En los hospitales también somos responsables de la huella de carbono

Informes recientes sugieren que las emisiones del sector de la salud son responsables de casi el 5% de las emisiones netas globales (HCHW 2019). Una estrategia clave para reducir las emisiones de atención médica es evitar el uso excesivo. La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario depende del uso de los recursos para maximizar los beneficios y evitar el gasto innecesario que no agrega valor a los pacientes o al público.

BMJ 2023 ; 381 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-069044

Heather Baid. Eleanor Damm, Louise Trent, Forbes Mc Gain

Huella de carbono y puntos críticos de carbono en cuidados críticos

• La evaluación del ciclo de vida (LCA) es un método científico que analiza la huella ambiental de productos y procesos, incluido el CO ₂ , la energía, el uso del agua y la contaminación (acuática, terrestre y atmosférica). La huella de carbono y otras huellas ambientales de toda la práctica sanitaria es una cuestión apremiante.
• Las ACV son cada vez más frecuentes en cuidados críticos, con varios estudios formales específicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI). 1 4 5
• La UCI es un punto crítico de carbono dentro del hospital porque siempre está activa, a menudo tiene tasas más altas de flujo de aire en la habitación (y, por lo tanto, calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC)) y un mayor uso de consumibles en comparación con las salas de un hospital general. 1
• Los puntos críticos de carbono dentro de la UCI incluyen el uso de energía (particularmente HVAC), productos farmacéuticos y equipos médicos.
• Las máquinas de la UCI (ventiladores, diálisis, bombas intravenosas, etc.) utilizan relativamente poca electricidad (<10%) en comparación con el sistema HVAC.
• Las dificultades con los estudios de ACV en cuidados intensivos incluyen muestras pequeñas, diferentes tratamientos para los pacientes, problemas con la forma en que se realizan las pruebas de patología y la huella de carbono de los productos farmacéuticos, y fuentes y prácticas de energía diferentes.

Estudios que han investigado la huella de carbono de los cuidados intensivos

• Un estudio del Reino Unido encontró que el uso de electricidad para las máquinas y la iluminación de la UCI era de 15 kWh por paciente por día (similar al uso de energía en un hogar estándar de cuatro personas en un entorno de mayores recursos). 5
• Un ACV de 20 pacientes con shock séptico encontró que las emisiones de gases de efecto invernadero eran aproximadamente 90 kg y 180 kg de CO ₂ por paciente por día para las UCI de Australia y EE. UU. respectivamente (es decir, equivalente a utilizar 40 y 80 litros de gasolina utilizados/día). respectivamente). 4 La energía (electricidad y gas) para HVAC dominó el uso total de energía en la UCI (90% del total), con menores contribuciones de iluminación, máquinas para pacientes, equipos de cabecera y computadoras. Más del 75% de estas emisiones de gases de efecto invernadero provinieron de la energía de las UCI con las máquinas de la UCI, y el resto correspondió a la adquisición de consumibles y equipos, y a los residuos.
• Un estudio estadounidense utilizó un método híbrido del ciclo de vida para comparar la huella ambiental de una UCI con la de una sala general en un solo hospital. 1 Encontró que la huella de carbono asociada con el tratamiento de pacientes en la UCI era tres veces mayor que la de una sala general (138 kg CO ₂ e versus 45 kg CO ₂ e).

¿Cuáles son las soluciones? Evitar, reducir, reutilizar, reciclar, investigar, repensar

Se pueden tomar muchas acciones diferentes para disminuir la huella ambiental de los cuidados intensivos. Un médico individual debe considerar el equilibrio entre la intervención de mayor impacto y la adopción de una acción que esté factible bajo su control, que puede no ser la mayor huella de carbono. La clave para mejorar la huella ambiental pasa por evitar, reducir, reutilizar y reciclar sin comprometer la seguridad y la calidad de la atención, investigando simultáneamente las mejores prácticas y repensando cómo las UCI pueden ser más sostenibles. 6La infografía resume estos principios y cómo se pueden aplicar en los departamentos de cuidados intensivos. Este enfoque basado en sistemas está respaldado por los “principios de práctica clínica sostenible” del Centro de Atención Médica Sostenible del Reino Unido, que fomenta la sostenibilidad a través de la prevención, el empoderamiento del paciente y el autocuidado cuando sea posible, la prestación de servicios eficiente y alternativas bajas en carbono. 7

Evitar: prevenir ingresos y reingresos innecesarios

La prevención primaria para evitar enfermedades o lesiones surge de cambios sociales más amplios y de la promoción de la salud pública, que está más allá del alcance inmediato de quienes trabajan en las UCI, pero es un aspecto importante de la sostenibilidad.

