Medicina basada en valor. Ciencia de la implementación. Comportamiento profesional

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Comentario basado en un artículo interesante publicado en:

En todos los sistemas de salud hay evidencia de brechas sustanciales en la atención o entre lo que los pacientes deberían recibir (según la evidencia actual y la práctica ética) y lo que realmente reciben (Runciman et al.,2012 ; Schuster et al.,2005 ; Seddon et al.,2001 ; Shrank et al.,2019 ; Squires y otros,2022 ), generalmente a pesar de las mejores intenciones de los profesionales sanitarios. Aunque la ciencia de la implementación es un campo interdisciplinario que investiga el cambio en múltiples niveles en los sistemas de salud, sus métodos y modelos teóricos están influenciados por la ciencia del cambio de comportamiento (Presseau et al.,2021). 

Comentario: La diferencia entre lo que deberían recibir y reciben los pacientes es una consideración que requiere precisión e indicadores sobre la medición del GAP entre cantidad de consultas al año para toda la población, esperas para una consulta con especialistas, el seguimiento que debe recibir una paciente embarazada, la medicación que requiere e incumplimiento por problemas económicos. El acceso al tratamiento antituberculoso. Incumplimiento de tratamientos. La concurrencia de los niños en los primeros cinco años de vida. Cumplimiento de los planes de medicación. Tiempo de espera para una cirugía cardiovascular. Tiempos de espera de un reemplazo de rodilla o de cadera. La cantidad efectiva de consultas en pacientes de más de 65 años, cantidad de pacientes sociales ocupando camas en hospitales de agudos, tiempo de espera para conseguir medicación contra el cáncer.

Los comportamientos de los profesionales de la salud, sus correlatos y las intervenciones para optimizarlos se pueden abordar utilizando las teorías, métodos y herramientas aplicados para comprender y apoyar el cambio de comportamiento de salud en los pacientes y el público. 

Centrarse en los comportamientos del PS proporciona dos oportunidades clave para la psicología de la salud:

(a) apoyar el cambio en la práctica para que los pacientes y el público reciban consejos, prescripciones, pruebas, cirugías, exámenes, detección y atención mejor fundamentados, y

(b) hacer avanzar la ciencia del cambio de comportamiento al capitalizar aspectos del comportamiento del PS que pueden proporcionar principios generalizables aplicables a otros comportamientos de salud (por ejemplo, dependencias del entorno; desempeño repetido; autocontrol incorporado; múltiples influencias sociales; comenzar y detener).

Exige un cambio en el modelo prestacional, en la continuidad de cuidados, formas de prescribir uso racional de medicamentos, de practicas diagnósticas, incentivos para ir a buscar los pacientes en una actividad programática.

1. Definiciones de comportamientos de los profesionales sanitarios

Los comportamientos de los profesionales sanitarios son las acciones realizadas por los profesionales sanitarios al prestar atención sanitaria a sus pacientes. Los profesionales sanitarios incluyen una amplia variedad de profesiones, por ejemplo, médicos, enfermeras, parteras, fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios afines, psicólogos clínicos y sanitarios, farmacéuticos y dentistas. Pueden ejercer de forma independiente o como miembros de equipos de atención médica que trabajan en una amplia gama de entornos integrados en los sistemas de atención médica. Los comportamientos del PS generalmente se adaptan a las necesidades de los pacientes y al entorno clínico y también están determinados por la formación profesional específica y la identidad del proveedor (Francis & Presseau,2019 ).

Los profesionales sanitarios (individualmente y en equipos) realizan comportamientos relacionados con al menos seis objetivos diferentes (tabla 1presenta una tipología propuesta de los objetivos y funciones más amplias de los comportamientos del PS)Específicamente, los comportamientos del PS pueden incluir actividades relacionadas con

(1) promover la salud y prevenir enfermedades,

(2) evaluar y diagnosticar enfermedades,

(3) proporcionar tratamientos,

(4) brindar gestión general de las condiciones de salud

(5) llevar a cabo acciones relacionadas con la atención médica. gestión del sistema y

(6) construcción de alianzas terapéuticas con pacientes y cuidadores (Graves et al.,2017 ; Martín y otros,2000). 

Los comportamientos centrados en promover la salud y prevenir enfermedades apoyan comportamientos de salud como la actividad física y la alimentación saludable entre personas sin diagnóstico e incluyen brindar consejos para adoptar comportamientos de salud, recomendar comportamientos de salud y monitorear marcadores clínicos. 

La categoría ‘Evaluar y diagnosticar enfermedades’ incluye comportamientos relacionados con la anamnesis del paciente, el uso de exámenes y pruebas de diagnóstico. Los comportamientos en esta categoría identifican enfermedades específicas para determinar un pronóstico probable, guiar tratamientos o descartar enfermedades. 

Las conductas de «proporcionar tratamiento» tienen como objetivo curar o mitigar el impacto de una enfermedad, física o mental, e incluyen prescribir medicamentos apropiados, brindar asesoramiento sobre posibles tratamientos, cambios en el estilo de vida, cirugía o rehabilitación. 

La categoría de conductas «Proporcionar gestión general de las condiciones de salud» incluye conductas relacionadas con el apoyo a los pacientes con un diagnóstico con conductas de autocuidado. Estos comportamientos del profesional de la salud pueden incluir el seguimiento de los síntomas y la revisión de los medicamentos.

 La categoría de comportamientos ‘Llevar a cabo acciones relacionadas con el sistema de gestión de la salud’ respalda la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema de salud y puede incluir la documentación de derivaciones a otros profesionales sanitarios, la documentación de los resultados de las pruebas y los tratamientos y la documentación de las inquietudes de los pacientes. 

La categoría final, «Construir una alianza terapéutica con los pacientes», apoya el compromiso de los pacientes con el autocuidado y les ayuda a gestionar la representación cognitiva y emocional de sus enfermedades (Leventhal et al., La categoría de comportamientos

‘Llevar a cabo acciones relacionadas con el sistema de gestión de la salud’ respalda la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema de salud y puede incluir la documentación de derivaciones a otros profesionales sanitarios, la documentación de los resultados de las pruebas y los tratamientos y la documentación de las inquietudes de los pacientes.

 Estos comportamientos incluyen una variedad de comportamientos colaborativos, comunicativos, empáticos y respetuosos (Cole & McLean,2003 ). 

Si bien esta tabla no es exhaustiva, sí incluye los principales tipos de comportamientos de los profesionales sanitarios de cara al paciente. Los comportamientos realizados por los profesionales sanitarios determinan la calidad de la atención recibida por los pacientes y el grado en que la práctica se basa en la evidencia y se centra en las necesidades y preocupaciones de los pacientes.

ObjetivoEjemplosFunción / Objetivo
Promover la salud y prevenir enfermedadesProporcionar consejos para adoptar conductas de salud; recomendar conductas de salud; monitorear marcadores clínicosApoyar comportamientos de salud entre personas sin un diagnóstico, por ejemplo, brindar asesoramiento, fomentar cambios de comportamiento.
Evaluar y diagnosticar enfermedades.Tomar el historial del paciente, utilizar exámenes y pruebas de diagnóstico.Identificar enfermedades específicas para determinar el pronóstico probable o guiar los tratamientos (o descartar enfermedades)
Proporcionar tratamientosPrescribir medicamentos apropiados; Proporcionar asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida, medicación, cirugía o rehabilitación a corto o largo plazo.Curar o mitigar el impacto de la enfermedad; Apoyar las conductas de adherencia entre los pacientes (es decir, fomentar el cambio y el mantenimiento de la conducta).
Proporcionar gestión general de las condiciones de salud.Vigilar los síntomas; revisar medicamentosApoyar conductas de autocuidado entre personas con diagnóstico.
Realizar acciones relacionadas con la gestión del sistema sanitario.Referencias de documentos; documentar los resultados de las pruebas; tratamientos de documentos; documentar las preocupaciones del pacienteApoyar la continuidad de la atención y la eficiencia del sistema sanitario.
Construir una alianza terapéutica con pacientes y cuidadores (Graves et al.,2017 ; Martín y otros,2000 )Gama de comportamientos colaborativos, comunicativos, empáticos y respetuosos (Cole & McLean,2003 ) suscitando preocupaciones; proporcionando tranquilidadApoyar la participación de los pacientes con conductas de autocuidado; ayudar a los pacientes a gestionar las representaciones cognitivas y emocionales de su condición (Leventhal et al.,1992 )

