Martín Sabignoso, Susan P. Sparkes & Alexandra J. Earl
Las transformaciones graduales de los sistemas de salud hacia la cobertura universal de salud corren el riesgo de perder de vista los objetivos generales y pueden perder impulso en el proceso de implementación. El Programa Sumar de Argentina es un programa que nace como respuesta a desafíos de salud urgentes y de larga data. A partir de una proporción relativamente pequeña del presupuesto gubernamental para salud, en los últimos 20 años el Programa se ha expandido gradualmente en pos de aumentar el acceso a una atención de salud de calidad, fomentar la coherencia a través de la alineación y coordinación de políticas en un sistema altamente descentralizado, y alcanzar sus objetivos de desempeño a través de transferencias condicionadas vinculadas a resultados. Este comentario reflexiona sobre cómo el Programa Sumar creó y ha mantenido su enfoque para la transformación del sistema de salud y proporciona cuatro lecciones:
1) distribuir el liderazgo entre los niveles de gobierno para mejorar la autonomía, la colaboración y la implementación;
2) expandirse gradualmente, con una clara visión a largo plazo: el Programa Sumar adoptó un enfoque incremental para la expansión en términos de regiones, poblaciones, servicios y capacidades de gestión;
3) asegurar la evolución a través de un diseño sólido y flexible: el Programa necesitaba tanto la flexibilidad para adaptar las estrategias a los diversos desafíos como una constancia de propósito; y
4) comprometerse para avanzar. La experiencia argentina con el Programa Sumar muestra que fortalecer un esquema no tiene por qué significar adoptar un enfoque fragmentado.
En cambio, al implementar el Programa Sumar de manera reflexiva y colaborativa, la reforma ha desarrollado una base sólida con la flexibilidad para adaptarse a través de geografías y tiempo, creando las condiciones necesarias para la expansión y una mayor coherencia en todo el sistema.
Introducción
Las transformaciones incrementales de los sistemas de salud corren el riesgo de perder de vista los objetivos generales y pueden perder impulso en el proceso de implementación. Sin embargo, en los últimos 20 años, el Programa Sumar de Argentina se ha expandido gradualmente en busca de aumentar el acceso a una atención de salud de calidad, fomentar la coherencia en un sistema altamente descentralizado y alcanzar sus objetivos de desempeño. Este comentario reflexiona sobre cómo el Programa Sumar creó y ha mantenido su enfoque para la transformación de los sistemas de salud como parte del número especial sobre la Reforma de los Sistemas de Salud Orientada a Objetivos.
Contexto
Argentina es un país de ingresos medios cuyas autoridades provinciales se establecieron antes de que se convirtiera en una federación. Las provincias conservan una autonomía significativa, y el actual arreglo federal sigue siendo una fuente de tensión, en particular en relación con la distribución de los ingresos gubernamentales en medio de frecuentes crisis políticas y socioeconómicas. Entre los problemas conexos figuran la centralización de la recaudación de ingresos fiscales a nivel federal, la falta de directrices claras para la distribución equitativa de los fondos entre las provincias y las dificultades financieras a nivel provincial.
Esta tensión permea en el sistema de salud argentino, que está compuesto por tres sectores: público, seguridad social y privado. Los trabajadores formales, los jubilados y sus familias tienen seguro de salud a través del subsistema de seguridad social, mientras que las personas que pueden pagar la prima del seguro de salud voluntario están cubiertas a través del sector privado.Cita1 El sistema público de salud descentralizado se gestiona a nivel provincial y municipal. Brinda cobertura de salud gratuita a todos los habitantes, principalmente al segmento más pobre de la población (aproximadamente 20 millones de personas), que carece de cobertura formal de seguro de salud.Cita2 El Ministerio Federal de Salud desempeña una función de rectoría y coordinación sectorial: su Consejo Federal de Salud es un foro institucional para la creación de consenso y la formulación de políticas comunes con las autoridades sanitarias provinciales. Sin embargo, si bien el gobierno federal es responsable de recaudar ingresos, el Ministerio de Salud federal tiene un papel modesto en la financiación y no tiene autoridad para determinar cómo se organizan los sistemas de salud provinciales. Las administraciones provinciales y municipales tienen autoridad para asignar el 80% del gasto público relacionado con la salud. Esta asimetría entre las potestades tributarias y las responsabilidades de gasto coloca a las provincias en una situación de desequilibrio fiscal permanente.
