Autores : Marisha Burden , MD, MBA , y Liselotte Dyrbye , MD, MHPE
Publicado el 8 de marzo de 2025 N Engl J Med 2025 ; 392 : 1044 – 1046 DOI: 10.1056/NEJMp2412389VOL. 392 NÚM. 11
El sistema de salud estadounidense se encuentra en una coyuntura crítica. La transición de las prácticas médicas hacia modelos de empleo, sumada a la creciente corporativización de la atención médica, ha contribuido a una toma de decisiones organizacional que a menudo prioriza las ganancias financieras a corto plazo en detrimento de la atención al paciente. Este entorno contradice los valores de los trabajadores de la salud (TS) y alimenta problemas generalizados en la fuerza laboral, incluyendo altas tasas de agotamiento, daño moral y erosión de la cultura de seguridad. Además, ha impulsado los recientes esfuerzos de sindicalización de los TS. Muchos de estos desafíos se derivan de estructuras, procesos y entornos laborales modificables que se originan en decisiones organizacionales y, por lo tanto, son prevenibles. El “daño administrativo”, definido como las consecuencias adversas de las decisiones administrativas en el ámbito de la atención médica que afectan la estructura, los procesos y los programas laborales, es generalizado y a menudo se pasa por alto. 1,2 Si bien el término es relativamente nuevo, el concepto no lo es: las investigaciones y los análisis sugieren que el daño administrativo ha contribuido durante mucho tiempo a los importantes desafíos que enfrentan los trabajadores de la salud, así como a los problemas con la seguridad del paciente y la calidad de la atención. 1-3 Las consideraciones financieras y de productividad suelen dominar la toma de decisiones en el ámbito de la atención médica, en particular cuando se trata de decisiones sobre el diseño del trabajo, incluidas las estructuras de equipo y la asignación de recursos. Este enfoque puede atribuirse tanto a la falta de prácticas basadas en la evidencia para optimizar el diseño del trabajo como a los imperativos financieros a corto plazo de las organizaciones, aunque en realidad puede resultarles más costoso a largo plazo. Las decisiones impulsadas financieramente en esta área contribuyen a una creciente brecha entre los trabajadores de la salud de primera línea y los líderes organizacionales, lo que perpetúa la desconfianza y la falta de alineación dentro de las organizaciones. Superar esta brecha requiere un nuevo enfoque para lograr mejores resultados. En medicina clínica, las prácticas basadas en la evidencia fundamentan la toma de decisiones, ya que los profesionales clínicos aplican las lecciones de la mejor investigación disponible junto con su experiencia clínica. 4 Sin embargo, a pesar del efecto directo de las decisiones administrativas de las organizaciones en las demandas y los recursos laborales, así como en los resultados organizacionales subsiguientes —como la seguridad del paciente, la calidad de la atención médica, la retención y el bienestar del personal, y los resultados operativos y financieros—, no existe un enfoque equivalente basado en la evidencia en el ámbito administrativo. Si bien las cargas de trabajo elevadas se asocian con peores resultados para los pacientes, así como con el agotamiento del personal sanitario, no existe un consenso claro sobre qué constituye una carga de trabajo óptima. De igual manera, no existe una estructura de equipo óptima establecida que oriente a responder preguntas como cuándo recurrir a un médico, a un profesional clínico de práctica avanzada o a un equipo compuesto por ambos, preguntas que se están volviendo cruciales en el entorno actual de la atención médica. Estas lagunas de conocimiento dan lugar a debates complejos entre los líderes financieros y clínicos. Aún más preocupante es que las decisiones derivadas de estas discusiones pueden, de forma inadvertida pero directa, contribuir a daños, de ahí la urgente necesidad de una estrategia basada en la evidencia.El diseño de trabajo basado en la evidencia integra los mejores hallazgos de investigación, la experiencia clínica y administrativa, las prácticas basadas en datos y las mejoras rápidas, iterativas y basadas en resultados para guiar la toma de decisiones, alineando las demandas y los recursos laborales (impulsores clave de los resultados en estudios de fuerza laboral 5 ) con los resultados reales. Los resultados, a su vez, crean un ciclo de retroalimentación, generando perspectivas dentro del contexto local que permiten el refinamiento y la adaptación de las prácticas y dan forma a las decisiones futuras. Para guiar un cambio efectivo a gran escala, el diseño de trabajo debe basarse en los métodos rigurosos y adaptativos de campos como la ciencia de la implementación, la ciencia de sistemas, la mejora de la calidad y el pensamiento de diseño e incorporar perspectivas de la salud ocupacional. El desarrollo y la implementación de enfoques de diseño de trabajo basados en la evidencia requerirán una estrategia multifacética que reconozca la complejidad del entorno de la atención médica y las interconexiones dinámicas entre los trabajadores de la salud, los pacientes, los administradores, la cultura, los recursos, las políticas, los reembolsos y las finanzas.Para impulsar el diseño del trabajo basado en la evidencia, se necesita una agenda de investigación innovadora. Gran parte del trabajo relevante actual se basa en estudios observacionales; sin embargo, si bien estos son valiosos, la transformación del comportamiento organizacional requiere estudios aún más sólidos. Algunos enfoques innovadores, como los ensayos controlados aleatorizados rápidos, podrían proporcionar información oportuna sobre el diseño del trabajo. En algunos casos, los ensayos pueden no ser la