«mirando a la madre patria»
GILEAD I LANCASTER, MD 2023.
Nota del blog. Siempre se estudiaron sistemas de salud comparados, para ver la taxonomía organizativa de los mismos. Pero hace dos décadas dejaron de evolucionar hacia los cambios y están en transición. La pretensión en este caso es ofrecer el capítulo uno del libro: B U I L D I N G A U N I F I E D A M E R I C A N HEALTH CARE SYSTEM
A Blue print for Comprehensive Reform
“Si este sistema de salud quiere el gobierno de Milei. Muchos de nosotros no”. El modelo que queremos imitar de atención gerenciada esta en una reforma integral.
Cualquiera que crea que el sistema de salud de los Estados Unidos es en realidad un sistema, es que no ha funcionado en él, no ha sido paciente en él, ni ha tratado de reformarlo. Aunque ha habido enormes avances en las terapias médicas y quirúrgicas durante el último siglo en los Estados Unidos, estos han ocurrido en el contexto de una infraestructura de prestación de atención médica que está empeorando cada vez más, repleta de ineficiencias, burocracia, desigualdad, especulación y política.
La atención médica estadounidense es un sistema en el que se hace referencia a los pacientes como «consumidores» y, a menudo, las compañías de seguros los consideran una mercancía cuando contratan a médicos y hospitales. Es un sistema en el que los médicos y los hospitales tienen que gastar dinero y muchas horas tratando con las compañías de seguros; no para mejorar la calidad de la atención al paciente o los resultados del tratamiento, sino para recibir un pago por los servicios en un juego que sirve para aumentar las ganancias de las empresas y sus accionistas.
Es un sistema en el que los resultados, como la mortalidad infantil y la esperanza de vida, son peores que en otros países desarrollados, mientras que el costo de la atención es más del doble. Es un sistema en el que no tener seguro es un factor de riesgo para la mala salud, la muerte e incluso la bancarrota. Y es un sistema en el que el acceso a la atención médica depende de la edad, el nivel de ingresos, el servicio militar anterior, la situación laboral e incluso el origen étnico.
Los problemas más vitales (y más preocupantes) con el sistema de atención médica actual en los Estados Unidos son su ineficacia e ineficiencia. Su ineficacia se refleja en el indicador más importante de cualquier sistema de salud: sus resultados.
En 2017, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), que representa a los principales países industrializados del mundo, informó que Estados Unidos se ubicó en la parte inferior de las tres mediciones de resultados clínicos que siguen. Estados Unidos ocupó el puesto 34 (de 36 países miembros) en mortalidad materna, el 32 en mortalidad infantil y el 27 en longevidad o esperanza de vida.1 Al mismo tiempo, el costo per cápita, el indicador general de la eficiencia de un sistema de atención de salud mostró que Estados Unidos gastó más que cualquier otro país de la OCDE, más del doble que la mayoría de los demás miembros.
Ha evolucionado hacia un panorama complejo de esquemas de seguros privados y públicos con poca supervisión y pocas reglas. En muchos sentidos, es el producto perfecto del capitalismo de libre mercado y de la desconfianza de los estadounidenses en su gobierno federal. Además, la infraestructura de atención médica todavía tiene sus raíces en los días de los caballos y carruajes de principios del siglo XX y simplemente no ha seguido el ritmo de la creciente sofisticación de la atención clínica, principalmente porque no hay una razón económica convincente para que los terceros pagadores cambien su enfoque. Para entender mejor cómo arreglar este sistema, creo que es importante dedicar algo de tiempo a comprender mejor su arraigada complejidad.
Complejidad del seguro de salud en los Estados Unidos
La mayoría de los «consumidores» pensamos que el seguro de salud es algo que cubre las visitas al médico, las estadías en el hospital y los medicamentos. Pero a los ojos de la política de salud de los Estados Unidos, cada uno de nosotros es parte de un grupo más grande basado en el tipo de seguro que tenemos y quién lo paga.
El sistema de atención médica de los Estados Unidos ha evolucionado para incluir tres categorías principales de seguro de salud: un sistema de seguro financiado con fondos públicos (ya sea por el gobierno federal o estatal), un sistema de seguro privado (también conocido como comercial) y el sistema de seguro para veteranos.
Veamos primero el sistema financiado con fondos públicos. La mayor parte de nuestro sistema de atención médica pública es supervisado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Este organismo gubernamental supervisa tres programas de seguro médico y varias agencias. A veces parece que los criterios para determinar a quién cubren los tres programas de seguro público se eligieron arbitrariamente:
(1) Medicare asegura a las personas que tienen 65 años o más y también a las que tienen una discapacidad reconocida;
(2) Medicaid asegura a las personas de bajos ingresos y a las menores de edad (generalmente menores de 18 años); y
(3) el Servicio de Salud Indígena (IHS, por sus siglas en inglés) proporciona servicios de salud basados en el origen étnico de una persona (solo los nativos americanos están cubiertos).
Además de la supervisión del programa de seguros, HSS administra agencias, incluyendo: la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), que supervisa los medicamentos y dispositivos médicos; los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), que supervisan gran parte de la salud pública del país; y los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés), que financian la mayoría de las investigaciones médicas en Estados Unidos que no están patrocinadas por compañías farmacéuticas o de dispositivos.
A pesar de que todos estos programas de seguro y agencias de atención médica están bajo la dirección del HHS, el Congreso financia (o asigna) cada uno por separado, lo que resulta en largas y ásperas discusiones políticas. Es importante destacar que este proceso hace que sea muy difícil para el HHS desarrollar planes o estrategias convincentes a largo plazo.
Otra agencia de atención médica independiente pero financiada con fondos públicos es la Administración de Salud de Veteranos (parte del Departamento de Asuntos de Veteranos), que ofrece cobertura de salud basada en el historial de servicio militar de una persona. También es financiado por separado por el Congreso.
Y luego está nuestro sistema de seguro médico privado. A pesar de la percepción de que la «atención médica privada» es una entidad única administrada por compañías de seguros privadas, es significativamente más complicado. A lo largo de los años, los proveedores de seguros privados (más exactamente denominados empresas de seguros comerciales) han desarrollado varias organizaciones, redes y programas (organizaciones de mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, organizaciones de proveedores exclusivos, redes clínicamente integradas, programas de intercambio de atención médica) no para una mejor atención al paciente, sino más bien como entidades con fines de lucro o como respuestas a presiones regulatorias / legislativas.
Cada uno de estos esquemas a menudo tiene su propio conjunto de pacientes, su propio conjunto de proveedores, su propio conjunto de hospitales y su propio conjunto de reglas, lo que los convierte en mini sistemas de atención médica autónomos dentro de un sistema que generalmente carece de supervisión.
