The “House of Trust”. A framework for quality healthcare and leadership.

Kris Vanhaecht ^1,2,a, Peter Lachman ³, Charlotte Van der Auwera ¹, Deborah Seys ¹, Fien Claessens ¹, Massimiliano Panella ⁴, Dirk De Ridder ^1,2; 

17 de Mayo 2024

En el ámbito de la atención sanitaria, los líderes en materia de mejora se han inspirado en los marcos de la industria que se han adaptado a los sistemas de control y las certificaciones para mejorar la calidad de la atención a las personas. Para abordar el desafío de recuperar la confianza en el diseño y la prestación de servicios de atención sanitaria, proponemos un marco conceptual, es decir, la “Casa de la confianza”. Esta Casa reúne la Trilogía de Juran, el concepto emergente de coproducción en la gestión de la calidad y la definición multidimensional de la calidad, que describe los valores fundamentales como parte integral del sistema para brindar atención centrada en la persona y en los familiares.

En la “Casa de la Confianza” los pacientes, sus familiares, los proveedores de atención médica, los ejecutivos y los gerentes se sienten como en casa, con un sentido de pertenencia. Si queremos construir una organización de atención que inspire e irradie confianza a todos los interesados, es necesario resaltar las interacciones básicas entre el front-office y el back-office. Una organización con back-office y front-office bien organizados puede permitir que todos se beneficien de la confianza que cada uno de ellos necesita y merece.

Un sistema de calidad no depende de la inspección y las normas gubernamentales ni de la acreditación externa para convertirse en una institución de confianza. El éxito sólo se alcanzará si todos los implicados se cuestionan continuamente sobre las dimensiones técnicas de la calidad y sus valores fundamentales en el “momento de la verdad”.

Introducción

Los pacientes, familiares, proveedores de atención médica, ejecutivos y gerentes tienen altas expectativas en todos los aspectos de la atención. Para satisfacer estas expectativas, las personas deben confiar en el servicio de atención médica. La confianza se define como » las expectativas del público de que quienes los atienden desempeñarán sus responsabilidades de manera técnicamente competente, que asumirán la responsabilidad y no cederán indebidamente ante otros, y que harán del bienestar de sus pacientes su máxima prioridad». ¹ La confianza que los pacientes tienen en los médicos está asociada no solo con la satisfacción del paciente, sino también con la continuidad de la atención, conductas de salud más beneficiosas, menos síntomas, mayor calidad de vida y adherencia al tratamiento. ^1 , 2

La confianza es tan fundamental para la relación médico-paciente que es fácil suponer que existe como parte de la interacción clínica. Esto no es necesariamente así y, cuando se pierde la confianza, no hay un único enfoque que la reconstruya, mantenga o garantice. Se han definido varios factores clave para aumentar la confianza entre los pacientes, la organización y los equipos involucrados. ¹ Estos incluyen la medición de la experiencia de los pacientes, el compromiso de los médicos, el compromiso de satisfacer las necesidades de los pacientes como el núcleo de la cultura organizacional, equipos clínicos eficaces e inclusión de los pacientes en todas las fases de este trabajo. ³

La confianza no sólo es importante en la relación entre el paciente y el proveedor, sino también en la confianza entre los proveedores de atención médica, los gerentes y la organización de atención médica. En un estudio basado en informes de retroalimentación de 360 ​​grados de 87.000 líderes, Zenger y Folkman concluyeron que tres elementos pueden crear o restablecer la confianza, es decir, relaciones positivas, coherencia y buen juicio o experiencia. ⁴ Esto se aplica a los líderes y a sus organizaciones complejas, por ejemplo, los hospitales, donde la oficina de atención al cliente y la oficina administrativa de apoyo se encuentran en lo que se denomina el punto de «bisagra». En el punto de bisagra, las vías de atención, los programas de atención, los protocolos y los procedimientos guían a todas las partes interesadas hacia una atención de alta calidad y excelencia.

Jain señaló que, incluso antes de la pandemia de COVID-19, la confianza en la atención médica estaba disminuyendo. ⁵ La desinformación que acompañó a la pandemia erosionó aún más la confianza, lo que generó desafíos para la confianza en el diseño y la prestación de servicios de atención médica. En consecuencia, los ciudadanos, los proveedores de atención médica y los gerentes necesitan más confianza entre sí y en las organizaciones que visitan o en las que trabajan para coproducir los cambios necesarios. ⁶

Un artículo reciente de Bates et al. informó sobre los altos niveles de daño que persisten en la atención médica. Esto implica que para implementar los cambios necesarios, los modelos de liderazgo y cambio del pasado no han sido tan efectivos como deberían ser. ⁷ En respuesta a este hallazgo, Berwick comentó que la seguridad tiene que ser un foco central del liderazgo. ⁸ Mineo consideró que la confianza es el pegamento que une al líder con sus colegas y esto proporciona la capacidad para el éxito organizacional y de liderazgo. ⁹ El punto de éxito más importante que se debe lograr sería una alta calidad y seguridad de la atención.

