Janet E. Anderson, A. J. Ross, J. Back, M. Duncan y P. Jaye
Los enfoques actuales para la mejora de la calidad se basan en la identificación de problemas pasados a través de informes de incidentes y auditorías o el uso de principios Lean para eliminar el desperdicio, para identificar cómo mejorar la calidad. Por el contrario, la ingeniería de la resiliencia (ER) se basa en los conocimientos de la ciencia de la complejidad, y la calidad resulta de la capacidad de los médicos para adaptarse de forma segura a situaciones difíciles, como un aumento en el número de pacientes, la falta de equipos o problemas fisiológicos difíciles imprevistos.
El progreso en la aplicación de estos conocimientos para mejorar la calidad ha sido lento, a pesar de los avances teóricos.
En este trabajo describimos un estudio realizado en el Servicio de Urgencias de un gran hospital en el que se utilizaron los principios de las ER para identificar oportunidades de intervenciones de mejora de la calidad. Se utilizó un trabajo de campo observacional en profundidad y entrevistas con médicos para recopilar datos sobre los principales desafíos a los que se enfrentaban, los desajustes entre la demanda y la capacidad, las adaptaciones que se requerían y las cuatro habilidades de resiliencia: responder, monitorear, anticipar y aprender.
Los datos se transcribieron y se utilizaron para escribir narrativas de resiliencia extendida que describieran el sistema de trabajo. Las narrativas se analizaron temáticamente utilizando un enfoque combinado deductivo/inductivo. A continuación, se utilizó un proceso estructurado para identificar posibles intervenciones para mejorar la calidad. Describimos una intervención para mejorar el seguimiento del flujo de pacientes y el aprendizaje organizativo sobre las intervenciones de flujo de pacientes. El enfoque que describimos es desafiante y requiere una estrecha colaboración con los médicos para garantizar resultados precisos. Descubrimos que el uso de los principios de ER para mejorar la calidad es factible y da como resultado un enfoque en el fortalecimiento de los procesos y el apoyo a los desafíos que enfrentan los médicos en su trabajo diario.
4.1 Contexto e introducción
La ingeniería de la resiliencia (ER) es un nuevo paradigma para conceptualizar cómo se realiza el trabajo en sistemas adaptativos complejos como la atención sanitaria [1, 2]. Argumenta explícitamente que la capacidad de las organizaciones para adaptarse a las presiones es lo que hace que el sistema funcione, y es responsable de mantener buenos resultados a pesar de los problemas y desafíos. Por lo tanto, se considera que los trabajadores son la clave para crear seguridad, en lugar de ser considerados como el eslabón débil del sistema, propensos a errores y responsables de resultados adversos. RE argumenta que es la variabilidad en el entorno sanitario lo que impulsa la necesidad de adaptación [3]. Por ejemplo, el aumento repentino del número de pacientes, el deterioro de varios pacientes al mismo tiempo, la falta de equipos y la falta de personal son variaciones comunes en las condiciones de trabajo que requieren una adaptación por parte de los trabajadores. Esta forma de pensar es diferente a los supuestos que sustentan la mayoría de los esfuerzos de mejora de la calidad que intentan restringir el comportamiento humano especificando a través de un protocolo qué acciones deben tomarse [4], en función de los problemas pasados identificados a través de informes de incidentes, auditorías o identificación de desperdicios a través de los principios Lean. Estas ideas atraen a los médicos y a los investigadores de la seguridad porque reflejan la realidad del desordenado mundo clínico en el que las condiciones no siempre se pueden anticipar y las soluciones tienen que improvisarse. Sin embargo, necesitan una mayor interpretación y elaboración para pasar de una descripción de cómo se logra el trabajo a informar sobre la mejora de la calidad [5]. La ER es una teoría sobre sistemas, y necesita ir más allá de las adaptaciones individuales para considerar cómo un sistema podría soportar la capacidad de adaptación.
Las cuatro habilidades de resiliencia de respuesta, monitoreo, anticipación y aprendizaje, propuestas por Hollnagel [6], son prometedoras y podrían proporcionar un medio para pensar en cómo se puede apoyar la capacidad de adaptación. Por ejemplo, al considerar si un sistema aprende y cómo, podría ser posible idear formas de mejorar el aprendizaje y, por lo tanto, aumentar la calidad. A pesar de estos conceptos prometedores, no está claro de inmediato cómo definir el enfoque de una investigación basada en las ER, ya que el simple hecho de centrarse en el aprendizaje en general, por ejemplo, parece poco probable que tenga un efecto medible en los resultados de interés.