Como médico, he llegado a ver estos mini sistemas como tumores, algunos benignos y otros malignos, que crecen dentro de nuestro sistema. Al igual que los tumores, cada uno de estos esquemas es una entidad autónoma que se sirve a sí misma cuyo único propósito es crecer (y obtener ganancias). Este crecimiento a menudo se produce a expensas de otras partes del sistema de atención médica, como los pobres o los desempleados, lo que a su vez es malo para la salud general del sistema de atención médica en general.
Un ejemplo de esto es la práctica de muchas aseguradoras comerciales de inscribir preferentemente a pacientes que corren un bajo riesgo de requerir atención médica costosa (que, después de todo, es su modelo de negocio). A pesar de que esto se redujo significativamente por la disposición de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de que las aseguradoras no pueden discriminar sobre la base de condiciones preexistentes, tienen muchos otros mecanismos para «perfilar el riesgo» de sus posibles afiliados.
Un ejemplo es la práctica frecuente de dificultar (y encarecer) la inscripción de fumadores u otros grupos de «alto riesgo». Esto hace que estas personas de mayor riesgo tengan más probabilidades de no tener seguro y, posteriormente, de renunciar a la atención preventiva. Esto, a su vez, aumenta la posibilidad de que estos pacientes sin seguro terminen necesitando más tarde atención costosa para enfermedades cardíacas o cáncer, que podrían haberse evitado si hubieran recibido atención preventiva a través del seguro. Esto no solo aumenta el costo para el sistema en general, sino que también tiene un impacto negativo en la salud global del sistema, al igual que un tumor maligno.
En la figura 1.1, he intentado capturar las complejas interacciones de los diversos componentes del seguro de salud de los Estados Unidos. El círculo etiquetado como Público/HHS representa los componentes públicos del sistema supervisado por el HHS y que contiene a los CDC, los NIH, la FDA, Medicare, Medicaid, and the IHS.
Contiene muchos esquemas: organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO), organizaciones de proveedores exclusivos (EPO), redes clínicamente integradas (CIN) y mercado de seguros de salud (HIM).
El círculo más pequeño a la derecha con la etiqueta VHA representa a la Administración de Salud de Veteranos, relativamente independiente, que es tan independiente del resto de nuestro sistema que bien podría estar en otro país. Este diagrama también intenta mostrar las interacciones caóticas que se han desarrollado entre los sistemas de seguros comerciales y públicos.
Más de la mitad de Medicare y Medicaid se han privatizado (a través de sistemas llamados atención administrada de Medicaid y, eufemísticamente, Medicare Advantage), mientras que las HMO, que comenzaron como programas de seguros estrictamente privados, han comenzado a incluir pacientes de Medicare y Medicaid. Y, bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (también conocida como Obamacare), que estipuló la creación de mercados para seguros privados (HIM, por sus siglas en inglés), muchos de estos planes comerciales están subsidiados públicamente.
La forma en que se brinda atención médica a los pacientes en los EE. UU. también es extremadamente compleja y caótica y, en gran medida, está impulsada por el sistema de pago igualmente caótico.
En general, la atención al paciente se lleva a cabo en un entorno «ambulatorio», en un hospital (a menudo denominado atención «hospitalaria») y en centros de atención prolongada. En el pasado, «ambulatorio» se refería al entorno en el que los pacientes recibían atención para dolencias menores, para terapias preventivas y para seguimientos después de tratamientos hospitalarios.
Por lo general, la atención hospitalaria se reservaba para pacientes con afecciones agudas que requerían una evaluación rápida o un tratamiento intensivo. Las operaciones y la mayoría de los procedimientos también se llevaban a cabo tradicionalmente en los hospitales, al igual que la quimioterapia, la desintoxicación de sustancias e incluso los servicios de rehabilitación. Para los pacientes a más largo plazo, como los que necesitaban rehabilitación a largo plazo y cuidados de la memoria, había centros de atención crónica como hogares de ancianos. Estas categorías no eran exclusivas del sistema de atención médica de los Estados Unidos, pero a lo largo de los años, los incentivos financieros y de seguros y las presiones provocadas por el advenimiento de Medicare (especialmente el Medicare privatizado) y las HMO han cambiado el significado de estos términos. Muchos procedimientos y terapias que antes se consideraban procedimientos para pacientes hospitalizados, ahora se realizan en «centros quirúrgicos ambulatorios», mientras que algunos pacientes en las salas de emergencia de los hospitales se consideran «pacientes de observación ambulatoria».
No hay ninguna ventaja de salud basada en la evidencia para estas categorías, se utilizan como un esquema de pago y son puramente reacciones a las presiones de los seguros. Las presiones de los seguros también han cambiado la interacción médico-paciente. Tradicionalmente, los médicos se encargaban de dirigir sus consultorios médicos, fijar sus precios y cobrar al paciente de acuerdo con el servicio prestado.
En la era de Marcus Welby, los médicos podían abrir una oficina de práctica privada para pacientes ambulatorios y saber que el seguro cubriría las visitas y los servicios de sus pacientes con un mínimo de burocracia. Esto permitió al médico pasar todo el tiempo que fuera necesario con el paciente. El trastorno del sistema de atención médica estadounidense
Pero a lo largo de los años, las compañías de seguros privadas comenzaron a aumentar sus demandas en los consultorios. Un ejemplo es una práctica conocida como «autorización previa». Este es el proceso de tener que obtener la aprobación de la compañía de seguros del paciente antes de que se realice una prueba o procedimiento. Las autorizaciones previas cuestionan arbitrariamente las decisiones de los médicos basándose en pruebas científicas a menudo dudosas. También reducen la eficiencia y aumentan el costo de la atención al paciente al requerir que los médicos dediquen tiempo a obtener autorizaciones o contratar a alguien para que lo haga. Se ha estimado que estas cargas agregan $150 mil millones al año al sistema de atención médica, cuyo costo se transfiere principalmente a la práctica del médico y, en última instancia, al paciente. También hubo presiones de las compañías de seguros comerciales sobre los consultorios médicos para que se unieran a consultorios más grandes y aceptaran solo pacientes con ciertos planes de seguro. Más recientemente, ha habido nuevas presiones financieras inducidas por las compañías de seguros para vender consultorios privados a los hospitales, lo que hace que los hospitales con mucha administración sean responsables de los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios y que los médicos sean sus empleados.
El crecimiento de las HMO después de la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 también ha contribuido significativamente a la corporativización de las prácticas médicas ambulatorias. Aunque la intención de la ley era fomentar el crecimiento de las organizaciones sin fines de lucro que dependían de la buena salud de sus miembros, rápidamente condujo al desarrollo de empresas con fines de lucro que contrataban a médicos como empleados con salarios que estaban vinculados a reducciones en los servicios especializados de alto costo y a objetivos de «productividad» de atención primaria. Estos objetivos se centran más en el ahorro de costes que en los resultados clínicos o la satisfacción del paciente.
