A price tag on clinical empathy? Factors influencing its cost-effectiveness

J Howick and SW Mercer

Howick J, Mittoo S, Abel L, Halpern J, Mercer S. A price tag on clinical empathy? Factors influencing its cost-effectiveness. Journal of the Royal Society of Medicine. 2020;113(10):389-393. doi:10.1177/0141076820945272

Introducción

La buena comunicación es un pilar del profesionalismo médico. ¹ Como tal, se requiere independientemente de su coste económico. Sin embargo, frente a recursos escasos, es útil saber hasta qué punto es rentable dedicar recursos para garantizar o mejorar una comunicación de alta calidad. Los beneficios de mejorar un tipo particular de comunicación, a saber, la comunicación empática positiva, se han estudiado en varios ensayos aleatorios. ² Estos ensayos sugieren que, en comparación con la «atención habitual», la comunicación positiva y empática puede reducir el dolor, mejorar la satisfacción del paciente y aumentar la calidad de vida. Los estudios observacionales sugieren que la atención empática tiene beneficios que van desde reducir la mortalidad ³ y el agotamiento de los profesionales ⁴ hasta aumentar la seguridad. ⁵ Por otro lado, estos mismos estudios revelan que se requiere tiempo adicional para realizar un entrenamiento en empatía y tratar a los pacientes en la clínica; Ambos pueden resultar costosos. Desafortunadamente, con algunas excepciones notables, ⁶ la rentabilidad de la empatía no ha sido evaluada rigurosamente. Una respuesta definitiva sobre si la empatía profesional es rentable requiere ensayos o modelos de decisión suficientemente potentes que midan resultados relevantes, y esto está empezando a suceder. ⁶ En esta descripción general, consideramos los factores que podrían sopesarse en futuros ensayos sobre la rentabilidad de la empatía (consulte la Tabla 1 ).Tabla 1 . Factores que potencialmente influyen en la rentabilidad de la empatía.

	Factores que probablemente mejoren la rentabilidad		Factores que probablemente empeorarán la rentabilidad
Beneficios directos de los ensayos aleatorios	Dolor reducido 15 – 17	Costos directos	Los profesionales suelen requerir tiempo adicional 2
	Mejora de la calidad de vida 6 , 7
	Mayor satisfacción del paciente 16 , 18 – 20
Beneficios directos de los estudios observacionales	Reducción de la mortalidad en un 50% entre los pacientes diabéticos 3
	Mejor bienestar 6 , 21
	Reducción de la duración de la estancia hospitalaria y de las tasas de reingreso 22
Beneficios indirectos	Diagnóstico mejorado 11	Costos indirectos	Entrenando la empatía 7 , 15
	Mejor adherencia a la medicación 13
	Reducción de ingresos hospitalarios y hospitalizaciones psiquiátricas
	Reducción del estrés del paciente. 23 La reducción del estrés, a su vez, puede reducir el dolor, la depresión y la ansiedad e incluso reducir el riesgo de enfermedad cardíaca 12
	Mayor confianza 24 y posteriormente adherencia a la medicación 13
Beneficios para los practicantes	Reducción del agotamiento del practicante 4
	Reducción de riesgos médico-legales 25

ABRIR EN EL VISOR

Beneficios de la empatía (probablemente influya favorablemente en la rentabilidad)

Se conocen dos ensayos que midieron el impacto de una atención empática mejorada sobre la calidad de vida. El primero midió la calidad de vida evaluada por los participantes, utilizando la puntuación de calidad de vida del síndrome del intestino irritable de 34 preguntas. ⁷ En una muestra de 262 pacientes, la atención empática pareció mejorar la calidad de vida en una cantidad pequeña y estadísticamente significativa (diferencia de medias estandarizada 0,43 [intervalo de confianza del 95%: 0,13-0,73]). En otro ensayo con 152 pacientes, una intervención compleja que incluyó empatía (así como consultas más largas, continuidad de la atención y apoyo adicional para tratar a pacientes multimórbidos) encontró que la calidad de vida mejoró. En este estudio, la calidad de vida medida durante el período de 12 meses fue mayor en el grupo de intervención ( p  = 0,002) y la intervención fue altamente rentable durante el período de 12 meses. Los modelos sugirieron que la rentabilidad continuaría. ⁶El dolor (que una mayor empatía puede reducir) influye fuertemente en las medidas de calidad de vida comúnmente utilizadas para evaluar la rentabilidad. Tres ensayos (1067 pacientes) dentro de una revisión sistemática de la atención empática encontraron un beneficio pequeño, no estadísticamente significativo (diferencia de medias estandarizada -0,05 [intervalo de confianza del 95%: 0,32-0,22]). ²Se encontraron cuatro ensayos (que incluyeron 955 pacientes) que informaron la satisfacción como un resultado que sugirió que ésta mejoró en una pequeña cantidad (diferencia de medias estandarizada 0,26 [intervalo de confianza del 95%: 0,02 a 0,54]). ²Los estudios observacionales informan (entre otras cosas) que una mayor empatía reduce la mortalidad en un 50% entre los pacientes diabéticos, ³ reduce la carga de síntomas y mejora el bienestar, ⁶ aumenta la capacitación del paciente, 8 aumenta la seguridad del paciente, ⁵ mejora la autoeficacia y la adherencia ⁹ y reduce el agotamiento de los ^{profesionales} . ⁴

