Los grandes compradores del sistema de salud en argentina son, las obras sociales nacionales con compras conjuntas, PAMI y obras sociales provinciales, el Ministerio de salud debieran explorar acuerdos de riesgo compartido, en los últimos años surgieron acuerdos por suscripción conocidos tipo netflix o netflix plus. Debemos aprovechar que hay grandes compradores en nuestro ecosistema, que pueden negociar acuerdos que mejoren la accesibilidad a determinados fármacos que mejoren los resultados en salud y de la equidad.
Desde los más conocidos —los modelos de riesgo compartido, las compras por volumen o los contratos basados en resultados en salud— a los modelos hipotecarios, como el denominado modelo Netflix o los precios específicos por indicación… Todos ellos conforman un abanico de posibilidades que facilitan a las autoridades el poder financiar las innovaciones. De hecho, según una encuesta realizada por PwC, el 57 por ciento de las compañías farmacéuticas aseguran disponer de contratos innovadores en marcha con las administraciones.
El “tipo Netflix” aplicado en Uruguay, mediante el cual el Estado paga una cuota fija mensual por un grupo de medicamentos para la misma patología.
Cherla, A., Howard, N., & Mossialos, E. (2021). The ‘Netflix plus model’: Can subscription financing improve access to medicines in low- and middle-income countries? Health Economics, Policy and Law, 16(2), 113-123. doi:10.1017/S1744133120000031
Introducción
El acceso universal a los medicamentos esenciales sigue siendo un polémico desafío de salud global para las enfermedades infecciosas y crónicas. En la actualidad, negociar un compromiso exitoso entre pacientes, pagadores y fabricantes ha sido inadecuado, requiriendo un mecanismo de financiamiento para equilibrar intereses en competencia y al mismo tiempo priorizar el acceso equitativo y la asequibilidad (Atun et al . ,Referencia Atun, Silva y Knaul2017 ).
Los gobiernos y las corporaciones privadas ejercen una influencia sustancial en los mercados y las políticas farmacéuticas. Las estrategias propuestas, incluida la concesión de licencias obligatorias en virtud de las flexibilidades del Acuerdo sobre los ADPIC de la OMC y la restricción de la elegibilidad de los pacientes a subgrupos clínicos, han dado lugar a resistencia política y empresarial, exclusión de pacientes y precios agresivos (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).
Un modelo de financiación por suscripción para el tratamiento de la hepatitis C, denominado «modelo Netflix», tiene implicaciones para la financiación futura (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un análisis de datos limitados de Australia indica un beneficio neto para las partes interesadas, consumidores, pagadores y fabricantes (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ; Luna y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). ¿Hasta qué punto es transferible, en particular a los países de ingresos bajos y medios (PIBM), y puede utilizarse para financiar otros tratamientos?
2.El ‘modelo Netflix’
La tendencia mundial del comercio electrónico por suscripción ha cambiado el comportamiento de los consumidores al fomentar la demanda sin penalizaciones por costos variables. Los servicios de pago por suscripción requieren que las corporaciones proporcionen un suministro ilimitado de bienes y servicios, satisfaciendo la demanda de los consumidores por un precio fijo determinado prospectivamente (Chen et al .,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ).
En 2015, Australia se convirtió en el primer país en implementar un modelo de suscripción para productos farmacéuticos. El gobierno federal negoció un suministro ilimitado de medicamentos contra la hepatitis C a cambio de una tarifa de licencia recurrente, brindando acceso universal al tratamiento sin costo alguno para los pacientes (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).
Como único comprador, el gobierno australiano aprovechó el poder del monopsonio en negociaciones con los fabricantes para obtener descuentos en los precios debido a la financiación garantizada por un plazo de cinco años y al comportamiento de precios competitivo de las empresas que participaban en ofertas públicas (Fuller y Goldfield, Referencia Fuller y Goldfield2016 ).
Un costo fijo determinado prospectivamente (tarifa de licencia) elimina efectivamente las barreras financieras como impedimento para el acceso de los pacientes a la atención, fomentando el cumplimiento del tratamiento. En enero de 2019, el estado estadounidense de Luisiana acordó un mandato de cinco años con una filial genérica de Gilead. Los criterios de exclusión según el acuerdo han limitado la elegibilidad de los pacientes para recibir medicamentos contra la hepatitis C a los afiliados a Medicaid y a los reclusos (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ; Sagonowsky,Referencia Sagonowsky2019 ).