Este enfoque de reducción de costos beneficia a los accionistas de HMO y, desafortunadamente, impresiona a los legisladores como un modelo potencial para programas sostenibles financiados con fondos públicos.
El concepto original de HMO (también denominado «práctica grupal prepagada») se concibió como dirigido por médicos. El modelo con fines de lucro, aunque en realidad no representaba más que un seguro de salud rediseñado, mantuvo el enfoque de integración de los médicos, ya sea a través de la contratación o el empleo directo. Este concepto transformador —que las compañías de seguros pueden (y algunos piensan, deberían) dirigir las prácticas médicas— fue un cambio fundamental en la forma en que el público y los legisladores entendían la prestación de atención médica en los Estados Unidos y ha cambiado el enfoque del liderazgo en la atención médica de los proveedores de atención médica a los proveedores de seguros. A medida que las prácticas ambulatorias han cambiado a lo largo de los años, los hospitales estadounidenses también han experimentado transformaciones significativas. Siempre hubo una extraordinaria diversidad en los tipos de hospitales, incluidos los hospitales académicos afiliados a las escuelas de medicina, los hospitales comunitarios sin fines de lucro, los hospitales «públicos» (también llamados a veces de caridad), los hospitales para veteranos, los hospitales afiliados a la religión, los hospitales especializados (para cáncer, ortopedia, etc.) y los hospitales «privados» con fines de lucro. Esta diversidad es bastante única en comparación con otros países, y en general se ha percibido como un activo del sistema, debido a la amplia gama de opciones y al aumento de la competencia. Sin embargo, en comparación con los sistemas hospitalarios de otros países, los hospitales estadounidenses tienen los costos administrativos más altos, que representan alrededor del 25 por ciento, o más de $ 200 mil millones, de los costos hospitalarios totales por año. Los costos administrativos parecen estar directamente correlacionados con el grado de penetración del «pago orientado al mercado» (seguro privado en oposición a los pagadores del gobierno) en el área de servicio del hospital. Los países que utilizan principalmente sistemas de pagador único incurren en la mitad de los costos administrativos de los hospitales estadounidenses. Esto sugiere que la reducción de los costos administrativos en los EE.UU. se lograría mejor con un esquema de pago más simple y menos orientado al mercado. La increíble variedad de tipos de hospitales en los EE. UU. ha surgido de su sistema de atención médica excepcionalmente complejo y tiene desventajas y ventajas. Las principales desventajas del sistema son su redundancia e ineficiencia. Debido a consideraciones presupuestarias, algunos servicios hospitalarios (como los programas de rehabilitación cardíaca2 ) a menudo están subrepresentados en comparación con las necesidades. Por otro lado, los servicios más lucrativos (como la cirugía cardíaca) pueden estar sobrerrepresentados. Esto significa que puede haber esperas más largas para los servicios subrepresentados o ninguna disponibilidad en absoluto, mientras que los servicios sobrerrepresentados pueden resultar en un desperdicio de recursos debido a duplicaciones e incluso una dilución de la experiencia de los médicos y otro personal médico.
¿Le gustaría que su cirugía cardíaca fuera realizada por un cirujano que solo hace un par al año?
Debido a que algunos hospitales, como los que pertenecen a la VHA o los que son propiedad de una HMO en particular, cuentan con el apoyo de mecanismos financieros únicos, los pacientes cubiertos por estos programas se limitan a los hospitales participantes para su atención regular. Esto limita significativamente la elección e incluso la movilidad del paciente/consumidor, ya que puede haber solo un número limitado de hospitales participantes. Un secreto bastante desafortunado es que la mayoría de los hospitales estadounidenses necesitan adaptar la atención médica en función del estado del seguro del paciente. Aunque esto pueda parecer injusto e incluso discriminatorio, en su mayor parte, esta práctica existe para el beneficio del paciente. Si los pacientes carecen de seguro o tienen un seguro inadecuado, es posible que no puedan pagar las pruebas y los tratamientos a menos que los servicios sean administrados cuidadosamente por el hospital y los médicos del paciente. En consecuencia, el equipo de atención, que a menudo es diferente para estos pacientes que para los pacientes «privados», podría optar por realizar pruebas y tratamientos en el hospital que podrían ser más apropiados para el entorno ambulatorio. Además, es posible que los médicos deban recetar medicamentos más baratos y posiblemente menos efectivos al momento del alta. Debido a que tienen que atender a pacientes sin seguro, los hospitales de las zonas más pobres tienen fondos más limitados y, por lo tanto, se enfrentan al reto de proporcionar los mejores servicios a sus pacientes, incluso a los que tienen seguro. Además, estos hospitales tienden a estar en regiones con poblaciones más enfermas que dependen en gran medida de la atención hospitalaria, lo que agrava aún más el problema. Además, la forma en que Medicaid y Medicare pagan a los hospitales es variable, impredecible y está envuelta en la política. Esto hace que sea aún más difícil para los hospitales tomar decisiones comerciales y diseñar planes financieros futuros. Sin embargo, hay algunos aspectos positivos del sistema hospitalario estadounidense, como la orientación de servicio comunitario de los hospitales. Es cierto que gran parte del estímulo para estos programas ha sido el resultado de los programas de incentivos financieros creados por el gobierno. Sin embargo, estos programas están ayudando a las comunidades a las que sirven al abordar lo que se ha denominado los determinantes sociales de la salud. Además, la competencia con otras estructuras a menudo da como resultado instalaciones de mejor calidad y mejoras en las mismas.