En esta investigación desarrollamos un modelo conceptual que nos ayuda a pensar en cómo se puede mejorar la calidad utilizando los conocimientos de las energías renovables [4]. El modelo CARe propone que la variabilidad en el entorno sanitario a menudo se produce debido a un desajuste entre la demanda y la capacidad.
Por ejemplo, un aumento en el número de pacientes es un problema si no hay suficiente personal en la lista. Los desajustes entre la demanda y la capacidad conducen a adaptaciones in situ a medida que el personal intenta solucionar los problemas para brindar atención. Los resultados surgen de la interacción de desajustes y adaptaciones. Una idea clave del modelo es que hay dos rutas potenciales para mejorar la calidad. Los esfuerzos de mejora podrían centrarse en reducir los desajustes entre la demanda y la capacidad, reduciendo así la necesidad de adaptaciones. Esto podría preservar recursos que, de otro modo, se utilizarían para resolver problemas que tienen una solución estandarizada obvia (como garantizar que haya un buen sistema de mantenimiento de los equipos) para que puedan utilizarse para hacer frente a otros problemas menos predecibles. Por otra parte, un mejor apoyo a las adaptaciones y el fortalecimiento del vínculo entre las adaptaciones y los buenos resultados también podría ser una forma de mejorar la calidad. Las adaptaciones conllevan el riesgo de que den lugar a resultados adversos porque las personas se están apartando del protocolo, o improvisando soluciones a problemas no cubiertos por el protocolo, y es posible que no sean capaces de prever todas las implicaciones de sus acciones. Apoyar la adaptación para garantizar un buen resultado es uno de los objetivos de la mejora de la calidad desde la perspectiva de las energías renovables. Por ejemplo, la mejora de los sistemas de vigilancia del riesgo podría ser útil para permitir adaptaciones mejor planificadas cuando existen condiciones de alto riesgo. Hemos utilizado la teoría de las ER y el modelo CARe para investigar si las ER pueden utilizarse como método de mejora de la calidad. Trabajando longitudinalmente a lo largo de varios años, hemos estudiado en profundidad los sistemas de trabajo del Servicio de Urgencias de un gran hospital universitario de Londres. Los objetivos generales de la investigación fueron utilizar la teoría de las ER para desarrollar y evaluar intervenciones de mejora de la calidad. Para ello, nos propusimos lo siguiente: 1. Construir una comprensión profunda y matizada de cómo se logró el trabajo en las dos unidades, incluidos los desajustes entre la demanda y la capacidad y las adaptaciones realizadas in situ; 2. Desarrollar un proceso interpretativo para identificar intervenciones; 3. Diseñar intervenciones con equipos clínicos e implementarlas;
4. Evaluar los resultados.
4.2 Metodología Para el trabajo de campo etnográfico, dos investigadores, que trabajaron como observadores no participantes, identificaron en primer lugar las principales funciones del personal, los procesos, los mecanismos de coordinación, como las reuniones y los traspasos, y la tecnología y las herramientas utilizadas. A continuación, se llevaron a cabo observaciones más específicas de los mecanismos de coordinación, que incluyeron reuniones del personal y del equipo, rondas de sala, rondas de la junta, reuniones de flujo de pacientes y traspasos. Por último, se siguió al personal mientras realizaba su trabajo diario y se le pidió que aclarara los procesos de toma de decisiones y las razones de las acciones. También se realizaron entrevistas en profundidad (n = 13) con el personal para sondear más detalles sobre los fenómenos observados y aclarar la comprensión de los investigadores sobre el trabajo observado. El trabajo observacional se llevó a cabo en ambas unidades al mismo tiempo. Los datos del trabajo de campo (104 h de observación) fueron capturados en forma escrita y transcritos a formato electrónico. Las notas de campo se ampliaron, se combinaron con los datos de las entrevistas y luego se utilizaron como base para escribir narrativas de resiliencia extendidas que describieran cómo los resultados emergen de la interacción de desajustes y adaptaciones. El objetivo era describir trayectorias de acción que sirvieran de base para identificar oportunidades de intervención. A continuación, las narrativas de resiliencia se analizaron temáticamente utilizando un enfoque combinado deductivo/inductivo. Específicamente, 28 J. E. Anderson et al. los temas analíticos fueron: desajustes y presiones, variabilidad, ajustes y adaptaciones, resultados, compensaciones de objetivos, anticipación, monitoreo, respuesta y aprendizaje. El resultado del análisis fue una descripción exhaustiva del sistema de trabajo desde la perspectiva de la teoría de las ER. En todas las etapas de la recopilación y el análisis de datos, discutimos y probamos los hallazgos emergentes dentro del equipo de investigación, incluidos los médicos, y con un grupo asesor clínico en cada unidad. A continuación, desarrollamos un proceso colaborativo estructurado para diseñar e implementar intervenciones. Posteriormente, los investigadores desarrollaron una serie de propuestas de intervención basadas en los resultados etnográficos. El personal clínico asistió a una serie de talleres para discutir los resultados y asesorar sobre qué intervenciones eran más factibles y relevantes. El diseño y la implementación de las intervenciones se llevaron a cabo con los socios clínicos más conocedores e influyentes de cada unidad.