Según una política de suscripción, los consumidores reciben medicamentos gratuitos, se les anima a cumplirlos debido a los costos fijos para los pagadores y pueden esperar altas tasas de tratamiento (Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Los pagadores pueden negociar costos bajos mediante compras al por mayor, mientras que los fabricantes farmacéuticos se benefician de ingresos mayores y predecibles, eliminando así la necesidad de gastos de publicidad, distribución y marketing, a menudo el doble de la cantidad gastada en I+D para nuevos medicamentos patentados (Gagnon y Lexchin,Referencia Gagnon y Lexchin2008 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ).
3.Ampliación propuesta
La financiación de las suscripciones reorganiza las compras y la entrega desde la agenda política micro a la macro, centrándose en las iniciativas de tratamiento a nivel poblacional (Trusheim et al .,Referencia Trusheim, Cassidy y Bach2018 ). Se han propuesto acuerdos de compra mediante licencias y licitaciones para enfermedades crónicas (por ejemplo, asma y diabetes) y agudas (por ejemplo, hepatitis C y tuberculosis) que requieren tratamiento recurrente, lo cual es especialmente importante dada la prevalencia de estas enfermedades tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos y medianos (Goldman et al . .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). Los medicamentos que podrían beneficiarse de los acuerdos de suscripción deben ser parte de un régimen de tratamiento recurrente y tener un costo marginal de producción bajo, y estas deben considerarse condiciones previas esenciales para alcanzar la escala requerida.
En la literatura, la promoción del financiamiento de suscripciones se extiende a terapias curativas y afecciones médicas que requieren tratamiento recurrente (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Sood et al .,Referencia Sood, Ung, Shankar y Strom2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Alternativamente, se debería dar prioridad a las enfermedades con costes de tratamiento regulares y bajos como candidatas adecuadas para las cuales la financiación basada en suscripción podría resultar más eficaz que los actuales modelos de pago por receta. El apoyo para financiar mejoras en los medicamentos para el asma y la tuberculosis, y su posible uso en acuerdos de compra de vacunas, sugieren algunas condiciones potenciales (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ). La diabetes es un candidato particularmente fuerte.
La diabetes representa una proporción significativa de la carga mundial de morbilidad. Junto con las crecientes tasas de obesidad, la diabetes tiene implicaciones significativas para China, India y Estados Unidos, que según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tendrán más de 150 millones de diabéticos para 2030 (‘OMS | Datos nacionales y regionales sobre diabetes’ 2011 ) . La mayoría de los diabéticos pueden tratarse con medicamentos genéricos (American Diabetes Association, 2007 ). En los países de ingresos bajos y medianos, los genéricos se utilizan con frecuencia para reducir el gasto en atención médica y ofrecen ahorros significativos para los pacientes y los pagadores en comparación con las alternativas de marca (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los productores utilizan precios escalonados o de equidad mediante acuerdos confidenciales y descuentos para reducir los precios en los mercados en desarrollo sin afectar los precios internacionales. Esto da como resultado una diferencia significativa entre el precio de lista y el precio de transacción confidencial, y evita la práctica de precios de referencia externos; el punto de referencia internacional de los precios de los medicamentos para reducir el pago de costos más altos que los países de comparación. En un modelo de suscripción, los precios dependen de una población y un volumen estimados. El precio por paciente o dosis no está definido explícitamente, lo que lo hace favorable para los fabricantes que participan en el mercado farmacéutico global (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ).
Más comúnmente, las empresas realizan lanzamientos secuenciales o no realizan lanzamientos. Esta es una estrategia común para retrasar o restringir la liberación de medicamentos en mercados en los que es poco probable que obtengan las ganancias deseadas. En consecuencia, en los países de ingresos bajos y medianos donde los medicamentos originales están disponibles, los precios suelen ser sustancialmente más altos que los de los países de ingresos altos (Pérez-Casas et al .,Referencia Pérez-Casas, Herranz y Ford2001 ; Morel et al .,Referencia Morel, McGuire y Mossialos2011 ). Esto se debe a la falta de competencia, lo que hace que los países de ingresos bajos y medianos compren medicamentos de marca de mayor precio. La competencia de precios de medicamentos patentados y genéricos en los países de ingresos bajos y medianos se ha topado con barreras importantes. Hallazgos recientes del Centro para el Desarrollo Global indican que los medicamentos genéricos pueden costar entre 20 y 30 veces más en los países de ingresos bajos y medianos (Silverman et al .,Referencia Silverman, Keller, Glassman y Chalkidou2019 ). El progreso futuro de la competencia de precios en los países de ingresos bajos y medianos requeriría mecanismos de compra activos y sistemas de seguros bien desarrollados. Sin embargo, los países de ingresos bajos y medianos actualmente carecen de la infraestructura para lograrlos y, como resultado, sufren precios fijos. Por lo tanto, los medicamentos patentados y de marca en gran medida no están disponibles en entornos de bajos ingresos y, por lo tanto, representan los mercados genéricos predominantes en estos países.
