Publicado el 10 de mayo de 2023
Nota introductoria del Blog Carlos Alberto Díaz: Sin interferir en la lectura de este artículo debemos introducirnos en que está pasando en argentina, para un Ca del Cérvix por VPH tenemos la prevención en alcance de prescripción y en el calendario de vacunación, pero los problemas de indicación, acceso y aplicación, vemos en el cuadro siguiente como en todos los países de américa latina ha disminuido la cantidad de aplicación de vacunas en la población desde 2019 hasta 2021.
La mortalidad en Argentina no ha disminuido, afirmando que los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad. La pandemia de COVID-19 tuvo un gran impacto en las comunidades, interrumpiendo muchos servicios esenciales de salud, incluyendo la prestación de servicios de vacunación rutinaria, lo que expuso la fragilidad de los sistemas de salud en todo el mundo. Sin embargo, en la era pospandémica, debemos analizar críticamente todos los aspectos que podemos mejorar para acercarnos al objetivo de eliminar el VPH como causa de cáncer de útero.
El avance en la vacunación contra el VPH ha sido evidente en América Latina a través de los años, colocando a esta región al nivel de aquellas con experiencias exitosas, como Australia o Europa. Pero A pesar del progreso en la introducción de la vacuna contra el VPH, la baja cobertura representa un desafío para la región de América Latina y el Caribe, donde se requieren campañas de comunicación y concientización para mejorar el éxito de los programas de inmunización. El cáncer cervicouterino requiere, además de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
En relación con el cáncer cervicouterino se contabilizaron 2.222 defunciones (corregidas) lo que representó una tasa bruta de 9,4 defunciones cada 100.000 mujeres. Este número debiera disminuir a la mitad. Como se observa en la Tabla 7, a partir de los 25 años se registra un aumento de las defunciones con tasas que alcanzan valores de 18,2 cada 100.00 mujeres a partir de los 40 años, alcanzando los valores más altos en mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres). Esto claramente resignifica los controles y los abordajes en Ginecología.
Tabla 7. Defunciones por cáncer de cervicouterino y tasas específicas de mortalidad (TEM) por 100.000 mujeres según grupo etario. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Respecto de la tendencia de la mortalidad, el comportamiento de la mortalidad por cáncer cervicouterino a lo largo del período 2002-2021 mostró un aumento sostenido a una velocidad de 0,2% anual, el cual no resultó significativo (Gráfico 9).
Gráfico 9: Tendencia y porcentaje de cambio estimado anual en la mortalidad por cáncer cervicouterino. Tasas ajustadas por edad según población mundial por 100.000 mujeres. Argentina, 2002-2022.
Estadísticamente significativo (p<0,005).
*Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La distribución de la mortalidad según quintiles a nivel país se observa en la Figura 3. Las provincias de Misiones y Formosa se encontraron en el quintil más alto de mortalidad por cáncer cervicouterino (TAE: entre 14,7 – 17,3). Por otro lado, en el quintil más bajo se ubicaron las jurisdicciones de La Rioja, Mendoza, CABA, Córdoba, Entre Ríos y San Cruz, (TAE: 4,4 – 7,0 defunciones cada 100.000 mujeres) (Figura 3).
Figura 3: Mortalidad por cáncer cervicouterino en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres agrupadas en quintiles de mortalidad. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
La TAE de mortalidad por cáncer cervicouterino para Argentina durante el 2022 fue de 7,5 defunciones por 100.000 mujeres. La distribución de las tasas según provincia de residencia mostró importantes desigualdades. Como se observa en el Gráfico 10, la mayor mortalidad se registró en Formosa (17,3/100.000 mujeres), seguida de la provincia de Misiones (15,0/100.000) y Chaco (13,1/100.000). Por otro lado, las jurisdicciones que presentaron las menores tasas ajustadas fueron CABA (4,4/100.000 mujeres), Tierra del Fuego (4,8/100.000) y Santa Cruz (4,9/100.000).
Gráfico 10: Mortalidad por cáncer cervicouterino según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres. Argentina, 2022.