Para comprender mejor la relación entre actitud y comportamiento, Fishbein argumentó que las medidas cognitivas y conductuales deberían coincidir adecuadamente con acciones claramente definidas y componentes objetivo para aumentar la correlación entre las dos medidas. Basándose en el trabajo de Fishbein, Ajzen propuso la Teoría del Comportamiento Planificado que predice acciones realizadas en un contexto específico en un momento específico (Ajzen,1991 ). Estos cuatro dominios (objetivo, acción, contexto y tiempo) se conocieron como el principio TACT, que ha tenido una influencia considerable a la hora de guiar la especificación del comportamiento (por ejemplo, (Francis et al.,2004 )). Más recientemente, Presseau et al. (2019 ) propuso que, en el contexto de la salud, es importante especificar también quién es responsable de realizar la acción, dando lugar así al marco ‘AACTT’: Acción (el acto clínico), Actor (qué PS debe realizar el acto clínico). ), Contexto (dónde), Destino (el paciente) y Tiempo (cuándo). El marco AACTT propone elementos comunes que pueden utilizarse para una descripción, especificación y seguimiento coherentes de las conductas clínicas.

Por ejemplo, en el caso de proporcionar vacunación basada en evidencia en un centro de salud público/comunitario para mejorar la inmunidad a una enfermedad infecciosa (Vallis et al.,2021 ), AACTT puede especificar el comportamiento según cuál es el acto clínico específico (ACT – en este caso administrar la vacuna), qué PS realiza el acto (ACTOR – enfermero de salud comunitaria), dónde realizar el acto (CONTEXTO – en la sala de consulta) , para quién se realiza el acto (OBJETIVO – paciente que debe recibir su vacuna) y cuándo realizar el acto (TIEMPO – durante la visita).

Figura 1. Especificación de la AACTT de un solo actor para “proporcionar vacunación basada en evidencia en una clínica de salud comunitaria”. (Hoja de trabajo proporcionada a través de Presseau et al. (2019 ) expediente complementario).

El marco AACTT también se puede utilizar para describir la secuencia de múltiples comportamientos interdependientes de múltiples Actores que participan en su propia Acción en diferentes niveles de la organización necesarios para implementar el cambio (Presseau et al., 2019). Por ejemplo, en el caso de proporcionar vacunación basada en evidencia en consultorios de atención primaria para mejorar la inmunidad a una enfermedad infecciosa, es posible que diferentes profesionales sanitarios tengan que hacer cosas diferentes para garantizar que un paciente reciba la vacuna adecuada en el momento correcto. AACTT proporciona un medio para aclarar los comportamientos de los responsables en la administración de la vacuna, desde adquirir y almacenar adecuadamente la vacuna (farmacéutico), contactar a los pacientes para notificarles la disponibilidad de la vacuna (gerente de práctica y administrador), concertar y confirmar citas ( administrador de práctica), administrar la vacuna (enfermero de práctica), monitorear las reacciones (médico o enfermera) y registrar la vacunación en las notas del paciente (médico de práctica o administrador). Cada comportamiento de estos Actores es necesario para que el paciente reciba una vacuna de manera adecuada. Por ejemplo, una especificación AACTT de componente de múltiples actores para administrar una vacuna puede implicar: (a) un administrador clínico (ACTOR) que organiza y luego confirma una cita (ACCIÓN) en el mostrador de recepción o por teléfono (CONTEXTO) con un paciente debido a su vacuna (OBJETIVO) antes de la visita del paciente (TIEMPO), (b) un psicólogo de la salud (ACTOR) que analiza inquietudes sobre la vacuna (ACCIÓN) a través de una videollamada (CONTEXTO) con un paciente que tiene dudas sobre la vacuna (OBJETIVO) antes de la visita del paciente ( TIEMPO) y (c) una enfermera de salud comunitaria (ACTOR) que administra la vacuna (ACT) en la sala de consulta (CONTEXTO) para un paciente al que le corresponde la vacuna (TARGET) durante la visita del paciente (TIEMPO)

Es importante destacar que especificar el Actor permite al científico de la implementación identificar el marco de muestreo para las investigaciones de las barreras para la realización de las Acciones. Es decir, necesitamos tomar una muestra de las personas responsables de realizar la acción específica dentro de la secuencia de múltiples comportamientos interdependientes.

Figura 2. Especificación AACTT de múltiples actores para “proporcionar vacunación basada en evidencia en una clínica de salud comunitaria” (Hoja de trabajo proporcionada a través de Presseau et al. (2019 ) expediente complementario).

En lugar de hacer suposiciones implícitas sobre dicha secuencia de comportamientos o describirlos como factores discretos, el marco AACTT ayuda a desentrañar la complejidad y aclarar la responsabilidad de todos los comportamientos interdependientes en entornos de atención médica, brindando una oportunidad para la investigación teórica de los correlatos de cada uno. comportamiento para informar el desarrollo y la evaluación de intervenciones para optimizar la participación de los profesionales sanitarios en estos comportamientos.

2. Impacto en la salud de las conductas de los profesionales sanitarios

Los comportamientos del PS son fundamentales para la salud de los pacientes y de la población en general. Por ejemplo, para que la medicación beneficie a los pacientes, la medicación prescrita primero debe ser «apropiada» (es decir, coherente con la evidencia clínica). Sin embargo, se siguen documentando casos de prescripción inadecuada, en particular de prescripción excesiva de medicamentos (Instituto Canadiense de Información sobre la Salud,2017 ; Elegir sabiamente Australia,2022 ). En países de altos ingresos como Polonia, Suecia y el Reino Unido, las tasas de prescripción de antibióticos para infecciones virales de las vías respiratorias superiores son altas, y la mitad de los pacientes reciben antibióticos innecesarios (Brownlee et al.,2017 ; Gulliford y otros,2014 ). Una revisión sistemática reciente de prácticas clínicas inapropiadas en Canadá informó que el uso excesivo de antimicrobianos osciló entre 11,8 y 76,0% (Squires et al.,2022 ). Además, el consumo mundial de antibióticos aumentó un 36% entre 2000 y 2010 (Brownlee et al.,2017 ). Otros medicamentos como los antipsicóticos y los opioides tienen tasas de prescripción excesiva en Canadá que oscilan entre el 5,6 y el 76,5% y entre el 0,1 y el 23,9%, respectivamente (Squires et al.,2022 ). El Reino Unido ha informado de un aumento del 400 % en la prescripción de opioides en la última década y las farmacias comunitarias informan de un aumento en la dispensación de opioides de 33,1 millones a 40,5 millones de ocasiones entre 2008 y 2018 (Alenezi et al.,2021 ).

Los comportamientos inadecuados de los profesionales de la salud tienen el potencial de causar daños físicos, psicológicos y financieros a los pacientes y desviar recursos de la salud pública y otros gastos sociales en países de ingresos bajos y altos (Brownlee et al.,2017 ). El uso excesivo de antibióticos ha provocado la aparición, propagación y persistencia de bacterias resistentes a los antimicrobianos, una grave amenaza global que afecta no sólo a la salud humana sino también a la salud animal y ambiental (Davies & Davies,2010 ). Además, el uso excesivo de la prescripción de opioides ha llevado a gobiernos como Canadá y Estados Unidos a declarar una crisis o epidemia de opioides (Belzak & Halverson,2018 ; Jones y otros,2018 ). Los opioides tienen un riesgo de adicción significativo y las altas tasas de prescripción de opioides se asocian con un aumento de hospitalizaciones y muertes (Gomes et al.,2011 ; Spooner y otros, 2016 ). En 2016, hubo 2861 muertes relacionadas con opioides en Canadá y, en promedio, 16 canadienses fueron hospitalizados cada día debido a intoxicaciones relacionadas con opioides (Belzak & Halverson, 2018 ). En los Estados Unidos, el 66% de todas las muertes relacionadas con las drogas en 2016 fueron muertes por opioides (Jones et al., 2018 ) y en Inglaterra más de la mitad de todas las muertes relacionadas con las drogas en 2017 involucraron opioides (Alenezi et al., 2021 ).

