Los sistemas de salud están en crisis luego de la pandemia de COVID, por problemas con el talento humano, la tecnología costo aditiva, el envejecimiento de la población, el aumento de la demanda, la falta de gestión, no tener la atención centrada en el paciente, no modernizar la estructura de los procesos.
David J. Hunter N Engl J Med 2023; 389:100-103
Crisis”, “colapso”, “catástrofe”: estos son descriptores comunes de titulares recientes sobre el Servicio Nacional de Salud (NHS) en el Reino Unido. En 2022, se suponía que el NHS comenzaría a recuperarse de ser percibido como un servicio solo de emergencias y Covid durante partes de 2020 y 2021. Sin embargo, a lo largo del año, los médicos advirtieron sobre una próxima crisis en el invierno de 2022 a 2023 La crisis llegó en su momento.
Durante gran parte de diciembre de 2022 y enero de 2023, los informes de los medios mostraron ambulancias alineadas fuera de los hospitales, incapaces de entregar a sus pacientes; pacientes acostados en casa con caderas fracturadas, desatendidos por ambulancias; tiempos de espera en el departamento de emergencias superiores a 12 horas; y los pasillos de los hospitales atestados de pacientes que no podían ser admitidos. El Royal College of Emergency Medicine estimó en diciembre que entre 300 y 500 personas morían cada semana debido a estos retrasos. Los trabajadores de ambulancias y las enfermeras realizaron sus primeras huelgas en 30 años por salarios y condiciones. A mediados de marzo, mediados de abril y mediados de junio, los médicos jóvenes realizaron huelgas de 3 o 4 días, y los médicos veteranos programaron una acción similar. Se han cancelado cientos de miles de operaciones y citas.
En el contexto de esta aguda crisis, las listas de espera para la consulta de especialistas han ido creciendo y ahora superan los 7 millones de pacientes (en un país de 66 millones de habitantes), frente a los 4,4 millones de antes de la pandemia (ver gráfico ) . 1 Existe un consenso sustancial sobre las causas de estas crisis, aunque diferentes expertos ponderan los factores contribuyentes de manera diferente.
El contribuyente principal es la inversión insuficiente a largo plazo en los servicios de salud. El Reino Unido se adhirió a la ortodoxia del sistema de salud al reducir los gastos mediante la ejecución de un sistema «justo a tiempo» con una alta ocupación de camas de hospital. La cantidad de camas de hospital para pernoctar por cada 1000 habitantes disminuyó aproximadamente un 10 % entre 2010-2011 y 2019-2020, mientras que la cantidad de camas de día aumentó aproximadamente un 13 %. En términos de camas por cada 1000 habitantes, el país ocupa el segundo lugar más bajo entre 24 países europeos, con 2,4 camas en comparación con un promedio de 5,0 (y 7,8 en Alemania). 2 La resiliencia mínima integrada en el sistema hizo que el gran impacto de un aumento en las hospitalizaciones relacionadas con la pandemia fuera inevitable.
Según el Banco Mundial, el gasto en el sistema de salud del Reino Unido aumentó del 7,0% al 9,8% del producto interno bruto entre 2000 y 2009, luego se estabilizó en 10,2% en 2019, durante la «política de austeridad» del actual partido gobernante. El gasto per cápita del país en salud es aproximadamente un 18% más bajo que la mediana de 14 países europeos. Aunque el gobierno aumentó el gasto en salud durante la pandemia, y nuevamente en los últimos meses en un intento por reducir las listas de espera, estamos volviendo a aprender la lección de que los efectos de una década de inversión insuficiente no se pueden revertir rápidamente. Parte de los fondos adicionales a corto plazo se desvían para pagar personal de agencia suplente más costoso y otras soluciones provisionales.
La dependencia del NHS de los hogares de ancianos y los centros de atención para personas mayores es otro contribuyente clave a la crisis. La escasez de camas de hospital se debe en parte al «bloqueo de camas», causado por la falta de disponibilidad de camas en los centros de atención para personas mayores para pacientes que están en condiciones de ser dados de alta. En enero, estos pacientes ocuparon aproximadamente una de cada siete camas de cuidados intensivos, lo que provocó largas demoras en las admisiones. Múltiples informes han advertido que el sistema de cuidado de ancianos es inadecuado debido a las bajas tarifas pagadas por los residentes financiados por el gobierno, y enfrenta una crisis de fuerza laboral. Los gerentes informan que temen la apertura de un nuevo supermercado local porque sus salarios por hora serán más altos que lo que pueden pagar al personal. Y una población de mayor edad requiere más tratamiento del NHS y más recursos del sistema de atención a personas mayores.
La crisis también refleja la demanda creada por una población más enferma, la influenza estacional y la pandemia de Covid-19. La prevalencia de hipertensión e hipercolesterolemia no diagnosticadas y no tratadas es alta en el Reino Unido, que también tiene la prevalencia más alta de obesidad entre los grandes países europeos, cargas que aumentan la demanda en el NHS. Una temporada de influenza temprana y severa fue un punto de inflexión este invierno. El covid-19 persiste, y en algunos días a principios de enero, más de 12 000 pacientes hospitalizados habían confirmado infecciones por covid-19, no muy lejos de los 20 000 pacientes admitidos en el punto máximo de la primera ola a mediados de abril de 2020, aunque el covid-19 diario 19 la mortalidad fue un 90% menor.
