostraron resultados consistentes, aunque con estimaciones de costos más altas ( Tabla 4 ). Por último, se empleó el emparejamiento por puntaje de propensión para tener en cuenta los factores de confusión ( Tabla 5 ), que no pareció tener ningún efecto sustancial en los resultados.
Discusión
Nuestro estudio encontró que para los pacientes de Medicare que se sometieron a una cirugía mayor no cardíaca, los pacientes con complicaciones tenían una LOS estadísticamente significativamente más prolongada (12,41 días frente a 3,95 días en promedio), pagos de Medicare significativamente más altos ($34 664 frente a $16 641) y costos significativamente más altos ($39 357 frente a $16 158) que pacientes sin complicaciones. El costo adicional medio de complicaciones de $23 199 en nuestro estudio es comparable a los costos adicionales asociados con complicaciones posoperatorias en otras publicaciones ($22 398 [ 20 ], $29 876 [ 44 ] y $19 626 [ 18]). Las complicaciones redujeron la diferencia neta en promedio en todos los procedimientos. Este patrón fue consistente en los tres métodos de cálculo de costos aplicados a los datos, mostrando una reducción en la diferencia neta promedio para los pacientes con complicaciones que van desde $5177 (mediana de $3423) usando el método de informes de costos hasta $8436 (mediana de $6277) usando el método de la regla final.
La incidencia de complicaciones promedió el 3,56 % en este conjunto de datos, desde el 1,36 % en pacientes con artroplastia de rodilla hasta el 11,46 % en los procedimientos de abordaje abierto de resección colorrectal. Como se señaló anteriormente, el objetivo de este estudio no fue proporcionar estimaciones precisas de las tasas de complicaciones, sino comparar las consecuencias financieras relativas de las complicaciones prevenibles. Como tal, es casi seguro que nuestras tasas de complicaciones estén en el extremo inferior en comparación con los riesgos de complicaciones informados en la literatura [ 4 , 45 ] debido al enfoque en un subconjunto específico de complicaciones, pero son comparables en magnitudes relativas a lo que se observa. para estos procedimientos en la base de datos ACS NSQIP [ 6 , 43 ].
La diferencia neta varió según el método de estimación de costos utilizado, pero fue consistentemente significativamente menor para los pacientes con complicaciones. Para el método de informes de costos, la mediana de la diferencia neta fue positiva en el caso de no tener complicaciones y negativa en el caso de tener complicaciones ($1003 vs -$2420). Esto pone de relieve cómo, aunque los cargos aumentan debido a las complicaciones, los ingresos generados por paciente se quedan atrás del aumento asociado en el costo. De esta forma, el coste añadido de las complicaciones puede contribuir a reducir la rentabilidad hospitalaria por encuentro con el paciente. Curiosamente, los métodos alternativos de estimación de costos mostraron una diferencia neta negativa en pacientes con y sin complicaciones (mediana -$563 frente a -$5162 para el método del centro de costos y -$1575 frente a -$7852 para el método de la regla final).
Al comparar los abordajes abiertos y percutáneos en los procedimientos de colecistectomía y resección colorrectal, observamos en general que los pacientes que se someten a procedimientos percutáneos tienden a tener menos complicaciones y tienden a permanecer en el hospital por menos tiempo. Curiosamente, cuando se desarrollan complicaciones, tienden a agregar un tiempo comparable a la LOS del paciente (mediana de 6,00 frente a 7,00 LOS adicionales para la colecistectomía percutánea frente a la abierta; 9,00 frente a 8,00 para la resección colorrectal percutánea frente a la abierta), pero los costos comienzan a superar los ingresos más rápidamente cuando surgen complicaciones. desarrollarse en procedimientos de aproximación abierta. Esto se puede ver en la columna Diferencia de la Tabla 3que compara las diferencias netas en los grupos sin complicaciones y con complicaciones. Esta diferencia es más negativa para el abordaje abierto en ambos procedimientos (diferencia mediana -$5416 vs -$5923 para colecistectomía percutánea vs abierta; -$3694 vs -$5401 para resección colorrectal percutánea vs abierta). Como resultado, mientras que los procedimientos de colecistectomía de abordaje abierto y resección colorrectal tienden a tener una diferencia neta más positiva que los procedimientos percutáneos en pacientes que no desarrollan complicaciones, las complicaciones tienden a reducir o revertir este patrón, mostrando los pacientes de abordaje abierto con complicaciones comparables o incluso diferencia neta más negativa que los pacientes con abordaje percutáneo. También es importante tener en cuenta que la selección de pacientes para procedimientos más invasivos podría estar sesgada hacia personas con más, o más graves, comorbilidades. Los pacientes con ciertas condiciones de salud subyacentes pueden tener más probabilidades de someterse a intervenciones quirúrgicas más complejas, lo que, por lo tanto, puede desempeñar un papel adicional junto con la invasividad del procedimiento en el aumento de las tasas de complicaciones observadas.
Al observar los pagos durante el transcurso de la estadía en el hospital, podemos ver que, en promedio, un paciente con complicaciones permanece aproximadamente 8 días más que un paciente sin complicaciones. Los pagos de viáticos durante los primeros 4 días para un paciente sin complicaciones ascienden a aproximadamente $4212. Dados los pagos promedio, el viático para los siguientes 8 días ascendería a aproximadamente $2130. Los ingresos por día incremental de estancia hospitalaria disminuyen para los pacientes con complicaciones. Esto puede tener implicaciones importantes para un hospital a plena capacidad, ya que el costo de oportunidad en términos de pérdida potencial de ingresos asciende a aproximadamente $2000 por día. Suponiendo que dos pacientes adicionales pudieran ocupar la cama utilizada para tratar a un paciente con complicaciones, eso equivaldría a aproximadamente $15,000 en ingresos potenciales perdidos.
Hay varias implicaciones para los sistemas hospitalarios de este estudio. Las iniciativas de calidad destinadas a reducir las complicaciones pueden ser inmensamente valiosas para mejorar la rentabilidad, en particular para los hospitales que están a plena capacidad o cerca de ella, donde la diferencia neta de cada paciente adicional puede tener un impacto significativo en la rentabilidad general. Los programas ERAS destinados a mejorar los resultados quirúrgicos se han implementado en varios procedimientos hospitalarios en todo el mundo con resultados positivos. Las bajas tasas de cumplimiento con ERAS siguen siendo un desafío [ 46–48 ], y muchos estudios han demostrado que aumentar el cumplimiento mejora aún más los resultados [ 49 , 50]. Particularmente para los hospitales con una mayor proporción de pacientes de Medicare, donde la diferencia neta en muchos procedimientos es igual o cercana a cero, incluso para pacientes sin complicaciones, la aplicación de los protocolos y los habilitadores tecnológicos podría tener un impacto inmenso en la rentabilidad general.
Conclusión
Las complicaciones aumentan el costo para los proveedores, pero también aumentan la cantidad de pagos recibidos. Sin embargo, no está claro cómo se compara la magnitud del aumento de los ingresos con el costo adicional de la atención. Este estudio retrospectivo de la base de datos de reclamos de Medicare encontró que los pacientes que desarrollan complicaciones permanecen más tiempo en el hospital e incurren en mayores costos que superan el aumento en los pagos. Las complicaciones son costosas para los proveedores y los pagadores, pueden afectar negativamente la rentabilidad del hospital y disminuir la calidad de vida de los pacientes. Las oportunidades para futuras investigaciones incluyen la evaluación de la variación en el costo según los tipos de complicaciones, así como el nivel de riesgo del procedimiento y del paciente, así como el efecto de la readmisión en la ecuación de costos e ingresos.