En otros tipos de comportamientos de los profesionales sanitarios, los comportamientos (por ejemplo, dar consejos, aplicar técnicas de cambio de comportamiento) pueden no ser inherentemente necesarios para los comportamientos de salud en los pacientes, pero, no obstante, son útiles debido a la influencia potencial que tienen los profesionales sanitarios para apoyar el cambio de comportamiento entre los pacientes (Amelung et al. Alabama.,2020 ). Independientemente del tipo de comportamiento del PS, las brechas en la calidad de la atención son un problema importante que influye en los resultados de salud (Instituto Canadiense de Información sobre la Salud, 2017 ; Instituto de Medicina 2001 ; Mangione-Smith et al., 2007 ). La idoneidad de la atención requiere que los profesionales sanitarios estén actualizados con la práctica basada en la evidencia. Si se omiten los tratamientos preventivos, los pacientes pueden verse abrumados por afecciones a largo plazo con implicaciones de por vida para sus resultados de salud y sus necesidades de atención médica. Por ejemplo, ahora hay pruebas abrumadoras de que los comportamientos de salud realizados a lo largo de la vida (p. ej., ejercicio, mantenimiento del compromiso social, reducir o dejar de fumar, tratamiento de la pérdida auditiva, depresión, diabetes, hipertensión y obesidad) pueden contribuir a la prevención o el retraso de la demencia. (Livingston et al.,2017 ).

Los comportamientos de los profesionales de la salud también pueden afectar indirectamente la disponibilidad de los servicios que otros profesionales de la salud tienen disponibles para brindar a sus pacientes. En un sistema de atención médica con recursos limitados, si un profesional de la salud hace un uso excesivo o brinda atención de manera inapropiada (por ejemplo, solicita pruebas de diagnóstico innecesarias, receta medicamentos innecesarios), es posible que otros profesionales de la salud no puedan proporcionar estos recursos a su paciente que requiere la atención adecuada. Esto puede resultar en listas de espera más largas para acceder a los servicios de atención médica. Las largas listas de espera para acceder a los servicios son un problema sanitario global en muchos entornos clínicos. Por ejemplo, se estima que el 20% de las prótesis totales de rodilla en España y el 30% en EE.UU. son inapropiadas (Quintana et al.,2008 ; Acertijo y otros,2014 ) aumentando las listas de espera para este tipo de cirugías. Eso significa que los profesionales sanitarios no pueden proporcionar la cirugía necesaria a sus pacientes que sí la requieren debido a que otros pacientes recibieron un reemplazo de rodilla que no fue apropiado (Hart et al., 2021 ). Recientemente, ante la pandemia mundial de COVID-19, los profesionales sanitarios de todo el mundo experimentaron una escasez global de tubos de recogida de pruebas para análisis de sangre(Otis,2022 ; rimero,2021 ) y Choosing Wisely Canada emitieron recomendaciones para reducir los análisis de sangre innecesarios para ayudar a proteger el suministro de tubos de extracción de sangre en Canadá (Choosing Wisely Canada,2022 ). Si los recursos son utilizados por los profesionales sanitarios para pruebas inadecuadas (es decir, los tubos de extracción de sangre), entonces no estarán disponibles para esos mismos profesionales sanitarios ni para otros profesionales sanitarios para pruebas clínicamente importantes y de alto valor. Por lo tanto, puede parecer que el impacto de las conductas de los profesionales sanitarios afecta sólo al paciente con el que interactúan directamente; sin embargo, los efectos llegan a otros y pueden continuar en el tiempo.

3. Prevalencia de conductas profesionales de la salud basadas en evidencia

El alcance de la práctica de un profesional de la salud determinado generalmente implica implementar múltiples comportamientos dentro de un encuentro con un paciente determinado (múltiples comportamientos dentro de un contacto con un paciente) y a lo largo de múltiples encuentros con pacientes (múltiples comportamientos repetidos en el tiempo con diferentes pacientes) (Voruganti et al.,2015). Algunos de estos pueden ser comportamientos únicos del PS desde la perspectiva de un paciente (por ejemplo, la cirugía), pero pueden representar actividades repetidas y recurrentes desde la perspectiva del PS (por ejemplo, el cirujano), mientras que otros pueden ser actividades repetidas tanto dentro como a través de múltiples pacientes a lo largo del tiempo (por ejemplo, recetar medicamentos para la presión arterial). Por lo tanto, los comportamientos del PS pueden diferir en sus características de prevalencia de los comportamientos de salud más generales de dos maneras importantes: (a) la frecuencia de desempeño tiende a ser alta para un PS determinado (casi nunca es un comportamiento único y a menudo se realiza con mucha frecuencia, a veces muchas veces). al día) y (b) las conductas del PS se pueden realizar dentro o entre pacientes (p. ej. una vacunación podría ser un comportamiento único para un paciente determinado pero realizado por el profesional sanitario varias veces en muchos pacientes diferentes o el profesional sanitario podría proporcionar asesoramiento sobre actividad física a varios pacientes, varias veces a lo largo del tiempo). Estas distinciones tienen implicaciones para medir la prevalencia del comportamiento de los profesionales sanitarios y para evaluar el cambio en la práctica después de una intervención de implementación.

Existe evidencia consistente a nivel mundial de brechas entre evidencia y práctica que sugieren que el 30% de los pacientes no reciben la atención que necesitan, y que entre el 20% y el 25% de los pacientes reciben atención que es innecesaria o potencialmente dañina (Runciman et al.,2012 ; Schuster et al.,2005 ; Seddon et al.,2001 ; Shrank et al.,2019 ; Squires y otros,2022 ). Además, las auditorías del comportamiento de los profesionales de la salud indican que existe una gran variabilidad en la calidad de la atención brindada por los profesionales de la salud, lo que resulta en posibles inequidades en la atención que se brinda a los pacientes. Es importante comprender las razones de las brechas en la atención y los determinantes de los comportamientos del PS para guiar el desarrollo de intervenciones para mejorar la prestación de atención.

Podría decirse que existen al menos cuatro tipos de ‘brechas de atención’ (o problemas de implementación) que requieren investigación e intervención para mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes:

  1. Lenta aceptación de nuevas intervenciones que sean clínicamente efectivas o fallas en brindar “atención de alto valor” (por ejemplo, no utilizar la auscultación intermitente en lugar de la monitorización fetal electrónica para embarazos de bajo riesgo durante el parto (Alfirevic et al.,2017 ; Chen y otros,2012 ; Patey et al.,2017 ).
  2. Adopción prematura o continua de nuevas intervenciones y tecnologías que posteriormente demuestran ser ineficaces, derrochadoras o incluso dañinas (prestación de «atención de bajo valor») (por ejemplo, prescripción de antibióticos para controlar las infecciones del tracto respiratorio superior (Palin et al.,2019 ; Ray et al.,2021 ; Wong et al.,2022 )).
  3. No mantenerse al día con la evidencia que emerge gradualmente asociada con la atención de alto valor o la atención de bajo valor, dependiendo de la naturaleza de la evidencia clínica (por ejemplo, la lenta adopción de las directrices revisadas en la práctica clínica (Grimshaw et al.,2005 ; Gupta y otros,2016 ; Kastner y otros,2015 )).
  4. No mantenerse al día con los cambios en la ética de la atención (por ejemplo, atención centrada en la persona; https://www.safetyandquality.gov.au/our-work/partnering-consumers/person-centred-care (Santana et al.,2018 )).

Estos ejemplifican los tipos de comportamientos que deben abordarse para mejorar la atención que reciben los pacientes. Abordar estas brechas requiere una investigación de los correlatos y determinantes del comportamiento de los profesionales sanitarios, seguida de una intervención para apoyar el cambio.