La mayoría de los diabéticos requieren tratamientos regulares con insulina y acumulan importantes gastos de bolsillo con el tiempo. Los medicamentos genéricos para la diabetes ofrecen la oportunidad de tratar a los pacientes a un costo muy reducido (American Diabetes Association, 2007). Por tanto, los tratamientos para la diabetes satisfacen los criterios esenciales para la financiación de la suscripción del diagnóstico de por vida y del régimen de medicación intensiva. Comprar una suscripción para toda la población elimina la barrera financiera para la adherencia del paciente, eliminando la necesidad de priorizar el costo sobre el bienestar. Además, los cargos a los usuarios, incluidos el coseguro, los copagos y los deducibles, se pueden reducir mediante un modelo de suscripción. Los sistemas de salud que dependen de ingresos adicionales provenientes de los cargos a los usuarios para financiar los medicamentos pueden ajustar la oferta pública bajando el precio de oferta. Por lo tanto, los cargos a los usuarios se pueden minimizar y compensar con precios de oferta más bajos para reducir los pagos dependientes del acceso.
Mejorar la adherencia contribuye al bienestar social, aliviando la carga financiera del sistema de salud sin el efecto globo que resulta del cumplimiento adverso del tratamiento (Goldman et al .,Referencia Goldman, Jena, Philipson y Sun2008 ; Thomson y otros ,Referencia Thomson, Foubiser y Mossialos2010 ). A medida que aumenta la prevalencia mundial de la diabetes, se puede utilizar una medida de protección que reduzca los gastos de bolsillo en atención médica para financiar modelos de pago cooperativos para pacientes, pagadores y fabricantes.
4.Mercados farmacéuticos con y sin patente
La negociación de un acuerdo de financiación de suscripción requiere una cuidadosa consideración del comportamiento anticompetitivo por parte de la oferta. Esto plantea implicaciones para la competencia, los precios y el acceso futuros, y dependerá del tipo de medicamentos que se adquieran, marcas originales con patente o genéricos sin patente.
4.1Mercados sin patentes
En el mercado farmacéutico sin patentes, los medicamentos genéricos ofrecen oportunidades de ahorro de costes. Los genéricos son bioequivalentes a los medicamentos de marca, idénticos en calidad e ingredientes activos a menos del 85% del costo (Razmaria,Referencia Razmaria2016 ). Los medicamentos genéricos a nivel mundial representan la mayor parte del volumen farmacéutico y la proporción predominante del gasto en los países de ingresos bajos y medianos. Se prevé que los países de ingresos bajos y medianos, incluidos India, China y Brasil, tendrán el mayor aumento global en el volumen de medicamentos hasta 2020, beneficiándose de una mayor I+D y de su uso (Aitken y Kleinrock,Referencia Aitken y Kleinrock2015 ). La competencia genérica se caracteriza por que muchos proveedores producen al costo marginal de producción o por debajo de él. Los productores compiten en función del precio a través de un modelo de licitación competitivo para ganar una mayor participación en el mercado. La competencia por los genéricos en el mercado sin patentes es diferente de la de los medicamentos de marca en el mercado con patentes y requiere una consideración diferente de los mecanismos de financiación.
A diferencia de los medicamentos con patente, las licitaciones en el mercado sin patente se benefician de una competencia significativa con múltiples productores de genéricos. Las licitaciones de genéricos en los mercados farmacéuticos ambulatorios de los Países Bajos y Alemania han logrado reducciones de precios superiores al 90% (Dranitsaris et al .,Referencia Dranitsaris, Jacobs, Kirchhoff, Popovian y Shane2017 ). Adjudicar una licitación a un solo productor con muchos competidores puede reducir el descuento de precios logrado mediante la competencia. Una licitación dividida resultaría más beneficiosa para una competencia sostenida y precios reducidos en mercados con grandes volúmenes de genéricos sustituibles. Segmentar la licitación entre unos pocos productores; por ejemplo, tres por categoría terapéutica, evita la colusión de precios y el comportamiento oligopólico. Si los productores no logran ponerse de acuerdo sobre un precio, se pueden solicitar ofertas de productores fuera de la categoría terapéutica para satisfacer la demanda proyectada. En el marco de la competencia genérica, los compradores pueden optar por ampliar la licitación para acuerdos a largo plazo, pero deben estar al tanto de futuras innovaciones en el tratamiento mediante el escaneo del horizonte de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS).
