Máire T O’Donnell, sally lewis, sarah davies, Sean F. Dinneen
El término atención médica basada en el valor (VBHC, por sus siglas en inglés) describe un enfoque para la organización y la prestación de la atención que enfatiza la reducción del costo de la atención al tiempo que mejora los resultados. Esto implica una mayor inversión antes en la vía de la atención, por ejemplo, en la prevención, el diagnóstico oportuno y la detección de complicaciones para maximizar el impacto general de la atención. Los elementos clave de VBHC incluyen la recopilación e interpretación de datos relevantes para impulsar la mejora de la calidad y la adecuación de la atención, un enfoque en la continuidad de la atención desde la prevención hasta las complicaciones, una conciencia de los impulsores financieros del costo de la atención y el reconocimiento de que Los resultados de la atención son aquellos que son importantes para los pacientes. Aunque VBHC tiene sus orígenes en América del Norte y se ha aplicado principalmente a los sistemas de salud privados, los principios también pueden aplicarse a los servicios nacionales de salud. En los sistemas de salud financiados con fondos públicos, donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. donde los recursos son finitos, las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. Las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. Las iniciativas de VBHC tienen como objetivo eliminar la atención ineficaz que no tiene un impacto beneficioso o valor agregado para los pacientes y optimizar los resultados de los pacientes brindando una atención que satisfaga las necesidades cambiantes de atención médica de una población a lo largo del tiempo. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes. El Servicio Nacional de Salud de Gales ha establecido una oficina de VBHC y ha comenzado a darse cuenta de los beneficios de adoptar enfoques de VBHC. El Irish Health Service Executive (HSE) puede aprender de los enfoques utilizados en Gales. En este documento, exploramos algunos de los principios de VBHC a través de estudios de casos de Irlanda y Gales que destacan cómo los servicios nacionales de salud están utilizando VBHC para lograr mejoras en los resultados de las personas que viven con diabetes.
INTRODUCCIÓN
Con el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes y el aumento de la demanda de servicios de salud, la mayoría de los servicios de salud financiados con fondos públicos han tenido que adoptar nuevos enfoques para brindar atención. Para crear sistemas de atención médica sostenibles, un país debe abordar la brecha creada por las crecientes necesidades de atención médica de la población y los recursos limitados de atención médica.
Los enfoques incluyen (1) medicina basada en evidencia que tiene como objetivo garantizar que solo se implementen intervenciones de atención médica con evidencia sólida de rentabilidad y (2) enfoques de mejora de la calidad que tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención y aumentar la productividad, centrándose en la salud. cumplimiento de los proveedores de atención con los procesos y la adherencia a las guías clínicas basadas en evidencia 1 .
Un enfoque más reciente y emergente en el rediseño de la prestación de atención médica es la atención médica basada en el valor (VBHC). El concepto de VBHC está evolucionando y se ha aplicado de manera diferente en diferentes sistemas de salud dependiendo de cómo los gobiernos y los contribuyentes privados se involucran en la organización y financiación de la atención médica 2 .
En los sistemas de salud privados en los EE. UU., donde Porter y Teisberg definieron por primera vez VBHC en 2006 como ‘los resultados de salud logrados por dólar de costo’, VBHC se enfoca en alejarse de una ‘tarifa por servicio’ hacia una ‘tarifa por calidad de atención’ vinculado a los resultados de los pacientes 3 . En los países europeos con sistemas de salud financiados con fondos públicos y recursos finitos, VBHC se ha relacionado con la salud de la población y la necesidad de evaluar el valor en términos de cómo se asignan los recursos en una población para garantizar que se maximice el valor al garantizar que las personas adecuadas dentro de una población reciban la proporción adecuada de los recursos disponibles en el momento adecuado 4 .
A pesar de las diferentes definiciones de ‘valor’, el objetivo general de VBHC es lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo 5 . Iniciativas como ‘Medicina lenta’ en Italia 6 , ‘Medicina realista’ en Escocia 7 y ‘Cuidado de la salud prudente’ en Gales 8 son ejemplos de iniciativas políticas que utilizan los principios de VBHC para reducir la atención de bajo valor y las desigualdades de acceso a los servicios, y para mejorar los resultados de los pacientes mediante el trabajo conjunto con los pacientes para brindar atención, en función de lo que más les importa.
