- El histórico informe de la OCDE de 2017 sobre «Gasto innecesario en salud» [1] presentó datos alarmantes sobre la atención inadecuada y el desperdicio de recursos. El informe subraya que una cantidad significativa del gasto sanitario es «en el mejor de los casos ineficaz y, en el peor, derrochador». Las estimaciones del desperdicio de recursos sanitarios oscilan entre un conservador 10% [1] y un 34% en los EE. UU. [2]. Por otro lado, las necesidades de atención de muchos pacientes siguen sin ser satisfechas: se estima que a uno de cada tres pacientes no se le ofrece la atención que necesita [3]. Sin intervenciones políticas, los sistemas sanitarios europeos corren el riesgo de ofrecer una cantidad cada vez mayor de cuidados de bajo valor, mientras que no se destinan recursos suficientes a los cuidados de alto valor. Muchas iniciativas regionales o nacionales europeas han comenzado a abordar el problema del gasto innecesario mediante la identificación de cuidados de bajo valor, pero solo unas pocas (si es que hay alguna) han comenzado a tomar medidas para reorientarlos hacia cuidados de alto valor.
- Hoy en día, todos los sistemas sanitarios están sometidos a la presión de adaptarse a la presión al alza de los costes asociados a los nuevos desarrollos tecnológicos, a los pacientes cada vez más complejos con múltiples enfermedades crónicas, al aumento de las expectativas del público y a los cambios en la práctica clínica. En este contexto, es cada vez más importante que los sistemas de salud gasten los recursos de los que disponen de manera inteligente y eficiente. En consecuencia, algunos consideran que los sistemas de salud basados en el valor son un cambio de sistema que podría mejorar la calidad de la atención sanitaria para los pacientes y, al mismo tiempo, hacer que la atención sanitaria sea más rentable. Sin embargo, no existe una definición única de la atención sanitaria basada en el valor, ni siquiera de lo que significa el valor en el contexto de la salud. Lo que un paciente considera valioso puede no ser lo mismo que lo que un médico considera valioso. Además, los intereses y valores de las diferentes partes interesadas, como los pagadores, los proveedores de asistencia sanitaria o los productores de medicamentos y productos sanitarios, no estarán alineados. Se pide al Grupo de Expertos sobre Formas Eficaces de Invertir en Salud que presente su análisis sobre los siguientes puntos: a) ¿Cómo se define el valor de la «atención sanitaria basada en el valor»? ¿Qué aspectos de los sistemas de salud podrían abarcar las diferentes definiciones? b) ¿Cómo puede la «asistencia sanitaria basada en el valor» informar la toma de decisiones, contribuir a la transformación de los sistemas sanitarios y ayudar a los sistemas sanitarios de toda la Unión Europea a ser más eficaces, accesibles y resilientes?
- 2. ANTECEDENTES DE POR QUÉ ES ESENCIAL EL NUEVO PARADIGMA DE LA ATENCIÓN SANITARIA BASADA EN EL VALOR
La medicina ha avanzado enormemente en los últimos cuarenta años como consecuencia de dos tendencias. En primer lugar, se han producido notables avances tecnológicos como la prótesis de cadera, el trasplante de órganos, la quimioterapia, la resonancia magnética (RM) y, cada vez más, nuevos tratamientos para enfermedades raras basados en avances genómicos. En segundo lugar, se ha producido un aumento constante de la inversión en asistencia sanitaria, ya sea a través de los impuestos o indirectamente a través de los sistemas de seguros, por lo que ahora alrededor del 10 % del PIB de la UE –aunque con notables diferencias entre países (el 4,95 % del PNB en Rumanía y el 11,15 % en Alemania [4])– se invierte en asistencia sanitaria y social. Todas las naciones europeas están comprometidas con la cobertura sanitaria universal (CSU) y esto se ha reforzado mediante la adopción de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas (ONU), el Objetivo 3 sobre salud y la meta de la CSU en el mismo. Si bien existe un acuerdo sobre la cobertura sanitaria universal, existen diferencias importantes en cuanto a quién está cubierto, qué servicios están cubiertos (por ejemplo, existen diferencias importantes en la cobertura de los cuidados de larga duración), los niveles de protección financiera y la participación en los costos, así como la calidad de los servicios. A pesar de la aceptación generalizada de la cobertura sanitaria universal, ahora consagrada como una meta en los Objetivos de Desarrollo Sostenible, se reconoce que este compromiso plantea un desafío debido a tres tendencias. El primero es el envejecimiento de la población y los correspondientes desafíos organizativos para atender a los pacientes con enfermedades multimórbidas y crónicas. El segundo es el desarrollo de nuevas intervenciones para la prevención y el tratamiento de enfermedades que han demostrado ser eficaces y rentables mediante la investigación, pero que requieren que se inviertan recursos adicionales o que se adopten en la práctica sin detener las intervenciones de menor valor a las que pretendían sustituir. El tercero se ha denominado un aumento incesante en el volumen y la intensidad de la práctica clínica. Por ejemplo, una revisión de las tendencias temporales de las pruebas de laboratorio en los entornos de atención primaria del Reino Unido (véase la Figura 1) demostró un aumento de tres veces entre 2000 y 2015, y cada médico de cabecera (GP) dedica ahora 70 minutos al día a analizar los resultados de diagnóstico (laboratorio, radiología, etc.) [5, 6].
