Atención sanitaria basada en valores: ¿es el camino a seguir?.

Sally Lewis. DOI: 10.7861/fhj.2022-0099

¿Cuál es el problema que estamos tratando de resolver?

Existe un problema creciente en la salud y la atención en todo el mundo. El costo de la atención está aumentando a un ritmo significativo e insostenible en todos los sistemas de salud, pero los resultados que importan a las personas no están mejorando al mismo ritmo y las desigualdades son frecuentes.

Varios movimientos han surgido en los últimos años para tratar de abordar esto, particularmente dirigidos a los profesionales de la salud; Por ejemplo, para reducir el desperdicio mediante la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o para mejorar los resultados a través del establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones con los pacientes sobre su atención. Tenemos ejemplos como ‘Slow Medicine’ en Italia, ‘Realistic Medicine’ en Escocia y ‘Choosing Wisely’ a nivel internacional. ‘Prudent Healthcare’ se lanzó en Gales en 2014 como una iniciativa política más amplia y se construyó rápidamente utilizando los principios de la atención médica basada en el valor (VBHC) como mecanismo de entrega.

Sin embargo, mejorar los resultados y lograr la sostenibilidad en los sistemas de salud requiere mucho más de lo que los movimientos clínicos profesionales pueden manejar de forma aislada.

Teoría

El concepto de valor en el cuidado de la salud no es de ninguna manera nuevo y existen definiciones, teorías y enfoques que compiten entre sí para lograr valor.¹ Sin embargo, lo que todos tienen en común es que debemos lograr los mejores resultados posibles para las personas que reciben atención al menor costo. De ello se deduce, por lo tanto, que el valor nunca puede consistir en la reducción de costos arbitrariamente. Los malos resultados conllevan un alto costo: tanto humano como financiero.

¿Quizás las controversias y desacuerdos sobre VBHC no son tanto sobre cómo definimos el valor, o si debemos perseguirlo, sino sobre cómo podemos lograrlo?

Porter y Teisberg lo definieron en Redefiniendo la atención médica como los resultados que importan a las personas en relación con el costo de lograr esos resultados en toda una vía de atención.² La premisa central del enfoque de Porter/Teisberg es que los resultados estandarizados deben medirse, compararse con otras instituciones y recompensarse mediante pagos basados en resultados.² En How to get better value healthcare, el profesor Sir Muir Gray et al encapsulan mejor el contexto del NHS al describir cómo los recursos pueden asignarse de manera justa para el valor más alto para la salud de la población.³ Hay menos énfasis en la medición de resultados o en lo que necesitamos entender desde la perspectiva de los pacientes. Otra definición del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, Oxford, intenta unir estas dos definiciones: «La atención médica basada en valores es el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos disponibles para lograr mejores resultados y experiencias para cada persona».⁴

Todos estos enfoques describen la integración de la atención como un factor clave para el valor en la atención médica. Porter y Teisberg describen las unidades de práctica integradas como una estructura que permite la coordinación de la atención (y el pago) en torno a la enfermedad individual de un individuo.² Este enfoque no es factible o practicable en muchos sistemas de salud, y también crea fragmentación de la atención de otras maneras, especialmente para aquellos con morbilidades múltiples. En el Reino Unido, las juntas de salud integradas en Escocia y Gales, y los sistemas de atención integrada en Inglaterra pueden ser estructuras más útiles para adoptar los principios de VBHC.

Los juicios de valor en el cuidado de la salud ocurren a lo largo de un espectro de individuo a población, dependiendo de sus persuasiones políticas y éticas. Por lo tanto, podemos ver que los métodos utilizados para impulsar el valor en la atención médica son altamente contextuales y se ven afectados por nuestros valores. Esto se aplica a los mecanismos para pagar por la atención médica, y la medida en que la competencia se considera una herramienta útil para impulsar mejoras en el valor.

Gran parte de la literatura y la crítica que rodea a VBHC se ha obsesionado con la forma en que pagamos por la atención médica y si los pagos basados en resultados son realmente efectivos para mejorar los resultados y reducir los costos a nivel de la población. Hay poca evidencia de que los pagos basados en resultados sean efectivos. ¿Importa esto? Quizás no. Como veremos, hay muchos mecanismos para mejorar los resultados y reducir los costos en todo un sistema de atención y las palancas financieras apropiadas deben diseñarse en el contexto del sistema de salud local.

