Evaluar la efectividad, y la costo efectividad de las tecnologías sanitarias en el mundo es complejo, siempre observamos la fuerza de recomendaciones para brindar mejor atención a las personas del National Institute for Health and care Excellence, que en sus capítulos incluye productos medicinales, dispositivos médicos, técnicas de diagnóstico, productos digitales, procedimientos quirúrgicos, sistemas de atención, etc. Siempre la evaluación de tecnología sanitarios es una ayuda, en un país donde la medicina se ha judicializado, es muy difícil que los dictámenes tengan en cuenta la evaluación de tecnologías sanitarias, si pueden servir para que acciones de gestión como compras centralizadas puedan bajar el precio de tecnologías o con contratos de riesgo compartido. En España están trabajando 7 agencias de evaluación de tecnologías, que progresivamente se están complementando en su accionar. Básicamente se identifican cinco tipos de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias en el mundo: Revisiones rápidas, análisis rápidos de coste-efectividad, presentaciones rápidas de fabricantes, transferencias y ETS de facto. Tres características impulsan el uso de la ETS a en lugar de la ETS completa: urgencia, certeza y bajo impacto presupuestario. No le podemos pedir a las agencias que solucionen problemas que la exceden. A pesar de la creciente práctica de la ETS, no existen normas estandarizadas ni nomenclatura para la ETS. Las instituciones tienen que tener también su etapa de evolución, nutrirse de conocimientos, de evaluadores independientes, de ser un ejemplo de eficiencia, no ser un «ministerio». La oficina de evaluación de tecnologías sanitarias en el país vasco, son cinco personas. Por ello, la CONETEC, ha sido un avance, que no debiera quedar oculto en las refundaciones periódicas de este país. Por ello, me parece interesante evaluar este trabajo de EE.UU. para ver que esta construcción es compleja.
Introducción
No es ningún secreto que los costos de atención médica en Estados Unidos superan con creces los de cualquier otra nación desarrollada, y la brecha se está ampliando. En 2021, Estados Unidos gastó casi 13.000 dólares per cápita en atención sanitaria; ajustado por la paridad de compras, esto fue casi 6.000 dólares más que Alemania, el siguiente comparador más cercano [1 ].
A esto se suman estadísticas igualmente crudas que muestran cuán poca salud está comprando realmente Estados Unidos con todo este dinero. La esperanza de vida al nacer, de 76,4 años, se encuentra en su nivel más bajo en dos décadas [2 ]. Si bien los «shocks» del sistema como el COVID-19 y la crisis de opioides están afectando la esperanza de vida en Estados Unidos y otros países por igual, Estados Unidos ocupa el puesto 64 a nivel mundial, comparable a los niveles de Argelia y Panamá y muy por debajo de los de las naciones más ricas.3 ].
Una de las estrategias que muchos países emplean para garantizar que la salud de la población se maximice en función de la cantidad de financiación disponible es la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), un enfoque multidisciplinario que evalúa el valor clínico y económico de las intervenciones sanitarias y, con frecuencia, considera los costos de oportunidad. —-la salud y el gasto sacrificado—-asociados con la financiación de una nueva tecnología. Las razones de las tendencias preocupantes tanto en los costos como en la salud en los EE. UU. son innumerables y no pueden resolverse únicamente mediante métodos de ETS. Sin embargo, Estados Unidos no cuenta actualmente con un enfoque sistemático para la ETS, lo que puede resaltar áreas del sistema de salud donde el precio no está alineado con el beneficio clínico. Sin embargo, no siempre fue así; La historia de la ETS en Estados Unidos es compleja y estratificada. La pregunta es si Estados Unidos puede regresar a esas raíces y aplicar un nuevo enfoque a una ciencia que ayudó a fomentar.
