Causas y factores de riesgo de la hemorragia posparto

Causes of and risk factors for postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis

Yunas, Idnan et al. The Lancet,

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Fondo

Es necesario comprender las causas de la hemorragia posparto para brindar el tratamiento y los servicios adecuados. Conocer los factores de riesgo de la hemorragia posparto puede ayudar a abordar los factores de riesgo modificables. Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para identificar y cuantificar las diversas causas y factores de riesgo de la hemorragia posparto.

Métodos

En esta revisión sistemática y metaanálisis, realizamos una búsqueda sistemática de literatura en MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane Library y Google Scholar para estudios de cohorte de hemorragia posparto desde el 1 de enero de 1960 hasta el 30 de noviembre de 2024 sin restricciones de idioma. Al menos dos autores llevaron a cabo de forma independiente la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación de calidad. Los estudios de cohorte basados ​​en la población disponibles en inglés fueron elegibles. Las tasas de causas de hemorragia posparto, así como los odds ratios (OR) brutos y ajustados para los factores de riesgo, se agruparon utilizando un modelo de efectos aleatorios. Los factores de riesgo se clasificaron como con asociación débil, moderada o fuerte según los OR agrupados: débil (OR >1 a 1,5), moderado (OR >1,5 a 2) y fuerte (OR >2). Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42023479686.

Recomendaciones

Se sintetizaron datos de 327 estudios, que incluyeron a 847.413.451 mujeres, sin restricciones de edad, raza ni etnia. La mayoría de los estudios fueron de alta calidad metodológica. Las tasas agrupadas de las cinco causas comúnmente informadas de hemorragia posparto fueron atonía uterina (70,6% [IC del 95%: 63,9-77,3]; n = 834 707 mujeres, 14 estudios), traumatismo del tracto genital (16,9% [9,3-24,6]; n = 18 449 mujeres, seis estudios), placenta retenida (16,4% [12,3-20,5]; n = 235 021 mujeres, nueve estudios), placentación anormal (3,9% [0,1-7,6]; n = 29 638 mujeres, dos estudios) y coagulopatía (2,7% [0,8-4,5]; n = 236 261, nueve estudios). La tasa agrupada de mujeres con múltiples causas de hemorragia posparto fue del 7,8 % (IC del 95 %: 4,7-10,8; n = 666, dos estudios). Los factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto incluyeron anemia, hemorragia posparto previa, parto por cesárea, mutilación genital femenina, sepsis, falta de atención prenatal, embarazo múltiple, placenta previa, uso de tecnología de reproducción asistida, macrosomía con un peso al nacer de más de 4500 g y distocia de hombros. Los factores de riesgo con una asociación moderada con la hemorragia posparto incluyeron IMC ≥30 kg/m ² , infección por COVID-19, diabetes gestacional, polihidramnios, preeclampsia y hemorragia anteparto. Los factores de riesgo con una asociación débil con la hemorragia posparto incluyeron etnia negra y asiática, IMC 25-29,9 kg/m ² , asma, trombocitopenia, fibromas uterinos, uso de antidepresivos, inducción del parto, parto instrumental y ruptura prematura de membranas.

Interpretación

El hallazgo de que la atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto respalda la recomendación de la OMS de administrar uterotónicos profilácticos a todas las mujeres que dan a luz. Conocer los factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto puede ayudar a identificar a las mujeres con alto riesgo de hemorragia posparto que podrían beneficiarse de una mejor profilaxis y tratamiento. La importancia de la concurrencia de múltiples causas de hemorragia posparto respalda el uso de paquetes de tratamiento.

Fondos

Fundación Gates.

Introducción

La hemorragia posparto es una causa común de mortalidad materna en todo el mundo y representa aproximadamente el 27 % de todas las muertes maternas. ^1,2 La definición comúnmente utilizada de hemorragia posparto es la pérdida de sangre de 500 ml o más dentro de las primeras 24 horas después del parto. ³ Una comprensión de las causas y los factores de riesgo podría contribuir a los esfuerzos para reducir las tasas estancadas de mortalidad por hemorragia posparto. Las causas conocidas de hemorragia posparto incluyen atonía uterina, traumatismo del tracto genital, retención placentaria, placentación anormal y coagulopatía. Sin embargo, la prevalencia de estas causas es poco conocida. Conocer las tasas de las causas de hemorragia posparto y la carga que representan permite planificar y dotar de recursos a los servicios de salud para brindar un manejo adecuado. Estudios previos han identificado la atonía uterina como la causa más común. ^{^4,5} Confirmar esto y determinar la tasa de atonía como causa permitirá centrar la atención en la asignación adecuada de recursos para tratamientos, como uterotónicos y dispositivos de taponamiento uterino. De igual manera, conocer la contribución de otras causas, como la coagulopatía, permitirá una planificación y administración adecuadas de sus tratamientos.^⁶Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

Evidencia antes de este estudioLa hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial. Se necesitan datos sintetizados actualizados para orientar las políticas globales sobre estratificación y mitigación de riesgos, así como su prevención y tratamiento. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Web of Science, Embase, Cochrane Library y Google Académico desde el 1 de enero de 1960 hasta el 30 de noviembre de 2024, sin restricciones de idioma, utilizando el término de búsqueda «hemorragia posparto» en el título y el resumen, y como término MeSH. Se identificaron 22 estudios sobre la tasa de causas de hemorragia posparto y 311 estudios que evaluaron los factores de riesgo de hemorragia posparto. La mayoría de los estudios incluidos fueron de alta calidad metodológica.