4.2Mercados de patentes
Los medicamentos de marca originales se benefician del poder de monopolio y la exclusividad del mercado como resultado de las patentes y los derechos de propiedad intelectual conferidos en virtud del acuerdo OMC-TRIPS (Smith et al . ,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). Esto permite a las empresas cobrar precios más altos y recuperar los gastos incurridos a través de I+D. Los medicamentos originales están protegidos a través del plazo principal de la patente de 20 años, además de acuerdos de exclusividad de datos y extensiones de patente adicionales que aumentan la duración (Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ). En un modelo de licitación se selecciona una sola empresa para abastecer todo el mercado del contrato. Un mercado con un único productor tiene incentivos mínimos para innovar, reducir precios o mejorar el valor agregado. A su vez, esto reduciría la I+D de los proveedores competidores, ya que se les impediría obtener autorización de mercado, lo que provocaría ineficiencia en los precios y el acceso. Por lo tanto, una suscripción a largo plazo para la adquisición de medicamentos patentados daría lugar a un comportamiento anticompetitivo, un beneficio para los productores monopolistas mediante la eliminación de la competencia futura.
Evitar los monopolios de proveedores en un modelo de suscripción requiere acuerdos de corto plazo con mayor estabilidad para los compradores. Una duración de contrato de 3 a 5 años proporciona ingresos estables para los proveedores, previsibilidad presupuestaria y previsión para los compradores. Se ha demostrado que los ingresos y la participación de mercado disminuyen significativamente después de la competencia (Moon y Erickson,Referencia Luna y Erickson2019 ). Un acuerdo a corto plazo puede fomentar la innovación y la entrada futura de competidores, reduciendo el potencial de un monopolio dentro de la indicación. La duración de los contratos puede modificarse aún más, incluida la innovación futura dentro de la línea farmacéutica e integrarse junto con el escaneo de horizontes realizado por las agencias de ETS. La I+D en el sector farmacéutico favorece un mercado competitivo. El escaneo de horizontes a través de agencias HTA permite duraciones de contratos flexibles basadas en desarrollos futuros previstos. Pronosticar la aprobación de medicamentos puede promover la competencia entre proveedores y reducir el precio de monopolio que pagan los consumidores. Los compradores pueden beneficiarse de acuerdos más cortos que reflejen el cronograma previsto de futuros medicamentos que ingresen al mercado.
La competencia sostenible a largo plazo lograda a través de la I+D requiere contratos de licitación cortos que fomenten la entrada de innovadores al mercado y, en última instancia, reduzcan el precio para los pagadores y consumidores.
5.netflix más
El ‘modelo Netflix’ de financiación de suscripciones puede reducir el precio de los medicamentos genéricos y patentados de primera clase. Si tiene éxito, incentivar la competencia y la innovación a través de contratos a corto plazo producirá múltiples alternativas terapéuticas patentadas. Esto puede reducir aún más el precio para los compradores. A su vez, esto conducirá a un entorno competitivo para los medicamentos patentados y de marca similar a los mercados sin patentes, compuestos por múltiples productores dentro de una categoría terapéutica. Las licitaciones divididas y la contratación masiva de medicamentos con patentes pueden facilitar la competencia entre alternativas terapéuticas y reducir la capacidad de los proveedores de cobrar precios de monopolio. En efecto, esto crearía un mercado oligopólico para los medicamentos patentados, en el que los productores competirían para reducir los precios y aumentar el valor para los consumidores.
Se puede utilizar otra aplicación del modelo para el tratamiento de enfermedades raras. Los medicamentos huérfanos son medicamentos para una población de pacientes extremadamente pequeña. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) define una enfermedad huérfana como la que afecta a menos de 200.000 personas, de manera similar la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) la define como no más de 5 de cada 10.000 (Agencia Europea de Medicamentos, 2013; Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ( FDA ) , 2017 ). A los medicamentos huérfanos a menudo se les concede exclusividad en el mercado y pueden beneficiarse de precios elevados. Las negociaciones y reducciones de precios son limitadas y hay pocos pacientes elegibles.
