Resumen ejecutivo
Definition and diagnostic criteria of clinical obesity Rubino, Francesco et al.
The Lancet Diabetes & Endocrinology, Volume 13, Issue 3, 221 – 262
Las medidas actuales de obesidad basadas en el IMC pueden subestimar o sobreestimar la adiposidad y proporcionar información inadecuada sobre la salud a nivel individual, lo que socava los enfoques médicamente sólidos para la atención y las políticas sanitarias.
Esta Comisión buscó definir la obesidad clínica como una condición patológica que, similar al concepto de enfermedad crónica en otras especialidades médicas, resulta directamente del efecto del exceso de adiposidad en la función de órganos y tejidos. El objetivo específico de la Comisión fue establecer criterios objetivos para el diagnóstico de enfermedades, facilitando la toma de decisiones clínicas y la priorización de intervenciones terapéuticas y estrategias de salud pública.
Para ello, un grupo de 58 expertos —representantes de diversas especialidades médicas y países— debatió la evidencia disponible y participó en un proceso de consenso. Entre estos comisionados se encontraban personas con experiencia directa en obesidad para garantizar que se consideraran las perspectivas de los pacientes.
La Comisión define la obesidad como una condición caracterizada por un exceso de adiposidad, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo, y con causas multifactoriales que aún no se comprenden completamente.
Definimos la obesidad clínica como una enfermedad sistémica crónica caracterizada por alteraciones en la función de tejidos, órganos, del individuo en su conjunto o una combinación de estos, debido al exceso de adiposidad. La obesidad clínica puede provocar daño grave en los órganos diana, causando complicaciones que alteran la vida y potencialmente la ponen en peligro (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal).
Definimos la obesidad preclínica como un estado de exceso de adiposidad con función preservada de otros tejidos y órganos, y un riesgo variable, pero generalmente mayor, de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades no transmisibles (p. ej., diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y trastornos mentales).
Si bien el riesgo de mortalidad y enfermedades asociadas a la obesidad puede aumentar de forma continua a medida que aumentan los niveles de masa grasa, diferenciamos entre obesidad preclínica y obesidad clínica (es decir, salud vs. enfermedad) para fines clínicos y de formulación de políticas.
Recomendamos que el IMC se utilice únicamente como medida sustitutiva del riesgo para la salud a nivel poblacional, para estudios epidemiológicos o con fines de cribado, y no como una medida individual de la salud. El exceso de adiposidad debe confirmarse mediante la medición directa de la grasa corporal, si está disponible, o al menos mediante un criterio antropométrico (p. ej., perímetro de cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-talla), además del IMC, utilizando métodos validados y valores de corte adecuados a la edad, el sexo y la etnia.
En personas con un IMC muy alto (es decir, >40 kg/m² )), sin embargo, se puede asumir pragmáticamente un exceso de adiposidad y no se requiere confirmación adicional. También recomendamos que las personas con un estado de obesidad confirmado (es decir, exceso de adiposidad con o sin función anormal de órganos o tejidos) se evalúen para la obesidad clínica.
El diagnóstico de obesidad clínica requiere uno o ambos de los siguientes criterios principales: evidencia de una función reducida de órganos o tejidos debido a la obesidad (es decir, signos, síntomas o pruebas diagnósticas que muestren anomalías en la función de uno o más tejidos o sistemas de órganos); o limitaciones sustanciales ajustadas por edad de las actividades diarias que reflejen el efecto específico de la obesidad en la movilidad, otras actividades básicas de la vida diaria (p. ej., bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer), o ambas.
Las personas con obesidad clínica deben recibir un tratamiento oportuno basado en la evidencia, con el objetivo de inducir la mejoría (o remisión, cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas de la obesidad y prevenir la progresión al daño orgánico terminal.
Las personas con obesidad preclínica deben recibir asesoramiento sanitario basado en la evidencia, monitorizar su estado de salud a lo largo del tiempo y, cuando corresponda, recibir la intervención adecuada para reducir el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la obesidad, según corresponda al nivel de riesgo individual para la salud. Los responsables políticos y las autoridades sanitarias deben garantizar un acceso adecuado y equitativo a los tratamientos disponibles basados en la evidencia para las personas con obesidad clínica, según corresponda a las personas con enfermedades crónicas y potencialmente mortales.
Las estrategias de salud pública para reducir la incidencia y la prevalencia de la obesidad a nivel poblacional deben basarse en la evidencia científica actual, en lugar de en suposiciones sin fundamento que atribuyen la responsabilidad individual al desarrollo de la obesidad.
El sesgo y el estigma relacionados con el peso constituyen obstáculos importantes en los esfuerzos por prevenir y tratar eficazmente la obesidad; los profesionales sanitarios y los responsables políticos deben recibir la formación adecuada para abordar este importante problema de la obesidad. Todas las recomendaciones presentadas en esta Comisión han sido acordadas con el máximo consenso entre los comisionados (90-100%) y han sido respaldadas por más de 76 organizaciones de todo el mundo, incluyendo sociedades científicas y grupos de defensa de los pacientes.
Introducción
La obesidad fue reconocida por primera vez como enfermedad por la OMS en 1948, y más recientemente también por varias sociedades médicas y países. 1–9 La actual Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS etiqueta la obesidad como “una enfermedad crónica compleja” y le asigna un código específico (5B81). 10Sin embargo, la idea de la obesidad como una enfermedad independiente sigue siendo controvertida, tanto dentro como fuera de la comunidad médica. Abordar el mérito de esta idea es un esfuerzo oportuno y trascendental, ya que definir la obesidad como una enfermedad tiene profundas ramificaciones para la práctica clínica, la salud pública y la sociedad. Quienes apoyan el reconocimiento de la obesidad como una enfermedad argumentan que incluso las personas con evidencia objetiva de mala salud enfrentan barreras sustanciales para acceder a los servicios de atención médica, además de un estigma social generalizado relacionado con el peso. 3–6,11 Reconocer formalmente la obesidad como una enfermedad independiente, según quienes apoyan la idea, probablemente proporcionaría una legitimidad médica y cultural más fuerte a la condición, aumentaría el acceso a la atención para aquellos que la necesitan y podría reducir el estigma social. Del otro lado de la controversia, muchos afirman que definir la obesidad como una enfermedad podría tener ramificaciones negativas en las personas afectadas y en la sociedad en general. 12 Un argumento es que representar la obesidad como una enfermedad podría reducir la atención al papel de la responsabilidad individual, 13 fomentando así comportamientos poco saludables y socavando los esfuerzos para abordar el problema. En nuestra opinión, este argumento, hasta cierto punto, podría reflejar el sesgo intrínseco del peso y el estigma en nuestra sociedad. Otros críticos señalan cuestiones más objetivas, como el hecho de que la obesidad es una condición altamente heterogénea y que muchas personas con exceso de adiposidad no presentan signos de enfermedad continua. Muchos argumentan que un factor de riesgo no es una enfermedad y que el IMC no proporciona información sobre la salud de un individuo. En este contexto, una atribución generalizada del estado de enfermedad a la obesidad (tal como se define y mide actualmente [es decir, IMC >30 kg/m2 , o 27,5 kg/ m2 para poblaciones asiáticas]) plantea un riesgo objetivo de sobrediagnóstico, lo que resulta en un uso injustificado de medicamentos, tecnologías y procedimientos quirúrgicos, con costos asombrosos para la sociedad y ramificaciones negativas a nivel clínico, económico y político. 13–15Con argumentos tan legítimos, y aparentemente irreconciliables, en ambos lados de la controversia, el debate sigue sin resolverse. Sin embargo, esta disputa revela una pieza crucial que falta en la conceptualización de la obesidad: dado que la enfermedad directamente causada por la obesidad aún no se ha definido, la obesidad carece de una identidad clínica precisa. En consonancia con su definición original como una condición que supone un riesgo para la salud,
La obesidad se ha definido y estudiado ampliamente como un precursor de otras enfermedades. Sin embargo, las manifestaciones de la obesidad como enfermedad no se han caracterizado adecuadamente. De hecho, el fenotipo de la obesidad todavía se define únicamente por la corpulencia, a pesar de la evidencia de que el exceso de adiposidad también puede tener manifestaciones clínicas y causar enfermedades al inducir disfunción en diversos órganos y tejidos.
Normalmente, los sistemas de puntuación y estadificación, así como los algoritmos de tratamiento para la obesidad, se basan en la presencia de otras enfermedades (a menudo denominadas comorbilidades), en lugar de en las manifestaciones clínicas de la obesidad en sí. 16–18 Estas narrativas y prácticas han consolidado aún más la noción de la obesidad como una condición de riesgo, pero no explican la identidad clínica de la obesidad per se. Los estados patológicos se definen fundamentalmente por su capacidad de causar enfermedad, entendida como una experiencia humana tanto objetiva como subjetiva de mala salud, secundaria a alteraciones continuas en el funcionamiento de los órganos y tejidos. 19–23Sin una caracterización explícita de la enfermedad intrínsecamente inducida por la obesidad, independientemente de las comorbilidades (en otras palabras, sin un sujeto claro para el diagnóstico de la enfermedad), la pregunta de si la obesidad es una enfermedad es objetivamente imposible de responder. Además, el exceso de adiposidad (tal como se define actualmente la obesidad) puede tener una significación muy diferente a nivel individual, e incluso ser un signo de otras enfermedades (p. ej., síndrome de Cushing o hipotiroidismo). Por lo tanto, la definición actual de obesidad carece inherentemente de la sensibilidad y especificidad necesarias para su uso clínico, lo que justifica la preocupación por una definición general de la obesidad como una enfermedad independiente. Sin embargo, la incapacidad de reconocer la obesidad como causa directa de problemas de salud podría socavar el tratamiento eficaz y las políticas médicamente sólidas de los organismos reguladores y las aseguradoras de salud. Es una práctica común exigir la presencia de otra enfermedad (los llamados criterios de obesidad plus) para la indicación y cobertura del tratamiento de la obesidad. 24,25 Estas prácticas pueden, de forma efectiva e injusta, negar el acceso a la atención a muchas personas que ya padecen problemas de salud objetivamente debido únicamente a la obesidad. Por tanto, existe una necesidad urgente de definir la enfermedad que induce específicamente la obesidad, entendida como una entidad clínica distinta en la que el riesgo de mala salud asociado con el exceso de adiposidad ya se ha materializado y puede documentarse objetivamente mediante signos y síntomas específicos que reflejan alteraciones biológicas en curso de los tejidos y órganos (definimos esta enfermedad como obesidad clínica).Este replanteamiento puede aportar una pieza crucial que faltaba en la manera en que conceptualizamos y abordamos la obesidad, con ramificaciones importantes para la práctica clínica, las políticas de salud pública y las visiones sociales de la obesidad. Esta Comisión se creó para identificar criterios clínicos y biológicos para el diagnóstico de la obesidad clínica que, de forma similar a los métodos de diagnóstico de enfermedades crónicas en otras especialidades médicas, reflejen la enfermedad en curso. El objetivo general es contribuir a la toma de decisiones de profesionales clínicos y responsables políticos, facilitando así la identificación de prioridades para intervenciones clínicas y estrategias de salud pública ( paneles 1 y 2 ).Panel 1El problema que la Comisión trató de abordar
Fondo
A pesar de la evidencia de que algunas personas con exceso de adiposidad tienen una mala salud objetivamente debido únicamente a la obesidad, la obesidad generalmente se considera un presagio de otras enfermedades, no una enfermedad en sí misma.La idea de la obesidad como enfermedad sigue siendo muy controvertida. El fenotipo clínico de la obesidad aún se define únicamente por el IMC, que no proporciona información sobre la salud a nivel individual. En este contexto, atribuir la obesidad (tal como se define y mide actualmente) a una enfermedad de forma generalizada plantea un riesgo objetivo de sobrediagnóstico, con posibles consecuencias negativas a nivel clínico, económico y político.
Objetivo de la Comisión
Buscamos definir la obesidad clínica e identificar criterios objetivos y pragmáticos para su diagnóstico. Al igual que el concepto de enfermedad en otras especialidades médicas, la obesidad clínica se entiende como una desviación sustancial del funcionamiento normal de los tejidos, los órganos, el organismo en su conjunto o cualquier combinación de estos.El objetivo de esta Comisión es informar la toma de decisiones de los médicos y los responsables de las políticas y facilitar la identificación de prioridades para las intervenciones clínicas y las estrategias de salud pública.Panel 2Las recomendaciones de la Comisión en contexto
Nuestro nuevo modelo de diagnóstico para la obesidad
Si bien la obesidad debe concebirse biológicamente como un continuo, la salud y la enfermedad se definen típicamente (y necesariamente) como condiciones distintas y dicotómicas a nivel clínico. Por lo tanto, distinguimos pragmáticamente la obesidad clínica de la obesidad preclínica, basándonos en la presencia o ausencia, respectivamente, de manifestaciones clínicas objetivas (es decir, signos y síntomas) de alteración de la función orgánica o deterioro de la capacidad del individuo para realizar las actividades cotidianas.
La definición de obesidad clínica cubre una importante laguna conceptual en el concepto de obesidad, ya que proporciona identidad clínica a las alteraciones características de la función orgánica causadas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Esta reformulación proporciona un mecanismo médicamente relevante para fundamentar el diagnóstico, la toma de decisiones clínicas y las políticas sanitarias.
Implicaciones conceptuales para la atención y las políticas
La obesidad preclínica y la obesidad clínica distinguen pragmáticamente las condiciones donde el efecto negativo sobre la salud podría ocurrir (como en la obesidad preclínica) o ya ocurrió (es decir, la obesidad clínica). Por consiguiente, las estrategias de manejo de la obesidad preclínica deben estar orientadas a la reducción del riesgo (es decir, con fines preventivos o profilácticos), mientras que las intervenciones para la obesidad clínica deben tener fines correctivos (es decir, terapéuticos).
Recomendaciones prácticas para los médicos
Para mitigar el riesgo tanto de sobrediagnóstico como de infradiagnóstico de la obesidad, el exceso de adiposidad debe confirmarse mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., circunferencia de la cintura) o mediante medición directa de la grasa cuando esté disponible. Sin embargo, en personas con niveles de IMC sustancialmente altos (es decir, >40 kg/m2 ) , se puede asumir pragmáticamente el exceso de adiposidad. La confirmación del estado de obesidad define un fenotipo físico, pero no representa un diagnóstico de enfermedad per se. Las personas con obesidad confirmada (es decir, con exceso de adiposidad clínicamente documentado) deben ser evaluadas para una posible obesidad clínica basándose en los hallazgos de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio estándar u otras pruebas diagnósticas según corresponda. Al igual que con otras enfermedades crónicas, el tratamiento basado en la evidencia de la obesidad clínica debe iniciarse de manera oportuna con el objetivo de la mejora (o remisión, cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas.
La obesidad preclínica generalmente no requiere tratamiento farmacológico ni quirúrgico, y podría requerir únicamente seguimiento de la salud a lo largo del tiempo y asesoramiento sanitario si el riesgo de progresión a obesidad clínica u otras enfermedades se considera suficientemente bajo. Sin embargo, las intervenciones profilácticas (p. ej., solo cambios en el estilo de vida, fármacos o cirugía en circunstancias específicas) podrían ser necesarias en algunas personas con obesidad preclínica cuando el riesgo de consecuencias adversas para la salud es mayor o cuando se justifica el control de la obesidad para facilitar el tratamiento de otras enfermedades (p. ej., trasplante, cirugía ortopédica o tratamiento oncológico).
Implicaciones para la política sanitaria
Nuestra caracterización de la obesidad preclínica y clínica facilita la toma de decisiones políticas y la priorización, especialmente cuando se trata de recursos sanitarios limitados. El modelo de obesidad preclínica y clínica también distingue objetivamente entre escenarios asociados a diferentes marcos temporales para evaluar los resultados y la coste-efectividad de las intervenciones contra la obesidad (p. ej., a largo plazo para la obesidad preclínica y a corto plazo para la obesidad clínica). Como enfermedad crónica en sí misma, la obesidad clínica no debería requerir la presencia de otras enfermedades para definir la indicación o la cobertura del tratamiento (como en los criterios actuales de obesidad plus para la cobertura del seguro médico).
La obesidad como enfermedad
Una definición general de la obesidad como enfermedad implicaría un riesgo inaceptablemente alto de sobrediagnóstico. Nuestra definición de obesidad clínica como una enfermedad sistémica y crónica causada directa y específicamente por el exceso de adiposidad proporciona una explicación más coherente de por qué la obesidad puede cumplir los criterios generalmente aceptados de enfermedad en ciertas circunstancias, pero no siempre. Al definir la obesidad preclínica, también reconocemos la evidencia de que el exceso de adiposidad puede coexistir con una salud preservada.
Obesidad clínica o preclínica versus obesidad metabólicamente sana o no sana
Mientras que la obesidad metabólicamente no saludable representa una condición con mayor riesgo cardiometabólico, la obesidad clínica define una enfermedad en curso, no una clasificación de riesgo. Nuestro modelo también reconoce que la obesidad puede causar enfermedad al alterar la función de varios sistemas orgánicos, no solo los involucrados en la regulación metabólica. En consecuencia, una persona con signos y síntomas cardiovasculares, musculoesqueléticos o respiratorios de exceso de adiposidad presentaría obesidad clínica incluso con una función metabólica normal. Además, una persona con una sola alteración metabólica (p. ej., dislipidemia) no cumpliría el criterio del grupo metabólico (hiperglucemia con HDL bajo y triglicéridos altos) para el diagnóstico de obesidad clínica. Por lo tanto, dicha persona se clasificaría como con obesidad preclínica. La obesidad preclínica es diferente a la obesidad metabólicamente saludable porque se define por la función preservada de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no sólo aquellos involucrados en la regulación metabólica.
Obesidad preclínica versus la llamada preobesidad
La preobesidad indica una etapa anterior de obesidad a lo largo del continuo de aumento de los niveles de adiposidad o peso corporal, mientras que la obesidad preclínica implica en cambio un fenotipo de obesidad ya existente.La obesidad preclínica puede reflejar condiciones heterogéneas asociadas con el exceso de adiposidad, incluyendo un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos, una adaptación parafisiológica a entornos modernos (con bajo o ningún riesgo de progresión a obesidad clínica), o una etapa anterior de la obesidad clínica en sí (sólo en este último caso podría considerarse equivalente a un estado de predisposición a la enfermedad).
Métodos
Concepción de la Comisión
La idea y el plan general para convocar un grupo global de expertos para definir los criterios diagnósticos de las enfermedades crónicas asociadas a la obesidad (obesidad clínica) fueron concebidos por FR y debatidos con los editores de la revista The Lancet Diabetes & Endocrinology para su consideración como Comisión de The Lancet . La Comisión sobre obesidad clínica se organizó en colaboración con el Instituto de Diabetes, Endocrinología y Obesidad de Kings Health Partners. Se solicitó información científica adicional sobre el programa de la Comisión a otros expertos en obesidad que formaron parte del comité directivo (RLB, DEC, ISF, NJF-L, EG, CWlR y GM).
Selección de Comisionados
Los miembros de la Comisión fueron seleccionados para asegurar una representación equilibrada de las disciplinas médicas relevantes y las diferentes regiones del mundo. Se seleccionaron académicos clínicos y científicos con importantes contribuciones y trabajo en el manejo clínico de la obesidad, en la comprensión de los mecanismos subyacentes a las manifestaciones clínicas de la condición, o en ambos, dependiendo de la elegibilidad con respecto a los conflictos de intereses según las políticas de la revista para las Comisiones de Lancet . Finalmente, se reclutaron 58 expertos internacionales como comisionados, representando múltiples regiones geográficas y las siguientes especialidades médicas: medicina de la obesidad, endocrinología, medicina interna, cirugía bariátrica y metabólica, pediatría, nutrición, psicología, atención primaria, gastroenterología, medicina cardiovascular, biología molecular y salud pública. La Comisión también incluyó a personas con experiencia de vida con la obesidad (VMM y JN) como comisionados para asegurar la consideración de las perspectivas de las personas que viven con obesidad. Los comisionados debían asistir a reuniones mensuales en línea y a actividades fuera de línea, y participar en encuestas obligatorias (previas a Delphi) y rondas formales de Delphi para generar consenso.
Subcomités
El comité directivo proporcionó supervisión general y dirección científica para el programa (p. ej., selección de sujetos, agenda e inclusión de expertos externos) de esta Comisión. Se formaron subcomités adicionales para coordinar aspectos específicos del trabajo de la Comisión (es decir, genética y fisiopatología, signos y síntomas clínicos, efectos de la obesidad en la salud, obesidad en niños y adolescentes, perspectivas de personas con experiencia vivida, cuestionario Delphi, puntos de corte específicos para cada etnia para el IMC y la circunferencia de la cintura, grupo de redacción y comunicación). Varios comisionados participaron en uno o más subcomités (cada subgrupo incluyó de cinco a diez expertos). La inclusión en los subcomités se basó en la participación voluntaria y la experiencia especializada.Los subcomités se encargaron de diversas actividades adicionales, como la profundización del debate sobre la evidencia, el análisis de los resultados de las encuestas en línea, la preparación de encuestas pre-Delphi y cuestionarios Delphi, la redacción inicial del manuscrito y la planificación de la comunicación. Las propuestas de los subcomités se debatieron posteriormente con todo el grupo de comisionados durante las reuniones mensuales regulares.
Reuniones mensuales, en línea y de todo el grupo
Entre el 20 de junio de 2022 y el 16 de diciembre de 2024, se celebraron reuniones mensuales en línea con todo el grupo de comisionados para debatir la evidencia científica, definir un marco para la definición de obesidad clínica, identificar principios generales para la selección de criterios diagnósticos, evaluar el respaldo a las posibles conclusiones y facilitar la planificación del manuscrito de la Comisión y las comunicaciones relacionadas. Dichas reuniones contaron con una agenda estructurada que incluía una o más presentaciones, un debate grupal y sesiones de votación en tiempo real para la evaluación de la evidencia previa al Delphi y la identificación de sujetos idóneos para la elaboración de un consenso.
Revisión y discusión de la evidencia
La evidencia evaluada por los comisionados se relacionó con una amplia gama de temas, como las definiciones de enfermedades y los criterios diagnósticos en otras especialidades médicas, los mecanismos biológicos de la obesidad, los efectos de la obesidad en la estructura y función de tejidos y órganos, y los efectos de la obesidad en las actividades cotidianas. El grupo no revisó formalmente la evidencia sobre los resultados de los tratamientos, ya que formular recomendaciones para tratamientos específicos excede las competencias de esta Comisión.La evidencia sobre cada tema fue resumida por cada comisionado o subcomité y presentada al grupo completo durante reuniones mensuales en línea. Ocasionalmente, se invitó a otros expertos invitados que no participaron en la Comisión (véanse los agradecimientos) a aportar información adicional durante estas reuniones mediante la presentación de análisis de la evidencia sobre temas específicos. Sin embargo, estos expertos no participaron en la elaboración de las conclusiones de la Comisión. La asistencia a las reuniones en línea era obligatoria para los comisionados; sin embargo, cuando no podían asistir, se les solicitaba que revisaran las grabaciones de las reuniones en línea y proporcionaran comentarios o aportaciones adicionales según fuera necesario. Después de cada reunión en línea, se distribuyeron entre todo el grupo resúmenes escritos de las presentaciones y debates, chats en línea y copias de las presentaciones de las pruebas. A través de revisiones de los resúmenes de evidencia del subcomité, los comisionados buscaron definir criterios de diagnóstico sobre la base del efecto de la obesidad en los tejidos y órganos; las manifestaciones clínicas y los criterios de diagnóstico propuestos se incluyen en esta Comisión sobre obesidad clínica.
