New England Journal of Medicine 28 de Julio 2023
Kavita Patel : ¿Qué pasaría si realmente tuviéramos una secretaria de atención primaria? Eso no es una locura y eso demostraría que esto es una prioridad, que no puedes resolver esto solo con pizza gratis todas las semanas.
Annie Brewster : Mi nombre es Annie Brewster y fui médico de atención primaria durante 4 años. Entré a la atención primaria con una noción muy idealista de lo que era, con la esperanza de poder tener relaciones longitudinales con las personas y realmente conocerlas y conocer el contexto de sus vidas. Heredé una práctica, así que de repente tenía una gran cantidad de pacientes. Nunca sentí que llegué a conocerlos bien. Sentí que estaba bajo presión, y me pagaban por productividad, por lo que siempre estaba produciendo pacientes. Se sentía más como una fábrica. Fue realmente un enfoque en el cuidado de la salud en los negocios y hacer dinero por encima de las relaciones. Eso me puso muy triste.
Trabajé en un centro de salud para mujeres y tenía 20 minutos para un examen físico completo que podría incluir una prueba de Papanicolaou, depresión, obesidad, manejo, y así sucesivamente. Es imposible de hacer. Y luego, siendo la naturaleza humana lo que es, a veces las personas esperan para mencionar lo más importante hasta que salen por la puerta. Y luego comencé a sentir esa tensión de «Sé que tengo a todos estos otros pacientes esperando».
La forma en que comenzó a sentirse es que tan pronto como alguien entra, estás pensando en cómo vas a sacarlos. Lo cual creo que es realmente una tragedia, porque no es así como debería ser. Cada mes recibía una copia impresa de si estaba en rojo o en negro. Y así en realidad ganaba menos dinero si tenía agujeros en mi agenda. No hice mi horario, la recepción sí. Pero lo que eso significaba es que si tenía un paciente que no acudía a una cita por cualquier razón y no la cancelaba para que pudiera ser llenada por otra persona, entonces mi cheque de pago se vería afectado. Así que justo ahí, creo que eso es lo que está tan roto es que se sentía como si estuviera creando un antagonismo, casi, entre el paciente y un proveedor. Se supone que es una alianza terapéutica, pero el sistema casi enfrenta a proveedores y pacientes entre sí.
Los proveedores están configurados para fallar. No tienen tiempo para hacer lo que tienen que hacer en la cita. Y luego incluso empeoró desde que me fui, con todo el papeleo y todos los clics que tienes que hacer en la computadora y responder correos electrónicos más tarde a través del sistema del paciente. Y es imposible hacer todo eso. Simplemente no hay suficiente tiempo incorporado. Así que creo que crea una sensación de fracaso para los proveedores, como si no pudieran brindar la atención y realmente estar presentes de la manera que quieren estar. Y creo que los pacientes, con razón, se sienten frustrados, como si no estuvieran recibiendo lo que necesitan y no sienten que tienen una persona que esté a su lado, que les cubra las espaldas.
Decidir dejar la atención primaria fue un proceso que implicó el duelo por lo que esperaba encontrar en el campo de la medicina. También se trataba de sobrevivir, simplemente sabiendo que no podía existir en mi vida y ser un ser humano saludable y cuidar a mi familia de la manera que necesitaba con la forma en que este sistema estaba estructurado.
Bob Phillips : Soy médico de familia. He practicado durante los últimos 22 años. Ingresé a la atención primaria después de ser testigo del poder de las relaciones y ayudar a las personas a cambiar sus comportamientos de salud con el tiempo. Y el objetivo realmente es mantener esas relaciones porque hay tanta confianza y tanta comprensión de la historia de ese paciente que realmente es parte de nuestra capacidad para ayudar a las personas a mejorar.
