Efectos de la salud y del sistema de atención médica en la pobreza: una revisión narrativa de la evidencia global
Owen O’Donnell
Resumen
La mala salud provoca pobreza a través de diversos mecanismos que repercuten a lo largo de la vida y entre generaciones. La reducción de ingresos por razones de salud frecuentemente impacta la pobreza más que los gastos en atención médica. La implementación de cobertura sanitaria universal y seguros sociales minimiza el efecto de la salud sobre la pobreza. La capacidad e incentivos del sistema de salud complementan la cobertura pública de salud para mitigar la pobreza.
Resumen Ejecutivo
La mala salud es un factor que contribuye significativamente a la pobreza, impactando de manera multigeneracional. Los sistemas de salud tienen la capacidad de disminuir la pobreza al mejorar la salud y romper la relación entre mala salud y pobreza. Este documento analiza cómo la mala salud contribuye a la pobreza e identifica áreas donde las políticas de salud podrían ser efectivas. La revisión confirma que la mala salud tiene un impacto considerable en la pobreza, con el efecto de la pérdida de ingresos por razones de salud siendo a menudo más severo que el de los gastos médicos. Este fenómeno es menos pronunciado en países que se aproximan a la cobertura sanitaria universal y disponen de sólidas redes de protección social. El análisis se centra en evidencia proveniente de países de ingresos bajos y medios (PIBM) y de Estados Unidos (EE. UU.) sobre la efectividad del seguro médico público (PubHI) en la reducción de la pobreza en hogares de bajos ingresos. Se observa que el PubHI no siempre proporciona la protección financiera esperada en los PIBM. Los países que sí alcanzan este objetivo combinan la expansión de la cobertura con intervenciones que fortalecerán la capacidad y evitarán incentivos negativos para los proveedores en respuesta al seguro. En EE. UU., el PubHI resulta efectivo en la disminución de la pobreza al resguardar a los hogares de bajos ingresos con niños de los costos de atención médica, generando así mejoras en la salud a largo plazo que incrementan los ingresos vitalicios. Por lo tanto, reducir la pobreza se presenta como un importante cobeneficio de los sistemas de salud. 1. Introducción
La mala salud es un causante de pobreza, tal como lo demostró Seebohm Rowntree en su estudio sobre la pobreza en York a fines del siglo XIX. Más de un siglo después, Anirudh Krishna reafirmó el impacto de la enfermedad en su obra «One Illness Away». La mala salud interfiere con la adquisición, uso y retención del capital humano y obliga a sacrificar necesidades básicas para costear atención médica. Desde la infancia, la mala salud puede afectar la educación y reducir las oportunidades de ingresos a medida que se avanza en la vida. Además, las condiciones de salud pueden limitar el capital humano incluso antes del nacimiento, debido a factores como la privación nutricional y el estrés materno. Un problema de salud en la adultez puede disminuir temporal o permanentemente la capacidad de trabajo. Estas vías pueden empujar los ingresos por debajo del umbral de pobreza. Sin un seguro adecuado o acceso a atención médica pública a bajo o nulo costo, la mala salud puede llevar a la pobreza a través de gastos de bolsillo en atención médica, dejando a los hogares con recursos insuficientes para mantener un nivel de vida aceptable. Las primas de seguros asociados al riesgo pueden llevar a la ruina a quienes padecen enfermedades crónicas. La pobreza también afecta la salud: la falta de nutrición, higiene y vivienda disminuye la resistencia a enfermedades. Si el tratamiento médico es inalcanzable, las personas a menudo lo rechazan. Este ciclo vicioso puede atrapar a los enfermos y discapacitados en un estado de pobreza. Para liberarse de este ciclo, se requiere acceso a atención médica asequible y eficaz. Los programas de salud pública que reducen la incidencia de enfermedades también mitigan el riesgo de caer en la pobreza relacionada con la salud. La atención primaria accesible y la rápida derivación para tratamientos hospitalarios efectivos pueden acelerar la recuperación de enfermedades y minimizar la pérdida de ingresos. La cobertura sanitaria universal, con una modesta participación en los costos, puede proteger contra la carga financiera de los gastos médicos que, de otro modo, llevarían a la pobreza. Así, se justifica la inversión en sistemas de salud con recursos limitados, en parte, por la expectativa de reducir la pobreza. Este documento explora los mecanismos por los cuales la mala salud puede afectar la pobreza, identifica aquellos que podrían beneficiarse de políticas de salud y analiza la evidencia sobre los efectos de la mala salud en la pobreza y la eficacia de los sistemas de salud, particularmente el seguro público de salud para hogares de bajos ingresos