Valor añadido de este estudioNuestra revisión sistemática y metaanálisis produjeron tasas agrupadas basadas en evidencia actualizadas de causas de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave y refractaria. La atonía uterina, que es el objetivo de la mayoría de los tratamientos de primera línea para la hemorragia posparto, fue la causa más común. Otras causas importantes fueron el traumatismo del tracto genital, la placenta retenida, la placentación anormal y la coagulopatía. Destacamos la importancia de múltiples causas concurrentes que resultan en hemorragia posparto. Se identificó una variedad de factores de riesgo y sus niveles de asociación con la hemorragia posparto. Muchos de estos son modificables. Los factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto incluyeron anemia, hemorragia posparto previa, parto por cesárea, mutilación genital femenina, sepsis, falta de control prenatal, embarazo múltiple, placenta previa, uso de tecnología de reproducción asistida, macrosomía fetal con peso al nacer superior a 4500 g y distocia de hombros.

Implicaciones de toda la evidencia disponibleEl conocimiento de las causas y los factores de riesgo de la hemorragia posparto permite a los responsables políticos promover la profilaxis y el tratamiento eficaces, especialmente para mujeres con alto riesgo de hemorragia posparto, y desarrollar estrategias dirigidas a los factores de riesgo. La hemorragia posparto causada por múltiples causas concurrentes justifica el uso de paquetes de tratamiento. Se deben promover las prácticas asociadas con la reducción del riesgo de hemorragia posparto, como el contacto piel con piel y la lactancia materna.Existen numerosos factores de riesgo bien establecidos para la hemorragia posparto, como la obesidad, la anemia, los antecedentes de hemorragia posparto previa y el parto por cesárea. ⁷ Algunos de estos factores de riesgo son modificables (es decir, abarcan comportamientos y afecciones que pueden alterarse o controlarse para reducir el riesgo de hemorragia posparto). Conocer su nivel de asociación con la hemorragia posparto puede ayudar a definir estrategias para mitigar su efecto. También puede ayudar a identificar a las personas con alto riesgo de hemorragia posparto que podrían requerir una monitorización más estrecha, así como una mejor profilaxis y tratamiento. También se han identificado nuevos factores de riesgo para la hemorragia posparto, como la infección por COVID-19 ⁸ y el uso de antidepresivos. ⁹ Conocer su nivel de asociación podría brindar la oportunidad de modificar sus efectos mediante estrategias como la vacunación, en la prevención de la enfermedad por COVID-19, y la monitorización del perfil de coagulación, en el caso del uso de antidepresivos. La literatura existente abarca revisiones sistemáticas sobre las causas y los factores de riesgo de la hemorragia posparto, pero estas tienen un alcance limitado o están desactualizadas. ¹⁰ Algunas revisiones han restringido su alcance al parto vaginal, ¹¹ otras a la hemorragia posparto grave, ⁷ y otras a causas específicas, como la hemorragia posparto atónica. ¹²Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática exhaustiva y un metanálisis para identificar y cuantificar las tasas de diferentes causas de hemorragia posparto, así como la asociación de una amplia gama de factores de riesgo para la hemorragia posparto en el parto vaginal y por cesárea.

Métodos

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Para esta revisión sistemática y metaanálisis, seguimos las directrices de informe PRISMA. ¹³ Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42023479686. Fueron elegibles los estudios de cohorte basados ​​en la población (es decir, estudios regionales, nacionales, multipaís o multicéntricos) que informaron las causas y los factores de riesgo de hemorragia posparto. Se excluyeron artículos no publicados, preimpresiones, editoriales, comentarios, cartas, informes de casos, libros y estudios no humanos y en idiomas distintos del inglés. También excluimos artículos de revisión, pero evaluamos sus listas de referencias para estudios potencialmente elegibles. Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos electrónicas (MEDLINE, Web of Science, Embase, Cochrane Library y Google Scholar). Se identificó literatura gris utilizando Google Scholar. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones disponibles para identificar estudios elegibles adicionales. La estrategia de búsqueda utilizó las palabras clave «hemorragia posparto» en el título y el resumen y como término MeSH para identificar estudios elegibles utilizando una cadena de búsqueda exhaustiva ( apéndice p 1 ). Los resultados de la búsqueda se limitaron a los artículos publicados entre el 1 de enero de 1960 y el 30 de noviembre de 2024.Cinco autores (MAI, IY, KNS, SSA y SK) evaluaron de forma independiente los estudios, inicialmente por título y resumen, y posteriormente, si correspondía, realizaron una revisión completa del texto para determinar su elegibilidad. Cualquier diferencia sobre la inclusión se resolvió por consenso o mediante discusión con otros autores de la revisión (AC, AJD e IG).La extracción de datos de la selección final de estudios fue realizada de forma independiente por dos autores (MAI e IY). Cuando se encontraron datos duplicados de la misma población fuente, se eliminaron los datos del estudio más antiguo. Los siguientes datos e información se extrajeron de cada estudio elegible utilizando una tabla de extracción de datos pre-pilotada: apellido del primer autor, año de publicación, país, duración del estudio, número de mujeres, diseño del estudio, población, factores de riesgo estudiados, definición de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave, método de medición de la pérdida de sangre (subjetivo u objetivo) y factores de confusión para los cuales se realizó el ajuste. Los métodos de medición subjetivos se basaron en la estimación visual, mientras que los métodos objetivos se basaron en enfoques volumétricos (p. ej., campo o bandeja de recolección de sangre calibrados) o gravimétricos (p. ej., pesaje de hisopos, compresas, lino empapados en sangre o sangre recolectada en campo o bolsa).Los estudios incluidos definieron generalmente la hemorragia posparto como pérdida de sangre de 500 ml o más en las primeras 24 h después del parto, y la hemorragia posparto grave como pérdida de sangre de 1000 ml o más en las primeras 24 h después del parto. Los estudios que no indicaron el volumen exacto de pérdida de sangre para su definición de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave aún fueron elegibles para su inclusión. La hemorragia posparto refractaria se definió como hemorragia que requirió tratamientos de segunda línea, como uterotónicos adicionales o compresión uterina bimanual. ¹⁴ Agrupamos la hemorragia posparto grave y la hemorragia posparto refractaria juntas, ya que se superponen sustancialmente, y ambas requieren tratamientos de segunda línea.