4. Correlatos y determinantes de las conductas de los profesionales sanitarios.

4.1. La base científica del comportamiento del PS

Existe una base científica sustancial y en constante evolución para respaldar el cambio de comportamiento de los profesionales sanitarios. Cada año se añaden más de 100.000 registros al Registro Cochrane Central de Ensayos Aleatorios (CENTRAL) (Colaboración Cochrane,Citación2008). Como resultado, es imposible para los profesionales sanitarios mantenerse actualizados incluso dentro de su área de práctica. Por lo tanto, los profesionales sanitarios dependen cada vez más de revisiones sistemáticas (que resumen la base de evidencia global sobre un tema) y de guías de práctica clínica (que formulan recomendaciones prácticas basadas en revisiones sistemáticas). Por ejemplo, Cochrane es una colaboración internacional que produce y mantiene revisiones sistemáticas de alta calidad; Actualmente cuenta con más de 8.750 revisiones sistemáticas y 2.400 protocolos sistemáticos en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (y publica alrededor de 500 revisiones y 350 protocolos nuevos o actualizados cada año). En el Reino Unido, las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) ofrecen consejos para guiar la práctica relacionada con condiciones de atención médica específicas.Citación2016 ). Una implicación importante de la evolución de la base de evidencia es que las recomendaciones de práctica cambiarán con el tiempo a medida que se introduzcan innovaciones y/o se acumule más evidencia que requiera que los profesionales sanitarios cambien su práctica (incluida la implementación de nuevas prácticas, la modificación de prácticas existentes o la desimplementación de prácticas existentes). Teniendo esto en cuenta, no sorprende que la adopción de directrices y la transferencia de evidencia a la práctica clínica sea generalmente un proceso lento, desordenado e iterativo.

4.2. Determinantes específicos de las conductas del PS

Hay algunos aspectos clave del comportamiento del PS que pueden distinguirlo de los comportamientos de salud en general. En primer lugar, los profesionales sanitarios suelen recibir una amplia educación y capacitación en el desempeño de ciertos comportamientos necesarios como parte de su función (Francis & Presseau,Citación2019 ). Los marcos básicos de capacitación clínica se centran en identificar y definir las competencias específicas requeridas de los profesionales sanitarios, diseñar planes de estudio para facilitar el desarrollo de estas competencias y desarrollar estrategias de evaluación centradas en la demostración de estas competencias (Holmboe et al.,2017 ). En segundo lugar, si bien los propios profesionales sanitarios se ven afectados por las conductas que adoptan como parte de su función, los resultados clave de sus conductas relacionados con la salud los experimentan principalmente otros (es decir, los pacientes), más que ellos mismos. En tercer lugar, los profesionales sanitarios adoptan conductas como parte de su función profesional y en el contexto de una relación laboral (Francis & Presseau,2019 ). Esto requiere que cumplan con los requisitos legales y reglamentarios que se aplican a su función específica, lo que inevitablemente afecta sus acciones.

Los aspectos sociales y físicos del entorno sanitario también influyen en el comportamiento del PS. Si bien algunos profesionales sanitarios pueden ejercer de forma relativamente independiente, muchos entornos sanitarios se basan en equipos, en los que profesionales sanitarios de diversas especialidades y disciplinas trabajan juntos para brindar atención. En algunos casos, un comportamiento determinado puede tener el potencial de ser realizado de manera intercambiable (por ejemplo, dependiendo de quién esté disponible) por varios profesionales de la salud, mientras que en otros, diferentes profesionales de la salud pueden implementar conductas distintas que formen parte del proceso de atención general. Por lo tanto, los comportamientos y las expectativas percibidas de los profesionales sanitarios (procesos sociales) pueden influir sustancialmente en los comportamientos clínicos de otros profesionales sanitarios (Webster et al.,2016 ). Los entornos sanitarios también pueden ser jerárquicos; por lo tanto, los roles sociales y la dinámica de poder pueden ser determinantes importantes (Etherington et al.,2021 ). Además, dado el creciente reconocimiento de la importancia de los enfoques de atención centrados en el paciente, que los posicionan como colaboradores activos en su atención médica, las creencias, valores y comportamientos de los pacientes y sus cuidadores también impactan lo que hacen los profesionales sanitarios. Los profesionales sanitarios llevan a cabo sus funciones en entornos a menudo caóticos y de alta presión (como un departamento de urgencias o una clínica de atención primaria concurrida) que requieren una acción rápida basada en sus conocimientos y experiencia con múltiples demandas competitivas impuestas al tiempo disponible (Presseau et al. Alabama.,2009 ). Los profesionales sanitarios también pueden enfrentarse a menudo a limitaciones de recursos que afectan la ejecución de conductas específicas (por ejemplo, el acceso al equipo necesario para realizar una conducta o el acceso a la experiencia relevante de otros tipos de profesionales sanitarios).

4.3. Marcos teóricos como base para identificar correlatos y determinantes de las conductas de los profesionales de la salud.

Como cualquier comportamiento humano, los comportamientos clínicos de los profesionales sanitarios están determinados por una compleja serie de factores. Las teorías desarrolladas para explicar y predecir los comportamientos humanos, y que en última instancia se utilizan para respaldar el cambio de comportamiento humano, podrían aplicarse de la misma manera al comportamiento de los profesionales sanitarios. En los últimos años, la ciencia de la implementación se ha basado en teorías desarrolladas tradicionalmente para explicar los comportamientos generales de salud (Kislov et al.,2019 ; Presseau et al.,2021 ). Por ejemplo, la investigación ha demostrado que las relaciones entre los predictores de la intención (por ejemplo, autoeficacia, expectativas de resultados y metas (particularmente percepciones de metas y jerarquías de metas conflictivas y facilitadoras)) y la intención, así como la intención y el comportamiento (Godin et al. ,2008 ), y entre hábito/automaticidad y comportamiento (Potthoff et al.,2020 ; Potthoff et al.,2019 ; Presseau, Johnston, Heponiemi y otros,2014 ) que normalmente se observa al predecir comportamientos de salud generales (Gardner,2015 ; McEachan y otros,2011 ), también son válidos para los comportamientos de los profesionales sanitarios. Por ejemplo, Presseau et al. (2014 ) encontró que en seis comportamientos de profesionales de la salud relacionados con el cuidado de la diabetes (por ejemplo, asesorar, prescribir y examinar), los constructos de la teoría cognitiva social (autoeficacia), la teoría del aprendizaje (hábito) y la planificación de acciones y afrontamiento predecían consistentemente los comportamientos del médico. Además, cada teoría incluida en el estudio representó una cantidad media de varianza (mediana R adj 2 = 0,15), una cantidad grande y mediana de varianza para dos medidas de intención (mediana R adj 2 = 0,66; 0,34) y una pequeña cantidad de varianza para comportamiento simulado (mediana R adj 2 = 0,05)(Presseau et al.,2014 ).

En reconocimiento de esta amplia gama de determinantes potenciales y de los desafíos que plantea la selección de un enfoque teórico individual entre los muchos disponibles (que incluyen una variedad de determinantes distintos y superpuestos), un equipo de expertos que incluye psicólogos de la salud e investigadores de servicios de salud desarrolló el Marco de Dominios Teóricos (TDF) del cambio de comportamiento, para respaldar la investigación de los factores que se percibe que influyen en el comportamiento del PS en contextos específicos (Atkins et al.2017 ; caña y otros,2012 ; Michie et al.,2005 ). El TDF comprende un conjunto de ‘dominios’ de constructos teóricos o grupos de constructos similares, para describir factores modificables que pueden influir en el comportamiento del PS. La versión original (Michie et al.,2005 ) sintetizó 128 constructos de 33 teorías en 12 dominios, y la versión actualizada y validada comprende 14 dominios (Cane et al.,2012 ). Como marco más que como teoría, el TDF no propone hipótesis comprobables sobre las relaciones entre los determinantes del comportamiento, sino que puede aplicarse para ayudar a comprender las influencias individuales, socioculturales y ambientales sobre el comportamiento en contextos específicos (Prothero et al.,2021 ). Se ha desarrollado una guía para ayudar a los investigadores a utilizar este marco (Atkins et al., 2017 ).