Fuente: elaborado por el SIVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS, Ministerio de Salud de la Nación. Instituto Nacional del Cáncer (INC), Argentina 2024.
Articulo del New England Journal
N Engl J Med 2023 ; 388 : 1790 – 1798 VOL. 388 NÚM. 19
Dra. Lauri E. Markowitz y Dra. Elizabeth R. Unger .
Publicado el 10 de mayo de 2023 N Engl J Med 2023 ; 388 : 1790 – 1798 VOL. 388 NÚM. 19
Este artículo de la revista comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. A continuación, se presenta la evidencia que respalda diversas estrategias, seguida de una revisión de las guías clínicas, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores. Una mujer de 24 años recibe atención médica de rutina. No ha recibido ninguna vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Inició su vida sexual a los 18 años y ha tenido tres parejas sexuales masculinas. ¿Qué recomendaría con respecto a la vacunación contra el VPH?
El problema clínico
La infección genital por VPH es la infección de transmisión sexual más común en los Estados Unidos.1 La infección ocurre en el tejido epitelial y la transmisión generalmente se produce mediante contacto sexual.
La mayoría de las infecciones por VPH pasan desapercibidas; más del 90 % de las nuevas infecciones desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años. La infección persistente con algunos tipos de VPH puede progresar con el paso de los años a cáncer de cuello uterino, así como a otros cánceres anogenitales, como el cáncer de vagina, vulva, pene y ano, y al cáncer de orofaringe.<sup> 2</sup> La historia natural de la infección cervical por VPH ha sido bien descrita ( Figura 1 ). La primera infección por VPH suele ocurrir alrededor de la edad en que comienzan las relaciones sexuales, y los pre-cánceres cervicales se detectan más tarde, dependiendo de la edad de la paciente en el cribado de cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello uterino suele diagnosticarse décadas después de la infección. <sup>3</sup>
Puntos clínicos clave
Vacunación contra el virus del papiloma humano
•El virus del papiloma humano (VPH) es un virus común de transmisión sexual. La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen o se vuelven indetectables en un plazo de uno a dos años, pero la infección persistente puede provocar cáncer de cuello uterino, vagina, vulva, pene, ano u orofaringe.•
Entre los tipos de VPH oncogénicos, el VPH16 es el que tiene más probabilidades de progresar a cáncer y causa la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH en mujeres y hombres.
•Las vacunas contra el VPH se dirigen a los tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres atribuibles al VPH. En ensayos clínicos, las vacunas mostraron una alta eficacia en la prevención de precánceres atribuibles a los tipos de VPH. La protección tras la vacunación es duradera.•
En Estados Unidos, se recomienda la vacunación sistemática contra el VPH a los 11 o 12 años; la vacunación puede iniciarse a los 9 años.
Se recomienda la vacunación hasta los 26 años para las personas no vacunadas previamente.
Se recomienda la toma de decisiones clínicas compartidas sobre la vacunación para algunas personas de 27 a 45 años.
•Se recomienda la detección del cáncer de cuello uterino, de acuerdo con las pautas establecidas, independientemente del historial de vacunación contra el VPH.
Se han identificado más de 200 tipos diferentes de VPH, incluyendo aproximadamente 40 que infectan el epitelio mucoso. ≥ 12 tipos se han definido como oncogénicos (o de alto riesgo) y entre 8 y 12 como probablemente o posiblemente oncogénicos. El tipo VPH16 presenta el mayor riesgo de progresión a cáncer.
