Autores : Camila Manrique-Acevedo , MD , Irl B. Hirsch , MD https://orcid.org/0000-0003-1675-8417 , y Robert H. Eckel , MD I
Publicado el 3 de abril de 2024
N Engl J Med 2024 ; 390 : 1207 – 1217
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad metabólica crónica resultante de la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas. Más de la mitad de los casos de diabetes tipo 1 se diagnostican en la edad adulta; El 62% de los casos nuevos en 2021 fueron diagnosticados en pacientes mayores de 20 años. 1 Existen diferencias genéticas, inmunitarias y metabólicas clave entre la diabetes tipo 1 que aparece en la infancia y en la edad adulta. 2 Como resultado de una edad más avanzada en el momento del diagnóstico y de una esperanza de vida más larga, la edad media de una persona que vive con diabetes tipo 1 es ahora de 40 años. 1
Alcance del problema
A pesar de los notables avances en la atención de la diabetes, los pacientes con diabetes tipo 1 siguen teniendo una esperanza de vida aproximadamente 13 años más corta que la de la población general. 3 Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de esta reducción de la esperanza de vida y, a lo largo de su vida, las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares que la población general. 4-12 En el Estudio de control y complicaciones de la diabetes (DCCT) y en el estudio de seguimiento Epidemiología de las intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC), la enfermedad cardiovascular fue la principal causa de muerte y los participantes fueron asignados aleatoriamente a un objetivo de hemoglobina glucosilada del 9%. (75 mmol por mol), el objetivo convencional, tenían un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares a los 20 años que aquellos asignados aleatoriamente al objetivo más estricto del 7% (53 mmol por mol). 13 De manera similar, un análisis de datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes reveló la estrecha asociación entre los niveles de hemoglobina glucosilada y el riesgo de muerte por causas cardiovasculares. En particular, en un estudio de 2014 que utilizó datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes, incluso los pacientes con un nivel de hemoglobina glucosilada del 6,9 % (52 mmol por mol) o menos tenían un riesgo de muerte por causas cardiovasculares que era mayor en un factor de 2 que el de los controles no diabéticos. 14
Una revisión sistemática y un metanálisis de datos de más de 214.000 pacientes con diabetes tipo 1 mostraron que el riesgo relativo de eventos cardiovasculares era dos veces mayor para las mujeres que para los hombres. 15
Biología de la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 1
Los mecanismos implicados en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes tipo 1 son similares a los que se han identificado en personas con diabetes tipo 2 ( Figura 1 ; para más detalles, consulte el Apéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo). en NEJM.org). 16 Sin embargo, en un estudio que utilizó tomografía computarizada multicorte para evaluar la carga de placa en 135 pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1 o 2, la enfermedad coronaria obstructiva fue menos extensa en personas con diabetes tipo 1 que en aquellas con diabetes tipo 2, incluso cuando el los pacientes fueron emparejados según las puntuaciones de calcio en las arterias coronarias. 17 Además, un hallazgo potencialmente protector en la cohorte con diabetes tipo 1 fue un menor número de placas no calcificadas. Un estudio reciente de casos y controles demostró que la incidencia de inflamación de la pared vascular era mayor entre pacientes con diabetes tipo 1 que entre personas sin diabetes emparejadas por edad, sexo e índice de masa corporal (IMC), un efecto que era independiente. del control glucémico. Este hallazgo se asoció con un aumento de los marcadores inflamatorios circulantes. 18 La confirmación de estos resultados en estudios futuros resultará útil para comprender las diferencias en la fisiopatología y el tratamiento de la aterosclerosis entre pacientes con diabetes tipo 1 y aquellos con diabetes tipo 2.
FIGURA 1
Fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1.