El TDF se ha utilizado para investigar factores que influyen en una amplia gama de comportamientos del personal sanitario, incluidos comportamientos relacionados con: diagnóstico (p. ej., solicitud de rutina de pruebas preoperatorias, manejo del dolor lumbar agudo sin solicitar una radiografía, diagnóstico de demencia); tratamiento o apoyo para controlar afecciones de salud (por ejemplo, errores de prescripción, tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas leves, asesoramiento para dejar de fumar, transfusión de glóbulos rojos); y provisión de servicios preventivos (por ejemplo, discutir la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)) (Atkins et al.,2017 ). Si bien ninguna revisión sistemática ha informado sobre qué dominios son los determinantes importantes del comportamiento de los PS, una revisión sistemática de comportamientos de salud identificó 123 estudios TDF sobre el comportamiento de los PS (McGowan et al.,2020 ). Los hallazgos preliminares de una revisión que actualmente estamos realizando han identificado un total de 420 estudios publicados en los 15 años posteriores al artículo germinal de TDF (Michie et al.2005 ; Patey et al.2019 ; Presseau et al.,2017 ). Por supuesto, los determinantes importantes varían como consecuencia de las diferencias en el contexto, el grupo profesional que se investiga y la naturaleza del comportamiento en sí, de ahí el número de estudios TDF específicos de situaciones que han investigado estos determinantes.

Los dominios TDF se han asignado además a tres factores clave que comprenden el modelo Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento (COM-B), que también se puede utilizar para investigar factores que influyen en el comportamiento del PS (Michie et al.,Citación2011 ). Este modelo, basado en una revisión sistemática de los marcos de cambio de comportamiento, incorpora tres factores generales que se supone influyen en el comportamiento: la capacidad física y psicológica de un individuo para realizar ese comportamiento; su oportunidad social y física para realizar el comportamiento; y su motivación automática y reflexiva para realizar la conducta (Michie et al.,2011 ). Michie et al. 2011 ) definió la capacidad como la capacidad física y psicológica para participar en el comportamiento, incluido tener los conocimientos y habilidades necesarios. La oportunidad incluye los factores que hacen posible el comportamiento o lo indican y se encuentran fuera de la persona. La motivación incluye procesos cerebrales que impulsan y dirigen el comportamiento, como objetivos y toma de decisiones consciente, pero también procesos habituales, respuestas emocionales y toma de decisiones analítica (Michie et al.,2011 ). Por ejemplo, un estudio que investigó por qué el personal de rehabilitación cardíaca no proporcionaba asesoramiento sexual a los pacientes identificó la capacidad psicológica (p. ej., falta de conocimiento y formación sobre el asesoramiento sexual para pacientes cardíacos), oportunidades sociales (p. ej., creencias del personal de que la cultura, la religión y el origen étnico del paciente puede dificultar el asesoramiento sexual), motivación reflexiva (p. ej., percepciones sobre las relaciones entre género, edad y sexualidad) y motivación automática (p. ej., una sensación de incomodidad e inquietud con respecto a cuestiones sexuales entre el personal, exacerbada por la edad avanzada de muchos pacientes), como barreras clave para el comportamiento del PS (Mc Sharry et al.2016 ).

Etiqueta y definición de dominio TDF (v2)Construcciones teóricas asignadas al dominio.Ejemplo de factor de influencia en un contexto específico
CapacidadConocimiento
Conciencia de la existencia de algo

Conocimiento procesal existente, conocimiento sobre pautas, conocimiento sobre evidencia y cómo eso influye en lo que hacen.		Conocimiento (incluido el conocimiento
de la condición/fundamentación científica)
Conocimiento de procedimientos
Conocimiento del entorno de la tarea		El personal sanitario conoce las recomendaciones de las guías basadas en evidencia más recientes para ayudar a los pacientes que intentan dejar de fumar. (Beenstock et al.,Citación2012 )
Habilidades
Una habilidad o competencia adquirida a través de la práctica

Competencia y habilidad sobre las técnicas de procedimiento requeridas para realizar el comportamiento y cómo eso influye en lo que hacen.		Habilidades
Desarrollo de habilidades
Competencia
Habilidad
Habilidades interpersonales
Práctica
Evaluación de habilidades		El psicólogo clínico identificó mejoras recientes en la capacitación en terapia cognitivo-conductual en la prestación de atención a los clientes.

La enfermera de Salud Pública no tiene las habilidades interpersonales necesarias para discutir con una persona que duda sobre las vacunas sus inquietudes sobre la vacuna contra la influenza. (Castillo et al.,Citación2021 )
Memoria, atención y procesos de decisión
La capacidad de retener información, centrarse selectivamente en aspectos del entorno y elegir entre dos o más alternativas

Control de la atención, toma de decisiones, memoria (es decir, ¿la conducta objetivo es problemática porque la gente simplemente lo olvida?) y cómo eso influye en su comportamiento		Memoria
Atención
Control de la atención
Toma de decisiones
Sobrecarga cognitiva/cansancio		El psicólogo de la salud se olvida de hablar sobre el ejercicio y las actividades de alimentación saludable con el paciente, centrándose en las actividades para dejar de fumar.
Regulación del comportamiento Cualquier cosa destinada a gestionar o cambiar acciones
objetivamente observadas o medidas Formas de hacer las cosas que se relacionan con la búsqueda y el logro de metas, estándares u objetivos deseados; Estrategias que los participantes tienen implementadas para ayudarlos a realizar el comportamiento; Estrategias que a los participantes les gustaría tener implementadas para ayudarlos


Autocontrol
Romper el hábito
Planificación de la acción		La enfermera de atención primaria ha desarrollado una estrategia o guión personal para discutir con los pacientes que se muestran reacios a dejar de fumar. (Passey et al.,Citación2021 ; Beenstock et al.,Citación2012 )
OportunidadContexto y recursos ambientales
Cualquier circunstancia de la situación o entorno de una persona que desalienta o fomenta el desarrollo de habilidades y capacidades, la independencia, la competencia social y el comportamiento adaptativo. Cómo se relacionan los

factores con el entorno en el que se realiza el comportamiento (por ejemplo, personas, organizaciones, cultura, factores políticos, físicos y financieros) influyen en el comportamiento		Factores estresantes ambientales
Recursos/recursos materiales
Cultura/clima organizacional
Eventos destacados/incidentes críticos
Interacción persona × entorno
Barreras y facilitadores		El espacio dentro del departamento de Emergencias dificulta quitarse adecuadamente el equipo de protección personal de manera segura. (Curtis et al.,Citación2022 )
Influencias sociales
Aquellos procesos interpersonales que pueden causar que los individuos cambien sus pensamientos, sentimientos o comportamientos.

Influencia externa de personas o grupos para realizar o no el comportamiento; Cómo influyen en el comportamiento las opiniones de colegas, otras profesiones, pacientes y familias y hacer lo que le dicen		Presión social
Normas sociales
Conformidad grupal
Comparaciones sociales
Normas grupales
Apoyo social
Poder
Conflicto intergrupal
Alienación
Identidad grupal
Modelado		Los cirujanos pueden ordenar pruebas que consideran innecesarias porque saben que ciertos anestesistas las querrán antes de la cirugía del paciente. (Patey et al.,Citación2012 )

El médico de familia solicita una prueba diagnóstica debido a la inquietud o preocupación de su paciente por los síntomas de la enfermedad. (Pike et al.Citación2022 )
MotivaciónRol e identidad social/profesional
Un conjunto coherente de comportamientos y cualidades personales mostradas por un individuo en un entorno social o laboral

Límites entre grupos profesionales (es decir, ¿el comportamiento es algo que se supone que debe hacer el participante o el rol de otra persona?)		Identidad profesional
Rol profesional
Identidad social
Identidad
Límites profesionales
Confianza profesional
Identidad grupal
Liderazgo
Compromiso organizacional		Los anestesiólogos/anestesistas y cirujanos no están seguros de quién es el principal responsable de solicitar las pruebas preoperatorias adecuadas para un paciente, por lo que todos solicitan las pruebas. (Patey et al.,Citación2012 )
Creencias sobre las capacidades
Aceptación de la verdad, realidad o validez sobre una habilidad, talento o facilidad que una persona puede poner en uso constructivo

Percepciones sobre la competencia y la confianza al realizar el comportamiento y cómo eso influye en su comportamiento		Autoconfianza
Competencia percibida
Autoeficacia
Control conductual percibido
Creencias
Autoestima
Empoderamiento
Confianza profesional		Los médicos de urgencias no confían en su capacidad para discutir los objetivos de la atención/planes de atención avanzada con los pacientes con enfermedades terminales que visitan los departamentos de urgencias. (Cheskes et al.,Citaciónbajo revisión )
Optimismo
La confianza en que las cosas sucederán bien o en que se alcanzarán las metas deseadas.

