Aline Mirrione-Savin November 2024 Br J Haematologic
Nancy M Dunbar Richard M Kaufman. Br j Haematologic november 2024
La prevención de transfusiones de glóbulos rojos incompatibles con ABO (ABO-it) requiere una identificación precisa del donante y del paciente y la correcta aplicación de los procesos para la seguridad de las transfusiones. En Francia y Alemania, se realiza una comprobación de identidad en la cama del paciente y una prueba de compatibilidad ABO. En el Reino Unido, se realiza una comprobación de identidad, a menudo estructurada como una lista de verificación en la cama del paciente, con o sin identificación electrónica del paciente (ePID). Para comparar la eficacia de las medidas preventivas en la cama del paciente con ABO-it, se investigaron las frecuencias y las causas de ABO-it entre 2013 y 2022 en los tres países. A pesar de las diferentes medidas de seguridad en la cama del paciente, se observaron frecuencias promedio de ABO-it similares en Francia (0,19 [DE: 0,09]/100 000 unidades de glóbulos rojos emitidas) y en el Reino Unido (0,28 [DE: 0,17]/100 000), mientras que se observó una frecuencia más alta (0,71 [DE: 0,23]/100 000) en Alemania, que tiene medidas de seguridad en la cama del paciente similares a las de Francia. La mayoría de los casos de ABO-it se deben a una identificación errónea del paciente y a la transfusión de una unidad de glóbulos rojos destinada a otro paciente. En Francia y Alemania, todos los casos de ABO-it se asociaron a una verificación de identidad y una prueba de compatibilidad ABO realizadas de forma incorrecta. En el Reino Unido, la mayoría de los casos de ABO-it se asociaron a verificaciones de identidad realizadas de forma incorrecta. Las medidas actuales para prevenir la ABO-it no son totalmente eficaces. Se debería considerar la posibilidad de seguir desarrollando e implementando sistemas eficaces de identificación de pacientes, incluidos sistemas de información electrónica, en todo el proceso de transfusión.
Resumen gráfico
En Francia, Alemania y el Reino Unido, se aplican diferentes medidas de seguridad en la cama del paciente para prevenir la transfusión de glóbulos rojos incompatibles con ABO (ABO-it). En Francia y Alemania, además de la verificación de identidad, es obligatoria una prueba de compatibilidad ABO en la cama del paciente. En el Reino Unido, la verificación de identidad se realiza con o sin identificación electrónica del paciente (ePID). De 2013 a 2022, se observaron frecuencias similares de ABO-it en Francia y en el Reino Unido a pesar de las diferentes medidas de seguridad en la cama del paciente, mientras que se informó una frecuencia más alta para Alemania a pesar de las políticas de seguridad en la cama del paciente similares a las de Francia. En los tres países, ABO-it resultó principalmente de fallas en las políticas de seguridad previas a la transfusión en la cama del paciente, identificación errónea del paciente y transfusión de una unidad de glóbulos rojos destinada a otro paciente. Las medidas de seguridad actuales no previenen completamente la ABO-it y los errores humanos siguen siendo la principal causa. Se debe considerar la implementación adicional de sistemas ePID efectivos en todo el proceso de transfusión aplicados por personal bien capacitado.
Abstracto
Savin et al. presentan un análisis retrospectivo de las transfusiones de glóbulos rojos con incompatibilidad ABO en el Reino Unido, Francia y Alemania. A pesar de las diversas estrategias de prevención en la cama del paciente, los tres países siguen identificando errores evitables que conducen a transfusiones de glóbulos rojos con incompatibilidad ABO. Este informe destaca el desafío constante del error humano como factor en la persistencia de transfusiones erróneas evitables.
Comentario sobre: Savin et al. Frecuencias y causas de transfusiones de glóbulos rojos ABO incompatibles en Francia, Alemania y el Reino Unido. Br J Haematol 2024 (en línea antes de su publicación impresa). doi: 10.1111/bjh.19848 .
Con el descubrimiento de Landsteiner de la compatibilidad del grupo sanguíneo ABO en 1900, se hizo posible la transfusión segura de sangre entre humanos. 1 Sin embargo, a pesar de los sólidos sistemas diseñados para garantizar que los pacientes reciban unidades compatibles con ABO, persisten los casos de transfusión errónea, que a veces resultan en la muerte de los pacientes. 2 , 3 En 2000, Linden y sus colegas informaron que la tasa de transfusiones incompatibles con ABO en el estado de Nueva York era de 2,6/100 000 unidades administradas. 4 Se encontró que los errores que conducen a transfusiones erróneas ocurren en muchos pasos en el complejo proceso «vena a vena» que comienza con el registro de un donante de sangre y termina con la transfusión a un paciente. En el estudio de Linden, la causa más común de transfusión incompatible con ABO fue la identificación incorrecta del paciente al final del proceso, justo cuando se estaba a punto de administrar la sangre. 4 Si bien hoy en día las transfusiones incompatibles con el sistema ABO son quizás diez veces menos comunes que en el año 2000 (ver más abajo), nadie ha ideado una forma de prevenirlas por completo. En el informe anual de 2023 sobre los riesgos graves de las transfusiones (SHOT, por sus siglas en inglés) del Reino Unido, por ejemplo, se informaron siete transfusiones de glóbulos rojos incompatibles con el sistema ABO. No hubo muertes, pero dos casos resultaron en una morbilidad importante. Las siete transfusiones erróneas se atribuyeron a errores en la recolección de muestras ( n = 4) o errores en la administración de sangre ( n = 3), en lugar de errores de laboratorio. 5
En su artículo, Savin et al. proporcionan un análisis retrospectivo de las transfusiones de glóbulos rojos incompatibles con ABO en el Reino Unido, Francia y Alemania entre 2013 y 2022.6 Los investigadores buscaron comparar la eficacia de los procedimientos de seguridad en la cama del paciente utilizados en cada país para prevenir las transfusiones incompatibles con ABO. En el Reino Unido, se ha recomendado el uso de una lista de verificación formal en la cama del paciente desde 2017, y la identificación electrónica del paciente (ePPID) en el momento de la administración de sangre se está adoptando cada vez más para verificar la idoneidad entre el paciente y el componente. Tanto en Francia como en Alemania, se realiza una prueba de compatibilidad ABO en la cama del paciente, principalmente por enfermeras en Francia y por médicos en Alemania.