2. La historia de la ETS en Estados Unidos: es un poco complicado
En 1972, el Congreso de los Estados Unidos creó la Oficina de Evaluación Tecnológica (OTA) para asesorar e informar a los legisladores sobre los posibles efectos, consecuencias e implicaciones de las nuevas aplicaciones tecnológicas.4 ,5 ]. La OTA operó en todos los sectores y produjo más de 750 informes sobre una variedad de temas en sus 23 años de existencia. El programa de salud de la OTA, iniciado en 1975, fue particularmente influyente, ya que desarrolló el primer enfoque conceptual publicado sobre ETS, describió los posibles impactos sociales de la tecnología sanitaria, proporcionó un modelo para la síntesis de evidencia que se ha utilizado en todo el mundo y fue el primero en integrar directamente el análisis de rentabilidad (CEA) en el marco de ETS [6 ]. Estos esfuerzos sirvieron como modelo directo para un esfuerzo paneuropeo para examinar y formalizar la ETS en múltiples entornos [7 ].
Pero la OTA fue abolida en 1995. Se citaron múltiples razones para su desaparición, incluida su postura sobre la credibilidad científica del programa de defensa de la ‘Guerra de las Galaxias’ de Ronald Reagan [8 ]; sin embargo, la mayoría está de acuerdo en que fue el resultado de un ejercicio simbólico de recorte presupuestario por parte de los líderes del Congreso, con la OTA como objetivo lógico debido a su pequeño tamaño [5 ].
Los esfuerzos para sostener la HTA continuaron con el Centro Nacional de Tecnología de Atención Médica (NCHCT), que fue financiado en 1978 para informar las decisiones de cobertura de Medicare, el programa de seguro nacional para las personas mayores.9 ]. El NCHCT era pequeño, contaba con una plantilla de 20 personas y un presupuesto anual de sólo 4 millones de dólares, pero creó una asociación público-privada única para acceder a una amplia gama de conocimientos y un enfoque multidisciplinario de la ETS. El Centro informó 75 decisiones de Medicare hasta que cesó su financiación en 1981 [9 ]. En este caso fueron intereses especiales, incluida la industria de dispositivos y la Asociación Médica Estadounidense, quienes criticaron al NCHCT por preocuparse solo por los costos e interferir con la relación médico-paciente.9 ].
3. La curiosa aversión de Estados Unidos a la rentabilidad
Los desafíos experimentados por la OTA y el NCHCT han sido impulsados en gran parte por las críticas al «racionamiento»: ¿por qué los analistas de datos deberían decidir a qué atención tenemos derecho? Muchos sienten que esta actitud es una aplicación sanitaria del «excepcionalismo estadounidense»: la noción de que Estados Unidos es único en gran parte porque las opciones y libertades son ilimitadas.10 ].
Esta tensión se ha ilustrado más claramente en los ataques a la CEA, que hace explícitas las compensaciones asociadas con la inversión en nueva tecnología. Medicare y las agencias HTA que aún existen, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI), tienen prohibido por ley integrar CEA en la toma de decisiones [11 ,12 ]. En particular, existe un fuerte lobby contra el año de vida ajustado por calidad (AVAC), que se considera discriminatorio contra las personas discapacitadas y gravemente enfermas, y ha impulsado la legislación para prohibir el uso de AVAC en cualquier programa gubernamental [13 ].
4. “Brotes verdes”
A pesar de la tortuosa historia de la HTA en Estados Unidos y de las batallas políticas que continúan, ha habido algunas señales de vida recientes con respecto al control de los costos de atención médica. El gobierno ha estado experimentando con pagos agrupados y mecanismos de ‘pago por desempeño’ para los servicios de salud como una alternativa al enfoque tradicional de pagar una tarifa por cada servicio individualmente.14 ]. También hay nuevas opciones disponibles para proporcionar un mayor escrutinio de los precios farmacéuticos. El surgimiento del Institute for Clinical and Economic Review (ICER), una organización de ETS del sector privado que pone sus informes a disposición de los interesados de forma gratuita y celebra reuniones públicas deliberativas, ha dado a los pagadores privados una autoridad independiente para consultar en las negociaciones de precios y contratos [15 ]. Más recientemente, la nueva Ley de Reducción de la Inflación incluye disposiciones explícitas para la protección de los precios de los medicamentos recetados, incluidos límites al gasto de bolsillo de los pacientes, y, por primera vez en la historia, permite a Medicare negociar los precios de un pequeño conjunto de medicamentos con un presencia de mercado duradera y sin competencia genérica [17 ].