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada por tres autores de forma independiente (MAI, IY y SSA) mediante la aplicación de la herramienta de evaluación crítica del Joanna Briggs Institute (JBI) para estudios de cohorte. ¹⁵ La herramienta del JBI utiliza 11 elementos de la lista de verificación de calidad con cuatro opciones: sí, no, poco claro y no aplicable. Se otorga un punto por cada respuesta afirmativa. El porcentaje total de respuestas afirmativas se utilizó para determinar la puntuación final. La evidencia proporcionada por cada estudio para nuestra pregunta de investigación se clasificó como de alta calidad (bajo riesgo de sesgo: >80 % de respuestas afirmativas), calidad moderada (riesgo moderado de sesgo: 60-80 % de respuestas afirmativas) o baja calidad (alto riesgo de sesgo: <60 % de respuestas afirmativas). Cualquier desacuerdo se resolvió después de discutirlo con otros autores (AC e IG). Exploramos el sesgo de publicación generando gráficos de embudo de comparaciones que tenían diez o más estudios. Evaluamos visualmente los gráficos de embudo para detectar asimetría ( apéndice, págs. 188-91 ).

Análisis de datos

Las tasas agrupadas para las diferentes causas de hemorragia posparto, y hemorragia posparto severa y refractaria, y los IC del 95% se calcularon utilizando un modelo de efectos aleatorios. Para cada uno de los factores de riesgo, se extrajeron los odds ratios (OR) ajustados, controlando los factores de confusión ( apéndice págs. 2-96 ), de los estudios individuales junto con los IC del 95% correspondientes. Además, se extrajeron los datos agregados brutos de cada estudio individual incluido en el análisis para obtener asociaciones no ajustadas que se agruparon utilizando el método de Mantel-Haenszel (modelo de efectos aleatorios). Nuestra elección de utilizar un modelo de efectos aleatorios se basó en la expectativa de que es poco probable que las exposiciones sean realmente idénticas en los estudios incluidos. ¹⁶ Las cifras de nuestros resultados presentan tanto los OR ajustados como los OR brutos, cuando estaban disponibles. El manuscrito de texto prioriza el informe de los OR ajustados, pero presenta los OR brutos cuando los OR ajustados pertinentes no estaban disponibles. Para los factores de riesgo en los que el OR bruto fue significativo (p < 0,05), pero el OR ajustado no, presentamos tanto el OR bruto como el OR ajustado en el texto.Los factores de riesgo de hemorragia posparto se agruparon en las siguientes categorías para permitir una comparación significativa: demográficos, de estilo de vida, médicos, relacionados con el embarazo anterior y actual, y relacionados con el parto y el nacimiento. Clasificamos el nivel de asociación de cada factor de riesgo con la hemorragia posparto en débil (OR >1 a 1,5), moderado (OR >1,5 a 2) y fuerte (OR >2) según las adaptaciones de Shih y colegas. ¹⁷La heterogeneidad de los estudios se evaluó mediante la visualización de los gráficos forestales y el cálculo de la estadística τ ² (en la escala de probabilidades logarítmicas).Cuando hubo menos de dos estudios para una comparación específica, no pudimos realizar un metanálisis, por lo que resumimos los hallazgos y presentamos los datos en diagramas de bosque (forest plots) relevantes. Estos se incluyen en el apéndice (pp. 109-87 ).Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA versión 18 o Review Manager versión 5.4.1. Se utilizó STATA para generar las tasas de las causas de hemorragia posparto, hemorragia posparto grave y refractaria, con sus IC del 95%. Review Manager se utilizó para generar estimaciones brutas e IC del 95% para los diversos factores de riesgo. STATA se utilizó para las estimaciones ajustadas de los factores de riesgo con sus IC del 95%.

Papel de la fuente de financiación

El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de los datos o la redacción del informe.