Perspectivas sobre la medición de resultados

Ciertamente es deseable para nosotros obtener un mayor conocimiento de los resultados que importan a los pacientes y en qué medida se están logrando. Los conjuntos estandarizados de resultados (como los propuestos por el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Atención Médica) contribuyen de alguna manera a lograr esto, reuniendo información sobre variables de combinación de casos de pacientes, variables de tratamiento, resultados clínicos y medidas de resultado informadas por el paciente (PROM).

Este tipo de información (menos las PROM) se ha capturado tradicionalmente en la auditoría clínica; un enfoque VBHC exige que pongamos esta información a disposición electrónicamente para su análisis de forma continua, en lugar de como un informe de auditoría anual. Lo que hemos aprendido sobre la captura de PROM es que son mucho más útiles como herramienta de comunicación entre los pacientes y sus médicos sobre la carga de los síntomas y la calidad de vida que como un comparador entre diferentes equipos u organizaciones.⁵ Un resultado en este contexto, por lo tanto, puede definirse mejor como un hito en el viaje de atención médica de una persona, no solo como un punto final. Como sabemos, muchos factores externos afectan ese resultado, incluidos y especialmente los propios objetivos y preferencias del paciente para la atención. Si confiamos solo en mediciones de resultados estandarizadas, perderemos el punto y no lograremos crear valor en absoluto.

Medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia tenía como objetivo ayudar a resolver algunos de estos problemas mediante la aplicación rigurosa de la evidencia de, por ejemplo, ensayos controlados aleatorios. Al hacer solo lo que mejoró la atención, eliminar las intervenciones de bajo valor y elevar los estándares al reducir la variación injustificada, podríamos mejorar el valor; Por ejemplo, los economistas de la salud han utilizado durante muchos años la mejor evidencia disponible para apoyar la toma de decisiones sobre la adopción de nuevas tecnologías de salud.⁶ Aquí está la última definición de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) como un proceso: «La ETS es un proceso multidisciplinario que utiliza métodos explícitos para determinar el valor de una tecnología sanitaria en diferentes puntos de su ciclo de vida. El propósito es informar la toma de decisiones para promover un sistema de salud equitativo, eficiente y de alta calidad».⁷ Sin embargo, los juicios de valor de ETS son evaluaciones de costo-efectividad «puntuales» que utilizan la mejor evidencia disponible (pero a menudo incompleta). No consideran la asequibilidad o lo que será desplazado en otras partes de la atención médica si se adopta la tecnología. Podría decirse que también tienden hacia un sistema sesgado hacia la adopción de tecnología (incluso si el beneficio del resultado es modesto) en lugar de invertir en, digamos, atención social o apoyo al paciente. Lejos de gestionar y ralentizar el complejo industrial médico, lo ha acelerado.

Además, hemos visto una proliferación de pautas y protocolos de enfermedad única basados en la evidencia diseñados para apoyar la prestación de atención de alta calidad. Por un lado, esto representa un deseable «aumento del listón», a través de la creación de procesos de atención estandarizados. Por otro lado, representa una desconcertante maraña de instrucciones que requieren una navegación cuidadosa, particularmente para aquellos que viven con múltiples comorbilidades. Existe el peligro de que hayamos creado involuntariamente un enfoque formulaico de la medicina, olvidando la segunda parte de la definición de David Sackett de la medicina basada en la evidencia.⁸ Debemos recordar que la base probatoria de muchas guías se extrapola con frecuencia a los pacientes que habrían sido excluidos de los propios ensayos que generan la evidencia.

¿Cómo aumentamos el valor para los pacientes?

La mejora de los resultados (y la sostenibilidad del sistema de salud) exige una visión helicóptero de la «vía» de atención del paciente, observando las intervenciones desde la prevención hasta la atención al final de la vida en el contexto de la enfermedad crónica que limita la vida, o la prevención hasta la resolución / alta.

La figura 1 demuestra cómo podemos optimizar el valor a través de una variedad de técnicas a través de una vía de atención, con ejemplos específicos para la insuficiencia cardíaca.

Un enfoque de vía completa para ofrecer valor en el cuidado de la salud. Con ejemplos para la atención de personas con insuficiencia cardíaca. Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales). CROM = medidas de resultado informadas por el médico; NT-pro BNP = péptido natriurético tipo Pro B N-terminal; PROM = medidas de resultado informadas por el paciente; TDABC = costeo basado en actividades basado en el tiempo.

tabla 1.

