Yan TD, Jalal S, Harris A. Value-Based Radiology in Canada: Reducing Low-Value Care and Improving System Efficiency. Canadian Association of Radiologists Journal. 2024;76(1):61-67. doi:10.1177/08465371241277110
Introducción
El concepto de radiología basada en el valor (VBR) ha surgido como un cambio en la perspectiva de los departamentos de radiología hacia la entrega de atención de alto valor centrada en el paciente, en lugar del enfoque histórico principalmente en el volumen. 1 El economista Michael Porter introdujo la noción de atención médica basada en el valor en la que el valor se determina por los resultados de salud del paciente por unidad de gasto. 2 Como se destacó en una reciente declaración de expertos de varias sociedades, la prestación de servicios de radiología tiene el potencial de ser un impulsor significativo del valor para el paciente, en lugar de la interpretación extrema de la radiología como un «centro de costos». 3 Es fundamental tener en cuenta que las imágenes médicas aportan valor a todas las facetas de la prestación de atención médica, desde la prevención y la detección hasta el diagnóstico, la administración y el monitoreo de la terapia y el pronóstico, entre otras áreas. 4 En 2017, el Conference Board of Canada publicó su primer informe sobre el valor de la radiología , subrayando el papel fundamental que desempeña el sector de radiología de Canadá, por ejemplo, en el cribado y la detección temprana, y sus contribuciones al sistema de atención médica y la economía más amplios de Canadá. 5 En el caso del cribado, la detección temprana del cáncer de mama mediante mamografía reduce el coste del tratamiento y las pérdidas de productividad, ya que la carga económica de la enfermedad es mayor en las etapas más avanzadas. 5 Por ejemplo, para el cáncer de mama en estadio IV, el coste acumulado medio en Canadá (considerando la inflación de 2016) fue de 53.419 dólares, en comparación con los 34.214 dólares del cáncer en estadio I. 6 Una investigación canadiense reciente, presentada en la conferencia sobre cáncer de mama de 2024, concluyó que si el cribado del cáncer de mama se realizara de forma más temprana, a partir de los 40 años, el sistema sanitario canadiense ahorraría 459,6 millones de dólares y se evitarían 3.499 muertes por cáncer de mama. 7En consecuencia, cuando los componentes del sistema de radiología se retrasan o fallan, el impacto resultante es perjudicial para las personas, sus familias y a nivel social. En su informe posterior de 2019, The Value of Radiology Part II (El valor de la radiología parte II) , el Conference Board of Canada describió el impacto económico de los tiempos de espera excesivos para las imágenes transversales, incluidas la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). 8
Solo en 2017, se estimó que los tiempos de espera excesivos para los exámenes de TC y RM le costaron a la economía canadiense $3.54 mil millones. Al analizar las tendencias históricas, así como al considerar el envejecimiento de la población y las prácticas médicas en evolución, se espera que este problema se agrave aún más por el aumento proyectado del volumen de imágenes en los años futuros: se pronostica que el número de exámenes de TC aumentará a más del doble, de 5,6 millones en 2017 a 11,9 millones en 2040, junto con un crecimiento aún mayor en los exámenes de RM, de 1,9 millones a 5,3 millones en el mismo período de tiempo. Por lo tanto, es de vital importancia que la radiología explore iniciativas para mitigar la creciente presión sobre nuestro sistema. Este artículo busca revisar el panorama actual de la radiología de radiología en Canadá, con especial atención a la reducción de imágenes de bajo valor y a otras maneras de optimizar la eficiencia del sistema. Se omitió la necesidad de una revisión por parte de un comité de ética de la investigación, ya que el manuscrito revisa la literatura existente sin la participación directa de sujetos humanos o animales.