El modelo de suscripción de Netflix probablemente limitaría la participación de los fabricantes de medicamentos huérfanos. Los medicamentos huérfanos suelen ser la única opción de tratamiento. Un diseño de pago por servicio que utilice un acuerdo precio-volumen, reducciones de precios para compras sucesivas junto con precios escalonados en los PIBM pueden aumentar la asequibilidad en mercados selectos. Para obtener mayores beneficios, las compras conjuntas entre países a través de acuerdos regionales pueden aumentar el acceso a menores costos. Los descuentos de precios se lograrían mediante mayores volúmenes, con ahorros adicionales que incluyen reembolsos, reembolsos y descuentos a medida que aumenta el volumen. Esto requiere coordinación entre reguladores, fabricantes y pagadores de los países participantes para determinar un compromiso equitativo.
6.Netflix vs Netflix plus
Según el actual acuerdo de Netflix utilizado por varios estados de EE. UU. y el gobierno australiano, se adjudica la licitación a un solo medicamento y fabricante por la duración especificada del contrato. Como se mencionó anteriormente, esto presenta un desafío al eliminar la competencia futura de los entrantes al mercado. Por el contrario, el modelo Netflix plus propuesto incentivaría la I+D y la competencia a través de una serie de múltiples licitaciones con alternativas terapéuticas patentadas, creando un entorno para medicamentos patentados similar al mercado de genéricos sin patente. Anteriormente, el ganador de la licitación sería recompensado mientras que otros fabricantes no podrían comercializar su producto y aumentar sus ingresos. En la enmienda Netflix plus, múltiples licitaciones a corto plazo incentivarán a los futuros participantes en el mercado mientras se negocian precios reducidos. evitando la duración típica de exclusividad. Esto es especialmente relevante en el caso de enfermedades huérfanas para indicaciones específicas que a menudo están dominadas por fabricantes únicos. En este contexto, cuando se lanza un producto, una fuente garantizada de ingresos (similar a un mecanismo de financiación) incentivará el desarrollo futuro. Esto replicaría los efectos actuales del mercado de medicamentos sin patente para medicamentos patentados.
Las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos son similares a precios monopolísticos con mercados limitados a pocos o ningún competidor. Partiendo de la estrategia del modelo Netflix, un nuevo tratamiento para una enfermedad rara limitaría la adjudicación de una licitación a un único fabricante, desincentivando la innovación y la competencia. El modelo Netflix plus propuesto utilizaría un pago de tarifa por servicio combinado con un acuerdo precio-volumen; mayores suministros de medicamentos comprados reducirían proporcionalmente el costo de adquisición para el pagador. Los acuerdos de compra de medicamentos huérfanos a través del modelo Netflix plus fomentarían la adquisición conjunta de múltiples países o asociaciones comerciales regionales debido a la carga relativamente pequeña de enfermedad para cada país. Esto también incluiría advertencias sobre la fijación de precios de acciones que reduzcan el costo de los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos.
7.Adquisición conjunta de medicamentos
Las licitaciones y los acuerdos de precios de medicamentos han resultado difíciles de negociar en los países de ingresos bajos y medianos. Los pagadores enfrentan limitaciones en la implementación debido a la falta de infraestructura, tecnología de la información, administración, datos y experiencia (OMS, 2007 ). Los compradores tienen un apalancamiento mínimo para negociar reducciones de precios (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). Superar las barreras requiere inversión política para apoyar colaboraciones internacionales, bloques regionales y acuerdos de adquisiciones conjuntas para aprovechar los subsidios de precios. Los países de altos ingresos se benefician en las negociaciones de economías de escala con grandes poblaciones (OMS, 2007 ). Por el contrario, muchos PIBM tienen poblaciones de tamaño significativo pero no han podido lograr descuentos similares a los de los países de altos ingresos. Los países pequeños y de bajos ingresos son los que más se benefician de las adquisiciones conjuntas. Estos pueden usarse para minimizar el efecto adverso de los derechos de propiedad intelectual en los países de ingresos bajos y medianos (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ).