Resultados

Se identificaron 25 343 estudios, de los cuales se excluyeron 12 202 estudios no elegibles por ser informes de casos, capítulos de libros, comentarios, editoriales, manuscritos en idiomas distintos del inglés (o manuscritos no disponibles en su traducción al inglés), estudios no realizados en humanos, artículos de revisión o estudios duplicados. Los 13 141 estudios restantes se examinaron según sus títulos y resúmenes. Tras la revisión completa de 610 estudios, se incluyeron 327 en el análisis: 22 estudios que evaluaron las causas de la hemorragia posparto y 311 estudios que evaluaron los factores de riesgo. De estos, seis estudios aportaron datos tanto para el análisis de causas como para el de factores de riesgo ( figura 1 ). ^14,18–22

Nueve de los estudios incluidos se realizaron en varios países, mientras que el resto (318 estudios) se basaron en un solo país. Los países de estudio más comunes fueron EE. UU. (81 estudios), China (36 estudios), Reino Unido (20 estudios), Israel (18 estudios), Australia (13 estudios), Canadá (13 estudios), Suecia (11 estudios), India (diez estudios), Etiopía (nueve estudios) y Francia (ocho estudios; apéndice, págs. 2-96 ). Hubo una representación sustancial tanto de países de ingresos altos (PIA) como de países de ingresos bajos y medios (PIBM; apéndice, pág. 108 ).De los 327 estudios analizados, 70 (21,4 %) fueron prospectivos, mientras que 257 (78,6 %) se realizaron retrospectivamente ( apéndice, págs. 2-96 ). Solo 12 (3,7 %) de los estudios incluidos emplearon un método de medición objetivo para medir la pérdida de sangre posparto. El resto se basó en la estimación visual.Los resultados de las evaluaciones de riesgo de sesgo del JBI ¹⁵ mostraron que 310 (94,8%) de los estudios incluidos fueron de alta calidad (bajo riesgo de sesgo), 17 (5,2%) fueron de calidad moderada (riesgo moderado de sesgo) y ninguno fue de baja calidad (alto riesgo de sesgo; apéndice págs. 97-106 ).La atonía uterina fue la causa más común de hemorragia posparto. La tasa combinada de atonía uterina como causa de hemorragia posparto fue del 70,6 % (IC del 95 %: 63,9-77,3; n = 834 707 mujeres, 14 estudios). Las tasas combinadas para las demás causas fueron las siguientes: traumatismo del tracto genital, 16,9 % (IC del 95 %: 9,3-24,6; 18 449 mujeres, seis estudios); retención de placenta, 16,4 % (12,3-20,5; 235 021 mujeres, nueve estudios); placentación anormal, 3,9 % (0,1-7,6; 29 638 mujeres, dos estudios); y coagulopatía, 2,7 % (0,8-4,5; 236 261 mujeres, nueve estudios). La tasa combinada de causas múltiples (dos o más causas concurrentes) fue del 7,8 % (IC del 95 %: 4,7–10,8; 666 mujeres, dos estudios; figura 2 ).

La atonía uterina también fue la causa más común de hemorragia posparto severa y refractaria. Sin embargo, su tasa combinada como causa de hemorragia posparto severa y refractaria fue menor que la de hemorragia posparto en 41,4% (IC del 95%: 34,9-47,9; 80 110 mujeres, seis estudios). Las tasas combinadas para las otras causas de hemorragia posparto severa y refractaria fueron las siguientes: traumatismo del tracto genital, 12,8% (IC del 95%: 5,8 a 19,8; 80 110 mujeres, seis estudios); placenta retenida, 13,8% (8,1 a 19,4; 80 110 mujeres, seis estudios); placentación anormal, 8,8% (–2,1 a 19,8; 42 915 mujeres, cuatro estudios); y coagulopatía, 1,1 % (–0,2 a 2,4; 3681 mujeres, dos estudios). La tasa combinada de hemorragia posparto grave y refractaria por múltiples causas fue del 27,4 % (IC del 95 %: 22,8 a 32,0; 361 mujeres, un estudio; figura 3 ).

No hubo factores de riesgo demográficos o de estilo de vida para la hemorragia posparto con una fuerte asociación (es decir, OR >2). Los factores demográficos y de estilo de vida con una asociación moderada fueron el IMC de 30,0–34,9 kg/m2 ^en comparación con el IMC de 18,5–24,9 kg/m2 ⁽ OR ajustado 1,51 [IC del 95 % 1,32–1,72]; 3 409 963 mujeres, diez estudios). Los factores demográficos y de estilo de vida con una asociación débil con la hemorragia posparto fueron el IMC de 25,0–29,9 kg/m2 ^en comparación con el IMC de 18,5–24,9 kg/m2 ⁽ OR ajustado 1,21 [IC del 95 % 1,13–1,30]; 3 409 963, diez estudios); Etnia asiática en comparación con etnia blanca (1,15 [1,04–1,27]; 2 598 284 mujeres, tres estudios); y etnia negra en comparación con etnia blanca (1,44 [1,03–2,01]; 2 598 284, tres estudios; figura 4 ).