Mientras tanto, la mano de obra es inadecuada y está agotada. Al igual que Estados Unidos, el Reino Unido capacita solo a una fracción de los profesionales de la salud que necesita, suponiendo que pueda importar el resto. Sorprendentemente, desde 2014, la cantidad de cirujanos cardiotorácicos en el Reino Unido que inicialmente se capacitaron en otros lugares de Europa ha superado la cantidad de los que se capacitaron a nivel nacional. 3 Brexit revirtió parcialmente esta tendencia, reduciendo la afluencia de profesionales de la salud europeos, especialmente enfermeras, que comenzó mucho antes de que estallara la pandemia. 3En los últimos 10 años, los salarios de las enfermeras del Reino Unido se han reducido en un 10 % en términos reales, lo que ha contribuido a las jubilaciones anticipadas y las dimisiones. Los salarios reales de los médicos jóvenes se han reducido en más de un 25%. En atención primaria en Inglaterra, el número de médicos generales (GP) calificados por cada 1000 habitantes cayó de 0,52 en 2015 a 0,44 en 2023, mientras que el número promedio de pacientes por médico de cabecera aumentó en un 17 %. 4 Además, más de dos tercios de los médicos de cabecera en formación anticipan que no trabajarán a tiempo completo un año después de terminar su formación, citando cargas de trabajo inmanejables. 5
La respuesta a corto plazo del gobierno del Reino Unido es rescatar a los trabajadores de la salud de los países de bajos ingresos que no pueden permitirse perder el personal que han capacitado a un costo considerable. Un plan de fuerza laboral publicado a principios de julio tardará años en materializar el nuevo personal y no aborda las causas inmediatas de las huelgas.
Las idiosincrasias laborales han exacerbado estas tendencias.
El sistema fiscal del Reino Unido penaliza a los trabajadores una vez que acumulan 1 millón de libras esterlinas en su “fondo de pensión”. Dado que muchos médicos alcanzan esta cantidad a los 50 años, y dado que los empleados del NHS deben contribuir con un porcentaje fijo de los ingresos a sus ahorros de pensión, la única forma en que pueden evitar sanciones fiscales punitivas es ganar menos, retirando su trabajo del sistema mucho antes de que alcanzar una edad estándar de jubilación. Los cambios en las normas de pensiones anunciados en marzo de 2023 pueden frenar este éxodo, pero tardarán años en llegar a la clínica.
Finalmente, el agotamiento y la baja moral debido al agotamiento relacionado con la pandemia, combinados con la disminución de los salarios reales, ha llevado a una disminución en la proporción de personal que se siente adecuadamente reconocido y recompensado y recomendaría el NHS como un lugar para trabajar. Aunque la huelga es el último recurso para la mayoría de los profesionales de la salud, el gobierno ha caracterizado las demandas salariales de los trabajadores del NHS como una receta para la inflación en lugar de reconocer el problema legítimo de la caída de los salarios reales, lo que socava aún más la moral.
No sorprende que la confianza pública en el NHS haya caído drásticamente. El acuerdo tácito entre el NHS y los residentes del Reino Unido fue que, a pesar del racionamiento de la atención, las diferencias regionales en la disponibilidad del servicio y las instalaciones a menudo envejecidas y poco brillantes, en caso de una emergencia médica, una ambulancia llegaría con prontitud y alta. -La atención de calidad estaría disponible en un hospital sin que nadie requiera una tarjeta de seguro. Ese acuerdo se ha roto y la satisfacción con el servicio está en mínimos históricos. Sin embargo, la mayoría de las personas encuestadas apoyan a los trabajadores médicos en huelga, reconociendo que sus salarios no se corresponden con el costo de vida y que las condiciones de trabajo son a menudo intolerables.
Para muchos británicos, todo el sistema se siente roto, pero hay poco consenso sobre cómo repararlo. Los dos principales partidos políticos están de acuerdo en que el aumento de la financiación del gobierno no es la única solución y piden «reformas» del NHS, pero no están de acuerdo sobre la forma de esas reformas. El NHS ha pasado por muchas rondas de reformas estructurales sin alcanzar un equilibrio sostenible. El gobierno conservador está acusado de subfinanciar deliberadamente el NHS para obligar a los pacientes a recibir atención médica privada y marcar el comienzo de un sistema de dos niveles.
Si esa es la intención, ignora el hecho de que aunque el capital privado podría apoyar la construcción de más instalaciones, la mayoría del personal clínico sería capacitado durante muchos años en el NHS, lo que haría que la dotación de personal fuera un juego de suma cero. Existe un amplio acuerdo en que se necesita urgentemente una mejor integración de la atención primaria con la atención social y hospitalaria, junto con sistemas de registros médicos mejor integrados y un enfoque en la prevención de enfermedades. Sin embargo, todo el sistema de salud se siente como si estuviera esperando un cambio de gobierno, sin mucha confianza en que un nuevo gobierno proporcione los fondos adicionales necesarios para la integración, la renovación de hospitales y la expansión de la fuerza laboral.
El estado del NHS genera mucha miseria entre los pacientes y frustración entre los profesionales de la salud ya agotados. Y al resto del mundo también debería importarle: hace 75 años, el Reino Unido se convirtió en el primer país grande en hacer que los servicios de salud fueran «gratuitos en el punto de atención» y pagados por impuestos colectivos, y el NHS se ha convertido en el modelo para muchos otros sistemas que buscan eliminar el afán de lucro de la prestación de servicios de salud en nombre de la equidad y el control de costos. Como va el NHS, así va este paradigma.
