- Dr. Rahul Vanjani, Neha Reddy, MPH, Nicole Girón, MS, Eric Bai, Licenciado en Ciencias, Sara Martino, MPA, Megan Smith, MSW,Suzanne Harrington-Steppen, JD, y M. Catherine Trimbur, MD
- Nota del blog: Los determinantes sociales de la salud (SDOH) son las condiciones en los entornos donde las personas nacen, viven, aprenden, trabajan, juegan, adoran y envejecen que afectan una amplia gama de resultados y riesgos de salud, funcionamiento y calidad de vida.
- Debemos destacar cinco dominios: la estabilidad económica, la vivienda y el lugar donde vive. Acceso y calidad de educación. Contexto social y comunitario. Acceso y calidad de atención médica. En Argentina 4 de cada diez personas viven en la pobreza y 6 de cada diez niños. Muchas personas, que trabajan no logran cubrir sus necesidades. Las personas con niveles más altos de educación tienen más probabilidades de ser más saludables y vivir más tiempo. Healthy People 2030 se enfoca en brindar oportunidades educativas de alta calidad para niños y adolescentes, y en ayudarlos a que les vaya bien en la escuela. Healthy People 2030 se enfoca en mejorar la salud al ayudar a las personas a obtener servicios de atención médica oportunos y de alta calidad. Los vecindarios en los que vive la gente tienen un gran impacto en su salud y bienestar. Las relaciones e interacciones de las personas con familiares, amigos, compañeros de trabajo y miembros de la comunidad pueden tener un gran impacto en su salud y bienestar.
Una tarde de enero de 2021, en un centro de salud comunitario en el sur de Providence, Rhode Island, el Sr. D. se cubrió la cara con las manos y gentilmente se declaró como muerto. Su madre, el centro de su universo, había hecho la transición al hospicio a principios de semana. El Sr. D. trabajaba tan incansablemente como siempre para satisfacer todas sus necesidades, incluso cuando el objetivo de la atención evolucionó de mantenerla con vida a ayudarla a morir.
Habían vivido juntos en su apartamento subvencionado de una habitación la mayor parte de su vida adulta. De hecho, ella lo había agregado al contrato de arrendamiento solo unos años antes debido a su doble papel como hijo y cuidador. Pero su vida estuvo a punto de dar un vuelco porque el edificio protegido donde vivían estaba destinado a personas mayores y personas con discapacidad. Dado que el Sr. D. no era considerado ninguno de los dos, tendría que mudarse después de la muerte de su madre. Sus antecedentes penales, raza y falta de ingresos lo miraron a la cara, como si lo desafiaran a intentar presentar una solicitud de vivienda. Comprendió que sus opciones de vivienda estable estaban severamente limitadas.
La inseguridad de la vivienda es uno de los factores de riesgo social más comunes que afectan la salud en los Estados Unidos, 1-4 y el creciente reconocimiento de este hecho ha llevado a algunos sistemas de salud a asumir un papel más activo para tratar de abordar las necesidades de vivienda de los pacientes. 5-7 Pero la realidad de que la inseguridad de la vivienda es una condición causada por las fuerzas duales y cruzadas del racismo y el capitalismo 8-12 hace que la defensa y el apoyo a la vivienda sean abrumadores tanto para los sistemas de atención médica como para los médicos, ya que ninguno de los dos puede cambiar la política social por sí solo. Los sistemas de atención médica que han tenido cierto éxito en el uso de la vivienda como una intervención de salud se han visto obligados, en cierto sentido, a pasar por alto las estructuras existentes y alojar directamente a sus propios pacientes invirtiendo en viviendas o pagando subsidios.5
Tal inversión directa es controvertida, 13 y una estrategia más común es simplemente evaluar a los pacientes por inseguridad de vivienda en entornos clínicos. Una plétora de investigaciones sobre la detección de necesidades sociales muestra que, en general, es bien recibida por los pacientes. 14 Los investigadores también han investigado el impacto de conectar a los pacientes que dan positivo con servicios externos. Recientemente, una solución que ha generado un interés sustancial es la tecnología lista para usar que permite al personal del sistema de salud investigar organizaciones comunitarias y derivar pacientes a ellas. Por ejemplo, los pacientes que dan positivo por inseguridad en la vivienda pueden ser remitidos electrónicamente a una agencia de servicios sociales especializada en vivienda. 15,16