Proceso de desarrollo de consenso
Fase pre-Delfos
Esta fase buscó investigar las opiniones predominantes sobre cuestiones cruciales (por ejemplo, ¿la obesidad es una enfermedad?), encontrar acuerdos sobre qué áreas y cuestiones deberían deliberarse, evaluar las fortalezas y las lagunas de la evidencia científica y, en general, servir como guía para la preparación de los cuestionarios Delphi.Los miembros del grupo directivo y otros subcomités prepararon una serie de cuestionarios para encuestas en tiempo real (durante las reuniones en línea) y presenciales. Estos cuestionarios incluían preguntas abiertas, opciones de acuerdo o desacuerdo y preguntas de opción múltiple diseñadas para captar las orientaciones iniciales del grupo de expertos sobre diversos temas relevantes para la Comisión.Un objetivo específico de la fase pre-Delphi fue debatir las definiciones generales de enfermedad en medicina y los criterios existentes para el diagnóstico de enfermedades crónicas en otras disciplinas. El objetivo de dicho debate fue definir un modelo adecuado para la definición de enfermedad en la obesidad, los principios que guiarían la definición de la obesidad clínica y la identificación de sus criterios diagnósticos. Los miembros del subcomité Delphi utilizaron los resultados de los cuestionarios pre-Delphi para redactar el cuestionario Delphi. Estos cuestionarios preparatorios no formaron parte formal del proceso Delphi y, por lo tanto, no se incluyen aquí ni en los apéndices.
Proceso similar a Delphi
Después del análisis de los resultados de las encuestas previas a Delphi y la revisión de las actas grabadas de las reuniones en línea, un subcomité de ocho comisionados preparó un cuestionario Delphi que incluía un conjunto de afirmaciones que se creía que reflejaban la evidencia disponible y capturaban el consenso de la mayoría más grande del grupo. Aproximadamente tres semanas antes de la primera administración del cuestionario a los comisionados, se les explicó las reglas del proceso Delphi y el calendario de cada ronda. Se les aseguró que las respuestas serían confidenciales y que solo un moderador imparcial y sin derecho a voto conocería cada una de ellas. El moderador administró el cuestionario Delphi a los 58 comisionados mediante una plataforma de encuestas en línea (Microsoft Teams Survey) a lo largo de un total de tres rondas Delphi. El método Delphi original 26 se adaptó al alcance y la naturaleza de esta Comisión; a diferencia de otros estudios Delphi, en los que la primera ronda consiste principalmente en preguntas abiertas, utilizamos preguntas de acuerdo o desacuerdo diseñadas por el subcomité Delphi para la primera ronda, basadas en los resultados de la fase previa a Delphi. En las dos primeras rondas del proceso Delphi, todas las preguntas contenían un recuadro para comentarios complementarios opcionales; los comisionados que no estaban de acuerdo con las declaraciones propuestas fueron invitados a exponer sus razones y proponer enmiendas. Cada ronda se llevó a cabo durante dos semanas: una semana para la recopilación de respuestas (incluidos recordatorios por correo electrónico antes de la fecha de cierre) y otra semana para el análisis de datos y la preparación de la ronda posterior. El moderador envió un mensaje de correo electrónico personalizado a cualquier encuestado que hubiera discrepado con declaraciones específicas o hubiera propuesto enmiendas. El moderador consultó al subcomité Delphi para ayudar con los asuntos que requerían experiencia médica, manteniendo la confidencialidad de la identidad de los comisionados que plantearon preguntas o que inicialmente habían discrepado con las declaraciones propuestas. El consenso se definió como un acuerdo por una supermayoría (es decir, >67%), en consonancia con otras conferencias de consenso médico. Después de las dos primeras rondas, las declaraciones que tenían un consenso unánime o casi unánime se consideraron aprobadas. Una tercera ronda de Delphi se utilizó para analizar en mayor profundidad las declaraciones con niveles de consenso más bajos para verificar la posibilidad de aumentar el apoyo mediante las enmiendas apropiadas a las declaraciones. Todos los comisionados revisaron los resultados y firmaron una declaración para confirmar su acuerdo con las recomendaciones finales.Como el trabajo de esta Comisión —incluido el proceso Delphi— no expuso a los comisionados a riesgos ya que las actividades y preguntas de los cuestionarios Delphi se referían a asuntos que forman parte de la experiencia diaria normal de los participantes, su experiencia profesional o ambas, no se consideró necesaria la aprobación ética.
Descriptores del grado de consenso
En consonancia con estudios anteriores, se consideró que se había alcanzado un consenso cuando una supermayoría (>67%) del grupo de expertos estaba de acuerdo con una afirmación dada. Sin embargo, el lenguaje se modificó iterativamente para maximizar el acuerdo, y el grado de consenso para cada afirmación se calificó de acuerdo con la siguiente escala: grado U, 100% de acuerdo (unánime); grado A, 90–99% de acuerdo; grado B, 78–89% de acuerdo; grado C, 67–77% de acuerdo. Esta escala de calificación indica afirmaciones que reflejan opiniones unánimes o casi unánimes (calificaciones U o A), fuerte acuerdo con poca varianza (calificación B) o una afirmación de consenso que refleja un promedio de más opiniones y posiblemente extremadamente diversas (calificación C). Informamos tanto el nivel de consenso como el grado porcentual de acuerdo para cada afirmación ( tablas 1–3 ; apéndice 2 págs. 2–3).
| Declaración de consenso (según lo acordado por los comisionados) | Grado de acuerdo | |
|---|---|---|
| Definiciones | ||
| 1 | La obesidad se caracteriza por una adiposidad excesiva, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo. | Tú, 100% |
| 2 | Las causas de la obesidad son multifactoriales y aún no se comprenden del todo. Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones en los mecanismos biológicos que mantienen la masa, la distribución y la función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad. | A, 95% |
| 3 | La obesidad puede causar una enfermedad crónica sistémica (Obesidad Clínica), independientemente del desarrollo de otras condiciones médicas, al inducir alteraciones en la función de todo el cuerpo y/o sus órganos y tejidos, resultando en manifestaciones clínicas distintas, incluyendo signos y síntomas específicos o limitaciones de las actividades cotidianas. | Tú, 100% |
| 4 | La obesidad preclínica se caracteriza por un estado de exceso de adiposidad con función preservada de otros tejidos y órganos. La obesidad preclínica conlleva un mayor riesgo de desarrollar obesidad clínica, así como otras enfermedades no transmisibles (ENT), como la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y las enfermedades mentales, entre otras. | A, 98% |
| 5 | La obesidad clínica es una enfermedad crónica, sistémica, caracterizada por alteraciones en la función de los tejidos, órganos o del individuo, debido a una adiposidad excesiva y/o anormal. | Tú, 100% |
| 6 | La obesidad preclínica se caracteriza por un exceso y/o adiposidad anormal con función preservada de otros tejidos y órganos. | A, 98% |
| 7 | Remisión de la obesidad clínica: De acuerdo con la definición de remisión utilizada para otras enfermedades, la remisión de la obesidad clínica no implica curación. Se define como la resolución parcial o completa de la evidencia clínica y de laboratorio de disfunción tisular/orgánica asociada con la obesidad clínica. | A, 97% |
| 8 | La obesidad preclínica puede ser un estado de remisión de la obesidad clínica, si el tratamiento de la obesidad clínica induce una resolución sostenida (al menos 6 meses) de las manifestaciones clínicas de disfunción orgánica sin requerir un tratamiento farmacológico continuo. | A, 95% |
| 9 | Comorbilidades: El término “comorbilidades” solo debe usarse para referirse a enfermedades y otras afecciones que coexisten incidentalmente con la obesidad, sin relación causa-efecto o superposición fisiopatológica. | A, 93% |
| 10 | El término “enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad” (o “enfermedades/trastornos asociados/superpuestos”) debe utilizarse para las enfermedades no transmisibles (ENT) y los trastornos (p. ej., diabetes tipo 2, ciertos tipos de cáncer, AOS, EHNA, enfermedades mentales, etc.) que suelen coexistir con la obesidad debido a una etiología y/o fisiopatología superpuestas. | A, 98% |
| 11 | “Complicaciones”: La obesidad clínica puede provocar disfunción orgánica grave y daño a los órganos terminales, lo que causa complicaciones que alteran la vida o que pueden ponerla en peligro (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal). | A, 91% |
| 12 | Las enfermedades/trastornos relacionados con la obesidad (o enfermedades/trastornos superpuestos) pueden coexistir con la obesidad clínica y preclínica y deben considerarse en la toma de decisiones sobre las indicaciones y el tipo de tratamiento. | A, 91% |
| Evaluación clínica, principios del diagnóstico y objetivos del tratamiento | ||
| 13 | Epidemiology of Obesity and Screening. Traditional measures of obesity, exclusively based on BMI (eg, BMI > 30 kg/m2, or other age-specific, gender-specific or country/ethnic-specific cut-off points), should be used only as a surrogate measure of health risk at a population level, for epidemiological studies or for screening purposes | A, 98% |
| 14 | Clinical Assessment of Obesity. Requires confirmation of excess/abnormal adiposity by one of the following methods:a.Direct body fat measurement (eg, by Dual-energy X-ray absorptiometry -DEXA, bioimpedance, etc), orb.At least one anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) in addition to BMI, orc.At least two anthropometric criteria (waist circumference, waist-to-hip ratio or waist-to-height ratio) regardless of BMINote: Validated methods and age- gender- and ethnicity-appropriate cut-off points should be used for all anthropometric criteria | A, 98% |
| 16 | The diagnosis of Clinical Obesity requires:a.Clinical confirmation of obesity status by anthropometric criteria or by direct body fat measurement, Plus one or both of the following criteria:b.Evidence of reduced organ/tissue function due to obesity (ie, signs, symptoms and/or diagnostic tests showing abnormalities in the function of one or more tissue/organ system),c.Significant, age-adjusted limitations of day-to-day activities reflecting the specific impact of obesity on mobility and/or other basic Activities of Daily Living (ADL=bathing, dressing, toileting, continence, eating) | U, 100% |
| 17 | BMI remains a valuable screening tool to help identify subjects with potential excess/abnormal adiposity. However, clinical confirmation of obesity status requires verification of excess/abnormal adiposity by either direct body fat measurement or at least one additional anthropometric criterion, using age, gender, and ethnicity-appropriate cut-off points | A, 97% |
| 18 | All people with excess adiposity should be assessed for clinical obesity by evaluation of the person’s medical history, physical examination, standard laboratory tests and additional diagnostic tests as needed | U, 100% |
| 19 | Standard laboratory tests for assessment of people with confirmed excess adiposity should include at least the following: full blood count, glycemia, lipid profile, renal and liver function tests | A, 98% |
| 20 | Specific blood tests may be necessary if clinically indicated to rule out “secondary” forms of obesity (ie, hypothyroidism, cushing syndrome, etc) | U, 100% |
| 21 | Additional diagnostic tests should be performed as appropriate if the patient’s medical history or physical exam and/or standard laboratory tests suggest the possibility of one or more obesity-induced organ/tissue dysfunction (clinical obesity) and/or the presence of other obesity-related diseases and disorders | U, 100% |
| 22 | People with both clinical and pre-clinical obesity should be regularly monitored and screened for type 2 diabetes and other diseases and conditions that are frequently associated with obesity | U, 100% |
| 23 | People with clinical obesity should have access to comprehensive care and evidence-based treatments with the aim to induce improvement (or remission when possible) of clinical manifestations of obesity and to prevent progression to end-organ damage | U, 100% |
| 24 | The choice of intervention for clinical obesity (ie, lifestyle, pharmacological, psychological or surgical) should be based on individual risk/benefit assessment and available clinical evidence that the intervention has reasonable chances to improve clinical manifestations and quality of life or reduce risk of disease progression and mortality | U, 100% |
| 25 | People with pre-clinical obesity should receive science-based health counselling and have equitable access to care where needed to reduce the individual’s risk of developing clinical obesity and other obesity-related diseases and conditions | U, 100% |
| 26 | Health counselling, level of care and type of intervention for pre-clinical obesity (ie, lifestyle, psychological, pharmacological, surgical) should be based on individual risk/benefit assessment, considering the severity of excess/abnormal adiposity and the presence/absence of other risk factors and co-existing obesity-related diseases/disorders | A, 96% |
| 27 | Obesity (Pre-clinical or clinical) can contribute to the development of type 2 diabetes (T2D) and adversely affect diabetes control and progression. For this reason, the treatment of both pre-clinical and clinical obesity should be part of the management of type 2 diabetes | A, 98% |
| 28 | Clinical assessment of obesity – as well as related medical advice, interventions, and care – must be provided by qualified healthcare professionals | U, 100% |
| Weight-based stigma and public health statements | ||
| 29 | Weight-based bias and stigma present a major obstacle in efforts to effectively prevent and treat obesity. Tackling stigma is not only a matter of social justice but a way to advance prevention and treatment of obesity and reduce associated illness and mortality | U, 100% |
| 30 | Academic institutions, professional organizations, media, public health authorities, patients’ associations, and governments should encourage education on weight stigma and facilitate a new public narrative of obesity, consistent with modern scientific knowledge | A, 98% |
| 32 | Policymakers and health authorities should ensure that individuals with pre-clinical obesity have adequate and equitable access to diagnostic assessment of individual health risk as well as monitoring of health impact of obesity over time, and to appropriate care where needed to reduce risk of developing clinical obesity and other associated diseases and conditions | U, 100% |
| 33 | Public health strategies to reduce incidence and prevalence of obesity at population level must be based on current scientific evidence rather than unproven assumptions that solely blame individual responsibility for the development of obesity | U 100% |
| Statements from people living with obesity | ||
| 34 | El impacto de la obesidad a menudo va más allá de las complicaciones de salud debido a los impactos sociales y emocionales, así como al estigma social en torno a la obesidad. | Tú, 100% |
| 35 | Al realizar el diagnóstico de obesidad clínica, los proveedores deben reconocer el posible trauma pasado y/o estigma que una persona con obesidad podría haber experimentado en el sistema de atención médica o de la sociedad en general. | Tú, 100% |
| 36 | Las estrategias de salud pública para reducir la incidencia y la prevalencia de la obesidad a nivel poblacional deben basarse en evidencia científica actual y no en suposiciones no probadas que atribuyen únicamente la responsabilidad individual por el desarrollo de la obesidad.Se deben evitar las suposiciones sobre el carácter y/o el comportamiento de las personas con obesidad. | Tú, 100% |
| 37 | Aunque las opciones de estilo de vida pueden contribuir o ayudar a aliviar la obesidad, el problema principal radica en las alteraciones de los mecanismos biológicos involucrados en la regulación de la masa grasa. | A, 97% |
Tabla 1
Declaraciones de consenso: definiciones y recomendaciones
Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método Delphi, y porcentaje exacto del grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. EHNA = esteatohepatitis no alcohólica. AOS = apnea obstructiva del sueño.
| Órgano, tejido o sistema corporal | Criterio de diagnóstico (según lo acordado por los comisionados) | Grado de acuerdo | |
|---|---|---|---|
| Adultos | |||
| 1 | Sistema nervioso central | Signos de presión intracraneal elevada, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes. | A, 93% |
| 2 | Vías respiratorias superiores | Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores | Tú, 100% |
| 3 | Respiratorio | Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática | Tú, 100% |
| 4 | Cardiovascular (ventricular) | Función sistólica ventricular izquierda reducida – Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida – ICFEr | A, 96% |
| 5 | Cardiovascular (auricular) | fibrilación auricular crónica/recurrente | A, 98% |
| 6 | Cardiovascular (pulmonar) | Hipertensión de la arteria pulmonar | A, 96% |
| 7 | Cardiovascular | Fatiga crónica, edema de miembros inferiores debido a disfunción diastólica deteriorada – Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) | Tú, 100% |
| 8 | Cardiovascular (trombosis) | TVP recurrente y/o enfermedad tromboembólica pulmonar | A, 90% |
| 9 | Cardiovascular (arterial) | Presión arterial elevada | Tú, 100% |
| 10 | Metabolismo | El conjunto de hiperglucemia, niveles elevados de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL | Tú, 100% |
| 11 | Hígado | EHGNA con fibrosis hepática | Tú, 100% |
| 12 | Renal | Microalbuminuria con TFGe reducida | A, 96% |
| 13 | Urinario | Incontinencia urinaria recurrente/crónica | Tú, 100% |
| 14 | Reproductiva (femenina) | Anovulación, oligomenorrea y SOP | Tú, 100% |
| 15 | Reproductivo (masculino) | hipogonadismo masculino | A, 96% |
| 16 | Músculoesquelético | Dolor crónico e intenso de rodilla o cadera asociado con rigidez articular y rango reducido de movimiento articular. | Tú, 100% |
| 17 | Linfático | Linfedema de miembros inferiores que causa dolor crónico y/o reducción del rango de movimiento | A, 98% |
| 18 | Limitaciones de las actividades cotidianas | Limitaciones significativas, ajustadas a la edad, de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, continencia, comer) | Tú, 100% |
| Niños y adolescentes | |||
| 1 | Sistema nervioso central | Signos de presión intracraneal elevada, como pérdida de visión y/o dolores de cabeza recurrentes. | Tú, 100% |
| 2 | Vías respiratorias superiores | Apneas/hipopneas durante el sueño debido al aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores | Tú, 100% |
| 3 | Respiratorio | Hipoventilación y/o disnea y/o sibilancias debido a una disminución de la distensibilidad pulmonar y/o diafragmática | A, 98% |
| 4 | Cardiovascular | Presión arterial elevada | Tú, 100% |
| 5 | Metabolismo | El conjunto de hiperglucemia/intolerancia a la glucosa con perfil lipídico anormal (niveles altos de triglicéridos o colesterol LDL alto o colesterol HDL bajo) | Tú, 100% |
| 6 | Hígado | Pruebas de función hepática elevadas debido a enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD) | Tú, 100% |
| 7 | Renal | Microalbuminuria | Tú, 100% |
| 8 | Urinario | Incontinencia urinaria recurrente/crónica | Tú, 100% |
| 9 | Reproductiva (femenina) | SOP | A, 98% |
| 10 | Músculoesquelético (alineación) | Dolor recurrente/crónico o tropiezos/caídas debido al pie plano o mala alineación de las piernas | A, 96% |
| 11 | Músculoesquelético (tibial) | Dolor recurrente/crónico o limitación de la movilidad debido a la tibia vara | Tú, 100% |
| 12 | Músculoesquelético (femoral) | Dolor agudo y/o recurrente/crónico o limitación de la movilidad o tropiezos/caídas debido al deslizamiento de la epífisis de la capital femoral | Tú, 100% |
| 13 | Limitaciones de las actividades cotidianas | Limitaciones significativas, ajustadas a la edad, de la movilidad y/o de otras actividades básicas de la vida diaria (AVD = bañarse, vestirse, ir al baño, continencia, comer) | Tú, 100% |
Tabla 2
Declaraciones de consenso: criterios diagnósticos de la obesidad clínica en adultos, adolescentes y niños Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método Delphi y porcentaje exacto del grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo. TVP = trombosis venosa profunda. Pruebas de función hepática = pruebas de función hepática. EHGNA = enfermedad hepática grasa no alcohólica. SOP = síndrome de ovario poliquístico.
| Declaración de consenso (según lo acordado por los comisionados) | Grado de acuerdo | |
|---|---|---|
| 1 | Actualmente se desconoce la prevalencia de la obesidad clínica y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la obesidad clínica. Las investigaciones dirigidas a determinar la prevalencia e incidencia de la obesidad clínica deben considerarse una prioridad de investigación importante. | Tú, 100% |
| 2 | Se necesita investigación para investigar el valor pronóstico específico de las disfunciones de varios órganos/tejidos causadas por el exceso de adiposidad. | Tú, 100% |
| 3 | El desarrollo de sistemas de estadificación adecuados para predecir las complicaciones y la mortalidad asociadas con la obesidad clínica puede orientar el manejo clínico y la priorización del acceso a la atención. Por lo tanto, la estadificación de la obesidad clínica debe considerarse una prioridad de investigación importante. | Tú, 100% |
| 4 | Los criterios antropométricos y biomarcadores del exceso de adiposidad se han estudiado como predictores de diabetes tipo 2, hipertensión o exceso de mortalidad asociado a la obesidad. Por lo tanto, estos parámetros por sí solos no proporcionan información fiable sobre la presencia o gravedad del daño orgánico o tisular en curso, el riesgo de progresión de la obesidad preclínica a la obesidad clínica, ni el riesgo de futuras complicaciones y mortalidad en pacientes con obesidad clínica. Es necesario investigar para identificar biomarcadores o criterios antropométricos que puedan mejorar el diagnóstico de la obesidad clínica y la evaluación de su pronóstico. | A, 98% |
| 5 | Se necesitan investigaciones para identificar factores predictivos precisos de la progresión del sobrepeso o la obesidad preclínica a la obesidad clínica para facilitar la intervención temprana y reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad. | A, 98% |
| 6 | La etiología de la obesidad y su fisiopatología aún no se comprenden completamente. Es necesario investigar para dilucidar las causas de la epidemia de obesidad, así como los mecanismos por los cuales el exceso de adiposidad progresa a obesidad clínica o aumenta el riesgo de otras enfermedades no transmisibles (ENT). | Tú, 100% |
| 7 | La eficacia de las intervenciones actuales contra la obesidad se ha comprobado principalmente en términos de pérdida de peso o reducción del riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares o mortalidad futuras. La mejora o remisión de la obesidad clínica debería ser una medida de resultado importante en futuros ensayos clínicos y otros estudios de terapias existentes y nuevas. | A, 95% |
| 8 | Los estudios clínicos futuros deberían definir mejor los criterios para la remisión de la obesidad clínica y la cura de la obesidad. | A, 95% |
| 9 | Se necesita investigación para comprender la cantidad de pérdida de peso que es necesaria para inducir una mejora clínicamente significativa y/o la remisión de la obesidad clínica. | A, 95% |
| 10 | Se necesita investigación para desarrollar formas de reducir la pandemia actual de obesidad preclínica y clínica. | Tú, 100% |
| 11 | Se necesitan estudios para investigar los mecanismos genéticos y ambientales relacionados con el desarrollo del exceso de adiposidad, las complicaciones y las diferencias en la distribución de la grasa corporal, particularmente entre diferentes etnias. | Tú, 100% |
| 12 | Se necesita investigación para abordar la prevención y el tratamiento de la obesidad preclínica y clínica utilizando ciencia de precisión/personalizada. | Tú, 100% |
| 13 | La discrepancia entre la alta prevalencia de obesidad en las familias y la asociación relativamente débil con los predictores genéticos de la obesidad requiere investigación y aclaración científica. | A, 95% |
| 14 | Es plausible que las alteraciones de la función del tejido graso puedan afectar significativamente la salud o estar asociadas con subformas específicas de obesidad. Se necesita investigación para dilucidar mejor el impacto en la salud del tejido graso disfuncional frente al exceso de adiposidad o la distribución anormal de la grasa. | Tú, 100% |
Tabla 3
Declaraciones de consenso: lagunas actuales en el conocimiento y prioridades futuras de investigación Grado de consenso acordado por los comisionados mediante un método Delphi y porcentaje exacto del grado de acuerdo. Grado U = 100 % de acuerdo (unánime), grado A = 90-99 % de acuerdo, grado B = 78-89 % de acuerdo, grado C = 67-77 % de acuerdo.
Resultados de Delphi
Las tres rondas del Delphi se completaron con una tasa de respuesta del 100% (58 de 58 comisionados). Un total de 82 afirmaciones (incluyendo definiciones y criterios de diagnóstico) obtuvieron consenso, de las cuales 49 (60%) fueron unánimes y 33 (40%) casi unánimes. Definimos 18 criterios para el diagnóstico de obesidad clínica en adultos (rango de consenso 90-100%; tabla 2 ), más 13 criterios en niños y adolescentes (rango de consenso 96-100%; tabla 2 ).