La adquisición conjunta de productos farmacéuticos ha demostrado su eficacia para la compra anticipada y las amenazas transfronterizas, específicamente en Europa y América del Sur (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). Las colaboraciones regionales en países de ingresos altos y bajos han logrado resultados prometedores; incentivar la competencia farmacéutica y bajar los precios. Los países participantes pagan el mismo precio independientemente de la población, el tamaño del mercado o el desarrollo (Azzopardi-Muscat et al .,Referencia Azzopardi-Muscat, Schroder-Beck y Brand2017 ). A su vez, esto puede reducir la capacidad de las empresas para aprovechar los precios diferenciales entre mercados, a través de acciones o precios de Ramsey.
Las oportunidades para que los compradores aumenten el valor y los ahorros con la financiación de la suscripción son importantes ( Tabla 1 ). Dos ejemplos notables incluyen el Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Oficina Regional de la OMS para las Américas y la Unión Europea (UE) Adquisición conjunta de contramedidas médicas ( Recuadro 1 ).
Organización Panamericana de la Salud
El Fondo Estratégico de la OPS coordina las adquisiciones conjuntas, la gestión de suministros y la adquisición de suministros estratégicos de salud pública y medicamentos de alto costo (OMS, 2007 ; OPS, 2015 ; Organización Panamericana de la Salud, 2017 ). Los miembros actuales incluyen 17 ministerios de salud y asociaciones con organizaciones internacionales como el Fondo Mundial y USAID. En 2015, las negociaciones lideradas por el Fondo Estratégico con los países latinoamericanos del MERCOSUR compraron un antirretroviral para el tratamiento del VIH/SIDA. La negociación produjo un ahorro de 20 millones, reduciendo el precio más de un 50% por debajo del precio más bajo disponible para cualquier país participante (USD $2,98 a 1,27) (OPS, 2015). Además, las negociaciones con Gilead Sciences para el sofosbuvir, un antiviral de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C, redujeron los precios al precio más bajo del país en la región (81,85 dólares por tableta), un costo elevado a pesar del financiamiento mancomunado (OPS, 2015) . ). El Fondo Estratégico ha aumentado el acceso a varios medicamentos esenciales a un costo significativamente reducido y en futuras negociaciones se incluirán medicamentos oncológicos de alto costo.
Unión Europea
La adquisición conjunta de la UE de contramedidas médicas se desarrolló después de la gripe H1N1. Esto llevó a una competencia por los suministros médicos que provocó aumentos drásticos de precios en toda Europa (Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El acuerdo de adquisición conjunta se creó para mejorar el acceso a medicamentos, vacunas, antivirales y otros equipos médicos necesarios para resolver emergencias transfronterizas. La Comisión Europea es la secretaría y responsable de la coordinación y la logística. Se establecen comités técnicos específicos para cada plan de adquisiciones conjunto para evaluar el precio y la asignación de recursos. La adquisición exitosa de la antitoxina botulínica en 2016 ha llevado a 19 estados miembros a explorar la oportunidad de comprar por adelantado vacunas contra la influenza pandémica (Philipp,Referencia Philipp2017 ).
7.1 Adquisición conjunta con financiación por suscripción
El Fondo Estratégico de la OPS y las iniciativas de Adquisiciones Conjuntas de la UE utilizan licitaciones para adquirir medicamentos o vacunas y lograr reducciones significativas de precios. Ambos acuerdos buscan mejorar la eficiencia en las compras mediante el aprovechamiento de economías de escala, mayores tamaños de población y menores costos de transacción (OMS, 2007 ; Espin et al .,Referencia Espin, Rovira, Calleja, Azzopardi-Muscat, Richardson, Palm y Panteli2016 ). El beneficio adicional de comprar mediante un modelo de suscripción permite varias mejoras. Se alienta a los pacientes a cumplir con los regímenes de tratamiento y ya no se los disuade de pagar de bolsillo a los usuarios por acceder a la atención. Los pagadores se benefician de importantes reducciones de precios y los pacientes obtienen acceso a medicamentos patentados y costosos que a menudo no están disponibles en los países de bajos ingresos. Las colaboraciones internacionales podrían minimizar las limitaciones administrativas de los estados miembros individuales, ya que los recursos, la experiencia y los datos pueden combinarse entre países. Además, el uso de patentes conjuntas puede reducir las consecuencias de los derechos de propiedad intelectual y aumentar el acceso a medicamentos patentados en los países de ingresos bajos y medianos (OMS, 2007 ; Smith et al .,Referencia Smith, Correa y Oh2009 ).