El documento tiene como finalidad identificar el potencial de avance hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionado con la salud, con el propósito de generar beneficios adicionales en el logro del ODS enfocado en la pobreza. Por lo tanto, su alcance es de carácter global. La salud puede influir en la pobreza a través de diversos factores, como la fertilidad, el desarrollo cognitivo y conductual de los niños, la educación, los ingresos, los gastos médicos y la acumulación de riqueza. Los sistemas de salud pueden impactar estos mecanismos a través de políticas de salud pública, planificación familiar, atención primaria, atención hospitalaria y financiamiento de la salud. Sin embargo, no es posible abordar todos estos efectos y mecanismos. Esta revisión narrativa no pretende ser exhaustiva ni sistemática. Su objetivo principal es identificar, desde un punto de vista conceptual, los mecanismos mediante los cuales la salud y los sistemas de salud pueden influir en la pobreza, en lugar de cuantificar efectos que probablemente presenten una gran variabilidad. Se incluye evidencia de estudios experimentales y cuasi-experimentales que pueden ofrecer estimaciones válidas y razonablemente generalizables sobre los efectos causales. El enfoque de este documento está centrado en la pobreza unidimensional, que se refiere a un nivel de vida que está por debajo de un umbral considerado apenas suficiente para la subsistencia (pobreza absoluta) o para una participación activa en la sociedad (pobreza relativa). Definir la pobreza de manera multidimensional como una función directa de la salud haría que el impacto de la mala salud en la pobreza resulte trivial. Una mejor salud poblacional puede contribuir a reducir la pobreza mediante un crecimiento económico impulsado por una fuerza laboral más saludable y productiva, así como por una mayor tasa de ahorro (y, por ende, de inversión) al incrementarse las probabilidades de las personas saludables de vivir más tiempo. Aunque estos efectos macroeconómicos del estado de salud de la población sobre la pobreza pueden ser considerablemente relevantes, no se les concederá mayor atención en este estudio. Diversas áreas de política son capaces de mitigar el impacto de la mala salud en la pobreza. Por ejemplo, el seguro por discapacidad puede compensar la pérdida de ingresos relacionada con problemas de salud. La asistencia social actúa como una red de seguridad para aquellos que están enfermos y carecen de seguro social. La legislación laboral busca proteger a las personas con discapacidad contra la discriminación y mejorar sus oportunidades laborales. Además, las políticas educativas pueden ofrecer a los niños con discapacidad la posibilidad de alcanzar su máximo potencial. Aunque no se debe subestimar el potencial de estas políticas no sanitarias para reducir el vínculo entre la mala salud y la pobreza, este documento se enfocará en el papel que los sistemas de salud pueden desempeñar en ese sentido, especialmente a través del seguro médico público destinado a hogares de bajos ingresos.
3. Resultados
3.1. Efectos de la pobreza sobre la salud
La figura 1 ilustra los principales mecanismos causales por los cuales la mala salud se traduce en pobreza, abarcando tanto la infancia como la edad adulta y todas las etapas intermedias. Se muestran las repercusiones que la pobreza tiene sobre la salud, sin la intención de abarcar exhaustivamente todas las vías que puedan influir en ella. Esta figura resume el marco conceptual que organiza esta sección del análisis, que se desarrolla de manera integral
3.1.1 . Salud infantil y en la primera infancia
La salud puede incidir en la pobreza (y viceversa) a través de la fertilidad. En entornos de bajos ingresos con alta mortalidad infantil y un estado de bienestar mínimo, o nulo, se espera que la fertilidad sea alta, ya que los hogares priorizan un mayor número de hijos en lugar de invertir en cada uno [ 11 , 12 ]. Escapar de esta trampa maltusiana, en la que la alta fertilidad es tanto consecuencia como causa de la pobreza [ 13 ], es crucial para alcanzar los ODS 1 y 3 en los países de ingresos más bajos. Las inversiones en el sistema de salud que reducen la mortalidad infantil pueden acelerar el proceso [ 14 ].
La mala salud en la infancia puede causar pobreza en esa fase de la vida al restringir el trabajo de los padres y a través de los gastos médicos que reducen el gasto en otras necesidades. En la otra dirección, la pobreza infantil puede tener impactos negativos inmediatos y retardados en la salud a través de la privación de nutrición, atención médica y otros insumos en la producción de salud que son necesarios para construir resiliencia contra la enfermedad. Sin pasar necesariamente por la pobreza infantil, la enfermedad infantil que se vuelve persistente puede dejar vulnerabilidad a la pobreza durante toda la vida adulta. La depresión materna , que es más frecuente entre las madres más pobres [ [15] , [16] , [17] ], puede contribuir a la transmisión de la pobreza entre generaciones [ 18 , 19 ] al impedir el desarrollo cognitivo y conductual del niño [ [20] , [21] , [22] , [ 23 ] , [24] ], con consecuencias negativas para el bienestar económico en la edad adulta.
Las condiciones de salud experimentadas incluso antes de la infancia pueden causar pobreza. Las condiciones insalubres intrauterinas interfieren con el desarrollo de órganos vitales, dejando fragilidades que aumentan el riesgo de enfermedades crónicas en la mediana edad y la vejez [ 25 ], lo que puede conducir a la pobreza en esas etapas de la vida. Esta programación fetal también puede retrasar el desarrollo fisiológico y cognitivo en la infancia, interferir con la adquisición de la educación, así como con el desarrollo cognitivo y conductual, y, por lo tanto, tener consecuencias a largo plazo para los ingresos, además de la salud [ [26] , [27] , [28] , [29] , [30] ].