El aspecto especializado del sistema hospitalario de los Estados Unidos no es único. La mayoría de los países industrializados tienen un sistema estratificado similar, desde el hospital local «general» o comunitario hasta los grandes hospitales universitarios terciarios, similares a la Clínica Mayo y la Clínica Cleveland, que pueden recibir referencias de todo el país (e incluso del mundo). Lo que hace que el sistema estadounidense sea diferente es que el gobierno administra solo unos pocos hospitales (alrededor del 20%). Más del 90% de los hospitales de los países europeos con algún tipo de sistema de pagador único, como Suecia y el Reino Unido, son gestionados por el gobierno. Aunque los méritos de los hospitales administrados por el gobierno son discutibles, en los EE. UU. existe una clara preferencia pública por los hospitales no administrados por el gobierno. Gran parte de esto se debe a la percepción pública de que los hospitales no gubernamentales brindan un mejor servicio y, tal vez, una mejor atención. Ciertamente, los escándalos de 2014 que involucraron a los hospitales de VHA, donde supuestamente se encubrieron tiempos de espera peligrosamente largos para los pacientes para recibir tratamiento, sirven para promover esa percepción. Otra creencia común es que la competencia por los pacientes entre los hospitales no gubernamentales no solo mejora el servicio, sino que también puede mejorar la amplitud y la calidad de la atención. En los últimos años, dos tendencias principales han transformado significativamente los hospitales estadounidenses. El primero es el crecimiento de los «sistemas de salud», una práctica de diferentes hospitales que se consolidan bajo un paraguas administrativo común. Originalmente, esto se hizo en un esfuerzo por reducir la duplicación de servicios y reducir los costos. Sin embargo, a medida que los grupos con fines de lucro se han involucrado, muchos de estos sistemas han cambiado su enfoque, y el retorno de la inversión y las ganancias parecen superar el acceso, la calidad y los resultados de la atención médica. La otra tendencia algo relacionada es el aumento casi exponencial del personal administrativo de los hospitales. En el pasado, la mayoría de los empleados del hospital participaban en la atención directa de los pacientes, con un pequeño personal de administradores, generalmente médicos y enfermeras de alto nivel, para ayudar a administrar el negocio diario del hospital. Con el aumento de las presiones regulatorias, financieras y relacionadas con los seguros, la mayoría de los hospitales se han encontrado con la necesidad de contratar expertos para abordar cuestiones no médicas. Estos administradores están capacitados en los aspectos comerciales de la atención médica y forman parte de la Organización Estadounidense del Sistema de Atención Médica de uno de los campos profesionales de más rápido crecimiento: «Administración de Atención Médica».
Este crecimiento de la administración de la atención médica ofrece excelentes empleos bien remunerados a muchas personas, y podría decirse que es bueno para la economía. Sin embargo, al mismo tiempo, se puede argumentar que estos trabajos no proporcionan ningún beneficio directo para la salud de los pacientes ni mejoran la práctica médica y solo aumentan el costo de la atención médica sin mejorarla realmente. A veces, algunas administraciones hospitalarias pueden incluso estar en desacuerdo con el personal médico o de enfermería basándose en consideraciones corporativas más que en las mejores prácticas clínicas. No es que uno pueda eliminar estos trabajos y nadie se dé cuenta. Por el contrario, en la actual infraestructura del sistema de salud de los Estados Unidos, los hospitales y los conglomerados hospitalarios prácticamente colapsarían sin un personal administrativo fuerte (y muchos lo han hecho). El problema es que la infraestructura del sistema de atención médica se ha desarrollado de una manera que requiere una profesión completamente nueva solo para navegar a través de ella. Aunque algunos de los obstáculos regulatorios que requieren administradores de atención médica tienen que ver con la seguridad del paciente o del proveedor, la mayoría se relacionan con los aspectos comerciales de la administración hospitalaria asociados con el seguro privado y público. Complejidad de la infraestructura del sistema de atención médica de los EE. UU. A pesar de los fenomenales avances médicos, farmacológicos y tecnológicos en los EE. UU. en los últimos 20 a 30 años, la infraestructura de datos e información del sistema de atención médica todavía está profundamente arraigada en el siglo XX. Este déficit es más evidente en la falta de integración en el sistema de tecnologías como los registros médicos electrónicos, Internet, las imágenes médicas y los datos de vigilancia de la salud. Estas dificultades se derivan del hecho de que las fuentes de datos de atención médica surgieron de una época muy diferente, cuando se usaban gráficos en papel en consultorios médicos y hospitales, la comunicación entre los médicos era por teléfono, «correo postal» y fax, y los resultados de la mayoría de las pruebas se capturaban en cinta de video, papel y película de rayos X. El término «registros médicos electrónicos» (EMR, por sus siglas en inglés) Sin embargo, los EMR son mucho más que una versión electrónica de un gráfico en papel. Además de la documentación de la visita del paciente o el progreso del hospital, incluyen los resultados de las pruebas, las órdenes de pruebas y medicamentos, e información importante sobre los pacientes, como su farmacia, su testamento vital y su compañía de seguros. Los EMR también están diseñados para documentar el servicio del proveedor (consulta, cirugía, terapia, etc.) para respaldar la facturación al paciente o al plan de seguro. Sin embargo, los médicos y las enfermeras a menudo se quejan de la falta de facilidad de uso de los EMR, lo que probablemente se deba a que el diseño básico de la mayoría de estos sistemas se centra en maximizar el reembolso en lugar de mejorar la eficiencia clínica y los resultados de los pacientes. Además, dado que estos sistemas son adquiridos por los administradores de atención médica, sus diseñadores tienden a centrarse más en las características que atraen a la administración de la atención médica en lugar de la atención al paciente. Un impedimento más importante es que un EMR de un proveedor suele ser incompatible con el de otro proveedor. Esto significa que, a pesar de la gran cantidad de información que estos EMR pueden tener sobre un paciente, la información no se puede transmitir a un hospital u oficina externa a menos que tengan el mismo sistema. En cambio, la información se envía por correo, fax o correo electrónico, los anticuados métodos de comunicación que estaban destinados a reemplazar. Esta falta de interoperabilidad se debe a la falta de coordinación de la plataforma digital, que en realidad es un grupo de plataformas creadas por las empresas que desarrollan EMR y otros softwares. El modelo de negocio de estas empresas se basa en la ventaja de propiedad que les dan sus plataformas, más que en la cooperación con otras empresas para permitir la interoperabilidad. Aunque esto constituye un buen modelo de negocio, es la antítesis de la comunicación eficiente entre los profesionales de la salud y de la buena atención al paciente. Pero, de nuevo, esto no es completamente culpa de los desarrolladores de EMR, que simplemente están respondiendo a un mercado diverso y descoordinado. En cambio, se debe a la infraestructura organizativa arcaica sobre la que se construye el sistema de salud de EE. UU., y que carece de una supervisión unificada. El trastorno del sistema de atención médica estadounidense 17 Hasta que no se cambie esta infraestructura, será extremadamente difícil hacer que los EMR sean interoperables. La complejidad de la investigación en el cuidado de la salud en los EE. UU. Es justo decir que la investigación médica es un punto brillante en el sistema actual de los EE. UU. La lista de descubrimientos e invenciones médicas (que incluyen el cloroformo, las vacunas contra la poliomielitis, la vacuna contra el virus de la hepatitis B, las vacunas de ARNm contra la COVID-19, entre otras) es larga e impresionante. Sin embargo, la investigación sobre cómo utilizar algunas de estas increíbles innovaciones en la cabecera del hospital o en la oficina es sorprendentemente inadecuada. La insuficiencia de llevar la investigación a la cabecera del paciente se debe a cuatro factores importantes: incentivos desalineados, prioridades desordenadas, implementación ineficaz y directrices inconsistentes. No es ningún secreto que el beneficio económico es uno de los principales motores de la innovación en nuestra sociedad y se considera un elemento esencial. Dwight D. Eisenhower dijo: «Cuando los críticos superficiales denuncian el afán de lucro inherente a nuestro sistema de empresa privada, ignoran el hecho de que es un apoyo económico de todos los derechos humanos que poseemos y sin él, todos los derechos desaparecerían». Pero el afán de lucro a menudo está en desacuerdo con los objetivos de un sistema de atención médica funcional: brindar atención asequible y basada en evidencia para todos. Incentivos desalineados El problema no está necesariamente en el concepto de beneficio en sí mismo, sino en sus incentivos desalineados. Cuando una empresa farmacéutica aumenta el precio de un antiguo medicamento esencial sobre el que tiene el monopolio o bloquea el uso de un medicamento genérico que podría competir con uno de sus medicamentos de marca, los resultados son buenos para el beneficio de la empresa, pero no para los pacientes y el sistema de salud. Por otro lado, si hubiera incentivos para desarrollar terapias nuevas o considerablemente mejoradas (especialmente donde no hay actualmente ninguna), las empresas farmacéuticas seguirían el consejo de Benjamin Franklin de «Hacer el bien haciendo el bien».