Los recursos disponibles, no solo financieros sino también en términos de tiempo, son finitos, por lo que es esencial que los pacientes y los médicos obtengan el mayor valor de lo que está disponible. Atención sanitaria basada en el valor 11 Figura 1: Tendencias temporales en el uso total de pruebas (diagnósticas) por tipo Fuente: O’Sullivan 2018 [5] Se prevé que la necesidad y la demanda de atención sanitaria derivadas de estas tendencias aumenten a un ritmo más rápido que la inversión, por lo que está claro que se habrán tomado medidas para cerrar la brecha entre la necesidad y la demanda, por un lado, y los recursos, por otro, para lograr y garantizar la sostenibilidad financiera de la cobertura de salud. La cobertura sanitaria universal tiene por objeto proporcionar asistencia sanitaria y protección financiera a todos los residentes de un país o región determinados, pero el reto es que la demanda de satisfacer todas las necesidades percibidas (de los pacientes individuales) en materia de atención sanitaria debe equilibrarse con otros objetivos y necesidades sociales (por ejemplo, la educación).
El primer brazo de una estrategia para aumentar el valor en la atención sanitaria es continuar e incrementar los procesos de mejora que han sido tan importantes en los últimos veinte años, a saber:
1. Prevención, no solo la prevención primaria de la enfermedad, sino también la prevención terciaria, por ejemplo, la aparición de demencia y fragilidad para reducir la necesidad de tratamiento.
2. Mejorar los resultados proporcionando solo intervenciones costo-efectivas evaluadas por un proceso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y análisis de costo-beneficio, eventualmente financiadas por la interrupción de intervenciones de menor valor.