Respaldos de organizaciones científicas y de pacientes
Se presentó a las sociedades científicas y organizaciones de pacientes pertinentes un documento que describe los métodos de la Comisión y las conclusiones del proceso de elaboración del consenso para su aprobación formal de las definiciones y los criterios diagnósticos. En el apéndice 2 (págs. 2-3) se reconoce a las organizaciones que formalizaron su aprobación antes de finales de diciembre de 2024. Los comentarios de estos grupos no modificaron las conclusiones de la Comisión, pero se han utilizado para mejorar la presentación de nuestros hallazgos en este manuscrito.Los miembros del grupo de expertos (comisionados) y las sociedades patrocinadoras representan a numerosos países (incluidos países de ingresos altos, medios y bajos) y abarcan todos los continentes. La figura del apéndice 2 (pág. 4) muestra los países representados por comisionados u organizaciones patrocinadoras.
Redacción del manuscrito
El grupo directivo preparó un borrador del esquema del manuscrito y lo debatió con todo el grupo de comisionados, quienes aportaron información adicional. Se estableció el esquema final y se formó un subcomité de redacción para preparar el borrador inicial del manuscrito. Los subgrupos del comité de redacción (FR, DEC, RHE, RVC, JPHW, WAB, FCS ISF, NJF-L, CWlR, NS, LAB, KMM, AM, TK, KWT, PS, WTG, JPK, J-MF-R, BEC, HT, AK, RFK, JV, MB, JBD, SRB, HJG y ER) se encargaron de la preparación de los distintos capítulos del manuscrito. A continuación, se invitó a todos los comisionados a revisar el borrador inicial y a aportar información crítica para la edición posterior del manuscrito (con excepción de RLB, véanse los agradecimientos), generando así su versión final. Los coautores de este manuscrito, entre los que se incluyen todos los comisionados excepto dos (ver Agradecimientos), aprobaron formalmente la versión final.
Definición y diagnóstico de enfermedades y estados predisponentes en medicina
Principios generales
Aunque el concepto de enfermedad pueda parecer obvio, no existe una definición clara. Stanley Heshka y David Allison propusieron un enfoque integral para la definición de enfermedad: 27 (A) una condición del cuerpo, sus partes, órganos o sistemas, o una alteración de estos; (B) resultante de infecciones, parásitos, causas nutricionales, dietéticas, ambientales, genéticas u otras; (C) que presenta un conjunto característico, identificable y marcado de síntomas o signos; y (D) desviación de la estructura o función normal (descrita de diversas maneras como estructura o función anormal; función incorrecta; alteración del estado normal; interrupción, alteración, cese, trastorno o alteración de las funciones corporales u orgánicas).La predisposición a la enfermedad describe afecciones que no se encuentran en la etapa o nivel que las clasificaría como enfermedad, pero que, al mismo tiempo, no se encuentran en una etapa o nivel en el que las personas puedan declararse completamente libres de la enfermedad. 23 Ejemplos de predisposición a la enfermedad incluyen la infección por VIH, los pólipos colónicos adenomatosos, la prediabetes y la osteopenia. La característica distintiva de estas afecciones es que podrían detectarse mediante programas de cribado y tratarse, evitando así el estado patológico definitivo (p. ej., SIDA, cáncer de colon, diabetes tipo 2 y osteoporosis, respectivamente, para los ejemplos de predisposición a la enfermedad mencionados anteriormente).Inherente al concepto de enfermedad existe una fisiopatología específica que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas). Sin embargo, fundamentalmente, las enfermedades se caracterizan por su capacidad de causar malestar, entendido como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud. La enfermedad implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su totalidad. Generalmente se asocia con manifestaciones clínicas específicas, físicas y bioquímicas, que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad. 19–23Aunque un proceso patológico puede existir en ausencia de una enfermedad manifiesta (p. ej., una neoplasia maligna en sus fases iniciales podría no estar aún asociada a signos o síntomas), la enfermedad es el rasgo distintivo de una enfermedad y se presentará como parte de la evolución típica de esa enfermedad. Las manifestaciones clínicas específicas de una enfermedad pueden o no ser únicas (patognomónicas) de la enfermedad, pero típicamente se agrupan en un fenotipo clínico distintivo. Las enfermedades también tienen una evolución típica en el tiempo, con empeoramiento de la disfunción orgánica y complicaciones típicas como resultado, lo que en última instancia determina el pronóstico de esa enfermedad. El reconocimiento de las manifestaciones clínicas típicas de una enfermedad (físicas o bioquímicas) permite detectar una enfermedad (es decir, diagnosticarla) y distinguirla de otras (es decir, diagnosticarla diferencialmente).Por ejemplo, reconocemos la diabetes como una enfermedad (con subtipos) debido a su capacidad de causar una enfermedad típica, caracterizada por un conjunto distintivo de signos y síntomas físicos (p. ej., poliuria, polidipsia, fatiga o aumento del apetito) y alteraciones bioquímicas (p. ej., hiperglucemia, hiperinsulinemia o deficiencia de insulina) que reflejan la disfunción de órganos específicos. Dicha disfunción orgánica puede empeorar con el tiempo con una evolución característica, dando lugar a complicaciones específicas en los órganos diana (p. ej., ceguera, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal).Las enfermedades también pueden tener un efecto clínico más amplio, más allá de causar una enfermedad específica. Debido a sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las enfermedades pueden predisponer, facilitar o exacerbar otras enfermedades, especialmente aquellas caracterizadas por una causa o fisiopatología parcialmente coincidente. Los signos y síntomas de una enfermedad pueden ser comunes a otras enfermedades, lo que a menudo dificulta el diagnóstico diferencial. A menudo, la evolución de la enfermedad, con el desarrollo de signos clínicos y bioquímicos adicionales y característicos, facilita el diagnóstico diferencial ( panel 3 ).Panel 3Definición de enfermedad y dolencia en medicina
Las enfermedades se caracterizan por:
•Una fisiopatología distinta que puede causar alteraciones en un solo órgano o en múltiples órganos (enfermedades sistémicas)
•La capacidad de causar una enfermedad específica, entendida como una experiencia objetiva y subjetiva de mala salud.
¿Qué es una enfermedad?
•La enfermedad implica una desviación del funcionamiento normal de los órganos y tejidos o del individuo en su conjunto, y suele estar asociada a manifestaciones clínicas específicas (físicas y bioquímicas) que pueden utilizarse como criterios para el diagnóstico de la enfermedad. Es importante destacar que los criterios diagnósticos de una enfermedad deben ser lo suficientemente precisos para detectar (es decir, sensibilidad) y distinguir (es decir, especificidad) las enfermedades entre sí. Sin embargo, algunas enfermedades presentan una fisiopatología y manifestaciones clínicas similares (p. ej., lupus y síndrome de Sjögren, o enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), lo que dificulta el diagnóstico diferencial.
Enfermedades crónicas
Algunas enfermedades crónicas pueden tener su origen en un tejido u órgano, pero su fisiopatología puede afectar directamente la estructura, función o ambas, de varios otros órganos y tejidos, generando una forma sistémica de enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas y evolución y pronóstico característicos. Las enfermedades crónicas suelen progresar gradualmente durante un período prolongado y persistir durante un año o más ( p. ej., enfermedades cardiovasculares, reumatológicas, neurológicas, gastroenterológicas y diabetes). Estas enfermedades a menudo pueden coexistir con otras afecciones, lo que agrava su efecto en la calidad de vida y aumenta el riesgo de discapacidad y mortalidad prematura. (29)
Efecto del diagnóstico de enfermedades crónicas en el individuo afectado
Inherente a la naturaleza crónica, a menudo incurable, de la enfermedad, existe la sensación de que afectará todos los aspectos de la vida de la persona. La preocupación por el efecto de una enfermedad en la capacidad para realizar actividades cotidianas normales y la calidad de vida en general también puede generar una preocupación considerable sobre la capacidad de una persona para trabajar, generar ingresos y mantener a su familia, entre otras cosas. Las personas diagnosticadas con enfermedades crónicas también suelen preocuparse por la mortalidad prematura. Por lo tanto, el diagnóstico de una enfermedad tiene profundas repercusiones psicológicas, que agravan los efectos sobre la salud que esta impone. Por todas estas razones, el diagnóstico preciso de las enfermedades es fundamental. Los profesionales sanitarios deben garantizar que las enfermedades se detecten con precisión para permitir el acceso oportuno a la atención. Sin embargo, deben evitar el sobrediagnóstico de enfermedades crónicas, ya que esto podría tener consecuencias considerables e innecesarias para la persona afectada y para la sociedad en general.
Criterios para el diagnóstico de enfermedades en especialidades médicas distintas a la obesidad
Analizar las definiciones y diagnósticos de enfermedades crónicas en otras especialidades médicas puede revelar diferencias con la obesidad que dificultan su conceptualización como enfermedad. Este ejercicio también puede facilitar el desarrollo de modelos diagnósticos adecuados para la obesidad.
Enfermedades inmunomediadas
Muchas enfermedades inmunomediadas (p. ej., las enfermedades reumatológicas) suelen causar enfermedades sistémicas crónicas. Estas enfermedades se originan o afectan inicialmente al tejido conectivo, induciendo alteraciones estructurales y funcionales en diversos órganos, como articulaciones, tendones, ligamentos, huesos, músculos, corazón y pulmones. Las enfermedades reumatológicas pueden tener causas autoinmunes, pero su causa exacta suele ser desconocida. Las manifestaciones clínicas reflejan alteraciones estructurales y funcionales de las articulaciones y otros órganos, con signos de dolor a la palpación, eritema, hinchazón o edema, alteración de la amplitud de movimiento, deterioro funcional y reducción de la calidad de vida.Aunque diversas enfermedades inmunomediadas pueden presentar manifestaciones clínicas superpuestas, las diferencias en la aparición, la localización y la cronología de los síntomas, la ausencia o presencia de alteraciones biológicas distintivas y su evolución típica en el tiempo orientan el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, las dos formas más comunes de artritis (artritis reumatoide y osteoartritis) presentan signos clásicos de artropatía, por lo que a menudo son necesarias pruebas diagnósticas adicionales, como análisis de sangre y radiografías, para ayudar a distinguir una de la otra. 30,31
Condiciones de salud mental
Los trastornos mentales se caracterizan por alteraciones en la cognición, la regulación emocional y la conducta. 27,32 El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales define varios tipos de trastornos mentales según criterios específicos. El diagnóstico de estas afecciones requiere la identificación de síntomas y signos que indiquen la presencia de disfunción interna. 33 Normalmente, para confirmar el diagnóstico, es necesario que se presenten varios signos y síntomas dentro de un conjunto de manifestaciones clínicas características. Un examen exhaustivo de estos signos y síntomas es esencial para asegurar un diagnóstico preciso.
Las opiniones de los comisionados sobre la obesidad como enfermedad
La idea de la obesidad como enfermedad también fue un tema controvertido en esta Comisión. Las opiniones iniciales divergieron considerablemente, lo que indicaba claramente que no se alcanzaría un consenso sobre una definición general de la obesidad como enfermedad, al menos en su definición actual. Una encuesta previa a Delphi sobre si la obesidad es una enfermedad mostró que más de la mitad de los comisionados rechazaron la hipótesis de todo o nada implícita en la pregunta, pero apoyaron la idea de que la obesidad es un factor de riesgo para otras enfermedades y, en ocasiones, una enfermedad en sí misma. Solo alrededor de un tercio apoyó la idea de la obesidad como enfermedad, y el resto de los comisionados no la consideró una enfermedad.Los principales argumentos citados para apoyar la obesidad como enfermedad incluyeron evidencia de que el exceso de adiposidad está asociado con lo siguiente: mecanismos patogénicos claros (por ejemplo, inflamación, desequilibrios hormonales, alteraciones de la regulación del apetito o la saciedad y resistencia a la insulina); mayor riesgo de mortalidad; persistencia y reincidencia a pesar del tratamiento, consistente con un proceso patológico crónico y recurrente; y la clara asociación del exceso de adiposidad con complicaciones o enfermedades relacionadas que perjudican la salud.Quienes no apoyaban la idea de la obesidad como una enfermedad, al menos como se define actualmente, citaban los siguientes argumentos: algunas personas con niveles de IMC iguales o superiores a los umbrales tradicionales de obesidad no tienen exceso de adiposidad (p. ej., deportistas y personas con masa magra superior al promedio); un número sustancial de individuos con exceso de adiposidad no muestran signos evidentes de enfermedad en curso; y aunque existe una relación clara entre el IMC, la adiposidad y la prevalencia de la enfermedad a nivel poblacional, el IMC y la masa grasa no proporcionan información sobre la salud a nivel individual. Por estas razones, la definición actual de obesidad y los métodos centrados en el IMC utilizados para su detección podrían sobrediagnosticar la enfermedad en individuos por lo demás sanos ( figura 1 ).
00316-4/asset/ad383a2e-bc7e-459c-aca8-89a0953673d4/main.assets/gr1_lrg.jpg)
La evidencia objetiva y la lógica detrás de ambas perspectivas sugieren cuestiones fundamentales en el marco actual de la obesidad y en los métodos utilizados para su diagnóstico. Los ejemplos antes mencionados de otras enfermedades crónicas muestran que la noción de enfermedad en medicina implica fundamentalmente una capacidad de la enfermedad para causar enfermedad, entendida como una experiencia humana de mala salud, caracterizada por manifestaciones clínicas distintas secundarias a alteraciones continuas en el funcionamiento de órganos, tejidos o ambos. A diferencia de estos principios médicos generalmente aceptados, la definición actual de obesidad no ofrece una caracterización clara de la enfermedad inducida por la obesidad en sí. La descripción del efecto clínico de la obesidad se centra, en cambio, en los riesgos asociados a la adiposidad para desarrollar otras enfermedades; es decir, entidades clínicas distintas con su propia fisiopatología, manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico. La falta de una enfermedad claramente identificable causada por la obesidad no proporciona ningún tema para un diagnóstico preciso de la enfermedad, lo que representa un importante obstáculo para la consideración de la obesidad como una enfermedad ( panel 4 ).
Panel 4¿Enfermedad o no enfermedad? No es todo o nada. Tal como se define y mide actualmente, la obesidad no tiene el mismo significado en todas las personas afectadas. En este contexto, la cuestión de si la obesidad es una enfermedad es errónea, ya que presupone un escenario improbable de todo o nada, donde la obesidad siempre es una enfermedad o nunca lo es.
De hecho:
•Algunas personas con obesidad tienen problemas de salud objetivos debido únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones de las actividades diarias debido a los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético).
•Otras personas con obesidad podrían ser capaces de mantener una función normal de los órganos y una salud sustancialmente preservada a largo plazo.
•El exceso de adiposidad también puede ser un signo de otras enfermedades o un efecto secundario de numerosos medicamentos.
•El IMC y otras medidas antropométricas pueden subestimar y sobreestimar el exceso de adiposidad y no proporcionan información sobre el funcionamiento de los órganos y tejidos.
Trascendencia:
•La obesidad es una condición heterogénea y un fenotipo de obesidad no refleja necesariamente una enfermedad en curso.
•Las métricas de obesidad basadas en el IMC pueden clasificar erróneamente el exceso de adiposidad y podrían tanto infradiagnosticar como sobrediagnosticar enfermedades.
•Se justifica una definición clínicamente relevante de la obesidad para facilitar un debate más racional en torno a la obesidad como enfermedad. Es necesario realizar un análisis profundo de las limitaciones del marco actual de la obesidad y de los métodos utilizados para su diagnóstico, con el fin de abordar las cuestiones que obstaculizan el debate en torno a la obesidad.
Limitaciones del enfoque actual de la obesidad
Cuestiones conceptuales y prácticas de la definición actual de obesidad
Actualmente, la obesidad se concibe y define como un estado de exceso de adiposidad que representa un riesgo para la salud. 34 El diagnóstico actual de obesidad a nivel mundial se basa en el IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado. Según la OMS, un adulto con un IMC de 30 kg/m² o superior se considera obeso. Esta definición ha sido ampliamente adoptada y utilizada en estudios epidemiológicos, práctica clínica y políticas de salud pública. 35 Sin embargo, varios estudios han demostrado que el IMC no refleja la distribución de la grasa corporal ni la salud metabólica, y medidas alternativas como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal podrían ser más apropiadas. 36 No obstante, el IMC sigue siendo la medida de obesidad más comúnmente utilizada en todo el mundo y ayuda a identificar a las personas en riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad. En una encuesta de opiniones iniciales de los comisionados, una gran mayoría del grupo (~70%) estuvo de acuerdo en que la definición actual de obesidad (“acumulación anormal o excesiva de grasa que presenta un riesgo para la salud”) 34 no es coherente con la noción de un estado de enfermedad independiente. Esta evaluación se basó principalmente en dos argumentos. En primer lugar, el enfoque exclusivo en el riesgo en la definición de obesidad implica inherentemente que la mala salud aún no se ha materializado (y podría, al menos en teoría, no materializarse nunca). Esta posibilidad es objetivamente cierta para algunas personas con obesidad, que parecen ser capaces de vivir una vida relativamente sana durante muchos años, o incluso toda la vida. De hecho, se puede argumentar legítimamente que un factor de riesgo no es necesariamente una enfermedad, y que una enfermedad debe diagnosticarse cuando aparece, no antes.Muchas afecciones pueden predisponer a una persona a padecer enfermedades futuras, pero no se consideran enfermedades en sí mismas. Por ejemplo, aunque la gammapatía monoclonal de significado incierto puede ser precursora del mieloma múltiple, no se considera una enfermedad en sí misma. 37En segundo lugar, el riesgo asociado con la obesidad no se refiere a una enfermedad específica, sino a una amplia gama de otras dolencias, como la diabetes tipo 2, el cáncer y los trastornos mentales. Independientemente de la causalidad de dichas asociaciones, estas afecciones son enfermedades en sí mismas y no pueden configurarse como expresiones de un único proceso patológico. Así, si la obesidad fuera sólo una condición de riesgo para la salud (según su definición actual) sería difícil entender por qué debería considerarse una enfermedad. Sin embargo, existe amplia evidencia de que el exceso de adiposidad por sí mismo puede inducir directamente alteraciones estructurales y funcionales en múltiples tejidos y órganos (p. ej., hígado, corazón, pulmones, riñones y sistema musculoesquelético), causando un deterioro objetivo de la salud, independientemente de la aparición de otras enfermedades. Por lo tanto, es necesaria una definición más precisa de la obesidad —consistente con la evidencia de que el riesgo de otras enfermedades y la enfermedad crónica pueden estar asociados con el exceso de adiposidad— para explicar el efecto completo de la obesidad en la salud.La Comisión también identificó otras limitaciones en la definición actual de obesidad. Una limitación importante es la falta de claridad sobre si la función anormal (metabólica, endocrina o ambas) del tejido adiposo y el exceso de masa de tejido adiposo deben estar presentes para definir la obesidad. Hubo un acuerdo general entre los comisionados en que la función anormal del tejido adiposo resulta en varias perturbaciones de la fisiología, como la resistencia a la insulina, contribuyendo así de manera crucial a las consecuencias metabólicas de la obesidad. Sin embargo, las alteraciones de la función del tejido adiposo no siempre son necesarias para el efecto de la obesidad en la salud, ya que esta también puede ocurrir a través de otros mecanismos. De hecho, los efectos físicos del exceso de masa grasa en los órganos (p. ej., capacidad pulmonar restrictiva y complicaciones musculoesqueléticas) o en todo el individuo pueden afectar la salud en ausencia de alteraciones funcionales. Por el contrario, el tejido adiposo disfuncional puede inducir resistencia a la insulina y alteraciones metabólicas en ausencia de exceso de adiposidad (p. ej., lipodistrofia). Por consiguiente, una definición precisa de la obesidad debería dejar claro que el exceso de masa grasa es la característica fundamental de la obesidad, mientras que la función anormal del tejido adiposo podría o no ser parte de la obesidad (es decir, la obesidad debería definirse por el exceso de masa grasa, con o sin función anormal).
La cuestión del IMC
La definición actual de obesidad basada en el IMC tiene varias limitaciones. 38,39 El IMC no diferencia entre masa grasa y masa magra ni explica las diferencias en la distribución de la grasa corporal. Por lo tanto, algunas personas con un IMC dentro del rango considerado normal o con sobrepeso (p. ej., 18,5–29,9 kg/ m² en personas de ascendencia europea) podrían tener exceso de grasa corporal y un mayor riesgo de morbilidad relacionada con la obesidad. Por ejemplo, el IMC puede subestimar la masa grasa en personas mayores, en personas con pérdida de masa ósea o muscular y en personas de ciertas etnias (p. ej., poblaciones asiáticas), lo que lleva a un infra diagnóstico de la obesidad. 35,40 Por el contrario, algunas personas con un IMC en el rango que actualmente define la obesidad (>30 kg/m2 personas de ascendencia europea) no tienen exceso de masa grasa y no corren un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. 41 Por ejemplo, en personas con más masa ósea o muscular esquelética, como los atletas, el IMC puede sobre diagnosticar la obesidad; ejemplos famosos de tales clasificaciones erróneas son los boxeadores legendarios y los mariscales de campo de la Liga Nacional de Fútbol de Estados Unidos. 42La asociación entre la obesidad basada en el IMC y la mortalidad tiene forma de U, y factores como el historial de tabaquismo, las enfermedades ocultas, la pérdida de peso reciente no intencionada, la variabilidad del peso y el patrón de distribución de la grasa corporal influyen en la forma de la curva de IMC frente a la mortalidad. 43 Además, la calidad general de la dieta y la actividad física o el nivel de condición física son potentes moduladores del riesgo asociado con cualquier valor de IMC, independientemente de la composición corporal. 44 Sin embargo, eliminar a individuos del análisis basándose en dichos factores puede, plausiblemente, crear sesgos. 45,46Medidas alternativas, como la circunferencia de la cintura o el porcentaje de grasa corporal, podrían ser más precisas para detectar el exceso de adiposidad y, por lo tanto, como medidas de riesgos para la salud relacionados con la obesidad. 47 Por ejemplo, muchos estudios de población han demostrado que dentro de cada categoría de IMC considerada, cuanto mayor sea la circunferencia de la cintura, mayor será el riesgo de morbilidad o mortalidad. 36Además de clasificar potencialmente erróneamente el exceso de adiposidad en sí, el IMC no proporciona información sobre el estado funcional de los tejidos y órganos, o la capacidad de un individuo para realizar actividades diarias normales, que son dos criterios fundamentales para evaluar la salud de una persona.Por lo tanto, la actual definición de obesidad basada en el IMC puede subestimar o sobreestimar tanto la adiposidad como la enfermedad ( figura 2 ).
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El riesgo de infradiagnóstico puede retrasar o incluso impedir el acceso a la atención médica; sin embargo, el riesgo de sobrediagnosticar la obesidad es particularmente preocupante por sus posibles consecuencias negativas para los sistemas de salud y la sociedad. Una consecuencia práctica de definir la obesidad como una enfermedad, según su definición actual basada en el IMC, es que aproximadamente entre el 30 % y el 40 % de las personas en algunos países serían diagnosticadas con esta enfermedad en este momento y, de la noche a la mañana, serían elegibles para solicitudes de discapacidad o tratamientos costosos (y potencialmente innecesarios). Dichas solicitudes convertirían la obesidad en un problema financiera y socialmente insoluble.Aunque no es apropiado para usarse como parámetro clínico, el IMC sigue siendo una medida universalmente aceptada de la obesidad a nivel individual. De hecho, los umbrales del IMC se usan rutinariamente en la práctica clínica para clasificar la gravedad de la obesidad (clase 1, 2 o 3 [p. ej., IMC de 30–34,9 kg/m 2 , 35–39,9 kg/m 2 , o >40 kg/m 2 , respectivamente, para personas de ascendencia europea]), establecer indicaciones para intervenciones terapéuticas o decidir la cobertura del seguro para los tratamientos de la obesidad. Lo más importante es que el IMC se ha convertido en una parte integral de la definición actual de obesidad, ya que la mayoría de los servicios de atención médica, organizaciones médicas y agencias de salud pública recomiendan el uso de un umbral de IMC (es decir, 30 kg/m 2 en personas de ascendencia europea) para diagnosticar la obesidad. Por todas estas razones, la utilización del IMC para el diagnóstico de la obesidad representa una barrera importante tanto para la comprensión como para la aceptación de la obesidad como enfermedad. Varias organizaciones profesionales, incluida la Asociación Americana de Endocrinología Clínica y la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad, han recomendado que la consideración de anomalías fisiopatológicas en la masa, distribución y función del tejido adiposo sea más apropiada que los criterios centrados en el IMC para evaluar el efecto del exceso de adiposidad en la salud. 48,49 Hubo un amplio consenso entre los comisionados (98%) en que el uso del IMC debería restringirse al cribado de pacientes con posible obesidad ( tabla 1 ), mientras que medidas adicionales de adiposidad son esenciales para confirmar el estado de obesidad (es decir, exceso de adiposidad) a nivel clínico. Además de estas medidas adicionales, deberían utilizarse criterios objetivos y clínicamente significativos para la obesidad a fin de evaluar la salud o la enfermedad de un individuo.