Objetivos de la Reforma de Salud del Programa Sumar
Una crisis socioeconómica sin precedentes en 2001 hizo que muchos grupos de población en Argentina perdieran su cobertura de seguro de salud debido al aumento del desempleo. Esto supuso una pesada carga para el sistema de salud pública. En ese momento, casi la mitad (48%) de la población carecía de cobertura formal de seguro de salud, y el 65% de los niños no tenían seguro.Cita3 Los indicadores básicos de salud empeoraron, incluido un aumento de la tasa de mortalidad infantil.Cita4 La crisis también puso de manifiesto la falta de una administración y coordinación federales efectivas en todo el sistema de salud, el bajo desempeño en el nivel de atención primaria y las marcadas ineficiencias en la asignación de recursos. En respuesta tanto a la crisis urgente como a los desafíos de larga data, en 2004 el Ministerio de Salud federal puso en marcha una reforma sanitaria para reforzar el sistema de salud pública.Cita5 Originalmente llamado Plan Nacer, en 2012 el programa pasó a llamarse Programa Sumar. (Este nombre o «el Programa» se utilizan en adelante).
Si bien el Programa ha ampliado sus estrategias de manera incremental, su visión a largo plazo ha estado en su lugar desde el principio.Cita6 con sus cuatro objetivos: 1) llegar a toda la población que carece de cobertura formal de salud; 2) institucionalizar un modelo de financiamiento más equitativo y alineado con los resultados priorizados; 3) fomentar una cultura de gestión basada en el desempeño en todos los niveles del sistema de salud; y 4) estandarizar la cobertura y las prácticas de compra en todos los esquemas con proveedores públicos y privados.
En primer lugar, el Ministerio de Salud federal introdujo transferencias presupuestarias condicionadas vinculadas a los resultados de salud de la población. En el marco del Programa, los fondos se transfieren a las provincias y municipios a través de pagos por capitación basados en: 1) la inscripción de la población elegible que efectivamente recibió un servicio preventivo en los últimos 12 meses; y, 2) el desempeño provincial en indicadores de productos de salud (como atención prenatal, cobertura de vacunación, consultas de niño y adolescente sano, atención adecuada a pacientes con diabetes e hipertensión y prevención del cáncer).Cita5 Inicialmente, el Programa se centró en servicios clave para mujeres embarazadas y niños, y ha ampliado gradualmente la cobertura mediante la adición de nuevos servicios preventivos primarios y secundarios. A partir de 2024, el Programa cubre más de 700 servicios de salud organizados en 50 rutas de atención dentro de su paquete de beneficios.
Para promover la equidad, el Programa comenzó en las provincias más pobres y menos desarrolladas de la región norte, y luego se expandió al resto del país. El Programa tardó diez años en cubrir al 100% de la población que anteriormente carecía de cobertura formal de seguro de salud (aproximadamente el 38% de la población).
Este esquema de financiamiento ha fortalecido las funciones de compras estratégicas en los sistemas provinciales de salud como medio para ampliar y mejorar la cobertura de un paquete de servicios de atención primaria de salud preventiva priorizados, con el objetivo final de reducir la morbilidad y la mortalidad.Cita3 El Ministerio de Salud federal ha llevado a cabo rigurosas evaluaciones de impacto, con el apoyo del Banco Mundial, que muestran mejoras significativas en la utilización de los servicios y el estado de salud entre los beneficiarios del Programa. Además, los análisis muestran que el Programa es altamente costo-efectivo en términos de financiamiento de los servicios de salud materna.Cita7,Cita8
La experiencia de Argentina con el Programa Sumar muestra que las transferencias condicionales adecuadamente diseñadas e implementadas vinculadas a los resultados pueden ser poderosos impulsores de la transformación del sistema de salud.Cita9,Cita10 A pesar de que el Programa representa menos del uno por ciento del promedio anual de los presupuestos provinciales de salud, ha contribuido significativamente a mejorar el desempeño del sistema de salud.Cita11 así como los resultados generales de salud.
