Wright JD, Chen L, Suzuki Y, Matsuo K, Hershman DL. National Estimates of Gender-Affirming Surgery in the US. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2330348. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.30348
Introducción
La disforia de género se caracteriza como una incongruencia entre el género experimentado o expresado de un individuo y el género que se asignó al nacer. 1 Las personas transgénero pueden seguir múltiples tratamientos, incluida la terapia conductual, la terapia hormonal y la cirugía de afirmación de género (GAS). 2 GAS abarca una variedad de procedimientos que alinean la identidad de género de un paciente individual con su apariencia física. 2-4
Si bien numerosas intervenciones quirúrgicas pueden considerarse GAS, los procedimientos se han clasificado ampliamente como procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, intervenciones faciales y cosméticas y cirugía reconstructiva genital. 2,4 Estudios previos2-7 han demostrado que el EGA se asocia con una mejor calidad de vida, altas tasas de satisfacción y una reducción de la disforia de género. Además, algunos estudios han informado que GAS se asocia con una disminución de la depresión y la ansiedad. 8 Por último, los procedimientos parecen estar asociados con una morbilidad aceptable y tasas razonables de complicaciones perioperatorias. 2,4
Dados los beneficios de GAS, el rendimiento de GAS en los Estados Unidos ha aumentado con el tiempo. 9 El aumento en GAS probablemente se deba en parte a las leyes federales y estatales que requieren cobertura de atención relacionada con la transición, aunque la cobertura de seguro real de procedimientos específicos es variable. 10,11 Si bien trabajos anteriores han demostrado que el uso de GAS para pacientes hospitalizados ha aumentado, faltan estimaciones nacionales de GAS para pacientes hospitalizados y ambulatorios. 9 Esto es importante ya que muchos procedimientos de GAS ocurren en entornos ambulatorios. Realizamos un análisis basado en la población para examinar las tendencias en GAS en los EE.UU. y exploramos las tendencias temporales en los tipos de GAS realizados en todos los grupos de edad.
Pacientes y procedimientos
Se seleccionaron pacientes de todas las edades con códigos de diagnóstico de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, Décima Revisión (CIE-10) para el trastorno de identidad de género o transexualismo (CIE-10 F64) o antecedentes personales de reasignación de sexo (CIE-10 Z87.890) de 2016 a 2020 (eTable en el Suplemento 1). Primero examinamos todos los encuentros hospitalarios (NIS) y quirúrgicos ambulatorios (NASS) para pacientes con estos códigos y luego analizamos los encuentros para GAS dentro de esta cohorte. El GAS se identificó utilizando los códigos de procedimiento ICD-10 y los códigos de terminología de procedimiento común y se clasificó como procedimientos de mama y tórax, procedimientos reconstructivos genitales y otros procedimientos quirúrgicos faciales y cosméticos. 2,4 Los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax abarcaron la reconstrucción mamaria, la mamoplastia y la mastopexia, o la reconstrucción del pezón. Los procedimientos reconstructivos genitales incluyeron cualquier intervención quirúrgica del tracto genital masculino o femenino. Otros procedimientos faciales y cosméticos incluyeron procedimientos faciales cosméticos y otros procedimientos cosméticos que incluyen depilación o trasplante, liposucción e inyecciones de colágeno (eTable en el Suplemento 1). Los pacientes pueden haberse sometido a procedimientos de múltiples grupos quirúrgicos diferentes. Se midió el número total de procedimientos y la distribución de los procedimientos dentro de cada grupo de procedimientos.
Dentro de los conjuntos de datos, el sexo se basó en el autoinforme del paciente. El sexo de los pacientes en NIS que se sometieron a cirugía hospitalaria se clasificó como masculino, femenino, desaparecido o inconsistente. La clasificación inconsistente denotaba pacientes que se sometieron a un procedimiento que no era consistente con el sexo registrado en su registro médico. Al igual que en análisis anteriores, los pacientes en NIS con una variable de sexo no compatible con el procedimiento realizado se clasificaron como sometidos a cirugía reconstructiva genital (GAS no especificado de otra manera). 9
Covariables
Las variables clínicas en el análisis incluyeron factores clínicos y demográficos del paciente y características del hospital. Las características demográficas incluyeron la edad en el momento de la cirugía (12 a 18 años, 19 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años, 61 a 70 años y mayores de 70 años), año del procedimiento (2016-2020) y cobertura de seguro primario (privado, Medicare, Medicaid, autopago y otros). La raza y el origen étnico solo se informaron en NIS y se clasificaron como blancos, negros, hispanos y otros. La raza y el origen étnico se consideraron en este estudio porque estudios previos han demostrado una asociación entre la raza y el GAS. El estado de ingresos capturó los cuartiles nacionales del ingreso familiar medio basado en el código postal de un paciente y se registró como menos del 25% (bajo), 26% a 50% (medio-bajo), 51% a 75% (medio-alto) y 76% o más (alto). El índice de comorbilidad de Elixhauser se estimó para cada paciente en función de los códigos para las comorbilidades médicas comunes y se ponderó para una puntuación final. 14 pacientes fueron clasificados como 0, 1, 2 o 3 o más. Se informó por separado la codificación del VIH y el SIDA; abuso de sustancias, incluido el abuso de alcohol y drogas; y diagnósticos registrados de salud mental, incluyendo depresión y psicosis. Las características del hospital incluyeron una combinación de estado y ubicación de la enseñanza (enseñanza rural, urbana y no docente urbana) y región hospitalaria (noreste, medio oeste, sur y oeste). El tamaño de las camas de hospital se clasificó como pequeño, mediano y grande. Los límites fueron menos de 100 (pequeñas), 100 a 299 (medianas) y 300 o más (grandes) camas de cuidados agudos a corto plazo de las instalaciones de NASS y variaron según la región, la designación urbano-rural y el estado docente del hospital de NIS. 8 Los pacientes con datos faltantes fueron clasificados como el grupo desconocido y fueron incluidos en el análisis.