Si el optimismo o el pesimismo del participante sobre el comportamiento influye en lo que hace.		Optimismo
Pesimismo
Optimismo irreal
Identidad		Las enfermeras penitenciarias no tienen esperanzas en la implementación de una nueva política para detectar automáticamente a los pacientes en busca de enfermedades infecciosas. (Konfli et al., en revisión)
Creencias sobre las consecuencias
Aceptación de la verdad, realidad o validez de los resultados de una conducta en una situación determinada

Percepciones sobre los resultados, ventajas y desventajas de realizar la conducta y cómo eso influye en si se realiza la conducta		Creencias
Expectativas de resultados
Características de
las expectativas de resultados
Arrepentimiento anticipado
Consecuencias		Las enfermeras y parteras de la unidad de partos consideran que la vigilancia fetal manual (auscultación intermitente) brinda atención personalizada de gran valor en comparación con la monitorización fetal continua. (Patey et al.,Citación2017 )
Refuerzo
Incrementar la probabilidad de una respuesta al disponer una relación de dependencia o contingencia, entre la respuesta y un estímulo dado.

Experiencias previas que han influido en si la conducta se realiza o no.		Recompensas (proximal/distal, valorada/no
valorada, probable/improbable)
Incentivos Castigo
Consecuencias Refuerzo Contingencias Sanciones


Los anestesiólogos/anestesistas experimentan un mal resultado cuando ciertas pruebas no se solicitaron antes de la cirugía del paciente, por lo que ahora solicitan estas pruebas específicas cada vez. (Patey et al.,Citación2012 )
Intenciones
Una decisión consciente de realizar una conducta o resolver actuar de cierta manera

Una decisión consciente de realizar una conducta o resolver actuar de cierta manera		Estabilidad de intenciones
Modelo de etapas de cambio
Modelo transteórico y
etapas de cambio		El médico de familia tiene la gran intención de garantizar que todos los pacientes con diabetes se sometan a su examen anual de los pies. (Mc Sharry et al.,Citación2016 )
Metas
Representaciones mentales de resultados o estados finales que un individuo quiere lograr

Prioridades, importancia, compromiso con un determinado curso de acciones o comportamientos y cómo eso influye en si realizan el comportamiento		Metas (distales/proximales)
Prioridad de metas
Fijación de metas/metas
Metas (autónomas/controladas)
Planificación de acciones
Intención de implementación		El médico de familia da prioridad a la conversación sobre alternativas a la prescripción de opioides con su próximo paciente con dolor. (Desveaux et al.,Citación2019 )
Emoción
Un patrón de reacción complejo, que involucra elementos experienciales, conductuales y fisiológicos, mediante el cual el individuo intenta lidiar con un asunto o evento personalmente significativo.

Cómo los sentimientos o afectos (positivos o negativos) pueden influir en el comportamiento.		Miedo
Ansiedad
Afecto
Estrés
Depresión
Afecto positivo/negativo
Burn-out		Enfermera de cuidados intensivos que experimenta estrés y agotamiento debido a la escasez de personal y al aumento de usuarios de servicios, como la pandemia de COVID. (Maunder et al.,Citación2021 )

Los factores que pueden permitir o actuar como una barrera para que un profesional de la salud brinde una atención adecuada pueden incluir, entre otros, que el profesional de la salud no esté al tanto de las pautas basadas en evidencia más recientes (barrera del conocimiento) (Beenstock et al.,2012 ) o una enfermera de salud pública que no tiene las habilidades interpersonales necesarias para discutir con una persona que duda sobre las vacunas sus preocupaciones sobre la influenza (barrera de habilidades) (Castillo et al.,2021 ). Un profesional de la salud puede olvidarse de hablar sobre el ejercicio o las actividades de alimentación saludable con un paciente (barrera de los procesos de memoria, atención y decisión), mientras que una enfermera de atención primaria ha desarrollado una estrategia o guión personal para discutir con los pacientes que se muestran reacios a dejar de fumar (habilitador de la regulación del comportamiento). ) (Passey et al.,2021 ). El espacio dentro de un departamento de emergencias puede dificultar la remoción adecuada y segura del equipo de protección personal (contexto ambiental y barrera de recursos) (Curtis et al.2022 ). Otras barreras para cambiar el comportamiento en contextos clínicos específicos incluyen: los cirujanos pueden ordenar pruebas que perciben como innecesarias porque saben que ciertos anestesistas las querrán antes de la cirugía del paciente (Patey et al.,2012 ) y los médicos de familia pueden solicitar una prueba diagnóstica debido a la inquietud o preocupación del paciente por los síntomas de la enfermedad (Pike et al.2022 ) (Barreras de influencias sociales). Otro tipo de barrera puede estar relacionada con qué profesional sanitario es el principal responsable de la conducta de atención (rol e identidad social/profesional). Por ejemplo, los anestesiólogos/anestesistas y cirujanos pueden no estar seguros de quién es el principal responsable de ordenar las pruebas preoperatorias apropiadas para un paciente, por lo que todos ordenan las pruebas incluso cuando no deberían (Patey et al.2012 ). Un ejemplo de una barrera en el dominio Las creencias sobre las capacidades en un contexto clínico específico pueden estar relacionadas con los médicos de urgencias que informan que no confían en su capacidad para discutir los objetivos de atención/planes de atención avanzados con pacientes con enfermedades terminales que visitan el Departamento de Emergencias (Cheskes et al. , bajo revisión). Otros ejemplos de los dominios Intención y Metas incluyen a los médicos generales que tienen una alta intención de garantizar que cada paciente con diabetes se someta a su examen anual de los pies (Mc Sharry et al.,2016 ) y el médico de familia prioriza sus conversaciones sobre alternativas a los opioides con su próximo paciente con dolor (Desveaux et al.,2019 ; Desveaux et al.,2019 ). Además, las barreras emocionales pueden incluir informes del personal del hospital sobre un mayor agotamiento entre ellos y sus colegas durante la pandemia de COVID-19 (Maunder et al.,2021 ). Se presentan ejemplos adicionales en Tabla 2.

Los psicólogos de la salud también han identificado oportunidades y han mostrado éxitos demostrados al incorporar el modelo COM-B en las actividades tradicionales de educación y capacitación de HCP basadas en competencias, alentando a los educadores a adaptar sus actividades para abordar estos tres factores de influencia generales (Byrne-Davis et al. ,2017 ). Por ejemplo, Byrne-Davis et al. (2017) informan sobre tres estudios de caso en los que científicos del comportamiento participaron en asociaciones de salud en Uganda, Sierra Leona y Mozambique, apoyando el desarrollo de conocimientos y habilidades para el cambio de comportamiento. En estos estudios, adoptar un enfoque conductual condujo a recomendaciones de los socios de salud con respecto a futuras intervenciones para mejorar las competencias del PS. Los socios de salud sugirieron que estas intervenciones deberían ir más allá de capacitar a los profesionales de la salud en una nueva tecnología y analizar la implementación en términos de cómo los sistemas pueden alentar o disuadir a los profesionales de la salud a cambiar su comportamiento. Además, debido a que las asociaciones de salud adoptaron un enfoque conductual en estos proyectos y aprendieron más sobre los determinantes de la práctica, 2017 ).