Componentes Centrales del Programa Sumar
Si bien el Programa Sumar es más conocido por su estrategia de financiamiento basada en resultados, también abarca palancas relacionadas para mejorar el sistema de salud pública. Cuatro componentes principales han contribuido al éxito del Programa:
- Transferencias intergubernamentales bien concebidas vinculadas a los resultados
El Ministerio de Salud Federal, en consulta con las provincias, elaboró el Programa con un mecanismo coherente y sofisticado de transferencias presupuestarias condicionadas entre los niveles federal y provincial a lo largo de dos años (2003-2004). Delinea claramente: una cantidad a transferir basada en el costo incremental para cubrir un Paquete de Beneficios de Salud relativamente pequeñoCita12; criterios de asignación que combinan una medida de equidad (esperanza de vida) y medidas de rendimiento (productos y resultados en materia de salud); una condición explícita de que los fondos solo se pueden utilizar para comprar el paquete de beneficios del Programa en instalaciones públicas; y la autonomía de los establecimientos públicos para asignar los fondos transferidos a fin de proporcionar esas prestaciones. Las provincias deben cofinanciar el Programa Sumar aportando el 15% del monto aportado por el gobierno nacional. El mecanismo de transferencia, transparente y previsible, incentiva la mejora del rendimiento y ha fortalecido la función de compras dentro de los ministerios de salud provinciales.
- Equipos de gestión dedicados lideran el proceso
Desde el inicio del Programa, el Ministerio de Salud federal de Argentina reconoció que las reformas financieras son también reformas gerenciales y organizacionales. Por lo tanto, la mejora de la función de compras en las provincias requirió la creación de nuevas competencias gerenciales y organizativas. El Programa es administrado por equipos multidisciplinarios dedicados tanto a nivel federal como provincial. Las unidades de gestión dedicadas a nivel provincial permiten la autonomía institucional y lideran el proceso de gestión del cambio. El desarrollo de equipos de gestión altamente especializados ha permitido que el Programa funcione durante dos décadas con cierto grado de aislamiento de la inestabilidad administrativa y política.
- Supervisión estrecha y asistencia técnica personalizada a las provincias
Una mayor autonomía sin orientación estratégica puede ampliar las desigualdades y dar lugar a más ineficiencias y fragmentación. Durante la implementación, el Ministerio de Salud federal desplegó equipos de supervisión para supervisar y apoyar a los equipos de gestión especializados, y para mantener el diálogo en curso entre las provincias. Esto se hizo reconociendo que los incentivos financieros por sí solos son insuficientes para mejorar de manera sostenible la toma de decisiones a nivel local. La asistencia técnica también fue crucial para apoyar a los gobiernos provinciales (especialmente en las provincias de bajo rendimiento) en la elaboración de planes e introducción de nuevos instrumentos de gestión orientados a los resultados. Proporcionar apoyo técnico personalizado requiere la construcción de relaciones de cooperación y condiciones apropiadas para que las partes interesadas puedan contribuir a mejorar el desempeño general.
- Verificación rigurosa e independiente
La eficacia de las transferencias en el marco del Programa Sumar depende de un sólido esquema de auditoría diseñado para garantizar la veracidad de los resultados reportados y asegurar la coherencia y transparencia entre las provincias. La federación definió reglas y metas de resultados para el uso de las transferencias por capitación por parte de las provincias, la inscripción de beneficiarios elegibles, las responsabilidades de cofinanciamiento de las provincias y las instalaciones, y la autonomía para asignar fondos, entre otras prácticas. El cumplimiento de las normas es verificado sistemáticamente por auditores internos y externos, con sanciones monetarias por violaciones. Un auditor externo privado actúa como un tercero imparcial cuyas conclusiones son vinculantes. La auditoría externa es una parte central del sistema general de supervisión y mejora de la calidad.
Lecciones del Programa Sumar sobre Diseño e Implementación Iterativa
Durante los últimos 20 años, la implementación del Programa Sumar ha sido un proceso iterativo. Sobre la base de sus componentes básicos, se ha expandido gradualmente al tiempo que fomenta constantemente la participación de tres niveles de actores locales (provincias, municipios y establecimientos de salud pública). Perfecciona continuamente las políticas, fortalece las capacidades de gestión y coordina los distintos niveles de gobierno. El impacto del Programa es evidente por el hecho de que el gobierno Federal extendió su plan original para financiar el Programa solo por los primeros 5 años. El Programa ha sido adoptado como un instrumento permanente de gobernanza que reduce las desigualdades y promueve la mejora del desempeño. La experiencia del Programa ofrece cuatro lecciones:
- Distribuir el liderazgo
La creación del Programa Sumar no requirió la aprobación de una nueva ley. Por el contrario, opera dentro de los arreglos institucionales preexistentes. Debido a que no requería la reasignación de la autoridad de toma de decisiones (entre el nivel federal y provincial) ni amenazaba sus intereses y derechos, pudo introducirse rápidamente.