En 2001, el Instituto de Medicina definió la calidad en seis dominios, a saber, seguridad, eficacia, atención centrada en el paciente, puntualidad, eficiencia y equidad. ¹⁰ Desde entonces, los marcos para mejorar la calidad y la seguridad se han basado en las teorías de Deming, Juran, Feigenbaum, Crosby y otros que desarrollaron metodologías de mejora de la calidad en otras industrias. La introducción de estas metodologías de mejora en la atención sanitaria ha estado acompañada por la introducción de sistemas de control como la acreditación, la regulación y la certificación. ¹¹

Si bien se ha avanzado en la mejora de la calidad, la difusión y ampliación de las buenas prácticas no ha tenido el ritmo necesario. Entre los nuevos desafíos para alcanzar altos niveles de calidad y seguridad se encuentran la gestión de los recursos humanos, la crisis energética, la inflación y el cambio climático. Sostenemos que para alcanzar este objetivo se requiere un enfoque diferente. Esto requerirá coproducción y cocreación para facilitar la calidad sostenible. El modelo de cocreación considera el contexto interno y externo de una organización, crea soluciones en conjunto y se centra continuamente en cinco pilares principales. ¹² Los pilares incluyen la trilogía de Juran de diseño y planificación de la calidad, control de calidad y mejora de la calidad, ¹³ con la adición de liderazgo de calidad y cultura de calidad.

Se podría argumentar que la literatura y la investigación sobre liderazgo no requieren otro ángulo o marco. Sin embargo, el nivel decreciente de confianza implica que los modelos actuales de calidad y liderazgo no son adecuados para enfrentar este nuevo desafío. Para restablecer la confianza, la atención médica requiere una recalibración de cómo vemos los diferentes componentes del sistema, cómo nos comunicamos con las personas en el sistema y cómo aprendemos a mejorar continuamente. Lee et al. (2019) han sugerido un marco para mejorar la confianza en la atención médica que incluye conceptos de liderazgo, medición de la confianza, transparencia, uso de datos para demostrar confianza, coproducción de atención con las personas y garantía de que los pacientes participen activamente en la atención. ³ Otro marco, el modelo multidimensional, incluye la atención centrada en la persona y en los familiares, la resiliencia, la transparencia y el liderazgo junto con los dominios de calidad técnica y los valores fundamentales de amabilidad, respeto, atención integrada y coproducción. ⁶

En este artículo, ofrecemos un nuevo marco conceptual que reúne los diferentes marcos de trabajo en el ámbito de la atención sanitaria y coloca a las personas en el centro para coproducir confianza y calidad de atención en la que el liderazgo sea un esfuerzo compartido. La Casa de la Confianza facilita la implementación y el desarrollo de una calidad en la que las personas (pacientes), sus familiares, los proveedores de atención sanitaria y los líderes y gerentes tengan un sentido de pertenencia mediante la cocreación de organizaciones a prueba de futuro.

El front-office, el back-office y el “momento de la verdad”

La verdadera atención y la prestación de servicios se llevan a cabo en el punto de articulación entre la oficina principal y la oficina administrativa de una organización de atención. ¹⁴ Es un mecanismo de coproducción entre el usuario del servicio y el proveedor del servicio. ¹⁵

• •En el back office se diseñan procesos, protocolos y rutas de atención, pero cobran vida en el front office. El personal sanitario y los directivos reciben formación en los modelos teóricos que incluyen las últimas evidencias para llevar sus conocimientos y habilidades a un nivel óptimo. Es similar a la cocina de un restaurante, donde la comida se prepara de forma impecable. El comensal no sabe cómo se prepara la comida y tal vez no necesite saberlo, ya que hay confianza en que el proceso es higiénico y la comida será segura para consumir.
• •La recepción en el ámbito sanitario es el lugar donde se producen los encuentros singulares entre los receptores y los proveedores de atención, una interacción humana real. Esta interacción única tiene lugar entre una persona como paciente, su ser querido o pariente y el cuidador individual como persona; o dentro del propio equipo, en su microsistema clínico. Este es un momento único, el momento de la verdad , que no se puede revertir si no es óptimo. ^16 – 19 El momento de la verdad requiere una comunicación y una educación bidireccionales eficaces en una asociación dinámica, auténtica y, a veces, igualitaria. El momento de la verdad incluye el diseño del entorno, la integridad de la recopilación de conocimientos y la adaptación de las personas, los recursos y los entornos a las necesidades de ambos involucrados en la relación única. ²⁰

Para crear una organización de atención que inspire e irradie confianza a todas las partes interesadas, debemos destacar las interacciones entre las oficinas de atención al cliente y administrativas. Sostenemos que una organización con oficinas administrativas y administrativas bien organizadas puede generar confianza y calidad para los pacientes, familiares, proveedores de atención médica, líderes y gerentes.

