Zaza SI, Arnold RM, Schwarze ML. Innovations in Surgical Communication 4—Present the Downsides of Surgery, Not Just Risks. JAMA Surg. Published online August 23, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.3650
Los cirujanos están obligados a la explicación de posibles complicaciones cuando solicitan el consentimiento informado. Los estándares legales y éticos requieren transparencia sobre posibles complicaciones, y evitar complicaciones postoperatorias es un enfoque importante de nuestro trabajo diario. Juzgamos nuestro desempeño midiendo las complicaciones a los 30 días e informamos estos eventos en la conferencia de morbilidad y mortalidad. Hemos pasado décadas investigando los factores de riesgo, prediciendo los puntos finales operativos y trabajando para reducir las complicaciones graves a través de calculadoras de riesgo personalizadas. En consecuencia, estas nociones impregnan nuestras consultas.
Pero para los pacientes, las desventajas de la cirugía se extienden más allá de una lista de resultados no deseados que los cirujanos conceptualizan como complicaciones.
Para deliberar realmente sobre si la cirugía es adecuada para ellos, los cirujanos deben ayudar a los pacientes a considerar todas las desventajas de la cirugía. La cirugía duele. Implica dificultades que deben ser soportadas. Incluso cuando la cirugía va bien, los pacientes encontrarán la experiencia de la cirugía y la recuperación difícil. Como tal, debemos confirmar que lo que estamos tratando de lograr con la cirugía vale la pena. Esto es más que una simple divulgación de la probabilidad de un mal resultado; Los pacientes deben participar en el trabajo de reconocer la reciprocidad entre los objetivos de la cirugía y sus riesgos. Esta deliberación también ayudará a los pacientes y sus familias a anticipar y prepararse para la experiencia para que no se pongan nerviosos por los inevitables momentos difíciles.
Para hacerlo mejor, podemos considerar las desventajas de la cirugía de manera integral, en un consolidado «contenedor de cosas malas».
Imaginamos este contenedor con 3 capas: cosas malas esperadas, posibles cosas malas y no alcanzar nuestros objetivos.
Caja.
Tres capas a la papelera de cosas malas
Cosas malas esperadas
- Quirúrgico: por ejemplo, dolor, trabajo de recuperación
- Funcional: por ejemplo, cicatrices, función física
Posibles cosas malas
- Baches en el camino: por ejemplo,, íleo postoperatorio, retención urinaria, dolor de hombro después de la cirugía laparoscópica
- Cambios importantes: por ejemplo,, diarrea crónica, pérdida de independencia
- Complicaciones reportables: p. ej., sangrado, infección, muerte
- Eventos totalmente imprevistos: p. ej., abrasión corneal, entumecimiento por posicionamiento quirúrgico
No alcanzar nuestros objetivos
- Ejemplos: el cáncer reaparece, el dolor de espalda persiste, el bypass falla
Cosas malas esperadas
Casi todos los pacientes que se someten a cirugía tienen dolor y una cicatriz quirúrgica y necesitarán dedicar tiempo y esfuerzo a la recuperación. El alcance de estas experiencias varía dependiendo de la operación. La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de rutina, pero incluye dolor incisional y algún tiempo fuera del trabajo u otras responsabilidades. En contraste, la esofagectomía es más dolorosa, requiere al menos una semana en el hospital, requiere semanas para recuperarse y, cuando el estómago se convierte en el esófago, produce un cambio marcado en la función física. Estas no son complicaciones, pero afectan la vida del paciente y deben revelarse para que los pacientes puedan considerar si la cirugía vale la pena y prepararse para la experiencia.
Posibles cosas malas
Las posibles cosas malas incluyen baches en el camino, cambios funcionales importantes, complicaciones reportables y eventos totalmente imprevistos. Aunque vemos baches en el camino con frecuencia, rara vez mencionamos el delirio postoperatorio o la retención urinaria (entre otros) cuando hablamos de cirugía, en parte porque los cirujanos experimentan estos eventos como transitorios. Sin embargo, los baches en el camino son angustiantes cuando los pacientes no los prevén, y algunos tienen un impacto duradero. Los pacientes y las familias podrían tolerar mejor esta angustia con una advertencia anticipada, señalando la posibilidad de protuberancias y proporcionando ejemplos: «Podría confundirse» o «Puede ser difícil orinar», pero «mejora».
Los cambios funcionales importantes ocurren para un porcentaje de pacientes después de la cirugía, lo que bien puede valer la pena los objetivos quirúrgicos. Por ejemplo, múltiples evacuaciones intestinales sueltas podrían ser una compensación razonable para extender la vida con una colectomía para el cáncer, pero los pacientes que pierden la oportunidad de navegar deliberadamente este compromiso se sentirán consternados, como el paciente al que nos referimos en el primer párrafo. La tolerancia a otros cambios en el estado funcional, como la pérdida de independencia física o la disfunción cognitiva, variará entre individuos en función de sus valores y podría valer la pena a cambio de algunos objetivos, por ejemplo, la extensión de la vida, pero no otros, por ejemplo, prevenir la discapacidad futura.
A continuación se presentan las complicaciones notificables, por ejemplo, sangrado, infección, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, daño a los órganos y muerte, que los cirujanos revelan de forma rutinaria. Finalmente, hay eventos que son difíciles de pronosticar. Los pacientes son vulnerables a innumerables incidentes que luchamos por prever, como la abrasión corneal. El rango de eventos es demasiado amplio y aleatorio para generar una lista, aunque podríamos citar ejemplos. Aún así, es importante que los pacientes sopesen esta vulnerabilidad en la deliberación. Apoyar a los pacientes después de la operación es más fácil cuando su reacción emocional se ve atenuada por alguna advertencia. Los pacientes notan: «Me dijiste que algo como esto podría ocurrir», a pesar de no nombrar «esto» antes de la operación.
No alcanzar nuestros objetivos
Incluso cuando no hay complicaciones, la cirugía puede no alcanzar sus objetivos. Procedemos con la cirugía con el objetivo de ayudar al paciente, por ejemplo, a vivir más tiempo o sentirse mejor, pero la operación no logra este objetivo. Seis meses después de un procedimiento de Whipple sin complicaciones, el cáncer reaparece. La laminectomía procede sin incidentes, pero el paciente sigue teniendo dolor. Un bypass abierto falla en 3 meses, y estamos discutiendo la pérdida de extremidades, nuevamente. La cirugía es mucho por lo que pasar y luego no estar mejor. Si bien muchos pacientes valoran la oportunidad de mejorar sus vidas, la probabilidad de quedarse corto debe considerarse junto con otras desventajas.
Una mejor conversación sobre la cirugía va más allá de la divulgación de las complicaciones quirúrgicas y, en cambio, presenta todas las desventajas de la cirugía de una manera organizada.
Los cirujanos pueden ayudar a los pacientes y sus familias a visualizar las compensaciones y considerar si la cirugía es adecuada para ellos describiendo los objetivos de la cirugía en estrecha yuxtaposición a todas las desventajas.
Este enfoque integral permitirá a los cirujanos detectar pacientes para quienes las desventajas de la cirugía son intolerables, a pesar de objetivos valiosos, y comunicar su renuencia a operar cuando las posibilidades de quedarse cortas son inconcebibles.
Ayudar a los pacientes a anticipar los resultados fortalecerá nuestras relaciones y mitigará las frustraciones cuando ocurran eventos no deseados.