Los intensivistas desempeñan un papel difícil en la evaluación de los pacientes para garantizar que sólo aquellos que probablemente se beneficiarán de las intervenciones de cuidados intensivos sean tratados en sus unidades y que la atención ofrecida sea concordante con los objetivos y valores del paciente. 8 La prevención de admisiones y reingresos inadecuados a cuidados intensivos es un aspecto importante de la administración de recursos, y mejorar las prácticas de clasificación en la UCI puede resultar en un uso más eficiente de la UCI. Las soluciones específicas de cada país y a nivel hospitalario que optimizan la oferta de UCI en función de la demanda pueden reducir los costos sin afectar negativamente los resultados de los pacientes. 9Las discusiones con los pacientes sobre sus objetivos de atención significan que es más probable que los pacientes reciban un tratamiento consistente con sus deseos para evitar tratamientos injustificados y no deseados si se deterioran. Los cambios centrados en el sistema pueden mejorar las posibilidades de que todos los pacientes tengan un objetivo de decisión de atención adecuado. Esto podría incluir educación clínica, mejora de la calidad y desarrollo de políticas hospitalarias.

Los servicios de extensión de cuidados críticos tienen como objetivo evitar y reducir las admisiones en cuidados críticos mediante la detección y el tratamiento más tempranos de pacientes en deterioro, y los reingresos después del alta de la UCI con seguimiento y conversación sobre los objetivos de la atención. Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad clínica y económica de los equipos de extensión y respuesta rápida es de calidad variable. 10 11

Las vías de recuperación mejoradas y la prehabilitación para pacientes quirúrgicos pueden reducir las complicaciones posoperatorias, 12 reduciendo la necesidad de atención en la UCI. El informe Getting it Right First Time para cuidados críticos para adultos destacó la importancia de las vías nacionales de atención postoperatoria, la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, la asistencia en cuidados críticos, la planificación anticipada de la atención y la toma de decisiones compartida con pacientes y cuidadores, la rehabilitación multidisciplinaria y las vías de seguimiento después de la cirugía. Cuidado crítico. 13

Otra forma de evitar el ingreso a la UCI es brindar algunos de los cuidados que tradicionalmente se brindan en la UCI en una sala de alta dependencia, de reducción o de alta gravedad. En algunos casos, esto se puede hacer de manera segura, aunque es necesario monitorear cuidadosamente las proporciones de enfermería. Por ejemplo, un estudio estadounidense encontró que los pacientes tratados con ventilación no invasiva por enfermedad pulmonar obstructiva crónica fuera de la UCI tuvieron resultados similares a los de los pacientes tratados en la UCI y redujeron las intervenciones invasivas. 14 Además, la pandemia de covid-19 ha estimulado innovaciones para camas de emergencia fuera de la UCI.

Reducir: optimizar la duración de la estancia

Se pueden mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, minimizar los suministros y equipos necesarios para el soporte de órganos, mediante los elementos del paquete ABCDEF (evaluar el dolor; pruebas tanto de despertar espontáneo como de respiración; elección de la sedación; manejo del delirio; movilidad temprana; participación familiar). 15 El uso de dicho paquete ABCDEF en la UCI ha mostrado mejoras clínicamente significativas en la morbilidad y la mortalidad. 15 A pesar de los desafíos habituales de la UCI, preguntar a los pacientes o familiares despiertos sobre sus preferencias y fomentar la participación activa en la toma de decisiones y la atención cuando sea posible promueve el centrado en la persona, lo que, según nuestra experiencia, puede reducir el uso innecesario de recursos y disminuir la huella de carbono de la UCI.

Los ensayos de tiempo limitado son aquellos en los que se prueban tratamientos de cuidados intensivos durante un período de tiempo determinado; al final de este tiempo, los tratamientos se evalúan y se suspenden si no hay una mejoría significativa. Los ensayos cuidadosos de duración limitada en la UCI pueden reducir con éxito las estancias ineficaces en la UCI sin aumentar la mortalidad. 16 Optimizar el alta adecuada para evitar una estancia innecesariamente prolongada en la UCI 17 también aporta beneficios para el paciente, financieros y medioambientales.