4.4. Determinantes reflexivos y automáticos del comportamiento de los profesionales sanitarios.

Las conductas clínicas suelen ser muy rutinarias. Por lo tanto, los estudios de implementación también han aplicado modelos de proceso dual para explorar el comportamiento del PS e informar las intervenciones de cambio de comportamiento del PS, con un enfoque particular en cómo los procesos automáticos impactan el comportamiento del PS (Brehaut & Eva,2012 ; Helfrich et al.,2018 ; Nilsen et al.,2012 ; , Johnston, Heponiemi y otros 2014 ; Sladek y otros,Cita2006 ). Por ejemplo, Presseau, Johnston, Heponiemi y col. (2014 ) probaron un modelo de proceso dual en seis comportamientos recomendados por las guías de profesionales sanitarios en el tratamiento de la diabetes tipo 2 entre médicos generales y enfermeras en 99 consultorios del Reino Unido. Demostraron que un proceso reflexivo secuencial (definido por un modelo compuesto por la intención que opera sobre el comportamiento a través de la acción y la planificación de afrontamiento) explicaba una variación significativa en los seis comportamientos del HCP y que un proceso impulsivo (operacionalizado como automaticidad) trabajaba junto con el proceso reflexivo en cuatro de los seis comportamientos del PS. Los modelos de proceso dual postulan que el comportamiento humano está guiado por dos sistemas cognitivos: uno que involucra procesos deliberativos (analíticos, reflexivos, basados ​​en reglas y lentos) y otro que involucra procesos automáticos (heurísticos, intuitivos, implícitos e inmediatos) (Evans ,2008 ; kahneman 2003 ; Sloman,1996 ; Strack y Deutsch,2004 ). Los procesos automáticos guían una acción o decisión con un mínimo esfuerzo cognitivo. Las teorías del proceso dual proponen que las conductas aprendidas suelen estar impulsadas en gran medida por procesos automáticos, que permiten una acción eficiente. Se propone que esto se manifieste en los profesionales sanitarios a través del desarrollo de experiencia y de rutinas. A medida que se desarrolla su experiencia, los profesionales sanitarios llegan a depender de representaciones cognitivas de esquemas de enfermedad o guiones de enfermedad basados ​​en sus experiencias pasadas para ayudarles a tomar decisiones complejas (Custers et al. 1996 ). Esto ayuda a garantizar que los recursos cognitivos finitos se reserven para situaciones en las que más se necesitan. Los profesionales sanitarios también suelen adoptar comportamientos similares repetidamente, a menudo en los mismos lugares físicos con los mismos colegas, en situaciones de alto riesgo bajo presión de tiempo, limitaciones de recursos y múltiples demandas en competencia. En tales situaciones, es más probable que los procesos automáticos influyan en el comportamiento. El papel general de los procesos habituales/automáticos en los profesionales sanitarios se subraya aún más en una revisión sistemática de estudios realizada por Potthoff et al. (2019 ) informaron una media de r + = 0,35 para la relación entre el hábito y el comportamiento de los profesionales sanitarios en 9 estudios, lo que destaca la importancia de considerar y abordar procesos no reflexivos en los profesionales sanitarios, como prescribir para reducir la presión arterial a personas con diabetes.

Otros trabajos se han centrado en el uso de heurísticas, definidas como atajos mentales (a menudo automáticos) utilizados para tomar decisiones de manera eficiente (Kahneman et al ; McCleary y otros,2017 ). Por ejemplo, Kulkarni et al. 2019 ) demostró cómo la heurística de representatividad puede impactar la atención. Esta es nuestra tendencia a clasificar objetos, eventos y personas en una categoría basada en la tipicidad o similitud con un prototipo de esa categoría, independientemente de las probabilidades previas de que el objeto/evento/persona encaje en esa categoría (Tversky & Kahneman,1974 ). Después de pedir a un grupo de expertos clínicos que describieran las características de los casos de traumatismos «típicos», los investigadores revisaron los registros médicos electrónicos de los pacientes que acudieron al hospital con lesiones de moderadas a graves y descubrieron que (i) la mayoría de los pacientes lesionados no presentaban estas características y que (ii) estos pacientes tenían menos probabilidades de ser transferidos adecuadamente a un centro de trauma para recibir la atención que necesitaban (Kulkarni et al.,2019 ). Una revisión sistemática de estudios que evalúan el uso de heurísticas en la toma de decisiones clínicas mostró que el 80% de los 64 estudios incluidos de profesionales de la salud encontraron evidencia para el uso de heurísticas (Blumenthal-Barby & Krieger,015 ). Estos estudios se centraron en una variedad de decisiones clínicas tomadas en diferentes áreas clínicas, lo que indica la omnipresencia de la toma de decisiones heurísticas en la práctica clínica.

4.5. Desarrollar múltiples comportamientos profesionales de la salud.

En una nota final sobre correlatos y determinantes, es importante enfatizar que los contextos de atención médica son microcosmos de la vida diaria en los que hay tiempo limitado para implementar una gama potencialmente amplia de comportamientos que pueden ser apropiados. Por ejemplo, en una consulta de 15 minutos con una persona con diabetes, un médico puede realizar un historial, medir la presión arterial, brindar consejos sobre nutrición y ejercicio, revisar el cumplimiento de la medicación y los síntomas, recetar nuevos medicamentos, actualizar los registros médicos electrónicos, derivar a la persona a la enfermera para realizar un seguimiento y derivar a la persona a un especialista para un examen de los pies, todo ello manteniendo la buena relación y abordando las preocupaciones agudas que el paciente trae a la consulta (Presseau et  ). Cualquiera de estos comportamientos podría centrarse en detalle en investigaciones destinadas a comprender los determinantes del comportamiento de los profesionales sanitarios, pero claramente no pueden aislarse por completo de las demandas competitivas inherentes a este contexto sanitario que implica múltiples comportamientos interdependientes. Algunos de estos comportamientos pueden facilitar otros (por ejemplo, hablar sobre medicamentos puede facilitar una conversación sobre una mayor actividad física), mientras que otros comportamientos pueden entrar en conflicto al tomarse el tiempo o cambiar el enfoque de la consulta (Presseau et al.,09).  ampliamos la investigación desde el enfoque en un solo comportamiento promulgado por un PS hasta el enfoque en múltiples comportamientos promulgados por uno o varios PS, existen varias interrelaciones posibles entre comportamientos que pueden influir poderosamente en el desempeño de una sola acción. Estos pueden incluir la facilitación simultánea entre comportamientos (por ejemplo, formar un plan de acción de actividad física centrado en el paciente también puede apoyar la creación de una buena relación); la facilitación secuencial entre conductas (por ejemplo, brindar asesoramiento sobre actividad física sienta las bases para brindar asesoramiento sobre nutrición); conflicto entre comportamientos (por ejemplo, examinar los pies requiere quitarse la ropa, lo que lleva tiempo e interfiere con el asesoramiento sobre el estrés); facilitación del comportamiento interpersonal y conflicto (por ejemplo, el impacto del comportamiento de un PS en el comportamiento de otro PS). 2020 ).

Los correlatos o determinantes de las conductas del PS pueden ser muchos dependiendo de los tipos de conducta o atención brindada (comportamientos múltiples, habituales y reflexivos), para quién (pacientes con diferentes enfermedades, preocupaciones y experiencias vividas) y el contexto (entornos sociales y físicos). ) en el que podrán realizarse. Puede resultar imposible abordar todos los determinantes en una intervención para cambiar el comportamiento del personal sanitario. Identificar intervenciones que puedan centrarse en los determinantes más influyentes (clínica y teóricamente) o en múltiples determinantes a la vez puede tener el impacto más eficaz.

5. Intervenciones para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios

En 1999, Grol y Grimshaw publicaron un llamamiento para combinar la atención sanitaria basada en la evidencia con una implementación basada en la evidencia (Grol y Grimshaw, 1999 ). Desafortunadamente, muchos intentos de abordar las brechas en la prestación de servicios de salud todavía adoptan un enfoque intuitivo en lugar de basarse en evidencia sobre las estrategias de cambio de comportamiento que probablemente sean efectivas. Sin embargo, en las últimas dos décadas se ha visto el desarrollo de evidencia y recursos para guiar el desarrollo de intervenciones para apoyar el cambio de comportamiento entre los profesionales sanitarios. El grupo Cochrane de Práctica Efectiva y Organización de la Atención ((EPOC, 2015 ); https://epoc.cochrane.org/ ) publica revisiones sistemáticas de intervenciones que buscan abordar las brechas en la práctica apoyando el cambio en el comportamiento de los profesionales sanitarios. Dichas revisiones incluyen estudios realizados rigurosamente, incluidos ensayos que aleatorizan a los profesionales sanitarios o grupos de profesionales sanitarios para recibir una intervención de implementación o no evaluar un cambio en la práctica y la atención (cf. Wolfenden et al. (Citación2021 ) para obtener orientación sobre la realización de ensayos de implementación aleatorios). Por ejemplo, una revisión sistemática de 140 ensayos que utilizan «auditoría y retroalimentación» para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios en una variedad de profesiones y comportamientos sanitarios informó que esta intervención produce una mejora del 4 al 16 % en la práctica de los profesionales sanitarios (Ivers et al., 2012 ). Si bien esto puede no parecer un cambio significativo en el comportamiento, cambios tan pequeños pueden mejorar la atención y los resultados de cientos de miles de personas al año y pueden aliviar los costos adicionales para el sistema de salud (Halpern & Mason,2015 ).