Limitaciones de otras medidas antropométricas de adiposidad
Se han sugerido otras medidas antropométricas, como la circunferencia de la cintura, el índice cintura-cadera y el índice peso-talla, como métodos alternativos al IMC para el diagnóstico de la obesidad. Sin embargo, estas medidas antropométricas también presentan limitaciones notables. 45Las mediciones de la circunferencia de la cintura y el índice cintura-cadera pueden variar entre poblaciones y sexos. Estas mediciones podrían no reflejar con precisión la acumulación de grasa subcutánea y visceral, que está estrechamente asociada con un mayor riesgo de enfermedades metabólicas. 2 Además, las personas con adiposidad visceral comparable pueden presentar diferencias en su perfil de factores de riesgo. Otros depósitos de grasa ectópica, como la grasa hepática, también contribuyen a las variaciones en el riesgo para la salud. 50Aunque el uso de medidas antropométricas como alternativas o además del IMC podría mejorar la detección del exceso de adiposidad y la predicción del riesgo cardiometabólico, al igual que el IMC, no son una medida sólida de la enfermedad en curso. Las medidas antropométricas se han estudiado ampliamente como predictores del riesgo metabólico, pero mucho menos como indicio de disfunción orgánica persistente causada por la obesidad. Por lo tanto, al igual que con el IMC, los métodos de diagnóstico basados exclusivamente en medidas antropométricas pueden infradiagnosticar o sobrediagnosticar enfermedades. Se ha sugerido que la adición de marcadores bioquímicos, como los niveles plasmáticos de triglicéridos, a la medición de la circunferencia de la cintura (un fenotipo descrito como cintura hipertrigliceridémica) es un método útil para la identificación de individuos con exceso de tejido adiposo visceral y grasa ectópica. 51 Nuevamente, este enfoque podría aumentar la precisión en la identificación de individuos con mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en el futuro, pero persisten las preocupaciones sobre su validez como medida de la enfermedad en curso. 52Sin una definición clara de la enfermedad causada por la obesidad, no es posible establecer qué biomarcadores, y con qué umbrales específicos, tienen validez clínica objetiva como medidas de la enfermedad en la obesidad. Además, la disponibilidad y el coste de las pruebas bioquímicas pueden limitar su aplicación generalizada en la práctica clínica, especialmente en el contexto de la fiabilidad variable.
Caracterización clínica actual de la obesidad
La narrativa tradicional sobre el efecto de la obesidad en la salud enfatiza las asociaciones entre el exceso de adiposidad y numerosas enfermedades y afecciones. 53,54 Aunque dicha narrativa tiene el mérito de alertar a los médicos, los formuladores de políticas, los pacientes y el público sobre la necesidad de tomar la obesidad en serio, podría contribuir a conceptos erróneos en la forma en que se aborda la obesidad clínicamente, en comparación con otras enfermedades crónicas. Describir el efecto de la obesidad sobre la salud a través de otras enfermedades implica inherentemente que la aparición de otras enfermedades es necesaria para que la obesidad cause problemas de salud. De manera consistente, los sistemas de puntuación y estadificación de la obesidad, así como las políticas de cobertura de tratamientos, estiman el efecto clínico de la obesidad con base en la presencia de otras enfermedades, a menudo denominadas comorbilidades. 16–18 Estas prácticas conducen a una paradoja: a personas con problemas de salud objetivos debidos únicamente a la obesidad (es decir, síntomas graves o limitaciones en las actividades cotidianas debido a los efectos de la obesidad en los sistemas pulmonar, cardiovascular o musculoesquelético) se les puede negar el acceso a la atención médica debido a la ausencia de supuestas comorbilidades. Esta paradoja es evidente en las políticas regulatorias y de seguros actuales para medicamentos contra la obesidad y cirugía bariátrica o metabólica, que requieren la presencia de una o más comorbilidades para la indicación y cobertura del tratamiento. La narrativa convencional sobre los efectos de la obesidad en la salud también podría contribuir a la controversia sobre la idea de la obesidad como enfermedad. Quienes la defienden consideran los fuertes y posiblemente causales vínculos entre la obesidad y la diabetes tipo 2 o el cáncer como una demostración suficientemente razonable de que la obesidad en sí misma es una enfermedad. Sin embargo, quienes la critican argumentan que si la aparición de otra enfermedad, con su propia fisiopatología y manifestaciones clínicas, es necesaria para que la obesidad cause enfermedad, entonces la idea de la obesidad como una enfermedad independiente es errónea desde el punto de vista lógico, fisiopatológico y clínico.Estos argumentos aparentemente irreconciliables son resultado de una narrativa que destaca sólo evidencia parcial e indirecta de los efectos negativos del exceso de adiposidad sobre la salud y no reconoce las consecuencias directas de la obesidad misma sobre los tejidos y órganos, con las enfermedades resultantes ( figura 1 ).
Opiniones y actitudes sobre la obesidad entre pacientes, profesionales de la salud y responsables de políticas
El debate en torno a la idea de la obesidad como enfermedad provoca reacciones polarizantes y a menudo emocionales, muchas veces basadas en consideraciones no médicas. Quienes apoyan la idea a menudo citan el hecho de que tal medida minimizaría el estigma y la discriminación basados en el peso, ya que desvía el enfoque de culpar al individuo. Este resultado es plausible y de hecho deseable, pero podría decirse que no es una razón por la que una condición médica deba considerarse una enfermedad. A los críticos de la idea les preocupa que definir la obesidad como una enfermedad podría alentar a las personas que viven con obesidad a percibirse a sí mismas como víctimas y absolverlas de tomar responsabilidades personales para controlar su peso, como las elecciones de estilo de vida y los comportamientos saludables. 55,56 Este argumento tampoco debería ser una razón para no considerar la obesidad como una enfermedad si la evidencia médica demuestra lo contrario. De hecho, muchas enfermedades crónicas están sustancialmente influenciadas por las elecciones de estilo de vida (p. ej., diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), pero su estado de enfermedad no está en discusión. Si la obesidad es una enfermedad o no es una cuestión médica por excelencia. Como tal, debe abordarse con el rigor de la investigación científica, utilizando argumentos basados en evidencia clínica y biológica. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta debe ser objetiva, coherente con el resto de la medicina, y no estar impulsada por la búsqueda de otros objetivos, por nobles, bienintencionados o deseables que sean.Dicho esto, esta Comisión discutió perspectivas médicas y no médicas en torno a la obesidad y su consideración como enfermedad, que se resumen aquí.
Opiniones de personas con obesidad
Una creencia sostenida por la mayoría de las personas con obesidad es que la pérdida de peso es su responsabilidad. 57 Esta visión podría contribuir a demoras en la búsqueda de atención médica para la obesidad. 57,58 Las encuestas de investigación también sugieren que solo alrededor de la mitad de las personas con obesidad creen que el peso de un individuo podría afectar negativamente la salud futura, considerablemente menos de lo que informan los profesionales de la salud. 57Las barreras percibidas más citadas para el manejo exitoso de la obesidad son la falta de ejercicio y motivación. Sin embargo, algunos estudios de investigación han cuestionado el rol del sedentarismo como causa de obesidad en las sociedades modernas. 59Las personas con obesidad reportan no iniciar conversaciones sobre su peso, principalmente porque creen que controlarlo es su propia responsabilidad y que ya saben qué se necesita para tener éxito. 57 Una vez que se conversa sobre el tratamiento de la obesidad durante las consultas, el seguimiento no es rutinario. En un estudio de 2545 participantes en Canadá, solo el 28% de las personas con obesidad reportaron haber programado una cita de seguimiento. 58 Al evaluar la efectividad percibida del tratamiento, las intervenciones en el estilo de vida (p. ej., alimentación saludable y actividad física) se consideran más útiles que el tratamiento médico en personas con obesidad. 57 Estas actitudes y comportamientos hacia la obesidad y su atención parecen ser ampliamente compartidos por personas con obesidad en diferentes regiones del mundo. 60–62
Opiniones y actitudes de los profesionales sanitarios sobre la obesidad
Las opiniones sesgadas hacia los pacientes con obesidad son comunes entre los médicos clínicos y otros profesionales de la salud, lo que a menudo tiene efectos perjudiciales en la atención al paciente. 11,63 En 2003, Foster y sus colegas utilizaron un cuestionario para examinar la opinión de los médicos sobre los pacientes con obesidad, incluyendo las causas y el tratamiento. 64 Si bien comer en exceso y una dieta rica en grasas se consideraron importantes, quienes respondieron mencionaron la inactividad física como la causa más destacada de la obesidad. Los pacientes con obesidad fueron descritos como poco atractivos, torpes e incumplidores. Además, quienes respondieron afirmaron que el tratamiento de la obesidad era menos efectivo que para nueve de diez otras enfermedades crónicas. La mayoría (75%) de los médicos consideró que una reducción de peso del 10% era suficiente para mejorar las complicaciones de salud relacionadas con la obesidad, pero afirmó que la insuficiencia de reembolso limitaba su capacidad para tratar la obesidad adecuadamente. Aunque el estudio de Foster y sus colegas se realizó hace muchos años, aún persisten sesgos similares entre los profesionales de la salud. 11Un metaanálisis de 2022 de estudios sobre el sesgo de peso entre los profesionales de la salud encontró que los médicos, enfermeras, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, podólogos y fisiólogos del ejercicio tenían actitudes implícitas o explícitas (o ambas) sesgadas hacia el peso hacia las personas con obesidad. 65Otro grupo multidisciplinario de expertos internacionales encontró que las personas que viven con obesidad con frecuencia se enfrentan a prejuicios o estigmas que se extienden desde sus interacciones sociales hasta el lugar de trabajo y los entornos de atención médica, causando daño psicológico y físico. 11 El propósito del documento publicado por este grupo fue informar a las organizaciones profesionales, los medios de comunicación, las autoridades de salud pública, las instituciones académicas y los gobiernos sobre dicho estigma, buscando estimular la educación relacionada para corregir esta deficiencia en la evaluación y atención clínica. La evaluación clínica de pacientes que viven con obesidad y complicaciones relacionadas también está llena de sesgos y dificultades. Ejemplos específicos incluyen brechas en la derivación a cirugía bariátrica o metabólica, 66 con solo <1% de candidatos quirúrgicos calificados derivados para tales operaciones, 67 y derivaciones inadecuadas para cirugía de columna lumbar no instrumentada, 68 indicación y derivación inadecuadas para trasplante de hígado, 69 cuestiones raciales o étnicas relacionadas con el acceso a la atención médica, 70 riesgo de cáncer de próstata, recurrencia y supervivencia, 71 reanimación cardíaca, 72 cirugía mínimamente invasiva de cáncer ginecológico, 73 cefaleas tensionales, 74 artroplastia total de cadera, 75 y hemodiálisis. 76 Una revisión sistemática informó barreras para la detección del cáncer, incluida la reticencia de los médicos a realizar frotis cervicales en mujeres con obesidad, citando dificultades técnicas y falta de espéculos del tamaño apropiado. Además, la misma revisión sistemática informó que a los médicos les resultaba difícil realizar exámenes de mama y mamografías en personas que viven con obesidad debido a los desafíos para examinar a estas personas y a problemas técnicos con la detección mediante mamografía. 77
Consecuencias de los conceptos erróneos y las actitudes negativas sobre la obesidad
Las percepciones y actitudes hacia la obesidad entre pacientes, profesionales sanitarios y responsables políticos son manifiestamente incoherentes con la consideración y el enfoque que suelen reservarse para otras enfermedades crónicas. La idea generalizada de la obesidad como una cuestión de responsabilidad personal solo puede explicar en parte la infravaloración de la urgencia clínica, ya que el mismo problema no parece afectar a otras enfermedades crónicas (p. ej., cáncer de pulmón) que también podrían estar relacionadas con el estilo de vida personal. La falta de una identidad clínica definida de la obesidad como enfermedad no proporciona un objetivo claro, ni por lo tanto, urgencia, para la intervención clínica, y respalda la idea de la pérdida de peso como un simple medio para prevenir enfermedades futuras. En este contexto, quizá no sorprenda que a menudo se utilicen estrategias más adecuadas para la prevención primaria en lugar del tratamiento, incluso en personas que ya han desarrollado obesidad grave (p. ej., IMC >40 kg/m² ) y tienen una salud comprometida. Es necesario replantear el efecto clínico de la obesidad para explicar cómo ésta puede ser a la vez un factor de riesgo para otras enfermedades y una causa directa de enfermedad. Por lo tanto, la definición de obesidad clínica llena un vacío en la caracterización de la obesidad como causa directa de mala salud, y puede ser una forma eficaz de abordar percepciones erróneas y sesgos generalizados que desorientan la toma de decisiones entre pacientes, profesionales de la salud y formuladores de políticas.
Replanteando la obesidad y su caracterización clínica
La obesidad puede aumentar el riesgo de otras enfermedades y mortalidad prematura, inducir enfermedades por sí sola, o ambas. Por lo tanto, se justifica una mejor caracterización etiológica, fisiopatológica y clínica de la obesidad.
Tipos de obesidad
Clasificación por causa
Dependiendo de la causa del exceso de adiposidad, esta Comisión distingue entre categorías primarias, secundarias y genéticas de obesidad.La obesidad genética se refiere a trastornos genéticos conocidos que se caracterizan por hiperfagia, otros comportamientos alimentarios anormales y la aparición temprana de exceso de adiposidad, generalmente en los primeros años de vida o durante la infancia. Las formas genéticas de obesidad incluyen, por ejemplo, el síndrome de Prader-Willi, la deficiencia congénita de leptina y las mutaciones del receptor de melanocortina 4.Las formas secundarias de obesidad se asocian con diversas enfermedades y afecciones (p. ej., síndrome de Cushing e hipotiroidismo) y medicamentos (p. ej., esteroides, antidepresivos y antipsicóticos). En estos casos, el exceso de adiposidad se asocia con otros signos y síntomas típicos de la enfermedad o afección responsable.La obesidad primaria es resultado de causas desconocidas y es la forma más prevalente.
Clasificación fenotípica
La obesidad puede presentarse con un fenotipo principalmente androide (predominantemente con depósito de grasa central o visceral) o con un fenotipo ginoide (grasa almacenada principalmente alrededor de las caderas y los muslos). La adiposidad central (fenotipo androide) y la disfunción del tejido adiposo se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad metabólica y mortalidad futuras. 78
Diagnóstico del estado de obesidad
Para mitigar el riesgo de clasificación errónea, dado que el IMC no refleja directamente la masa grasa, la evaluación clínica de la obesidad idealmente debería incluir medidas adicionales de adiposidad (otras medidas antropométricas o medición directa de la masa de tejido adiposo) para confirmar el estado de obesidad (es decir, exceso de adiposidad). Se deben utilizar umbrales específicos para la edad, el sexo, la etnia o el país para todas las medidas antropométricas (para los umbrales específicos de la etnia y pediátricos, véanse las páginas 11-15 del apéndice 2).
Patogenia de las enfermedades relacionadas con la obesidad frente a las enfermedades inducidas por la obesidad
Los mecanismos patogénicos que conducen a la acumulación de exceso de adiposidad se discuten en la sección Evidencia Mecanística de la Enfermedad en la Obesidad. Una vez desarrollada, la obesidad puede tener efectos negativos en la salud al aumentar la probabilidad de desarrollar numerosas enfermedades y afecciones (p. ej., diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad cardiovascular). Dichas enfermedades relacionadas con la obesidad tienen una fisiopatología parcialmente superpuesta con la obesidad, o pueden ser facilitadas por uno o más mecanismos subyacentes de la obesidad (p. ej., resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, inflamación de bajo grado y deposición de grasa ectópica). Sin embargo, las enfermedades relacionadas con la obesidad son enfermedades en sí mismas, que requieren factores causales y mecanismos patogénicos adicionales para que ocurran; estas enfermedades también tienen su propio conjunto específico de manifestaciones clínicas y evolución en el tiempo.Diversos mecanismos fisiopatológicos derivados del exceso de adiposidad también pueden causar directamente alteraciones estructurales y funcionales en otros tejidos y órganos. Dichas alteraciones no requieren mecanismos patogénicos adicionales, más allá de las características de la propia obesidad, y por lo tanto pueden desarrollarse independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Los mecanismos responsables de las alteraciones en tejidos y órganos causadas directamente por la obesidad incluyen la inflamación, la fibrosis, el depósito ectópico de grasa, la presión hemodinámica y mecánica ejercida directamente sobre los sistemas orgánicos, y las limitaciones impuestas por el exceso de peso corporal en el individuo en su conjunto ( figura 3 ).
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Las alteraciones en el funcionamiento normal de los tejidos y órganos provocan manifestaciones clínicas, incluyendo diversos signos, síntomas y alteraciones bioquímicas que suelen reportarse en personas con obesidad. Con el tiempo, el empeoramiento de la disfunción orgánica o el daño a los órganos diana puede provocar un mayor deterioro clínico, lo que resulta en complicaciones específicas y potencialmente mortales ( figura 4 ).
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Marco conceptual para la obesidad clínica y preclínica
Aunque no existe una definición precisa de enfermedad, la descripción más común de enfermedad es una “desviación perjudicial del estado estructural o funcional normal de un organismo, asociada con signos y síntomas específicos y limitaciones de las actividades diarias”. 79 El estado de obesidad por sí solo, ya sea medido por el sobrepeso, el IMC u otras medidas antropométricas, no proporciona información sobre la presencia de una «desviación perjudicial» del estado normal del organismo o sus órganos. Además, el estado de obesidad no implica signos ni síntomas específicos, salvo la simple corpulencia, y puede o no estar asociado con limitaciones en las actividades cotidianas de la persona afectada. Por todas estas razones, los comisionados coincidieron en que el diagnóstico de enfermedad por obesidad no puede coincidir únicamente con el exceso de adiposidad. Se utilizó un cuestionario pre-Delphi para desarrollar una definición práctica de obesidad clínica para la Comisión, concebida como un estado objetivo de enfermedad crónica causado directamente por el exceso de adiposidad. En consonancia con la definición general de enfermedad en medicina, los comisionados acordaron que la obesidad clínica debe definirse por la combinación de acumulación excesiva de grasa con signos y síntomas específicos de disfunción orgánica persistente, disminución de la capacidad para realizar las actividades cotidianas, o ambos. Este marco reconoce que se deben cumplir dos condiciones para la definición de obesidad clínica ( figura 5 ): la acumulación excesiva de grasa (un componente antropométrico) y los efectos de la adiposidad anormal sobre la salud (un componente clínico).
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Los comisionados también acordaron que la obesidad debe ser caracterizada como obesidad clínica u obesidad preclínica, sobre la base de la presencia (es decir, obesidad clínica) o ausencia (es decir, obesidad preclínica) de alteraciones funcionales de órganos y tejidos. Dicha diferenciación reconoce que el desarrollo de signos y síntomas clínicos (implícitos en la definición de obesidad clínica y otras enfermedades crónicas) requiere una desviación sustancial de la función orgánica normal. Aunque la obesidad también puede producir cambios en la estructura de los órganos (por ejemplo, hígado graso u otra deposición ectópica de grasa), se acordó que tales cambios estructurales por sí solos generalmente no serían suficientes para causar manifestaciones clínicas importantes si se preserva la función orgánica normal ( figura 4 ).Esta distinción pragmática entre obesidad preclínica y clínica permite distinguir entre individuos con salud preservada (es decir, obesidad preclínica) y aquellos que ya padecen enfermedades debido únicamente a la obesidad (es decir, obesidad clínica). Este replanteamiento identifica a pacientes con un estado de salud objetivamente diferente, riesgo de progresión de la enfermedad, pronóstico y, por lo tanto, diferentes necesidades y urgencia de atención ( paneles 5 y 6 ).Panel 5Definición y diagnóstico de la obesidad clínica
¿Qué es la obesidad clínica?
La obesidad clínica es una enfermedad crónica que resulta de alteraciones en la función de los órganos o del organismo en su conjunto, inducidas directamente por el exceso de adiposidad, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Puede provocar complicaciones que alteran o ponen en peligro la vida.
¿Qué caracteriza a la obesidad clínica?
Una combinación de un fenotipo de obesidad con signos, síntomas, limitaciones de las actividades diarias o cualquier combinación de estos.
¿La obesidad clínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente no saludable?No: la obesidad clínica no es una medida de riesgo cardiometabólico, sino una enfermedad crónica causada directamente por el exceso de adiposidad. La obesidad clínica puede ser resultado de alteraciones en órganos no implicados en la regulación metabólica. Por consiguiente, una persona con signos y síntomas musculoesqueléticos o respiratorios debidos al exceso de adiposidad presenta obesidad clínica incluso con una función metabólica normal.
¿Cómo diagnosticar la obesidad clínica?
El diagnóstico de obesidad clínica requiere el cumplimiento de los dos criterios principales siguientes:
•Criterio antropométrico
•Confirmación del exceso de grasa corporal mediante al menos otro criterio antropométrico (p. ej., circunferencia de la cintura) o mediante medición directa de la grasa, si está disponible, además del IMC. Sin embargo, pragmáticamente, es razonable asumir la presencia de exceso de adiposidad en personas con niveles muy altos de IMC (p. ej., >40 kg/m² ) .
•Criterios clínicos (incluye uno o ambos de los siguientes)
•Signos o síntomas de disfunción continua de los sistemas orgánicos (véase la tabla 2 )
•Limitaciones de movilidad ajustadas por edad u otras actividades básicas de la vida diaria (por ejemplo, bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer)
¿Cómo se debe manejar la obesidad clínica?
Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a atención integral y tratamientos basados en evidencia, según corresponda a personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal o que altera la vida.
Panel 6
Definición de obesidad preclínica
¿Qué es la obesidad preclínica?
La obesidad preclínica es esencialmente un fenotipo físico, caracterizado por exceso de adiposidad y ausencia de signos y síntomas importantes de disfunción orgánica debido a la obesidad.
¿La obesidad preclínica es un estado predisponente a la enfermedad?
No, la obesidad preclínica es una condición altamente heterogénea: en algunas personas puede representar una etapa temprana de la obesidad clínica (en cuyo caso podría ser un estado previo a la enfermedad), mientras que en otras personas puede ser un fenotipo con menor tendencia a afectar directamente la función orgánica, o un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que el sobrepeso o la preobesidad?
No, la definición de obesidad preclínica en realidad implica la confirmación de niveles de obesidad o exceso de adiposidad (no meramente un nivel de sobrepeso del IMC) más una evaluación clínica de la función orgánica preservada.
¿La obesidad preclínica es lo mismo que la obesidad metabólicamente saludable?No, la obesidad puede inducir enfermedades al afectar a múltiples órganos, no solo a los que participan en la regulación metabólica. Por consiguiente, la obesidad preclínica indica una función preservada de todos los órganos potencialmente afectados por la obesidad, no solo de los que participan en la regulación metabólica.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la obesidad preclínica?
Se debe considerar que las personas con obesidad preclínica tienen un riesgo variable, pero generalmente aumentado (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, la obesidad clínica en sí, o ambas.
