W. Bates
Casi una cuarta parte de las visitas hospitalarias para pacientes hospitalizados en Massachusetts en 2018 tuvieron al menos un evento adverso de seguridad del paciente, y la cuarta parte de esos problemas de seguridad del paciente se pueden prevenir, según los nuevos datos de Mass General Brigham y CRICO, la aseguradora de responsabilidad profesional médica para la comunidad médica de Harvard y sus organizaciones afiliadas.
En una muestra aleatoria de 2809 ingresos, se identificó al menos un evento adverso en el 23,6%. Entre 978 eventos adversos, 222 (22,7%) se consideraron prevenibles y 316 (32,3%) tuvieron un nivel de gravedad grave (es decir, causaron daños que dieron lugar a una intervención sustancial o una recuperación prolongada) o superior. Un evento adverso prevenible ocurrió en 191 (6,8%) de todos los ingresos, y un evento adverso prevenible con un nivel de gravedad grave o superior ocurrió en 29 (1,0%). Hubo siete muertes, una de las cuales se consideró prevenible. Los eventos adversos del fármaco fueron los eventos adversos más frecuentes (que representaron el 39,0% de todos los eventos), seguidos de los eventos quirúrgicos u otros eventos de procedimiento (30,4%), los eventos de atención al paciente (que se definieron como eventos asociados con la atención de enfermería, incluidas las caídas y las úlceras por presión) (15,0%) y las infecciones asociadas a la atención sanitaria (11,9%).
El Harvard Medical Practice Study (HMPS) se realizó en una muestra de pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en 1984, y los resultados se publicaron en 1991.1,2 Los hallazgos clave incluyeron una tasa de eventos adversos de 3,7 eventos por 100 ingresos, de los cuales el 28% se consideró causado por negligencia; El 16% condujo a la muerte o discapacidad permanente. El HMPS fue un estudio extenso que se centró en lesiones médicas y litigios. Desempeñó un papel importante en la información del informe del Instituto de Medicina (ahora conocido como la Academia Nacional de Medicina) titulado, «Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro».3 lo que trajo el problema de la seguridad del paciente a la vista del público. Se realizaron estudios de seguimiento notables en los Estados Unidos, incluido un estudio con hospitales en Utah y Colorado que fue realizado por muchos de los mismos investigadores que participaron en el HMPS y utilizaron métodos similares a los utilizados en el HMPS.4 así como un estudio realizado por Landrigan y sus colegas en el que se revisaron datos sobre eventos adversos en 10 hospitales de Carolina del Norte durante un período de 6 años.5 También se han realizado muchos estudios internacionales.6,7
La seguridad del paciente ha cambiado sustancialmente desde que se realizó el HMPS,8 como lo ejemplifica el desarrollo de estrategias efectivas para prevenir tipos específicos de eventos adversos, como las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter9 y eventos adversos relacionados con la cirugía.10 Además, se han establecido enfoques más eficientes y confiables para la identificación de eventos adversos, incluido el uso de «desencadenantes», mediante los cuales se identifica información en un registro médico que previamente se demostró que estaba asociada con eventos adversos.11
Sin embargo, documentar el grado en que la seguridad del paciente ha mejorado ha sido un desafío, a pesar de los grandes esfuerzos, como los informes encargados por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos que proporcionan estimaciones nacionales de daños en la población de Medicare. Tales informes han mostrado una modesta disminución en serie en la incidencia de infecciones asociadas a la atención médica.12,13 Sin embargo, a diferencia de las infecciones asociadas a la atención médica, muchos dominios clave de seguridad carecen de métricas que las organizaciones puedan medir fácilmente para rastrear rutinariamente los eventos adversos y evaluar el progreso en la mejora de la seguridad.8 Un ejemplo son los eventos adversos de medicamentos (definidos como lesiones resultantes de medicamentos que se tomaron), para los cuales el cambio en la incidencia a lo largo del tiempo sigue sin estar claro, dado que los hospitales no miden rutinariamente la frecuencia de tales eventos. Ocurren con mucha más frecuencia de lo que sugiere la notificación voluntaria de incidentes; Un estudio mostró una incidencia medida que fue casi 20 veces más alta que la incidencia identificada a través del informe voluntario.14
Muchos aspectos de la atención médica han cambiado desde el HMPS. Por ejemplo, los registros electrónicos de salud (EHR), que eran raros cuando se realizó el HMPS inicial, ahora están en uso rutinario. Además, una proporción sustancial de la atención médica se ha desplazado del entorno hospitalario al ambulatorio. En el estudio actual, el estudio SafeCare, evaluamos la frecuencia de eventos adversos tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios; En este informe, sin embargo, sólo se describen los primeros.