El contacto piel con piel y la lactancia materna tuvieron un OR ajustado de menos de 1 cuando se estimó su asociación con hemorragia posparto: (OR ajustado 0,55 [IC del 95 % 0,42–0,73]; 7548 mujeres, un estudio; figura 4 ).Los factores de riesgo médicos para la hemorragia posparto que mostraron una fuerte asociación con la hemorragia posparto fueron anemia (OR ajustado 2,36 [IC del 95 % 1,29–4,32]; 167 573 mujeres, dos estudios), mutilación genital femenina (OR ajustado 2,14 [IC del 95 % 1,43–3,20]; 40 157 mujeres, cinco estudios), cirrosis hepática (OR bruto 4,43 [IC del 95 % 3,20–6,13]; 8186 mujeres, cuatro estudios), sepsis (OR ajustado 2,31 [IC del 95 % 1,55–3,46]; 10 619 435 mujeres, tres estudios), comportamiento suicida (OR ajustado 2,11 [IC del 95 % 1,58–2,83]; 23 696 522 mujeres, dos estudios). estudios; apéndice pp 107–08 ), tuberculosis (OR bruto 2,39 [IC del 95 % 2,25–2,54]; 57 393 459 mujeres, un estudio) y tromboembolismo venoso (OR ajustado 4,38 [IC del 95 % 1,75–10,97]; 772 mujeres, un estudio). Los factores de riesgo médicos que mostraron una asociación moderada fueron COVID-19 (OR ajustado 1,85 [IC del 95 % 1,56–2,18]; 323 959 mujeres, cinco estudios), síndrome de Ehlers-Danlos (OR ajustado 1,66 [IC del 95 % 1,09–2,52]; 14 513 666 mujeres, dos estudios), diabetes gestacional (OR bruto 1,88 [IC del 95 % 1,16–3,03]; 4679 mujeres, seis estudios), enfermedad hepática (OR bruto 1,64 [IC del 95 % 1,12–2,42]; 18 650 041 mujeres, diez estudios), pancreatitis (OR ajustado 1,90 [IC del 95 % 1,55–2,33]; 13 815 919 mujeres, un estudio), polihidramnios (OR ajustado 1,73 [IC del 95 % 1,32–2,28]; 107 350 mujeres, tres estudios), preeclampsia (OR ajustado 1,54 [IC del 95 % 1,48–1,60]; 1 697 353 mujeres, tres estudios) y enfermedad de von Willebrand (OR bruto 1,52 [IC del 95 % 1,29–1,80]; 601 959 mujeres, dos estudios; OR ajustado 3,82 [IC del 95 % 0,78–18,70]; 66 mujeres, un estudio). Los factores de riesgo médicos que mostraron una asociación débil fueron hipotiroxinemia (OR bruto 1,32 [IC del 95 % 1,05–1,66]; 7051 mujeres, un estudio; OR ajustado 1,29 [IC del 95 % 0,98–1,69]; 7051 mujeres, un estudio), asma (OR ajustado 1,24 [IC del 95 % 1,13–1,36]; 82 900 342 mujeres, tres estudios), psoriasis (OR ajustado 1,40 [IC del 95 % 1,04–1,89]; 2 350 330, un estudio), trombocitopenia (OR ajustado 1,40 [IC del 95 % 1,04–1,89]; 233 681 mujeres, tres estudios), fibromas uterinos (OR ajustado 1,20 [IC del 95 % 1,06–1,35]; 113 984, un estudio), insuficiencia de vitamina D (OR ajustado 1,07 [IC del 95 % 1,03–1,12]; 399 mujeres, un estudio); uso general de antidepresivos (OR ajustado 1,47 [IC del 95 % 1,28–1,70]; 764 865 mujeres, seis estudios), trastorno por consumo de cannabis (OR ajustado 1,09 [IC del 95 % 1,08–1,11]; 73 109 790 mujeres, un estudio), trastorno por consumo de opioides (OR ajustado 1,16 [IC del 95 % 1,14–1,19]; 73 109 790 mujeres, un estudio) y uso de codeína (OR ajustado 1,20 [IC del 95 % 1,06–1,35]; 67 982 mujeres, un estudio; figura 5 ).

Los resultados de los factores de riesgo relacionados con el embarazo para la hemorragia posparto se muestran en la figura 6 . Los factores de riesgo relacionados con el embarazo con una fuerte asociación fueron hemorragia posparto previa (OR ajustado 3,17 [IC del 95 % 2,42–4,16]; 1 ​​137 846 mujeres, cuatro estudios), muerte fetal previa (2,31 [1,44–3,71]; 3476 mujeres, un estudio), ausencia de visitas de atención prenatal (2,78 [1,78–4,36]; 2083 mujeres, tres estudios), útero encarcelado (2,80 [1,79–4,38]; 9 096 788 mujeres, un estudio), embarazo múltiple (5,86 [5,50–6,25]; 210 132 mujeres, un estudio), placenta previa (3,10 [1,61–5,97]; 512 289 mujeres, cuatro estudios), placenta previa resuelta (3,35 [2,43–4,62]; 1706 mujeres, dos estudios), uso de tecnología de reproducción asistida (2,40 [2,08–2,76]; 21 657 010 mujeres, 16 estudios) y transferencia de embriones congelados en ciclos de programación versus transferencia de embriones congelados en ciclos naturales (2,65 [2,23–3,14]; 30 615 mujeres, dos estudios). Los factores de riesgo relacionados con el embarazo con una asociación moderada fueron la hemorragia anteparto (OR bruto 2,09 [IC del 95 % 0,74–5,89]; OR ajustado 1,94 [IC del 95 % 0,69–5,44]; 229 232 mujeres, dos estudios) y la interrupción médica del embarazo versus la interrupción quirúrgica del embarazo (OR ajustado 1,71 [IC del 95 % 1,26–2,31]; 45 632 mujeres, un estudio; apéndice pp 107–08 ). Los factores de riesgo relacionados con el embarazo con una asociación débil fueron la interrupción médica previa del embarazo versus mujeres primigestas (OR ajustado 1,48 [IC del 95 % 1,20–1,83]; 45 632 mujeres, un estudio) y las grandes multíparas versus multíparas (1,20 [1,10–1,30]; 290 572 mujeres, un estudio; apéndice págs. 107–08 ).