Evitar y reducir: abordar la atención de bajo valor

“Menos es más en la UCI” no es un concepto novedoso. 18 19 Los médicos individuales llevan a cabo diariamente esfuerzos indirectos de sostenibilidad ambiental en la UCI basados ​​en la medicina basada en evidencia que nos aleja de terapias innecesarias. Existe una necesidad constante de garantizar que no se utilicen otras terapias potencialmente dañinas o ineficaces, como terapias intensivas con insulina o transfusiones de sangre innecesarias. 18 Del mismo modo, existe cierta evidencia de que adoptar un enfoque más restrictivo en la administración de líquidos podría reducir la morbilidad y la mortalidad, pero se necesitan ensayos más amplios. 20

Como ejemplo de atención de UCI de bajo valor, un estudio estadounidense realizado en cinco hospitales académicos encuestó a especialistas en cuidados críticos diariamente durante tres meses. Encontró que 464 días de tratamiento se consideraron ineficaces o inútiles, lo que representa el 6,7% de todos los días de tratamiento evaluados. 21 El médico tratante pensó que, en los días en que los pacientes recibían una terapia ineficaz, las cargas superaban con creces los beneficios, el paciente moriría fuera de una UCI, el paciente estaba permanentemente inconsciente, el tratamiento no podía lograr los objetivos del paciente o la muerte era inminente. 21Evitar tratamientos ineficaces o inútiles debería, en primer lugar, beneficiar al paciente; Reducir la huella ambiental de la UCI es un beneficio colateral. Para evitar una terapia ineficaz se requiere liderazgo médico y excelentes habilidades de comunicación con los pacientes de la UCI, sus familias y el resto del personal del hospital.

De manera similar, evitar o reducir pruebas y terapias ineficaces (y posiblemente dañinas), como las radiografías de tórax o los análisis de sangre diarios, conduce a mayores beneficios económicos y ambientales. 22 Un metanálisis demostró que reducir las pruebas diagnósticas de rutina cuando no eran necesarias era seguro (no había diferencias significativas en la mortalidad o los eventos adversos) y reducía los costos si las radiografías de tórax y los análisis de sangre solo se realizaban cuando eran clínicamente relevantes y no diariamente. 23 Evidentemente, existen expectativas médicas, financieras, culturales y sociales más amplias sobre lo que constituye una terapia ineficaz que requiere una navegación hábil.

Las acciones simples de “reducción” multiplicadas a escala son impresionantes y motivadoras. Un estudio de 2020 demostró que una reducción segura del 30% en el total de pruebas de gases en sangre arterial de la UCI en una UCI australiana podría, si se extrapola a todas las UCI de Australia y Nueva Zelanda, generar un ahorro de 33 millones de dólares australianos, 4400 litros de sangre y 40 personal de tiempo completo y beneficios ambientales no medidos. 24 En otro estudio, la implementación de una nueva guía y un paquete educativo en un departamento redujo a más de la mitad las tasas de pruebas del perfil de coagulación. 25

Reutilizar

Ahora es raro ver artículos reutilizables en las UCI de países de ingresos más altos. Es necesaria una evaluación crítica de todos los consumibles de un solo uso y un análisis de cuándo es factible y seguro volver a los reutilizables. Los reutilizables son en su mayoría más económicos y se vuelven más favorables ecológicamente cuando la fuente de electricidad cambia a energías renovables. 26 Este cambio de artículos de un solo uso a artículos reutilizables será parte de la transición de la atención sanitaria hacia una economía baja en carbono. Son urgentemente necesarios debates con colegas de prevención de infecciones en todos los niveles sobre cómo iniciar el camino hacia la sostenibilidad ambiental. 27 28

Las alternativas reutilizables simples en la UCI incluyen manguitos de presión arterial, oxímetros de pulso y laringoscopios. 27 A modo de ejemplo, un estudio encontró que: “Para todos los escenarios de uso y limpieza, el manguito de presión arterial reutilizable era ambientalmente preferible en términos de emisiones de gases de efecto invernadero (GEI) y otras categorías de impacto, en algunos casos por un factor de 40”. 29 La creación de paquetes de procedimientos para la inserción de la vía central con material metálico, bandejas quirúrgicas, contenedores, paños y batas reutilizables ahorrará dinero y reducirá el desperdicio. 30 Sin embargo, que estos kits tengan una huella de carbono reducida depende de la dependencia de los combustibles fósiles del hospital, 30 lo que destaca la importancia de abogar por un cambio hacia más energía renovable en los entornos de atención médica.

Durante la pandemia de covid-19 ha aumentado el interés en sustituir las batas de equipo de protección personal desechables por otras reutilizables. 31 Estas batas pueden proporcionar mayor protección y comodidad y ser económicamente superiores. 32 Un estudio encontró que las batas reutilizables reducían las emisiones de GEI en aproximadamente dos tercios y el consumo de agua y la generación de desechos sólidos en aproximadamente un 80% en comparación con las batas desechables. 33 El reprocesamiento médico de dispositivos de un solo uso para que vuelvan a estar listos para el paciente es otra alternativa reutilizable, que según la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. puede realizarse de forma segura en algunas circunstancias sin aumentar el riesgo de infección. 34Algunos artículos de un solo uso, como los dispositivos de administración de oxígeno, podrían permanecer con el paciente durante su viaje al hospital.