Durante el período de estudio de 10 años, hubo 0,17/100 000 transfusiones ABO incompatibles en el Reino Unido, 0,19/100 000 en Francia y 0,71/100 000 en Alemania. 6 Estos hallazgos indican que las medidas actuales para garantizar la seguridad en el momento de la administración de componentes siguen siendo vulnerables al error humano. En los tres países, la mayoría de las transfusiones ABO incompatibles se atribuyeron a la administración de una unidad destinada a otro paciente en la misma o diferente área clínica (Reino Unido, 76%; Francia, 85%; y Alemania, 51%). Alemania también tuvo un número considerable de errores debido a la elección del receptor equivocado en el momento de la emisión (42%). En principio, estos errores deberían haber sido detectados por la prueba de compatibilidad en la cama del paciente realizada en Alemania y Francia o la lista de verificación en la cama del paciente realizada en el Reino Unido. Sin embargo, estas intervenciones siguen siendo vulnerables al error humano. En los tres países, la mayoría de las transfusiones ABO incompatibles se atribuyeron a una intervención de seguridad realizada o interpretada incorrectamente.
Parece intuitivo que realizar pruebas ABO en la cama del paciente inmediatamente antes de la administración de sangre eliminaría el riesgo de una transfusión ABO incompatible. Sin embargo, rara vez se realizan a la perfección todos los procesos necesarios, incluida la prueba ABO en la cama del paciente, y luego se coloca la unidad en el paciente equivocado. 7 Aunque tanto Francia como Alemania utilizan pruebas ABO en la cama del paciente, en este estudio, las tasas de error fueron tres veces mayores en Alemania. Esta diferencia puede ser una subestimación, ya que los autores reconocen que las transfusiones ABO incompatibles en Alemania pueden haber sido subnotificadas. Además, la frecuencia de transfusiones ABO incompatibles parece estar aumentando en Alemania desde 2019. Las diferentes tasas de error observadas pueden reflejar diferencias en el procedimiento de prueba (descrito en una directriz nacional en Francia y en procedimientos institucionales en Alemania) y/o en el personal que realiza la prueba (principalmente enfermeras en Francia y médicos en Alemania). Si bien no entendemos completamente las razones detrás de las diferencias en las tasas de error entre Francia y Alemania, este informe sugiere que la prueba de compatibilidad ABO en la cama del paciente puede agregar poco valor a la seguridad de la transfusión, al menos en comparación con el enfoque en el Reino Unido que utiliza una lista de verificación formal en la cama del paciente y la implementación parcial de ePPID. Además, las pruebas en la cama del paciente son técnicamente difíciles, requieren mucho tiempo y son estresantes, en particular durante las emergencias.
El estudio de Savin destaca la necesidad permanente de implementar procesos robustos en la cadena de transfusión para minimizar los errores humanos. 6 Un enfoque que está ganando terreno es el uso de ePPID, donde la identidad del paciente se confirma escaneando un código de barras en la pulsera del paciente que coincide con un código de barras en la etiqueta de la muestra en el momento de la recolección de la muestra o en el componente sanguíneo en el momento de la transfusión. El uso de ePPID durante la recolección de la muestra ha demostrado reducir los errores de sangre incorrecta en el tubo (WBIT, por sus siglas en inglés). 8 Un WBIT se define como una situación en la que la muestra en el tubo es de un paciente diferente al indicado en la etiqueta de la muestra. Estos errores tienden a ocurrir más comúnmente en áreas de mayor agudeza, como el departamento de emergencias y las salas de pacientes hospitalizados en comparación con las clínicas ambulatorias, lo que sugiere que el estrés y la presión del tiempo pueden contribuir a los errores cometidos en el momento de la recolección de la muestra. 9 Otros factores contribuyentes incluyen violaciones del protocolo, lagunas de conocimiento y deslices/fallos. 10
La implementación de la ePPID reduce el riesgo de transfusiones ABO incompatibles. Sin embargo, la ePPID aún requiere que los humanos interactúen adecuadamente con el sistema y sigan estrictamente todos los protocolos necesarios. A medida que aumenta la experiencia con los sistemas ePPID, también aumenta nuestro reconocimiento de las numerosas e inesperadas formas en que estos sistemas pueden fallar. Estas incluyen errores como que un paciente use una pulsera que pertenece a otro paciente o que el personal escanee pulseras que no están adheridas a los pacientes. 11
Como reconocen apropiadamente Savin et al., no existe «una única medida de seguridad sistémica y confiable que pueda prevenir todas las transfusiones ABO incompatibles… sin embargo, reducir aún más el riesgo de transfusiones ABO incompatibles debe seguir siendo una prioridad de seguridad transfusional». 6
Prevenir el 100% de las transfusiones ABO incompatibles puede resultar imposible. Sin embargo, por el bien de nuestros pacientes, estamos obligados a intentarlo.