Entonces, nuestro sistema de salud nos está impulsando a aumentar la cantidad de nuevos pacientes que tenemos, y eso significa que los pacientes en los que he establecido confianza durante un largo período de tiempo no pueden entrar en mi horario porque ahora está inundado de personas que están nuevo. Y significa que mis pacientes terminan viendo a mis parejas. Podemos estar parados uno al lado del otro en el día de la clínica y mirar el horario del otro y decir, “Oye, estos tres pacientes son míos. Tengo tres de los tuyos. Necesitamos negociar”. Y eso no es lo que los médicos deberían estar haciendo. Nuestros pacientes deberían poder vernos cuando necesiten vernos. Uno de mis pacientes recientemente fue diagnosticado con cáncer de mama. He estado cuidando de ella durante casi 20 años. No lo descubrí hasta que lo vi aparecer en el portal de ella. No pudo entrar a verme en menos de 6 semanas y terminó con una doble mastectomía sin poder hablar conmigo. E hizo que su depresión se disparara.
Incluso los nuevos pacientes que están en mi horario me preguntaban rutinariamente: «¿Puedes ser mi médico?» Tenía un joven de 24 años que había visto al mismo pediatra toda su vida, y estaba buscando esa experiencia como adulto. Y él dijo: «¿Puedes ser mi médico?» Y tenía un hombre de 72 años que había visto a varias de mis parejas, pero nunca había visto a nadie regularmente, y su pregunta era: «¿Serás mi médico? Necesito a alguien que pueda ayudarme con mis condiciones crónicas de atención médica, alguien en quien confíe y alguien que me conozca. Todavía no lo he encontrado».
El sistema les está diciendo: “Nadie puede ser su médico. No hay valor en la relación. Solo queremos que entres tan pronto como puedas”. Lo cual, a primera vista, se trata de acceso y, a veces, eso es una prioridad. Pero en este tipo de entorno, en el que no solo hacemos widgets, se descuida por completo el hecho de que la relación es tan poderosa para ayudar a mejorar la salud de las personas. Dice que el valor de nuestro trabajo es conseguir pacientes y luego referirlos a estos servicios realmente costosos. Realmente se trata de que seamos una función de selección y derivación y nos convertimos en una fábrica de artilugios de pasar personas sin relación, sin el valor de comprenderlas, solo para pasarlas a los servicios lucrativos que tienen, sin abordar realmente sus necesidades de atención médica.
Entonces, esta nueva medida de nuevos pacientes por mes se convierte en algo en lo que se califica cada mes y se compara con sus compañeros, con el valor que proporciona al sistema de atención médica. Así que se vuelve realmente potente como conductor. Se vuelve realmente tóxico para las relaciones que son el corazón de la atención primaria. Y es probable que expulse a más de mis colegas de la atención médica. Y está haciendo que sea poco atractivo para los nuevos aprendices entrar en este espacio. Y, francamente, lo convierte en un lugar poco atractivo para trabajar.
volvemos con la Dra. Kavita Patel. Es una médica de atención primaria que ejerce en un centro de salud comunitario en Maryland y ex directora de políticas de la Oficina de Asuntos Intergubernamentales y Participación Pública en la administración de Obama. Y también Chris Koller. Es presidente del Milbank Memorial Fund y también fue comisionado de seguros del estado de Rhode Island.
Chris Koller, usted sirvió en el Comité de la Academia Nacional de Medicina para implementar atención primaria de alta calidad. ¿Cuál fue el resultado de eso?
Chris Koller : Identificamos cinco áreas que son prioridades políticas. La primera prioridad que identificamos fue el financiamiento. Tenemos que pagar a los proveedores y equipos para que atiendan a las poblaciones, no a médicos individuales, por servicios y procedimientos individuales. Y eso significa que tienes que poner más dinero en atención primaria y tienes que pagarlo de manera diferente. Es absolutamente fundamental. No resolverá todos los problemas, pero hasta que no aborde los incentivos económicos, nada más importa. Creemos que eso comienza con Medicare, porque Medicare es el pagador más grande del país. Determina la política de pago de las aseguradoras comerciales. La primera pregunta que hacen las aseguradoras es: «¿Qué paga Medicare?» Y luego van por encima o por debajo de eso.