Los factores de riesgo de parto y nacimiento para hemorragia posparto con una fuerte asociación fueron parto por cesárea (OR ajustado 5,18 [IC del 95 % 3,42–7,85]; 1014 mujeres, un estudio), macrosomía fetal con peso al nacer ≥5000 g (OR ajustado 3,25 [IC del 95 % 1,30–8,14]; 215 492 mujeres, dos estudios), macrosomía fetal con peso al nacer 4500–4999 g (OR ajustado 2,08 [IC del 95 % 1,70–2,54]; 277 097 mujeres, cuatro estudios) y distocia de hombros (OR bruto 2,06 [IC del 95 % 1,67–2,54]; 177 937 mujeres, dos estudios). El factor de riesgo de parto y nacimiento con una asociación moderada fue la macrosomía fetal con peso al nacer de 4000 a 4499 g (OR ajustado 1,67 [IC del 95 % 1,54–1,80]; 277 097 mujeres, cuatro estudios). Los siguientes factores de riesgo de parto y nacimiento tuvieron una asociación débil con la hemorragia posparto: inducción del parto (OR ajustado 1,37 [IC del 95 % 1,22–1,54]; 295 053 mujeres, nueve estudios), parto instrumental (OR ajustado 1,44 [IC del 95 % 1,03–2,00]; 1 166 162, tres estudios) y ruptura prematura de membranas (OR bruto 1,39 [IC del 95 % 1,28–1,51]; 108 689 mujeres, dos estudios; figura 7 ).

En el apéndice (pp. 107-108 ) se presentan factores de riesgo adicionales de hemorragia posparto . En el apéndice (pp. 109-187 ) se presentan los diagramas de bosque que representan los OR brutos y ajustados de todos los factores de riesgo identificados para la hemorragia posparto .No fue posible realizar análisis de subgrupos para las causas de hemorragia posparto según el tipo de parto (parto vaginal vs. cesárea), ya que solo un número limitado de los estudios incluidos desglosaron los datos por tipo de parto. La mayoría de los estudios proporcionaron datos combinados de parto vaginal y cesárea. Para la mayoría de los factores de riesgo, no pudimos realizar análisis de subgrupos por nivel de ingresos (HIC vs. LMIC), debido a la escasez de datos disponibles. Sin embargo, sí contábamos con datos para realizar análisis de subgrupos para IMC 25-29,9 kg/m² ^en comparación con IMC 18,5-24,9 kg/ ^m² , y para tecnología de reproducción asistida en comparación con concepción espontánea. En ambos casos, no se observaron diferencias significativas entre los subgrupos por nivel de ingresos ( apéndice, pág. 192 ). No pudimos realizar análisis de subgrupos por país debido a la falta de datos para generar subgrupos con suficientes estudios que permitieran un análisis fiable. ²³