Casi todos los cánceres de cuello uterino son atribuibles al VPH. A nivel mundial, los VPH 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino y de un porcentaje aún mayor de otros cánceres atribuibles al VPH (es decir, aquellos probablemente causados por el VPH). 2 Los VPH 6 y 11, que no se clasifican como oncogénicos, causan casi todos los casos de verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. 5En Estados Unidos, se estima que 42 millones de personas están infectadas con un tipo de VPH genital causante de enfermedades, y aproximadamente 13 millones de personas contraen la infección cada año. 1 Los datos de los registros de cáncer de EE. UU. se utilizan para determinar la cantidad anual de cánceres asociados al VPH, que se definen como cánceres epiteliales primarios en sitios anogenital y orofaríngeo. Las estimaciones de cánceres atribuibles al VPH provienen de estudios que detectan y tipifican el virus en tejido canceroso. 6 Se estima que se produjeron 37 300 nuevos casos de cánceres atribuibles al VPH anualmente durante el período 2015-2019 en Estados Unidos ( Tabla 1 ).Tabla 1
En los Estados Unidos, los cánceres más comunes atribuibles al VPH son los cánceres de cuello uterino (aproximadamente 11.100 casos por año) y los cánceres orofaríngeos (aproximadamente 14.800 casos por año, la mayoría de los cuales ocurren en hombres).
La incidencia del cáncer de cuello uterino ha disminuido en Estados Unidos durante las últimas décadas gracias a la detección temprana y el tratamiento de las lesiones precancerosas durante las pruebas de detección y el seguimiento, mientras que la incidencia del cáncer de orofaringe ha aumentado. 8 En Estados Unidos, existen disparidades étnicas y raciales en los cánceres asociados al VPH que varían según el tipo de cáncer. Por ejemplo, las tasas de cáncer de cuello uterino son más altas entre las mujeres negras e hispanas, mientras que las de cáncer de orofaringe son más altas entre los hombres blancos.
A nivel mundial, se estima que 690.000 cánceres son atribuibles al VPH cada año, siendo el cáncer de cuello uterino el más común.
9 La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino y las muertes relacionadas se producen en países de ingresos bajos y medios, donde la detección del cáncer de cuello uterino no está ampliamente disponible.
Las vacunas profilácticas contra el VPH altamente eficaces pueden prevenir la infección por este virus y reducir la carga de morbilidad.
Estrategias y evidencia
Presentación clínica
La infección por VPH suele ser asintomática. No existe tratamiento para la infección asintomática por VPH; el tratamiento se dirige a las afecciones asociadas al VPH. 10 Las verrugas anogenitales, que aparecen como crecimientos planos, papulares o similares a una coliflor, generalmente se diagnostican con base en la inspección clínica. La papilomatosis respiratoria recurrente, una afección poco común, generalmente se manifiesta como ronquera y estridor y requiere derivación a un otorrinolaringólogo. La mayoría de las infecciones genitales por VPH se diagnostican con base en la prueba del VPH como parte del cribado del cáncer de cuello uterino. Varias organizaciones profesionales proporcionan pautas sobre el cribado del cáncer de cuello uterino con pruebas citológicas, pruebas del VPH o una combinación de estas. 11 La discusión detallada de los métodos de cribado está más allá del alcance de este artículo. Existe consenso en que el cribado no debe comenzar antes de los 21 años de edad; algunos grupos sugieren retrasarlo hasta los 25 años de edad. Actualmente, el cribado rutinario de cánceres asociados al VPH mediante citología o pruebas de VPH se recomienda solo para el cáncer de cuello uterino debido a la frecuencia de precáncer y cáncer de cuello uterino, y a la disponibilidad de tratamiento para este. Un ensayo reciente sobre el tratamiento de lesiones intraepiteliales escamosas anales de alto grado podría impulsar cambios en el cribado del cáncer anal en algunas poblaciones. 12
Vacunas y eficacia de las vacunas
Las vacunas contra el VPH se basan en partículas similares al virus, que se autoensamblan espontáneamente a partir de pentámeros de la proteína principal de la cápside L1 del VPH.