Reciclar

Si “evitar, reducir o reutilizar” no es factible, los médicos deben maximizar el reciclaje si está disponible. En un estudio anterior a la pandemia, aproximadamente el 15 % del total de los residuos de la UCI se reciclaron, siendo posible reciclar otro 15 % de los residuos (aproximadamente la mitad de este 15 % era papel o cartón y al menos un tercio eran plásticos reciclables). 35 El reciclaje exitoso de las UCI requiere vigilancia; Las enfermeras de la UCI son integrales. Una auditoría de residuos puede ser una forma de medir el éxito. Haga que el reciclaje sea tan fácil como “desperdiciar”: convoque a defensores, anime a los entusiastas, eduque a todos con frecuencia sobre los beneficios (ambientales, financieros y, sobre todo, psicosociales), proporcione plásticos y contenedores de papel etiquetados junto a las camas, integre servicios ambientales y limpiadores, y recuerde que el cambio de comportamiento necesita cuidados.

¿Cuál es la evidencia para el cambio?

La Tabla 1 describe la atención diaria en la UCI con beneficios colaterales de sostenibilidad. Las acciones enumeradas en la tabla 1 tienen como objetivo promover soluciones “reducidas” para mejorar la sostenibilidad de la atención sanitaria debido a la falta de alternativas clínicas bajas en carbono, a diferencia de otras especialidades (como la elección de anestésicos). El Cuadro 2 ofrece sugerencias a nivel departamental. El contenido de la tabla y el recuadro se basó en el conjunto de herramientas de sostenibilidad ambiental de ANZICS 6 , que surgió de esfuerzos y conversaciones mantenidas durante varios años.

tabla 1 

Ejemplos de acciones de “reducción” junto a la cama para cuidados intensivo

Cuadro 2

Sostenibilidad ambiental en la UCI

Cambio de prácticas culturales y de comportamiento

• Crear una cultura de equipo para repensar la sostenibilidad en todas las partes de la UCI y más allá y hacer de la sostenibilidad ambiental el status quo.
• Formar, liderar o simplemente fomentar un comité de sostenibilidad de la UCI; Red con otros grupos ecológicos de UCI.
• Aprenda de grupos más amplios de sostenibilidad hospitalaria y comparta los avances en sostenibilidad ambiental dentro de la UCI y más allá
• Incorporar la sostenibilidad en las actividades de calidad y seguridad de los cuidados intensivos.
• Aplicar una lente de sostenibilidad a todas las actividades de calidad y seguridad de la UCI. Los proyectos de mejora de la calidad pueden incluir la evaluación de las implicaciones clínicas, ambientales, financieras y de recursos sociales. 64 Introducir nuevas acciones de sostenibilidad y mejorar las existentes a través de ciclos de MC
• Conozca la investigación detrás de “menos es más” en la UCI e intégrela en las políticas, pautas y procedimientos departamentales.
• Fomentar la investigación departamental sobre sostenibilidad y revisar la investigación sobre sostenibilidad y las publicaciones de “menos es más” en los clubes de revistas.
• Crear ayudas para la toma de decisiones que reduzcan las pruebas y los medicamentos innecesarios, minimicen el stock al lado de la cama, roten los consumibles para que no caduquen y agilicen al máximo los paquetes de procedimientos.
• Estar basado en evidencia con políticas de control y prevención de infecciones, y reducir, reutilizar y reciclar el EPP cuando sea posible.

Adquisición de cuidados intensivos y suministro ascendente

• Promover la representación de cuidados intensivos en grupos de adquisiciones hospitalarias, regionales y nacionales e incluir consideraciones y objetivos de evaluación del ciclo de vida y sostenibilidad ambiental en la compra de equipos y consumibles para las UCI.
• Trabajar con el gobierno y la industria para fomentar y luego exigir la compra y administración de productos de UCI ambientalmente preferibles.
• Considere equipos reutilizables siempre que se consideren artículos nuevos y de reemplazo. Desarrollar políticas para el uso racional de dispositivos de un solo uso
• Elija productos químicos y productos de limpieza seguros en la UCI y utilice productos biodegradables y reutilizables siempre que sea posible.
• Revise sistemáticamente la lista de consumibles de la UCI y reemplace los artículos con opciones más sostenibles, elimine los artículos que no necesita y considere las cadenas de suministro circulares y el reprocesamiento de dispositivos médicos. Pregunta por qué cada artículo debe ser desechable.

