Patrick Runnels 1 , Peter J Pronovost
La atención médica brindada en países de altos ingresos está plagada de deficiencias en su valor. Uno de cada 10 pacientes sufre daños al recibir atención médica, mientras que casi el 13% del gasto en salud se destina a controlar dichos daños.<sup> 1 </sup> La mitad de los pacientes con enfermedades crónicas no siguen el tratamiento recomendado y sufren hospitalizaciones y visitas a urgencias evitables, mientras que los costos de la atención médica siguen aumentando como porcentaje del PIB. <sup>2</sup>
Los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud han respondido a estos desafíos trabajando para mejorar el valor. Mientras estos esfuerzos siguen madurando, los médicos se enfrentan a la disyuntiva entre eficiencia y minuciosidad: para completar un número creciente de tareas y alcanzar los indicadores de calidad en toda su población atribuida, deben reducir el tiempo dedicado a la atención de cada paciente o aumentar el tiempo total que dedican a trabajar. Sin embargo, esta paradoja es en sí misma producto de cómo se construyen nuestros sistemas y de cómo se perpetúa la cultura sanitaria. En este ensayo, presentamos el concepto de la relación valor/carga, explicamos por qué es una prioridad urgente y proponemos un camino a seguir para mejorarla.
Los médicos han visto aumentar constantemente la carga de su trabajo en las últimas décadas. Registran horas de trabajo considerables, mucho más allá de la atención directa al paciente, mientras reportan niveles crecientes de agotamiento. 4
Al agregar métricas de calidad basadas en el valor, la carga para los médicos crece aún más. Por ejemplo, un análisis reciente sugirió que para que los médicos de atención primaria gestionen eficazmente cada métrica y cierren cada brecha en la atención, se les requeriría trabajar 27 horas en una jornada de 24 horas. 5
Junto con todas las expectativas que tenían antes, los proveedores de atención primaria que participan únicamente en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare son actualmente responsables del desempeño en las puntuaciones de la experiencia del paciente, las evaluaciones de salud mental, la adherencia a la medicación para afecciones específicas y una variedad de evaluaciones, entre otros. Si bien la mayoría de las medidas tienen sentido por sí solas, en conjunto, cada nueva medida no solo compromete al proveedor con nuevos flujos de trabajo para garantizar que esto suceda, sino que requiere la incorporación de una nueva infraestructura de datos y nuevos miembros del equipo que antes no existían. La carga que recae sobre los médicos de atención primaria los desmoraliza y deshumaniza porque es imposible cumplir las expectativas con sus recursos y flujos de trabajo actuales.
El aumento de la carga no se limita a los médicos de atención primaria; a medida que otras disciplinas se ven impulsadas a incorporar una perspectiva basada en el valor a su trabajo, el mismo fenómeno surge. Por ejemplo, las cirugías que se ha demostrado que aportan poco o ningún valor 6 7 suelen recibir un buen reembolso, lo que obliga a los cirujanos a luchar para encontrar suficientes casos para cubrir sus agendas (que suelen ser factores clave para los márgenes de sus sistemas de salud) o a seguir brindando atención de bajo valor. Mientras tanto, las alertas autogeneradas en las bandejas de entrada de los registros médicos electrónicos (HCE), diseñadas para ayudar a cerrar brechas en la atención, en realidad aumentan el agotamiento en todas las disciplinas 8. De hecho, la pérdida de autonomía en general, incluso cuando se destina a reducir la variación y mejorar los resultados, aumenta el agotamiento de los médicos 4 .
El término «daño administrativo» , introducido en la literatura médica hace poco más de una década, describe las consecuencias negativas de las decisiones administrativas en pacientes, proveedores y organizaciones. 9 10 Si bien transformar nuestro sistema de salud es un imperativo moral y financiero, el coste humano de su ejecución también es importante. A medida que los responsables políticos, los planes de salud y los sistemas de salud se centran en mejorar el valor, también deben considerar las cargas impuestas a la cultura y la práctica médica. Los líderes deben centrarse no solo en lograr el máximo valor, sino en hacerlo de la manera más eficiente posible, aumentando así el límite del rendimiento general. Pueden lograr la máxima eficiencia en valor maximizando la relación valor/carga , que puede incorporarse a la ecuación de valor de la siguiente manera:
La carga representa la multitud de factores que impactan dos amplias variables (exceso de tiempo y menor satisfacción laboral), contribuyendo así al costo humano, que se han sumado a los costos financieros de la ecuación original. Dado que las cargas varían según su magnitud, las cargas de magnitud creciente generalmente requieren mayor atención, pero pueden conllevar una mayor inversión de tiempo o dinero. Además, muchas actividades potencialmente de alto valor no se están realizando actualmente debido a la carga asociada a su ejecución, lo que denominamos oportunidades perdidas . La carga de las oportunidades perdidas se refleja en la ecuación a través de la reducción de la calidad o el aumento del costo financiero. Al abordar las oportunidades perdidas, el impacto en las dos variables de carga debe contenerse o abordarse proactivamente, para que dichas acciones no disminuyan el ratio general.