Las dos primeras vacunas autorizadas fueron una vacuna tetravalente (Gardasil [Merck], autorizada en 2006), compuesta por partículas similares a los virus VPH16, VPH18, VPH6 y VPH11, y una vacuna bivalente (Cervarix [GlaxoSmithKline Biologicals], autorizada en 2009), compuesta por partículas similares a los virus VPH16 y VPH18. El fabricante de la vacuna tetravalente desarrolló posteriormente una vacuna nonavalente (Gardasil 9, autorizada en 2014), que contiene partículas similares a los virus de cinco tipos oncogénicos adicionales: VPH31, VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58. Los tipos de VPH que se previenen con la vacuna nonavalente representan aproximadamente el 90 % de los cánceres atribuibles al VPH en todo el mundo.<sup> 2</sup> Se han desarrollado otras vacunas contra el VPH, pero no están autorizadas en Estados Unidos.<sup> 13</sup>
Los ensayos internacionales, aleatorizados y controlados que incluyeron adolescentes mujeres y mujeres de 15 a 26 años de edad han demostrado una eficacia de la vacuna de al menos el 96% para la prevención de precánceres cervicales (neoplasia intraepitelial cervical grado ≥2 o adenocarcinoma in situ) debido a los tipos de VPH objetivo de la vacuna en poblaciones por protocolo: mujeres que no tenían evidencia de infección o exposición a un tipo de VPH dado en el momento de la vacunación y que habían recibido las tres dosis de la vacuna. 14-16 Los ensayos de la vacuna tetravalente mostraron una eficacia del 100% para la prevención de verrugas anogenitales. 14 El anticuerpo específico del tipo de VPH se desarrolló en casi todos los receptores de la vacuna, y los títulos fueron sustancialmente más altos que después de la infección natural. Los estudios de inmunogenicidad que incluyeron niños y adolescentes de 9 a 15 años de edad mostraron títulos de anticuerpos después de la vacunación que no fueron inferiores y sí más altos que los de las mujeres en los ensayos de eficacia; Estos hallazgos llevaron a la autorización de vacunas contra el VPH para su uso en el grupo de edad más joven. 17También se han llevado a cabo ensayos sobre la eficacia de la vacuna contra el VPH en hombres, incluido un ensayo controlado aleatorizado de una vacuna tetravalente contra el VPH para la prevención de lesiones genitales externas, un subestudio que evalúa la prevención de precánceres anales y varios ensayos para evaluar la inmunogenicidad inducida por las vacunas tetravalentes y nonavalentes contra el VPH. 18-20
En el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH en hombres, la eficacia de la vacuna para la prevención de lesiones relacionadas con el tipo de vacuna fue del 90,4 % en la población por protocolo. 18Un ensayo aleatorizado que comparó la vacuna 9-valente con la vacuna tetravalente en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años de edad mostró que la vacunación contra el VPH 9-valente resultó en niveles no inferiores de anticuerpos contra el VPH6, VPH11, VPH16 y VPH18 y en una eficacia del 96,7% contra los cinco tipos adicionales en la vacuna 9-valente.
21 La aprobación de la vacuna 9-valente por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2018 para personas de hasta 45 años de edad se basó en un ensayo de la eficacia de la vacuna tetravalente en mujeres de 24 a 45 años de edad que mostró eficacias del 84,7% en la población por protocolo y del 41,6% en la población por intención de tratar para la prevención de un punto final combinado de infección persistente, neoplasia intraepitelial cervical o lesiones genitales externas, así como en datos de inmunogenicidad de varios ensayos.
22,23 La menor eficacia en la población con intención de tratar, un resultado que se ha observado en todos los ensayos de vacunas contra el VPH en personas con experiencia sexual, se atribuyó a la exposición previa a uno o más tipos de vacunas contra el VPH.
No hay evidencia proveniente de ensayos clínicos de que la vacunación pueda prevenir la progresión de una infección preexistente a enfermedad o pueda promover la eliminación de una infección o enfermedad ya presente en el momento de la vacunación. 14Los estudios han demostrado una protección duradera tras la vacunación. No se detectó disminución de la protección en el ensayo de la vacuna tetravalente contra el VPH, en el que se hizo un seguimiento de las mujeres durante 5 años.