Si bien este enfoque tiene buenas intenciones y puede funcionar en comunidades con un campo de servicios de vivienda altamente organizado y con buenos recursos, 17 la mayoría de las veces significa pasar la responsabilidad a otras entidades, a menudo organizaciones comunitarias sin fines de lucro, que deben lidiar con las realidades. de un sistema de vivienda complicado por la falta de existencias de viviendas asequibles, la falta de viviendas de apoyo permanentes, el estigma de los propietarios y otros problemas. La investigación que emplea un marco de ciencia de implementación para estudiar la detección de necesidades sociales ha encontrado de manera similar que la idoneidad de la detección depende de la disponibilidad de recursos comunitarios para abordar las necesidades sociales identificadas. 18Además, los estudios del enfoque de detección y derivación, y la evidencia anecdótica de nuestro sistema de salud y otros, revelan que menos del 25 % de las derivaciones generadas por los sistemas de salud a organizaciones comunitarias se persiguen, incluso cuando se emplea tecnología de ciclo cerrado. (para que tanto la organización remitente como la organización respondedora accedan al mismo software). 19,20 Por lo tanto, los sistemas de salud eventualmente tendrán que lidiar con las limitaciones de las estrategias de detección y derivación, especialmente cuando muchos comiencen a invertir en tecnologías listas para usar destinadas a facilitar el proceso. 6
Pero hay otros caminos que se pueden accionar de inmediato, y la inmediatez es importante para los sistemas de salud que están ansiosos por abordar la equidad en salud y el antirracismo. Los sistemas de salud pueden desempeñar, y han desempeñado, papeles importantes en la defensa de alto nivel con respecto a políticas a nivel de sistemas que involucran esfuerzos sostenidos y transversales por parte de organizaciones de atención de la salud, legisladores, grupos de defensa y otros. Pero aquí nos enfocamos en el médico como un «burócrata de nivel de calle» y consideramos cómo parchear, no arreglar, los sistemas rotos para los pacientes por medio de la defensa en el terreno. Como Elvin Geng describe el concepto, un burócrata de nivel de calle es alguien en primera línea que ejerce “una tremenda discreción en sus decisiones”. 21Geng explica, “cuando un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, decidimos si lo apretamos o lo reprogramamos… Estas decisiones tienen efectos particularmente significativos en las personas cuyas circunstancias las hacen más vulnerables”.
La noción de que los médicos deberían considerar la posibilidad de intervenir para abordar las necesidades sociales genera resistencia de muchas variedades, incluidas las objeciones de que los médicos no están adecuadamente equipados para desempeñar este papel. Pero, de hecho, los médicos están equipados de manera única para abordar necesidades sociales particulares; de hecho, algunos recursos solo se pueden desbloquear con su aporte. Por lo tanto, es responsabilidad de los médicos y, por extensión, de los sistemas de salud, comprender el poder único que tienen con respecto a la atención social, un poder que se extiende más allá de la detección y la derivación a la intervención en el lugar. Aunque este poder discrecional no debe exagerarse (sin duda es necesario un cambio estructural de alto nivel), históricamente los sistemas de salud han subestimado y subutilizado su poder para lograr un cambio social positivo en el mundo de sus pacientes.
El papel de la atención contextualizada
Los médicos se han centrado tradicionalmente en los aspectos biomédicos de la atención. Pero cuando no logran comprender y reconocer el contexto holístico de la vida de un paciente, a menudo establecen objetivos que son discordantes con los del paciente. 22Por ejemplo, cuando un paciente tiene un aumento significativo en el nivel de hemoglobina glucosilada debido a numerosos obstáculos para controlar la salud, y el paciente no puede administrarse insulina de manera constante, un médico que revisa los resultados del glucómetro puede sentir que la única herramienta disponible es aumentar la dosis de insulina. , aunque el paciente todavía no podrá tomarlo según lo prescrito. Cuando el médico hace esta recomendación de todos modos, y el patrón continúa durante años, el paciente eventualmente puede dejar de asistir a las citas, sintiendo que si el médico no está dispuesto a considerar las prioridades más apremiantes del paciente, no tiene sentido involucrarse en la atención. Los médicos pueden sentirse impotentes por su falta de progreso con tales pacientes,
La contextualización es fundamental para la prestación de atención porque amplía el papel del médico de un papel estrictamente biomédico a uno que tiene en cuenta al paciente en su totalidad. La contextualización de la atención proporciona tanto un marco conceptual como una estrategia práctica basada en la evidencia para identificar y abordar los desafíos que son relevantes para la planificación de la atención durante un encuentro médico de rutina; la investigación ha sugerido que el número necesario a tratar para mejorar los resultados de salud con este enfoque es seis. 23La contextualización involucra un proceso de cuatro pasos: reconocer indicios de que los pacientes están luchando con factores en sus vidas que complican su capacidad para manejar su atención, hacer preguntas de alto rendimiento, identificar oportunidades para intervenir e incorporar la información en un formato individualizado (es decir, contextualizado). ) Plan de cuidado. Sorprendentemente, también se ha encontrado que no alarga las visitas. 24
En el caso del Sr. D., las pistas eran obvias. Estaba pálido y al borde de las lágrimas. “Voy a perder a mi madre y me voy a quedar sin hogar”, le dijo a su médico. «No se que hacer.»