La segunda área es alrededor del acceso. Y tenemos que hacer la elección correcta, la elección fácil. La elección correcta aquí es tener una relación con su equipo de atención primaria. ¿Qué podemos hacer para facilitar eso? ¿Qué podemos hacer para crear diseños de beneficios que alienten? En este momento, deberíamos hacer que cualquier visita en Medicare a un médico de atención primaria sea gratuita, para facilitar esa relación que es tan importante.
La tercera área está en la fuerza laboral: tenemos que abordar la sensación de impotencia mediante la capacitación de médicos en equipos, en comunidades. De hecho, sabemos cómo hacer esto, pero en este momento estamos capacitando a médicos en hospitales y principalmente en las costas. Es totalmente inapropiado para lo que se necesita. Y eso también se reduce a la política de Medicare.
La cuarta área es HIT, tecnología de información de salud. En este momento, los sistemas HIT están realmente diseñados para servir al proveedor, no al paciente y ciertamente no al proveedor. La historia clínica electrónica, las tecnologías de la información en salud, no priorizan la atención centrada en el paciente. En cambio, priorizan el cumplimiento y realmente priorizan la coordinación de referencias, las redes de referencias para mejorar los ingresos. Y luego la quinta área es la investigación.
Tenemos que invertir más en atención primaria e investigación de atención primaria para que aprendamos qué funciona. Así que esas son cinco grandes áreas. Y mi trabajo como comisionado de seguros de salud, realmente trabajamos con los planes de salud comerciales. Tuvimos la suerte de tener una organización sin fines de lucro local: es mucho más fácil trabajar con organizaciones sin fines de lucro locales que con las grandes nacionales. Y dijimos, como condición de sus tarifas, tiene que aumentar su inversión en atención primaria, aumentar la porción de su dinero que se destina a la atención primaria. Lo que estábamos haciendo era compensar una falla del mercado, el hecho de que los médicos de atención primaria no tienen influencia y se quedan con la parte corta del palo. Pudimos llevar a las aseguradoras comerciales de alrededor del 6% a alrededor del 10% de sus dólares destinados a la atención primaria. Y Oregon ha seguido su ejemplo y ha tenido resultados muy parecidos. Ahora, eso no significa que todo el mundo esté rodando en trébol. Todavía existen frustraciones para los médicos de atención primaria en Rhode Island y Oregón, pero al menos tiene esta priorización colectiva de la atención primaria dentro del sistema de salud.
Así que hay mucho que aprender. No quiero pretender que lo solucionamos, pero hasta que vuelva a priorizar la atención primaria, no sucederá por sí solo. Fueron las políticas públicas las que crearon este lío, y son las políticas públicas las que lo van a cambiar.
Rachel Gotbaum : Entonces, Dra. Patel, usted está a caballo entre la política y la atención clínica. ¿Qué ves como lo que se necesita aquí?
Kavita Patel : Honestamente, Rachel, realmente creo que necesitamos literalmente hacer estallar el sistema y eliminar todos estos legados regulatorios y legislativos que hemos tenido y comenzar con lo que queremos que sea el sistema. Me encantaría ver liderazgo en la atención primaria. Todavía tenemos muchas escuelas destacadas que no tienen departamentos de medicina familiar, que no tienen medicina interna general, pediatría. Y mi hermana es dermatóloga cosmética. Si me dijera que la explosión del nuevo orden mundial significaría que me pagarían tanto como a ella porque el valor para un paciente a lo largo de la vida de lo que hago, supera con creces, probablemente, lo que ella hace, diría que eso es realmente precisa y que así es como debería ser. Realmente creo que eso es lo que tiene que suceder.