Factores involucrados en la mejora de los resultados y la reducción de costos

Factores del paciente	Factores sanitarios
Aumentar la alfabetización en salud	Financiación para obtener valor, asignación óptima y priorización de recursos, e incentivar las mejores prácticas
Apoyar comportamientos saludables hacia la prevención y optimización de la calidad de vida	Disminuir la variación injustificada de la atención de bajo valor
Apoyar la comprensión compartida de la medicina hacia las mejores opciones	Posicionamiento óptimo de fármacos y dispositivos
Autogestión soportada	Adaptar el tratamiento a los objetivos y el contexto del individuo, incluido el lugar de atención preferido
	Nuevos modelos de atención, salud digital y liberación de capacidad en el sistema
	Centrarse en satisfacer las verdaderas necesidades insatisfechas y reducir las desigualdades

• Adaptado con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).

Se necesitan dos para bailar tango: apoyar a los pacientes

Los mejores resultados se logran cuando las personas están completamente equipadas para trabajar en asociación con sus profesionales de la salud. Por lo tanto, debemos apoyar a nuestra población en el aumento de la alfabetización en salud, tanto en cómo navegar por el sistema de salud como en cómo comprometerse con la autogestión de su condición.

Necesitamos avanzar mucho más en la comprensión de las necesidades de nuestros pacientes, incluida la forma en que podemos abordar las desigualdades en salud y comenzar a revertir la «ley de atención inversa». La infraestructura VBHC apoya este objetivo mediante el uso de datos desglosados para ver dónde debemos tomar medidas y evaluar rápidamente el impacto de esas acciones. Necesitamos acelerar la forma en que evaluamos los nuevos modelos de atención utilizando estos datos.¹⁰ Vimos excelentes ejemplos de este enfoque durante la campaña de vacunación.

Con demasiada frecuencia, las estrategias clínicas de las organizaciones sanitarias enumeran la autogestión como una intervención clave de «nivel 0» y luego pasan a invertir muy poco en ella. Los recursos requeridos incluyen proporcionar la información correcta en un formato comprensible, incorporación y soporte para herramientas digitales, entrenamiento y acceso al apoyo de grupos de pares. Esto permite a las personas obtener la comprensión compartida de la medicina que permite el establecimiento de objetivos compartidos y la toma de decisiones necesarias para una atención verdaderamente centrada en la persona.¹¹

Profesionalismo y una cultura de administración

El valor en salud es una actividad multiprofesional. Como hemos visto, no se trata de recortes arbitrarios de costes. Puede proporcionar un lenguaje común que sea entendido por pacientes, médicos y gerentes financieros y operativos en la atención médica. No es sólo dinero lo que le falta al sistema. Simplemente no tenemos la fuerza laboral o los edificios para continuar operando modelos tradicionales de atención con el creciente número de casos de manejo de enfermedades crónicas.

Como apuntamos a una cultura de mayordomía, cada profesión tiene roles y responsabilidades en el sistema. VBHC nunca debe tratarse solo de que los médicos reduzcan los costos a través de la reducción de la variación injustificada y la atención de bajo valor, o mediante planes de mejora de costos de forma aislada. Los médicos, gerentes financieros, gerentes operativos e informáticos deben trabajar juntos para lograr una atención de alto valor en toda la vía de atención, gestionando los riesgos de inversión y desinversión como un equipo.

Vigilar los resultados de los pacientes también debería ayudarnos a lograr el equilibrio correcto entre especialidad y generalismo en la fuerza laboral médica, junto con la combinación de habilidades adecuada en nuestros equipos clínicos.

La agenda de reducción de carbono

Cada vez más, la agenda basada en valores se está alineando con la agenda verde. Fundamentalmente, esto se debe a que ambos puntos de vista defienden la mejora de los resultados de la población junto con la reducción del consumo (sostenible). Ya sea para apoyar nuevos modelos de atención asincrónica que reducen los viajes de los pacientes cuando no se requieren citas cara a cara, o para abordar inhaladores o gases anestésicos, los dos movimientos están muy alineados. Esto también es cierto a nivel político cuando se observan los puntos en común entre diferentes ámbitos políticos, como la salud, la educación, el ocio y la economía circular.

Ser práctico

Todos los que trabajan en el cuidado de la salud están bajo una gran presión. ¿Qué podemos hacer para aumentar el valor y comenzar a crear un sistema de salud sostenible que produzca los mejores resultados posibles y alegría en el trabajo para sus profesionales?

El nivel micro: a nivel de la consulta, debemos crear las condiciones centrales para que la relación terapéutica prospere. Esto significa dar suficiente tiempo e información para que los pacientes y sus equipos clínicos tracen el curso correcto para el mejor resultado. Significa apoyar la continuidad de la atención. Desde la perspectiva de un médico, significa considerar los objetivos y preferencias de los pacientes junto con las pautas, y practicar la forma más suave de medicina para obtener el resultado deseado. Las organizaciones y los reguladores tienen la responsabilidad de apoyar a los médicos para hacer esto.