Discusión

Identificamos diversos factores de riesgo y sus niveles de asociación con la hemorragia posparto. Descubrimos que las tasas agrupadas de las causas de hemorragia posparto, para las cuales pudimos identificar datos, mostraron que la atonía uterina fue la causa más frecuente. Este hallazgo concuerda con datos publicados previamente^¹⁰ y respalda las recomendaciones globales de que todas las mujeres que dan a luz reciban uterotónicos profilácticos para la prevención de la hemorragia posparto^²⁴ Las otras causas de hemorragia posparto, en orden descendente de frecuencia, fueron traumatismo del tracto genital, retención placentaria, placentación anormal y coagulopatía. Los resultados mostraron que múltiples causas (dos o más causas concurrentes) también fueron importantes para causar hemorragia posparto. Este hallazgo se presta al uso de paquetes de tratamiento en el manejo de la hemorragia posparto para abordar diversas causas que podrían coexistir. Uno de estos paquetes es el paquete MOTIVE, que proporciona tratamiento de primera respuesta independientemente de la causa del sangrado^²⁵Los resultados de las tasas agrupadas de causas de hemorragia posparto grave y hemorragia posparto refractaria mostraron que la atonía seguía siendo la causa más frecuente, aunque en menor medida que la hemorragia posparto. La hemorragia posparto grave y refractaria generalmente se presenta después de los tratamientos iniciales para la hemorragia posparto, que se centran principalmente en el manejo de la atonía; por lo tanto, se espera que la atonía tenga una menor incidencia en quienes continúan sangrando después de los tratamientos iniciales para la hemorragia posparto.Nuestra revisión identificó factores de riesgo modificables y no modificables para la hemorragia posparto. Los factores de riesgo modificables permiten ajustes en el estilo de vida y la corrección de deficiencias para minimizar su impacto. En el caso de los factores de riesgo no modificables, los profesionales de la salud podrían mejorar los resultados mediante una planificación anticipada de la atención, una mejor profilaxis de la hemorragia posparto y un tratamiento oportuno.Los factores de riesgo modificables asociados con la hemorragia posparto en nuestra revisión incluyeron IMC alto, anemia, hipertensión, insuficiencia de vitamina D, uso de cannabis y opioides y ausencia de atención prenatal.Nuestro estudio mostró un gradiente biológico en la asociación entre el IMC y la hemorragia posparto. Las categorías de IMC más altas presentaron una asociación más fuerte con la hemorragia posparto. Es importante considerar las variaciones regionales con diferentes valores de corte para las categorías de IMC. Las implicaciones para la salud de los valores de corte para las categorías de IMC en las poblaciones asiáticas, por ejemplo, son diferentes a las de las poblaciones europeas. ²⁶Se estima que el 37% de las mujeres embarazadas a nivel mundial padecen anemia.^²⁷ La anemia afecta la capacidad de la mujer embarazada para afrontar complicaciones como la hemorragia posparto, las infecciones y el deterioro cardiovascular. La deficiencia de hierro es una de las principales causas de anemia, y los programas de nutrición para embarazadas podrían ayudar a reducir su efecto.^²⁷ La asociación entre anemia y hemorragia posparto podría deberse al aumento compensatorio del tamaño y la vascularización de la placenta, ^²⁸ o a la disminución de la fuerza miometrial observada en estados de deficiencia de hierro, ^²⁹ los cuales aumentan la probabilidad de sangrado.La asociación entre la falta de control prenatal y la hemorragia posparto resalta la importancia de brindar control prenatal regular a las embarazadas para identificar otros factores de riesgo, como un IMC alto, anemia y antecedentes de hemorragia posparto. ³⁰ Una vez identificados, estos factores de riesgo pueden abordarse mediante consejos sobre estilo de vida y alimentación en caso de IMC alto, y la corrección de deficiencias en caso de anemia por deficiencia de hierro. Conocer antecedentes de hemorragia posparto puede requerir un seguimiento más estrecho de las mujeres que dan a luz.Destacamos varias afecciones médicas subyacentes con una asociación con hemorragia posparto, que si se optimizan podrían reducir las probabilidades de que ocurra una hemorragia posparto. Estas incluyeron diabetes gestacional, asma, tromboembolia venosa e infección por COVID-19. La asociación de diabetes gestacional con hemorragia posparto en algunas mujeres podría deberse a que es un factor de riesgo para macrosomía, ³¹ que en sí misma es un factor de riesgo para hemorragia posparto. Se sabe que el asma está asociada con otros factores de riesgo para hemorragia posparto, como hipertensión y obesidad. ³² El tratamiento de la tromboembolia venosa implica la administración de anticoagulantes, que pueden aumentar el riesgo de sangrado. Esta razón podría explicar la asociación de tromboembolia venosa con hemorragia posparto. La infección por COVID-19 resulta en un estado protrombótico. A pesar de esto, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia posparto. Esta asociación podría deberse a la administración de anticoagulantes para el tratamiento de la COVID-19 en pacientes, lo que puede aumentar el riesgo de sangrado. Dado que la pandemia de COVID-19 se limitó a un período limitado, representa un escenario excepcional, cuya aplicación podría ser menos frecuente en el futuro.Destacamos el uso de antidepresivos como ejemplo de un factor de riesgo no modificable asociado con la hemorragia posparto. Los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, causan una disminución de la serotonina en las plaquetas y dificultan la coagulación sanguínea, ^lo que aumenta la probabilidad de sangrado. Las mujeres embarazadas que toman estos medicamentos podrían necesitar un seguimiento más estricto de su perfil de coagulación sanguínea.Los factores de riesgo asociados con una menor probabilidad de hemorragia posparto incluyeron el contacto piel con piel y la lactancia materna. Ambos factores inducen la liberación endógena de oxitocina, que provoca la contracción uterina y reduce el sangrado. ³³ Para el tabaquismo y el consumo de alcohol, las estimaciones se obtuvieron de un estudio cada uno. Los OR ajustados y brutos para el tabaquismo, y el OR ajustado para el consumo de alcohol, mostraron una asociación con una menor probabilidad de hemorragia posparto. Sin embargo, hubo discordancia entre los OR ajustados y brutos para el consumo de alcohol.Los OR ajustados de nuestro estudio no mostraron una asociación significativa entre la edad materna y la hemorragia posparto. Este hallazgo contrasta con el de un estudio previo, ³⁴ que mostró una asociación entre el aumento de la edad materna y complicaciones como la hemorragia posparto.Las fortalezas de nuestra revisión incluyeron la estrategia de búsqueda exhaustiva y amplia, que identificó varios estudios de cohorte de gran tamaño. Este enfoque nos permitió agrupar las tasas a nivel local, regional y nacional. A pesar de buscar en bases de datos desde 1960, solo dos de los estudios incluidos se publicaron antes del año 2000, por lo que nuestros hallazgos se basan en evidencia más reciente. Realizamos una evaluación de calidad utilizando la herramienta de evaluación de calidad del JBI ^{15 y observamos que la mayoría de los estudios eran de alta calidad metodológica. No identificamos estudios de baja calidad metodológica. Nuestros análisis incluyeron varios estudios de} gran tamaño, por lo que utilizamos τ² ^en lugar de I² para evaluar la heterogeneidad. En los metanálisis, los valores de τ² ^generalmente permanecen sin cambios a medida que aumenta la precisión (el tamaño de los estudios incluidos), mientras que los valores de I² pueden aumentar rápidamente hacia ^el 100% y dificultar su interpretación. Categorizamos la fuerza de las asociaciones de los diversos factores de riesgo con la hemorragia posparto adaptando los métodos de Shih y colegas, ^{quienes establecieron las siguientes categorías: asociación fuerte (OR > 2) y asociación débil (OR > 1 a 2). Subdividimos} la categoría de asociación débil en débil (OR > 1 a < 1,5) y moderada (OR > 1,5 a 2). Este enfoque nos permitió distinguir los factores de riesgo con asociaciones fuertes, moderadas y débiles con la hemorragia posparto.