Reducción de imágenes de bajo valor
Un análisis del valor —y, en consecuencia, de las imágenes consideradas de «bajo valor»— debe ir precedido de cómo se mide. Las métricas tradicionales se han centrado en mediciones basadas en el proceso o el volumen; sin embargo, ahora existe un cambio de paradigma hacia medidas de resultados que demuestran el valor. 9 Por ejemplo, en el caso de una biopsia hepática, las métricas de proceso tradicionales se referirían al número de pases de biopsia, el tiempo de rotación de la sala o el tamaño de la aguja. Alternativamente, las medidas de resultado y valor incluirían la satisfacción del cliente (paciente), el impacto en la duración de la estancia hospitalaria y el tratamiento, y el cambio en el diagnóstico. Esto se alinearía con la forma en que los propios pacientes identifican la atención radiológica de alto valor.
Una encuesta realizada por la Sociedad Europea de Radiología (ESR) a pacientes de 22 países reveló que la comunicación, la eficiencia (es decir, la optimización de los tiempos de espera y el tiempo hasta el diagnóstico), la precisión diagnóstica y la idoneidad de la exploración realizada son los sellos distintivos de un servicio de radiología valioso. 10En consecuencia, asegurar la pertinencia de la exploración realizada es un aspecto crítico de la VBR.
Un grupo de Noruega ha liderado esta área de investigación, habiendo realizado una revisión exploratoria de más de 370 estudios para identificar una lista completa de 84 exámenes radiológicos que se considerarían de «bajo valor». 11
A la cabeza de esta lista: imágenes para dolor atraumático, imágenes de rutina en traumatismo craneoencefálico menor, seguimiento de fracturas y algunos estudios de seguimiento del cáncer. 11
El mismo grupo ha realizado una revisión sistemática sobre el coste económico mundial de las imágenes de bajo valor, informando, como era de esperar, que podría ascender a miles de millones de dólares estadounidenses al año. 12
Se incluyeron 106 estudios en su revisión sistemática, la mayoría (66%) realizados en Estados Unidos, 16% realizados en países europeos y 7% realizados en Canadá. 12 Hubo una diversidad de prácticas clínicas consideradas de «bajo valor» que se estudiaron, desde radiografías posoperatorias de rutina hasta resonancias magnéticas musculoesqueléticas indicadas de forma inapropiada. 12
Los autores informaron los posibles ahorros de costos anuales para cada práctica de bajo valor, incluyendo más de $120 000 ahorrados cada año al evitar imágenes de trauma duplicadas, o más de $204 000 ahorrados al evitar tomografías computarizadas de cabeza indicadas inapropiadamente. 12
Otra revisión sistemática identificó intervenciones y sus resultados en la reducción de imágenes de bajo valor. 13 Las 2 intervenciones más comunes incluyeron guías de práctica clínica y educación.13En Estados Unidos (EE. UU.), la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna lanzó en 2012 la iniciativa «Elegir Sabiamente» (CW), desarrollada para abordar la percepción de exceso de pedidos y el uso inapropiado de pruebas y tratamientos. La iniciativa CW identificó 103 exámenes de imagenología de alto volumen considerados de «bajo valor», reconociendo el potencial de reducir el desperdicio y garantizar la idoneidad de las pruebas.<sup> 14</sup> Más recientemente, el Colegio Americano de Radiología (ACR) ha liderado la iniciativa para reducir las imágenes de bajo valor a través de su iniciativa «Imaging 3.0».<sup> 15 </sup> Parte de estos esfuerzos incluye los Criterios de Adecuación del ACR, un conjunto de guías de práctica clínica basadas en la evidencia que actualmente comprenden 239 temas orientados al uso más eficiente de las imágenes médicas. Un estudio de caso de ejemplo de Colorado demuestra cómo los Criterios de Adecuación del ACR se pueden integrar con éxito en una herramienta de soporte de decisiones clínicas (CDS) en el punto de atención, lo que lleva a un aumento en las imágenes ordenadas correctamente del 77 % al 80 % en un período de solo 10 meses, una diferencia pequeña pero significativa. 