El nivel meso: debe haber una asignación óptima de recursos y la optimización de todas las intervenciones en toda la vía de atención, respaldada por un enfoque centrado en la persona (Fig. 1). Invertir verdaderamente en atención asincrónica y autogestión apoyada podría comenzar a mejorar la capacidad dentro del sistema y la experiencia del paciente.¹²

El nivel macro: pagar por la atención médica es altamente contextual al país en el que se aplican principios basados en valores. Hay un debate sobre cuánto estamos dispuestos a pagar por la atención médica, tanto como individuos como estado. Este debate se está volviendo más urgente cada día a medida que la asequibilidad de las nuevas tecnologías comienza a invadir el gasto en otras intervenciones y cuidados vitales. Necesitamos estar seguros de que todo lo que hacemos es un valor agregado. La recopilación posterior de datos de resultados es una necesidad si queremos generar evidencia del mundo real de lo que realmente está sucediendo, tal vez como un complemento de los procesos de HTA.¹³

El papel de los datos y la tecnología digital en la atención médica basada en el valor

VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Representa un cambio cultural en la prestación de atención médica y se requiere infraestructura para ayudarnos a avanzar hacia esta forma de trabajar. Los sistemas de salud y las organizaciones de proveedores requieren que se implementen una serie de facilitadores para apoyar este cambio. En Gales, al igual que con otros ejemplos de implementación en todo el mundo, estos generalmente se organizan como seis facilitadores clave (Fig. 2).¹⁴

Seis facilitadores clave para la atención médica basada en el valor. Los facilitadores de Welsh Value in Health Centre facilitan la prestación de atención basada en el valor en toda la vía de atención, para toda la población de Gales, de manera equitativa. Reproducido con permiso del Welsh Value in Health Centre (https://vbhc.nhs.wales).

Digital

La comunicación digital con los pacientes es un facilitador clave para VBHC. A través de la mejora de la interacción entre los pacientes y sus equipos clínicos, podemos crear nuevos modelos de atención al permitir que los pacientes completen una serie de tareas: desde la gestión de citas hasta el acceso a los registros y la gestión de enfermedades crónicas.

Datos

VBHC exige un enfoque mucho más basado en datos para la toma de decisiones en todos los niveles. Los datos de resultados clínicos e informados por los pacientes deben aparecer y presentarse a todos aquellos que los necesitan: en la consulta, para la planificación del servicio, para la mejora y para informar la asignación de recursos. Los «tableros» de datos son necesarios pero insuficientes. Debemos obtener información procesable de los datos, como lo hicimos durante la campaña de vacunación y otras intervenciones durante la pandemia.

Conclusión

La medicina basada en la evidencia resultó no ser una panacea para crear valor en la atención médica y es muy poco probable que VBHC también lo sea. Sin embargo, la premisa básica del valor en salud es indiscutible y ese es el punto. Cuando separamos lo que entendemos por valor para el individuo y la población en general, podemos comenzar a comprender las formas en que podemos mejorar el valor y las herramientas que necesitamos para lograrlo. Esta será una tarea similar a pintar el Puente Forth: nunca terminará. Es responsabilidad de todos. Ciertamente requiere aceptación a nivel de base, pero a menos que la política y la estrategia organizacional apoyen la entrega, los equipos clínicos innovadores se frustrarán rápidamente en sus acciones.

Comprender nuestros resultados es importante. En lugar de medir los resultados como un conjunto de datos con el que recompensar o penalizar a los proveedores de atención médica, podría decirse que son mucho más valiosos como un conjunto de información a través del cual comenzamos a comprender las necesidades de nuestros pacientes y entendemos cómo podemos dirigir nuestros recursos de manera más efectiva para satisfacer esas necesidades.

Siempre habrá decisiones difíciles de tomar en medicina, ya sea a nivel del paciente para decidir si someterse a un tratamiento, a nivel de organización para decidir cómo configurar la atención para la población a la que sirve, o para decidir la asignación de recursos por parte del gobierno. Como dice Atul Gawande: «La vida son elecciones. Son implacables».¹⁵ 

Por lo tanto, necesitamos principios nobles e información y herramientas procesables para ayudarnos a tomar y entregar esas decisiones. VBHC no es una panacea, pero es un enfoque muy útil para abordar los problemas perversos de la medicina del siglo 21.