Rena M. Conti, Ph.D., Richard G. Frank, Ph.D., y David M. Cutler, Ph.D.
Los críticos de la política estadounidense destinada a reducir el gasto en medicamentos recetados afirman que el gobierno está interfiriendo injustamente con un mercado «libre».
Un comentario reciente de Merck sobre la Ley de Reducción de la Inflación (IRA) de 2022 ejemplifica las quejas de la industria: «El Congreso ha estado comprometido durante mucho tiempo con un enfoque de libre mercado basado en precios impulsados por el mercado… El verano pasado, sin embargo, el Congreso trazó un nuevo rumbo radical». 1
Pero el mercado farmacéutico moderno de los Estados Unidos no es lo que Adam Smith habría considerado «libre». En los mercados libres, se supone que los consumidores están plenamente informados, y se supone que eligen los productos sobre la base de sus beneficios y costos discernibles; los vendedores pueden entrar libremente en los mercados y fabricar productos similares o idénticos a otros; y los precios, fijados por las empresas que tratan de maximizar los beneficios, son competitivos con los de otros vendedores y no se modifican por la intervención del gobierno (véase el cuadro). El mercado farmacéutico estadounidense se aleja de todas estas características.
El gobierno concede patentes a las empresas que establecen el período de monopolio de un medicamento cuando no se pueden vender versiones alternativas.
Ningún medicamento puede venderse sin cumplir con los estándares de calidad, seguridad y eficacia de fabricación y dar fe de estas características en su etiqueta, lo que restringe la competencia.
Aunque las patentes del ingrediente activo de un medicamento duran 20 años, las empresas suelen obtener derechos de exclusividad adicionales, lo que podría extender los monopolios a 35 años.2
Los consumidores no están bien informados: los pacientes confían en los médicos para que les recomienden medicamentos y en las aseguradoras para determinar el acceso. Aunque los médicos están educados para comprender las propiedades clínicas de un medicamento, a menudo no son conscientes de los costos y, por lo tanto, rara vez evalúan el valor económico de los medicamentos para los pacientes al recetarlos. A diferencia de las políticas de la mayoría de los países, la política de Estados Unidos permite a las empresas anunciar medicamentos, pero los anuncios no tienen por qué hablar del precio, y a menudo son engañosos. La mayoría de los consumidores están asegurados, y el seguro está subsidiado públicamente.
Por lo tanto, las empresas pueden cobrar precios altos: si un medicamento vale 100 dólares a pacientes que pagan solo el 20% del precio, la empresa puede cobrar hasta 500 dólares sin que los pacientes se resistan. Los médicos pueden ser recompensados financieramente por usar medicamentos más caros, incluso cuando los medicamentos menos costosos son igualmente efectivos: a los médicos se les puede pagar una tarifa administrativa, basada en el costo de un medicamento, por administrarlo, y los administradores de beneficios de farmacia y las aseguradoras pueden recibir pagos por proporcionar un acceso favorable a medicamentos costosos. El efecto neto de estas desviaciones del ideal de libre mercado es que los precios son altos, lo que compromete la asequibilidad. Estados Unidos es el mercado más grande de drogas y paga los precios más altos del mundo. Algunas empresas aumentan considerablemente los precios durante años después del lanzamiento.2
| Características del libre mercado de acuerdo con los principios económicos frente al mercado estadounidense de productos farmacéuticos. | ||
| Variable | Característica de libre mercado | Mercado farmacéutico de EE. UU. |
| Comportamiento del consumidor | Los pacientes son compradores plenamente informados que pueden discernir fácilmente los beneficios y costos de un producto. | Los pacientes no están completamente informados. Los médicos y los pacientes pueden verse influenciados por la publicidad, los detalles y las pólizas de seguro. Los pacientes asegurados no responden tanto al precio como los pacientes sin seguro. Los médicos, los administradores de beneficios de farmacia y los planes de salud pueden beneficiarse de los pacientes que usan medicamentos de mayor precio. |