24 Entre 2121 mujeres de países nórdicos vacunadas en ensayos previos a la autorización, no se registraron casos de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 o al VPH18 durante al menos 12 años de seguimiento. 25 También se ha informado de protección a largo plazo en mujeres tras la vacunación con 9 valentes. 26 En los hombres, la vacunación tetravalente contra el VPH proporcionó protección a largo plazo en un ensayo de hasta 10 años de seguimiento. 27 La vacunación produce títulos de anticuerpos más altos que la infección natural. Los títulos de anticuerpos disminuyen inicialmente tras la vacunación, pero se estabilizan después de aproximadamente 2 años. 14 No se ha identificado un título mínimo de anticuerpos protectores. Las vacunas contra el VPH se autorizaron inicialmente como una serie de tres dosis; sin embargo, su alta eficacia duradera estimuló el interés en el uso de menos dosis.<sup> 28</sup> Datos posteriores respaldaron el uso de una serie de dos dosis en niños y adolescentes de 9 a 14 años. Por ejemplo, en un ensayo con una vacuna contra el VPH nonavalente, la media geométrica de los títulos de anticuerpos tras la administración de dos dosis (con un intervalo de 6 o 12 meses) en niñas y niños de 9 a 14 años fue no inferior y significativamente superior a la obtenida tras la administración de tres dosis (la segunda y la tercera dosis se administraron 2 y 6 meses después de la primera, respectivamente) en adolescentes y mujeres de 16 a 26 años; más del 98 % de quienes recibieron las dos dosis presentaron seroconversión a los nueve tipos de VPH.<sup> 29</sup>Los datos sobre la vacunación de dosis única se obtuvieron inicialmente de análisis post hoc de ensayos de vacunas de tres dosis en los que no todas las mujeres completaron la pauta de vacunación. Las mujeres que recibieron una dosis presentaron títulos de anticuerpos más bajos que las que recibieron más dosis, pero los anticuerpos y la protección contra los tipos de VPH específicos de la vacuna persistieron durante 10 años o más de seguimiento.<sup>
30-32</sup> Dos ensayos controlados aleatorizados recientes incluyeron un grupo de dosis única. <sup>33,34</sup> Un ensayo mostró tasas de seroconversión tras una dosis de vacuna bivalente o nonavalente que no fueron inferiores a las observadas tras dos o tres dosis. <sup>34</sup> En el otro ensayo, la eficacia tanto de la vacuna nonavalente de dosis única como de la vacuna bivalente de dosis única fue del 97,5 % para la prevención de la infección persistente por VPH-16 y VPH-18 durante 18 meses de seguimiento. <sup>33 </sup>
Seguridad de las vacunas
Los datos de seguridad sobre las vacunas contra el VPH, obtenidos en ensayos clínicos previos a su autorización y tras más de 15 años de seguimiento posterior a la misma, proporcionan evidencia exhaustiva y alentadora sobre su seguridad. Hasta 2021, se habían distribuido más de 135 millones de dosis de la vacuna contra el VPH en Estados Unidos. Los primeros datos de seguimiento de seguridad mostraron que pueden presentarse episodios sincopales después de la vacunación contra el VPH, al igual que después de otras vacunas en adolescentes; se recomendó que los adolescentes permanecieran sentados al momento de la vacunación y que se les observara después de la misma. Los sistemas estadounidenses de seguimiento de la seguridad de las vacunas, así como las evaluaciones especiales 35 y los estudios posteriores a la autorización en otros países, no han confirmado otras señales de seguridad, aparte de reacciones alérgicas poco frecuentes. Las evaluaciones poblacionales a gran escala sobre seguridad general, mortalidad, enfermedades autoinmunes y enfermedades neurológicas no han mostrado problemas de seguridad. 36,37
Programa de vacunación contra el VPH en Estados Unidos
Desde 2006, se recomienda la vacunación rutinaria contra el VPH para niñas de 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad. Los niños se incluyeron en el programa de vacunación en 2011. También se recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación). Idealmente, la vacunación debería ocurrir antes del inicio de la actividad sexual. En 2019, se recomendó la toma de decisiones clínicas compartidas para personas de 27 a 45 años de edad, después de que la FDA expandiera la indicación de edad para la vacuna nonavalente (
Tabla 2 ). Aunque tres vacunas contra el VPH están autorizadas en los Estados Unidos, casi toda la vacuna utilizada hasta 2015 fue la vacuna tetravalente contra el VPH.