16 En el corto período de implementación, también encontraron que hubo una disminución en las órdenes de cambio (cambio de la orden original a otro estudio de imágenes). 16De manera similar, CW Canada busca reducir las pruebas y tratamientos innecesarios en Canadá. La Asociación Canadiense de Radiólogos (CAR) respalda sus 5 recomendaciones principales para reducir las imágenes de bajo valor para escenarios clínicos específicos (en ausencia de señales de alerta), incluyendo dolor lumbar, traumatismo craneoencefálico leve, cefalea sin complicaciones, TC como primera línea para apendicitis pediátrica y series de radiografías de tobillo en adultos para lesiones menores. Además, la CAR ha creado y continúa desarrollando sus propias guías de derivación con 7 secciones actualizadas publicadas actualmente sobre áreas como trauma, enfermedad mamaria y obstetricia y ginecología. 17-23
Las guías de derivación se desarrollan con un panel interdisciplinario de expertos que incluye radiólogos, médicos clínicos de subespecialidades, asesores de pacientes y epidemiólogos/metodólogos de guías para optimizar las imágenes de alto valor para escenarios clínicos comunes encontrados en cada sistema corporal o tema. 17-23 Un objetivo final de las directrices de derivación del CAR es su incorporación a un sistema CDS y su integración en los registros médicos electrónicos al momento de la solicitud. Si bien su uso aún no está muy extendido en Canadá, varios hospitales de Ontario están conectados a un sistema que proporciona una herramienta CDS para la solicitud de médicos, basada en las directrices de derivación del Royal College of Radiologist. 24 Se requiere mayor investigación para evaluar el impacto de las herramientas CDS en la mejora del uso de la TC y otras modalidades de imagen, aunque estos esfuerzos y contribuciones en curso resaltan el compromiso de Canadá con la VBR. 25Dentro de cada provincia, las directrices de derivación clínica pueden variar ligeramente, pero se mantiene el tema general de optimizar la atención radiológica de alto valor. En Columbia Británica (BC), el sitio web BCGuidelines.ca ha publicado más de 50 directrices basadas en la evidencia sobre diversos escenarios clínicos, incluyendo varios centrados en la imagenología médica. 26 En la directriz “Imágenes apropiadas para situaciones comunes en atención primaria y de emergencia”, las recomendaciones incluyen: no realizar TC para embolia pulmonar en adultos de bajo riesgo, no embarazadas, y no realizar RM para dolor de cadera y rodilla en adultos si se observan cambios degenerativos en una radiografía reciente. Esta última recomendación proviene de una investigación canadiense que muestra que el 21% de las solicitudes de RM de cadera y rodilla podrían evitarse evaluando una radiografía realizada en el plazo de un año para detectar hallazgos de osteoartritis grave, lo que, si se extrapolara a toda BC en el momento del estudio en 2020, ascendería a 2419 de 11 700 exámenes de RM. En Saskatchewan , se desarrolló una lista de verificación combinada con indicaciones basadas en la evidencia para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar para el dolor lumbar, para su uso en una de las antiguas regiones sanitarias (Five Hills) a partir de mayo de 2018. Se comparó el número mensual de derivaciones para resonancia magnética y tomografía computarizada de columna lumbar, antes y después de la implementación de la lista, con el de una antigua región sanitaria cercana donde no se utilizaba. Se observó un cambio (disminución del −16 %) en el número mensual de solicitudes para resonancia magnética de columna lumbar en Five Hills tras la implementación de la lista, con un aumento del 7 % en la región adyacente. La lista de verificación combinada (para resonancia magnética y tomografía computarizada) redujo la complejidad asociada con dos listas de verificación anteriores y facilitó la adecuación de los pedidos
.Cuando se reduce la obtención de imágenes de bajo valor, el impacto puede sentirse más allá de las consideraciones económicas iniciales más obvias. Estudios canadienses han sugerido que entre el 2% y el 24% de los estudios de imágenes avanzados pueden ser «inapropiados».
