Diferencias en Guías de Hipertensión: Análisis y Recomendaciones

Cian P McCarthy^a ∙  Rosa Maria Bruno^b,c ∙  Kazem Rahimi^d ∙  Rhian M Touyz^e ∙  John W McEvoy^f,g,h

La presión arterial elevada es el factor de riesgo más importante para las enfermedades cardiovasculares. Coexisten numerosas guías de práctica clínica para la presión arterial, procedentes de^1,2 Norteamericano³ Sociedades médicas asiáticas y mundiales. Estas pautas de presión arterial se examinan en busca de diferencias, centrándose normalmente en cómo se desvían.⁴ Se presta poca atención a por qué difieren. Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024¹ Crear una oportunidad para echar un nuevo vistazo al panorama actual de las principales directrices sobre hipertensión, haciendo hincapié en las posibles razones por las que estas directrices difieren y si estas razones son importantes para los médicos y los pacientes. Para ello, tenemos en cuenta las definiciones de hipertensión y los umbrales y objetivos de tratamiento de la presión arterial en las directrices de la ESC de 2024,¹ las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) de 2023,² y las directrices estadounidenses de 2017.³Las directrices estadounidenses de 2017 definen la hipertensión como una presión arterial de 130/80 mm Hg o más, lo que supuso un cambio con respecto a la definición anterior de 140/90 mm Hg o más.³ Las guías de ESH de 2023 definen la presión arterial como óptima (<120/80 mm Hg), normal (120-129/80-84 mm Hg), alta-normal (130-139/85-89 mm Hg), hipertensión de grado 1 (140-159/90-99 mm Hg), hipertensión de grado 2 (160-179/100-109 mm Hg) e hipertensión de grado 3 (≥180/110 mm Hg).² Por el contrario, las directrices de la ESC de 2024 simplemente clasifican la presión arterial como no elevada (<120/70 mm Hg en el consultorio; no se recomienda el tratamiento farmacológico), elevada (120-139/70-89 mm Hg; se recomienda el tratamiento farmacológico en función del riesgo de enfermedad cardiovascular y la presión arterial de seguimiento) e hipertensión (≥140/90 mm Hg; se recomienda la confirmación y el tratamiento farmacológico oportuno).¹A la hora de reflexionar sobre las razones de estas diferencias entre las guías, cabe recordar que la relación entre la presión arterial y la enfermedad cardiovascular es log-lineal.⁵ En consecuencia, todas las definiciones categóricas de hipertensión son arbitrarias. Además, la hipertensión suele definirse como la presión arterial por encima de la cual hay pruebas de beneficio clínico para el tratamiento. Por lo tanto, la definición de hipertensión está sujeta a cambios a medida que se acumulan nuevas pruebas y está influenciada por las interpretaciones subjetivas de la evidencia entre los comités de las directrices. Las guías estadounidenses de 2017 eligieron un umbral de hipertensión de 130/80 mm Hg o más después del ensayo SPRINT de 2015. ⁶ Lo cual es relevante porque este era el umbral de presión arterial requerido para la inclusión en ese ensayo. Sin embargo, debido en parte a las preguntas sobre si la presión arterial medida en los participantes de SPRINT se traduce en la atención clínica de rutina, las guías de ESH mantuvieron una definición de 140/90 mm Hg o más.² El grupo de trabajo de las directrices ESC de 2024 consideró que una definición de 140/90 mm Hg o superior tenía ventajas prácticas, especialmente porque SPRINT ⁶ y tres ensayos de tratamiento intensivo posteriores ⁷ Reclutaron solo a un subconjunto de adultos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y no a toda la población. ¹Las directrices de la ESH de 2023 recomiendan el inicio de la medicación para reducir la presión arterial para la mayoría de los adultos con una presión arterial superior al umbral de 140/90 mm Hg. Sin embargo, se proporciona un umbral de presión arterial sistólica más alto de 160 mm Hg para las personas de 80 años o más y para las personas más jóvenes con hipertensión de grado 1 y un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular.² Por el contrario, las guías americanas de 2017 y ESC de 2024 recomiendan un tratamiento inmediato para la presión arterial confirmada por encima de 140/90 mm Hg, independientemente de la edad o el riesgo de enfermedad cardiovascular. Además, ambos recomiendan el inicio del tratamiento en adultos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular con presión arterial sistólica de 130-139 mm Hg.^1,3Al igual que hacen para el inicio del tratamiento, las guías ESH de 2023 también recomiendan un objetivo de tratamiento de la presión arterial estratificada por edad: menos de 130/80 mm Hg para las personas menores de 65 años, menos de 140/80 mm Hg para las personas de 65 a 79 años (presión arterial sistólica de 140 a 150 mm Hg para la hipertensión sistólica aislada) y una presión arterial sistólica de 140-150 mm Hg con presión arterial diastólica inferior a 80 mm Hg para las personas de 80 años y mayores.