Elegimos el término «carga» para representar la gama de costos en los que incurrimos al cambiar nuestro enfoque hacia la obtención de valor sin modificar los flujos de trabajo ni las culturas para adaptarnos a esta nueva estrategia. Dicha carga puede incluir el tiempo necesario para brindar atención de alta calidad, la cantidad de clics necesarios para completar una tarea, las nuevas tecnologías para mejorar el valor que son difíciles de usar o integrar eficientemente en los flujos de trabajo, la mayor minuciosidad de la documentación, las emociones negativas generadas por un cambio rápido y caótico para lograr un resultado que parece inalcanzable, los incentivos que compiten entre sí o la percepción de pérdida de autonomía. Sin embargo, es importante destacar que la carga, a diferencia del término «experiencia del proveedor», también representa la eficiencia con la que los sistemas operan para lograr una atención de alto valor. Como se define aquí, reducir la carga aumenta la capacidad de brindar atención de alto valor al eliminar costos y disminuir los niveles imposibles de alcanzar de capital humano que muchos procesos o flujos de trabajo actuales aparentemente requieren.
Los líderes que se esfuerzan por brindar atención de alto valor podrían sentirse atrapados en su propio e irresoluble doble dilema: exigir más a los profesionales clínicos para reducir el daño y el desperdicio para los pacientes les añade carga y perjuicios administrativos. Sin embargo, estos dobles dilemas pueden reconciliarse reconfigurando los sistemas para eliminarlos o minimizarlos. Estos dobles dilemas persisten principalmente cuando los sistemas se ven afectados por un bloqueo cultural : la incapacidad de cambiar ante amenazas claras. 11 Esta tendencia afecta por igual a líderes y profesionales clínicos en el ámbito sanitario. Ambos se resisten a abandonar modelos con los que están familiarizados y con los que se sienten cómodos, intuyendo a menudo que desviarse de las vías conocidas generará dolor e incomodidad.
Reducir la carga, por lo tanto, es un desafío adaptativo que no tiene soluciones fáciles y que requerirá más que una simple experiencia técnica. 12 El sistema actual genera dolor, pero el cambio también generará incomodidad al cuestionar las conceptualizaciones actuales del rol y el sentido de valor de los médicos. Los líderes pueden seguir un conjunto claro de pasos para gestionar eficazmente este desafío adaptativo.
En primer lugar, deben definir la reducción de la carga como una iniciativa estratégica diferenciada a nivel de sistema e identificar mecanismos para el seguimiento de la carga que se compartan ampliamente con los profesionales sanitarios de primera línea. Sugerimos que una combinación de datos sobre la experiencia de los proveedores, junto con métricas que caractericen el uso del EMR por parte de los profesionales sanitarios, es un buen punto de partida.
En segundo lugar, deben reconocer el sufrimiento y la incomodidad que inflige el sistema actual y ofrecer una visión convincente y esperanzadora del futuro que combine mejores resultados para los pacientes con una buena calidad de vida para los profesionales sanitarios. Con demasiada frecuencia, los líderes del sector sanitario recurren a un estilo de liderazgo autoritario para imponer el cumplimiento a corto plazo, en lugar de utilizar estilos de liderazgo afiliativos y visionarios necesarios para fomentar la confianza duradera y la motivación intrínseca que impulsan los resultados a largo plazo. 13
En tercer lugar, deben crear un espacio deliberado para que los equipos identifiquen las cargas e innoven soluciones. Esto requiere que los líderes reconozcan la innovación como un trabajo necesario que merece inversión, en lugar de ver el valor de los médicos únicamente a través de la lente de la productividad.
Reducir la carga comienza por plantearse las siguientes preguntas (en este orden):
(a) qué tareas se pueden detener;
(b) qué se puede automatizar;
(c) qué se puede asignar a un puesto competente, aunque menos costoso;
(d) qué se puede externalizar, y
(e) qué sigue siendo sagrado para los médicos.
A medida que surgen respuestas contrapuestas a estas preguntas, el trabajo de los líderes es fomentar el debate y el consenso sobre cómo resolver la brecha, y luego utilizar pilotos para demostrar que las soluciones serán generativas para todos los implicados. Si bien los sistemas de salud pueden variar en su enfoque, dividimos el trabajo por entorno clínico (p. ej., hospitalización o atención primaria), reunimos grupos de 8 a 15 partes interesadas de cada entorno para trabajar juntos en la definición de los problemas que ellos y sus pacientes enfrentan, y luego diseñamos soluciones que reduzcan la carga general.