3. Mejorar los resultados mediante el aumento de la calidad y la seguridad de los procesos.
4. Aumento de la productividad. 12
Estas iniciativas sanitarias han sido muy importantes, pero a pesar de que se han aplicado ampliamente, tres problemas se han desarrollado, persistido o incluso aumentado en todos los países:
1. Uno de estos problemas es la variación injustificada, es decir, la variación en la inversión, el acceso, la actividad o el resultado, que no puede explicarse ni por la variación de la necesidad ni por la elección explícita de las poblaciones atendidas. Es importante reconocer que esto es diferente de la variación en la calidad y la seguridad, en la que existe un acuerdo claro sobre lo que constituye un buen o mal nivel de rendimiento, por ejemplo:
• Un alto porcentaje de pacientes con ictus que ingresan en una unidad de ictus es bueno, y
• Un bajo porcentaje de personas que se han sometido a una prótesis articular que necesitan cirugía correctiva es bueno. Sin embargo, no hay acuerdo sobre la tasa correcta en una población de, por ejemplo, la prescripción de antidepresivos; resonancias magnéticas y otros exámenes radiológicos; artroplastia de rodilla; operación de cataratas; Pruebas de PSA; intervenciones paliativas domiciliarias o el monto de la inversión para personas con problemas musculoesqueléticos. Se pueden encontrar variaciones injustificadas en todos los países y esto revela los otros dos desafíos principales: 2. Infrautilización de intervenciones efectivas que resulta en la falta de detección, tratamiento o prevención de las enfermedades y discapacidades que la atención médica puede detectar, abordar (tratar) y que también pueden agravar … o inequidad, por ejemplo, «inequidad por enfermedad», en pacientes con el mismo estado funcional pero diferente «diagnóstico», especialmente cuando el diagnóstico está condicionado al reembolso de las intervenciones. 3. Uso excesivo que siempre resulta en a. desperdicio, es decir, cualquier cosa que no agregue valor al resultado para los pacientes o utilice recursos que podrían dar mayor valor si se usaran para otro grupo de pacientes y también puede resultar en … b. el daño al paciente en términos de sobrediagnóstico, ansiedad, tratamiento excesivo y efectos secundarios de la atención innecesaria, incluso cuando la calidad de la atención es alta Para hacer frente al reto de garantizar la sostenibilidad financiera de la cobertura sanitaria universal y encontrar recursos para financiar innovaciones de probada eficacia en función de los costos, es esencial identificar el uso excesivo y el despilfarro y cambiar los recursos de la atención sanitaria de menor valor a la de mayor valor. El alcance de la atención de menor valor y, por lo tanto, el margen de reinversión Atención médica basada en el valor 13 Las estimaciones de la OCDE sugieren que al menos el 10% de todos los recursos invertidos en atención médica no ofrecen un buen retorno de la inversión. Esto puede deberse a que la inversión en, por ejemplo, altos niveles de cirugía electiva, cirugía asistida por robot, equipos de imagen, pruebas de laboratorio o prescripción de ciertos tipos de medicamentos ha ido más allá del punto de optimalidad en el que se maximiza el valor (la diferencia entre los beneficios de los pacientes y los costes de los proveedores). El aumento de los recursos más allá de este punto sigue generando beneficios adicionales para la salud (hasta cierto punto), pero estos están por debajo de los costes adicionales.
Además, hay una deriva hacia nuevas actividades de menor valor, estimadas por el Programa Rightcare del NHS de Inglaterra que representan alrededor del 2% del presupuesto sanitario anual, lo que refleja dos tendencias:
• Nueva tecnología que puede ser rentable pero que se introduce sin desviar recursos de la actividad de menor valor para financiar la innovación,
• El aumento inexorable del volumen y la intensidad de la práctica clínica, ilustrado por el crecimiento de las pruebas de laboratorio y las imágenes médicas. Por lo tanto, necesitamos obtener más valor de los recursos disponibles, no solo continuando con los cuatro procesos que han sido tan importantes en los últimos veinte años: prevención, toma de decisiones basada en la evidencia, mejora de la calidad y aumento de la productividad, sino también …
• Identificar los residuos, por ejemplo, minimizando los costes innecesarios.
• Trasladar los recursos de una actividad de menor valor a una de mayor valor.
• Evitar la deriva hacia la práctica de actividades de bajo valor,
• Garantizar que las personas que son tratadas por los servicios clínicos sean las que más se beneficiarían de esos servicios, es decir, tratar a las personas adecuadas en el momento adecuado y en el lugar adecuado. Atención sanitaria basada en el valor 15
• Y, por último, como consecuencia de todo lo anterior, encontrar un equilibrio entre la asistencia sanitaria que contribuya a mejorar los resultados y la consecución de objetivos que sean importantes para los pacientes individuales y que apoyen el valor subyacente de la solidaridad en las sociedades europeas. Este es el nuevo paradigma de la «atención sanitaria basada en el valor1», que es mucho más amplio que el término cada vez más utilizado «fijación de precios basada en el valor». Esta última es una cuestión importante que se examinará con más detalle más adelante, pero incluso cuando se ha utilizado la fijación de precios basada en el valor para determinar el precio y, por tanto, el coste para el pagador de la asistencia sanitaria, los que pagan por los servicios sanitarios siguen teniendo que comparar el valor relativo de la inversión necesaria con lo que podría lograrse si se utilizaran los mismos recursos para financiar otras innovaciones. para pagar otras intervenciones o incluso para hacer más de algo que ya existe.
