Biopsia del ganglio linfático centinela en el cáncer de mama en etapa temprana: ¿está obsoleta?
Autor : Monica Morrow , MD 12 de diciembre. New England Journal Of Medicine.
El papel de la cirugía axilar en el tratamiento del cáncer de mama ha cambiado. La biopsia del ganglio linfático centinela se utiliza para identificar metástasis ganglionares, pero el reconocimiento de la falta de beneficio terapéutico de este enfoque, junto con el énfasis en la biología del tumor para las decisiones sobre la terapia sistémica, ha llevado a ensayos que examinan la eliminación de la biopsia del ganglio linfático centinela en el cáncer de mama en etapa temprana. Dos ensayos que incluyeron pacientes con cáncer de mama sin afectación de ganglios linfáticos y tratadas sin cirugía axilar han proporcionado datos de resultados:
Reimer et al. presentan en la revista los resultados del ensayo INSEMA (Intergroup Sentinel Mamma) 1 , y los datos del ensayo SOUND (Sentinel Node versus Observation after Axillary Ultrasound) se publicaron en 2023.2
Ambos ensayos reclutaron pacientes que planeaban someterse a una cirugía conservadora de mama, y ambos requirieron el uso de ecografía axilar, pero no tenían restricciones de elegibilidad basadas en el subtipo de receptor o el estado menopáusico. El ensayo SOUND incluyó pacientes con cáncer estadificado como T1 clínico (cT1; tamaño del tumor, ≤2 cm) y sin afectación de ganglios linfáticos (N0); el ensayo INSEMA también incluyó pacientes con cánceres cT2 (tamaño del tumor, >2 cm a ≤5 cm). A pesar de los amplios criterios de elegibilidad, aproximadamente el 95% de las mujeres en ambos ensayos tenían cáncer de mama con receptor hormonal (HR) positivo y receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo, y aproximadamente el 90% eran posmenopáusicas. Esta selección de pacientes mayores con cáncer de mama luminal refleja la importancia del estado ganglionar en la elección de la terapia sistémica para los cánceres de mama con sobreexpresión de HER2 o triple negativos, así como para los cánceres de mama con HR positivo y HER2 negativo en mujeres premenopáusicas. Los ensayos INSEMA y SOUND demostraron que, en términos de supervivencia, la omisión de la biopsia del ganglio linfático centinela no fue inferior a su uso. Entre los pacientes con cánceres cT1N0 y resultados de ecografía normales, la enfermedad patológica N2 (pN2) (en la que el cáncer se ha propagado a cuatro a nueve ganglios linfáticos axilares) está presente en menos del 1%. Aunque aproximadamente el 9% de los pacientes del ensayo SOUND y el 11% de los del ensayo INSEMA que se sometieron a la biopsia del ganglio linfático centinela tenían macrometástasis en uno a tres ganglios axilares, la recurrencia axilar se observó solo en el 0,4% y el 1,0%, respectivamente, de los pacientes de los ensayos SOUND e INSEMA que no se sometieron a cirugía axilar.