Además, el Programa se diseñó en estrecha consulta con las provincias. El éxito de la implementación de la reforma del sistema de salud depende tanto de la capacidad como de la participación de los ejecutores. Las personas tienden a apoyar las políticas y los programas que ayudan a crear. Saltarse la «implicación y participación» de los interesados puede ser tentador tanto desde el punto de vista de la conveniencia como del momento, sin embargo, los enfoques no participativos corren el riesgo de fracasar en la etapa de implementación.
Ni el dinero ni la autonomía por sí solos pueden crear un cambio transformador. En el marco del Programa Sumar, los gobiernos provinciales y los proveedores son responsables de los fondos que asignan y, lo que es más importante, de los resultados que obtienen. El uso de la distribución de fondos basada en resultados fortalece el liderazgo provincial preexistente y aumenta la autonomía financiera de los proveedores públicos. Al ofrecer herramientas de gestión de la información, supervisión y apoyo, el Programa ha promovido la toma de decisiones efectivas por parte de los gobiernos y las instalaciones locales.
Por último, la transformación del sistema de salud requiere la plena participación de los trabajadores de la salud empoderados como agentes clave del cambio. De ahí que el Programa Sumar diera autonomía a los prestadores para asignar fondos en su propio beneficio y así tener una influencia más directa sobre los procesos que gestionan.
- Expandirse gradualmente, con una visión clara a largo plazo
El Programa Sumar surgió de la conciencia de las autoridades federales de que el sistema de salud requería cambios profundos y complejos, y requería tiempo para evolucionar. Como resultado, el Programa adoptó un enfoque gradual para la expansión en términos de regiones, poblaciones, servicios y capacidades de gestión. Esto permitió a los ejecutores aprender de la experiencia de implementación y ajustar sus palancas de política al contexto cambiante. Los instrumentos de política también se desarrollaron de manera gradual. Por ejemplo, en un principio el programa no contaba con sistemas de información digitales, ni con un paquete de prestaciones presupuestadas, ni con servicios de atención primaria de la salud con cuentas bancarias. Estos instrumentos fueron creados y mejorados durante su implementación.
Los primeros logros y aprendizajes del Programa Sumar motivaron a la Unidad de Gestión Central federal a elaborar una hoja de ruta para la expansión, que fue acompañada de un pequeño aumento en el financiamiento, para incluir nuevos servicios y grupos de población. El Banco Mundial desempeñó un papel central en ese proceso. Garantizó la disponibilidad de fondos adicionales, salvaguardó los principios y normas fundamentales y promovió el reconocimiento internacional del Programa sobre la base de los resultados de la evaluación de impacto. Del mismo modo, la apreciación política del desempeño positivo del Programa por parte de las provincias influyentes fue decisiva para obtener el apoyo público y el impulso político interno para su continua expansión.
Si bien su visión a largo plazo se mantuvo, la conceptualización del Programa ha evolucionado con el tiempo. Al principio, el Ministerio de Salud consideró el Programa como una estrategia para introducir incentivos financieros vinculados a los resultados. Con el tiempo, el Ministerio de Salud ha pasado a definir el Programa como una política que promueve el fortalecimiento de las funciones de compras estratégicas de los Ministerios de Salud provinciales (como los múltiples mecanismos de pago, el paquete de beneficios, la autonomía de los proveedores y la reformulación de las normas de gestión financiera).
- Asegure la evolución a través de un diseño sólido y flexible
La transformación de un sistema de salud requiere una combinación paradójica: la flexibilidad para adaptar las estrategias a los diversos desafíos y una «estrella polar», el objetivo general que guía las acciones de la reforma.Cita13 Un principio clave del Programa es hacer cumplir algunas reglas centrales, permitiendo al mismo tiempo una amplia autonomía local. El Programa cuenta con un marco regulatorio sólido, con definiciones claras de las responsabilidades específicas de cada parte y reglas y procedimientos detallados. El Ministerio de Salud federal define las reglas clave (el paquete de beneficios, los mecanismos de pago, los estándares de información y los principios de autonomía del proveedor), mientras que las provincias determinan cómo se implementan las reglas (incluido el establecimiento de las tarifas del paquete de beneficios, el diseño de sistemas de TI y la definición de los gastos elegibles para las instalaciones). Al mantener este equilibrio y distribuir el liderazgo (nuestra primera lección), las autoridades federales se involucran con los participantes a nivel provincial en discusiones sobre la evolución del diseño del Programa.