Análisis estadístico
Las estimaciones nacionales del número de procedimientos GAS entre todos los encuentros hospitalarios para pacientes con trastorno de identidad de género se derivaron utilizando el alta o el peso del encuentro proporcionado por las bases de datos. 15 Las características clínicas y demográficas de los pacientes sometidos a GAS fueron reportadas descriptivamente. Se estimó el número de encuentros por trastorno de identidad de género, el porcentaje de procedimientos GAS entre esos encuentros y el número absoluto de cada procedimiento realizado a lo largo del tiempo. La diferencia por grupo de edad se examinó y probó mediante la prueba Rao-Scott χ2. Todas las pruebas de hipótesis fueron de 2 lados, y P < .05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute Inc).
Resultados
Se identificaron 48 019 pacientes sometidos a EGA (Tabla 1). En general, 25 099 pacientes (52,3%) tenían entre 19 y 30 años, 10 476 (21,8%) tenían entre 31 y 40 años y 3678 (7,7%) tenían entre 12 y 18 años. La cobertura de seguro privado fue más común en 29 064 pacientes (60,5%), mientras que 12 127 (25,3%) eran beneficiarios de Medicaid. Se informó depresión en 7192 pacientes (15,0%). La mayoría de los pacientes (42 467 [88,4%]) fueron tratados en hospitales urbanos y universitarios, y hubo un número desproporcionado de pacientes en el oeste (22 037 [45,9%]) y el noreste (12 396 [25,8%]). Dentro de la cohorte, 31 668 pacientes (65,9%) se sometieron a 1 procedimiento, mientras que 13 415 (27,9%) se sometieron a 2 procedimientos y el resto se sometió a múltiples procedimientos simultáneamente (Tabla 1).
El número total de encuentros con el sistema de salud por trastorno de identidad de género aumentó de 13 855 en 2016 a 38 470 en 2020. Entre los encuentros con un código de facturación para el trastorno de identidad de género, hubo un aumento constante en el porcentaje que fue para GAS de 4552 (32.9%) en 2016 a 13 011 (37.1%) en 2019, seguido de una disminución a 12 818 (33.3%) en 2020 (Figura 1 y eFigure en el Suplemento 1). Entre los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios, 37 394 (80,3%) de los procedimientos quirúrgicos incluyeron procedimientos quirúrgicos de afirmación de género. Para aquellos con ingresos hospitalarios con trastorno de identidad de género, 10 625 (11,8%) de los ingresos fueron por GAS.
Los procedimientos de mama y tórax fueron los más comunes y se realizaron en 27 187 pacientes (56,6%). Se realizó reconstrucción genital en 16 872 pacientes (35,1%) y otros procedimientos faciales y cosméticos en 6669 pacientes (13,9%) (Tabla 2). El procedimiento individual más común fue la reconstrucción mamaria en 21 244 (44,2%), mientras que el procedimiento reconstructivo genital más común fue la histerectomía (4489 [9,3%]), seguido de la orquiectomía (3425 [7,1%]) y la vaginoplastia (3381 [7,0%]). Entre los pacientes que se sometieron a otros procedimientos faciales y cosméticos, la liposucción (2945 [6,1%]) fue la más común, seguida de la rinoplastia (2446 [5,1%]) y la cirugía de feminización facial y el aumento de mentón (1874 [3,9%]).
El número absoluto de procedimientos GAS aumentó de 4552 en 2016 a un máximo de 13 011 en 2019 y luego disminuyó ligeramente a 12 818 en 2020 (figura 1). Se observaron tendencias similares para los procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, así como para la cirugía genital, mientras que la tasa de otros procedimientos faciales y cosméticos aumentó constantemente de 2016 a 2020. La distribución de los procedimientos individuales realizados en cada clase fue muy similar a lo largo de los años de análisis (Tabla 3).
Cuando se estratificó por edad, los pacientes de 19 a 30 años tuvieron el mayor número de procedimientos, 25 099 (Figura 2). Se realizaron 10 476 procedimientos en las personas de 31 a 40 años y 4359 en las de 41 a 50 años. Entre los pacientes menores de 19 años, se realizaron 3678 procedimientos de GAS. El GAS fue menos común en aquellas cohortes mayores de 50 años. En general, el mayor número de procedimientos quirúrgicos de mama y tórax, procedimientos quirúrgicos genitales y procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos se realizaron en pacientes de 19 a 30 años.