Informamos la frecuencia y los tipos de daño en una cohorte de 11 hospitales en Massachusetts. Todos estos hospitales tenían la misma compañía de seguros de negligencia, que brindó apoyo para este estudio como un componente de su misión.
SELECCIÓN DE HOSPITALES
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Los 11 hospitales participantes se seleccionaron específicamente para incluir una variedad de hospitales grandes y pequeños, y los investigadores desconocían las incidencias medidas internamente de eventos adversos en estos hospitales. Los hospitales estaban asociados con tres sistemas de atención de salud. Dos hospitales tenían menos de 100 camas, 4 tenían de 100 a 200 camas, 2 tenían de 201 a 500 camas y 3 tenían más de 700 camas. La muestra del estudio fue diseñada para incluir hospitales y poblaciones de pacientes que proporcionarían estimaciones confiables de seguridad y métricas relacionadas con la seguridad entre pacientes de 18 años de edad o más en cada ubicación. Todos los hospitales participantes aceptaron someterse a una revisión por parte de la junta de revisión institucional de Mass General Brigham, que aprobó este estudio.
MUESTREO
En cada uno de los hospitales participantes, se obtuvo una muestra aleatoria de registros de admisión, con sobre muestreo en los hospitales más pequeños. La muestra objetivo de los hospitales participantes en Massachusetts incluyó todas las admisiones de pacientes hospitalizados con altas ocurridas en 2018, excepto las siguientes: admisiones para hospicio, rehabilitación o atención psiquiátrica; para el tratamiento de la adicción; y solo para observación, bajo la regla de las dos medianoches, que clasifica una estadía en el hospital que no cruza las dos medianoches como un encuentro solo de observación. Se calculó una muestra total de 2750 ingresos (una media de 250 por hospital). Cuatro hospitales más pequeños fueron sobre muestreados, lo que resultó en una muestra final de 2836 ingresos. Se proporcionan detalles adicionales en el Apéndice Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
REVISIÓN DE REGISTROS
Nueve enfermeros realizaron revisiones de los registros de ingresos para identificar posibles eventos adversos. Estos revisores siguieron un manual detallado que describía el proceso para la revisión de gráficos y describía los tipos específicos de datos que se recopilarían. En este estudio, los eventos adversos se definieron como «lesiones físicas no intencionales resultantes o contribuidas por la atención médica que requieren monitoreo, tratamiento u hospitalización adicionales, o que resultan en la muerte».15 La atención médica incluyó las acciones del personal individual del hospital, así como los sistemas y procesos de atención más amplios, e incluyó tanto actos de omisión (falta de diagnóstico o tratamiento) como actos de comisión (diagnóstico o tratamiento incorrectos, o desempeño deficiente).
A los revisores se les asignaron al azar los ingresos en todos los hospitales. Si los revisores identificaron información en una tabla determinada que justificaba un seguimiento adicional para identificar eventos adversos relacionados con la admisión índice, se les permitió revisar los datos que se habían registrado en la tabla hasta 30 días después del alta del paciente. Para ayudar al revisor a determinar si el daño estaba relacionado con la admisión índice, no se estableció ningún límite para la revisión de la información de la tabla que se había registrado antes de la admisión índice. Los revisores siguieron un protocolo que detalla la secuencia de revisión de una admisión en Epic (Epic Systems), el sistema de HCE más común utilizado por los hospitales. Las admisiones a hospitales que usaban un sistema de EHR distinto de Epic se asignaron aleatoriamente a revisores que estaban capacitados en el uso de los otros sistemas, y estos revisores siguieron un protocolo similar al utilizado para Epic. Ocho hospitales usaron Epic, 2 usaron Meditech y 1 usó un sistema EHR hecho a medida. Todos los datos se introdujeron en una herramienta de recopilación de datos (que se había creado con el uso de Microsoft Access) que realizaba la validación de datos en vivo.