Los datos de resultados precisos son clave para ofrecer VBHC. La recopilación y la retroalimentación de los datos de resultados permitirán a los formuladores de políticas tomar decisiones informadas sobre la reforma del sistema de salud y la asignación de recursos; ayudar a los proveedores de atención médica a mejorar continuamente la calidad de la atención que brindan aprendiendo de los datos; y puede capacitar a los pacientes para que tomen decisiones junto con sus profesionales de atención médica sobre su atención en función de los resultados que son más importantes para ellos.
En este documento exploraremos algunos de los desafíos y oportunidades que presenta la implementación de VBHC para un servicio de salud nacional financiado con fondos públicos. Haremos esto definiendo algunos de los elementos de la entrega de VBHC para personas que viven con diabetes utilizando ejemplos del mundo real de los entornos de servicios de salud pública irlandeses y galeses.
¿CÓMO OPTIMIZAMOS EL ‘VALOR’ EN LA ATENCIÓN DE LA DIABETES?
Medición de resultados
El punto de partida para lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es medir los resultados. Medir los resultados ayuda a identificar las áreas en las que los sistemas de salud tienen un desempeño deficiente y las áreas en las que hay un exceso de medicalización. Medir e informar los resultados fomenta la mejora y la adopción de las mejores prácticas, lo que lleva a una mayor mejora en los resultados.
Históricamente, ha habido una falta de datos para informar la toma de decisiones en muchos sistemas de salud financiados con fondos públicos. Muchos países han intentado abordar este problema mediante la creación de auditorías y registros para medir la prevalencia de diabetes en la población y recopilar datos demográficos, resultados clínicos, datos de procesos y variables de tratamiento de diferentes grupos de población. El acceso a dichos datos permite a los sistemas de salud segmentar a la población que vive con diabetes en grupos que tienen necesidades similares en función de la edad, la presencia de complicaciones y ayudar a identificar grupos que no acceden a la atención.
También es importante medir tanto las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) que miden las experiencias de atención de los pacientes como las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) que miden los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud 9 . El Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados de la Atención Médica 10 ha propuesto conjuntos estandarizados de resultados para enfermedades individuales, incluida la diabetes . PROMS también puede ser útil como una herramienta de comunicación entre las personas que viven con diabetes y sus profesionales de la salud para medir la calidad de vida y la carga de síntomas para garantizar que obtengamos ‘valor’ en términos de mejores resultados de salud para cada persona en función de sus propios objetivos y preferencias de cuidado 4 .
Reducir la atención ineficaz sin afectar la calidad de la atención
Estudios a nivel mundial muestran que al menos el 20% del gasto en salud no tiene impacto beneficioso ni valor agregado para los pacientes 11 . La atención médica basada en el valor tiene como objetivo eliminar el gasto innecesario en servicios, tratamientos, pruebas o tecnologías de la salud que no mejoran los resultados de los pacientes, lo que permite que los recursos se redistribuyan a intervenciones que den como resultado mejores resultados para los pacientes (estudio de caso 1 ) .
Estudio de caso 1. Monitoreo de glucosa en sangre en personas que viven con diabetes en Irlanda
En el año fiscal 2014, Irlanda gastó más de 45 millones de euros en tiras reactivas de glucosa en sangre para personas que viven con diabetes. El ‘modelo comercial’ que se aplicaba en ese momento involucraba a empresas que fabricaban medidores de glucosa en sangre que ponían sus medidores a disposición (sin cargo) de los pacientes a través de clínicas hospitalarias o consultorios médicos. El Servicio de Reembolso de Atención Primaria del Ejecutivo de Servicios de Salud (HSE) luego se haría cargo del costo de las tiras que emitieron (indefinidamente) los farmacéuticos comunitarios de todo el país. Había poca regulación del proceso y las empresas tenían más control sobre el proceso (y las ganancias) que el propio servicio de salud.