La mala salud en la infancia, preprogramada o no, puede interrumpir la escolarización directamente y cambiar los incentivos para invertir en educación. Dado que la educación es un determinante principal de los ingresos a lo largo de la vida, estos son mecanismos potencialmente importantes a través de los cuales la salud impacta en la pobreza. El efecto restrictivo directo de la mala salud en la escolarización es intuitivo: un niño enfermo puede no poder asistir a la escuela o puede aprender menos en la escuela. Los efectos de incentivo son más sutiles. La enfermedad infantil puede reducir la esperanza de vida, dejando menos tiempo para disfrutar de los retornos de la inversión en educación [ 31 ]. Pero la mala salud también puede reducir el costo de oportunidad de esa inversión: un niño o adolescente no saludable sería menos productivo en el trabajo [ 32 ]. El efecto de la mala salud infantil en la cantidad de educación es ambiguo (ibid). Podría ser positivo, por ejemplo, si la enfermedad infantil deja una discapacidad física que aumenta la ventaja comparativa en el trabajo no manual que puede asegurarse solo a través de la inversión en educación [ 33 ]. Pero la ventaja comparativa no es una ventaja absoluta. El efecto a largo plazo de las enfermedades infantiles sobre la salud puede tener un impacto en los ingresos a lo largo de la vida mayor que cualquier efecto indirecto a través de la educación [ 32 ].
El entorno de salud en la primera infancia y las enfermedades infantiles pueden aumentar el riesgo de pobreza en la edad adulta por múltiples vías. En primer lugar, las afecciones que persisten desde la infancia o que están programadas fetalmente para manifestarse en la edad adulta pueden limitar la capacidad de generar ingresos y aumentar los gastos médicos que generan empobrecimiento. En segundo lugar, los déficits de capital humano que dejan las deficiencias en el desarrollo cognitivo en la primera infancia y la baja inversión en educación (de calidad, si no de cantidad) como resultado de las enfermedades infantiles probablemente limiten aún más los ingresos a lo largo de la vida. En tercer lugar, la pobreza infantil inducida por la salud puede persistir en la edad adulta debido a la influencia de hábitos, preferencias y creencias adquiridos. Las intervenciones del sistema de salud para mejorar la salud infantil y el entorno intrauterino podrían ser las más eficaces para romper el vínculo entre la mala salud y la pobreza.
3.1.2. Trabajo y Ganancias
Durante la adultez, la mala salud puede generar pobreza al disminuir los ingresos y aumentar los gastos médicos. En ambos casos, existe la posibilidad de un efecto inverso significativo. Un mayor nivel de ingresos permite a las personas invertir en salud, lo que incluye mejoras en la nutrición, vivienda, saneamiento, calefacción y atención médica. La inversión en atención médica eficaz contribuye a mejorar la salud de las personas. La dificultad para estimar el efecto que se transmite a través del empleo y los ingresos se complica por la posibilidad de que los informes sobre salud estén relacionados con la situación laboral. Por ejemplo, los encuestados que están desempleados podrían reportar una salud más deficiente para reducir el estigma asociado a no trabajar o para justificar una solicitud de seguro por discapacidad, sin necesariamente ser conscientes de estas motivaciones. Para evitar este sesgo de justificación, la investigación ha optado por utilizar crisis de salud repentinas, como las hospitalizaciones no programadas, para identificar los efectos de la salud sobre el empleo y los ingresos. A pesar de los desafíos empíricos, existe sólida evidencia proveniente de países de altos ingresos que demuestra que la mala salud en la adultez tiene un impacto negativo considerable y persistente en los ingresos, siendo este efecto mayormente consecuencia de reducciones en la capacidad de trabajo, más que en los salarios. Las magnitudes de estos efectos varían según el tipo de condición de salud, y hay evidencia en los EE. UU. de efectos particularmente significativos relacionados con problemas de salud mental. Las caídas de ingresos relacionadas con la salud tienen un impacto más negativo en los EE. UU., donde la red de seguridad social es menor, en comparación con los países nórdicos. Se estima que una hospitalización reduce los ingresos en aproximadamente un 18-20 % tanto en EE. UU. como en Dinamarca. Sin embargo, los ingresos totales del hogar, incluidos los beneficios sociales, disminuyen un 10.2 % en EE. UU. en comparación con solo un 3.4 % en Dinamarca. Un estudio que utiliza datos armonizados de individuos de entre 50 y 59 años en EE. UU., China y 13 países europeos concluye que el impacto negativo de una hospitalización sobre los ingresos es relativamente mayor y menos protegido por transferencias en EE. UU. También se observan efectos significativos en los ingresos en los países de Europa occidental y del norte, pero estos son más compensados por transferencias sociales en comparación con EE. UU. Las comparaciones entre y dentro de los países europeos sugieren que el efecto negativo de un shock de salud sobre el empleo tiende a ser más pronunciado donde el seguro por discapacidad es más accesible y generoso, y donde la protección laboral es más limitada. Se anticipa que los shocks de salud reduzcan significativamente los niveles de vida mediante su impacto en el trabajo y la productividad en países de ingresos bajos y medios, donde las redes de seguridad