Pero luego vuelvo a un poco de realidad y cosas que espero poder ver, y realmente espero que podamos poner a las personas en entornos de enseñanza y aprendizaje donde realmente tengamos un control de la realidad, así es como prosperas en la atención primaria. , estos son los modelos en los que sabemos que puede ser mucho mejor, y lo considero una especie de operador, casi como el director ejecutivo de su panel de pacientes, o las analogías que se usan en los deportes de ser el mariscal de campo. . Bueno, cuando veo fútbol americano, cada gran mariscal de campo tiene una línea defensiva y otra ofensiva. Rachel, no tengo nada, nada de eso. Entonces, lo que haríamos es realmente, si no veo a las personas como potenciales de 28 RVU en un día, y que veo un panel de pacientes y tengo los datos entrantes y puedo usar la tecnología a mi favor para poder resaltar a las personas antes de que se enfermen y puedo desplegar equipos de manera efectiva, tipo de líneas ofensivas y defensivas, entonces ese es realmente el tipo de cuidado, uno, que estoy capacitado para dar. Y luego puede haber momentos en los que me meto en la vida de las personas como individuo porque eso es lo que se necesita.
Si me dices que puedo hacer eso, la gente se inscribirá. Pero se necesita esa voluntad para construir ese modelo. Hay demasiadas veces en las que veo a la gente venir, sentarse en la sala de espera, entrar y finalmente verme, y es una oportunidad perdida. Me fascina que alguien pueda pasar 45 minutos en mi sala de espera o que tengamos todo el personal dedicado a llamar a las personas para recordarles sus citas del día siguiente. Pero, Rachel, no están preguntando: “Oye, por cierto, ¿cuáles son algunas de las cosas sobre las que querías hablar con el Dr. Patel? Oh, está bien, cuéntame un poco más sobre eso. Oye, ¿quieres hablar sobre esa radiografía? Sabes qué, el Dr. Patel no tiene una copia de eso, o no está en tu expediente. Consigamos eso. Nadie hace eso. Nadie hace eso. Oportunidad perdida. ¿Te imaginas lo que podría estar haciendo mientras la gente espera en el teléfono para verificar las citas, sentado en mi sala de espera? Completa oportunidad perdida de interactuar con humanos y personas.
Chris Koller : Y Rachel, justo iba a decir que hay una escuela de pensamiento que dice: “¿Sabes qué? Si podemos tomar al empleador del Dr. Patel y podemos hacer que acepten la responsabilidad financiera por el costo total de la atención de la población, descubrirán cómo convertir al Dr. Patel en el mariscal de campo y cómo reorganizar las cosas. ” Y la otra escuela de pensamiento dice “No. Parte de la explosión tiene que ser una intervención más directa para crear ese ambiente”.
Desde la Ley de Atención Responsable, hemos tenido este experimento masivo en el que le hemos estado pidiendo a Medicare que experimente pagando a los médicos de una manera diferente a nuestro sistema histórico de pago por servicio. Pero parece que solo hay ciertos sistemas de salud que aprenden a hacerlo. Y todavía puedo ganar mucho más dinero si sigo haciendo lo que estoy haciendo, si sigo haciendo medicina de pago por servicio. Ciertamente, estamos en un lugar mejor que si no hubiéramos experimentado, porque al menos hemos aprendido algunas cosas. Supongo que creo que la pregunta es si vamos a actuar sobre ellos o vamos a recurrir al statu quo, que ha invertido mucho en preservar la forma actual: todas las personas que se benefician de la tarifa por servicio actual. sistema. Y hay mucha gente, simplemente no es atención primaria.
Rachel Gotbaum : Entonces, ¿qué se está haciendo? Hemos oído hablar de un impulso para algún tipo de agencia o consejo nacional de algún tipo. ¿Qué estamos empezando a ver? Y Dr. Patel, tal vez pueda abordar eso, y ¿qué le gustaría ver?
Kavita Patel : Creo que será importante tener un departamento. Imagínense la declaración que haría que pensamos que la atención primaria es tan importante que la estamos elevando a una posición en el gabinete, que es tan importante que tengamos atención primaria funcionando para la sociedad que la estamos poniendo al mismo nivel que la Secretario del Tesoro, el Secretario de Estado. Pero creo que una solución gubernamental por sí sola no va a ser suficiente. El sector privado se está moviendo a un ritmo acelerado. Entonces, si hay un caso comercial, Rachel, si hay una manera muy clara de brindar una excelente atención primaria y ganar dinero, entonces ese también puede ser un modelo que se puede acelerar, además de tener algo increíblemente prominente dentro del gobierno federal.