Construyendo una Casa de Confianza para posibilitar momentos auténticos de verdad

Hay cinco etapas para construir una Casa de Confianza que permita el momento de la verdad ( Figura 1 ).

• 1.El núcleo de la casa (cuadrados verdes en el medio de la casa en la Figura 1 ):La calidad de la atención se da en la recepción, en el momento de la verdad. Por lo tanto, el punto de partida del modelo de visión multidimensional es priorizar los cuatro valores fundamentales de dignidad y respeto, una visión holística, asociación y coproducción y atención a la compasión con amabilidad. ⁶ Estos valores se aplican no solo a la interacción única entre las personas en sus roles como proveedores de atención médica, pacientes o familiares, sino también entre las personas como proveedores de atención médica o con sus gerentes. ¹⁷ Los valores fundamentales se encuentran en el corazón de la Casa de la Confianza , donde la interacción, la resonancia positiva, el humor y los actos de amabilidad (por ejemplo, Mangomoments) pueden tener lugar y las personas se conocen en persona o virtualmente. ^18 – 20
• 2.Los cimientos (rectángulo gris en la figura 1 ):Esta interacción sólo puede ser fluida, cálida y de alta calidad si los procesos, programas, protocolos y procedimientos de atención están bien desarrollados y gestionados. ²¹ Las vías y procedimientos clínicos son las tablas del suelo de la Casa y deben desarrollarse sobre una base sólida, en lugar de sobre arena suelta. Los cimientos de una Casa de Confianza se basan en las dimensiones técnicas del modelo de calidad multidimensional y son el verdadero punto de articulación entre el front-office y el back-office de la organización.
• 3.Los postes de soporte (cuadrados turquesas en la Figura 1 ):Los dominios de la calidad son los pilares de apoyo de la Casa de la Confianza. La seguridad y la eficiencia son los pilares de apoyo externos de la Casa, ya que una organización insegura o ineficiente no puede proporcionar calidad ni confianza. ²² Los otros pilares de apoyo son la equidad y la diversidad inclusivas, la eficacia, la puntualidad y la sostenibilidad ecológica. ⁶ Los seis pilares de apoyo forman la columna vertebral de una organización de atención sanitaria y son las dimensiones técnicas de la calidad. Estas estructuras deben estar en buen estado y, sin ellas, no puede darse una atención real.
• 4.Los pilares de soporte (rectángulos azules en la Figura 1 ):Cuatro pilares de apoyo se encuentran en la recepción y también están conectados con la oficina administrativa. Estos pilares son la transparencia, la comunicación, la resiliencia y el liderazgo. Necesitamos comunicarnos de manera transparente, tanto sobre la interacción única a nivel individual como sobre nuestros procesos comerciales que operan en segundo plano. La transparencia en los informes públicos, así como la apertura interna y la comunicación con nuestras propias partes interesadas, garantizan que haya confianza en la organización. Un enfoque continuo en el liderazgo clínico y la resiliencia es importante para garantizar que la filosofía de la atención esté alineada en todos los procesos. La pandemia puso de relieve que el liderazgo clínico auténtico, el comportamiento ejemplar y el conocimiento son importantes, así como garantizar el bienestar físico y psicológico y la resiliencia de los proveedores y gerentes de atención médica. ²³ La resiliencia de la persona individual como paciente, sus familiares y las personas que brindan atención y administran la organización es esencial. Esto, a su vez, tendrá un impacto en el atractivo de la organización como empleador, la retención del personal y la creación de confianza.
• 5.El techo (triángulo naranja en la Figura 1 ):El techo se apoya en las demás estructuras y hace referencia a la atención continua a la atención centrada en la persona y en el parentesco en todo lo que hace la organización. La atención centrada en la persona tiene que ver con la experiencia y las relaciones humanas tanto de las personas conocidas como pacientes como de las personas conocidas como proveedores y administradores de atención médica, es decir, todas las partes interesadas en este ecosistema. ²⁴ Una Casa de Confianza se puede construir paso a paso cuando todas las estructuras debajo del techo son de alta calidad y las personas confían entre sí y confían en la organización. El techo puede ser la tarjeta de visita de la organización, que se puede ver desde lejos para invitar a las personas a buscar o brindar atención.