social son limitadas. Esto se apoya en una revisión sistemática que abarca evidencia hasta 2013. En China, entre 2010 y 2018, se estimó que un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular no fatal reduce la probabilidad de empleo en 2.6 puntos porcentuales (5 %). El ingreso salarial disminuye casi un 10 %, mientras que la probabilidad de caer en la pobreza y de necesitar asistencia social aumenta en 2.8 puntos porcentuales (10 %). Tras recibir transferencias, se estima que el ingreso familiar desciende un 6.0 %. Esta disminución persistente en los ingresos representa casi la mitad de la carga económica total del hogar derivada de un evento de salud vascular a lo largo de cinco años. Esta carga económica se estima en casi el 250 % del ingreso per cápita anual promedio del hogar y alrededor del 25 % de los activos promedio del hogar. El incremento en el gasto público en atención médica y asistencia por pobreza como respuesta a un evento vascular representa solamente alrededor del 17 % de la carga sobre los hogares, lo que refleja la limitada cobertura del seguro social de salud y discapacidad. Además, un shock de salud puede afectar el trabajo y los ingresos de otros miembros de la familia. Este efecto indirecto puede ser positivo (por ejemplo, un cónyuge trabaja más para compensar los ingresos de su pareja enferma o fallecida) o negativo (un cónyuge puede trabajar menos para cuidar de su pareja). Existe evidencia de efectos en ambas direcciones. En Dinamarca, los ingresos de los cónyuges aumentan significativamente en respuesta a un ataque cardíaco fatal; sin embargo, no se observan cambios en los ingresos tras un ataque cardíaco no fatal, que está mejor asegurado. Se han documentado efectos negativos considerables en el empleo y los ingresos de los cónyuges en Canadá, Suecia y en el caso de los cónyuges masculinos en los Países Bajos, mientras que en China, el Reino Unido y los EE. UU. se han reportado efectos nulos.
3.1.3. Gastos Médicos
Los usuarios de servicios de atención médica que no cuentan con un seguro completo o un sistema de salud financiado por impuestos enfrentan pagos de bolsillo (OOP), lo que puede desplazar su consumo no médico aún más por debajo del umbral de pobreza. Se estima que la hospitalización de un estadounidense de 50 a 59 años con seguro médico incrementa los pagos de OOP en más del 150 %, lo que equivale a cerca del 4 % del ingreso familiar anual promedio. Para aquellos estadounidenses sin seguro, los efectos son presumiblemente mucho más graves, siempre que tengan la capacidad económica para acceder a la atención médica. En China, se estima que un shock de salud vascular eleva los pagos de OOP para la atención hospitalaria en un 217 %, lo que representa alrededor del 29 % del ingreso familiar per cápita, y este efecto puede persistir hasta cinco años. Un análisis comparativo revela que la hospitalización de personas aseguradas entre 50 y 59 años genera el mayor impacto relativo en los pagos OOP en China, seguido de los EE. UU., con menores efectos en los países europeos, donde la cobertura de seguro tiende a ser más amplia. Dentro de Europa, se observa una estimación significativa para el sur de Europa, aunque estadísticamente insignificante, una estimación más pequeña y significativa para Europa occidental, y una estimación aún menor e insignificante para el norte de Europa. Estos resultados se corresponden con la profundidad de la cobertura de seguro de salud en cada región. En Corea del Sur, país que más depende de los pagos OOP para financiar la atención médica en comparación con otros países de la OCDE, se estima que los hogares que tienen al menos 30 días de hospitalización en un año enfrentan un riesgo 4.6–8.0 puntos porcentuales (16–34 %) mayor de caer en la pobreza en un plazo de cuatro años en comparación con hogares similares. Si bien el impacto económico de un shock de salud a través de pagos OOP es considerable en muchos países, suele ser menor que el de la pérdida de ingresos. En Corea del Sur, los mayores pagos OOP y la disminución de ingresos aumentan la pobreza de manera similar en el año siguiente a un shock de salud; sin embargo, después de dos años, el efecto persistente en la pobreza se debe principalmente a la reducción de ingresos. En los EE. UU., el aumento en los pagos OOP tras una hospitalización representa aproximadamente la mitad de la reducción en los ingresos. En Europa occidental y septentrional, se observa que las estimaciones sobre el efecto de la hospitalización en los ingresos superan con creces los efectos de los pagos OOP. En China, ambos efectos económicos de un shock de salud vascular son aproximadamente equivalentes en magnitud. Durante la década de 1990 en Indonesia, la pérdida de ingresos constituyó la mayor parte de la carga económica de un shock de salud. Este hallazgo se confirma en los hogares más pobres de la India, aunque no en los más ricos, donde la atención médica resulta inasequible. El monitoreo del componente de protección financiera de la cobertura universal de salud (CSU) se basa, en parte, en la pobreza atribuida a los pagos OOP. Esto se calcula considerando a las personas que viven en hogares cuyos gastos (o ingresos) brutos de OOP exceden una línea de pobreza y que, tras estos pagos, se encuentran por debajo de la línea. Aquellos más empobrecidos tienen gastos brutos por debajo de la línea de pobreza e incurren en gastos OOP. Se estima que en 2019, los pagos OOP empujaron a 344 millones de personas en todo el mundo