Definición de la “corporatización” de la atención sanitaria. N Eng J Med 2025
Resumen del Blog. Carlos Alberto Díaz.
El texto analiza la profunda transformación del sistema de salud en Estados Unidos en las últimas décadas, marcada por la creciente corporatización y consolidación de grandes conglomerados empresariales en todos los niveles de la atención médica. El autor redefine la «corporatización» como la tendencia hacia un control empresarial integrado, enfocado principalmente en la generación de beneficios y la primacía del accionista, relegando el bienestar del paciente y la comunidad a un segundo plano.
Se destacan dos elementos clave: la priorización de las ganancias sobre otros intereses (incluyendo pacientes y personal) y la consolidación horizontal y vertical, que otorga a las empresas un dominio de mercado y las hace prácticamente inmunes a la rendición de cuentas. Incluso las organizaciones sin fines de lucro pueden corporativizarse y perseguir beneficios. Este proceso ha dado lugar a precios elevados, exclusiones de cobertura, acciones de cobro a pacientes y cierre de centros en zonas desfavorecidas.
El texto repasa cómo la comercialización, la financiarización y el dominio de grandes conglomerados han erosionado la autonomía profesional, la confianza y la moral clínica, volviendo el sistema más rentable para inversores pero inaccesible y costoso para la población. Ejemplos recientes, como el colapso de sistemas hospitalarios respaldados por capital privado y la expansión de empresas como UnitedHealth Group, ilustran los riesgos y consecuencias de este modelo.
Las políticas tradicionales no han logrado frenar la corporatización debido a la captura política y la insuficiente aplicación de la ley. Se sugieren reformas estructurales, como la división de conglomerados y nuevas normas de gobernanza, aunque el interés político es escaso y la insatisfacción pública es alta. El autor concluye que la pregunta central es si el sistema de salud debe servir a las corporaciones o a la sociedad.
Erin C. Fuse Brown
¿Qué es la corporatización en la atención médica? La obra fundamental de Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine ( 1982) , ofrece una guía conceptual. 1 En el Libro Uno, Starr describió cómo una profesión médica soberana adquirió un extraordinario poder social y político para organizar y gobernar el sistema de atención médica durante la primera mitad del siglo XX. En el Libro Dos, observó que la atención médica se encontraba en el umbral de otra gran transformación, encaminándose hacia un futuro en el que las corporaciones consolidarían la propiedad y el control hasta que el sistema se convirtiera en «una industria dominada por enormes conglomerados sanitarios». En resumen, Starr predijo la corporatización de la atención médica.
Starr observó la corporatización de la atención de salud a lo largo de cinco dimensiones: el cambio de organizaciones gubernamentales y sin fines de lucro a empresas con fines de lucro; la consolidación horizontal de entidades controladas localmente a corporaciones controladas a nivel nacional o regional; el cambio de empresas de unidad única y de mercado único a empresas conglomeradas; la consolidación vertical entre los niveles de prestación de atención y los pagadores; y la creciente concentración, tamaño y alcance de las organizaciones.
En las cuatro décadas transcurridas desde la publicación de este trabajo, el sistema de salud estadounidense ha avanzado en cada una de estas dimensiones hacia una mayor corporatización. Según la Asociación Americana de Hospitales, la proporción de hospitales comunitarios con fines de lucro aumentó del 13,1 % en 1983 al 23,7 % en 2023. Mientras tanto, las entidades de atención médica han expandido su tamaño, alcance y concentración de mercado mediante una combinación de consolidación horizontal y vertical. El porcentaje de hospitales propiedad de compañías que controlan tres o más hospitales aumentó del 11,6 % en la década de 1980 al 56,1 % en la actualidad, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos, y ahora nueve mega cadenas hospitalarias poseen más de 50 hospitales cada una. A principios de la década de 1980, tres cuartas partes de los médicos estadounidenses eran propietarios de su consultorio, mientras que en 2023 una proporción similar de médicos trabajaba para hospitales o entidades corporativas, incluidos fondos de capital privado.