Cuando se estratificaron por el tipo de procedimiento realizado, los procedimientos de mama y tórax constituyeron el mayor porcentaje de las intervenciones quirúrgicas en pacientes más jóvenes, mientras que los procedimientos quirúrgicos genitales fueron mayores en pacientes mayores (Figura 2). Además, 3215 pacientes (87,4%) de 12 a 18 años de edad se sometieron a EGA y se sometieron a procedimientos de mama o tórax. Esto disminuyó a 16 067 pacientes (64,0%) en los de 19 a 30 años, 4918 (46,9%) en los de 31 a 40 años y 1650 (37,9%) en pacientes de 41 a 50 años (P < 001,405). En contraste, 11 pacientes (0,12%) de 18 a 4423 años se sometieron a cirugía genital. El porcentaje de pacientes que se sometieron a cirugía genital aumentó secuencialmente a 42 (2,31%) en los de 40 a 1546 años, 52 (3,51%) en los de 60 a 742 años y 58 (4,61%) en los de 70 a 001 años (P < 9,5). El porcentaje de pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos faciales y otros procedimientos quirúrgicos cosméticos aumentó con la edad de 12,18% en aquellos de 20 a 6 años a 51,60% en aquellos de 001 a 2 años, luego disminuyó gradualmente (P < 2020,<>). La Figura <> muestra el número absoluto de clases de procedimientos realizadas por año estratificado por edad. La mayor magnitud de la disminución en <> fue en pacientes más jóvenes y para procedimientos de mama y tórax.
Discusión
Estos hallazgos sugieren que el número de procedimientos GAS realizados en los Estados Unidos ha aumentado dramáticamente, casi triplicándose de 2016 a 2019. La cirugía de mama y tórax es la clase más común de procedimiento realizado, mientras que los pacientes tienen más probabilidades de someterse a cirugía entre las edades de 19 y 30 años. El número de procedimientos quirúrgicos genitales realizados aumentó con el aumento de la edad.
De acuerdo con estudios previos, identificamos un aumento notable en el número de procedimientos GAS realizados a lo largo del tiempo. 9,16 Un estudio previo que examinó las estimaciones nacionales de los procedimientos de GAS para pacientes hospitalizados observó que el número absoluto de procedimientos realizados casi se duplicó entre 2000 y 2005 y entre 2006 y 2011. En nuestro análisis, el número de procedimientos GAS casi se triplicó de 2016 a 2020. 9,17 No inesperadamente, un gran número de los procedimientos que capturamos se realizaron en el ámbito ambulatorio, destacando la necesidad de capturar los procedimientos hospitalarios y ambulatorios al analizar los datos sobre tendencias. Al igual que muchos estudios anteriores, notamos una disminución en el número de procedimientos realizados en 2020, probablemente reflejando la pandemia de COVID-19. 18 Sin embargo, la disminución del número de procedimientos realizados entre 2019 y 2020 fue relativamente modesta, especialmente porque estos procedimientos son en gran medida optativos.
El análisis de las tendencias específicas del procedimiento por edad reveló una serie de hallazgos importantes. En primer lugar, los procedimientos de GAS fueron más comunes en pacientes de 19 a 30 años. Esto está en línea con trabajos previos que demostraron que la mayoría de los pacientes experimentan por primera vez disforia de género a una edad temprana, con aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes que informan disforia de género a la edad de 7 años. Posteriormente, estos pacientes vivieron una media de 23 años para los hombres transgénero y 27 años para las mujeres transgénero antes de comenzar los tratamientos de transición de género. 19 Nuestros hallazgos también fueron notables de que los procedimientos de GAS fueron relativamente poco comunes en pacientes de 18 años o menos. En nuestra cohorte, menos de 1200 pacientes en este grupo de edad se sometieron a GAS, incluso en los años de mayor volumen. El GAS en adolescentes ha sido objeto de un intenso debate y ha dado lugar a iniciativas legislativas para limitar el acceso a estos procedimientos en adolescentes de varios estados. 20,21
En segundo lugar, hubo una marcada diferencia en la distribución de los procedimientos en los diferentes grupos de edad. Los procedimientos de mama y tórax fueron más comunes en pacientes más jóvenes, mientras que la cirugía genital fue más frecuente en individuos mayores.
En nuestra cohorte de individuos de 19 a 30 años, los procedimientos de mama y tórax fueron dos veces más comunes que los procedimientos genitales. La cirugía genital aumentó gradualmente con la edad avanzada, y estos procedimientos se convirtieron en los más comunes en pacientes mayores de 40 años. Un estudio previo de pacientes con seguro comercial que se sometieron a GAS observó que la edad promedio para la mastectomía fue de 28 años, significativamente menor que para la histerectomía a los 31 años, la vaginoplastia a los 40 años y la orquiectomía a los 37 años. 16
Estas tendencias probablemente reflejan la mayor complejidad de la cirugía genital en comparación con la cirugía de mama y tórax, así como la naturaleza definitiva de la extirpación de los órganos reproductivos.
