Viveca Ritsinger Bo Lagerqvist, and Anna Norhammar
JACC Adv. 2025 Apr, 4 (4) 101644
Introducción
La diabetes y la obesidad son factores de riesgo cardiovascular (CV) comunes e importantes, y la obesidad es uno de los principales contribuyentes al desarrollo de la diabetes. La combinación de diabetes y obesidad aumenta drásticamente la mortalidad y el riesgo CV. 1 Las intervenciones en el estilo de vida son importantes, difíciles de sostener y con evidencia limitada sobre los efectos preventivos CV. 2 Por lo tanto, el novedoso hallazgo de efectos protectores CV con agonistas del receptor de péptidos similares al glucagón (AR GLP-1) para reducir el peso en la obesidad es alentador y revolucionará el desalentador escenario actual. Sin embargo, dado que esta clase de fármacos también es importante para la cardioprotección en la diabetes, existen desafíos emergentes para las sociedades de atención médica en cómo priorizar entre las personas con diabetes u obesidad, ya que los AR GLP-1 en la actualidad vienen con altos costos, escasez de suministro y desigualdad de acceso. Este estudio tuvo como objetivo explorar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en una cohorte de la vida real de pacientes con diabetes e infarto agudo de miocardio (IAM) y cómo la obesidad afecta el resultado.
Incluimos a todos los pacientes (n = 25.907) con diabetes que sufrieron un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) o un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) entre 2010 y 2021, sometidos a una angiografía coronaria en Suecia y que fueron incluidos en el registro SWEDEHEART. La información sobre el índice de masa corporal (IMC) se recopiló en el momento de la angiografía y se agrupó en: IMC bajo (<18,5 kg/m² ) , IMC normal (18,5-24,9 kg/m² ) , sobrepeso (25,0-29,9 kg/m² ) , obesidad de grado 1 (30,0-34,9 kg/m² ) , obesidad de grado 2 (35,0-39,9 kg/m² ) y obesidad de grado 3 (≥40,0 kg/m² ) .
El diagnóstico de diabetes se obtuvo del Registro Nacional de Pacientes (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10 códigos E10-E14) y de SWEDEHEART. Se realizó un seguimiento de los pacientes para infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal hasta el 31 de diciembre de 2021, y de muerte por cualquier causa hasta el 31 de marzo de 2022, mediante registros nacionales. La Autoridad Sueca de Revisión Ética aprobó el estudio (Dnr 2012/60-31/2, 2017/432-32, 2020-04252).
Se compararon las características basales y los resultados entre las clases de IMC (presentadas como media [RIC] para variables continuas y números [%] para variables categóricas). La mortalidad en los primeros 30 días se excluyó del análisis (considerada como la hospitalización índice). Se realizaron análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustados por edad, sexo, tabaquismo, año de inclusión, indicación, hallazgos angiográficos, diagnóstico previo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, cáncer, hipertensión, hiperlipidemia, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. El IMC normal sirvió como referencia. Un valor de p bilateral < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis se realizaron con el programa estadístico R (versión 4.2.2) (R Core Team).
En total, el 66 % (n = 17 186/25 907) eran hombres, y el 37 % (n = 9587/25 907) sufrieron un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMC). El 21,7 % (n = 5610/25 907) presentó IMC normal, el 41,1 % (n = 10 653/25 907) sobrepeso, el 25,0 % (n = 6478/25 907) obesidad grado 1, el 8,5 % (n = 2212/25 907) obesidad grado 2, el 3,1 % (n = 805/25 907) obesidad grado 3 y el 0,6 % (n = 149/25 907) bajo peso. Los pacientes con obesidad grado 3 frente a IMC normal eran más jóvenes (64 frente a 72 años), con mayor frecuencia mujeres (45 % [n = 363/805] frente a 36 % [n = 2026/5610]), presentaban insuficiencia cardíaca con mayor frecuencia (11 % [n = 90/805] frente a 7 % [n = 410/5610]) e hipertensión (81 % [n = 648/798] frente a 69 % [3803/5504]), mientras que una mayor proporción de aquellos con IMC normal habían sufrido un IM y un ictus previos (todos con P < 0,001). Los pacientes con bajo peso eran los de mayor edad (75 años), con mayor frecuencia mujeres (64 %; n = 95/149) y fumadores (27 %; n = 40/149), y con un patrón de comorbilidad más grave que los otros grupos de IMC. El uso de AR GLP-1 se limitó al 14% (n = 109/805) de los pacientes con obesidad grado 3, en comparación con el 2% (n = 110/5610) de aquellos con IMC normal. Al analizar solo a los pacientes incluidos en 2021, el 30% (n = 24/80) de los pacientes con obesidad grado 3 recibían AR GLP-1, en comparación con el 8% (n = 35/448) de aquellos con IMC normal. Las cifras correspondientes para los inhibidores del receptor del transporte de sodio y glucosa 2 en 2021 fueron del 45% (n = 36/80) en pacientes con obesidad grado 3, en comparación con el 34% (n = 153/448) en aquellos con IMC normal.