4.3 Resultados
En el Reino Unido, en el momento en que se llevó a cabo el estudio, los servicios de urgencias debían tratar y dar de alta al 95% de los pacientes en un plazo de cuatro horas. Por lo tanto, la prevención de los incumplimientos de este objetivo fue uno de los principales objetivos de los esfuerzos de calidad. Se celebraron reuniones periódicas de flujo de pacientes cada dos horas en el departamento, convocadas por un coordinador de flujo de pacientes, para revisar el número de pacientes en todos los puntos del departamento, el flujo a través del departamento y para solucionar posibles incumplimientos del objetivo de tiempo de espera. Inmediatamente antes de la reunión, el coordinador de flujo de pacientes contaba manualmente el número de pacientes en varios puntos del departamento y determinaba verbalmente con los médicos qué pacientes tenían probabilidades de ser dados de alta de forma inminente y, en el caso de los que no, identificaba lo que estaba causando retrasos. El debate en la reunión se centró en la forma de abordar cualquier problema concreto y evitar infracciones, y a menudo se trataba de decisiones para reasignar al personal de forma flexible a diferentes esferas. Las observaciones mostraron que cada nueva reunión comenzaba con un nuevo recuento del número de pacientes y no se refería a las acciones recomendadas en la reunión anterior de hace dos horas.
Por lo tanto, no era posible que el personal lo supiera;
• Si se han aplicado las medidas recomendadas;
• Cuál era el efecto deseado de la acción;
• Qué efecto tuvo la acción en la práctica.
En el caso del personal reasignado a una zona, no está claro cuánto tiempo debe permanecer y qué está tratando de lograr. Sin embargo, en algunos casos era obvio.
Por ejemplo, si el triaje se viera abrumado con muchas llegadas simultáneas, una enfermera flexionada a esta área se centraría en reducir el número de esperas. Sin embargo, no hubo respuesta al coordinador de flujo y la próxima reunión comenzaría revisando los números en cada área sin hacer referencia a las acciones anteriores sugeridas.
En términos de ER, esto dio lugar a la incapacidad de supervisar tanto la acción recomendada como su resultado, y a la incapacidad de aprender de las acciones anteriores al convocar la siguiente reunión de dos horas. La intervención que desarrollamos consistió en rediseñar el documento utilizado y el procedimiento de la reunión.
El formulario fue rediseñado para permitir la captura de las acciones recomendadas y los resultados previstos. El proceso de reunión rediseñado consistió en comenzar la reunión revisando las acciones de la reunión anterior y evaluando si habían tenido el efecto deseado. A continuación, se podían tomar decisiones para abordar cualquier problema que no se hubiera resuelto en la reunión anterior de una manera nueva, antes de pasar a considerar cualquier problema adicional que se hubiera desarrollado en las dos horas anteriores. Estas intervenciones tuvieron como objetivo aumentar la capacidad de las reuniones de flujo de pacientes para monitorear y aprender de las acciones tomadas para mejorar el flujo de pacientes con el fin de aumentar la capacidad de adaptación del sistema.