¿Cómo se debe manejar la obesidad preclínica?
Las personas con obesidad preclínica deben someterse a pruebas de detección y seguimiento oportunos para asegurar un diagnóstico temprano de posible obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad. Algunas personas con obesidad preclínica también deben tener acceso al tratamiento adecuado cuando sea necesario para reducir un riesgo significativamente elevado de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad, o cuando la reducción de la obesidad pueda facilitar el manejo de otras enfermedades (p. ej., trasplantes, cirugía ortopédica para otras afecciones y tratamiento de ciertos tipos de cáncer).Si bien la obesidad existe en un continuo biológico, la salud y la enfermedad son condiciones dicotómicas que tanto médicos como pacientes pueden distinguir objetivamente y comprender intuitivamente. Distinguir entre la obesidad preclínica y la clínica es un enfoque práctico y médicamente significativo para simplificar un problema de salud que, de otro modo, sería complejo y quizás insoluble.
Modelo para el diagnóstico de la obesidad clínica
Modelo antropométrico versus modelo clínico
Aunque se han sugerido medidas antropométricas alternativas y biomarcadores como posibles sustitutos del IMC como herramientas de diagnóstico o para informar decisiones sobre el tratamiento, no se han utilizado como una medida de salud en pacientes individuales y tendrían una precisión diagnóstica insuficiente como medida de una enfermedad en curso.El diagnóstico de enfermedades en otras áreas de la medicina se basa generalmente en la detección de signos y síntomas inducidos por la disfunción de órganos o del organismo completo (véase la sección «Enfermedades crónicas»). Dado que la enfermedad causada específicamente por la obesidad no se ha caracterizado clínicamente ante esta Comisión, actualmente no se dispone de medidas antropométricas ni biomarcadores con una precisión diagnóstica lo suficientemente sólida como para concebir un modelo diagnóstico de la obesidad clínica basado en un solo criterio (como sí existe para la diabetes).En consonancia con la definición de obesidad clínica como una enfermedad crónica, los comisionados acordaron que su diagnóstico debe basarse en manifestaciones clínicas objetivas de disfunción orgánica relacionada con la obesidad o alteraciones de las actividades cotidianas ( figura 5 ). Por lo tanto, el diagnóstico de obesidad clínica, al igual que el de otras enfermedades crónicas, requiere la evaluación de la historia clínica del paciente, una exploración física y las pruebas de laboratorio o de imagen adecuadas según sea necesario. En consonancia con el resto de la medicina, el diagnóstico de obesidad clínica debe ser realizado por profesionales médicos en un entorno clínico. Dependiendo del paciente, el diagnóstico puede realizarse en atención primaria o requerir atención especializada.
Principios para la identificación de criterios diagnósticos
La comisión acordó que los criterios de diagnóstico adecuados de la obesidad clínica deben reflejar disfunciones de órganos o tejidos, signos o síntomas relacionados, o ambos, que: ocurren frecuentemente en la obesidad, aunque no son exclusivos de la obesidad (es decir, fundamento clínico); están claramente vinculados a los mecanismos fisiopatológicos de la obesidad, incluidos los mecanismos metabólicos, hormonales, inflamatorios o psicológicos (es decir, fundamento fisiopatológico); y contribuyen sustancialmente al efecto de la obesidad sobre la salud física, la salud mental, o ambas, del individuo (es decir, fundamento del impacto en la salud).
Evaluación del efecto de la obesidad sobre los tejidos u órganos y las actividades diarias
La evidencia del efecto específico de la obesidad en tejidos y órganos fue revisada y presentada por miembros del grupo y expertos invitados (véanse los agradecimientos) durante reuniones en línea. Se revisaron diversos métodos disponibles para evaluar la capacidad de una persona para realizar sus actividades cotidianas, a fin de determinar su idoneidad para evaluar el efecto de la obesidad en el individuo en su conjunto. Presentamos un resumen de esta evidencia en la sección «Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica causada directamente por la obesidad en adultos» y en la sección equivalente para niños y adolescentes.
Evidencia mecanicista de la enfermedad en la obesidad
Causas de la obesidad
Las causas de la obesidad son multifactoriales y no se comprenden completamente. 2,5,80 Factores genéticos, ambientales, psicológicos, nutricionales y metabólicos pueden inducir alteraciones de los mecanismos biológicos que mantienen la masa, distribución y función normales del tejido adiposo, contribuyendo así a la obesidad. La acumulación de grasa corporal ocurre en función del balance energético positivo, por lo cual la tasa de aparición de macronutrientes excede la de desaparición. Aunque a menudo se atribuye a la sobrealimentación y la glotonería, las causas responsables de dicho desequilibrio energético no están claras. Una vez desarrollado, el exceso de adiposidad puede afectar la estructura y función de múltiples órganos (es decir, causar enfermedades) y también predispone a las personas a enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad que contribuyen a un mayor riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida. El aumento global en la prevalencia de la obesidad está impulsado por factores sociales y ambientales, en particular el fácil acceso a alimentos procesados, de alto contenido energético, muy comercializados, que son apetecibles y económicos. 81 Los contaminantes ambientales también podrían contribuir a la obesidad, aunque esos mecanismos están en gran parte indefinidos. 82,83 A medida que las comunidades se urbanizan más y se vuelven menos activas físicamente, la ingesta energética puede superar el gasto energético, lo que contribuye al aumento de la obesidad en la actualidad. Sin embargo, estudios realizados durante la última década o más han cuestionado el papel del sedentarismo como explicación del aumento de las tasas de obesidad en las sociedades actuales. 84 Este estado de balance energético positivo mantenido durante un período prolongado (o carga energética) impulsa la hipertrofia de los adipocitos y, en menor medida, la hiperplasia, así como el aumento de peso. 85,86 Aunque los argumentos a favor de la inactividad física como causa de la obesidad son débiles, 84 existe evidencia clara de que contribuye a los efectos metabólicos adversos asociados con la obesidad. El proceso biológico de almacenamiento de grasa, principalmente en forma de triglicéridos, se conserva evolutivamente para prevenir la inanición. El cuerpo responde a la pérdida de peso inducida por dietas hipocalóricas mediante un sólido mecanismo defensivo que aumenta el hambre y el deseo de comer, a la vez que disminuye el gasto energético. 87 Este mecanismo parece estar mediado en parte por las respuestas hormonales intestinales y la reducción de la hormona leptina, derivada de la grasa, que interactúan con las regiones reguladoras del cerebro para establecer un punto de ajuste de adiposidad corporal de equilibrio. 87,88 El cerebro defiende con firmeza el peso corporal de equilibrio, independientemente de si este punto de ajuste representa un peso considerado saludable o un exceso de grasa corporal en personas con sobrepeso u obesidad. 89En un entorno compartido (p. ej., cohabitación o convivencia vecinal), existe una variación considerable en el peso corporal: algunas personas desarrollan obesidad severa, mientras que otras mantienen un peso saludable. Estudios de familias, gemelos e hijos adoptados muestran que al menos entre el 40 % y el 70 % de la variación en el peso corporal se debe a factores genéticos (heredabilidad). 90-92 Las interacciones entre la susceptibilidad genética, el entorno y los factores socioculturales explican una amplia variación en el IMC dentro de las poblaciones y un aumento del IMC promedio (con una distribución positivamente sesgada) en el contexto de cambios ambientales obesógenos. Los estudios de asociación de todo el genoma han identificado cientos de variantes comunes que influyen en la ingesta de alimentos, la tasa metabólica basal y la energía utilizada durante una cantidad fija de ejercicio. 92–94 Aunque cada variante tiene solo un pequeño efecto en el IMC, las personas con obesidad tienden a tener más variantes de susceptibilidad a la obesidad que las personas que tienen un peso saludable o bajo peso (IMC 18,5–24,9 kg/m 2 o <18,5 kg/m 2 , respectivamente, según los criterios históricos). Además, hay variantes genéticas raras que ejercen un mayor efecto en el IMC. La carga acumulada de factores genéticos comunes y raros se puede estimar calculando una puntuación de riesgo poligénico. Se están realizando investigaciones para probar si dichas puntuaciones podrían ser predictores útiles del riesgo de obesidad u obesidad grave a nivel individual en lugar de a nivel poblacional. Las mutaciones en genes individuales, regiones cromosómicas y variantes en el número de copias pueden causar obesidad grave, lo que apunta a vías biológicas que regulan la ingesta y el gasto energético, así como el peso corporal. Las guías clínicas actuales recomiendan pruebas genéticas diagnósticas en personas con obesidad grave de inicio en la infancia, ya que los hallazgos positivos tienen implicaciones para la orientación familiar y, cada vez más, para el tratamiento. En particular, la alteración de los genes en la vía leptina-melanocortina altera la conducta alimentaria al aumentar el hambre, disminuir la saciedad, activar señales de recompensa alimentaria y aumentar la preferencia por las grasas de la dieta. Estos hallazgos demuestran que comer es un comportamiento tanto innato (integrado) como aprendido. 93
Fisiopatología distinta de la obesidad
Cuando la tasa de aparición de sustratos metabólicos supera la capacidad de almacenamiento de triglicéridos en el tejido adiposo, las moléculas de grasa se almacenan en células, tejidos y órganos metabólicamente activos (incluidos el músculo esquelético, el corazón, el hígado, el riñón, el páncreas, el cerebro y el tracto intestinal), lo que desencadena la adaptación local a un entorno rico en lípidos. Por lo tanto, la fisiopatología de la obesidad no solo implica un aumento de la grasa corporal total, con distribución preferencial al compartimento intraabdominal en presencia de resistencia a la insulina, sino también una acumulación ectópica de lípidos en tejidos no adiposos, especialmente en el hígado, el músculo esquelético y el páncreas. 95
Expansión excesiva del tejido adiposo
La expansión del tejido adiposo para favorecer el almacenamiento de grasa es un proceso conservado evolutivamente, diseñado para mantener una reserva de sustrato fácilmente disponible en forma de triglicéridos, para su uso durante períodos de alta demanda energética. Los triglicéridos endógenos también se forman de novo en el tejido adiposo a partir de precursores biosintéticos.El almacenamiento excesivo de energía en los adipocitos se asocia con isquemia e hipoxia, apoptosis, fibrosis y disminución de la densidad capilar. En consecuencia, se produce una afluencia de monocitos que se asientan en el estroma del tejido adiposo, causando inflamación. Tanto los macrófagos como los adipocitos secretan citocinas proinflamatorias como el TNFα, la interleucina (IL)-6 y la IL-1β. Además, se producen cambios en la secreción de adipocinas, incluyendo una disminución de la síntesis y liberación de la hormona sensibilizante a la insulina, la adiponectina. 59 La inflamación y la disfunción hormonal del tejido adiposo exacerban la resistencia a la insulina en la mayoría de las personas con obesidad, pero no en todas. 95La fisiopatología de la acumulación excesiva de tejido adiposo también implica interacciones complejas entre diversas regiones cerebrales, incluidas las áreas subcorticales. Estas áreas cerebrales subcorticales desempeñan un papel crucial en la regulación de la masa adipocitaria deseada. Si la masa adipocitaria de un individuo es inferior o superior al nivel deseado, se pueden alterar el apetito, el hambre, la saciedad y el gasto energético para restablecer el equilibrio. Las regiones cerebrales que se identifican con mayor frecuencia como dianas terapéuticas son las mismas que se han asociado con la modificación de la masa adipocitaria deseada cuando se enferman y, por lo tanto, se asocian con el desarrollo y mantenimiento de la obesidad.Cuando un individuo no alcanza un peso corporal homeostático, las alteraciones del balance energético se manifiestan como una desregulación del apetito, el hambre, la saciedad y el gasto energético. La mejor comprensión de las formas monogénicas de obesidad, como la deficiencia de leptina y las mutaciones de la vía de la melanocortina, y las formas sindrómicas (p. ej., el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Bardet-Biedl), ha aumentado nuestra comprensión de la obesidad común. Estos hallazgos están allanando el camino hacia tratamientos específicos. El desarrollo de enfoques de estudio de asociación de todo el genoma sin duda ayudará a descifrar la complejidad de la obesidad común para los casos más frecuentes de polimorfismos, probablemente destacando la importancia de los genes expresados en el cerebro. Además de los factores genéticos, la influencia de la epigenética se suma a la complejidad de la obesidad.El SNC es crucial en el control de la ingesta de alimentos, el almacenamiento de combustible y el metabolismo. En las siguientes subsecciones, analizamos brevemente las regiones cerebrales más reconocidas que intervienen en la fisiopatología de la obesidad. Existe un consenso general entre los científicos especializados en obesidad en que múltiples regiones cerebrales distribuidas espacialmente interactúan anatómica y funcionalmente para regular el peso corporal. Las regiones cerebrales subcorticales interactúan con áreas cerebrales corticales superiores y señales hormonales (p. ej., leptina y hormonas intestinales como el GLP-1) para regular la masa de adipocitos. La desregulación en estos circuitos neuronales puede provocar un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, lo que promueve la acumulación descontrolada de grasa, el aumento de peso y el desarrollo de la obesidad. 93 Comprender las complejidades del papel del cerebro en la fisiopatología de la obesidad puede ayudar a fundamentar futuras intervenciones dirigidas a la prevención y el tratamiento de la obesidad.
Hipotálamo
El hipotálamo es una región cerebral subcortical crucial que actúa como centro de control clave para la regulación de la masa de adipocitos.
Contiene grupos especializados de neuronas, incluyendo el núcleo arqueado, que alberga dos poblaciones distintas: neuronas orexigénicas (estimulantes del apetito), que producen el neuropéptido Y (NPY) y el péptido relacionado con agoutí (AgRP), y neuronas anorexígenas (supresoras del apetito), que producen proopiomelanocortina (POMC) y el transcrito regulado por cocaína y anfetamina (CART). Cuando la masa de adipocitos está por debajo del nivel fisiológicamente deseado, a menudo se produce una disfunción de estos circuitos hipotalámicos. El aumento de los niveles de NPY y AgRP promueve la sobrealimentación y la disminución del gasto energético, mientras que la disminución de la expresión de POMC y CART resulta en una menor saciedad y un aumento de la ingesta de alimentos. Esta desregulación promueve el aumento de peso hasta que se alcanza la masa de adipocitos fisiológicamente defendida.
Núcleo del tracto solitario (NTS)
Ubicadas en el rombencéfalo, estas neuronas reciben información sensorial vagal que informa al cerebro sobre la presencia de alimentos ingeridos en el tracto gastrointestinal. Las neuronas NTS expresan de forma única el gen del proglucagón para la expresión de GLP-1 y transmiten este péptido a múltiples sitios del cerebro que expresan el receptor de GLP-1. Las neuronas NTS expresan receptores para múltiples péptidos de saciedad, como la leptina, la melanocortina y el GLP-1, y son clave para el control de la saciedad. 93
Núcleo accumbens (NAc)
El NAc es una estructura subcortical asociada al sistema de recompensa del cerebro, que desempeña un papel en el refuerzo de conductas relacionadas con la ingesta de alimentos. En la obesidad, pueden producirse cambios en la señalización dopaminérgica dentro del NAc, lo que provoca una alteración en el procesamiento de la recompensa y un mayor deseo de alimentos de alta palatabilidad y alta densidad calórica. Por lo tanto, si la masa de adipocitos del cuerpo está por debajo del nivel fisiológico deseado, el NAc puede contribuir a que una persona prefiera alimentos de alta densidad calórica, o incluso a que apetezcan alimentos que antes eran menos apetecibles. 93
Área tegmental ventral (AVT)
El ATV participa en el sistema de recompensa cerebral y responde a las características sensoriales de la dieta que producen placer y pueden inducir la sobrealimentación. Contiene neuronas dopaminérgicas que se proyectan al NAc y a otras regiones cerebrales, como la corteza prefrontal. En la obesidad, puede haber una desregulación en la señalización dopaminérgica del ATV, lo que contribuye al refuerzo de las conductas de sobrealimentación. 93
Amígdala
La amígdala participa en el procesamiento de las emociones, incluidas las relacionadas con la comida. En personas con obesidad, la respuesta de la amígdala a las señales alimentarias puede verse alterada, lo que provoca un mayor impulso emocional de comer, incluso sin sentir hambre fisiológica. Cuando se aplican tratamientos eficaces para la obesidad, los pacientes suelen reportar una reducción en la ingesta de alimentos emocionales. 93
Hipocampo
El hipocampo está asociado con la memoria y el aprendizaje espacial. Si un paciente padece obesidad, esto puede alterar el hipocampo, afectando la memoria alimentaria y los procesos cognitivos, lo que podría influir en las conductas alimentarias. 93
Corteza prefrontal
Una región cerebral que se considera ampliamente asociada con el control ejecutivo y es importante para él. Esta región es crucial para el control inhibitorio cognitivo de la ingesta de alimentos. 93
Acumulación ectópica de lípidos
Múltiples órganos pueden acumular un exceso de lípidos, tanto intersticial como intracelularmente, en respuesta a una carga energética prolongada. El hígado y el músculo esquelético son los principales sitios de acumulación de lípidos ectópicos. Se puede observar un aumento de lípidos ectópicos a las pocas horas de superar la tasa de incorporación al tejido adiposo, y puede disminuir con relativa rapidez en condiciones hipocalóricas. Los lípidos ectópicos se asocian generalmente con la aparición y progresión de la resistencia a la insulina y la inflamación. Cabe destacar que los factores genéticos que determinan la distribución de la grasa son en gran medida distintos de los que afectan la adiposidad general, estimada mediante el IMC. 78,94
Resistencia a la insulina
La obesidad no es suficiente ni necesaria para el desarrollo de resistencia a la insulina ni la progresión de la enfermedad cardiometabólica. Las personas delgadas pueden ser resistentes a la insulina y, por el contrario, las personas con obesidad pueden ser sensibles a la insulina sin un mayor riesgo de diabetes o enfermedad cardiovascular en el futuro. 96 Sin embargo, una clara mayoría de las personas con obesidad padecen diversos grados de resistencia a la insulina. El desarrollo de exceso de adiposidad exacerba la resistencia a la insulina en personas predispuestas a los efectos adversos de la obesidad sobre la sensibilidad a la insulina y la enfermedad cardiometabólica. Para una persona con resistencia a la insulina, los efectos pueden ser subclínicos durante gran parte de su vida, pero eventualmente dan lugar a manifestaciones clínicas como prediabetes, dislipidemia, hipertensión, síndrome metabólico y esteatosis hepática, lo que contribuye al desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD). Las personas afectadas suelen presentar tejido adiposo inflamado disfuncional, acumulación ectópica de grasa, estrés hemodinámico y disfunción endotelial. La resistencia a la insulina en el tejido adiposo promueve una mayor lipólisis y liberación de ácidos grasos libres. La acumulación de ácidos grasos libres en los hepatocitos causa resistencia hepática a la insulina, esteatosis hepática y aumento de la gluconeogénesis y la producción hepática de glucosa, lo que contribuye al aumento de la glucosa en sangre en ayunas. La acumulación excesiva de ácidos grasos libres en los músculos esqueléticos también contribuye a la resistencia localizada a la insulina, con un cambio hacia la oxidación de ácidos grasos libres y lejos del metabolismo de la glucosa, lo que contribuye a la intolerancia sistémica a la glucosa. Inicialmente, como mecanismo compensatorio, las células β pancreáticas secretan una mayor cantidad de insulina (es decir, hiperinsulinemia). Los individuos predispuestos a la glucotoxicidad y lipotoxicidad de las células β tienen una disminución gradual en la secreción de insulina, que se vuelve insuficiente para el metabolismo normal de la glucosa, las proteínas y los lípidos. 97 Dichos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 manifiesta. 97 Sin embargo, la hiperinsulinemia puede contribuir a ciertas complicaciones de la obesidad o enfermedades relacionadas, incluyendo trastornos hormonales relacionados con las hormonas sexuales y el cáncer (es decir, efecto mitogénico de la insulina). 98,99
Inflamación y microbiota intestinal
La composición y la funcionalidad de la microbiota intestinal se alteran en la obesidad, con una tendencia hacia una mayor abundancia de Proteobacteria y Firmicutes. 100 El aumento de la permeabilidad intestinal a productos bacterianos como el lipopolisacárido (un potente estímulo inflamatorio) también ocurre con mayor frecuencia en personas con obesidad. 100 En todas estas circunstancias, el estímulo inflamatorio es constante, lo que resulta en el reclutamiento crónico y la activación de leucocitos mononucleares para restaurar la función tisular y contener el daño. El exceso de nutrientes también puede mediar de forma autónoma la inflamación celular a través de la activación de bucles transcripcionales como IKKb–NFκB. 95 En consecuencia, la obesidad funciona como un estado de inflamación crónica que se origina en el tejido adiposo, pero también se produce sistémicamente.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica causada directamente por la obesidad en adultos
La obesidad puede causar directamente disfunción orgánica a través de varios mecanismos fisiopatológicos, incluyendo el efecto físico del aumento de la masa de tejido adiposo, la presencia de grasa ectópica dentro de los tejidos y órganos, efectos metabólicos, mecanismos inflamatorios y consecuencias psicológicas ( figura 3 ). El desarrollo de disfunción orgánica y complicaciones de la obesidad, ya sean cardiometabólicas o biomecánicas, pueden surgir en diferentes niveles de adiposidad en diferentes individuos. Además, la gravedad de los síntomas y complicaciones varía entre individuos en cualquier IMC dado, y no todas las personas son susceptibles a los mismos síntomas y complicaciones. Al igual que con otros procesos de enfermedades crónicas, la presencia y gravedad de varias complicaciones están determinadas por subconjuntos superpuestos y separados de genes; aquellos que causan el exceso de adiposidad en sí, junto con interacciones que involucran distintos determinantes ambientales y conductuales bajo la influencia del exceso de adiposidad. 98 El contexto social y cultural de la obesidad también es importante y puede actuar como un modificador para estos procesos patológicos. Estas predisposiciones a la disfunción orgánica y complicaciones son parte integral de la fisiopatología y la historia natural de la obesidad clínica.En esta sección, revisamos las manifestaciones clave de la obesidad clínica, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los principales órganos, tejidos y sistemas corporales, causando problemas de salud. Estas manifestaciones clínicas son responsables de la morbilidad, la mortalidad y el deterioro de la calidad de vida en las personas con obesidad.
Músculoesquelético
La osteoartritis, que afecta especialmente a las articulaciones grandes que soportan peso, como las caderas y las rodillas, se desarrolla como efecto directo del aumento de tamaño corporal en estas articulaciones. Los factores metabólicos e inflamatorios relacionados con el peso contribuyen a la carga mecánica directa. La osteoartritis, agravada por el exceso de peso corporal, se asocia con molestias y dolor, lo que limita la movilidad y, a su vez, contribuye a un mayor aumento de peso. Puede producirse una disminución de las actividades de la vida diaria debido a las restricciones de movimiento y al desacondicionamiento del músculo esquelético, lo que conduce a la sarcopenia relacionada con la obesidad. 101
Vías respiratorias superiores
La obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad provoca el desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, que se manifiestan en un espectro que abarca desde ronquidos con aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores hasta apnea obstructiva del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad.
El aumento de la masa grasa, especialmente en el cuello, afecta directamente la función respiratoria, provocando episodios repetidos de apnea durante el sueño, que pueden verse exacerbados por la reducción de la distensibilidad pulmonar de la pared torácica, lo que conlleva un mayor trabajo respiratorio. La hipoxia recurrente y la activación asociada del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés pueden contribuir a tasas más altas de hipertensión, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 en personas con obesidad y trastornos respiratorios del sueño.