29 , 30 Esto puede llevar a consecuencias como la congestión de los servicios de urgencias, la prolongación de las listas de espera para los exámenes de imágenes necesarios, la exposición innecesaria a la radiación por parte de los pacientes, falsos positivos que pueden resultar en daños psicológicos y físicos, y la necesidad de realizar más pruebas para detectar hallazgos incidentales.
31 , 32 Las directrices de práctica establecidas por grupos como el CAR y el ACR describen recomendaciones para la evaluación posterior de los hallazgos incidentales. Un ejemplo es el Libro Blanco del ACR sobre el manejo de los nódulos tiroideos incidentales detectados en las imágenes.
33 En las directrices del ACR, los nódulos tiroideos incidentales de cierto tamaño y características radiográficas en diferentes grupos de edad pueden no requerir una evaluación adicional; por ejemplo, un nódulo incidental encontrado en una TC o RMN sin características sospechosas que mide menos de 1,5 cm en un paciente de 35 años o más no requiere una ecografía tiroidea.
33 Un ejemplo de directriz del CAR son las Recomendaciones para el manejo de hallazgos musculoesqueléticos incidentales en RMN y TC, que describen cómo tratar los hallazgos incidentales como lesiones óseas focales, cambios en la médula ósea y masas de tejidos blandos. 34 En las recomendaciones del CAR, las lesiones óseas focales con grasa intralesional en la RMN o aquellas que son blásticas (más de 885 unidades Hounsfield) en la TC favorecen etiologías benignas que pueden no necesitar una investigación adicional en ausencia de otras características preocupantes.
34Además, cada vez es más importante el impacto de las imágenes médicas en la salud planetaria. 35 La huella de carbono de la radiología incluye emisiones directas e indirectas durante la producción y el uso de equipos y suministros de imágenes médicas. 35 Se han identificado varias estrategias para mejorar la sostenibilidad de los departamentos de radiología, incluida la implementación de herramientas de apoyo a la toma de decisiones para reducir las imágenes de bajo valor y la abreviatura de los protocolos de imágenes cuando sea adecuado. 35 Por ejemplo, al eliminar secuencias seleccionadas de un protocolo estándar de resonancia magnética cardíaca, el uso de un protocolo de resonancia magnética cardíaca abreviado (8 minutos más corto) si se implementa en todo Estados Unidos equivaldría en ahorros de emisiones a la energía promedio de 27 hogares durante 1 año. 36 La noción de emisiones netas cero en la atención médica requiere una aceptación significativa en todos los dominios de la atención médica, y los departamentos de radiología tienen la oportunidad de liderar con el ejemplo. 37 Reducir las imágenes de bajo valor no solo mejora el valor proporcionado a los pacientes, sino que también es una forma importante de mejorar las prácticas sostenibles de salud planetaria.
Optimización del acceso a los servicios de imágenes médicas
Existen niveles adicionales de ineficiencia del sistema que pueden optimizarse para mejorar el acceso de los pacientes a los servicios radiológicos ( Tabla 1 ). Los modelos de acceso único no son un concepto exclusivo del sistema de salud canadiense. Por ejemplo, la mejora del acceso a los servicios quirúrgicos en el marco de la Estrategia Quirúrgica de Columbia Británica y la reducción de los tiempos de espera para la atención del cáncer de pulmón en Terranova son dos ejemplos notables.
38 , 39Tabla 1. Resumen de recomendaciones para mejorar la radiología basada en el valor en Canadá.