a la pobreza extrema anualmente. Además, estos pagos contribuyen a empobrecer a otros 1.300 millones de personas al considerar un concepto relativo de pobreza. Estas estimaciones son efectivas para crear conciencia sobre las personas vulnerables en los márgenes de la pobreza que se ven obligadas a realizar gastos médicos que apenas pueden afrontar. Destacan el obstáculo que representan estos gastos en la trayectoria hacia la cobertura universal de salud y el Objetivo de Desarrollo Sostenible 1 (fin de la pobreza). Sin embargo, estas estimaciones derivan de un enfoque más cercano a un ejercicio contable que a un análisis estadístico capaz de cuantificar la pobreza generada por los gastos OOP. Este enfoque supone implícitamente que el gasto total se mantiene constante independientemente de la cantidad gastada en OOP para atención médica. Si esto fuera cierto, cada dólar gastado en OOP equivaldría a un dólar menos disponible para gasto en consumo no médico, lo que podría empujar el nivel de vida de un hogar más cerca o más abajo del umbral de pobreza. Sin embargo, los hogares suelen financiar los gastos OOP, en parte, mediante ahorros, préstamos, venta de activos y transferencias de familiares y amigos. Incluso en contextos de bajos ingresos, estos hogares utilizan estrategias para mitigar su consumo no médico frente a los shocks de salud y los gastos médicos resultantes. Esto puede impedir que sus niveles de vida caigan aún más por debajo del umbral de pobreza, al menos en el corto plazo. El enfoque contable puede revelar la pobreza oculta, ya que la medición convencional de la pobreza considera esos pagos como una contribución positiva al nivel de vida. Según esta interpretación, 78 millones de personas en once países asiáticos no fueron contabilizadas como pobres debido a que su gasto de bolsillo en atención médica daba la falsa impresión de que disfrutaban de un nivel de vida superior al umbral de pobreza extrema. Esto equivale a un aumento del 2.7 % en el recuento total de la pobreza. Identificar la pobreza generada por los pagos directos requiere estimar la pobreza en un contexto hipotético sin dichos pagos. Una alternativa menos ambiciosa, pero igualmente útil, es medir los pagos directos y las primas de seguros que podrían considerarse inasequibles porque son asumidos por hogares que viven en situación de pobreza o en los márgenes de esta.
3.1.4. Riqueza
Aunque el uso generalizado de estrategias de afrontamiento para cubrir gastos de atención médica cuestiona la simple medida contable del empobrecimiento, estas estrategias son lejos de ser métodos óptimos para financiar la salud. No ofrecen beneficios asociados a la mancomunación de riesgos. La riqueza puede proporcionar un colchón a corto plazo que mitiga los efectos inmediatos de los choques de salud sobre la pobreza; sin embargo, su agotamiento puede dejar a un hogar afectado por una enfermedad atrapado en la pobreza. Los pacientes con deudas por tratamientos médicos pueden verse obligados a solicitar préstamos con condiciones desfavorables, acumulando así deudas que los mantienen en la pobreza. En Karnataka, India, los hogares que incurrieron en elevados gastos médicos tras lesiones por accidentes de autobús pudieron mantener su consumo de alimentos y vivienda, pero únicamente mediante la acumulación de una considerable deuda. Los ahorros destinados a la medicación para enfermedades crónicas eventualmente se agotarán, lo que incrementa el riesgo de pobreza. Las familias sin seguro que enfrentan crisis de salud pueden verse obligadas a retirar a sus hijos de la escuela (sacrificando así capital humano) para economizar en matrículas y poner a trabajar a los niños para reemplazar la producción perdida debido a un adulto enfermo. En China, se estima que un shock de salud vascular reduce los activos financieros netos de los hogares en un 9,7 %. Este efecto es persistente y triplica el aumento de los gastos hospitalarios de bolsillo. En Estados Unidos, se observa un gradiente pronunciado de riqueza en relación con la salud, que se atribuye más a menores ingresos a lo largo de la vida como consecuencia de la mala salud que a los gastos médicos. Una vez que se agota la riqueza, las facturas hospitalarias se vuelven impagables. En Estados Unidos, se estima que entre el 17 % y el 54 % de las quiebras están relacionadas en parte con gastos médicos, y se calcula que el 26 % de las quiebras se deben a gastos de bolsillo. También se estima que entre el 4 % y el 6 % de las quiebras en la población no anciana son atribuibles a ingresos hospitalarios. Las facturas médicas impagas limitan el acceso al crédito, lo que incrementa la vulnerabilidad ante futuros riesgos de pobreza. 