Aunque la resistencia a la insulina, que se agrupa con varios factores de riesgo cardiovascular, es una característica distintiva de la diabetes tipo 2, 19 su presencia en pacientes con diabetes tipo 1 también se asocia con disfunción cardiovascular, 20,21 una asociación que es independiente de la glucemia. 22 Un examen de los datos del Estudio de Epidemiología de las Complicaciones de la Diabetes de Pittsburgh reveló que la presencia del síndrome metabólico y algunos de sus componentes individuales en pacientes con diabetes tipo 1 se asociaba con peores resultados cardiovasculares y renales. 23
Enfermedad renal diabética
La albuminuria, una tasa de filtración glomerular reducida o ambas se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. 24,25 El antagonismo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, además del control estricto de la glucemia, es la estrategia mejor establecida utilizada para retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética. En un ensayo, captopril ralentizó la progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 1 y nefropatía sin afectar el riesgo de muerte por causas cardiovasculares. 26 Sin embargo, el tratamiento con captopril se asoció con una reducción del 50% en el riesgo de una combinación de muerte, diálisis y trasplante renal. El estudio más reciente Heart Outcomes Prevention Assessment (HOPE), en el que participaron 3.577 pacientes con diabetes, 81 de los cuales tenían diabetes tipo 1, demostró que el ramipril redujo la incidencia de eventos cardiovasculares y nefropatía manifiesta. 27 Los ensayos clínicos que examinan el efecto del agonismo del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y el antagonismo del receptor de mineralocorticoides en pacientes con diabetes tipo 1 y enfermedad renal, que actualmente están en marcha, ofrecen esperanzas de estrategias terapéuticas adicionales (ensayo de semaglutida para Enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 1 (RT1D) [número de ClinicalTrials.gov, NCT05822609 ] y un estudio para saber qué tan bien funciona el tratamiento del estudio con finerenona y qué tan seguro es en personas con una disminución a largo plazo en la capacidad de los riñones para funcionar correctamente [Enfermedad renal crónica] junto con diabetes tipo 1 [FINE-ONE] [ NCT05901831 ]).
Reducir la carga de enfermedades cardiovasculares
CONTROL GLuCÉMICO
Los niveles de hemoglobina glucosilada están estrechamente relacionados con el riesgo de resultados cardiovasculares adversos y muerte entre personas con diabetes tipo 1. 28
Los efectos independientes de la hiperglucemia son multifactoriales e incluyen la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y las vías proinflamatorias, una mayor producción de especies reactivas de oxígeno y la formación de productos finales de glicación avanzada y la activación de sus receptores ( Figura 1 ). 16,29,30
La mayor parte de la evidencia que respalda la importancia del control estricto de la glucemia proviene de los estudios DCCT/EDIC, que demostraron que la terapia intensiva con insulina disminuyó la aparición de complicaciones microvasculares. 31 Aunque la incidencia de eventos cardiovasculares no difirió significativamente entre las dos cohortes de estudio (pacientes asignados a terapia intensiva y aquellos asignados a atención habitual) durante los 6,5 años iniciales de seguimiento (DCCT), el seguimiento posterior (EDIC) mostró una reducción del 42% en eventos cardiovasculares a los 17 años 32 y una reducción del 30% después de 30 años 33 en la cohorte de terapia intensiva, a pesar de niveles iniciales similares de hemoglobina glucosilada en los dos grupos. Estos efectos se han atribuido a un control glucémico más estricto en una fase más temprana del curso de la enfermedad (“memoria metabólica”) y a una menor incidencia de enfermedad renal diabética. 33 Además, el grupo de terapia intensiva tuvo una menor prevalencia de hipertensión. 34 Tales efectos, atribuidos a la memoria metabólica, han llevado a una mayor investigación. 34,35
TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
Faltan datos de ensayos controlados aleatorios que examinen el efecto de las estatinas sobre la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con diabetes tipo 1. Sin embargo, una de las líneas de evidencia más convincentes que respaldan el beneficio de las estatinas en la diabetes tipo 1 proviene del Registro Nacional Sueco de Diabetes. Un total de 24.230 pacientes con diabetes tipo 1 que no tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular fueron seguidos para detectar el desarrollo de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, muerte por causas cardiovasculares y muerte por cualquier causa. 35 De estos participantes, 5.387 fueron tratados con terapia hipolipemiante (de los cuales el 97% recibió estatinas) y 18.843 no recibieron tratamiento. Después de un seguimiento medio de 6 años, los índices de riesgo en el grupo tratado con estatinas en comparación con el grupo no tratado fueron 0,56 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,48 a 0,64) para muerte por cualquier causa, 0,56 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,48 a 0,64) para muerte por cualquier causa, IC, 0,46 a 0,70) para accidente cerebrovascular y 0,85 (IC del 95%, 0,74 a 0,97) para enfermedad coronaria fatal o no fatal.
Dada la falta de datos de alta calidad de ensayos controlados aleatorios, las pautas publicadas por sociedades profesionales de cardiología, endocrinología y nefrología no han recomendado de manera consistente el uso de estatinas 36-40 ( Tabla 1 ). Una opción para los médicos que deseen considerar el tratamiento con estatinas para pacientes con diabetes tipo 1 sería utilizar una calculadora de riesgo (consulte una viñeta para este escenario en el Apéndice complementario ).