En 2015, el Programa de Gestión de Medicamentos del HSE en conjunto con el Programa Clínico Nacional para la Diabetes realizaron un ejercicio de establecer límites en la cantidad de tiras que se podrían proporcionar a las personas que viven con diabetes en diferentes regímenes de tratamiento según sus necesidades. Por ejemplo, los pacientes en monoterapia con metformina (con poca necesidad de análisis de glucosa en sangre) estaban limitados a una caja (que contenía 50 tiras) por año, mientras que los pacientes que usaban insulina (para quienes el control era realmente importante) no tenían restricciones impuestas en el uso de tiras.
Este simple ejercicio generó ahorros del orden de 5 millones de euros por año para el Tesoro, pero no hubo ningún beneficio para la comunidad de diabéticos debido a los ahorros de costos, ya que el dinero ahorrado se destinó al presupuesto general del HSE.
Asignación de recursos a lo largo de la continuidad de la atención
Al considerar la optimización del ‘valor’ en el cuidado de la diabetes, es importante tener en cuenta cómo se asignan los recursos a lo largo del continuo del cuidado de la diabetes, desde la prevención hasta el final de la vida. Los sistemas de atención de la salud a menudo ‘rescatan por defecto’, centrándose en atender las necesidades de los pacientes que desarrollan complicaciones cuando la intervención de verdadero valor sería evitar que esas complicaciones ocurran en primer lugar (Figura 1 ) .
La mayor mejora en los resultados en relación con el costo de la diabetes tipo 2 provendrá de identificar a las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 e invertir en intervenciones destinadas a mejorar la dieta, la actividad física y la pérdida de peso exitosa para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 . El Programa de prevención de la diabetes de All Wales (AWDPP), dirigido por Public Health Wales, ofrece apoyo específico a las personas que tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, con el objetivo de evitar que desarrollen esta afección 12 . El HSE irlandés ha puesto a prueba recientemente un Programa de Prevención de la Diabetes con planes de implementarlo a través de Centros de Atención Ambulatoria basados en la comunidad.
Para aquellos que ya han sido diagnosticados con diabetes, invertir en la prevención secundaria de las complicaciones asociadas con la diabetes a través de programas de detección puede mejorar los resultados de los pacientes y debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención especializada más compleja de las complicaciones de la diabetes (estudio de caso 2 ) .
Estudio de caso 2. Reducción de la carga de complicaciones mediante la detección y el tratamiento en toda la población
Irlanda estableció un sólido programa nacional de detección y tratamiento de la retinopatía en 2013 y ha informado sobre las primeras cinco rondas de detección anuales con resultados impresionantes que incluyen un 67 % de aceptación entre la población autorizada. De manera similar a la experiencia en Gales, es probable que el programa Diabetic RetinaScreen de Irlanda tenga un impacto en la pérdida de visión por retinopatía a través de la detección y el tratamiento tempranos. Casi 180.000 personas se han registrado en Diabetic RetinaScreen 13 .
A diferencia del programa Diabetic RetinaScreen, el programa de detección y tratamiento del pie diabético en Irlanda no tiene una financiación limitada y no mantiene un registro para facilitar un enfoque de toda la población con llamadas y recordatorios activos, garantía de calidad y todas las características de un alto programa de cribado de calidad.
Un elemento esencial de una buena atención médica basada en el valor es poder realizar un seguimiento de toda la población con la afección. Irlanda no tiene un Registro Nacional de Diabetes ni un identificador único de paciente. Esto impide que Irlanda pueda traducir los beneficios observados en la retinopatía diabética en una reducción de otras complicaciones reversibles, como la ulceración del pie diabético y la pérdida de extremidades.
Invertir en educación para el autocontrol y apoyo continuo también es importante, ya que brinda a las personas que viven con diabetes el conocimiento, las habilidades, la confianza y las herramientas para autocontrolar su diabetes a diario. Puede mejorar la calidad de vida de las personas, reducir el riesgo de desarrollar complicaciones y capacitar a las personas que viven con diabetes para que trabajen en colaboración con sus proveedores de atención médica en el control de su diabetes. El estudio de caso 3 describe cómo el apoyo de VBHC ha llevado a que la nueva tecnología para el control de la glucosa esté más disponible para apoyar el autocontrol de la diabetes.