Respiratorio
Los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar también pueden contribuir a la disnea, especialmente durante períodos de mayor requerimiento de oxígeno, como la actividad física, o durante una infección respiratoria (incluida la COVID-19). Las sibilancias pueden presentarse como un síntoma aislado o exacerbar enfermedades respiratorias preexistentes, como el asma y la EPOC. 103
Linfático
El linfedema de las extremidades inferiores está estrechamente asociado con la obesidad grave, especialmente en mujeres, que se desarrolla debido a la compresión mecánica de los vasos linfáticos y la reducción del drenaje, con sensación de dolor, opresión o ambos, lo que resulta en una disminución de la amplitud de movimiento. El linfedema también puede provocar infecciones graves, formación de úlceras, morbilidad psicosocial y transformación maligna.<sup> 104,105 </sup> El lipoedema es un trastorno doloroso caracterizado por la acumulación simétrica de tejido graso subcutáneo en las piernas, que se presenta casi exclusivamente en mujeres. El mecanismo del lipoedema es poco conocido, pero las vías inflamatorias podrían influir en la progresión de la enfermedad. En su fase avanzada, el lipoedema puede ir acompañado de linfedema.<sup> 106
Cardiovascular
La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular no se entiende bien, debido a la presencia de múltiples factores de riesgo superpuestos. Sin embargo, hay un consenso emergente, basado en estudios epidemiológicos, genéticos (estudios de aleatorización mendeliana), 107 y fisiopatológicos, de que la exposición agregada al exceso de peso puede, a lo largo de muchos años, conducir a la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) a través de los factores de riesgo causales establecidos de hipertensión, dislipidemia y diabetes.108,109 Sin embargo, la evidencia epidemiológica, genética y de ensayos respalda vínculos más fuertes de la obesidad con la insuficiencia cardíaca incidente que con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La evidencia en los últimos años muestra mejoras relativamente rápidas y considerables en los principales síntomas de insuficiencia cardíaca con pérdida de peso inducida por fármacos e inducida por el estilo de vida entre personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. 110,111 La obesidad probablemente acelera la insuficiencia cardíaca a través de los efectos sobre las vías hemodinámicas, metabólicas, celulares, inflamatorias y mecánicas, 112 pero las contribuciones relativas de cada vía no están bien establecidas. Los estudios epidemiológicos sugieren que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales explican la mayor parte de la asociación entre el IMC y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero solo la mitad de la asociación del IMC con la insuficiencia cardíaca incidente. 113 La obesidad también se asocia causalmente con la fibrilación auricular, con evidencia preliminar de una reducción de la fibrilación auricular incidente a partir de una gran pérdida de peso (p. ej., >10% de la masa corporal total). 114 La obesidad aumenta el riesgo de tromboembolia, que también se ha confirmado genéticamente. 107 Este mayor riesgo probablemente se debe tanto a los efectos mecánicos que influyen en el flujo sanguíneo en las extremidades inferiores como al aumento de las concentraciones circulantes de factores protrombóticos, algunos de los cuales son secretados por el aumento del tejido adiposo visceral.
Metabólico
La hiperglucemia se debe a mecanismos complejos que incluyen el desarrollo de resistencia a la insulina, junto con una disfunción relativa de las células β. Los niveles elevados de adiposidad empeoran la resistencia a la insulina, aumentando la demanda de células β, especialmente cuando la grasa se deposita ectópicamente en el hígado y el músculo. Nuevas evidencias respaldan la idea de que el depósito de grasa ectópica en los islotes pancreáticos, posiblemente dentro de las propias células β, contribuye al deterioro progresivo de la función de las células β (que es reversible con la pérdida de peso) 115 en personas genéticamente susceptibles. 116–118La dislipidemia asociada con la obesidad o la grasa ectópica se caracteriza por: quilomicronemia posprandial excesiva y prolongada; altas concentraciones plasmáticas de triglicéridos y partículas VLDL grandes; baja concentración de colesterol HDL; y aumento de la concentración de partículas LDL pequeñas y densas (y, por lo tanto, del número de partículas patógenas que contienen apolipoproteína B), no necesariamente acompañado de un aumento del colesterol LDL. 119 El aumento en la concentración de moléculas VLDL grandes circulantes que contienen triglicéridos, que se encuentra en la obesidad, se debe a una mayor producción hepática impulsada por un mayor flujo de ácidos grasos al hígado (a menudo relacionado con el exceso de grasa hepática) y una reducción del aclaramiento debido a la disminución de la lipoproteína lipasa. En consonancia con estas interacciones, muchas personas con obesidad presentan niveles elevados de triglicéridos, evidencia indirecta de un exceso de grasa hepática, y a menudo, un colesterol HDL reducido y concentraciones elevadas de glucosa en sangre y HbA₁₃ . 120
Reproductivo
Tanto hombres como mujeres pueden presentar disfunción gonadal como resultado de adaptaciones hormonales complejas a la obesidad. La obesidad puede ser causa de problemas de fertilidad. 98,121,122 En mujeres, la disfunción hormonal del tejido adiposo y la hiperinsulinemia (que puede actuar como una gonadotropina) por resistencia a la insulina constituyen los principales vínculos con el desarrollo del hiperandrogenismo funcional o síndrome de ovario poliquístico. 98 Los síntomas clínicos de estos trastornos son alteraciones de la menstruación (debido a problemas de ovulación), hirsutismo, acné y problemas de fertilidad. 98 En hombres, la obesidad es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, que resulta en alteraciones de la espermatogénesis y disfunción eréctil. 121-123 El hipogonadismo puede tener efectos adversos en la proporción de masa magra o grasa corporal, agravando así la obesidad existente. 121,122
Hígado
El depósito de grasa ectópica en el hígado entre individuos susceptibles puede conducir al desarrollo de MASLD. 124 Una vez que la MASLD progresa más allá de la esteatosis a la esteatohepatitis con fibrosis, existe un riesgo sustancial de cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular. 124,125 La presencia de MASLD también se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (y está presente en ~70% de las personas con diabetes tipo 2) y enfermedad cardiovascular. 125 La fibrosis se considera un paso patogénico crucial y un predictor de la progresión hacia la cirrosis; por lo tanto, tiene gran relevancia clínica.
Renal y urinario
El desarrollo de la glomerulopatía relacionada con la obesidad es bien conocido y puede conducir a una enfermedad renal terminal. La causa es compleja y parece estar relacionada con procesos metabólicos u hormonales (es decir, aumento de la actividad simpática, activación del sistema renina-angiotensina y resistencia a la insulina), hemodinámicos e inflamatorios que se desarrollan como resultado del aumento de la masa grasa. 126La incontinencia urinaria es común en mujeres con obesidad y se desarrolla debido a una alta presión intraabdominal combinada con disfunción del suelo pélvico. 127 Los hombres con obesidad tienen tasas elevadas de disfunción eréctil y síntomas del tracto urinario inferior. 123
Sistema nervioso central
La hipertensión intracraneal idiopática, que suele presentarse con cefaleas progresivas e intensas, pérdida de visión por papiledema o ambas, es una consecuencia menos común, pero grave, de la obesidad. 128 La hipertensión idiopática suele presentarse en mujeres jóvenes en edad reproductiva y presenta una fuerte asociación con la obesidad. El diagnóstico se basa en las características clínicas, la exclusión de otras causas mediante resonancia magnética y la evidencia de aumento de la presión intracraneal durante la punción lumbar. 128 La obesidad también puede contribuir al desarrollo de neuropatía periférica, independientemente del estado glucémico. 129,130
Efecto de la obesidad en las actividades diarias
La obesidad a menudo genera discapacidad que restringe las actividades rutinarias de la vida diaria, incluyendo aspectos de su manejo, como la actividad física, la preparación de comidas y el acceso a la atención médica. 131 Las restricciones físicas pueden limitar la movilidad, el equilibrio y la amplitud de movimiento, lo que dificulta las actividades de autocuidado, como la higiene personal, el baño, el aseo, el vestirse y el cuidado de la piel o los pies. El riesgo de lesiones por caídas es mayor y se relaciona con la movilidad y la estabilidad postural deficientes, especialmente en personas con obesidad de clase 2 o 3. La distribución adiposa no parece influir en la función de las extremidades inferiores, pero las lesiones por caídas se reportan con mayor frecuencia en hombres mayores con obesidad que en hombres mayores sin obesidad.
La neuropatía periférica y el dolor crónico están relacionados con la obesidad clínica y pueden contribuir al deterioro funcional.
Efecto clínico más amplio de la obesidad en adultos (debido a enfermedades o afecciones relacionadas con la obesidad)
Obesidad y cáncer
El cáncer es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de 13 tipos de cáncer, que representan más del 40% de los diagnósticos de cáncer anuales. 99,133,134 La obesidad aumenta el riesgo de cáncer al estimular las vías de señalización anabólica, alterar la regulación hormonal, aumentar la inflamación, inducir daño al ADN y deteriorar los mecanismos de reparación del ADN, aunque los mecanismos de acción específicos siguen siendo poco claros. 133 El diagnóstico de algunos cánceres puede verse retrasado por la obesidad, debido a la disminución de la calidad de las imágenes y algunas pruebas de biomarcadores. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con cáncer debido a la alteración del metabolismo de los fármacos, la resistencia a la quimioterapia, la carcinogénesis acelerada o una combinación de estos factores. 134
Salud mental, incluidos los trastornos alimentarios
Un factor importante que contribuye a la obesidad es el estrés psicológico, que puede llevar a una alimentación descontrolada. 134 El estrés psicológico no solo altera la cantidad de alimentos ingeridos, sino que también modifica los patrones de alimentación, alejándolos de las dietas recomendadas y optando por alimentos más dulces y grasosos. Estos comportamientos resultan en una ingesta excesiva de calorías, en parte inconsciente. Existe una fuerte asociación entre los trastornos alimentarios y la falta de ejercicio, lo que puede exacerbar los niveles de estrés y, además, provocar un aumento en la ingesta de alimentos.La obesidad y la depresión presentan relaciones bidireccionales con una prevalencia creciente y comparten diversas vías patogénicas putativas. Entre estas vías se incluyen el riesgo genético, el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, la activación neuroinflamatoria y la interacción entre la regulación homeostática neurohormonal de la ingesta de alimentos (p. ej., el apetito o el antojo) y los circuitos centrales que controlan el estado de ánimo (p. ej., el sistema de recompensa). Además, está bien establecido que el trauma del desarrollo y las adversidades infantiles se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar obesidad en la edad adulta 135,136 Las afecciones relacionadas con la obesidad (como los trastornos del sueño, las conductas y los trastornos alimentarios, la discapacidad, el estigma relacionado con el peso, la baja autoestima y el deterioro psicosocial) afectan la calidad de vida en ambas afecciones. Las asociaciones entre la obesidad y la ansiedad no están claras, ya que se han reportado relaciones positivas, negativas y nulas. 137-139Si bien esta Comisión reconoce que la obesidad facilita el desarrollo de diversos trastornos mentales, los mecanismos que subyacen a estas asociaciones son complejos y no se comprenden completamente. En este contexto, no hubo consenso sobre si los trastornos mentales pueden ser causados directamente por la obesidad, independientemente de otros factores causales. Por lo tanto, no cumplen los principios para los criterios diagnósticos de la obesidad clínica. Sin embargo, los trastornos mentales deben considerarse enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad en personas con obesidad. Lamentablemente, muchos medicamentos utilizados para tratar trastornos mentales promueven el aumento de peso, lo que agrava la obesidad. Los profesionales de la salud deben informar a los pacientes sobre estos riesgos al considerar el uso de estos medicamentos. Los trastornos alimentarios son comunes entre las personas que viven con obesidad, especialmente el trastorno por atracón y el síndrome del comedor nocturno. 140 Los vínculos aquí podrían ser bidireccionales, ya que estos síndromes podrían ser tanto causas como consecuencias de la obesidad. 141
Alteraciones de otros dominios cognitivos en la obesidad
Las funciones ejecutivas son cruciales para mantener objetivos a largo plazo en la vida diaria. Los efectos perjudiciales del sobrepeso en las funciones ejecutivas determinan la capacidad de las personas para romper con hábitos arraigados, como la alimentación poco saludable y los hábitos de ejercicio físico en la obesidad. 142
Piel
La integridad de la piel se ve comprometida por la obesidad. La mayoría de los problemas se presentan en zonas de contacto directo, como debajo de los senos, axilas, ingles, muslos y abdomen inferior. El roce y la humedad excesiva dañan la piel, causando inflamación y erupciones cutáneas (p. ej., intertrigo), que predisponen a infecciones fúngicas y bacterianas. Los problemas se agravan por la dificultad para acceder y limpiar las zonas de riesgo, y por la inmovilidad de la piel gruesa (es decir, pliegues cutáneos secundarios, que son proporcionales al peso de la persona) en las zonas de contacto donde pueden producirse lesiones por presión. La integridad de la piel también se ve comprometida por la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, el linfedema y el lipo-edema, con un mayor riesgo de celulitis. El exceso de adiposidad intensifica muchos trastornos inflamatorios cutáneos comunes a través de las vías metabólicas e inflamatorias generadas por los adipocitos. 143 En conjunto, estas condiciones físicas tienen un efecto sobre el bienestar psicosocial y socioeconómico.
El estigma de la obesidad
El estigma, los prejuicios y la discriminación relacionados con el peso son problemas globales generalizados que pueden afectar la experiencia de vida de las personas con obesidad. Entre el 19 % y el 42 % de los adultos con un IMC alto, en particular las mujeres, reportan discriminación por peso.11 Existe una mayor prevalencia (40 %-50 %) del estigma internalizado (es decir, autodirigido) relacionado con el peso, especialmente entre las personas que intentan perder peso. Los medios de comunicación son una fuente frecuente de sesgo relacionado con el peso a través de imágenes e historias que presentan la obesidad como un problema de responsabilidad personal fallida. Las intervenciones para la obesidad, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica o bariátrica, pueden ser objeto de perspectivas estigmatizadoras, lo que limita su uso.143 Los profesionales de los servicios de salud son una fuente común de sesgo relacionado con el peso, lo que puede llevar a que las personas eviten o retrasen la consulta con profesionales de la salud. El sesgo relacionado con el peso en la sociedad en general y entre los profesionales de la salud puede dificultar el acceso a terapias basadas en la evidencia. 144 El estigma del peso afecta negativamente la salud mental y física más allá de la obesidad en sí misma a través del estigma internalizado, el estrés, el aislamiento social, la baja autoestima, la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias. Paradójicamente, el estigma del peso puede exacerbar los trastornos alimentarios, los atracones, la sobrealimentación emocional, la elección de dietas poco saludables, la evitación de la actividad física y el fomento del sedentarismo. La discriminación por peso puede causar que las personas tengan mayores niveles de aumento de peso, riesgo cardiometabólico, complicaciones relacionadas con la obesidad y un aumento de la mortalidad. 11 Los subgrupos más vulnerables al estigma incluyen a las personas más jóvenes con obesidad, las personas que buscan cirugía bariátrica o metabólica y los pacientes con enfermedades psiquiátricas. Por lo tanto, el estigma del peso puede servir como un contribuyente psicosocial a los comportamientos obesógenos. 145 A los efectos adversos del estigma del peso se suma el sesgo de peso internalizado, que puede afectar negativamente las interacciones con la atención médica y el acceso a la misma. 146 Se necesita un cambio social para abordar estos efectos adversos del estigma en la salud y la atención de las personas que viven con obesidad.
Obesidad en niños y adolescentes
La obesidad infantil y adolescente se ha convertido en una importante carga sanitaria, social y económica a nivel mundial. 147 Entre los niños y adolescentes de 5 a 19 años, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha aumentado considerablemente, de tan solo el 4 % en 1975 a más del 18 % en 2016. En este grupo de edad, la prevalencia mundial de la obesidad aumentó del 1 % en 1975 al 7 % (6 % de las niñas, 8 % de los niños) en 2016, con más de 124 millones de niños y adolescentes con la enfermedad. La obesidad puede desarrollarse en etapas tempranas de la vida: en 2019, se estimó que 38,2 millones de niños menores de 5 años tenían sobrepeso u obesidad. Cada vez hay más pruebas de que la obesidad infantil y adolescente sienta las bases para otras enfermedades no transmisibles, como la diabetes tipo 2, la cardiopatía coronaria, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, ciertos tipos de cáncer y las enfermedades pulmonares o renales, que se encuentran entre las principales causas de muerte y discapacidad. Cuanto mayor sea el IMC infantil, mayor será el riesgo de desarrollar enfermedades no transmisibles relacionadas con la obesidad en la edad adulta. Desde 2021 , investigaciones realizadas en un amplio sistema de atención médica pediátrica estadounidense informaron que los niños y adolescentes con obesidad tenían entre un 22 % y un 104 % más de probabilidades de ser diagnosticados con dos o más enfermedades relacionadas con la obesidad como diagnósticos principales, dependiendo de la gravedad de la obesidad, en comparación con las personas clasificadas como sin obesidad .
Al igual que en los adultos, la obesidad infantil puede causar disfunción orgánica directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos, que van desde los efectos físicos del aumento de la masa de tejido adiposo (p. ej., apnea obstructiva del sueño, genu valgo o pie plano), la presencia de grasa ectópica en tejidos y órganos, efectos metabólicos y mecanismos inflamatorios, hasta efectos psicológicos. La presencia y la gravedad de la disfunción orgánica relacionada con la obesidad varían entre niños y adolescentes, y no todas las personas son susceptibles a las mismas complicaciones. Es común durante la infancia observar solo signos preclínicos de disfunción orgánica, lo que probablemente se deba a la etapa temprana de la progresión de la enfermedad, una menor exposición a los factores de estrés relacionados con la obesidad y una mayor capacidad de reparación y compensación. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la obesidad en niños y adolescentes son esenciales, ya que es probable que desarrollen enfermedades o trastornos a corto o mediano plazo, y que continúen con obesidad en la edad adulta, lo que los pone en riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades no transmisibles. Aproximadamente la mitad de los niños con obesidad la padecerán a lo largo de su vida, con efectos considerables en la morbilidad adulta. Un estudio de 2018 demostró que la remisión del sobrepeso al final de la adolescencia puede reducir el riesgo de diabetes tipo 2. 152 Por lo tanto, la obesidad infantil y adolescente debe ser una prioridad absoluta para los sistemas de salud, con el fin de prevenir las enfermedades no transmisibles y reducir la carga de la obesidad en las personas, las sociedades y las economías.
Manifestaciones clínicas de disfunción orgánica causada directamente por la obesidad en niños y adolescentes
Esta sección revisa las manifestaciones clave de la obesidad clínica en niños y adolescentes, describiendo cómo el exceso de adiposidad afecta a los principales órganos, tejidos y sistemas corporales, causando problemas de salud. Sin embargo, al igual que en los adultos, la obesidad también puede facilitar el desarrollo de enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad que aumentan el riesgo de morbilidad, mortalidad y deterioro de la calidad de vida en la infancia y en la edad adulta si no se trata.
Músculoesquelético
La mala alineación de las piernas y la postura, y la consiguiente alteración de la función física, se asocian comúnmente con la obesidad en niños y adolescentes. 153 Un metaanálisis de 2021 mostró que, en comparación con sus pares sin obesidad, los niños y adolescentes con obesidad tienen 1,4 veces más riesgo de presentar hiperlordosis lumbar, 5,9 veces más riesgo de genu valgo, 1,5 veces más riesgo de pie plano y 1,7 veces más riesgo de presentar cualquier tipo de alteración postural. 153 Las desalineaciones pueden contribuir al dolor recurrente o crónico, tropiezos y caídas. Los niños con obesidad podrían presentar niveles crecientes de valgo de rodilla durante la adolescencia, lo que agrava aún más los problemas de alineación. La obesidad también está fuertemente asociada con el deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral, especialmente en niños. El dolor de cadera es el síntoma más frecuente, seguido de la cojera, y el signo clínico más frecuente es la restricción de la rotación interna medial. La obesidad infantil también se asocia con un mayor riesgo de fracturas. La obesidad a los 4 años se asocia con un 70% y un 20% de riesgo adicional de fracturas de miembros inferiores y superiores, respectivamente, durante la infancia. Una revisión sistemática de 2014 mostró que los niños con sobrepeso u obesidad tienen un 26% más de riesgo de dolor musculoesquelético155 y una mayor predisposición a desarrollar osteoartritis en la edad adulta, en comparación con los niños con peso normal.
Vías respiratorias superiores
Al igual que en adultos, existe evidencia en niños y adolescentes de obstrucción de las vías respiratorias superiores causada directamente por la obesidad, lo que resulta en el desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, especialmente el síndrome de apnea obstructiva del sueño. El síndrome de apnea del sueño abarca un espectro que va desde los ronquidos hasta la obstrucción parcial recurrente (es decir, hipopneas) o completa (es decir, apneas) de las vías respiratorias superiores. La hipoxia recurrente, con la activación asociada del sistema nervioso simpático y otras respuestas al estrés, podría contribuir a un mayor riesgo de disfunción endotelial e hipertensión sistémica durante la infancia y la edad adulta.
Respiratorio
En los adultos, los efectos físicos del aumento de la adiposidad intraabdominal y central sobre la distensibilidad diafragmática y la función pulmonar pueden contribuir a la disnea, especialmente durante la actividad física o una infección respiratoria. En niños y adolescentes, el asma y la obesidad pueden coexistir debido a factores patogénicos comunes, como factores ambientales (p. ej., contaminantes del aire, tabaquismo, dieta y bajos niveles de vitamina D), factores genéticos, el crecimiento pulmonar, el microbioma, el estrés oxidativo y componentes inmunológicos.
Cardiovascular
Existe una amplia evidencia que vincula la obesidad infantil con futuras enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. La disfunción endotelial, que constituye el primer paso en el desarrollo de la aterosclerosis, puede estar presente ya antes de la pubertad en niños con obesidad. Más allá del efecto directo del exceso de adiposidad en la aceleración del desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la acumulación de factores de riesgo cardiometabólicos, como la hipertensión sistémica, la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la diabetes tipo 2, agrava el riesgo de enfermedad cardíaca.160,161 De hecho, el 70 % de los niños con obesidad presenta al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, y el 39 % presenta dos o más.
Existe evidencia sólida de que el aumento de la presión arterial es más prevalente entre niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad, en comparación con aquellos con un peso normal.163,164
Metabólico
Las manifestaciones metabólicas de la obesidad descritas en adultos también se presentan en la obesidad infantil. La prediabetes es relativamente común en niños con obesidad, presentándose en el 25 % de niños y adolescentes en un estudio poblacional en EE. UU., y en el 25 % de los adolescentes y el 14 % de los niños con sobrepeso u obesidad en un estudio en Italia. 165,166 La diabetes tipo 2 es menos común en niños que en adultos, aunque los estudios sugieren que su incidencia está aumentando, especialmente entre adolescentes hispanos y negros no hispanos. 167Además, en una revisión sistemática de 2022, el 75 % de los niños diagnosticados con diabetes tipo 2 presentaban obesidad al momento del diagnóstico.
La dislipidemia asociada a la obesidad es similar en niños y adultos, con una fisiopatología similar. Los niveles elevados de triglicéridos y bajos de HDL se observan con frecuencia en la población pediátrica con obesidad, con mayor prevalencia en aquellos con obesidad grave.