Entre los obstáculos notables a la adquisición conjunta se incluyen la ausencia de autoridades de compras centralizadas, la baja participación del gobierno en la atención de salud y una infraestructura y relaciones débiles con las partes interesadas para negociar acuerdos de financiamiento equitativos. Las asociaciones internacionales suelen consumir muchos recursos y requieren objetivos comunes entre los estados miembros.
8.Países de ingresos altos versus países de bajos ingresos
Muchos países no cubren el costo total de la atención farmacéutica dentro de la cobertura sanitaria universal. Esto requiere copagos, deducibles y gastos de bolsillo que pueden tener como resultado resultados catastróficos y empobrecedores para los pacientes (Zhang et al .,Referencia Zhang, Nikoloski y Mossialos2017 ; Nikoloski y Mossialos,Referencia Nikoloski y Mossialos2018 ). La implementación de una estrategia nacional de compra de medicamentos reduce la carga financiera de las personas. La adherencia conservadora, parcial o fallida al tratamiento debido a limitaciones financieras, incluido el racionamiento de las pastillas y la división de dosis, ha dado lugar sistemáticamente a resultados de salud negativos. Estos desafíos ocurren tanto en países de ingresos altos como en países de bajos ingresos, ya que los desafíos financieros se extienden más allá de las fronteras regionales. Los pagadores del sistema de salud, por ejemplo, los fondos de seguros, los gobiernos y las organizaciones regionales de compras, enfatizan la necesidad de una mayor previsibilidad en el financiamiento para reducir los shocks presupuestarios y proporcionar una mayor certeza en la asignación de recursos (Chen et al . ,Referencia Chen, Fenyo y Yang2018 ; Izaret et al .,Referencia Izaret, Matthews y Lubkeman2019 ). Negociar un costo fijo prospectivo permite a los pagadores y a los fabricantes lograr certeza en los gastos y los ingresos.
Para aumentar la transferibilidad entre países y sistemas de salud, es posible que se requieran ajustes demográficos, de financiamiento del sistema de salud y de normas culturales para facilitar la adopción global. Adaptar el modelo a los contextos y sistemas de salud locales aumentará la probabilidad de adopción y reducirá la posible oposición. Los ajustes pueden incluir el uso de copagos mínimos y limitar la inclusión a grupos de pacientes definidos para reducir la carga financiera de los pagadores.
9.Monitoreo y evaluación
No se dispone de pruebas empíricas sobre la eficacia del modelo de Netflix para financiar medicamentos, ya que el primer acuerdo, firmado por el gobierno australiano en 2015, aún se encuentra en su plazo original. La recopilación de datos para la financiación, la competencia y la utilización es de interés para las partes interesadas. Por lo tanto, una serie de recomendaciones para el seguimiento ayudarían a difundir información y proporcionar un plan prospectivo de evaluación.
El seguimiento y la evaluación iterativos de la financiación de las suscripciones deben evaluarse en una estrategia de múltiples componentes que incluya entrevistas con las partes interesadas, análisis de las presentaciones de licitaciones y seguimiento de la utilización de medicamentos. Cada componente subraya un diseño clave del modelo y, por lo tanto, es importante para realizar un seguimiento del progreso con respecto a estos objetivos. Las entrevistas de las partes interesadas con funcionarios públicos (ministerios de salud) y fabricantes de productos farmacéuticos proporcionarán un análisis cualitativo sobre la eficacia y una evaluación ad hoc de los desafíos y oportunidades. En segundo lugar, el análisis de las ofertas presentadas por los fabricantes proporcionará un contexto para la competencia y el comportamiento de los precios, específicamente, el número de fabricantes que solicitaron la oferta, qué tan competitivo fue el proceso y si la licitación se adjudicó de manera justa a la oferta más competitiva. Por último, el incentivo para los pacientes es que no enfrentan ningún costo al momento de acceder a la atención. Por lo tanto, es importante controlar la aceptación del uso de medicamentos por etapas; dentro de los primeros 3 meses, 6 meses, 1 año y cada año sucesivo para identificar la distribución de utilización y diseñar mecanismos para estructurar futuros acuerdos.
10.Desafíos
Los beneficios del financiamiento de suscripciones incluyen una mayor asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos necesarios, mejorar la adherencia al tratamiento y la salud, y reducir el gasto de bolsillo de los pacientes en productos farmacéuticos, uno de los principales factores que contribuyen al empobrecimiento a nivel mundial. Sin embargo, existen desafíos.