Aún quedan dudas sobre la seguridad de omitir la biopsia del ganglio linfático centinela en el tratamiento de pacientes con tumores T2: solo el 19,2% de los pacientes de la población por protocolo en el ensayo INSEMA tenían tumores pT2 (tamaño medio, 2,5 cm). Tanto la probabilidad como el número de metástasis ganglionares aumentan con el aumento del tamaño del tumor; el 20,8% de los pacientes con tumores T2 tenían macrometástasis, en comparación con el 10,6% de aquellos con tumores T1, un hallazgo que despierta preocupación sobre las mayores tasas de recurrencia axilar si se adopta este enfoque para tumores T2 más grandes. La eliminación de la biopsia del ganglio linfático centinela en el tratamiento de pacientes con enfermedad de mayor riesgo, incluidos aquellos con tumores de grado 3, que estaban subrepresentados (representaban el 3,6% del número total de pacientes) en el ensayo INSEMA, puede dar lugar a recomendaciones subóptimas con respecto a la terapia adyuvante.Las directrices de la National Comprehensive Cancer Network alientan a considerar la irradiación ganglionar regional en pacientes con una a tres metástasis ganglionares axilares, 3 un enfoque que puede resultar en un tratamiento insuficiente en aproximadamente el 9 al 11% de los pacientes tratados sin biopsia del ganglio linfático centinela, según los datos de los ensayos SOUND e INSEMA. Por el contrario, los pacientes con tumores T1 a menudo son candidatos para la irradiación parcial acelerada de la mama; sin embargo, las directrices actuales para la irradiación parcial de la mama especifican que las pacientes deben ser histológicamente negativas a los ganglios linfáticos, 4 un estándar que lleva a muchos médicos a buscar la radioterapia de toda la mama cuando se enfrentan a un estado ganglionar incierto. Los datos de los ensayos prospectivos de un solo grupo LUMINA (Local Recurrence Following Breast-Conserving Surgery and Endocrine Therapy in Low-Risk Luminal A Breast Cancer) 5 e IDEA (Individualized Decisions for Endocrine Therapy Alone) 6 sugieren que la radioterapia de toda la mama podría eliminarse por completo en mujeres posmenopáusicas con tumores HR-positivos, HER2-negativos y de bajo riesgo biológico. Este concepto se está estudiando en ensayos aleatorizados, pero todas las pacientes involucradas en los ensayos LUMINA e IDEA tenían ganglios linfáticos histológicamente negativos; en el futuro, necesitaremos identificar el tratamiento desescalado que debería priorizarse.Un posible tratamiento insuficiente con inhibidores de las quinasas dependientes de ciclina 4 y 6 (CDK4/6) es un tema de preocupación similar. Abemaciclib fue el primer inhibidor de CDK4/6 aprobado para terapia adyuvante, sobre la base de una mejor supervivencia libre de enfermedad en el ensayo MonarchE (Endocrine Therapy with or without Abemaciclib Following Surgery in Participants with Breast Cancer), que incluyó, además de un grupo de pacientes con enfermedad de alto riesgo, pacientes con afectación de uno a tres ganglios y tumores T1 o T2, grado 1 o 2 7 ; ese ensayo despertó preocupación sobre una pérdida de beneficio de abemaciclib en ausencia de biopsia de ganglio linfático centinela. Parte de esta preocupación se mitigó con la aprobación de ribociclib adyuvante para su uso en cánceres tanto con ganglios negativos como con ganglios positivos, un avance que disminuyó la dependencia del estado ganglionar para la toma de decisiones. Dado que los inhibidores de CDK4/6 no están exentos de toxicidad adicional y están asociados con un costo sustancial en comparación con la terapia endocrina sola, su valor en pacientes con enfermedad de riesgo muy bajo (como los inscritos en el ensayo INSEMA) es probablemente pequeño.En conjunto, los ensayos INSEMA y SOUND (así como dos ensayos adicionales en curso cuyos resultados aún no se han informado 8,9 ) brindan una visión del futuro. La biopsia del ganglio linfático centinela se asocia con una morbilidad baja pero medible, 10 y la eliminación del procedimiento disminuye la carga del tratamiento para las pacientes. Pero si la omisión compromete las recomendaciones para la terapia adyuvante y conduce a la irradiación de toda la mama en una candidata a la irradiación de la mama parcial o a la omisión de la terapia con inhibidores de CDK4/6 debido a la incertidumbre sobre el estado ganglionar, ¿es este el curso de acción más apropiado? La desescalada exitosa de cualquier enfoque terapéutico requiere una consideración multidisciplinaria de los efectos sobre todo el plan de tratamiento; los datos de INSEMA y SOUND brindan una base sólida para considerar cómo incorporar la eliminación de la biopsia del ganglio linfático centinela en la práctica. En la actualidad, los pacientes con tumores cT1 de grado 1 o 2 son candidatos ideales para este enfoque. Si el examen patológico quirúrgico revela un tumor T2 más grande, un tumor de alto grado o invasión linfovascular (factores que aumentan la probabilidad de metástasis ganglionares y son indicativos de un peor pronóstico), los pacientes pueden someterse a una biopsia del ganglio linfático centinela. Este enfoque evitará la cirugía axilar en la mayoría de los casos y minimizará el tratamiento insuficiente. Se necesitan los resultados informados por los pacientes para determinar qué terapias prefieren reducir, ya que cada vez nos enfrentamos más a la elección de qué terapias omitir.