Instalaciones de UCI y entorno construido

• Trabajar con ingenieros hospitalarios y organizaciones de normalización para fomentar y luego exigir la electricidad renovable.
• Promover iniciativas de conservación de energía en las UCI, incluidas las conductuales (apagar las luces y la ventilación de aire en habitaciones individuales y salas de aislamiento cuando no están en uso) y automatizadas (modo de suspensión en las computadoras y apagado de los equipos en lugar de en espera). Comparte datos sobre el ahorro energético en tu UCI
• Adherirse a los más altos estándares de construcción/renovación sustentable, considerar el diseño biofílico, usar iluminación natural, crear espacios naturales para los pacientes y el personal, y diseñar el entorno construido para reducir los desechos y reciclar fácilmente, teniendo en cuenta las limitaciones de espacio.
• Optimice el espacio para las camas, la gestión de residuos y las áreas de almacenamiento de suministros para que las opciones sostenibles sean las más convenientes y fácilmente accesibles.

Residuos de la UCI

• Corregir la segregación de residuos a través de la educación y crear sistemas y puntos de recogida eficientes en UCI u hospital. Hacer una auditoría de residuos. El personal de sostenibilidad hospitalaria y minimización de residuos puede establecer un cambio organizacional significativo

Reuniones de cuidados intensivos, formación, desarrollo profesional, educación.

• Ofrezca asistencia virtual al trabajo y suscripciones a conferencias virtuales departamentales (considere convertirlo en un evento) para evitar viajes innecesarios.
• Considere si es necesario asistir en persona a cada actividad de desarrollo profesional. Si decide asistir en persona, elija el método de viaje con menos emisiones de carbono. Para conferencias internacionales, considere si la colaboración y la socialización en conferencias internacionales se pueden lograr con reuniones y encuentros locales.
• Incorporar educación sobre soluciones de sostenibilidad en el plan de estudios para los aprendices, la inducción del personal y los ciclos educativos regulares.
• Las conferencias y eventos de la UCI deben esforzarse por ser neutrales en carbono (minimizar, medir y compensar) y generar cero residuos, e incluir contenido de sostenibilidad.

Bienestar, defensa y satisfacción laboral del personal

• Fomentar y apoyar los viajes activos y el transporte público para ir al trabajo.
• Promover el bienestar del personal, incluida la concientización sobre la salud mental, dietas saludables y planetarias, ejercicio y terapias integrativas.
• Cree espacios verdes para el personal, los pacientes y las familias y apunte a una sala de personal sin desperdicio
• Mejorar la satisfacción laboral a través de un entorno laboral sostenible que promueva la salud de los pacientes, las familias, el personal y el planeta para crear un lugar donde las personas se sientan orgullosas de trabajar.

Muchas de las recomendaciones de sostenibilidad ambiental en la tabla 1 y el cuadro 2 se explican por sí solas o están respaldadas por la literatura estándar de la UCI. La investigación sobre temas clínicos de la UCI, como el uso apropiado de EPP o oxígeno, con una perspectiva de sostenibilidad ayudará a establecer cómo brindar cuidados intensivos seguros y de alta calidad que optimicen los resultados clínicos brindados de manera sostenible. Se requieren más investigaciones para aclarar la huella de carbono de las UCI en países no estudiados previamente y cómo las UCI pueden mejorar mejor la sostenibilidad.