Los revisores buscaron desencadenantes (Fig. S1 en el apéndice complementario).11 Para cada admisión, los revisores pudieron documentar hasta ocho posibles eventos adversos; El número máximo de eventos adversos se observó en sólo ocho historias clínicas de pacientes (0,28%). Cuando los revisores identificaron un evento adverso, el tipo de evento se clasificó como una reacción a la transfusión de sangre, una infección asociada a la atención sanitaria, un evento adverso del medicamento, un evento asociado con el embarazo o el período perinatal, un evento relacionado con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo, o un evento de atención al paciente (que se definió como un evento relacionado con la atención de enfermería, incluyendo caídas y úlceras por presión) (Fig. S2). Los revisores también buscaron cualquier indicio de que se produjera un error durante la atención, como un error en el diagnóstico o en la realización de un procedimiento (Fig. S4). Además, los revisores proporcionaron un resumen narrativo general de la admisión y un resumen separado que describe cada posible evento adverso.
Ocho médicos revisaron los resúmenes de eventos adversos asignados al azar y estuvieron de acuerdo o en desacuerdo con el tipo de evento adverso. Si estos adjudicadores no estaban de acuerdo, se cambiaba el tipo de evento. Cuando los adjudicadores tenían preguntas o pensaban que un evento adverso debía contarse como varios, podían enviar sus preguntas o comentarios a la enfermera para que los revisara nuevamente. Además, los adjudicadores clasificaron la gravedad de cada evento con el uso de una escala de gravedad general.16 que clasificaron los eventos como significativos, graves, potencialmente mortales o mortales (véase el cuadro S6 para definiciones y ejemplos). También proporcionaron evaluaciones de si el daño era prevenible,17 y calificaron su confianza (con el uso de una escala ordinal de seis puntos) con respecto a si el evento fue causado por el manejo de la atención médica.18 Una puntuación de confianza de 4 o más (que indicó que el tratamiento de la atención sanitaria era ligeramente más probable que no haber causado el evento) indicó que se había producido un evento adverso; este umbral de confianza se alineó con el utilizado en el HMPS.1 Los detalles figuran en el apéndice suplementario.
FIABILIDAD
En general, el 10% de los posibles eventos adversos que se habían identificado fueron seleccionados al azar para ser juzgados por un segundo médico. Cada uno de estos posibles eventos fue asignado al azar a un adjudicador que no había revisado previamente el evento. Los jueces no recibieron ninguna información sobre la revisión inicial.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizó un diseño de muestreo en el que algunos de los hospitales más pequeños fueron sobre muestreados; Al registro de admisión de cada paciente que se muestreó se le asignó un peso para los análisis. El peso fue el inverso de la proporción de registros de ingreso muestreados de ese hospital. El uso de estos pesos en todos los análisis permitió obtener estimaciones de las características demográficas y los resultados en la población de interés. Junto con la ponderación, todos los intervalos de confianza del 95% representaron el agrupamiento dentro de un hospital; Se utilizó un enfoque de ecuaciones de estimación generalizada con una matriz de correlación intercambiable para calcular la probabilidad marginal de un evento adverso.19,20 Los intervalos de confianza no se ajustaron por multiplicidad; por lo tanto, no deben usarse en lugar de pruebas de hipótesis. También se informa el coeficiente de correlación intraclase que se estimó con ecuaciones de estimación generalizadas (equivalentes a la correlación intercambiable) como medida de la varianza entre hospitales. Las características de los pacientes asociadas a los ingresos se presentan como números y porcentajes para las variables categóricas y como medias para las variables continuas.
Para la evaluación de la confiabilidad entre evaluadores, se utilizó el coeficiente kappa de Fleiss para determinar el grado de acuerdo entre el primer y el segundo adjudicador con respecto a su confianza en que un evento adverso fue causado por el manejo de la atención médica. Se utilizó el porcentaje de acuerdo y el coeficiente de acuerdo de Gwet con intervalos de confianza del 95% para determinar el grado de acuerdo con respecto a la confianza en cuanto a si se había producido algún evento adverso y si se había producido un evento adverso prevenible.21 Todos los análisis se realizaron con el uso del software SAS/STAT, versión 9.4 (SAS Institute).