² Sin embargo, las directrices de la ESC de 2024 recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mm Hg para todos los adultos, independientemente de su edad, a menos que no se tolere el tratamiento (cuando se recomienda el tratamiento a un objetivo tan bajo como sea razonablemente posible, especialmente si la persona es moderada a gravemente frágil o tiene 85 años o más). Del mismo modo, las directrices estadounidenses de 2017 recomiendan un objetivo universal de presión arterial sistólica inferior a 130 mm Hg.Las diferencias en las directrices sobre los umbrales y los objetivos de la presión arterial también se derivan fundamentalmente de las diferentes interpretaciones tanto de la evidencia (p. ej., validez externa de los ensayos) como de cómo aplicar la evidencia en la práctica.^7,8 Por ejemplo, las directrices de ESH de 2023 son notablemente conservadoras a la hora de considerar la edad. En primer lugar, aunque el SPRINT y los ensayos posteriores enriquecieron la inscripción con adultos mayores de 75 años, se incluyeron pocos adultos mayores de 80 años.^6,7 En segundo lugar, existen preocupaciones sobre la tolerabilidad del tratamiento intensivo de la presión arterial en adultos mayores que no están inscritos en los ensayos. Por el contrario, el sentimiento expresado por los autores de las directrices ESC de 2024 y American de 2017 es que la totalidad de la evidencia^7,8 Apoya el tratamiento cauteloso de los adultos mayores con hipertensión (que no son moderadamente a gravemente frágiles) con la misma intensidad que los adultos de mediana edad, y que no hay evidencia de ningún efecto de la modificación de la edad en los beneficios netos de la enfermedad cardiovascular del tratamiento intensivo de la presión arterial (incluso teniendo en cuenta los efectos secundarios).^5,9¿Por qué es importante comprender las diferencias entre las directrices? En primer lugar, aunque las diferencias en las directrices pueden confundir, también recuerdan a los médicos y a los pacientes que la interpretación de la evidencia de los ensayos implica subjetividad. La verdad absoluta es esquiva en la medicina basada en la evidencia. Las opciones también tienen beneficios. Por ejemplo, un obstáculo para la implementación de las directrices es que el médico o el paciente no están de acuerdo con algunas recomendaciones de una guía específica.¹⁰ Los médicos también se enfrentan a diferentes barreras para la implementación de las directrices, y las opciones pueden permitirles elegir la guía (o directrices) que mejor se adapte a su sistema de salud.¹⁰ Por ejemplo, las pautas difieren en sus enfoques para la evaluación de la presión arterial fuera del consultorio y las combinaciones de una sola pastilla (que no siempre están disponibles).Además, los pacientes, los médicos y los responsables políticos pueden optar por seguir una directriz basada en la gestión de conflictos de intereses reales o percibidos. Este aspecto es importante dada la mencionada influencia de las interpretaciones subjetivas de los ensayos en las recomendaciones de las guías. Las sociedades profesionales difieren en sus procesos de producción orientativos. Por ejemplo, ESC tiene una política de producción estandarizada para todas sus directrices. Esta política incluye la votación anónima sobre las recomendaciones, la presentación de informes de tablas de evidencia, la aportación formal de un metodólogo basado en la evidencia, la rotación de los presidentes de las directrices, los límites de mandato y las restricciones financieras de conflicto de intereses para los autores. La armonización de la política de la ESC con la de otras sociedades profesionales no siempre es posible. Esta es una de las razones por las que la ESH y la ESC publicaron directrices separadas sobre la hipertensión en 2023 y 2024, respectivamente.^1,2

Aunque la armonización de las directrices sobre la presión arterial es un objetivo loable, también es necesario que las políticas de producción se armonicen de acuerdo con las mejores prácticas para la generación de directrices. Esos esfuerzos también deberían tener en cuenta que las directrices no son mandatos y que la elección y la flexibilidad de las recomendaciones tienen el potencial de apoyar la aplicación. Hasta entonces, mejorar el control de la presión arterial es una necesidad mundial importante y es el objetivo uniforme de todas las directrices sobre la presión arterial.