¿Necesitamos gastar $112 mil millones al año4 para tratar la psoriasis, una afección cutánea relativamente benigna que afecta la calidad de vida de aproximadamente el 2% al 3% de la población de los Estados Unidos?
En comparación, la atención de la diabetes, que afecta al 25 % al 33 % de la población y es la séptima causa principal de muerte en los EE. UU. cuesta $237 mil millones. En una sociedad que tiene fondos ilimitados, no habría ningún dilema sobre la asignación de dinero de los programas de seguros privados y gubernamentales para apoyar el desarrollo de terapias para afecciones que afectan la calidad de vida. Pero, cuando hay un incentivo de ganancias tan grande de una cobertura de seguro cada vez más costosa, con poca orientación en cuanto a las prioridades, el resultado es el desarrollo de 12 medicamentos biológicos diferentes (tratamientos que se dirigen a áreas específicas del sistema inmunológico) de 12 compañías farmacéuticas diferentes para tratar la psoriasis. Este fenómeno de «yo también» de desarrollo de múltiples medicamentos para la misma afección es muy común en el mercado de la atención médica y tiene una larga historia en la atención médica. Podría tener sentido en otros mercados en los que productos similares hacen bajar los precios a través de la competencia, pero en el mercado de la atención médica, donde el seguro paga la mayor parte de los costos, realmente no hay competencia de precios a nivel del paciente/consumidor. Además, buena parte de la innovación que utilizan las empresas farmacéuticas para desarrollar medicamentos patentados (medicamentos para los que tienen una patente y pueden controlar el precio) proviene de la investigación financiada con fondos públicos. Un estudio reciente encontró que los 210 medicamentos aprobados en los EE. UU. entre 2010 y 2016 se beneficiaron de la investigación financiada con fondos públicos, ya sea directa o indirectamente.7 Los contribuyentes contribuyen a través de la investigación de las universidades públicas, subvenciones, subsidios y otros incentivos. Esto significa que las personas a menudo pagan dos veces por sus medicamentos: a través del dinero de sus impuestos y en la farmacia. Sin embargo, no existe una política clara sobre cuál de estas drogas merece dinero público. Estas prioridades desordenadas de investigación y recursos son el resultado de la falta de un gran diseño para el sistema de salud de los Estados Unidos. No existe tal El Trastorno del Sistema de Atención Médica Estadounidense porque no existe un único organismo de supervisión que pueda analizar la necesidad de investigación y terapia en el sistema de salud en su conjunto. En ausencia de esta supervisión, las compañías farmacéuticas y de dispositivos deciden qué terapias desarrollar en función de la demanda del consumidor (que está divorciada del valor del producto porque el paciente está protegido del precio total) y en las ganancias en lugar de las necesidades de salud pública. La mayor parte del dinero que las compañías farmacéuticas y de dispositivos gastan en investigación está destinado a llevar el tratamiento al mercado. Según la FDA, esta forma de investigación clínica consta de 4 fases de desarrollo: Fase 1: Los investigadores prueban un medicamento o tratamiento experimental en un pequeño grupo de personas por primera vez. Los investigadores evalúan la seguridad del tratamiento, determinan un rango de dosis seguro e identifican los efectos secundarios. Fase 2: El fármaco o tratamiento experimental se administra a un grupo más grande de personas para ver si es eficaz y para evaluar más a fondo su seguridad. Fase 3: El fármaco o tratamiento experimental del estudio se administra a grandes grupos de personas. Los investigadores confirman su eficacia, monitorean los efectos secundarios, lo comparan con los tratamientos de uso común y recopilan información que permitirá que el medicamento o tratamiento experimental se use de manera segura. Fase 4: Los estudios posteriores a la comercialización, que se llevan a cabo después de que la FDA aprueba el uso de un tratamiento, proporcionan información adicional, incluidos los riesgos del tratamiento o del medicamento, la eficacia en poblaciones de pacientes más amplias y el mejor uso.
Es importante entender que para la mayoría de las terapias potenciales, la financiación para la fase clínica de la investigación proviene de la compañía farmacéutica o de dispositivos. Por lo general, esto significa una inversión muy sustancial en investigación que puede terminar demostrando que el nuevo medicamento o dispositivo no es beneficioso o incluso puede ser perjudicial. La mayoría de los estudios de fase 3 comparan la eficacia y la seguridad de la nueva terapia con lo que se considera el tratamiento «estándar» con el fin de demostrar la equivalencia terapéutica. Las compañías rara vez tienen para demostrar que la nueva terapia es significativamente mejor (y más segura) que otras terapias similares, un tipo de investigación que a menudo se denomina «efectividad comparativa». Debido a esto, a menudo vemos situaciones en las que hay múltiples medicamentos (a menudo costosos) en el mercado con poca información para ayudar al médico a decidir cuál podría ser mejor para su paciente específico. Usando el tratamiento biológico de la psoriasis en placas como ejemplo, sabemos que los 12 medicamentos aprobados por la FDA son seguros y efectivos, pero ¿cómo sabemos cuál es el mejor? Debido a que cada ensayo de fase 3 puede diseñarse de manera diferente, con diferentes poblaciones de pacientes y diferentes criterios de valoración, no se pueden comparar de manera confiable los datos entre los ensayos para tener una idea de la efectividad y la seguridad comparativas. La única forma de obtener esta información es a través de estudios directos, que son muy costosos, no requieren la aprobación de la FDA y rara vez los realizan las compañías farmacéuticas. Los pocos ensayos de medicamentos que se llevan a cabo generalmente cuentan con el apoyo de fondos públicos y, a menudo, solo comparan medicamentos genéricos de bajo costo debido a la resistencia de las compañías farmacéuticas a la inclusión de sus productos de marca en las comparaciones. Es importante entender que el objetivo final de toda esta investigación y desarrollo (desde el laboratorio hasta la aprobación de la FDA) es informar a los médicos y pacientes sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos y dispositivos utilizados en la atención. Aunque esta información es vital, es sorprendentemente difícil de conseguir.