TABLA 1
Recomendaciones para la terapia hipolipemiante como prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1.
Dado el gran número de niños y adolescentes que tienen diabetes tipo 1, los médicos a menudo se enfrentan al desafío de considerar el uso de estatinas en esta población. En un estudio, los jóvenes con diabetes tipo 1 (edad media, 15 años) tenían niveles más altos de proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 (PCSK9), que se correlaciona positivamente con la hemoglobina glucosilada, los triglicéridos, el colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad. LDL), que los controles de la misma edad. 42 En otro estudio de jóvenes con diabetes tipo 1 (edad media ± DE, 13,9 ± 3,0 años), el empeoramiento del control glucémico se asoció con un aumento de los niveles plasmáticos de PCSK9 y colesterol LDL. 43 Estos hallazgos han llevado a un uso más agresivo de estatinas en jóvenes con diabetes tipo 1. 44
La Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) difieren en sus recomendaciones para el uso de estatinas en niños con diabetes tipo 1 mayores de 10 años. Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) solicitó recientemente la eliminación de la etiqueta de “categoría X de embarazo” para las estatinas, no se recomienda el uso de estatinas en mujeres con diabetes tipo 1 que están embarazadas o amamantando. 45 La ezetimiba, el ácido bempedoico y los inhibidores de PCSK9 también reducen los niveles de colesterol LDL, pero no han demostrado eficacia en pacientes con diabetes tipo 1.
CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN Y LA PRESIÓN ARTERIAL
La hipertensión es común en la diabetes tipo 1. Su presencia se ha correlacionado positivamente con la duración de la enfermedad y la edad de la población examinada. En el estudio European Diabetes Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (EURODIAB IDDM), la prevalencia de hipertensión fue del 24% (edad media, 32,7 ± 10 años; duración media de la diabetes, 14,7 ± 9,3 años). 46 Maahs y otros. informaron una prevalencia aún mayor de presión arterial elevada (43%) entre una muestra de pacientes representativa de la población (edad media, 37 ± 9 años; duración media de la diabetes, 23,2 ± 8,9 años), y sólo el 42% de los pacientes tenían niveles adecuados de sangre. -control de presion. 47 Un estudio más reciente, en el que participaron 4.060 pacientes con diabetes tipo 1, mostró una prevalencia de hipertensión del 66,2%, a pesar de que, según se informó, más del 60% de los participantes utilizaban bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. 48 Al igual que con las estatinas, la evidencia que guía los objetivos de presión arterial para pacientes con diabetes tipo 1 se originó a partir de estudios de pacientes con diabetes tipo 2 o adultos sin diabetes. 49,50 Aunque hace 30 años se publicó un ensayo clínico que examinaba específicamente el papel del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la prevención de la progresión de la enfermedad renal diabética en pacientes con diabetes tipo 1, faltan datos más recientes. 26 La ADA recomienda que las personas con diabetes y una medición de presión arterial en el consultorio de 130/80 mm Hg o más reciban terapia farmacológica para reducir la presión arterial. 36 Un análisis de 25 años de datos de 605 participantes con diabetes tipo 1 y sin enfermedad cardíaca conocida en el estudio Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications (EDC) mostró que la presión arterial por encima del umbral de 120/80 mm Hg predecía un mayor riesgo de enfermedad coronaria. cardiopatía. 51
El tratamiento farmacológico debe incluir agentes de una clase de medicamentos con beneficios cardiovasculares comprobados en la diabetes: diuréticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Además, la ADA señaló que los pacientes con hipertensión y albuminuria se beneficiarían particularmente del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. 49 Los médicos que consideren el uso de betabloqueantes en pacientes con diabetes tipo 1 que tienen enfermedad arterial coronaria establecida o insuficiencia cardíaca deben tener en cuenta el riesgo potencialmente mayor de hipoglucemia grave en esta población. 52
MANEJO DE LA OBESIDAD
La obesidad es una condición coexistente recientemente reconocida en personas con diabetes tipo 1. Un informe de T1D Exchange señaló que el índice de masa corporal (IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 22.697 pacientes con diabetes tipo 1 era similar al de los pacientes sin diabetes y también era similar en todos los grupos de edad ( Figura 2 ). 53,54 En general, la prevalencia de obesidad en la diabetes tipo 1 aumentó del 32,6 % en 2004 al 36,8 % en 2018.48 En el DCCT, la terapia intensiva con insulina se asoció con un aumento de peso corporal. 55 Después de 6,5 años de terapia intensiva, el 19% de los pacientes tenían un IMC superior a 30, en comparación con el 6% de los pacientes que recibían terapia convencional. 56 Como era de esperar, el aumento excesivo de peso se asoció con características del síndrome metabólico y la resistencia a la insulina. 57 Sorprendentemente, la incidencia de enfermedades cardiovasculares entre los pacientes del grupo de terapia intensiva que tuvieron el mayor aumento de peso fue similar a la incidencia entre los del grupo de terapia convencional. 57
FIGURA 2
Rango del índice de masa corporal (IMC) para pacientes de la cohorte de intercambio de diabetes Tipo 1.