Acciones de “reducción” de cuidados intensivos	Evidencia clínica y justificación
neuromuscular
Abordaje farmacológico mínimo del PADIS (dolor, agitación, delirio, inmovilidad, sueño) Principio de analgosedación: alivio del dolor primero con sedación mínima 36	Menos sedación y medidas no farmacológicas son beneficiosas para prevenir y controlar el delirio y promover el sueño, reduciendo así el uso innecesario de productos farmacéuticos 36
Paquete ABCDEF de liberación de la UCI: prevenir, reconocer y tratar el delirio 8 36 37	«El paquete ABCDEF de liberación de la UCI mostró mejoras significativas y clínicamente significativas en los resultados, incluida la supervivencia, el uso de ventilación mecánica, el coma y el delirio, la atención sin restricciones, los reingresos en la UCI y la disposición posterior al alta de la UCI», 15 aunque cabe señalar que un estudio multicéntrico reciente el ensayo no apoyó la movilización temprana 38
Evite la hiperglucemia, posponga la nutrición parenteral y minimice la sedación para prevenir el deterioro muscular y la debilidad adquirida en la UCI 39	La debilidad adquirida en la UCI aumenta la mortalidad y la morbilidad, prolonga la duración de la ventilación mecánica, prolonga la rehabilitación y empeora la calidad de vida, 39 con el consiguiente aumento de la duración de la estancia hospitalaria, el coste de la atención sanitaria y el uso de recursos.
Respiratorio
Liberar del ventilador lo antes posible mediante el uso del paquete de liberación ABCDEF 15 36	Reduce el uso de ventilación mecánica (y los consumibles de un solo uso asociados con esta) y el reingreso a la UCI 15
Evite el uso innecesario de O 2 considerando si se justifica el tratamiento con flujo alto de O 2 versus flujo bajo de O 2 y valore la FiO 2 para lograr el objetivo de saturación de O 2 y PaO 2	La producción de oxígeno medicinal puede requerir aproximadamente 7 veces más energía que la producción de aire medicinal. 40 La entrega adecuada de O 2 evita el uso potencialmente innecesario de oxígeno y consumibles asociados.
Revise la frecuencia de las pruebas de gases en sangre arterial (ABG) y pregunte: «¿Esta prueba de ABG cambiará su manejo?»	La reducción segura de la frecuencia de ABG a través de educación y pautas reduce significativamente la carga de trabajo, el costo y la pérdida de sangre 24 , además del uso de recursos y la carga ambiental.
Abogar por dejar de fumar	La estancia en la UCI aumenta las posibilidades de que un paciente deje de fumar o reduzca el hábito de fumar, 41 reduciendo así la morbilidad futura y las necesidades de atención médica posteriores.
Considere cambiar a un inhalador de polvo seco (DPI) en lugar de un inhalador de dosis medida (MDI) en consulta con pacientes que reciben el alta de la UCI.	Los DPI tienen una huella de carbono significativamente menor que los MDI. 42 43 El personal de la UCI puede buscar asesoramiento de un especialista respiratorio para identificar si la administración de broncodilatador MDI o DPI es clínicamente apropiada para el paciente.
Evite las radiografías de tórax (CXR) diarias de rutina y solo ordene cuando esté clínicamente indicado	Solicitar radiografías de tórax según indicaciones específicas es factible y seguro 44 45
Cardiovascular
Considere dosis bajas de vasopresores e inotrópicos de administración periférica.	Evita el uso de catéter venoso central (CVC) y su posible morbilidad, costo y uso de recursos asociados. Es poco probable que la extravasación cause complicaciones significativas y es poco común 46
Objetivo una presión arterial media (PAM) de 60-70 mm Hg en pacientes con sepsis	No se mostraron diferencias en los resultados para pacientes sin hipertensión entre una PAM de 60-70 mm Hg frente a 80-85 mm Hg en sepsis. 47 Apuntar a una PAM de 60-70 mm Hg reduce las intervenciones innecesarias o prolongadas (p. ej., CVC, líquidos y vasoconstrictores) con la morbilidad, el costo y el uso de recursos asociados
Renal, fluidos
Reemplazar los equipos de infusión de líquidos intravenosos cada 7 días.	Se ha demostrado que el cambio seguro de los equipos de infusión cada 7 días reduce los costos y la carga de trabajo, el uso de recursos y la carga ambiental.
Utilice una dosis óptima más baja de terapia de reemplazo renal continua (CRRT) 49	No hay beneficios para CRRT en dosis altas, 49 y una dosis óptima más baja reduce el costo y el uso de recursos
Evite el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal 50 51	No se encontró ningún beneficio en la mortalidad para el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en comparación con el inicio cuando es clínicamente relevante. Esto evita intervenciones terapéuticas, costos y uso de recursos innecesarios 50 51
Intestino, alimentos y medicamentos.
Revisión diaria de los medicamentos prescritos para evitar la polifarmacia y revisión de los medicamentos antes del alta.	Evite el uso innecesario e inadecuado de productos farmacéuticos, reduciendo la posible morbilidad, el costo y el uso de recursos inducidos por los medicamentos.
Repensar la frecuencia de la monitorización del volumen residual gástrico (VGR), la cantidad de VGR que se considera aceptable y la necesidad de vaciar la alimentación nasogástrica.	No hubo diferencias en las tasas de aspiración pulmonar ni evidencia de alto nivel para monitorear los volúmenes residuales gástricos. 52 Reducir las prácticas innecesarias de VRG disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
La vía oral para medicamentos y nutrición es preferible a la nasogástrica, la nasogástrica es preferible a la intravenosa.	Cuando es clínicamente relevante y segura, la ruta menos invasiva reduce el uso de recursos y disminuye el riesgo de complicaciones.