Estudio de caso 3. Introducción de nueva tecnología para el control de la glucosa para apoyar el autocontrol de la diabetes
En los últimos años, la tecnología se ha desarrollado rápidamente en la tecnología de monitoreo de glucosa, con el uso de sensores de monitoreo de glucosa continuo (CGM) y escaneado intermitente, como una alternativa no invasiva a las pruebas de glucosa en sangre capilar o por punción digital.
Existe buena evidencia de que este tipo de tecnología mejora el control glucémico, reduciendo así la probabilidad de desarrollar complicaciones relacionadas con la diabetes, reduce eventos como la hipoglucemia que requieren la asistencia de paramédicos o ingresos hospitalarios, y promueve una mayor autogestión para las personas que viven con diabetes, mejorando la calidad de vida 14 .
La mayor parte del uso de esta tecnología se ha centrado en las personas que viven con diabetes tipo 1 en entornos de atención secundaria, pero la nueva guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y Health Technology Wales ahora recomienda el uso de la tecnología CGM para seleccionar personas que viven con diabetes tipo 2. Dado que gran parte de la atención de la diabetes tipo 2 tiene lugar en el entorno comunitario, esto ha llevado a la necesidad de introducir dicha tecnología en la atención primaria. El valor de mejorar el autocontrol de la diabetes a largo plazo es claro, pero existen barreras que incluyen preocupaciones sobre la provisión de recursos, la capacitación del personal, la gestión de datos y los costos que deben superarse.
El apoyo de VBHC en la entrega de este enfoque se propone permitir el uso apropiado de este avance tecnológico para el beneficio de los pacientes al tiempo que garantiza el valor para el servicio de salud y supera las barreras para la implementación.
Adoptar modelos integrados de atención
En países con sistemas de salud financiados con fondos públicos, el enfoque de VBHC a menudo es coordinar la atención del paciente entre diferentes proveedores mediante la adopción de modelos integrados de atención donde las personas reciben ‘una continuidad de servicios de promoción de la salud, protección de la salud y prevención de enfermedades, así como diagnóstico, tratamiento, servicios de cuidados de larga duración, rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes niveles y lugares de atención dentro del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades’ 15 .
Tanto Irlanda como Gales, al igual que otros países europeos, han invertido en modelos integrados de atención de la diabetes para que la prestación de atención médica sea más eficiente. Debido a que a menudo conducen a un ‘cambio a la izquierda’ con la atención que se traslada del hospital a la comunidad, estos enfoques pueden ahorrar recursos al reducir la atención hospitalaria costosa y, por lo general, son valorados por las personas que viven con diabetes, incluidos nuestros pacientes más vulnerables, como los frágiles o Residentes de hogares de ancianos que corren el riesgo de hospitalización prolongada o recurrente y complicaciones relacionadas con la diabetes, ya que pueden recibir la atención que necesitan en una comunidad en lugar de en un hospital. Los modelos de atención integrada también tienen como objetivo promover la igualdad de atención, con un mejor acceso para quienes más lo necesitan, En los Estudios de Caso 4 y 5describimos cómo la financiación a nivel nacional y local ha permitido la implementación de modelos integrados de atención.
Estudio de caso 4. Financiamiento nacional para el Programa de Atención Comunitaria Mejorada
En 2020, el Ejecutivo del Servicio de Salud de Irlanda lanzó el Programa de Atención Comunitaria Mejorada (ECC). Este ambicioso programa de transformación proporcionó fondos para establecer equipos de especialistas comunitarios que ofrecen un enfoque integrado para la atención de las personas mayores y las personas que viven con enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2. Los nuevos equipos de especialistas basados en la comunidad trabajan en centros de atención ambulatoria y trabajan en estrecha colaboración con los médicos generales y las enfermeras de práctica con el objetivo de satisfacer las necesidades de estas poblaciones cuando sea posible en entornos de atención primaria y comunitaria y, por lo tanto, mantener a las personas fuera del hospital.Los facilitadores clave del programa de transformación de ECC incluyen:
- un nuevo pago de gestión de enfermedades crónicas a los médicos generales (iniciado en 2019) por brindar de 2 a 4 visitas por año a pacientes con derecho a tarjetas médicas (un derecho con verificación de medios para el cual el 33% de la población es elegible),
- la pandemia de COVID-19 con el imperativo de evitar que los pacientes se congreguen en las concurridas salas de espera de los hospitales y el plan multiparlamentario Slaintecare de 10 años con su visión de alejar la atención de los hospitales y acercarla al hogar del paciente 16 .