La patogénesis de la obesidad en la diabetes tipo 1 es más compleja que una simple reducción de la glucosuria que conduce a un balance energético positivo. Los refrigerios conductuales para evitar la hipoglucemia son comunes entre los pacientes, particularmente aquellos con diabetes de larga data, dadas las imperfecciones de las formulaciones de insulina más antiguas. La disfunción y la fibrosis del tejido adiposo, los cambios en el microbioma, la disfunción de las células beta, la disfunción mitocondrial y los efectos metabólicos diferenciales de la insulina en la circulación sistémica en comparación con la circulación portal se han implicado en la génesis de la obesidad. 58 El DCCT también mostró un mayor aumento de peso en los participantes asignados al azar al grupo de terapia intensiva que tenían antecedentes familiares de diabetes tipo 2 que en aquellos que no tenían antecedentes familiares, lo que sugiere una contribución genética. 59 Una mejor comprensión de todos estos mecanismos probables puede conducir a mejores tratamientos en el futuro.
Las opciones actuales para el tratamiento de la obesidad en pacientes con diabetes tipo 1 son limitadas, especialmente en comparación con las opciones de tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2. Se debe fomentar la modificación del estilo de vida, pero la alimentación defensiva para evitar la hipoglucemia dificulta este enfoque y se asocia con la recuperación de peso. Los datos que respaldan agentes como fentermina, fentermina-topiramato o naltrexona-bupropión son limitados, por lo que estos medicamentos rara vez se usan en esta población.
Se ha demostrado que la cirugía bariátrica (también denominada “cirugía metabólica”) es una opción eficaz y relativamente segura para pacientes con diabetes tipo 1 y obesidad. En un estudio en el que participaron 147 personas con diabetes tipo 1 sometidas a bypass gástrico en Y de Roux o gastrectomía en manga, la reducción de peso fue similar independientemente del procedimiento utilizado, con reducciones paralelas en las necesidades de insulina al año. 60 Los datos de 17 estudios que involucraron a un total de 107 personas con diabetes tipo 1 que se sometieron a cirugía bariátrica mostraron una reducción significativa pero modesta en los niveles de hemoglobina glucosilada junto con la pérdida de peso. 61
Varios ensayos clínicos han examinado el efecto de los miméticos de incretina sobre el control glucémico y el peso corporal en personas con diabetes tipo 1. 62-64 Aunque los resultados del ensayo no respaldan un efecto aditivo de los miméticos de incretina sobre el control glucémico, los pacientes experimentaron consistentemente una pérdida de peso, principalmente como resultado de la supresión del apetito. 65 En algunos ensayos se ha informado hiperglucemia con cetosis. 62,63,66 Los agonistas del receptor GLP-1 liraglutida y semaglutida están actualmente aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad, pero no se han estudiado específicamente en pacientes con diabetes tipo 1. Los médicos que prescriben estos agentes a pacientes con diabetes tipo 1 deben permanecer atentos a una posible hipoglucemia posprandial debido al retraso en el vaciamiento gástrico. Se necesitan estudios para evaluar los efectos de los agonistas del receptor de GLP-1 de acción más prolongada y los agonistas combinados del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa-GLP-1 sobre el peso corporal y los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA
Está bien establecida la importancia del tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en todas las personas, tengan o no diabetes. 36 Los ensayos clínicos que examinan el papel de la aspirina en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1 han arrojado resultados contradictorios. 67-69 La ADA actualmente sugiere el uso de aspirina en dosis bajas como prevención primaria en pacientes mayores de 50 años y con diabetes (cualquier tipo) y al menos un factor de riesgo adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura). , hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o enfermedad renal crónica o albuminuria). 36 Se justifica una consideración cuidadosa del riesgo individual de hemorragia antes de iniciar el tratamiento. 36 Debido a que las personas con diabetes tipo 1 y niveles elevados de hemoglobina glucosilada tienen una inhibición reducida de la agregación plaquetaria con el uso de aspirina, 70 mejorar el control glucémico puede ser útil para potenciar los efectos de la aspirina. Desafortunadamente, hay poca información disponible sobre el uso de inhibidores de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con diabetes tipo 1.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los médicos deben realizar una evaluación del riesgo cardiovascular anualmente para los pacientes con diabetes tipo 1 y abordar los factores de riesgo modificables. 36 Los síntomas cardíacos y los hallazgos anormales en el examen físico deberían entonces dictar la necesidad de realizar exámenes de detección adicionales con electrocardiografía o pruebas cardíacas adicionales. 36
La puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) ha surgido como una herramienta para guiar el inicio de terapias farmacológicas que se sabe que reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Un análisis de las puntuaciones CAC en participantes de DCCT/EDIC proporcionó evidencia del poder predictivo de la puntuación. 71 Una puntuación CAC de 100 o más se asoció con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular entre personas con y sin diabetes tipo 1. Un análisis de los datos de los pacientes que no tenían diabetes en la cohorte del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA) mostró que una puntuación CAC de 100 o más se asociaba con una estimación favorable de riesgo-beneficio para el uso de aspirina, mientras que una puntuación CAC Se estimó que un valor de 0 confería daño neto a la aspirina. 72 Estos datos no provienen de pacientes con diabetes tipo 1, pero pueden extrapolarse razonablemente a aquellos con diabetes tipo 1. De manera similar, una puntuación CAC de 0 en adultos jóvenes (<40 años de edad) sin factores de riesgo cardiovascular puede usarse para sugerir retrasar el inicio del tratamiento con estatinas, con evaluaciones repetidas de CAC a intervalos de 5 años. 73 Después del inicio del tratamiento con estatinas, no hay indicación para reevaluar la puntuación CAC, ya que las estatinas pueden provocar aumentos en la puntuación debido al aumento de la densidad y estabilización de la placa. 74
Se recomienda la evaluación de los niveles de lipoproteína(a) como herramienta adicional para la estratificación del riesgo cardiovascular. Varias sociedades científicas respaldan la medición de los niveles de lipoproteína (a) al menos una vez en todos los adultos y en jóvenes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, considerando el inicio más temprano o una terapia más intensiva con estatinas para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular entre pacientes con niveles elevados de lipoproteína (a). 75,76 Un análisis observacional mostró que en personas con diabetes tipo 1, un nivel elevado de lipoproteína (a) (>50 mg por decilitro) es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y albuminuria y se asocia con un control glucémico deficiente. 77
MANEJO NO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
El proceso aterosclerótico en las arterias coronarias es difuso. Aunque las decisiones sobre cómo manejar los síntomas en pacientes con enfermedad de múltiples vasos deben individualizarse y los datos son limitados, los resultados después de la cirugía de revascularización coronaria pueden ser más favorables que los de la intervención coronaria percutánea. En un estudio observacional realizado en Suecia, se comparó a 683 pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria durante un período medio de 10,6 años con 1.863 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. Aunque el riesgo de muerte por cualquier causa fue similar en los dos grupos, el riesgo de infarto de miocardio, muerte por causas cardiovasculares o necesidad de repetir la revascularización fue mayor después de la intervención coronaria percutánea. 77
Insuficiencia cardíaca en la diabetes tipo 1
Múltiples mecanismos explican la insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes, incluida la enfermedad aterosclerótica, la hipertensión y la enfermedad renal diabética, así como la miocardiopatía diabética, un término que puede implicar un papel en la lesión microvascular. 78,79 Además, la autoinmunidad cardíaca se ha descrito como un mecanismo que conduce a la miocardiopatía en pacientes con diabetes tipo 1. 80 Un metanálisis reciente que incluyó a 61.885 pacientes con o sin diabetes tipo 1 que fueron seguidos durante 1 a 12 años mostró un riesgo relativo ajustado de insuficiencia cardíaca de 3,4 (IC del 95 %, 2,71 a 4,26) entre pacientes con diabetes tipo 1. 81 El riesgo era aproximadamente 5 veces mayor para las mujeres y 3 veces mayor para los hombres que el riesgo para los controles del mismo sexo.