Sin embargo, incluso con estos avances, la naturaleza increíblemente compleja del sistema de salud estadounidense, la multiplicidad de actores involucrados en la cadena de suministro y reembolso de cualquier servicio determinado y la expectativa subyacente (rara vez cumplida) de opciones ilimitadas pueden significar que la mitigación de costos en algunos sectores empeorarían las presiones de costos en otros.
5. Opinión de expertos
¿Cuál es el resultado final de no tener un organismo centralizado encargado de garantizar que las inversiones en salud produzcan beneficios reales para los pacientes a un costo razonable? Es tan claro como las cifras presentadas anteriormente: costos desbocados sin que la salud lo demuestre. Las aseguradoras reaccionan a las presiones de costos de los medicamentos recetados restringiendo el acceso de los pacientes, porque la influencia de cualquier pagador estadounidense para negociar el precio es limitada. Y, a pesar de todo el ruido sobre el «racionamiento», no podemos fingir que no existe en Estados Unidos como ocurre en todas partes. La diferencia aquí es que no está centralizado ni es transparente, sino que lo deciden los pagadores individuales en discusiones en gran medida privadas. Como resultado, el acceso a la atención está sujeto a los detalles de una determinada cobertura o póliza de formulario, con impactos variables en la salud en todo el sistema.
Entonces, ¿qué se necesita? Los vientos políticos en contra parecen ser demasiado grandes para considerar una autoridad central de ETS dentro del gobierno, ya sea que dependa de la CEA o no. Una asociación público-privada que podría ser financiada en parte por el gobierno pero que dependa de instituciones académicas y consultorías para hacer el trabajo podría ser más aceptable, particularmente si está supervisada por un organismo que establezca estándares que pueda brindar orientación sobre métodos y procesos. Ya existen modelos para este enfoque, como la Academia Nacional (anteriormente Instituto de) Medicina [18 ].
Para satisfacer las necesidades de las partes interesadas de EE. UU., un enfoque de HTA local podría incluir CEA junto con el impacto presupuestario y otras formas de análisis económico, permitir asociaciones sólidas entre las partes interesadas y servir como banco de pruebas para enfoques novedosos de evaluación de valor [18 ]. Además, dado que los precios son universalmente altos en Estados Unidos, no sólo para los medicamentos recetados sino también para muchas otras tecnologías y servicios de salud, el mandato de un organismo de ETS con sede en Estados Unidos debería ser bastante amplio.
Sin embargo, incluso el trabajo riguroso realizado por ICER está limitado tanto por su pequeño tamaño y su consiguiente capacidad limitada de evaluación como por la falta de un mandato formal para implementar las recomendaciones de la ETS. De manera similar, una asociación de ETS público-privada solo será efectiva si existe el compromiso del gobierno de considerar sus resultados en la toma de decisiones. De hecho, un conjunto de informes presentados al gobierno de Estados Unidos podría proporcionar un marco para la negociación de los precios de todos los medicamentos (no sólo de los productos de larga data), así como de los honorarios de los proveedores y las instalaciones, actividad que sin duda influiría también en los pagadores privados.
6. Resumen
Dadas las estadísticas condenatorias sobre la salud de los estadounidenses y los costos de la atención médica en los EE. UU., muchos se sorprenderán de que los EE. UU. no solo estuvieran a la vanguardia de la evaluación de tecnologías sanitarias sino que también ayudaran a impulsar el enfoque moderno de la ETS que se practica en todo el mundo. . La disminución de la demanda estadounidense de HTA no es la única razón por la que los costos han seguido aumentando sin ninguna mejora asociada en la salud, pero ciertamente no ha ayudado. Necesitamos desesperadamente que Estados Unidos aprenda de las lecciones de aquellos países a los que ayudó a enseñar; sólo con un enfoque coordinado y central para comprender la evidencia y determinar el valor de la tecnología sanitaria se puede tomar una decisión equitativa y basada en principios sobre su adopción. De lo contrario, Estados Unidos eventualmente dejará de ser un centro de innovación en salud, ya que no quedará nadie a quien tratar