Los conglomerados aseguradores, como United Healthcare y CVS–Aetna, controlan ahora a médicos, atención domiciliaria, farmacias y gestores de beneficios farmacéuticos (PBM). La consolidación hospitalaria horizontal se ha buscado por la promesa de economías de escala y poder de mercado. Y la consolidación vertical se vio impulsada por el auge de la atención médica administrada y su descendiente, basada en el valor, en particular a medida que las aseguradoras privadas han asumido un papel cada vez mayor en los programas de salud financiados con fondos públicos. A medida que la atención médica administrada trasladó el riesgo financiero a los médicos y otros proveedores de atención, las cargas financieras y tecnológicas los impulsaron a consolidarse en conglomerados más grandes.
Basándome en la concepción icónica de Starr, ofrezco una definición actualizada de corporatización que refleja las tendencias de los últimos 40 años. El término «corporatización» se refiere ahora a la tendencia general en el sector sanitario hacia mayores niveles de control integrado por parte de empresas consolidadas con ánimo de lucro.
Cabe destacar dos elementos clave de esta definición. En primer lugar, la elevación de la generación de beneficios como objetivo principal de la empresa sanitaria. El término «corporatización» incorpora el concepto de primacía del accionista, propuesto por los economistas neoliberales, según el cual el deber principal de la corporación es maximizar las ganancias de los accionistas. Esta primacía subordina los intereses de otras partes interesadas, como los pacientes, el personal sanitario o la comunidad. La conversión de la propiedad sin ánimo de lucro en propiedad con ánimo de lucro en los hospitales proporciona un mecanismo directo para que la primacía del accionista desplace el beneficio comunitario como la principal responsabilidad del hospital. Sin embargo, incluso los hospitales sin ánimo de lucro pueden corporativizarse a medida que crecen en tamaño y escala organizativa. La mayoría de las áreas geográficas están dominadas por grandes sistemas de salud que comprenden múltiples hospitales, médicos y clínicas ambulatorias, divisiones de seguros, filiales centradas en la gestión del ciclo de ingresos (seguimiento y gestión de los ingresos procedentes de la atención al paciente, desde la programación, la codificación y la facturación hasta el cobro de pagos) y fondos de inversión con ánimo de lucro. A pesar de su estatus sin fines de lucro, una vez que poseen poder de mercado, estas entidades pueden obtener ganancias sustanciales, lo que puede convertirse en una recompensa que se perpetúa. Por lo tanto, los poderosos sistemas de salud sin fines de lucro pueden llegar a priorizar los ingresos sobre el bienestar del paciente y la comunidad, como lo demuestran los precios inflados, las exclusiones de la red de seguros, las acciones de cobro de deudas médicas contra los pacientes, el cierre de centros en zonas de bajos ingresos y los recortes de personal y salarios.
El segundo elemento clave de la corporatización es la consolidación. El sistema de salud estadounidense ha experimentado una vasta consolidación horizontal y vertical de la propiedad y el control, desde empresas individuales en mercados únicos hasta conglomerados empresariales que abarcan múltiples mercados. La consolidación aumenta el tamaño de la empresa y reubica el poder de decisión de los productores locales de bienes y servicios a los directivos e inversores de la empresa matriz. El dominio del mercado de los conglomerados, la diversificación entre plataformas y el cambio en el locus de control los aíslan de la disciplina reputacional o de mercado. El gran tamaño de las entidades de salud conglomeradas las convierte en sistémicamente críticas y «demasiado grandes para quebrar», lo que significa que los políticos y los gobiernos intervendrán en lugar de permitir que el sistema se tambalee.
En 1980, Arnold Relman, entonces editor en jefe del Journal , advirtió que el “complejo médico-industrial” —la red de corporaciones en el negocio de proveer servicios de atención médica con fines de lucro— podría influir indebidamente en la política sanitaria y subvertir el interés público. 2 Desde entonces, otros comentaristas han denunciado una “comercialización” de la profesión médica en la que los motivos de lucro corporativo han erosionado la relación médico-paciente. 3 Recientemente, el término “financiarización” se ha utilizado para describir la creciente participación de instituciones financieras, como firmas de capital privado, que utilizan tácticas financieras para extraer riqueza de las compañías de atención médica para los inversores. 4 Estos fenómenos se alinean con la concepción de Starr de la corporativización. Enfatizan varios aspectos y consecuencias de la práctica, pero todos presentan preocupaciones de política pública similares.