Los mecanismos por los cuales una atención empática mejorada produce resultados beneficiosos son actualmente algo especulativos. En primer lugar, la empatía puede ser útil para hacer un diagnóstico correcto, ya que sin ella, es posible que los pacientes no compartan los detalles de los síntomas, especialmente los vergonzosos. También es más probable que sigan comprometidos. ¹⁰ Por el contrario, los médicos percibidos como hostiles tienen menos probabilidades de obtener suficiente información de los pacientes para hacer el diagnóstico correcto o prescribir el tratamiento adecuado. Un estudio incluso demostró que los médicos poco empáticos podrían causar daño al asustar a los pacientes y alejarlos de la atención médica cuando la necesitan. ¹¹ A continuación, un médico empático ayudará a que el paciente se sienta cómodo y reduzca su estrés; La reducción del estrés, a su vez, puede reducir el dolor, la depresión, la ansiedad e incluso reducir el riesgo de enfermedades cardíacas. ¹² Ser positivo (que es parte de la atención empática) también activa el sistema opioide endógeno del paciente, reduciendo aún más el dolor. Además, la empatía parece facilitar la confianza ¹⁰ y, posteriormente, la adherencia a la medicación. ¹³ La adherencia, a su vez, está relacionada con mejores resultados clínicos; un estudio demostró que hasta un 62 % de los pacientes tenían más probabilidades de adherirse al tratamiento en función de la calidad de la comunicación con el médico. ¹⁴ Como anécdota, aquellos de nosotros que somos profesionales (SM, SWM y JoH) encontramos que los beneficios de una atención empática mejorada podrían reducir los ingresos hospitalarios y la hospitalización psiquiátrica. Parece más probable que los pacientes visiten a profesionales empáticos que pueden prevenir eventos más graves, como admisiones hospitalarias, y también reducir los temores sobre cuestiones como la escasez de medicamentos y pruebas médicas.

Costos de la empatía

La principal forma en que una mejor atención empática aumentaría los costos de atención médica es el posible tiempo adicional que a menudo requieren los profesionales para tratar a los pacientes. ² Sin embargo, no está claro hasta qué punto una mayor empatía requiere más tiempo. Algunas pruebas de empatía mejorada no aumentan el tiempo de consulta al centrarse en la comunicación no verbal. ¹⁹Otro costo es el tiempo y el dinero invertidos en capacitar a los profesionales para mejorar la empatía. Algunos ensayos que capacitaron a los profesionales para mejorar su empatía requirieron un equipo de profesionales, videoconsultas y dos días. ¹⁵ Sin embargo, los ensayos que tuvieron mucha menos capacitación (4 horas) no dieron como resultado menores beneficios para los pacientes en comparación con los ensayos que involucraron a médicos que tuvieron una capacitación más extensa. ² Si bien este período de capacitación equivale a un costo único cuyo costo marginal se aproxima a cero, tiene el potencial de ser sustancial.