Resultados
MUESTRA DE ESTUDIO
Figura 1. Proceso de revisión y adjudicación.
Tabla 1. Características demográficas, tipo de seguro y duración de la estancia en una muestra aleatoria ponderada, en los hospitales incluidos en el estudio, y según ingresos en Massachusetts.
Se evaluaron 11 hospitales; Estos incluyeron 3 hospitales grandes y 8 más pequeños. Hubo 193.549 ingresos en estos hospitales durante el período de estudio, y 2809 ingresos seleccionados al azar (la muestra aleatoria de SafeCare) se incluyeron en el análisis (Fig. 1). El coeficiente de correlación intraclase estimado entre los hospitales para todos los eventos adversos identificados fue 0,02 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,00 a 0,04). La muestra aleatoria ponderada fue razonablemente representativa de todos los ingresos hospitalarios en Massachusetts durante el período de estudio (Tabla 1). Las diferencias entre la muestra aleatoria ponderada y las admisiones en todo el estado con respecto al grupo de edad, la raza y el grupo étnico hispano fueron modestas. Sin embargo, el porcentaje de admisiones que involucraron pacientes que no eran hispanos fue mayor en el grupo estatal que en la muestra aleatoria ponderada (92.1% vs. 80.4%). Además, los porcentajes de admisiones que involucraron a pacientes que tenían Medicare o Medicaid como su seguro primario fueron más altos en el grupo estatal (50.2% vs. 42.2% para Medicare y 16.5% vs. 9.6% para Medicaid).
EVENTOS ADVERSOS EN LA MUESTRA ALEATORIA PONDERADA
Tabla 2.
Tabla 2. Incidencia ponderada, gravedad y evitabilidad de eventos adversos por admisión, en general y de acuerdo con las características demográficas y el tipo de seguro asociado con las admisiones.*
| Variable | Admisiones con evento adverso ≥1 | Admisiones con ≥1 evento adverso prevenible† | Admisiones con ≥1 evento adverso significativo‡ | Admisiones con ≥1 Evento Adverso Grave‡ | Admisiones con ≥1 evento adverso potencialmente mortal | Admisiones con ≥1 evento adverso fatal | Admisiones con ≥1 Evento adverso prevenible, grave, potencialmente mortal o fatal† | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| En general: número de admisiones/número total (% [IC del 95%]) | 663/2809 (23.6 [19.9–27.3]) | 191/2809 (6.8 [5.4–8.2]) | 523/2809 (18.6 [15.6–21.6]) | 211/2809 (7.5 [5.3–9.7]) | 34/2809 (1.2 [0.5–1.9]) | 7/2809 (0.2 [0.0–0.5]) | 29/2809 (1.0 [0.4–1.7]) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Grupo de edad — nº de admisiones/número total (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18 a 44 años | 106/680 (15.6) | 24/680 (3.5) | 81/680 (11.9) | 36/680 (5.3) | 4/680 (0.6) | 0 | 4/680 (0.6) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 45 a 64 años | 190/831 (22.9) | 60/831 (7.2) | 157/831 (18.9) | 61/831 (7.3) | 8/831 (1.0) | 2/831 (0.2) | 9/831 (1.1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 65 a 84 años | 296/1056 (28.0) | 81/1056 (7.7) | 231/1056 (21.9) | 99/1056 (9.4) | 19/1056 (1.8) | 4/1056 (0.4) | 11/1056 (1.0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ≥85 años | 71/243 (29.2) | 25/243 (10.3) | 55/243 (22.6) | 15/243 (6.2) | 3/243 (1.2) | 1/243 (0.4) | 5/243 (2.1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sexo — n.º de admisiones/número total (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hembra | 326/1561 (20.9) | 92/1561 (5.9) | 256/1561 (16.4) | 107/1561 (6.9) | 14/1561 (0.9) | 1/1561 (0.1) | 13/1561 (0.8) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Masculino | 335/1225 (27.3) | 98/1225 (8.0) | 265/1225 (21.6) | 104/1225 (8.5) | 20/1225 (1.6) | 6/1225 (0.5) | 16/1225 (1.3) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Desconocido | 2/22 (9.1) | 1/22 (4.5) | 2/22 (9.1) | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Raza — nº de admisiones/número total (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Asiático | 14/96 (14.6) | 3/96 (3.1) | 11/96 (11.5) | 6/96 (6.2) | 1/96 (1.0) | 0 | 1/96 (1.0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Negro | 69/288 (24.0) | 19/288 (6.6) | 57/288 (19.8) | 