| Problema | Acción implementable |
|---|---|
| Gran volumen de “imágenes de bajo valor” | • Estar familiarizado con las pautas establecidas y los criterios de idoneidad • Uso de herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas • Educación del referente • Reconocer cuándo los hallazgos incidentales deben o no investigarse más a fondo • Considerar el uso de una lista de verificación basada en evidencia antes del estudio (es decir, radiografía dentro de 1 año antes de la resonancia magnética de cadera o rodilla) |
| Disparidad regional en cuanto al acceso a servicios radiológicos y largas listas de espera | • Modelo de oficina de admisión centralizada para agrupar derivaciones, optimizar la clasificación y las oportunidades para suavizar la lista de espera |
| Mejorar la comunicación con el paciente | • Portal fácil de usar para que los pacientes accedan a los informes de radiología. |
| Abordar el acceso a los registros médicos electrónicos de los pacientes y a las imágenes previas realizadas en otros sitios | • Sistemas de archivo y comunicación de imágenes a nivel regional o provincial, con inclusión de clínicas de diagnóstico por imágenes de la comunidad local. |
| Ineficiencia del radiólogo individual | • Optimice la ergonomía del lugar de trabajo con equipos ajustables • Integre inteligencia artificial en el flujo de trabajo diario para la elaboración de protocolos, la interpretación de imágenes y la generación de informes |
En radiología, sin embargo, los modelos de admisión centralizada son relativamente poco comunes, pero representan una oportunidad para mejoras significativas en la suavización de la lista de espera y la obtención de imágenes innecesarias. Se describió una variación sustancial en la prestación del servicio de resonancia magnética dentro de los departamentos de imágenes académicas canadienses, como los horarios de atención, las diferencias en los formularios de solicitud y las escalas de priorización, y se destacó la necesidad de mejorar la coherencia entre las instituciones en el artículo de Vanderby et al. 40 Además, el volumen de exámenes de resonancia magnética sigue una tendencia al alza, con tiempos de espera en los percentiles 50 y 90 de 49 y 169 días, respectivamente, en 2023.
41 En un esfuerzo por abordar los aumentos previstos en las derivaciones para resonancia magnética, se estableció una Oficina Central de Admisión en la zona continental inferior de Columbia Británica siguiendo una directiva provincial, que abarca múltiples instalaciones hospitalarias y utiliza un modelo de entrada única para la optimización del sistema. Mediante la agrupación de derivaciones y la clasificación optimizada para la urgencia, se establecieron vías estandarizadas para la atención. Este tipo de modelo puede trabajar sinérgicamente con otras intervenciones para reducir las imágenes de bajo valor a través de la integración de criterios de idoneidad y asegurando que se cumplan las pautas de práctica clínica y tiene el potencial de expandirse a otras comunidades, otras modalidades e incorporar herramientas de inteligencia artificial para agilizar el proceso de referencias.
Mejorar la comunicación con el paciente
Priorizar la comunicación de alta calidad con el paciente es fundamental para la VBR. 10 La comunicación directa entre radiólogo y paciente generalmente ocurre durante un procedimiento radiológico intervencionista y es fundamental para una atención de alto valor. Sin embargo, optimizar la comunicación con el paciente mediante un mayor acceso a los informes de diagnóstico es un área de creciente interés. En Columbia Británica, la aplicación móvil Digital Health Gateway es una iniciativa que permite a los pacientes revisar directamente sus propios informes de imágenes en un corto plazo. 42 Es necesario garantizar la claridad de los informes y el uso de terminología adaptada al paciente para reducir la posibilidad de ansiedad o malinterpretación del receptor.