Pero la medicina es, y la atención médica es, un juego de suma cero. No se puede simplemente inventar y traer dólares de la nada. Entonces, cuando hablamos de aumentar la atención primaria, sé que todos los especialistas se estremecen, porque existe la suposición sobre el efecto de balancín, que debe disminuir el dinero de la atención especializada. Todavía tengo la mentalidad de que estamos desperdiciando tanto dinero y cuidado que podemos hacer este tipo de financiamiento. Pero se necesita, como dijo Chris, una increíble cantidad de voluntad. Lo que nos lleva, tanto en el sector público como en el privado, a querer elevar el papel de la atención primaria para que sea algo increíblemente visible para el público estadounidense. Entonces, ¿qué pasaría si realmente tuviéramos una secretaria de atención primaria? Eso no es una locura. Y eso demostraría que esto es una prioridad.
Rachel Gotbaum : Supongo que lo que me pregunto es que habíamos invertido en estos hogares médicos, y su investigación, Chris Koller, descubrió que estamos invirtiendo menos en atención basada en equipos. La Dra. Patel básicamente siente que lo está haciendo todo sola. Entonces, ¿qué pasó allí?
Chris Koller : El problema es que consideramos los hogares médicos centrados en el paciente como una inversión que tenía que generar un retorno en un cierto período de tiempo. Y Dios sabe que no preguntamos eso acerca de nuestras otras innovaciones médicas que existen. No pagamos nuestros nuevos productos farmacéuticos en función de un retorno de la inversión demostrado. No pagamos nuestras nuevas tecnologías médicas por el retorno de la inversión. ¿Por qué deberíamos pedir eso a nuestros hogares médicos centrados en el paciente? Pero lo hicimos. Y es por eso que los pagadores, tanto comerciales como privados, perdieron parte de su entusiasmo por ello.
Rachel Gotbaum : Entonces, ¿qué están haciendo otros países? Están pagando mucho más, están invirtiendo mucho más en atención primaria. ¿Qué están consiguiendo que nosotros no conseguimos?
Chris Koller : Lo primero que están haciendo es financiar públicamente su educación médica. Hay un contrato social para cuando te conviertes en médico y, a cambio de que se financie toda o parte de tu educación médica, aceptas límites sobre lo que puedes hacer y dónde lo haces que no son los que hemos aceptado históricamente en los EE. UU.
El mayor financiador de la educación médica en este país es el gobierno de los Estados Unidos, a través del programa Medicare. Y los beneficiarios de esos dólares son las grandes instituciones, los centros médicos académicos, del Nordeste en particular y de las costas en general. Y han desarrollado toda una capacidad para capacitar a los médicos en ciertas formas que benefician sus propias operaciones. Entonces, el hospital o el centro médico académico tiene un enorme interés en preservar el statu quo, que básicamente utiliza a los médicos en formación como mano de obra barata para los pacientes del hospital. Y entonces esas instituciones no van a renunciar a su dinero. No van a decir, “Oh, tienes razón. Tenemos un desequilibrio aquí. Retira nuestro dinero de nosotros”. Y vuelvo a la política pública: debe haber un proceso que redistribuya ese dinero para capacitar a los médicos en las áreas donde se necesitan, en las comunidades donde se necesitan. Básicamente, debe capacitar a los médicos de manera que beneficie a las comunidades, no a las instituciones.
Rachel Gotbaum : ¿Hay señales de esperanza aquí? ¿Hay señales de que estamos trabajando para tratar de abordar esto? ¿Doctor Patel?