22/288 (7.6) | 4/288 (1.4) | 1/288 (0.3) | 5/288 (1.7) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Blanco | 520/2117 (24.6) | 150/2117 (7.1) | 409/2117 (19.3) | 162/2117 (7.7) | 27/2117 (1.3) | 5/2117 (0.2) | 19/2117 (0.9) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Otro | 26/174 (14.9) | 7/174 (4.0) | 17/174 (9.8) | 10/174 (5.7) | 0 | 0 | 2/174 (1.1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Desconocido | 34/134 (25.4) | 12/134 (9.0) | 28/134 (20.9) | 11/134 (8.2) | 2/134 (1.5) | 1/134 (0.7) | 2/134 (1.5) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Grupo étnico — nº de admisiones/número total (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hispánico | 28/159 (17.6) | 9/159 (5.7) | 19/159 (11.9) | 10/159 (6.3) | 2/159 (1.3) | 1/159 (0.6) | 3/159 (1.9) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No hispano | 553/2259 (24.5) | 159/2259 (7.0) | 432/2259 (19.1) | 177/2259 (7.8) | 30/2259 (1.3) | 5/2259 (0.2) | 22/2259 (1.0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Desconocido | 83/392 (21.2) | 23/392 (5.9) | 72/392 (18.4) | 24/392 (6.1) | 2/392 (0.5) | 1/392 (0.3) | 4/392 (1.0) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tipo de seguro — nº de admisión/número total (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Privado | 296/1305 (22.7) | 71/1305 (5.4) | 238/1305 (18.2) | 97/1305 (7.4) | 14/1305 (1.1) | 3/1305 (0.2) | 9/1305 (0.7) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Medicare | 314/1185 (26.5) | 102/1185 (8.6) | 245/1185 (20.7) | 95/1185 (8.0) | 18/1185 (1.5) | 4/1185 (0.3) | 16/1185 (1.4) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Medicaid | 47/271 (17.3) | 15/271 (5.5) | 34/271 (12.5) | 16/271 (5.9) | 2/271 (0.7) | 0 | 4/271 (1.5) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| No asegurado | 4/28 (14.3) | 2/28 (7.1) | 4/28 (14.3) | 2/28 (7.1) | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Desconocido u otro | 1/19 (5.3) | 1/19 (5.3) | 1/19 (5.3) | 1/19 (5.3) | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Múltiples eventos adversos con diferentes niveles de gravedad podrían haber ocurrido durante un solo ingreso. Los resultados de acuerdo con el idioma principal del paciente se proporcionan en el Apéndice Suplementario. Los porcentajes pueden no sumar 100 debido al redondeo, y el número de admisiones puede no sumar 2809 debido a la ponderación y el redondeo. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †Esta categoría incluye eventos adversos que se evaluaron como prevenibles o probablemente prevenibles. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ‡Un evento adverso significativo se definió como un evento que causó daños innecesarios pero dio lugar a una recuperación rápida. Un evento adverso grave se definió como un evento que causó daño que dio lugar a una intervención sustanc | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Incidencia ponderada, gravedad y evitabilidad de eventos adversos por admisión, en general y de acuerdo con las características demográficas y el tipo de seguro asociado con las admisiones.
Tabla 3. Incidencia ponderada, gravedad y previsibilidad de los eventos adversos, en general y según el tipo de evento.
Dentro de la muestra aleatoria ponderada de 2809 ingresos, identificamos al menos un evento adverso en el 23,6% de los ingresos (Tabla 2). 314 eventos adversos adicionales estaban presentes en el momento del ingreso; se determinó que estos eventos ocurrieron antes de las admisiones al índice y se excluyeron del análisis (Fig. 1). Se identificaron 978 eventos adversos ocurridos durante los ingresos índice, 222 (22,7%) de los cuales se consideraron prevenibles (Tabla 3). Entre los eventos adversos prevenibles, el 19,7% fueron graves (es decir, causaron daños que dieron lugar a una intervención sustancial o una recuperación prolongada), el 3,3% fueron potencialmente mortales y el 0,5% fueron mortales. En la Tabla S8 se proporcionan ejemplos de eventos adversos, incluida la categoría de gravedad y la evaluación de la capacidad de prevención.