38 Desde finales de 2016, solo la vacuna nonavalente contra el VPH se ha comercializado en los Estados Unidos.Tabla 2
La cobertura de la vacunación contra el VPH ha aumentado gradualmente, pero sigue siendo inferior a la cobertura de aproximadamente el 90% que se ha logrado con otras vacunas recomendadas para adolescentes.
39 La cobertura se monitorea entre los adolescentes de 13 a 17 años de edad mediante la Encuesta Nacional de Inmunización-Adolescentes.
39 Para 2021, un total del 79% de las niñas y el 75% de los niños habían recibido al menos una dosis de la vacuna contra el VPH; los porcentajes con vacunación actualizada fueron del 64% y el 60%, respectivamente (
Figura 2 ). Debido a que la recomendación de un proveedor de atención médica es el predictor más fuerte de la vacunación, los esfuerzos para aumentar la cobertura se han centrado en proporcionar educación, herramientas y mensajes de comunicación para los proveedores de atención médica. Las mejores prácticas incluyen centrarse en la vacunación contra el VPH como prevención del cáncer; enviar recordatorios por correo, teléfono o mensaje de texto; y discutir y recomendar todas las vacunas aprobadas para adolescentes en la misma visita.
40,41 La evidencia sugiere que las vacunas contra el VPH, así como otras vacunas recomendadas rutinariamente, han disminuido durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019.
42 Se necesitan esfuerzos coordinados entre los proveedores de atención médica y los funcionarios de salud pública para brindar vacunas de recuperación a las personas que no recibieron las vacunas anteriormente y para abordar las dudas sobre las vacunas.Figura 2
Efectos de la vacunación sobre las infecciones y enfermedades
Tras la introducción de los programas de vacunación contra el VPH, la disminución de la incidencia de cánceres atribuibles al VPH tarda años o décadas en materializarse. Sin embargo, se han observado disminuciones drásticas en otros resultados poco después de la introducción de la vacuna. En los primeros cuatro años del programa de vacunación estadounidense, a pesar de la modesta cobertura entre las adolescentes, la prevalencia de la infección genital por el virus de la hepatitis C (VPH) entre las niñas y mujeres de 14 a 19 años disminuyó un 56 %. 43 Doce años después de la introducción del programa, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) había disminuido un 88 % entre las adolescentes de 14 a 19 años y un 81 % entre las personas de 20 a 24 años ( Figura 3 ). 45 Las disminuciones en la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VPH) observadas entre las personas no vacunadas indican efectos de rebaño del programa de vacunación. La prevalencia de verrugas anogenitales y la incidencia de papilomatosis respiratoria recurrente también han disminuido. 46,47Figura 3
Los precánceres cervicales son difíciles de monitorear porque su detección depende del cribado, y las recomendaciones al respecto han cambiado en los últimos años. No obstante, entre el período 2008-2009 y el período 2015-2016, se observó una reducción del 77 % en la detección de precánceres cervicales atribuibles al VPH16 y al VPH18 en mujeres de 20 a 24 años que se sometieron a cribado.
48 Otros países con programas de vacunación contra el VPH también han observado disminuciones en la prevalencia de la infección por VPH, verrugas anogenitales y precánceres cervicales.
49 El monitoreo posterior a la autorización ha demostrado eficacia contra los criterios de valoración de precáncer, similar a los criterios de valoración utilizados en los ensayos de vacunas. Más recientemente, estudios poblacionales en varios países europeos han demostrado una alta eficacia de la vacuna contra el VPH contra el cáncer cervical. 50-52
Áreas de incertidumbre
La inmunogenicidad inducida por la vacunación contra el VPH se ha estudiado en personas inmunodeprimidas; sin embargo, los datos sobre su eficacia son limitados.