Antes de que el médico desviara la mirada de la computadora al Sr. D., notó que su nivel de hemoglobina glicosilada había regresado al 10,2 %, un aumento sustancial con respecto al trimestre anterior. Ella había entrado en la sala con la intención de hablar sobre el control de la diabetes, pero esa agenda claramente no se alinearía con las metas del Sr. D. Así que dio un giro y optó por contextualizar la atención.
«Señor. D, lo siento. Sé cuánto significa tu madre para ti. Tiene suerte de tener un hijo tan cariñoso y amoroso”. Luego buscó abordar la agenda que sabía que él compartiría: la vivienda. «¿Quieres quedarte en el departamento de tu madre después de que muera», le preguntó, «o prefieres mudarte a otro lado?»
Intervención Clínica para la Prestación de Atención Social
Una de las razones que los médicos dan a menudo para no intentar obtener información contextual es que sienten que hacerlo es inútil, que de todos modos no podrían ayudar mucho. Las causas a nivel social del racismo estructural, la pobreza y otros impulsores de la inequidad pueden hacer que los médicos se sientan impotentes y resignados a centrarse en los aspectos estrictamente biomédicos de la atención. Sin embargo, se pueden desbloquear muchos recursos sociales invaluables para los pacientes con el aporte y la firma de un médico. Desafortunadamente, la información sobre estos recursos no se ha integrado ni en la educación médica ni en los marcos actuales para la medicina antirracista y la equidad en salud. La noción de que los médicos no deben participar en la provisión de atención social ha significado que la mayoría de los médicos estadounidenses nunca se enteren del inmenso poder que les han conferido los gobiernos federal y estatal.
Una excepción importante son los médicos que ejercen en sitios respaldados por una asociación médico-legal (MLP). Como algunos de nosotros hemos descrito, “las MLP implican incorporar expertos en asistencia legal civil en el equipo de atención médica para identificar fallas en la protección de los derechos civiles de los pacientes e involucrar a los proveedores de atención médica en las intervenciones apropiadas”. Se ha demostrado que 25 MLP son efectivos para ayudar a los pacientes con necesidades legales insatisfechas, tanto en atención primaria como en entornos clínicos especializados, como cirugía traumatológica y cuidados paliativos. 26,27 Pero aunque pueden mejorar varios resultados sociales y reducir el uso de cuidados intensivos, los MLP pueden requerir muchos recursos y, por lo tanto, solo sirven a un pequeño porcentaje de la población de EE. UU. 28-30Difundir el conocimiento que los MLP aportan al sistema de salud sobre el poder de la documentación médica requiere que los médicos aprendan y acepten su propio papel en la prestación de atención social.
“Por supuesto que quiero quedarme en el departamento de mi mamá”, exclamó el Sr. D. “Es vivienda protegida. Estaría loco si me fuera. Sabes que no tengo ningún ingreso”.
Cuando el médico asintió, imprimió y firmó un formulario federal estandarizado para uso médico titulado «Verificación de discapacidad del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU. (HUD)». El formulario había tardado menos de 3 minutos en completarse e imprimirse.
Ella se lo entregó. “Señor D., este formulario le permitirá quedarse en el apartamento después de que muera su madre. Como sabe, he apoyado su decisión de solicitar la discapacidad durante años, pero debido a que la Administración del Seguro Social no le ha otorgado la discapacidad, actualmente no está calificado para vivir solo en el complejo de viviendas subsidiadas. Al firmar este formulario, utilizo mi juicio clínico para declararlo discapacitado a los fines del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. porque sabemos que hay muchas personas como usted que podrían beneficiarse de los beneficios por discapacidad que la Administración del Seguro Social actualmente no tiene en cuenta. .” 31
El modelo de atención que siguió este médico se basa en el enfoque de detección y derivación mediante el uso de un nuevo paradigma que llamamos «evaluación e intervención». En este enfoque mejorado, los pacientes son evaluados en busca de problemas relacionados con los determinantes sociales y estructurales de la salud, como lo harían en el modelo de detección y derivación. Pero en lugar de proporcionar a los pacientes elegibles una lista de recursos o remitirlos a un navegador (p. ej., un trabajador social o un trabajador de salud comunitario) o una organización comunitaria, el paradigma de detección e intervención incluye oportunidades para la intervención directa. Dependiendo de la respuesta del paciente a una pregunta en particular, el médico puede generar una solución para satisfacer una necesidad social identificada. Las listas de recursos y las referencias siguen siendo parte del conjunto de soluciones, al igual que la referencia a un MLP, si hay alguno disponible. Pero el libro de jugadas también contiene soluciones que facultan al médico para intervenir directamente para abordar las preocupaciones de los pacientes, por lo que la promoción se produce a nivel de la relación médico-paciente. Por ejemplo, la respuesta de un paciente puede dirigir a un médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregarla al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos. la respuesta de un paciente puede dirigir al médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregársela al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos. la respuesta de un paciente puede dirigir al médico a una plantilla de carta especialmente diseñada que requiere la entrada y la firma del médico antes de entregársela al paciente. Muchos sistemas de salud ya utilizan la documentación generada por el médico para apoyar a los pacientes, no requiere recursos o personal adicionales y se ajusta al alcance de las habilidades de los médicos.