mejor opción debido a dificultades operativas o de seguridad. Enfoques alternativos, como los estudios de simulación que presentan escenarios hipotéticos para predecir cómo los cambios en la carga de trabajo o la dotación de personal afectarían los resultados críticos, también pueden ser informativos.Para impulsar la investigación y ampliar la base de evidencia, se necesitarán mecanismos de financiación específicos que prioricen la colaboración entre investigadores interdisciplinarios, como aquellos en servicios de salud, ciencias organizacionales y economía, junto con profesionales sanitarios de primera línea, pacientes y líderes administrativos y clínicos. Estas colaboraciones deberían generar oportunidades para el codiseño de soluciones, aprovechando la experiencia colectiva e integrando los hallazgos de la investigación en la práctica. El conocimiento adquirido también debería orientar la formación de futuros líderes clínicos, administrativos y financieros.Para implementar este enfoque de manera efectiva, será fundamental reevaluar las medidas tradicionales para evaluar el diseño del trabajo, que se han centrado principalmente en la productividad (p. ej., unidades de valor relativo del trabajo [RVU]) y consideraciones financieras (p. ej., optimización presupuestaria). Los metadatos sobre el uso de historias clínicas electrónicas (HCE) —que todos los principales HCE capturan sin esfuerzo como parte del trabajo regular del personal sanitario— pueden brindar información sobre las horas trabajadas, la carga de trabajo de los pacientes, el volumen de mensajes, los patrones de trabajo e incluso la dinámica del trabajo en equipo. Si bien existen algunas limitaciones —por ejemplo, el trabajo de cara al paciente y los esfuerzos de coordinación pueden no capturarse completamente, y el tiempo dedicado a diversas actividades es aproximado—, estos datos ofrecen una oportunidad única para desarrollar enfoques que dilucidarán las relaciones entre el diseño del trabajo, los patrones de uso de las HCE y los resultados posteriores para el personal sanitario, los pacientes y la organización. El diseño del trabajo basado en la evidencia será aún más crucial a medida que las herramientas de inteligencia artificial (IA) se generalicen en la atención médica. Estas tecnologías emergentes pueden ayudar a impulsar la eficiencia clínica mediante escribas virtuales, toma de decisiones clínicas asistida y documentación generada o facilitada por IA, pero los beneficios conllevan desventajas. Las preocupaciones sobre la seguridad y los altos costos de implementación representan desafíos significativos. Dadas las altas tarifas mensuales por usuario de algunas herramientas de IA y los márgenes organizacionales generalmente reducidos, es probable que se solicite a los profesionales clínicos que atiendan a más pacientes para cubrir costos y generar ingresos adicionales. En vista del potencial ahorro de tiempo, las aseguradoras también podrían ajustar las tasas de reembolso, lo que agravaría el desajuste entre las demandas laborales y los recursos. Por lo tanto, comprender las estrategias óptimas de implementación y evaluar rigurosamente si las tecnologías están generando el efecto deseado será fundamental para garantizar la sostenibilidad a medida que estas herramientas se implementan rápidamente en los sistemas de salud.El análisis predictivo y los algoritmos de aprendizaje automático están listos para desafiar el statu quo del diseño del trabajo, permitiendo una transición de un enfoque simplista y a corto plazo centrado en la rentabilidad financiera a un enfoque más proactivo y basado en datos para determinar la estructura laboral y la asignación de recursos. Las plataformas de gestión de la seguridad con sistemas de detección temprana podrían ser la próxima ola de innovación en el sector sanitario. Al igual que las herramientas para detectar el deterioro clínico, este tipo de herramienta electrónica podría proporcionar a los líderes de la organización alertas oportunas cuando el diseño del trabajo esté provocando daños al personal sanitario, ineficiencias del sistema o problemas de seguridad para los pacientes, lo que permite una adaptación rápida e iterativa. Los líderes sanitarios conscientes de los efectos de aumentar o disminuir la carga de trabajo del personal sanitario podrían tomar decisiones basadas en datos que consideren las compensaciones. Por ejemplo, aumentar el número de pacientes por hospitalista podría parecer un ahorro inmediato en costos salariales, pero también podría generar ineficiencias (p. ej., estancias hospitalarias más prolongadas), agotamiento del personal clínico o daños a los pacientes, lo que podría anular cualquier ahorro financiero. Finalmente, el diseño del trabajo basado en la evidencia seguirá cobrando importancia a medida que se intensifica el escrutinio público sobre los costos y resultados de la atención médica, la carga de los costos recae en los pacientes y la escasez de personal genera una feroz competencia por el talento más destacado. Los profesionales sanitarios pueden ser selectivos con sus empleadores y desean tener voz en la configuración de sus entornos laborales. El diseño del trabajo basado en la evidencia podría ser la solución que impulse una mejor toma de decisiones organizacionales, contribuya a cultivar una fuerza laboral próspera y a mejorar los resultados de los pacientes, y ayude a garantizar el éxito organizacional a largo plazo. Las organizaciones que adopten este cambio de paradigma podrán alcanzar el cuádruple objetivo de la atención médica: mejorar la salud de la población, optimizar la experiencia de los pacientes, reducir costos y mejorar la vida laboral de los profesionales sanitarios.