| Comportamiento del productor | Las nuevas empresas pueden entrar libremente en el mercado y producir productos similares a los ofrecidos por otras empresas. | Las patentes gubernamentales y los derechos de exclusividad en el mercado se conceden a las empresas, lo que restringe la entrada en el mercado y la competencia Las normas gubernamentales restringen la entrada en el mercado de los medicamentos sobre la base de la calidad, la seguridad y la eficacia de la fabricación. Las etiquetas deben reflejar con precisión los ingredientes de los medicamentos y los beneficios clínicos. |
| Precios | Los precios son fijados por empresas competidoras que venden productos relacionados, sin trabas por la intervención del gobierno. | Las empresas que venden medicamentos de marca tienen derechos de patente y exclusividad de mercado otorgados por el gobierno, lo que les otorga un poder de fijación de precios monopólico. Las políticas gubernamentales financian los costos del descubrimiento y desarrollo de nuevos fármacos. Las políticas gubernamentales exigen que las empresas que venden medicamentos ofrezcan descuentos y rebajas a compradores seleccionados o que se retiren de la cobertura del seguro público. |
Por lo tanto, Estados Unidos favorece a los productores sobre los consumidores al permitir que la industria se quede con más de lo que le corresponde en el valor económico de los medicamentos. La política ha promovido la asequibilidad al acelerar la disponibilidad de medicamentos genéricos que son de la misma calidad, seguridad y eficacia que los medicamentos de marca y producidos por empresas competitivas. La Ley de Competencia de Precios de los Medicamentos y Restauración de la Duración de las Patentes de 1984 modificó los reglamentos sobre patentes y exclusividad para facilitar la venta de medicamentos genéricos, garantizando al mismo tiempo que los medicamentos de marca tuvieran tiempo suficiente para recuperar su inversión. Estas modificaciones han dado lugar a un mercado robusto de genéricos. En 2010, la Ley de Competencia e Innovación de Precios de Productos Biológicos estableció una vía abreviada para la aprobación de biosimilares con el fin de fomentar la competencia de productos biológicos. La póliza también ha ampliado la cobertura de seguro para reducir los costos de los consumidores. La Ley de Modernización de Medicare en 2003 estableció la cobertura de Medicare para los medicamentos dispensados por las farmacias. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) en 2010 extendió el acceso al seguro a millones de pacientes que antes no tenían seguro. Ambas pólizas redujeron los costos de bolsillo entre las personas recién aseguradas. Las ganancias de la industria crecieron gracias al aumento de las ventas de medicamentos. Aunque las empresas privadas introducen nuevos medicamentos en el mercado, el gobierno contribuye a su creación apoyando la ciencia básica subyacente y proporcionando subvenciones y capacitación a los investigadores que pueden llegar a trabajar en la industria. La ciencia del descubrimiento y desarrollo de fármacos se ha vuelto más compleja, arriesgada y costosa, y se está llevando a cabo más investigación y desarrollo, gracias a este apoyo gubernamental. La Ley de Medicamentos Huérfanos de 1993 proporcionó incentivos financieros para atraer el interés de la industria en los medicamentos para enfermedades raras, incluida la ampliación de los períodos de exclusividad y créditos fiscales de hasta el 50 por ciento para gastos de investigación y desarrollo. En la actualidad, más del 50 % de los nuevos medicamentos están aprobados con indicaciones para enfermedades huérfanas.3
El Proyecto Genoma Humano, el Cancer Moonshot y la Ley de Curas financian los costos de las empresas privadas, lo que contribuye al desarrollo de la medicina de precisión. La IRA es la política más reciente destinada a mejorar la asequibilidad de los medicamentos para Medicare, sus beneficiarios y los contribuyentes. Los cambios de política anteriores no han hecho lo suficiente para reducir los precios generales de los medicamentos, en lugar de solo la porción que pagan los consumidores, un error, en nuestra opinión.