Al principio, los mecanismos fundamentales de financiación de la salud para el Programa estaban bien establecidos, e incluían transferencias a las provincias basadas en fórmulas, pagos basados en productos, seguimiento y verificación externa. Estos elementos fueron clave para permitir la posterior evolución y crecimiento del Programa a lo largo del tiempo.
La flexibilidad del Programa ha permitido adaptarlo a diferentes escenarios provinciales, y evolucionar y perfeccionarse constantemente.Cita14 El Programa Sumar desempeñó un papel central durante la pandemia de COVID-19, garantizando una financiación rápida y suficiente para las provincias y fomentando una respuesta nacional concertada.Cita15
Se han introducido varias mejoras en el Programa. Un ajuste importante fue la incorporación al paquete de beneficios del tratamiento integral de las cardiopatías congénitas, una de las principales causas de mortalidad infantil en Argentina.Cita16 Este fue un hito importante en la evolución del Programa,Cita17 ya que requería adaptar los instrumentos de política a intervenciones costosas y complejas que solo pueden realizarse en ciertas provincias. Desde la introducción de este beneficio, tanto el diagnóstico oportuno de los pacientes como el número de cirugías realizadas han aumentado significativamente, mientras que las listas de espera se han acortado.Cita17,Cita18
- Compromiso para progresar
A lo largo de la evolución del Programa, los líderes del Programa hicieron varias concesiones para superar los posibles obstáculos y resistencias. En primer lugar, el Programa promovió profundos cambios institucionales dentro de los sistemas provinciales de salud, a pesar de la falta de una estrategia integral de financiamiento de la salud en el Ministerio de Salud federal. Tener una visión más integral a largo plazo a nivel federal habría beneficiado al Programa, permitiendo mejoras más profundas, creando coherencia en un espacio de políticas fragmentado y acelerando la implementación y expansión.
El Ministerio de Salud ha utilizado el lenguaje de manera estratégica a lo largo de la implementación. Inicialmente, la narrativa del Programa enfatizaba la mejora de la equidad, la protección de las poblaciones vulnerables y la inversión de fondos adicionales en servicios preventivos. Puso menos énfasis en los conceptos técnicos. Además, las autoridades federales evitaron el uso de términos (como «priorización», «seguro de salud», «pago por desempeño» o «paquete de beneficios») que estaban asociados con la privatización y los recortes presupuestarios. La retórica utilizada promovió la comprensión pública de los objetivos del Programa, más que de sus mecanismos.
Conclusión: una plataforma para una reforma más integral
El Programa Sumar viene fortaleciendo las bases del sistema público de salud en Argentina, a partir de una visión sistémica y una amplia discusión. El Programa ha utilizado sus palancas de política para convertirse poco a poco en una plataforma líder, fomentando la coherencia y el intercambio en un sistema altamente descentralizado.
Si bien el Programa Sumar ha hecho grandes aportes al sistema público de salud, aún quedan importantes desafíos. El programa aún no forma parte de una estrategia integral de financiamiento de la salud en el Ministerio de Salud federal. Las provincias valoran el programa y cumplen con las responsabilidades de cofinanciamiento, pero solo algunas de ellas han invertido recursos adicionales para expandir este modelo más allá de los requisitos definidos por la Federación.
A medida que se determinen los futuros programas de reforma de la salud en Argentina, el paquete de instrumentos de financiamiento y gestión del desempeño desarrollado por el Programa puede seguir utilizándose y adaptándose para dar forma a la integración entre los diferentes esquemas de cobertura. En los últimos años, el Ministerio de Salud federal y el Superintendente de Servicios de Salud han aprovechado la experiencia del Programa Sumar para trabajar conjuntamente en el desarrollo de un paquete único de beneficios para toda la población. Además, el fondo dedicado a las cardiopatías congénitas que se introdujo como parte del Programa se está considerando como un modelo de seguro catastrófico para toda la población.
La experiencia argentina con el Programa Sumar muestra que fortalecer un esquema no tiene por qué significar adoptar un enfoque fragmentado. En cambio, al implementar el Programa Sumar de manera reflexiva y colaborativa, la reforma ha desarrollado una base sólida, creando las condiciones necesarias para la expansión y la coherencia en todo el sistema.