Al finalizar la cita, el médico del Sr. D. inició sesión en el registro de salud electrónico para completar la nota de su visita. Señaló que el Sr. D. calificaba como discapacitado funcional y correría el riesgo de quedarse sin hogar si no se le otorgaba una vivienda subsidiada en vista de la muerte inminente de su madre. Para respaldar su recomendación, incluyó una frase de puntos basada en la evidencia: un bloque de texto preescrito que los médicos pueden insertar rápidamente en el registro médico (Tabla S1 en el Apéndice complementario, disponible en NEJM.org) para describir los efectos potenciales de la inseguridad en la vivienda y la falta de vivienda en la salud general del Sr. D. Hacerlo le permitió justificar el tiempo que había dedicado a completar el formulario de HUD. Ella sabía que esta intervención era por lo menos tan importante para el Sr. D. como cualquier cambio en la medicación que pudiera haber hecho o el asesoramiento sobre salud que pudiera haber hecho ese día.
Modelando un Nuevo Paradigma en Nuestra Comunidad
En Rhode Island, hemos reunido a personas con experiencias personales y profesionales relevantes para desarrollar e implementar programas clínicos, educación e investigación sobre los desafíos sociales creados por el racismo y el capitalismo. Un aspecto importante de nuestro trabajo ha sido empoderar y desarrollar la capacidad de los sistemas de salud para detectar y abordar los determinantes sociales en los que pueden intervenir directamente. Este enfoque puede involucrar a los médicos en el apoyo directo a los pacientes mediante el despliegue del poder de la documentación médica, a menudo sin explotar. La falta de documentación adecuada a menudo se utiliza para justificar la denegación de servicios sociales para los que las personas son elegibles, y los médicos pueden ayudar a los pacientes a obtener la documentación necesaria para documentar la elegibilidad médica para servicios como vivienda para discapacitados, prevención de cortes de servicios públicos, ingresos por discapacidad ,
Al igual que con cualquier esfuerzo para abordar los desafíos arraigados en las desigualdades sociales y económicas, existen limitaciones para el enfoque de detección e intervención. Los médicos se enfrentan a demandas cada vez mayores por el tiempo limitado disponible durante las visitas de los pacientes, un problema que a menudo se cita como una barrera central para expandir los esfuerzos para considerar los determinantes sociales en los entornos de atención médica. 32 Aunque se ha demostrado que la atención contextualizada no alarga la visita en sí, 24requiere una inversión inicial de tiempo por parte de los sistemas de salud para capacitar a los médicos en este enfoque e integrarlo en el flujo de trabajo de la práctica. La esperanza es que esta inversión ahorre tiempo y recursos a largo plazo al abordar algunos factores subyacentes que impiden la capacidad de las personas para controlar su salud. Además, incluso con los mejores intentos de un médico, los recursos que los pacientes requieren con urgencia, como unidades de vivienda pública, pueden no estar disponibles de inmediato. Como hemos señalado, los esfuerzos de políticas de alto nivel son esenciales para permitir que los pacientes accedan a ciertos recursos: los médicos no pueden arreglar por sí solos nuestra red de seguridad social irregular. Sin embargo, los médicos pueden aprovechar las oportunidades que brinda este modelo de atención para comenzar el proceso de intervención, utilizando su poder profesional para desbloquear los recursos necesarios.
Impacto en los pacientes
El Sr. D. llamó a la clínica unos días después llorando de alegría. La oficina de administración de su complejo de vivienda subvencionado había aceptado y aprobado el formulario. Le dijeron que era muy útil tener la documentación de respaldo de un médico. La muerte de su madre seguía siendo inminente, pero como resultado ya no se quedaría sin hogar.
Antes de colgar, el Sr. D. notó que su glucómetro estaba sobre la mesa de la cocina y, con sus preocupaciones sobre la falta de vivienda disipadas, consideró su propia salud. “¿Puedo hacer una cita de seguimiento con mi médico?” preguntó. “Mi azúcar ha estado alta y quiero hablar con ella sobre cómo controlarla mejor”.
