La difícil situación actual de la atención primaria ha sido bien descrita. Un informe reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina enfatizó que la atención primaria es un «bien común» que debería estar disponible para todos en Estados Unidos como parte esencial de una atención médica equitativa y de alta calidad.<sup> 1</sup> El informe exigió enfoques de reembolso que compensen justamente a los equipos de atención primaria por la atención que brindan, tanto durante como fuera de las consultas. Sin embargo, la remuneración inadecuada es solo uno de los muchos factores que afectan negativamente la práctica diaria y contribuyen al agotamiento de los médicos de atención primaria (PCP). <sup>2 </sup>
Brindar atención primaria, aunque gratificante, es complejo y desafiante. Además de necesitar atención preventiva, los pacientes con frecuencia presentan inquietudes indiferenciadas asociadas a una gran variedad de enfermedades crónicas, todas las cuales requieren una cuidadosa reflexión y atención. Sin embargo, en lugar de centrarse en gestionar las necesidades de atención médica de sus pacientes, los médicos de atención primaria (MAP) se han visto obligados a dedicar cada vez más tiempo a actuar como asistentes administrativos de facto. Si bien la carga administrativa está aumentando en el ámbito de la medicina, el papel central de los MAP en la prestación de una atención integral ha hecho que su creciente volumen de tareas administrativas sea especialmente insostenible.
Los exigentes requisitos administrativos surgen de diversas fuentes, pero muchos de ellos recaen en los médicos de atención primaria y otros médicos que brindan atención continua a pacientes con enfermedades crónicas específicas. Además de los requisitos de documentación relacionados con la facturación, las aseguradoras imponen numerosos obstáculos administrativos que generan trabajo para los médicos. Por ejemplo, la carga de completar las solicitudes de autorización previa necesarias para que los pacientes obtengan un tratamiento eficaz recae desproporcionadamente sobre los médicos de atención primaria. Las autorizaciones previas se otorgan solo por períodos limitados, incluso para medicamentos que requieren un uso prolongado, lo que implica que este proceso debe repetirse periódicamente.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen una consulta presencial para recetar equipo médico duradero y también exigen que los médicos solicitantes aprueben todos los planes de fisioterapia y atención médica a domicilio para los beneficiarios de Medicare. Las agencias y proveedores de servicios de salud comunitarios, como los programas de atención diurna para adultos, exigen la firma de un médico de cabecera (PCP) en los planes de atención, las órdenes para tomar signos vitales o administrar medicamentos y las listas de medicamentos, a menudo varias veces al año. Si bien cada una de estas tareas puede parecer razonable por sí sola, se suman a una creciente cantidad de solicitudes administrativas que requieren tiempo valioso para su atención.
Los médicos de atención primaria también reciben numerosas solicitudes clínicamente irrelevantes de entidades no sanitarias, como empleadores y escuelas. Si un paciente falta al trabajo debido a una enfermedad o lesión, a menudo se le exige una carta de un médico (normalmente su médico de atención primaria) justificando la ausencia y otra autorizando su reincorporación al trabajo. Para ayudar a las personas que se toman una licencia familiar o por discapacidad, o que necesitan adaptaciones laborales, los médicos completan una extensa documentación, que a menudo incluye preguntas que no se pueden responder con certeza. ¿Cuánto tiempo estará el paciente fuera del trabajo? ¿Con qué frecuencia acudirá a tratamiento? ¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado? ¿Puede levantar 2 kilos?Los médicos de atención primaria escriben cartas a aerolíneas confirmando la necesidad de una persona de un animal de apoyo emocional, a agencias de vivienda solicitando unidades con alojamiento, a agencias estatales certificando la capacidad de una persona para conducir un vehículo con seguridad y a compañías de servicios públicos solicitando que se mantengan los servicios de electricidad o agua. Este trabajo suele realizarse fuera del horario laboral, y si bien es importante para apoyar a los pacientes, se podrían utilizar otros métodos para verificar las necesidades o capacidades particulares de un paciente en estas circunstancias. Además, estas solicitudes con frecuencia interponen a los médicos entre los pacientes y las organizaciones no sanitarias, y pueden comprometer la función del médico de atención primaria como defensor del paciente si no está de acuerdo con la solicitud.
Los médicos especialistas y los médicos de atención primaria a veces pueden tener diferentes interpretaciones del alcance de las responsabilidades de un médico de atención primaria, lo que puede generar una mayor presión. En un entorno donde todos los profesionales clínicos se enfrentan a limitaciones de tiempo cada vez mayores, los especialistas pueden, quizás involuntariamente, contribuir al tratamiento de los médicos de atención primaria como empleados administrativos, en lugar de colaboradores. Los médicos de atención primaria se esfuerzan por coordinar e integrar la atención de sus pacientes, y es fundamental que colaboren con ellos. Sin embargo, los especialistas a veces les indican a los médicos de atención primaria que soliciten pruebas para los pacientes que comparten, que les comuniquen los resultados y que programen las visitas de seguimiento o las pruebas correspondientes.