Una limitación de la mayoría de los estudios incluidos en nuestro análisis es el uso de la estimación visual subjetiva de la pérdida de sangre para cuantificar la hemorragia posparto. Se ha demostrado que la estimación visual es inexacta, por lo que estos estudios podrían no capturar con precisión la tasa real de hemorragia posparto. ³⁶ Un gran ensayo internacional, aleatorizado por conglomerados ²⁵ que investigó la hemorragia posparto destacó la importancia de la medición objetiva de la pérdida de sangre para diagnosticar con precisión la hemorragia posparto y permitir su manejo rápido. Las definiciones de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave utilizadas por los diferentes estudios incluidos en nuestra revisión a veces variaron. Para nuestro análisis, nos basamos en la definición declarada de hemorragia posparto y hemorragia posparto grave de cada artículo individual. Con respecto a los factores utilizados por los diferentes estudios para ajustar sus hallazgos y generar OR ajustados, aunque se ajustaron los factores comunes, siendo la edad materna el más común, estos factores variaron. Esta variación podría haber reducido la precisión cuando se agruparon los OR ajustados. Para algunos de los factores de riesgo que identificamos, solo contábamos con datos de un único estudio, y ocasionalmente de un estudio pequeño. Reconocemos que, en tales situaciones, podríamos tener estimaciones poco fiables. Estas estimaciones se presentan principalmente en el apéndice.No todos los factores de riesgo identificados actúan de forma independiente. A menudo, los factores de riesgo pueden actuar a través de otros factores de riesgo relacionados, como se mencionó en el caso de la diabetes gestacional y la macrosomía. Otros factores de riesgo que podrían estar relacionados incluyen la macrosomía y la distocia de hombros, así como el sangrado preparto y la anemia. Reducir el efecto de un factor de riesgo podría contribuir a reducir los efectos de otros factores de riesgo relacionados.Otra limitación de nuestra revisión fue la imposibilidad de desglosar los datos de partos vaginales y cesáreas según las causas de hemorragia posparto. Solo unos pocos estudios primarios que analizaron las causas de hemorragia posparto separaron las tasas de hemorragia posparto para partos vaginales y cesáreas. Las tasas de causas de hemorragia posparto y la asociación de factores de riesgo para la hemorragia posparto podrían ser diferentes para estos dos tipos de parto.Nuestra revisión restringió los estudios elegibles a aquellos disponibles en inglés. No aplicamos un filtro de idioma, sino que excluimos los estudios en la etapa de selección de título y resumen. Este enfoque nos permitió incluir estudios publicados originalmente en idiomas distintos del inglés, pero que posteriormente se tradujeron y publicaron en inglés. Excluir estudios en idiomas distintos del inglés podría haber reducido el número de estudios de, por ejemplo, países de habla francesa, española y china. Sin embargo, contamos con una representación sustancial de estudios de países de habla no inglesa.Es importante considerar la prevalencia de los factores de riesgo junto con la intensidad de su asociación con la hemorragia posparto al planificar las políticas. El útero encarcelado mostró una fuerte asociación con la hemorragia posparto, pero es mucho menos frecuente que un factor de riesgo como la etnia negra, que, si bien se asocia débilmente con la hemorragia posparto, representa una mayor carga de salud global debido a su mayor prevalencia.Las mujeres que tienen factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto, como anemia, antecedentes de hemorragia posparto y parto por cesárea, pueden ser identificadas y priorizadas para prevención y tratamientos específicos. La OMS actualmente recomienda la oxitocina como el agente uterotónico de elección para la prevención de la hemorragia posparto en todos los partos. ²⁴ Sin embargo, existen otros agentes uterotónicos, como las combinaciones de ergometrina más oxitocina y misoprostol más oxitocina, que son más eficaces pero tienen tasas más altas de efectos secundarios. 

Ha habido reticencia a administrar rutinariamente a todas las mujeres estos agentes más eficaces debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios. Sin embargo, podría ser apropiado ofrecer estos agentes a las mujeres identificadas como de alto riesgo de hemorragia posparto, debido a la presencia de factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto, a pesar de su mayor riesgo de efectos secundarios.Las investigaciones futuras deberían identificar los factores de riesgo para afecciones específicas, como el trastorno del espectro placentario y la hemorragia posparto grave y refractaria. La identificación de los factores de riesgo para la hemorragia posparto grave y refractaria podría permitir anticipar la intensificación de la atención en estos casos.

En resumen, la síntesis de los datos disponibles en esta revisión sistemática y metaanálisis destaca las tasas de causas de hemorragia posparto e identifica varios factores de riesgo importantes y su fuerte asociación con la hemorragia posparto. Los factores de riesgo con una fuerte asociación incluyen anemia, hemorragia posparto previa, parto por cesárea, mutilación genital femenina, sepsis, falta de control prenatal, embarazo múltiple, placenta previa, uso de tecnología de reproducción asistida, macrosomía con peso al nacer superior a 4500 g y distocia de hombros.

Esta información puede utilizarse para asignar recursos adecuados para abordar las causas de la hemorragia posparto, identificar a las mujeres con alto riesgo de hemorragia posparto, optimizar los factores de riesgo modificables para la hemorragia posparto y mitigar los factores de riesgo no modificables.