Kavita Patel : Puede llamarlo agotamiento, puede llamarlo trastorno de estrés postraumático, pero veo que muchos más médicos levantan la mano y dicen: “Tiene que haber una mejor manera. Y primero tiene que empezar por curarme a mí mismo”. Y si pueden encontrar eso, entonces pueden promover la curación a su alrededor. ¿Qué tan loco es que la persona a la que buscamos ayuda cuando estamos en nuestro momento de necesidad esté tan angustiada y que su tanque de combustible esté tan vacío? Entonces, un punto positivo para mí, Rachel, es el hecho de que la gente dice: “Ya es suficiente. No más.» No quiero que todos dejen la profesión, pero me alegra que estén levantando la mano y abogándose por sí mismos y tratando de convencer a las instituciones para las que trabajan de que no pueden resolver esto solo con pizza gratis todas las semanas. .
Quiero decir, tener un día de reconocimiento médico con tu bolsa de chismes, eso no va a ser suficiente. Esto tiene que ser sistémico y cultural. Y algunos lugares están escuchando. Si me dices que realmente podría interactuar con mis pacientes y que tendría, y no necesito un gran equipo, Rachel, pero tendría un equipo que me está ayudando para no tener 300 mensajes, y que entiendo cómo estoy constantemente usando mi cerebro para lo que he sido entrenado, y que no estoy usando mi cerebro para entender cómo completar formularios de autorización previa porque eso es realmente lo que hago. La mayor parte de mi trabajo sigue siendo mucho papeleo. Así que sí, es financiero, pero recuerda, las finanzas no tienen que ser solo la forma de más compensación. Hay formas de hacer esto a las que la gente correrá absolutamente, si les dices, “Te estamos liberando de esas cosas a las que simplemente no ofreces ningún valor y no queremos que hagas”. La gente correrá hacia eso.
chris koller: Creo que lo que me da esperanza es que en Milbank llevamos a cabo una colaboración para los estados que están interesados en invertir en atención primaria, y tenemos 22 estados inscritos para eso. Así que hay un reconocimiento de que hay un problema aquí. Medicaid acaba de publicar nuevos estándares de acceso para proveedores que realmente enfatizan la atención primaria. Medicare está creando nuevos espacios de residencia con un sesgo para la atención primaria. Y estamos viendo grupos de empleadores que contratan directamente con los sistemas de salud para lo que llaman atención primaria avanzada. Curiosamente, los centros de salud ahora han asumido la responsabilidad de enseñar. Entonces hay algo que se llama el programa Centros de Salud Docentes. Esos programas de capacitación demuestran que tienen más proveedores que se quedan en atención primaria, tienen más proveedores que se quedan en las comunidades donde se capacitaron, que los programas de residencia tradicionales.
Otro ejemplo, un punto positivo, es el trabajo que se ha estado realizando en Maryland con algo llamado Programa de Atención Primaria de Maryland. Así que tiene Medicare y el pagador comercial más grande que se combina para pagar a los médicos de atención primaria de una manera diferente, para brindarles apoyo adicional en términos de equipos compartidos de enfermeras y coordinadores de atención, un registro de salud electrónico compartido, algo, un intercambio de información de salud. y una conexión con la salud pública. De nuevo, empiezas a tener un sistema de atención primaria. Entonces llega Covid, tiene información que puede obtener de su intercambio de información de salud sobre quiénes son sus pacientes que son más vulnerables, y tiene coordinadores de atención que pueden hacer un acercamiento proactivo a los pacientes con mayor riesgo.
Como resultado, los consultorios inscritos en el Programa de Atención Primaria de Maryland tuvieron una tasa de mortalidad de Covid más baja en comparación con los consultorios no inscritos en el Programa de Atención Primaria de Maryland del 20%. Esa es una tasa de mortalidad un 20% más baja cuando se empieza a crear un sistema de atención primaria. Pero la política pública es tan fuerte, y la voluntad pública, tan fuerte como la gente, el electorado, lo hace ser. Y está viendo esta insatisfacción con la idea de que la atención médica se ha convertido en un negocio, ya sea que mire a la industria farmacéutica o ahora vea la consolidación de los sistemas de salud. Y eso me da la esperanza de que habrá más apoyo para el tipo de actividades que pide Kavita, algunos modelos nuevos, algunas formas nuevas de hacer el trabajo.