<sup>53</sup> Algunos estudios han mostrado títulos más bajos tras la vacunación en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que en aquellas sin infección por VIH. Un estudio con hombres de 16 a 26 años que tienen relaciones sexuales con hombres y que vivían con la infección por VIH mostró una alta eficacia de la vacuna contra las lesiones intraepiteliales escamosas anales entre los participantes que no presentaban evidencia de exposición previa a los tipos de la vacuna contra el VPH.<sup>
54 </sup> Aún quedan dudas sobre la duración de la inmunidad inducida por la vacuna en personas vacunadas durante la adolescencia que posteriormente contraen la infección por VIH.Se han planteado interrogantes sobre el posible aumento de la prevalencia de la enfermedad debido a los tipos de VPH no vacunados (el llamado reemplazo de tipo). Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta la fecha no han mostrado ninguna preocupación consistente. 55,56La evidencia que respalda la vacunación con dosis única contra el VPH(30-34) condujo a la modificación de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de 2022 para incluir la opción de vacunación con dosis única en algunos grupos de edad.
13 Se están realizando más estudios, incluido un ensayo aleatorizado que compara una dosis con dos dosis. 57 Se esperan datos adicionales en los próximos años. Cada vez más países recomiendan la vacunación con una dosis única.Algunos estudios han sugerido un menor riesgo de displasia cervical recurrente en personas que reciben la vacuna contra el VPH cerca del tratamiento quirúrgico. Se necesitan ensayos aleatorizados de alta calidad para fundamentar las directrices clínicas. 58
El cáncer orofaríngeo es actualmente el cáncer atribuible al VPH más común en Estados Unidos; la mayoría de los casos son causados por el VPH16. 6,7 Aunque no existen datos de ensayos clínicos que demuestren que las vacunas contra el VPH prevengan estos cánceres, en 2020 la vacuna nonavalente contra el VPH recibió una indicación de la FDA para la prevención del cáncer orofaríngeo y otros cánceres de cabeza y cuello atribuibles al VPH, con la condición de que se realizara un ensayo clínico bien controlado para evaluar la prevención de la infección oral persistente con los tipos de VPH específicos de la vacuna. Este ensayo está en curso. 59
Pautas
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC actualmente recomienda la vacunación de rutina para todos los niños a los 11 o 12 años de edad; la vacunación puede iniciarse a los 9 años de edad ( Tabla 2 ). 22 El ACIP también recomienda la vacunación hasta los 26 años de edad para personas no vacunadas previamente (vacunación de recuperación) y la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacunación para personas de 27 a 45 años de edad. La Tabla 2 muestra el número de dosis actualmente recomendado según la edad al inicio de la vacunación. Se recomienda la vacunación independientemente de la infección conocida por VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o hallazgos citológicos cervicales anormales, o verrugas anogenitales. Las recomendaciones en este artículo son consistentes con las recomendaciones del ACIP.
Conclusiones y recomendaciones
La paciente descrita en la viñeta presenta preguntas clínicas sobre la vacunación contra el VPH en el rango de edad para la vacunación de recuperación. Idealmente, la vacunación contra el VPH debería administrarse en niños de 9 a 12 años de edad; sin embargo, dado que esta paciente tiene 24 años de edad, se encuentra dentro del grupo de edad para el cual se recomienda la vacunación de recuperación. Debido a que está comenzando la vacunación después de cumplir 15 años, actualmente se recomiendan tres dosis. Las personas que se vacunan después de iniciar su vida sexual activa podrían haber estado expuestas a uno o más tipos de VPH. Aunque la vacunación contra el VPH no prevendrá ni afectará la progresión o la eliminación de ninguna infección existente, protegerá de la infección con otros tipos de VPH a los que se dirige la vacuna nonavalente. No es necesario realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino antes de la vacunación. Sin embargo, la paciente debe someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino e infecciones de transmisión sexual según las pautas establecidas para su grupo de edad. 10,11 Se recomienda realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino a intervalos regulares, independientemente del historial de vacunación contra el VPH de la paciente