3.2. Efectos del Sistema de Salud sobre la Pobreza Los sistemas de salud tienen la capacidad de reducir la pobreza al mejorar la salud y debilitar varios de los mecanismos identificados en la Figura 1, que vinculan la mala salud con la pobreza. Las intervenciones de salud pública contribuyen a mejorar la salud. Programas de vacunación, saneamiento, higiene, abandono del tabaquismo y educación en salud que reducen la incidencia de enfermedades también disminuyen el riesgo de pobreza asociado a estas. Los programas de nutrición, así como la distribución de vitaminas y suplementos minerales, pueden estimular el desarrollo físico y cognitivo tanto en el útero como en la infancia, facilitando la acumulación de capital humano y aumentando los ingresos a lo largo de la vida. Programas de control de parásitos también pueden desencadenar una cadena similar de efectos positivos. El acceso universal y oportuno a una atención médica eficaz minimiza el deterioro de la salud cuando se produce una enfermedad y contribuye a evitar el desarrollo de problemas de salud persistentes. Esto también asegura que los pacientes se recuperen pronto, lo que les permite a ellos o a sus cuidadores regresar al trabajo rápidamente con una mínima pérdida de ingresos. Un mejor acceso a la atención médica para bebés y niños puede reducir el riesgo de enfermedades crónicas que limiten sus ingresos en el futuro. Asimismo, el acceso a servicios de planificación familiar puede ayudar a reducir la fertilidad, lo que a su vez puede disminuir la pobreza. La rápida difusión de tecnologías médicas innovadoras y nuevos medicamentos puede garantizar que los pacientes de bajos recursos se recuperen rápidamente de enfermedades agudas o puedan trabajar mientras manejan una condición crónica. Al hacer accesible la atención médica necesaria y eficaz, la financiación de la salud puede tener un efecto indirecto en la pobreza al mejorar la salud y los ingresos. Más directamente, un mayor uso de la financiación previa para la atención médica puede ayudar a disminuir la pobreza al reducir la amenaza de empobrecimiento asociada a los pagos de bolsillo. Eximir a los hogares de bajos ingresos de estos pagos puede mitigar aún más el impacto en la pobreza. El resto de esta sección se enfocará en el impacto sobre la pobreza del seguro público de salud (PubHI), dirigido a hogares de bajos ingresos.
3.2.1. Seguro Público de Salud en Países de Ingresos Bajos y Medios
Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión de que no existe evidencia sólida y consistente de que el seguro de salud público (PubHI) en países de ingresos bajos y medianos (PIMB) logre reducir los gastos de bolsillo (OOP). De hecho, solo la mitad de los estudios publicados entre 2010 y 2016 identificaron un efecto negativo en este sentido. Una limitación importante es que la mayoría de los estudios revisados intentan estimar el efecto del seguro comparando a hogares asegurados con aquellos que no lo están, lo que puede llevar a confusiones relacionadas con la selección del seguro, a pesar de que se realicen controles exhaustivos de los determinantes observables. Sin embargo, una evaluación más alentadora emerge de las revisiones de estudios basados en experimentos, que reportan evidencia de que el PubHI puede ayudar a reducir los gastos de OOP en hogares de bajos ingresos en países como Burkina Faso, Camboya, Georgia y México. Además, hay evidencia cuasi-experimental reciente que indica que el PubHI mejora la protección financiera para poblaciones de bajos ingresos en Colombia, Ghana, Nigeria, Tailandia y Turquía. Por el contrario, el seguro no parece haber reducido los gastos de OOP en países como Senegal y Vietnam, e incluso puede haber incrementado dichos gastos en Perú, Indonesia y Filipinas. Una de las razones por las que el PubHI para hogares de bajos ingresos no ha logrado reducir los pagos de OOP en ciertos lugares es que tiende a aumentar la utilización de los servicios de atención médica. Los gastos asociados a tratamientos que no se habrían realizado sin seguro pueden compensar, al menos parcialmente, los menores gastos en tratamientos que se habrían recibido incluso sin seguro. Sin embargo, esta explicación completa solo se sostiene si se considera que la atención médica es elástica respecto al precio, lo cual es inconsistente con las mejores evidencias, especialmente las de Estados Unidos. Otra posible explicación es que el seguro provoca una mayor utilización de atención médica, lo que puede llevar a diagnósticos más precisos y a la obtención de información sobre tratamientos efectivos que no están completamente cubiertos por el seguro. En este contexto, el uso inducido por el seguro puede mejorar la salud y el bienestar general, aun cuando no logre reducir los pagos de OOP. Existen también evidencias de los efectos del PubHI en la protección financiera en países como China e India, que han implementado programas ambiciosos para mejorar la cobertura en sus poblaciones de bajos ingresos. En China, el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (URBMI), destinado a la población urbana en el sector informal, ha demostrado ser ineficaz a la hora de reducir los gastos de OOP. El Nuevo Esquema Médico Cooperativo Rural (NRCMS), diseñado para extender la cobertura a la población rural y remediar la disparidad urbana-rural, también parece haber fallado en proporcionar una adecuada protección financiera. Hay alguna evidencia que sugiere que este programa solo reduce los gastos de OOP para los hogares rurales más acomodados, probablemente porque el efecto de precio del seguro es más pronunciado en hogares de menores ingresos, quienes pueden aumentar su demanda de atención médica en respuesta a la disponibilidad del seguro. Un estudio concluye que la integración de los programas de PubHI urbanos y rurales ha mejorado la protección financiera de los hogares rurales, especialmente de los más pobres. En 2008, el gobierno de India lanzó Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY) para proporcionar seguro público a los pobres para tratamiento hospitalario. No obstante, el éxito de este programa fue limitado, dado que la baja focalización junto con una cobertura escasa y superficial contribuyó a que no tuviera un efecto detectable en los gastos de OOP de los hogares pobres.