Entre todos los ingresos, 523 (18,6%) involucraron al menos un evento adverso que se clasificó como significativo (es decir, causó daños innecesarios pero resultó en una recuperación rápida), 211 (7,5%) involucraron un evento adverso grave (como se definió anteriormente), 34 (1,2%) incluyeron al menos un evento adverso que fue potencialmente mortal y 7 (0,2%) involucraron un evento adverso que fue fatal. En general, 191 admisiones (6,8%) incluyeron al menos un evento adverso que se consideró prevenible, y 29 admisiones (1,0%) involucraron al menos un evento adverso que se evaluó como prevenible y se clasificó como grave, potencialmente mortal o mortal. La Tabla 2 muestra la incidencia de eventos adversos por ingreso según las características demográficas y el tipo de seguro. El porcentaje de ingresos que incluyeron al menos un evento adverso fue mayor entre los pacientes mayores que entre los pacientes más jóvenes y entre los hombres que entre las mujeres y fue menor entre los pacientes asiáticos que entre los pacientes negros o blancos y entre los pacientes hispanos que entre los pacientes no hispanos; el porcentaje también fue menor entre los pacientes que usaron Medicaid como su seguro primario que entre los que usaron seguro privado o Medicare. El porcentaje de admisiones que involucraron eventos prevenibles fue mayor entre los pacientes mayores, entre los hombres, entre los pacientes negros o blancos que entre los pacientes asiáticos, entre los pacientes no hispanos y entre los que usaron Medicare. La duración media de la estancia hospitalaria para los ingresos con al menos un evento adverso fue más del doble que para los ingresos sin eventos adversos (9,3 días [IC del 95%: 7,6 a 11,0] frente a 4,2 días [IC del 95%, 3,6 a 4,7]). La duración media de la estancia fue de 10,8 días (IC del 95%: 8,5 a 13,1) para los ingresos con al menos un evento adverso prevenible.
Los eventos adversos del fármaco (Tabla 3) representaron 381 (39,0%) de los eventos adversos generales y fueron el tipo más común, seguidos por los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo (297 eventos [30,4%]), eventos de atención al paciente, incluidas caídas y úlceras por presión (147 eventos [15,0%]) e infecciones asociadas a la atención sanitaria (116 eventos [11,9%]). Los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico u otro procedimiento tenían más probabilidades de ser calificados como potencialmente mortales, y las infecciones asociadas a la atención médica tenían más probabilidades de ser fatales. Los eventos de atención al paciente (57 de 147 eventos [38,8%]) y los eventos adversos de medicamentos (102 de 381 eventos [26,8%]) tuvieron más probabilidades de prevenirse que otros tipos de eventos. Sólo se identificaron 10 errores diagnósticos (p.ej., un diagnóstico tardío de sepsis o insuficiencia renal o un diagnóstico incorrecto de convulsiones) que dieron lugar a un evento adverso; Este número fue solo una pequeña fracción de todos los daños identificados.
En los 11 hospitales, las tasas de eventos adversos variaron de 15,1 a 47,0 eventos por 100 ingresos (Tabla S4). Los hospitales más grandes tuvieron tasas de eventos más altas que los hospitales más pequeños. Las tasas de eventos adversos prevenibles variaron de 0,9 a 10,9 eventos por 100 ingresos.
De todos los posibles eventos adversos adjudicados por los médicos, 194 se incluyeron en los cálculos de confiabilidad. La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores con respecto a su confianza en que el daño fue causado por el manejo de la atención médica (según lo evaluado con el uso de la escala de confianza ordinal completa de seis puntos) dio lugar a un coeficiente kappa de 0,70 (IC del 95%, 0,59 a 0,81). La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores con respecto a su confianza en que había ocurrido un evento adverso (según lo indicado por una puntuación de confianza de ≥4) dio lugar a un coeficiente de acuerdo de Gwet de 0,54 (IC del 95%, 0,41 a 0,66) y un acuerdo porcentual del 73,7%. La evaluación del acuerdo entre los adjudicadores en su confianza de que el evento adverso era prevenible dio lugar a un coeficiente de acuerdo de Gwet de 0,64 (IC del 95%, 0,54 a 0,75) y un acuerdo porcentual del 75,3%. En la Tabla S9 se proporcionan ejemplos de daños que no se consideraron eventos adversos causados por el tratamiento de la atención sanitaria.