Las personas mayores usan la mayoría de los medicamentos que se venden, y aunque la mayor parte de este uso involucra medicamentos genéricos de bajo costo, Medicare paga precios mucho más altos por los medicamentos de marca que los planes estatales de Medicaid, otros compradores del gobierno y los pagadores públicos internacionales.2 Los altos precios de Medicare causan desafíos de asequibilidad para los beneficiarios que requieren tratamiento y para los contribuyentes. Medicare no ha tenido ningún papel en el establecimiento de los precios en el lanzamiento de un medicamento. A diferencia de las aseguradoras comerciales de EE. UU. y los pagadores de otros países, Medicare paga los medicamentos incluso cuando la evidencia sugiere que tienen un beneficio limitado o pueden no ser rentables. El IRA aborda algunas de estas preocupaciones. Quizás lo más controvertido es que le da a Medicare la autoridad para negociar los precios de algunos medicamentos de marca de alto precio. De este modo, Estados Unidos favorece a los productores sobre los consumidores al permitir que la industria se quede con más de lo que le corresponde en el valor económico de los medicamentos. El mito del libre mercado de productos farmacéuticos drogas. Las negociaciones con las empresas participantes para el primer grupo de medicamentos comenzaron en 2023 y los precios negociados entrarán en vigor en 2026.
Los primeros 10 medicamentos elegibles para la negociación son tomados por alrededor de 9 millones de beneficiarios para afecciones como coágulos sanguíneos, diabetes, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia cardíaca y enfermedades autoinmunes, y representaron $50.5 mil millones en gastos de la Parte D entre junio de 2022 y mayo de 2023.4
También representaron $3.4 mil millones en gastos de bolsillo de los beneficiarios en 2022. Medicare seleccionará para la negociación medicamentos adicionales cubiertos por la Parte D para 2027, hasta 15 medicamentos cubiertos por la Parte D o B para 2028 y hasta 20 medicamentos cubiertos por la Parte D o B cada año después de eso. La negociación tiene la intención de devolver algo de poder de negociación a los contribuyentes para que Medicare pague los precios de medicamentos seleccionados con períodos extendidos de exclusividad de mercado que estén más cerca de los que uno podría pagar en un mercado que funcione mejor.
Las reducciones previstas son del 30 al 70% con respecto a los precios actuales. Los métodos de negociación de la IRA son similares a los utilizados por la Administración de Veteranos, el Departamento de Defensa, las agencias estatales de Medicaid y otros países para obtener precios asequibles de los medicamentos.
Al centrarse en los medicamentos de marca de larga duración que representan un alto gasto, la IRA tiene como objetivo efectos similares a los de las políticas que promueven el ahorro de costos por medio de la competencia de genéricos o biosimilares. Los medicamentos iniciales seleccionados para la negociación cosecharon ingresos acumulados después del lanzamiento que superaron con creces sus costos de desarrollo.5
Algunas empresas ya han evitado la negociación al permitir que se produzca una competencia de genéricos y biosimilares.
La IRA también limita los aumentos de precios de los medicamentos de marca a la tasa de aumento en el índice de precios al consumidor, imponiendo a Medicare una restricción que ya está vigente en los planes estatales de Medicaid y en algunos otros países.
La IRA deja en su lugar amplias oportunidades para la rentabilidad de las empresas, manteniendo los incentivos para invertir en nuevos medicamentos. No restringe los precios de lanzamiento y limita la negociación a medicamentos sin competidores significativos. También limita los costos de bolsillo de los productos de alto precio, incluidos los medicamentos para la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, lo que impulsará sus ventas; y elimina los costos de bolsillo de las vacunas para adultos. Exime de negociación a los medicamentos que solo están aprobados para tratar enfermedades huérfanas. Y duplica el crédito fiscal para la investigación y el desarrollo de las pequeñas empresas farmacéuticas y amplía las condiciones para su uso.
El efecto neto esperado de estas reformas es una desaceleración del gasto en medicamentos por parte de Medicare y sus beneficiarios, sin efectos sustanciales en los ingresos de las empresas ni en los incentivos a la innovación. Las aseguradoras comerciales y los empleadores también pueden beneficiarse al incorporar los precios negociados de los medicamentos en sus pólizas. El mercado farmacéutico de Estados Unidos siempre ha sido una construcción del gobierno, no uno libre. La política gubernamental tiene como objetivo establecer normas que promuevan un mayor acceso y una mayor asequibilidad, al tiempo que apoyan el desarrollo de nuevos medicamentos que mejoren la salud de los pacientes y la población. La IRA es la última política que intenta equilibrar estos objetivos. No será la última.