En las últimas dos décadas ha habido un crecimiento de lo que se denominan «guías clínicas» (CG) y, más recientemente, «criterios de uso apropiado» (AUC). Los GC se desarrollaron con la esperanza de ayudar a los médicos a traducir la información generada por la investigación en mejores prácticas en el cuidado de sus pacientes. Estas recomendaciones «basadas en la evidencia» iban desde la utilidad de las pruebas diagnósticas hasta las mejores terapias para pacientes específicos. Desafortunadamente, casi todos estos GC se basaron, y aún se basan, en información derivada de estudios de investigación que no fueron diseñados para responder a la pregunta clínica específica para la cual se desarrolla esa guía en particular. En cambio, quienes redactan las directrices a menudo se ven obligados a extrapolar conclusiones a partir de datos que se recopilaron sobre diferentes tipos de pacientes de los que se ven más comúnmente al lado de la cama o en el consultorio. Los datos utilizados por los desarrolladores de las guías provienen de estudios que fueron diseñados para la aprobación de medicamentos, no para la práctica clínica. Estos estudios a menudo limitan la edad, el estado de embarazo, las condiciones coexistentes y los factores de riesgo de las pacientes que se incluyen en ellos. Excluir a estos pacientes permite a la compañía farmacéutica o de dispositivos obtener el mayor «rendimiento por el dinero» y los mantiene a salvo, pero deja a los desarrolladores de guías con la necesidad de inferir (o hacer una suposición informada) cómo podrían funcionar los medicamentos y dispositivos en grupos de pacientes que no se incluyeron en los ensayos patrocinados por la industria. Entonces, ¿qué hacen los desarrolladores de CG con los datos que faltan o con las afecciones o terapias que no tienen buenos estudios? A menudo también se les deja hacer conjeturas fundamentadas. El término guía para este proceso es «opinión experta». En el mundo de las directrices basadas en la ciencia, la opinión de los expertos se considera la forma menos fiable de evidencia y, muy a menudo, se descubre que es errónea. Sin embargo, muchas, si no la mayoría, de las recomendaciones de CG se basan en opiniones de expertos. Lo ideal sería que existiera un mecanismo para recopilar y actualizar sistemáticamente la información necesaria para formular recomendaciones de GC más fiables, ya sea recomendando o encargando estudios con ese fin. Desafortunadamente, esto es muy difícil de lograr en el sistema actual porque las organizaciones que generalmente desarrollan CG no tienen la capacidad de hacer ninguna de las dos cosas. En los Estados Unidos, la mayoría de los GC son desarrollados por organizaciones médicas especializadas o subespecializadas. Estas organizaciones, que generalmente representan a médicos y asociados de atención clínica (enfermeras practicantes, enfermeras, técnicos, etc.), son en su mayoría independientes de la industria farmacéutica y de dispositivos, pero a menudo dependen de su apoyo financiero para muchas de las actividades no académicas de las organizaciones. Además, debido a que no existe una supervisión o coordinación general del proceso de GC, los GC producidos por sociedades individuales a menudo se desarrollan independientemente de los GC de otras organizaciones, incluso si hay superposición. La mayoría de las veces, el resultado de Building a Unified American Health Care System es que los GC de las organizaciones hacen recomendaciones similares, pero ocasionalmente las recomendaciones entran en conflicto. Y debido a que no hay una entidad paraguas que supervise, no existe un proceso para reconciliar las diferencias. Para complicar las cosas, hay otro tipo de directriz que ha cobrado más protagonismo en los últimos años, las AUC. Los AUC se basaban vagamente en los CG, y originalmente fueron desarrollados por las compañías de seguros para optimizar (algunos podrían decir, limitar) el uso de ciertas pruebas y procedimientos costosos, como las pruebas de esfuerzo nuclear y los desfibriladores cardíacos implantables, y se emplean como parte del proceso de autorización previa. Cuando se utilizan de esta manera y se aplican a pacientes individuales, los AUC carecen de claridad y tienen un énfasis muy fuerte en la reducción de costos (eufemísticamente denominados «costo-efectividad»). Por último, cada compañía de seguros ha desarrollado diferentes AUC, lo que dificulta que el médico conozca las reglas de antemano. En respuesta, las sociedades médicas que previamente habían desarrollado CG también comenzaron a producir AUC, con la intención de hacerlos más basados en la evidencia y uniformes en todas las compañías de seguros y de aliviar la carga de cumplimiento de los médicos. Desafortunadamente, y al igual que con los GC, la falta de datos hizo que fuera difícil hacer muchas recomendaciones basadas en algo mejor que la «opinión de expertos». Sin embargo, la cuestión más problemática con respecto a los CG y AUC es cómo hacerlos «fáciles de usar» y permitir que sean fácilmente accesibles al lado de la cama o en la oficina. La principal limitación de este tipo de uso es la dificultad que tienen los médicos ocupados para aprender todos los diversos algoritmos CG y AUC. Los médicos también se enfrentan a la pregunta de qué hacer cuando los algoritmos de GC y AUC no están de acuerdo, o cuando hay múltiples CG o AUC para cada afección. Por último, los desarrolladores de CG y AUC se enfrentan al reto de producir actualizaciones oportunas para mantenerse al día con la ciencia en constante evolución. La principal preocupación con la avalancha de CG y AUC es la falta de una sola entidad que supervise el proceso. Idealmente, esta entidad priorizaría y encargaría el desarrollo de guías basadas en la evidencia que incluyan las mejores prácticas clínicas y la rentabilidad en relación con el trastorno del sistema de atención médica estadounidense.