Principios para la construcción de una Casa de Confianza (óvalos amarillos en la Figura 1 ).

A la hora de construir una Casa de Confianza se deben aplicar varios principios . Así como una casa real se construye ladrillo a ladrillo, conectados entre sí, con arquitectos, topógrafos y constructores, así una Casa de Confianza se construye paso a paso, proyecto a proyecto y con una visión y misión claras. ^{6 , 12 , 17} De esta manera, podemos integrar la investigación de implementación con la metodología de mejora. ⁶ A la hora de construir la Casa tenemos que tener en cuenta el contexto interno de una organización, por ejemplo, su situación financiera o los retos de gobernanza, y el contexto externo, como la legislación o el impacto de una pandemia.

Es fundamental implicar a todos los interesados ​​como socios en un verdadero proceso de co-creación desde el principio. Cada uno aporta su propio conocimiento único a la tarea de co-producción. ¹⁵ Por eso, el módulo de planificación y diseño está situado tanto en la oficina principal como en la oficina administrativa de la organización. El funcionamiento de la oficina principal y la oficina administrativa debe ser supervisado y controlado adecuadamente. Sin embargo, los proveedores de atención médica, los líderes, los gerentes, los pacientes y los familiares deben experimentar la menor incomodidad posible como resultado del control y la supervisión . El uso de fuentes de datos existentes será crucial y debe implementarse en la oficina administrativa tanto como sea posible, incluido el desarrollo de sistemas de control automatizados.

La evidencia científica es importante para sustentar la calidad. Si la Trilogía de la Calidad de Juran mejorada funciona bien, entonces los médicos, la gerencia y la junta directiva podrán usar su liderazgo en calidad para construir una cultura de calidad. ¹³ Cuando la cultura de calidad es justa y existe una red de salud de aprendizaje innovadora, será posible examinar continuamente de manera crítica el diseño actual y el nivel de calidad de la Casa, con la seguridad psicológica necesaria. ²⁵ Los equipos deben participar de cerca en cada iniciativa de mejora y la voz del paciente y sus familiares debe contar. La estrategia de cambio e implementación es un impulsor esencial de la mejora sostenible.

Puede ser necesaria una inspección o regulación gubernamental , incluso si el núcleo, los cimientos y pilares de la Casa están en buen estado y se siguen los sistemas y procesos impuestos por los reguladores gubernamentales. Sin embargo, la autoevaluación continua por parte de los pacientes, familiares, líderes de los proveedores de atención médica y gerentes será clave para mantener la oficina principal en un alto nivel durante el momento de la verdad y desafiará a todos a mejorarla continuamente.

Observaciones finales

La Casa de la Confianza encarna los tres pilares de la confianza descritos por Zenger y Folkman, ⁴ es decir, relaciones positivas, experiencia y consistencia, y aborda los desafíos planteados por Jain ⁵ y Lee. ³ Mate ²⁶ destacó la necesidad de reconstruir la confianza en la atención médica y recomendó que uno tiene que empoderar a las personas para desarrollar una cultura de confianza. El núcleo de la Casa de la Confianza, con sus cuatro valores centrales de atención y pilares de apoyo de transparencia, comunicación, liderazgo y resiliencia, puede satisfacer este requisito urgente y proporciona un nuevo enfoque que incorpora las lecciones de los últimos 20 años de esfuerzos de mejora. Es clave para el desarrollo de relaciones positivas que empoderen a las personas, es decir, pacientes, familiares, proveedores de atención médica, líderes y gerentes para coproducir confianza juntos. Sin estos valores, las relaciones no serán confiables ni estarán centradas en el ser humano y no se logrará la calidad y la seguridad.

La evolución de una organización hacia una Casa de Confianza sólo tendrá éxito si cuestionamos continuamente las dimensiones técnicas de la calidad y nuestros valores fundamentales en el momento de la verdad. El diseño arquitectónico y la co-construcción de una Casa de Confianza son más probables si los involucrados están personalmente involucrados en el diseño, la co-producción y la revisión continua para mejorar su funcionamiento y evaluar sus beneficios. Esto incluye la transparencia, la comunicación, el liderazgo y la resiliencia y la aplicación del modelo de co-creación en sí.

Sólo entonces la orientación personal, para las personas, es decir, los pacientes, sus familiares y el personal sanitario, irradiará verdaderamente confianza. Esto dará como resultado que las personas, los receptores y proveedores de atención sanitaria, permanezcan leales con energía positiva, compromiso y participación día tras día.