La Figura 1A ilustra la tasa de eventos generalmente alta en pacientes con diabetes después de un infarto de miocardio durante un tiempo medio de seguimiento de 2175 (RIC: 1112-3245) días. Además de aquellos con bajo peso, la tasa absoluta de eventos a 1 año para eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE; primera causa de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca) y mortalidad fue más alta en pacientes con IMC normal (34,8 %; n = 1800/5172 y 15,7 %; n = 811/5165 respectivamente). En comparación, la tasa absoluta de eventos a 1 año para hospitalización por insuficiencia cardíaca (16,2 %; n = 119/735) e insuficiencia renal (9,4 %; n = 69/734) fue más alta en aquellos con obesidad grado 3 (a pesar de ser más jóvenes). Los riesgos asociados de resultados adversos en los grupos de IMC se representan en la Figura 1B . En comparación con el peso normal, el riesgo de riesgo ajustado de futuros MACE aumentó en la obesidad de grado 2; HR: 1,10 (IC del 95 %: 1,02-1,18) y la obesidad de grado 3; HR: 1,32 (IC del 95 %: 1,19-1,46). El riesgo asociado de muerte por cualquier causa aumentó en pacientes con obesidad de grado 3 (HR: 1,27 [IC del 95 %: 1,11-1,46]), mientras que no hubo diferencia estadística en el riesgo de futuro IM y accidente cerebrovascular entre los grupos de IMC. Con respecto a la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal, el riesgo asociado aumentó para todos los grados de obesidad en comparación con el IMC normal y fue más alto en la obesidad de grado 3 (HR: 1,81 [IC del 95 %: 1,58-2,08] y HR: 1,62 [IC del 95 %: 1,37-1,91]).
En esta gran cohorte no seleccionada de pacientes con diabetes e IAM, se observan tres hallazgos principales. En primer lugar, la obesidad es frecuente entre los pacientes con IAM, afectando a aproximadamente un tercio de la población con diabetes, y solo una quinta parte presenta un peso normal. En la población general sueca, la obesidad es menor, presente en alrededor del 16 %. En segundo lugar, una minoría recibía AR GLP-1 cardioprotectores, con un uso muy bajo en aquellos con obesidad de grado 3. En tercer lugar, la obesidad de grado 3, presente en muy pocos pacientes, se asoció con los mayores riesgos de futuros eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y muerte por cualquier causa, mientras que todos los grados de obesidad se asociaron con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Las directrices internacionales recomiendan que todas las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (ECV) reciban nuevos fármacos hipoglucemiantes cardioprotectores. Nuestros datos muestran que la obesidad es, de hecho, frecuente en pacientes con IAM y diabetes, y que padecer las tres enfermedades (IM, diabetes y obesidad) constituye una tríada mórbida, asociada con un mayor riesgo de complicaciones discapacitantes, especialmente insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. Nuestros datos respaldan que los nuevos agentes hipoglucemiantes cardioprotectores deberían ser prioritarios en este grupo con alto riesgo de nuevos eventos. En Suecia, los inhibidores del receptor del transporte de sodio y glucosa 2 se utilizan cada vez más en la diabetes tras un IAM, mientras que los AR GLP-1 tienen una baja utilidad 3 y, como demostramos aquí, su uso es muy bajo incluso en pacientes con obesidad de grado 3. Dado el problema mundial de los altos costos y, en particular, la escasez de AR GLP-1, creemos que se debe priorizar a los pacientes con diabetes, ECV y obesidad, especialmente a aquellos con obesidad de grado 3.
Una limitación del presente estudio es la falta de información sobre la hemoglobina A1c, el tipo de diabetes, la duración, el tratamiento hipoglucemiante y la distribución del tejido adiposo (incluyendo cintura, hígado y epicardio). Además, no se detallaron las altas tasas de eventos en personas con IMC normal, pero probablemente se deban a la mayor edad en las personas con peso normal en comparación con las personas con obesidad.
En conclusión, este estudio demuestra una alta prevalencia de obesidad en pacientes con diabetes y ECV, y destaca el aumento asociado del riesgo de un desenlace desafortunado. Estos datos respaldan que, en pacientes con diabetes e IAM, la obesidad de grado 2 y 3 debe priorizarse para el tratamiento con AR GLP-1, y posteriormente, aquellos con IMC normal/sobrepeso.