Se puede argumentar que los médicos de atención primaria (MAP), quienes generalmente conocen la amplitud de la atención que recibe cada uno de sus pacientes, son los más indicados para coordinar dicha atención. Sin embargo, la delegación automática de estas tareas sin diálogo puede aumentar la carga de los MAP, quienes ya suelen trabajar en entornos con mucha actividad y sin el apoyo adecuado. En muchos casos, los especialistas están mejor capacitados para interpretar y actuar en función de los resultados de las pruebas. En ocasiones, los MAP se ven obligados a resurtir y supervisar la seguridad de los medicamentos recetados por un especialista, o a responder a mensajes de pacientes relacionados con la atención especializada. Algunos especialistas en procedimientos médicos solicitan a un MAP que solicite imágenes antes de atender personalmente a un paciente. Se puede invertir un esfuerzo considerable en gestionar los requisitos de autorización previa e interpretar los resultados de las pruebas relacionadas con la atención especializada. De igual manera, las solicitudes para completar los formularios necesarios para que los pacientes tomen una licencia por discapacidad relacionada con una afección tratada por un especialista suelen redirigirse al MAP, incluso cuando este pueda estar más capacitado para comentar sobre las adaptaciones necesarias. Los médicos de atención primaria a menudo asumen tareas que podrían ser mejor abordadas por otros médicos, tanto para ayudar a sus pacientes como porque declinar realizarlas podría amenazar sus relaciones terapéuticas con ellos.Finalmente, los historiales médicos electrónicos (HCE), diseñados para optimizar la facturación en lugar de la atención médica, han llevado a muchos médicos al límite. Los consultorios de especialistas suelen contar con más recursos para invertir en personal que ayude a completar las tareas administrativas relacionadas con los HCE.
4,5 Más importante aún, se ha asumido que los médicos de atención primaria (MAP) se encargarán de organizar y mantener la mayoría de los aspectos del historial del paciente, incluyendo la gestión de la lista de problemas y el registro de afecciones médicas preexistentes, antecedentes sociales y familiares, hábitos de ejercicio y alimentación, determinantes sociales de la salud y respuestas a las numerosas preguntas requeridas para las visitas anuales de bienestar de Medicare.Si bien esta información es relevante para la prestación de una atención primaria integral y de alta calidad, ser el administrador principal de la HCE puede implicar una cantidad abrumadora de entrada de datos. Los requisitos de documentación durante la consulta pueden hacer que los médicos de atención primaria se sientan más como meros ingresadores de datos que como médicos, incapaces de priorizar las necesidades del paciente que tienen ante sí. El contacto asincrónico con el paciente que facilita la HCE agrava aún más este problema. Si bien todos los médicos reciben solicitudes directas enviadas a través de los portales de pacientes, los médicos de atención primaria dedican mucho más tiempo a la gestión de la bandeja de entrada y a tareas administrativas que los especialistas
.Hay motivos para el optimismo. Muchas organizaciones han desplegado con éxito personal adicional para ayudar a los médicos de atención primaria a gestionar sus bandejas de entrada. De igual manera, el uso de tabletas para recopilar información de los pacientes en las salas de espera y las herramientas de inteligencia artificial ambiental que ayudan a los médicos con la documentación han demostrado ser prometedoras para ayudarles a gestionar las tareas relacionadas con la historia clínica electrónica.Sin embargo, el sistema de atención primaria en Estados Unidos corre el riesgo de colapsar. Si bien corregir la discordancia entre el trabajo de los médicos de atención primaria y su remuneración sigue siendo crucial, se requieren medidas para abordar otras preocupaciones. Muchos de estos problemas también podrían afectar a los especialistas.
En primer lugar, creemos que el gobierno y los pagadores externos deben reevaluar cuidadosamente los requisitos que requieren mucho tiempo (por ejemplo, que los médicos de cabecera firmen formularios de visitas de enfermería o fisioterapia) que no afectan los costos, la calidad ni los resultados de la atención.
En segundo lugar, las organizaciones no sanitarias, incluidas las aseguradoras de discapacidad y los empleadores, deben reevaluar cuándo deben exigir la opinión formal de un médico, agilizar el proceso para obtenerla y ofrecer una compensación adecuada a los profesionales clínicos y a su personal por el trabajo que implica cumplir con las solicitudes .
En tercer lugar, las organizaciones que prestan servicios de salud deben colaborar con su personal médico para establecer las mejores prácticas de comunicación y colaboración entre los profesionales de atención primaria y especializada que atienden a pacientes comunes. Las instituciones podrían facilitar un entendimiento compartido, incluyendo expectativas de roles que equilibren los beneficios de la participación integral del médico de atención primaria en la atención al paciente con la necesidad de distribuir equitativamente las responsabilidades, de modo que el profesional mejor capacitado para gestionar una tarea específica pueda asumirla.
Finalmente, las organizaciones deberían aprovechar los registros médicos electrónicos (HCE) para respaldar la prestación de una atención clínica de excelencia, en lugar de centrarse en mejorar la facturación. Abordar estos problemas podría ayudar a revitalizar el campo de la atención primaria y permitir que los médicos de todas las especialidades brinden una atención de alta calidad centrada en el paciente