Los nuevos medicamentos se benefician de la exclusividad del mercado y de los precios de monopolio. Otorgar una licitación única para medicamentos patentados puede reducir la innovación y la I+D y dar lugar a una mayor concentración de la industria que reducirá la competencia y los descuentos de precios. La importación de medicamentos bioequivalentes de mercados externos y los contratos a corto plazo para los originales pueden incentivar inversiones futuras y ofrecer soluciones para evitar la monopolización, como se propone en la enmienda Netflix plus. Los mercados sin patentes presentan diferentes desafíos (Mrazek y Mossialos,Referencia Mrazek, Mossialos, Mossialos, Mrazek y Walley2004 ; Mossialos y Oliver,Referencia Mossialos y Oliver2005 ).
La distribución de genéricos en los países de ingresos bajos y medianos puede resultar problemática por varias razones. La evidencia indica que la bioequivalencia no es una garantía en todos los PIBM, lo que puede generar problemas de calidad, seguridad y eficacia (Nebot Giralt et al .,Referencia Nebot Giralt, Schiavetti, Meessen, Pouget, Caudron, Marchal, Massat, Thys y Ravinetto2017 ). La bioequivalencia es motivo de gran preocupación en estos países debido a la insuficiente regulación de los productos farmacéuticos en comparación con los países de altos ingresos. Los países de ingresos bajos y medianos carecen de mecanismos regulatorios y de inspección a nivel nacional o supranacional similares a la FDA y la EMA. Las investigaciones de la OMS estiman que el 10% de todos los medicamentos en los países de ingresos bajos y medianos son de mala calidad o falsificados, especialmente en África y las Américas (Newton et al .,Referencia Newton, Green y Fernández2010 ; mezher, Referencia Mezher2017 ).
Esto ha dañado irreversiblemente la reputación de los genéricos en los países de ingresos bajos y medianos, donde los consumidores a menudo optan por pagar de su bolsillo por alternativas de marca por temor a sufrir daños médicos. Esto reduce efectivamente la competencia entre los productores y limita los ahorros potenciales para los pagadores y los pacientes. Los acuerdos de precios no resolverán este desafío. Los gobiernos deben introducir regulaciones y sanciones estrictas para los productores de genéricos que no cumplan y promover el uso de genéricos bioequivalentes cuando estén disponibles.
Una limitación adicional requiere que los pagadores puedan predecir con precisión la cantidad de pacientes que probablemente participarán en el tratamiento para determinar un precio. Esto requiere recursos e infraestructura que no están disponibles en la mayoría de los países de bajos ingresos. Además, el pago requiere un capital sustancial para los derechos de licencia, probablemente generado por el aumento de impuestos, las primas de seguros o el desvío de fondos de otros servicios públicos y puede generar resistencia política. Por último, la falta de datos –y la falta de datos en los países de bajos ingresos– significa que las corporaciones farmacéuticas, que ejercen un importante poder de toma de decisiones a nivel mundial y generalmente son reacias al riesgo, pueden evitar participar en entornos de alto riesgo y mayor necesidad. A pesar del potencial para obtener mayores beneficios con la financiación de la suscripción, el retorno de la inversión está limitado. disuadir la participación y afectar negativamente a los productores monopolistas. La complejidad de la infraestructura nacional, junto con la aversión al riesgo de las grandes farmacéuticas, plantea desafíos para la competencia y los precios y requiere más evidencia específica del contexto para informar con precisión la práctica.
11.Conclusión
El financiamiento de suscripciones tiene el potencial de reformar los contratos de seguro existentes y reducir el desequilibrio de poder en la relación principal-agente entre pagadores y proveedores. La crisis de opioides en los Estados Unidos ha aumentado las tasas de hepatitis C y, por lo tanto, la necesidad de una reforma de políticas y pagos (Powell et al .,Referencia Powell, Alpert y Pacula2019 ).
El ‘modelo Netflix’ ha recibido atención por su éxito en la lucha contra la hepatitis C y sus implicaciones para otras enfermedades crónicas y transmisibles. Debido al acuerdo de confidencialidad sobre la prueba de cinco años del modelo de suscripción en Australia, faltan pruebas publicadas. La implementación en Luisiana y Washington DC puede ayudar a realizar evaluaciones comparativas en contextos de altos ingresos y alentar a los países de ingresos bajos y medianos a buscar acuerdos financieros similares teniendo en cuenta el interés de los pacientes y la contención de costos.