Objetivo de normoglucemia relativa, que considera la respuesta al estrés ante una enfermedad crítica, siendo 140-180 mg/dL (8-10 mmol/L) el objetivo de glucosa en sangre más ampliamente aceptado en las UCI 53	El control estricto de la glucemia para normalizar el nivel de glucosa en sangre de 80 a 100 mg/dL (4,4 a 6 mmol/L) en cuidados intensivos no es beneficioso y potencialmente perjudicial. 53 Reducir la administración innecesaria de insulina disminuye el uso de recursos y la carga de trabajo
Considere no utilizar profilaxis de úlceras por estrés (SUP) en pacientes críticamente enfermos con bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal y reducción de la intensidad, en la medida de lo posible.	Se abusa del SUP; una disminución del SUP inadecuado reduce los costos, las complicaciones reconocidas y el uso de recursos 54
Utilice nutrición enteral (NE) en lugar de parenteral (NP), si es clínicamente relevante y seguro hacerlo.	Reducción de la incidencia de sepsis para EN en lugar de PN 55 y evita el uso de CVC, la morbilidad potencial asociada, el costo y el uso de recursos. Es muy probable que la huella de carbono del PN sea mayor que la del EN, aunque ningún estudio lo ha examinado.
Evite el uso de agua embotellada esterilizada cuando no sea necesaria, como enjuagar medicamentos a través de tubos enterales y limpiar catéteres de succión y cepillos de dientes.	Reducir el uso innecesario de botellas esterilizadas disminuye las emisiones de gases de efecto invernadero asociadas con la producción de plástico para las botellas 56 y la contaminación plástica. Se desconoce la huella de carbono de producir agua esterilizada
Hematológico
Utilice criterios estrictos de transfusión de sangre: por ejemplo, Hb <70 g/L si está hemodinámicamente estable y sin comorbilidad cardiovascular o respiratoria significativa 37	Las estrategias de transfusión restrictivas son seguras en la mayoría de las poblaciones críticamente enfermas, reducen los costos y el uso de recursos y previenen la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de productos sanguíneos.
Utilice profilaxis mecánica de la trombosis venosa profunda (TVP) (medias y/o compresiones en las pantorrillas) sólo si la profilaxis química está contraindicada y la estratificación del riesgo indica un riesgo bajo de TVP.	Evitar la profilaxis mecánica de la TVP cuando no es necesaria reduce el uso innecesario de dispositivos médicos, el costo, la huella ambiental y la carga de trabajo. Un ECA encontró que la profilaxis química de la TVP frente a la profilaxis química y mecánica de la TVP no produjo diferencias en la aparición de TVP 57
Pregunte: «¿Este análisis de sangre cambiará mi manejo?» 22 La implementación de directrices y paquetes educativos puede ayudar a evitar análisis de sangre periódicos (diarios) innecesarios 25	El enfoque más efectivo y factible para disminuir la huella de carbono de la patología es evitar pruebas innecesarias, lo que reduce el costo, la carga de trabajo, la pérdida de sangre del paciente y el uso de recursos 58 59
Enfermedades infecciosas y prevención de infecciones.
Utilizar principios de administración de antimicrobianos (reducir, racionalizar y apuntar)	La gestión responsable reduce la resistencia y el costo de los antimicrobianos, sin evidencia de daño, 60 y disminuye el uso innecesario de productos farmacéuticos, la carga de trabajo y la huella ambiental.
Pregunte si la interacción con el paciente requiere guantes y un delantal desechable (por ejemplo, los guantes están indicados sólo si existe la posibilidad de exposición a sangre o fluidos corporales, o para evitar la contaminación durante procedimientos invasivos 61 )	El uso de guantes no sustituye la necesidad de higiene de manos. Los guantes, batas y batas de aislamiento se encuentran entre los cinco principales puntos críticos ambientales clave de un solo uso en las UCI según la masa y la frecuencia de uso 62
Pregunte si esta prueba cambiará el tratamiento (p. ej., recuento sanguíneo completo diario y marcadores inflamatorios si los pacientes mejoran clínicamente). Evite hemocultivos innecesarios	Reducir las pruebas de patología innecesarias reduce la carga de trabajo, el costo y el uso de recursos. Las recomendaciones clínicas sobre cuándo evitar los hemocultivos pueden prevenir el uso excesivo, reduciendo así los resultados falsos positivos y los antibióticos innecesarios 63
Retire los dispositivos invasivos (por ejemplo, dispositivos intravenosos, arteriales, urinarios y de vías respiratorias) lo antes posible 37	Reduce el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria y la posterior morbilidad, duración de la estancia hospitalaria, mortalidad y uso de recursos.
sociales y familiares
Defender los beneficios de salud pública y derivar a especialistas (por ejemplo, consejos sobre dieta, ejercicio, dejar de fumar, abuso de alcohol o sustancias).	Las medidas de promoción y prevención del bienestar reducen las enfermedades futuras con los consiguientes beneficios colaterales de sostenibilidad ambiental
Promover objetivos compartidos de atención a los pacientes lo antes posible. Garantizar el reconocimiento y la comunicación temprana del tratamiento inútil.	La toma de decisiones colaborativa aumenta la autonomía del paciente para recibir o evitar el tratamiento, de acuerdo con sus deseos. La calidad de la muerte mejora cuando los pacientes y sus familiares dialogan sobre las limitaciones del tratamiento 37
Integre las visitas virtuales como una opción para familias y amigos en el día a día como de costumbre.	Reduce el tiempo, el costo y las emisiones de transporte para los visitantes.