Otras consideraciones para medir la rentabilidad

Una mejor comunicación (que incluye comunicación empática) reduce los riesgos médico-legales, lo que representa un beneficio adicional. ²⁵ A algunos les preocupa que un costo potencial sea el aumento del agotamiento de los profesionales causado por el supuesto aumento del trabajo emocional causado por la atención empática. Sin embargo, la evidencia en esta área es mixta, con un consenso cada vez mayor de que la empatía terapéutica reduce el agotamiento de los profesionales y aumenta la satisfacción laboral. ⁴ Pocas cosas probablemente sean más costosas que perder médicos debido al agotamiento y tener que reemplazarlos. Estos resultados de recursos humanos a largo plazo rara vez se incluyen en los análisis de costo-efectividad, pero pueden resultar relevantes en la evaluación de intervenciones empáticas.

La tecnología y el futuro de la rentabilidad de la empatía

Los costos de capacitación y el tiempo adicional dedicado a la atención empática estarán sujetos a cambios a medida que la tecnología y la inteligencia artificial se involucren cada vez más en la atención médica. ²⁶ Si bien es poco probable que los robots humanoides puedan expresar empatía tan bien como los humanos reales, el costo de oportunidad de entrenar robots artificialmente inteligentes (si alguna vez salen del laboratorio 27 ) ^será cercano a cero. Hay que entrenarlos de alguna manera, por lo que optar por entrenarlos para que sean más empáticos no parece representar un coste adicional. Asimismo, el crecimiento del aprendizaje digital en línea (catalizado radicalmente durante la era COVID-19) tiene el potencial de reducir el costo marginal de la capacitación en empatía, ya que los cursos en línea son altamente escalables.

Limitaciones para medir la rentabilidad

Las medidas de la rentabilidad de la empatía serán tan precisas como los estudios subyacentes que miden sus efectos. Los principales problemas de los ensayos aleatorios sobre empatía son la dificultad para cegar a los profesionales y la contaminación posterior. Los profesionales que son asignados al azar al grupo de control de un ensayo de empatía mejorada saben en qué grupo se encuentran y su conocimiento podría afectar los resultados. Por ejemplo, el hecho de que sean conscientes de que se medirá su empatía podría llevarlos a ser más empáticos de lo que normalmente serían, disminuyendo así los beneficios aparentes del entrenamiento en empatía. Teniendo esto en cuenta, es importante tener en cuenta la evidencia observacional, porque la contaminación no es un factor de confusión en los estudios observacionales. Sin duda, los resultados de los estudios observacionales tienen sus propios sesgos. Un problema potencial particularmente destacado de los estudios observacionales es el sesgo de selección. Los pacientes que, para empezar, están más sanos tienen más probabilidades de ser más sociables, menos enojados, más fáciles de empatizar y tienen más probabilidades de mejorar con el tiempo que aquellos que, para empezar, están menos sanos. Aún así, el hecho de que todos los estudios observacionales revelen un efecto grande con una dirección consistente sugiere un efecto real. El siguiente problema principal con los ensayos de empatía es la definición y medición. Un estudio identificó 36 formas distintas de medir la empatía en la atención sanitaria. ²⁸ A pesar de esto, existe un consenso emergente de que dentro de la atención médica, la empatía clínica tiene tres componentes: comprensión; demostrar comprensión; y acción terapéutica. ²⁹ De manera relacionada, las dos escalas de empatía clínica más utilizadas –la medida de Consulta y Empatía Relacional (CARE) ³⁰ y la Escala Jefferson de Empatía Médica (JSE) ^31– son compatibles con la definición de empatía clínica.

Discusión y recomendaciones

Más allá de ser un requisito profesional, se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorios que una mayor empatía cumple dos de los objetivos más importantes de la medicina: disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida, en pequeña medida. Los estudios observacionales muestran consistentemente que la empatía mejora la adherencia al tratamiento, lo cual es un determinante importante de la rentabilidad de la atención médica. Una atención empática mejorada también puede aumentar los costos de atención médica, ya que se requieren recursos para fomentar la atención empática y el tiempo adicional dedicado a los pacientes. Nuestro análisis encontró que parece haber más beneficios potenciales que costos.

En última instancia, si la empatía es rentable dependerá de cuán robustos sean todos sus efectos, en relación con todos sus costos, a lo largo del tiempo. Esto sólo puede medirse mediante análisis exhaustivos y sistemáticos de rentabilidad que tengan en cuenta los factores aquí enumerados. Dichos análisis pueden sopesar los factores enumerados en este documento. Recomendamos que se utilice un modelo analítico de decisiones para evaluar la posible rentabilidad utilizando la evidencia existente, informando el diseño de futuras intervenciones y ensayos

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