Discusión
Evaluamos la frecuencia y los tipos de eventos adversos asociados a la atención médica aproximadamente tres décadas después del HMPS original y encontramos que los eventos adversos siguen siendo comunes y se pueden prevenir casi una cuarta parte de las veces. Se identificaron eventos adversos prevenibles en aproximadamente el 7% de todos los ingresos, y se identificaron eventos adversos prevenibles categorizados como graves, potencialmente mortales o mortales en aproximadamente el 1%. Los eventos adversos del fármaco fueron el tipo más común, seguidos de los eventos adversos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo, los eventos de atención al paciente como caídas y úlceras por presión, y las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Los eventos de atención al paciente y los eventos adversos de los medicamentos fueron los eventos más probables de prevenirse.
La comparación directa de las tasas de eventos adversos con las de otros estudios es un desafío y justifica la consideración de varias advertencias. En parte debido a su enfoque en la negligencia, tanto el HMPS como el estudio de hospitales en Utah y Colorado incluyeron en sus evaluaciones eventos adversos que estaban presentes en el ingreso.1,2,4 En el estudio realizado por Landrigan y sus colegas, los datos de eventos adversos se evaluaron en 10 hospitales de Carolina del Norte durante un período de 6 años con el uso de la herramienta de activación global del Institute for Healthcare Improvement para medir eventos adversos; Su evaluación también incluyó eventos presentes en la admisión.5 Aunque se rastrearon tales eventos, no se contaron en los cálculos de nuestras tasas primarias porque estábamos evaluando la incidencia de eventos durante la hospitalización. Nuestro enfoque puede haber dado lugar a estimaciones conservadoras de las tasas de eventos. Además, en el HMPS y el estudio en Utah y Colorado, un evento adverso se definió como un evento que resultó en hospitalización prolongada, discapacidad en el momento del alta o muerte; en contraste, de manera similar a Landrigan y colegas, se utilizó una definición más inclusiva que contó el daño temporal del paciente como un evento adverso.
La capacidad de detectar ciertos tipos de eventos adversos, como las infecciones asociadas a la atención sanitaria, ha mejorado en el intervalo desde que se realizaron esos estudios. Además, ahora se incluyen varios eventos adversos nuevos, como la falta de tratamiento de los pacientes con eventos descompensadores (que no se rastrearon cuidadosamente en el HMPS original). Sin embargo, nuestra capacidad para medir muchos tipos importantes de eventos adversos de manera eficiente, confiable y continua sigue siendo limitada, y nuestros resultados subrayan la necesidad de desarrollar herramientas de medición prácticas. Por ejemplo, en nuestro estudio, identificamos solo 10 errores en el diagnóstico que condujeron a eventos adversos; El método de activación no es adecuado para encontrar este tipo de errores, y los diferentes enfoques, incluidos los que involucran el aprendizaje automático, pueden ser más efectivos.23
A nivel internacional, en una revisión sistemática publicada en 2008, de Vries y sus colegas encontraron que los eventos adversos ocurrieron en aproximadamente 1 de cada 10 admisiones en varios países, y casi la mitad de los eventos se consideraron prevenibles.6 Un metaanálisis internacional más reciente publicado en 2019 por Panagioti y sus colegas respaldó estos hallazgos.7 En la mayoría de los estudios, los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo y los eventos adversos del fármaco fueron los más comunes. En la revisión de De Vries y colegas, en seis estudios, la mediana del porcentaje de eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico o de otro tipo fue del 39,6%, y la mediana del porcentaje de eventos adversos del fármaco fue del 15,1%.6 En nuestro estudio, sin embargo, los eventos adversos del fármaco fueron más comunes que los eventos relacionados con un procedimiento quirúrgico u otro procedimiento (39,0% vs. 30,4%).