Cuidados críticos ambientalmente sostenibles en entornos de recursos limitados

Los países de ingresos bajos y medios tienen una alta tasa de muerte prematura de 8,6 millones al año por causas que “no deberían ocurrir en presencia de atención médica oportuna y eficaz”. 68 Una revisión de 2015 encontró que, más que un acceso insuficiente, la atención de mala calidad era el mayor obstáculo para reducir la mortalidad. 69 Se ha observado una mayor carga de enfermedades críticas y peores resultados en entornos de bajos recursos, atribuibles a sistemas de salud fragmentados, costos, educación limitada y prioridades de atención médica en competencia. 70 De manera controvertida, la prestación de servicios de salud en al menos algunos países de ingresos bajos y medios tiene una mayor intensidad de carbono, probablemente debido a diferencias en las fuentes de energía. 71 A medida que crece la provisión general, 72Para que la atención sanitaria mundial sea sostenible a largo plazo, también es necesario reducir las emisiones de carbono.

La capacidad de cuidados críticos en entornos de recursos limitados es de sólo 0,1 a 2,5 camas por 100.000 personas, en comparación con 5 a 30 camas por 100.000 en entornos de mayores recursos. 68 El modelo tradicional de cuidados intensivos es a menudo inalcanzable dadas las limitaciones de personal y recursos. El costo del equipo puede ser mayor debido a los impuestos de importación y a una estructura de precios no competitiva. 68 Además, el aumento de las complicaciones en entornos de bajos recursos debido a la falta de personal capacitado y las medidas limitadas de control de infecciones aumentan la morbilidad y la mortalidad, los costos y el uso de recursos. 68Los pacientes y las enfermedades de cuidados críticos también difieren en entornos de menores recursos, por lo que los protocolos y prácticas desarrollados en otros lugares pueden no ser relevantes. Los países necesitan estudiar su propia población y adaptar las intervenciones a las necesidades locales para que sean más efectivas. 73

El personal y los equipos de activos fijos son los principales costos de atención crítica en entornos de recursos limitados (a diferencia de los consumibles y los medicamentos). La aparición de nuevas tecnologías (por ejemplo, dispositivos portátiles de bajo costo, como rastreadores de actividad física y dispositivos de ultrasonido portátiles), un mayor uso de la inteligencia artificial y la telemedicina pueden transformar positivamente la prestación de cuidados críticos, permitiendo la expansión y la mejora de la calidad y al mismo tiempo reduciendo los costos. y uso de recursos. 68 La dificultad para acceder a recursos básicos como agua corriente, electricidad y oxígeno ha provocado el cambio a geles de alcohol para manos, 73 concentradores de oxígeno con energía solar y almacenamiento de energía, 74y la reutilización segura de consumibles como manguitos de presión arterial no invasivos o circuitos de ventilación. También se pueden implementar las lecciones aprendidas en los países con mayores recursos, como el cambio a luces LED, el uso de productos farmacéuticos con bajas emisiones de carbono (como inhaladores sin propulsores) y la promoción de los profesionales de la salud. 71 El mayor obstáculo para la mejora de la calidad y la expansión de los cuidados críticos en entornos de bajos ingresos radica en otra parte: hasta el 77% de las unidades de cuidados críticos carecen de personal capacitado adecuadamente. 73

En la Comisión de Salud Global de Lancet se explica cómo los entornos de atención médica con recursos limitados pueden aumentar la calidad de la atención (reduciendo así la morbilidad, la mortalidad y las pérdidas económicas, pero también garantizando que los recursos disponibles se utilicen de manera eficiente). 69 Otros han descrito formas en que se puede desarrollar un sistema de salud sostenible y con bajas emisiones de carbono. 71 Ha comenzado la carrera para brindar atención crítica equitativa, segura y de alta calidad en todos los países con el máximo efecto y el mínimo uso de recursos