4.4 Discusión
La intervención descrita aquí fue diseñada para apoyar mejor los procesos adaptativos (adaptación a la afluencia de pacientes) y aumentar la probabilidad de que las adaptaciones conduzcan al éxito (mantenimiento de las métricas de flujo de pacientes). El método que utilizamos centró la atención en los procesos que podían fortalecerse para respaldar mejor los desafíos que los médicos tenían que resolver. Otros métodos de mejora de la calidad tienen diferentes formas de identificar los objetivos de los esfuerzos de mejora. Por ejemplo, los enfoques Lean se centran en identificar el desperdicio e intervenir para reducirlo y eliminar la variación (por ejemplo, [7, 8]). El trabajo tradicional de mejora de la calidad a menudo comienza con incidentes adversos reportados que indican que el sistema ha producido resultados infructuosos [9]. Sin embargo, centrarse en las causas de incidentes adversos anteriores conlleva el riesgo de idear intervenciones inútiles para problemas que nunca volverían a ocurrir y, a la inversa, no abordar otras debilidades del sistema que aún no han causado un incidente adverso. El proceso que desarrollamos fue un reto, en parte porque implicaba un proceso iterativo de creación de sentido que implicaba la interpretación utilizando la teoría y los datos observacionales. Para los no clínicos, fue un desafío comprender todos los matices de las observaciones y los socios clínicos en el equipo de investigación fueron cruciales para garantizar que nuestras interpretaciones y los resultados emergentes fueran precisos. Los desafíos incluían; curva de aprendizaje pronunciada para los investigadores; prolongación del tiempo de recogida de datos; análisis eficaz de una gran cantidad de datos; Garantizar el compromiso clínico. Sin embargo, muchos de estos desafíos se aplican a la mayoría de la investigación cualitativa de los servicios de salud y no son insuperables. No comenzamos este estudio con un problema de calidad ya identificado que quisiéramos resolver. En su lugar, utilizamos la teoría de las energías renovables para comprender en profundidad cómo funcionaba el sistema de trabajo y dónde podía fortalecerse. Sin embargo, el enfoque general utilizado aquí también podría utilizarse para abordar un problema conocido y, de hecho, puede ser mucho más fácil de lograr, ya que el enfoque estaría bien definido desde el principio. Por ejemplo, mejorar los errores de medicación en una sala de hospital puede ser un objetivo apropiado de este enfoque. En este caso, la ER podría proporcionar un complemento útil a los esfuerzos existentes de mejora de la calidad mediante la construcción de una comprensión profunda del trabajo realizado, los desajustes entre la demanda y la capacidad, las fuentes de variabilidad y las cuatro habilidades de resiliencia en relación con la administración de medicamentos. Esto proporcionaría una comprensión profunda en la que basar el diseño de las investigaciones e intervenciones. Sin una comprensión tan profunda del sistema, puede ser difícil diseñar intervenciones que sean viables, sostenibles y eficaces. Es probable que sea difícil evaluar las intervenciones de mejora de la calidad basadas en las energías renovables. Uno de los desafíos de la evaluación es demostrar que las intervenciones aumentan la resiliencia. Debido a que la capacidad adaptativa es expresada por un sistema en relación con una presión o problema, la vemos como una propiedad emergente del sistema en lugar de un resultado que se puede medir [4]. Por esta razón, no hemos intentado medir la resiliencia. En cambio, nuestras intervenciones se han centrado en las cuatro habilidades de resiliencia (anticipar, monitorear, responder, aprender), infiriendo que el apoyo a estas habilidades aumentará la capacidad de adaptación. Sin embargo, evaluar si las intervenciones han cambiado estas habilidades también es un desafío y requiere un trabajo cualitativo en profundidad para comprender el grado en que estas habilidades se ven afectadas. Una preocupación es que es probable que las intervenciones para fortalecer los procesos estén débilmente vinculadas a los resultados clínicos y, por lo tanto, puede ser difícil encontrar pruebas sólidas de la efectividad. Este es un problema común en la mejora de la calidad que tiene como objetivo cambiar los procesos organizacionales [10, 11] y puede ser particularmente difícil demostrar que se han evitado incidentes adversos.
4.5 futuros Desarrollos
Para que este enfoque sea útil en la atención sanitaria, es necesario elaborar orientaciones, racionalizar el proceso y articular con mayor claridad cómo pasar de la recopilación de datos a la interpretación, a la intervención y la evaluación. Confiamos en que esto se puede hacer, pero todavía es necesario probar el enfoque en una variedad de entornos.
La atención primaria y la atención de salud mental son dos entornos en los que este enfoque puede ser particularmente valioso, ya que ambos están menos estructurados que los entornos de cuidados intensivos y dependen en mayor medida de procesos de coordinación y articulación social que son aún menos susceptibles que los procesos de cuidados agudos a la estandarización y los protocolos