Un estudio reciente en el que se evaluaron las tendencias temporales en las tasas de eventos adversos mostró que las tasas han disminuido sustancialmente en el transcurso de la última década en general y específicamente para las infecciones asociadas a la atención médica, los eventos adversos de medicamentos y los eventos de atención al paciente, incluidas las caídas y las úlceras por presión, aunque este estudio rastreó solo una fracción de los eventos adversos de los medicamentos.24 Además, los desafíos y las tensiones en el sistema de atención médica creados por la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 parecen haber revertido estas tendencias, con aumentos sustanciales en las infecciones asociadas a la atención médica y los eventos de atención al paciente documentados en 2020.25
Incluso hoy en día, muchos hospitales estadounidenses dependen únicamente de la notificación voluntaria de eventos adversos, lo que resulta en un subconteo sustancial y, en algunos casos, informes engañosos de daño cero. La identificación de eventos adversos en los EHR en el futuro probablemente se realizará mediante la informatización de los desencadenantes y también mediante el aprovechamiento de la inteligencia artificial.26,27 Las herramientas comerciales que pueden identificar algunos tipos de daño en pacientes hospitalizados, incluidos los eventos adversos de medicamentos y las infecciones asociadas a la atención médica, ya están disponibles y se utilizan ampliamente, aunque se justifica una ampliación de los daños evaluados por estas herramientas. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid actualmente exigen que se recopilen ciertas métricas para los pacientes hospitalizados.28,29
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los hospitales que se seleccionaron pueden no ser representativos de los hospitales en general, aunque se seleccionaron para incluir hospitales de diferentes tamaños. En segundo lugar, nuestra población de estudio incluyó más pacientes que tenían seguro privado y menos pacientes que tenían Medicare o Medicaid como su seguro primario, que la población general de pacientes hospitalizados en Massachusetts. En tercer lugar, es casi seguro que nuestro enfoque omitió algunos eventos adversos, y cuarto, el acuerdo entre los pares de adjudicadores fue justo.
Tres décadas después de que el HMPS llamara la atención sobre el tema del daño al paciente asociado a la atención médica, los eventos adversos en el hospital continúan siendo comunes, y aunque solo aproximadamente una cuarta parte de los eventos adversos identificados en este estudio se consideraron prevenibles, todos los eventos adversos afectan negativamente la atención médica y los resultados. En el transcurso de este intervalo de 30 años, la atención se ha vuelto más compleja, y las opciones diagnósticas y terapéuticas para tratar enfermedades y aliviar el sufrimiento humano han avanzado. El sistema de prestación de atención médica en sí ha cambiado drásticamente con el advenimiento de los EHR y el traslado de la atención compleja a sitios ambulatorios, lo que ha resultado en que los pacientes más gravemente enfermos sean tratados en hospitales de cuidados agudos. A pesar de los impresionantes avances en la ciencia médica, todavía tenemos importantes brechas en la seguridad del paciente.
La medición de los eventos adversos de manera confiable y eficiente y el desarrollo de enfoques estándar para la identificación y el enfoque en los eventos adversos prevenibles son fundamentales para apoyar a las personas encargadas de mejorar la seguridad. Algunos tipos de eventos adversos, como las infecciones asociadas a la atención médica, se pueden identificar de manera mucho más efectiva que otros, lo que sugiere la necesidad de mejorar el seguimiento de la rutina, especialmente para eventos como los eventos adversos de los medicamentos. Existe una variabilidad considerable entre los hospitales en las tasas de eventos adversos, con sitios más grandes con tasas de aproximadamente 40% o más; Este hallazgo sugiere que si los hospitales tuvieran datos más confiables y recopilados de manera más rutinaria, es posible que se pudiera mejorar la monitorización, se podrían reducir las tasas de eventos adversos y se podrían compartir estrategias de mejoría a través del estudio cuidadoso de las intervenciones. Otros elementos organizativos clave, como la cultura de seguridad y un liderazgo sólido con respecto a la seguridad y la calidad, también son necesarios para mejorar el rendimiento.
Nuestros hallazgos son un recordatorio urgente para todos los profesionales de la salud de la necesidad de una mejora continua en la seguridad de la atención que brindamos.