La complejidad de la política de atención médica Al reunirse con los gobernadores de la nación en la Casa Blanca poco después de su toma de posesión, el presidente Donald Trump comenzó su discusión sobre la atención médica diciendo: «Ahora, tengo que decirles que es un tema increíblemente complejo. Nadie sabía que la atención médica podía ser tan complicada». 9 La verdad es que no es la atención médica lo que es complicado, es la política que rodea la atención médica en los Estados Unidos la que es complicada. Dejados a su suerte, los profesionales de la salud en su mayoría están de acuerdo sobre lo que se debe hacer y cómo hacerlo. Puede haber desacuerdos ocasionales sobre la evidencia o la ética de varios tratamientos, pero estos generalmente se resuelven a través de discusiones basadas en la ciencia o en la ética. Pero en Estados Unidos, hay muchas formas en que la política entra en la práctica de la medicina. El más obvio es nuestro sistema de salud pública. Tanto los jefes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) como el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (VA, por sus siglas en inglés) son cargos a nivel de gabinete. Esto significa que los líderes de estas organizaciones responden directamente al presidente de los Estados Unidos. En el caso del VA, el departamento supervisa todos los aspectos de los asuntos de los veteranos, no solo la salud de los veteranos, por lo que es importante tener a alguien que tenga experiencia en todos los aspectos de los asuntos de los veteranos. Pero, ¿qué pasa con el HHS? ¿Cuáles son los atributos importantes para dirigir la agencia de salud pública? Cuando fue nominado para el puesto de secretario del HHS en noviembre de 2017, el New York Times describió los antecedentes de Alex Azar de la siguiente manera: Además de su experiencia como ejecutivo farmacéutico, el Sr. Azar aporta al trabajo credenciales impecables como abogado conservador. Graduado de la Facultad de Derecho de Yale, fue secretario del juez Antonin Scalia en la Corte Suprema a principios de la década de 1990 y pasó dos años como joven abogado trabajando para Kenneth W. Starr, el abogado independiente que investigó al presidente Bill Clinton.
Estas pueden ser buenas credenciales para un fiscal especial conservador o un juez federal, pero ¿qué hace que el Sr. Azar esté calificado para dirigir el sistema de atención médica pública de Estados Unidos? ¿Qué sabe sobre salud pública, investigación sobre el cuidado de la salud, seguro de salud, prestación de atención médica o, lo que es más importante, cómo lidiar con emergencias de atención médica, como una pandemia? Sorprendentemente, las calificaciones de Azar para secretario del HHS no son mucho peores que las de la mayoría de sus predecesores. De los 23 secretarios del HHS desde que se estableció la agencia, solo tres han sido médicos. La mayoría de los demás eran abogados, empresarios y políticos de carrera. Esto plantea lo que debería ser una pregunta obvia: si los abogados dirigen el sistema legal y los banqueros dirigen el sistema bancario, ¿por qué no son los profesionales de la salud los que dirigen el sistema de atención médica? ¿Por qué se recurre a empresarios y políticos en lugar de médicos y enfermeras? Una de las razones puede ser que Estados Unidos no tiene una infraestructura que apoye el desarrollo de ese liderazgo. Como hemos discutido anteriormente, el actual sistema de atención médica de los EE. UU. se ha desarrollado como una colección caótica de mini sistemas privados y públicos durante el siglo pasado, sin una supervisión efectiva, y el HHS está creciendo para llenar este vacío, no por diseño sino por defecto. Como organismo de supervisión de los seguros de salud públicos de EE. UU., como Medicare y Medicaid, y de las agencias de salud pública, como la FDA, los NIH y los CDC, la influencia del HHS en la prestación de atención médica ha crecido a medida que el Congreso le ha otorgado más poder regulatorio. Pero la supervisión efectiva del sistema de atención médica por parte del HHS es limitada, ya que solo tiene influencia directa sobre los aproximadamente 100 millones de personas que están cubiertas por Medicare y Medicaid (de una población estadounidense de 332 millones).La influencia del departamento[1] sobre unos 200 millones de personas Las personas cubiertas por un seguro comercial privado son indirectas, y la aseguradora individual tiene la última palabra, y su influencia sobre la VHA y las personas no aseguradas es inexistente.
Esto significa que cualquier cambio de política o plan a largo plazo del HHS se aplica solo a menos de un tercio de la población, y la forma en que podría afectar al resto del sistema es impredecible. Por otro lado, debido a que se consideran una parte enorme y robusta de la economía, las compañías de seguros comerciales, las empresas farmacéuticas y los fabricantes de dispositivos médicos también ejercen una gran cantidad de influencia política. A lo largo de los años, las compañías de seguros han promovido cada vez más el concepto de que son sus propios sistemas de atención médica, lo que ha provocado que algunos líderes políticos vean estos sistemas privados como una alternativa política a un sistema de atención médica «público». Esto, a su vez, ha llevado a la «privatización» o intento de privatización de muchos programas de seguros públicos como Medicare, Medicaid e incluso la VHA. El conflicto entre los seguros privados y los públicos no termina ahí. Aunque la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) aumentó el número de asegurados, también aumentó significativamente la politización de la atención médica. Además de pedir a los estados que amplíen Medicaid, la ACA también estableció el concepto de HIM. Estos eran lugares donde los consumidores podían comprar un seguro de salud privado en lo que se esperaba que fuera un «mercado abierto», un mercado que originalmente se propuso incluir seguros privados y públicos (la «opción pública») que competían por los clientes en función del costo y la calidad. La Ley de Opción Pública habría permitido a todos los ciudadanos y residentes permanentes comprar un programa público similar a Medicare. Este plan federal de seguro de salud habría sido financiado en su totalidad por primas sin subsidio del gobierno. Los progresistas apoyaron una opción pública como alternativa a la industria de seguros de salud con fines de lucro, con la expectativa de que controlaría los costos, promovería la competencia y pronta reformas en la prestación de servicios y reduciría los cargos de los proveedores a través del poder de negociación de un gran pagador del gobierno. Los conservadores, así como las aseguradoras privadas, se opusieron al plan debido al mayor papel implícito del gobierno y el temor a la competencia con los seguros sin fines de lucro que favorecería al gobierno. En última instancia, la opción pública fracasó como resultado de muchos factores, incluida la falta de apoyo de los demócratas moderados y conservadores, la oposición de los republicanos y los grupos de interés en el cuidado de la salud y, en última instancia, la ausencia de un fuerte apoyo de la Casa Blanca.10 Otra disposición de la ACA, que desde entonces ha sido revocada por el Congreso, fue su disposición de «mandato individual». Esta característica fue un aspecto increíblemente importante del trascendental proyecto de ley de reforma y su anulación amenaza su continua viabilidad. Para entender por qué es tan importante, primero tenemos que entender el importante concepto de seguro 26 Building a Unified American Health Care System de agrupación de riesgos. Aquí es donde