Mejorar el flujo de trabajo del radiólogo
La eficiencia del sistema también puede verse afectada a nivel individual del radiólogo. En una encuesta a 191 miembros del CAR, el 79 % reportó molestias musculoesqueléticas y el 93 % indicó que estos síntomas afectaron su productividad laboral. 43 Parámetros ergonómicos como escritorios y sillas ajustables, una postura correcta y una altura adecuada del monitor son estrategias fáciles de implementar para mejorar la eficiencia en el lugar de trabajo.43La integración en tiempo real de los archivos de imágenes y la información relevante del historial médico electrónico del paciente en la estación de trabajo del radiólogo puede mejorar considerablemente la eficiencia y reducir los síntomas de agotamiento. La capacidad del radiólogo para acceder a la información clínica del paciente y visualizar imágenes previas de centros externos es fundamental para una interpretación completa y precisa. La integración de los sistemas provinciales de archivo y comunicación de imágenes, con la inclusión de las clínicas comunitarias de diagnóstico por imagen, reduciría sustancialmente la repetición de exámenes y mejoraría el valor y la puntualidad de la atención prestada. 44 Una declaración reciente del ESR también destaca la necesidad de que los archivos centrales mejoren la disponibilidad de imágenes de instituciones externas. 45Por último, el uso de la inteligencia artificial (IA) se considera cada vez más como un medio para mejorar la eficiencia en todos los niveles del sistema. Un enfoque principal se ha centrado en la utilidad potencial de la IA para mejorar la interpretación de imágenes y los grandes modelos de lenguaje para construir texto. 46 En el área de la interpretación de imágenes, la detección de hallazgos agudos puede ayudar al flujo de trabajo de un radiólogo al aumentar la confianza en la precisión diagnóstica y garantizar la comunicación oportuna de los resultados para un manejo rápido. Para la detección de hemorragia intracraneal en tomografías computarizadas de cabeza en un servicio de urgencias en Suiza, la implementación de una herramienta basada en IA demostró un valor predictivo negativo del 98% con métricas de flujo de trabajo mejoradas, incluyendo tiempos más cortos para la comunicación de hallazgos positivos y negativos, así como tiempos de respuesta más cortos en el servicio de urgencias. 47 En Canadá, anecdóticamente, hay grupos de radiología que han empleado herramientas de IA similares para la detección de hemorragia intracraneal, aunque aún no se han publicado datos sobre su rendimiento y los beneficios del flujo de trabajo. Más allá de la interpretación, se predice que la IA tendrá un rol en todo el flujo de trabajo: desde la organización de solicitudes de imágenes hasta los protocolos de triaje, la adquisición de imágenes, la mejora de la calidad de la imagen y la generación de informes. 48 En la etapa de adquisición y posprocesamiento de imágenes, la IA puede emplearse para mejorar la calidad de la imagen al mejorar la resolución espacial, reducir el ruido y eliminar el movimiento y otros artefactos. 49 La IA ya se ha integrado en el posprocesamiento de imágenes de TC entre los principales proveedores como GE Healthcare, Canon Medical Systems y Philips Healthcare, que han desarrollado algoritmos de reconstrucción de aprendizaje profundo (DLR) aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. que se utilizan cada vez más en la clínica. 50 Los algoritmos DLR permiten imágenes de alta calidad con dosis de radiación más bajas y eliminación de metal y otros artefactos. 50 De manera similar, los algoritmos DLR se pueden utilizar en la reconstrucción de exploraciones de resonancia magnética, con aplicaciones notables en resonancias magnéticas de próstata que permiten tiempos de adquisición acelerados de secuencias de eco de espín turbo ponderadas en T2 con una calidad de imagen mejorada. 51 Como anécdota, estos algoritmos DLR se utilizan cada vez más entre los departamentos de radiología canadienses. En la etapa de generación de informes, el procesamiento del lenguaje natural es un subconjunto de la IA que se puede integrar sin problemas en el flujo de trabajo clínico con el potencial de transformar la eficiencia de los informes estandarizados y no estandarizados. 52
Conclusión
La atención radiológica de alto valor requiere la optimización de las ineficiencias del sistema en múltiples niveles. La implementación de guías de práctica y herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas puede mejorar la pertinencia de las imágenes solicitadas y, por lo tanto, reducir la atención de bajo valor. Los procesos estandarizados para la ingesta de solicitudes (p. ej., mediante un modelo de admisión centralizado), los sistemas robustos para la comunicación de informes a los pacientes, las mejoras en la ergonomía de los radiólogos, los archivos centralizados de imágenes y los historiales médicos electrónicos, y la integración de la inteligencia artificial serán fundamentales para mantener y mejorar el compromiso de Canadá con la Radiología Basada en el Valor. Las medidas descritas también contribuirán a reducir el desperdicio en el sistema de salud y a mejorar la capacidad de la imagenología médica para ofrecer soluciones sostenibles en el futuro.