Reproductivo
Al igual que en los adultos, se ha descrito disfunción reproductiva en adolescentes con obesidad. 171 Entre las adolescentes, los efectos neuroendocrinos de la obesidad se manifiestan como un inicio más temprano de la pubertad y la menarquia, hiperandrogenismo que conduce a menstruaciones irregulares o ausentes, sangrado uterino anormal, síndrome de ovario poliquístico y tasas más altas de dismenorrea y trastornos premenstruales. 172,173
Hígado
Al igual que en los adultos, se observa el depósito de grasa ectópica en el hígado en niños con obesidad, lo que conduce al desarrollo de MASLD,174 la cual es la causa más común de enfermedad hepática en niños en muchas partes del mundo. Por ejemplo, se estima que el 38% de los niños con obesidad en EE. UU. presentan MASLD.175 La MASLD se presenta en un espectro durante la infancia, desde esteatosis hasta esteatohepatitis con fibrosis y cirrosis. 176 En una declaración de consenso multiorganizacional de 2023, los criterios para MASLD en la población pediátrica incluyeron la presencia de esteatosis identificada mediante imágenes o biopsia y evidencia de alteración cardiometabólica, incluyendo al menos una de las siguientes: obesidad, disglucemia, hipertensión o dislipidemia (p. ej., triglicéridos elevados en ayunas o colesterol HDL bajo), sin otra causa evidente de enfermedad hepática esteatótica.174,177
Sistema renal y urinario
La glomerulopatía relacionada con la obesidad se informa entre niños y adolescentes con una presentación clínica y fisiopatología similares a las de los adultos. 178 Al igual que en los adultos, 179 la glomerulopatía relacionada con la obesidad a menudo se diagnostica entre individuos con un IMC elevado para la edad y el sexo, sin otra enfermedad renal primaria o causa de enfermedad renal. 180,181La obesidad se asocia con enuresis nocturna en adolescentes. 182
Sistema nervioso central
Al igual que en los adultos, la hipertensión intracraneal idiopática puede presentarse con signos y síntomas de dolor de cabeza, náuseas o vómitos, o síntomas visuales como pérdida transitoria de la visión, deterioro del campo visual, fotopsia, visión doble y dolor ocular. 183
Efecto de la obesidad en las actividades diarias
Los niños y adolescentes con obesidad presentan un mayor riesgo de presentar discapacidades físicas y limitaciones en la actividad que quienes no la padecen, lo cual restringe su participación física activa. Por lo general, se enfrentan a un círculo vicioso de inactividad física y pérdida de la función física. Las barreras físicas que limitan el acceso a entornos escolares, laborales e instalaciones recreativas pueden disuadir la participación activa en la vida cotidiana.<sup> 184 Además, las actitudes negativas de compañeros, docentes y profesionales de la salud contribuyen a la reducción de la actividad física y la autoestima. El riesgo de tropiezos, resbalones y caídas que causen lesiones es mayor en niños y adolescentes con obesidad que en quienes no la padecen y se relaciona con una menor movilidad y estabilidad postural.185
Efecto clínico más amplio de la obesidad en niños y adolescentes
Estigma del peso
El sesgo relacionado con el peso es generalizado en muchas culturas y puede dar lugar a que niños y adolescentes sufran estigma y sean acosados, excluidos y discriminados en el hogar, la escuela, la comunidad en general y los entornos de atención de la salud. 186 El sesgo relacionado con el peso y el estigma pueden afectar negativamente la autoestima, la salud mental, el rendimiento escolar, la participación social, los trastornos alimentarios o la alimentación desordenada y los comportamientos poco saludables de control de peso. 187 Los deterioros psicosociales relacionados con el estigma del peso pueden retrasar el tratamiento de la obesidad, creando un círculo vicioso de estigma y aumento de peso.
Salud mental, incluidos los trastornos alimentarios
En adolescentes, al igual que en adultos, existe una relación bidireccional entre la obesidad y la depresión, siendo el efecto más pronunciado entre las mujeres. 188 En comparación con un grupo comparable de la población pediátrica general, existe un mayor riesgo de ansiedad y depresión diagnosticadas por un médico en niños y adolescentes que buscan tratamiento para la obesidad, independientemente de otros factores de riesgo. 189 A nivel mundial, la autoestima y la calidad de vida relacionada con la salud se reducen sistemáticamente entre los niños y adolescentes con obesidad, con puntuaciones más bajas reportadas especialmente para el funcionamiento social, las competencias físicas y la apariencia. 190 También se ha demostrado una asociación entre las experiencias adversas en la infancia y el desarrollo de la obesidad en niños y adolescentes. 191La obesidad en adolescentes puede estar asociada con trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria, lo que puede dar como resultado peores resultados en la salud física y psicológica. 192 El trastorno por atracón es el más común de los trastornos de la conducta alimentaria asociados con la obesidad adolescente, junto con la bulimia nerviosa y, con menos frecuencia, la anorexia nerviosa atípica. 193
Recomendaciones de la Comisión: definiciones y criterios diagnósticos de la obesidad clínica
Las conclusiones y recomendaciones de esta Comisión se alcanzaron mediante un amplio debate sobre la evidencia y los puntos de vista, además de un proceso formal de consenso para generar recomendaciones respaldadas por la mayoría más amplia del grupo de expertos. Todas las definiciones, recomendaciones y criterios diagnósticos se acordaron por consenso unánime o casi unánime dentro del grupo de expertos. Todas las conclusiones y recomendaciones consensuadas, cada una con su correspondiente grado de acuerdo, se presentan en las tablas 1-3 . Los criterios diagnósticos de la obesidad clínica en adultos, niños y adolescentes se presentan sinópticamente en las figuras 6 y 7 .
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Las conclusiones de esta Comisión también han sido revisadas y respaldadas por numerosas organizaciones en todo el mundo, que representan diversas especialidades médicas y grupos de pacientes ( apéndice 2, págs. 2-3 ).Aquí discutimos las implicaciones de estas conclusiones y recomendaciones para la práctica clínica y las políticas.
La obesidad como enfermedad
El trabajo de esta Comisión se centró en una pregunta práctica (y solucionable): ¿puede la obesidad causar directamente enfermedades crónicas, independientemente de la presencia de otras enfermedades relacionadas con la obesidad? Para determinar si la obesidad es una enfermedad en sí misma, primero habría que saber si el exceso de adiposidad puede inducir directamente la disfunción orgánica y cómo se manifiesta la enfermedad resultante.
Definición de enfermedad en la obesidad
Existe evidencia objetiva de que la obesidad puede causar enfermedad al inducir directamente la disfunción de varios órganos y tejidos. Sin embargo, reconocemos que la obesidad no tiene el mismo significado en todas las personas afectadas. No todas las personas con exceso de adiposidad presentan una enfermedad crónica; algunas personas con obesidad pueden mantener una función orgánica normal y una salud sustancialmente preservada a largo plazo. Además, el exceso de adiposidad puede ser un signo de otras enfermedades o un efecto secundario de numerosos medicamentos. Por lo tanto, la obesidad es una condición heterogénea, y un fenotipo de obesidad no refleja necesariamente una enfermedad crónica. El IMC y las medidas antropométricas no proporcionan información sobre la función orgánica ni sobre las limitaciones en las actividades de la vida diaria; por lo tanto, no permiten distinguir entre salud y enfermedad a nivel individual. Por esta razón, las medidas antropométricas de la obesidad solo pueden utilizarse como medidas de riesgo de futuras enfermedades o mortalidad relacionadas con la obesidad, no de enfermedad crónica. Con el conocimiento actual, la enfermedad debida a la obesidad solo puede definirse por la presencia de manifestaciones clínicas de función orgánica anormal.Por lo tanto, los comisionados acordaron que es necesario redefinir la obesidad para reflejar la naturaleza compleja y heterogénea de esta condición y proporcionar una mejor caracterización de su efecto sobre la salud, incluyendo su capacidad de causar enfermedades como resultado directo del exceso o la adiposidad anormal. Definimos esta enfermedad como obesidad clínica y proponemos criterios objetivos para su diagnóstico.
Definiciones generales de obesidad, causas y efectos sobre la salud
La definición optimizada de obesidad propuesta por esta Comisión (la obesidad se caracteriza por adiposidad excesiva, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo ( tabla 1 )) aclara que la adiposidad excesiva es la condición necesaria para la presencia de obesidad. Las anormalidades de la distribución, función o ambas de la grasa corporal pueden ser parte de la obesidad y desempeñar papeles importantes en la identificación del efecto de la obesidad sobre la salud, particularmente debido a su asociación con disfunción metabólica. Sin embargo, la presencia de estos por sí sola no es suficiente para cumplir con la definición de obesidad en ausencia de exceso de adiposidad. No obstante, la obesidad puede existir en ausencia de anormalidades de la distribución de la grasa o de la función del tejido adiposo. Por lo tanto, la distribución y función anormales de la grasa pueden caracterizar subtipos de obesidad, pero la obesidad (es decir, exceso de adiposidad) también puede existir a pesar de la distribución y función normales de la grasa.Esta aclaración nos permite distinguir la obesidad de otros trastornos del tejido adiposo, como las lipodistrofias, en las que las anomalías en la función y el depósito del tejido adiposo pueden causar enfermedades metabólicas en ausencia de obesidad. La Comisión también reconoce que las causas de la obesidad son multifactoriales, reconociendo que aún no se comprenden completamente, lo que refleja la evidencia científica de una causalidad y fisiopatología complejas, en contraste con la idea generalizada y simplista de la obesidad como un mero problema de estilo de vida.
Definiciones de obesidad clínica y preclínica
El exceso de adiposidad puede inducir directamente enfermedades (es decir, obesidad clínica), además de ser un precursor de otras enfermedades y afecciones (es decir, un riesgo para la salud). Al igual que otras enfermedades crónicas, la obesidad clínica resulta de alteraciones en la función de los órganos, del organismo en su conjunto o de ambos, inducidas directamente por el exceso de adiposidad. Esta definición de obesidad clínica ( tabla 1 ) llena un vacío conceptual importante y proporciona una identidad nosológica distinta a la obesidad, definida por evidencia objetiva de enfermedad, no solo por un fenotipo físico. Si bien la obesidad debería concebirse biológicamente como un continuo, la salud y la enfermedad se definen típicamente (y necesariamente) como condiciones distintas y dicotómicas a nivel clínico. Por lo tanto, distinguimos pragmáticamente la obesidad clínica de la obesidad preclínica, basándonos en la presencia o ausencia, respectivamente, de alteraciones sintomáticas en la función orgánica o en el deterioro de la capacidad del individuo para realizar las actividades cotidianas. En la práctica, este replanteamiento proporciona un mecanismo médicamente relevante para fundamentar el diagnóstico, la toma de decisiones clínicas y, fundamentalmente, las políticas sanitarias.El diagnóstico de obesidad clínica debería tener las mismas implicaciones que el de otras enfermedades crónicas. Por lo tanto, los pacientes diagnosticados con obesidad clínica deberían tener acceso oportuno y equitativo a atención integral y tratamientos basados en la evidencia.La caracterización de la obesidad preclínica y clínica en esta Comisión no pretende establecer una línea divisoria exacta entre un estado patológico y uno no patológico, ni entre las diferentes etapas biológicas del mismo proceso patológico (es decir, predisposición y enfermedad). Por lo tanto, si bien el término obesidad clínica identifica una enfermedad y puede considerarse como tal, la obesidad preclínica no es equivalente a un estado predisposición, como, por ejemplo, la prediabetes. Esta diferencia se debe a que la obesidad preclínica (un fenotipo de obesidad) es una condición heterogénea: puede representar una etapa anterior de la obesidad clínica (y, en ese caso, podría ser un estado predisposición), un fenotipo físico con menor tendencia a afectar directamente la función orgánica, o ser un signo de otras enfermedades o efectos secundarios de medicamentos. Se desconoce la probabilidad y la tasa de progresión de la obesidad preclínica a la obesidad clínica y requiere investigación. Por lo tanto, la obesidad preclínica conlleva un riesgo variable (dependiendo de la edad, la etnia, la predisposición familiar, la distribución de la grasa corporal, etc.) de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad, la obesidad clínica en sí, o ambas. Por este motivo, las personas con obesidad preclínica justifican un seguimiento de su estado de salud a lo largo del tiempo y podrían requerir una intervención adecuada para reducir el riesgo individual (véase la sección Manejo de la obesidad preclínica).Es importante destacar que el significado de obesidad preclínica no coincide con los términos sobrepeso o preobesidad (definidos como un IMC de 25,0–29,9 kg/m² ) . De hecho, la definición de obesidad preclínica implica la confirmación de exceso de adiposidad (no simplemente un IMC de sobrepeso) y una evaluación clínica de la función orgánica preservada. Sin embargo, dado que el IMC puede subestimar el exceso de adiposidad, algunas personas tradicionalmente clasificadas con sobrepeso o preobesidad podrían presentar obesidad preclínica o clínica.Dado que la salud o la enfermedad no se definen únicamente por anomalías metabólicas, la obesidad preclínica y clínica no coinciden con las distinciones previamente propuestas entre obesidad metabólicamente sana y obesidad metabólicamente no sana. Por un lado, la obesidad preclínica se define, de hecho, por la ausencia de cualquier disfunción orgánica sustancial (no solo anomalías metabólicas). Por otro lado, la obesidad clínica puede existir en ausencia de disfunción metabólica, por ejemplo, si existen otras disfunciones no metabólicas, como las cardiovasculares, respiratorias o musculoesqueléticas.
Definiciones de comorbilidades, complicaciones y enfermedades relacionadas con la obesidad
Los términos comorbilidades, complicaciones y enfermedades relacionadas con la obesidad a menudo se consideran sinónimos de forma inapropiada cuando se utilizan en relación con la obesidad. Para facilitar la estandarización del lenguaje y la coherencia con el uso de dicha nomenclatura en otras áreas de la medicina, distinguimos las comorbilidades de las complicaciones y las enfermedades o trastornos relacionados con la obesidad ( tabla 1 ). El término comorbilidades debe utilizarse únicamente para referirse a enfermedades y afecciones que coexisten incidentalmente con la obesidad y, por lo tanto, pueden complicar el tratamiento del paciente, pero que no son causadas ni facilitadas por la obesidad. Definimos las enfermedades relacionadas con la obesidad como otras afecciones para las que existe una relación causa-efecto plausible, o al menos una clara superposición o interacción fisiopatológica (p. ej., diabetes tipo 2 y ciertas formas de cáncer). Si bien el término complicaciones se refiere en términos generales a cualquier evento adverso adicional que complique una enfermedad o intervención, en el contexto de una enfermedad, el término indica más comúnmente el empeoramiento de la disfunción de un órgano o sistema orgánico. Por ejemplo, la neumonía puede ser una complicación de alteraciones en el sistema respiratorio superior causadas por la gripe, y la ceguera puede ser una complicación de la retinopatía causada por la diabetes. De manera similar, proponemos que las complicaciones de la obesidad clínica deberían referirse al empeoramiento de la disfunción orgánica o al daño a los órganos terminales (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal).
Remisión de la obesidad clínica
Nuestra definición de remisión de la obesidad clínica es conceptualmente similar a la idea de remisión clínica para otras enfermedades ( tabla 1 ) y se asemeja mucho a la definición actual de remisión de la diabetes. 194 La obesidad clínica se define por la presencia de manifestaciones clínicas; por consiguiente, la remisión debería definirse por la resolución de dichas manifestaciones. Es plausible asumir que la resolución de las manifestaciones de la obesidad clínica (es decir, la restauración de la función orgánica normal) debería tener un efecto positivo en la experiencia de la enfermedad y en la calidad de vida de una persona. Se desconoce si la remisión de la obesidad clínica también coincide con una menor probabilidad de progresión futura hacia daño orgánico o complicaciones de la obesidad clínica. Se necesitan estudios para investigar la probabilidad y la frecuencia de la remisión en respuesta a diversos tratamientos para la obesidad y su importancia para el pronóstico. Es importante señalar que, al igual que para la diabetes tipo 2 y otras enfermedades crónicas, la remisión de la obesidad clínica no equivale a la cura.Sin embargo, la remisión o mejora de la obesidad clínica debería representar un nuevo tipo de resultado del tratamiento de la obesidad, que posiblemente sea más significativo que la pérdida de peso en sí.
Evaluación clínica del estado de obesidad
La obesidad se define por el exceso de adiposidad. Por lo tanto, la verificación del exceso de adiposidad es necesaria para confirmar el estado de obesidad con fines de evaluación clínica. Dado que el IMC puede sobreestimar y subestimar la presencia de exceso de adiposidad, especialmente en niveles cercanos a los umbrales tradicionales utilizados para la definición de obesidad, recomendamos que el estado de obesidad se verifique mediante al menos una medida antropométrica adicional (p. ej., circunferencia de la cintura, índice cintura-cadera o índice cintura-estatura) o, cuando esté disponible, medición directa de la masa grasa (p. ej., mediante DEXA o bioimpedancia; tabla 1 ). Este enfoque reduce considerablemente, aunque no elimina, el riesgo de clasificación errónea y tanto de sobrediagnóstico como de infradiagnóstico del estado de obesidad. En la práctica, en personas con un IMC que arroja valores iguales o superiores a los límites aceptados para la obesidad por edad, sexo o país, obtener al menos otra medida antropométrica del exceso de adiposidad mitiga el riesgo de sobrediagnóstico de obesidad, especialmente en deportistas o personas con mayor masa muscular magra. Sin embargo, en personas con un IMC cercano pero inferior a los límites de obesidad, la medición directa de la grasa (cuando esté disponible) o el uso de otras dos medidas antropométricas compatibles con el exceso de adiposidad pueden confirmar el estado de obesidad, independientemente del IMC. De igual manera, las personas que presentan manifestaciones típicas de obesidad clínica podrían tener valores de IMC inferiores a los límites recomendados y deberían ser evaluadas diligentemente para detectar la presencia de exceso de adiposidad con mediciones alternativas.Para todas las medidas antropométricas, como para el IMC, recomendamos el uso de métodos validados y puntos de corte apropiados para la edad, el sexo y la etnia o el país (véase el apéndice 2, págs. 13-15).Aunque el riesgo de clasificación errónea de la obesidad es menos relevante en personas con un IMC muy alto (p. ej., >40 kg/m² ) , con los conocimientos actuales, resulta difícil recomendar umbrales específicos de IMC para verificar el exceso de adiposidad en individuos de diferentes edades, etnias o niveles de condición física. Sin embargo, se puede asumir razonablemente la presencia de obesidad en personas con un IMC muy alto, lo que evita de forma pragmática la necesidad de una evaluación laboriosa de múltiples medidas antropométricas.
Principios para el diagnóstico de la obesidad clínica
La definición de obesidad clínica implica la combinación de un fenotipo de obesidad con evidencia objetiva y específica de enfermedad en curso debido a la obesidad ( tabla 1 ). En consecuencia, el diagnóstico de obesidad clínica requiere confirmación del estado de obesidad mediante el cumplimiento de criterios antropométricos (un componente antropométrico) más signos o síntomas de anormalidades en la función de uno o más sistemas de tejidos u órganos, limitaciones sustanciales (ajustadas por edad) de las actividades diarias, o ambos (un componente clínico). Las limitaciones de las actividades diarias deben reflejar el efecto específico de la obesidad en la movilidad, otras actividades básicas de la vida diaria (p. ej., bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y comer), o ambas. Las limitaciones ajustadas por edad de las actividades de la vida diaria requieren un proceso de diagnóstico diferencial, mediante la evaluación del papel relativo de la obesidad y otras causas, incluida la edad misma.
Criterios diagnósticos de la obesidad clínica
Los criterios diagnósticos propuestos para la obesidad clínica en adultos y en niños y adolescentes se detallan en la tabla 2 y se presentan sinópticamente en las figuras 6 y 7 .Es importante destacar que todos los criterios diagnósticos de la obesidad clínica presuponen la exclusión de otras causas obvias de disfunción orgánica o signos y síntomas. Al igual que en el diagnóstico de otras enfermedades crónicas, los criterios diagnósticos de la obesidad clínica no incluyen todas las posibles manifestaciones clínicas ni complicaciones de la obesidad clínica.Este enfoque tiene como objetivo proporcionar una sensibilidad sólida para la detección de enfermedades (es decir, el funcionamiento fisiológico anormal de uno o más órganos) y la especificidad de dicha enfermedad como causada por la obesidad (descartando otras causas obvias).Al igual que los principios utilizados en el diagnóstico de otras enfermedades, los criterios diagnósticos de esta Comisión para la obesidad clínica solo incluyen alteraciones individuales de la función orgánica, no enfermedades en sí mismas. Los criterios recomendados por esta Comisión representan una diferencia clave con respecto a los métodos tradicionalmente utilizados para evaluar el efecto de la obesidad en la salud. Los sistemas tradicionales de clasificación y puntuación de la obesidad y las pólizas de seguros médicos suelen incluir una combinación de alteraciones individuales de la estructura o función orgánica (p. ej., MASLD) y enfermedades en sí mismas (p. ej., diabetes tipo 2, osteoartritis y cáncer), todas ellas incorrectamente denominadas comorbilidades o complicaciones. Si bien estos métodos tienen mérito, ya que reflejan la salud general de un individuo y el riesgo de mortalidad futura, carecen implícitamente de especificidad como métodos diagnósticos de la obesidad como enfermedad en sí misma. Cada enfermedad se caracteriza por su fisiopatología, manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico distintivos. Por lo tanto, utilizar una enfermedad como criterio diagnóstico para otra sería contradictorio desde el punto de vista lógico y, además, perjudicaría el diagnóstico diferencial, ya que haría que las enfermedades fueran indistinguibles entre sí.Este tema fue un punto de debate importante para los comisionados, especialmente en lo que respecta a la consideración de la diabetes tipo 2 como posible criterio diagnóstico de la obesidad clínica. La diabetes tipo 2 está estrechamente asociada con la obesidad, se ha utilizado tradicionalmente como marcador del efecto clínico y la gravedad de la obesidad, y es un criterio empleado en los algoritmos de tratamiento de la obesidad y en las políticas de acceso a la atención de la obesidad. Sin embargo, la diabetes tipo 2 es diferente de la hiperglucemia, que es uno de los componentes del grupo metabólico que proponemos como diagnóstico de la obesidad clínica.Aunque el diagnóstico de diabetes tipo 2 se basa actualmente en la hiperglucemia como un único biomarcador (HbA 1c o glucemia), este diagnóstico refleja un estado patológico caracterizado por su propia fisiopatología y manifestaciones clínicas distintivas (p. ej., fatiga, poliuria y polidipsia). Sin embargo, es importante destacar que la diabetes tipo 2 es una enfermedad altamente heterogénea (algunos estudios sugieren que podrían existir múltiples subtipos), 195 y, por lo tanto, su fisiopatología podría incluir mecanismos de enfermedad adicionales a los directamente asociados con la obesidad. En este contexto, la inclusión de la diabetes tipo 2 (como enfermedad) en los criterios diagnósticos de la obesidad clínica reduciría la especificidad y potencialmente incluiría subtipos de diabetes que no pueden justificarse completamente como relacionados con el exceso o la adiposidad anormal.En consonancia con los principios anteriores, los efectos del exceso de adiposidad en los sistemas orgánicos implicados en el metabolismo pueden detectarse pragmáticamente, con suficiente especificidad, mediante un conjunto de alteraciones bioquímicas que reflejan los efectos secundarios de la resistencia a la insulina y la acumulación ectópica de grasa, mecanismos patogénicos típicos de la obesidad. El conjunto de criterios metabólicos recomendados por esta Comisión para el diagnóstico de la obesidad incluye niveles de hiperglucemia, tanto diabéticos como no diabéticos, concentraciones elevadas de triglicéridos y niveles bajos de colesterol HDL.Al igual que con cualquier otra enfermedad crónica, no todas las posibles manifestaciones clínicas de la obesidad clínica se presentan en el mismo individuo, y las diferentes manifestaciones clínicas tienen efectos distintos en la calidad de vida y el pronóstico. Por lo tanto, la obesidad clínica es una enfermedad sistémica y heterogénea con una amplia gama de gravedad y pronóstico. La estadificación de la obesidad clínica, para reflejar el efecto relativo de los criterios diagnósticos en la calidad de vida y el pronóstico, quedó fuera del alcance de esta Comisión. El desarrollo futuro de sistemas de estadificación específicos para la obesidad clínica puede contribuir a la toma de decisiones clínicas y a la priorización del tratamiento.
Recomendaciones para la práctica clínica
Las personas con exceso de adiposidad confirmado deben ser evaluadas para la obesidad clínica para descartar una enfermedad en curso ( panel 7 ). La evaluación para la obesidad clínica debe incluir, en primera instancia, una evaluación exhaustiva de la historia clínica de la persona, un examen físico y pruebas de laboratorio estándar (incluyendo hemograma completo, glucemia, perfil lipídico y pruebas de función renal y hepática). La historia clínica y los exámenes físicos deben incluir una revisión de los sistemas para investigar la presencia de signos o síntomas que puedan sugerir obesidad clínica. Se deben realizar pruebas diagnósticas adicionales según corresponda si la historia clínica, el examen físico o las pruebas de laboratorio estándar del paciente, o cualquier combinación de los mismos, sugieren la posibilidad de una o más disfunciones orgánicas o tisulares inducidas por la obesidad ( figura 8 ; apéndice 2 págs. 27–39).