Aunque la mayoría de los datos sobre las pruebas de biomarcadores para predecir la aparición de insuficiencia cardíaca corresponden a personas con diabetes tipo 2, la información disponible indica que se puede hacer una predicción similar para personas con diabetes tipo 1. Por ejemplo, entre 1.093 adultos con diabetes tipo 1 pero sin enfermedad cardíaca conocida, la tasa de incidencia de eventos cardiovasculares adversos importantes después de 6,3 años fue de 41 por 1.000 personas-año para un péptido natriurético pro-tipo B N-terminal (NT-ProBNP). ) nivel superior a 300 pg por mililitro versus 10 por 1000 personas-año para un nivel de NT-proBNP inferior a 150 pg por mililitro. 82 Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona son los agentes preferidos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en estadio A o B en personas con diabetes tipo 1 e hipertensión, especialmente en presencia de albuminuria, enfermedad de las arterias coronarias o ambas. 83 Un cardiólogo experimentado debe participar en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada en cualquier paciente determinado.
El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) ha revolucionado la atención cardiovascular y renal de las personas con diabetes tipo 2. Algunos ensayos clínicos también han examinado la eficacia hipoglucemiante de estos agentes cuando se utilizan como complemento de la terapia con insulina en pacientes con diabetes tipo 1. En general, los ensayos han demostrado un modesto efecto hipoglucemiante junto con un mayor riesgo de cetoacidosis e hipoglucemia. 84 Los datos del mundo real han indicado que el perfil de efectos secundarios de los inhibidores de SGLT2 en pacientes con diabetes tipo 1 es similar al de los pacientes con diabetes tipo 2. 85,86 La FDA aprobó recientemente el inhibidor dual de SGLT1 y SGLT2, sotagliflozina, para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, sin limitar su uso en pacientes con diabetes tipo 1. El prospecto recomienda el control de cetonas en esta población. De manera similar, se han informado estrategias para mitigar el riesgo de cetoacidosis, 87,88 pero se necesitan estudios adicionales para respaldar mejor el uso regular de inhibidores de SGLT2 en la atención clínica de personas que tienen diabetes tipo 1 e insuficiencia cardíaca, con o sin enfermedad renal crónica. enfermedad.
Conclusiones
Hay muchas preguntas sobre los enfoques para mitigar el riesgo de enfermedad cardiovascular entre pacientes con diabetes tipo 1, incluido el momento y la dosis de las estatinas, los objetivos específicos de presión arterial, el uso de aspirina para la prevención primaria, la eficacia comparativa de la terapia mimética de incretina y cirugía bariátrica y los riesgos y beneficios de la inhibición de SGLT2. ¿Cuál de estas posibles intervenciones requiere un estudio más riguroso mediante un ensayo clínico aleatorizado? Actualmente, la prevención de enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes tipo 1 debe depender de datos de estudios observacionales y, en algunas circunstancias, de datos obtenidos del pequeño número de pacientes con diabetes tipo 1 que han sido incluidos en ensayos que involucran principalmente a pacientes con diabetes tipo 2. Los datos del mundo real y la inteligencia artificial pueden ayudar a responder algunas preguntas. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de enfermedad importante y muerte en pacientes con diabetes tipo 1, y los datos de observación siguen siendo la base para las decisiones sobre la terapia, ya que falta evidencia de ensayos clínicos aleatorios ( Tabla 2 ).
Hasta que dicha evidencia esté disponible, las recomendaciones actuales de muchas organizaciones profesionales sin fines de lucro son útiles, pero deben compararse y consolidarse.
| Objetivo | Recomendaciones |
| Control Glicémico | Hemoglobina glucosilada <7%, si se puede lograr sin aumento de hipoglucemia 37 |
| Control de la hipertensión o la presión arterial. | Intervenciones en el estilo de vida, con consideración de la monitorización ambulatoria de la presión arterial 37 Se recomienda una presión arterial <130/80 mm Hg 36 (e idealmente, <120/80 mm Hg 37,51 ) como objetivo del tratamiento en adultos y adolescentes >13 años 44 El tratamiento debe incluir el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a menos que la paciente esté planeando un embarazo o esté embarazada o amamantando 36,37 |
| Terapia antitrombótica | La aspirina (75-162 mg) puede considerarse como prevención primaria en pacientes >50 años que tienen factores de riesgo adicionales 36,37 La aspirina (75-162 mg) está indicada como prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (clopidogrel indicado para intolerancia a la aspirina) 36,37 |
| Obesidad | Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida, incluida la restricción calórica y el aumento de la actividad física, para lograr una reducción de peso mínima del 5 al 10 %. Considere la derivación a un programa intensivo de modificación del estilo de vida. Considere la terapia con agonistas del receptor de GLP-1, con toma de decisiones compartida con el paciente con respecto a los posibles efectos secundarios * |
