Autor : Irwin Brodsky , MD, MPH New england Journal of Medicine 12 de diciembre 2024
La diabetes tipo 2 es un trastorno común pero complejo en el que la hormona clave para el almacenamiento de nutrientes, la insulina, es ineficaz e insuficiente en la mayoría de los pacientes afectados, lo que da como resultado altos niveles de glucosa en circulación. La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 han perdido el 80% de su capacidad para secretar insulina cuando aparecen los síntomas, y el deterioro de la secreción de insulina progresa con el tiempo.
1 Los estándares de atención para el tratamiento inicial de la diabetes tipo 2 enfatizan el uso de modificaciones del estilo de vida con medicamentos sensibilizadores a la insulina que promueven la pérdida de peso. 2 A medida que la secreción de insulina continúa disminuyendo, la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 terminarán usando al menos una inyección diaria de insulina de acción prolongada dentro de varios años después del diagnóstico. Sin embargo, múltiples barreras afectan la adopción de inyecciones diarias de insulina por parte de los pacientes: miedo a las agujas y la carga de múltiples inyecciones, preocupación por la hipoglucemia y el aumento de peso, y más. 3 Los médicos sienten tensión entre el deseo de prevenir las complicaciones de los altos niveles de glucosa y la esperanza de minimizar el tratamiento que altera la vida de sus pacientes. 4El ensayo QWINT-2, cuyos resultados se publican ahora en la revista Journal por Wysham et al., 5 proporciona evidencia de que la administración una vez a la semana de insulina efsitora alfa (efsitora) no es inferior a la insulina degludec una vez al día para la reducción del nivel de hemoglobina glucosilada a las 52 semanas. (QWINT se refiere a terapia con insulina una vez a la semana [QW]). Efsitora es una nueva insulina basal hecha de cadenas de insulina unidas a un fragmento Fc de un anticuerpo humano. El fármaco no se elimina fácilmente de la circulación mediante los mecanismos habituales de degradación de la insulina, lo que le confiere su larga duración de acción. 6En el ensayo, 928 adultos (≥18 años de edad) con diabetes tipo 2 que no habían recibido insulina previamente y que habían recibido un tratamiento estable con uno a tres agentes hipoglucemiantes no insulínicos durante al menos 3 meses fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir efsitora (466 participantes) o degludec (462 participantes). El tratamiento con efsitora se inició con una dosis inicial que acortó el tiempo hasta alcanzar la concentración en estado estacionario. El criterio de valoración principal fue la no inferioridad de efsitora frente a degludec con respecto al cambio en el nivel de hemoglobina glucosilada desde el inicio hasta la semana 52. El cambio en el nivel de hemoglobina glucosilada fue de -1,26 puntos porcentuales con efsitora y de -1,17 puntos porcentuales con degludec. La diferencia estimada entre tratamientos fue de -0,09 puntos porcentuales (intervalo de confianza [IC] del 95 %, -0,22 a 0,04), lo que demuestra no inferioridad. Se observaron resultados similares en los análisis secundarios preespecificados de subgrupos de participantes que usaban y que no usaban agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1.En las semanas 48 a 52, el porcentaje de tiempo en que el nivel de glucosa estuvo en el rango objetivo (70 a 180 mg por decilitro [3,9 a 10,0 mmol por litro]) fue del 64,3 % con efsitora y del 61,2 % con degludec (diferencia de tratamiento estimada, 3,1 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,1 a 6,1). Las tasas generales de eventos de hipoglucemia combinada clínicamente significativa (nivel 2) o grave (nivel 3) fueron similares en los grupos de efsitora y degludec (0,58 y 0,45 eventos por participante-año de exposición, respectivamente; razón de tasas estimada, 1,30 [IC del 95 %, 0,94 a 1,78]). No se observaron diferencias sustanciales entre los grupos en la tasa de hipoglucemia nocturna combinada de nivel 2 o 3 ni en el porcentaje de tiempo que el nivel de glucosa estuvo por debajo del rango objetivo (54 a 69 mg por decilitro [3,0 a 3,8 mmol por litro] o <54 mg por decilitro).En el presente ensayo, que incluyó a pacientes con diabetes tipo 2, la efsitora y la degludec produjeron una reducción similar del nivel de hemoglobina glucosilada; sin embargo, el diseño de tratamiento según el objetivo significaba que probablemente se producirían reducciones similares del nivel de glucosa en ayunas. Por lo tanto, era razonable esperar que el diseño produjera una reducción similar del nivel de hemoglobina glucosilada. Aunque las diferencias relacionadas con el tratamiento en los eventos adversos, como la hipoglucemia, no se especificaron previamente como el punto final primario, el diseño de tratamiento según el objetivo fue útil para destacarlas. Era importante que la efsitora no indujera un exceso de episodios de hipoglucemia clínicamente significativos, dado el informe reciente del ensayo ONWARDS 6 que incluyó a personas con diabetes tipo 1 de que otra insulina que se administra una vez a la semana, icodec, produjo tasas desproporcionadas de hipoglucemia en comparación con la degludec, 7 lo que llevó al panel asesor de la Administración de Alimentos y Medicamentos a determinar que el beneficio no superaba al riesgo. Los resultados del ensayo de fase 3 QWINT-5 de efsitora, publicados en septiembre de 2024, sugieren no inferioridad, pero más episodios de hipoglucemia grave con efsitora. 8Aunque puede ser necesario modificar los protocolos de administración a pacientes con diabetes tipo 1 para minimizar la hipoglucemia, sería fundamental examinar el uso de efsitora por parte de personas con diabetes que tienen discapacidades que les impiden administrarse insulina basal diaria. La carga y la complejidad de administrar inyecciones de insulina es particularmente grave para las personas que tienen discapacidades de destreza, visión o funciones mentales ejecutivas, como la memoria, la planificación y la resolución de problemas. 9 A menudo, las personas con dichas discapacidades no pueden inyectarse insulina en el momento oportuno y requieren la ayuda de cuidadores que pueden no estar disponibles para las inyecciones diarias. Un estudio no aleatorizado de inyecciones diarias en comparación con inyecciones tres veces por semana con insulina degludec, asignadas sobre la base de la disponibilidad de los cuidadores, mostró una eficacia y seguridad similares de los dos regímenes. 10 A través de la inferencia, espero que la introducción de insulinas como efsitora con una duración de acción incluso más larga que la degludec pueda ser eficaz cuando las visitas de los cuidadores deben ser poco frecuentes.