la agrupación de los consumidores con muchos problemas de salud junto con los que son relativamente sanos permite que el mayor costo de cubrir a los enfermos se compense con los costos relativamente más bajos de cubrir a los sanos. Cuantas más personas sanas haya en el grupo, menor será el pago potencial (o responsabilidad) que tenga el proveedor de seguros. La agrupación de riesgos es primordial para el modelo de negocio de todas las empresas de seguros de salud. Las compañías de seguros con fines de lucro se enfocan en reclutar consumidores sanos y minimizar el número de personas con problemas de salud para cobrar primas competitivas y maximizar las ganancias para la compañía y sus accionistas. Hasta la ACA, una de las formas más comunes para que las compañías de seguros redujeran el riesgo era excluir a las personas con condiciones preexistentes del grupo de riesgo (o aumentar significativamente sus primas). Las compañías de seguros reconocieron que las personas con ciertas afecciones preexistentes tendrían más probabilidades de necesitar servicios médicos o quirúrgicos. Cuando la ACA eliminó la exclusión de las personas con condiciones preexistentes como método para la agrupación de riesgos, la industria recurrió a otra disposición de la ACA para hacer que las agrupaciones de riesgos fueran financieramente viables: el mandato individual. El mandato individual estipulaba que todas las personas en los Estados Unidos, sin importar su estado de salud, debían poseer (y pagar) un seguro médico. Desde el punto de vista general de la salud pública, esto no sólo habría garantizado la cobertura universal del seguro de salud, sino que también habría distribuido el riesgo entre las aseguradoras participantes y las habría protegido de la selección adversa, es decir, habría cubierto a una parte desproporcionada de las personas con alto riesgo de salud. Desafortunadamente, esto significó que muchas personas jóvenes y sanas se vieron obligadas a comprar planes de seguro que no querían y que era poco probable que usaran. Si optaban por no comprar un seguro, habrían tenido que pagar una multa. A pesar de lo popular que fue la abolición de las condiciones preexistentes en la ACA, el mandato individual fue igualmente impopular. Poco después de que la ACA se convirtiera en ley, el mandato individual fue llevado a los tribunales. En 2012, La Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó que el mandato era constitucional, pero el Congreso aprobó la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos en diciembre de 2017, que eliminó la penalización por mandato individual. Para la industria de seguros, la pérdida de estas dos formas de administrar los grupos de riesgo significó que había pocos incentivos para que se unieran a los HIM, que eran una parte esencial de la ACA. Esto, a su vez, ha llevado a un aumento en el número de personas sin seguro y un aumento en las primas y los costos de bolsillo para aquellos con seguro. Pero quizás el ejemplo más flagrante de la politización de la atención médica se vio durante los primeros meses del brote de COVID-19 en los EE. UU., cuando el presidente Trump anunció la formación de su grupo de trabajo. El grupo de trabajo fue descrito como un grupo de trabajo del Departamento de Estado de los Estados Unidos (sí, Departamento de Estado, no Departamento de Salud y Servicios Humanos) que «coordina y supervisa los esfuerzos de la Administración para monitorear, prevenir, contener y mitigar la propagación» de COVID-19. El presidente Trump nombró al vicepresidente Pence y al secretario Alex Azar para supervisar la respuesta a la epidemia. Según el presidente, la calificación de Pence era ser exgobernador de Indiana, mientras que la calificación de Azar era ser secretario del HHS.11 Aunque había asesores médicos, entre ellos Anthony Fauci y Deborah Birx, estaba claro desde el principio que el grupo de trabajo estaba más preocupado por la política y la economía que por la salud pública. También era evidente que el presidente tenía poco interés en seguir el consejo del Dr. Fauci, y pronto el Dr. Fauci fue casi despedido del grupo de trabajo. Al mismo tiempo, las declaraciones públicas de los CDC sobre las medidas preventivas fueron bloqueadas o fuertemente censuradas. Cuando se considera la complejidad del seguro médico, la prestación de atención médica, la infraestructura del sistema de atención médica, la investigación sobre la atención médica y la política de atención médica en los Estados Unidos, se puede apreciar mejor por qué ha sido tan difícil lograr una reforma significativa del sistema de atención médica. La infraestructura actual del sistema de salud de los Estados Unidos es el resultado de décadas de crecimiento y legislación sin restricciones y sin timón, lo que lleva a una estructura gigantesca e incomprensible. Poco después de la aprobación de la ACA, los miembros republicanos de la FIGURA 1.2.
Aunque fue creado como un intento partidista de burlarse de la ACA, hace un punto más objetivo de que el sistema de atención médica de los EE. UU. es extremadamente complejo, incluso caótico. Muestra las interacciones complicadas y a menudo mal definidas de los diversos componentes del sistema. Y también plantea la pregunta: si queremos reformar este sistema, ¿por dónde empezamos? ¿Elegimos una, dos o tres áreas para reformar, como se hizo con la ACA y la mayoría de los otros esfuerzos, y esperamos que estas acciones de reforma provoquen la combinación correcta de interacciones para producir los resultados deseados, sin incurrir en las casi seguras consecuencias no deseadas? Esta estrategia focalizada ha sido el patrón seguido por los responsables de la formulación de políticas en las últimas décadas, no porque sea eficaz, sino porque es la única opción que no es una revisión completa del sistema. Esto es cierto no solo con la ACA (y las diversas actualizaciones y correcciones propuestas), sino incluso con las diversas propuestas de «Medicare para todos» que se han presentado. Medicare para Todos definitivamente eliminaría el seguro comercial de la escena (o al menos reduciría significativamente su influencia en el organigrama). Pero en realidad no cambiaría el hecho de que Medicare y los otros planes de seguro público seguirían siendo significativamente susceptibles a la presión de grupos políticos y de intereses especiales. De hecho, dado que Medicare es supervisado por el HHS y el HHS es parte de la rama ejecutiva, Medicare para Todos sería supervisado efectivamente por el presidente. Esto podría conducir a una serie de consecuencias no deseadas que cambiarían con la misma frecuencia con la que cambian los presidentes. Es hora de reconocer que lo que hemos estado promoviendo como reforma del sistema de salud no ha funcionado y nunca funcionará a menos que comencemos a pensar fuera de la caja y de manera más holística. Tal vez sea hora de considerar reemplazar por completo el sistema tal como lo conocemos y reconstruirlo desde cero. Aunque esto suene drástico, le ruego al lector que me escuche y considere una reforma radical de nuestro sistema de atención médica. Si decidimos reemplazar completamente el sistema, ¿qué elegimos para reemplazarlo? Idealmente, queremos un sistema que no esté arraigado en un gobierno federal que esté en deuda con intereses políticos, o dirigido por un seguro comercial en deuda con intereses financieros. Lo ideal sería que estuviera dirigido por un organismo dirigido y dirigido por profesionales de la salud, independiente de los intereses políticos y comerciales. Pero hay muchos otros elementos que querríamos en la lista de deseos para este nuevo sistema.