El programa ECC es un buen ejemplo de un intento de todo el sistema de brindar muchas de las características de la atención médica basada en el valor, que incluyen:
- un énfasis en la prevención de enfermedades con programas de educación para el autocontrol ofrecidos en Centros de atención ambulatoria para personas que viven con diabetes y programas de rehabilitación cardíaca y pulmonar ofrecidos para quienes viven con enfermedades cardíacas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- la participación de los médicos generales en una etapa más temprana de la evolución de la enfermedad (al alentar la detección oportunista y facilitar el acceso a los diagnósticos en la comunidad) y al desalentar la derivación tradicional al equipo de especialistas del hospital.
- Ofrecer un enfoque de toda la población con el reconocimiento de la importancia de los determinantes sociales de la salud y la importancia de abordar las desigualdades como una forma de mejorar los resultados.
La inversión en el programa ECC es del orden de los 250 millones de euros anuales y la mayor parte de la financiación se destina a dotar de personal a nuevos equipos de especialistas comunitarios que trabajan en Centros de atención ambulatoria. Su éxito dependerá de brindar atención que sea valiosa para los pacientes y no solo más cerca de su hogar. Han comenzado los intentos iniciales de capturar el éxito de la ECC a través de medidas de resultados informados por los pacientes.
Estudio de caso 5. Financiamiento de VBHC para un Centro Comunitario de Diabetes
En la Junta de Salud de la Universidad de Cardiff y Vale en Gales, la financiación de VBHC ha permitido el desarrollo de un Centro Comunitario de Diabetes para personas que viven con diabetes tipo 2 para promover la prevención de la diabetes tipo 2 y proporcionar educación para el autocontrol y apoyar y cuidar a las personas. vivir con diabetes tipo 2.
Un equipo multidisciplinario totalmente integrado formado por dietistas, enfermeras comunitarias especialistas en diabetes, así como médicos generales con un interés especial en la diabetes y consultores comunitarios brindará atención diabética en la comunidad.
Usando la gran cantidad de datos que ya existen en la atención primaria, incluidos los datos de la Auditoría Nacional y una nueva plataforma de Auditoría plus, los resultados como HbA1c y la finalización de los procesos de atención esenciales de la diabetes, así como la medición de las medidas de experiencia informadas por el paciente (PREMS) y el paciente Las medidas de resultado informadas (PROM) nos permitirán evaluar este modelo de atención.
Lograr ‘valor’ en el cuidado de la diabetes es un enfoque necesario ya que los costos del cuidado de la diabetes continúan aumentando y la prevalencia de la condición crece. Cada vez más personas viven con diabetes durante muchos años. Si queremos crear sistemas de salud sostenibles y lograr mejores resultados para nuestras poblaciones de diabéticos, se debe hacer el mejor uso de nuestros preciosos recursos.
Mejorar los resultados para las personas que viven con diabetes debería conducir a una reducción del gasto al disminuir la necesidad de una atención más compleja y continua. Por ejemplo, empoderar a las personas con diabetes para que automanejen su condición debería resultar en costos reducidos en el tratamiento de las complicaciones de la diabetes, como amputaciones o ceguera.
Brindar atención médica basada en el valor implica un cambio cultural. Si queremos abordar los desafíos a los que se enfrentan los sistemas de salud públicos modernos para brindar atención a la diabetes, los médicos, los gerentes financieros, los gerentes operativos y los informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en todo el proceso de atención.
La medición de resultados estandarizada precisa y completa es una parte importante de VBHC. Los gobiernos y las organizaciones de atención médica deben invertir en la adquisición de datos de resultados de la misma manera que invierten en datos financieros y de procesos si queremos garantizar el valor para los pacientes.