El sistema de salud actual ha experimentado el cambio trascendental que Starr predijo hace más de cuatro décadas. Si bien el afán de lucro siempre ha existido en la medicina, el control que ejercen los grandes conglomerados con ánimo de lucro sobre las personas y entidades que prestan servicios de salud se ha intensificado y extendido a todos los ámbitos del sistema. La corporativización ha dado lugar a un sistema increíblemente rentable para los inversores, pero cada vez más inasequible, inaccesible e indiferente para el resto; en otras palabras, ha creado una Edad Dorada de la medicina.<sup> 5</sup> Las grandes empresas que priorizan las ganancias sobre los pacientes han llegado a dominar el sistema de salud, a la vez que acumulan poder político y eluden la rendición de cuentas. La centralización de la gobernanza de la atención médica, alejándola de las autoridades locales, reduce el compromiso de los hospitales con sus comunidades, en particular con los pacientes y trabajadores de bajos ingresos, lo que permite el cierre de instalaciones o servicios menos rentables en zonas pobres o rurales. El control corporativo sobre las prácticas médicas y el afán de lucro han socavado el profesionalismo, la autonomía, la confianza y la moral de muchos profesionales clínicos.
La corporatización del sector salud ha alcanzado su punto álgido. El colapso financiero de sistemas hospitalarios respaldados por capital privado, como Steward Health Care, ha provocado perjuicios para los pacientes, cierres de hospitales y duras audiencias e informes en el Congreso. UnitedHealth Group se ha convertido en un conglomerado en expansión y verticalmente consolidado, que domina los mercados de seguros, médicos, atención médica a domicilio, gestión de beneficios farmacéuticos y procesamiento de datos. El ascenso de UnitedHealth ha provocado investigaciones gubernamentales, acciones antimonopolio, ataques de ciberseguridad, protestas públicas y violencia letal contra su director ejecutivo. Estas tensiones son un microcosmos de los efectos de la corporatización en todo el sector salud.
Las intervenciones tradicionales en las políticas sanitarias, como la aplicación de las leyes antimonopolio, los subsidios y exenciones fiscales, la prohibición del ejercicio corporativo de la medicina y las reformas en los sistemas de pago, no han frenado el auge de las corporaciones en la atención médica, debido a la aplicación laxa de las leyes, la captura política y las sofisticadas soluciones regulatorias. Mientras tanto, la adopción de la atención médica administrada por parte de las políticas sanitarias, en particular en los programas financiados con fondos públicos, ha fomentado la consolidación corporativa en nombre de la integración.
Enfrentar la corporatización puede requerir una reorientación fundamental de la organización industrial del sistema de salud. Reformas adicionales podrían implicar la separación estructural («desmembramiento») de los conglomerados que se encuentran a ambos lados de la negociación entre pagador y proveedor, prohibiendo a las aseguradoras poseer consultorios médicos o a los PBM poseer farmacias, estandarizando los precios para limitar el poder monopolístico y la preferencia financiera de las entidades relacionadas con una organización sobre la competencia, ampliando las fuentes alternativas de capital y modernizando las leyes que regulan el ejercicio corporativo de la medicina. Además, las normas de gobernanza y propiedad de las entidades de atención médica podrían revisarse para exigir, por ejemplo, estándares más estrictos para la exención de impuestos de las organizaciones sin fines de lucro, la representación clínica y comunitaria en las juntas directivas, deberes fiduciarios más allá de la primacía del accionista, o una mayor responsabilidad de la empresa matriz o del inversor por decisiones operativas que perjudiquen el acceso de los pacientes o de la comunidad a la atención médica.
El interés político por tales reformas puede estar actualmente en su punto más bajo, pero la satisfacción pública con el sistema de salud es igualmente baja. Las futuras políticas sanitarias deben abordar la cuestión fundamental de a quién debe servir nuestro sistema de salud: a las grandes corporaciones o a la sociedad en su conjunto