Utilizamos un enfoque de diseño centrado en el ser humano , que se centra en crear la mejor experiencia para todos los usuarios de un producto o proceso determinado. 14
Algunos ejemplos de nuestro sistema ilustran cómo podría proceder esta dimensión del trabajo. Para reducir el daño a los pacientes en nuestras unidades de cuidados intensivos (UCI), declaramos que eliminaríamos las infecciones por CLABSI. Para lograrlo, aprovechamos los datos que sugieren que desarrollar listas de verificación es la forma más eficaz de lograrlo. 15 Recopilamos una lista de más de una docena de daños que sufren los pacientes en las UCI y comenzamos a implementar intervenciones estandarizadas para cada uno de ellos. Tras abordar tres comportamientos, dos profesionales clínicos expresaron su desbordamiento y no podían añadir ni una sola tarea más, aun reconociendo que el trabajo era beneficioso para los pacientes. En lugar de reducir la escala y aceptar el daño, o insistir y exigir el cumplimiento, los líderes hicieron una pausa en la adición de nuevos elementos a la lista de verificación para afrontar el mayor estrés, pero instaron al equipo de la UCI a invertir tiempo en la reorganización de los flujos de trabajo que pudieran dar cabida a los nuevos elementos de la lista sin aumentar la carga del profesional.
Por otra parte, nuestros casi 400 médicos de atención primaria han tenido un desempeño admirable en la consecución de ahorros compartidos durante los últimos 5 años en nuestro Plan de Ahorros Compartidos de Medicare. Sin embargo, los líderes eran muy conscientes de la creciente insatisfacción laboral. Inspirándonos en el trabajo del Instituto Mayo, reunimos a 12 o 13 médicos de atención primaria para reunirnos, definir y describir sus cargas, e intercambiar ideas para que el grupo pudiera mejorarlas.<sup> 16</sup> Para enfatizar nuestro compromiso con la reducción de la carga, dedicamos uno de nuestros objetivos estratégicos a minimizar el tiempo de los médicos fuera de la jornada laboral programada y maximizar la satisfacción en su trabajo, manteniendo al mismo tiempo nuestro firme compromiso de brindar la atención más valiosa para nuestros pacientes. Este trabajo no solo validó y energizó a los profesionales clínicos de primera línea, sino que también reveló que ya habían realizado docenas de microexperimentos en sus propias consultas para reducir su carga individual y estaban deseosos de compartir sus innovaciones con el sistema. El trabajo que tenemos por delante es pilotear los más prometedores y ampliar los que produzcan los mejores resultados.
En ambos ejemplos, las perspectivas de los profesionales clínicos variaron. Por ejemplo, algunos médicos de atención primaria tuvieron experiencias muy positivas con el trabajo en equipo y la distribución de tareas a otros profesionales clínicos, mientras que otros se vieron perjudicados por equipos poco funcionales que acabaron aumentando la carga. Esto generó respuestas divergentes sobre el papel de las enfermeras de práctica avanzada y los auxiliares médicos (APP). Promovimos el debate y nos comprometimos a implementar pruebas piloto con recursos suficientes para resolver los desacuerdos. Una vez que comprendieron que eran responsables de desarrollar la solución, el equipo llegó a un consenso sobre la necesidad de incorporar a los profesionales de práctica avanzada de forma diferente según las necesidades y los recursos específicos de cada consulta, y diseñó dos modelos para integrarlos en sus equipos que respetaran las diferentes habilidades y aspiraciones profesionales de cada APP.
Apenas hemos comenzado a integrar la reducción de la carga en nuestras iniciativas estratégicas a nivel de sistema y no hemos identificado otros sistemas que lo hayan hecho. Por lo tanto, no tenemos una respuesta clara sobre cuál puede y debe ser la relación ideal entre valor y carga. Sin embargo, si consideramos el agotamiento como un indicador razonable, la carga general que soportan los médicos ya es excesiva. Si más sistemas se apoyan en esta labor, se podrán perfeccionar las métricas para el seguimiento de la carga, establecer puntos de referencia razonables y, quizás lo más importante, la innovación para ayudar a reducir la carga actual prosperará de maneras que aún no hemos imaginado. Los líderes deberían abordar de forma proactiva el desafío adaptativo que generan las cargas ahora para garantizar el mejor rendimiento posible en el futuro. Sin embargo, reducir la carga clínica es más que una necesidad estratégica; es un acto de amor que se convertirá en una de las declaraciones más poderosas e inspiradoras que un líder pueda hacer