Hay una serie de taxonomías que identifican posibles intervenciones y componentes de cambio de comportamiento. Por ejemplo, la taxonomía de Técnicas de cambio de comportamiento (BCT) consta de 93 técnicas, organizadas jerárquicamente en 16 grupos (Michie et al.,Citación2013 ). Cada técnica tiene una definición y un ejemplo para ayudar en el diseño de intervenciones o la codificación de descripciones de intervenciones preexistentes. La mayoría de los ejemplos proporcionados dentro de la taxonomía están dirigidos a cambiar los comportamientos de salud de los pacientes y miembros del público, pero pueden aplicarse y se han aplicado para describir intervenciones de cambio de comportamiento relacionadas con la práctica clínica (Patey et al.,2021 ; Presseau et al.2015 ). En una revisión sistemática realizada por Hall et al. (2021 ) las BCT utilizadas con más frecuencia en las intervenciones de implementación dirigidas al comportamiento de los médicos para reducir las imágenes innecesarias del dolor lumbar de 36 estudios incluyeron Instrucción sobre cómo realizar el comportamiento (p. ej., difusión activa/pasiva de directrices y/o seminarios/talleres educativos), seguido de Fuente creíble, Comentarios sobre el comportamiento (por ejemplo, informes electrónicos de comentarios sobre los pedidos de imágenes de los médicos) y Avisos y señales (apoyo electrónico a las decisiones o carteles/folletos impresos para el consultorio). En un estudio que utilizó una muestra aleatoria de 26 artículos de una revisión sistemática (Tricco et al.,Citación2012 ), Presseau et al. (Citación2015 ) identificaron las BCT más utilizadas para implementar intervenciones para cambiar el comportamiento del profesional de la salud relacionado con el control de la diabetes: agregar objetos al entorno, indicaciones/señales, instrucciones sobre cómo realizar el comportamiento, fuente creíble, establecimiento de objetivos (resultado), retroalimentación sobre el resultado del comportamiento y el apoyo social (práctico). Síntesis de 43 ensayos de mejora de la calidad de la diabetes realizados por Konnyu et al. (Citación2020 ) que examinó el desarrollo profesional continuo (CPD) mostró que se identificaron catorce (de 93 posibles; 15%) técnicas de cambio de comportamiento en el contenido de educación clínica de los ensayos de mejora de la calidad que se centraron en abordar los determinantes del comportamiento Creencias sobre las consecuencias, el conocimiento, las habilidades y Influencias sociales del comportamiento de los proveedores de atención de diabetes. Además, Patey et al. (2021 ) compararon las BCT más comunes utilizadas para una selección de intervenciones de implementación versus desimplementación en tres revisiones sistemáticas Cochrane (Davey et al., 2017 ; francés y otros, 2010 ; Ivers et al., 2012 ). Informaron que en los 181 estudios incluidos en el análisis, la retroalimentación sobre el comportamiento se identificó con más frecuencia en la implementación que en la desimplementación (Χ 2 (2, n = 178) = 15,693, p < 0,01). Se identificaron tres BCT con mayor frecuencia en la desimplementación que en la implementación: sustitución de comportamiento (Χ 2 (2, n = 178) = 14,561, p < 0,01); Monitoreo del comportamiento de otros sin retroalimentación (Χ 2 (2, n = 178) = 16.187, p < .01); y Reestructuración del entorno social (p < 0,01, prueba exacta de Fisher) (Patey et al.,2021 ). Si bien estas revisiones no informan sobre la efectividad porque la efectividad reportada en los estudios individuales no se puede atribuir a un solo BCT sino más bien al grupo de BCT identificados en la intervención, sí sugiere que la «teorización» informal por parte de los investigadores puede influir en las BCT. para las intervenciones de implementación. Un estudio reciente propuso vínculos entre grupos de BCT comúnmente utilizados en intervenciones con teorías de cambio de comportamiento, lo que sugiere que este tipo de teorización informal sobre cómo funcionan juntas las BCT puede ser consistente con las teorías de cambio de comportamiento (Bohlen et al.,Citación2020 ; Patey et al.,Citación2021 ).

La taxonomía de Recomendaciones de Expertos de Estrategias de Implementación (ERIC) es una lista de 73 estrategias discretas que pueden servir como «elementos básicos» para construir intervenciones multifacéticas y multinivel para cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios (Powell et al., 2015 ). La taxonomía Cochrane sobre Prácticas efectivas y organización de la atención (2015) propone cuatro categorías amplias (arreglos de prestación, arreglos financieros, arreglos de gobernanza, estrategias de implementación) para ayudar a facilitar la síntesis e interpretación explícita y sistemática del conjunto de evidencia existente sobre estrategias para lograr el cambio en diferentes niveles de los sistemas de salud. Estas tres taxonomías ofrecen diferentes niveles de granularidad y especificidad de sus componentes.

Los métodos para diseñar intervenciones de implementación se están desarrollando rápidamente en este campo. El desafío clave es elegir y optimizar intervenciones de cambio de comportamiento que aborden las barreras y los facilitadores de las prácticas recomendadas. Francés y otros. (2012 ) propuso un modelo que utiliza marcos, taxonomías y métodos de psicología de la salud para desarrollar intervenciones basadas en teorías para cambiar el comportamiento del PS. El modelo implica cuatro pasos clave: (1) especificar quién necesita hacer qué, de manera diferente (por ejemplo, utilizando el marco AACTT); (2) identificar los factores que podrían influir en si lo hacen o no (por ejemplo, utilizando el TDF); (3) identificar estrategias o técnicas para abordar esos factores (por ejemplo, utilizando la taxonomía BCT); y (4) medir el cambio de comportamiento. Los intentos de aplicar el modelo francés y teorías y modelos similares basados ​​en las ciencias del comportamiento en el diseño y evaluación de intervenciones de cambio de comportamiento aumentan la probabilidad de que la intervención tenga éxito (Davies et al.,2010 ; francés y otros,2012 ; Grimshaw et al.,2020 ). Mapeo de Intervención (y su enfoque relacionado, el mapeo de implementación (Fernández et al.,2019 )) es otro enfoque que se puede utilizar en la investigación de implementación para desarrollar intervenciones basadas en teoría para cambiar el comportamiento del PS. Puede guiar el diseño de intervenciones y estrategias de implementación de promoción de la salud a múltiples niveles (Bartholomew-Eldredge et al., 2016 ). 

El Mapeo de Intervención implica seis pasos: (1) analizar el problema identificando qué es necesario cambiar, si es que hay algo, y para quién; (2) crear matrices de objetivos de cambio cruzando objetivos de desempeño con determinantes; (3) seleccionar métodos de intervención basados ​​en teorías que coincidan con los determinantes y traducirlos en estrategias; (4) integrar estrategias en un programa; (5) planificación para la adopción, implementación y sostenibilidad del programa; y (6) generar un plan de evaluación (Bartholomew-Eldredge et al., 2016 ).

6. Conclusiones

Los comportamientos de los profesionales sanitarios cuando prestan atención a sus pacientes se desarrollan dentro de sistemas complejos y en el contexto de múltiples demandas. Esto genera muchos desafíos para el desempeño de la práctica sanitaria basada en la evidencia, especialmente en el contexto de evidencia clínica que emerge rápidamente. Los profesionales sanitarios y los sistemas sanitarios necesitan apoyo para gestionar el cambio de forma eficaz. Se pueden aplicar teorías y métodos de las ciencias del comportamiento para comprender el comportamiento de los profesionales sanitarios, desarrollar intervenciones para apoyar el cambio de comportamiento y proporcionar herramientas válidas y confiables para monitorear el cambio y evaluar las intervenciones de implementación. Las investigaciones e intervenciones para apoyar el cambio en el comportamiento de los profesionales sanitarios también pueden brindar oportunidades para avanzar en la teoría y los métodos de la psicología de la salud a través del campo de la ciencia de la implementación.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD. Director Médico del Sanatorio Sagrado Corazon Argentina. 2010-hasta la fecha. Titular de gestión estratégica en salud

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