Una revisión sistemática amplía esta decepcionante conclusión a la mayoría de los programas de PubHI destinados a las poblaciones pobres. Una excepción notable es el programa en Karnataka, que ha demostrado reducir los altos gastos de OOP y la acumulación de deuda relacionada.
En 2018, el gobierno central renovó el RSBY con el lanzamiento de Ayushman Bharat – Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PM-JAY), que busca convertirse en el mayor programa de salud pública del mundo, cubriendo al 40 % de la población más pobre. Comparado con el RSBY, el PM-JAY implementa una focalización más sofisticada hacia los pobres y ofrece una cobertura más amplia. Desde la implementación del PM-JAY, la cobertura del PubHI ha aumentado en general y la desigualdad en la cobertura ha disminuido. Sin embargo, el efecto inmediato del programa en la protección financiera en el estado de Chhattisgarh parece no haber sido positivo, aunque es prematuro emitir juicios definitivos sobre su eficacia.
.2.2. Seguro Médico Público en Estados Unidos
En Europa, generalmente se ofrece cobertura sanitaria universal sin un programa de seguro médico independiente para hogares de bajos ingresos. En Estados Unidos, los adultos y niños de bajos ingresos están cubiertos por Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Estos programas parecen ser eficaces para facilitar el acceso a una atención sanitaria que mejora la salud y reduce la mortalidad.
Sin embargo, una evaluación de Medicaid, basada en evidencia experimental sobre los beneficios para la salud a corto plazo y la protección financiera que ofrece, sugiere que el valor de Medicaid podría no superar sus costos. Por lo tanto, es crucial considerar los cobeneficios en cualquier análisis coste-beneficio integral. Existen evidencias significativas que indican que Medicaid y CHIP tienen efectos positivos en el rendimiento educativo, así como en el empleo y los ingresos. La evaluación más completa de los efectos a largo plazo de Medicaid en el mercado laboral muestra que la exposición acumulada al programa desde la infancia aumenta la capacidad de trabajo y los ingresos en la adultez, además de reducir la dependencia de transferencias gubernamentales. Desde la perspectiva fiscal, los beneficios del programa, que incluyen menores pagos de transferencias y mayores ingresos fiscales por mayores ganancias, multiplican más de dos veces su costo. Los cobeneficios por sí solos superan ampliamente los costos. Se estima que cada año de elegibilidad para Medicaid entre las edades de 0 a 11 años reduce la probabilidad de caer en pobreza en la adultez en un 14,5 % para la población no blanca, mientras que no se observa un efecto significativo en la tasa de pobreza de los adultos blancos. Esta evidencia sugiere que, en Estados Unidos, el seguro médico público (PubHI) ayuda a reducir la pobreza al mejorar el acceso a la atención médica en la infancia y niñez, generando efectos positivos a largo plazo en la salud y la capacidad de generar ingresos en la adultez. Además, hay un impacto más inmediato en la pobreza debido a una mejor protección financiera para los hogares de bajos ingresos. Las expansiones del programa en la década de 1980 resultaron en una reducción del gasto de bolsillo (OOP) y de las primas de seguros de atención médica en un 66-88 %, disminuyendo también la probabilidad de que esos gastos excedieran el 10 % de los ingresos del hogar en aproximadamente un cuarto.
Según simulaciones, si el programa se suspendiera, se estima que Medicaid ha reducido la tasa de pobreza en un 4,2 %, convirtiéndolo en el tercer programa más efectivo de reducción de pobreza en Estados Unidos en ese tiempo. Es probable que la expansión de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) de 2010 haya aumentado aún más la eficacia de Medicaid para aliviar la pobreza, ya que se estima que la elegibilidad para PubHI adquirida tras la expansión de la ACA redujo los pagos OOP de las familias de bajos ingresos en aproximadamente una quinta parte.
Se estima que un incremento del 10 % en la elegibilidad de Medicaid para mujeres embarazadas y niños de bajos ingresos disminuye la probabilidad de quiebra en un 8 %. Además, las expansiones de Medicaid también han demostrado mejorar otros indicadores de salud financiera, como la reducción de facturas impagas, deudas no cobradas y mejoras en los puntajes de crédito.
Discusión
La mala salud provoca pobreza a través de múltiples mecanismos que pueden tener efectos significativos. Por ello, la mitigación de la pobreza representa una motivación válida para realizar inversiones en salud. Es crucial reconocer que la estimación del impacto de la mala salud sobre la pobreza no cuantifica la reducción de la pobreza que podría lograrse mediante políticas eficaces. Además de las limitaciones relacionadas con las enfermedades y discapacidades que pueden ser tratadas, los recursos escasos y las respuestas conductuales limitan la capacidad de las políticas para debilitar los vínculos entre la mala salud y la pobreza.
La relación bidireccional entre la mala salud y la pobreza puede generar un círculo vicioso, manteniendo atrapadas a numerosas personas enfermas y discapacitadas en la pobreza. Sin embargo, también incrementa el retorno de la inversión en sistemas de salud a través del cobeneficio de la reducción de la pobreza, lo que retroalimenta una mejor salud y se traduce en un círculo virtuoso.