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Panel 7 Recomendaciones para la práctica clínica Un diagnóstico de obesidad clínica debería tener las mismas implicaciones que otros diagnósticos de enfermedades crónicas.
Evaluación clínica
Las personas con exceso de adiposidad confirmado deben ser evaluadas para detectar obesidad clínica. Esta evaluación debe incluir:
•El historial médico de una persona
•Un examen físico
•Pruebas de laboratorio estándar, que incluyen hemograma completo, glucemia, perfil lipídico y pruebas de función renal y hepática.
•Pruebas diagnósticas adicionales según corresponda si la historia clínica o el examen físico del paciente, o las pruebas de laboratorio estándar, o ambos, sugieren la posibilidad de una o más disfunciones orgánicas o tisulares inducidas por la obesidad (para los criterios de diagnóstico, consulte la tabla 2 y las figuras 6 y 7 ).
Objetivos del tratamiento en la obesidad clínica•Mejoría (o remisión cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas de la obesidad•Prevención de la progresión a otras complicaciones o daño a órganos terminales
Resultados deseables del tratamiento (para la práctica y los ensayos clínicos)
•Mejoría objetiva, remisión o ambas de las manifestaciones clínicas (en lugar de medidas sustitutivas del riesgo o de la reducción de peso per se)
•Es plausible que diferentes manifestaciones clínicas de la obesidad clínica (por ejemplo, cardiovascular, metabólica o musculoesquelética) puedan requerir diferente intensidad de tratamiento, responder a diferentes grados de reducción de peso o ambas cosas.
Intervenciones para la obesidad clínica (principios)•La elección de la intervención para la obesidad clínica (es decir, estilo de vida, farmacológica, psicológica o quirúrgica) debe basarse en:
•Evaluación individual de riesgos y beneficios
•Evidencia clínica disponible de que la intervención tiene posibilidades razonables de mejorar las manifestaciones clínicas y la calidad de vida o reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y la mortalidad
Los métodos de evaluación de la obesidad clínica representan actividades típicas de la práctica clínica, que deberían ser factibles en atención primaria, pero podrían requerir consulta especializada cuando corresponda. Dado que la obesidad puede causar enfermedades, su evaluación —y cualquier consejo médico para su manejo— siempre debe ser realizada por profesionales de la salud cualificados. Los profesionales clínicos deben ser conscientes del riesgo de diagnóstico erróneo de la obesidad clínica. Las afecciones indicadas aquí como criterios diagnósticos representan alteraciones de la función orgánica que no son exclusivas de la obesidad clínica y podrían estar causadas por otras enfermedades y afecciones. Cabe destacar que los criterios para el diagnóstico de la obesidad clínica solo se cumplen cuando se pueden descartar de forma plausible otras causas. Este problema debe abordarse mediante el diagnóstico diferencial, que se aplica no solo a la obesidad clínica, sino a todas las demás enfermedades.
Objetivos del tratamiento de la obesidad clínica
Las recomendaciones sobre indicaciones específicas para el tratamiento de la obesidad clínica o de la obesidad en general quedan fuera del ámbito de competencia de esta Comisión.Sin embargo, la definición de obesidad clínica tiene implicaciones prácticas para el tratamiento y está diseñada expresamente para facilitar la toma de decisiones clínicas y la elaboración de políticas. La distinción entre obesidad clínica y preclínica se basa pragmáticamente en la presencia o ausencia de evidencia continua de enfermedad. Por consiguiente, los objetivos del tratamiento y las medidas de los resultados del mismo deben reflejar dicha distinción. No obstante, la toma de decisiones clínicas siempre es una decisión individualizada; por lo tanto, la atención de la obesidad clínica y preclínica debe formar parte de una evaluación más amplia de cada paciente, como ocurre con cualquier otra enfermedad.Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno a atención integral y tratamientos basados en la evidencia. El objetivo del tratamiento de la obesidad clínica debe ser la mejora (o remisión, cuando sea posible) de las manifestaciones clínicas de la obesidad y la prevención de la progresión a complicaciones adicionales o daño a los órganos diana. Con el conocimiento actual, no es posible identificar la cantidad de pérdida de peso necesaria para alcanzar estos objetivos, y es plausible que las diferentes manifestaciones clínicas de la obesidad clínica (p. ej., cardiovasculares, metabólicas y musculoesqueléticas) requieran diferente intensidad de tratamiento, respondan a diferentes grados de reducción de peso, o ambas cosas.Al igual que con cualquier tratamiento de una enfermedad, el éxito del tratamiento de la obesidad clínica debe definirse en función de la mejora real de las manifestaciones clínicas, más que en medidas indirectas de riesgo o reducción de peso per se. Las decisiones sobre los tipos de intervención para la obesidad clínica (es decir, relacionadas con el estilo de vida, farmacológicas, psicológicas o quirúrgicas) deben ser decisiones individualizadas y basarse en evaluaciones individuales de riesgo-beneficio y en la evidencia clínica disponible que demuestre que cualquier intervención tiene posibilidades razonables de mejorar las manifestaciones clínicas y la calidad de vida, o de reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y la mortalidad.Los sistemas de estadificación de la obesidad clínica, que reflejan el efecto de la enfermedad en la calidad de vida y el pronóstico, son necesarios para facilitar las opciones de tratamiento y deberían ser el foco del trabajo futuro.
Manejo de la obesidad preclínica
Las personas con obesidad preclínica deben recibir asesoramiento sanitario basado en la evidencia y tener acceso equitativo a la atención médica cuando sea necesario para reducir el riesgo individual de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones relacionadas con la obesidad ( figura 9 ). El asesoramiento sanitario, el nivel de atención y el tipo de intervención para la obesidad preclínica (es decir, relacionada con el estilo de vida, farmacológica, psicológica o quirúrgica) deben basarse en una evaluación individual de riesgos y beneficios, considerando la gravedad del exceso o la adiposidad anormal y la presencia o ausencia de otros factores de riesgo y enfermedades o trastornos coexistentes relacionados con la obesidad que probablemente se beneficien de un tratamiento específico.
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La obesidad preclínica identifica a personas con un nivel variable de riesgo para la salud, pero con una salud sustancialmente preservada en la actualidad. Por lo tanto, el enfoque para el tratamiento de la obesidad preclínica debe apuntar a la reducción del riesgo (es decir, intención profiláctica). Dado que el nivel de riesgo individual varía considerablemente según diversos factores (p. ej., origen étnico, antecedentes familiares o distribución de la grasa), la intervención profiláctica de elección debe decidirse en función del perfil riesgo-beneficio del individuo. Por ejemplo: cuando el riesgo de un individuo se considera suficientemente bajo, las personas con obesidad preclínica no requieren tratamiento farmacológico ni quirúrgico; se debe brindar asesoramiento adecuado para tranquilizarlos y aconsejarlos sobre un estilo de vida saludable, y se deben monitorear los indicadores de salud a lo largo del tiempo.Para algunas personas con obesidad preclínica y mayor riesgo para la salud general, podrían justificarse otras intervenciones (farmacológicas o quirúrgicas), proporcionales al nivel de riesgo y a la presencia de otras afecciones que podrían beneficiarse de una reducción de peso o adiposidad. En este caso, el tratamiento de la obesidad preclínica podría requerir el uso de medicamentos de forma profiláctica (como en el caso de la dislipidemia y la hipertensión), o en ocasiones incluso cirugía, cuando se requiere una rápida reducción del riesgo para agilizar o facilitar otros tratamientos (p. ej., trasplante, cirugía ortopédica o tratamientos oncológicos).Si bien estas decisiones clínicas deben basarse en las características individuales, la obesidad preclínica generalmente requiere una atención más urgente e intensiva en comparación con la obesidad clínica. En consecuencia, los resultados del tratamiento para la obesidad preclínica deben basarse en medidas de reducción del riesgo, mientras que la mejoría objetiva de las manifestaciones clínicas debe considerarse un resultado terapéutico adecuado para la obesidad clínica. Esta distinción tiene implicaciones cruciales tanto para la práctica clínica como para los ensayos clínicos.También se deberían desarrollar sistemas de puntuación o clasificación específicos para la obesidad preclínica a fin de evaluar objetivamente el riesgo y ayudar a la toma de decisiones clínicas o la elección del tratamiento cuando se justifica una intervención activa para reducir el riesgo.
Recomendaciones de políticas
El reconocimiento de la obesidad clínica como enfermedad crónica debería facilitar un uso más racional de las estrategias de prevención frente al tratamiento, lo que se traduciría en una asignación de recursos más adecuada y rentable. Las conclusiones de esta Comisión tienen como objetivo específico facilitar las políticas sanitarias ( panel 8 ).Panel 8Recomendaciones para la política de atención de salud y la educación médicaLa implementación de las recomendaciones de esta Comisión requiere acciones concertadas de los profesionales de la salud, las organizaciones médicas, las instituciones académicas, las aseguradoras de salud y los organismos reguladores.
•Recomendaciones para los responsables de políticas y los reguladores
•Las personas con obesidad clínica deben tener acceso oportuno y equitativo a una atención integral, incluidos los tratamientos disponibles basados en evidencia, según corresponda para personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal.
•Las personas con obesidad preclínica deben tener acceso a asesoramiento, detección y seguimiento de la salud a lo largo del tiempo, y atención adecuada cuando sea necesario, para reducir un riesgo sustancialmente elevado de obesidad clínica y otras enfermedades relacionadas con la adiposidad.
•El uso de criterios diagnósticos de obesidad clínica debería convertirse en un requisito en la evaluación de la obesidad en la práctica clínica.
•La mejoría o remisión documentada de las manifestaciones de la obesidad clínica debe considerarse como resultados de tratamiento apropiados en futuros ensayos clínicos de intervenciones antiobesidad existentes y nuevas.
•Recomendaciones para organizaciones profesionales e instituciones académicas
•Las sociedades profesionales y las instituciones académicas internacionales y específicas de cada país deberían participar en iniciativas educativas para los profesionales de la salud a fin de facilitar la implementación de los criterios de diagnóstico de la obesidad clínica en la práctica clínica.
•La educación de los profesionales de la salud y de la salud pública sobre los prejuicios relacionados con el peso y la ciencia moderna de la obesidad debería ser una prioridad clave.
•Recomendaciones para la salud pública
•Las estrategias de salud pública para abordar la obesidad a nivel poblacional deben basarse en evidencia científica actual y no en suposiciones que culpan a los individuos de la responsabilidad del desarrollo de la obesidad.
•El reconocimiento de la obesidad clínica como una enfermedad crónica debería facilitar un uso más racional de las estrategias de prevención frente a las de tratamiento y dar lugar a una asignación de recursos más adecuada y rentable.
Nuestra caracterización de la obesidad preclínica y clínica proporciona un marco pragmático y médicamente significativo para simplificar la comprensión del alcance y la urgencia relativa de las intervenciones para la obesidad, facilitando así la toma de decisiones políticas y la priorización, especialmente cuando se trata de recursos de atención de la salud limitados ( tabla 1 ).La distinción entre obesidad preclínica y obesidad clínica es, de hecho, similar al marco conceptual de riesgo versus problema, utilizado para facilitar la gestión de problemas. De forma similar a estas nociones de riesgo y problema, la obesidad preclínica y la obesidad clínica distinguen las condiciones en las que el evento negativo (en este caso, el efecto negativo sobre la salud del individuo) puede ocurrir (como en el caso de la obesidad preclínica) o ya ocurrió (como en el caso de la obesidad clínica).
En consecuencia, las estrategias de manejo de la obesidad preclínica deben estar orientadas a la reducción del riesgo, mientras que las intervenciones para un problema persistente, como la obesidad clínica, deben tener una intención correctiva (terapéutica). Así, el modelo de obesidad preclínica-clínica permite distinguir de forma objetiva y pragmática escenarios que requieren una duración e intensidad de intervención sustancialmente diferentes; estos escenarios también se asocian con diferentes marcos temporales para evaluar los resultados en salud y la rentabilidad de dichas intervenciones (p. ej., a más largo plazo para la obesidad preclínica, a más corto plazo para la obesidad clínica).
Dadas estas implicaciones de la obesidad clínica y preclínica, es importante que los responsables de las políticas y las autoridades sanitarias garanticen un acceso adecuado y equitativo a los tratamientos basados en evidencia disponibles para la obesidad clínica, según corresponda, para las personas con una enfermedad crónica y potencialmente mortal.Para las personas con obesidad preclínica, los responsables políticos deben garantizar un acceso adecuado y equitativo a la evaluación diagnóstica del riesgo para la salud, el seguimiento del estado de salud a lo largo del tiempo y el tratamiento adecuado cuando sea necesario debido al elevado riesgo de salud de la persona, la presencia de otros factores de riesgo y afecciones que se beneficiarían de intervenciones para la pérdida de peso, o ambos. Por lo tanto, las estrategias para el manejo de la obesidad preclínica deben tener como objetivo reducir el riesgo de desarrollar obesidad clínica y otras enfermedades y afecciones asociadas.
Perspectivas de los pacientes y el impacto del sesgo de peso
Para garantizar la consideración de la perspectiva de los pacientes, esta Comisión incluyó a dos representantes de pacientes (VMM y JN) y contactó a organizaciones de pacientes para obtener su opinión y la aprobación de nuestras conclusiones ( apéndice 2, págs. 2-3 ). La obesidad tiene un efecto sustancial y amplio en la vida de las personas, más allá de la salud. Los efectos sociales, económicos y emocionales de la obesidad (en particular, la experiencia de estigma social) agravan el impacto del exceso de adiposidad en la salud. Nuestra propuesta de reformulación clínica de la obesidad, y su enfoque en el diagnóstico de la enfermedad, permite una evaluación objetiva del efecto de la obesidad en la salud de un individuo y debería abordar las preocupaciones sobre las posibles consecuencias negativas del sobrediagnóstico, de otro modo asociado con una definición general de la obesidad como una enfermedad. Nuestra definición de obesidad clínica, de hecho, enfatiza la enfermedad, que es objetiva, en lugar del riesgo, que varía considerablemente entre personas de diferentes edades, géneros y etnias. Este enfoque podría reducir plausiblemente los riesgos de desigualdad o discriminación en el acceso a la atención médica para la obesidad.Las personas con obesidad se enfrentan a un estigma social generalizado. Este estigma refleja la creencia generalizada de que la responsabilidad personal es el principal factor determinante de la obesidad y la idea ingenua de que revertir la obesidad, independientemente de su gravedad, siempre es una cuestión de elección. 196 Es posible que este nuevo enfoque clínico de la obesidad, que reconoce las consecuencias directas del exceso de adiposidad en órganos y tejidos, facilite una mejor comprensión de las bases biológicas de la obesidad, abordando así las ideas erróneas sobre su reversibilidad y, con suerte, mejorando la empatía para reducir el estigma. El estigma del peso es vergonzosamente prevalente entre los profesionales de la salud, incluidos los especialistas en obesidad.11 Por lo tanto, la educación de los profesionales de la salud y la salud pública sobre los prejuicios relacionados con el peso y la ciencia moderna de la obesidad sigue siendo una prioridad clave.
Lagunas actuales en el conocimiento e investigación futura
Si bien la obesidad es posiblemente uno de los trastornos más prevalentes a nivel mundial, aún se desconoce mucho sobre su causa, fisiopatología, manejo y efectos sociales. Gracias al trabajo de esta Comisión, se han identificado lagunas cruciales en el marco actual de la obesidad. En la tabla 3 se presentan declaraciones de consenso sobre las lagunas de conocimiento y las prioridades de investigación . En el apéndice 2 (págs. 16-26) se presenta un análisis más profundo de las lagunas de conocimiento y las futuras prioridades de investigación.
Fortalezas y limitaciones de esta Comisión
Reconocemos varias limitaciones en el trabajo de esta Comisión. Se utilizó un método similar a Delphi para obtener conclusiones compartidas entre los comisionados. Las características de iteración de la técnica Delphi presentan limitaciones intrínsecas y podrían generar pensamiento colectivo, donde los participantes podrían ajustarse a las opiniones dominantes del grupo, lo que podría afectar la objetividad. 197 Sin embargo, el uso extensivo de encuestas pre-Delphi, tanto presenciales como presenciales, y los debates en subgrupos más pequeños (subcomités), brindaron amplias oportunidades para escuchar y considerar las opiniones discrepantes antes de desarrollar un cuestionario Delphi. A pesar de los esfuerzos por garantizar una representación amplia y equilibrada de múltiples partes interesadas entre los comisionados, existe un riesgo inevitable de sesgo en este grupo, como en cualquier selección de expertos. La mayoría de los comisionados provenían, inevitablemente, de países de altos ingresos, lo que refleja la disponibilidad de recursos y experiencia en esas regiones. Si bien reconocemos este problema, creemos que esta Comisión incluyó a numerosas especialidades médicas relevantes y logró una representación geográfica lo suficientemente amplia como para alinearse con el alcance global previsto de la iniciativa. El tema central de esta Comisión fue inherentemente clínico; sin embargo, expertos de disciplinas no clínicas y representantes de pacientes aportaron información para enriquecer las perspectivas incluidas. Si bien se intentó involucrar a diversas voces, la Comisión reconoce la limitación de contar con un número muy reducido de representantes de pacientes y de países de bajos y medianos ingresos, a pesar de su diversidad geográfica. Esta falta de una representación más amplia subraya el desafío constante de garantizar la inclusión en las iniciativas de salud global y destaca un área de mejora en futuras iniciativas. Además, solicitamos específicamente la opinión de la comunidad médica en general antes de la publicación de esta Comisión. Nuestras conclusiones y recomendaciones se presentaron a numerosas sociedades profesionales y fueron revisadas internamente por numerosos comités científicos para su posible aprobación. La retroalimentación de estos grupos se ha utilizado para mejorar la presentación de nuestros hallazgos, y su aprobación respalda la validez de nuestras conclusiones para un amplio grupo de partes interesadas.Nuestra evaluación de la evidencia abarcó una amplia gama de temas relacionados con la obesidad, pero se basó en revisiones narrativas y la evaluación de la evidencia por parte de expertos, en lugar de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Nuestros métodos se diseñaron para abordar la naturaleza de las preguntas abordadas por esta Comisión, lo que requirió una interpretación experta de la evidencia y los conocimientos existentes, en lugar de centrarse en el análisis cuantitativo de datos.Reconocemos que nuestra propuesta de reformulación de la obesidad presenta tanto fortalezas como limitaciones, muchas de las cuales ya se han discutido. Tal como se define, la obesidad clínica y preclínica probablemente sean afecciones muy heterogéneas. Por lo tanto, se requieren investigaciones futuras para una mejor caracterización y para desarrollar sistemas de estadificación y puntuación que ayuden a la evaluación pronóstica a guiar el tratamiento. Reconocemos que un enfoque médico o diagnóstico para definir la obesidad clínica podría presentar desafíos, como inconsistencias en la práctica clínica, acceso limitado a herramientas diagnósticas y variabilidad en la interpretación de los síntomas. Sin embargo, el uso de criterios diagnósticos es un enfoque bien establecido para la identificación de muchas enfermedades crónicas. Es esencial continuar la investigación para mejorar la selección de criterios diagnósticos para la obesidad clínica y desarrollar biomarcadores confiables que puedan simplificar y estandarizar el proceso diagnóstico en el futuro.Los factores culturales, sociales y políticos influyen en la percepción, el manejo y la priorización de la obesidad en cada país, lo que genera desafíos específicos para cada país a la hora de abordar esta enfermedad. Reconocemos que esta Comisión contó con una relativa preponderancia de expertos de países de altos ingresos, en particular de Estados Unidos y Europa, lo que podría haber influido en las perspectivas representadas. Asimismo, reconocemos que el estigma relacionado con el peso difiere en regiones con estándares estéticos culturalmente distintos, como aquellos que valoran el sobrepeso.Somos conscientes de que el sesgo generalizado en torno al peso, los estereotipos y el estigma contribuyen a una connotación peyorativa de diversos términos relacionados con el exceso de adiposidad, incluyendo el propio nombre de obesidad. Por esta razón, cabría esperar que esta Comisión aprovechara la oportunidad de proponer un cambio en el marco conceptual y clínico de la obesidad para sugerir también un cambio más radical de su nombre. Nuestras definiciones de obesidad clínica y preclínica podrían, de hecho, conservar gran parte del estigma y el sesgo que actualmente se asocian con el término obesidad. Sin embargo, la historia de la obesidad en medicina nos ofrece buenas lecciones sobre la dificultad de introducir nuevos términos. Los intentos de siglos pasados (p. ej., polisarcoma y corpulencia) y más recientemente (p. ej., una enfermedad crónica relacionada con la adiposidad 49 ) no han logrado eliminar el nombre obesidad del uso médico, científico o cotidiano. Si bien cambiar el nombre obesidad es difícil, las posibles implicaciones de introducir nuevos nombres tampoco están claras. Los nuevos términos podrían conllevar otras deficiencias, además de conservar el sesgo y los prejuicios asociados al exceso de adiposidad. Está claro que la cuestión del sesgo de peso es compleja y tiene causas profundas e incompletamente comprendidas que tienen que ver quizás más con nuestra incomprensión de los mecanismos de regulación de la masa de tejido adiposo y las causas de la obesidad, que con los nombres en sí.En nuestra opinión, el término obesidad clínica transmite que la obesidad puede ser una enfermedad grave, no un simple estilo de vida. Esperamos que este término no solo facilite cambios en las prácticas y políticas en torno a la obesidad, sino que también contribuya a erradicar conceptos erróneos y percepciones erróneas que promueven el estigma.
Conclusión
La idea de la obesidad como enfermedad está en el centro de uno de los debates más controvertidos y polarizadores de la medicina moderna, con implicaciones amplias y de largo alcance para las personas afectadas y la sociedad en su conjunto. En consonancia con su definición original como una «afección que supone un riesgo para la salud», la obesidad se ha definido y estudiado ampliamente como un precursor de otras enfermedades. Sin embargo, las manifestaciones de la obesidad como enfermedad no se han caracterizado adecuadamente. Esta falta de caracterización clínica ha dificultado hasta la fecha su aceptación como enfermedad, a la vez que ha socavado los enfoques racionales de la atención y las políticas públicas. La evidencia muestra, sin embargo, que el exceso de adiposidad también puede ejercer efectos directos y negativos sobre el funcionamiento de los órganos, de todo el individuo o de ambos, produciendo las manifestaciones clínicas típicas de una enfermedad. Esta Comisión define la obesidad clínica como una condición en la que el riesgo para la salud asociado con el exceso de adiposidad ya se ha materializado y puede documentarse objetivamente mediante signos y síntomas específicos que reflejan alteraciones biológicas de tejidos y órganos, compatibles con una enfermedad preexistente.
La obesidad preclínica se define como el exceso de adiposidad con función orgánica y tisular preservada, acompañado de un mayor riesgo de progresión a obesidad clínica u otras enfermedades no transmisibles.
Si bien la consideración generalizada de la obesidad como una enfermedad puede generar inquietudes legítimas sobre el riesgo de sobrediagnóstico, con consecuencias perjudiciales tanto para los individuos como para la sociedad, la obesidad clínica refleja objetivamente una enfermedad en curso, por lo que proporciona un objetivo racional y médicamente significativo para el diagnóstico y la priorización del tratamiento.
Nuestra esperanza es que este replanteamiento pueda informar las políticas de salud pública, facilitar la identificación de objetivos apropiados para las estrategias de prevención versus tratamiento y contribuir a superar conceptos erróneos que refuerzan el sesgo y el estigma basados en el peso.