El potencial de obtener estos retornos acumulativos es más pronunciado en inversiones en la salud durante la primera infancia, las cuales pueden tener efectos duraderos que se extienden a la edad adulta, disminuyendo el riesgo de pobreza en esas etapas y mejorando, a su vez, la salud y bienestar económico de las generaciones siguientes. La programación fetal puede transferir una mejor salud y menores niveles de pobreza de una generación a la siguiente. Las políticas que pueden contribuir a este ciclo de retroalimentación positiva entre la mejora de la salud y la reducción de la pobreza no se limitan únicamente al sistema de salud.
La evidencia sugiere de manera consistente que la pérdida de ingresos tiene un impacto económico más profundo y relevante en la carga de la mala salud sobre la pobreza que los gastos médicos. Esto indica que los programas de prestaciones por enfermedad y seguros de discapacidad podrían ser herramientas poderosas en la lucha contra la pobreza relacionada con la salud. Así, la cobertura sanitaria universal solo alcanzará a la mitad de su objetivo si se restringe a proporcionar atención médica y cobertura de gastos médicos.
El seguro médico público no ha demostrado ser consistentemente efectivo en proteger a las poblaciones de bajos ingresos en los países de ingresos bajos y medios de gastos médicos. Esta situación es desalentadora frente a la necesidad de reformas en la financiación de la salud que buscan reducir el número de personas que, según estimaciones, se empobrecen anualmente debido a gastos de bolsillo. }
La evidencia sobre las expansiones del PubHI en China e India ha sido bastante decepcionante, sugiriendo que algunos proveedores de atención médica responden al seguro ofreciendo tratamientos inadecuados, y otros mantienen una calidad baja o aumentan los precios para aprovechar la protección financiera que debería ofrecer el seguro. A pesar de este pesimismo, es importante no caer en una visión totalmente negativa. Las experiencias de países como Colombia, Ghana, Georgia, Tailandia y Turquía demuestran que es posible diseñar e implementar programas de PubHI que no solo extiendan la cobertura del lado de la demanda, sino que también mejoren la protección tanto sanitaria como financiera de los pobres.
En Tailandia, la extensión de la cobertura a la población del sector informal, junto con reformas del lado de la oferta, ha logrado reducir la mortalidad infantil en 0.65 por cada 1000 nacimientos por cada aumento de 10 puntos porcentuales en la fracción de la población objetivo, al tiempo que aumenta la utilización de atención médica y disminuye los pagos de bolsillo en un 28 %.
En Turquía, la atención primaria universal y gratuita proporcionada a través de centros de salud familiar ha reducido la mortalidad infantil, en la niñez y en la vejez en aproximadamente un 26 %, 23 % y 8 % respectivamente, además de disminuir los gastos catastróficos en al menos un 20 %.
En Colombia, el seguro público para los pobres mejoró la salud infantil, potencialmente a través de un aumento del 29 % en la probabilidad de consultas de atención médica preventiva y fortalecido la protección financiera mediante una reducción del 30 % en los gastos de atención hospitalaria. Un factor común en estos ejemplos de PubHI que mejoran tanto la salud como la protección financiera es que cada reforma incluyó un componente del lado de la oferta para asegurar que el sistema de salud pudiera satisfacer la demanda generada por la extensión de la cobertura, evitando incentivos perversos para la atención de baja calidad en algunos casos. En Filipinas, un experimento mostró que pagar a los proveedores basado en su desempeño redujo los gastos de bolsillo de manera equivalente a lo que lograría un seguro.
La evidencia disponible en los EE. UU. respalda la idea de que el seguro médico público (PubHI) dirigido puede ser efectivo para reducir la pobreza. Es probable que esta efectividad, en comparación con algunos países de ingresos bajos y medios (LMIC), se deba en parte a que el PubHI proporciona acceso a atención médica de mayor calidad en EE. UU. que en esos países. Además, una diferencia significativa es que gran parte de la evidencia más reciente de EE. UU. muestra que la exposición temprana al PubHI durante la niñez tiene efectos a largo plazo en los resultados económicos en la adultez, efectos que parecen resultar de mejoras en la salud a lo largo de la vida. En cambio, no se dispone de evidencia similar para los LMIC, aunque pronto será posible lograr esto a través de las primeras reformas de cobertura sanitaria universal (CSU) implementadas a principios de este siglo. Esta situación, junto con los efectos positivos que ya se han demostrado del PubHI en la salud y la protección financiera en algunos LMIC, brinda motivos para ser optimistas sobre el potencial de la financiación de la salud como herramienta para la reducción de la pobreza y la capacidad de la investigación para asegurar que se maximice dicho potencial.
5. Conclusión
Los diversos mecanismos a través de los cuales la mala salud contribuye a la pobreza, tanto a lo largo de la vida como entre generaciones y en diferentes contextos, ofrecen un amplio margen para que los sistemas de salud jueguen un papel en la reducción de la pobreza. Este significativo cobeneficio de las políticas de salud puede, a su vez, resultar en mayores beneficios para la salud mediante la mitigación de la pobreza. Tanto el efecto de contagio como el efecto de retroalimentación de la pobreza incrementan la rentabilidad de las inversiones en salud y en los sistemas de salud.
